Criterios de ingreso a UCI.

Comit Cuidado Crtico Sociedad Colombiana de Neumologa

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine Crit Care Med 1999; 27:633638 Res. 5261/94, Art 29.

"La UCI debera reservarse para pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad razonable de recuperacin". Los avances tecnolgicos en medicina son mucho ms evidentes en Cuidado Intensivo. Pero toda esta tecnologa puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse nicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso prolongado, miserable y carente de dignidad. La Unidad de Cuidado Intensivo pretende ofrecer soporte temporal para pacientes con enfermedades que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles. Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a UCI por que el mdico tratante se siente incmodo con el paciente fuera del servicio. Esto representa un abuso de un recurso costoso, limitado y puede impedir el ingreso de pacientes que realmente ameriten el manejo en UCI. El Mdico de la UCI es la persona encargada de establecer si un paciente amerita o no manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.

CRITERIOS DE INGRESO
Griner identific dos condiciones en las cuales no haba mayor beneficio en ingresar a UCI: 1. Pacientes demasiado bien para beneficiarse. 2. Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse. Debe hacerse nfasis en que todo modelo predictivo o grupo de criterios debe considerarse como una gua general. A continuacin se describen, tomados de las recomendaciones de las sociedades cientficas y de la Ley Colombiana, unas prioridades generales, luego unas recomendaciones para ingreso basadas en modelos diagnsticos y por ltimo unos parmetros objetivos.

I. CRITERIOS DE INGRESO. PRINCIPIOS GENERALES:

Los pacientes que potencialmente se beneficiarian de ingresar a la UCI se pueden dividir en :

1. ALTA PRIORIDAD
Pacientes crticos, inestables con condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia intensiva(soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y estrecha y continua observacin. Cuando la reversibilidad y/o el pronstico son inciertos se puede dar un tiempo limitado de prueba teraputica en la UCI.

Esta categoria excluye pacientes con enfermedades crnicas subyacentes y pacientes terminales. PRIORIDAD I: y y y Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no pueden ser provistos fuera de UCI. Ventilacin mecnica, drogas vasoactivas, etc Pacientes con Shock, Post quirrgicos, IRA.

PRIORIDAD II: y y Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden llegar a requerir intervencin inmediata. Pacientes con condiciones comrbidas previas que desarrollan eventos agudos.

PRIORIDAD III: Pacientes inestables, criticamente enfermos, pero que tienen reducidas posibilidades de recuperacin por la enfermedad de base o por la condicin aguda del momento. y y Pueden recibir tratamiento intensivo pero con limitaciones en algunas maniobras: Intubacin, RCP. Ejemplo de estos: pacientes con cancer y sobreinfecciones.

PRIORIDAD IV: No apropiados para UCI: y y Decisin del director: A. Poco o ningn beneficio dado por una intervencin de bajo riesgo. "Demasiado bien para beneficiarse de la UCI",Ej: Ciruga vascular menor, ICC leve, Sobredosis, Cetoacidosis. B. Pacientes con enfermedad terminal o inminencia de muerte. "Demasiado mal para beneficiarse de la UCI"

2. BAJA PRIORIDAD:
Esta categoria incluye pacientes en riesgo de requerir terapia intensiva y pacientes con condiciones mdicas graves, irreversibles e incapacitantes. Los pacientes con enfermedades crnicas, irreversibles o terminales y que han sufrido una lesin catastrfica deberian ser admitidos solo si hay oportunidad que el paciente se beneficie de un manejo agresivo en UCI y si el paciente y/o sus familiares estn preparados para aceptar las consecuencias de la terapia necesaria

II. CRITERIOS ESPECFICOS

El tamao y tipo del Hospital, asi como el nmero de camas son parmetros fundamentales para la seleccin de criterios de ingreso a la UCI. La disponibilidad de cama tiene un gran impacto:

El nmero de camas de UCI en USA son el 8% de todas las camas de cuidado agudo mientras que en otras naciones occidentales son el 1-2%. Por eso en USA los pacientes en UCI son menos graves y tienen mayor edad, adems una gran proporcin de pacientes ingresan solo para monitoreo. Las indicaciones para ingresar a UCI deberan ser determinadas individualmente teniendo en cuenta la condicin premrbida del paciente, la naturaleza, severidad de la enfermedad aguda los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI y las consideraciones del director de la UCI. Estos factores deben ser sopesados contra la disponibilidad de cama para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso. Un deficiente o inadecuado manejo en piso no debera ser un criterio para ingreso de pacientes. Las siguientes son guas fisiolgicas de indicaciones para ingreso a UCI :

