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BOTIQUIN INDIVIDUAL DE COMBATE

COMPONENTES Y UTILIZACION


Estudio sobre componentes de Botiqun Individual del Combatiente (BIC),
en relacin al nuevo BIC -para mejorar sus capacidades- de acuerdo a los
protocolos de Asistencia Tctica a las bajas en Combate del Comit de
Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) [US DoD].



PARCHE OCLUSIVO
El modelo incluido inicialmente en el Botiqun:
HyFin Chest Seal
(http://www.narescue.com/HyFin_Chest_Seal-CN1BB57448570E.html?BC=34151F4E0C15)

Es un parche ESTANCO. Es decir, que si se aplica
sobre una herida penetrante en el trax, y no se
realizan descompresiones posteriores levantando de
vez en cuando el parche tras la inspiracin y volviendo a
sellar tras la espiracin a fin de evacuar el aire contenido
en el espacio pleural, es susceptible de provocar un
neumotrax a tensin.

Con el requerimiento de tratar el neumotrax abierto con
un elemento similar a la Vlvula de Asherman , se
cambi este componente por el que se menciona a continuacin:



PARCHE OCLUSIVO CON VALVULA

HyFin Vent Chest Seal
(http://www.narescue.com/HyFin_Vent_Chest_Seal-CNB3327DB2521D.html?BC=34151F4E0C15)

Este elemento cuenta con una vlvula que se aplica justo
sobre la herida a fin de facilitar la salida del aire
contenido en la cavidad pleural, e impedir la entrada por
succin del mismo, a travs de la herida.

Sin embargo, los protocolos aplicados por las FAS
americanas estipulan mantener el modelo anterior, de
acuerdo a los siguientes procedimientos:



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TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX ABIERTO


1. Aplicacin de un Parche oclusivo comercial o improvisado-
cubriendo y bloqueando completamente la zona torcica perforada.
Si es improvisado, estipulan que los esparadrapos que sujeten la lmina plstica
que cubra, deben bloquear los 4 lados de ella, para asegurar la estanqueidad.
El inconveniente del Parche con vlvula presentado anteriormente es que solo
asla un orificio.
En caso de tener que cubrir mltiples orificios como los
que se podran producir por el impacto de varios fragmentos,
como en el caso de un IED con metralla o piedras,
la empresa fabricante de los Parches expuestos oferta
incluso- un parche oclusivo de mayor tamao.
Pero como alternativa fcilmente disponible (si se dispone
de ella) se puede recurrir a envolver el pecho en film plstico
de cocina. No requiere fijacin adhesiva y se retira fcilmente
para descomprimir

Una vez cubierta la zona perforada, las FAS americanas recurren a la:


TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX A TENSIN
A partir del tratamiento anterior, diagnosticaremos un neumotrax a tensin, si existe
mera sospecha de trauma torcico (abierto o cerrado) y la baja presenta dificultad
respiratoria creciente, procediendo a tratarlo mediante una descompresin con
aguja.
Para ello, el Botiqun americano incluye un elemento optimizado para el ambiente
tctico -el Abbocath del 14, y que es el nico homologado por el CoTCCC.

ARS for Needle Decompression (14 gauge x 3.25 in.)
(http://www.narescue.com/ARS_for_Needle_Decompression_(14_gauge_x_3.25_in.)-CN1ACDE14CD3FD.html?BC=34151F4E0C15)
Los protocolos americanos instruyen para realizar
la descompresin pleural como tratamiento del
neumotrax a tensin con este componente, muy
simple de utilizar con un mnimo entrenamiento,
sobre maniques.


Para ello se perfora el hemitrax afectado con la aguja (que sobresale del interior
del catter plstico) y se extrae posteriormente teniendo la precaucin de dejar
dentro de la pleura el catter plstico, fijndolo con un poco de esparadrapo.

El CoTCCC admite dos nicos puntos anatmicos para practicar la
descompresin pleural con aguja:

LNEA MEDIA CLAVICULAR, segundo espacio intercostal, en direccin contraria
al corazn, exterior a la mamila y justo por encima (rozando) la tercera costilla.
LNEA MEDIA AXILAR, quinto espacio intercostal, por encima de la sexta
costilla.

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La RCP tal como todos la conocemos se prev tan solo en los casos de ahogamiento,
hipotermia NO TRAUMTICA (por prdida de sangre) y electrocucin.

Para las VCTIMAS DE TRAUMA TCTICO, el CoTCCC recomienda la puncin
torcica BILATERAL, por si el motivo de la parada cardio-respiratoria se debiera a un
Neumotrax a Tensin focalizado en ambos hemitrax.


ANALISIS

La Directiva de OTAN: Medical Support to Operations estipula la regla del 10-1-2, que
se enuncia como: (desde el instante de la herida)
10 minutos para controlar hemorragia y asegurar apertura de va area. (primeros
auxilios avanzados) <los 10 minutos de platino>.
1 hora para alcanzar a la baja con ayuda mdica apropiada (mdico, enfermero o
paramdico), con preparacin para intervenir en ambiente prehospitalario; y la
capacidad para controlar hemorragia, proveer apoyo avanzado sobre va area,
acceso intravascular y control del dolor.
2 horas para alcanzar una instalacin quirrgica, siguiendo el principio ya
imperante en la Sanidad Civil- de que los casos ms graves se dirijan a la
instalacin ms apropiada para tratarlos, en relacin a su estabilidad y heridas.


Teniendo en cuenta los actuales componentes del Botiqun de Combate, se considera que
esta regla del 10-1-2 se puede cumplir perfectamente en lo relativo a la hemorragia, con
los elementos hemostticos disponibles.
De todas formas, para disponer de una alternativa complementaria a los componentes ya
incluidos -de mnimo volumen- se sugiere aadir un sobre de:
Celox Z-Fold Gauze
(http://www.celoxmedical.com/prods_zfoldgauze.htm)
Esto elemento permite tratar
hemorragias severas en puntos
inaccesibles al torniquete axilas,
ingles y cuello- que requieran un
apsito de menor tamao que la
venda impregnada ya existente,
aplicando despus una potente
presin directa durante 3 minutos


Por el contrario, para hacer frente a las obstrucciones de va area o problemas
respiratorios (salvo el neumotrax abierto) NO se cuenta con elementos suficientes en
este Botiqun.

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Inicialmente, la forma de abrir la va area es practicar las maniobras Frente Mentn (si
no hay evidencia ni sospecha de lesin cervical); la Elevacin Mandibular (si existe
trauma cervical); y la Cricotiroidotoma de Urgencia (perforacin de la trquea) -si la va
no es capaz de desobstruirse con las dos tcnicas anteriores y la vida del herido peligra a
corto plazo.

Segn el CoTCCC, el componente idneo para asegurar la va area (es decir,
mantenerla patente y permeable), en el entorno tctico prehospitalario -con personal no
especializado- es la cnula nasofarngea:
Nasopharyngeal Airway 28F with Lubricant
(http://www.narescue.com/Nasopharyngeal_Airway_28F_with_Lubricant-CN0E4FF2729817.html?BC=34151F4E0C15)
No requiere una formacin complicada y
los riesgos de su uso son mnimos.
Carecer de ella impedira tener la
posibilidad de facilitar el flujo de aire, en
caso de que las maniobras manuales
(prioritarias) no sean suficientes.

Ante una obstruccin que requiera abrir, mediante la cricotiroidotoma de urgencia, una
va area definitiva, la cnula nasofarngea, por motivos obvios, resulta intil e
innecesaria.

A continuacin se debe facilitar la funcin pulmonar -en caso de que este impedida-
para lo que se requieren los elementos anteriormente expuestos para tratar los
neumotrax -abiertos o a tensin.
Esta actuacin demanda una instruccin de mayor nivel especialmente para tratar
perforando el neumotrax de tensin- sin embargo se debera intentar formar a un
adecuado volumen de personal en su ejecucin.


Se sugiere tambin aadir un rollo de esparadrapo (de cualquier tipo) para fijacin de
elementos o elaboracin de elementos de circunstancias (por ejemplo: parches oclusivos).

Como ejemplos de ello, sirven los siguientes:




Los militares de varias nacionalidades (especialmente americanos y britnicos) portan un
torniquete aislado -y para determinado personal en todas las circunstancias.
Normalmente cuando no se porta equipo de combate- se guarda en un bolsillo de la
manga y con la lengeta roja sobresaliendo para su fcil identificacin. Cuando el
equipo lo permite, el torniquete debera estar accesible para ambas manos. Lo ideal
es colocarlo centrado y anterior en el equipo, protegido y a la vista, en un lugar exacto
comn a todos los miembros de la unidad.
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El razonamiento expuesto es:
es el elemento fundamental para la Asistencia Bajo el Fuego
(Care Under Fire [CUF]),
debe estar disponible en cualquier momento,
especialmente en la vida en el interior de la Base en condiciones
de alerta limitada, no se va a portar el Botiqun de Combatiente completo.
En esta lnea, se sugiere la dotacin a todo el personal militar incluso en territorio
nacional- de un torniquete adicional al del botiqun. Esto permitira su uso cuando no se
dispone del Botiqun completo y la disponibilidad de un segundo torniquete en caso de
necesidad mltiple.

COMO TORNIQUETE, SE SUGIERE (personalmente):
En lugar del CAT americano (o su copia espaola);
utilizar el SOF Tactical Tourniquet Wide (SOFTT-W)
(http://www.tacmedsolutions.com/product/sof-tactical-tourniquet-wide/)

Ventajas:
Ms compacto por no tener Velcro.
La trinca por hebilla facilita su colocacin.
El diseo de bloqueo por anilla no requiere
seguro contra suelta accidental.

El torniquete aislado se debe portar PROTEGIDO:
o en un bolsillo, sobresaliendo la lengeta marcada de rojo.
o sobre el chaleco o correaje (centrado) en funda protectora.
Evitando la exposicin a la lluvia, polvo o barro
especialmente del Velcro que posiciona el CAT americano (o el
espaol).

Para justificar la necesidad y utilizacin de un torniquete adicional y la colocacin de los
guantes, se debe considerar el contexto tctico de empleo.

Segn el protocolo americano de Asistencia Tctica a las Bajas en Combate (TCCC
Tactical Combat Casualty Care), la atencin se divide en tres fases diferenciadas:
Asistencia Bajo el Fuego: prestada en el lugar de la herida, cuando tanto la baja
como quien la atiende se encuentran bajo un fuego hostil eficaz.
Asistencia en el Campo de Batalla: prestada idealmente por personal
especializado- una vez que ya no se encuentran bajo un fuego hostil eficaz.
Asistencia Durante la Evacuacin: prestada una vez que la baja ha sido recogida
por una aeronave o ambulancia.

Durante la primera fase, cuando tanto la baja como el resto del personal prximo estn en
riesgo extremo de heridas adicionales, las acciones a realizar son solamente:
Supresin del fuego hostil.
Tratamiento inmediato por parte de la propia baja de sus hemorragias mortales.
AUTO-Movimiento de la baja a una posicin segura.
Si no es viable, extraccin de la misma con tratamiento previo de hemorragias
mortales, si es medicamente necesario y tcticamente posible.
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El personal que acuda a auxiliar a la baja mantendr la disponibilidad de uso del arma
de fuego, por lo que continuara con los guantes de combate, y su nica accin sobre la
baja ser la colocacin del torniquete (o varios si hay ms de un miembro afectado) para
parar la hemorragia masiva, y la extraccin rpida de la baja de la zona vulnerable.

La apertura del Botiqun en este momento para sacar el torniquete (que segn lo previsto
se realizara por traccin de la lengeta saliente) dejara el empaque irremediablemente
abierto durante la accin siguiente: extraccin de la baja fuera de la zona batida.
Este traslado se realizar normalmente por arrastramiento, traccin, carga sobre
espalda, o camilla y el Botiqun abierto y colgante seguramente perder la mayor parte de
su contenido en el recorrido.


En consecuencia, el momento recomendable de iniciar la utilizacin del Botiqun es en
la Fase de Asistencia en el Campo de Batalla -fuera de amenaza hostil directa-
(cubiertos por algn tipo de proteccin) -sin necesidad perentoria de hacer uso del arma.
En este instante se puede ejecutar el protocolo de colocacin de guantes, y apertura del
empaque para utilizar su contenido y podra tener que utilizarse el torniquete contenido si el
puesto anteriormente no es suficiente.
A partir de aqu la baja ya ser trasladada en camilla, e idealmente en un plazo razonable
acudir personal especializado a complementar las actuaciones iniciales realizadas
previsiblemente- por los compaeros inmediatos a la baja


Como justificacin a la necesidad de mejorar las capacidades de intervencin
inmediata del personal, se pueden citar los siguientes principios:

De acuerdo a la Directiva OTAN de Apoyo Sanitario a Operaciones: para administrar
soporte vital tan pronto como sea posible, se recomienda que adems del personal
sanitario- las tropas de combate sean entrenadas en una proporcin de 1 por equipo
de 4 a 6 en la provisin de primeros auxilios avanzados, a un nivel superior al del
entrenamiento en ayuda al compaero que debe recibir todo el personal.

El objetivo principal de los primeros auxilios avanzados es lograr el control de la
hemorragia y de la va area para las bajas ms graves en menos de 10 minutos
desde el momento de la herida.

Los documentos operacionales pertinentes profundizan en el problema:
estableciendo que primeros auxilios eficaces salvan vidas,
considerando capacidad sanitaria crtica los First Responders,
y ordenando que los Comandantes se aseguren que un entrenamiento realista en
primeros auxilios se imparta a todo el personal antes y durante el despliegue.
Se reitera que para reducir la tasa de mortalidad, el control de la hemorragia y de la va
area se debe lograr dentro de los 10 minutos de platino desde el momento de la
herida.
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En las intervenciones en fuerza en el teatro de Afganistn se desplegaba una Clula
de Estabilizacin (CEST) con los Agrupamientos Tcticos, y se encontraba personal
sanitario en los asentamientos estticos, por lo que en condiciones ideales seria el
elemento sanitario (del nivel de cualificacin que est presente) el que se hiciera cargo de
la contingencia abstenindose el personal operativo de intervenir.

Sin embargo se dan una serie de situaciones en las que esta asistencia sanitaria
especializada seguramente no ser capaz de acudir en los 10 minutos de platino, y
posiblemente ni siquiera en un plazo razonable:
Escenarios de agresin armada, con amenaza de fuego hostil vigente, que
inmovilicen a los elementos sanitarios por el elevado riesgo de ser a su vez
agredidos, y solo permitan la asistencia inmediata por parte de compaeros.
Personal de Cuarteles Generales (Conductores, Oficiales de Enlace, Polica Militar,
Elementos HUMINT y CIMIC, Proteccin de Autoridades, Movimientos Intra-
Teatro...) que por la pequea entidad de sus desplazamientos no cuentan por
acompaamiento de elementos sanitarios.
Accidentes, donde la orografa (o climatologa) pueden impedir a pesar de
encontrarse en el lugar- la presencia inmediata de la CEST en el punto crtico.
Teatros de Operaciones donde no se despliegan CEST con los operativos (Lbano,
Kosovo, Hait, Congo, Mal...) y hay que esperar a que se produzca la fase siguiente
de la asistencia: MEDEVAC.
Observadores Militares (y similares) que despliegan aislados en ubicaciones
remotas y pases con carencia de infraestructuras sanitarias.



En relacin a lo anteriormente expuesto:
considerando el nuevo Botiqun de Combate un elemento de gran utilidad para colmar
el vaco asistencial que se produca en la atencin inmediata a las bajas;
y para solventar sus actuales carencias y garantizar que cubre las necesidades
reales y realistas- del personal no especializado -en los minutos iniciales de la lesin;
asegurando la supervivencia antes de la llegada del personal competente;


SE PROPONE:

Para tratamiento del Neumotrax:
a) Sustituir el Parche Oclusivo estanco por 1 Parche Oclusivo con Vlvula,
y adicionalmente:
b) Incorporar 1 Aguja con Catter del 14: para descompresin.

INCORPORAR al contenido del BOTIQUN:
o 1 Cnula Nasofarngea: para asegurar la va area.
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o 1 Sobre de Gasa Hemosttica Plegada, para complementar a los otros
hemostticos, especialmente donde la gasa enrollada sea muy grande, y
ofrecer una posibilidad adicional de intervencin.
o 1 Rollo de Esparadrapo Sanitario: para fijacin de elementos o realizar
elementos de circunstancias.

AADIR AL EQUIPO del Combatiente:
o 1 Torniquete extra: para portarlo en todo momento durante los periodos de
equipo reducido, o disponer de un elemento adicional en caso de necesidad
mltiple.

En funcin de estos elementos de intervencin, y sus protocolos de actuacin
pertinentes; ORIENTAR al nuevo Botiqun de Combate LA FORMACIN:
o Desarrollar los Programas de Instruccin del combatiente,
o Impartirlos a la totalidad del personal desplegable:
En condiciones de entrenamiento realistas (equipo de combate
completo, acarreo de personal real, cansancio, estrs...),
Seleccionando una parte para una capacitacin algo ms avanzada,
Con evaluacin de competencias,
Y constancia administrativa (Certificado y Anotacin), que justifique el
nivel adquirido en caso de responsabilidades.


El cuidado de heridas no se realiza de la misma manera en una situacin tctica o de
combate que en un entorno civil. En el campo de batalla, el periodo prehospitalario es el
tiempo ms importante para salvar a una baja de combate. Hasta un 90% de muertes en
combate ocurren antes de que una baja alcance una Formacin Sanitaria.

Esto subraya la importancia capital de tratar a las bajas de combate en el lugar de la
herida. Desafortunadamente, los condicionantes tcticos pueden obligar a que la
atencin inicial y urgente- la realice personal no especializado, que debe contar con la
formacin y los elementos materiales para salvar la vida en sus manos, posibilitando la
accin posterior de la cadena asistencial.

El nuevo Botiqun de Combate se ofrece como la herramienta necesaria para posibilitar
al personal esta intervencin. Debe, por tanto, cumplir su cometido en las condiciones
ptimas, dentro de las limitaciones inherentes a su funcin y restricciones de uso y del
usuario.