Urgencias y emergencias hipertensivas

Beln Cartimil Neira

La HTA constituye en la prctica un 2% del total de las
urgencias y un 7% de las urgencias mdicas de un hospital
general, lo que implica una sobreutilizacin, sin motivo real, de
los servicios hospitalarios de urgencias, ya que hasta un 90% de
estas urgencias se pueden controlar con reposo o con
medicacin oral de forma ambulatoria.
Clasificacin de la HTA.
La clasificacin ms reciente establecida por el comit de
expertos americanos para la prevencin, deteccin, evaluacin y
tratamiento de la HTA (JNC-VI) y por la OMS Sociedad
Internacional de HTA es la que se muestra en la siguiente tabla :
Categora
Sistlica (mm
Hg)

Diastlica
(mm Hg)
Optima < 120 y < 80
Normal < 130 y < 85
Normal-alta 130-139 o 85-89
HTA-Estado 1 140-159 o 90-99
HTA-Estado 2 160-179 o 100-109
HTA-Estado 3 > 179 o > 109
HTA Sistlica
aislada
> 139 y < 90

Esta clasificacin que se utiliza actualmente tiene en
consideracin tanto la PA sistlica como la PA diastlica, es decir,
es el valor ms alto de la categora de la PAS PAD la que define
el estado. Por ejemplo: si un sujeto tiene una PAS de 135
mmHg, pero la diastlica es de 97 mmHg, queda clasificado
como HTA Estado 1; pero si por el contrario estamos ante una
PAS de 185 mmHg y una PAD de 100 mmHg se trata de una HTA
Estado 3.
Normas para determinar la presin arterial.
Condiciones del paciente.
o Postura :
Algunos prefieren las lecturas despus de
que el paciente permanece en posicin
supina por 5 minutos. Las presiones en
posicin sentada suelen ser adecuadas.
El paciente debe estar sentado
tranquilamente con la espalda apoyada
durante 5 minutos y el brazo se sostiene a
nivel del corazn.
En los pacientes mayores de 65 aos,
diabticos o sometidos a tratamiento
antihipertensivo, se debe verificar la
aparicin de cambios posturales efectuando
lecturas inmediatamente y 2 minutos
despus de que el paciente se pone de pie.
o Circunstancias :
No ingerir cafena durante la hora previa.
No fumar durante los 15 minutos previos.
No recibir estimulantes adrenrgicos
exgenos, como por ejemplo fenilefrina en
descongestivos nasales o gotas oculares
para dilatacin pupilar.
Ambiente tranquilo y clido.
Las lecturas domiciliarias tomadas en
distintas circunstancias y los registros
ambulatorios de 24 horas pueden ser
preferibles y ms exactos para predecir
enfermedad cardiovascular posterior.
Equipo :
o Tamao del manguito : la cmara debe circundar y
cubrir 2/3 de la longitud del brazo; en caso
contrario se debe colocar la cmara sobre la
arteria braquial; si la cmara es demasiado
pequea se pueden obtener lecturas falsamente
altas.
o Manmetro : los indicadores aneroides se deben
calibrar cada 6 meses tomando como patrn un
manmetro de mercurio. El manmetro estar a la
altura de los ojos del observador.
o En los lactantes, utilizar un equipo de ultrasonido,
por ejemplo mtodo Doppler.
Tcnica :
o Nmero de lecturas :
En cada ocasin tome por lo menos dos
lecturas, separadas por el mayor intervalo
posible en la prctica. Si las lecturas varan
en ms de 5 mm Hg, se deben efectuar
otras determinaciones hasta obtener dos
similares.
Con fines diagnsticos se deben obtener
tres series de lectura con no menos de una
semana de diferencia.
Inicialmente, se debe tomar la presin en
ambos brazos, si los valores difieren, utilice
el brazo con presin ms alta.
