OSMOLARIDAD

mircoles, 06 de abril de 2016

10:54 p.m.

Trastornos de la osmolaridad. Interpretacin y diagnstico etiolgico

I. Czerkiewicz 1
1.Servicio de Bioqumica y Biologa Molecular, Hospital Lariboisire, Paris.
Publicado por la Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas (AEFA) con autorizacin de la revista
francesa Biologiste et Practicien.
Editor: Dr. Camilo Fernndez Espina
Asociacin Espaola de Farmacuticos
Analistas
Modesto Lafuente, 3 - 28010 Madrid
AEFA agradece a Biologiste et Praticien las facilidades y autorizacin desinteresada para la traduccin al
espaol y la insercin de sus artculos en los Cuadernos de Formacin. Los autores de los originales no
son, en ningn caso, responsables de la absoluta fidelidad en la traduccin de los mismos.
Como consecuencia de la poltica de integracin de la Confederacin Latinoamericana de Bioqumica
Clnica -COLABIOCLI- en el rea cientfica, el Comit de Redaccin de Acta Bioqumica Clnica
Latinoamericana ha concretado la iniciativa creando la Seccin Permanente Latinoamericana, con los
trabajos ms relevantes de las distintas publicaciones de la regin. La reimpresin de los mismos ha sido
autorizada por el Consejo Editorial de las respectivas publicaciones oficiales.
1. BOSQUEJO FISIOPATOLGICO
1.1. Osmolaridad y osmolalidad
1.2.Sectores extra e intracelulares
1.2.1. Sector extracelular
1.2.2. Sector intracelular
1.3. Regulacin del volumen del sector intracelular
1.4.Osmolalidad por clculo
2. INTERPRETA CIN CLNICA
2.1. Hipoosmolalidad e hiponatremia: hiperhidratacin intracelular
2.2. Hiperosmolalidad e hipernatremia: deshidratacin intracelular
2.2.1. Elementos clnicos
2.2.2. Investigacin etiolgica
3. CONCLUSIN

1. Bosquejo fisiopatolgico
1.1. OSMOLARIDAD Y OSMOLALIDAD
La osmolaridad plasmtica es la concentracin molar de todas las partculas
osmticamente activas en un litro de plasma. La osmolalidad plasmtica es esta
misma concentracin pero referida a 1 kilogramo de agua.
Osmolaridad y osmolalidad son ms o menos equivalentes para las soluciones muy
diluidas (en este caso 1 kg corresponde a 1 litro de disolucin) lo que no es el caso
del plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930 ml de agua (protenas y lpidos
ocupan el 7% del volumen plasmtico).
En la prctica, se mide la osmolaridad con los osmmetros, que son instrumentos
que miden eldescenso del punto de congelacin de una disolucin. Esta
propiedad coligativa vara de modo lineal con el nmero de molculas disueltas con
respecto al nmero de molculas de agua contenida en el plasma o en la orina. Por lo
tanto, los osmmetros de laboratorio permiten la medida de la osmolalidad, pero
no de la osmolaridad (mal uso del trmino) y si se quiere obtener la osmolaridad hay
que hacer un clculo correctivo:
En la realidad, se dan las cifras obtenidas directamente del osmmetro y se
hablar de osmolalidad que ser informada mOsm/kg de agua plasmtica.
La osmolalidad eficaz es una magnitud fsica de las disoluciones que depende del
nmero de molculas disueltas en el sector vascular y que no difunden libremente en el
sector intracelular, siendo independiente de su masa. El 95% de su valor se debe a
la natremia (ver 2.1).
1.2. SECTORES EXTRAS E INTRACELULARES
1.2.1. Sector extracelular
Representa el 20% del peso del cuerpo. Este sector es rico en sodio (Na +) y cloro
(Cl-) y est dividido en 3 sectores
- sector plasmtico
- sector intersticial
- otros sectores
1.2.2. Sector intracelular
Representa el 40% del peso del cuerpo y es rico en potasio, K +, magnesio, Mg ++ e
iones PO4=.
1.3 REGULACIN DEL VOLUMEN DEL SECTOR INTRACELULAR
El volumen del sector intracelular depende de la osmolalidad del sector extracelular y,
por lo tanto, principalmente de la natremia. En efecto, una hiperosmolalidad del sector
extracelular conlleva un trasvase de agua de las clulas hacia el sector extracelular, lo
que resulta en una deshidratacin del sector intracelular. Una hipoosmolalidad tendr el
efecto inverso. En resumen, el volumen intracelular depende del capital hdrico del
organismo, es decir, de la cantidad de agua total que contiene el organismo. El
volumen del sector intracelular aumentar en caso de retencin hdrica y disminuir en
caso de depleccin hdrica.
1.4. OSMOLALIDAD POR CLCULO
Los mtodos de clculo de la osmolalidad slo son aproximados, por lo que en las
situaciones complicadas no reemplazan a la medida directa con el osmmetro. Las

CLASES pgina 1

situaciones complicadas no reemplazan a la medida directa con el osmmetro. Las

frmulas de clculo ms frecuentes en la literatura son las siguientes:
- Plasma (P-Osm)
- Orina (U-Osm)
Para el plasma, existen otras frmulas de clculo, implicando tambin potasio, calcio,
magnesio e incluso factores de correccin en funcin de la hiperproteinemia o la
hiperlipidemia que originan un descenso del agua plasmtica. En la prctica estas
frmulas apenas se emplean.
Los valores normales son los siguientes
- osmolalidad plasmtica normal = 280 a 295 mOsm/kg
- osmolalidad urinaria = 50 a 1300 mOsm/kg
2. Interpretacin clnica
2.1. Hipoosmolalidad e hiponatremia: hiperhidratacin intracelular
La natremia normalmente se mantiene en mrgenes estrechos, de 138 a 142
mmol/L. Es el principal reflejo de la hidratacin intracelular. En el caso de
una hiperhidratacin intracelular, la osmolalidad plasmtica es constantemente
inferior a 275 mOsm/kg y la natremia inferior a 135 mmol/l. Esta hiponatremia asociada
a una hipoosmolalidad se explica porque el contenido relativo en agua es superior al
contenido en sodio.
- Elementos clnicos
El cuadro clnico de las hiponatremias agudas est dominado por los sntomas
neurolgicos de hipertensin intracraneal. Cuando esta hiponatremia se establece
lentamente, es relativamente bien tolerada clnicamente. La hiperhidratacin
intracelular se manifiesta clsicamente en aumento de peso, aversin al agua y la
existencia de mucosas hmedas.
- Investigacin etiolgica
Comporta varias etapas sucesivas (Fig. 1) e implica una actuacin rigurosa. Despus
de haber eliminado los errores analticos o las falsas hiponatremias ligadas a
hiperlipidemia, hiperproteinemia, diabetes, causas de orden toxicolgico o insuficiencia
renal, se orientar hacia las verdaderas hiponatremias. El diagnstico se apoya en la
valoracin del estado de hidratacin del volumen extracelular, la funcin renal y la
osmolalidad urinaria.
Figura 1. Diagrama del diagnstico etiolgico de una hiponatremia

