Estatutos Neurocirugia Colombia

Volumen 20 - Nmero 1 - Marzo 2013
ISSN 0123 - 4048

Revista ofcial
ASOCIACIN COLOMBIANA DE
NEUROCIRUGA
Indexada en www.imbiomed.com.mx y Latinindex
acncx.org
CONTENIDO
CARTA DEL PRESIDENTE
Hernando Alberto Cifuentes Lobelo 6
CARTA DEL EDITOR
Rodrigo I. Daz Posada 8
FUNCIONAL-VASCULAR
Tratamiento quirrgico de la hemorragia intracerebral gangliobasal espontnea
por drenaje estereotctico: serie de casos
Jos Libardo Bastidas Benavides, Javier Mauricio Serrano Ortiz 11
FUNCIONAL-NEURO-ONCOLOGA-COLUMNA
Multimodal Intraoperative Monitoring of Spinal Cord Tumors: Report of 4 Patients
Jaramillo Dallimonti AM, Climent A., Seidel K., Tllez MJ., Molina Osorio JG.,
Prez-Fajardo G., Arranz B., Ulkatan S., Deletis V. 21
ESTUDIO MULTICNTRICO
Epidemiologa de la patologa vascular cerebral en Bogot
Estudio Multicentrico
Alberto Fabio Caballero Restrepo, Carlos Humberto Guinand Vives, Edgar Gmez,
Luis Fernando Martnez, Gustavo Giln, Juan Carlos Luque Surez, Luis Orlando Rojas,
Jorge Mario Lpez vila, Mauricio Riveros Castillo, Oscar Feo Lee, Manuel Vergara 35
TRAUMA
Trauma Occipito Cervical
Enrique Osorio, Jose Gabriel Rugeles, Carlos Humberto Guinand Vives 53
NEURO-ONCOLOGA
Radioterapia estereotxica y radiociruga en meningiomas: Serie de casos
Andrea J. Del Vecchio Reyes, Oscar Zorro, Delma L. Zea Llanos, Alvaro Ruiz 65
REFLEXIN
De Ministros y capataces: refexiones sobre la reforma de la salud
propuesta por el gobierno del Presidente Santos
De ministros y capataces
Jairo Osorno Reyes, Genaro Murgueitio Restrepo 75
IMGENES EN NEUROCIRUGA
Que tumor podra tener esta paciente?
Julian Felipe Zuluaga Villegas 83
ESTATUTOS
Asociacin Colombiana de Neurocirugia
Propuesta que se discutir en la prxima Asamblea para el anlisis y consideracin 84
Instrucciones a los autores.
1. El artculo se deber acompaar de una carta del autor principal fr-
mada y escaneada, por medio de la cual autoriza su publicacin en
la revista. Adems en sta se autoriza al editor a realizar las correc-
ciones de forma y edicin que la revista considere necesarias y asu-
me plenamente la responsabilidad sobre las opiniones y conceptos
consignados en l. El autor acepta que la revista imprima al fnal
del artculo crticas o anlisis del texto realizados por autores com-
petentes en el tema y debidamente identifcados, o que el editor si
lo considera conveniente, exprese las observaciones pertinentes al
contenido del artculo.
2. El trabajo debe enviarse por medio magntico, a travs de los co-
rreos electrnicos de la Asociacin Colombiana de Neurociruga:
asoneurocirugia@cable.net.co, neurocirugia@medicina.udea.edu.co,
ridiazp@gmail.com, en el programa Microsoft Word, cumpliendo
con todos los requisitos de puntuacin y ortografa de las composi-
ciones usuales y en letra Arial 12 a doble espacio.
3. Las ideas expuestas en el artculo son de la exclusiva responsabili-
dad de los autores.
4. El orden de los artculos ser: ttulo, grados acadmicos de los auto-
res y afliaciones, correspondencia del autor principal (direccin y
correo electrnico), Resumen:, palabras claves, Resumen: en ingls
(Summary), palabras claves en ingls (Key words), introduccin,
Materiales y mtodos:, resultados, discusin, Conclusiones:, agra-
decimientos (cuando fuese necesario) y bibliografa.
5. Las abreviaturas se explican en su primera aparicin y se siguen
usando en lo sucesivo.
6. Se deben emplear los nombres genricos de los medicamentos;
pueden consignarse los comerciales entre parntesis de manera se-
guida.
7. Las tablas y cuadros se denominan Tablas y llevan numeracin ar-
biga de acuerdo con el orden de aparicin.
8. Las fotografas, grfcos, dibujos y esquemas se denominan Figuras,
se enumeran segn el orden de aparicin y stas deben ser includas
dentro del texto y no por separado. Si se trata de microfotografas
debe indicarse el aumento utilizado y el tipo de tincin. Las fguras
correspondientes a estudios imaginolgicos deben tener el tipo de
examen, la secuencia de la Resonancia Magntica, si usa o no con-
traste y el tipo de proyeccin seleccionado (sagital, axial, etc.).
Todas las imgenes debern tener la mayor resolucin posible. El
material debe pertenecer a los autores del artculo y solo se aceptan
fguras o grfcas tomadas de otros artculos ya publicados, con la
autorizacin escrita de la revista y de sus autores y se debe men-
cionar en el pie de la fgura los datos concernientes a identifcar la
fuente.
9. Se recomienda reducir el nmero de tablas y fguras al mnimo in-
dispensable. El Comit Editorial se reserva el derecho de limitar su
nmero as como el de hacer ajustes en la redaccin y extensin de
los trabajos.
10. Los artculos presentados a la revista, debern ser aprobados por el
Comit Editorial.
11. La bibliografa se numera de acuerdo con el orden de aparicin de
las citas en el texto y se escribe segn las normas de Vancouver.
12. El autor deber conservar una copia de todo el material enviado.
COMIT EDITORIAL REVISTA
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA.
Andrs Villegas Lanau
MD, PhD en Neurociencias.
Carlos Mario Jimnez
MD, Neurocirujano, Msc. Epidemiologa.
George Chater Cure
MD, Neurocirujano.
Francisco Lopera Restrepo
MD, Neurlogo, Msc. Neuropsicologa.
Dr. Juan Carlos Arango
MD, Neuropatlogo PhD.
Rodrigo Ignacio Daz Posada
MD, Neurocirujano, Msc. Educacin.
COMIT CIENTFICO REVISTA
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA.
Manuel Campos
MD, Neurocirujano
Universidad Catlica de Chile.
Juan Santiago Uribe
MD, Neurocirujano
University General Hospital. Tampa, FL. USA.
Enrique Urculo Bareo
Neurocirujano. Hospital
Universitario Donostia. San Sebastin. Espaa.
Albert Rhoton, Neurocirujano
Gainsville, Florida. USA.
Luis Carlos Cadavid Tobn
MD, Neurocirujano
Universidad de Antioquia.
Alfredo Pedroza
MD, Neurocirujano
Universidad del Valle.
Fredy LLamas Cano
MD, Neurocirujano
Universidad de Cartagena.
EDITOR
Rodrigo Ignacio Daz Posada.
DIAGRAMACIN E IMPRESIN
Especial Impresores S.A.S
Telfono: 311 2121
Carrera 45 No. 14-198
Medelln, Colombia.
CORRESPONDENCIA
Calle 98 No. 22-64, ofcina 508
Bogot, Colombia
asoneurocirugia@cable.net.co
neurocirugia@medicina.udea.edu.co
ridiazp@gmail.com.
acncx.org
Indexada en www.imbiomed.com.mx
La Asociacin Colombiana de Neurociruga, la re-
vista Neurociencias en Colombia y los editores, no
son responsables por las opiniones expresadas por
los autores individuales de los artculos que aqu se
publican, as mismo, las publicidades no signifcan
un compromiso comercial de los productos para la
Asociacin ni para los editores.
JUNTA DIRECTIVA
PRESIDENTE
Hernando A. Cifuentes Lobelo
hernando.cifuentes@gmail.com
PRESIDENTE ELECTO
Enrique Osorio Fonseca
eosoriof@yahoo.es
VICEPRESIDENTE
Adolfo Cumplido Posada
acumplidop@gmail.com
SECRETARIO
Alejandro Ramos Girn
alejandroramos79@hotmail.com
TESORERO
Vctor Hugo Basto Pardo
hbastosp@yahoo.com
BIBLIOTECARIO
Vctor Enrique Antolinez Ayala
kantolinez2005@yahoo.com
EDITOR REVISTA
Rodrigo I. Daz Posada
ridiazp@yahoo.es
COORDINADOR PGINA WEB
Kemel Ahmed Ghotme Ghotme
kemel11@yahoo.com
Cartula
Ilustracin tomada del artculo Multimodal Intrao-
perative Monitoring of Spinal Cord Tumors: Report
of 4 Patients, de los autores Jaramillo-Dallimonti,
et-al, del Department of Intraoperative Neurophy-
siology, St Lukes Roosevelt Hospital, New York,
NY, USA.
MISIN
La Asociacin Colombiana de Neuroci-
ruga es una entidad de carcter cient-
fco y gremial que desarrolla actividades
de capacitacin personal y profesional,
basados en los principios individuales
ticos, acadmicos y de liderazgo con
fnes sociales de servicio y excelencia.
VISIN
Nuestro conocimiento debe impactar en
la sociedad y nuestra habilidad al indivi-
duo. Fortalecer la unin gremial permiti-
r el bienestar colectivo y el crecimiento
empresarial logrando el liderazgo nacio-
nal e internacional.
POLTICAS
tica moral en la prctica diaria frente
a nuestros pacientes, instituciones y
colegas.
Creatividad e imaginacin para la
solucin de los problemas diarios a
nuestra manera.
Unidad colectiva que permite el logro
de metas y sueos.
Confanza y respeto que desarrolla sa-
nos ambientes de trabajo.
Lealtad y persistencia que nos lleva a
lograr los fnes individuales y colecti-
vos.
Integracin de todos como uno solo.
Empresa creadora de lideres jvenes.
CARTA
DEL PRESIDENTE
Hernando Alberto Cifuentes Lobelo, MD
El pasado 4 de diciembre de 2010 durante
nuestro plenum de la asociacin, present un
programa a realizar, que por sus caractersti-
cas permita a todos vislumbrar un quehacer
que generara simultneamente la presencia de
ACN en el mbito nacional e internacional,
con la consolidacin gremial mediante accio-
nes genuinamente empresariales, acadmicas,
de investigacin y de perfeccionamiento pro-
fesional.
En el lapso entre mi nominacin y eleccin
como presidente de la ACN y hoy, se han pre-
sentado toda suerte de interpretaciones a fn
de desconocer lo actuado en la Asamblea de
Barranquilla, situacin que genera malestar,
desunin y controversias innecesarias, cuando
lo indispensable para hacer futuro es la unin
que permita tomar frentes comunes ante las
contingencias que se avecinan con la nueva re-
NEUROCIENCIAS EN COLOMBIA
7
Hernando Alberto Cifuentes Lobelo
Presidente
Asociacin Colombiana de Neurociruga
forma de salud, las modifcaciones del sector edu-
cativo y desmedido del profesional por la presencia
de modelos econmicos que invaden gravemente el
bienestar y desarrollo de todos nosotros.
Mi concepcin gremial va encaminada a la unin
de voluntades y el abandono de ambiciones y mal
querencias para ser reemplazadas por la bsqueda
del bien comn de todos nosotros y de nuestros
pacientes, enalteciendo el ejercicio profesional y la
organizacin gremial con proyectos y programas
que garanticen su sostenibilidad hacia el futuro y
porque no su proyeccin a favor de una sociedad
que la requiere y la necesita.
Por todo esto pretendo fortalecer la administracin
con acciones claras sobre la contribucin anual de
los asociados; la creacin de comits permanen-
tes que garanticen actividades internacionales,
nacionales y regionales; el desarrollo de conve-
nios interinstitucionales generadores de ingresos
econmicos con el sector fnanciero, asegurador y
centros de capacitacin o entrenamiento en nue-
vas tecnologas.
Tambin es necesario ofrecer programas que permi-
tan a cada uno de nosotros capacitarnos en areas
gerenciales, de desarrollo asociativo, responsabili-
dad mdico legal, administrativo, mercadeo y en
fn todo aquello que benefcie individual y colec-
tivamente el desempeo profesional dentro de un
pas sin ningn tipo de estabilidad legal y ante la
perspectiva de nuevos derroteros y nuevos actores
en la catica situacin de la salud en Colombia.
No se puede olvidar igualmente que debemos pro-
pender y exigir regulaciones que faciliten y permi-
tan ejercer una especialidad que como la neuro-
quirrgica es de alta complejidad, al tiempo que
forcemos la investigacin como funcin prioritaria
para nuestro perfeccionamiento y la consolidacin
de subespecialidades que reunidas e integradas en
la ACN podamos hacer presencia actualmente y
decidida a todos los niveles del Estado, generando
claros espacios participativos en las agremiaciones
regionales, continentales y aun mundiales a los cua-
les varios de los presentes aspiran con pleno dere-
cho y merecimiento.
Hoy debemos dejar sembrada una semilla que ha
sido esquiva en el seno de nuestra Asociacin: La
solidaridad como sustrato esencial del desarrollo y
fortalecimiento de un futuro mejor, ms amable y
placentero, cuyo comn denominador sea el ser-
vicio y no la intriga ni el enfrentamiento. Llamo
pues a vincularse cada uno de ustedes con seriedad
y dedicacin a un proceso que est dispuesto para
labrar un porvenir con la nica impronta que debe
caracterizar a nuestra Asociacin: Servicio, benef-
cio para cada asociado y un profundo respeto por
nuestro quehacer cotidiano, razones ms que su-
fcientes para dedicarnos a la obtencin de los lo-
gros sealados, haciendo de lado la malquerencias
y enemistades.
Ya nos deca un famoso director de arte el futuro
es el horizonte, entonces debemos caminar hacia
l sin cansancio y sin reposo, all estn las nuevas
generaciones y los nuevos avances cientfcos para
poderlos dedicar a nuestra lucha contra la enferme-
dad y la desigualdad.
8
Destacamos en este nmero el mensaje inaugural
del nuevo presidente de la Asociacin Colombiana
de Neurociruga, Dr Hernando Cifuentes Lobelo.
Hago nfasis en sus palabras textuales: Mi concep-
cin gremial va encaminada a la unin de voluntades
y el abandono de ambiciones y mal querencias para
ser reemplazadas por la bsqueda del bien comn de
todos nosotros, y de nuestros pacientes, enalteciendo
el ejercicio profesional y la organizacin gremial con
proyectos y programas que garanticen su sostenibilidad
hacia el futuro, y por qu no, su proyeccin a favor de
una sociedad que la requiere y la necesita.
A manera de propuesta se publica el REGLAMEN-
TO DISCIPLINARIO ACNC para ser analizado
por los miembros y de ser posible incluirlo en la
prxima asamblea de socios. De su adecuada lectu-
ra y anlisis se podr reformar, como un reglamento
que sea representativo y justo con las aspiraciones
en la actual coyuntura histrica de los diferentes
estamentos que conforman los niveles de la salud.
CARTA
DEL EDITOR
Rodrigo I. Daz Posada, MD
9
Rodrigo I. Daz Posada
Editor
Revista Neurociencias en Colombia
Y precisamente porque estamos en pocas decisivas
de reformas y propuestas de paz se publica el art-
culo De Ministros y Capataces. Refexiones sobre
la reforma de la salud propuesta por el gobierno del
presidente Santos.
Esperamos que en el prximo nmero aparezcan
comentarios al respecto.
El artculo de la neurocirujana colombiana Jarami-
llo-Dallimonti y colaboradores del Departamento
de Neurofsiologa Intraoperatoria del Hospital St
Lukes Roosevelt en Nueva York nos muestra la
importancia del mapeo de la mdula dorsal para
evitar que las intervenciones quirrgicas puedan
producir lesiones, en especial de las reas de las co-
lumnas posteriores. Con casos bien estudiados de
diferentes enfermedades y localizacin de tumores
medulares describen con detalles la monitorizacin
con los mtodos multimodales modernos.
Una alternativa segura para el tratamiento de las he-
morragias intracerebrales es el tema que se propone
en la serie de casos reportados en el artculo Trata-
miento quirrgico de la hemorragia intracerebral
gangliobasal espontnea por drenaje estereotctico.
Los autores concluyen que el drenaje estereotctico
en pacientes con hemorragias gangliobasales es un pro-
cedimiento sencillo, con bajo riesgo de complicaciones
que permite la disminucin de las lesiones obteniendo
un posible impacto favorable en la evolucin clnica
de los pacientes y ahorros en su atencin. Sin embargo,
este posible impacto est en espera de ser mejor demos-
trado por estudios de mayor calidad.
Un aporte muy valioso para la comunidad es el in-
forme del estudio multicntrico sobre la epidemio-
logia de la patologa vascular cerebral en Bogot.
De los 1077 pacientes estudiados los ms frecuentes
fueron los Glomus yugulares, y los ms susceptibles
a embolizacin pre quirrgica fueron los Meningio-
mas. La localizacin anatmica ms frecuente de los
aneurismas cerebrales fue la arteria cerebral Media
(28%) as como la ms tratada quirrgicamente, se-
guida de la arteria comunicante anterior (23 %).
Este informe se convierte en material obligado de
referencia cuando se expongan las necesidades de
protocolos de investigacin y tratamiento de las en-
fermedades cerebrovasculares.
En lo que corresponde a la prevencin y tratamien-
to sobre el trauma occipito-cervical se publica una
revisin que procura establecer una adecuada com-
prensin de la anatomia cervical superior por parte
los mdicos. Y as mejorar el manejo del trauma
cervical superior. Esto como parte de la divulga-
cin de los conocimientos ya existentes pero que es
necesario seguir difundiendo dada la complejidad y
frecuencia del trauma.
En relacin con la posibilidad de tratar los menin-
giomas con radioterapia estereotxica y radiociru-
ga en meningiomas se publica una serie de casos
asi tratados y seguidos durante un perodo de tiem-
po. De los 29 pacientes, en 24 se logr un control
del tamao tumoral sin complicaciones a un ao,
independientemente de la terapia recibida. En los
5 pacientes restantes hubo complicaciones o pro-
gresin de la enfermedad. Segn el informe de este
centro oncolgico es importante tener en cuenta
que a pesar de no conocerse el grado de las lesiones
la mayora de los pacientes tuvieron una respuesta
positiva.
En la seccin de Imagnes en Neurociruga, expo-
nemos un caso clnico-neurorradiolgico y deja-
mos abierta la discusin. En el prximo nmero
resolveremos la pregunta de Qu tumor podra te-
ner esta paciente?
11
FUNCIONAL-VASCULAR
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL GANGLIOBASAL ESPONTNEA
POR DRENAJE ESTEREOTCTICO:
SERIE DE CASOS
Jos Libardo Bastidas Benavides
1
- Javier Mauricio Serrano Ortiz
2
Objetivo: El propsito del presente estudio es describir las caractersticas y los resultados quirrgicos
y funcionales de una serie de pacientes con diagnstico de hemorragia gangliobasal primaria, que
fueron tratados quirrgicamente mediante drenaje estereotctico manual.
Mtodos: Desde 2008 a 2011 se recolectaron los datos de los pacientes sometidos a drenaje este-
reotctico para tratamiento de la hemorragia gangliobasal. Se recolect la informacin a partir de
historias clnicas y se evalu la cantidad del drenaje realizado, complicaciones del procedimiento,
estancia hospitalaria y resultado funcional al egreso, 3, 6 y 12 meses.
Resultados: Se trataron 7 pacientes con un volumen promedio de 40.9 cc. del hematoma. El porcen-
taje de evacuacin fue del 87.9 %, no se presentaron complicaciones asociadas a la intervencin
quirrgica. Un paciente present resangrado, una paciente muri semanas despus del egreso. La
mayora de los pacientes present una rehabilitacin favorable medida por las escalas de Barthel y
Rankin modifcada hasta el mes 12 de seguimiento.
Conclusin: El drenaje estereotctico es un procedimiento seguro y potencialmente benfco para el
tratamiento de las hemorragias intracerebrales gangliobasales primarias.
Palabras clave: hemorragia intracerebral espontnea, drenaje estereotctico, resultado funcional.
Objective: The purpose of the present study is to describe the characteristics and surgical and functio-
nal results of a series of patients with a diagnosis of a primary intracerebral basal ganglia hemorrhage
treated with manual stereotactic aspiration.
Methods: Between 2008 and 2011 data about patients treated with stereotactic aspiration of basal
ganglia hemorrhage were collected. The information was obtained from medical records and we eva-
luated the amount of drainage achieved, procedure related adverse events, hospital stay duration and
functional result at discharge, 3, 6 and 12 months.
1
Neurocirujano, especialista en Neurociruga Funcional y Estereotctica. Instituto Neurolgico de Colombia.
jbastidas_ncx@yahoo.com
2
Residente Neurociruga V ao, Universidad de Antioquia.
12
Results: 7 patients were treated with an average vo-
lume of hematoma of 40.9 cc. Te percentage of
volume drained was 87.9 % and no surgery asso-
ciated complications were present. One patient
showed a rebleed and one patient died few weeks
after discharge. Te majority of patients made a
favorable rehabilitation measured by Barthel and
modifed Rankin scales up to 12 months of fo-
llow up.
Conclusion: Stereotactic aspiration is a safe and
possibly benefcial procedure for the treatment of
primary basal ganglia hemorrhage.
Keywords: Spontaneous intracerebral hemorrhage,
stereotactic aspiration, functional outcome.
INTRODUCCIN
En el mundo, la Enfermedad Cerebrovascular
(ECV) actualmente es la segunda causa de muerte
y es una de las primeras causas de discapacidad
1,
2
, en Colombia fue la cuarta causa de muerte con
alrededor del 6.7 % del total para el ao 2005
3
. A
nivel mundial se estima que existe una incidencia
que vara entre 81 a 150 por 100.000 habitantes y
una prevalencia entre 500 a 800/100.000 en los di-
ferentes estudios. Existen variaciones geogrfcas y
en Latinoamrica los estudios de incidencia mues-
tran tasas de entre 89 a 183/100.000 incluyendo
estudios realizados en nuestro pas y las cifras de
prevalencia varan entre 170 a 650/100.000
4
.
Como subtipo de la ECV, las Hemorragias Intra-
cerebrales Espontneas (HIE) causan aproxima-
damente del 10 al 20 % del total de los eventos
cerebrovasculares con tasas de mortalidad eleva-
das de entre 35 a 52 % a 30 das, produciendo
tambin mayor discapacidad que otras formas de
ECV como la hemorragia subaracnoidea o la ECV
isqumica
4
.
A pesar del problema que representan, las HIE si-
guen siendo una de las formas de ECV con menos
posibilidades de tratamiento. En 2010 la Ameri-
can Heart Association (AHA) actualiz sus guas
basadas en la evidencia para manejo de esta pato-
loga con recomendaciones a cerca del manejo qui-
rrgico poco favorables en cuanto al drenaje por
craneotoma y con literatura escasa y sin la calidad
sufciente para evaluar y recomendar otros mtodos
menos invasivos para la evacuacin de las HIE
5
.
El drenaje estereotctico es uno de los mtodos de
mnima invasin empleados para el drenaje de las
lesiones hemorrgicas. En este estudio publicamos
los resultados obtenidos en una serie de pacientes
con diagnstico de HIE gangliobasales interveni-
dos en el Instituto Neurolgico de Colombia.
MATERIALES Y MTODOS
Durante el periodo de enero de 2008 a enero de
2011, fueron tratados quirrgicamente 7 pacientes
con diagnstico de HIE primaria gangliobasal por
medio de evacuacin estereotctica del hematoma
en el Instituto Neurolgico de Colombia (IN-
DEC). Los datos de los pacientes fueron obtenidos
de la historia clnica de cada uno de ellos registran-
do las variables demogrfcas al ingreso, Escala de
Coma de Glasgow (ECG) inicial, estado neurol-
gico del paciente, antecedentes y comorbilidades,
determinacin de la posible causa de la hemorragia
(hematoma hipertensivo vs. No hipertensivo), du-
racin de la estancia, complicaciones y estado fun-
cional al egreso a travs de las escalas de Rankin
modifcada y Barthel. Adems, se realiz el segui-
miento prospectivo de los pacientes por los autores
registrando el puntaje de la escala de Barthel a los
3, 6 y 12 meses.
Poblacin del estudio:
Los pacientes intervenidos fueron 2 hombres y 5
mujeres, con un promedio de edad de 59,8 aos
(rango entre 51 y 75 aos), tabla 1. Ninguno de los
pacientes presentaba discapacidad previo al evento.
Los criterios de seleccin aplicados por los auto-
res fueron: diagnstico de HIE primaria basado en
historia clnica y apariencia en Tomografa Com-
putarizada (TC) simple, en aquellos casos con du-
13
das acerca del origen del sangrado se descart una
lesin secundaria por medio de arteriografa; loca-
lizacin gangliobasal de la hemorragia; tamao del
hematoma mayor de 20 cc; tiempo de evolucin
de los sntomas menor de 72 horas; ECG inicial
> 7; Sin contraindicaciones para el procedimiento
quirrgico como discrasias sanguneas o anormali-
dades en pruebas de coagulacin.
Paciente Sexo Edad Etiologa ECG Momento de la Estancia (das)
inicial intervencin (horas)
UCI UCE Hosp.
1 F 63 HTA 13 48 0 6 5
2 M 67 HTA 10 24 9 4 3
3 F 51 No HTA 10 24 0 5 1
4 M 49 No HTA 10 24 0 2 3
5 F 75 HTA 11 24 0 4 2
6 F 51 HTA 8 24 9 2 4
7 F 63 HTA 12 24 5 3 5
Tabla 1
Caractersticas de los pacientes tratados mediante drenaje estereotctico. La mayora de los pacientes fueron
intervenidos dentro de las primeras 24 horas. UCI, Unidad de Cuidado Intensivo. UCE, Unidad de Cuidados
Especiales. Hosp, sala de hospitalizacin general.
Evaluacin por imgenes:
Todos los pacientes llevados a ciruga contaron con
un estudio inicial de TC simple para el diagnstico,
de donde se calcul el volumen inicial del hema-
toma a partir de las medidas de los ejes de sus tres
dimensiones por la frmula (AxBxC)/2. Aquellos
con sospecha de HIE secundaria fueron llevados a
arteriografa.
El procedimiento estereotctico cont con las im-
genes de TC simple para la colocacin del marco y
control durante el procedimiento y despus de la
evacuacin del hematoma.
Procedimiento:
Posterior al diagnstico de HIE y seleccionado el
paciente para el procedimiento, se realiz la coloca-
cin del marco bajo anestesia local. El equipo uti-
lizado fue el Sistema Estereotctico modelo G de
Leksell, Elekta. Una vez fjo el marco, cada pacien-
te fue llevado al equipo de tomografa donde bajo
anestesia general se procedi a la toma de coorde-
nadas para la aspiracin del cogulo calculando el
blanco en el centro del hematoma.
Se realizaron incisiones frontales en cuero cabellu-
do de 3 cms. y posteriormente un agujero de tre-
panacin e incisin dural para el paso de la aguja.
Se procedi a la aspiracin manual suave con la
aguja de estereotaxia realizando al mismo la cuan-
tifcacin del material aspirado, sin exceder el 80
% del volumen calculado del hematoma. Una vez
obtenida esta cantidad, se realiz el control tomo-
14
grfco fnal para la verifcacin del drenaje alcan-
zado, fgura 1. En caso de encontrar resistencia al
drenaje por aspiracin manual se realiz irrigacin
suave de la cavidad con solucin salina con el vo-
lumen previamente extrado y posteriormente una
nueva aspiracin.
Figura 1
Drenaje de hemorragia gangliobasal por estereotxia y TC. TC cerebral simple prequirrgico (derecha) dnde se
demuestra la hemorragia gangliobasal del paciente 4. En el primer estudio se calcul un volumen de 60 cc que se
redujo en el control post drenaje a 12 cc (izquierda). Durante la evolucin el paciente pas de una dependencia
grave al egreso a una recuperacin casi completa al fnal del ao.
Evaluacin y seguimiento:
Los pacientes fueron evaluados con las escalas fun-
cionales de Barthel y Rankin modifcada al egreso
y los datos fueron registrados en la historia clnica.
Se realiz contacto telefnico con el acudiente ms
cercano al paciente y se registraron los puntajes de
los mismos a los 3, 6 y 12 meses por parte de los
autores.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las caractersticas de los pacien-
tes admitidos. El Glasgow de los pacientes tratados
estuvo entre 8 y 13, en su mayora presentaron he-
morragias asociadas a hipertensin (5 vs. 2 pacien-
tes). El volumen de los hematomas drenados fue en
promedio 40.9 cc.(25 90 cc.). Todos los pacientes
fueron intervenidos dentro de las primeras 48 ho-
ras y 6 de ellos dentro de las primeras 24.
Cada paciente requiri una nica intervencin ex-
cepto el paciente 2 quien en el contexto de un muy
difcil control de sus cifras tensionales, despus de
un drenaje exitoso (inicialmente 35 cc. con un resi-
duo postquirrgico de 5 cc.) present un episodio
convulsivo en las primeras 24 horas confrmndo-
se una reproduccin del hematoma y requiriendo
un segundo drenaje (hematoma 31 cc. con residuo
postquirrgico de 9 cc.) con mejor control de su
Tensin Arterial (TA).
15
Los 8 procedimientos realizados en los 7 pacien-
tes permitieron una evacuacin en promedio del
87,9% del volumen de los hematomas (56 100
%), fgura 2. No se presentaron complicaciones
asociadas al procedimiento mismo.
En cuanto al resultado funcional, la paciente 5
falleci 2 meses despus de su egreso por cau-
sas no neurolgicas. En el resto de los pacientes
se evidenci una mejora funcional progresiva
principalmente desde el sexto mes, menos evi-
dente en el paciente 3 quien siempre permaneci
con un grado de incapacidad leve o dependiente
leve. Tres pacientes fueron clasifcados a su egre-
so como dependientes graves o con incapacidad
moderadamente severa (pacientes 1, 2 y 5), dos
de ellos llegaron a ser dependientes leves y uno
dependiente moderado.
60 35 25 26 25 35 90
12 0 2 8 10 5 40
1 (80%) 2 (100%) 3 (92%) 4 (70%) 5 (60%) 6 (86%) 7 (56%)
V. Inicial cc V. Final cc
Figura 2
Volumen de las hemorragias y volumen drenado por estereotxia. Se muestra en el eje X el porcentaje de hematoma
drenado calculado en el TAC previo al procedimiento y en el control post drenaje.
Segn la escala de Barthel, los pacientes 4 y 7 ob-
tuvieron los puntajes ms bajos al egreso (0 y 5
respectivamente) clasifcados como dependientes
totales, sin embargo, al fnal del ao de observa-
cin fueron quienes presentaron la mayor recupe-
racin clasifcados como dependientes leves (95 y
90 respectivamente), lo cual se correlacion con la
escala de Rankin modifcada que paso de incapaci-
dad severa a incapacidad leve en ambos casos. Estos
ltimos dos pacientes no presentaron complicacio-
nes durante su estancia hospitalaria. La evolucin
funcional de los pacientes se muestra en la fgura 3.
Como complicaciones intrahospitalarias el pacien-
te 1 fue tratado para una infeccin del tracto uri-
nario y el paciente 2 present la ya mencionada re-
produccin del hematoma. La estancia hospitalaria
se muestra en la tabla 1.
DISCUSIN
En nuestro estudio corroboramos la informacin
ya publicada con respecto a la seguridad y efca-
cia del drenaje estereotctico mecnico en el trata-
miento de pacientes con HIE primarias mayores a
16
20 cc. En nuestra experiencia este procedimiento
quirrgico permiti la evacuacin de las lesiones
con un riesgo mnimo para el paciente y con un
porcentaje de volumen drenado importante (87.9
%) en comparacin con otras series an con el uso
de trombolticos y protocolos ms complejos que
reportan valores entre 45 y 90 % siendo una im-
portante alternativa a considerar dentro del trata-
miento de la patologa
6-9
.
Actualmente existen diferentes recomendaciones
con respecto al manejo mdico de los pacientes
5
.
Dentro de las alternativas quirrgicas el drenaje por
craneotoma ha sido el ms estudiado con el hallaz-
go de un pobre benefcio o an riesgo de deterioro
en los pacientes tratados por esta tcnica
5, 10, 11
.
Una revisin sistemtica de la literatura mdica
llevada a cabo por Cochrane en 2008 reuni 10
estudios con un total de 2059 pacientes y encon-
tr una reduccin estadsticamente signifcativa de
la posibilidad de muerte o ser dependiente [(OR)
0.71, 95% (CI) 0.58 a 0.88; p = 0.001] en los pa-
cientes que fueron sometidos a ciruga, nuevamen-
te con diferencias en cuanto al mtodo de drenaje
realizado y con la sugerencia de identifcar aquellos
pacientes candidatos a intervenir y la evaluacin
de tcnicas mnimamente invasivas dado que en el
anlisis de los subgrupos, estos (endoscopia, este-
reotaxia) tuvieron una tendencia hacia resultados
ms favorables
11
.
0
12 m. 6 m. 3 m. Egreso
1 - 25 cc
(63 a)
20
50
80
40
70
100
10
30
60
90
2 - 35 cc
(67 a)
3 - 25 cc
(51 a)
4 - 60 cc
(49 a) 2
6 - 35 cc
(51 a) 2
7 - 26 cc
(63 a)
Figura 3
Evolucin funcional de los pacientes intervenidos segn puntaje en la escala de Barthel. Se muestra el puntaje de la
escala en el eje vertical y la evolucin de los pacientes al egreso, 3, 6 y 12 meses en el eje horizontal.
17
La HIE posee un efecto deletreo del hematoma en
el tejido cerebral despus del dao primario ocu-
rrido como consecuencia de la lesin. El efecto de
masa y el contacto de las sustancias presentes en
el cogulo como productos de su degradacin, ha-
cen que existan presiones locales elevadas, hipoxia,
edema, liberacin de sustancias infamatorias y ra-
dicales libres que durante el tiempo de evolucin
de la enfermedad seran los responsables del dao
secundario. En estudios experimentales se ha mos-
trado que estos procesos son susceptibles de inter-
vencin a travs del drenaje mnimamente invasivo
disminuyendo las concentraciones de glutamato
(asociado al mecanismo de excitotoxicidad), per-
meabilidad de la barrera hematoenceflica, edema
cerebral y otros mediadores del dao especialmente
en las primeras horas
12-15
.
Desde la dcada de los ochenta se han reportado se-
ries de casos con experiencias en relacin al uso de
la estereotaxia como mtodo de tratamiento para la
evacuacin de las HIE, demostrando su seguridad
y factibilidad con ventajas sobre la ciruga abierta
como son un tiempo quirrgico reducido, posibili-
dad del procedimiento con anestesia local y menor
trauma quirrgico con posibilidad de acceso a es-
tructuras profundas
9, 6, 17-22
. Los mtodos de drenaje
diferen en cuanto a detalles tcnicos y los equipos
utilizados y en general los reportes han sido satis-
factorios habiendo muy pocas comparaciones entre
las tcnicas
23, 24
.
Los estudios ms recientes se han enfocado en
las tcnicas que asocian el uso de trombolticos
intracavitarios (urokinasa, alteplase) para la faci-
litacin de la extraccin del cogulo con proto-
colos de administracin que tambin son hete-
rogneos en las diferentes series
8, 24, 25
. Diferentes
autores han reportado la seguridad del mtodo
sin evidenciar un mayor riesgo en cuanto al au-
mento del edema cerebral o resangrado en los
pacientes intervenidos tanto para tratamiento de
HIC como para manejo de las hemorragias intra-
ventriculares
27-30
.
Con el mtodo utilizado en el presente estudio, sin
embargo, se logr una importante reduccin del ta-
mao de las lesiones en todos los pacientes excepto
aquel con el mayor volumen inicial (90 cc), sin pre-
sentar complicaciones asociadas al procedimiento.
Los protocolos que asocian el uso de fbrinolticos
por lo general implican mayor manipulacin, la
instilacin repetida de la sustancia o la permanen-
cia del catter en la cavidad por varias horas, lo cual
tericamente podra incrementar el riesgo de com-
plicaciones. Por lo anterior podramos sugerir el
uso de estas sustancias slo en aquellos casos en que
no se alcance un drenaje satisfactorio en el control
inmediato o sea difcil la extraccin en busca de un
procedimiento ms sencillo y seguro, sin aumentar
los costos.
Algunos estudios retrospectivos comparativos
iniciales no lograron encontrar diferencias signi-
fcativas con respecto a mortalidad y el desenlace
funcional de los pacientes intervenidos con estereo-
txia vs manejo conservador posiblemente dado el
reducido nmero de pacientes incluidos en estos
estudios
8, 25, 27
