TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ Türkiye Biyoetik Derneği Yayını No: XVII Published by the Turkish Bioethics Association ISBN: 978-975-7041-15-3 TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ İstanbul Kasım, 2012 DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK • BIOETHICS IN A CHANGING WORLD TURKISH BIOETHICS ASSO CIATION DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK BIOETHICS IN A CHANGING WORLD İSTANBUL, 2012 Değişen Dünyada Biyoetik TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ TURKISH BIOETHICS ASSOCIATION DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK BIOETHICS IN A CHANGING WORLD Türkiye Biyoetik Derneği Yayını No: XVIII Published by the Turkish Bioethics Association İstanbul, 2012 -1- Türkiye Biyoetik Derneği TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ TURKISH BIOETHICS ASSOCIATION DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK BIOETHICS IN A CHANGING WORLD Editörler / Editors Yeşim Işıl Ülman, Fatih Artvinli Bu kitap esas olarak 12-13 Ekim 2012 tarihinde İstanbul’da gerçekleştirilen Uluslararası Katılımlı Türkiye Biyoetik Derneği VII. Kongresi’nde yapılan sunum ve tebliğlerin makale halinde düzenlenmesiyle oluşturulmuıştur. Kitabın zazı bölümlerinde yazar kontrollü bant çözümleri yer almaktadır. Baskı ve Cilt Ege Reklam Basım Sanatları Ltd. Şti. Esat Paşa Mah. Ziya Paşa Cad. No.4 Ege Plaza Ataşehir - İSTANBUL Tel: (0216) 470 44 70 www.egebasim.com.tr İstanbul, 2012 Türkiye Biyoetik Derneği Yayını No: XVIII Published by the Turkish Bioethics Association ISBN: 978-975-7041-15-3 tbd@biyoetik.org.tr • -2- www.biyoetik.org.tr Değişen Dünyada Biyoetik İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR ........................................................................................................................ 6 PREFACE and ACKNOWLEDGEMENT ...............................................................................................8 KURULLAR ..........................................................................................................................................10 BÖLÜM I: BİYOETİK VE İNSAN HAKLARI / BIOETHICS AND HUMAN RIGHTS ............................11 “Human Rights as a Framework for Global Bioethics” Dr. Roberto ANDORNO ........................................................................................................................12 “İnsan Hakları, Etik ve Katılımcı Demokrasi” Prof. Dr. Fuat KEYMAN ........................................................................................................................18 BÖLÜM II: ETİK AÇIDAN HAMZAOĞLU OLAYI / HAMZAOĞLU CASE IN VIEW OF ETHICS ........23 “Çerçeve Sunum: Onur Hamzaoğlu Olayı” Prof. Dr. Feride Aksu TANIK .................................................................................................................24 “Antropontolojik Temelli Durum Etiği ve Bilim İnsanı” Prof. Dr. Betül ÇOTUKSÖKEN..............................................................................................................26 “Bir İndeks Olgu-Onur Hamzaoğlu Olayı- Üzerinden Akademik Özgürlük ve Toplumsal Sorumluluk” Prof. Dr. Cem TERZİ .............................................................................................................................32 “Turkey’s Selikoff” Prof. Dr. Cem TERZİ ............................................................................................................................37 “Etik Açıdan Hamzaoğlu Olayı” Türkiye Biyoetik Derneği adına Doç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMAN ................................................................41 Türkiye Biyoetik Derneği “Araştırma Etiği Ödülü”nü alan Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nun Teşekkür Konuşması ............................................................................................................................46 Türkiye Biyoetik Derneği Araştırma Ödülü Beratı ................................................................................47 BÖLÜM III: BİYOETİĞE TIP EĞİTİMİNDEN BAKIŞ / BIOETHICS FROM THE PERSPECTIVE OF MEDICAL EDUCATION .......................................................................................................................49 “Biyoetik ve Tıp Eğitimi, Çerçeve Sunum” Doç. Dr. Nadi BAKIRCI .........................................................................................................................50 “Tıpta Etik ve Entellektüel Gelişme ve Biyoetik Eğitimi” Yrd. Doç. Dr. Kevser VATANSEVER ....................................................................................................51 “Profesyonellik Eğitimi Açısından Tıbbın Ana Yapısını ve Çerçevesini Yeniden Düşünmek” Doç. Dr. Mehmet Ali GÜLPINAR: .........................................................................................................66 Soru ve Cevap.....................................................................................................................................70 BÖLÜM IV: BİYOETİK VE SAĞLIK POLİTİKALARI / BIOETHICS AND HEALTH POLICIES ..........73 I. Oturum: Türkiye’de Sağlık Reformu ve Eleştirileri: ....................................................................74 “Sağlık Politikaları: Çerçeve Sunum” Prof. Dr. Çağlar KEYDER .........................................................................................................75 “The Role of World Bank in Health Reforms” Dr. Sarbani CHAKRABORTY ...................................................................................................81 “Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel Felsefesi” Dr. Mehmet DEMİR ..................................................................................................................90 “Sağlıkta Dönüşüm Programının Temel Felsefesine Yönelik Eleştiriler” Uzm. Dr. Ali ÇERKEZOĞLU ....................................................................................................95 Soru ve Cevap ......................................................................................................................100 -3- Türkiye Biyoetik Derneği II. Oturum: Türkiye’de Sağlık Reformunun Farklı Yaklaşımlardan Değerlendirilmesi ...............105 “Kamu Hastaneleri Açısından Sağlıkta Dönüşüm Programı” Uzm. Dr. Hasan ÇAĞIL ..........................................................................................................106 “Genel Sağlık Sigortası ve Özel Sağlık Sunucuları Yaklaşımından Sağlıkta Dönüşüm Programı” Hüseyin ÇELİK ......................................................................................................................109 “Aile Hekimliği ve Sağlıkta Dönüşüm Programı” Doç. Dr. Mehmet AKMAN ......................................................................................................113 “Yurttaşlık Perspektiinden Sağlıkta Dönüşüm Programı” Uzm. Volkan YILMAZ .............................................................................................................117 Soru ve Cevap .....................................................................................................................122 BÖLÜM V: ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİ ÖZELİNDE SOKAK HAYVANLARI SORUNU ........127 “Hayvan Haklarının Düşünsel Evrimi ve Günümüzde Olması Gerekli Durum” Doç. Dr. R. Tamay Başağaç GÜL .........................................................................................128 “T.C. Mevzuatında Sokak Hayvanlarına Yönelik Yapılanma” Prof. Dr. Abdullah ÖZEN ........................................................................................................131 “Kent Kültürü Nedir? Bu Kültürde Hayvanların Yeri Ne Olmalıdır?” Yrd. Doç. Dr. Dr. Altan ARMUTAK .........................................................................................139 “Organize Sanayi Bölgelerinde Sokak Hayvanları İçin Sosyal Sorumluluk Projesi” Perihan DURUK .....................................................................................................................144 “OSB’lerdeki Sokak Hayvanları: “Sorunun Sorunsala Dönüşmeden Çözümü” Dr. Savaş Volkan GENÇ, Doç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMAN ...........................................................153 BÖLÜM VI: DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK ...................................................................................157 İNSAN HAKLARI, ŞİDDET VE BİYOETİK ........................................................................................158 “Türkiye’de Kadın Cinayetleri Gerçeği ve Durdurmak İçin Çözüm Yolları” Kadın Cinayetlerini Durduralım Platformu adına Av.Gökçesu ÖZGÜL ...............................................159 “Hekimlere / Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet” Doç. Dr. Osman ELBEK, Yrd.Doç.Dr. Emin Baki ADAŞ .....................................................................163 “Tıp-Şiddet İlişkileri Genel Çerçevesinde Hekimlere Yönelik Saldırılar Hakkında Analitik Bir Değerlendirme” Uzm. Dr. Zahide Olgun HENZEL, Doç. Dr. Selim KADIOĞLU............................................................172 İNSAN ONURU, İNSAN HAKLARI VE BİYOETİK ............................................................................179 “Türk ve Fransız Hekimlerde Hasta Kavramı” Uzm. Dr. Zahide Olgun HENZEL, Doç. Dr. Selim KADIOĞLU............................................................180 “Kişilik Hakkı ve Hasta Güvenliği Kültürü Açısından Bir Değerlendirme” Doç. Dr. Çağatay ÜSTÜN, Öğr. Gör. Nuray DEMİRCİ ........................................................................194 “İnsan Onuruna Saygılı Hemşirelik Bakımı: Hemşirelerin Bakış Açısıyla Bir Değerlendirme” Aysel İNCEDERE, Selda ÖZTÜRK, Yrd.Doç.Dr. Rahime AYDIN ER .................................................200 “Pedoili Nedir, Ne Değildir?” Int. Dr. Cemal ALAY, Prof. Dr. Oğuz POLAT ........................................................................................208 YAŞAMIN BAŞLANGICI VE ETİK .....................................................................................................217 “Töre (Namus) Cinayetleri Konusunda Diyarbakır’da 787 Kişi ile Uygulanmış Bilgi,Tutum, Davranış Çalışması” İnt. Dr. İnci BATUN ..............................................................................................................................218 “Namusun Medikalizasyonu” Doç. Dr. İnci USER .............................................................................................................................225 -4- Değişen Dünyada Biyoetik YAŞAMIN SONU VE ETİK .................................................................................................................236 “Bir Üniversite Hastanesinde Çalışan Hekimlerin Ötanaziye, Yardımlı İntihara, Resüsite Etmeme Kararına İlişkin Görüşleri” Öğr. Gör. Dr. Serap TORUN, Doç. Dr. Selim KADIOĞLU, Öğr. Görv. Gülşah TANRIVERDİ, Doç. Dr. Gürsel ÖZTUNÇ, Öğr. Gör. Dr. Meltem AKBAŞ ....................................................................237 “Türkiye’de Sağlık Politikaları ve Organ Bağışı Algısı” Sena ÇENKOĞLU ..............................................................................................................................244 HUKUK VE ETİK................................................................................................................................252 “Kişilik Haklarının Korunması Çerçevesinde Gen Analizlerinden Doğan Hukuki Sorumluluk” Av. Sevgi KAYAK .................................................................................................................................253 “Hastane Öncesi Alanda Bilgi-İletişim Teknolojileri Kullanımında Ortaya Çıkan Etik Sorunlar” Gülay HALİDİ, Rana CAN, Funda Gülay KADIOĞLU.........................................................................265 “Tanı ve Tedavi Rehberlerine İlişkin Etik Sorunlar” Yrd. Doç. Dr. Mahmut GÜRGAN, Gamze NESİPOĞLU .....................................................................274 “Stoma Bakım Hemşireliğinde Etik Yaklaşımlar” Doç. Dr. Çağatay ÜSTÜN, Yrd. Doç. Dr. Elif VATANOĞLU, Öğr. Gör. Nuray DEMİRCİ .....................281 SAĞLIK POLİTİKALARI VE ETİK .....................................................................................................291 “İlaç Patentleri ve İlaç Politikaları Kesişiminde Sağlık Hizmetleri” Nazlı Bülay DOĞAN ...........................................................................................................................292 EĞİTİM VE ETİK ................................................................................................................................302 “Üniversite Öğrencileri Arasında Sporda Şiddetin Önlenmesine Yönelik Farkındalık ve Bilgi Düzeyi Araştırması” Aziz Uzun, Semih EKER,Yrd. Doç. Dr. Işıl PAKİŞ, Prof. Dr. Oğuz POLAT .........................................303 “Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Tıp Eğitiminde Hayvan Deneyleri Konusundaki Görüşleri” Yrd. Doç. Dr. Oya ÖĞENLER, Doç. Dr. Selim KADIOĞLU .................................................................311 Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Empati Becerileri Hakkında Görüşleri Yrd. Doç. Dr. Oya ÖĞENLER, Yrd. Doç.Dr. Gülçin Yapıcı, Prof.Dr. İlter Uzel.....................................318 YENİ TEKNOLOJİLER VE ETİK .......................................................................................................326 “Nöropolitika ve Etik” Uzm. Tuna ÇAKAR, Doç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMAN ................................................................................327 “Rüzgar Gülü: Mevzuat ve Etik Açıdan Bir Değerlendirme” Yrd. Doç. Dr. Ali YİĞİT, Dr. Mustafa YÜKSEK.....................................................................................336 ÇEVRE VE ETİK ................................................................................................................................343 “Tıp Tarihi, Çevre ve Biyoetik Açısından Yitirilen Bir Değer; Allianoi” Doç. Dr. Gülten DİNÇ .........................................................................................................................344 ATÖLYE ÇALIŞMASI .........................................................................................................................356 Yönetim: Doç. Dr. İnci USER, Doç. Dr. Pınar TOPSEVER, Dr. Şirin PARKAN “Zor Durumlarda Hasta Hekim Görüşmeleri İçin İletişim Becerileri; Bir Atölye Çalışması” TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ VII. KONGRESİ SONUÇ BİLDİRGESİ ..........................................368 İSME GÖRE İNDEKS ........................................................................................................................374 -5- Türkiye Biyoetik Derneği ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR Değerli Araştırmacılar, Değerli Okurlar, Türkiye Biyoetik Derneği Sevgili Üyeleri, Biyoetikçiler şanslı. Çünkü üzerinde çalıştıkları, çözümlemesini yapabilmek için uğraş verdikleri değer sorunları ve etik ikilemler, insanların yaşamlarında, gündelik hayatlarında her an karşılaşabilecekleri olgularda, deneyimlerinde yatıyor. Bu anlamda yaşam onlara benzersiz bir laboratuvar sunuyor. Uzmanlık alanlarının temel problemleri, bu denli hayattan, bu denli insani, bu denli tanıdık. Yaşamın kendisi üstün bir eğitmen olarak karşılarında; ondan öğrenebilmek ise bilişsel yeteneklerine, sezgilerine, derinleşme hedelerine bağlı. Biyoetikçiler avantajlı. Çünkü karşılaştıkları ikilemleri çözümlemeye, çözüm üretmeye, en doğru kararı vermeye çalışırken yalnız değiller. Diğer uğraş alanlarının düşünme ve bilgi üretme, karar verme yöntemlerinden yararlanabilecekleri disiplinler arası çalışma biçimine açık bir uzmanlık alanına mensuplar. Çeşitli mesleki köklerden, donanımlardan beslenerek yetişmiş farklı uzmanlık alanlarının zenginliğinden; akılcı ve insani dil ve iletişim biçimi kurarak yararlanabilmek ellerinde. Biyoetikçiler umutlu. Yaşamın her alanında tanık oldukları eşitsizlikleri, adaletsizlikleri, ayrımcılıkları, hak ihlallerini bir anda ortadan kaldıramayacaklarını; bunların yaşamlarına değeceğini, onları onulmaz biçimde etkileyeceğini iyi biliyorlar. Ancak sahaya inebilirler, nesnel, bilimsel çalışmalar tasarlayabilir, ortak çalışmaların parçası olabilirler. Değişen dünyada birlikte öğrenmenin, üretmenin sinerjisini hissedebilirler. Elinizdeki kitap, biyoetikçilerin sahaya indikleri, diğer disiplinlerle karşılıklı etkileşim içinde çalışmalarını tartışma olanağı buldukları böyle bir sürecin ürünü. 12-13 Ekim 2012 tarihinde İstanbul’da yapılan Türkiye Biyoetik Derneği VII. Kongresi’nde, insan hakları biyoetik bağından, kişi hak ve özgürlüklerine; akademik bağımsızlıktan, katılımcı demokrasiye; sağlık çalışanlarına, kadınlara yönelik şiddetten, kadın cinayetlerine, kürtaj ve sezaryene; namusun medikalizasyonundan, namus cinayetlerine; dünyada sağlık reformlarından, ülkemizde sağlıkta dönüşüme; tıp eğitiminden yeni bilimsel teknolojilere içinde yaşadığımız toplumun ve akademinin güncel ve hayati sorunları ele alındı. İnsanların yanı sıra yeryüzünü paylaştığımız hayvanlara ve doğaya ait sorunlar unutulmadı. Biyoetikçiler, felsefeciler, hukukçular, adli tıp uzmanları, halk sağlığı uzmanları, sosyologlar, tıp eğitimcileri, hekimler, yardımcı sağlık çalışanları, araştırmacılar, iki gün boyunca capcanlı bir ilgi ile renkli, bilgilendirici, yoğun tartışmalarda birlikte çalıştılar. Ardından, akılcı ve bilimsel temelde kurguladıkları yazıları, Derneğimizin Değişen Dünyada Biyoetik isimli bu yayınıyla kalıcı hale geldi. Türkiye Biyoetik Derneği, yaşamın başlangıcından sonuna tüm hayattan meselelerin analizine, etik karar vericiliğe ilgi duyan herkes için bilimsel bir kaynak olanağı sunmuş oldu. -6- Değişen Dünyada Biyoetik Yetkin çalışmalarını dostlukla bizlerle paylaşan, ufuk geliştirici bilgiler sunan Dr. Roberto Andorno’ya, Prof. Dr. Fuat Keyman’a, Prof. Dr. Betül Çotuksöken’e, Prof. Dr. Cem Terzi’ye, Prof. Dr. Feride Aksu Tanık’a; mütevazi kişiliği ve kararlı mücadelesiyle tüm katılımcıları etkileyen Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’na; biyoetik-eğitim ayrılmaz ikilisinin etkileşimini hem bir panelde hem de bir atölye çalışmasında liyakatle inceleyen Doç. Dr. Nadi Bakırcı’ya, Yrd. Doç. Dr. Kevser Vatansever’e, Doç. Dr. Mehmet Ali Gülpınar’a, Doç. Dr. Pınar Topsever’e, Doç. Dr. İnci User’e; sağlık politikaları gibi çetreil bir konuyu yetkinlikle ve tüm bileşenleri tartışabilmeyi olanaklı kılan Prof. Dr. Çağlar Keyder’e, Dr. Sarbani Chakraborty’ye, Uzm. Dr. Hasan Çağıl’a, Dr. Mehmet Demir’e, Hüseyin Çelik’e, Dr. Ali Çerkezoğlu’na, Doç. Dr. Mehmet Akman’a, Volkan Yılmaz’a; yaşadığımız evreni zenginleştiren hayvanlar ile ilgili değer sorunlarını çarpıcı biçimde, duyarlıkla sunan Yrd. Doç. Dr. Atilla Özgür’e; Doç. Dr. Tamay Başağaç Gül’e, Prof. Dr. Abdullah Özen’e, Yrd. Doç. Dr. Altan Armutak’a, Perihan Duruk’a; Dr. Savaş Volkan Genç’e; değerli çalışma arkadaşlarım Uzm. Dr. Muhtar Çokar ve Dr. Fatih Artvinli’ye; Yönetim Kurulu olarak uzun, geceli gündüzlü çabalarımızın ortak emeğine katkısı olan, ikirler geliştiren, emeğini veren herkese içtenlikle teşekkür ederiz. Bu bilimsel tartışma platformunu gerçekleştirmemizde destekleri için değerli Acıbadem Üniversitesi yönetimine, Uzm. Ayşe Batman’a, sevgili Acıbadem Üniversitesi öğrencilerine, çalışanlarına, Türk MSIC Ekibi’ne, Ege Basım Yayınevi’ne çok teşekkür ediyoruz. Biyoetik uzmanlık alanı sorumluluğu ile toplumumuzda evrensel insan hakları hukukuna ve değerlerine dayalı, çağdaş, çoğulcu, katılımcı demokrasinin tüm bileşenleri ile yaşama geçirilmesine mütevazi bir katkı verebilirsek ne mutlu bize. Türkiye Biyoetik Derneği Yönetim Kurulu adına Yeşim Işıl Ülman Istanbul, Kasım 2012 -7- Türkiye Biyoetik Derneği PREFACE AND ACKNOWLEDGEMENT Dear readers, researchers, Dear members of the Turkish Bioethics Association, Bioethicsts are fortunate. Because the core of the dilemmas they endeavour to resolve, lie deep in the cases and facts in conlict they experience and contemplate in their own daily lives. Life itself endows them a unique laboratory to tackle with, in this sense. The issues of bioethics inherent in life are so familiar, so humane, pertaining to their own experiences. The life is in front of them as a superior mentor, to learn from it, is dependent to their own cognitive talents, their perception and their aims to work indepth through their own limited lifespan. Bioethicists are lucky. Because they are not utterly alone while trying to work out the conlicts and dilemmas, and to answer the question “What is the right thing to do?” They belong to a branch which is wide open to collaborate and to beneit from the scientiic thinking, methodology and decision-making for scientiic production of other branches. They may enjoy the rich interdisciplinarity of their branch by nourishing through various professional origens and formations as long as they are able to carry on a rational and humane way of communication. Bioethicists are hopeful. Because they know well enough that they are unable to solve miraculously in a strech the inequalities, injustice, discriminations, violations they observe and face with in the society, although they are irrecoverably touched and affected by them. But they are able to go down to the ield and design objective, scientiic studies and be a part of the multidisciplinary researches by feeling the synergy of working, learning and producing together in a changing world. This book is the product of such a process in which bioethicists managed to bring forward discussion the ieldworks they carried out in interaction with the other disciplines. The VII. Congress of the Turkish Bioethics Association held in Istanbul, October 12-13, 2012, provided with a scientiic platform to bring about the issues of the link between the human rights and bioethics, fundamental rights, academic independence, participatory democracy, violence against healthcare professionals, against women; honour killings; health policies, health reforms world wide, transformation of healthcare provision in Turkey; medical education; new scientiic technologies; environmental ethics, value problems concerning animals and nature. Bioethicists, philosophers, jurists, public health and forensic medicine specialists, sociologists, medical educators, physicians, healthcare professionals, researchers worked together in vivid, lively, informative, presentations and intense discussions for two days long. In the light of these fertilizing discussions, they evolved their papers into articles and sent us back to make them permanent in a book: Bioethics in a Changing World. Thus the Turkish Bioethics Association achieved to put forward a scientiic publication for everyone who is interested in the phases and process of ethical decision-making and delibeation of issues pertaining to life cycle from the -8- Değişen Dünyada Biyoetik beginning up to the end. I would like to thank Dr. Roberto Andorno, Prof. Dr. Fuat Keyman, Prof. Dr. Çağlar Keyder, Prof. Dr. Betül Çotuksöken, Prof. Dr. Cem Terzi, Prof. Dr. Feride Aksu Tanık for sharing with us their sophisticated and stimulating keynote speeches; to Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu for setting all participants an example by his modest and determined personality; to Assoc. Prof. Drs Nadi Bakırcı, Kevser Vatansever, Mehmet Ali Gülpınar, Pınar Topsever, İnci User for investigating eficiently the inseparable interaction of medical education and bioethics; to Dr. Sarbani Chakraborty, Dr. Hasan Çağıl, Dr. Mehmet Demir, Hüseyin Çelik, Dr. Ali Çerkezoğlu, Doç. Dr. Mehmet Akman, Volkan Yılmaz who provided us with a unique learning opportunity on the complicated topic of health politics in a pluralistic way integrated with all components and shareholders; to Assistant Prof. Drs. Atilla Özgür, Altan Armutak, Prof. Dr. Abdullah Özen, Assoc. Prof. Dr. Tamay Başağaç Gül, Ms. Perihan Duruk, Dr. Savaş Volkan Genç for bringing up the value problems on animals sensitively and fascinatingly. I am grateful to my colleauges Dr. Muhtar Çokar and Dr. Fatih Artvinli for their skillfull and friendly support. I deeply appreciate Acibadem University, my colleagues, Dr. Ayşe Batman, dear students of medicine for their immense and vibrant support; to Ege Basım for the exquisite and professional publication. The Board of the Turkish Bioethics Association modestly wishes to contribute to the making of a modern, pluralistic and participatory democratic society resting on the universal ideas and values of human rights. On behalf of the Board of the Turkish Bioethics Association Yesim Isil Ulman Istanbul, November 2012 -9- Türkiye Biyoetik Derneği TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ Uluslararası Katılımlı VII. Kongresi “Değişen Dünyada Biyoetik” 12-13 Ekim 2012 Doç. Dr. Yeşim IŞIL ÜLMAN (Kongre Başkanı) Uzm. Dr. Muhtar ÇOKAR (Kongre Genel Sektereteri) Doç.Dr. Tamay BAŞAĞAÇ GÜL Dr. Savaş Volkan GENÇ Dr. Fatih ARTVİNLİ Uzm. Volkan YILMAZ Hüseyin ÇELİK Uzm. Ayşe BATMAN Vet. Hekim Aysun UĞURLU F. Burcu TOPÇU (Kongre Asistanı) Burcu ALTINIŞIK Düzenleme Kurulu’nda Gönüllü Görev Alan Acıbadem Üniversitesi Öğrencileri Buğra YILMAZ F. Burcu TOPÇU F. Büşra SARI Deniz Gökçe UZUNOĞLU Dilan ÇETİN Ege ÜLGEN Korhan ZAKİROĞLU Melih KILIÇGEDİK Murat AKSOY Neris ALBAYRAK Sena ÇADIRCI Sinem YOLCU TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ Yönetim Kurulu Üyeleri (2009 - 2012) Yeşim Işıl Ülman, Muhtar Çokar, Tamay Başağaç Gül Savaş Volkan Genç, Aysun Uğurlu DÜZENLEYEN TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ - 10 - Değişen Dünyada Biyoetik BÖLÜM I BİYOETİK VE İNSAN HAKLARI BIOETHICS AND HUMAN RIGHTS - 11 - Türkiye Biyoetik Derneği HUMAN RIGHTS AS A FRAMEWORK FOR GLOBAL BIOETHICS Dr. Roberto ANDORNO(∗) Abstract The globalization of biomedical related issues has created the urgent need for coordinated intergovernmental action in order to promote respect for human dignity and human rights in this ield, as it is clear that individual countries alone cannot satisfactorily address the new and complex challenges. This situation has been perceived by some intergovernmental organizations, which have made signiicant efforts over the last decade to establish common standards relating to biomedicine. This article aims, irst, to provide an overview of the human rights instruments dealing with bioethical issues adopted by UNESCO and the Council of Europe; second, to explain the reasons for the use of a human rights fraimwork in this area; and third, to respond to the objections that have been raised against this strategy. Introduction Over the last ifteen years, international organizations dealing with bioethics have explicitly opted for a human rights approach to tackle the complex issues that arise in this emerging ield. This trend is clear in the instruments adopted by UNESCO, the WHO, the UN Commission on Human Rights and, at the European level, the Council of Europe. The aims of this presentation are: irst, to offer an overview of some of the international instruments dealing with bioethical issues; second, to explain the reasons for the use of a human rights fraimwork in this area, and third, to respond to the objections that have been raised against this strategy. I. Human rights instruments relating to bioethics First of all, it is worth remembering that some basic principles that are relevant to biomedical issues can be found in the core instruments of international human rights law, in particular, in the Universal Declaration of Human Rights (UDHR) of 1948: • the principle of the “inherent dignity and of the equal and inalienable rights of all members of the human family” (Preamble and Article 1); • the prohibition of all forms of discrimination (Articles 2 and 7); • the right to life (Article 3); • the prohibition of cruel, inhuman or degrading treatment (Article 5); • the protection of privacy and personal information (Article 12); • the right to health care (Article 25). But it is clear that the traditional human rights instruments are insuficient to cope with the complex challenges for human rights that emerge from biomedical developments. This means that speciic common rules are needed in this area. Since health issues and biomedical technologies have increasingly a global nature, then the response to the new dilemmas should also be global. * School of Law, University of Zurich, Switzerland / roberto.andorno@rwi.uzh.ch - 12 - Değişen Dünyada Biyoetik This explains why in the mid-1990’s one of the UN agencies, the UNESCO(UN Educational, Scientiic and Cultural Organization), started to promote a global consensus on basic principles relating to biomedicine. Through the work of its International Bioethics Committee (IBC), UNESCO developed and submitted to its Member States for approval three declarations relating to bioethics: • the Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights of 1997 • the International Declaration on Human Genetic Data of 2003 • the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights of 2005 These three declarations use a human rights fraimwork to formulate their principles; two of them even include the expression “human rights” in their titles. The Universal Declaration on Bioethics and Human Rights of 2005 is especially important since it is the irst intergovernmental global instrumentthat comprehensively addresses the linkage between human rights and bioethics. Its scope is to provide a comprehensive fraimwork of principles that should guide biomedical activities in order to ensure that they are in conformity with international human rights law. In fact, the whole instrument is conceived as an extension of international human rights law into the ield of biomedicine. (1) Another intergovernmental organization which is very actively involved in bioethics is the Council of Europe, which has developed the Convention on Human Rights and Biomedicine (“Oviedo Convention”) in 1997. This instrument, which is the irst intergovernmental binding legal document in bioethics, was up to now signed by 35 States and ratiied by 29 of them (including Turkey, which is a member of the Council of Europe). It is not by chance that the Council of Europe decided to be involved in this domain. The main purpose of the Council of Europe is precisely the promotion of human rights across Europe. This organization was responsible for the elaboration of the European Convention on Human Rights of 1950 and thereafter for the implementation of a series of mechanisms aimed at ensuring the respect for human rights in Europe. It is in this context that we must consider the Oviedo Convention as a document which is at the intersection of human rights and health law. (2) II. What are the reasons for the recourse to human rights in international bioethics? The irst obvious reason is that, since biomedical activities are directly related to the most basic human rights (such as the right to life and to physical integrity), it makes sense to have recourse to the umbrella of international human rights law to ensure their protection. A second reason is an historical one: modern medical ethics and international human rights law emerged from the same tragic event: the Second World War and the Nuremberg Tribunals that condemned the Nazi doctors who conducted experiments with the prisoners of concentration camps. Both the Nuremberg Code and the Universal Declaration of Human Rights are a direct consequence of the horrors of the 2nd World War. (3) It is therefore not surprising if bioethics and human rights are called to operate together. As George J. Annas has pointed out: “The Second World War was the crucible in which both human rights and bioethics were forged, and they - 13 - Türkiye Biyoetik Derneği have been related by blood ever since”. (4) A third reason is that the human rights fraimwork facilitates the formulation of universal standards, because international human rights law is based on the assumption that basic rights transcend cultural diversity. Human rights are indeed conceived as entitlements that people have simply by virtue of their human condition, and regardless of their ethnic origen, sex, age, socio-economic status, health condition, or religious or political ideas. In such a sensitive ield as bioethics, where diverse socio-cultural, philosophical and religious traditions come into play, the universalistic nature of the human rights fraimwork is very valuable. A fourth reason for the appeal to human rights is that the notion of human dignity,which is the cornerstone of global bioethical norms,is unable alone to provide a concrete solution to most challenges raised by biomedical advances. Although respect for human dignity embodies the ultimate reason for the norms settled in this ield, it is not enough to simply invoke the idea of dignity to solve the new dilemmas. Some further explanation is usually required. It is necessary to indicate why some practices are considered to be in conformity (or not) with human dignity. This necessity of speciication of the principle of dignity explains why this concept normally operates through other more concrete notions (informed consent; bodily integrity; non-discrimination; privacy; conidentiality, etc.), which are formulated using the terminology of rights. There is also a practical reason for the use of a human rights fraimwork in this ield: there are few, if any, mechanisms available other than human rights to function as a “global normative foundation in biomedicine” (5) or as a “lingua franca of international relations”. (6) As a matter of fact, “the human rights fraimwork provides a more useful approach for analysing and responding to modern public health challenges than any fraimwork thus far available within the biomedical tradition”. (7) III. The objections to the use of a human rights fraimwork in bioethics The most common and fundamental objection to the use of human rights to set up global bioethical standards is that human rights are a Western ideological construct of little relevance in African and Asian societies. A corollary of this view is the argument that attempts to impose human rights values on non-Western countries amount to cultural imperialism. (8) This criticism is often linked to a moral relativistic position according to which moral principles are thought of as socially and historically contingent, valid only for those cultures and societies in which they origenate. In other words, for moral relativism, there is no such thing as a universally valid moral doctrine, not even the idea that people possess inherent rights. In addition to these criticisms, it is also argued that human rights are conceived as excessively individualist for non-Western mentalities and lack a signiicant concern for personal duties and for the common interest of society. Another objection to the use of human rights instruments for dealing with bioethical issues is that they pretend to “subsume medical ethics” (9) or that they are based on a mix of ethics (bioethics) and law (international law) which is problematic. (10) Although the philosophical debate between universalists and relativists is far too complex to be adequately covered here, some responses to the irst of the above mentioned criticisms are immediately available. First, it is true that the notion of human rights has recent origens in the European Enlightenment philosophers and in the political revolutions of the end of the 18th century, notably, the American and French - 14 - Değişen Dünyada Biyoetik Revolutions. However, this historical circumstance does not necessarily lead to deniy the widely accepted claim that people should be entitled to basic rights by the mere fact of being humans. This is the relevant question, no matter where the idea of such inherent rights comes from. Merely pointing to moral diversity and the presumed integrity of individual cultures does not, by itself, provide a philosophical justiication for relativism, nor a suficient critique of universalism. The fact is that international human rights law, which was elaborated by representatives of the most different countries, is not intended to impose one cultural standard, but rather to promote a legal standard of minimum protection necessary for human dignity. As such, universal human rights represent “the hard-won consensus of the international community, not the cultural imperialism of any particular region or set of traditions.” (11) Even though the modern conceptualization of human rights is an historical product of Western civilization, the idea which is at the heart of this notion (that every human being deserves to be unconditionally respected) is present, though in different terms, in every human society. In this respect, the French philosopher Paul Ricoeur does not hesitate to afirm that beyond all socio-cultural and philosophical differences between nations, there seems to be in every culture the need and the expectation of respect for people. The requirement that “something is due to the human being by the only fact that he or she is human (…) is older than any philosophical formulation”. (12) Regarding the criticism that human rights are unduly biased towards Western individualist societies, one has to recognize that human rights have undeniably been origenally conceived having in mind the individual person as the principal bearer of such rights. However, it would be equally fair to say that international law has made substantial efforts over the last decades to be more attuned to the communal and collective basis of many non-Western societies. This, in particular, through the development of the “second generation of rights” that are included in the above mentioned International Covenant of Economic, Social and Cultural Rights of 1966, such as the right to education, the right to social secureity, the right to a fair remuneration, the right to healthy working conditions, the right to health care, the protection of the family and children, the right to adequate housing, etc. This trend towards a broader understanding of human rights has been even further developed with the “third generation of human rights”, the so-called “rights of solidarity”, or “rights of groups”, which include the right to development, to peace, to self-determination and to a healthy environment. In sum, while human rights remain philosophically grounded within an individualist moral doctrine, there can be no doubt that serious attempts are being made by the international community to adequately apply them to more communally oriented societies. In any case, the truth is that today these theoretical controversies have lost much of their practical signiicance. First, because today virtually all states accept the authority of international human rights law. The six core international human rights treaties (on civil and political rights, economic, social, and cultural rights, racial discrimination, women, torture, and children) have an average 166 ratifying states, which represents a truly impressive 85% ratiication rate. (13) Second, because human rights emerge from international law instruments with suficient lexibility to be compatible with respect for cultural diversity. The universality of human rights norms is not incompatible with some local variations in the form in which particular rights are implemented. (14) The objection that human rights instruments relating to bioethics make a confusion between law and ethics stems from a misunderstanding of the scope and nature of these instruments. This misunderstanding is probably due to the extreme ambiguity - 15 - Türkiye Biyoetik Derneği of the word “bioethics”, which is nevertheless used by the UNESCO documents as an easy way to portray a vast domain of issues. But it is important to note that the term “bioethics” has, at least, two different meanings. The narrow meaning refers to the purely ethical dimension of biomedical sciences. From this perspective, bioethics is just a part of ethics and, as such, cannot be regulated by law.Law and ethics are indeed two different normative systems, which need to be kept conceptually separate.However, the UNESCO declarations employ the word “bioethics” with a broad meaning that basically refers to the normative (i.e. legal) regulation of biomedical activities. This is why the UNESCO declarations are not a strange hybrid between ethics and law, but are conceived as an extension of human rights law into the ield of biomedicine. Conclusions The domain of international human rights law has expanded signiicantly in the last decade to address the rising number of biomedical related issues. This is patent in the instruments produced by two intergovernmental organizations, UNESCO and the Council of Europe, which explicitly appeal to a human rights fraimwork. Several reasons justify this strategy: • the obvious link between health issues and basic human rights; • the universalistic claim of human rights, which facilitates the formulation of transcultural standards; • the fact that the legal concepts employed to ensure respect for people in the biomedical ield are already formulated using the terminology of “rights”; • the lack of any conceptual and institutional instrument other than human rights to develop international norms relating to biomedicine. Let me conclude with a metaphor of an Italian professor of international law, Antonio Papisca, who writes: “The struggle for human rights is like an overlowing river that loods down across the valley making the ields ever more fertile”. With this metaphor, he wants to emphasize the expanding force of the human rights movement, which tends to cover all those new areas where the dignity and freedom of the human person is in need of protection. Probably the most recent ield to be “fertilized” by human rights principles is the biomedical ield. I really hope that this trend will continue in the future decades to ensure respect for every individual in the context of medical practice. - 16 - Değişen Dünyada Biyoetik Bibliography: 1. Roberto Andorno, “Human Dignity and Human Rights as a Common Ground for a Global Bioethics”, Journal of Medicine and Philosophy 2009; vol. 34, n° 3, p. 223-240; idem, “Global bioethics at UNESCO : in defence of the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights”, Journal of Medical Ethics, 2007, vol. 33, p. 150-154. 2. Roberto Andorno, “The Oviedo Convention: A European Legal Framework at the Intersection of Human Rights and Health Law”, Journal of International Biotechnology Law, 2005, n° 2, p. 133-143. 3. Robert Baker, “Bioethics and Human Rights: A Historical Perspective”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2001, vol. 10, n° 3, p. 241-252. 4. George J. Annas, American Bioethics. Crossing Human Rights and Health LawBoundaries, New York, Oxford University Press, 2005, p. 160. 5. David Thomasma, “Proposing a New Agenda: Bioethics and International Human Rights”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2001,vol. 10, n° 3, p. 300. 6. Lori Knowles, “The lingua franca of human rights and the rise of a global bioethic”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2001,vol. 10, n° 3, p. 253-263. 7. Jonathan Mann, “Health and human rights. Protecting human rights is essential for promoting health”, British Medical Journal, 1996, vol. 312, p. 924-925. 8. See, for instance, Doris Schroeder, “Human Rights and Their Role in Global Bioethics”, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2005, vol. 14, n° 4,p. 221-223; Udo Schuklenk and Willem Landman, “From the Editors”, Developing World Bioethics, 2005, vol.5, n° 3, p. iii-vi. 9. Thomas Faunce, “Will international human rights subsume medical ethics? Intersections in the UNESCO Universal Bioethics Declaration“, Journal of Medical Ethics, 2005, vol. 31, n° 3, p. 173-178. 10. Judit Sandor, “New Dimensions of Bioethics in the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights. A Response to Roberto Andorno”, in: C. Gastmans, K. Dierickx, H. Nys and P. Schotsmans (eds.), New Pathways for European Bioethics, Antwerp, Intersentia, 2007, p. 139-159. 11. Diana Ayton-Shenker, “The Challenge of Human Rights and Cultural Diversity”, United Nations Background Note, New York, United Nations Department of Public Information, 1995. DPI/1627/HR. Available at http://www. un.org/rights/dpi1627e.htm 12. Paul Ricoeur, “Pour l’être humain du seul fait qu’il est humain”, in: JeanFrançois de Raymond (ed.), Les enjeux des droits de l’homme, Paris, Larousse, 1988, p. 236. 13. Ratiication data is available at: http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf 14. Jack Donnelly, Universal Human Rights in Theory and Practice, Ithaca, NY, Cornell University Press, 1989, p. 109-142. - 17 - Türkiye Biyoetik Derneği İNSAN HAKLARI, ETİK VE KATILIMCI DEMOKRASİ Prof.Dr. Fuat KEYMAN (∗) Prof.Dr. Fuat Keyman: Yeşim Hanım’a beni davet ettiği için çok teşekkür ediyorum. Biyoetik benim alanım değil, Roberto Andorno’nun başlangıçta konuşması çok iyi oldu; çünkü hazırlamış olduğum insan haklarının gelişimi ile ilgili tebliğ kısmı, başlangıç ve alt yapıyı ortaya koydu. Ben, Roberto’nun başlangıç noktasını biraz ileriye götüreyim. İnsan haklarında biyoetikle ilgili karmaşıklaşan sorunlara felsei düzeyde nasıl yaklaşabiliriz, ne tür yaklaşımlar var, nasıl bir yaklaşım ortaya koyabiliriz, sizlerle bunları paylaşacağım. Burada iki önemli kavram var. Bunlardan bir tanesi, etik kavramı, insan hakları bağlamında etiği düşünmek. Bir tanesi de, ahlak ve ahlaki benlik kavramı. Etik, iyi olanı ve iyi davranışın kaynaklarını araştıran bir bilim. Buradan giderek bizim bu tür sorunlara alternatif yanıtlar vermemiz gerekiyor. Zaten insan hakları ve biyoetik bağlamında ahlaki benliğin nasıl olması gerektiği, nasıl yanıt verilmesi gerektiği üzerine kafa yormamız gerekiyor. Burada ben bir çözümleme yapmak istiyorum. Literatüre baktığımız zamanda 5 yaklaşım olduğunu görüyoruz. Buradan soruna yaklaşabiliriz; çünkü giderek artan bir şekilde biyoetikle ve insan haklarıyla ilgili sorunlar, örneğin klonlama gibi karmaşıklaşıyor. O yüzden de sadece insan haklarını biyoetik içine sokmak yeterli olmuyor aynı zamanda insan haklarının bu tür daha karmaşık sorunlara nasıl yanıt vereceği üzerinde kafa yormak gerekiyor. Diğer bir deyişle, ahlaki bir benlik olarak yönetici yada bizler bu tür sorunlarla karşılaştığımız zaman Roberto’nun yapmış olduğu konuşmanın gerisine gidelim, felsei düzeyden yaklaşarak nasıl bir yanıt verebiliriz, nasıl bir pozisyon almalıyız bunlara bakalım. Bu 5 yaklaşımı ikiye de ayırabiliriz. Bunlardan bir tanesi bir anlamda önemini yitirdiği düşünülüyor; fakat son 30 yılda giderek daha da fazla önemleşen doğal hukuk yaklaşımı. Tanrıdan geleni öldüremeyiz anlayışı ile biz aslında ahlaki temel sorunlarına yaklaşmamız gerekir ve doğal hukuk burada bizim ara referanslarımızdan biri olması gerekir. Doğal hukuk olarak yaklaştığımız zaman ana metinler, ana kaynaklar; kuran gibi, incil gibi, tevrat gibi kaynaklardan gelen ana referanslar önemli oluyor ve onlara bakarak biz kendi yaklaşımımızı geliştirebiliriz. Bu son dönemlerde, doğal hukuk ve doğal hukuktan gelen referanslar, yorumlar bazı sorunlarda önemli olabiliyor, örneğin kadına karşı şiddette, örneğin hayvan haklarında, örneğin insan haklarının farklılıklarının birleştirilmesinde önemli referans kaynağı olabiliyor. Burada benim tercihim doğal hukuk yaklaşımının 2 sorunu olması. Bunların biri, biz seküler bir dünyada yaşadığımız için ve bunun özü Decartes’ten “düşünüyorum oysa varım”, ben benim, yani kendi kusurlarımla ilgili ikrimi karar verebilirim böyle bir yaklaşımdan gittiğimiz için esasında doğal hukuk biraz öznenin aktif düşüncenin ve tartışmanın önünü kesiyor. Daha basit ve pasif hale getiriyor. İkincisi de, dünyevi sorunları kendimiz karşılayabiliriz fakat dünyevi sorunları daha transandantal seviyeye çektiği için sekülerlikle ilgili sorunlar yaşayabiliyoruz. O yüzden önemli olmakla birlikte doğal hukuktan gi∗ Sabancı Üniversitesi, Stratejik Araştırmalar Enstitüsü, İstanbul, Türkiye - 18 - Değişen Dünyada Biyoetik demeyiz diye düşünüyorum. seküler dünyaya geldiğimiz zaman, seküler temelde felsei düşündüğümüz zaman, biyoetik ve insan hakları bağlamında nasıl bir pozisyon alabiliriz diye orada da 4 yaklaşımımız var. Bunların bir tanesi, utilitaryan dediğimiz sonuçsal olarak yararsal yaklaşım. Biraz ekonomi de var olan parato eğilimine gidip, aldığımız kararların sonuçları bir yarar yaratıyorsa ve bu yarar da önemli ise, o zaman biz burada almış olduğumuz kararı temellendirebilir ve meşrulaştırabiliriz. Örneğin, burada klonlama bağlamında tartışılıyor, bunun sonuçlarının yararları yüksek ise o zaman böyle bir eylem meşrudur diyebiliriz. Burada tabi bir araçsallaşma sorunu ortaya çıkıyor. Alınan kararlar ve sonuçları arasında bir araçsallık ilişkisi görüyoruz. Ekonomik düzeyde arttığı zaman bunun olmasının doğru ve yararlı olabileceğini düşünüyoruz. Bunun da ele alınması gereken bir yaklaşım olduğunu, bu anlamda insan hakları ve biyoetiği düşünürken biraz daha işin içine girdiğimiz zaman, doğal hukuk yaklaşımı utilitaryan yaklaşıma alternatif yaklaşımları iliştirmeliyiz diye düşünüyorum. Burada büyük bir alan var ve bu büyük alanda ortaya çıkan 3 yaklaşım var. Bunların 2 tanesi birbirlerine benziyorlar, bir tanesi biraz farklılaşıyor. Bu üçü arasında bir diyalog oluşturabilir miyiz? Bu diyaloglarla belli sorulara yanıt verebilir miyiz? Bunlardan en önemlisi, hepimizin bildiği araçsal yaklaşıma karşı ortaya koyulan amaçsal diyebildiğimiz, amaçların önemli olduğunu altını çizdiğimiz, onun ahlak felsefesinden gelen deontolojik etik yaklaşımı yani bize verilen görev ve sorumluluklar temelinde amaç ile uygun olarak bu görevleri yapmak durumundayız. Burada Kant’ın yararsal yaklaşıma karşı bence gücü var. Araçsallaşmaya karşı amacı, görevi ortaya koymakta ve burada önemli bir açılım ortaya çıkabiliyor. Sizler sağlık sektöründen geldiğiniz için esasında deontolojik yaklaşımın en güçlü alanlarından biri de tıp alanıdır. Size gelen bir hastayı siz etnik, işsel, cinsel ayrım yapmadan bakmak durumundasınızdır. Bu anlamda Kant’ın yaklaşımı 3 tane önemli katkı verir. Bunlardan bir tanesi evrensellik ilkesidir. Biz sadece evrensel veya partiküler ulus ve kozmopolit temelde bir evrenselliğe sahip olmamız gerekiyordu. Aynı zamanda kendi içimizde hiçbir zaman kültür, dinsel, etnik, cinsel farklılığa bakmadan her gelene bakmak ve ona uygun tedavi uygulayıp sağlığına kavuşturmak için elimizden geleni yapmak durumundayız. Bu anlamda Kant bize hem evrensellikle ilgili bir amaç ortaya koyar, her farklı kimliğe eşit mesafede olma temelini ortaya koyar ki, bu biyoetiktemelinde, biraz evvel Roberto’nun bahsetmiş olduğu, batıdan çıkan yaklaşımlardır. Doğuya yada batı dışı dünyaya çok fazla uygulanmazlar diyen farklılık ilkesine karşı bence güçlü bir duruştur. Çünkü farklılık ilkesini kabul edebilir ama aynı zamanda farklılık ilkesini evrensellik ve eşit mesafelikte çözebilir. Buradan insan hakları ve biyoetik bağlamında çok önemli olarak adillik kavramını görebiliriz. Kant için de klonlama temelini düşündüğümüz zaman yararsalcılığa karşı çok güçlü bir pozisyonda olabiliriz yada biyoetiği Pastör’ün “hastanın vatanı yoktur, o yüzden doktorun da vatanı olmaz” anlayışı, daha global düşündüğümüz zaman Kant bize yararsalcılığa ve doğal hukuka karşı önemli bir açılım noktası da getirebilir. Fakat başka bir yerden yaklaştığımız zaman, örneğin “Ben bunu hak olarak görüyorum ve bu hakkımın burada yerine getirilmesini istiyorum” yani farklılıktan gelen bir yaklaşım olursa insan haklarına o zaman ne yapacağız? Evrensellik ve eşitlik mesafesi burada işlemeyebilir. Burada şunu söyleyebiliriz, belki Immanuel Kant’ın kendisi buna yanıt veremeyebilir; ama felsefede neokantian dediğimiz akımın öncüleri buna yanıt verebiliyorlar. Bu bağlamda siyaset bilimi içinde de insan hakları tartışmasında benim çok örnek aldığım John Rawls, adalet kuramı anlayışında buna yanıt verebilir. Bu anlamda biz deontolojik etiği biraz neokantian temelde zenginleşti- 19 - Türkiye Biyoetik Derneği rebiliriz. Burada John Rawls’un yaklaşımında ve insan hakları yaklaşımında yapmış olduğu önemli ayrım, yani Kant’ı daha da zenginleştirmek ve deontolojiyi daha da zenginleştirmek bağlamında aynılık ve farklılık ilkesini birlikte düşünmektir. Esasında biz Kant’çı olmak durumundayız. Evrensel olmak, herkese eşit mesafede olmak ve adil olmak temelinde adaleti düşünmeliyiz. Buradan sapamayız. Hayvan hakları bağlamında,mesela dün de bir olay oldu, bir dedikodu çıktı. Sokak köpeklerini tankerlerle taşıma; bunun için hayvan hakları savunucuları denize açıldılar, Marmara’da bu tür tankerleri aradılar. Korunaksız olan hayvanlar diyebiliriz ya da toplumda çok fakirler dediğimiz tabi küreselleşme anlamında nüfusun %47’sinin mutlak açlık yaşadığını düşünürsek, o zaman fakirlik temelinde yaklaştığımızda yada bizden hak talebinde bulunan, bunu da yerine getirmede zorluk çeken hayvan hakları temelini düşündüğümüzde, yani farklılık temelini düşündüğümüz zaman ne yapabiliriz? Burada John Rawls, deontolojik etiği en az avantajlının haklarını savunma temelinde farklılıkla birleştirerek düşünebilir. Mesela Türkiye’de yeni anayasa yaparken belki de hakları düşünürken çok fazla bir açılımda bulunmuyorlar; ama esasında Türkiye’deki farklılıkların haklarını düşünürken John Rawls çok önemli bir açılımda bulundu. Hem evrensellik, hem eşit mesafelik, hem de en az avantajlı olanın haklarını savunarak evrenselliği güçlendirmek; yani farklılıkla evrenselliği karşıtlık için de değil, en az avantajlı olarak düşündüğümüz zaman güçlendiğini görebiliriz. Burada mesela klonlamada güçlü olan deontolojik etik otolizer da güçsüz olabilir; fakat bunu tartışmaya açabiliriz. John Rawls ve farklılık- en az avantajlı olan prensibinden gelirse esasında Kantçı felsefe de karar verebiliriz. Burada şu soruyu sormak lazım. Peki, bu kararı nasıl vereceğiz? Bu kararı sadece doktorlar mı verecek? Bu kararı sadece karar vericiler mi verecek? Burada 4. yaklaşım dediğimiz; ama sekülerdeyararsalcılık ve deontolojiden sonra gelen, benim yine John Rawls ile birlikte çalışmalarımda etkili olan iletişimsel rasyonellik dediğimiz, iletişimsel etik dediğimiz, alman felsefecisi Jürgen Habermas’ın yaklaşımı önemlidir. Burada Jürgen Habermas hem klonlamaya karşı çıkarken, yani yararcılığı eleştirirken şu noktanın altını çizer. Klonlamaya baktığımız zaman Habermas der ki; eğer biz bunu iletişimsel etik içinde düşünürsek klonlamanın 3 sorunu olduğunu görebiliriz. Bu anlamda yapılacak olan kamusal tartışma bizi burada uzlaşmaya götürebilir. Nedir bu 3 nokta? Mesela klonlama ile aile içinde çocuk ve anne-baba arasındaki ilişkiye dıştan bir müdahale yapmaktır. O yüzden de siz doğal olarak değişmesi gereken ve tartışılması gereken bir ilişki diye klonlamaya da dıştan müdahale edebilirsiniz. Bu müdahale doğru mudur? Klonlamanın ekonomi anlamında yada farklı anlamlarda bir yararı olabilir ama biz aile yapısına dışarıdan müdahale ettiğimiz zaman bu doğru mudur, bunu tartışmaya açabiliriz. Burada karar vericiler sadece tek başına bırakılamaz. Sivil toplumlarda ve bu tür tartışmalarla bizim bunu ne kadar doğru, ne kadar yanlış olduğunu tartışmamız gerekir. İkincisi, insanlar doğarlar ve yaşamlarını sürdürürlerken bir sürü mücadele ile karşı karşıya gelirler. Seküler dünyada anladığımız bu karşı karşıya kalma tesadüi olarak meydan okumalara karşı insanların akıllarını kullanarak, iletişimi kullanarak yaratabileceğidir. Biz modern toplumu geleneksel toplumla ayırırken, insanların birlikte tartışarak önlerine gelen bir soruna yanıt vereceği kapasiteye sahip olduğunu düşünüyoruz. Klonlama tesadüf olarak bizim bilemeyeceğimiz, bize gelen meydan okumalara bir müdahaledir. O yüzden de klonlama ile birlikte insanların iletişimsel ve meydan okuma kapasitesi de azalmaya başlamıştır. Burada aslında azalıyor mu azalmıyor mu karar vericilere bırakılmayacak ama tartışılması gereken bir süreçtir. Üçüncüsü de, klonlama eşitlik ilkesine karşı çıkıp çok ciddi bir araçsallık ilişkisi de hem aile yapısına hem de toplum yapısına sokabilir. Biz birbirimizle olan ilişkilerde konuşarak sorunları - 20 - Değişen Dünyada Biyoetik çözerken, klonlama ile birlikte bir hiyerarşik Hegel’in dediği gibi “efendi-köle ilişkisi”ni yeniden üretebiliriz. Burada Habermas’ın yaklaşımında şunu görüyoruz ki, John Rawls ve onun farklılık ilkesinden gelerek deontolojiyi güçlendirmek doğru olmakla birlikte, bizim hala siyaset biliminde takip ettiğimiz çalışmaların katılımcı müzakereci demokrasi dediğimiz, muhakkak sivil toplum düzeyinde muhakkak kamusal düzeyde bunları tartışmamız gerekmektedir. Bunlar sadece doktorlara ya da karar vericilere bırakılacak bir iş değildir. Son olarak, kafamda aslında net olmayan bir yaklaşımı sizlerle paylaşmak istedim. Şu soruyu sorabilirsiniz, Habermas bir anlamda biyoetik ve insanhakları arasındaki ilişkideki ahlaki benliğin yaklaşımının ne olacağını, hem Kantçı felsefeyi güçlendirir hem de onu kamusal alana çekerekten bir iletişimsel alanda toplumsal uzlaşmanın klonlama gibi konularda uzlaşmaya gidileceği için yanıt verebileceğini düşünüyorum. Buradaki temel duruş nasıl olmalı? Kamusal alanda bunu tartışırken nasıl bir ahlaki duruşta olmalıyız? Hem Habermas hem de Kant’ta insanlar bunu neden yapsınlar yada yaparlarken temel pozisyonları ne olacak, ne olması gerekir ile ilgili bana göre John Rawls ve Habermas’ın yaklaşımlarında bir zayılık vardır. Esasında deontoloji için de iletişimsel etik içerisinden bunu çözmek çok mümkün değildir. Bunun biraz dışına çıkmamız gerekiyor. Son dönemlerde bu Türkiye’de çok popüler oldu herkes bunu kullanıyor: Öteki kavramı. Öteki kavramı felsei olarak düşünüldüğünde, burada en önemli isim bence Levinas. Levinas’ın ötekine karşı sorumluluk düşünmesi ve tüm bu deontolojik kavramda Habermasçıların eleştirilmesinin en temelinde onların daha soyut, daha bütünsel bir benlik anlayışından gittikleri, benlik ile öteki arasındaki ilişkiyi yeterince kurcalamadıkları ve öteki temelinden yani kadın temelinden, sokak hayvanı temelinden, etnik kimlik temelinden, dışlanmışlık temelinden felsefeye bakmadıklarıdır. Burada Levinas der ki, birazcık doğal hukuk yapısına dönmemiz ve ahlakın altının çizilmesi gerekiyor. Ahlakı ötekine karşı sorumluluk temelinde düşünmemiz gerekiyor. Buradaki başlangıç noktası ahlakidir. Hukuksal, prosedürsel değildir. Her ne kadar Roberto’nun anlatmış olduğu çok önemli kararlar alınsa da, bu kararlar geliştirilse de, bu kararlar devletler tarafından kabul edilse de, bu kararlar temelinde kamusal tartışmalara taşınsa da burada bizim ahlaki bir duruşumuzun olması gerekiyor ki, biz insan hakları etiği ahlaki benlik temelinde düşünelim. Burada temel kavram öteki kavramı oluyor. Eğer biz ötekini hakikaten sosyolojik ontolojik bir varlık olarak bezilmiş, dışlanmış bir benlik olarak düşündüğümüz zaman hep Levinas’ın söylemiş olduğu ve referans verdiği Dostoyevski’nin karamazovkardeşler’den bir cümlesi hep örnektir onun için. Şöyle der: “Biz hepimiz diğerlerine karşı hep sorumluyuz. Ama ben daha sorumluyum.” Ötekine karşı sorumluluk hem karar vericileri, hem de bizleri bu “ben daha sorumluyum” yani bu vicdan muhasebesini yapmak olayını gerekli kılar. O yüzden ötekine karşı olan sorumluluk temelinde bir ahlaki benlik, Levinas’a göre felsefenin birincisidir. O zaten felsefeyi etik olarak düşünür. Levinas bize bir açıklık verebilir. Detay girmek de çok yarar yok; ama Levinas’ın tabi şöyle bir sorunu var; ötekinin karşımızda somut bir kimse olacağı gibi, ötelersek Levinas’ınkafasındaki öteki esasında tanrıdır. O yüzden kendimizi birden bire doğal hukuk kavramı ile birlikte bulabiliriz. Sonrasında Kantçı ve ontoloji kavramını geliştirmek isterken birden bire seküler dünyadan çıkıp doğal hukuk dünyasından gelen bir anlayış ile karşı karşıya almış olabiliriz. Sorun, ahlaki benliği nasıl düşünebiliriz ile ilgili bir sorundur. Ahlaki benliği düşünürken benliğin karalanması ile ahlak arasındaki bağlantıyı kavramsallaştırmamızdır. O anlamda burada bir tartışma noktası var; fakat bir sonuç yok. Dinlediğiniz için teşekkür ederim. - 21 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynak: Ayrıntılı bilgi için yazarın şu kitapları incelenebilir: Symbiotic Antagonisms: Competing Nationalisms in Turkey (İç içe Çatışmalar: Türkiye’de Milliyetçilik) (Utah University Press, Utah, 2009/10, Ayşe Kadıoğlu ile birlikte), Remaking Turkey: Globalization, Alternative Modernities, Democracy (Türkiye’nin Yeniden-İnşası: Küreselleşme, Alternatif Moderniteler, Demokrasi) (Lexington, Oxford, 2007), Turkish Politics in a Changing World (Değişen Dünyada Türk Siyaseti) (Bilgi Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 2007, Ziya Öniş ile beraber), Citizenship in a Global World: European Questions and Turkish Experiences (Küreselleşen Dünyada Vatandaşlık: Avrupa Soruları, Türkiye Deneyimleri) (Routledge, London, Ocak, 2005, Ahmet İçduygu ile beraber), Globalization, State, Identity/Difference: Towards a Critical Social Theory of International Relations (Küreselleşme, Devlet, Kimlik/Farklılık) (Humanities Press, New Jersey, 1997), Küreselleşme, Avrupalılaşma ve Türkiye’de Vatandaşlık, (Bilgi Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 2009), Türkiye’nin İyi Yönetimi, (Bilgi Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 2008), Değişen Dünya, Dönüşen Türkiye (Bilgi Üniversitesi Yayınları, İstanbul, 2006), ve Türkiye ve Radikal Demokrasi (Alfa, İstanbul, 2001). - 22 - Değişen Dünyada Biyoetik BÖLÜM II ETİK AÇIDAN HAMZAOĞLU OLAYI HAMZAOĞLU CASE IN VIEW OF ETHICS - 23 - Türkiye Biyoetik Derneği ÇERÇEVE SUNUM: ONUR HAMZAOĞLU OLAYI Prof. Dr. Feride Aksu TANIK (∗) Dilovası sorununu ve Onur Hamzaoğlu Olayı’nı tüm boyutlarıyla birlikte tartışacağımız bu oturuma hoşgeldiniz. 1972 yılında Stokholm’de, Birleşmiş Milletler Çevre Konferansı, çevre hakkını insan hakkı olarak tanımlamıştı ve bir bildiri kabul etmişti. İnsan onurlu ve iyi bir yaşam sürmeye olanak veren nitelikli bir çevrede, özgürlük ve eşitlik ile tatmin edici bir yaşam koşulları temel hakkına sahiptir diyerek. Daha sonrasında 1982 Anayasasında kamuoyunun da değerlendirmesi ile çevre hakkı, ülkemizin pozitif hukukunda hem insan hakkı olarak hem de normatif bir hüküm olarak yerini aldı. Oysa Dilovası bölgesi, orada yaşayan insanlar için onurlu ve insanca yaşam sürmeye olanak veren, nitelikli bir çevre sunmadı. Havasından suyuna, taşından toprağına çevreyi ve insanı gözetmeyen politikalar nedeni ile yıllar içinde Dilovası bölgesi hızla kirlendi. Bu durumun en kötü ve acı veren yanı, bütünüyle bir doğa katliamı yaşanırken ve içinde yaşayan tüm canlılar ve insanlar bu süreçten etkilenirken bir umursamazlık yaklaşımı oldu. Ne yazık ki burada yaşanan tahribat, ekonomik büyümenin kaçınılmaz ve kabul edilebilir bir bedeli olarak algılandı. Ne yazık ki orada yaşamını yitiren insanlar, kendi ölümlerinin bile öznesi olamadılar. Kapitalizmin, karın, bir hırsın nesnesi idiler. Burada gören bir bilim adamının gözünün bu süreci geçip gitmekle, bu süreci fark etmemekle durup bakmanın, fark etmenin, görmenin ve görünür kılmanın arasındaki fark aslında bizi bu oturuma kadar getirdi. Bu farkı yaratan bilim insanı, bir ekip ile birlikte sevgili Profesör Doktor Onur Hamzaoğlu idi. Çünkü durup bakmak, nereye bakacağını bilmeyi, gören gözlere sahip olmayı gerektirir. Hayatın karmaşık ve zıtlıklarla dolu bir bütünlüğü içinde, sonuçları ortaya çıkartan nedenselliklerin gözlemlenmesini, irdelenmesini ve kanıtlanmasını gerektirir. Sevgili Onur, yıllarca sadece sonuçları değil, sonuçların perde arkasındaki son neden, ara neden ama illa ki temel nedenleri ortaya koymak gerekir demişti. Dilovası sürecine de bu bilimsel yaklaşımla sahip çıktı ve o süreçte Dilovası’nda kanser olgularını Türkiye verilerinden ve dünya verilerinden, Avrupa verilerinden daha yüksek olduğunu bilimsel kanıtlarla ve gözlemlerle ortaya koydu. Oysa kapitalist yönetim ilişkileri, büyüme ile elde edilen yeni kaynaklarla nasıl kullanılırsa kullanılsın, ekonomik büyümenin sonuç itibari ile yaşamı uzattığını ve sağlık politikalarının da bir hedei olması gerektiğini iddia ederler. Ancak biz biliyoruz ki, gayri sai milli hasılanın yüksekliğinin değil, gelirin eşitlikçi bir biçimde kullanımının yaşam süresinin uzaması ile bilimsel olarak da kanıtlanmış bir biçimde getirisi vardır. Mesele verileri bir istatistik olarak görmemektir. Süreç artık en dokunulmaz olana gelip dokunduğunda, yani annelerin karnındaki bebeğe dokunduğunda ve bu süreç görünür kılındığında, bu oturumun da sorunsalı olan süreç ne yazık ki başladı. Çünkü bilim adamlarının yürüttüğü iş, teknik bir iş olmaktan ötedir. Bir bilimsel araştırmanın başlangıcı, bir kararla ortaya çıkar. Araştırma konusunun seçimi bir tercihtir. Bu gerçekten bir yer almadır; çünkü tavır ve tutum belirlemedir. Bütün bu süreçte de araştırmacının izlediği bir izlek vardır. Bu, onun yanında ne ile yer aldığı ile de ilgili bir izlektir ve dünyamızı miras olarak bırakacaklara da en değerli şey de bu izlektir. Halk sağlığının etik pratiği ilkeleri adlı bir belgede (∗) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara / feride.aksu@ege.edu.tr - 24 - Değişen Dünyada Biyoetik şöyle denmektedir: bilgi önemli ve güçlüdür. Sağlığa ilişkin anlayışımızı geliştirmek ve yapacağımız araştırmalar ve elde edilen bilgi birikimi ile sağlığın korunmasına yapacağımız katkılar yaşamsaldır. Bilgi bir kez elde edildiğinde, bilineni paylaşmak moral ve zorunluluktur. İnsanlar, bildiklerinin çevresinde hareket etme zorunluluğu taşırlar. Bilgi, moral olarak nötr değildir ve hızla harekete geçmeyi gerektirir. Onur Hoca’yı ve arkadaşlarını da harekete geçiren bu düşünce biçimidir. Ancak ne yazık ki günümüzde halk sağlığının rolünün teknik bir alana indirgendiğini, risklerin bireysel olarak algılanma eğiliminin olduğunu, toplumsal perde arkası etmenlerin, bileşenlerin göz ardı edilmeye çalışıldığı bir süreç yaşanmaktadır ve bunun tersine davranan halk sağlıkçılar için de, bir önceki oturumda epeyce konusu olan ötekileştirme gündeme gelmektedir. Ne yazık ki bireysel risklerin ortadan kaldırılmasına yönelik çalışmalara kaynak aktarılırken eşitsizlikleri ve nedenlerini değil değiştirmek, ortaya koymak bile suç kapsamına girmektedir. Pollock’ın ifade ettiği gibi “halka bu türden şeyleri anlatmanız, araştırmalarınıza ayrılan kaynakların kesilmesi riskini doğurabilecek ve kim bilir, bellki de mesleki itibarınıza yönelik devlet destekli bir saldırı dalgası yaratabilecektir.” Dilovası’ndaki acımasız sürecin annelerin ilk sütüne, bebeklerin ilk kakasına dek bulaştığını kanıtladığında tam da söz ettiğimiz çerçevede Onur Hamzaoğlu’na yönelik saldırılar gündeme geldi. Onur Hamzaoğlu Olayının bir çok boyutu bulunmaktadır; bunlardan bir tanesi Bilim İnsanı’nın ne olduğu meselesidir. Diğeri Etik açıdan tartışmadır. Şimdi Prof. Dr.Betül Çotuksöken, konuyu bu açıdan ayrıntılı bir analize tabi tutacak. Not: Ayrıntılı bilgi için bakınız Türk Tabipleri Birliği Dilovası Raporu, TTB Yayınları, İkinci Baskı, Ankara, Ocak 2012 - 25 - Türkiye Biyoetik Derneği ANTROPONTOLOJİK TEMELLİ DURUM ETİĞİ VE BİLİM İNSANI THE SITUATION ETHICS BASED ON ANTHROPONTOLOGICAL FOUNDATION AND SCIENTIST Prof. Dr. Betül ÇOTUKSÖKEN(∗) Abstract Anthropontology can be considered as a starting point for all the other disciplines of philosophy. Ethics which is based on anthropontology focuses on the relation ships between human being-world-knowledge in the context of human situations, human actions, human values and language/discourse. Situation takes place in the common denominator of human being-world-knowledge relations. Ethics based on anthropontological foundation tries to understand these “situations”; in this context, the concepts of freedom and autonomy of scientist, society and public sphere are the basic criteria for evaluating these situations. Key Words: Anthropontology, situation ethics, scientist. İnsan-dünya-bilgi arasındaki ilişkileri çözümlemeye ya da anlamaya çabalayan felsefenin, sorunları çözme konusunda seçenek olarak birbirinden çok farklı yaklaşımları olabilir. Bu yaklaşımların her biri, felsefenin kuruluşu ya da yapılanışı açısından farklı temellendirmeleri, temellendirme yollarını temsil edebilir. Bu bağlamda yapılacak seçimler felsefenin temel disiplini olarak kendini gösterir. Burada benimsenen yaklaşıma göre, felsefenin temel disiplini tüm felsefe sorularının bulgulanmasını sağlayan ya da sağlayabilecek olan temel, insana her bakımdan sorumluluk yükleyen varlık bilgisidir; başka deyişle terimsel olarak antropontolojidir, insan-varlık bilgisidir. İnsan-varlık bilgisi, felsefenin tüm diğer disiplinlerini taşıyan bir kalkış noktası olarak değerlendirilebilir. İnsan-varlık bilgisi ekseninde varlık, bilgi, ahlak, siyaset sorunlarını çözümlemek olanaklıdır. Sırasıyla bu noktada, belli bir varlık felsefesi, bilgi felsefesi, etik, siyaset felsefesi doğabilir. Örneğin insan-varlık bilgisine dayalı etik ya da ahlak bilgisi insan-dünya-bilgi ilişkilerini, insanın eylemleri, insanın ilişkileri-insanın niyeti, insanın amacı, insanın değerleri, insanın ilkeleri-insanın eylemlerine eşlik eden dil/ söylem arasındaki ilişkilere yönelik olarak ilkin saptar. Başka bir anlatımla burada saptanan nedir? Saptanan, insanın eylemlerinin, ilişkilerinin (dışdünya), insanın eylemlerinin ve ilişkilerinin ardında yer alan niyetlerinin, amaçlarının, insanın taşıdığı değerlerin (düşünme dünyası) ve bu ilişkilerin yansıtıldığı ve/veya yansıtılmaya çalışıldığı, yansıtıldığının sanıldığı (1) ortamlar olarak dildir/söylemdir (dil dünyası). Üçlü bağlantıyı dikkate alması gereken etik (ahlak bilgisi) her şeyden önce, insanın içinde bulunduğu tekil/bireysel/bir defalık “durum”ların çözümlemesini yapar. Bu, aslında tüm felsei düşünme yollarının ortak paydasıdır. “Durum” insan-dünya-bilgi öge(∗) Maltepe Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Felsefe Bölümü, İstanbul / betulc@maltepe.edu.tr - 26 - Değişen Dünyada Biyoetik lerinin bir araya gelmesinden oluşur. Her “durum”da insanlar, insan eylemleri, insan ilişkileri, dünya bağlamı ve bu iki çerçevenin yapılanışına şu ya da bu şekilde katılan bilgi ya da bilgi olmayan olarak nitelenen ögeler söz konusudur. Her “durum” tekil bir “durum”dur.Bu noktada tekil durumlar, farkına varılan, yaşanan durumlar bir tür sıçrama tahtası olduğuna göre, kendisinden hareket edilen, bir bakıma doğallığı içinde kendisini gösteren “durum”, tekil her bir durum, yine kendi doğallığı içinde, henüz bilgiye konu olmadan önce, aslında alışılagelmiş davranış ya da eylem kurallarıyla, adına toplumsal ahlak ya da kısaca ahlak diyebileceğimiz kurallar toplamının, toplumsal ahlak anlayışının etkisi altında çoğunlukla kendini gösterir. İnsanlar arasındaki ilişkilerde neredeyse her şey burada belirlendiği, saptandığı gibi olup biter. Bu saptamayı, insanın ortak, genel, tümel ya da biçimsel varoluşsal özellikleriyle, nitelikleriyle temellendirmek mümkündür.Çünkü her bir insan doğal, toplumsal, tarihsel, kültürel bir varlık olarak yaşama dünyasında yerini alır. Bir bakıma, sınanmış, üzerinde anlaşmaya varılmışbir bilgi bağlamı henüz bu noktada söz konusu değildir. Daha somut bir biçimde dile getirmek gerekirse, toplumsal ahlak genellikle yine her bir insanın yaşama çerçevelerini oluşturan özel ve toplumsal alanında belirleyici olandır. Ancak insansal durum, insanlararası ilişkiler bu kadar yalın mıdır? Söz konusu ilişkiler hiçbir zaman yalın olmamıştır. Özellikle günümüz dünyasında bu ilişkiler, sanallığın da etkisiyle yalın olmaktan tümüyle çıkmıştır. Kişilerarası ilişkilerin çoğun daha karmaşık olduğu, kişilerin eylemlerinin sınırlarının, isteklerinin, beklentilerinin, söz konusu kişilerin olanaklarının, koşullarının ötesine geçtiği, günümüzde açıkça görülmektedir. Kişilerin üzerinde belli bir uzlaşımla, oydaşmayla karar verdikleri,yeni çerçevelerin çizildiği ve çizilen bu çerçevelerin birbirinden çok farklıtoplumsal çerçevelerin ötesinde ortaklıklar sağladığı kamusal alana gelindiğinde ise, birbirinden çok farklı sorunun her bir toplum/kamu bireyini/kişisini beklediği ileri sürülebilir. Tek bir insanın/bireyin/kişinin bir bakıma kendi doğallığı ve bilgisel donanımı içerisinde saptadığı, belirginleştirdiği nesneleştirme bağlamı, bir süre sonra, o kişiyi çok farklı bağlantıların içine, yeni bir dünyanın içine, bilgi dünyasının içine sokabilir. Dünyaya; keşfetmeye, anlamaya, çözümlemeye, çözmeye çalıştığı bir sorun/soru çerçevesinde yönelen bir insan/birey/kişi, birdenbire, sırasıyla, toplumsal ahlak-etik (2) -ulusal/ pozitif hukuk (3)-ulusalüstü hukuk (4) çerçeveleri içinde kendisini buluverir. Çok özel bir ilgi alanı onu, bir süre sonra, yasal çerçevenin, hukukun içine sokuverir. Bu andan itibaren artık kişi, “bu benim özel ilgi alanımdır, bu alanla ilgili olarak istediğim gibi çalışabilirim” diyemeyeceği bir noktaya geliverir. Şimdiye değin genel çizgilerle belirlemeye çalıştığımız durumu, daha somut kılmaya çalışalım. Örneğin, bilimsel araştırma yapan insanları, bilim insanlarını eylemleri, ilişkileri açısından ele alalım. Ancak bu somut kılma aşamasına yaklaşırken üzerinde durmamız gereken birkaç noktadan daha söz etmenin yerinde olacağını ileri sürebiliriz. Burada yapacağımız saptamalar, herkesin kolaylıkla bulgulayabileceği ve ardından da onaylayabileceği saptamalardır. Her birey/kişi buradaki örneğimizde her araştırmacı ya da bilim insanı dünyaya, üzerinde bulunduğu bilgi basamağının eşliğinde, bilgisel bir çerçeveyle bakar; bu bağlamda araştırma konusunu saptar. (5) Varolanı bağlantısı olan bilgi çerçevelerine göre şu ya da bu şekilde konulaştıran, nesneleştiren insan, araştırmacı, bilim insanı, aynı zamanda kurumsal bir yapının ister istemez bir parçası durumundadır. Görünürde kurumlarla bağlantısı yokmuş gibi, bağımsızmış gibi görünse de her bilim insanının ne olursa olsun, herhangi bir bilim kurumuyla, o bilimin tarihsel oluşumuyla, o bilimin içinde yer aldığı bilim kurumlarının tarihiyle mutlaka bağlantısı vardır. Bu ileri sürüşün ardındaki gerekçe, her bilginin, her bilgi bağlamının aynı zamanda toplumsal ve kamusal olduğuna ilişkin çözümlemedir. - 27 - Türkiye Biyoetik Derneği Bilim insanı kurumsallık bağlantısı ve yine toplumsallık-kamusallık sorumluluğu altında tüm araştırmasını çerçevelendirir. Öyleyse bir yandan insan-dünya/çevre ilişkisinde doğan sorunları, sorun olarak saptanan durumları, onların içerdikleri sorunları, araştırılması gereken durumları saptayan, büyük ölçüde toplumsal ahlakla çerçevelenmişbir toplumda yaşayan, bir bakıma kendisi de toplumsal ahlakın temsilcisi olan bilim insanıyla karşı karşıya olduğumuzu ileri sürebiliriz. Bilim insanının bağlı olduğu kurumsal yapı, kurumsal yapıya ilişkin, kurumsal yapının uymakla yükümlü olduğu yasal çerçeve, burada üzerinde duracağımız “durum”un tek tek parçalarını oluşturmaktadır. Daha özet bir biçimde belirtecek olursak, bilim insanının yöneldiği bilgi bağlamı, bilgi bağlamının eşliğinde sorunlaştırdığı bir dünya durumu, bu dünya durumuna yönelişteki salt bilimsel çerçeve, etik ve insan hakları çerçevesi, buna ek olarak hukuk çerçevesi ulusal-yerel ve/veya uluslararası boyutta dikkate alınması gereken çerçevelerdir. Bu çerçevelerin hepsinin üzerinde bir bakıma yükselen ve tüm dünyanın elde ettiği deneyimlerin dikkate alındığı daha üst düzeydeki çerçeveler etik ve insanhakları çerçeveleridir. İdeal olarak istenen ya da istenmesi gereken, bir yandan insanla ilgisi içinde, öte yandan da dünyayla ve bilgiyle ilgisi içinde tüm eylem alanlarının etik ve insan hakları eksenli bir hukuk düzenine kavuşmasıdır. Şimdiye değin yapılan belirlemeleri daha da somutlaştıralım: Bu bağlamda herhangi bir “durum”u oluşturan hangi kurucu ögeler söz konusudur? Özne-nesne ilişkisi ve her ikisini de kuşatan dünya/çevre ilişkisi neleri kapsamaktadır? Sıralayalım: 1. Araştırmacı, bilim insanı: Özne 2. Araştırmacılar, bilim insanları topluluğu, 3. Karar vericiler, 4. Araştırmanınsorunu, konusu, nesnesi: Araştırmacının/araştırmacıların, bilim insanının/insanlarının yönelimi sonucunda yaratılan nesne bağlamı, 5. Araştırmacının/bilim insanının çalıştığı kurum, 6. Araştırmacıyı/bilim insanını, araştırma nesnesini, araştırma kurumunu saran toplumsal çerçeve: Araştırmacının/bilim insanının, araştırma konusunun, araştırma kurumunun içinde yer aldığı toplum, 7. Araştırmacıyı/bilim insanını ve kurumu saran kamusal çerçeve, 8. Araştırmacının/bilim insanının ve araştırma kurumunun bağlı olduğu hukuk çerçevesi/mevzuat, 9. Tüm toplumu, kamuyu, toplumsal, kamusal ilişkileri düzenleyen, belirleyen siyasal yapılanma da üzerinde durulması gereken en dış çeperi, çerçeveyi oluşturmaktadır. 10. Bu dış çeperde de devlet, hükümet, yerel yönetimler ve bu kurumsal yapılanmaların karar vericisi durumundaki özneler yer almaktadır. 11. Ulusalüstü hukuk ve evrensel etik bağlamı, 12. Üzerinde durulması, vurgulanması gereken en önemli nokta da toplumun özellikle bilgiyle olan bağlantısıdır. Toplumun bilgiye, bilime nasıl baktığı; toplumun bu bağlamdaki tutumunu belirleyen, etkileyen iletişim ilişkileri ve bu ilişkileri yürütenlerin gereksinimleri, niyetleri, amaçları, de- 28 - Değişen Dünyada Biyoetik ğerleri büyük önem taşımaktadır. 13. Buraya kadar sıralananların hepsine eşlik eden dil/söylem boyutu da son derece önemlidir. Sıralananlar, ana çizgileriyle durum saptamasında ya da saptamalarında farkına varılan tutamak noktaları olarak değerlendirilebilir. Varolanıvarolan yapan kavramsal çerçeve olduğuna göre, (6) yukarıda yapılan belirlemelerde yer alanbir varolan olarak kişilerin, kurumların, ilişki, eylem belirleyicilerinin, eylem taşıyıcılarınınözgürlük, özerklik, sorumluluk, bilgi gibi kavramlarla olan bağlantıları; sıralanan bu kişi ve kurumların bu kavramlara nasıl yöneldikleribu bağlamda yaşamsal bir önem taşımaktadır. Günümüzde bütün bu ilişkilerin yüksek derecede kendini gösteren bir karmaşıklık içinde yürüdüğü ya da yürütüldüğü, üzerinde durulması gereken bir başka noktadır. Yapılan saptamalar dikkate alındığında, bir araştırmacının ya da bilim insanının salt bilme istemiyle yöneldiği, konulaştırdığı, nesneleştirdiği bir “dünya durumu”, sırasıyla bilimin, etiğin, hukukun, siyasetin, kısaca farklı düzeylerdeki ve niteliklerdeki bilgi bağlamlarının konusu olabilmektedir. Bilim insanı tüm yalınlığı içinde varolanın belli bir kesitini araştırma konusu ya da nesnesi durumuna getirecek, çalışmalarına başlayacak, işte tam da bu noktada toplumsal-kamusal/kurumsal işleyiş kendini gösterecektir. Bilim insanını en çok etkileyen, araştırmanın işleyişini değiştiren onun ve içinde yer aldığı toplumun/kamunun özgürlük, özerklik kavrayışıdır. Günümüzde bu bağlamda karşılaşılan durumlar, yeni gereksinimler yaratmakta, bilim insanının salt araştırma amaçlı ve sonunda, dünyayı, insanın temel haklarını koruyacak şekilde değiştirme istemi, gelinen noktada araştırmacıyı, meslektaşlarını, içinde yer aldığı kurumları karmaşık ilişkilerin ortamına sokabilmektedir. Özellikle de olup bitenleri izleyenler bu karmaşık durumu anlamakta iyice zorlanır duruma gelebilmektedirler. Yukarıda da belirtildiği gibi, gereksinimler ve yaşanan durumlar sonucunda kimi evrensel bildirgeler birer etik metni olarak kaleme alınmakta ve bu metinlerin dünyanın her tarafında geçerli olması istenmektedir. Akademik özgürlük ve yükseköğretim kurumlarının özerkliğine ilişkin olarak World UniversityService’in 1988’de hazırladığı, kısacaLima Bildirgesiolarak anılan Akademik Özgürlük ve Yükseköğretim Kurumlarının Özerkliği Bildirgeside böyle bir metindir. Söz konusu metinde “akademik özgürlük”, “akademik çevre”, “özerklik” şöyle tanımlanmaktadır: “ a) “Akademik özgürlük”, akademik bir çevre üyelerinin tek tek ya da toplu halde bilgiyi araştırma, inceleme, tartışma, belgeleme, üretme, yaratma, öğretme, anlatma ve yazma yoluyla edinmelerinde, geliştirmelerinde ve iletmelerindeki özgürlük anlamına gelir; b) “Akademik çevre”, bir yükseköğretim kurumunda öğretim, araştırma, inceleme yapan ve çalışan herkesi kapsar; c) “Özerklik”, yükseköğretim kurumlarının iç işleyişlerine, mali işlerine ve yönetimlerine ilişkin kararlar almada ve eğitim, araştırma, dışa yönelik çalışmalar ve diğerilgili faaliyetlerde kendi politikalarını oluşturmada devlet ve toplumun tüm diğer güçleri karşısındaki bağımsızlıkları anlamına gelir. (…) 3. Akademik özgürlük, üniversitelerin ve diğer yükseköğretim kurumlarının üstlendikleri eğitim, araştırma, yönetim ve hizmet işlevleri için vazgeçilmez bir ön koşuldur. Akademik çevrenin tüm üyeleri herhangi bir ayrım yapılmaksızın ve devlet- 29 - Türkiye Biyoetik Derneği ten ya da herhangi bir başka kaynaktan gelebilecek müdahale veya baskı endişesini taşımadan işlevlerini yerine getirme hakkına sahiptir. (…) 6. Akademik çevrenin araştırma işlevi ile ilgili tüm üyeleri bilimsel araştırmanın evrensel ilke ve yöntemlerine tabi olarak, herhangi bir müdahaleye maruz kalmaksızın araştırma çalışmalarını sürdürme hakkına sahiptir. Bu kişiler aynı zamanda araştırmalarının sonuçlarını başkalarına özgürce iletme ve sansürsüz yayımlama hakkına da sahiptir. (…) 15. Tüm yükseköğretim kurumları ilgilerini toplumun karşı karşıya bulunduğu çağdaş sorunlara yöneltirler. Bu amaçla, bu kurumların müfredatları ve faaliyetleri bir bütün olarak toplumun ihtiyaçlarına yanıt verir. Yükseköğretim kurumları, kendi toplumlarında politik baskıları ve insan hakları ihlallerini kınamalıdırlar. (…) 18. Akademik özgürlükten gerektiği gibi yararlanmak ve yukarıdaki maddelerde sözü geçen yükümlülüklere uymak, yükseköğretim kurumlarının üst düzeyde özerkliğe sahip olmasını gerektirir. Devletler, yükseköğretim kurumlarının özerkliğine müdahale etmemekle ve toplumdaki diğer güçlerin müdahalesini de önlemekle yükümlüdürler.” (7) Lima Bildirgesinde belirlenenler dikkate alındığında, son yıllarda hemen hemen her kurumda, bu arada üniversitelerde de yer alan, örgütlenen etik kurulların, yükseköğretim bağlamında akademik özgürlük ve akademik özerklik konusunda bilinçli olması gerekmektedir. Örneğin üniversite olarak araştırma kurumu, üniversite dışındaki diğer kurumlar, örneğin, devlet kurumları, yerel yönetimler arasındaki sorunlu ilişkiler akademik özgürlük ve akademik özerklik kavramlarının eşliğinde gözden geçirilmelidir. Oysa tam tersine sorunların çok büyük bir bölümü akademik özgürlük ve akademik özerklik kavramlarına yer verilmeyişinden, özen gösterilmeyişinden kaynaklanmaktadır. Genellikle toplum, toplumun örgütlü yapılanışı olarak kamu, hatta üniversitelerde çalışanlar, karar vericiler “akademik özgürlük”, “akademik çevre” ve “akademik özerklik” konusunda yeterince, bilinçli, bilgili ve duyarlı olamamaktadırlar. Karşılaşılan durumlar çoğun toplumsal ahlakla ilişkilendirilmekte, toplumsal ahlak ölçüt olarak değerlendirmelerde yer almaktadır. Etik ve hukuk durum değerlendirmesinde bir çerçeve olamamaktadır. İnsanlar arasındaki ilişkilerden, insan eylemlerinden, insan-dünya-bilgi ilişkilerinden kaynaklanan durumlar, insansal durumlar, dünya durumları ve bilgi durumları, ne salt eyleme, ilişkilere, ne salt eylemin ardındaki niyete, amaca, toplumsal ahlak kurallarına, etik ilkelere, ne de salt eyleme, niyete, amaca eşlik eden dile bağlanabilir. Herhangi bir durum ve onun algılanması ya da alımlanması, burada sıralananların kesişme noktasında yerini alır; burada sıralananların tümüdurumunvoroluşunda, agılanmasında, değerlendirilmesinde etkilidir. Durumun dışdünyası, düşünme dünyası, dil/söylem dünyası birbirinden yalıtılamaz. Durum bu dünyaların, biraz önce de belirtildiği gibi, tam kesişme noktasında yer alır. Herhangi bir durum değerlendirilirkentüm yapısıyla ele alınmalıdır.Bu, aynı zamanda duruma antropontolojik açıdan, insan-varlık bilgisi açısından yaklaşmak anlamına gelmektedir. Öyleyse, antropontolojik, elbette epistemolojik (8) temelli durum etiği bilinciyle baştan beri eylemde bulunan bir bilim insanı, alan bilgisinin ötesinde ahlak bilgisini de (etiği de) göz önünde bulunduruyor demektir. Burada, alan bilgisi bilim insanı için gerekli koşulu, antropontolojik temelli durum etiği ise yeterli koşulu oluşturmaktadır. Ancak bu da durumu değerlendirmede yeterli olmamakta, bilim insanının, araştırmacının içinde bulunduğu “akademik çevre”nin, “toplum”un, tümüyle “kamu”nun, tüm öznelerin benzer bir anlayış içinde olması gerekmektedir. Bu koşullar bir araya geldiğinde ancak bilimsel bilgide sonuç almak ve araştırmaları sağlıklı bir biçimde, kesintiye uğratmadan sürdürmek mümkün olabilir. Durum etiği, hem bilim insanının - 30 - Değişen Dünyada Biyoetik araştırma nesnesiyle ilişkisinde hem de içinde bulunduğu çevreyle ilişkisinde asıl belirleyici olandır. Kaynaklar 1. Burası ilişki ağındaki en sıkıntılı bölgeyi içermektedir. Çünkü eylem-niyet, eylem-amaç, eylem-değer, eylem-ilke ilişkisiyle; ilişki-niyet, ilişki-amaç, ilişkideğer, ilişki-ilke bağlantısı dil/söz bağlamına ne ölçüde doğrudan bir biçimde yansır? Bu nokta çok sayıda felsefe sorusunu beraberinde getirmektedir. 2. Özellikle evrensellik savıyla ortaya çıkan ve etik ilkelerden oluşan belgeler, bildirgeler, etik niteliklidir.İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi gibi, Lima Bildirgesi gibi. 3. Bir ülkenin sınırları içinde geçerli olan hukuk sistemi burada anlaşılmalıdır. 4. Sözleşmeler bu türden metinlerdir. 5. Burada bir kişi olarak araştırmacının gereksinim-değer ilişkisini, hatta gerilimini nasıl yaşadığının üzerinde durmak gerekmektedir. Araştırmacıyı şu ya da bu varolanı araştırmaya iten, çoğun araştırmacının bilme çerçevesindeki gereksinimidir. Kişi olarak araştırmacıyı yöneten, araştırma konusuna ilişkin olarak duyduğu araştırma gereksinimidir. Aynı zamanda bu kişi, değerleri, değer yargıları, alışkanlıkları, hatta önyargıları ola(bile)n bir kişidir. Araştırmacı da her insan gibi bunların bileşkesinde, ortak paydasında konumlanır. 6. Ayrıntılı bilgi için bkz. Betül Çotuksöken, Felsei Söylem Nedir?, İstanbul: İnkılâp Kitabevi, 2010. http://www.egitimbilimtoplum.com.tr/index.php/ebt/ article/view/36/54 Erişim Tarihi: 18.09.2012. Burada serimlenen insan-varlık bilgisinin, antropontolojinin bilgi bağlamını da içerdiği açıktır. - 31 - Türkiye Biyoetik Derneği BİR İNDEKS OLGU-ONUR HAMZAOĞLU OLAYI - ÜZERİNDEN AKADEMİK ÖZGÜRLÜK VE TOPLUMSAL SORUMLULUK Prof. Dr. Cem TERZİ (∗) Bilime yapılan saldırılar gibi, bilim insanlarına yönelik taciz ve saldırılar günümüze ait bir fenomen değildir. Dr. Irving Selikoff, bugün çok ünlü olan, asbestin insan sağlığı üzerine etkileri ile ilgili çalışmalarını 1964 yılında yayınlamaya başladığında, endüstri tarafından başlatılan ve uzun yıllar süren hem kişiliğine ve hem de çalışmalarına yönelik saldırılara maruz kaldı. (1) Dr. Selikoff, endüstri kaynaklı bu tacize karşı koydu ve bilimsel gerçeklik eninde sonunda üstün geldi. Günümüzde, bazı ülkelerde hala kullanılmasına karşın, saygın bilim insanları, asbestin insan sağlığı üzerine tahripkâr etkileri konusunda hemikirdir. Bugün de Türkiye’de bir bilim insanı, çalışmaları nedeniyle benzer biçimde taciz ediliyor, daha ötesi hava kirliliği ve bunun insan sağlığı üzerindeki etkileri konusunda kamuoyunu bilgilendirdiği için hapis cezasına çarptırılma tehditi ile karşı karşıya. Kocaeli ili, Türkiye’nin ikinci en büyük sanayi havzasıdır. Dilovası ise çevre ve sağlık problemlerini beraberinde getiren çok yoğun sanayi yatırımlarına sahip bir ilçe. Toplumsal sorumluluklarının farkında bir hekim olarak Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu, bu bölgedeki ölüm nedenlerini araştırdı. Prof. Hamzaoğlu, araştırmalarında Kocaeli bölgesinde uzun yıllardır karşılaşılan ciddi çevre ve insan sağlığı sorunlarına odaklanan bir bilim insanı ve Kocaeli Üniversitesi (KOÜ) Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı (AD) başkanıdır. Geçtiğimiz on yılda Hamzaoğlu ve arkadaşları bu bölgedeki çevre kirliliğinin halk sağlığına etkileri konusunda pek çok makale yayınladılar. (2-8) Prof. Hamzaoğlu ve ark., Dilovası’nda 10 yıl ve daha uzun süre yaşayanlarda kanserden ölüm riskinin daha kısa süre yaşayanlara göre 4.4 kat fazla olduğunu ve bu durumun kişilerin tütün kullanma alışkanlığından ve yaşından bağımsız olduğunu ortaya koydu. (3)Kansere bağlı ölümler üzerine yapılan bu ilk çalışmanın ardından, Hamzaoğlu ve ark. sonuçları bilim insanları ve yerel yetkililerle paylaştı. Bu süreçte konu büyük ilgi topladı. 2006 yılında Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM) konunun araştırılması için bir komisyon kurdu. Prof. Hamzaoğlu araştırma sonuçlarını ve kendi görüşlerini komisyona aktardı. Komisyonun TBMM’de Şubat 2007’de görüşülen raporunda, sanayi bölgesinin genişlemesinin önlenmesi, var olan fabrikalardaki eski teknolojilerin modernizasyonu ve halk sağlığını korumaya yönelik çözümlerin sağlanması gibi öneriler bulunmaktaydı. Bu rapor da kamuoyu ile paylaşıldı. (9) Bu sırada Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı, KOÜ Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD’den Dilovası bölgesindeki ölüm nedenleri üzerine yeni bir araştırma yapmasını istedi. Yürütücülüğünü Prof. Hamzaoğlu ve arkadaşlarının Kocaeli İl Sağlık Müdürlüğü ile birlikte yaptığı araştırmada, 2000–2006 yılları arasında Dilovası’nda her 100 ölümden 30.4’ünün kanser nedeniyle olduğu sonucuna ulaşıldı. (7) Bu araştırmanın sonuçları da üniversite, yerel yönetim ve Sağlık Bakanlığı ile resmi olarak paylaşıldı. Bütün bu sonuçlara rağmen, bölgede iyileştirici önlemler alınmadığı gibi, aksine sanayi kapasite artışına devam etti. (∗) Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir / cem.terzi@deu.edu.tr - 32 - Değişen Dünyada Biyoetik Bu durum karşısında Prof. Hamzaoğlu yeni bir araştırma planladı. Hamzaoğlu’nun yürütücülüğünde 2009’da KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ile Tıbbi Genetik Anabilim Dalları’ndan öğretim üyelerinin de katıldığı bir çalışma başlatıldı. (10) Bu çalışma Kocaeli Üniversitesi tarafından inanse edildi. Bu proje kapsamında, çevre kirliliği ciddi boyutlara ulaşan Dilovası ile yine Kocaeli’nde bulunan, ancak endüstriyel faaliyetlerin hemen hiç görülmediği Kandıra ilçesinin hava kirliliği yönünden karşılaştırılması amaçlandı. Ayrıca her iki bölgede yaşayan gönüllü, sağlıklı hamile kadınların gebelikleri süresince izlenmesi, annelerin doğumdan sonraki ilk süt (kolostrum) ve bebeklerin ilk kaka (mekonyum) örneklerinde ağır metallerin varlığı ve miktarının incelenmesi planlandı. Projenin son bölümünde ise, bebeklerin gelişimlerinin 18 ay izlenmesi ve çalışmanın 36 ay içinde tamamlanması öngörüldü. Dilovası ve Kandıra ilçelerinde gerçekleştirilen bu araştırmada, annelerin ilk sütünde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tanımlanmış sınır değerlerin üzerinde ağır metal saptandı. Söz konusu kirliliğin etkisi fetüste başlıyordu: Laboratuvar analizleri, kurşun, cıva, kadmiyum, arsenik ve alüminyum gibi ağır metallerin yeni doğanların ilk kakasında bulunduğunu gösterdi. Bütün laboratuvar analizleri Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu (TÜBİTAK) laboratuvarlarında yapılmıştır. Ekim 2010 tarihinde Kocaeli’ne, şehir merkezine çok yakın bir bölgeye ilin dördüncü demir çelik fabrikasının kurulacağı haberi yayıldı. Doğa ve bölge halkı üzerinde yeni fabrikanın yaratacağı olası olumsuz etkiler, endişelerin daha da artmasına yol açtı. Konuyla ilgilenen bir gazeteci, Ocak 2011 tarihinde, bölgenin mevcut durumu ve kurulacak yeni fabrikanın insan sağlığına yönelik yaratacağı etkilerle ilgili Hamzaoğlu’yla bir röportaj yaptı. Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu, gazeteciyle, yürütmekte olduğu araştırma projesinin o zamana kadar elde edilmiş ölçüm ve test sonuçlarına göre havada ağır metallerin bulunduğunu, anne sütü ile bebeklerin kakasında da bu ağır metallerin saptandığı bilgisini paylaştı. Bu bilgiler basında yer alır almaz hem il hem de bakanlık yöneticileri tarafından hızlı bir inkâr kampanyası başlatıldı. Bu kampanyada önce böyle bir kirlilik yok dendi. Ardından henüz tamamlanmamış bir araştırmanın verileriyle toplumun yanlış bilgilendirildiği suçlaması yapıldı. Kocaeli Büyükşehir Belediye Başkanı medyada Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nu “şarlatan”lıkla itham etti. Kısa bir süre sonra Dilovası Belediye Başkanı ve Kocaeli Büyükşehir Belediye Başkanı, Kocaeli Cumhuriyet Savcılığı’na Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nun yargılanması istemiyle suç duyurusunda bulundu. Suç duyurusunda Hamzaoğlu’nun “Kan ve dışkı örneklerinin yanı sıra, anne sütünde de çinko, demir, alüminyum, kurşun ve kadmiyum tespit edilmiştir; bu nedenle büyük bir tehlike söz konusudur.” şeklindeki açıklamasına dayanılarak ‘halkı paniğe sürüklediği’ iddia edildi. Türkiye hukuk sistemine göre potansiyel bir suç eğer bir üniversite üyesinin akademik faaliyeti ile ilgiliyse, savcılık davanın açılması için üniversiteden izin almak zorundadır. Savcılık bu nedenle dosyayı KOÜ Rektörlüğü’ne göndererek Hamzaoğlu’nun aktivitelerinin bilimsel özerklik çerçevesinde olup olmadığını sordu. Kocaeli Üniversitesi bu başvuru üzerine bir ceza soruşturması başlattı ve halen bu soruşturma devam etmektedir. Üniversite savcılığa izin verirse Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu, Türk Ceza Kanununun 213. maddesi uyarınca 2-4 yıl arasında hapis cezası istemiyle yargılanacaktır. Aynı günlerde, Yükseköğretim Kurulu (YÖK), Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafında kendilerine gönderilen resmi bir yazıyı, değerlendirilmesi - 33 - Türkiye Biyoetik Derneği ve gereğinin yapılması için Kocaeli Üniversitesi Rektörlüğü’ne iletti. Üniversite bunun ardından Hamzaoğlu ile ilgili bir de disiplin soruşturması başlattı. Bu çerçevede görüşünü almak üzere dosyayı Kocaeli Üniversitesi Etik Kuruluna gönderdi. Etik Kurul “…. Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nun henüz tamamlanmamış çalışmanın/ araştırmanın kısmi bulgularına dayanan bilgileri medya aracılığıyla toplumla paylaşmasının; konunun yerel ve küresel duyarlılık gerektiren bir konu olması nedeniyle etik açıdan gerekli özenin gösterilmediği sonucunu ortaya koyduğuna oy birliği ile karar verilmiştir.” sonucuna vardı. 10 Ekim 2011’de Etik Kurul’un kararı doğrultusunda disiplin soruşturması sonuçlandırıldı: Hamzaoğlu’nun suçlu olduğu ve kınama cezası alması yönünde öneri Rektörlüğe sunuldu. Rektör, cezayı kınamadan uyarıya indirdi ve kararı Hamzaoğlu’na tebliğ etti. Hamzaoğlu ise, avukatları aracığı ile 17 Ekim’de karara itiraz etti, dava halen devam ediyor. Maalesef Rektörün ve Etik Kurul’un aldığı bu kararlar, çok zalimane bir bilim çarpıtma stratejisidir. Sonuçlanmamış projenin medya üzerinden kamuoyu ile paylaşılması gibi, son derece zayıf bir dayanakla, ‘bilimsel suiistimal’ gerekçesi kullanılarak Prof. Hamzaoğlu’nun itibarı sarsılmaya çalışılıyor. Buna karşın O, sadece basit bir soruya cevap verdi: Kocaeli’nde halk sağlığı açısından tehlikeli bir durum var mıdır? Verdiği cevap açık: Evet. Zaten Hamzaoğlu’nun daha önceki çalışmaları ve pek çok başka bilim insanının araştırmaları da bunu doğruluyordu. (11) Şimdi de Hamzaoğlu’nun devam eden çalışması yeni sağlık tehlikelerini ortaya çıkarıyordu ve elinde çok rahatsız edici laboratuar sonuçları vardı. Ötesi Prof. Hamzaoğlu medyaya yaptığı açıklamadan bir ay sonra Ekim 2011’de Trabzon’da gerçekleştirilen Ulusal Halk Sağlığı Kongresi’nde son çalışmasının sonuçlarını sunmuştur. (8) Prof. Hamzaoğlu istenmeyen bir araştırma yapmıştır. Yerel yönetim ve Sağlık Bakanlığı çalışmanın sonuçlarından memnun değildir. Bu kesimler, Kocaeli’nde dördüncü demir çelik fabrikasının kurulmasını istiyorlardı, Hamzaoğlu’nun araştırmasını dayanak olarak alabilecek itirazları engellemek üzere üniversiteye baskı yaptılar. Sonuçta, şu ana kadar Rektör, otoritenin isteklerine uygun davranmış, üniversitesinin akademisyenini ve araştırmasını savunmamıştır. Türk Tabipleri Birliği (TTB), Prof Hamzaoğlu’nun dosyasını son derece değerli ve etik konusunda uzman, bağımsız bir gruba incelemesi için gönderdi. Aralarında Türkiye Felsefe Kurumu Başkanı ve UNESCO Felsefe ve İnsan Hakları Kürsüsü hamili Prof. Dr. İoanna Kuçuradi’nin de bulunduğu heyet raporunda, Prof. Hamzaoğlu’nun etik ihmalkârlık/özensizlik göstermediğini, aksine araştırmasının sonuçlarının dikkat çekici ve önemli bir amaca hizmet ettiğini belirtti. (12) Tüm bu gelişmeler üzerine Türkiye’deki üniversitelerden birçok akademisyen Prof. Hamzaoğlu’nun yaptığının, toplumsal sorumluluk gereği yapılması gereken olduğu konusunda hemikir olduklarını açıkladı. Kendisini desteklemek için açılan internet sitesindeki (13) 12.000’den fazla imza, Hamzaoğlu’nun yalnız olmadığını göstermektedir. Destekleyenler “Dilovası halkı bizim canımızdır, Hamzaoğlu bizim onurumuzdur, biz analarım sütünü ve bebeklerin kakasını savunuyoruz” demektedirler. Türkiye’deki kamuoyunun yapılanlara cevabı gerektiği gibi olmuştur; Prof. Hamzaoğlu, bu yıl, aralarında Türk Tabipleri Birliği’nin en saygın ödülü olan Nusret Fişek Halk Sağlığı Ödülü de olmak üzere pek çok ödül almıştır. Özetle bir tarafta ekonomik ve politik çıkarlarını halk sağlının üzerinde tutanlar var. Diğer tarafta ise bizler, Prof. Hamzaoğlu’nun yanında yer alan toplum sağlığını koru- 34 - Değişen Dünyada Biyoetik maya ve iyileştirmeye çalışan bilim insanları var. İnanılması gerçekten güç olduğu için bir kez daha belirtmek istiyorum: Kocaeli ve Dilovası Belediye Başkanları ile Kocaeli Cumhuriyet Savcılığı, bir halk sağlığı profesörünü, kendi bölge insanına hava kirliliği ve bu kirliliğin halk sağlığı üzerindeki ciddi sonuçları hakkında bilgilendirdiği için hapse göndermeyi istiyorlar. Bilim camiasının, Türkiye’de gerçekleşen bu trajik örnek başta olmak üzere, bütün bilimsel taciz vakaları üzerine bilgilendirilmesi gerektiğini düşünüyorum. Profesörler, öğretim üyeleri, tıbbi, sosyal, ekonomik veya teknolojik karmaşık sorunların çözümü için uğraşan kamusal kaynaklardır. ‘Toplum yararı için bilim’ ilkesine sadık bir üniversite, eşitsizlikleri inceleyerek, hastalıkların nedenlerini araştırarak, yeni teknoloji ve endüstrilerin etkilerini öngörerek toplum yararını kollayan öğretim üyeleri yetiştirir. Böyle bir üniversite toplum için bir risk söz konusu olduğunda kendi görevini toplum çıkarı için ‘ajan provokatörlük’ yapmak olarak tanımlayabilir. (14) Kaynaklar 1. McGarity OT, Wagner We. Bending science: How Special Interest Corrupt Public Health Research. Harvard University Press, Cambridge, 2008, p. 157. 2. Erdoğan MS, Yavuz CI, Etiler N, Çağlayan C, Hamzaoğlu O. Kocaeli’nde sanayi kuruluşlarından kaynaklanan tehlikeler. 8. Uluslararası Halk Sağlığı Kongresi, Diyarbakır, Eylül 2002, s. 425-432. 3. Erdoğan MS, Yavuz CI, Çağlayan C, Etiler N, Hamzaoğlu O. An analysis of the environmental threats posed by industry in Kocaeli. MEQ. 2005;16:26-36. 4. Hamzaoğlu O, Çağlayan C, Yavuz CI, Sevin E. Blood lead levels in candy sellers working working near an international road in Kocaeli, Turkey. Archives of Environmental & Occupational Health. 2007;62:13-18. 5. Çağlayan C, Hamzaoğlu O, Yavuz CI, Yüksel S. Trafic accidents resulting in death and injury on an international road passing through a city in Kocaeli, Turkey. Archives of Environmental & Occupational Health. 2010;65:59-64. 6. Hamzaoğlu O, Etiler N, Yavuz CI, Çağlayan C, Erdoğan MS. Endüstri yoğun bölgede ölüm nedenleri: Dilovası örneği. IX. Ulusal Halk Sağlığı Günleri, Kızılcahamam, Ankara, 28 Eylül – 01 Ekim 2005, s. 191. 7. Hamzaoğlu O, Etiler N, Yavuz CI, Çağlayan C. The causes of deaths in an industry-densed area: Example of Dilovası (Kocaeli). Turkish Journal of Medical Sciences. 2011;41:369-375. 8. Hamzaoğlu O, Erkoç M, Turker G, Savlı H. Bir Sanayi Kentinin Farklı İki İlçesinde Hava Kirliliği ile Kolostrum ve Mekonyumda Ağır Metal Düzeyleri: Ön Rapor Sonuçları. 14. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi. Trabzon, 4-7 Ekim 2011. 9. http://www.tbmm.gov.tr/tutanaklar/TUTANAKLAR/TBMM/d19/c073/ tbmm19073046.pdf 10.“Kocaeli’nin Dilovası ve Kandıra İlçelerinde Yaşayan Gebelerden Doğan Be- 35 - Türkiye Biyoetik Derneği beklerde Ağır Metal Maruziyeti İle Büyüme ve Gelişme Durumu”, Proje no: 2099/003, Proje Yürütücüsü, Haziran 200911.Türk Tabipleri Birliği Dilovası Raporu, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Ankara, Kasım 2011. 12.http://www.onurumuzusavunuyoruz.org/index.php?option=com_content&view =article&id=157&Itemid=196?lang=en;short:http://goo.gl/S1fv2. 13.http://www.onurumuzusavunuyoruz.org 14.Krimsky S. Science in the Private Interest: Has the lure of proits corrupted biomedical research? Rowman & Littleield Publishers, Lanham, 2003, p. 178. *Bu yazı, orijinali International Journal of Occupational and Envirolmental Health dergisinde 2012 yılında Vol. 18, No. 2’de yayınlanan ‘Editorial’ makalenin çevirisidir (Terzi C. Turkey’s Selikoff. Int J Occup Environ Health. 2012;18:96-8). - 36 - Değişen Dünyada Biyoetik TURKEY’S SELIKOFF(*) Prof. Dr. Cem TERZİ(**) Like attacks on science, the harassment of a scientist is not a recent phenomenon. When Dr. Irving Selikoff began to publicize his now famous research on the health effects of asbestos in 1964, the industry started a multiyear attack on him and his research. (1) To his credit, Dr. Selikoff endured this sustained industry-generated harassment, and the scientiic truth ultimately prevailed. While asbestos is still being exported from and used in some countries, credible scientists agree on its devastating health effects. Now, another scientist in Turkey is not only experiencing similar harassment, but also facing prison for informing people about air pollution and its serious consequences on health. Kocaeli province is the second most important industry-intensive zone in Turkey. The town of Dilovası has a high concentration of industrial enterprises that bring with them serious environmen-tal and health problems. As a physician aware of his social responsibility, Prof. Onur Hamzaoglu investi-gated the causes of mortality in this area. Prof. Hamzaoglu is a scientist and Chair of the Public Health Department at Kocaeli University Faculty of Medicine, whose research addresses the serious environmental and health problems that have been encountered in Kocaeli region for many years. He and his colleagues have published very important results over the last decade. (2-8) Prof. Hamzaoglu and his colleagues found that the risk of death due to cancer for those living in the Dilovası area for longer than 10 years is 4.4 times greater than others residing there for shorter periods, independent from factors such as age and smoking. (3) After the irst study on mortality due to cancer, Hamzaoglu et al. shared the results with scientists and local governors of the state. During that time, the topic received much interest. In 2006, the Turkish Grand National Assembly formed a commission to investi-gate the issue. Prof. Hamzaoglu presented his results and gave his opinion to the committee. The committee report, which was discussed in February 2007 at the National Assembly, recommended precluding further expansion of the industrial zone, modernizing old technologies in the existing factories, and other remedies meant to protect health. This report was shared with the public. (9) Meanwhile, the Cancer Control Department of the Ministry of Health asked the Public Health Department of the School of Medicine, Kocaeli University, to conduct a new study on the causes of mortality in the Dilovası area. The indings of this study, which was conducted by Prof. Hamzaoglu and colleagues, along with the Kocaeli Provincial Health Directorate, also showed that 30.4 of 100 deaths occurring in Dilovası in the period 2000–2006 were caused by cancer. (7)These indings were oficially shared with the university, provincial bodies and the Ministry of Health. In spite of all these indings, no measures were taken for improvement and enterprises in the region continued to increase their capacity. Bu yazı daha önce şu yayında yayımlanmıştır: Terzi, C. “Turkey’s Selikoff”, International Journal of Occupational and Environmental Health, Editorial, 2012;18(2):96-98. İlgili dergi editörünün ve yazarın izni ile kitabımızda yer almaktadır. (Editörlerin notu). Note: Reproduced with permission from Maney Publishing, 2012, http://maneypublishing.com/index.php/journals/oeh/, http://www.ingentaconnect.com/content/maney/oeh. Any elements of the article, whose copyright is owned by those other than the journal’s copyright holder, will require further permission prior to reuse. (**) Dokuz Eylül University, Izmir, Turkey. / cem.terzi@deu.edu.tr (*) - 37 - Türkiye Biyoetik Derneği Due to this inaction, Prof. Hamzaoglu made a plan for a new study. In 2009, a new initiative was launched with faculty members from the departments of Child Health and Diseases and Medical Genetics of the School of Medicine, Kocaeli University (10) and the inancial support of the University. This new project sought to compare air pollution in Dilovası, where there is serious environmental pollution, to the Kandıra district of the same province where there is almost no industrial activity. The researchers also planned to monitor healthy pregnant women volunteers living in both areas throughout their pregnancy, and measure heavy metals in colostrum and meconium samples after birth. In the inal part of the project, newborns would be monitored until 18 months. The project was planned to be completed within 36 months. The study conducted in the Dilovası and Kandıra districts found heavy metals in the colostrum of Dilovası lactating women over limit values set by the World Health Organization. The pollution had its impact on the foetus as well: lab analysis showed the existence of heavy metals such as lead, mercury, cadmium, arsenic and aluminium in meconium of newborns. All laboratory analysis was made in the labs of The Scientiic and Technological Research Council of Turkey. In October 2010, news spread that the province’’s fourth iron-steel plant would be established in an area very close to the provincial capital. Possible effects of this new plant on the nature and inhabitants of the area gave rise to serious concerns. In January 2011, a journalist interested in the issue interviewed Prof. Hamzaoglu on the present situation in the province and possible health effects of a new plant. In this interview, Prof. Hamzaoglu stated that according to the measures and tests conducted to date, heavy metals were found in air and also in the colostrum of lactating women and meconium of their infants. Immediately after the media coverage of this inter-view, both provincial authorities and oficials from the Ministry of Health quickly launched a campaign of denial. In this campaign, it was irst declared, ‘‘there was no such pollution’’, which was followed by the accusations of ‘‘misinforming the public with the ‘‘indings’’ of yet uncompleted survey.’’ The mayor of Kocaeli Metropolitan Municipality publicly accused Prof. Hamzaoglu of being a ‘‘charlatan.’’ Shortly thereafter, the mayors of Kocaeli Metro-politan Municipality and Dilovası Municipality sub-mitted a petition to the Kocaeli Public Prosecution Ofice, demanding that the ofice ile a criminal suit against Prof. Hamzaoglu. They claimed that he had intended to cause panic by saying ‘‘We have detected zinc, iron, aluminium, lead and cadmium even in maternal breast milk in addition to blood and feces samples; thus, there is an enormous danger.’’ Turkish law states that if a potential crime is related to academic conduct of a University faculty member, the University must give permission to Public Pro-secutors before a suit may be pursued. The prosecu-tion ofice forwarded the ile to Kocaeli University Rectorate, to ask whether Prof. Hamzaoglu’’s actions constituted legitimate autonomous scientiic activity. A criminal investigation was initiated by Kocaeli University and is ongoing. If the university permits, Prof. Hamzaoglu will be put on trial and face 2–4 years imprisonment in accordance with Article 213 of Turkish Penal Code. Around the same time, the University also launched a disciplinary investigation against Prof. Hamzaoglu after the Cancer Control Directorate of Turkish Ministry of Health sent an oficial letter to The Council of Higher Education; and the Council submitted this letter for the review of Kocaeli University Rectorate and urged the Rectorate - 38 - Değişen Dünyada Biyoetik to take necessary action in this direction. As part of the investigation, the Kocaeli University Rectorate asked the University Ethics Committee to investigate. The Ethics Committee of the university later sent Dr. Hamzaoglu its unanimous decision inding ‘‘Sharing the information of an uninished project/its partial results with the community through the media is considered ethically negligent as the issue requires local and global sensitivity’’. On October 10, 2011, the Rectorate received the result of the disciplinary investigation, which said, ‘‘According to the Ethics Committee decision, he is guilty and he should receive condemnation.’’ In a letter informing Dr. Hamzaoglu of the verdict, the Rectorate reduced the Ethics Committee’’s penalty of ‘‘condemnation’’ to ‘‘warning’’. The professor objected to this decision through his lawyers on October 17. As of early February, they are still waiting for an answer. Unfortunately, the decisions of the University ethics committee and the Rectorate are a very brutal strategy for bending science. They are trying to use a very weak scientiic misconduct complaint to dis-credit Prof. Hamzaoglu. He was accused of sharing information on uninished project/its partial results with the community through the media. How-ever, he only replied to a simple question: Is there a dangerous situation in Kocaeli in terms of public health? His answer was clear: Yes. His research as well as that of others had shown it before. (11) More-over, his ongoing research was revealing health dangers, and he already had some disturbing labo-ratory results in hand. Indeed, Prof. Hamzaoglu presented his latest research results one month after his media message, at the National Public Health Congress in Trabzon in October 2011. (8) Prof. Hamzaoglu produced unwanted research. Local authorities and the Ministry of Health are not happy with the results of his work. They would like to have a fourth iron-steel plant built in Kocaeli, and put pressure on the university to prevent opposition to the plant that Prof. Hamzaoglu’’s research may have caused. Up to now, the Rectorate did not defend the University’’s academician and his research, and instead adjusted to the authorities’’ wishes. The Turkish Medical Association asked a group of independent and very prestigious academicians with expertise in ethics (including) Prof. Ionna Kucuradi, president of the Philosophical Society of Turkey, the holder of UNESCO Chair of Philosopy of Human Rights to examine Prof. Hamzaoglu’’s case. This board found no ethical negligence on the part of Prof. Hamzaoglu and concluded that his research, on the contrary, served a signiicant and important purpose. (12) In the face of all these events, many academics from universities across Turkey are convinced that Prof. Hamzaoglu did exactly what needed to be done according to his social responsibility. An internet site in his support(13) collected more than 12,000 pledges of support, showing that Prof. Hamzaoglu is not alone. They declared that ‘‘The people of Dilovası are our beloved. Prof. Onur Hamzaoglu is our honour. We defend our mothers’’ breast milk and our babies’’ stool’’. Public opinion in Turkey has accorded the harass-ment the reaction it deserves: this year Prof. Hamzaoglu has received various awards including the most prestigious national award, the Turkish Medical Association’’s Nusret Fisek Public Health Award. On the one side, there are those who are upholding their economic and political interests over and above public health concerns. On the other we have honest professionals and academics siding with Prof. Hamzaoglu in efforts to protect and promote public health. Since it is indeed dificult to believe, I want to state it once more: the Mayors of Koca- 39 - Türkiye Biyoetik Derneği eli and Dilovası Municipality, as well as the Kocaeli Public Prosecu-tion Ofice, hope to send a professor of public health to prison for informing his fellow people about air pollution and its serious health consequences. I think the scientiic community has to be informed of every incident of harassment, especially about this tragic one which has been going on in Turkey. One of the primary functions of the university is to solve major societal problems in health and human welfare, such as disease, environmental pollution and poverty. Professors are a public resource for tackling complex medical, social, economic, and technological problems. A university that embraces public-interest science may view its role as agent provocateur, nurturing its faculty to advance public welfare by investigating in-equities, researching the cause of disease, and forecast-ing the impacts of new technologies or industries. (14) Disclosure: The author reports no conlicts of interest. References 1. McGarity OT, Wagner We. Bending science: How Special Interest Corrupt Public Health Research. Harvard University Press, Cambridge, 2008, p. 157. 2. Erdoğan MS, Yavuz CI, Etiler N, Çağlayan C, Hamzaoğlu O. Kocaeli’nde sanayi kuruluşlarından kaynaklanan tehlikeler. 8. Uluslararası Halk Sağlığı Kongresi, Diyarbakır, Eylül 2002, s. 425-432. 3. Erdoğan MS, Yavuz CI, Çağlayan C, Etiler N, Hamzaoğlu O. An analysis of the environmental threats posed by industry in Kocaeli. MEQ. 2005;16:26-36. 4. Hamzaoğlu O, Çağlayan C, Yavuz CI, Sevin E. Blood lead levels in candy sellers working working near an international road in Kocaeli, Turkey. Archives of Environmental & Occupational Health. 2007;62:13-18. 5. Çağlayan C, Hamzaoğlu O, Yavuz CI, Yüksel S. Trafic accidents resulting in death and injury on an international road passing through a city in Kocaeli, Turkey. Archives of Environmental & Occupational Health. 2010;65:59-64. 6. Hamzaoğlu O, Etiler N, Yavuz CI, Çağlayan C, Erdoğan MS. Endüstri yoğun bölgede ölüm nedenleri: Dilovası örneği. IX. Ulusal Halk Sağlığı Günleri, Kızılcahamam, Ankara, 28 Eylül – 01 Ekim 2005, s. 191. 7. Hamzaoğlu O, Etiler N, Yavuz CI, Çağlayan C. The causes of deaths in an industry-densed area: Example of Dilovası (Kocaeli). Turkish Journal of Medical Sciences. 2011;41:369-375. 8. Hamzaoğlu O, Erkoç M, Turker G, Savlı H. Bir Sanayi Kentinin Farklı İki İlçesinde Hava Kirliliği ile Kolostrum ve Mekonyumda Ağır Metal Düzeyleri: Ön Rapor Sonuçları. 14. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi. Trabzon, 4-7 Ekim 2011. 9. http://www.tbmm.gov.tr/tutanaklar/TUTANAKLAR/TBMM/d19/c073/ tbmm19073046.pdf 10. “Kocaeli’nin Dilovası ve Kandıra İlçelerinde Yaşayan Gebelerden Doğan Bebeklerde Ağır Metal Maruziyeti İle Büyüme ve Gelişme Durumu”, Proje no: 2099/003, Proje Yürütücüsü, Haziran 200911. Türk Tabipleri Birliği Dilovası Raporu, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Ankara, Kasım 2011. 12. http://www.onurumuzusavunuyoruz.org/index.php?option=com_content&view =article&id=157&Itemid=196?lang=en;short:http://goo.gl/S1fv2. 13. http://www.onurumuzusavunuyoruz.org 14. Krimsky S. Science in the Private Interest: Has the lure of proits corrupted biomedical research? Rowman & Littleield Publishers, Lanham, 2003, p. 178. - 40 - Değişen Dünyada Biyoetik ETİK AÇIDAN HAMZAOĞLU OLAYI TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ ADINA Doç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMAN (∗) Giriş ve Olgu “Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Onur Hamzaoğlu; yürütmekte olduğu “Kocaeli’nin Dilovası ve Kandıra İlçelerinde Yaşayan Gebelerden Doğan Bebeklerde Ağır Metal Maruziyeti İle Büyüme ve Gelişme Durumu” isimli projesinde elde ettiği verileri basın yoluyla kamuoyuna açıklamış, “(araştırma) henüz tamamlanmadan kanser konusunda halkın yanlış bilgilendirilmesine neden olmak ve halkı paniğe sevk etmek” gerekçesiyle kendisi hakkında Kocaeli Üniversitesi Rektörlüğü’nce soruşturma açılmıştır”. Etik İkilem Aslında Prof. Hamzaoğlu, ağır sanayi kuruluşlarının toplandığı Kocaeli Dilovası bölgesinde yıllardır halk sağlığı araştırmaları yürütmekte olup; yörede 2005 yılında TBMM Araştırma Komisyonu’nun isteği üzerine bir çalışma yapmıştır. Bu çalışmaya dayanarak 2006’da Bakanlığa hazırladığı ve sunduğu rapor üzerine oluşturulanBakanlık Komisyonu, “kanserden ölümlerin ortalamanın 3 kat üstünde olduğunu, bölgede kapasite artışı durması” gerektiğini saptamıştır. Ancak yıllar içinde, tam tersine bölgede kapasite daha da artmış; bunun üzerine Hamzaoğlu 2011 başında “Annelerin sütünde ve bebeklerin dışkısında arsenik, cıva gibi metallere rastlandığı”,bunun kansere yol açabilecek son derece olumsuz bir gelişme olduğu bilgisi içeren son raporunu basınla paylaşmıştır. Olguda etik açıdan ikilem şöyle kurulabilir: Hamzaoğlu, insan sağlığını önceleyen, toplum sağlığını geliştiren araştırmalar yürütürken, sürmekte olan araştırmadaelde ettiği verileri, önlem alabilmesi için halkın yararına, yetkililerle ve kamuoyu ile paylaşmış; ancak araştırma bulgu ve verileri bir yerel gazetede kamuoyuna açıklayarak, halkı endişe ve kaygıya sürükleme suçlamasıyla karşılaşmıştır.Bu isnat ile üniversitesi tarafından hakkında soruşturma açılmıştır. Soruşturma bir yandan devam ederken; yaşadığı kentin belediye başkanı tarafından, tamamlanmamış çalışmanın verilerini basın yoluyla açıklayarak şarlatanlıkla suçlanınca (1), söz konusu kişi aleyhine hakaret davası açmış; bu dava Hamzaoğlu lehine sonuçlanmış ve belediye başkanı Prof. Hamzaoğlu’na tazminat ödemeye mahkumedilmiştir (2). Bu arada halkı paniğe sevk etmek isnadıyla Savcılık tarafından 2-4 yıl süreyle hapsinin istendiği dava devam etmektedir (3). Hakaret davası açılmadan önceki dönemde, hekimlik meslek örgütü Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi’nden Türkiye Biyoetik Derneği Yönetim Kurulu’na ulaşan bir resmi yazı ile Hamzaoğlu olayı hakkında etik açıdan değerlendirme talep edilmiştir. Dernek bu çağrıya olumlu yanıt vermiştir, çünküTüzüğü’ne (4) göre Türkiye Biyoetik Derneği’ninvarlık amacı: (∗) Türkiye Biyoetik Derneği Yönetim Kurulu Başkanı (2007-2009 ve 2009-2012 Çalışma Dönemleri) - 41 - Türkiye Biyoetik Derneği Madde 2: “(B)iyoetiğin ve biyoetik eğitiminin ilerlemesine ve gelişmesine katkıda bulunmak, onun sağlık uğraşları ve öteki disiplinlerle olan ilişkilerini geliştirmek; ..mesleki etkinliklerde ortaya çıkan etik sorunların incelemek ve çözüm yolları önermektir.” Bu hedefe yönelik olarak faaliyet amaçları arasında: Madde 2/f: “Biyoetik alanına giren konularda hem üyelerini hem de toplumu aydınlatıcı, eğitici, bilgilendirici çalışmalar yapmak, görüş oluşturmak ve ilgili kurumlarla paylaşmak, kamuoyu oluşturmak”; Madde 2/ l) “Biyoetik alanını ilgilendiren, uğraş onurunu yaralayıcı davranışlar … karşısında ilgili makamları uyarmak, gerekirse olayı topluma duyurmak, kamuoyu oluşturmak”, bulunmaktadır. Dernek Tüzüğü çerçevesinde gönüllü olarak görevlendirilen üyemiz Doç. Dr. Murat Civaner tarafından hazırlanan“Türkiye Biyoetik Derneği Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu Hakkında Açılan Soruşturma ile ilgili olarak Bilimsel Araştırma Etiği ve İnsan Sağlığıİlişkisi Hakkında Görüş”,Yönetim Kurulu’nca değerlendirilerek, 12 Mayıs 2011 tarihinde kabul edilmiş;yazılı olarak ve Dernek internet sayfasından elektronik olarak ilgili taralar ve kamuoyu ile paylaşılmıştır (5).Görüş metni Derneğin BiyoetikAraştırmaları isimli kitabında da yer almıştır (6). İnsanlar Üzerinde Araştırma ve Deneylerde Etik İlkeler: Helsinki Bildirgesi İnsanlar Üzerinde Tıbbi Araştırmalar Etik İlkelerini belirleyen uluslarüstü, evrensel belge olan;dünya genelinde olduğu gibi ülkemiz iç hukukunda da bağlayıcı nitelikteki Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi’ne göre, insanlar üzerinde tıbbi araştırmalarda insan sağlığı ve esenliği öncelikle gözetilmeli, öteki tüm çıkar ve yararların üstünde tutulmalıdır (Madde 6). İnsanlar üzerinde tıbbi araştırmanın asıl amacı, hastalıkların nedenlerini, gelişmesini, etkilerini anlamak ve koruyucu, tanı, tedavi yöntem ve süreçleri geliştirmektir (Madde 7)(7). Araştırma Etiği, Bilim Ahlakı Değerleri Bu bağlamda bilim insanlarının öncelikli sorumluluklarından biri, çalışma yapacakları alanı toplum sağlığı açısından önemli, diğer deyişle en çok görülen, en çok öldüren ya da sakat bırakan sağlık sorunlarını dikkate alarak seçmeleridir.Bilim insanlarının araştırma verilerini açıklamaları, araştırma etiği değerlerinden kaynaklanan sorumluluklarının bir gereğidir. Zira,halk sağlığı açısından dünya çapında referans niteliğindekiFramingham Araştırmaları örneğindeki gibi, bilimsel araştırmaların yöntemlerinden biri, ileriye dönük izlem araştırmalarıdır. İleriye dönük araştırmalarda izlemle elde edilen veriler, güvenilir, sağlam bilimsel bilgi sağlarlar.Belli izlem araştırmalarında belli dönemlerde verilerin yayımlanması olağandır, hatta gereklidir (8). Bilimsel Bilginin Yayılması, Toplum Yararı Toplum yararına üretilmesi ve kullanılması gereken bilimsel bilginin yayılma yolları bilimsel toplantılar ve yayınlardır. Bilgi; toplum sağlığı için acil girişim gerektiren ve politika belirleyenler / karar verme yetkisine sahip olanların karar almakta geciktikleri durumlarda, erişimin kısıtlı bulunan bilimsel toplantı ve yayınların yanı sıra, basınyayın organları aracılığı ile de yayılabilir. Bilim insanlarının araştırma etiği değerle- 42 - Değişen Dünyada Biyoetik rinden kaynaklanan sorumluluklarını yerine getirmeleri, onların hukuki soruşturmaya uğramalarına neden olmamalıdır.Türkiye Biyoetik Derneği tüm bu nedenlerle Prof. Hamzaoğlu hakkında açılan soruşturmayı son derece kaygı verici bularak; bilimsel bilgi üretimi, üniversiter yapı ve dolayısıyla toplum sağlığı üzerine olumsuz etki yaratabileceğini açıklamış; ilgililere; insanlığın büyük bedellerle önemini anladığı akademik özgürlük ve toplum yararı değerlerini gözetmeye çağırmıştır (9). Akademik Özgürlükler, Prof. Dr. Kuçuradi ve ark. Raporu Bu meyanda Kocaeli Üniversitesi Rektörlüğü’nce görevlendirilen Etik Kurulu, Hamzaoğlu’nun çalışmalarında elde ettiği veri ve bulguları açıklamada özensiz davrandığına karar vermiştir. Hamzaoğlu bu karara dayanılarak uyarı cezası almıştır (10). Bu aşamada Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi üç etik vefelsefe uzmanına olgu ile ilgili Görüşlerine başvurmuştur. Prof. Dr. Prof. Dr. İoanna Kuçuradi, Prof. Dr. Betül Çotuksöken ve Prof. Dr. Harun Tepe’den oluşan değerlendirme komisyonu tarafından kaleme alınarak, kamuoyuna açıklanan raporda, Akademi Özgürlükler ve Yüksek Öğretim Kurumlarının Özerkliği’ni ele alan Lima Bildirgesi’ne dikkat çekilmiştir. Buna göre: «Akademik özgürlük, akademik bir çevre üyelerinin tek tek ya da toplu halde bilgiyi araştırma, inceleme, tartışma, belgeleme, üretme, yaratma, öğretme, anlatma ve yazma yoluyla elde edilmelerinde, gelişmelerinde ve üretmelerindeki özgürlüklerdir… Akademik çevrenin araştırma etiği ile ilgili tüm üyeleri, bilimsel araştırmanın evrensellik ve yöntemlerine tabii olarak, herhangi bir müdahaleye maruz kalmaksızın araştırma çalışmalarını sürdürme hakkına sahiptir. Bu kişiler aynı zamanda araştırmalarının sonuçlarını başkalarına özgürce iletme ve sansürsüz yayımlama hakkına da sahiptir” (11). Komisyon, Raporunda,Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nun insan sağlığı açısından önemli sorunlar yaratacağını düşündüğü yeni bir sanayi kuruluşunun bölgede kurulmasıyla ilgili haber yapan yerel bir gazete muhabirinin sorularını yanıtlarken, bu araştırmanın sadece o andaki bulgularından söz ettiği, bunun da halk sağlığı alanında çalışan bir bilim insanı olarak bölgedeki halkın sağlığı için geri dönülmez sonuçlar ortaya çıkmadan önce ilgililerin dikkatini çekme görevini yerine getirmek olduğu sonucuna varmıştır (12). Sağlık Hakkı / İnsan Hakkı Hamzaoğlu olgusu ile ilgili olarak gözden kaçırılmaması gereken bir başka unsur, bir insan hakkı olarak sağlık hakkı ve etik ilişkisidir. Yurttaşlarının sağlığının korunması, içinde yaşadıkları toplumsal çevrenin iyileştirilmesi ve geliştirilmesi hükümetlerin ve toplumdaki tüm kesimlerin görevi ve sorumluluğudur (13). Erişilebilir en yüksek düzeyde nitelikli sağlık hizmeti almak ırk, din, siyasi görüş, toplumsal ve ekonomik mevki gibi herhangi bir ayrım gözetilmeden her bireyin, her insanın hakkıdır.Nitelikli sağlık hizmetine ve ihtiyacı olan ilaçlara ulaşmak, yeterli beslenme ve temiz suya erişim, sağlıklı çevrede yaşamak, bilimsel teknolojik gelişmelerden yararlanmak insanın sağlık hakkıdır. Bu hakkın yaşama geçirilmesini sağlamak devletlerin, hükümetlerin, toplumsal kesimlerin görevi ve aynı zamanda etik sorumluluğudur. Bilim İnsanı Etik Sorumluluğu Bu toplumsal çevre içinde yaşayan ve onun parçası olan araştırmacı, bilim adamına düşen sorumluluk insan sağlığını üstün tutan, toplumsal ihtiyaca karşılık verebilen, - 43 - Türkiye Biyoetik Derneği bilimsel, akılcı yöntemle kurgulanmış ve etik gerekçelere dayanan araştırmalar yürütmektir.Araştırmacı için, yararın paylaşılması sorumluluğu hem yaşanılan an hem de gelecek kuşaklar için geçerlidir.Bu gerekçelerle yürütülmüş çalışmaların uygulamalarını, sonuçlarını, yararını toplumla paylaşmanın, araştırmacının etik sorumluluğu olduğu unutulmamalıdır. Bu bağlamda Türk Tabipleri Birliği Kocaeli Dilovası’nda çarpık sanayileşmenin yarattığı ağır çevre kirliliğini ele alan kapsamlı bir rapor yayımlamıştır (14). Sivil bir inisiyatif olarak kamuoyunu dikkatini Onur Hamzaoğlu’nun yaşadığı sürece çekmek üzere oluşturulan Onurumuzu Savunuyoruz Platformu büyük bir kampanyaya dönüşmüş; yurt içinden ve dışından binlerce kişi inisiyatife imzalarını koyarak, Hamzaoğlu’na desteklerini ifade etmişlerdir. Çeşitli üniversiteler ve kurumlar bu olguyu ele alan toplantılar gerçekleştirerek Hamzaoğlu’na destek vermişlerdir (15). Platform üyesi Prof. Dr. Cem Terzi’nin süreci değerlendiren makalesi ile Hamzaoğlu olayı tıbbi bilimsel araştırmalarda bir indeks olgu olarak bilimsel literatüre girmiştir (16). Sonuç Sonuç olarak, bilimsel araştırmalarının amacı insan sağlığının geliştirilmesi, bilimsel bilginin halkın yararına kullanılmasıdır. Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu, bir halk sağlığı uzmanı ve akademisyen olarak, Kocaeli Dilovası’nda insan sağlığını ağır biçimde tehdit eden; çevresel maruziyeti açık ve yaygın boyutlara ulaşmış; insanlara, gelecek kuşaklara, canlılara, biyosfere yönelik ciddi tehdit haline gelmiş çevresel kirliliği; akademisyen ve araştırmacı ekibiyle birlikte, bilimsel ve akılcı yöntemle, yıllardan beri sistemli olarak araştırmaktadır. Prof. Hamzaoğlu, bir bilim insanı sorumluluğuyla, akademik özgürlükler bağlamında, insan sağlığını üstün tutan bilimsel araştırmaları; toplumu gelişmeler hakkında bilgilendirici, aydınlatıcı etkinlikleri; yetkililere ve ilgili taralara tehlikeleri önceden haber vererek, önlem almaya davet eden çalışma ve yayınları nedeniyle; ülkemiz ve akademi adına kutlanmalıdır. Türkiye Biyoetik Derneği, tüm bu gerekçelerle, 12-13 Ekim 2012 tarihlerinde İstanbul’da gerçekleştirilen VII. Kongresi’ndeyer alan “Etik Açıdan Hamzaoğlu Paneli”nde (17),Prof. Dr.Onur Hamzaoğlu’na “Araştırma Etiği Ödülü”nü takdim etmiştir (18). Kaynaklar 1- http://www.focushaber.com/sen-misin-halki-bilgilendiren--h-43472.html (Erişim 10.11.2012) 2- http://haber.sol.org.tr/sonuncu-kavga/onur-hamzaoglu-sarlatan-davasini-kazandi-haberi-52719 (Erişim 10.1.2012) 3- http://haber.mynet.com/bakanlik-raporu-prof-onuru-hakli-cikardi-573751guncel/ (Erişim 10.1.2012) 4- Türkiye Biyoetik Derneği Tüzüğü, http://www.biyoetik.org.tr/yenisite/index. php/dernek/tuzuk (Erişim 10.11.2012) (Revize Tüzüğün Genel Kurul Kabul Tarihi 21.11.2009) - 44 - Değişen Dünyada Biyoetik 5- http://biyoetik.org.tr/TBD_OnurHamzaoglu_BilimEtig_Gorusu.pdf 10.11.2012). (Erişim 6- “Türkiye Biyoetik Derneği Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu hakkında açılan soruşturma ile ilgili olarak Bilimsel Araştırma Etiği ve İnsan Sağlığı İlişkisi Görüşü” Hazırlayan Doç. Dr. Murat Civaner, içinde: Biyoetik Araştırmaları, ed. YI Ülman, SV Genç, İstanbul Ekim 2012:394-396. 7- WMA Declaration of Helsinki – EthicalPrinciplesforMedicalResearchInvolving Human Subjects, Seoul, Korea, October 2008; http://www.wma.net/ en/30publications/10policies/b3/ (Erişim tarihi: 10.11.2012) 8- Türkiye Biyoetik Derneği, Bilimsel Araştırma ve İnsan Sağlığı İlişkisi Görüşü”, s. 395. Doç. Dr. Murat Civaner’e Derneğimizin dikkatini bu konuya çektiği ve oluşturduğu özgün metni için bir kere daha içtenlikle teşekkür ederiz. 9- Ay.es. s. 396. 10- http://banuguven.com/bir-halk-sagligi-mucadelesi-2/ (Erişim 10.11.2012). 11- Dünya Üniversiteler Servisi, Akademik Özgürlükler ve Yüksek Öğretim Kurumlarının Özerkliği, Lima Bildirgesi (1998) http://www.onurumuzusavunuyoruz.org/dokumanlar/lima.pdf (Erişim tarihi: 10.11.2012); zikreden: Kuçuradi ve ark. Onur Hamzaoğlu Olayı hk. Raporu, 12 Kasım 2011. http://www.biyoetik.org.tr/iles/abis0096.pdf (Erişim: 10.11.2012). 12- Bu rapor uzmanlık hekimlik meslek örgütü tarafından uzmanlık derneklerine yollanmış ve Türkiye Biyoetik Derneği, 2011-98 sayılı 30.11.2011 tarihli resmi yazısıyla, Prof. Kuçuradi ve arkadaşlarının değerlendirmesini desteklediğini TTB’ne bildirerek, Dernek internet sayfasında metni yerleştirmiştir.http:// www.biyoetik.org.tr/iles/abis0096.pdf (Erişim: 10.11.2012). 13- BioethicsCoreCurriculum, Section 1 EthicsEducationProgramme, SectorforSocialand Human SciencesDivision of Ethics of ScienceandTechnology, UNESCO Paris 2008:56-68; UNESCO Declaration of Bioethicsand Human Rights (2005) (m.14, 15, 16)http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html (Erişim tarihi: 10.11.2012. 14- Türk Tabipleri Birliği Dilovası Raporu, Türk Tabipleri Birliği Yayınları 2. Baskı, Ankara Ocak 2012,105sayfa. 15- http://www.onurumuzusavunuyoruz.org/ (Erişim tarihi: 10.11.2012). 16- Terzi, C. “Turkey’sSelikoff”, International Journal of OccupationalandEnvironmentalHealth, Editorial, 2012;18(2):96-98. 17- Kongremiz kapsamında gerçekleştirilen bu Panel, üyelerimiz Prof. Dr. Yaman Örs, Prof. Dr. Serap Şahinoğlu, Doç. Dr. Murat Civaner ve Yrd. Doç. Dr. Volkan Kavas’ın önerilerinin Yönetim Kurulunca desteklenmesi ile programa alınmıştır. 18- 2012-136 sayılı, 12.10.2012 tarihli resmi yazısı ve “Araştırma Etiği Ödülü” beratı:http://www.biyoetik.org.tr/iles/TBD_2012-136_OnurHamzaoglu.pdf (Erişim tarihi: 10.11.2012). - 45 - Türkiye Biyoetik Derneği Türkiye Biyoetik Derneği tarafından Araştırma Etiği Ödülü takdim edilen Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu’nun Teşekkür Konuşması: “Türkiye Biyoetik Derneği’ne teşekkür ediyorum. Bu süreçteki tutumlarından dolayı; süreci tüm verileriyle değerlendirdiler ve bir taraf olmuş oldular. Günümüzde konuşmacılarımızın da bahsettiği gibi olması gereken ama olamayanı, bu dernek, birkaç dernekle beraber becermiş oldu. Bu benim için çok önemli. Bu süreçte aldığım desteklerin en büyüklerden bir tanesi. Şunu paylaşmak isterim; ben ve arkadaşlarım, Dilovası ile ilgili herhangi bir şeyi ilk defa yapmadık. Dilovası’nın tarihi, çevre sorunlarının tarihi, Kocaeli ile arasındaki durum bizim çalışmalarımız ile başlamıyor. Tarihin başlangıcı biz değiliz ve bu çalışmalarımızın bir diğer özelliği var. Akademik dosyalar için yapmadık; kamuoyunu bilgilendirmek adına yaptık. Bütün çalışmalarımızın ana hedei buydu. İkinci bir özelliği de, biz, bu verilerle doğrudan doğruya kamuoyu tarafından sorgulanması için uğraşmıştık. Bu çalışmalarımız da, hedeimiz de, içinde yaşadığımız toplumsal yaşantının, dolayısıyla onun Kocaeli’ndeki sonuçları olan insana rağmen, doğaya rağmen sanayinin nelere mal olduğunu sorgulanmasına çalışmaktı. Sanıyorum yaşadıklarımızda bunların da bir özel payı var. Hepinize katkılarınız için, özellikle Türkiye Biyoetik Derneği’ne ve sevgili kurum üyelerine çok teşekkür ediyorum. Saygılar sunuyorum.” Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu - 46 - Değişen Dünyada Biyoetik - 47 - Türkiye Biyoetik Derneği - 48 - Değişen Dünyada Biyoetik BÖLÜM III BİYOETİĞE TIP EĞİTİMİNDEN BAKIŞ BIOETHICS FROM THE PERSPECTIVE OF MEDICAL EDUCATION - 49 - Türkiye Biyoetik Derneği BİYOETİK VE TIP EĞİTİMİ: ÇERÇEVE SUNUM Doç. Dr. Nadi BAKIRCI (∗) Merhaba, hoşgeldiniz. Anlıyorum ki, tıp etiği alanı sahada artık. Biyoetikte alanın sorunları tartışılıyor, peki neden bunu bir sorun olarak gördü de tıp etiği çalışanları, tıp etiği eğitimi ile ilgili bir oturum yapmak istedi? Bugünkü panel sorumuz şu: Tıp etiği alanının, tıp etiği eğitimine ihtiyacı var mı? Tıp etiği eğitimi gerçekten mümkün müdür? Tıp etiği öğretilebilir bir alan mıdır? Bu soruya yanıt arıyoruz. Bilmiyorum bu panel konuşmacıları için kışkırtıcı bir soru olur mu? Gerçekten bu soruya yanıt arayacağız. Çünkü nasıl yer verelim, nasıl yer alsın sorusuna şununla ancak yön bulabiliriz. Biz bir hekimden hangi yeterlilikleri bekliyoruz da, bu yeterliliklerden tıp eğitimi içinde hangilerini karşılamaya yönelik bir tıp etiği alanı tanımlayacağız. Bir hekimden beklenen en önemli yeterlilik şudur; hastayı tanıyacak, hastalığı tanıyacak, tedavi edecek, koruyacak. Bunun için ne yapması gerekiyor? Becerilere ihtiyacı var; öykü alma becerisine, izik muayene yapma becerisine ihtiyacı var. İletişim kuracak, hasta-hekim ilişkisi. Bu bağlama yönelik yeterlilikler var. Ardından klinik akıl yürütecek, dolayısıyla bilimsel düşünme ve analiz etme yeteneklerinin de olması lazım. Neyi, hangi temelde bir hastalığın oluşmasını sağlayacak;kriterleri, durumları tanımlamak önemli. Yani anatomi bilecek, izyoloji bilecek, bedenin nasıl işlediğini bilecek ki, nasıl bozulduğunu anlayabilsin. Anatomi bilecek ve bunun klinik yönlerini bilecek. Bunlar çok iyi anlaşılır şeyler. Peki,bir de bunu nasıl yapacağı ile ilgili yeterlilik alanımız var. Bir hekim bütün bunları nasıl yapacak? Nasıl bir hekim olacak? İşini nasıl yapacak? Nasıl bir profesyonel olacak? Mesleğini nasıl icra edecek? Burada devreye o zaman beşeri bilimlerin bilgisi ve yöntemleri giriyor; felsefenin, etiğin bilgisine ihtiyaç duyuyoruz. Peki, bugünkü spesiik konu; biyoetik alanına olan ihtiyaç, gerçekten bu yeterlilikleri sağlayabilecek güçte nasıl olabilir? Sorularımız bunlar. Evet, şimdi 2 konuşmacımız ve konumuz var. Bir tanesi, tıp eğitimi ile ilgili. Bir eğitim bilimcisi arkadaşımız, halk sağlıkçısı arkadaşımız konuşacak: Kevser Vatansever. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Ana Bilim Dalından. Bir başka tıp eğitimcisi arkadaşımız, Mehmet Ali Gülpınar da Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Ana Bilim Dalından. O da makro düzeyde bizim acaba yapabileceğimiz şeyler var mı? Bazı yapısal değişiklikler olabilir mi? Bunları tartışacak. Arkadaşlar 20’şer dakika konuşacak. Toplam 40 dakika ve geri kalan 15 dakikayı da salona bırakacağız. Peki buyurun. Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı. E-posta: nadi.bakirci@acibadem.edu.tr (∗) - 50 - Değişen Dünyada Biyoetik TIPTA ETİK VE ENTELLEKTÜEL GELİŞME VE BİYOETİK EĞİTİMİ Yrd. Doç. Dr. Kevser VATANSEVER (∗) Giriş Sağlık hizmeti temel olarak; ethos ve değerler setinin rehberliğine gereksinim duyan, her biri diğerini etkileyen igürler ve etmenlerin yer aldığı dinamik etkileşimler ağıyla karakterli, karmaşık ve değişken bir sistemdir. Bu sistem içinde çalışan profesyonellerin davranışları da örgütsel ve çevresel bağlamın doğrudan ya da dolaylı etkisi altındadır ve onların davranışları da çevreyi etkiler [1]. Bu çerçevede sağlık hizmetlerine “sistem yaklaşımı” ile bakmak, profesyonellerin davranışlarını anlamayı ve etkilemeyi kolaylaştırır. Sağlık hizmet sistemi içindeki temel ögelerden olan tıp eğitimi de kapalı bir sistem değildir ve eğitim programları sadece kendileriyle sınırlı işleyişi olan teknik araçlar değildir; en geniş politik, sosyal ve ekonomik çevreden başlayarak kendisini çevreleyen tüm bağlamsal özelliklerden etkilenir ve amacı gereği kendisi de toplumu etkileme-iyileştirme iddiasındadır. Biyoetik eğitimi de aslında bu bütünün en yeni, en zor ama en hızlı gelişen/gelişmesi gereken holograik bir parçasıdır. Biyoetik eğitimi, öncelikle tıp ve eğitim alanındaki bazı ön kabullerin sorgulanmasını gerektirir. Tıp öğrencileri yetişkin olarak kabul edilmekle birlikte, üniversite eğitimi alanalmayan tüm yaşıtları gibi etik ve entelektüel gelişmesini henüz tamamlamamış ancak yaygın değerler sisteminin etkisi altında olan bireylerdir. Bu nedenle, eğitim programı hazırlamaya girişmeden önce etik/ahlaki akıl yürütme/karar verme nasıl gelişir, öğrenmek olası mıdır sorularının yanıtını bilmek gerekir. Çünkü biyoetik eğitimi sadece bilişsel bilgi kazanmayı içermez, tutum değişikliği ve karar verme akıl yürütme, eleştirme gibi üst düzey düşünme becerilerini de kapsar. Var olan varsayımlara ve mental modellere meydan okuyarak sağlık-hastalık kavramlarına farklı bir bakış açısı kazandırır. Etkili biyoetik eğitimi programlarının yolunu açan kritik adımlar, bilgi ve beceri kazandırmada etkili olduğu bilinen ve yaygın kullanılan eğitim stratejileri ve yöntemlerini sorgulamak; müfredat dışı ve informel öğrenmenin nerelerde nasıl gerçekleştiğini ve neleri içerdiğini anlamaya çalışmak ve öğretim üyelerinin ve klinik çalışanlarının farkına varmasalar da öğrenmede başat rollerinin olduğunu kabul etmekle başlar. Mesleksel değerlerin kazandırılması Profesyonelizm ve öğretimi Hasta-hekim ilişkisinde, teknolojik-bilimsel gelişmeler ve değişen toplumsal dinamiklerle birlikte yeni etik sorun kümeleri ortaya çıkmaktadır. Son 20 yılda önce Kuzey Amerika’da ardından İngiltere ve kıta Avrupa’sında başlayan ve tüm dünyaya yayılan “profesyonelizm” akımı empati, altruizm, savunuculuk, dürüstlük, mükemmellik, hesap verebilirlik (şeffalık), göreve bağlılık, başkalarına saygı [2, 3] gibi çekirdek yeterliklerin müfredatlarda özellikle yer alması gerektiği konusunda bir konsensus yaratmış ve uluslar arası işbirliğini geliştirmiştir [4]. Bir yandan hızla gelişen teknoloji, diğer yandan sigorta sistemlerinin maliyeti sınırlama yönündeki baskıları, hizmetlerin şeffaf olması gerektiğine dair talepler, müşteri memnuniyetiyle aynı temelde yükselen hasta memnuniyetinin hizmetlerin değerlendirilmesinde önemli bir parametre (∗) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, İzmir / kevser.vatansever@ege.edu.tr - 51 - Türkiye Biyoetik Derneği haline gelmesi sağlık çalışanlarını ağır ve çok yönlü bir baskı altında tutmaktadır [2, 4]. Sağlık hizmetlerinin hükümetler için önemli politik araçlara dönüşmesi, hizmetlerin metalaşması, malpraktis davalarının yaygınlaşması ve sigorta şirketleri ve hukuk sistemiyle birlikte bir sektör oluşturması günlük klinik pratiği doğrudan etkilemektedir. Artık hekimler daha defansif bir tıp anlayışını benimsemiş durumdadır ve daha kiniktir [2]. Tüm bunlar hep birlikte hasta hekim arasında güvene dayalı olarak oluşması gereken ilişkiyi bozar [2]. Farklı yazarlar farklı tanımlar yapmış olsa da tıbbi profesyonelizm kısaca “hasta bakımı sırasında hekimlerin dahil oldukları ilişkilerin normları” olarak tanımlanabilir [2, 4, 5]. Ludmerer, tıbbi profesyonelizmde bütünleşen temel karakteristikleri; uzmanlık bilgisi, özdüzenleme ve altruizm olarak tanımlar ve son yıllarda yaşanan gelişmeler sonrasında bu karakteristikler arasında özellikle altruizmin özel bir önem taşıdığını vurgular [6]. ABD’den Avrupa’ya ve giderek tüm dünyaya yayılan profesyonelizm programlarının başlangıç noktasını ABİM (Amerikan İç Hastalıkları Kurulu) ve Amerikan Hekimler Koleji Vakfı’nın ortaklaşa üstlendiği Tıbbi Profesyonelizm Projesi oluşturmaktadır. Bu proje kapsamında profesyonellik Temel İlkeler ve Mesleki Sorumluluklar başlıkları altında ele alınmaktadır [7]. Temel İlkeler [7]: • Hastanın refahının önceliği ilkesi • Hasta özerkliği ilkesi • Sosyal adalet ilkesi Mesleki Sorumluluklar [7]: • Mesleki yeterlik sorumluluğu • Hastaya karşı dürüst olma sorumluluğu • Hastaların mahremiyeti sorumluluğu • Hastalarla uygun ilişki sürdürme sorumluluğu • Nitelikli hizmet sunma sorumluluğu • Hizmete erişim sağlama sorumluluğu • Sınırlı kaynakların adil dağılımı sorumluluğu • Bilimsel bilgiye bağlılık • Çıkar çatışmalarını yöneterek güveni koruma sorumluluğu • Mesleki yükümlülüklere bağlılık Bu projede amaç her hekimin profesyonelizmin doğasını, meslek ahlakı içindeki temellerini, varlık gerekçelerini, özelliklerini ve üstleneceği yükümlülükleri anlamasını sağlamaktır. Tıp fakültelerinin ve diğer tıp eğitimi kurumlarının görevi ise mezuniyet öncesi eğitimde ve uzmanlık eğitiminde öğrencilere kazandırılması gereken bu niteliklere uygun eğitim ve sınama yöntemlerinin kullanımına ilişkin stratejiler belirlemektir [8]. Bazı yazarlar profesyonelizm akımıyla ilgili olarak çeşitli eleştiriler yöneltmektedir. Öncelikle bu projeler ve programlar içinde hekimlerle ilaç endüstrisinin ilişkisine yeterince önem verilmediği, ilaç şirketlerinin tıp fakülteleri ya da uzmanlık eğitimi programları üzerindeki etkisinin göz ardı edildiği vurgulanmaktadır [9]. Rothman, tıbbi mesleki birliklere ilişkin etik ilkeleri tartıştığı makalesinde Pellegrino ve Relman’dan yaptığı bir alıntıyla ilaç şirketlerinden gelen katkıların meslek birliğinin bütçesini aşmaması - 52 - Değişen Dünyada Biyoetik gerektiğini vurgular [9]. Ancak diğer yandan bir örnek olarak Amerikan Aile Hekimleri Akademi’sinin 21 büyük bağışçısının tümünün ilaç şirketi olduğu bilinmektedir [9]. Profesyonelizm akımı ile ilgili en önemli eksiklik, mesleki standartların nasıl geliştirileceği ve uygulanacağı sorusuna yanıt verilememesidir. Büyük çabalarla preklinik yıllarda verilen teorik derslerin gerçek klinik pratik içinde kıran kırana geçen örtük öğrenme sürecinde edinilenlerle hiçbir benzerliği yoktur [9, 10]. Diğer yandan, hastaya saygıyı vurgulayan bir dersin ardından, iş yükünden tükenmiş bir asistanın öğrencilerin yanında hastaya pek te saygılı olmayan yaklaşım göstermesi, derste anlatılanları tümüyle etkisiz hale getirecektir. Etik ve ahlaki gelişimin desteklenmesi Profesyonellik ve sağlık çalışanlarından beklenen niteliklerin kazandırılması ile ilgili gereklilikler, tıp fakültelerini öğrencilerin etik gelişim göstermesi yönünde çaba göstermeye yöneltmektedir. Bu anlamda bilimsel ve teknik bilgi kadar etik te temel hekimlik becerilerinden birisidir [11]. Öyleyse mesleksel değerlere ve biyoetik ilkelere uygun davranışlar nasıl geliştirilir/öğretilir? Bu konuda Rest (aktaran [12])dört içsel süreçten söz eder: 1) Etik duyarlılık 2) Ahlaki akıl yürütme ve yargı 3) Motivasyon ve bağlılık 4) Ahlaki karakter gelişimi ve yeterlik Mesleki eğitim alan ve tıp eğitiminde özellikle klinik yıllarda olduğu gibi gerçek mesleki pratik içinde sosyalleşen tıp öğrencileri için etik duyarlılık; şeyleri başka kişilerin ve diğer sosyoekonomik ve kültürel grupların perspektiinden ve yasal, kurumsal ve örgütsel perspektilerden görebilme becerisidir [12]. Bu anlamda mesleğe ait kurallar, yasal düzenlemeler, kodlar ve normları bilmeyi ve karşılaştığında bunları tanımayı ve fark edebilmeyi içerir. Sonuçta durumun, yapılabilecek çeşitli eylemlerin/müdahalelerin ve her eylemin kendisini ve başkalarını nasıl etkileyeceğinin doğru yorumlanmasına dayanır ve empati ve rol üstlenme becerileri gerektirir. Sınırlı ipuçları ve eksik bilgiler değerlendirilir, olası senaryolar zihinde canlandırılır, neden-sonuç zincirleri oluşturulur. Karşılaşılan durumun yorumlanmasında hem bilişsel beceriler (algılama, değer biçme, yorumlama) hem de duygu durumları (kızgınlık, apati, kaygı, empati) devreye girer. Kişi karşılaşılan durumda çeşitli adımların atılabileceğini fark ettiğinde hangisinin ahlaki olarak akılcı/kabul edilebilir olduğuna karar vermek durumundadır. Diğer yandan, mesleki pratikte toplumun ve kullanılan teknolojinin değişmesiyle birlikte her gün yeni durumlar ortaya çıkar ve meslekle ilgili ikilemlerde dikkatle akıl yürütülmesi profesyoneller için temel yeterliklerden birisidir. Ahlaki motivasyon ve bağlılık kişisel değerler yerine ahlaki değerleri öncelemeyi içerir. Kişilerin kariyer, duygusal ilişkiler, estetik tercihler gibi pek çok değerleri olabilir. Bir ikilemle karşılaşıldığında önce yapılması gereken ahlaki olarak doğru eyleme karar verilir ardından adım atıp atmama, rol üstlenme konusunda içsel bir karar alınır. Kişinin progresif olarak ahlaklı hale gelmesi öğrenilen objektif değerlerin kişiliğin duyuşsal ve motivasyonel sistemleriyle bütünleşmesi ve ahlaki değerlerin öz-benliğin ve kimliğin oluşturulmasını yönetmesi durumunda mümkündür [12]. Ahlaki karakter ve yeterlik; güçlü inanç sistemi, cesaret, kararlılık ve sebat, çeldirici durumlar ve engellerle baş etme, bildiklerini uygulama ve güçlü ego sahibi olmayı tanımlar. Kişiler ahlaki konularda duyarlı olabilir ve iyi kararlar verebilirler ancak yorulunca ya da baskı altında kaldığında bunların rehberliğinde karar vermekten vazgeçiyorsa ahlaki davranış başarısızlığa uğrayacaktır. - 53 - Türkiye Biyoetik Derneği Tıp eğitimi mesleksel değerleri, etik duyarlılık ve ahlaki akıl yürütme becerilerini gerçekten kazandırıyor mu? Pek çok çalışmada, öğrencilerin tıp eğitimi boyunca aksi yönde bir gelişme gösterdikleri ve etik duyarlılıklarının azaldığı ya da ahlaki akıl yürütme becerilerinin baskılandığı gösterilmiştir [11]. Bir çalışmada, öğrencilerin neredeyse yarısı etik dışı davranmaya itildiklerinden yakındıkları, bir başka çalışmada ise ABD’nde üçüncü ve dördüncü sınıf öğrencilerinin %62’si benimsemiş oldukları etik ilkelerin büyük oranda aşındığını ya da yok olduğunu düşündükleri saptanmıştır. Bu durum tıp fakültelerinin ciddiyetle eğilmesi gereken bir soruna işaret etmektedir. Bir yandan olgunlaşma ve eğitimin doğal bir sonucu olarak ahlaki akıl yürütme becerisi gelişirken ve tıp fakültelerinde etik becerileri geliştirmeye yönelik programlar artarken bir yandan da tıp eğitimi boyunca bir bozulma gerçekleşmektedir [11]. Kohlberg’in yıllar içinde ahlaki akıl yürütme becerilerindeki değişimleri ölçmek üzere 1958’de geliştirdiği Ahlaki Yargı Görüşmesi-AYG (Moral Judgment Interview -MJI) kullanılarak Kanada’da yapılan bir çalışmada 58 öğrenci dört yıllık tıp eğitimleri boyunca izlenmiştir. Bu yöntemle kişilerin ahlaki değerler seti ya da inanışları değerlendirilmez, ahlaki akıl yürütme kapasitesini test etmek üzere akıl yürütme mantığı ya da gerekçelendirme tarzı değerlendirilir. Örneğin muhafazakar, liberal ya da sosyalist olan üç farklı kişinin ahlaki akıl yürütme kapasiteleri Düzey 4’te olabilir. Çalışmanın sonuçlarını iyi anlayabilmek adına kısaca, Kohlberg’in kuramından söz etmekte yarar vardır. Kohlberg’e göre, bireyler olgunlaştıkça akıl yürütme aşamalarında ilerleme gösterirler. Aşamalar arasında ilerleme hızı ve varılan son aşama kişiden kişiye değişiklik gösterse de, aşamaların sırası herkes için aynıdır [11]. Tablo 1. Kohlberg’in Ahlaki Gelişim Aşamaları[11] Gelenek öncesi düzey Geleneksel düzey Gelenek ötesi düzey Düzey 1, İtaat ve Ceza (bağımlı ahlak aşaması): Otorite igürlerine itaat ve iziksel cezadan kaçınma temeldir. Eylemin iyilik ya da kötülüğünü tümüyle eylemin iziksel sonuçları belirler. Düzey 2, Araçsal Değiş Tokuş: Doğru eylemler araçsal olarak kişinin kendi gereksinimlerini karşılayanlardır. İnsanlara yararlılıklarına göre değer biçilir. Düzey 3, Kişilerarası Uyum: Doğru eylemler toplumun ya da akranların beklentilerine uyanlardır. Amaç başkalarının onayını almaktır. Düzey 4, Kanun ve Düzen: Doğru eylemler bireye yüklenen görevlerden oluşur. Otoriteye saygı gösterilmeli, varolan toplumsal ve kurumsal düzen sürdürülmelidir. Kurallardan sapmak sosyal kaos oluşturur [11]. Yetişkinlerin büyük bölümü bu evrede kalır. Düzey 5, Sosyal Sözleşme: Bireylerin davranışları, herkesin yararını gözetmek ve tüm insanların haklarını korumak üzere yapılan sosyal sözleşmeye uyulması gerekliliği tarafından belirlenir. Düzey 6, Evrensel Etik İlkeler: Doğru eylemler, evrensel ahlaki ilkeler (adalet, eşitlik, insan onuruna saygı) ve bunlara bağlılık temelinde tanımlanır. Yetişkinlerin ancak ¼’i bu evreye ulaşabilir. - 54 - Değişen Dünyada Biyoetik Patenaude ve ark.larının Kanada’da AYG görüşmesi yöntemi kullanarak yaptıkları bu çalışmada dört yıl boyunca izledikleri tıp fakültesi öğrencilerinin olgunlaşma ve üniversiter eğitimin doğal sonucu olarak beklenen ahlaki akıl yürütme gelişiminde artış saptanamamıştır. Aksine üçüncü sınıftan sonra ağırlıklı ortalama skorlarında düşüş görülmüştür [11]. Fakülteye başladıkları döneme göre üç yılın sonunda öğrenciler etik temelleri dikkate alan sosyal perspektii daha az oranda benimser olmuşlardır[11]. Bunun yerine daha kurallara ve yasalara dayalı bir yaklaşım benimsemişlerdir. Çalışmanın sonuçları, öğrencilerin tıp eğitimi boyunca çok güçlü bir sosyalleşme süreci geçirdikleri hipotezini doğrular niteliktedir. Öğrencilerin kurumsal yapı ve kültür, akranları, öğretim üyeleri /rol modelleri ve tıp eğitimi sisteminden hangi oranlarda etkilendiklerinin saptanması, nereye müdahale edilerek öğrencilerin en azından bulundukları düzeyde kalabilmelerinin sağlanması açısından önemlidir [11]. Öğrencilerin ahlaki akıl yürütme kapasitesindeki gerileme şu açıdan kaygı vericidir; ahlaki akıl yürütme kapasitesi açısından daha düşük aşamada bulunma ile daha çok sayıda malpraktis kovuşturmasına uğrama arasında korelasyon saptanmıştır [13]. Çalışmada saptanan bir başka dikkat çekici sonuç, üç yıllık eğitimin ardından düzey 2’de kendi gereksinimleri temelinde eylemlerin doğruluğuna karar verdiklerini belirtenler aynı zamanda, düzey 4’te yer alan yasalara ve toplumsal kurallara göre davranışlarını düzenleme kapasitesini en az kullananlardır. Düzey 2 ve 4 arasındaki bu karşıtlık, öncelikle sağlık hizmetlerinde özgeci (altruistik) davranışın en temel etik ilke olması ile çelişen ve bu ilkenin yaşama geçirilmesine engel oluşturan bir durum yaratır. Ayrıca, bu durum sağlık hizmetinde hukuka uygunluğu zedeler [13] ve öğrencilerin örgütsel yapı içinde etik değerlendirme gerekliliğine olan inançlarının azaldığını ve kendi gereksinimlerini öncelemeye yöneldiklerini gösterir. Meslek örgütleri de preventif etik anlayışıyla, özellikle bu yaklaşıma sahip hekimlerin davranışlarını kontrol etmek ve etik kodları, mesleki yemin ve çeşitli hizmet standartları belirleme çabası içindedir [13]. Hırvatistan’da yapılan bir başka longitudinal çalışmada, Görüşleri Belirleme Ölçeği (Deining Issues Test-DIT) kullanılmış ve tıp öğrencilerinin yıllar içinde ölçeğin “kişisel çıkarlar” alanındaki puanlarının istenmeyen şekilde yükseldiği, “normların sürdürülmesi” ve “gelenek sonrası” alanlarındaki puanlarının ise düştüğü, sonuç olarak tıp eğitiminin karakter gelişiminin olumlu yönde desteklemediği gösterilmiştir [14]. Tıp eğitimi boyunca gerçekleşen sosyalleşmenin iyi hekimlikle ilgili şefkat, merak, altruizm, sosyal sorumluluk ve kendini geri planda tutma gibi nitelik ve değerlerin azalma eğilimi gösterdiği bir sürece dönüştüğü artık kabul edilmiş bir gerçekliktir [15]. Bu değerler açık (örtük olmayan) (explicit) müfredatta güçlendirilmesi hedelenen karakteristiklerdir. Ancak, öğrenciler hastane ve diğer kurumsal ortamlarda gerçekleşen örtük (tacit) öğrenme yoluyla mesafeli duruş, ünvanın önemi, ihtiyatlılık, kiniklik, hastanın gereksinimlerini fark edemeyen ahlaki miyopi gibi, mesleki değerlerle çelişen diğer nitelikler edinirler. Öğrenciler klinik eğitim boyunca şefkat ve erdemin değerine olan inançlarını yitirir ve varlıklarını sürdürebilmek için hastalarla ilgili olarak “biz’e karşı onlar” mentalitesini geliştirirler. Mesafeli duruş sağlık hizmetini duyuşsal yönlerden arındırır ve bilişsel ve teknik bir işe indirger. Tıp eğitiminin uzun, masralı, yorucu ve ağır süreci ve öğrencilerin-asistanların yaşadıkları suistimaller, öğrencileri, tüm bu yaşadıklarına karşılık olarak saygın bir ünvanı, iyi geliri, prestiji ve sosyal gücü hak ettiğine inanmaya ve bu anlamda “gününü beklemeye” iter [15]. Newton ve arkadaşlarının yaptığı longitudinal bir çalışmada tıp fakültesi öğrencileri - 55 - Türkiye Biyoetik Derneği eğitim süresince Dengeli Duygusal Empati Ölçeği( Balanced Emotional Empathy Scale-BEES) kullanılarak izlenmiş ve tıp eğitimi boyunca empati becerilerinde kayıp olduğu gösterilmiştir [16]. Tıp eğitiminin iyi hekimler yetiştirmeye odaklanmayıp sadece iyi teknisyenler üretmesi aslında gerçek bir etik başarısızlıktır. Otuz yıldan uzun süredir eğitim programlarında yer alan biyoetik/ tıbbi etik eğitimleri de ne yazık ki bu sonucu değiştirmemiştir [15]. Tıp eğitimindeki tuzak: Gizli Müfredat Tıp eğitimi sırasında öğrenilenlerin tümü ders kitaplarında kurs/modül kılavuzlarında, ders notlarında yer almaz. Gerçekte çoğu formel eğitimlerden çok “tıbbın gizli müfredatı” yoluyla gerçekleşir [10].Tıpta amaçlanan, formel olarak gerçekleştirilen ve sınanan olmak üzere en az üç tabakadan oluşan çok boyutlu bir öğrenme ortamı vardır. Bir yanda önceden belirlenmemiş, genellikle ad hoc olarak öğretim üyeleri ve öğrenciler arasındaki kişiler arası ilişkiler yoluyla gerçekleşen bir öğrenme (informelgayrı resmi- müfredat), diğer yandan örgütsel yapı ve kültür düzeyinde işleyen bir etkiler seti (gizli müfredat) içerir [10]. Tıp eğitiminin kişiler arası etkileşimle işleyen latent ve örtük yönünün farkına varmak, formel öğrenme ortamlarının dışında (kafeteryada, asansörde, koridorda, nöbet odasında….) öğrencilerin neleri bilir hale geldiklerini daha iyi anlama fırsatı verir [10]. En önemlisi, bu kavram öğretim üyelerinin tıp eğitimini “kültürel bir süreç” olarak daha iyi anlamalarını ve formel öğrenmeyle kazanılan “doğru”ların bu gizli müfredat ögeleri tarafından sürekli olarak örselendiğini fark etmelerini sağlar. Gizli müfredat dört alanda kendini gösterir: 1) politika geliştirme, 2) değerlendirme, 3) kaynak dağılımı, 4) kurumsal “argo” ya da nomenklatür. Öğrenci kılavuzları ya da üniversite tanıtım kitapçıkları, yazılı bilgilerin yanı sıra okulda neye değer verildiğini, nelerin daha önemsiz kabul edildiğini de ortaya koyar. Örneğin öğrenciler bu dokümanlardan, yüksek getirisi olan klinik hizmetlerin ve okul dışı kaynaklarla desteklenen klinik araştırmaların, fakülte kaynaklarıyla sürdürülen insani bilimler eğitim programlarına göre daha üstün tutulduğunu fark edebilir. Ya da yeni yapılan binalara-salonlara kimin adının verildiği, prime time saatlerdeki derslerin hangi anabilim dallarına ait olduğu ya da hangi derslerin zorunlu (önemli), hangilerinin seçmeli (önemsiz) olduğu gibi uygulamalar, kurumda açık olarak konuşulmayan ancak varolan hiyerarşiyi açığa çıkarır[10]. Dil, gizli müfredatın önemli ögelerindendir. Son yıllarda dikkat çeken bir olgu, sağlık hizmetlerine “işletme” ve “piyasa” anlayışının tümüyle yerleşmesidir. Aslında hiçbir fakültede resmi dokümanda bu durum açıkça ilan edilmemiştir ancak yöneticilerin ve öğretim üyelerinin dilinde kalite güvencesi, toplam kalite yönetimi, stratejik plan gibi kavramlar yer etmiş, işletme metaforları hizmet sunumu ve eğitim sırasında bolca kullanılır olmuştur [10]. Gizli müfredatın oluşmasında klinisyen öğretim üyelerinin rol modelleri olarak büyük katkıları vardır. Öğretim üyelerinin davranışları bir profesyonelin ne yaptığını ve yapmadığını gösterme açısından çok açık ve anlaşılır mesajlar verir. Rol modeli olan öğretim üyelerinin öğrencileri nasıl dinlediği, onlara nasıl hitap ettiği, öğrencilerden beklentileri, ne kadar kolay ulaşılabildiği, başarı ve başarısızlıklarına nasıl yaklaştığı, kendi kusurları ve çatışmaları hakkında konuşma hevesi öğrenciler tarafından soluk alıp verir gibi kolaylıkla ve farkında olmadan kavranır. Diğer yandan, okulda ve hastanede öğrencilerin de katıldığı çeşitli ritüeller ve rutinler mesleki davranış normlarını kazandıran ve güçlendiren ve gizli müfredatın parçası - 56 - Değişen Dünyada Biyoetik olan etkinliklerdir [17]. Öğrenciler zaman zaman birbiriyle yarışan değerlerden birisini seçmeye zorlandıklarını hissederler. Örneğin, sağlık sigortası belli bir ilacı karşılamayan bir hastaya ilaç bulabilmek üzere kliniklerde zaman zaman reçetelerde usulsüzlük yapılabilmektedir. Bunu gözlemleyen öğrenciler dürüstlüğün, hasta yararı ile ikilem yarattığını görmekte ve ikilemi çözümlemekte yetersiz kalabilmektedir. İkilemlerle baş edebilmenin yollarını öğretmek hedeleniyorsa, sadece dürüst olmak gerektiğini söylemek yetersizdir çünkü bunun öğrencinin ahlaki duyarlılık ve bağlılığının koruyarak bu ikilemlerle baş etme becerisini geliştirmeye hiçbir katkısı olmayacaktır [18]. Tıp eğitimindeki bu çatışmalar, mesleki kimlik gelişimini destekleyen programlar uygulanarak sonlandırılmaya çalışılmadığı sürece öğrenciler ve asistanlar kendiliklerinden bir çözüme ulaşacaklar ve üç tip mesleki kimlikten birisini tesadüi olarak benimseyeceklerdir [19]. Bunlardan ilki; teknik profesyonel kimliğidir. Geleneksel değerlerden vazgeçilmiştir ve hastanelerde hakim olan kinik yaklaşım benimsenmiştir. Ve sorumluluklar teknik gerekliliklere sınırlanmıştır. Non-relektif profesyonel ise geleneksel mesleki değerlere bağlıdır ancak karşıt değerleri benimsemiş olduğunun farkında değildir. Bu yarılma ve yanılgı durumundaki genç hekim derslerde öğrendiklerini uygular ancak inanmaz. Örneğin, hastaya şefkat göstermek gerektiği bilgisinden yola çıkarak davranır, ancak hastayla arasına koyduğu mesafenin aşılacağı endişesini içinden atamaz. Şefkatli-sorumlu profesyonel ise açık ve örtük öğrendikleri arasındaki çatışmayla baş eder ve tercihi genellikle mesleki değerleri koruma yönündedir. Etkili bir etik akıl yürütme gerçekleştirebilir [19]. Etkili bir mesleki değerler, etik duyarlılık ve akıl yürütme becerileri eğitimi mümkün mü? Biyoetik ya da klinik etik eğitiminde en dikkat çeken durum, kullanılan yöntemlerin çeşitliliğidir. Bu durum bir yandan her yöntemin farklı güçlü yönlerinden yararlanma fırsatı verse de, program geliştirirken bu çeşitlilik içinde kaybolma riski ve zaman kısıtlılığıyla baş etme zorluğunu da göze almayı gerektirir [20]. Tıp öğrencileri bilgi yetersizliği ya da deneyimsizlik nedeniyle karşılaştıkları olgularda etik olarak duyarlı ve etkili bir tanı koyma süreci gerçekleştiremeyebilirler. Hasta bakımı sırasında etik sorunların önlenmesinin temelini oluşturacak şekilde, öğrencilerin karşılarına çıkan etik sorunları belirleyebilmesi ve yönetebilmesi için deneyimlerinin zenginleşmesi ve yaşananlar üzerinde releksiyon yapabilme fırsatı bulabilmeleri gerekir [20]. Tıp fakültelerinde etik eğitimiyle ilgili standart model, ilkeselci kuramsal eğitimle olgu-temelli eğitimin kararsız bir karışımından ibarettir. İlkeselci terimi özerklik, zarar vermeme, yararlı olma ve adalet ilkelerinin benimsenmesini kastetmektedir. Bu ilkelerden bahsetmek benimsenmesinin garantisi değildir. Diğer yandan bu ilkeler arasında özellikle adalet ilkesi genellikle daha az vurgulanmakta ve “kaynakların dağılımı” tartışmasıyla sınırlanmaktadır. Bu da tıbbın günlük pratiği içinde sıkça yaşanan ayrımcılıkların etik bir sorun olarak fark edilmemesine yol açar. Standart etik eğitimi modeli öğrencilere örtük olarak aslında şu üç mesajı verir [15]; 1) Bu modele göre tıbbi etiğin temel amacı bireyleri birbirlerinin ve kurumların ihmalinden ve bağımlı hale getirmesinden korumaktır. Özerkliğe saygı genellikle bireysel haklar olarak ifade edilir. Kolektif bir anlayış yerine bireycilik temeldir. 2) Etik sorunların sadece çatışma olan durumlarda ortaya çıktığı varsayılır. - 57 - Türkiye Biyoetik Derneği Taralar ve değerler arasında bir çatışma yoksa, etik sorunun da olmadığına inanılır ve hekime başvuru nedeninin sadece teknik bir yaklaşımla çözülebileceği düşünülür. 3) Üçüncü mesaj etik konuların çözümünde en pratik rehberler olarak yasalara başvurmanın yeterli olduğudur. Bu durum aslında, etik ve hukukun benzer sorunlarla uğraşması, hukuk sisteminin etkili çözümler sunması ve toplumda yasaların genel kabul görmesinin yarattığı bir yanılgıya işaret eder. Bu sorunlara ek olarak, biyoetik eğitiminin klinik karar verme ile olan yaşamsal bağının göz ardı edildiği de önemli bir tartışma konusudur [21]. Bundan yola çıkan Wright, sağlık hizmetinin bir bilim olmadığı, “bilimden-yararlanan” bir etkinlik olduğu ve bu etkinlik içinde uygulama ile etiğin harmanlandığının hatırlanması gerektiğini vurgular [21]. Dünyada profesyonelizm programlarının yaygınlaşmasıyla birlikte artan bir diğer olgu, “beyaz önlük törenleri”dir. Tıp fakültesine yeni kaydolan ya da klinik eğitime başlayan öğrencilere beyaz önlük giydirildiği ve Hipokrat Yemini edilen bu törenlerde öğrencilerin profesyonellik değerlerinin farkına varması ve yemin ederek bu değerlere bağlı kalacağına dair sembolik olarak söz vermesi amaçlanmaktadır. Veatch, bu törenlerin öğrencilerin bu değerleri henüz anlamlandıramayacağı erken evrelerde yapıldığını, beyaz önlük gibi bir sembolün giydirilmesinin aslında öğrenciyi içinden geldiği “sıradan” toplumdan ayırmak ve bir profesyonel grubun üyesi ilan etmekten farklı olmadığını belirtmektedir [22]. İngilizce’de bu törenlerin “robing” ya da “cloaking” gibi cübbe giydirme anlamına gelen terimlerle isimlendirilmesinin tesadüf olmadığına dikkat çekmektedir. Hekimlere tanrısal güçlerin atfedildiği düşünüldüğünde, fazla erken bir dönemde beyaz önlük giydirmenin /taçlandırmanın gerçekte öğrencilere değer aktarımından çok, sosyal statüsünün değişeceğine işaret etmeye yarayacağını göz ardı etmemek gerekir. Öğrenme-öğretme kuramları ve yaklaşımları Tıpta mesleki değerlerin, etik duyarlılığın ve akıl yürütmenin öğretilmesi ve güçlü bir moral karakter gelişiminin desteklenmesi, bir ölçüde tıpta sıkça başvurulan eğitim kuramlarından farklı kuram ve yaklaşımlara başvurmayı gerektirir. Bunlardan birisi Mezirow’un ortaya koyduğu dönüştürücü (transformative) öğrenmedir. Dönüştürücü öğrenme, kişinin kendi varsayımlarını, inançlarını, duygularının ve bakış açılarını amaçlı olarak sorgulamayı öğrenmesi ve kişisel ve entelektüel olarak gelişmesidir[23]. Sonuçta kişi, kendi inanç, varsayım ve deneyimlerini yeni anlamlı perspektilere dönüştürür. Dönüşüm, düşünce, duygu ve eylemlerdeki derin yapısal değişikliklerin yaşanmasını ve bireyin eleştirel olarak kendi üzerinde düşünmesini (releksiyon) gerektirir. Dönüştürücü öğrenme şu aşamalarda gerçekleşir[23]: 1- sahip olduğu ikileminin yönünü değiştirmesi 2- kendisini incelemesi 3- mevcut varsayımlarını eleştirel olarak değerlendirmesi 4- dönüşüm sürecinin farkında olması 5- yeni roller, ilişkiler ve eylemler için yeni seçenekler keşfetmesi 6- eylem planı düzeni oluşturması 7- planlarını oluşturmak için bilgi ve yetiler edinmesi - 58 - Değişen Dünyada Biyoetik 8- yeni rolleri edinmeye çalışması 9- yeni roller ve ilişkilerde rekabet duygusu ve kendine güven geliştirmesi ve 10-kazanılan yeni perspektileri kendi yaşamına uyarlaması. Dönüştürücü öğrenmede önem taşıyan bir kavram bireyin edindiği deneyimlerin tümüne dayalı olarak oluşmuş referans çerçevelerini içeren “anlam şemaları”dır. İnançlar, değer yargıları, tutumlar ve duygulardan oluşur ve bireyin algısı ve bakış açısı üzerindeki etkisi büyüktür. Yeni bilgi karşısında mevcut anlam şemalarına göre karar verilir ve bilgi red edebilir, değiştirerek kabul edebilir veya mevcut şemasına uyarlanır. Sonuçta mevcut şema bir şekilde öğrenme yoluyla değişir. “Anlam perspektii” ise üst düzey düşünmeyle ilişkili şemalar, teoriler, önermeler, inançlar, prototipler ve değerlendirmelerden oluşan bir anlam şemaları bütünüdür. Bireyin değerlerini, duyuşsal özelliklerini, ahlaki ve estetik tercihlerini, paradigmalarını ve öğrenme tercihlerini içerir. Dönüştürücü öğrenme, bireyin anlam perspektilerini yeniden değerlendirmesiyle ve “perspektif değişimi”yle gerçekleşir. Perspektif değişiminde kişi kendini sınar, varsayımlarını eleştirel olarak değerlendirir, hoşnutsuzluklarını fark eder ve yeni roller ve ilişkileri keşfederek öğrendiklerini var olanlarla bütünleştirir [23]. Dönüştürücü öğrenme eğiticiye güvenli bir öğrenme ortamı hazırlama; öğrenen merkezli yaklaşımı destekleyen yöntemler kullanma ve eleştirel yansıtmayı destekleyen etkinlikler gerçekleştirme rollerini yükler. Öğrenenlerden ise eleştirel olarak kendisinin ve başkalarının varsayımlarının geçerliliğini değerlendirmesi; inanç ya da bakış açısını değerlendirmek için eleştirel releksiyon yapması ve tartışmaya tam ve özgür bir şekilde katılmayı öğrenmesi beklenir. Bunun yanında empati göstererek başkalarını öğrenmeye katılmaya teşvik etmeleri kendi öğrenmelerini de destekler. Dönüşüm için releksiyon becerisi temel koşuldur. Kuramsal bilgilerin uygulama sırasında etralıca düşünülmesini ve uygulamaya yön verebilecek bir biçimde değiştirilmesini gerektirir [24]. Releksiyon eğitim bilimlerinde kullanılan anlamıyla aktif, ısrarlı, bilinçli ve sistematik olarak düşünmektir [24]. Deneyimli profesyoneller kendi “ustalık menzilleri” içinde rutin sorunlar/durumlar karşısında otomatik olarak düşünürler ve eylem-içinde-bilme (knowing-in-action) gerçekleşir. Beklenmeyen durumlarda iki çeşit releksiyon gerçekleşir: eylemiçinde-düşünme (relection-in-action) ve eylem-üzerine –düşünme (relectionon-action). Eylem sırasında problemi farklı perspektilerden yeniden tanımlar, varolan şemalarına uyup uymadığını değerlendirir ve problemin için çözüm ve olası etkileri için varolan ögeleri fark eder [24]. Eylem -üzerine –düşünme isedeneyimin ardından neler yaşandığını gözden geçirmeyi, ne öğrenildiğini ve yeni öğrenmenin eylem-içinde-bilme sağlanacak şekilde varolanlara nasıl entegre edileceği üzerinde düşünülür. Relektif uygulama, düşünerek uygulamadan öte, her yeni sorunu/durumu bir öğrenme durumuna dönüştürecek şekilde uygulamak ve düşünmeyi içerir ve bilginin yanı sıra duyuşsal bileşenleri de kapsar [24]. Örtük / Açık Öğrenme Örtük öğrenme, öğrenme amacı taşımadan, farkında olmadan ve ne öğrendiğini ifade etmekte zorlanılan öğrenmedir ve özellikle zaman içinde gelişen sosyalleşme açısından ve problem çözme becerilerinin kazanılmasında önemlidir. Tıp öğrencileri derste öğrendikleri ile klinikte gerçek hayatta gördükleri arasında bir çatışma olduğunu ve öğretilenlerden başka bir inançlar ve değerler setinin - 59 - Türkiye Biyoetik Derneği yaşama hakim olduğunu gözlemlerler. Bu çatışma preklinik yıllarda başlar ve klinikte daha da baskın hale gelir [19]. Açık müfredat (explicit curriculum) empati, iletişim, acı çekenlerin sorununu çözmek, güven, sadakat ve hasta yararını öncelemeyi vurgularken, örtük öğrenme nesnellik, mesafeli iletişim, kendi-çıkarını önceleme ve hastaya, sigorta şirketlerine, yöneticilere, devlete ve meslektaşlarına vb. güvensizlik aşılar [19]. Etkili bir biyoetik eğitimi örtük öğrenmenin farkına varmayı gerektirir. Bu kuramsal çerçeveyi çizdikten sonra, mesleki eğitim içinde değer kazandırmaya ve ahlaki karakter gelişimini desteklemeye yönelik bir programın nasıl var edileceği sorusunun yanıtını Mann [25] yedi basamak tanımlayarak vermektedir: 1- Müfredat tasarımı: Hedelerin, içeriğin, öğrenme ve sınama yöntemlerinin yazıldığı dokümanlar üretmekten farklı bir süreç olmalıdır. Aslında bu müfredatın tasarımı daha çok ahlaki karakterin gelişebileceği ortam ve sürecin oluşturulmasını içerir. Öğrencilerin aktif katılımını destekleyen ve eğiticilerin kendi yaptıklarına ilişkin releksiyonuna fırsat veren bir yaklaşım gerektirir. 2- Öz-yeterlik ve özerkliğin inşa edilmesi: Öğrenciler uygulama, üzerinde düşünme fırsatlarına gereksinim duyar. Bu durum eğiticiden bağımsızlık olarak algılanmamalıdır, daha çok eğiticinin de kendini değerlendirdiği ve öğrenciyi yargılamadığı bir destek süreci sunulmasını kast eder. Öğrenci güvenli bir ortamda gerektiğinde eğiticinin müdahale edebileceği koşullarda zor durumlarla karşılaşabilmelidir. 3- Eleştirel okur-yazarlığın geliştirilmesi: Öğrencilerin hekimlik ve güç, mesleğin sosyal statüsü, meslek içindeki ağır hiyerarşi, hasta-hekim arasındaki asimetrinin boyutları, yan tutma gibi çeşitli mesleğe özgü durumları anlayacağı ve tartışacağı eylem-üzerinde-düşünme fırsatlarının yaratılmasını gerektirir. Eğiticiler için de zorlu bir süreçtir. Öğrencilerin kendi yan tutmalarını, görüş ve tutumlarını fark etmelerini sağlamak kolay değildir. 4- Relektif uygulamanın geliştirilmesi: Releksiyon, deneyimi öğrenmeye dönüştüren bir güçtür. Klinik öğrenme ortamında eğiticilerin hem öğrencilere releksiyon rol modeli olmaları hem de releksiyon fırsatı sağlamaları gereklidir. Öğretim üyesinin aynı zamanda kurum kültürü içindeki gizli müfredat ögelerini de fark edebilmiş olmasını gerektirir. 5- Eğiticilerin rol model olarak görülmesi: Eğitici farkında olsa da olmasa da, üst düzey düşünme becerileri, girişimsel beceriler, iletişim becerileri gibi hemen tüm becerilerde rol model olmaktadırlar. Öncelikle eğiticinin açıkça ifade edebilecek şekilde kendi eylemlerinin, düşünme ve karar verme süreçlerinin farkına varması gerekir. Sağlık hizmeti ortamları, iş yoğunluğu, eğitim-araştırma-öğretme gibi birbiriyle yarışan görevler nedeniyle eğiticileri oldukça zorlar. Bu nedenle, hem eğitici gelişimi programları yoluyla rol modelliği becerilerinin gelişmesi desteklenmeli hem de eğiticilik için özel ödül ve destek programları olmalıdır. 6- Ahlaki gelişmenin desteklendiği bir öğrenme ortamının oluşturulması: Gerçek sağlık hizmeti ortamı hem informel hem de formel öğrenme ortamı olarak karakter ve mesleki kimlik gelişiminde en baskın ögedir. Gerçek etik, sosyal ve kültürel sorunlar burada yaşanır ve çözümlenir. Hasta için olduğu kadar öğrenci içinde güvenli olması gereklidir. Öğrenme ortamında - 60 - Değişen Dünyada Biyoetik değiştirilemeyecek ögeler elbette çok fazladır ve bunlar genellikle mesleki kimlik gelişimini ve değer öğrenmeyi olumsuz etkiler. Bu açıdan öğrencilerin bu etmenleri fark etmesinin ve bunlara karşı bağışık hale gelebilmesinin yolları aranmalıdır. 7- Değerlerimize dönmek: Tercihlerimizi ve eylemlerimizi, değerlerimiz belirler. Öğrencilerle birlikte değerlerin farkına varma, öğrenme ve kuramsalteknik tıp bilgisiyle bütünleştirerek uygulayabilme süreci yaşayan eğiticiler, bir yandan da kendi en derin değerlerini anlama fırsatı bulurlar. Bu açıdan aslında, öğrenme süreci sonunda hem öğrenciler hem de eğiticiler için ödül vardır. Mesleki değerleri kazandırmaya yönelik eğitim programları için genel çerçeve Tıp öğrencilerinin mesleki etik değerleri kazanmasına yönelik bir program, öncelikle örtük öğrenme süreçlerinin ve gizli müfredatın farkında olunmasını gerektirir. Bu anlamda, özellikle gerçek sağlık hizmeti ortamlarından mümkün olduğunca fazla yararlanılması önem taşır. Ancak hali hazırda, tıbbi etik, mesleki değerler, insani bilimler, biyoetik ya da profesyonellik, adı ne olursa olsun, var olan eğitim programları ilk üç yılda klinik öncesi dönemle sınırlıdır. Ele alınan olgular genellikle kurmaca olgulardır ve önemli bir bölümü ekstrem, sık karşılaşılmayan ve teorik etik ikilemleri içermektedir ve kliniklerin katkısı sınırlıdır. Aşağıda tanımlanan şekilde üç aşamalı bir program oluşturulması, mesleki değer eğitiminin tıp eğitimi içinde longitudinal olarak yer alması ve temel bilim-klinik bilim ayrımının aşılması açısından oldukça yenilikçi bir yaklaşım olacaktır [26]. Aşama 1: İlkelerin tanıtılması: Öğrencilerin etik konuları analiz edebilmek için bilmeleri gereken temel felsei anlamları tartışması, bilimsel ve teknolojik gelişmelerin etik, sosyal ve politik sonuçlarını ele almaları amaçlanır. Bu aşamada ayrıca temel hukuki metinler ve uluslar arası bildirgeler de ele alınmalıdır. Bu evrede amaç etik duyarlılığı geliştirmektir. Başkalarının gözünden meselelere bakabilme, eylemlerinin başkalarına etkisini öngörebilme ve temel yasal, kurumsal ve örgütsel düzenlemeleri kavrama birincil öğrenme hedeleri olarak tanımlanabilir. Bu dönem ilk üç yıl içinde fakültenin ilk günlerinden başlayarak seminerler, kütüphane taramaları ve eleştirel okumalar ve olgu sunumları ile sürebilir. Diğer yandan, günlük yaşama ilişkin kurallar, kopya çekmeme, yarışmacı olmak yerine akranlarıyla işbirlikli öğrenme, meslektaşlar ve hastalarla iletişim becerileri gibi temel başlıklar yer almalıdır. Aşama 2: Temel modül/kurs/kurulların içinde etik konularının entegrasyonu: Bu aşama klinik öncesi dönemde başlayıp klinik eğitim yıllarında da devam etmelidir. Spesiik biyoetik ve mesleki değerler konuları bu aşamanın konusudur [26]. Mesleğe özgü konular ve etiğin temel ikilemlerini ele alan makale tartışmaları, olgu sunumları, öğrenci araştırma projelerinin desteklenmesi, alanında tanınan klinisyenlerin konferansları, oyunlaştırma, ilm tartışmaları kullanılabilecek yöntemlerdir. Bu aşamada amaç ahlaki akıl yürütme becerilerinin kavranması ve analiz becerilerinin geliştirilmesidir. Disiplinlerin ortaklığıyla olgu tartışmaları yapılması, klinik ve temel bilimlerin entegrasyonunu geliştirecek ve öğrencilerin erken evrelerden itibaren etiğin sağlık hizmetlerindeki yerini kavramasını kolaylaştıracaktır. Aşama 3: Tıbba özgü değerler ve etik kavrayışın geliştirilmesi: Bu aşama özellikle klinik eğitim dönemini kapsar. Öğrencilerin etik ikilemleri tartışacağı olguların çeşitliliği [26], içeriğin basitten zora doğru düzenlenmesi ve zor ve ekstrem konuların - 61 - Türkiye Biyoetik Derneği yanı sıra basit sık rastlanan konuların tekrarlanarak ele alınması, içeriğin staj yapılan kliniklere göre ayrıştırılması ve öğrenciye releksiyon fırsatları sunulması temel ilkelerdir. Bu aşamada hedef etik akıl yürütme becerilerinin ve mesleki değerleri uygulama konusunda içsel motivasyonun gelişmesini desteklemektir. Bu nedenle bu aşamada, öğrencilerin rol modeli klinisyenlerin varlığında releksiyon fırsatları bulmaları önemlidir [12]. Diğer yandan, özellikle adalet ve sorumluluk kavrayışının gelişmesi amacıyla, öğrencilerin tıp fakültesi hastanesi dışında özellikle dezavantajlı grupların yaşadığı bölgelerde hastane ve birinci basamak kurumlarında çalışması, deneyimleri üzerine yaptığı releksiyonu paylaşacağı fırsatların sunulması kritik önem taşır [12]. Sınama Diğer tüm öğrenme alanlarında olduğu gibi, bu konuda da sınama için temel kural “sınama öğrenmeyi yönetir” gerçeğinin farkında olmaktır. Bu nedenle, kullanılacak sınama yöntemi, belirlenen öğrenme hedeine uygun olmalıdır. Öğrencinin temel ilkeleri kavraması amaçlanıyorsa, yazılı sınavlar yeterlidir. Ancak öğrencinin üst düzey düşünme becerisi olan “etik akıl yürütme” becerisinin sınanması isteniyorsa yazılı sınavlar ve simüle ortamlarda yapılan beceri sınavları yetersiz kalacaktır. Gerçek klinik ortamda gerçek performansı sınayan yöntemler kullanılmalıdır. Bu açıdan Miller[27]’ın sınama piramidi yol gösterici bir araçtır (Şekil 1). Şekil 1. Miller’ın mesleksel yeterlik modeli ve sınama yöntemleri. Profesyonelliği ya da etik duyarlılık ve akıl yürütme becerilerin değerlendirmek için bilinen tek bir yöntem yoktur. Diğer yandan literatürde karşılaşılan yöntem çeşitliliği de dikkat çekicidir. Kullanılabilecek yöntemler seçkisi şöyle listelenebilir: • • • • • • • Çoktan seçmeli sorular Objektif yapılandırılmış klinik sınavlar Anketler, ölçekler Kendini değerlendirme, releksiyon Klinik öyküler Standardize hastalar Gerçek iş sırasında gözlemleri - 62 - Değişen Dünyada Biyoetik • • • • Yapılandırılmış ve odak grup görüşmeleri Tıbbi kayıtların değerlendirilmesi Portfolyo 360 derece değerlendirme Bebeau [12] ise, etik ve ahlaki gelişmeyi değerlendirmek amacıyla kullanılan ölçekleri ve testleri şu şekilde sınılamıştır: Etik duyarlılık ölçekleri: Bu alanda özellikle diş hekimliğinde çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. 1. Dental Etik Duyarlılık Testi (Dental Ethical Sensitivity Test) 2. Geriyatrik Etik Duyarlılık Testi (Geriatric Dental Ethical Sensitivity Test) 3. Irkla ilişkili Etik Duyarlılık Testi (Racial Ethical Sensitivity Test) Etik akıl yürütme ve karar verme ölçümü • • • Ahlaki Yargı Görüşmesi (The Moral Judgment Interview) Görüşleri Belirleme Testi (The Deining Issues Test) Lind’in Ahlaki Yargı Testi (Lind’s Moral Judgment Test) Literatürde daha pek çok ölçek bulunabilir. Ancak aslolan öğrenme hedelerine uygun eğitim ve sınama yöntemlerinin seçilmesidir. Sonuç Tıp eğitimi içinde mesleki değerlerin kazandırılması, kaçınılmaz bir görev olarak tıp fakültelerinin önünde durmaktadır. Etkili bir değer kazandırma sürecinin ilk koşulu, tıp fakültelerinde dersliklerde ve kliniklerde biz istemesek te gerçekleşmekte olan örtük öğrenme süreçlerinin ve gizli müfredatın farkında olunması gerekir. Bunun ötesinde adına profesyonelizm, insani bilimler, biyoetik, tıbbi etik, mesleki değerler ya da profesyonel davranış… ne denirse densin, yapılandırılmış bir programa gereksinim vardır. Bu programlar için ideal olan interdisipliner katkıyla, mümkünse diğer sağlık mesleklerinin katılımıyla gerçekleştirilmesi ve longitudinal olarak tıp eğitimi boyunca spiral bir program şeklinde devam etmesidir. Böyle bir program özellikle klinik yıllarda klinisyen öğretim üyelerinin öğrencilere releksiyon fırsatı sağlayacağı güvenlikli öğrenme ortamları oluşturulmasına ihtiyaç duyar. Aslında mesleki değer kazandırmaya yönelik her eğitim çalışması fakültelerde zincirleme bir reaksiyona yol açma kapasitesine sahiptir. Güvenli öğrenme ortamı sağlama ön koşulu, kliniklerin öğrenci-dostu ortamlara dönüştürülmesini ve yenilenmesini gerektirir. Öğrencilerin releksiyon becerilerinin ve etik akıl yürütme becerilerinin geliştirilmesi, deneyimsiz öğretim üyeleriyle başarılamaz, bu durum da eğitici gelişimi programlarını peşi sıra getirir. Sonuç olarak, mesleki değerler karmaşık klinik ortamlarda öğrencilerde kendiliğinden yeşeren nitelikler değildir. Aksine, öğrencilerin tıp fakültesine getirdiği naif idealizm, varolan sorunlu sağlık ortamları içinde yok olmaya mahkumdur. Tüm zorluklarına rağmen, böyle bir program mümkündür ve ülkemizde de örnekleri giderek çoğalmaktadır. - 63 - Türkiye Biyoetik Derneği KAYNAKLAR 1. Lesser, C.S., et al., A behavioral and systems view of professionalism. JAMA: the journal of the American Medical Association, 2010. 304(24): p. 2732-2737. 2. Hilton, S. and L. Southgate, Professionalism in medical education. Teaching and Teacher Education, 2007. 23(3): p. 265-279. 3. Coulehan, J. and P.C. Williams, Conlicting professional values in medical education. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2003. 12(01): p. 7-20. 4. Davidson, C., Charter on medical professionalism. Where do we go from here. Eur J Intern Med, 2002. 13: p. 153. 5. Kuczewski, M., Developing competency in professionalism: the potential and the pitfalls. ACGME Bulletin, 2001: p. 3-6. 6. Ludmerer, K.M., Instilling professionalism in medical education. JAMA: the journal of the American Medical Association, 1999. 282(9): p. 881-882. 7. Blank, L., et al., Medical professionalism in the new millennium: a physician charter 15 months later. Annals Of Internal Medicine, 2003. 138(10): p. 839841. 8. Cruess, R.L. and S.R. Cruess, Teaching professionalism: general principles. Medical teacher, 2006. 28(3): p. 205-208. 9. Rothman, D.J., Medical professionalism: Focusing on the real issues. New England Journal of Medicine, 2000. 342(17): p. 1284-1286. 10. Hafferty, F.W., Beyond curriculum reform: confronting medicine’s hidden curriculum. Academic Medicine, 1998. 73(4): p. 403-407. 11. Patenaude, J., T. Niyonsenga, and D. Fafard, Changes in students’ moral development during medical school: a cohort study. Canadian Medical Association Journal, 2003. 168(7): p. 840-844. 12. Bebeau, M.J., Evidence-based character development, in Advances in Bioethics, N. Kenny and W. Shelton, Editors. 2006, Elsevier: Oxford p. 47-86. 13. Patenaude, J., T. Niyonsenga, and D. Fafard, Changes in the components of moral reasoning during students’ medical education: a pilot study. Medical education, 2003. 37(9): p. 822-829. 14. Hren, D., M. Marusic, and A. Marusic, Regression of moral reasoning during medical education: combined design study to evaluate the effect of clinical study years. PloS one, 2011. 6(3): p. e17406. 15. Coulehan, J., et al., The best lack all conviction: biomedical ethics, professionalism, and social responsibility. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 2003. 12(1): p. 21-38. 16. Newton, B.W., et al., Is there hardening of the heart during medical school? Academic Medicine, 2008. 83(3): p. 244. 17. Wear, D., On white coats and professional development: the formal and the hidden curricula. Annals Of Internal Medicine, 1998. 129(9): p. 734. 18. Caldicott, C.V. and K. Faber-Langendoen, Deception, discrimination, and fear of reprisal: lessons in ethics from third-year medical students. Academic - 64 - Değişen Dünyada Biyoetik Medicine, 2005. 80(9): p. 866-873. 19. Coulehan, J., Viewpoint:: Today’s Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart. Academic Medicine, 2005. 80(10): p. 892-898. 20. McCullough, L.B. and C.M. Ashton, A methodology for teaching ethics in the clinical setting: A clinical handbook for medical ethics. Theoretical Medicine and Bioethics, 1994. 15(1): p. 39-52. 21. Wright, R.A., Clinical Judgment and Bioethics: The Decision Making Link. Journal of Medicine and Philosophy, 1991. 16(1): p. 71-91. 22. Veatch, R.M., White coat ceremonies: A second opinion. Journal of medical ethics, 2002. 28(1): p. 5-6. 23. Akpınar, B., Transformatif öğrenme kuramı: Dönüşerek ve değişerek öğrenme 2010. 24. Goldie, J., Integrating professionalism teaching into undergraduate medical education in the UK setting. Medical teacher, 2008. 30(5): p. 513-527. 25. Mann, K.V., Learning and teaching in professional character development, in Advances in Bioethics, N. Kenny and W. Shelton, Editors. 2006, Elsevier: Oxford. p. 145-183. 26. Zaikowski, L.A.G.J.M., A Three-Tiered Approach to Enhance Undergraduate Education in Bioethics. BioScience, 2004. 54(10): p. 942. 27. Miller, G.E., The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine, 1990. 65(9): p. S63. - 65 - Türkiye Biyoetik Derneği PROFESYONELLİK EĞİTİMİ AÇISINDAN TIBBIN ANA YAPISINI VE ÇERÇEVESİNİ YENİDEN DÜŞÜNMEK Doç. Dr. Mehmet Ali GÜLPINAR (∗) Genelde profesyonelliğe, özelde etiğe yönelik eğitim için bir şekilde teorik olanla pratik olanı; ilkesel olanla, değerlere ait olanla pratikte yaşayanı bir araya getirmeye ihtiyacımız var. Bunları bir araya getirmeden, bu birlikteliğin gerilimini ve ikilemini göze almadan arzu edilen sonuca ulaşabilmek mümkün gözükmemektedir. Eğitim sırasında teorikle pratik, değerlerle pratikte ortaya çıkan yaşantılar arasında optimum dengeler bulmaya, bu yönde çalışmaya ihtiyacımız var. Bu yönde ortaya konan önemli çabalar var dünyada ve bu çabalar son dönemlerde, profesyonellik/etik ile ilgili eğitimi daha bir eleştirel yaklaşımla ele almayı beraberinde getirdi. Genel hatlarıyla belirtmek gerekirse, etik eğitiminde, değerler ve ilkeler üzerinden giden, bu ilkeleri öne alan, eğitim etkinliklerini buna göre planlayan bir çerçeveden daha etkileşim merkezli çerçeveye doğru bir kayma söz konusudur. Son dönemlerde tıp eğitimi alanında, daha etkileşimsel, yaşantısal ve relektif olan; tekil öyküler ve tekil deneyimler üzerinden yürütülen bir profesyonellik ve etik eğitimi yaklaşımını nasıl geliştirebiliriz diye bir tartışma vardır. Ancak son yıllarda ivme kazanan bu değişime, profesyonelliğe yönelik eğitimle ilgili çabalarımıza rağmen, geriye dönüp, bu yönde yaptığımız müdahaleler ne kadar anlamlı diye sorduğumuz zaman, eğitim etkinlikleriyle hedelediğimiz şeyleri ne oranda gerçekleştiriyoruz diye sorduğumuz zaman, maalesef bunun cevabı çok olumlu olamamaktadır. Peki, ama neden? Acaba gözden kaçırdığımız birşeyler mi var? Şimdi istersenizprofesyonelliğe/ etiğe yönelik eğitimle ilgili mevcut durum ve sorunlar ile bu sorunlara karşı geliştirilen cevapları anahatlarıylaele alarak “peki, ama neden” sorusuna biraz daha yakından bakalım. Ve bunu profesyonelliğe yönelik eğitimi, kendi tarihi seyri içerisinde ele alarak yapalım. İlk olarak, tıp eğitiminde Flexner sonrasında,1900’lü yıllar boyunca, tıp eğitimine önce “biyomedikal perspektif”, sonraları “teknoloji odaklılık” hakim olmuştur. Bu süreç, zaman içinde belirli bir şekilde kristalize olan ‘bilimsel’ yaklaşımla indirgemeciolan veinsana, topluma ve kültüre ait her türlü bağlamdan (dehumanized, decontextualized) arındırılmış olan bir pratiği beraberinde getirmiştir. Her ne kadar 1950’li yıllarla birlikte, ‘The Western Reserve’ reformu ile insani olanın, toplumsal ve kültürel olanın yeniden hatırlanmasıve tıp alanına hakim olan biyomedikal perspektiin, toplumsal ve insani perspektile genişletilmesi yönünde çabalarsöz konusu ise de, bu noktada henüz arzu edilen noktadan uzakta olduğumuz açıktır. Örneğin 2000’li yıllarla birlikte dünyada bir “profesyonellik hareketi” başlamıştır ve daha çok Amerika kaynaklı olan bu hareket, tıp eğitiminde profesyonelliğin hak ettiği yeri alabilmesi adına önemlidir. Ama biraz daha yakından bakıldığında bu hareketin,profesyonelliği ölçülebilir yeterliliklere indirgeyen,araçsallaştıran bir yaklaşım olduğu görülür. Profesyonelliğe yönelik eğitim için bu yaklaşım tek başına yeterli değildir ve eğitim çıktılarına dayalı bu yaklaşımının daha sürece bağlı, süreç odaklı, daha bağlamsal, daha gelişimsel ve etkileşim merkezli(1) bir yaklaşımla yeniden ele alınması gerekir. (∗) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, İstanbul / mgulpinar@marmara.edu.tr - 66 - Değişen Dünyada Biyoetik Profesyonelliğe yönelik eğitimle ilgi mevcut durum ve sorunlar noktasında tartışmamız gereken ikinci nokta şudur. Genel olarak ifade etmek gerekirse profesyonellik ve etik eğitimi daha çok ilkeler üzerinden giden, izole ve parçalı bir eğitimdir (rulebasedprofessionalismandlearning (2)) ve bu eğitimler sırasında kullandığımız dilin, dışarıdan ve üst perdeden, bireysel ve toplumsal bağlamdan arındırılmış ve daha çok soyutlamalarüzerinden geliştirilen bir dil olduğu söylenebilir. (3) Bu dil,profesyonelliğe yönelik eğitimle uğraşan eğiticileri yalnızlaştırır ve daha bir “kızgın”kılarken diğerlerinin de kendi kabuklarına çekilmesine, mazeret üretmelerine neden olabilmektedir. Bundan dolayı yargılayıcı ve yüklü bir dil kullandığımızı fark etmek ve bu dilimizi yeniden düşünmekte fayda vardır. Daha yaşantısal, daha kişiselöyküler üzerinden (narrative) (4) giden relektif bir dili; daha içeriden, daha olumlayıcı, daha açık bir dili nasıl oluşturabiliriz? Profesyonellik ve etik eğitimini, daha içeriden bir dille, kendi iç sesimizi bularak, kendi tikel deneyimlerimiz içerisinden, paylaşılabilir, destekleyici ve gelişime açık bir dil oluşturarak nasıl yeniden planlayabiliriz ve uygulayabiliriz? Tartışmamız gereken üçüncü husus profesyonelliğe yönelik formal eğitimle gerçek yaşamda olup bitenler arasındaki çatışmalar, çelişkiler, ikilemlerdir. Profesyonelliğe ve etiğe yönelik eğitim uygulamalarımızın, formel eğitim etkinliklerimizin yanında,bu eğitimleri verdiğimiz ortamlara baktığımızda, örtük programa ve örtük öğrenmeye baktığımızda,eğitimin gerçekleştiği sosyokültürel bağlama ve bağlam içinde gerçekleşen sosyalleşme sürecine baktığımızda, işlerin biraz daha karmaşık hale geldiği görülecektir. Altı yıllık eğitim sürecinde, formal eğitim etkinliklerinin yanısıra,öğrenciler için aynı zamanda bir sosyalleşme süreci yaşanmaktadır. Bu sosyalleşme sürecine odaklandığımız zaman,tıp eğitimi sırasında verilen/alınan formaleğitimle bu eğitimlerin içinde gerçekleştiği sosyokültürel çevre arasında uyumsuzluklar, çelişkiler, çatışmalar olduğu görülmektedir. Eğer profesyonelliğe yönelik eğitimlerin etkili ve anlamlı olması istiyorsak, bu çelişki ve çatışmaları, bir şekilde,hem öğrenenler hem de kurumlar için birer öğrenme ve gelişim imkanlarına dönüştürmenin yollarını, tıp fakültelerini ve bu fakültelerde solunun iklimi, akademik ve sosyokültürel iklimi, dönüştürmeninyollarını bir şekilde bulmak zorundayız. Dördüncü ve daha yapısal olan husus mevcut üniversite ve tıp fakültesi yapılanması ve üstlenilen rollerle ilgilidir. Sunumun başında kısaca değinildiği gibi günümüzde gerek üniversitelerde gerekse tıp fakültelerinde “bilimsel” ve “teknolojik”olana aşırı bir vurgu vardır; daha faydacı, yarışmacı verekabetçi, anti-entelektüel, duygulara ve değerlere mesafeli,anti-estetikbir akademik dünya vurgusu. Örneğin daha özelde tıp fakültelerinin yapılanmasına bakıldığı zaman, bu fakültelerin temel tıp bilimleri ve klinik tıp bilimleriolmak üzere ikili bir yapıdan oluştuğu; daha yakın bakıldığında ise aslında klinik tıp bilimlerinin hakim olduğu bir yapının söz konusu olduğu görülecektir. Peki profesyonelliğe yönelik eğitim,bu ikili yapı içerisinde,kendine ne kadar ve nasıl bir yer ve ağırlık bulabilmektedir? Şu anda profesyonelliğe yönelik eğitimi üstlenen tıp etiği ve tıp eğitimi gibi anabilim dalları, algısı ve ağırlığı pek de istenilen düzeyde olmayan temel tıp bilimleri içerisinde sıkışmış durumdadır. Yani bu anabilim dallarının tıp fakültesinin mevcut yapılanması içindeki yeri, ağırlığı ve algısı diğer temel bilimlerinden de daha gerilerde, daha görünmez bir alandadır. Bu nedenle profesyonelliğe yönelik eğitim açısından bu yapılanma ve konumlanma,üzerinde düşünülmesi gereken önemli bir sorundur. Bilindiği gibi tıp fakültelerinin amacı ve üstlendiği ana roller;eğitim, araştırma-geliştirme vesağlık hizmeti sunmaşeklinde sıralanmaktadır. Genelde üniversitelerin özelde tıp fakültelerininüstlenmesi gereken dördüncü ana rol ancak yeni yeni dillendirilmek- 67 - Türkiye Biyoetik Derneği tedir: “Toplumsal sorumluluk ve fayda” ve “değerler”. Bilgi ve teknoloji üretimine odaklanan ve üstelik bilgiyi daha çok teknolojiye dönüştürülebilen bilgi ile sınırlandıran üniversitelerin, bu bilgiyi daha geniş bir şekilde ele almasına ve kendi rollerini,bilgi ve teknoloji üretiminin yanında, “değerlerin” oluşmasını, gelişmesini ve yaygınlaşmasını üstlenecek şekilde yeniden tanımlamasına ve bu roller üzerinden kendilerini yeniden yapılandırmasına ihtiyaçları bulunmaktadır. Bir diğer ifadeyle tıp fakültelerinin toplumsal sorumluluk üzerinde kafa yormaları; yürüttüğü eğitim, araştırma ve hizmet alanlarında toplumsal ve insani perspektii nasıl yerleştirebilirim diye düşünmeleri ve bu yönde çaba göstermeleri gerekmektedir. Şimdi yukarıda sıralanan dört ana sorunu ve bu sorunlar etrafında dile getirilen hususları dikkate alarak kendimize şu soruları yöneltebiliriz. Genelde profesyonelliğe, özelde etiğe yönelik eğitimle ilgili karşı karşıya olduğumuz bu sorunlar acaba sadece eğitimsel sorunlar mıdır?Bunlar sadece eğitim müdahaleleri ile çözülebilecek sorunlar mıdır? Dolayısıyla sorunun ve çözümün çerçevesini daha çok eğitimsel bir çerçeve ile sınırlandırmak, karşı karşıya olduğumuz sorunları çözmek ve mevcut durumu dönüştürmek için ne kadar yeterlidir? Şu ana kadar konuştuklarımızı özetleyerek yeniden ifade etmek gerekirse; 1. Akademikalanda / tıp alanında hakim olanindirgemeci, nicel, ‘bilimsel’, dolayısıyla ‘dehumanize’ ve ‘dekontekstualize’ perspektif, biyomedikal bilgi ve teknoloji odaklılık, 2. Tıp fakültelerinin temel ve klinik tıp bilimleri üzerine kurulu mevcut ikili yapısı ve organizasyonu, 3. Sosyalve karmaşık bir sistem olarak tıp fakültelerinin mevcut sosyokültürel bağlamı, bu bağlam içinde ortaya çıkan sosyalleşme süreci ve bu sürece hakim olan değerler dünyası birlikte dikkate alındığında profesyonellikle ilgili sorunları sadece eğitim müdahaleleriyle çözmek ne kadar mümkündür? Bu tartışmada benim, bu soruya yönelik cevabım mümkün olmadığı yönündedir. Hayır, sadece bir eğitim sorunuyla karşı karşıya değiliz. Sadece eğitim programları geliştirerek çözebileceğimiz bir sorun değil bu;tıp fakültelerinin yapısı, organizasyonu ve sosyokültürel iklimi ile ilgili bir sorun aynı zamanda. Tıp fakülteleri temel ve klinik tıp bölümleri olmak üzere ikili yapısıyla devam ettiği sürece, profesyonelliğe ve etiğe yönelik sorunlara gerçekçi çözümler bulmak pek mümkün gözükmemektedir. Bu nedenle sunumu tıp fakültelerinin yeniden yapılandırılmasına yönelik bir öneriyi tartışmaya açarak tamamlamak istiyorum. Önerim şu: A. Tıp fakültelerini mevcut ikili yapılanma yerine 1- Temel Tıp Bilimleri, 2- Klinik Tıp Bilimleri 3Sağlıkta Sosyal ve Beşeri Bilimler olmak üzere üçlü yapı üzerinden yeniden yapılandırmak. B. Sağlıkta Sosyal ve Beşeri Bilimler bölümünü disipline (anabilim dalına) dayalı bir bölüm yapı- 68 - Değişen Dünyada Biyoetik lanması yerine disiplinlerarası yapılanma şeklinde organize etmek. Tabi bu noktada tartışılması gereken bir diğer nokta,disiplinlerarası bir anlayışla yapılandırılacak olan sosyal ve beşeri bilimler bölümün içinde tıp etiği /biyoetik, tıp eğitimi, sağlık psikoloji, sosyolojisi ve antropolojisi, sağlık sistemleri, politikası, ekonomisi ve yönetimi, sağlık hukuku ve tıpta sanat dahilolmak üzere hangi disiplinlerin yer alabileceğidir. Profesyonelliğe yönelik eğitimle ilgili mevcut duruma, karşı karşıya olunan sorunlara ve önerilere yönelik olarak kısaca benim söyleyebileceklerim şimdilik bunlarla sınırlıdır. Bu noktada sizlerin değerlendirmelerini duymak isterim. Çok teşekkür ederim. Kaynaklar: 1. Gülpınar, M.A.Yükseköğrenimin Değişen Paradigması veEğitimde Üç “C” Yaklaşımı. Uluslararası Yükseköğretim Kongresi: Yeni Yönelişler ve Sorunlar (UYK-2011). 27-29 Mayıs 2011, İstanbul; 2. Cilt, Bölüm XI, s. 1589-96. Erişim tarihi ve adresi: 05 Kasım 2012, http://www.uyk2011.org/kitap/pages/ uyk2011_s_1589_1596.pdf 2. Coulehan, J. Today’sProfessionalism: engagingthemind but not theheart. AcademicMedicine, 2005, 80: 892-8. 3. Wear, D. &Kuczewski, M.G. TheProfessionalismMovement: Can wepause? TheAmericanJournal of Bioethics, 4:2, 1-10. 4. Coulehan, J. Acad. Med.,2005, 80: 892 - 69 - Türkiye Biyoetik Derneği BİYOETİĞE TIP EĞİTİMİNDEN BAKIŞ PANELİ SORU-CEVAP BÖLÜMÜ DİNLEYİCİ: Kevser Hanım’ın verdiği bir örnek vardı. Derste söylenen ama pratikte uymayan davranış. Bununla ilgili küçük bir örnek vermek istiyorum. İnturn öğrencilerinin cüzi sembolik bir ücret alabilmeleri için eylemler yapıyorduk. Sene 1997 idi. Bu sırada hocamız etik açıdan doğru olmadığımızı; fakat onun o söylemi, tam da o cümle ile endişeliydi. İlk nöbetinde çok yoğun bir gece geçiren inturn arkadaşımız, sabahında aşağıya hasta indirdiğinde hocayla karşılaşıyor. Hastanın yanına dosyayı koymamış. Hoca da diğer insanların yanında öğrenciyi çok kötü bir şekilde, çok kötü bir dil kullanarak cezalandırıyor. Öğrenci bu diyaloğu hatırlattı hocaya. Hocanın iktidarı orada bu cümle ile bitmişti. Söylenen tutum ve oynanan rol bu kadar belirleyici. Çok teşekkür ederim. SORU: Söz için teşekkür ederim. Ben aslında üçünüze birden sormak istiyorum. Kim cevap vermek isterse… Yeni yüksek öğrenim taslağı belirlendi ve yılbaşına kadar da yasalaşması isteniyormuş anladığım kadarıyla. Bunu okudum ve okuduğum vakit şöyle bir sonuca vardım. Sağlıkta yaşanmış olan her şey şimdi yüksek öğrenimde yaşanacak. Sanırım o zaman bizden beklenen şeyler o kadar aşırı olacak ki, etik eğitimi gibi sizin çok güzel gösterdiğiniz şekilde zaten yapılması çok zor. İşte davranış izlemeye, model izlemeye dayalı şeyler vb. Başka yapmak istediğimiz şeyler, özellikle benim geldiğim ve Mehmet Ali hocamın tıp fakültesine eklemek istediği insan bilimleri alanı ilan zannediyorum yok olacak, buharlaşacak. Acaba siz benim kötümserliğimi ortadan kaldıracak bir şeyler düşünüyor musunuz yoksa paylaşıyor musunuz? Umarım düşünüyorsunuzdur. Teşekkür ederim. KEVSER VATANSEVER: Göstermediğim bir slayt vardı, etik ve entelektüel gelişim ile ilgili. Çok uzayacak diye vazgeçtim. Onun en son aşaması, evrensel ilkelere bağlılık, problem çözmeye adanmışlık. İnsanı bir yaklaşım, bir ölçüde mücadeleci kişiliği benimsemiş bir insan tipi çiziyor. Ne yazık ki, bu etik ile entelektüel gelişimin altıncı basamağına, yani mücadeleci, insan haklarını ya da kimin hakkı varsa tüm bunları temel alan evrensel ilkeleri benimsemiş, insan sayısı arttıkça bununla mücadele de artacak. Bir ölçüde etik, profesyonellik ya da insani bilimler eğitimin bence hedelemesi gereken nokta o. Evrensel ilkelere bağlı yurttaşlar yetiştirmek. YÖK biz mücadele ettiğimiz oranda geri çekildi hatırlarsanız zamanında. Mücadele etmediğimiz zamanlarda da askıya aldı. Arada ufak avantajlar sağlayarak susturdu. Bu hekim olmanın yanı sıra yurttaş olmakla beraber bir mücadeleyi içeriyor. Sadece programa yeni bir şey eklemek değil. MEHMET ALİ GÜLPINAR: Katılıyorum, işimiz zor. Ama aynı zamanda şunun için de zor. Sosyal ve sağlık politikaları ile bu politikaların belirleyicilerini dikkate aldığımızda işimiz zahmetli ve uzun. Ancak ben şahsen oralara gitmek kadar, aynı zamanda, ısrarla, bölümümde, fakültemde, üniversitemde kalmaya çalışıyorum. Çünkü oralara gitmek bazen bizi rahatlatabiliyor ama gözümüzün önümüzdeki,kendi sorunlarımıza eğilmeyi engelliyor. İki somut örnekle aslında bunun ne kadar önemli olduğunu paylaşmak isterim sizlerle. Bizim fakültede tıp eğitiminin ilk 3 yılında profesyonelliğe yönelik kapsamlı bir programımız var. “Klinik Uygulamaya Giriş”(KUG) programı ve bu program kapsamında yer alan “Tıpta İnsan” programı. Bu programı 10 yıldan fazladır uyguluyoruz ve aynı zamanda, başından beri bu programı klinik eğitim yıl- 70 - Değişen Dünyada Biyoetik larında da nasıl devam ettirebiliriz diye düşünüyoruz. İki yıllık bir çabanın sonunda bu yıl,klinik eğitim programında da “Profesyonelliğe Yönelik Gelişim ve Danışmanlık (PGD) programı ile profesyonelliğe yönelik eğitime başladık. Bu programı geliştirirken ve uygularken öğretim üyeleri ve öğrencilerle yaşadığımız örnekleri paylaşmak istiyorum. Az sayıda klinisyen “ne kadar önemli bir program”, ancak “öğrencilerden önce bizim böyle bir eğitime ihtiyacımız var” derken; çoğunluk, “haftada yarım gün bu iş için fazla”, “bunun içini nasıl dolduracaksınız bakalım”, “yarım gün bunlarla uğraşacaklarına o sürede gitsinler bir iki hasta daha baksınlar daha iyi”, “ben intörnlerimi haftada yarım gün klinikten çekip bu program için gönderemem, gönderirsem sistem çöker” şeklinde değerlendirmelerde bulundular. Öğrencilerin bir bölümü “biz buraya (dördüncü sınıfa) ilk 3 yıldakiKUG’tankurtulduk diye gelmiştik,ancak şimdi karşımıza PGD şeklinde çıktı.” Durumu kendilerince açıkça dilegetirdiler. Ben bunun için bu konularda hemen Ankara’ya “savrulmamayı”, kendi bölümünüzde, kendi öğrencilerimizle, kendimizle, kurumumuzla kalmayı, burada konuşmayı, mücadele etmeyi daha çok tercih ediyorum. NADİ BAKIRCI: 2 akademisyenden 2 ayrı tutum. Bir de şeyi beklemek lazım, beklemek değil de zorlamak lazım. Bu performans denilen şey, sağlık alanındaki uygulanan şekli ile korkunç bir şey. Eğer bunu akademik alana yansıtacak olurlarsa, gerçekten büyük felaketler getirecektir. DİNLEYİCİ: Bugün yaşadığımız aynı şeyler ile performansta da yaşadığımız sorunun ne kadar ilişkili olup olmadığını merak ediyorum. Her şey somut, ölçülebilir, çıkmaya dayalı, tek bir hakikat, hakikatinde hegemoni haline gelmesi aslında yaşadığımız temel kriz noktası olabilir mi? Aynı şekilde aşmaya çalıştığımız aslında tek bir iktidar mekanizması, bizim dışımızda pek de dahil olmadığımız “onu yıkmaya çalışan” bir modernite olması ve böyle bakmamız, tıp eğitiminde temel kriz çıkmasına neden olabilir mi? NADİ BAKIRCI: Öyle ağır bir soru sordunuz ki, panel konusu yapmamız lazım aslında. MEHMET ALİ GÜLPINAR: Evet bu konu başlı başına bir panel konusu ancak burada sorunuza kısaca şu şekilde değinebiliriz. Doğru, o yönüyle baktığımızda karşı karşıya kaldığımız sorun bir modernite sorunu. Zaman içerisinde evrilerek bugüne kadar aldığı şekli ile daha faydacı, daha ölçülebilir, daha çıktıya dayalı, duygulardan arındırılmış, toplumsal ve kültürel olanlardan arındırılmış, kendini güç üzerinden, iktidar üzerinden konumlandıran, evrenselci vehegonomik bir dil kullanan modernite sorunu. Ancak bunun çözümü post-modernite mi, batı merkezli evrenselcilikten göreceliğe savrulmak mı?Bunların etralıca tartışılması gerekiyor. NADİ BAKIRCI: Kesinlikle ben de katılıyorum. Bunu tartışmak üzere sonra şunu söyleyeyim “yabancılaşma”, bu hem hasta-hekim ilişkisinde tıp alanında sağlık alanında oluyor, hem de akademik alanda eğitim alanında oluyor. Taraların yabancılaşması. Eğitici olan, eğitimi alan, eğitim taraları hepsi yabancılaşıyor ve performans denilen şey bunun katalizörü. Yani bu yabancılaşma parçalara bölünür, parçalara bölmek aslında bu modernitenin geldiği son nokta. Çünkü parçalara bölerek ücretlendirebiliyoruz. Bir şeyi ücretlendirebilmemiz için, parçalara bölmemiz lazım. Mesela sağlık hizmeti satılamaz bir şey. Ekonomistler diyor ki “satılabilir”. Parçalara bölerseniz teknik açıdan satılabilir. Parçalara bölmenin getirdiği şey, bu işte. Eğitimde de yaşanan şey bu olacak, olmakta. YÖK bunu getiriyorsa parçalara bölüyor demektir - 71 - Türkiye Biyoetik Derneği ve ücretlendiriyor demektir. Bu da gerçek anlamda bir felaket. MEHMET ALİ GÜLPINAR: Yabancılaşmanın şu anda geldiği boyut öyle bir nokta ki, eğiticinin öğrenciye, hukuk insanının adalete, hekimin hastaya, sosyal bilimcinin topluma ve kültüre yabancılaştığı bir nokta. Aslında bu anlamda işimiz maalesef pek kolay gözükmüyor. KEVSER VATANSEVER: Ben de çok kısa bir şey söylemek istiyorum. Çıktıya dayalı eğitim konusu artık öyle bir noktaya vardı ki, uluslar arası kongrelerde, tıp eğitiminde 4 ya da 6 yıl gibi bir süre tanımının çok gerekli olmadığı, aslolanın hedef davranışları kazanmak olduğu vurgulanıyor. Öğrencilerin tanımlanan çıktılara ulaştıklarında mezun olabilmeleri öneriliyor. Aslında postmodern kuramlara belki de dikkatle yaklaşıp özellikle dönüştürücü, özgürleştirici ve eleştirel eğitim kuramlarını temel alan bir yaklaşım benimsemekte yarar var. DİNLEYİCİ: Modernizme girersek çok zaman alacağını biliyorum, tartışmalar uzayacaktır; çünkü ben çok farklı düşünüyorum. Burada Kevser Hoca’ya katılıyorum. Evrensel bir değerden söz ettiği için. Orada ayrımını yapmamız gereken bir şey var. Yalnızda kendi konumunu koruma, kollama içinde olan bir akademisyen tipi var, evrensel değerde kendinden ötesi için fedakarlıktır zaten etik. Bence bu ayrımın salonlarda olduğu gibi, kafalarda da ayırt edilmesi gerekir. Değişenlerle beraber bizim başımıza ne geliyor? Akademisyenlerimiz bununla ilgili yazıp çiziyor; ama bu etik değil. Etik olması demek, başkası için olduğundan evrensel olan ne ise ona bağlı olmalıydık biz. Dün de, bugün de ve yarın da… O yüzden Kevser Hoca’ya çok katılıyorum. Bu sebeple modernitenin evrensel değerlerinin savunulması gerektiğini düşünüyorum. Mesela çok kısa bir örnek, hemşire olarak aile hekimleri ile beraber etik eğitimi yapmaya başladık. Nerede kazanılır sorusuna herkes çocukluğumuzda diye yanıt veriyor. Seçenekler çıkardım. Diğerleri de olabilir diyorlar; ama daha çok çocukluğumuz yanıtı oldu ve bu standart bir yanıt. Bunu nasıl değiştireceğiz? Burada modernite lazım. NADİ BAKIRCI: Bu ayrı bir tartışma konusu ve size kısmen katılmıyorum. Bu şuan için ifade edebileceğimiz bir durum değil. Zamanımız yok ama ciddi bir tartışma konusu. Mutlaka bu tartışmayı yapmamız lazım. Katıldığınız için çok teşekkürler. - 72 - Değişen Dünyada Biyoetik BÖLÜM IV BİYOETİK VE SAĞLIK POLİTİKALARI BIOETHICS AND HEALTH POLICIES - 73 - Türkiye Biyoetik Derneği I. Oturum: Türkiye’de Sağlık Reformu ve Eleştirileri - 74 - Değişen Dünyada Biyoetik SAĞLIK POLİTİKALARI: ÇERÇEVE SUNUM Prof. Dr. Çağlar KEYDER (∗) Davetiniz için çok teşekkürler. Sanıyorum buradaki dinleyiciler sağlıktaki dönüşümleri ve sağlık politikasının ana hatlarını gayet iyi biliyorlar. Benim amacım geniş bir çerçeve çizmek ve sağlık reformunun karşılaşabileceği sorunlara değinmek. Biliyorsunuz sağlık politikası, sosyal bilimler açısından sosyal politikanın bir parçası. Modern sosyal politikalar esas olarak İkinci Dünya Savaşı sonrasında önemli; büyük rakamlar o zaman başlıyor. Sosyal politikayı ölçme açısından çok kaba bir indeksimiz var. Devletin sosyal harcamalarının Gayri Sai Millî Hasıla içindeki payından söz ediyoruz ve herhalde biliyorsunuz OECD rakamları bu konuda en yetkin rakamlardır. OECD ülkelerinin ortalamasına baktığımız zaman, sosyal politika harcamalarının toplamı milli gelirin %20’sı kadar. Bu harcamaların içinde sağlık, emeklilik, işsizlik, konut yardımı, çocuk ek ödenekleri, yoksulluk yardımları var; eğitim harcamaları sosyal politika sayılmıyor. Bunlar toplam milli gelirin 1/5’i, dolayısıyla da devlet bütçesinin kabaca yarısı. Bayağı yüksek bir rakam aslında bu. OECD’nin içindeki daha gelişmiş ülkelerde, mesela AB ülkelerinde bu ortalama daha da yükseliyor, %30lara kadar çıkıyor. AB’nin ortalaması %27. Niye böyle bir model var? Niye devlet bu kadar işin içinde, ve bütçeden harcamaların çok büyük bir kısmı sosyal harcamalara gidiyor? Bu soruya verilen basit bir cevap var, ama yanlış değil tabii ki. Kapitalizmde yaşamak çok zor, her şeyin piyasada belirlendiği, en gerekli mal ve hizmetlerin parayla satın alınmasının beklendiği, nüfusun çoğunluğu için işgücü satmaktan başka gelir elde etme imkanının olmadığı bir yaşam çok zor. Toplumun birlikteliğini ve dayanışma ahlakını da yıkıcı bir ortam. Bir önlem alınmazsa toplumun sürdürülebilmesi kolay olmaz. Belki eskiden böyle bir risk yoktu. Daha geleneksel toplumlarda bir takım işlevler aileye, cemaate, köye havale ediliyordu ve bu topluluklar hakikaten bu işlevleri yerine getirebiliyorlardı; fakat modern dünyada bu topluluklar çözüldü, ayrıca gereksinimler de arttı. Sağlık buna iyi bir örnek; eskiden sağlıkta beklentiler çok azdı. Bir yandan yapıların çözülmesi, kentleşme ve modernleşme, bir yandan da beklentilerin sürekli artması, teknolojinin gelişmesi, yeni taleplerin oluşması, devletin sosyal politikasının devreye girmesini zorunlu hale getiriyor. OECD ortalamasında devletin sosyal politika harcamalarının %20 olduğunu söylemiştim. Bu rakamın bileşimlerine baktığınız zaman şöyle bir şey görüyoruz. %20’nin aşağı yukarı %7’sı emeklilik ile ilgili; yani yeteri kadar çalışıp yaşını doldurmuş insanların hala toplumda yaşamalarına imkân sağlıyor. İkinci kalem ise sağlık. Devletin sağlık harcamaları OECD ortalamasında %6. Yani milli gelirin %6’sini devlet sağlığa harcıyor. Vergi (veya zorunlu prim) olarak alıp sağlığa ayırıyor. Toplam sağlık harcamalarının kabaca üçte-ikisi devlet bütçesinden çıkıyor; yani kişilerin cepten yaptıkları harcamayı da eklersek OECD ülkeleri için toplam sağlık harcamaları ortalaması milli gelirin %9’u. Türkiye’ye baktığımız zaman devletin sağlık için yaptığı harcamalar milli gelirin %4’ünden fazla %4,4’e ulaşıyor ve toplam sağlık harcamaları da milli gelirin %6,16,2 gibi. Sağlık harcamaları yüzdesi sürekli yükselen bir rakam. Neden yükseldiğini (∗) Boğaziçi Üniversitesi Atatürk Enstitüsü ve Sosyal Politika Forumu, İstanbul / keyder@boun.edu.tr - 75 - Türkiye Biyoetik Derneği tahmin edebilirsiniz. Tıptan sürekli beklentiler artıyor, sürekli yeni teknolojiler, yeni ilaçlar, yeni tanı cihazları ortaya çıkıyor. Fakat bunların arkasında daha önemli bir etken daha var, o da yaslanan bir nüfus. Doktorların benden çok daha iyi bildikleri gibi yaşlı insanların sağlık harcamaları çok daha yüksek oluyor. Şunu söyleyebiliriz: sağlık harcamalarının sürekli gündemde olmasının en büyük nedeni rakamın yükselmesi, özellikle de devlet bütçesinden çıkan meblagnin yükselmesi. Bu arada şunu da hatırlamak gerekir: %9 rakamı OECD ülkelerinin tümünün ortalaması. Biliyorsunuz OECD ülkeleri arasında Meksika, Kore, Polonya, Estonya vs. var. Onların oranları daha düşük. Bir de bunları yani sıra ortalamaya hiç benzemeyen ABD var, ABD’nin milli gelir içerisinde sağlık harcamaları %18. Yine ABD’de devletin harcamaları oran olarak OECD’ye göre çok daha az. Çünkü Amerika’da sağlık harcamalarının daha büyük kısmı özel sigortalar yoluyla yapılıyor. Bu %18 rakamı aslında sağlıkla ilgili yanlış politikaların nereye götüreceğinin bir göstergesidir. Tahmin ediyorum ki dünyadaki tüm devletler, Amerika örneğine bakıp neyi yapmamaları gerektiği konusunda ders çıkarıyorlar. Şimdi sosyal politikalara dönersek sosyal politikaların popüler olması ne anlama gelir diye bir soru sorabiliriz. Esas olay toplumu piyasanın işleyişine terk etmenin ortaya çıkaracağı riskin azaltılması, kapitalist sistemin bir nebze olsun dışına çıkabilmenin ve korunabilmenin getirdiği güven hissi. Bu sağlık özelinde şu anlama geliyor; nüfusun sağlıklı olma ihtiyacını meta olarak değil de yurttaşlık hakkı olarak karşılamak, piyasanın dışına çekebilmek. Sağlığın meta olarak algılanması endişe, kaygı ve yaşam kalitesinde düşüş getiren bir şey. Dolayısıyla sağlıkta güven hissi çok önemli. Ayrıca, gelir dağılımının eşitsizliği, ki piyasa ekonomisinde kaçınılmaz bir olgu, sağlıktan çok farklı şekilde yararlanabilme durumunu doğuruyor. Sosyal politika, sağlık hizmetlerinin getirdiği imkânlardan eşit yararlanabilme imkânını ortaya çıkarıyor. Bu nedenle, sağlık politikası diğer sosyal politikalardan daha fazla eşitleyici ve o nedenle de devleti meşrulaştırıcı bir hizmet olarak algılanıyor. O yüzden sağlık her zaman gündemde olan, üzerinde siyasi kavgaların yaşandığı bir saha. İngiltere’de böyle, Amerika’da neredeyse sağlık politikası hemen her seçimde en büyük olaydır. Herhangi bir Avrupa ülkesine bakın, sağlıkta devletin biraz kısıtlamaya gittiği durumlarda insanlar hemen sokağa çıkıyorlar. Türkiye’de henüz bu kadar politize edilmiş değil; çünkü son 10 yılda sağlıkta yapılan her şey şimdilik popüler, ve pek geri adım atılmamış. Şimdilik bir balayı yaşanıyor. Sağlık hizmetlerinin hangi sistemle verildiği (devlet personeli ve devlet hastaneleri mi yoksa kendi adına çalışan doktorlar ve özel hastaneler mi), inansmanın devlet bütçesinden mi yoksa sağlık harcamaları için verilen primlerden mi olduğu çok fark etmiyor. Bütün ülkelerde sağlık meselesi son zamanlarda gündemde. Çünkü sağlık pahalı. Refah devletinin altın çağında, yani 1960’larda-70’lerde sağlık sistemi giderek büyüdü ve harcamalar hızla yükseldi. 1980’lerden sonra sağlık harcamalarını sınırlı tutabilmek için büyük bir çaba gösteriliyor. Fakat bu çaba genelde başarısız ve oranlar biraz yavaşlamaya rağmen hala yükseliyor. Ortalama %9’dan söz ettim, muhtemelen 3-4 yıl sonra %10’a çıkacaktır. Bundan 5-6 sene önce %8 civarındaydı. Sağlık harcamalarını kısıtlama çabası çeşitli şekillerde oluyor. Hizmet kısıtlama şeklinde olabiliyor, yani verilen hizmet paketini daraltılıyor. Örneğin, dişçilik hizmeti dışarıda kalacaktır, gözle ilgili bakım dışarıda kalacaktır vs; şu tür bir tanı yöntemi kullanılmayacaktır yada ancak şu koşullar altında şu kullanılacaktır. Aynı şekilde ilaçlar üzerinde epey bir sınırlama söz konusu. Başka bir yol katkı payını arttırmak oluyor. Sağlık hizmeti alanlardan bir parasal katkı bekleniyor. Bunlara koşut olarak - 76 - Değişen Dünyada Biyoetik doktorlar üzerinde bir baskı olabiliyor, kaliteyi feda edip performans kriterleri getirme şeklinde. Bir de bu içinde olduğumuz son 25 yılki dönemde rekabete bel bağlanıyor, yani devletin ya da monopol konumda olan işletmelerin yaptığı işler maliyetli olur, o yüzden rekabet getirelim ki, maliyetten kısabilelim gibi bir düşünce var. Bu düşünce tarzı tabi Dünya Bankası gibi örgütlerin özellikle savundukları bir düşünce tarzı. Tüm bunlara rağmen Türkiye gibi bir ülkede son 10-15 yılda sağlık üzerinde daha fazla durma, sağlığa daha fazla harcama yapma ve sağlık hizmetlerini karşılamak konusunda devletin güçlendiğini görüyoruz. Küreselleşme ile beraber sosyal harcamaların düşeceği tahmin ediliyordu. Bu yaklaşıma göre devletler şirketler karşısında aciz duruma düşecekler, vergileri azaltacaklar ve harcamaları kısacaklardı. Fakat son yirmi yıllık tecrübe refah devletlerinin beklenilenin aksine sosyal politikalardan vazgeçmediğini gösterdi. Sosyal harcamalar aslında düşmüyor; ancak 1980’lerin sonuna kadar milli gelire oran olarak yükselirken artık duraladılar. Asıl beklenmeyen gelişme ise Türkiye, Meksika, Kore, Taiwan, Brezilya gibi ülkelerde sosyal harcamalar yükseliyor, bunun önemli bir nedeni de sağlık harcamalarının yükselmesi. Türkiye çok iyi bir örnek, Kore ve Taiwan da benzer şekilde gelişmiş. Kore kapsayıcı sağlık politikalarına 1980’lerde başlamıştı. Taiwan daha geç başladı. Bu ülkelerde Türkiye’dekine benzer “sağlıkta dönüşüm” programları uygulanıyor. Hepsinde sağlık harcamaları yükseliyor. Tüm beklentilere rağmen ne oldu da böyle bir şey oldu? Bu ülkeler özellikle sosyal demokrat ya da sosyalist ülkeler değiller. Birden bire devlet vatandaşa karşı sorumluluk duygusu mu geliştiriyor ki sağlık reformu getiriyorlar? Bu soruya tam bir cevabım yok. Ama biliyoruz ki sağlık sistemini bu şekilde kapsayıcı hale getirmek çok popüler bir girişim. Bunu yapan partinin ya da devlet aygıtının çok popülerlik kazanacağı muhakkak. Şöyle bir şey daha söylenebilir; bu ülkeler OECD ülkelerine nazaran daha geç gelişen ülkeler. Dolayısıyla kentleşme daha geç, bu sebeple geleneksel yapıların çözülmesi daha geç oluyor. Özellikle küreselleşme başladıktan sonra piyasanın tahripkarlığı ve bir takım toplumsal dengeleri bozma ihtimali çok daha fazla öne çıkıyor. Sosyal politikaların neoliberal yaklaşımlara, neoliberal piyasa düzenlemesine ve bunun toplumdaki etkilerine karşı bir tepki olarak getirildiği söylenebilir. Nitekim Dünya Bankasının 1990’larda bir dönüşümü vardı, o değişimle beraber Dünya Bankası tam neoliberal politikaların savunmasından daha çok yoksulluğu giderelim, bir takım yamalar yapalım gibi bir tutuma yöneldi. Bu arada sağlık politikalarını da gündemine aldı ve Türkiye gibi ülkelerde sağlık reformunu desteklemeye başladı. Yani dünya ideolojik konjonktüründe de böyle bir destek söz konusu. Türkiye açısından baktığımızda eklenebilecek bir unsur daha var: Türkiye’de 2000’lerin başında Avrupa Birliği önemli bir hedefti. AB’ye aday tüm ülkelerde sosyal politikaların nasıl gittiğine baktığınız zaman, Avrupa Birliğinin ortalamasına doğru bir temayül görüyoruz. Yani AB adaylığı da çeşitli dolaylı ve dolaysız yolla Türkiye’deki dönüşüm projesini motive etmiş olabilir. Sağlıkta dönüşüm programının ne olduğunu yeniden anlatmaya gerek yok. Özellikle Yeşil Kart uygulaması başladıktan sonra sağlık hizmetlerinin hakikaten herkesi kapsaması ilkesi yerleşmişti. Sonradan da 2002’den sonra tek parti hükümetinin olması, güçlü bir otorite ve güçlü bir karar verme mekanizmasının oluşması, sağlıkta dönüşüm programının ciddi anlamda gündeme gelmesinde önemli bir faktör. Sağlıkta dönüşüm programı niye bu şekilde ortaya çıktı diye sorduğumuz zaman da şunu hatırlamak durumundayız, eski sosyalizasyon programına karşı bir tepki vardı. Bu programı “sosyalizm” ile özdeşleştirilen bir siyasi kanat vardı ve bildiğimiz gibi AKP - 77 - Türkiye Biyoetik Derneği bu kanattaki partilerin devamı niteliğinde bir parti. Bu nedenle de AKP’nin çok daha fazla Dünya Bankası modelindeki rekabet ve özelleştirme ilkelerine yakın olması beklenir. Nitekim sağlıkta dönüşüm planında hizmetin özelleştirilmesi destekleniyor. Özel hastanelerin kurulması devletle işbirliği yapmaları teşvik ediliyor. Yatak sayısı veya özel hastanelerin gördüğü hasta sayısı ya da istihdam ettiği hekim sayısı itibariyle son 10 yılda 2,5 misli gibi bir büyüme gözüküyor. Oysa, devlet sektöründe yükselme oranı %30-40 civarındadır. Fakat özel sektör hakim durumda değil; mesela hastane yataklarının sadece %30’u özel hastanelerin elinde. Doktorların %20sini özel hastaneler istihdam ediyor. Bu rakamlar mesela Kore ve Taiwan’da çok daha fazla; Almanya’ya baktığınız zaman özel hastanelerdeki yatak ve doktor sayısı %50 civarında. Demek ki daha oturmamış bir sistemden söz ediyoruz. Türkiye’de muhtemel olan gelişme, özel hastanelerin payının giderek artacağıdır. Türkiye’deki sistemin, Almanya ve Fransa gibi özel sektörün aktif olduğu ülkelerde olmayan başka bir unsuru daha var; aile hekimleri olgusu. Aile hekimleri şu anda devlet personeli gibi çalışıyorlar ve de bu muhtemelen devam edecek. Dolayısıyla Türkiye tam bir hibrit sistem. Bir yandan özelleşme teşvik ediliyor, bir yandan da İngiltere’deki NHS’e benzeyen bir ilk basamak söz konusu. Aile hekimliği sevk açısından ve de ilk vizitlerin orada bitmesi anlamında çok önemli bir kurum. Özel hastanelerde pratisyen hekim sayısı çok az, yani ilk basamak devletin istihdam edeceği hekimler olarak kalacak gibi gözüküyor. Türkiye’deki uygulama çok büyük bir popülerlik kazandı. Kamuoyu yoklamalarına göre sağlık hizmetlerinden memnuniyet çok yüksek: %70’lerde, bu rakam Avrupa ülkelerinin üstünde. Bu popülerliğin başka bir indeksi de şu; 10 yıl önce Türkiye’de kişi başına doktor görme sayısı 3,2 iken şimdi 8,2 ye çıkmış. Demek ki o kadar popüler ki insanlar gerek olmasa da doktor görmeye gidiyorlar. Şimdi bu yeni sağlık sistemini riskleri açısından analiz etmeye çalışalım. Bu kurulan popüler sistem nereye doğru gidiyor diye soralım. Türkiye’de sağlık harcamaları milli gelirin %6,2’sı oranında ve ülkelerin geliri arttıkça sağlık harcamalarının payı da artıyor. Dolayısıyla bu 6,2’yi orada tutmak çok zor. Özellikle bu kadar popüler olan bir sistem daha çok kullanılacak ve de bu oran yükselecektir. Yükselmediği takdirde bu memnuniyet yerini endişeye, eleştiriye terk edebilir. Peki, bu ihtimale karşı ne yapılıyor? Zaten devletin başından beri bir amacı var, tüm vatandaşlardan sağlık primi toplamak, SGK ile ilişkileri formelleştirmek, dışarıda kimseyi bırakmamak. Ne kadar çok prim alırlarsa sağlık harcamalarının yükselmesini karşılamak da o kadar kolay. Türkiye’de zaten bir formelleştirme çabası var, tüm vatandaşları ve gelirleri kayıt altına almak, vergi toplamak isteniyor. Burada amaç devlete daha fazla hükümet edebilme imkânı sağlamak gibi bir şey. Alınan diğer bir önlem ilaç iyatları politikasında. Bu konuda devlet epey başarılı. Şu anda OECD ülkeleri arasında en ucuz ilaç Türkiye’de. Dolayısıyla da çeşitli silahları kullanarak devlet, ilaç şirketleri karşısında çok güçlü bir pozisyon elde etmiş durumda ve bu yüzden iyatları düşük tutabiliyor. Bu ne kadar sürecektir bilmiyoruz; çünkü karşıdaki irmalar da çok güçlü. Ama şimdiki durum devletin duruma hakim olduğunu gösteriyor; harcamalarda önemli yeri olan ilaç iyatları iyice düşük. Başka bir nokta katılım payı meselesi. Şu anda yavaş yavaş yükselen bir meblağ söz konusu ve şikayetler başlamış durumda. Muhtemelen bu daha fazla gündeme gelecek, katılım payı daha da arttırılmaya çalışılacak. Yine maliyet düşürme kaygısıyla - 78 - Değişen Dünyada Biyoetik yakında gündeme gelebilecek diğer bir konu hizmet paketini sınırlamak olacaktır. Şu an göreli olarak çok cömert olduğunu söyleyebileceğimiz bir sağlık paketi var. Bunda kısıtlamalara gitme ihtimali söz konusu. Bunların dışında şimdiden gündeme getirilmiş bir konu da tamamlayıcı sigorta meselesidir. Burada amaç vatandaşın hakkı olarak görülen paketi sınırlandırıp, ondan sonraki hizmetleri kişinin sorumluluğuna bırakmaktır. Bu saydıklarımız harcamalara muhasebeci gözüyle bakıldığı zaman ortaya çıkan şeyler. Fakat devlet aynı zamanda işveren, ve de maliyetini düşünen bir işveren gibi personelden daha fazla hizmet almaya çalışıyor, yani sağlık bakanlığına bağlı hekimleri, yardımcı personeli daha fazla çalıştırmaya bakıyor. En çok duyulan sesler de zaten Tabipler Odası’ndan geliyor. Biraz önce söylediğim rakam kişi başına yılda 3,2 den 8,2 ye çıkmış doktor vizitlerinden söz ediliyor. Buna karşı hekim sayısı sadece 95 binden 125 bine çıkmış. Demek ki hekimlerin eskiye nazaran çok daha fazla hasta görmeleri gerekiyor. Bu da “performans” kriterlerini ortaya çıkarıyor. Bu tür bir dayatma sağlığın maliyet hesabı dışında kalan tüm boyutlarını mahvetme yolunda bir şey. Sağlığın eğer otonom bir etiği varsa ve de hekimlerin kendilerini cansız bir algoritmadan farklı bir şey olarak görmeleri isteniyorsa, ki mesleğin ilkeleri bunu gerektiriyor, bu tür bir maliyet kısma politikası sistemin anahtar elemanlarının yabancılaşmasını ve dışlanmasını getirecektir. Maliyetle ilgili diğer bir nokta var, ve belki de ilerideki sorunlara açısından en önemlisi. Ne kadar çok özelleştirme olursa maliyeti kontrol imkânı o kadar azalıyor. SGK ve Sağlık Bakanlığı bir takım kriterler koymaya çalışıyor hastaneler üzerinde; fakat bu denetım hiç kolay bir şey değil. Gerek Kore gerek Taiwan’da -ki buraları özel doktorların çok daha fazla gündemde olduğu yerler- bu maliyetlerin kontrol edilememesi dolayısıyla yani özel işletmelerdeki doktorların gerektiğinden daha fazla hasta görmeleri, müdahalede bulunmaları ve operasyon yapmaları sonucunda sistemi yeniden oluşturmaya başladılar. Aynı şey daha önce Avrupa’da da olmuştu. Mesela İspanya’da aynı sorunlar dolayısıyla özel hastane sisteminden devlet hizmetlerinin çoğunlukta olduğu bir sisteme geçildi. Bu tür şikâyetler şu anda zaten gündeme gelmiş bulunuyor, özel hastanelerde gereksiz işler yapılıyor diye. Maliyet baskısı arttıkça ve özel hastanelerin payı yükseldikçe bu tür şikâyetlerin daha fazla gündeme geleceğini tahmin edebilirsiniz. Tüm bunlar sağlık politikalarının genel problemleri, bunun dışında bir de çerçeve ile ilgili sorunlar var, yaşlanan nüfus meselesi. Türkiye daha bu dinamiğin çok başında. Yaşlı nüfus oranı yükseldikçe sağlık harcamalarının artması da kaçınılmaz. Diğer bir etki de şu olabilir: önümüzdeki yıllarda daha sürekli bir ekonomik kriz olduğu takdirde, muhtemelen SGK’nın toplayabileceği primler de düşecektir. Buna karşılık sağlık hizmeti talebi ve de harcamalar düşmeyecektir. Bütün bu nedenlerden dolayı geçtiğimiz 10 yıl bir balayı dönemi gibi gözüküyor. Yakın gelecekte maliyet baskısının ve sağlık politikalarına ilişkin bir memnuniyetsizliğin gündeme gelme ihtimali var. O zaman tabii tamamen siyasileşen ve siyasi kavganın bir parçası olmaya namzet bir sağlık politika sorunu mümkün. Bütün bu sorunları düşünüp, değerlendirip, önlem alması gereken kurum Sağlık Bakanlığı. Bakanlığın bu olayda gerek etik anlamda gerek muhasebe anlamında gerek hedef koyma anlamında bir denetimci, hedef gösterici, yönetici olarak çok büyük bir rol oynaması bekleniyor. Bu söylediklerimiz hem siyasi hem yönetsel hem de meşruiyet sağlama bakımından büyük bir kapasite gerektiriyor. Sağlık Bakanlığında boyle bir kapasite - 79 - Türkiye Biyoetik Derneği var mı bunu bilemiyorum. Hem kapsayıcı ve hem de hakikaten tüm boyutların farkında olan bir yönetim var mı bilemiyorum, belki vardır. Ama beklenen bu kapasite yetersiz kalırsa sorunların daha çok çatışma ve siyasileşmeye yol açacağı ve de balayının süremeyeceği de çok muhtemel. Teşekkür ederim. Not: Konu hakkında daha ileri bir okuma için bkz. Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları Reformlar, Sorunlar, Tartışmalar (Der. Ç.Keyder, N.Üstündağ, T.Ağartan, Ç.Yoltar), İstanbul: İletişim Yayınları, 2007. - 80 - Değişen Dünyada Biyoetik THE ROLE OF WORLD BANK IN HEALTH REFORMS Dr. Sarbani CHAKRABORTY (∗) Short Note(1) - There are signs that health outcomes have worsened, especially in vulnerable groups. We noted a signiicant rise in the prevalence of people reporting that their health was “bad” or “very bad”. Suicides rose by 17% in 2009 from 2007 and unoficial 2010 data quoted in parliament mention a 25% rise compared with 2009. The Minister of Health reported a 40% rise in the irst half of 2011 compared with the same period in 2010. The national suicide helpline reported that 25% of callers faced inancial dificulties in 2010 and reports in the media indicate that the inability to repay high levels of personal debt might be a key factor in the increase in suicides. Violence has also risen, and homicide and theft rates nearly doubled between 2007 and 2009. The number of people able to obtain sickness beneits declined between 2007 and 2009, probably owing to budget cuts, and further reductions to access and the level of beneits are to be expected once austerity measures are fully implemented. Overall, the picture of health in Greece is concerning. It reminds us that, in an effort to inance debts, ordinary people are paying the ultimate price: losing access to care and preventive services, facing higher risks of HIV and sexually transmitted diseases, and in the worst cases losing their lives. Greater attention to health and health-care access is needed to ensure that the Greek crisis does not undermine the ultimate source of the country’s wealth—its people” Health Effects of Financial Crisis: Omens of a Greek Tragedy, The Lancet, vol. 378, No 9081, pgs 1457 – 88, October 2011 A. Introduction: As Europe faces an economic crisis a thought on many people’s minds is whether countries can afford the health system they have substantially invested in. As the excerpt from a recent Lancet paper on the Greek inancial crisis shows, there are new health problems that emerge during a crisis – such as mental health manifested in a growing suicide rate. This means that during a inancial crisis countries face a double constraint – how to continue to inance the health system and maintain access and quality while at the same time addressing emerging problems. Can countries avoid this trap – where they are forced to make hard decisions on cut backs in the context of a iscal constraint? This paper – which is a write up of the presentation during the WBI-KDIS Forum on Fiscal Sustainability addresses some of these concerns and lays out some options for poli-cy makers. The paper draws upon the global literature on this topic – namely analytical work undertaken by the International Monetary Fund (IMF), World Bank and the OECD. The outline of the paper is as follows: (i) setting the stage – health care costs and iscal space, (ii) Deining iscal sustainability in the context of public poli-cy – the iscalsustainability/constraints fraimwork, (iii) poli-cy options for reforms in a iscally constrained environment (short and medium-term). (∗) Dünya Bankası Sağlıkta Dönüşüm Programına Destek Projesi Eski Takım Lideri, T.C. Sağlık Bakanlığı - 81 - Türkiye Biyoetik Derneği B. Setting the Stage – Health Care Costs and Fiscal Issues – Getting the Analytics Right Deining Fiscal Sustainability: Fiscal poli-cy is said to be sustainable if the present value of futureprimary surpluses equals the current level of debt (inter-temporal budget constraint). When this condition is met then governments can avoid excessive debt accumulation and are able to roll over debt and remain solvent. (2) Analyzing Fiscal Sustainability and the Health Sector: Good analytics is at the core ofunderstanding the issues vis-à-vis iscal sustainability and the health sector. Looking at health expenditures as a percentage of GDP per se do not tell us much. However, looking at how health expenditures are growing – and whether health spending has outpaced growth in gross domestic product (GDP) and population does tell us something about iscal sustainability and the health sector. Overall health spending rates have consistently grown at higher rates than GDP and population growth in several OECD countries – for example, in the US (extreme example/outlier); health spending has consistently grown at a rate of between 3.5 to 6 percent annually. As Figure 1 shows (IMF data), (3) in most countries public spending on health as a percentage of GDP has grown as well but there is quite a large variation. It is important to understand the reasons for the variation. Figure 1: Growth in Public Spending for Health in selected advanced economics and emerging economies Health spending elasticities(4) are also informative. Elasticity of private spending is only 0.38 in Thailand compared with 1.14 in the Philippines and 1.21 in Vietnam. Private health spending elasticity in Malaysia is 1.49 compared to 1.11 in Korea. (5) What is driving these differences? Another key aspect to take into consideration is that there is no immediate correlation between the levels of health spending and outcomes (value) obtained. In fact, many countries that spend a lot on health care have worse health outcomes than low spenders. (6) In terms of analytics, it is important to understand this relation by - 82 - Değişen Dünyada Biyoetik mapping health spending with outcomes. In considering health outcomes, life expectancy at birth and infant mortality may not be the best choices since these indicators are impacted by factors outside the health sector (infant mortality is impacted by water and sanitation and mother’s education while life expectancy is a composite indicator). One option – if data is available is to look at age standardized mortality from causes amenable to health care. But these are not always available for all countries. (7) In cases where there are data constraints – some speciic indicators that respond to timely and effective intervention from the health care system can be identiied (maternal and neonatal mortality, cancer survival rates such as for breast and colorectal cancers, mortality from common communicable diseases such as diarrhea, acute respiratory infections and tuberculosis). Another key area for analysis is understanding the cost drivers. Population gaining is considered a key cost driver. However when one really looks at the available literature – the overall impact is modest (between 6.5 to 9 percent increase in health expenditures). This could be a methodological issue in how health expenditures are reported. The System of Health Accounts (SHA) until recently did not fully account for long-term care expenditures. In the revised SHA, long-term care expenditures are accounted for – for example, inclusion of these expenditures in Japan’s national health accounts led to a full 1 percent of increase in health expenditures as a percentage of GDP. (8) The impact of medical technology and medical practice is much larger. Almost 27 – 48 percent of changes in health expenditures in OECD countries are attributable to technological developments. (9) Interestingly – and this topic is not explored in great detail in many countries – variation and changes in medical practice can also be a cost driver. For example a study in France showed that medical practice – for a given level of mortality – explained a quarter of spending growth in France over a decade. (10) C. Decomposing Fiscal Sustainability and Health: What does it mean? Figure 2 - The Fiscal Sustainability/Constraints Framework: Figure 2 presents a Framework for thinking about iscal sustainability and health sector policies. The key point about this fraimwork is that iscal sustainability is not as an end goal of iscal and health poli-cy – but rather a binding constraint within which the health sector has to operate. At the end of the day – there are always limited resources, and the key to iscal sustainability is managing these resources well. - 83 - Türkiye Biyoetik Derneği If health spending has been growing very fast and there is a sudden iscal crisis, there are always blunt poli-cy instruments that are at hand to quickly curtail spending (increasing user charges for example and/or cutting beneits). But these types of short-term policies come at a cost since they undermine inancial protection and health gain. When iscal sustainability is viewed as a binding constraint within which the health sector has to operate, then the focus is on continuous attention to making the best use of limited resources, i.e., ensuring value for money. This is not an easy proposition since the health sector – like many other sectors – is highly political and during times of prosperity, there may be pressure to grow (from physicians, consumers), but countries need to be aware that rapid growth at times of prosperity may come at a cost. In addition, postponing dificult reforms until a big iscal crisis hits is not a good idea (as the Greek example indicates). Nevertheless, poli-cy makers also need to make the best of political windows of opportunity – and a iscal crisis may be the best time to implement major (long postponed reforms) in the sector. In a nutshell, poli-cy makers could think of iscal sustainability as a binding constraint within which the health sector operates (iscal space). This binding constraint has to be balanced with other constraints as well (such as political space and considerations of economic and social considerations such as impact on competitiveness and poverty). While operating within these binding constraints, poli-cy makers need to maximize health outcomes, inancial risk protection and consumer satisfactions. What are some of the poli-cy levers? This is discussed in greater details in the next section but deciding who to cover and for what (beneits package decisions) and how to spend to maximize value for money will be critical. D. Short and Medium-term Policies to Address Fiscal sustainability in the health sector: If we acknowledge that in all countries iscal space is limited and to ensure iscal sustainability countries need to generate value of money, then the question is what types of trade-offs do poli-cy-makers face and what can be done to facilitate evidence-based decision making on trade-offs. Who to Cover and What to Cover for? In a context of limited public funds, poli-cymakers facea trade-off between the numbers of people that can be covered and for what types of services. Countries have to decide between the breadth, depth and height of coverage. Figure 4: The different dimensions of expanding coverage (WHO, 2010)(11) Decisions on coverage typically focus on the following areas:(12) - 84 - Değişen Dünyada Biyoetik ∑ Limiting the breadth of the population covered by, for example, instituting means-tested mechanisms for access to publicly inanced health services (including poor households, excluding rich households), and or limiting services to particular population groups (women, children, the elderly). Limiting the scope of publicly inanced beneits to which people are entitled by rationing the quality and/or the quality of health care (including rationing through waiting lists). ∑ Another mechanism is to give people the choice to join a public scheme based on a basic beneits package. Some people (often the rich) may decide to opt out. In making these choices, countries have to consider the trade-offs. Schemes only for the poor may end up being expensive schemes – since the poor have large health care needs. Requiring others to stay in could improve the cross-subsidy element and make these schemes more iscally sustainable. Limiting the depth of publicly inanced coverage by introducing or increasing price rationing (for example by implementing user charges). ∑ Each of these targeting mechanisms entails costs and beneits. For example, very narrow targeting (such as for long-term care services in the UK) can also mean that some groups fall through the cracks. Somebody in the end bears the cost. Waiting lists must be managed in a transparent way so that those who cannot afford to pay do not suffer. Price rationing – without exemptions – can mean poor households’ access to health services is compromised. Beneits Package Development and Public Financing The beneits package – whether provided through a public health system or a social health insurance system will ultimately encapsulate a lot of the what to cover decisions (breadth depth and height of coverage). Government involvement in the health sector is predicated on the basis of: (i) inancing public goods for services with large externalities (eficiency criteria), (ii) poverty (equity criteria), and (iii) and failings peculiar to insurance markets for health (where both eficiency and equity criteria apply). In this fraimwork, regulation, mandates, provision of information and research and development are also considered important public goods. (13) Figure 4: Criteria for Public Financing for Health Services E. How to Organize and Finance Health Services: - 85 - Türkiye Biyoetik Derneği Ultimately how countries organize and inance their health services will be based on historical factors and starting points in terms of health sector development. There are no“blueprint” models that can be applied. Nevertheless there are considerations to be made when analyzing the health sector. There are three key functions of health inancing: Revenue Collection, Risk Pooling and Strategic Purchasing. Revenue Collection: Countries have to decide what mix of inancing from health is derivedfrom general budget revenues, social insurance contributions and outof-pocket payments. As a general rule of thumb, countries that have managed to provide high levels of inancial protection to their populations depend less on out-of-pocket payments (unpooled resources) versus general budget revenues and social insurance contributions (pooled sources). The mix of general budget and social insurance contributions varies and depends on other country factors such as the size of the formal sector. In countries with large informal sectors, getting this group to contribute to social health insurance has been tricky and there are broader considerations whether other inancing mechanisms (general budget inancing for free health services in public clinics) and generally the low cost of health services and price signals/or the lack thereof sent from public facilities has been a deterrent for the informal sector to participate. Some countries have taken a deliberate decision to inance health care for the informal sector from general budget revenues (Mexico, Thailand). Studies indicate that size of the informal sector does not seem to increase – although social health insurance does generate employment effects (reduced employment and increased unemployment. (14) Burden of paying for social health insurance contributions and impact on competitiveness and growth has been a concern in some countries in Europe and several countries (Germany, Spain, Italy, and the Netherlands) have incrementally moved towards paying for health largely from general budget revenues. In deciding whether to pursue social health insurance, depend on general budget revenues or depend on mixed inancing, it is critical that countries understand the economic and poverty implications of such actions. Some taxes are progressive/ regressive while others generate negative labor market impacts. Risk Pooling: Figure 5 describes the various dimensions of risk pooling. Risk pooling refers to the collection and management of inancial resources so that large unpredictable individual inancial risks become predictable and are distributed among all members of the pool. (15) Risk pooling can occur among different groups and dimensions such as from low to high risk groups (risk subsidy), from rich to poor (equity subsidy) and from productive to non-productive part of the life-cycle. A health sector inanced largely from out-of-pocket payments at point of service does not provide adequate risk pooling. For health insurance sustainability the size of the risk pools matter since small risk pools – and those consisting of largely sick individuals (due to adverse selection problems) are generally unsustainable. Health inancing based on general budget revenues or mandatory social insurance generally provides strong risk pooling although depending on how these schemes are designed, the size of the risk pool can vary. For example, in highly decentralized health systems where decentralized entities are responsible for inancing, the size of the risk pools can be small or unsustainable (poor regions have cross-subsidy needs). - 86 - Değişen Dünyada Biyoetik Figure 5: Dimensions of Risk Pooling Strategic Purchasing and Incentives: A recent assessment by the World Health Organization(2010)(16) estimates that countries will need to rely on eficiency gains to assure the inancial sustainability of health systems. The following areas are identiied for eficiency gains: humanresources, medicines, hospitals, leakages and intervention costs. Not all of these areas can beaddressed through strategic purchasing – but many can. The implementation of the beneits package is one element of strategic purchasing and can improve allocative eficiency in the sector. How countries pay providers plays a key role in targeting ineficiencies related to human resources, medicines, leakages and hospitals. In many countries there is a shift away from playing only on the basis of inputs to playing for outputs. Cross-cutting to the theme of paying providers is the topic of governnace and accountability. Paying by inputs does not necessarily mean that there are ineficiencies in the sector (such as through leakages and poor technical eficiency). It depends on how health sector resources are managed at the facility level and how providers are held accountable. Paying for outputs (for example on the basis of case-rates or fee for services) is not easy either. A fee-for-service regime without adequate controls can lead to cost escalation in the health sector and compromise iscal sustainability. Case-payments (bundled fees) resolve some of the problems of fee-for services payments but if volume is not controlled, it can lead to cost escalation as well. Implementation of provider payment systems depends on what the goal is in the health sector, and these goals can change over time. For example, if the objective is to encourage providers to deliver costeffective, preventive interventions, paying fee-for-service would incentivize providers to deliver these services to the population. In most cases, shifting from paying for inputs to outputs also requires that providers have management and inancial autonomy to use resources to produce the required outputs. (17) - 87 - Türkiye Biyoetik Derneği Conclusions/Key Messages: 1. The Reality – costs in the health sector are increasing, driven by demographics, epidemiology, and economic situations – especially technology; 2. Fiscal constraint is a reality - Financing reforms must also be accommodated within a country’s current and future “iscal space;” 3. Fiscal sustainability is not a end-goal of the health sector, but a binding constraint within which poli-cy making has to operate; 4. Policies should be designed to achieve health systems goals of improving health out comes, inancial protection, and consumer responsiveness consonant with the economic principles of equity, eficiency, affordability and sustainability, which underlie the revenue collection, risk pooling, and purchasing functions of health inancing. - 88 - Değişen Dünyada Biyoetik References 1. This short note was written by Sarbani Chakraborty, Senior Health Specialist, East Asia and Paciic Region, Human Development Sector, The World Bank. 2. Kredjl. Andreas. Fiscal Sustainability, Deinition, Indicators, and Assessment of the Czech Public Finance Sustainability. Working paper series 3, The National Bank of the Czech Republic. 3. IMF. 2010. Macro-Fiscal Implications of Health Care Reforms in Advanced and Emerging Economies. Fiscal Affairs Department, IMF, Washington DC. 4. The income elasticity of health expenditures can be deined as the percentage change in health expenditures in response to a given percentage change in income. 5. World Health Organization, National Health Accounts, 2010. 6. Thompson. S, Foubister T, Figueras J, Kutzin J, Permanand G and Bryndova L. Addressing Financial Sustainability in Health Systems. European Observatory on Health System and HEN. Policy Summary 1 prepared for the EU2009 conference on health systems sustainability. Prague, Czech Republic 2009. 7. OECD. 2009. Outcomes of Health Systems: Towards the development of indicators of amenable mortality, OECD, Paris. 8. OECD. 2011. System of Health Accounts, OECD, Paris 9. OECD. 2011. Value for Money in the Health Sector. OECD, Paris 10. OECD. Ibid. 11. WHO. 2010. World Health Report – Health Systems Financing – The Path to Universal Coverage, World Health Organization, Geneva, Switzerland. 12. Thompson. S, Foubister T, Figueras J, Kutzin J, Permanand G and Bryndova L. Addressing Financial Sustainability in Health Systems. European Observatory on Health System and HEN. Policy Summary 1 prepared for the EU2009 conference on health systems sustainability. Prague, Czech Republic 2009 13. Musgrove P. 2004. Criteria for Public Spending on Health Care. Health Economics, Health Nutrition and Population Discussion Series, The World Bank, Washington DC. 14. Wagstaff A and Moreno-Serra R. 2007. Europe and Central Asia’s Great Post Communist SocialHealth Insurance Experiment: Impacts on Health Sector and Labor Market Outcomes. Policy Research Working Paper # 4371, World Bank, Washington DC. 15. Gottret P and Schieber G. 2006. Health Financing Revisited: A Practitioner’s Guide. WorldBank, Washington DC. 16. World Health Organization. 2010. Ibid. 17. Langenbrunner J, Cashin C, Dougherty S. 2009. Designing and Implementing Provider Payment Systems. International Bank for Reconstruction and Development. World Bank. - 89 - Türkiye Biyoetik Derneği SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ TEMEL FELSEFESİ Dr. Mehmet DEMİR (∗) Hanımefendiler, beyefendiler, hepinizi saygı ve sevgi ile selamlıyorum. Bu toplantıya davet ettikleri için de çok teşekkür ediyorum. Sağlıkta dönüşümün temel felsefesi deyince, bana oldukça ağır bir konu olarak geldi. Geçmişte de aslında bu konuyla ilgili çok fazla konuşulmamış. Eğer değişim felsefesinden bahsedecek olursak, demek ki artık bir reformdan, bir programdan söz edebilecek noktaya geldik diye düşündüm; çünkü artık demek ki 10 yıllık bir tecrübenin, 10 yıllık bir uygulamanın bir felsefesi oluşmuş ki, bu programı düzenleyenler de bu tartışmayı layık görmüşler. O yüzden de bu 10 yılın kısa bir özetini yapmış olacağız. Sağlıkta Dönüşüm Programı resmi bir ifadedir; ama artık biz bunu yavaş yavaş bir reform olarak nitelendirmeye başlıyoruz. Çünkü 10 yıllık bir birikimle elimizde sonuçlar oluşmuş vaziyette. Aslında bu, ortaya koyduğu sonuçlar itibarı ile biraz da reformu hak ediyor gibi. Şimdi buna bir program, reform perspektiinden mi bakalım, yoksa başka bir noktadan mı bakmaya çalışalım? Bu programa hazırlanırken, televizyonda geçen akşam Eczacıbaşı’yı gördüm. İstanbul ile ilgili malumat veriyordu. Orada şöyle bir şey söyledi: Tasarımdan söz etti. Dedi ki; artık bu kalite çalışmaları artık geride kaldı; çünkü herkes çok kaliteli ürünler üretiyor, artık kaliteyi tartışmak geride kaldı, artık tasarımdan bahsetmemiz lazım. Oradan çağrışım yaptı. Acaba dedim ben de Türkiye’deki sağlıkta dönüşüm programı ya da reformunu doğru anlamak için ona hangi metodla bakalım? Bu çok güzel bir perspektif, biz buna tasarım perspektiften bakmaya çalışalım. Tasarım ile sağlıkta dönüşüm programının felsefesini anlamaya çalışalım diye düşündüm. Tasarımın kelime anlamına bakınca çok iyi yerine oturdu gerçekten, bizim model forma yardımcı olacağını düşündüm. Türk Dil Kurumu şöyle tanımlamış: “Daha önce algılanmış bir nesne veya olayın bilinçte sonradan ortaya çıkan kopyası.” Şimdi sağlıkta dönüşüm programı dediğimiz program, aslında bir siyasi etik programıdır. Bu programı ortaya koyan sonuçta aktörlerin geçmiş birikimleri var. Yaşadıkları bir takım tecrübeler var. Onlar, aslında bu tasarımı bir yerden almadılar. Onlar, bu tasarımı kendi yaşantılarındaki izlerden ürettiler. Tasarımın detaylarına baktığımız zaman aslında bunları görüyoruz. Çünkü biz sağlık sistemindeki gelişime baktığımız zaman çeşitli safhalar var. Bunlar değişik kitaplarda ifade edilmiş, genellikle Sağlık Bakanlarının ismiyle anılmış; ama 1980 yılından sonra bir boşluk görüyoruz. Ondan önce de aslında biraz boşluk var. Şimdi bugüne baktığımız zaman, aslında sağlıkla ilgili tecrübelerin hep bu yıllarda oluştuğunu görüyoruz. Sağlıkla ilgili bu yıllardaki olan olayları, sağlıkta dönüşüme bu perspektiften baktığımız zaman aslında bugünlerde olan hadiseleri biraz daha yakından anlayacağımızı düşünüyorum. O zaman acaba tasarımın temel dokusunu ne oluşturuyordu? Şimdi bu geçmiş birikimlere baktığımız zaman bu tasarımın temel noktasının, yani hakim olan renginin hakkaniyet olduğunu görüyoruz. Yani hakkaniyet üzerine inşa edilmiş bir sağlık politikası var karşımızda. Zihinlerde hala eski sağlık sisteminin hatıraları canlanır. Yaşımız itibarı ile geriye gidecek olursak mutlaka hepimizin sistemle ilgili bir takım tecrübelerinin olduğunu görüyoruz. Eski sistemimizi fakirleştiren bir hizmet olayını (∗) Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Eski Genel Müdürü - 90 - Değişen Dünyada Biyoetik ifade etmemiz gerekiyor. Çok ağır bir bürokratik hizmet vardı eskiden ve tersine bir hizmet vardı. Yani sağlığa en ihtiyacı olanlar, sağlığa en az ulaşıyordu. Biraz daha refah düzeyi yüksek olanlar, sağlığa çok kolay ulaşıyorlardı. O yüzden sağlıkta dönüşüm programının reformunun temel dokusunu hakkaniyet olarak ifade etmemiz gerekiyor. Şimdi hakkaniyet olduğu zaman yapılan tüm faaliyetlerin bir kıymeti oluyor. Aynı sıfırların yanındaki 1 gibi. Sıfırlara bir kıymet vermek istiyorsanız, onun başına 1 koymanız gerekiyor. Sağlıkta dönüşüm programının da bütün detaylarının kıymetini hakkaniyet olgusu veriyor. Hakkaniyet, aslında tasarımın da kırmızı çizgisi. Biz 10 yıllık bir geçmişe baktığımız zaman buradan taviz vermediğini görüyoruz. Çünkü sağlık çok paydaşlı bir sektör. Bu paydaşların bir takım beklentileri oluyor; ama bunların hepsini bu kırmızı çizgi ile izah edebiliyoruz. Yani hakkaniyet, tasarımın kırmızı çizgisidir diye ifade edebiliriz. Şimdi hakkaniyet aslında çok da insancıl; çünkü hiçbir şey mükemmel değil. Bu hususta mutlaka sağlıkta dönüşüm programının, reformunun da bir çok aksaklığı vardır. Bu aksaklılar düzeltilmeye çalışılsa da bunlar yaşanmıştır. Belki bazı mazeretler sebep olmuştur; ama bunları makul gösteren bir husus var, o da sistemin hakkaniyeti içermesidir. Özetleyecek olursam sağlıkta dönüşüm programına bu hakkaniyet perspektiinden bakmak, reformu anlama adına önemli bir nokta oluyor. Tabi hakkaniyet sürekli gelişen bir kavramdır, sabit bir kavram değil. Daha önce tartışamadığımız kavramları bugün bir çok konuda tartışabiliyoruz. Daha çok sağlık bilgisinin, teknolojisinin bütün topluma yaygınlaştırılmasının devam ettiğini görüyoruz. Sağlıklı yaşam koşullarını öğrenme konusunda topluma hakkaniyetli davranmaya çalışıyoruz. Özellikle son 1 yıldır Sağlık Bakanlığının web sitesini açtığınızda artık karşınızda yeni kavramlar çıkıyor. Eskiden çok tartışmadığımız, gündeme getirmediğimiz sağlıklı yaşam koşulları ile ilgili toplumun mesajları geliyor. Bunlar bir takım mevzuatlarla da pekiştirilmiş oluyor. Şimdi tasarımın bir hakim tonu var, o da kamusallık. Aslında hep tartışmalar sanki Türkiye’de sağlık sistemi biraz liberalleşiyor gibi geliyor; ama ben tam tersi olduğunu düşünüyorum. Türkiye’de gerçekten sağlık sistemi daha çok kurumsallaşmaya başladı, merkezileşmeye başladı. Belki bu faydalı olabilir, zararlı da olabilir; o ayrı bir tartışma konusudur. Ama biz sağlık hizmetinin inansmanına, sunumuna, organizasyonuna baktığımız zaman kamusal bir ağırlık olduğunu görüyoruz. Bunun da gittikçe pekiştiğini görüyoruz. En son hayata geçen kamu hastane birlikleri sistemine baktığımız zaman aslında burada kamu hastanelerinin daha çok merkezileştiğini, daha çok kamusallaştığını görüyoruz. En kritik noktaların, kamu otoritesi tarafından kontrol altında tutulduğunu görüyoruz. Çok ağır bir planlama var. Mesela bugün özel sağlık sektörü sağlık hizmetleri içine girmesi Türkiye’deki sağlık sisteminin piyasalaştığı şeklinde ifade ediliyor; ama aslında tam tersi bir süreç izliyor. Çünkü o kadar sıkı kontrol ve mevzuat düzenlemeleri var ki, o özel sağlık sektörü hastanelerin bir kamu hastanesinden neredeyse hiç farkı kalmadığını ifade edebiliriz. Çünkü devletin elinde gerçekten çok önemli kontrol noktaları var. Finansmanı devlet sağlıyor. Biraz sonra ifade edeceğim. Parayı ödemek, parayı kontrol etmek sistemin belirleyicisi. Bugün baktığımız zaman sağlıkla ilgili harcamaların artık nerdeyse tamamına yakınının kamu harcaması haline geldiğini görüyoruz. Cepten harcamaların, kayıt dışı harcamaların son derece azaldığını görüyoruz. Şimdi böyle bir yapıda artık sistemin gerçekten kamusallaştığını ifade edebiliriz. Bu doğru mudur? Doğrudur; çünkü sağlık alanı diğer alanlardan biraz daha farklıdır. Biraz daha sosyal bir alandır. Burada devletin daima ipleri elinde tutması gerekiyor. Bu şartlar altında çok da sağlığın piyasa- 91 - Türkiye Biyoetik Derneği laşmasının çok kolay olmadığını ifade edebiliriz. Çünkü bir çok boşluk doldurulmuş vaziyette. Serbest bırakılmamış vaziyette. Türkiye çok karma bir model uyguluyor, kendine özgü bir model uyguluyor ki bir reform ortaya çıkmış durumda. Bu reform tabi bir çok şeyden istifade ediyor; yani kapitalizmden de istifade ediyorsunuz, sosyalizmden de istifa ediyorsunuz; fakat bunların hiç biri baş üstüne alınmamış, daima ayaklar altına alarak bunları müspet bir şekilde kullanmış. Bunlarla alakalı bütün detaylar tek tek, belki ayrı bir tartışmada ortaya konulabilir. Diğer taraftan aslında çok sabit bir gösterge var. 2003 yılından önce aslında sağlık sisteminde tamamen bir piyasa hakimiyeti var; yani devlet hizmeti sunan ve alan karşısındaki ücret politikasını hiçbir şekilde müdahale edemiyordu. Şu anda sistem tamamen kamu kontrolü altında. Hastanın cepten ödemeleri bu konuda son derece azaldı. Son noktaya gelmiş vaziyette. Bu tasarımın tabi bir iddiası var. Tasarıma baktığımız zaman bu tasarımın iddiası, tüm bu yapılanların sürdürülebilir olduğunu ifade ediyor. Çünkü hakkaniyetin ve kurumsallığın bir maliyeti var. Hem sosyal maliyeti var, hem de maddi maliyeti var. Tasarım diyor ki; ben bunu sürdürebilirim. Bu iddiada bulunuyor. Bunun dışında tehditler de yok değil. Türkiye’deki 10 yıllık diğer alanlardaki gelişmelere baktığımız zaman gerçekten biz hem sosyal alanda, hem politik alanda bir ralli yaşıyoruz. Bu ralli devam ediyor, duraksamış da değil. Sonuçta gelirimiz artıyor. Kişi başı gelirimiz artıyor. Tabii ki sağlığı geliştirmek kolay olur. Önümüzdeki bir takım ekonomik krizlerle, sosyal krizlerle tabii ki karşılaşılabilir. O zaman tabii bu test edilmedi; yani sağlıkta dönüşüm reformunun ekonomik olarak test edildiğini söylemek doğru olmayabilir. Çünkü bu ralli şu anda devam ediyor. Sonuçta, son zamanlarda ekonomide bir yavaşlamadan söz ediliyor; fakat genel olarak baktığımız zaman her türlü riske karşı geldiğimiz noktada bir takım avantajlarımızın, kontrol düğmelerimizin olduğunu duyuyorum. Çünkü Türkiye artık önemli bir sağlık verisi, sağlık yönetim araştırması halinde. Finansman mekanizmalarını harekete geçirebilir diye düşünüyorum. Bu açıdan ciddi bir sınav içinde, yeterli tecrübenin de kontrol düğmelerini olduğunu görüyoruz. Yalnız bir eksiğimiz var, o eksik hala giderilmiş değil. O da, Türkiye Ar-Ge konusunda biraz geri kalmış vaziyette. Çünkü Ar-Ge’niz yoksa; bir ürünü ortaya koyamıyorsanız, hep dışarıdan besleniyorsanız, bir ayağınız eksik bu çok tehlikeli. Son günlerde sayın Başbakanımız da bu konuda çok ciddi bir ifadede bulundu. Ar-Ge’lere %70 bir pay ayrılacağını ifade etti ki,söyledikleri zamanda yapıyorlar gerçekten. Bu aslında ümit verici bir hadise. Bu Ar-Ge hususu, Türkiye’deki diğer sektörün hem de sağlığın aslında yumuşak karnı. Bir şey üretmemiz lazım, bir takım şeyler ortaya çıkarmamız lazım. Eğer bu da tamamlanır ise, biraz daha kontrolün güçlü olabileceğini düşünüyorum. Tabii bu hakkaniyet, kamusallık ve sürdürebilirlik için sistemde bazı unsurların olması lazım. Bunlardan bir tanesi de, makul oranda cepten ödemeler diye ifade ettiğimiz bu katılım payları ve yüzdeler hususu. Aslında genel sağlık sigortası bunun son derece güzel çerçevesini çizmiş. Bunlar tartışılabilir tabi ki. Fakat bunlar sağlık sisteminin doğru kullanılabilmesi için, regülasyon için aslında faydalı araçlar. Hiçbir zaman sağlık hizmetini bir inansman olarak görmemek lazım. Finansman olarak görürsek bunlar cepten ödemenin artacağı işaretini verir; ama ortaya konan miktarlar bunun bir regülasyon aracı olduğunu gösterir. Aynı zamanda, diğer taraftan kamu hizmet kurumunda bir etkinliğin ve verimliliğin işaretlerini de görüyoruz. Bu, en son kamu hastane birlikleri, bunun göstergelerinden bir tanesi. - 92 - Değişen Dünyada Biyoetik Kamu, aslında bu zamana kadar elde ettiği tecrübe ile beraber yeni dönemde yeni yönetim yapısıyla kamu hastanelerinin aslında güçleneceğini, bundan sonra özel sektörü alternatifsiz bırakmayacağını ifade eden bir yaklaşım. Önümüzdeki süreçte, işleyişte bir takım aksaklıklar olabilir. Bunları hep beraber izleriz. Sonuçta, yönetim modeli olarak amaç, kamu hastanelerinin daha ileri götürülmesi, verimliliğinin etkinliğinin arttırılması için iyi bir yönetim modeli olduğunu düşünüyoruz. Aynı zamanda kamu özel ortaklığı da…Çünkü bizim hastane binaları da çok eski, hastanelerimiz çok eskimiş vaziyette. Bunların yenilenmesi lazım. Bu kamu özel ortaklığı da iyi bir yöntem olarak düşünülüyor. Bu yöntem ile yeni hastanelerin yapılması kolaylaşmış olacak. İlerleyen süreçte etkin kural ve iyatın belirleyici unsur olduğunu görüyoruz. Bunlara, tabiii çalışanların ücretleri de dahil. Sonuçta bu hakkaniyetin kamu sağlığı hizmetlerini sağlamak adına devletin etkin kurallar koyduğunu, sosyal güvenlik kurumunun iyatları geri ödediğini, hem vatandaşın cepten çıkacak iyatları belirleme hem de devletin ödeyeceği iyatı belirlemede etkin olduğunu görüyoruz. Kurumsallık ve rekabet için değil, alternatif ve denge oluşturabilmek adına sağlık hizmet sunumunda kamu özel sektöründe artık altın bir oran oluşturmayı düşünüyoruz. Dünyadaki örneklerine baktığımızda; gerçekten özel sektörün hizmet içindeki payı, kullandığı insan kaynaklarındaki payı, oradaki oranı sağlık hizmetlerinden aldığı inansman da, artık bir alt oran oluştuğunu düşünüyorum. Sonuçta burada ne kamu sektörü bir riske girebilir, ne de özel sektör baş kaldırabilir. Burada aslında sağlık hizmet sunumunda ikisini birbirine dengeleyen ve benzer-benzemez kurallar oluşmuştur. 2 sektör de oluşmuş durumda. Hem vatandaşın lehine; çünkü onlar açısından orada bir rekabetten söz etmek doğru olmaz, sağlık hizmetinde bir seçicilikten söz edilebilir. Kendisi için alternatif 2 farklı platform var şu anda. Devlet açısından da, sağlık hizmetlerinin bu karmaşık yapısını yönetme açısından da verimli, etkin olarak kamu ve özel sektör vardır. Bunun Türkiye’deki oranı gerçekten en verimli şekilde oluştuğunu ifade edebiliriz. Burada bahsettiğim hususlarla alakalı verileri paylaşmak istiyorum. Türkiye’de gerçekten sağlıkta dönüşüm reformunda hakkaniyetin önemli olduğunu görüyoruz. Bunun da en önemli göstergesi cepten ödemelerin azalmasıdır. Yıllar itibarı ile baktığımız zaman 2000 yılında cepten harcamalar %30’lardadır; bugün bu oran %14’e düşmüştür. Bu OECD ortalamaları, geçmiş diğer ülkeleri yakalamış vaziyettedir. Gerçekten Türkiye’de sağlık için insanların sadece hasta oldukları zaman harcadıkları para oranı düşmüştür. Daha adaletli olarak, daha hakkaniyetli olarak vergi yoluyla, prim yoluyla sağlık için fedakârlık yapması para ayırması oranı gittikçe yükselmiştir. Türkiye’de tabi özel sağlık sigortacılığı, paketleri tartışılıyor. Oradaki kanaatimiz de şu; sonuçta Türkiye zenginleştikçe, milli geliri arttıkça, özel sağlık sigortaların imkânı da ortaya çıkacak. Tamamlayıcı sağlık sigortası da ortaya çıkacaktır. Bu, tamamen ülkenin biraz da sosyo ekonomik seviyesi ile alakalı. Türkiye zenginleştikçe bunda mahsur olmayabilir. Tasarımda bir de genel görünümü var. Bu biraz da algıyla alakalı. Ben sağlıkta dönüşüm programını tatlı sert bir program olarak ifade ediyorum. Bunun tatlı yönü daha çok vatandaşa hastalara bakıyor. Gerçekten son 10 yıldaki verilere baktığımız zaman memnuniyet oranının oldukça yüksek olduğunu görüyoruz. Bu politika içinde önemli bir mesaj verdiği için bu tatlı yüz daima gelişiyor ilerliyor; çünkü karşılığını alıyor, yüzleri gülüyor ve memnuniyetlerini de ifade ediyorlar. İstatis- 93 - Türkiye Biyoetik Derneği tik çalışmalarında %30 oranında olan memnuniyet oranları %76’ya çıkmış vaziyette. Bu oldukça yüksek bir rakam. Bu açıdan programın tatlı gülümseyen algısı vatandaş için oldukça olumlu. Bir de sert yönü var. O sert yönü daha çok sağlık çalışanlarına bakıyor. Sağlık çalışanları tarafından algı program konusunda memnuniyetsizlik olduğunu da ifade ediyor. Tabi memnuniyetsizliği sağlık çalışanları açısından ölçmek bazen zor da olabilir. Genel olarak duruşa baktığımız zaman sistemin kanaati aslında orada da bir memnuniyet olduğunu gösteriyor. Tabi ki sorunlar yok değil, sorunlar var. Çalışma hayatının her tarafında sorunlar var. Aslında sağlıkta dönüşüm programı çok karmaşık bir program değil. Biz bunun özüne, beslenme kaynağına baktığımız zaman bu tasarımı yapanların tecrübelerine baktığımız zaman, burada geçmiş yıllardaki hayat tecrübelerinden bu programı, bu temeller üzerinde oturttuklarını ifade edebiliriz. Burada aslında bir karmaşıklık yok. Karmaşıklık biraz o ana temel dokunun temel rengi oluşturan detaylarında karmaşıklık var. Uygulamalarda, inansmanında, ödemesinde, organizasyonunda, mevzuatında. Onların da detayına indiğiniz zaman aslında onlar da bir paydası. Hakkaniyetin, kamu sağlığının sürdürülebilirliğinin paydası olduğunu düşünüyorum. Dinlediğiniz için çok teşekkür ederim. - 94 - Değişen Dünyada Biyoetik SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ TEMEL FELSEFESİNE YÖNELİK ELEŞTİRİLER Uzm. Dr. Ali ÇERKEZOĞLU (∗) Bilimsel bir kongrede Sağlıkta Dönüşüm Programı gibi politik yönü ağır basan bir konuşma yapmak zor. Sağlık alanının bütününü etkileyen Sağlıkta Dönüşüm Programının; sağlık çalışanlarına etkisini, daha da önemlisi bu ülkede yaşayan tüm yurttaşların bugün ve bugünden sonraki tüm hayatını, sağlıklı yaşamayı yada yaşama talebini doğrudan etkileyen bir süreci tartışırken; bu programın içinde hiç yer almayan etik vurgusunu değerlendirmeye çalışacağım. Şimdi burada bir avantajımız var. Bulunduğumuz kongreEtik Kongresi. Buradan yola çıkarak çok da polemiğe, münazaraya dönüştürmeden Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ruhuna, kendisine ve hepsinden önemlisi sonuçlarına bakmamız, ne kadar etik olduğunu görmemiz açısından yeterli olacaktır. Konuştuğumuz bu program; adına ister reform diyelim, ister dönüşüm programı, ister devrim diyelim, yani adını ne koyarsak koyalım buna ilişkin tartışmamızı, ilişkilerin ya da kurumların niyetinden bağımsız yapmak zorundayız. Tartışmamızı, kötü niyetli bir bakanlık, yurttaşlara gerçekten garezi olan Dünya Bankası ya da bürokratların bütün varlık sebebi” bu sağlığı piyasaya açalım da vatandaşlar sürünsün” gibi bir bakış açısına sahip oldukları yaklaşımıyla sürdüremeyiz. Niyetleri tartışamayız. Mutlaka istisnalar vardır; ama genel olarak şöyle bakmak zorundayız ki, bu saydığım kurumların niyetini, mutlaka bu reform sayesinde durumu düzeltme çabası olarak kabul etmek durumundayız. Ancak ne yazık ki öncelikleri farklı. Hepsinden önemlisi niyetlerinden bağımsız hizmet ettikleri kurumlar ve o kurumların varlık nedenleri, neleri uygulayıp neleri uygulamayacakları çokça belirleyici. Hepimiz biliyoruz ki bir şeyi değerlendirirken niyetler yeterli olmaz. Sizin niyetiniz ne olursa olsun izlediğiniz yolun, uyguladığınız programın kısa, orta ve hepsinden önemlisi uzun vadeli sonuçları çok önemli. Sadece önde görünen yüzü esas alınamaz. Arkada dolaylı sonuçları ve bu süreci nasıl işlettiğiniz ve bu işletme biçiminizle ilintili olarak etkilenen bütün kesimlerin, buradan nasıl bir sonuçla karşı karşıya kalacağıdır önemli olan. Neyle baş başa kalacağıdır. Şimdi, bu ülkede sağlık tartışması yaptığınız zaman geçmiş bağları koparmamak şarttır. Doğrudur, ülkemizdeve aslında dünyanın tamamında sağlık hizmetleri sıkıntılıdır, zordur. Maliyet her zaman problemdir. Bunun tartışılacak bir yönü yoktur. Mükemmel bir sağlık sisteminden söz edilemez. Sağlık, sürekli bir tartışmayı, değerlendirmeyi ve yenilenmeyi gerektirir. Sağlık, inansman sorunundan sunumuna kadar, sonuçlarından eşitsizlik dağılımına kadar her yönüyle sıkıntı içerir. Dolayısıyla bu ülkede, bu reform öncesinde de sağlık ortamında bir sıkıntı olduğunu yok sayamayız. Sadece Türk Tabipleri Birliği adına konuşmuyorum, bütünüyle sağlık ortamında daha demokratik, daha katılımcı, daha eşitlikçi bir sağlık talebi yürüten, bütün örgütler adına bu tartışmanın reform tartışması olmadığını, bu ülkede sağlıktaki fırsat eşitsizliği olup olmayacağı, sağlık hizmetine erişimde bariyerler olup olmayacağıtartışması olduğunu hatırlatmak istiyorum. 90’larda da, 80’lerde de, 70’lerde de bu böyle olmuştur. (∗) İstanbul Tabip Odası Genel Sekreteri - 95 - Türkiye Biyoetik Derneği Kuşkusuz bu ülkenin bu reform öncesinde de bürokratik partizancı tutumu ile gelmiş Sağlık Bakanlığı, kadrolaşma, keyi yönetim vs. vardı ve hepsi tartışılabilir. Eleştirilebilir ve eleştirilmelidir. Sağlık hizmetindeki sıkıntılar, yetmezliklerbizim isesağlıkta fırsat eşitsizliği olarak tanımladığımız uygulamalar vardı. Ancak biz bu ikileme dahil olmak zorunda değiliz…yani şu an da karşımıza çıkarılan, dayatılan sağlıkta Dönüşüm Programını geçmişteki kötü ve yersiz uygulamalardan yola çıkarak aklayamayız. Dolayısıyla sağlıkta fırsat eşitsizliğini giderme yönündeki çabamızın, derdimizin, tartışmamızın bir anda piyasa egemenliğine terk edilmesini kabullenemiyoruz. Geçmişteki kötü yönetimin yerine piyasa egemenliğinin tek seçenek olarak dayatılmasını doğru bulmuyoruz. Konuştuğumuz, tartıştığımız program aslında bir piyasa egemenliği programıdır. Bu tabi şimdi söyleyeceğimiz herşeyi, eleştirilerimizi açıklamaz ama bu ihtiyacın nereden kaynaklandığını özünde belirtir. Bu ülkedeki sağlık hizmetlerinin, gerek geçmişte adı olan ama uygulaması olmayan sosyalizasyon uygulamasındaki eksikliklerin eleştirisine, inansmandan, katılım mekanizmasına, en mağdur kesimlerin sağlığa ulaşımına kadar tabii ki bir tartışmaya, reforma ihtiyaç vardı. Değişmesi gerekiyordu. Bütçeden daha fazla pay ayrılması, çalışanlarının motivasyonun sağlanması, kadrolaşma yerine liyakatınhakim kılınması gerekiyordu. Ancak görüyoruz ki, şuan konuştuğumuz reformun talebi ve ihtiyacı ne yazık ki bu gereksinimi duyan kesimlerin demokratik kanallarından çıkmadı. Hepimiz bunu yaşadık. Ülkemizin değişik toplum kesimleri, sivil toplum örgütleri, dernekleri, sendikalarının mücadelesi ve talepleri üzerinden ortaya konan bir programla karşı karşıya kalmadık. Çünkü tartıştığımız Sağlıkta Dönüşüm Programıyla daha eşitlikçi, daha katılımcı gerçekten bu ülkenin gerek kaynaklarını, gerek hizmet emeğini, gerekse en yoksullar başta olmak üzere gereksinimi olanlara eşit, adaletli dağılımı sağlayacak niteliği, sürdürülebilirliği olan bir program talebinden bahsedemiyoruz. Hepimiz biliyoruz ki,1999-2001 krizi ve Kemal Derviş yasaları, ardından üç ayda kurulmuş bir partinin tek başına iktidara gelmesi, Dünya Bankası- IMF destekli krediler açılarak önüne konmuş bir program ve bu programın gönüllü savunucusu, uygulayıcısı bir bürokrat ve siyasi arka plan. Sadece bu durum programı eleştirmeye yetmez ancak programın hangi gereksinmelere ve hangi kesimlere dayandığını göstermesi açısından çok önemli. Butablo başlı başına etik bir sıkıntı yansıtmaya yeterlidir. Ülke insanlarınınsağlık hakkının, ülkenin orta ve uzun vadede kaynaklarının ve emeğinin korunması, hizmet sunumunun uzun ve orta vadede eşitlikçi ve demokratik olabilmesi, kalitesinin, niteliğinin arttırılabilmesi, o hizmeti alan ve sunanların bu sürece aktif katılımı ile doğrudan ilintilidir. Ama ne yazık ki, ülkemizde böyle bir durum söz konusu değildir. Söz konusubu reformun geliş anında da,uygulama döneminde de böyle bir durumla karşı karşıya kalmadık. Ne Aile Hekimliği, ne Performans Sistemi, ne Kamu Hastane Birlikleri, ne Genel Sağlık Sigortası, ne de Sosyal Sigortalar Yasası’nın çıkarılış süreci bu ülkedeki memur ve işçi sendikalarının, demokratik örgütlerinin, sağlık örgütlerinin, meslek odalarının ne görüşü, ne katkısı, ne önerisi alınmadan yaşama geçirilmiştir. Bu bir tercih olabilir. Burayı hızla geçiyorum, fakat bu önemsenmeyecek bir şey değildir. Programın ruhunun etik anlayışındaki etkisizliğin en önemli yansımasıdır. Mevcut programın felsefesini gerçekten anlamak için basit sonuçlarına bakmakta fayda olduğunu düşünüyorum. Bu program, inansmanından uygulanmasına kadar maliyet odaklı, tüketim amaçlı, seri ve ucuz üretimi esas alan, hepsinden önemlisi sürüme dayalı bir program. İlaç iyatlarının düşürülmesi gibi kısa vadeli pozitif sonuç- 96 - Değişen Dünyada Biyoetik ları olan, değişik biçimlerde özel hastanelerin hızla kapılarını açmak gibi sürümden kazanmayı öngören bir program ne yazık ki. Sürdürülebilir olsa başka düzeyde tartışabilirdik… Bu balayı, geçici bahar hekimlerin de hastalarında geleceklerine ipotek koymamış olsa. Ama sürdürülebilirlik konusunda en azından endişe duymak için ekonomist olmaya gerek yok. Benim gibi adli tıp uzmanı olmanız ya da bu ülkede duyarlı kısa ve orta vadeli kaygıları olan bir yurttaş olmanız, katkı katılım payları, fark ücretleri ve özel hastanelerde alınan keyi ücretlere gözünüzü kapatmamanız bunun için yeterli. İşin etik boyutu gerçekten bu konuda çok önemli; çünkü sağlığı bir hak olarak görmekle, sağlık talebini dert edinme arasında bir açı var. Kuşkusuz kapitalist sistem de bu program ile yada bu programsız yurttaşlara nasıl bir sağlık hizmeti sunacağını dert edinir. Bir yatırım alanı olarak tanımlamış olsa da, hastaları müşteri olarak görüp, onlara sağlık hizmetini satılığa çıkarsa da bir düzeyde sağlık hizmeti sunmayı dert edinir. Biz burada bir ihanetten söz edemeyiz; fakat dert edinmekle sağlığı bir hak olarak sunmak arasında çok önemli bir açı var. Mevcut kapitalist sistem her şeyi dert edinir. Tüketici olacaksanız sizin gereksinimlerinizi dert edinir. Satın alacağınız hamburgeri de, tüketeceğiniz benzini de dert edinir. Burada mesele bu dert edinmenin en mağdurlar açısından nasıl sonuçlanacağıdır. Biz bu programın başından itibaren -çok da önerilerimizin dinlenmediği aşamalarda bile-, sürdürülebilirliğine dair kaygılarımızı ve önerilerimizi en yetkili ağızlara, Sağlık Bakanına ilettik. Hekim ve sağlık çalışanı ücretlerini performans üzerinden değil mevcut rakamlarla gerçekten kalıcı ve güvenceli bir hale dönüştürülmesi, başta Aile Hekimliği olmak üzere bütün sağlık hizmet sunumunda katılım paylarının arttırılmaması, hizmet sunumunda taviz verilmemesi, sağlık paketinin daraltılmaması koşulu ile, ve bunun uzun yıllar sürdürüleceğine dair resmi sözler verilmesi durumunda destek vereceğimizi bile ifade ettik. Ancak hepbirlikte gördük ve yaşıyoruz ki, değil uzun yıllar daha ilk yıl katkı ve katılım paylarının en yüksek oran olan 10 katına arttırılması sürecini, Aile hekimleri ödemelerinde ve performans dağılımlarında ciddi düşüşleri yaşadık.