Mario Molina Díaz.

Endocrinología
Cuidados médicos en DM
 La Diabetes mellitus es una enfermedad crónico
degenerativa que requiere cuidados médicos,
educación en el manejo del paciente.
 Proveer los cuidados en diabetes, metas de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de
estos cuidados.
Las recomendaciones ADA incluyen:
• Screening.
• Diagnóstico.
• Acciones terapéuticas.
Clasificación y diagnóstico.
2003. ADA:
 Diabetes tipo 1 (destrucción de cel β del páncreas, usualmente
con deficiencia absoluta de insulina).

 Diabetes tipo 2 (defecto secretorio de insulina e IR).

 Tipos específicos de DM:

a)Defectos genéticos en la función cel β del páncreas.
b)Enfermedades páncreas endocrino (Fibrosis quística).
c)Medicamentos (SIDA, cáncer, esteroides, etc).

 Diabetes gestacional.
Criterios diagnóstico de DM

C r i t e rd iioa sg n o
__________
DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009
Criterios Diagnósticos.
Criterios diagnósticos para diabetes.
 La CTOG con 75g de glucosa anhidra es más
sensible y especifica que la glucosa en ayuno.

 CTOG no recomendada rutina ( sospecha fuerte de

DM con glucosa plasmática en ayuno normal o IFG).

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

Diagnóstico de prediabetes.
Hiperglucemia no cumple criterios para DM puede ser clasificado:
• Intolerancia a la glucosa en ayuno:
Glucosa en ayuno 100mg/dL a 125 mg/dL.
(5.6 -6.9 mmol/L).

• Intolerancia a la glucosa CTOG:

Glucosa plasmática a las 2 hrs de 140- 199mg/dL
(7.8 – 11.0 mmol/L).

• A1c 5.7% a 6.4%

Screening.
Pruebas para prediabetes y diabetes en pacientes
asintomáticos:

 Adultos con IMC≥ 25 kg/m², con uno o mas factores de riesgo

adicionales.
 Inactividad física.
 Familiares de primer grado con DM.
 Población étnica de alto riesgo (Afro-americano, latino, nativo-
americano,asiatico-americano, isla del pacifico).
Screening
 Mujeres con bebes con PN˃ 9 lb o diagnosticadas con DMG.

 Hipertensión (≥140/90 mmHg o terapia para hipertensión).

 Colesterol HDL<35mg/dL ( 0.90mmol/L) y/o triglicéridos >250mg/dL

(2.82mmol/L).

 Síndrome de ovarios poliquisticos.

 IGFo IGT en pruebas previas.

Screening.
 Condiciones asociadas a IR (obesidad severa, acantosis
nigricans).
 Historia de enfermedades cardiovasculares.

 En ausencia de alguno de estos criterios la prueba para pre y

diabetes se realizaran en >45 años.

 Si los resultados son normales, las pruebas deberán ser

repetidas en intervalos de 3 años ( considerando en periodos más
cortos dependiendo los resultados iníciales).
Detección para DM2 en niños
↑Incidencia de DM2 ( adolescentes) en la
última década.

Criterios:
a)Sobrepeso IMC > 85thp para edad y sexo.
b)Peso para la talla >85th.
c)Peso >120% del ideal para la talla.
Detección para DM2 en niños
Más 2 de los siguientes factores de riesgo:

 Historia de DM 2 en familiares de 1er y 2do grado.

 Raza/etnicidad (Afro-americano, latino, nativo-
americano,asiatico-americano, isla del pacifico).
 Signos o condiciones asociados con IR ( acantosis
nigrincans, hipertensión arterial, dislipidemia, SOP,RCIU).
 Historia materna de diabetes o DMG durante la
gestación de ese niño.

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

Detección para DM2 en niños

 Edad de inicio: 10 años o inicio de la

pubertad ( si la pubertad se presenta en edad
más temprana).
 Frecuencia : cada 3 años.
 Tipo de prueba : CTOG ( 1.75g/kg).
Screening DM1
 Personas con DM1 tienen síntomas agudos y
niveles elevados de glucosa.
 Algunos estudios sugieren la medición de Ac
Anti-islotes (individuos con alto riesgo para
desarrollar DM1).
 Hiperglucemia transitoria (↑ riesgo para
DM1).
Detección y diagnóstico de DM gestacional.

 DMG .Es una grado de intolerancia a la glucosa con

cuadro o reconocimiento durante el embarazo
 Análisis de los factores de riesgo y usando CTOG.

 Mujeres con DMG, se realizará screening para

diabetes en la semana 6-12 postparto con
seguimiento subsecuente para pre y diabetes.
Detección y diagnóstico de DMG
Valoración de los factores de riesgo en la
primera visita prenatal:

 Obesidad severa.
 Historia de DMG.
 Presencia de glucosuria.
 Diagnóstico de SOP.
 Historia familiar de DM2
Detección y diagnóstico de DMG
Mujeres con alto y bajo riesgo deben realizarse la
prueba (24-28 SDG).

 Las mujeres con bajo riesgo y que no requieren screening

:
 Edad < 25 años.
 Peso normal antes de embarazo.
 Sin historia familiar de GI para DM2.
 sin historia de intolerancia a la glucosa.
 Control prenatal adecuado.
Detección y diagnóstico de DMG.
Screening (24-28 SDG).

 Medición de glucosa sérica 1 hr después de CTOG

con 50g. Glucosa serica ≥140 mg/dL (identifica 80%
de los casos DMG). Con una sensibilidad de 90%
con ≥130mg/dL.
 Realizar el diagnóstico con CTOG 100g en días
separados cuando el screening es anormal.
 Cuando hay ↑ prevalencia de DMG, realizar el
diagnóstico con CTOG 100 g.
Detección y diagnóstico de
La CTOG 100g, deberá de realizarse en la
mañana con 8 hrs de ayuno.

 Ayuno ≥95mg/dL.
 1 hr ≥180mg/dL.
 2hr ≥155 mg/dL.
 3 hr. ≥140 mg/dL.
Prevención y retraso de DM2.
 Pacientes con intolerancia a la glucosa en ayuno y la IFG,
deben de someterse a un programa de perdida de peso 5-
10%.
 Incremento de la actividad física a 150 min/semana
( caminata).
 Metformin cuando existe un alto riesgo de DM (IFG e IGT )
+
a)HbA1c.
b)Hipertensión arterial.
c)↓colesterol HDL.
d)↑triglicéridos.
e)Historia de DM en primer grado.
Prevención y retraso de DM2.
 Monitorización del desarrollo de DM.
 Prediabetes deberá ser realizado cada año.
 Intervenciones incluyen:
 Modificación en el estilo de vida..
 Uso de agentes farmacológicos (metformin,
acarbosa, orlistat y tiazolidinedionas).
Cuidados en DM
Evaluación inicial:

 Completa para clasificar la DM.

 Detectar complicaciones.
 Revisión de tratamientos previos y control
glucémico.
 Elaborar planes de manejo.
 Pruebas de laboratorio.
Componentes de la evaluación.
Historia medica:
 Edad y características del cuadro de DM( CAD,
laboratorio).
 Patrones alimentación, actividad fisica, estado
nutricional ( Crecimiento y desarrollo en niños).
 Historia de educación en Diabetes.
 Revisión de Tx previos, régimen y respuesta (registro
de HbA1c).
 Tx actual de DM.
 CAD (frecuencia, severidad y causa).
Componentes de la evaluación.
 Episodios de Hipoglucemia
-Hipoglucemia asintomática.
-Hipoglucemia severa ( causa y frecuencia).

 Complicaciones relacionadas con DM.

