Cascades – Home Fire & Wildfire Education Request

Name (Nombre) * First Last

County (condado)

Email (Correo electrónico) *

Type of dwelling (Tipo de vivienda) *

# of smoke alarms in home (Con cuantas alarmas de humo pre-existentes ya cuenta el hogar?)

How many people live in your home? (Cuantas personas viven aqui?) *

How many youth under 17? (Cuantos menores de edad con edades de 17 anos y menos viven aqui?) *

How many adults over 65? (Cuantas adultas con edades de 65 anos o mas viven aqui?) *

Please provide any additional information:

If yes, who? (Si es asi, quien)

Wufoo