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    Ficha de Ingreso Alumnos

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    Marcela Alejandra
    Este documento es una ficha de ingreso para un estudiante al Liceo Politécnico Manuel Montt en Victoria. Contiene información personal del estudiante, incluyendo datos familiares, antecedentes escolares, de salud y morbidos familiares. También incluye la hipótesis diagnóstica inicial y observaciones y sugerencias de la psicóloga a cargo.

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    Descripción original:

    Molde para ficha de ingreso de estudiantes

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    LICEO POLITECNICO MANUEL MONTT

    AVD. DARTNELL#1358 FONO 452296550


    CORREO: liceomanuelmontt@yahoo.es
    Victoria

    FICHA DE INGRESO

    ESCUELA
    : ______________________________
    CURSO
    : ______________________________
    FECHA
    : ______________________________
    DERIVADO POR: ______________________________
    DATOS DEL ESTUDIANTE:
    _________________________________________________________________________
    (APELLIDO PATERNO) (APELLIDO MATERNO)
    (NOMBRES)
    FECHA DE NACIMIENTO:

    RUT:

    DOMICILIO: _____________________________________________________________
    FONO: __________________
    MOTIVO DE CONSULTA:
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    ANTECEDENTES FAMILIARES:
    NOMBRE DEL PADRE: ______________________________________EDAD:________
    ESCOLARIDAD: ____________________________________________
    ACTIVIDAD: _______________________________________________
    NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________________EDAD: _______
    ESCOLARIDAD: _____________________________________________
    ACTIVIDAD: ________________________________________________
    CONDICION CIVIL DE LOS PADRES: __________________________
    N DE HERMANOS:
    EDADES: _________________________

    LICEO POLITECNICO MANUEL MONTT


    AVD. DARTNELL#1358 FONO 452296550
    CORREO: liceomanuelmontt@yahoo.es
    Victoria

    ANTECEDENTES ESCOLARES:
    ASISTENCIA JARDIN INFANTIL: SI
    EDAD
    NO
    MOTIVO:
    _________________________________________________________________________
    EDAD INICIO ESCOLARIDAD: ____________ ESCUELA: _______________________
    RENDIMIENTO ESCOLAR:
    BUENO:
    REGULAR:
    MALO:
    REPITENCIAS: SI:
    NO:
    CURSO:
    OTRAS DIFICULTADES:
    _________________________________________________________________________
    CAMBIOS DE COLEGIO: SI
    NO
    MOTIVO:
    _________________________________________________________________________
    DIAGNOSTICOS ANTERIORES (OTRO PROFESIONAL): SI
    NO
    CUALES:
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    ANTECEDENTES DE SALUD:
    DESNUTRICION:
    OPERACIONES:
    TRAUMATISMO.
    INTOXICACIONES:
    EMBARAZO:
    ING. DE MEDICAM. EMBARAZO
    _________________________________________________________________________
    ENFERMEDADES _________________________________________________________
    MEDICAMENTOS:
    _________________________________________________________________________

    LICEO POLITECNICO MANUEL MONTT


    AVD. DARTNELL#1358 FONO 452296550
    CORREO: liceomanuelmontt@yahoo.es
    Victoria

    ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:


    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Victoria, ___, _____________de 2015.


    Nicole Ins Monsalve Crdenas
    Psicloga Pro-retencin

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