Si la presin braquial es alta, se debe
determinar la presin en una pierna,
especialmente en los menores de 30 aos.
o Procedimiento :
Insuflar el manguito rpidamente hasta
alcanzar una presin de 20 mm Hg por
encima de la sistlica, lo que se conoce por
la desaparicin del pulso radial.
Desinflar el manguito a 3 mm Hg por
segundo.
Registrar la fase V de Korotkoff
(desaparicin) excepto en nios, en los que
se usa la fase IV (amortiguacin).
Si los ruidos de Korotkoff son dbiles,
indicar al paciente que eleve el brazo, que
abra y cierre la mano 5-10 veces, despus
de lo cual se debe insuflar el manguito
rpidamente.
Urgencias y emergencias hipertensivas.
Existe una gran confusin terminolgica para denominar
las diferentes situaciones clnicas que se pueden plantear.
Sabemos que una CRISIS HIPERTENSIVA es toda elevacin
tensional aguda que motive una consulta mdica urgente,
aceptndose arbitrariamente cifras de PAD >120 mmHg. Este
trmino incluye las siguientes situaciones :
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la
elevacin de la presin arterial se acompaa de una afeccin
concomitante de rganos diana y exige un tratamiento
inmediato para evitar la posibilidad de muerte o de
consecuencias irreversibles. En esta situacin, la aplicacin de
unas pautas de conducta adecuadas de manera inmediata
pueden suponer la salvacin del individuo o evitar las lesiones
irreversibles a las que pueda dar lugar :
Repercusiones cerebrales :
o Encefalopata.
o Hemorragia intracraneal.
o Infartos lacunares.
Repercusiones oculares :
o Espasmo arterial.
o Edema de papila.
o Lesiones retinianas agudas.
Repercusiones renales :
o Insuficiencia renal aguda.
Repercusiones especiales :
o Preeclampsia.
o Eclampsia.
Repercusiones cardacas :
o Edema agudo de pulmn.
o Insuficiencia coronaria.
Repercusiones vasculares :
o Aneurisma disecante de aorta.
URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin en la que la
elevacin de la presin arterial NO se acompaa de
alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato
y que, por lo tanto, permite su correccin en 24-48 horas con
un agente oral.
FALSA URGENCIA HIPERTENSIVA: son elevaciones
tensionales que no producen dao en los rganos diana y son
reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes dolorosos o a
procesos de cualquier otra naturaleza. La elevacin de la
presin arterial se corrige al cesar el estmulo
desencadenante y no requiere ningn tratamiento
hipotensor especfico.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Su prevalencia se cifra entre el 1% y el 7% de todos los
pacientes hipertensos.
Etiologa.
El contexto etiopatognico es muy variado. A continuacin
enumeramos sus principales causas en adultos, referidas por
orden decreciente de frecuencias :
Crisis hipertensivas idiopticas.
Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal.
o Enfermedades del parnquima renal.
Enfermedades renales agudas: GN aguda,
hidronefrosis unilateral aguda, infarto
renal, SD. Hemoltico-urmico, prpura
de Schnlein-Henoch...
Enfermedades renales crnicas: GN
crnica, pielonefritis, nefritis
tubulo.intersticial, trasplante renal,
tumores renales, malformaciones y
enfermedades hereditarias...
o Enfermedades de los grandes vasos renales.
Estenosis de la arteria renal.
Enfermedades emblicas y oclusivas.
Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina.
o Mediadas por secrecin o liberacin de
catecolaminas.
Tumores del sistema cromafn:
feocromocitomas...
Lesiones orgnicas cerebrales que causan
hipertensin endocraneal.
o Endocrinopatas: D.M., SD. Cushing,
Acromegalia, Hiper o hipotiroidismo...
o Administracin teraputica de hormonas
presoras: dopamina, dobutamina, adrenalina,
noradrenalina.
Crisis hipertensivas ligadas a frmacos.
Crisis hipertensivas secundarias a txicos: cocana,
anfetaminas, polvo de angel.
o Interferencia del metabolismo de las
catecolaminas en las terminaciones nerviosas.
o Alteracin de los mecanismos de regulacin de la
presin arterial: estrgenos, corticoides, regaliz,
hormonas tiroideas.
o Interferencia con la farmacocintica o
farmacodinmica de los antihipertensivos.
o Vasoconstriccin directa.