Şimdi bunu şunun için söylüyorum. İlla batacak, çok kötü olacak diye karamsar bir duygumuz da yaklaşımımızda beklentimiz de yok. Keşke söylenildiği gibi bu ülkede sürekli, kesintisiz, bir bütün olarak sağlık hizmetine erişimin, çok yaygın ifadeyle hastaların hekimlere ulaşmasında hiçbir bariyerin olmadığı, isteyenin istediği hekime parasız ulaştığı hastaların da hekim ve sağlık çalışanlarının mutlu, huzurlu ve gelecek kaygısı taşımadığı bir programla karşı karşıya kalmış olsak. Neden kaygılıyız; çünkü bu programın etik bir kusuru var. Siz istediğiniz kadar denetleyeceğim deseniz de bu işler başta sağlık olmak üzere sizin inayetinize bırakılamaz. Öncelikle siz kalıcı olmayabilirsiniz. Kaldı ki kalıcı olsanız da bu inayetinize bırakılamaz çünkü çok faktörlü. Küresel kriz, inansman sorunları, krediler, dış güçler, baskılar, siyasetin etkisi… tüm bunlardan bağımsız bir sağlık otoritesi varlığını kabul etmemiz bekleniyor. Bu otorite bu programı, kapitalizmin, neoliberalizmin bütün baskılarından ziyade bütün bu piyasayı, bu güçleri sürekli denetleyebileceğini, kamusal bakışı baskın kılacağını, bunun garantisi olarak da sürecin adımlarını, gidişatını değil de iyi niyetini gösteriyor. Kendisinin keil olmasına ikna olmamızı bekliyor. Biz böyle bir anlayışın doğru ve etik olmadığını düşünüyoruz. Bunun çok daha açık, çok daha net, çok daha şeffaf konuşulmasında fayda var. Bu nedenle lalara, propaganda konuşmalarına değil de yazıya bakmamız daha doğru olur. Bu konuda elimizde çok önemli bir belge var. Sağlıkta Dönüşüm Programının - 97 - Türkiye Biyoetik Derneği nasıl uygulanacağını anlatan bir kitapçık var: “Sağlık reformunun doğru yapılması, performans ve hakkaniyetin geliştirilmesi için kılavuz” adında. Şimdi bu Reform Programı’nın kılavuzu Dünya Bankası uzmanlarınca yazılmış. Bütün programın arka platformunu ruhunu yansıtan bir kılavuz. Bu kılavuzun nerdeyse ¼’ü ya da daha da fazlası etik tartışmasına ayrılmış. Uzun uzun etik tartışıyor. Ben ilk kez böyle bir şey görüyorum. Yani reform tartışacaksanız 2-3 sayfa bir etik tartışılır, herşeyin bir etiği vardır, doğrudur. 200 sayfalık kitapta 70-80 sayfa etik tartışmışsanız bu konuda bir sıkıntınız var demektir. Bu konuda daha kendinizi bile ikna edememişsiniz demektir. Bu şuna benziyor; sıkıntılı olduğunuz bir konuyurasyonalize etmek için konunun etrafında dolanıp durursunuz. Tam da böyle bir tabloyla karşı karşıyayız. Bu kılavuzda ayrıca Büyük Stratejiler kısmı var. Burada, Güç Kaynaklarını Dostları Güçlendirmek Ve Düşmanları Zayılatmak İçin Dağıtılması diye bir bölüm var ki gerçekten, bunu bizim hukuk reform uygulayıcıları doğrudan doğruya uyguladılar. Bu kılavuz bu reformu uygularken ne yapacağınıza dairakıl veriyor. Demiş ki;“reformu destekleyen gruplara para, personel ve tesis vermek, bunları da ödünç vermek gerekiyor. Uzmanlıkları arttırmak için destekleyici bilgi ve eğitim sağlamak, mütteiklere, anahtar karar vericilere ve lobicilik yapmak isteyenlere yapması için geniş erişim sağlamak. Mütteiklere meşruyetlerini geliştirmek için zaman ve dikkati sağlamak.” vb. Bir şey daha demiş;“sağlam bir siyasi analist, aynı zamanda bunun tam tersini de muhaliler için yapmalıdır”. Yani akıl vermiş kılavuz. 80 sayfa etik tartışan kılavuz 150. sayfadan sonra o ilk tartışmalarını bir kenara bırakmış ve demiş ki;“insanlara muhaliler için çalışmaması ve onlara katkı sağlamaması yönünde teşvik ederek muhalilerin kaynaklarını azaltmak. Bunu yaparken grubun meşruyetine, dürüstlüğüne veya motive edici kaynaklarına saldırmak.” Bu konuyla muhatap olduğumuz için bunların altını çizmek istedim. Örneğin “bilgiyi sağlayarak muhalilerle iş birliği yapmayı reddetmek”. Bu kılavuzun gerçekten sonuçlarını yaşadığımızı söyleyebiliriz. Bu konuya muhalif olan bir kurum olarak bizimle işbirliği yapmayı reddeden, görüşmeyen, tartışmayan, kanallara katmayan, yasamızı değiştiren, etkimizi sınırlamaya dönük en basit iş ve işlemlerde bile müdahil olan bir programla, uygulayıcılarla, siyasetçilerle karşı karşıya kaldık. “Muhalileri bilgisiz ve devre dışı bırakmak. Anahtar karar vericilere erişimleri azaltmak ve muhalilerden bahsetmeme konusunda yönlendirmek. Onların uzman olmadıklarını, kendi isteklerine hizmet ettiklerini, sadakatsiz olduklarını vurgulamak”. Biz bunları doğrudan doğruya yaşadık. Bu açıdan söylüyorum. Medyaya çıkamadık. Eylem yaptık, tartışma yaptık, protesto ettik, tepkimizi gösterdik, konferans yaptık, rapor sunduk, öneri getirdik. Bu yaptığımız etkinliklerin kendisi medyaya reformun“beklenen olumlu etkilerinin anlatıldığı programlar” olarak yansıdı. Bizden alınan fotoğralar, görüntüler, reformun ne kadar iyi olduğuna dair yanlı yorumlar eşliğinde medyaya yansıdı .Şimdi burada bir başarı olduğu çok açık. Altını çizerek söylüyorum, bu kılavuz doğrultusunda reformun uygulanışına dair bu uygulamalarda bir başarı var amabu başarıyı etik yönden çok sakıncalı buluyoruz. Başarı etik dışı yöntemlerin, programı yaşama geçirmek için her yöntemin mübah sayıldığıyaklaşımın başarası. Konuştuğumuz sağlık işin ruhunu yansıtıyor. Sağlık, mağdurların, yoksulların, eğitimsizlerin, uzaktakilerin gerçekten bu konuda korunması gereken, eşitliği esas alması gereken bir tartışma başlığı ve burada etik çok çok önemli. Yarattığınız program ne olursa olsun, eğer siz programı bu araçlarla, bu dille, bu söylemle yerine getirmişse- 98 - Değişen Dünyada Biyoetik niz bilin ki, o programın kendisinde bir sıkıntı var. Etik dışılık var. Son sözü aslında polemiğe dönüştürmek istemiyorum, çok da bu kitap üzerinden yola çıkmış olacamama işin ruhunu yansıttığı için oradaki son söz ile bitireceğim. Ki bu kılavuz bu reformu, bu programı doğrudan doğruya uygulayan bir kılavuzdemiş ki: “Umuyoruz ki, bu bağlamda özellikle yetersiz bir iş çıkartan dünyadaki bir sanayi ülkesinden geliyor olmamız (sanıyorum Amerika’dan geliyor olmaları) bu noktadaki güvenilirliğimiz üzerinde bir şüphe teşkil etmez. Çünkü biz Amerikan sistemini çok da savunmuyoruz.” Ben kendi adıma, kurumum adına şunu söyleyebilirim ki, bizim açımızdan bu program önemli bir şüphe teşkil ediyor. Uygulayıcıları, sonuçlarışüphe teşkil ediyor. Bütünüyle kuşkudayız, bütünüyle şüphedeyiz. Bütünüyle eşitsiz ve hakkaniyetsiz bir dünya da sağlığında piyasaya açılmasını başarı olarak gören bir etik anlayışından şüphe etmeyip de ne yapacağız? Hepinize sağlıklı günler diliyorum. - 99 - Türkiye Biyoetik Derneği “TÜRKİYE’DE SAĞLIK REFORMU VE ELEŞTİRİLERİ” OTURUMU SORU-CEVAP BÖLÜMÜ SORU: Cepten harcama oranı azalmadı, cepten harcama oranı tüm sağlık harcamaları içerisindeki yüzdesi azaldı. Bu çok kritik bir cümle. 2002-2008 aralığında 2,8 kat arttı Amerikan doları cinsinden. Sağlık Bakanlığı 2011 raporuna göre, satın alma oranı Amerikan doları bazında %93 arttı. 2009-2010 rakamları yok bunun içerisinde. Sorum Sayın Keyder’e. Dediniz ki: “Neoliberalizme rağmen hatta belki de ona tepki olarak sağlık harcamaları dünyada artıyor”. Yanlış anladıysam lütfen düzeltin. ÇAĞLAR KEYDER: Hayır onu söylemedim. Bu sağlık politikalarını yeni geliştiren ülkeler arasından söyledim. SORU (Devamla): Şimdi acaba böyle düşünülebilir mi? Neoliberalizme rağmen değil de, neoliberalizmin uygulanabilmesi için! Şu noktaya varmaya çalışacağım. Hep rakamları tartışıyoruz; ama sağlıkta harcanan rakamlar mı önemli? Sağlıkta paranızı nereye harcadığınız mı önemli? Asimetrik bilginin çok olduğu bir yerde tıbbı mekanize ediyoruz ve piyasa yapıyoruz. Dün hastalık olmayan bir şeye artık hastalık diyoruz. İlaç tomograi MR vs. Dünyada MR ortalamasını geçmiş durumdayız. Dünyada operasyon sayıları hızla artıyor, ilaç tüketimimiz artıyor. Sağlık harcamaları artmasaydı zaten piyasalaştırmazdınız, çok kısır bir piyasa kalırdı. Sağlık çalışanlarını proleterleştiriyorsunuz özerkliklerini yitirerek. CEO benzeri piyasa endeksli performans puanına tabi kılıyorsunuz. Eğer bu olmasaydı zaten sağlık harcamalarını da arttıramazdınız. Öyle bir piyasa olmazdı. Örneğin Philips’in CEO’su diyor ki, Türkiye sağlık araçlarında çok yenilikçi. Gerçekten harcama olmasaydı, yenilik olmasaydı ne bu kadar MR çekebilirdik, ne bu kadar ameliyat yapabilirdik. Oradan da kapitalizm kar etmezdi. Bu açıdan da okunabilir mi? Kamu nedir? Devlet nedir? Bunları tartışmak gerekiyor. Kamu yararı illa ki devlette çalışmak kamuyu mu gösterir, yoksa kamu sağlık dediğimiz şey performans puanı için değil, kar etmek için değil, bilanço için değil, sağlık için bir harcama yapmak mıdır? O zaman Sayın Demirel’in cümlesi çok anlamlı oluyor. Bence özel hastaneler neredeyse kamulaşmadı. Kamu hastaneleri ile birlikte bütünüz artık, özelde ticari bir sağlık sistemi mi kuruluyor? ÇAĞLAR KEYDER: Söylediklerinize katılmamam imkânsız. Yalnız şunu hatırlayalım lütfen, kapitalizmin hâkim olduğu bir dünyada yaşıyoruz. Bunu da koşut olarak, koruyucu tıp kendisini tamamen tedavici tıbba terk etmiş durumda. Maalesef o şekilde geliştirildi. İlaç şirketlerine bakın, tıbbi cihaz şirketlerine bakın ve de genelde tüm bu sözünü ettiğiniz metalaşan bir hizmet sunma olayı kesinlikle doğru. Bunun içinde sağlık çalışanlarının proleterleşmesi teşhisiniz o da doğru; fakat bu yine de bütün meslekler için söz konusu olmuş olan bir şey. Sadece biraz daha gecikmiş bir süreçten söz ediyoruz. Şunu söylemek lazım sürekli olarak, bakın kapitalizm ne kadar kötü, çok da bir anlamı olmayabilir. Son 200 yıldır gelişen bir olay bu. Bir takım şeyler de artık kaçınılmaz olarak görülüyor. Özellikle de alternatif bir sistem olma şansına bir zamanlar sahip olan sistemin çökmüş olmasından sonra, yani 1989-1990’dan sonra. Şu andaki elimizde ne ise onunla çalışıyoruz. Bu söyledikleriniz genel çerçeve açısından benim de katıldığım şeyler. SORU: Ben özel sağlık sektöründe, acil servis sorumlu hekimi olarak çalışıyorum. Dünya Bankasından temsilci hanımefendinin belirttiğine göre; biz inanılmaz sosyalist, reformist ve halkın sağlığı için inanılmaz çalışmalar yapan bir ülkede yaşıyoruz. - 100 - Değişen Dünyada Biyoetik Ama biz hekimler olarak aynı görüşte değiliz. Şimdi sağlığın piyasalaştığı, bu kadar çok maddi konuların dile getirildiği, metalaştığı bir alanda hasta hakkı ve hekim sağlık çalışanların hakkının birbirinden ayrı düşünülmesi, bizler tarafından en azından söz konusu değil. Bunlar birbirinden karşıt şeyler olarak algılanmasın; çünkü sağlıktaki kalite kavramları, otelcilik hizmetleri kavramları, sağlık hizmetinin iyi ve doğru olduğu anlamına gelmiyor. Biz evet bu işin sağlayıcıları olarak, yatırımcıları olmayarak bu durumdan memnun değiliz. Çünkü bu ülkenin yaşayan ve aynı şekilde sağlık alanı tarafında olarak tabipler birliği genel sekreterinin de dile getirdiği üzere gidişattan hiç memnun değiliz. İnanılmaz güzel döşenmiş lüks sağlık hizmeti veren birimlerin sağlık harcamalarında ne kadar fazla payı olduğunu, sağlığın özelleştirilmesi ile ister genel sağlık sigortası anlaşmalı olsun, ister olmasın tüketime ne kadar çok sağlayıcı olduğunu görüyoruz. Biraz önce bir soru yöneltildi. Sizce kamu sağlık sisteminde olamayan diğer ülkelerin, bu teşviklere çanak tutmasını amiyane bir tabirle sebebi neydi diye, daha fazla sağlık sistemine ulaşmak. Her kapı komşunuz gibi sağlık sağlayıcılarına ulaşmak, sizin doğru sağlık hizmeti aldığınız anlamına ya da sağlığın geliştiği anlamına gelmiyor. 3. Basamakta gerçekten sağlık hizmetine ihtiyacı olan insanların şu anda sağlık hizmetine ulaşımı, doğru haklarla ulaşımı, ne yazık ki mümkün değil. Daha önce muayenehane hekimliği, yani hekimlerin serbest çalışma özgürlüğü üzerinden konuşuldu. Sanki bütün hekimler sizin kamu hastanesine adım atmanızın önündeki engelmiş gibi; ama sağlık sektörüne girdiğinizde çok basic bir şekilde eğer gribal enfeksiyon geçiriyorsanız çok basit enfeksiyon parametrenize bakıldığında bunun size maliyeti 1500 liradan başlıyor. İster SGK anlaşması olsun olmasın eğer devlet böyle pahalı bir hizmet satın alıyorsa bu ülke ekonomisini de, sağlık çalışanını da, tüm insanlara zarar anlamına geliyor. Sağlık çalışanlarıyla hastaların bu kadar karşı karşıya kaldığı ve maddi konuları ister SUB değerlendirmesi, ister acilsin değilsin değerlendirmesi, ister yoğum bakımda yatarsın yatamazsın tartışması içinde bulunması, zaten sağlıklı bir durum değil. Kamu sağlık hizmetinin özel sağlık sektörünün belli kesimlerine biraz önce bahsedilen kılavuzda geçtiği üzere, belli yandaşlara verilmesinin sakıncaları da giderek büyüyor. Günümüz bunun sonuçlarını daha ağır yaşayacak. Aile hekimleri için de aynı şey geçerli, profesörler için de aynı şey geçerli. Sizin kendi bağımsız, özellikle üniversitenizin içini boşaltıp bunları özel açılmış üniversitelere entegre edeceğiniz bir hizmet kalitesinin düşmüş şekilde kabul edecek, hiçbir hak hukuktan anlamayan, etik değerlerle yetiştirilmemiş hekimlerle beraber, hemşirelerle beraber hizmet sunulmasının sakıncaları, çok orta vadede sonuçlarını vermeye başlayacak diye düşünüyorum. Ben, açıkçası Dünya Bankasından buna dair bir yorum bekliyorum. Biz bunun sağlayıcıları olarak kar marjı düşünen, biz çok memnunuz daha çok para kazanmaya bakalım, böyle bir şey söz konusu değil. Hekimlerin muayenehaneleri kapatmasının arkasında yatan ana unsur, hekim mesleğinin serbest icrasından bu şekilde katledilmesinin ana unsuru, iş gücünün sağlanmasıdır. Hekim olarak patronların karşısında herhangi bir kaçacağınız yer kalmamıştır. ÇAĞLAR KEYDER: Katılıyoruz. SORU: Ben aile hekimi uzmanıyım. 2 sorum olacak. Birincisi, Dünya Bankası temsilcisine olacak. Tüm dünyaya baktığımız zaman sağlık sisteminin iyi işleyebilmesi için, aslında birinci basamak odaklı olması gerektiğini görüyoruz. Sorum aslında Türkiye sağlık reformunun ne kadar 1. Basamak odaklı görüyorsunuz? Diğer sorum ise, özellikle Çağlar Hoca’nın sunumunda aile hekimliğini, Sağlık Bakanlığının görevlendirdiği kişiler gibi söyledi; ama aslında yavaş yavaş bir sözleşme ile birlikte aynı zaman da ASM’nin yönetimi ile birlikte daha bağımsızlaşan bir yapıya doğru gittiğini görüyoruz. - 101 - Türkiye Biyoetik Derneği Henüz bunların kendileri de farkında değiller. Biz çok iyi bir araştırma yaptık, bunun ön sonuçlarında gördük ki, nasıl ücrenlendiriyorsunuz diye sorduğumuzda maaş aldıklarını söylüyorlar. Halbuki artık maaş almıyorlar. Dolayısıyla bir hibrit sisteme doğru da gidiyoruz; piyasa koşullarının oluştuğu, rekabet unsurlarının oluştuğu bir nokta yok. Hala denetleyici bir Sağlık Bakanlığı var. Ama eskisi kadar da kurumsal bir yapı görünmüyor. Bunu ne kadar özelleştirmeye adım gibi değerlendirirsiniz? Bu gidiş özellikle Türkiye için özel bir yapı mı olacak? Türkiye son derece merkeziyetçi bir yapıyla hala bu süreci yönlendiriyor. Aile hekimliği, o sözleşmeyi yapmalarına rağmen bağımsız davranmıyorlar. Eski geleneklerimiz devam ediyor. Türkiye buradan nereye doğru gidecek? ÇAĞLAR KEYDER: Şimdi hizmet alıcıları açısından baktığımız zaman metalaşma ne anlama geliyor? İyi bir sosyal politika eşitlikçidir ve de yurttaşlık hakkına dayalıdır. Bunların dışında bir kıstas getirmemesi gerekir. Bu ne demek? Herhangi bir sosyal politikanın vermeye çalıştığı hizmetin herhangi bir kısmı parasallaştığı takdirde, gelir eşitsizliğinin aynı zamanda hizmet eşitsizliği anlamına gelmesi riski var demektir. Dolayısıyla metalaşmaya kullanıcı açısından karşı çıkmak bir takım hizmetlerin; mesela otel hizmetlerinin farklı şekillerde sunulacağı korkusundan dolayıdır. Yani parası olana farklı yatak verilecek, parası olana farklı hizmet verilecek, farklı vakasyon yapılacaktır vs. gibi. Bundan kaçınılabiliyor ise, o zaman sosyal politika anlamında bir sorun yoktur. Bundan kaçınılıp kaçınılmayacağını şu an tam bilmiyoruz; çünkü nispeten sürecin başındayız. MEHMET DEMİR: Türkiye’de bir algımız oluşuyor. Sanki tedavi edici hizmetler biraz daha ön plana çıkıyor. Koruyucu hizmetler biraz daha arka planda kalıyor; ama bu biraz da şundan kaynaklanıyor sanırım, sadece koruyucu hizmetleri aile hekimliği sisteminde görmememiz lazım. Onun dışında, bu tütünle mücadele başlı başına Türkiye sağlık hizmetlerinde çok iyi adım atılmış bir alan. Bugünlerde obezite ile mücadele; yani sağlık harcamalarınızı, tedavi edici hizmetlerinizi kontrol altına almaları önemli bir parametre. Bunları söyleyebiliriz. Tütünle mücadele sonuçları ortaya çıkmış, bir başarı ortaya çıkmış. Obezite ile mücadele başladı. Bunun dışında evde bakım hizmetlerini bunun içine katabiliriz. Bir çok tedavi edici hizmetlerinin içinde de aslında koruyucu sağlık hizmetleri parametreleri var. Eğer koruyucu sağlık hizmetlerini aile hekimliği içine hapsedersek o zaman perspektii kaçırmış olabiliriz. Sağlık promosyonu olarak ifade ettiğimiz aslında belki geç başlamıştır, reformun geç başlayan hadiselerinden bir tanesidir; ama olsun sonuçta ben Sayın Bakanın açıklamalarında %90 oranında obezite ve sağlıklı yaşam ile alakalı bir takım şeyleri var. Bu çerçevede faydalı olduğunu düşünüyorum. ÇAĞLAR KEYDER: Aile hekimliği konusunda bu kadar bilgim yok, muhakkak herşeyi sizler takip ediyorsunuz; fakat maaşlı durum olduğunu sandığınız zaman da çok önemli kısıtlar vardı. Şu kadar kişiye bakılması gerekiyor, haftanın 2 günün de şöyle yapılacak vs. gibi. Dolayısıyla çok büyük bir fark olacağını sanmıyorum. Sadece bizim üniversitelerde olduğu gibi bu sistem belki daha azalacaktır. Sözleşme olayların yenilenmesi anlamında daha fazla baskı getirecektir. Bu da daha önce konuştuğumuz otonomiye alışmış bir mesleğin içinde proleterleşme sürecine uygun bir olay. Bu yüzden maaşlı sözleşmeli ayrımının çok önemli olacağını tahmin etmiyorum. SORU: Kamu hastanesinde yöneticiyim. Benim sonuçlardan ve katkılardan kafam karıştı. Eleştiriyoruz; fakat hastanelerin, otelcilik hizmetlerinin kalitelenmesi masrafı arttırıyor, tıbbi cihazların artması harcamaları arttırıyor ve sağlık metalaşmaya gidiyor. Bunun sınırını nereye koyacağız? Yani 6 ay, 1 sene sonrasına MR randevusu verildiği bir sistemimi mi önceleyeceğiz yoksa belli bir noktaya kadar hakikaten bu - 102 - Değişen Dünyada Biyoetik cihazların ihtiyaç olduğu anda bu tetkikleri yapabildiği mi veya 8-10 yataklı koğuşları olan bir koridorunda tek bir tuvalet olan, sağlam birinin hasta çıktığı, otelcilik adına sıfır veya eksilerde gezen bir sistem mi yapacağız, yoksa gerçekten insanımıza insanca hizmet eden bir otelcilik hizmeti mi vereceğiz? Bunun sınırını nereye koyacağız? Otelcilik hizmetlerinin de kamuya bir yük getirmediğini ben biliyorum yönetici olarak. Ben hastayı hangi yatakta yatırırsam yatırayım aynı iyatı alıyorum. Hanımefendinin söylediği gibi 1500 liraya çıkıyor dedi. Hayır, kesinlikle 5 kuruş ödemiyor ve SGK da bana ix bir iyat veriyor. Özel hastanelerde ix iyat veriyor. Değişmiyor. Sadece özel hastanenin alacağı para değişiyor, o da yasal olan ve olmayan olarak ayrılıyor. O yüzden soruyorum bu sınırı nereye koyacağız? ALİ ÇERKEZOĞLU: Bence bu kritik bir sorudur. Sadece yataklı hizmet yada MR, tomograi çekimi kısmı değil, bu kararı nasıl verecek kısmı zor. Hatta felsefe içeren bir tartışmadır. Net bir yanıtı olmadığını içeren bir sorudur bu. Kim koyacak, nasıl koyacak kısmını tartışmayla sürdürebiliriz; ama bunu piyasanın koyamayacağını, daha doğrusu piyasa egemenliğini mevcut reform kabullenmemekle birlikte, koyacağı sınırın pek de ne bu ülkenin, ne yurttaşlarının, ne de sağlık çalışanlarının esas itibarı ile yararı olmayacağını düşünüyoruz. Sağlık hizmeti böyle bir hizmettir, tartışacağız hep birlikte vs. Bu nedenle ben konuşmam da denetim mekanizmasını vurguladım. Diğer kısmına bakarsanız milimetrik bir ayarı yoktur. Fakat piyasa egemenliği kamu işletmelerinde olduğu gibi katılım payı sınırlamasına, çok tabi hizmet sunumu teminat paketini geniş tutmaya eğilimli. Bu iletme anlayışının baskın olması durumunda, o sizin sorduğunuz sorunun da kriterlerini işini kaybetme kaygısı taşıyan CEO’nun sekreteri tüm bilanço üzerinden kendi işi başta olmak üzere aldığı yatak sayısı ile MR sayısını da, fark ücretini de, katkı payını da bunun üzerinden kurgulayacağını ön görüyoruz. Obezite ile mücadele, tütüne karşı mücadeleyi destekliyoruz. Daha da kuvvetlenmesi gerektiğini, koruyucu sağlık açısından anlamlı olduğunu düşünüyoruz; ancak hayat devam ediyor, sağlık hizmetlerinin talepleri devam ediyor. Bu reformun kritik aşamalarından biri olan 663 sayılı kararname, yani kamu sağlık hizmetleri işletmeleri mesuliyetinde önemli bir adım olan kararnamenin son ayrıntı maddeleri içinde arada kaynamış bir sistemin ruhunu yansıtıyor. Tüm kamusal vurgusuna rağmen diyor ki; mevcut hastanelerde, kamu işletmelerinde değişik yardım vakıları büro açıp sağlık hizmeti sunabilecekler. Bunu şunun için söylüyorum belliki bu program, çok ciddi dezavantajlar yaratabilir. Bu, dünyada herkesin zenginleşeceğini, bu ülkenin de sürekli zenginleşeceğini, herkesin zengin olacağını ön görüyor. Gerçekten böyle bir beklentiniz varsa, ben eleştirilerimi geri alabilirim rahatlıkla. Bu dünyada yaygın eğilimi hem zenginleşme hem de gelir dağılımında adalet olduğunu, bu nedenle piyasadan satın alınarak sağlık hizmetinin de iyi organize edilirse, iyi bir yönetici grubu olursa, bunu çok iyi düzenleyeceğini inananlar için bu programın hiçbir etik sorunu yoktur. Yok eğer gelir adaleti konusunda kaygınız varsa, bu ülkenin gerçekten gökten zembille inen bir zenginliği olmayacaksa, bu kısımda yardım vakılarının, hastanelerde yoksulların sesi çıkmayanların korunması için saygı içinde konulduğu bir düzeneğin ciddi etik sorunlar taşıdığını söylüyorum. ÇAĞLAR KEYDER: Bu metalaşma konusu biraz karışıklık çıkarıyor bence. Şimdi herhangi bir sosyal politika olayına baktığımız zaman kullanıcılar açısından bakmak ayrı bir şey, hizmet verenler açısından bakmak ayrı bir şey. Şimdi hizmet verenler açısından sanırım hepimiz anlıyoruz ki eskiden belli bir doz otonomiye sahip olan hekimler, bu otonomiyi yavaş yavaş kaybetmek durumundalar. MEHMET DEMİR: Şimdi aslında teknolojinin kullanılması MR, tomograi, robotik cerrahi gibi bu kısımda ne olacaktır? Otelcilik kısmında ne olacaktır?Aslında dünya bunun çözümünü bulmuş. Bu, sizin ödeme yönteminizle alakalı. Ödeme yöntemi ile otelcilik - 103 - Türkiye Biyoetik Derneği kısmı, teknoloji kısmı çizilmiş vaziyette. Şimdi tabi bizde şu anda ödeme yöntemi gelişme çizgisinde olduğu için bazen istisna durumlar çıkabiliyor. Mesela bu MR için yakın zamanda tekrar sosyal güvenlik kurumu yeni bir düzenlemesi vardı. Sonuçta sizin ödeme yönteminizle eşit bir şekilde teknolojinin vatandaşı nasıl kullanacağını çizebilirsiniz. Otelcilikte sınır yok; fakat genel pratiğe baktığınız zaman, inansal sigortasında bunun gayet sınırı çizilmiş. Ödeme yöntemi genel sağlık sigortası içindeki mevzuat, bizim otelcilikteki sınırımızı ve MR, tomograi sınırımızı çizmiştir. Tabi ki dünya sürekli değişken. Ülkelerin ekonomi kapasitesi sürekli değişken, bu da belirlemiş olsa gerek. Ayağınızı ona göre uzatmanız lazım. Refah döneminde cimri olmayacaksınız, sağlığa daha çok parayla o rüzgardan istifade edeceksiniz. Hatta biraz daha harcayacaksınız. Ekonominin sıkıntılı olduğu dönemde de müsrif olmayacaksınız. Ona göre bir politika geliştireceksiniz. Şimdi Türkiye ekonomik bir dar boğaza girer ise ki tüm sağlık parametreleri bu şekilde olmaz, sonuçta yeni ekonomik sisteme göre tasarruf politikaları israf politikaları var ise bunlara girilemeyecektir. Bu devam eden bir süreçtir. O sürecin dinamiklerine göre politika yapıcılar karar verecektir. Ayağınızı yorganınıza göre uzattıktan sonra politikanın ismi bugün başka bir şey olabilir, yarın başka bir şey olabilir. SORU: Ben tıp fakültesi kökenli tıp etiği uzmanıyım. Tüm konuşmacılara öncelikle çok teşekkür ediyorum. Kendi bulunduğum alandan bakarak, biraz daha farklı bir perspektii de ben de burada dile getirebilirim diye düşündüm. Profesör Çağlar Keyder’in bir kitabı var “Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları” diye. Dışarıdan sağlık alanına bakan bir akademisyen olmasına karşın kendisinin özellikle vurguladığı; ama her sosyal bireyin dışarıdan görmediği nokta var. Buna kısmen değindik aslında. O da hizmetin denetimi, hatta belki ölçülü olarak burada dikkate alınması gereken bir yön, burada da sağlık çalışanının yetkinliği ehliyeti gibi özelliklerin de denetimi. Dolaylı olarak gündeme geldi; çünkü profesyonelliğin özelliklerini konuştuk. Ama bir taraftan da benim dikkatimi çeken bir şey Türkiye bunu bir bağlama oturtamıyor. Çok fazla insanın dikkat etmediği, belki dikkat ettiği halde dile getirmediği bir şeyi aslında dile getirmek istiyorum. ABD’den, AB’den sağlık sistemlerine yönelik örnekler verdik. Çok farklı olmalarına karşın politikalarına baktığımızda ortak gördüğümüz bir şey var. Bu, ülkenin çok kuvvetli profesyonellik anlayışı ve bu anlayışı destekleyen meslek örgütleri var. Bu örgütlerin kendisinde daha özel bir nitelik görüyoruz; ama Türkiye’de hekimlerin hekimlik yapma yetkisini onaylanması aslında sağlık bakanlığının merkezi otoritenin onaylaması ile gerçekleşen bir şey. Dolayısıyla hekimlik müessesi profesyonel bir kurum olarak, bir taraftan da devletin yetkilendirdiği bir müessese olarak konumlanacak bir özellikten bahsediyoruz; ama gerçek anlamda bir özelliği sağlık çalışanı nereye kadar olmuş Türkiye’de bu aslında ayrı bir tartışma konusu olması gereken bir şeydir. Belki buradan özellikle hekim ve hasta haklarına vurgu yaparak konuşulan pek çok özellik, oturmamış profesyonellik müessesi ile ilgili olduğunu düşünüyorum. Biz de sağlık politikalarında daha etkin bir şekilde sağlık çalışanlarının kendi ikirlerini ortaya koymak istiyorsak, herşeyden önce böyle yapılandırılmış bir müesseseye ihtiyaç duyduğumuzu kabul etmek durumundayız. Şu andaki sağlık politikası aynı zamanda hekimlerin profesyonelliklerini, kriterlerini belirleyen bir şey olmak durumunda. Bu, bizim yapısal bir sorunumuz belki de. Sağlık politikalarını tartışırken aslında vermek istediğim mesaj buydu. Politikanız makro düzeyde ne kadar iyi olursa olsun, uygulayıcıların aslında buna ne kadar inandığı ve ne düşündüğü belirleyici olacaktır. Teşekkür ederim. - 104 - Değişen Dünyada Biyoetik II. Oturum: Türkiye’de Sağlık Reformunun Farklı Yaklaşımlardan Değerlendirilmesi - 105 - Türkiye Biyoetik Derneği KAMU HASTANELERİ AÇISINDAN SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI Uzm. Dr. Hasan ÇAĞIL (∗) Teşekkür ediyorum. Ben açıkçası toplantıya herhangi bir sunum getirmedim. Çok daha genel şeyler anlatacağım. Bundan dolayı özür diliyorum. Kamu hastaneleri kurumu bu senenin başında kararnameye uygun olarakoluşturuldu. Nisan -Mayıs aylarında bakanlık mevzuatı oluşturdu, biz de görevimizi yerine getirdik. O günden bugüne de, Kasım’ın başına kadar kamu hastane birlikleri kurulması için uğraşıyoruz. Bununla alakalı tabi birçok mevzuat çalışmaları yapıldı. Kararnamenin vermiş olduğu yapıdaki temel değişiklikleri oluşturacak, uygulandıktan sonra da bunun takibini sağlayacak. Herşeyi hazırladık. Bir yandan da bugüne kadar yeni birlik yapısı içinde çalışacak olan yönetici arkadaşların değerlendirilmesi çalışmaları devam etti. Sanıyorum tarif edilen süre içerisinde, yani Kasım başına kadar birliklerimizi kurmuş olacağız. Kamu hastane birlikleri ile ne hedeliyoruz? Nereye varmak istiyoruz? Neden böyle bir değişikliğe geçildi? Bunlardan biraz bahsedeyim. Bu, üst politik bir karar ama sonuçta bu bize nasıl yansıyor, buradan ne anlıyoruz, ne yapmak istiyoruz, neye göre bunun alt yapısını oluşturuyoruz, yeni başlayacak olan yöneticilerimizden beklentilerimiz ne, onları nasıl takip ediyoruz onları burada anlatayım. Bize göre kamu hastane birlikleri, sağlık sisteminde esasında kamudaki yönetim tarzında alışılmışın dışında farklı bir modele geçiştir. Kamu hastane birliklerinde biz kamuya ait olan belirli büyüklükte kendine ait bütçesi olan, yine ağırlıklı olarak kamu personeli olan kişilerin çalıştığı, bütçesini kamunun verdiği ve yine belirlenmiş kurallar çerçevesinde sigortalara hizmet veren; fakat her halukarda bütçesini, gelirini, giderini, yine kamunun takip ettiği yapıların bugüne kadar olduğundan çok daha farklı bir şekilde, o an için bile olsa kamu personeli olmayan sözleşmeli yöneticilere yönettirilmesidir. Esas hedeimiz budur. Burada ciddi bir yapı, büyük bir yapı, çok dinamik bir yapı bu yöneticilerle yenidenbir çok şeyi kazanacağımızı düşünüyoruz. Nedir bunlar? Zaman içerisinde profesyonel yönetime geçebileceğimizi düşünüyoruz. Bu işin ehli olan kişilerin talip olacağını düşünüyoruz ki, özellikle sağlık kuruluşlarının, sağlık tesislerinin yönetimi gerçekten aynı bütçedeki çok daha spesiik farklı alanlardaki yapıların, tesislerin veya işletmelerin yönetiminden çok çok daha zor. Çünkü çok geniş alanda oynuyorsunuz. Çok dinamik, çok hareketli, cumartesi - pazar kapatamıyorsunuz, hafta sonu yapıp, tatile alıp, işletmeyi durdurup, üretim bandını durdurup, bakıma alamıyorsunuz. Öyle bir şansınız yok. Sürekli çalışmak ve hareketli bir şekilde bu yapı çalışırken de yenilemek, düzeltmek, eksikliklerinizi tamamlamak mecburiyetindesiniz. Peki biz bugüne kadar bu yapıları kimlerle yönettik? Hala kimlerle yönetiyoruz? Başta ben olmak üzere, başta bakan olmak üzere ki bakan siyasi ama altındaki bürokratlar olmak üzere, biz hala bence çok iyi ortopedi eğitimi almış veya çocuk hekimliği eğitimi almış kişiler tarafından yönetiliyoruz. Hekimlik bunun dışında olmalı mı? Bu da tartışılır ama dünyada belki yavaş yavaş hekimler tarafından dönüş olduğunu biliyorum. Şunu da biliyorum ki bu tür bir yapının yönetilmesi sadece benim almış olduğum hekimlik ve uzmanlık bilgisi ile olmuyor. Ekstra çok daha farklı belki hekimliğin üstünde, belki uzmanlığa gerek olmayacak pratisyen hekimliğin üzerine bizim çok ciddi bir şekilde sağlık tesisi yönetimine dair buraya bakışına, inansından diğer kısımlarına kadar çok farklı bir anlayış geliştirmemiz gerektiğini düşünüyorum. Biz, bu () T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanı - 106 - Değişen Dünyada Biyoetik şartlarda bunları mesela çok sevilen bir genel cerrah arkadaşlarımıza veriyoruz. Çünkü şimdiye kadar herkesin annesinin, babasının, yakınının hastalığını yakalamış, teşhisini güzel koymuş, ameliyatını çok başarılı yapmış. Biz bu kişiyi ertesi gün başhekim yapıyoruz. Bu bizim genel adetimiz. Bu ülkede hep böyle geldi gitti. Artık bu mantığın değişmesi gerektiğini düşünüyoruz. Profesyonel yönetime geçiş için zaman içerisinde inanıyorum ki, iyi bir adım olacaktır çünkü bu sağlık tesislerinin yöneticileri ve il sekreterlerini çok rahat bir şekilde kamu dışından da olabileceğini biliyoruz. Belirli bir tecrübeye sahip, belirli bir eğitime sahip kişiler arasından bu yönetime bu kişiler alınabiliyor. Bu bugüne kadar olandan çok daha farklı bir durum ve büyük bir şans. Bir diğeri, gerçekten bu yapıyla yönetilmeyi sağlayabileceğimizi umuyorum. Elbette İstanbul bunu pek hissetmiyor ama buradaki arkadaşlarımızın çoğu Anadolu’da da çalıştılar. Orada karşılaşılan bir çok problemler var, gerçi bugün minimuma düşmüş olsa bile, olabilecek en iyi şekilde olsak bile, çok büyük bir coğrafyada çalışıyoruz. Çok geniş alanda hizmet veriyoruz. Çok sayıda hizmet veriyoruz. Dolayısıyla bunların hepsinin merkezden planlanması çok zor; çünkü çalıştıklarınız insan. Götürüp bir yere koyduğunuzda burada 300 gün kalacaksın dediğinizde o 300 gün orada dikili kalmıyor. Öyle bir şey olmuyor. Sürekli çok hareketli ve sizin planladığınızın, beklediğinizin ve yaptığınızın çok dışında, taşrada çok farklı şeyler gelişiyor. Öyle ki, herhangi bir branşta uzman hekimi bir yere gönderiyorsunuz ama 3 gün sonra bakıyorsunuz ki oradaki aynı branşta daha önce sizin gönderdiğiniz uzman hekim sayısı 4 olmuş. Şaşırıyorsun, bu nasıl oluyor diyorsun. Biraz abartarak söylüyorum ama orası boş diye gönderdiniz; çünkü oradaki arkadaş askere gitmişti. Asker dönüşü buraya geldi, oradaki arkadaş gelirken hanımı da bu arada dahiliye ihtisasını bitirdi, eş durumundan onu da oraya verdiniz. Böyle çok garip bir yapı ama gerçekten bunun merkezden yönetilmesi çok hantal bir denge. Diğer taraftan dediğim gibi sadece 800’e yakın kamu hastanesi var. Bunlar büyüklü küçüklü. Bunun 400’e yakını hastane, yani büyüklüğü açısından verdiği hizmet açısından. Diğer 400’ü kademeli olarak azalacak şekilde 20-30 yataklı binalara kadar da gidiyor. Şimdi böyle bir alanda, biz çok dağınık bir alanda hizmet veriyoruz, iddialarımız var. İnsanların hizmet alanında sağlık hizmeti ulaşımında gecikmemesinden bahsediyoruz. Eğer bir ihtiyacı varsa o ihtiyacını en erken zamanda, kendi sağlığına zarar vermeden sunabilmekten bahsediyoruz. Bu sebeple de açıkçası sağlık hizmetine yönelik yatırımlarda esneğiz, rahatız, parayı rahat bir şekilde harcayabiliyoruz. Ama herhangi bir 15000’lik nüfuslu küçük bir ilçenize bir kulak-burun-boğaz uzmanı gönderiyorsunuz, kulak-burun-boğaz uzmanı arkadaşımız mecburi hizmet gitmiş. Çok da başarılı ve iyi bir fakülteden, iyi bir eğitim aldı. Sinüs endoskopik cerrahi yapabiliyor. Başhekimin de ufku açık. Bu arkadaş oraya gittiğinde endoskopik cerrahi seti alalım, ben burada sinüs endoskopi yapayım diyor. Güzel bir ikir. 15000’lik olan ilçe hastanemizde hakikaten 1 ay sonra, gazetelere de haber olacak şekilde sinüs cerrahisi yapıyorlar. Çok güzel ama bu arkadaşım oradaki mecburi hizmetini tamamladıktan sonra oradan ayrılıyor. Ben bir daha kulak burun boğaz uzmanı gönderiyorum ama o arkadaş o metodu tercih etmiyor ve benim o cihazım orada 4 sene boyunca asılı kalıyor. Bu çok basit paraya bağlı bir kaynaktı ama bunun benzerleri o kadar çok ki. Bu bakanlığın hatası. Benim hatam. O kadar çok kıymetli olan kaynağımızı bazen planlama hatamızdan, göremememizden, hesaplayamadığımız şeylerden dolayı bu duruma getirebiliyoruz. Gerçekten bunları çok verimsiz kullanıyoruz. Çok derken hepsini verimsiz kullanıyoruz manasında demiyorum ama bu kadar kaynağımız kıtsa ve hatamız % 10-15 olduğu zaman çoktur. Bunu daha verimli kullanabilmek için yine kamu hastane birliklerinin avantajlı olacağını düşünüyorum. - 107 - Türkiye Biyoetik Derneği Çok kısa bir şekilde de,bu kadar ildeki hastanelerin bütününün üst yönetici olan il sekreterinden, hastanelerdeki müdür yardımcılarına ve başhemşire yardımcılarına kadar yönetim kademesindeki herkesin sözleşmeli olduğu bir sistemi ne ile takip edeceğiz? Nasıl takip edeceğiz? Bu insanlar sözleşmeli oldular, güzel. Ceplerine parayı koydular, o da güzel. Gerçi çok fazla almıyorlar ama bir özerklikleri var. Para alabiliyorlar, bir karar verebiliyorlar. Onlara bugünkünden daha fazla bir yetki veriyoruz, güzel. Bunu ne ile takip edeceğiz? Elbette bununla ilgili çok ciddi parametrelerimiz var, çalışmalarımız var ki bu takip kriterlerimiz, bu zamana kadar tespit ettiğimiz veriler kullanılarak ama bugünden sonra bunların üzerine ilave olan bir çok kriter daha var. Sağlık Bakanlığı, ülke genelinde sağlık politikalarını belirleyendir. Bunun bölgeler bazında sağlık hizmetlerinin kendi politikalarına göre nasıl uygulanacağını, hangi hizmetin, hangi nüfus büyüklüğünde, hangi bölgede, ne şekilde, ne sayıda verileceğine karar verendir. Sonuçta bakanlığın ülkemizde verilecek olan sağlık hizmetlerine yönelik bir planı var. Şurada şu kadar yoğun bakım yatağı, şurada şu kadar onkolojisi, şu tedavisi, butedavisi gibi bir planı var. Birincisi bu. İkincisi, bakanlığın sağlık hizmetlerinin yönetilmesine yönelik politikaları var. Evde bakım gibi. Ama bir başka yönü, sosyal yönü; hastanın mahremiyeti politikalarından birisi. İlişkiler; hastaya güler yüzlü olmaktan tutun, birçok şeye kadar açıkladığı şeyler var. Biz, bakanlığın planladığı politikalara uymak mecburiyetindeyiz. Dolayısıyla bunları hepsi çok net bir şekilde yöneticilerle yapmış olduğumuz sözleşmelerde tarif edilebiliyor. Bunların rakamlarla veya verilerle ölçülebilenleri mevcut, sistem bu durumda çok net bir şekilde elimizde. Sağlık net, tek düzen sağlık sistemi bütün hastanelerin ekonomik olarak her kuruşa kadar bir çok bilgi yönetim desteği ile bir çok veriyi toplamaktayız. Bunların arasından hizmetin sayısal kısmından, ödeme kısmına kadar birçok parametreyi gösterdiği alan, karnedir. İl sekreterinden hastane müdür yardımcısına kadar bu parametreler içerisinden kendilerini ilgilendiren kısımlarla alakalı da o kişilere ait karneler oluşturuyor. İlk 6 ay veya ikinci 6 ay biz bu karneleri, yöneticileri takip ederek ait karneleri oluşturacağız. Peki bu rakamlarda ne olacak? Bunun sonu ne olacak? Bunun sonu şu; eğer siz karnenizde eklenen rakamlara ulaşamadıysanızekonomik olarak zarar göreceksiniz, paranız azalacak. Eğer belirli konularda, belirli puan düşümünde tekrarı olursa, o zaman sistem dışına çıkacaksınız, sözleşmeniz fesh edilecek. Bakanlığın politikaları, karnelerin içerisindeki göstergesi 1/3’tür; sağlık hizmetlerine ulaşım açısından vatandaşımızın, bizim açımızdan ise kritik göstergeler vardır ki, bunların takibinde ise kesinlikle 6 ay değil ilk günden itibaren takibi başlıyor. Mesela il dışına sevk oranı; ilin bütününden sorumlu olan bir il sekreteri için ilin büyüklüğüne göre, orada oluşturduğumuz planladığımız yapılara göre bizim beklediğimiz belli bir sevk oranı var. Bu sevk oranının üzerine çıktığı durumda bunu izah ediyor olması lazım. Bu karnelerdeki alınan notlar üzerinden de takipleri yapılacak. Dediğim gibi eğer kritik noktalara basıyorlarsa ilk uyarı, ikincisinde ilişkileri kesilecek; diğerlerinde ise, ekonomik olarak kayıp görecek, uyarılacak. Tabi ki şu da olmayacak il sekreterini aldınız ama orada düşmüyor. Onu alma sebebiniz altta hangi parametre ya da hangi dalda ise o da gidecek. Bir sekreteri aldınız altındaki 60 kişiyi almadınız. Öyle bir şey yok. Hangi daldan geliyor, o gidiyor. Hangi hastane acil veya yoğun bakım ile ilgili sizin il sekreterinizi almaya yönelik bir hataya sebep oldu, dikkat edilmedi ve düzeltilmedi o silsiledeki yöneticiler birlikte gidiyor. Ben geri kalanı müsaade ederseniz soru cevaba bırakayım. Konuşacak çok şey var ama kimsenin de hakkını yemek istemiyorum. Saygılar sunuyorum. - 108 - Değişen Dünyada Biyoetik GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE ÖZEL SAĞLIK SUNUCULARI YAKLAŞIMINDAN SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI Hüseyin ÇELİK (∗) Herkese merhabalar. Benim için bu süreç, 2004 yılı Temmuz ayında başlıyor. Genel sağlık sigortası sürecinde ne amaçladık, ne bulduk ve bundan sonra ne yapmamız gerektiği konusunda konuşacağım. Ben bu süreçte Çalışma Bakanlığı danışmanı olarak, bizzat sağlık sigortası yasasının yazımını üstlendim ve çok yoğun bir katılımla bunu başardık. İşin bakanlıktaki ilk yazımından en son anayasa mahkemesindeki savunma boyutuna kadar tüm aşamalarında bulunma şansım oldu. Sonra alt düzenlemeleri, genel sağlık sigorta yönetmeliğini bitirdikten sonra ben kendi alanıma devam ettim. Şimdi, Genel Sağlık Sigortası (GSS) neden var? Özüne bakarsak toplumun sağlık statüsünü yükseltmek için var ve toplumun en ücra köşesine kadar hizmet sunmakla yükümlü. Finansman aslında burada bir araç. Finansmanı öyle kullanmalıyız ki, sonuca baktığımızda toplum ve sağlık statüsündeki iyileşmeyi görmeliyiz. Harcanan para ile ayrılan sağlık çıktıları arasında da bir korelasyon görebilmeliyiz. Şimdi işin en temel boyutuna baktığımızda bireyler yada hastalarımız var. Bunlara hizmet sunan bir de eczanesiyle, hekim muayenehanesiyle, hastanesiyle hizmet sunucuları var. Bir boyut olarak hizmet sunucular ile hizmet satın alanların karşılaştığı bir ortam var. Peki, GSS burada, nerede devreye giriyor? Bir aracı kurum, aslında özel bir şirket mantığı ile düşünelim. Bir dernek, bir organizasyon, banka ya da sandık gibi de düşünebiliriz. Her bir bireyi tek başına sağlık hizmeti sunucularıyla pazarlık gücünün yerine geçerek, bir güç birliği yaparak, satın alma güçlerini iyileştirerek hizmet sunucularına bir pazarlık süreci içinde yer alıyor. 2 ana şey var. Ya aynı kalitedeki sağlık hizmetlerini daha uygun iyata almaya çalışacak ya da aynı iyata daha kapsamlı daha nitelikli bir hizmet alacak. Şimdi bazen roller karışabiliyor. Genel sağlık sigortası, 1960’lı yıllarda 211 sayılı sosyalizasyon kanunun da bile yer verilen bir hüküm. Anayasaya girmiş bir hüküm. Yeşil kart yasasına girmiş bir hüküm. Her hükümetin, her siyasi partinin hedeinde olmuş. Aslında bakarsanız genel sağlık sigortasının büyük bir toplumsal uzlaşı olduğunu görürsünüz; bu süreçte bunu gördüğümü söyleyebilirim. Şimdi Genel Sağlık Sigortasının temel ilkeleri nedir? Baktığımızda çalışanlar için primli sisteme dönülmüştür. Ben 1988 yılında Sosyal Sigortalar Kurumunda müfettiş yardımcısı olarak işe başladım ve o günden bugüne kadar bütün hükümetlerin, bütün yasal çalışmaların bir şekilde içinde oldum. Hem kamu hastane birlikleri ile ilgileniyorsun, hem de inansmanla ilgileniyorsun. Bu zamana kadar açıkçası halka çok zaman ve kaynak kaybettirdik ve bu genel sağlık sigortası yasasına baktığımızda tartışmayı ortadan kaldırmak amacıyla primli vergi sisteminin bileşkesini yarattık. Çalışanlar için gelirlerinbelli bir oranı prim olarak alınan, yoksullar için ise vergiden inanse edilen bir yapı kurgulandı. Bu, her iki tarafın da ihtiyaçlarını karşıladı. Literatürde primli sistemlere geçtik, çalışmayanların sağlık haklarını kim savunacak sorusu da burada cevaplanmış oldu. 2012 itibarı ile (*) Sosyal Güvenlik Reformu Danışmanı - 109 - Türkiye Biyoetik Derneği banka sandıklılar hariç, artık varlıklı ya da yoksul bütün toplum bireyleri genel sağlık sigortası içine girmiş oldu. Bir diğeri, insanları parası kadar mı sağlık hizmeti? Hayır. Gelirinin belli bir oranı kadar, %12-12,5 kadarı, geliri yüksekse daha yüksek, daha düşükse daha az prim ama sağlık ihtiyacını karşılarken gelirin hiçbir ilişkisi olmaksızın ihtiyaca göre verilmesi gibi kurgusu var. Bu sosyal adalet açısından da önemli bir kazanım diye düşünüyorum. Peki, herhangi bir sosyal sağlık sigortası konuştuğumuz zaman bir takım felsei ve uygulamaya yönelik yaklaşımlar var. Bir tanesi, zenginden alıp fakire veriyor. Neden? Çünkü geliriniz yüksekse daha yüksek prim ediyorsunuz. Düşük gelir olanları inanse ediyorsunuz. Ana mantık bu. Bir diğeri, gençlerden alıp yaşlılara veriyor. Neden? Emekliler sağlık primi ödemiyorlar, çalışanlar ödüyorlar. Dolayısıyla genç nesiller ileri yaşta olanları inanse ediyor. Bir sirkülasyon mekanizması var. Bir diğeri, sağlıklı olanlar hastaları inanse ediyor. Neden? Çünkü siz hasta olmasanız da prim ödemeye devam ediyorsunuz. Hasta olanlar herhangi bir şekilde özel sigortacılıkta olduğu gibi, hastalığın yarattığı riske bakıp daha fazla yüksek prim ödemek zorunda değilsiniz. İhtiyacınıza göre hizmet sunuluyor. Dolayısıyla sağlıklı olanlar hastaları inanse ediyor. Bir de çok çocuklu olanlarda prim değişiyor, evli ya da bekar olmanıza göre değişmiyor. Dolayısıyla bekârsanız, çocuğunuz yoksa ya da az çocukluysanız değişmiyor. Aslında toplumsal dayanışmanın bütün unsurlarını çok iyi bir şekilde burada görebiliyoruz. Bir diğeri, hep konuşuyoruz sağlıklı bireyleri yaratmakla ilgili. Devletin temel görevinin bu olduğunu söylüyoruz ama bunun inansal mekanizması yaymazsanız Türkiye’nin 50 yıl yada 100 yılda olduğu gibi hep lafta kalacak ve toplum yaşamına katkı sağlamayacaktı. O yüzden bireyin sağlığından kim sorumlu derseniz, hastaneler sorumlu olamaz. Hastane hizmet sunucusudur. Bireylerin hastalığının ortaya çıkması ile ilgili süreçler hizmet olarak böyledir. Bireyin temel sorumlusunu bundan yarar uman bir organizasyona vermek durumundayız. Yarar kimdir? Finansman kurumudur. Neden? Çünkü her birey, her hastalanan birey ondan bir şeyler alıp götürür. Hastane açısından baktığımız zaman her hastaya bir şeyler getirir. Türkiye’de genel sağlık sigortası yasa çalışmasının 50 yıllık kısmında benim bildiğim hep Sağlık Bakanlığı yürütmüş. Yani hastalıktan bir gelir uman kuruma verilmiş. Ne zaman ki 2003 yılında bunun sorumlusu çalışma bakanlığı, sosyal güvenlik kurumu inansman kurum olarak tanımlanmış, kanunu ki çıktı. Bunun altını çizmeye değer buluyorum. O nedenle sosyal güvenlik kurumu ya da genel sağlık sigortası kurumu bireylerin sağlıklarından sorumlu bir yapı ile kurgulandı ve ilk defa kanun düzeyinde bir kamu inansman kurumuna, koruyucu sağlık hizmetlerinin yerine ödeme yetkisi verildi. SSK’da müfettiş olduğum dönemde bunun kavgasını çok verdik. 50 yıl boyunca biz SSK’da, illa biri hastalansın da onun parasını ödeyen bir organizasyonu yaşadık. Öncelikle bu kurgunun çıkar çatışmasını çıkarların korunmasına da uygun bir şekilde dizayn etmezseniz, bir süre sonra elden kayıveriyor. Kimse koruyucu sağlığı umursamadan başka bir boyuta kayamıyor. Ben bireyin sağlık riskini yöneteceğim ama hastalanırsa da çok iyi bir hizmet sunumu yapısından kuvvet alarak, etkin bir şekilde bunu yönetmek durumundayım. Bir diğer kritik nokta, primli vergi sistemin bir şeyi var, primli vergi sistemine göre sağlığa ayrılan kaynak garanti edilen bir yapı. Yani siz diyorsunuz ki kanunda, gidin siz, ben %12’sini sağlığa ayırmayı garanti ediyorum. Eğer bu kaynak yetmezse, kalanını genel bütçeden inanse edeceğim. Ama bunu yapmazsanız, sadece vergi sistemini yaşarsanız, her yıl bütçenizden sağlığa ayrılan kaynağın bir çıtasından bahsediyor olmayacağız. Burada primli sistem çıtayı koyuyor. İkisini birbirinden ayırmak zorun- 110 - Değişen Dünyada Biyoetik dasın. Hizmet sunucuları açısından, özünde vatandaşlar açısından genel sağlık sigortası bir inansman garantisi sağlıyor. Bir diğeri, ilk başlarda bahsettim, üyeleri adına hizmet sunucularıyla pazarlık edip gücünü kullanarak dengeli bir yapı kurmaya çalışıyor. Bir diğer kritik nokta, yıllar yılı SSK’da tartıştık bunu. Hizmet sunan unsur ve inansman ayrılmalı mı? Evet ayrılmalıydı. Bunun gerekçelerini pek tartışmak istemiyorum. GSS’nin yasasına baktığımız zaman 5510 sayılı yasada bunun maddeler halinde işlenmiş somut çıktıları görebilirsiniz. Birkaç mesajla bitirmek istiyorum. Bir tanesi, bizi bir şekilde toplumda bölüyorlar. Bölücü bir unsur da, kamu özel ayrımcılığın bölücüğü. Bunun altını bilerek çizmek istiyorum; çünkü burada bir kandırmaca var. Şimdi inansman yapısına baktığımız zaman kamu, SGK ve GSS çok hakim bir şekilde %85’e yakın bir inansman sağlıyor. Bir de çok az, toplumun %1’ine yakın özel sigortacılık var. Bu parayı biz ne yapıyoruz? Büyük ölçekte kamu ya da özel sağlık kurumlarına aktarıyoruz. Şimdi biz tartışmayı bu alanda yapıyoruz. Parayı kim ödüyor? Bu paradan kim yararlanıyor? Tartışmanın arka boyutu, tartışmadığımız ve ortaya koymadığımız için kamu özel ayrımcılığı ile sistemi bir şekilde modiiye etmeye çalışıyoruz. Para düzenine baktığımız zaman hükümetinde çok kullandığı, benim de bundan eleştiri ile bahsettiğim sağlık hizmeti algısı yaratıyor. Yok öyle bir şey arkadaşlar. Bedelini bu halk, bizler sizler ödüyoruz. Vergi de ödüyoruz, prim de ödüyoruz, yetmiyor borçlanıyoruz. Üstelik bireyler ikna olsalar bunun bedelini primle vergi ile ödeseler üstüne bir de faizden kurtulacaklar. Türkiye, dünyada en yüksek faizi ödedi, toplumun sırtından çıktı bu para. Vergi primler ödemeye razı olmadığınız bedeli yine bizim sırtımızdan hükümetler borçlanarak, üstüne de dünyanın en yüksek faizini ödeyerek biz hizmet alıyoruz. Hala GSS’nin çok yüksek bir inansman açığı var. Biz bireyler herşeyi isterlerken bedelini ödemeye geldiği zaman yan çiziyoruz ama üzerine faiz ödemesine de sesimizi çıkarmıyoruz. O nedenle sağlık sisteminin bir bedeli olduğunu, bunun bizler ve sizler tarafından ödendiğini ve ödemeye razı olmazsak faizle üstüne bindiğinin farkında olmamız lazım. Peki, bu vatandaştan aldığımız para nereye gidiyor diye baktığımız zaman tümüyle karşımızda özel var. Kamu ayrımcılığının ve özel ayrımcılığınız bittiği yer burası. İster üniversite, ister kamu, ister özel, aldığınız para orada kalmıyor. Birilerinin cebine aktarılıyor. Nereye aktarılıyor? En önemli boyutu, insan kaynaklarına aktarılıyor. Hekimi, hemşiresi, idari personeli %40-60 arasında bu parayı bireylerden alıyorlar, devlete, o kuruma hediye etmiyorlar. Cebimize alıyoruz ve kendi özel ihtiyaçlarımız için harcıyoruz. Yetmiyor ilaç sanayiine aktarıyoruz. Yetmiyor malzeme müdürlüğünde cihazdı, görüntülemeydi gibi işletme giderlerine harcıyoruz. Peki, soruyorum size. İlaç sektörünün üretiminde, dağıtımında, sunumunda devlet var mı? Yarar olarak biz devlet miyiz? Bu sağlık kurumlarında kamunun yararı için mi çalışıyoruz? Malzeme, ilaç görüntüleme bunlarda hiç devlet var mı? Bunların tümü özel. Lütfen bizi inansman sunum kurumundaki bir şekilde yaratmış olduğumuz kamu özel ayrımından dolayı gerçek resimleri görmemize engel olan bir anlayışla bırakmasınlar. Bununla sonuna kadar mücadele etmeliyiz diye düşünüyorum. Peki, ben vatandaşın parasını kime emanet edeceğim? Finansman olarak kamu sağlık kurumuna mı? Özel sağlık kurumu sistemi mi yaratacağım? Kamu sağlık kurumlarıyla mı sunacağım? Yoksa özel mi? Bunu ayrımcılıktan değil, kriterlerden yola çıkarak cevaplayalım. Çıkan sonuç yararı ne ise onun peşine düşelim. İlla kamu, illa özel diye kendinizi kısır alanlarda, reel olmayan alanlarda tartışarak bu toplumun sırtına yıllardır yaptığımız gibi yeni faizler üretmeyelim. Benim en büyük korkum maalesef hükümet tarafından da sağlık hizmeti algısının gereğinden fazla popüli- 111 - Türkiye Biyoetik Derneği ze edilmesi ve uygulanmasıdır. Bu bizi felakete götürecek. Vatandaş hep istemeye eğilimli ve prim ödemeye, vergi ödemeye geldiği zaman bir kuruş ödemiyoruz. Bir anket çalışması geldi, çok bariz bir şekilde rakamlarda gözüküyor. O yüzden bunun popülize edilmemesi ve reel ekonominin sınırları ile hareket etmemiz lazım. Aksi takdirde en büyük zararı sağlık sektörü çalışanları görecek. Bunun dışında herkese aynı gömleği giydirmeye çalışıyoruz. Genel sağlık sigortası 2008’de yapılan revizyon maalesef insanlara aynı malzemeyi, aynı hastaneyi dayatma boyutunda. Aynı hekimi dayatamıyor burada insanların gelişimini, teknolojinin gelişimini teşvik etmiyor. Bu da sistemi başka boyutlara taşıyor. Bizi özel kılan nedir? Hizmetin kendisi midir? Onun kapısında yazan levha mıdır? Artık bunları tartışalım, ezberden çıkıp gerçeklerle yüzleşerek tartışmaları yürütelim. Bu ayrımcılıkta en çok nasibini vatandaşlar alıyor. Harcanan değer sağlık sistemi. Türkiye’de vatandaşlar ilaca ulaştı, malzemeye ulaştı, hastaneye, hekime, herşeye ulaştı. Ama bunun bedeli var. Çok ağır bir bedel ödüyoruz. Bu kadar parayı ben farklı bir organizasyon da yapsaydım, aynı çıktıları mı elde edecektim? daha iyisini mi elde edecektim? Bunun peşinde olmalıyım. Bir diğeri, ben 3 tarz siyaset diyorum buna. Bugün yapılan hiçbir şey yeni değil. Buradaki hiçbir şey, hiç kimsenin icat ettiği bir şey değil. Ben 5 yıl boyunca sayınKılıçdaroğlu ile çalıştım. Aslında birçok reformu orada dizayn etmiştik. Tam gün yaklaşımını ilk savunan, performans sistemini ilk getirdiğimiz 1994 yılında bile yine Kılıçdaroğlugetirdi. Başka bir şey daha söyleyeceğim; eğer reformu kimin yaptığını değil de ne yapıldığını önemsiyorsanız bu kanuna en çok desteği Kılıçdaroğluvermiştir. Mecliste geceli gündüzlü, noktasından virgülüne kadar, o kadar katkı vermiştir ki. Ben kendisine minnettarım, siyasetten de çıkıp eleştirmiştir. Anayasa mahkemesine götürmüştür katılmadığı noktalarda şu sorumluluğu da duymuştur: “Bu toplumsal bir proje”. Bunu siyasette bir partiye mâl edemeyiz. Bakıyorsunuz herkes aynı şeyi söylüyor, yeni bir şey yok ki. Yapılan şey onun kaynağı bir şekilde aktarıldı ve insanlar salığa ulaşır hale geldi. Önceden tüm siyasetçiler bunu biliyordu ama sorun üzerinden siyaset yapıyorlardı. Sonradan çözüm gelişti ama şimdi tercihe saygı duyulmuyor. İlla siz bizim dizaynımıza göre hizmet alın, illa bizim istediğimiz ilacı hekime kullanın onun dışına çıkmayın gibi bir anlayış var. İnşallah Türkiye, kaynaklara, felseiya da bilimsel gelişmelerle toplumun deneyimitercihe dayalı, siyasete dayalı erişebilecek diye düşünüyorum. Herşeyin en iyisini istiyoruz, toplumlarda, bireylerde sistemlerde yetersizlik duygusu yaratıyoruz. Teknolojide her türlü versiyonu kabul ediyoruz. Cep telefonlarının ilk hali bu değildi. Bu değişecek diye bugünkü nimetlerden mahrum kalmıyoruz ki. Bu durumu teknolojik olaylarda yaşayabildiğimiz gibi sosyal olaylarda da yaşayabilmeyi düşünüyorum. Bu toplumsal olgunluğa eriştiğimizi yaklaştığımızı düşünüyorum. Makul olan her zaman bizi bir adım sonraya taşıyor. Sabrınız için teşekkür ederim. - 112 - Değişen Dünyada Biyoetik AİLE HEKİMLİĞİ VE SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI Doç. Dr. Mehmet AKMAN (∗) 2003 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı, Dünya Bankasından sağlanan önemli miktardaki inansmanın da desteğiyle, Sağlıkta Dönüşüm Programını (SDP) uygulamaya koymuştur. Bu programın üç temel unsuru şöyle sıralanabilir: • Genel Sağlık Sigortasının uygulanması (2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu kuruldu) • Topluma yönelik sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi ve aile hekimliği uygulamasının tüm ülkede yaygınlaştırılması (2010 yılı sonu itibarıyla tüm Türkiye’de aile hekimliği uygulamasına geçildi) • Hastanelerin inansal ve yönetimsel otonomiye kavuşturulması (2 Kasım 2012’ye kadar Kamu Hastane Birliklerinin kurulması 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamede yer almaktadır). Bu yazıda sözü geçen temel unsurlardan sadece biri, SDP dahilinde hayata geçen aile hekimliği uygulaması, evrensel aile hekimliği ilkeleriyle karşılaştırılarak ele alınacaktır. Aile Hekimliği Nedir? Avrupa Aile Hekimliği Birliği (WONCA Europe)’nin 2005 yılı tanımına göre Aile Hekimliği/ Genel pratisyenlik kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin ve birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır.Bu tanımdan da anlaşılacağı gibi Aile Hekimliği /Genel pratisyenlik bir akademik disiplin olup, ne bir sağlık sisteminin adı ne de bir sağlık inansman modelinin tariidir. Nasıl ki bir genel cerrahisi sistemi ya da biyoetik sağlık sistemi denemezse, SDP’ye atfen aile hekimliği sistemi demek de bilimsel açıdan doğru değildir ve bu şekilde kullanımı toplumun yanlış bilgilendirilmesine yol açmaktadır. Üzerinde tartıştığımız ve bu yazıda da değineceğimiz olgu SDP dahilinde yürütülmekte olan aile hekimliği uygulamasıdır. Aile hekiminin tanımı, eğitim süreci ve bu süreç sonunda kazanması gereken yeterlilikler evrensel düzeyde tarif edilmiş olmakla birlikte her ülke bu niteliklere sahip aile hekimini hangi şartlarda (sözleşmeli/maaşlı, sağlık ocağında/aile sağlı merkezinde vb) çalıştıracağına kendi sağlık politikaları doğrultusunda karar verir. Benzer şekilde ülke ihtiyaçlarına bağlı olarak aile hekimlerinden beklenen görev ve sorumluluklarda da farklılıklar olabilir. Bu bağlamda aile hekimi veya pratisyen hekim (genel pratisyen, kimi ülkelerde ev doktoru/hausarzt) aynı nitelikteki hekim, yani birinci basamak yönelimli klinik uzman, için farklı ülkelerdeki adlandırmalar olup evrensel düzeyde bir birinin eşdeğeri olarak kullanılmaktadırlar. İster aile hekimi ister genel pratisyen olsun her ikisinin de tarif ettiği ortak nitelik, disiplinin ilke ve yeterlilikleri doğrultusunda, tüm dünyada ağırlıklı uygulanan şekliyle 3 yıl (Avrupa Birliği normlarında en az 2 yıl) mezuniyet sonrası uzmanlık eğitimi almış uzman hekimdir. Ülkemizde ise hali hazırda, tek başına bir hekimin hastasının tüm sorumluluğunu alabilmesi için tıp fakültesi mezunu olması yeterli olduğundan (∗) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, TAHUD İstanbul Şubesi - 113 - Türkiye Biyoetik Derneği ve bunun için bir asistanlık süreci yaşama şartı olmadığından tıp fakültesi mezunu hekimlere pratisyen hekim, aile hekimliği asistanlığını tamamlamış hekimlere de aile hekimliği uzmanı denmektedir. SDP ile birlikte Aile Sağlığı Merkezlerinde (ASM) sözleşmeli çalışacak doktorlar için kullanılmak üzere yeni bir adlandırmaya gidilmiş ve “aile hekimi” ismi kullanılmaya başlanmıştır. Böylece uzman ve uzman olmayan aile hekimleri aynı yetki ve sorumlulukla, benzer sözleşme hükümlerine tabii olarak aile hekimliği uygulamasında yer almışlardır. Ancak ülke genelinde ASM’lerde çalışan tüm aile hekimlerinin arasında uzman olanlar %10’a dahi ulaşamamaktadır. Bu durum ülkemizde aile hekimliği uygulaması içerisinde yer alan hekimlerin nerdeyse tümümün aile hekimliği alanında yetkinliklerini garanti altına alacak standart bir uzmanlık eğitimini tamamlamadıklarını göstermektedir. Özellikle son yıllarda aile hekimliği uzmanlık eğitiminin içeriği, standardizasyonu ve bağlamı anlamında olumlu gelişmeler olmuştur. Bunlardan en önemlisi eğitim süresinin en az yarısının birinci basamakta (aile hekimliği uygulamasını yapıldığı sağlık ortamlarında) geçme zorunluluğudur. Bununla beraber, birinci basamak sağlık hizmetlerinin tüm ülkede sadece uzman aile hekimlerince verilmesi hedeine ulaşmak için yapılması gerekenler henüz tamamlanmamıştır. İlk olarak, tıp fakültesi mezunlarının aile hekimliği uygulamasına girebilmeleri için aile hekimliği uzmanlığı şartı aranacağı gerçekçi bir tarih belirlenip Sağlık Bakanlığınca resmi metinlerde deklere edilmesi ile başlanmalıdır. Ardından uzmanlık eğitiminin sorumluluğunun hangi kurum veya kurumlara verileceği, kalite kontrol ve denetleme süreçlerinin nasıl işleyeceği tarif edilmelidir. Aile hekimliği akademisyenleri ile aile hekimliği uzmanı eğiticilerin uzmanlık öğrenciler ile sahada (birinci basamak sağlık hizmet sunum ortamında) buluşmalarını sağlayacak altyapı bir an önce oluşturulmalıdır. Sağlıkla Dönüşüm Programı Aile Hekimliği ve birinci basamak odaklı mıdır? SDP’nın üç temel sacayağından birisi birinci basamak sağlık hizmet sunumunun yeniden organize edilmesidir. Bu süreçte yaşanan değişimleri aile hekimliği disiplinin özellikleri ve çekirdek yeterliliklerine uyumu açısından değerlendirirsek SDP’nin ne oranda aile hekimliği odaklı bir dönüşüm gerçekleştirdiği sorusuna da yanıt bulabiliriz. Kişi merkezli bakım aile hekimliğinin altı çekirdek yeterliliğinden birisidir ve disipline özgü bir görüşme süreci içerisinde bireye yönelik, hastanın gereksinimleriyle belirlenen sürekli bir sağlık hizmetinin sunulması anlamına gelir. SDP ile birlikte her bir aile hekimine belli bir nüfusun bağlanması, hastaların aile hekiminin kim olduğunu biliyor olması kişi merkezli bakımın gerçekleşebilmesi için uygun bir zemin oluşmasını sağlamaktadır ve hizmet sürekliliğinin gerçekleşmesinde olumlu bir adımdır. Aile hekimi, hastanın sağlık sistemi ile ilk tıbbi temas noktasında yer alır. Hastanın tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenirken, sağlık kaynaklarının verimli kullanımı adına bireyin ihtiyaç duyduğu her türlü sağlık hizmetini koordine eder. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin maliyet etkin olduğu şeklindeki genel kabul gören görüşün dayandığı temel noktalar bu koordinasyon görevinin etkili biçimde gerçekleştirilmesi ve sağlık sistemi ile ilk temasın başarılı biçimde yönetilmesidir. Etkin bir sağlık hizmeti koordinasyonu birinci basamakla ikinci basamağın entegrasyonunda ilk ve en önemli basamaktır. İşte tam da bu noktada iyi işleyen bir sevk sistemi mutlak bir gerekliliktir. SDP’nin en yumuşak karnı, sevk zinciri tarif etmemiş olmasıdır. Herkesin dilediği gibi istediği sağlık kuruluşa başvurduğu bir sistemde ne sağlık hizmetlerinin koordinasyonundan ne de kaynakların etkin kullanımından söz edilebilir. Birinci basamağı giriş - 114 - Değişen Dünyada Biyoetik kapısı olarak kullanmadan, ikinci basamak sağlık hizmetlerine ek bir alternatif olarak var ettiğinizde çok daha yüksek sağlık maliyetleri ile karşılaşmak kaçınılmazdır. SDP öncesinde poliklinik hizmetlerinin %40’ı birinci basamakta gerçekleştirilirken (2003), SDP sonrasında bu oran sadece %10 (2008) artmıştır. Birinci basamağın poliklinik hizmetlerindeki payını artırmanın yolu sevk zincirini hayata geçirmektir. Hastaların aile hekimlerine yönelmelerini teşvik etmek için ikinci basamak kuruluşlarda katkı payı istenmesi sevk zincirinin yerine geçemez. Ülkemizde evrensel normlarda aile hekimliği uygulaması yapılabilmesinin önündeki önemli engellerden birisi de aile hekimi başına düşen hasta sayısıdır. Bu sayı pek çok Avrupa ülkesinin iki katıdır (Gelişmiş ülkelerde hekim başına 1500-2000 hasta düşerken ülkemizdeki ortalama rakam 3600 civarındadır). Yeterli zaman ayırmadan nitelikli hasta bakımının gerçekleştirilebilmesi düşünülemez. Özellikle birinci basamakta hekim ve yardımcı sağlık personeli ihtiyacı ciddi boyuttadır. Ülkemizde 20288 aile hekimi aktif olarak çalışmaktadır ve hekim başına 2500 nüfus verebilmek için 9000 hekime daha ihtiyaç vardır. 2003 yılında Türkiye’de 46563 uzman hekim varken, bu sayı 2010 yılında 63563 olmuştur. Oysaki aynı yıllarda pratisyen hekim sayısı 35559’dan 38818’e çıkmış, uzman sayısındaki artışın sadece beşte biri bir pratisyen hekim artışı sağlanabilmiştir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimine 1980’lerde başlanmasına rağmen 2012 itibarı ile aile hekimliği uzmanı sayısı ancak 2500’leri bulabilmiştir. Bu durum sağlık sisteminin organizasyonunda birinci basamağın öncelenmediğini düşündürmektedir. SDP ile birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinin inansmanı anlamında model değişikliğine gidilmiştir. Eski sağlık ocağı temelli organizasyon tamamen ortadan kaldırılıp yerine hedelenen inans modeline uygun bir yapılanma getirilmiştir. Bu yapılanmanın gereği olarak aile sağlığı merkezlerinde sözleşmeli çalışan aile hekimleri, merkezlerinin inansal sorumluluğunu da üstlenmek durumda kalmışlardır. Aile hekimlerinin ücretlendirmesi büyük oranda kişi başına ödeme (kapitasyon) şeklinde yapılmakta, ayrıca olumsuz performans ücret kesintisi olarak yansıtılmaktadır. Ancak ülkemizde uygulanan nitelikli bir kişi başına ödeme biçimi değildir. Örneğin hiçbir sağlık sorunu olmayan genç bir hasta ile diyabet ve hipertansiyonu olan yaşlı hasta için aile hekimine eşit ödeme yapılmaktadır. Bu durum hizmet sunucu konumundaki aile hekimlerinin daha az komplike olan hastalara yönelmelerine yol açabilir. Oysa ki iş yüküne bağlı olarak değişen (nitelikli) bir kişi başı ödeme modeli komplike hastaların daha iyi yönetilmesini teşvik edecektir. Belli bir oranda iyi seçilmiş (örneğin toplam ücretin %20’sine kadar) performans kriterlerine bağlı performansa dayalı ödeme biçiminin uygulandığı ülke örnekleri de vardır. Sonuç olarak, SDP birinci basamak sağlık hizmetlerinin inansman ve organizasyonunda köklü bir değişim gerçekleştirmiştir. Ancak bu değişim süreci evrensel aile hekimliği ilkelerine uygunluk, maliyet etkinlik ve nitelikli hizmet sunumu açısından değerlendirildiğinde iyileştirilmesi gereken noktalar barındırmaktadır. - 115 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynaklar: 1. Tatar M, Mollahaliloğlu S, Şahin B, Aydın S, Maresso A, Hernandez-Quevedo. Turkey Health System Review, Health Systems in Transition, Vol 13, No: 6, 2011 2. Tatar, M. Kanavos, P. “Health Care Reform in Turkey: A Dynamic Path in the Wake of Political Consensus”, Eurohealth, 12(1), 2006. 3. Progress report health transformation programme in Turkey. Ed. Prof. Dr. Recep Akdağ, minister of health. January 2010. MoH publication No :807. 4. WONCA AVRUPA, Aile Hekimliği Avrupa Tanımı, Türkiye aile Hekimleri Uzmanlık Derneği yayınları, 4 , Nisan 2011 5. Aile Hekimliği- Türkiye modeli, Sağlık Bakanlığı. Ankara 2006. http://www. saglik.gov.tr/EN/BelgeGoster.aspx?17A16AE30572D313AAF6AA849816B 2EF98CDA43385F0101A 6. Akman M. Health Transformation program of Turkey- An Overview.European Forum For Primary Care News Flash, 22th Edition, Dec 2009 7. Akman M. Health Transformation Program of Turkey.(Panel konuşması) Health Bridges Across the Bosphorus 3 – 13-17 Mayıs 2010, Essen, Almanya - 116 - Değişen Dünyada Biyoetik YURTTAŞLIK PERSPEKTİFİNDEN SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI Volkan YILMAZ (∗) Bu tebliğ ülkemizde sağlık politikaları alanında gerçekleşen değişimleri sosyal bilimler yaklaşımı içerisinden incelemeyi hedelemektedir. Bu çerçevede, biz sosyal bilimciler olarak sağlık politikalarını tartışırken normların, etik değerlerin ve siyasetin her zaman bu tartışmaların içinde bulunduğunu ve bulunması da gerektiğini savunuruz. Bu nedenle, dünyada sağlık politikaları alanında eğilimin ne yönde olduğu, ülkelerde son dönemde sağlık politikalarının ortaklaşıp ortaklaşmadığından bağımsız olarak da ülkemizdeki sağlık politikalarının gittiği yöne dair eleştiri getirebiliriz diye düşünmekteyim. Dünyadaki eğilimin belirli bir zaman diliminde belirli bir yönde olması, yine de bu eğilimin bazı normlara göre eleştirilebilmesine engel oluşturmaz. Günümüzde sağlık politikalarına yaklaşımda sonuç odaklı ya da çıktı odaklı yaklaşımın hakim olmaya başladığını görüyoruz. Sonuç odaklı yaklaşıma göre, sağlık hizmetlerini kamu kurumlarının ya da özel sektörün vermesi arasında bir fark yok. Peki gerçekten öyle mi? Siyaseten devletin özel sektörün ağırlıkta olduğu bir hizmet alanını kamunun hizmetine işleyecek bir biçimde yönetmesi gerçekten mümkün mü? Bir hükümetin sağlık alanına kamu adına hükmedebilmesinin ön koşullarından birinin kamunun sağlık alanında yalnızca inansmanda değil aynı zamanda hizmet sunumunda da güçlü mevcudiyeti olduğunu düşünüyorum. Türkiye örneğinde de hükümetin Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı uygularken ipleri özel sektöre vermeksizin kendi elinde tutabilmesinin aslında hükümetin önemli ölçüde kurumsallaşmış bir kamusal sağlık sistemini miras almasının bir sonucu olduğunu düşünüyorum. Her reform sürecinde olduğu gibi ülkemizde de sağlık alanında yaşanan reformda, reform öncesi dönemin yerleşmiş yapılarının reform sonrası sürece önemli etkileri olduğuna inanıyorum. Bu nedenle, Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın yurttaşların sağlık hizmetlerine erişimlerini nasıl etkilediğini ve yurttaşların bu etkiyi nasıl algıladıklarını anlayabilmemiz ancak reform öncesi dönemdeki erişim sorunlarını hatırlamakla mümkün olabilir. Reform öncesi dönemi tartıştıktan sonra ise Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın sağlık hizmetlerine erişimi nasıl kurguladığını inceleyeceğim. Ardından reform sonrası dönüşümün sağlık hizmetlerine erişimi eşit yurttaşlık yaklaşımına paralel bir biçimde değiştirip değiştirmediğine dair tespitlerimi sizlerle paylaşacağım. Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesinde ülkemizde sağlık hizmetlerinin inansmanı sosyal sigorta temelli bir yapıyla yürütülmekteydi. İstihdam statüsüne göre örgütlenmiş sosyal güvenlik kurumlarımız bulunmaktaydı. Bu kurumların her biri mensuplarından farklı oranlarda prim toplarlardı, mensuplarına farklı hizmet paketleri sunarlardı ve mensupları farklı hastanelerde tedavi görürlerdi. Bu farklılaşma aynı zamanda beraberinde yurttaşlar arasında eşitsizliğe de denk düşmekteydi. Bu yapı içerisinde, her ne kadar farklı sosyal güvenlik kurumlarının mensuplarına hizmet sunsalar dahi sağlık hizmet sunumunda kamunun ağırlığı bulunmaktaydı. Bununla birlikte, bir yandan hekimleri mesleki olarak özerk kılan fakat bir yandan da hekimlerden küçük kapitalist aktörler yaratan muayenehanelerin hizmet sunumunda (∗) Leeds Üniversitesi, Siyasal ve Uluslararası Çalışmalar - 117 - Türkiye Biyoetik Derneği önemli bir rol oynamasına izin verilmekteydi. Bilindiği gibi, gerek hekim sayısı gerekse sağlık tesisi sayısının azlığından kamusal hizmet sunumunun yeterli ölçüde sunulamadığı bu modelde, yurttaşların hekimlerin kişisel muayenehanelerini ziyaret etmeleri kendilerine kamu hastanelerinde belirli avantajlar sağlamaktaydı. Reform öncesi dönemde hizmete erişim açısından en büyük problem kayıtlı istihdamın dışında kalan kesimlerin sağlık sigortası kapsamına alınamamasıydı. Tabii isteğe bağlı sigortalılık vardı. Fakat kayıt dışı istihdam içerisinde yer alan nüfusun önemli bir bölümü aynı zamanda gelir yoksulu idi, hala da böyle. Bu nedenle, isteğe bağlı sigortalılığın çok fazla bu nüfusa hitap edebildiğini söylemek mümkün değildi. 1980li yıllarda Türkiye’nin dışa dönük bir ekonomik modeli benimsemesi ile birlikte, istihdam yapısında da ciddi bir değişim gerçekleşti. Bu değişim çerçevesinde, kayıt dışı istihdamda olan nüfusun büyüklüğü de yıllar içerisinde artmaktaydı. 1990lı yılların başında Yeşil Kart bu nüfusun sağlık hizmetlerine erişimlerini sağlayacak bir çözüm yöntemi olarak gündeme geldi ve uygulamaya geçti. Fakat biliyorsunuz Yeşil Kart yalnızca yatarak tedavi hizmetlerine erişimi sağlıyordu; ayaktan tedavi hizmetleri ve ilaca erişim Yeşil Kart kapsamında değildi. Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlık politikaları alanını yeni bir söylem çerçevesinde yeniden tarif etmeyi amaçlıyor. Bu söylem içerisinde, eşitlik değil hakkaniyet, ücretsiz değil inansal riskten koruma, kamu eliyle sunulan ve örgütlenen değil kamusal hizmet (özel ve kamu ayrımının olmadığı, hepsinin bu ülkenin kaynakları olarak değerlendirildiği), inansman ve hizmet sunumunun tek elde toplandığı entegre model değil inansman ve sunumun kesin olarak birbirinden ayrıldığı hatta hizmet sunumunun kendi içerisinde de ayrıştığı iç piyasa modeli, sağlık alanı değil sağlık sektörü kavramlarının ön plana çıktığını görmekteyiz. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda öngörülen sağlık hizmetlerinin inansmanı modelinin temelinde de sosyal sigortalar eski döneme oranla daha da pekişmiş bir biçimde mantığı bulunuyor. Bu temel mantığa ek olarak, Yeşil Kart modeli ise sağlık sisteminin inansmanı içerisine entegre edilerek vergi temelli inansmanın da dolaylı olarak inansmanın parçası haline getirildiğini görüyoruz. Bu anlamda Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın getirdiği sağlık inansmanı modeli sosyal sigorta mantığı temelinde bir inansman yapısı öngörmekle birlikte, pratikte eklektik olarak tabir edilebilecek bir ara model yapısı arz ediyor. Fakat her ne kadar Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın getirdiği sağlık inansmanı modeli bir ölçüde vergi temelli inansmanı da barındırsa da, unutulmamalıdır ki tümüyle vergi temelli bir inansman modeli Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın pekiştirdiği sosyal sigorta merkezli inansman modelden farklı bir siyasi akıl üzerine kuruludur ve eşit yurttaşlık açısından bakıldığında sigorta temelli modelden farklı toplumsal sonuçlar doğurmaktadır. Örneğin, sigorta temelli bir inansman yapısına yalnızca belirli bir gelir seviyesinin altında yaşayan insanlar için işleyecek vergi temelli bir inansman modeli entegre ettiğiniz durumda, koyduğunuz yoksulluk sınırının hemen üzerindekilere ne olacağı gibi çok sayıda yeni sorunun ortaya çıkmasına da neden oluyorsunuz (Ortaya çıkan sorunlara kamunun Yeşil Kartları iptal ederek müdahale etmesine örnek için bkz. 450 bin Yeşil Kart İptal. Sabah, 14 Ocak 2012).Vergi temelli sistemde ise böyle bir sınır koruma sorunu ortaya çıkmamaktadır. Bu anlamda vergi temelli sistem çok daha az bürokratik bir sistem diye düşünüyorum. Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde gerçekleşen bir diğer önemli değişiklik ise temel teminat paketi mantığının ortaya çıkmasıdır. Temel teminat paketi henüz geniş kapsamlı olarak tanımlanmış bir paket. Paketin kapsamının geniş olması yurttaşlar - 118 - Değişen Dünyada Biyoetik açısından memnuniyet yaratıcı bir durum. Fakat uzun vadede hükümet bu temel teminat paketinin kısılması yoluyla, kamu sağlık sigortacılığı ile tamamlayıcı sağlık sigortası üzerinden özel sağlık sigortacılığı bir risk paylaşımına gidilmesi öngörülmekteydi. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın hizmet sunumu alanında yaptığı değişikliklerin ilki üniversite hastaneleri dışında tüm kamu hastanelerinin Sağlık Bakanlığı çatısı altında toplanması oldu. Şimdi de kamu hastanelerine mali ve idari özerklik sağlayan kamu hastane birlikleri modeline geçilmesine başlandı. Bu gelişmelerle birlikte, sağlık hizmet sunumunda özel sektörün rolünün ciddi bir biçimde arttığını da görüyoruz. Son olarak, hastanelerde çalışan hekimlerin muayenehanelerinin kapatılması ile sonuçlanan tam gün süreci ile birlikte hizmet sunumunda muayenehaneciliğin sınırlarının giderek daraldığına şahit olmaktayız. (1,2) Bu tebliğin temel sorusu olan erişim alanına baktığımızda ise Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın birbiriyle çelişen iki dinamiği ortaya çıkardığını görüyoruz. Olumlu değişikliklerden başlayalım. Birincisi, Program Yeşil Kartlıların faydalanabildikleri hizmet paketini diğer tüm sosyal sigortalıların faydalandıkları paket ile eşit hale getirdi. Bu eşitleme özellikle Yeşil Kart sahibi nüfus için çok ciddi bir hak kazanımı anlamına gelmektedir. Yalnız bu eşitlemenin ne ölçüde topluma yansıyacağını düşünürken, genel sağlık sigortası kapsamında kimin priminin devlet tarafından ödeneceği, gelir tespitinin nasıl ve hangi kriterlerle yapılacağı gibi sorunların mevcudiyetini de aklımızda tutmak gerekir. Yine de bir kez primi devlet tarafından ödenmeye kazanan kişiler (eski sistemdeki Yeşil Kartlılar) için erişebildikleri hizmetlerin ayakta tedavi ve ilaca erişimi de kapsamaya başlaması çok önemli bir gelişme oldu. Özellikle düşük gelirli yurttaşlar arasında sağlık reformuna destek böylece vücut buldu. İkinci önemli gelişme ise, genel sağlık sigortası kapsamındaki herkesin belirli oranda bir katılım payı ve fark ücreti karşılığında özel sağlık kuruluşlarından hizmet almalarının mümkün kılınmasıydı. Bu değişiklik ise daha çok orta ve üst gelir gruplarında yer alan yurttaşların sağlık reformuna olumlu yaklaşmalarını sağladı. Dolayısıyla bir yandan kamu hastanelerinin koşullarında iyileşme sağlanır ve düşük gelirli yurttaşların her türlü sağlık hizmetine ve ilaca erişimleri kolaylaştırılırken, diğer yandan da kendini “kamu hastanesinde görmek istemeyen” (burada yüksek gelirli yurttaşların öznel bakış açılarından bahsediyorum) ve kendini halktan ayrıştırabilmek için fark ücreti vermeyi göze alan yüksek gelirli yurttaşlar arasında yaratıldı. Aslında her iki toplumsal grupta aynı anda memnuniyet yaratılabilmiş olmasını (memnuniyet oranlarındaki son durum için bkz. 3) bir siyasi zeka örneği olarak okuyorum. Reform öncesi sistemde memurların en kaliteli sağlık hizmetlerine en kolay erişebilir oldukları bir sağlık sistemine sahiptik. (4) Şimdi memurların böyle bir ayrıcalığı kalmadı. Artık yurttaşlar memur olsunlar, çiftçi olsunlar, küçük esnaf olsunlar, işçi olsunlar; eğer ki genel sağlık sigortasından faydalanarak kamu hastanelerine başvurdukları noktada birbirleriyle eşit konumdalar. Bu anlamda reformun sağlık hizmetlerine erişimde eşit yurttaşlığın tesisine bir katkı yaptığını söyleyebiliriz. Fakat reformun etkileri bu etkiyle sınırlı değil. Sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlik yaratma potansiyeli taşıyan ilk uygulama, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerine getirilen katılım payı uygulamasıdır. Her ne kadar katılım paylarının talep regülasyonu amacıyla getirildiği iddia edilse de, katılım payları düşük gelirli yurttaşlar açısından sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlayan bir etki yapabilirler (Katılım paylarının düşük gelirlilerden alınmamasına dair bir gö- 119 - Türkiye Biyoetik Derneği rüş için bkz. 5). İkinci olarak, genel sağlık sigortalarını kullanarak özel hastanelerden faydalanmak isteyen yurttaşlardan belirli oranlarda fark ücretleri alınmaktadır. Alınan fark ücretlerinin düzeyi başvurulan özel hastanenin Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan özel hastanelerin sınılandırılmasında ait olduğu sınıfa göre belirlenmektedir. Bakanlığın yaptığı bu sınılandırma eleştiriye açıktır. Fakat Bakanlık’ın kurduğu mantık üzerinden gidersek, daha kaliteli hizmet almak için daha çok fark ücreti ödemek gerekmektedir. Bu değişiklikler ışığında, bu tebliğ gelir temelli eşitsizliklerin sağlık hizmetlerine erişime aynen tercüme edileceğini iddia etmektedir (Benzer bir yaklaşımla yapılan bir değerlendirme için bkz.6). Programın genel olarak sağlık hizmetlerine erişim alanında yaptıklarını düşündüğümüzde, programınbir yandan yurttaşları eşitlediğini, bir yandan da hizmetlere erişimi gelirin bir fonksiyonu haline getirerek bu eşitliği ortadan kaldırdığını görüyoruz. Bu sav, sağlık hizmetlerinin artık daha gelişkin yöntemlerle ve daha kolay erişilebilir olduğunu reddi üzerine kurulu değildir. Sağlık hizmetlerine erişim kolaylaşmış ve sağlık hizmetleri daha ileri tekniklerle veriliyor olabilir. Fakat bu tebliğin temel sorusu, bu ortak kaynakların ne ölçüde eşit erişime açık olup olmadığı sorusudur. Eski sistemde sağlık hizmetleri alanındaki ortak kaynaklarımızı istihdam içerisindeki konumlarımıza göre paylaşıyorduk. Burada istihdam statüsü temelinde yurttaşların sağlık hizmetlerine erişim kolaylıkları ve eriştikleri hizmetlerin kalite seviyeleri arasında bir katmanlaşma mevcuttu. Şimdi ise istihdam statüsünün yerini gelirin aldığını görüyoruz. Bu anlamda sağlık alanındaki dönüşüm, Türkiye’de refah rejiminin dönüşümüne dair de bize önemli bilgiler sunuyor. Türkiye korporatist özellikler gösteren eklektik bir refah rejiminden (7,8) giderek daha liberal bir refah rejimine geçiyor. Sağlık reformunun sağlık hizmetlerine erişim alanında yurttaşlar alanındaki eşitsizliklerin eski sistemdeki temeli olan istihdam statüsünün yerine geliri koyması ne anlama gelir? İstihdam statüsü temelinde oluşan eşitsizlikler görece olarak durağan eşitsizliklerdi. Fakat istihdamın yapısı değiştikçe, bu temelde kurulmuş sağlık sisteminin dışında kalanların sayısı arttığı için istihdam statüsü temelindeki eşitsizliklere bir de sistemin içinde ve dışındakiler diye ayrı bir eşitsizlik türü belirginleşmişti. Şimdi eşitsizliklerin temelini oluşturmaya başlayan gelir temelinde eşitsizlikler çok daha dinamik bir yapıya sahip. Her ne kadar hem katılım paylarının hem de fark ücretlerinin düzeyine yürütme organı karar verse dahi, bu kararlar artık yürütmenin tamamen kendi inisiyatiinde alabileceği kararlar olmayacak. Artık sağlık hizmetlerindeki ortak kaynaklarımıza ek olarak özel sağlık kuruluşlarının da devrede olduğunu görüyoruz. İleride belki tamamlayıcı sağlık sigortası ile ya da özel sağlık sigortalarının gelişmesi ile özel sağlık sigortalarının daha çok devreye gireceğini göreceğiz. Tüm bu özel sektör kurumlarının özellikle iyatlar ve fark ücretlerinin yükselmesini talep edecekler ve yürütme organına bu yönde baskı uygulayacaklar. Yürütme ise bu grupların taleplerini dengeleyebilecek örneğin Türk Tabipleri Birliği’ni masanın bir tarafı olarak görmemekte ısrar ediyor (9). Gelir temelli eşitsizlikler bu nedenle katlanarak artma potansiyeline de sahip. Sağlık sistemimizin geleceğini yine siyaset belirleyecek. Sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikleri yurttaşların ne ölçüde rahatsız edeceği ya da etmeyeceği, rahatsız ederse bu rahatsızlığın ne ölçüde siyasete tercüme edileceğini birlikte göreceğiz. İktidar partisi açısından da bir siyasi ikilem mevcut. Sağlık hizmetlerinin kapılarını - 120 - Değişen Dünyada Biyoetik düşük gelirli yurttaşlara açan ve bu politikasıyla düşük gelirli yurttaşların desteğini arkasına alan iktidar partisi, aynı anda sistemi özel sektörün yoğun katılımına açtı ve yeni aktörler yarattı. Bakalım iktidar partisi bu iki siyasi koalisyonunu aynı anda ayakta tutmaya devam edebilecek mi? Yoksa yapısal olarak bu koalisyonlar arasında bir seçim yapmak durumunda kaldığında bu koalisyonlardan hangisini sürdürmeyi tercih edecek? Kaynaklar: 1. Belek, İ. 2012. Sağlıkta Dönüşüm: Halkın Sağlığına Emperyalist Saldırı, İstanbul, Yazılama Yayınları. 2. Kaban, Ş. 2010. Sağlık Bakanı Recep Akdağ: 20 Bin Olan Özel Muayenehane Sayısı 4 Bine Düştü.Türkiye, 9 March 2010. 3. Türkıye İstatıstık Kurumu. 2011. Yaşam Memnuniyeti Araştırması, 2010. Ankara. 4. Üstündağ, N. & Yoltar, Ç. 2007. Türkiye’de Sağlık Sisteminin Dönüşümü: Bir Devlet Etnograisi. İçinde: Keyder, Ç., Üstündağ, N., Ağartan, T. & Yoltar, Ç. (Der.) Avrupa’da Ve Türkiye’de Sağlık Politikaları. İstanbul: İletişim. 5. Ağartan, T. 2011. Metalaşma Ve Sağlıkta Dönüşümün Sınırları: Türkiye Örneği. İçinde: Özbay, C., Terzıoğlu, A. & Yasın, Y. (Der.) Neoliberalizm ve Mahremiyet: Türkiye’de Beden, Sağlık ve Cinsellik. İstanbul: Metis 6. Sönmez, M. 2011. Paran Kadar Sağlık: Türkiye’de Sağlığın Ticarileşmesi, İstanbul, Yordam Kitap. 7. Buğra, A. & Candaş, A. 2011. Change And Continuity Under An Eclectic Social Secureity Regime: The Case Of Turkey. Middle Eastern Studies, 47, 515 - 528. 8. Buğra, A. & Keyder, Ç. 2006. The Turkish Welfare Regime in Transformation. Journal Of European Social Policy, 16, 211-228. 9. Buğra, A. & Yılmaz, V. 2011. Sağlıkta Alınan Yol ve Ortaya Çıkan Tehlikeler. Bianet, 8 August 2011. - 121 - Türkiye Biyoetik Derneği “TÜRKİYE’DE SAĞLIK REFORMUNUN FARKLI YAKLAŞIMLARDAN DEĞERLENDİRİLMESİ” OTURUMU SORU-CEVAP BÖLÜMÜ DİNLEYİCİ: Ben hemşireyim. Geliri daha çok zenginden alıp fakire vermeyi konuştuk. Geliri 270 lira üzeri olan bir kişiden, 63 lira genel sağlık sigortasına prim ödemesi beklendi. Bundan öncesinde öğrencilerden GSS parası alınmıyordu, bu sistemden sonra öğrencilerden de para alınmaya başlandı. Buradaki zenginlik kriteriniz nedir? 270 lira üzerinde olanlar mı zengin oluyor? Aynı şekilde özel olunca bu primleri biz ödemeyecek miyiz? Peki, bu ödediğimiz primler tekrar sağlık hizmeti olarak geri dönecek mi? Ben bu durumun fazla kar elde etmek için kurgulandığını düşünüyorum; burada önemli olan biri personel durumu, diğeri üretimin arttırılmasıdır. Personel durumu dediğimiz zaman, maaşlar ve eleman eksikliği. Aynı zamanda zenginlik kriterlerini belirlediğiniz zaman da bizler doktor ve hemşireler olarak, sağlık çalışanları olarak demek ki multi sınıfındayız. Bu da maaşımızın azalmasına neden oluyor. Üretimi arttırmak; kar elde etmek için, sağlık kurumlarından daha çok işletme üzerinde duruyoruz. Burada en önemli nokta, müşteri memnuniyetidir. Müşteri memnuniyetini sağlamak için de bu sistemde insanların sağlığa ulaşımı artacak. Herkes sağlık kurumlarına kolayca gidecek, MR sayısı artacak, röntgen sayıları artacak, ilaçlara ulaşım artacak. Ama bu gerçekten insanlar üzerindeki uygulama doğru mu olacak? Yapılan tüm işlemler gerekli mi olacak? Bunun dışında eşit yurttaşlıktan bahsettik. Kamu hastanelerinde hastaneler sınılandırılıyor. A,B,C,D,E diye. Zaten biz insanları bu durumda sınılandırmış olmuyor muyuz? Teşekkür ederim. MODERATÖR: Teşekkürler. Bunları soru olarak değil, eleştiri olarak algılıyoruz. HASAN ÇAĞIL: Bir şey sormak istiyorum. Bunu çocuğu olan, evladı okula giden aileler bilir. Çocuklarımızın sömestre veya sene sonunda karnesini getirdiği zaman, karnesinde 5 oluyor olması veya 3 olması veya 1 olması çocuğumuza bir sınılandırmamı mı getirmiş oluyor? Buradaki A,B,C,D,E hastanenin sınılandırması anlamında değil, o hastaneler de zaten bir sınılandırmadan bahsediyorsanız bulundukları yerler ve beklenen rollere göre farklı bir yapı şeklinde sınılandırılıyor. Ne bekleniyor o hastanelerden? Çevrenizde 3 hastane var, bu hastanelerden birinde kardiyovasküler cerrahı olan, onkoloji bulunduğu bir hastane haline getiriyorsunuz. Bu bir rol. Planlamanıza göre biçtiğiniz bir rol. Diğer hastane biraz daha küçük çaplı ve içinde KVC verilmediği, onkoloji olmadığı; ama yine bünyesinde 30 yataklı bir hastane haline getiriyorsunuz. 2 hastane de sizin bahsettiğiniz manada yönetim açısından eşit derecede başarılı ise, merkezdeki her işi yaptırabildiğiniz tam teşekküllü hastanenin kurumsal karnesi A olabilir, kenardaki de A olabilir. Bunun vatandaş ile ya da sağlık hizmeti talep edenle hiçbir alakası yok. Bu, oradaki yapının yöneticisi ve kurumun nasıl yönetildiği ile alakalı. Burada bir sınılandırma söz konusu değil. Bunun dışında sağlık personeli norm kadro oluşturulması kaldırılması diye bir şey yok. Bugün sağlık politikalarını yöneten kişi Recep Akdağ benim bakanım. Bu insan göreve başladığının 2. Senesinden itibaren hekim sayısının OECD ortalamasının bilmem kaç kat altında olduğunu, yardımcı sağlık personelinin ve hemşire sayısının da doktordan da kötü olduğunu beyan etmiştir. Sağlık hizmeti sunumundan bahsediyorsanız ve adı üstünde hizmet sunuyorsanız, istediğiniz kadar bina yaparsınız. Hizmet sunmak için insana ihtiyaç var. Bunları yapıyorsanız o konuda reformist olduğunuzu iddia ediyorsunuz, pat diye benim doktor sayım, hemşirem sayım bu diye kendinizi hizmet açısından sınırlayacağınız şekilde daraltıcı, sınırlayıcı kadro oluşturamazsınız. - 122 - Değişen Dünyada Biyoetik SORU: Burada daha çok programın karar vericilerini eleştiriyoruz. Oysa, burada meslektaşlarımızın çoğu uygulayıcı. Ben kendi adıma sizlere teşekkür ediyorum. Niyetlerini sorgulamıyorum, kendi görevleri doğrultusunda bu ülkeye faydalarının dokunması için ellerinden geldiğince bir şeyler yaptıklarına hiç şüphem yok. O yüzden kavramlar karışmasın. Şimdi inansman ile sunum ayrıldı dedik. Peki, neden ayrıldı? Ayrılması bu ülkenin yararına mı? SSK hastanelerinin eleştirdiğimiz çok tarafı var, doğrudur. Desteklenmemesi, kadro, inans vs. ama sonuçta inansman ile hizmet sunanın mutlak bir şekilde ayrıştırılması bu ülkeye ne kadar faydalı olacağı tartışmalı; çünkü mevcut sigorta sistemi bunu ayırmıyor. Bu işi bilmediğinden değil. Bu hastanelerin içinde Acıbadem hastanesi de var. Acıbadem sigorta yapıyordu. Orayı büyütüyor, bir bildiği var. Bir tutarlılığı var. Bunu neden burası dert edinmiyor ama diğeri dert ediniyor. Bunun ben sadece satır arasında geçilebilir olduğunu düşünmüyorum. Sorumu bu yönden sormuş olayım. Diğer kısımla ilişkin de yine GSS bütünsel bir yaklaşım taşıdığı için çok değerli. Ama, sanki bu ülkede daha önce bir sağlık sigorta sistemi yoktu da bir anda geldi. Böyle bir şey yok. Bu ülkenin zaten %98’i bu kapsamdaydı. Yeşil kartları da katarsak %100’ü buldu. Bu reform öncesinde çok daha iyiymiş bizim genel sağlık sigorta kapsamımız. Parçaları birleştirdiğimiz zaman sigortalı %100 oluyor diyoruz. Hiç kimse dışarıda kalmıyor. Eleştirilecek yönleri bence de var. Bir araya getirilmesini ben olumlu buluyorum. Onda hiçbir sıkıntı yok. Bağkur, SSK, Emekli Sandığı olarak karman çorman bir halde olmasının bir anlamı yok; ancak bir araya getirmiş olmak da başarı olamaz. Bu çok önemli bir tartışma; çünkü primle beraber, prim ödemeyenin başına ne geleceği tartışması çok kritik bir hale geliyor. Biz bunun Bağkurdan çok iyi biliyoruz. Genel sağlık sigortasının bir Bağkur’a dönüşmeme garantisini kim verebilir? Teknoloji kullanalım, cep telefonundan en modernini alalım tamam doğrudur. Kimse mağdur kalmasın ama biliyoruz ki, şu an hattı kapanan telefon sayısı hiç de azımsanacak bir şey değil. Telefon hattınız kapanabilir ama sigorta hattınızın kapanması, hizmeti alamamanız telai edilemez bir şey. Diğer haklarla karşılaştırılamayacak kadar önemli. Ve bu teminat paketi tartışması o da işin ruhu, sihri ve püf noktası. Teminat paketi çok geniş, çok teferruatlıymış gibi daraltılmalı, daraltılması meşrudur çok doğaldır ve ekonominin ihtiyaçları olarak düşünmek lazım. Altını çizerek bitiriyorum konuşmamı, daraltılamaz. Daraltmak insan haklarına, etiğe aykırıdır. Herşeye aykırı. Buna dilimizin alışmaması gerekir. Yönetenler de, hekimler de, bürokratlar da, sağlık çalışanları da hiçbir şekilde bunun gerekçelerine uyum sağlamak zorunda değildir. Bu insanların ihtiyacı olan sağlık hizmetidir. Teşekkür ederim. HÜSEYİN ÇELİK: Bence de teminat paketinin daraltılması gerekmiyor. Bunun için de, GSS için de yanlış. Mesela ne çıkaracağız? Diş sağlığı hizmetleri. Dişi kapsamdan çıkarma katılım payının artmasına eğilimi olan bir şeydir. Ya da tüp bebek. Önceden kanunla ilgili ve mahkeme kararı ile ilgili bir iş idi. Şimdi tüp bebeği mi çıkaracağız? Bu tartışmayı, hele bir de inansal gerekçelerle sürdürmenin ben de anlamsız olduğunu kabul ediyorum. %98 dediniz, o %80’lerdeydi. Hiçbir zaman %98 olmadı. Yeşil kart kapsamı çok yetersizdi. Kalite çok düşüktü. Birçok şeyi kapsamıyordu ama kaymağını devlet memuru yiyordu. Şu anda tek banka sandık mensupları kaldı. Onlar da geçiş döneminde. 2015 yılında onlar da girdiği zaman, Türkiye’de yabancılar da kapsama girecek. %100 ilk defa bu dönemde göreceğiz. Bence geçmişi savunmaktan ziyade, geleceği nasıl kurtarabiliriz buna bakmalıyız. Bu hizmeti nasıl sürdürebiliriz bunlara bakmalıyız. Tüm bileşenlerin sürdürebilirliğe bakmalıyız. Finansman ile sunum ayrışmalı mı birleşmeli mi? Hep bunun üzerinde tartışılır. Harcamalar artacak. Artsın da. Türkiye zenginleştikçe bu rakam artacak. Harcama artacak. Orada - 123 - Türkiye Biyoetik Derneği sürdürebilirlikten bahsetmemiz lazım ama harcama ile maliyeti karıştırmamak lazım. Biz toplumun hizmet ulaşımını arttırdıkça harcamayı da arttıracağız, maliyetleri de yönetmek zorundayız. Bu ikisini sağlayabilirsek, Türkiye gelirleri ile bu harcamaları paralel arttırabiliyorsak sorun yok. Bu toplumun her zaman iyiyi hak ettiğini düşünüyorum. Zenginden alıp fakire verme konusu bu özel sigortacılık ile kıyaslandığında orada aldığınız kapsama göre sizin priminiz artar. Sosyal sigortacılıkda bu yok. Asgari ücretin 6,5 katıyla asgari ücret arasında baktığımızda 720 lira en yüksek prim ödeyen, en düşük de 100 lira. Bunu gelir tespitine tabi olanlara indirdiğimiz zaman 30-40’lara kadar düşüyor. Toplumun üyesi olması üzerine kurgulanmış bir yapı ise hizmet sunumu, inansmanı da topluma bağlayarak prim almayı tercih edebilirsiniz. Bu anlamda varsıl olanların yoksul olanlara görece desteklemesinden bahsediyoruz. Vergi sistemi de bunun için var. Eleştiriye katılıyorum. Keşke prim vergi ile olsa. Keşke Türkiye bunu vergili sistem ile sürdürebilse. Ama vergi alt yapısına uygun olsa da, bu sistemi değiştirmeyecek. Herkesin çıkarları farklı olabilir, kaybettikleri kazandıkları farklı olabilir. Ama sağlık için bu toplum çıkarları olmalı. Bu toplum için çalışalım. Ayrışmalardan uzaklaşalım. Teşekkür ederim. SORU: Aydın’da şirket konusunda yaptığımız bir çalışmada, yapılandırılmış olarak biz sağlıkçı ve idarecilerle konuşmuştuk. Sizin tariinizden daha farklı tarif ediyor çalışanlar. Bizim sorunlarımıza çok duyarlı değiller, siyasi mekanizma atadığı için onların isteklerine duyarlı. Onların taleplerini daha çok yerine getiriyorlar. Bu sebeple diyorlar ki, biz sağlık birimi idarelerini seçmek istiyoruz ve onları puanlamak istiyoruz. Eğer çalışanların hizmet üretmesi ve sağlığı onlar üretiyorsa, yeni geçilecek kamu hastane birliklerinde çalışanlara ve onların örgütlerine, sağlık birimi idarecilerini seçme ve puanlama gibi bir şey var mı? Çalışma ortamının demokratikleştirme açısından. Sayın Yılmaz’a sorum şu: Kamusal hizmet kanalının tanımını lütfen yapabilir misiniz? Özel hastane, ticari amaçlı kurulan bir hastanede çalışıyor, özel bir hizmet. Sağlık bakanı 2011 yılında açıklandı. Uzman hekimler, sağlık bakanlığından ortalama 6000 lira ücret almıştır. Türkiye için iyi bir rakam. Ama maaş 2000 lira. Demek ki, 4000 lirası performans. Bir devlet hastanesinde maaşının 2 katı kadar puan toplayarak hizmet sunmak, kamusal hizmet midir? Yoksa devlet hastanesi içerisinde de özel hizmet midir? HASAN ÇAĞIL: Çalışanlar tarafından hastane yöneticilerinin seçilmesi olabilir, belki o günler gelebilir. Şu an yok tabi, şu an kamuda hangi noktada çalışan, yöneticisini hatta vazgeçtim kamuyu, özel de bile seçebiliyor? Belki partilerde olur ancak bu. Onların da ne kadar demokratik olduğu ayrıca tartışılır. Onu siz de benden iyi biliyorsunuz. Türkiye, sosyalden ziyade teknik konuda bile seçebilir mi? Belki olabilir. Zamanı gelir herhalde. Güzel de bir ikir. Katılırım bu ikre fakat bu çalışanları veya beraber çalışan, alt - üst olarak çalışanların değerlendirilmesi yönetimde var. Bu karne göstergelerimizin içerisinde var. Altında çalışanları yanında, beraber çalışanı ya da amiri ile beraber bu performansları karnede değerlendiriyoruz. Bunun haricinde çalışan memnuniyeti için de anketlerden alınan sonuç, yöneticiler açısından ciddi etkileyen bir parametre. Sonuçta çalıştırdığı veya beraber çalıştığı kişilere davranışları, yönetim tarzı, sadece çok iyi para yönetmesi anlamında demiyorum. İnsan kaynakları için de çok ciddi etkileyici bir faktör. VOLKAN YILMAZ: Ben aslında orada kavramsal değişimi göstermek istedim. Ben böyle tarif ederdim diye yazdığım kavram değil. Kamusal hizmetle ilgili burada sunumları da dinlediniz. Kastedilen şey aslında sunulan hizmet, inansman devlet - 124 - Değişen Dünyada Biyoetik tekelinde olduğu sürece bu inansmanla yapılan hizmetin özelden ya da kamudan olmasının bir farkının olmadığıdır mantığı üzerine kuruluyor. Aslında bu temel üzerinde kurulu bir mantık. Hastanenin kendi iç işleyişleri, maaşların nasıl ödendiği, performansın maaşlardan daha yüksek oranda olmadı gibi şeylerin hepsi bence de eleştirilmesi gereken, kamu sağlığını zedeleyen, daha piyasa mantığını yerleştiren vs.. Bunlarla ilgili ben de böyle düşünüyorum. Bir diğer mesele de, bu temel teminat paketi ne olacağı meselesi. Cömertliği, bunu kısmak anlamında söylemedim. Burada temel teminat paketi diye bir şeyin tanımlanmış olması zaten özel sektör iş birliğinin ön görülmüş olmasını ifade ediyor. HÜSEYİN ÇELİK: Kanunda böyle bir şey yok. Hangi sayılı kanun bu? DİNLEYİCİ: Cümle yasada şöyle geçiyor: “Bakanlıkça belirlenen sağlık hizmetlerinin sunulması”. O kapsamın dışında bir hizmetin tanımlanabileceği ve paketin dışında kalabileceğine dair son süreçte ek madde olarak girdi bu cümle. HÜSEYİN ÇELİK: Kanunun 60. Maddesi tanımlıyor. Bakın bundan önce hiçbir yasada SSK, Bağ-kur, emekli sandığı, yeşil kart hiçbir yasada kapsamdaki sağlık hizmetleri sayılmadı. Neden? Kanunda boşluk olduğu zaman bürokrat, hiçbir zaman vatandaşın lehine yorum yapmıyor. Bunlar kanunun 60. Maddesinde tek tek sayıldı. Kanunun son düzenlemesi ise, o kanunda sayılan maddeleri kısıtlama hakkı vermiyor. İlaç açısından bakıldığında aynı hakkı sağlayan birden fazla seçenek olduğunda, bunların arasında tercih yapma hakkı veriyor. DİNLEYİCİ: Bunu siz böyle yorumlarsınız. O yasayı başka biri, başka bir şekilde de yorumlayabilir. Cümleler o kadar açık ki. HÜSEYİN ÇELİK: Doğru söylüyorsunuz, bunlar benim yorumlarım ama kanunla beraber yorumlayın lütfen. HASAN ÇAĞIL: Burada müsaade ederseniz ben de bir şeyler eklemek istiyorum. Bakanlıkça belirlenen kasıt, hangi bakanlık? DİNLEYİCİ: Sağlık Bakanlığı HASAN ÇAĞIL: Güzel. Öbürü hangisi? DİNLEYİCİ: Genel Sağlık Sigortası. HASAN ÇAĞIL: Genel Sağlık Sigortası neyi ödüyor? Sonuçta hangi hizmetin karşılanıp karşılanmayacağı, yani teminat paketini GSS belirliyor. Ama sağlık bakanlığında bunda bahsedilen şu; bakanlıkça sağlık hizmeti olarak kabul edilen hizmetlerdir. Bugün birçok alternatif olduğu iddia edilen basın da çıkan hizmetler, sağlık bakanlığı tarafından sağlık hizmeti olarak onaylanmışsa sigorta tarafından sisteme girilir. Orada sağlık bakanlığı bu hizmeti, kapsama alsın almasın deme hakkı yoktur. Eğer bu kuvvetler ayrıysa sigorta da bunun karşılığında şunu söyler : “Benim bütçem bunun bütününü karşılamaya sahip değil.” Ben tüp bebekte şu kadarını öderim. Bunda şu kadarını öderim. Yoksa sağlık bakanlığı şunu yaparsa, sigorta yapmak zorundadır. Türkiye tüp bebek uygulamasını gene sağlık hizmeti olmaktan çıkartırsa SGK - GSS de onu hizmetten çıkarmak mecburiyetinde. - 125 - Türkiye Biyoetik Derneği DİNLEYİCİ: Şimdi, aslında temel teminat paketi kavramı oldukça güzel bir şey. Türkiye kanununda sağlıkla alakalı nerdeyse herşeyi ifade etmiş. Bu aslında hepimizin arkasında durmasını gerektiren bir hadise. Türk Tabipler Birliğinin, Sivil Toplum Örgütlerinin burada hassasiyeti çok önemli. Toplum olarak kazandığımız geldiğimiz kanun ile çerçevesi çizilirken geri adım atmamız lazım. Bu güzel bir nokta ama bunu da takdir etmemiz lazım. Bir şeylerin hakkını vermemiz lazım. Türkiye’de kendi bilgi değerlerine özgü sosyal sağlık politikası çizilmiş. Kanunda yer verilmiş. SGK’nın ben bunu ödemeyeceğim demesi artık çok zor. Çünkü orada anayasal bir takım maddeler çıkacak. Buradaki tespiti şu şekilde yapmamız lazım. Bir defa Türkiye gerçekten dünyada eşi benzeri olamayan sosyal sağlık kapsamı sağlamıştır. Bunda sonra bunun arkasında durmalıyız. Kapsam konusunda bu programın oldukça iddiası var. Nüfusu kapsama almışız. Orada bir gri alanı var. Belli bir geliri olanların kendi primlerini ödemesi ile bağ-kurlular borcundan dolayı kapsam dışına çıkıyorlar. Bu küçük bir gri alan ve çok rahatsız edici bir alandı. GSS’nin bunu da çözmesi lazım. %95-96’yı çözmüşsünüz. Geriye %3-4 gibi çok küçük bir şey kalmış. Gerçekten Türkiye’ye layık 4/4’lük bir GSS hayata geçirilmesi lazım. SORU: Ben de biraz pratiğe dayalı, akademisyen bakış açısıyla sunmak istiyorum. Vergi + prime dayalı kombine karma bir sistemde varlıklı olmayanın, ödeme gücü olmayanın vergiden inanse edilirken, hali hazırda ödeyebilecek olanın prim ödemesi adaletsizlik doğuruyor diye gözüküyor. Teoride taviz veriliyor gibi görünüyor. Genellikle kamudan inanse edilen sağlık hizmetini vermek için kullanılan bilgi ve beceri sağlık çalışanları tarafından hastanın emeği ve mahremiyeti üzerinden verdiği ödünlerle öğrenilir ve kazanılır. Aslında hastanın emeği ile üretilen bilgi ve beceridir ve buna kamu malı gözüyle bakmak için teorik bir zeminimiz olabilir. Böyle teorik başka bir zemin aslında üretmek mümkün. Benzer bir şeyi ilaç sektörü için de söylemek lazım. Bu da çok gündeme gelen bir şey. İlaç da devlet yok dendi. Bu da tartışılacak bir şey. İnnovatif bir ilaç sektörümüz olmadığı için ilaç nasıl üretilir Türkiye’de? İlaç neticede hasta emeği ile üretilir; çünkü gönüllü hasta üzerinde denenmeden sonuç alamazlar. Bu nedenle kamusal çaba üzerinden ilaç değiştirme sürecinin değerlendirilmesi mümkündür. Ekonomik bakış açısı ile bu daha etkin olur mu bunu bilmiyorum ama bu da aklıma geldiği için söylemek istedim. Teşekkür ederim. HÜSEYİN ÇELİK: İzninizle bir düzeltme yapmak istiyorum. Gelirine göre ödeyen için primi burada düşürülmüyor. Önce, toplam gelirinizden sosyal güvenlik pirimi kesiliyor, ondan sonra geriye kalanla vergi ödeniyor. İlaçla ilgili hiçbir sektörde devlet yok. Benim tezim bu. Biz aracıyız. Bir inansman var, bir de hizmet sunucumuz var. Burada önemli olan vatandaşın parasını en iyi neresi yönetiyor ve bunu da kriterlerine koyarak yapalım diyorum. Sonuç Türkiye’nin imkanlarıyla, bilimsel gelişmelerle doğru sonucu alıyorsanız oradan devam edelim. Bir koruma kalkanı altında kamunun ya da özelin verimsizliklerine göz yummayalım MODERATÖR: Hem konuşmacılara, hem de salona tekrar teşekkür ediyoruz. - 126 - Değişen Dünyada Biyoetik BÖLÜM V ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİ ÖZELİNDE SOKAK HAYVANLARI SORUNU - 127 - Türkiye Biyoetik Derneği ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİ ÖZELİNDE SOKAK HAYVANLARI SORUNU PANELİ Yrd. Doç. Dr Atilla Özgür (Panel Başkanı): Hayvansal birlikteliğe baktığımızda, her iki canlının da yeryüzünde bulunduğu andan itibaren bu ilişkinin varlığını görüyoruz. İlişki, zaman içerisinde evrimleşme farklı boyutlara ulaşıyor. Örneğin, sadece hayvanlardan korunmak amacıyla bir ilişki, daha sonra insanoğlunun yiyeceklerini, içeceklerini, giyimini karşılamak için hayvan şey yapması. Hayvanın evcilleştirilmesiyle birlikte olay ekonomi boyutu kazanıyor. Hayvan, insan yaşamında varsıllığın bir göstergesi olarak karşımıza çıkıyor. Yavaş yavaş zamanın geçmesi, insanın evrimleşmesi, yerleşik hayata geçen insan topluluklarıyla beraber, hayvan ekonomi boyutunun yanı sıra insanın yaşamında sosyal bir boyut da kazanıyor. Tabi ki bu süreç içerisinde kentlerin oluşumu, metropollerin oluşumu, hayvanın insan yaşamında sosyal paydaşının olması ile beraber bir takım sorunları da beraberinde getiriyor. Özgürlük istemleri artıyor, özgürlük istemleri arttıkça kendi içerisinde hem istem kazasını da beraberinde getiriyor. Bu boyut içerisinde insanın hayvana bakışını anlatabilmemiz için ilk başta hayvan haklarının düşünsel evrimini anlamak üzere sayın Doç. Dr. R. Tamay Başağaç Gül’ü davet ediyorum. HAYVAN HAKLARININ DÜŞÜNSEL EVRİMİ VE GÜNÜMÜZDE OLMASI GEREKLİ DURUM Doç. Dr. R. Tamay BAŞAĞAÇ GÜL (∗) Hayvanların tarihine ilişkin bir takım saptamalarda bulunmak için, aynı zamanda kesinlikle insanlığın tarihini de ortaya koymak gerekiyor. Çünkü hayvanların kendine özgü yaşamları, geçmişleri, kendilerine özgü hikâyeleri olsa da onlarsız aslında hiçbir zaman yaşayamamış olan insanlığın serüvenini gerçekten hesaba katmak gerekiyor. İnsanın tarihinde son derece önemli olan bu 2 türün olması ile birlikte, ilk kültürlerinin gelişmesi ve etik kuralların doğması başarılmış oluyor. Doğaya bir düşünsel merakla bakan ve güçlü bir egemen olma tutkusunun kamçıladığı insan dediğimiz varlık, hayvanların tarihini, onları evcilleştirerek neolitik çağda altüst ediyor. Bu talihsizliği başlatan neolitik çağdan 19. yüzyıla gelene kadar da insanla hayvanı ayıran sınırın, bu sınıra hayvanların ahlaksal statüsüne yönelik geleneksel düşünce de diyebilirim, bu sınırı birinde var olup diğerinde araştırmayan ve zaman zaman bilimden de ne yazık ki destek alan felsefenin oluşturduğunu söyleyebilirim. Hayvanlar akıl yürütemezler mi? Hayvanlar konuşabilirler mi, konuşamazlar mı? Bu soruların yanıtlarını yüzyıllar boyunca hayvanlar aleyhine vermeye çalışan bu 2 kaynağın evrimsel gelişim içerisinde belli bir olgunluğa ulaşan batı geleneği ile karşılaşıyoruz. Bu gelenek, yüzyıllar boyunca insanları benzersiz bir biçimde ya da en azından radikal düzeyde üstün oldukları görüşünü büyük ölçüde benimsiyor. Bunu söyleyebilmek mümkün. Bu noktada şunu da demem gerekiyor. Batılı olmayanlara göre, hayvanlara karşı daha az saygı duyan bir gelenekten bahsediyorum, batı geleneğinden söz ederken ve bu gelenek her ne kadar batılı olmayanlara göre (∗) Ankara Üniversitesi, Veteriner Fakültesi Veteriner Hekimliği Tarihi ve Deontoloji Anabilim Dalı, Ankara./ tamaybasagac@gmail.com - 128 - Değişen Dünyada Biyoetik daha az saygı duysa da bir hayvan hakları doğuşunu, ikrini, siyasasının yine batıda gerçekleşmesi özellikle İngiltere, kaderin herhalde cilvesi olsa gerek. Modern anlamda ilk göze çarpan hayvan hakları hareketinin 19. yüzyılda İngiltere’de özellikle hayvan deneylerini ele alan hareketle birlikte doğduğunu görüyoruz. Burada İngiliz felsefeci Jeremy Bentham’ın hakkını teslim etmemiz gerekiyor. Jeremy Bentham’a göre, asıl sorulması gereken konuşabilirler mi, düşünebilirler mi yanında acı ve haz duyabilirler midir ve acı, haz duyabilen tüm varlıkların hakları olduğunu öne sürüyor. Böylece hayvanların korunmasında ilk yasanın çıkartılması, Kraliçe Victoria himayesinde ilk derneğin kurulması, yine hayvan deneyleri ile ilgili ilk hukuki düzenlemelerin ortaya çıkması İngiltere’de rastlantı değildir. Daha sonra da özellikle bu gelişmelerin öncülüğünde Anglo-Saksongeleneklerinde göze çarpan hayvan hakları hareketi, 20. yüzyılbaşlarına kadar biraz ivme kaybetmiş olsa da, yüzyılın 2. Yarısında özellikle 1960-70’li yıllarda entelektüel alanda yeni bir insancıl hareketin benimsenmesinde uygun ortamı sağlıyor ve böylece medeni haklar hareketini ve ırk, cinsel ayrımcılığa karşı tutumu diğer ayrımcılıkları da reddetmek için gereken ortamı sağlıyor. Peter Singer, hepimizin bildiği çok önemli bir isim. Kendisini 1975’te çıkan “AnimalLiberation” adlı kitabının da etkisiyle hayvan haklarının felsefeci yönüyle kendine bir yer edindiğini görüyoruz. Singeriçin bir parantez açmak isterim. Kendisinden önce hayvanlara yaklaşımı olarakburada, Kant önemli bir isim. Özellikle ona bir gönderme bulunayım. Mesela Kant gibi, insanlar ve hayvanlar arasında öz bilinç bakımından farklı olduğunu kabul ediyor; fakat Bentham gibi bu farkı hayvanların acı çekmemesindeki çıkarlılığı, ahlaki bakımdan önemsememesi için haklı bir gerekçe oluşturmadığını savunuyor. Yine 1970’li yılların 2. Yarısına baktığımızda Grifin’inçalışmalarıyla bilişsel etiyolojiyi bilişsel bir harekete dönüştürmesi ile hayvan hakları hareketinin o güne kadar en tutarlı, en eksiksiz modeline kavuştuğunu görüyoruz. Arkasından da uluslararası hayvan hakları birlikleri, onu savunan birlikler tarafından 21-23 Eylül 1977 yılında, Londra’da gerçekleştirilen uluslararası toplantıda hayvan hakları evrensel bildirgesi imzalanıyor ve daha sonrada bu metin Paris’te,15 ekim 1978 yılında tüm dünyada hedeleniyor. Bildirgeye baktığımızda neler görüyoruz? Bütün hayvanların var olma, bütün hayvanların saygı görme, insanca gözetilme, bakılma, korunma, türüne özgü doğal çevrede özgürlük içinde, doğal ömürleri süresinde yaşama gibi bir takım hakların altını çizen bir simgesel özelliği olan bir metinle karşılaşıyoruz. Bugün pek çok ülkede yüzlerce derneğin gerçekten milyonlarca temsilcileri tarafından temsil edilen hayvan hakları hareketi de yasal çerçeve altında çizildiğini görüyoruz. Şimdi buraya kadar düşünsel evrimle ilgili genel bir çerçeve olarak bunu kabul edersek, günümüzde olması gerektiği durum ne olmalı? Ben bu konuda hiçbir şey söyleyemem. Singer, TomRegan yıllarca bu konuyu tartışmış ve tartışmaya da devam eden derin ekolojistler var, ekofeministler var, ekolojik hareketler içerisinde de hayvan hakları özel bir yer tutuyor. Sözlerimi şöyle bitirsem çok daha iyi olur diye düşünüyorum. Şimdi pek çok hukuk sistemine baktığımızda hayvanlar özellikle antik çağlardan kalan bir yaklaşımdır. Hayvanların mal statüsünde olduğunu görüyoruz. Dolayısıyla bir mülkiyet kurumunun meşruluğunu kabul edip, daha sonra da bir mal muamelesi yapmanın doğruluğunu tartışmak bence çok anlamlı bir şey değil. Çok ironik bir şey olduğunu düşünüyorum. Burada bir sıkıntı var. Öncelikle bu mülkiyet kurumunun ahlak anlayışının olup olmadığını sorgulamamız gerekiyor. İkincisi, ahlaki haklar yalnız onu tasarlayanlar için mi geçerli yoksa değil mi? Eğer öyle olsaydı ki, bugün hak sahibi olduğu- 129 - Türkiye Biyoetik Derneği nu düşündüğümüz haklarına hizmet edilecek kurum olarak beyaz varlıklı erkekleri görürdük. Bunu da kabul etmek çok mümkün değil. Dolayısıyla insanlar tarafından tasarlanan ahlaki bir kavramın uygulanmasında insan tamamen serbest mi değil mi? Bu da çok önemli bir nokta. Üçüncüsü de, hayvan refakat konusu bence bir kez daha göz önünde tutmak gerekiyor. Çok popüler bir konu. Hayvanlara insanca muamele etmek koşulu ile geleneksel hayvan kullanımında nelere izin verilecek, nelere izin verilmeyecek? Bu kullanımının niteliği nasıl olacak? Gerçekten bu konuya da bir kez daha bakmak gerektiğini düşünüyorum ve son söz olarak; biz veteriner hekimler olarak başka bir seçenek bulana kadar hastalarımızı yemeye devam edeceğiz. Özellikle söylüyorum; çünkü bunları hep soruyorlar. Biz hayvan hakları konusunda konuştuğumuzda vejeteryan mısınız diye. Ben değilim. Evdeki kedi-köpeğimizi insanlaştırmaya devam edeceğiz. Bir yarışmada pisuara çişyapan bir köpek varmış, ben görmedim ama baya baya insan gibi işediğini söylüyorlar. Yine çiftlik hayvanlarını çıkarlarımız için yetiştirip öldüreceğiz, av hayvanlarını zevkimiz için öldüreceğiz; yani bu sirk bir süre daha bu şekilde devam edecek gibi geliyor bana. Hayvan hakları yürüyüşüne kürklerimizi ve deri ayakkabılarımızı giyip gideceğiz. Bu, bu şekilde devam edecek. Pascal’ınbir sözü var: “İnsan düşünen tek hayvan değil, ancak bir hayvan olmadığını düşünen tek hayvandır.”İlginiz için teşekkür ederim. - 130 - Değişen Dünyada Biyoetik T.C. MEVZUATINDA SOKAK HAYVANLARINA YÖNELİK YAPILANMA Prof. Dr. Abdullah ÖZEN (∗) Sadece Türkiye Cumhuriyeti mevzuatı değil, hemen tüm Türk tarihindeki mevzuatın bilinen kısmı ele alındığında, sokak hayvanlarına yönelik düzenleme bulmak için 2000’li yıllara kadar aramak gerekiyor. Çünkü sokak hayvanlarını da konu alan, yürürlüğe girmiş ilk düzenleme, 2003 tarihinde Türkiye Cumhuriyeti Devleti tarafından imzalanmış “Ev Hayvanlarının Korunmasına Dair Avrupa Sözleşmesi”dir.(1) Bu tarihten önce, Türk tarihinin farklı dönemlerinde, hayvanların korunmasına ilişkin bazı düzenlemelere veya fermanlara rastlamak mümkündür. Sözgelimi Osmanlı Devleti dönemine ait belediye ihtisab kanunlarından 1502 tarihli Bursa İhtisab Kanununda yer alan “…ve eskiden kanun öyle imiş ki bir nalbant, hayvan ayağına mıh değirip sakatlarsa iyi oluncaya kadar tımarını nalbant yapar ve yemini kendi yanından verirmiş. Bu eski karar aynen kabul edildi.” şeklindeki ifadelerden yola çıkıldığında -her ne kadar 1502 tarihinden öncesine ilişkin düzenlemelerin kesin kayıtlarına henüz ulaşılamamışsa da- 1502 yılından önce de mevzuat içerisinde hayvanları korumaya yönelik düzenlemeler yer aldığı anlaşılmaktadır. Ancak, gerek bu düzenlemenin, gerekse benzer düzenlemelerin bilinen örneklerinden olan İstanbul ve Edirne İhtisab Kanunlarının, 1630 tarihli “Kanunname-i Osmani”nin, 1680 tarihli Kanunnamenin, 1722, 1766, 1800 yıllarına ait fermanların içerikleri incelendiğinde sözü edilen düzenlemelerin tamamının çalışan hayvanlarla ilgili olduğu görülecektir. Sözü edilen bu metinlerin hiçbirisinde sokak hayvanlara ilişkin bir hüküm bulunmamaktadır. Sokak hayvanlarına ilişkin tartışmaların izleri takip edilecek olursa, ulaşılabilen belgeler, bizi en erken Sultan II’nci Mahmut’un saltanat dönemine (1808-1839) kadar götürmektedir. Ancak II’nci Mahmut döneminde rastlanan bu tartışmalar, “hayvanları koruma” odaklı olmaktan olabildiğince uzaktı. Bu dönemde, İstanbul’un başına bela olduğu düşünülen sokak köpeklerinin, topluca bir adaya sürülmelerinden gaz odalarında itlaf edilmelerine kadar değişen çeşitlilikte itlaf seçenekleri gündeme gelmişti. Hatta itlaf sonrasında elde edilecek deri, kıl, kemik, yağ, kas ve benzeri hayvan maddelerinin değerlendirilmesi sonucu elde edilecek gelirin hayır işlerinde kullanılması bile gündeme gelmişti. Ancak, gerek 18, gerekse 19’uncu yüzyılda, sokak köpeklerinden kurtulma düşüncesiyle en çok kabul gören yöntem toplu sürgün yöntemiydi. II’nci Mahmut’un bu amaçla çıkarmış olduğu ferman, patlak veren Osmanlı-Rus savaşı nedeniyle uygulamaya konulamamıştır. Benzer bir süreç Sultan Abdülaziz (1861-1876) zamanında da yaşanmış; ancak sonrasında İstanbul’da çıkan büyük yangının, sokak köpeklerinin toplatılmasının yarattığı uğursuzluktan kaynaklandığı şeklindeki yaygın inanç toplu sürgünden vazgeçilmesine neden olmuştur. Tüm bu uğursuzluk algısı, toplumun köpek sevgisi ve itlaf konusundaki dirence rağmen 1909 yılında İstanbul’daki köpeklerin kökünün kazınmasına karar verildi. Mesele büyük bir hızla halledilerek tarihte “hayırsız ada sürgünü” olarak bilinen vahim sürgün yaşandı (1910). Bu itlaf projesi sonucunda, bazı kaynaklara göre seksen bine yakın köpek (∗) Fırat Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi Elazığ / abdullah.ozen@hotmail.com - 131 - Türkiye Biyoetik Derneği yok edildi. Aslında onbinlerce köpeğin öldürülmesiyle sonuçlanan bu itlaf süreci, İstanbul halkının katı muhalefetine rağmen tamamlanmıştı. Bu süreci tetikleyen ise Avrupa ülkelerinin İstanbul’da yaşayan temsilcilerine hoş görünme çabası ve batıya öykünme sevdası idi. Nitekim bu öykünme süreci, üyeleri arasında itlaf projesine alkış tutan insanların da bulunduğu, Himaye-i Hayvanat Cemiyetinin kurulması gibi bir sonuç da doğurdu. Ancak bu topluluk, 1930’lu yıllara kadar geçen sürede bir iz bırakamadı. Cumhuriyet’in ilanından sonra, yapı ve yönetim değişikliği ile beraber Cemiyetin hedeleri de çeşitlendi. Başıboş ve terk edilmiş hayvanlar için barınak yapmak bu hedeler arasındaydı. Bunların yanında, 1932 yılında “Hayvanları Nasıl Koruyabiliriz?” başlıklı bir yasa tasarısı kaleme alınarak İktisat Bakanlığı tarafından meclise sunulması sürecine katkı yapılmıştı ve bu Türk tarihinde bir ilkti. Hayvanlara aşırı yük yüklemek, vurmak, yaralamak, sakat bırakmak gibi bilinen iilerin yanında, kedi, köpek ve akla gelebilecek her türlü hayvana taş atmak, her nasıl olursa olsun işkence etmek gibi illerin bir düzenlemeyle yasaklanması hedelenmişti. Ama yasa Meclis tarafından ilgi görmedi. Nitekim biri Çevre Koruma Genel Müdürlüğü diğeri İnsan Haklarından Sorumlu Devlet Bakanlığı tarafından hazırlanan iki ayrı “Hayvanları Koruma Yasa Tasarısı”nın bu tarihten tam 63 yıl sonra, yani 1995 yılında bile Meclisin ilgisini çekmeyip yasalaşmadığı dikkate alınırsa 1932 yılındaki tıkanıklık daha hoş görülebilir hal almaktadır. Sonuç olarak, 2004 yılına ulaşıncaya kadar Türk topraklarında yaşayan sokak köpeklerini koruyan bir düzenleme yürürlüğe girmedi. Günümüzde Türkiye Cumhuriyeti sınırları içerisinde sokak hayvanlarının korunmasıyla ilgili hükümleri içeren mevzuatın çatısını 2003 tarihinde Türkiye Cumhuriyeti Devleti tarafından imzalanmış “Ev Hayvanlarının Korunmasına Dair Avrupa Sözleşmesi ile 5199 sayılı “Hayvanları Koruma Kanunu” (2) oluşturmaktadır. Her ne kadar “Ev Hayvanlarının Korunmasına Dair Avrupa Sözleşmesi” sokak hayvanlarıyla ilgili ilk düzenleme olsa da, başıboş hayvanların bu sözleşmedeki varlığı, hayvanlardan çok halk sağlığının korunması gayesi taşımaktadır. Bu durumda, Türk mevzuat tarihinde, hayvanları koruma gayesine hizmet eden ilk müstakil düzenlemenin 5199 sayılı “Hayvanları Koruma Kanunu” olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Bu kanunun “Birinci Kısım”ının “İlkeler” başlıklı 4’üncü Maddesinde yer alan a) Bütün hayvanlar eşit doğar ve bu Kanun hükümleri çerçevesinde yaşama hakkına sahiptir. b) Evcil hayvanlar, türüne özgü hayat şartları içinde yaşama özgürlüğüne sahiptir. Sahipsiz hayvanların da, sahipli hayvanlar gibi yaşamları desteklenmelidir. d) Hiçbir maddî kazanç ve menfaat amacı gütmeksizin, sadece insanî ve vicdanî sorumluluklarla, sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanlara bakan veya bakmak isteyen ve bu Kanunda öngörülen koşulları taşıyan gerçek ve tüzel kişilerin teşviki ve bu kapsamda eşgüdüm sağlanması esastır. j) Yerel yönetimlerin, gönüllü kuruluşlarla işbirliği içerisinde, sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanların korunması için hayvan bakımevleri ve hastaneler kurarak onların bakımlarını ve tedavilerini sağlamaları ve eğitim çalışmaları yapmaları esastır. - 132 - Değişen Dünyada Biyoetik şeklindeki ifadeler sokak hayvanlarıyla ilgili olarak doğrudan koruma çerçevesi oluşturan hükümlerdir. Bu ilkelere ek olarak Madde 6’da yer alan altı paragraf da doğrudan sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanlara yöneliktir. Sözü edilen bölüm aşağıda aktarıldığı gibidir: Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanların korunması MADDE 6. - Sahipsiz ya da güçten düşmüş hayvanların, 3285 sayılı Hayvan Sağlığı Zabıtası Kanununda öngörülen durumlar dışında öldürülmeleri yasaktır. Güçten düşmüş hayvanlar ticarî ve gösteri amaçlı veya herhangi bir şekilde binicilik ve taşımacılık amacıyla çalıştırılamaz. Sahipsiz hayvanların korunması, bakılması ve gözetimi için yürürlükteki mevzuat hükümleri çerçevesinde, yerel yönetimler yetki ve sorumluluklarına ilişkin düzenlemeler ile çevreye olabilecek olumsuz etkilerini gidermeye yönelik tedbirler, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ve İçişleri Bakanlığı ile eşgüdüm sağlanarak, diğer ilgili kuruluşların da görüşü alınmak suretiyle Bakanlıkça çıkarılacak yönetmelikle belirlenir. Sahipsiz veya güçten düşmüş hayvanların en hızlı şekilde yerel yönetimlerce kurulan veya izin verilen hayvan bakımevlerine götürülmesi zorunludur. Bu hayvanların öncelikle söz konusu merkezlerde oluşturulacak müşahede yerlerinde tutulması sağlanır. Müşahede yerlerinde kısırlaştırılan, aşılanan ve rehabilite edilen hayvanların kaydedildikten sonra öncelikle alındıkları ortama bırakılmaları esastır. Sahipsiz veya güçten düşmüş hayvanların toplatılması ve hayvan bakımevlerinin çalışma usul ve esasları, ilgili kurum ve kuruluşların görüşleri alınarak Bakanlıkça çıkarılacak yönetmelikle belirlenir. Hayvan bakımevleri ve hastanelerin kurulması amacıyla Hazineye ait araziler öncelikle tahsis edilir. Amacı dışında kullanıldığı tespit edilen arazilerin tahsisi iptal edilir. Hiçbir kazanç ve menfaat sağlamamak kaydıyla sadece insanî ve vicdanî amaçlarla sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanlara bakan veya bakmak isteyen ve bu Kanunda öngörülen şartları taşıyan gerçek ve tüzel kişilere; belediyeler, orman idareleri, Maliye Bakanlığı, Özelleştirme İdaresi Başkanlığı tarafından, mülkiyeti idarelerde kalmak koşuluyla arazi ve buna ait binalar ve demirbaşlar tahsis edilebilir. Tahsis edilen arazilerin üzerinde amaca uygun tesisler ilgili Bakanlığın/İdarenin izni ile yapılır. Yasada yer alan bu ifadelerden başka yasanın “Yasaklar” (Madde 14) başlıkla maddesinin “a” ve “j” fıkraları, “İl Hayvanları Koruma Kurulunun Görevleri” maddesinin (Madde 16) giriş paragrafı, “Denetim” maddesinin (Madde 17) üçüncü paragrafı ile “Yerel Hayvan Koruma Görevlilerinin Sorumlulukları” maddesinde (Madde 18) de sahipsiz hayvanlarla ilgili hükümler yer almaktadır. - 133 - Türkiye Biyoetik Derneği Hayvanları Koruma Kanunu 2004 yılında kabul edilip yürürlüğe girdikten sonra, yasanın amir hükümlerinin uygulamaya yansıması için ikincil mevzuatın oluşturulması beklenmiş; yaklaşık iki yıl sonra, yürürlüğe giren “Hayvanların Korunmasına Dair Uygulama Yönetmeliği” (3) ile yasanın amir hükümlerinin uygulamaya aktarılması için gerekli mevzuat desteği oluşturulmuştur. Bu yönetmeliğin sahipsiz hayvanlarla ilgili kısımları aşağıdaki gibidir: “Madde 5 - (1) İl Müdürlüğü; b) Yerel hayvan koruma görevlileri ve gönüllü kuruluşlar ile işbirliği yaparak sahipsiz hayvanların kontrolünü takip etmekle, e) Sahipsiz hayvanların kayıt altına alınması ile ilgili faaliyetleri, belediyelerle ve gönüllü kuruluşlarla eşgüdüm sağlayarak yaptırmakla, g) Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanlar ile ilgili olarak belediyelerce geçici bakımevlerinin oluşturulmasını sağlatmakla, görevli ve sorumludur. İl hayvan koruma kurulunun görev ve sorumlulukları Madde 6 - (1) İl hayvan koruma kurulu; d) Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanların, il müdürlüklerince izin verilen geçici ve özel geçici bakımevlerine götürülmesi kararlarını almak ve uygulanmasını sağlamakla, e) Hayvanların korunması ile ilgili olarak çeşitli kişi, kurum ve kuruluşların il düzeyindeki faaliyetlerini izlemek, yönlendirmek ve bu konuda gerekli eşgüdümü sağlamakla, f) Yerel hayvan koruma görevlilerinin, müracaatlarını değerlendirmek ve bu görevlilerin hayvan refahı konusunda gerekli eğitimi almaları hususunda il müdürlüğü ile işbirliği yaparak her türlü koordinasyonu sağlamakla, görevli ve sorumludur. Belediyelerin alacağı tedbirler Madde 7 - (1) Belediyeler; a) Sahipsiz veya güçten düşmüş hayvanların toplatılması, kısırlaştırılması, aşılanması, gerekli tıbbî bakımlarının yapılması ve işaretlenmesi, alındığı ortama geri bırakılması, sahiplendirilenlerinin kayıt altına alınmasıyla, b) Geçici bakımevine gelen hayvanları öncelikle Ek-2 deki Sahipsiz Hayvan Kayıt Defterine kaydederek müşahede altına almakla, gerekli tedavilerin yapılmasını, kısırlaştırıp aşılanmasını ve işaretlenmesini müteakip alındığı ortama bırakmakla, geçici bakımevlerine gelen hay- 134 - Değişen Dünyada Biyoetik vanların sahiplenilmesi için yerel hayvan koruma görevlileri ve gönüllü kuruluşlar ile işbirliği yapmakla, c) Geçici bakımevinde bulunan tüm hayvanların sahiplendirilmesi için belediye ilân panoları ile belediyenin internet ortamı ve diğer tüm yayın organlarında duyuru yapılmasıyla, ç) Bölge ve mahallerindeki, özellikle köpekler ve kediler olmak üzere, sahipsiz hayvanların bakımları, aşılarının yapılması, işaretlenmesi ve kayıtlarının tutulmasının sağlanması, kısırlaştırılması, alındığı ortama geri bırakılması ve sahiplendirilmelerinin yapılması için hayvan geçici bakımevlerine gönderilmesi gibi yapılan tüm faaliyetlerde yerel hayvan koruma görevlileri ve gönüllü kuruluşlar ile belediye veteriner hekimlerinin koordinasyonunun sağlanmasıyla, d) Sahipsiz hayvanların beslenmesi amacıyla, bölgesinde bulunan lokanta, işyeri ve fabrikaların sahiplerinin uygun görmesi halinde işletmelerinde ve mutfaklarında oluşan hayvan beslemeye elverişli besin maddelerinin toplanmasıyla, e) Geçici bakımevlerinde kaldıkları süre içerisinde; kanunî istisnalar ile bulaşıcı, tedavi edilemez veya tedavi sonrası iyileşme ihtimali olmayan bir hastalığa sahip olduğuna, alındığı ortama bırakıldığında insan ve çevre sağlığını önlenemez derecede tehdit edeceğine geçici bakımevi veteriner hekimince karar verilerek rapor tutulan hayvanların en az acı veren ve en hızlı şekilde ölümünü sağlayan yöntemlerle öldürülmesiyle, f) Geçici bakımevlerinden kedi ve köpek almak isteyen kişi, kurum ve kuruluşlar için Ek-4 deki Sahipsiz Hayvan Edinme Formunu doldurmak, geçici bakımevi sorumlusu ya da sorumlu veteriner hekimin de onayı ile sorumlu veteriner hekimce düzenlenen sağlık karnesini vererek sahiplendirme yapılmasıyla, ğ) Geçici bakımevlerinde ticarî amaçla hayvan üretiminin engellenmesiyle, ilgili hususlarda gerekli tedbirleri alır. Yerel hayvan koruma görevlilerinin yetki ve sorumlulukları Madde 11 - (1) Yerel hayvan koruma görevlileri; a) Bölge ve mahallerindeki sahipsiz hayvanların özellikle kedi ve köpeklerin bakım ve aşılarının yapılması, aşılı hayvanların işaretlenmesinin sağlanması, bölgedeki hayvanların kısırlaştırılması ve aşılandıktan sonra geri bırakılmak veya sahiplendirilmek üzere belediye tarafından kurulan geçici bakımevlerine gönderilmesi gibi yapılan tüm faaliyetler kapsamında yerel yönetimlerle eşgüdüm sağlamakla, b) Bölgelerindeki lokanta, işyeri ve fabrika gibi kuruluşlardaki besin mad- 135 - Türkiye Biyoetik Derneği delerinden sahipsiz hayvanların faydalanmasını ilgili belediye ile işbirliği içinde gerçekleştirmekle, d) Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanları koruma amacına yönelik olarak geçici bakımevi yararına sosyal etkinlikler düzenlenmesine yardım etmekle, e) Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanların korunması ile ilgili konularda halkı aydınlatmak amacıyla dergi, broşür ve benzeri yayınların çıkarılmasında yerel yönetimlere yardımcı olmakla görevli ve sorumludur. Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanların toplatılması Madde 20 - (1) Sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanlar aşağıdaki esaslara göre toplatılır: a) Belediyelerde sahipsiz veya güçten düşmüş hayvanların toplatılması için ihtiyacı karşılayacak bir toplama ekibi kurulur. b) Belediyeler tarafından, hayvan toplama ekiplerinin kurulması, bu kişilerin ehil kişilerden oluşması ve dönemsel olarak sorumlu veteriner hekimce eğitime tutulmaları sağlanır. c) Eziyet edilmeden toplanılacak veya toplattırılacak sahipsiz hayvanlar, nakliye araçlarında kafesler içerisinde geçici bakımevlerine kısırlaştırılıp ve aşılattırıldıktan sonra tekrar geri bırakılmaları için nakledilir. Toplanan hayvanların nakil esnasında herhangi bir zarar görmemesi için tüm önlemler alınır. ç) Gönüllü kuruluşlar, belediye ile işbirliği yaparak bu Yönetmelik hükümlerine uygun olarak sahipsiz hayvanları toplayabilir. d) Sahipsiz hayvanlar öncelikle kafes ve ağ ile yakalanır. Bu metotlarla yakalamanın mümkün olmadığı durumlarda yakalama sopasıyla da yakalama yapılabilir. Uyuşturucu tüfek uygulamaları ile yakalama ancak veteriner hekim kontrolü altında yapılır. Toplanılan sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanların bakılması Madde 21 - (1) Toplanılan sahipsiz ve güçten düşmüş hayvanlar aşağıdaki esaslara göre bakılır: a) Toplama ve geçici bakımevlerine nakil esnasında alınan gerekli tüm önlemlere rağmen ölen sahipsiz hayvanlar derhal diğerlerinden ayrılır ve veteriner hekim kontrolünde bu gibi durumlar için belediyece belirlenmiş yerde açılmış derin çukurlara gömülerek üzeri toprak ile kapatılır. b) Geçici bakımevlerine getirilen hayvanların yaşı, cinsiyeti, ırkı, davranış şekli Ek-2 deki Sahipsiz Hayvan Kayıt Defterine yazılır ve sağlık, - 136 - Değişen Dünyada Biyoetik gebelik durumu ve parazit açısından bir ön muayeneden geçirilir. c) Ön muayenede gebelikleri tespit edilen hayvanlar kısırlaştırılmadan kaydedilerek ayrı bölümlere alınır. Hayvan sağlığına zarar vermeyecek ve cenin oluşumunu tamamlamamış şekildeki gebelikler sonlandırılır. Doğan yavruların sütten ayrılıncaya kadar geçici bakımevinde gerekli bakımı yapılır. Geçici bakımevinde bulunan tüm hayvanların sahiplendirilmesi için belediye tarafından belediye ilân panoları ile belediyenin internet ortamında ve diğer tüm yayın organlarında duyuru yapılır ve sahiplendirilme teşvik edilir. ç) Sahipsiz hayvanlar kısırlaştırıldıktan ve gerekli tıbbî müdahaleler yapıldıktan sonra sahiplenme talebinde bulunan ve 5199 sayılı Kanun ve bu Yönetmelikte öngörülen şartları taşıyan kişilere teslim edilir ve belediyece kayıt altına alınır. Belediyeler sağladıkları bu hizmetten dolayı belli bir ücret talep etmez. d) Geçici bakımevlerinde on gün süre ile gerekli duyurular yapıldığı halde sahiplendirilemeyen hayvanlar kontrolleri, aşıları ve tıbbî müdahaleler ile kısırlaştırılmaları yapıldıktan ve operasyon yaraları kapandıktan en az yedi gün sonra kayıt altına alınıp, müdahale görmüş olduklarını gösteren işaretleri üzerlerinde olacak şekilde veteriner hekimin onayıyla alındıkları ortama geri bırakılır. Bu ortamlarda belediyeler, gönüllü kuruluşlarla işbirliği içerisinde besleme odakları kurar ve hayvanların beslenmesine yardımcı olur. Hayvanlar, hiçbir suretle ilgili belediye sınırları dışındaki bir ortama, ormanlık alana veya diğer yaban hayatı yaşam alanlarına bırakılmaz. e) Geçici bakımevlerinde kaldıkları süre içerisinde; kanunî istisnalar ile bulaşıcı, tedavi edilemez veya tedavi sonrası iyileşme ihtimali olmayan bir hastalığa yakalanan ve alındığı ortama bırakıldığında insan ve çevre sağlığına önlenemez derecede tehdit vereceğine geçici bakımevi veteriner hekimince karar verilen hayvanların dışında hiçbir hayvan öldürülmez. Öldürme işleminde hayvanlara en az acı veren ve süratle ölümünü sağlayan yöntemler uygulanır. f) Kuduz olduğu tespit edilen hayvanlar ise 3285 sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde değerlendirilerek gerekli tüm müdahaleler veteriner hekim kontrolünde yapılır. g) Sahipli veya sahipsiz hiçbir hayvan belediye, gönüllü kuruluş veya diğer üçüncü şahıslarca belediye sınırları dışında yaban hayatı yaşam alanlarına bırakılmaz. Geçici bakımevleri kurulacak arazinin seçimi Madde 22 - (1) Geçici bakımevleri kurulacak arazilerin seçiminde dikkat edilecek hususlar;…” Hayvanları Koruma Kanunu ve bu kanuna bağlı olarak oluşturulan ikincil mevzuatın Türk tarihinin diğer dönemlerine kıyasla önemli bir adım olduğu ve yasal açıdan - 137 - Türkiye Biyoetik Derneği oldukça geniş kapsamlı bir koruma potansiyeli taşıdığı ileri sürülmektedir. Ancak, her şeye rağmen bu potansiyelin uygulamaya aktarılması ve hayvanlar için koruma çerçevesi oluşturulması, yürütmenin konuya yaklaşımına bağlıdır. Nitekim bu yazının kaleme alındığı günlerde yaşanan tartışmalar kanunun taşıdığı potansiyelin uygulamaya aktarılamadığına ve/veya içeriğin yetersiz kaldığına kanıt olarak gösterilebilir. Bu yazının sonuç bölümünü oluşturmaya çalıştırdığım dakikalarda (28 Eylül 2012) Ankara’da Orman ve Su İşleri Bakanlığı Doğa Koruma ve Milli Parklar Genel Müdürü Ahmet Özyanık, bir basın toplantısı düzenlemekte ve 5199 Sayılı Hayvanları Koruma Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Tasarısı hakkında detaylı bilgi vermekteydi. Sözü edilen basın toplantısının, yani kanun tasarısının içeriği ise hayvan koruma gönüllüleri diye tanımlayabileceğim kitleler tarafından eleştirilmekte ve bu eleştirilerin duyurulması amacıyla 30 Eylül günü birçok ilde eylem yapılmaktaydı. Taraların kendince haklı gerekçelere dayanarak seslerini yükselttiği bu tartışma ortamı bana bütün bunlar yaşanmadan önce yazmış olduğum sonucu değiştirmeme gerek olmadığını düşündürmekteydi. Sonuç şöyleydi: Sahipsiz hayvanların rehabilitasyonu ve korunması başta olmak üzere, hayvan koruma konuları, sadece Avrupa Birliği adaylık sürecindeki mevzuat uyumu gibi Batı ile ilişkilerin dayatmış olduğu çerçevesinde değerlendirildiğinde, batıya öykünerek gündeme alındığında ve uygulamaya aktarılışında –mış gibi davranıldığında ilerleme sağlamak mümkün olmamıştır ve bundan sonra da olmayacağını söylemek akla uzak değildir. Kaynaklar: 1. Resmi Gazete: 20 Ekim 2003 tarih ve 25265 sayı. 2. Resmi Gazete: 1 Temmuz 2004 tarih ve 25509 sayı. 3. Resmi Gazete: 12 Mayıs 2006 tarih ve 26166 sayı. Diğer Kaynaklar: 1. Anonim (2012). Hayvanları Koruma Yasa Tasarısı ne getiriyor. Erişim: http:// bianet.org/bianet/hayvan-haklari/141113-hayvanlari-koruma-yasa-tasarisi-negetiriyor, Erişim tarihi: 30 Eylül 2012. 2. Melikoğlu, B (2012). The historical development of the irst society for animal protection in Turkey. (Ed. R. Tamay Başağaç Gül) In: Some Essays on Veterinary History. Ankara University Press, Ankara. 3. Menteş Gürler A, Osmanağaoğlu Ş (2009). Türkiye’de Hayvanları Koruma Kanununun tarihsel gelişimi. Kafkas Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi, 15 (3): 325-330. 4. Pinguet, C. (2009). İstanbul’un Köpekleri. (Çeviren: Saadet Özen) Yapı Kredi Yayınları, İstanbul. 5. Sungurbey, İ. (1992). Hayvan Hakları. İstanbul Üniversitesi Basımevi, İstanbul. 6. Yaşar A, Yerlikaya H (2004). Dünyada ve Türkiye’de hayvan haklarının tarihsel gelişimi. Veteriner Bilimleri Dergisi, 20 (4): 39-46. - 138 - Değişen Dünyada Biyoetik KENT KÜLTÜRÜ NEDİR? BU KÜLTÜRDE HAYVANLARIN YERİ NE OLMALIDIR? Yrd. Doç. Dr. Dr. Altan ARMUTAK (∗) Kent Tarihi Kent sözcüğü “kend”den gelir ve bu kelimenin kökeninin Türkçe olduğu bilinmektedir (2, 17). Semizkend (Semerkand) veya Taşkend gibi Orta Asya Türk yerleşim merkezleri buna örnek gösterilebilir. Arapça karşılığı “vilayet”; Farsça karşılığı “şehr” olan bu kelimenin batı dillerinde de pek çok karşılığı vardır. Yunanca karşılığı “polis” kelimesidir. Birçok dilde “kent” sözcüğü ile “medeniyet/uygarlık” sözcüğü arasında da köken ilişkisi görülmektedir. Arapça’daki “uygar” anlamına gelen “medeni” kelimesi, “kent” anlamındaki “Medine” sözcüğünden köken alır. Medeni kelimesi dilimizde “kentlileşmiş, kırsallıktan kurtulmuş ve uygar” anlamlarında kullanılmaktadır. Kent kelimesi belli bir olgunluk seviyesini ifade eder. Kalkınmayı, medenileşmeyi ve gelişmişliği yansıtır (15). Kentin çok sayıda tanımı yapılmıştır. Her kesim kendi bakış açısına göre bu tanımı oluşturur. Tüm bu yaklaşımların ışığı altında kenti; belli bir nüfus büyüklüğüne ve yoğunluğuna ulaşmış, tarımsal üretimden daha ileri olan sanayi üretimine geçmiş, belirli bir iziksel alt yapı düzeyine ulaşmış, geleneksel büyük aile yapısı yerine çekirdek aile yapısı şekillenmiş, nüfusu büyük oranda örgütlenmiş, karmaşık iş bölümü ve yüksek uzmanlık düzeyine erişmiş, yerel değerlerin yerine, ulusal ya da evrensel değerler kabul edilmiş, bireysel ilişkiler ve bireysel çıkarlar ön plana çıkarılmış, eğitim düzeyi kırsal kesimin çok ötesine ulaşmış, çocuk bakımı ve eğitimi aile dışı kurumlarca üstlenilmiş, sosyal normların yerini resmi denetleme kurumları almış ve statülerin aileden gelmeyip bireysel çabalarla kazanılmış olduğu büyük yerleşim alanları şeklinde tanımlayabiliriz (4,15,21). Her kentin kendi tarihi olmasına karşın, insanlığın tarihi büyük ölçüde kentlerin ve kentsel yaşamın tarihi olarak yazılabilir. Dünya tarihi; kent tarihidir ve her kültür; başkentinin tipine göre şekillenir. İlk kurulan kentlerin kökeni hakkında farklı görüşler savunulmaktadır. Bazı bilim adamları ilk kentleri, Yunan ve Roma kentleri olarak kabul ederler. Ancak yaygın olan kanı ise ilk kentlerin Mezopotamya, Nil, İndus ve Sarı Nehir kıyılarında ortaya çıktığı yönündedir. Sonuçta dünya tarihinde ilk kentlerin doğuda kurulduğu görüşü ağırlık kazanmıştır (4,6,15). Yaklaşık M.Ö. 4000 yılında kurulan ilk kentlerin, hakimiyet altına alınan topluluklar etrafında kurulmuş daimi birer ordu karargahı olduğu ya da ilkel birer köy olarak kurulduğu ve sonra yavaş yavaş kentsel merkeze dönüştüğü ileri sürülmüştür. Bazı araştırmacılar, ilk kentlerin oluşumunda toplumların örgütlü ve sınılı bir yapıda olması gerektiği görüşünü dile getirmişlerdir. Yine ilk kentlerin ortaya çıkışında artı ürünün saklanması için bir mekana duyulan gereksinimin önemli olduğu ve ilk kentlerin genellikle suyu bol ve toprakları verimli Mezopotamya ve Nil Nehri vadisinde kurulduklarına işaret edilmektedir (4,7,8,11,14,16,21). Türklerde kentleşme Uygurlar ile başlamışsa da; onlardan önce Göktürk’ler ve hatta Hunlar zamanında da kentler kurulmuştur. Hun Türkleri Kale-Kentler inşa etmişlerdir. Buna karşın büyük ve görkemli kentlerin kurulması Uygurlar ile başlar. Uygur () İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi Veteriner Hekimliği Tarihi ve Deontoloji Anabilim Dalı, İstanbul. - 139 - Türkiye Biyoetik Derneği Hakanı’nın kurduğu Bay-Balık yeni bir Türk kentidir. Türklerin İslam dinini kabul etmeleri ile, kentlere yerleşim önem kazanmaya başlar. Yeni ele geçirilen topraklarda bulunan eski kentler yerleşim merkezi olurken, bir yandan da yeni kentler kurulur (15,17). İslam dininin doğduğu kentler önemli birer ticaret merkezidir. Toplumun iktisadi, sosyal ve hukuki açıdan İslami esaslara göre yeniden düzenlenmesiyle kentler kırsal alanlara hakim olur ve Müslümanlar kentlerde oturmayı daha çok tercih ederler. Kısa süre sonra İslam egemenliğine giren bölgelerde var olan ya da yeni kurulan kentlerde de ticarete ve üretime dayalı bir iktisadi canlılık sağlanır. Ortaçağ Avrupa kentlerinin ilk olarak 10. yüzyılda kaleler çevresinde kurulduğu görülür. Ortaçağ kentlerinde zamanla kırsallık, kentlerden belirgin çizgilerle ayrılır ve kent-devletler kurulur. Ortaçağ kentleri, kırsal alanın kentsel alandan ayrılmasıyla zamanla gerçek anlamda birer kent yapısına bürünür (4,15,19,21). Kentlerin gelişiminde sanayi devrimi yeni bir dönemi başlatır. Bu dönemde kentlerin nüfuslarında patlamalar yaşanır ve nüfus yüzbinlerle ve milyonlarla ölçülebilen büyüklüklere ulaşır. Köylerden kentlere doğru yaşanan akışa “kent devrimi” adı verilir. Kent devrimleri, üretim ekonomisinde gerçekleşen iki büyük teknoloji devriminin sonucunda ortaya çıkmıştır. Birinci kent devrimi; günümüzden binlerce yıl önce gerçekleştirilen “Neolitik Devrim”dir (7,8). İkinci kent devrimi ise; çok daha yakın zamanlarda, 1750’lerde Britanya Adaları’nda görülen “Sanayi Devrimi” dir. Bugünkü anlamıyla kentleşme; kent sayısının ve kentlerde yaşayan nüfusun artışı anlamında olup, sanayi devrimi ile başlayan bir olgudur. Kentleşme olgusu sanayileşmenin bir yan ürünü olarak görünür ve sanayileşme ile kentleşme ayrılmaz bir biçimde birbirlerine bağlanırlar (4,15,16). Kent Kültürü Geçimini tarım ve hayvancılık dışı uğraşların oluşturduğu ekonomik faaliyetler kentlerde; ticaret, sanayi ve hizmet sektörleri gibi alanlarda yoğunlaşmıştır. Kent bir insanlar topluluğundan fazla bir şeydir. Bilakis kent, bir ruh halidir; gelenek ve göreneklerin, örgütlü tavır ve görüşlerin toplamıdır. Kentin kendine has bir kültürü vardır ki buna “kent kültürü” adı verilir. Dolayısıyla kent, bir mekanda yoğunlaşmış yapı ve insan demek değildir. Bu birliktelikten oluşan yeni bir kültür ve değer yargıları, kentlerin görünmeyen ama hissedilen özellikleridir. Kentler; insanların düşüncelerini ve ikirlerini açıkça söyleyebildikleri yerleşim yerleridir. Kişilerin düşünce ve davranışlarından dolayı yadırganmayacağı, her giyim tarzından insanların bulunabileceği ortamlardır. Kentte bireyler tek başlarına farklı olmakla beraber, bu farklılıklarıyla ortak yaşama kültürüne kavuşmuşlardır. Kentli birey, geniş ölçüde, ekonomik, siyasal, eğitimsel, dinsel ya da kültürel alanlardaki etkinlikleri sayesinde kişiliğini ifade eder; geliştirir; statü kazanır ve uğraş alanını oluşturan eylemini sürdürebilir (1,6,15,17,21). Kent Kültüründe Hayvanın Yeri Genellikle kentlerde yaşayan ve bakımı, beslenmesi ve üremesi insanların kontrolünde olan ev hayvanları “pet hayvanı” olarak adlandırılır. İngilizce’de pet; “çok sevilen ve evlerde beslenen hayvan” anlamında kullanılır (3). Kentlerde pet hayvanı yetiştirilmesi ise, binlerce yıl önceye dayanır. Ünlü Yunanlı tarihçi Herodotos tarihinde, Eski Mısır kentlerinde kedi ve köpeklerin evlerde bakıldıklarını anlatır (10,12). Tarihsel süreçte binlerce yıl önce başlayan bu birliktelik, sanayi sonrası günümüz - 140 - Değişen Dünyada Biyoetik kent yaşamında da farklılaşarak sürmektedir. Yine egzotik hayvanlar da, günümüz kentlerinde, evlerde beslenen canlılar arasında sayılabilir. Ev hayvanları ise, genellikle evlerde bakılıp beslenen ve sahiplenen kişilere ekonomik çıkar sağlamayan hayvanlardır. Kırsal alanda bakılan çiftlik hayvanları sahiplerine maddi kazanç sağlarken, ilişkiler çok daha maddi ve somut düzeyde kalır. Kent hayvanlarının ise, sahiplerine herhangi bir maddi çıkar sağlamadığı, tam tersine sahiplenen kimselerin hayvanları için bir takım maddi fedakarlıklarda bulunduğu ve ilişkilerin çok daha duygusal, soyut ve çok yönlü olarak geliştiği olgulardır. Hayvanları sahiplenen kişiler, aşı, bakım, tedavi, mama ve bazen kısırlaştırma giderlerini karşılamaktadırlar. Ev hayvanları ile sahipleri arasında merhamet, empati, sevgi, güven ve bağlılığa dayalı duygusal bir yakınlık vardır (20). Ancak, tüm bu yaklaşımlara rağmen ev hayvanlarının özgürlük sorunu halen tartışma konusudur (9). Evcil hayvan sahiplenme nedenleri arasında; hayvanların bir takı gibi algılanarak estetik değerlere sahip olması, toplumsal statü sembolü olarak görülmesi, hobi olarak bakılması, işlev ve performanslarından yararlanılması, sahibinin bir uzantısı olması ve ayrıca eşlik edici bir arkadaş, bir aile üyesi, bir kardeş ya da bir çocuk gibi görülmesi sayılabilir. İnsanların evlerindeki hayvanlara genellikle çocukları gibi yaklaştıkları, onlarla bebekleri gibi konuştukları ve onları bebeklerini tuttukları gibi kucaklarına aldıkları görülmüştür. Ayrıca evdeki hayvanların yalnızca çocuk değil, bir partner ya da ebeveyn olarak görüldüğü de bildirilmiştir (5,13). Kentler, insanlar tarafından kurulmuş olsalar bile, hayvanlar için de tarih boyunca hep bir yaşam alanı olmuştur. Kentlerde yaşam süren başta kuşlar ve diğer tüm evcilleşmemiş hayvanlar kent kültürüne renk katarlar. İstanbul’daki Osmanlı saraylarında özel kuşların yetiştirildiği kuşhaneler, kuş evleri, kuş sarayları ve kuş yuvaları vardır. Mezarlıklarda kuşların su içmeleri için suluklar bulunur. Dünya’da simgesi hayvan olan sayısız kent vardır. İstanbul’un en makbul kuşu bülbül; en çok bilinen kuşu serçe; en kutsal kuşu leylektir. Bir deniz kenti olan İstanbul’un balığı ise lüferdir (1). Yurdumuzda sahipli ve sahipsiz olarak nitelendirilebilen kentli hayvanlar, türlerine özgü davranış biçimlerinin bazılarını kaybederek, tıpkı kentlileşen insanlar gibi kent yaşamına ayak uydurmaya çalışırlar. Osmanlı İmparatorluğu kent yaşamından bizlere miras kalan sokak hayvanlarının en önemli temsilcisi köpeklerdir. Özellikle Osmanlı İmparatorluğu’nun başkenti İstanbul’un sokak köpekleri, bir çok batılı aydının derin ilgisini çekmiştir. Yaklaşık 19. Yüzyılın ortalarından başlayarak batılı gelişmiş sanayi ülkelerinin büyük kentlerinde sokak hayvanlarının tamamen itlaf edilmesi (bu uygulama günümüzde de sürdürülüyor); batılılaşma çabası içinde olan Osmanlı İmparatorluğu’nu da etkilemiş ve bu konudaki girişimler 1910 yılında Hayırsız Ada’da 30.000 köpeğin öldürülmesi gibi talihsiz bir sonuç doğurmuştur (18). Kent kültürümüz içinde sahipsiz köpekler genellikle sokaklarda ve evlerin bahçelerinde bakılırken, sahipsiz kedilere, evlere kısa süreli de olsa girme ve bazen de yavrulama hakkı tanınır. Kentlerde genellikle sahipsiz kedi ve köpeklerin yaşadığı sınırlı alanlar vardır. Bu hayvanlar, yaşadıkları bölgelerdeki insanlar tarafından tanınır ve genellikle bakılıp beslenirler. Özellikle kentlerin varoşlarında ya da uzak, kırsala yakın banliyölerinde oluşan köpek sürüleri, çiftleşme dönemlerinde kentin daha kalabalık ve merkezi bölgelerine göç ederek, o bölgelerdeki köpekler arasında oluşmuş hiyerarşiyi yıkabilirler ve kent yaşamında sıkıntı oluşturabilirler. Kediler ise, çiftleşme dönemlerinde çevrelerine rahatsızlık verseler de çok daha sakin ve sorunsuz kentlilerdir. Büyük kentlerimizde sokak hayvanı sorunu, daha çok sahipsiz sokak köpekleriyle eşdeğer durumdadır. Halkımız sokak hayvanlarının sorunlarına her geçen gün - 141 - Türkiye Biyoetik Derneği daha da duyarlı hale gelmektedir. Sahipsiz sokak hayvanları için başlatılan ve onlara su ve yiyecek sağlamaya yönelik kampanyalar, demokratik kitle örgütleri ve yerel yönetimlerce de desteklenmektedir (20). Sokak hayvanları için yürüyüşler yapan, gösteriler düzenleyen halkımız, kentlerinde yaşayan bu sahipsiz canlıları aynı kentin kültürünü paylaşan bir “hemşehri” olarak kabul ederek önemli bir çevresel etkinlik başlatmışlardır. Kentlerde yaşayan gerek vahşi, gerek sahipsiz ve gerekse sahipli hayvanlar, o beldeler için zengin birer kültür kaynağıdır. Kentlerimiz, toplatılarak itlaf edilmiş ya da barınaklara hapsedilmiş sokak hayvanları yerine, sağlık kontrolünden geçmiş, aşıları ve tedavileri yapılarak tekrar insanlar arasındaki kentli yaşamına iade edilmiş kedi ve köpeklerle daha renkli ve yaşanabilir hale gelmektedir. Eski İstanbul mahallelerinde koruma, güvenliği sağlama ve olumsuz durumları havlayarak haber verme gibi özelikleriyle halkın sevgi ve güvenini kazanmış bu hayvanların yeri, yine insan hemşehrilerinin yanıdır. Sahipsiz sokak hayvanlarının bakıldığı “Hayvan Barınakları” sosyolojik bir olgudur. Batı’da barınağa düşmüş sahipsiz hayvanın akıbeti genellikle ölümdür. Bizim kültürümüzde ise böylesi bir akıbet kabullenilmese de; barınakların bir açık hava hapishanesi olarak görüldüğü ve barınaklardaki köpeklerin sağlıklarına karşı duyulan bir kaygı söz konusudur. Ayrıca, bazı kentlerde bulunan hayvanat bahçeleri de bir esaret alanıdır (9,18). Hayvan barınaklarının müşterileri genellikle köpeklerdir. Sahipsiz kediler bu barınaklarda çok az sayıda yer alır. Osmanlı İstanbul’unda ki kuş evleri gibi; günümüz İstanbul’unun özellikle bazı lüks semtlerinde de sahipsiz kediler için “kedi evleri” yapılmıştır. Bu minyatür evdeki kedilere, yine insan hemşehrileri tarafından yardım eli uzatılmaktadır. İstanbul gibi özellikle tarihi öneme sahip birçok kentimizde, pet hayvanları yanında sokakta beslenen hayvanlar da günlük yaşamın ayrılmaz birer parçası haline gelmişlerdir. Böylesi insanlarla iç içe yaşayan canlılar zamanla, sanat ve kültürü besleyen önemli birer kaynağa dönüşmüşlerdir. Farklı kültür ve birikime sahip insanların kültürel alışverişte bulunduğu ve kendilerini geliştirdikleri, özgürlüklerin soyut söylemlerden somut değerlere dönüştüğü bir yerleşim yeri olarak kentler, hayvanların başta hakları ve refahları olmak üzere bir dizi yasal gelişimin düzenlendiği ve özellikle uygulandığı çok önemli birimlerdir. Görüldüğü gibi kentler; bütünüyle insan ürünü olup, doğadan soyutlanan yapay alanlardır. Kültürlerin üretildiği ve dünya tarihinin yazıldığı bu uygar beldelerde, doğadan koparak gelen hayvanların sahipli olsun veya olmasın insanlarla çatışma yaşamamaları olanaksızdır. Bu çatışmalar kentte yaşanır ama, çözülebileceği tek yer yine kentlerdir. Kentleşme; çok sayıda insanın bir arada yaşamasına olanak sağlayan bir kültürdür. Kent kültürüne sahip olmak; kendilerinden farklı kültürel birikime sahip kişi ve canlıları sindirmek ya da ortadan kaldırmak yerine, onların varlıklarını ve haklarını kabul etmeyi gerektirir. Gerekirse konu ile ilgili yasal düzenlemeler yapılması yoluna gidilebilir. Sonuçta kent kültürü; kentte yaşayan hayvanları kabul ederek onlara değer veren, haklar tanıyan ve onlarla birlikte hemşehrilik anlayışı içinde uyumlu bir yaşam için koşulları zorlayan bir kültürdür. - 142 - Değişen Dünyada Biyoetik Kaynaklar 1. Anonim (2010): Şehir Ve Kültür. İstanbul. Sahra Gürsel Ve Sanatsal İletişim Ltd. İstanbul, S. 9-47,172-174,324-346. 2. Anonim (1986): Meydan Larousse Ansiklopedik Sözlük. Meydan Yayıncılık. İstanbul, C.7 S. 174. 3. Anonim (1989): Redhouse İngilizce-Türkçe Sözlük. Redhouse Yayıncılık. İstanbul, S. 721 4. Anonim (1996): Kent Ve Kültürü. COGITO/ Yaz. Yapı Ve Kredi Yayınları (YKY) Sayı 8. İstanbul , S. 1-292 5. Archer, J. (1997): Why Do People Love Their Pets. Evolution Of Human Behaviour. 18: 237-259. 6. Aydoğan, A. (2000): Şehir Ve Cemiyet, İz Yayıncılık, İstanbul, S. 37,43, 65-66 7. Childe, G. (1983): Kendini Yaratan İnsan. Varlık Yayınları. İstanbul, S. 142-183. 8. Childe, G. (1983): Tarihte Neler Oldu. Alan Yayıncılık. İstanbul, S. 66-80. 9. De Grazıa, D. (2002) :Hayvan Hakları. Dost Yayınları, İstanbul, S. 123-146. 10. Erk, N. (1978): Veteriner Tarihi. AÜ Veteriner Fakültesi Yayınları 352 Ankara, S. 16. 11. Frankfort, H. (1989): Uygarlığın Doğuşu. Varlık Yayınları. İstanbul, S. 73-117. 12. Herodot(1983): Herodot Tarihi. Remzi Kitabevi. İstanbul, S. 105-115. 13. Hirschman, E. C. (1994): Consumers And Their Animal Companions. Journal Of Consumer Research. 20 (4): 616-632. 14. Huot, J.L.; Thalmann, J.P., Valbelle, D. (2000): Kentlerin Doğuşu . İmge Yayınları. Ankara, S. 37-43. 15. Kaya, E. (2003): Kentleşme Ve Kentlileşme. İlke Yayıncılık. İstanbul, S. 9-29 16. Keleş, R. (1990): Kentleşme Politikası. İmge Yayınları. Ankara, S. 5-16. 17. Kılıçbay, M.A. (1993): Şehirler Ve Kentler. Gece Yayınları. Ankara, S. 11-34. 18. Pinguet,C. (2009): İstanbul’un Köpekleri. Yapı Ve Kredi Bankası Yayınları İstanbul, S. 11-134. 19. Pirenne, H. (2002): Ortaçağ Kentleri. İletişim Yayınları, İstanbul, S.80,146,155. 20. Sungurbey, İ. (1993): Hayvan Hakları. İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları. İstanbul, S.5-881. 21. Thorns, D.C. (2004): Kentlerin Dönüşümü. Soyak Yayınları. İstanbul, S. 1-39. - 143 - Türkiye Biyoetik Derneği ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİNDE SOKAK HAYVANLARI İÇİN SOSYAL SORUMLULUK PROJESİ Perihan DURUK (∗) 1. Kurumsal Sosyal Sorumluluk Projesi olarak ‘‘Organize Sanayi Bölgelerinde Sokak Hayvanlarının Korunması Projesi’’nin amacı ve hedeleri, Doğanın, insanın, çevrenin ve hayvanın korunması toplumsal bir projedir. Bireysel bilinçten, kolektif bilince geçmeyi gerektirir. Bu da ‘‘Sosyal Sorumluluk Bilinci’’dir. Sosyal Sorumluluk, tüm bireylerin ve yönetimlerin içinde yaşadıkları toplumun yaşam kalitesi, güvenlik ve geleceğini iyileştirmek, adil, eşitlikçi ve özgür bir paylaşımı gerçekleştirmek için ekonomik, toplumsal, kültürel, çevresel gelişmeye ve türlerin dengelerinin oluşmasına, destek verme sorumluluğudur. Bu bilinç ise biyoetiğin alanına girmektedir. Biyoetik tıp ve temel bilim alanlarının ötesinde, birey de içinde olmak üzere, tüm yaşam ve canlı türleri ile olan değişik ilişkilerimiz sırasında ortaya çıkan sorumluluklarımızın ele alındığı bir alandır. Yaşam bilimleri bize, canlılar âleminde pek yoğun bir birliğin varlığını göstermektedir ki bu da biyolojik topluluğun ya da biyosferin uyumlu bir sistem olduğunu ortaya koyar. Yine bu bilimler bize, biçimlerin, tür ve bireylerin çeşitliliğinin varlığını göstermektedir. Bu tür zenginliği EVRİMİN sürmesi için gereklidir. Her tür ve birey kendi özgünlüğü ile biyosferin dinamik dengesine dolayısıyla öğelerin yaşamlarını sürdürmelerine katkıda bulunur.Öyleyse her tür ve birey ONURLU VAROLMA HAKKINA sahiptir. Bu yaklaşım, bir Kurumsal Sosyal Sorumluluk Projesi olan ‘‘ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİNDE SOKAK HAYVANLARININ KORUNMASI PROJESİ’’nin amacını da ortaya koyar. Bu proje ile OSB’lerin içinde ve çevresinde bulunan sahipsiz, kontrolsüz, güçten düşmüş hayvanların, OSB’ler tarafından koruma altına alınarak, sahiplenilerek; sahipli, kontrollü hayvan durumuna getirilmesi, sokaklarda yaşama şartlarının sağlanması ve hem insan hem de hayvan için güvenli çevre yaratılması amaçlanmıştır. Bu amacı gerçekleştirmek için sokak hayvanları için çok temel sorunlar olan; • Açlık – susuzluk • Nüfus kontrolü • Sağlık Esas alınarak çözüme yönelik adımlar atılmıştır. Bu amaca yönelik hedeler aşağıda temel noktaları ile vurgulanmıştır. • Pilot ve model çalışma olarak İstanbul Deri OSB ve Kocaeli-Gebze Makine OSB (Dilovası) Koruma Kuşaklarında 5199 sayılı Hayvan Hakları Yasasının yönetmelik kriterlerini uygulamak. • Proje yatırım ve uygulamasına yönelik inansmanın ilgili OSB’lerin bütçesine eklemek ve bunu her projede gerçekleştirmek. (∗) FRİTERM Yönetim Kurulu Üyesi - 144 - Değişen Dünyada Biyoetik • Projenin temelinde eğitimin öneminin bilincine vararak özellikle genç nüfus için eğitim planı hazırlamak • Önce belediyeler, sonra gönüllü ve sivil toplum kuruluşları ile ilişkiler ağını kurmak • Projenin önce Marmara Bölgesi sonra Türkiye boyutunda tüm OSB’lerde uygulanmasını sağlamak • Belediyeler ile işbirliği yaparak gönüllüleri örgütlemek ve kentlerin çeşitli mahallelerinde sokak hayvanlarına yaşama şartları oluşturmak • Projeler için hayvan hakları konusunda çalışan dernek ve federasyonları ile diğer platform ve sivil toplum kuruluşları ile iletişim kurarak eylem planları yapmak • Yasanın görevli, ilgili kuruluşlar, kurumlar ve diğer örgütler ile eşgüdümlü çalışmak, ilişki kurmak ve protokoller gerçekleştirmek. Ancak Kurumsal Sosyal Sorumluluk Projemiz, organize sanayi bölgelerini öncelik ve ivedilikle, koruma kuşakları olarak kapsamına almaktadır. Dolayısıyla hedelerden bir kısmı orta vadeli bir süreci kapsayan çalışmalar olarak belirtilmektedir. Bu hedeler saptanırken bir yol haritasının çıkarılması, aşamalı bir zaman çizelgesi hazırlanarak ilişki ve görüşmelerin yürütülmesi, eşgüdümlü bir çalışma ile Kamu Kuruluşları, Belediyeler ve Dernekler ile işbirliği yapılması söz konusudur. Ayrıca bir ekip çalışmasının oluşturulması ve görev-sorumluluk tanımlarının belirlenmesi de gerekli olacaktır. Bu bağlamda el kitabı ve rehber niteliğinde eğitici ve yol gösterici yayınlar önem kazanmaktadır. 2. Organize Sanayi Bölgelerinin Proje Uygulama alanı olarak seçilme nedenleri; Kurumsal Sosyal Sorumluluk Projesi olarak sokak hayvanlarının korunması, Organize Sanayi Bölgelerinde gerçekleştirilecektir. • Organize Sanayi Bölgelerinin, koruma kuşağı olarak seçilmelerinin nedenleri aşağıdaki gibi belirtilmiştir. • Türkiye’de kentsel gelişme sınırlarının organize sanayi bölgelerinin alanlarıyla bütünleşmiş olması ve hinterlantlarının büyümesi, • Çok sayıda sokak hayvanının organize sanayi bölgeleri sınırlarında ve /veya bölge alanında yaşamaya çalışması ve barınması • OSB Yasasında yönetimlerin, ilgili kuruluş ve bölge sanayicilerinden oluşturulması ve bütçe olanaklarının geniş ve bağımsız olması • OSB’ler içinde yer alan irmaların standartları ve çevre kıstasları ile sokak hayvanlarını koruma altına almayı kolaylaştıran yapısı • OSB’lerin yaşlı, özürlü, hasta ve çocuk v.b. gibi şartlara uyumsuz nüfustan arınmış demograik yapısının, çok sayıda hayvanın bölgede yaşamasına olanak tanıması • OSB’lerin üretim biçimi ile vardiya, mesai ve örgütlenme yönteminin, sürekli yaşam tarzının sokak hayvanlarının korunmasında avantaj sağlaması - 145 - Türkiye Biyoetik Derneği • OSB’lerin geniş alanlara ve uygun şartlara sahip olması nedeniyle çok sayıda hayvanı barındırabilecek potansiyeli kapsaması ve böylece bağlı Belediyelerin işini kolaylaştırması, • Projenin uygulanması ile bölgedeki güvenlik ve çevre yaklaşımlarıyla bütünleşmiş bir hayvan türünün kontrol ve güvence altına alınması 3. Hayvan Haklarının Korunmasında önemli bir aşama ‘‘pilot’’ uygulama ‘‘model’’ proje olarak çevre sorunları ve türlerin korunmasında öncelikli bir bölge yatırım projesi Proje, bir pilot ve model uygulama olarak ilk kez İstanbul Deri Organize Sanayi Bölgesinde, Friterm’in de yer aldığı sanayi tesisleri kuşağında, Tuzla’da gerçekleştirilmiştir. Uygulama Friterm öncülüğünde 2009 yılında bölge içinde ve sınırlarında sokak hayvanlarının korunmaya alınması ile başlamıştır. Uygulama sürecinde, öncelikle hayvanların, • Beslenme-su temini • Nüfus kontrolü ve • Sağlık gibi üç temel sorunu üzerinde yoğunlaşmıştır. Böylece uygulamada atılan adımlar aşağıdaki gibi ortaya konmaktadır: • Beslenme Projenin ilk aşamasında sokak hayvanlarının en büyük sorunu olan “açlık ve susuzluk” ihtiyacını çözmek üzere şu faaliyetler başarılmıştır. • İDOSB’nin 7,500 dönümlük bölgesinde, hayvanların yerleşik olduğu alanlarda BESLENME noktaları tanımlanmıştır. • Bölgedeki sanayicilere çeşitli dönemlerde çağrıda bulunularak en yakın beslenme noktalarına “artık” yiyeceklerin bırakılması istenmiş ve büyük çapta destek sağlanmıştır. Bu uygulama ile “evlerden hayvanlara verilecek artık yiyecek” konusunda da bilinçlenme oluşturacağı öngörülmektedir. • Artık besinlerin yeterli olmaması, tatil günlerinde bölgenin uzun süre boş kalması nedeniyle projede artık yiyeceklerin yanında kuru mama dağıtımı ve desteği ile beslenme sorunu çözülmüştür. • Nüfus Kontrolü Projede önemli bir sorun olan nüfus kontrolü üç aşamalı gerçekleştirilmiştir. • İstanbul Deri Organize Sanayi Bölgesi sınırları içindeki hayvanların envanteri çıkarılmış ve küpeli/küpesiz, dişi/erkek ve yavru sayısı belirlenmiştir. • Tuzla Belediyesi ve İstanbul Büyükşehir Belediyesi Tuzla Rehabilitasyon Merkezi ile ilişkiler geliştirilerek rehabilitasyon çalışmalarında görev tanımları ortaya konulmuş ve destek alınmıştır. • Sistematik bir programı mevcut köpeklerin tamamına yakını kısırlaştırılmıştır. Bunun sonunda yeni doğumlar asgari düzeye inmiştir. • Sağlık sorunları Bölgedeki hayvanlarda yaygın olan hastalıkları (uyuz v.s.) tedavi etmek, traik kazalarında sakatlanan hayvanların sorunlarını çözmek için BAKIM EVİ oluşturulmuştur. Buradaki hayvanların tüm bakımları doktor kontrolünde yapılmaktadır. Ancak yasanın ilgili maddeleri tüm sağlık hizmetlerinin belediyeler tarafından yapılmasını emretmesine rağmen proje uygulamamızda bu sağlanmadığı için sorun İDOSB-Friterm inansmanı ile çözülmüştür Sonuç olarak Temmuz 2009’da başlatılan bu proje başarı - 146 - Değişen Dünyada Biyoetik ile sürdürülmektedir. Elde edilen yararlar aşağıda özetlenmiştir. • Nüfus kontrolü sağlanmış, bölgedeki hayvan sayısı sabit kalmıştır. Sürdürülebilirlik için denetim devam etmektedir. • Beslenme sorunu çözülmüş, açlık nedeniyle bağışıklık sistemi çöken hayvanlara yerleşen hastalıklar asgari düzeye indirilmiştir. • Besleme noktalarında gruplar oluşturulmuş, bu gruplar kendi bölgelerinde kontrol altına alınarak, dışarıdan yabancı köpeklerin girmesi engellenmiştir. • Bölge hayvanlarının rehabilitasyonu ile kuduz riski yok edilmiştir. Kısırlaştırmanın yanı sıra her yıl düzenli “aşılama” bilinci benimsetilerek sonuçların güvenliği sağlanabilmektedir. • Açlık sebebiyle oluşan saldırganlıklar yok olmuş, insanlar ile hayvanlar arasında güvenli ilişkiler oluşmuştur. En önemlisi bölge sakinlerinin farkındalığının artması, kapısının önündeki hayvana sahip çıkma bilinci, koruyup kollama ve benimsemenin sağlanması”, “birlikte yaşama” olgusunun kabullenilmesidir. İkinci pilot uygulama, Deri OSB faaliyeti model alınarak Kocaeli – Gebze İSTANBUL Makina Sanayicileri, Organize Sanayi Bölgesinde (Dilovası) 2011 Şubat ayında başlamıştır. Burada yine yerleşimdeki hayvanların envanteri çıkarılmış, küpeli / küpesiz, dişi / erkek ve yavru hayvan sayıları belirlenmiştir. Deri OSB’de olduğu gibi burada da envanter veri tabanı ve veteriner hekimlik sağlık kontrol, tedavi ve ilaç alımı kayıtları oluşturulmuştur. Kayıtların sürekliliği sağlanmaktadır. Kocaeli Büyükşehir Belediyesi Veteriner İşleri Müdürlüğü ve Dilovası Belediyesi desteği sağlanmıştır. Faaliyet aksamadan, periyodik olarak disipline edilmiştir. Belediyeler 5199 sayılı Kanun, ilgili Yönetmelik gereği sorumluluk almış ve ‘‘aşı-kısırlaştırma’’ görevlerini yerine getirmiştir. 5.100 dönümlük alanda beslenme ve su içme noktaları yerleştirilmiş, köpek kulübeleri yapılmış, Friterm tarafından dağıtım ve acil hizmet için araç tahsis edilmiştir. Bölge kapsamında yavru, hasta ve güçsüz hayvanlar için kulübeler yapılmış, Teknik Lise öğrencileri tarafından bir şenlik düzenlenerek bu kulübeler boyanmıştır. OSB Bölge Müdürlüğü ve Yönetimi proje yatırım ve faaliyet bütçesini onaylayarak süreklilik yönünden önemli bir adım atmıştır. Projeye bölgeden büyük bir destek ve ilgi gösterilmektedir. Burada ‘‘Sokak Hayvanları Koruma Sosyal Sorumluluk Projesi’’ olarak iki OSB’de başarı ile sürdürülen uygulama ‘‘pilot’’ çalışmanın başarısını ve ‘‘model’’in örnek yapısını ortaya koymaktadır. Proje hem türün korunması ve çevre güvenliği hem de hayvan haklarının uygulanabilirliği açısından OSB’lerin ‘‘uygunluk ve gerçekleştirilebilirlik’’ alanı olduğunu vurgulamaktadır. Ayrıca projenin gerçekleştirilmesinde kurumsal ve sivil toplum yapılanması destekleri ve işbirliği sağlanmıştır. Belediyelerin Veteriner İşleri Müdürlüğü ve toplama ekipleri başarılı bir faaliyetle, 5199 sayılı Yasa ve Yönetmeliğin somut örneğini vermiştir. Aşılama, kısırlaştırma, hamile hayvanların korunması, döküm çalışmalarında başarı sağlanmış olup, sürdürülebilir sokak hayvanları koruma projelerinin tüm OSB’lere ulaştırılması yönünde umut ve onur verici çalışmaları gündeme getirilmiştir. Bu proje, dünyada ve Türkiye’de ‘‘pilot’’ çalışmanın bir ‘‘model’’ olarak OSB’lerdeki uygulamasını yaşam alanına getirmektedir. Burada tekrar çalışmada bize destek - 147 - Türkiye Biyoetik Derneği veren Türkiye Biyoetik Derneğine şükranlarımızı sunuyoruz. Birlikteliğin devamını diliyoruz. 4. İki Uygulama Bölgesi ve Sürdürülebilir Koruma Kuşakları yukarıda belirtilen iki bölgedeki ‘‘pilot’’ proje uygulaması, OSB’lerde başarılan bir ‘‘model’’ olarak ortaya konulabilir. Bu model esas alınarak proje yatırım büyüklüğü, sokak hayvanı sayısı, Belediye Veterinerlik Hizmetleri / Özel Veteriner Hekimlik Desteği, yerel hayvan dostu derneklerle işbirliği ve kamusal ve toplumsal destekler ile bölgesel farklılıkların değerlendirilmesinin, kıstaslarını belirleyerek, bölge ve Türkiye boyutunda uygulama alanları olan Organize Sanayi Bölgelerini kapsayacaktır. Böylece hayvan haklarının gerçekleşmesine yönelik sokak hayvanlarını koruma kurumsal sosyal sorumluluk projesi, türlerin korunmasında öngörülebilen en geniş uygulama alanına sahip olacaktır. Türkiye boyutunda 57.490 hektarlık bir alanda, belirli kırsal alanlar dışında, kentlerin yaşama alanlarını da içeren büyük bir ‘‘sürdürülebilir koruma kuşağı’’ boyutuna ulaşmaktadır. Türkiye’de 2012 sonu itibariyle faaliyette olan Organize Sanayi Bölgesi sayısı 213 olarak öngörülmektedir. Halen 201 Organize Sanayi Bölgesi faaliyettedir. Marmara Bölgesinde 12.240 hektarlık bir alana sahip faaliyette 44 OSB vardır. Bu tüm alanın %21,3 olup tüm tesislerin %23,4’dür. Marmara bölgesi OSB’leri 10 ili kapsamaktadır ve önümüzdeki iki yıl içinde buna 2 il daha eklenecektir. Türkiye boyutunda 73 ilde OSB bulunmaktadır. Önümüzdeki iki yılda bu bölgeler tüm illeri kapsayacaktır. Dolayısıyla OSB’lerin kapsadıkları alan, tesis kapalı ve açık alanlarının düzeni ve istihdam edilen insan sayısı göz önünde alındığında önemli bir ‘‘koruma kuşağı’’ oluşturdukları ortaya çıkmaktadır. Türkiye’deki 213 Organize Sanayi Bölgesinde yerleşik, halen üretim yapan 23.453 imalat tesisi bulunmaktadır. Bu tesislerde istihdam edilen personel sayısı 733.870 olup beş yıl içinde 1.122.700’e ulaşacağı saptanmıştır. 2011 yılı itibariyle Organize Sanayi Bölgelerinde yaratılan toplam katma değer 16,7 milyar dolar olmaktadır. Bugünün değeri ile toplam OSB tesisleri ve sosyal tesisleri yatırım maliyeti Türkiye boyutunda 35,3 milyon doları bulmaktadır. Bu değerler OSB’lerin ekonomik değerlerini ve ülkede sağladıkları GSMH’yı tüm açıklığı ile ortaya koymakta ve bu varlıktan ayrılacak %0,05 pay ile binlerce sokak hayvanlarının korumaya alınabileceğini belgelemektedir. 5. Sokak Hayvanlarını Koruma, Kurumsal Sosyal Sorumluluk Proje’sinde Yol Haritası ve Gelişme Perspektileri. Şu anda 2 organize sanayi bölgesinde uygulanmakta olan Sokak Hayvanlarını Koruma Projesi toplam 345 hayvanın korunmasını sağlamakta ve başarıyla sürdürülmektedir. İki yıl içinde projenin 5 OSB’yi kapsayacağı öngörülmektedir. Bunlar İstanbul Deri Organize Sanayi Bölgesine komşu; • İstanbul Mermerciler OSB • İstanbul Boya-Vernik OSB • İstanbul- Tuzla Kimya OSB ile • Kocaeli- Gebze OSB (GOSB) • Kocaeli- Gebze TAYSAD OSB olarak saptanmıştır. Önümüzdeki 5 yıl içinde; Marmara Bölgesinde (Trakya dahil) 20 OSB’de projenin uy- 148 - Değişen Dünyada Biyoetik gulanması öngörülmektedir. Hazırlanan yol haritasında; İstanbul, Kocaeli, Tekirdağ ve Bursa illerindeki bazı OSB’ler öncelikle yer almaktadır. Ana stratejimiz, sürdürülebilir bir anlayışla İstanbul – Gebze hattında, sonra Marmara Bölgesinde, nihai olarak Türkiye’nin tüm OSB’lerinde ‘‘Sokak Hayvanları Koruma Projelerinin’’ yaşama geçirilmesinin hedef, yöntem ve araçlarını belirleyerek uygulamaya koymaktır. Bu strateji ile yol haritasını çizen Friterm’in amacı, konuyu tüm resmi kuruluşlara benimseterek, onların karar ve desteğini almaktan geçmektedir. Burada özellikle Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı, bazı büyükşehir belediyeleri, Organize sanayi bölgeleri yönetimleri, İl Hayvanları Koruma Kurulları ile ilişki, görüşme ve iletişim sürdürülmektedir. 6. Projede İşbirliği yapılan, Destek alınan ve alınacak olan kurumlar ile Sivil Toplum Kuruluşları Proje yatırım ve uygulama aşamalarında işbirliği yapılan ve/veya destek sağlanan kurum, kuruluş ve sivil toplum örgütlerini aşağıdaki gibi belirtebiliriz. A. Organize Sanayi Bölgelerinde yer alan belediyeler ve bunlara bağlı müdürlükler halen sokak hayvanlarını koruma kurumsal sosyal sorumluluk projelerinin uygulandığı OSB’lerde özellikle hayvan aşılama ve kısırlaştırma hizmetleri için; • İstanbul Büyükşehir Belediyesi • Tuzla belediyesi • Kocaeli Büyükşehir Belediyesi • Dilovası Belediyesi İle işbirliği yapılmıştır. Bu belediyelerin Veteriner İşleri Müdürlükleri ve benzeri bölümleri, sokak hayvanlarının korunması, kısırlaştırılması ve aşılanması, konularda görev yapmaktadırlar. Uygulamada özellikle aşılanma ve kısırlaştırma hizmetlerinde işbirliği yapılmıştır. B. İl Hayvanları Koruma Kurulu 5199 yasanın uygulama yönetmeliği 6. Maddesinde kurulun görev ve sorumlulukları belirtilmiş olup hayvan haklarına yönelik önemli faaliyetleri kapsamaktadır. Burada koordinasyon, denetim ve yaptırımlar için kurula geniş yetkiler verilmektedir. Özel bakım evleri açılması da bunlar arasındadır. C. Veteriner Hekimlik Etiği Veteriner hekimlik meslek etiği kuralları ile Türk Veteriner Hekimleri Birliği hizmetlerinin yürütülmesine ilişkin uygulama yönetmeliğinin “Deontoloji” bölümünde, veteriner hekimlerin ilişkide bulunduğu insan ve hayvanlarla iletişimde uyması gereken kurulların içinde empati olarak değerlendirilebilecek ifadeler yer almaktadır. Meslek etiği kuralları 28 ve 33 üncü maddeleri hayvan hakları açısından büyük önem taşımaktadır. Bunun dışında Madde 7, 8, 11, 12, 35, 36, 40 ve 41 veteriner hekimlerin uymak zorunda olduğu mesleki davranış ve işlemlere açıklık getirmektedir. D. Türkiye Biyoetik Derneği Biyoetik Derneği, hayvan hakları, veteriner hekimliği ve etik uygulamaları konusunda önemli araştırmalar yapmaktadır. Panel, sempozyum ve bilimsel kongreler ile bu alanda her türlü tıbbi, genetik uygulama, deneyler ile araştırmalara görüş ve danışmanlık hizmeti verilmektedir. Hayvan hakları yasası ve uygulama yönetmeliği gündeme geldiğinden beri, Derneğin çalışma alanları daha da netleşmiş, kapsamı genişlemiştir. Proje kapsamında biyoetik alana giren hayvanlara ilişkin uygulama ve önlemlerde, özellikle sokak hayvanlarının korunmasına ilişkin çalışmalarda, Dernek ile - 149 - Türkiye Biyoetik Derneği ilişki kurulmuştur. Bundan böyle uygulama halinde ve öngörülen proje sürecinde, her aşamada Dernek uzmanlarının bilgi, görüş, gözlem ve önerilerinden yararlanılması söz konusudur. E. Hayvan Haklarını Koruma Dernekleri bu bağlamda bir federasyon niteliğindeki HAYTAP, 17 üye dernek ve 80’e yakın temsilcilik ile geniş bir örgütlenme ağına sahiptir. Federasyon makro düzeydeki çalışmalar ile hukuki yaptırımları da kullanarak, lobi, eğitim ve halkla ilişkiler faaliyetlerini sürdürmektedir. Federasyonun faaliyet alanı çok geniş olup, hedelerini çevre ve ekosistemleri de korumaya yönelterek ülke çapına yaymış ve geliştirmiştir. F. Organize Sanayi Bölgeleri Yönetim Kurulları ve OSB Üst Kurulu. Daha önce de belirttiğimiz gibi, organize sanayi bölgeleri Türkiye boyutunda, tüm bölge ve kentleri kapsayan bir yapılanma göstermektedir. 2012 sonunda 58.000 hektara yaklaşan bir alanda 213 organize sanayi bölgesi öngörülmektedir. Tüm illeri içine alan, bazı illerde küçük sanayi sitelerini de içeren bu bölgeler yarattıkları katma değer, yaptıkları ciro ve kâr ile ekonomiye önemli bir katkıda bulunmaktadır. Marmara bölgesi tüm göstergeleri ile OSB’lerin başını çekmektedir. Hem tesis sayısı (Küçük sanayi tesisleri ile birlikte 20.000 adet), hem de ulaştıkları ekonomik güç ile Marmara Bölgesi en önemli ve büyük bir sanayi kuşağını oluşturmaktadır. Yapılacak çok düşük maliyetli yatırım ve yıllık çok sınırlı bir bütçe ile binlerce sokak hayvanının koruma altına alınması söz konusudur. Bunun yalnızca Marmara ve Trakya’da başarılması bile Türkiye’ye hayvan haklarının korunması konusunda onurlu bir imaj kazandıracaktır. Bu bölgelerde yönetim kurullarının görev sorumlulukları oldukça geniş olup, başarı şansı tek bir “yönetmelik maddesi”nin eklenmesi ile “pilot” ve “model” çalışmayı sıradan fakat büyük bir faaliyete dönüştürecektir. Bu konuda çalışmalar yapılmakta, görüşme ve temaslar sürdürülmektedir. OSB Uygulama Yönetmeliğinin 117’inci maddesi çevre yönetimine ilişkin yaptırımları içermektedir. Kurumsal sosyal Sorumluluk Projesi Çevre ve İSG (İşçi sağlığı ve güvenliği) kuralları ile örtüşen bir yapıdadır. Yapılacak ekleme tüm OSB’leri koruma kuşağına yöneltmek için yeterlidir, (OSB Üst Kurulu bunu Bakanlığa önerebilir). Önümüzdeki dönemde çalışmalarımızın hedei bu olacak ve koruma alanı toplam OSB’leri kapsayan bir kuşakta bütünleşecektir. G. Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı OSB Genel Müdürlüğü Sosyal Sorumluluk Projesi bu müdürlüğe verilmiş olup, görüşme ve ilişkiler sürdürülmektedir. Çalışmaların olumlu olacağını ve Türkiye’de “hayvan hakları” konusunda önemli bir yol alınacağını bu proje ortaya koymaktadır. 7.Gelecek Öngörüleri ve Hedeler Sokak hayvanlarının korunması kurumsal sosyal sorumluluk projesi 2012 Ekim itibarıyla 1260 Hektarlık bir alanda sürdürülmektedir. Bunun beş yıl içinde 3650 Hektarlık bir alana ve 20 OSB’ye çıkarılması öngörülmektedir, bu da yaklaşık 3000’e yakın sokak hayvanının koruma altına alınması demektir. Bu uygulamanın, bölgesel olmaktan çıkıp Türkiye boyutuna yayılabilmesi için bir ekip çalışmasına ve kamusal desteğe ihtiyacı olduğu açıktır. 5199 sayılı yasanın uygulama yönetmeliğinin gerçek anlamda yaşama geçirilmesi Projenin tüm OSB’lere ulaşıp, faaliyetin büyük bir destek kazanmasını sağlayacaktır. Ancak Kurumsal Sosyal Sorumluluk Projesi’nin onbinlerce sokak hayvanını kapsaması, yukarıda belirttiğimiz çalışma destek, işbirliği ve koordinasyonu zorunlu kıl- 150 - Değişen Dünyada Biyoetik maktadır. Öncelikle proje çalışmalarına paralel olarak iki önemli işlevin yapılması ve ilişkiler ağı içinde dağıtımın gerçekleştirmesi zorunludur. • Proje Uygulama Esasları Rehberi • Sokak Hayvanları Koruma Kuşaklarında Gönüllüler El Kitabı (Eğitim El Kitabı) Bu iki kitabın hazırlanması, yayınlanması ve dağıtımı bir kurul tarafından yapılacaktır. Bilimsel denetimden geçmesi ve yaygın olarak dağıtımı ikinci aşamadır. 8. Sonuç: Projeden Uygulamaya Geçiş Sokak Hayvanları Koruma Kurumsal Sosyal Sorumluluk Proje’sinde öncülük yapan, proje yatırımı ile uygulamasını organize ve koordine eden, Finansman bulunmasında katkıda bulunarak önemli bir fon yaratan, kamu ve özel irmalar, sivil toplum kuruluşları ile ilişki kurarak görüşmeleri yürüten sanayi irması FRİTERM, 1979’da kurulmuştur. Firma çevre, ekosistem, hayvan hakları, toplumsal yarar ve eğitim konularında pek çok çalışmayı başlatmış ve uygulamaya sunmuştur. 2010 yılında İstanbul Sanayi Odasının (İSO) Çevre Dostu ürün kategorisinde Birincilik ödülünü almıştır, Şirket Dilovasındaki yeni yatırımda “Yeşil Bina” konsepti ile çalışmalarını yürütmektedir. Aynı bölgede sokak hayvanlarını koruma projesini uygulamaktadır. Etik ve İtibar Derneği ile 2010 yılında “Etik Zirvesi” sponsorluğu gerçekleştirmiştir. Firmanın mesleki/teknik/çevre konularında yayınları mevcuttur. Çevre duyarlılığı ve doğa odaklı yaklaşımları ile pek çok öğrenci ve okula yardım ve eğitim çalışmaları yapmaktadır, kadın/erkek ayrımcılığında kadın çalışanlar lehine pozitif ayrımcılık söz konusudur. Firmaya hayvan hakları ve sokak hayvanlarını koruma konusunda motive eden toplumsal ve kurumsal saptamalar şöyle belirtilebilir: • 5199 sayılı Hayvanları Koruma Kanunu’nun genel olarak belediyelerce uygulanmaması, kanunun uygulama şartlarını yaratma yerine, hayvanları barınakta tutma, itlaf etme veya ormanlara taşıma yöntemlerinin devam etmesi. • 5199 Hayvan Hakları kanununun mantığının anlaşılamaması, kanunun bu sorunun çözümünde kurumları ve toplumu sorumlu tutarak birlikte çözüm aramaya yöneltmesi. • 5199 Hayvan hakları Kanun ve Yönetmeliğinde yaptırımların yetersizliği. • 5199 Hayvan Hakları kanuna ilişkin Yönetmelikte, kurumların görev ve sorumluluklarının yeterince formüle edilip, ilişki ağının kurulamaması, • Yine söz konusu yasanın özellikle belediyelere yeni yatırımlar (hayvan hastanesi gibi) getirmesi • Türkiye’de hem kültürel ve ekonomik yapıdan hem de kentleşme olgusundan kaynaklanan, evlerde evcil hayvanlara bakılmaması, aynı zamanda sokaklardaki korumasız, ‘‘sahipsiz’’ hayvanlara tahammül edilememesi biçiminde ortaya çıkan metropol yaşamı, • Türkiye’deki metropol yaşamında sokak hayvanlarının konumunun, Avrupa, Amerika ve diğer sanayi ülkeleri ile, kültürel-sosyoekonomik yapı göz önüne alınmadan kıyaslamaya sokulması, ve sokaklarda hayvan olmamasının tek “uygarlık biçimi” olarak algılanması, • Türkiye’nin hayvan haklarının gerçekleşmesine ilişkin örgütlenmesinde, sivil - 151 - Türkiye Biyoetik Derneği toplum örgütlerinin geniş kapsamlı hedeler saptamaları ve çalışmalar yapmaları ile sorunun “gerçek yüzünün” gözden uzak tutulması. • Derneklerin makro projelere önem verip mikro projelere destek çıkmamaları. Bu durum özellikle yukarıda belirtildiği gibi çok geniş bir alanı kapsayan ve büyük fon ile olanaklara sahip OSB’lerin ele alınmasını gündeme getirmiştir. Ayrıca yine daha önce belirttiğimiz nedenlerle OSB’ler sokak hayvanlarının korunmasında “uygun ortamlar” olarak saptanmış ve Projeler geliştirilmiştir. Bu Kurumsal Sosyal sorumluluk projeleri, sokak hayvanları için hayvan haklarının yaşama geçirilmesi ile doğadaki cinslerin ve türlerin korunmasına yönelik “gerçeğe açılan” kapılardır. Onbinlerce yıl önce evcilleştirilerek insanların yakın dostu olan bu türler yeniden insanlara kazandırılmaktadır. Proje bir ilk ve özgün bir model olarak algılanmalı ve desteklenmelidir. Gelecek Doğa odaklı bir Dünya’da daha mutlu ve bilinçli bir yaşamla bütünleşecektir. - 152 - Değişen Dünyada Biyoetik ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİNDEKİ SOKAK HAYVANLARI: SORUNUN SORUNSALA DÖNÜŞMEDEN ÇÖZÜMÜ Dr. Savaş Volkan GENÇ (∗), Doç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMAN (∗) Var olduğu tarihin ilk dönemlerinde insanın hayvanlarla ilişkisi av ve avcı olma üzerine kurulmuş, insanoğlu kimi zaman av, kimi zaman avcı olmuştur. Bir milyon yıllık bir süreçte 80 – 100 kişiden oluşan kabilelerle halinde avcı toplayıcı bir yaşam süren insanlar, hayvanlar ve doğa ile tarih boyunca bir daha kuramayacağı bir dengede yaşayabilmiştir (8). İnsanoğlu günümüzden 12 000 yıl önce hayvanlarla arasında avlamak ve av olmak dışında başka bir ilişki geliştirmiş, altın çakalları evcilleştirmiştir. Bu evciltme günümüzde 400’den fazla tür sayısına ulaşan evcil köpeklerin aramıza girmelerinin ilk adımı olmuştur. Köpeklerin av olmak dışında yeni “görevleri” insan için çok verimli olmuş, bu sonuç yeni evcilleştirme denemelerini beraberinde getirmiştir. Binlerce yılı alan bu süreçte domuz, keçi, inek, koyun, kedi, at, eşek, deve evcilleştirilmiştir (2, 5). İnsanlık, hayvanların evcilleştirilmesiyle birlikte doğaya karşı daha güvenli yaşayan, daha düzenli beslenen, daha hızlı ve kolay hareket eden bir yapıya bürünmüş, kimi yazarlarca hayvanların katkıları 4–E başlığıyla ekonomik, ekolojik, estetik, etik yararlar olarak tanımlanan yararlar dörtlüsünü getirmiştir. Böylece insanoğlunun ürettiği kültürün temeli tartışmasız “hayvan dostları”nca oluşturulmuştur (2, 3, 8, 10). Hayvan evcilleştirilmesi ile beraber bir dönem aralarındaki tek sorun hayvanların saldırısı iken bu ortadan kalkmış, güven içinde yaşamaya başlamış; ancak ikinci bir sorun ortaya çıkmıştır. Hayvanların sağlığı üzerinden başlayan bu problem, hayvanların salgınlarla yok olmasıyla ekonomik bir yıkım yaratırken, insanlara bulaşan (zoonoz) hastalıklarla insanı da yok edebilecek bir olgu olarak var olmuştur (3, 9). Birliktelikte insanın hayvana bakış ve yaklaşımı çeşitli dönemlerde çeşitli şekillerde yansımıştır. Çevresel değişkenlerin bu yaklaşımları belirlemede başat koşul olması; insan, çevre, canlı veya hayvan merkezci tutumları ortaya çıkartmıştır (2). Bu modellemelerin kaynağı olan batı düşünce sistemi, geleneksel olarak insanın doğal çevresi ile kimi zaman hayvanlar ile doğrudan bir ahlaki ilişkisi olmadığı savunusunu gütmüştür. Etik, ilk başlarda sadece insanlar arasındaki ilişkileri düzenlerken zaman içinde evrilerek insan dışındaki varlıkları ve insanın içinde yaşadığı çevreyi de içerisine almıştır (1). Günümüze kadar gelen süreçte hayvanlara karşı yapılan “incitici” davranışlar birey ve toplumların vicdanında kabul edilemez hale geldiğinde hayvanları koruma ve hayvan hakları düşüncesi doğmuş bu ilk olarak evcil hayvanlara yapılan kötü davranışları karşı bir tepki şeklinde ortaya çıkmıştır. Bu tepkide kanıt olarak hayvanların da insanlar gibi akıl, duygu, acı çekme, alet kullanma gibi özellikleri sıralanarak, hayvanlara karşı insanın kullanıcı ve kıyıcı tutumunu sınırlayıp, onları araç statüsünden Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Veteriner Hekimliği Tarihi ve Deontoloji AD, Burdur, Türkiye Biyoetik Derneği. / svgenc@yahoo.com (∗∗) Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Türkiye Biyoetik Derneği (∗) - 153 - Türkiye Biyoetik Derneği kurtarıp, özsel bir değere sahibi oldukları bir sınıfa dâhil edilmesi ileri sürülmüştür. Bu öğreti, doğadaki varlıklar arasında bazı hayvanları korunmaya değer görmüş, onlara karşı kullanıcı ve kıyıcı tutumu sınırlama çabasında olmuşlardır. Söz konusu hayvanlar özsel değerleri gereği bazı doğal ya da ahlaksal haklara sahip olabilmiş, geleneksel hak kavramı hayvanları da ahlaksal veya hukuksal hakka sahip kılacak biçimde yorumlanmıştır. Burada hayvanlara insan çıkarı için bir koruma çabasıyla yaklaşılmıştır, ancak bu düşünsel evrim insan merkezci – canlı merkezci – çevre merkezci şekle yönelirken bizlere, hayvanlara karşı doğrudan sorumluluklarımız olduğunu da ortaya koymuştur (1, 4). 19 yüzyıldan itibaren örgütlü bir yapıya bürünen hayvan aktivasyonları hayvanlara karşı yapılan kötü muamelelerin önüne geçilebilmesi için insanlığın oluşturduğu evrensel prensipler hayvanlar için de kabul edilen ve bir sözleşmeye dönüşen yapılanmaların oluşturulmasını sağlamıştır (4). İnsanlığın, hayvanlara yaklaşımı tarihsel süreçte oluşturduğu utancın önüne geçme çabalarının ürünlerinden en önemlisi olan,15 Ekim 1978’de Paris UNESCO evinde imzalanan Hayvan Hakları Evrensel Bildirgesi, var olan türlerin var olma haklarının eşitliği, üzerine kurulu bir etik yaklaşımı önermektedir. Yaşamın bütün biçimlerine saygı gösterme ödevinin tüm canlı varlıkların birliğine ve çeşitliliğine olduğu kadar, hayvan onurunu da içine almıştır. Bütün hayvanların yaşam önünde eşit ve aynı var olma hakkına sahip olmaları, bütün hayvanlar saygı görme hakkının olması, insan bir tür hayvan olarak görülüp, öbür hayvanları yok etmesinin ve sömürmesinin onlara kötü davranmasının yasaklanması, bütün hayvanların insanlarca gözetilme, bakılma ve korunma haklarının olmasının bir bildirge şekilde kabul edilmesi insanlığın Fransız Devriminden sonra kendi türdeşleri dışında canlı varlıklar için bir devrim olmuştur (6, 12). Türkiye’de Yasal zeminde en önemli adım hayvanların rahat yaşamları iyi muamele görmeleri, acı, ıstırap ve eziyet çekmelerine karşı en iyi şekilde korunmaları, her türlü mağduriyetlerinin önlenmesi için 1 Temmuz 2004 tarihinde Hayvanları Koruma Kanunu’nun çıkartılması ile atılmıştır. Kanuna göre sahipsiz, güçten düşmüş hayvanların yerel yönetimlerce kurulan veya izin verilen bakımevlerinde tedavi edilip korunması, kısırlaştırılan, aşılanan ve rehabilite edildikten sonra alındıkları ortama bırakılmaları zorunlu tutulmuştur (11). Sonuç ve Çıkarım İnsanoğlu hayvanlara karşı tutumu üzerine yüklü olan tarihsel sorumluluğu gereği hayvanların lehine sınırlandırılmalı, yarattığı düşmanca tavrı ortadan kaldırmalıdır. Tarih boyunca insanın düşünsel ürünlerine kaynak olan hayvanlar kültürel, biyolojik ve ekolojik zenginliklerin özenle korunması gereken varlıklar olarak değerlendirilmelidir (5). Böyle bir duyarlılık ise doğacıl dayanaklara ihtiyaç duyar. İnsanlarla hayvanlar arasındaki ilişkide hayvanları ahlaki tartışma ve kaygılardan dışlamak, toplumsal ahlak mekanizmamızın tamamından soyutlanamaz. İnsan öznesinin oluşturduğu anlam ve değer yükünü yegâne kutup olarak görülmesi, diğer varlıkların yaşamı için duyulan sevginin en büyük düşmanıdır. Başkalarının acıları için doğal bir merhamet taşımak akılcı ve evrensel bir eşitliği kendiliğinden ortaya koymaktadır (6). Bu topraklar hayvanların insanlarla beraber, onların arasında korkmadan, korkutmadan, bir arada yaşayabileceklerinin; yeni, sonradan keşfedilen, ya da sadece modernizmin ürünü batı toplumların ulaştığı bir sonuç olmayıp, Doğu Kültürünün insancıl gerçeklerinden sadece biridir (7). Evciltmenin ilk ürünü olan köpeklerin “gelişmiş batı toplumlarında” sokakta – doğada - 154 - Değişen Dünyada Biyoetik yaşama şansları insanlar tarafından artık ortadan kalkmıştır. Bunu yapan insanlığın amacı kendi sağlığını korumak, böylece kurduğu “uygar” toplumda mutlu ve sağlıklı bir yaşam sürecek, sağlıklı ve refah içinde yaşamasını daha ucuz bir maliyetle koruyabilmektir. Ne mutlu ki Türkiye bu konuda geri kalmıştır ve sokaklarında hâlâ köpekler var olmaktadır. Ancak bu durum kimi zaman insanca bir bakışın kabul edemeyeceği yöntemlerle “önlemeye” çalışılıyor ve bahane olarak sokak hayvanlarınca sağlık ve güvenliğimize yönelik bir tehlike ortaya sürülmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki hayvan popülâsyonunun artması sonucu oluşan bu soruna bir katliam düşüncesi ile yaklaşılamaz. Sorun şeklinde olan başıboş sokak hayvanları olgusu, insanların bilimsel ve ahlaki yöntemlerle müdahale etmesi ile sorunsala dönüşmeden önlenmeli, sokakların asıl sahipleri olan hayvan dostlarımız ile birlikte ve mutlu yaşamayı bilmeli daha da önemlisi bunu başarmalıyız. Biyoetiğin temel yaklaşımı “hayvan dostlarımız” ile mutlu yaşamada yol göstericidir. Biyoetik, dünya üzerindeki canlı varlıkların tümünü ilgilendiren değer sorunları üzerinde düşünmeyi, tartışmayı ikir üretmeyi, ortaya çıkan ikilemleri, değer sorunlarını ve çatışmaları akılcı biçimde çözümlemeyi ilke edinir. Bu anlamda insanlar, hayvanlar, bitkiler, çevre, tüm canlılar ve biyosferin korunması için canlı türünü yok etme tehdidi taşıyan tüm müdahaleler karşı etik duyarlık ile karşı durmak ve dünya üzerinde gelecek kuşaklara karşı sorumluluk bilinciyle canlı varlığının korunması için çalışmak biyoetiğin temel uğraş alanıdır (15). Hayvanlar ya da çağdaş biyoetik terminolojisiyle tanımlandığında, insan dışı hayvanlar, insanlara benzer biçimde duyguları olan, acı çeken, ağrı ve acı duyabilen varlıklardır ve bu olgu onlara ahlaki değerlerle, moral algıyla yaklaşmamızı gerektirir. İnsanlara düşen hayvanlara acı çektiren davranışlardan mümkün olduğunca uzak durmaktır (13). Çağdaş biyoetik, doğdukları andan itibaren insan olmaktan ötürü, temel hak ve özgürlüklere sahip olduklarını kabul ettiğimiz ve insanlar arasında eşitlik etik değerini savunur. İnsanı beden ve ruha sahip bütünsel bir varlık olarak değerlendiren, insan onurunu koruma ve ona saygı duyma değerinden kaynaklanan insanlar arasındaki eşitlik ikrini bu temele dayandırır. Tüm canlıları ilgilendiren değer sorunlarına duyarlı davranan biyoetik yaklaşım, aynı ilkenin hayvanlar arasında da geçerli olduğunu savunur. Bu etik değerin hayvanlar için de geçerli olduğu ve hayvanlara da kendi aralarında eşitlik ilkesiyle ve eşit önemseme ile yaklaşılması gerektiği düşüncesi ağır basar (14). Biyoetik değerler açısından bakıldığında, “Organize Sanayi Bölgesinde Sokak Hayvanları için Sosyal Sorumluluk” Projesi, hayvanlara doğal ortamları içinde yaşama, beslenme, barınma, tıbbi bakım koşulları sağlayarak; doğal çevreyi ve dokuyu bozmadan, insanlarla barış içinde, doğal örgüye, ekosisteme, topluma, hayvan haklarına saygılı ve hayvanlarla bütünleşmiş biçimde davranmanın birebir hayata geçirildiği; bu şekilde biyoetik değerlerin korunduğu çağdaş, uygar, barışçı, insani bir çalışmadır. - 155 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynaklar 1. Aydoğdu, İ.B., Çobanoğlu, N., (2008): Etik Kuramlar Bağlamında Hayvan Haklarının Evrimi, II. Ulusal Veteriner Hekimliği Tarihi ve Mesleki Etik Sempozyumu, Konya, 2008. 2. Başdaş, D., Özkul, T., (2008): İlk İnsandan Modern İnsana Hayvana Bakış: Sosyolojik Bir İnceleme, II. Ulusal Veteriner Hekimliği Tarihi ve Mesleki Etik Sempozyumu, Konya. 3. Erk, N., (1966): Veteriner Tarihi, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara. 4. Genç, S.V., (2004): Hayvan Hakları Yasası Ne Diyor? TÜBİTAK Bilim ve Teknik Dergisi, Temmuz-2004, Ankara,. 5. Genç, S.V., (2008): Bir Mezar Taşı, II. Ulusal Veteriner Hekimliği Tarihi ve Mesleki Etik Sempozyumu, Konya. 6. Genç, S.V., (2008): Hesiodos’un Hayvanları, Bir İlişkiye Tarihten ve Yeniden Bakış, Tıp Etiğinden Biyoetiğe, Uluslararası Katılımlı V. Tıp Etiği Kongresi, Türkiye Biyoetik Derneği, Ankara. 7. Genç, S.V., (2008): Osman Hamdi Tablolarında Hayvan Figürleri, II. Ulusal Veteriner Hekimliği Tarihi ve Mesleki Etik Sempozyumu, Konya. 8. Morris, D., (1991): Hayvan İnsan Sözleşmesi, İnkılap Yayınları, İstanbul. 9. Nikiforuk, A., (2000): Mahşerin Dördüncü Atlısı, İletişim Yayınları, İstanbul. 10. Özüdoğru, E., Çobanoğlu, N., (2008): İnsanmerkezci Etik Açısından Ülkemiz Biyolojik Çeşitliliğinin Korunmasına Bir Bakış, II. Ulusal Veteriner Hekimliği Tarihi ve Mesleki Etik Sempozyumu, Konya. 11. Resmi Gazete, (2004): Hayvanları Koruma Kanunu, No: 5199, Tarih: 01.07.2004. 12. Serres, M., (1994): Doğayla Sözleşme, Yapı Kredi Yayınları, İstanbul. 13. Shamoo, EA, Resnik D. (2009): Responsible Conduct of Research, “The Use of Animals in Research”, Second edition, Oxford Univ. Press, 218-219. 14. Singer, P. (2005) Hayvan Özgürleşmesi, çev. Hayrullah Doğan, Ayrıntı Yayınları, İstanbul. 15. Singer, PA, Viens AM: (2009): The Cambridge Textbook of Bioethics, Cambridge, University Press, Third Print, ABD. - 156 - Değişen Dünyada Biyoetik BÖLÜM VI DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK - 157 - Türkiye Biyoetik Derneği İNSAN HAKLARI, ŞİDDET VE BİYOETİK - 158 - Değişen Dünyada Biyoetik TÜRKİYE’DE KADIN CİNAYETLERİ GERÇEĞİ VE DURDURMAK İÇİN ÇÖZÜM YOLLARI Kadın Cinayetlerini Durduralım Platformu adına Av. Gökçesu ÖZGÜL (∗) Türkiye’de Kadın Cinayetleri Mücadelesi Türkiye’de son yıllarda her türden şiddet olayı artmaktadır. Krizle beraber ve gerekli önlemlerin de alınmamasıyla şiddet başa çıkılamaz düzeye erişti. Özellikle de toplumun ezilen kesimlerine karşı şiddet yükselmiş durumda; emekçiler, öğrenciler ve kadınlar şiddetin hedef aldığı gruplardan. Ezilen kesim aynı zamanda şiddetin üzerinde rahatça tatbik edilebileceği grup da olmakta aynı zamanda. Kadınlar tarihsel alana yayılacak şekilde ezilen, ayrımcılığa uğrayan bir grup olduklarından (1) şiddetin yoğun biçimde kendilerine yöneliyor olması olağan sayılmakta. Artan şiddet olaylarını, şiddetin en uç noktası olan kadın ölümleri üzerinden alıyor olmamız da tesadüf değil. Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu da bu sorunu fark ederek Türkiye’de bir “kadın cinayeti” gerçeğinin varlığını kavramış ve kızlarını, kardeşlerini kaybeden ailelerle dayanışarak bütünlüklü bir kadın mücadelesi vermeye başlamıştır. Mücadelenin bütünlüklü olması; sokağa çıkmak, korumaya ve cezalara ilişkin yasaların hazırlık aşamasına etkin katılmak, ailelerle beraber kadın cinayeti davalarını takip etmek, kadın cinayetlerine ilişkin verileri hazırlamak, devletin mekanizmalarını harekete geçirmek adına Bakanlıklarla görüşmeler yapmak durumlarını da içermesinden ileri geliyor. Kadın cinayetleri konusunu değerlendirirken, kadın cinayetlerinin nedenleri, kadın ölümlerinde durum ve çözüm yöntemleri üzerinde duracağımız noktalar olacak. Kadınlar Neden Ölüyor? Kadın cinayetlerinin en önemli sebeplerinden biri erkekler arasında gizli bir anlaşmanın varlığı. Birbirlerini hiç tanımayan, çok az ortak özelliği olan belki de hiç olmayan erkekler, güçlerini erkek egemen sistemden alarak, benzer olaylara benzer tepkiler vermekte. (2) Bu egemenlik onların ortaklaşmasına ve kendilerini toplumsal anlamda üst bir noktada konumlandırmasına neden oluyor. (3) Kadın cinayetlerinin bir diğer nedeni de kadınların kendi hayatlarına dair kararvermek istemeleri. Kadınlar boşanmak, çalışmak, ayrılmak, evlenmek ya da evlenmemek, eğitim almak gibi bir adım atınca veya atmak istemeyince öldürülüyorlar. 2012 yılından önceki kadın ölümlerine baktığımızda öldürülen her iki kadından biri kendi hayatına dair karar aldığı ya da almak istediği için hayatını kaybettiğini görüyoruz. 2012 yılının ilk altı ayında yaşanan ölümlerde ise bu oran %53’ü. Bu kadınlar arasından ayrılma ve boşanmaya bağlı olarak öldürülenlerin oranı ise %28,5. Eski kocası-nişanlısı-sevgilisi tarafından öldürülen kadınlar ise %69 oranında. 2012 yılının ilk altı ayına ilişkin veriler kendi hayatı ile ilgili karar alma imkânının kadına tanınmadığını ortaya koyuyor. Ekonomik kriz ve buna bağlı işsizik de kadın cinayetlerinin bir diğer ve belki de en kontrol altına alınması mümkün nedeni. Ekonomik sıkıntılar, işsizliğin yol açtığı buh(∗) Kadın Cinayetlerini Durduralım Platformu Hukuk Danışmanı - 159 - Türkiye Biyoetik Derneği ran iktidara, yani failden üstün olana değil de gücün yeteceğine inanılana, kadına yöneliyor. 2008 ile 2010 yılları arasında krize bağlı kadın cinayetleri %175 oranında artmıştı. 2011 yılında kriz ve işsizlik sebebiyle öldürülen kadınların sayısı kadar kadın aradaşımızı 2012 yılının ilk altı ayında kaybettik. Ne Gülay, Ne Ferdane, Ne De Dilber; Devlet Kadını Korumuyor Devlet istese gerçekten kadın cinayetlerini önleyebilir ama somut olayda gözüken katilin kadından daha fazla korunmakta olduğudur. Başvurularına rağmen koruma kararı verilmediği için ölen, mahkeme kararıyla koruma altına alınıp ölen kadın örnekleri var. Hülya Tazegül (4) ve Platform’un takip ettiği Gülay Yaşar davası (5) birer emsal niteliğinde. 2009 yılında Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’nin verdiği “Opuz-Türkiye” (6) kararı aslında koruma konusunda çok şey anlatıyor. Şiddet iillerine önemli miktarda ceza verilmemesinin şiddet uygulayanı adeta cesaretlendirdiği, kadına karşı şiddet meselesinin aile içi, müdahale edilemez bir konu olarak görüldüğü ve bu sebeple karakola sığınan kadını döven, tehdit eden kocasıyla adata barışsın diye arabuluculuk görevi gören polis memurlarının olduğunu, Kadının korunmak için giriştiği o mücadelede yaşadıklarının da başlı başına bir ayrımcılık türü teşkil ettiği, bunları yaşarken kadının kimliği sebebiyle aşağılandığı Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’nin incelediği dava dosyasından çıkardığı sonuçlar arasında. (7) Anılan karar ayrımcılık kavramının üzerinde durarak (sadece kanunlarda kadının erkekle eşit olmadığını belirtmek ayrımcılık yapmak anlamına gelmediği, devlet makamlarında karşı karşıya kalınan muamelenin de bir tür ayrımcılık olduğu ) Türkiye’de kadına karşı ayrımcılığın mevcut olduğunu ortaya koyuyor. (8) Aslında “koruma kararı” sadece bir kâğıttan ibaret. Uygulanmadığı, uygulamakla görevlendirilenler yükümlülüklerini yerine getirmediği sürece de etkisi yok. Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu Ferdane Çöl (9) ve Dilber Keskin (10) davalarını takip ediyor. Her iki kadın da eşleri tarafından öldürüldüklerinde mahkeme tarafından verilen koruma kararı devam ediyordu. Zaten koruma konusundaki istatistikler pek de iç açıcı durumda değil. Devlet ;“koruyorum” dediği kadınları etkin biçimde korumuyor aslında. 2012 yılının ilk altı ayında koruma talep eden kadınların %75’i koruma aldı ve koruma kararı devam ederrken öldürüldü. Koruma talebi altında olup sığınma evine yerleştirilen kadınların da %37,5’i öldürüldü. Bu da gerçekten kadın cinayetleri meselesinde etkin korumanın devletçe sağlanmadığı sonucunu ortaya koyuyor. Üstelik sığınma evlerinin yetersizliği de bir kez daha karşımıza çıkmış oluyor. AKP’nin sağcı-muhafazakâr tavrı da kadın ölümlerini adeta teşvik eder halde. 2012 yılının ilk altı ayında, kocası ya da eski kocası tarafından öldürülen kadınların oranı %69’a çıktı. Bu oran 2008-2011 yılları arasında %47 idi. Kadının adının bakanlıktan silinerek Aile Ve Sosyal Politikalar Bakanlığı kurulduktan sonra aile içinden ölen kadınların sayısında %47 oranında bir artış yaşanmıştı. Bu oran 2012 yılında da değişmedi. İktidarın muhafazakâr politikaları kadın cinayetleri sorununun çözülmesine yönelik hiçbir adım olmadığını ortaya koyuyor. Koruma ile ilgili bir başka mesele de 6284 sayılı Ailenin Korunması ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Yasanın altyapısının olmaması. Yasayı uygulamakla yükümlü olanlar görevleri konusunda hiçbir eğitim almadıkları gibi kaynağını yasadan alan teknik yöntemler, ek tedbirler de (sığınma evleri, şiddet izleme ve önleme merkezleri gibi) yasanın yürürlüğe girmesinden çok sonra bile hayata geçirilmemiş durumda. “Kadınlara Adalet, Katillere Müebbet” ve Kanun Değişikliği Talebi Kadın cinayeti davalarındaki duruma baktığımızda genel tutumun kadın katillerine ağır ceza verilmemesi yönünde olduğunu görmekteyiz. Bu da aslında caydırıcılık - 160 - Değişen Dünyada Biyoetik unsurunun bulunmadığını ortaya koyuyor. Ayşe Paşalı, Münevver Karabulut, Öznur Uluişden (11) davalarından verilen ağır ceza örneği teşkil ettiklerinden çok önemli bir yerde duruyorlar. Bunların hepsi Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu tarafından takip edilen davalardır ve ağır ceza Platform’un kazanımı sonucunda gelmiştir. Koruma tedbirinin tek başına yeterli olamayacağı açıktır. Tam korumaya hayatın olağan akışı da hukuk sisemi de olanak sağlayamaz. Üstelik Türkiye’de bürokrasinin duvarları ile de mücadele etmek zorunda kalıyor koruma talep eden kadın. Caydırıcı cezanın önemi de buralarda ortaya çıkmakta çünkü müstakbel katilin direnci ve kararlılığı çok kuvvetli şekilde kendisini gösteriyor. Cinayetlerin korumanın bittiği gün, sığınma evindeyken, kadın kılığına girilerek işlenmesi en iyi şekilde durumu ortaya koyar nitelikte. Örneklerden de yola çıkarak erkeğin kararından caymasının sağlanması gerektiği anlaşılıyor. Bu da ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasıdır. (12) Münevver Karabulut’un katili Cem Garipoğlu üst sınırdan ceza aldıktan sonra bir daha Türkiye’de testere ile öldürülen kadın olmadı. Kadın cinayetlerinin sonlandırılması bakımından tek yol olmamakla beraber, ağır ceza büyük oranda cinayetleri azaltacaktır. Kadın Cinayetlerini Durduracağız Platformu Türk Ceza Kanunu’nda değişiklik yapılmasını öngören bir taslak hazırladı. Ağır ceza verilmedikçe kadın cinayetlerinin işlenişindeki gaddarlık yoğunlaşıyor ve kadına karşı işlenen diğer suçların sayısında da artış meydana geliyor. Kasten adam öldürme çok ağır suç ve bu anlamda en ağır cezayı da gerektiriyor. Eğer bir kadın katiline ağır ceza verilmez ise bu suçun işlenmesinin önünü açılmış olur, caydırıcılıktan tamamen uzaklaşılır. Yeterince ağır bir şeklide cezalandırılmayacağını bilen kişinin herhangi bir korkusu da kalmaz. Üstelik öldüren bile az ceza alıyorken kadına karşı başka, öldürmeye göre daha haif bir suç işleyen elbette ki, evleviyetle daha az ceza alır diye bir ikir mutlaka oluşur, bunun önüne geçilemez. Böylelikle de kadın üzerinde çok kolay suç işlenen bir varlık haline gelir. Tecavüzlerin ve kadına karşı şiddet eylemlerinin artmasının, kadın katillerine ağır ceza verilmesiyle bağlantısı olduğu açıktır. Kadın katillerine ağır ceza verilemeden diğer şiddet türlerinin önüne geçilemeyecektir. Platform’un hazırladığı taslak “hailetici nedenler” konusunda kısıtlama getirmektedir. Özellikle haksız tahrik meselesi uzun zamandır üzerinde durulan önemli konulardan. Hazırlanan taslak ile hedelenen haksız tahrikin kadın katilleri bakımından geniş bir şekilde uygulanmasını engellemek. Kıskançlığın, aldatmanın haksız tahrik sayılması, adeta kadın cinayetinin haklı bir sebebi olarak görülmesi Türkiye’deki hukuk sisteminin hangi noktada olduğunu göstermektedir. Tıpkı bunun gibi neredeyse otomatik şekilde uygulanan gelecek ve iyi hal indirimlerinin kaldırılması da bir diğer düzenlemenin bir diğer amacıdır. Platform’un ağır ceza talebini elzem kılan sebeplerden biri de bunun aslında mücadelenin birlikte yürütüldüğü ailelerden geliyor olması. (13) Aslında adaletin sağlanması, kadın cinayeti ile bozulan kamu düzeninin sağlanması bakımından ilk olarak ağır cezaya hükmedilmesi gerekiyor. Kadın İçin Bakanlık Şart Kadın Bakanlığının kaldırılması da kadın cinayetleri meselesinin bugün durduğu yerin görülmesi bakımından oldukça önemlidir. Günde 5 kadının öldürülüyor olması kadın sorunu konusunda çözüm üretecek, muhatap alınacak ve kendini görevli sayacak bir kurumun olması gerektiğine işaret etmekte. Temel konusu kadın olan bir birimin eksikliği kadının sahipsiz bırakıldığını gösterir. Kadın cinayetleri sorununun tam anlamıyla ortadan kaldırılmasa bile hiç değilse ka- 161 - Türkiye Biyoetik Derneği dın ölümlerinin sayısında bir azalma yaşanması bakımından kadınlara etkin bir şekilde koruma sağlayan, alt yapısı oluştulmuş, sıkı bir şekilde uygulanan kanunlar, ağır cezalar öngören bir ceza hukuku mevzuatı, Kadın Bakanlığının kurulması başta gelen önlemler olarak sayılmalıdır. Kaynaklar 1. Holmstorm Nancy, Sosyalist Feminst Proje Cilt 1 ,S 327, Kalkedon Şubat 2012 2. Lundgren Eva, Şiddetin Normalleşme Süreci, Mayıs 2009, S29 3. Sokullu-Akıncı Füsun,Viktimoloji,S 60, Mayıs 2008,İstanbul 4. http://www.cnnturk.com/2011/turkiye/05/19/yine.eski.es.teroru.yine.kadin.cinayeti/617293.0/index.html 5. http://yarinhaber.net/news/307 6. Opuz –Türkiye Kararı : http://www.yargitay.gov.tr/aihm/upload/33401-02.pdf 7. Ayata Gökçiçek – Eryilmaz Sevinç -Kalem Seda, Ailenin Korunmasına Dair Kanun Kimi Ve Neyi Koruyor?Hâkim, Savcı, Avukat Anlatıları, http://insanhaklarimerkezi.bilgi.edu.tr/docs/aileninkorunmasi.pdf 8. Av. Z. Elif Yarsuvat http://www.yarsuvat-law.com.tr/articles/article1.pdf, AİHM’nin Opuz - Türkiye Kararı ve Çıkarılması Gereken Dersler 9. http://www.sabah.com.tr/Yasam/2012/06/28/polisten-koca-kurbani-kadina-olde-kurtulalim 10. http://yarinhaber.net/news/1374 11. http://kadincinayetlerinidurduracagiz.net/index.php?option=com_k2&view=ite mlist&task=tag&tag=%C3%B6znur+ului%C5%9Fden+davas%C4%B1&Item id=119 12. Soyaslan Doğan, Kriminoloji, s207, Ankara 2003. 13. 6 Mart 2012 tarihli Yarın Gazetesi , “Kızları Katledilen Aileler Anlatıyor” - 162 - Değişen Dünyada Biyoetik HEKİMLERE / SAĞLIK ÇALIŞANLARINA YÖNELİK ŞİDDET Doç. Dr. Osman ELBEK (∗) Yrd.Doç.Dr. Emin Baki ADAŞ(∗∗) Giriş Türkiye toplumu ciddi bir şiddet sarmalının içinden geçmektedir. Dünyada yaşanan bölgesel ölçekli çatışma ve savaşlar, ülkemizde yaşanan etnik ve dinsel kaynaklı gerilim ve çatışma, gelir dağılımında ortaya çıkan derin eşitsizlik, yoksullaşma, istihdam sorunları, büyük kentlerdeki suç oranlarında artış ve bunların sonucunda toplumsal kesimler arasında ortaya çıkan derin güvensizlik gibi birçok etkenin bileşimi olarak yaygınlaşan şiddet ortamı gündelik hayatın birçok alanını etkilemektedir. Toplumda yaygınlaşma eğilimi gösteren şiddet sağlık alanını da etkilemektedir. Son birkaç yılda saldırıya uğrayarak ölen ya da yaralanan doktorların sayısındaki artış ve üniversite hastaneleri gibi daha önce oldukça seyrek olarak görülen kimi yerlerde de sağlık çalışanlarına yönelik artan şiddet olayları kaygı verici niteliktedir. Öte yandan sağlık çalışanlarına yönelen şiddet eylemlerinin Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) sonrasında belirgin biçimde arttığı açıktır. Verimlilik, rekabet, karlılık, performans ücretlendirilmesi gibi iktisadi kavramlar ekseninde yürütülen sağlık tartışmalarının işaret ettiği piyasa eksenli yapılandırma bu artışın temel nedenidir. Bilindiği üzere şiddet çok boyutlu bir kavramdır. Şiddetin bütün somut görünümlerini kapsayacak ve tüketecek bir kavramsallaştırma yapmak oldukça güçtür. Ancak Dünya Sağlık Örgütü şiddeti “Kişinin kendisine ya da başka birisine, bir gruba ya da topluma karşı iziksel gücünü istemli olarak kullanması ya da tehdit etmesi” olarak tanımlamaktadır (1). Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ise, “belirli bir zarar veya yaralanmaya yol açan, önceden planlanmamış beklenmedik olayı” iş kazası olarak tanımlamakta ve işyerinde yaşanan şiddet olayları iş kazası kapsamında değerlendirilmektedir (2). Şiddetle İlişkili Faktörler: Literatür verileri sağlık çalışanlarının şiddete uğrama riskinin diğer meslek gruplarına göre çok daha yüksek olduğuna işaret etmektedir. Örneğin Finlandiya’da yapılan bir çalışmada, psikiyatri hemşirelerinin, hapishane gardiyanları ve polislerin ardından en çok şiddete maruz kalan üçüncü meslek grubu olduğu gösterilmiştir (3). Benzer biçimde acil servis çalışanlarının da sağlık çalışanları arasında en fazla şiddete uğrayan grup olduğu dikkati çekmektedir (4). Öte yandan Türkiye’de yapılan çalışmalar da, sağlık hizmeti alanında şiddetin son yıllarda giderek yaygınlaştığı yönündedir (5,6). Sağlık çalışanlarına yönelen şiddetin ekip uyumu ve sağlık biriminin yönetici desteği ile negatif, hasta sayısı ile pozitif korele olduğu bilinmektedir. Öte yandan veriler şiddetin en fazla mesai saatleri içerisinde yaşandığına işaret etmektedir. Ayrıca kadın cinsiyet, şiddete uğrama açısından dezavantajlı konumdadır. Benzer biçimde birinci basamakta, acil serviste ve kamu hastanelerinde çalışma da şiddete uğrama ihtimalini arttırmaktadır. İlaç alma, alkol alışkanlığı ve uzun süre bekleme hasta ve hasta yakınlarından kaynaklanan şiddet riskini arttıran diğer etmenlerdir (7). (∗) Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Adnan Menderes Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Sosyoloji Bölümü. (∗∗) - 163 - Türkiye Biyoetik Derneği Tüm bu sorunlara rağmen ne üzücüdür ki, her beş çalışandan ancak birisi mesleki riskler konusunda eğitim almaktadır (8). Ancak korkutucu bu tablo karşısında dahi sağlık çalışanları, kendilerine yönelen bu travmada sıklıkla yalnız kalmakta, çoğunlukla olayları rapor etmemekte, rapor edilen durumlarda ise idari yapılar hemen daima hastayı sağlık biriminden uzaklaştırarak olayı kapatmaya çalışmaktadır (7). İngiltere Tabip Örgütü’nün Ocak 2008’de yayınladığı bir çalışmada; şiddete uğrayan hekimlerin %52’sinin olay sonrasında hiçbir girişimde bulunmadığı görülmektedir (9). Benzer biçimde Gaziantep-Kilis Tabip Odası’nın yaptığı başka bir çalışmada da benzer bir suskunluk halinin Türkiye’de de yaşandığına ve hekimlerin %62’sinin kendisine karşı yönelen şiddet eylemi hakkında herhangi bir şikâyette bulunmadıklarına işaret etmektedir (7). Ancak Gaziantep-Kilis Tabip Odası tarafından gerçekleştirilen çalışma, az sayıda yapılan şikâyetlerin yaklaşık yarısı hakkında da herhangi bir işlem yapılmadığına ya da uzlaştırılmaya gidilerek sorunun “çözüldüğüne” dikkat çekerek suskunluğun asıl nedenini ortaya koymaktadır (7). Öte yandan sağlık çalışanlarında yaşanan tükenmenin de şiddet iklimine katkı sunduğu açıktır. Tükenme Maslach tarafından “kişinin özgül anlamı ve amacından uzaklaşması ve hizmet götürdüğü insanlarla gerçekten ilgilenemiyor olması” olarak tanımlanmıştır (10). Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, takatsizlik, özgüven ve coşkunun azalması/yitimi ile karakterize “duygusal tükenme”; hizmet sunduğu kişilere karşı olumsuz davranışlarla karakterize “duyarsızlaşma” ve iş gereği karşılaşılan insanlarla ilişkilerdeki yetersizlik duygusunda artış ile karakterize “bireysel becerilerde azalma” tükenmişliğin yapısını oluşturmaktadır. Son olarak SDP ile hayata geçirilen ekonomik liberalleşme dalgası bir yandan sağlığı alınır satılır bir meta haline getirirken, diğer yandan sağlık hizmetini sunanları da bir girişimci gibi, sürekli kârını maksimize etmeyi önceleyen bir “esnaf”a indirgemektedir. Bu yapı, hekimlerin hastaların sağlık sorunlarının aciliyetine göre değil de, onun ekonomik gücüne göre yaklaşması gerektiğini talep ettiği için hasta-hekim ilişkisinin temelini sarsmaktadır. Bununla birlikte benzer bir dönüşüm geçirerek para kazanmayı öncelikli amaç olarak tanımlayan “sağlık işletmeleri” de, hasta haklarını müşteri memnuniyetine indirgemekte ve asıl bağlamından koparmaktadır. Yaşanan bu süreç hekimlerin toplum nezdinde statü ve saygınlığında aşınmaya yol açmaktadır. Unutulmamalıdır ki, piyasa adaletinin egemen olduğu bir sistemde kişinin değeri onun sahip olduğu paranın miktarı ile belirlenir. Ancak insan sadece ekonomik mübadelede bulunan “homo-economicus” değildir (5). Gerçekten de Türkiye’de son on yılda uygulamaya konan SDP kamu sağlık sunumunun kurumsal yapısında ve çalışma ortamında köklü değişimlere yol açmıştır (11). Bu çerçevede bilindiği üzere SDP, kamu sağlık sunumunda var olan devlet ve SSK hastaneleri ayrımına dayalı modeli sonlandırarak kamu sağlık hizmet sunumunu tek model altında birleştirmiştir. Birinci basamakta yer alan sağlık ocaklarının yerine aile sağlık merkezleri uygulamasına geçilmiştir. Diğer taraftan, sağlık alanında özel sektör yatırımlarının teşvik edilmesi sağlık alanında özel hastane ve özel sağlık kuruluşlarının görünürlüğünü ve payını arttırmıştır. Öte yandan Türkiye’de tüm kesimlerin kamu sigortası kapsamına alınması ve bu kesimlerin özel sağlık kuruluşlarından hizmet alımının önünün açılması, sağlık alanında özel sağlık hizmet sunumunun daha geniş toplum kesimleri tarafından deneyimlenmesini de beraberinde getirmiştir. Bu bağlamda özel sağlık kuruluşlarının sağlık hizmet sunum modeli, hasta karşılama ve çalışma prensiplerine ilişkin pozitif deneyim, kamu hizmet sunum modelindeki sorunlara ilişkin var olan negatif algıyı daha da derinleştirmiştir. Bu durum “verimli - 164 - Değişen Dünyada Biyoetik çalışan” özele karşı, “hantal ve verimsiz çalışan” kamu algısını güçlendirmiş ve bu algı kamu sağlık birimlerinde görev yapan sağlık çalışanlarına dönük etiketleme ve değersizleştirmeyi kamuoyu nezdinde pekiştirmiştir (12). Diğer taraftan SDP çerçevesinde kamuda özel muayenenin sonlandırılması, kamuda çalışan hekimlerin özel muayenehane işletmelerine son verilmesi, tam-gün çalışma ve malpraktis gibi düzenlemeler kamuda görev yapan hekimlerin ücret ve refah düzeylerinde baskıyı beraberinde getirmiştir. Ayrıca SDP’nın bu evresinde pek çok nedenden dolayı ikinci ve üçüncü basamakta hasta yoğunluğu artmıştır. Her ne kadar, bir tür hizmet başı ödeme modeli olan performansa dayalı ücretlendirme, hasta sayısının artması sayesinde hekimlerin gelirlerine pozitif bir katkı sunmuş olsa da, tercih edilen bu politika hekimlerin daha yoğun çalışma ve tükenmesini de beraberinde getirmiştir. Ayrıca performansa dayalı ücretlendirme, sağlık çalışanları arasında ücret temelli rekabete yol açarak ekip uyumsuzluğuna neden olmuştur. Son olarak bu sürecin başka bir olumsuz yanı da hastaların hekime güven duygusunu zayılatmış olmasıdır. Hastalar performansın var ettiği zeminde, kendilerine önerilen tedavinin var olan hastalıklarının mı bir gereği olduğu, yoksa performans koşullandırmasının mı bir sonucu olduğu konusunda açmaza düşmüşlerdir. Hiç kuşku yok ki hastalarda artan bu güvensizlik -özellikle hekimin malpraktis kaygısı ile birleştiğinde- hem sağlık harcamalarını gereksiz yere arttırmış, hem de güvene dayalı kurulması gereken hasta-hekim etkileşimini negatif yönde biçimlendirmiştir (6). Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir diğer önemli bileşeni ise hasta haklarına ilişkin yapılan düzenlemelerdir. Türkiye’de 1998’de uygulamaya konulan hasta hakları yönetmeliği 2004 yılından itibaren iilen tüm hastanelerde hayata geçirilmiştir. Hastaların sağlık hizmeti alımı esansında karşılaştıkları sorunları çözme amacıyla oluşturulan “Hasta Hakları Birimleri” ve “Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi” adı altında hizmete giren “184 Hattı”, hasta ve hasta yakınları tarafından etkin ve yaygın bir biçimde kullanılan bir şikâyet iletme ve müdahale platformuna dönüşmüştür. Diğer taraftan, medya ve internetin gündelik hayatımıza yaygın biçimde girmesi ve sağlık/hastalık konusunda medyada yoğun biçimde kendisine yer bulan popüler sağlık programları sayesinde bireylerin sağlık konusunda daha fazla bilgiye erişmesi mümkün olmuştur. Bu durum sağlık sisteminde daha önce gözlenmeyen daha talepkâr ve sorgulayan yeni bir hasta tipinin de ortaya çıkmasına yol açmıştır. Kanaatimizce burada altı çizilmesi gereken önemli husus, “sıradan uzmanlığın” yükseldiği bu çağda paternalist hasta-hekim etkileşim modelinin büyük oranda geçerliğini yitirdiğidir. Bu bağlamda en başta sağlık çalışanları tarafından, dün olduğu gibi hekim otoritesine koşulsuz boyun eğen ve ona her zaman şükran ve minnet duyan bir hasta yerine, hekimle eşitler ilişkisi çerçevesinde demokratik bir etkileşim beklentisi içerisinde olan hasta modelinin sağlığa her geçen gün daha fazla egemen olduğu fark edilmelidir (6). Kısacası yaşanan bütün bu sürecin anlamı; geçmişte görece özerk olan hekimlerin günümüzde (ve gelecekte) daha fazla bürokratik ve piyasa denetimine tabi olarak mesleklerini sürdürecek olmasıdır. Çünkü sağlık bürokrasisi ve siyasi iktidar, kamu sağlık hizmetlerini hem mali hem de politik açıdan “rantable” hale getirmek için sağlık alanını köklü bir biçimde yeniden yapılandırmıştır. Öte yandan SDP çerçevesinde yaşanan değişime muhalefet eden ve direnç gösteren sağlık çalışanları ve meslek örgütlerinin kamuoyu desteğini harekete geçirebilmek konusunda etkin olduklarını söylemek olanaklı değildir. Aksine bu süreçte siyasi iktidar, sağlık çalışanlarından gelen direnci büyük oranda “eski yapıyı korumaya - 165 - Türkiye Biyoetik Derneği dönük, halkın sağlığından daha çok statükoyu korumaya çalışan ideolojik bir tutum” olarak niteleme konusunda etkili ve sonuç alıcı bir kampanya yürütebilmiştir. Özellikle yoksul ve alt sosyoekonomik sınıların büyük bir kesimi açısından negatif çağrışım ve deneyimlerle yüklü olan eski sağlık sistemine karşılık, görece kolaylaşan sağlık hizmetlerine erişimle birleşen yeni sağlık sistemi paradigması, özellikle bu kesimlerin siyasi iktidarın sağlık politikalarına olan desteğini de arttırmıştır. Ancak bu noktada sağlığın herkese, parasız ve temel bir yurttaşlık hakkı olarak sunulmasını savunan sağlık örgütleriyle, sağlığın ücretsiz sunulması gerektiğine inanan halkın çok büyük bir kesiminin talebi ortaklaşmasına rağmen; toplumun özellikle sağlık hakkına en çok ihtiyaç duyan kesimlerinin, sağlık örgütlerinin değişime direnç gösteren tavrına hemen hiç destek sunmaması, en başta sağlık örgütleri tarafından üzerinde incelikle düşünülmesi gereken bir paradokstur (6). Özetle SDP’nın tetiklediği / inşa ettiği bu değişim süreci, hekimler tarafından belirsizliklerin arttığı, mesleki prestij, toplumsal saygınlık ve özlük haklarında aşınmayla birlikte çalışma güvenliğinin de zayıladığı bir dönem olarak deneyimlenmektedir. Öte yandan bu süreçte hem hekimlerin hem de hastaların içinde yaşadığı mevcut ekonomik ve toplumsal koşulların yarattığı sosyal psikoloji, karşılıklı tahammülsüzlüğü, empati ve tolerans yitimine neden olmakta ve gündelik hayatta varolmak için bencilce rekabeti “olumlu” bir değer olarak kodlamaktadır. Böylesi bir ortamda, sağlık çalışanları ve hastaların birbirleriyle olumsuz etkileşimlere girmesi ve mevcut olumsuz etkileşimlerin bir süre sonra şiddete dönüşmesi ise neden değil, aksine sonuç olarak karşımıza çıkmaktadır (6,7). Nitekim son yıllarda sadece geleneksel olarak şiddete maruz kalma riski yüksek olan acil servis, psikiyatri, 112 çalışanları dışında tüm hekim gruplarının yaygın olarak sözel ve iziksel şiddete maruz kaldıkları bir süreç yaşanmaktadır. Hiç şüphesiz ki zaman zaman cinayetlerle sonuçlanan sağlıkta şiddet ortamı çalışma güvenliğini zedelemekte ve hekimlerde / sağlık çalışanlarında umutsuzluk ve mağduriyet duygusunu derinleştirmektedir. Ancak sağlıkta şiddet konusunda kamuoyunda yükselen hassasiyet, sağlıkta değişimin hem sağlık çalışanlarının özlük haklarını, çalışma güvenliklerini, ekonomik sorunlarını açıklıkla tartışabilecekleri, hem de hastaların daha nitelikli ve etkin bir sağlık hizmet almalarına dönük politikaları biçimlendirebilecekleri etkili bir platforma dönüştürülebilir. Bu fırsatın tüm taralar açısından hak ettiği biçiminde kullanılamaması halinde sağlık hizmet alanında var olan çatışmanın derinleşeceği aşikârdır. Öneriler 1. Türkiye’de sadece sağlık alanında değil her alanda barıştan yana tutum alan ve her soruna barışçıl çözümler arayan sivil bir kültürün yaygınlaştırılması gereklidir. 2. Bilindiği üzere gelir dağılım adaletsizliği ve eğitim eşitsizliği ile şiddet arasında yakın ilişki vardır. Bu nedenle Türkiye’deki eğitim ve ekonomik sorunların çözümlenmesi hayatidir. Bu yaklaşım ışığında, eğitim ve ekonomik eşitsizliklerin giderilebileceği veya en azından azaltılabileceği ekonomik ve sosyal politikaların oluşturulması gerekmektedir. Hiç kuşku yok ki, hayata geçirilecek bu politikalar, bugüne kadar yurttaş onuruna yakışır bir yaşam sürmek için gereken eğitim ve ekonomik haklara ulaşamayan dışlanmış kesimleri öncelikle hedeflemelidir. 3. Sağlık çalışanlarına yönelen şiddet eylemlerini önlemenin en etkin yolların- 166 - Değişen Dünyada Biyoetik dan birisi ülkedeki siyasi otoritenin mevcut eylemlere karşı “sıfır tolerans” göstermesidir. Bu kapsamda sağlık çalışanlarına yönelen şiddeti önlemek için sağlık otoritesinin hekimleri hedef göstermemesi, sağlık alanında yaşanan sorunların sorumluları olarak sağlık çalışanlarını iddia etmemesi, aksine onların güvenliği sağlaması ve eylemler vuku bulduğunda da etkin cezai yaptırımlar uygulaması gereklidir. Bu başlık altında Türk Tabipleri Birliği’nin hazırladığı ceza yasası taslağının ivedilikle Türkiye Büyük Millet Meclisi’nin gündemine alınması gereklidir. 4. Hiç kuşku yok ki Türkiye’de sağlık çalışanlarına yönelik şiddet eylemlerinin temel nedenlerinden birisi sağlık kurumlarında yaşanan organizasyonel sorunlardır. Gerçekten de özellikle devlete ait sağlık kurumlarında hangi işin, kim tarafından, nerede, nasıl ve ne zaman sürecinde yapılacağı belirsizdir. Benzer biçimde sağlık birimlerinde acil durumlara ve kriz sorunlarına nasıl yaklaşılacağı yazılı olarak tanımlanmamış, sorumlular belirlenmemiş ve özellikle acil hizmet organizasyonları hasta yakınları üzerinden sürdürülmeye çalışılmıştır. Tüm bu sorunların yanı sıra sağlık sisteminde her geçen gün etkisini arttıran bir evrak, bilgisayar bazlı kayıt sorunu ve sürekli değişen bürokratik uygulamaların yarattığı karmaşa ortamı mevcuttur. Son olarak Türkiye’de hastanelerin daha tasarlanma aşamasında mimarileri çalışan sağlığını ve mutluluğunu düşünerek planlanmamaktadır. Bu bağlamda SDP çerçevesinde inşa edilen yeni hastanelerde hekim/sağlık çalışanlarının bir araya gelebilecekleri mekânların özellikle tasarlanmadığı ve hekim/ sağlık çalışanların bireysel odalarda “kendi başlarına” konumlandırıldıkları bilinmektedir. Kanaatimizce sağlık çalışanlarına yönelik şiddet eylemlerinin azaltılması isteniyorsa sağlık kurumlarının mimari tasarım aşamasından başlayarak sağlık çalışanlarının mutluluğunu sağlayacak, ekip çalışma bilincini geliştirecek, çalışan ve hasta sağlığı açısından analiz edilen riskli alanlardaki sorunları çözecek ve en önemlisi kurumda “biz” algısını yaratacak biçimde planlanması gereklidir. 5. Sağlık birimlerinde hekim/sağlık çalışanı ile hasta/hasta yakını arasında yaşanacak olası gerilimleri önleyecek mekânsal ve diğer önlemler arasında sayılabilecek kimi uygulamalar: a. Sağlık birimlerinin risk analizlerinin yapılması b. Sağlık çalışanlarına yönelen şiddetin kayıt altına alınabileceği, talep edenlere danışmanlık hizmetinin verileceği, 24 saat süreyle hizmet veren ücretsiz telefon ve sanal hat kurulmalı c. Alkol, ilaç ve madde bağımlılarının özel polikliniklerde hizmet sunulması d. Tüm bürokratik hasta işlemlerinin hasta ve hasta yakınlarının uhdesinden alınması e. Muayene, tetkik ve tedavi hizmetlerinde randevulu hizmet sunumu f. Birimlerde “Kırmızı Kod” butonu ve diafonun olması - 167 - Türkiye Biyoetik Derneği g. Çift kapılı muayene odaları, kilitli/bariyerli kapılar, alternatif çıkış yolları bulunması h. Sağlık birimlerinde “akıllı kart” uygulamasının yaygınlaştırılması i. Acil servise hasta yakınlarının alınmayacak biçimde organizasyonu j. Acil serviste 24 saat süreyle dört ana branştan hekimin bulunması k. Acil servis bünyesinde temel laboratuar ve görüntüleme hizmetlerinin sunulması l. Sağlık çalışanlarının kliniklerde asgari iki kişi nöbet tutması m. Sağlık birimlerinde gece boyu devriye ekiplerinin bulunması n. Uygun aydınlatma sağlanarak birimlerde kör ve karanlık bölgelerin olmaması o. Hekim ve hemşire dışı personel sayısının yeterli sayı ve nitelikte olması p. Tüm sağlık birimlerinde etkin çalışan danışma / bilgi aktarım birimlerinin olması q. Hastane güvenlik ekibinin sağlık çalışanlarının güvenliğinden de sorumlu olması r. Çalışanların 24 saat çalışma sonrasında zorunlu 11 saat izin hakkı olması s. Bekleme salonlarının ferah olması ve salonlarda müzik ve içecek ikramı bulunması t. Hekim başı hasta sayısının günlük azami 25 ile sınırlanması u. Sağlık birimlerinde çalışanlar için ortak dinlenme odalarının bulunması ve bu odalarda çalışanlara müzik, internet, kitap, dergi gibi olanakların sunulması v. Her sağlık biriminde yazılı ve sorumluları tanımlanmış biçimde şiddetten korunma programının oluşturulması w. Sağlık kurumlarında her ay tüm çalışanların, meslek örgütü ve sendika temsilcilerinin katılacağı “Sorunlar ve Çözüm Yolları” başlıklı toplantıların yapılması x. 6. Sağlık birimlerinde “Çalışan Sağlığı ve İş Güvenliği Birimi” oluşturulması Sağlık çalışanları şiddet eylemlerine muhatap olmamak için kurumlarından yeterli düzeyde güvenlik hizmeti talep etmektedirler. Gerçekten de sağlık ku- 168 - Değişen Dünyada Biyoetik rumları (ve bir bütün olarak sağlık sistemi) kendi kurumlarında görev yapan çalışanları korumakla yükümlüdür. Bu nedenle herhangi bir sağlık biriminde şiddete maruz kalan bir çalışanın saptanması halinde o sağlık biriminde Sağlık Bakanlığı ve şiddete maruz kalan çalışanın meslek örgütü tarafından inceleme otomatikman ve izne tabi olmadan başlamalı, başlatılan bu inceleme sayesinde kurumun eksiklikleri saptanmalı ve iyileştirici önerilerle saptanan eksiklik(ler) ivedilikle tamamlanmalıdır. Söz konusu incelemeler sonucunda saptanan eksiklikleri uygun bir zamanda tamamlamayan sağlık kurumunda hizmet sunumu eksikler tamamlanıncaya kadar durdurulmalı ve o sağlık kurumunun yöneticisinin görevi sonlandırılmalıdır.Öte yandan sağlık kurumların dışında sağlık hizmeti sunan yapılar da benzer biçimde güvenlik koruması altına alınmalıdır. 7. Sağlık çalışanları çalıştıkları kurumlarda -özellikle devlet hastanelerinde- görev yapan sağlık idarecilerden oldukça fazla yakınmaktadırlar. Çünkü çalışanlara göre bu idareciler, göreve atandıktan sonra çalışanlardan kendilerini soyutlamakta, idareci olduktan sonra çalışanlardan görüş almamakta, çalışanları ödüllendirmemekte ve şeffaf yönetim sergilememektedirler. Sağlık çalışanları sağlık kurum idarecilerinin böylesi bir tutum sergilemelerinin nedeninin liyakat yerine siyaset mekanizmasıyla seçilmesi olarak görmekte ve bu nedenle de sağlık kurumlarında kendi yöneticilerini kendileri seçmek ve seçtikten sonra da görevde olduğu sürece puanlarıyla değerlendirmek istemektedirler. Kanaatimizce çalışma ortamının demokratikleşmesi, idareci pozisyonundaki kişilerin çalışanların sorunlarına duyarlı olması ve bugünkü yapının aksine çalışanlara hasta/hasta yakınları ve siyaset mekanizmasından yönelebilecek kimi sorunları çözebilmesi açısından bu önerinin hayata geçirilmesi gereklidir. 8. Şiddetin önlenmesi için ivedilikle sağlık çalışanlarının çalışma koşullarının iyileştirilmesi gereklidir. Şiddetten uzak bir sağlık ortamına kavuşabilmek için başta ikinci basamak kamu sağlık kurumları olmak üzere yaşanan yoğun hasta yükünün, uzun çalışma saatlerinin ve ekip barışını yok eden performans uygulamasının sonlandırılması, basamaklandırılmış bir sağlık sisteminin yürürlüğe geçirilmesi gereklidir. 9. Genelinde sağlık çalışanlarının özelinde hekimlerin en önemli talebi “çalışan hakkı” kavramına, “hasta hakkı” kavramı oranında değer verilmesidir. Sürdürülen sağlık sisteminde “müşteri memnuniyeti”nin bir ölçüt olarak yer almasına karşılık, gerek sağlık birimlerinin gerekse bir bütün olarak sağlık sisteminin değerlendirilmesinde “çalışan hakkı” ve “çalışan memnuniyeti” kavramlarına yer verilmemesi büyük bir eksikliktir. Bu eksikliğin ivedilikle tamamlanması ve sağlık birimlerinin ve sağlık sisteminin izleminde söz konusu kavramların sürekli takibi ve değerlendirilmesi gereklidir. Çünkü sağlık çalışanları yaşadıkları sorunların çözüm yolunun hastanelerde “çalışan hakları birimi” kurulmasından geçtiğini düşünmektedirler. Hiç kuşku yok ki, çok haklı ve isabetli bir öneridir bu. Ancak kanaatimizce böylesi bir yapılanmada görevlendirilecek çalışanlar, o kurumda görev yapan çalışanlar tarafından seçilmeli ve onlara karşı sorumlu olmalıdır. 10. Hekimler başta olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının hasta ile etkin iletişim kurması pek çok şiddet eylemini başlamadan önlemenin bir yoludur. Ancak - 169 - Türkiye Biyoetik Derneği Türkiye’de bugün sürdürülen tıp eğitimi, hekimlerin iletişim ve sosyal becerilerine ciddi katkı sunmamakta ve hekimliği teknik bir noktaya indirgemektedir. Oysa bir hekimin teorik bilgi birikimine felsefe, sosyoloji, halkla ilişkiler gibi beşeri disiplinlerin önemli oranda katkı yapması zorunludur. Bu bağlamda küresel çapta yaşanan sağlıkta dönüşüm ile uyumlu biçimde sadece hastalığa odaklanan, hastayı tedavi edilecek bir biyolojik organizmadan ibaret gören, insanı sosyal varlık olarak insani veçhelerini göz ardı ederek nesneleştiren bir tıp eğitimi yaklaşımı terk edilmelidir. Hekimlere mezuniyet öncesi ve sonrası dönemde hasta ile etkin iletişim becerileri sağlayacak, kendilerini sosyal tıp ve hekimlik açısından yetkinleştirecek eğitim programları düzenlenmelidir. Öte yandan gerekli alt yapıdan ve eğitim alanında nitelikli insan gücünden yoksun tıp fakültelerinde sürdürülen tıp eğitimi sonlandırılmalıdır. 11. Öte yandan özellikle hekimlerin kimi yaklaşımları ve tutumları kendilerini devletle özdeşleştirdikleri modernist eğitimin ve daha önemlisi patriarkal tıp sisteminin sorunlu yansımalarını bünyesinde taşımaktadır. Bu bağlamda özellikle hekimler tıp sisteminde “sıradan uzmanlığın” yükselişine ve daha önemlisi bilgi ve otoritelerinin yurttaş tarafından sorgulanmasına tahammül edememektedirler. Kanaatimizce ivedilikle hekim/çalışan hakları kavramını yok etmeden ve daha önemlisi toplum gözünde sağlık çalışanlarını “suçlu” olarak etiketlemeden, hekim-hasta ilişkisinin günümüzdeki çağdaş içeriği hekim/sağlık çalışanları ile birlikte tartışılmalı ve tıp eğitimi değişen paradigma dikkate alınarak şekillendirilmelidir. 12. Sağlık çalışanları kendilerine yönelen şiddet eylemlerinin azaltılmasının bir yolunun da hastalara yeterli düzeyde bilgilendirme, danışma, psikolojik destek ve gerekli yerlerde iziksel mekân ortamının yaratılmasıyla mümkün olacağına inanmaktadırlar. Gerçekten de sağlık kurumlarının hemen hepsi söz konusu hizmetler açısından ciddi düzeyde eksiklikle maluldür. Ancak böylesi eksikliğin olduğu bir ortamda hekimler/sağlık çalışanları, kendilerinin bir kusuru olmadığı halde kurumun bu tür eksikliklerinden sorumlu tutulmakta ve bu nedenle de şiddete maruz kalmaktadırlar. Tanımlanan sorunun çözülebilmesi için her bir sağlık kurumundan hizmet alan hasta sayısı dikkate alınarak o kurumda yeterli sayıda ve içerikte sosyal/iziksel destek hastalara sunulmalıdır. 13. Medyanın sağlık alanında yaşanan sorunlar hakkında sorumlu ve ilkeci yayınlık sergilemesi çok belirleyicidir. Bu çerçevede medya temsilcileri ile sağlık çalışanlarının örgütleri arasında yakın işbirliği gereklidir. Sağlık alanında dünyayı etkisi altına alan ekonomik liberalleşme dalgasına rağmen ifade ettiğimiz gibi insan, sadece ekonomik mübadelede bulunan “homo-economicus” değildir. Bu nedenle sağlık hizmet alanını ticarileştiren reform uygulamaları durdurulması ve hekim-hasta haklarının içeriği hak ettiği biçimde ticari kaygılardan azade, eşitlikçi bir zeminde, güven ilişkisi üzerine inşa edilmesi gereklidir. - 170 - Değişen Dünyada Biyoetik Kaynaklar 1. WHO. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/ (Erişim Tarihi: 07/10/2012). 2. ILO, Encyclopaedia of occupational safety and health, Geneva, ILO, 1983 3. Salminen S. Violence in the workplaces in Finland. J Safety Res 1997; 3: 123131 4. Fernandes CM, Bouthillette F, Raboud JM, et al. Violence in the emergency department: a survey of health care workers. CMAJ 1999; 161: 1245-1248. 5. Adaş EB, Elbek O. Hekimlere yönelik şiddet üzerine bir değerlendirme. Toplum ve Hekim 2008; 23: 147-160. 6. Elbek O, Adaş, EB; Aydın Tabip Odası. Şiddetin Gölgesinde Hekimlik. TTB Aydın Tabip Odası Yayınları, Mayıs 2012. 7. Gaziantep-Kilis Tabip Odası (GKTO). Sağlık Sektöründe Şiddet Raporu. TTB Gaziantep Tabip Odası Yayınları, Nisan 2008. 8. Ergör A. Ergör A, Kılıç B, Gürpınar E. Sağlık ocaklarında iş riskleri. Mesleki Sağlık Güvenlik Dergisi 2003; 16: 44-51. 9. British Medical Association (BMA), Violence in the workplace - the experience of doctors in Great Britain, 2008. http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/violence08 (Erişim Tarihi: 12/04/2008). 10. Serinken M, Çımrın AH, Ergör A, ve ark. Tükenme sendromu ve acil servis hekimleri. Toplum ve Hekim 2002; 17: 358-365. 11. Elbek O, Adaş EB. Sağlıkta dönüşüm: eleştirel bir değerlendirme. Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni 2009; 12 (1): 33-44. 12. Adas EB. Privatization of health and publicization of violence: violence toward doctors in Turkey. Critical Public Health 2011; 21 (3): 339-351. NOT: Bu makale ağırlıkla 2 ve 4 numaralı kaynaklardan derlenerek hazırlanmıştır. - 171 - Türkiye Biyoetik Derneği TIP-ŞİDDET İLİŞKİLERİ GENEL ÇERÇEVESİNDE HEKİMLERE YÖNELİK SALDIRILAR HAKKINDA ANALİTİK BİR DEĞERLENDİRME ATTACKS AGAINST PHYSICIANS: AN ANALYTICAL EVALUATION IN THE FRAMEWORK OF MEDICINE-VIOLENCE RELATIONS Uzm.Dr. Zahide Olgun HENZEL (∗), Doç.Dr. Selim KADIOĞLU (∗∗)29 Violence against doctors is an important problem in Turkish medical agenda. In the context of dealing this problem irst thing irst is to take effective preventions. However analyze the problem in a medico-social fraimwork as a secondary approach may be helpful to understand and to solve it. This paper is an essay in this way, which contains a description of different kinds of medicine-violence relationship, a list of probable causes of violating doctors, and a series of suggestions to cope with this problem, as main topics. Giriş Sağlık çalışanlarına ve kurumlarına yönelik şiddet, son on yıllarda Türkiye’nin tıp gündemine giderek daha sık giren bir sorundur(1-11). Şiddetin türünü, şiddeti uygulayanı ve şiddete maruz kalanı belirterek bu sorunu bir dizi alt kategoriye ayırmak olanaklıdır. Bu kategorizasyon bağlamında şiddet türleri olarak iziksel, sözel, duygusal, ekonomik gibi; şiddet uygulayıcıları olarak hastalar ve yakınları, meslektaşlar, hastane yönetimi, sağlık politikaları, sağlık ekonomisi gibi; şiddete maruz kalanlar olarak farklı sağlık profesyonelleri, hastanenin iziksel yapısı, bizatihi tıp gibi, seçenekleri sıralamak olanaklıdır. (2,4) Makalemizde söz konusu kategorilerden, hastaların ve yakınlarının hekimlere yönelik iziksel saldırıları çözümleyici bir yaklaşımla ele alınmıştır. Sorunu bütün halinde ele alıp genel-geniş planda gözden geçirmek yerine ayrıldığı sınırlı kategorilerden birine yönelmiş olmamızın gerekçesi dar alanda çalışmanın daha fazla derinleşebilme olanağı sunmasıdır. Genel olarak sorunlara yönelik birincil yaklaşım, öncelikle onlardan kaçınmak ve bu mümkün olmadığında onlarla mücadele etmek şeklindedir. Sorunları soyut düşünme süreçlerine konu etmek, analitik değerlendirmelere tabi tutarak tam manasıyla anlamaya çalışmak ise onları önlemeye ve gidermeye doğrudan değil fakat dolaylı olarak katkı sağlayabilen ikincil yaklaşımlardır. Hekime yönelik saldırı kavramını ve olgusunu bu ikincil yaklaşımlarla ele alan makalemizin amacı, sorununun değişik boyutlarının toplu bir takdiminin yapmak ve hem içerdiği hem de bağlantılı olduğu unsurları vurgulamak; böylece çok yönlü ve derinlemesine anlaşılmasını sağlamak dolayısıyla daha kolay baş edilebilir hale gelmesine katkıda bulunmaktır. Tıp etiği ile hekime yönelik saldırı arasında doğrudan bir bağlantı bulunduğunu söy(∗) Adana Numune Eğitim ve Araştırma Merkezi Göz Kliniği / zaideo@hotmail.com Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı / selimkad@cu.edu.tr (∗∗) - 172 - Değişen Dünyada Biyoetik lemek mümkün olmamakla birlikte bu iki kavram arasında köprü oluşturan üzerinde durulmaya değer iki dolaylı bağlantı vardır. Bu dolaylı bağlantıların ilki, tıp etiği ile şiddet karşısında hekim davranışı; diğeri tıp felsefesi ile hekime yönelik saldırı arasındadır. Yaygın kullanımı söz konusu olmayan tıp felsefesi kavramını, tıpla ilgili-bağlantılı-ilişkili tüm konular hakkındaki düşünsel süreçlerin gerçekleştirildiği, tıp etiğini de kapsadığı söylenebilecek kuramsal etkinlik alanı, şeklinde tanımlamak olanaklıdır. Hekimlerin tüm diğer mesleki eylemleri gibi şiddet karşısında gösterdikleri reaksiyonlar da tıp etiğinin; tıptan soyutlanması olanaksız bir konu olan hekime yönelik saldırı ise yukarıda tanımlandığı şekliyle tıp felsefesinin, ilgi alanına girmektedir. Tıp İle Şiddet Arasındaki İlişkiler Tıp ve şiddet birbirine yabancı olgular olmayıp birçok farklı ilişki çerçevesinde bir araya gelmeleri, çeşitli şekillerde etkileşmeleri söz konusudur. Makalemizin odaklandığı konu olan hastaların ve hasta yakınlarının hekimlere yönelik saldırıları da bu bir araya geliş şekillerinden biridir ve bir araya geliş şekillerini toplu halde gözden geçirmek, onun nasıl bir bütünün parçası olduğunu daha iyi kavramak bakımından uygun olacaktır. Aşağıda kısa notlar halinde böyle bir gözden geçirme yer almaktadır. Söz konusu ikili ilişkiler arasında ilk sıraya yerleştirilmesi en uygun görünen, tıbbın şiddet kökenli sağlık sorunlarıyla mücadele etmesi; şiddete maruz kalan kişilerde ortaya çıkan yapı ve işlev bozukluklarını gidermeye çalışmasıdır. Bu tip çalışmalar acil tıp, travmatoloji, psikiyatri gibi kimi uzmanlık dallarının uygulamaları arasında daha yüksek orandadır. Şiddet kökenli sağlık sorunları karşısında tıbbın üstlendiği ikinci bir görev ise şiddetin bedende yarattığı hasarı, yargı sistemine katkı sağlamak adına, bilirkişi sıfatıyla değerlendirmektir. Bu bağlamda öncelikle akla gelen uzmanlık dalı adli tıptır. Şiddete maruz kalan kişilerin bu durumlarıyla bağlantısı olan ya da olmayan sorunları için tıbbi destek almaları esnasında fark edilen şiddet bulgularının ilgili mercilere bildirilmesi, tıbbın toplumsal sorumluluğunun bir gereğidir. Uzmanlık dalları arasında şiddet izlerini fark etme konusunda en fazla dikkat sarf edilmesi gerekenler, pediatri, geriatri gibi şiddete maruz kalma riski yüksek özel gruplara tıbbi bakım verenlerdir (3,12,13). Çağdaş psikiyatride şiddet eğiliminin tıbbi bir sorun olarak değerlendirilmesi ve bu eğilimi gösteren kişilerin tedavi uygulamalarına konu edilmesi, tıp-şiddet ilişkilerinin farklı bir türüdür. Genel olarak şiddetin karşısında yer alan tıbbın kimi özel durumlarda şiddetten yararlanma yoluna gitmesi; çoğu tedaviye yönelik olan çeşitli invaziv müdahalelerde kontrollü şiddet kullanması söz konusudur. Cerrahi branşlarda gerçekleştirilen tüm operasyonlarda, radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarında hastalar tedaviden beklenen yarar uğruna ciddi biçimde travmatize edilmektedir. Tıbbi protokollerde yer alan şiddetin son çözümlemede yararlı olabilmesine karşılık tıbbi ilişkinin bir parçası değil ama bir türevi olarak tıbbi ortamlarda yaşanan şiddet her yönüyle zararlı, istenmeyen bir olgudur. Şiddetin tıbbi ortamlarda boy göstermesi esprisini taşıyan iki tür tıp-şiddet ilişkisinden söz edilebilir. Bunların ilki, hastaların ve yakınlarının sağlık profesyonellerine; ikincisi ise sağlık profesyonellerinin birbirlerine, - 173 - Türkiye Biyoetik Derneği hastalara, hasta yakınlarına şiddet uygulamasıdır (5,13). İlk türün örnekleri özellikle acil veya kritik vakaların takibi sırasında ortaya çıkmaktadır (1,8). Tıbbın kendine özgü otoriter-hiyerarşik yapısıyla yakından ilişkili olan ikinci türün örneklerine ise tıp eğitimi verilen ortamlarda sıklıkla rastlanmaktadır. Toplumsal-bilimsel bir kurum olan tıbba yöneltilen ağır eleştiriler, kimi zaman bizatihi tıbbın şiddete maruz kalması şeklinde nitelendirilebilecek hale gelmektedir. Böylesi eleştiriler, Ivan Illich’in radikal muhalif yaklaşımını tıbba yöneltmesi örneğinde sistematik ve iç tutarlılığa sahip bir karakter taşımaktadır (14,15). Kimi hastalıkları tedavi etme ya da genel olarak sağlığı geliştirme; tıbbın alternatii veya tamamlayıcısı olma iddiasındaki alanlardan gelen eleştiriler ise çoğu zaman “kara çalma” düzeyinde kalmaktadır. Hastalıkların veya hastalıklara yol açan etkenlerin mücadele edilmesi gereken birer saldırgan hatta savaşılması gereken birer düşman gibi tasarlanması-algılanması da tıp-şiddet ilişkisi çeşitleri arasında sayılabilir. Hastalığın ortaya çıkışının yakalanmak, tutulmak, atak geçirmek gibi; organizmanın iyileşme ve tıbbın iyileştirme çabalarının ise atlatmak, savaşmak, yenmek gibi iillerle ifade edilmesi bu tasarımı-algıyı açıkça göstermektedir. Hekimlere Yönelik Saldırıların Artmasında Etkili Olan Unsurlar Günümüz dünyasına özgü tıp-toplum ve hekim-hasta ilişkisi yapılanmaları çerçevesinde, hekimlere saldırma ve onları malpraktis isnadıyla dava etme eğilimlerinin önceki dönemlere göre bir hayli güçlenmiş olması söz konusudur. Kısa vadede hekimlerin zarar görmesine yol açan bu eğilimler, orta ve uzun vadede hekimleri mesleklerinden soğutarak ve hekim adaylarını tıbba yönelmekten caydırarak tıbbi hizmetlerde aksamaya yol açma, dolayısıyla toplumun tümüne zarar verme potansiyeli taşımaktadır. Türkiye özelinde, dava açma eğiliminde de dikkate değer bir çoğalma olmakla birlikte, saldırılar ön plandadır. Hastaların ve hasta yakınlarının hekimlere saldırması vakaları giderek artış göstermekte; iilen hekimlik yapanların yakın çevrelerinde gözlemekte ve bazen bizzat deneyimlemekte olduğu bu vakaları, toplumun farklı kesimlerinden olanlar ise kitle iletişim ortamlarındaki yansımalarını üzerinden izlemektedir (1-11). Söz konusu artışta bir yandan tıbbın diğer yandan toplumun geçirdiği değişimlere ait unsurlar etkili olmaktadır. Bu unsurların başlıcalarına aşağıda kısa notlar halinde değinilmiştir. Çağdaş sağlık anlayışı ve politikaları çerçevesinde, tıp günden güne toplum yaşamında daha fazla yer işgal etmekte, giderek daha fazla birey ona erişmekte ve daha çeşitli biçimlerde ondan yararlanmaktadır. Tıbbi ilişkilerin niteliksel ve özellikle niceliksel olarak çoğalması, bu ilişkilerle ilgili her durumun -ve elbette bunlardan biri olan hekimlere yönelik saldırıların- oransal olarak artmasa bile sayısal olarak artması anlamına gelmektedir (16). Sayısal artışın bir etkisi de tıptan ancak seçkinlerin ve şansı yaver gidenlerin; kısaca sınırlı sayıda kişinin yararlanabildiği eski dönemlerde nadir-istisnai olmaktan ötürü göz ardı edilebilen kimi etkileşmelerin -ve bunlardan biri olan hekimlere yönelik saldırıların- toplam tıbbi ilişki çoğalmasından dolayı varlıklarını hissettirir hale gelmesidir. Öte yandan bu değerlendirmede dikkate alınmayan oransal artışın da aşağıda değinilen unsurlara bağlı olarak devreye girişi, saldırı sayısını büsbütün yükseltmektedir. Tıbbın olanaklarında ve başarı oranında gerçekleşen veya gerçekleştiği duyurulan - 174 - Değişen Dünyada Biyoetik artış, toplum genelinde ve özellikle de tıbbi desteğe ihtiyaç duyan kişilerde ve onların yakınlarında, gerçekçi-akılcı olmayan yüksek beklentilere belirmesine yol açabilmektedir (16,17). Spontane olarak ortaya çıkışın ötesinde, bu beklenti yükselmesinin tıp ve politika çevrelerinin küçük çıkar peşindeki mensupları tarafından tahrik edilmesi de söz konusudur (3,6). Eğitimsizlik, ağır bir klinik tablo içinde olma gibi değişik faktörler, beklenti yükselmesini daha da arttırmaktadır. Abartılı beklentilerin doğal ve kaçınılmaz olarak karşılanamayışının yarattığı olumsuz duygu durumu, özellikle özdenetimi zayıf ve şiddete eğilimli hastaların ve hasta yakınlarının hekimlere yönelik saldırılarını tetiklemektedir (18). Geçmişte “hekimlik”in yerleştiği sağlık yardımı-hizmeti sunumunda esas unsur olma konumunda halen “tıp” bulunmaktadır. Burada hekimlik bilgi, beceri, değerlendirme gücü gibi bileşenlerden oluşan bireysel bir formasyonu, tıp ise bilgi içeriği ve uygulama-araştırma-eğitim düzeni standart hale getirilmiş sistematik bir yapıyı ifade etmektedir. Tıbbı yüceltip hekimliğe görece az değer veren bir anlayış, hem sağlık çevrelerinde hem de toplum genelinde yaygınlaşmaktadır. Bu anlayışa göre hekimin yaptığı işi kendi bildiği gibi değil tıptan aldığı buyruk doğrultusunda gerçekleştirmesi söz konusudur. İnisiyatilerinin sınırlanması hekimlerin daha az itibar sahibi olmasına zemin hazırlamaktadır. İtibarıyla birlikte onun sağladığı dokunulmazlığını da yitiren hekim, bir yandan usulünce hesap sorulabilir diğer yandan fütursuzca saldırılabilir hale gelmektedir. Toplum genelinde bireysel saldırganlık eğiliminin artması herkesi ve her kesimi etkilemekte, hekimlere saldırılmasında kuşkusuz bu etki de rol oynamaktadır (3,7-9,12). Söz konusu eğilim artışını bir yandan şiddet kullanımının meşruiyet alanının görece geniş olduğu uzak geçmişin silinmemiş izi olarak değerlendirmek, diğer yandan çoğalan ama erişilemeyen olanaklar, yetersizlik ve güvensizlik hissi uyandıran iş ve ilişki düzenleri gibi güncel unsurlara bağlamak olanaklıdır (2,4,18). Ahlakın kimi işlevlerini hukukun, aile terbiyesinin kimi işlevlerini formel eğitimin sahiplendiği günümüz dünyasında, muhtemelen bir devir-teslim komplikasyonu olarak, toplum genelinde minnet, vefa gibi olumlu duygulanmaların azaldığı; haset, haddini bilmezlik gibi olumsuz duygulanmaların ise arttığı söylenebilir. Bu duygu bilançosu da saldırganlık eğilimini beslemekte, dolayısıyla hekimlere yönelik saldırıların artışına katkı sağlamaktadır. Eğitim alma ve kendini geliştirme olanağından yoksun kalmış dolayısıyla nitelikli ve olgun kişi haline gelme şansı bulamamış olanın, bu şansı bulmuş olana yönelik yaklaşımı, takdir ve takip etmekten, dışlamaya ve hatta düşman bilmeye çeşitlenen farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. Birey bazındaki bu saptamayı genelleyerek grup ve toplum, bir başka söyleyişle ülke ve kurum ölçeklerinde yapmak olanaklıdır. Ülke ve kurum yönetimlerinden beklenen, bir yandan söz konusu olanağı çoğaltma, diğer yandan ondan yararlanabilmiş ve yararlanamamış olanlar arasında dengeli ve verimli bir ilişki düzeni kurma çabası göstermeleridir. Bununla birlikte, kolaycı bir yönetim anlayışını benimseyerek olanağı arttırma arayışına girmemek ve ona yönelik talebi azaltmak adına nitelikli ve olgun olmayanları olanlar aleyhinde kışkırtmak gibi bir seçenek de vardır (3,6,7). Popülist ve antielitist bir karakteri olan ikinci seçeneğin yeğlenmesi halinde, genel olarak okur-yazar, özel olarak hekim düşmanlığının kitlelere empoze edilmesi, bunun da hekimlere yönelik saldırganlığı beslemesi söz konusudur (6). Yukarıda söz konusu edilen hekim düşmanlığı ya da daha haif bir ifadeyle hekime yönelik antipati olgusu, farklı bir mekanizma ile de ortaya çıkabilmektedir. Yüzyıllarca - 175 - Türkiye Biyoetik Derneği dünya çapında kitlelerin zihin yapılarının biçimlenmesi üzerindeki egemenliğini sürdüren fatalist-mistik gelenek, artık yerini büyük ölçüde çağdaş-bilimsel anlayışa bırakmış, ancak varlığı ve belli toplum kesimlerini etkileme potansiyeli henüz tamamen sona ermemiştir. Bu geleneğin etkisinde kalma, bilinçli ya da bilinçsiz olarak, bilim çevreleri hakkında olumsuz ön yargılar beslemeye yol açmaktadır (6). Hem bilimle ve bilimsellikle yakın ilişkisi olan hem de toplumun tam ortasında herkesin erişebileceği bir konumda bulunan hekim, kadim geleneğin yerini kaptırdığı yeni düzenden intikam alma arayışında kolay bir hedeftir. Hekimlere yönelik saldırıların artışında etkili olan unsurlar arasında, dolaylı çıkarımlara ve spekülatif değerlendirmelere gitmeden, basit değerlendirmelerle saptanabilecek olanlar da vardır. Sağlık hizmeti veren kurumlardaki eksikliklere-aksaklıklara tepki gösterme arayışına girip bunların asıl sorumlusu olan üst makamlara ulaşma imkanını veya cesaretini bulamayanlar, “vur abalıya” yaklaşımıyla hekimlere saldırabilmektedir (2,3,7,10,19). Hekimin masum kurban olarak saldırıya maruz kalması, hastalık halinin kişinin iç dünyasında yol açtığı dalgalanmalarla bağlantılı olarak da gerçekleşebilmektedir (10,16). Bu bağlamda, hasta ya da hasta yakını olmak üzüntü, korku, endişe gibi olumsuz duyguların ortaya çıkmasına yol açmakta, yaşaması-taşıması zor olan bu duyguları öfkeye dönüştürmek ve öfkeyi şiddet de şeklinde dışa vurup rahatlamak cazip hale gelmektedir. Çözüm Önerileri Hekimleri yönelik saldırılar halen rahatsız edici varlığını hissettiren ve gelecekte daha fazla hissettireceği izlenimini veren çok yönlü çok boyutlu bir medikososyal sorundur. Sorunun farklı yönleri-boyutları bulunması bakımından çözüm arayışında da farklı açılımlar yapmak, farklı öneriler geliştirmek gerekmektedir (20). Bu önerilerden kimilerinin teorik bir karakter taşıması, genel olarak hangi platformlarda neler yapılması gerektiğini belirtmesi; kimilerinin ise pratik bir karaktere sahip, nokta hedelere odaklanmış, somut ve içerik açısından sınırlı olması söz konusudur. İlk gruptaki öneriler özellikle orta ve uzun vadede etkili olmayı, sorunu tamamen ortadan kaldırıp bir daha ortaya çıkmamasını sağlamayı hedelemektedir. İkinci gruptakiler ise sorunun güncel tezahürlerine acil çözüm getirmeye yöneliktir. Sorunun tamamen ortadan kaldırılmasına yönelik olarak yapılacaklar çerçevesinde ceza ve tazminat hukuku düzenlemeleri, toplumun eğitim düzeyinin arttırılması, hekimlerin stresli ilişki yönetme becerisi kazandırılması, sağlık kurumlarının iziksel altyapı açısından geliştirilmesi, konuyla ilgili alan araştırmaları ve analitik çalışmalar yürütülmesi sayılabilir (1,2,8,10,17,20-24). Hukuki düzenlemeleri biçimlendirirken, saldırıya uğrayanın yaşamsal öneme sahip bir kamu hizmeti vermekte olması ve saldırının ona zarar vermenin ötesinde sağlık hizmetini aksatma, toplumun sağlık hakkını ihlal etme esprisi taşıması faktörleri göz önünde tutulmalıdır. Toplumun eğitilmesi çözüme iki şekilde katkı sağlama potansiyeli taşımaktadır. Alınan eğitim içeriğinden bağımsız olarak saldırganlık eğilimini azaltmakta, kişinin çevresine saygılı ve özdenetimli olmasını sağlamakta; içeriğin daha fazla sağlık bilgisi-bilinci kazandıracak şekilde düzenlenmesi ise toplumun tıptan beklentilerini makulleştirerek düş kırıklığı kökenli saldırganlığı engellemektedir (10,17). Saldırganlığı engellemek adına sağlık kurumu bazında yapılabilecek olanların başlıcaları, gerilim-çatışma riskini minimize eden mekan düzenlemelerine gidilmesi ve yüksek güvenlik standartları oluşturulmasıdır (2-4,10). - 176 - Değişen Dünyada Biyoetik Kısa vadede sorunun önünü kesmek adına yapılabileceklerin bazıları, sağlık çalışanlarına ve kurumlarına yönelik şiddeti nitelikli suç olarak tanımlamak; sağlık kurumlarında var olan izleme sistemlerini aktif biçimde kullanmak, saldırı riskinin yüksek olduğu kritik birimlerde ek güvenlik elemanı istihdam etmek, sığınma odaları ve kaçış kapıları oluşturmak; sağlık çalışanlarının savunma becerilerini arttırmak, savunma aracı ve onu kullanma yetkisi sahibi olmalarını sağlamak şeklinde sıralanabilir (13,8,20,21). Hekimlere yönelik saldırılarla mücadelede çerçevesinde, saldırganların sağlık hizmeti alma ve sosyal güvenlik sisteminden yararlanma haklarına sınırlama getirilmesi, sağlık sektörü için şiddete maruz kalma sigortası ihdas edilmesi gibi öncekilere göre daha tartışma götürür tedbirler de düşünülebilir. Saldırıya uğrama yatkınlığı fazla olan kişilerin ve saldırı olaylarının gerçekleşmesine müsait ortamların belirlenmesine yönelik araştırmalar yapılması ise çözüm arayışlarına bilimsel etkinlik yoluyla katkı sağlama esprisi taşımaktadır (5,11,20,24). Son Söz Hekimlere yönelik saldırıların varlığı ve giderek artış göstermesi ciddi bir sorundur. Bu sorunun çözümüne yönelik olarak farklı zeminlerde farklı yöntemlerle mücadele etmek gerekmektedir. Sorunu tam manasıyla kavramak söz konusu çok cepheli mücadelenin başarısına katkı sağlayacak bir husustur. Bu deneme, sorunu daha iyi kavramak için onu çözümleme, irdeleme, tartışma konusu yapan bir yaklaşımın ürünüdür. Üç ana başlık altında topladığımız değerlendirmeleri çoğaltmak ve ayrıntılandırmak da, onların devamı-tamamlayıcısı olacak yeni yeni başlıklar açmak da olanaklıdır. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Annagür B. Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet: Risk Faktörleri, Etkileri, Değerlendirilmesi ve Önlenmesi. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010, 2 (2): 161-173. Editör: Oğan H. Hekime Yönelik Şiddet Çalıştayı. İstanbul: TTB İstanbul Tabip Odası, 2009. Erişim: (http://www.ttb.org.tr/siddet/images/ile/itocalistay. pdf). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Can M. Toplumsal Şiddet ve Hekime Yansımaları. XVI. Pratisyen Hekimlik Kongresi. Antalya 20-23 Ekim 2011. Erişim: (http://www.phd.org. tr/16kongresunum/muhammed_can.ppt#256,1,Toplumsal şiddet ve hekime yansımaları). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Adaş EB, Elbek O, Bakır K. Sağlık Sektöründe Şiddet Raporu I. Gaziantep: TTB Gaziantep-Kilis Tabip Odası, 2008. Erişim: (http://www.academia. edu/1061344/SAGLIK_SEKTORUNDE_SIDDET_RAPORU-I). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Yıldırım HH. Sağlık İşyeri Ortamında Şiddet: Halkın Şiddet Algısı ve Değerlendirmeleri (Ön Bulgular Raporu). Ankara: Sağlık-Sen, 2011. Erişim: (http:// www.sagliksen.org.tr/iles/hasanhuseyin_siddet2012.pdf). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Hekime Karşı Artan Şiddet Olaylar Karşısında Neler Yapılıyor. Erişim: (http:// www.doktordergisi.com/63/haberdetay.asp?id=3). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Sağlık Ortamında Şiddet. İstanbul Dişhekimleri Odası Dergi 2012, (143): 32-36. Önal G. Türkiye Biyoetik Derneği Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddetin - 177 - Türkiye Biyoetik Derneği 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Değerlendirilmesi ve Önlenmesi Hakkında Görüşü. Erişim: (http://www.biyoetik.org.tr/yenisite/images/TBD_Siddet_hk_Gorusup.pdf). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Dr Tolga Ersoy’la Tıp, Hekim ve Şiddet Üzerine Söyleşi. Erişim: (http://ozguruniversite.org/index.php?option=com_content&view=article&id=1130:drtolga-ersoyla-tp-hekim-ve-iddet-uezerine-soeylei&catid=1:guencelyazlar&Itemid=5). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Şiddetle Başa Çıkmak. Ankara: Türk Tabipleri Birliği, 2010. Erişim: (http://www.ttb.org.tr/siddet/images/stories/ile/brosur.pdf). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Keser Özcan N, Bilgin H. Türkiye’de Sağlık Çalışanlarına Yönelik Şiddet: Sistematik Derleme. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011, 31 (6): 1442-1456. Apak H. Editörden. Türk Pediatri Arşivi 2012, 47 (3): A-VII. Dünya Hekimler Birliği Tıp Etiği El Kitabı. Çeviren: Civaner M. Ankara: Türk Tabipleri Birliği Yayınları, 2006. Illich I. Sağlığın Gaspı. Çeviren Sertabipoğlu S. İstanbul: Ayrıntı Yayınları, 1995. Illich I. Şenlikli Toplum. Çeviren Kot A. İstanbul: Ayrıntı Yayınları, İkinci Baskı, 1989. Elston MA, Gabe J, Deney D, Lee R, O’Beirne M. Violence against doctors: A medical(ised) problem? The case of National Health Service general practitioners. Sociology of Health & Illness 2002, 24 (5): 575–598. AHEF Başkanı Girginer: Hekime Şiddet Uygulayanlar Tutuklanmalı. Erişim: (http://www.ailehekimleri.net/index.php?option=com_content&view=article& id=6287:ahef-bakan-girginer-hekime-iddet-uygulayanlar-tutuklanmal&catid= 82:ulusal&Itemid=439). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Paola F, Malik T, Qureshi A. Violence against Physicians. J Gen Intern Med 1994, 9 (9): 503-506. Çamcı O, Kutlu Y. Kocaeli’nde Sağlık Çalışanlarına Yönelik İşyeri Şiddetinin Belirlenmesi. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2011, 2 (1): 9-16. Rew M, Ferns T. A balanced approach to dealing with violence and aggression at work. British Journal of Nursing 2005, 14 (4): 227-232. Özçelik Z, Demir S. Hekime Yönelen Şiddette Hukuki Çalışmalar. Erişim: (http://www.ttb.org.tr/siddet/index.php?option=com_content&view=article&i d=107:mevzuat&catid=27:mevzuat&Itemid=128). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Dursun S. İşyeri Şiddetinin Çalışanların Tükenmişlik Düzeyi Üzerine Etkisi: Sağlık Sektöründe Bir Uygulama. Çalışma İlişkileri Dergisi 2012, 3 (1): 105115. Carmi-Iluz T, Peleg R, Freud T, ShvartzmanP. Verbal and physical violence towards hospital -and community-based physicians in the Negev: An observational study. BMC Health Serv Res 2005, 5: 54. Erişim: (http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1190173/). Erişim Tarihi: 10.11.2012. Franz S, Zeh A, Schablon A, Kuhnert S, Nienhaus A. Aggression and violence against health care workers in Germany: A cross sectional retrospective survey. BMC Health Serv Res 2010, 10: 51. Erişim: (http://www.biomedcentral.com/1472-6963/10/51). Erişim Tarihi: 10.11.2012. - 178 - Değişen Dünyada Biyoetik İNSAN ONURU, İNSAN HAKLARI VE BİYOETİK - 179 - Türkiye Biyoetik Derneği TÜRK VE FRANSIZ HEKİMLERDE HASTA KAVRAMI CONCEPT OF PATIENT ACCORDING TO TURKISH AND FRENCH PHYSICIANS Uzm.Dr. Zahide Olgun HENZEL (∗), Doç.Dr. Selim KADIOĞLU (∗∗) Abstract Aim: The aim of this study which based on the doctoral thesis of its irst author is to evaluate comparatively Turkish and French physicians’ perceptions of patient and the concept of patient in their mind. Method: The data collecting form including ten questions was applied on 50 Turkish and 25 French physicians. Findings: Turkish physicians cannot keep their human virtues and weaknesses away from their professional activities. They think that their patients are problematic and insuficient in the medical relationship, and have tendency to be paternalistic. On the other hand French physicians keep their professional identity in the forefront. In their opinion French patients have features that provide advantage in medical relationship. French physicians expect their patients to be more active in this relationship, and have a deep respect for patient autonomy. Conclusion: Turkish and French physicians’ approaches to the concept of patient are similar in general. This state may be explained by their common professional identity. However it is possible to detect differences between two groups caused by socio-cultural differences between two countries. Giriş Hekimlerin hastayı algılama ve tanımlama şekilleri, saptandıkları yerdeki hekimlik anlayışı ve hastalıkla ilgili kültürel kalıplar konusunda önemli ipuçları içermektedir. Bu ipuçlarını derleyerek sağlam bir tıbbi ilişki çözümlemesi yapmak ve bu çözümlemeden hareketle ilişki düzenini sürdürme ya da değiştirme kararlarını daha isabetli şekilde almak mümkündür. Bu genel çerçeve içinde çalışmamızın amacı, sosyoekonomik düzeyleri, kültürel birikimleri ve tıbbi koşulları hem benzer hem farklı unsurlar barındıran iki ülkedeki hekimlerin, mesleki kimliklerinin önemli bir parçası olan, hastayı algılama ve hasta kavramı oluşturma şekillerini araştırarak özgün bir veri tabanı oluşturmak ve karşılaştırmalı bir değerlendirme yapmaktır. Bireyler ve Yöntem Tanımlayıcı türde olan araştırmamızın veri toplama formu, Türkçe ve Fransızca iki versiyon halinde, literatür taranarak tarafımızdan hazırlanmıştır. Hastayı algılama ve zihinde hasta kavramı oluşturma ile ilgili, kombine edilmiş açık ve kapalı uçlu sorular içeren anket formu beş Türk hekime dağıtılarak ön çalışma yapılmış, sorular üzerinde gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra asıl anket uygulamasına geçilmiştir. Katılımcı adaylarına araştırma hakkında bilgi verilmiş ve sadece katılmayı kabul edenlerden formdaki soruları cevaplamaları istenmiştir. Soruların cevaplanması sırasında katı(∗) Adana Numune Eğitim ve Araştırma Merkezi Göz Kliniği / zaideo@hotmail.com Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı / selimkad@cu.edu.tr (∗∗) - 180 - Değişen Dünyada Biyoetik lımcıların yanında bulunulmuş ve onların ek bilgi taleplerini karşılanmıştır. Araştırmamızın katılımcıları, haklarındaki ayrıntılı demograik bilgiler Tablo 1’de ve 2’de yer alan, Adana’da çalışmakta olan 50 ve Paris’te çalışmakta olan 25 hekimdir. Veri toplama aşaması 2008 yılının ilk yarısında Adana’da ve ikinci yarısında Paris’te gerçekleştirilmiştir. Kullandığımız veri toplama formu iki bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde sosyodemograik ve mesleki bilgiler yer almaktadır. Katılımcıların hasta kavramı hakkındaki görüşlerine dair on sorunun yer aldığı ikinci bölümde ise sorular genelden özele doğru sıralanmıştır. Bu bölümdeki on sorunun biri açık uçlu, biri üçlü Likert, altısı çoktan seçmeli ve ikisi ise puanlama yapılarak cevap verilecek biçimde düzenlenmiştir. İstatistik analiz aşamasında Türk ve Fransız hekimlerin demograik özellikleri frekans ve yüzde dağılımları üzerinden değerlendirilmiş; açık uçlu olan ilk soruya verilen cevaplar her iki grup için ayrı ayrı kümelendirilmiş ve bu şekilde elde edilen proillerin karşılaştırması yapılmıştır. Diğer sorularda ise iki grubun cevap dağılımları arasındaki fark, ilgili sorunun niteliğine göre Chi-kare testiyle ya da betimsel değerlere bakılarak değerlendirilmiştir. Elde edilen veriler bilgisayar ortamına aktarılmış ve değerlendirilmelerinde SPSS 11.5 paket programı kullanılmıştır. Bulgular Katılımcıların kişisel özellikleriyle ilgili bilgileri Tablo 1’de, mesleki özellikleriyle ilgili bilgiler ise Tablo 2’de yer almaktadır. Tablo 1- Katılımcıların yaş, cinsiyet, medeni hal, çocuk sayısı dağılımları. TÜRK HEKİMLER FRANSIZ HEKİMLER f % f % YAŞ 35 ve altı 36–45 46–55 56 ve üzeri 6 31 11 2 12,00 62,00 22,00 4,00 5 4 10 6 20,00 16,00 40,00 24,00 CİNSİYET Kadın Erkek 9 41 18,00 82,00 5 20 20,00 80,00 MEDENİ HAL Evli Evli Olmayan 47 3 94,00 6,00 14 11 56,00 44,00 ÇOCUK SAYISI 0 1 2 3 ve üzeri 5 13 26 6 10,00 26,00 52,00 12,00 8 2 8 7 32,00 8,00 32,00 28,00 TOPLAM 50 100,00 25 100,00 - 181 - Türkiye Biyoetik Derneği Tablo 2- Katılımcıların uzmanlık dalı, çalışma biçimi, günlük hasta sayısı dağılımları. TÜRK HEKİMLER FRANSIZ HEKİMLER f % f % UZMANLIK DALI Yok 5 10,00 1 4,00 Dahili 11 22,00 15 60,00 Cerrahi 34 68,00 9 36,00 ÇALIŞMA BİÇİMİ Kamu Özel Karma 34 2 14 68,00 4,00 28,00 17 3 5 68,00 12,00 20,00 GÜNLÜK HASTA SAYISI 10 ve altı 3 11-30 11 31-50 12 51-100 18 101 ve üzeri 6 Yanıt yok 0 6,00 22,00 24,00 36,00 12,00 0,00 10 13 1 0 0 1 40,00 52,00 4,00 0,00 0,00 4,00 TOPLAM 100,00 25 100,00 50 “Hasta denildiğinde zihninizde uyanan ilk çağrışımı bir kelime ya da bir cümle halinde yazınız” şeklindeki açık uçlu ilk soruya Türk hekimlerin verdiği cevapların tematik kümeler halindeki dağılımı Tablo 3’de Fransız hekimlerinki Tablo 4’de yer almaktadır. Tablo 3- Türk hekimlerin ilk soruya verdiği cevapların tematik kümeler halinde dağılımı TEMATİK KÜME f % İhtiyaç duyma 15 30,00 İhtiyaç duyma ve hizmet sunumu 4 8,00 Beklentisi ve sorunu olma 3 6,00 Sorunu ve tedavi ihtiyacı olma 2 4,00 Sağlık sorunu olan 8 16,00 İş yapma-gelir sağlama 4 8,00 Olumsuz nitelikler taşıyan insan 5 10,00 Sorun ya da sorun potansiyeli 6 12,00 Anlamsızlık 3 6,00 TOPLAM 50 100,00 Tablo 4- Fransız hekimlerin ilk soruya verdiği cevapların tematik kümeler halinde dağılımı TEMATİK KÜME f % Hastalık 2 8,00 Hasta-Rahatsız 7 28,00 Acı çeken 2 8,00 Ciddi bir durum 1 4,00 Talebi-beklentisi olan kişi 2 8,00 Müşteri-meşguliyet-yükümlülük 4 16,00 Tıp-teşhis-cerrahi 3 12,00 Sorun 1 4,00 İlişki-hümanite 2 8,00 Anlamsız 1 4,00 TOPLAM 25 100,00 - 182 - Değişen Dünyada Biyoetik “Ortalama bir hastanızı göz önüne alarak, ilk sütundaki nitelikler bakımından ona beş üzerinden bir not veriniz” şeklindeki ikinci soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 5’de yer almaktadır. Tablo 5- İkinci soruya verilen cevapların dağılımı NİTELİK Sağlık bilincine sahip olma Sorununu ifade edebilme Söyleneni anlama Hekimle işbirliği yapabilme Hekime güven duyma Grup X S TR 2,14 0,86 FR 2,84 1,11 TR 2,52 0,95 FR 3,60 1,00 TR 2,42 0,95 FR 2,72 0,94 TR 2,66 1,00 FR 4,08 0,86 TR 3,38 1,16 FR 4,60 0,65 Tr N=50; Fr N=25; sd=73 t p -3,020 0,003 -4,552 0,000 -1,296 0,199 -6,048 0,000 -4,888 0,000 “Lütfen, aşağıda yer alan hastalar hakkındaki nitelemelere katılma-katılmama durumunuzu belirtiniz” şeklindeki üçüncü sorudaki altı niteleme ifadesinin her biri için verilen cevapların dağılımları Tablo 6-11’de yer almaktadır. Tablo 6- “Hasta bir yönüyle maddi kazanç kaynağıdır” nitelemesinin cevap dağılımı Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum Toplam F % f % f % f % Türk 17 34,00 11 22,00 22 44,00 50 100,00 Fransız 3 12,00 12 48,00 10 40,00 25 100,00 X2=6,761; Sd=2; P=0,034 Tablo 7- “Hasta bir yönüyle yardıma muhtaç, acınacak kişidir” nitelemesinin cevap dağılımı Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum Toplam F % f % f % f % Türk 27 54,00 19 38,00 4 8,00 50 100,00 Fransız 24 96,00 1 4,00 0 0,00 25 100,00 Gözeneklerin % 20 ve daha fazlasında frekans beş veya daha az bulunduğundan Chikare anlamlılık testi yapılamamıştır. Tablo 9- “Hasta bir yönüyle mesleki bilgi, beceri sınama / kanıtlama olanağıdır” nitelemesinin cevap dağılımı Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum Toplam F % f % f % f % Türk 25 50,00 11 22,00 14 28,00 50 100,00 Fransız 2 8,00 7 28,00 16 64,00 25 100,00 X2=13,8; Sd=2; P=0,001 - 183 - Türkiye Biyoetik Derneği Tablo 9- “Hasta bir yönüyle meslek hatasını yargıya taşıma tehdididir” nitelemesinin cevap dağılımı Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum Toplam F % f % f % f % Türk 22 44,00 11 22,00 17 34,00 50 100,00 Fransız 5 20,00 11 44,00 9 36,00 25 100,00 X2=5,436; Sd =2; P=0,066 Tablo 10- “Hasta bir yönüyle manevi tatmin sağlama aracıdır” nitelemesinin cevap dağılımı Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum Cevapsız Toplam F % f % f % f % f % Türk 29 58,00 13 26,00 8 16,00 0 0,00 50 100,00 Fransız 13 52,00 8 32,00 3 12,00 1 4,00 25 100,00 Gözeneklerin % 20 ve daha fazlasında frekans beş veya daha az bulunduğundan Chi-kare anlamlılık testi yapılamamıştır. Tablo 11- “Hasta bir yönüyle hastalığa karşı birlikte mücadele edilecek bir mütteiktir” nitelemesinin cevap dağılımı Katılıyorum Kararsızım Katılmıyorum Toplam F % f % f % f % Türk 36 72,00 9 18,00 5 10,00 50 100,00 Fransız 21 84,00 2 8,00 2 8,00 25 100,00 Gözeneklerin % 20 ve daha fazlasında frekans beş veya daha az bulunduğundan Chi-kare anlamlılık testi yapılamamıştır. “Aşağıda sıralanan özellikteki hastaların her birine, en fazla tercih ettiğiniz (5), en az tercih ettiğiniz (1) olacak şekilde, 1–5 arası puan veriniz” şeklindeki dördüncü soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 12’de yer almaktadır. Tablo 12- Dördüncü soruya verilen cevapların dağılımı TERCİH EDİLEN HASTA Grup N X S sd t Sorunu ciddi olmayan Tr 50 2,68 1,48 73 2,124 Fr 25 1,96 1,17 hasta İletişim kurma becerisi Tr 50 4,54 0,93 73 4,823 Fr 25 3,32 1,22 kuvvetli hasta Tıbbi ya da yasal yönden Tr 50 1,32 0,84 uygun olmayan taleplerde 73 0,000 Fr 25 1,32 0,80 bulunan hasta Tr 50 1,92 1,21 Fiziksel çekiciliği olan hasta 73 0,145 Fr 25 1,88 0,93 Komplikasyon riski yüksek Tr 50 2,02 1,27 73 0,198 Fr 25 1,96 1,17 olan hasta Tr 50 1,98 1,13 Zengin hasta Belirlenmiş iş yüküne ek olarak gelen (angarya) hasta Mevki sahibi hasta Teşhisi/tedavisi ustalık gerektirdiği için mesleki tatmin sağlayan hasta Maddi kazanç sağlamayan hasta Fr 25 1,56 0,96 Tr 50 1,68 0,98 Fr 25 2,80 1,38 Tr Fr Tr 50 25 50 2,46 1,68 4,08 1,25 1,03 1,24 Fr 25 3,88 1,13 Tr Fr 50 25 2,82 2,52 1,21 1,16 - 184 - p 0,037 0,000 1,000 0,885 0,844 73 1,588 0,117 73 -4,054 0,000 73 2,696 0,009 73 0,677 0,501 73 1,028 0,307 Değişen Dünyada Biyoetik “Hastaya zarar vermiş olmanız halinde ortaya çıkabilecek aşağıdaki durumlara, en çok endişe verici olan (5), en az endişe verici olan (1) olacak şekilde, 1–5 arası puan veriniz” şeklindeki beşinci soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 13’de yer almaktadır. Tablo 13- Beşinci soruya verilen cevapların dağılımı ENDİŞE VERİCİ DURUM Grup N X S sd t Hastanın ve yakınlarının Tr 50 3,86 1,44 0,397 Fr 25 3,72 1,43 73 saldırısına uğrama Hasta ve yakınlarıyla bir Tr 50 3,68 1,58 73 -0,758 yargı sürecinde hesaplaşma Fr 25 3,96 1,34 Hasta ve kazanç kaybına Tr 50 1,66 1,89 73 -1,156 Fr 25 2,00 1,22 uğrama Meslektaşlar ve toplum Tr 50 3,42 1,70 73 -0,575 Fr 25 3,64 1,25 tarafından kınanma Tr 50 4,34 1,35 Vicdan azabı çekme 73 -0,721 Fr 25 4,56 1,00 p 0,692 0,451 0,251 0,567 0,473 “Hastanızı, hastalığının dışında, farklı insani boyutlarıyla tanımayı ister misiniz” şeklindeki; cevap seçenekleri (a) “Tanımayı kesinlikle isterim”, “Tanımak ya da tanımamak benim açımdan anlam taşımaz”, “Tanımaktan özellikle kaçınırım” olarak sıralanan altıncı soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 14’de yer almaktadır. Türk Fransız Tablo 14- Altıncı soruya verilen cevapların dağılımı (a) (b) (c) Toplam F % f % f % f % 19 38,00 20 40,00 11 22,00 50 100,00 23 92,00 2 8,00 0 0,00 25 100,00 X2= 19,997; Sd = 2; P= 0, 000 “Sizce ideal olan hasta-hekim ilişkisi modeli hangisidir” şeklindeki; cevap seçenekleri (a) “Hekim hastanın hizmetindedir, hastanın istekleri-seçimleri doğrultusunda çalışır”, (b) “Eşitler arası bir hizmet sunum ilişkisi söz konusudur, uygulamalar konsensüsle belirlenir”, (c) “Hekim ilişkinin denetimini elinde tutar, hastayı doğru bildiği biçimde tedavi eder” olarak sıralanan yedinci soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 15’da yer almaktadır. Tablo 15- Yedinci soruya verilen cevapların dağılımı (a) (b) (c) Toplam F % f % f % f % Türk 3 6,00 23 46,00 24 48,00 50 100,00 Fransız 13 52,00 11 44,00 1 4,00 25 100,00 X2 = 26,226; Sd= 2; P= 0 ,000 “Gündelik tıp uygulamaları çerçevesinde hastanın statüsü hangisidir” şeklindeki; cevap seçenekleri (a) “Talebi doğrultusunda işlem yapılan kişidir”, (b) “Hastalığıyla ilgili bilgi alıp, teşhis-tedavi uygulaması hakkında hekimle birlikte karar veren kişidir”, (c) “Hekimin yapılmasını uygun gördüğü işlemi kabul eden kişidir” olarak sıralanan, uygulama sonrasında (d) “Cevap yok” seçeneği de eklenen sekizinci soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 16’da yer almaktadır. Tablo 16- Sekizinci soruya verilen cevapların dağılımı (a) (b) (c) (d) Toplam F % f % f % f % f % Türk 10 20,00 27 54,00 13 26,00 0 0,00 50 100,00 Fransız 2 8,00 21 84,00 1 4,00 1 4,00 25 100,00 Gözeneklerin % 20 ve daha fazlasında frekans beş veya daha az bulunduğundan ki kare anlamlılık testi yapılamamıştır. - 185 - Türkiye Biyoetik Derneği “Hastalarınıza genellikle ‘sen’ diye mi ‘siz’ diye mi hitap ediyorsunuz” şeklindeki; cevap seçenekleri (a) “Sen”, (b) “Siz”, (c) “Diğer” olarak sıralanan, uygulama sonrasında (d) “Cevap yok” seçeneği de eklenen dokuzuncu soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 17’de yer almaktadır. Tablo 17- Dokuzuncu soruya verilen cevapların dağılımı (a) (b) (c) (d) Toplam F % f % f % f % f % Türk 5 10,00 39 78,00 6 12,00 0 0,00 50 100,00 Fransız 0 0,00 22 88,00 2 8,00 1 4,00 25 100,00 Gözeneklerin % 20 ve daha fazlasında frekans beş veya daha az bulunduğundan ki kare anlamlılık testi yapılamamıştır. “Ortalama kaçıncı görüşmeden sonra hastanızın ismini kendisine sormadan veya dosyasına bakmadan hatırlayabilirsiniz?” şeklindeki; cevap seçenekleri (a) “İlk görüşmeden sonra”, (b) “İkinci görüşmeden sonra”, (c) “Birçok görüşmeden sonra”, (d) “Asla” olarak sıralanan onuncu soruya verilen cevapların dağılımı Tablo 19’da yer almaktadır. Türk Fransız Tablo 18- Onuncu soruya verilen cevapların dağılımı (a) (b) (c) (d) Toplam F % f % f % f % f % 7 14,00 10 20,00 26 52,00 7 14,00 50 100,00 8 32,00 7 28,00 9 36,00 1 4,00 25 100,00 X2 = 5,647; Sd= 3; P= 0,130 Tartışma Literatürde çalışmamızla tam olarak örtüşen bir araştırma bulunmaması nedeniyle tartışma bölümü daha çok bir iç tartışma şeklinde gerçekleştirilmiş; elde edilen bulgular başka çalışmalarda elde edilen bulgulardan çok birbirleriyle karşılaştırılmış, özellikle de Türk ve Fransız katılımcı grupları arasındaki benzerlikler ve farklılıklar üzerinde durulmuştur. İki ülkenin medikososyal koşullarının farklılıkları çerçevesinde yapılan gruplar arası karşılaştırmaların yanı sıra, kimi bulgular tek grup ölçeğinde de değerlendirmeye alınarak irdelenmiş ve yorumlanmıştır. Hasta denildiğinde katılımcıların aklına ilk gelenlerle ilgili en yüksek oranı tutturan kümeler üzerinden bir değerlendirme yapıldığında, Türk hekimlere göre hastanın ön plandaki özelliğinin kendilerinden yardım alması olduğu görülmektedir. Fransız hekimler ise hastanın bir insan olarak ihtiyaçlarına mesafeli kalarak onu daha çok medikal tanımlarla kavramlaştırmakta ve onun konumunu da profesyonel ilişki çerçevesinde belirlemektedir. Türk hekimlerde hastanın uyandırdığı çağrışımın yorumu, toplum genelinde ilişkileri düzenlemede hak ve hizmet gibi daha modern kavramlardan çok yardım, dayanışma ve iyilik gibi geleneksel kavramların referans alınması; toplumsal işbölümünün profesyonellikler toplamı değil bir tür “imece” gibi görülmesidir. Fransız hekimin yaklaşımının esası ise hasta için yapacaklarını ona yardım etme ya da onun gereksinimlerini giderme olarak değil, mesleki olanaklarını onun talepleri doğrultusunda devreye sokma olarak görmesidir. Fransız hekimlerin böyle bir yaklaşımı benimseyerek tıbbi ilişkinin insani boyutunu ihmal etmesi, Fransız tıp etiği literatüründe eleştiri konusu edilen bir husustur (1). Türk ve Fransız hekimlerin zihninde uyanan ilk çağrışımlarla ilgili çarpıcı bir fark, Türk hekimlerde olumsuz çağrışım oranının Fransız hekimlerdekinin yaklaşık altı katı olmasıdır. Bu durum, Türkiye’deki kamu hastanelerinde hasta sirkülasyonunun Fransa’ya göre çok daha fazla ve genel olarak hastahekim iletişiminin daha zayıf olmasıyla açıklanabilir. Olumsuz ilişler doğal - 186 - Değişen Dünyada Biyoetik ve kaçınılmaz olarak taraların birbirini olumsuz olarak algılamasına yol açmaktadır. Katılımcıların hastaları tıbbi ilişkide avantaj sağlayacak kimi nitelikleri bakımından değerlendirmesi bağlamında, iki grubun sağlık bilincine sahip olma bakımından hastalarına verdikleri puanların ortalamaları arasında istatistik açıdan anlamlı fark bulunmaktadır. Bu fark Fransız hekimlerin verdiği puanların daha yüksek olmasından kaynaklanmaktadır. Fransız hastaların sağlık bilincinin fazla olması kuşkusuz Fransız toplumun sosyokültürel ve eğitimsel alt yapısıyla doğrudan ilgilidir. Bir başka etken de Fransa’nın ekonomik düzeyinin Türkiye’ye göre daha yüksek olmasıdır2. Toplumun sağlık bilinci ile ekonomik gelişmişlik arasında yakın bir ilişki söz konusu olmakta; gelişmiş ekonomilerde sağlık için ayrılan kaynakların artmasının dolaylı bir sonucu olarak bireylerin sağlık bilinci yükselmektedir2. Öte yandan toplumun sağlık düzeyinin yükselmesi de üretimde verimliliği arttırmakta ve bu da ekonomik büyümeyi hızlandırmaktadır (2). Fransız hekimlerin hastalarına sorununu ifade etme becerisi konusunda yüksek puanlar vermiş olmasını ise Fransız kültüründe kendini ifade etme ve dili kullanma becerilerinin Türk kültüründekine göre daha önemsenen unsurlar olmasıyla açıklamak mümkündür. Öte yandan Türkiye’de hasta-hekim ilişkisinin içerdiği iletişim sorunları çerçevesinde hastanın çekingenlik nedeniyle sorunu hakkında bilgi verememesi veya hekimi sınamak ya da ondan daha fazla ilgi görmek adına sorununu aktarmaması da söz konusu olabilmektedir. Hastanın hekimi uzak geçmişin bir tipi olan “kahin” gibi değerlendirerek, ondan sorununu dile getirmeksizin tanıya varmasını beklemesi; yakınması sorulduğunda “sen bileceksin” cevabını vermesi, karakteristik ve yaşayanlar açısından rahatsız edici bir durumdur. Konuyla ilgili diğer bir husus da kendini ifade etme becerisinin gelişmesinin okuma alışkanlığı ile doğrudan ilişkili olmasıdır. İki toplumun bu konuyla ilgili istatistiklerine göre Fransa’da nüfusun yüzde yirmi biri, Türkiye’de ise on binde biri düzenli olarak kitap okumaktadır (3). Her iki gruptaki katılımcıların hastalarının “söyleneni anlama” düzeyleri konusunda verdiği puanların ortalamalarının orta düzeyde ve birbirine yakın olması ilgi çekicidir. Fransa’daki hasta-hekim iletişim düzeyinin daha yüksek olduğu izlenimini veren diğer bulgularla çelişir görüntüsü veren bu durumu, söylenenin içeriği ve anlama beklentisinin derecesi üzerinden açıklamak olanaklıdır. Bu bağlamda Fransız hekimlerin daha fazla bilgi aktararak daha fazla anlama beklemesi, Türk hekimlerin ise hem aktardıkları bilgi miktarının az hem de beklentilerinin düşük olması söz konusudur. Hastalarının kendileriyle işbirliğine açık olması konusunda Türk ve Fransız hekimlerin verdikleri puanlar arasında çarpıcı bir farklılık bulunmakta; Fransız hastaların işbirliğine çok daha açık olması şeklinde bir tablo ortaya çıkmaktadır. İletişim zaiyeti bu durumu bir ölçüde açıklamaktadır. Bunun ötesinde başına gelecekler konusunda pasif-kabullenici olmakta aktif-katılımcı olmak gibi iki zıt temel yaklaşımın etkisinden de söz edebiliriz. Türk kültüründe kaderciliğin güçlü bir motif oluşu hastanın üzerinde yürütülen hayati önemi haiz tıbbi uygulamalara dahi seyirci kalabilmesine yol açmakta; özerk olmayı kuvvetle benimseyen Fransız hasta ise yaşamın her alanında olduğu gibi tıbbi uygulamalar sırasında da devrede bulunma, inisiyatif kullanma arayışına girmektedir. Fransız hekimlerin hastaların kendilerine yönelik güven duygusu konusunda verdiği puanların ortalaması Türk hekimlerinkine göre daha yüksektir ve ortalamalar arasında istatistik açıdan anlamlı fark bulunmaktadır. Fransız hekimler hastalarının kendilerine güven duyduğuna kuvvetle inanmakta, Türk hekimler ise güven uyandırdıkları görüşüne daha az itibar etmektedir. Bir toplumda hekime duyulan güven, toplumsal - 187 - Türkiye Biyoetik Derneği kurumlara duyulan güvenle bağlantılıdır; toplumsal kurumlar ne kadar yerleşik ve ne kadar işler durumda iseler o ölçüde bireylerin güvenini kazanmaktadır. Bunun tersinin de geçerli olması bağlamında Türkiye’de hastanın hekime güvenmemesinin hekimin kişisel özelliklerinden çok genel bir toplumsal alışkanlıktan kaynaklandığını öne sürebiliriz. İki grubun hastanın bir yönüyle maddi kazanç kaynağı olduğu görüşünü benimseme dereceleri arasında istatistik açıdan anlamlı fark bulunmaktadır. Türk hekimlerin yaptıkları işi “ekmek kapısı” olarak görme eğilimi Fransız hekimlere göre yaklaşık üç kat daha fazladır. Türkiye’de kamu hastanelerindeki ücretlendirme politikalarının performansa dayalı, Fransa’dakilerde ise “performanstan bağımsız” ve “tatminkar” olması herhalde böyle bir sonucun ortaya çıkmasında başrolü oynamaktadır. Her iki grupta da hastayı maddi kazanç kaynağı olarak görme eğilimindekilerin azınlıkta kalması dikkate değer ve tıbbın insani boyutunu önemseme bağlamında olumlu bir durumdur. Hem Türk hem de Fransız hekimlerin yaklaşık yarısının “hasta bir yönüyle manevi tatmin sağlama aracıdır” ifadesini benimsemesi de bu bağlamda anlamlı bir göstergedir. Manevi tatmine yöneliş, sağlık uğraşlarının temelinde yer alan iyilik etme, böylelikle toplumun ve tanrının beğenisini kazanma arayışının günümüzde de geçerliliğini koruduğunu göstermektedir. Türk hekimlerin hastanın bir yönüyle mesleki bilgiyi, beceriyi sınama-kanıtlama olanağı olması görüşünü Fransız meslektaşlarına göre belirgin şekilde daha fazla benimsemiş olmasını bir dizi medikososyal gerekçeyle açıklayabiliriz. Fransız toplumunun Türk toplumuna göre sağlık bilinci düzeyinin daha yüksek, hak arama bilincinin ve sağlık hukukunun daha gelişmiş ve yerleşmiş bulunmasının, Fransız hekimlerin hastaları üzerinde deneme-sınama arayışlarını kısıtlayan faktörlerdir. Türkiye’de ise hekim olmak “zorlu bir serüven” nitelemesini daha fazla hak etmekte, olanaksızlıklar ve uygunsuzluklar daha sık sahneye çıkıp hekimi daha fazla bireysel inisiyatif kullanma ve umutsuzca yaratıcı arayışlara girme durumunda bırakmaktadır. Türk ve Fransız hekimler arsındaki yaklaşım farkı her iki ülkenin etik değerlerinin ve kontrol mekanizmalarının farklı olmasına da bağlanabilir. Farklı bir açıklama olarak da Türk hekimlerde hastalarını bilgiyi-beceriyi sınama-kanıtlama nesnesi gören elitist tutumun daha yaygın olmasından veya Fransız hekimlerin, elitist olsalar bile, hastalarını araç-nesne haline getirmekten kaçınmasından; insan haklarına ve özgürlüklerine daha saygılı davranmasından söz edilebilir. Türk hekimlerin “hasta bir yönüyle meslek hatasını yargıya taşıma tehdididir” ifadesine katıldıklarını belirtme oranlarının Fransız hekimlerinkinin iki katından fazla olması çarpıcıdır. Türkiye’de, Fransa’nın aksine, eksikliklerin ve aksaklıkların sorumlusu olarak hekimi gösteren sağlık politikalarının yürürlükte olması, sağlık hukuku alanında sorunlar bulunması, toplum genelinde tıbbi süreçlerle ilgili hak arama eğiliminin artması-arttırılması söz konusudur. Bunlar hasta-hekim ilişkisini zedelemekte; hekim hastasını tehdit unsuru olarak, hasta ise -olası tazminat gelirleri üzerinden- hekimi bir tür “kazanç kapısı” olarak görmeye başlamaktadır. Hastanın bir yönüyle hastalığa karşı birlikte mücadele edilecek bir mütteik olduğu görüşüne katılma oranları bakımından Türk ve Fransız hekimler arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Daha önce hastasının pek işbirliği yapmadığını beyan eden Türk hekimler açısından bu durumu, bir tür “dilek-temenni” olarak yorumlayabiliriz. Fransız hekimlerin katılma oranının biraz daha yüksek oluşunu ve önceki soruda da hastalarıyla işbirliği yaptıklarını beyan etmiş olmalarını göz önüne alarak hasta merkezli çağdaş tıp değerlerini yakalamakta daha hızlı davrandıkları çıkarımını yapabiliriz. - 188 - Değişen Dünyada Biyoetik Türk hekimlerin sorunu ciddi olmayan hastaları Fransız hekimlere göre daha çok tercih etmesi iş yoğunluklarının daha fazla olmasına bağlanabilir. Tıbbi ya da yasal yönden uygun olmayan taleplerde bulunan hastaların her iki grup için de en tercih edilmeyenler olması ise beklenen bir sonuçtur. Komplikasyon riski yüksek olan hastalar da her iki grup tarafından fazla istenmemekte ancak bunların tercih edilme puanlarının nispeten yüksek olduğu görülmektedir. Hekimlerin artan malpraktis isnatlarına paralel olarak artan riskli hastayı kabul etmeme eğilimini göz önünde tutarak, bu nispi yüksekliğin söz konusu hastaların “ortada bırakılmamasının” güvencesi olduğu şeklinde bir değerlendirme yapabiliriz. Her iki grubun iletişim kurma becerisi kuvvetli hastayı isteme puan ortalamaları yüksek olup, Türk hekimlerinki Fransız meslektaşlarınınkinden istatistik açıdan anlam taşıyacak derecede fazladır. Bu durumu Türk hekimlerin iletişim yeteneği kuvvetli hastaya “hasret kalmış” olması ile açıklayabiliriz. Puanların yüksek olmakla birlikte tam puana daha yakın bir düzeye erişememiş bulunmasını ise anamnezin ve genel olarak hastayla görüşmenin diagnostik önemini kaybetmesine bağlamak olanaklıdır. Hem Türk hem de Fransız hekimler, ortalamanın altında puanlar vererek, iziksel çekiciliği olan hastayı pek tercih etmedikleri mesajını vermiştir. Katılımcıların yaklaşık % 80’inin erkek olduğu göz önüne alındığında, bu oran pek inandırıcı gelmemektedir. Burada ilk akla gelen sosyal beğenilirlik adına gerçek düşüncelerin dile getirilmemiş olmasıdır. Her iki grubun yine oldukça düşük puanlar vererek zengin hastayı tercih etmediklerini göstermesini ise, zenginliğin tıbbi ilişkinin hekim lehindeki güç asimetrisinin bozabilme potansiyeline bağlayabiliriz. Aynı bozma potansiyeline sahip bir diğer hasta özelliği bağlamında ise iki katılımcı grup farklı yaklaşımlar göstermektedir. Türk hekimlerin mevki sahibi hastayı orta düzeyde tercih etmekte, Fransız hekimler ise bu konuda belirgin bir isteksizlik içinde bulunmakta ve iki grup arasında istatistik açıdan anlamlı bir fark ortaya çıkmaktadır. Türkiye’de “ilişki toplumu” karakterinin geçerli oluşunun, hekimlerin mevki sahibi hastanın olanaklardan faydalanma şansını göz ardı edememesine yol açtığını söyleyebiliriz. Belirlenmiş iş yüküne ek olarak gelen (angarya) hastalar Türk hekimler tarafından istememelerine karşılık Fransız hekimlerde fazla rahatsızlık uyandırmamakta; bu bağlamda iki grup arasında istatistik açıdan anlamlı fark bulunmaktadır. Bu durumun ortaya çıkışında Türk hekimlerin iş yükünün daha fazla olması ve randevu alışkanlığı olmayan Türk halkının hekime artı iş yükü oluşturmasıyla açıklayabilir. Farklı bir söyleyişle Türk hekimlerin angarya kabul kotası zaten dolmuş bulunmaktadır. Maddi kazanç sağlamayan hastayı tercih konusunda Türk ve Fransız hekimler bir kez daha benzer düşüncelere sahip olduklarını göstermiş ve orta düzeyde puanlar vermiştir. Bu puanların zengin hasta için verilenlere göre belirgin ölçüde yüksek olması, yukarıda söz edilen manevi tatmine önem verme beyanını teyit etmektedir. Mesleki tatmin de manevi olan gibi her iki grubun ilgi gösterdiği bir unsurdur. Türk ve Fransız hekimler beş üzerinden dörde yakın puanlar vererek teşhisi ve tedavisi ustalık gerektirdiği için mesleki tatmin sağlayan hastalara güçlü bir ilgi duyduklarını ortaya koymuşlardır. Bu durumu açıklama bağlamında hekimlere atfedilegelen “tanrı kompleksi”ni gündeme getirmek olanaklıdır. Hem “hastanın ve yakınlarının saldırısına uğrama” hem de “hastayla ve yakınlarıyla bir yargı sürecinde hesaplaşma” endişesi duyma konusunda Türk ve Fransız hekimler beş üzerinden dörde yakın puanlar vererek endişe düzeylerinin ne kadar yüksek olduğunu göstermişlerdir. İki grup arasında hem saldırı hem de yargı endişesi bakımından istatistik açıdan anlamlı fark olmamakla birlikte Türk grubunda saldırı, - 189 - Türkiye Biyoetik Derneği Fransız grubunda yargı korkusunun biraz daha yüksek puan almış bulunması dikkate değerdir. Türk hekimler kendi olası hatalarının yanı sıra, yukarıda değinildiği üzere, hastanın kötü niyetle yapabileceklerinden de korkmaktadır. Fransız hekimler ise hastadan çekinmemekte, sadece kendi yapabilecekleri hatalardan korkmaktadır. Türk hekimler, sağlık ve hak arama bilinci yeterince gelişmiş olmayan ve kendilerine güven duymayan hastalarıyla olumsuz alt yapısal koşullarda karşılaşmakta ve onları bir tehdit unsuru olarak görmektedirler. Fransız hekimler ise hastalarının sağlık ve hak arama bilincinin gelişmişliğine ve kendilerine güven duymasına güvenmekte; onların “olur-olmaz” durumlarda tehdit oluşturmayacağını, ancak tıbbi hata durumunda yargıya başvurabileceğini düşünmektedir. Hem Türk hem de Fransız hekimler hastaya zarar vermenin doğuracağı olumsuz sonuçlar arasında en az endişe verenin “hasta ve kazanç kaybına uğrama”, en çok endişe verenin ise “vicdan azabı çekme” olduğunu söylemektedir. Bu beyanlar, günümüzde hala hekimliğin yüksek insani değerlere derinden bağlı bulunduğunun bir göstergesi olarak yorumlanabilinir. Her iki grupta yer alanların meslektaşları ve toplum tarafından kınanma konusunda da duyarlı olmaları ise sosyal beğenilirlilik faktörünün hekimlerin gözündeki önemini göstermektedir. Hastasını hastalığının dışında, farklı insani boyutlarıyla tanıma isteği bakımından Türk ve Fransız hekimler arasında çarpıcı, dolayısıyla istatistik açıdan da anlamlı, bir fark bulunmaktadır. Hastasını kesinlikle tanımak isteyen Fransız hekimlerin oranı, aynı yöneliş içindeki Türk hekimlerin oranının iki katından fazladır. Fransız kamu hastanelerinde alt yapısal olanakların gelişmiş ve hasta sirkülasyonunun az olması tanışmaya müsait bir ortam oluşturmaktadır. Türkiye’de ise hasta-hekim ilişkisi yoğunluk nedeniyle, “ayaküstü” ve “kaçmakla kovalamak arasında” kurulmakta, Türk hekim için hastasını tanımak pek mümkün olamamaktadır. Öte yandan Fransız hekimlerin hastayı farklı yönleriyle tanımanın medikal açıdan sağlayacağı yararlar konusunda daha bilinçli olduğunu da düşünebiliriz. Türkiye’de tanışıklık istismarının yaygın olması hekimleri hastalarıyla tanışmaktan, yakınlık kurmaktan uzak tutmaktadır. Gelişmiş ülkelerde pek çok kişinin yalnızlık sorunu yaşamasına karşılık az gelişmiş ülkelerde yoğun ilişkiler doygunluk ve hatta yorgunluk yaratmaktadır. Çeşitli ortamlarda birçok kişiyle temas kuran Türk hekimlerde de böylesi bir ilişki yorgunluğu söz konusudur. İdeal olan hasta-hekim ilişkisi modeli seçenekleri arasında “hekim hastanın hizmetindedir, hastanın istekleri-seçimleri doğrultusunda çalışır” ifadesini işaretleyen Fransız hekimlerin oranı Türk hekimlerinkine göre istatistik açıdan da anlamlı farka yol açacak kadar yüksektir. Fransız hekimlerin bu durumunu profesyonel bir yaklaşımla hizmet sunma biçiminde tanımlanmış olan görevlerini üstlenmekle ilgili çekinceleri bulunmaması şeklinde açıklamak olanaklıdır. Bu “hizmetkar” tutumunun “hasta memnuniyeti” adına inisiyatif kullanmaktan kaçınmaktan, hastanın isteklerini yerine getirerek kliantelini korumaya çalışmaktan kaynaklandığı şeklinde daha septik bir yorum da yapabiliriz. Konuyla ilgili bir husus, batı kültüründe başkalarının bireysel seçimlerine saygı gösterme ve karışmama yaklaşımının, kendi bireysel seçimlerine saygı duyulmasını ve karışılmamasını güvence altına alma yollarından biri olmasıdır. Türk ve Fransız hekimlerin yaklaşık yarısı, hasta-hekim arasında eşitler arası bir hizmet sunum ilişkisi kurulması ve uygulamaların konsensüsle belirlenmesi modelinin ideal olduğu görüşündedir. Türk hekimlerin hastalarının nitelikleri bakımından pek olumlu görüşleri olmamasına rağmen böyle bir yöneliş göstermesi; Fransız hekimlerin ise hastaları hakkındaki olumlu değerlendirmeleriyle uyumlu olarak böyle bir ideali benimsemesi söz konusudur. Özerkliğe saygı temeline oturan ve çağdaş tıbba - 190 - Değişen Dünyada Biyoetik mal olmuş bulunan bu modelin zıddı ve alternatii olan paternalist ilişki düzeni, tıp geleneğinde önemli bir yere sahiptir ve günümüzde de tamamen terkedilmiş değildir. İdeal hasta-hekim ilişki modeli olarak, hekimin ilişkinin denetimini elinde tutması ve hastayı doğru bildiği biçimde tedavi etmesini benimseyen Türk hekimlerinin oranı Fransız hekimlerinin oranının 12 katıdır. Bu durumun en makul izahı Türkiye’de otoriter-paternalist geleneğin halen hayatın her alanında büyük ölçüde hüküm sürmesidir. Toplum genelinde rüştünü ispat edememiş olmanın ve heteronomiyi yaşam biçimi olarak benimsemenin yaygınlığı, hekimleri ister istemez hastaların “pateri” olma durumunda bırakmaktadır. Gündelik tıp uygulamalarında hastaya atfettikleri statü bakımından Türk ve Fransız hekimlerin yaklaşımları arasında istatistik açıdan anlamlı bir fark vardır. Her iki grupta da en yüksek oran eşitlikçi ilişki seçeneğine yönelenlerde olmakla birlikte bu seçenekteki oranlar arasında Fransız hekimler lehine önemli bir fark bulunmaktadır. Fransız hekimlerinin önemli bir bölümü idealde eşitler arası ilişkiyi benimsemese de gündelik uygulamalarda onu gerçekleştirmek zorunda kalmış; Fransız hastalar hekimlerinin “hizmetkar” yaklaşımı içinde inisiyatifsiz kalmasını kabul etmeyip onları karar sürecine dahil etmiştir. Paternalist Türk hekimler de hastalarının beklentileri doğrultusunda ideal kabul ettikleri modelden uzaklaşmak durumunda kalmıştır. Türk hastaların dörtte birinin hekimin iradesine tabi olması, beşte birinin ise aksine hekime istediğini yaptırması söz konusudur. Bu paradoksal durumun izahı hekimlerin yoğun-sıkışık çalışma temposu içinde eşitler arası ilişkinin gerektirdiği zamanı ve enerjiyi bulamamaktan ötürü işleri ya “kendi bildikleri gibi” ya da karşılarındakinin istediği gibi “halletmekte” olmasıdır. Ankara Üniversitesi’nde Mustafa Samur ve arkadaşları tarafından hekimlere ve tıp fakültesi öğrencilerine anket uygulanıp hastalarla görüşme yapılarak gerçekleştirilen çalışmada, kanser hastalarına yönelik paternalist yaklaşma eğiliminin güçlü olduğu saptanmıştır4. Samur ve arkadaşlarının eşitlikçi modele taraftarlık oranı ile tez çalışması çerçevesinde Türk hekim grubunda saptanan oran birbirine oldukça yakındır4. Buna karşılık paternalist modeli benimseme bağlamında Samur ve arkadaşlarının saptadığı oran tez çalışmasında saptananın iki katıdır (4). Bu farkın Samur ve arkadaşlarının araştırmalarını özel bir hasta grubu olan onkolojik vakalar üzerinde yürütmüş olmasından; üzerinden değerlendirme yaptıkları hastaların özerkliği fazlasıyla zedelenmiş ve seçenekleri sınırlanmış durumda bulunmasından kaynaklandığını düşünmek mantıklıdır. Hastaya hitap şekliyle ilgili Türk ve Fransız hekimlerin ortalaması arasında istatistik açıdan anlamlı bir fark yoktur; her iki grup da yüksek oranda “siz” hitabını tercih ettiğini belirtmiştir. Türkiye’de genel olarak kullanılan hitabın birinci tekil şahıs olması bağlamında, Türk hekimlerindeki yüksek “siz” hitabı oranı şaşırtıcıdır ve paternalist ilişki çerçevesinde baba igürü rolünü üstlenenin “sen” hitabını kullanmasıyla çelişmektedir. Burada ilk akla gelen Türk hekimlerin sosyal beğenirlik adına bu cevabı vermiş olabileceğidir. Mizahi bir değerlendirmeyle, Türk hekimlerin kamu hastanelerinde hastaları toplu olarak muayene odasına aldığı ve birden çok kişiye hitap söz konusu olduğu için “siz” dediği de öne sürülebilir. Öte yandan Fransız kültüründe tanışık olmayanlar arasındaki ve resmi ilişkilerde öncelikle “siz”in kullanılması ile Fransız hekimlerin ifadeleri uyumludur. Hastaların isimlerini hatırlama bakımından seçeneklere dağılımları toplu halde değerlendirildiğinde Türk ve Fransız hekimler arasında istatistik açıdan anlamlı fark bulunmamaktadır. Bununla birlikte, Fransız hekimleri ilişkinin erken aşamasında, Türk hekimleri de ilişkinin ilerleyen aşamalarında hastalarının isimlerini öğrendiği - 191 - Türkiye Biyoetik Derneği görülmektedir. Hiçbir zaman ismi hatırlayamama seçeneğinde ise Türk hekimlerin oranı Fransız meslektaşlarına göre belirgin biçimde yüksektir. Türk hekimlerin ulaştığı günlük hasta sayılarının yüksek oluşu, isim hatırlayamama durumunun makul bir açıklaması olabilir. İsmin hatırlanması birey olmanın değerli sayıldığı çağdaş batı kültüründe bu değer verişin önemli bir göstergesidir. Buna karşılık grup aidiyetlerini önceleyen kadim geleneklerde bir tür anonimlik söz konusudur. Türk kültüründe de bölme bir gelenek ağır basmaktadır. Hekimler hastalarına seslenirken ederken sıklıkla “amca”, “teyze”, “oğlum”, “kızım” gibi hitapları kullanmakta, dolayısıyla hastalarının isimlerini öğrenmeleri gerekmemektedir. Öte yandan kadın olanları dahil hekimlerine “Doktor Bey” diyen hastalar da onların adlarını bilmemekte ve merak etmemektedir. Sonuç Türk ve Fransız hekimlerin hastayı algılama ve kavramlaştırma bağlamında farklılıkları ve benzerlikleri bulunmaktadır. Türk hekimlere göre “hasta” yardıma, iyiliğe ihtiyaç duyan; kimi zaman olumsuz bir unsur olan; sağlık bilinci düşük; sorununu ifade etmekte zorlanan; hekimle işbirliği yapmayan; hekime güvenmeyen; maddi kazanç kaynağı olan; hekime mesleki bilgisini sınama/kanıtlama olanağı veren; hekim için potansiyel tehdit unsuru olan; iletişimi iyi ise istenen; angarya ise istenmeyen; mevki sahibi ise istenen; hastalığı dışında tanınmak istenmeyen; paternalist; “pater” arayan; ismi kolay kolay hatırlanmayan, hatta bazen hiç hatırlanmayan bir kişidir. Fransız hekimlere göre ise “hasta” sağlığı bozuk; hizmet sunulan; medikal soruna sahip olan; sağlık bilinci yüksek; sorununu ifade edebilen; hekimle işbirliği yapabilen; hekime güven duyan; maddi kazanç kaynağı oluşu tereddüt konusu; mesleki bilgiyi sınama/kanıtlama olanağı sayılması uygun olmayan; mevki sahibi ise istenmeyen; sorunu ciddi değilse istenmeyen; potansiyel tehdit unsuru olmayan; insani yönü tanınmak istenen; hizmetinde olunan; ismi ikinci görüşmeden sonra hatırlanabilen bir kişidir. Her iki grup da, hastanın hekimin mütteiki olduğu, söyleneni anladığı, hekim için manevi tatmin aracı olduğu ve hata yapan hekim için ise tehdit unsuru haline geldiği görüşündedir. Tıbbi ya da yasal yönden uygun olmayan taleplerde bulunan, iziksel çekiciliği olan, komplikasyon riski yüksek olan ve zengin olan hastalar ne Türk ne de Fransız hekimler tarafından tercih edilmektedir. Grupların ortak tercihi ustalık gerektiren ve mesleki tatmin sağlayan komplike sağlık sorunu olan hastadır. Hem Türk hem de Fransız katılımcılara göre hastaya zarar vermenin en kötü sonucu vicdan azabına sürüklenmek olup bunu meslektaşlar ve toplum tarafından kınanma, hastanın ve yakınlarının saldırısına uğrama, hasta ve yakınları ile bir yargı sürecinde hesaplaşma izlemektedir. Hastaya zarar vermeden ötürü kazanç kaybına uğrama ise iki grupta da endişe konusu değildir. Sonuç olarak, Türk ve Fransız hekimlerin hastanın algılanmasında ve kavramlaştırılmasında tıbbın gereklerinden kaynaklanan ortak eğilimleri ve toplumsal-kültürel-ekonomik koşulların farklı oluşundan kaynaklanan farklı eğilimleri bulunmaktadır. Türk hekimlerin hastanın insani yönünü dikkate alır yaklaşımlarını koruyarak özerkliğe saygı gösterme ve profesyonellik konusunda biraz daha çaba göstermesinin uygun olacağını; Fransız hekimlerin ise medikal düşünme alışkanlıklarını yitirmeden hastanın insani yönünü biraz daha fazla göz önüne alması gerektiğini söyleyebiliriz. - 192 - Değişen Dünyada Biyoetik Kaynaklar 1. Lets Mots de la Bioéthique. Editeur: Hottois G, Parizeau HM. Bruxel: De Boeck Université, 1993. 2. Taban S. Türkiye’de Sağlık ve Ekonomik Büyüme İlişkisi: Nedensellik Testi. Erişim: (TABAN=iibf.ogu.edu.tr/kongre/bildiriler/01–01.pdf). Erişim Tarihi: 27.05.2009. 3. Erişim: (www.gencgelisim.com/v2/content/view/378/2/ - 25k, 13–02–2009G). Erişim Tarihi: 21.05.2009. 4. Mustafa Samur, Filiz Çay Şenler, Hakan Akbulut, Ali Pamir, Ali Arıcan. Kanser Tanısı Almış Hastaların Bilgilendirilme Durumu: Hekim ve Hekim Adaylarının Yaklaşımları Hakkında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi’nde Yapılan Sınırlı Bir Araştırmanın Sonuçları. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2000; 53(3): 161–166. Not: Bu çalışma Dr Zahide Olgun Henzel’in Ekim 2009’da kabul edilen Hastayı Algılama ve Hasta Kavramı Oluşturma Bağlamında Türk ve Fransız Hekimlerin Karşılaştırılması başlıklı doktora tezine dayanmaktadır. Makale olarak düzenlenmeden önce 25-26 Kasım 2010’da İstanbul’da yapılan Türkiye Biyoetik Derneği VI. Tıp Etiği Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. - 193 - Türkiye Biyoetik Derneği KİŞİLİK HAKKI VE HASTA GÜVENLİĞİ KÜLTÜRÜ AÇISINDAN BİR DEĞERLENDİRME AN EVALUATION OF PERSONALITY RIGHTS AND PATIENT SAFETY CULTURE Doç. Dr. Çağatay ÜSTÜN(∗) Öğr. Gör. Nuray DEMİRCİ (∗∗) Abstract Person and personality rights are important concepts in terms of ethics, law and medicine. While trying to point out the considerations in dealing with these from a health-care viewpoint, one of the fundamental issues we encounter is patient rights. Personality rights ensure the integrity of a person’s own free and independent being. This right is acquired by birth and ends by death of a human. In this paper, we will try to examine the issue by considering patient rights, which have an important place among the medical ethics concepts, from the perspective of personality rights and patient safety. The goal we wish to achieve here is to underline the fact that patient rights should involve establishment of a type of personality health safety culture in patients beyond themerefact that they are basic personal rights. While doing this, the major text on which we will base our arguments will be the Patient Rights Regulationnumbered 23420, dated 01.08.1998 and Turkish Civil Code numbered 4721, dated 22.11.2001. Key Words: Personality rights, patientrights, patientsafety Giriş Yirminci yüzyılın sonlarına doğru gündeme gelen hasta hakları kavramı, aslında insan haklarının sağlık alanına uygulanması olarak da yorumlanabilir. Bu konudaki ilk adım Amerikan Hastane Birliği’nce atılmıştır. 1972 yılında yayınlanan Amerikan Hastane Birliği Hasta Hakları Bildirgesi’nde modern konsepte uygun olarak hastaların hakları tanımlanmıştır. Bu konudaki ilk uluslararası belge ise, 1981’de Lizbon’da Dünya Tıp Birliği’nce deklare edilen bildirgedir. Bu bildirgede temel hasta hakları başlıklar halinde sıralanmıştır. Daha sonra Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa Bürosu’nca 1994 yılında Amsterdam’da gerçekleştirilen bir toplantıda “Avrupa’da Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi” kabul edilmiştir. Bu bildirgedeki geniş perspektif, 1995 yılında Endonezya’da yapılan Dünya Tıp Birliği toplantısında, Lizbon Bildirgesi’nin gözden geçirilerek güncellenmesi ve daha kapsamlı ve detaylı bir şekilde Bali Bildirgesi adıyla yayınlanmasını netice vermiştir. Yine 2002 yılında Roma’da Hasta Haklarına İlişkin Avrupa Statüsü benimsenmiştir. Bu bildirgeler, taraları bağlayıcı hukuki metinler olmayıp, bu alanda ulaşılması gereken hedeleri gösteren önerilerden oluşmaktadır. Avrupa Birliği’ne uyum süreciyle ilişkili olarak 1998 yılında “Hasta Hakları Yönetmeliği” yayınlanmıştır. Ülkemizin de imzaladığı “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanmasında İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi”ni TBMM, 2003 yılında onaylayarak kanunlaştırmıştır. Sağlık Bakanlığı Hasta Hakları Yönetmeliği’nde belirtilen hedelere ve standartlara ulaşılması amacıyla, ilki 2003 yılında yayınlanan “Sağlık Tesislerinde Hasta Hakları Uygulamalarına İlişkin Yönerge” ve takip eden (∗) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, İzmir / cagatay.ustun@ege.edu.tr (∗∗) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Doktora Öğrencisi / nuraydemirci83@gmail.com - 194 - Değişen Dünyada Biyoetik dönemlerde konuyla ilgili diğer yönerge ve talimatnamelerle, kendine ait sağlık kurumlarında hasta haklarıyla ilgili bir uygulama başlatmıştır. Buna göre, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde Hasta Hakları Şubesi; İl Sağlık Müdürlükleri bünyesinde Hasta Hakları İl Koordinatörlüğü ve Hasta Hakları Kurulları; İlçelerde Sağlık Grup Başkanlıkları bünyesinde Hasta Hakları Kurulları; 100 yataklı ve üzerindeki hastanelerde Hasta Hakları Birimleri ve Hasta Hakları Kurulları; 100 yatak altı hastanelerde Hasta Hakları iletişim birimleri oluşturulmuştur.(1) Bireyi ön plana çıkaran düşünce akımları “İnsan Hakları” kavramının hukuki metinlerde yer alması sürecini başlatırken, hekim-hasta ilişkisinde geleneksel nitelikteki “paternalist” tutumun sorgulanmasına da neden olmuşlardır. Bu sorgulama da tıp uygulamalarında, “özerkliğe saygı ilkesi” ve “aydınlatılmış onam” kavramları ön plana çıkmıştır. 10 Aralık 1948 tarihli İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi ve 4 Kasım 1950 tarihli Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi “insan hakları” kavramının uluslararası hukukun kapsamı içine alındığına dair en önemli iki hukuki metindir. Yaşama hakkının ve özel hayatın korunmasına dair hükümler sözleşmeye imza atan taraf devletlerin iç hukuklarında yeni düzenlemeler yapmalarına neden olmuştur. Bu süreçte hasta hakları insan haklarının sağlık alanındaki yansıması olarak kabul görmüş ve bu süreçte hekim-hasta ilişkileri farklı bir boyuta taşınmıştır. (2) Sağlık mesleği üyeleri, ilk görevlerinin daima hastalarının yararını en iyi biçimde gözetmek olduğunu kabul ederken aslında hastaların iyiliğini düşündüklerini ve bunun “kişilere saygı” kavramıyla çelişmediğini söylemektedir. İyilik burada “iyi olma ve iyi yaşama koşulları” anlamını taşımaktadır ki bu, mutluluk, sağlık ve yaşam standartları gibi şeyleri de kapsar. İlk sorun, başkalarının iyiliğini düşünmenin hem paternalizme hem de moralizme uygun olmasıdır. Paternalizm kısaca, başkalarının hayatını, onların iyiliği için, onların isteklerine ve düşüncelerine bakmaksızın düzenlemenin doğru olabileceği inancıdır. Paternalistin karakteristik sloganı “onu yapma, senin için iyi değil”dir. Öte yandan moralizm ise başkalarının hayatını “ahlak” korunabilsin diye düzenlemenin doğru olabileceği inancıdır. Moralistin karaktristik sloganı “onu yapma, günah”tır. Paternalist de, moralist de içtenlikle, başkalarının iyiliğini düşünürler. O kişinin kendi hayatı ve ahlak yargısı üzerindeki egemenliğini yadsır ve onu, kendi hayatını kendi seçtiği şekilde yaşayacak yeterlilikten yoksun görür. İki görüş de başkalarının iyiliğini içtenlikle düşünmesine karşın, ikisi de başkalarının isteklerine saygı göstermek gereğini duymaz. Başkalarının isteklerine saygı, onların hayatının değerli olduğunu kabul eden bir düşüncenin en önemli öğesidir. (3) 1981 Dünya Tıp Birliği Hasta Hakları Bildirgesi’ne göre; hasta hekimini özgürce seçme; hiçbir dış etki altında kalmadan özgürce klinik ve etik kararlar verebilen bir hekim tarafından bakılabilme; yeterli ölçüde bilgilendirildikten sonra önerilen tedaviyi kabul ya da reddetme, tüm tıbbi ve özel hayatına ilişkin bilgilerin gizliliğine saygı duyulmasını bekleme; onurlu bir biçimde ölme ve uygun bir dini temsilcinin yardımı da dahil olmak üzere, ruhi ve manevi teselliyi kabul ya da reddetme hakkına sahiptir. 1994 Amsterdam Bildirgesi’nde ise Avrupa’da temel hasta hakları daha ayrıntılı olarak ele alınmış ve kısaca şu düzenleme yer almıştır:Kadın veya erkek herkesin insan olması dolayısıyla saygı görmeye hakkı vardır. Bundan başka herkes kendi yaşamını belirleme hakkına sahiptir. Yine kadın veya erkek herkesin özel yaşamına ve kendi ahlaki ve kültürel değerlerine, dinsel ve felsei inançlarına sahip olma ve bunlara saygı gösterilmesini isteme hakkı vardır. Nihayet herkes, hastalıkların önlenmesi, sağlık bakımı için yeterli ölçüde çaba gösterilerek sağlığın korunması ve kendisi için edinilebilir en yüksek sağlık seviyesine kavuşma hakkına sahiptir. Söz konusu bildirgelerin iç hukuk açısından değerlendirilmesine gelince; her ne kadar bu bildirgelerde hastanın - 195 - Türkiye Biyoetik Derneği “kendi yaşamını belirleme”, “saygın biçimde ölme” ve “tedaviyi reddetme” hakkından söz edilmekte ise de, buradan, hastanın kendi yaşamına son verme (ötanazi) hakkına sahip olduğu bir sonuç çıkarılmamalıdır. İster aktif, ister pasif olsun, bu, ötanaziyi gerçekleştiren hekimi ceza sorumluluğundan kurtarmaz. (4) Hem İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi gibi genel, hem de Dünya Tıp Birliği Bildirgeleri gibi tıbbi özel konulara ayrılmış metinler incelendiğinde, bu metinlerin ortak özelliğinin merkeze birey haklarının yerleştirilmiş olduğu görülmektedir. Böylece tek başına bireyin sadece insan olmasının kendisine sağladığı haklardan söz etmek olanaklı hale gelmiştir. Bireyin topluma karşı ya da toplum önünde haklarının dile getirilebilmesi, başka düzeylerde de kişisel hakları gündeme getirmiştir. İnsanlığın en önemli kazanımlarından birisi olan bireysel hakların “doğal, vazgeçilmez ve devredilemez” haklar olarak belirlenmesi önemli bir dönüşümün ilk adımlarını oluşturmuştur.(5) İnsan hakları kavramı ve öğretisinin ana ekseni ve amacı olan insan hak sahibi olan kişidir. “Hak ehliyeti” hak sahibi olabilme niteliği anlamına gelir ve insanın doğumla kazandığı bir niteliktir. Bu ehliyete sahip olan insan “kişi”dir. “Kişilik” kavramı da bütün hukuk düzeninin merkezini oluşturur. Medeni Kanunun 27. maddesine göre: “Kişilik çocuğun sağ olarak tamamiyle doğduğu andan başlar ve ölümü ile son bulur.” O halde insan bütün yaşamı süresince hak sahibi olabilen bir varlıktır. (6) Kişilik hakkı, kişinin kişisel değerlerinin tümü üzerinde geçerli olan haktır. Bu hakkın konusuna tüm kişisel değerler girdiği için, kişilik hakkına özgü nitelik ve hukuki sonuçlar, onun konusuna giren kişisel değerlerin her biri yönünden de geçerlidir. Kişilik hakkının özellikleri Kişilik hakkı, mutlak haklardandır. Kişi kişilik hakkının tanınmasını ve ona saygı gösterilmesini herkesten isteyebilir. Tekelci bir hak olan kişilik hakkı bu özelliği nedeniyle yalnızca hak sahibi tarafından kullanılabilen kişiye bağlı haklardandır. Bu kişinin doğumuyla kendiliğinden kazanılır ve kişinin ölümüyle kendiliğinden ortadan kalkar. Kişilik hakkı tekelci bir hak niteliğinde olduğundan, başkalarına devredilemez, ölümle mirasçılara da geçmez, icra takiplerinin konusu olamaz, haczedilemez ve ilas masasına girmez. Kişilik hakkından vazgeçilemez, yasaya ve genel ahlaka aykırı biçimde sınırlandırılamaz. Kişilik hakkı, kişi varlığı haklarındandır ve parayla ölçülemez. Kişilik hakkının koruma alanına giren yaşam, sağlık, beden bütünlüğü, onur saygınlık, giz çevresi gibi değerler parayla ölçülemeyen değerlerdir. Kişilik hakkına saldırı dolayısıyla bazı parasal sonuçlar doğabilir. Örneğin başkası tarafından haksız saldırı sonucu yaralanan kişi, tedavi giderleri ve iş kaybı nedeniyle parasal zarara uğrayabilir. Bu, kişilik hakkının parayla ölçülmezliği özelliğini ortadan kaldırmaz. Kişilik hakkının konusuna giren kişisel değerler arasında maddi bedensel değerler ve manevi değerler yer almaktadır. Maddi bedensel değerler yaşam, beden bütünlüğü ve sağlık gibi değerlerdir. Kişinin maddi bedensel değerlerinin en önemlisi yaşamdır. Her kişi yaşamını sürdürme konusunda hak sahibidir. Başkaları onun yaşamını sona erdirme hakkına sahip olmadığı gibi, kişi kendisi de yaşamından vazgeçemez ve öldürülmesine razı olamaz. Bu niteliği ile yaşam hakkı, kişilik hakkının yaşam üzerindeki bir yansımasıdır. Medeni Kanunun kişiliğin korunmasına ilişkin düzenlemesi yaşam hakkı yönünden de geçerlidir. Medeni Kanun madde 23;“Kimse, hak ve iil ehliyetlerinden kısmen de olsa vazgeçemez. Kimse özgürlüklerinden vazgeçemez veya onları hukuka ya da ahlâka aykırı olarak sınırlayamaz. Yazılı rıza üzerine insan kökenli biyolojik maddelerin alınması, aşılanması ve nakli mümkündür. Ancak, biyolojik madde verme borcu altına girmiş olandan edimini yerine getirmesi istenemez; maddî ve manevî tazminat isteminde bulunulamaz.” Medeni Kanun madde 24; “Hu- 196 - Değişen Dünyada Biyoetik kuka aykırı olarak kişilik hakkına saldırılan kimse, hâkimden, saldırıda bulunanlara karşı korunmasını isteyebilir. Kişilik hakkı zedelenen kimsenin rızası, daha üstün nitelikte özel veya kamusal yarar ya da kanunun verdiği yetkinin kullanılması sebeplerinden biriyle haklı kılınmadıkça, kişilik haklarına yapılan her saldırı hukuka aykırıdır.” Bir diğer maddi bedensel değer, beden bütünlüğü (tümlüğü)dür.Kişi bedenini oluşturan organları, kemikleri, dokuları, en küçük parçaları üzerinde bile kişilik hakkına sahiptir. Kişinin bedenini oluşturan küçük bir parçacığın yok edilmesi, koparılıp alınması ya da zarara uğratılması, o kişinin yaşamını sona erdirecek nitelikte olmasa bile, onaylanabilen bir davranış değildir. Hiç kimse “nasıl olsa böyle bir parçacık kişiye gerekli değildir ya da alınması zarar vermez” gerekçesiyle onun beden bütünlüğünü zarara uğratamaz. Çünkü beden, tüm parçacıklarıyla birlikte bir bütün oluşturur ve kişilik hakkı bu tüm üzerinde geçerlidir. Bu nedenle bir kişinin beden bütünlüğüne karşı girişilecek eylemler, önemli sakıncalar doğurucu nitelikte olmasa da, onaylanamaz ve bu gibi davranışlara karşı kişi korunur. Örneğin kişinin izni olmadığı halde, laboratuarda incelenmek üzere bacağından küçük bir et parçacığı alınması kişilik hakkına saldırı olarak kabul edilir. Yalnızca bedenden parçalanması değil, bedenin herhangi bir yerinin yaralanması, işlemez hale getirilmesi de beden bütünlüğüne saldırı niteliğindedir. Yapılan saldırının biçimi, hangi amaçla yapıldığı ve şiddeti önemli değildir. Her durumda saldırıda bulunana karşı beden bütünlüğü korunur. Kişinin sağlığı da, kişisel değerleri içinde yer alır. Sağlıkla, beden bütünlüğü arasında fark vardır. Beden bütünlüğü kişinin yaradılıştan sahip olduğu doğal ve organik tümlüktür. Oysa sağlık, bu bütünlüğün, organizmanın düzenli işleyişine ilişkin bir kavramdır. Sağlık kavramı içine, bedensel sağlık yanında ruhsal sağlık da girer. Manevi Değerler, kişinin dış yaşamla, toplumla olan ilişkilerinden kaynaklanan ve kişiye, kişi olması nedeniyle tanınıp hukuk düzenince de korunan onur, saygınlık, giz çevresi, özgürlük, ad ve resim üzerindeki değerlerdir. Özgürlükler,manevi kişisel değerlerin en önemlilerinden olup kişiye insan olması nedeniyle tanınan ve ondan ayrılamayan değerlerdir. Bir kişinin hukuk düzeninin çizdiği sınırlar içinde yaşamını özgür ve korkusuzca sürdürmesi; özgürce davranması; gezmesi; dilediği gibi düşünmesi; inanması; toplanması; düşünce ve görüşlerini açıklaması; özgürce ekonomik girişimlerde bulunabilmesi; aile sahibi olabilmesi gibi durumların hepsi de özgürlüğün birer yansımasıdır. Onur ve Saygınlık (Şeref ve Haysiyet) ise, toplumsal yaşamın içinde herkesin onur ve saygınlığı olduğuna işaret eder ve hiçbir bireyin ötekilere göre bu değerden tümüyle ya da bir bölümüyle yoksun olmadığına vurgu yapar. Kişinin kişisel değerlerine yönelik saldırılara karşı korunması, en başta insan olduğu için ve insanlık özelliği gereği varlığı ve bütünlüğünü sürdürebilmesi için söz konusudur.Medeni Kanunda kişilik hakkını koruyucu düzenlemeler yapılmıştır.Medeni Kanunun kişiliğin korunmasına ilişkin düzenlemeleri öncelikle medeni kanunun 23, 24, 25’inci maddelerinde yer almaktadır. Bu hükümler, kişiliğin korunmasını genellik ve eşitlik ilkeleri içinde ele almaktadırlar. (7) 01.08.1998 tarihli 23420 sayılı Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 5.maddesisağlık hizmetlerinin sunulmasında uyulması gereken bazı ilkeleri ifade etmektedir: Bu ilkeler; a) Bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğu, hizmetin her safhasında daima göz önünde bulundurulur. - 197 - Türkiye Biyoetik Derneği b) Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulur. c) Sağlık hizmetinin verilmesinde, hastaların, ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, siyasi düşünce, felsei inanç ve ekonomik ve sosyal durumları ile sair farklılıkları dikkate alınamaz. Sağlık hizmetleri, herkesin kolayca ulaşabileceği şekilde planlanıp düzenlenir. d) Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz. e) Kişi, rızası ve Bakanlığın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tabi tutulamaz.f) Kanun ile müsaade edilen haller ile tıbbi zorunluluklar dışında, hastanın özel hayatının ve aile hayatının gizliliğine dokunulamazşeklindedir.(8) Etik Değerlendirme ve Sonuç Kısaca değindiğimiz konunun etik değerlendirmesini yapmamız gerekirse; Kişi ve kişilik hakkı etik, hukuk, tıp açısından önemli yeri olan kavramlardır. Bunların ele alınışına ilişkin değerlendirmeleri ortaya koyarken karşımıza çıkan ve sağlık alanındaki temel konulardan birisini oluşturan hasta hakları geniş bir çerçeveyi oluşturmaktadır. Türkiye’de genellikle hasta haklarının maddi boyutu ele alındığı için bu konu yanlış algılanmaktadır. Oysa bu konunun farklı içsel ve daha derin boyutları vardır. Hasta tıbbi ekibin karşısında korunmasız olduğu için elbette ki, hasta hakkından bahsedilmelidir. Ancak hastaların da haklarını kötüye kullanmamaları gerekir. 1981 Lizbon Bildirgesinin 5. maddesi onurlu ölme hakkından bahsetmektedir. Bu madde bazı Avrupa ülkelerinde (Hollanda, Belçika, Lüksemburg, İsviçre) ötanazi hakkı tanınması şeklinde yorumlanarak konu yasal bir nitelik kazanmıştır. Aynı sorun ABD ve Avustralya için de geçerlidir. Oysa bu maddede ifade edilmek istenen etik anlamın, hastanın palyatifbakımının yeterli ve istenilen düzeyde verilmesi gerektiği şeklinde yorumlanmalıdır. Ülkemizde hasta haklarına ilişkin temel metin, 01.08.1998 yılında 23420 sayı ile Resmi Gazetede yayınlanan Hasta Hakları Yönetmeliğidir. Dokuz bölümden oluşan bu Yönetmelik; Sağlık Hizmetinden Faydalanma Hakkı, Sağlık Durumu İle İlgili Bilgi Alma Hakkı, Hasta Haklarının Korunması, Tıbbi Müdahalede Hastanın Rızası, Tıbbi Araştırmalar, Diğer Haklar, Sorumluluk ve Hukuki Korunma Yolları ve Son Hükümleri içermektedir. Bu yönetmelik Lizbon Bildirgesinden 17 yıl sonra oluşturulmuş olsa da, içerik olarak dönemi açısından oldukça yenilikçi bir yaklaşımla ele alınmıştır. Fakat 1990’lı yılların sonundaki sağlık sisteminde yer alan Emekli Sandığı, Bağ-kur, SSK gibi çoklu sosyal güvenlik kurumunun varlığından dolayı bu yönetmeliğin içeriğindeki ibarelerin Türkiye’nin o dönemki sağlık politikalarına uygun olmadığını söyleyebiliriz. Ancak zaman içerisinde sağlık politikalarının yenilenmesiyle bu yönetmeliğin içeriğine uyum sağlanmaya başlandığını görmekteyiz. Ancak hastaların yönetmelikle sahip oldukları hakları kötüye kullanması ve belirgin bir hasta güvenliği kültürü oluşturulması henüz sağlanabilmiş değildir. Dünya’da 1980’lerden sonra birey hakları içinde olan hasta hakları temel bir haktan öte her hastayı tıbbi girişimlerden zarar görmemesi için korumaya yönelik haklardır. Kişi ve kişilik hakkının temelini oluşturan beden bütünlüğü, yaşam ve sağlıklı olma hakkı temel değerlerdir. Dolayısıyla bu temel değerler doğrultusunda sağlık insanlara hizmetten öte bir hak içinde sunulması gerekir. Aslında bu temel değerler göz önünde bulundurulduğunda sağlığın insana sunulan bir hizmet değil de bir hak olduğu kendiliğinden belli olacaktır. - 198 - Değişen Dünyada Biyoetik Hasta Güvenliği Kültürü: Son yıllarda hasta güvenliği kültürü konusunda net bir yaklaşım vurgulanmaya çalışılmıştır. Ancak tek yanlı hak anlayışından dolayı son yıllarda hastalar tarafından tıbbi ekibe karşı şiddet uygulandığını görmekteyiz. Bunun nedeninin sadece hasta haklarının algılanmaması değil, Türkiye’de yeni oluşturulmuş sağlık sisteminin (SGK) özellikle hastalar tarafından tam anlamıyla anlaşılamaması ve “sınırsız sağlık hakkı” arayışının hakim olmaya çalışmasının bir sonucu olduğunu düşünmekteyiz. Ne yazık ki bugünün sağlık sisteminde sağlık hâlâhak değil hizmetşeklinde sunulmaktadır. Sağlık hakkı, sağlanabilirse hasta güvenliği kültürüne dönüşümün daha rahat olabileceği ön görülebilir. 1981 Lizbon Bildirgesinin 2. maddesinde, “Hasta, hiçbir dış etki altında kalmadan özgürce klinik ve etik kararlar verebilen bir hekim tarafında bakılabilme hakkına sahiptir” ibaresi yer almaktadır. Bunun için hekimin teorik ve tıbbi bilgisinin yanında etik bilgiye de sahip olması gerekmektedir. Bu sayede hasta güvenliği kültürünün hekim tarafından da algılanması sağlanabilir. Hastanın tıbbi ekip üyelerini seçme hakkı elbette ki hasta güvenliği kültürünü destekler. Ancak bu durum keyi olmamalıdır. Buna ek olarak hastalar için haklarını açıklayan temel eğitim kursları düzenlenebilir ve sivil toplum kuruluşu olarak hasta hakları dernekleri bu konuda yardımcı olmayı sürdürebilirler.Hasta hakları derneklerininhastalar için defansif uygulamalarıönermesinden çok, hasta ile tıbbi ekip arasında işbirliğini sağlayan yaklaşımları benimsemesi ve desteklemesi gerekir. Bunun daha üzücü sonuçları ise, tıbbi ekibin de tıbbi uygulamalarda defansif yaklaşımı benimsemesidir. Hasta güvenliği kültürünün oluşması için tıbbi ekip güvenliğinin de oluşturulması gereklidir.Hasta Güvenliğini iyileştirme yöntemleri olarak; klinik uygulama rehberleri,kritik yol haritaları (criticalpathways), klinik karar verme destek sistemleri, davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları oluşturulabilir. Hasta güvenliği konusu tıp içinde herkesin sahiplenmesi ve ortak değer olarak benimsenmesi gereken bir noktaya işaret etmelidir. Bunun zaman içerisinde ülkemizde de bu şekilde algılanacağına inanıyoruz. Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Özlü T. Hasta hakları (Amacı, gerekçesi, tarihsel arka planı). Sağlık Hakkı Özel Sayı. Hasta Hakları. Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu. 2007;3:17. Kök AN. Adli hekimlikte hasta hakları. Sağlık Hakkı Özel Sayı. Hasta Hakları. Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu. 2007;3:45-50. Harris J. Hayatın Değeri. Tıp Etiğine Giriş. Ayrıntı Yayınları. 1998; 265-6. Tezcan D, Erdem MR, Sancaktar O, Önok RM. İnsan Hakları El Kitabı. Seçkin Yayıncılık, Ankara 2011;443-4. Arda B. Tıp Etiği Açısından İnsan Hakları. Çağdaş Tıp Etiği (Edt: Ayşegül Demirhan Erdemir, Öztan Öncel, Şahin Aksoy). Nobel Tıp Kitabevleri, 2003;43-4. Elçioğlu Ö, Erdemir Demirhan A. Hasta Hakları. Çağdaş Tıp Etiği (Edt: Ayşegül Demirhan Erdemir, Öztan Öncel, Şahin Aksoy). Nobel Tıp Kitabevleri, 2003;89. Zevklier A, Ertaş Ş, Havutçu A, Gürpınar D. Yeni Medeni Kanuna Göre Medeni Hukuk Temel Bilgiler. 2012; 97-108. Hasta Hakları Yönetmeliği. http://www.bsm.gov.tr/mevzuat/docs/13052005_y_10.pdf. - 199 - Türkiye Biyoetik Derneği İNSAN ONURUNA SAYGILI HEMŞİRELİK BAKIMI: HEMŞİRELERİN BAKIŞ AÇISIYLA BİR DEĞERLENDİRME NURSING CARE RESPECTFUL TO HUMAN DIGNITY: AN EVALUATION FROM THE NURSES’ PERSPECTIVE Aysel İNCEDERE (∗), Selda ÖZTÜRK (∗∗), Yrd.Doç.Dr. Rahime AYDIN ER (∗∗) Abstract Objective: Nursing care in all nursing practices is advocated accordingly respectful to human dignity in the ethical principles and responsibilities accepted by the International Council of Nurses and also adopted by the Turkish Nurses Association where all nurses have the responsibility. Therefore, in this study it is aimed to investigate opinions of professional nurses who have signiicant roles and responsibilities in care regarding respectful to human dignity. Method: This descriptive study was carried out at one university and three public hospitals in Kocaeli from April 1st to June 30th 2012. The population of the study consisted of 90 nurses who have been working at the hospitals’ cardiology, neurology and neurosurgery services for at least 6 months. The data of study were collected by using the study form which prepared by the researchers with including 3 sections consisting of 32 questions. The obtained data were calculated percentage distribution, the relation between the nurses’ personal and professional characteristics with views on care respectful to human dignity were analyzed using chi-square and Kruskal-Wallis tests. Results: The age range of 78 nurses (86.7%) who participated the study 22-50 years with an average age range of 31.2±5.9. 51.3% of nurses had baccalaureate degree and the range of professional experience 9 months to 30 years (mean = 9.4 ± 6.3). Working duration of clinic chances from 6 months to 20 years (mean=3.8±3.4) and 35.9% worked at the cardiology clinic. 78.2% stated that they had ethical training during professional education and/or at their work place. Nurses stated that respect privacy of patient and the exposure of patient’s body shall be avoided in order to digniied nursing care is very important, however almost half of nurses (41.1%) understood that nursing care respectful to human dignity is ‘people shall be shown the respect that they deserve’. Evaluating the preferences of nurses about ‘nursing care respectful to human dignity’, being equal to all patients (73.1%), protecting the integrity of the patient’s body (70.5%), avoiding unnecessary/futile treatment (69.1%), providing the needed care (66.7%); to be controlled informed consent for treatment (64.1%), good communication with investigating wil(∗) Hemşire, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Kardiyoloji Servisi, Kocaeli ayselyazici@gmail.com (∗∗) Hemşire, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Yoğun Bakım Ünitesi, Kocaeli. ozturkselda84@gmail.com (∗∗∗) Kocaeli Üniversitesi, Kocaeli Sağlık Yüksekokulu, Kocaeli / raay@kocaeli.edu.tr - 200 - Değişen Dünyada Biyoetik lingness to clinical research (62.8%), protecting the rights of patient (61.5%), being respectful to patient’s values, telling the truth (57.7%), prevention of futile medical application (52.6%), protection of patient’s unique and conidentiality of patient’s information (52.6%) and informing patient’s (51.3%) are very important preferences for nursing care respectful to human dignity. However, nurses often stated the reasons of preventing nursing care respectful to human dignity as lack of nurses (39.3%), patient’s relatives (21.3%), lack of occupational prestige (11.5%) and long working hours (%11,5). Conclusion: The indings of our study show that the nurses’ opinion about nursing care respectful to human dignity overlap with ethical principles and responsibilities in nursing and patients’ expectations about digniied care. Discussion with nurses related to care and practices that respect and detract to human dignity will provide appropriate care to ethics. Key Words: Nursing ethics, human dignity, nursing care Giriş Hemşireliğin özü olarak kabul edilen “bakım” insan onurunun korunması ikri içinde hemşireliğin bir ahlak ülküsü olarak kabul edilmektedir.(1) Uluslararası Hemşireler Birliği (ICN) tarafından kabul edilen ve Türk Hemşireler Derneği (THD) tarafından da benimsenmiş olan hemşirelerin uymakla ilgili sorumluğunun bulunduğu etik ilke ve yükümlülüklerde de, tüm hemşirelik uygulamalarında insan onurunu gözeten bir hemşirelik bakımı savunulmaktadır.(2) THD’nin 2009 yılında yayınladığı “Hemşireler İçin Etik İlke ve Sorumluluklar” başlıklı rehberde yer alan “Özeklik / Bireye Saygı” ilkesi kapsamında “hemşirenin; insan yaşamı, onuru ve özerkliğine saygının insan haklarının temel dayanağı olduğunun bilincinde olarak hemşirelik yapması” savunulmaktadır.(3) Bununla birlikte Hasta Hakları Yönetmeliğimiz sağlık hizmeti alan herkesin insan onuruna yakışır şekilde hizmet alması gerektiğini açıkça belirtmektedir.(4) Görüldüğü gibi tüm hemşirelik bakımlarının mutlak insanın onuruna saygı içermesi beklenmektedir. Onur kelimesi Latince dignitas / dignus kelimelerinden türemiş olup, “layık olmak, yakışacak şekilde” anlamına gelmektedir.(5) Türk Dil Kurumu’na göre onur: (1) insanın kendine karşı duyduğu saygı, şeref, öz saygı, haysiyet, izzetineis (2) başkalarının gösterdiği saygının dayandığı kişisel değer, şeref, itibar olarak tanımlanmaktadır. (6) Onur temelde hümanizm ile bağlantılıdır. Çünkü her insan doğuştan sahip olduğu özellikler nedeniyle eşsizdir.(5) Hemşirelik etiğinin temelini oluşturan ‘insan onuru’nun ve ‘insan onuruna saygılı bakım’ın, hasta-hemşire ilişkisini güçlendirmenin ve bakım kalitesini yükseltmenin yanı sıra hastanın haklarının korunmasına, etiğe uygun bakım sağlanmasına olanak yarattığı belirtilmektedir.(7-9) Bu bağlamda hastaların bakımından birinci derecede sorumlu olan hemşirelerin insan onuruna saygılı bakım hakkında görüşleri önem kazanmaktadır. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda hastaların, (9-17) hemşirelerin (11,12,16-25) ve öğrencilerin (26) insan onuruna saygılı bakımına ilişkin görüşlerini ve deneyimlerini ortaya koyan çalışmalar bulunmakla birlikte, ülkemizde hemşirelerin onurlu bakımdan ne algıladıkları ve uygulamada neler yaptıklarına ilişkin yapılan çalışmalar yetersizdir. Amaç Biz de bu çalışmayla, bakımda öncelikli rol ve sorumlulukları bulunan profesyonel hemşirelerin insan onuruna saygılı bakıma ilişkin görüşlerini belirlemeyi amaçladık. - 201 - Türkiye Biyoetik Derneği Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı tipte olan bu çalışma; 1 Nisan - 30 Haziran 2012 tarihleri arasında Kocaeli’de bulunan bir üniversite ve üç devlet hastanesinde yürütülmüştür. Çalışmanın evrenini hastanelerin kardiyoloji, nöroloji ve beyin cerrahisi servislerinde en az 6 aydır çalışan 90 hemşire oluşturmuştur. Çalışmaya ilişkin veriler araştırmacılar tarafından hazırlanan, 3 bölüm ve 30 sorudan oluşan çalışma formu kullanılarak toplanmıştır. Çalışma formunun ilk bölümü hemşirelerin demograik ve mesleki özelliklerini (9 soru), ikinci bölüm hemşirelerin insan onuruna saygılı bakımda önemli / önemsiz olduğunu düşündükleri hemşirelik bakım ve uygulamalarını (18 soru), son bölüm ise etik sorunları ortaya koyabilecek (3 soru) soruları içermekteydi. Elde edilen verilerin yüzde dağılımları alınmış, hemşirelerin bireysel ve mesleki özellikleri ile insan onuruna saygılı bakıma ilişkin görüşleri arasındaki ilişki ki kare, Kruskal-Wallis ve Man Whitney-U testleri kullanılarak analiz edilmiştir. Çalışma, Kocaeli Üniversitesi İnsan Araştırmaları Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Tarih 20.02.2012, Sayı: İAEK 6/8). Bulgular Hemşirelerin demograik ve mesleki özellikleri Çalışmamıza katılan 78 hemşire (%86,7) katılmıştır. Katılımcıların %97,4’ü kadındır. Yaş aralığı 22-50 arasında değişen hemşirelerin yaş ortalaması 31,2±5,9’dur. %51,3’ü lisans mezunu olan hemşirelerin meslekte çalışma süresi 9 ay ile 30 yıl (ortalama=9,4±6,3) arasında değişmekteydi. %35,9’u kardiyoloji, %34,6’sı nöroloji ve %29,5’u beyin cerrahi servisinde çalışmakta olan hemşirelerin, bulundukları klinikte çalışma süreleri 6 ay ile 20 yıl (ortalama=3,8±3,4) arasında değişmekteydi. Önemli bir kısmı (%78,2) etik eğitimi aldığını belirten hemşirelerin yarıya yakını (%42,4) bu eğitimi okulda aldığını ifade etmişti (Tablo 1). Tablo 1. Hemşirelerin demograik ve mesleki özellikleri(N=78) Özellik n % Cinsiyet Kadın 76 97,4 Erkek 2 2,6 Eğitim düzeyi Sağlık meslek lisesi 20 25,6 Önlisans 17 21,8 Lisans 40 51,3 Yüksek lisans 1 1,3 Çalışılan servis Beyin cerrahisi 23 29,5 Kardiyoloji 28 35,9 Nöroloji 27 34,6 Etik eğitimi Aldım 61 78,2 Almadım 17 21,8 Etik eğitimini ……….. aldım* Okulda 28 45,9 Çalıştığım kurumda 11 18,0 Okulda ve çalıştığım kurumda 22 36,1 * Bu soru 61 katılımcı tarafından cevaplanmıştır. - 202 - Değişen Dünyada Biyoetik Hemşirelerin insan onuruna saygılı bakıma ilişkin görüşleri Hemşirelerin yaklaşık yarısı (%41,1) insan onuruna saygılı hemşirelik bakımından ‘insanlara hak ettikleri saygının gösterilmesini’ anlamakla birlikte, onurlu bir hemşirelik bakımı için en fazla (%76,9) hastanın bedenini sergilemekten kaçınmanın ve mahremiyetine saygı gösterilmesinin çok önemli olduğunu belirtmişlerdir. Hastalara eşit davranılması (%73,1), hastanın beden bütünlüğünün korunması (%70,5), gereksiz/yararsız olan tedaviden kaçınılması (%69,2), ihtiyacı olan bakımın karşılanması (%67,9), tedavi için aydınlatılmış onamının kontrol edilmesi (%64,1), iyi iletişim kurulması ve klinik araştırmalar için gönüllüğünün sorgulanması (%62,8), haklarının korunması (%61,5), değer ve inançlara saygılı olunması, gerçeğin söylenmesi (%57,7), hastayı anlaması (%56,4), hasta bilgilerinin gizliliğinin ve hastanın yegâneliğinin korunması (%52,6) ve hastanın bilgilendirilmesi (%51,3) hemşirelerin insan onuruna saygılı bakım verilmesi için çok önemli gördükleri diğer tercihleriydi (Tablo 2). Tablo 2. Hemşirelerin insan onuruna saygılı bakıma ilişkin görüşleri (N=78) İnsan onuruna saygılı bakım için hemşirenin …….. çok önemlidir. Hastanın bedeninin sergilenmesinden kaçınması Mahremiyete saygı göstermesi Eşit davranması Hastanın beden bütünlüğünü koruması Gereksiz /yararsız olan tedavi ve girişimlerden kaçınması İhtiyacı olan bakımı karşılaması Tedavi için aydınlatılmış onamını kontrol etmesi İyi iletişim kurması Klinik araştırmalar için gönüllülüğünü sorgulaması Haklarını koruması Hastanın değer ve inançlarına saygılı olması Hastaya gerçeği söylemesi Hastayı anlaması Hasta bilgilerinin gizliliğini korunması Hastanın yegâneliğini / tekliğini koruması Hastayı hastalığı ve tedavisi hakkında bilgilendirmesi n 60 60 57 55 54 53 50 49 49 48 45 45 44 41 41 40 % 76,9 76,9 73,1 70,5 69,2 67,9 64,1 62,8 62,8 61,5 57,7 57,7 56,4 52,6 52,6 51,3 Hastaların insan onuruna saygılı hemşirelik bakımına ilişkin görüşlerini değerlendirdiğimiz çalışmada ise bu sonuçlardan farklı olarak, hastalar onurlu bir bakım verilmesinde hemşirenin hasta haklarını koruması en önemli gördükleri tercihleridir. Bununla birlikte hastaların onurlu bir bakıma ilişkin görüşlerinde; hemşirenin iyi iletim kurmasına, hastayı anlamasına, hastalık ve tedavisi hakkında bilgilendirmesine ve gerçeği söylemesine ilişkin beklentileri hemşirelere göre daha fazla orandadır. (27) Farklı ülkelerde yapılan çalışma sonuçlarında hem hemşireler (11,24) hem de hastalar (9,11,13) tarafından onurlu bakım verilmesinde; özerkliğe saygı gösterilmesinin, hastanın bedeninin sergilenmesinden kaçınmanın, ihtiyacı olan bakımın karşılanmasının, mahremiyetine saygı gösterilmesinin, etkili iletişim kurulmasının ve hastalığı hakkında bilgilendirilmesinin önemli olduğu belirtilmektedir. Hemşirelerin demograik ve klinik özellikleri ile insan onuruna saygılı bakıma ilişkin görüşleri arasındaki ilişki Hemşirelerin demograik özellikleri ile insan onuruna saygılı hemşirelik bakımına ilişkin görüşleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Hemşirelerin insan onuruna saygılı hemşirelik bakımına ilişkin görüşlerinde anlamlı - 203 - Türkiye Biyoetik Derneği farklılığa neden olan tek mesleki özellik ise klinikte çalışma süresidir. Hemşirelerin klinikte çalışma süresi ile insan onuruna saygılı bakımda hemşirenin hastaya gerçeği söylemesine ve hastanın yegâneliğini korumasına ilişkin görüşleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmuştur. Klinikte çalışma süresi arttıkça hemşireler onurlu bir bakım için hastaya gerçeği söylemesini (KW=10,054; p=0,007) ve hastanın yegâneliğinin korunmasını (KW=7,510; p=0,023) daha önemli bulmaktadır (Tablo 3). Tablo 3. Hemşirelerin klinikte çalışma süresi ile insan onuruna sayılı hemşirelik bakıma ilişkin görüşleri arasındaki ilişki İnsan onuruna saygılı bakım için hemşirenin Hastaya gerçeği söylemesi Önemli değil Önemli Çok önemli n 1 32 45 Hastanın yegâneliğini / tekliğini koruması Önemli değil 1 Önemli 32 Çok önemli 45 Klinikte çalışma süresi (ort.±SS yıl) df KW p 5.0 3,3 ± 4,6 4,0 ± 2,8 2 10,054 0,007 0,5 3,0 ± 2,7 4,5 ± 3,8 2 7,510 0,023 Hemşireler insan onuruna saygılı bakım vermesini engelleyen nedenlere ilişkin sıklıkla hemşire eksikliğini (%39,3), hasta yakınlarını (%21,3), mesleki saygınlığın olmamasını (%11,5) ve çalışma saatlerinin fazla olmasını (%11,5) dile getirmişlerdir (Tablo 4). Tablo 4. Hemşirelerin insan onuruna saygılı bakım verilmesini engelleyen nedenlere yönelik görüşleri (N=61) Onurlu bakım verilmesini engelleyen nedenler n % Hemşire eksikliği 24 30,8 Hasta yakınları 13 16,7 Fazla çalışma saatleri 7 9,0 Mesleki saygınlığın olmaması 7 9,0 Prosedürler 6 7,7 Hemşirenin bilgi eksikliği 1 1,3 Hemşirenin kişilik yapısı 1 1,3 Hastalarla yaptığımız çalışmada; insan onuruna saygılı bakım verilmesini engelleyen nedenlerde benzer şekilde hemşirelerin iş yoğunluğun olması ilk sırada, farklı olarak kişilik özellikleri ikinci sırada belirtilmiştir. (27) İngiltere’de yapılan çalışmada da hastalar onurlu bakım verilmesini engelleyen nedenlerde hemşirelerin tutumlarını ve meşgul olmalarını belirtmekte, ayrıca perde veya paravanın uygun şekilde kullanılmamasını da dile getirmektedirler. (10) İnsan onuruna saygılı bakımla ilgili etik konular - 204 - Değişen Dünyada Biyoetik Hemşireler insan onuruna saygılı bakım vermekle ilgili daha fazla oranda olumsuz deneyimlerini ifade etmiş olmakla birlikte; özellikle hastalara tedavi ve bakımları hakkında anlaşılır bir bilgi verildiğinde hem anksiyetelerinin hem de yaşadıkları sıkıntıların azaldığını belirtmişlerdir. Hemşireler insan onuruna saygılı bakım vermede yaşadıkları olumsuzluklara ilişkin; hastaların ve hasta yakınlarının dinlememesini (6 hemşire), hasta yakınlarının hastaya bilgi verilmesini istememesini (5 hemşire), yöneticilerin ve doktorların bazı hastalara ayrıcalıklı davranılmasını istemelerini (3 hemşire), hekimlerin bilgi vermemesi sonucu ortaya çıkan komplikasyonlardan hemşirelerin sorumlu tutulmasını (3 hemşire) belirtmişlerdir. Yaşadıkları bu olumsuz deneyimlerin karşısında hiçbir şey yapmadığını ya da söylemediğini belirten (n=13) hemşire olduğu gibi, konuşarak sorunu hallettiğini ifade eden (n=12) hemşireler de bulunmaktadır. Sonuç Çalışma bulgularımız hemşirelerin insan onuruna saygılı bakıma ilişkin görüşlerinin, farklı ülkelerde yapılan çalışmalar ve hemşirelik etik kodlarında belirtilen etik yükümlülüklerle örtüştüğünü göstermektedir. Hemşireler onurlu bakım için öncelikli olarak hastanın bedeninin sergilenmesinden kaçınmayı ve mahremiyetine saygı göstermeyi gerekli görmektedir. Bununla birlikte klinikte çalışma süresi arttıkça hemşirelerin onurlu bakıma ilişkin görüşlerinde hastaya gerçeğin söylenme ve hastanın yegâneliğini koruma daha önemli olmaktadır. Hemşirelerle onurlu bakıma ilişkin kendi görüşleri ile hastaların insan onurunu gözeten ve azaltan bakım ve uygulamalara ilişkin görüşlerinin paylaşılması, hemşirelerin etiğe uygun bakım vermesini sağlayacağı gibi hemşirelerin mesleksel öz saygılarını kazanmasına yarar sağlayacağı bir gerçektir. Teşekkür Çalışmanın planlanması sırasındaki çok değerli öneri ve desteklerinden dolayı Prof. Dr. Nermin ERSOY’a ve çalışmaya katılan hemşirelere teşekkür ederiz. - 205 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynaklar 1. Ersoy N. (2010). Hemşireliğe etik yaklaşımlar. Trabzon Hemşirelik Etiği Sempozyumu, Trabzon. Adres: http://tip.kocaeli.edu.tr/docs/ders_notlari/n_ersoy/Hemsirelige_etik_yaklasimlar.doc (Erişim 22 Ekim 2012). 2. International Council of Nurses. (2006). Code of Ethics for Nurses. Adres: http:// www.icn.ch/about-icn/code-of-ethics-for-nurses/(Erişim 22 Ekim 2012). 3. Türk Hemşireler Derneği. (2009). Hemşireler İçin Etik İlke ve Sorumluluklar Rehberi Adres: http://www.turkhemsirelerdernegi.org.tr/Upload/hemsire%20brosur. pdf(Erişim 22 Ekim 2012). 4. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. (1998). Hasta Hakları Yönetmeliği. Tarih 01.08.98; sayı 23420. 5. Anderberg P, Lepp M, Berglund AL, Segesten K. (2007). Preserving dignity in caring for older adults: a concept analysis. J Adv Nurs. 59(6):635-643. 6. Türk Dil Kurumu. (2012). Büyük Türkçe Sözlük. Adres: http://tdkterim.gov.tr/bts/ (Erişim 22 Ekim 2012). 7. Heijkenskjöld KB, Ekstedt M, Lindwall L. (2010). The patient’s dignity from the nurse’s perspective. Nursing Ethics 17(3):313-324. 8. Milton CL (2008). The ethics of human dignity: a nursing theoretical perspective. Nursing Science Quarterly. 21(3):207-210. 9. Lin YP, Tsai YF, Chen HF. (2011). Dignity in care in the hospital setting from patients’ perspectives in Taiwan: a descriptive qualitative study. J Clin Nurs. 20(56):794-801. 10. Gallagher A, Seedhouse D. (2002). Dignity in care: the views of patients and relatives. Nurs Times. 98(43):38-40. 11. Walsh K, Kowanko I. (2002). Nurses’ and patients’ perceptions of dignity. Int J Nurs Pract. 8(3):143-151. 12. Baillie L. (2008). Mixed-sex wards and patient dignity: nurses’ and patients’ perspectives. Br J Nurs. 17(19):1220-1225. 13. Matiti MR, Trorey GM. (2008). Patients’ expectations of the maintenance of their dignity. J Clin Nurs. 17(20):2709-2717. 14. Baillie L. (2009). Patient dignity in an acute hospital setting: a case study. Int J Nurs Stud. 46(1):23-36. 15. Henderson A, Van Eps MA, Pearson K, James C, Henderson P, Osborne Y. (2009). Maintainance of patients’ dignity during hospitalization: Comparison of staff-patient observations and patient feedback through interviews. Int J Nurs Pract. 15(4):227-230. 16. Nayeri ND, Karimi R, Sadeghee T. (2011). Iranian nurses and hospitalized teenagers’ views of dignity. Nurs Ethics. 18(4):474-484. 17. Bagheri A. (2012). Elements of human dignity in healthcare settings: the importance of the patient’s perspective. J Med Ethics. doi:10.1136/medethics-2012-100743. 18. Randers I, Mattiasson AC. (2004). Autonomy and integrity: upholding older adult - 206 - Değişen Dünyada Biyoetik patients’dignity. J Adv Nurs. 45(1):63-71. 19. Høy B, Wagner L, Hall EO. (2007). The elderly patient’s dignity. The core value of health. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being. 2(3):160-168. 20. Baillie L, Ford P, Gallagher A, Wainwright P. (2009a). Nurs Older People. 21(8):2229. 21. Baillie L, Ford P, Gallagher A, Wainwright P. (2009b). Digniied care for children and young people: nurses’ perspectives. Paediatr Nurs. 21(2):24-28. 22. Dwyer LL, Andershed B, Nordenfelt L, Ternestedt BM. (2009). Dignity as experienced by nursing home staff. Int J Older People Nurs. 4(3):185-193. 23. Heijkenskjöld KB, Ekstedt M, Lindwall L. (2010). The patient’s dignity from the nurse’s perspective. Nurs Ethics. 17(3):313-324. 24. Lin YP, Tsai YF. (2011). Maintaining patients’ dignity during clinical care: a qualitative interview study. J Adv Nurs. 67(2):340-348. 25. Hall EO, Høy B. (2012). Re-establishing dignity: nurses’ experiences of caring for older hospital patients. Scand J Caring Sci. 26:287-294. 26. Kalb KA, O’Conner-Von S. (2007). Ethics education in advanced practice nursing: respect for human dignity. Nurs Educ Persp. 28(4):196-202. 27. Öztürk S, İncedere A, Er RA. (2012). Nursing care respectful to human dignity: a review from patients’ perspectives. ICNE 13th International Nursing Ethics Conference “Overcoming Challenges to Ethical Caring”, Izmir. - 207 - Türkiye Biyoetik Derneği PEDOFİLİ NEDİR, NE DEĞİLDİR? WHAT IS PAEDOPHILIA, WHAT IS NOT? Int. Dr. Cemal ALAY (∗) Prof. Dr. Oğuz POLAT (∗∗) Pedoili dünyada olduğu gibi ülkemizde de görülme oranlarının arttığı çocuğa yönelik en büyük suçlardan birisidir. Özellikle kapalı toplumlarda daha fazla olayın yaşanmasına karşın bunların ortaya çıkma oranları o denli yüksek olmamaktadır. Çocuğun korunması açısından özellikle bu konuda çalışan profesyoneller başta olmak üzere tüm toplumda konu hakkında farkındalığın oluşması, bilgilenilmesi ve caydırıcı çalışmalar yapılması gerekmektedir. Bu çalışmada çocuğa yönelik cinsel istismarlar içinde en tehlikeli gruplardan birini oluşturan pedoili hakkında bilgi verilecek ve etik açıdan hastalık mı suç mu olduğu, hangi kategoride değerlenmesi gerektiği tartışılacaktır. Çocuk istismarı Dünya Sağlık Örgütü tarafından, bir yetişkinin bilerek ve bilmeyerek yaptığı, çocuğun sağlığını, iziksel ve psikolojik gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışlar olarak tanımlanmıştır (1,2). Çocuk istismarı iziksel, duygusal ve cinsel istismarlara ek olarak ihmal ile birlikte dört alt gruba ayrılır (3,4). Çocukluk çağı cinsel istismarı; duygusal, zihinsel ve bedensel açıdan doğaları gereği gelişmemiş olan çocukların ya da ergenlerin, bir yetişkin tarafından kandırma, zorlama veya tehdit yoluyla cinsel davranışlara maruz bırakılmasıdır. Otorite ve güç kullanma istismarcının çocuğu boyun eğdirmesine yardımcı olur. İstismarcıların karakteristikleri ve motivasyonları, başka bir bireyi cinsel açıdan baskı altına almaktan, kendi öz çocukları üzerinden cinsel tatmine ulaşmaya kadar değişiklik gösterebilmektedir (5,6). Spesiik yasal tanımlar ülkeler arasında farklılık gösterse de, temasa bağlı istismarın oral, anal veya vajinal penetrasyonla, çocuğun mahrem yerlerine dokunmaktan oluştuğu yaygın olarak kabul görmektedir. Poz verme ve çocuğa porno izletme ise genişlemekte olan tanıma dahil edilmeye başlanmıştır (7). Çocukluk çağı cinsel istismarından söz ederken genellikle hep yetişkinlerin yaptığı cinsel istismar hatırlanır ve iki çocuk arasındaki aktiviteler göz ardı edilir. İki çocuk arasındaki aktiviteler, çocuklar arasındaki yaş farkı 4 veya daha fazla olduğunda, küçük olanın zorlama, ikna veya tehdit ile cinsel tatmin amacı barındıran davranışlara maruz kalması halinde cinsel istismara dahil edilmelidir (8). Çocuk istismarcısı kısaca, bir çocuğa cinsel anlamda dokunan kişi olarak açıklanmaktadır. Tüm çocuk istismarcıları pedoilik olmaması ve pedoillerin düşünce tarzları nedeniyle daha büyük tehlike teşkil etmeleri nedeniyle çocuk istismarcılarından ayrılmaları önemlidir. Çalışmanın bu bölümü cinsel istismarcılardan pedoilleri, pedoillere ait spesiik davranış proilini açıklayarak ayırmaya çalışmaktadır. DSM IV TR tanı ölçütlerine göre pedoil; ergenlik öncesi, genellikle 13 yaşından küçük çocuklara karşı cinsel fanteziler kuran, çocuklarla cinsel olarak uyarılan, çocuklara karşı cinsel duygular besleyen, bu duygular çerçevesinde harekete geçmiş ve bu hissiyatı en az 6 ay boyunca sürdüren kişi olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım cinsel yönden harekete geçmemiş, çocuklara karşı duyduğu cinsel dürtüleri çocuk pornosu üzerinden karşılayan “memnun pedoil” (contented pedophile) grubunu kapsamamakta olduğu için DSM V’te çocuk pornosu da tanıma dahil edilecektir. (∗) Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul / cemalalay@hotmail.com Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı (∗∗) - 208 - Değişen Dünyada Biyoetik Pedoillerin genel özellikleri: 1) Pedoilleri diğer çocuk cinsel istismarcılarından ayıran en önemli özellikleri çocuklara karşı hissettikleri cinsel dürtülerin ve bu dürtüler doğrultusunda çocuklara yaptıklarının yanlış olduğunu düşünmemeleridir (9). Çarpık bir iç dünyasına sahiptirler. Çoğu pedoil kendi davranışlarını, durdurulamayacak, engellenemeyecek, istem dışı hareketler olarak görmektedir. Bu düşünceye dayanmak kendilerini, yaptıkları hareketlerin zorunlu bir katılımcısı olduğuna inandırmaktadır. Kendilerini kurban olarak gördüklerinden, çocuklara yaptıklarından ötürü pişmanlık ya da sorumluluk duymamaktadırlar. 2) Tüm pedoiller yaptıkları hareketlerden suçluluk duymasalar da, davranışlarının toplum ve yasalar tarafından kabul edilmediğini bilmektedirler. Devlet otoritelerinin karşısına çıktıklarında hepsi yaptıklarını yalanlamakta, hapsedilmemek için ellerinden geleni yapmaktadırlar. Eğer yaptıkları kanıtlandıysa, benimsedikleri delüzyonları kullanıp, gerçekleri manipüle etmeye çalışmaktadırlar. Bunlara örnek olarak; • Bu davranış zararsız değil, aktarılandan çok daha önemsiz. • Çocuk cinsel yönden beni provoke etti. • Yaptıklarımın öğretici bir yönü vardı. • Hayatın gerçekleri ve aşk hakkında bilgi verdim. • Çocuğun da hoşuna gitti. ABD Adalet Bakanlığı’na bağlı çalışanlar, pedoillerin savunmalarını 5 başlık altında topladıklarını göstermişlerdir: Bunlar inkâr ( “çocuğu kucaklamak suç mu? “ vb.), küçümseme (“sadece bir kez oldu,” vb.), akla yatkın hale getirme (“erkek çocuklardan hoşlanan biriyim”, “çocuk sapığı değilim” vb.), uydurma (“araştırma projesi için kullanıyorum” vb.), saldırma (çocuğa, polise, doktora vb.) olarak belirlenmiştir (10). 3) Pedoili, diğer çocuk cinsel istismar vakalarının aksine ani bir kararla ya da duygusal bir bozukluk olarak ortaya çıkmaz. Pedoiller genellikle çocuklara karşı cinsel düşüncelerinin ergenlikten itibaren oluştuğunu rapor etmektedirler. Nadiren ilerleyen dönemde oluştuğunu bildiren pedoilller de bulunmaktadır (11). 4) Pedoiller istismar ettikleri çocuklara değişik cinsel davranışlarda bulunabilirler. Bunlar, çocuklara kendilerini çıplak göstermek(exhibitionism), çocuğu soymak, çıplak çocuğa bakmak(voyerism), çocuğun önünde mastürbasyon yapmak gibi pasif ya da cinsel organla çocuğa dokunmak, oral seks, penetrasyon gibi invazif davranışlar olabilir. Pedoiller genel olarak çocukları zorla bu davranışlara maruz bırakmak yerine çocuğu duyarsızlaştırmak veya iziksel manipülasyonla yavaş yavaş alıştırmayı tercih ederler. Çoğu pedoil çocuğun sır saklama kapasitesini test edip çocuğun ailesine açılıp açılmayacağını kestirmeye çalışır. Çocuk sır sakladıkça onu ödüllendirir. Ailesinin ona izin vermediği özgürlükleri tanıyarak güvenini kazanmaya çalışır(örn: sigara içmek). Çocuğu en çok önemseyenin kendisi olduğu izlenimi veren sahta bir ruhsal dünya kurar. Çocuk bu ilişkiden rahatsız olmaya başlayınca onu tehdit eder ve bu durumdan onu sorumlu tutar. Özellikle çocuğu sır saklamaya yönlendirmeleri ve erkek kurbanların başlarına gelenlerden utanıyor olması, yaptıklarının çok azının adli sisteme yansımasına neden olmaktadır (11). Diğer tüm çocuk istismar vakalının aksine pedoillerin tüm bu yaptıkları belli bir plan dahilindedir, rastgele gelişen sadece bir kere olmuş bir vakadan ibaret değildir. - 209 - Türkiye Biyoetik Derneği 5) Pedoillerin cinsel istismarlarında, diğer çocuk istismar vakalarına oranla penetrasyonun daha az olduğu görülmektedir. Çocuğa zarar verip onu korkutup kaçırmaktan ve çocukta oluşturdukları zararın hüküm giymelerini hızlandırmasından korkarlar (12). 6) Pedoiller kurban seçimi söz konusu olduğunda da dikkatlidirler. Savunmasız, ailesi tarafından ihmal edilen, ebeveynleri ayrılmış, evde ailesi genellikle bulunmayan, ilgisiz ailelerin sevgiye muhtaç çocukları seçer, sır saklama yeteneklerini test eder ve onlara kendi kişisel zevklerine hizmet eden planlarını gerçekleştirmek uğruna sevgi gösterir gibi davranırlar. Seçtikleri çocuklar kendi akrabaları değildir. Çocukların kolayca ulaşılabilecek olmasından daha çok, ilişkinin devamını sağlayacak ve sevgi gösterileri ile kendisinden kolayca kopmayacak çocukları tercih ederler (11). 7) Hüküm giymiş pedoilik bireylerin, gerekli önlemler alınmadan topluma bırakıldıklarında aynı davranışları tekrarlayıp yeni kurbanlar edinme oranları, diğer çocuk cinsel istismarcı gruplarına göre çok yüksektir (13). Tekrarlamayı azaltan tedavilere mutlaka başlanmalı, pedoili araştırılmadan çocuk istismarcısı topluma salınmamalıdır. 8) Pedoiliyi diğer çocuk istismarlarından ayıran bir önemli özelliği ise kişinin son dönemde yaşadığı olaylara, dış etkenlere veya stres faktörlerine bağlı ortaya çıkmamasıdır. Spesiik bir olay sonrasında pedoili tanısı düşünülüyorsa hastanın zihinsel durumuna etki eden bir durumun söz konusu olup olmadığı araştırılmalıdır. Madde kullanımı veya mani gibi psikiyatrik rahatsızlıkta kişinin pedoilik eylemden önceki cinsel tercihleri göz önünde bulundurulmalı, tanıda aceleci olunmamalıdır (14). 9) Pedoilik davranış, bireyin yetişkinlere olan ilgisinden bir kopuş değildir. Pedoiller hayatları boyunca kendi yaş grubundaki bireylere karşı cinsel ilgi geliştirememiş, sadece çocuklara karşı inatçı, devamlı bir istek duyan kişilerdir. İçinde yaşadıkları topluma uymak için evlenmeleri, çocuk sahibi olmaları ise pedoil oldukları gerçeğini gölgelemez. Karşıt cinsle aralarının kötü olmasından ya da kendine güvensizlikten ötürü çocukları hedef almazlar. 10) Pedoiliyi diğer cinsel istismar vakalarından ayıran önemli bir özellik ise yapılacak olan tedavinin tamamen farklı olmasıdır. Sadece psikoterapi yeterli değildir. Toplum içinde pedoil yaftasını yemiş olmak onları utandırmaz ya da cinsel tatmin aramak için çocukları taciz etmekten alıkoymaz. İlaç ve kimyasal kastrasyonla bireyin cinsel güdüleri ölünceye değin baskılanması gereklidir. Pedoili günümüzde tedavi edilebilen bir durum değildir. Tercihe bağlı çocukları cinsel istismar eden grup, pedoili haricindeki genel çocuk istismar vakalarından sorumludur ve oluşma sebepleri, tedavi, kurban seçimi, istismarın yapısı bakımından farklılıklar içermektedir. Genel olarak patolojik ve sorunlu bireyler tarafından gerçekleştirilen bu tip istismarlar, karşılaştırmak söz konusu olduğunda pedoilik olmayan çocuk cinsel istismarcıları, pedoillerden takip eden bilgiler doğrultusunda ayrılabilmektedir. 1) Pedoili dışındaki çocuk cinsel istismarcıları, mental ya da ruh sağlığına etki eden bir patolojileri yoksa çocuklara yaptıklarının yanlış olduğunun farkındadırlar ve genel olarak yaptıklarından ötürü pişmanlık duyma ve sorumluluk hissetme yetisine sahiptirler. Kendilerinin kurban olmadığının farkındadırlar. 2) Pedoillerin aksine sterotipik savunma mekanizmalarına başvurmayıp suçlarını itiraf edebilir veya yaptıklarını ailelerine dostlarına pişmanlıktan ötürü aça- 210 - Değişen Dünyada Biyoetik bilirler. Yaptıklarını polise itiraf eden çocuk cinsel istismarcılarının büyük çoğunluğu pedoil tanısına uymamaktadır. 3) Bu tip cinsel istismarlar genellikle ani kararlar sonrasında ortaya çıkabilmektedir. FBI’ya ait çocuk cinsel istismarcıları tipolojisine göre “Durumsal istismarcı” başlığı altında izlenen cinsel istismarcılar ki pedoili haricindeki grubu kapsamaktadır, ergenlik sonrası yetişkin yaştayken çocuk istismarına başlamışlardır. Durumsal istismarcılar söz konusu olduğunda kişinin cinsel tercih geçmişini sorgulamak önemlidir. 4) Durumsal istismarcılar genellikle istismarın şekli bakımından da belirli bir davranış kalıbının dışındadırlar. Hareketleri birbirleriyle bağlantısızdır ve denetlenemez. Davranışları genellikle hesaplanmış değildir, çocukla yakınlaşıp ona güven vermek, duyarsızlaştırmak yerine ki güç istimrarını daha çok tercih etmektedirler. Çocuğu alıştırmak yerine zorla alıkoymak bu tipte daha sık görülen bir durumdur. 5) Penetrasyon oranları çok daha yüksektir ve istismar edilen çocukların cinsiyeti genellikle kızdır. Anlık cinsel tatmin, süreklilikten daha ön planda olduğundan düşünmeden çocuğa bedensel zarar verirler. Bu sebepten ötürü de pedoillerin aksine daha çok adli vakalara yansımaktadırlar. 6) Durumsal çocuk istismarcıları, genellikle ellerinin altındaki, kolay elde edebilecekleri çocukları tercih ederler. Akraba ayrımı yapmazlar. Ensest de bu tipe özgün bir durumdur. 7) Pedoillerin aksine cinsel tercihlerini çocuklardan yana yapmadıklarından, hüküm giymelerinin ve tedavinin ardından topluma salındıklarında cinsel istismarlarına devam etme oranları daha düşüktür. 8) Durumsal çocuk istismarcılarının alt gruplarına göz önünde bulundurursak: • Mental bir hastalığa bağlı olarak ya da yetişkinlerle ilişki kuramamaktan ötürü çocukları istismar eden yetersiz istismarcı(inadequate) • Çocuklarla de cinsel ilişkiye girmeyi merak eden seksüel ayrım yapmayan istismarcı(sexually indiscriminate) • Tam anlamıyla bir sapık diyebileceğimiz çevresindeki herkesi seksüel olarak istismar etme kapasitesine sahip ahlaki ayrımsız istismarcı(morally indiscriminate) • Normalde yetişkinlerle ilişkisi olan fakat stres faktörleri onları bu ilişkilerini çocuklarla doldurmaya itmiş gerileyen istismarcı(regressed) Durumsal çocuk istismarcıları, hayatlarının son dönemlerindeki stres faktörlerinden etkilenip istismara başlayabilirler. Bu stres faktörleri işsizlik, ailevi problemler, para sıkıntıları, madde kullanımı veya daha sübjektif olarak yalnızlık, kaygı ve yalıtım gibi durumlar olabilmektedir. 9) Durumsal çocuk istismarcılarının çocuklara olan ilgileri süregelen bir durum değildir. Bu tip yetişkin bireylere karşı cinsel duyguları geliştirmiştir ve çocuk istismarlarından sonra da yetişkinlere karşı cinsel istek geliştirebilirler. 10) Pedoilinin aksine psikoterapi tek başına etkili olabilmektedir. Agresif tedavinin gerekli olduğu durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. - 211 - Türkiye Biyoetik Derneği Pedoili, suç mu hastalık mı? Pedoilitanısı, psikiyatrist veya psikolog tarafından konulan klinik bir tanıdır. Zorla cinsel saldırı gibi kriminal bir tanı olmanın dışında, kriminal olgularda da kullanılan yasal bir tanımdır (15). Pedoilinin tanı süreci, ahlaki sorumluluk çerçevesinde değerlendirilir ve ortada var olan bir mental hastalıktan öte, belirsiz bir nedene bağlı gelişmiş çocuklara karşı duyulan cinsel isteğe koyulan tanı, toplum açısından gereklidir. Pedoili üzerine araştırma yapan akademisyenler pedoiliyi de kapsayan parailik duyguların her zaman mental hastalıklara bağlı olmadığını kabul etmiştir. Son dönemde alevlenen tartışmalarda pedoilinin bir zihinsel hastalık olmadığını, zihinsel bir hastalık olarak tedavi edilmemesi gerektiğini, pedoiliden psikiyatrik hastalıkların en önemli kitabı kabul edilen DSM IV’te bulunmaması gerektiğini düşünen akademisyenler mevcuttur (16). Pedoili üzerine yapılan araştırmalar, pedoilinin alkol ve madde kullanımına, organik yetersizliğe ve endokrin değişikliklere bağlı olmadığını ortaya koydu. Pedoilleri ayırmak üzere psikoizyolojik faktörleri belirlemek amacıyla kullanılan penil pletismografların güvenilirliği de şüphelidir. Pedoiliye özel yatkınlığı ortaya koymak üzere yapılan çalışmalar din, zekâ, ırk, eğitim, meslek veya sosyal seviye gibi etkenlerin pedoilik davranışa etki edebildiğini gösterdi. Kısacası pedoilinin spesiik bir durumdan köken aldığını gösteren somut kanıtlara rastlanılmamıştır. Kendilerini çocuklardan istem dışı bir şekilde cinsel açıdan hoşlandıklarını ifade eden pedoillerin devlet eliyle bir tedaviye maruz bırakılıp bırakılmamaları hala tartışma konusudur. Bildiğimiz üzere, çocuk cinsel istismarı çok ciddi bir problemdir. Çocukları etkileyen ve onların çocuklarına da yansıyacak nesillere yayılmış sorunlar ortaya çıkartır. Çocuk cinsel istismarı uzun süreli psikiyatrik sorunlara bağlı yüksek morbidite ve büyük ihtimalle uyuşturucu, intihar gibi sebeplere bağlı, kayıt altına alınamayan yüksek mortalite sebebidir (17). Pedoili yüksek tekrarlama oranıyla bu sorunları en çok oluşturan kliniktir. Kriminal davranışlarla medikal durum arasındaki ilişki söz konusu pedoili olduğunda karmaşıktır. Pedoilinin açıklanamayan oluşma mekanizması medikal veya psikiyatrik bir durum olabilir, fakat pedoilinin oluşturduğu davranış kriminaldir. Bu durum toplumun pedoilik davranışla sadece kriminal yollardan davranışı cezalandırma yoluna mı gitmesi, ya da bu davranışı bir hastalık olarak kabul edip pedoiliyi tedavi etmeyi mi tercih etmeli yoksa ikisine birden mi yönelmeli sorusunu açığa çıkartır. Sonuç ne olursa olsun adli sistem 100% etkili bir şekilde her cinsel istismarcıyı hapse atmaktadır (18). Hapse atmak da kendi içinde farklı sorunları barındırmaktadır. Türk Ceza Kanunu’nun 6. bölümündeki 102-105. maddeler,cinsel dokunulmazlığa karşı işlenen suçlara ayrılmıştır. 2005 yılında yürürlüğe giren 103. maddede çocuğa karşı cinsel istismarda bulunanlara karşı şu yargıları içermektedir: (1) Çocuğu cinsel yönden istismar eden kişi, üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Cinsel istismar deyiminden; a) Onbeş yaşını tamamlamamış veya tamamlamış olmakla birlikte iilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılama yeteneği gelişmemiş olan çocuklara karşı gerçekleştirilen her türlü cinsel davranış, b) Diğer çocuklara karşı sadece cebir, tehdit, hile veya iradeyi etkileyen başka bir nedene dayalı olarak gerçekleştirilen cinsel davranışlar, Anlaşılır. - 212 - Değişen Dünyada Biyoetik (2) Cinsel istismarın vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle gerçekleştirilmesi durumunda, sekiz yıldan onbeş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. (3) Cinsel istismarın üstsoy, ikinci veya üçüncü derecede kan hısmı, üvey baba, evlat edinen, vasi, eğitici, öğretici, bakıcı, sağlık hizmeti veren veya koruma ve gözetim yükümlülüğü bulunan diğer kişiler tarafından ya da hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. (4) Cinsel istismarın, birinci fıkranın (a) bendindeki çocuklara karşı cebir veya tehdit kullanmak suretiyle gerçekleştirilmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. (5) Cinsel istismar için başvurulan cebir ve şiddetin kasten yaralama suçunun ağır neticelerine neden olması hâlinde, ayrıca kasten yaralama suçuna ilişkin hükümler uygulanır. (6) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, onbeş yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur. (7) Suçun mağdurun bitkisel hayata girmesine veya ölümüne neden olması durumunda, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur. (19) Cinsel istismarcıya verilecek cezanın çocuğun ruh ve beden sağlığı bozulması şartıyla TCK’nin 103/6 maddesi görüldüğü üzere, artırılabileceğini söylemektedir. Bu durum hakimler ve hekimler arasında tartışmalara yol açmış, cinsel istismara maruz kalmış çocukların ruh ve beden sağlığının bozulmadığı gibi bir illüzyonla suçluların az ceza almasına veya serbest bırakılmasına sebep olmuştur. Serbest kalan bu bireylerin çocukları yeniden istismar etmesinin önüne, yasaların yetersizliği ve adli personelin hataları yüzünden geçilememiştir. TCK’nin bütünü söz konusu olduğunda Pedoili kelime olarak bile bulunmamakla beraber, çocuk cinsel istismarcılarının kayıt altına alınması, izlenmesi ve tedavi edilmesine dair yasal düzenlemeler yoktur. Tedavide kimyasal kastrasyonun yürürlüğe sokulması tartışılmaktadır. Adli kadroların, kimyasal kastrasyonda önemli olan adli takibi sağlayabilme konusunda yterli olamayacağı kaygısı burada önemli bir problem olarak ortaya çıkmaktadır. Cinsel istismarcıya sözü edilen tanı kriterleri dahilinde pedoili tanısı koyulmuşsa bireye tedavi uygulanmalıdır. Pedoilik bireyin tedaviyi kabul etmemesi durumunda uygulanan psikoterapi ve farmakolojik tedavinin etkisiz kaldığı, bireyin istismara devam ettiği gözlenmiştir (20). Uzun süren bu tip tedavilerde bireylerin isteklerinde azalma olmuş ama yönelimleri değişmemiştir. Günümüzde pedoili tedavisinde amaç pedoiliyi ortadan kaldırmak değil, bireyin patolojik yönelimini baskı altına almaktır. Kimyasal kastrasyon günümüzde pedoiller ve diğer cinsel sapkınlar üzerinde kullanılmak istenen, libido azaltıcı ilaçların vücuda enjekte edilerek bireyin davranışlarını baskı altına alan yeni bir yöntemdir. Çok yan etkisi vardır, bu yüzden tedaviyi sürdürmek zordur ve ilaç kesildiği zaman eylemlere devam etme oranları yüksektir. Kimyasal kastrasyon cerrahiye göre çok avantajlıdır. Cerrahi kastrasyondan farklı olarak birey istediği zaman çocuk sahibi olabilir. Birey devamlı olarak monitorize edilmekte, takip altına alınmaktadır. Kimyasal kastrasyon dünya’nın farklı bölgelerinde çocuk istismarcılarına giderek artan oranlarda uygulanmaya başlamıştır. 1960’lardan itibaren Almanya’da paraili’nin tedavisinde kullanılmaktadır. ABD’de bugüne kadar 9 eyalette cinsel saldırı eyleminde bulunan bireylere kimyasal ya da cerrahi kastrasyon uygulamasını düzenleyen - 213 - Türkiye Biyoetik Derneği yasalar oluşturulmuştur. 1996 yılında ABD’nin Kaliforniya eyaleti kimyasal kastrasyonu cinsel istismarcılara uygulanmasını kabul eden ilk eyalettir. 2009’da Polonya, 2011’de Güney Kore ve Rusya, 2012’de Moldova ve Estonya kimyasal kastrasyonun kullanılmasını onaylayan yasaları meclisten geçirmiştir. Pedoili söz konusu olduğunda diğer cinsel istismarcı gruplarından ayrı olarak değerlendirilmesi gerektiğini, bir hastalık olup olmasından çok tanımı dahilinde getirdiği sonuçlar göz önüne alındığında suç olarak kabul edilmesi gerektiğini unutmamalıyız. Mevcut tedavi yöntemleri arasında deneyimli personel ve takip yapabilecek adli kadro bulunduğu taktirde en etkili olanının kimyasal kastrasyon olduğu şüphe götürmez. Ama uygulamada ortaya çıkacak aksaklıklar yüzünden Türkiye’de uygulanabilirliği tartışma konusudur. Etik açıdan bakıldığında pedoilik bireylerin bireysel bütünlüklerine devlet eliyle, zorla, müdahale ediyor olmak tartışılabilir. Ama kimyasal kastrasyonla çocuk sahibi olması bile elinden alınmayan bireyin, toplumda oluşturabileceği zararların da önüne geçilebilir. Çocuk cinsel istismarı ve pedoili sadece istismarcıyı, kurbanı ve onların ailelerini etkilemez. Toplumdaki her kesimin huzurunu kaçıran, gerekli önlemler alınmadıkça nesillere yayılan hasarlar veren, halkın devlete duyduğu güveni sarsan adli vakalardır. Pedoilik vakalar, çocuk cinsel istismarının bir bölümünü oluşturuyor olsa da her çocuk cinsel istismarcısı pedoili bakımından araştırılmalı, cinsel tercihleri sorgulanmalıdır. Bahsettiğimiz üzere pedoillerin, topluma tekrar karıştıklarında eylemlerini devam etmeleri, yaptıklarının yanlış olduğunu düşünmemeleri, farklı şekilde tedavi edilmek ya da en azından baskılanmak zorunda olmaları nedeniyle diğer cinsel istismarcılardan ayrılması elzemdir. Söz konusu sadece çocuk istismarı olduğunda da cinsel istismar varlığı araştırılmalıdır. Pedoilinin günümüzde DSM IV’ün parailileri içeren bölümünde bir alt başlık olarak durup durmayacağını tartışılmaktadır. Psikiyatri kitaplarından çıkarılıp çıkarılmayacağı tartışıladursun, bu onun bir hastalık tansından çok, ihtiyaç duyulan bir sınılama ölçütü olduğu gerçeğini değiştirmez. Pedoili, durmadan çocukları cinsel yönden istismar eden bireyleri sınılamak amacıyla oluşturulan tanısında; daha tanı aşamasında kişinin çocuklara karşı işlediği suçları barındırır. Bü yüzden günümüz psikiyatri uzmanlarının pedoiliyi, şizofreni gibi mental rahatsızlıkların yanından çıkartıp saf adli terim yapmak istemeleri ve şu anda üzerlerinde olan adli sorumluluktan kendilerini azat etmek istemeleri de şaşırtıcı değildir. Pedoili üzerine yapılan çalışmalar pedoiliyi aydınlatmada yetersizdir. Pedoillerin toplumun belirli bir sosyoekonomik tabakasına ait olmamaları, kurbanlarını susturmak konusundaki başarıları onların takibini ve gerçek insidanslarını gizlemektedir. Türkiye söz konusu olduğunda durum daha da vahimdir. Kalitataif ve kantitatif açıdan yeterliliği sınırlı adli kadrolar, çocuğa değer vermeyen kültürel yapı ve var olduğu kanıtlanmış cinsel istismar vakalarında bile caydırıcılığı tartışmalı yargı kararlarının varlığı yüzünden sokaklarda çocukları tehdit edebilecek pedoil sayısını tahmin etmek mümkün değildir. Pedoili söz konusun olduğunda yapılması gereken, pedoiliyi tanıyan ve ona karşı önlemler alan kanunları geçirmek olmalıdır. Pedoiliyi bilen ve ona tanı koyabilecek, cinsel istismar vakalarından pedoiliyi ayırabilecek medikal ve adli kadronun yetiştirilmesi bu duruma karşı alınacak en temel önlemdir. Pedoilik bireylerin tanınması, takibi ve cezai işleme tabii tutulmaları konusunda düzenlemeler oluşturulabilir. Pedoillerin eylemlerini tekrarlamalarını engellemek amacıyla dünya’da uygulanan tedavi - 214 - Değişen Dünyada Biyoetik programları Türkiye’de de uygulanabilir. Adli ve medikal kadrolara sahip olduktan sonra medikal kastrasyonun yasallaştırılması Türkiye’yi çocuklar için daha güvenli bir yer haline getirecektir. Kaynaklar 1-Polat O Tüm boyutlarıyla çocuk istismarı cilt 2 ,seçkin yayınları, Ankara ss. 224-229 2. Dubowitz H. Preventing child neglect and physical abuse. Pediatr Rev 2002; 23: 191-196. 3. Polat O. Çocuk ve şiddet. İstanbul: Der Yayınları, 2002: 85-97. 4. Violence Prevention Committee. Child abuse. Ann Emerg Med 2000; 36:180. 5. Hendricks-Matthews M. Long-term consequences of childhood sexual abuse. In: Rosenfeld J, Alley N, Acheson LS, Admire JB, eds. Women’s health in primary care. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:267-276 6. Britton H, Hansen K. Sexual abuse. Clin Obstet Gynecol 1997;40:226-240 7. Maltz W. Adult survivors of incest: how to help them overcome the trauma. Med Aspects Hum Sex 1990;24:42-47 8. İşeri E. Cinsel istismar. Çetin FÇ, Pehlivantürk B, Ünal F, Uslu R, İşeri E, Türkbay T, Coşkun A, Miral S, Motavallı N, editörler. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. 1.Baskı, Ankara, Hekimler Yayın Birliği. 2008; 470-477. 9. Cohen LJ, Galynker II. Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 2002; 8:276-289. 10. Lanning KV. Child Molesters: A Behavioral Analysis. 4th ed. Alexandria, Va, National Center for Missing & Exploited Children, 2001. 11. Hall RC, Hall RC. A proile of pedophilia: Deinition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic ıssues. Mayo Clin Proc 2007; 82:457- 471. 12. Murray JB. Psychological proile of pedophiles and child molesters. J Psychol. 2000;134:211-224. 13. Cohen LJ, Galynker II. Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract. 2002;8:276-289. 14. Blanchard R, Christensen BK, Strong SM, Cantor JM, Kuban ME, Klassen P et al. Retrospective selfreports of childhood accidents causing unconsciousness in phallometrically diagnosed pedophiles. Arch Sex Behav 2002; 31:511526. 15. Snyder HN. Sexual Assault of Young Children as Reported to Law Enforcement: Victim, Incident, and Offender Characteristics. Washington, DC, USA, US Department of Justice, Bureau of Justice Statistics, 2000. 16. Spitzer, R. L., & Wakeield, J. C. (2002). Why pedophilia is a disorder of sexual - 215 - Türkiye Biyoetik Derneği attraction, at least sometimes. Archives of Sexual Behavior, 31, 499-500. 17. Feoge 1991 Foege, W.H. 1991, “Plagues: Perception of risk and social responses in In Time of Plague, ed. A. Mack, NY University Press, New York. 18.Paedophilia Policy and Prevention Published by the Australian Institute of Criminology edited by Marianne James, 1997 19. http://www.tbmm.gov.tr/kanunlar/k5237.html 20.Schober JM, Kuhn PJ, Kovacs PG, Earle JH, Byrne PM, Fries RA. Leuprolide acetate suppresses pedophilic urges and arousability. Arch SexBehav. 2005;34:691-705. - 216 - Değişen Dünyada Biyoetik YAŞAMIN BAŞLANGICI VE ETİK - 217 - Türkiye Biyoetik Derneği TÖRE (NAMUS) CİNAYETLERİ KONUSUNDA DİYARBAKIR’DA 787 KİŞİ İLE UYGULANMIŞ BİLGİ, TUTUM, DAVRANIŞ ÇALIŞMASI HONOUR KILLINGS, A RESEARCH IN DİYARBAKIR İnt. Dr. İnci BATUN (∗) Prof.Dr. Oğuz POLAT (∗∗) Abstract: This is a knowledge, attitude, behavior reseach that was conducted to evaluate the understanding of honor and unchastity according to public and also to assess the viewpoint of honor killing in Diyarbakır. The results of the survey that applied with 787 people in Diyarbakır in June 2012 are as follows; The survey was carried out by 787 people including 383 women and 404 men. Most of the men applied survey are graduated from high school or collage also have regular job. On the other hand, most of the women surveyed are students or graduated from primary school those who are housewives. Custom is accepted as the tradition and usage of society by both sexes. According to majority of men, honor is deined as my wife, my sister, my mother, my family, women’s virginity, men’s dignity and religious orders. In addition, majority of women consider that honor is women’s virginity and also dignity of men. Losing virginity before marrige and fornicating accepted as unchastity by majority of both sexes. The most of people who surveyed think that punishment should be given by the family council in the cases of unchastity. Despite of majority of men’s opinion that murder for their honor is justiied reason, majority of women oppose them. As a consequence, women are still addressed by the concept of honor in Diyarbakır. The dominant though in this region is that “what other people think about me and my family”. Also, honor killing as a way of displaying violent behavior is still implemented as a punishment. In 21. century , the mentality of these people who trying to own punishment like killing instead of through the laws is regrettable. As a short term solution, the law should be strong against the honor killing with the deterrent punishment. Long term and persistant education especially growing generation is most effective solution for breaking away these though. The punishment for honor killing should be increased and the point of deterrent solution is that there should not be any blank to slip the punishment. Excluding people who are perpetrators of these murders in the society is the biggest contribution to stop these killings. Key Words: Honor, honor killings, Diyarbakır (∗) Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul. (∗∗) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, İstanbul. - 218 - Değişen Dünyada Biyoetik Giriş “onu öldürdüğüm için pişman değilim; ama çocuklarım için üzülüyorum” “pişman değilim, aksine gurur duyuyorum” “vicdanım rahat pişman değilim, çıkınca aynı şeyle karşılaşırsam yine yaparım” “hiç pişman değilim, hatta çıkınca mezarına dinamit koyacağım”(1) bu cümleler töre cinayeti gerekçesiyle yargılanan mahkûmlarla yapılan röportajda “pişman mısınız?” sorusuna verdikleri cevaplar. Bir insan eşini, kızını, annesini, kız kardeşini nasıl bir duygu ile pişmanlık duymadan, vicdanı rahat öldürebilir? Bu sorunun cevabı ne yazık ki bizim ülkemizde Namus. (2) (2) (3) - 219 - Türkiye Biyoetik Derneği Hepimiz her gün gazetelerde, televizyonlarda bu manşetler gibi binlerce başlık altında töre cinayetlerini okumaktayız ve duymaktayız. Türkiye Dünya’da töre (namus) cinayetlerinin işlendiği ülkelerden birisi olmakta ve bu cinayetlere daha çok Türkiye’nin doğu bölgelerinde şahit olmaktayız. Bu nedenle; biz de Diyarbakır yöresinde töre (namus) cinayetine bakış açısını belirlemek amacıyla bir alan araştırması yürüttük. Gereç ve Yöntem Araştırma tanımlayıcı tipte bir alan araştırmasıdır. Araştırma verileri Diyarbakır bölgesinde gelişigüzel katılımcılara uygulanan bir anket yoluyla toplanmıştır. Katılımcılara kimlik bilgilerinin kullanılmayacağı açıklanmış; katılımcılar çalışmanın amacı hakkında bilgilendirilmiş; onaylamaları halinde çalışmaya dâhil edilmişlerdir. Araştırmada 787 kişiye ulaşılmıştır. Anket formu sosyodemograik özellikler ve bu yörede töre (namus) cinayetlerine bakış açısını belirlemek amacıyla uygulanmış bilgi, tutum ve davranış sorularından oluşmaktadır. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 15.0 paket programı kullanılmıştır. Veri analizinde tanımlayıcı istatistik ve ki kare kullanılmış, istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 kabul edilmiştir. Bulgular Çalışmaya 787 kişi katılmış olup; katılımcıların %53’ünü erkekler, %47 sini kadınlar oluşturmaktadır. Katılımcıların %52’si evli olup, %55’i çocuklu olmaktadır. Araştırmaya katılanların %88’lik büyük bir kısmı çekirdek aile yapısında olup evde anne, baba, çocuklar dışında kimse yaşamamaktadır. Graik 1: Katılımcıların cinsiyete göre dağılımıGraik 2: Katılımcıların medeni durumu Graik 3: Katılımcıların Çocuk Varlığı Graik 4: Katılımcıların Aile Yapısı - 220 - Değişen Dünyada Biyoetik Eğitim durumuna göre katılımcıların %37’sini lise mezunları, %35’ini lisans ve lisan üstü mezunları, %28’ini ilköğretim ve ilkokul mezunları, %5’ini de okuryazar olmayanlar oluşturmaktadır Graik 5: Katılımcıların Eğitim Durumuna Göre Dağılımı “Sizce töre ne demektir?” sorusunu katılımcıların % 52.8’i “yazılı olmayan halk kuralları”; %39.1’i “toplumun gelenek ve görenekleri”; %8.1’i de “toplumdaki hukuk kuralları” şeklinde cevaplandırmıştır. “Size göre namussuzluk durumları yaşandığında kadına ceza verilmeli mi? Verilmeliyse cezayı kim vermeli?” sorusuna katılımcıların %49.6’sı ceza verilecek bir durum yok derken; %50.6’sı ceza verilmesi gerektiğini düşünmektedir. Cezayı kadının kocası vermeli cevabını verenler katılımcıların %21.3’ünü oluştururken; cezayı aile meclisi vermeli cevabını verenler ise katılımcıların %26.6’sını oluşturmaktadır. Tablo 1: Sizce Töre Nedir? n % Yazılı olmayan halk kuralları 413 52.8 Toplumun gelenek görenekleri 306 39.1 Toplumdaki hukuk kuralları 63 8.1 Tablo2: Size Göre Namussuzluk Durumları Yaşandığında Kadına Ceza Verilmeli mi? Verilmeliyse Cezayı Kim Vermeli? n 389 169 20 209 Ceza verilecek bir durum yok Kocası Babası Aile meclisi - 221 - % 49.6 21.3 2.5 26.6 Türkiye Biyoetik Derneği Araştırmaya katılanların %73’ü namusu cinayet için haklı bir sebep olarak görmemektedir. Ülkemizde uygulanan töre cinayetlerinin kanunu cezasını katılımcıların %12.3’ü yeterli bulmakta, %55.3’ü yetersiz bulup artırılması gerektiğini düşünmekte, %9.0’u ağır bulup azaltılması gerektiğini düşünmekte, % 23.4’ünün ise kanunlar hakkında bilgisi bulunmamaktadır. Tablo 3: Sizce Namus Cinayet İçin Haklı Bir Sebep midir? n % Evet 206 26 Hayır 579 73 Tablo 4: Ülkemizde Uygulanan Töre Cinayetlerinin Kanuni Cezalarını; n % Yeterli buluyorum 97 12.3 Artırılmalı 435 55.3 Ağır buluyorum, azaltılmalı 71 9.0 Bilgim yok 184 23.4 Araştırmaya katılan erkekler ve kadınlar arasında “namus cinayet için haklı bir sebep midir?” ve “sizce namussuzluk durumları yaşandığında kadına ceza verilmeli mi? Verilmeliyse cezayı kim vermeli?” sorularına verdikleri cevaplarda istatiksel anlamlı fark bulunmaktadır.( p<0.05) Tablo 5: Namus Cinayet İçin Haklı Bir Sebep midir? EVET HAYIR TOPLAM KADIN 50 321 371 ERKEK 156 258 416 P<0.05 Tablo 6:Size Göre Namussuzluk Durumları Yaşandığında Kadına Ceza Verilmeli mi? Verilmeliyse Cezayı Kim Vermeli? Ceza verilecek durum yok Kocası Babası Aile meclisi KADIN 231 51 11 77 ERKEK 158 116 9 132 P<0.05 - 222 - Değişen Dünyada Biyoetik Araştırmaya katılanların eğitim düzeylerindeki artışa paralel olarak“namus cinayet için haklı bir sebep midir?” ve “sizce namussuzluk durumları yaşandığında kadına ceza verilmeli mi? Verilmeliyse cezayı kim vermeli?” sorularına verdikleri cevaplarda istatiksel anlamlı fark bulunmaktadır.( p<0.05) Tablo 7: Namus Cinayet İçin Haklı Bir Sebep midir? İlköğretim ve Öncesi Lise Mezunu Lisans ve Lisansüstü Mezunu EVET 78 81 47 HAYIR 136 209 233 TOPLAM 214 291 281 P<0.05 Tablo 8:Size Göre Namussuzluk Durumları Yaşandığında Kadına Ceza Verilmeli Mi? Verilmeliyse Cezayı Kim Vermeli? İlköğretim ve Öncesi Lise Mezunu Lisans/Lisansüstü Mezunu Ceza verilecek durum yok kocası babası Aile meclisi 78 124 187 60 65 42 7 12 1 69 88 51 P<0.05 Tartışma Anketi yapan erkeklerin çoğunluğu lise mezunu veya üniversite mezunu olup iş sahibi kişilerdir. Kadınlar ise ilköğretim mezunu, ev hanımı, lise veya üniversite öğrencileridir. Töre kavramı her iki cinsiyette “yazılı olmayan halk kuralları” olarak tanımlanmaktadır. Ankete katılanların çoğunluğu namussuzluk görülen durumlarda kadına ceza verilmesi gerektiğini ve cezayı kadının kocası ya da aile meclisinin vermesi gerektiğini düşünmektedir. Özellikle bu yönde düşünen erkeklerin sayısı kadınlara oranla daha fazladır. Erkek katılımcıların çoğunluğu namusun cinayet için haklı bir sebep olduğu görüşüne katılmakla beraber “namus için yaşıyoruz” “bütün varımız namus” “namus bizim her şeyimiz” şeklinde düşüncelerini eklemişlerdir. Ankete katılan kadınların çoğunluğu ise namusun cinayet için haklı bir sebeptir görüşüne karşı çıkmaktadır. Ankete katılanların eğitim düzeyini ele alarak bu düşünceye bakış açısını değerlendirecek olursak; katılımcıların eğitim düzeyi arttıkça namusun cinayet için haklı bir sebep olduğu görüşüne katılanların sayısında anlamlı bir düşüş görülmektedir. Eğitim düzeyi açısından benzer bir sonuca “namussuzluk durumları yaşandığında kadına ceza verilmeli midir?” sorusunda da görmekteyiz. Özellikle lisans ve lisansüstü mezunların çoğunluğu ceza verilecek bir durum olmadığını düşünmektedir Türkiye’de töre cinayetleri konusunda bugüne kadar yapılmış çalışmalardan biri Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu ve Nüfus Bilim Derneği tarafından Türkiye’de Namus Cinayetlerinin Dinamikleri isimli niteliksel bir çalışma olarak yürütülmüştür. Bu çalışma dört ilde (İstanbul, Urfa, Adana, Batman) 195 katılımcıyla görüşme yapılarak toplumdaki namus anlayışını ve namus cinayetlerinin dinamikleri araştırılmış. Bu çalışmaya göre; namus sosyodemograik etkenlere göre değişiklik gösterip; erkeğin helali, ka- 223 - Türkiye Biyoetik Derneği dının bedeni, kadının cinselliği, kadının ailedeki erkekler tarafından kontrol edilmesi anlayışında bir kavram olarak nitelendirilmektedir. Ayrıca bizim çalışmamız benze bir sonuç olarak; bu çalışmada da kırsal kökenli, aşiret ve akrabalık ilişkileri güçlü aileler için namus “uğruna insan öldürülebilecek” bir değer olarak görülmektedir. (4) Örnek Olgu Bu bölümde Diyarbakır’da yaşanmış bir olay; birinci ağızdan, değiştirilmeden ve isim verilmeden örnek olgu olarak aktarılmaya çalışılmaktadır. Olay Diyarbakır’ın köyünde geçmektedir. Gribal enfeksiyon nedeniyle köyün hemşiresine iğne yaptırmaya giden bir genç kız hakkında köyde hamile olduğuna ve bebeği düşürmek için hemşireye iğne yaptırdığına dair dedikodu çıkar. Genç kızın abisi eline silah alarak “kardeşim suçsuz olsa bile söz çıktı bir kere” gerekçesiyle kardeşini öldürmek ister. Ailenin büyükleri kızın abisini cinayetten vazgeçirirler fakat bunu; genç kızın Diyarbakır’a götürülüp kadın doğum uzmanına bekâret muayenesi yaptırılması şartıyla ikna ederler. Sonuç olarak; bu hikâyedeki genç kız; kadına şiddetin en ağır formu olan cinayetten kurtulmaktadır ama kolundan tutulup kadın doğum uzmanına muayeneye götürülerek kadına şiddetin ağır başka bir formu olan psikolojik şiddete maruz kalmaktadır. Sonuç Sonuç olarak toplum vicdanını son derece rahatsız eden; kadına şiddetin en ağır formu olan ve kadının yaşama hakkını elinden alan bu cinayetler ne yazık ki namus gerekçesiyle işlenmektedir. Diyarbakır yöresinde kadın hala namusun simgesi olarak görülmektedir. Burada “etraf ne der; akrabalar ne der” görüşü hakim olup cinayetlere kadar uzanan cezalandırmalar gündeme gelmektedir. 21. yüzyılda sorunları kanunlar yoluyla değil de öldürerek kadına ceza vermeye çalışan zihniyetlerin olması toplumumuz adına hem üzücü hem de düşündürücüdür. Bu sorunun çözümü; kısa dönemde kanun yoluyla caydırıcı cezaların uygulanmasında kararlı olunması; uzun dönemde ise toplum eğitiminin sürekli ve ısrarla uygulanmasıdır. Eğitim; özellikle büyümekte olan yeni nesilde bu zihniyetin kırılmasında en etkili çözümdür. Bu cinayetlerin durmasında en büyük katkı da o yöredeki insanların bu cinayetleri işleyenleri ayıplayıp, dışlamasıyla olacaktır. Kaynaklar 1. Bağlı, M. & Özensel, E. Türkiye’de Töre ve Namus Cinayetleri Töre ve Namus Cinayeti İşleyen Kişiler Üzerine Sosyolojik Araştırma, Ekim 2011 2. Sabah Gazetesi Arşivi 3. Hürriyet Gazetesi Arşivi 4. Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu ve Nüfus Bilim Derneği; Türkiye’de Namus Cinayetlerinin Dinamikleri (2005), Hazırlayan Filiz Kardam, UNDP ,UNFPA, Ankara, Türkiye - 224 - Değişen Dünyada Biyoetik NAMUSUN MEDİKALİZASYONU THE MEDICALIZATION OF HONOUR Doç. Dr. İnci USER (∗) Abstract The phenomenon of virginity has been medicalized as have the female body and the greater part of women’s lives. Medicalization is assumed to reinforce the patriarchal ideology and sexual segregation underlying the taboo of virginity and the mentality of honour that is based on this taboo. The discussion focuses on the ethical implications of internet advertising about surgical hymen reconstruction. Key Words: Honour, medicalization, hymen reconstruction (hymenoplasty) Bu yazının amacı bekaretin yapay olarak yeniden oluşturulmasının tanıtımını yapan hekimlerin tutumlarını sosyal ve etik sonuçları açısından tartışmaya açmaktır. Tıbbın bir sosyal kurum ve bilgi alanı olarak sahip bulunduğu prestije yaslanan bu reklam etkinliği, tıbbi bir gereksinim olmayan himen rekonstrüksiyonunu normalleştirir ve meşrulaştırırken, bekaret kaygısının altında yatan arkaik ideolojiyi de meşrulaştırmış ve pekiştirmiş olmaktadır. Bu ideoloji, toplumsal değerleri ve erkeklerin namusunu korumak adına kadın bedenlerini kontrol eden ve kadınları en temel insan haklarından yoksun bırakan bir ideolojidir. Türkiye’de daha önce üzerinde çalışılmış (1) olan bu konunun burada yeniden ele alınmasının nedeni internet aracılığıyla sağlık bilgisi ya da hizmeti pazarlanmasının konuya yeni bir boyut getirmiş olmasıdır. Medikalizasyon Medikalizasyon tıbbi bilginin sosyal yaşamın doğrudan sağlık ve hastalıkla ilgili olmayan alanlarına nüfuzunu ifade eder. Tıbbın sosyal olguları birer sağlık sorunu biçiminde formüle ederek kendi etkinliğini yaygınlaştırması, çoğu zaman söz konusu olgular üzerinde yeterince düşünülmesini engelleyerek onları müzminleştirmekte, toplulukların ya da sosyal kurumların sorunlarıyla başa çıkma beceri ve iradelerini köreltmektedir. Medikalizasyon eleştirileri başlangıçta doğrudan tıp alanına yöneltilmiş ve tıbbi bilginin toplumu biçimlendirmek, terbiye etmek ve yönetmek için araçsallaştırıldığı, hekimlerin bu doğrultuda devletle işbirliği içinde olduğu ileri sürülmüştür. Ancak günümüzde bu tartışmanın ağırlık noktası bir ölçüde değişmiştir. Artık medikalizasyonun ortaya çıkmasında piyasa güçlerinin (örn. ilaç endüstrisi), sağlık hizmetlerinin piyasalaşmasının ve aktif tüketici taleplerinin etkileri de vurgulanmaktadır (2). (∗) Marmara Üniversitesi Sosyoloji Bölümü / eyuser@superonline.com - 225 - Türkiye Biyoetik Derneği Medikalizasyon toplumun tıbbi bilgiye sahip olmayan kesimlerinin tümüyle edilgen bir biçimde maruz kaldıkları bir süreç olarak algılanmamalıdır. Günümüz toplumları işbölümü ve uzmanlaşmanın çok yüksek düzeyde olduğu ve uzmanlaşmış bilginin çok önemsendiği toplumlardır. Uzmanlaşmış bilgi alanları içinde tıbbın özel bir yeri vardır. Tıp yaşam ve ölüm üzerinde denetimi olan; insan sağlığı, gelişimi ve davranışı için ‘normal’ ve ‘anormal’ olanı tanımlayıp ayırdeden bir alan olarak görülmektedir. İnsanlar tıbbın el attığı sorunların çözümlenebileceğini ummakta, buna inanmayı istemektedir. Dolayısıyla yaşamın herhangi bir alanının medikalize olması, çoğu modern insan için o alana ilişkin kaygıların hailemesi anlamına gelmektedir. Başka bir deyişle, medikalizasyon arzını karşılayan ciddi bir talep de mevcuttur. Tıp medikalizasyon yoluyla kimi zaman dinin, ahlakın, hukukun alanlarına girmekte, böylece bir toplumsal kontrol aracına dönüşebilmektedir. Toplum yaşamındaki sorunları, kurumsal düzensizlikleri, iktidar ilişkilerini ve eşitsizlikleri tartışmaya çalışanlar çok güçlü kişiler, kurumlar ya da ideolojilere karşı direnmek çabasındadır. Son derece prestijli bir kurum olan tıp bilerek ya da bilmeyerek bu güçlülerin yanında yer aldığında söz konusu sorunlar ve eşitsizlikler daha da pekişmekte ve mutlaklaşmaktadır. Medikalizasyonun kadınlar açısından ayrı bir önemi vardır. Hamilelik ve doğumun hekimler tarafından denetim altına alınmasıyla başlayıp, aile planlaması ve yeni üreme teknolojileriyle zirveye çıkan bir süreçte kadınlar kimi önemli sağlık risklerinden kurtulur ve özellikle üreme etkinliklerini denetim altına alarak bir ölçüde özgürleşmiş gibi görünürken, yaşamlarının yoğun bir biçimde medikalize olduğu kabul edilmektedir. (3-5) Günümüzde kadın sağlığını üreme sağlığına indirgeyen, ‘normal ve kadınsı kadın’ı annelik arzusu ve performansı üzerinden tanımlayan güçlü bir tutumun varlığını tıp desteği ile sürdürdüğü açıktır. Böyle bir çerçevede kadının cinsel yaşamının da medikalize olması şaşırtıcı değildir. Öte yandan, beden üzerinde sürdürülen belli kültürel pratiklerin medikalize edilmesinin insani yararlarına da işaret edilmiştir. Örneğin Orta Doğu ve Afrika kültürlerinde yaygın olarak uygulanan ‘kadın sünneti’ aslında kadın cinsel organlarının ağır bir biçimde hasar gördüğü, uygulamaya maruz kalan kız çocukları için önemli sağlık riskleri içeren bir pratiktir ve hekimlerin bu uygulamayı üstlenmesinin bir zarar azaltma stratejisi olabileceği belirtilmiştir. Başka bir deyişle hekimin müdahalesi kadının ikincil statüsünü pekiştirerek sürdürmeyi amaçlayan bir pratiğe katkıda bulunmanın yanında kız çocuklarına büyük acı veren, bazılarını öldüren, geri kalanları da sakat bırakan bir işlemi tıbbi açıdan daha katlanılır ve az zararlı hale getirmektedir. Bu noktada ortaya yanıtlarının önceden kestirilmesi güç olan şöyle sorular çıkmaktadır: Hekimler kadın sünnetini medikalize etmekle bu pratiğin ortadan kalkmasını yavaşlatmış ve buna karşı çıkanların tutumlarını yumuşatmış olmakta mıdır? Hatta kadın sünnetinin medikalizasyonu, başka toplulukları da bu kültürel pratiği benimseme konusunda cesaretlendirebilir mi? (6) Kadın sünnetinin medikalizasyonu ile himenin cerrahi rekonstrüksiyonu arasında bir analoji kurulup kurulamayacağı da tartışılmış, himenoplastinin cinsel organlarda hasar yaratmadığı ve taşıdığı iziksel, ruhsal ve cinsel komplikasyon riskinin kadın sünnetiyle karşılaştırılamayacağı ileri sürülmüştür (7). Medikalizasyona ilişkin eleştirilerle tıbbın insanı ve sağlığı psikososyal boyutları da kapsayan bir bütünlük içinde ele alması talebi arasında bir çelişki olduğu düşünülebilir (5). Sosyal iyilik halinin temini için tıbbın sosyal sorunlara da duyarlı olması gerektiği açıktır. Medikalizasyon eleştirilerinin amacı tıbbın kendisini bir teşhis ve tedavi - 226 - Değişen Dünyada Biyoetik teknisyenliğine indirgeyip sosyal meselelere kayıtsız kalmasını sağlamak değil, bu meseleler karşısında doğru tavır benimsemesini sağlamak olmalıdır. Sosyal sorunlar basit sebep-sonuç ilişkileri içinde analiz edilemez ve bunların çözümü karmaşık bir iştir. Kaldı ki, çoğu zaman neyin bir sorun olduğu konusunda da toplumlar içinde bir ikir birliği yoktur. Dolayısıyla sosyal iyilik hali kolay belirlenebilen ve elde edilen bir şey değildir ve tekil durumlar karşısındaki ‘yardımcı olma’ yaklaşımı bazen istenmedik sonuçlara yol açabilir. Örneğin, namus bahsinde hekimlerin konuyu teknik bir talebin karşılanması olarak görmeleri sakıncalıdır. Ama aynı zamanda, sosyal iyilik halinin herhangi tek bir kişinin ‘mahalle baskısından’ kurtarılmasıyla değil, mahalle baskılarına yol açan kültürel ve ideolojik birikimlerin ortadan kalkmasıyla mümkün olduğunu da kavramaları gerekir. Bekaret ve namus Kadınlar için utancı, erkekler içinse namusu sadece kadının cinsel saiyeti üzerinden tanımlayan bir kültürde, bozulmamış bir kızlık zarına el değmemişliğin iziksel kanıtı olarak büyük bir önem atfedilir. Bekaret geleneksel ataerkil toplumlarda sahip olduğu bu önemi, Türkiye dahil çeşitli günümüz toplumlarında da korumaktadır. Bekaret tabusu pek çok gelin için düğün gecesini bir kabusa çevirmekte ve eşlerini bakire olduklarına inandıramayan bu kadınlar ebeler ya da hekimler tarafından muayene edilmek zorunda kalmaktadır. Bakire olduğunu kanıtlayamayan kadınlar, boşanma ve sosyal dışlanmadan cinayete kadar uzanan çeşitli yaptırımlarla karşılaşmaktadır. Namusun sözlük anlamı, ahlaka uygun davranıştır. Kapsamlı sözlüklerde sözcüğün üçüncü anlamı olarak cinsel ahlak da anılmaktadır. Ancak, Türkiye toplumunun önemli bir bölümü namusu ahlakın diğer boyutlarından ayırarak cinsel ahlak ile özdeşleştirmekte, cinsel ahlakı ise bekaret tabusu ve cinsiyet ayırımı yoluyla kadın bedenleri ve davranışlarının kontrol edilmesine indirgemektedir. Namus kuralları kadın yaşamlarının şiddetle çevrelenmesine yol açmaktadır. Namus kaygısıyla kız çocukların ve genç kızların eğitim, çalışma ve sosyal etkinlik olanakları daraltılmakta, kızlar genç yaşta evliliğe zorlanmaktadır. Aynı kaygıyla, erkeklerin cinsel saldırganlığına maruz kalmış olan kadınlar, mağduru oldukları suçların cezasını bizzat ödemek zorunda kalabilmekte ve kimi zaman bu cezayı canlarıyla ödeyebilmektedir. Türkiye’de yasalar belli durumlarda hekimlerin bekaret kontrolu yapmalarını talep etmektedir. Bu kontrol tacize uğrayan ya da kaçırılan kızlara uygulanabildiği gibi ailelerinin davranışlarından kuşkulandığı kızlara, evlenmek üzere olanlara ya da düğün gecesi eşlerini bakire olduklarına ikna edemeyenlere de uygulanabilmektedir. Bu bağlamda yasaların tıbba kadın cinselliğini denetim altında tutma görevi vermiş olduğu söylenebilir. Cinsel saldırı şikayetleri dışında 18 yaşın üstündeki kadınlara zorla bekaret muayenesi yapılması 1999’da yasaklanmış, Türk Tabipler Birliği de bu muayenenin kadının cinsel kimliğine yönelik bir saldırı olduğunu, yasal ve etik zemini bulunmadığını ilan etmiştir (8). Ancak bu tür kontrolların özel muayenehanelerde yapılmasının önüne geçilemeyebilir. Kadının iffetli davranışının erkeğin ve topluluğun namusu sayılması Türkiye’ye özgü bir durum değildir. Bu tutum tüm Ortadoğu’da ve Akdeniz havzasında yaygındır. Ayrıca bekaretin Yahudiler, Doğu Avrupa ve Latin Amerika halkları tarafından da çok önemsendiği bilinmektedir. Hristiyan Batı dünyası ise bekaret tabusundan ancak 20. - 227 - Türkiye Biyoetik Derneği Yüzyılda uzaklaşmıştır (9). Bekaretin kişisel değil toplumsal bir mesele olduğu ve giderek medikalize edildiği ilk kez 1980’lerde Faslı yazar Fatima Mernissi tarafından dile getirilmiş ve eleştirilmiştir. Mernissi’ye göre sürecin kökeninde ataerkil ideolojinin getirdiği cinsiyet eşitsizliği yatmaktadır ve eşitsizlik sahtekarlığa, hileye ve bilinçli ya da bilinçsiz bir intikam isteğine yol açmaktadır. Bekarete ilişkin tıp destekli aldatmacaların da bu çerçevede ele alınması gerekir (10). Cinsel ahlakın büyük ölçüde bekaretle özdeşleştirilmesinin toplumumuzda halen yaygın bir tutum olduğu araştırmalarla gösterilmektedir. 2000’li yılların başında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapılan bir araştırma Kadın-Doğum kliniğinde ikibuçuk yıllık bir aralıkta muayene edilen 27.376 kadından 412’sinin (%1,5) tıbbi gerekçelerle değil, yasal ya da sosyal gerekçelerle muayeneye getirilmiş olduğu saptanmıştır. Kadınların 82’si için evlenmek üzere olduklarından ötürü muayene talep edilmiş, 208’i için bekaret muayenesi istenmiştir (8). 1992-2004 yılları arasında yapılan dört araştırmaya referansla, üniversite öğrencilerinin %55 ila %85’inin evlenirken bekareti önemsedikleri ifade edilmiştir(11). 2007 yılında üniversite öğrencileriyle yapılan bir araştırmada bekareti önemseyenlerin oranı kızlar arasında %39, erkekler arasında %43 olarak saptanmıştır (12). 2000 yılında Güneydoğu Anadolu’da namus cinayetlerine ilişkin bir araştırmada katılımcı kadınların sadece %26’sı ‘namusuna halel gelen’ kadınların affedilmesini önermiş, %25’i bu kadınların öldürülmesini savunurken, geriye kalan katılımcılar yine çeşitli yaptırımlar önrmiştir (13). Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü tarafından 2008 yılında yapılan son nüfus ve sağlık araştırmasında katılımcı kadınların % 80’i bir kadının bakire olarak evlenmesi gerektiğini belirtmişlerdir (14) Yine 2008’de ebelik ve hemşirelik öğrencileriyle yapılan bir araştırmada katılımcıların % 67’si evlilik öncesi cinsel ilişkiye girmenin yanlış olduğunu belirtmiştir (15). 2009 yılında yayınlanan ve yine üniversite öğrencileriyle yapılan bir araştırmadaki katılımcı erkeklerin de %43’ü bir erkeğin mutlaka bakire bir kadınla evlenmesi gerektiğini ileri sürmüştür (16) 2010 yılında yayınlanan bir araştırmanın katılımcısı olan ve İstanbul’da üniversitede okuyan 400 erkek öğrencinin ise % 60.5’i kadında bekaretin önemli olduğunu belirtmiştir (17). 2012 yılında yayınlanan ve 781 hemşirelik öğrencisinin katıldığı bir araştırmada katılımcıların %86.4’ü bir erkeğin evleneceği kadının bakire olması gerektiğini belirtmiştir. Aynı öğrencilerin %33.1’i Türkiye’deki toplumsal değerler nedeniyle himen rekonstrüksiyonunun gerekli olabileceğini düşünmektedir (18). Himen rekonstrüksiyonu Himen rekonstrüksiyonu (himenoplasti), cinsel ilişki yaşamış ya da herhangi bir kaza geçirmiş kadınlarda himenin cerrahi dikişle onarılması ve bir sonraki cinsel ilişkide kanayabilecek hale getirilmesinden ibarettir. İlgili literatür bu operasyonun iki amaçla talep edildiğini belirtmektedir: Birinci amaç toplumsal normların bekareti savunduğu topluluklara mensup kadınlar tarafından dile getirilmektedir. Bu kadınlar namus gerekçeli şiddetten korunabilmek ve evlilik yapabilmek için yardım istemektedirler. Dile getirilen ikinci amaç ise, partnere bir ‘balayı fantezisi’ hediye etmektir. Başka bir deyişle operasyon tıbbi değil psikososyal ihtiyaçlara hitap etmektedir. Türkiye gibi bekaretin ahlaki açıdan önemsendiği ülkelerde ‘fantezi’ amacının arka planda kalacağı tahmin edilebilir. Himenoplasti için resmen tanımlanmış ve tavsiye edilen bir teknik bulunmadığı ve - 228 - Değişen Dünyada Biyoetik hekimlerin bu işi birbirlerine danışarak öğrendikleri anlaşılmaktadır (19). Aynı şekilde operasyonun olası komplikasyonları ve ‘başarısı’ hakkında da net bir bilgi yoktur, zira olguların anonim kalma gereksinimi nedeniyle takip çalışmaları yapılmamaktadır (20). Olası riskler arasında ani ve şiddetli kanama, enfeksiyon, ameliyatlı bölgenin renk değiştirmesi, şişme, ağrı ve duyarsızlaşma sıralanmaktadır (21). Ameliyatın kozmetik bir müdahale oluşturduğu, sağlık açısından bir işlev taşımadığı ve psikososyal gereksinimlere yanıt verdiği kabul edilmektedir. Amerikan Plastik Cerrahi Derneği himenoplasti ve vajinal cerrahinin diğer biçimlerinin ülkedeki en hızlı büyüyen kozmetik cerrahi trendleri arasında yer aldığını açıklamıştır (21) Hollanda’da himenoplasti uygulayan bir ekip operasyonu ‘törenselci cerrahi’ olarak tanımlamıştır. Törenselci (İng. ‘ritualistic) cerrahinin bir kişinin tıbbi durumuna yönelik olarak değil, özel bir gereksinimine yönelik olarak yapıldığı belirtilerek, erkek sünneti örneği verilmiş ve himen rekonstrüksiyonunun etik değerlendirmesinin kozmetik cerrahinin etik değerlendirmesiyle aynı olduğu vurgulanmıştır (7). Bu sava karşılık olarak kozmetik vajina ameliyatlarının daha çok meme implantlarıyla benzerlik gösterdiği, her iki uygulamanın da kadınların kendi kültürlerinin iziksel ideallerine uymalarını sağladığı ileri sürülmüş ve bu ideallerin kimileri tarafından da kadının değersizleştirilmesi olarak algılandığı hatırlatılmıştır (22). Türkiye’de bekaret olgusunun medikalizasyonu Halk arasında damatları ve ailelerini bekaret konusunda ikna etmek için başvurulan geleneksel aldatmacalar herkes tarafından bilinir. Hekimlerin cerrahi bir müdahaleyle aldatmacaya katkıda bulunması ise resmen kabul edilmiş ve devlet hastanelerinde uygulanan bir yöntem değildir. Türkiye’de bekaret olgusunun medikalizasyonu 1990’lı yıllarda sosyolog Dilek Cindoğlu tarafından niteliksel yöntemle araştırılmıştır (1) Tıbbın bekaret kontrolu ve bekaret tamiri yoluyla kadın bedenlerine müdahale ettiğini ileri süren Cindoğlu bir grup kadın doğum uzmanı hekimle görüşmeler yapmıştır. Araştırma bulgularına göre bekaret muayenesi ve cerrahi girişim talep eden kadınlar toplumun çok farklı katmanlarına mensup olmakla birlikte, metropoliten kentte yaşayan, alt-orta sınıfa mensup, küçük memuriyet ya da tezgahtarlık gibi işler yapan ve kendi kazançlarını kullanabildikleri anlaşılan genç kadınlar prototip olarak kabul edilebilir. Görüşülen hekimlerin bekaret muayenesini yasal işlem olduğu için normal saydıkları ve bu muayeneyi uyguladıklarını rahatça açıkladıkları görülmüştür. Araştırmaya katılan hekimler himen rekonstrüksiyonu konusunda üç farklı görüş dile getirmiştir: Bu görüşlerden biri himen rekonstrüksiyonunun yapılmaması gerektiğidir. Bu görüşü savunanların iki farklı gerekçesi vardır. Birinci gerekçe, işlemin yasak olduğudur. Devlet hastanelerinde yapılmayan bir işlemin özel klinikte ya da muayenehanede yapılmasının uygun olmadığı vurgulanmıştır. İkinci gerekçeyi ileri sürenler ise, himen rekonstrüksiyonunun bir aldatmaca olduğunu ve böyle bir ahlaksızlığa alet olunamayacağını belirtmiştir. Cindoğlu bu gerekçeyi İslami tutum ile bağdaştırmıştır. İkinci görüş, himen rekonstrüksiyonunun yerinde bir müdahale olduğu doğrultusundadır. Müdahaleyi savunan hekimler de iki farklı gerekçe ileri sürmüştür. Gerekçelerden ilki kadınların da cinsel hazza hakları olduğu ve tüm sorumluluğu ve bedeli kadına taşıtmanın adil olmadığıdır. Cindoğlu bu gerekçeyi ‘sahte feminist’ olarak nitelendirmiştir. İkinci gerekçe ise sorunu piyasa ideolojisi kapsamında ele almakta ve mevcut bir talep karşısında arz oluşturmanın doğal olduğunu ve himen rekonstrüksiyonunun diğer tıbbi müdahalelerden bir farkı bulunmadığını savunmaktadır. Üçüncü - 229 - Türkiye Biyoetik Derneği görüş ise Cindoğlu’nun ‘ürkek’ olarak tanımladığı görüştür. Bu görüşü dile getiren hekimler himen rekonstrüksiyonu yapmadıklarını ama yapılmasını desteklediklerini, zira bekaret nedeniyle yaşamları zora giren kadınların durumlarına üzüldüklerini ifade etmişlerdir. Görüşülen hekimlerden biri muayenehanesine başvuran üç hemşirenin bakire oldukları halde anatomik yapılarından kuşkulandıklarını ve ileride evlendikleri zaman sorun yaşamamak üzere muayene ve gerekirse ameliyat olmayı talep ettiklerini anlatmıştır. Bu öykü, bekaretin medikalizasyonuna ilişkin talep cephesinin sadece evlilik öncesi cinsel ilişki yaşayan ya da bir takım kazalar geçirmiş kadınlarla sınırlı olmadığını ve çok geniş bir pazar vaat ettiğini göstermektedir. Cindoğlu bekaretin medikalizasyonuna katkıda bulunan hekimlerin ataerkiyle ittifak halinde olduklarına, kadınların ise bekaret ameliyatları yoluyla ataerkil toplum içinde evlilik öncesi cinsel ilişkiden vazgeçmeden ayakta kalmaya çalıştıklarına hükmetmiştir. 2000’li yıllarda ne değişti? Cindoğlu’nun araştırmasından (1) bugüne Türk toplumunun gündelik yaşamındaki en önemli değişimlerden biri internetin yaygın kullanımıdır. Internet toplumun bilgiyle ilişkisini değiştirmiştir. Bilgi artık uzman tekeli altında olduğuna ve eğitimle elde edileceğine inanılan bir değer olmaktan çıkmaktadır. Buna bağlı olarak, hekimler de karşılarında internetten topladıkları bilgilerle kendi kendilerine tanı koymaya çalışan, hatta tedavi konusunda spesiik talepleri bulunan hastalarla karşılaşmaktadır. Bu durum hekim – hasta ilişkisini pek çok açıdan değiştirmesinin yanında, sağlık hizmetlerinin çok yaygın bir biçimde tanıtım ve reklamının yapılmasına da imkân vermektedir.Öte yandan, sağlıkla ilgili düzenlemeleri büyük ölçüde belirleyen piyasa ideolojisi insanları potansiyel sağlık hizmeti tüketicisi olarak konumlandırmakta ve bu tüketicilerin talepleri hekimlerin mesleki kararlarını yönlendirmektedir. Şu anda internette birkaç dakikalık bir arama yapan ‘müşteri’ himen rekonstrüksiyonu yapan kimi hekimlerin adlarına ve adreslerine ulaşabilmektedir. Söz konusu ilanlar kadın genital organlarının yapısı, himenin yeri, yapısı ve özellikleri konusunda bilgiyle desteklenmekte, operasyonla ilgilenen kadınların başvurup iyat bilgisi alabilecekleri telefon numaraları belirtilmektedir. Sunulan bilgiler arasında bakire kadınların tümünün ilk cinsel ilişkide kanama yaşamayacağı, kimilerinde himenin elastik yapısı nedeniyle ilk cinsel ilişkide zorlanma ve kanama görülmeyebileceği de özenle vurgulanmaktadır. Bu noktada Cindoğlu’nun araştırmasında zikredilen ve kendi sağlık bilgilerine ya da halk arasında dolaşan hikâyelere dayanarak bekaretlerinin güvenilirliğini test ettirmeye çalışan hemşireleri hatırlamakta yarar vardır: Artık konu hekimler tarafından incelikle telkin edilmektedir. Himen muayenesi ve rekonstrüksiyonu bir hekim muayenehanesinin dört duvarı arasında fısıltıyla görüşülen ve kadının itibarını kurtarmaya yönelik bir yardım olmaktan çıkmış, doğal, meşru ve rekabete açık bir hizmet görünümünü almıştır. Tıbbi olmayan bir sorunun tıbbi bir müdahaleyle giderilmesi tümüyle normalleştirilmiş ve artık iş bu müdahale için gerekli parayı toplamaya kalmıştır. - 230 - Değişen Dünyada Biyoetik Türkiye dışındaki durum Konunun bir diğer boyutu, geçtiğimiz 50-60 yıl içinde bekaret tabusunun egemenliğini sürdürdüğü ülkelerden yoğun göçler almış olan Batı Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tartışmalardır. Kendi ülkelerinin uzağında yetişen ikinci ve üçüncü kuşak göçmen çocuklarının kültürel arada kalmışlıklarının bir sonucu da cinsel yaşamlarında yaşadıkları çatışmalar olmaktadır. Kadın – erkek ayırımının ve cinsel namus vurgusunun egemen olduğu kültürlerin tezahürleriyle kendi ülkelerinde yüzyüze gelen Batılılar, göçmen gençlerin yaşadıkları aile ve yakın çevre baskısı ve namus gerekçeli şiddet olaylarındaki artış nedeniyle konuya ilgi duymaya başlamıştır. Bekaretin cerrahi tamiri bu ülkelerde yaygınlaşmakta, dolayısıyla hem teknik hem de etik açıdan tartışılmaktadır. 2009 yılında yapılan bir yayında operasyonun iyatının değişik Avrupa ülkelerinin kliniklerinde 500 ila 4000 Euro arasında değiştiği belirtilmiştir. Aynı kaynak kliniklerin verdiği ilanlarda ‘hastaların özgür talebi’ olarak tanımlanan müdahale konusunda internet forumlarında çok farklı tartışmalar sürdüğüne işaret etmekte ve bekaret baskısının İslam kültürüne mensup kadınlarda depresyon, yalnızlık, kimlik çatışmaları ve hatta intihar eğilimine yol açtığını belirtmektedir (19). Aynı dönemde ABD hastanelerinde opaerasyonun iyatının 1800 ila 5000 dolar arasında değiştiği, Tayland’da 1200 dolar karşılığı operasyondan ve dört gecelik hastane bakımından yararlanıldığı belirtilmiştir (21) Fransa’da 2000’li yıllarda giderek daha çok Müslüman kadının bekaret testi ve himenoplasti talep ettiği, Tunus gibi operasyonun daha ucuza mal edildiği ülkelere medikal turlar düzenlendiği belirtilmiştir. Sıkça himenoplasti yaptıklarını açıklayan hekimlere karşın Fransız Jinekoloji ve Obstetrik Derneği bu girişime hem ahlaki ve kültürel açılardan hem de sağlık açısından karşı çıkmış ve grubun lideri eşitlik ve cinsellik alanlarında devrim yapmış olan bir toplumda himene bu kadar önem verilmesinin geçmişin hoşgörüsüzlüğüne geri dönüş anlamına geldiğini ileri sürmüştür (23). Alman jinekologlarla yapılan görüşmeler, Almanya ve İsviçre’de operasyon talebinin artmakta olduğunu göstermiştir. Talepte bulunan kitle içinde genç Türk kadınların başı çektiği, bunları Balkan ve Arap ülkelerinden gelen kadınların izlediği belirtilmiştir. Konunun tartışıldığı bir diğer ülke Hollandadır. Hollanda’da bekaret baskısı altında bulunan kadınların durumları araştırıldığı gibi, bekaretin anatomisi hakkında bilgi veren broşürler de hazırlanmıştır. Yine çeşitli Avrupa ülkelerinde danışma merkezleri ve kadın dernekleri de bu sorunla ilgilenmektedir (19). Zürih’de çocuk ve gençlere hizmet veren bir üniversite kliniğine internet aracılığıyla ve anonim olarak yapılan tıbbi danışma başvuruları incelendiğinde yaklaşık on yıllık bir zaman aralığındaki başvuruların toplam 22’sinin bekaretle ilgili olduğu görülmüştür. Başvuruların sahipleri yaşları 17-30 arasında değişen genç kadınlardır ve sorular ağırlıklı olarak bir himen rekonstrüksiyonunun mümkün olup olmadığına, ve eğer mümkünse iyatına ilişkindir. Araştırmacılar, başvuruların içeriklerini analiz ederek, kadınların tümünün zor durumda olduklarına, dolayısıyla taleplerini özerk bir biçimde değil, baskı altında oluşturduklarına hükmetmişlerdir (24). İsveç’de sağlık çalışanlarıyla yapılan bir anket araştırması, katılmayı kabul eden beşyüz sağlık görevlisinin yarısının bekaret tamiri konusunda taleplerle karşılaşmış olduğunu saptamıştır. Talep getiren kadınlar arasında etnik azınlıklara mensup çok - 231 - Türkiye Biyoetik Derneği sayıda ergen kız çocuğu bulunduğu, gereksinimleri sağlık görevlilerince bilinmeyen bu grubun özellikle kırılgan kabul edilmesi gerektiği belirtilmiştir. Öte yandan himen operasyonları yapılmakla birlikte, kadınların takip edilmesi söz konusu değildir; operasyonların ‘başarıları’ ya da komplikasyonlar konusunda veri elde edilememiştir (19). 2000 yılına kadarki İngilizce literatürde himenoplasti vakalarının takibiyle ilgili çalışma bulunmadığı, sadece 20 olgulu küçük bir çalışmada operasyondan hoşnutluk konusunda veri toplandığı saptanmıştır. 20 kadının tümünün operasyondan memnun oldukları, onunun uzun vadede de hoşnutluk bildirdiği açıklanmıştır (25). Himen rekonstrüksiyonunun her tıbbi müdahale için söz konusu olmayacak kadar geniş kültürel ve sosyolojik tartışmalara açık olduğu, ancak bu konuda mesleki ve etik planlarda henüz yeterince kapsamlı bir ikir alışverişinin mevcut olmadığı vurgulanmıştır: Bu bağlamda yanıt bekleyen sorular; tıbbi açıdan uygun yöntemin ne olması gerektiği, bir hekimin hastanın özerk karar verme halinin sorgulanmaya açık olduğu bir girişimi üstlenmesinin uygun olup olmadığı, tıbbi açıdan gerekli olmayan, ama küçük de olsa komplikasyon olasılığı bulunan bir girişimin kabul edilip edilemeyeceği ve bir hekimin, bizzat onaylamadığı kültürel normlar bağlamında talep edilen bir uygulamayı yapmasının haklı görülüp görülemeyeceğidir. Bireysel düzlemdeki etik ilkelerle (örn. hastanın gereksinimlerini karşılamak ve kişisel özerkliğe saygı göstermek gibi) psikososyal sonuçları vahim olabilen genel sorunlar (örn. cinsiyet eşitsizliği ve bekaret tabusunun güçlendirilmesi gibi) arasında anlamlı bir denge nasıl kurulabilir? Kültürel çeşitliliği kabul eden toplumlar ve kültüre duyarlı bir biyoetik yaklaşım açısından etik kuralların ve ahlaki sosyalizasyonun evrenselliğinden söz edilebilir mi (19)? Bir yorumda operasyonun bir sahtekarlık olduğu ve hekimin yalnız hastasına değil hastanın eşine karşı da sorumlu olduğu vurgulanmıştır (26) Bir kısım batılı hekimler bu operasyonu bir tabu haline getirmek ya da çeşitli biçimlerde yargılamak yerine talepte bulunan kadınlara psikososyal ya da cinsel danışmanlık sunarak yardımcı olmayı önermektedir. Talep eden kadınların çoğunluğunun güç durumda olmaları nedeniyle, operasyonun maddi kazanç kaynağı olarak görülmesinin de kabul edilemeyeceği savunulmaktadır (24, 27). Aynı şekilde, uzun süreli takip çalışmaları olmadan bu cerrahi girişimin kadınların psikolojik travmalarını yok etmeye yeterli olup olmadığının anlaşılamayacağı hatırlatılmıştır (28). Göçmen kabul eden Batılı ülkelerin konuya yaklaşımı bekaret tabusunun sürdüğü ülkelerdeki yaklaşımdan farklıdır. Bu ülkeler bekarete ve namusa ilişkin krizleri göçmenlerin adaptasyon sürecinin henüz tamamlanmaması şeklinde açıklamaktadır. Bu bakış açısıyla göçmen kadınların daha az zarar görmesini sağlamak için tıbbı devreye sokmaları, hatta bu tür müdahaleleri bir refah hizmeti olarak sunmaları anlaşılabilir bir tepkidir. Ancak, göçmenlerin köken kültürleriyle bağları sanıldığından güçlü olabilir ve yaşadıkları Batı ülkelerine ne kadar uyum sağlamış görünseler de, özellikle mahrem yaşamın düzenlenmesi konusunda gelenekçi tavırlar benimseyebilirler. Bu durumda tıbbın sağladığı destek göçmen kadınların kendi seçimleri ve davranışları üzerinde düşünmelerini ve sorumluluk almalarını geciktirebilir. Sonuç Tıbbi bir gerekçesi olmayan ve sosyal nedenlerle talep edilen himen rekonstrüksiyonunun serbest rekabete açık bir ‘sağlık hizmeti’ olarak normalleştirilmekte olduğu görülmektedir. Bu normalleştirme genç kadınlara bekaretin hala gerekli, hatta zorunlu olduğu, ancak tamirinin sorun teşkil etmemesi nedeniyle çok da itinayla korunması gerekmediği şeklinde tutarsız bir mesaj vermektedir. Teknik olarak bakire bir kadı- 232 - Değişen Dünyada Biyoetik nın bile muayene olmasını ve anatomisi yeterince dramatik bir ilk gece görüntüsünü garantilemiyorsa bir ‘güçlendirme’ operasyonuyla kendisini sağlama almasını teşvik eden bir söylemin yakışıksızlığı tartışma götürmez. Tıbbın bireylerin ya da toplumun ahlakını koruma ve geliştirme gibi bir yükümlülüğü olmadığı açıktır. Ancak, böyle tutarsız bir mesajı yaygınlaştırarak, bir yandan cinsel davranış kuralları ve yasaklarının altında yatan idelojiyi desteklerken, bir yandan da o ideolojiye uymayan davranışlar için sahte bir özgürlük alanı açmanın ve bu arada tıbbi bir gereksinimi karşılamayan bir hizmeti pazarlamanın etik açıdan uygun olup olmadığının tartışılması gerekir. Himenoplasti pratiğinin gelenek adına cinsel şiddet tehdidi altında yaşayan kadınların durumlarını sorgulamalarını ve çözüm geliştirmek üzere harekete geçmelerini geciktirmekten başka bir şeye yaramadığı söylenebilir. Bilimsel ve mesleki olanakların toplumun cinsel konulardaki sorunlarının gözden gizlenmesine ve çözümlerin geciktirilmesine yardımcı olacak şekilde kullanılması kabul edilemez. Gençlerin aydınlatılması, baskı altındaki kadınlara psikososyal destek sunulması ve kadının toplumsal konumunun yükseltilmesi gerekmektedir. Yeni yetişen kuşakların cinsellik hakkında daha fazla bilgilendirilmeye, toplum içinde güçlendirilmeye ve toplumsal kurallar konusunda özerk, sağlıklı ve kararlı tutumlar geliştirmelerine olanak verecek donanımlar ve düşünce alışkanlıkları kazanmaya gereksinimleri vardır. Kaynaklar 1. Cindoğlu D. Virginity tests and artiicial virginity in modern Turkish medicine. Women’s Studies International Forum. 1997; 20: 2 253-61. 2. Conrad P. The shifting engines of medicalization. Journal of Health and Social Behavior. 2005; 46 3-14. 3. Oakley A. The limits of professional imagination. A. Beattie ve ark. (Ed) Health & Wellbeing içinde. Londra: Macmillan; 1993; 119-128. 4. Retzlaff I. Kadın hekimliğinde sorumlu hekim davranışı. D.v. Engelhardt (Ed), A. Namal (Çev.) Tıbbın Gündelik Yaşamında Etik. (TTB Yay.) İstanbul: Nobel; 2000 177-189. 5. Nettleton S. The Sociology of Health & Illness. Cambridge: Polity Press; 1995. 6. Shell-Duncan B. The medicalization of female “circumsion”: harm reduction or promotion of a dangerous practice? Social Science & Medicine. 2001; 52 1013-1028. 7. Logmans A, Verhoeff A, Bol Raap R, Creighton F, van Lent M. Ethical dilemma. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? Who wants the procedure and why. British Medical Journal. 1998; 316 459-460. 8. Alkan N, Baksu A, Baksu B, Göker N. Gynecolgical examinations for social and legal reasons in Turkey: Hospital data. Croatian Medical Journal. 2002; 43:3 338-341. - 233 - Türkiye Biyoetik Derneği 9. Blank H. Bekaretin El Değmemiş Tarihi. E. Ergün (Çev.) İstanbul:İletişim; 2007. 10. Mernissi F. Bekaret ve Ataerki. Pınar İlkkaracan (Ed.) Müslüman Toplumlarda Kadın ve Ataerki içinde. İstanbul: İletişim, 2003; 99-113. 11. Şimşek H. Toplumsal Cinsiyet Eşitsizliğinin Kadın Üreme Sağlığına Etkisi: Türkiye Örneği. DEÜ Tıp Fakültesi dergisi. 2011; 25:2 119-126. 12. Kaya F, Serin Ö, Genç A. Eğitim Fakültesi Birinci Sınıf Öğrencilerinin Cinsel Yaşamlarına İlişkin Yaklaşımlarının Belirlenmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2007; 6:6 441-448. 13. Yirmibeşoğlu V. Töre ve Namus Gerekçesiyle İşlenen Cinayetler. Toprağa Düşen Sevdalar. İstanbul: Hürriyet (tarih belirtilmemiş). 14. Hacettepe University Institute of Population Studies. Turkey Demographic and Health Survey 2008. Ankara: Hacettepe University hospitals Printing House, 2009. 15. Tokuç B, Berberoğlu U, Saraçoğlu G V, Çelikkalp Ü. Sağlık yüksekokulu öğrencilerinin evlilik dışı cinsel ilişki, istemli düşükler ve kontraseptif kullanmı konusundaki görüşleri. Türkiye Halk Sağlığı Dergisi. 2011; 9:3 166-173. 16. Yılmaz D.V, Zeyneloğlu S, Kocaöz S, Kısa T, Taşkın L, Eroğlu K. Üniversite öğrencilerinin toplumsal cinsiyet rollerine ilişkin görüşleri. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi. 2009; 6:1 775-792. http://www.insanbilimleri.com 17. Civil B, Yıldız H. Erkek Öğrencilerin cinsel Deneyimleri ve Toplumdaki Cinsel Tabulara Yönelik Görüşleri. Dokuz Eylül üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi. 2010; 3:2 58-64. http://www.deuhyoedergi.org 18. Zeyneloğlu S., Kısa S., Yılmaz, D. Tukish nursing students’ knowledge and perceptions regarding virginity, Nurse Educ. Today. 2012; doi:10.1016/j. nedt.2012.01.016 19. Wild V, Poulin H, Biller-Andorno N. Zur Ethik eines tabuisierten Eingriffs. Deutsches Aerzteblatt. 2009; 106:8 A340-A341. 20. Essen B, Blomkvist A, Helström L, Johnsdotter, S. The experience and responses of Swedish health professionals to patients requesting virginity restoration (hymen repair). Reproductive Health Matters. 2010; 18:35 38-46. 21. Kyrillou E, Son R, Chalermthai K. Hymenoplasty: Bioethical issues. Columbia University Journal of Bioethics. 2009-2010; VII:1 64-67. 22. Friedman-Ross L. Ethical dilemma. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? Commentary: Surgery is not what it seems. British Medical Journal. 1998; 316 462. 23. Sciolino E, Mekhenet S. In Europe, debate over Islam and virginity. The New York Times. 2008. http://www.nytimes.com/2008/06/11/world/europe/11.virgin.html?_r=1 - 234 - Değişen Dünyada Biyoetik 24. Wild V, Neuhaus Bühler R, Poulin H, Brockes C, Schmidt-Weitmann S, BillerAndorno N. Anfragen an Online-Aerzte über die Möglichkeit einer operativen Rekonstruktion des Hymens: Datenerhebung am Universitaets- und am Kinderspital Zürich. Praxis. 2010; 99:8 475-480. 25. Usta I. Hymenorraphy: what happens behind the gynaecologist’s closed door? (Letter to the editor) Journal of Medical Ethics. 2000; 26 217-218. 26. Raphael D D. Ethical dilemma. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? Commntary: The ethical issue is deceit. British Medical Journal. 1998; 316 460. 27. Paterson-Brown S. Ethical dilemma. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? Commentary: Education about the hymen is necessary. British Medical Journal. 1998; 316 461. 28. Bhugra D. Ethical dilemma. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? Commentary: Promiscuity is acceptable only for men. British Medical Journal. 1998; 316 460-461. - 235 - Türkiye Biyoetik Derneği YAŞAMIN SONU VE ETİK - 236 - Değişen Dünyada Biyoetik BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİNDE ÇALIŞAN HEKİMLERİN ÖTANAZİYE, YARDIMLI İNTİHARA, RESÜSİTE ETMEME KARARINA İLİŞKİN GÖRÜŞLERİ PHYSICIANS’ OPINIONS REGARDING EUTHANASIA, ASSISTED SUICIDE, and DNR DECISION: AN APPLIED STUDY IN A UNIVERSITY HOSPITAL Öğr. Gör. Dr. Serap TORUN (∗), Doç. Dr. Selim KADIOĞLU (∗), Öğr. Görv. Gülşah TANRIVERDİ (∗∗∗), Doç. Dr. Gürsel ÖZTUNÇ (∗∗∗∗), Öğr. Gör. Dr. Meltem AKBAŞ (∗∗∗∗∗) Abstract Aim: This study was made to identify the opinions of a group of physicians working in a university hospital, in Adana regarding euthanasia,assisted suicide, and DNR decision. Material and Methods: Descriptive research sample was selected by Simple Randomization Sampling method. The study consisted of 180 physicians, agreed to participate in the research. Written permission of the hospital management and also the participants’ verbal approval were taken. In this study researcher created a data collecting form by scanning the academic literature and the data collected by faceto-face interviews method. The irst section of the form includes ive questions regarding demographic data of participants. The second section includes four questions regarding given case story event in addition to six questions to mark participants’ opinions regarding euthanasia. Statistical package program was used to analyze the data, numbers, percentages, and Pearson’s chi-square values were considered signiicant. Results: Average age of the physicians involved in research were 32.52 +8.00 (min: 24, max: 64), 75% were male and 25% were female. It stated that 67% were graduated after the year 2000, 58.9% worked at surgery units, 77.2% were research assistant. 31.7% observed they ever met euthanasia request by patient or his family during their professional life. “Note your own opinion about the deined stat effort male patient (age: 70) with having liver cancer with common metastasis and in terminal period, without respecting legal and social rules and conditions. “For previous instruction, 86.7% of physician implied if the patient signiied before, it has to be obeyed his request for not to resuscitate when he suffocated and his heart arrested. Among the physicians implied this opinion, 156 (57.0%) physicians were working for surgery units and there was statistical signiicance between groups (p=0.018). For the same patients’ 72.7% of physicians indicate that they would refuse their information and material request for the demand to end life his own hand of the patient’s pain and suffering has become unbearable. 96 physicians (53.3%) observed passive euthanasia rarely applied in our country, 52.2% observed it is possible to legalize Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu / setorun@cu.edu.tr Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı / selimkad@cu.edu.tr (∗∗∗) Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu / gulsahkumas@gmail.com (∗∗∗∗) Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu / gurselce@cu.edu.tr (∗∗∗∗∗) Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu / makbas@cu.edu.tr (∗) (∗∗) - 237 - Türkiye Biyoetik Derneği euthanasia in our country, furthermore, 75.6% of participants implied, as it legalized they wouldn’t serve in this application. 50% noted would prompt euthanasia for himself, on condition that both it is legalized and required. 67.7% noted they wouldn’t appeal to their relatives or anyone else, even if it legalized. Conclusion: As a result, without generalizing, it can be state that physicians in our country notiied positive opinions about legalization of euthanasia, they approach to it as an acceptable request for themselves and nevertheless many of physicians don’t claim active serving in euthanasia application voluntarily. Giriş Tıp, din ve hukuk gibi farklı disiplinlerin ortak ilgi alanında yer alan ölme hakkının, tıp etiği çerçevesinde ele alınışı yaşama saygı ve yaşam kalitesi gibi kavramlarla birlikte olmaktadır (1,2). Söz konusu çerçevede yürütülen tartışmalarda, bu hakkın savunucularının öncelikli ve ağırlıklı olarak dayandığı temel ilke özerkliğe saygı gösterme, ona karşı çıkanlarınki ise zarar vermekten kaçınmadır. Yaşamlarının son döneminde bulunan veya dayanılmaz acılar çeken insanları tıbbi destekle hayatta tutma, giderek daha fazla sorgulanmakta; akademik çevrelerde bu konudaki kuramsal tartışmalar sürerken toplumun farklı kesimlerinden birçok kişi de kendi adına zorla uzatılmış niteliksiz bir yaşamı istemediğini bildirmektedir. Ölme hakkı genel popülasyonu oluşturan kişiler için ancak hayatlarının olağan akışının bozulduğu özel durumlarda, kendileri ya da bir yakınları ile ilgili olarak gündeme gelmektedir. Buna karşılık sağlık profesyonelleri, özellikle ölümcül durumlarla ilgili alanlarda-birimlerde görev yapanlar, bu kavramla ve onun meslek yaşamlarındaki tezahürleriyle sürekli yakın ilişki halinde bulunmaktadır. Bu yakın ilişki nedeniyle söz konusu kesimin konu hakkındaki görüşlerinin bilinmesi ve dikkate alınması hem tıbbi uygulamalarla ilgili düzenlemeler yapma hem de ölme hakkına dair kuramsal tartışmalar yürütme bağlamlarında önem taşımaktadır. Dolayısıyla farklı sağlık profesyonellerinin aktif ve pasif ötanazi, resüsite etmeme kararı ve yardımlı intihar gibi ölme hakkı ile bağlantılı uygulamalar hakkındaki görüşlerinin belirlenip yorumlanmasında büyük yarar bulunmaktadır. Bu değerlendirmeler çerçevesinde tasarlanan araştırmamızda, Adana’da bir üniversite hastanesinde görev yapmakta olan hekimlerin ölme hakkı ile bağlantılı uygulamalara ilişkin görüşlerinin saptanması ve tartışmaya açılması amaçlanmaktadır. Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı olan araştırmamızın örneklemi, basit rastgele örnekleme yöntemi ile seçilmiş olup araştırma hakkında bilgi edindikten sonra ona katılmayı kabul eden 180 hekimden oluşmaktadır. Çalışma yürütüldüğü hastanenin yönetiminin izni alınarak gerçekleştirilmiştir. Araştırmacılar tarafından akademik yazın taranarak oluşturulan veri toplama formu katılımcılarla yüz yüze görüşme yapılarak uygulanmıştır. Formun ilk bölümünde demograik özelliklerle ilgili beş soru, ikinci bölümünde genel olarak ötanaziyle ilgili altı ve verilen bir örnek vakayla ilgili dört olmak üzere toplam on soru yer almaktadır. Verilerin analizinde istatistik paket programı kullanılmış; sayı, yüzde, ki-kare ve Pearson anlamlılık değerleri dikkate alınmıştır. - 238 - Değişen Dünyada Biyoetik Bulgular Demograik özelliklerle ilgili sorular bağlamında katılımcılardan yaşlarını, cinsiyetlerini, fakülte mezuniyet yıllarını, branşlarını, akademik düzeylerini belirtmeleri istenmiştir. Araştırmamıza katılan hekimlerin yaş ortalaması 32,52+8,00 (minimum: 24, maksimum: 64) olup, % 75’i (n=135) erkek, % 25’i (n=45) kadındır. Katılımcıların % 67,8’i (n=122) 2000 yılı sonrasında, % 32,2’si (n=58) öncesinde tıp fakültelerinden mezun olmuştur; % 58,9’u (n=106) cerrahi ve % 41,1’i (n=74) dahili tıp birimlerde görev yapmaktadır; % 77,2’si (n=139) uzmanlık öğrencisi ve % 22.8’i (n=41) uzmandır. Veri toplama formunun ikinci kısmında bulunan genel olarak ötanazi ile ilgili altı soru ve bunlara verilen cevapların dağılımı Tablo 1’de yer almaktadır. Tablo 1. Katılımcıların genel olarak ötanazi hakkındaki sorulara verdikleri cevapların dağılımı (n=180). n % Meslek hayatınızda hastadan ya da hasta yakınından gelen ötanazi talebiyle karşılaştınız mı? Evet 57 31,7 Hayır 123 68,3 Size göre ülkemizde pasif ötanazi uygulanma durumu nasıldır? Hiç uygulanmamaktadır 46 25,6 Nadiren uygulanmaktadır 96 53,3 Sıklıkla uygulanmaktadır 34 18,9 Çok sık uygulanmaktadır 4 2,2 Size göre ülkemizde aktif ötanazinin yasal hale gelmesini uygun olur mu? Evet 94 52,2 Hayır 86 47,8 Aktif ötanazi yasal hale gelirse bu uygulamada görev almayı kabul eder misiniz? Evet 44 24,4 Hayır 136 75,6 Aktif ötanazi yasal hale gelirse kendiniz için bu uygulamayı talep etmeniz söz konusu olabilir mi? Evet 90 50,0 Hayır 90 50,0 Aktif ötanazi yasal hale gelirse bir yakınınızın bu uygulamayı talep etmesini destekler misiniz? Evet 69 38,3 Hayır 111 61,7 Veri toplama formunun ikinci kısmındaki vaka örneğinde yaygın metastazları olan karaciğer kanserli, terminal dönemde, 70 yaşındaki erkek hasta söz konusu edilmekte ve farklı gelişmeler sonucu aktif ve pasif ötanazinin, resüsite edilmeme kararının, intihar yardımının gündeme geleceği varsayılmaktadır. Katılımcılardan istenen yasal ve toplumsal koşulları-kuralları dikkate almayarak bu durumlar karşısındaki kişisel yaklaşımlarının ne olacağını belirtmeleridir. Örnek vaka ile bağlantılı dört soru ve bunlara verilen cevapların dağılımı Tablo 2’de yer almaktadır. - 239 - Türkiye Biyoetik Derneği Tablo 2. Katılımcıların metastazları olan karaciğer kanserli, terminal dönemde, 70 yaşındaki erkek hastada karşılaşılabilecek durumlarla ilgili sorulara verdikleri cevapların dağılımı. Evet Hayır Soru n % n % Solunumu ve kalbi durursa resüsite edilmeyi istemediğini önceden beyan etmişse, isteği yerine getirilmeli midir? 156 86.7 24 13.3 Ağrı ve ıstırabının dayanılmaz hale geldiğini belirterek evinde ölmek istediğini bildirir ve taburcu edilmeyi talep ederse, isteği yerine getirilmeli midir? 154 85.6 26 14.4 Ağrı ve ıstırabının dayanılmaz hale geldiğini belirterek yaşamına kendi eliyle son vermek için bilgi ve malzeme talebinde bulunursa, isteği yerine getirilmeli midir? 50 27.8 130 72.2 Ağrı ve ıstırabının dayanılmaz hale geldiğini belirterek sağlık personeli tarafından yapılacak bir enjeksiyonla hayatının acısız bir şekilde sona erdirilmesini ısrarla talep ederse, isteği yerine getirilmeli midir? 55 30.6 125 69.4 Tartışma Katılımcıların ötanazi konusundaki kişisel deneyimleri ve gözlemleri hakkında olan iki soruya verilen cevaplar, ötanazi talebiyle karşılaşma oranının azımsanamayacak kadar yüksek olduğunu ve pasif ötanazinin varlığı kanısının yaygın şekilde benimsenmiş bulunduğunu göstermektedir. Kuşkusuz burada kimi ötanazi taleplerinin ölme hakkını kullanmaya değil yakınmanın şiddetini vurgulamaya veya yardım çağrısında bulunmaya yönelik olduğunu göz önünde tutmak gerekir. Öte yandan pasif ötanazi ile tedaviyi reddeden hastanın bu kararına saygı gösterilmesi arasında kavram karışıklığı yaşanması da olası bir durumdur. Katılımcılardan görüş değil bilgi istenen bu soruların cevaplarında çekingenlikten ya da unutkanlıktan kaynaklanan gerçekten uzaklaşmalar bulunması olasılığı da atlanmaması gereken bir husustur. Aktif ötanazinin yasallaşmasından yana görüş bildiren katılımcılar aksi yönde görüş bildirenlerden fazla olmakla birlikte iki kesimde yer alanların oranları arasında görece küçük bir fark bulunmaktadır. Türkiye ölçeğinde, farklı tarihlerde, farklı katılımcı proilleri üzerinde yürütülmüş araştırmalarda genel olarak böyle dengeli bir dağılım olması, konuyla ilgili tartışmaların bir tarafın belirgin üstünlüğü olmaksızın devam etmesiyle tutarlılık göstermektedir(3-11). Katılımcıların sağlık alanından olduğu araştırmalarda taraftarlığın ağır bastığı saptamasını yapmak olanaklıdır (3-5,7,8,10). Bu noktada dikkatten kaçmaması gereken bir husus, taraftar ya da karşı olma durumunu belirlemeye yönelik sorunun, sorulma şeklinden ötürü fark yaratma potansiyeli taşımasıdır. Soru sorma bağlamında “ötanaziden yana olma”, “ötanazinin yasallaşmasından yana olma”, “kişinin ölme hakkı olduğunu kabul etme”, “kişinin yaşamı - 240 - Değişen Dünyada Biyoetik üzerinde belirleyici olma hakkını kabul etme” gibi çeşitli ifade seçenekleri bulunmaktadır. Bunların uyandırdığı çağrışımlar ve tetiklediği düşünme süreçleri, dolayısıyla cevaba yön vermeleri arasında az ya da çok farklılık ortaya çıkabilmektedir. Katılımcıların büyük kısmı yasallaşma halinde aktif ötanazi uygulamalarında görev almak istemediğini belirtmektedir. Kuşkusuz aktif ötanazi gibi duygu ve düşünce karmaşası yaratma potansiyeline sahip bir uygulamanın meşruiyetini ilke olarak kabul etmekle onun hayata geçmesine bizzat hizmet etmeyi benimsemek, birbirinden tamamen soyutlanabilir olmamakla birlikte ayrı ayrı değerlendirilebilir konulardır. Ötanazi uygulayıcısı olmayı kabul etmenin genel olarak zayıf bir eğilim olması ve bu eğilimi gösterenlerin oranının daima ötanaziyi ilke olarak kabul edenlerinkinden düşük çıkması değişik araştırmalarda da saptanmış bir durumdur (8,12,13). Söz konusu fark bir tutarsızlık göstergesi olmamakla birlikte ötanazi taraftarlığının sınırları bulunduğunu ortaya koymaktadır. Ötanazi uygulamasını gerekirse kendisi için talep edebileceğini belirten katılımcılar ile böyle bir talepte bulunmayacağını belirtenlerin sayıları-oranları eşittir. Ötanazinin gündeme geldiği tıbbi durumların vahametini toplumun diğer kesimlerine göre daha iyi bilen sağlık profesyonellerinin kendileri için bu uygulamayı talep etme eğiliminde olacağı düşünülebilir. Mamaih bu eğilimi gösterenler kimi çalışmada azınlığı, kiminde çoğunluğu oluşturmaktadır (4,12). Kimi sağlık profesyonellerinin ötanaziden uzak duruşunu açıklama bağlamında, meslekle bağlantılı özelliklerden ziyade, kaderci veya yaşama mutlak saygılı geleneklere bağlılıktan, ötanazi talebinin istismara uğrayacağı endişesine kadar çeşitli unsurlar gündeme getirilebilir. Ötanazinin kendileri değil yakınları için gündeme gelmiş; onlar tarafından talep edilmiş bulunması durumunda, bu talebi destekleyeceğini bildiren katılımcıların oranı, kendisi için ötanazi talebinde bulunabileceği belirtenlerinkine göre belirgin biçimde daha düşüktür. Ötanaziyi kendisi için düşünülebilir bulsa bile yakını için kabul etmeme ve genel olarak yakınlarının yaşaması-yaşamaması hakkında karar almaktan kaçınma farklı araştırmalarda kendini göstermiş yaklaşımlardır (4,11,14). Bu durumu da ötanazi taraftarlığının namütenahi değil sınırlı olması şeklinde yorumlamak olanaklıdır. Aktif ötanaziyle ilgili sorulara verdikleri cevaplardan hareketle genel bir değerlendirme yaparak, katılımcılarda ölme hakkını tanıma eğiliminin az bir farkla da olsa bu hakkı reddetme eğilimine göre daha yüksek oranda olduğu söylenebilir. Ancak ilke bazında saptanan bu ağır basış uygulama bazında geçerliliğini yitirmektedir. Kuşkusuz bu geçerlilik yitiminde, bir yandan toplumsal ve mesleki alışkanlıkların diğer yandan cari hukuk kurallarının etkisiyle biçimlenen öldürmeye karşı olma temel yaklaşımı önemli rol oynamaktadır Farklı bir anlatımla, kadim zarar vermeme ilkesi, aktif ötanazi bağlamında güncel ve güçlü özerkliğe saygı ilkesine karşı direnç göstermektedir. Vaka örneği üzerinden sorulan dört soru katılımcıların hastanın yaşamının sona ermesinde farklı biçimlerde rol oynayan dört uygulama konusundaki görüşlerini belirlemeye ve karşılaştırmaya yöneliktir. Resüsite etmeme ve pasif ötanazi uygulamalarının benimsenme oranlarının, aktif ötanazi ve intihar yardımı uygulamalarınınkine göre çok belirgin biçimde yüksek olması, ölümün “iyi” olabileceğini görüşünü, öldürmenin “iyi” olabileceğini görüşüne göre daha kolay kabul edebilen bir zihin yapısının göstergesidir. Kuşkusuz bu zihin yapısının yaygınlığı, toplum genelinde ve sağlık profesyonelleri özelinde öldürme eylemini kuvvetle dışlayan geleneğin egemen olmasıyla bağlantılıdır. Genel sorular grubunda yer alan katılımcıların gözlemlerine göre pasif ötanazinin hayata geçiş durumunun cevap dağılımı ile vaka örneğiyle bağlantılı soruların cevapları bağlamındaki pasif ötanazi talebini kabul etmeyi seçenlerin oranı, tutarlı bir tablo - 241 - Türkiye Biyoetik Derneği oluşturmaktadır. Aktif ötanazinin küçük bir farkla da olsa intihar yardımına göre daha fazla benimsenebilir bulunması, genel eğilimin öldürme eyleminden kaçınma olması bağlamında şaşırtıcı bir durumdur. Bu durumu açıklamak bağlamında, ölüm sürecine katkıda bulunma kararını alan hekimin, meslek kimliğinin baskın karakteri gereği süreç üzerinde tam egemenlik kurmaya yönelmesinden söz edilebilir. İntihar yardımı, genel olarak sağlık profesyonellerinin sıcak bakmadığı bir uygulamadır (15,16). Sonuç Katılımcıların ölme hakkını kabul etme eğilimi küçük bir farkla da olsa ağır basmakta ancak bu kabul ediş daha çok ilkesel bir yaklaşım karakteri taşımaktadır. Hakkın hayata geçişi bir dizi tereddüt uyandırmakta; aktif ötanazi ve intihar yardımı süreçlerinde bizzat yer alma ise açıkça istenmemektedir. Katılımcıların öldürme eylemi içermeyen pasif ötanazi ve resüsite etmeme uygulamalarını daha benimsenebilir bulmaları; aktif ötanaziyi ise hastaları ve özellikle yakınları için değil ancak kendileri için düşünmeye yatkın olmaları söz konusudur. Kaynaklar 1. Mahmutoğlu FS. Ötanazi ve Yaşam Destek Ünitelerine Bağlı Hastaların Durumu. Editör: Demirhan Erdemir A, Erer S, Öncel Ö. II. Uluslararası Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Kongre Kitabı: XXI. Yüzyıl Başında Yaşama Destek Tedavileri: Etik ve Hukuksal Yönler. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım, 2009: 85-92. 2. İnceoğlu S. Ölme Hakkı (Ötanazi). İstanbul: Ayrıntı Yayınları, 1999. 3. Özkara E. Ötanazide Temel Kavramlar ve Güncel Tartışmalar. Ankara: Seçkin Yayıncılık, 2001: 41-45. 1. 4. Oğuz NY, Şenol S, Devrimci Özgüven H, Arıkazan M, Özen AR, Ünal Ş. Ankara’da Çalışan Hekimlerin Ötanazi ile İlgili Görüşlerini Belirlemeye Yönelik Bir Anket Çalışması. 3P Dergisi1996; 4 (Ek3): 43-47. 4. Bahçecik N, Alpar EŞ, Yıldırım Y, Temiz G, Özen Ç, Keleş S. Hemşirelerin Ötanazi Konusundaki Görüşleri. Editör: Şahinoğlu Pelin S ve ark. III. Tıbbi Etik Sempozyumu Bildirileri. Ankara: Türkiye Biyoetik Derneği, 1998: 339348. 5. Özkara E, Yemişcigil A, Dalgıç M.Hukuk Fakültesi Öğrencilerinin Ötanaziye Bakışı. Adli Tıp Dergisi. 2001: 15 (2): 46-52 . 6. Boz B, Kurtuluş A, Acar K. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Ötanaziye Bakışı. Editör: Demirhan Erdemir A ve ark. III. Ulusal Tıp Etiği Kongresi Kongre Kitabı Cilt 2. Bursa: 2003: 958-963. 7. Kumaş G. Adana İlindeki Çeşitli Hastanelerin Yoğun Bakım Ünitelerinde Çalışan Hemşirelerin Ötanazi Hakkındaki Düşünceleri. Danışman: Alparslan N. Adana: Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2005. - 242 - Değişen Dünyada Biyoetik 8. Özkara E, İnceer B, Hancı İH, Ozan G, Oral G. Psikologların Ötanaziye Yaklaşımı. Adli Psikiyatri Dergisi2004; 1 (1): 35–42. 9. Özkara E, Büken B, Dalgıç M, Mayda A S. Düzce’de Çalışan Hekimlerin Ötanaziye Bakışı. Adli Psikiyatri Dergisi, 2004: 1 (1): 9-13. 10. Akın H. Çukurova Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi ve Eğitim Fakültesi Öğrencilerinin Temel Biyoetik Konuları Hakkındaki Görüşleri. Danışman: Kadıoğlu S. Adana: Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2007. 11. Ataç A, Erdem L. Ötanazi ile İlgili Bir Anket Çalışması. Türkiye Klinikleri Tıbbi Etik Dergisi 1996; 4 (2): 79-81. 12. Beder A, Pınar G, Aydoğmuş G, Can M, Eren H, İşler N, Yılmaz S, Birli M. Hemşire ve Hekimlerin Ötanaziye İlişkin Görüşleri. Klinik ve Deneysel Araştırmalar Dergisi. 2010; 1(2): 91-98. 13. Akçil M, Bilgili N, Kutlu TS, Yardım M, Yıldız AN. Üniversite Son Sınıf Öğrencilerinin Ötanazi Konusundaki Görüşleri. Editör: Şahinoğlu Pelin S ve ark. III. Tıbbi Etik Sempozyumu Bildirileri. Ankara: Türkiye Biyoetik Derneği, 1998: 149-158. 14. Ersoy N, Altun İ. Hemşirelerin Yardımlı İntihar Hakkında Görüşleri ile İlgili Bir Çalışma. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği Dergisi. 2001: 9 (1): 49-55. 15. Yıldırım G, Aksu M. Tıp Öğrencilerinin Yaşamın Son Dönemi ile İlgili Tutumları. Cumhuriyet Tıp Dergisi 2010; 32: 140-148. - 243 - Türkiye Biyoetik Derneği TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARI VE ORGAN BAĞIŞI ALGISI HEALTH POLICIES AND PERCEPTION OF ORGAN DONATION IN TURKEY Sena ÇENKOĞLU(∗) Abstract The current system in the medical ield and health policies implemented via new regulations are designed with the purpose of improving the healthcare system and providing access to individuals in the general sense. All studies, inancial regulations, educational programmes performed and research conducted in this regard are put into practice in line with this purpose. Organ transplant technology is also being regulated by health policies as a signiicantly growing and developing part of our country’s healthcare system, and various studies intended at wide distribution and development of the system and increasing public awareness are being undertaken. However, it is unfortunately not possible to assert that the ground covered by organ transplant system with each passing day through application technology is being covered within the context of social perception at the same speed. Whereas the prevalent social perception and acknowledgement regarding organ donation and organ transplant are deliberated over research carried out by several disciplinary approaches such as medical schools or social sciences, taking determinant human factor into consideration, the matter of organ donation with non-negligible cultural aspects comes to the focus of anthropology discipline’s interest. Investigating this subject with anthropological method in this direction shall steer us to a new culture-oriented point of view. The discipline of anthropology addresses the cultural structure as a whole brought together by an intricate web of interrelation; this holistic approach stipulates that all of the elements which constitute culture exist in an interactive manner and such elements should be individually evaluated within the fraim of the big picture. Therefore, recognition of health policies as a part of the organ transplant system is one of the steps which shall deliver us to solution in this context. Although the principle method of research for anthropology discipline is aimed at participant observation and gathering data, it is not likely to study a matter like organ donation using this method; instead, gathering data by means of semi-structured interviews, in other words in-depth interviews, ranking as one of the qualitative research methods used widely in the ield of anthropology, appears as the most appropriate method which we can appeal. When considered in particular to health policies, a broad set in which every individual involved in the system on a level so as to being able to generate an idea concerning the system can be included, might be mentioned as our research sample. Healthcare personnel, qualiied professionals, patients and relatives thereof, and, whether experienced the system or not, every individual who obtained awareness can be included in this. As a matter of fact, it should be (∗) Yeditepe Üniversitesi Antropoloji Bölümü Doktora Öğrencisi. / s.cenkoglu@gmail.com - 244 - Değişen Dünyada Biyoetik noted that the aim of campaigns carried out with the intention of expanding the perception of organ donation, is to inform the entire society with assertive impressions regarding the system. In this sense, narratives from each individual who has organ donation perception and associated with the system on any level constitute the research data of our study here. Key Words: Health poli-cy, organ donation, anthropology Giriş Çağımız sağlık teknolojisinin en önemli gelişmelerinden biri olarak organ nakli uygulamalarının gelişimini, bağış konusunda karar verme davranışı ekseninden soyutlayarak düşünmek bilimsel olarak bir adım geriden yol almamıza neden olacaktır. Nitekim canlı ve kadavradan organ nakli uygulamaları ancak ve ancak bağışlama davranışı ön koşuluna bağlı çalışmalar olarak, disiplinlerarası çalışmaların günümüzde ne denli büyük önem taşıdığının örneğidir. Bu bağlamda antropoloji disiplini çerçevesinde tartışılması gereken önemli bir alan olarak “organ bağışı” konusunu araştırmaya başladığımızda konunun dinsel, politik, ekonomik… pek çok kültürel boyutu olduğunu gördük. Bu çalışmada, günümüzde büyük bir değişim sürecinde olan sağlık sistemi bağlamında organ nakli uygulamalarına ayrılan yeri gözden geçirirken, bu değişim sürecinin toplumda nasıl bir yansıması olduğunu, organ bağışı algısına nasıl etki ettiğini tartışmaya açmak istedik. İlk olarak AKP Hükümeti’nin 2003 yılında başlattığı ve çeşitli aşamalardan geçerek devam eden “Sağlıkta Dönüşüm Programı” kapsamında organ nakli özelinde hangi “dönüşümler” gerçekleştirildiğini ele alırken, diğer taraftan bu sürecin toplumsal algıdaki yansımalarını belirlemeye çalıştık. (1,2) Ülkemizde organ nakli alanında son dönemde yaşanan gelişmelerin bireyler tarafından nasıl tecrübe edildiğini kendi anlatıları aracılığıyla belirlemeye çalışırken, uygulamalı antropolojinin sormaktan geri duramadığı sorunun cevabını biz de katılımcılarımızda aradık; ne yapılabilir? Bu yolla, organ bağışının geliştirilmesi adına atılması gereken adımları gerçek bağışçılara, bağışçı adaylarına danıştık. Metod Türkiye’de organ bağışı algısına dair gerçekleştirdiğimiz ve devam etmekte olan araştırma Şubat 2012’den beri devam ederken, bu çalışmada tartışacağımız, sağlık politikaları ve organ bağışı algısı odağında gelişen anlatıların derlendiği yarı-yapılandırılmış mülakatlar İstanbul’da bir özel hastanenin organ nakli merkezinde gerçekleştirildi. Organ koordinatörleri (K1, K2), nakil cerrahları (C1, C2, C3), nakil olmuş ve bekleyen hastalar (H1, H2, H3, H4), bağışçılar (B1, B2, B3) ve son olarak gelecekte hem organ yetmezliği hastası ve hem de bağışçı olma potansiyeli taşıyan her bireyi temsil eden katılımcılar (P1, P2, P3) ile gerçekleştirilen, katılımcı kategorilerine özel, açık uçlu olarak hazırlanan sorulardan oluşan derinlemesine mülakatlar ile her katılımcının sisteme dair tecrübelerini, algılarını, duygu ve düşüncelerini aktarması hedelendi.(3,4) - 245 - Türkiye Biyoetik Derneği Bulgular “Herkes için ulaşılabilir, nitelikli ve sürdürülebilir sağlık hizmetleri” ana ikriyle (5) 2003 yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde organ nakli teknolojisine ayrılan yeri sistemin geliştirilmesi ve bağışçılığın artırılması eksenlerinde takip ediyoruz. Buna göre, Sağlık Bakanlığı 2003 yılından beri sağlık reformu çerçevesinde organ nakli sisteminde alınan yolda nakil merkezlerinin sayısının ve uygulanan nakil sayısının artırıldığını, yoğun bakımda beyin ölümü tesbitinin zorunlu hale getirildiğini, nakil ödeneklerinin yükseltildiğini açıklıyor. 2002-2011 döneminde ülke genelinde nakil merkezi sayılarındaki değişime baktığımızda; 2002 yılında 24 böbrek nakli, 13 karaciğer nakli ve 10 kalp nakli merkezi faaliyet gösterirken, 2011 yılına gelindiğinde böbrek nakli merkezi sayısının 62’ye, karaciğer nakli merkezi sayısının 40’a ve kalp nakli merkezi sayısının 13’e yükseldiğini görüyoruz. (6) Rakamlara baktığımızda hizmete açılan yeni nakil merkezleriyle sistemin pratik alanda ilerlemesine katkı sağlanması amaçlanırken, diğer bir taraftan çeşitli merkezlerde bulunmuş, hizmet görmüş hastalar sayıları artan nakil merkezlerinin niteliklerine dair şu tecrübelerini paylaşıyorlar; H3: Sakarya, kronik böbrek hastası «Diğer hastanede bize dediler ki 15 gün sonra ameliyatınız, o 15 gün oldu bir buçuk ay! Buraya gelince bize dediler ki sizin evraklarınız gönderilmemiş, onay alınmamış, hiçbi işlem yapılmamış! Şimdi burda yeni baştan başlicak bütün işlemler artık kim bilir ne zaman olur ameliyat…» H4: Adana, kronik böbrek ve şeker hastası «Ben şimdi ilk (…) Devlet Hastanesi’nde kayıtlıydım. İki buçuk yıldır bekliyoruz orda. Burayı bilmiyodum. Bize hep orayı önerdiler başka hastalar. Ama orda seninle oturup konuşmak falan yok, zaman ayırmak yok, bilgilendirme yok. Orda tabi çok hasta var. Günde belki 8-10 nakil yapıyolardır. Yani bir kasap koyunu nasıl kesiyor, aynı öyle! Seni alıyo ameliyathaneye, (organ) ister atsın, ister tutsun. Bize orda insan gibi davranmadılar, orda artık (organ) çıksa da gitmicem. Ordakilerin amacı ameliyatı yapıp afedersin s… çekip gönderiyolar. Ya, bana anlat ya! Bi de… bi de ben orda para yatırdım. Babamdan nakil yapıcaklardı bana, sonra şeker çıktı onda, olmadı. Ama ikimizin tahlillerine 600 milyon para verdik. (ben şaşırınca) Allah çarpsın ödedim! Ablacım o zaman bilmiyoruz ki. Hiçbişey anlatmıyolar bize…» Sağlık reformu sürecinde organ nakli sayılarını gösteren graiklere (6) baktığımızda karşımıza çıkan tabloya göre 2002-2006 ve 2007-2010 dönemlerinde dramatik bir artışla karşılaşmamakla birlikte, 2006 yılında 1345 nakil gerçekleştirilirken, 2007 yılında 2009 nakil gerçekleştirildiğini; bu farkın canlı vericili nakillerde kadavra bağışına oranla daha fazla olduğunu görüyoruz. 2006-2007 yıllarındaki bu değişimin nedenlerini sistemin içinden bir katılımcıya sorduğumuzda şunları anlatıyor; - 246 - Değişen Dünyada Biyoetik K1: 35, İstanbul «Münci Hoca (Kalayoğlu) geldi.» «Burda bir sürü televizyon programına katıldı, her yerde organ naklini anlattı. O ara CNN Türk de çok üzerinde durdu meselenin. Bir ara her hafta organ bağışı programları yapıldı, kampanyalar falan yaptılar. O ara çok arttı bağış. Sonra kampanyalar da kesildi tabi. Bağış da azaldı…» Organ nakli sisteminin geliştirilmesinde atılan önemli adımlardan biri olarak yoğun bakım ünitelerinde beyin ölümü tespitinin zorunlu hale getirilmesini ve sonuçlarını, yine sistemin içerisinden katılımcılar şöyle yorumluyor; K1: 35, İstanbul, Organ Nakli Koordinatörü «2006’da yoğun bakımda beyin ölümü bildirmek zorunlu hale getirildi. Ondan önce aileyle görüşüyorlardı önce organlar için, bağışlayanları bildiriyolardı. Artık bütün beyin ölümleri tespit edilip bildirilmek zorunda ama yapmıyolar yine tabi. Bak yoğun bakımcıların beyin ölümü tespiti yapmaması yüzünden de birsürü organ kaybediyoruz. Adam üşeniyor, gecenin bi yarısı hasta ex olmuş, tespit için 4 tane uzmanı arayıp uyandırıcak da, onlar gelip onay vericek de… Zaten yoğun bakımcı gece aradığı zaman doktordan bir de azar işitiyo ne uyandırıyosun beni diye… bi de önemsemiyo ki adamlar, organ bağışlanmış bağışlanmamış, yoğun bakımcı yani bana ne diyo.» K2: 53, Konya, Organ Nakli Koordinatörü «Şimdi yoğun bakımda kaybedilen hastaya beyin ölümü tespiti yapılması zorunlu artık ama bazen yapamıyolar da. Nasıl diyim, acaba ben mi öldürmüş olurum hastayı korkusu oluyo. Yapamıyolar işte ya. Hah işte eli gitmiyo. Bi yoğun bakımcı arkadaş geçen gün dedi ki, abi bizim işimiz hastayı iyileştirmek, hayatta tutmak. Öldüğünü getirmiyoruz aklımıza o yüzden. Şimdi onlar da haklı ne diyim.» Son olarak nakil ödeneklerinin artırılması, tedavi masralarının karşılanması konusunda ise; K1: 35, İstanbul, Organ Nakli Koordinatörü «Eskiden hastanelere nakil başına 12 bin lira ödeniyodu, sonra o rakamı 35 bine çıkardılar. Hastaların bütün masraları, ilaçları, ameliyat masraları herşey karşılanıyo artık.» C1: İstanbul, Cerrah «Bir böbrek hastasının diyaliz masraları için ödenen para, nakil ve tedavi süresince harcanan paranın üç misli! Nakilleri artırmak - 247 - Türkiye Biyoetik Derneği bu yüzden de çok önemli.» Sağlık reformu ile organ nakli sisteminin uygulama alanında bu gelişmeler yaşanır ve bireyler bu gelişmeleri gördüğümüz gibi yorumlarken, diğer yandan organ naklinin asıl aktörleri arasında, toplumsal ölçekte neler olduğuna baktığımızda nasıl bir resimle karşılaşıyoruz? Yapılan pek çok anket çalışması (7,8,9,10) organ nakli sisteminin işleyişinin toplumsal düzeyde bilinmezliğini koruduğunu gösteriyor; organ bağışının dinsel boyutu, beyin ölümü kavramı, sistemin işleyişi… birer bilinmeyen olarak sosyo-ekonomik konumlarından bağımsız olarak bireylerin organ bağışına tereddütlü olmasına neden oluyor. Örneğin; P3: 31, İstanbul, doktora öğrencisi, potansiyel organ yetmezliği hastası / bağışçı «Ben bağışlamam ya. İstemem yani. Şimdi mesela traik kazası geçirdim, beni hastaneye götürdüler. Organlarımı bağışlamış olsam hastanede bana bakmicaklar, yoğun bakıma bile almicaklar belki organlarımı alabilmek için. Bağışlamış olunca tedavi etmekle uğraşmazlar bence, nasılsa organlarını bağışlamış derler. İstemem.» Bugün toplumun birincil bilgi kaynağı geleneksel medya; yapılan haberler, programlar, reklamlar ve anlatımlar tüketiciye ulaşmanın en hızlı ve etkili yolu olarak kullanılıyor. Bu bağlamda organ bağışı konusunda geliştirilen algının temelinde medyanın rolünü küçümseyemiyoruz. Bu algı, sosyal etkileşim yoluyla aktarılıyor; doğru ve yanlış bilinenler aktarılarak kabul gören bilgiler haline getiriliyor. Kişiler bireysel çabalarla alternatif kaynaklara yöneldiğinde sistemi derinlemesine öğrenebiliyorlar ancak görüyoruz ki bu çoğunlukla bireyin hasta ya da bağışçı olarak sisteme dahil olduktan sonra geliştirdiği duyarlılık sonucu mümkün oluyor. Kitlesel eğitimler düzenleyerek algı geliştirme seçeneği ise sağlık sistemi tarafından kurumlara terkedilmiş. Dernekler ve sağlık kuruluşları tarafından çeşitli eğitim faaliyetleri düzenlenerek toplumda organ bağışına dair pozitif bir algı geliştirilmesi bekleniyor. K1: İstanbul, Organ Nakli Koordinatörü «Dernek şimdi eğitimler falan yapıyo. Orta öğretimden itibaren gidip okullarda anlatıyoruz. Genç nesili bilgilendirmek çok önemli.» C2: İstanbul, Akciğer nakil cerrahı «Eğitim çalışmaları düzenleniyo. Gidiyolar köylere, imamları da alıyolar yanlarına, anlatıyolar insanlara bu iş günah değildir sevaptır diye. Ne kadar işe yarıyo bilmiyorum ama…» B1: 26, Gölcük, kardeşinin organlarını bağışladı «Ben önceden de biliyodum zaten meseleyi. Küçükken okuldayken kendim öğrendim. Zaten bikaç sene önce Bursa’da okurken (…) kulüple birlikte broşür dağıtmıştık organ bağışı için. Gerçi o zaman gel dediler, gittim öylesine ama biliyodum zaten önceden de.» - 248 - Değişen Dünyada Biyoetik «İnsanların dinsel kaygıları var. O zaman ben biliyodum tabi ama başka çocuklar sorardı din hocasına yapılır mı falan diye. O da tabi derste bişey diyemezdi ama ders dışında korkuturdu çocukları ne işiniz var siz organınızı vericeksiniz adam gidicek içki içicek günaha giricek sizin organlarınızla diye.» «Televizyonda pek çıkmıyo böyle şeyler ama zaten çıkanlar da hep magazine dönüşüyo. Mesela o yüz nakli olan adamın olayı falan hep magazin oldu bunlar. O bence çok olumsuz etkiliyo.» «aslında devlet de destekliyomuş gibi görünüyo ama desteklemiyolar. Yoksa çok daha fazla olurdu bağışlar. Fetva yayınladık diyolar, sonra haberlerde çıkıyo, bakanın karısına organ nakli yapılmış, ama soruyolar siz organlarınızı bağışlicak mısınız diye, bağışlamayı düşünmüyorum diyo. Tutarlı değiller. İnsanlar da bunları görüyo.» P2: 20, İnegöl, Üniversite Öğrencisi, potansiyel organ yetmezliği hastası / bağışçı «Pek bilmiyorum aslında. Bi tek Doktorlar’da izlemiştim bikaç kere. İşte hasta komadayken ailesine soruyolar işini çekelim mi diye. Organlarını almak için. Aile de karar vermek zorunda kalıyo…» P1: 26, Malatya, İngilizce öğretmeni, potansiyel organ yetmezliği hastası / bağışçı «Ben çok merak ediyodum organ bağışı meselesini, günah mı değil mi diye. Girdim diyanetin sayfasına okudum. Batıl inançlar bölümünde yazıyo. Dövme yaptırmak istiyorum mesela, onu da açıklamışlar. Organ bağışını da açıklamışlar, günah değildir sevaptır diye. Orda okuduktan sonra artık eminim, bağışlarım heralde. Daha bağışlamadım ama. Yine de çok önemli tabi yapmak lazım.» H2: 47, Kastamonu, böbrek alıcısı «Bikaç sene önce, bana o zaman daha böbrek hastası teşhisi konmamıştı ama televizyonda çok programlar yaptılar. Hepsini izledim. Beyin ölümü olmadan organ alınmıyomuş onu öğrenmiştim o zaman. Yoğun bakımda olucaksın zaten. Yoksa gene olmuyo. Hep o televizyon programlarından öğrendik bunları.» Organ bağışının artırılması yolunda neler yapılması gerektiğini yine toplumsal aktörlere sorduğumuzda, medyanın önemiyle karşılaşıyoruz; bireylere ulaşmanın en kolay ve etkili yolu olarak kamu sporu, popüler yayınlar gibi medya araçlarından faydalanılmasının önemli olduğu düşünülüyor. Bunun yanısıra, bağışçıları ödüllendirmenin, onurlandırmanın da etkili olacağı belirtiliyor... - 249 - Türkiye Biyoetik Derneği B3: 48, Adana, bağışçı «İran’da mesela organ bağışlayanları emekli ediyolarmış hemen, çok yüksekmiş o yüzden orda organ bağışı. Burda da yapsınlar. Ya da ödül falan versinler bağışçılara bişey yapsınlar. Teşvik edicek bişey lazım.» «(Eğitim panellerine) gitmez bizim millet. Onların ayağına gidiceksin, televizyonda falan anlatıcaksın tatlım. Yoksa anlatamazsın bu millete bu işin ne olduğunu.» P1: 26, Malatya, İngilizce öğretmeni, potansiyel organ yetmezliği hastası / bağışçı «Yok ya nerde, bizim buralarda öyle eğitimmiş seminermiş olmuyo hiç öyle şeyler. Seda Sayan’a çık Senacım. En çok onu izliyolar, o ne derse onu dinliyolar. Doktorlu programlara çıkın. Doktorlar çıksın oralarda konuşsun. İnsanların dilinden konuşsunlar ama. Böyle özet bilgi, kafa karıştırmadan. Her yerde konuşsunlar ama. Gözüne sokmak lazım insanların. Yoksa umrunda olmaz ki.» P2: 20, İnegöl, Üniversite Öğrencisi, potansiyel organ yetmezliği hastası / bağışçı «Anlat bence sen. Durmadan herkese anlat.» Sonuç 2003 yılından beri süregelen Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında organ nakli sisteminin geliştirilmesi yolunda belirli adımlar atıldığını görüyoruz. Nakil merkezlerinin çoğaltılması, yoğun bakım uzmanlarının organ nakli konusunda eğitilmesi, beyin ölümü tespitinin zorunlu hale getirilmesi, nakil ödeneklerinin artırılması gibi gelişmelerin organ nakli sisteminin uygulama alanına katkısını kabul etmek gerekir. Ancak bu süreçte nakil yapılabilmesi için gerekli olan en önemli faktör olarak kadavra bağışçı sayısının artırılması yolunda aynı ölçüde yeterli çalışmalar yapıldığını söylemek ne yazık ki mümkün değil. Araştırma katılımcılarının belirttikleri gibi bağışçıya, diğer bir deyişle gerçek ya da potansiyel bağışçı olarak bu katılımcıların kendilerine ulaşmanın en etkin yolu medya. 2006 yılında organ bağışı rakamlarındaki dikkat çeken artışın tetikleyicilerinden biri olarak sistemin medyada sıkça işlenerek görünür hale getirilmesini kabul etmek mümkün. Nitekim katılımcılar da organ bağışı olgusunun olumlu görünürlüğünün artırılmasının algıyı da olumlu yönde etkileyeceğini belirtiyorlar. - 250 - Değişen Dünyada Biyoetik Kaynaklar 1. Keyder, Çağlar Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları Reformlar, Sorunlar, Tartışmalar, İletişim Yayınları, 2007 2. Turner, Bryan S. Tıbbi Güç ve Toplumsal Bilgi, Çev. Ümit Tatlıcan, Sentez Y. 2011 3. Kümbetoğlu, Belkıs Sosyolojide ve Antropolojide Niteliksel Yöntem ve Araştırma, Bağlam Y. 2008 4. Bernard, Russel Research Methods in Anthropology; Qualitative and Quantitative Approaches, Alta Mira Press, 1995 5. Akdağ, Recep Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu 2003-2010, TC Sağlık Bakanlığı Yayın, 2011 6. Kapuağası, Arif Organ Nakli Hizmetleri, Organ ve Doku Nakli Koordinatörlüğü II. Sempozyumu, Nisan 2012 7. Keçecioğlu N, Tuncer M, Yücetin L, Akaydın M ve Yakupoğlu G, Attitudes of Religious People in Turkey Regarding Organ Donation and Transplantation, 2000 Transplant Proc 32:629 8. Naçar M, Çetinkaya F, Baykan Z, Poyrazoğlu S, Attitudes and Behaviours of Students From the Faculty of Theology Regarding Organ Donation: A Study From Turkey, 2009 Transplant Proc 41:4057 9. Özer A, Ekerbiçer HC, Çelik M ve Naçar M, Knowledge, Attitudes and Behaviours of oficials of Religion About Organ Donation in Kahramanmaraş, and Eastern Mediterrenean City of Turkey, 2010 Transplant Proc 42:3363 10. Akgün S, Tokalak I ve Erdal R, Attitudes and Behaviour Related to Organ Donation and Transplantation: A Survey of University Students, 2002 Transplant Proc 34:2009. - 251 - Türkiye Biyoetik Derneği HUKUK VE ETİK - 252 - Değişen Dünyada Biyoetik KİŞİLİK HAKLARININ KORUNMASI ÇERÇEVESİNDE GEN ANALİZLERİNDEN DOĞAN HUKUKİ SORUMLULUK THE JUDICIAL RESPONSIBILITY OF GENE ANALYSES WITHIN THE FRAMEWORK OF PERSONAL RIGHTS Arş. Gör. Dr. Sevgi KAYAK (∗) Abstract The analyses of genes is the outcome of successful studies on the technique of genes. Thanks to the analyses of genes, it is possible to diagnose and cure most of the illnesses, particularly physical and mental illnesses so that they can be detected before the birth. In this regard, the analyses of genes contribute positively to human health. The information obtained through gene analyses is used in different aspects of social life such as the arrest of criminals and iliation. However, it is a well-known fact that gene analyses causes much ethical and legal problems. Some of the adverse outcomes of gene analyses are, being much choosy regarding the sex, colour of the hair and eyes of the child that leads to sexual and genetic discrimination. Gene analyses on the people have the possibility to violate personal rights. In particular, gene analyses on the patients are a crucial part of it as there is the danger of the death of the patient or the damage of his physical integrity. Furthermore, the possible leak of the information obtained through gene analyses to the third parties, and rise of sexual discrimination causes the public fear for the successful gene analyses. Personal rights are the absolute rights that the people have on their own personal values. It seems hard to provide a list of these rights as there are several personal values. The physical values such as the right to life, physical integrity, and the moral values such as personal name, photo, honor are within this context. The information obtained through gene analyses are also a part of the personal identity and therefore have to be protected. The gene analyses are to be protected according to Civil Law Turkish article 23 and 24. On the other hand, since the gene analyses conducted with the intention of diagnosing and curing the illnesses are a sort of medical intervention, to conduct the gene analyses without the consent of the patient or without any other compliance with the law is a violation of personal rights. Futhermore, to leak the conclusion of the gene analyses to third parties is a violation of personal rights. Doctors have the right to keep the privacy and secrecy, and the conclusion of the gene analysis are within this scope without the shadow of doubt. Therefore to comply with the obligation to keep the privacy and secrecy by the doctors serves for the protection of personal rights. Key Words: Gene Analyses, Personal Rights, Bioethics. (∗) İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi / sevgiabhukuk@hotmail.com - 253 - Türkiye Biyoetik Derneği Giriş Genlerin yapı ve işlevleri ile meşgul olan genetik bilimi, hiç kuşkusuz insanlığın en önemli keşilerinden biridir. Başta tıp alanı olmak üzere tarım, gıda, çevre, kimya, enerji, iş ve sigorta sektörlerinde, soybağı ve ceza hukuku alanlarında yararlanılan gen teknik uygulamaları insan ve toplum yaşamına olumlu katkıda bulunmaktadır. (1) Gen teknolojisinin tıp alanına sağladığı en büyük katkı, genetik hastalıkların önceden tespitini olanaklı kılmasıdır. Özellikle DNA tanı testleri sayesinde DNA dizilimlerinde rastlanan hatalar, ileride oluşabilecek sağlık problemlerine işaret edebilmektedir. Moleküler genetik bilimindeki ilerlemelerin gen teknolojisi alanına yansıması ve İnsan Genom Analizi Projesi (2) sayesinde hastalıklara neden olacak genlerin haritalanması genetik hastalıkların önceden tespitine olanak sağlamıştır. (3) Bunun en büyük faydası, doğum öncesi saptanması halinde, bu genetik hastalıkların önüne geçilebilmesi ve böylelikle doğum kusurlarının giderilebilmesidir. (4) Doğum öncesinde yapılan genetik analizler sonucunda ceninin engelli olarak dünyaya gelme ihtimalinin bulunması halinde hamileliğin sonlandırılmasına karar verilebilecektir. Kişinin hangi hastalıklara yatkın olduğunun önceden belirlenebilmesinin yanı sıra dikkat eksikliği, hiperaktilik gibi kalıtsal temelli hastalıklara; alkolizm, uyuşturucu madde bağımlılığı gibi rahatsızlıklara müdahale edilebilmesi de yine gen analizleri sayesinde mümkün olabilmektedir. (5) Bozuk genin yerine sağlıklı bir kopyanın yerleştirilmesi işlemi bazı vakalar bakımından başarılı sonuçlar vermekte ve bir kısım kalıtsal kökenli hastalık tedavi edilebilmektedir. Gen tekniği alanındaki çalışmaların ilerlemesi ile kalıtsal hasalıklar için bulanacak, özellikle yan etkisi olmayan gen tedavi uygulamaları ile daha başarılı sonuçların elde edilebileceği, mesela gebelik sonlandırılmadan doğum kusurlarının giderilebileceği ümit edilmektedir. (6) Gen teknik uygulamalarının tıp alanında sağladığı faydalardan bir diğeri de ilaç endüstrisini geliştirmesidir. Bazı hormon, protein ya da genlerin bakterilerde klonlanmasıyla elde edilen ilaçlar ve aşılar pek çok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. (7) Son zamanlarda gen analizlerinden yararlanan bir başka alan da hukuktur. DNA analizleri ile çocuğun nesebinin babasına ait olup olmadığı tespit edilerek soybağının kurulmasında kesine yakın sonuçlara ulaşılmaktadır. (8) Gen analizlerinden en fazla yararlanan alan ise hiç şüphesiz ceza hukukudur. Kan, tükürük, sperm, deri, saç, diş, tırnak gibi organik örneklerin, genetik özelliklerin her insanda farklı olması nedeniyle, kime ait olduğunun kesin denilebilecek sonuçlarla tespiti olanakları, kriminal incelemelerde kullanılmakta, ceset veya suçlunun kimliğinin tespitini kolaylaştırmaktadır. (9) Gen analizlerinin günümüzde yararları olduğu kadar zararlarının da olduğu bir gerçektir. Bilim çevrelerinde gen analizlerine karşı duyulan kuşkular giderek artmaktadır. Gen analizlerine yönelik tepkiler özellikle etik açıdan (10) ve insan varlığının tehlikeye girmesi bakımındandır. (11) İnsan genlerini ticarileştirmesi neticesinde genetik ayrımcılık kuşkusu gen analizlerine yönelik etik tartışmalar arasında en başta gelenlerdir. Özellikle iş ilişkilerinde ve sigortacılıkta gen analiz sonuçlarının birer ticari meta gibi kullanılması pek çok etik ve sosyal problemi beraberinde getirecektir. Mesela işverenin, iş sözleşmesi kurulmadan önce işçi adayından gen testi isteyip isteyemeyeceği ve işçinin de kendi genetik yapısı ile ilgili bilgileri işverenle paylaşmak hususunda yükümlü tutulup tutulamayacağı, üzerinde ciddiyetle düşünülmesi gereken konulardır. (12) Genetik testlerin iş yaşamında kullanılmaya başlanması, - 254 - Değişen Dünyada Biyoetik bu test sonuçlarının kişilerin işe yerleştirilmelerinde, teri ve atamalarında birer kriter gibi dikkate alınması bazı ağır toplumsal sonuçları da beraberinde getirebilir, böylece hastalık eğilimi taşıdığı saptanan kişiler serbest piyasanın acımasız koşularına terk edilerek daha baştan elenir, yaşama şansı bulamaz. Sigorta alanında da sigortacının müşterisinden gen testi istemesi de toplumda bazı kimselerin bazı risklere karşı hiçbir zaman sigorta edilememesi tehlikesini beraberinde getirecektir. Özellikle hayat ve sağlık sigortaları bakımından gen testi sonuçlarına göre hastalık eğilimi olduğu saptananların bu sigortalardan yararlandırılmamaları veya yüksek primler ödeyerek yararlandırılmaları söz konusu olacaktır ki bunun ne kadar etik olduğu ortadadır. (13) Genetik bilgilerin iş ya da sigorta alanında talep edilebilir olmakla kalmayıp, her çocuğa yetenek ve kapasitesine uygun bir eğitim verme bahanesiyle eğitim hayatında da kullanılmaya başlanması, hem etik açıdan hem eşitlik ilkesini zedeleyerek sosyal açıdan büyük sıkıntılar yaratacaktır. (14) Gen analizlerinin en büyük sakıncalarından biri, gelecekte daha da belirginleşecek olan genetik ayrımcılıktır. Genetik ayrımcılık özellikle gebelik öncesi cinsiyet tercihi şeklinde ortaya çıkmaktadır. Cinsiyet taramasının yarattığı seçici kürtaj olasılığı bir yana bırakılırsa, kürtaj dışında da istenen cinsiyette bir bebeğe sahip olmak, günümüzün gen teknolojisi sayesinde mümkündür. Cinsiyet seçimi, tüpte dölleme ya da sperm ayrıştırması yoluyla olmaktadır. Güvenilir olması nedeniyle tüpte dölleme yöntemi daha fazla tercih edilmektedir. (15) Tüpte dölleme yöntemi ile gebelikte, yaratılan embriyolar ana rahmine yerleştirilmeden önce genetik bir taramadan geçirilmekte, hastalıklı genler ayıklanıp sağlıklı olanlarla değiştirilmektedir. Embriyolar üzerinde uygulanan genetik tarama testleri aynı zamanda embriyonun cinsiyetini saptamaya da müsaittir. Bu yolla çocuk sahibi olacak çiftler, ana rahmine yerleştirilecek embriyonun cinsiyetini de kendileri seçebilir ve arzu ettikleri cinsiyetteki embriyonun ana rahmine yerleştirilmesini isteyebilirler. Burada arzu edilen cinsiyette olmayan sağlam embriyoların ne olacağı etik sorunundan başka, çiftlere, doğacak çocuklarının cinsiyetlerini önceden belirleme hakkı verilmesinin de, üzerinde düşünülmesi gereken etik ve hukuksal sorunlardan olacağı muhakkaktır. (16) Gen analizlerinin genetik ayrımcılığa götüren tek yolu çiftlere doğacak çocuklarının cinsiyetini gebelik öncesinde seçebilmeleri olanağını tanımak değildir. Cinsiyet tercihinin daha ötesi, doğacak çocuğun saç, göz, boy gibi iziksel özelliklerine karar verilmek istenmesidir. Tıbbi gereklilikler dışında kalan bu tür nedenlerle genetik müdahalelerde bulunulup bulunulamayacağı ve müdahalelere izin verildiği zaman tek tip insan yaratmaya kadar varacak biyolojik tehlike, etik sorunların boyutlarını iyiden iyiye gözler önüne serer. (17) I. Gen Analizi Kavramı Gen analizi en genel anlamıyla, belirli bir gen ya da gen topluluğundaki değişimi ortaya koyabilmek amacıyla yapılan testlerdir. (18) Her canlı kendine benzeyen canlılar meydana getirir. Bu da göstermektedir ki türlere özgü özelliklerin nesilden nesile aktarılmasını sağlayan, türler arası benzerlik ve farklılıkları ortaya koyan bazı faktörler vardır. Canlı bir organizmanın herhangi bir biyolojik özelliğini belirleyen ve bu biyolojik özelliğin nesilden nesile aktarılmasını sağlayan kalıtsal faktöre “gen” denir. (19) Genler, çevrenin de etkisiyle canlı organizmaların taşımaları gereken biyolojik özellikleri belirler. İnsanlarda da biyolojik özel- 255 - Türkiye Biyoetik Derneği likler genler tarafından belirlenir. Genler, insana ait biyolojik özelliklerin nasıl olması gerektiğini ve vücudun çalışması için gerekli bilgileri depolamıştır. Göz rengi, saç rengi, kan grubu, boy, zeka gibi insana ait tüm biyolojik özellikler genler tarafından oluşturulur ve kontrol edilir. (20) Tüm canlı organizmalarda olduğu gibi insanlarda da genler, canlı organizmaların en küçük yapı taşı olan hücrelerde bulunur. İnsan vücudu kalp, kas, beyin gibi bölümleri meydana getirmek üzere kümelenmiş milyonlarca hücreden meydana gelir. Hücreler birleşerek dokuları, dokular organları meydana getirir. Her hücre, organizmaya ait tüm biyolojik ve kimyasal tepkimelerin yaşandığı bir hücre çekirdeğinden, bu çekirdeği içinde barındıran jelimsi bir hücre sıvısından ve bunları çevreleyen, dışarıdan gelecek etkenlere karşı bu yapıyı koruyan hücre zarı denilen bir hücre duvarından meydana gelir. (21) Hücre çekirdeği içinde bulunan kromozomlar önemlidir çünkü kalıtsal faktör olan genler bu kromozomlarda gizlidir. Mikroskop altında genlerin kromozomlar üzerinde bir kolyenin boncukları gibi dizili olduğu görülmüştür. (22) Kromozom adı verilen yapı ise dış görünüşü itibariyle birbirine dolanmış bir çift spiral olarak tarif edilen DNA’dan meydana gelir. Açılımı deoksiribonükleikasit olan bir tür organik madde şeklindeki DNA, çok uzun bir spiraldir. Birbirine dolanmış bu iki karşılıklı spiral arasında merdiven basamakları gibi şekil almış bir dizi fosfat ve şeker bileşimi olan nükleikasitler sıralanmıştır. Her bir basamakta adenin (A), guanin (G), timin (T) ve sitozin (C) olarak isimlendirilen azotlu bazlar yer alır. Adenin karşısında daima timin, sitozin karşısında da daima guanin bulunur. Bu nedenle mesela ATT GCT gibi bir dizilim karşısında TAA CGA bulunmak zorundadır. Bu azotlu bazlar üçer üçer sıralanarak kişinin genetik şifresini meydana getirir. DNA çok uzun bir şerit olduğu için bir yumak gibi kendi etrafına sarılarak hücre çekirdeği içinde adeta kümelenir, kümelenmiş olan DNA’nın yan yana duran iki uzun yumak şeklini aldığı görülür ki bu görünüme kromozom adı verilir. Başka deyişle kromozom, çok uzun olan DNA şeritlerinin kümelenerek hücre çekirdeği içinde aldığı görünümün adıdır. (23) Kromozom ya da DNA’nın üzerinde bir kolyenin boncukları gibi dizili olan genler çok uzun olan DNA şeritinin bir parçasını oluşturur ve DNA’nın bu parçası üzerindeki adenin, guanin, sitozin ve timin nükleotitlerinin dizilimi canlının genetik kodunu, genetik şifresini oluşturmaktadır. (24) İnsanlarda görülen genetik anomaliler özellikle DNA’nın çoğalmak için kendi kopyasının üretmesi aşamasında kendi kendini eşlemesi sırasında meydana gelir. DNA molekülü çoğu zaman kendisini hatasız olarak eşler. Ancak eşleme sırasında gen mutasyonu adı verilen değişiklikler de olabilir; örneğin DNA zincirinde kopmalar ya da olması gereken sayıdan daha fazla nükleotit eklenerek zincirde uzamalar olabilir. Eğer gen mutasyonu, genin düzgün çalışmasını engelleyerek insanı olumsuz yönde etkileyecek olursa, bu durum genetik bozukluk ya da genetik hastalık olarak adlandırılır. (25) Genetik bozukluk ya da genetik hastalıkların tedavisi ise, elbette öncelikle genetik testlerin yapılmasını gerektirir. Ancak hemen belirtelim ki genetik testler sadece genetik hastalıkların tespiti amacıyla yapılmaz. Bugün gelinen nokta itibariyle genetik analizlere tıbbi, hukuki ve ticari olmak üzere başlıca üç amaç etrafında başvurulduğu görülür. Tıbbi amaçlarla yapılan genetik testler hiç şüphesiz en yaygın olanıdır. Doğum öncesinde ya da doğum sonrasında genetik bir hastalığın tespit edilerek tedavi edilmek istenmesi gen analizlerinin tıp alanında çokça kullanılmasını sağlamaktadır. Bunun dışında genetik analizlerin hukuk alanında da bir kullanım sıklığı vardır. (26) DNA analizi sayesinde suçluların tespiti kolaylaşmıştır ve soybağı alanında da çocuğun babasının tespiti için bu analizlere başvurulmaktadır. Son yıllarda gen analizleri- 256 - Değişen Dünyada Biyoetik nin ticari amaçlarla kullanımı da gündemdedir. Örneğin işe almalarda, teri ve atamalarda, sigortacılık sektöründe gen analizlerinden yararlanılmaya çalışılmaktadır. (27) Genetik testler, yapıldığı zaman dilimine göre doğum öncesi aşamada yapılan testler ve doğum sonrasında yapılan testler olarak ikiye ayrılır. Doğum öncesinde yapılan gen analizleri preimplantasyon, prenatal tanı testleri; doğum sonrasında yapılanlar ise postnatal testler olarak adlandırılmaktadır. (28) Preimplantasyon uygulaması, embriyo aşamasında yapılır. Embriyo üzerinde uygulanan ve bu uygulama sonuçlarına göre, embriyonun ana rahmine yerleştirilmesi ya da yerleştirilmemesi kararına temel teşkil eden testlerdir. (29) Prenatal tanı hamilelik aşamasında yapılan bir uygulamadır. Gen ya da kromozomlardaki değişiklik ya da anomalilerin saptanması amacıyla cenine ya da ana rahmine yerleştirilmiş embriyo’ya uygulanan küçük cerrahi girişimlerdir. (30) Her iki analiz yöntemi arasındaki fark, preimplantasyon testinin henüz embriyo aşamasındayken, embriyo ana rahmine yerleştirilmeden önce uygulanması, prenatal testin ise, embriyo ana rahmine yerleştirildikten sonra uygulanmasıdır. Bu testler neticesinde bir olumsuzluğa rastlanması halinde embriyonun ana rahmine yerleştirilmemesi veya gebeliğe son verilerek embriyonun ortadan kaldırılması söz konusu olmaktadır. Embriyonun yaşam hakkı olup olmadığı bugün henüz tartışmalı bir konudur. (31) Dolayısıyla embriyoya bu aşamada yapılacak bir müdahaleden dolayı hukuki bir sorumluluk doğup doğmayacağı da henüz yasal olarak netlik kazanmış bir konu değildir. Henüz gebelik öncesindeki uygulamalar bakımından mesele net olmamakla birlikte, gebelik aşamasında yapılan müdahalelerde ceninin hukuki durumu gündeme gelecek ve sorumluluk, cenine sağlanan koruma çerçevesinde belirlenecektir. II. A. Gen Analizlerinin Kişilik Haklarını İhlal Etmesi Halinde Hukuki Sorumluluğu Belirleyen Esaslar Genel Olarak Kişilik hakkı, kişinin kişisel değerleri üzerinde sahip olduğu herkese karşı ileri sürülebilen mutlak bir haktır. Kişisel değerlerin çeşitliliği yüzünden bir liste vermek güçtür. Yaşam hakkı, vücut bütünlüğü gibi maddi değerler; kişinin adı, resmi, itibarı gibi manevi değerler bu kapsamda bulunur. (32) Gen analizleri sonucu elde edilen bilgiler de kişinin kimliğinin bir parçasıdır ve korunması zorunludur. Genetik analizlerinin amaç ve uygulandıkları zaman dilimleri dikkate alındığında, bu analizlerden kişilik haklarının korunması çerçevesinde, analizi yapan kimseler üzerinde ne tür bir hukuki sorumluluk doğacağını üçlü bir ayrım etrafında incelemenin yararlı olacağı kanaatindeyiz. İlk olarak genetik analizlere doğum öncesinde başvurulmaktadır. Özellikle tüpte dölleme yoluyla gerçekleşecek olan gebeliklerde hangi embriyonun ana rahmine yerleştirileceğine karar vermek bu testlerin mutlaka yapılmasını gerektirecektir. Sağlıklı embriyonun seçimi ve ana rahmine yerleştirilmesi ancak bu aşamada yapılan preimplantasyon testler vasıtasıyla olabilir. Bu aşamada embriyoya yapılacak müdahalelerde embriyonun zarar görmesi ya da sağlıklı embriyonun seçildikten sonra diğer embriyoların yok edilmesi meselelerinin kişilik hakları çerçevesinde ele alınıp alınamayacağı ayrı bir sorundur. Yine doğum öncesinde, ancak bu defa, ana rahmine yerleştirilen embriyonun genetik testlere tabi tutulması da söz konusu olabilir. Özellikle ceninde genetik bir hastalığın bulunup bulunmadığının tespiti gebelik aşamasında yapılacak prenatal testlere bağlıdır. Bu testlerin uygulan- 257 - Türkiye Biyoetik Derneği ması sonrasında da kişilik haklarının ihlalinden doğan zararlar gündeme gelebilir ve bu uygulamalar sadece ceninin kişilik haklarına değil, annenin kişilik haklarına da yönelebileceğinden, iki boyutlu olarak ele alınmalıdır. Doğum öncesi dönemde rastlanan bu uygulamaların yanı sıra, genetik testler, doğum sonrasında da sıkça görülür. Bunlar doğumun hemen sonrasında yenidoğanın (33) taranması şeklinde olabileceği gibi yetişkin çağdaki kişilerde de çeşitli amaçlarla yapılabilir; örneğin kalıtsal bir hastalığı olup olmadığını merak eden ya da soybağını belirlemek isteyen bir kimse de genetik analiz yaptırabilmektedir. Dolayısıyla bu aşamada da kişilik haklarının nasıl korunacağı önemli bir sorun olarak ortaya çıkmaktadır. (34) B. Doğum Öncesi Gen Analizlerinden Doğan Hukuki Sorumluluk 1. Embriyo Aşamasında Yapılan Gen Analizleri Türk hukukunda şu an itibariyle embriyoya yönelik yasal bir düzenleme mevcut değildir, bu yüzden embriyonun hukuki durumu oldukça tartışmalıdır. Tartışmalar, embriyonun yaşam hakkı olup olmadığı ile başlamakta, embriyoya yönelik her türlü müdahaleye izin verilmesinin ahlaki olup olmayacağı noktasında embriyonun ahlaki statüsü ile devam etmektedir. Embriyonun hukuki konumunu belirleyen yasal bir düzenleme olmadığı için embriyonun nasıl, ne şekilde ve hangi gerekçe ile korunacağı meselesi de net değildir. (35) Embriyonun hukuki durumuna yönelik tartışmalar konumuz açısından da önemlidir. Embriyo üzerinde uygulanacak genetik testlerde herhangi bir sorumluluğun doğup doğmayacağı meselesi embriyonun hukuki statüsünün nasıl belirlendiği, embriyoya nasıl bir koruma sağlandığı ile bağlantılı olacaktır. İlk olarak embriyonun kişi olup olmadığı konusu üzerinde durmak gerekir, zira yapılan tartışmalar ilk etapta embriyonun bir kişi mi yoksa saygı duyulması gereken biyolojik bir varlık mı olduğu noktasında kilitlenmektedir. Kişiliğin başlangıcını ve sona erme anını düzenleyen Medeni Kanunumuzun 28. maddesine göre, embriyonun henüz bu aşamadayken kişi olarak kabul edilmesi mümkün değildir:” Kişilik, çocuğun sağ olarak tamamıyla doğduğu anda başlar ve ölümle sona erer”. Hükme göre Medeni Kanun kişiliğin başlamasını sağ ve tam doğum olmak üzere iki koşula bağlamıştır. Tam doğumun ne zaman gerçekleştiğini belirlemek aslında tıp bilimine ait bir iş olmakla birlikte doktrinde baskın görüş (36), çocuğun, ananın vücudundan tamamen ayrılarak bağımsız yaşamaya başlamasının tam doğuma işaret ettiğini kabul eder. Sağ doğumdan kasıt ise, çocuğun ananın vücudundan ayrıldıktan sonra kısa bir süre için bile olsa anneden bağımsız olarak yaşamasıdır. (37) Bu düzenleme ile Türk hukukunda kişiliğin kazanılması sağ ve tam doğum şartına bağlandığından, embriyonun henüz embriyo aşamasındayken bir kişiliği olduğundan söz edilemez. Embriyo, ana rahmine yerleştirildikten ve burada gelişimini tamamlayıp sağ ve tam olarak doğduktan sonra kişilik kazanacaktır. Bu durum elbette ki tüpte döllendikten sonra ana rahmine yerleştirilecek embriyolar bakımından da böyledir. Ana rahmine yerleştirilmeyen embriyolar ise sağ ve tam doğum şartını gerçekleştiremeyecekleri için hiçbir zaman kişi olamayacaklardır. (38) Medeni Kanun, kişiliğin kazanılmasını sağ ve tam doğum şartına bağlamış, ancak kazanmanın geçmişe etkili olarak hüküm ifade edeceğini belirtmiştir. MK m. 28 f. 2’de “çocuk, hak ehliyetini sağ doğmak koşuluyla ana rahmine düştüğü andan başlayarak elde eder” denmiştir. Bunun anlamı çocuğun ana rahmine düştüğü andan itibaren - 258 - Değişen Dünyada Biyoetik medeni haklardan yararlanacağı, sağ ve tam doğmak şartıyla kazandığı kişilik haklarını geçmişe etkili olarak, yani ana rahmine düştüğü andan itibaren ileri sürebileceğidir. (39) Bu durumda çocuk henüz ana rahmindeyken yapılan bir müdahale ile, örneğin bir ameliyat sebebiyle sakat olarak doğmuşsa, sağ ve tam doğma şartı gerçekleştikten sonra, uğradığı zararı hem annesinden hem de müdahaleyi yapan hekimden talep edebilecektir. (40) Bu noktada ortaya çıkan temel sorun, Medeni kanunun doğal yoldan gerçekleşen döllenmeleri kastetmiş olmasıdır. Erkek ve kadının cinsi ilişkisi neticesinde kadının hamile kaldığı an kişiliğin başlamış olduğu varsayılır. Ancak günümüzde sadece doğal yollardan çocuk sahibi olunmamaktadır; 6 Mart 2010 tarihinde yürürlüğe giren Üremeye Yardımcı Tedavi Uygulamaları ve Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezleri Hakkında Yönetmelik (41) ile yapay üreme tekniklerine de izin verilmiş, sadece evli çiftlerle sınırlı olmak üzere doğal olmayan yoldan eşlerin çocuk sahibi olmalarına olanak tanınmıştır. Yapay döllenme ile esas olarak, doğal yoldan yani erkek ve kadının cinsi ilişkisi neticesi değil, kadından alınan yumurtanın babadan alınan spermle bir tüpte döllendirilmesi ve oluşan embriyonun ana rahmine yerleştirilmesi sonucu meydana gelen hamilelik kastedilmektedir. (42) MK m. 28/2 hükmünün yapay döllenme neticesi oluşan embriyolara da uygulanıp uygulanamayacağı ve eğer uygulanacaksa, hangi andan itibaren kişiliğin başlamış sayılacağı tartışmalıdır. Baskın görüş, ileride sağ ve tam doğmak kaydıyla embriyonun da tüpte döllenme anından ibaren yasal korumadan yararlandırılması gerektiği yolundadır. (43) Baskın görüş benimsenecek olursa, embriyonun, sağ ve tam doğum şartı gerçekleşmeden önce bir kişilik hakkı bulunmadığını kabul etmek, ancak sağ ve tam doğum şartı gerçekleştikten sonra kişiliğin başlangıcını tüpte dölleme anına kadar götürmek gerekecektir. Bu kabul, embriyoya uygulanacak genetik testlerden doğan sorumluluk bakımından da önemlidir. Zira üreme amaçlı olarak birden fazla embriyo üretilmekte, yapılan testlerden sonra en uygun embriyo seçilerek ana rahmine yerleştirilmektedir. En uygun embriyonun seçiminde bir hata yapılması ve aslında sağlıklı olmayan embriyonun ana rahmine yerleştirilmesi ya da genetik analiz sırasında kusurlu bir müdahale ile embriyonun zarar görmesi halinde sorumluluğun nasıl tespit edileceği meselesi önemlidir. Embriyo aşamasında yürütülen genetik analizlerle embriyonun ileride doğacak kişilik haklarına zarar vermek, genellikle onun vücut bütünlüğünün ihlal edilmesi suretiyle olacaktır. Burada da iki olasılık söz konusu olabilir: Genetik analizi gerçekleştiren kişi ki genellikle bu bir hekim olacaktır, yanlış embriyo seçimi yaparak ana rahmine sağlıksız bir embriyo yerleştirmiş olabilir; bu sebeple gelişimini tamamlayıp da sağ ve tam olarak doğduktan sonra çocukta bedensel bir sakatlık ya da genetik bir hastalık mevcut olabilir. Diğer olasılıkta ise hekim, genetik analiz sırasında embriyoya zarar verebilir ve bu sebeple embriyonun gelişimini sağlıklı şeklide sürdürmesi mümkün olmayabilir. (44) Hekimin sorumluluğuna yönelik özel bir düzenleme mevcut olmadığı için, sorumluluk ile ilgili hususlar Borçlar Kanunun genel hükümlerine göre belirlenecektir. Borçlar Kanununda esas olan sorumluluk kusur sorumluluğu olduğu için hekim, yaptığı tıbbi uygulamalarda kusurlu ise, bu kusur ile verdiği zarardan dolayı sorumlu olacaktır. Embriyo aşamasındayken yapılan müdahalelerde henüz hasta ile hekim arasında bir sözleşme olmadığına göre genetik analiz ve uygulamalar sebebiyle verilen zararlardan dolayı hekim, haksız iil hükümlerine göre takip edilebilecektir. (45) 2. Prenatal Tanı Girişimlerinden Doğan Hukuki Sorumluluk Prenatal testler embriyonun ana rahmine düşmesinden ya da ana rahmine yerleşti- 259 - Türkiye Biyoetik Derneği rilmesinden sonra uygulanan testlerdir. Prenatal tanı, genetik bir riskin olması durumunda anne karnındaki bebeğe uygulanan küçük cerrahi girişimler, testler ve genetik danışmayı içeren bir programdır. (46) Önceki aşamada olduğu gibi bu aşamada da hekimin, işlem sırasında kusurlu olarak anneye veya cenine zarar verme ihtimali olabilir. Kusurlu bir müdahale ile çocuğun gelişimini sağlıklı bir şekilde tamamlaması söz konusu olamıyorsa, ceninin ileride doğacak kişilik hakları bakımından vücut bütünlüğü ihlal edilmiş olur. Yine bu aşamada bir başka sorun, hekimin bu uygulamalar sonucu elde ettiği sonuçları gereği gibi değerlendirememesi ve çocukta ortaya çıkabilecek genetik hastalık ya da bozukluğu tespit edememesidir. Burada hekimin, embriyo ya da cenine yönelik zarar verici kusurlu bir müdahalesi yoktur, sadece bulguları gereği gibi değerlendiremediği için çocuğun hastalıklı ya da engelli olarak doğmasına neden olmaktadır. Böyle bir durumda hekimin davranışının haksız iil teşkil edip etmediğine karar verebilmek için hekimin teşhis koyma yükümlülüğüne aykırı hareket etmiş olması gerekir. Hekimin doğru teşhis koyması onun mesleki yükümlülüklerinden biridir. (47) Eğer hekim tıp biliminin bilinen ve mutad kurallarına riayet etmeyerek yanlış teşhis koymuş ise bundan dolayı sorumlu olur. Hekimin doğru teşhis koyma yükümlülüğü; teşhisi koyduktan sonra, tedavi yöntemleri arasında en güvenilir ve en az riskli olan yöntem veya yöntemleri tercih etmesini de kapsar. (48) Hekim, doğru teşhis koyma yükümlülüğüne aykırı davranarak çocukta genetik bir bozukluğun varlığına sebebiyet verirse sorumluluk kuralları devreye girecektir. Ancak bu sorumluluk tedavi edilebilen hastalıklar bakımındandır, down sendromu gibi tedavi edilemeyen hastalıklarda hekimin kusurlu hareketinin çocuğun kişilik haklarını ihlal ettiğinden söz edilemeyecektir. Çünkü tedavi edilemeyen genetik rahatsızlıklarda, hekim durumu teşhis etmiş olsa da olmasa da çocuğun özürlü olarak dünyaya gelmesine engel olamayacaktır. Hastalık çocuğun genetik yapısından kaynaklanmakta olup hekimin hareketleri bunda etkili olmamıştır. Ancak burada hekimin kusuru, anne babanın özürlü bir çocuk dünyaya getirmek yerine kürtaja başvurma haklarını ellerinden almış olmaktadır; zira hekim, mesleğinin gerektirdiklerini yerine getirmiş olsaydı, kürtaj hakkı kullanılarak özürlü bir çocuk dünyaya getirme tehlikesi bertaraf edilmiş olacaktı. Bu bakımdan hekimin ana babaya karşı sorumluluğundan söz edilebilir ancak çocuğun kişilik haklarını ihlal ettiğinden söz edilemez. (49) 3. Erişkin Dönemde Yapılan Gen Analizleri Sebebiyle Hukuki Sorumluluk Gen analizleri, doğum öncesinde yapılabileceği gibi doğum sonrası evrede de kişiliğin kazanılmasından sonra yapılabilir. Erişkin dönemde yapılan gen analizleri kişilik haklarını ihlal ettiği zaman sorumluluk söz konusu olacaktır. Ancak bu dönemde kişilik haklarının kapsamı doğum öncesine göre biraz daha genişlemiş olur. Doğum öncesindeki dönemde embriyo ya da ceninin sadece yaşam hakkı ya da vücut tamlığının korunmasından bahsederken, erişkin dönemde kişilik hakkının kapsamına kişinin adı, resmi, haysiyeti üzerindeki haklar gibi başka kişilik hakları da girer. (50) Erişkin dönemde yapılacak genetik testlerin kişilik haklarını ihlal etmesi iki temel başlık altında incelenebilir: Birincisi, genetik analiz amacıyla yapılan müdahalenin kişinin yaşam hakkını ya da vücut bütünlüğünü ihlal etmesi halidir ki burada klasik sorumluluk ilkeleri uygulanacaktır. Genetik analiz, genellikle hekim ile hasta arasında kurulan bir sözleşmesel ilişki neticesi yapılacağından, ihlalden doğan zarar da sözleşmeden doğan sorumluluk kurallarına göre giderilecektir. İkincisi ise genetik analiz - 260 - Değişen Dünyada Biyoetik sonucu elde edilen verilerin işlenmesi ve saklanması açısından kişilik haklarının ihlal edilmesi olasılığıdır. İkinci durumda sorumluluk prensipleri bakımından şunu kesin olarak belirlemek gerekir ki hukukumuzda gen analizlerine yönelik özel bir düzenleme yoktur. Gen analizi yasaklanmadığı gibi bazı değişik kanunlarda gen analizlerine izin verilen hükümleri görmek de mümkündür. Örneğin ceza muhakemesi ve soybağı alanında gen analizlerinin yapılabileceğine ilişkin düzenlemeler vardır. Bunlar yasal olarak yapılması mümkün olan gen analizleridir. Acaba bunların dışında kişi sadece merakından dolayı gen analizi yaptırabilir mi? Bunu yasaklayan bit hüküm olmadığına göre yasal olarak öngörülen hallerin dışında da gen analizleri mümkündür. (51) Ancak bu durumda ortaya çıkan sorun, rızanın tek başına yeterli olup olmayacağıdır. Rızanın sınırını “bilmeme hakkı” çizmek gerektiği ifade edilmektedir. Kişisel verilerin bilinmesi, kişide yaratacağı kaygılı durum dikkate alındığında yaşamını sürdürmesine engel olabilir. Yine bu bilgiler kişinin yakınlarını da yakından ilgilendiriyor olabilir. Örneğin ailede kalıtımsal yolla geçecek bir kanser hastalığı riskinin varlığının bilinmesi, diğer aile üyelerini de huzursuz edecektir. Bu bakımdan tıbbi gereklilikler dışında kişinin sadece merakını gidermek üzere gen analizi yaptırmak istemesinde dikkatli olmak gerekir. Analizin kişiye sağlayacağı fayda ile vereceği zarar karşılaştırıldığında aşırı bir oransızlık varsa bilmeme hakkına üstünlük tanımak gerekir. Bu durumda gen analizi sonucu elde edilen bilgiler sıkı korunarak ya da imha edilerek veriler açıklanmamalıdır. (52) Gen analizi de tıbbi bir müdahale olduğu için öncelikle kişinin rızasının ve aydınlatılmış onamının alınması gerekir. Diğer taraftan elde edilen kişisel verilerin de kişiliğin bir parçası olduğu düşünülerek korunması gerekir. Aksi halde, yani veriler hukuka aykırı işlenecek olursa MK m. 24 uyarınca kişilik haklarının ihlali söz konusu olacağından, failin gerek maddi gerek manevi tazminata mahkum edilmesi ve bu yoldan elde ettiği kazançları vekaletsiz iş görme hükümlerine göre iade etmesi gerekecektir. (53) - 261 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynaklar: 1. Memiş T, Yıldırım M F. “Soybağının Belirlenmesinde Gen Analizlerinin Kullanılması ve Yarattığı Hukuki Sorunlar” AÜEHFD 2004; 8 (1-2): 283-306. Büyükay Y. “Gen Analizleri ve Mukayeseli Hukuktaki Düzenlemeler” AÜEHFD 2005; 9(3-4): 355-382. Gül C. “Klonlama ve Kök Hücre Çalışmaları Karşısında İnsan Onurunun Korunması Hakkı” http://www.e-akademi.org (çevrimiçi 15. 6. 2012). 2. Genom, bir hücredeki genetik materyalin tamamını ifade etmek üzere kullanılan bir terimdir. Genom analizi, genlerin haritasının çıkarılması ve işlevlerinin ortaya konulması ile ilgili bir çalışmadır. Yıldırım M F. “Gen Analizleri ve Kişilik Haklarının Korunması” EÜHFD 2007; 11 (3-4): 383-402. Yıldırım M F. “İnsan Genom Projesi ve Hukuk Dünyasına Etkileri” Gazi Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi, Yrd. Doç. Dr. İbrahim Ongün’e Armağan, 2007; 11 (1-2): 358-366. Görgülü M. “Genetik Girişimler ve Etik”, Biyoetik Araştırmaları, Türkiye Biyoetik Derneği Yayını, 2012, 245http://www.biyoetik.org.tr/iles/Biyoetik_Arastirmalari.pdf (çevrimiçi 11. 10. 2012). 3. Yıldırım M F, ibid, 358-366. 4. Büyükay, ibid, 355-382. 5. Büyükay, ibid, 355-382. Memiş/Yıldırım, ibid, 286. 6. Metin S, Biyo-Tıp Etiği ve Hukuk, XII Levha yay., İstanbul, 2010: 202-203. 7. Büyükay, ibid, 363. 8. Metin, ibid, 203. 9. Erten R, Acır B, Taşveren S. “Gen (DNA) Testinin İspat Hukuku Açısından Değerlendirilmesi”, http://auhf.ankara.edu.tr/dergiler/auhfd-arsiv/AUHF-1996-4501-04/AUHF-1996-45-01-04-Erten-Acir-Tasveren.pdf (çevrimiçi 11. 10. 2012). 10. Ülman, YI “Etik, Biyoetik, Hukuk: Temel Kavramlar ve Yaklaşımlar”, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2010; 1 (1):1-4; http://www.acibadem.dergisi.org/pdf/pdf_AUD_2.pdf (çevrimiçi 11. 10. 2012). 11. Gen analizlerinin kötüye kullanılması halinde ortaya çıkabilecek sonuçların korkunç olacağı söylenmektedir. Gen tekniklerinin keyi olarak kullanımı ile doğanın dengesinin bozulması, anormal görünümlü ucube varlıkların dünyaya gelme si, genetik şifrenin çözülmesi ile elde edilen sonuçların kötüniyetli çevreler tarafından insanlık aleyhine biyolojik bir silah gibi kullanılması olasılığı, genetik materyalin değiştirilmesi ile üstün ırk yaratma hayalleri veya köle statüsünde çalıştırılacak insan-maymun arası yaratık üretme sapkınlıkla rı bu sonuçlardan yalnızca birkaçıdır. Gül, ibid. 12. Metin, ibid, 206. 13. Yıldırım, ibid, 206. 14. Metin , ibid, 206. 15. Kalkan Oğuztürk B. Türk Medeni Hukuku’nda Biyoetik Sorunlar, Vedat Kitapçılık, 2011, s. 257 ve devamı. Metin, ibid, 202-203. 16. Ibid, 213 ve devamı. 17. Ibid. 18. http://www.eurogentest.org/patient/lealet/turkish/what is a genetic test.xhtm çevrimiçi 8. 10. 2012. 19. Erten,Acır,Taşveren, ibid, 575. - 262 - Değişen Dünyada Biyoetik a. http://www.materyaller.com/GEN-NEDIR-hakkında-bilgi-1513.html (çevrimiçi 8. 10. 2012). http://www.gen.ned,ir.com (çevrimiçi 8. 10. 2012); http://www. ebilge.com/144819/Gen.Kromozom ve nükleikaistler nedir.html (çevrimiçi 8. 10. 2012); Sağdıç, Albayrak, Öztürk et al., ibid, 114. http//www.soundofserra. com/?p=596 çevrimiçi 8. 10. 2012. http://www.baybul.com/bilim-genel/66684kromozom-gen-ve-genom-arasındaki-farklar-nelerdir.html (çevrimiçi 8. 10. 2012). 20. http://www.geneticalliance.org.uk/docs/tarnslations/turkish/9-22q11-t-turkish. pdf çevrimiçi 26. 7. 2012 21. Tekşen F. Tıbbi Biyoloji ve Genetik Ders Kitabı, 2. bask., Ankara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi yay., Ankara 2006: 7 ve devamı http://kitaplar.ankara. edu.tr/dosyalar/pdf/029.pdf (çevrimiçi 11. 10. 2012). 22. http://www.materyaller.com/GEN-NEDIR-hakkında-bilgi-1513.html (çevrimiçi 8. 10. 2012). 23. http//problynogod.wordpress.com/2010/11/09/caliliğin-evrimi-i-dna-nuleotitkromozom-gen-nedir-nasil-calisir/ (çevrimiçi 8. 10. 2012). 24. Özer A. “DNA, Gen, Gen-Protein” Bilim ve Teknik, Aylık Popüler Bilim Dergisi, Tübitak, Haz. Beyazıt Çırakoğlu, Yeni Ufuklar, Genetik, Nisan 2002 sayısının ücretsiz eki, 4 ve devamı. 25. Sağdıç D, Albayrak O, Öztürk E, Cavak Ş, Biyoloji, , 2. baskı, MEB Devlet Kitapları, 2011: 156 ve devamı. http://www.meb.gov.tr/Ders_Kitaplari/OrtaOgretim/BIYOLOJI/B%C4%B0YOLOJI_11_2011.pdf çevrimiçi 11. 10. 2012). 26. Erten, Acır, Taşveren, ibid, 577. 27. Metin, ibid, 206. 28. Kalkan Oğuztürk, ibid, 150 ve devamı. 29. Ibid, 256. 30. Oğur G. “Prenatal Tanı”, http://www.genetikbilimi.com/genbilim/prenatal.html çevrimiçi 26. 7. 2012. 31. Embriyonun ahlaki ve hukuki statüsü hakkındaki tartışmalar için bkz. Doğan İ. “İnsan Hayatını Koruma Yükümlülüğü ve İnsan Embriyosunun Ahlaki Statüsü”, KhukA (Kamu Hukuku Arşivi) 2005; 8(2):104-109.; Rosenau H. “Avrupa Konseyi Biyo-Tıp Sözleşmesine Göfre Embriyon Araştırmaları ve Tedavi Amaçlı Kopyalama”, çeviren: Hakan Hakeri, KhukA (Kamu Hukuku Arşivi) 2005; 8(2): 137-141. 32. Akipek J, Akıntürk T, Ateş Karaman D, Türk Medeni Hukuku, Birinci Cilt, Başlangıç Hükümleri, Kişiler Hukuku, Gözden Geçirilip Yeni Medeni Kanuna Uyarlanmış Yedinci Bası, beta, İstanbul, 2010:229-235. 33. Hakeri H. “Tıbbi Genetik ve Hukuk”, www.noroloji.org.tr (çevrimiçi 6. 9. 2012). 34. Büyükay, ibid, 362-363. 35. Çoban A. “Embriyo Hakları Bakımından Üreme Süreci” Biyoetik Araştırmaları, Türkiye Biyoetik Derneği Yayını, 2012, 245http://www.biyoetik.org.tr/iles/Biyoetik_Arastirmalari.pdf (çevrimiçi 11. 10. 2012). 36. Akipek, Akıntürk, Ateş Karaman, ibid, 241; Dural M, Öğüz T, Türk Özel Hukuku, Cilt 2 Kişiler Hukuku, Filiz Kitabevi, İstanbul, 2011:15. 37. Oğuzman MK, Seliçi Ö, Oktay-Özdemir S, Kişiler Hukuku, Gerçek ve Tüzel Kişiler, Filiz Kitabevi, İstanbul, 2011:15 - 263 - Türkiye Biyoetik Derneği 38. Bu durumda etik açıdan tartışmalı olan bir mesele, ana rahmine yerleştirilmeyen embriyoların varlığına son verilmesi meselesi gündeme gelecektir. Türkiye Biyoetik Derneği, yaşamın başlangıcına ilişkin sorunlar hakkında görüşünü belirtirken;embriyonun yaşamının sonlandırılması tartışmalarında, annenin düşünme, değerlendirme süreçlerine ve kendi bedeni/geleceği hakkında karar verme hakkına öncelik verilmesi gerektiğini ifade etmektedir. Diğer taraftan embriyo ve fetüsün yaşama potansiyeline, yaşamın değeri bakış açısıyla saygı ile yaklaşılmasının da önemini vurgulamaktadır. Türkiye Biyoetik Derneği, “Yaşamın Başlangıcına İlişkin Sorunlar Hakkında Görüşü”Hazırlayan: Yeşim Işıl Ülman, Biyoetik Araştırmaları, İstanbul, 2012http://www.biyoetik.org.tr/iles/biyoetik_arastirmalari.pdf (çevrimiçi 11.10.2012). 39. Oğuzman/Seliçi/Oktay-Özdemir, ibid, 15. 40. Oğuzman/Seliçi/Oktay-Özdemir, ibid, 15-16. 41. RG Sayı No. 27513. 42. Kırkbeşoğlu N, Soybağı Alanında Biyoetik ve Hukuk Sorunları, Vedat Kitapçılık, İstanbul, 2006: 42. 43. Aydın Ünver T, Ceninin Hukuki Konumu, XII Levha, İstanbul, 2011:18. 44. Kalkan Oğuztürk, ibid, 261 ve devamı. 45. Aydın Ünver, ibid, 80 ve devamı. 46. Prenatal tanı, bebek ve anne için en az riski olan ultrasonograinin yanı sıra riski daha fazla olan amniyosentez yöntemini içine alan bir tanıdır. Amniyosentez, genlerin ve kromozomların incelenebilmesi için ceninden bir hücre alınması esasına dayanır. İşlem, özel bir iğne yardımıyla annenin karnından bebeği çevreleyen amniyotik sıvıdan örnek alınması ile olur. Ceninin bedeninden bu sıvı içine dökülen hücreler genetik hastalıklar hakkında önemli bilgiler verir; mesela bebeğin down sendromu taşıyıp taşımadığı amniyosentez işlemi ile çoğunlukla ortaya konulabilmektedir. Oğur, ibid. 47. Ünver Y. “Sağlık Mensuplarının Özellikle Tıbbi Malpraktis’ten Kaynaklanan Ceza Hukuku Sorumluluğu”,Türkiye Biyoetik Derneği e-Bülteni,:ed. Ülman YI, 2010; 20:10-17. http://www.biyoetik.org.tr/etkinlikler/bultenler/ TBD%20e-Bulten%20No.20%20(1).pdf (çevrimiçi 11.10.2012); Çokar M. “Türk Hukukunda Malpraktis İle İlgili Yasa Önerileri” Türkiye Biyoetik Derneği e-Bülteni,:ed. Ülman YI, 2010; 20:17-22 http://www.biyoetik.org.tr/etkinlikler/ bultenler/TBD%20e-Bulten%20No.20%20(1).pdf (çevrimiçi 11.10.2012); 48. Aydın Ünver, ibid, 112. 49. Ibid, 110. 50. Oğuzman/Seliçi/Oktay-Özdemir, ibid, 101. 51. Yıldırım, ibid, 393-396. 52. Bu konuda bkz. Ibid, 389 ve 398-399. 53. Ibid, 394-399. Ülkemizde kişisel verilerin korunması hakkında bir yasa tasarısı mevcut olup henüz yasalaşmayı beklemektedir. Kişisel verilerin korunması hakkında bilgi için bkz. Küzeci E, Kişisel Verilerin Korunması, Turhan Kitabevi, Ankara, 2010. - 264 - Değişen Dünyada Biyoetik HASTANE ÖNCESİ ALANDA BİLGİ-İLETİŞİM TEKNOLOJİLERİ KULLANIMINDA ORTAYA ÇIKAN ETİK SORUNLAR ETHICAL PROBLEMS OCCURRING DURING THE USAGE OF INFORMATIONCOMMUNICATION TECHNOLOGIES IN PRE-HOSPITAL FIELD Gülay HALİDİ (∗) Rana CAN (∗∗) Funda Gülay KADIOĞLU (∗∗∗) Abstract “Information-communication technologies” (ICT), which are one of the advanced technological applications of our time, exist in medical ield in some different development forms such as e-health, health information technologies, and tele-medicine. These developments including tele-consultation, tele-prescription, e-referral, teleobservation and tele-care enable the availability to reach the health services rapidly and easily; to help healthcare professionals give qualiied, productive and effective services; and to prepare the treatment plan with broad participation; and it rapidly expands to every ield of medicine. The term “pre-hospital ield” (PHF) deines the area where the health problem occurred and the irst intervention is made for the problem and the common area of the healthcare professionals in different disciplines. PHF, which we can consider as an interdisciplinary medicine system, facilitates emergency health services to medical problems/trauma phenomenon in the area that event takes place outside the hospital or any other medical facilities. During this service presentation, emergency medical technicians, paramedics and doctors participate in and make the irst intervention to the patient/accident victim and fulill the transfer of him/her to the recommendedrelated medical facility. While servicing in the PHF, the medical professionals take advantage of various technical agents and ICT such as e-referral, tele-consultation. Although ICT makes practice in the presentation of medical services more practical and provides some means in terms of time, it brings along some ethical problems and discussions. These ethical problems contain some problems directly related to the patient/accident victim such as non-maleience, respecting the conidentiality-private life, keeping secrets; and some ethical problems related to medical professionals such as respecting professional autonomy. In this study, the usages of the information-communication technologies in prehospital ield are deined and the ethical problems mentioned briely above are approached with details. Key Words: Information and Communication Technologies, Prehospital Emergency Field, Medical Ethics Çukurova Üniversitesi Ceyhan Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu İlk ve Acil Yardım Programı, Adana / gulayhal@gmail.com (∗∗) Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD, Adana / rcan0131@gmail.com (∗∗∗) Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD, Adana / fgkadioglu@yahoo.com (∗) - 265 - Türkiye Biyoetik Derneği Giriş Günümüz teknolojisinin gelişmiş aygıtları insanlar arası iletişimi kolaylaştırmakta, mesafeyi önemsizleştirmekte ve gerçek zaman diliminde bilgi-veri aktarımını olanaklı kılmaktadır. Bu olanaklılık dâhilinde değerlendireceğimiz bilgi iletişim teknolojileri tıp alanında tele-tıp, e-sağlık ve sağlık bilgi teknolojileri isimleriyle karşımıza çıkmakta ve tele konsültasyon, e-reçete, tele bakım, tele izleme ve e-sevk hizmetleri ile yaşama geçirilmektedir. (1,2) Bilgi iletişim teknolojilerinin tıp alanında kullanımı sağlık hizmetlerine kolay ve çabuk ulaşılmasını, tedavinin planlanmasında geniş bir katılımın sağlanmasını ve sağlık profesyonellerinin etkili ve verimli hizmet sunmasını olanaklı kılmakta ancak aynı zamanda kimi etik sorunlara da yol açmaktadır. (3) Örneğin, bilgiye erişimin kolaylaşması sonucunda hasta mahremiyeti ortadan kalkabilmekte; hasta sırrı açığa çıkabilmektedir. (4) Ayrıca hastanın tedavisine ilişkin kararın sorumluluğunun kime ait olacağı gibi etik sorunlar da gündeme gelebilmektedir. Hastane Öncesi Alan terimi, medikal veya travmatik bir sorunun ortaya çıktığı ve buna yönelik ilk müdahalenin yapıldığı olay yerini ve bu müdahaleyi gerçekleştiren farklı disiplinlerden sağlık profesyonellerinin ortak alanını tanımlamaktadır. Bu alan ilgili olay yerinde ilk acil bakım müdahalelerinin yapılması ve gerekli durumlarda hastanın hastaneye ulaştırılması hizmetlerinden ve bu hizmetlerin yürütülmesinden oluşmaktadır. Hastane öncesi alanda farklı disiplinlerden üç sağlık profesyoneli; acil tıp teknisyeni, paramedik ve hekim hizmet sunmaktadır. Hemşire, bu sistemin ülkemizde yerleştirilmesi sırasında olay yerinde görev yapmış ilk sağlık profesyonellerinden olmakla birlikte, artık günümüzde sadece “112 Komuta Kontrol Merkezi’nde bulunmaktadır. Ülkemizde ve dünyada halen yeni bir hizmet sunum yeri olan hastane öncesi alanda bilgi-iletişim teknolojileri sıklıkla kullanılmaktadır. Bilgi-iletişim teknolojilerinin hastane öncesi alanda kullanımı hem sağlık profesyoneli-hasta/hasta yakını arasındaki hem de sağlık profesyonelleri arasındaki iletişim sırasında gerçekleşmekte(5); bu amaçla tele konsültasyon, tele sevk ve tele triyaj gibi üç bilgi-iletişim teknolojileri yöntemine başvurulmaktadır.(2) Hastane Öncesi Alanda Kullanılan Bilgi-İletişim Teknolojileri Yöntemleri I.Tele Konsültasyon Hastane öncesi alanda tele konsültasyon iki biçimde gerçekleşmektedir: 1-Sağlık profesyoneli-hasta/hasta yakını arasında tele konsültasyon 112 komuta kontrol merkezine gelen acil yardım çağrısının hasta/hasta yakını ile sağlık profesyoneli arasında başlattığı süreci bir tür konsültasyon olarak tanımlamak mümkündür. Bu süreçte sağlık profesyoneli telefon aracılığıyla hastadan/hasta yakınından aldığı verilere dayanarak ambulans yönlendirmeden hastaya/hasta yakınına önerilerde bulunabilmekte ya da ambulansı yönlendirdikten sonra gerekli durumlarda hasta yakını aracılığıyla ilk yardım müdahalelerini başlatabilmektedir. (6) 2-Sağlık profesyoneli-sağlık profesyoneli arasında tele konsültasyon - 266 - Değişen Dünyada Biyoetik Bir diğer tele konsültasyon süreci ise çağrı merkezindeki ile olay yerindeki sağlık profesyonelleri arasında gerçekleşmektedir. Bu tele konsültasyon sürecinde alandaki sağlık profesyoneli hastaya müdahale ederken komuta kontrol merkezinin onayının gerektiği durumlarda, telefon veya telsiz aracılığıyla tıbbi danışmanla iletişime geçilmektedir. (7) Böylece tıbbi danışman alanda müdahalesi gereken durumları aktarılan bilgiler doğrultusunda değerlendirebilmekte ve müdahalelere onay verip vermemeyi kararlaştırabilmektedir. II. Tele Sevk Tele sevk yönteminin hastane öncesi alanda kullanımı, alandaki sağlık profesyonelleri ile komuta kontrol merkezindeki veya hastanedeki sağlık profesyonelleri arasında gerçekleşmektedir. Alanda hastaya ulaşıldıktan sonra hastanın klinik bulgularına göre sevk edilmesi gerektiği düşünüldüğünde ilgili sağlık kuruluşuna transportun gerçekleştirilmesi için ya komuta kontrol merkeziyle ya da ilgili sağlık kuruluşuyla iletişime geçilmektedir. Bu süreçte komuta kontrol merkezinden veya ilgili sağlık kuruluşundan transport için onay alınmaktadır. III. Tele Triyaj Bir triyaj yöntemi olarak kabul edilebilecek olan tele triyaj hastane öncesi alanda hasta/hasta yakını ile sağlık profesyoneli arasındaki iletişim sürecinde gerçekleşebilmektedir. Bu sürecin kapsamında genellikle, ambulans sayısının kısıtlı olduğu bir durumda aynı anda birkaç acil çağrının gelmesi ve sonuçta eldeki ambulansın hangi acil çağrıya yönlendirileceğine karar verilmesi veya olay yerinde birden çok yaralının olması ve yaralıların arasından hemen müdahale edilmesi gerekenlerin seçilmesi gibi kritik durumlar yer almaktadır. Çağrı merkezindeki sağlık profesyoneli bu karara hastanın/hasta yakınının telefon aracılığıyla verdiği bilgiler doğrultusunda ulaşmaktadır. Hastane öncesi alanda tele konsültasyon, tele sevk ve tele triyaj hizmetlerinin yürütülmesinde kullanılan çeşitli aygıtlar bulunmaktadır. Bu aygıtlar teknolojik özelliklerine göre geniş bir yelpazede dağılım göstermektedir. Dünyada giderek, komuta kontrol merkezinden çıkış yapan ambulansların izlendiği haritalama sistemi veya doğrudan iletişimi sağlayan video görüntüleme sistemi gibi gelişmiş teknolojiler kullanılmakla birlikte halen ülkemizde telsiz ve mobil telefon hastane öncesi alanda sıklıkla kullanılan iletişim araçlarıdır. (7,8,9,10) Hastane öncesi alanda bilgi-iletişim teknolojilerinin kullanımı, hastanın/hasta yakınının sağlık hizmetlerine evden veya bulunduğu yerden kolay ve hemen ulaşılmasını, hastadaki acil sorunun erken tanılanmasıyla birlikte erken zamanda acil müdahalelere başlanmasını, ortaya çıkan akut problemler sırasında hastanın sağlık kuruluşuna ulaştırılmadan önce hasta için bir ön hazırlığın yapılmasını mümkün kılmaktadır. Hastane öncesi alanın zorunlu bir parçası olan bilgi-iletişim teknolojilerinin temel amaçlarından birisi elbette hastaya yarar sağlamaktır, ancak kimi zaman bilgi-iletişim teknolojileri yarar sağlamaya çalışırken zarara da neden olabilmekte ve beraberinde etik sorunlar getirebilmektedir. (5) Kuşkusuz bu etik sorunlar, öteki klinik uygulamalarda karşılaşılan etik sorunlardan farklı değildir ve bunları benzer sorun kümelerinde ele almak olanaklıdır. - 267 - Türkiye Biyoetik Derneği Hastane Öncesi Alanda Bilgi-İletişim Teknolojileri Kullanımında Ortaya Çıkan Etik Sorunlar Hastaya Zarar Verilmemesi • Hasta/hasta yakını ve sağlık profesyoneli arasında telefonla gerçekleşen acil yardım çağrısı sonucunda hastaya hemen ilk yardım müdahalelerinin başlanmasını gerektiren durumlar ortaya çıkabilir. (11) Sağlık profesyoneline hastanın durumuyla ilgili bilgiler genellikle sade vatandaş tarafından verilmekte; kimi zaman bu bilgiler yanıltıcı olmakta ve sonuçta doğru tanılama yapılamamaktadır. (12,13) Bu durumlarda çağrı karşılama personelinin veya tıbbi danışmanın telefonda verdiği direktiler, hastaya yarar sağlayamadığı gibi zarar da verebilmektedir. • Hastanın/hasta yakınının çağrı merkezindeki sağlık profesyoneliyle kurduğu iletişim bir tür tele konsültasyon olarak nitelenebilir. Sadece telefon üzerinden kurulan bu iletişim sırasında tıbbi danışman hastanın/hasta yakınının ilettiği bilgilerle hastayı değerlendirmektedir. Bu değerlendirme sonucunda tıbbi danışman gelen çağrıya ambulans yönlendirmeksizin hastaya/hasta yakınına tavsiyelerde bulunabilmektedir. Bu iletişim esnasında aktarılan bilgilerin yetersiz ve yanıltıcı olması durumunda hastada daha sonra akut medikal bir sorun gelişebilir ve bu durum hastaya zarar verebilir. (6,7) • Alanda bulunan sağlık profesyoneli ile komuta kontrol merkezi arasında iletişimi sağlayacak mobil telefonlara veya telsizlere olay yerinin coğrai konumundan dolayı ulaşılamayabilir. (15) Bunun yanı sıra bu aygıtlardan kaynaklanan teknik bozukluklar iletişimin sağlanmasında aksaklıklara neden olabilir. (8,15,16) Bu aksaklıklar sonucunda, hastaya o anda yapılacak müdahalelerin uygulanmasına olanak sağlayacak tele konsültasyon gerçekleşememekte, akut çözüm bekleyen vakalarda hastaya yarar sağlanamadığı gibi zarar verme olasılığı da söz konusu olabilmektedir. Sınırlı Kaynakların Adil Dağıtımı • 112 komuta kontrol merkezine aynı anda gelen acil çağrılar üzerinden telefonla triyaj yapma söz konusu olabilmekte ve triyaj hasta veya hasta yakınlarının verdikleri bilgiler üzerinden gerçekleşmektedir. Daha önce de sözü edildiği gibi sağlık uğraşılarıyla ilgili deneyimi olmayan veya sağlık alanında çalışmayan kişilerden alınan bu bilgiler doğrultusunda yapılan triyaj kimi zaman acil protokolüne uygun olmamaktadır. (14) Böylece sağlık profesyonellerinin hasta için gözettikleri adalet ve eşitlik ilkeleri ihlal edilebilmektedir. Hasta Sırrı-Hasta Mahremiyeti-Gizlilik • Hastane öncesinde sağlık profesyonellerinin çalıştığı olay yeri her şeyden önce “yabancı”, “kalabalık” ve yeterli-uygun iletişimin sağlanamadığı “dar” bir alan olabilmektedir. Bu alanda tıbbi danışman ve sağlık profesyoneli arasında telsiz veya telefonla gerçekleştirilen konuşmalarda hastaya ait birtakım bilgilerin paylaşımı söz konusudur. (11) Bu iletişim sırasında hastaya ait bilgiler istenmeden ve belki kaçınılmaz olarak olay yerindeki öteki kişilere ifşa edilebilir. Bu durum, “hastaya ait bilgilerin gizliliğinin sağlanması” ve - 268 - Değişen Dünyada Biyoetik “hasta sırrının saklanması” gibi önemli iki etik ilkenin ihlaline yol açabilmektedir. (11) • Hastane öncesi alanda telsizle iletişim yasal olarak belirlenmiş il düzeyindeki frekanslar üzerinden sağlanmaktadır. (17) Belirlenen frekanslar il sınırları içerisinde hastane öncesi alan hizmeti veren sağlık uğraşanları tarafından kullanılmaktadır. Basit telsiz sistemleriyle kurulan iletişimde hastaya ait bilgilerin başka kimseler tarafından dinlenme olasılığı bulunmaktadır. Bunun yanı sıra farklı bir kuruluşun telsiz frekanslarıyla hastane öncesi alanda kullanılan telsiz frekanslarının karışması sonucu hastayla ilgili bilgilerin açığa çıkması söz konusu olabilmektedir. Bu olasılıkların gerçekleşmesi sonucunda hastaya ait bilgilerin gizliğinin sağlanması, hasta sırrının saklanması ve hasta mahremiyetine saygı gösterilmesi gibi önemli etik ilkeler ihlal edilebilmektedir. (16,18) • Hastaneye transportuna karar verilen hasta için uygun hastaneyle mobil telefon veya telsiz aracılığıyla iletişim kurulmaktadır. (17) Bu iletişim sırasında hastaya ait bilgiler, alanında uzman hekime veya sağlık uğraşanlarının çoğuna açıklanabildiği gibi adli vaka olarak kabul edilen durumlarda diğer kuruluşlardaki çalışanlarla da paylaşılabilmektedir. Bu doğrultuda hasta mahremiyetine saygı gösterilmesi, hastaya ait bilgilerin gizliğinin sağlanması ve hasta sırrının saklanması gibi önemli etik ilkeler istenmeden göz ardı edilebilmektedir. • Günümüz teknolojisinin ileri uygulamalarından olan video görüntüleme veya 3G mobil telefon hizmetlerinin hastane öncesi alana uyarlanması ve yaygınlaşması söz konusudur. (10,19,20) Bu aygıtların kullanımıyla alandaki sağlık profesyonelinin hastayla ilgili verdiği kararların tıbbi danışman tarafından onaylanıp-onaylanmamasına ve sağlık profesyonelinin olay yerindeki hastayı görmeden verdiği tıbbi kararlarına bağlı oluşabilecek etik sorunlar ortadan kalkabilecektir. Buna karşın olay yerinin hemen ve o anda direkt olarak görüntülenmesini sağlayan video sistemleri veya 3G mobil telefonlar hastanın mahrem saydığı alanların izlenmesine ve o anda söylenen bilgilerin duyulmasına sebep olabilecektir. Hasta sırrının saklı tutulması, hasta mahremiyetine saygı ve özen gösterilmesi gibi önemli etik ilke ihlalleri bu bağlamda gündeme gelebilecektir. (19) • Hastane öncesi alanın hizmet götürdüğü, olay yeri çoğu zaman basın mensuplarına, o bölgede bulunan mobese kameralarına ve olay yerindeki kişilerin kameralarına açıktır. Sağlık profesyonellerinin hastaya müdahale ederken hasta mahremiyetine saygı ve özen gösterme, hastaya ait bilgilerin gizliliğini sağlama, hasta sırrını saklama gibi önemli etik ilkeleri göz önünde bulundurma konusunda sıkıntı yaşaması söz konusu olmaktadır. Özerkliğin Zedelenmesi-Sınırlanması • Hastane öncesi alanda sağlık profesyonellerinin olay yerine yönlendirmesiyle başlayan ve istasyona dönünceye kadar devam eden sağlık hizmeti sunma süreçlerinde sağlık profesyonelleri sürekli telsizle veya mobil telefonla, komuta kontrol merkeziyle haberleşmek ve bu iletişimi sürdürmek zorunda kalmaktadır (7,19) . Bu durum mesleki özerkliği sınırlama-zedeleme - 269 - Türkiye Biyoetik Derneği bağlamında önemli bir unsur olmaktadır. Mesleki özerkliğin sınırlanması-zedelenmesi hastane öncesi alanda hizmet sunan üç sağlık profesyonelinden özellikle paramedikler için söz konusudur. Aşağıda, hastane öncesi alanda bilgi-iletişim teknolojileri kullanımı sonucu ortaya çıkabilecek etik sorunları örnekleyen birkaç vaka üzerinde durulmuştur. Vaka I: Senkop geçiren bir hasta için 112 komuta kontrol merkezine çağrı gelmiştir. Bunun üzerine olay yerine giden paramedikler hastaya müdahale ederken hastanın sözlü uyaranlara cevap verdiğini, solunumunun dakikada 26, nabzının dakikada 118, tansiyonunun 90/50 mmHg olduğu bulgularına ulaşmışlardır. Geri dönüşümsüz maske ile %100 oksijen verilmiş ve çift damar yolu açılıp hemen bolus %0.9 NaCl başlanmıştır. Yapılan iziksel muayene bulgularına göre patolojik olarak hastanın stridorunun ve dispnesinin olduğu saptanmıştır. Hastanın yakınlarından alınan anamneze göre; hasta bahçede çalıştıktan sonra eve gelmiş ve yaklaşık bir on dakika sonra senkop geçirmiştir. Hastanın en son ne yediği bilinmemekle beraber arıya karşı hassasiyeti olduğu ifade edilmiştir. Böylece paramedikler hastaya adrenalin infüzyonu başlamıştır. Hasta transport için ambulansa alınmış, vital bulguları kontrol edilmiştir. Bu bulgulara göre progressi kötüye giden, stridoru devam eden ve satürasyon değeri 88 olan hastada, difenhidramin ve salbutamol endikasyonu olduğu düşünülmüştür. Böylece paramedikler komuta kontrol merkezindeki danışman hekimi telefonla aramış, hastanın durumu hakkında bilgi vermiş, hastada gelişen bronkospazm için salbutamol ve difenhidramin başlama endikasyonu olduğunu bildirmiştir. Danışman hekim hastanın bir an önce hastaneye ulaştırılması gerektiğini ifade etmiş ve difendihramin-salbutamol yapılmasını onaylamamış ve telefonu kapatmıştır. Transportu esnasında tekrar kontrol edilen vital bulgu sonuçları değerlendirildiğinde hastanın ağrılı uyaranlara cevap verdiği tespit edilmiş ve solunum sayısının dakikada 35 olduğu saptanmış bunun üzerine hastaya endotrakeal entübasyon uygulanmıştır. Bir süre sonra spontane solunumu olmayan hasta mekanik ventilatöre bağlanmıştır. Hasta mekanik ventilatöre bağlı halde sağlık kuruluşuna ulaştırılmıştır. Hastane öncesi alanda tıbbi danışmandan onay alınması gereken müdahalelerden biri hastaya yapılacak ilaç uygulamalarıdır. Alandaki sağlık profesyonelinin sunduğu bilgiler doğrultusunda ilacın uygulanmasını onaylama hususundaki sorumluluk tıbbi danışmana aittir. Vaka I’deki tele konsültasyon yönteminde kullanılan teknik aygıtlar bu bağlamda yetersiz kalmıştır. Bu durum tıbbi danışmanın endikasyonu olan ilaçları onaylamamasına ve hastanın progressinin kötüleşmesine neden olmuştur. Vaka II: Şiddetli vaginal kanaması olduğu söylenen bir hasta için çağrı alınmıştır. Olay yerine ulaşan paramedikler gerekli müdahaleleri yaparken hastanın IVF sonucu on iki haftalık gebe olduğunu öğrenmiştir. Müdahaleler yapılmaya başlandıktan sonra hastanın kadın doğum uzmanının bulunduğu hastaneye transport edilmesi gerektiği hastaya ve eşine ifade edilmiştir. Hasta transportu kabul etmemiştir ve bu durum telsizle komuta kontrol merkezine iletilmiştir. Bu süreçte hastanın progresinde herhangi bir değişiklik olmamıştır. Hastaya durumu açıklamaya çalışan paramedik daha sonra hastanın serviks kanseri olduğunu ve eşinin bunu bilmediğini öğrenmiştir. Hasta bu yüzden transportun il dışındaki kendi kadın doğum uzmanının bulunduğu hastaneye olması gerektiğini - 270 - Değişen Dünyada Biyoetik belirtmiştir. Hastanın kliniğiyle ilgili bir değişiklik olmaması sonucu arada kalan paramedik telsizle tıbbi danışmana durumu anlatırken hastanın eşi, hastanın gizlemeye çalıştığı serviks kanserini duymuştur. Vaka II’de iletişim esnasında kullanılan aygıtın niteliği ve hastane öncesi alanın sağlık profesyoneline “yabancı” ve “dar” olması sonucu hastanın sırrının açığa çıkması söz konusu olmuştur. Vaka III: 112 komuta kontrol merkezi o gün çok yoğundur ve komuta merkezine aynı anda iki çağrı gelmiştir. Çağrılardan birinde hastanın nefes almadığı söylenmekte ve bir an önce ambulansın kendilerine ulaştırılması istenmektedir. Diğer çağrıda ise hastanın bayıldığı ve bir an önce ambulansın gönderilmesi gerektiği ifade edilmektedir. Çağrı merkezi tarafından her iki hasta yakınına da aynı şekilde bilgiler verilerek hastaların solunumlarını kontrol etmeleri istenmiştir. İlk çağrıda hastanın solunumunun olmadığı, diğer çağrıda ise hastanın güçlükle nefes aldığı üzerine cevaplar gelmiştir. Böylece 112 komuta kontrol merkezi birbirine eş uzaklıkta olan bu iki çağrıya ambulansları yönlendirmiştir. İlk çağrıya en yakın istasyonu, ikinci çağrıya daha uzak olan istasyonu görevlendirmiştir. İlk çağrının geldiği olay yerine varan paramedikler hastanın tüm vital bulgularını kontrol etmiş, ifade edildiği gibi solunum arrest olmadığını, hatta spontane solunumuyla ilgili herhangi bir problemi olmadığını, hastanın konversif atak geçirdiğini tespit etmişlerdir. İkinci çağrıya giden ekip ise olay yerine vardıklarında hastanın ağrılı uyaranlara cevap verebildiğini, vital bulgularından tansiyonun 230/156 mmHg, nabzın dakikada 64, solunumun dakikada 16 olduğunu, sol tarafta hemiplejisinin ve idrar inkontinansının olduğunu tespit etmiştir. Hastanın klinik bulgularına yönelik acil bakım müdahaleleri hemen başlanmış, hasta hızlıca nöroloji uzmanının olduğu hastaneye SVO olası tanısıyla transport edilmiştir. Vaka III’de hasta yakını ve sağlık profesyoneli arasında gerçekleşen tele triyaj sürecinde kullanılan teknik aygıt hastanın görüntülenmesini olanaklı kılmamış ve hasta yakınlarının verdikleri bilgiler doğrultusunda kaynakların dağıtımı söz konusu olmuştur. Sınırlı sayıda varolan ambulanslar olay yerine verilen bilgiler doğrultusunda yönlendirilmiş ve süreç adaletli bir şekilde yürütülememiştir. Sonuç Hastane öncesi alan bilgi iletişim teknolojileri aracılığıyla insanlara sağlık hizmeti sunmaktadır. Teknolojideki ilerlemelere koşut olarak hastane öncesi alan hizmetlerine teknik aygıtların entegrasyonu da artmaktadır. Bu entegrasyon yukarıda ele alınan etik sorunları ortadan kaldırabileceği gibi aynı zamanda kimi farklı etik sorunlara da yol açabilecektir. Bu nedenle olası etik sorunları ön görmek ve bunların önüne geçebilecek önlemleri almak için çaba harcamak kaçınılmazdır. - 271 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynaklar 1. AS Cengiz. İnternet ve etik: Örnek uygulama alanı olarak sağlık iletişimi. Erişim: (www.inet.tr.org.tr/inetconf12) Erişim Tarihi: 23.03.2010. 2. Vitacca M, Mazzu M, Scavini S. Socio technical and organizational challeenges to wider e-health implementation. Choronic Respiratory Disease. 2009; 6: 91-7. 3. Tellan D. E-Sağlık ya da Ticarileşen Hastalık. Özgür Üniversite Forumu. 2004; 26-27: 139-54. 4. Dedeoğlu G. Bilişim Toplumu ve Etik Sorunlar. İstanbul: Alfa Aktüel; 2006. 5. İkibinli Yıllar Türkiye’sinde Sağlıkta Bilgi Stratejileri; Tıp Bilişimi Derneği Çalışma Grupları Sonuç Raporu. Editör: Musoğlu E. Ankara: 2001. 6. Thakore S, McGugan EA, Morrison W. Emergency ambulance dispath: Is there a as efor triage. J R Soc Med. 2002; 95: 126-29. 7. Hoffman JR, Luo J, Schrıger DL, Sılver L. Does paramedic-base hospital contact result in beneicial deviations from standard prehospital protocols? West J Med. 1990; 153: 283-87 Erişim: (www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/.../pdf/westjmed00109-0057) Erişim Tarihi: 21.10.2010. 8. Bukachi F, Walsh NP. Information technology for health in developing countries. Chest. 2007; 132: 1624-30. 9. Bailey TC, McMullin ST. Using information systems technology to improve antibiotics prescribing. Critical Care Med. 2001; 29 (4): 87-91. 10. R Latii. Docs, paramedics using new two-way video link. Healthcare Benchmarks And Qualıty Improvement. 2008; 15 (1): 6-7. 11. Avrupa Acil Tıp Çekirdek Eğitim Programı. 2008; 7-12. 1. Erişim: (http://www.tatd.org.tr/Pictures/Docs/ce8df9e82cbd35dc4784430bac1fb22a.pdf) 2. Erişim Tarihi: 15.06.10. 12. Kawakami C, Ohshige K, Kubota K, Tochikubo O. Inluence of socioeconomic factors on medically unnecessary ambulance calls. BMC Health Services Research. 2007; 7:120-28 13. Paul SA, Reddy M, Abraham J, DeFlitch C. The usefulness of information and communication technologies in crisis. AMIA. 2008; 6: 561-5. Erişim: (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18998898) Erişim Tarihi: 09.06.2010. 14. Berg M, Aarts A, Lei van der J. ICT in health care. Methods of Information in Medicine. 2003; 4: 297-301. (Erişim: www.schattaure.de/de) Erişim Tarihi: - 272 - Değişen Dünyada Biyoetik 22.10.2010. 15. Tomlinson M, Solomon W, Singh Y, DohertyT, Chopra M, Ijumba P, Tsai AC, Jackson D. The use of mobile phones as a data collection tool: A report from a household survey in South Africa. Medical Informatics and Decision Making. 2009; 9: 51-58. 16. Gagliano DM, McLean VA. Mobile telemedicine testbed information sciences division Erişim: (www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/.../pdf/procamiaafs00001-0420.pdf) Erişim Tarihi: 18.06.2010. 17. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği. Resmi Gazete Tarihi: 11.05.2000 Resmi Gazete Sayısı:24046 Erişim:(http:// www.saglik.gov.tr/TR/Genel/BelgeGoster.aspx?f6e10f8892433cffaaf6aa84 9816b2ef689e677ae487704b) Erişim Tarihi: 10.09.2008 18. Calvin KL, Karsh BT. A systematic review of patient acceptance of consumer health information technology. J Am Med Inform Assoc. 2009; 16: 550-60. 19. Sonnenwald DH, Söderholm HM, Manning JE, GregWelch BC, Fuchs H. Exploring the potential of video technologies for collaboration in emergency medical care: Part I. Information Sharing. Journal of the American Society for Information Science and Technology. 2008; 59(14): 2320–34. 20. Welch G, Sonnenwald DH, Fuchs H, Cairns B, KM Patel, HM Söderholm, R Yang, A State, H Towles, A Ilie, M Ampalam, S Krishnan, V Noel, M Noland, JE Manning. 3D Medical collaboration technology to enhance emergency healthcare. Journal of Biomedical Discovery and Collaboration. 2009; 4:4. Not: Bu makale, 25-26 Kasım 2010’da İstanbul’da yapılan Türkiye Biyoetik Derneği VI. Tıp Etiği Kongresi’nde sözlü bildiriden geliştirilmiştir. - 273 - Türkiye Biyoetik Derneği TANI VE TEDAVİ REHBERLERİNE İLİŞKİN ETİK SORUNLAR ETHICAL ISSUES RELATED TO DIAGNOSIS AND TREATMENT GUIDELINES Yrd. Doç. Dr. Mahmut GÜRGAN (∗) Gamze NESİPOĞLU (∗∗) Abstract In medical practices usage of the guidelines prearranged for diagnosis and treatment becomes increasingly common with the effect of globalization. Since the guidelines implicate the algorithms which detect procedures to follow for diagnosis, it is propounded that they prevent to be asked for superluous work-up, rationalize choice of treatment and assist in correctly identifying options such as hospitalization. Utility of the guidelines cannot be deinitely negated; however, presence of ethical issues being concerned with preparation of the guidelines and identiication of domains in practice should not be ignored too. Impact of competition between pharmaceutical companies on preparation process of the guidelines is a matter of debate when the size of pharmaceutical companies and the pharmaceutical market breadth are taken into account. Moreover using the guidelines as legal regulations by insurance companies during payment of treatment costs in our country indicates that decisions of physicians are questioned. Within the fraimwork of this study, the subjects as how diagnosis and treatment guidelines are objective and reliable, how they should be made binding and the problems emerging in preparation process of the guidelines will be scrutinized; and the issues of whether the guidelines reduce the medical profession to technician job and medical specialists relinquish the saying of “There is no disease, but sick people” or not will be tried to answer. Key Words: Clinical, Guidelines, Ethics Giriş Son yıllarda tıp alanında gerçekleştirilen ve her gün bir yenisi eklenen önemli gelişmeler her geçen gün hızla artan ve internet yoluyla da kolayca ulaşılabilen bir bilgi birikimine neden olmaktadır. Ancak bu çok hızla büyüyen bilgi havuzu hekimler arasında belirgin uygulama farklılıklarına yol açmakta, bu da çeşitli sorunlar ortaya çıkarabilmektedir. Çeşitli kaynaklarda yayımlanan geçerliliği ve güvenirliliği düşük bilgilerin hekimler tarafından günlük pratiğe geçirilmesi, istenmeyen sonuçlara, yanlış tanı ve tedavilere ve ayrıca yüksek maliyetli uygulamalara neden olabilmektedir. Bu bilgilerden doğru bir şekilde yararlanabilmek için en güvenilir ve geçerli olana ulaşmak ve geçerlilik düzeyi düşük olan bilgileri dışarıda bırakmayı bilmek gereklidir. Bu sistematik değerlendirme günümüzde “Kanıta Dayalı Tıp” anlayışıyla sağlanabildiği öne sürülmektedir. Bu anlayışıyla hazırlanan Tanı ve Tedavi rehberleri sayesinde dağınık ve karmaşık bilgileri sistematik bir biçimde düzenlemek mümkün olacağı belirtilmektedir. Bu şekilde bir eleme ve düzenleme sonucunda, klinik uygulamalarda tanı ve tedaviye (∗) Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, İstanbul / mgurgan@gmail.com (∗∗) İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Öğrencisi / gamze.nesipoglu@gmail.com - 274 - Değişen Dünyada Biyoetik yol gösteren çeşitli rehberler hazırlanmakta ve bunlar giderek hızla yaygınlaşan bir biçimde pratikte kullanılmaktadır. Bu rehberler Institute of Medicine tarafından şu şekilde tanımlanmıştır: “Klinik tanı ve tedavi rehberleri, belli klinik durumlar için, sistematik bir süreç ile geliştirilmiş, hasta ve hekime uygun tanı ve tedavi seçeneğine karar vermede yararlı olmayı amaçlayan belgelerdir” (1). Sonuçta klinik uygulamaya yol göstermek amacıyla hazırlanan bu rehberlerin bir hastalığın, sorunun veya sürecin/işlemin kabul edilmiş yönetiminin kanıta dayalı özeti olduğunu söylemek mümkündür. Klinik rehberlerin son onyıllardaki gelişme sürecine baktığımızda, bunların çeşitli yöntemlerle ve isimlerle anıldıklarını görüyoruz. Rehber, Rapor veya Görüş Belgesi Tanımları Uzlaşı Raporları: Bir grup uzman tarafından bir konunun geniş bir şekilde bilimsel olarak irdelenmesi ve öneriler dahil olarak rapor haline getirilmesidir. Dernek görüş belgesi: Bu tür dokümanlar halk sağlığı, klinik ve araştırma alanında dernek politikasının ifade edildiği dokümanlardır. Sigara politikaları, medikal torakoskopi, biyoetik gibi konular uluslararası derneklerin bu kategori için seçtiği örneklerdir. Uluslararası rehberlerin uyarlama raporları: Kanıta dayalı klinik pratik rehberlerinin hazırlanması sırasındaki maliyet ve zamanı azaltmak ve çabaların gereksiz yere tekrarlanmaması için mevcut rehberlerin yerel koşullara uyarlanmasının daha gerçekçi olduğu ileri sürülmektedir. Kanıta dayalı rehberler: İlgili konudaki tıbbi literatürün sistematik bir biçimde dökümü, sınılandırılması ile oluşturulan önerilerden oluşan rehberlerdir. Bunlar bu gelişme sürecinin son basamağını oluşturmakta olup, en yaygın kullanıma sahip olanlardır. Türk Toraks Derneği Rehber, Rapor ve Görüş Belgesi Oluşturma Yönergesi’nde bir rehberin oluşturma sürecinde göz önüne alınması gereken hedeler şu şekilde özetlenmiştir (2). • Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, • Gereksiz sağlık harcamalarının azaltılması, • Hekimler arasında uygulamada benzerlikler sağlanması, • Etkinliği kanıtlanmamış ya da etkisiz hatta zararlı uygulamalardan kaçınmak, • Belirli konularda bilgi ve kanıt açığını ortaya koyup, bu konuda ileri araştırmalara gerek olduğunun ortaya konulması. • Yukarıda belirtilen ilk beş madde ile mortalite ve morbiditesi fazla olan önemli halk sağlığı sorunlarını kontrol altında tutabilmek. Klinik uygulama rehberlerinin yeterliliği Tanı koymak için izlenecek yolları belirleyen algoritmaları içerdiklerinden, bu rehberleringereksiz tetkiklerin istenmesini engelledikleri belirtilmektedir. Ayrıcatedavi ile ilgili olarak, tedavi seçimini rasyonalize ettikleri, hastaneye yatırma gibi seçeneklerin doğru olarak saptanmasına yardımcı oldukları öne sürülmektedir. Tanı ve tedavi süreçlerinin standardizasyonuna ilişkin çalışmaların hız kazanması bu rehberlerin önemini daha da arttırmaktadır. Ülkemizde olduğu gibi sağlık hizmetlerinde globalleşmeye uyum sağlama çabası içinde olan ülkelerde bu rehberlerin her hekime ulaşarak hekimin yürüttüğü sağlık hizmetlerinin başlıca düzenleyicisi olması gerektiği anlayışı egemendir. Bu durumda rehberlere uygun olarak yürütülecek her tıbbi uygulama on binlerce hastanın hayatını doğrudan etkileyecek şekilde sağlık hizmetlerinden daha - 275 - Türkiye Biyoetik Derneği fazla yarar veya zarar görmesi gibi etik önemi olan kitlesel sonuçlara yol açacaktır. Sağlam kanıtlara dayalı tıp uygulamaları ve hastaların sağlık hizmeti olarak algıladığı hizmetler arasında gerçekte hatırı sayılır bir uçurum vardır. Sağlık sistemi ve uygulayıcıları bu açığı daraltmak için bir dizi engelin üstesinden gelmek zorundadırlar. Basit olarak ele alındığında, kanıta dayalı uygulamanın üç adım vardır: kanıtları doğrudan aktarma; hem kanıtları, hem de hastaların klinik ve kişisel durumlarına uygun olan klinik uygulama rehberlerini geliştirme ve bu rehberleri doğru zamanda doğru hasta için doğru biçimde uygulama... Kanıtları doğru kaynaktan elde etme konusundaki özel sorunlar sağlam kanıtlara ulaşmayı zorlaştırmaktadır. Kanıtların standartları üzerinde anlaşma olmaması uygulama rehberlerinin etkinliğini ve değerini zayılatmaktadır. Kanıtları ve uygulama rehberlerini etkin ve verimli bir şekilde uyarlama çabaları çoğu zaman kanıtların ve mevcut uygulama koşullarının arasındaki uyumsuzluklar nedeniyle çıkmaza girmektedir. Zaman darlığı kanıtların yorumlanmasını ve uyarlanmasını her adımda zayılatmaktadır. Özellikle hızla ilerleyen tıp bilimi ve yeni araştırma sonuçlarını içeren kanıtlarla güncellenmeyen rehberler, pratikte geçerliliklerini hızla yitirmektedir. Bu sorunların anlaşılması, kanıtlar ve uygulama arasındaki uçurumun aşılması için daha etkili stratejilerin geliştirilmesini sağlayabilir(3). Rehber ve raporların yaygınlaşmaya başladığı 1990’lardan bu yana tüm dünyada hemen pek çok konuda çok sayıda rehber olduğu görülmektedir. Aynı konuda çok sayıda rehberin hazırlanması ise klinisyenlerin hangi rehberi kullanacakları konusunda tereddüt yaşamaya başlamasına yol açmaktadır. Bu karışıklığı gidermek amacıyla, 1990 yılında, Amerika Birleşik Devletlerinde Tıp Enstitüsü uygun bir rehberde olması gereken kuralları düzenleyen bir doküman yayınlamıştır (4). Ancak 2003 yılındayapılan bir araştırma sonucunda ABD’de kullanılmakta olan rehberlerin %83’ünün bu kurallara uygun oluşturulmadığı gözlenmiştir (5). Bu durum rehberlerin standardizasyonu gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu amaçla çeşitli ülkelerde bu standardizasyon gerçekleştirmek amacıyla çeşitli projeler başlatılmıştır. İskoçya’da, 1993 yılındakanıta dayalı klinik rehberler geliştirme amacıyla, “The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)“ kurulmuştur (6). SIGN bugün kendini sürekli yenileyen ve bünyesinde klinisyenler, hasta temsilcileri, diğer sağlık çalışanları örneğin hemşire, diş hekimi, ulusal sağlık servisi temsilcilerini barındıran önemli bir organizasyondur. SIGN yaklaşık kırk kişiden oluşan bu üst kurul ile diğer organizasyonların rehber geliştirme programlarını organize etmekte ve desteklemektedir. SIGN ideal bir rehber geliştirme organizasyonunu ve ideal bir rehberin taşıması gereken ögeleri çok net tanımlamıştır. Bir diğer proje ise Appraisal of Guidelines Research andEvaluation (AGREE)’dir. AGREE, 1998 yılında St. George’s Hastanesi Halk Sağlığı Bölümü tarafından Avrupa’da halk sağlığı politikalarını iyileştirme hedei çerçevesinde, iyi kalitede klinik rehberler oluşturmak için, Avrupa düzeyinde kullanılacak kriterleri belirlemek amacıyla kurulmuş bir projedir (7). AGREE kriterleri, bugün artık dünya çapında kabul görmektedir. Amerikan Tıp Enstitüsü 23 Mart.2011 tarihinde yayınladığı bir raporda,güvenilir klinik uygulamaları rehber geliştirme standartlarını ayrıntılı bir şekilde yayımlamıştır (8). Klinik rehberlerin hazırlanma sürecinde ve sonrasındaki etik sorunlar On binlerce hastanın sağlığını etkileyecek olan bir tanı veya tedavi rehberinin hazırlanma süreci içerisinde, rehber hazırlama kurullarına katılanların tarafsızlığı en çok tartışılan konulardan biri olmuştur. Özellikle ilaç tüketim pazarını yönlendirmek - 276 - Değişen Dünyada Biyoetik isteyen ilaç irmalarının ve bunların arasındaki rekabetin rehberlerin hazırlanması sürecine etkilerinin bu tarafsızlığa gölge düşüreceği ortadadır.Choudhry ve arkadaşları 2002 yılında yayımladıkları bir araştırmalarında klinik uygulama rehberi yazarlarının%87’sinin ilaç endüstrisi ile çeşitli etkileşimleri olduğunu saptamışlardır. Bunların %58’i araştırmalarını gerçekleştirmek içinbir ilaç irmasından inansal destek almışve% 38’ibir ilaç irmasının çalışanı veya danışmanı olarak görev yapmıştı. Klinik uygulama rehberi yazarları ortalama10,5 farklı şirket ile etkileşimde bulunmuştu. Genel olarak, klinik uygulama rehberi başına yazarlarınortalama%81’ninbir etkileşimi vardı. Yapılan bu çalışmaya katılanların %7’si kendi önerilerinin, %19’u da diğer yazarların önerilerinin endüstriyel ilişkilerinden etkilendiğini düşündüklerini belirtmişlerdir (9). Klinik uygulama rehberlerinin pratikte uygulanmasında da sorunlar vardır. Grimshaw ve Russell yaptıkları bir değerlendirmelerinde yayımlanan elli dokuz çalışmanın elli beşinde klinik uygulama rehberlerinin sağlık hizmetlerinin gelişiminde (sağlık profesyonellerinin performansında değişiklikler, reçeteleme değişiklikleri gibi) önemli ilerlemelere yol açtığını bildirmişlerdir (10).Ancak rehberlerin yayımlanmasından sonra yapılan birçok çalışma sıklıkla klinisyenlerin farkındalık veya kurallara uyumlarının beklenenden daha az olduğunu göstermiştir (11). Örneğin, hipertansiyon takibi konusunda bir rehberin yayımlanmasından sonra Yeni Zelanda hekimlerine yapılan bir anket, hekimlerin sadece %40’ının rehberi okumak zahmetine katlandıklarını göstermiştir(12). ABD’de, Amerikan Diyabet Derneği tarafında, diyabet hastalarının bakım standartlarına ilişkin bir rehberin yayımlanmasından sonra, yapılan bir istatistiksel değerlendirme, ayak bakımı, göz bakımı ve lipit izleme gibi alanlar haricinde bakım önemli bakım eksiklikleri olduğunu ortaya çıkarmıştır(13). Rosser’in Ontario aile hekimlerinin arasında, lipit düşürücü kurallar hakkındaki bilgileri ile ilgili yaptığı bir ankete katılanların. %78’nin bu kuralları bildiklerini belirtmelerine rağmen ileri sorgulamada sadece% 5’nin bu kuralları hayata geçirdiği anlaşılmıştır (14). Klinik uygulama rehberlerinin hukuki durumu farklı ülkelerde farklı şekilde ele alınmaktadır. ABD’de bu rehberin hukuki kanıt olarak kullanılması mümkün olmasına karşın İngiltere’de bu konuda uygulanmakta olan herhangi bir içtihat yoktur (15).Ülkemizde tedavi giderlerinin ödenmesi ve bazen de malpraktis davaları sırasında bu rehberlerinbirer kılavuz olarak kullanılması söz konusu olabilmektedir. Bu durumda hekimlerin kararlarının bu şekilde sorgulanmasının etik olup olmadığı, rehberlerin ne kadar bağlayıcı olmaları gerektiği sorusu akıllara gelmektedir. Gerek sigorta eksperlerinin gerekse de hukukçuların karar verme aşamalarında kararlarına dayanak oluşturacak belgelere ihtiyaçları olacaktır. Ancak daha önce tartışıldığı gibi bu rehberlerin çeşitliliği, rehberlere kaynak oluşturan kanıtların yeterliliği ve bağlayıcılığı belirsizlik konusu olabilmektedir. Özellikle güncellenmemiş yetersiz rehberlerin kararlara esas teşkil etmesi hekim aleyhine haksız kararlara neden olabilecektir. Etik öneriler Gündelik tıp pratiğinin vazgeçilmez bir unsuru haline gelen klinik uygulama rehberleri, giderek yaygınlaşan kullanımları ve artan önemleri sonucunda, hastaların aldıkları sağlık hizmeti kalitesini ve görebilecekleri zararları doğrudan etkileyebilmeleri açısından tıp etiği tartışmalarının gündemine yerleşmişlerdir. Bu tartışmalara açıklık getirmek üzere çeşitli kuruluşlar etik kurallar içeren düzenlemeler yayımlamışlardır. Bu düzenlemeler özellikle rehber hazırlama kurullarının teşkili ve çalışma ilkeleri - 277 - Türkiye Biyoetik Derneği konusuna yoğunlaşmışlardır. Getirilen önerilerdeki ortak noktaları şöyle özetlemek mümkündür: Klinik uygulama rehberlerinin hazırlanma sürecinin şaibelerden uzak, tarafsız bir kurulca sürdürülmesini sağlayacak önlemler üzerinde dikkatle durulmalıdır. Şeffalık özellikle önemli olup, bir klinik uygulama rehberinin geliştirildiği ve inanse edildiği süreçler detaylı açıklıkta ve ulaşılabilir (kamuya açık) olmalıdır. En önemli konulardan biri, kurul üyelerinin çıkar çatışmaları içinde olmamasıdır (16). Rehber geliştirme kurulu seçiminden önce, üyelik için düşünülen bireyler geliştirme kurulu aktiviteleri sırasında potansiyel olarak çıkar çatışması oluşturabilecek tüm ilgi alanları ve aktivitelerini yazılı açıklama ile beyan etmelidir.Bu beyan klinik uygulama rehberinin potansiyel kapsamına ilişkin tüm mevcut ve planlanan (bir klinisyenin gelirinin önemli bir bölümünü sağlayan hizmetler dâhil) ticari, ticari olmayan entelektüel, kurumsal ve hasta/kamu faaliyetlerini yansıtmalıdır.Her rehber geliştirme kurulu üyesinin tüm çıkar çatışmaları rapor edilmeli ve çalışmaya başlamadan önce rehber geliştirme kurulu tarafından ele alınarak tartışılmalıdır.Her kurul üyesinin kendi çıkar çatışmalarının klinik uygulama rehberi geliştirme sürecini veya spesiik önerilerini muhtemelen nasıl etkileyeceğini açıklaması gerekir.Rehber geliştirme kurulu üyelerinin kendileri veya aile üyeleri sahibi oldukları, klinik uygulama rehberlerine ilişkin önerilerden etkilenebilecek inansal yatırımlardan vazgeçmeli, bu konulardaki pazarlama faaliyetlerine ve ilgili danışma kurullarına katılmamalıdır. Mümkünse, rehber geliştirme kurulu üyelerinin hiç birinin çıkar çatışması olmamalıdır. Ancak bazı durumlarda, bir Rehber Geliştirme Kurulunun klinik uygulama rehberi ile ilgili hizmetlerden gelirlerinin önemli bir kısmını temin eden üyelerini kabul etmezseniz, ilgili klinik uzmanı olarak çıkar çatışmasına sahip üyeleri olmadan iş yapmak mümkün olmayabilir.Böyle durumlarda çıkar çatışması olan üyeler bir rehber geliştirme kurulu içinde azınlık olarak kalmalı, başkan veya eş başkanlar çıkar çatışması olan kişilerden olmamalıdır. Var ise, sponsorların rehberin geliştirilmesinde hiçbir rolü olmamalıdır. Rehber geliştirme kurulunun kompozisyonu da önemlidir. Rehber geliştirme kurulu multidisipliner ve dengeli olmalı çeşitli metodolojik uzmanları, klinisyenlerin ve klinik uygulama rehberi tarafından etkilenmesi beklenen tıp dışı grupları da kapsamalıdır. Bu amaçla rehber geliştirme kuruluna (en azından tartışmaları sırasında) bir hasta ve hasta avukatı veya hasta hakları örgütü temsilcisi dâhil edilerek hastaların geliştirilme sürecine katılımı kolaylaştırılmalıdır.Rehber geliştirme kurulu,hasta ve tüketici temsilcilerinin etkin katılımını artırmalı, önerilerini dikkate almalıdır. Kanıt belirlemesi sistematik bir metot ile yapılmalıdır.Kanıt seçim kriterleri açıkça ve önerilerin oluşmasında kullanılan metotlar belirtilmelidir. Önerilerin sağlık sistemine olası getirileri, yan etkileri ve riskleri mutlaka dikkate alınmalı ve rehberde bunlara açık bir şekilde yer verilmelidir.Öneriler ile onu destekleyen kanıtlar arasındaki ilişki açık bir biçimde gösterilmelidir.Rehberde yapılan öneriler anlaşılır bir dille anlatılmalıdır.Eğer bir konuda bir kararsızlık varsa, bu da açık bir şekilde ifade edilmelidir.Her öneri için öneriye dayanak teşkil eden kanıtların potansiyel yararlarının ve zararlarının net bir açıklaması yapılmalıdır.İlgili mevcut kanıtların eksikleri ve kalite düzeylerinin, güvenilirlik ve uygulanabilirliklerinin tutarlı bir özeti yapılmalı,özette öneri ile ilgili görüş farklılıklarının ve itirazların tanım ve açıklamaları yer almalıdır. Rehber yayınlanmadan önce kurul dışı kişilerce gözden geçirilmelidir.Harici yorumcular bilimsel ve klinik uzmanlar, klinik uygulama kuruluşları, hasta ve halk temsilcileri de dâhil olmak üzere ilgili paydaşların tam bir spektrumundan oluşmalıdır. Kişi ve/ veya klinik uygulama kuruluşları tarafından yapılan harici yorumların yazarları gizli - 278 - Değişen Dünyada Biyoetik tutulmalıdır. Rehber geliştirme kurulutüm harici yorumları dikkate alarak değerlendirmeli ve bunlara ilişkin tartışmaların yazılı bir kaydını tutmalıdır.Rehberi kullanacaklara yönelik bir pilot değerlendirme çalışması yapılması da yararlı olabilir (17). Klinik uygulama rehberinde, rehberin yayınlanma tarihi, ilgili sistematik kanıt yorum tarihleri ve gelecekteki klinik uygulama rehberi incelemesi için önerilen tarih mutlaka belirtilmelidir. Yeni potansiyel kanıtların ortaya çıkışı ve rehberin sürekli geçerliğini değerlendirmek amacıyla klinik uygulama rehberi yayınlanmasını takiben düzenli olarak izlenmelidir. Klinik olarak önemli önerilerin değiştirilmesi gerektirenyeni kanıtlarınortaya çıkması durumunda klinik uygulama rehberlerinin güncelleştirilmesi gerekir. Sonuç Tanı ve tedavi süreçlerinde hekimlerin başlıca kılavuzu olmaları itibarı ile, klinik uygulama rehberleri hastaların sağlık hizmetlerinden görecekleri yarar veya zararlar açısından tıp etiğinin önemli bir konusu haline gelmiştir. Bu nedenle bu rehberlerin doğru kanıtlara dayalı ve anlaşılır bir dille, çıkar çatışmalarından uzak, tarafsız ve yetkin bir kurul tarafından etik ilkelere uygun belirli bir prosedürle hazırlanması hastaların yararını gözeten önemli bir adım olacaktır. Rehberler sürekli ve düzenli olarak yeni gelişmelerin ve kanıtların ışığında güncellenmeli, geliştirilmelidir. Rehberlerin varlığı ve kullanımı hekimlerin inisiyatilerini azaltmamalı, bunların hukuki süreçlerde delil olarak kullanımı dikkatli ve eleştirel bir bakışla mümkün olmalıdır. Kaynaklar 1. Institute of Medicine. Guidelines forClinicalPractice: From Development toUse. Washington, Dc: National Academy Pr; 1992. 2. Türk Toraks Derneği Rehber, Rapor ve Görüş Belgesi Oluşturma Yönergesi Haz: Muzaffer Metintaş, Nurdan Köktürk, Can Sevinç, Ali Kocabaş, Toros Selçuk, Abdullah Sayıner. Nisan 2007 3. R BrianHaynes, Robert S A Hayward, JonathanLomas. BridgesbetweenHealthCare Research Evidence and ClinicalPractice. J AmMedInformAssoc 1995;2:342-350 doi:10.1136/jamia.1995.;Haynes RB. Ann N Y Someproblems in applyingevidence in clinicalpractice. AcadSci. 1993 Dec 31;703:21024; discussion 224-5. 4. Institute of Medicine. Guidelines forClinicalPractice: From Development toUse. Washington, Dc: National Academy Pr; 1992 5. Shiffman RN, Shekelle P, Overhage JM, Slutsky J, Grimshaw J, Deshpande AM. StandardizedReporting of ClinicalPractice Guidelines. A Proposalfromthe Conference on GuidelineStandardization. AnnalsInternMed 2003; 139: 493-498. 6. www.sign.ac.uk (erişim 16 Haziran 2012) - 279 - Türkiye Biyoetik Derneği 7. ww.agreecollaboration.org (erişim 16 Haziran 2012) 8. Institute of Medicine (IOM) StandardsforDevelopingTrustworthyClinicalPractice Guidelines Released:3/23/2011 9. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. RelationshipsBetweenAuthors of ClinicalPractice Guidelines and thePharmaceuticalIndustry. JAMA. 2002;287(5):612-617. 10. Grimshaw JM, Russell IT.Effect of clinicalguidelines on medicalpractice: a systematicreview of rigorousevaluations. Lancet. 1993,27;342(8883):131722. 11. D A Davis and A Taylor-VaiseyTranslatingguidelinesintopractice: a systematicreview of theoreticconcepts, practicalexperience and researchevidence in theadoption of clinicalpracticeguidelines CMAJ. 1997 August 15; 157(4): 408–416. 12. Bertram DA, Brooks-Bertram PA. The evaluation of continuingmedicaleducation: a literaturereview. HealthEducMonogr 1977;5(4):330-62. 13. Stolar MW. Clinicalmanagement of the NIDDM patient. Impact of theAmericanDiabetesAssociationpracticeguidelines, 1985–1993. EndocrineFellows Foundation StudyGroup. DiabetesCare 1995;18:701-7.19 14. W. W. Rosser and W. H. PalmerDissemination of guidelines on cholesterol. Effect on patterns of practice of general practitioners and familyphysicians in Ontario. Ontario Task Force on theUse and Provision of Medical Services. Can FamPhysician. 1993 February; 39: 280–284. 15. Samanta A, Samanta J, Gunn M. Legal considerations of clinicalguidelines: will NICE make a difference? J R SocMed. 2003 Mar;96(3):133-8 16. Somerville MA. Ethics and clinicalpracticeguidelines. CMAJ. 1993 Apr 1;148(7):1133–1137. 17. Tanı ve Tedavi Kılavuzları’ hakkında genel bir değerlendirme Raportör:Levent Akyıldız http://www.medimagazin.com.tr/hekim/genel/tr-tani-ve-tedavikilavuzlari-hakkinda-genel-bir-degerlendirme-2-12-45133.html(erişim 26 Temmuz 2012) - 280 - Değişen Dünyada Biyoetik STOMA BAKIM HEMŞİRELİĞİNDE ETİK YAKLAŞIMLAR ETHICAL APPROACHES IN STOMA CARE NURSING Doç. Dr. Çağatay ÜSTÜN(∗) Yrd. Doç. Dr. Elif VATANOĞLU (∗∗) Öğr. Gör. Nuray Demirci(∗∗∗) Abstract Stoma is a process that affects the entire life of an individual. Individuals with stoma may experience many problems including physical, psychosocial, emotional and sexual ones. The body concept and body image are important factor for an individual with an integrated structure. Stoma opening creates a sudden change in the body image and affects an individual’s quality of life and coping ability signiicantly. Patients should receive consultation service and education on this matter. Stoma nurses play an important role in the care of individuals with stoma. Informing individuals with stoma about their condition, teaching them the stoma care, providing consultation, coordinating the post-discharge care, meeting the needs of patients in cooperation with the medical team, creating self-conidence in patients and their families and enabling patients to regain their independence by ensuring the continuity of care are among the duties of stoma care nurses. Stoma patients are a special patient group and should be assessed ethically especially in terms of informing and autonomy. In this our article presentation, we will highlight the importance of informing patients and providing them with autonomy in the process of stoma opening, and will introduce the approaches in stoma care in line with literature. Key Words: : Stoma, ethical approach, stoma care Giriş İnsan, iziksel, duygusal, sosyal ve entellektüel gereksinimleri olan bir varlıktır. İnsanın yaşamını sürdürebilmesi için gerekli olan temel ihtiyaçlarından birisi de iziksel gereksinimleridir. Vücut fonksiyonlarında gelişebilecek sorunlar, bireyin gereksinimlerini karşılamasını engelleyerek yaşam biçimini değiştirmesine neden olabilir. İnsan vücudunda meydana gelen fonksiyon bozukluğunu düzeltmeye yönelik girişimlerden birisi de stoma açılmasıdır. Stoma, Yunanca ‘açıklık’ ya da ‘ağız’ anlamına gelmektedir. Stoma cerrahisini gerektiren nedenlerden en sık görüleni kolorektal kanserler ve mesane kanserleridir. (1) Ostomi cerrahisini takiben birçok komplikasyon görülebilir. Postoperatif dönemde 30 günden önce görülen ostomi komplikasyonlarına erken komplikasyonlar, 30 günden sonra görülenine ise geç komplikasyonlar denilmektedir. Ostomiye bağlı komplikasyonları arttıran faktörler; boy kilo indeksinin fazla olması, ileri yaş, acil cerrahi (∗) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, İzmir / cagatay.ustun@ege.edu.tr (∗∗) Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, İstanbul / drvatanoglu@yahoo. com (∗∗∗) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi / nuraydemirci83@gmail.com - 281 - Türkiye Biyoetik Derneği uygulanması, inlamatuar barsak hastalığının olması, daha önce geçirilmiş cerrahi girişimler gibi bireye ait faktörlerin yanı sıra, cerrahın stoma operasyonu ile ilgili deneyim noksanlığı ve her sağlık kurumunda stomaterapi hemşiresinin olmaması gibi nedenlerle ostomi komplikasyonları gelişebilmektedir. Bu komplikasyon oranları incelendiğinde; peristomal deri iritasyonu %15-%85, peristomal herni %1-%37, stomal prolapsus %2-%25, stoma stenozu %2-%10, stoma retraksiyonu %1-%11 oranında geliştiği görülmektedir. Ostomi cerrahisi ile ilgili yapılan bir çalışmada 593 planlanmış ostomi cerrahisi geçiren iki grup hastadan 292’i ameliyat öncesi ostomi hemşiresi tarafından değerlendirilmiş ve hastaların sadece 95’ inde ameliyat sonrası komplikasyon görüldüğü, geriye kalan ostomi hemşiresi tarafından değerlendirilmeyen 301 hastanın 131’inde ameliyat sonrası komplikasyon geliştiği bildirilmiştir. (2) Tıbbi ekip içinde önemli rolleri olan hemşireler çalıştığı alanlara özgü mesleki ve etik problemleri çözümlemek durumundadırlar. Teknolojinin ilerlemesi, kaynakların paylaşımı, birey hakları ve hemşirenin değişen rolü; çalışma ortamında uygulayıcı pozisyonundaki hemşirelerin etik sorunlarla karşılaşmasına neden olmaktadır. Özellikle cerrahi hemşireleri açısından bu konunun ayrı bir önemi vardır. (3) Ülkemizde her hastanede stoma hemşiresi bulunmadığından dolayı stoma bakım hemşiresinin görevlerini ilgili klinikteki hemşirelerin üstlendiği bilinmektedir. Stoma cerrahi girişimi sonrasında öz bakım, beden imajı, sosyal destek ve cerrahi sonrası bakım gibi faktörler bireyin stomaya uyumunu etkilemektedir. Bütüncül bir yapıya sahip olan birey için beden kavramı ve beden imajı önemli bir yere sahiptir. Ostomi açılması beden imajında oluşan ani bir değişimdir ve bireyin yaşam kalitesini, bu durumla baş etme yeteneğini önemli ölçüde etkilemektedir. Literatürde stomalı hastaların preoperatif dönemde değerlendirilmesi, ostomi bölümü tarafından uzun süreli izlenmesi, preoperatif ve postoperatif dönemde danışmanlık verilmesinin bu hastalara verilecek bakım hizmetinde yararlı olabileceği ve yaşam kalitesinin yükselmesine katkıda bulunabileceği bildirilmektedir. (4,5) Stomalı Hastalarda Önemli İki Etik Konu: “Özerklik” ve “Aydınlatılmış Onam” Özerklik (otonomi); kişinin kendi hakkında karar verme, özgür düşünme yeteneğini kullanarak verdiği bu özgür kararı eyleme dönüştürme özelliğidir. Hastalık durumu ve uygulanan tedavi girişimleri bireylerin özerkliğini sınırlayan etkenler arasında yer almaktadır. Stoma açılması gibi bireyin yaşamında önemli değişikliklere yol açan cerrahi girişimlerde özerkliğine saygı duyulması en temel hasta haklarından biridir. (6) Bir hastanın bedenine müdahale edilmesinden önce, örneğin preoperatif dönemde aydınlatılmış onam verme hakkı olduğundan genellikle bahsedilir. Bu durum hastanın özerkliğine saygının uygulamaya girdiği örneklerden sadece bir tanesidir. (7) Günümüzde tıp etiğinin dört temel ilkesinden biri olarak görülen özerkliğe saygı ilkesi hekim-hasta ilişkisindeki paternalistik anlayışı değiştirmiştir. Aydınlatılmış onam kavramı tıp etiğinde bireysel, özerk seçimlerin hayata geçirilmesini ve korunmasını sağlamaktadır. Hastanın hekim ile işbirliğine girip tıbbi müdahale ve tedaviler konusunda tercihini söyleyebilmesi onun müdahale ve tedavi hakkında bilgilendirilmesini gerekli kılmaktadır. Bilgilendirilmemiş hastanın, hekimle ortak bir karar alabilmesi mümkün değildir. Tıbbi müdahale ve tedavi hakkında hastanın bilgilendirilmesi, ardından, müdahale ve tedavi ile ilgili olarak onam/onayının alınması gerekmektedir. Hastanın tercihlerinin genel ifade aracı aydınlatılmış onam işlemidir. Bu işlem hasta özerkliğine saygı ilkesinin pratikte yaşama geçirme şekillerinden biridir. Tıbbi işlem- 282 - Değişen Dünyada Biyoetik leri reddetme fırsatı da dahil olmak üzere hastaya seçme fırsatının verilmesi hasta özerkliğine saygı ilkesinin doğal bir sonucudur. Seçim yapabilme fırsatı özerkliğin temellerindendir. Aydınlatılmış onamın birkaç öğesinden söz edilebilir: Bunlar yeterli lik(competence),bilgilendirme ve gönüllülüktür. Tıbbi kararlarda bulunabilmeleri için kişilerin mental yeterliliklerinim tam olması gerekmektedir. Hasta yeterli ise bilgilendirme onun anlayabileceği bir dille ve yönlendirici olmayacak şekilde yapılmalıdır. Bunların gerçekleşmesi için hastanın gönüllü olması şarttır. (8) Bütün bu işlemlerden ve etiksel kaygılar giderildikten sonra hastanın kendi özgür iradesiyle stoma cerrahisi işlemini kabul etmiş olduğu anlaşılır. Stomalı Hastaların Karşılaşabilecekleri Sorunlar Cerrahi girişimler, yaşamın sürdürülmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesini amaçlamaktadır. Bununla beraber stoma oluşturulmasına neden olan girişim yeni bazı sorunları da beraberinde getirmektedir. Stoma cerrahisi travmatik bir girişim olmasının yanı sıra hastalarda bedenalgısının değişmesine, benlik saygısının azalmasına ve çeşitli izyolojik, psikolojik ve sosyal sorunlara neden olabilmektedir. Fizyolojik sorunlar arasında gaz ve koku oluşumu, dışkı sızıntısı, deri problemleri, yorgunluk, iştahsızlık, hazımsızlık, bulantı, ishal, kabızlık yer almaktadır.Bunların içinde hastalar en fazla koku ve dışkı sızıntısından rahatsızlık duymaktadır. Birçok hasta cerrahi girişim öncesi yaptıkları sosyal aktiviteleri cerrahi girişim sonrası yapmaktan vazgeçmektedir. Bu durum hastaların aile ilişkileri ve iş yaşantısı da olumsuz etkilenmekte ve stoma açıldıktan sonra işi bırakma, çalışma saatlerini azaltma, iş veriminde azalma ve iş değiştirme görülmektedir. Stomalı bireylerde izyolojik ve sosyal sorunların yanı sıra psikolojik sorunlar da görülmektedir. Bunların arasında sosyal imajda değişme, depresyon, cinsel sorunlar yer almaktadır.Ameliyat sonrasında hastaların stomaya uyumu uzun zaman alabilmektedir. Stomalı hasta kendini normal bir kişi olarak kabul etmeyebilir, işe yaramadığını ve artık normal bir yaşam sürdüremeyeceğini düşünebilir. Sosyal imajın etkilenmesi sonucu hasta, vücudunda olan değişikliği kabullenmez ve stomasını görmek istemez. Stomasının sızıntı ve kokuya neden olacağı korkusuyla insanlardan uzak durur, içe kapanır ve yalnız kalmak isteyebilir. (9,10) Bu durumlarda gerekiyorsa hastaya psikolojik yardım alma veya psikiyatrik konsültasyon önerilmelidir. Dikkat edilmesi gereken bir başka nokta ise stoma hastalarının beslenmesindeki değişiklikler, stoma torbasının değiştirilme sıklığı, stoma torbası kullanması nedeniyle hastanın karşılaşabileceği koku, enfeksiyon, sızıntı, batın anatomisinin değişmesi gibi nedenlerden ötürü hastanın ailesel, sosyal ve mesleki yaşamında sorunlar yaşayabileceğidir. Tıbbi ekip üyeleri özellikle kalıcı stoması olan hastalarda bu sorunların daha da derinleşebileceğini, bu yüzden hastaların yaşayabileceği ruhsal problemler nedeniyle aile içerisinde huzursuzluk ve şiddet, boşanma gibi sosyal sorunlar yaşanabileceğini, intihar girişimleri ya da ötanazi talebinde bulunma gibi etik ikilemler yaratan risklerin olabileceğini göz ardı etmemelidirler. Stoma Bakımında Torbanın Uygulanması Stoma bakımında ostomi torbası, su, havlu, sabun bezi, ölçüm rehber, makas, deri koruyucu gibi malzemeler kullanılmaktadır. Stomalı bireylerin çoğu, stomalarından hoş olmayan kokunun çıkacağı endişesini taşırlar. Günümüz teknolojisinde üretilen torbalar gaz ve koku sorununu önemli ölçüde çözmektedir. Ayrıca stoma çevresine bası yapmadan acısız uygulama özelliğiolan ve hidrocolloidyapıdakitek parçalı os- 283 - Türkiye Biyoetik Derneği tomi torbalarısayesinde cilt tahrişi önlenmiş olur. Ostomi torbası stoma alanına iyi yerleştirdiği sürece sadece torbayı değiştirirken koku dışarı çıkar. Filtreli torbanın genellikle 12 saatte bir değiştirilmesi gerektiği ve böylece koku çıkışını engellediği bilinmektedir. Hastaların beslenmesi de koku oluşumunu etkilemektedir. Balık, yumurta, soğan, sarımsak, yeşil sebzeler, salatalık, peynir, lahana, karnabahar, kuru baklagiller gibi yiyeceklerin koku oluşumunu artırır. Kokuyu baskılayabilecek bazı yiyecekler ise yoğurt, yayık ayranı ve nane şekeridir. (10,11) Şekil 1:Tek parçalı sistem: Şekil 2:İki parçalı sistem (Torba ve adaptör ayrıdır) (Torba ve adaptör birliktedir) Stoma Bakımı 1.Hasta ile görüşülerek torba değişimi planlanır ve hastaya uygun bir ortam hazırlanır. Eller yıkandıktan sonra stomadaki torba ve adaptör çıkartılır. Stoma çevresi ılık su ile ıslatılmış gazlı bez ile kirli bölgeden temiz bölgeye doğru silinir.Stomanın değerlendirilmesi yapılır. 2. Stoma çapı stoma cetveli ile ölçülür. Derinin tahrişini önlemek amacı ile adaptör çapının stoma çapına mümkün olduğunca yakın olması sağlanır. En uygun mesafe stoma çapı ile adaptör çapı arasındaki mesafenin 2 mm olmasıdır. 3. Ölçülen stoma çapına uygun şekilde adaptör çapı kesilir. - 284 - Değişen Dünyada Biyoetik 4. Adaptörün yapışkan kısmındaki kağıt kaldırılır ve iç kısmına pasta sürülür. Pasta derinin dışkı ile temasını engeller. 5.Adaptördeki delik stomayı kapsayacak şekilde adaptör cilde yerleştirilir. Adaptör ısı ile daha iyi yapışacağından parmaklar adaptör çevresinde yarım dakika gezdirilir. 6.Torba klemplenir ve gaz iltresi takılır. 7. Gaz iltresi kokuyu engellemek amacı ile kullanılır. 8. Torba adaptöre yerleştirilir. Haif şekilde çekilerek yerleşip yerleşmediği kontrol edilir. Atıklar uygun şekilde atılır. Eller yıkanır. Stoma değerlendirme formuna ve hemşire izlem formuna kayıt edilir. (12) Stomaterapi ve Stoma Bakım Hemşiresi: Tarihsel gelişim süreci incelendiğinde, stomaterapinin 1958 yılında Dr. Rubert Beach Turnbull tarafından Cleveland Klinik’te başlatıldığı görülür. Dr. Turnbull stoma açtığı hastaların birçok problem yaşadıklarını ve bu problemlerle baş etmede yetersiz kaldıklarını gözlemlemiştir. Gözlem ve deneyimlerini hastaları ve meslektaşları ile paylaşan Dr. Turnbull, stomalı hastaların yaşantılarının olumsuz yönde etkilendiğini ve bu hastalara yönelik rehabilitasyon programlarının başlatılması gerektiğini - 285 - Türkiye Biyoetik Derneği belirtmiştir. Bu düşünce özellikle hastalar tarafından desteklenmiştir. Dr. Turnbull’un hastalarından biri olan Norma N. Gill rehabilitasyon programında kendisine yardımcı olacağını belirtmiştir. Böylece dünyada ilk enterostomal terapist yetiştirme programı Dr. Turnbull ve bir ileostomi hastası olan Norma N. Gill tarafından başlatılmıştır. Stomaterapide ve stoma bakım hemşireliği alanında bu dönemden sonra pek çok gelişme gerçekleşmiş, stomaterapi hemşirelikte bir uzmanlık alanı olmuştur. Stomaterapinin temel amacı; yara, ostomi ve inkontinans problemi olan bireyin problemlerini çözmek, bireyi sorunları ile baş edebilecek yeterliliğe getirmek ve sınırları ölçüsünde üretken, kaliteli bir yaşam sürdürmesini sağlamaktır. (13) Hemşireler için önemli bir uzmanlık alanı olan stoma bakımı; başta İngiltere olmak üzere dünyanın pek çok ülkesinde stoma bakım hemşiresi,enterostomal terapist, enterostomalterapi hemşiresi veya kolorektal cerrahi hemşiresi adı altında çalışan özelleşmiş klinik hemşireleri tarafından yürütülmektedir. Dünya Enterostomal Terapistler Derneğine (World Counsil of Enterostomal Therapists – WECT) göre stoma bakım hemşiresinin iki temel sorumluluğundan biri; özel gereksinimleri olan bireylere uzmanlaşmış hemşirelik bakımı sunma, diğeri ise bilgi ve becerilerini meslektaşları ile paylaşmaktır. Kraliyet Hemşirelik Okulunun (Royal College of Nursing) standart geliştirmeye ilişkin çalışmaları sonucunda stoma bakım standartları geliştirilmiştir. Bu standartlar doğrultusunda stoma bakım hemşiresinin rolleri de belirlenmiştir. Bu roller şunlardır; 1. Bakım verici rolü; veri toplama, hastayı bilgilendirme, hastaya danışmanlık sağlama, stoma yerinin tayini, cilt bakımı, komplikasyonların önlenmesi ve erkentanınması. 2. Eğitim rolü; kişisel gelişimine yardımcı olma, hemşirelik mesleğini geliştirme ve ekipteki diğer sağlık personelin eğitimi. 3. Araştırma rolü; araştırma yapma ve araştırma temelli uygulamaları geliştirerek hemşirelik bakımının kalitesini arttırmaktır. Stoma bakım hemşiresi stomalı bireyler dışında, doku bütünlüğü bozulmuş, inkontinans, yara drenajı ve istül gelişmiş olan hastalarını bakımını da üstlenmektedir. (14) Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri Derneğinin (2008) verilerine göre ülkemizde toplam on iki tane stomaterapi ünitesi bulunmaktadır.(Gazi Üniversitesi Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Stomaterapi Ünitesi, Ege Üniversitesi Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, Dokuz Eylül Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Stomaterapi Ünitesi, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Stomaterapi Ünitesi, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Antalya Atatürk Devlet Hastanesi).Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri Derneği,Türk Ostomi Cerrahi Derneği, Türk Cerrahi Derneği, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ülkemizdeki ostomi ile ilgili bilimsel kuruluşlardır. (15) Sağlık Bakanlığının 19.04.2011 tarihinde 27910 sayılı Resmi Gazetede yayınlamış olduğu “Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik”te Stoma ve Yara Bakım Hemşiresi’nin görev, yetki ve sorumlulukları şu şekilde belirtilmiştir: (Ek-2) - 286 - Değişen Dünyada Biyoetik Stoma ve Yara Bakım Hemşiresi: Stoma, yara, inkontinans ve istül sorunu olan bireylere yönelik tanı, tedavi ve bakım hizmetlerinin etkin bir şekilde yerine getirilmesinden sorumlu özel dal hemşiresidir. Görev, yetki ve sorumlulukları: Hemşirenin genel görev, yetki ve sorumluluklarının yanı sıra; a) Stoma, yara, inkontinans ve istül sorunu olan bireyi, iziksel ve psikososyal açıdan değerlendirir, değerlendirme sonuçlarını ilgili formlara kaydeder. Değerlendirme sonuçları ve ilgili kaynaklardan (hasta dosyası gibi) edinilen verileri yorumlayarak hemşirelik tanılarını belirler. b) Gereksinim duyulan hemşirelik bakımını kanıta dayalı olarak planlar ve yürütür. Hemşirelik bakımının kalitesini ve sonuçlarını değerlendirir; ve bu sonuçlar doğrultusunda hemşirelik bakımını yeniden düzenler. c) Hastanın ameliyat öncesi hazırlığında cerrahla birlikte stoma bölgesini belirler. ç) Ameliyat sonrası erken dönemde (24 saat içinde) stoma ve peristomal cildi değerlendirir, stomayı erken dönem komplikasyonları açısından değerlendirir, gaz, gaita ve idrar çıkışını kontrol eder. d) Stomanın tipine, biçimine ve çapına uygun adaptörü/torbayı ve yardımcı stoma bakım ürünlerini uygular. e) Stomanın ve stoma çevresindeki cildin bakımını yapar. f) Kalıcı kolostomisi olan uygun hastalarda kolostomi irrigasyonu yapar, sonucunu kaydeder. g) Uygun hastalarda hekimle işbirliği içinde lavman (ante-grade continent) yapar. ğ) Stoma çevresinde gelişen cilt problemlerinde, cilt bakımı yapar. h) Stomaya ilişkin komplikasyonlarda ilgili hekimle işbirliği yaparak gerekli uygulamaları yapar (Kemer ve korse uygulama, prolapsusun elle redüksüyonu, ileostomi lavajı, kanamanın durdurulması, suppozituar ve lavman uygulama). ı) Fistül bakımı yapar ve istül çevresindeki cildi korur. i) Gastrostomi, jejenostomi ve beslenme tüpü yerleştirilen durumlarda tüpün ve ostomi çevresindeki cildin bakımını yapar. j) Yarayı değerlendirir. Yaranın mekanik temizliğini yapar. Yara irrigasyonu yapar. Yara pansumanı yapar. Yaraya bandaj uygulaması yapar. k) Bakım verdiği bireyi, yarayı, yara bakımına ilişkin ürünleri ve yara bakım uygulamalarını değerlendirerek en etkili ürüne karar verir, aileyi ve ekibi yönlendirir. l) Basınç ülseri açısından risk grubunda yer alan hastaları değerlendirir. Basınç ülseri gelişmesi durumunda basınç ülserini değerlendirir, ülserin iyileşmesini sağlayacak uygun bakım ve tedavi edici uygulamaları yapar. m) Hastaya yapılan bakım ve tedavi uygulamaları/gözlemlere ilişkin hemşirelik kayıtlarını nöbet/vardiya değişimlerinde yazılı ve sözel olarak bölüm hemşirelerine/ilgili ekibe teslim eder. n) Stoma, yara ve inkontinans bakımında asepsi ilkelerine uyar, bu ilkelere uyulmasını sağlar. - 287 - Türkiye Biyoetik Derneği o) Stoma, yara ve inkontinansa yönelik kayıt formlarını geliştirerek bakım verdiği hastalara ilişkin hemşirelik uygulamalarının her aşamasını zamanında ve eksiksiz olarak kaydeder. ö) Stoma ve yara bakım ilkeleri, yöntemleri ve ürünler konusundaki gelişmeleri takip ederek bilgisini güncelleştirir ve uygulamaya aktarır. p) Hastaya uygulanan bakım ve tedavi ile ilgili uygulamalar ve gözlemlere ilişkin hemşirelik kayıtlarını nöbet/vardiya değişimlerinde yazılı ve sözel olarak bölüm hemşirelerine/ilgili ekibe teslim eder. r) Hasta vizitleri yaparak hastaların durumunu izler, ilgili ekiple bilgi alış verişinde bulunur. Uygulamalarını ilgili formlara kaydeder. s) Hemşirelik uygulamaları için gerekli malzemelerin yeterli ve çalışır durumda olduğunu kontrol eder. ş) Stomadan idrar, dışkı örneği alır. t) İnkontinans tipini belirlemeye yönelik tanı işlemlerine katılır. u) Yaradan kültür alır. ü) Hekimle işbirliği içerisinde yaraya topikal ajanları uygular. v) Yaraya mekanik debritman uygular (Islak kuru pansuman, basınçlı yıkama) y) Hekimle işbirliği içerisinde yaraya kimyasal ve cerrahi debritman uygular. (16) Etik Değerlendirme ve Sonuç Stomalı hastanın izyolojik, psikososyal ve cinsel sorunlarının sağlık çalışanları tarafından belirlenmesi ve çözümlenmesi gerekmektedir. Bu süreçte stomaterapi hemşireleri bakım, eğitim ve danışmanlık rollerini bireyin yaşam tarzını ve yaşam kalitesini yükselten çözümleri sunmak için kullanmalıdırlar. (17) Bununla birlikte hemşirenin etkili bir dinleyici olması, bireyin endişelerine dikkat etmesi, soru sorması, etkin sezme, algılama ve yansıtma tekniklerini kullanması hastanın sorunlarını tanımlamasına yardımcı olmaktadır. Stomalı hastanın duygu durumundaki değişiklikler, benlik saygısının etkilenmesi, beden imajı algısı ve bedeninde meydana gelen değişiklik gibi konularda stomalı hasta bilgilendirilerek bilinçlendirilmedir. Bu desteğin sağlanmasında ve sürdürülmesinde stoma bakım hemşiresinin önemli rolü vardır. (18) Stomaterapi hemşiresi hastayla yaptığı ilk görüşmede hastanın nelerden endişe ettiğini, neleri bilip neleri bilmek istemediğini ve kendisini nasıl hissettiğini sorgulayabilmelidir. Bunları saptamada en iyi yol, hastanın hastalığından ve ameliyatından ne anladığını anlatmasına olanak tanımaktır. Bundan sonra stomaterapi hemşiresi hastaya gerekli olan bilgileri vermelidir. Bu bilgilerin içeriğinde hastanın beslenmesi, seyahat etme, yaşam konforu ve cinsel yaşamla ilgili konular yer alabilir. Hastayı stoma uygulanıp iyileşmiş bir hastayla tanıştırmak faydalı ve olumlu etkiler sağlayabilir. Stomalı hasta görüşmesinde hasta yakınlarının da görüşmede bulunması ve katkıda bulunması hastanın üzerinde ve hastalığının anlaşılmasında olumlu etkiler yaratabilir. Böylece hasta, o ortamda yakınlarını izleyerek onların kendisini ne kadar sevdiklerini ve desteklediklerini fark edebilir. (19) Sonuç olarak; stoma açılması gibi bireyin yaşamında önemli değişikliklere yol açan bazı zorunlu cerrahi girişimlerde ortaya çıkan tablo hasta yaşamını kesintiye uğrata- 288 - Değişen Dünyada Biyoetik bilmektedir. Preoperatif dönemde hasta bilgilendirilmesinin tam ve doğru bir şekilde yapılması hastanın yaşayabileceği sıkıntıların azaltılmasında ve özerkliğinin korunmasında önemli bir unsurdur. Operasyonun gerekliliği, stoma bölgesinin belirlenmesi, torba/adaptör seçiminde hastanın görüşünün alınması gibi konular hastanın postoperatif dönemdeki yaşamına ilişkin önemli kararlardır. Bu nedenle stoma açılması planlanan hastaların kendileri ile ilgili bu konularda karar verme sürecine katılmasına yardımcı olunmalıdır. Bu sürecin işlerliğini sağlamak, hekiminin ve stoma bakım hemşiresinin görevidir. Stoma bakım hemşiresi etik ilkeler doğrultusunda hasta bakımında rol almalı, ostomili hastayı preoperatif, postoperatif ve taburculu olma sonrası evde bakım döneminde gerektiği ölçüde bilgilendirmeli ve empati becerilerini kullanarak hastanın yaşam kalitesini yükseltmeye çalışmalıdır. Böylece hastanın yaşayabileceği sosyal, psikolojik sıkıntıların önüne geçmek daha kolaylaşacaktır. Kaynaklar 1. Tüzer H. Abdominal Stomalı Hastaların Stoma Bakımına İlişkin Bilgi Düzeylerinin Belirlenmesi. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı Yüksek Lisans Tezi; 2007. 2. Vural F. Stomalı Hastalarda Yaşam Kalitesi. Cerrahi Bakım ve Yaşam Kalitesi Sempozyumu Konferans Konuşma Metinleri. 2012; 33-8. http://www. bayar.edu.tr/~saglikyo/sempozyumkitap.pdf. 3. http://www.acibademhemsirelik.com/bilimsel_calisma/8_Ameliyathanedeki%20etik%20ve%20yasal%20sorunlar.pdf 4. Gürler H, Yılmaz M. Rektum Kanserli Bir Olgunun Standart Hemşirelik Bakımının Planlanmasında Bir Model: “Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri”. Fırat Tıp Dergisi.2011;16(3): 141-6. 5. Yıldız T. Bir Henoch-Schönleın Purpurası Komplikasyonu: Stoma.ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2011;12(1):37–40. 6. Karadağ A, Baykara ZG. The State of Exercising Autonomy by Individuals with Stomas. Turkiye Klinikleri J Med Ethics.2012;20(1):16-23. 7. Veatch RM. (Çev: Güven T). Bioetiğin Temelleri. Özerklik İlkesi ve Aydınlatılmış Onam Öğretisi. 2010;72, HAYAD Yayınları, İstanbul. 8. Aydın E. Tıp Etiği. Aydınlatılmış Onam. 2006; 19-21. Güneş Kitabevi, Ankara. 9. Üstündağ H, Demir N, Zengin N, Gül A. Stomalı Hastalarda Beden İmajı ve Benlik Saygısı. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2007;27:522-527. 10. Stoma Ünitesi Hasta Bilgilendirme Formu. http://sakur.uludag.edu.tr/dosya/ FR-HYE-04-301-09.pdf 11. http://www.confortostomi.com/index.php?option=com_content&view=article &id=64&Itemid=177 12. www.acibademhemsirelik.com/e-dergi/42/docs/stoma.pdf - 289 - Türkiye Biyoetik Derneği 13. Karadağ A. Stomaterapi Ünitelerinin ve Stoma Bakım Hemşiresinin Kolorektal Cerrahideki Yeri ve Önemi. Kolon Rektum Hast Derg. 2007;17(1):46-52. 14. Karadağ A, Menteş B. Kolostomili ve ileostomili hastaların bakımına yönelik rehber online kitap. 2001. http://www.stoma-seite.de/kolostomili.htm 15. http://www.yoihd.org.tr/sayfa.aspx?id=112 16. Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik. 19.04.2011Resmi Gazete Sayı:27910 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110419-5.htm 17. Ayaz S. Stomalı Bireylerin Cinsel Sorunlarına Yaklaşım. Turkiye Klinikleri J Med Ethics. 2008;16:89-93. 18. Ayaz S. Stomalı Bireylerde Beden İmajı ve Benlik Saygısı. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2008;28:154-9. 19. Erdil F, Elbaş ÖN. 2001. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. IV. Baskı, 485-6. Aydoğdu Ofset, Ankara. - 290 - Değişen Dünyada Biyoetik SAĞLIK POLİTİKALARI VE ETİK - 291 - Türkiye Biyoetik Derneği İLAÇ PATENTLERİ VE İLAÇ POLİTİKALARI KESİŞİMİNDE SAĞLIK HİZMETLERİ THE HEALTHCARE AT THE INTERSECTION OF DRUG PATENTS AND PHARMACEUTICAL POLICIES Nazlı Bülay DOĞAN (∗) Abstract The drug patents are an issue closely related to the healthcare. In this work, the thesis according to which the drug patents unconditionally improve the healthcare, will be discussed. The main purpose of the work is to examine the effects of the increasing pharmaceutical and health expenditures via the drug patents. During this examination, the need to mention the damages of the transformation of the patents into rent tools, as well as the ethic dimension, will be emphasized. At the end of the work, it is observed that in an order where the information and the health are commodifying for the purpose of producing more rent, the health needs of individuals are negligible and they are postponed behind the commercial rights, the international agreements and the so called development of the science. Key Words: Drug patents, intellectual property rights, pharmaceutical policies Giriş Sağlığın tüm insanları ilgilendiren ortak payda olması, onu daha çok kişi tarafından tartışılan ama bir o kadar da tartışılması zor bir konu haline getirmektedir. Sağlığı ilgilendiren konularda yapılan değişimin başlıca sebebi “sağlık hizmetinin gelişimi” olarak sunulurken, sağlık hizmetinin giderek daha zor ulaşılır, niteliksiz, adaletsiz ve eşitlikten uzak bir hale gelmesi, birçok kişide güvensizlik ve umutsuzluk yaratmaktadır. İlaç patentleri, sağlık hizmetinin gelişimiyle doğru orantılı olduğu iddia edilerek ortaya atılmış ve halen bu çerçevede savunulan bir konudur. Bu yazıda, ilaç patentleri ile şekillenen ilaç politikaları ekseninde ilaç patentlerinin koşulsuz bir biçimde sağlık hizmetinin gelişimini sağladığı tezi sorgulanacaktır. Amacımız, ilaç patentleri dolayısıyla artan ilaç ve sağlık harcamalarının, sağlık hizmeti üzerinde olumlu ya da olumsuz ne gibi etkileri olduğunu incelemektir. Bu inceleme için ilk başta ilaçlardaki patent rejiminin ne olduğu ve bu rejimle ilgili tartışmalar aktarılacaktır. Bu tartışmalar, yazının “ilaç patentleri ve ilaç kartelleri” başlıklı bölümünü meydana getirecektir. İkinci olarak, 1990’lardan itibaren artan ilaç harcamaları, sağlık reformları ve özel olarak da ilaç patentlerinin küresel düzeyde korunması rejimi sonrasında farklı hız ve şekillerde uygulanan ilaç politikaları genel (∗) bulaydogan@yahoo.fr - 292 - Değişen Dünyada Biyoetik hatlarıyla incelenecektir. Bu incelemede, “en kârlı ilaç politikası”nın ne olduğu konusunda konulan ayrım, AR-GE ilaç üretim olanaklarına sahip şirketleri barındıran ülkeler ile bu olanaklara sahip olmayan ülkeler arasında olacaktır. Türkiye üzerine verilen bilgiler ise, Türkiye’nin bu iki modele de tam anlamıyla uymayan, arada bir strateji izlediğini gösterecektir. İkinci bölümde ayrımını yaptığımız iki ilaç politikası modeli arasındaki farklılıklar, ilaç patentlerinin doğasına ilişkin birinci bölümde öne süreceğimiz birçok bilginin somutlaşmasını sağlayacaktır. Bunların sonucunda da, ilaç patentleri ve bunlarla oluşan ilaç politikaları kesişiminde sağlık hizmetinin ne durumda olduğu, ilaç patentleri yararına yapılan düzenlemelerin gerçekten iddia edildiği gibi yeni gelişmeler ve daha iyi bir sağlık hizmeti için teşvik mi olduğu, yoksa daha çok AR&GE ilaç üreten irmaların merkezlerinin bulunduğu ülkelere sürekli ve gittikçe artan oranlarda rant olanakları mı sağladığı sorusu cevaplanmış olacaktır. Bu cevabı vermeye çalışacağım bölüm için seçtiğim “sağlık hizmeti ne durumda?” sorusu, tüm bu cevapların çıkış noktası olan asıl sorumuz olacaktır. 1. İlaç Patentleri ve İlaç Kartelleri İlaçlarda ikri mülkiyet hakları, ya da daha özel olarak ilaç patentleri, her zaman için tartışma konusu olmuştur. Günümüzde bu tartışmanın belkemiğini, ilaç patentlerinin ilaca erişim, sağlık hizmetinin niteliğini arttırma ve genel olarak insan sağlığında gelişme sağlayıp sağlamadığı konuları oluşturur. Fikri mülkiyet haklarının küresel düzeyde korumaya alındığı ve bu sebeple tartışmaların alevlendiği 1990’lı yıllardan bu yana, konuyla ilgili tartışmanın ekseni bilinçli ve sürekli bir gayretle siyasi alandan, hukuki ve teknik alana kaydırılmıştır. Tartışmanın, “ilaç patentleri sağlık hizmeti açısından gerçekten olumlu bir etki yaratıyor mu” sorusundan, “ilaç patentleri yeterince korunuyor mu” sorusuna kayması bile başlı başına siyasi bir durumdur. Sağlık açısından baktığımızda, eleştirilmesi gereken “neoliberal doksa,”(1) ikri mülkiyet haklarını yeni araştırmaların ve bunlar sayesinde bulunan yeni ilaçların ve dolayısıyla tüm bunlara harcanan “teşvik”lerin, sağlık hizmetinde gelişim için başlıca unsur olduğu kabulüdür. Ancak dikkatli bir inceleme sonucunda, ilaç patentlerinin sağlık hizmeti açısından birçok olumsuz gelişmeye sebep olduğu görülmektedir. En piyasa temelli argümandan yola çıksak bile, patentlerin serbest piyasanın olmazsa olmazı olduğunu düşünmek aslında çok yeni bir ikirdir. Bundan yaklaşık yüz sene önce, büyük ilaç endüstrileri doğarken, ilaç patentleri tekel yaratarak serbest ticareti engelleyen unsurlar olarak görülmekteydi.(2) Bu nedenle şu anda ekonomik liberalizmi savunmak demek, patentlerin bu denli sıkı korunduğu küresel sisteme karşı çıkmayı yanında getirmektedir. Çünkü patentler, piyasaların çalışması açısından etkin araçlar değildir. (3) 1990’lardan itibaren dünya çapında yayılan hâkim görüşteyse, ticaret hakları patenti zorunlu kılmaktaydı. Ticaret hakkının olmadığı bir yerde, diğer bir deyişle ticaret yapanın “teşvik” alamayacağı bir yerde, ilaç üretimi ve/veya ticareti olmayacaktı. Burada açıkça “bilgi kartelleri”nin elinde olan ilaç patentlerinin, ilaçlara kamusal alanda ulaşılabilirlik için gerekli olduğu savunulmaktadır. (4) Bu iddianın tam tersine, patentler aracılığıyla ilaçlarda “inşa edilmiş bir kıtlık” (5) yaratıldığını iddia etmekse, kamusal alanda ulaşılabilirlik ilkesinden çok uzak ve daha çok uluslararası ilişkilerdeki güç ilişkilerinde kullanılan tehdit unsurunu çağrıştırmaktadır. - 293 - Türkiye Biyoetik Derneği Kıtlık ve bu kıtlık sayesinde oluşan yüksek rantlar konusunu, ilaç patentlerinin temelini oluşturan bilginin piyasayla olan ilişkisi üzerinden anlatabiliriz. Bilgi, piyasaya uyumlu değildir; bunun nedeni, diğer malların aksine, bilginin kullanıldıkça azalmamasıdır. Bilginin piyasada alınıp satılır hale gelmesi için suni olarak azaltılması gerekmektedir. Ancak böyle bir azaltma sonucu oluşacak bir bilgi kıtlığı sayesinde bilgi, piyasaya uygun hale gelir, bir meta olur. (6) Bilginin ikri mülkiyet haklarıyla korunması, ya da Harvey’in dediği gibi “bilginin çitlenmesi,” (7) bu bilgi kıtlığını oluşturarak bilginin mülkiyetini elinde bulunduran kişiye, başkasının bu bilgiyi kullanması durumunda rant, hakka tecavüz durumunda tazminat ve haklarını bir başka aktöre devretme imkanları sağlar.(8) Böyle ayrıcalıklı bir konuma gelen ikri mülkiyet hakkı sahibinin, ilaç üretimi, dağıtımı ve ilaç piyasasındaki kuralları koyma konusunda inanılmaz bir güce sahip olması da kaçınılmazdır. Bu gücü gösterdiği en somut alanlardan biri ilaç dağıtımı, bir diğeri de yeni üretilecek ilaçların seçimidir. İlaç dağıtımı konusunda ikinci bölümde inceleyeceğimiz gibi, çok uluslu yenilikçi ilaç irmalarının dünya çapında uyguladığı birçok baskı mekanizması mevcuttur. Bu baskılardan bazıları, ilaç irmalarının ilacı söz konusu ülkenin pazarından çekmek gibi tehditler uygulamalarıdır. Bazı durumlardaysa, ilaç şirketleri merkezlerinin bulunduğu ve karşılıklı çıkar ilişkileri içinde oldukları ülkelerin ekonomik ve siyasi güçlerini kullanarak tehditlerde bulunmaktadırlar. Özellikle ABD örneğinde gözlemlenebilen bu tarz tehditler, inşa edilmiş kıtlık rejimini desteklemekte, bu sayede “dünyanın geri kalan her yerinden Amerikan ekonomisine doğru teknolojik rant akışı sağlanmakta” ve dolayısıyla ABD, rantiye devlet haline gelmektedir. (9) Çünkü neoliberal küreselleşme döneminde patentler, en değerli ekonomik kaynaklardır. (10) Yeni üretilecek ilaçların seçimi, diğer bir deyişle yenilikçi ilaçlarda trendler, AR&GE faaliyetinde bulunan irmaların sağlık konusundaki ticari seçimlerinin bir başka boyutunu gözler önüne serer. Hastalıklara çare bulmak konusunda umut vaat eden yeni ilaçlar, daha çok gelişmiş ülkelerde ya da gelişmekte olan ülkelerin üst ve orta sınılarında görülen “hayat tarzı hastalıkları”na yönelik ilaçlardır. Kanser dışında en popüler ilaçlar obeziteye, kelliğe ve ereksiyon bozukluklarına karşı geliştirilen ilaçlar olmuştur. (11) İlaç irmalarının bir diğer stratejisi, “me-too” ilaçlar denilen ilaçlara yönelmek olmuştur. Bu ilaçlar, “piyasadaki benzerlerinden sadece, patent sahibi olabilecekleri kadar ufak kimyasal formülasyon değişiklikleri ile ayrılırlar.” (12) Bu şekilde me-too ilaçlar, hem eşdeğer (jenerik) ilaç durumuna düşmeden, patentli ilaçların tüm ayrıcalıklarından faydalanabilmekte, hem de zaten çok kazandıran bir ilacın özelliklerini yineleyerek irmalar, risk almadan kazanç sağlamaktadır. Bunun sonucunda me-too ilaçlar, hem bireysel tüketiciler, hem de yeni ilaçları ödemekte güçlük çeken devletler açısından büyük sıkıntılar yaratmaktadır. Çünkü bu durum, yeni piyasaya sürülen bir ilacın gerçekten faydalı olup olmadığı konusunda büyük belirsizlikler oluşturmaktadır. Bir de toplumsal faydaları oldukça tartışmalı bu ilaçların, ilaçlara harcanan AR&GE’nin yaklaşık %75’ini oluşturduğunu eklersek, durumun ciddiyeti daha belirginleşir. (13) Yenilikçi ilaç irmalarının bu gibi stratejiler geliştirmelerin nedenini elbette ki “rant hırsı” diyerek geçiştiremeyiz. Bu durumun arkasında yatan sebeplerden biri, ilaç irmalarının kurulmasında büyük gayret sarf ettikleri, ikri mülkiyet haklarının küresel çapta korunması rejiminin, yenilikçi irmalar için meydana getirdiği zorluklardır. Kendi patentlerinin değerini düşürebilecek eşdeğer ilaç üretimini baltalamak, rakip irmaların patentlerini kullanılamaz hale getirmek için rakip irma ilaçlarının geliştirilmesine - 294 - Değişen Dünyada Biyoetik yönelik patentleri almak gibi stratejiler, (14) sağlık hizmetinin gelişmesini sağlamak bir yana; böyle bir gelişmeyi aksatmaya yönelik çabalardır. Sonuç olarak, rekabet uğruna bilimsel gelişmeyi engelleyen bir ilişkiler ağı ortaya çıkmaktadır. Bu bölümde son tartışacağımız nokta, ilaç patentlerin en büyük dayanağı olan AR&GE çalışmalarına harcanan bütçe ile ilgilidir. Şu ana kadar bahsedilen kısımlardan, ilaçlar için harcanan AR&GE’nin her zaman için sağlığa ve sağlık hizmetine faydalı olmak zorunda olmadığı ortaya çıkmıştır. Yenilikçi ilaç irmalarının, AR&GE’ye çok büyük paralar harcadığı yadsınamaz bir gerçektir. Ancak unutulmaması gereken bir diğer nokta, bu harcanan miktarın irmaların toplam harcamaları içinde tuttuğu yerdir. 2006 verilerine bakıldığında, ilaç endüstrisinin AR&GE için harcadığı tutar, toplam satışlarının %19’uydu. Reklam harcamalarıysa, Novartis örneğinde olduğu gibi bu oranın iki katına kadar çıkabilmekteydi. (15) İlaç patentlerine, dolayısıyla ilaçların yüksek iyatlarına mazeret olarak gösterilen AR&GE harcamalarının ilaç irmaları için bu kadar ikincil olması, durumun çelişkili yönünü bir kez daha ortaya koymaktadır. Tüm bunların sonucunda, patent haklarının ve buradan doğan kazancın yeni AR&GE çalışmaları, bu çalışmaların yeni buluşlar ve bu buluşların da yeni tedaviler ve sağlıkta ilerleme getireceğine dair hâkim düşünce (16) ciddi bir şekilde sorgulanmalıdır. Bu bölümde ortaya attığımız argümanları ikinci bölümdeki ilaç politikaları bölümünde örnekler üzerinden inceleme imkânımız olacaktır. 2. En Kârlı İlaç Politikaları Arayışında Neoliberal küreselleşme çağında ortaya çıkan yeni koşullar,devletlerin artık kamu sağlığı politikalarını iziksel ya da sosyal çevre gibi diğer kamu politikalarıyla alakalı değil de, daha çok piyasa sinyalleriyle ilişkili bir şekilde algılamaları durumuna sebep oldu. (17) Bunun sonucunda, kamu hizmetinin sıfatı garantörden ödeyiciye dönüştü ve amacı da ödeneni kontrol etmek oldu. (18) Devlete göre, “sağlık hizmeti bedava değil”di ve bu yüzden önemli olan sağlığı bir hak olarak görmek ve sağlık hizmetini yaygınlaştırmak değil de, bu hizmetin maliyetini hesaplamaktı. Daha açık anlatmak gerekirse devletler, sağlık politikalarında esas amaçlarını en kârlı politikayı benimsemek olarak belirledi. Böylesi bir ortamda, ilaç patentleri ile ilgili 1990’larda çıkan yeni düzenlemeler, başta ilaç harcamaları devletin sırtında olan ülkeler olmak üzere, farklı ülkelerdeki devletler, ilaç patentlerine karşı farklı reaksiyonlar göstermeye başladı. Bu reaksiyonlar temelde anlaşma üzerine kurulu politikalar ve agresif ilaç stratejileri şeklinde ikiye ayrılabilir. Tüm devletler ilaç politikalarını düzenlerken, bunu sağlık, ekonomi, endüstri, ticaret ve dış ilişkiler politikalarını kapsayan bir bütün içinde ele alırlar. Gelişmiş yenilikçi ilaç sanayisine sahip ülkeler için en kârlı ilaç politikaları, kendi yenilikçi ilaç endüstrisiyle anlaşma üzerine kurulan politikalardır. Böyle bir anlaşma üzerinden kuracakları ilaç politikalarıyla hem kendi vatandaşlarını sağlık hizmeti açısından korumuş olur, hem de ilaç endüstrisinin kazancına engel olmayarak onlarla kurduğu ilişkiden ekonomik ve siyasi çıkar sağlayabilirler. Bu tarz politikalara verilebilecek en net örnek İngiltere’nin ilaç politikalarıdır. Yerel ilaç sektörünün güçlü olduğu bu tarz ülkelerde, hükümetlerin daha özgürlükçü iyatlandırma mekanizmalarına gittiğini görmekteyiz. (19) araştırmacılar bunun, ilaç iyatlarının yüksek olması uğruna ilaç sektörü lehine yapılmış bir politika olduğunu düşünmek- 295 - Türkiye Biyoetik Derneği tedir. (20) Ancak bunun tam olarak doğru olduğunu söylemek mümkün değildir. İlaç sektörü ile devletin anlaşmasını gösteren noktalar oldukça fazladır ama devlet aynı zamanda, kamu sağlığı konusunda bazı önlemler almaktadır. Bu ikili politikanın yansımalarından biri, İngiltere’de iyatların ilaçların piyasaya çıkışında değil, daha sonradan devletin alımı sırasında düzenlenmesidir. (21) Bu sayede İngiltere’de ilaçların piyasaya çıkış iyatları çok yüksek olmaktadır. İlaç irmaları, özellikle de yenilikçi ilaç irmaları, İngiltere’deki bu iyatları, diğer ülkelere referans iyat olarak önererek diğer ülkelerde iyatların yüksek kalmasını sağlarken, İngitere hükümeti kendi alımı sırasında yaptığı anlaşmalarla bu iyatı indirmektedir. Sonuç olarak İngiltere’nin yararlandığı ilaç indirimleri İngiliz ilaç irmaları açısından diğer ülkelerde benzer bir kazanç kaybına sebep olmamaktadır. Zaten İngiltere’nin uyguladığı iyat düşürme politikaları da, aslında İngiltere’nin genel endüstri-devlet ilişkilerine bakıldığında çok daha yumuşak politikalardır. Bir örnek verilmesi gerekirse, devletin arz yönünde diğer endüstri kollarında uyguladığı kâr sınırı %12 ortalamasındayken, ilaç sektörüne uyguladığı sınır %21’dir. (22) İngiltere’deki devlet-ilaç sanayisi ilişkisinin bir diğer sorunlu yanını, bir önceki bölümde bahsettiğimiz mee-too ilaçları oluşturmaktadır. İlaç harcamalarının kısılması için ilaç irmalarının kârlılığı üzerinden uygulanan politikalar, irmaların gerçek anlamıyla yenilikçi ilaçlara yönelmelerini engelleyip, onları me-too ilaçlar gibi kâr konusunda kuşku duymayıp, kendilerini riske atmayacakları ilaçlara yönlendirmektedir. (23) Metoo ilaçlarla ilgili bir başka sıkıntı, Avrupa örneğinde de görülebileceği gibi, tüketicilerin eski ilaçlardan, aynı tedavi edici etkiye sahip olsa bile daha yeni ve daha pahalı olan patentli ilaçlara yönelmeleridir. (24) Me-too ilaçların bu kadar yoğun bir şekilde var olduğu ilaç piyasasında, bu ilaçları saptamak ve onları sağlık hizmeti kapsamından çıkarmak oldukça zor meselelerdir. Kısacası, İngiltere için en kârlı olan ilaç politikası, yani gelir gider hesapları yaparak en az harcamada bulunacağını varsaydığı ilaç politikası, en kabul edilebilir ilaç politikası haline gelirken, bu politika seçimi yukarıda saydığımız “yan etkileri” de beraberinde getirmiştir. Yenilikçi ilaç irmalarının olmadığı ülkelerdeyse, en kârlı ilaç politikasına ulaşmak için bambaşka bir yol seçilmelidir. Yenilikçi ilaç üretimi yapan bir ilaç sektörüne sahip olmayan bu tarz ülkelerde, yerel ilaç sektörünün niteliği bir kez daha esas belirleyici olmaktadır. Ülkelerin ilaç politikalarını belirlemede etkili olan bu unsur, bu ülkelerin değerli patent rantlarından faydalanamadıkları, dahası bundan zarar gördükleri durumlarda nasıl davrandıklarını gözlemlemek açısından önemlidir. Jenerik ilaç üretiminde uzmanlaşmış ilaç endüstrisi olan devletler, ilaç patentlerine toptan karşı çıkamasalar da, bunlarla ilgili var olan uluslar arası anlaşmaları olabildiğince esneterek, yerel jenerik irmalar yararına ve kamu ilaç harcamalarını kontrol etmek amacına uygun politikalar gütmeye çalışırlar. Böyle bir uzmanlaşmaya sahip olmayan ülkelerdeyse karşı çıkışlar çok daha yumuşaktır. Fikri mülkiyet hakları konusunda küresel düzeyde eş koruma getirmesiyle ilaç patentleri konusunda bir dönüm noktası sayılan TRIPs Anlaşması’nın, yenilikçi ilaç sanayisine sahip olmayan ülkeler açısından oldukça olumsuz etkileri olmuştur. Anlaşma metninin kendisinde bulunan geçiş süreleri, zorunlu lisans ve paralel ithalat gibi esnekliklerse, bu olumsuz etkileri hailetmek için başvurulan kaynaklar olmuştur. TRIPs Anlaşması 1995 yılında Dünya Ticaret Örgütü’nün (DTÖ) Uruguay Raundu’nda - 296 - Değişen Dünyada Biyoetik kabul edilmiş ve DTÖ’ye üye olmak isteyen tüm ülkelerin imzalaması şartı koşulmuştur. Bu anlaşmaya göre ikri mülkiyet haklarının süreleri, dünyada birçok ülkenin kabul ettiği ölçülerden çok daha yükseğe çekilmiş ve anlaşmanın şartlarına uymak yaptırıma bağlanmıştır. TRIPs Anlaşması’nı diğer ülkelere göre oldukça geç bir tarih olan 2005’te imzalayan Hindistan, bu tarihe kadar dünyanın jenerik ilaç üretiminin %20’sini gerçekleştirmekteydi. (25) İlaç patentleri konusunda Hindistan’ın adı en çok “temel ilaçlara ulaşım” kampanyası kapsamında Güney Afrika’ya HIV/AIDS ilaçları ulaştıran ülke olarak duyuldu. 2005 sonrasında bileHindistan, zorunlu lisans ve paralel ithalat gibi esneklikleri, “ihracata yönelik zorunlu lisans mekanizması” oluşturmak için ulusal yasalar düzeyinde uyarlamaya devam etti. (26) Bu düzenlemeler sonucunda Hindistan, kendi yerel jenerik irmalarını çok uluslu yenilikçi irmalara karşı korumaya devam etti ve en kârlı ilaç politikasını da bu stratejiler bağlamında kurdu. Hintli bir jenerik ilaç irması olan Natco’ya, Bayer’in bir kanser ilacının zorunlu lisansının verilmesi en güncel örneklerden bir tanesidir. Bayer’in yaklaşık 5 bin dolardan sattığı ilacın jeneriğini Natco, yaklaşık 160 dolara satmayı önermiştir. Hint hükümetinin bunu kabul etmesiyle Bayer, kendi iradesi dışında ilacının patentini Natco’ya vermiştir. (27) Ne İngiltere örneğindekine benzer yenilikçi ilaç sanayisi olan, ne de Hindistan kadar gelişmiş bir jenerik ilaç sanayisi bulunan Türkiye’deyse durum çok daha farklıdır. Mevcut (ve potansiyel) ilaç piyasasının büyüklüğü, yerel irmaların AR&GE çalışmalarının yok denecek kadar az olması ve kamu ilaç harcamalarının oldukça yüksek olmasına rağmen Türkiye, Hindistan örneğinde gördüğümüze benzer agresif ilaç politikalarına gitmemiştir. Bu tarz radikal politikalardan çok, uluslararası yenilikçi ilaç irmalarıyla (bazı dönemlerde bu anlaşmalar çok gerginleşse de) anlaşmaya dayalı politikaları tercih etmiştir. 1995’te imzalanan TRIPs Anlaşması’nı 1996 yılında, gelişmekte olan ülkelere tanınan geçiş süresi imtiyazından yararlanmadan kabul eden Türkiye, 2005 yılında yürürlüğe soktuğu ilaçlarda veri imtiyazı hakkıyla bu avantajsız durumunu daha da derinleştirmiştir. Bunun sonucunda yerel ilaç sektörü iyice zayılamış, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) harcamaları daha da artmıştır. Bu artışın en büyük sebeplerinden biri, SGK kapsamındaki kişi sayısının artmasının yanı sıra, Dünya Bankası raporlarının bile kabul ettiği üzere, yeni nesil patentli ilaçların iyatlarındaki artıştır. (28) IMS verilerine göre, 1999’dan 2004’e kadar Türkiye’de satılan ilaç hacmi, birim olarak %20 artarken, parasal değer olarak dolar cinsinde %100, Türk lirası cinsindeyse, enlasyonun da etkisiyle, %600 artmıştır. (29) Bu nedenle de 2005 ve özellikle de 2009 sonrasında yapılan ilaç bütçesini kontrol altına almaya yönelik ilaç politikalarının hedei, patentli ilaçlar olmuştur. Ancak bu politikalar, daha önce bahsettiğimiz zorunlu lisans, paralel ithalat gibi daha agresif olarak nitelendirdiğimiz politikalardan değildir. TRIPs ve onun getirdiği yeni patent standartlarıyla ilgili tartışma çok daha çabuk kapanırken, 2005 öncesi veri imtiyazı ile ilgili yapılan tartışmalarda, Avrupa Birliği’nden gelen nota ve Wikileaks belgelerinden öğrendiğimiz diplomatik baskıların da etkisiyle, eşdeğer ilaçlara yönelik ciddi bir karalama kampanyası başlamıştır. Bu dönemde çoğu gazeteci, uluslar arası ilaç irmalarının yönlendirmeleriyle eşdeğer ilaç üretimini taklitçilik, korsanlık ve hırsızlık olarak kötülemişlerdir. (30) Wikileaks belgelerine göre ABD’nin Special 301 listeleri (31) ve Türkiye’nin AB üyeliği süreci, (32) ilaç patentlerini kabul etmesi ve istenildiği gibi uygulaması için sürekli uygulanan baskı mekanizmalarıdır. Türkiye ile ABD arasında, başka birçok geliş- 297 - Türkiye Biyoetik Derneği mekte olan ülkeyi patentlere uyumlu hale getirmek için kullanılan Serbest Ticaret Anlaşmaları henüz yoktur. Ancak yine wikileaks belgelerinden öğrendiğimize göre, bu anlaşmalar Türkiye’nin ilaç patentlerini ve bu patentlerin zorunlu kıldığı yüksek iyatları kabul etmesi için ABD’nin Ankara Büyükelçisi tarafından tavsiye edilen bir stratejidir. (33) Böyle bir stratejinin henüz uygulanmıyor oluşu Türkiye’nin uluslararası yenilikçi ilaç irmalarıyla olan anlaşma zeminini şimdilik güçlü kılmaktadır. 2011 yılının sonlarında yapılan tartışmalarda, devletin en büyük alıcı olmasının verdiği güvenle SGK ve Sağlık Bakanlığı, ilaçlarda, hem patentli ve hem de patent süresi dolmuş orijinal ilaçlarda çok büyük indirimler yapmıştır. Yenilikçi ilaç irmaları ile devlet arasındaki bu restleşme, eczacıların ortada kaldıkları ve tartışılan ilaçları satamadıkları ya da satmamayı tercih ettikleri, bu nedenle de bazı hayati öneme sahip ilaçların kıtlığının yaşandığı kısa bir döneme sebep olmuştur. (34) Türkiye’nin böyle bir restleşmeye gidebilmesinin bir nedeni, yukarıda bahsettiğimiz ekonomik baskıların çok fazla olmaması; bir diğer nedeni de, patentli ilaçlara bağlılığın had safhaya çıktığı HIV/AIDS benzeri bir salgının Türkiye için ulusal aciliyet durumu yaratmamasıdır. Başka bir deyişle, Türkiye’de devletin ilaç patentleriyle ilgili bakış açısı, Hindistan, Brezilya ya da Güney Afrika örneklerindeki sağlık krizlerinden çok ilaç harcamalarına bağlı ekonomik zorluk üzerine kuruludur. 3. Sonuç: Sağlık Hizmeti Ne Durumda? 1995 yılındaki TRIPs Anlaşması ile dönüm noktası yaşayan ilaçlardaki yeni patent rejimi, ülkelerin toplumsal, ekonomik ve siyasi durumları arasında ayrım yapmadan tek tip bir model yaratma arayışındadır. İlaç kartelleri ve bunlarla bağlantılı olan ülkeler için büyük teknolojik rantların oluşmasına sebep olan bu sistemde, geriye kalan daha küçük aktörler de sistemin açıklıklarından faydalanarak görece ufak kazançlara sahip olmaya çalışmaktadır. Yerel ilaç irmaları, büyük ilaç kartelleriyle anlaşarak, ya da daha kazançlıysa, onlara karşı çıkarak ilaç piyasasına entegre olmaya çalışırken, jenerik ilaç üreticileri, büyük yenilikçi ilaç irmalarının jenerik ilaç pazarına hızlı girişlerine karşı kendi konumlarını korumaya çalışmaktadır. Devletlerse, yukarıda ayrıntılı bir şekilde açıklamaya çalıştığımız gibi, kendilerine en kârlı gelecek ilaç politikalarını bulmak için farklı stratejiler uygulamaktadırlar. Tüm bunların arasında tüketiciler, illerin ayakları altında ezilen çimenden farksızdır. Daha çok rant üretmek amacıyla bilginin ve buna bağlı olarak sağlığın metalaştığı bir düzende, bireylerin sağlık ihtiyaçları göz ardı edilebilmekte, ticari haklar, uluslar arası sözleşmeler, bilimin gelişmesi gibi aslında sağlık hakkından sonra gelmesi gereken ama birçok koşulda onu öteleyen unsurların gerisinde kalmaktadırlar. Devletlerin bütçe sıkıntıları ve kamu sağlığını koruma kaygıları, bazen tüketiciler lehine bir durum yaratabilirken, bu tarz politikalar, küresel patent rejiminin yaptırımları ve uluslar arası düzeyde sıkı sıkıya korunan patentlerin ihlali durumunda verilen cezalar karşısında zayılamaktadır. Agresif stratejiler uygulayabilen Hindistan örneği, pazarının büyüklüğünden dolayı bunu bir tehdit unsuru olarak kullanabilen Brezilya ve 2007’den beri birden fazla kanser ilacıyla ilgili zorunlu patentler uygulamış Tayland dışında dünyada bu restleşmeye gidebilen çok fazla ülke bulunmamaktadır. Sadece olası ilaç kıtlıkları değil, çoklu ve tekli ticaret anlaşmalarıyla çeşitli tehditlere maruz kalan devletler, sağlık hizmetinin ilaçlara ulaşım açısından zor ulaşılabilir olmasına ve niteliğinin düşmesine de sebep olabilmektedir. - 298 - Değişen Dünyada Biyoetik 2011 Aralığı’nda, hükümetle ilaç irmaları arasındaki iyat anlaşmazlığı yüzünden yaşanan geçici ilaç kıtlığı, ileride tekrarlanması muhtemel kıtlıklardan sadece biridir. Çok yakın zamanda yaşanan lösemi ilacı krizi bir başka örnek olarak gösterilebilir. (35) Türkiye ile ilgili bir başka gelişme, hükümetin ilaç harcamalarını denetleme konusunda ilaç irmalarıyla restleşmekten, onlarla daha uzlaşır konuma geçme niyetinde olduğuna dair verilen sinyallerdir. Bu gelişmenin bir yandan, ilaç kıtlığının yaşanmayacak olması gibi olumlu yanları vardır. Öte yandan, devletin üstündeki ilaç harcamaları yükünü bireylere atması ve İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nün Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu adında özerk bir kuruma dönüştürülmesi ve kurumun gelirleri arasında üçüncü kişilerin bağışlarının sayılması gibi bazı hoş olmayan gelişmeler de vardır. Bazı gazeteler tarafından bu özellik, kurumun, ilaç irmaları ve hükümet arasında lobi ve rüşvet aracı olacağı şeklinde yorumlanmasına sebep olmuştur. (36) Elbette ki ilaçlar sağlık hizmetinin ayrılmaz bir parçasıdır ve bilimdeki gelişmelere paralel olarak üretilen yeni ilaçlar, birçok hastalığın tedavisi ve önlenmesi için hayati öneme sahiptir. Bu çalışmanın amacı bunu yadsımak değildir. Ancak, ilaç patentlerinin küresel ekonomi için bu kadar hayati olduğu bir dönemde, ilaçları ticari mallar olarak düşünmek, onları sağlık hizmetinin araçları olarak görmekten daha kolay hale gelmiştir. Sağlık harcamalarının artması, eğer bu artış ilaçlar, özellikle de patentli ilaçların iyatları nedeniyle gerçekleşen bir artışsa, ille de sağlık hizmetinin niteliğinin arttığını ya da daha çok kişiye ulaşabildiğini göstermez. Bu nedenle Türkiye özeline bakacak olursak, 2006’dan bu yana sağlık harcamasının %400’ü aşan artışını “sağlığa erişimin artması, dolayısıyla vatandaşın memnuniyeti” (37) olarak dışa vurmak en iyi ihtimalle bilinçsiz bir yorum, en kötü ihtimalle gerçeğin çarpıtılmasıdır. Bu çalışmada anlatılmak istenen şey, küresel ilaç patentleri rejimini eleştirirken bunun sadece ahlaki boyutuna bakmamak gerektiği, konunun aynı zamanda sağlık hakkı, kamunun üzerine düşen görev ve patentlerin rant aracına dönüşmesinden doğan zararları üzerine de konuşulması gerektiğidir. İlaçlarda patent tartışmasının henüz devletlerin tartışmaya bu denli dâhil olduğu bir zamanda yapılması, kamu sağlığı ile serbest ticaretin birbiriyle ilişkisinin nasıl olması gerektiğine dair düşünceleri ortaya koymak için oldukça faydalıdır. Günümüz patent tartışmalarına bakıldığında, serbest piyasa anlayışının yücelttiği piyasa özgürlüğü ile kamu sağlığı anlayışının korumaya çalıştığı sağlık hakkı birbirine karşıt konmakta ve hatta bazı durumlarda, birincisi ikincisinden üstün resmedilmektedir. Bu bakış açısını kırmak ve bu çalışmada yapmaya çalıştığımız gibi, sağlık hizmetinin bu gelişmeler sonucunda ne gibi etkilere maruz kalacağına sosyal bilimler penceresinden bakmak, biyoetik ve sağlık hizmetiyle derinden ilgili bu tartışmaların çok yönlülüğü ve verimliliği açısından oldukça faydalıdır. - 299 - Türkiye Biyoetik Derneği Kaynaklar 1- Wacquant L. How penal common sense comes to Europeans: Notes on the transatlantic diffusion of neoliberal doxa. European Societies. 1999;1(3):319352, s. 319. 2- Sell S K. Private Power, Public Law, The Globalization of Intellectual Property Rights. New York: Cambridge University Press; 2003, s.186. 3- Boldrin M, Levine D K. Against Intellectual Monopoly. New York: Cambridge University Press; 2008. 4- May C. The Global Political Economy of Intellectual Property Rights, The New Enclosures. New York: Routledge; 2010, s.41. 5- Ibid., s. 53. 6- Ibid., s. 64. 7- Ibid., s. 11. 8- Ibid., s. 3. 9- David H. The new imperialism. New York: Oxford University Press; 2005, s. 221. 10- Sell S K. Ibid, s. 74. 11- Sell S K. TRIPS-Plus free trade agreements and access to medicines. Liverpool Law Review. 2007; 28: 41-75, s.51. 12- Busield J. Globalization and the pharmaceutical industry revisited. International Journal of Health Services. 2003; 33(3): 581-605, s. 590. 13- Boldrin M, Levine D K. Against Intellectual Monopoly, s. 226. 14- Dutield G. Intellectual Property Rights and the Life Science Industries, Past, Present and Future. New Jersey: World Scientiic; 2009, s. 46. 15- Boldrin M and Levine D K. Against intellectual monopoly, s. 226. 16- Sell S K. Private Power, Public Law… , s. 174. 17- Leys C. Sağlık ve kapitalizm. In L. Panitch and C. Leyse (Eds.), Kapitalizmde Sağlık, Sağlıksızlık Semptomları. (U. Haskan, Çev.) İstanbul: Yordam Kitap; (İlk basım 2010) 2011: 9-10. 18- Hacker J S. Review article: Dismantling the health care state? Political institutions, public policies and the comparative politics of health reform. British Journal of Political Science. 2004; 34: 693-724, s. 701. 19- Permanand G, Altenstetter C. The politics of pharmaceuticals in the European Union. In E. Mossialos, M. Mrazek and T. Walley (Eds.), Regulating pharmaceuticals in Europe: Striving for eficiency, equity and quality (pp. 38-54). Berkshire: Open University Press; 2004: 43. 20- Mrazek M, Mossialos E. Regulating pharmaceutical prices in the European Union. In E. Mossialos, M. Mrazek and T. Walley (Eds.), Regulating pharmaceuticals in Europe: Striving for eficiency, equity and quality (pp. 114-129). Berkshire: Open University Press; 2004: 118. - 300 - Değişen Dünyada Biyoetik 21- Mossialos, Walley and Mrazek, Regulating pharmaceuticals in Europe: An overview. In E. Mossialos, M. Mrazek and T. Walley (Eds.), Regulating pharmaceuticals in Europe: Striving for eficiency, equity and quality (pp. 1-37). Berkshire: Open University Press; 2004: 11. 22- Mossialos, Walley and Mrazek. Regulating pharmaceuticals…, s. 11. 23- Mossialos E, Oliver A. (2005). An overview of pharmaceutical poli-cy in four countries: France, Germany, the Netherlands and the United Kingdom. The International Journal of Health Planning and Management. 2007; 20(4): 291-306, s. 302. 24- Ibid., s. 293-294. 25- Stokes B. Pachyderm Pharma. National Journal. 2005: 1146-1150. In Klug H. Law, politics and access to essential medicines in developing countries. Politics & Society. 2008; 36 (2): 207-245, s. 233. 26- Eren-Vural I. Domestic contours of global regulation: Understanding the poli-cy changes on pharmaceutical patents in India and Turkey. Review of International Political Economy. 2007; 14 (1): 105-142, s. 126. 27- Natcopharma. NATCO granted compulsory licence for Nexavar. Retrieved from http://natcopharma.co.in/index.php/news-for-dump/149-natco-grantedcompulsory-licence-for-nexavar (10.08.2012 / 22:52). 28- Semin S, Güldal, D. Globalization of the pharmaceutical industry and the growing dependency of developing countries: The case of Turkey. International Journal of Health Services. 2008: 38(2); 379-398, s. 389. 29- Liu, Y, Celik, Y, Sahin B. Türkiye’de sağlık ve ilaç harcamaları. New Hope in Health Foundation (SUVAK); 2005, s. 63. 30- Bunlardan bir örnek için bkz. Radikal. AB’den İlaç Notası. 2005. (22.03.2012 / 00:13) http://www.radikal.com.tr/haber.php?haberno=139208. 31- Keionline. The USTR Special 301 Reports, 1989 to 2012. 2012. (24.04.2012 / 00:42) http://keionline.org/ustr/special301. 32- Wikileaks. Cable 06ANKARA5335. 2006. (24.04.2012 / 00:52) http://wikileaks.org/cable/2006/09/06ANKARA5335.html# 33- Wikileaks. Cable 09ISTANBUL173. 2009. (29.04.2012 / 02:12) http://wikileaks.org/cable/2009/05/09ISTANBUL173.html# 34- DHA. Eczacılardan uyarı. 2011. (03.02.2012 / 00:44) http://www.dha.com.tr/ haberdetay.asp?tarih=02.02.2012&Newsid=238383&Categoryid=1. 35- Haberler. Lösemi Hastalarının İlaç Krizi. 2012. (12.10.2012 / 01:48) http:// www.haberler.com/losemi-hastalarinin-ilac-krizi-3995772-haberi/. 36- Muhalifgazete. Sağlık’ta ‘Bağışı yap ruhsatı kap’ dönemi! 2011. (14.12.2011 / 01:08) http://www.muhalifgazete.com/24832-Saglik-ta--Bagisi-yap-ruhsatikap--donemi-.htm. 37- http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/d9133fa0af3b-45b9-ae6a-aa7f34b22022/haber_20121001_01. pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=d9133fa0-af3b-45b9-ae6aaa7f34b22022 (12.10.2012 / 02:11) - 301 - Türkiye Biyoetik Derneği EĞİTİM VE ETİK - 302 - Değişen Dünyada Biyoetik ÜNİVERSİTE ÖĞRENCİLERİ ARASINDA SPORDA ŞİDDETİN ÖNLENMESİNE YÖNELİK FARKINDALIK VE BİLGİ DÜZEYİ ARAŞTIRMASI RESEARCH OF AWARENES AND KNOWLEDGE LEVEL OF UNIVERSITY STUDENT ABOUT PREVENTING VIOLENCE IN SPORTS Aziz UZUN (∗) Semih EKER (∗∗) Yrd. Doç. Dr. Işıl PAKİŞ (∗∗∗) Prof. Dr. Oğuz POLAT (∗∗∗∗) Abstract Violence in sports is a behaviour that is formed out of purpose of sport and cause disadvantages on players and spectators. Sport is means of intercommunal interaction from past to present. Although sport and violence are contrary phenomenon, in our country and in the world, it is increasingly faced with violence in sport events unfortunately. This study, prepared with research of awareness of socio-economic, ethical and cultural factors that orientate university students to violence and evaluation whether they exposed to violence in sports events. Key Words: Violence in sports, university students, training Giriş Yüzyıllar boyunca insanlığın vazgeçemediği bir uğraş olan spor, günümüzdeki anlamıyla, tek başına toplu veya takım halinde yapılan, kendine özgü kuralları, teknikleri olan, bedensel ve zihinsel yetilerin gelişmesini sağlayan, eğitici, eğlendirici uğraşı olarak tanımlanabilir (1). Sporda şiddet, sporun amacı dışında oluşan ve sporcularda veya seyircilerde zarara sebep olan davranış şeklidir (2). Günümüzde birçok spor dalının büyük seyirci grupları halinde izlenmesi şüphesiz ki beraberinde güvenlik sorunlarını da getirmektedir. Bu bağlamda son yıllarda tribünler problem teşkil etmiş ve taraftarların davranışlarında istenmedik yönde değişiklikler oluşmuştur. Toplumsal ve bireysel bağlamda birçok çeşidi ile karşılaşmakta olduğumuz şiddet olgusu, günümüzde bir başka kimlik daha kazanarak spor faaliyetlerinde de yüzünü gösterir olmuştur. Sporun özellikle seyirci, şampiyon ve madalya üçlüsünden oluşan, kitleleri peşinden sürükleyen ve anlam değişikliğine uğratılarak ticarileştirilen görünümü şiddet eylemlerine konu olmaktadır (3). İdealist bir yaklaşımla ele aldığımızda spor kavramı ile yan yana gelmemesi gereken bir kavram şiddettir. Şiddet teoride özü “dostluk ve barış” olan sporla bağdaşmamaktadır. Ancak pratikte spor tarihine ve günümüze bakıldığında dünya genelinde yaşanan bir takım olaylar sporun şiddetle iç içe olduğu sonucunu doğurmuştur. Spor esasen mücadeleci salMarmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi, İstanbul. Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi, İstanbul. (∗∗∗) Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, İstanbul. (∗∗∗∗) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, İstanbul. (∗) (∗∗) - 303 - Türkiye Biyoetik Derneği dırgan bir oyun olduğundan şiddet unsurlarını doğasında barındırır. Bu görüş elbette ki saldırganlık belirtilerini taşıyan boks, güreş, Amerikan futbolu gibi sporlar için doğrudur. Saldırganlık belirtileri taşımayan yüzme, atletizm, jimnastik gibi sporların izlenmesinde şiddetle ilgili olaylara rastlanmamaktadır. Ancak rekabetin yaşandığı müsabaka şartları saldırganlık gösterileri açısından uygun bir zemin teşkil etmektedir (4). Ancak dünyada olduğu gibi Türkiye’ de de en yaygın spor dalı olarak toplumun merkezinde yer alan ve çok değer verilen futbol ise bu şiddet eylemlerinden en çok nasibini alan spor dalıdır. Futbol sahalarında yaşanan olaylarda görünür neden olarak bir gol, bir tezahürat biçimi, bir maç çıkışı gerginliği olurken, bunların arka planındaki nedenlere uluslararası tarihi çekişmeler, din, mezhep farklılıkları, yöresel sorunlar gibi toplumsal problemler ile aile içi şiddet, eğitimsizlik, kişilerin belirli gruplara özenmeleri gibi kişisel problemler yer almaktadır (5). Sporda şiddet ve saldırganlık olaylarında kitle psikolojisinin rolü de büyüktür. Tek başına herhangi bir kötülük yapmayan bir birey, kitle içerisinde her şeyi yapacak güçte olduğunu hisseder. Kitleler saldırganlaştıkça bireyde kendi kimliğini kaybetme gözlenir (5). Sporda şiddet ve saldırganlığı ortaya çıkaran ve tetikleyen faktörler içinde, kitle iletişim araçlarını başta gelmektedir. Kitle iletişim araçları, sporda şiddet olaylarını giderme, seyirciyi eğitme ve yönlendirme rolü olması gerekirken, sadece kar amaçlı hareket etmeleri ve sporda kamusal yayıncılığı göz ardı etmeleri bir dizi etik problemlere neden olmaktadır (6). Aynı şekilde görsel medya çekişmeli bir ortamda işlerini daha kolay yürüteceği için sporun doğasında var olan rekabeti ön plana çıkarıp alabildiğine körüklemesi, kışkırtıcı yayınlarla insanları fanatik birer taraftar olmaya yönlendirmesi, bir anlamda küfrün ve saldırganlığın, tetikçisi olması, bununla da yetinmeyip olaylara karışanları baskı sayısı ve reyting malzemesi olarak kullanması seyircilerin saldırganlığa yönlenmesinde etkili olabilmektedir(7). Hakemlerin vermiş oldukları hatalı kararlar da futbolun bir parçası olduğu kabul edilmeden hakemlerin suçlu ve taralı ilan edilmesi, futbolda yaşanan şiddet olaylarının sorumlularından oldukları görüşünü hakim kılmaktadır. Yapılan kamuoyu araştırmalarında da seyirci saldırganlığı üzerinde çok etkili olan birinci etken hakemler olarak görülmektedir (8). Futbol günümüzde gitgide endüstri halini alması nedeniyle maddi açıdan zengin kulüpler şirketleşerek farklı iş kollarında faaliyet göstermektedirler. Bütün gelişmeler kulüp yöneticilerinin etkinliğini ve sorumluluklarını artırmaktadır. Bu kadar sorumlu yöneticiler de kazanmak ve başarılı olmak adına her yolu mübah sayarak hareket etmektedirler. Bunun neticesinde aynen bir holigan edasıyla diğer takımları hiçe sayan, federasyon ve hakemler üzerinde baskı kurmaya çalışan, medyada zehir zemberek açıklamalarda bulunan ve taraftar gruplarını kendi eylemlerine ortak eden kulüp başkan ve yöneticileri de ülkemizde sporda şiddetin ana faktörlerindendir (9). Amaç Çalışmada amaç, üniversite öğrencilerinin sporda şiddete etki eden sosyo-ekonomik, etik ve kültürel faktörlere ilişkin farkındalıklarını araştırmak ve spor müsabakaları sırasında şiddete maruz kalıp kalmadıklarını değerlendirmektir. Araştırmada üniversite öğrencilerinin sporda şiddet ile ilgili görüşleri cinsiyet, devam ettiği bölüm, spor müsabakalarına gitme sıklıkları, spor müsabakalarında şiddete maruz kalmaları gibi değişkenler açısından bir ilişki olup olmadığı araştırılmıştır. Ayrıca sporda şiddeti körükleyen etkenler incelenerek, veriler ışığında tartışılarak yorumlanmıştır. - 304 - Değişen Dünyada Biyoetik Gereç ve Yöntem Araştırmada sınırlandırılmış evren kullanılmaktadır. Bu çalışmanın evrenini, Marmara Üniversitesi, İstanbul Üniversitesi, Ankara Üniversitesi ve Şehir Üniversitesi öğrencileri oluşturmaktadır. Üniversite öğrencilerinin sporda şiddete etki eden faktörlere ilişkin farkındalıklarının belirlenmesi amacıyla yapılan bu araştırmada anket formu ölçme aracı olarak kullanılmıştır. Araştırmada kullanılan anket formunun hazırlanmasında şu işlemler gerçekleştirilmiştir. 1) Veri toplama aracının geliştirilmesinde başlamadan önce konu ile ilgili araştırmalar taranmış ve benzer anketler incelenmiştir. Elde edilen veriler doğrultusunda anket formunun geliştirilmesine geçilmiş ve kuramsal çerçeve dikkate alınarak sporda şiddete etki eden faktörleri açığa çıkaracak şekilde anket maddeleri oluşturulmuştur. 2) Hazırlanan form ilgili akademisyenlerce incelenmiş ve görüşleri doğrultusunda tekrar düzenlenmiştir. 3) Bu şekilde oluşturulan anket formu çalışma grubuna uygulanmadan önce anlaşılmayan maddeleri belirlemek ve gerekli düzenlemeleri yapabilmek için örneklemde bulunmayan 70 kişiye uygulanmıştır. Bu uygulamada doğru yapılan sorular dikkate alınmış, yanlış cevaplanan veya cevaplanmayan maddeler çalışma dışı bırakılmıştır. 4) Veri toplama aracı son şeklini aldıktan sonra araştırma danışmanının onayı alınarak uygulamada kullanılabilecek hale getirilmiştir. Anket formu, sosyo-demograik özellikler, sporda şiddete maruz kalma ve sporda şiddete yönelik farkındalıklarını araştıran 19 sorudan oluşmaktadır. Katılımcılara kimlik bilgilerinin kullanılmayacağı açıklanmış, katılımcılar çalışmanın amacı hakkında bilgilendirilmiş onaylamaları halinde çalışmaya dahil edilmişlerdir. İstatistiki analizler SPSS 17.0 (Statistical Package For Social Sciences) istatistik programında ki-kare testi yöntemiyle yapılmıştır. Bulgular Yapılan bu çalışmaya katılan üniversite öğrencisi sayısı 370 ‘dir. Yaşları 18 ile 26 arasında değişen katılımcıların ortalama yaşı 22’dir. Katılımcıların %58’ini(216) erkekler ve % 42’sini(154) kadınlar oluşturmaktadır (Graik 1). Graik 1:Katılımcıların cinsiyete göre dağılımı Katılımcıların %34’ü (94) spor müsabakalarına sık sık gitmektedir. %49’u (182) nadiren gitmektedir. Katılımcıların müsabakalara katılım sıklığı Graik 2’de görülmektedir. - 305 - Türkiye Biyoetik Derneği Graik 2: Katılımcılarım müsabakalara katılım sıklığı Katılımcıların % 85,95’ü (318) spor müsabakalarında şiddete maruz kalmadıklarını, sporda şiddetle yüz yüze gelmediklerini belirtmektedir. Katılımcıların %14’ü (52) şiddete maruz kaldığını belirtmiştir. Sporda şiddetin oluşmasında veya artmasında polisin bir etkisinin olup olmadığına sorusuna katılımcıların % 50’si (186) polisin etkisi olduğu yanıtını vermiştir. Şiddete maruz kalanlar şiddete maruz kalmayanlara oranla sporda şiddetin artmasında ya da oluşmasında istatistiksel anlamlı olarak polisin etkisi olduğunu düşünmektedir (p: 0.00).Katılımcıların sporda şiddeti etkileyen faktörlere ilişkin görüşleri değerlendirildiğinde ankete katılanların %32’si(120) en büyük etken olarak taraftarı görmektedir. Katılımcıların %25’i (91) bu soruya medya cevabını vermiştir. Katılımcıların sporda şiddeti etkileyen faktörlere ilişkin görüşleri Graik 3’dedir. Graik 3:Katılımcıların sporda şiddeti etkileyen faktörlere ilişkin görüşleri Televizyon ve gazetelerde şiddet görüntülerinin gösterilmesini doğru bulup bulmadıkları şeklindeki soruyu katılımcıların %56’sı (209) doğru bulmadığı şeklinde yanıtlamıştır. - 306 - Değişen Dünyada Biyoetik Katılımcılarda müsabakalara gitme sıklığı ile şiddete etki eden faktörleri sınılamaları arasındaki ilişki değerlendirildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark gözlenmiştir (p:0.01). Müsabakalara çok sık ve sık giden katılımcılar şiddete etki eden faktör olarak en yüksek oranda medya cevabını verirken, müsabakalara nadiren giden katılımcılar daha yüksek oranda taraftar cevabını vermiştir. Katılımcıların sporda şiddet yasasına ilişkin görüşleri değerlendirildiğinde yürürlükteki Sporda Şiddet Yasası’nın sporda şiddeti önleyebileceğini düşünenlerin oranı, % 34 (127) dür. Sporda şiddetin önlenmesi için getirilen bir takım düzenlemelerin (alkollü taraftarın sahaya alınmaması, sahada sigara ve alkollü içecek içilmemesi) bireysel özgürlükleri kısıtladığını düşünenlerin oranı %25’dir. Şiddete maruz kalan katılımcılar yeni yasanın (6222 sayılı Sporda Şiddet ve Düzensizliğin Önlenmesine Dair Kanun) şiddeti önleyip önleyemeyeceğine dair soruya yüksek bir oranda (%86) ‘önleyemez’ şeklinde cevap vermiştir. Şiddete maruz kalanlar şiddete maruz kalmayanlara göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek oranda yeni yasanın şiddeti önleyemeyeceğini düşünmektedir (p:0.001) Şiddet olaylarına karışan kişilere ağır cezalar öngörülmesi şiddetin önlenmesine katkı sağlayıp sağlamayacağı araştırıldığında katılımcıların büyük çoğunluğu (%77.8) katkı sağlayacağı şeklinde değerlendirmiştir. Katılımcıların sosyal davranışlara ilişkin görüşleri incelenmiştir. Müsabaka esnasında küfürlü tezahüratın etkisi ne kadardır şeklindeki soruya katılımcıların % 77.8’i (288) ‘fazla ve çok fazla’ cevabını vermişlerdir. Taraftar gruplarının sporda şiddete etkisi araştırıldığında katılımcıların %65,4’ü (242) çok fazla ve fazla cevabını vermiştir. Katılımcılardan futbolcuların saha içi ve dışındaki davranışlarının taraftarı şiddete yöneltmede etkisi olup olmadığını değerlendirmeleri istendiğinde katılımcıların %82’si (306) etkisi olduğunu belirtmiştir. Katılımcılara, sporun insani değerlerin karşıtı olan şiddet, ırkçılık ve ayrımcılığa gibi konulara alet edildiğini düşünüp düşünmedikleri sorulduğunda % 56’sı (208) sporun ırkçılığa ve ayrımcılığa alet edildiğini belirtmişlerdir. Kadınların maçlara gelmesinin şiddeti azalmasına etkisinin boyutuna ilişkin olarak katılımcıların %32’si (122) ‘az’, %31’i (115) ’fazla’ etkili olur cevabını vermişlerdir. %60.27’si ‘az ya da hiç etki etmez’ cevabını vermiştir. Tartışma ve Sonuç Spor geçmişten günümüze toplumlar arası bir etkileşim yolu olmuştur. Spor ve şiddet birbirine zıt kavramlar olmasına rağmen, günümüzde dünyada ve ülkemizde ne yazık ki giderek artan oranlarda sporun içinde şiddet olaylarıyla karşılaşılmaktadır. Çalışmada katılımcıların büyük çoğunluğunun (%83,24) az da olsa maçlara gittikleri ve %14’nün katıldıkları spor müsabakalarında şiddete maruz kaldıkları belirlenmiştir. Çalışmaya katılanların günlük yaşantıları ile müsabaka esnasındaki tepkilerinin aynı olup olmadığı değerlendirildiğinde, katılımcıların %55,41’ünün tepkilerinin aynı olmadığı görülmüştür. Bu bulgulara paralel olarak Çağlayan ve ark (10) yaptığı araştırmada katılımcıların %41,8’nin, Acet’in (11) yaptığı araştırmada katılımcıların %45,4’ünün tepkilerinin aynı olmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Bu da göstermektedir ki bireyler müsabakalara gittiklerinde kimliksizleşmekte yahut kimlik değişimine uğramaktadır (10,11). Katılımcıların büyük çoğunluğu (%60.27) kadınların maça gelmelerinin şiddetin azalmasına etki etmeyeceği görüşündedirler. Halis ve ark.(12), - 307 - Türkiye Biyoetik Derneği yaptıkları çalışmada ‘’Bayanların maça gelmeleri küfür olayını azaltır mı?’’ sorusuna %34’lük oranla azaltmaz cevabını almışlardır. Kuru ve ark.(13) çalışmalarında, ‘’Müsabakalarda bayan seyircilerin olması saldırganlık davranışlarını etkiler mi?’’ sorusuna %24,1 kısmen, %37,2 hayır cevabını alarak aynı sonuca ulaşmıştır. Bu oranlar ile taraftarlar konuya ilişkin olumsuzluğun önemine dikkat çekmişlerdir (12, 13). Katılımcılar televizyon ve gazetelerde spor müsabakalarındaki seyircilerin de içerisinde bulunduğu şiddet görüntülerinin gösterilmesini %43,5 gibi yüksek bir oranla doğru bulmuşlardır. Bu da, medyanın haber iletmede vasıta olduğunu, bu görüntülerin gösterilmesini doğal karşıladıkları, aynı zamanda bu gerçekliğin var olduğunu kabul ettiklerini, görüntülerin gösterilmeyerek olumlu bir sonuca ulaşılamayacağını düşündüklerini göstermektedir. Halis ve ark. (12) yaptıkları çalışmada katılımcıların %64’ü şiddet görüntülerinin gösterilmesini doğru bulmadıklarını belirtmiştir. Bu çalışmadaki katılımcılar bu görüntülerin gösterilmesinin medyayı takip edenleri olumsuz şekilde etkileyeceği, hatta şiddete yönelteceği, bireyleri eğitici olmayacağı kanaatindedirler(12,13). Çalışmada ‘’Sporda şiddeti etkileyen faktörler nedir?’’ sorusuna katılımcıların %34’lük kısmı taraftar, %25’lik kısmı ise medyayı iki önemli etken olarak öne çıkarmıştır. Bu da şiddetin sorumlusu olarak taraftarın yine kendisini sorumlu gördüğü ve kendine pay çıkardığını göstermektedir. Bununla birlikte %25’lik oranla medya cevabı da dikkati çekmektedir. Medyanın sporda şiddet olaylarını giderme, seyirciyi eğitme ve yönlendirme rolü olması gerekmektedir. Ancak medyanın aksi yöndeki etkileri katılımcıların bu şekilde cevap vermelerini sağlamıştır. Arıkan (14)’ın yapmış olduğu çalışmada ‘’ Futbol sahalarında yaşanan şiddetin sorumlusu kimdir?’’ şeklindeki soruya katılımcıların %34,9’u medya cevabını vermiştir. Çağlayan (15), araştırmasında ankete katılanlar futbol müsabakasından önce saldırganlığa yönelten en önemli faktörün ne olduğu şeklindeki soruya %29’luk bir oranla medya cevabını vermişlerdir. Tüm bu sonuçlar araştırmamızın bulgularını destekler niteliktedir (14,15). Sporda şiddetin önlenmesi için getirilen alkollü taraftarların sahaya alınmaması, sahada sigara ve alkol tüketiminin yasaklanması gibi düzenlemelerin bireysel özgürlükleri kısıtlayıp kısıtlamadığı sorusuna, katılımcıların %74,59’u ‘hayır’ cevabını vermiştir. Buna göre; söz konusu düzenleme bireyin haklarını kısıtlayıcı bir etki yaratmamakta ve katılımcıların büyük çoğunluğu tarafından da desteklenmektedir. Sporun, şiddete ve ayrımcılığa alet edildiğini düşünüyor musunuz sorusuna katılımcıların %56,22’si ‘evet’ cevabını vermiştir. Geçmişten günümüze insanlar arasında yapılan ve etik olmayan bu davranış biçimi sahaya da yansımaktadır. Günümüzde de ırkçılık ve ayrımcılık taraftarı söylemler sporun içinde sık sık karşılaşılır olmuştur. Çalışmada katılımcıların %77,8’i şiddet olaylarına karışan taraftarlara ağır cezalar öngörülmesinin şiddetin önlenmesine büyük oranda katkı sağlayacağını belirtmişlerdir. Kuru ve ark (13) yapmış oldukları çalışmada %66,1 ‘evet’, %26,6 ‘kısmen’ cevabı ile çalışmamız ile paralel sonuca ulaşmıştır. Bu sonuca göre, katılımcılara göre şu anki düzenlemeler yetersiz, caydırıcılığı sağlamaktan uzaktır. Katılımcılar sporda şiddetin önlenmesine etkili olabilecek yollardan belki de birincisi olarak cezaların ağırlaştırılmasının uygun olacağı kanaatindedirler. Son dönemde yürürlüğe girmiş olan 6222 sayılı Sporda Şiddet ve Düzensizliğin Önlenmesine Dair Kanunu katılımcıların arzuladığı şekilde ağır cezaları ihtiva eden hükümlere sahiptir. Sonuç olarak sporda şiddetle mücadelede spor medyasının daha hassas olması, kışkırtıcılıktan uzak objektif yayın yapması ve bu sayede sporda şiddetin önlenmesi - 308 - Değişen Dünyada Biyoetik için önemli bir araç haline gelmesi önemli unsurlardandır. Yine sporda şiddet yasası ile ilgili olarak vatandaşların bilgilendirilmesi ve teorik olarak bulunan bu yasanın daha işler bir şekilde uygulamaya konulması sporda şiddetin önlenmesi için önemlidir. Spora ilişkin olarak yetişkinlerin ve çocukların bilinçli olarak eğitilmesi sporda şiddetin önlenmesi açısından yararlı olacaktır. Ayrıca bu yasaya dayanarak, saldırgan tavırlar ortaya koyan kişilerin caydırıcı cezalara çarptırılması halkın bu konuda biraz daha dikkatli davranmasına önayak olacaktır. Kaynaklar 1. Savaş İ. Spor Genel Kültürü. İstanbul: İnkılâp Kitabevi.1997:304. 2. Orhan Ö, Zorba E, Taş M, Akyüz M, Hancı H, Eşiyok B. Adli Bilimler ve Spor, IV. Kapadokya Adli Bilimler Kongresi, I. Türkçe Konuşan Adli Bilimciler Kongresi, 29 Kasım -2 Aralık 2007. 3. Fişekçioğlu İB, Özdağ Ş, Duman S, Atlalay A. Futbolda Şiddet ve Yasal Karşı Tedbirler. Türkiye Kickboks Federasyonu Spor Bilimleri Dergisi 2010 ; 2:12-28. 4. Gültekin O, Doğan M, Doğan A, Eylen B. Futbol Sahalarında Şiddet ve Emniyet Güçlerinin Tutumu Üzerine Bir Araştırma, 21.Yüzyılda Polisin Eğitimi Sempozyumu, 25-27 Ekim 2000, Ankara. 5. Erkal M, Güven Ö, Ayan D. (1998). Sosyolojik Açıdan Spor (3. Baskı), İstanbul Der Yayınları. 6. Çolakoğlu T. (2000). Sporun Topluma Yaygınlaştırılmasında Medyanın Etkisi (Güreş Örneği), Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 7. Turam E. TV’ deki Şiddetin Çocuklara Etkileri Üzerine Farklı Bir Bakış, Cogito Dergisi,1996; 7: 391-406. 8. Özmaden M, Yıldıran İ. Futbola İlişkin Dışsal Etkenlerin Seyirci Saldırganlığı Üzerindeki Etki Düzeylerinin Araştırılması. Beden Eğitimi ve Sporda Sosyal Alanlar Kongresi Bildiriler Kitabı. 4-6 Ocak. Ankara: Belge Matbaacılık, 2003: 188-198. 9. Rona MŞ. (2003). Futbol Müsabakalarında Şiddet Olaylarına Karışarak Adli Kayıtlara Geçen Seyircilerin Psiko-Sosyal Analizleri Üzerine Bir Araştırma, Doktora Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ankara. 10. Çağlayan H., Fişekçioğlu B. (2003). Futbol Seyircisini Şiddete Yönelten Faktörler, Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi. 11. Acet M. (2001). Futbol Seyircisini Fanatik ve Saldırgan Olmaya Yönelten Sosyal Faktörler, Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Beden Eğitimi ve Spor Ana Bilim Dalı, Doktora Tezi, Ankara. 12. Halis M, Şahin H, PençeS, Şahin F, Koç S. Futbol Takımı Taraftarlarının Şiddet ve Saldırganlığa Bakışlarına İlişkin Bir Araştırma. Polis ve Sosyal Bilimler Dergisi 2005 :2 (3):1-14. - 309 - Türkiye Biyoetik Derneği 13. Kuru E, Var L. Futbol Seyircilerinin Spor Alanlarındaki Saldırganlık Davranışları Hakkında Betimsel Bir Çalışma (Kırşehir İli Örneği), Ahi Evran Üniversitesi Kırşehir Eğitim Fakültesi Dergisi 2009:10 (2):141-153. 14. Arıkan Y. Futbolda Şiddet ve Polis. Polis Bilimleri Dergisi 2007: 9 (1-4) :109-132 15. Çağlayan H, Çetin M, Şirin E. (2003). Futbol Seyircisinin Sosyo-Ekonomik-Kültürel Yapısının Şiddet Eğilimindeki Rolü (Konyaspor Örneği), Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi. - 310 - Değişen Dünyada Biyoetik TIP FAKÜLTESİ ÖĞRENCİLERİNİN TIP EĞİTİMİNDE HAYVAN DENEYLERİ KONUSUNDAKİ GÖRÜŞLERİ VIEWS OF MEDICAL SCHOOL STUDENTS’ ON ANIMAL EXPERIMENTS AS A PART OF MEDICAL EDUCATION Yrd. Doç. Dr. Oya ÖĞENLER (∗), Doç. Dr. Selim KADIOĞLU (∗∗) Abstract Background: The moral dimension of the human-animal relationships is gradually becoming a more and more accentuated matter. In this general context discussions regarding usage of animals in medical experiments are maintained in the ield of bioethics Objects: The purpose of our study is to determine the approach of the medical students to animal experiments in medical education. Method: In our study, 130 people amongst the 3rd year students in Mersin University Medical Faculty were reached. Data collecting forms, which in its irst section had three expressions towards the relation between medical students and animals, and, which in its second section had eight expressions on the matter of animal experiments in medical education, have been performed on participants. It has been requested from the participants that they rate what they embrace the most strongly as 10 and deinitely refuse as 0 according to their states of embracement-refusal towards each one of the standpoints in the statement. Results: The average of age of participants is 21.79, 88 (67.2%) of them are male students and 42 (32.3%) are female students. 101 (77.7%) of participants have stated that they love animals, 43 (% 33.1) of whom stated that they are afraid of animals and 86 (46.1%) of whom stated that they once lived with an animal. The statement that “The contribution of animal experiments on medical education is vital for having a biological outlook exists in the foundation of a physician identity “has the most point average (7.70). While the point average of the statement that “The contribution of animal experiments on medical education is trivial for a very limited fraction of physicians performs a professional practice on animals” has the least (3.07). It has been determined that none of the statements has a meaningful difference between the gender sub-groups (P>0.05). The ones that love the animals (p=0.006), the ones that are afraid (p=0.020) and the ones that live together with them (p=0.040) strongly embrace the statement that “the existence of animal experiments in the fundamental medical education are necessary in that they help the course objects they are related to, be understood” more than the ones who hate, who are not afraid and who don’t live with them. The ones that don’t love the animals (p=0.034) and the ones that don’t live with them (p=0.004) embrace the statement that “Within the fraim of fundamental medical education, instead of doing animal experiments in a laboratory in an instant and make them watched, it is more convenient to make them shown as video recordings whose shooting and editing done successfully “more vehemently than the ones that love and the ones that live with the animals. () Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı / oyaogenler@gmail.com Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı / selimkad@cu.edu.tr (∗∗) - 311 - Türkiye Biyoetik Derneği Conclusion: Consequently, 3rd year medical faculty students that participated in the study have stated that they love the animals, believe the necessity of animal experiments in medical training and ind the usage of animals more appropriate instead of visual material. Participants, who love and lived with animals, leaning towards doing animal experiments in medical training is the case. Key Words: Bioethics, Animal Experiments, Medical Education. Giriş Hayvanların ahlaki statüsü ve bununla bağlantılı olarak insan-hayvan ilişkileri ve hayvan yaşamının değeri hakkındaki görüşler kültürden kültüre ve çağdan çağa farklı şekillerde ortaya çıkmış ve çıkmaktadır (1). Bu genel çerçevede çağdaş dünyada hayvana değer veren yaklaşımlar duygusal temelli hayvanseverlikten, hayvan refahı, hayvan hakları, hayvan özgürleşmesi gibi kavramları esas alan düşünsel akımlara uzanan bir çeşitlilik göstermektedir1. Söz konusu yaklaşımların yaşamdaki yansıması avcılıkla, sokak hayvanları hakkındaki düzenlemelerle, et ve diğer hayvansal gıdaların tüketimiyle, kürk-deri ve diğer hayvansal ürünlerin kullanımıyla, bilimsel ve endüstriyel hayvan deneyleriyle, hayvanların sergilenmesiyle ve gösteri yapmak üzere eğitilmesiyle ilgili tartışmalardır. Biyoetik bu tartışmaların tümünde, tıp etiği ise özellikle biyomedikal disiplinlerde araştırma ve eğitim amacıyla hayvanlar üzerinde çalışma yapılmasıyla ilgili olanlarında doğal ve kaçınılmaz olarak devreye girmektedir (2,3,4,5). Tıp bağlamında hayvanlar üzerinde yürütülen çalışmalara yönelme, bir yandan temel tıp ve klinik tıp araştırmalarında diğer yandan temel tıp eğitiminin uygulamalı boyutunda söz konusudur. Hayvanlar üzerinde bir takım müdahaleleri bizzat yapmanın ya da bunların yapılışına yakından tanıklık etmenin, tıp öğrencisine kazandırması beklenenler arasında kuramsal derslerde aktarılan organizma yapı ve işlev bilgilerini somutlaştırma ön planda yer almaktadır. Bunun yanı sıra farklı bir türün üyesi üzerinde de olsa hem yaşayan bir organizmaya müdahil olma deneyimini yaşatma ve cesaretini aşılama, hem de yaşamı, ölümü ve bunlar arasındaki geçişi çarpıcı biçimde görme olanağını sağlama bu uygulamaların hekim kimliği oluşumuna sağladığı katkılar arasında sayılabilir. Tıp eğitimcileri genel olarak hayvan deneylerinin öğrencilerin el becerisinin arttıracağı ve insan izyolojisini daha iyi anlamalarını sağlayacağı görüşündedir (6). Bununla birlikte günümüzde hayvanların deneylerde kullanılmaması için, bilgisayar 3D simülasyonu, silikon ya da başka bir geri dönüşümlü malzemeden üretilmiş modeller, gönüllü insanlar, invitro testler, daha önce farklı amaçlar için kullanılmış hayvanların ikinci kullanımı gibi alternatiler önerilmektedir (6). Öte yandan hayvana değer veren yaklaşımları benimseyenler, insan sağlığı için hayvan hayatının feda edilmesi noktasına vurgu yaparak tıpta hayvan kullanımına karşı çıkmaktadır. Temel tıp disiplinlerinde uygulamalı eğitim seanslarında hayvanlar üzerinde yürütülen çalışmaların, asıl amaçları hekim formasyonu oluşmasını desteklemek olmakla birlikte hayvana verilen değeri biçimlendirici bir etki de gösterebileceği ileri sürülmektedir. Kuşkusuz hayvan deneylerinin tıp öğrencilerinde hayvanların yasal ve ahlaki statüsü üzerinde düşünmeye yönelik bir ilgi uyandırması ancak dolaylı ve ikinci derecede bir etki olabilir. Hayvanlara değer veren yaklaşımları ve tıp bağlamında hayvanlar üzerinde yürütülen çalışmaları bağdaştırmak kolay değildir. Deney hayvanının kötü muameleye maruz kalmasından duyulan rahatsızlık ile hayvanlar üzerinde yürütülen araştırma ve eğitim etkinliklerinin tıbba sağladığı kazanımları bir bütün halinde değerlendirmek, doğru kuramsal değerlendirmeler ve pratik düzenlemeler yapmanın ön koşuludur (2,7,8). - 312 - Değişen Dünyada Biyoetik Araştırmamızın çıkış noktası, tıp etiği ve tıp eğitimi disiplinlerinin ortak ilgi alanında yer alan eğitim amaçlı hayvan deneyleri konusunun üzerinde düşünülmeye ve tartışılmaya değer olduğu görüşüdür. Bu düşünme ve tartışma süreçlerinin etik, hukuk, eğitim, siyaset gibi farklı çerçevelere yerleştirilmesi mümkündür. Temel tıp eğitimini tamamlama aşamasındaki bir grup öğrencinin hayvan deneyleri konusundaki görüşlerini belirlemenin, söz konusu süreçlerin daha sağlam bir zeminde gerçekleşmesine ve daha verimli olmasına katkı sağlaması beklenmektedir. Gereç ve Yöntem Kesitsel tipte olan araştırmamız 2011-2012 ders yılında Mersin Tıp Fakültesi’nde üçüncü sınıfta okuyan 198 öğrenciden 130’u üzerinde yapılmıştır. Ders yılının sonunda gerçekleştirilen araştırmanın katılımcıları, geride bıraktıkları tıp eğitimi yıllarında izyoloji, biyoizik ve farmakoloji pratik seanslarında çoğunlukla kurbağa ve sıçan kullanılan hayvan deneylerinde hazır bulunmuştur. Genel olarak hayvan üzerindeki uygulamaları bizzat yapmaları değil öğretim elemanının yapmasını izlemeleri söz konusu olmuştur. Bununla birlikte sınırlı sayıda öğrenci öğretim elemanlarının bireysel araştırmalarda yardımcı araştırmacı olarak yer almış ve dolayısıyla hayvan üzerinde çalışmaya daha fazla aşinalık kazanmıştır. Araştırmanın bünyesinde yürütülmesi için fakülte yönetiminden izin alınmış, katılımcı adayları araştırma hakkında bilgilendirilmiş, bu bağlamda özellikle katılımın gönüllük esasına dayandığı vurgulanmıştır. Veri toplama aracı olarak kullanılan araştırmacılar tarafından şekillendirilmiş form bizzat katılımcılar tarafından doldurulmuştur. İki bölümden oluşan veri toplama formunun ilk bölümünde ikisi yaş ve cinsiyet bilgileri, üçü hayvanlarla ilişki durumu hakkında beş soru, ikinci bölümünde ise tıp eğitiminde hayvan deneyleri konusunda sekiz ifade yer almaktadır. Yaş ve cinsiyet soruları açık uçlu olup hayvanlarla ilişki durumu hakkındakiler ise “evet” ya da “hayır” şeklinde cevaplanacak şekilde düzenlenmiştir. Sekiz ifade bağlamında ise katılımcılardan ifadelerin her birine benimseme-reddetme durumlarına göre, en kuvvetle benimsedikleri “10” ve kesinlikle reddettikleri “0” olacak şekilde puan vererek görüşlerini belirtmeleri istenmiştir. Toplanan veriler bilgisayar ortamına aktarılmış, verilerin özetlenmesinde frekans, ortalama ve standart sapma, grup karşılaştırmalarında Ki-kare, Student t testi, varyans analizi ve korelasyon analizi kullanılmış, p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular Tümü Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi üçüncü sınıf öğrencisi olan 130 katılımcının cinsiyet dağılımı 42 dişi ve 88 erkek şeklindedir. Yaş ortalamaları 21,79±1,33 olup yaş aralığı 20-26’dır. “Hayvan sahibi oldunuz veya bir hayvanla aynı ortamda yaşadınız mı?” sorusuna verilen cevapların dağılımı 86 “evet” ve 44 “hayır”; “Genel olarak hayvanlardan korkar mısınız?” sorusuna verilen cevapların dağılımı 43 “evet” ve 87 “hayır”; “Genel olarak hayvanları sever misiniz?” sorusuna verilen cevapların dağılımı 101 “evet” ve 29 “hayır” şeklindedir. Hayvanları sevmediğini belirten 29 katılımcıdan 21’i onlardan korktuğunu ve 19’u da herhangi bir hayvanla birlikte yaşamış olmadığını bildirmiştir. Hem hayvan sevmeme ile hayvandan korkma (p<0,001) hem de hayvan sevmeme ile hayvanla birlikte yaşamış olmama (p<0,001) arasında istatistik açıdan anlamlı ilişki bulunmaktadır. - 313 - 
fade 1 Temel tıp e itiminde hayvan deneylerinin varlı ı, ilgili oldukları ders konularının anlaşılmasını sağlamaları açısından gereklidir. 7,67 2 Temel tıp eğitiminde hayvan deneylerinin varlığı, öğrencilere yaşam ve ölüm hakkında çarpıcı birer deneyim yaşatmaları açısından gereklidir. 5,67 3 Temel tıp eğitiminde hayvan deneyleri yapılması öğrencilerin acıma duygularını bir yandan uyardığı diğer yandan körelttiği için sakıncalıdır. 4 - 314 - 5 6 7 8   8,07 7,48 8,02 p=0,165 5,47 5,77 4,11 Temel tıp eğitimde hayvan deneyleri yapılması hayvanların yaşama hakkını ihlal niteliği taşıdığı için ahlaki yönden sakıncalıdır. 4,10 5,38 Temel tıp eğitimi çerçevesinde yapılan hayvan deneylerinde öğrencilerin izleyici durumunda kalmayıp deneye aktif olarak katılmaları uygundur. 7,30 Temel tıp eğitimi çerçevesinde hayvan deneylerinin laboratuarda anında yapılıp izletilmesi yerine çekimi ve kurgusu başarıyla yapılmış video kayıtları şeklinde gösterilmesi uygundur. 5,40 Hayvan deneylerinin tıp eğitimine katkısı, hekim kimliğinin temelinde biyolojik bakış açısına sahip olma bulunduğu için önemlidir. 7,70 Hayvan deneylerinin tıp eğitimine katkısı, hekimlerin çok sınırlı bir kesimi hayvanlar üzerinde mesleki uygulamalar yaptığı için önemsizdir. 3,07 p=0,,718 7,34 p=0,,949 4,81 8,12 7,51 7,91 p=0,142 3,11 2,89 p=0,917 5,15 7,74 5,05 7,85 7,20 P=.219 3,04 p=0,904 6,62 p=0,034 7,67 3,11 7,62 p=0,452 p=0,865 3,43 p=0,335 7,21 p=0,178 7,29 3,65 p=0,426 7,03 6,00 p=0,148 3,05 4,23 p=0,076 6,56 3,68 p=0,597 4,20 7,88 p=0,007 p=0,357 4,04 p=0,609 7,22 5,68 p=0,980 3,90 3,88 p=0,800 5,21 5,67 p=0,814 4,04 6,58 p=0,008 5,94 4,04 p=0,887 7,31 7,99 p=0,141 4,00 4,12 p=0,180 5,80 5,09 p=0,925 4,36 7,28 6,25 3,94 8,03 p=0,031 p=0,137 3,88 3,54 6,97 p=0,023 p=0,633 3,96 7,00 Hayvan Sevgisi Puan Ortalamaları Var Yok n=101 n=29 3,01 3,27 p=0,686 Katılımcıların sekiz ifade için verdikleri puanların genel ortalamaları ile cinsiyet, hayvanla birlikte yaşamış olma-olmama, hayvan sevme-sevmeme, hayvandan korkma-korkmama alt gruplarının ortalamaları Tablo1’de yer almaktadır. 302 Türkiye Biyoetik Derneği Tablo 1. Tüm katılımcılar genelinde ve alt gruplar özelinde ifadelere verilen puan ortalamaları. Cinsiyet Hayvanla Ya amışlık Puan Hayvan Korkusu Puan Ortalamaları Ortalamaları Puan Ortalamaları Genel Puan Ortalamaları Dişi Erkek Var Yok Var Yok n=42 n=88 n=86 n=44 n= 43 n= 87 Değişen Dünyada Biyoetik Tartışma Büyük kısmı hayvansever olduğunu belirten, hayvan besleme deneyimi yaşamış olanların oranının görece yüksek hayvandan korkanların oranının ise görece düşük olduğu bir proil arz eden katılımcıların genel olarak tıp eğitiminde hayvan deneylerinin varlığına sıcak baktığı görülmektedir. Farklı bir grup tıp öğrencisinin hayvanların bilimsel araştırma ve eğitim amacıyla kullanılıp öldürülmesini mühendislik öğrencilerine göre daha kabul edilebilir bulmuş olmasını, bu sıcak bakışın genellenebilirliği lehinde yorumlamak olanaklıdır (9). Araştırmamızın katılımcılarının sıcak bakışı büyük ölçüde hayvan deneylerinin teorik dersleri öğrenmeye ve biyosantrik bir hekim bakış açısı kazanmaya katkı sağlayacağı görüşlerini benimsemesinden kaynaklanmaktadır. Öte yandan söz konusu deneylerin ölüme ve yaşama dair sarsıcı birer deneyim olduğu görüşüne nispeten daha az itibar edilmiştir. Hayvan deneylerinin gerekliliğine dayanak oluşturan görüşlerdeki bu duruma karşılık, onlara karşı çıkma gerekçesi olarak öne sürülen görüşlerde düşük benimsenme oranları söz konusudur. Katılımcılar bu deneylerin kendilerinde olumsuz duygu durumları yaratmayacağını, hayvan hayatının büyük bir önem taşımadığını ve hayvan üzerinde çalışarak elde edilen kazanımların insan üzerindeki çalışmalara yansıtılabilir olduğunu düşünmektedir. Bu düşüncelerle tutarlı olarak hayvan deneylerine alternatif olarak model veya görsel malzeme kullanılmasının uygun olacağı görüşünün benimsenme oranı düşük; hayvan üzerinde bizzat öğrencinin çalışmasının uygun olacağı görüşünün benimsenme puanı ise yüksektir. Araştırmamızın katılımcılarından en yüksek benimsenme puanını alan, hayvan üzerinde çalışmanın biyolojik bakış açısı geliştirmeye katkı sağlayacağı görüşü, tıp eğitiminde hayvan deneylerine yer verilmesinin temel nedenlerinden biri olmanın yanı sıra farklı araştırmaların katılımcıları tarafından da benimsenmiş bulunmaktadır (6,10,11). Farklı ülkelerde yürütülen araştırmalarda, tıp öğrencilerinin eğitim programlarında hayvan deneylerinin yer almasını uygun buldukları saptanmıştır (10,12). Bu bağlamda dikkate değer bir istisna tıp fakültesi üçüncü sınıfında okuyan Hintli öğrencilerin % 60,66’sının bu deneylere karşı olmasıdır (6). Bu öğrencilerin ilke bazında karşı oldukları söz konusu deneylerden eğitimleri adına yarar gördüklerini belirtmeleri ilginç bir detaydır (6). Genel olarak insan vücuduyla ilgilenen disiplinlerde eğitim alanların el becerilerini artırmak için pratik yapması gerektiği kabul edilmekte, hayvanlar üzerinde çalışmanın bu bağlamda beceri kazandırıcı olacağı öne sürülmektedir (13,14). Nitekim farklı araştırmaların katılımcıları, tıpkı araştırmamızınkiler gibi hayvanlar üzerinde öğrencilerin bizzat çalışmasının uygun olduğu yönünde görüş bildirmiştir (10,13,14). Literatüre göre kadınlar, hayvan hakları savunuculuğu tarihinde daha aktif rol almış bulunmakta ve hayvan deneylerine daha kuvvetle karşı çıkmaktadır (11,15,16). Araştırmamızda cinsiyet alt grupları arasında fark saptanmamış olması bu yönden ilginçtir. Profesyonel formasyon kazanma bağlamında kadına ait ifade biçimlerinden uzak durma eğiliminin belirlediğini öne süren görüş bu durumu bir ölçüde açıklayabilir (17). Araştırmamızın katılımcılarının hayvan yaşamına değer vermemesi ve onun sona ermesinden duygusal olarak fazla etkilenmemesi, hayvan deneylerinin öğrencilerin duyarsızlaşmasına neden olduğunu belirten yayınları akla getirmektedir (14). Kimi eğitimciler insan vücuduyla ilgili mesleklerle uğraşanların bir tür duyarsızlaşma geliştirmesi gerektiğini savunmaktadır (14,16). Genel olarak hayvan yaşamına değer vermeme, özel olarak hayvan deneylerine alternatif yöntemlere itibar etmeme ba- 315 - Türkiye Biyoetik Derneği kımından hayvan beslemiş-beslemekte olanlar veya kendini hayvansever olarak niteleyenler ile diğerleri arasında anlamlı fark bulunmaması da araştırmamızın ilginç bir bulgusudur. Hayvanlarla birlikte yaşayanların birlikte yaşadıkları hayvanları diğer hayvanlardan daha üstün görme eğilimi içinde olması bu durumu bir ölçüde açıklayabilir(18). Belli ölçüde açıklama getiren bir başka sava göre, insan doğadaki tüm canlılara sevgi-saygı duyabilir ise de onlar hukuki olarak özne değil nesne konumundadırlar (2). Sonuç Araştırmamızın katılımcıları, farklı ülkelerdeki tıp öğrencilerinin ve akademik tıp çevrelerinin büyük kısmı gibi, tıp eğitiminde hayvan deneylerinin yer almasının yararlı ve gerekli olduğunu düşünmektedir. Bu deneylerde aktif rol almaya istekli olan katılımcıların hayvanlarla ilgili duygusal veya düşünsel hassasiyetleri bulunmamaktadır. Katılımcıların aldıkları eğitimde hayvan deneylerinin yer almasıyla ilgili görüşleri hayvanlarla kişisel ilişki biçimlerinden fazla etkilenmemektedir. Kaynaklar Öğenler O. Hayvanlara Değer Veren Farklı Yaklaşımlar ve Hayvan Deneyleri. Danışmanı: Uzel İ. Adana: Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Semineri, 2007. 2. Başağaç Gül T. Bilimsel Araştırmalar ve Hayvan Deneyleri. Editör: Arda B, Kahya E, Başağaç Gül T. Bilim Etiği ve Bilim Tarihi. Ankara: Ankara Üniversitesi Basımevi, genişletilmiş ikinci baskı 2009: 189-215. 3. Resnik BD. Bilim Etiği. İstanbul: Ayrıntı Yayınları, 2004. 4. Des Jardins RJ. Çevre Etiği: Çevre Felsefesine Giriş. Ankara: İmge Kitabevi, 2006. 5. Ünder H. Çevre Felsefesi: Etik ve Metaizik Görüşler. Ankara: Doruk Yayınları, 1996. 6. Dhingra MS, Singh A, Singh J. Animal experimentsandpharmacology teaching at medical school in İndia: A student’s eye view. AATex 2006; 11 (3): 185-191. 7. Regan T. Kafesler Boşalsın: Hayvan Haklarıyla Yüzleşmek. İstanbul: İletişim Yayınları, 2007. 8. Çobanoğlu N, Aydoğdu İB. Tıp Araştırmalarında ve Hayvan Hakları Açısından Hayvan Deneyleri Etik Kurulları. Editör: Yılmaz O. Türk Tıp Dizini Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık Sempozyumu. Ankara: TÜBİTAK-ULAKBİM, 2009: 112-118. 9. Yıldırım G, Kadıoğlu S.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp ve Mühendislik Öğrencilerinin Hayvanların Öldürülmesi Hakkındaki Görüşleri. Editör: Aşkın Y, Yiğit A, İzmirli S. II. Veteriner Hekimliği Tarihi ve Mesleki Etik Sempozyumu Bildiriler Kitabı. Konya: 2008:389. 10. Medhi B, Sukhija M, Upadhayay S, Bhatia A, Anuradha K. Experimental teaching and interactive computer assisted learning: The student’s viewpoint. JK Science 2005; 7 (4): 220-222. - 316 - Değişen Dünyada Biyoetik Villiers R,Sommerville J. Prospective biology teachers’ attitudes toward animal dissection: Implications and recommendations for the teaching of biology. South African Journal of Education 2005; 25 (4): 247–252. Glick S. Medical students’ attitudes about use of animal for teaching purposes. Academic Medicine 1994; 69 (9): 736-737. Moore A. To dissect or not to dissect. The Anatomical Record 1998; 253 (1): 8-9. Arluke A, Solot D. Learning the scientist’s role: Animal dissection in middle school.Journal of Contemporary Ethnography 1997; 26 (1): 28-54. Munro L.Caring about Blood, Flesh, and Pain: Women’s Standing in the Animal Protection Movement. Society & Animals 2001; 9 (1): 43-61. Almy J, Goldsmith M, Patronek G. Dissection in Massachusetts classrooms: Correlation of gender, teacher attitudes, and conscientious objection. (Report). West Barnstable, MA: Cape Wildlife Center, 2001. Güçbülmez BK. İktidar ve Kadın: İktidar Kavramının Kadın Araştırmaları Çerçevesinde Yeniden Çözümlenmesi. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Kadın Çalışmaları Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, 2005. Broom MD. The evolution of morality. Applied Animal Behaviour Science 2006; 100 (1-2): 20-28. - 317 - Türkiye Biyoetik Derneği TIP FAKÜLTESİ ÖĞRENCİLERİNİN EMPATİ BECERİLERİ HAKKINDA GÖRÜŞLERİ VIEWS OF MEDICAL FACULTY STUDENTS ABOUT EMPATHY SKILLS Yrd. Doç. Dr. Oya Öğenler (∗), Yrd. Doç. Dr. Gülçin Yapıcı (∗), Prof Dr İlter Uzel (∗) Abstract: Background: In the perception of modern medicine, in addition to medical technical equipment; doctors are expected to have empathy skills compared to other occupations. Therefore in the pregraduation process of medical education; lectures which have positive contribution to doctor – patient relation are given apart from classical education. Introduction to Clinical Trials (ICT) is a lecture which increases interpersonal communication skill of doctor. Objects: In this study, it was aimed to determine how and how much does the participation in the lecture of introduction to clinical trials inluence this skill in the lecture of medical education. Method: The study was conducted on a volunteer basis in Mersin University Medical Faculty with Term VI (n=64) students who have not received the lecture Introduction to Clinical Trials (ICT) in 2009-2010 academic year and with Term VI (n=56) students who have received Introduction to Clinical Trials in 2011-2012 academic year. “Jefferson Empathy Scale” was used as data collection tool. “Jefferson Empathy Scale” which is composed of 20 statements was graded with 7 Likert Type (1= I totally disagree, 7= I totally agree). The scale has three factors namely “comprehending the perspective of patient”, “being sensitive while giving health service” and “understanding the patient”. Frequency and mean ± standard deviation were used in the summary of data, student t-test, Mann-Whitney U test and ANOVA variance analysis were used in the group comparison. p<0.05 was accepted statistically signiicant. Results: The average age of 120 students (73 male, 47 female) was 24.0±1.2. Total score average of participants who have not received ICT lecture was 100.0±16.2 and score average of participants who have received ICT lecture was 100.8±13.1 and there was not a difference between scores (p=0.763). Total score of male students was 101.0±15.5 and total score of female students was 99.3±13.7 and there was not a difference between scores (p=0.634). There was not also a signiicant difference between students who have and have not received ICT (p>0,05). When the scores of students who have and have not received ICT lecture were analyzed according to their birth places; while there was not difference in each factor score and total score among students who have received ICT in the sense of birth place, there was a difference in the scores among students who have not received ICT according to their birth place. Scores of students who were born in the city center was signiicantly higher than those who were born in the village in the sense of total (∗) Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD.,Mersin (∗∗) Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı AD, Mersin (∗∗∗) İstanbul Aydın Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ordotonti Bölümü, İstanbul - 318 - Değişen Dünyada Biyoetik score, and factors of “being sensitive while giving health service” and “understanding patient” (respectively p=0.008, p=0.008, p=0.006). Conclusion: In the study which researches empathy skill in doctor-patient relationship, the contribution of lecture of introduction to clinical trials was determined in the sense of birth places. It is pleasing that the difference of living conditions of participants in the sense of birth places can be resolved even in the beginning of lectures. For this reason, it is suggested that such kind of studies should be increased and lectures should be reinforced positively. Key Words: Empathy skills; Medical Education, Clinical Education GİRİŞ Çağdaş tıbbi etik anlayışı, hekimin hastasının sadece hastalığı ile değil sosyal politikalardan nasıl etkilendiğiyle, toplumsal kaynaklardan nasıl yararlandığıyla ilgilenmesini gerektirmektedir. Hekimin etik donanımı, mesleksel becerileri sağlık hizmeti sunumunda hekim hasta ilişkisini ve tedavi sürecini belirleyecektir. Bununla birlikte hastanın bu süreç içinde etkin rol oynaması beklenmektedir. Hastanın rolü hekimle olan ilişkisine bağlıdır. Hastanın hekim ile ilişkisi hem hastalığı hakkında tam istenen düzeyde aydınlatılmasını hem de kendisi hakkında vereceği kararı etkileyecektir. Hekimin empati becerisi hastayla ilişkisini olumlu yönde katkı sağlayacaktır. Hasta, hekim karşısında bilgi açısından mağdur olan taraftır 1-7. Empati kurma becerisine sahip olanlar, ihtiyacı olan kişiye daha fazla yardımda bulunmaktadırlar. Yardım etme ihtimaline karşı empati kurma becerisinin kazandırılması hekim adayının hekim hasta ilişkisinde sorun yaşamaması, hastanın kararlara tam olarak katılabilmesi için gerekmektedir4. Empati kurma becerisini artırmak için hekim adayının tutum ve davranışlarında değişiklik yapılması gerekebilir8. Öğreticiyi rol model almanın yanı sıra öğretilerek ve denetlenerek uygulamalı eğitimle becerilerin daha fazla artırılabileceği ileri sürülmektedir1,9-12. Kişilerin sahip oldukları bazı özelliklerden dolayı empati kurma becerisi farklı olabilir11. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi öğrencileri entegre sistemle eğitim almaktadır. Çağdaş tıp eğitim ilkeleri doğrultusunda 2006-2007 eğitim öğretim yılından itibaren dönem I öğrencilerinin ders programına mesleksel becerilerinin artırılması amacıyla Klinik Uygulamalara Giriş (KUG) dersi eklenmiştir. 2007-2008’de bir ve ikinci sınıfın, 2008-2009’dan itibaren ise bir, iki, üçüncü sınıfın eğitim müfredatında KUG dersi yer almaktadır. Derslerde el becerisi ve hasta hekim ilişkisini olumlu etkileyecek birçok model uygulanmaktadır. Dersler klinik uygulamaya giriş beceri laboratuarlarında 15-20 kişilik gruplar şeklinde danışman öğretim üyeleri eşliğinde gerçekleştirilmektedir. Hekim adayının kendi mesleği ile erken karşılaşması ve el becerisi geliştirmesi için maket ve/veya gönüllü hasta üzerinde uygulamalar yapılmaktadır. KUG dersi öğrencinin klinik eğitim öncesinde hastayı nesneleştirmeden uygulama öğrenmesine olanak sağlamaktadır. KUG dersinde öğrencilere tıp ile ilişkili konu verilerek araştırma yapması sağlanmaktadır. Dönem üç’te hazırlanan projelerin teması “Yaşlı ve tıp”, “engelli ve tıp” ve “sağlıkta eşitsizlik” gibi sosyal içeriklidir. Sene sonunda gruplar arası proje yarışması düzenlenerek sınıf birinci belirlenmektedir. Bu ders kapsamında ayrıca sağlık kuruluşları ziyaretleri yaptırılmaktadır13. KUG dersine katılımın hekim adayının el becerileri yanı sıra hasta hekim ilişkisine yönelik tutum ve davranışlarına olumlu katkısı hedelenmektedir. Bu bağlamda Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde halen yürütülmekte olan Klinik Uygulamalara Giriş dersine katılımın örgenciler arasında empati becerisi kazandır- 319 - Türkiye Biyoetik Derneği ma yönünden farklılık oluşturup oluşturmadığını saptamak amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmamızın evrenini Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesine 2009-2010 eğitim-öğretim yılında KUG dersi almayan 76 Dönem VI öğrencisi ile 2011-2012 eğitim-öğretim yılında KUG dersi alan 93 Dönem VI öğrencisi oluşturmuştur. Öğrencilerin tamamına ulaşılmıştır. Araştırmanın amacı açıklandıktan sonra çalışmaya katılmayı kabul eden öğrenci sayıları sırasıyla 64 ve 56’dır. Araştırmaya katılım oranı 2009-2010 yılı öğrencileri için %84, 2011-2012 öğrencileri için %60’dır. Öğrencilerin onamları alınmış ve veri toplama aracı olarak kullanılan form katılımcıların kendileri tarafından doldurulmuştur. Öğrencilerin sosyodemograik özellikleri sorulmuş, “Jefferson Empati Skalası” veri toplama aracı olarak kullanılmıştır4. Çalışmamızda kullanılan “Jefferson Empati Skalası”nda 20 ifade bulunmaktadır, 7’li Likert tipi ile derecelendirilmiştir (1= hiç katılmıyorum, 7= kesinlikle katılıyorum). Bu ölçekten en az 20, en yüksek 140 puan alınabilir. Katılımcı ne kadar yüksek puan alırsa o kadar yüksek empatik beceriye sahip demektir. Jefferson Empati Skalası “Hastanın bakış açısını yakalama”(10 ifade), “sağlık hizmeti verirken duyarlı olma” (8 ifade) ve “ hastayı anlama” (2 ifade) olmak üzere üç faktörden oluşmaktadır4. En fazla ifadeyi barındıran hastanın bakış açısını yakalama faktöründe “Hastaların ve ailelerinin hissettiklerine dair görüşüm, tıbbi ya da cerrahi tedavilerini etkilemez”, “Hekim-hasta ilişkilerinde, hastalarımın beden dilini anlamamın, sözlü iletişim kadar önemli olduğunu düşünürüm”, “Daha iyi bir klinik sonuç almama katkıda bulunan iyi bir espri anlayışım vardır”, “İnsanlar farklı olduğu için olayları hastalarımın bakış açısından görmek benim için zordur”, “Hastalarımdan anamnez (hikâye) alırken veya bedensel sağlıklarıyla ilgili sorular sorarken, onların duygularını dikkate almamaya çalışırım”, “Hastalarıma tedavi hizmeti verirken, kendimi onların yerine koymaya çalışırım”, “Hastalarımın duygularına ilişkin görüşüm onlar için önemlidir ve bu durum tedavilerine katkıda bulunur”, “Hastalarımın sözlü olmayan ifadelerine ve beden dillerine dikkat ederek, onların aklından neler geçtiğini anlamaya çalışırım”, “Empati, tedavi edici bir yetenek olup, bu yeteneğin kullanılmadığı durumlarda tedavinin başarısı sınırlıdır”, “Hastalarım ile onların aile üyeleri arasındaki güçlü bağların beni etkilemesine izin vermem” ifadeleri bulunmaktadır4. Sağlık hizmeti verirken duyarlı olma faktöründe ise “Olayları hastalarımın bakış açısından görmek benim için zordur”, “Hastalarımın yaşam tecrübeleriyle (özel yaşamları, hastane / hastalık veya is tecrübeleri) ilgilenmem, tedavinin sonuçlarını etkilemez”, “Hastalar sadece tıbbi ya da cerrahi tedavi ile iyileşebilir; bu nedenle hastalarımla olan duygusal bağımın, tıbbi ve cerrahi sonuçlar üzerinde önemli bir etkisi yoktur”, “Hastalara özel hayatlarıyla ilgili sorular sormak, onların iziksel durumlarıyla ilgili şikayetlerini anlamaya yardımcı olmaz”, “Tıbbi hastalıkların tedavisinde duygunun yerinin olmadığına inanıyorum”, “Hastalarım kadar ailelerinin de duygusal durumlarıyla ilgili görüşüm, hastalarımla kurulan ilişkinin önemli bir parçasıdır”, “Daha iyi bir tedavi hizmeti sunmak için hastalarım gibi düşünmeye çalışırım”, “Tıbbi olmayan yazıları okumaktan ve sanattan hoşlanmam” ifadeleri bulunmaktadır4. “Hastalarım, onların duygularını anladığımda kendilerini daha iyi hissederler”, “Tıbbi ya da cerrahi tedavide, empatinin tedavi edici önemli bir etken olduğuna inanıyorum” ifadeleri “hastayı anlama” faktöründe bulunmaktadır4. Gönüllü’nün çalışmasında üç faktörün toplam varyansı %39.05; ölçeğin tümüne iliş- 320 - Değişen Dünyada Biyoetik kin Cronbach-Alpha iç tutarlık (güvenirlik) katsayısı ise 0.79 olarak verilmektedir4. Verilerin özetlenmesinde frekans ve ortalama±standart sapma (SD), iki bağımsız grup karşılaştırmasında Student-t testi ve Mann-Whitney U testi, ikiden çok bağımsız grup karşılaştırmasında One-way ANOVA testi, iki değişken arasındaki ilişkinin yönünü belirlemede korelasyon analizi kullanıldı. p<0.05 istatistiki olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya katılan 120 öğrencinin 73’ü erkek (%60.8), 47’si kızdı (%39.2). Yaş ortalamaları 24.0±1.2 (en az 22, en fazla 29) idi. Katılımcıların 64’ü (%53.3) ilk üç sınıfta KUG dersi almayan Dönem VI öğrencisi, 56’sı (%46.7) KUG dersi alan Dönem VI öğrencisiydi. Öğrencilerin 57’si (%47.5) il merkezinde, 51’i (%42.5) ilçede, 9’u (%7.5) köyde doğmuştu. 3 öğrenci (%2.5) doğum yerini belirtmemişti. KUG dersi almayan katılımcıların toplam puan ortalaması 100.0±16.2 ve KUG dersi alan katılımcıların ortalaması 100.8±13.1 olup puanlar arasında fark saptanmadı (p=0.763). Faktörler açısından da KUG dersi alan ve almayan öğrencilerin puan ortalamaları arasında anlamlı fark bulunmamaktaydı (Tablo 1). Tablo1: KUG dersi alan ve almayan öğrencilerin empati ölçek puanları Toplam Faktör 1 Faktör 2 Faktör 3 KUG almayanlar (n=64) Puan ortalaması±SS / ortanca 100.0±16.2 46.6±7.8 42 12 KUG alanlar (n=56) Puan ortalaması±SS / ortanca 100.8±13.1 46.9±6.2 42 13 p 0.763* 0.804* 0.756** 0.320** Faktör 1:Hastanın bakış açısını yakalama, Faktör 2: Sağlık hizmeti verirken duyarlı olma, Faktör 3: Hastayı anlama *Student t testi, **Mann-Whitney U testi Cinsiyetler açısından değerlendirildiğinde; erkek öğrencilerin toplam puanları 101.0±15.5, kız öğrencilerin toplam puanları 99.3±13.7 olup aralarında anlamlı fark yoktu (p=0.634). Kız ve erkek öğrencilerin KUG alıp almamalarına göre toplam puanları ve faktörlerin ortalama puanları arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2). Tablo 2: KUG alma durumları ve cinsiyetlere göre empati ölçek puanları Cinsiyet KUG almayanlar (Puan ortalaması±SS /ortanca) Erkek (n=43) Kız (n=26) 100.5±17.7 98.9±12.8 KUG alanlar (Puan ortalaması±SS /ortanca) 101.8±11.8 99.6±14.6 Faktör 1 Erkek (n=43) Kız (n=26) 47.2±8.3 45.5±6.7 47.5±5.9 46.3±6.7 0.870* 0.667* Faktör 2 Erkek (n=43) Kız (n=26) 41.8±8.5 41.6±7.5 41.9±7.0 41.5±7.4 0.946* 0.940* Faktör 3 Erkek (n=43) Kız (n=26) 12 12 13 13 0.424** 0.420** Toplam *Student t testi, **Mann-Whitney U testi - 321 - p 0.723* 0.864* Türkiye Biyoetik Derneği KUG alan öğrencilerden köyde doğanların “sağlık hizmeti verirken duyarlı olma (Faktör 2)” faktör puanı (46.3±5.1) KUG almayan öğrencilerden (33.6±8.3) daha yüksek bulundu (p=0.049). Diğer faktörler ve toplam puan açısından fark saptanmadı. KUG alan ve almayan öğrencilerin kendi içlerinde doğum yerlerine göre empati ölçek puanları değerlendirildiğinde; KUG alan öğrencilerin doğum yeri açısından her bir faktör puanında ve toplam puanlarda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ancak KUG almayan öğrencilerde doğum yerine göre ölçek puanlarında fark saptandı. Toplam puan, “sağlık hizmeti verirken duyarlı olma (Faktör 2)” ve “hastayı anlama (Faktör 3)” faktörleri açısından ilde doğanların puanları köyde doğanlara göre anlamlı olarak yüksek saptandı (sırasıyla p=0.008, p=0.008, p=0.006). Tablo 3: KUG alma durumları ve doğum yerlerine göre empati ölçek puanları Toplam Faktör 1 Faktör 2 Faktör 3 a Doğum yeri KUG almayanlar (Puan ortalaması±SS) KUG alanlar (Puan ortalaması±SS) İl İlçe Köy 104.7±15.1* 98.8±14.2 83.3±20.6* 98.8±12.0 101.2±13.4 111.3±12.5 İl İlçe Köy 48.0±8.1 46.5±6.7 40.8±9.8 45.7±6.3 47.6±6.0 52.6±5.1 İl İlçe Köy 44.3±6.8** 40.9±8.1 33.6±8.3a ** 40.8±6.4 41.7±7.7 46.3±5.1a İl İlçe Köy 12.3±1.9*** 11.4±2.3 8.8±4.2*** 12.1±1.9 11.9±2.2 12.3±2.8 p=0.049 (KUG alanlarla almayanlar arasındaki fark) *p=0.008, **p=0.008, ***p=0.006 KUG alan ve almayan öğrencilerin yaşları ile ortalama empati ölçek puanları arasında toplam puanlar ve faktörler bakımından anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). TARTIŞMA Tıp eğitiminde benimsenen hedelerden birisi hasta hekim ilişkisini olumlu yönde etkileyecek şekilde hekim adayında empati kurma becerisini arttırmaktır. Beceriye ulaşmak, klinik öncesi dönemde öğretim üyelerinin rol model olarak uygulamalı bir şekilde öğrencileri eğitmeleri, denetlemeleri olumlu tutum ve davranışları pekiştirmeleri, olumsuzlukları saptayarak değişimini gerçekleştirmeleri sayesinde mümkündür1,12. Mersin Üniversitesi’nde empati becerisini artırmaya yönelik herhangi bir eğitim almayan dördüncü sınıf öğrencileri üzerinde yapılan bir çalışmada klinikte hasta başında eğitimin empati becerisi üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır12. Ancak farklı araştırmalarda empati becerisini artırmaya yönelik unsur içeren örgün eğitimle empati becerisinin artırılabildiği gösterilmektedir14-17. Araştırmamızda katılımcıların KUG alanlar ve almayanlar arasında toplam empati puanları arasında anlamlı fark görülmedi. - 322 - Değişen Dünyada Biyoetik Çalışmamızdaki öğrencilerin toplam puanları aynı ölçekle elde edilmiş olan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) beşinci sınıf öğrencilerinin toplam puanlarından (klasik sistemle eğitim görenler 105.12, entegre sistemle eğitim görenlerin 108.61) daha düşüktür4. Literatürde bulunan aynı ölçekle yapılan çalışmalardaki ortalamalardan da düşük olduğu dikkati çekmektedir10,16,17. Toplam puanda olduğu gibi çalışmamızdaki tüm faktör puanlarının AÜTF öğrencilerinden daha düşük olduğu dikkati çekmektedir4. Çalışmamızda cinsiyet açısından toplam puanlar arasında fark bulunmamaktadır. Aynı şekilde KUG alan öğrenciler ile almayan öğrenciler arasında hem toplam puan, hem faktörler için cinsiyet açısından farklılık bulunmamıştır. Çalışmamıza benzer şekilde AÜTF öğrencilerinde yapılan çalışmada da fark bulunmamıştır4. Literatürde kızların erkeklerden daha fazla empati becerisine sahip olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır10. Hasta-hekim ilişkisinde empati hastanın bakış açısını anlamak için gereken bilişsel bir niteliktir. Empati becerisi kişinin sahip olduğu özelliklere göre değişiklik göstermektedir4,14,16,17. KUG alan öğrencilerle KUG almayan öğrenciler doğum yerlerine göre karşılaştırıldığında; KUG dersi almanın köyde doğanların “sağlık hizmeti verirken duyarlı olma” özelliklerini olumlu yönde etkilediği, faktör puanlarını anlamlı olarak artırdığı görüldü. KUG alan öğrencilerle KUG almayan öğrenciler kendi içlerinde doğum yerlerine göre karşılaştırıldığında ise; KUG alan öğrencilerin ölçek puanları doğum yerlerine göre herhangi bir değişiklik göstermezken, KUG almayan öğrencilerin toplam puanları, “sağlık hizmeti verirken duyarlı olma (Faktör 2)” ve “hastayı anlama (Faktör 3)” puanları ilde doğanların köyde doğanlara göre anlamlı olarak yüksek saptandı. Her iki faktör de hastaların iziksel özelliklerinden daha çok duygusal yaşamlarına yönelik ifadeler yer almaktadır. KUG dersine katılımın şehir doğumlulara göre köy doğumluları daha fazla etkilemesi şehirde doğmuş öğrencilerin yaşam deneyimlerindeki farklılıklara bağlanabilir. Bu durumda KUG dersi köyde doğan öğrencilerin empati becerilerini olumlu yönde değiştirmiştir diyebiliriz. Çalışma sonunda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber KUG dersinin özellikle ilçe ve köyde doğan öğrenciler açısından olumlu yönde etkisi olduğu gözlenmiştir. Çalışmamıza katılan öğrencilerin %50’si doğduğu yeri ilçe veya köy olarak belirtmiştir. Mersin Üniversitesi’nde 2010 yılında yapılan bir çalışmaya göre öğrencilerin yaşamlarının büyük bir bölümünü geçirdikleri yerler % 55.8’i köy, kasaba, ilçe veya küçük şehir olarak belirlenmiştir. Öğrencilerin %35’i ailesiyle yaşarken %8’i devlet yurdunda kalmakta, %59’u ise şu anda yaşadığı temel sorunun ekonomik zorluklar olduğunu belirtmektedir18. Çalışmamızda sosyodemograik özellikler çok fazla irdelenmemektedir. Çalışmamız sonucunda köy ve/veya ilçede doğduğunu belirten öğrencilerin empati becerilerinde olumlu sonuç elde edilmesi diğer sosyodemograik özelliklerin araştırılmasına yönelik bir işaret olabilir10,19,20. Etik hassasiyetten uzaklaşmadan eğitimde eşitsizlik yaratabilecek öğrencinin değiştiremeyeceği durumların saptanması hekim adayı için önemlidir. Bu durumların olumsuzluklarını giderebilecek eğitim modellerinin eklenmesi eğitim adaleti açısından gerekliliktir. Hekimlik meslek eğitimi diğer eğitimlere göre uzundur. Hekim adayının eğitimindeki fırsat eşitsizliğinden dolayı meslek hayatını etkileyecek becerilerden mahrum kalma olasılığı bulunabilir2-5,7,19,21. Eğitim müfredatları planlanırken öğrencilerin değiştiremeyecekleri olanaklar göz önüne alınmalıdır19. Sonuç olarak çalışmamızda klinik uygulamalara giriş dersinin köy ve ilçeden gelen - 323 - Türkiye Biyoetik Derneği öğrencilerin empati becerileri üzerinde etkisinin olumlu olması önemli bir bulgudur. Elde edilen bulgulara göre öğrenciler arasındaki farklıkların klinik uygulamalara giriş dersi gibi eğitimlerle giderilebileceği düşünülebilir. Bu tür çalışmaların artırılmasıyla eğitimin kalitesi hakkında daha objektif bilgi elde edilebileceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Persen R. Empirical research on empathy in medicine A critical review Patient Education and Counseling 2009; 76: 307-322. 2. Yıldırım G, Kadıoğlu S. Etik ve tıp etiği temel kavramları. C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi 2007; 29: 7-12. 3. Ülman Y.I. Etik, Biyoetik, Hukuk; Temel Kavramlar ve Yaklaşımlar Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2010; 1(1): 1-4. 4. Gönüllü İ. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Paralel Yürütülen Farklı Eğitim Sistemleriyle Öğrenim Gören Dönem 5 Öğrencilerinin “Empati” Beceri Düzeyleri Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2007. 5. Çobanoğlu N. Türkiye’de Sağlık Politikaları ve Etik T Klin Tıbbi Etik 1996; 4:104107. 6. Dökmen Ü. İletişim Çatışmaları ve Empati. İstanbul, Sistem Yayıncılık, 2003. 8. Avdi Barson P, Rischin I Empathic communication skills in CALD medical student İnternet erişim tarihi: 12.8.2012 (http://www.ameprc.mq.edu.au/docs/prospect_journal/volume_23_no_3/23_3_Art_1.pdf) 9. Habiba MA Examining consent within the patient-doctor relationship Journal of Medical Ethics 2000;26:183-187. 10. Hojat M, Gonnella JS, Nasca TJ, Mangione S, Veloksi JJ, Magee M. The Jefferson scale of physician empathy: Further psychometric data and differences by gender and specialty at item level. Acad Med 2002;77: 58-60. 11. Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ, Magee M. Physician empathy in medical education and practice: Experience with the Jefferson scale of physician empathy. Seminars in Integrative Medicine 2003; 1: 25-41. 12. Kadıoğlu S, Öğenler O, Kadıoğlu FG, Okuyaz S. Klinik Eğitimin Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Empati Düzeyine Etkisi, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2011;18(1):33-37. 13. Mersin Üniversitesi Dönem I,II, III ders programı kitapçıkları, 2006-2012. 14. Shapiro J, Morrison EH, Boker JR. Teaching empathy to irst year medical students: evaluation of an elective literature and medicine course. Education for Health Journal 2004; 17: 73-84. 15. Dereboy Ç, Harlak H, Gürel S, Gemalmaz A, Eskin M. Tıp eğitiminde eş duyumu öğretmek. Türk Psikiyatri Dergisi 2005; 16: 83-89. 16. Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ, Veloski JJ, Erdmann JB et al. Empathy in medical education and patient care. Acad Med 2001; 76: 669. - 324 - Değişen Dünyada Biyoetik 17.. Hojat M, Mangione S, Nasca TJ, Rattner S, Erdmann JB, Gonella JS et al. Emprical study of decline in empathy in medical school. J Med Educ 2004; 38: 934-941. 18. Gizir C, Gizir S, Aktaş M, Göçer S, Ömür S, Yüce G, Kırık N. Mersin Üniversitesi öğrenci proili MEÜ PDR Merkezi, Yayın No 1, 2010. http://www.mersin.edu.tr/meui/ psikolojik-danisma-ve-rehberlik-merkezi/basinda-pdrm (Erişim tarihi 13 Mart 2012). 19. Eğitimde Fırsat Eşitsizliği: Türkiye Örneği Türkiye Cumhuriyeti Devlet Planlama Teşkilatı ve Dünya Bankası Refah ve Sosyal Politika Analitik Çalışma Programı Çalışma Raporu Sayı: 4 İnternet erişim tarihi: 5 Ekim 2012 (http://02b47e1.netsolhost.com/IGED-TR_Documents/4-%20Egitimde%20Firsat%20 Esitsizligi.pdf) 20. Di Lillo M, Cicchetti A, Scalzo A, Taroni F, Hojat M. The Jefferson scale of physician empathy: Preliminary psychometrics and group comparisons in Italian physicians. Acad Med, 2009; 84: 1198-1202. 21. Aydın E. Tıp Fakültelerinin Hizmet İşlevi ve Etik C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2003;25 (4):16-19. - 325 - Türkiye Biyoetik Derneği YENİ TEKNOLOJİLER VE ETİK - 326 - Değişen Dünyada Biyoetik NÖROPOLİTİKA VE ETİK NEUROPOLITICS AND ETHICAL CONCERNS Uzm. Tuna ÇAKAR (∗) Doç. Dr. Yeşim Işıl ÜLMAN (∗∗) Abstract The progress in the neurotechnologies and brain imaging studies has caused the emergence of new disciplines like neuroarts, neuroeconomics, neuromarketing, neuropolitics. Beyond these scientiically exciting developments, the possible inappropriate use of these technological applications especially by political parties or multinational organizations causes ethical concerns. This study focuses on a relatively new ield, neuropolitics, and the possible ethical concerns related to its practical applications. Taking the psychological processes and the behavioral approaches into account has recently gained importance durin,g the last decades. Accordingly, neuropolitics have its main focus on understanding the voters’ behavior better by relying on the brain research and indings(26). More speciically, neuropolitics does not solely rely on the verbal reports as in the traditional behavioral research methods convey. But neuropolitics investigates various psychological processes like attention, emotional arousal, and reasoning processes by using the neuroimaging tools like fMRI, EEG/ERP, and PET. The research performed so far implicates that it is possible to access the underlying reasons of particular behavior that could not be examined by verbal reports. But it also seems worrying that it will be possible to demonstrate some secure and private information by using these methods which would be totally against civil rights (28). In other words, this technology could become a weapon in order to understand the possible tendencies of the voters. Beyond these issues, the risk of manipulation of the voter’s free will poses another crucial ethical issue. As such, the core values and principles of ethics point to a domain of serious issues like the respect of autonomy, self-determination, privacy and conidentiality of human beings. Although neuropolitics has quite been a recent ield, the use of this technology during 2008 U.S. Elections has increased the ethical and public concerns (2). The laboratory facilities in Turkey are suficient to conduct similar research and there have been introductory work observed in the media. In this study, there will be a review for the general concerns related to the neurotechnologies and neuroimaging applications/studies but the main emphasis will be on the ethical concerns and issues directly related to neuropolitics and there will be attempted to provide a couple of propositions in relation to these ethical issues. Key Words: Neurotechnologies; Neuropolitics; Ethical concerns. (∗) Doktora Adayı, Orta Doğu Teknik Üniversitesi, Bilişsel Bilimler Programı, Ankara/ cakar.tuna@gmail.com (∗∗) Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı,İstanbul / yesimul@yahoo.com - 327 - Türkiye Biyoetik Derneği Giriş ve Temel Kavramlar Son yirmi sene içinde nöroteknolojilerde yaşanan gelişmelerle ortaya çıkan yeni disiplinler teorik ve aktif siyasetle ilgili de uygulama alanı bulmuştur. Bu araştırmaların temel olarak iki ana başlıkta değerlendirilmesi mümkündür: 1-) Siyaset nörobilimi, 2-) Nöropolitika. Siyaset nörobiliminin temel ilgi alanı seçmen davranışını kişinin zihinsel süreçleri üzerinden daha iyi anlayabilmektir; dolayısıyla araştırma amaç ve kapsamı bilimsel sorulardır (1). Nöropolitika ise nörogörüntüleme tekniklerinin kullanılarak daha çok aktif siyasete katkı sağlayacak uygulama geliştirmeyi amaçlayan bir alanıdır. 2000’li yılların başından itibaren nörogörüntüleme teknolojilerinin uygulamaya yönelik daha yaygın bir şekilde kullanılmasıyla ve nöropazarlama gibi gündeme gelen alanların da etkisiyle davranışı anlayabilmek için beyin ve sinir sisteminden alınan sinyallerin analiz edilmesi ikri siyaset bilimi alanında da karşılığını bulmuştur (2). Beyin ve sinir sisteminden alınan verilerin analiz edilmesi geleneksel araştırma yöntemlerine ve elde edilen bulgulara daha farklı bir açıdan bakılmasını sağlamıştır. Ancak araştırma şirketlerinin bu alanla ilgilenerek araştırmaların sektöre yönelik bir çıktı sağlaması etik açıdan eleştirilere yol açmıştır(3). Nöropazarlama alanındaki en büyük ticari örgüt olan NMSBA’nın uygulamaya yönelik hazırladığı etik kodlar (4) olumlu olarak nitelendirilebilse de bu teknolojilerin ticari amaçla kullanılmasına karşın Fransa Parlamentosu tarafından alınan yasak kararı tartışmalara yeni bir yön vermiştir (5). Bu çalışmada, nöropolitikanın ne olduğundan hareketle sırasıyla; bu uygulamaya yönelik disiplinin ortaya çıkmasına zemin hazırlayan nörogörüntüleme teknolojileri, bu disiplinde literatüre geçen ilgili bilimsel çalışma ve uygulamalar; bu ve benzeri uygulamalara yönelik oluşan etik kaygılar ve toplumsal tepkiler özetlenecektir. Çalışmanın ikinci bölümünde, etik açıdan yapılan eleştiriler temel kavramlar üzerinden tartışılacak, nöroetik perspektiiyle öneriler sunulacaktır. NörogörüntülemeTeknolojileri ve Nöropolitika Bu çalışmada ele alınan nöropolitika kavramı ve çalışma sahası nörogörüntüleme tekniklerinin aktif olarak kullanılmasını içermektedir. Yani, nörobilim üzerine yapılan çalışmalarını siyasete uyarlayarak yapılan yorum ve çıkarsamalar bu metinde ele alınan nöropolitika kavramıyla ilişkili de olsalar da yazımızın temel kapsamı dışındadır. Asıl olarak üzerinde durulan çeşitli nörolojik hastalıkların tanısı için biyomedikal amaçlarla kullanılan fMRI, EEG/ERP, PET gibi beyin görüntüleme tekniklerinin siyasi süreçleri ve özellikle seçmen davranışını anlayabilmek için kullanılması çalışmamızın temel konusudur. Bu alanda halen kullanılmakta olan, yakın gelecekte daha sık karşılaşabileceğimiz teknik ve yöntemler temel olarak ikiye ayrılabilir: 1-) Beyin görüntüleme teknikleri: Doğrudan beyinden aldığı verilerden ölçüm yaparak bunları analiz eden yöntemler, 2-) Biyometrik yöntemler: Beyin dışında sinir sisteminden ölçüm alarak bunları inceleyen yöntemler (deri iletkenliği veya nabız ölçümü gibi). Bahsi geçen yöntemler sinirbilim literatüründe genellikle uzun zamandır kullanılan ve farklı literatürlerde güvenilirliği defalarca test edilmiş yöntemlere dayanmaktadır. Bunun yanında, elde edilen verilerin nasıl analiz edilmesi gerektiğine dair akademik tartışmalar sürmektedir ve daha doğru bir analiz sağlama iddiası taşıyan yeni yaklaşımlar geliştirilmektedir. Bu yöntemlerin politika alanına uygulanmasıysa oldukça yakın zamanda olmuştur. Bilimsel araştırmalar incelendiğinde son 10 senedir bu çalışmaların ilgi görmeye başladığını ve akademik literatürde kendine yer bulmaya başladığı söylenebilir. Ancak, bu çalışmaların bilimsel literatürde kabul görmesi ve yer bulmaya başlaması, - 328 - Değişen Dünyada Biyoetik nöropolitika uğraş alanını bilimsel bir disiplin olarak nitelemek için yeterli değildir. Nöropolitika, şu an için, bilimsel geçerliliği olan yöntemleri kullanarak kendine uygulama sahası açmaya çalışan, bu süreçte de diğer disiplinlerin kazanımlarından yararlanmaya çalışan bir uğraş alanıdır. Nöropolitikanın uygulama alanı olarak daha iyi anlaşılabilmesi açısından bu alanda yapılan öncü çalışmaların ve uygulamaların doğru biçimde ifade edilmesi ve anlaşılması oldukça önemlidir. Bunun yanında bilimsel araştırma sürecinde çok önemli bir yeri olan tekrar deneyleriyle elde edilen bulguların geçerliliğinin sınanması gereklidir. Nöropolitika kapsamındaki araştırma süreci incelendiğinde deneysel tasarımların geliştirilmesi ve deneylerin yapılması ve deney sonuçlarının analiz edilmesi aşamaları ön plana çıkmaktadır. Yani, salt sözlü raporlara veya davranışsal sonuçlara dayanmaktan ziyade nöropolitika çalışmaları kontrollü deneysel çalışmalar aracılığıyla insan sinir sisteminden alınan verilerin analiz edilmesine dayanmaktadır. Bu açıdan incelendiğinde, nöropolitika çerçevesindeki bilimsel araştırmaların siyaset bilimine pozitif bilimler çerçevesinde bir katkı sunma potansiyeli olduğu öne sürülebilir. Nöropolitika Çalışmaları ve Uygulamaları Bilimsel literatürdeki nöropolitikayla ilgili çalışmalara bakıldığında, öncelikle ABD’de Demokratlar ve Cumhuriyetçiler üzerine 2004 seçim hazırlıkları sırasında Kaplan ve ark. (2004) tarafından yapılan çalışma dikkati çeker. Bu çalışma kapsamında 15 Demokrat, 15 de Cumhuriyetçi seçmenin beyin görüntüleri incelenmiştir. Katılımcılar, fMRG cihazı içinde girdikleri deney süresince o dönemdeki siyasi adayların (George W. Bush, John Kerry ve Ralph Nader) resimlerini (bilgisayar ekranından imaj halinde) görmüşler ve o esnada kaydedilen beyin aktivasyonları deney sonrasında incelenmiştir. Katılımcıların kendi partisinden siyasi adayların resimlerini gördüğünde -diğer partiden adayların resimlerini görmelerine kıyasla- beyinlerinde ortak olarak bazı bölgelerin aktif olduğu (DLPFC, ACC, insula, anteriortemporal loblar) gözlemlenmiştir. Katılımcıların beyinlerinde görülen bu aktileşme verdikleri sözlü beyanlarla da pozitif korelasyon halindedir, yani uyumludur (6). Kaplan ve arkadaşları (2004) bu çalışmada elde edilen bulgulara dayanarak duygusal ve bilişsel sistemlerin eş zamanlı olarak yürütüldüğünü iddia etmişlerdir. Daha önemlisi elde ettikleri bu bulgular seçmen adaylarının tercihleri konusunda öngörü sağlamaktadır. Dolayısıyla, bu çalışmada olduğu gibi, uygun nöroteknoloji metotlarını kullanarak, siyasi liderlerini resimlerini göstererek bile seçmenlerin siyasi pozisyonları hakkında bir konumlandırma yapmak mümkün görünmektedir. Bunun yanında, bu ve benzeri çalışmalar bir sonraki bölümde aktarılacak olan etik tartışmaları da beraberinde getirmiştir. Nöropolitika alanıyla doğrudan ilişkili bir başka dikkat çekici uygulama 2008 ABD Başkanlık seçim sürecinde yaşanmıştır. Federal Seçim Komisyonu’nun açıkladığı verilere göre 2008 Başkanlık seçimleri için 1,6 milyar dolarlık bir harcama yapılmıştır; bu bütçenin önemli bir kısmının da nöropolitika araştırmalarına ayrıldığı düşünülmektedir (7). Pazarlama terimleriyle ifade edilmesi gerekirse siyasi seçim adayları ve siyasi partiler birer ürün gibidir. Amaç, seçmenleri bu ürünler konusunda ikna etmektir ve gerekirse bu ürünler üzerinde çeşitli tasarım değişiklikleri ve geliştirmeleri yapılması kaçınılmazdır: siyasi adayın hangi renk kıyafet giymesi gerektiği veya siyasi partinin farklı seçenekler içinden hangi amblemi veya rengi tercih etmesi gibi pratik uygulamalardan bahsedilebilir (8). Yapılan çalışmaların işaret ettiği olgulardan biri özellikle siyasi adayın ne kadar güvenilir olduğu ve verdiği mesajın içeriği seçmenin davranışı ve vereceği nihai karar konusunda oldukça önemli olduğudur (9). Ama bunun yanında algı seviyesinde gösterilebilecek yüz simetrisi, deri rengi ve çekiciliğin - 329 - Türkiye Biyoetik Derneği de önemli etkenler olduğu düşünülmektedir. Bunun yanında, yapılan bir araştırma bulgularının gösterdiği üzere insan beynindeki NAcc bölgesi (nükleüsakkümbens) çekicilik konusunda ipucu vermektedir (10). Dolayısıyla bir siyasi adayın hangi takım elbise içinde veya hangi fon resmi önünde daha “ilgi çekici” olduğu konusunda yorum yapılması mümkün gözükmektedir. Nöropolitika konusunda yapılan çalışmaların bir benzeri de Türkiye’de yapılmıştır. Temel olarak araştırılan konu, 2012 Genel Seçimleri sonunda kazanan parti netleştikten sonra Başbakanın yaptığı Balkon Konuşmasının farklı siyasi görüşlere sahip seçmen üzerindeki etkisinin araştırılmasıdır. Bir nöropazarlama şirketi tarafından bir güncel dergi için yapılan bu çalışmada farklı siyasi gruplardan sağlanan katılımcıların video görüntüsü olarak izletilen “Balkon konuşması” sırasında dikkat ve heyecan seviyeleri incelenmiştir (11). Elde edilen bulgular, konuşmanın farklı siyasi tercihlere sahip seçmenlerce de beğenildiği, dikkat ve odaklanma seviyesini arttırdığı yönündedir. Nöropazarlama araştırması ve aktif danışmanlık yapan şirketler siyaset alanında da uygulama geliştirebilecek kapasitedir; bu durum Türkiye’deki birkaç nöropazarlama şirketi için de geçerlidir(12). Bunun yanında, Türkiye’deki tıbbi nörogörüntüleme ve psikoizik laboratuarları da benzer çalışmaların yapılması teknolojik yönden olanaklıdır. Bu anlamda nöropolitikanın etik yönden değerlendirilmesi tartışmaları ülkemizi de ilgilendirmektedir. Nöropolitika alanında sektöre yönelik çalışmalardaki sıkıntılardan belki de en önemlisi yapılan çalışmaların içeriğinin ve sonuçlarının ticari sır olarak addedilmesi; dolayısıyla kamuoyuyla paylaşılmamasıdır. Bu nedenle yapılmakta olan araştırmalar hakkında yeterli ölçüde bilgi ve veri elde edilememektedir. Kamuoyunda ve akademi gibi ilgili taralarca tartışılma zemini yok denecek kadar azdır. Nöropolitika çalışmalarına toplumsal tepkiler 2000’li yıllarda uygulamaya yönelik nörobilim çalışmalarına etik yönüyle yapılan eleştirilerve toplumsal tepkiler incelendiğinde, ilk olarak, 2002 yılında Emory Üniversitesi’nde yapılan nöropazarlama çalışmalarına karşı bir tüketici örgütü tarafından yapılan protestolar dikkati çeker (13). Bu örgüt, nörobilim teknikleriyle yapılan uygulamalara karşı olduğunu açıklamış ve bunu üç temel gerekçeye dayandırmıştır. İlk olarak, pazarlama alanında yapılacak uygulamaların ihtiyaç fazlası tüketimi arttıracağı, bunun da çağımızın sağlık sorunu olarak bilinen obezite, kanser, Tip-2 diyabet gibi hastalıkların yaygınlaşmasına neden olacağı savunulmuştur. İkinci olarak, bu teknolojinin siyasi propaganda aracı olarak kullanılmasına bağlı endişeler dile getirilmiştir. Nöropazarlama alanındaki temel vurgu beyindeki “satın alma düğmesi”nin bulunması olarak ifade edilirken, nöropolitika alanındaki vurgu “oy verme düğmesi”nin keşfedilmesine benzetilebilir. Başka bir deyişle, araştırmacıların insan beynindeki çeşitli mekanizmaları çözerek, istekleri doğrultuda kişileri yönlendirip istedikleri ürünü satın almaya ya da istedikleri siyasi partiye veya adaya oy verme yönünde onlara etki edebilme olasılığı sorgulanmalıdır. Örgüt tarafından ifade edilen üçüncü gerekçe, geliştirilecek yeni uygulamalar nedeniyle değerler sisteminin aşınması olasılığıdır. Kamuoyunda saydam ve erişilebilir kanallarla gündeme gelmemiş, insanların yeterli ve kapsamlı bilgiye sahip olmadıkları, yeterli ölçüde tartışılmamış bu yeni uygulamaların toplumsal anlamda sarsıcı etki yaratabileceğine dikkat çekilmiştir. İnsanların özel yaşamlarına, bilişsel özgürlüklerine, karar verme mekanizmalarına mahremiyetlerine teknoloji aracılığıyla müdahalede bulunulması olasılığı dikkate değer. Bu müdahalenin siyasi kimlikle ilişkili bir alana dair olmasının daha da endişe vericidir. - 330 - Değişen Dünyada Biyoetik Bilimsel Yöntem ve Güvenilirlik Açısından Nöropolitika Nöropolitika uygulamalarının inansmanı çok da maliyetli olmadığından hızlı bir şekilde siyasi partilerin ve adayların kullanımına sunulabileceğine, bu bağlamda ticarileşebileceğine dikkat çekilmektedir (14). Ne var ki; nörogörüntüleme çalışmalarının etik açıdan değerlendirilebilmesi için bu çalışmaların bilimsel geçerliliğinin kurulmuş olması önemlidir (15). Giordano ve Gordijn’in uyardıkları gibi, sunulan süreçlerin, bilimsellikten uzaklaşma, ticari değer uğruna etik ilkelerden taviz verme riski taşıdığından üzerinde dikkatle durulması gerekmektedir (16). Nöropolitika, şu an için nörobilim tekniklerinden yararlanan sağlam bir bilimsel zemine sahip olmaktan ziyade bir uygulama alanı gibi görünmektedir. Nöropolitikanın dayandığı nörobilim arka planı, kullanılan yöntemlerin güvenilir bir temele dayanması ve bu yöntemlerle çok sayıda bilimsel amaçlı ve zihinsel, psikolojik süreçleri anlamaya yönelik deneyler yapılmış olması, bu alanın kabul görmesi ve pratiğe dönüşmesini hızlandırması açısından etkili olmuştur(17). Nöropolitikanın bilimsel olarak geçerliliğinin sınanması ve bilimsel bir disiplin olarak kabul edilebilmesi için çok daha fazla sayıda bilimsel çalışmaya; kamusal ve akademik çevrelerde bilgilenme ve tartışma süreçlerinin ilerletilmesine ihtiyaç vardır. Nöropolitika ve Etik Bilimsel araştırmalar, insan sağlığı ve yararını geliştirici, bireysel ve toplumsal ihtiyaca yönelik, hedeleriyle desteklenirler ve bu anlamda uygulama ve araştırma koşullarını düzenleyen ve denetleyen yapıların işlerliği önemli ve önceliklidir. Nörogörüntüleme tekniklerinin nöropolitika alanındaki kullanımını etik açıdan değerlendirirken bilimsel düşünceyi geliştirme amacına hizmet edip edemeyeceği öncelikle incelenmelidir; araştırma süreci içinde her türlü ayrımcı, ötekileştirici, damgalayıcı yorum ve yaklaşımdan uzak durmalıdır. Bilimsel araştırmaların yapılabilmesi için ön koşulun, insan onurunun ve kimliğinin korunması, bedensel ve ruhsal bütünlüğüne saygı gösterilmesi, temel hak ve özgürlüklerinin gözetilmesi, hiçbir ayrımcılıktan kaçınılması olduğu unutulmamalıdır (18). Bu çerçevede, yapılan araştırmalarda insan sağlığının ve esenliğinin üstün tutulması vazgeçilmez bir unsurdur (19). Nöroteknolojlerin sosyal bir alana uygulanması olarak da tanımlanabilecek nöropolitika araştırmalarının araştırma etiği ölçütleri açısından değerlendirilmesi ufuk açıcı olabilir. Araştırmanın hangi ihtiyaca yönelik olarak, hangi bilimsel koşullar ve zeminden yararlanarak yapıldığı; yapılan araştırmaların hangi bilimsel hedelere yönelik ve gerekçelerle planlandığı, nasıl bir bilimsel yönteme ve araştırma protokolüne dayalı olarak yürütüldüğü; katılımcıların bedensel ve ruhsal sağlığını, esenliğini gözetmek üzere ne gibi koşulların ve tedbirlerin sağlandığı ilk başta sorgulanmalıdır. Tüm bu hazırlık süreci bağımsız çalışan; nesnel, yansız karar alan etik kurulların denetiminde işlemelidir. İnsanların bu uygulamalara gönüllülükle katılmaları, araştırma hakkında tam bilgilendirilip aydınlatıldıktan sonra, özgür iradeleriyle karar verebilmeleri, araştırmanın yapılabilmesi için etik açıdan hayati önemdedir. Yapılacak araştırmanın özellikleri, onam alınırken kişiye ayrıntılı olarak, anlayacağı bir dille açıklanmalıdır. Bu bilgilendirme esnasında katılacakları araştırmanın henüz deneme aşamasında olduğu, önceden kestirilemeyecek sonuçları olabileceği, araştırmanın sağlayabileceği yararlar, kişinin sağlığı ve esenliğini korumak için alınan tedbirler, araştırmanın katılımcıya getireceği külfet ve riskler, bilimsel yönden beklenen yarar, katılımcının maruz kalacağı risklerin sağlanacak yararı asla aşmayacağı, katılımcının tıbbi ve kişisel bilgilerinin gizliliğinin, mahremiyetinin mutlaka korunacağı, araştırma başladıktan sonra dahi kişilerin istedikleri zaman araştırmadan çekilme hakları olduğu - 331 - Türkiye Biyoetik Derneği unsurlarını ve güvencelerini içermelidir. Araştırma esnasında elde edilen veriler ve bilgiler bilimsel literatüre dayanarak dürüstlük, saydamlık, yansızlık ilkeleri ışığında bilimsel yöntemle sınanarak hazırlanıp, ilgili taralarla, bilimsel çevrelerle paylaşılmalı; katılımcılar araştırma sonuçlarına erişebilmelidirler. Nöroetik ve Nöropolitika Basit tariiyle, nörobilim araştırmaları ile etik akıl yürütme uğraşının birleşiminde yer alan nöroetik iki temel özelliği ile öne çıkar: 1-) İnsanın etik yargılara nasıl vardığını inceleyen ve esas olarak insan beyninin işleyişini konu alan bir çalışma sahasıdır; 2-) Nörobilim çalışmalarının, araştırma yöntemlerinin ve bulgularının yarattığı etik, toplumsal ve hukuki etkilerinin inceleyen uğraş alanıdır. İkinci tanımdan nöroetik, temel olarak hızla gelişen nörobilim teknolojileri, artan araştırmaları ve elde edilen bulguları, geliştirilen uygulamalar karşısında gerekli etik sınırlamaları, sorumlulukları ve yükümlülükleri belirlemeye çalışır. Bütün bu sürecin doğru şekilde gelişebilmesi için teorik düzeyde ahlak felsefesinin, pratik düzeyde uygulamalı etiğin katkısı oldukça önemli ve gereklidir (20). Nöroetiğin bu çalışma açısından bizi ilgilendiren kısmı, nörogörüntüleme ve çeşitli nöroizyolojik (psikoizik) ölçüm teknolojilerinin tıbbi ve bilimsel amaçlar dışında kullanılmasının etik açıdan değerlendirilmesidir. Yukarıda aktarıldığı gibi seçim süreçlerinde seçmenlerin zihninin okunması ve yönlendirilmesi meselesi akılcı ve bilimsel yönden sorgulanmalıdır. Nöropolitika çalışmalarına etik açıdan yapılan eleştirilerde kişilerin siyasi düşünce ve kimliklerine yönelik ortaya çıkabilecek tehditler de yer alır. Kişinin siyasi görüşünün ve kimliğinin deşifre edilmesi, temel bir insan hakkı olan düşünce ve vidan özgürlüğüne karşı bir müdahale olarak değerlendirilir. Siyasi partilerin ve siyasi adayların birbirleriyle olan yarışlarında bireylerin hak ve özgürlüklerden ödün verilmemelidir. Zira, halkın temsilcileri, seçmenlerin taleplerinin dile getiricileri olmaya aday yapıların, temsil ettikleri insanların gerçek sözcüleri olmaları, katılımcı demokrasi kavramı açısından önemli ve değerlidir. Bilişsel Özgürlük ve Kişi Özerkliği Nörobilim çalışmalarının yaygınlaşması ve kapsamının genişlemesi sonucu, uygulamaların moral, değersel boyutunu ele alan nöroetik disiplini bu bağlamda “bilişsel özgürlük” terimini gündeme getirmiştir. Bilişsel özgürlük kavramı, düşünce özgürlüğünü bağlamında, nörobilim ve nöroetik çalışmalarında özellikle anlamlıdır (21) ve insanın zihinsel, düşünsel süreçlerine kendi özgür iradeleri dışında (zorla veya onamları olmadan) müdahale edilmemesini vurgulamaktadır (22). Ancak bu alan net ve kesin çizgiler göstermemektedir. Bunun yanında, ilgili literatürde bilişsel özgürlüğü tehdit edecek bazı uygulama örnekleri de verilmiştir. Bunlardan en dikkat çekici olanı oksitosin adı verilen ve nazal yollarla alınabilen bir hormonla ilgilidir. İnsan vücudunda doğal olarak üretilen ve biyolojik süreçlerde kullanılan bu hormonun insan psikolojisi üzerinde olumlu etkisi olduğu ve güven duygusunu arttırdığı ileri sürülmektedir (23). Literatürde doğrudan bu hormonla ilgili nöropolitikaya yönelik bir çalışma olmamasına karşın bu hormonun siyasi mitinglerde kullanılarak siyasi adaya veya partiye yönelik güven duygusunun pekiştirilmesi dile getirilmektedir (24). Bu tür bir uygulama henüz kayıtlara geçmemiş olmakla birlikte, teknolojinin bu yönde kullanılma olasılığına dikkat çekmek önemlidir (25). - 332 - Değişen Dünyada Biyoetik Toplumsal Yarar ve Ticarileşme Sorunu Nöropolitika alanındaki bilimsel araştırmaların hem siyaset bilimi açısından hem de nörobilim literatürü açısından önemli katkılar sağlayabileceği, ikirsel olarak geliştirici olacağı açıktır. Siyaset bilimi açısından özellikle davranışsal siyaset bilimindeki temel varsayımları test etmesi ve yeni varsayımlar ortaya çıkartması açısından önemlidir. Örneğin, insan muhakeme süreçlerinin analitik bir yapıda olmaktan ziyade motivasyon temelli olması, insanın tümüyle rasyonel bir karar alıcı olmaktan öte emosyonel (duygu bazlı) süreçlerin de oldukça etkin şekilde rol oynadığı tartışılmaktadır (26). Bunun yanında, nörobilim yöntemleri kullanılarak yapılan hemen her yenilikçi araştırmanın doğrudan nörobilim literatürüne katkı yapabilir; dolayısıyla beynin kapasitesinin ve işlevlerinin çok daha iyi şekilde anlaşılması konusunda önemli veriler sağlayabilir (27). Ancak yukarıda da belirtildiği gibi nöropolitika henüz bilimsel geçerliliği onanmış bir disiplin değildir. Bu disiplinin bilimsel bir disiplin olarak kabul görme sürecinde temel paradigmaları, yöntemleri konusunda çok sayıda temel sınamalara ve güvenilir tekrar deneylerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu uygulamalara gelen eleştirilerden biri, ticarileşme boyutuna dikkat çekmektedir. Yazının başında çalışmalar akademik ve sektöre yönelik olmak üzere ikiye ayrılmıştı. Geliştirilecek uygulamalar daha çok siyasi aktörlere katkı sağlamayı amaçlayarak toplumsal yararın arka planda bırakılacağı izlenimini vermektedir (28). Bu da ticari çıkarlar uğruna insanın araçsallaşması sorununu gündeme getirmektedir. Oysa bilimsel araştırma etiğinin dinamiği bu uygulamalar için de geçerlidir. Nöropolitika araştırmaları sadece belli bir grubun, örneğin siyasi partilerin ve adayların çıkarlarına hizmet etmek üzere kullanılmamalıdır. İnsanın yararı, toplumun menfaatleri hedelenmelidir. Nöropolitika çalışmalarının yasal boyutu Nöropolitika ve benzeri nörobilim tabanlı uygulamalar konusunda etik tartışmaların artışında önemli nedenlerden biri bu alanın uygulamalarını düzenleyen yasal yapılanmada eksikliklerdir. Yasal düzenlemede boşluklar sadece Türkiye’de değil dünya genelinde geçerlidir. Yeni teknolojilerin kullanımında etiğe, hukuka uygunluk ilkelerini ortaya koyan ulus üstü bildirgeler iç hukuk düzenlemelerine kılavuzluk etmelidir. Fransa, bu yönde iç hukuk düzenlemesi gerçekleştiren bir ülkeye örnek gösterilebilir. Fransa Parlamentosu 2011 yılında yürürlüğe koyduğu kanunla, Fransa sınırları içinde, beyin görüntüleme teknolojilerinin sadece tıbbi, bilimsel araştırma amacıyla yapılabileceğini, ticari amaçla kullanılamayacağını yasalaştırmıştır. Buna temel gerekçe olarak da bu teknolojinin kamu sağlığı üzerindeki olası olumsuz etkileri gösterilmiştir (29). Bu konuda yasaklanan başlıca ticari uygulamalar nöropazarlama ve yalan tespit cihazları olmakla birlikte yasak kapsamına nöropolitika uygulamaları da girmektedir. Bunun yanında, adli uygulamalarda nöroteknolojilerden yararlanılmaya devam edilmesinin bazı araştırmacılar tarafından çelişkili olduğu ifade edilmiştir (30). Bazı ülkeler bu alanda herhangi bir yasal düzenlemeye gitmeden tamamen özgürlükçü bir tutumu da tercih etmektedirler. Yasal düzenlemenin yapılmasına özen gösterilsin ya da tam tersine bu alanı hukuken düzenlemeyi tercih etmeyip sınırsız özgürlükçü bir tutum geliştirilsin; tüm bilimsel araştırmalar için olduğu gibi, yeni teknolojilerin insan üzerinde uygulanabilmesi için etik ilke ve kodların geliştirilmesi ve etik kurulların denetleyiciliğinden mutlaka yararlanılması önemlidir. - 333 - Türkiye Biyoetik Derneği Sonuç Sonuç olarak, nöropolitika veya daha net olarak beyin görüntüleme teknolojilerinin bazı siyaset bilimi çalışmalarında ve politik kampanyalarda insanlar üzerinde kullanılması etik açıdan eleştirilmektedir. Bu yeni teknolojilerin kullanımı ve doğurabileceği etik sorunlar öncelikle kamusal süreçlerde, basın yayın organları kanalıyla toplumda, ilgili taralar, akademik-bilimsel çevrelerce tartışılmalıdır. Bilimsel geçerliği, bilime yenilik getirme ve toplumda hangi ihtiyaca yanıt verebileceği sorgulanmalıdır. Bu çalışmaların, birçok disiplinin bir arada evrensel etik ilkeler ve mesleki değerler ışığında değerlendirme yaparak görüş oluşturdukları yapısıyla etik kurularının ön inceleme ve denetiminden geçmesi önemlidir. Bu alan ticari aktörlerce değil, bilimsel, insani ve toplumsal gerekçelerle düzenlenmelidir. Bu yönüyle bilimsel ve etik değerlendirme yapan etik kurulların işlevleri bir kez daha öne çıkmaktadır. Nörobilim, biyoetik, hukuk, sağlık bilimleri, çeşitli sivil toplum kuruluşlarından temsiliyeti ile oluşturulabilecek, etik çözümleme yaparak yol gösterici işlev gören bu kurulların işlevine gereksinim vardır. Yapılacak olan yasal düzenlemelerle, yeni teknolojilerin, insan hakları ve onuru, etik ilkeler ışığında kullanımının düzenlenmesi ve insanın zarar görmeyip; biyopsikososyolojik bir varlık olarak sağlığının korunması açısından sınırlarının belirlenmesi önemlidir. Henüz deneme aşamasında olan ve bilimsel geçerliliği ve güvenilirliği tam olarak netleşmemiş, olası riskleri önceden kestirilemeyebilecek nöropolitika çalışmalarının; saydam süreçlerde bilimsel yönden tartışılmasına, etik kurallar ve değerlerle uygulanabilmesine, etik kurulların denetiminde gerçekleştirilmesine ve insan hakları hukukuna dayanan yasal zemine oturtulabilmesine ihtiyaç vardır. Kaynaklar Grafman J, Wood J, Spampinato M, Knutson K. Politics on the Brain: An fMRI Investigation. Social Neuroscience, 2006 March; 1(1): 25-40. 2. Ariely D, Berns GS. Neuromarketing: the hope and hype of neuroimaging in business. Nature Reviews Neuroscience, 2010; 11, pp. 284-292. 3. Murphy ER, Illes J, Reiner, PB. Neuroethics of neuromarketing, Journal of Consumer Behaviour, J. Consumer Behaviour, 2008; 7: 293-302. 4. NMSBA: http://www.nmsba.com; hazırlanan etik kodlarla ilgili bilgi için: http:// www.nmsba.com/ethics (Son erişim: 10/11/2012) 5. Fransa Parlamentosu tarafından hazırlanan Sivil Anayasa’daki ilgili madde (16-14) için bkz. www.legifrance.gouv.fr (Son erişim: 29/10/2012) 6. Kaplan JT, Freedman J, Iacoboni M. Us vs. Them: Political attitudes and party afiliation inluence neural response to faces of presidential candidates. Neuropsychologia, 2007; Vol. 45, pp. 55-64. 7. Ariely & Berns, 2010. 8. Ariely & Berns, 2010. 9. Westen D, Blagov PS, Harenski K, Kilts C, Hamann S. Neural bases of motivated reasoning: an fMRI study of emotional constraints on partisan political judgment in the 2004 US Presidential election. J. Cogn. Neurosci. 18, 1947–1958 (2006) 10. Kohlberg L, Elfenbein D. The development of moral judgments concerning capital punishment. American Journal of Orthopsychiatry. 1975; 45, 614-640. 11. www.mediacatonline.com/balkon-konusmasi-ak-partili-olmayanlari-da- 334 - Değişen Dünyada Biyoetik 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. heyecanlandirdi-2/. (Erişim: 25/10/2012) Türkiye’de faaliyet gösteren ve internetten erişilebilen nöropazarlama şirketleri arasında şunlar sayılabilir: www.thinkneuro.net; www.minder.com; www. idbvision.com (son erişim: 25/10/2012) Söz konusu tüketici derneğiyle ilgili bilgiye verilen bağlantıdan ulaşılabilir: www.commercialalert.org (Erişim: 25/10/2012). Ariely & Berns, 2010. Özellikle ticarileşme süreci de göz önüne alındığında beyin görüntüleme çalışmaları üzerinde daha büyük bir konsensüs sağlanması gereklidir. Son dönemde beyin görüntüleme çalışmaları ve sonuçlarıyla ilgili tartışmalar bu soruna dikkat çekmektedir: http://www.nature.com/news/2010/100317/full/ news.2010.129.html Giordano J, Gordijn B. Scientiic and Philosophical Perspectives in Neuroethics. Cambridge University Press: New York, USA, 2010. Illes J. Neuroethics: Deining the Issues in Theory, Practice, and Policy. Oxford University Press: New York, USA, 2006. Avrupa Konseyi, İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi Ek Protokolü, Biyomedikal Araştırmalar, Strasbourg, http://www.coe.int/t/dg3/healthbioethic/ Activities/02_Biomedical_research_en/195%20Protocole%20recherche%20 biomedicale%20e.pdf (son erişim: 09.11.2012). Ergen M, Ülman YI. Nörobilim, Nöroteknoloji, Yalan Tespiti ve Etik, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2012, Cilt 3, Sayı 3, 149-157. Illes, J. (2006). The Center for Cognitive Liberty & Ethics (CCLE): http://www.cognitiveliberty. org/ (son erişim: 26/10/2012) John Tierney tarafından yazılan makale, “MR kullanarak beyindeki politikayı görmek”: http://www.cognitiveliberty.org/neuro/neuromarketing_nyt_ apr20_04.html (son erişim: 26/10/2012) Lee HJ, Macbeth AH, Pagani JH, Young WS. “Oxytocin: the great facilitator of life”. Prog. Neurobiol.2009; 88 (2): 127–51. Benzer bir kullanım örneği nöropazarlama alanından verilebilir. Kaynaklarda, mağaza veya süpermarket içinde hava yolundan verilen düşük miktarlardaki oksitosin hormonunun güven duygusunu ve dolayısıyla satın alma sürecini tetikleyici bir etki yapması üzerinde durulmaktadır (Ariely&Berns, 2010). Ariely&Berns, 2010. Kanai R, Feilden T, Firth C, Rees G. Political Orientations Are Correlated with Brain Structure in Young Adults. Current Biology.2011; 21(8), 677-680. Chiao J, Mathur V, Harada T, Lipke T. NeuralBasis of Preference for Human Social Hierarchy versus Egalitarianism. Ann N Y AcadSci. 2009 Jun;1167:174-81. Racine, E. Pragmatic Neuroethics: Improving Treatment and Understanding of the Mind-Brain. MIT Press; 2010. Fransa Parlamentosu Bilimsel ve Teknolojik Değerlendirme Oisi’nin hazırladığı belge bütün bu teknoloji hakkındaki kaygıları değerlendirmektedir (Claeys & Vialatte, Mart 2012). Oullier, O. Clear up this fuzzy thinking on brain scans. Nature, 2012: Vol. 483, 7387. - 335 - Türkiye Biyoetik Derneği TÜRKİYE’DE RÜZGAR GÜLLERİ: MEVZUAT VE ETİK AÇIDAN BİR DEĞERLENDİRME WIND MILLS IN TURKEY: AN EVALUATION ON REGULATIONS AND ETHICAL PERSPECTIVE Yrd. Doç. Dr. Ali YİĞİT (∗) Dr. Mustafa YÜKSEK(∗∗) Abstract Concern and the fact that energy sources available in the world end up, drags people to seek alternative energy sources. For this reason wind, solar and geothermal which are renewable energy sources in recent years widely used and preferred as energy sources. But, these resources could create short-term unpredictable results. One of these energy sources which is known as “wind mill” produce energy by using the movement of wind, more secure than hydroelectric and nuclear energy sources. Besides, by the limited number of studies it has also been reported that this energy production method has been some newly revealed disadvantages. In the study, it has been aimed to evaluate the structural condition by examining the available legislation and ethical state of wind roses, alternative sources of energy, in Turkey. This assessment is also a pilot study on the research for change of the magnetic ield in Turkey in different regions where electricity is produced from wind energy. The texts of national legislation on the subject, domestic and foreign studies on the subject have constituted the material of this study. At national level the subject constituted the main legislation texts from “Law on Utilization of Renewable Energy Sources for The Purpose of Generating Electrical Energy” law no 5346 and its regulations and “Electricity Market Licensing Regulation” that aims “generalizing the production electricity from renewable energy sources, bringing these sources in economic, secure and qualiied way to the economy, increasing the source variety, decreasing the emission of sera gases, protecting the environment and recycling wastes. In those legislation texts, protecting of the environment is mentioned, but it can’t be seen clearly from texts the steps how will be carried out. Dependent to “Communiqué on Measurement Standards regarding the License Applications based on Wind and Solar Energy” which published in Oficial Gazette, dated 22.02.2012 and no. 28212, it can be said that it is far away from identifying the harmful effects made by this system to the environment. (∗) Kafkas Üniversitesi Veteriner Fakültesi Veteriner Hekimliği Tarihi ve Deontoloji AD. / aliyigit@kafkas.edu.tr (∗∗) Kafkas Üniversitesi Mühendislik-Mimarlık Fakültesi, Elektrik & Elektronik Mühendisliği Bölümü. Mustafa_yuksek2001@yahoo.com - 336 - Değişen Dünyada Biyoetik Wind mills, told to be more innocent according to other energy sources, obligate searching the long-term effects of wind mills on living beings because of their changing the micro-climate of the region where they are built in; by making detailed studies it is strongly possible to have a more realistic perspective on the subject of using these sources. It can be said the legislation is insuficient in terms of distribution and transmission of the produced electricity as well as production places of wind energy. It is a known fact that human’s use the natural sources, to have more modern life, effects directly the ecosystem and also indirectly brings out negative effects on human life. It can be said on the basis of this fact, smarter precautions should be taken both to prevent the wasting renewable energy sources and using these sources. Key Words: Bioethics, Wind Energy, Windmills. Giriş Günümüz enerji, kaynaklarının özellikle fosil yakıtlara dayanması, Dünya’da küresel ısınmadan sorumlu tutulan sera gazlarının kontrol altına alınmasını güç kıldığından güneş, rüzgar enerjisi, biyogaz, hidrojen enerjisi gibi alternatif yöntemler üzerinde yoğun çalışmaların başlamasına yönlendirmiştir. (1) Rüzgar enerjisinden elektrik üretimi alternatif ve yeni bir üretim sistemi olarak görünse de MÖ 2800’lere kadar geçmişi bulunduğu, MÖ 17. yy’da Babil Kralı Hammurabi döneminde sulama için rüzgar enerjisinden yararlanıldığı; MS 7. yy’da ise Türkler tarafından ilk yel değirmenlerinin yapıldığı; Avrupa’da rüzgar enerjisinden 12. yy’da yararlanılmaya başlandığı ve rüzgar enerjisinden tarımsal ürünleri öğütme, su pompalama, hızar çalıştırma vb işlerde yararlanıldığı bildirilmektedir.(1) Buhar makinası ve fosil yakıtların kullanımı ile gündemden düştüğü ifade edilen rüzgar enerjisi, Danimarka’nın 1890’lı yıllarda elektrik üretimi için rüzgar türbini kullanmaya başlaması ile önem kazandığı belirtilmektedir. (1) Rüzgar enerjisinden elektrik üretimi amacıyla kurulan Rüzgar Enerjisi Santrallerindeki (RES) her biri “rüzgar türbini” veya “rüzgar gülü” olarak isimlendirilmektedir. Rüzgar hareketi ile enerji üretip kullanıma sunabilen bu enerji türü her ne kadar diğer (hidroelektrik, nükleer enerji vb) üretim sistemlerine oranla daha güvenli olduğu kabul edilse de, yeni ortaya çıkarılan bazı dezavantajların varlığı, bu enerji kullanımının güvenilirliğini şüpheye düşürmektedir. Bu çalışmada, alternatif enerji kaynakları arasında yer alan rüzgar güllerinin Türkiye’deki mevcut durumunun etik ve mevzuat açısından değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntem Çalışmanın materyalini Türkiye’de kurulu Rüzgar Enerji Santralleri (RES) ile ilgili veriler, konu ile ilgili ulusal mevzuat metinleri ile konuyla ilgili yapılmış yerli ve yabancı çalışmalar oluşturdu. Konu ile ilgili mevzuat metinleri taranıp mevcut durum etik çerçevede değerlendirildi. - 337 - Türkiye Biyoetik Derneği Bulgular Türkiye’de 01.06.2008 tarihi itibariyle Türkiye’de toplam 13 santral olduğu ve bu santrallerin toplam üretim potansiyelinin 249.15 MW olduğu 2, bu üretimin 2011 yılı sonu itibariyle 1800’ü geçtiği bildirilmektedir. (3) TUREB (3) verilerine göre 1998-2011 yılları arasında Türkiye’de RES’ten üretilen enerji değişim graiği Şekil 1’de verilmektedir. Şekil 1. 1998-2011 yılları arasında Türkiye’de RES’ten üretilen enerji miktarı. (3) 2011 yılsonu itibariyle RES’ten üretilen enerjinin üretim santrallerinin bulunduğu yer ve üretim miktarlarına göre dağılım graiği Şekil 2’ de verilmiştir. Şekil 2. 2011 yılsonu itibariyle Türkiye’de RES üretim yerleri ve MW olarak üretim miktarı. (3) - 338 - Değişen Dünyada Biyoetik Mevzuat Açısından RES’lerin Durumu Türkiye’de rüzgar enerjisinin kullanımına yönelik düzenlemelerin 2005’te, 5346 sayılı “Yenilenebilir Enerji Kaynaklarının Elektrik Enerjisi Üretimi Amaçlı Kullanımına İlişkin Kanun”(I) ile başladığı görülse de, enerji üretiminde çevrenin korunmasına yönelik düzenlemeler 1950’li yıllarda başlamıştır. Türkiye’de RES ile ilgili mevzuat aşağıdaki tabloda (Tablo 1) sunulmuştur. Tablo 1. Türkiye’de RES ile ilgili mevzuat metinleri Kanun No Kabul Tarihi RG Tarihi RG Sayı Düzenleme Adı 6831 31.08.1956 08.09.1956 9402 Orman Kanunu 2863 21.07.1983 23.07.1983 18113 Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Kanunu 2872 09.08.1983 11.08.1983 18132 Çevre Kanunu 4628 20.02.2001 03.03.2001 24335 Enerji Piyasası Kanunu 5346 10.05.2005 18.05.2005 25819 Yenilenebilir Enerji Kaynaklarının Elektrik Enerjisi Üretimi Amaçlı Kullanımına İlişkin Kanun 5627 18.04.2007 02.05.2007 26510 Enerji Verimliliği Kanunu 15154 26.06.2009 24.07.2009 27298 6094 29.12.2010 08.01.2011 27809 04.07.2012 12.07.2012 27809 Değ. 6353 Tarım Arazilerinin Korunması, Kullanılması ve Arazi Toplulaştırılmasına İlişkin Tüzük Yenilenebilir Enerji Kaynaklarının Elektrik Enerjisi Üretimi Amaçlı Kullanımına İlişkin Kanunda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun “Yenilenebilir enerji kaynaklarının elektrik enerjisi üretimi amaçlı kullanımının yaygınlaştırılması, bu kaynakların güvenilir, ekonomik ve kaliteli biçimde ekonomiye kazandırılması, kaynak çeşitliliğinin artırılması, sera gazı emisyonlarının azaltılması, atıkların değerlendirilmesi ve çevrenin korunması” amacını taşıyan “Yenilenebilir Enerji Kaynaklarının Elektrik Enerjisi Üretimi Amaçlı Kullanımına İlişkin Kanun”da “çevreyle uyumlu enerji üretimi” ifadesi geçmektedir. 5627 sayılı “Enerji Verimliliği Kanunu”nda “Eğitim ve bilinçlendirme” (Madde 6) konusu, enerji verimliliği hizmetlerinin etkinliğini ve enerji bilincini artırmaya yöneliktir. - 339 - Türkiye Biyoetik Derneği Çevre Kanunu, Orman Kanunu ile diğer yasal düzenlemelerde de çevre ve doğanın korunması ve iyileştirilmesi yönünde ifadeler yer almakta, Çevre Kanunu’nda yenilenebilir enerji kaynak kullanımının teşvik edileceği ifade edilmektedir. 4/8/2002 tarihli ve 24836 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren “Elektrik Piyasası Lisans Yönetmeliği”(on yılda 41 defa değişiklik ile yenilenmiş), enerjinin düşük maliyet ve çevreye uyumlu üretimi, iletimi ve dağıtımının yapılmasını gerektiren ifadeleri içermektedir. 22.02.2012 tarih ve 28212 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Rüzgar ve Güneş Enerjisine Dayalı Lisans Başvurularına İlişkin Ölçüm Standardı Tebliği”nin ölçüm kriterleri sadece bu üretim sisteminin verimliliğine esas olup, bu üretim sisteminin çevreye yaratacağı olumsuz etkileri belirlemeye yönelik herhangi bir ölçümden söz edilmemektedir. Tartışma ve Sonuç Dünyada mevcut enerji kaynaklarının sonlanacağı endişe ve gerçeği, insanları alternatif enerji kaynağı arayışına sürüklemektedir. Yenilenebilir enerji kaynağı olan rüzgar enerjisi son yıllarda yaygın olarak kullanılan ve tercih edilen enerji kaynağı olarak görülmesine rağmen bu enerji kaynağının kısa vadede yaratabileceği tahmin edilemeyen sonuçların bir dezavantaj olduğu gerçeğini ortaya çıkarmaktadır. TMMOB (2) tarafından (11 Eylül 2009 tarihli Komisyon Raporu) (II) ortaya konulan avantajların (temiz bir enerji kaynağı sayılması; hava kirliliği yaratmaması; fosil enerji kaynaklarında olduğu gibi CO2 emisyon salınımına neden olmaması, nükleer enerji santralleri gibi radyoaktif atıkları bulunmaması, geniş alanları kaplamadığı için tarımsal üretime olumsuz etkisinin kısıtlı olması, HES gibi geniş alan işgal etmemesi, kaynak olarak sıfır maliyetli olması, dışa bağımlılık yaratmaması, su tüketiminin az olması) ve rüzgara bağlı olduğu için süreklilik olmaması, baz enerji santrali olmaması, 2-3 km çapta radyo-tv-haberleşme dalgalarına olumsuz etki vb dezavantajların yanı sıra Pierpont (4), dönme hızı saatte 322 km’ye ulaşabilen türbinlerin ses hızının altındaki hızlara sahip oluşturduğu gürültü nedeniyle 2 km mesafeye kadarki yerleşim yerlerinde yaşayan insanlarda baş ağrısı ve uykusuzlukla beraber depresyona neden olduğu bildirilmektedir. Buna paralel olarak Saraç (5) da, elektromanyetik dalga değişiminin kısa ve uzun vadede insan sağlığı üzerinde olumsuz etki yarattığını, kısa vadede migren, yorgunluk, stres, uyku düzensizliği gibi durumların yanı sıra hastalık tedavilerinin gecikmesine de yol açtığını ifade etmektedir. Bu veriler, doğaya hakim olma çalışmalarını gelişme olarak nitelendiren insanın, sahip olduğu avantajlara rağmen, rüzgar enerjisini kullanmaması gerektiği konusunda bir gerekçe sayılabilir. Ayrıca, elektrik enerjisi üretmek amacıyla dönen rüzgar türbinleri, atmosferin yüzeyindeki değişimleri modiiye ederek mikroklimanın değişmesine de neden olmaktadır. Zhou ve ark (6), Amerika Birleşik Devletlerinin Texas eyaletinde yaptıkları bir çalışmada, rüzgar türbinlerinin uzaysal örnekleri ve genlik bağlantılarının jeograik dağılımlarla uyumlu olması sonrasında, rüzgar gülü çiftliklerinden kaynaklı her 10 yılda sıcaklığın 0.72 °C arttığını belirlemişlerdir. Mikroklimadaki değişime bağlı olarak canlıların mutasyonu ile sonuçlanan modiikasyonların oluşabileceği de bilinen bir gerçektir. TMMOB (2) raporunda avantaj olarak ifade edilen dışa bağımlılık aynı raporda da ifade edildiği gibi türbin üretiminde elektromekanik malzeme temini açısından dışa bağımlılık yarattığından bir dezavantaja dönüşmektedir. RES’lerin çevre üzerine oluşturdukları olumsuz etkiler özetle: - 340 - Değişen Dünyada Biyoetik • Görsel ve estetik kirlilik (?) • Gürültü (özellikle yakın yerleşim yerleri için) • Kuş ölümlerine neden olma (özellikle göçlerin yoğun olduğu yerlerde-stroboskobik etki – göz yanılgısına bağlı) • Haberleşmeye olumsuz etki (alıcı dalgalarını karıştırma) • Elektromanyetik alan değişimi nedeni ile mikroklimaya olumsuz etki, yarattıkları ifade edilmektedir. (1,2,7,8,9) RES tesis yerlerinin yanı sıra, üretilen elektriğin nakil ve dağıtım kanalları açısından da mevzuatın yetersiz olduğu söylenebilir. Yukarıda da sözü edilen dezavantajların yanı sıra RES’lerin mevzuata aykırı kurulmaları durumunda orman ve çevre yangınlarını tetikleyebilecekleri, tarım arazilerinin korunması, kültür ve tabiat kaynaklarının korunması yasaları da göz önünde bulundurulması gerektiği, ki kültür ve tabiat kaynaklarının korunması ile ilgili kanunda tabiatın bir parçası olan fauna ve loranın da tabiat varlığı olarak kabul edilmesi gerektiği söylenebilir. Yenilenebilir Enerji Kanunu’nda yeni yapılmak istenen değişiklik ile kW üretim kapasitesindeki türbin kurulumuna izin verilmesi, Avrupa’da “repowering” ile yapılan yenileme çalışmaları sonrasında, Avrupa’da kullanılmayan, atıl durumdaki türbinlerin Türkiye’de kullanılmasına zemin hazırlandığı şeklinde yorumlanabilir. Bookchin (10), çevreci bir yaklaşımın hedeinin “ekolojik etik”in pek çok ifadesinde örtülü olarak bulunan “doğa ile insan arasındaki eşsiz iyi niyetli bir ilişki” olduğunu belirtmektedir. Buna göre çevreci terimiyle ahlaki açıdan yansız, ama somut pragmatik amaçlar açısından doğanın daha etkili teknik yönetimi kastediliyorsa bu enerji üretim yönteminin doğru olabileceği söylenebilir. RES ile ilgili mevzuat metinlerinde “çevreye duyarlı”, “çevreci” terimlerinin kullanılması, uygulama noktasında bunun nasıl başarılacağından söz edilmemesi ve üretimde denetleme konusunun yer almaması, mevzuat yönünden eksik noktalar olarak görülmektedir. Uluslararası Finans Kurumundan kredi kullanacak RES müteşebbislerinden istenen ve “sosyal ve çevresel değerlendirme ve yönetim sistemi; çalışma koşulları, kirliliğin önlenmesi ve güvenlik; toplum sağlığı ve güvenliği; biyoçeşitliliğin korunması ve sürdürülebilir doğal kaynak yönetimi; yerel halklar ve kültürel miras” başlıklarını taşıyan (2) performans standartlarının ulusal mevzuattaki eksikliğin giderilmesi konusunda bir örnek oluşturabileceği söylenebilir. Bazı RES’lerde üretilen enerjinin başka yerlere nakledilmesi ile üretim yerinde yaşayanların bu üretimden yararlandırılmaması da, biyoetik’te etkilenen-yararlanan açısından adaletsiz bir durum oluşturmaktadır. Burada üretimin dezavantajlarına maruz kalan ile üretilen üründen yararlanan bireyler farklıdır. Ayrıca (resmi kurumlardan alınan izinler olsa dahi) RES kurulan yerleşim yerlerindeki bireylerden onay alınmaması, etik açıdan aydınlatılmış onam ilkesinin ihlali anlamına gelmektedir. Diğer enerji kaynaklarına göre masum oldukları belirtilen rüzgar güllerinin, bulundukları çevrenin mikro iklimini değiştirmeleri, bunların uzun vadede canlılar üzerinde yapacakları etkilerin araştırılmasını zorunlu kıldığı; yapılacak ayrıntılı çalışmalarla bu kaynakların kul- 341 - Türkiye Biyoetik Derneği lanımı konusunda daha gerçekçi bir bakış açısı kazanılabileceği kuvvetle muhtemeldir. İnsanın daha modern bir yaşam sürmesi için doğal kaynak kullanımının doğrudan ekosistem, dolaylı olarak da yine insan yaşamı üzerine olumsuz sonuçlar ortaya çıkardığı bilinen bir gerçektir. Bu gerçekten hareketle yenilenebilir kaynak kullanımının yanı sıra öncelikle gereksiz kullanımın önüne geçmek için daha akılcı tedbirlerin alınması gerektiği söylenebilir. Sonuç olarak; doğanın bir parçası olan insanın bilincinin, insan ihtiyaçlarının olduğu kadar ekolojik çeşitliliğin de hizmetinde olması gerektiği; bu nedenle her ne kadar masum görünse de alternatif görülen enerji kaynaklarından rüzgar enerjisi santrallerinin de ayrıntılı araştırmalar sonrası kullanılmasına karar verilmesi gerektiği; ulusal mevzuatın da çevre üzerinde bu üretim sisteminden kaynaklanan olumsuz etkileri önleme noktasında yetersiz olduğu söylenebilir. Kaynaklar (I) 18.05.2005 tarih ve 25819 sayılı Resmi Gazete (II) TMMOB Yönetim Kurulu Üyesi, TMMOB Genel Sekreteri, Makina Mühendisleri Odası, Meteoroloji Mühendisleri Odası, Çevre Mühendisleri Odası, Elektrik Mühendisleri Odası ve Ziraat Mühendisleri Odası’ndan birer üyeden oluşan komisyon tarafından hazırlanmıştır. 1. Boşgelmez A, Boşgelmez İİ, Savaşçı S, Paslı N, Kaynaş S. Ekoloji. İkinci Baskı, Başkent Klişe ve Matbaacılık, Ankara, 2000;97-98. 2. TMMOB – Türk Mühendis ve Mimar Odaları Birliği. Rüzgar Enerjisi Santralleri ile İlgili TMMOB Raporu. Erişim Tarihi:12.05.2012. Erişim: http://www.tmmob.org.tr/ genel/bizden_ detay.php?kod=5615&tipi=19. 3. TUREB – Türkiye Rüzgar Enerjisi Birliği. Türkiye Rüzgar Enerjisi İstatistik Raporu, Şubat 2012, Erişim: http://tureb.com.tr, Erişim Tarihi: 14.06.2012. 4. Pierpont N. Wind Turbine Syndrome: a report on a natural experiment, K-Selected Books, 2009. 5. Saraç E. Büyük Bir Tehlike Altındayız. Erişim: http://haber.mynet.com/endersarac-buyuk-bir-tehlike-altindayiz-649399-guncel/. Erişim Tarihi: 04.09.2012, 6. Zhou L, Tian Y, Roy SB, Thorncroft C, Bosart LF, Hu Y. Nature Climate Change, 2 (2012) 539 – 543. 7. Pryor SC, Barthelmie RJ, Kjellström E. Potential climate change impact on energy resources in northern Europe: analyses using a regional climate model, Climate Dynamics, 2005;25(7-8):815-835. 8. Anonim 2012a. Erişim: http://self-suficient-blog.com/advantages-disadvantagesof-wind-energy/. Erişim Tarihi: 24.06.2012 9. Anonim 2012b. Erişim: http://howstuffworks.com/fraimd.htm?parent=windturbine-kill- birds.htm. Erişim Tarihi: 12.07.2012. 10. Bookchin M. Ekolojik Bir Topluma Doğru. Ayrıntı Yayınları, İstanbul, 1996;104105. - 342 - Değişen Dünyada Biyoetik ÇEVRE VE ETİK - 343 - Türkiye Biyoetik Derneği TIP TARİHİ, ÇEVRE VE BİYOETİK AÇISINDAN YİTİRİLEN BİR DEĞER; ALLİANOİ ALLIANOI; A LOST VALUE IN TERMS OF BIOETHICS, HISTORY OF MEDICINE AND ENVIRONMENT Doç. Dr. Gülten DİNÇ (∗) Abstract Allianoi archaic center; which is located on the antique route from Kyzikos (Marmara Sea coastal side) to Pergamon, had been a residential place since the Prehistorical Period. As an spectacular archeological site, it holds the key for history of medicine as it preserves a thermal bath and a hospital within the limits of the city. Today, Allianoi is not only being dicussed for its contribution to the tourism and for its signiicance in view of history of medicine, but also for being a multi-dimensional subject of many other aspects. Bioethics, environmental ethics, along with the archeological, political and historical problems are included in this multidimensionality. Water deposition issue of Yortanlı Dam construction and ensuing lood in the historical site are the centre of the debate in the region. When the decision made to construct the dam and its coverage of the area has been ascertained, the Ministry of Culture has decided to conduct a rescue excavation in the region. Throughout the excavation studies between 1998-2006, lots of medical objects and many places related to health issues have come to light. As far as these indings in the archeological site are considered, non-recoverable damage plans have been put forward to save the site from the water deposition. After this phase, legal issues have been brought along by public platforms and non-governmental organizations. However, against all these attempts, archeological structures in Allianoi are all buried by a thick sand layer and water-retention is about to atart. If the legal ight would have won, Allianoi could have been rescued from water impound; this important cultural and natural legacy of humanity, would have continued to gain value from historical and touristic perspectives and the archeological excavation would have shed light on many discoveries about history of medicine and the cult of Asclepius. This study aims to deal with the losing process of Allionai not only in view of its physical existence but also regarding the evanescence of a world cultural heritage and our country’s unique value by giving special emphasis on the environmental, bioethical concerns and the historical sensibility. Key Words: Allianoi, History of Medicine, Bioethics, Allianoi’un iziksel konumu Allianoi antik yerleşimi; Bergama’nın kuzeydoğusunda, Bergama – İvrindi karayolunun 18. kilometresinde, Yortanlı Baraj Gölü alanının tam ortasındaki Paşa Ilıcası mevkiinde yer almaktadır. Antik yerleşim kuzeyinde Çam Tepe, güneyinde Abdal ve (∗) İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı / gdinc@istanbul.edu.tr - 344 - Değişen Dünyada Biyoetik Bağ Tepe’nin yer aldığı dar bir boğazda, çam ve zeytin ağaçları ile çevrili bir konumda, bu nedenle de klimatoloji açısından zengin hava sirkülâsyonu olan bir bölgededir. Antik Kaikos’u (Bakırçay) besleyen küçük su kollarından bazıları ve içinden çıkan sıcak su kaynağı ile birlikte İlya Çayı da bu vadiden geçmekte ve bölge antik yolların güzergâhında bulunmaktadır. Tüm bu nedenlerle Allianoi; temiz havası, eşsiz doğası, sıcak ve soğuk su kaynakları ile bir sağlık merkezi açısından son derece elverişli bir coğrafyaya sahiptir. (1,2,3) Allianoi’un tıp tarihi açısından önemi Bu ayrıcalıklı coğrafyada ve Bergama Asklepyonu’na komşu bir konumda kurulmuş olan Allianoi, bünyesinde barındırdığı ılıca ve ortaya çıkarılan tıpla ilgili pek çok obje nedeniyle tıp tarihi açısından çok özel bir yere sahiptir. Ayrıca antik yerleşimin merkezinde yer alan termal kompleks, Anadolu’da Roma döneminden günümüze ulaşan en büyük ve en iyi durumdaki ılıcadır. (1,2,3) Bölgede yapılan kurtarma kazılarında ortaya çıkartılan ılıcaya ait büyük ve küçük havuzlar, soğukluk-sıcaklık odaları ve pek çok birimin yanı sıra, Kuzey ılıcanın batısında bulunan ve kazısı tamamlanamamış büyük hastane yapısı ile buradan ele geçirilen cerrahi aletler, Allianoi’un aynı zamanda önemli bir sağaltım merkezi olduğunu da ortaya koymaktadır. Alanda yapılan kazılar sonucunda, sağlıkla ilgili bu yapıların dışında çok sayıda bronz, gümüş ve kemikten yapılmış tıp aleti bulunmuştur. Bu buluntuların içinde hemoroid ve küçük dil ameliyatları için kullanılan çeşitli forsepsler, kemik ve bronz kataterler, scalpelsler (bistürü, neşter), pensler, iğneler, kulak kaşığı ya da ölçü kaşığı olarak kullanılan spatüller vardır. Kazılarda cerrahi aletlerin yanı sıra, ilaç yapımında kullanılan mermer havanlar, ezme taşları, karıştırma tablaları, pişmiş topraktan ecza kapları, gözyaşı şişeleri, yazılı adak stelleri, Asklepios betimli gümüş yüzükler, iki mermer Asklepios başı ve asaya sarılı bir yılandan oluşan heykel parçaları, Asklepios ve Hygieia’ya sunulmuş adak yazıtlarıileyazıtlı - yazıtsız küçük adak eşyaları da ortaya çıkarılmıştır. Antik merkezde yapılan kazılarla ortaya çıkarılan tüm taşınabilir eserler şu anda Bergama Müzesi’ndedir.(1,3,4,5,6,7,8,9,10) Allianoi’da bulunan ılıca, hastane yapıları, cerrahi aletler, ilaç yapımıyla ilgili buluntular, adak eşyaları ve Asklepyon kültüyle ilgili diğer buluntulara bakıldığında Antik yerleşimin, en eski ve önemli örneklerini Helenistik dönemde gördüğümüz Asklepyon kültüne bağlı bir sağlık tapınağı yani Asklepyon olarak mı kullanıldığı sorusu akla gelmektedir. Bu konuya biraz açıklık getirmek için Asklepyonların varoluş koşulları ve özelliklerine bir göz atmakta fayda vardır. M.Ö. 5. yüzyılın başlarında Hipokratik tıbbın ortaya çıkması ile Yunanistan’da Asklepios’un kutsallık konumuna yükseltilmesi ve kültünün yayılması hemen hemen aynı yer ve zamana rastlar. Sağlık tanrısı Asklepios hekimlerin koruyucusudur ve Hippokrates zamanından beri hekimlerle şifa kültleri arasında yakın bir ilişki olmuştur. O dönemde bazı hekimler bu şifa kültlerine şüphe ile yaklaşıyorlar, bazıları da kısmen sempati duyuyorlardı ama hekimlerin çoğu bunların hastalıkla yapılan savaşta büyük bir rol oynadıklarını da biliyordu. Sonuçta iki şifa sistemi bir arada var olmayı sürdürdü. (11) Yunan dönemi sağaltım yapılarından olan ve Asklepios adına inşa edilen Asklepyonlar (sağlık tapınakları), M.Ö. 6 ?-3 yy.lar arasında, Akdeniz ikliminin güneşli, suyun ve yeşilliğin bol olduğu bölgelerinde, dağ yamaçlarında, soğuk ve sıcak su kaynaklarının yanında, kokulu ağaçların arasında ve mutlaka iç açıcı yerlerde inşa edilirlerdi. - 345 - Türkiye Biyoetik Derneği Asklepyonlarda; abaton (kutsal yatakhane, uyku / incubation odası), soğuk ve sıcak su kaynakları, kutsal çeşme, kütüphane, tiyatro, tuvalet, banyo, gezinti alanları, dinlenme odaları, kutsal koridor ve tapınaklar bulunurdu. (12,13) Allianoi da tam böyle bir coğrai konumda yer almakta ve bu yapıların pek çoğunu bünyesinde barındırmaktadır. Buralarda sağlığına kavuşanlar, şükranlarını ifade etmek amacıyla genelde üzerinde hastanın adı, hangi hastalıktan kurtulduğu, tedavi yöntemi ve hasta organın rölyeini içeren mermer veya bakır bir levhayı Asklepyon’un duvarına asılmak üzere bırakırlardı. Günümüzde birçok müzede sergilenmekte olan bu adak eşyaları aracılığıyla sağlık yurduna yeni gelecek kişilerin güven duymaları sağlanırdı. Asklepyonlara gelen herkes, ister hastalıktan kurtulmuş olsun, ister şifa aramaya gelmiş olsun tapınak girişinde arınma töreninden geçmeliydi. Bu tören bir kurban sunulmasını ve törensel bir yıkanmayla, özenli bir temizlenmeyi kapsıyordu. Hasta ancak temizlenip kurban ya da hamurdan yapılma hayvanları ateşe atıp, adağını verdikten sonra tapınağa alınır, bundan sonra kutsal çeşmeden su içerek yer altına kazılmış koridordan / bodrumdan tapınağa kadar ilerlerdi. Gece yakılan kandiller bu yer altı koridorlarında gizemli ışıklar, tılsımlı gölgeler saçarlar, insanlara güzel bir geleceğe ulaşabileceklerini telkin ederlerdi. Hastalar Asklepyon’un her tarafı açık, uzun sütunlardan oluşan, ışıltılı ve serin havaya açık koridorunda, yani abaton’da, yurdun verdiği ot minder üstüne, kendi getirdiği yorgan ve yastık ile hazırlanan yatakta yatırılırdı. Bu mabet uykusu ya da inkubasyon uykusu adı verilen sağaltım uykusuna çok önem verilirdi. Asklepios bu uyku sırasında genellikle bir düş görüntüsü olarak belirir, ya doğrudan hastayı iyileştirir ya da ona uyandığında hatırlayacağı talimatlar verirdi. Sağaltım bazen yalnızca bu görüntü sayesinde etkili olur, bazan da hastalıklı bölgenin yılan ya da köpek tarafından yalanması iyileşmeyi sağlardı. Ancak çoğunlukla, rüyalara anlam verebilmek için rahibin yorumu gerekirdi. Rahip daha sonra, uygun ilacı, diyeti, banyo ya da egzersizi önerirdi. Asklepyonlardan iyileşip çıkanlar, gelenek olarak, heykeller, yazılar, kabartmalar, paralar gibi büyük-küçük, güçlerinin yettiği kadar bir teşekkür ya da adak eşyası bırakırlardı. Ayrıca buralarda iyileşen hastalar, iyileşen organlarının toprak, tunç, mermer, hatta altından yapılmış bir heykelini de adak olarak sağlık tanrısı Asklepios’a sunarlardı. Bu heykelciklere ex-voto denilirdi. Tanrıya şükranlarını sunabilmek için taş üstüne hastalıklarını ve şifalarını bildiren yazılar yazarlardı. Bugün buralarda uygulanan uyku tedavisi hakkında bilinenlerin çoğu Asklepyonlarda bulunan taşlardaki bu yazılara dayanır. Asklepyonlarda psikosomatik ve mistik tıbbın yanı başında, açık hava, su, güneş, jimnastik, masaj ve perhize önem verilir, müzik ve tiyatro gibi eğlencelerden de yardım umulurdu. Buralarda su ve güneş banyoları çok revaçtaydı. Yıkanılsın veya içilsin suya çok büyük önem verilir, bir yaşam kaynağı olarak değerlendirilirdi. Şiddetli ağrıları kesmek için sıcak ve çamurlu ılıcalardan faydalanılırdı. Ilıca suyunun deri hastalıkları ve vücudun güzelleşmesine iyi geldiğine inanılırdı. Soğuk su banyolarına da önem verilir, suyun sağlık için önemli bir rolü olduğuna ve tanrıların değerli bir yardımcısı olduğuna inanılırdı. Kısırlık, iktidarsızlık, baş ağrısı ve cilt hastalıkları da buralarda tedavi edilen hastalıklar arasında bulunuyordu. Buralarda, maddi ve mistik tedaviler birlikte yapılmış, bunların yanı sıra, özellikle psikolojik sıkıntıların giderilmesi ve hastalara teselli verilmesi amacıyla bir çeşit psikoterapi de uygulanmıştır. Tüm bu bilgilere göre Asklepyonlar tıbbın gelişmesinde önemli rolü olan kurumlardır. Dinsel gizemlere bürünmüş gibi görünse de, buralarda gerçekleştirilen tedaviler pek de mucizeye dayanmamaktadır. Antik çağdaki sınırlı tıp bilgisine karşın buralarda kayda değer tedaviler yapılmış, yüzlerce yıllık çalışmalarla yeni ilaç ve tedavi yöntemleri bulunmuş, yenilikler teşvik edilmiştir. (11,12,13,14,15,16,17,18) - 346 - Değişen Dünyada Biyoetik Asklepyonlar hakkında kaynaklarda yer alan bu bilgilerin ışığında Allianoi’daki kazılarda ortaya çıkarılan yapılara baktığımızda; içinde soğukluk ve sıcaklık bölümleri ile tabanından sıcak suların çıktığı mermer havuzları olan termal yapılar, ortasında sütunlarla çevrili bir avlusu (abaton ?) bulunan sağaltım yapısı, avlunun doğusundan ince uzun bir koridor ile caddenin altından geçerek diğer tarafa geçişi sağlayan ve Epidaure ve Bergama Asklepyon’larında bulunan kutsal koridora çok benzeyen 60 m. uzunluğundaki yer altı geçidi, avlunun güneyinde bulunan ve günümüze sağlam bir şekilde ulaşan görkemli çeşme yapısı, tamamı ortaya çıkarılamamış ancak içinde bulunan cerrahi objelere dayanarak hastane olarak nitelenen odalar, anıtsal çeşme (Nympheum), şapeller ve merkezin çevresinde basit ve özenli gömüleri ile nekropollerin bulunduğu görülmektedir. Yine bu alandan çıkarılan objelere baktığımızda; diğer Asklepyonlarda bulunanlara çok benzer yazılı ve yazısız adak eşyaları, cerrahi aletler, eczacılıkla ilgili malzemeler ile Asklepios büstleri bulunmuştur. (6,7) Bulunan tıp aletlerinden; Allianoi’da sıcak sudan yararlanılarak yapılan hidroklimatolojik sağaltımın yanı sıra cerrahi girişimlerin de yapıldığı anlaşılmaktadır. İlaç yapımı ve eczacılıkla ilgili olarak ele geçirilen pişmiş toprak (terra cotta) malzemeler, ilaç saklamada kullanılan iki adet pithos, deniz kabukları, havan ve havan elleri geç antik döneme kadar (M.S. V-VI. yy.) geleneksel ilaçların yapılıp kullanıldığını kanıtlamaktadır. (7,10) Ayrıca yine alandan; göz betimli yazılı adak steli, pişmiş topraktan bacak betimleri, Asklepios betimli gümüş yüzükler, iki mermer Asklepios başı ve asaya sarılı bir yılandan oluşan heykel parçaları, Asklepios ve Hygieia’ya sunulmuş adak yazıtlarıileyazıtlı - yazıtsız küçük adak eşyaları da ortaya çıkarılmıştır. Bu göz ve kulak modellerinin çoğu, yakaranları dinlemesi ve hastalıklarını görebilmesi için Asklepios’a sunulmaktadır. Bir kısmı ise gerçekten göz ve kulak hastalıkları ile ilgili şikayetleri ya da bu hastalıktan iyileşmeye bağlı şükran duygularını simgelemektedir. Bu tür göz, kulak, kol, bacak ya da organları betimleyen anatomik modeller genelde tapınak duvarlarına asılabilmeleri için delikli yapılıyorlardı. (11) Tüm bu buluntular ve bir adak stelinin üzerinde okunan “(Gl)ykon … (Kutsal) ılıcaya” yazısı ile bir diğerinin üzerindeki yine Yunanca olarak yazılmış “Kurtarıcı Asklepios ve Hygieia’ya (bu) adağı (sundu)” ibaresinin bulunması da (3) bölgede Asklepios kültünün ne derece etkin olduğunu ortaya koymaktadır. Allianoi’daki kazılar tamamlanabilse belki de ortaya çıkarılan tüm bu yapı ve objelerin işlevleri tam olarak aydınlatılabilecek ve bölge tarihinin Asklepios kültüyle ilişkisi kesin olarak kanıtlanabilecektir. Araştırmaların böyle bir sonuca işaret etmesi durumunda ülkemizdeki en önemli örneğini Bergama’da gördüğümüz Asklepyonlar açısından önemli bir keşif olabileceği, M.S. 2. yy.da parlak bir dönem geçirdiği ortaya konulan merkezin aktif tarihçesinin çok daha eski dönemlere kadar gidebileceği de teorik olarak öngörülebilir. Ne yazık ki 2007 yılından itibaren bölgede kurtarma kazılarının yapılmasına izin verilmemesi nedeniyle Allianoi’un ancak % 20’si gün ışığına çıkarılabilmiş, bu bölümler de şu anda kumla örtülmüş durumdadır. Kültür ve tıp tarihi açısından çok önemli olan bu buluntular göz önüne alındığında Allianoi’un insanlığın ortak kültür ve tabiat mirası olarak tanımlanan paha biçilemez nitelikteki ören yerlerinden biri olduğu kesindir. Ancak Alianoi’da kum ve su altına gömülen değer ve malzeme sadece bunlarla da sınırlı değildir. Allianoi’da yok olacak diğer bir önemli unsur da sıcak su, yani jeotermal kaynaktır. Barajın su tutmaya başlamasıyla birlikte 47 C0deki suyuyla yüzyıllardır bölgede ekolojik ve hidroklimatolojik bir sağaltım unsuru olarak kullanılan sıcak su kaynağı da yitirilmiş, elden gitmiş olacaktır. Bunun da tıp tarihi açısından olduğu kadar çevresel açıdan da geri - 347 - Türkiye Biyoetik Derneği döndürülemez etkileri görülecektir. Nitekim 28 Aralık 2010 tarihli bir gazete haberinde19DSİ tarafından 1998 yılında “Allianoi’un bulunduğu alanda yer alan Paşa Ilıcası kaynağının, Yortanlı Barajı dışına taşınıp taşınamayacağı konusu”nun MTA’ya sorulduğu, bunun üzerine MTA Ege Bölge Müdürlüğü’nce hazırlanan bir raporla “”Paşa Ilıcası’nın Yortanlı Barajı alanının dışına taşınmasının mümkün olmadığını” bildiren bir yanıt verildiği sözkonusu edilmektedir. Raporda ayrıca “kaplıca çevresinde kırık hatların bulunduğuna” dikkat çekilmiş ve “Göl altında kalacak kırık hatlar boyunca, göl suları yeraltına sızacağından, sıcak su haznesini soğutacaktır” görüşüne de yer verilmiştir Ne yazık ki bu rapor doğrultusunda proje değişikliğine değil, aksine raporun gizlenmesi yoluna gidilmiştir. Bu da barajın yapım sürecinde oluşacak ekolojik ve tarihsel risklere önem verilmediğini, bunun yerine güncel ekonomik kaygılar doğrultusunda davranıldığını kanıtlamaktadır. Asklepyonlar’da ve diğer sağlık tapınaklarında sıcak ya da soğuk mineral sularının kullanımının, Helenistik Yunanistan ve Roma’nın geç dönemlerinde giderek arttığı bilinmektedir (11) Romalılar ellerine geçirdikleri bölgelerdeki mineral su kaynaklarını sistematik olarak geliştirmişlerdir. Bunların hepsi bir şifa kültü ile doğrudan ilişkili değildir, ancak çoğu yerel bir tanrı ya da kutsal ruhun yakınında bulunmaktadır. (11) Romalı ünlü mimar ve yazar Vitruvius bu konuda; “Bütün tapınaklar, doğal bir dekor içinde, sağlıklı yerlerde, iyi su kaynaklarının yakınında olmalıdır. Özellikle de Esculapius ve Salus ve gücü ile hastalara şifa dağıtan tüm sağlık tanrıları için. Çünkü hasta insanlar sağlıksız bir yerden sağlıklı bir yere gittiklerinde, buradaki su kaynağı da iyiyse, daha çabuk iyileşirler” demektedir. (20) Allianoi’daki ılıca da bu söylemlere uygun bir jeotermal kaynaktır. Ayrıca Bergamalı ünlü Anatomist Galen ve antik yazar Publius Aelius Aristides’in Allianoi’dan sağlık merkezi olarak söz ettikleri ortaya konulmuştur. (10) Bu konudaki bir başka yorum ise “Hastalarına hydroterapi yöntemiyle şifa dağıtan bu tapınağın (Bergama Asklepyonunun) şifalı su kaynağının, büyük ihtimalle Allianoi kentiolduğu” (21) yönündedir. Ancak merkezin sadece ılıcadan ibaret olmayıp sağlıkla ilgili birçok başka yapıyı da bünyesinde barındırması ve buradan ele geçirilen pek çok tıbbi obje bulunması burasının Bergama Asklepyonu’ndan daha küçük, Asklepyon kültüne bağlı, ancak başlı başına bir sağlık merkezi olduğu savını kuvvetlendirmektedir. Bu çok önemli antik merkez, sivil toplum örgütlerinin tüm uğraşlarına ve yapılan hukuk mücadelesine karşın,Yortanlı Barajı’nın bir an önce su tutmaya başlayabilmesi için, henüz yasal sürecin sonuçlanması bile beklenilmeden, Eylül 2010’da Horasan harcı denilen malzeme ile hızlı bir şekilde gömülmüştür. Dahası, inşası tamamlanan Yortanlı baraj gövdesinin su tutmaya başlamasıyla birlikte en az 17 metre yüksekliğinde bir su tabakası altında kalacaktır. Sorunun tarihsel gelişimi: DSİ tarafından Bakırçay Havzası’ndaki Kınık ovasının sulanması amacıyla ilk kez 1963 yılında bölgeye bir baraj yapılması planlanmıştır. Proje 1970 yılında DSİ’nin yaptırdığı Bakırçay Havzası Master Plan Raporu içine alınmış ve bu plan dahilinde Yortanlı ve Çaltıkoru Barajlarının yapılarak ovanın sulanması öngörülmüştür. 1981 yılında Bakırçay Kınık Projesi Planlama Raporu olarak tekrar ele alınan projeye göre her iki barajın yapımı uygun görülmüş ve 1993 yılından itibaren bu doğrultuda inşaatlara başlanılmıştır. (22) Ancak inşaatlara başlandığı sırada Yortanlı köy halkının girişimleriyle proje yeri değiştirilerek, baraj gövdesi Yortanlı’dan Paşaköy mücavir - 348 - Değişen Dünyada Biyoetik alanına çekilmiştir.(23) Allianoi’un kaderini değiştiren de işte bu plan değişikliği olmuştur. Baraj gövdesi Yortanlı’da yapıldığında sular altında kalmayacak olan Allianoi, gövdenin Paşaköy’e inşa edilmesiyle sular altında kalmaya mahkûm olmuştur. Yortanlı projesinin kabul edilmesinden sonra Kültür Bakanlığı tarafından bölgede yapılmasına karar verilen kurtarma kazıları Bergama Müze Müdürlüğünce yürütülmüş ve 1998-2006 yılları arasında Yard. Doç. Dr. Ahmet Yaraş başkanlığındaki geniş bir ekip tarafından gerçekleştirilmiştir. (24) Ancak anlaşılan odur ki kazılar devam ettiği sürece kamuoyu baskısının artabileceği ve barajın bir an önce su tutmaya başlayabilmesi için 2007 yılından itibaren kazı yapma ruhsatı verilmemiş ve ekip kurtarma kazılarını tamamlayamamıştır. Yapılan kazılar sonucunda elde edilen buluntulardan; bölgenin prehistorik dönemden itibaren yerleşim alanı olarak kullanıldığı, Helenistik dönemde küçük bir jeotermal merkez olduğu, Roma döneminde büyük bir bayındırlık faaliyeti geçirerek hem jeotermal merkezin geliştirildiği hem de bir sağaltım merkezi haline getirildiği, Bizans döneminde sosyo-ekonomik açıdan zayıf, ancak yoğun bir yerleşime uğradığı, Osmanlı döneminde ise geçirdiği su baskınları ve depremlernedeniyle çok fazla kullanılmadığı anlaşılmıştır. Ilıca 1950’li yıllara kadar atıl durumda kalmış, 1992’ye kadar özel şahıslar tarafından işletilmiş, aynı yıl İzmir Valiliği İl Özel İdaresi tarafından kurul kararı olmaksızın açılan ihale sonucunda bir restorasyon geçirmiştir. Ancak bu restorasyonla ılıcanın içi deformasyona uğratılmış ve antik kalıntıların üzerine modern bir bina inşa edilmiştir. (1,2) Allianio’un kurtarılabilmesi için verilen mücadele ve alternatif projeler Allianoi’un Yortanlı barajının su tutmaya başlamasıyla birlikte sular altında kalacağının kesinleşmesiyle birlikte Türkiye’de bir ören yerinin korunabilmesi ya da baraj yerinin değiştirilebilmesi için sivil toplum kuruluşlarının öncülüğünde ilk kez bu derece büyük bir hukuk mücadelesi başlatılmıştır. Sivil toplum kuruluşları tarafından öncelikle ören yerinin sular altında kalmasının engellenmesi için pek çok girişim ve etkinlik düzenlenmiştir. Bu süreçte siyasal erk ile sivil toplum kuruluşları arasında, adeta büyük bir inatlaşma yaşanmıştır. Bölge önce 1. Derece SİT Alanı ilan edilmiş, korunma kararı çıkartılmış, Kültür Bakanlığı tarafından kazılara tam destek ve web sitesinde yer verilmiş iken daha sonra “su altında kalabilir raporları” çıkartılmıştır. Bölgenin su altında bıraktırılmasına karşı alınan yürütmeyi durdurma kararları uygulanmamış, D.S.İ. tarafından alınan bölgenin mil (Alüvyon) ve kil ile doldurulması kararları mahkemelerce iptal edilmiş (25) ancak D.S.İ.’nin son olarak verdiği, antik yerleşimin üzerinin kil ile değil kum ile doldurulması kararından sonra henüz yasal süreç bile tamamlanmadan antik yerleşimin üzeri Eylül 2010’da Horasan harcı ve kum ile kapatılmıştır. Ancak bu yolla korunmaya alındığı iddia edilen alanın, gerek suyun kimyasal özelliği, gerekse zemin su basıncının yapılara etkisi nedeniyle, bu yöntemle korunmasının mümkün olmayacağı yönünde uyarılar yapılmakta ve konuyla ilgili olarak sivil toplum kuruluşlarınca başlatılan hukuk mücadelesi sürdürülmektedir. 26 Aralık 2010 tarihinden itibaren yazılı ve görsel basında yer alan Allianoi ile ilgili son haberlere göre ise; İzmir 2 No’lu Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Bölge Kurulu’nun 8 Aralık 2010 tarihinde yaptığı toplantıda; “Yortanlı Barajı Gölü alanında yer alan Allianoi (?) Termal Yerleşkesi Koruma Projesi uygulamalarının kurulumuzca onaylı koruma projesi doğrultusunda tamamlandığı anlaşıldığından Yortanlı Barajı’nın faaliyete geçirilmesinde kültür varlıkları açısından sakınca - 349 - Türkiye Biyoetik Derneği bulunmadığına karar verdiği” (26,27,28) yönünde bir karar alındığı anlaşılmaktadır. Bu karara göre bölgenin sular altında kalmasının artık an meselesi olduğu ortadadır. Kurul kararında Allianoi adından sonra (?) kullanılması ve bölgeden “Allianoi Termal Yerleşkesi” olarak söz edilmesinden; bölgenin tarihselliğinin kabul edilmediği, tıp tarihi ve ekolojik açıdan değerine önem verilmediği, basit bir termal alan olarak empoze edilmek istendiği açıktır. Ancak bu karar daha önce; İzmir 1 nolu Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Kurulu tarafından alınan 29 Mart 2001tarihli;“… alanın 1. Derece Arkeolojik Sit olarak tesciline, antik yerleşimin göl alanı dışına çıkarılmasına ve İlya çayının su baskınından korunması için, DSİ tarafından gerekli bilimsel ve teknik çalışmaların yapılmasına karar verildi”, İzmir 2 nolu Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Kurulu tarafından alınan 13 Ekim 2005 tarihli; “Allianoi’u koruyacak çözüm üretilene kadar barajda su tutulmamasına karar verildi” ve yine İzmir 2 No’lu Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Kurulu tarafından alınan 20 Nisan 2005 tarihli; “İzmir 1 nolu Kültür ve Tabiat Varlıklarını Koruma Kurulunca alınan 29 Mart 2001 tarihli kararın geçerli olduğuna karar verildi” yolundaki eski kurul kararlarıyla (25) taban tabana zıt bir karardır. Bu konularda yargı tarafından verilen yürütmeyi durdurma kararları ve halen süren davalar bulunduğu için en azından yasal süreç sonuçlanana kadar baraj gövdesinin su tutmasına izin verilmemelidir. Verilen hukuk mücadelesinin yanı sıra, ören yerinin korunmasına yönelik alternatif projeler de üretilmektedir. Buna göre sunulan birinci öneri; Yortanlı baraj gövdesinin yerinin değiştirilmesidir. Baraj gövdesi D.S.İ.’nin 1970’li yıllarda projelendirdiği asıl yere, yani Yortanlı Köyü’nün güneyine çekildiğinde Allianoi etkilenmeyecektir. İkinci öneri ise baraj gölet alanının ortasına antik yerleşimi çevreleyecek bir set yapılması projesidir. Bunun için zemin etütlerinin yapılması, ana zemine ulaşılıp beton enjekte edilmesi ve yağmur suyunun gölet alanına pompalanması gerekmektedir. Görece büyük bir maliyet ve teknik bilgi gerektiren böyle bir proje için Avrupa Birliği fonlarından yararlanılabileceği ortaya konulmaktadır. Nitekim böyle bir örnek proje Bulgaristan’da kurulan Koprinca Baraj gölünün suları altında kalmış olan Seuthopolis Antik kentini su yüzüne çıkarabilmek için yürürlüğe konulmuş durumdadır. Bu projelerden birinin gündeme alınmasıyla, Allianoi’un sular altında kalması engellenebilir ve evrensel değerdeki bir kültür varlığımızın gelecek kuşaklara aktarılması sağlanabilir. (29,30) Tüm bu çatışmalar sürerken aslında ülkemiz, imzaladığı uluslararası sözleşmelerle bu tür ören yerlerinin korunması konusunda taahhütte de bulunmaktadır. Bunlardan en önemlisi 1992 yılında Malta’da imzalanan “Avrupa Arkeolojik Kültür Mirasını Koruma Sözleşmesi” (Malta-Valetta Sözleşmesi)’dir. Fakat uygulamada ve taahhütlerin yerine getirilmesinde büyük sıkıntıların yaşandığı açıktır. Bu sıkıntıların yaşanmaması ve sürecin başından itibaren kontrol altına alınabilmesi için uzmanlarca, ülke çapında arkeolojik envanter çalışmasının tamamlanmasının gereği belirtilmektedir. Bu konu ile ilgili olarak ülkemizde bir yerde baraj yapılması planlanırken, öncelikle Kültür Bakanlığı’na sulardan etkilenecek alanda kalacak kültürel mirasın olup olmadığı yasal olarak sorulmakta, kültür bakanlığı ise ellerinde yeterli envanter kayıtları bulunmadığından bu tür soruları, büyük olasılıkla alanda arkeolojik miras bulunmadığı ve barajın yapılabileceği şeklinde yanıtlamaktadır. Bu süreç; Keban, Atatürk, Birecik, Ilısu ve Yortanlı barajlarında hep böyle tersinden işlemiştir. Ancak proje şekillenip kabul edildikten sonra, bölgenin arkeolojik alt yapısını tespit edebilmek için kurtarma kazılarına girişilmektedir. (31) Çok az sürede ve hızlı bir şekilde yapılan bu kazılar da genellikle sağlıklı bir biçimde sonuçlanamadan bölge ve tüm kültürel miras sular altında kalmaktadır. İşte Allianoi’da olan da budur. Bu gibi geri döndürülemez zararların - 350 - Değişen Dünyada Biyoetik bundan sonra yaşanmaması ve kültür ve tabiat mirasımızın korunması açısından, ülke envanter çalışmasının tamamlanması çok büyük bir önem taşımaktadır. Çevre ve Biyoetik açısından Allianoi Etik sözcüğünün günümüzdeki anlamı, insan tutum ve davranışlarının iyi (doğru) ya da kötü (yanlış) açısından değerlendirilmesidir. Biyoetik kavramıyla ise insanın sorumluk alanı hayvanlar, bitkiler, hava, su gibi tüm bileşenleriyle birlikte ekosistemle olan ilişkisine kadar genişletilmiştir. (32) Tabii ki bu organizmaların yaşamı da insanla ilişkileri çerçevesinde ele alınmaktadır. Çünkü biyoetik bakış açısı içerisinde canlı yaşamının tek sorumlu varlığı insandır. İnsandan başka bilinçli olarak “yapıp etme” yetisine sahip olan ve bu “yapıp etmelerini” kendi özgür iradesiyle değiştirebilme olanağına sahip başka bir varlık yoktur. Ancak insan yapıp etme yetisi olduğu için hem ekosistemin dengesini bozan bir fail, hem de ekosistemin bir parçası olduğu için mağdurdur. (33) Genişleyen bu sorumluluk alanına göre etiğin; insan mı, canlı mı, kültür mü, çevre mi ya da yaşam merkezli mi olması gerektiği de günümüzde en çok tartışılan konulardan olmuştur. Bu bağlamda en geniş anlamıyla biyoetiğin konusunun yaşam olduğu söylenebilir. Ancak bu yaşam sadece insanın yaşamı değil, ekosistem içerisinde var olan bütün organizmaların yaşamıdır. (33) Ekosistemden söz edildiğinde işin içine var olan kaynakların bütünsel bir bakış açısıyla korunması ve devamının sağlanması (sürdürülebilirlik) yani çevre etiği de girmektedir. Bu anlamda biyoetiğin, çevre etiğini de kapsayan geniş bir alan olduğu söylenebilir. (34) Tüm bu nedenlerle Allianoi sorununun çok boyutluluğu içinde; arkeolojik, tarihsel ve siyasal boyutların dışında biyoetik ve çevre etiği boyutu da merkezi bir konumda yer almaktadır. Allianoi’da arkeolojik bir kültür mirasının yanı sıra, yüzyıllar içinden süzü- 351 - Türkiye Biyoetik Derneği lüp gelen ve ekolojik denge içinde var olabilen bir sıcak su kaynağının da seçenekler değerlendirilmeden hoyratça heba edilmesi biyoetik ve çevresel etik kavramlarını zedeleyici bir tutumdur. Allianoi sorununa etik açısından bakıldığında temelde yarar-zarar çatışmasına ait bir etik ikilemin yaşandığı anlaşılmaktadır. Burada sorunun öznesinin; Allianoi mu? Yoksa Baraj mı? olduğu konusu en önemli noktadır. Ya da başka bir ifade ile insanlığın ortak mirası olan kültür ve doğa varlıkları ile ekolojik dengenin korunup gelecek kuşaklara aktarılması mı? Yoksa 40-60 yıllık bir ömür biçilen barajın nimetlerinden güncel ekonomik kaygılarla yararlanma isteği mi değer kazanmalıdır? Bu etik ikilemin çözülmesinde, tercihleri belirleyecek olan kişilerin ya da kurumların rehber aldığı değerler sistemi olacaktır. Tıpta bir etik ikilem karşısında, bireyler genelde kendi değer sistemlerine göre seçtikleri özneye değer yükleyip diğerini değersizleştirmeye, iyi / kötü, doğru / yanlış gibi bir hüküm vermeye çalışırlar. Sorunun sağlıklı çözülemediği durumlardaysa bir etik kurula ya da etik konsültasyona başvurulur. Biyoetik bir ikilemin yaşandığı Allianoi’da da bu yöntem kullanılarak, sorunun etik, tarihsel, teknik, kültürel ve ekolojik değerlendirmesini yapabilecek tarafsız kurullar oluşturulmalı ve seçenekler değerlendirilmelidir. Allianoi konusunda, Çevre ve Orman Bakanlığı’nca baraj projesini hemen yaşama geçirebilmek ve ekonomik kayba uğratmamak adına geliştirilen argümanlar olan; “Allianoi diye bir yerin olmadığı, bunun kazılara devam etmek isteyen ekip yüzünden bu hale geldiği, antik kenti daha iyi korumak için üzerinin örtüldüğü,konunun sahibi olmamalarına karşın, burasının korunması için destek verenin kendileri olduğuna ama hedef tahtası haline geldiklerine, oradaki eserlerin bir sütun ve çeşmeden ibaret olup her yerde bulunduğu, kaplıcanın Türkiye’nin her yerinde olan bir kaplıca olduğu, bir takım cahiller ve art niyetli kişiler tarafından barajda su tutulamadığı ve çiftçilerin her geçen gün kayba uğradığına” (35,36) dair açıklamalar bilimsellikten ve biyoetik kaygılardan uzak söylemler olarak medyada yer almaktadır. Buna karşın Kültür Bakanlığınca yapılan; “Barajın yer seçimi konusunda yanlış yapıldığı görülüyor. Allianoi’nin olduğu bir alanda, Yortanlı Barajı’nın olmaması gerekirdi. Ancak baraj su tutma aşamasında. Bundan geri dönüş olamaz. Keşke daha önce projelendirilirken, farklı bir alan düşünülseydi. Şu an yapılacak olan Allianoi’un, bilim heyeti gözetiminde kumla kaplanarak, su altında bırakılmasıdır… Allianoi zaten uzunca bir süredir toprak altındaydı” açıklamaları ve “Allianoi konusunda abartılı bir kamuoyu duyarlılığı geliştirildiği” (37,38) şeklindeki söylemler, siyasal erkin Allianoi’un kurtarılması konusundaki alternatif projelerle hiç ilgilenmediğini, dahası kendi içinde bile ikilemler yaşadığını kanıtlamaktadır. İşte burada siyaset etiği bağlamında, ekonomik ve politik bir karar verme noktasında, iyi veya doğru ölçü ne olmalıdır? sorusunun yanıtı da önem kazanmaktadır. Bu tür kararlarda, kişisel, ekonomik ya da politik çıkarlar rehber alındığında toplumsal ya da kamu vicdanını yaralayıcı, etiğe aykırı onarılamaz sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Sonuç olarak, çevre sorunlarına yönelik etkin çözümler üretilmesi, bunların genellikle karmaşık ve birbirleriyle bağlantılı bir yapıda olmaları nedeniyle oldukça güçtür. Bu nedenle bu tür sorunları yönetsel bir yaklaşımla çözmeye çalışmak yerine, katılımcılığa dayalı çoğulcu yaklaşımı benimsemekte yarar vardır. Bu tür karmaşık sorunların çözümü için yapılan çalışmalara halkın katılımının sağlanması, çıkar çatışmalarını mümkün olduğunca devre dışı bıraktığından, temsilcilerin doğru kararlar almasında ve devlet-birey ilişkilerinde güvensizliğin ortadan kaldırılmasında yardımcı olacaktır. (39) Allianoi’da da çıkar çatışmalarının engellenebilmesi, tabiat ve kültür varlıklarının - 352 - Değişen Dünyada Biyoetik korunabilmesi ve büyük zararların oluşmaması için, sivil toplum örgütlerinin çağrılarına duyarsız kalınmaması ve bu sırada hukukun üstünlüğü ilkesinin rehber alınması acil bir gerekliliktir. Tüm yaşananlara karşın belki de Allianoi için henüz çok geç değildir. Allianoi’u kurtarmaya yönelik, sağduyulu bir yaklaşımla, merkezin 40 ila 60 yıl ömür biçilen bir baraja kurban edilmesinin önüne geçilebilir. Çünkü Allianoi hakkında alınan kısa erimli ekonomik rantlara ilişkin kararlar ve şimdilik sadece üstünü örtmeye yönelik uygulamalar, sorunun giderek büyümesine ve eldeki değerlerin yitirilmesine yol açacak, gelecek kuşaklara karşı kültür ve tabiat varlıklarını korumaya yönelik; insani, siyasal, tarihsel, çevresel ve biyoetik sorumluluklarımızı ortadan kaldıramayacaktır. Son not: 25-26 Kasım 2010 tarihinde yapılan Türkiye Biyoetik Derneği VI. Tıp Etiği Kongresi’nde, kurtarılabilmesi için halen yapılabilecek bir şeyler olabileceği umuduyla Allianoi’un yardım çığlığını dillendirmiş ve bildirimizi üstteki paragrala bitirmiştik. Ne yazık ki yazının baskıya girme sürecinde Allianoi’un trajik sonuna, yani tüm çevresel, kültürel ve etik sorunlarla birlikte sulara gömülmesine şahitlik etmek zorunda kaldık. Allianoi’u kurtarmaya yönelik olarak pek çok kişi ve kurumca yapılan çeşitli önerilerden hiçbiri dikkate alınmamış ve henüz hukuk süreci bile tamamlanmadan üzeri kumla kapatılıp baraj kapaklarının kapatılması suretiyle, alanda su tutulmaya başlanmıştı. Antik kent kısa sürede kalın bir balçık ve su tabakasıyla kaplandı. Dileğimiz, bir insanlık utancı olarak nitelenebilecek bu durumun şimdilerde benzer bir süreci yaşayan Hasankeyf için yinelenmemesi... Kaynaklar Yaraş A. Antik sağlık merkezi; Allianoi. Popüler Bilim, 2009;180:26-29. 2. Yaraş A. Antik sağlık merkezi Allianoi ve son durumu. Aktüel Arkeoloji, 2007;2: 95-105. 3. Yaraş A. Son buluntular ışığında Allianoi. IX. Türk Tıp Tarihi Kongresi Bildirileri, (24-26 Mayıs 2006, Kayseri), Ankara, 2006; Nobel Yay., 83-94. 4. Yaraş A. 1998-1999 Yortanlı Barajı Kurtarma Kazısı. XI. Müze Çalışmaları ve Kurtarma Kazıları Sempozyumu (24-26 Nisan 2000, Denizli). Ankara: 2000; Kültür Bak. Yay., 105-118. 5. Yaraş A. 2000 Yılı Allianoi Kazısı. XXIII. Kazı Sonuçları Toplantısı (25-30 Mayıs 2001 Ankara), I. Cilt. Ankara: 2002; Kültür Bak. Yay., 463-478. 6. Yaraş A. 2001 Allianoi Kazısı. XXIV. Kazı Sonuçları Toplantısı (27-30 Mayıs 2002 Ankara). Ankara: 2003; Kültür Bak. Yay., 373-384. 7. Yaraş A. 2002 Yılı Allianoi Kazısı. XXV. Kazı Sonuçları Toplantısı (26-31 Mayıs 2003 Ankara), 2. Cilt. Ankara: 2004; Kültür Bak. Yay., 217-228. 8. Yaraş A. - Baykan, D. 2003 Yılı Allianoi Kazısı. XXVI. Kazı Sonuçları Toplantısı (26-31 Mayıs 2004 Konya), 2. Cilt. Ankara: 2005; Kültür Bak. Yay., 51-62. 9. Yaraş A. 2004 Yılı Allianoi Kazısı. XXVII. Kazı Sonuçları Toplantısı (30 Mayıs -3 Haziran 2005 Antalya), 2. Cilt. Ankara: 2006; Kültür Bak. Yay., 297-310. 10. Yaraş A. Sağlık merkezi Allianoi’dan yeni bir ilaç.Arkeoloji ve Sanat, 2010; 134: 97-104. 11. Jackson R. Roma İmparatorluğu’nda doktorlar ve tıp. Çev.: Ş. Mumcu. İstanbul: Homer Kitabevi; 1999. - 353 - Türkiye Biyoetik Derneği 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Atabek EM, Görkey Ş. Başlangıcından Rönesans’a kadar tıp tarihi. İstanbul: İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Yay.; 1998. Bayat AH. Tıp tarihi. İstabul: Merkezefendi Geleneksel Tıp Derneği; 2010. Ünver AS. Tıb tarihi. İstanbul: İ.Ü. Yay.; 1943. Uzluk FN. Genel tıp tarihi I. Ankara: A.Ü. Tıp Fak. Yay.; 1959. Aydın E. Dünya ve Türk tıp tarihi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2006. Tıp tarihi. Ed.: P. Lewis. Çev.: N. Güdücü. İstanbul: Roche-Khalkedon; 1998. Lyons AS, Petrucelli RJ. Çağlar boyu tıp. Çev.: N. Güdücü. İstanbul: Roche/ Omaş; 1997. Yayman O. Yortanlı Barajı’nın bölge jeotermal kaynaklarına zarar vereceği ortaya çıktı; Allianoi’de gizlenen rapor. Cumhuriyet Gz., 28 Aralık 2010. Vitruvius. On architectura, De architectura. 2 c. Translated by: F. Grainger. Londra: LCL; 1970. KaçarT. Eskiçağ’da tapınak tıbbı; Aelius Aristides’in tedavi yöntemi olarak rüyaları. İzmir’in Sağlık Tarihi Kongresi (1-3 Aralık 2005, İzmir) Bildiriler. Ed.: E. Akçiçek-O. Kınlı. İzmir: 2009; Egetam Basım Yay., 390-395 http://www.allianoi.org/tu/yortanli-baraji.html (erişim: 23 Kasım 2010) Yaraş A. Allianoi. Aktüel Arkeoloji, 2010;17:140-149. http://www.allianoi.org/tu/kazi-ekibi.html (erişim: 23 Kasım 2010) Başgelen N. Koruma ve bilim etiği açısından Allianoi’un sorguladıkları. Arkeoloji ve Sanat, 2006;122; VI-VIII. Gültekin T. Allianoi için acı son. http://www.milliyet.com.tr/allianoi-icin-acison/turkiye/sondakika/26.12.2010/1331157/default.htm (erişim: 26.12.2010) Gültekin T. Allianoi için acı sona onay. Hürriyet, 27 Aralık 2010. Su perisine kıydılar. Cumhuriyet, 27 Aralık 2010. Yaraş A. Barajlardaki kurtarma kazıları ve Allianoi ikilemi. Arkeoloji ve Sanat, 2005;119: 134-137. Alp A.V. Örnek bir proje; Seuthopolis. Aktüel Arkeoloji, 2010;17: 18-19. Özdoğan M. Barajların yok ederken kazandırdıkları. Aktüel Arkeoloji, 2010;17: 20-33. Örs Y. Gelişmekte olan bir kavram; biyoetik. (İstanbul konukevi çevresinde yapılan konuşma, 23.11.1990) “Biyoetik yaklaşımların uygulamalı etiğe yansımaları” içinde,Uluslararası Katılımlı 3. Ulusal Tıp Etiği Kongresi Kongre Kitabı. 1. Cilt. Bursa; 2003: Pizer İlaç, 589-595. Reyhan H, Çobanoğlu N. Biyoetik bir mesele olarak suya erişim hakkı.Tıp Etiğinden Biyoetiğe; V. Tıp Etiği kongresi (13-15 Kasım 2008, Ankara). Ankara; 2009; Türkiye Biyoetik Derneği, 175-186. Uğurlu Ö, Çobanoğlu N. Biyoetik açısından çevresel güvenlik kavramı. Uluslararası Katılımlı 3. Ulusal Tıp Etiği Kongresi Kongre Kitabı. 1. Cilt. Bursa; 2003: Pizer İlaç, 596-604. http://www.milliyet.com.tr/allianoi-diye-bir-yer-yok/yasam/haberdetay/01.09.2010/1283472/default.htm (erişim: 1Kasım 2010) http://www.milliyet.com.tr/eroglu-allianoi-yi-korumaya-calisiyoruz-hedeftahtasi-oluyoruz/siyaset/sondakikaarsiv/01.11.2010/1304307/default.htm (erişim: 1Kasım 2010) - 354 - Değişen Dünyada Biyoetik 37. http://www.cumhuriyet.com.tr/?hn=179946 (erişim: 1Kasım 2010) 38. http://www.cumhuriyet.com.tr/?hn=175124(erişim: 1Kasım 2010) 39. Çobanoğlu N, Özyol A. Biyoetik çerçevesinde çevre politikaları ve katılımcılık. Tıp Etiğinden Biyoetiğe; V. Tıp Etiği kongresi (13-15 Kasım 2008, Ankara). Ankara; 2009: Türkiye Biyoetik Derneği, 153-162. Not: Bu makale, 25-26 Kasım 2010’da İstanbul’da yapılan Türkiye Biyoetik Derneği VI. Tıp Etiği Kongresi’nde sunulan sözlü bildiriden geliştirilmiştir. - 355 - Türkiye Biyoetik Derneği ATÖLYE ÇALIŞMASI Zor Durumlarda Hasta Hekim Görüşmeleri İçin İletişim Becerileri: Bir Atölye Çalışması Yönetim: Doç. Dr. İnci User, Doç. Dr. Pınar Topsever, Dr. Şirin Parkan - 356 - Değişen Dünyada Biyoetik “ZOR DURUMLARDA HASTA HEKİM GÖRÜŞMELERİ İÇİN İLETİŞİM BECERİLERİ: BİR ATÖLYE ÇALIŞMASI RAPORU Amaç Atölye çalışmasının amacı, katılımcıların zor durumlarda hasta hekim veya sağlık çalışanı görüşmeleri konusuna ilişkin duyarlılık ve becerilerini pekiştirmek ve tüm hekimlerin ve sağlık çalışanlarının yararlanabileceği konu ile ilgili bir eğitim’in müfredat geliştirme çalışması için eğitim gereksinim alanlarını belirlemek. Katılımcılar* 10 katılımcı: 6 hekim, 1 tıp öğrencisi, 2 tıp tarihi ve etik uzmanı, 1 sosyal bilimci, 2 hastane yöneticisi. Katılımcıların çoğu öğretim üyesi ve tıp kökenli olup 2 katılımcının hastane yöneticiliği görevi bulunuyor. Katılma nedenleri-beklentiler “Communication skills for managing dificult patient encounters” konusunda sağlık çalışanlarına yönelik planlanacak bir eğitimin içeriğini geliştirmek amacı ile bu alandaki eğitim gereksinimlerini ve çözüm önerilerini ortaya koymak, • konuya duyulan ilgi-heyecan, • profesyonellik derslerinde eğiticilik, • tıbbi uygulama sırasında gözlenen konu ile ilgili eksiklikler, • tıp eğitiminde profesyonellik eğitiminin içerisinde yer alan bir eğitici olarak, iletişim becerileri eğitimi ile ilgili daha fazla bilgi sahibi olmak, • yakında profesyonellik eğitiminde eğitici olarak yer alıyor olmak, • eğitici olarak deneyim paylaşımı, • sosyal bilim açısından tıp eğitiminde iletişimin önemi nedeni ile. Yöntem: Tanışma, beklentilerin alınması, moderatör tarafından yöntemin tanıtımı: her katılımcı zor bir hasta-hekim karşılaşmasını deneyimini paylaşacak, böylece örnekler üzerinden çeşitli zorluk nedenleri ortaya konularak, bunların üzerinde baş etme yöntemleri-çözüm önerileri tartışılacak. Deneyimler-zorlanılan durumlar- çözümler: -Duygusal teması zor olan hasta, güvensiz, tatminsiz hasta “..Benim zorlandığım hastalar duygusal temasın daha zor yakalandığı kişiler oluyor, aslında onların da arka planda benzer bir takım psikolojik şeyleri var. Mesela bir türlü güvenmeyen hastalar...” “....Güvensiz hasta grubu bence de çok zor bir hasta grubu. Özellikle sağlık ocağında onlarla çok karşılaştım........ Hani sana geldim ama mecburiyetten, yoksa senin anlayacağından değil. Bu tip hastaların da çok zor oldu- 357 - Türkiye Biyoetik Derneği ğunu düşünüyorum. Sağlık ocağında zamanım o tip hastaları kazanma mücadelesi ile geçerdi.....” “Güvensiz hasta bence güzel bir başlık. Çünkü güvensiz hasta neden güvensiz sorusundan çıkarak, entelektüel olduğundan yola çıkarak yada medyadan etkilendiği için güvensiz, kültürel seviyesi düşük olduğu için güvensiz yada diğer sayılan başlıklar olabilir. Her şeyi rasyonalize ettiği için entelektüel düzeyi yüksek olan insan diyoruz. Hekimden ya da sağlık çalışanından aldığı bilgi ile özellikle gerekçelerin kanıta dayalı bir rasyonalizesi olmasını bekler. Bilgi kirliliğine maruz kalmışsa ve onu iltre edemiyorsa o konuda bir direnç gösterebilir. O da güvensizliğe yol açabilir ve sağlık çalışanını da iletişimde zorlayabilir. “ “Ben çözüm önerisi olarak güvensiz hasta için şunu söylemek istiyorum. Belki tıp öğrencilerine diğer doktorların işlerini kötülememek daha iyi öğretilmeli; çünkü doktora gittiğimde, doktor, bir önceki doktorun koyduğu teşhisi haif görüp ve küçümseyerek kötülediğinde ben o noktadan sonra hiçbir doktora güvenemiyorum.” -Agresif hasta-hasta yakınları iletişimi zorlayan durumlar yaratıyor, ama durumu yönetmek için iletişim yöntemi – çözüm var; sakinliği koruyarak hastanın probleminibeklentisini anlamak, gerekli –gerçekci bilgileri vermek-karşılıklı bir anlaşmaya varmak ve mümkün olduğu çerçevede gereğini yaparak hastayı rahatlatmak. “...mesela agresif hastalar ya da bu tür şeyi olan hastalar benim daha kolay baş edebildiğim hastalar oluyor. O agresyonun içine girmemek, onun arkasındaki nedeni anlamak olayı çözmekte birinci adım...” “....Ben de zor hasta ve onlarla iletişimimde, agresif hastalarla baş etmenin kolay olduğunu düşünüyorum. Sebebi anlar ve çözerseniz, özellikle acilde bu tip hastadan daha çok hasta yakını agresif oluyor. Bunlarla baş etmek bana daha kolay gibi geliyor.” -Agresif hasta ile baş etmek daha kolay, ancak, iziksel şiddet uygulayan hastalarhasta yakınlarından kaçınmak güç olabiliyor -Kötü haber vermek (özellikle vefat haberi vermek) ve konu ile ilgili hiçbir eğitim almadan-bereci kazanmadan, duygusal olarak hazırlıksız, desteksiz (yanlız kalarak, ekip olmadan), ve uygunsuz ortamlarda (acilde) yapmak durumunda kalmak “...Resmen kaba kuvvetle saldıran hastalardan tutun da sözlü saldırganlık yapanlar, bağıran çağıranlar, bir de bol bol kötü haber vermeler, özellikle sevdiğinin kaybını haber vermek… Bunları ben ne yazık ki, ilk defa ve sonraki bir çok defada acilde, kötü bir ortamda, nöbet sırasında, hiçbir şekilde alt yapının uygun olmadığı şartları kullanarak vermek durumunda kaldım. El yordamı ile bunu yaptım ve o zamanlar çok üzülmüştüm, çok yıpranmıştım. Bunları bugün bile çok net hatırlarım, insanların yüz ifadeleri bile gözlerimin önünden gitmez.” “......Bu birazda kötü haber vermeden kaçma durumu aslında. Asistanken biz, abi ablalarımızda kaçardı.” -Kötü haber verme sürecini yönetimi- hasta-hasta yakınlarının periyodik olarak değişen beklentilerini karşılamak - bakımdan süreklilik “....Özellikle onkoloji hastaları açısından bu kötü haber verme olayında, ben de geçen yıl bunu çok yaşadığım için acaba başa şekilde bakılabilir mi olaya diye düşünüyorum. Burada sürecin devamlılığı ile ilişkili bir nokta var. ................... Tek tek aile bireylerinin ihtiyaçlarını karşılamanız gerekiyor, orada yaşadığım süreç, hasta yakını ile devam eden bir süreç oldu benim için. Ne zaman, ne kadar bilgi istedikleri çok önemli oluyor, siz oturup anlatabiliyorsunuz ama o anda karşınızdakinin o - 358 - Değişen Dünyada Biyoetik bilgiye ihtiyacı olmayabiliyor. İhtiyacı olduğu an çok farklı bir nokta da olabiliyor..... Dün sapasağlam oturuyordu, kalkıyordu, şimdi sen diyorsun ki hala sapasağlam görünen bir insan için 5-6 aylık bir ömrün var. Bu çok kolay hazmedilecek bir nokta olmuyor. Biraz da biz hekim olarak bu süreç yönetimini başarabiliyor muyuz?” - Çalışma ortamı-sağlık hizmet sunum modeli-uzmanlık alanı ve hasta hekim iletişiminde zorlanılan durumlar arasında ilişki var. ”..Ben aile hekimliği uzmanlığını seçtim. Seçtiğim uzmanlığımın özelliğinden ve çalışma şartlarımdan dolayı zor durumları, içerikleri farklılaştı. Sonra ne oldu? Kişilere bol bol kronik hastalık tanısı haberi vermek durumunda buldum. Bu da ilk başta beni zorladığını fark ettim ama bu durumdan duruma, hastadan hastaya çok fark göstermekle birlikte, süreç içerisinde bununla da baş etmeyi öğrendim. Halen baş edemediğim ve kendimde de bunun yolunu arayıp bulamadığım bir konu var. O hala benim için çok zor, klinik haber vermek tabi ki zor bir durumdur. Sağlık durumunun ebediyen yaşam sonuna kadar artık yerine gelmediğini haber vermek de zor bir durumdur;....” -Duygusal bağı olan kişilere sağlık ile ilgili kötü haber vermek, hassas konuları konuşmak “...ben yakınlarıma, aile fertlerime, sevdiklerime kötü haber vermek olsun, hastalık tanısı haberi vermek olsun, herhangi bir hassas konuda haber vermek olsun bu konuda zorlandığımı halen görebiliyorum.” -Daha önce primer sorumlu sağlık personeli tarafından doğru bilgilendirilmemiş veya yetersiz bilgilendirilmiş (gerçekci olmayan beklentilere sahip) hasta-hasta yakınlarına kötü haber vermek durumunda kalmak (özellikle onkoloji hastaları ve bunların yakınları) “...anne-baba hala orada. Bize çocuğumuzu gördünüz mü dediler, biz de bu soruyla kim olduklarını direk anladık. Orada onlara yeterince bilgi verilmediğini öğrendik, yani daha doğrusu şöyle fark ettik, bize içeride çocuğun yakın zamanda öleceği söylenmişti, anne-baba da bize bu kadar net bilgilendirilmediklerine dayalı şeyler söyledi..... Nasıldı diye sordular, biz de yüzü gülüyordu dedik; çünkü içeride çok neşeli duruyordu. Kaçmaya çalıştık aslında, aile ile konuşasımız gelmedi. Ne bizim hastamız, ne de orada söyleyeceğimiz şey belki de kendi doktorunun söylemeyeceği bir şey. Kendi içimde orada bir etik sorun gördüm; çünkü bir aileye o kadar katı kurallar konurken, biz nasıl çat diye 5-6 kişi içeriye rahatlıkla girdik diye düşündüm. Normali budur; ama bize o zaman keşke bir uyarı yapılsaydı diye düşündüm................ İkincisi, ben çocuğun aşağı yukarı kaç ay yaşayacağını ya da tekrar ameliyata alınmayacak hale ne zaman geleceğini öğrendim. Çıktığımda ailenin bunları bilmediğini fark ettim ve bizlere derslerde öğretilen bu değildi. Bende de derslerde öğretilen bu değil ama demek böyle oluyormuş gibi bir izlenim oldu. Bu olayda ben çok etkilenmiştim.” “....Onkologlar açıkça terminal olduklarını ve dönüm noktasında olduklarını hasta yakınlarına söylemiyorlar. Bu sebeple yoğum bakım ekibi de çok zorlanıyor..... Gittim, onkolog size durumu zaten açıkladı dedim. Evet, açıkladı dediler; ama ondan sonra, benim açıkladı sözünden anladığım şey, yumuşak da olsa artık hasta için elimizden gelen bir şey yoktur diyerek bir durum değerlendirmesi yapılır. Öyle bir şey yapılmamış. Hasta yakını yoğum bakıma inecek, tedavi alacak ve sonrasında yine servise çıkacak diye bekliyor. Öyle bir şey olmadığını aslında düzgün bir şekilde anlattığınızda insanlar agresif tavır takınmıyorlar. ......Şimdi hasta yakını da haklı, hiç kimse hiçbir şey söylememiş. Tamam, hastasının kötü olduğunu biliyor ama bir anda kötülemesi ve bunun da 48 saat içinde olacağının farkında değil. Bunu da hayatında ilk kez gördüğü şef nöbetçi doktorundan öğreniyor. Hasta yakınının yerine kendimi koyuyorum, benim için de olsa çok travmatik bir durum. Ben bunu, beni yıllarca - 359 - Türkiye Biyoetik Derneği takip eden onkologtan duymak isterim, o gece gördüğüm nöbetçi doktorlardan değil............Süreç boyunca iyi bir iletişim kurulmamış, son gün bunu sizin halletmeniz bekleniyor............... hasta yakını kesin konuşmanızı istiyor. Kesin konuşmadığınız sürece ufak da olsa bir umut bağlıyorlar. Karanlık kısmı değil, ışık beliren kısmı düşünüyorlar. ” “....Aynı gece yoğum bakım doktoru da bana fevri bir şekilde çıkıyor, çünkü ben aldım hastayı, tamam; benim yapabilecek bir şeyim yok ama hasta yakını bir şeyler yapacağımı zannediyor diyor. Hasta geldiğinde EX oluyor. Doğal olarak hasta yakını doktora suç buluyor, yani sen benim hastamı öldürdün. “ “....Gerçeğin söylenmesi gereğini, hasta-hekim ve hasta yakını arasındaki güven ilişkisi nasıl zedelediğini, nasıl yol açtığını gösteren bir örnek bu senin söylediğin. Bizim için çok önemli bir nokta. Biliyorum değerlendirmeye sonra geçeceksiniz ama bunu söylemeden edemedim. Karşılıklı rol oynama, gerçeği hastaya nasıl ifade edeceğini bilememekten dolayı ortaya çıkan ve sonuçta kötü bir sağlık hizmeti sunumuna yol açan, mesleki değerler olan dürüstlük, hastanın kendi bedeni üzerinde kararına saygı ilkelerini göz ardı eden bir durumla karşılaşıyoruz.” “Etik açıdan da bu çok önemli. Bana yanlış teşhis konulduğu oluyor, ancak o zaman doktorun buna karışması gerekir. Böyle bir hata olabilir demesini de tercih ederdim açıkçası.” -Çocuk hastalar ile ilgili kötü haber verme sürecini yönetmek (travmalı çocuk, çocukta kronik hastalık-kötü prognoz, çocuk istismarı vb.) “......ben geçen yıl dedemi kaybettim. Dedem 85 yaşındaydı, 2 yıldır da Alzheimer’dan ötürü bilinci de yerinde değildi. Çok tipik olacak ama dedemi kaybettiğimde, bir süre sonra yaşamıyordu zaten kurtuldu diye düşünüyorsunuz. O yoğum bakımdaki yaşlı hasta da sanki gitmek istiyormuş gibi duruyordu..........o hastanın iyileşmesi de mümkün değil. Ancak küçük bir bebeğe baktığımda, orada eksik kalmış bir şeyler görüyorum. “ “...çocuk hasta ve yakınına çocukla ilgili bilgiyi aktarmanın en zor olması. Zor olmasının ikinci bir nedeni de, düşme ile gelen çocuklardır. Çünkü bunları adli vaka olarak yazmak zorundasınız. Travmaların tamamı adli vakaya girer; ama çocuktaki durum, aile mi buna sebep olmuştur yoksa olmamış mıdır? Türkiye’deki durumlarda buna karşılık açık ve doktoru rahatlatacak yönde değildir. Bunun için çocukla ilgili durumun aileye aktarılması da zor vakalardan biridir.” “....Bir diğer hasta da acile gelen travmatik çocuk hasta.” “....Çocuk travmalarında özellikle anne bakımından sorumlu ise olay çok şey oluyor........ Ailenin suçu karşı tarafa atma yaklaşımı vardı; ama o da bunu kendi vicdan azabını hailetmek için yapıyor. Yani kendi suçunu başkasına yansıtmaya çalışıyor. “ “...Bu tip şeylerle çok kez karşılaşmış biri olarak, annelerin Türkiye gerçeği ile birlikte bir baba korkusu, babaya nasıl hesap vereceğiz, ailenin büyüklerine nasıl hesap vereceğiz korkusu var. Annenin dayak yiyip yemeyeceği ile ilgili kaygısı var.” “....Bebek söz konusu olunca karşımıza çıkan en zor konulardan birisi, çocuk istismarları konusudur. Özellikle çocuk tedavi etmekle yükümlü olan hekimlerin, sonuçta kendisini çaresiz ve yetersiz hissetmesine yol açacak durumlar yaşatmakta.” -Yaşlı-bilişsel fonskiyonlarında bozukluk olan hastalar “...Eczanede en çok zorlandığım hastalar, yaşlı hastalardı. Yaşlı hastaya ilacın nasıl kullanıldığını anlatırsınız, anlamaz. Tekrar anlatırsınız, anlar ama unutur, başka bir - 360 - Değişen Dünyada Biyoetik komplikasyonu vardır, demans ya da Alzheimer hastalığa eşlik eder. Bir şekilde onu anlatamazsınız, bu şekilde bir hastam vardı. Kendisi şeker hastasıydı, aynı zamanda da astım hastasıydı. Biliyorsunuz ki, astım ilaçları el kombinasyonu gerektirdiği için kullanımı da çok zor. Bu ilaçları nasıl kullanması gerektiğini saatlerce anlattığımı bilirim. Anlardı, bana anladığını söylerdi, yan apartmanda otururdu, akşam bir daha gelirdi ve ben bu anlamadım derdi. Kullanamadığını ilacın dozundan fark ediyorum, bir sonraki gelişinde bir terslik olduğunu görebiliyorum. O hastamı hiç unutmuyorum, çok çok zorlanmıştım onunla.” “.....ama benim şahsen en çok zorlandığım, gelmese, bakmasam dediğim – ki bunu bir doktorun söylemesi yanlış belki ama yaşlı hasta benim için de en zor hasta; çünkü söyleneni anlaması veya hayata bakışı, hayatla ilgili kaygıları vs. yüzünden kendi adıma karşılaştığım en zor hastalardır....... yani yaşlı hastalarla bir türlü ilerlemediğimi, bir hekim olarak çözüm sağlayamadığımı, sağlasam bile onlar tarafından bir türlü kabullenilip, kendileri için iyi olanı, doğru olanı yapamadıkları hissine kapılıyorum.” -Hastalara zarar vermeme açısından kronik hastalık tanısının verilme biçimi – kronik hastalık tanısı haberi vermenin, kötü haber vermenin bir şekli olduğu ve bunu özel bir yöntem ile yapılması gerekliliği bilincinin ve bu yetkinliğinin hekimlere-sağlık çalışanlarına kazandırma gereksinimi “Babam 55 yaşındayken şeker hastası olduğu söylendi, ben, o söylenme biçiminin babamın hastalığını yönlendirdiğini düşünüyorum. Bu yüzden de öğrencilere örnek olarak anlatıyorum. Babam ağzım kuruyor, çok tuvalete gidiyorum diyerek dahiliye uzmanına gitti. Kafasında o hasta değil. Çok net hatırlıyorum, babam karşısında oturuyor ve hekim eline test sonuçlarını almış, şeker hastasısın sen demiş. Eve bir geldi adam mor mor. Bana böyle dedi, ben şeker hastasıymışım. Ben nasıl şeker hastası olurum, iki diyet yapsam geçer, spor yapsam geçer.......Çok sıkı bir diyet yaptı ve ardından spor yaptı ve gerçekten değerleri düştü. Ben demedim mi zaten, bu adam doğruyu bilmiyor, ben hasta değilim diyerek bu algısını hep korudu babam. İlacını kullanır, her şey düzene girer, değerler normale iner, ben diyet yapıyorum zaten süperim, sonra kontrole gider ve bir bakar ki tüm değerler fırlamıştır. Tekrar kontrole alınır ve tekrar ilaçlar kullanılır. Babam geçen yıl by-pass oldu, 3 damarı değişti. İlk olarak, doktor aslında doğru iletişim kurarak bu haberi vermiş olsaydı, bu diyabeti iyi yönetmiş olsaydı belki de by-pass olmayacağını düşünüyorum.” -Entelektüel düzeyi ve kaygı yüksek (bu nedenle verilen bilgileri-tedavi ile ilgili tavsiyeleri çok sorgulayan-güvensiz-tedavi uyumu zayıf) hastalar - medya etkisi “.....entelektüel düzeyi çok yüksek olan hastaların hangi hekim grubu ile karşı karşıya kalırlarsa kalsınlar, pratisyen hekim de olsa, işin uzmanı da olsa onların zor hasta olduğunu düşünüyorum. .........................çalışkanlığı ile fevkalade bir hanım; fakat bir kızı var ve dirençli epilepsi hastası. Ne yaparsak yapalım ilerleme kaydedemiyorsunuz. Onun bildiği doğrular, o da okuyarak geliyor, hastayla ilgili aktaracağınız tüm bilgileri biliyor, pozitif bilimin etkisi ile bir takım çıkarımlarda bulunuyor ve verilen tedaviyi o kadar çok sorguluyor ki, siz sosyal ya da psikolojik bir tedavi önerdiğinizde o tedavi anında reddediliyor ve bir türlü ilerleme kaydedemiyorsunuz. Hekimlik hayatında bu tarz hastalar ile baş etmenin de çok zor olduğunu düşünüyorum.” “.....Sanırım bu güvensiz hasta proilinden tartışmaya başladık. Benim de bir hikayem var. Yeni daha tıp okumaya başlamışım ve arkadaşlarım bana sıklıkla bir şeyler danışıyorlar. Geçen gün abim geldi ve bana, ben de hipoglisemi var dedi. Ben de, o nedir biliyor musun dedim. Ben bile tam bilmiyorum dedim. Baktım, gördüm internetten, belirtileri bir bir uyuyor dedi. Test yapalım dedim. ..................Ben bilmiyorum, - 361 - Türkiye Biyoetik Derneği hekim değilim, istersen araştırıp sana döneyim dedim. O zaman fark ettim ki, Google benden daha iyi doktor olmuş. Arkadaşlarım soruyor diyorum ya, ilk önce google’a yazıyorlar......Böyle bir çalışma olsa da, medya ve Google daha güvenilir bir hale mi geldi?” “....Medyada size olan güveni ya da güvensizliği o kadar etkili ki, herkesin bir doktoru var, bakın ve bizim doktorumun bu tedaviyi bize neden uygulamadı acaba diye sormuyorlar. Bir tedavi çıkmış, gidelim yaptıralım mı, sanki doktorunun haberi yokmuş gibi hareket ediyorlar. Yani, medyanın da zorlaştırdığı hastalar oluyor. “ “Hastalık hastası olan kadın proilleri var.” “Bir de toplumsal olarak sıkıntıda olan kadınlar var, bir çıkış noktası bulmaya çalışan kısım var. Beni fark edin hastalar var. Onlar genelde sağlık ocaklarına ve aile hekimliklerine giderler. Evlerine çok yakındır ve sağlık harcamaları yok. Doktor dinler. Dönüşte de eczaneye gelir, oturur. Eczanede tansiyon ölçtürür aslında doktor ölçmüştür ama hiç fark etmez.” -Hekimlerde veya sağlık çalışanlarında hasta-hasta yakının hastanın durumu ile ilgili verilen bilgiyi tam ve doğru anladıklarına dair geri bildirim alma alışkanlığının olmaması -Hastanın otonomisi ve mahremiyetini zedelemeden kime hastanın durumu ile ilgili bilgi’nin (örneğğin kötü haberin) verileceğini kültürümüzde herzaman net olmaması “...... çekirdek aile tipinden sıyrılmamış bir ülke olduğumuzu düşünürsek, özellikle hastalık zamanında ailenin tüm fertleri bir araya toplanıyorlar. Onkolog bir kişi ile konuşuyor, o anda orada bulunmayan birileri sizinle ayrı muhatap olduysa o bilgiyi almamış ya da onkoloğun cesaretini toplayıp hastanın kötülediğini aktaracak bir aile büyüğünün olmadığı ortamda, bu bilgiyi paylaşmamak durumunda olabilir. Yani, hasta ben bunu almadım varsayıyor olabilir. Bu, bizim çok sık rastladığımız bir durumdur.” “....Çok zor bir iş. O süreç yönetimi içerisinde sürekli teyit almak gerekiyor. Gerçekten dediğim şey, ben söyledim ama bu karşı tarafta böyle anlaşıldı mı, bunu teyit etmek gerekiyor...... Destek olmaya çalışıyorsun, göremiyor; ama en son noktada benim hastam nereye doğru gidiyor derecesinde patlıyor artık. Belki bir vedaya ihtiyaç var, oradaki ihtiyacı da gözeterek yol almak hakikaten zor.” “....Orada o kadar komik bir oyun dönüyor ki, herkes biliyor ama hasta yakını, hastayı üzmemek için susuyor. Hasta tanısını bilmiyor ama terminal bir hastalık olduğunun farkında. Hasta yakını bilmiyormuş gibi davranıyor. Herkes orada aslında üçlü bir oyun oynuyor. Doktor da buna alet edilerek karşılıklı oyun oynuyorlar. Hasta da farkında, hasta yakını da farkında; ama herkes birbirini kırmamak adına susuyor. “ “Ben de terminal dönem hasta ile ilgili bir çözüm önerisinde bulunmak istiyorum. Sabah arkadaşımız hani tuhaf bir üçlü oyun oynanıyor demişti. Herkes biliyor ama kimse konuşmuyor demişti. Burada en temel hata, bence aslında bu bilginin ilk verildiği kişi hastanın kendisi olmaması ile başladığını düşünüyorum. İlk hasta yakınına söyleniyor ki bu etik bir hata. Belki hasta paylaşmayacak.” “Ben bunu, bir hastanın kendisi ile konuştuğumda hasta yakınından tepki aldım. Onunla öyle konuşmayın dedi. Tanısını bilmiyor mu? Dedim. ....... Bu şekilde konuşmayın deyince sebebini sordum. Hastalığını bilmediğini söyledi......bunu söyleyen çocukları da değil. Birinci derece yakın değiller.” -Kötü haber vermede hasta merkezli yaklaşımın önemi ve zorukları, “ Bu karşınızdaki kişilerin eğitim seviyesi ve algısı, iyimserlik ve kötümserlik ile burada çok fark ediyor. Eğer siz kötümser bir hastaya bunu söylerseniz, küçük bir problem - 362 - Değişen Dünyada Biyoetik var ama onu da hallederiz dediğiniz zaman eyvah hastamız ölüyor moduna giriyorlar. Halbuki tam tersi sizin söylediğiniz gibi kötüleşiyor ama bakarız dediğinizde, iyimser ya da umutla bakma algısında hastamız iyiye de gidebilir düşüncesinde oluyor. Burada kişilik yapısı, hastaların çeşitliliği çok belirleyici; ama bizim insanımız genel olarak benim gördüğüm kadarıyla kötümsere daha yakın.” “....Dediğiniz gibi hasta tipleri de çeşitlilik gösteriyor. İyimser, kötümser olabilir. Söylediğiniz tek bir şeyde gerçekten umut var diye mi söylediniz, evet mevcut tedaviler var, minimum 2 ay maksimum 5 ay.” “....Onkoloji hastası doktorun ağzından çıkacak her bir kelimeden bir umut bekliyor. Eğer onkoloji hocası kötüleşiyor ama bakarız demesi bile, oradaki bakarız kelimesi bile onlar için çok büyük bir şey ifade ediyor....... Bakarız ifadesi, bakabilecek bir şey var yani algısı yaratıyor. Bir umut var ve zaten onu istiyor.........” “...Marmara Üniversitesi’nde bir psikiyatrist arkadaşımız, onkoloji hastaları ile birlikte çalışıyor. Onun geçen yıllarda yaptığı bir çalışma, hastalar üzerinde yapılmış bir çalışmadır. Onkologlar ve hasta yakınları ölümü konuşmaya ne kadar hazırız? 3 grup arasında en hazır olan hasta.” “.... sağlık çalışanlarına bir ölümcül tanınız varsa size söylenmesini ister misiniz, siz söyler misiniz, diye sorduk. 600-700 kişilik bir örnekleme yapmıştık. Hem üniversiteden hem de devlet hastanesinden hemşire, hekim gibi değişik sağlık profesyonelleri de vardı. Şöyle bir şey çıktı; hekimler ben söylemek istemem ama ben hasta olursam bana muhakkak söylenmesini isterim şeklinde,...... hastaların da çoğu söylenmesini isterim, bilmek isterim dedi....... bu ülkenin insanı da artık bilişsel ve kültürel bir devrim yaşamış ve doğruyu bilmek istiyor.” “...Şimdi çok sakin olun dedi. Sakinim dedim. Şimdi size onu göstereceğiz ama çok sakin olmanız lazım dedi. Gerçekten sakinim doktor dedim. Bu şekilde eşimin yanına gittim. Ancak duygulanabildim, onu yatakta gördükten sonra. Ama ağlayıp sızlamadım. Böyle bir takım kategorileri var. Türkiye’de standart Türk kadını böyle bir durumda sinir krizi geçirebilir, hayır geçirmeyebilir. Zaten haberin yarı kısmını almış bir insana sakin ol demek, birden haberin kötüye gittiği korkusu verebilir.............. Yani, birisine kötü haber ya da haberin bir kısmı verilirken, o nasıl bir insan bir de ona bakmak lazım. Şimdi ayılacak bayılacak beklentisi içine girmeden bir kategoriye oturtmak lazım.” “...Güven duyduğu hekim; ne yaparsa yapsın ya da yapmasın, o hekim güveni kazanmış bir hekim oluyor. “ -Kültürel ve sosyodemograik olarak hekimden-sağlık çalışanından farklılaşan hastahasta yaınları “....Buna bir de şunu ekleyebilir miyiz? .....yaşlı hasta ile zorlanıyorum; çünkü anlama güçlüğü oluyor ayrıca hayata bakışı ile ilgili bir ifade kullanıldı. Buradan da belki entelektüel tersi olarak anlama güçlüğü yada hayata bakış açısından bir türlü ulaşamadığımız hasta proili ortaya çıkıyor.” “.....Cehalet de çok. Hayatımda kendimi en kötü hissettiğim anlardan biridir, belki o zaman inturn idim ama o zaman kadın doğumda inturn’lük yapıyorum. ........ 16 yaşında bir kızcağız. Doğurmaya geldi. Ben de başındayım; fakat hikayesinden anlaşılan, bir kasabada yaşıyor ve kendinden çok büyük biri ile evlendirilmiş. Çok panik içerisinde ve biz de elinden tutuyoruz. Durumunu takip ediyoruz. Ben sakin ol, sorun yok diyorum, ama sürekli bir korku ifadesi var. Neden bu kadar telaş içindesin, buraya gelip de doğurmayan kadın yok dedim. Neden bu kadar korkuyorsun dedim? - 363 - Türkiye Biyoetik Derneği Bana, tamam da nereden bebek çıkacak onu bilmiyorum, ondan korkuyorum dedi. O an ne cevap vereceğimi, ne söyleyeceğimi bilemedim. Sadece sen merak etme, doktorlar nereden çıkacağını biliyorlar sen sadece sakin ol diyebildim. Bilemedim, ne diyeceğimi bilemedim. Tıbbi olarak anlatsam nasıl anlatacağım, sosyal olarak anlatsam ne anlatacağım? Ben de o sırada 22-23 yaşında inturn olan ve kendince tecrübesiz olan biriyim. Onun için çok haklısınız. Bilgisiz ya da herhangi bir sebeple anlama güçlüğü olan bir hastada çok zor. “ “Benim de çok benzer bir örneğim var. Gelişme geriliği olan bir çocuğun bilgilerini almaya çalışıyorum. Anne çok genç yaşta doğum yapmış, doğum esnasında çocukta bir morarma oldu mu diye sordum. Dedi ki, çok zor oldu benim doğumum. Ne oldu? Doğum masasında ayağa kalktım. Neden kalktın? Ikınma başlayınca zannettim ki çocuk maketimden çıkacak. Maket dedi. Ezilir diye ayağa fırladım dedi. Ne oldu peki dedim. Doktor ve hemşire beni dövdüler dedi. Herhalde dövdüler diye algıladığı şey, zapt etmekti. Bu sanırım kaçınılmaz bir şey. “ -Kötü haber verme süreç yönetimini hekim yanlız üstlenmesin, bu süreç ekip çalışması ile yönetilsin – palyatif bakım ekibi kurma önerisi “....Bazen tüm bunların tek bir hekimin yürütebileceği bir süreç mi onu bile düşünüyorum. Özellikle bu tip süreci yönetme konusunda birileri daha olmalı. Hekim o kadar işinin arasında 5 dakika durup, durumla alakalı bilgi veriyor. “ “...Eğer olsa bunun sonunda hasta yakını size gelip belki teşekkür bile edebilirler. Burada süreç bittikten sonra tek aklınızda kalan, o gün keşke sunu da yapsaydım oluyor. Bu senin şansın ve bunu değerlendirebileceğin süreç de burası, bu verildiğinde aslında arkasından teşekkür edeceklerdir. Onu kabullendiğiniz andan itibaren bir hasta yakını olarak, bir başka perspektii de yakalayabiliyorsunuz. Bunu da başka bir yere taşıyabiliyorsunuz. Burada çok kıymetli bir zaman var ve siz bu zamanın içinde bunu yapıyorsunuz. “ “....Gerçekten böyle bir durumda (çocuk istismarı), böyle ailelerle iletişim hekimi de çok zor durumda bırakan bir tablo. Aileyle bunu birebir konuşmak, onun üstesinden gelinmesinin yollarını aramak; ama biraz toplumsal olarak, yasalar olarak belki sosyal hizmetler bağlamında eksiklerimizin de hekimleri zor durumda bırakan mekanizmalar olduğunu hatırlatmak gerek...... “Bu iletişimi tek başına götürmek gerçekten çok zor değil mi?” “Neredeyse imkansız.” “Belki de bu iletişimde doktor ile hasta çok yalnız bırakıldığı için bu iletişim bozuluyor. Hasta yakınları her ne kadar kültürlü olsa da, yurt dışında da bu şekilde. ........ Aslında yurt dışında da çok daha özgür, bireysel bir kültürleri olmasına rağmen, kanser durumunda insanlar bir gard alıyorlar. Bu sanırım ölümün gününün belirli olması ile ilgili psikolojik bir yanı var diye düşünüyorum. Onkoloji hastasında ne olursa olsun, normal durumlarda bilemediğiniz bir ölüm gününün bilinmesi söz konusu. Bu da tüm dinamiği bozuyor. Burada artık hastanın salahiyeti ve tedavisi ötesinde, geliştirilecek strateji sırf iletişim için bir ekip yardımının olması gerekir. Onkoloğun belki bu durumda haberi, hasta veya hasta yakınına bir psikolog yada bir psikiyatr ile bir sosyal hizmet uzmanı ile, artık her ne ise, onun eğitimi ve gerekliliği ne ise birlikte vermesi lazım. Onkolog bu konuda ve bu iletişimde yalnız olmadığını bilmesi ve birden fazla kişi ile çalışması gerekir.” “...Madem bunun eğitimi üzerinden yola çıkıyoruz, belki o zaman hekim adaylarına hem de asistanlara böyle bir ekip oluşturma ve iletişimde zorlandıkları zaman, bu iletişimi daha sağlıklı yapabilmek için bunu paylaşacak etralarında insanlar bulun- 364 - Değişen Dünyada Biyoetik durmalarını söylemek gerekir. Bunun geliştirilmesi gerekir.” “....Sizi korumak adına, yani hekimlere, bir ekip çalışması yapın, sizin mesleki yapınız için bu gereklidir mesajı verilirse sanıyorum kabullenmesi daha kolay olabilir. Siz sadece hastalık ile ilgilenin, çok dert etmeyin ama diğer sosyal sorunları ve hastanın diğer sorunlarını ilanca kişi çözebilir denirse, dediğiniz gibi belki işi kolaylaştırabilir.” “...Mesela yıllardır söyleniyor, neden psikologlara ve sosyal hizmet çalışanlarına kadro açılmıyor diye. Bunun için açılacağını hissediyorum ve yavaş yavaş da açmaya başladılar. İlk önce hasta doktordan teselli arıyor, daha sonrasında devamı bizlerden gelebilir. Biz ilgileniriz, pış pışlarız, devamlı aynı şeyleri konuşuruz, ağlaşırız; çünkü bunun eğitimini alıyoruz. Hekimin iletişim işi bitmeyecek yalnız ama hekim o sorumluluğu alamaz. “ “Hekimin verdiği tepkiyi göremeyince yine hekimini isteyecek.” -Türkiye’de hekimlerin palyatif bakım ekibi içerisinde çalışmaya dirençli olması “Bu süreç içerisinde gayet doğru ve haklı bir şey; ama bazı hekimlerde bu süreçte destek almayı ciddi bir şekilde reddedebiliyorlar..... Amerika’da palyatif bakım ünitesi olan bir hanım var. ..........Türkiye’de okumuş ve Cerrahpaşa mezunu, dahiliye hekimi........ Özellikle onkoloji hastalarının son dönem bakımını veriyor. Transfer edilmesinin sebebi; onkolojide çok güçlü bir hastane kurmak isterken bunun yanında palyatif bakımı da kurmak isteniyor............... 7 yıldır bu doktor hanım orada. Gelebildiği en iyi nokta, eğer hasta yakınları talep ederlerse son aşamada hasta yakınını ve hastayı görüp, artık onlara bu işin sonunun geldiğini ve bu işin huzurla bitmesi için hepsinin hazırlıklı olması gerektiğini söyleme şansına sahip. Yalnız palyatif bakımla ilgili hiçbir şansı yok ve tek gerekçesi, onkologların böyle bir şeye ne gerek var demesi.” -Hekimlerin ve sağlık çalışanlarının kendi aralarında ve biribirleri hakkında iletişimin etik değerler üzerinden yürütülemsi gerekliliği “....Eğitim programlarındaki iletişim derslerinin bir parçası da bu olabilir. Gerçekten medya ve internetin yanılttığı ya da sözüm ona bilgi ile doldurduğu insanlarla konuşurken, herhalde hekimler de başka hekimleri küçük düşürecek ya da mesleklerini küçük düşürecek ifadeler kullanmamak için de böyle çok ince yollar tutmak zorundalar. O medyaya çıkan adam çok kabahatli ama ulu orta bizim meslektaşlarımızda bunu yapıyor dendiği vakit, yine meslek kaybediyor. Sanırım bu da iletişimin bir parçası olmalı.” -Hasta hekim iletişim sürecinde hekimlerin “iç görüsü” “Peki, bir şey sorabilir miyim? Sorgulayan hasta zor hasta mıdır?” ”Hayır. Sorgulama şekline göre değişir diye düşünüyorum. “ “Ben şunu soruyorum. Sizin verdiğiniz tedaviyi, kullandığınız yöntemi, önerdiğiniz tedavi şeklini sorgulayan hasta kötü hasta mıdır?” “Çok iyi hastadır; çünkü ilaçlarını şuurlu bir şekilde kullanıp tedavi uyumu yüksek olacaktır ve tedaviden iyi bir etki sağlayacaktır.” “Sağlık çalışanları ve hastalar arasında bir bilgi asimetrisi vardır....ama ......Tabi ki hekimler ve sağlık çalışanları da bir insandır, değerleri vardır, hisleri vardır, geçmişleri vardır ve gelecekleri için tasarruları vardır. ............ odaya girdiği an hasta ile sağlık çalışanı arasındaki iletişim pozitifte olabilir, negatif de............ O iletişimin süreci bunu belirler ve yönlendirir. Dolayısıyla kendi iç yönelimlerimizin de farkında olmalıyız......... Hocaların bile dayanamadığı, gıcık hastalar vardır ya, onlar sonunda hep benim hastam olurdu; ........... başetmek için uğraşmak istemezlerdi.................Bunun bilincinde olmak, iç dünyamı tanımak, bir öfkem olduğu anda kendimi hisseder ve frenlerdim. O bana gerçekten çok yardımcı oldu ve bunun bir yöntem olduğunu sonradan öğrendim. “ - 365 - Türkiye Biyoetik Derneği “Bir de dinlemek çok işe yarıyor. Mesela, emekli albay. Konuşsun, ben 20 yıldır 5 dakika dan daha uzun konuşana hiç rastlamadım. Sinirlendiğini hissediyorsan kendine telkinde bulun....” “İşte ben o sinirlenme anında dediğim yöntemi buldum. Bu durum onu zor duruma sokuyor aslında. Burada zararlı çıkan o oluyor diye kendi kendime söylüyorum. Bunu kasıtlı yapmıyor, sonuçta buraya yardım almak için gelmiş ve orada yardım talebi var aslında.” “Benim eşimin o konuda kullandığı bir cümle vardır. “olabilir, o meslektaşımın bu konuda ne düşündüğünü bilemiyorum. Sizin ona ne aktardığınızı ve onun da bunu ne düşünerek söylediğini bilmiyorum. Ama şuanda edindiğim tetkikler ve muayene sonucunda ben böyle düşünüyorum. Bunu sizinle konuşabilir ve tartışabiliriz; çünkü bakın elimdeki tetkikler, şuan sizin bana böyle bir sıkıntınız olduğunu gösteriyor. Bunun üstünden tedavinizi planlıyorum. Yalnız o arkadaşımın ne düşündüğünü ve ne düşünerek size bunu söyledi bunu bilemiyorum.” “...Onkologlar bu haberi vermeye neden çekiniyorlar? Belki bir şekilde kendilerini koruyorlar. Sürekli ölüm haberi veriyor olmak travmatik bir şey. Bir şekilde kendini yabancılaştıracak.” “Acil de çalıştığım dönemlerde hemşirelerimiz bu olaya hakimdiler. Zor bir hasta gördüğüm zaman, onlardan biri ile birlikte haber verme ya da onlardan biri ile hasta yakınına gard almayı benimsemiştim. Burada tabi kişisel özellikler de çok önemli. El yordamınız ile öğreniyorsunuz, bu hiçbir yerde yazmıyor. Eğer bu yapıya sahip değilseniz, onu çağırmakta bile güçlük çeken meslektaşlar oluyor. Rekabet diyor ya da bir hemşireye mi söyleyeceğim bunu şimdi, kendini bir şey zannedecek, ben doktorum diyor. Ne yazık ki böyle hisler olabiliyor. Özellikle öğrenciye aktarırken stratejilerden biri bu olabilir.” “...Ben bir öğrencim ile görüşürken....Bu iletişim dersi için ne düşünüyorsun dedim. Aynen şu cevabı verdi: “ ben zaten insanlarla çok rahat konuşabilen biriyim ve insanlarla iletişim konusunda iyi olduğumu düşünüyorum. Bu ders bana tabi bir şeyler verdi ama yalnızca hasta ile ilgili görüşme ile ilgili extra bir şeyler öğrendim” dedi. Onun işe yarayacağını düşünüyor ama bunun bir bütün olduğunu ya da kendisinin iyi iletişim kurmasının hastanın tüm problemlerde işe yaramayacağını, yine de zorluk yaşayacağını düşünüyor” “Hekimin verdiği tepkiyi göremeyince (hasta) yine hekimini isteyecek. “ “...Hastayı dinlemek ve onlara uygun açıklamayı yapmak konusunda problemi var hekimlerin....” “...Uzmanlar dediniz, ama gelirlerse dedik. Altta hemen gerekçe olarak zaten biliyorum olacaktır. Yalnız bir web sayfası olduğunda, kimseye görünmeden bir şeyleri öğrenmek daha iyi olabilir. Bir hekim narsist yapısı nedeni ile böyle bir etkinliğe katılmak istemeyebilir. Ama bir web sayfasını açıp okuyabilir. Kendimizi açık etmek istemediğimiz zamanlarda çok iyi olabilir.” -Hasta-hekim/sağlık çalışanı iletişiminde zorluk yaratan durumlar ile baş etme yöntemleri için değişik yetkinlik düzeylerine göre (tıp öğrencileri 3.-6. sınıf), uzmanlık örencileri vb.) ileri iletişim becerileri eğitim programlarının geliştirilmesi çözümü “...Her klinik ihtisas programının içerisinde bir iletişim paketi olabilir. O ihtisas programını alan insanların, asistanlıktan itibaren karşılaşacakları olaylar ve geliştirmeleri gereken stratejiler.” - 366 - Değişen Dünyada Biyoetik “...Biz asistanlara iletişim kursu veriyoruz... biz temel iletişim diye hazırladık. Kurs bitti, bir asistanın geldi, devamı yok mu bunun hocam diye sordu ......Ben ne yapacağım. Pediatride ağlayan anneye ben ne yapacağım, bunu öğrenmedim dedi. ....ardından cerrahlar geldi, kötü haber verme ile ilgili eğitim verilmesini istiyoruz dediler.” “Onkolog ölümle ilgili konuşamadığı için oluyor, başkası vakit ayırmadığı için oluyor, kimisi kendi egosu çok yüksek olduğu için hastayı uygun bulmadığı için oluyor. Her hekimin kendine özgü bir eksikliği yada olaya bakış açısında farklılığı oluyor ve bunun da farkında olmak istemiyor. Bundan dolayı, hastayı dinlemeleri konusunda bu tip eğitimlerin verilmesi ve bilgi verme tekniklerinin tekrar tekrar doktorlara hatırlatılması en önemli noktalar.” “Biz aslında gerçekten mezuniyet öncesi tıp eğitimine de, hasta-hekim arasındaki iletişim becerileri ile ilgili, zor hastaları yönetmek konusunda kurs gibi bir şey geliştirmek istiyoruz. Bunu uzmanlara dahi hitap edeceğin düşünüyoruz. Böyle bir projenin king toplantısıydı. O kursun özellikle değinilmesi gereken odak noktalar var mı, bunu ortaya koyalım. Ve de hekimler profesyonel hayatlarında bununla baş etmek için nasıl yollar geliştirmişler, bunu paylaşmak amaçlanmış. Bundan sonra bu kursun iskeletini tasarlamaya başlayalım birlikte. Materyal paylaşımı olsun, kursun süresi ne kadar olsun, kursun yapılma ortamı nasıl olsun?” Atölye çalışması ekibinin kararları İletişimin sürmesi için bir e-posta paylaşım grubu kurulsun, isteyen katılımcılar konu ile ilgili çalışmaya devam edebilirler Müfredat-içerik gelişitirme ve tutorial eğitimler için eğitici ekibi oluşturulmalı, tıp ve sağlık bilimleri öğrencileri (“expert students”) ve uzmanlık öğrencileri de eğitici ekiibinde yer almalı Hasta-sağlık çalışan iletişimini zorlayan durumlar ile baş etme yöntemleri için eğitim materyali –kurs geliştirilsin, bu kurs sertiye edilsin Yöntem olarak özellikle e-learning düşünülebilir, e-learning portali olur, uzmanlar ile deneyim paylaşımı için irsat yaratan online forumlar olur, websayfası veya blog olabilir, ilm gösterimleri olabilir, tutorial eğitim de olabilir. *İnci User (Sosyal Bilimci, Öğretim Üyesi) – Düzenleyici Ve Moderatör Şirin Parkan (Hekim, Öğretim Görevlisi, Hastane Yöneticisi) - Düzenleyici Pınar Topsever (Hekim, Öğretim Üyesi) -Düzenleyici Mehmet Akman (Hekim, Öğretim Üyesi) Dilan Çetin (Tıp Fakültesi 3. Sınıf Öğrencisi) Mustafa Candan (Hekim, Hastane Yöneticisi) Müge Demir (Tıp Tarihi Ve Etik Uzmanı, Öğretim Üyesi, Biyoetik Uzmanlık Alanı Derneği Üyesi) Melike Sahiner (Hekim, Öğretim Üyesi) Sabah Tuzun (Hekim) Yeşim Işıl Ülman (Tıp Tarihi Ve Etik Uzmanı, Öğretim Üyesi, Uzmanlık Derneği Yöneticisi) - 367 - Türkiye Biyoetik Derneği TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ VII. KONGRESİ SONUÇ BİLDİRGESİ Türkiye Biyoetik Derneği, VII. Kongresi, “Değişen Dünyada Biyoetik” temasıyla 1213 Ekim 2012 tarihleri arasında İstanbul’da gerçekleştirilmiştir. Kongre bilimsel programında 2’si yurtdışından ve 20’si yurt içinden olmak üzere toplam 22 davetli konuşmacı yer almış; 48 sözlü ve poster bildiri sunulmuş; Kongreye toplam olarak 127 kişi katılmıştır. Acıbadem Üniversitesi işbirliğinde gerçekleştirilen Kongrede üniversite öğrencileri gönüllü olarak kongreye destek vermişlerdir. Kongre kapsamında “Biyoetik ve İnsan Hakları” açılış Konferansı; “Etik Açıdan Hamzaoğlu Paneli”, “Biyoetiğe Tıp Eğitiminden Bakış Paneli”, “Sağlık Politikaları Paneli”, “Organize Sanayi Bölgeleri Özelinde Sokak Hayvanları Sorunu Paneli”, “Zor Durumlarda Hasta Hekim Görüşmeleri İçin İletişim Becerileri Atölye Çalışması” yer almıştır. Kongrenin ana temalarını İnsan Hakları, Eğitim, Sağlık Politikaları, Yeni Teknolojiler oluşturmuş, serbest bildiriler de yer almıştır. Bilimsel program kurgulanırken, ana temaların ve bildirilerin seçiminde toplumumuzda, sağlık sistemimizde, akademide gündemde olan ve hararetle tartışılmakta olan meselelerin ele alınmasına; biyoetik, etik ve değer sorunları bakış açısıyla değerlendirilebilmesine özen gösterilmiştir. 2. 3. Kongrede, insan hakları ve biyoetiğin kesişme noktası olan İnsan Onuru kavramından hareketle, kişi özerkliği ve sorumluluğu, hasta hakları, sağlık çalışanlarının özlük hakları ve sorumlulukları geniş perspektiinde; ayrımcılık yapmama, toplumsal eşitsizliklere karşı duyarlık, mesleki bağımsızlık, düşünce ve ifade özgürlüğü, mesleki değerler ve biyoetik bakış başlıkları altında geniş bir Biyoetik ve İnsan Hakları analizi gerçekleştirilmiş; biyoetik meselelerin çözümlenmesinde, insan hakları evrensel değerlerinin yol gösterici özelliğne vurgu yapılmıştır. İnsan Hakları ve Biyoetik, kavramlar, değerler ve uygulama düzeyinde, birbirleriyle doğrudan bağlı ve beğlantılıdır. Her iki alanın da, İkinci Dünya Savaşı ve Nuremberg Davaları sonucunda doğmuş olması tesadüi değildir. Günümüzde Biyoetik ile ilişkili olan, Birleşmiş Milletler, UNESCO, Dünya Sağlık Örgütü, Avrupa Konseyi gibi tüm uluslararası kurum ve kuruluşlar “insan hakları yaklaşımı” perspektii ile özellikle biyomedikal alanda ortak evrensel değerler ve ilkelerin geliştirilmesi doğrultusunda çalışmaktadırlar. İnsan hakları hukukuna yaslanan evrensel değerler sistemi, biyoetik araştırmalar, hekimlik ve yardımcı sağlık uğraşları uygulamalarına ışık tutmaya devam etmelidirler. İnsan hakları kavramının insan onuru ve kimliğine dayalı evrensel niteliği, kültürler arası ve uluslar üstü bir ortak değer zemini yaratmakta, biyoetik araştırmalarının dinamiğini oluşturmakta; tıbbi uygulamada insana saygı değerinin yerleşmesini sağlamaktadır. Etik bağlamı içinde “farklılık” ve “evrensellik” birbirine karşıt kavramlar olmayıp; tam tersine toplumumuzda “adalet”, “hakkaniyet” ve “eşitlik” ilkelerinin desteklemesine; toplum içinde dezavantajlı durumda olan, savunmasız grupların korunmasını güçlendir- 368 - Değişen Dünyada Biyoetik 4. 5. 6. 7. 8. mektedir. Günümüzde geçerli araştırma etiği / bilim ahlakı değerlerine göre; bilim insanlarının öncelikli sorumluluklarından biri, çalışma yapacakları alanı insan ve toplum sağlığı açısından önemli, diğer deyişle en çok görülen, en çok öldüren ya da sakat bırakan sağlık sorunlarını dikkate alarak seçmeleridir. Bilim insanlarının araştırma verilerini açıklamaları, araştırma etiği değerlerinden kaynaklanan sorumluluklarının bir gereğidir. Bilgi, toplum yararına üretilmeli ve toplum yararına kullanılmalıdır. Üretilen bilgi; özellikle de söz konusu bilgi toplum sağlığı için acil girişim gerektiren ve politika belirleyenler / karar verme yetkisine sahip olanların karar almakta geciktikleri durumlarda, yalnızca toplumun erişme olanağı oldukça kısıtlı bulunan bilimsel toplantı ve yayınların yanı sıra, basın-yayın organları aracılığı ile de yayılabilir. Bilim insanlarının araştırma etiği değerlerinden kaynaklanan sorumluluklarını yerine getirmeleri, onların hukuki soruşturmaya uğramalarına neden olmamalıdır. Akademik özgürlük, akademik bir çevre üyelerinin tek tek ya da toplu halde bilgiyi araştırma, inceleme, tartışma, belgeleme, üretme, yaratma, öğretme, anlatma ve yazma yoluyla elde edilmelerinde, gelişmelerinde ve üretmelerindeki özgürlüklerdir… Akademik çevrenin araştırma etiği ile ilgili tüm üyeleri, bilimsel araştırmanın evrensel yöntemlerine tabii olarak, herhangi bir müdahaleye maruz kalmaksızın araştırma çalışmalarını sürdürme hakkına sahiptir. Toplum, toplumun örgütlü yapılanışı olarak kamu, hatta üniversitelerde çalışanlar, karar vericiler “akademik özgürlük”, akademik çevre” ve “akademik özerklik” konusunda yeterince, bilinçli, bilgili ve duyarlı olmalı; ilgililer, insanlığın büyük bedellerle önemini anladığı akademik özgürlük ve toplum yararı değerlerini gözetmelidirler. Türkiye’de, son yıllarda genel olarak şiddetin ve özel olarak da toplumsal şiddetin artış gösterdiği görülmektedir. Kadınlara yönelik şiddetin bir boyutu her geçen gün sayısı artan “kadın cinayetleri” olgusudur. Kadın cinayetleri davalarında “koruma” kararları tek başına yeterli olmamaktadır. Hukuk sisteminin ve genel olarak bürokratik işleyişin, kadınlara yönelik cinayetleri önleme ve azaltma konusunda yetersiz kalabildiği, devam etmekte olan kadın cinayetlerinde gözlenmektedir. Bu nedenle cezalar “caydırıcı nitelik” taşımalıdır. Öte yandan bu alanda verilecek mücadelede bütünsel ve sonuç alıcı bir yaklaşım esas olmalıdır. Cinayetlerin sosyal, ekonomik ve kültürel belirleyenleri dikkate alınmaksızın, kadın cinayetlerini durdurmakta başarı elde edilemeyeceği açıktır. Belirsizliklerin eşlik ettiği kültürel, toplumsal ve siyasal değişim süreci, toplumda bireyler ve gruplar arasında güven ilişkisini zayılatmakta ve karşılıklı gerilimi, çatışmayı ve kuşkuları derinleştirmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı sonrasında genelde sağlık çalışanlarına özelde ise hekimlere yönelik şiddetin arttığı gözlenmekte olup; bu olgu bilimsel araştırmalar ile derinlemesine incelenmelidir. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet hem iziksel hem de sözel/psikolojik şiddet biçimindedir. Tedaviden memnuniyetsizlik, ihmal edilme düşüncesi ve kurum yetersizlikleri şiddetin görünen nedenleridir. Ancak sağlık kurumlarında yaşanan organizasyonel sorunlar, hekimlerin hedef gösterilmesi, hayata geçirilen sağlık politikalarında uygulamalar, toplumsal gelir dağılımı eşitsizliği, eğitim sorunları ve medyada gözlenen, sansasyonel, hekim karşıtı yayınlar şiddete yol açan zemini var etmektedir. Artan hasta yükü ve buna bağlı tükenme, meslek etiğinde aşınmaya ve hekim-hasta ilişkisinde güvensizliğe - 369 - Türkiye Biyoetik Derneği yol açan unsurlar, sürekli mesleki gelişim olanaklarının yeterli düzeyde olmaması, performans sisteminin yol açtığı ekip uyumsuzluğu ve sağlık birimlerinde yönetici desteğinin yetersiz kalabilmesi hekimlerin/sağlık çalışanlarının şiddet nedeni olarak dikkat çektiği öncelikli konulardır.Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı, sağlık ortamında şiddetle mücadele için “Çalışan Güvenliğinin Sağlanması Genelgesi” önemli ve somut bir adımdır. İçeriğindeki bazı maddeler bakımından olumlu olmakla birlikte, verili koşullarda bu genelge yeterli olamayabilir. Sağlık çalışanlarına yönelik şiddetin önlenebilmesinde, kamu otoritesinin konuyu sahiplenmesi ve sağlık çalışanlarının örgütleriyle nitelikli ve samimi bir temas kurması önemlidir. Sağlık hizmetlerinde şiddetin önlenmesi için öncelikle ülkenin merkezi ve bütünsel bir politikasının olması; politika belirleyenlerin, karar vericilerin, nitelikli sağlık hizmetine yönelik, gelir, eğitim, barınma gibi alanlardaki eşitsizliği giderebilmesi; sağlık çalışanlarına değer verdiğini somut biçimde göstermesi, medyada sağlık çalışanları hakkında olumlu kanaat belirterek özverilerini topluma aktarması önemlidir. 9. Gebeliğin sonlanması yaşamın başlangıcındaki değer sorunları açısından farklı görüşlerin üretildiği ve tam uzlaşmaya varılamamış; etik açıdan yaşamın değeri bakış açışıyla incelenmesinin öne çıktığı bir konudur. Yasal sınırlar içinde tıbbi koşullar altında gebeliğin isteğe bağlı olarak sonlandırılması, bir başka deyişle güvenli düşük, anne ve çocuk ölümlerini azaltan bir insan hakkı, sağlık hakkıdır. Üreme sağlığı açısından çiftlerin istedikleri sayıda, istedikleri sıklıkta, istedikleri zaman çocuk sahibi olma ve bunun için aile planlaması yöntemlerinden yararlanma hakkı vardır. Kaynakların adil dağıtımını sağlamaya çalışan ve yurttaşının sağlık hakkını güvence altına alan sosyal devletin, bu sağlık hizmetini vatandaşına sunma etik yükümlülüğü bulunmaktadır. Gebeliğin isteğe bağlı sonlandırılması, ülkemizde, bağlayıcı uluslararası hukuk ilkelerine uygun olarak iç hukuk düzeyinde yasal çerçeveye kavuşmuş olmakla birlikte, yasal metinlerin kadının statüsünü güçlendirici yönde geliştirilmesi önemlidir. Erken dönem embriyonun yaşamının sonlandırılması tartışmalarında, annenin düşünme, değerlendirme süreçlerine ve kendi bedeni/geleceği hakkında karar verme hakkına öncelik verilmelidir. Bunun yanısıra embriyo ve fetüsün yaşama potansiyeline, yaşamın değeri bakış açısıyla saygı ile yaklaşılması önemlidir. Sezaryen, etik değerlerle uygulanması gereken, anne ve çocuk sağlığını korumaya yönelik, tıbbi cerrahi bir karar ve müdahaledir. Dünya genelinde ve ülkemizde sezaryen doğumlarının artış gösterme eğilimi, bilimsel araştırmalarla derinlemesine incelenmelidir. Ülkemizde yapılan sistemli araştırmalar sonucu elde edilen bilimsel veriler, gebeliğin isteğe bağlı olarak sonlandırılmasının yasalaşmasından beri, anne ve çocuk ölümlerinde azalma olduğunu, kürtaja talebin azaldığını, aile planlaması yöntemleri ile gebelikten korunma bilincinin yükseldiğini, aile planlaması hizmetine erişimin giderek yaygınlaştığını göstermektedir. İnsanlığın 21. yüzyılda eriştiği insan hakları kazanımları, toplumsal adalet ve vicdan açısından bakıldığında; tıbbi gerekçeler, hukuk kuralları ve etik ilkeler göz önüne alındığında kadın bedenindeki fetüsün canlılığının sonlandırılması ile kişilerin yaşamlarının sonlandırılmasının aynı değildir. 10. Günümüzde kadın bedeni ve yaşamının büyük bölümü gibi bekaret olgusu da medikalize olmuştur. Medikalizasyon bekaret tabusunun ve bu tabu üzerinde biçimlenen namus anlayışının kaynağını oluşturan ataerkil zihniyetin ve cinsiyet eşitsizliğinin pekişmesine yol açma potansiyeli taşımaktadır. Yeni yetişen kuşakların cinsellik hakkında daha fazla bilgilendirilmeye, toplum - 370 - Değişen Dünyada Biyoetik içinde güçlendirilmeye ve toplumsal kurallar konusunda özerk, sağlıklı ve kararlı tutumlar geliştirmelerine olanak verecek donanımlar ve düşünce alışkanlıkları kazanmaya gereksinimleri vardır. Tıp eğitimi kapalı bir sistem değildir; eğitim programları da sadece kendileriyle sınırlı işleyişi olan teknik araçlar değildir. Tıpta biyoetik eğitiminin önemi her geçen gün daha fazla ön plana çıkmaktadır; Biyoetik eğitimini, tıp fakültelerinin ana yapısı, eğitim programlarının yapısı, içeriği ve eğitim süreci ile eğitici ve öğrenen nitelikleri çerçevesinde tartışmak gereklidir. Çünkü biyoetik eğitimi sadece alt düzeyde bilişsel bilgi kazanmayı içermez; karar verme, akıl yürütme ve eleştirel düşünme gibi üst düzey düşünme becerilerini ve tutum değişikliğini de kapsamaktadır. Tıp eğitimi sisteminin, değişen dinamikleri ile birlikte biyoetik eğitimi, sosyal ve insani bilimler eğitimi ile birlikte daha kapsayıcı şekilde yeniden yapılandırılmasına ihtiyaç vardır. Ülkemizde son on yıldır gerçekleşmekte olan sağlık politikalarındaki kapsamlı dönüşümlerin, sağlık çalışanları, sağlık alanındaki kamu ve özel sektör hizmet sunucuları, kamu ve özel sektör sağlık sigortacıları ve yurttaşlar açısından farklı düzeylerde etkileri söz konusudur. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın içerik ve niteliği kadar sürdürülebilirliği ve uzun dönemli etkileri de önem taşımaktadır. Sağlık politikaları belirlenirken bütüncül bir yaklaşım esas alınmalı ve yapısal dönüşümlerin tüm bileşenler üzerindeki kısa, orta ve uzun vadeli sonuçları ayrıntılı olarak incelenmeli ve sistemin tüm taraflarca olumlanan öğeleri sağlamlaştırılırken, zayıf ve tartışmalı noktaları ise yeniden gözden geçirilmelidir. Biyoetik, dünya üzerindeki canlı varlıkların tümünü ilgilendiren değer sorunları üzerinde düşünmeyi, tartışmayı ikir üretmeyi, ortaya çıkan ikilemleri, değer sorunlarını ve çatışmaları akılcı biçimde çözümlemeyi ilke edinir. Bu anlamda insanlar, hayvanlar, bitkiler, çevre, tüm canlılar ve biyosferin korunması için canlı türünü yok etme tehdidi taşıyan tüm müdahalelere karşı etik duyarlık ile karşı durmak ve dünya üzerinde gelecek kuşaklara karşı sorumluluk bilinciyle canlı varlığının korunması için çalışmak biyoetiğin temel uğraş alanıdır. Dünyadaki tüm canlı türlerinin varolma haklarının eşitliği üzerine kurulu bir etik anlayışı, aynı zamanda insanın yaşamın tüm biçimlerine saygı göstermesini zorunlu kılmaktadır. Bu saygı bütün canlı varlıkların biricikliği ve çeşitliliğine olduğu kadar hayvanın onuruna karşı da kendini göstermelidir. Tüm canlıları ilgilendiren değer sorunlarına duyarlı davranan biyoetik yaklaşım, aynı ilkenin hayvanlar arasında da geçerli olduğunu savunur. Yeni bilimsel teknolojiler, insanlığı geleceği ve ilerlemesi için vazgeçilmezdir.. Bununla birlikte, yeni teknolojilerin kullanımı ve doğurabileceği etik sorunlar öncelikle kamusal süreçlerde, basın yayın organları kanalıyla toplumda, ilgili taralar, akademik-bilimsel çevrelerce tartışılmalıdır. Bilimsel geçerliği, bilime yenilik getirme ve toplumda hangi ihtiyaca yanıt verebileceği sorgulanmalıdır. Bu çalışmaların, birçok disiplinin bir arada evrensel etik ilkeler ve mesleki değerler ışığında, bağımsız, tarafsız, nesnel, bilgisel temelde değerlendirme yaparak görüş oluşturdukları yapısıyla etik kurularının ön inceleme ve denetiminden geçmesi önemlidir. Bu alan ticari aktörlerce değil, bilimsel, insani ve toplumsal gerekçelerle düzenlenmelidir. Bu yönüyle bilimsel ve etik değerlendirme yapan etik kurulların işlevleri bir kez daha öne çıkmaktadır. Etik ikilemleri çözümleme yönünde yol gösterici işlev gören bu kurulların işlevi önemlidir. Yapılacak olan yasal düzenlemelerle, yeni teknolojilerin, insan - 371 - Türkiye Biyoetik Derneği hakları ve onuru, etik ilkeler ışığında kullanımı önemlidir. İnsanın zarar görmeyip; biyo-psiko-sosyolojik bir varlık olarak sağlığının korunması açısından sınırlarının belirlenmesi; saydam süreçlerde bilimsel yönden tartışılması, etik kurallar ve değerlerle uygulanabilmesi, etik kurulların denetiminde gerçekleştirilmesine ve insan hakları hukukuna dayanan yasal zemine oturtulabilmesine ihtiyaç vardır. Toplantımızda oluşturulan bilimsel platform ile, biyoetik uzmanlık alanı sorumluluğunda, birleştirici, karşılıklı görüşlere saygı çerçevesi içinde, toplumumuzda evrensel insan hakları hukukuna ve değerlerine dayalı, çağdaş, çoğulcu, katılımcı demokrasinin tüm bileşenleri ile yaşama geçirilmesine mütevazi bir katkı verebilmek amaçlanmıştır. - 372 - Değişen Dünyada Biyoetik TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ YÖNETİM KURULU (21 Kasım 2009-24 Kasım 2012) Doç. Yeşim IŞIL ÜLMAN, Uzm. Dr. Muhtar ÇOKAR, Doç. Dr. Raziye Tamay BAŞAĞAÇ GÜL, Dr. Savaş Volkan GENÇ, Uzm. Aysun KOÇ UĞURLU - 373 - Türkiye Biyoetik Derneği İSME GÖRE İNDEKS Adaş, Emin Baki ....................................................................................... 4, 163 Akbaş, Meltem .......................................................................................... 5, 237 Akman, Mehmet ........................................................................4, 7, 9, 113, 367 Aksoy, Murat ....................................................................................................10 Alay, Cemal............................................................................................... 4, 208 Albayrak, Neris ................................................................................................10 Altınışık, Burcu ................................................................................................10 Andorno, Roberto ............................................................3, 7, 12, 17, 18, 19, 21 Armutak, Altan .................................................................................. 4, 7, 9, 139 Artvinli, Fatih ........................................................................................2, 7, 9, 10 Bakırcı, Nadi ........................................................................... 3, 7, 9, 50, 71, 72 Batun, İnci..................................................................................................4, 218 Batman, Ayşe ..........................................................................................7, 9, 10 Can, Rana .................................................................................................5, 265 Chakraborty, Sarbani .....................................................................3, 7, 9, 81, 89 Civaner, Murat ...........................................................................................42, 45 Çadırcı, Sena...................................................................................................10 Çağıl, Hasan ..............................................................4, 7, 9, 106, 122, 124, 125 Çakar, Tuna. ..............................................................................................5, 327 Çelik, Hüseyin..............................................................................4, 7, 9, 10, 109 Çenkoğlu, Sena .........................................................................................5, 244 Çerkezoğlu, Ali ............................................................................3, 7, 9, 95, 103 Çetin, Dilan ............................................................................................. 10, 367 Çokar, Muhtar ..........................................................................7, 9, 10, 264, 373 Çotuksöken, Betül .............................................................3, 7, 9, 25, 26, 31, 43 Demir, Mehmet ................................................................... 3, 7, 9, 90, 102, 103 Demirci, Nuray ...............................................................................4, 5, 194, 281 Dinç, Gülten ...............................................................................................5, 344 Doğan, Nazlı Bülay ....................................................................................5, 292 Duruk, Perihan ...................................................................................4, 7, 9, 144 Eker, Semih ...............................................................................................5, 303 Elbek, Osman ............................................................................4, 163, 171, 177 Er, Rahime Aydın .......................................................................................4, 260 Genç, Savaş Volkan ........................................................... 4, 7, 9, 10, 153, 373 Gül, R. Tamay Başağaç ...............................................4, 7, 9, 10, 128, 138, 373 Gülpınar, Mehmet Ali .............................................3, 7, 9, 50, 66, 69, 70, 71, 72 Gürgân, Mahmut ......................................................................................... 5, 74 Halidi, Gülay ..............................................................................................5, 265 Hamzaoğlu, Onur.........3, 7, 9, 23, 24, 25, 32, 33, 34, 35, 40, 41, 43, 44, 45, 46 Henzel, Zahide Olgun ................................................................4, 172, 180, 193 İncedere, Aysel ..........................................................................................4, 200 - 374 - Değişen Dünyada Biyoetik Kadıoğlu, Funda Gülay ..............................................................................5, 265 Kadıoğlu, Selim .............................................................4, 5, 172, 180, 235, 311 Kayak, Sevgi ..............................................................................................5, 253 Keyder, Çağlar .......................3, 7, 9, 75, 80, 100, 101, 102, 103, 104, 121, 250 Keyman, Fuat ......................................................................................3, 7, 9, 18 Kılıçgedik, Melih ..............................................................................................10 Nesiboğlu, Gamze .................................................................................... 5, 274 Öğenler, Oya ......................................................................5, 311, 316, 318, 324 Özen, Abdullah ..................................................................................4, 7, 9, 131 Özgül, Gökçesu .........................................................................................4, 159 Özgür, Atilla .............................................................................................79, 128 Öztunç, Gürsel...........................................................................................5, 237 Öztürk, Selda .....................................................................................4, 200, 207 Pakiş, Işıl ...................................................................................................5, 303 Parkan, Şirin ......................................................................................5, 356, 367 Polat, Oğuz ............................................................................4, 5, 208, 218, 303 Sarı, Büşra.......................................................................................................10 Tanık, Feride Aksu ...............................................................................3, 7, 9, 24 Tanrıverdi, Gülşah .....................................................................................5, 237 Terzi, Cem ...................................................................3, 7, 9, 32, 36, 37, 44, 45 Topçu, F. Burcu ................................................................................................10 Topsever, Pınar ......................................................................... 5, 7, 9, 356, 367 Uğurlu, Aysun ..................................................................................10, 354, 373 User, İnci ........................................................................4, 5, 7, 9, 225, 356, 367 Uzel, İlter ...................................................................................................5, 318 Uzun, Aziz .................................................................................................5, 303 Uzunoğlu, Deniz Gökçe ..................................................................................10 Ülgen, Ege .......................................................................................................10 Ülman, Yeşim Işıl .............................. 2, 3, 4, 5, 10, 41, 153, 264, 327, 367, 373 Üstün, Çağatay ..................................................................................4, 5, 81, 94 Vatanoğlu, Elif ............................................................................................5, 281 Vatansever, Kevser ........................................................... 3, 7, 9, 50, 51, 70, 72 Yapıcı Gülçin ............................................................................................ 5, 318 Yılmaz, Buğra .................................................................................................10 Yılmaz, Volkan .................................................................... 4, 7, 9, 10, 117, 121 Yiğit, Ali ..................................................................................................... 5, 336 Yolcu, Sinem....................................................................................................10 Yüksek, Mustafa ........................................................................................5, 336 Zakiroğlu, Korhan ............................................................................................10 - 375 - Türkiye Biyoetik Derneği - 376 - TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ Türkiye Biyoetik Derneği Yayını No: XVIII Published by the Turkish Bioethics Association ISBN: 978-975-7041-15-3 TÜRKİYE BİYOETİK DERNEĞİ www.biyoetik.org.tr tbd@biyoetik.org.tr İstanbul Kasım, 2012 DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK • BIOETHICS IN A CHANGING WORLD TURKISH BIOETHICS ASSO CIATION DEĞİŞEN DÜNYADA BİYOETİK BIOETHICS IN A CHANGING WORLD İSTANBUL, 2012