SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO

PRIMER NOMBRE:
TIPO DE IDENTIFICACIN:

C.I.

DATOS DEL CLIENTE

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO NOMBRE:

PASAPORTE

N DE IDENTIFICACIN:
V
E N

PROFESIN U OFICIO:

RIF:
V

ACTIVIDAD ECONMICA:

NACIONALIDAD:

PAIS DE NACIMIENTO:

SEXO:
F

LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO:

SI

ESTADO CIVIL:

Soltero(a)
Concubino(a)

Casado(a)
Vuido(a)
Divorciado(a)
PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD:

EDAD:

NIVEL ACADEMICO:
Primaria

POSEE TARJETAS DE CRDITO:

SEGUNDO APELLIDO:

N DE HIJOS:
Secundaria

T.S.U.

Universitaria

DATOS SOCIOECONMICOS
INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIN:

CANT. DE TARJETAS DE CRDITO:

N DE CARGAS FAMILIARES:

Otro

POSEE VIVIENDA PROPIA:

NO

SI

TIPO DE VIVIENDA:
Apartamento

Casa

Oficina

CONDICIN DE LA VIVIENDA:
Propia
Hipotecada

CDIGO / TELEF. CONTACTO DEL ACREEDOR HIP.:

TIEMPO DE RESIDENCIA:

TIPO DE PLIZA DE SEGURO:

AOS:
MESES:
INDIQUE MEDIO DE REFERENCIA:
Amigo

PRIMER NOMBRE:

C.I.
CARGO:

Cliente

Avenida
Circunv
NOMBRE DEL INMUEBLE:

Calle
Carrera

PARROQUIA:

Familiar

Televisin

Otro

SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE DE EMPRESA DONDE TRABAJA:

DATOS DE UBICACIN (VIVIENDA PRINCIPAL)

NOMBRE Y/O N DE VA:

Esquina
Vereda
Prolong.
Autopista
N DEL INMUEBLE:

TIPO INMUEBLE:

Boulevard
Otro

Edif.

Resid

N PISO / NIVEL:
NIVEL

LOCAL

NOMBRE DE UBICACIN:

PAS:

TELFONO CELULAR:

Quinta

Casa

Otro

N DE LOCAL / APARTAMENTO:
APARTAMENTO

ESTADO:

CIUDAD:

CDIGO / TELFONO CONTACTO:

MUNICIPIO:

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO:

DATOS DE EMPLEO
ACTIVIDAD ECONMICA:

CARGO U OCUPACIN:

TIPO DE CONTRATO:
FIJO

NOMBRE Y/O N DE VA:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:

TEMPORAL

AOS:

TIPO VA:

MESES:

TIPO INMUEBLE:
Edif.

NOMBRE DEL INMUEBLE:

Resid

Quinta

Casa

N PISO / NIVEL:
NIVEL

C.C.

Torre

PAS:

CIUDAD:

CDIGO / TELFONO(S):

Urb.
Aldea

MUNICIPIO:

Municipio
Sector
Zona
Barrio
PARROQUIA:

Casero

CDIGO / TELFONO FAX:

DATOS DE EMPLEO ANTERIOR
CARGO U OCUPACIN:

NOMBRE DE LA EMPRESA: (EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AO EN LA ACTUAL):

ESTADO:

UBICACIN:

APARTAMENTO

ESTADO:

N DEL INMUEBLE:

Otro

N DE LOCAL / APARTAMENTO:
LOCAL

NOMBRE DE UBICACIN:

PAS:

Radio

CDIGO / TELFONO CONTACTO:

Urb.
Municipio
Sector
Casero
Aldea
Zona
Barrio
ZONA POSTAL:
CDIGO / TELFONO HABITACIN:

ZONA POSTAL:

Prensa

PROFESIN U OFICIO:

NOMBRE DE LA EMPRESA:

PISO

NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA:

NO

E N

PISO

UBICACIN:

SI

INGRESO MENSUAL:

TIPO VA:

Otro

DATOS DEL CNYUGE

PRIMER APELLIDO:

N DE IDENTIFICACIN:

PASAPORTE

Alquilada

POSEE SEGURO:

SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIN:

NO

NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO:

Familiar

CIUDAD:

MUNICIPIO:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA:

PARROQUIA:

INGRESO MENSUAL:

CDIGO / TELFONO CONTACTO:

REFERENCIAS
BANCARIA
COMERCIAL
PERSONAL

NOMBRE DEL BANCO:

CDIGO / TELFONO:

NOMBRE DEL COMERCIO:

CDIGO / TELFONO:

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):

TARJETA N:

TIPO DE TARJETA:

TARJETA N:

TIPO DE TARJETA:

CDIGO / TELFONO:

Clsica
Dorada

Clsica
Dorada

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CRDITO

MARCA:
Black
Signature
Visa
Platinum
Otra
Master Card
MARCA:
Black
Signature
Visa
Platinum
Otra
Master Card

American Express
Otra

TITTULAR
SUPLEMENTARIO

American Express

TITTULAR

Otra

SUPLEMENTARIO

LMITE:
LMITE:

OBSERVACIONES:

DATOS FINANCIEROS
INGRESOS MENSUALES:

SUELDO Bs.:

BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.:

LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.:

OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) Bs.:

TOTAL INGRESOS Bs.:

VIVIENDA Bs.:

EDUCACIN Bs.:

TARJETA DE CRDITO Bs.:

GASTOS MENSUALES
PRESTAMOS Bs.:

RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:

SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE.
FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE.
CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO, INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y ANTIGEDAD EN LA
EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES).
CERTIFICACIN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES
DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS.
CONSTANCIA DE LECTURA DE OFERTA PBLICA DE TARJETAS DE CRDITO

BC/EC-F-0016-13
B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0

OTROS GASTOS Bs.:

TOTAL GASTOS Bs.:

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO:

CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DONDE SE
EVIDENCIE SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR
LA INSTITUCIN EMISORA.
REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA INSTITUCIN EMISORA.

DIRECCIN DE ENVO DE TARJETA

DIRECCIN PRINCIPAL

DIRECCIN LABORAL

DIRECCIN DE ENVO DE CORRESPONDENCIA

OFICINA B.O.D.

DIRECCIN PRINCIPAL

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

DIRECCIN LABORAL

OTRA

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN FSICA Y/O DIRECCIN DE
CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C. A., ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE
CUENTA, EN LA DIRECCIN FSICA Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO.
DIRECCIN:

Avenida
TIPO VA:
Circunv
NOMBRE DEL INMUEBLE:

Calle
Carrera

Esquina
Vereda
Prolong.
Autopista
N DEL INMUEBLE:

NOMBRE Y/O N DE VA:

Boulevard
Otro
PISO

N LOCAL / APARTAMENTO:

UBICACIN:

ESTADO:

Urb.
Aldea

CIUDAD:

Municipio
Zona
MUNICIPIO:

Casa

C.C.

Sector
Barrio

LOCAL

NOMBRE DE UBICACIN:

Casero

PARROQUIA:

SEGUNDO NOMBRE:

PARENTESCO:

CDIGO / TELFONO (FAMILIAR, OFICINA):

Torre

Otro

APARTAMENTO

PAS:
ZONA POSTAL:

CDIGO / TELFONO:

PRIMER APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

TELFONO CELULAR:

SEGUNDO NOMBRE:

PARENTESCO:

Quinta

NIVEL

PRIMER NOMBRE:

REFERENCIAS DE FAMILIARES
QUE NO VIVAN CON USTED PRIMER NOMBRE:

TIPO DE INMUEBLE:
Edif.
Resid

N PISO / NIVEL:

PRIMER APELLIDO:

CDIGO / TELFONO (FAMILIAR, OFICINA):

SEGUNDO APELLIDO:

TELFONO CELULAR:

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO
OCCIDENTAL DE DESCUENTO BANCO UNIVERSAL C.A. A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO AS COMO VALORAR MI RIESGO
CREDITICIO GLOBAL ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO EN CASO DE
SER APROBADA PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS
ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.912 DE FECHA 30
DE ABRIL DE 2012 Y LA RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.388 DEL
17/03/2010 REIMPRESA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 EN FECHA 24/08/2010 Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN
LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA
PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTER CARD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., INSCRITA
ANTE EL REGISTRO PBLICO DEL TERCER CIRCUITO DEL MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA, EN FECHA TREINTA (30) DE ENERO DEL DOS MIL DOCE (2012), BAJO EL NMERO 8, FOLIO 28 DEL TOMO 4 DEL
PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIN DEL MISMO AO, QUE HE LEDO, ANALIZADO Y ENTENDIDO TOTALMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TRMINOS Y CONDICIONES.