. Posteriormente, otros trabajos con
mayor nmero de pacientes mostraron disminuir
la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad en
el grupo de pacientes tratados especialmente en he-
morragias putaminales y como resultado se condu-
jeron tambin estudios prospectivos aleatorizados
que encontraron tanto una disminucin de la mor-
talidad como un mejor desenlace funcional en los
pacientes sometidos a drenaje por estereotxia
31-34
.
El efecto benfco se ha procurado establecer en
diferentes grupos de pacientes y se encuentra he-
terogeneidad en cuanto a los criterios para inter-
vencin como son el volumen del hematoma o el
estado clnico de los pacientes. En nuestro caso, se
seleccionaron pacientes con hemorragias mayores
a 20 cc. teniendo en cuenta que el tamao de la
hemorragia est relacionado con un peor prons-
tico y que la seguridad y efcacia del procedimiento
se ha establecido an para hematomas moderados
y pequeos
34, 35
.
18
Otras ventajas se han sugerido en la literatura. Un
estudio en el sistema de salud japons mostr la
disminucin en los costos de manejo a largo pla-
zo
36
. Otros plantean disminucin en las estancias
hospitalarias
6
y la oportunidad de iniciar los pro-
cesos de rehabilitacin ms precozmente favore-
ciendo su desenlace funcional
25
. La pronta mejora
neurolgica y del estado de consciencia observada
por otros autores, tambin fue observada en los pa-
cientes aqu incluidos aunque de manera subjetiva.
Los pacientes del presente reporte tuvieron una
estancia en promedio de 10 das y su evolucin
muestra la posibilidad de una recuperacin favo-
rable an en los casos que se presentaron en peor
estado (casos 4 y 7), estos ltimos en esta cohorte
se trataron con hematomas de tamao moderado.
El uso de la tcnica estereotctica se ha justifcado
en varios centros alrededor del mundo en donde
se practica como parte del manejo de los pacientes
con HIE y se encuentran en curso estudios con el
fn de obtener datos ms claros a cerca de los efec-
tos de la intervencin
37
. Se requiere experiencia en
tcnicas estereotcticas y un protocolo estricto de
manejo para obtener los mejores resultados y un
benefcio para los pacientes.
CONCLUSIN
El drenaje estereotctico en pacientes con HIE gan-
gliobasal es un procedimiento sencillo, con bajo
riesgo de complicaciones que permite la disminu-
cin de las lesiones obteniendo un posible impacto
favorable en la evolucin clnica de los pacientes y
ahorros en su atencin. Sin embargo, este posible
impacto est en espera de ser mejor demostrado
por estudios de mayor calidad.
BIBLIOGRAFA
1. Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flax-
man AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted
life years (DALYs) for 291 diseases and injuries
in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis
for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. 2013 Dec 15;380(9859):2197-223.
2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shi-
buya K, Aboyans V, et al. Global and regional
mortality from 235 causes of death for 20 age
groups in 1990 and 2010: a systematic analysis
for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. 2013 Dec 15;380(9859):2095-128.
3. Silva F, Zarruk J. Enfermedad cerebrovascular
en Colombia. Rev.Colomb.Cardiol. 2006; 13:
85-89.
4. Lavados PM, Hennis AJ, Fernandes JG, Medi-
na MT, Legetic B, Hoppe A, et al. Stroke epi-
demiology, prevention, and management stra-
tegies at a regional level: Latin America and the
Caribbean. Lancet Neurol 2007; 6: 36272.
5. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson
C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et
al. Guidelines for the management of sponta-
neous intracerebral hemorrhage: a guideline
for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Associa-
tion Stroke. 2010 Sep;41(9):2108-29.
6. Marquardt G, Wolf R. Manual stereotactic
aspiration of spontaneous deep-seated intrace-
rebral haematomas in non-comatose patients.
British Journal of Neurosurgery 2001; 15(2):
126131.
7. Tiex R, Rohde V. Frame-based and frameless
stereotactic hematoma puncture and subse-
quent fbrinolytic therapy for the treatment of
spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neu-
rol 2004; 251 : 14431450.
8. Nasser JA, Falavigna A. Stereotactic Fibrino-
lysis of Spontaneous Intracerebral Hemato-
ma Using Infusion of Recombinant Tissue
Plasminogen Activator. Arq Neuropsiquiatr
2002;60(2-B):362-366.
19
9. Yanaka K, Egashira T, Okazaki M, Takano S,
Kukita C, Yoshizawa T, Nose T. Stereotactic
aspiration using coordinate software for hyper-
tensive intracerebral hematomas. No Shinkei
Geka. 1990 Jul;18(7):623-9.
10. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM,
Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al.
STICH investigators. Early surgery versus
initial conservative treatment in patients with
spontaneous supratentorial intracerebral hae-
matomas in the International Surgical Trial in
Intracerebral Haemorrhage (STICH): a rando-
mised trial. Lancet 2005; 365: 38797.
11. Prasad K, Mendelow AD, Gregson B. Surgery
for primary supratentorial intracerebral hae-
morrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Oct 8;(4):CD000200.
12. Wu G, Li C, Wang L, Mao Y, Hong Z. Mi-
nimally invasive procedures for evacuation of
intracerebral hemorrhage reduces perihema-
tomal glutamate content, blood-brain barrier
permeability and brain edema in rabbits. Neu-
rocrit Care. 2011 Feb;14(1):118-26.
13. Miller CM, Vespa PM, McArthur DL, Hirt
D, Etchepare M. Frameless stereotactic aspi-
ration and thrombolysis of deep intracerebral
hemorrhage is associated with reduced levels of
extracellular cerebral glutamate and unchan-
ged lactate pyruvate ratios. Neurocrit Care.
2007;6(1):22-9.
14. Wu G, Li C, Wang L, Mao Y, Hong Z. Efects
of minimally invasive procedures for removal
of intracranial hematoma on matrix metallo-
proteinase expression and blood-brain barrier
permeability in perihematomal brain tissues.
Neurocrit Care. 2011; Feb;14(1):118-26.
15. Wu G, Sheng F, Wang L, Wang F. Te patho-
physiological time window study of perfor-
ming minimally invasive procedures for the
intracerebral hematoma evacuation in rabbit.
Brain Res. 2012 Jul 17;1465:57-65.
16. Matsumoto K, Hondo H. CT-guided stereotaxic
evacuation of hypertensive intracerebral hemato-
mas. J Neurosurg. 1984 Sep;61(3):440-8.
17. Liu ZH. CT-guided stereotaxic evacuation of hy-
pertensive intracerebral hematomas. Zhonghua
Wai Ke Za Zhi. 1991 Jul;29(7):443-5, 463.
18. Amano K, Kawamura H, Tanikawa T, Kawaba-
take H, Notoni M, Iseki H, et al. Surgical
treatment of hypertensive intracerebral haema-
toma by CT-guided stereotactic surgery. Acta
Neurochir Suppl (Wien). 1987;39:41-4.
19. Liu ZH, Kang GQ, Chen XH, Tian ZM, Cai
HZ, Zhang Y, Li SY. Evacuation of hyperten-
sive intracerebral hematoma by a stereotac-
tic technique. Stereotact Funct Neurosurg.
1990;54-55:451-2.
20. Marquardt G, Wolf R, Seifert V. Multiple tar-
get aspiration technique for subacute stereotac-
tic aspiration of hematomas within the basal
ganglia. Surg Neurol 2003;60:8 14.
21. Liu ZH, Tian ZM, Chen XH, Li SY, Kang
GQ, Zhang Y, Cai HZ. CT-guided stereo-
tactic evacuation of hypertensive intracere-
bral hematoma. Chin Med J (Engl). 1991
May;104(5):387-91.
22. Tanikawa T, Amano K, Kawamura H, Kawaba-
take H, Notani M, Iseki H, et al. CT-guided
stereotactic surgery for evacuation of hyperten-
sive intracerebral hematoma. Appl Neurophy-
siol. 1985;48(1-6):431-9.
23. Kim IS, Son BC, Lee SW, Sung JH, Hong JT.
Comparison of Frame-Based and Frameless
Stereotactic Hematoma Puncture and Subse-
quent Fibrinolytic Terapy for the Treatment
of Supratentorial Deep Seated Spontaneous
20
Intracerebral Hemorrhage. Minim Invas Neu-
rosurg 2007; 50: 86 90.
24. Tiex R, Rohde V. Frame-based and frameless
stereotactic hematoma puncture and subse-
quent fbrinolytic therapy for the treatment of
spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neu-
rol 2004; 251 : 14431450.
25. Vespa P, McArthur D. Frameless Stereotactic
Aspiration and Trombolysis of Deep Intracere-
bral Hemorrhage is Associated With Reduction
of Hemorrhage Volume and Neurological Im-
provement. Neurocrit. Care 2005;2:274281.
26. Teernstra O, Evers S. Stereotactic Treatment
of Intracerebral Hematoma by Means of a
Plasminogen Activator A Multicenter Ran-
domized Controlled Trial (SICHPA). Stroke.
2003;34:968-974.
27. Carhuapoma JR, Barrett RJ. Stereotactic As-
piration-Trombolysis of Intracerebral Hemo-
rrhage and its Impact on Perihematoma Brain
Edema. Neurocrit Care 2008; 8:322329.
28. Naf N, Williams MA, Keyl PM, Tuhrim S,
Bullock MR, Mayer SA, et al. Low-dose re-
combinant tissue-type plasminogen activator
enhances clot resolution in brain hemorrhage:
the intraventricular hemorrhage thrombolysis
trial. Stroke. 2011; Nov;42(11):3009-16.
29. Coplin WM, Vinas FC, Agris JM, et al. Aco-
hort study of the safety and feasibility of intra-
ventricular urokinase for nonaneurysmal spon-
taneous intraventricular hemorrhage. Stroke
1998; 29:15731579.
30. Naf NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al.
Treatment of intracentricular hemorrhage with
urokinase: efects on 30 day survival. Stroke
2000;31:841847.
31. Niizuma H, Shimizu Y, Yonemitsu T, Nakasato
N, Suzuki J. Results of stereotactic aspiration
in 175 cases of putaminal hemorrhage. Neuro-
surgery. 1989;24:814819.
32. Hattori N, Katayama Y, Maya Y, Gatherer A.
Impact of stereotactic hematoma evacuation
on activities of daily living during the chronic
period following spontaneous putaminal he-
morrhage: a randomized study. J Neurosurg
2004; 101:417420.
33. Hondo H, Matsumoto K, Tomida K, Shichi-
jo F. CT-controlled stereotactic aspiration in
hypertensive brain hemorrhage. Six-month
postoperative outcome. Appl Neurophysiol.
1987; 50(1-6):233-6.
34. Young Zoon Kim, M.D., Kyu Hong Kim,
M.D. Even in Patients with a Small Hemorr-
hagic Volume, Stereotactic-Guided Evacuation
of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Im-
proves Functional Outcome. J Korean Neuro-
surg Soc 2009; 46: 109-115.
35. Chen M, Wang Q, Zhu W, Yin Q, Ma M, Fan
X, et al. Stereotactic aspiration plus subsequent
thrombolysis for moderate thalamic hemorrha-
ge. World Neurosurg. 2012 Jan;77(1):122-9.
36. Hattori N, Katayama Y, Maya Y, Gatherer A.
Impact of stereotactic hematoma evacuation
on medical costs during the chronic period in
patients with spontaneous putaminal hemorr-
hage: a randomized study. Surg Neurol. 2006;
May;65(5):429-35.
37. Morgan T, Zuccarello M, Narayan R, Keyl P,
Lane K, Hanley D. Preliminary fndings of
the minimally-invasive surgery plus rtPA for
intracerebral hemorrhage evacuation (MIS-
TIE) clinical trial. Acta Neurochir Suppl.
2008;105:147-51.
21
MULTIMODAL INTRAOPERATIVE MONITORING
OF SpINAL CORD TUMORS:
REpORT OF 4 pATIENTS
Jaramillo Dallimonti AM
1
- Climent A. - Seidel K. - Tllez MJ. - Molina Osorio JG.
prez-Fajardo G. - Arranz B. - Ulkatan S. - Deletis V.
Abstract: Multimodal intraoperative monitoring (IOM) of the spinal cord comprises several neuro-
physiologic techniques, which applied continuously throughout the surgery, have been proved to
decrease the risk of neurological defcit in spinal surgery. Available techniques for IOM of the spinal
cord include those used for monitor the functional integrity of the spinal pathways and those used for
identifcation of spinal neural structures during surgery. In this case report, we present four illustrative
patients with different type and location of spinal tumors that were monitored with the most common
monitoring methods used in todays multimodal IOM of the spinal cord.
Introduction:Spinal cord surgery carries high risk of neurological complications. Intraoperative mo-
nitoring (IOM) of the spinal cord is an effective tool to decrease the risk of neurological adverse
outcomes in spinal surgery. A historical control study showed that long term outcome of the group of
patients that underwent surgery of spinal cord with IOM is better than the group without it
1
.
Available techniques for IOM of the spinal cord include those used for monitor the functional integrity
of the spinal pathways and those used for identifcation of spinal neural structures during surgery
2, 3,
4, 5, 6
.
Motor evoked potential (MEp) and spinal D wave recording following transcranial electrical stimu-
lation (TES) are reliable techniques to intraoperatively assess the functional integrity of the corticos-
pinal tract. They have proven to be the strongest predictors of motor function outcome
5, 7
. Cortical
somatosensory evoked potentials (cSEp) and spinal somatosensory evoked potentials (sSEp) provide
specifcity for assessing the integrity of the dorsal column
7, 8
. Other neurophysiologic techniques like
the bulbocavernosus refex (BCR), MEp of the anal sphincter and SEp of the pudendal nerve have been
successfully applied to assess the integrity of neurological sacral structures
9
.
Spinal cord tumors can displace neural tissue, causing distortion of the normal cord anatomy. Dorsal
column mapping (DCM) can help the surgeon to fnd the midline between the dorsal columns for a
safe surgical incision, avoiding injury to the posterior columns
4, 6
.
Department of Intraoperative Neurophysiology, St Lukes Roosevelt Hospital, New York, NY, USA
1
1000 Tenth Avenue, Suite 2B-30, New York, NY 10019. Tel: 917-319-2293.
Email: anamdallimonti2@yahoo.com
FUNCIONAL-NEURO-ONCOLOGA-COLUMNA
22
Here, we present four illustrative patients with
diferent type and location of spinal tumors that
were monitored with the most common monito-
ring methods used in todays multimodal IOM of
the spinal cord.
METHODS
Four patients, two males and two females, with
ages between 28 and 79 years, underwent sur-
gery of intraspinal tumors. Tree patients had
an intradural-extramedullar tumor (one cervical
neurofbroma, one thoracic meningioma and one
dermoid tumor of the conus medullaris) and one
patient had an intramedullary tumor (cervical
ependimoma). All patients were monitored using
cSEP, sSEP, MEP and D wave. Other techniques
like DCM, BCR and Anal sphincter MEP were
applied, if necessary.
Anesthesia regimen was a standardized protocol
using total intravenous anesthesia and short acting
muscle relaxants only for intubation purposes.
All patients were monitored using an Axon Sentinel
4 machine (Axon System Corporation, Hauppage,
NY) with modifed hardware and software.
cSEP stimulation was done by bar electrodes pla-
ced over the median or ulnar nerve in the wrist for
the upper limbs and over the posterior tibial nerve,
posterior to the medial malleolus at the ankle for
the lower limbs. Recording was made with cork-
screw electrodes placed at the scalp. Based on the
10-20 international system active electrode was
placed on C3or C4and reference electrode was
placed on Fz. Intensity of stimulation was 40 mA
for upper and lower limbs; pulse duration was 0.2
ms for median or ulnar nerve and 0.5 ms for pos-
terior tibial nerve; frequency of stimulation was
1.7-4.3 Hz with average of 170 sweeps; 30-300Hz
bandwidth flter settings were used
7, 8
.
sSEP of the spinal cord was recorded over the dor-
sal spinal cord with an epidural catheter placed
above and below the spinal cord tumor. sSEP was
elicited with the stimulators electrodes placed the
same as described in cSEP methodology
4
. Intensity
of stimulation was 40 mA, frequency of 7 Hz, ave-
rage of 70-140 sweeps and 50-1700 Hz bandwidth
of flter setting.
MEP were evoked by TES performed with a short
train of 5 electrical stimuli, inter stimulus interval
of 4 ms, applied through corkscrew electrodes in-
serted on the scalp (10-20 international system).
Stimulus montage was C3/C4 or C1/C2 for left
anodal stimulation and C4/C3 or C2/C1 for right
anodal stimulation. Intensity was up to 200 mA,
0.5 ms pulse duration. MEP recordings were made
using subdermal needle electrodes inserted in hand
muscles (abductor pollicis brevis of the tenar region
or adductor digiti minimi of the hypotenar region),
leg muscles (anterior tibialis) and foot muscles (ab-
ductor hallucis brevis); 100-853 Hz bandwidth of
flter setting.
Spinal epidural D wave was evoked by a single-
pulse TES of 0.5 ms duration and intensity up to
200 mA. Pulse parameters, stimulating electrodes
and montages were the same as the pulse-train te-
chnique. Epidural recording electrodes with a 1 cm
inter-electrode distance were inserted by the sur-
geon after duramater exposure. Few averaged (2-4)
or single responses were monitored
3, 10
.
BCR in males was elicited by stimulation of the
dorsal penile nerve with surface stick pad elec-
trodes placed on the dorsal aspect of the penis
(cathode proximally, anode distally). BCR in fe-
males was elicited by stimulation of clitoral ner-
ve with surface stick pad electrodes placed over
the clitoris (cathode) and other on adjacent labia
(anode). Stimulation was done by a short train
of 5 pulses of 0.5 ms duration and 4.0 ms inter
stimuli interval and 40 mA maximum stimuli
intensity. Recordings were made from the anal
sphincter using hooked wire electrodes with two
electrodes each inserted in the right and left hemi
sphincter muscles
9
.
23
Anal sphincter MEP was elicited by the same pulse
parameters, stimulating electrodes and montages
of the pulse-train technique. Recording setting was
the same as for BCR.
DCM was done by recording sSEP with a mul-
ti electrode grid consisting of 8 wires (numbered
18), spaced 1 mm apart. Te grid was placed
over the dorsal surface of the cord with a referen-
ce needle electrode placed in a nearby muscle; to
ensure good contact of the grid with the spinal
cord, gentle pressure was applied with small co-
tton. Right and left posterior tibial and median
nerves stimulation was made with a 40 mA sti-
mulus intensity of 0.2 to 0.5 ms pulse duration
with electrodes placed as described for cSEP. Te
midline structure was determined as the point
lying between 2 maximum-amplitude recordings
obtained after stimulation of the right and left
posterior tibial and median nerves
4
.
For cauda equine mapping a sterile monopolar
hand-held probe stimulator was used by the sur-
geon to stimulate the exposed lumbo-sacral roots.
For anodal reference, a needle electrode was placed
in the operative feld. Stimuli were applied at 200
s duration and rate of 2 Hz. Intensity was increa-
sed up to threshold of compound muscle action
potential (CMAP) response, but not higher than
4 mA. For recording of CMAP disposable needles
electrodes were placed into the muscular belly on
correspondent muscles
9
.
PATIENTS
Patient 1:
Twenty-eight years old male who presented with
stifness on walking and trouble on changing body
position. Examination revealed generalized brisk
deep tendon refexes, bilateral positive Hofmann
refex and ankle clonuses. Te MRI showed bila-
teral C4-C5 and C5-C6 neurofbromas causing
compression of the spinal cord (Figure 1).
As a result of spinal cord manipulation during neu-
rofbroma excision of right C6 root (total section)
several changes of the evoked potentials were re-
corded: both right and left ulnar cSEP decreased.
Decrement of right ulnar cSEP was higher (70% of
the initial amplitude) than the contralateral, pro-
bably due to the contribution of the cut C6 root to
the ulnar nerve (Figure 2). MEP of the left hypote-
nar was lost (Figure 3) and D wave decreased 45%
of the initial amplitude (Figure 4). Post operative
outcome was weakness of left hand.
Figure 1
MRI images of patient 1 (multiple neurofbroma) revealed signifcant cord compression in multiple levels of cervical
spinal cord. T2 weighted images. Sagittal (A) and axial (B, C) views of C5 and C6 levels.
24
Figure 2
Bilateral ulnar nerve cSEP of Patient 1. After spinal cord manipulation and total section of right C6 root, the amplitude
of cSEp bilaterally decreased (arrows), but the decrement was a higher in the side were the cervical root was cut.
OP: Opening baseline; CL: Closing baseline.
Patient 2:
Seventy-nine years old female who presented with
trouble on walking in the previous month, left leg
weakness and right leg hypoesthesia. Neurological
examination revealed weakness of left proximal
muscles (2/5) and knee fexo-extension muscle
(3/5). Te MRI showed a T8-T11 tumor compati-
ble with meningioma.
When the surgeon placed the ultrasonography
probe over the spinal cord after laminectomy, both
right and left tibial nerve cSEP were temporally lost,
lower limbs MEP presented a signifcant amplitude
decrement and distal D wave was not recordable
even before ultrasonography (Figure 4). After dura
mater was opened the right anterior tibialis muscle
MEP partially recovered and the distal D was then
recordable, probably due to spinal decompression.
At the end of the surgery, right and left tibial nerve
cSEP partially recovered about 5 and 20 %, respec-
tively (Figure 6), but the left anterior tibialis muscle
MEP was persistently lost (Figure 7). Post operative
outcome was numbness and weakness of the left leg.
Patient 3:
Forty years old male with history of low back pain
that worsened in the last months. Pain irradiated
to his right leg and groin. He also complained of
numbness and tingling of his right thigh. Physical
examination showed weakness 4+/5 of right knee
extensor and foot dorsi-fexors muscles. He presen-
ted hypostesia of the right T11-T12 dermatoma.
Deep tendon refexes were abolished in the lower
limbs. Te MRI showed an intradural extrame-
dullar lesion extending from T11 to L1 levels that
had a heterogeneous signal with calcifed compo-
nent. Later, it was classifed as dermoid tumor of
the conus medullaris. In this patient, in addition
to standard IOM, cauda equine was mapped, anal
sphincter, proximal leg muscles MEPs, BCR and
sSEP were monitored.
25
Figure 3
Upper and lower muscles MEPs of Patient 1 presented in a cascade screen. Each column shows responses of upper
and lower limb muscles at different moments of the surgery. Vertical discontinuous lines represent time intervals
without relevant changes. During tumor resection, left adductor digiti minimi (ADM) muscle MEp was lost (*) and
was not recordable by the end of the surgery. R: Right; L: Left; AHB: Abductor hallucis brevis muscle.
26
Figure 4
Distal D Wave of Patient 1, before and after tumor resection. Note how after tumor resection D wave decreased
about 45% in accordance with the weakness of left hand that the patient presented postoperatively.
Figure 5
proximal and Distal D Wave of patient 2 (thoracic meningioma). Before tumor resection distal D wave was not
recordable. After the dura mater was opened and the tumor was removed, the distal D wave was then recordable,
probably due to spinal decompression.
During tumor excision all MEPs from the left
lower limb and the right quadriceps muscles MEPs
disappeared. At closing baseline a small amplitu-
de response of the left distal foot muscle could be
elicited with high stimulation intensity (Figure 8).
Te anal sphincter MEP was deteriorated but in-
terestingly not the BCR refex (Figure 9). sSEP did
not show any signifcant changes. Post operative
outcome was left leg monoplegia.
Patient 4:
Forty-three years old female with 6 months history
of progressive generalized weakness and numbness,
that was worst in the left hemi body. Examination
27
Figure 6
Lower limbs cSEP of Patient 2 at different moments of the surgery. When the ultrasonography probe was placed
over the spinal cord, right and left tibial nerve cSEP disappeared. At the end of the surgery, both responses partially
recovered (arrows). R: Right; L: Left; Op: Opening baseline; CL: Closing baseline.
demonstrated proximal upper extremities muscle
strength of 5/5 and distal upper extremities and
lower extremities of 3/5. Te MRI showed a cer-
vicomedullar intra-axial spinal cord tumor located
at C1-C2 with a signifcant cystic component ex-
tending to C4 that was later classifed as an epen-
dymoma.
Before myelotomy, the functional midline of the
spinal cord was identifed through dorsal column
mapping as shown in Figure 10. At frst, cSEP did
not afect from myelotomy but during further en-
larging of the myelotomy the left tibial nerve cSEP
was lost and the left ulnar nerve cSEP amplitude
decreased 90% (Figures 11). During ependimoma
resection, all upper and lower limbs muscles MEPs
were lost. Left hand MEP and right foot MEP par-
tially recovered at closing baseline (Figure 12). D
wave amplitude decreased 40 % (Figure 13). Post
operative outcome was transient tetraplegia.
DISCUSSION
Multimodal neuromonitoring is important to as-
sess the functional integrity of the nervous system
during complex intraspinal surgeries. Tere are
specifc techniques available to monitor diferent
structures according to the afected spinal level for
each case
1, 3, 4, 7, 10, 11
.
In spinal cord tumor cases, the widely accepted
criteria for assessing injury of the motor system
are the disappearance of the MEP, presenting with
postoperative motor defcit. However, intraoperati-
28
ve monitoring done with both D waves and muscle
MEPs is crucial to determine if the defcit would be
permanent or transient. A preserved distal D wave
at the end of surgery (at least 50% of its original
amplitude), even with abolished MEPs, is an as-
surance that the fast neurons of the corticospinal
tracts responsible for fne voluntary movement re-
main intact and therefore the initial defcit will be
transient as it happened in patient 4
1, 3, 5, 7, 10, 11
.
Motor pathway function can be monitored by
TES- MEP or D wave. , However, in some spi-
nal cord tumors with compression of corticospinal
tracts, D wave monitoring may not be possible due
to the failure of the corticospinal tract to transmit
evoked potential in a synchronic fashion
5, 10
.
Somato sensory evoked potential is the intrao-
perative monitoring method for monitoring
the functional integrity of the dorsal column.
During intraoperative monitoring, a persistent
decrement of 50% or more in the amplitude of
the cSEP implies a post operative sensory defi-
cit
8
. Sometimes sSEP can be additionally used
as a monitoring method. Amplitude changes of
sSEP are more difficult to assess and requires
certain level of experience but the advantage of
sSEP over the cSEP is significantly less avera-
ging and therefore less acquisition time. Dorsal
column mapping is a useful technique to inden-
tify the functional midline of the spinal cord
performing much safer myelotomy. In IMSCT
surgery, one of the paramount tasks is where to
perform the midline myelotomy without cau-
sing severe dorsal column damage. Dorsal co-
lumn mapping combined with neuroimaging
gives us a crucial understanding of a distorted
spinal cord anatomy
4, 6
.
Figure 7
Lower limbs muscles MEPs of Patient 2. When the ultrasonography probe was placed over the spinal cord, both
anterior tibialis muscles MEps presented a signifcant amplitude decrement. After dura mater was opened the right
anterior tibialis muscle MEp partially recovered (*) but not the left anterior tibialis muscle MEp (arrow), as shown in
the closing baseline. R: Right; L: Left; OP: Opening baseline; CL: Closing baseline.
29
Figure 8
Lower limbs muscles MEps of patient 3 (intradural extramedullar T11 to L1 dermoid tumor). During tumor excision
all muscles MEps from the left lower limb and the right quadriceps muscle MEp disappeared (arrows). At closing
baseline small amplitude response of the left abductor hallucis brevis (AHB) muscle MEp could be elicited with high
stimulation intensity. R: Right; L: Left; OP: Opening baseline; CL: Closing baseline.
30
Figure 9
8A: Anal sphincter MEP recorded in right and left hemi sphincters of Patient 3. During tumor excision along
with left abductor hallucis brevis muscle MEP decrement, the left anal sphincter MEP deteriorated. However, the
bulbocavernosus refex of this side remained intact (8B). R: Right; L: Left; Op: Opening baseline; CL: Closing
baseline.
Figure 10
Before myelotomy, dorsal column mapping (DCM) was performed in patient 4 (cervical ependimoma). For that
purpose tibial and median nerves sSEp were recorded. sSEp recording was done by a multi electrode grid (8 wires,
numbered 18), placed over the dorsal surface of the cord as shown in the left picture of the fgure. The midline
structure was determined as the point lying between 2 maximum-amplitude recordings obtained after stimulation
of the right and left posterior tibial nerves as shown with the arrows. Maximum amplitude of sSEP of right and left
tibial nerve were recorded in 4 and 5 electrodes, respectively (arrows). Accordingly, myelotomy was done in the
point between these two electrodes. In spinal tumors with signifcant cystic component (right MRI image), the DCM
is very useful to identify, other than anatomically, the midline of the posterior dorsal column. R: Right; L: Left.
31
Figure 11
Upper and lower limbs cSEP of Patient 4. During enlargement of the myelotomy that was done without further DCM,
the left tibial nerve cSEp was lost and the left ulnar nerve cSEp decreased 90% of the amplitude (arrows).
32
Figure 12
During ependimoma resection of patient 4, all muscles MEps were lost (arrows). At the end of the surgery, left
adductor digiti minimi muscle (ADM) MEp and right abductor hallucis brevis (AHB) muscle MEp partially recovered
but had to be elicited at higher intensity of stimulation (*). Right; L: Left; Op: Opening baseline; CL: Closing baseline.
Figure 13
Distal D Wave of patient 4 before and after tumor resection. As shown in the fgure, amplitude of distal D wave
decreased 40 % and did not recover by the end of the surgery. Accordingly, the patient presented with postoperative
tetraplegia.
33
Te warning criteria for injury of sacral structures
are disappearance of the BCR refex and imply post
operative defcit
9
.
It is important to note that during the surgery, non
surgical factors can have signifcant infuence indu-
cing transitory changes over all the evoked poten-
tials (except for the D wave), like anesthesia level,
body temperature and blood pressure. To identify
and diferentiate those changes from the changes
directly related to surgical procedures is crucial.
Fast identifcation of changes due to surgical ma-
neuvers is important in order to discontinue the
surgery and apply recovery measures to prevent
further damage. However, each method has its own
pitfalls for these critical moments. cSEP requires
averaging, which prolongs their acquisition time.
cSEPs would be inefective for providing prompt
feedback to the surgeon. Contrary, MEPs do not
need averaging allowing prompt identifcation of
coming impairment of motor pathways integrity
so that the neurosurgeon can be warned in time,
before irreversible injuries occur. In addition, D
wave and MEPs deteriorate progressively (with the
exception of an acute anterior spinal artery syndro-
me), allowing corrective measures to be taken
1, 5, 11
.
Intraoperative neuromonitoring has increasingly
become an important part of the spinal cord sur-
gery. In the last three decades, sensory and motor
spinal cord functions are reliably monitorable with
advanced technology and improved neurophysio-
logic methods.
BIBLIOGRAPHY
1. Sala F., Palandri G., Basso E., Lanteri P., De-
letis V., Faccioli F., Bricolo A. Motor evoked
potential monitoring improves outcome after
surgery for intramedullary spinal cord tumors:
a historical control study. Neurosurgery. 2006
Jun;58(6):1129-43; discussion 1129-43.
2. Taniguchi M., Cedzich C., Schramm J. (1993).
Modifcation of Cortical Stimulation for Motor
Evoked Potentials under General Anesthesia:
Technical Description. Neurosurgery. 1993,
vol. 32 (2): 219-226.
3. Kothbauer K.F.(2007). Intraoperative neu-
rophysiologic monitoring for intramedullary
spinal-cord tumor surgery. Clinical Neurophy-
siology 37, 407414.
4. Yanni D., Ulkatan S. Deletis V. (2010). Utility
of Neurophysiological monitoring using dorsal
column mapping in intramedullary spinal cord
surgery. Journal of Neurosurgery Spine, 12:
623-628.
5. Deletis V., Sala F. Intraoperative neurophysio-
logical monitoring of the spinal cord during
spinal cord and spine surgery: a review focus
on the corticospinal tracts. Clinical Neurophy-
sioly. 2008 Feb: 119(2):248-64.
6. Quinones-Hinojosa A., Mittul Gulati, A.B.,
Russell Lyon, M.S et al. Spinal cord mapping
as an adjunct for resection of intramedullary
tumors: surgical technique with case illustra-
tion. Neurosurgery 51:1199-1207, 2002.
7. Deletis V. (2007). Basic Methodological prin-
ciples of multimodal intraoperative monito-
ring during spine surgeries. European Spine
Journal, 16 (suppl 2): S147-S152.
8. Nuwer M.R., Emerson R.G., Galloway G., et
al. Evidence-base guideline update: Intraopera-
tive spinal monitoring with somatosensory and
transcranial electrical motor evoked potentials.
Neurology 2012; 78; 585.
9. Deletis V., Vodusek D.B. Intraoperative Recor-
ding of the Bulbocavernosus Refex. Neurosur-
gery. 1997 Jan. 4(1): 88-93.
10. Kothbauer KF., Deletis V., Epstein FJ. (1998).
Motor evoked potential monitoring for intra-
medullary spinal cord tumor surgery: correla-
34
tion of clinical and neurophysiological data in
a series of 100 consecutive procedures. Neuro-
surg Focus 4. Article 1.
11. Sala F., Bricolo A., Faccioli F., Lanteri P., Ge-
rosa M. Surgery for intramedullary spinal cord
tumors: the role of intraoperative (neurophy-
siological) monitoring. European Spine Jour-
nal. 2007 Nov: 16 Suppl 2:S130-9.
ABBREVIATIONS
IOM: Intraoperative monitoring.
MEP: Motor evoked potential.
TES: Transcranial electrical stimulation.
cSEP: Cortical somatosensory evoked potential.
sSEP: Spinal somatosensory evoked potential.
BCR: Bulbocavernosus refex.
DCM: Dorsal column mapping.
CMAP: Compound muscle action potential.
35
EPIDEMIOLOGA DE LA PATOLOGA
VASCULAR CEREBRAL EN BOGOT
Alberto Fabio Caballero Restrepo
1
- Carlos Humberto Guinand Vives
2
- Edgar Gmez
2