Crisis hipertensivas durante el embarazo.
o Hipertensin inducida por la gestacin:
hipertensin gestacional, preeclampsia leve y
grave, eclampsia.
o Hipertensin crnica preexistente: esencial o
secundaria.
o Hipertensin inducida por la gestacin con HTA
crnica preexistente.
o Hipertensin transitoria.
Crisis hipertensivas en situaciones especiales.
o HTA refractaria.
o Ciruga.
o Patologa neurolgica.
o Quemaduras graves.
Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-
maligna.
Tipos de emergencias hipertensivas.
1.- Encefalopata hipertensiva.
Se produce cuando una elevacin brusca de las cifras de
PA supera el lmite de los mecanismos autorreguladores del flujo
sanguneo cerebral, lo que provoca la formacin de edema
cerebral, focal o generalizado, como consecuencia de una
hiperfiltracin secundaria al excesivo flujo sanguneo.
Los datos clnicos ms caractersticos son: cefalea,
estupor o somnolencia, convulsiones y focalidad neurolgica. Al
examen de fondo de ojo se aprecian en la retina exudados
algodonosos y hemorragias en llama.
Para el diagnstico definitivo es necesario excluir otras
patologas (ECVA, tumores) por lo que se realizar un TC
craneal.
Para su tratamiento emplearemos: Nitroprusiato o
Nicardipino (que no producen efectos secundarios sobre el SNC
como sedacin o somnolencia), aunque tambin se pueden
aadir otros agentes como IECA (Enalapril) o beta-bloqueantes.
Una vez que se consigan valores de PA aceptables (PAD de 95-
110 mmHg) se continuar con un tratamiento antihipertensivo
por va oral.
2.- Diseccin de aorta.
Se debe a un desgarro de la ntima de la pared arterial.
Suele propagarse distalmente hacia la aorta descendente y sus
ramas principales, pero tambin lo puede hacer en sentido
proximal.
La manifestacin clnica ms frecuente es un dolor intenso
de instauracin brusca a nivel de la cara anterior o posterior del
trax (con frecuencia en la regin interescapular). Otras
manifestaciones dependern de qu arterias se vean afectadas
por la diseccin.
En la Rx de trax se apreciar un ensanchamiento del
mediastino superior si se afecta la aorta ascendente y tambin
se podr apreciar derrame pleural, generalmente izquierdo. El
diagnstico de certeza se har mediante TC, RM o
Ecocardiografa transtorcica.
Aqu es importante el diagnstico diferencial con el IAM
ya que en la diseccin de Ao NO se debe administrar NUNCA
tratamiento tromboltico o anticoagulante.
Para el tratamiento se debe conseguir inicialmente una
rpida disminucin de la PA sistlica, media y diastlica de la
pared de la Ao, para as disminuir la fuerza de friccin. Por ello,
ser de eleccin la asociacin de Beta-bloqueantes
endovenosos con Nitroprusiato. La decisin de tratamiento
quirrgico reparador se basa en la localizacin. Es la nica
emergencia hipertensiva en la que es incluso necesario obtener
una situacin de hipotensin.
3.- Edema agudo de pulmn.
La insuficiencia cardaca acompaada de un marcado
incremento de las cifras de PA es una situacin que requiere un
tratamiento muy precoz ya que el incremento de la resistencia a
la eyeccin del ventrculo izquierdo puede originar una
disminucin de la distensibilidad ventricular lo que acabar
produciendo o agravando un edema agudo de pulmn.
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por disnea
con movimientos respiratorios rpidos y superficiales,
acompaados de tos y expectoracin rosada. En la exploracin
fsica destaca la presencia de estertores crepitantes en ambos
campos pulmonares e ingurgitacin yugular. En la auscultacin
cardaca suelen ser audibles el 3 y 4 rudos.
