Deficiencia Del Sistema Inmunologico Vih
Deficiencia Del Sistema Inmunologico Vih
Deficiencia Del Sistema Inmunologico Vih
I. INTRODUCCION
Este captulo proporciona la metodologa para evaluar los impedimentos que surgen de la aparicin y evolucin natural de la Infeccin por V.I.H. o Virus de Inmunodeficiencia Humana y de la ENFERME ! eficiencia !dquirida. #a valoracin del menosca$o de$e tener concordancia entre los sntomas clnicos y los estudios complementarios. %ara ello se de$er& contar con los informes de los m'dicos tratantes e informe de la asistencia reci$ida en instituciones del sistema de salud( los correspondientes estudios de la$oratorio y funcionales pertinentes) as como los resultados de los estudios an&tomo*patolgicos) si ellos se +an reali,ado. -odo ello de$er& ser tenido en cuenta en la evaluacin final) por 'l o los m'dicos peritos actuantes. ".I. .!. o "ndrome de Inmuno
II.
CONSIDERACIONES GENERALES
!ctualmente no se utili,an los conceptos de grupos de riesgo como grupos +umanos especficos. En cam$io) nos referiremos al concepto de situaciones que ex onen a! "ies#o $e "o%a%!e conta#io a los agentes patgenos por no uti!i&a" a$ecua$a'ente !os 'e$ios $e (i$a e"sona! * !a%o"a!. Este captulo se divide en/ A- INFECCION V.I.H. "e encuentran en este grupo los impedimentos en los que se reconocen fallas org&nicas y0o psiqui&tricas y0o psicolgicas adquiridas y asociadas a la determinacin de la serologa para el virus V.I.H. "e(enci)n en la transmisin se.ual y sangunea y tam$i'n en la transmisin vertical de madre infectada as como en la
"lo la constancia m'dica o del la$oratorio de una "ER1#123! %1"I-IV! o V.I.H. RE!4-IV1 resulta insuficiente para valorar el menosca$o o discapacidad de la "!#5 V.I.H. +- ENFERMEDAD S.I.D.A. #a ENFERME ! ".I. .!. produce por s misma sie' "e menosca$o o da8o #!61R!# en todos los estadios o categoras de la INFE44I7N
anatmico) funcional) psiqui&trico y psicolgico. El da8o anatmico y funcional puede utili,ar los siguientes rganos $lanco/ *"istema Inmunolgico *"istema Hematolgico *%iel y sus ane.os) o en mucosas cercanas. *"istema Nervioso 4entral y %erif'rico *!parato Respiratorio/ Vas a'reas y %ulmones o pleuras. *!parato igestivo/ tu$o digestivo y gl&ndulas ane.as *7rganos de los sentidos/ 19os y 1dos *!parato #ocomotor/ "istema muscular) 7seo y !rticular. *!parato 5rinario. *"istema #inf&tico. 2anglios linf&ticos su$cut&neos y profundos. *"istema Endocrino y Meta$lico. *4ora,n y !parato 4irculatorio. *"ntomas y "ignos "ist'micos de$idos a enfermedades infecto*contagiosas oportunistas :I.1.; o a tumores especficos del ".I. .!. *Estructuras psquicas y psicolgicas.
III.
,ROCEDIMIENTO DE EVALUACION
#a valoracin de los impedimentos producidos por la Infeccin por el virus V.I.H. 0 Enfermedad ".I. .!. se o$9etivan por los siguientes estudios) los cuales constituyen una gua indicativa) quedando a 9uicio de 'l o los m'dicos peritos
actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que contri$uyan a una me9or y m&s completa valoracin diagnstica. <* !namnesis =* E.amen fsico >* Evolucin en el tiempo/ fec+a de inicio de sntomas y signos +asta el momento actual ?* Historia #a$oral/ conocimiento actual del puesto de tra$a9o y su entorno. Valoracin de factores de riesgo diversos) para su adaptacin y0o su reinsercin a su lugar de tra$a9o. @* %rue$as de so$re/ INFE44I7N por el virus V.I.H. "3FI#I" especficas para el -reponema pallidum :F.-.!. a$s.; HE%!-I-I" con da8o org&nico y funcional :En,imograma +ep&tico; y sus agentes etiolgicos. !2EN-E" E-I1#72I41" MA#-I%#E" por patologa asociada :estudio de anticuerpos especficos; para cada germen patgeno( o de !ntgenos especficos) en cada situacin* B* %rue$as de valoracin inmunolgica estudio de po$laciones linfocitarias :linfocitos 4 ? y 4 C; iagnstico de #a$oratorio que aporten informacin adicional
D* %rue$as de valoracin de evolutividad de las afecciones org&nicas/ En,imograma +ep&ticos Estudios funcionales renales Meta$olismo de los glEcidos Ionograma Meta$olismo lipdico completo. Meta$olismo proteico completo
C* %rue$as de pronstico evolutivo del V.I.H. y su pasa9e al estadio de ".I. .!. ENFERME ! - por el estudio seriado y segEn protocolos convencionales de las 4!R2!" VIR!#E" del virus V.I.H.
que
EVOLUCION DE LA INFECCION ,OR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA .- ,ERIODO ,ATOGENICO/ DE INFECCION AGUDA Infeccin !sintom&tica o con linfoadenopatias. 2R! 1 Este estado puede presentarse/ *"in alteraciones inmuno*+ematolgicas conocidas o con alteraciones inmuno* +ematolgicas. *4on reacciones serolgicas positivas :E.#.I.".!. o V. .R.#.; cualitativas y cuantitativas con confirmacin por I.F.I o Inmuno Fluorescencia Indirecta( o por G.6. o Gestern 6lot para el V.I.H. ( o por el F.-.!. a$s. para el -reponema %allidum. *%uede ser portador asintom&tico pero contagiante sin sa$erlo . *%uede evolucionar o no) a las categoras siguientes si no adoptan medidas de prevencin adecuadas de tratamiento preco, y especifico. %rue$as inmunolgicas/ disminucin o no del NH de linfocitos totales entre <.III y =.III0mm>( y J o K a @II c'lulas 4 ?0mm>. Indice de relacin 4 ?04 C alrededor de una unidad o mayor o menor 0- ,ER1ODO ,ATOG2NICO/ DE INFECCI3N LATENTE O EVOLUTIVA LENTA 4on factor de riesgo de contagio presente) si no se +a tratado la primo*infeccin) en general con grado de actividad normal. En este perodo puede encontrarse/ *serologa positiva para V.I.H. u otras E.-.". confirmadas. *linfoadenopatias persistentes. *p'rdida ponderal menor al <I L en varios meses. E !4-IVI ! N1RM!#
mucocut&neas
leves
: ermatitis
"e$orreica)
%rurito)
ermatomicosis) !ftas orales recidivantes) queilitis angular; *Infecciones repetidas del tracto respiratorio superior. :sinusitis) otitis) rinofaringitis; *%uede acompa8arse de leucoplasia oral o moniliasis digestiva o genital tanto en +om$res como en mu9eres infectadas) sin otra causa que lo 9ustifique. *#as valoraciones +ematolgicas e inmunolgicas pueden ser varia$les y distintas en cada uno de los infectados. %rue$as inmunolgicas/ #infocitos totales K a <.III0mm> o mayor o menor cantidad. 4 ? de >@I a @II0mm>. alteraciones del proteinograma con +ipergamaglo$ulinemia o no. 4- ,ERIODO DE INFECCION LATENTE TARDIA O EVOLUTIVA !ntes denominado perodo del 4omple9o Relacionado con el ".I. .!. :4.R.". o !.R.4.; y que se +a a$andonado paulatinamente en la medida que se +a podido separar la etapa evolutiva lenta y controla$le de la INFE44I1N V.I.H. del ".I. .!. ENFERME ! correspondiente al perodo evolutivo siguiente. "e caracteri,a por presentarse/ * "ntomas diversos y cam$iantes) pero que permiten exc!ui" !as ca"acte"5sticas $e !as In6ecciones O o"tunistas en6e"'e$a$. *4am$ios en la sintomatologa segEn las variaciones +ematolgicas e inmunolgicas presentes en forma espor&dica o intermitente. *El grado de actividad forma intermitente. es intermedio. %uede tener perodos de reposo la$oral que se encuentran alrededor del @IL del total de su grado de actividad) en * $e !os Tu'o"es in$ica$o"es $e !a
!* "IN-1M!" N "I2N1" 4#INI41"/ %ueden estar presentes/ p'rdida ponderal menor del <I L diarrea de causa aEn desconocida. fie$re de >CO intermitente o constante) de causa desconocida. fatiga muscular candidiasis oral leucoplasia oral velluda. contacto con 6.P. con prue$as an'rgicas infecciones $acterianas :neumonas a g'rmenes conocidos) piodermitis difusas; 6* EQ!MENE" E #!61R!-1RI1/
