REVISÃO O vínculo mãe-bebê da gestação ao pós-parto: uma revisão sistemática de artigos empíricos publicados na língua portuguesa The bond mother-baby from pregnancy to postpartum: a systematic review of empirical articles published in portuguese Rafaela Paula Marciano1 Waldemar Naves do Amaral2 Palavras-chave Gravidez Relações materno-fetais Relações mãe-ilho Keywords Pregnancy Maternal-fetal relations Mother-child relations Resumo O vínculo, deinido como uma relação afetiva singular e duradoura, representa uma base importante para o desenvolvimento da criança, pois é no estabelecimento dos primeiros laços da criança com sua mãe que se produzem os alicerces da vida psíquica e da saúde mental. O objetivo desta revisão foi levantar os estudos empíricos sobre a formação do vínculo mãe-bebê desde a gestação ao pós-parto. Foram encontradas produções cientíicas publicadas entre 1984 a 2014 nas bases de dados indexadas na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Para o levantamento bibliográico foram utilizados os descritores ‘‘relação mãe-ilho’’ e ‘‘relação materno-fetal’’. Foram encontrados 887 publicações cientíicas e, após aplicados os critérios de inclusão e exclusão, restaram 22 artigos que foram analisados na íntegra. Dentre os temas investigados, destacam-se: desejo de ser mãe; vínculo materno-fetal; gravidez e sentimentos ambivalentes; contato físico e precoce; rede de apoio; amamentação e vínculo; investimento afetivo; ansiedade de separação; nascimento em situações adversas e; parto e assistência humanizada . Considera-se que os aspectos identiicados sugerem uma relexão das medidas intervencionistas que separam mãe e recém-nascido no pós-parto imediato, visto que esse primeiro contato é crucial para o desenvolvimento do vínculo mãe-ilho. Abstract The bond, deined as a natural and lasting loving relationship, is an important basis for the child development because it is in the establishment of the irst baby’s ties to his mother where the foundations of psychic life and child mental health are created. The purpose of this study is identifying the empirical studies on the formation of the mother-baby bond, from pregnancy to postpartum. There were found in the scientiic databases studies published between 1984-2014 indexed in Virtual Health Library (VHL). The descriptor used was ‘’mother-child relation’’ and “maternal-fetal relation’’. There were found 887 scientiic papers and, after ilter of inclusion and exclusion criteria, 22 remaining articles were fully analyzed. From among the research topics are pointed out: desire to be a mother; maternal-fetal attachment; pregnancy and ambivalent feelings; physical and early contact; network support; breastfeeding and bonding; affective investment; separation anxiety, birth in adverses situations and; childbirth and human assistance. The studies suggests a relection of interventionist measures that separate mother and baby immediately after birth, since that irst contact is crucial to the development of the mother-child bond. 1 Pós-graduanda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO); Psicóloga pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC/Campinas) – Campinas (SP), Brasil. 2 Doutor em Doenças Infecciosas pela UFG; Professor adjunto chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da UFG – Goiânia (GO), Brasil. Endereço para correspondência: Rafaela Paula Marciano – Avenida T5, 1249, Apto. 202-A – Setor Bueno – CEP: 74230-045 – Goiânia (GO), Brasil – E-mail: ra_fa_e_la@yahoo.com.br. Conlito de interesses: não há. Marciano RP, Amaral WN Introdução A psicanálise sempre reconheceu a importância das primeiras relações na vida do bebê como a base para o seu desenvolvimento. Freud airma que a criança em seu primeiro ano de vida é indefesa e incapaz de sobreviver, contando apenas com os seus próprios recursos. O desenvolvimento da criança não opera por simples automatismo biológico, tal como ocorre com outros mamíferos¹ (D). O neonato nasce totalmente à mercê de suas necessidades isiológicas, sem recursos suicientes para determinar como elas poderiam ser satisfeitas. Geralmente, a mãe é a igura que provê a satisfação de todas as necessidades do neonato. Na medida em que as potencialidades da criança se desenvolvem, ela se torna mais independente em relação ao seu ambiente. Esse primeiro vínculo não abrange apenas a satisfação das necessidades vitais, mas também a satisfação das necessidades afetivas do neonato, ou seja, o calor humano, o carinho, a compreensão da linguagem corporal do bebê para atender as suas necessidades² (D). Winnicott³ (D), pediatra e psicanalista inglês, airma que um bebê não existe sozinho, pois aquele que tenta descrevê-lo logo descobrirá que está descrevendo um bebê e mais alguém. O autor destaca que o desenvolvimento emocional da criança, no início, só pode ser consolidado com base nas relações com uma pessoa que, idealmente, deveria ser a mãe. O vínculo, deinido como uma relação afetiva singular e duradoura, entre mãe e ilho é condição sine qua non para que as crianças se transformem em adultos saudáveis e independentes. Nesse sentido, muitos estudos se voltaram para compreender o estabelecimento dos primeiros laços da criança pequena com sua mãe, pois é nesse momento que produzem os alicerces da vida psíquica e da saúde mental. Para ampliar a discussão sobre essa temática, é relevante a análise de outros estudos que contribuem com a área da primeira infância. Neste trabalho, foi realizada uma análise sistemática com o objetivo de levantar os artigos empíricos sobre a formação do vínculo mãe-bebê desde a gestação ao pós-parto e sua contribuição para o desenvolvimento da saúde mental da criança. Metodologia Foram encontradas produções cientíicas publicadas entre 1984 a 2014 nas seguintes bases de dados: SciELO, PePsic, IndexPsi, LILACS, IBECS, MedLine, todas elas indexadas na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Para o levantamento bibliográico, foram utilizados os descritores ‘’relação mãe-ilho” e “relação materno-fetal’’. As produções incluídas nesta revisão obedeceram os seguintes critérios de inclusão: trabalhos publicados em português; pesquisas empíricas; participantes mulheres gestantes ou no período puerperal com 156 FEMINA | Julho/Agosto 2015 | vol 43 | nº 4 ilhos de até seis meses de idade. O critério de exclusão utilizado foi o de publicações distantes do tema. Excluíram-se artigos de revisão bibliográica, revisão sistemática, trabalhos duplicados e relacionados a temáticas distantes, tais como: HIV, anorexia, câncer, asma, desnutrição infantil, atividades educativas com gestantes e puérperas, violência sexual e maus-tratos. Com base nos descritores, foram encontrados 887 trabalhos cientíicos. A seleção inicial dos artigos foi realizada com base nos seus títulos e resumos e, quando preenchiam pelo menos um dos critérios de inclusão, buscou-se o texto completo. Resultados Ao inal da revisão, foram selecionados 22 artigos cientíicos. Quanto aos tipos de pesquisa encontrados nos artigos avaliados, evidenciou-se diversas pesquisas descritivas, exploratórias e algumas pesquisas experimentais. Entre as técnicas utilizadas, encontraram-se observação, questionário, entrevista e história de vida. Na análise dos dados, as temáticas encontradas foram: desejo de ser mãe; vínculo materno-fetal; gravidez e sentimentos ambivalentes; parto e assistência humanizada; contato físico e precoce; rede de apoio; amamentação e vínculo; investimento afetivo; ansiedade de separação; nascimento em situações adversas; parto e assistência humanizada. Desejo de ser mãe Em um estudo com 14 mulheres com idades de 15 e 44 anos, observou-se que o desejo de ter ilho estava relacionado com o reconhecimento da própria initude, desejando aos ilhos o sucesso e realização que elas, muitas vezes, não tiveram. Neste estudo, o bebê apareceu como um projeto de continuação narcísica4 (C). Vínculo materno-fetal Em um estudo, foi observado que as gestantes sentem necessidade de construir uma relação com o bebê durante a gravidez. Esse vínculo é