Se realizar rpidamente un ECG en el que podemos
encontrar hipertrofia del VI, descenso del ST o un patrn de
isquemia, en cuyo caso deberemos descartar la existencia de
IAM mediante ECG seriados y determinacin de niveles de CK-
MB y troponina. Adems se determinar la creatinina plasmtica
para descartar la presencia de insuficiencia renal.
En la Rx trax se aprecia un incremento del tamao de la
silueta cardaca con congestin hiliar y edema pulmonar y
pleural.
En cuanto al tratamiento antihipertensivo se emplear
Nitroglicerina endovenosa, aunque tambin es muy eficaz el
Nitroprusiato.
4.- Cardiopata isqumica aguda.
Tanto el IAM como la angina inestable se pueden
acompaar de HTA. El uso de agentes trombolticos en estas
situaciones es controvertido por el riesgo de accidentes
hemorrgicos. Si la PAS > 165 mmHg la PAD > 95 mmHg en el
momento del diagnstico, se multiplica x2 el riesgo de una
hemorragia cerebral, mientras que si las cifras son > 180/110
mmHg estar contraindicada la trombolisis en infartos de
pequeo tamao.
La administracin de Nitroglicerina endovenosa o
morfina pueden disminuir rpida y sustancialmente la PA.
Tambin pueden ser muy beneficiosos en estas situaciones los
Beta-bloqueantes.
5.- Enfermedad cerebro-vascular aguda.
En los Servicios de Urgencias es frecuente encontrar
hipertensos inadecuadamente tratados que presentan ECVA y
cifras de presin arterial elevadas. Adems, la misma situacin
de estrs o los mecanismos iniciales del ictus pueden ocasionar
por ellos mismos una elevacin de las cifras de presin arterial.
Se necesita siempre la realizacin de una TC craneal para
definir el tipo de ECVA.
Si las cifras de PA son > 220/120 mmHg se disminuir la PA
de forma gradual y controlada, utilizando Nitroprusiato,
Nicardipino, Labetalol o Enalapril. Se EVITARA nifedipino
sublingual y diazxido.
6.- Eclampsia.
Cifras de PA > 140/90 mmHg acompaadas de edemas,
proteinuria y convulsiones en una embarazada de ms de 20
semanas de gestacin.
En esta caso debe iniciarse inmediatamente tratamiento
anticonvulsivante: Sulfato de Mg 4 gr. por va i.v. directa
seguido de perfusin i.v. de 2 gr/hora. Y controlar la PA con
antihipertensivos por va i.v. siendo de eleccin la Hidralazina,
aunque tambin se pueden usar calcio-antagonistas, labetalol o
urapidil. Estn CONTRAINDICADOS trimetafn, diurticos y beta-
bloqueantes.
7.- HTA maligna.
Se trata de una HTA grave que se caracteriza por:
exudados y hemorragias en el fondo de ojo (con o sin edema de
papila), cifras de PA muy elevadas: >200/130 mmHg, de
evolucin progresiva y con deterioro importante de la funcin
renal. Se presenta en el 1% de las HTA esenciales y en un 5%
de las secundarias (fundamentalmente nefrgenas) En un 10-
20% de los casos su debut ser como una crisis hipertensiva que
podr ser o no una emergencia pero que siempre ser obligado
su ingreso hospitalario.
Diagnstico.
Los pasos que deberamos seguir ante una crisis hipertensiva
seran los siguientes :
Confirmar que se trata de una verdadera crisis
hipertensiva.
Discriminar si se trata de una emergencia o de una
urgencia hipertensiva.
Evaluar etiolgica y fisiopatolgicamente el cuadro clnico
del paciente.
Iniciar el tratamiento adecuado para cada situacin.
Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas complementarias.