,
(LUGAR)

DE

DE

(DA)

(MES)

(AO)

FIRMA DEL SOLICITANTE

HUELLA DACTILAR

DOMICILIACIN DE PAGO
MNIMO

TOTAL

CORRIENTE

AHORRO

NMINA

CDIGO CUENTA CLIENTE N:

ESTA AUTORIZACIN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A. DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA
DE FONDOS EN MI CUENTA.
FIADOR
YO

, DE NACIONALIDAD

, DE ESTADO CIVIL

, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N

, Y DOMICILIADO EN
POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS

, N DE TARJETA DE CRDITO:
OBLIGACIONES QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO
DE LA CDULA DE IDENTIDAD N

, DE NACIONALIDAD
, DE ESTADO CIVIL

, TITULAR

, Y DOMICILIADO EN

, Y EN LO SUCESIVO DENOMINADO EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA, QUE EL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A.,
INSTITUTO BANCARIO DOMICILIADO EN MARACAIBO, ESTADO ZULIA, CUYAS LTIMAS MODIFICACIONES DEL ACTA CONSTITUTIVA ESTATUTARIA QUEDARON INSCRITAS POR ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA
CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, EL DA 29 DE NOVIEMBRE DE 2002, BAJO LOS N 79 Y 80 DEL TOMO 51-A., E INSCRITA EN EL REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL BAJO EL NUMERO J-30061946-0. EMITA
BAJO EL RESPALDO DE LA FRANQUICIA VISA O MASTER CARD, A FAVOR DEL AFIANZADO, PREVIA SOLICITUD Y SUSCRIPCIN DEL CONTRATO RESPECTIVO, HASTA POR LA CANTIDAD QUE RESULTE DEL SALDO DEUDOR,
INCLUYENDO: CAPITAL, INTERESES Y ACCESORIOS, SI LOS HUBIERE, Y POR TODO EL TIEMPO POR EL QUE EL AFIANZADO SEA DEUDOR DEL BANCO. DECLARO QUE RENUNCIO EXPRESAMENTE A LOS BENEFICIOS QUE ME
ACUERDAN
LOS
ARTCULOS
1.812,
1.813
Y
1.815
DEL
CDIGO
CIVIL
VIGENTE.
Y
YO
, DE NACIONALIDAD

, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N

, OBRANDO EN ESTE ACTO EN MI CARCTER DE CNYUGE DE

, DOMICILIADO EN

, YA IDENTIFICADO, DECLARO: QUE ESTOY CONFORME Y ACEPTO LA FIANZA PERSONAL Y SOLIDARIA QUE CONSTITUYE MI
CNYUGE, A FAVOR DEL BANCO EN RESPALDO DE LAS OBLIGACIONES QUE EN UN FUTURO CONTRAIGA EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES DERIVADOS DE ESTE
DOCUMENTO, SE ELIGE LA CIUDAD Y MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA COMO DOMICILIO ESPECIAL, A LA JURISDICCIN DE CUYOS TRIBUNALES EL FIADOR DECLARAR SOMETERSE.
MONTO LMITE A AVALAR:

PARENTESCO CON EL SOLICITANTE:

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA DEL FIADOR Y CNYUGE

NOMBRE DE LA OFICINA:

CDIGO:

NMERO DE LA TARJETA:

TIPO Y CATEGORA:

BC/EC-F-0016-13
B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0

CDIGO / TELFONO DEL FIADOR:

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

RECOMENDADO POR:
LMITE:

FECHA
FIRMA:
APROBACIN EN COMIT N:

FECHA: