Zur Vorlage bei:

STADT HALLE (SAALE) EINGANGSVERMERK

Fachbereich Soziales
Marktplatz 1
06100 Halle (Saale)
Dienstgebäude: Südpromenade 30
Fax: 0345 221-5404
Bildung und Teilhabe

► Stadt Halle (Saale), Fachbereich Soziales, Südpromenade 30, 06128 Halle (Saale) oder
Bestätigung der Schule/Kindertageseinrichtung
zur Durchführung von Fahrten nach § 28 Abs. 2 SGB II / § 34 Abs. 2 SGB XII
Antragsteller
Name, Vorname Aktenzeichen/Bedarfsgemeinschaftsnummer

Anschrift

Angaben zur Schülerin/zum Schüler/zum Kind

Name, Vorname Geburtsdatum
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung

Angaben zur/zum

mehrtägigen Klassenfahrt Kurs- oder Projektfahrt Trainings- und Probenlager

mehrtägigen Fahrt der KiTa Ski-Kompaktkurs internationaler Schüleraustausch
nur mit Genehmigung

Tagesausflug Schule Tagesausflug KiTa

unterrichtsergänzende Schulveranstaltungen an einem anderen Lernort
vom/am bis nach Kosten (EUR)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

► Jobcenter Halle (Saale), Neustädter Passage 1, 06122 Halle (Saale)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

vom/am bis nach Kosten (EUR)

eFORM 50-062

vom/am bis nach Kosten (EUR)

(EUR)
Gesamtkosten des/der Aufenthalte(s) je Schülerin/Schüler/Kind (ohne Taschengeld und Beihilfen)

Bestätigung der Schule/KiTa (von der Schule/KiTa auszufüllen)

Mit der Bestätigung der Schule/KiTa zur ausgewiesenen Fahrt wird bescheinigt, dass die jeweils gültigen schulrechtlichen
© 2014 – Stadt Halle (Saale)

Bestimmungen eingehalten werden und die Fahrt Bestandteil des pädagogischen Konzeptes der Einrichtung ist.
Die Angaben zur geplanten Fahrt und zur Schülerin/zum Schüler/zum Kind sind zutreffend.
Andere Beihilfen werden – soweit uns bekannt – nicht gewährt.
Stand: 04-2014

Andere Beihilfen sind beantragt.

(EUR)
Andere Beihilfen wurden gewährt in Höhe von
 Zur Vorlage bei:
Angaben zum Konto der/des

Schule Kindertageseinrichtung Anbieters Fördervereins

Name des Kontoinhaber

Anschrift

► Stadt Halle (Saale), Fachbereich Soziales, Südpromenade 30, 06128 Halle (Saale) oder
Bezeichnung des Kreditinstituts

IBAN BIC

Zahlungsfälligkeit
Datum (EUR)
Anzahlung fällig bis in Höhe von
Datum (EUR)
Restzahlung fällig bis in Höhe von
Verwendungszweck
Vervielfältigung, Nachahmung und Veröffentlichung

Bei Nichtteilnahme des Kindes ist die Rückzahlung des gewährten Betrages seitens der Einrichtung/des Leistungserbrin-
gers mit dem Leistungsträger (Fachbereich Soziales/Jobcenter Halle) abzustimmen und umzusetzen.
nur mit Genehmigung

Ort, Datum Stempel der Schule Unterschrift der Lehrerin/des Lehrers

ggf. sonstige Bemerkungen

► Jobcenter Halle (Saale), Neustädter Passage 1, 06122 Halle (Saale)

eFORM 50-062
© 2014 – Stadt Halle (Saale)
Stand: 04-2014

Ansprechpartner für Rückfragen

Frau/Herr Telefon