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HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS *

Por LUIS V.M. HUAPAYA**
RESUMEN
La hipnosis es un procedimiento usado para inducir un trance controlado y es un
coadyuvante eficaz en la psicoterapia de las fobias. El trance es un fenmeno
caracterizado por una concentracin marcada que conduce a una reduccin del campo
de la conciencia y se puede presentar espontneamente durante la vida normal. El autor
estudia las fobias desde el punto de vista clnico, su clasificacin y las teoras
desarrolladas para explicar su origen poniendo el nfasis en la teora cognoscitivo-
evolucionista que parece ms de acuerdo con la realidad clnica y los datos cientficos
actuales. Luego describe en detalle la tcnica de la modificacin cognoscitiva, dando
ejemplos de los pensamientos automticos presentes en diversas formas de fobia, y
enseguida se describe la tcnica de la desensibilizacin progresiva. El hipnoanlisis es
descrito como un mtodo que utiliza los fenmenos de la memoria ligada y la amnesia
reversible para explorar los conflictos o traumatismos olvidados que estuvieron al
origen de la fobia. Despus de presentar algunas consideraciones sobre el empleo clnico
de la hipnosis se agregan comentarios sobre los fenmenos neurofisiolgicos que
acompaan el trance hipntico. Finalmente se discute los factores que influyen en la
seleccin de los casos y el pronstico.
SUMMARY
Hypnosis is a procedure used to induce a controlled trance and it is an effective
adjunct to the psychotherapy of phobias. Trance is a phenomenon characterized by a
marked concentration leading to a reduction in the field of consciousness and may
appear spontaneously during normal life. The author studies the phobias from the
clinical viewpoint, then their classification and the theories elaborated to explain their
origin, emphasizing the cognitive-evolutionary theory, which seems more in accord with
clinical reality and modern scientific data. The technique of cognitive modification is
described in detail, giving examples of automatic thoughts present in different types of
phobias, followed by a description of the method of systematic desensitization.
Revista de Neuro-Psiquiatra, 63: 37-51, 2000
* Versin modificada de una conferencia presentada en la Reunin Clnica Semanal del Departamento de Psiquiatra del
Hospital General de Ottawa, el 11 de febrero de 1997.
* * Honory Staff, Department of Psychiatry, Ottawa. Hospital, Ottawa, Canad. Antiguo Profesor Asociado de Clnica
Psiquitrica de la Universidad de Ottawa (Jubilado).
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El hipnotismo tiene un largo pasado y
ha sido siempre visto con escepticismo,
como un fenmeno misterioso ajeno al
mundo de la ciencia, sin embargo hay en
los ltimos aos una revaloracin de l, y
es posible afirmar que el hipnotismo puede
ser un procedimiento muy eficaz en el
tratamiento de las fobias. Antes de describir
las tcnicas a emplear, conviene clarificar
algunos conceptos bsicos.
HIPNOTISMO Y TRANCE
Trance es un estado mental caracteri-
zado por una reduccin en el campo de la
conciencia producido por un enfoque
marcado de la atencin y una gran
disminucin de las percepciones perifricas.
Este estado puede ocurrir normalmente
cuando una persona est absorta en una
experiencia de gran inters (leer la novela
fascinante, un nio mirando la televisin, en
el soar despierto, escuchando msica o
participando de danzas rituales)
1
. Ocurre
tambin en situaciones trgicas o aterro-
rizantes (ser testigo de un crimen o un
accidente serio, ser vctima del abuso fsico
o sexual durante la infancia, etc.)
23
.
Algunos fenmenos psicolgicos de
gran inters estn ntimamente relaciona-
dos con el trance:
a) Un estado mental preparatorio o
disposicin (cognitive set) que
acompaa a la atencin y favorece la
concentracin espontnea e intensa
2
.
b) La memoria ligada o condicional
(state-bound or state-dependent me-
mory), por la cual una experiencia
puede registrarse bajo ciertas condi-
ciones de despertamiento, pero puede
ser olvidada cuando el grado de
vigilancia cambia, para reaparecer en
la conciencia cuando el estado de
alerta es igual o similar a aquel que
acompa la experiencia original
3,4
.
As, un traumatismo emocional puede
olvidarse (lo que se llama represin,
en el sentido psicoanlitico), pero
puede recordarse bajo la hipnosis o
bajo el efecto del amital sdico
intravenoso. Un sueo ya olvidado
puede reaparecer brevemente al ador-
mecerse o al despertarse.
La memoria puede tambin depen-
der del contexto en que ocurri la
experiencia. As sucede cuando des-
pus de muchos aos de ausencia
volvemos a visitar la casa y el barrio de
nuestra infancia y una serie de recuer-
dos de esa poca reaparecen sin esfuerzo.
Una persona testigo de un crimen puede
recordar detalles olvidados al regresar al
lugar de la tragedia.
Hynoanalysis is presented as a method that utilizes the phenomena of state-bound
memory and reversible amnesia to explore forgotten conflicts or emotional trauma
existing at the origin of the phobia. After presenting some considerations on the clinical
use of hypnosis, some comments are added on the neurophysiological changes occurring
during the trance. Finally there is a discussion on the factors that influence the selection
of cases and the prognosis.
PALABRAS-CLAVE: Hipnosis, desrdenes ansiosos, fobias, modificacin cognoscitiva,
desensibilizacin sistemtica, hipnoanlisis.
KEY WORDS : Hypnosis, anxiety disorders, phobias, cognitive modification, systematic
desensitization, hypnoanalysis.
L. V. M. HUAPAYA
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Este fenmeno de amnesia reversi-
ble puede ser utilizado con fines terapu-
ticos gracias a la hipnosis o a las tcnicas
del psicoanlisis
5,6,7
.
Por su parte, la hipnosis es un proce-
dimiento para provocar un trance controla-
ble e implica no solamente el enfoque de la
atencin sino tambin una relacin
interpersonal y medios de comunicacin
particular, as como motivaciones y
expectativas. Mientras los trances espon-
tneos ocurren involuntariamente, el tran-
ce hipntico puede ser iniciado y termina-
do en un tiempo determinado por el
terapeuta.
Durante la hipnosis, el estado de
concentracin y la relacin emocional con
el terapeuta, favorecen el aprendizaje de
experiencia e ideas positivas y aumentan la
eficacia de la intervencin teraputica, de
modo que aparte de la sugestin, muchas
otras tcnicas pueden ser empleadas
1,7
.
Cuando el paciente rehusa ser hipno-
tizado o el terapeuta no tiene experiencia
con la hipnosis, algunas de las tcnicas que
vamos a describir pueden ser empleadas
con xito sin recurrir a la hipnosis siempre
que haya una relacin positiva con el
terapeuta, pero la exploracin de experien-
cias del pasado requiere el uso del
hipnoanlisis, del psicoanlisis o del
narcoanlisis.
Aqu no podemos extendernos sobre
el procedimiento de la induccin de la
hipnosis descrito en varios libros
1,7,8,9
. La
mayora de los procedimientos clsicos
requieren sugestiones de adormecimiento,
pero las tcnicas modernas no usan el
modelo del sueo y permiten una
induccin ms breve
1,9
. La hipnosis clnica
evita los procedimientos dramticos e
innecesarios de la hipnosis de teatro
donde el sujeto parece ser dominado por
el hipnotizador. En realidad, el hipnotiza-
dor no tiene un poder especial sino la
habilidad y tcnica (que pueden ser adqui-
ridas por la mayora de los mdicos y
psiclogos). El hipnotismo no es una
panacea, sino un coadyuvante eficaz de la
psicoterapia.
FOBIAS
Una fobia es un temor exagerado
hacia ciertos objetos o situaciones. El
temor es siempre desproporcionado al
peligro y tiene ciertas caractersticas:
a) La evitacin del objeto o situacin
temidos hace desaparecer el temor
(excepto si la fobia est complicada
por otros estados de ansiedad);
b) El paciente es consciente del carcter
anormal de sus temores;
c) No hay dudas ni rumiaciones mentales
como en las obsesiones (aunque hay
casos intermedios como en el temor a la
contaminacin);
d) No hay conviccin de que existe un
peligro real como en las delusiones
paranoides;
e) Algunas fobias tienen su origen en un
traumatismo emocional y pueden o no
estar asociadas a un Desorden de
Stress Post-traumtico; y,
f) La anticipacin de exponerse a la
situacin temida, limita la vida social y
de trabajo del paciente
10,11
.
TEORIAS SOBRE EL ORIGEN DE LAS
FOBIAS
Nos referiremos a continuacin de
modo breve a las ms importantes teoras
sobre el origen de las fobias.
Teora Psicoanaltica. Propone que el
temor patolgico es el smbolo de un
conflicto o un traumatismo reprimidos
(olvidados). Un ejemplo muy demostrativo
de este modelo de explicacin se encuentra
HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS
40
en un libro clsico de Psicologa en el cual
el problema se resolvi sin intervencin
profesional. Una joven reaccionaba con
terror cuando escuchaba el ruido de un
chorro de agua: no poda or el ruido de
agua para baarse ni el ruido de un
riachuelo. Un da encontr una ta que no
haba visto durante muchos aos y al
saludarla su ta le dijo que nunca haba
dicho nada a nadie como lo prometi. Al or
esto la joven record que a la edad de siete
aos durante un paseo con su ta, la nia se
escap y su ta la encontr por tierra,
atrapada entre las rocas bajo una cada de
agua y el chorro le caa sobre la cabeza
causndole terror. La ta le prometi no
contar la travesura a su mam y la nia haba
olvidado esta experiencia tan penosa
12
. (En
este caso podemos observar un ejemplo de
la memoria ligada o condicional).
Teora del Aprendizaje. Considera que el
temor anormal es debido a la asociacin de
un estmulo condicionado y una situacin
amenazadora. Posteriormente el miedo de la
situacin, del animal o el objeto, persiste en
la ausencia del susto original. La fobia
sera pues, un temor aprendido. Esta teora
desarrollada sobre la base de experiencias
de laboratorio, sobresimplifica la teora
psicoanaltica del traumatismo emocional
10,14
.
Teora cognoscitiva-evolucionista. Con-
sidera el temor patolgico como una
reaccin anacrnica basada en mecanis-
mos de sobrevivencia del individuo y la
especie, que fueron tiles en pocas pre-
histricas y son todava tiles en socieda-
des primitivas, en los animales y en
situaciones de extrema urgencia en el
individuo civilizado
2,11
. Durante la evolu-
cin del individuo y de la especie humana,
se han formado esquemas cognoscitivos
de proteccin y reacciones fisiolgicas de
alarma que ms tarde pueden reaparecer en
situaciones que simblicamente recuerdan
el peligro inicial, pero que en realidad
exigen mecanismos de adaptacin ms
adecuados.
CANNON describi la reaccin de
lucha-huida frente al peligro, y hay otras
reacciones fisiolgicas de proteccin que
se han desarrollado cuando un animal o el
hombre primitivo eran atacados, tales
como la paralizacin (la inmovilidad
engaa al atacante) y el desvanecimiento
(la prdida del conocimiento evita hacer
frente al dolor y la muerte inminentes)
Estas reacciones psicobiolgicas son
preprogramadas y por lo tanto automti-
cas.
BOWLBY desarroll la teora del
vnculo afectivo (Attachment Theory),
basado en sus estudios sobre la separacin
de la madre durante la infancia. Un lazo
afectivo intenso con una figura protectora
es indispensable para la sobrevivencia y
proteccin del nio y toda amenaza de
separacin ser percibida como un peligro
a la vida. En el adulto, esto se percibe como
angustia frente a la separacin y afliccin
frente a la prdida de los seres queridos
3,4
.
Los nios pequeos presentan un
perodo de temor a los extraos; cuando
comienzan a volverse ms autnomos
deben encontrar un equilibrio entre su
autonoma y su necesidad de estar cerca de
sus padres. Este conflicto de autonoma
vs. dependencia se manifiesta tambin en
adultos que sufren de agorafobia, como
temor de perderse en un lugar extrao y por
la necesidad de ser acompaado por un
pariente o amigo.
El temor a los extraos que protege al
nio de sociedades primitivas contra la
posibilidad de ser secuestrado o atacado,
puede persistir o reaparecer en el adulto
civilizado vctima de una fobia social, como
el temor frente a una audiencia o un
ambiente social desconocido. Aqu, el temor
L. V. M. HUAPAYA
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de ser abandonado por el grupo social, que
protege al individuo de la tribu y lo ayuda a
sobrevivir en un medio peligroso, se
manifiesta en el civilizado como temor a la
desaprobacin, lo cual requiere una trans-
formacin psicolgica a un nivel ms
avanzado.
Otro conflicto basado en la evolucin
de la especie es el de dominacin vs.
sumisin, que se muestra en los mamfe-
ros y en particular en los primates. Los
miembros ms fuertes del grupo tratan de
controlar a los otros mostrando su fuerza y
tratando de provocar temor con sus gestos
de clera. Los animales ms dbiles deben
escoger entre luchar o someterse, y comu-
nican su actitud con gestos y posturas
corporales apropiadas. En los grupos
humanos tambin se manifiesta esta clase de
competencia, aunque en grados ms
variados y complejos. El matn del barrio
trata de dominar por la fuerza como el jefe de
la horda primitiva, y en la poltica, los
negocios y en la vida familiar y social, esta
tendencia a la dominacin se manifiesta en
formas que todos conocemos.
Las personas que sufren de fobia
social parecen ser excesivamente sensi-
bles a las seales de dominacin (reales o
imaginarias) y estn constantemente consi-
derando si deben someterse, por temor de
ser agredidos o rechazados y ridiculizados.
Esto se muestra a travs de una conducta de
amabilidad exagerada y una tendencia a
apaciguar a la autoridad. Ver el mundo bajo
la sombra del conflicto dominacin vs.
sumisin conduce a un sentimiento de
peligro constante en la vida social
11
.
En una nueva concepcin de los
trastornos de angustia y ansiedad, utiliza los
datos del psicoanlisis, de la teora del
aprendizaje, de la Biologa y de la Psicologa
Cognoscitiva, y permite explicaciones que
estn ms de acuerdo con la realidad clnica
y con los datos de la Psicologa y la
Neurobiologa modernas
2,11,14,15,17
.
CLASIFICACION DE LAS FOBIAS
Inspirndonos en la clasificacin ame-
ricana moderna, podemos dividir las fobias
en dos grupos: simple o especficas y
complejas (Agorafobia y Fobia Social). Con
el trmino de Fobia Especfica, se entiende
el temor excesivo e irrealista de ciertos
objetos, animales o situaciones: alturas
(acrofobia), espacios cerrados (claustrofo-
bia), animales (zoofobia),etc., mientras que
en la Fobia Compleja, el temor est ligado
a situaciones complejas que envuelven el
contexto fsico y social.
La Agorafobia es el temor de encon-
trarse en situaciones o lugares donde el
escape es difcil o embarazoso, o donde no
hay ayuda en casos de enfermedad aguda
o ataque de pnico (multitudes, centros de
compras, puentes, vehculos pblicos).
Tambin puede haber un temor al espacio
infinito, como en campos abiertos y puede o
no ser acompaada de ataques de pnico en
esos lugares. Estos pacientes pueden tener
fantasas, en las que se ven abandonados
por un pblico indiferente durante un
ataque cardaco o cuando pierde el co-
nocimiento, etc., de modo que evitan salir de
sus casas si no estn acompaados por
alguien de confianza. Su vida est severa-
mente limitada como consecuencia de
estos temores
2,10,15
.
De otro lado, la Fobia Social, es el
temor a situaciones donde el sujeto puede
estar bajo observacin (real o imaginada)
de otras personas (comer en pblico,
hablar en frente de una audiencia, asistir a
reuniones sociales, escribir mientras otros
lo observan, etc.)
2,11
. Este concepto tiene
un sentido ms especfico que el de la
timidez, que puede ser un rasgo del
HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS
42
carcter o un estado transitorio (adoles-
cencia, adaptacin a un nuevo ambiente). La
fobia social produce sentimientos angustio-
sos de anticipacin del peligro de rechazo,
del ridculo o la simple desaprobacin y
restringe enormemente la vida social del
individuo.
Este tipo de fobia aparece en diferentes
tipos de personalidad, pero de preferencia
en personas hipersensibles e insegu-
ras (personalidad evasiva de la clasifica-
cin americana) que han sido educadas de
manera muy autoritaria y han sufrido el
ridculo en su infancia o adolescencia. Sin
embargo, a veces aparece en individuos
previamente sociables que acaban de sufrir
un fracaso que afecta profundamente su
amor propio. Cuando el temor es muy
intenso, el sujeto puede tomar la fuga
cuando debe hacer frente al pblico y an
puede presentar un ataque de pnico en
esas circunstancias
2,11
.
Veamos a rengln seguido, algunos
de los enfoques teraputicos de las
fobias.
MODIFICACION COGNOSCITIVA
La concepcin cognoscitiva de la de-
presin y los estados de ansiedad, desarro-
lladas por A. BECK y sus colaboradores
2,18
,
se basa en el descubrimiento de las
deformaciones cognoscitivas que acompa-
an estos estados patolgicos y que se
manifiestan como pensamientos e imgenes
automticos que crean una especie de
dilogo interior percibido slo vagamente
por el sujeto debido a la rapidez con que
ocurren. (que estpido soy, siempre voy
a fracasar, etc.)
2,15,18
. Sobre la base de estas
observaciones se han identificado varios
tipos de distorsiones cognoscitivas. Va-
mos a enumerar aquellas que son impor-
tantes para comprender las fobias y
daremos ejemplos de los pensamientos
automticos correspondientes:
a) Todo o Nada. Esta deformacin, en la
base del carcter perfeccionista, con-
siste en creer que slo los extremos
opuestos son posibles (si no tengo
xito completo es porque soy fracasa-
do, si no hay garanta de que estoy
protegido contra todo peligro posible,
quiere decir que algo terrible va a
ocurrirme, si descubro la menor falla
en mi trabajo eso prueba que soy un
intil). Esta manera de pensar y
enfocar la vida, contribuye a crear una
disposicin a la depresin y la angus-
tia.
b) Obligaciones rgidas (Should state-
ments). Esta manera de pensar
relacionada con la anterior, aumenta la
angustia y el desaliento y favorece
una culpabilidad inapropiada: Debe-
ra ser siempre imperturbable, nada
debera afectarme, debo ser acepta-
do y admirado por todo el mundo, en
todo tiempo, para sentirme seguro,
nunca debera desalentarme ni tener
miedo. Muchas de las distorsiones
siguientes que vamos a mencionar,
son variaciones de las dos primeras.
c) Sobregeneralizacin. Esta caracters-
tica consiste en extender las conse-
cuencias negativas de algn hecho a
todos los de la misma naturaleza, sin
tomar en cuenta situaciones especfi-
cas ni la diversidad de los protagonis-
tas: Desde que tuve el accidente,
pienso que cada vez que tomo el
volante voy a tener otro accidente,
ya no ir ms a fiestas, siempre me
van a rechazar puesto que esa chica
no acept bailar conmigo.
d) Filtro mental. Consiste en percibir
solamente las experiencias negativas
L. V. M. HUAPAYA
43
que parecen confirmar los temores:
Tengo razn de no viajar en avin.
Acaba de ocurrir otro accidente.
e) Desacreditacin de lo positivo. Es un
complemento del problema anterior.
Cuando hay numerosas experiencias
positivas que pueden neutralizar los
temores y el pesimismo, ellas no
cuentan y se busca explicaciones para
probar que slo lo negativo tiene
valor: Es verdad que fui un buen
estudiante, pero eso no cuenta puesto
que he fallado el ltimo examen.
f) Conclusiones precipitadas. Hay dos
variaciones de esta caracterstica:
Leer el pensamiento en la cual se
interpreta el pensamiento de los otros
como desfavorable: Yo s que me
encuentran ridculo y Adivinaciones
la cual es una forma de predecir el
futuro: Si tengo que hablar en pblico
voy a desmayarme.
g) Catastrofismo. Consiste en imaginar-
se lo peor: Nunca me sent tan mal
como hoy, ya me veo muriendo en
un accidente.
Una vez estudiados estos tipos de
distorsin cognoscitiva
18
, vamos a
presentar ejemplo de pensamientos
automticos en diferentes tipos de
fobias, seguidos de la intervencin
teraputica apropiadas para corregir-
los (Modificacin Cognoscitiva). Estas
intervenciones estn basadas en un
estudio cuidadoso de la elaboracin
de estos errores y no en simples
consejos o palabras consoladoras.
Los ejemplos son tomados de los
casos ms frecuentes encontrados
en la literatura
1,2,15,18
y de casos
estudiados por el autor.
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS PRE-
SENTES EN TODA CLASE DE FOBIAS
Soy un cobarde. Estoy perdiendo
control. No puedo tolerar este miedo
terrible; Si yo fuera perfectamente tranqui-
lo como los otros, sera invulnerable.
(Fantasa del Superhombre).
MODIFICACION COGNOSCITIVA
Tener miedo no es una prueba de
cobarda. Algunos temores son indispensa-
bles para proteger nuestra propia vida
1
; lo
que va a ocurrir es independiente de sus
pensamientos. Sus temores no tienen
poder mgico como en las supersticio-
nes; no es necesario ser el Superhombre
para sentirse bien. Usted puede ser sim-
plemente un adulto ordinario.
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS EN LA
AGORAFOBIA
2,15
Puedo morirme antes que alguien me
ayude. No podr escapar e ir a la casa.
Tengo que ver donde est la salida para
sentirme seguro; me vuelvo loco. Voy a
perder el control y hacer el ridculo; a la
gente no le importa si yo me desmayo o si
tengo un ataque al corazn. Slo un amigo
de confianza o un familiar pueden ayu-
darme; el espacio infinito es amenaza-
dor. Me siento perdido; me siento
sofocado en medio de la muchedumbre.
MODIFICACION COGNOSCITIVA
Si usted fuera un nio pequeo
perdido en un lugar desconocido, tendra
razn de tener miedo; ahora como adulto
usted es capaz de encontrar su camino o de
pedir ayuda; los sntomas que usted
tiene no conducen a la locura. Su juicio y
su capacidad de controlarse no estn
afectados y usted puede curarse con un
tratamiento apropiado; hay un territorio
privado invisible, como cpula transparen-
te, que usted siempre lleva alrededor de
usted y le sirve de marco de referencia. No
se perder en el espacio infinito
1
.
HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS
44
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS EN LA
FOBIA SOCIAL
2,11
La gente me est examinando. Van a
descubrir que estoy nervioso. Me encon-
trarn ridculo y se burlarn o me mirarn
con lstima y me sentir humillado; si
todos me admiraran por ser fuerte y
simpatizarn conmigo, entonces no teme-
ra la crtica o el rechazo; la audiencia me
da tanto miedo que ya no podr hablar y
siento que voy a desmayarme.
MODIFICACION COGNOSCITIVA
Si la gente lo estuviera examinando,
qu aspectos de su persona estn valo-
rando? Su fuerza fsica o su capacidad
intelectual?; la mayora de la gente
aprecia la bondad y la facilidad de trato
ms que la fuerza o el prestigio; la gente
no tiene tiempo de examinarlo como bajo
un microscopio. Ellos tienen sus propios
problemas y preocupaciones; cree usted
realmente que la gente puede adivinar lo que
piensa y saber cunto sufre usted interior-
mente a causa de sus temores?; qu
prueba tiene usted de que los otros son
perfectamente tranquilos, seguros de s
mismos y felices todo el tiempo?
DESENSIBILIZACION SISTEMATICA
Esta tcnica derivada de la teora de
aprendizaje
2,10,14
consiste en exponer gra-
dualmente al paciente a las imgenes y
situaciones reales que le causan temor.
Primero se establece una jerarqua de
situaciones ansigenas gracias a un
interrogatorio cuidadoso. Por ejemplo, en
un caso de miedo de las serpientes, la
situacin ms grave sera ver una serpiente
movindose cerca del sujeto, luego ver
una serpiente en la televisin o el cinema,
luego en una fotografa o un dibujo, etc. La
situacin menos ansigena sera de pensar
simplemente en la palabra serpiente.
El sujeto es sometido a un entrena-
miento de relajamiento muscular progresi-
vo (bajo la hipnosis o siguiendo otras
tcnicas) y una vez que es capaz de obtener
un grado de relajamiento apropiado, se le
expone gradualmente a imgenes mentales
de las situaciones ansigenas comenzando
por la ms baja jerarqua establecida (pensar
en la palabra serpiente). Antes de pasar a
la categora siguiente, hay que asegurarse
que ha superado el temor a la categora
anterior y que es capaz de exponerse en la
realidad la situacin ansigenea (or hablar
de serpientes sin experimentar temor). Para
obtener esto se le pide primero calificar sus
grados de temor de 0 a 10, siendo 0 la
ausencia de miedo y 10 el temor de
intensidad mxima. Slo cuando el
grado de ansiedad ha llegado a 0 se pasa
a la categora siguiente (esto puede
requerir varias sesiones de tratamiento).
Durante cada exposicin a las imgenes
ansigenas, se repiten las sugestiones de
calma y relajamiento. Desde el comienzo
del tratamiento el paciente es estrenado
en la autohipnosis, para permitirle
practicar los ejercicios de desensibilizacin
en su casa. Al final del tratamiento, el
paciente debe ser capaz de hacer frente a la
situacin que le causaba el mximo de
ansiedad y estar tranquilo o por lo menos
con confianza suficiente de modo que el
temor ya no interfiere con sus actividades
normales.
Las fobias generalmente responden
muy bien a las teraputicas cognoscitivas
y de desensibilizacin, por eso las hemos
descrito en detalle. La hipnosis facilita la
eficacia debido al grado intenso de con-
centracin y el aumento del acercamiento
afectivo con el terapeuta (rapport), pero
estas tcnicas son tambin muy eficaces
cuando se aplican sin la hipnosis. La
modificacin cognoscitiva parece preparar
al sujeto de una manera favorable para
exponerse a la desensibilizacin progre-
siva.
L. V. M. HUAPAYA
45
EXPLORACION BAJO LA HIPNOSIS
Esta tcnica requiere en general un
grado profundo de trance hipntico, aun-
que hoy en da se han desarrollado
procedimientos que permiten esa explora-
cin con un trance ms ligero en sujetos
poco hipnotizables
6
. Este tipo de explora-
cin ha sido llamado Hipnoanlisis
porque utiliza procedimientos psicoana-
lticos como las asociaciones libres, la
interpretacin de los sueos y la interpreta-
cin de las defensas, resistencias y la
transferencia, y est indicada cuando se
sospecha que la fobia tiene su origen en
conflictos o traumatismos olvidados total
o parcialmente. La naturaleza del temor
puede servir de indicio (cruzar puentes,
ciertos ruidos o melodas, ciertas perso-
nas, ciertos casos de claustrofobia, etc.).
Sin embargo, un estudio cuidadoso del
caso es necesario ya que el Desorden de
Stress Post-traumtico puede esconderse
bajo una fobia aparente cuando el traumatis-
mo fue muy intenso o prolongado. En estos
casos hay sntomas adicionales (hipe-
rexcitabilidad con sobresaltos, pesadillas,
recuerdos intrusivos de fragmentos de la
experiencia traumtica y experiencias
alucinatorias breves o flashbacks donde
el traumatismo es reexperimentado en
parte), adems de los sntomas de
evitamiento que daban la apariencia de una
fobia.
En otros casos la fobia se asocia a
sntomas disociativos (amnesia episdica,
ausencia de recuerdos de la niez, experien-
cias de tiempo vaco donde partes del da
o de la semana no se recuerdan) y se debe
investigar la presencia de un desorden
disociativo grave ligado al traumatismo
olvidado, en especial los caos de identi-
dad mltiples. La historia clnica puede
revelar en estos casos indicios de violencia,
incesto o abuso sexual por extraos, raptos,
violaciones, catstrofes, etc., especialmente
durante la infancia
14,17,19,23
. Los hermanos
del paciente pueden recordar ser violenta-
dos o molestados sexualmente por adultos
de la familia. Cuando se trata de estos
desrdenes ms graves que la fobia no
complicada, una psicoterapia especfica
para estos desrdenes est indicada,
apoyada o no por la hipnosis. En las
fobias ligadas a un traumatismo, el objeto
o la situacin fbicas representan simblica-
mente las circunstancias o caractersticas
fsicas del traumatismo, y el olvido protege
al individuo contra la angustia insoportable
que lo acompa. El temor y la evasin
impiden que el paciente corra el riesgo de
recordar los sucesos penosos al enfrentarse
al smbolo que los representa. De ah que
una confrontacin o interpretacin prema-
turas e inoportunas seran antiteraputicas
y peligrosas.
En los casos mencionados, la teora
psicoanaltica de la represin encuentra
su confirmacin en cuanto a la formacin
de los sntomas
10,14
, pero esto no se puede
generalizar a todo tipo de patologa mental.
Adems el concepto de represin se
explica mejor hoy da por el fenmeno de la
memoria ligada
4
, que ya hemos discuti-
do, pero su aspecto protector (mecanismo
de defensa) conserva su valor en la prctica
clnica. En el hipnoanlisis, despus de
inducir el trance, se emplean las tcnicas de
regresin en el tiempo. Es mejor no sugerir
una poca o edad particular sino afirmar
simplemente: Su mente retrocede a un
periodo de su vida que fue muy importante
para usted y que podra tener relacin con
su problema actual. Algunos emplean tc-
nicas visuales como el calendario cuyas
pginas retroceden y se paran en el ao
donde algo importante ocurri. Se debe
tener mucho cuidado de no sugerir directa o
indirectamente el tipo de traumatismo o
conflicto que se sospecha hasta tener
indicios ms seguros, para evitar de
favorecer falsos recuerdos. La tcnica de
imaginarse una pantalla de televisin o de
HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS
46
cinema o un proscenio de teatro son tiles
para facilitar el recuerdo de escenas
importantes. El sujeto puede no recordar
nada o puede ver escenas neutras pero
que pueden enmascarar otras escenas ms
traumticas. Si hay dificultad para recordar
no se debe insistir y se puede repetir la
sesin otro da. Otra tcnica muy til es la
que se llama Puente Afectivo, que utiliza
el sntoma presente (trate de experimentar
su temor lo ms claro posible y sgalo en el
pasado hasta llegar a la ocasin cuando lo
experiment por primera vez)
20
.
Cuando aparecen escenas traumticas
el sujeto puede manifestar estados emocio-
nales intensos (terror, pesadumbre, llantos)
y an agitacin psicomotora, lo cual
requiere que el terapeuta sea un clnico
experimentado y capaz de controlar situacio-
nes de urgencia. Una voz tranquila y que
inspira confianza y fuerza son de gran
ayuda. Cuando la intensidad de la emocin
muestra que la tolerancia del paciente llega a
sus lmites, se debe interrumpir esta
descarga emocional (abreaccin) con su-
gestiones de calma y relajacin
6,7
. A veces el
terapeuta debe introducirse en la escena
recordada para modificarla (ahora estoy
aqu para protegerlo; nadie puede hacerle
dao, el atacante huye asustado, etc.)
Qu valor tienen estos recuerdos
cargados de emocin? Corresponden
siempre a acontecimientos reales? Estas
preguntas han originado una serie de
controversias sobre todo despus que se
descubri que algunos de estos recuerdos
pueden ser elaborados por la imagina-
cin
19,20,21
. En general otros recuerdos obteni-
dos bajo la hipnosis, siempre tienen un valor
teraputico de primera importancia, ya que
reflejan la realidad psquica del indivi-
duo (lo cual puede tener como resultado la
desaparicin o la mejora de los sntomas al
recordar su origen), pero no prueban que
los acontecimientos ocurrieron tal como
son recordados y por lo tanto no se deben
utilizar con fines mdico-legales, excepto
cuando hay confirmacin de los hechos
por otras personas que fueron testigos.
La mayora de los estudios modernos
sobre la memoria muestran que, en general,
los elementos centrales de un acontecimien-
to (el hecho de que hubo un accidente o un
crimen) se recuerdan con exactitud, pero
los elementos perifricos (quien estaba
presente, de qu color estaban vestidos los
participantes, su talla, etc.) pueden ser
modificados o falsificados durante el
recuerdo. Adems los efectos de la
hipnosis sobre la memoria ocurren a niveles
diferentes y mientras ciertos recuerdos
pueden ser favorecidos por indicios (estado
afectivo, ciertas percepciones, cierto con-
texto) otros recuerdos son inhibidos y se
pueden producir confabulaciones para
llenar los espacios vacis de la memo-
ria
19,21,22
.
El factor teraputico importante parece
ser la descarga de las emociones apropiadas
(abreaccin) que ocurrieron durante el
traumatismo, y no tanto el contenido de lo
que se recuerda. Cuando el sujeto no revive
la experiencia y la recuerda como si fuera un
testigo (y no un participante) la descarga
emocional puede ser mnima o no producir-
se. Despus de una abreaccin hipntica,
el paciente debe permanecer bajo vigilan-
cia teraputica hasta que se haya calmado
por completo y est bien orientado y alerta.
Se le debe recomendar que comunique al
terapeuta si hubo una reaparicin de los
recuerdos perturbadores o sntomas de
angustia
7
. Si esto ocurre, una teraputica
de apoyo y sugestiones de calma y de
confianza (bajo la hipnosis si es necesario)
son tiles.
La abreaccin puede aliviar ciertos
sntomas simblicamente ligados al trauma-
tismo, pero raramente es suficiente para la
L. V. M. HUAPAYA
47
recuperacin completa. Una psicoterapia de
inspiracin psicoanaltica debe acompaar
toda exploracin de conflictos y trauma-
tismos olvidados para reintegrarlos dentro
de la visin total del problema.
CONSIDERACIONES SOBRE EL EM-
PLEO DE LA HIPNOSIS
Sea que haya lugar a la exploracin o
no, la hipnosis puede ser siempre til en el
tratamiento de las fobias sobre todo con el
uso de la modificacin cognoscitiva y la
desensibilizacin progresiva. Antes de
determinar la capacidad del paciente para
ser hipnotizado, se debe investigar su
motivacin y sus expectativas y clarificar
las concepciones errneas sobre la hipno-
sis (frecuentes an entre mdicos y otros
profesionales que tienen la imagen de la
hipnosis de teatro o de saln), como por
ejemplo: la hipnosis es una forma de
sueo, la hipnosis tiene un carcter
mgico, es una simulacin o un engao,
puede volver loco al sujeto, o el sujeto
est a la merced del hipnotizador
1,24
. Un
factor que no debe descuidarse es la
necesidad que el paciente puede mantener
un control absoluto sobre s mismo y su
ambiente. Esto es frecuente en sujetos
fbicos (cuando yo manejo el carro no
tengo miedo, pero si es otro el que
conduce entro en pnico), pero tambin
en sujetos con ciertos rasgos del carcter
(desconfianza, resistencia pasiva, temor
excesivo a la humillacin). Esto se muestra
por una resistencia a colocarse en el rol de
paciente, invirtiendo los roles (Cmo est
usted hoy da doctor?) o haciendo pre-
guntas muy personales, etc. El terapeuta
puede comentar amablemente: Me parece
que usted se siente incmodo de venir a
verme como paciente, y preguntar si piensa
no estar en control de la situacin.
En estos casos no se debe iniciar la
hipnoterapia sin ser precedida de un perodo
de psicoterapia para investigar la necesidad
de control y modificarla con tcnicas
apropiadas, pero sobre todo inspirando
sentimientos de confianza y evitando toda
actitud autoritaria. Si la hipnosis est indi-
cada, se usarn tcnicas permisivas (Qui-
zs usted empieza a sentirse ms confortable
y a respirar ms fcilmente). Cuando se
utiliza el hipnoanlisis, ste debe preceder la
modificacin y la desensibilizacin que se
utilizarn despus si los sntomas persis-
ten.
Otra situacin a tener en cuenta son
las pacientes que podran tener actitudes
seductoras (con frecuencia subconscien-
tes), tales como las personalidades histri-
cas y aquellas con historia de abuso sexual
en la niez. En estos casos, otro miembro del
personal mdico del mismo sexo que la
paciente puede estar presente (residente,
enfermera, etc.). Cuando se utilizan tcnicas
que no incluyen el interrogatorio ni la
exploracin bajo la hipnosis, un miembro de
la familia puede estar presente. El terapeuta
debe tener respeto y compasin por la
fragilidad emocional de estas pacientes y
evitar el acercamiento fsico en estos casos.
La hipnosis se puede aplicar sin tocar a los
pacientes.
Un examen mdico completo es
aconsejable antes de emplear la hipnosis,
sobre todo si se emplean procedimientos
que provocan reacciones emocionales
intensas con sobreestimulacin del sistema
neurovegetativo ya que ciertas enfermeda-
des presentes (insuficiencia coronaria, hi-
pertensin grave, lcera pptica) se po-
dran complicar. La interconsulta puede
estar indicada en caso de duda.
Finalmente, al emplear la hipnosis, el
clnico debe tener en cuenta que los
fenmenos observados durante el trance se
acompaan de cambios neurofisiolgicos.
Los estudios sobre la actividad elctrica
cerebral han mostrado una desviacin
HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS
48
relativa de esta actividad hacia el hemisfe-
rio cerebral derecho debido a una inhibicin
gradual del hemisferio izquierdo (al comien-
zo de la induccin hay una activacin del
lbulo frontal izquierdo seguida de una
inhibicin progresiva del mismo). Adems
hay un cambio de las ondas del electroence-
falograma al progresar el trance hacia ondas
ms lentas (de beta, a alfa, a teta) indicando
la actividad de sistemas subcorticales
(tlamo, septum, hipocampo). Estos cambios
son semejantes a los que se producen
durante la fijacin progresiva de la atencin
que conduce a la absorcin mental en la vida
corriente, confirmando as que el trance es
un fenmeno normal. Durante el trance se
produce tambin una actividad elctrica
cortical ultra rpida de 40 Hertz por
segundo (que escapa al trazado ordinario y
que requiere tcnicas especiales para ser
puesto en evidencia). Esta actividad
llamada Ritmo del 40 Hz EEG est
asociada al aprendizaje, lo cual est de
acuerdo con la idea de que la hipnosis
facilita el aprendizaje ligado a la concentra-
cin
25,26,27,28,29
.
Los estudios con la tomografa
cerebral por emisin de positrones (PET
Scan) han revelado un aumento del influjo
sanguneo en la regin occipital y las
sugestiones hipnticas producen activa-
cin del lbulo frontal izquierdo y otras
regiones en ambos hemisferios, a veces
acompaadas de otras zonas de inhibicin.
Esta discrepancia con los estudios de la
actividad elctrica cerebral, pueden quizs
explicarse por qu el PET Scan utiliza
imgenes visuales de las estructuras cere-
brales y estudia el metabolismo de la
glucosa y el influjo sanguneo, lo cual es
diferente de la actividad elctrica registra-
da en la superficie del crneo
30,31
.
SELECCION DE LOS CASOS Y PRONOS-
TICO
Las fobias no complicadas respon-
den muy bien a las tcnicas mencionadas,
pero la presencia de otros problemas
psiquitricos, enfermedades fsicas y difi-
cultades ambientales puede requerir una
modificacin del plan teraputico. Una
seleccin de los casos es pues necesaria
para el mejor xito del tratamiento.
Sntomas mltiples vs. sntoma nico. Una
fobia especfica no complicada es de buen
pronstico. Cuando hay fobias mltiples u
otros sntomas de ansiedad o desrdenes
de la personalidad asociados, el tratamien-
to puede ser ms largo y complicado.
Patologa concomitante. La depresin en
sus diversos tipos, la neurosis obsesiva y
otros desrdenes psiquitricos se pueden
asociar a las fobias. La presencia de ideas
de suicidio es en general una contraindica-
cin para el uso de la hipnosis pero una
excepcin es la presencia del Desorden
Disociativo de la Identidad (llamado antes:
Personalidades Mltiples) con ideas
constantes de suicidio, en cuyo caso la
hipnosis, se puede emplear para establecer
contacto con el alter ego suicida, pero el
paciente debe ser hospitalizado y se deben
tomar las precauciones necesarias para
prevenir intentos de suicidio. Hay ciertos
tipos de fobia como la fobia social que a
veces coexisten con ataque de pnico, con
el desorden obsesivo-compulsivo, con la
depresin mayor o con la personalidad
evasiva (Avoidant Personality) pero la
fobia social sin otra patologa es frecuente y
es ms fcil de tratar.
Condicin socio-econmica y enfermeda-
des crnicas. Como en otros casos trata-
dos con psicoterapia, los pacientes afecta-
dos de pobreza extrema, sin trabajo, que
viven en hogares desorganizados, en un
ambiente de violencia, que han tenido una
infancia marcada por abuso o separaciones,
L. V. M. HUAPAYA
49
etc., o que sufren de enfermedades crnicas
con pronstico grave y hospitalizaciones
frecuentes, no pueden cooperar bien con
tratamientos que requieren entusiasmo y
optimismo, as como la asistencia frecuente
a sesiones teraputicas. Un equipo terapu-
tico multidisciplinario, es de gran ayuda en
estos casos, ya que la hipnosis debe ser
acompaada de intervenciones a nivel
social, econmico y educativo. En casos de
enfermedades crnicas o incurables, la
interconsulta y la cooperacin con los
otros mdicos tratantes es necesaria.
Desarrollo de la Alianza Teraputica.
Una relacin de confianza y capacidad de
sintonizar afectivamente son necesarias
en el terapeuta y el paciente. La descon-
fianza y las actitudes autoritarias, el
desapego emocional, la intelectualizacin
excesiva y la impaciencia no permiten el
establecimiento de la alianza teraputica y
en estos casos un cambio de terapeuta o
de modalidad teraputica estn indicados.
La presencia de beneficios secundarios.
Si la fobia ha trado ventajas secundarias al
paciente como la posibilidad de controlar a
los familiares, de vengarse por su falta de
inters o sus crticas, obtener un pensin
de invalidez o probar que la enfermedad
es real y no imaginaria, el xito del trata-
tamiento estar comprometido y estos
problemas deben resolverse antes de iniciar
cualquier tipo de tratamiento. Mucho tacto y
paciencia son necesarios para confrontar al
paciente con sus dificultades. Una actitud
crtica autoritaria estn contraindicadas ya
que pueden agravar los problemas.
La edad de comienzo de los sntomas. Las
fobias de comienzo reciente pueden tener
mejor pronstico, pero casos de larga
duracin han sido tratados con xito sobre
todo si no hay sntomas adicionales.
La capacidad de ser hipnotizado. La
hipnoterapia dar mejores resultados en
general, con sujetos fcilmente hipnotizables,
pero la posibilidad de recuerdos falsos
tambin puede aumentar en estos casos.
Los pacientes con historia de traumatismo
emocional parecen ser fcilmente hip-
notizables
22,23
. Las nuevas tcnicas de
exploracin utilizando medios indirectos
de comunicacin como las seales ideo-
motoras (responder con movimientos in-
voluntarios de los dedos de la mano)
pueden ser muy tiles con pacientes que
entran en un trance hipntico ligero
6
.
Grado de distorsin de la realidad y de
ansiedad social. La hipnosis no est
indicada cuando una fobia aparente enmas-
cara una psicosis con delusiones paranoides.
Siempre se debe aclarar si el paciente es
conciente de que sus temores son exagera-
dos, o si el sujeto cree que existe un peligro
real ( tiene usted solamente la impresin
de que la gente lo mira para criticarlo o est
seguro de que se burlan de usted o quieren
hacerle dao?). La fobia de contaminacin
puede ser una manifestacin de la neurosis
obsesivo-compulsiva, en cuyo caso la
hipnosis puede ser de valor ms limitado y
otras modalidades teraputicas son indica-
das (terapia cognoscitivo-behaviorista, far-
macoterapia).
Una garanta absoluta de que todo
peligro debe estar ausente es imposible e
innecesaria para el xito del tratamiento en
las fobias. El paciente debe descubrir
durante la psicoterapia, que el objeto del
tratamiento no es convertirlo en un
individuo temerario como los hroes de la
pantalla, sino permitirle vivir con la
confianza y la tolerancia a la incertidumbre
de las personas ordinarias.
HIPNOTISMO Y PSICOTERAPIA DE LAS FOBIAS
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Wester W.C. II & Smith A. H. Jr. (eds.). Lippincott,
Lhypnose est une procdure utilise pour induire une transe contrle et savre une
aide efficace dans la psychothrapie des phobies. La transe est un phnomne caractris
par un degr avanc de concentration qui mne une diminution du champ de la conscience
et qui peut surgir de manire spontane dans la vie normale. Lauteur tudie les phobies du
point de vue clinique ensuite leurs classification et les thories elabores pour expliquer leur
origine, en particulier la thorie cognitive-volutioniste qui semble tre plus daccord avec
la ralit clinique et les donns de la science moderne. La technique de la modification
cognitive est explique en detail avec des examples des penses automatiques propres des
phobies, suivie dune description de la mthode de la dsensebilisation systmatique.
Lhpnoanalyse est prsente comme la mthode quutilise les phnomnes de la mmorie
captive et de la amnsie rversible afin dexplorer les conflits et les traumatismes qui sont
lorigine de la phobie. Apres davoir prsent quelques considrations sur lemploi
clinique de lhypnose, quelques commentaires sont ajouts sur les changements
neurophysiologiques qui se produissent pendant la transe. Enfin on considre les facteurs
quinfluencent la slection des cas et le pronostic.
RSUM
L. V. M. HUAPAYA
BIBLIOGRAFIA
Der Verfasser behauptet, dass die Hipnose in der Therapie der Phobien eine grosse
psychotherapeutische Hiltmassnahme sei. Es wurden zuerst die kognoscitive Aenderungen
mit Beispielen ber automatische Gedanken und ihre Behandlung mit progressiver
Desensibilisierung beschrieben. Die Hypnoanalyse benutzt die Phaenomene der
reversibelen Amnesie fr die Erklaerung der vergessenen Traumatismen, die eine Rolle
bei den Anfang einer Neurose spielten Schliesslich untersucht der Verfasser die Prognose
der Krankheit.
ZUSAMMENFASSUNG
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