-Macrovasculares: EVC.
-Microvasculares: Retinopatía, nefropatía etc.
Componentes de la evaluación.
Examen físico:
 Peso, talla, IMC.
 TA, incluyendo mediciones ortostaticas.
 Examen con fundoscopia.
 Palpación de tiroides.
 Examen de la piel ( acantosis nigricans, sitios de aplicación de insulina).
 Examen pies:
a) Inspección.
b) Palpación del pulso pedial, tibial posterior.
c) Presencia o ausencia del reflejo patelar/ Aquiles.
d) Determinación de propiocepción, vibración y sensación de
monofilamentos.
Componentes de la evaluación.
Laboratorios:

 HbA1c.
 Perfil lípidico ( CT, C-HDL, C-LDL, triglicéridos).
 Pruebas de función hepática.
 Excreción de albumina en orina, Indice albumina/creatinina.
 Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular.
 TSH en DM1.
 Dislipidemias mujeres >50 años.
Componentes de la evaluación.
Otros.

 Examen oftalmológico con dilatación ( anual).

 Planificación familiar.
 Registro dietético.
 Educación automanejo de la DM.
 Examen dental.
 Profesionales de la salud mental en caso de ser
necesario.
Control glucémico
Dos técnicas están disponibles para el cuidado
del paciente:

 Automonitoreo de la glucosa sanguínea y

glucosa capilar.
 Mediciones de la Hb A1c
Monitoreo de la glucosa.
Recomendaciones:

 3 o mas veces día en pacientes (múltiples aplicaciones o bomba de

insulina).
 Otro tipo de pacientes:
-Aplicaciones menos frecuentes de insulina.
-Terapia no insulinica.
-Dieta.
-Ejercicio solamente.
(puede servir como guía).
Monitoreo de la glucosa
 Cuando se prescribe automonitoreo deberá
adiestrarse al paciente previamente.
 Monitoreo continuo de glucosa en conjunto con
esquema intensivo es útil en pacientes con HbA1c
baja y en adultos ≥25 años con DM1.
 Evidencia menos fuerte en niños, adolescentes
( puede ser útil).
 MCG puede ser un suplemento útil en casos de
hipoglucemia no conocida y/o episodios frecuentes
de hipoglucemia.
Monitoreo de la glucemia
 Ensayos clínicos mayores de pacientes tratados con
insulina demostró los beneficios del control
glucémico intensivo sobre complicaciones
( componente efectivo en la terapia).

 Permite a los pacientes evaluar la respuesta

individual a la terapia con insulina.
Los resultados pueden ser usados:
-Prevenir hipoglucemias.
-Ajuste del medicamento (preprandial).
-Actividad física
Cuidados en DM
HbA1c:

 Realizar la prueba 2 veces por año ( control

glucémico estable).
 Realizar HbA1c trimestral en pacientes ( terapia ha
sido cambiada o no cumplen las metas del
tratamiento).
 Usar los puntos de corte para tomar decisiones en la
terapia.
Cuidados en DM.
Metas en el control glucémico en
adultos.
Terapia para DM1
La DCCT.
 Uso de múltiples aplicaciones ( 3-4 por día), CSII o
bomba de infusión.

 Combinar la insulina prandial a la ingesta de

carbohidratos, medición de glucosa sanguínea
preprandial y actividad anticipada.

 Para algunos pacientes (especialmente si la

hipoglucemia es un problema) usar análogos de
insulina.
Terapia para DM2
ADA y EASD.

 Metformin / cambios en el estilo de vida

( dieta y ejercicio).
 Terapia con adición de otros medicamentos
( iniciar tempranamente insulina).
 Mantener niveles glucémicos adecuados
( A1c <7% para muchos pacientes).
Terapia con nutrición medica.
Recomendaciones generales:
 Prediabetes o diabetes deberán recibir dieta individualizada.
Balance energético, sobrepeso y obesidad.
 Recomendado en estos pacientes con factores de riesgo para
DM. Perdida de peso reduce la IR .
 Para la perdida de peso: dieta restringida en calorías, baja en
grasas y CHOs.
 Paciente con dieta baja en CHOs monitorizar PL, PFR y
proteínas ( nefropatía) y ajustar TX en caso de hipoglucemia.
 Modificación en caso de actividad física.
Dieta en DM
Ingesta de grasas en la dieta:
 Saturadas deben ser <7% del total de calorías.
 Ingesta grasas trans debe ser mínimo.

Ingesta de CHOs en la dieta:

 Conteo de carbohidratos.
 Uso de índice glucémico en pacientes con DM y
conteo de CHOs (provee beneficios en el control
glucémico).
Dieta en DM
Otras recomendaciones nutricionales:

 Alcoholes de azúcar y endulzantes no nutritivos son

seguro con ingesta recomendada por la FDA.
 Adultos elijan ingesta de alcohol esta debe ser
mínima.
 Vitamina E , C y carotenos con antioxidantes no se
aconseja.
 Cromo. No recomendada .
Cirugía bariatrica.
 Adultos con IMC ≥35 kg/m² y DM2 con difícil control
glucémico y tx farmacológico.
 DM2 con cirugía bariatrica necesitan monitorización
medica y cambios en el estilo de vida.
 Estudios han demostrado beneficio en DM2 con IMC
25-30 kg/m² ( aunque no hay evidencia suficiente).
 Normaliza la glucemia en 55-95% DM2.
 Meta-análisis 78% de los pacientes normalizaron las
glucemias en ausencia de medicamentos.
 Es costosa y tiene algunos riesgos.
Educación en el automanejo de DM

 Recibir educación sobre el automanejo de acuerdo a

estándares nacionales.
 La conducta en el automanejo debe ser monitorizado
como parte del cuidado en DM.
 Ayuda a optimizar el control metabólico.
 Prevención y manejo de complicaciones.
 Maximiza el la calidad de vida.
Actividad física.
 Debe de realizar 150 mint/semana ejercicio aérobico
moderada intensidad (50-70% FC).
 En ausencia de contraindicación, realizar ejercicio de
resistencia 3/ semana.
 Mejora el control glucémico.
 Reduce factores de riesgo cardiovascular.
 Contribuye al perdida de peso.
 Ejercicio regular previene DM2.
 ↓HbA1c en 0.66% DM2
 Ejercicio intenso ↓↓ a mejoría de A1c.
Actividad física.
Frecuencia y tipo de ejercicio.

 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad

idealmente todos los días.
 3-4 veces por semana de 49 mint por cada sesión.
 DPP 150 mint /semana de ejercicio de moderada
intensidad .
 Ejercicio de resistencia mejora IR en combinación
con ejercicio aeróbico.
Actividad física.
Evaluación del paciente antes de recomendar programa
de ejercicio:

 Factores de riesgo cardiovascular para CAD.

 Pacientes con CAD iniciar con periodos cortos de
baja intensidad con incremento lento en la intensidad
y duración.
 Contraindicación de ciertos tipos de ejercicios ( HAS
descontrolada, Neuropatía autonómica severa,
lesiones en pies, retinopatía avanzada)
Actividad física
Ejercicio en control glucemico no optimo:
Hiperglucemia:
 Deprivado de 12-18 hrs de insulina el ejercicio provoca hiperglucemia
y cetosis. No es necesario posponer el ejercicio basado simplemente
en hiperglucemia , ya que se puede realizar siempre y cuando los
cuerpos cetonicos estén negativos.
Hipoglucemia:
 Niveles < 100mg/dL ingesta de CHO2 pre-ejercicio ( 15-20g).
 15 minutos después del Tx continua con hipoglucemia repetir el
tratamiento.
Inmunizaciones.

 Vacunación anual Influenza todos los pacientes

diabéticos >6 meses.
 Vacuna antineumococco >2 años de edad.
 Revacunación en individuos >64 años.
 Contraindicaciones: síndrome nefrítico, enfermedad
renal crónica, estado de inmunocompromiso
(transplantados).