Luis Fernando Martnez
2
- Gustavo Giln
2
- Juan Carlos Luque Surez
4
- Luis Orlando Rojas
5

Jorge Mario Lpez vila
3
- Mauricio Riveros Castillo
6
- Oscar Feo Lee
7
- Manuel Vergara
6
Abstract: There are few reliable data or a study of the prevalence and incidence of vascular neurosur-
gical pathology in our country in this study we present a case series that aims to give the last word
on the matter, rather we seek to show the experience as a group in a case series of 1077 patients
at baseline collected from January 2009 to June 2012 in various hospitals in Bogot. And show the
importance and necessity of multidisciplinary work that go together the surgical and endovascular
management today that the neurosurgeon should know.
Resumen: No existen unos datos confables o un estudio en lo referente a la epidemiologa de la
patologa vascular neuroquirrgica en nuestro pas ; en este estudio buscamos mostrar la experiencia
como grupo en una casustica de 1077 pacientes recopilados al inicio del estudio desde enero de
2009 hasta junio de 2012 en varios centros hospitalarios de Bogot. Y mostrar la importancia y la
necesidad del trabajo multidisciplinario en el que van de la mano el manejo quirrgico y el manejo
endovascular que el neurocirujano de hoy debe conocer.
Key Words: Endovascular neurosurgery - Brain aneurysm- pharmacological endoluminal angioplas-
ty- cerebral arteriovenous malformations- spinal arteriovenous lesions: arteriovenous-fstulae-carotid
atheromatous disease
Palabras clave: Neurociruga Endovascular- Aneurisma cerebral - Angioplastia farmacolgica endo-
luminal- Malformacin Arteriovenosa Cerebral- Malformacin Arteriovenosa Medular-Enfermedad
Carotdea Arteroesclertica.
1
(1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6) Neurocirujano Endovascular.
2
Residentes Neurociruga Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central (tel. 3002126316)
carlosusf@hotmail.com)
3
Residente Neurociruga Universidad Juan N Corpas-Hospital Universitario de la Samaritana.
4
(1 - 2 - 3 - 4) Coronel Mdico Jefe del servicio neurociruga Hospital Militar Central.
5
(1) Capitn de Navo (r) mdico Neurocirujano Hospital Militar Central.
6
(5) Neurocirujano, ciruga micro vascular -Jefe servicio neurociruga Hospital Universitario de la samaritana.
7
(6) Neurocirujanos Hospital Santa Clara.
Centros Hospitalarios:
1. Hospital Militar Central Bogot, 2. Hospital Cardiovascular del Nio Cundinamarca, 3. Clnica Candelaria (Bogot)
4. Hospiucis S.A., 5. Hospital Universitario de la Samaritana (Bogot), 6. Hospital Santa Clara E.S.E (Bogot).
Albertcab1@gmail.com - Direccin postal: servicio de Neurociruga. Tr 3 No. 49-00 Hospital Militar Central Bogot D.C, Colombia.
Telfonos: 3002126316 - 3486868 ext: 5285).
36
Confictos de inters: Los autores del estudio con-
frman y aseguran no poseer confictos de inters,
ni fnanciamiento comercial para la realizacin de
este artculo.
INTRODUCCIN
La Neurociruga Endovascular como alternativa
teraputica, ha revolucionado el tratamiento de
algunos aneurismas intracraneales, malformacio-
nes arterio venosas, Fstulas Cartido Cavernosas,
embolizacin de tumores y muchas patologas que
hasta hace unos aos implicaban largos procedi-
mientos quirrgicos y mayor morbimortalidad.
Sin embargo, esta herramienta debe ser usada de
manera racional en conjunto con un grupo de neu-
rocirujanos que se encuentren en la capacidad de
afrontar el manejo quirrgico de muchas de stas
antes mencionadas.
Serbinenko en 1974, fue el primero en embolizar
aneurismas intracraneales por el mtodo de baln
catter en 174 pacientes, posteriormente Lilyk, en-
foca el tratamiento de aneurismas cerebrales segn
las dos tcnicas endovasculares de que se dispone
en ciruga reconstructiva: consistente en la oclusin
de la arteria aferente mediante un baln y en ciru-
ga reconstructiva referida al llenado con Coils de
platinos electro cargables dentro del saco del aneu-
risma, produciendo una trombosis del mismo
1
.
Desde ese entonces, la evolucin de la neurociruga
endovascular ha dado grandes pasos ampliando el
abanico de posibilidades diagnsticas y teraputicas
hasta convertirse en una de las principales herra-
mientas del neurocirujano al momento de afrontar
un paciente con patologa vascular, e incluso llegar
a ser la primera eleccin teraputica en algunas de
stas.
OBJETIVO
Determinar la epidemiologia, el comportamiento
y el tratamiento en las principales patologas vas-
culares del sistema nervioso central, en el grupo
poblacional desde enero 2009 a junio de 2012 y la
experiencia en neurociruga endovascular y micro-
vascular de los autores en los centros hospitalarios
mencionados de la ciudad de Bogot.
Materiales y mtodos
Estudio descriptivo y multicntrico de los casos
manejados en los centros hospitalarios menciona-
dos desde enero 1 de 2009 hasta junio 1 de 2012,
en el cual se revisan las principales patologas vas-
culares del sistema nervioso central, as como su
manejo endovascular y micro vascular.
Tipo de estudio
Se realiz un estudio prospectivo descriptivo en
7 diferentes centros hospitalarios de la ciudad de
Bogot DC., en los centros de: 1 -Hospital Mili-
tar Central Bogot, 2-Hospital Cardiovascular Del
Nio Cundinamarca (Soacha) ,3-Clnica Cande-
laria (Bogot) ,4-Hospiucis S.A,6-Hospital Santa
Clara (Bogot),7-hospital Universitario de la Sa-
maritana. En donde se analizaron variables tales
como la edad, tipo de patologa, mortalidad y su
tratamiento ya sea endovascular y quirrgico de to-
dos los casos incluidos al inicio del estudio desde
enero del ao 2009 hasta junio del 2012.
Criterio de inclusin
Se incluyeron todos los pacientes a los que se les
realiz angiografa convencional en patologa del
sistema nervioso en diferentes centros hospitalarios
realizados desde enero 1 de 2009 al 1de junio de
2012, que requirieron por lo menos la realizacin
de una angiografa convencional diagnstica, as
como los que recibieron manejo ya sea endovascu-
lar por el primer autor y ciruga microvascular en
las instituciones hospitalarias participantes.
Criterios de exclusin
Fueron excluidos aquellos pacientes con patologa
vascular del sistema nervioso central que fueron
diagnosticados con algn otro mtodo no invasivo
imagenolgico como angiotac o angioresonancia, y
que no se les realiz angiografa convencional, as
como los pacientes con hemorragia sub aracnoidea
37
Hunt Hess 5 a los que no se les realiz angiogra-
fa convencional, por lo tanto estn por fuera de
los porcentajes de mortalidad y complicaciones de
nuestro estudio.
RESULTADOS
Entre los meses de enero 2009 hasta junio del
2012, se realizaron procedimientos de neurociruga
endovascular, ya sea diagnsticos y/o teraputicos
en 1077 pacientes en los hospitales participantes.
De ellos, 545 (51%) fueron mujeres ,481 (45 %)
hombres, 23 (2 %) nios y 28 (2 %) nias.
La edad mxima en pacientes del estudio fue de 86
aos y la edad menor fue de 2 aos con una edad
media de 44 aos.
Se encontr un total de 254 primeras angiografas
convencionales negativas para patologa vascular en
el sistema nervioso la cual disminuy hasta 207,
realizndose una segunda angiografa convencional
de control con lo cual queremos resaltar en nuestro
estudio la necesidad de un segundo procedimien-
to angiogrfco de control ante la persistencia de
sospecha clnica del grupo tratante cuando ste se
justifque
3
.
Hombres
45%
Mujeres
51%
Nias
2%
Nios
2%
Grfca 1
Distribucin por sexo de la poblacin estudio total 1077 pacientes.
Patologa Tumoral
se realizaron angiografas en 53 pacientes (5%) de
la poblacin estudio con patologa tumoral tales
como Meningiomas, Paragangliomas, Glomus yu-
gulares y Naso-angiofbromas con el fn de reali-
zar una embolizacin supra selectiva pre quirrgi-
ca para disminuir sangrado operatorio, ya sea por
el grupo de neurociruga y en tumores de cabeza
y cuello por el grupo quirrgico tratante de esta
patologa. Siendo posible la embolizacin pre qui-
rrgica en 33 pacientes. En nuestros pacientes uti-
lizamos microesferas de gelatina hidroflica y copo-
lmero de alcohol Etilen-Vinilico (EVOH) Onix.
Las patologas fueron: Glomus Yugular 17 pacien-
tes, embolizados (9); Meningiomas 17, emboliza-
dos (11); Para gangliomas 11; embolizados (8) y
Nasoangiofbromas 9, embolizados (5). Aunque en
38
nuestro estudio no se toman las variables o compa-
racin de sangrado intraoperatorio con emboliza-
cin o sin sta. De acuerdo a nuestra experiencia
consideramos que es til cuando la embolizacin
es posible y no se corren riesgos de dfcit neuro-
lgicos aadidos al momento del procedimiento
2
.
9
Nasoangio Glomus Yugular Meningioma
Total: 53 pacientes
Paraganglioma
17
16
11
Patologa Aneurismtica, Malformativa
Y Hemorragia Sub Aracnoidea
Se encontraron 439 (40.7%) pacientes de la pobla-
cin con patologa aneurismtica incluyendo los
que fueron encontrados de manera incidental; de
los cuales se les dio tratamiento a 375 de stos, a
242 se les realiz ciruga y a 133 tratamiento endo-
vascular, los no tratados incluyen los pacientes que
fallecieron antes de recibir tratamiento o que no de-
searon algn tipo de manejo. La principal frecuen-
cia fue en el aneurisma de localizacin de arteria ce-
rebral media con 128 (28%) pacientes, de los cuales
recibieron manejo quirrgico en 82 y endovascular
en 17 de los casos. Seguido en frecuencia por lo-
calizacin de arteria comunicante anterior en 104
(23%) pacientes y manejados quirrgicamente 76.
Se encontraron 85 (19%) pacientes con aneurisma
de la arteria comunicante posterior, tratados con
ciruga 43 y embolizacin 29; Aneurismas del seg-
mento Cartido oftlmico o carotdeos se encon-
traron 56 (13%), casos tratados con ciruga 19 y
endovascular 31. Estos hallazgos estn resumidos
en la grfca 3 y tabla 1.
Se trataron tambin 12 pacientes con aneurismas
gigantes de mltiples localizaciones, principalmen-
te en territorio anterior realizndose embolizacin
en todos los 12 casos.
De los 439 pacientes, 29 de stos (6.6%) fueron
hallazgos de manera incidental presentados por su
frecuencia y localizacin anatmica en la tabla 2.
Hemorragia Sub Aracnoidea
con Angiografa Negativa
Se encontraron 13 pacientes con hemorragia sub
aracnoidea en los que posterior a 2 angiografas
convencionales con espacio de 3 semanas la prime-
ra angiografa, fueron negativas para patologa vas-
cular, su localizacin de anatoma tomogrfca fue
la siguiente: 7 pacientes con hemorragia peri me-
senceflica, lo que est acorde con la localizacin
ms frecuente documentada en la literatura mun-
dial, 2 pacientes con hemorragia de la convexidad y
un paciente con hemorragia sub aracnoidea clsica,
otros tres pacientes que cursaron con tomografa
simple negativa para sangrado, fueron diagnosti-
cados mediante puncin lumbar y se encontraron
Grfca 2
patologa tumoral valorada con el fn de realizar embolizacin supra selectiva pre quirrgica.
39
con angiografa negativa; cabe resaltar que en estos
pacientes se debe seguir un estricto protocolo de
bsqueda de patologa vascular antes de dejarse con
el grupo de pacientes que no tienen diagnostico es-
clarecido , este protocolo incluye todas las pruebas
hematolgicas y bioqumicas valorado por un gru-
po de hematologa, as como pruebas de toxicolo-
ga y resonancia magntica de columna cervical
3
.
2 (1%)
7 (2%)
11 (3%)
31 (7%)
15 (4%)
56 (13%)
104 (23%)
85 (19%)
128 (28%)
Aneurisma Seno Cavernoso
Aneurisma Basilar
A Cerebral Post.
Ane - Arteria Cerebelosas
A Cerebral Ant.
Aneurisma A Cartida Int.
Aneurisma Acom ant.
Aneurisma Acom Post.
Aneurisma ACM
Grfca 3
Frecuencia de localizacin anatmica de la patologa aneurismtica de los 439 pacientes en la poblacin estudio.
Infundbulos y Dolicoectasias
En 23 (2.2%) pacientes de los 1077 de la mues-
tra a los que se les realiz una angiografa diag-
nstica por sospecha de lesin vascular por otro
tipo de mtodo imagenolgico no invasivo, se
les encontraron infundbulos o dolicoectasias
que no requirieron algn tipo de tratamiento
posterior.
Angioplastia Farmacolgica Endoluminal
Se realizaron 57 angioplastias farmacolgicas con
Nimodipina en pacientes con hemorragia sub arac-
noidea con evidencia de vasoespasmo angiogrfco,
de stos 2 pacientes fueron secundarias a malforma-
cin arteriovenosa y 55 a patologa aneurismtica,
de stos fueron 39 (68%) con escala tomogrfca de
Fisher 3; 11 (19%) con Fisher 4; 5 (9%) con Fisher
2 y 2 (4%) con Fischer 1.
La mortalidad en los pacientes a los que se le realiz
este procedimiento se encontr en 21 (36%) pa-
cientes y la localizacin aneurismtica ms frecuen-
te en este grupo de pacientes, fue la arteria cerebral
media con 24 pacientes, seguida con la arteria co-
municante anterior con 15 pacientes.
Patologa asociada a enfermedad aneurismtica
Dentro de nuestro estudio encontramos 2 pacien-
tes con aneurismas de arteria cerebral media y sn-
drome de Ehler Danlos, y un paciente con aneu-
risma de la arteria comunicante anterior y rin
poliqustico asociado e insufciencia renal por ste.
40
Localizacin Total Ciruga Endovascular
Aneurisma ACM 128 82 17
Aneurisma Acom ant. 104 76 19
Aneurisma Acom post. 85 43 29
Aneurisma A cartida int 56 19 31
Ane - Arteria cerebelosas 31 5 26
A cerebral Ant 15 10 0
A cerebral Post 11 2 8
Aneurisma Basilar 7 1 5
Aneurisma seno Cavernoso 2 0 2
Tabla 1
Patologa aneurismtica encontrada en la poblacin estudio en orden de frecuencia,
as como los 375 pacientes tratados, ya sea quirrgico o endovascular.
Aneurisma incidental #
A Cerebral Media 17
A Cerebral Ant. 6
A Com Post. 3
A Com Ant. 3
Tabla 2
Principales localizaciones y frecuencia de los 29 pacientes encontrados con aneurismas incidentales.
Aneurisma de la Vena de Galeno
Se trataron 4 pacientes con malformacin aneuris-
mtica de la vena de Galeno con edades compren-
didas entre los 58 aos y los 4 aos de edad, todos
de sexo masculino y en todos los pacientes se reali-
z tratamiento endovascular.
Malformaciones arteriovenosas cerebrales
Se encontraron 72 pacientes con malformaciones
arteriovenosas cerebrales y 4 pacientes con malfor-
maciones de arteria cartida externa.
41
Dentro de la clasifcacin de Spetzler Martin 1. se
encontraron 7(9%) pacientes, Spetzler Martin 2 -
10 (13%) ; Spetzler Martin 3 -31 (41%); Spetzler
Martin 4 21 (28%); Spetzler Martin 5 3 (4%)
y malformaciones de la arteria cartida externa 4
(5%) representadas en la grfca 5.
Fisher 3
39 (68%)
Fisher 4
11 (19%)
Fisher 2
5 (9%)
Fisher 1
2 (4%)
Grfca 4
Angioplastia Farmacolgica endoluminal y su clasifcacin de Fischer de 57 pacientes a los que se les realiz.
5%
4%
28%
41%
13%
9%
Spetzler Martin 1
Spetzler Martin 2
Spetzler Martin 3
Spetzler Martin 4
Spetzler Martin 5
MAV carotida EXT
Grfca 5
Porcentaje de pacientes con malformaciones arteriovenosas encontrados
en nuestra poblacin de un total de 72 pacientes
42
De stas la manifestacin clnica ms frecuente fue
el sangrado en 47 (53%) de los pacientes y en espe-
cial fue en el grupo de las Spetzler Martin 3 presen-
te en 20 pacientes, seguido de las malformaciones
Spetzler Martin 4 en 14 pacientes.
Las siguientes manifestaciones clnicas ms fre-
cuentes fueron las crisis convulsivas presentes en 29
(39%) de los casos, la grfca 6 resume las principales
manifestaciones clnicas de los casos estudiados. Y la
grfca 7 sus principales localizaciones anatmicas.
Spetzler Martin 5
3
3
5
4
10
20
0 10 5 25 20 15
5
2
8
5
3
9
14
Spetzler Martin 4
Spetzler Martin 3
Spetzler Martin 2
Spetzler Martin 1
Soplo audible
Cefalea
Crisis
Sangrado
Grfca 6
principales manifestaciones clnicas por grupo de clasifcacin de Spetzler Martin,
encontradas en los 72 pacientes con MAV.
En el tratamiento de los pacientes se utiliz la em-
bolizacin, radiociruga y en pacientes selecciona-
dos, s realiz manejo quirrgico en 13 casos y se
requiri el manejo complementario de radiociruga
posterior a la embolizacin en casos seleccionados.
El control angiogrfco en estos pacientes que re-
ciben radiociruga, no est recomendado como se-
guimiento antes de los 3 aos; la tabla 3 muestra
los diferentes tipos de manejo y su clasifcacin
4-5
.
Malformaciones Arteriovenosas Medulares
Se encontraron 6 (0.55%) pacientes con malfor-
maciones arteriovenosas medulares con una edad
media de 36 aos y predominio del sexo mascu-
lino 5:1, la localizacin ms frecuente de acuerdo
a la clasifcacin de Spetzler y cols. fue extra e in-
tradural
6
.
3 pacientes cursaron como manifestacin clnica
con mielopata, 2 con paraparesia y uno de ellos
con radiculopata lumbar, se realiz tratamiento
endovascular con embolizacin en 4 pacientes y en
2 se realiz ciruga.
Fstulas Arteriovenosas
Se dio tratamiento a 11 pacientes con fstulas arte-
riovenosas en las cuales su localizacin con eferen-
cias y aferencias asi como la clasifcacin de Cognard
y su tratamiento, estn presentadas en la tabla 4
7
.
Enfermedad Carotdea Extracraneal
Se encontraron 54 pacientes con enfermedad caro-
tidea, de stos 19 (35%) fueron sexo femenino y 35
43
>1 Lbulo
Talmica
Occipital
Frontal
Fosa Post
Parietal
Temporal
Spetzler Martin 5
Spetzler Martin 4
Spetzler Martin 3
Spetzler Martin 2
Spetzler Martin 1
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
2
4
4
0 6 4 2 8
4
5
7
5
5
5
Grfca 7
Diferentes localizaciones anatmicas en 72 pacientes con MAV.
(65%) de los pacientes fueron del sexo masculino.
La edad mayor fue de 87 aos y la edad menor fue
de 34 aos con una edad media de 60 aos.
De estos 54 pacientes, 48 (88%) fueron pacientes
con estenosis carotdea o enfermedad arteroescler-
tica sintomtica y 6 pacientes (12%) fueron pacien-
tes asintomticos para esta patologa, en quienes se
encontraba el hallazgo de una estenosis carotdea
signifcativa como hallazgo incidental durante la
angiografa diagnstica por otro motivo.
De estos pacientes con:
Estenosis grado I (menor al 50%): 11 (21%) pa-
cientes
Estenosis grado II (50-79%): 15 (27%) pacientes
Estenosis grado III (80-99%): 24 (44%) pacientes
Estenosis grado IV (100%): 4 (8%)
En la grfca 8 se muestran los tratamientos reci-
bidos endovascular y endarterectoma en 27 pa-
cientes; consideramos que la endarterectoma sigue
siendo defnitiva en estenosis sintomtica del 70-
44
99%, en pacientes sintomticos con estenosis del
50-69%. Y la angioplastia es una alternativa vlida
en pacientes seleccionados por un grupo multidis-
ciplinario as como en los pacientes con re estenosis
post endarterectoma, y obstruccin post irradia-
cin
8-9-10-11
.
Clasifcacin Total Endovascular Radiociruga Ciruga
Spetzler Martin 1 7 0 0 7
MAV carotida EXT 4 4 0 0
Tabla 3
Tratamiento realizado al grupo de 72 pacientes de MAV, en algunos casos se realiz la radiociruga
complementaria al procedimiento quirrgico o endovascular para nidos vasculares residuales.
Patologa Traumtica
Fstulas carotideo cavernosas
Se encontraron y se trataron 17 (1.5%) pacientes
con fstula carotideo cavernosas, de los cuales en
todos los pacientes se tena claridad del antecedente
traumtico crneo facial, la embolizacin con Coils
fue la tcnica usada en todos los casos
15-16
.
Disecciones vasculares
Se encontraron 10 pacientes con disecciones trau-
mticas, en 8 de estos pacientes la causa fue trauma
cerrado y en 2 pacientes trauma pos esquirlas; la
localizacin ms frecuente fue en la arteria verte-
bral derecha en 5 casos, seguido por la vertebral iz-
quierda en 3 casos y la cartida interna en 2 casos;
la oclusin del 100 % del vaso estuvo presente en
5 casos y los 2 casos de diseccin carotdea fueron
tratados con stent
1
.
Otras patologas
Enfermedad de Moya Moya
Se encontraron 5 pacientes con edad mxima de
entre los 21 y 6 aos con una edad media de los
cuales fueron llevados a ciruga 4 para realizacin
de Encefalo-Duro-Arterio-Sinangiosis (EDAS) con
resultados hasta el momento satisfactorios
13
.
Vasculitis y otras causas de enfermedad oclusiva
Se documentaron 10 pacientes con patologas de
este tipo entre las edades de 60 y 21 aos con una
edad media de 40 aos, el sexo predominante en
6 casos fue el femenino de estos pacientes, 5 se
diagnosticaron con vasculitis, 3 con obstruccin
intracraneal asociada a sndrome anti fosfolpido y
2 pacientes con displasia fbromuscular.
45
Complicaciones
Difcultad al abordaje Endovascular
En 14 pacientes donde se encontr difcultad para
el abordaje vascular de este 100%, se encontr
mayor difcultad con los pacientes que presen-
taron agitacin psicomotora seguidos por la
ateromatosis ilaca y las arritmias durante el pro-
cedimiento, en un paciente se present dao del
equipo durante la angiografa lo que llev a la sus-
pensin del procedimiento; queremos resaltar la
necesidad de la colaboracin de un anestesilogo
capacitado y que conozca los procedimientos du-
rante aquellos pacientes en los que se puede prever
este tipo de difcultades, las cuales se presentan en
la grfca 9.
Complicaciones neurociruga endovascular
La complicacin ms frecuente en los procedimien-
tos de neurociruga endovascular fue el dolor en el
sitio de la puncin prolongado por ms de una se-
Fstulas AV Aferencia Eferencia Nido Localizacin Cognard Tratamiento
malformativo
1 Calloso Seno sagital (-) pial IV Embo
marginal Sup (parietal)
2 ACM Ramas pre (+) Frontal IV Embo
rolndicas
3 Arteria Seno (-) occipital III Embo
occipital tranverso
4 Arteria Sistema (+) occipital IV Embo
occipital profundo
5 Lentculo pial (-) Frontal III Embo
estriada
6 ACM Sistema (+) Frontal IV Embo
profundo
7 Carotida Sistema Pseudo- Occipital V Embo
externa profundo aneurisma
8 Arteria Seno (-) Occipital IV Embo
occipital transverso
9 ACM Sistema Pseudo- Parietal IV Embo
profundo aneurisma
10 Arteria cerebral Sistema (-) Frontal III Embo
anterior profundo
11 Arteria crebral Seno sagital (-) Frontal IV Embo
anterior Sup
Tabla 4
Se manejaron 11 pacientes con fstulas arteriovenosas, esta tabla muestra la aferencia, la eferencia
as como la presencia o no de nido mal formativo, su clasifcacin de Cognard y su tratamiento.
46
mana en 16 pacientes, el cual usualmente mejora
con calor local y Aines, es importante ante la pre-
sencia de este tipo de dolor descartar la presencia
de pseudoaneurismas o hematomas que puedan
pasar desapercibidos. En 6 pacientes se presentaron
hematomas en el sitio de puncin el cual es una ur-
gencia en el momento que se presenta y debe ser
manejado con una adecuada compresin con una
posterior vigilancia de pulsos distales y de signos de
dolor plvico u abdominal, en nuestras institucio-
nes se vigila con el paciente hospitalizado con un es-
tricto control de signos vitales y de perfusin distal.
En los pacientes que se present el hematoma del
sitio operatorio, ninguno present otra complica-
cin asociada y el dolor mejor con Aines, reposo
y calor local. En una paciente del estudio se presen-
t una hemorragia sub aracnoidea posterior a una
embolizacin de una malformacin arterio venosa
que fue manejada con observacin y actualmente la
paciente se encuentra sin dfcit neurolgico.
Endarterectoma
11
Grado I
50%
15
Grado II
