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    Formulario de Accidentes

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    Este documento proporciona un formato para registrar información sobre accidentes laborales. Incluye secciones para documentar detalles sobre la persona accidentada, fecha y lugar del accidente, descripción del accidente, partes del cuerpo afectadas, causas determinadas, y medidas correctivas.

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    Identificacion del accidentado Nombre Direccion regional Cargo Antiguedad en el cargo Informacion del accidente Fecha del Accidente

    Lugar preciso del accidente Dia de la semana Lunes Jueves Domingo Accidente del trabajo: Martes Viernes Hora del accidente Miercoles Sabado

    Tipo de evento

    Con incapacidad Enfermedad Profesional Sin incapacidad Incidente

    Descripcion del accidente Actividad realizada en el lugar del accidente Descripcion detallada del accidente Elemento que causo la lesion Accidente ocurrido A causa del trabajo Ninguno Partes del cuerpo lesionadas Brazo Cara Pies

    Cabeza Tronco Manos Multiples

    Con ocacion del trabajo Ojos Piernas

    Tipo de accidente Contacto por (la persona es tocada por algun Golpe con (objetos amnejados por el mismo objeto o sustancia que le inflige lesion no accidentado) producido por la fuerza: acido, metal caliente, etc) Golpe con (objetos o materiales ajenos al accidentado) Golpe contra (la presona se golpea con objeto de su medio ambiente Caida del mismo nivel Caida de distinto nivel Prendimiento (retencion de personas pr elementos sobresalientes) Atrapamiento (la persona es oprimiida, aplastada, apretada o comprimida entre objetos) Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algun recinto, por ejemplo en un espacio confinado) Sobreesfuerzo ( esfuerzo mal realizado o por sobre la capacidad Contacto con (la persona hace contacto con algun objeto o sustancia que le inflige lesion no producida por a fuerza) Contacto electrico Arco electrico Transito (choque o colision que la persona tuvo una activa participacion) Transito por terseros Mordedura de perros Asalto Otras causas

    Determinacion de causas inmediatas Accion insegura Condicion insegura Asumir posiciones o posturas inseguras Almacenamiento deficiente dejas inoperantes los dispositivos de seguridad Congestion y espacio libre insuficiente Destraerse en juegos u otros Construcciones o instalaciones inseguras No advertir riesgos Defectos de maquinarias, materiales o No utilizar elementos de proteccion personal Equipos sin proteccion Operar a velocidad insegura Falta de adecuados sistemas de advertencia Operar maquinas sin autorizacion Falta de adecuados sistemas de seguridad Reparar sin considerar riesgos Falta de orden y aseo Usar en forma insegura materiales, equipos, herramientas Objetos que sobresalen Usar herramientas instrumental y/o equipos inseguros No se detecto accion subestandar Otras acciones subestandar Propension a arder o explotar No se detecto condicion subestandar Otras acciones subestandar

    Determinacion de causas basicas (raiz) Factores personales Factores de trabajo Capacidad fisica disminuida Supervision y liderazgo deficiente Capacidad mental/psicologica inadecuada Ingenieria inadecuada Tension fisica o fisiologica Deficiencia en las adquisiciones Tension mental o fisiologica Mantencion deficiente Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados Falta de habilidad Estandares deficientes de trabajo Uso y desgaste Motivacion inadecuada Condiciones ambientales adversas Medidas correctivas/preventivas Responsable

    Accion

    Fecha de ejecucion

    Revision Nombre persona que investigo el accidente Fecha de investigacion Prevencion de riesgos Verificacion del cumplimiento de las recomendaciones Fecha de cierre

    Firma

    Nombre y firma

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