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ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD: ANTECEDENTES Y P:ROYECCIONES

Prof. Dr. Miguel ngel Santhi
1) Introduccin
D
urante decenios se han hecho esfuerzos para expandir los servicios de salud, para an1pliar la
cobertura y fon1entar la participacin social; se han expuesto las razones para ello y se ha
repetido la necesidad de aplicar determinadas polticas a los procesos de planifcacin en salud y
sus contenids programticos. No obstante esta preocupacin de los organismos sanitarios
interacionales, muy pocas veces se han dado bases conceptuales sobre las cuales deban asentar las
propuestas.
En la dcada del 60 se hicieron manifestas crticas a los sistemas de salud arcaicos,
caracterizados por su "limitada accesibilidad, su costo prohibitivo y la indudable insatisfaccin
tanto del receptor como del dador". (Documento Ofcial OPS 1 OMS, 1963).
En posteriores reuniones de los Ministros de Salud de las Amricas y en distintas resoluciones
del Comit Regional de la OMS para las Amricas, se Jlanteaba a su vez la importncia de
"propugnar cambios de las estucturas tradicionales, para convertir m realidad la coberra que
entraa el derecho a la salud". En tal sentido, s e propiciaba desde el punto de vista administrativo, la
coordinacin de todas las instituciones que podan prestar cuidados sanitarios y desde le punto de
vista fcional, la integracin de las tcnicas de prevencin y curacin en todo el sistema.
Hacia la dcada del 70, a propsito del Plan Decenal de Salud para las Amricas, se
establecieron nuevas metas tendientes a la "consolidacin de los servicios existentes y a su
proyeccin, para extender las necesidades de salud integral en las comunidades que no las recib<n".
Al mismo tie1npo, se estimaba como requisito fundamental la defnicin, en cada pas, de
polticas de salud en las que deban especificarse claramente los objetivos y las modifcaciones
estructurales que se requeran, para que los gobieros de la regin pudieran cumplimentar las
recomendaciones efectuadas.
La X Asrnblea Mundial de la Salud lanz como meta social "alcanzar paa todos los
ciudadanos del mundo en el ao 2000, un grado de salud que les pennita llevar una vida social y
econmicamente productiva" (STP/2000). Se iniciaba de este modo el camino para la
conceptualizacin de la atencin primaria de la salud (A.P.S) como una de las estrategias para el
cumplimiento de dicha meta.
Entre el 6 y (1 12 de setiembre de 1978
,
tuvo lugar en la entonces Unin Sovitica, la
Conferencia de Alma - Ata, a la que asistieron delegados de 134 pases y representantes de 67
organizaciones internacionales.
La Conferencia culmin con la adopcin de la denominada DECLARACIN DE ALMA
ATA y de 22 recOJnendaciones, con el objetivo de lograr, precisamente, la mencionada meta de
"salud para todos <n el ao 2000". La clave para alcanzar dicho objetivo era el desarrollo de
sistemas sanitarios, en cuyo centro se situara 'la atencin primaria de salud (A.P.S) como "fncin
central y ncleo principal de los sistemas nacionales de salud".
Se trataba de una empresa 1nuy audaz ya que prefguraba, en gran n1edida "el desarrollo de
la asistencia sanitaria que tendra lugar ms tarde en muchos pases y la actividad que llevaran a
cabo diversas organizaciones inten1acionales".
II) Definicin y marco conceptual
En la histrica reunin referida hubo acuerdo en defnir a la ATENCIN PRIMARIA DE
LA SALUD (A.P .S) con1o:
''La asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos; dent:camente
fundados y socialntente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas pueden
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin plimaria forma parte integrante tanto
del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como
(
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del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de

contacto de los individuos y la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando
lo nts cerca posible la atencin al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el
priiner elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria ... " (ver: ANEXO 1).
Confom1e: a esta defnicin, la A.P.S debera tender a satisfacer tres aspectos fundamentales:
a) mejorar eil acceso y utilizacin de los servicios de salud,
b) aumentar la disponibilidad relativa de los recursos,
e) poner en operacin un sistema tcnico y administrativo, que responda a las necesidades y
aspiraeione d1 la poblacin (A. Kroeger y R. Luna OPS).
Segn selalan los citados autores '';es importante tener en cuenta que la estrategia de
Atencin Prin1aria de la Salud no signifca la negacin del gran valor de los avances tecnolgicos
moderos en el c:uidado integral de la salud; por el contrario, sugiere la necesidad de organiza el
uso de la tecnologa (tecnologa apropiada), de manera que sus benefcios lleguen a toda la
poblacin y no quede restringida a determinados grupos de ella".
HI) Perspectivas de la Atencin Primaria de la Salud
Siguiendo a H. Vuori St! pueden analizar los aspectos conceptuales de la APS desde
diferentes pcrspe<tivas, a saber:
l Como m1ajlosojla orientada al desarrollo de un sistema sanitario que garantice el derecho a
la salud, dentro del marco de los derechos fndamentales de las personas.
2. Como un conjunto de actividades que estn expresadas en la Declaracin de Alma Ata, en
los siguiente:s conc:eptos bsicos:
"La edu.:acin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de
prevencin y de lucha correspondiente; la promocin del suministro de alimentos y de una
nutricin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; la
asistencia materno-infantil, con inclusin de la planifcacin de .a familia; la inmunizacin
contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la lucha contra las
enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y los
traumatismos comunes, y el suministro de los medicamentos esenciales"
3. Como un nivel de asistencia que incluye una serie de: "escalones de accin", que pueden
tomarse c:omo referencia para la organizacin de la estructura del Sistema Sanitario, a saber:
a) El individuo o el grupo familiar: que constituiran el prim_ er escaln de la accin sanitaria.
b) La comunidad: cuya organizacin puede ir desde el fomento de 1novimientos de poblaciones,
con el fn de cooperar en la bsqueda de soluciones a problemas en1ergentes de crisis sectoriales
o sociales, hasta la puesta en n1archa de experiencia de participacin movilizadora con
protagonis1no activo.
e) El agente de salud de la comunidad: en el que se incluye, segn experie:ncias de distintas
propuestas prograrnticas de la APS, un recurso que surge del seno de la propia poblacin
(:reconocido como "agente sanitario"), que cumple con distintas funciones, predominantemente
en lo vinculado a promocin de salud, en la zona en que se desarrolla su accin especfca.
d) El escaln bsico: que constituye el PRIMER NIVEL DE ATENCIN dentro de un sistema de
atencin regionalizado y ref(renciado. En general, incluye centros de salud, consultorios
perifricos:. dispensarios, etc.
e) El escaln intermedio: que estara representado por un SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN,
que ditiere del! nivel precedente en que otorga servicios de mayor complejidad, en trminos de
recursos huanos y materiales.
f) El escaln central: que sera equivalente al TERCER NIVEL DE ATENCIN y que se supone
un escaln de atencin de salud sumamente especializado.
Cabe aclarar que desde otra visin, hay autores que incluyen en este "escaln central" a las
reas de planifcacin y de control de gestin de la estructura organizativa del sisten1a de salud.

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IV) Organizacin del sistema sanitario por niveles de atencin
Al progran1ar las actividades de los servicios de salud bajo el concepto de "niveles de
atencin'\ debe tenerse en cuenta -adems de las reales necesidades de demanda, en trminos
cualitativos y cuantitativos- la disponibilidad de recursos (humanos, fsicos, tecnolgicos, etc.) para
estructurar una oferta apropiada; es decir, que exista una relacin entre el nivel de atencin y la
composicin tecnolgica de las prestaciones que se brindan.
En sntesis y de acuerdo a lo planteado entre otros por H. Vuori cuando se hizo referencia a
"niveles de aistencia", que lo que se propugna es tratar de satisfacer las "necesidades bsicas de
salud" de una comun idad y a tal fn conviene reiterar que:
El primer nivel de atencin constituira la "puerta de entrada" natural al sistema instituciona de
servicios; de all que tiene que poseer amplia capacidad de resolucin de problemas y desarollar
u interrelacin permanente con la comunidad. Este nivel debe brinda actividades de
prevencin y atencin de patologas comunes y/o fecuentes y de resolucin sencilla.
El segundo y tercer nivel de atencin corresponden a servicios de grados variables de
especializacin; estn concebidos para da respuestas ms cornplejas y cuentan con mayor
disponibilidad de recursos y tecnolog.
Corresponde advertir que, como conjunto de fnciones, los niveles de atencin no son
sinnimos de las unidades o establecimientos, por medio de los cuales se ofrecen los servicios. Esto
significa que l mismo establecimiento asistencial puede desarrolla accones correspondientes a ms
de l nivel de atencin; lo que interesa es la relacin y coordinacin entre los diferentes niveles.
Desde la conceptualizacin utilizada, esta forma escalonada de organizacin es propia de un
sistema regionalizado de salud. La Hregin sanitaria" como unidad espacio-poblacin determina la
estructuracin de efeetores por niveles de atencin y un proceso de atencin tcnico-administrativa.
De acuerdo a su complejidad, los establecimientos asistenciales escalonados dependen
fncionalmente unos de otros e interactan en base a mecanismos de rcferencia y contrarreferencia,
con recursos que les permitan proveer actividades asistenciales preventivas, curativas y de
rehabilitacin, para toda la poblacin que reside en la regin.
Se presenta a continuacin un grfco que resume en un modelo terico para su poblacin de
200.000 habitantes el nmero de efectores correspondientes a cada nivel y el porcentaje y nmero
de habitantes, asignados potencialmente a cada nivel. Se observa que el primer nivel tendra
capacidad de resolucin de problen1as para el 80% del total de la poblacin.
Sistemas de Sericios (Ofera y Demanda)
Niveles de
Atencin institucional
Poblacin potencial de
responsabilidad segn nivel
(%y cantidad de habitantes)

- W
3er. Nivel.. .... Y...\\ W .....A .. . ..W.. 5% ....... = ....WW. ....4 . 9 .W..
2do. Nivel... ...A . 10 .W ... ..R .3 ..." . A .. 15%.................. 30000 .......... &
1er. Nivel... ..W. / 50 efectores ....... . .... 80% ............... 60000habitantes
1
- --J
1
Mj
Comunidad: 200000 habitantes
---"--
-
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....=...=.
Lo que id,;mtifca a la ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) en este esquema de
"e:structura organizativa" del sistema de atencin mdica, debiera visualizarse al menos, en dos
dimensiones:
a) Un primer contacto del individuo (en cualquier etapa dd proceso salud-enferm.edad) con
el sist(ma sanitaio dentro del cual se deben resolver integralmente sus problemas.
b) Una r<:sponsabilidad del propio sistema de mantener la continuidad de la atencin y, por
lo tanto, de llevar a cabo la referencia o transferencia apropiada.
V) Refexionf:s a,clca de la APS y requisitos previos de apoyo a su implantacin
La APS ha sido mucha') veces deformada, reducida y encapsulada. Se la ha hecho
equivalente a atencin ambulatoria de categora inferior, desarticulada dentro de un sistema de salud
y aislada del contexto social. Esto gener proyectos de una APS considerada como "primitiva,
"selectiva''
1
o bien destinada a "gn1pos marginales" etc., lo que no tiene que ver con los
fundamentos sust,ntados por la OMS 1 Alma Ata- 78.
Esto signi:fica que no basta teorizar sobre lo que representa la APS, ni tan1poco confndir la
estrategia como tm fn en s misma, sino que es preciso efectuar una reconceptualizacin operativa
que involucre a la forma en que se estructuran los servicios, para la ejecucin de las
correspondientes acciones programticas de accin primaria.
Precisamente, por lo expw!sto precedentemente, es que se han planteado algunos requisitos
previos que se entienden necesarios para la aplicacin de los contenidos que surgen de la
Declaracin de ALma Ata. Entre otros se puede hacer referencia a la:
a) Voluntad de justicia social y econmica
Para que Heguen a ser realidad, la atencin primaria de salud y la salud para todos, se
requiere una voluntad de justicia social y econmica: "la meta social general de la salud para todos,
debe desglosarse n polticas sociales ms concretas, encaminadas al mejoramiento de la calidad de
vida y a la obtencin de los mximos benefcios sanitarios para todos. A fin de reducir el abismo
que media entre los '"privilegiados" y los "desposedos" dentro de los pases y entre stos, ser
necesario, en la n1ayora de los casos, formular y aplicar medidas concretas para lUla distribucin
ms equitativa de los recursos. Ello exigir en muchos de los pases, la asignacin preferente y
absolutam,ente prioritaria de los recursos de salud a los sectores sociales ms necesitados, como un
paso hacia el logro de la cobertura total de la poblacin".
b) Prestacin equitativa de atencin de salud
Esto irnplica la vigencia concreta del principio de equidad, que debe verse concretado en la
forma en que se brinda la cobertura sanitaria, a travs de la adecuada prestacin de servicios a toda
la comunidad.
e) Voluntad poltica
El co1npromiso poltico es algo muy complejo. Las declaraciones ofciales son l paso til,
pero no siempre las sigue una accin manifesta que se taduzca en la implantacin de programas
concretos.
d) Recursos Econmicos
Las mejoras en la asi&racin y distribucin de los recursos al interior del sistema pueden ser
ms tiles e impmiantes que la disponibilidad de recursos propiamente dicha.
Lo expuesto debera complementarse con la movilizacin del apoyo de la comunidad y de
los profesionales de la salud dt las distintas disciplinas, condiciones indispensables para el
fortalecimiento d{ los programas de Atencin Primaria de la Salud; asimismo, es especialmente
importante lo concerniente a la forma en que se estructura el sistema sanitario, ms una teniendo
presente que "la contextualidad de la APS est dada, en primera instancia, por el sistema de salud
en que se encuentra inserta".
Esta temtica ser objeto de anlisis particularizado a parir de la discusin de otra bibliografa que debern presentar
a_ropsito de la realizacin de trabajos prcticos y posterior debate.
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Por ltimo, cabe advertir que uno de los aspectos tns pol1nicos de esta tetntica de la APS
est refrido a su conceptualizacin como ''objeto de trabajo". Sobre el particular, el investigador
M. Test; sealaba que "la Atencin Primaria de la Salud puede tener un signifcado concreto", que
deviene de su insmdn en el sistema sanitario en fncin de lineamientos de poltica sectorial, \
"un significado abstracto, que es el que corresponde a su defnicin ideolgica, como lo que puede
observarse en los documentos de la Organizacin Mundial de la Salud'.
Estas expresiones resultan interesantes en tanto posibilitan profundizar en el debate la
estrategia de la APS con1o uno de los caminos para arribar a la meta de SPT 2000 .

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