anemia o leucopenia o trom$ocitopenia o linfopenia transitoria. o intermitente. anticuerpos de Infecciones anteriores :I22 reactivas pero I2M negativas; que no se encuentran en actividad) anticuerpos de Infecciones recientes) comunes a la patologa e.istente a nivel epidemiolgico nacional
4* %R5E6!" INM5N1#72I4!"/ anergia cut&nea a mEltiples antgenos o a algunos de ellos) si coe.iste una disminucin transitoria de los linfocitos 4 ?. #infocitos totales menor de <.IIImm> ) 4 ? de =II a >@I celulas0mm> Relacin 4 ?04 C menor de <. * %R5E6!" %R1N7"-I4!" E E"-!6I#I ! EV1#5-IV!/ con valores superiores o
inferiores a los est&ndares utili,ados y normali,ados en el pas y en el 4ono "ur) pero con valores m&s o menos esta$les o no entre = determinaciones
consecutivas :al mes* a los > o ? meses * a los B meses o al a8o de evolucin controlada; E* %R5E6!" E EV!#5!4I7N #a integracin ser necesario. 7- ENFERMEDAD S.I.D.A./ Es el estadio mas avan,ado o evolutivo de la INFE44I1N por V.I.H. e$e ser separado de las etapas anteriores de la Infeccin por el virus V.I.H. sin repercusin) o con alguna repercusin clnica y la$oral. 2rado de actividad limitado y menor del @I L de la actividad total) en el tiempo. %ueden presentarse perodos de actividad total y otros de incapacidad total) que de$er&n ser considerados Esta situacin queda con todos los estudios definida por la aparicin clnicos) paraclnicos) de INFE44I1NE" poco inmunolgicos) psicolgicos) epidemiolgicos) y del am$iente la$oral. 1%1R-5NI"-!" graves y repetitivas y0o -5M1RE" E"%E4IFI41" frecuentes en la 4lnica M'dica y RuirErgica. !* "3N-1M!" N "I2N1" 4#3NI41"/ 4orresponden a la presencia de INFE44I1NE" 1%1R-5NI"-!" N -5M1RE" E"%E4IFI41"/ "ndrome de emaciamiento) Gasting "yndrome o "lim disease. Neumona por %neumocystis carinii -o.oplasmosis cere$ral 4riptosporidiasis con diarrea mayor de un mes. 4riptococosis e.trapulmonar diagnosticada por microscopio :Histologa y 4itologa; Enfermedad por 4MV :citomegalovirus; en otros rganos que el +gado) el $a,o o los ganglios linf&ticos) en perodo activo. E# E"-! 1 %"IR5IS-RI41 N E E #! INFE44I7N %1R E# V.I.H./ %"I41 I!2N7"-I41 EV1#5-IV1
Retinitis por 4MV. Herpes simple mucocut&neo :de m&s de un mes; o de locali,acin visceral) $ronquial o del esfago. #eucoencefalopata multifocal progresiva Micosis diseminada : +istoplasmosis) coccidiodomicosis) Isosporiasis; 4andidiasis esof&gica) traqueo*$ronquial o pulmonar Mico$acterioris atpica diseminada :M.Tansaii o M.avium; "epticemia por "almonella no*typ+i -u$erculosis e.trapulmonar Neumona Intersticial #infoide %ulmonar :N.I.#.%.; por diagnstico
microscpico. #infoma primario de cere$ro "arcoma de Paposi en enfermo menor de BI a8os diagnosticado por +istologa. Encefalopata por V. I.H. -u$erculosis a 6.P. pulmonar incluida en los Eltimos a8os. 4arcinoma invasivo de 4ervi. uterino en la mu9er. "ndrome 9ustificadas. 6* EQ!MENE" E #!61R!-1RI1/ emencia*".I. .!.* asociado a neuropatas y mielopatas no
Hematolgicos/ +emograma completo con clasificacin. Histolgicos y 4itolgicos de 7R2!N1" 6#!N41. Micolgicos :directos y cultivos; 6acteriolgicos especficos.
determinacin de linfocitos 4 ? descendidos de sus valores normales menores de =II a <II 4 ?0mm> o menos aEn en etapas terminales. Estas cifras pueden variar con los tratamientos antivirales actuales. * %R5E6!" %R1N7"-I4!"/
determinacin
de 4!R2!" VIR!#E"
de
!.R.N.