chamado de materno-fetal. Comportamentos como imaginar, interagir, acreditar e preocupar-se revelam a existência de um vínculo com o feto, que permite a mulher nomeá-lo e torná-lo mais real5 (C). Gravidez e sentimentos ambivalentes Em uma pesquisa com 39 gestantes primíparas, mostrou-se que as gestantes vivenciam intensos sentimentos em relação ao tornar-se mãe e que o processo de constituição da maternidade está em franco desenvolvimento, assim como o próprio exercício ativo do papel materno. As participantes salientaram a intensiicação dos sentimentos durante a gestação, como por exemplo, a sensibilidade exacerbada6 (C). O vínculo mãe-bebê da gestação ao pós-parto: uma revisão sistemática de artigos empíricos publicados na língua portuguesa Durante a gravidez, as mulheres experimentam muitos sentimentos ambivalentes em torno da experiência da maternidade. Ao mesmo tempo em que se sentem felizes com os seus bebês, é comum sentirem também ansiedade e exaustão7 (C). Os sentimentos ambivalentes durante a gravidez estão presentes em diversas pesquisas. Em um estudo descritivo com 5 mães, revelou-se que, ao saberem que estavam grávidas, as gestantes sentiram muita satisfação e, ao mesmo tempo, se sentiram assustadas, pois não esperavam vivenciar sentimentos depressivos, fobias e ansiedades que envolvem a notícia da chegada do ilho. Notou-se também que a falta de apoio do companheiro intensiicou os sentimentos negativos durante a gravidez8 (C). Contato físico e precoce Em um estudo com puérperas, evidenciou-se que o recebimento da criança é um momento importante e crucial porque propicia o reconhecimento entre mãe e ilho e estimula os sistemas sensórios do bebê. Ao verem o ilho pela primeira vez, as mães sentem vontade de tocá-lo, e, ao se sentirem acariciados, os bebês se acalmam e começam a perceber com tranquilidade o novo mundo9 (C). Outro estudo10 (B) apontou a importância do contato físico para formação do vínculo entre mãe e bebê. Observou-se também que as manifestações corporais, visuais, vocais e faciais são fundamentais no processo interativo mãe-ilho. É por meio dessas modalidades de contato que o bebê e sua mãe estabelecem os vínculos afetivos. Rede de apoio Estudos apontam a importância da rede social no período do pós-parto para auxiliar as mães a exercerem sua função materna, dedicando-se ao recém-nascido e não as outras tarefas¹¹ (C). Observou-se que o apoio dos familiares e do companheiro são fatores facilitadores do vínculo da mãe com o bebê¹² (C). Em um estudo sobre responsividade materna em famílias de mães solteiras e famíliares nucleares, evidenciou-se que as mães solteiras são menos responsivas que as mães casadas frente à vocalização e choro do bebê, indicando que as mães solteiras podem sofrer mais estresse quando precisam suprir sozinhas às demandas do bebê, o que pode ter implicações no vínculo entre eles¹³ (B). Em um estudo com mães adolescentes, observou-se que a presença da rede de apoio auxilia que a adolescente assuma seu papel de mãe e se dedique ao ilho14 (C). Além do apoio familiar, a estabilidade inanceira também é um dos fatores que inluencia os estados emocionais maternos15 (C). Estudos apontaram que quanto mais a mãe for amparada afetivamente pelo ambiente social mais é capaz de realizar as necessidades da criança. Além disso, o apoio social funciona como protetor de sintomas depressivos maternos16,17 (B,C). Amamentação e vínculo Em um estudo com 4 díades, observou-se que o desmame precoce estava associado à diiculdade na construção da maternidade e vínculo. A amamentação é um momento privilegiado para interação entre mãe e bebê e é fundamental para o processo de constituição psíquica do bebê18 (C). Investimento afetivo Um estudo demonstrou que percepção positiva que a mãe tem sobre seu ilho recém-nascido é uma dos fundamentos para alicerçar uma boa relação entre mãe e bebê. Observou-se também que as mães que tem uma imagem negativa de si mesmas projetam em seus ilhos e tem diiculdade em acreditar que deu à luz algo de valor19 (B). Ansiedade de separação Um estudo com 47 puérperas analisou a ansiedade de separação materna. Observou-se que as mães expressavam um envolvimento emocional intenso com os seus ilhos, ao expressarem o desejo de não querer se separar e desejo de manter-se junto, sentindo falta do ilho, quando isicamente separados20 (B). Nascimento em situações adversas Estudos sobre nascimentos diferentes, como prematuridade e necessidade cirúrgica neonatal, apontam para a necessidade de estratégias para aproximar a mãe de seu ilho, facilitando o desenvolvimento da maternagem. Os efeitos do afastamento materno, tais como rejeição e maus-tratos, podem ser minimizados quando a equipe apoia o desempenho de uma maternagem suicientemente boa²¹ (C). Em um estudo sobre a presença da mãe durante a hospitalização do bebê e sua participação nos cuidados com ele, icaram evidenciados sentimentos de segurança e tranquilidade da mãe para com o ilho, suscitando o aparecimento de sentimentos positivos como alegria e satisfação por poder cuidar de sua cria²² (C). Parto e assistência humanizada Diversos estudos apontam a importância da assistência humanizada a gestante para formação do vínculo com o recém-nascido. Observou-se que a assistência humanizada é percebida de maneira positiva para as mulheres e favorece a aproximação precoce com o neonato. A maneira como o recém-nascido vem ao mundo terá implicações diretas na efetividade do vínculo com sua mãe. Esse momento inicial de inatividade alerta do recém-nascido que está presente na primeira hora de vida é um período sensível, percursor de apego e o primeiro momento da mãe ser sensibilizada pelo seu ilho. Esse primeiro momento fora da vida uterina é essencial para FEMINA | Julho/Agosto 2015 | vol 43 | nº 4 157 Marciano RP, Amaral WN estabelecer contato com os pais. É importante evitar separações desnecessárias entre mãe e ilho e reduzir os procedimentos realizados no pós-parto imediato ao estritamente necessário²³ (C). Ao se analisar os sentimentos de mães diante dos cuidados imediatos prestados ao recém-nascido, foi observado que elas apresentavam preocupação, medo e ansiedade quando esses cuidados eram prestados fora de seu campo de visão. No entanto, o mesmo estudo mostrou que algumas mulheres eram indiferentes ao fato de o recém-nascido ser afastado para realização dos cuidados, pois valorizavam essa forma de assistência intervencionista, em função da preocupação da saúde de seu ilho²³ (C). Discussão Com relação ao desejo de ser mãe, os artigos estão de acordo com a literatura psicanalítica que aponta que o desejo de ter um ilho é um desejo narcisista, acompanhado de uma dose de imortalidade: ele representa uma promessa de continuidade, pois porta as características dos pais e o nome da família. O ilho pode signiicar para os pais, também, o sucesso na realização dos sonhos que eles mesmos fracassaram. Ele dará continuidade à árdua busca pela onipotência, será o realizador de todos os desejos dos pais. Freud airma que os pais são capazes de suspender, em favor da criança, o funcionamento de todas as aquisições culturais que seu próprio narcisismo foi forçado a respeitar e a renovar em nome delas as reivindicações aos privilégios de que eles próprios abandonaram¹ (D). Há concordância na literatura que o vínculo entre mãe e ilho começa a ser construído antes mesmo da concepção. Porém, é durante a gravidez que ele vai crescendo e se concretizando. A gravidez implica em grandes mudanças e as consequências destas dependem da interação de diversos fatores: a história pessoal e familiar da gestante; o contexto da gravidez (se ocorreu dentro ou fora de um vínculo estável, se foi planejada e desejada, se a gestante é adolescente, se há histórico de aborto ou óbito fetal, etc.); as características de evolução da gravidez (se é de baixo ou alto risco); o contexto sócio-econômico; e o contexto assistencial de saúde24 (D). Esses fatores inluenciarão também o comportamento parental de vínculo com o bebê. Nos artigos selecionados, encontraram-se alguns estudos que apontaram a importância da rede de apoio e da estabilidade inanceira para promoção do vínculo entre mãe e bebê. A análise dos artigos aponta que é comum a ambivalência de sentimentos durante a gravidez: alegria, tristeza, temores, ansiedades. Os sentimentos vão se alterando de acordo com as mudanças dos períodos gestacionais. Apontou-se também que o parto, assim como a gravidez, é uma experiência importante na vida da mulher. O parto se constitui como um momento crítico, pois é sentido como uma situação de passagem de um estado para outro, cuja 158 FEMINA | Julho/Agosto 2015 | vol 43 | nº 4 principal característica é a irreversibilidade, ou seja, é uma situação que precisa ser enfrentada de qualquer forma. Diferentemente da gravidez, cuja evolução é lenta, o parto é um processo abrupto que introduz mudanças intensas24 (D). Nessa revisão, foi observado que a forma como o neonato vem ao mundo é considerada importante, apontando a assistência humanizada ao parto como fator de promoção ao vínculo entre mãe e bebê. O período do pós-parto foi apontado como um momento crítico para o desenvolvimento do vínculo mãe-bebê, enfatizando a importância do contato precoce e a diminuição das intervenções desnecessárias nesse período logo após o nascimento. O nascimento de um bebê é um evento que muda toda a rotina familiar, especialmente da mulher, que é quem geralmente assume a maior parte dos cuidados com o ilho. Stern25 (D) denominou essa modiicação e reorganização da vida após o nascimento do bebê como constelação da maternidade. Nesse momento, a mãe é capaz de envolver-se emocionalmente com o bebê para promover seu desenvolvimento psíquico. A mãe precisa transformar e reorganizar sua identidade para se dedicar ao bebê. Stern enfatiza a importância da rede de apoio nesse período, a qual deve proteger a mãe isicamente e apoiá-la psicologicamente para que ela possa se dedicar ao bebê. Segundo Maldonado24 (D), quando a mãe está cercada de pessoas que a ajudam e a apóiam, os sentimentos maternos de autoconiança e realização pessoal tendem a aumentar, assim como a disposição de dar afeto ao bebê. Considerações inais Neste estudo, buscou-se fundamentar as relexões sobre o vínculo entre mãe e bebê por meio da análise de estudos empíricos com diferentes métodos e níveis de evidência cientíica. Os resultados apontam questões importantes como a assistência humanizada, o contato precoce entre mãe e bebê, a rede de apoio social e a estabilidade inanceira como fatores de promoção do vínculo mãe-bebê. O processo de humanização do nascimento e da assistência ao parto tem como objetivo humanizar o processo de nascimento e expressa uma mudança da compreensão do parto como experiência humana. O que ocorre precocemente durante o período do pós-parto pode ajudar, imensamente, no desenvolvimento de um vínculo dos pais com o bebê. Nesse sentido, tais questões fornecem aspectos teóricos e práticos para os proissionais que atuam no campo da saúde da mulher e da primeira infância, contribuindo para relexões nessa área. Considera-se que os resultados dos estudos apontados nesse trabalho possam contribuir para repensar medidas intervencionistas que separam mãe e ilho no pós-parto imediato, visto que esse primeiro contato é crucial para o desenvolvimento do vínculo entre eles. O vínculo mãe-bebê da gestação ao pós-parto: uma revisão sistemática de artigos empíricos publicados na língua portuguesa Leituras suplementares 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Freud S. Sobre o narcisismo: uma introdução. In: Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago. 1996 Zimmerman D. Os quatro vínculos: amor, ódio, conhecimento, reconhecimento na psicanálise e em nossas vidas. Porto Alegre: Artmed, 2010. Winnicott DW. A criança e seu mundo. 6ed. Rio de Janeiro: LTC. 2008. Brisac JNW, Perin SH, Quayle J. Representação da relação mãe-bebê através do procedimento desenho-estória em gestantes adolescentes e tardias. Mudanças. 2011;19(1-2):69-77. 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