Eozinofilni ezofagitis
| Eozinofilni ezofagitis | |
|---|---|
 | |
| Histološki pikaz eozinofilnog ezofagitisa. | |
| Specijalnost | Gastroenterologija |
| Klasifikacija i eksterni resursi | |
| ICD-10 | K20.0 |
| ICD-9 | 530.13 |
| eMedicine | article/1610470 |
| MeSH | D057765 |
Eozinofilni ezofagitis EoE, jedan je od najčešćih i najbolje razjašnjenih eozinofilnih gastrointestinalnih poremećaja (bolesti),[n 1] koji se karakteriše simptomima disfunkcije jednjaka, hroničnom zapaljenskom reakcijom i eozinofilnom infiltracijom sluzokože jednjaka, bez znakova nekoga drugog potencijalnog uzroka eozinofilije.[1] Eozinofili su potentne ćelije imunskog sistema koje značajno doprinose održavanju homeostaze crevne (intestinalne barijere, i patogenezi nekih poremećaja digestivnog sistemu što su pokazala i brojna dosadašnja istraživanja.
Eozinofilni ezofagitis prvi put je opisan pre 30 godina kod bolesnika sa disfagijom i značajnom ezofagealnom infiltracijom eozinofilima. Deceniju unazad ovaj oblik ezofagitisa sve više je izazvao pažnju medicinske i naučne zajednice, pre svega zbog evidentnog neprestanog porast incidence i prevalencije bolesti u 21. veku
Prvi konsenzus o dijagnostici i terapiji eozinofilnog ezofagitisa objavljen je 2007. godine, nakon što je pre toga ustanovljeno da je postojala značajna varijabilnost definisanja EoE u literaturi.[2] Nakon donošenja konsenzusa postignuta je bolja, mada ne i potpuna ujednačenost definicije ovog poremećaja. Prema ovom konsenzusu EoE je kliničko-patološko stanje, što znači da su za dijagnozu bolesti potrebni istovremeno i klinički i histološki kriterijumi. Ovim konsenzusom postavljena su tri specifična kriterijuma koje je traba da poseduje bolesnik za dijagnozu EoE:
1. Simptomi disfunkcije jednjaka — koji mogu biti disfagija, impakcija hrane, gorušica, bol u grudima, regurgitacija.
2. Najmanje 15 eozinofila/vvp [n 2] — u barem jednom biopsijom uzetom uzorku sluzokože jednjaka.
3. Isključenje gastroezofagealni refluksne bolesti — kao uzroka ezofagealne eozinofilije bilo izostankom odgovora na terapiju visokim dozama IPP-a ili negativnim nalazom pH-vrednosti.[2]
Kako bi se sva saznanja prikupljena u drugoj deceniji 21. veka uzela u obzir, 2011. godine donet je novi konsenzus prema kojem je EoE definisan kao hronični poremećaj jednjaka posredovan imunim antigenom sa klinički karakterističnim simptomima disfunkcije jednjaka i histološki predominantnom eozinofilnom zapaljenjskom infiltracijom.[3] Kako bi se postavila dijagnoza EoE, po ovom konsenzusu bolesnik za dijagnozu EoE treba da ispolji:
1. Simptomi disfunkcije jednjaka
2. Maksimalni broj eozinofila — koji je > 15 eos/vvp, sa nekoliko izuzetaka
3. Eozinofiliju koja je ograničena na jednjak i iskqučuje druge potencijalne uzroka eozinofilne infiltracije jednjaka uključujući PPI-REE.
Nove smernice posebno su istakle ograničenja vezana za isključivanje GERB-a u svim slučajevima, i donosi određenu fleksibilnost u histološkoj interpretaciji i prepoznaju PPI-REE kao novog entitet
Prevalencija EoE varira, li se može zaključiti iz brojnih izvora da u opštoj populaciji on iznosi 0,2-4 / 1.000 asimptomatskih pacijenata. Kod bolesnika nakon endoskopiju bolest je evidentirana u 5-6% slučajeva.
Smatra se da prevalencija u opštoj populaciji iznosi 43 i 52 / 100.000.
Radi se o imuni posredovanom poremećaju u kome hrana ili neki drugi alergeni dovode do imuni reakcije u organizmu posredovane Th2 -ćelijama Ključni citokini kao što su IL-4, IL-5, IL-13 stimulišu produkciju eotaksina-3 u sluzokoži jednjaka. Eotaksin-3 je snažan hemokin koji angažuje eozinofile u sluzokoži jednjaka.