50-79%
1
(2%)
4
(8%)
5
(9%)
17
(32%)
18
14
10
6
2
16
12
8
4
0
24
Grado III
80-99%
4
100%
Endovascular
Grafca 8
Grupo de 27 pacientes tratados con enfermedad carotidea extracraneal,
con su clasifcacin de acuerdo al grado de estenosis y su tratamiento recibido.
47
No se document ningn caso de mortalidad aso-
ciado a procedimientos de neurociruga endovascu-
lar. La grfca 10 muestra las principales complica-
ciones de este grupo.
Mortalidad
Del grupo de 242 pacientes llevados a ciruga se
encontr una mortalidad de 54 pacientes (22%) de
stos, el aneurisma de la arteria cerebral media con
20 pacientes (37%); Arteria Comunicante poste-
rior con 13 pacientes (24%); Arteria comunicante
anterior con 10 (18%); Arteria Cartida interna
7(13%); Arterias cerebelosas 2(4%); 1 paciente
con aneurisma de la Arteria cerebral anterior y
un paciente con una Malformacin arteriovenosa
Spetzler Martin 3, que requiri una centriculosto-
ma y falleci debido a una ventriculitis, stos con
un 2% del porcentaje cada uno.
Estos porcentajes se representan en la grfca 11.
Las causas de mortalidad fueron: vasoespasmo en
28 pacientes (52%), el infarto adyacente en 8 pa-
cientes (15%); resangrado en 6 pacientes (12%);
neumona, hidrocefalia aguda y edema cerebral,
cada una de estos causas con tres pacientes y con el
5% cada uno. Otras causas como crisis hipertensi-
vas y ventriculitis se muestran en la grfca 12.
Caso
Paciente masculino de 37 aos con antecedente de trauma facial hace 2 aos con proptosis, soplo audible y
disminucin de movimientos en ojo derecho; se realizaron 2 embolizaciones extrainstitucionales previas por fstula
cartida cavernosa.
Se realiz embolizacin completa de la fstula con oclusin de la arteria cartida interna derecha; El paciente
presento mejora clnica con persistencia de la oftalmopleja derecha.
48
Caso Fstula Traumtica cuero cabelludo
12
Paciente femenina quien 2 aos posteriores a un trauma lacerante del cuero cabelludo, presenta una fstula
arteriovenosa traumtica de la arteria temporal superfcial, tratada de manera exitosa mediante la extirpacin
quirrgica.
A. Con la compresin manual sobre la arteria en su paso por el arco cigomtico se evidencia
disminucin de la tumefaccin y desaparicin del thrill.
B. Micro diseccin, coagulacin y seccin de los mltiples trayectos fstulosos hasta lograr
la esqueletonizacin de la vena de drenaje.
C. Ligadura y seccin del extremo distal venoso.
D. Pieza quirrgica evidenciando gran luz del vaso.
0
Dao equipo durante
Masa mediastnica
Arritmia
Ateromatosis ilaca
Agitacin psicomotora
1 (7%)
1 (7%)
2 (14%)
4 (29%)
6 (43%)
1 2 3 4 5 6 7
Grfca 9
porcentaje de pacientes, difcultad al abordaje y sus causas en 14 pacientes
A
C
B
D
49
16
Dolor puncin
>1 semana
6
Hematoma
del sitio
1
HSA
post embo
0
E.C.V
0
Lesin
vascular
0
Muerte
0
Pseudo-
aneurisma
Grfca 10
Principales complicaciones relacionadas con los procedimientos de neurociruga endovascular.
20
(37%)
13
(24%)
10
(18%)
7
(13%)
2
(4%)
1
(2%)
1
(2%)
A.C.M
Art Com posterior
Art Com anterior
Cartida interna
Cerebelosas
Art cerebral anterior
Mac Spetzler Marton 3
Mortalidad: 54 pacientes (22%)
Grfca 11
Porcentaje de pacientes con mortalidad de acuerdo a su localizacin anatmica
del grupo de 242 pacientes tratados.
50
28
(52%)
8
(15%)
6
(12%)
3
(5%)
3
(5%)
3
(5%)
2
(4%)
1
(2%)
Vasoespasmo
Infarto adyacente
Resangrado
Neumona
Hisrocefalia aguda
Edema cerebral
Crisis HTA-IAM
Ventriculitis
Grfca 12
Principales causas de mortalidad del grupo de 54 pacientes que fallecieron en la muestra estudio.
CONCLUSIONES
La patologa tumoral ms frecuente en nuestro
estudio fueron los Glomus yugulares, sin em-
bargo las ms susceptibles a embolizacin pre
quirrgica fueron los Meningiomas.
La localizacin anatmica ms frecuente de los
aneurismas cerebrales en nuestro estudio fue la
arteria cerebral media (28%), as como la ms
tratada quirrgicamente, seguida de la arteria
comunicante anterior (23 %).
La ubicacin ms frecuente de los aneurismas
cerebrales fue la arteria cerebral media.
De los pacientes con hemorragia sub aracnoi-
dea a los que se les practic angioplastia farma-
colgica endoluminal, el porcentaje mayor fue
en los de la arteria cerebral media, Fischer 3 y
la mortalidad de este grupo fue del 36%, de-
mostrndose una disminucin en el porcentaje
de mortalidad del paciente con vasoespasmo
que est cercano al 60% si se realiza de manera
oportuna.
La malformacin arterio venosa Spetzler Mar-
tin 3 fue la ms frecuente 43% as como las ms
susceptibles al tratamiento endovascular.
El Sangrado Intracraneal es la primera mani-
festacin de los pacientes con malformaciones
arteriovenosas especialmente en las Spetzler
Martin 3 y 4.
En la enfermedad carotdea arterioesclertica
extra craneal con estenosis grado III (44%), re-
presentaron el ms alto porcentaje seguido por
la estenosis grado II (50-79%): (27%), el tra-
tamiento con mayor frecuencia utilizado es la
endarterectoma.
Dentro de las patologas traumticas tratadas,
la fstula traumtica carotdeo cavernosa no es
una patologa infrecuente dentro de nuestra
51
poblacin estudio y las disecciones vertebrales
ocupan el segundo lugar siendo ms frecuentes
en la arteria vertebral derecha.
Las complicaciones de la neurociruga endovas-
cular son bajas y estn acordes a la literatura
internacional descrita.
La mortalidad de los pacientes tratados mediante
ciruga son comparables a la literatura mundial.
El manejo de la patologa vascular cerebral
debe ser realizado en conjunto por el grupo de
micro cirujanos y neurocirujanos endovascula-
res, con el fn de obtener los mejores resultados
y lograr un equilibrio entre las dos corrientes de
pensamiento por el benefcio de los pacientes.
Debemos prepararnos para conocer y mejorar
tcnicas que vendrn con la investigacin en un
futuro no muy lejano.
BIBLIOGRAFA
1. Lee, Cheol Young, Chang-Woo Ryu, Jun Seok
Koh, and Eui Jong Kim. 2011. Total occlusion
of the internal carotid artery by subacute in-
stent thrombosis and subsequent spontaneous
recanalization after stent-assisted coil emboli-
zation. Neurointervention 6 (1) (February):
38-41. doi:10.5469/neuroint.2011.6.1.38.
2. Tony P. Smith, MD.Embolization in the Exter-
nal Carotid Artery J Vasc Interv Radiol 2006;
17:18971913.
3. Andrew S. Mark Garrett. Rasha Germain,
M.D. Evaluation of patients with spontaneous
subarachnoid hemorrhage and negative angio-
graphy. Neurosurgery 61:11391151, 2007.
4. Ladislau Steiner, PH.D, Cimister Lindquist,
Clinical outcome of radiosurgery for cerebral
arteriovenous malformations, J Neurosurg
77:1-8, 1992.
5. Kano H, Kondziolka,Yang HC Aneurysms
increase the risk of rebleeding after stereo-
tactic radiosurgery for hemorrhagic arte-
riovenous malformations. Stroke2012 Oct;
43(10):2586-9.
6. Louis J. Kim, Robert F. Spetzler,
MD.Classifcation and surgical management
of spinal arteriovenous lesions: arteriovenous
fstulae and arteriovenous malformations.
Neurosurgery 59:S3-195-S3-201, 2006.
7. Cognard C, Gobin YP, Pierot L, et al. Cere-
bral dural arteriovenous fstulas: clinical and
angiographic correlation with a revised classi-
fcation of venous drainage. Radiology 1995;
194: 671680.
8. Hobson RW , Howard VJ, Roubin GS, Fergu-
sony et al. Credentialing of surgeons as inter-
ventionalists for carotid arterystenting: expe-
rience from the lead-in phase of CREST. J Vasc
Surg. 2004;40:952957.
9. Gasecki AP, Eliasziw M, Ferguson Long-term
prognosis and efect of endarterectomy in
patients with symptomatic severe carotid ste-
nosis and contralateral carotid stenosis oroc-
clusion: results from NASCET: North Ame-
rican Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial (NASCET) Group. J Neurosurg. 1995;
83:778.
10. CAVATAS Investigators. Endovascular versus
surgical treatment in patients with carotid
stenosis in the Carotid and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS):
a randomised trial. Lancet. 2001; 357:1729
1737.
11. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE . Protec-
ted carotid-artery stenting versus endarterec-
tomy in high-risk patients. N Engl J Med.
2004;351:14931501
52
12. A Caballero. C Guinand. G Gilon-Fstula arte-
riovenosa traumtica de arteria temporal super-
fcial - Un caso infrecuente- Rev. Chil. Neuro-
ciruga 38: 43-46, 2012
13. A Caballero, C Guinand.Enfermedad de Moya
moya en el hospital Militar central-Neurocien-
cias en Colombia. Neurocien Colom 2012;
19(2): 115-135
14. Joji Inamasu,MD,Bernard H Guiot. Vertebral
artery Blunt Cervical Trauma an update.surgi-
cal Neurology 65(2006)238-246.
15. Joachim Klisch. Hans Juergen.Transvenous
treatment of carotid cavernous and dural arte-
riovenous fstulae: results for 31 patients and
review of the literature. Neurosurgery 53:836-
857, 2003.
16. Tirbod T. Fattahi,Traumatic Carotid-Caver-
nous Fistula:Pathophysiology and Treatment.
Te journal of craniofacial surgery / volume
14, number 2 March 2003
53
TRAUMA OCCIPITO CERVICAL
Enrique Osorio
1
, MD - Jose Gabriel Rugeles
2
- Carlos Humberto Guinand Vives
3
Resumen: Las lesiones de la unin crneo cervical y su vecindad pueden ser fcilmente pasadas
por alto y representan un rea de cuidado de la columna que requiere frecuentes actualizaciones
y entrenamiento en el manejo de stas por parte del neurocirujano, el cirujano de columna y que
representan un reto al momento de su manejo.
En este artculo no pretendemos dar pautas de manejo, sino ms bien, hacer una revisin actual en lo
referente a las diferentes entidades, su diagnstico y los manejos ms aceptados.
Abstract: Injuries to the cervical cranial junction and its vicinity can be easily overlooked and repre-
sent an area of spinal care that requires frequent updates and training in the management of these by
the neurosurgeon and spine surgeon and represent a challenge when handling.
This article does not intend to give management guidelines but rather to present a review regarding
the various entities, their diagnosis and handling more accepted.
Key words: Atlanto-occipital dislocation- Occipital Condyle Fractures
1 Neurocirujano. Profesor Asistente Universidad El Bosque, Clnica Reina Sofa - Unidad Mdica Cecimin.
2 Ortopedista especialista en ciruga de columna. Profesor Asistente Universidad El Bosque, Clnica Reina Sofa - Unidad Mdica Cecimin.
3 Residente Neurociruga Universidad Militar Nueva Granada, Hospital Militar Central.
carlosusf@hotmail.com
Direccin postal: servicio de Neurociruga. Tr 3 No. 49-00 Hospital Militar Central Bogot D.C, Colombia.
Telfonos: 3002126316-3486868 ext: 5285).
TRAUMA
54
INTRODUCCIN
La columna cervical superior incluye la regin del
occipucio al eje (CO-C1-C2) y su respectivo so-
porte ligamentario. stas tienen varias particulari-
dades que distinguen de otras partes del resto de la
columna vertebral debido a su compleja anatoma
sea, vascular, su relacin con la base del crneo,
y su dependencia de las estructuras ligamentarias
para proporcionar estabilidad, estas lesiones por lo
general se asocian con traumas de alta energa.
Para efectos prcticos, los traumas de la regin oc-
cipito cervical se clasifcan en fracturas del cndilo
occipital, dislocacin Atlanto occipital y lesiones de
C1 y C2
2
.
En los pases desarrollados, el trauma tpicamente
est asociado a accidentes de trnsito o a cadas de
alturas no mayores a 3 metros, en las naciones en de-
sarrollo, la lesin se produce principalmente despus
de una cada desde una altura mayor a 3 metros, pro-
yectiles de arma de fuego y puncin directa como
heridas de arma blanca en la columna vertebral
13
.
EVALUACIN INICIAL
Al igual que en todos los pacientes con trauma gra-
ve, se debe realizar una exhaustiva evaluacin ini-
cial de las vas respiratorias, el estado respiratorio y
la circulacin (ABC). Se debe realizar intubacin
urgente en todos aquellos pacientes con puntua-
cin de Glasgow Coma de 9 o menos, la reanima-
cin con fuidos es necesaria, especialmente en el
paciente hipovolmico, sin embargo, se debe pres-
tar atencin a la posibilidad de shock neurogni-
co en pacientes con hipotensin y una frecuencia
cardaca baja, debido a la prdida del control del
sistema simptico visceral .
Despus de la evaluacin inicial de ABC, la estabi-
lizacin del paciente y el manejo inicial para lesio-
nes sistmicas es necesaria la evaluacin radiogr-
fca de toda la columna vertebral, para evitar una
catstrofe neurolgica.
La presencia de equimosis, dolor a la palpacin y la
evidencia de mal alineamiento espinal, pueden ser
signos distintivos de un trauma espinal que nunca
deben ser pasados por alto al momento de la valo-
racin en urgencias.
El examen neurolgico incluye valorar el sistema
motor y sensorial de las extremidades. La sensi-
bilidad perineal y peri rectal con pruebas para la
evaluacin detono rectal, basado en los proto-
colos propuestos por la American Spinal Injury
Association (ASIA) y la exploracin del refejo
bulbo cavernoso.
EVALUACIN RADIOGRFICA
Se deben obtener radiografas simples de toda la
columna en pacientes con una fractura cervical, de-
bido a que una fractura en otro nivel de sta puede
estar presente de manera concomitante en casi un
20% a 30% de casos. Sin embargo, las radiografas
simples pueden ser insufcientes para descartar una
lesin en la unin crneo cervical.
Las tomografas computarizadas con reconstruc-
cin axial, coronal y sagital, ofrecen la mayor infor-
macin sobre el patrn de fractura y pueden sugerir
inestabilidad.
La Resonancia magntica, adems, permite la eva-
luacin del conducto raqudeo, la mdula espinal
y estructuras ligamentosas que tambin pueden re-
sultar daados
1, 2
.
CLASIFICACIN
La clasifcacin de las lesiones occipito cervicales
puede llegar a ser muy amplia dada la amplia gama
de patrones de lesin, as la como la complejidad
de su anatoma.
Las lesiones cervicales superiores las clasifcamos
en:
55
Dislocacin atlanto Occipital.
Fracturas del cndilo occipital.
Fracturas del Atlas (C1).
Disrupcin del ligamento transverso.
Fracturas del axis (C2), dentro de stas, la
subdivisin de fracturas de odontoides, es-
pondilolistesis traumtica del axis (fractura de
Hangmans).
LUXACIN ATLANTO OCCIPITAL
Ha sido considerada una situacin rara, ya que la gran
mayora de este tipo de lesiones son mortales a con-
secuencia de la anoxia por paro respiratorio de ori-
gen neurognico, sin embargo, cuando un paciente
sobrevive, el diagnstico precoz de estas lesiones es de
primordial importancia para prevenir lesiones neuro-
lgicas y proporcionar el tratamiento adecuado.
Tambin llamada luxacin de la unin Crneo
cervical los datos consignados en publicaciones,
describen una incidencia del 1% dentro de los pa-
cientes con lesiones cervicales con una incidencia
en autopsias entre el 8 y 19%, la incidencia en ni-
os se duplica a la de los adultos.
Se han descrito tres tipos de luxacin Atlanto oc-
cipital:
Tipo1 - luxacin anterior del crneo.
Tipo 2 - desplazamiento vertical.
Tipo 3 - luxacin posterior del crneo.
Imagen 1
Clasifcacin de la luxacin atlanto occipital.
Tomado de : Traumatic Atlanto-Occipital Dislocation in Children - Harish , The Journal of Bone & Joint Surgery,
Volume 87, Issue 11 November 01, 2005.
Normal
Type II
Type I
Type III
56
Diagnstico
La Hemorragia sub aracnoidea en la fosa posterior,
el edema pre vertebral, la parlisis de nervios cranea-
les y las lesiones altas de la mdula espinal, deben
hacer sospechar una luxacin occipito cervical
7
.
Muchas mediciones en las radiografas simples se
han propuesto para el diagnstico de esta entidad,
sin embargo, ninguno es del todo confable por que
no se han demostrado que sean altamente reprodu-
cibles y se ven obstaculizadas por la visualizacin
limitada de la anatoma cervical superior en las
imgenes. Entre los mtodos ms utilizados estn:
Relacin de Powers: es una relacin entre la distan-
cia desde el Basin, el arco posterior de C1 y del
Opistin al arco anterior de C1. Bajo circunstan-
cias normales, esta relacin es igual a 1; cuando se
produce una luxacin crneo cervical, no lo es. La
sensibilidad de esta relacin es muy baja, alrededor
del 33%
6
.
Mtodo de Dubln: la distancia desde la mandbula
hasta el arco anterior de C1 hasta el axis es13 y 20
mm. respectivamente este mtodo tiene una sensi-
bilidad del 25%
7
.
Mtodo de Lee: es una relacin de Powers modif-
cada la distancia desde el Basin hasta el borde pos-
terior de C2, y desde el Opistin a la lnea espino
laminar del axis
8
.
Mtodo Harris: la medicin entre el basin y la
odontoides de> 12 mm. con una supuesta sensi-
bilidad del 100% sin embargo poco til en nios
debido a la no osifcacin por completa de sta
9
.
El diagnstico de la luxacin Occipito cervical es
comnmente realizado por tomografa computari-
zada con reconstruccin, y seguido por resonancia
magntica.
Muchas de las mediciones radiogrfcas (como el
mtodo de Harris y el de Powers), se han aplicado
a las imgenes tomogrfcas reconstruidas, pero to-
dava los valores estandarizados normativos siguen
siendo desconocidos
3, 4, 5, 6,7
.
Imagen 2
A: Relacin de Powers: es la relacin entre la distancia desde el Basin, el arco posterior de C1
y del Opistin al arco anterior de C1. C-D/A-B.
B: Mtodo Harris: medicin entre el basin y la Odontoides de> 12 mm.
(Tomado de Andrei F. Joaquim:Occipto-Cervical Trauma:, Contemporary Spine Surgery VOLUME 11 _ NUMBER 4, ApRIL 2010).
A
c
d
b
a
B
57
Tratamiento
El manejo inicial de estas lesiones consiste en la
estabilizacin inmediata con una ortesis de halo-
chaleco. Estos pacientes tienen un riesgo signi-
fcativo de presentar un deterioro neurolgico
mayor, de acuerdo al grado de inestabilidad de
la lesin.
La traccin axial de la columna debe evitarse en la
luxacin Atlanto occipital ya que sta puede oca-
sionar mayor lesin de la mdula espinal a travs de
un mecanismo de estiramiento.
La artrodesis posterior, es el tratamiento quirrgico
ms realizado de esta lesin altamente inestable y
normalmente, esto implica la instrumentacin del
occipucio y la columna cervical superior con ex-
tensin a la columna vertebral sub axial cuando sea
necesario.
La inmovilizacin post operatoria ya sea con un
halo chaleco u rtesis cervical, puede ser necesaria
durante un perodo de tiempo entre 6 semanas y 3
meses, debido a la naturaleza de la lesin
2, 7
.
FRACTURA DEL CNDILO OCCIPITAL
La fractura de cndilo occipital se puede presentar
como una lesin aislada.
Antes de que el uso rutinario de la TC, las fracturas
del cndilo occipital eran una patologa sub diag-
nosticada debido a la pobre visualizacin de stos
en las radiografas simples.
Las fracturas del cndilo occipital se pueden clasif-
car en tres tipos, de acuerdo con la clasifcacin de
Anderson y Montesano en:
Tipo 1. Fractura por compresin axial con im-
pactacin. Es una lesin estable si no est aso-
ciado con cualquier otra lesin.
Tipo 2. Fractura lineal del cndilo, continua con
el Basin del hueso occipital. Si el cndilo se se-
para del crneo, que puede llevar a inestabilidad.
Tipo 3. Avulsin del cndilo en la insercin del
ligamento alar ligamento. Esta lesin es poten-
cialmente inestable, sobre todo si es bilateral
10
.
Imagen 3
Clasifcacin de Anderson y Montesano para las fracturas del cndilo Occipital.
Tomado de Barrow Neurological Institute (Atul Goel,Francesco Cacciola. The craniovertebral junction. Georg Thieme Verlag; 2011).
Tipo I Tipo II Tipo III
58
Diagnstico
La tomografa computarizada con reconstruccin
es fundamental para el diagnstico y defnir el tipo
de fractura. Se debe obtener una resonancia mag-
ntica para evaluar la estabilidad ligamentaria, es-
pecialmente la integridad del ligamento transversal.
Tratamiento
En general, la inmovilizacin crneo cervical es el
tratamiento de estas lesiones. Puede ser ya sea con
una ortesis cervical rgida o con inmovilizacin con
halo chaleco. Sin embargo (generalmente en las
fracturas de tipo 3 con avulsin bilateral del liga-
mento alar o con luxacin atlanto occipital asocia-
da), puede estar presente una inestabilidad crneo
cervical importante.
En estos casos, la presencia de una fractura de cndilo
occipital puede ser considerada como una seal de ad-
vertencia de un patrn de lesin mayor, en estos casos
est indicada la instrumentacin Occipito cervical
2-11
.
Imagen 4
Diferentes tipos de lesiones defnidas por la localizacin de la lesin anatmica de C1 que incluyen
el arco anterior, arco posterior, combinadas o en estallido. Barrow Neurological Institute.
(Atul Goel,Francesco Cacciola. The craniovertebral junction. Georg Thieme Verlag; 2011).
A
C
E
G
B
D
F
59
LESIONES TRAUMTICAS DE C1-C2
Las lesiones de estas vrtebras, el Atlas (C1) y el
Axis (C2) no son tan comunes como las dems en
el traumatismo cervical subaxial, y ste al igual que
las lesiones de (C0), son una entidad de difcil diag-
nstico.
El complejo atlanto axoideo, proporciona La ma-
yor parte de la rotacin en la parte superior del
cuello y ste depende mucho de los ligamentos que
le proporcionan su estabilidad. Esto le aade com-
plejidad a la evaluacin de lesiones traumticas y la
determinacin de la estabilidad.
FRACTURAS DEL ATLAS C1
Las fracturas C1 corresponden a aproximadamente
1% -2% de todos las fracturas de la columna y el
15% de la fracturas de la columna cervical. stas
incluyen una amplia gama de lesiones defnidas por
la localizacin de la lesin anatmica: arco anterior,
arco posterior, combinadas o en estallido (fractura
de Jeferson).Y otras fracturas de masas laterales o
lesiones relacionadas con lesiones de C2.
El estado del ligamento transversal, es de vital im-
portancia cuando se presenta una separacin de la
masa lateral de hasta 6.9 mm., la alteracin del liga-
mento transverso casi siempre, est presente y sto
pone a la articulacin C1-C2 en una condicin de
inestabilidad.
Tratamiento
Esta fractura se suele tratar con ortesis o inmovili-
zacin con halo chaleco y el tratamiento quirrgico
est indicado en pacientes con lesin asociada ines-
table de C2, lesin del ligamento transverso y la
inestabilidad posterior C1-C2.
El tratamiento quirrgico implica ya sea fjacin
Occipito cervical (CO-C2) o la fjacin Atlan-
toaxial (C1-C2)
12-14
.
LESIONES DEL LIGAMENTO
TRANSVERSO
Las lesiones del ligamento transverso pueden llevar
a inestabilidad Atlantoaxial, requiriendo algn tipo
de estabilizacin quirrgica.
La interrupcin traumtica del ligamento transver-
so puede verse como un patrn de lesin aislada, o
asociado a lesiones seas.
Los criterios radiolgicos para esta lesin ligamen-
taria son:
1. intervalo Atlanto Odontoideo mayor de 3 mm.
2. El desplazamiento en masa lateral de ms de
6,9 mm. (medida en un plano con la boca
abierta de rayos X).
Imagen 5
Representacin esquemtica de las lesiones del ligamento transverso.
A: Ligamento intacto.
B: Ruptura de la banda superior con separacin entre C1 y C0.
C: Ruptura de la Banda inferior con separacin entre C1 y C2.
D: Aislamiento completo de C1 debido a la ruptura del ligamento cruciforme arriba y debajo del ligamento.
transverso
Gonzales Lf, KlopfesteinJd,Crawford Nr, DickmanCA. use of dual trans articular screws to fxate simultaneous occipitoatlantal and atlanto axial
dislocations. Jneurosurg spine. 2005;3:318-323).
A B C D
60
La resonancia magntica nuclear muestra la inte-
rrupcin del ligamento transverso o avulsin, Dic-
kman clasifca las lesiones del ligamento transverso
en dos tipos de acuerdo a los resultados de resonan-
cia magntica:
Tipo 1. Lesin del propio ligamento transversal.
Tipo 2. Arrancamiento de la insercin del liga-
mento
15-16
.
Tratamiento
En lesiones tipo 1 generalmente se requiere trata-
miento quirrgico debido a la falta de cicatrizacin
ligamentosa efcaz. Los pacientes con estas lesiones
suelen requerir estabilizacin quirrgica (C1-C2)
con artrodesis posterior.
Los pacientes con lesiones de tipo 2 pueden ser tra-
tados con inmovilizacin externa que comprende
ya sea ortesis o inmovilizacin con halo chaleco.
FRACTURAS DEL AXIS (C2)
Fracturas de la Odontoides
Son las lesiones traumticas ms comunes de C2 y
representan aproximadamente el 15% de todos los
fracturas de la columna cervical.
En 1974, Anderson y DAlonzo postularon la cla-
sifcacin ms usada en la actualidad que la defne
en tres tipos:
Tipo 1. Una fractura oblicua a travs de la par-
te superior de la apfsis Odontoides
Tipo 2. Fractura en la base de la Odontoides
Tipo 3. Lnea de fractura se extiende dentro del
cuerpo del Atlas y por lo general implica la ar-
ticulacin C1-C2.
Las fracturas tipo 1 rara vez se presentan, pero pue-
den verse asociadas a otras lesiones cervicales supe-
riores, como en la luxacin atlanto-occipital. Una
variacin de las fracturas tipo 2 (tipo2A) fue pro-
puesto por Hadle y corresponde a las fracturas en
la base de la Odontoides, pero con conminucin.
Otra clasifcacin importante de las fracturas de
Odontoides, con implicaciones en el tratamiento,
se propuso por Roy-Camille y cols., que defnen
tres sub clasifcaciones de las fracturas de Odon-
toides tipo 2 teniendo en cuenta la pendiente de
la fractura y la posibilidad de desplazamiento
17-18
:
1. Fractura oblicua en la que la lnea de fracturase
inclina hacia adelante, y el desplazamiento ser
tpicamente en direccin anterior
2. Fractura oblicua en la que la lnea de fractura se
inclina hacia atrs, y el desplazamiento ser en
direccin posterior.
3. Fractura en la que la lnea es horizontal, estas
fracturas se pueden desplazar, ya sea hacia ante-
rior o posterior
19 -20
.
Figura
Clasifcacin de Roy Camille para las fracturas
de Odontoides.
Fractures of the Odontoid. FOURNIOLS - J.Y. LAZENNEC
A. HAMMAPiti-Salptrire University Hospital
F-75013 paris, FranceMO n68 Novembre 1997.
61
Diagnstico
El diagnstico se hace tpicamente con radiografas
simples, incluyendo proyecciones de odontoides con
boca abierta la Tac, puede adems identifcar los pa-
trones de fractura (como se ha descrito por Roy-Ca-
mille), y el compromiso de la articulacin C1-C2.
Tratamiento
Son muchos los factores a tenerse en cuenta al mo-
mento de plantear el tratamiento de un paciente
con una fractura de Odontoides y es necesario in-
dividualizar cada caso considerando el tipo de frac-
tura, de acuerdo con la clasifcacin de Anderson y
DAlonzo, la edad del paciente y el estado funcio-
nal, el patrn de las lneas de fractura (Roy-Cami-
lle), el grado de desplazamiento, con conminucin,
y angulacin del fragmento.
Como regla general, la inmovilizacin collar es su-
fciente para el tratamiento de los tipos 1 y 3 frac-
turas sin conminucin importante.
Para las fracturas tipo 3: fracturas con conminucin,
se recomienda la inmovilizacin con halo chaqueta
21
.
Para las fracturas tipo2: por lo general el plantea-
miento es tratamiento quirrgico teniendo en
cuenta como criterios:
Pacientes mayores de 50 aos.
Ruptura del ligamento transversal, con un des-
plazamiento de las masas de ms de 6 mm.
Las fracturas de tipo 2A.
Fracturas que no han sido adecuadamente esta-
bilizados con inmovilizacin externa.
La curacin inadecuada tras el manejo conser-
vador.
La tcnica para utilizada es usualmente con fusin
posterior C1-C2.
Los pacientes con fracturas agudas tipo 2 y 3, sin
ruptura del ligamento transverso, pueden ser tra-
tados con un tornillo anterior de Odontoides y las
fracturas tipo 2 A son una contraindicacin relativa
para esta tcnica
22-23
.
ESPONDILOLISTESIS TRAUMTICA DEL
AXIS (FRACTURA DE HANGMANS)
Se trata de una fractura de los elementos posteriores
(pedculo, lmina, o las carillas articulares de C2)
Estas lesiones pueden agruparse en dos tipos de las
lesiones, de acuerdo con el mecanismo de lesin:
1. Distraccin e hiperextensin.
2. Compresin, hiperextensin y posible rebote
en fexin este ltimo mecanismo asociada a
traumatismos de alta energa.
Clasifcacin
En 1981, Efendi present una clasifcacin de es-
tas fracturas:
Efendi Tipo I
Este tipo I consiste en una fractura aislada de los
pedculos axiales, el disco intervertebral C2-C3
est intacto, el cuerpo del Axis esta slo un poco
dislocado. Este tipo de fractura es estable.
Efendi tipo II
las fracturas de tipo II del Axis implican un des-
plazamiento de los fragmentos de la fractura con la
participacin del disco intervertebral C2-C3, de-
pendiendo de la fuerza la porcin anterior del Axis
est desplazado hacia angulacin anterior, posterior
o hacia adelante.
Efendi Tipo III
Las fracturas de tipo III se caracterizan por angu-
lacin ventral del fragmento anterior del Axis, la
ruptura del disco intervertebral C2-C3, y luxacin
de las articulaciones C2-C3.
62
Tratamiento
El tratamiento de fracturas de la pars de C2 se basa
en la inestabilidad, el patrn de lesin, el desplaza-
miento y la angulacin de la fractura el compromi-
so del disco C2-C3 el espacio, la presencia de luxa-
cin de la articulacin facetaria son indicaciones de
tratamiento quirrgico, sin embargo la forma ms
comn de tratar estas fracturas es con el mtodo
cerrado la traccin con halo chaqueta es una ma-
nera segura para reducir y mantener los ngulos.
Los pacientes con fracturas de C2 no desplazadas
pueden ser tratados con collar rgido
CONCLUSIONES
El diagnstico y tratamiento precoz de las lesiones
Occipito cervicales, es un reto para los neurociru-
janos y cirujanos de columna con clnica de alta
sospecha que necesita una investigacin radiolgica
exhaustiva.
El tratamiento temprano puede mejorar los resul-
tados clnicos y neurolgicos con disminucin de
posibles complicaciones, tales como trombosis ve-
nosa profunda, atelectasia pulmonar, neumona y
ulceraciones de la piel por presin.
La adecuada comprensin por parte del cirujano
de la anatoma cervical superior, comnmente vista
en los patrones de lesiones, es un factor crtico en
la decisin quirrgica necesario para lo que puede
mejorar el manejo del trauma cervical superior.
BIBLIOGRAFA
1. Barrett TW, Mower WR, Zucker MI, et al.
Injuries missed by limited computed tomogra-
phic imaging of patients with spine injuries.
AnnEmerg Med 2006; 47:129-33.
2. Andrei F. Joaquim, Alpesh A. Patel Occipto-
Cervical Trauma: Evaluation, Classifcation,
and Treatment, Contemporary Spine Surgery
Volume 11 - number 4, april 2010.
3. Lee C, Woodring JH, Goldstein SJ, et al. Eva-
luation of traumatic atlantooccipital disloca-
tions. Am J Neuroradiol1987;8:19-26.
4. Traynelis VC, Marano GD, Dunker RO, et al.
Traumatic atlanto-occipital dislocations: case
report. J Neurosurg 1986;65:863-70.
5. AlkerGj; Leslie EV high cervical spine and
craniocervical Juntion injuries in fatal trafc
accidents; A radiological Study. Othop Clin
North America 1978.9:1003-1010.
6. Powers B, Miller M, Kramer R y cols. Trau-
matic Anterior Atlanto Occipital Dislocation.
Neurosurgery 4: 1979 12-17.
7. Dublin AB, Marks WM, Weinstock D, et al.
Traumatic dislocation of theatlantooccipital
articulation (AOA) with short-term survival.
JNeurosurg1980;52:541-6.
8. Lee C, Woodring JH, Goldstein SJ, et al. Eva-
luation of traumatic atlantooccipital disloca-
tions. Am J Neuroradiol1987;8:19-26.
9. Harris JH, Carson GC, Wagner LK. Radiolo-
gic diagnosis of traumatic occipitovertebral dis-
sociation: 1. Normal occipitovertebral relation-
ships on lateral radiographs of supine subjects.
Am J Radiol1994;162:881-6.
10. Anderson PS, Montesano XP. Morphology and
treatment of occipital condyle fractures. Spine
1988;13:731-836.
11. Hadley MN. Guidelines for management
of acute cervical injuries. Neurosurgery
2002;50:S1-6.
12. Andrei F. Joaquim, MD, and Alpesh A. Patel,
MDC1 and C2 Spine Trauma: Evaluation,
Classifcation, and Treatment. March 2010
Volume 11 Number 3.
63
13. Patel A. Subaxial cervical trauma: evaluation,
classifcation, and treatment. Contemp Spine
Surg2008;10:1-8.
14. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, et
al. Acute traumatic atlas fractures: manage-
ment and long term outcome. Neurosurgery
1988;23:31-5.
15. Dickman CA, Sonntag VK. Injuries invol-
ving the transverse atlantal ligament: classif-
cation and treatment guidelines based upon
experience with 39 injuries. Neurosurgery
1997;40:886-7.
16. Gonzales Lf, Klopfestein Jd, Crawford Nr,
Dickman CA. use of dual trans articular screws
to fxate simultaneous occipitoatlantal and
atlanto axialdislocations. Jneurosurg spine.
2005;3:318-323.
17. Anderson LD, DAlonzo RT. Fractures of the
odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg
Am 1974;56:1663-74.
18. Hadley MN, Browner CM, Liu SS, et al. New
subtype of acute odontoid fractures (type IIA).
Neurosurgery 1988;22:67-71.
19. Roy-Camille R, De La Cafniere JH, Saillant
G. Traumatisme du rachis cervical suprieur
C1-C2. Paris: Masson et Cie, 1973;51.
20. Fractures of the Odontoid E. FOURNIOLS
- J.Y. LAZENNEC - A. HAMMA Piti-Sal-
ptrire University Hospital - F-75013 Paris,
FranceMO n68 Novembre 1997.
21. Polin RS, Szabo T, Bogaev CA, Replogle RE,
Jane JA. Nonoperative management of Type
II and III odontoid fractures: the Philadel-
phia collar versus the halo vest. Neurosurgery
1996;38:450-6.
22. Apfelbaum RI, Lonser RR, Veres R, et al.
Direct anterior screw fxation for recent
and remote odontoid fractures. J Neuro-
surg2000;93:227-36.
23. Reilly TM, Sasso RC. Anterior odontoid
screw techniques. Techniques Orthopaed
2002;17:306-15.
24. R. Sean Jackson, Daxes M. Banit, Alfred L.
Rhyne III, and Cols. Upper Cervical Spine
InjuriesJ Am Acad Orthop Surg July/August
2002; 10:271-280.
65
RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA Y RADIOCIRUGA
EN MENINGIOMAS. SERIE DE CASOS
Andrea J. Del Vecchio Reyes
1
- Oscar Zorro
2
- Delma L. Zea Llanos
3
- lvaro Ruiz
4
Article Type: Caso Clnico.
Keywords: radiociruga en meningiomas; radioterapia estereotxica; meningiomas; meningiomas ra-
diosurgery; Stereotactic radiotherapy; meningiomas.
Abstract: Los Meningiomas son los segundos tumores primarios del cerebro ms frecuentes. Para estos
la reseccin total sigue siendo el tratamiento de eleccin, pero para aquellas lesiones en las que la
reseccin es parcial o no es posible por su localizacin, o por deseo del paciente, existen otras op-
ciones como son la radiociruga estereotxica (SRS) o la radioterapia estereotxica fraccionada (SRT).
Se informa la experiencia del CJO (Centro Javeriano de Oncologia) y del HUSI (Hospital Universitario
San Ignacio) en 29 pacientes tratados en estas instituciones con SRS o con SRT, tanto en meningiomas
primarios como en residuales, en el perodo entre 2009 a 2012. Se informan los resultados despus
de seguimiento a los tres, seis y doce meses, con buen control local.
Meningiomas are the second primary brain tumors. For these, total resection remains the treatment
of choice, but for those lesions in which there is partial resection or is not possible by its location,
or patients desire, there are other options such as stereotactic radiosurgery (SRS) or fractionated ste-
reotactic radiotherapy (SRT). This is a report of HUSI ((Hospital Universitario San Ignacio) and CJO
(Centro Javeriano de Oncologia) in 29 patients treated in these institutions with SRS or SRT, both in
primary and residual meningiomas, in the period between 2009-2012. We report the results after
three, six and twelve months monitoring, with good local control.
1
Estudiante, Facultad de Medicina, pontifcia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia.
2
Mdico Cirujano, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Neurocirujano, Escuela de Medicina Juan N. Corpas y Hospital Universitario de
La Samaritana. Neurociruga Funcional y Dolor. Universidad de Sao paulo, Brasil. Ciruga de Epilepsia. Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velasco Surez. Universidad Autnoma de Mxico. Radio neurociruga. Instituto Nacional de Neurologa y Neuro-
ciruga Manuel Velasco Surez. Universidad Autnoma de Mxico. Estereotaxia, Neurociruga Funcional y Gamma Knife. Universidad de
Pittsburgh. Ciruga de Epilepsia. Universidad de Yale. Miembro de la seccin de Neurociruga del Hospital Universitario San Ignacio.
3
Mdico Cirujano, Escuela de Medicina Juan N. Corpas. Bogot, D.C. Onclogo Radioterapeuta, Instituto Nacional de Cancerologa
pontifcia Universidad Javeriana. Bogot, D.C. Clinical Fellow in Radiation Oncology princess Margaret Hospital. Toronto Canad. Entre-
namiento en Radiociruga. Boston EEUU. Entrenamiento en Braquiterapia de baja tasa. Seattle EEUU. Entrenamiento en Braquiterapia y
Radioterapia Conformal, Beaumont Hospital. Detroit EEUU. Miembro de la seccin de radioterapia oncolgica del Centro Javeriano de
Oncologa.
4
Mdico Cirujano, pontifcia Universidad Javeriana, Bogot, D.C. Especialista en Medicina Interna, pontifcia Universidad Javeriana, Bogo-
t, D.C. University of Miami, Miami. Epidemilogo Clnico, Universidad de pennsylvania, Filadelfa. Especialista Clnico en Hipertensin
Arterial, LASH.
NEURO-ONCOLOGA
66
INTRODUCCIN
Harvey William Cushing (1869-1939), neurociruja-
no pionero en la ciruga cerebral y conocido como
el padre de la neurociruga moderna, fue quien en
1922, describi con el trmino de meningioma un
tumor benigno de las meninges del sistema nervio-
so central. Cushing document su descripcin de
este tumor en su libro Meningiomas publicado en
1938. En este libro describi el desarrollo y la histo-
gnesis de estos tumores y propuso agrupar estos tu-
mores segn su histologa. Hoy en da, la clasifcacin
de la Organizacin Mundial de la Salud ha creado 3
grados para los Meningiomas, segn el pronstico.
Grado I: Meningiomas benignos (85-90%) que in-
cluye el miningoendotelial, fbroblstico, transicio-
nal o mixto, psamomatoso, angiomatoso, micro-
qustico secretor, linfoplasmoctico y metaplsico.
Grado II: tipos ms agresivos (5-10%) incluye el de
celulas claras, el cordoide y el meningioma atpico.
Grado III: grupo maligno (3-5%) incluye el me-
ningioma papilar, meningioma anaplsico (malig-
no) y el rabdoide
1
.
Los meningiomas son tumores cerebrales de gran
inters en la neurociruga, pues aunque en la mayo-
ra de los casos tienen cursos benignos, pueden lle-
gar a requerir manejo complejo. En la actualidad, el
principal problema es la toma de decisiones no solo
por parte de los pacientes sino tambin por parte
del equipo mdico, pues han cobrado importancia
mltiples factores como dependencia hormonal,
predisposicin gentica, radiacin y radiociruga.
Se trata del tumor intracraneal benigno ms co-
mn, que corresponde a 13-26% de los tumores
primarios intracraneales
2
. Se ha reportado una in-
cidencia anual de 10 personas por cada 100.000.
3 Afecta principalmente a mujeres mayores de 40
aos y la relacin es 2:1 con respecto a los hombres.
Son tumores que crecen a partir de clulas arac-
noideas y sus localizaciones ms comnes son en
la bveda craneana o en la base de crneo. Otras
localizaciones menos comunes son alrededor del
nervio ptico o del plexo coroideo (meningioma
intraventricular).
Usualmente su histologa es benigna (92%), y en
menos de 6% de los casos se trata de meningio-
mas atpicos o anaplsicos. Estos tumores, atpico y
anaplsico son un poco ms frecuentes en hombres
que en mujeres, aunque la mayor incidencia de los
meningiomas es en mujeres. Durante la sexta y sp-
tima dcada de la vida, la incidencia de meningio-
mas grado II y III es mayor
10
.
Para el tratamiento en general de los Meningiomas
se consideran cuatro posibles tratamientos: obser-
vacin (incidentales asintomticos), ciruga, radio-
terapia estreotxica (SRT) o radiociruga.
En cuanto a la radioterapia, esta ha probado ser
benfca en pacientes con reseccin incompleta de
meningiomas. Se ha usado en pacientes con riesgo
alto, en meningiomas localizados en zonas de difcil
acceso quirrgico o en pacientes de edad avanzada
13
.
La radiociruga estereotxica (SRS), diferente de la
radioterapia estereotaxica (SRT), consiste en ha-
cer llegar una dosis generalmente nica y de alta
energa con extremada precisin a un volumen de
tejido, en este caso, intracraneano. Se diferencia de
la SRT en que en esta se usan dosis un poco ms
elevadas pero fraccionadas en varias sesiones
12
.
La radiociruga estereotxica es una tcnica de ra-
diacin externa que utiliza haces convergentes para
as entregar una sola dosis de alta radiacin, lo cual
no implica un procedimiento quirrgico como tal.
El volumen de tejido que se va a tratar se determina
por mtodos imaginolgicos (TAC, RMN, angio-
grafa) estereotxicos, para ser ms precisos, para
evitar irradiacin signifcativa en los tejidos sanos
cercanos a la lesin
13
.
En los dos procedimientos se intenta administrar
radiacin ionizante con rayos milimtricamente
67
calculados y planeados. Este procedimiento es alta-
mente agresivo con el tejido que se va a tratar, pero
es no invasivo. Es una intervencin que despus de
la planeacin, de la realizacin del marco estereo-
txico y de la programacin de la cita, se demora
tan solo unos pocos minutos.
En la SRS se administra radiacin generada por
unidades como el ciclotrn, el Gamma Knife y el
Acelerador lineal LINAC. stas son unidades que
irradian dosis elevadas de positrones, rayos x o ra-
yos gamma con alta precisin, en reas o estructu-
ras especfcas, luego de una planeacin en software
para generar un mapa de isodosis.
Los tumores apropiados para radiociruga o radio-
terapia son los pequeos, menores de 3-3.5 cm.,
con poco o ningn edema circundante, cuya locali-
zacin no sea adyacente a estructuras crticas como
el sistema ptico o el tallo cerebral. Los meningio-
mas benignos son los ideales para la radiociruga.
Frecuentemente los meningiomas localizados en
la base del crneo y los parasagitales tambin son
ideales para SRS, pues la ciruga en estas reas causa
dao estructural y secuelas
8
.
El objetivo de esta revisin es presentar nuestra
experiencia en el manejo de los meningiomas con
radiociruga y radioterapia. Se describe una serie de
casos tratados en el Centro Javeriano de Oncologa,
sus caractersticas, tratamiento y complicaciones.
MATERIAL Y MTODOS
Se presenta una serie de casos, de los registros de
todos los pacientes entre los aos 2009 a 2012, con
diagnstico de meningioma, tratados con radio-
ciruga mediante acelerador lineal X-Knife y con
radioterapia estereotxica fraccionada, en el Centro
Javeriano de Oncologa y en seguimiento por Neu-
rociruga en el Hospital Universitario San Ignacio.
En una fcha predefnida se registraron datos cl-
nicos como edad, sexo, fecha de inicio de la inter-
vencin, dimensiones de la lesin, localizacin del
tumor, nmero de haces, dosis recibida, nmero
de isocentros, complicaciones y desenlaces pos-
tratamiento, teniendo en cuenta imgenes posto-
peratorias a los tres, seis y doce meses despus del
tratamiento.
De un total de 33 pacientes se incluyen los resulta-
dos de los 29, en los que haba informacin com-
pleta y seguimiento clnico.
RESULTADOS
Se revisaron los casos presentados en el perodo de
2009 a 2012, tiempo en el cual se trataron 33 pa-
cientes, 4 de ellos sin seguimiento, para un total
de 29 pacientes incluidos en esta serie. Cinco de
los pacientes fueron tratados con radiociruga es-
tereotxica (dosis nica de 12 GY) y los pacientes
restantes con radioterapia estereotxica (dosis frac-
cionada).
De los 29 pacientes incluidos, 24 eran mujeres; la
edad promedio fue 57 aos al momento de la ra-
diociruga (rango de 34 a 83 aos). (Tabla 1).
La primera manifestacin en 6 pacientes fue dismi-
nucin de la agudeza visual, asociada en algunos de
Nmero de casos Sexo Edad promedio Dimensiones promedio Complicaciones
24 Femenino 56.5 25.8 mm. 5
5 Masculino 57.8 27.4 mm. 0
Tabla 1
*promedios de las caractersticas de los pacientes, sus lesiones y nmero de casos con complicaciones postradiacin.
68
ellos a cefalea holo o hemicraneana de intensidad
progresiva y de varias semanas de evolucin. 4 de
los pacientes refrieron dolor en cara o cuello de
caractersticas neuropticas. Los pacientes restantes
consultaron por vrtigo, proptosis, diplopa, hi-
poestesias o parestesias. Dos de los pacientes con-
sultaron por sntomas no relacionados con la lesin
y el diagnstico de meningioma fue un hallazgo
incidental en las imgenes.
Del total de pacientes, 15 tenan antecedente
de intervenciones neuroquirrgicas relacionadas
con el meningioma, 3 de ellos con mltiples in-
tervenciones (de 2 a 4 cirugas), lesiones que se
consideraron al momento de radiociruga como
meningiomas residuales (grfca 1). Estos 15 pa-
cientes fueron tratados con SRT. Del total de pa-
cientes solo se conoci la histologa de 4 de ellos:
uno clasifcado como grado I, que fue llevado
a ciruga abierta posterior a la SRT; dos fueron
clasifcados como atpicos, con buena evolucin
posterior a SRT y dos clasifcados como anapl-
sicos, uno de ellos con adecuada evolucin, el
otro sin mejora de la sintomatologa y aumento
del tamao de la lesin. Ninguno de los pacien-
tes tiene antecedentes familiares de enfermedad
tumoral del sistema nervioso central o neurof-
bromatosis tipo 2.
Grfca 1
Clasifcacin tumoral segn antecedentes quirrgicos.
Sin informacin
Antecedentes neuroquirrgicos
4
14
15
Residuales
Sin intervencin previa
La localizacin de los meningiomas fue variada.
En general sus dimensiones fueron menores de
4 cm. para 28 de las lesiones, solo una de ellas
fue superior a 5 cm. (5.2 x 4 cm.), con prome-
dio de 2.4 cm.
La intervencin fue defnida por onclogos radio-
terapeutas segn el tamao de la lesin y su loca-
lizacin. De acuerdo con estas caractersticas y las
estructuras adyacentes a la lesin tumoral se calcu-
laron las isodosis fraccionadas y nicas (tabla 2).
Y se hizo un seguimiento a tres, seis y doce meses,
tanto en evolucin imagenolgica como en modi-
fcacin sintomtica. Se registr entonces la evolu-
cin del tumor y las complicaciones de cada caso.
(Grfca 2).
69
8
1
5
4
3
0
2
7
6
Fraccionada 4800 CGY
en fracciones de 200 CGY
Localizacin y terapia recibida
Fraccionada 30 CG
en 15 sesiones
Fraccionada 54 CG
en en 27 a 30 fracciones
nica 12.5 GY
en 27 a 30 fracciones
Fraccionada 45 CY
en 25 sesiones
S
e
n
o

c
a
v
e
r
n
o
s
o
B
a
s
e

d
e

c
r
n
e
o
P
e
t
r
o
c
l
i
v
a
l
P
a
r
a
s
e
l
a
r
E
s
f
e
n
o
i
d
a
l
H
o
z
T
e
m
p
o
r
o

y

p
a
r
i
e
t
o
c
c
i
p
i
t
a
l
P
i
n
e
a
l
P
a
r
i
e
t
a
l
U
n
i
n

c
r
a
n
e
o
c
e
r
v
i
a
l
T
e
n
t
o
r
i
o
P
a
r
a
s
a
g
i
t
a
l

o
c
c
i
p
i
t
a
l
R
e
t
r
o
c
l
i
v
a
l
A
c
s
t
i
c
o
C
a
v
u
m

d
e

M
e
c
k
e
l
Grfca 2
Nmero de pacientes con terapia especfca segn la localizacin de la lesin.
En cuanto a las complicaciones y evolucin regis-
tradas, 3 pacientes se presentaron con aumento de
sintomatologa, aumento del dolor, aumento de
proptosis y aumento de hemiparesia. Como conse-
cuencia directa de la radiociruga, un paciente pre-
sent calcifcacin de la masa y alopecia.
Con el seguimiento en consulta externa y con im-
genes de control a los tres, seis y doce meses en 27
de los pacientes, se evidenci disminucin o ausen-
cia de sintomatologa y estabilidad en el tamao de
la lesin tumoral, sin evidencia de radionecrosis en
este perodo de tiempo.
Solo 2 de las lesiones aumentaron de tamao en
las imgenes de control, una de ellas asociada con
edema vasognico y el otro se consider lesin de
crecimiento lento. De los pacientes tratados con
SRS, solo uno tuvo que ser llevado a ciruga abierta
posteriormente por aumento de la sintomatologa.
Durante los 3 aos no se reportaron recidivas de las
lesiones ni muerte.
DISCUSIN
Desde 1990 han aparecido mltiples reportes y es-
tudios acerca de la radiociruga y radioterapia en
meningiomas. En estudios retrospectivos se ha de-
mostrado control local apropiado del meningioma
con ambas intervenciones.
En los meningiomas del grupo I la radioterapia
ha demostrado una reduccin de la progresin del
tumor pero sin afectar la sobrevida. En el artculo
Long-term recurrence rates of atypical meningio-
mas after gross total resection with or without posto-
perative adjuvant radiation del 2009, un estudio re-
trospectivo de 108 casos de meningiomas atpicos en
los cuales se practic reseccin quirrgica y posterior
radioterapia, la recurrencia a 5 aos fue del 28%
4
.
70
Por otro lado, Yang Et Al en su estudio Atypical and
anaplastic meningiomas: prognostic implications of
clnico-pathological features estudia 74 pacientes
con meningiomas grado II, la radioterapia adyuvan-
te solo mejora la sobrevida en aquellos pacientes con
invasin cerebral. Para los meningiomas grado III las
altas dosis de radioterapia tambin resultaron en una
mejora del control local del tumor
5
.
En el estudio Management of atypical and malig-
nant meningiomas: role of high-dose, 3D-confor-
mal radiation therapy 31 pacientes fueron llevados
a radioterapia fraccionada para meningiomas grado
II y III, 15 de ellos con meningiomas atpicos y
16 con meningiomas malignos. Del total, 16 eran
primarios y 15 presentaban recurrencia. 8 pacientes
recibieron radioterapia post reseccin total, 21 lue-
go de una reseccin parcial y 2 pacientes despus
de ser biopsiados. Observaron los pacientes por 5
meses y concluyeron que el control local de la en-
fermedad a 5 y 8 aos tanto para los grado II fue de
38% y 19% y para los grado III fue de 52% y 17%
teniendo en cuenta las altas dosis de radiacin que
se usaron
12
.
N Localizacin Numero de haces Isocentros
7 Seno cavernoso Fraccionada 45 GY en 25 sesiones (4
Fraccionada 5040 CGY en fracciones de 180 CGY (3) No
3 Base de crneo nica 12.5 GY a la periferia de la lesin (1) 2
Fraccionada 50.4 GY en 28 sesiones (2) No
2 petroclival Fraccionada 54 GY en 27 fracciones (2) No
2 paraselar Fraccionada 5040 CGY en fracciones de 180 CGY (1) No
nica 12 GY a la periferia de la lesin 15 GY (1) 1
3 Esfenoidal Fraccionada 50-54 GY en 25-28 fracciones No
2 Hoz Fraccionada 5040 CGY en fracciones de 180 CGY No
2 Temporo y parietoccipital Fraccionada 30 GY en 15 sesiones No
1 pineal Fraccionada 5040 CGY en fracciones de 180 CGY No
1 parietal Fraccionada 54 GY en 30 fracciones No
1 Unin craneocervical fraccionada 5400 CGY en fracciones de 200 CGY No
1 Tentorio nica 12 GY a la periferia de la lesin 15 GY 1
1 parasagital occipital Fraccionada 5400 CGY en fracciones de 200 CGY No
1 Retroclival nica 12 GY 2
1 Acstico Fraccionada 5040 CGY en fracciones de 180 CGY No
1 Cavum de Meckel Fraccionada 4800 CGY en fracciones de200 CGY No
Tabla 2
Localizacin y terapia recibida.
*CGY= centigray. Dosis fraccionadas equivalen a SRT. Dosis nicas equivalen a SRS.
71
La radioterapia ha demostrado ser til en el tra-
tamiento no solo de tumores residuales o de re-
cidivas, sino tambin en tumores primarios, con
mayor control de la enfermedad en meningiomas
grado I. la tasa de control en lesiones grado II
y III es menor, pero aun as considerable para
pacientes en los que no pueden ser intervenidos
quirrgicamente.
En los ltimos aos tambin se han desarrolla-
do estudios sobre la utilidad de la radiociruga en
Meningiomas. En estudios retrospectivos, se ha
demostrado un control local del meningioma a 5
aos de 86-99%, regresin tumoral del 28-70%,
mejora de los sntomas de 8-65% y toxicidad por
radiacin de 2.5-13%
8
.
En el departamento de oncologa de Mayo Clinic
and Foundation, Stafors y colegas, publicaron para
el 2001 un estudio en el que 190 de 206 meningio-
mas fueron llevados a radiociruga entre los aos
1990 y 1998, de los cuales 77% comprometan
base de crneo. 59% de los pacientes tenan una o
varias cirugas previas y 12 % estaban clasifcados
como grado II o III. La supervivencia global para
toda la cohorte a 5 y 7 aos fue de 82%, la sobrevi-
da por causa especfca a 5 y 7 aos fue de 94 y 92%
respectivamente.
Al clasifcar esta sobrevida especfca segn el me-
ningioma el porcentaje para los benignos es de
100%, atpicos el 76% y los malignos de 0% (p <
0.0001). El control local general fue de 85%, con
un total de 114 tumores que disminuyeron su ta-
mao. Para los grado I el control local fue de 93%
comparado con el 68 y 0% para los gado II y III
respetivamente
9
.
En un estudio retrospectivo de la Universidad de
Florida se analizaron pacientes tratados con radio-
ciruga LINAC entre mayo de 1989 y diciembre
del 2001. Todos los pacientes tuvieron seguimiento
mnimo de 2 aos y ningn paciente fue excluido.
Se trataron 210 pacientes en este perodo de tiem-
po. La taza de control local para los meningiomas
benignos fue del 100% para el primer y segundo
ao, y de 96% a 5 aos. El control local para me-
ningiomas atpicos fue del 100% para el primer ao,
92% a los 2 aos y 77% para 5 aos. Para los menin-
giomas malignos el control a 1 y 2 aos fue de 100%
y solo de un 19% a los 5 aos. De los 210 pacien-
tes solo 13 (6.2%) experimentaron complicaciones
temporales inducidas por la radiacin. nicamente
5 (2.3%) sufrieron complicaciones permanentes, de
los cuales 100% fueron tratados para Meningiomas
malignos. Concluyen que los meningiomas benig-
nos tienen una alta respuesta el tratamiento con ace-
lerador nuclear, dadas las altas tasas de control local
registradas durante el estudio
11
.
En cuanto a las complicaciones, 13% estuvieron
relacionadas con la radiociruga, incluyendo dfcit
de pares craneales en 8%, cambios parenquimatosos
sintomticos en 3%, estenosis de la cartida interna
en 1% y formacin de quistes sintomticos en 1%
9
.
En cuanto a la experiencia en el Centro Javeriano
de Oncologa, de los 29 pacientes, en 24 se logr
un control del tamao tumoral sin complicaciones
a un ao, independientemente de la terapia reci-
bida. En los 5 pacientes restantes hubo complica-
ciones o progresin de la enfermedad. Es impor-
tante tener en cuenta que a pesar de no conocerse
el grado de las lesiones, la mayora de los pacientes
tuvieron una respuesta positiva.
La diferencia aparente entre radiociruga o radio-
terapia estereotxica fraccionada est relacionada
con la tasa de respuesta a la radiacin. Pues para
la radiociruga la regresin tumoral evidenciada en
toma de imgenes seriadas ocurre en 69.7% de los
pacientes, comparado con 45% de los pacientes
tratados con SRT fraccionada.
Esto puede estar relacionado con la utilizacin de
una dosis nica ms alta y sin fraccionamientos. Al
parecer la respuesta imaginolgica est ms a favor
de la SRS, pero si se considera la respuesta clnica
de los pacientes no hay mucha diferencia al compa-
rar sus desenlaces.
72
De la misma forma si comparamos radiotoxicidad,
sta no vara entre una intervencin o la otra.
Basados en esto no hay superioridad entre una
tcnica o la otra, pero hay que considerar los dife-
rentes escenarios clnicos donde una puede ser ms
apropiada al ser ms segura para el paciente.
Podra considerarse que la SRS es ms apropiada
para aquellos tumores de localizacin difcil para
llevar a cabo una intervencin quirrgica; de igual
forma la SRT puede ser ms benfca en aquellos
pacientes con masas de tamao superior a 3.5 cm.,
o cercanas a estructuras crticas como el nervio p-
tico o el tallo cerebral
8
.
REFERENCIAS
1. Black Peter M.D, Morokof Andrew M.D,
Zauberman Jacob M.D, Claus Elizabeth M.D.,
Carroll Rona. Meningiomas: Science and Sur-
gery. Clinical Neurosurgery 2007. Volume 54.
2. Alexioua George A, Gogoub Pinelopi, Markou-
lac Sofa, Kyritsis Athanasios P. Mangement of
meningiomas. Clinical Neurology and Neuro-
surgery 2010, 112 17718.
3. El MajdoubFaycal, Elawady Moataz , Bhrle
Christian, El Khatib Mustapha, Hoevels Mau-
ritius, Treuer Harald, Mller Rolf-Peter, Sturm
Volker, Maarouf Mohammad. MLC-LINAC
radiosurgery for intracranial meningioma-
sof complex shape. Acta Neurochir 2012,
154:599604.
4. Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, Ojemann
RG, Amin-Hanjani S, Martuza RL, et al. Long-
term recurrence rates of atypical meningio-
mas after gross total resection with or without
postoperative adjuvant radiation. Neurosur-
gery 2009;64:5660.
5. Yang SY, Park CK, Park SH, Kim DG, Chung
YS, Jung HW. Atypical and anaplastic menin-
giomas: prognostic implications of clinico-
pathological features. J Neurol Neurosurg Psy-
chiatry 2008;79:57480.
6. Strassner C, Buhl R, Mehdorn HM.Recurrence
of intracranial meningiomas: did better methods
of diagnosis and surgical treatment change the
outcome in the last 30 years?. Neurol Res. 2009
Jun;31(5):478-82. Epub 2009 Jun 4.
7. Simpson D: Recurrence of intracranial menin-
giomas after surgical treatment. J Neurology
Neurosurgery Psychiatry 1957, 20:2239.
8. Andrew E. H. Elia, Helen A. Shih, Jay s. Loefer.
Stereotactic radiation treatment for benign me-
ningiomas. Neurosurg Focus 2007, 23 (4):E5.
9. Staford SL, Pollock BE, Foote RL, Link MJ,
Gorman DA, Schomberg PJ, Leavitt JA. Menin-
gioma radiosurgery: tumor control, outcomes,
and complications among 190 consecutive pa-
tients. Neurosurgery. 2001 Nov;49(5):1029-37.
10. Ossama Al-mefty. Meningiomas. Raven press
New York. 1991: 1-7, 27-57, 263-272
11. William A. Friedman, Gregory J. Murad, Pa-
trick Bradshaw, Robert J. Amdur, William M.
Mendenhall, Kelly D. Foote, Frank J. Bova.
Linear accelerator surgery for meningiomas.
Jounal of Neurosurgery 2005, 103:206209.
12. Eugen B. Hug, Alexander DeVries, Allan F.
Tornton, John E. Munzenrider, Francisco S.
Pardo, E. Tessa Hedley-Whyte, Marc R. Bus-
siere, Robert Ojemann. Management of Aty-
pical and Malignant Meningiomas: Role of
High-dose, 3D-conformal Radiation Terapy.
Journal of Neuro-Oncology 2000 Volume 48,
Number 2, 151-160.
13. Edward C. Halperin, Carlos A. Perez, Luther
W. Brady. Principles and practice of radiation
oncology. Wolters Kluwer. Fifth edition. 2008.
378-387, 743-744.
75
DE MINISTROS Y CAPATACES
REFLExIONES SOBRE LA REFORMA DE LA SALUD
PROPUESTA POR EL GOBIERNO DEL PRESIDENTE SANTOS
Dr. Jairo Osorno Reyes, MD - Dr. Genaro Murgueitio Restrepo, MD
Los capataces y los administradores, desde hace algunas dcadas tambin los ministros, se parecen.
A unos y a otros les falta, sabidura y conocimiento; y si bien los ponen a cuidar fncas, empresas y
Ministerios, a nadie a quien su empresa le importara de verdad se le ocurrira ponerlos a decidir lo
importante. No distinguen lo esencial de lo superfuo. Les da lo mismo una cosa o la otra. Se les ha
refundido el objetivo; por ellos sus intentos de dar en el blanco terminan siendo palos de ciegos y
sus prioridades cambiarn como las veletas. No nacieron para pensar, ni les importa. Son incapaces
de entender cul es la razn de ser de las empresas que les encargan. No respetan ni se respetan.
Les falta nobleza y especifcidad por lo cual les da lo mismo administrar hoy una fnca, maana la
bomba de gasolina, el ao entrante un motel, una ctedra universitaria, un ministerio- cualquiera- ,
una ofcina en el BID, un micrfono. Desde hace muchos aos los Ministros de Salud han sido tapa
huecos de cavidades que no se pueden llenar. Ministros a pesar de si mismos, su principal funcin
es reciclarse. S que saben hacerlo; superestructuras cuya lgica pocos entienden los protegen. Se
trata de eso: de esconder en los lenguajes crpticos de la burocracia, ignorancia e incapacidad, falta
de inters real en los temas y las funciones propias de sus cargos. Representan eso: una concepcin
de estado, puesto al servicio del becerro de oro, de intereses ajenos, rara vez a los de la gente del
comn, de los colombianos rasos.
En los ltimos Gobiernos, los ministros de cualquier cartera han sido personajes todoterreno cuya
funcin ha sido garantizar la administracin de unos fondos de manera que se mantengan las estruc-
turas de auto perpetuacin, ms que la creacin de polticas pblicas coherentes.
En lo referente a la Salud, han olvidado Ministros y Jefes de estado la alta y noble funcin de la pol-
tica entendida como la bsqueda del bien comn.
Lo mismo que les pasa a ellos les pasa a los crticos. Nos pasa a todos.
Lo que experimentamos hoy, son sntomas de sociedades en estado de anomia, es decir, aquellas que
han perdido su rumbo y se encuentran a la deriva. En dichas sociedades- es el caso de Colombia y
quizs de toda Amrica Latina- la existencia de los Ministros capataces es una realidad. Ni ellos, ni
nosotros, tenemos claro QU QUEREMOS. Nos han condicionado a someternos pasivamente a un
sistema y unas formas de atencin que no nos gustan, que nos incomodan y nos causan dao. Todo
en un ambiente de desesperanza en la que vemos impasibles cmo el corcho no sale del remolino.
REFLEXIN
76
No vemos la razn para participar en el mundo p-
blico, porque la poltica est desprestigiada. El am-
biente est envenenado. All sobreviven solamente
quienes fabrican el veneno y hacen girar sus vidas
alrededor de sus vanidades tontas y no de unas
ideas nobles.
Por lo anterior, si las propuestas y las intervenciones
de los Ministros y los Gobiernos suelen ser banda-
zos, y las reacciones a sus propuestas no son contra-
propuestas, ni tienen tampoco ideas originales que
den esperanza, son ms bien lloriqueos desorien-
tadores que aumentan la sensacin de impotencia.
Todos han identifcado la calentura en las sbanas.
Todos quieren que les solucionen el pedacito del
problema que ms los toca, sin pensar en los de-
ms, excepto para adornar con lirismos su discurso.
Propongo, entonces, a que en un gesto de grande-
za y de humildad que nos enaltecer, cambiemos
radicalmente nuestra manera de pensar, y en vez
de poner el sistema al servicio del becerro de oro y
del lucro, pensemos qu queremos para todos por
igual y qu estamos dispuestos a sacrifcar para lo-
grarlo, porque creemos en la dignidad de los seres
humanos. Despus de eso, y solamente despus de
eso, miraramos qu podemos pagar y cmo vamos
a hacerlo.
Estigmatizada y necesitada de reformas, la ley 100
mejor la atencin de los enfermos en Colombia.
No obstante los logros en cobertura la calidad de
la atencin es desigual e irritante. No es un sis-
tema humano. Con la excusa de la igualdad y la
solidaridad nos forzaron a una solidaridad que no
nos sale del alma, presumo porque nos igualaron a
todos por lo bajo. Y eso no lo quiero yo ni nadie,
ni para m ni para los dems. No me gustan las
colas innecesarias para llegar a ventanillas donde
funcionarios displicentes y sin autoridad cientfca
ni la prestancia social requerida, me tratan como
usuario y deciden qu me autorizan y con qu
sentido de urgencia. Expresado de manera posi-
tiva, me gusta que gente que me reconoce y me
trata con afecto me atienda efcientemente y con
respeto; que me vean personas para quienes no soy
cliente ni usuario sino soy fulano de tal con nom-
bre y apellido, Jorge o Alberto o Mara, si quie-
ren doa Mara, don Alberto, don Jorge. Y me
gustara tambin que los funcionarios y mdicos y
enfermeras que me atiendan tengan un nombre y
unas circunstancias que no me sean tan ajenas. Me
gustara no ser solamente un nmero, ni pensar
que por tener un carnet me tratarn mejor o peor.
Me gustara que me atendiese alguien a quien mi
dolor no le parezca extrao, que no lo adjetive tan
rpidamente o si lo hace, que lo haga con gracia y
no como castigo, que me respete. Alguien, en fn,
que a su vez no sea maltratado por EPS interesadas
ms en facturar que en promover el noble ofcio
de consolar y acompaar, y curar cuando puedan
curar. Me gustara que me atendieran cerca de mi
casa, y que me atendiera alguien igual ms que al-
guien lejano; alguien a quien le pueda preguntar,
que sienta mi dolor y mis gustos, que respete mis
creencias y mis miedos, que no me diga que no
me duele o peor an que se ponga bravo porque
me duele de una manera que no cuadra con su
anatoma. Para ser mdico o enfermera, hoy hace
falta estudiar mucho y trabajar largas horas. Las
cosas deben ser bien hechas porque las hacemos
como nos gustara que las hicieran con nosotros.
Me gustara que mis nietos nacieran en el lugar de
donde son y no donde les asignan mapas traza-
dos desde escritorios sin tener en cuenta realida-
des culturales y sociales; me gustara poder morir
cerca de los mos, sin aislarme, sin que vigilantes
annimos, maltratados y mal pagos encuentren
que la nica manera de desquitarse es maltratan-
do a los dems.
El ser humano es frgil, inseguro, altamente sen-
sible a quien lo mira por encima del hombro y le
quita el valor. Somos agresivos porque no respetan
nuestra fragilidad, porque no vemos en ella una
oportunidad de crecer juntos, de estirar nuestros
brazos con reverencia para darle la bienvenida a
quien se pone en nuestras manos y nos pide ayuda.
Nada que ofenda ms que nos tomen a la ligera, o
peor aun, como tontos.
77
Si alguna vez quieren lograr una reforma til,
nuestros Ministros de Salud tienen que sintoni-
zarse con el pas, auscultar su alma sin precon-
cepciones, or, permitir ser cuestionado sin tener
una respuesta preconcebida; esas contra respues-
tas inmediatas que no dejan de ser juegos retri-
cos. No queremos tanto show televisivo ni tanto
foro en el que nadie se escucha; esperamos que
nos muestren que lo nuestro produce al menos
algo de refexin y que no es una razn para decir
siempre no.
Los Ministros de Salud tienen que entender del
tema en profundidad y entenderlo globalmente,
y no solamente cmo se fnancia el sistema. Salud
Pblica no son grupos focales, ni planeaciones es-
tratgicas. La vida no puede ser obligada a entrar en
cuadros y en preconcepciones, menos con fechas
y fujogramas predeterminados. Salud Pblica de
verdad necesita de tcnicas modernas pero tambin
necesita tener el alma y los odos abiertos y en sin-
tona con las necesidades como las percibe la gente
comn.
Necesitamos Ministros que dejen de mirar solo la
parte fnanciera del acto mdico y de las estructuras
hospitalarias.
Necesitamos Salud Pblica que no sea moralismo.
Que no nos predique, menos que nos cobre nuestra
condicin de pecadores que no nos ajustamos a los
nuevos declogos laicos y light; que no pretendan
volvernos virtuosos a regaadientes, seres humanos
de virtudes tristes. Al fn y al cabo somos hombres
concretos que exploran la vida en busca de algo
bueno y placentero, convertido o no en actos ticos
donde el otro siempre importe.
No ms arengas, ni celebraciones en cadena del da
de cada enfermedad, ni tantas capacitaciones, ni
talleres, ni tantos viajes a aburrirse o no en hoteles
cada vez ms iguales, ni tanta produccin de mate-
riales educativos de papel caro brillante que termi-
nan en cajas con moho en los stanos sin espacio de
los Ministerios y Secretarias de Salud.
No tanto Ministro criado aislado de las realidades
del pas, que nunca se sometera a lo que hoy quie-
ren imponerles sin refexin a los colombianos.
PARA SALIR DE LA DESESPERANZA
Sin polticas de Estado no hay Estado; o si se quiere
expresarlo al revs, sin Estado tampoco es posible
que haya polticas de Estado. Y cuando no hay ni
Estado ni polticas de Estado, el vaco lo llenan los
gobiernos, los cuales necesariamente producen po-
lticas de gobierno. Los Estados son concepciones
de mentes nobles. Los gobiernos sin Estado suelen
convertirse en piatas de gente que va de afn, in-
mediatistas. A diferencia de las polticas de Estado
que orientan, las polticas de gobierno no sirven el
inters general, sino intereses particulares.
En Colombia no hay Estado; hay bandos e inte-
reses, pero no Estado. Esta carencia de Estado es
el origen de los bandazos en salud y en todos los
campos. Y no hay Estado porque las clase dirigen-
tes y las lites intelectuales que deberan crearlo no
lo han hecho; no lo hemos hecho.
SER QUE NO TENEMOS CON QU?
Por qu esa falta de materia prima? Por qu no
salen lideres de entre nosotros, y los que salen son
for de un da, demasiado light, demasiado enre-
dados, demasiado irrelevantes para que alguien los
recuerde, excepto por los destrozos que dejan a su
paso y el dao que causan? Por qu ese ir de tumbo
en tumbo, siempre frustrados y quejumbrosos?
En toda sociedad existen las bases (pueblo), que
por bien intencionadas no tienen con qu dise-
ar ni administrar Estados. Para construir Estado
deben existir personas capaces de hacerlo y deben
tener las herramientas apropiadas: algunas las da la
vida y el contacto con lo real; otras la refexin y el
estudio serio. En cualquier caso, sin las bases- ha-
blo del pueblo- no hay Estado y la funcin de las
cpulas es saberlas interpretar para poder benefciar
a todos.
78
No es posible formar estadistas sin nobleza. No es
posible hacerlo con quienes se saltan los peldaos
ni con aquellos cuya vida est centrada en sus pro-
pia vanidad; aquellos acostumbrados a tomar atajos
y evitar el contacto con la realidad, a sabiendas de
que todo atajo es prdida de tiempo y la realidad la
nica manera de evitar la locura y el vaco.
A QU NOS REFERIMOS
Varias generaciones formadas en modelos educa-
tivos y con expectativas sociales que ignoran por
completo de donde son, quienes son y qu los obli-
ga han sido puestos a disear polticas de Estado.
Otros sin modelos educativos ni ideales altos meten
la cucharada de vez en cuando. Unos y otros se ha-
cen el juego y se reparten las piatas.
Pareciera que los lderes del primer tipo apareciesen
de la nada. Es como si los enchufaran sbitamente
en un pas del cual han estado desconectados. No
aprenden desde abajo, escaln tras escaln, no se
untan de realidades nuestras, aterrizan despus de
una formacin libresca, valga la verdad de las me-
jores universidades, pero ajenos al pas. Harvard,
Oxford, London School of Economics, son centros
de excelencia y de pensamiento complejos pero a
mentes poco nobles carentes de races y de com-
promisos en vez de educarlos les inyectan teoras
y esquemas. En Londres y en Europa se aprende a
pensar bien y a ver el mundo con visin que no es
parroquial, pero no se ensea a ponerse al servicio
del pas
Con frecuencia el condicionamiento de nuestros
ministros y funcionarios de rango comenz desde
cuando estaban en el vientre de sus madres, con-
tinu en knderes y colegios en los que no apren-
dieron historia patria ni universal, ni flosofa,
ni ortografa, ni sintaxis, ni ningn idioma bien
aprendido, solamente el ofcio de administrar pa-
ses, fncas y empresas segn modelos ajenos, y el
gusto temprano por la pizza, las hamburguesas, y
ms tarde, con ingreso propio, en restaurantes ca-
ros de mens extraos.
En el otro polo salen demagogos: buenos para dis-
cursos y arengas, llenos de artimaas, conocedores
del tejemaneje, del chantaje, de la maniobra, del
precio de todo y el valor de nada carentes de toda
tica. No tienen tampoco formacin intelectual
seria; los grados y las especialidades los obtienen
fcilmente en universidades que no son centros de
pensamiento sino negocios de cartones. Parecen del
pueblo pero tampoco son del pueblo y no estn in-
teresados en servirle, sino en servirse de ellos.
El hombre de Estado de verdad es realista y se
preocupa ms por la sustancia que por la imagen.
Si cambia, es en respuesta a situaciones concretas
las cuales es capaz de detectar porque est en sin-
tona con la gente y a su servicio, no para agradar
a nadie, ni en reaccin a encuestas de aceptacin y
popularidad.
Y claro, el poltico con vocacin de Estado, de ver-
dad estudia, debe hacerlo pero no para acumular
diplomas que sabemos son huecos porque no cam-
bian nada, ni aportan nada, excepto benefcios para
quien los posee pero su informacin es irrelevante o
netamente prctica sobre ciencias y artes cuya nica
funcin es poner a rendir efcientemente el dinero.
Los crticos usualmente han tenido cuotas menores
de poder, rectoras, decanaturas, sillones en algunas
academias que tambin suelen ser librescas y lejanas
del pas. Mandos medios que llaman. Vivimos lle-
nos de nostalgias. Y las nostalgias impiden ser his-
trico; los odios impiden ser creativos.
Ante esta situacin, o seguimos llorando unos o
riendo con sonrisa estpida otros, o nos ponemos
entre todos a construir pas. Si no lo hacemos, nos
veremos ahogados por los acontecimientos, expues-
tos a que aparezcan en Colombia versiones locales
de personajes, capaces de destruir aun ms lo que
queda en pie, con su discurso fcil y su polarizacin
y su siembra de odios de clase y raciales.
A sabiendas de qu histricamente hemos tenido
intentonas de crear Estado cuyo resultado han sido
79
constituciones polticas o muy enredadas o muy
etreas y angelicales, vamos a tratar de enlistar al-
gunas caractersticas concretas del Estado alrededor
de aspectos netamente prcticos de la salud y la
educacin en salud.
Proponemos, para que todo quede claro, hacerlo
todo claro (no es propaganda a una lnea de celu-
lares) como gua. Hijos de la luz en vez de hijos de
las tinieblas.
Or claro. Tenemos que obligarnos a or bien al
otro, a auscultarlo para entender qu es lo que
nos quiere decir realmente. Escucha y ausculta-
cin son artes perdidos. Necesitamos discipli-
na de escucha, para que nuestras reacciones no
sean descalifcacin automtica del otro y sus
opiniones.
Hablar claro. El lenguaje est hecho, debera es-
tar hecho, para comunicar con claridad lo que
queremos decir, para que lo entienda todo el
mundo. El buen lenguaje, no tiene nada crpti-
co, ni necesita de folletos explicativos y aos de
rumia y confusin, para fnalmente saber que
signifcan una IPS, EPS, ESE, capitacin, pla-
nes, rgimen subsidiado, rgimen contributivo,
ARS, EBM, usuarios, clientes, copagos, maes-
tras, doctorados, diplomados, cartones, certi-
fcados, fosygas, formas de calcular los precios,
fondos de pensiones, reformas de la salud, ley
100 o cualquier nmero; palabrera detrs de la
cual se esconde un deseo infnito de confundir,
de no tener que responder porque en medio del
rio revuelto ganan los pescadores que imponen
las normas y solamente ellos.
Instituciones y normas claras. Todos entende-
mos qu es un hospital y qu un buen servicio.
Todos sabemos qu es estar enfermo y quienes
estn enfermos y por estarlo nos mueven a la so-
lidaridad. Todos sabemos tambin quienes son
sinvergenzas empeados en que les costeen sus
vicios y sus artimaas. Los mdicos no queremos
intermediarios ni los pacientes tampoco.
Reglas claras de discusin. Nada de argucias.
Pagos claros y justos y a tiempo. Esto signifca
reconocimiento justo y digno de los mdicos y
dems profesionales. En general la gente paga
con gusto y con justicia cuando se siente respe-
tada y bien atendida; es decir atendida por al-
guien competente y amable. Ni los doctores ni
las enfermeras son esclavos; son, somos servi-
dores dignifcados en relaciones de respeto, con
un lugar social prominente, no obreros califca-
dos. Cuando el acto mdico pierde dignidad y
el mdico deja de ocupar su sitio en la sociedad
la relacin mdico paciente se deteriora y en
ocasiones se vuelve fuente de complicaciones y
ms enfermedad.
Finanzas claras. Lo deca en 1996 el Presiden-
te de la American Association of Neurological
Surgeons, en un editorial del Journal de Neu-
rosurgery que cuando a un neurocirujano des-
pus de muchos aos de aprendizaje le pagaban
un precio injusto por su trabajo- digamos por
el drenaje de un hematoma intra cerebral- al
levantar el telfono en una noche de tormenta,
sacara cualquier excusa para no tener que ir al
hospital y dejara el procedimiento en manos
de un mdico sin tanta experiencia, con lo cual
la atencin de un paciente muy enfermo- se
convertira en una invitacin a la mentira y en
una conducta antitica. Para que las residen-
cias mdicas (periodos de entrenamiento de
las especialidades) no sean periodos de espera
frustrantes mientras les llega a los mdicos j-
venes el momento de ganar una entrada justa y
acorde a su status, es necesario pagarles a todos
los residentes por su trabajo de muchos das y
muchas noches durante su periodo de aprendi-
zaje. Cuando una peluqueada vale igual o ms
que el trabajo de un cirujano de trax por pasar
un tubo de trax en medio de la noche, peor
an cuando el precio lo decide un ignorante
que no ha trasnochado ni sabe qu es una to-
racotoma con drenaje cerrado, ni sabe cuales
son sus complicaciones, uno sabe que est en
80
una sociedad descompuesta donde los vivos y
los perezosos deciden por los que saben y los
que trabajan.
Discusin hasta el dolor. Sin grupos de inters ni
intermediarios, para ponernos de acuerdo qu le
costeamos a todos y qu le pagamos a cada cual.
Atencin primaria cerca de la casa. Atencin
gil y oportuna cuando alguien est enfermo,
en especial para los ms viejos y para los nios.
Los mejores hospitales en todos los niveles.
Nada de casitas vueltas clnicas ni universida-
des. Sitios limpios, amables.
Leyes estrictas de educacin mdica de pregrado
y de postgrado. Para saber cuantos pueden for-
marse en una universidad o en un hospital segn
las facilidades y la tecnologa disponibles; nme-
ro de estudiantes calculado segn la necesidad
de aprendizaje supervisado. Pago correspondien-
te de los tutores mdicos y no la presuncin de
que los profesionales asistenciales tienen la obli-
gacin de formar alumnos cuyas matrculas se
quedan en los bolsillos de los dueos de las uni-
versidades o de las instituciones.
Empresas locales manejables. No empresas es-
tatales faranicas, ni remedos de estado inma-
nejables, centralizados a cargo de burcratas
con vocacin de legisladores sin haber sido ele-
gidos para ello.
EN RESUMEN:
Funciones claras con reconocimiento claro.
Nadie debe ganar indulgencias con avemaras
ajenas, ni fnanciar solidaridad impuesta con la
plata que debera pagrsele a los mdicos y tra-
bajadores de salud.
Nadie debe tomarse la vocera que no se le ha
concedido. Ni asociaciones, ni academias, ni
grupos polticos.
Sentido de pertenencia claro. Colombiano al
servicio de los colombianos, no al servicio de
otros, ni de polticas hechas por organismos in-
ternacionales.
Federalismo ms que centralismo.
Defnir los mbitos que es terreno de cada cual.
Funciones claramente establecidas de Iglesia y
Estado.
Administracin local.
81
Monitoreo Intraoperatorio
83
QUE TUMOR PODRA
TENER ESTA PACIENTE?
Paciente de 23 aos, femenina, en su primer mes
posparto, en periodo de lactancia, inicia con cua-
dro de cefalea intensa, paresia braquial izquierda y
convulsiones controladas con fenitona; sin febre,
prdida de peso, se descartaron lesiones en mamas;
no hay neoplasias asociadas al endometrio, ovario
o placenta. Sin antecedentes familiares o personales
importancia. Al examen fsico no presentaba alte-
racin en pares craneanos, alteraciones cognitivas
IMGENES EN NEUROCIRUGA
Julian Felipe Zuluaga Villegas*
ni de memoria; marcha normal, con paresia densa
de la mano izquierda, sin dfcit en miembros infe-
riores. En laboratorios los reactantes de fase aguda
fueron normales, ELISA para VIH negativo. Es in-
tervenida con la sospecha de glioma y se realiza cra-
neotoma frontoparietal. En ciruga bajo estimula-
cin cortical se identifca el rea motora, la cual se
encontraba inmediatamente encima de la lesin. Se
encontr una lesin con difcil diferenciacin de la
sustancia blanca, sin plano de clivaje, color almen-
dra. En el posoperatorio evolucion satisfactoria-
mente, sin dfcit adicional al ya mencionado.
Imagen A. T1 axial con Gadolinio. Imagen B. T2 axial. Imagen C. T1 coronal con gadolinio. Imagen D. T2 Sagital.
Lesin en rea motora subcortical, que realza el medio de contraste y produce edema de sustancia blanca, no
necrosis, lesin sospechosa de glioma.
* Residente del servicio de Neurociruga de la Universidad de Antioquia.
Nota: En el prximo nmero se publicar el resultado de la Histopatologa de la Lesin.
ESTATUTOS
ASOCIACIN COLOMBIANA
DE NEUROCIRUGIA
PROPUESTA QUE SE DISCUTIR EN LA PRXIMA ASAMBLEA
PARA EL ANLISIS Y CONSIDERACIN
85
REGLAMENTO DISCIPLINARIO ACNC
ARTCULO PRIMERO. TITULARIDAD. La Junta Directiva de la Asociacin es competente para co-
nocer los procesos por las faltas previstas en este reglamento y que se adelanten contra los miembros activos,
los Neurocirujanos en formacin y los dems miembros de la Asociacin Colombiana de Neurociruga.
Esta actuacin es de carcter disciplinario e independiente de cualquiera otra que se pueda dar con ocasin
a la comisin de falta.
ARTCULO SEGUNDO. MBITO DE APLICACIN. Las disposiciones aqu contenidas se aplicarn
a sus destinatarios cuando incurran en falta disciplinaria dentro del territorio nacional y extranjero cuando
el asociado est cumpliendo compromisos en representacin de la Asociacin.
ARTCULO TERCERO. LEGALIDAD Y DEBIDO PROCESO. El miembro Activo de la Asociacin
Colombiana de Neurociruga, ser investigado y sancionado con sujecin a lo previsto en este reglamento, por
conductas que se describen como faltas a este reglamento, siempre y cuando se encuentre vigente al momento
de su realizacin. Se garantiza que quien intervenga en la actuacin disciplinaria ser tratado con el respeto
debido a la dignidad inherente a la persona. El disciplinado ser investigado por el Comit de tica de la
Asociacin, con observancia formal y material de las normas que determinen el proceso, y este reglamento.
86
ARTCULO CUARTO. CULPABILIDAD. En materia disciplinaria slo se podr imponer sancin por
faltas provistas de culpabilidad. Conforme al mandamiento Constitucional, queda proscrita toda forma de
responsabilidad objetiva.
ARTCULO QUNTO. IGUALDAD Y FAVORABILIDAD. Se garantiza igualdad a todos los sujetos que
intervengan en la actuacin disciplinaria. Aplica la ley favorable, aun cuando sta sea posterior. Toda duda
razonable se resolver a favor del investigado.
Los miembros activos de la Asociacin Colombiana de Neurociruga no sern sometidos a nueva investiga-
cin y juzgamiento disciplinarios por el mismo hecho.
ARTCULO SEXTO. PRESUNCIN DE INOCENCIA. Quien se constituya en sujeto de falta discipli-
naria se presume inocente mientras no se declare su responsabilidad en sentencia ejecutoriada.
ARTCULO SPTIMO. NON BIS IN DEM. Los destinatarios del presente cdigo cuya situacin se
haya resuelto mediante decisin ejecutoriada o que tenga la misma fuerza vinculante, proferidas por auto-
ridad competente, no podr ser procesado por la misma conducta aun cuando a esta se le d una denomi-
nacin distinta.
ARTCULO OCTAVO. FINES DE LA SANCIN DISCIPLINARIA. La sancin disciplinaria tiene
fnes preventivos y correctivos para garantizar la efectividad de los principios y fnes previstos en la Consti-
tucin, la ley y los estatutos de la Asociacin Colombiana de Neurociruga.
ARTCULO NOVENO. DERECHO DE DEFENSA. Durante la actuacin disciplinaria el sujeto proce-
sado tiene derecho a la defensa y a la designacin de un abogado.
ARTCULO DCIMO. CRITERIOS PARA LA GRADACIN DE LA SANCIN. La imposicin de
cualquier sancin disciplinaria deber responder a los principios de razonabilidad y proporcionalidad. En
la gradacin de la sancin deben aplicarse los criterios que fja esta ley.
ARTCULO DCIMO PRIMERO. GRATUIDAD DE LA ACTUACIN DISCIPLINARIA. Las ac-
tuaciones procesales no causarn costo o erogacin a quien intervenga en el proceso, salvo el costo de las
copias y peritazgos solicitadas por los sujetos procesales.
ARTCULO DCIMO SEGUNDO. LA FALTA DISCIPLINARIA. Constituye falta disciplinaria y da
lugar a imposicin de sancin, la comisin de cualquiera de las conductas previstas en este cdigo, bien por
accin o por omisin, a ttulo de dolo o culpa grave.
ARTCULO DCIMO TERCERO. CAUSALES DE EXCLUSIN DE LA RESPONSABILIDAD
DISCIPLINARIA. No habr lugar a responsabilidad disciplinaria cuando:
1. La accin u omisin se genere en circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito.
2. La accin u omisin se d en cumplimiento de un deber constitucional o legal.
87
3. Se obre por insuperable coaccin ajena o miedo insuperable.
4. Se acte en ejercicio del derecho a la objecin de conciencia.
5. Cuando se demuestre que la accin u omisin haya sido llevada a cabo en estado de enajenacin
mental.
ARTCULO DCIMO CUARTO. EXTINCIN DE LA ACCIN DISCIPLINARIA. Son causales de
extincin de la accin disciplinaria las siguientes:
1. La muerte del disciplinado.
2. La prescripcin.
3. El desistimiento del quejoso no extingue la accin disciplinaria.
4. Cuando la Asamblea, por mayora de las dos terceras partes, as lo decida, originando la fgura del per-
dn.
ARTCULO DCIMO QUINTO. TRMINOS DE PRESCRIPCIN. La accin disciplinaria prescribe
en cinco aos, contados para la falta de ejecucin nica desde el da de su consumacin y para las de carcter
permanente o continuado, desde la realizacin del ltimo acto ejecutivo de la misma.
Cada una de las conductas prescribe en forma independiente, aunque se ventilen en un solo proceso.
ARTCULO DCIMO SEXTO. RENUNCIA A LA PRESCRIPCIN. El disciplinable podr renun-
ciar a la prescripcin de la accin disciplinaria, dentro de los seis meses siguientes a la frmeza del acto que
as lo disponga.
ARTCULO DCIMO SPTIMO. DEBERES DE LOS MIEMBROS DE LA ASOCIACIN CO-
LOMBIANA DE NEUROCIRUGA. Son deberes de los miembros de Asociacin Colombiana de Neu-
rociruga, adems de los previstos en el artculo 8 de los Estatutos, los siguientes:
1. Observar la Constitucin Poltica y la ley.
2. Conocer, difundir y respetar los estatutos y las normas consagradas en este cdigo.
3. Obrar con respeto a la dignidad humana, y las reconocidas normas de moral y tica.
4. Obrar con lealtad y rectitud hacia la sociedad y los miembros de la Asociacin.
5. Ejercer la profesin con responsabilidad y respeto a los derechos de los pacientes.
6. Cumplir con los compromisos ticos que le impone la profesin.
88
7. Observar en su conducta, especial sentido fraterno hacia el colega y su familia.
8. Cumplir con las normas establecidas por la Ley de tica Mdica Colombiana.
ARTCULO DCIMO OCTAVO. INCOMPATIBILIDADES. No pueden ser directivos de la Asocia-
cin Colombiana de Neurociruga, quienes se encuentren en el grado de consanguinidad o afnidad pre-
vista en el artculo 16 de los estatutos de la Asociacin. Tampoco podrn serlo quienes se encuentren en
investigacion por faltas o delitos por la justicia ordinaria o por el Comit de tica de la Asociacin.
ARTCULO DCIMO NOVENO. FALTAS DISCIPLINARIAS. Constituyen faltas:
1. Usar en forma indebida los bienes de la Asociacin.
2. Sacar provecho personal con el uso de los recursos de la Asociacin.
3. Ejercer la profesin en cualquier estado de embriaguez o bajo el efecto de sustancias alucingenas o de
aquellas que produzcan dependencia fsica o squica o que alteren la conciencia, la voluntad o la habi-
lidad.
4. Provocar o intervenir voluntariamente en rias o escndalo pblico en instituciones o establecimiento
destinado al ejercicio de la profesin.
5. Realizar directa o por interpuesta persona, gestiones encaminadas a desplazar o sustituir a un colega en
asunto profesional de que este se haya encargado, u ofrecer o prestar sus servicios a menor precio en ejer-
cicio de competencia desleal.
6. Suplantar a otro miembro en las Asambleas u otro tipo de reuniones de la Asociacin.
7. Incumplir las labores, obligaciones y funciones encomendadas en los cargos directivos o los encargos
que le haya designado la Asamblea y que hayan sido aceptadas.
8. Incumplir los deberes de la Asociacin.
9. Obrar en forma desleal y con mala fe en las actividades relacionadas con el ejercicio de la profesin.
10. Practicar, propiciar o patrocinar el ejercicio ilegal de la medicina.
11. Incurrir, estando en ejercicio de la especialidad, en hechos violentos o conductas antisociales que afec-
ten el buen nombre de la profesin o de la Asociacin.
12. Criticar ante los pacientes o sus familiares la forma como sus colegas estn tratando a los pacientes,
tratando de hacer resaltar sus propias cualidades sobre las de los colegas.
13. Traicionar a la entidad para la cual trabaja demeritndola ante los pacientes, con el fn de provecho
propio.
89
14. Cobrar honorarios excesivos a los pacientes, aprovechndose de ser el nico experto en una tcnica o
procedimiento. En estos casos, los pacientes podrn acudir a la Asociacin para solicitar una suma justa
por los honorarios.
15. Aceptar prebendas o comisiones por utilizar determinadas drogas o instrumentos.
16. Prolongar injustifcadamente la estancia hospitalaria de sus pacientes para benefcio personal.
17. Llevar a cabo plagios de trabajos cientfcos o permitir que sus subordinados los lleven a cabo.
18. Hacer proselitismo poltico o religioso con los alumnos que la universidad o institucin docente, haya
puesto bajo su cuidado.
19. No cumplir con las citaciones que la Presidencia o el Comit de Etica hagan.
ARTCULO VIGSIMO. SANCIONES DISCIPLINARIAS. El miembro que incurra en cualquiera de
las faltas reseadas en el ttulo precedente, ser sancionado con censura oral o escrita, suspensin o expul-
sin de la Asociacin; estas sanciones se impondrn atendiendo los criterios de gradacin establecidos en
este cdigo.
ARTCULO VIGSIMO PRIMERO. DE LAS SANCIONES. Las sanciones son:
CENSURA ORAL. Es un reproche o llamado de reprobacin pblica de la conducta que se ha imputado y
probado al infractor por la falta cometida y ser comunicada personalmente al inculpado por el Presidente
de la Asociacin, en presencia de la Junta Directiva.
CENSURA ESCRITA. Es un reproche o llamado de atencin por la Junta Directiva por escrito al Infrac-
tor, con copia a su hoja de vida.
SUSPENSIN. Consiste en la prohibicin para obrar como miembro de la Asociacin por el trmino
sealado en el fallo. Esta sancin oscilar entre dos (2) meses y dos (2) aos. Ser comunicado al infractor
por escrito y ledo ante l por el Presidente de la Asociacin, en presencia de la Junta Directiva.
EXPULSIN. Consiste en la prdida de la calidad de miembro de la Asociacin Colombiana de Neurociru-
ga, en cuyo caso, no podr benefciarse, directa, indirectamente o a travs de terceros, de los benefcios que la
institucin proporciona a sus asociados. El fallo ser comunicado por escrito al infractor.
ARTCULO VIGSIMO SEGUNDO. CRITERIOS DE GRADACIN DE LA SANCIN. Son cri-
terios para la gradacin de la sancin disciplinaria:
FACTORES PARA GRADACIN
1. La trascendencia social de la conducta.
2. La modalidad de la conducta.
90
3. El perjuicio causado.
4 Los motivos determinantes del comportamiento.
5. Antecedentes disciplinarios del inculpado.
ELEMENTOS PARA LA ATENUACIN
1. La aceptacin de la falta antes de la formulacin de cargos. En este caso la sancin no podr ser la ex-
pulsin siempre y cuando el infractor carezca de antecedentes disciplinarios.
2. Haber procurado, por iniciativa propia del inculpado, resarcir el dao o compensar el perjuicio causa-
do.
3. Reconocer la trasgresin y reponer a la Asociacin los bienes sustrados o malgastados, si sta fuera la
inculpacin.
4. La ausencia de antecedentes disciplinarios.
CAUSALES DE AGRAVACIN
1. La afectacin de los derechos fundamentales del (los) perjudicado(s).
2. Atribuir la responsabilidad disciplinaria infundadamente a un tercero.
3. La utilizacin en provecho propio o de un tercero de los dineros, bienes o documentos que hubiere recibido
en virtud del encargo encomendado.
4. Haber sido sancionado disciplinariamente dentro de los 5 aos anteriores a la comisin de la conducta
que se investiga.
5. Cuando la conducta disciplinada se haya realizado aprovechando las condiciones de ignorancia, inex-
periencia o necesidad del afectado.
6. Cuando haya existido falsedad en documentos, ocultamiento de la informacin o manipulacin de la
misma a favor del inculpado en el proceso.
7-. Cuando el inculpado haya incurrido en conducta agresiva o amenazante para con la Asociacin o sus
miembros.
8. Cuando se compruebe que el inculpado ha mentido durante la investigacin.
ARTCULO VIGSIMO TERCERO. MOTIVACIN DE LA DOSIFICACIN SANCIONATO-
RIA. Toda decisin deber contener una fundamentacin completa y explcita sobre los motivos de la
determinacin cualitativa y cuantitativa de la sancin.
91
ARTCULO VIGSIMO CUARTO. EJECUCIN Y REGISTRO DE LA SANCIN. Notifcada la
DECISIN proferida dentro de la actuacin disciplinaria, ser registrada en el libro que lleva la Secretara
de la Junta Directiva, se notifcar al interesado y comenzar a regir a partir de la fecha de su notifcacin.
ARTCULO VIGSIMO QUINTO. NICA INSTANCIA. En la medida que el Comit de tica sus-
tancia y recomienda y quien decide o emite el fallo es el mximo rgano Directivo de la Asociacin, la
Asamblea solo existe una nica instancia, con la garanta procesal de reponer lo decidido.
Pargrafo. Perdn. La Asamblea, por solicitud del inculpado, puede declarar perdn de la pena en casos
extraordinarios, cuando el inculpado haya aceptado la falta, demostrado arrepentimiento, no haya sido
sancionado disciplinariamente antes y haya resarcido los perjuicios derivados de su acto disciplinado. La
decisin ser tomada por la Asamblea por mayora de las dos terceras partes.
ARTCULO VIGSIMO SEXTO. COMPETENCIA DE LA ASAMBLEA GENERAL DE ASOCIA-
DOS. La Asamblea General de Asociados conoce:
1. En nica instancia y para los fnes de proferir decisin, de los procesos que se surtan contra los miembros
de la Asociacin, previo agotamiento del debido proceso por parte del Comit de tica, que tiene la fa-
cultad de recibir informacin, practicar pruebas, sustanciar y recomendar a la Asamblea, la imposicin de
sanciones.
2. De los confictos de competencia.
ARTCULO VIGSIMO SPTIMO. EL COMIT DE TICA MDICA. El Comit de tica Mdica
de la Asociacin estar constituido por tres miembros de la Asociacin, expresidentes que hayan de-
mostrado su inters y tengan experiencia en temas ticos y laborales, que gocen de reconocida solven-
cia moral e idoneidad profesional y hayan ejercido la neurociruga por un periodo mayor de 20 aos y
hayan desempeado ctedra universitaria en facultades de medicina colombianas o extranjeras por un
periodo mayor de cinco (5) aos. Sern propuestos por la Junta Directiva a la Asamblea, nombrados
por un periodo de cuatro aos y podrn ser reelegidos por dos periodos.
ARTCULO VIGSIMO OCTAVO. COMPETENCIA DEL COMIT DE TICA. El Comit de ti-
ca, asumir conocimiento, agotar las diligencias para garantizar el debido proceso y una vez agotado el
trmite, proceder a recomendar a la Asamblea, la decisin a tomar, segn las resultas de las diligencias
surtidas.
ARTICULO VIGSIMO NOVENO. DEL PROCESO DISCIPLINARIO TICO.
1. Podr ser instaurado por cualquier persona, por la Junta Directiva o por solicitud de cualquier entidad
pblica o privada.
2. Requiere presentacin de por lo menos una prueba del acto que se considere reido con la tica mdica.
3. El Comit de tica se encargar de la instruccin del proceso disciplinario, practicar todas las pruebas
y diligencias que considere necesarias para la investigacin.
92
4. Las actuaciones del proceso disciplinario debern constar por escrito.
5. En todos los casos en que el neurocirujano acusado o el Comit de tica lo consideren necesario, po-
drn asesorarse de abogados.
6. Una vez llegado a una conclusin, el comit de tica la comunicar a la Junta Directiva su recomenda-
cin y ser presentada ante la Asamblea para que sta tome una decisin.
ARTCULO TRIGSIMO. IMPEDIMENTOS Y RECUSASIONES. Son causales de impedimento y
recusacin, para quienes ejercen la accin disciplinaria, las siguientes:
1. Tener inters directo en la actuacin disciplinaria, o tenerlo su cnyuge, compaero permanente, o
alguno de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o civil, o segundo de afnidad.
2. Advertir amistad o enemistad manifesta de alguno de los integrantes de ente investigador hacia el
investigado.
3. Ser cnyuge o compaero permanente, o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o civil,
o segundo de afnidad, de cualquiera de los intervinientes.
4. Ser o haber sido socio de cualquiera de los intervinientes en sociedad colectiva, de responsabilidad li-
mitada, en comandita simple, o de hecho, o serlo o haberlo sido su cnyuge o compaero permanente,
o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o civil, o segundo de afnidad.
5. Ser o haber sido acreedor o deudor de cualquiera de los intervinientes, salvo cuando se trate de sociedad
annima, o serlo o haberlo sido su cnyuge o compaero permanente, o pariente dentro del cuarto
grado de consanguinidad o civil, o segundo de afnidad.
ARTCULO TRIGSIMO PRIMERO. DECLARACIN DE IMPEDIMENTO. El miembro de la
comisin de tica que se encuentre incurso en cualquiera de las anteriores causales, deber declararse impe-
dido inmediatamente advierta expresando las razones, sealando la causal y, si fuere el caso, aportando las
pruebas pertinentes. Igualmente los miembros de la Asociacin que se encuentren incursos en cualquiera
de las causales anteriores, deber declararse impedidos para actuar en la Asamblea en lo referente al caso del
miembro disciplinado.
ARTCULO TRIGSIMO SEGUNDO. RECUSACIONES. El miembro disciplinado de la Asociacin
podr recusar a cualquiera de los miembros de la comisin de tica que conozca de la actuacin disciplina-
ria, con base en las causales a que se refere este Cdigo, aportando la pruebas que sustenten la recusacin.
ARTCULO TRIGSIMO TERCERO. PROCEDIMIENTO EN CASO DE IMPEDIMENTO O DE
RECUSACIN. Cuando un integrante del Comit de tica manifeste impedimento o se le recuse, cono-
cer de stas, el Presidente de la Junta Directiva, quien decidir de plano dentro de los tres das hbiles si-
guientes a la fecha de su recibo, designando otro miembro de la Asociacin para que reemplace al miembro
recusado o impedido en el Comit de tica. Si la causal de impedimento se extiende a todos los integrantes
93
del Comit de tica, el Presidente de la Asociacin y la Junta Directiva designarn miembros ad hoc para
que los reemplacen. Los miembros elegidos para reemplazar a los recusados o impedidos, debern llenar los
requisitos exigidos para los miembros de la Comisin de tica.
Cuando se trate de recusacin, el integrante del Comit de tica manifestar si acepta o no la causal, dentro
de los dos das hbiles siguientes a la fecha de su formulacin. Vencido este trmino, se seguir el trmite
sealado en el inciso anterior.
La actuacin disciplinaria se suspender desde que se manifeste el impedimento o se presente la recusacin
y hasta cuando se decida si el(los) miembro(s) impedido(s) o recusado(s) pueden continuar actuando en el
proceso disciplinario o sa(n) reemplazado(s).
ARTCULO TRIGSIMO CUARTO. INTERVINIENTES. Podrn intervenir en la actuacin discipli-
naria el investigado y su defensor.
ARTCULO TRIGSIMO QUINTO. FACULTADES. Los intervinientes se encuentran facultados para:
1. Solicitar, aportar y controvertir pruebas e intervenir en su prctica.
2. Interponer los recursos de ley.
3. Presentar las solicitudes que consideren necesarias para garantizar la legalidad de la actuacin discipli-
naria y el cumplimiento de sus fnes.
4. Obtener copias de la actuacin, salvo que por mandato constitucional o legal stas tengan carcter
reservado.
ARTCULO TRIGSIMO SEXTO. PROCEDENCIA DE LA ACCIN DISCIPLINARIA. Cuando
se advierta actuacin temeraria o quejas falsas, el Comit de tica determinar la procedencia de la accin
disciplinaria y podr desestimar de plano la queja, si la misma no presta mrito para abrir proceso disci-
plinario o existe una causal objetiva de improcedibilidad y as lo manifestar ante la Asamblea General de
Asociados para que sta emita la correspondiente decisin.
ARTCULO TRIGSIMO SPTIMO. NOTIFICACIN. La notifcacin de las decisiones disciplina-
rias a los intervinientes pueden ser: personal, por edicto o por conducta concluyente.
ARTCULO TRIGSIMO OCTAVO. NOTIFICACIN PERSONAL. Se notifcarn personalmente el
auto de trmite de apertura de proceso y las dems decisiones que pongan fn a la actuacin.
ARTCULO TRIGSIMO NOVENO. NOTIFICACIN POR MEDIOS DE COMUNICACIN
ELECTRNICOS. Cuando medie manifestacin expresa previa, las decisiones que deban notifcarse per-
sonalmente podrn ser enviadas al nmero de fax o a la direccin de correo electrnico del disciplinado o
de su defensor; la notifcacin se entender surtida en la fecha que aparezca en el reporte del fax o en que
el correo electrnico sea enviado.
94
ARTCULO CUADRAGSIMO. NOTIFICACIN POR EDICTO. La notifcacin por edicto se har
conforme lo dispone el Cdigo de Procedimiento Civil y procede de manera subsidiaria a la notifcacin
personal.
ARTCULO CUADRAGSIMO PRIMERO. COMUNICACIONES. Se deben comunicar al quejoso,
por cualquier medio, las decisiones que pongan fn a la actuacin.
ARTCULO CUADRAGSIMO SEGUNDO. CLASES DE RECURSOS. Contra las decisiones disci-
plinarias procede el recurso de reposicin ante la misma Asamblea de Asociados. Salvo en las gestiones de
simple trmite, sobre las que no procede recurso alguno.
ARTCULO CUADRAGSIMO TERCERO. RECURSO DE REPOSICIN. Procede nica-
mente contra las decisiones de terminacin del procedimiento, de sancin y de nulidad decretada
al momento de proferir la decisin, la cual se emitir en sesin de Asamblea General de Asociados.
Se conceder en el efecto suspensivo y salvo norma expresa en contrario, deber interponerse al momento
de pronunciar la decisin la Asamblea General; su concesin se decidir de plano y deber sustentarse ante
el Comit de tica por escrito dentro de los cinco (5) das siguientes a la ltima notifcacin.
ARTCULO CUADRAGSIMO CUARTO. RECHAZO DEL RECURSO DE REPOSICIN. El re-
curso ser rechazado por el Comit de tica, cuando no sea sustentado o se interponga de manera extem-
pornea, decisin contra la cual no procede recurso alguno. En tal efecto el Comit ofciar a la Asamblea,
dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes al vencimiento del plazo, dejando razonablemente expuestas
las condiciones que dieron lugar al rechazo, para que sta se pronuncie en Asamblea. En todo caso, el
Comit de tica, analizar las razones de hecho y de derecho que soportan el recurso y sobre las mismas,
presentar a la Asamblea General de Asociados, su recomendacin para decisin fnal.
ARTCULO CUADRAGSIMO QUINTO. IMPOSIBILIDAD DE AGRAVAR LA SANCIN IM-
PUESTA. La Asamblea General de Asociados, en el acto que resuelva el recurso de reposicin interpuesto
contra el fallo sancionatorio, podr disminuir pero no podr agravar la sancin impuesta y notifcada.
ARTCULO CUADRAGSIMO SEXTO. FIRMEZA DE LAS DECISIONES. Las decisiones contra
las que procede la reposicin, dictadas en audiencia, exceptuando la que decreta la terminacin del proce-
dimiento, quedarn en frme al fnalizar sta o la sesin donde se hayan proferido, si no fuere impugnada.
ARTCULO CUADRAGSIMO SPTIMO. FUNDAMENTO DE LAS DECISIONES. Toda decisin
y el fallo disciplinario deben fundarse en las pruebas legalmente allegadas oportunamente y valoradas sobre
las normas de la sana crtica y desde luego, sobre las recomendaciones emitidas por el Comit de tica.
ARTCULO CUADRAGSIMO OCTAVO. MEDIOS DE PRUEBA. Son medios de prueba la confe-
sin, el testimonio, la peritacin, la inspeccin judicial y los documentos, o cualquier otro medio tcnico
o cientfco los cuales se practicarn conforme a las normas del Cdigo de Procedimiento Penal en cuanto
sean compatibles con la naturaleza y reglas del derecho disciplinario.
95
Los indicios se tendrn en cuenta al momento de apreciar las pruebas, siguiendo los principios de la sana
crtica.
Los medios de prueba no previstos en esta ley se practicarn de acuerdo con las disposiciones que regulen
medios semejantes, respetando siempre los derechos fundamentales.
ARTCULO CUADRAGSIMO NOVENO. MEDIOS DE PRUEBA. La falta y la responsabilidad del in-
vestigado podrn demostrarse con cualquiera de los medios de prueba legalmente reconocidos.
ARTCULO QUINCUAGSIMO. PRCTICA DE LA PRUEBA. La prctica de las pruebas o de di-
ligencias en territorio extranjero se regular por las normas legalmente vigentes. Los sujetos procesales
podrn controvertir las pruebas a partir del auto de apertura de proceso disciplinario. Las pruebas debern
valorarse razonadamente.
ARTCULO QUINCUAGSIMO PRIMERO. PRUEBA PARA SANCIONAR. Para proferir fallo san-
cionatorio se requiere prueba que conduzca a la certeza sobre la existencia de la falta y de la responsabilidad
del disciplinado.
ARTCULO QUINCUAGSIMO SEGUNDO. NULIDAD. Son causales de nulidad:
1. La falta de competencia.
2. La violacin del derecho de defensa del disciplinable.
3. La existencia de irregularidades que afecten el debido proceso.
ARTCULO QUINCUAGSIMO TERCERO. DECLARATORIA OFICIOSA. En cualquier estado de
la actuacin disciplinaria, cuando el Comit de tica o la Asamblea adviertan la existencia de una de las
causales de nulidad, as lo declarar y ordenar que se supere la actuacin que dependa del acto declarado
nulo para que sea subsanado el defecto, dentro del trmino que stos concedan para tales efectos.
ARTCULO QUINCUAGSIMO CUARTO. FORMALIDADES PARA ALEGAR NULIDAD. Quien
alegue una nulidad deber determinar la causal que invoca, las razones en que se funda y no podr formular
una nueva nulidad por la misma circunstancia, sino por causal diferente o por hechos posteriores.
ARTCULO QUINCUAGSIMO QUINTO. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA DECLARATO-
RIA DE LAS NULIDADES Y SU CONVALIDACIN.
1. No se declarar la invalidez de un acto cuando cumpla la fnalidad para la cual estaba destinado, siempre
que no se viole el derecho a la defensa.
2. Quien alegue nulidad debe demostrar que la irregularidad sustancial afecta garantas de los intervinien-
tes, o desconoce los derechos de los sujetos procesales.
96
3. No puede invocar la nulidad el interviniente que haya coadyuvado con su conducta a la ejecucin del
acto irregular.
4. Los actos irregulares pueden convalidarse por el consentimiento del perjudicado, siempre que se obser-
ven las garantas constitucionales.
5. Solo puede decretarse cuando no exista otro medio procesal para subsanar la irregularidad sustancial.
6. No podr decretarse nulidad por causal distinta de las sealadas en este captulo.
ARTCULO QUINCUAGSIMO SEXTO. QUEJA O INFORME. La queja o informe podr presentar-
se verbalmente o por escrito, ante la Secretaria de la Asociacin, quien dar traslado al Comit de tica. En
todo caso, cuando se formule queja verbal, el quejoso o informante deber frmar el formulario que para
tal fn adopte la Asociacin.
La actuacin en materia de verifcacin, recaudo de material y anlisis probatorio para su posterior reco-
mendacin a la Asamblea corresponde al Comit de tica.
ARTCULO QUINCUAGSIMO SEPTIMO. TERMINACIN ANTICIPADA. En cualquier etapa
de la actuacin disciplinaria en que aparezca plenamente demostrado que el hecho no existi, que la con-
ducta no est prevista en este cdigo como falta disciplinaria, que el disciplinable no la cometi o que existe
una causal de exclusin de responsabilidad, El Comit de tica, as lo dejar expuesto para que la Asamblea,
a travs de decisin motivada, lo declare as y ordene la terminacin del procedimiento.
ARTCULO QUINCUAGSIMO OCTAVO. PROCEDIMIENTO AUDIENCIA DE PRUEBAS Y
CALIFICACIN PROVISIONAL. La actuacin disciplinaria iniciar una vez se disponga de la informa-
cin que contiene el hecho tipifcado en este Cdigo, previa citacin por escrito, formulada por el Presiden-
te del Comit de tica ; el procedimiento ser verbal, lo cual se har a travs de Audiencias as:
Durante esta audiencia se presentar la queja o informe; el disciplinable rendir versin libre si es su deseo
respecto de los hechos imputados, o en su caso, el defensor podr referirse sobre los mismos, pudiendo
solicitar o aportar las pruebas que pretendan allegar; en el mismo acto de audiencia se determinar su con-
ducencia y pertinencia y se decretarn las pruebas que de ofcio se consideren necesarias.
El disciplinado o su apoderado podrn solicitar la suspensin de la audiencia por el trmino hasta de un (1)
mes (para ejercer su derecho a solicitar y aportar pruebas en caso de que no lo pueda hacer en el momento
de conocer la queja o informe).
Si se niega la prctica de alguna de las pruebas solicitadas, dicha determinacin se notifcar personalmente
y contra ella slo procede recurso de reposicin ante el Comit de tica, el que debe resolverse en el mismo
acto.
Evacuadas las pruebas decretadas en la audiencia se proceder a la califcacin disponiendo la recomen-
dacin de su terminacin que ser ofciada a la Asamblea General de Asociados o la continuidad de las
diligencias, recaudo de pruebas y anlisis de las mismas, segn corresponda.
Con la decisin de continuar la investigacin, y la identifcacin de cargos deber contener en forma expre-
sa y motivada la imputacin fctica y jurdica, as como la modalidad de la conducta. Contra esta decisin
no procede recurso alguno.
A continuacin los intervinientes podrn solicitar la prctica de pruebas a realizarse en las diferentes au-
diencias que se lleven a cabo para el estudio del caso.
Al fnalizar la diligencia, o evacuadas las pruebas el Comit de tica, previa consolidacin y anlisis de
informacin que ser sometida a estudio de la Asamblea, sustentar la correspondiente recomendacin res-
pecto de la sancin que se sugiere con ocasin de la falta probada o en su defecto el cierre de las diligencias.
PARGRAFO. El disciplinante podr confesar la comisin de la falta caso en el cual el Comit de tica
proceder a recomendar la sancin a imponer, sin que resulte necesario practicar pruebas. En estos eventos
la sancin se determinar de acuerdo a lo establecido en este cdigo.
ARTCULO QUINCUAGSIMO NOVENO. AUDIENCIA DE CALIFICACIN. En la audiencia
pblica de califcacin se realizar en sesin del Comit de tica, se identifcarn las pruebas decretadas,
evacuadas por parte del conceder el uso de la palabra por un trmino prudencial y sufciente para garan-
tizar los derechos que le asisten a los sujetos que intervienen en el proceso en el siguiente orden: al repre-
sentante del disciplinado y a su defensor, si lo hubiere, al mismo disciplinado y a los terceros que resulte
pertinente escuchar al cabo de lo cual se dar por fnalizada.
Si agotada la fase probatoria, el Comit de tica advierte la necesidad de variar los cargos, as lo declarar
expresando las razones de hecho y de derecho que lo llevan a adoptar la decisin, en forma motivada, en tal
caso los intervinientes podrn elevar una nueva solicitud de pruebas; en esta situacin se proceder confor-
me a lo indicado en el artculo anterior; agotadas las pruebas ordenadas, se conceder el uso de la palabra:
al disciplinable y a su defensor si lo hubiere y al quejoso si concurre; agotada las intervenciones se dar por
fnalizada la audiencia.
Una vez agotado el anlisis del material probatorio, el Comit de tica dispondr de veinte (20) das hbiles
para proferir la recomendacin que va a la Asamblea General, la cual slo deber contener:
1. Fecha.
2. Identifcacin de quienes constituyeron qurum para la adopcin de la recomendacin de la decisin.
3. Nombre e identidad del investigado.
4. Breve resumen de los hechos.
5. Anlisis de las pruebas que dan la certeza sobre la existencia de la falta y la responsabilidad del implica-
do, la valoracin jurdica de los cargos, de los argumentos defensivos y las intervenciones de audiencia
que hubieren dado.
6. Fundamentacin de la califcacin de la falta y culpabilidad y de las razones de recomendacin de la
sancin o de la absolucin.
7. La razonada exposicin de los criterios tenidos en cuenta para la gradacin de la sancin.
8. Determinacin de la votacin y razones de cada uno de los integrantes del Comit de tica, con iden-
tifcacin del soporte de la mencionada votacin.
ARTCULO SEXAGSIMO. TRMITE EN ASAMBLEA. Una vez se presente la recomendacin el
Comit de TICA ofciar a la Asamblea para que dentro de los dos meses siguientes se realice la sesin
extraordinaria que conozca de la actuacin; a la citacin se allegar la informacin que repose en las dili-
gencias adelantadas por el Comit de tica La remisin se surtir por cualquier medio, inclusive va correo
electrnico.
La Asamblea estudiar el expediente y emitir las decisiones a que haya lugar, las cuales se adoptarn por
mayora de las dos terceras partes de los miembros activos a la fecha de la sesin.
La decisin de la Asamblea pone fin a las diligencias disciplinarias. Tratndose de sancin impuesta,
contra sta procede recurso de reposicin y lo decidido se notificar en la correspondiente sesin; si
el disciplinado no asiste, ser notificado personalmente por parte del Secretario de la Junta Direc-
tiva que es el mismo de la Asamblea General.
ARTCULO SEXAGSIMO PRIMERO. SOLICITUD DE NUEVA AFILIACIN. La persona que
haya sido expulsada de la Asociacin podr solicitar ante quien dict decisin de primer grado una nueva
afliacin, transcurridos ocho (8) aos contados desde la fecha de la decisin que dispuso la expulsin. En tal
caso, deber cumplir todas las exigencias previstas para el ingreso por primera vez. Quienes fueron expulsados
con fecha anterior a la vigencia del presente Cdigo Disciplinario, solo pueden volver a solicitar su afliacin
como Asociados, una vez transcurridos cinco (5) aos desde la fecha en que la Asamblea emiti su pronun-
ciamiento.
ARTCULO SEXAGSIMO SEGUNDO. VIGENCIA. El presente cdigo entrar a regir a partir de la
fecha de su aprobacin por parte de la Asamblea General de Asociados.
Bogot, D.C. Febrero 18 de 2013.
Junta Directiva Nacional
V SIMPOSIO INTERNANCIONAL
1 al 4 de agosto de 2013 | Cali
DE COLUMNA
V CONGRESO LATINOAMERICANO
21 al 23 de noviembre de 2013 | Cartagena
DE NEUROCIRUGA PEDITRICA
V ENCUENTRO DE NEUROCIRUJANOS
1 al 3 de noviembre de 2013 | Villavicencio
EN FORMACIN
Prximos eventos de la
Calle 98 No. 22-64, oficina 50
Telfonos: 610 0090 - 256 7282
asoneurocirugia@cable.net.co - www.acncx.org

Estatutos Neurocirugia Colombia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Estatutos Neurocirugia Colombia

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Estatutos Neurocirugia Colombia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Volumen 20 - Nmero 1 - Marzo 2013

ISSN 0123 - 4048

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.