Aktenzeichen Eingangsstempel

Eltern- und Erziehungsgeldstelle

in:

Antrag auf Elterngeld für Geburten ab 01.01.2007

nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz - BEEG Zutreffendes ankreuzen ]
oder ausfüllen

Termin: Elterngeld wird frühestens ab der Geburt/Aufnahme bei der berechtigten Person und rückwirkend nur für die
letzten drei Lebensmonate vor Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.

… Antrag des ersten Elternteils

… Antrag des zweiten Elternteils
Aktenzeichen des ersten Elternteils (soweit vorhanden): _________________________________________
Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn Sie die Fragen vollständig beantworten und die für Sie zutreffenden
Bescheinigungen von den zuständigen Stellen ausfüllen lassen. Beiliegendes Merkblatt hilft Ihnen beim Ausfüllen.
Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 des Sozialgesetz- Hinweise zum Datenschutz (§ 67 ff SGB X): Ich nehme zur Kenntnis, dass
buches – Erstes Buch (SGB I) – alle für die Sachaufklärung erforder- - die Daten elektronisch gespeichert werden,
lichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen. - die Auskünfte und Unterlagen, die das Amt für Familie und Soziales im Zusammenhang
Ihre Angaben sind aufgrund der Vorschriften der §§ 1 bis 11 BEEG mit dem Verfahren nach dem BEEG erhalten hat, nach den geltenden datenschutzrecht-
für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. lichen Bestimmungen an einen anderen Sozialleistungsträger übermittelt werden dürfen,
soweit dies für die gesetzliche Aufgabenerfüllung erforderlich ist,
- ich dieser Datenübermittlung jederzeit widersprechen kann.

1. Kind, für das Elterngeld beantragt wird ►Original-Geburtsbescheinigung/-urkunde mit dem Vermerk
„für Elterngeld/für soziale Zwecke“ beifügen, für jedes Kind◄
Familienname des Kindes Vorname Geburtsdatum

Geburtsort Mehrlingsgeburt?
□ nein □ ja, weitere Vornamen

2. Antragsteller – Persönliche Angaben

Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum

Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort, Ortsteil Geschlecht

□ weiblich □ männlich
Telefonnummer *) E-Mail-Adresse *) Fax-Nr. *)

Familienstand:
□ verheiratet □ eingetragene Lebenspartnerschaft
□ ledig □ verwitwet □ geschieden
Ich lebe unverheiratet mit dem anderen Elternteil zusammen □ ja □ nein
Staatsangehörigkeit:
□ deutsch ►Spät-/Aussiedler Bundespersonal-/Vertriebenenausweis/Bescheinigung nach § 15 BVFG/Registrierschein beifügen◄
□ EU-/EWR-Staat/Schweiz: ______________►Freizügigkeitsbescheinigung, EG-Ausweis beifügen◄
□ andere Staatsangehörigkeit: ____________►Vorlage Pass einschließlich Aufenthaltstitel oder Bescheinigung der Ausländerbehörde
(Anlage S. 1 Nr. 18) zum Originaltitel ist erforderlich ◄

3. Wohnsitz/gewöhnlicher Aufenthalt/Arbeitsverhältnis
Ich habe einen Wohnsitz oder meinen gewöhnlichen Aufenthalt

□ in Deutschland seit:________________________________
□ Ich oder mein Ehe-/Lebenspartner stehe in einem ausländischen Arbeitsverhältnis, Beschäftigungsland: ______________
□ im Ausland seit:________________ bis:______________ Land: ________________ Grund:______________________
□ Ich oder mein Ehe-/Lebenspartner unterliege nach § 4 SGB IV dem deutschen Sozialversicherungsrecht/stehe in einem
inländischen Dienst-/Amtsverhältnis (z.B. bei Entsendung, Abordnung) ►Bescheinigung des Dienstherrn beifügen◄
□ Ich oder mein Ehe-/Lebenspartner ist Entwicklungshelfer ►Bescheinigung des anerkannten Trägers beifügen ◄
□ Ich oder mein Ehe-/Lebenspartner ist Missionar ►Bescheinigung des Missionswerks/der Missionsgesellschaft beifügen ◄

4. Krankenversicherung
Ich bin □ pflichtversichert □ freiwillig versichert □ als Familienangehöriger versichert □ privat versichert □ nicht versichert

Bezeichnung und
Sitz der Kasse:___________________________________________________________________Mitglieds-Nr.__________________

*) freiwillige Angabe
Stand: 01/09
 Antrag auf Elterngeld Seite 2

5. Angaben zum gesetzlichen Vertreter/Vormund/Pfleger des Antragstellers (soweit vor-

handen) ►Kopie der Bestallungsurkunde beifügen◄
Nachname Vorname Namenszusatz Geschlecht
□ weiblich □ männlich
Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort

Telefon (freiwillige Angabe) E-Mail (freiwillige Angabe) Fax (freiwillige Angabe)

6. Ehegatte/Lebenspartner/Partner der eheähnlichen Gemeinschaft (anderer Elternteil)

Familienname Vorname Geburtsname

Geburtsdatum Staatsangehörigkeit derzeitige Tätigkeit

Anschrift (falls abweichend zu Nr. 2)

Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort

7. Kindschaftsverhältnis zum Antragsteller

□ Leibliches Kind
►bei Noch-Nicht-Vätern Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) und Nachweise über die Einleitung des Verfahrens zur Aner-
kennung bzw. Feststellung der Vaterschaft beifügen◄
□ Adoptivkind Haushaltsaufnahme seit:_______________________
►Annahmebeschluss des Gerichts beifügen◄
□ Kind in Adoptionspflege Haushaltsaufnahme seit:_______________
►Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptionsvermittlungsstelle beifügen◄
□ Kind des Ehe-/Lebenspartners (Stiefkind) Haushaltsaufnahme seit:_______________________
►Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) beifügen◄
□ Nicht leibliches Kind, das im Härtefall von einem Verwandten bis 3. Grades oder dessen Ehe-/Lebenspartner betreut wird
►Haushaltbescheinigung (Anlage S. 1 Nr. 17) beifügen◄
□ nicht sorgeberechtigter Elternteil

8. Weitere Kinder im Haushalt (Bitte beachten Sie die weiteren Informationen im Merkblatt S. 1 Nr. 2, S. 3 Nr. 8)
Haben Sie weitere Kinder im Haushalt, für die Sie Kindergeld erhalten? □ nein □ ja, bitte Tabelle ausfüllen
Haben Sie ein behindertes Kind im Haushalt? □ nein □ ja
Familienname Vorname Geburts-/Adopt.datum Kindschaftsverhältnis Erziehungsgeld- /
Haushaltaufnahme seit Elterngeld-Aktenzeichen

►Aktuellen Beleg über die Kindergeldzahlung, bei behinderten Kindern Feststellungsbescheid/Schwerbehindertenausweis beifügen◄

9. Höhe und Bezugszeitraum (Bitte beachten Sie die Allgemeinen Informationen im Merkblatt S. 2 Nr. 2)
Ich beantrage Elterngeld
□ in Höhe des Mindestbetrages von monatlich 300 Euro für □ aufgrund eines Erwerbseinkommens vor Geburt des Kindes für
□ 12 Lebensmonate - folgende Lebensmonate des Kindes, Anzahl gesamt: _____ LM (LM = Lebensmonate)
□ vom 1. bis 12. LM oder abweichend
□ vom LM ____ bis LM ____, vom LM ____ bis LM ____ Achtung: Beantragung nicht in Kalendermonaten, nur in Lebensmonaten
□ 14 Lebensmonate (z.B. Alleinerziehende, bei denen die nachfolgenden Voraussetzungen erfüllt sind)
□ Es liegt eine Minderung des Einkommens aus Erwerbstätigkeit vor und
□ Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu und das Kind und ich wohnen mit
dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung ►Bitte Erklärung/Nachweise beifügen◄ oder
□ Die Betreuung durch den anderen Elternteil gefährdet das Kindeswohl oder ist unmöglich
►Kindeswohlgefährdung ist durch eine Bescheinigung des Jugendamtes nachzuweisen; bei Unmöglichkeit sind
entsprechende Nachweise (z.B. ärztliches Attest) beizufügen◄
Mein Partner (andere Elternteil) hat bereits einen Antrag auf Elterngeld für dieses Kind gestellt
□ nein □ ja, Aktenzeichen:___________________________
Mein Partner (andere Elternteil) möchte Elterngeld beziehen
□ nein □ ja (bitte Hinweise im Merkblatt S. 2 Absatz 1 beachten)
Anzahl der Lebensmonate gesamt: ______ (Angabe unbedingt erforderlich)
vom LM _______ bis LM _______ vom LM _______ bis LM _______ (Angabe soweit bekannt)
►Bitte beachten Sie die gesonderte Antragstellung durch den anderen Elternteil und die 3-monatige Rückwirkungsfrist des Antrages◄
 Antrag auf Elterngeld Seite 3

10. Betreuung und Erziehung im eigenen Haushalt

□ Das Kind lebt seit der Geburt (abgesehen z. B. von einem kurzen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung) mit mir in einem
Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen.

□ Das Kind lebt erst seit ______________ mit mir in einem Haushalt und wird erst seit _______________ von mir betreut und erzogen.
Grund: ____________________________________________________________________________________________________

11. Auszahlungsvariante (Verlängerungsmöglichkeit, siehe Erläuterungen im Merkblatt S. 3 Nr. 5)

Ich beantrage die Inanspruchnahme der Verlängerungsmöglichkeit (Halbierung Monatsbeträge, Verlängerung Auszahlungszeitraum)
□ nein □ ja, für
□ alle Anspruchsmonate □ die Anspruchsmonate vom _______ bis ______, vom ______ bis ______

12. Mutterschaftsgeld, Arbeitgeberzuschuss, vergleichbare Leistungen

(Angabe durch beide Elternteile bei Bezug der Leistung/en nach der Geburt des anspruchsbegründenden Kindes, aber auch bei
erneuter Schwangerschaft vor der Geburt eines weiteren Kindes im Bezugszeitraum des Elterngeldes erforderlich)
Es besteht für die Mutter ein Anspruch auf
□ Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung ►Leistungsnachweis oder Bescheinigung der Kranken-
kasse (Anlage S. 2 Nr. 19) beifügen◄
□ Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld ►Bezügemitteilung oder Bescheinigung des Arbeitge-
bers (Anlage S. 2 Nr. 20) beifügen◄
□ Dienst- oder Anwärterbezüge nach der Entbindung bis _________________ ►Bezügemitteilung beifügen◄
Beginn der Schutzfrist am: ___________________
□ Zuschüsse nach beamtenrechtlichen Vorschriften von _______ bis _______ ►Bezügemitteilung beifügen◄
□ kein Mutterschaftsgeld □ kein Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld

□ Es besteht/bestände ein Anspruch auf ausländische Familienleistungen, Leistungsart: _______________, Land: _____________
►Bescheinigung/Leistungsbescheid in deutscher Übersetzung beifügen◄

13. Erwerbstätigkeit / sonstige Leistungen vor der Geburt des Kindes(Bemessungszeitraum):

Im Bemessungszeitraum (12 Monate vor der Geburt des Kindes bzw. vor dem Beginn der Mutterschutzfrist bzw. abweichender Zeitraum
– siehe Erläuterungen im Merkblatt S. 2 Nr. 3) war ich

□ nicht erwerbstätig
□ die gesamte maßgebende Zeit erwerbstätig ►Bitte auch Erklärung zum Einkommen ausfüllen◄
□ nichtselbstständig vom ____________ bis __________ mit ______________ Wochenstunden

□ selbstständig vom ____________ bis __________ mit ______________ Wochenstunden

□ im Gewerbe vom ____________ bis __________ mit ______________ Wochenstunden

□ in der Land- und Forstwirtschaft vom ____________ bis __________mit ______________ Wochenstunden
□ in einem befristeten oder unterbrochenem Arbeitsverhältnis vom __________ bis _________

□ in Berufsausbildung vom ____________ bis __________ ►Bitte auch Erklärung zum Einkommen ausfüllen◄

Vor der Geburt des Kindes wurden von mir Erwerbsersatzleistungen (z.B. Krankengeld, Rente, Elterngeld, Arbeitslosengeld I,Über-
gangsgeld) bezogen □ nein □ ja ►Bitte Tabelle ausfüllen und entsprechende Nachweise (Leistungsbescheide) beifügen◄
Leistungsart Bezugszeitraum
 Antrag auf Elterngeld Seite 4

14. Erwerbstätigkeit/sonstige Leistungen nach der Geburt des Kindes (Bezugszeitraum):

Im Bezugszeitraum des Elterngeldes werde ich
□ keine Erwerbstätigkeit ausüben.
□ vom ______________ bis ____________ eine Erwerbstätigkeit ausüben ►Ausführliche Angaben in der Erklärung zum Einkommen◄
□ nichtselbstständig □ selbstständig □ Gewerbe □ in der Land- und Forstwirtschaft
□ Ich erziele im Bezugszeitraum ohne selbst erwerbstätig zu sein Erwerbseinkünfte, z.B. aus der Weiterführung des Betriebes/ Gewer-
bes, Nachzahlungen aus vorangegangenem Kalenderjahr ►Ausführliche Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen◄

□ Ich nehme im beantragten Bezugszeitraum Resturlaub vom __________ bis __________ auf der Basis von _____ Wochenstunden.
□ Ich stehe vom ________ bis _______ in □ Berufsausbildung □ Berufsbildung (Umschulung/Fortbildung) □ (Hoch)Schulausbildung
►Bescheinigung der Ausbildungsstätte (Ausbildungsvertrag, Schul-/Immatrikulationsbescheinigung), des Maßnahmeträgers beifügen◄

□ Ich bin eine geeignete Tagespflegeperson i:S.d. § 23 SGB VIII und betreue ___ weitere Kinder (Anzahl) ►Bitte Nachweise beifügen◄
Im Bezugszeitraum des Elterngeldes werden von mir Erwerbsersatzleistungen (z.B. Elterngeld für ein älteres Kind, Krankengeld,
Rente, Arbeitslosengeld I) bezogen □ nein □ ja ►Bitte Tabelle ausfüllen und entsprechende Nachweise (Leistungsbescheide)
beifügen◄

Leistungsart Bezugszeitraum Leistungsart Bezugszeitraum

15. Zahlungsangaben
Elterngeld ist grundsätzlich auf ein Konto zu überweisen!
Für das nachstehende Konto bin ich verfügungsberechtigt:
Kontonummer Genaue Bezeichnung des Geldinstituts

Bankleitzahl Kontoinhaber – nur wenn nicht identisch mit Antragsteller

IBAN BIC / SWIFT-Code

16. Erklärung Ich erkläre die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben
Ich werde bei Änderung der Verhältnisse die zuständige Elterngeldstelle unverzüglich unterrichten, insbesondere wenn
- ich eine Erwerbstätigkeit aufnehme (auch eine geringfügige), aufgebe oder im zeitlichen Umfang ändere,
- sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit im Bezugszeitraum ändert,
- Einkommensersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld) oder Renten bezogen werden,
- Mutterschaftsgeld oder vergleichbare Leistungen vor der Geburt eines weiteren Kindes bezogen werden,
- sich mein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt ändert,
- das Kind oder Geschwisterkind nicht mehr in meinem Haushalt lebt und von mir nicht mehr betreut und erzogen wird,
- eine Änderung der familiären Verhältnisse (z.B. Geburt eines weiteren Kindes, Tod des anspruchsbegründenden Kindes) eintritt,
- die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird,
- die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde oder der Aufenthaltstitel erloschen ist,
- die Voraussetzungen für den alleinigen 14-monatigen Bezug nicht mehr vorliegen, z.B. Übertragung Sorgerecht, Zusammenleben in
gemeinsamer Wohnung.

Ich bin mir im Klaren, dass wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen strafrechtlich
verfolgt oder mit einem Bußgeld geahndet werden können und zu Unrecht empfangenes Elterngeld zurück erstattet werden muss.
Einwilligungserklärung:
Ich bin damit einverstanden, dass die zuständige Elterngeldstelle zur Bearbeitung meines Antrages erforderliche Auskünfte des
Arbeitgebers, des Finanzamtes, des Jugendamtes, der Agentur für Arbeit oder einer anderen Behörde einholt. □ ja □ nein
Dem Antrag liegen folgende Unterlage bei:
□ Geburts-/Abstammungsurkunde für „Elterngeld/soziale Zwecke“ im Original □ Bescheinigung über den Arbeitgeberzuschuss
□ Erklärung zum Einkommen □ Bescheinigung der Ausländerbehörde
□ Lohn-/Gehaltszettel/Arbeitszeitbestätigung □ Nachweis zu sonstigen Erwerbsersatzleistungen
□ Einkommensteuerbescheid/Erklärung zur Erwerbstätigkeit □ Verdienstbescheinigung
□ Bescheinigung der Krankenkasse über Mutterschaftsgeld □ sonstige Unterlagen ____________________________
________________________________________________________________________
_______________________
Unterschrift des Bevollmächtigten

________________ ________________________ ___________________________ _______________________

Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift des anderen Elternteils Unterschrift des gesetzlichen
(immer erforderlich, außer in den Fällen Vertreters oder Pflegers
der alleinigen Anspruchsberechtigung
durch den Antragsteller - Alleinerziehende)
 Anlage zum Antrag auf Elterngeld Seite 1
Anlage zum Antrag auf
_________________________________________ Elterngeld für das Kind
Name, Vorname des Antragstellers
Familienname: __________________
____________________________________
Aktenzeichen (soweit bekannt) Vorname(n): ____________________

Bescheinigungen geb. am: _______________________

(wenn Sie keine entsprechenden Nachweise vorlegen können)
- kostenfrei nach § 64 SGB X –

17. Haushalt-/Meldebescheinigung ►siehe Nr. 7 im Antrag◄

Meldebehörde:

in Gemeinde / Stadt __________________________________________________________________________________________

Es wird bescheinigt, dass Frau / Herr ____________________________________________________________________________

mit dem Kind __________________________________ geb. am ______________________________________________________

seit: ______________________ entsprechend der Meldekartei einen gemeinsamen Haushalt hat, in

PLZ, Wohnort _________________________________________ Straße, Hausnummer ___________________________________

Datum _________________ Dienstsiegel und Unterschrift ___________________________________

18. Bescheinigung der Ausländerbehörde ►siehe Nr. 2 im Antrag – nur für Nicht EU/EWR-Staats-
angehörige◄

Es wird folgendes bescheinigt: Frau/Herr _______________________________________________ besitzt

Name Vorname geb. am

□ eine Niederlassungserlaubnis (§ 9 AufenthG), seit ______________________

□ eine Aufenthaltserlaubnis nach § _______ AufenthG seit ______________________ gültig bis ______________________

Die Aufenthaltserlaubnis berechtigt oder hat zur Ausübung einer Erwerbstätigkeit berechtigt
□ ja □ mit Zustimmung der Ausländerbehörde □ nein
Die Zustimmung der Ausländerbehörde lag/liegt vor
□ ja □ nein
Die Aufenthaltserlaubnis wurde nach § 23 Abs. 1 AufenthG wegen eines Krieges im Heimatland □ ja □ nein oder
nach den §§ 23a, 24, 25 Abs. 3 – 5 AufenthG erteilt:
Der Berechtigte hält sich seit mindestens drei Jahren rechtmäßig, gestattet oder geduldet im Bundesgebiet auf □ ja □ nein
und

Der Berechtigte ist im Bundesgebiet berechtigt erwerbstätig, bezieht laufende Geldleistungen nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch
oder nimmt Elternzeit in Anspruch □ ja □ nein
□ _____________________ § _______ AufenthG seit _______________________ gültig bis ______________________
(sonstiger Aufenthaltstitel)

□ eine Fiktionsbescheinigung nach § 81 Abs. ___ AufenthG, vorangehender Titel ____________ gültig bis _____________________
□ einen vor dem 01.01.2005 erteilten Aufenthaltstitel nach § ____ AuslG, der nach § 101 AufenthG weiter gilt als __________________
gültig bis _____________________

Datum _________________ Stempel der Behörde und Unterschrift ___________________________________

Stand: 01/09
 Anlage zum Antrag auf Elterngeld Seite 2

19. Mutterschaftsgeldbescheinigung der Krankenkasse ►siehe Nr. 12 im Antrag◄

Es wird bestätigt, dass Frau __________________________________

Krankenkassen-Mitgliedsnummer _____________________________ Mutterschaftsgeld nach § __________ erhält.

Es beträgt (ohne Zuschuss nach § 14 Abs. 2 MuSchG):

vom ____________________ bis __________________ kalendertäglich _________________ €

vom ____________________ bis __________________ kalendertäglich _________________ €

Datum __________________ Stempel der Krankenkasse und Unterschrift __________________________________________

20. Bescheinigung des Arbeitgebers über den Arbeitgeberzuschuss ►s. Nr. 12 im Antrag◄
Es wird bescheinigt, dass Frau __________________________________

ab der Geburt ihres Kindes einen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld nach § 14 MuSchG erhält. Er beträgt

vom _______________ bis _______________ kalendertäglich _________________ €

vom _______________ bis _______________ kalendertäglich _________________ €

Name des Arbeitgebers Telefonnummer, Fax

Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort

Datum __________________ Stempel des Arbeitgebers und Unterschrift ___________________________________________

21. Arbeitszeitbestätigung ►siehe Nr. 33 im Antrag – nur ausfüllen, wenn der Antragsteller im Bezugszeit-
raum des Elterngeldes einer nichtselbstständigen Erwerbstätigkeit nachgeht◄

Frau/Herr _______________ ist bei uns vom ____________________ bis (voraussichtlich) _____________________________

mit einer Wochenarbeitszeit von _________ Stunden (bei Lehrern Angabe der Pflichtstundenzahl) beschäftigt. Bei unterschiedlichen
Wochenarbeitsstunden wird um detaillierte Angaben, ggf. auf einem gesondertem Blatt, gebeten.

Das Beschäftigungsverhältnis besteht seit _______________________.

Name des Arbeitgebers Telefonnummer, Fax

Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort

Datum __________________ Stempel des Arbeitgebers und Unterschrift ___________________________________________

22. Erklärung zur Erwerbstätigkeit ►siehe Nr. 34 im Antrag – nur ausfüllen, wenn der Antragsteller im
Bezugszeitraum des Elterngeldes einer selbstständigen oder freiberuflichen Erwerbstätigkeit nachgeht◄

Ich versichere, dass ich meine Tätigkeit/Mithilfe auf höchstens 30 Wochenstunden im Monatsdurchschnitt (Lebensmonat) beschränke.

Zu diesem Zweck habe ich folgende Vorkehrungen getroffen:

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Datum, Unterschrift Antragsteller _______________________________