Las etiologas de las verdaderas hiponatremias son numerosas. Puede tratarse de

hiponatremias dedilucin (sobrecarga hdrica del sector extracelular) o
de deplecin (prdida de sodio). Estas etiologas, muy numerosas en el medio
hospitalario estn resumidas en la Figura 1. Entre las hiponatremias de dilucin figuran
el Sndrome de Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH) y la
potomana* (vase ms adelante), a cuya investigacin etiolgica orienta
la osmolalidad urinaria.
- Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidimtrica
La hiperhidratacin intracelular es secundaria a una retencin hdrica sin retencin
sdica. La osmolaridad urinaria es superior a 100 mOsm/kg porque el rin no
diluye suficientemente la orina. La natriuresis es normal e incluso elevada. Se trata
del sndrome de Schwartz-Bartter o Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
Sus etiologas son variadas: endocrinopatas, tuberculosis, sndrome paraneoplsico,
afecciones neurolgicas y medicamentosas...
- Potomania primaria
La potomana verdadera lleva a aportes masivos de agua, compulsivos, a menudo
pudiendo superar los 15 l/24h en un contexto psiquitrico. La hiponatremia se
acompaa de un osmolalidad urinaria inferior a 100 mOsmol/kg. La diuresis est
elevada.
2.2. HIPEROSMOLALIDAD E HIPERNATREMIA: DESHIDRATACIN
INTRACELULAR
Si se exceptan las falsas hiponatremias (vase 2.1) la principal causa de
hiperosmolalidad plasmtica son las hipernatremias superiores a 145 mmol/l.
La deshidratacin intracelular siempre es secundaria a una hiperosmolalidad
plasmtica eficaz superior a 295 mOsm/kg.
2.2.1. Elementos clnicos
La hiperosmolalidad es un potente estmulo de la sed. La deshidratacin intracelular
no aparece pues ms que en caso de imposibilidad de satisfacer la sed. Se pueden
observar diferentes grados desequedad de las mucosas, disminucin de
peso, fiebre, polipnea de origen central y signos neuropsquicos. Estos signos se
observan en particular en las personas confusas, comatosas, abandonadas, operados
mal vigilados, viajeros perdidos en el desierto.
2.2.2. Investigacin etiolgica
La bsqueda de la etiologa tiene que empezar por un interrogatorio exhaustivo a la
bsqueda de diabetes, de la toma reciente de soluciones hipertnicas o de
medicamentos que aporten una gran cantidad de osmoles. El examen clnico buscar
un sndrome poliuropolidpsico. El diagnstico debe tener en cuenta el estado del
sector extracelular y la osmolalidad urinaria. Esquemticamente, una hipernatremia
debe conllevar una hipersecrecin de hormona antidiurtica (ADH) con un aumento de
la osmolalidad urinaria superior o igual a 850 mOsmol/kg testimoniando una respuesta
renal apropiada. Eventualmente, una prueba al DDAVP (Tabla 1) permitir orientar

CLASES pgina 2

renal apropiada. Eventualmente, una prueba al DDAVP (Tabla 1) permitir orientar

hacia una etiologa ms precisa, diabetes inspida, nefrognica, potomana.
- Aporte excesivo de sodio
Ingestin de agua de mar, alcalinizacin demasiado brutal con una sal de sodio,
perfusin excesiva de suero salino.
- Deshidratacin pura
Es consecuencia de una disminucin del contenido hdrico sin modificacin del
contenido sdico. En este tipo de deshidratacin se encuentran:
- diabetes inspida. La diabetes inspida puede ser de origen central en caso de
insuficiencia hipofisaria de secrecin de ADH o nefrognica, secundaria a un defecto de
sensibilidad del tubo colector al ADH. Se manifiesta con un sndrome poliuropolidpsico
y una osmolalidad urinaria inferior a 300 mOsmol/kg.
- origen respiratorio en los enfermos intubados, traqueotomizados,
- A consecuencia de potomana
La ingestin masiva y crnica de agua tiene por efecto una disminucin de la
secrecin de ADH. En caso de detencin abrupta de la intoxicacin por el agua, la
poliuria persiste y aparece una deshidratacin intracelular.
- Deshidratacin global
Hay prdida de agua y sal y la prdida de agua es superior a la prdida de sal. La
etiologa es la deshidratacin extracelular, particularmente cuando es prolongada.
3. Conclusin
Menos til en los estados hiperosmolares, la medida directa de la osmolalidad en los
estados hipoosmolares proporciona informacin importante que no se puede obtener
con la sola medida de la natremia: permite distinguir las natremias verdaderas de las
falsas (Fig. 1) y as orientar la investigacin etiolgica.
4. Bibliografa
Bruno Dallaporta. Nphrologie. Collection Supervision. Estem 1994.
Pegado de <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325 -29572004000200009#tab1>

CLASES pgina 3