ANAMNESIS: las crisis hipertensivas pueden ocurrir tanto en
pacientes con HTA esencial previa ( conocida o no, tratada o no)
como con HTA secundaria (vasculorrenal, nefrgena,
endocrina...); por ello, al encontrarnos con unas cifras de PA
elevadas deberemos valorar tanto la probable repercusin de
rganos diana, como los datos que sugieran un origen
secundario de la HTA y aquellas circunstancias que puedan
desencadenar una crisis hipertensiva.
Si se trata de un paciente hipertenso conocido es
importante averiguar: duracin de la HTA, grado de repercusin
visceral previa, tipo de tratamiento previo y grado de
cumplimiento del mismo, frmacos consumidos habitualmente y
rgimen de vida y hbitos dietticos y txicos.
Si se trata de un paciente que desconoce si es o no
hipertenso deberemos preguntar especialmente por: cefalea,
visin borrosa, acfenos, vrtigo, focalidad neurolgica, disnea,
palpitaciones, dolor torcico, sudoracin, rubor o calor facial.
El conocer si existen o no antecedentes familiares de HTA
pueden orientar hacia algn tipo de HTA secundaria.
EXAMEN FISICO: una vez que hayamos descartado que se
trate de una falsa crisis hipertensiva, y despus de una
exploracin general completa, los datos que valoraremos con
especial inters son :
Presin arterial y frecuencia cardaca.
Fondo de ojo:buscando si existen signos de retinopata
hipertensiva como hemorragias, exudados o edema de
papila.
Auscultacin cardaca: soplos, 3 y 4 rudos.
Auscultacin pulmonar: crepitantes en las bases.
Soplos vasculares: principalmente carotdeos y
femorales.
Pulsos perifricos y presencia de edemas.
Exploracin neurolgica completa.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: las pruebas
complementarias que se practicarn ante toda emergencia
hipertensiva sern las siguientes :
Analtica sangunea que incluya: hemograma completo,
creatinina plasmtica y electrolitos sricos.
Analtica de orina.
ECG.
Rx de trax.
Y dependiendo de la situacin clnica se realizarn adems :
Encefalopata hipertensiva: TC craneal, ya que el
diagnstico de seguridad de esta entidad depender de
la exclusin de otras causas.
Aneurisma disecante de aorta: TC torcica,
Ecocardiograma transesofgico.
Insuficiencia cardaca congestiva: gasometra arterial.
Cardiopata isqumica sintomtica: enzimas cardacas.
ECVA: TC craneal.
Eclampsia: proteinuria, pruebas hepticas y de
coagulacin.
Tratamiento.
Todo paciente con una Emergencia hipertensiva debe ser
tratado en un medio hospitalario.
Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas a
fin de evitar lesiones irreversibles sobre los rganos diana.
La magnitud del descenso de PA tambin depender de la
situacin en la que nos encontremos. As, como norma general,
el objetivo ser una reduccin del 20-25% del valor inicial de la
PA, intentando mantener la PAD < 100 mmHg. Por el contrario,
no debemos intentar conseguir descensos de PAS < 160 mmHg
PAD < 100 mmHg en emergencias asociadas a enfermedad
vascular cerebral.
La mayora de las crisis se controlan con un nico
frmaco. Su va de administracin ser preferentemente
parenteral. Este frmaco seleccionado deber cumplir los
siguientes requisitos :
rapidez de accin.
accin progresiva y sostenida.
accin proporcional a las cifras de PA iniciales.
facilidad de administracin y dosificacin.
actuar sobre las resistencias perifricas.
no interferir la autorregulacin del flujo sanguneo
cerebral.
carecer de efectos secundarios limitantes.
En las Emergencias hipertensivas, el frmaco de eleccin
en casi todas sus formas clnicas es el Nitroprusiato sdico en
perfusin continua endovenosa, estando en 2 lnea el
enalaprilato, el labetalol y la nitroglicerina. Recordar nicamente
que el nitroprusiato est contraindicado en la preeclampsia grave
y eclampsia, en donde son de eleccin el labetalol y la
hidralacina.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Su prevalencia en relacin con la emergencias
hipertensivas es similar; representando en nuestro medio un
055% del total de urgencias atendidas en un hospital general,
con una proporcin de 1:1. Es la cefalea el sntoma ms
prevalente, seguido de la inestabilidad y la epistaxis.