I. INDICACIONES FISIOLGICAS:
1. Signos vitales: y y y y y y y FC <40 or >150 PAS <80 o cada de ms de 20mmHg despus de 1000cc de lquidos. PAM <60 PAD >120 FR >35 Necesidad de inotrpicos para mantener presin arterial o perfusin tisular. Temperatura < 35

2. Laboratorio: y y y y y y y Na <110 o >170 K <2.0 o >7.0 Pao2 <50 pH <7.1 o >7.7 Glicemia >800 Calcio >15 mg/dL Lactato > 3

3. E.K.G.: y y y IM F.V. O T.V. Bloqueo cardaco completo

4. Hallazgos fsicos: y y y y y y y Anisocoria inconciencia Quemadura>20% Anuria OVAS Coma, Convulsiones Cianosis Taponamiento5.

Score de Coma de Glasgow < 12 despues de: - Trauma craneano - Convulsiones - Alteraciones metablicas - Hemorragia subaracnoidea - Sobredosis de droga - Se excluyen accidentes cerebrovasculares

II. INDICACIONES POR PATOLOGA

Nota: Estas indicaciones son asociadas a las fisiolgicas. Neumona: Leucocitos >30000 o < 4000 BUN > 20 mg/dL PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente) Compromiso multilobar Plaquetas < 80000 Confusin Asma Dificultad para hablar Alteracin de conciencia FEV1 y/o FEP < 40% del predicho Pulso paradjico > 18 mmHg Neumotrax o Neumomediastino PaO2 < 65 mmHg con 40% O2 PaCO2 > 40 mmHg EPOC pH < 7.25 lteracin de conciencia Neumotrax o Neumomediastino Paciente fatigado Isquemia Miocardica Angina inestable Todo IAM (Admitidos al hospital para "descartar" IAM no se benefician de ingresar a UCI) Sangrado Digestivo Sangrado persistente o resangrado Inestable hemodinmicamente PAS < 100 mmHg o PAM < 60 mmHg Uso de presores Hipotensin postural con cada de la PAS > 20 mmHg post bolo de 1000 ml Sangrado masivo: prdida de 30% o mas de la volemia o que requiere ms de 6 unida- des de

sangre en 24 horas PT > 12 s Pancreatitis 3 o ms criterios de Ranson Ajuste fino Pre-operatorio IAM 6 meses antes Ciruga mayor no-cardaca en paciente clase funcional III o IV Ciruga mayor no-cardaca y fraccin de eyeccin < 35% Ciruga mayor vascular Cuidado Post-operatorio IAM 6 meses antes Ciruga mayor no-cardaca en paciente clase funcional III o IV Ciruga mayor no-cardaca y fraccin de eyeccin < 35% Ciruga mayor vascular Ciruga Cardiotorcica mayor EPOC con VEF1 pre-operatorio < 2L y/o PaCO2 > 45 mmHg Obesidad mrbida Trauma Politrauma mayor rauma torcico mayor Trauma Craneano con escala de Glasgow < 12 Quemaduras en Adultos > 25% superficie corporal Quemaduras en nios > 20% superficie corporal Lesiones elctricas Lesiones por inhalacin La Sociedad de Medicina de Cuidado Crtico(SCCM) ha propuesto una clasificacin de las Unidades de Cuidado Intensivo que puede facilitar el uso de recursos: 1. Unidades de Nivel Uno: Para pacientes crticos que requieren la disponibilidad de equipo sofisticado, enfermeras especializadas y mdicos entrenados en Cuidado Crtico. Estas UCI se subdividen en: - IA: Acadmicas - IC: Comprehensivas 2. Unidades de Nivel Dos: Tienen limitados recursos para proveer Cuidado Crtico a las comunidades que sirven. Pueden ser capaces de cuidado de alta calidad para pacientes con falla orgnica nica pero deben contar con procesos delimitados para transferencia de pacientes cuya complejidad sobrepase sus capacidades. Excesivas UCI de nivel uno en una regin determinada puede llevar a subutilizacin de recursos tcnicos, tecnolgicos o humanos y lgicamente a costos excesivos.

Es vital la cooperacin entre hospitales y la reglamentacin estatal para garantizar el nmero y nivel de complejidad de Unidades de Cuidado Intensivo necesarios para cada rea geogrfica o entidad territorial. La mortalidad en pacientes que llegan a UCI puede depender de la experiencia y/o el entrenamiento del personal del servicio de donde es remitido el paciente. Por lo tanto, es recomendable la conformacin de un "equipo multidisciplinario de paciente a riesgo". Dicho personal, con experiencia en manejo de pacientes crticos es vital en reas como Urgencias, Ciruga, Recuperacin.

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