al
V.I.H. elevadas y
crecientes al mes) a los > o ? meses) a los C meses y a los <= meses del tratamiento en sus diversas formas. estudios comparativos de la evolucin de la titulacin o prue$as cuantitativas en las I.1. para evaluar los resultados terap'uticos indicados y o$servados( de tipo especfico para cada germen patgeno. estudio de M!R4! 1RE" -5M1R!#E" definitorios de patologa tumoral especfica terminal. E* %R5E6!" E EV!#5!4I7N %"IR5IS-RI4!" N %"I41#72I4!". F* E"-5 I1 E# %5E"-1 E -R!6!U1 N "5 !M6IEN-E #!61R!# "E25N
NE4E"I ! . NORMAS ,ARA LA VALORACI3N DE LA DISCA,ACIDAD EN CASOS DE INFECCION VIH #a actual clasificacin de la infeccin por VIH est& $asada en circunstancias clnicas muy +eterog'neas y en marcadores inmunolgicos indirectos) los m&s importante de los cuales son) el recuento de linfocitos 4 ? positivos y el estudio de cargas virales( El paciente de$e ser considerado glo$almente y de$e prevalecer la clnica y la capacidad remanente para el tra$a9o. Es frecuente que en una misma categora clnica e inmunolgica est'n incluidos enfermos con grados de discapacidad muy diferentes( por e9emplo) la categora 4 se refiere tanto a enfermos que +an sufrido enfermedades definitorias de "I ! cura$les :tu$erculosis pulmonar) candidiasis esof&gica;) como a enfermos con
ceguera por retinitis de$ida a citomegalovirus o enfermos +emipl'9icos por una encefalitis por -o.oplasma. %or tanto el grado de discapacidad incluido en cada clase en la infeccin por VIH no es el atri$ui$le a la enfermedad "I ! y depender& de sus secuelas) si las +u$iere) o de su evolutividad) $asada en la e.periencia y capacitacin del perito actuante. No de$en atri$uirse a la infeccin por VIH sntomas inespecficos ligados al uso de drogas por va parenteral como astenia) anore.ia) p'rdida de peso) alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares) salvo que correspondan a un cuadro clnico asociado a la infeccin por VIH :categoras clnicas !)6 y 4;)documentado m'dicamente. %or otra parte) el slo valor num'rico de 4 ? menor de =II) o menor de <II o menor de @I) puede encontrarse transitoriamente en cualquier estadio) y se recupera luego de la curacin de las infecciones tanto especficas como inespecficas. #a valoracin del impedimento %siqui&trico y0o %sicolgico por la infeccin por el virus VIH0 Enfermedad "I ! se de$er&n evaluar segEn el captulo correspondiente a impedimento mental.
CATEGORIAS CLINICAS e$en ser adaptadas al nivel la$oral de cuatro clases y pueden servir de ayuda al perito en dada caso. A/ E.isten dos o m&s de los siguientes datos/ linfadenopatas) +epatomegalia) esplenomegalia ) dermatitis) parotiditis) infeccin respiratoria recurrente o persistente) sinusitis) otitis media. "ignos y sntomas leves. +/ !fecciones atri$ui$les al VIH no incluidas en las categoras ! o 4. "ignos y sntomas de intensidad moderada C/ 4ualquier afeccin definitoria de "I ! ) o infeccin evolutiva) varia$le segEn los 4 ? y cargas virales CLASIFICACI3N DE LA INFECCI3N ,OR VIH CATEGOR1AS CL1NICAS ADULTOS :4onceptos paraclnicos y m'dicos;
%rimoinfeccin CD7 ><99 099-7?? 8099 A !< != !> Infeccin #enta + 6< 6= 6> Infeccin Evolutiva C 4< 4= 4> Enf. "I !
%or el advenimiento de los tratamientos antivirales en el siglo QQI) que intentan transformar el concepto del V"I ! mortalW en VEnfermedad 4rnicaW las categoras clnicas pueden variar din&micamente) tal como se representan con las flec+as
( y muc+as veces puede e.istir discordancia entre las categoras clnicas e inmunolgicas) por lo que la t'cnica de entrevista y anamnesis en cada caso en particular) y el e.amen clnico y paraclnico) de$e ser encarado en forma glo$al) y no) letras y nEmeros Enicamente. CATEGOR1A CL1NICA A * Infeccin aguda por VIH * #infadenopatas generali,ada persistente o no * Infectado asintom&tico - %ortador de VIH) aparentemente "!N1 o con "ndrome de impregnacin viral transitorio prolongado. CATEGORIA CLINICA + * !ngiomatosis $acilar. * 4andidiasis oral recurrente * 4andidiasis vulvovaginal recurrente * isplasia cervical :moderada o grave; o carcinoma cervical in situ. * Fie$re o diarrea de m&s de un mes de duracin sin otra definida. * #eucoplasia oral vellosa. * Herpes ,oster recurrente o multidermatmico. * %Erpura trom$ocitop'nica idiop&tica. * #isteriosis. * Enfermedad inflamatoria p'lvica. * Neuropata perif'rica. * 4ualquier enfermedad cuyo curso) pronstico o respuesta al tratamiento se vea alterado por la infeccin por VIH) segEn criterio m'dico. CATEGORIA CLINICA C * 4andidiasis traqueal) $ronquial o pulmonar * 4andidiasis esof&gica. * 4arcinoma de c'rvi. invasivo. * 4riptococosis e.trapulmonar. * 4riptosporidiosis con diarrea de m&s de un mes de duracin.