Tako aktvirani eozinofili luče proinflamatorne i profibrotičke medijatore koji uzrokuju lokalno tkivno oštećenje i privlače druge upalne ćelije (mastocite i fibroblaste) pojačavajući upalni odgovor koji dovodi do remodelovanja jednjaka. Ovaj proces dokazana je kod interakcije faktora okruženja sa genskom preosetljivošću na miševima i kod bolesnika sa EoE.
Simptomi i znaci koji dominiraju kliničkom slikom disfunkcije jednjaka u EoE mogu biti:
- Bol u epigastrijumu (čašici),
- Gorušica
- Disfagija, koja se javlja u 25-100% bolesnika.[4][5]
- Akutna impakcija hrane koja je manifestna kot gotovo 50% bolesnika sa EoE.[6]
- Nespecifični simptomi kod deca, odbijanje (intolerancija hrane), povraćanje (regurgitacija hrane) i zastoj u rastu.
Kod oko 33% bolesnika klinička slika EoE može biti bez ikakvih simptoma.
- Endoskopija
Endoskopski znaci bolesti, kod EoE nisu strogo specifični, i mogu se javiti zasebno ili u kombinaciji: vertikalne linije, linearno nabiranje sluzokože, koncentrični prstenovi sluzokože, sužen lumen jednjaka, beli plakovi ili eksudat po sluzokožii, istanjena sluzokoža koja je sklona rascepima pri prolazu endoskopa
U 7-10% slučajeva endoskopski nalaz jednjaka može biti neupadljiv,[7] i zato se preporučuje biopsije sluzokože jednjaka u svim bolesnika sa sumnjom na EoE bez obzira na njen endoskopski izgled. Međutim zbog mrljaste raspodele eozinofila po sluzokoži jednjaka, kao i činjenice da se u distalnom delu jednjaka pod uticajem refluksa kiseline može naći eozinofilna infiltracija, potrebno je uzorkovati biopsijski materijal najmanje 2-4 puta iz distalnog dela jednjaka i 2-4 puta iz proksimalnog dela jednjaka.[8] Time se povećava verovatnoća tačne dijagnoze bolesti.
Primarni cilj lečenja EoE bio bi povlačenje svih simptoma i realizacija potpunog histološkog odgovora. Međutim kako u kliničkoj praksi to nije uvek moguće,tokom lečenjem ovih bolesnika očekuje se bar delimični klinički odgovor uz smanjenje infiltracije eozinofilima i minimalnih neželjenih posledica primenjene terapije.
Podaci zasnovani na studijama sprovedenim u prve dve decenije 21. veka nedvosmisleno podržavaju tri pristupa zbrinjavanju EoE: medikamentna terapija, dijetalna ishrana i endoskopska dilatacija.[3]
- Medikamentna terapija
Topički kortikosteroidi čine osnovu u lečenju EoE.[n 3] Najviše se primenjuju inhalacionim preparati namenjenim za lečenje bolesnika sa astmom, međutim kod bolesnika sa EoE ove je preparate potrebno progutati, a ne inhalirati. Topički kortikosteroidi se dobro tolerišu, ali još nema pouzdanih studija o potencijalnim dugotrajnim učincima steroida kod EoE. Nakon prekida terapije topičkim kortikosteroidima kod većine bolesnika dolazi do ponovne pojave simptoma,[9] pa se postavlja pitanje terapije održavanja dostignutog nivoa lečenja kod ovih bolesnika.
Sistemski kortikosteroidi primenjuju se kao druga linija terapije, kod bolesnika sa teškim i refraktornim simptomima.
- Dijetalna ishrana
U terapiji EoE postoje tri pristupa dijetoterapiji:
- Elementarna dijeta, čija je primena nepraktična, skupa i narušava kvalitet života
- Empirijska dijeta, koja se zasniva na eliminaciji ovih šest sastojaka hrane — jaja, mleko, žitarice, soja, koštičavo voće i morski plodovi.
- Ciljana dijeta, u kojoj su uklonjeni sastojci koji su alergijskim testiranjem dokazani kao škodljivi.[3]
- Endoskopska dilatacija
Endoskopska dilatacija jednjaka jedna je od efikasnijih metoda lečenja bolesnika sa strikturama ili suženjem lumena jednjaka. Zato je ona podržana od struke i danas je jedna od glavnih procedura u terapiji EoE.[3]
Dilatacija se preporučuje u slučajevima neuspeha medikamentne i dijetalne ishrane ili kod mogućih komplikacija.[10] U tom cilju predloženi su brojni dijagnostički i terapijski algoritam dilatacije kod EoE.[11]
- ↑ Eozinofilne gastrointestinalne bolesti (EGIB) su heterogeni skup kliničkih poremećaja u digestivnom sistemu.
- ↑ vvp — mikroskopsko vidno polje velikog povećanja
- ↑ Topički kortikosteroidi pripadaju jednoj od najčešće propisivanih grupa lekova u medicini u kojoj su prisutni su već 60 godina. Imaju veoma široku primenu zahvaljujući značajnoj sposobnosti brzog smanjenja zapaljenjskog odgovora.
- ↑ BLANCHARD C, WANG N. & ROTHENBERG ME. Eosinophilic esophagitis: pathogenesis, genetics, and therapy. J. Allergy Clin. Immunol 2006:118, 1054-9.
- ↑ 2,0 2,1 Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et all. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342-63
- ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I et all. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3- 20.e6
- ↑ LIACOURAS CA, SPERGEL JM, RUCHELLI E i sur. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198-206.
- ↑ DELLON ES, GIBBS WB, FRITCHIE KJ i sur. Clinical, endoscopic, and histologic findings distinguish eosinophilic esophagitis from gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1305-13.
- ↑ DESAI TK, STECEVIC V, CHANG CH, GOLDSTEIN NS, BADIZADEGAN K, FURUTA GT. Association of eosinophilic inflammation with esophageal food impaction in adults. Gastrointest Endosc 2005;61:795-801.
- ↑ Dellon ES, Aderoju A, Woosley JT, Sandler RS, Shaneen NJ. Variability in diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis: A systematic review. Am J Gastroenterol 2007;102:2300-13
- ↑ Luacouras CA, Furuta GT, Hirano I et all. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011;128:3- 20.e6.
- ↑ Helou EF, Simonson J, Arora AS. 3-Yr-Follow-Up of Topical Corticosteroid Treatment for Eosinophilic Esophagitis in Adults. Am J Gastroenterol 2008;103:2184-93.
- ↑ Cohen MS, Kaufman AB, Palazzo JP, Nevin D, Dimariono AJ, Jr., Cohen S. An audit of endoscopic complications in adult eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1149-53.
- ↑ Dellon ES. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10 (10):1503-11.
- Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primarna eozinofilni ezofagitis u djece: uspješno liječenje oralnim kortikosteroidima. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 380-5.
- Liacouras CA Eozinofilni ezofagitis u djece i odraslih. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 studeni-prosinac; 37 Suppl 1: S23-8.
- Lim J, Gupta S, J Fitzgerald, Cro.e J, Pfe.erkorn M, Molleston J. White mrlje u jednjaka sluznica (WSEM): istina endoskopski manifestacija teške eozinofilni ezofagitisa (EE) u djece [sažetak]. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 411.
- Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E, Liacouras CA. Elemental dijeta je efektivni tretman za eozinofilni ezofagitis u djece i adolescenata. Jesam J Gastroenterol.
- Fock KM, Poh CH. Gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol. 2010 Jun 29.
- Gallup Organization. Heartburn Across America: A Gallup Organization National Survey. Princeton, NJ: Gallup Org. 1988.
- Richter JE. Surgery for reflux disease: reflections of a gastroenterologist. N Engl J Med. 1992 Mar 19. 326(12):825-7.
- Bello B, Zoccali M, Gullo R, Allaix ME, Herbella FA, Gasparaitis A, et al. Gastroesophageal reflux disease and antireflux surgery-what is the proper preoperative work-up?. J Gastrointest Surg. 2013 Jan. 17(1):14-20; discussion pp. 20. [Medline].
- Erdogan Z, Silov G, Ozdal A, Turhal O. Enterogastroesophageal reflux detected on 99m-technetium sestamibi cardiac imaging as a cause of chest pain. Indian J Nucl Med. 2013 Jan. 28(1):45-8. [Medline]. [Full Text].
- Wu YW, Tseng PH, Lee YC, Wang SY, Chiu HM, Tu CH, et al. Association of esophageal inflammation, obesity and gastroesophageal reflux disease: from FDG PET/CT perspective. PLoS One. 2014. 9 (3):e92001. [Medline].
- Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology. 2005 Nov. 237(2):414-27. [Medline].
- Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP, et al. The surgical treatment of the intrathoracic migration of the gastro-oesophageal junction and of short oesophagus in gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun. 25(6):1079-88. [Medline].
- Shan CX, Zhang W, Zheng XM, Jiang DZ, Liu S, Qiu M. Evidence-based appraisal in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2010 Jun 28. 16(24):3063-71. [Medline]. [Full Text].
- Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, et al. Impaired bolus transit across the esophagogastric junction in postfundoplication dysphagia. Am J Gastroenterol. 2005 Aug. 100(8):1677-84. [Medline].
- Mirjana Kalauz, Ivica Škrlec, Eosinophilic Gastrointestinal Diseases, BurnInG Issues In GastroenteroloGy MEDICUS 2012. Vol. 21, No. 2, 215—221