Etiologa.
El contexto etiopatognico es idntico al de las
emergencias hipertensivas (expuesto anteriormente por lo que
no volveremos a enumerarlo).
Tipos de urgencias hipertensivas.
Haremos especial hincapi en aquellas situaciones en las
que un descenso de la PA, en un plazo de 24-48 horas, puede
significar una mejora sustancial en el pronstico a corto plazo del
paciente.
1.- Feocromocitoma.
Se trata de un tumor productor de catecolaminas, derivado
de las clulas cromafines y que, de forma caracterstica, es una
causa de HTA. En ms de la mitad de los casos, la HTA ( con
cifras tensionales >250/140) y los sntomas (cefalea,
intolerancia al calor, temblor, palidez cutnea, debilidad, astenia,
nuseas, dolor torcico o abdominal y prdida de peso) aparecen
en forma paroxstica, y en los intervalos entre las crisis los
pacientes estn normotensos y asintomticos, o incluso
hipotensos.
El diagnstico se debe establecer a partir de la
anamnesis, exploracin fsica y la determinacin de
catecolaminas y sus metabolitos en plasma y en orina.
Si bien el tratamiento es eminentemente quirrgico y
tiene finalidad curativa, es necesario unos cuidados pre y
postquirrgicos. As, el tratamiento mdico se realiza con
Fentolamina (alfa-bloqueante) a dosis de 2-5 mgr. por va i.v.
a intervalos de 5 minutos hasta conseguir el control de la PA. Si
se acompaa de taquicardia o arritmias, se aadir
posteriormente Propanolol (beta-bloqueante) a dosis de 1-2
mgr. Por va i.v. en perfusin durante 5 minutos. NUNCA se
deben prescribir los beta-bloqueantes antes de haber realizado el
bloqueo alfa, pues se pueden provocar elevaciones importantes
de la PA. Incluso a veces se emplea el Labetalol que tiene
accin alfa y beta.
2.- Sndromes hiperadrenrgicos :
Dentro de stos se incluyen diferentes situaciones :
SD. De abstinencia alcohlica.
Sobredosis de anfetaminas.
Abuso de pastillas adelgazantes.
SD. De tiramina e IMAOs.
Efecto rebote tras supresin de clonidina.
Ingesta de cocana o drogas de diseo.
Crisis de pnico.
En general, la HTA que acompaa a estos sndromes es
de corta duracin, alcanzando un pico muy rpido, para despus
volver a los valores normales.
Los frmacos de eleccin en estas situaciones son los
alfa-bloqueantes y los beta-bloqueantes. En caso de que
predomine la HTA se iniciar con alfa-bloqueantes tipo
Prazosina o Doxazosina; pero si lo que predomina es la
taquicardia se empezar con beta-bloqueantes como el
Propranolol o el Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo
mejor sera emplear un frmaco con los dos mecanismos de
accin como el Labetalol. Si nos encontramos ante una crisis de
pnico, el tratamiento de eleccin ser una Benzodiacepina
con efecto ansioltico.
Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras la
supresin de un alfa2-agonista, la reintroduccin de dicho
frmaco consigue, en pocas horas, una reduccin sustancial de
las cifras de PA.
A veces, nos podemos encontrar con elevaciones
asintomticas de la PA producidas por circunstancias aisladas
como el dolor o estados de ansiedad. En estos casos, el
tratamiento causal de la circunstancia que ha originado la
situacin de estrs es suficiente para retornar al paciente a sus
cifras habituales de PA.
Diagnstico.
Aqu es importante establecer el diagnstico diferencial
con una falsa crisis hipertensiva, en la que la PA se normaliza al
desaparecer el estmulo que la desencadena. Por ello, la actitud
diagnstica debe incluir :
Confirmar que se trata de una verdadera crisis
hipertensiva.
Discriminar correctamente entre urgencia y emergencia
hipertensiva.
Iniciar el estudio de su etiologa.
Y para todo ello nos basaremos en la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas complementarias :
ANAMNESIS: en el paciente hipertenso conocido es
importante precisar el origen de la HTA, tiempo de evolucin y
repercusin sobre rganos diana, presencia de enfermedades
concomitantes y las caractersticas del tratamiento previo.
En el caso del paciente que no se sabe hipertenso tendrn
ms relevancia las caractersticas clnicas y evolutivas de la
crisis.
EXPLORACION FISICA: Primero y con el fin de determinar
si se trata de una verdadera crisis hipertensiva se mantendr al
paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido durante un
mnimo de 30 minutos, despus de lo cual se proceder a una
nueva toma de la PA, pues a veces, tras el reposo, se puede
observar un descenso de dichas cifras, convirtiendo as una
terica urgencia hipertensiva en una HTA ligera-moderada o
incluso, en una situacin de normotensin.
Una vez descartada esta situacin, se proceder a una
exploracin general completa orientada fundamentalmente a
evaluar las posibles repercusiones de los rganos diana (S.N.,
aparato circulatorio, vasos retinianos). ES MUY IMPORTANTE
EL PRACTICAR UN EXAMEN DE FONDO DE OJO a aquellos
pacientes con cifras de PAD > 120 mmHg, ya que las anomalas
fundoscpicas pueden condicionar actitudes teraputicas
concretas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: en principio no sera
necesario el realizar ninguna. Sin embargo, segn la sospecha
etiolgica, la patologa acompaante o la afeccin de rganos
diana podra ser necesario practicar: hemograma, creatinina y
electrolitos sricos, analtica de orina, ECG y Rx de trax..
Tratamiento.
Todo paciente con una Urgencia hipertensiva puede y
debe tratarse en un medio extrahospitalario. Slo se remitirn al
hospital aquellos casos que no respondan al tratamiento o que
requieran alguna prueba complementaria que no se pueda
realizar fuera del hospital.
El descenso de la PA se debe obtener de manera gradual,
entre 12-48 horas, ya que un descenso brusco o la obtencin de
niveles muy bajos de PA podran provocar descensos de los
flujos cerebral o coronario, con la consiguiente repercusin
isqumica en estos territorios.
El 1 objetivo debe ser la reduccin del 20-25% del valor
inicial de la PA, no descendindola a PAS < 160 mmHg PAD <
100 mmHg. El descenso posterior debe ser lento y monitorizado
para evitar fenmenos isqumicos en los rganos diana.
La mayora de las Urgencias hipertensivas se controlan
con un nico frmaco. El frmaco de eleccin deber cumplir los
siguientes requisitos :
mecanismo de accin ms gradual.
vida media ms larga.
Distinguiremos dos situaciones :
Pacientes que no reciben habitualmente tratamiento
antihipertensivo: bastar con iniciar dicho
tratamiento, incluso ambulatoriamente. Actualmente
los frmacos antihipertensivos se agrupan en 7 familias:
diurticos, alfa-bloqueantes, beta-bloqueantes,
alfabeta-bloqueantes, IECAs, calcioantagonistas y
antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA II). Se puede utilizar cualquiera de ellos en sus
dosis habituales.
Pacientes que reciben tratamiento crnico
antihipertensivo: despus de comprobar que las dosis e
intervalos son los correctos, se asociar un 2
frmaco, siempre teniendo en cuenta las
consecuencias deletreas de determinadas asociaciones
sobre la potencial patologa de base.
En un reciente trabajo realizado en pacientes con urgencia
hipertensiva se ha podido comprobar que el LACIDIPINO
(calcioantagonista de ltima generacin), con inicio de accin
gradual y larga duracin, presenta una eficacia superior a la del
nifedipino, con un control de presin que abarca las 24 horas
tras su administracin. Todo ello lo convierte en un frmaco de
primera lnea para el tratamiento de la urgencia hipertensiva.