* Infeccin por citomegalovirus :locali,acin distinta o a8adida a la de +gado) $a,o o ganglios linf&ticos) con edad superior a un mes.; * Retinitis por citomegalovirus. * Encefalopata por VIH :demencia su$aguda asociada al "I !; * Infeccin por virus del +erpes simple que produ,ca lesin mucocut&nea de m&s de un mes de evolucin o $ronquitis) neumonitis o esofagitis:edad superior a un mes.; * Histoplasmosis diseminada :locali,acin distinta o a8adida a la pulmonar o a la de ganglios linf&ticos tor&cicos o cervicales; * Isosporidiosis con diarrea de m&s de un mes de duracin. * "arcoma de Paposi. * #infoma de 6urTitt o equivalente. * #infoma inmuno$l&stico o equivalente. * #infoma primitivo de sistema nervioso central. * Infeccin e.trapulmonar o diseminada por Myco$acterium avium intracelulare o M. Pansasii. * -u$erculosis pulmonar. * -u$erculosis e.trapulmonar o diseminada * Infeccin diseminada por otras mico$acterias. * Neumona por %neumocystis carinii. * Neumona $acteriana recurrente :tres o m&s episodios anuales;. * #eucoencefalopata mulitocal progresiva. * "epsis recurrente por "almonella no typ+i. * -o.oplasmosis cere$ral :edad superior a un mes;. * 4aque.ia asociada al "I !. !lgunas de las enfermedades indicadoras de "I ! pueden aparecer en individuos VIH negativos) y se tratan y curan ) como es +a$itual. %or lo tanto) no $asta solo con conocer la enfermedad indicadores de "I !) sino conocer el estado inmunolgico y pronstico del "I ! ) asociado) para catalogarlo
como tal( +ec+o que requiere de una $uena e.periencia clnica y0o consulta previa al dictamen final del M'dico especiali,ado en estos temas.
CATEGOR1AS CL1NICAS E INMUNOL3GICAS ,ARA NI@OS A ADOLESCENTES :4onceptos paraclnicos y m'dicos; Recuento y porcenta9e de linfocitos - 4?X
8 . aBo .- Sin e(i$encia $e in'unosu "esi)n 0-In'unosu "esi)n 'o$e"a$a 4-In'unosu "esi)n #"a(e J<@II D@I Y <?FF ZD@I .-< aBos J<III @II * D?F Z@II C-.0 aBos J@II =II Y ?FF Z=II
%ara reali,ar la valoracin en ni8os y adolescentes se de$er&n adaptar o no) los datos de la ta$la que antecede a los cuatro grados de valoracin del menosca$o. ,autas Co' !e'enta"ias #a e.istencia actual de mEltiples protocolos de tratamiento antiviral) aplica$les tanto para adultos) como para ni8os y adolescentes( la varia$ilidad de cepas VIH< y VIH=) que pueden mutar espont&neamente durante la evolucin de la Infeccin VIH) y de la Enfermedad "I !( la resistencias o intolerancias antivirales detectadas durante la evolucin del VIH y la enfermedad "I !( tanto en adultos como en ni8os( la variacin del pronstico vital) so$re todo en ni8os y adolescentes) despu's de los <C meses de vida) a los ? a8os de edad) a los C a8os de edad y luego de los <= a <@ a8os) y( el dinamismo num'rico y alfa$'tico) puede cam$iar la categoras clnicas e inmunolgicas durante el transcurso del tiempo.
"e sugiere revalorar los dict&menes de incapacidad la$oral con un pla,o m&.imo entre los ? o @ a8os so$re todo en ni8os y adolescentes) salvo en "I ! terminal con patologa mEltiple.
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Alternative Proxies: