Emn Puc Psiquiatria PDF
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CONDUCTA SUICIDA
-
Epidemiologa
Prevalencia ao de sustancias ilcitas (ao 2000) para Marihuana, Pasta base y Cocana es
de 6.28
Hombres consumen 3 veces ms. Esta constante no se mantiene a menor grupo etario
Los grupos etarios de 19-25 aos y de 12 18 aos son los mas prevalentes y mas
vulnerables.
Prevalencia dependencia OH: cercana al 12% de 12-64 aos
Etiologa
Influencia conjunta de factores socioculturales, familiares, psicodinmicos, de personalidad y
genticos
El riesgo de desarrollar una dependencia en familiares de primer grado es 4 veces superior
al de la poblacin general
Cocana: No existe aparentemente predisposicin especfica para dependencia de cocana.
Existira una predisposicin a abuso de drogas en general:
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de abuso y dependencia estn centrados en la conducta adictiva,
en las complicaciones
derivadas del consumo y no directamente en las cantidades de sustancia utilizada.
Criterios Abuso de sustancias: (1 o ms criterios por 12 meses): (DSM IV 2000)
- Uso recurrente de la sustancia, resultando en fracaso para cumplir sus obligaciones
laborales, escolares o domsticas.
- Uso recurrente de la sustancia en situaciones en las cuales es fsicamente peligroso (Ej:
manejar).
- Problemas legales recurrentes, como consecuencia del uso de la sustancia. 4.
Uso continuo de la sustancia, a pesar
de tener problemas sociales, interpersonales o fliares, provocados o exacerbados por la
sustancia.
Cocana
Marihuana
Alcohol
Tratamiento farmacologico
Propanolol (40-100mg/da)
Medicamentos
gabaergicos
(Baclofen)
No hay tto farmacolgico
especfico, slo sintomtico
Aversivos: Disulfiram
Para disminuir refuerzo y/o
deseo de consumo: Naltrexona,
Acamprosato
Coadyuvantes para tr. Mentales
Tratamiento psicologico
Basado en aprendizaje
Consumo controlado/reduccin
daos
Abstinencia
Terapia Motivacional
Terapia de Prevencin de Recadas
Terapia Grupal
de
asociados:
estabilizadores
buspirona
antidepresivos,
del
nimo,
Terapia
Individual:
conflictos
psicolgicos subyacentes y trastornos
de personalidad
DELIRIUM
Definicin: Trastorno cognitivo-conductual de curso agudo, fluctuante y reversible. Cuyo
origen est en factores orgnicos que desequilibran la homeostasis de un organismo con
una reserva cerebral disminuida. En pacientes con demencia de base, el signo cardinal es
el quiebre en la evolucin, con un rpido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestacin
ms frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitacin est presente en menos de un
tercio de los pacientes con delirio
Epidemiologa: El Delirium es una de los trastornos mentales ms comunes de la prctica
hospitalaria. Hasta un 30% de los pacientes hospitalizados con morbilidad mdica padecen
de relevante deterioro cognitivo. En un contexto quirrgico esta cifra vara de un 10 a 50%.
Pacientes sobre 70 aos presentaron entre un 30 a 50% sntomas de delirio en algn
momento. Por otro lado, los pacientes que ya padecen demencia estn en mayor riesgo de
presentar delirium.
Fisiopatologa:
Disrupcin reversible de procesos cerebrales asociados con la capacidad de
atencin, debido a anormalidades metablicas que afectan ciertos neurotransmisores. Entre
estas alteraciones del equilibrio de neurotransmisores se describe:
- Inhibicin del sistema colinrgico: como ocurre con las drogas con efecto anticolinrgico.
- Inhibicin del sistema serotoninrgico: como ocurre con el LSD.
- Inhibicin o agonismo gabargico: sndromes de deprivacin de benzodiacepinas o alcohol
pueden producir delirium por relativa subestimulacin de receptores GABA. Por otro lado, la
encefalopata heptica y la intoxicacin por benzodiacepinas producen delirium por el
mecanismo opuesto.
- Inhibicin del receptores NMDA: como ocurre con la fenciclidina (agente anestsico
tambin usado como droga recreacional).
Diagnstico especfico
a) Factores de riesgo:
Edad avanzada, deterioro cognitivo previo, enfermedad de Parkinson, accidente vascular
enceflico, dficit sensorial.
b) Factores precipitantes:
Drogas (presentes hasta en un 30% de los casos), infeccin, ciruga o trauma, factores
ambientales: cambios de sala, falta de sueo y otros. Deprivacin de sedantes
(benzodiacepinas) o alcohol, trastornos electrolticos. encefalopatas metablicas,
deshidratacin o estados de baja perfusin, constipacin
c) Clnica:
El espectro de lo que se puede ver a la clnica es bastante amplio, destacndose
a. Inatencin.
b. Comienzo agudo y curso fluctuante.
c. Pensamiento desorganizado.
d. Alteracin del nivel de consciencia.
Estudio diagnstico:
- Exmenes bsicos: glicemia, hemograma, VHS/PCR, electrolitos
plasmticos, funcin renal, orina, calcemia.
- Neuroimgenes: slo si hay sospecha de lesin focal.
- Puncin lumbar: slo si hay sospecha de infeccin del SNC.
- Vitamina B12: slo si presentacin es subaguda.
- Niveles plasmticos de drogas si corresponde, ej.: digoxina, litio,
quinidina.
Tratamiento completo
a) Manejo de la causa.
b) Manejo de los sntomas.
- Manejo ambiental:
La mayora de las veces es suficiente. Se deben evitar las medidas de contencin fsica, ya
que empeoran el delirium. Aadir estructura y familiaridad ayuda a disminuir la ansiedad y
desorientacin.
Apoyo sensorial: anteojos, audfonos.
Silencio relativo, buena iluminacin con objetos familiares.
Reloj y calendario visibles.
Presencia de familiares o un cuidador que tranquilice y reoriente al
paciente.
- Manejo farmacolgico:
1.- Antipsicticos: en el intento de corregir el supuesto desbalance entre actividad colinrgica
y dopaminrgica cerebrales.
Tpicos:
- Haloperidol. Droga de eleccin en el tratamiento de delirium secundario a una causa
mdica. Demostrado efecto en mejora de funciones cognitivas en pacientes con delirium.
Generalmente se inicia con dosis de 0,5-1 mg. por va oral, subcutnea, intramuscular o
intravenosa.. Si no hay respuesta (ej. en el paciente agitado) se puede doblar la dosis en 30
minutos a una hora, y se titula de acuerdo a la respuesta sintomtica. Se puede llegar a un
mximo de 20 mg. en un da.
- Metotrimeprazina o Levomepromazina: aunque a veces utilizada, hipotensin y sedacin
excesiva son problemas comunes con esta droga.
Atpicos:
Risperidona y Olanzapina: aunque tambin descrito, la segunda posee un significativo
menor riesgo de efectos extrapiramidales, y ambas se han mostrado efectivas en el control
sintomtico.
2.- Benzodiacepinas:
Se pueden usar como terapia adyuvante en el paciente agitado con delirium. Permite
disminuir las dosis de antipsicticos y el riesgo de efectos adversos extrapiramidales. La
asociacin de ambas drogas ha demostrado gran efectividad en el manejo sintomtico y
DEMENCIA
Definicin:
Deterioro de la funcin cerebral crnica, global, y en la mayora de los casos no reversible.
Inicialmente se puede manifestar como perdida de memoria (generalmente eventos
recientes), prdida de funciones ejecutivas y cambios de personalidad; que interfieren en el
desempeo social y funcional del individuo disminuyendo su calidad de vida.
Epidemiologa:
Muy frecuente, 6% de las personas a los 65 aos y ms del 30 % despus de los 80 aos
Tipos de Demencias:
La enfermedad de Alzheimer (70 % de las demencias): tipo de demencia caracterizado por
un inicio insidioso y lento deterioro, e involucra deterioro en el lenguaje, aspectos motores,
personalidad y funciones ejecutivas. 5 a 6 aos de expectativa de vida despus del
diagnostico, que suele ser tardo.
La demencia Vascular (20 %) esta dada por mltiples infartos o enfermedad generalizada de
pequeo vaso. Frecuentemente presenta deterioro escalonado de la funcin cognitiva 8 un
primer hit y luego deterioro escalonado posterior) con o sin disfuncin del lenguaje o motora.
Usualmente los pacientes presentan factores de riesgo cardiovascular.
La demencia de cuerpos de Lewy (5 %) involucra un deterioro insidioso de las funciones
ejecutivas, puede cursar con parkinsonismos, alucinaciones visuales, habilidades cognitivas
fluctuantes, y falla autonmica lo cual aumenta el riesgo de cadas. Expectativa de vida
promedio de 6 aos despus del diagnostico.
Mltiples otras causas de demencia entre las cuales se encuentran demencia frontotemporal,
demencia relacionada a alcohol, enfermedad de Huntington, hidrocfalo normotensivo,
infeccin por VIH , sfilis, hematoma subdural, tumores cerebrales , hipotiroidismo, dficit de
vit b 12 ,entre otras.
Slo el 10% de las demencias son reversibles.
Diagnstico y Evaluacin inicial: En todo paciente con deterioro cognitivo, se debe
investigar la enfermedad de base y evaluar su repercusin funcional y problemas
conductuales.
Solicitar: anamnesis del propio paciente y de sus cuidadores para determinar el estado
mental y funcional previos y actual, examen fsico dirigido, examen mental, evaluacin
funcional.
Anamnesis: Buscar sntomas de deterioro cognitivo y /o alteracin del
comportamiento sugerentes de demencia; prdida de memoria reciente,
desorientacin temporo-espacial incluso en lugares, dificultad para resolver
problemas de la vida diaria, incapacidad de elaborar planes, cambios de carcter o
de personalidad, conductas desinhibidas. Dificultad para realizar tareas complejas o
manejar dinero. Se debe observar y preguntar sobre despreocupacin del aseo y la
apariencia personal.
Tratamiento:
El objetivo de toda intervencin es mejorar la funcin cognitiva, y reducir los sntomas
conductuales. Estimulacin fsica y mental y supervisin de actividades bsicas de la vida
diaria, as mejorando la calidad de vida. Manejo debe ser del paciente, de su familia y
cuidadores.
Tratamiento farmacolgico:
Depresin: el 5-8% de los pacientes con Alzheimer la desarrollan y hasta el 25% tiene
sntomas depresivos cuando comienza el deterioro cognitivo. Elegir antidepresivo segn el
perfil de efectos adversos, los ISRS son los de primera lnea.
Insomnio: muy frecuente, partir con higiene del sueo, segundo: trazodona 50 mg en la
noche (especialmente para la inversin del sueo).
Vagabundeo: difcil de manejar. Recomendacin: recinto protegido por donde pueda
caminar sin peligro y mantenerlo identificado mediante una pulsera u otro por posibilidad de
extravo.
Delirios y psicosis: ms frecuente a medida que la enfermedad avanza, cuando aparecen,
pueden hacerse permanentes hasta en un 20% de los casos. El uso de neurolpticos es til,
se recomienda risperidona 0,5 mg/da.
MINIMENTAL TEST
Definicin: examen de tamizaje cognitivo que mide orientacin, atencin, memoria, lenguaje
y habilidad visuoespacial.
Sensibilidad y especificidad: para demencia, los valores son de 87% y 82%
respectivamente.
Limitaciones: disminuye la sensibilidad en personas muy educadas y disminuye
especificidad en personas de baja escolaridad. Por ello debe ajustarse por escolaridad.
1. Orientacin:
Cinco puntos para orientacin espacial y cinco para temporal. Total de 10 puntos.
Temporal:
fecha(1)___ mes (1)___ da semana(1)____ ao (1)___ estacin (1)___
Espacial:
lugar (1)___ piso (1) ___ ciudad (1) ___ comuna (1)___ pas (1)__
2. Repeticin inmediata:
Se dicen tres palabras y se pide al paciente que las repita. Cada una otorga un punto. Total
de 3 puntos.
Las palabras se pueden repetir hasta 6 veces, registrando el nmero de repeticiones. Sin
embargo el puntaje para repeticin inmediata es el que se obtiene la primera vez que se
dicen las palabras. Las repeticiones posteriores se realizan con la intencin de que el
paciente pueda realizar la repeticin a los 3 minutos.
3. Atencin y clculo:
Se puede hacer al paciente descontar 7 de 100, tomando cinco puntos por los cinco dgitos
correctos (hasta 65). Tambin se puede pedir que deletree la palabra mundo al revs,
logrando un punto por cada letra correcta. Se registra el mejor de estas dos pruebas. Total
de 5 puntos.
4. Memoria
Pedir que repita las 3 palabras previas, dar 1 punto por cada respuesta correcta. Total de 3
puntos.
5. Lenguaje
Mostrar un lpiz y un reloj (el paciente debe nombrarlos). Cada objeto correcto un punto.
Repetir una frase (ej. truena el tronco destrozado). Un punto.
Obedecer una orden de tres acciones: Tome este papel con su mano derecha,
dblelo por la mitad con ambas manos, y djelo en el suelo Un punto por cada accin
seguida (total de 3)
Leer y obedecer: cierre los ojos. Un punto.
Escribir una frase (con sujeto, verbo, predicado). Un punto.
Copiar los pentgonos. Un punto.
Total de 9 puntos.
Puntaje total mximo = 30.
(Punto de corte: < 24 sugiere demencia (en una persona con educacin completa)
El punto de corte vara segn educacin ver JAMA 1993; 269(18): 2386-91.
Bibliografa
Clases de IV Escalas de valoracin geritrica, Dra. Hoyl.
DETERIORO COGNITIVO
(Segn el perfil de conocimientos en el EMN, se debe estudiar slo tratamiento inicial y
seguimiento, aado el resto para tener una idea).
Definicin: El denominado Deterioro Cognitivo Leve es una entidad patolgica donde
ocurre declinacin exclusiva de la memoria, ya no considerada como una condicin
fisiolgica normal de la senencia. Los ltimos estudios, sin embargo, se refieren a esta
condicin como la Forma Amnsica del Deterioro Cognitivo Leve, como veremos ms
adelante.
Fisiopatologa: Los siguientes hallazgos han levantado la teora de que se trata de un estado
incipiente de demencia:
- Hallazgos anormales en neuroimgenes.
- Hallazgos anatomopatolgicos compatibles con enfermedad de Alzheimer
(placas neurticas, depsitos neurofibrilares y severa disminucin neuronal de
hicocampo y corteza entorrinal).
Epidemiologa: 30% de los pacientes mayores de 65 aos (doble que Alzheimer).
Diagnstico: Aunque criterios aun en revisin, se reconocen como pacientes con resultados
en pruebas de memoria 1.5 desviaciones estndar bajo lo normal para sus edades, con
resultados en pruebas cognitivas globales normales (Ej. MMT sobre 25). Tampoco estn
incapacitados para actividades de la vida diaria.
Criterios Diagnsticos de Deterioro Cognitivo Leve
1. Quejas de memoria, preferentemente corroborado por
un
informante
2.
Deterioro
objetivo
de
la
memoria
3.
Funcin
cognitiva
general
conservada
4. Actividades de la vida diaria conservadas
5. No cumple criterios de demencia
Tratamiento:
1) Medidas generales
a. Control de los factores de riesgo cardiovascular:
1. HTA, DM, hiperhomocisteinemia e hipercolesterolemia han
mostrado asociacin con deterioro cognitivo, constituyendo
factores susceptibles de ser modificados para la prevencin de
demencia.
2. Suspensin del tabaquismo.
b. Cambios en la dieta:
- Dietas hipocalricas (que en estudios en animales han mostrado
estimular la formacin de factores neurotrficos a nivel cerebral)
Seguimiento:
La utilidad de seguir a estos pacientes radica en:
1. Hacer el diagnstico (que puede ser retrospectivo) de otras causas para un
deterioro cognitivo leve amnsico (patologa psiquitrica).
2. Anticipar y/o reconocer el debut de la enfermedad de Alzheimer.
Tratar de forma precoz manifestaciones iniciales de la Enfermedad de Alzheimer. El manejo
precoz le confiere un mejor pronstico.
Estudios observacionales muestran que un 80% de los pacientes con deterioro
cognitivo leve evolucionarn hacia enfermedad de Alzheimer en 6 aos (Mayo Alzheimers
Disease Research Center), a una tasa de 10-15% al ao (versus controles que lo harn a
una tasa de 1-2%). Aunque la literatura aun no lo ha avalado, tendra sentido establecer
subgrupos de Deterioro Cognitivo Leve, donde el subtipo amnsico sera el predecesor de
Enfermedad de Alzheimer. Otros potenciales subtipos, como alteraciones aisladas del
comportamiento o sndromes desejecutivos podran preceder Demencia Frontotemporal.
Las herramientas de evaluacin neuropsicolgica estn validadas para reconocer
las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer. La Escala de Deterioro Global y el ndice
Clnico de Demencia son dos ejemplos de esto. Estudios han demostrado que los pacientes
que fallan en diferentes reas adems del rea de memoria poseen ms riesgo de
desarrollar enfermedad de Alzheimer que aquellos con deterioros aislados de esta funcin.
Mild cognitive impairment: An opportunity to identify patients at high risk for
progression to Alzheimer's disease. Clinical Therapeutics. Volume 28, Issue 7, July 2006,
Pages 991-1001
Neuroimgenes pueden jugar un rol, descrito para TAC, RMN, SPEC y estudios
funcionales. Aunque la atrofia hipocampal es caracterstica para ambos cuadros, y por ende
inespecfica, estudios han validado su uso para predecir la tasa de conversin desde
Deterioro Cognitivo Leve a Enfermedad de Alzheimer. Similares hallazgos se describen para
la corteza entorrinal.
Estudios de marcadores en LCR, ya que los cambios bioqumicos en el cerebro,
tericamente, se reflejan en el LCR. Un estudio longitudinal demostr que la combinacin de
las concentraciones de la proteina tau y la proteina beta-amiloide en el LCR tiene un rol
predictivo para el paso a Enfermedad de Alzheimer desde Deterioro Cognitivo Leve. Por
ltimo, en estudios genticos el alelo E4 de la apolipoprotena E, mostr tambin un rol
predictivo.
DISFUNCIN SEXUAL
Una disfuncin sexual es un problema de salud que provoca una dificultad durante cualquier
etapa del acto sexual y que impide que el individuo disfrute de la actividad sexual. Las
disfunciones sexuales pueden manifestarse en cualquier momento de la vida sexual de la
persona, tanto al comienzo como con el paso del tiempo.
Las causas se dividen en dos tipos: factores emocionales y factores fsicos.
Los factores emocionales que afectan a la vida sexual incluyen tanto problemas
interpersonales como psicolgicos del individuo, como por ejemplo depresiones o falta de
confianza
y
comunicacin.
Los factores fsicos incluyen drogas, lesiones de espalda, problemas de riego sanguneo,
daos nerviosos diversas enfermedades, fallos en varios sistemas orgnicos (como el
corazn y los pulmones), desrdenes endocrinos, deficiencias hormonales y algunas
enfermedades
congnitas.
Las
disfunciones
En cuanto a tipos,
se
clasifican
estn las disfunciones
en
tipos
y
sexuales femeninas
categoras:
masculinas.
Subtipos (DSM-IV):
Paranoide: La de presentacin ms tarda. Lo predominante son las alucinaciones y el
delirio, generalmente autorreferencial. Son suspicaces. Hay poco deterioro cognitivo.
Desorganizada (hebefrnica): La de presentacin ms precoz. Hay una regresin a lo
primitivo, con conductas desorganizadas, bizarras y pueriles.
Catatnica: Actualmente poco frecuente. Hay predominio de sntomas catatnicos (antes
descritos).
Simple: Poco frecuente. No hay sntomas positivos. Es de curso insidioso y de muy mal
pronstico.
Indiferenciada: No puede clasificarse en ningn otro tipo.
Tratamiento
Es necesario que el tratamiento sea asociado, multidisciplinario y en fases. Las terapias que
han sido sustentadas por evidencia son el uso de antipsicticos, la terapia cognitivo
conductual y la terapia familiar.
- Fase aguda. Objetivos: Seguridad, control de los sntomas y alianza teraputica.
Manejo Farmacolgico: Est indicado el inicio con Risperidona en dosis mnima
efectiva. Se evala respuesta durante, al menos, 6 semanas. En caso de no
respuesta se cambia a otro atpico, luego a un tpico y finalmente a Clozapina.
En caso de agitacin puede ser necesaria la hospitalizacin forzada y el uso de
Haldol (1-5 mg) + Lorazepam (2-4 mg) IM.
Manejo Psicosocial: Al paciente se debe hacer contencin, apoyo,
psicoeducacin acerca de su enfermedad y generar alianza teraputica para tto
a largo plazo.
La intervencin en crisis para la familia ha demostrado ser efectiva, dado el gran
estigma de esta enfermedad. Se debe hacer psicoeducacin, ya que familias
ms crticas se asocian a mayor recadas.
- Fase de mantencin. Objetivos: Mantener libre de sntomas, prevenir recadas,
mantener funcionamiento, reducir efectos colaterales, potenciar habilidades
personales y familiares.
Manejo Farmacolgico: Ajuste de dosis y manejo de efectos colaterales
(Sntomas extrapiramidales, sedacin, hipotensin ortosttica, distona aguda,
acatisia, Sndrome neurolptico maligno, hiperprolactinemia, aumento de peso,
prolongacin QTc). En base a la evidencia, los antipsicticos atpicos seran
modestamente mejor que los neurolpticos clsicos en controlar los sntomas
positivos. No as los negativos. Tendran menor proporcin de efectos
extrapiramidales, pero mayor nmero de efectos metablicos. En caso de mala
adherencia se puede utilizar antipsicticos de depsito (decanoato de
flufenazina).
Manejo Psicosocial: Al paciente se debe ofrecer TCC, ayudando al manejo de
situaciones especficas, teniendo en cuanta la futura reinsercin social. Esta es
la etapa de mayor riesgo suicida, por lo que se debe estar atento a estas ideas o
a la aparicin de sntomas depresivos.
Se debe ofrecer la psicoterapia familiar y el ingreso a comunidades teraputicas
que busquen el desarrollo de nuevas habilidades.
- Fase de Integracin Social. Objetivos: Evitar recadas, promover insercin laboral o
educacional y mejorar calidad de vida.
Manejo Farmacolgico: Si los sntomas estn controlados, mantener tratamiento
y manejo de efectos colaterales tardos (Ej.: diskinesia tarda). En caso de llegar
a clozapina se controla con hemograma segn protocolo, por riesgo de
agranulocitosis.
Manejo Psicosocial: Se mantiene el apoyo del paciente y su familia y de las
eventuales recadas. El trabajo comunitario con otros profesionales aumentan la
probabilidad de reinsercin laboral o educacional, la cual ocurre en pocos casos.
Si la prueba se utiliza como examen o anlisis para drogas, tiene que hacerse durante cierto
perodo de tiempo despus de haber tomado la droga o frmaco o mientras an se puedan
detectar formas de sta en el cuerpo.
SUBSTANCIA
TIEMPO EN QUE ES DETECTABLE
Alcohol
7-12 horas
Anfetaminas
48 horas
Barbitricos
24 horas(accin corta) o 3 sem (accin larga)
Benzodiacepinas
3 das
Cannabis
3 das a 4 semanas (depende del consumo)
Cocana
6-8 horas (metabolitos 2-4 das)
Codena
48 horas
Herona
36-72 horas
Metadona
3 das
Morfina
48-72 horas
Fenciclidina (PCP)
8 das
Propoxifeno
6-48 horas
Para tomar la muestra de orina, la persona debe recoger una cantidad limpia ("de la mitad de
la miccin"). Para esto, los nios y los hombres deben limpiar la cabeza del pene, mientras
que las nias y las mujeres deben lavar el rea entre los labios de la vagina con agua y
jabn y enjuagar bien. Cuando se inicie el proceso de eliminacin de la orina, se debe dejar
que una pequea cantidad de sta caiga en el inodoro (as se limpia la uretra de sustancias
contaminantes). Posteriormente, en un recipiente limpio se recomienda recoger
aproximadamente 30 a 60 ml de orina y retirarlo. Finalmente, se debe entregar este
recipiente al mdico o a su asistente.
Es posible que se le pida al paciente que se quite todas sus pertenencias y se coloque una
bata de hospital. Luego, se lleva a la persona a una sala o habitacin donde no tenga acceso
a sus pertenencias ni al agua. De esta forma, el paciente no puede diluir la muestra ni utilizar
la orina de otra persona para el examen.
El examen se realiza para detectar la presencia de drogas ilegales en la orina del paciente,
lo cual indica consumo reciente de la droga. La ausencia de drogas en la orina es lo
normal. Los resultados de las muestras de orina generalmente se reportan como
positivos (se encuentra la sustancia) o negativos (no se encuentra ninguna sustancia).
Tambin hay test que hablan de cantidad o nivel consumido.
Si el examen resulta positivo, es til confirmar los resultados con una espectrometra de
masas y cromatografa de gases. En algunos casos, se registra un examen falso positivo.
Esto puede deberse a factores de interferencia como algunos alimentos, medicamentos
recetados por el mdico y otras drogas. La espectrometra de masas y cromatografa de
gases ayuda a eliminar algunas de las otras posibilidades.
HIGIENE DE LA ALIMENTACIN
La ingesta de alimentos constituye un proceso de comunicacin, de significados emocionales
(A. Corral, 1.999.) Confundir la comida con las emociones es algo frecuente. Las personas,
en ocasiones, recurrimos a la comida para sentirnos mejor cuando nos sentimos frustrados,
ansiosos, aburridos o solos. La tristeza o la clera son emociones que nos pueden llevar a
comer sin tener hambre o a no comer cuando deberamos hacerlo.
Los trastornos de alimentacin y en particular la anorexia y la bulimia estn aumentando en
nuestros das. Para entender la gnesis de estos trastornos es preciso tener una
perspectiva multidimensional que abarque tanto factores biolgicos, psicolgicos
como socioculturales.
La higiene de la alimentacin y los hbitos en general deben comenzar en la niez: El
perodo que transcurre entre los seis y los doce aos es fundamental en el aprendizaje, por
lo que es importante conseguir que adquiera hbitos de alimentacin adecuados. Cuando el
nio deja de ser beb y aprende nuevas habilidades como hablar, andar o jugar se va
diferenciando de las personas que le cuidan, consiguiendo mayor autonoma. La
alimentacin es una faceta en la que va a ejercer esta mayor libertad, mostrando sus gustos
y aversiones. Durante el primer ao de vida, los nios aprenden a conocer el mundo
utilizando su boca. La primera relacin de afecto es la que se desarrolla entre el beb y
quienes le alimentan. As pues, se genera una relacin bsica que perdurar durante toda
nuestra vida: el afecto y la nutricin. Cuando el nio no recibe una adecuada atencin, ya
sea por exceso (ofreciendo comida ante cualquier malestar), o por defecto (negligencia),
probablemente crecer en la perplejidad y la confusin, sintindose incapaz de distinguir
cundo tiene hambre de cuando est satisfecho y, en el futuro, tendr dificultad para
diferenciar entre la necesidad de alimento y otras necesidades o emociones. Tambin los
nios utilizan la comida, aunque de manera menos obvia, para oponerse al control paterno y
marcar su independencia. Comer o no comer llega a establecerse como fuente de poder o
como la nica forma en la que se pueden expresar emociones totalmente normales como el
enfado o la ira. (E. Abramson, 1.993). Quienes recurren a la comida o la rechazan como
forma de compensar sus emociones probablemente hayan aprendido desde nios a
minimizar, negar o no mostrar ante otras personas lo que estn sintiendo. Las emociones
que generalmente acompaan a un uso inadecuado de la comida suelen ser la tristeza, el
miedo, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad. Entre todas ellas destaca la ansiedad. Todo
conflicto psicolgico produce ansiedad (Abramson, 1.993.) Generalmente la ansiedad es
ms intensa cuanto menos se conoce la causa que lo provoca. Por ello, para reducirla es
importante identificar la fuente de la ansiedad: qu situaciones, acontecimientos la disparan y
qu pensamientos ilgicos, exagerados (que generalmente auguran un desenlace
catastrfico) la acompaan. Sustituir estos por otros ms racionales y acordes con la
realidad y aprender a relajarse son formas de enfrentarla.
En la adolescencia se pasa del pensamiento concreto al abstracto, se puede ya trabajar con
hiptesis y no con objetos reales, pudiendo reflexionar acerca de los propios pensamientos y
sentimientos; por tanto se est en condiciones de comprender que es posible modificar las
preferencias y hbitos alimentarios. Se debe trabajar intentando conseguir que los
adolescentes consigan identificar los componentes emocionales del acto de comer,
identificando la necesidad de cambiar con respecto a los actuales modelos alimentarios as
como desarrollar un mayor autocontrol para poder elegir la propia comida y disfrutar del
placer de comer, al margen de las presiones sociales.
Es conveniente ensear a los nios y adolescentes a expresar asertivamente la ira es decir,
hacerles distinguir entre la expresin espontnea y directa del resentimiento, el sarcasmo o
la insinuacin; y fomentar el empleo de un lenguaje expresivo, sin acusaciones, violencia o
ataques, utilizndolo de forma descriptiva, haciendo saber lo que se siente, cul es el
problema e intentando plantear posibles soluciones.
La expresin de las emociones, la buena comunicacin familiar, y la individuacin adecuada
desde la niez son factores fundamentales para un buen desarrollo en la salud mental que
conlleva a un buen desarrollo en distintos mbitos entre ellos a una higiene de alimentacin
adecuada. Para esto es necesario el apoyo de padres, educadores y sociedad en general.
Signos
Taquicardia o bradicardia
Dilatacin pupilar
Aumento o disminucin de la tensin
arterial
Sudoracin o escalofros
Nuseas o vmitos
Prdida de peso demostrable
Agitacin o retraso psicomotores
Debilidad
muscular,
depresin
respiratoria, dolor en el pecho o
arritmias cardacas
Confusin,
crisis
comiciales,
discinesias, distonas o coma
Manejo
- Cocana: Flupentixol, antidepresivos: desipramina, carbamazepina, propanolol
- Marihuana: no hay, slo sintomtico
- Alcohol (Sndrome de privacin):
Cuantificar severidad: CIWA - Ar
Leve: Ambulatorio sin frmacos
Moderado: Ambulatorio con frmacos
Severo: Hospitalizacin con frmacos
Hospitalizar siempre:
Antecedentes de Convulsiones
Delirium Tremens previo
Polidependencias
Tr. Mental mayor comrbido
Enfermedad Mdica comrbida descompensada
Medidas generales:
Monitorizacin cercana
Reposo
Hidratacin
Dieta liviana a tolerancia
Ambiente tranquilo
Vitaminas: Tiamina 100 mg im por 5 das, Ac. Flico 1 mg/d por 1 mes.
Diazepam o Clordiazepxido
Lorazepam u Oxazepam si se sospecha o comfirma Dao Heptico
Evitar neurolpticos a excepcin de que exista Delirium
Mayor estudio
Clase 5 ao, Alcohol y Trastornos Relacionados, Dr Sergio Ruiz P, Dr. Rodrigo Santis
Barros
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/intoxicaciones.html
En la mayora de los casos, los perpetradores son personas conocidas o que estn
en contacto continuo con el individuo dependiente tambin pueden ser no miembros de la
familia que se han convertidos en cuidadores o los llamados cuidadores profesionales
Las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos insuperables de
miedo, aislamiento e ira entre otros
Son escasos los reportes espontneos al equipo de salud, servicios policiales u
otros, lo que dificulta an ms su pesquisa y posibles soluciones
Slo 1 de 5 casos lo reporta
Reporta 1 de 7 en los abusos fsicos
Denuncia 1 de 21 los abusos verbales
No hay asociacin entre los servicios existentes - ofrecidos en la comunidad y los tipos o
frecuencia del abuso
No se correlaciona con demencia
Diagnstico
El abuso, produce una variedad de patologas no evidenciables a primera vista
- Sospechar:
Cuando se reporta un conflicto entre el cuidador y el adulto mayor
Presencia de lesiones inexplicadas
Miedo o angustia del AM para contestar en presencia del cuidador
Retraso en traerlo al mdico
Diferentes historias o cronologa de hechos
Desnutricin- deshidratacin- hallazgos de lab
Manejo
Sospechar identificar intervencin
Muchas veces ocurre la NEGACION del abuso
Dilema tico
respetar la autonoma y privacidad
actuar para proteger a la vctima
Legislacin
no hay protocolo estandarizado de denuncia
-Recomendaciones:
Evaluacin y tratamiento de los daos
Mantener una actitud objetiva
No emitir opiniones
Establecer/mantener una relacin con familia
Informar toda sospecha/ segn legislacin
Utilizar un equipo multidisciplinario tratante
Utilizar todos los recursos comunitarios
Educar al adulto mayor y al cuidador
Prevencin
En Chile no existe una legislacin especfica sobre abuso o maltrato en el adultomayor y
prcticamente no se conocen registros, ni estimaciones de la dimensin de este problema
Las actividades de prevencin deben incluir educacin poblacional masiva, consejos
prcticos a
los familiares y adultos mayores, asistencia lo ms personal posible. Actualmente adems,
hay un mayor nfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervencin pronta en las crisis.
Rol muy importante de la educacin del adulto mayor, equipo de salud, familiar, y del pblico
general.
Los AM deben conocer sus derechos
Coordinacin de los servicios sociales
Sistemas de alivio para los cuidadores
Intervencin oportuna en las crisis
Pueden denunciar
l o la afectada
Cualquier persona que tenga conocimiento de los hechos.
Mayor estudio
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Geriatria/AbusoMaltrato.html
Clase 4 ao Abuso en el Adulto Mayor, Dr. Pedro Paulo Marn L
(Exmenes e imgenes)
Interpretar
Los estabilizadores del nimo son un grupo de medicamentos que se utilizan para el
tratamiento agudo de la fase manaca y depresiva del T. Bipolar, prevencin de recadas en
cuadros bipolares (mantencin), potenciacin de efecto antidepresivo y prevencin de
cuadros depresivos recurrentes. Los ms usados son:
-LITIO (Carboron) Uso principal: todas las fases de TAB I y adyuvancia en Tr. depresivo
mayor resistente. Tiene potencial txico, con una estrecha ventana teraputica, por lo que
son necesarias mediciones de litemia regulares. Dosis inicial: de 300 mg, 3 veces al da,
con control de niveles a los 5 das. En la fase aguda se esperan niveles plasmticos de 0.6
1.2 mmol/L. Control de sntomas: aprox. 3 semanas. Dosis mantencin: entre 900-1200
mg /d, con niveles de 0.4 0.8 mmol/L. Control litemia: cada 2-6 meses (12 hrs posterior a
toma de Litio). Intoxicacin: litemias superiores a 1.5 mmol/L (sntomas gastrointestinales,
neurolgicos y cardiovasculares). Niveles sobre 2.5: riesgo de coma, falla renal y muerte.
Manejo: correccin de alteraciones hidro-electrolticas y eventual dilisis (nivel mayor a 4 o
manifestaciones graves). Prevencin: monitoreo inicial y frecuente de funcin renal, niveles
de litio, precaucin con balance de agua y sales (diurticos, restriccin de sal, perdida de
lquidos) y cuidado con interacciones medicamentosas (AINES).
Efectos adversos
importantes: hipotiroidismo, dao renal, alt. Conduccin cardiaca y tiene potencial
teratognico.
-ACIDO VALPROICO (Valproato Sdico) Uso ppal: Est. Maniacos, mixtos y Tr.
Esquizoafecivos. Dosis teraputica inicial 20 mg/kg/da. Niveles plasmticos teraputicos: 50
a 150 mcg/ml. Control de sntomas: 5-7 das. Dosis promedio mantencin: 1200-1500
mg/da. Sobredosis causa coma y muerte. Efectos txicos a nivel heptico y pncreatico,
pero son idiosincrticos. Provoca adems Sd. Metablico y tiene potencial teratognico.
-CARBAMAZEPINA: Uso ppal: TAB I y TAB II, tse inician dosis entre 200 y 600 mg/da.
Dosis promedio: 400-1200 mg/da. La dosis inicial puede incrementarse cada 2-3 das hasta
alcanzar concentraciones sricas de 4 a 12 mcg/ml. Una vez logrados estos niveles
teraputicos se observa respuesta clnica favorable en 1 a 2 semanas. Disminuye efectividad
de anticonceptivos orales
-LAMOTRIGINA:, aprobado por la FDA para mantencin en TAB, no requiere medicin de
niveles plasmtico, tiene menos efectos adversos y mayor seguridad que Litio. Sin efecto
en mana aguda. Dosis entre 100-200mg, titulacin lenta, para prevenir reaccin adversa
cutnea grave, Sd. Stevens-Johnson.
delirantes).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin.
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse.
Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. (Sntomas depresivos y
manacos juntos casi diariamente por al menos una semana)
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
una enfermedad mdica.
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. (A menos que, en el
caso de la prdida de un ser querido, los sntomas persisten durante ms de 2
meses y se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones
mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento
psicomotor)
B.
C.
D.
E.
Nota: Amitriptilina (12.5mg/noche por 4 das luego doblar si no hay efectos paradojales,
hasta llegar al menos a 75 mg, hasta 300 mg); imipramina (150-300mg). Mayores
efectos adversos y reacciones graves por sobredosis. Considerar medicin de niveles
plasmticos en pacientes aosos o uso concomitante de ISRS.
Epidemiologa
Frecuencia: corresponde al 2,5% de la poblacin.
Unas 3 de cada 100 personas en los Estados Unidos tienen retraso mental
Etiologa
Etiologa variada, incluyendo aquellas de origen:
Prenatal: malformaciones SNC, anormalidades genticas, txicos exgenos, infecciones,
prematurez
Perinatal: trauma o asfixia que llevan a encefalopata hipxico-isqumica
Postnatal: error congnito del metabolismo, txicos endgenos o exgenos, endocrinopatas
en los primeros aos de la vida, infeccin del SNC, trauma, neoplasias, facomatosis,
trastornos neuromusculares con compromiso del SNC
Idiopticas
Estudios poblacionales han demostrado que es posible encontrar etiologa especfica hasta
en el 63% de los pacientes. La posibilidad de llegar a un diagnstico etiolgico se ve limitada
por el desigual acceso a herramientas diagnsticas especficas.
Presentacin clnica
Persistencia de un comportamiento infantil
Disminucin en la capacidad de aprendizaje
Incapacidad para cumplir con las pautas del desarrollo intelectual
Incapacidad para satisfacer las exigencias educativas en la escuela
Falta de curiosidad
Diagnstico
Evaluacin: La evaluacin del paciente con RM es multidisciplinaria incluyendo a
neuropediatras, psiquiatras, psiclogos, genetistas, terapeutas, fonoaudilogos,
psicopedagogos, entre otros.
Manejo
Apoyo psicolgico y de Adaptacin Social.
El tratamiento de los pacientes con RM debe incluir los conceptos de normalizacin y
cuidados tanto comunitarios como sociales. Deben buscarse las redes de apoyo que
favorezcan la superacin de los diversos problemas que aquejan a los pacientes y sus
familias.
En el aspecto educacional se debe procurar su incorporacin a escuelas acorde con su
potencial cognitivo, favoreciendo la inclusin a escolaridad normal pero con apoyo diferencial
a aquellos pacientes con RM leve.
Por ltimo, debe promoverse la capacitacin laboral de aquellos adolescentes con RM
tendiente a lograr una adecuada insercin futura a la sociedad adulta.
Tratamiento especfico de condiciones subyacentes: ello con el fin de prevenir o minimizar
eventuales insultos al sistema nervioso central que puedan agravar el RM. (Por ejemplo,
instalacin de shunt derivativo en caso de hidrocefalia.)
Intervencin precoz tanto en el plano educacional y como de terapias requeridas: fsica,
ocupacional, fonoaudilogica, etc. Soporte familiar y otros servicio acorde a las necesidades
de cada caso.
Tratamiento de comorbilidad mdica asociada: entre ellas hipotiroidismo, cataratas
congnitas, cardiopatas, epilepsia, desnutricin, trastorno motor, correccin de dficit
auditivos o visuales, etc.
Tratamiento de comorbilidad mental asociada: los datos de la evaluacin deben interpretarse
considerando el nivel de desarrollo, habilidades de comunicacin, discapacidad asociada,
experiencia vital, educacin y factores familiares y socioculturales. Debe siempre
considerarse la posibilidad de abuso, ya sea sexual o de otro tipo.
Complicaciones
Las complicaciones varan y pueden abarcar:
- Incapacidad para cuidar de s mismo
- Incapacidad para interactuar con otras personas adecuadamente
- Aislamiento social
de la sustancia (p. Ej., consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o
continuada ingesta de alcohol de que empeora una lcera).
DMS IV, 1994. Se deben cumplir 3 criterios a lo menos, en un perodo de 12 meses).
Evaluacin: Uso: de que, cantidad y asociado a que. Consecuencias. Recurrencias.
Marcadores de laboratorio: Enzimas hepticas y VCM en el consumo por OH.
Tratamiento: A. Enfrentamiento: Nivel de adiccin, estado de salud, antecedentes de
abstinencia, motivacin. Se debe aplicar la entrevista motivacional: busca identificar la etapa
del individuo que est dispuesto al cambio, evitando las resistencias, ayudar a manejar la
ambivalencia y no calificar de adicto inmediatamente. Etapas de la entrevista:
precontemplativa, contemplativa, de decisin y accin, mantencin y recada.
Posibilidades teraputicas: Consejera, medicamentos, desintoxicacin, tratamiento
hospitalizado, tratamiento ambulatorio.
TRASTORNO DE ADAPTACION
Definicin
Constituye una respuesta emocional a un evento estresante de cualquier origen. Los
sntomas pueden pertenecer a la esfera ansiosa, depresiva, o alteraciones de la conducta y
no estn especificados como criterios diagnsticos. La mayora de estas reacciones no son
graves ni prolongadas y no permiten establecer un diagnstico psiquitrico, pero pueden ser
causa de intenso malestar en los individuos y ocasionalmente requieren atencin mdica.
Estudios han mostrado una prevalencia entre de 4% en pacientes psiquitricos y de 20% en
la poblacin general, causado en un 70% por causa fsica. Mayor en mujeres y adolescentes,
edad promedio 25 aos.
Diagnstico (DSM IV)
A. La aparicin de sntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresante
identificable que tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante.
B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)
C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno del
eje I y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o
II.
D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten
ms de 6 meses.
Seguimiento:
- Control frecuente para evaluacin de comorbilidad (complicacin del cuadro) y
mantener relacin teraputica para favorecer coping del estresor.
- Si sntomas persisten o son muy intensos (disforia, depresin e irritabilidad en
especial) mantener terapia farmacolgica.
- Decidir la extensin del tratamiento segn el paciente y su vulnerabilidad a
estresores (falta de una relacin de confianza, escasas habilidades de
comunicacin, baja autoestima, percepcin errnea de que todo cambio en la propia
vida es una amenaza, falta de apoyo familiar, psicosocial y econmico, cuadros
depresivos previos asociados a trastornos adaptativos).
- Evaluacin por psiquiatra para pacientes que presenten ideacin suicida.
- Sntomas tienden a disminuir a las 3 semanas. Peor pronstico en adolescentes,
sntomas conductuales, sntomas prolongados, comorbilidad psiquitrica.
Pronstico:
- A cinco aos, un 70% remite; un 20% de los adultos y un 45% de la poblacin
adolecente desarrolla un sd depresivo. Las principales patologas asociadas que se
han visto a largo plazo, son depresin, ansiedad y abuso de OH.
TRASTORNO BIPOLAR
I. Salazar 2008, C Brehme 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastorno Bipolar
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Generalidades
Constituye un trastorno del nimo crnico, severo y con altas tasas de mortalidad
especialmente por suicidio. Cursa con perodos sintomticos de nimo exaltado, deprimido o
mixtos, y alternando con perodos de eutimia. Prevalencia 1,1-4% pop. general , hombres y
mujeres por igual. Un 20% corresponde a cicladores rpidos (ms de 4 episodios por ao)
siendo la mayor parte mujeres. Respecto a la etiolgica se observa una claro componente
gentico demostrado por la agregacin familiar y por estudios de concordancia entre
gemelos, no se ha demostrado una alteracin gentica especfica. Se han sugeridos posibles
explicaciones estructurales, hormonales y psicodinmicas, pero no han sido validadas.
Cinica y Diagnstico
- Trastorno Bipolar I: al menos 1 episodio maniaco o mixto. Lo ms habitual es que
existan en la historia elementos clnicos como para diagnosticar un episodio depresivo
mayor.
- Trastorno Bipolar II: Uno o ms episodios depresivos mayores y al menos un episodio
hipomaniaco.
- Episodio manaco (DSM-IV):
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es
necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de
los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en
un grado significativo:
a. Autoestima exagerada o grandiosidad
b. Disminucin de la necesidad de dormir
c. Ms hablador de lo habitual o verborreico
d. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
e. Distrado (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos
externos banales o irrelevantes)
f. Aumento de la actividad intencionada (socialmente, en el trabajo, los
estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
g. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen potencial para
producir consecuencias graves (p. ej., en compras irrefrenables, conductas
sexuales riesgosas o inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
750 mg diarios, ambos requieren control con niveles plasmticos. Suspender tto
Antidepresivo. En casos resistentes o graves, se puede usar Terapia electroconvulsiva
(TEC).
Episodio depresivo: optimizar uso de estabilizadores del nimo. Si es la presentacin
inicial Litio o Lamotrigina, En caso de necesidad de uso de antidepresivos, ISRS y
bupropion presentan menor riesgo de viraje a mana. TEC en casos resistentes o
severos (suicidalidad, inanicin, catatonia, etc)
Psicoterapias: tipo cognitivo-conductual e interpersonal poseen mayores evidencias de
eficacia. Se ha visto que la psicoeducacin grupal y la intervencin familiar pueden
reducir el riesgo de recadas.
Siempre evaluar riesgo suicida (15-20%), Factores de riesgo: fase depresiva, abuso de
OH/drogas concomitante y mala funcionalidad.
Tratamiento de mantencin: litio (niveles deseados 0,4-0,8; disminuye riesgo suicida y la
recurrencia), otros: acido valproico, carbamazepina, lamotrigina.
Bibliografa
1. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
10th Edition,2007 ,Lippincott Williams & Wilkins
2. Treatment of Patients With Bipolar Disorder, APA Practice Guidelines, 2002.
romper vidrios
daar automviles
actividades vandlicas en la escuela
dao a la propiedad pblica y privada en general
3.- fraudes o robos.
mentiras
timos
falsificaciones
romper compromisos y promesas para sacar provecho
hurto
robos a tiendas
4.- violaciones a las normas escolares
cimarras (hudas de clases)
normas familiares
fugas
ausentismo laboral (en mayores)
sexualizacin de la conducta
ingesta de alcohol y drogas
Manejo
El tratamiento depende de:
La edad del nio (o adolescente), su estado general de salud y su historia mdica.
Qu tan avanzados estn los sntomas del nio (o adolescente).
La tolerancia del nio (o adolescente) a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la trayectoria de la condicin.
Su opinin o preferencia.
El tratamiento puede incluir:
Un enfoque cognitivo-conductista: El objetivo de la terapia cognitivo-conductista es
aumentar la capacidad del paciente de resolver los problemas y sus habilidades de
comunicacin, as como promover tcnicas para controlar los impulsos y la ira.
Terapia familiar: La terapia familiar tiene a menudo como objetivo la introduccin de
cambios en la familia, como por ejemplo, mejorar la capacidad de comunicacin y
fomentar la interaccin entre los miembros de la familia.
Terapia de grupo con los compaeros: La terapia de grupo con los compaeros a
menudo se enfoca en desarrollar y utilizar las capacidades sociales e
interpersonales.
Medicamento: Si bien no se consideran eficaces para los trastornos de conducta,
pueden utilizarse medicamentos si otros sntomas o trastornos estn presentes y
responden al medicamento
IMPULSIVIDAD
PREESCOLAR
Siempre
corriendo,
cambiando el foco de
actividad (parecen sin
propsito) Dificultad
para
mantenerse
sentado.
Gran
destreza
motora
gruesa pero retraso
en lo motor fino y
lenguaje. Dificultades
del sueo
ESCOLAR
Mayor actividad en
todas
las
situaciones, incluso
en
el
sueo.
Actividad fuera de
tarea,
disruptiva
azarosa, resultan
molestos
para
padres, profesores
y otros nios.
ADOLESCENTE
Ya no es motora
gruesa si no ms bien
de grupos musculares
pequeos. Inquietud y
nerviosismo. Parecen
estar
siempre
haciendo algo.
Conducta
Estilo
Parecen
cognitivo
inmaduros.
INATENCION
impredecible,
disruptiva y peligrosa.
Padres se quejan que
los
nios
no
escuchan
y
no
aprenden
de
sus
errores.
impulsivo
(tareas
pobres,
incompletas, llenas
de
errores).
Conducta
impulsiva,
sin
pensar
en
consecuencias,
peligrosa
Suelen
resultar
disruptivos
y
mal
adaptados. Disminuida
capacidad de resolver
problemas
y
mal
rendimiento escolar.
Cambian de actividad
frecuentemente,
inatentos en tareas
estructuradas,
no
completan actividades
que comienzan, no
juegan
solos,
se
distraen fcilmente
Distractibilidad;
dificultad
en
sostener
la
atencin. No logran
completar tareas,
juegos o proyectos,
cambian
frecuentemente de
una actividad a
otra.
Distractibilidad
fcil,
dificultad
para
completar
tareas,
breves perodos de
atencin,
frecuentes
cambios
de
una
actividad
a
otra.
Sentimientos
de
incapacidad
y
desesperanza
por
problemas arrastrados.
Diagnstico
Criterios DSM-IV
Fracasa en atencin a detalles, descuido.
Dificultad para sostener atencin
Parece que no escuchara
No sigue instrucciones, no termina tareas
Dificultad para organizar tareas
Evita tareas esfuerzo mental sostenido
Pierde cosas necesarias
Se distrae fcilmente / Olvidadizo
CRITERIOS INDIVIDUALES
- Segn etapa del desarrollo
Predominantemente
inatentos
Predominantemente
impulsivos-hiperactivos.
CRITERIOS FAMILIARES
- Antecedentes familiares de
SDAH y trastorno bipolar.
- Antecedentes de formas
precoces de relacin y
funcionamiento.
- Disfunciones familiares
graves.
CRITERIOS CONEXTUALES
Los
sntomas
deben
presentarse en ms de un
contexto.
- Descartar factores del
contexto
que
puedan
relacionarse con sntomas.
Manejo
- Educacin padres y personas a cargo.
- Manejo conductual
o Familiar
o Escolar
- Psicofrmacos.
o Psicoestimulantes (metilfenidato, anfetaminas)
o Neurolpticos
o Antidepresivos
Metilfenidato: Bajo 6 aos no est aprobado su uso. De 6 a 17 aos de edad: comenzar
con 5 mg en la maana o repartido en dos tomas (generalmente 7:30 AM y 12:00 hrs) y
subir gradualmente 5 10/semana. (dosis mx 60mg /da)
Anfetamina: Dosis. En nios entre 3 a 5 aos, se recomienda comenzar con 2,5 mg/ da e
incrementar 2,5 a 5 mg semanalmente: en nios > 6 aos, comenzar con 5 mg da e
incrementar 5 mg semanalmente segn respuesta clnica. (dosis mx no debe exceder los
40 mg.)
Derivacin
1. Presentaciones severas
2. Comorbilidad
3. Contexto difcil
4. Pobre respuesta a esquema de manejo.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Definicin
Trastornos que se caracterizan por una disrupcin en la integracin de la conciencia, la
identidad, la memoria, o la percepcin del entorno. Puede ser repentina o gradual, transitoria
o crnica. Generalmente producidos por eventos traumticos o situaciones estresantes. No
hay claridad con respecto a su epidemiologa, se ven ms frecuentemente en mujeres. Se
presentan sntomas psicolgicos que hacen sospechar patologa mdica, la que luego es
descartada. No hay sintomatologa fsica, conciencia del trastorno por parte del paciente ni
conciencia de su enfermedad (por lo tanto no hay una bsqueda ganancial clara detrs).
Diagnstico
- Se incluyen los siguientes trastornos (DSM-IV):
o Amnesia disociativa:
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad
para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento
de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser
explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad
disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el
trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a
los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica o
neurolgica.
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
o Existe una presentacin clsica, en la cual el paciente consulta directamente
por presentar amnesia de informacin relevante, y una no clsica en la cual la
amnesia est encubierta, y el motivo de consulta son otras comorbilidades o
molestias psiquitricas asociadas (Tr. del nimo, drogas, etc) secundarias al
trastorno disociativo. Puede ser localizada (de un evento); generalizada
(incluye un periodo dentro del cual est la experiencia traumtica) o selectiva
(olvida algunos hechos).
o
Fuga disociativa:
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e
inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para
recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad
(parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de
identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia o
de una enfermedad mdica.
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Trastorno de despersonalizacin:
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un
observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo.
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad
permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente en el transcurso
de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el
trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica.
Diag. Diferencial:
Manejo
- Tratamiento inicial: Estabilizar al paciente y manejar los sntomas, se pueden usar
benzodiacepinas. Proteger al paciente de estresores identificables.
- Evaluacin por psiquiatra.
Etiologa
Alteraciones neuropsicolgicas del desarrollo y alteran los procesos cognitivos del lenguaje y
pensamiento.
a) Factores etiolgicos (alteran el sistema nervioso central)
- Genticos familiares
- Inmadurez neurolgica
- Maduracin cerebral atpica
b) Factores psicolgicos del aprendizaje (alteran el procesamiento de la informacin)
- Desarrollo cognitivo
- Desarrollo psicolingstico
- Desarrollo del pensamiento
c) Factores concomitantes (acompaan los Trastornos Especficos de Aprendizaje pero no
los originan)
- Dficit atencional
- Impulsividad
- Aprendizaje lento
- Alteraciones emocionales y conductuales
d) Factores Intervinientes (afectan el pronstico)
- Deprivacin, pobreza
- Problemas de salud crnicos
- Deficiencias en la escuela o familiares
- Metodologa inadecuada
e) Factores consecuentes
- Reacciones emocionales y conductuales
- Alteraciones familiares
- Rechazo al estudio
- Segregacin "invisible" de su curso
Presentacin clnica
Clasificacin:
Trastorno especfico de la lectura
Trastorno especfico de la ortografa
Trastorno especfico del clculo
Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar
Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar
Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin
Diagnstico
1.- Debe haber un deterioro clnicamente significativo del rendimiento escolar especfico,
valorado a partir de la gravedad definida por el nivel de escolaridad, por la presencia de
antecedentes (es decir si, las dificultades escolares fueron precedidas en la edad preescolar
por retrasos o desviaciones del desarrollo, del habla o del lenguaje), por la presencia de
problemas concomitantes (dficits de atencin, hipercinesia, problemas emocionales o
trastornos disociales), por formas o conjuntos especficos de rasgos (es decir, por la
presencia de anomalas cualitativas que no suelen formar parte del desarrollo normal) y por
la respuesta a intervenciones concretas (las dificultades escolares no remiten rpida y
correctamente tras ayuda extra a la enseanza en casa o en el colegio).
2.- El dficit debe ser especfico en el sentido de que no sea explicable por un retraso mental
o por dficits menores de la inteligencia general
3.- El dficit debe ser precoz, en el sentido de que debe haber estado presente desde el
comienzo de la educacin y no haber sido adquirido con posterioridad
4.- Deben estar ausentes factores externos que pudieran justificar suficientemente las
dificultades escolares.
5.- Los trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar no pueden deberse
directamente a dficits visuales o de audicin no corregidos.
Manejo
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO Y DERIVACIN
El nico tratamiento eficaz de los trastornos del aprendizaje es una correcta enseanza, un
proceso de reeducacin con tcnicas especficas individualizadas. Debe iniciarse de forma lo
ms temprana posible.
1. Coordinacin: escuela-familia-pediatra.
Objetivo global: desarrollar actitudes y estrategias de estudio, basadas en los puntos fuertes
y dbiles de las reas de aprendizaje de cada individuo. Elevar las aptitudes positivas y
trabajar para compensar las dificultosas. La mayor necesidad de un alumno rebelde,
inmaduro y desafiante es la presencia de un adulto responsable para contenerlo (autoridadcontinente).
2. En la escuela los profesores realizarn adaptaciones en el aula. La labor de los
orientadores es fundamental ya que el tratamiento es psicopedaggico. Otros profesionales
especialistas trabajarn las dificultades especficas: auditivas, visuales, motoras, etc.
Programas adecuados. Asesoramiento individual y familiar.
Motivacin.
Frente al hostigamiento:
Formacin en resolucin de conflictos de convivencia con
participacin de alumnos y profesores.
Mayor nmero de profesores de apoyo y orientadores.
Educar en respeto, valores, sentimientos y emociones.
3. En la familia, los padres deben esforzarse en comprender yaceptar las aptitudes y
dificultades de sus hijos, y mostrar buena disposicin para conseguir aumentar sus
posibilidades de xito y disminuir las de fracaso.
Evitar los cambios de escuela no justificados.
Ejercer la responsabilidad de padres, con buena y frecuente comunicacin con el centro
escolar,
Cuando coexisten problemas emocionales, sociales o familiares, es necesario un plan
teraputico multimodal, que debe ir adaptndose a cada etapa del desarrollo, mientras sea
necesario.
4. El pediatra debe descartar trastornos orgnicos que justifiquen las dificultades escolares, e
informar adecuadamente a ambos padres.
Comunicacin fluida con la escuela (orientador, tutor).
Pasar al nio las pruebas que crea adecuadas para confirmar el diagnstico. Derivar a otros
especialistas (psiquiatra infantil, psiclogo clnico, unidad de salud mental infanto-juvenil,
logopeda) si lo cree oportuno, coordinando el equipo multidisciplinar .
TRASTORNOS FACTICIOS
Definicin
Trastorno en que el paciente finge estar experimentando enfermedad psquica o
somtica, con el nico afn de ser considerado paciente, y recibir los
cuidados/procedimientos del hacer mdico. A pesar de que la condicin demostrada es falsa,
es escaso el control que el paciente guarda de su comportamiento, ya que no tiene
conciencia de la ganancia detrs de sus actos. Debe considrasele como poseedor de una
seria patologa, muchas veces de mal pronstico.
Epidemiologa
Se estima entre un 3-9% de todos los ingresos hospitalarios. Afecta
mayoritariamente a hombres jvenes, lo que lo diferencia de los trastornos disociativos que
afectan a mujeres en ms del 90% de los casos.
Sospecha diagnstica
- Sospechando al individuo
o Hombres jvenes (aunque podra iniciarse desde la juventud).
o Se trata de pacientes de estructuras de personalidad lmite (con carcter
infantil), o en los peores casos, de la lnea psictica.
o Frecuentemente con historia de figuras parentales ausentes u otras
circunstancias que no permitieron el desarrollo de un apego apropiado.
o Usual tambin el que haya historia de hospitalizaciones o tratamientos
mdicos en la infancia, escenario en el cual la figura de apego se
desplaz hacia los funcionarios de la salud.
- Sospechando el fenmeno:
o Los trastornos facticios se dividen, como lo dispone tambin el DSM-IV,
entre aquellos con sntomas somticos y aquellos con sntomas
psicolgicos (existiendo tambin una tercera categora con elementos de
ambos).
o En el caso de los sntomas psicolgicos estos dependern de la
estructura de personalidad base del individuo.
Los ms frecuentes son los trastornos afectivos: la depresin y
la angustia. Se tratar de un trastorno depresivo generalmente
reactivo.
Tambin alucinaciones, sntomas disociativos y de conversin.
Las alteraciones de la memoria son contradictorias,
porque el sujeto recuerda cosas que, dado el cuadro
que est fingiendo, no debera recordar.
La presencia de psicosis simulada es de mal pronstico
En los casos en que existan eventos biogrficos, ser comn
encontrar relatos excedidos en dramatismo.
El diagnstico diferencial es entre:
La patologa fingida propiamente tal.
Trastornos disociativos.
Simulaciones.
En el caso de sntomas somticos, son comunes las siguientes
presentaciones
Alteracin de exmenes de laboratorio.
Lesiones cutneas, realizadas con productos irritantes, que
pretenden imitar dermatosis de difcil manejo.
Abdomen agudo.
Coagulopatas, imitadas infringindose lesiones cutneas o en
mucosas, o mediante el consumo de anticoagulantes.
Sndromes febriles falsos.
Trastornos endocrinos imitados con el consumo de sustancias.
El diagnstico diferencial es entre:
La patologa fingida propiamente tal.
Trastornos somatomorfos.
Simulaciones.
Criterio DSM-IV
1) Fingimiento o produccin intencionada de sntomas fsicos o psicolgicos.
2) El sujeto busca asumir el papel del enfermo.
3) Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (ej. una ganancia
econmica, evitar la responsabilidad legal, mejorar el bienestar fsico, como
ocurre en el caso de la simulacin).
Fobia especfica:
a. Temor especfico a un objeto, animal o situacin (p. ej., volar, precipicios, animales,
inyecciones, visin de sangre), que es vivido como con una ansiedad desproporcionada al
estmulo y que es reconocido como irracional por el individuo.
b. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una reaccin ansiosa
(puede ser una crisis de pnico situacional, en nios: berrinches). La lejana del estmulo
elimina la ansiedad y los individuos evitan la exposicin a ste.
c. En los menores de 18 aos: sntomas de por lo menos 6 meses.
- Dg. Diferencial: Fobia social, Hipocondra (miedo a tener una enfermedad, en cambio el
fbico es el miedo a contraerla), TOC, tr. paranoide de la personalidad.
- Tratamiento: Terapia Cognitivo-Conductual (terapia de exposicin con tcnicas de
relajacin simultneas, etc).
*frmacos como monoterapia han demostrado ser ineficaces. Pueden asociarse cuando
existe comorbilidad.
Agorafobia: Se define como el miedo a estar en situaciones o lugares (estar solo en casa,
andar en ascensor o avin, multitud con espacios abiertos) en los cuales el escape pueda
verse dificultado o no pudiese recibir ayuda en caso de presentar una crisis de ansiedad.
Este temor puede llevar al sujeto a restringir progresivamente su conducta a situaciones o
lugares en que se sienta seguro o apoyado. Potencialmente podra llevar al aislamiento
social completo.
NOTA: La agorafobia generalmente se presenta acompaando a otro trastorno psiquitrico,
principalmente en contexto de trastorno de angustia (aunque puede presentarse aislado).
Bibliografa:
-Uptodate 17.1 Overview of phobic disorders in adults
-Fundamentos de psiquiatra clnica, Valdivieso Sergio
Epidemiologa
En Francia en conjunto tendran una tasa de 1 por 650
En USA se ha estimado que autismo y asperger juntos daran cuenta de una tasa de 1 por
1000 y autismo solo de 1 por 2000.
No hay datos epidemiolgicos en Chile.
Etiologa
Estudios neuropsicolgicos
o Habilidades disminuidas en tareas motoras, memoria compleja, lenguaje
complejo y razonamiento.
o Funciones ejecutivas deficitarias, (capacidad para mantener apropiada
resolucin de problemas para el logro de objetivos -frontal).
Estudios neurobiolgicos
o Genticos: Gemelos (concordancia gemelos monozigotos), Familiares mayor
incidencia, deleciones y duplicaciones del cromosoma 15.
o
o
o
o
Neurofarmacolgicos: hiperserotoninemia
Electroencefalografa y potenciales evocados: variados e inespecficos
Estudios de imgenes: (inconsistentes.) Mayor volumen cerebral(RNM).
Estudios neuropatolgicos: Clulas de purkinje disminuidas.
Presentacin clnica
Trastorno autista:
Consultan 12-18meses por retraso lenguaje.
Deterioro de la interaccin social marcado y sostenido.
Patrones desviados de comunicacin, intereses y patrones conductuales restringidos
y estereotipados antes de los 36 meses.
Retardo mental 70%.
Peculiaridades del lenguaje:
No comunicativo
Faltan inflexiones del discurso (robtico)
Ecolalia
Inversin Pronominal
Escasa sintaxis y morfologa
Lento desarrollo de semntica y vocabulario
Interpretaciones literales
Actividades e intereses repetitivos y restringidos.
Estereotipias motoras (menor funcionamiento), ecopraxias.
Velocidad inusual
Pobre modulacin del volumen
Discurso tangencial y circunstancial
Verborreicos
Manejo de gran cantidad de informacin con escasa comprensin.
Retraso adquisicin de habilidades motoras.
Diagnstico
Evaluar la capacidad de compromiso en las relaciones requiere tiempo de observacin sustancial,
en escenarios mltiples, con los cuidadores presentes, en lugar sustentador, seguro, en que la
interaccin y el juego espontneos sean posibles y alentados.
El modo ms til para calibrar el potencial de relacionamiento sera la observacin de la respuesta
del nio a la intervencin (observacin longitudinal).
Manejo
Deteccin precoz
Tratamiento multidisciplinario
Seguimiento
Tratamiento
Promover un desarrollo ms normal de las habilidades lingsticas y sociales,
minimizar las conductas maladaptativas.
Diseo individual.
Tratamientos deben estar dirigidos por profesionales especializados en estos
cuadros.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
J. Jimnez Julio 2008 / Christian Weiss M. Junio 2009
En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
- Clnica: En USA 2-3 % poblacin, Edad comienzo ~ 20 aos, sntomas menores desde ~
13 aos; obsesiones de contaminacin (50%), duda y responsabilidad, sexuales y agresivas,
simetra y precisin, somticas, religiosas, acumulacin.
Factores de mal pronostico: personalidad premorbida obsesiva, gravedad de la 1
hospitalizacin, soltera, educacin rigida, sobrecarga de ant. Familiares, sntomas motores,
comienzo precoz, inicio de tto tardio y formas monosintomaticas.
- Dg. Diferencial: Depresin Mayor (la rumiacin culposa no es egodistnica); Trastornos
Fbicos; T.A.G (preocupaciones de la vida); Hipocondra ; EQZ (insight nulo) ; Tr. obsesivocompulsivo de la personalidad (orden y perfeccionismo, egosintnico); Tics y Movimientos
estereotipados (no tienen como objeto neutralizar una obsesin); Epilepsia Lbulo Temporal.
Ojo: En TOC el contenido de las obsesiones no se limita al contenido explicable por algn
otro trastorno del Eje I.
C. Las crisis de angustia no se deben ser secundarias a drogas ni enf. mdica, ni deben
estar asociadas sistemticamente a algn gatillante especfico (en ese caso se trata de otro
trastorno como fobia social, fobia simple, TOC, TEPT).
-Dg. Diferencial:
1. Patologas psiquitricas como: otros tr. ansiedad, tr. nimo, uso o privacin de sustancias,
tr. personalidad, tr. somatomorfos.
2. Patologas mdicas como: tiroides, patologa cardiovascular (enf. coronaria, arritmias,
prolapso vlvula mitral), tr. vestibulares, patologas respiratorias (asma, EPA), alteraciones
endocrinas (Feocromocitoma, Hipoparatiroidismo, Cushing), epilepsia temporal,
hipoglicemia, embarazo.
*Siempre debe evaluarse con examen mdico general, PA, perfil tirodeo, evaluacin
cardiolgica, evaluacin uso de sustancias, evaluacin psiquitrica. Siempre descartar
enfermedad mdica!
*Inicio tardo (mayor de 45 aos) o con sntomas atpicos debe estudiarse buscando enf.
mdica como causal.
-Tratamiento:
1. Psicoeducacin
2. Psicoterapia cognitivo-conductual (reestructuracin cognitiva).
3. Farmacolgico: inicio con mitad de las dosis y responden a dosis mayores.
a) Antidepresivos:
- ISRS (de eleccin) (Fluoxetina, Paroxetina): Se inicia con la mitad de la dosis (ej
Fluoxetina: 5 mg/da x 6 das y aumento a 20 mg/da con un mximo de 60mg/da) para
evitar sntomas de activacin que aumentan la ansiedad. Control a las 4 semanas donde se
espera el comienzo del alivio sintomtico (disminucin de las crisis y aumentar el umbral
para desencadenarlas). Se describen mayores dosis para respuesta que en los cuadros
depresivos. Si no hay respuesta con dosis mxima, derivar. La desaparicin de las crisis se
espera entre las 6 y 12 semanas de tto. El tratamiento dura entre 6 meses y 2 aos. Retiro
debe ser gradual.
- Tricclicos: Los ms estudiados y con iguales efectos teraputicos son la Imipramina (se
comienza con la mitad de la dosis inicial para depresin: 25 mg/da aumentando
semanalmente 25 mg hasta el control en un mes con 100 mg/da) y la Clomipramina (se
inicia con 10 mg/da, hasta alcanzar dosis entre 25 y 150 mg/da). En contra estn sus
mayores efectos colaterales. Son de 2 lnea. (Amitriptilina: 25 mg dosis inicial hasta dosis
teraputica entre 100-300 mg/da. No es de eleccin.)
b)BDZ:
- Alprazolam (tabletas de 0,25-0,5-1-2 mg) ( dosis tiles: 2-3 mg/da dividido cada 8 hrs.)
-Clonazepam (tabletas de 0,5-1 y 2 mg) (1-2 mg/da dividido cada 12 hrs.)
-Lorazepam (tabletas de 0,5-1 y 2 mg) ( 6 mg/da dividido cada 8 hrs.).
-Diazepam (tabletas de 2,5,10 mg) (10-30 mg /da una dosis diaria).
Todas se incrementan cada 3-4 das. Problemas: dependencia, alt. cognitivas, sedacin, etc.
Presentan alivio sintomtico ms precoz, por lo cual hay quienes las ocupan inicialmente. Sin
embargo, no seran de primera lnea. En casos severos pueden usarse asociadas a
antidepresivos.
Juicio
realidad
Conservado
Identidad
Tipo defensas
Identidad
propia
bien A base de represin
establecida
Limtrofe
Conservado
Identidad difusa
A base de escisin
Psictica
Ausente
Identidad disgregada
Escisin extrema
2. Teora humanista: (Roger y Maslow) En contraste con el determinismo psicoanaltico,
la teora humanista plantea que las personas buscan el crecimiento, la dignidad y el
desarrollo de forma auto-determinada. Es una teora ms optimista que tiene como
nfasis la responsabilidad personal, el foco en las experiencias presentes ms que en el
pasado y la importancia del desarrollo personal.
El terapeuta acepta por completo al consultante que tiene en frente y lo acompaa y
ayuda a lograr el mximo de sus potencialidades.
3. Teora de rasgos: (Allport, Catell) Describe los diferentes rasgos de personalidad, ms
que realizar teoras respecto del origen de ellos. Sus autores plantean que a travs del
TP Paranoide
TP Esquizoide
TP Esquizotpico
Patrn de dficit en relaciones sociales, as como
excentricidades y distorsiones cognitivas.
Cluster B
Sujetos emocionalmente
inestables.
Ideas de referencia.
Pensamiento mgico (ideas raras).
Experiencias perceptivas inusuales.
Pensamiento y lenguaje raro.
Suspicacia o ideacin paranoide.
Afectividad inapropiada o restringida.
Comportamiento o apariencia rara o excntrica.
Falta de amigos ntimos.
Ansiedad social excesiva.
TP Limtrofe
TP Histrinico
TP Antisocial
TP Narcisista
TP Evitativo
TP Dependiente
TP Obsesivo-Compulsivo*
Patrn de preocupacin excesiva
por el orden, el perfeccionismo y el
control.
Preocupacin por detalles, listas,
horarios, etc.
Perfeccionismo que impide
finalizacin de las tareas.
Dedicacin excesiva al trabajo y la
productividad.
Terquedad, escrupulosidad e
inflexibilidad en temas morales.
Incapacidad para tirar objetos viejos y
gastados.
Reacio a delegar tareas.
Avaro en los gastos.
Rigidez y Obstinacin.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
I.Salazar 2008/Aedo 2009
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Trastornos Somatomorfos
1
1
1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin
Pacientes portadores de mltiples sntomas somticos clnicamente significativos (desde
dolor hasta sntomas neurolgicos) sin causa orgnica demostrable, cuyo causa estara dada
por una alteracin mental o conflicto intrapsquico. No son simulados ni producidos
intencionalmente. Frecuentemente presentan sntomas ansiosos y anmicos asociados, pero
en general tienden a negar el origen psicolgico de sus molestias. Si existe alguna
enfermedad mdica concomitante, los sntomas son desproporcionados. Tienden a consultar
en reiteradas ocasiones y someterse a mltiples exmenes de laboratorio, sobretodo si el
diagnstico no es sospechado oportunamente.
Diagnstico
Existen 7 trastornos somatomorfos (cada uno tiene criterios diagnsticos especficos DSMIV):
- 1. Trastorno de somatizacin: Mltiples rganos o sistemas, inicio <30 aos, curso
crnico. Al menos 2 molestias gastrointestinales, 4 sntomas dolorosos, un sntoma
pseudoneurolgico, y uno del rea sexual. Hombres 0,2%, mujeres 2%.
- 2. Trastorno somatomorfo indiferenciado: Presentan 1 o ms sntomas por 6 meses o
ms, pero no cumplen criterios de otro trastorno somatomorfo.
- 3. Trastorno de conversin: Sntomas motores o sensoriales, o sea, neurolgicos. No
corresponden a mecanismos fisiolgicos ni vas anatmicas conocidas, dependen de la
idea que tiene el paciente de enfermedad. Los sntomas guardan estrecha relacin
temporal con eventos estresantes y generalmente son autolimitados. Rara vez antes de
lo 10 aos o despus de los 35 aos.
- 4. Hipocondra: Pacientes presentan mltiples sntomas vagos por al menos 6 meses
que atribuyen a una enfermedad grave temida, sin convencerse con los exmenes
normales. No constituye un delirio. Consultan a mltiples doctores. Curso generalmente
crnico, prevalencia 2-7%, sin diferencia hombre/mujer.
- 5. Trastorno por dolor: Localizado en una o ms zonas, agudo o crnico (< o > 6
meses). Inicio temprano. El dolor es el centro de atencin, con uso de mltiples frmacos
y frecuentes conflictos con el entorno social.
- 6. Trastorno somatomorfo no especificado: Sntomas < de 6 meses, o cuadros que
no se encuentra clasificados (ej: falso embarazo)
- 7. Trastorno dismrfico corporal: Preocupacin excesiva del individuo por algn
defecto fsico, real o imaginario. Puede asociarse a otros cuadros psiquitricos (TDM,
fobia social, TOC, trastorno delirante), sin diferencia hombre/mujer. Pueden someterse a
reiteradas cirugas para corregir el defecto, pero el cuadro persiste.
DSM IV
Insomnio primario
a
trastornos
de
la
Hipersomnia primaria
Narcolepsia
Relacionados a trastornos de la respiracin
(Apnea del sueo)
Parasomnias
III. Narcolepsia (hasta 0,05%): Existe ausencia de hipocretinas en LCR por prdida de
neuronas productoras de hipocretinas en hipotlamo. Es una enfermedad del sueo REM
con susceptibilidad: componente gentico (90% correlacin familiar) y slo muy
excepcionalmente asociada a lesin estructural. Diagnstico: A: Hipersomnolencia diurna +
ataques de sueo (cataplexia, alucinaciones hipnaggicas o paralisis del sueo), B: causa
estrs social y ocupacional C: no es por uso de drogas ni enfermedad mdica. Se
caracteriza por:
a) Hipersomnolencia: Requisito para el diagnstico. Puede haber formas
monosintomticas (aparicin de otros sntomas aos despus). Hipersomnia igual a otras
condiciones (apnea), no slo ataques de sueo.
Agregado a cualquiera de estos ataques de sueo:
b) Cataplexia: Hipotona/ atona episdica (sin comp. de conciencia, de segundos a
minutos, inducida por emociones fuertes como risa y rabia). Puede presentarse
desde pocas veces por ao a varias veces al da.
c) Alucinaciones hipnaggicas: En el momento de despertar. Principalmente
visuales (simples: figuras elementales, complejas: imgenes de personas,
animales), tctiles (sentir que alguien lo toca) y auditivas. Otras (levitacin).
Asociadas no infrecuentemente a miedo de ser atacado o muerte.
d) Parlisis del sueo: Incapacidad de moverse voluntariamente, por pocos minutos,
al despertar o iniciar sueo. Memoria del episodio. Trmino espontneo o con
estmulos externos. Puede asociarse a alucinaciones hipnaggicas.
Dg: PSG y Test mltiple de latencia al sueo.
Manejo inicial: Psicoestimulantes (Modafinilo es el + usado), planificacin de la actividad
diurna en torno a siestas cortas (una o dos durante el dia, 30 - 60 min).
IV.Trastornos relacionados a alteraciones en la respiracin: Sndrome apneahipoapnea obstructiva del sueo: Repetidos episodios de obstruccin de la va area
superior que se presentan durante el sueo, habitualmente asociados a desaturacin arterial
de oxgeno.
a) Sntomas cardinales: Hipersomnolencia diurna (incapacidad para mantenerse
alerta), sueo no reparador (durante noche y siestas), despertares recurrentes
asociados a falta de aire o crisis de tos, fatiga diurna, disminucin de la
concentracin. Adems, roncopata, boca seca y cefalea matutina, impotencia,
sudoracin nocturna.
b) Al examen fsico: Hipertensin arterial: 50% (hipertensos: 40% con apnea de
sueo), Obesidad: 70%, paladar blando grueso y cncavo, Mallampati 3 -4,
amgdalas grandes, lengua grande con marcas en los bordes por contacto con
mordedura dentaria, cuello ancho >17 pulgadas.
c) Diagnstico: Polisomnograma con ndice de apnea hipoapnea > a 5.
d) Tratamiento: Medidas generales: baja de peso (atena pero no elimina apneas),
tratar alergias y rinitis, tratamiento postural (dormir de lado, ocasionalmente
efectivo para SAHOS posicional leve-moderado), suspender cigarrillo, evitar
alcohol y sedantes. Fisiopatolgico (corrige la etiologa): CPAP.
V.- Dissomnias
- Sindrome de piernas inquietas: (10% de adultos, heredabilidad). Deseo compulsivo
de mover piernas (tambin brazos a veces), con sensaciones tipo parestesias, a veces
dolorosas. Relacin con sistema Dopaminrgico (disminuido). Ritmo circadiano: aparece
o empeora en tardes. Alivia con ejercicio y empeora con reposo, cafena y estrs. 80%
asociado a movimiento peridico de extremidades. Mayor frecuencia en 1 mitad de la
noche. Asociado a dficit de fierro, cido flico, cianocobalamina, polineuropatas, dficit
dopaminrgico, uremia, y embarazo. Dg: PSG (> 5 mov de extremidades por hora).
- Movimiento peridico de extremidades: 34% en >s de 60 aos. Movimientos
estereotipados de extremidades, principalmente inferiores, que no son evidentes pare el
paciente, referidos en general por la pareja. Causa insomnio e hipersomnio (interrumpe
sueo - sueo incompleto o fragmentado - aumenta el drive por dormir -somnolencia.
Circuito reverberante). Preguntar por psicoestimulantes, cafena y antidepresivos,
especial IRSS y tricclicos.
Manejo: Realizar consejera clnica sobre los hbitos alterados (psicoeducacin) y reforzar la
utilidad del cambio de hbito
I. Las Recomendaciones:
1.- Con respecto al espacio: No utilizar la cama para trabajar, comer, o ver televisin.
2.- Con respecto a lo sensorial: Minimizar la cantidad de estmulos (considerar los cinco
sentidos) en el cuarto a la hora de dormir.
3.- Con respecto al tiempo: Establecer horarios rgidos de acostada y levantada, e intentar
mantenerlos, para fortalecer el ritmo circadiano. Acortar el periodo de tiempo que se pasa en
cama, para solidificar el sueo.
4.- Con respecto a lo cognitivo-conductual: Nunca intentar quedarse dormido, acostarse
sin sueo a intentar conciliarlo; si esta acostado y no tiene sueo (sin importar la hora que
sea), levantarse, hacer algo con luz tenue hasta que se reinicien las ganas de dormir. Y
nunca tener un reloj a la vista.
5.- Intencin paradjica: Pensar e intentar quedarse despierto.
6.- Con respecto a la actividad fsica: Ejercicio aerbico durante el da, no realizar 4 hrs
previo a dormir.
7.- Con respecto a lo farmacolgico/drogas: Eliminar la cafena durante la tarde-noche. El
alcohol ayuda a conciliar el sueo, pero se desarrolla un sueo de mala calidad y
fragmentado. Aunque el uso ocasional de hipnticos puede ayudar, el uso crnico genera
tolerancia y su suspensin, insomnio de rebote.
8.- Con respecto a lo gastrointestinal: El hambre interrumpe el sueo. Un snack liviano a la
hora de acostarse parece ayudar a muchos pacientes.
II: Psicoeducacin:
- Utilidad de un buen dormir: Mantiene en estado ptimo las capacidades cognitivas
(memoria, concentracin, atencin) y fsicas (renueva la energa corporal).
- Es una alteracin conductualmente reversible que no depende de la accin de
hipnticos.
- Su no tratamiento genera aumento de la mortalidad a largo plazo, alteraciones
cognitivas, mal funcionamiento laboral, desarrollo de patologa psiquitrica en un
50%, induce hipertensin arterial y conlleva a una mala calidad de vida.
Referencias
1. Principles and practice of Sleep Medicine. 4th Edition. 2004.
2. New Oxford textbook of Psychiatry, second edition. 2009.
3. Outpatient assessment form, Sleep Disorders Department, Beth Israel Deaconess
Medical Center, Boston, MA.
4. UpToDate, 16.2
5. Stepanski, Wyatt. Use of sleep higiene in the treatment of insomnia. Sleep medicine
reviews. Vol. 7, No. 3, pp 215-225. 2003.
Evolucin
Existe un alto grado de probabilidad que sujetos con este trastorno, sufran un trastorno por
estrs postraumtico.
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx
Tx
Sx
Violencia intrafamiliar
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento
(Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2
Definicin:
La Violencia Intrafamiliar es toda conducta que por accin u omisin cometa algn miembro
de la familia contra otro, abusando de su relacin de poder (agresor comparta o haya
compartido el mismo domicilio), ya sea dentro del hogar o fuera de ste y que perjudique su
bienestar, su integridad fsica o psicolgica, su libertad y su derecho a un pleno desarrollo.
Comprende, entre otros, violacin, maltrato fsico, psicolgico y abuso sexual.
La Ley 20.066 de Violencia Intrafamiliar que la reconoce como delito, tiene por objeto
prevenirla, sancionarla y otorgar proteccin a las vctimas
Violencia conyugal: 50.3% violencia de cualquier tipo a lo largo de la vida
Maltrata infantil: 73.6% violencia fisica o sicologica
Del ao 2000 al 2003 las causas ingresadas a los Tribunales por violencia intrafamiliar se
incrementaron en 25,2%. En el mismo periodo las denuncias ante Carabineros aumentaron
en 35,7%.
A los y las menores de 18 aos o discapacitados que sean respecto del ofensor:
Descendientes (hijos, hijas, nietos, nietas, bisnietos, bisnietas).
Adoptados.
Personas bajo tutela, guarda o curadura.
Parientes consanguneos hasta el 4 grado inclusive.
Los que se encuentran bajo el cuidado o dependencia de cualquiera de los
integrantes del grupo familiar y que vivan bajo un mismo techo, aunque no sean
parientes.
Denuncia:
Pueden denunciar:
Las o los afectados.
Sus parientes.
Cualquier otra persona que tenga conocimiento directo de los hechos.
Centros a los cuales acudir:
Fono familia de Carabineros de Chile: 149
Brigada de Delitos Sexuales de la Polica de Investigaciones de Chile: (56) (2) 544 5767
Ministerio de Justicia: 800 - 2200040 (regiones V, VI, VII, VIII y Metropolitana)
Juzgados de Familia: Fono consulta 800 - 200818
Centros de atencin (Sernam)
CLASIFICACIONES EN PSIQUIATRA
J. Jimnez Mayo 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Clasificaciones en Psiquiatra
Prevencin y promocin de salud. Desarrollo normal.
Las clasificaciones modernas ms utilizadas son la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, dcima versin (CIE-10) y el Manual
Diagnstico y Estadstico de la American Psychiatric Association, cuarta versin (DSM-IV).
Actualmente las categoras diagnsticas propuestas en la CIE-10 y en el DSM-IV muestran
un alto grado de concordancia.
Una de las grandes novedades que incorpor el DSM-III, y que han mantenido sus versiones
posteriores, es el diagnstico multiaxial. (Sistema NO incorporado por la CIE-10). Este
mtodo permite incluir en el diagnstico diferentes aspectos del individuo. Para lograr este
objetivo se establecen 5 ejes:
Eje I: Diagnstico psiquitrico principal
Eje II: Diagnstico de personalidad y retardo mental
Eje III: Patologa somtica relevante
Eje IV: Estrs psicosocial
Eje V: Nivel de funcionamiento social, laboral y recreacional actual del individuo. Se evala
mediante puntaje de 0 a 100 de la escala GAF.
Este sistema se basa en dos premisas: ser aterico y eminentemente descriptivo.
El establecimiento y difusin de estas clasificaciones ha permitido ampliar la investigacin
clnica, permitiendo la comparacin de resultados mediante un lenguaje comn. Sin embargo
los manuales estadsticos no reemplazan a los libros de texto; y los pacientes no deben
reducirse a los criterios que puedan o no cumplir.
Otros niveles de diagnsticos en Siquiatra son:
-Diagnstico psicodinmico: en el marco de la teora psicoanaltica (Freud). Se orienta a
determinar cmo los sntomas se relacionan con conflictos intrapsiquicos del paciente,
basndose en que la mente presenta un nivel conciente e inconsciente, adems de una
estructura tradica compuesta por tres entidades: yo, ello y superyo. Del conflicto entre los
distintos niveles surge el sntoma que incide en el estilo vincular y en los mecanismos de
defensa que utilizan para resolver dicho conflicto. No tiene correlato en DSM-IV. til en
psicoterapia.
- Diagnstico del Sistema Cognitivo: Determina los procesos de distorsin cognitiva y las
estructuras de pensamiento asociadas. No tiene correlato en DSM-IV. til en terapia
cognitivo-conductual.
- Diagnstico de funcionamiento familiar: Evaluacin de las relaciones, roles y
funcionamiento de los subsistemas (filial, parental, fraternal) dentro de la familia. No tiene
correlato en DSM-IV.
DEPENDENCIA DE ALCOHOL
(Segn el listado de temas en el EMN, se debe estudiar diagnstico especfico, manejo
inicial y derivacin, y seguimiento. Aado el resto para tener una idea).
Definicin: La dependencia de alcohol es un trastorno maladaptativo en que la conducta del
paciente, as como los eventos neurofisiolgicos traducidos en sntomas, se enfocan en
lograr obtener alcohol de forma compulsiva.
Conceptos:
Cantidades: Cada trago o bebida corresponde a 14 gramos de alcohol. El
gramaje se obtiene al multiplicar los grados de alcohol, por la densidad del alcohol
(0,81 gr/cm3) y por la cantidad de mililitros a consumir; y luego dividir por cien. En la
figura anexa se muestran ejemplos de tragos.
o Beber moderado: corresponde a tomar hasta dos tragos para el hombre
adulto o uno para la mujer adulta al da.
o Lmite de consumo mximo: para hombres saludables hasta 65 aos de
edad: no ms de 4 tragos en un da y no ms de 14 tragos en una semana.
Para mujeres saludables (y hombres saludables mayores de 65 aos de
edad) no ms de 3 tragos en un da y no ms de 7 tragos en una semana.
Epidemiologa:
El abuso y dependencia de sustancias es el mayor problema psiquitrico de nuestro
siglo. El pas ms afectado por este problema es EEUU, con cifras de hasta 26,6% para
abuso o dependencia a psicoactivos a lo largo de la vida. La mayora de estos (14,1%) por
alcohol. En Chile se estima que un 20% de la poblacin sobre 15 aos es alcohlica. El
alcoholismo debuta durante la adolescencia hasta los primeros aos de la tercera dcada
(veintitantos), siendo esto ms tardo en mujeres. A pesar de que pasan muchos aos para
que se logre el diagnstico, muchos pacientes son capaces de apuntar el momento en que
cruzaron el lmite. La proporcin entre hombres y mujeres es de 3:1 en general, pero a
medida que se toman poblaciones mayores esta razn se hace ms sutil.
Uno de cada tres pacientes en la atencin primaria en Chile tiene problemas de
abuso de sustancias, siendo los ms frecuente alcohol, tabaco y benzodiazepinas.
El alcoholismo explica una gran parte del ausentismo laboral, pone en riesgo de
accidentes al paciente y los que lo rodean, causa problemas en las relaciones, y complica el
manejo de patologas de base como la hipertensin, diabetes, trastornos del sueo y
depresin.
Fisiopatologa: Factores genticos, psicolgicos y sociales juegan un rol. El primero ha sido
estudiado en el ltimo tiempo, demostrndose una probabilidad cuatro veces mayor de
desarrollar dependencia a un psicoactivo si un familiar de primer grado es dependiente a
uno.
Diagnstico especfico:
1) Cribaje (screening):
Hacerlo es esencial ya que el alcoholismo debe reconocerse antes de
iniciar todo tipo de tratamiento mdico o psiquitrico para cualquier
enfermedad.
El clnico puede hacer preguntas sobre el mximo admitido de tragos por
da o semana (ver arriba), o el paciente puede responder cuestionarios
como el AUDIT, donde con 10 preguntas se decide si el paciente tiene
un screening positivo o no.
Las preguntas CAGE (nemotecnia en ingls) funcionan como screening
para dependencia de alcohol, si hay dos respuestas positivas.
o Deseos de cortar o disminuir la cantidad de alcohol que se
ingiere.
o Ser acosado (o molestado) por criticismo sobre el consumo de
alcohol.
o Experimentar culpa (guilt) por la forma en que se consume.
o Usar alcohol para despertar (eye opener).
2) Diagnstico de dependencia:
Con un screening positivo se busca al diagnstico de dependencia
propiamente tal, que est basado en los criterios DSM-IV para
dependencia de alcohol.
El paciente posee dependencia de alcohol si cumple con tres o ms
criterios de los siguientes.
1) Necesidad de mayor cantidad de alcohol para lograr el
mismo efecto.
2) Sntomas de abstinencia al suspender o reducir el
consumo, como sudor, temblor, nuseas o insomnio.
3) Utilizar mucho tiempo en ingerir alcohol, conseguir
alcohol o recuperarse de su efecto.
Reforzar.
Coordinar esfuerzos con el especialista si el paciente ha acordado
visitar uno.
- Mantener terapia mdica por lo menos por tres meses y luego segn
indique la clnica.
- Manejar comorbilidades mdicas, psiquitricas y otras adicciones
(ejemplo: nicotina) en el intertanto.
Si el paciente demuestra recada durante el seguimiento, se debe volver a apoyar la
abstinencia como la medida ms segura de manejar la dependencia de alcohol,
derivar a especialista si parece necesario y ajustar/iniciar terapia mdica si el
paciente est de acuerdo en la abstinencia.
-
ENCOPRESIS
Definicion: emisin repetida de heces ya sea involuntaria o intencional en lugares
inapropiados, en un nio de 4 o ms aos de edad (o nivel equivalente de desarrollo segn
DSM IV).
Se diferencia entre encopresis retentiva, la cual es secundaria a constipacin crnica con
retencin fecal funcional, y encopresis no retentiva, mucho menos frecuente, y en la cual se
considera que hay un sustrato psicolgico y emocional.
La retencin fecal en la gran mayora de los nios, es secundaria constipacin por trastornos
funcionales y con menor frecuencia a enfermedades orgnicas, como: enfermedad de
Hirschsprung, hipotiroidismo, hipercalcemia, diabetes inspida o patologas neurolgicas.
Encopresis retentiva: generalmente tienen historia de constipacin y/o de retencin fecal
funcional. La incontinencia fecal se manifiesta por evacuaciones de pequea o mediana
cuanta (soiling) que ensucian la ropa interior del nio de forma involuntaria. Considerar
presencia de posturas retentivas, dolor anorrectal al defecar, sintomas urinarios (asociacion
con ITU). Al examen fisico, estado nutricional normal, 50% de los casos se palpa masa
abdominal suprapubica, presencia de irritacion o fisuras anorrectales. Exs: habitualemente
se solicita sed. Orina y urocultivo. Rx abdomen puede ser util para confirmar presencia y
extension de deposiciones en el intestino, en nios obesos, o verificar indemnidad de
columna lumbosacra. TTO: desimpactacin fecal cuando es necesario, educacin,
prevencin de la recada (reacumulacin de deposiciones) y seguimiento peridico mientras
dure la terapia y luego de suspenderla.
Encopresis no retentiva: episodios de 1 o ms veces a la semana de defecacin en lugares
o momentos inapropiados al contexto social, en la ausencia de enfermedades inflamatorias o
estructurales, y sin signos de retencin fecal. Habitualmente tienen evacuaciones fecales
completas en su ropa interior. La encopresis no retentiva puede ser una manifestacin de
una alteracin emocional en los escolares. Estos episodios pueden tener relacin con una
persona especfica (ej. padre o madre) u hora del da, o puede representar una accin
impulsiva desencadenada por rabia inconsciente. Tambien ha sido descrita en nios con
morbilidad psiquitrica, deficiencia mental, alteraciones del aprendizaje y problemas
conductuales, y puede ser sntoma de una conducta desadaptativa profundamente
arraigada. Tambin ha sido descrita como una secuela de abuso sexual en nios. TTO: El
manejo inicial por el medico general debe orientarse a ayudar a los padres a comprender
que no existe ninguna enfermedad orgnica de base y a aceptar que sus hijos sean
referidos a una unidad de salud mental. Al igual que lo que ocurre en los casos de
encopresis retentiva, los padres de los nios con encopresis no retentiva, habitualmente
sienten rabia hacia ellos debido a que interpretan el sntoma como algo voluntariamente
creado. Es por esto que los padres necesitan una gua para entender que la incontinencia
fecal se asocia a alteraciones emocionales, y no es simplemente un mal comportamiento. Al
igual que en el caso de la encopresis retentiva, se debe tener un acercamiento no acusatorio
hacia el nio y controlar el uso del bao con sistema de recompensas 11 Los nios que han
sido vctimas de abuso sexual se benefician de apoyo psicolgico profesional. Estos
pacientes son ms propensos a la depresin, trastornos de ansiedad, problemas
conductuales y stress postraumtico.
ENURESIS
Definiciones:
Enuresis: escape involuntario de orina durante el sueo, 2 o ms veces por semana, en un
nio mayor de 5 aos.
Enuresis primaria: si el nio nunca logr control nocturno de esfnter.
Enuresis secundaria: si logr control nocturno de esfnter por un periodo de al menos 6
meses. Habitualmente son reactivas a stress sicolgico. Segn esta definicin, se podra
presentar en nios menores de 5 aos.
La enuresis primaria se trata de un proceso benigno, caracterizado por un retraso madurativo
del SNC, que reduce la capacidad del nio de inhibir el vaciamiento vesical durante la noche,
por lo tanto es un trastorno de tipo funcional.
Tiene factores familiares: si uno de los progenitores tuvo enuresis aprox. el 44% de los nios
la presentar, si ambos, el 77%.
En cuanto a la poblacin general, esta se presenta entre un 15% a 20% de los nios de 5 y 6
aos, luego de esta edad, tiene una tasa de curacin espontnea de 15% anual, llegando
slo el 1% a presentar el trastorno en la edad adulta.
La relacin entre nios y nias es 2:1.
Diagnstico especifico:
Anamnesis:
Los factores ms importantes a considerar para realizar el diagnstico son la edad del nio
y/o la edad de aparicin del sntoma y la severidad de ste, as como tambin la
percepcin del problema tanto por el paciente y como por sus padres.
Se debe averiguar la edad de retiro de los paales diurnos (generalmente despus que la
poblacin normal), frecuencia miccional diurna (normal) y nocturna (si lo levantan en la
noche).Caractersticamente, la enuresis propiamente tal se presenta en nios sanos.
Se debe preguntar por los antecedentes perinatales, descartando la presencia de
presentaciones distcicas, trauma raquimedular, mielomeningocele u otras malformaciones
lumbosacras, las que frecuentemente se asocian a trastornos miccionales y a enuresis.
Los siguientes sntomas:
- incontinencia diurna, urgencia miccional, disuria o polaquiuria (ITU)
- goteo miccional permanente (globo vesical)
- polidipsia, poliuria y baja de peso (DM-I)
NO forman parte del cuadro y deben ser considerados y estudiados aparte.
Finalmente se debe averiguar la presencia de patologa sicolgica de la familia o del nio, lo
que orientar a una enuresis de tipo reactiva (o secundaria), si bien esto se presenta con
mucho menor frecuencia que los cuadros primarios.
Examen fsico:
El examen fsico de un nio con una enuresis simple es completamente normal. Se debe
prestar especial atencin al examen abdominal en busca de masas, globo vesical, heces en
ESQUIZOFRENIA
(Segn el perfil de conocimientos en el EMN, se debe estudiar slo sospecha diagnstica
(diagnstico sindromtico), tratamiento inicial y derivacin, aado el resto para tener una
idea).
Definicin:
Se trata de la psicosis primaria o psicosis psiquitrica crnica por excelencia.
Acompaando a la historia de la psiquiatra desde su origen, en la dcada de los 80 se
realiza la distincin entre sntomas positivos y negativos. Por sntomas positivos se
entender aquellos ms clsicos de la esquizofrenia, como alucinaciones, delirio y
desorganizacin del pensamiento. Por otro lado los sntomas negativos, por lo general ms
constantes en la historia del paciente, hablan del proceso de desconexin emocional que el
paciente experimenta, sntomas en los que hoy tambin se desea obtener resultados.
Epidemiologa:
La enfermedad afecta un 0,8-1% de la poblacin, cifra que se ha mantenido
constante a lo largo de la historia. Se trata de la cuarta causa de discapacidad en adultos en
el mundo.
Fisiopatologa:
1) Factores genticos:
El componente gentico es el mayor factor de riesgo de la enfermedad, con
enfermedad repetida en un 58% de los gemelos homocigticos. Por otro lado, padres
esquizofrnicos poseen un 10% de posibilidades de tener un hijo con la enfermedad. A pesar
de su relevancia, el componente gentico requiere tambin de factores ambientales.
2) Factores ambientales:
Algunos eventos del desarrollo que se han asociado son preeclampsia,
incompatibilidad Rh, embarazo no deseado, infecciones precoces o dao del SNC por otra
causa y trastornos de lenguaje.
3) Factores neuroanatmicos:
Se observa atrofia de la zona prefrontal al estudio imagenolgico. Sin embargo, en
estudios funcionales hay un aumento de actividad en la zona dorsolateral, lo que podra
explicar la falta de inhibicin en estos pacientes. Al estudio anatomopatolgico se aprecia
una disminucin de clulas piramidales e iterneuronas en la corteza. Las interneuronas
juegan un rol crucial en la inhibicin de estmulos sensoriales irrelevantes, que en estos
pacientes logran acceder a la corteza.
4) Factores neuroqumicos:
La hiperactividad dopaminrgica explicar sobre todo los sntomas positivos. Unos
de los principales centros desregulados es el ncleo ventrotegmental lateral del
mesencfalo, y el principal receptor involucrado es el D2.
Diagnstico sindromtico: (ver captulo anterior Sndrome Psictico donde aparecen los
diagnsticos diferenciales mdicos y psiquitricos, y la forma de descartarlos).
Sern estos sntomas, en compaa del deterioro cognitivo, aquellos que tendern a
permanecer.
Por ltimo, para cumplir con los criterios DSM-IV, el cuadro no debe estar explicado
por una psicosis afectiva, un trastorno esquizoafectivo, el consumo de sustancias, ni una
historia previa de autismo o trastorno del desarrollo.
De acuerdo a la clnica, se pueden diferenciar subtipos de esquizofrenia:
- Paranoide. Predomina el delirio paranoide, sin mayor desorganizacin
del pensamiento.
- Desorganizada. Predomina la desorganizacin del pensamiento y
comportamiento, y aplanamiento afectivo.
- Indiferenciada
- Catatnica: negativismo extremo, catalepsia (rigidez muscular o
flexibilidad crea, enlentecimiento de funciones corporales), ecolalia,
ecopraxia, actividad motora excesiva.
- Residual: son delirio o estado catatnico. Alteraciones sociales y
sntomas negativos o positivos atenuados presentes.
Tratamiento inicial y derivacin:
1) Educacin y manejo social.
- Los familiares deben entender con urgencia qu es lo que est pasando.
- Debe reducirse la alta expresividad emocional en la familia, que es un
factor de mal pronstico al aumentar las exacerbaciones.
2) Psicoterapia:
- Es efectiva, en la medida que el paciente coopere y posea la capacidad
cognitiva de realizarla.
- Rehabilitacin para recuperar funciones cognitivas.
3) Farmacoterapia (ver captulo anterior)
- Todo paciente con un diagnstico de esquizofrenia debe recibir
antipsicticos y por un tiempo indefinido.
- Por lo general hoy se privilegia el uso de antipsicticos atpicos, que en
dosis teraputicas no producen efectos extrapiramidales ni elevacin de
prolactina.
- A continuacin las dosis iniciales recomendadas en esquizofrenia de los
antipsicticos ms usados:
Antipsictico
Tpicos
Clorpromazina
Haloperidol
Atpicos
Clozapina
Risperidona
de Para hipotiroidismo
Para hipertiroidismo
Alta sospecha
Bocio
Reflejos lentos.
Bocio
Soplo tiroideo
Signo de Graeffe
Proptosis
Sospecha
intermedia
Fatiga
Aumento de peso
Dificultad en perder peso
Intolerancia al fro
Piel seca, plida y spera.
Constipacin
Historia familiar
Fatiga
Prdida de peso con hbito
alimentario normal.
Intolerancia al calor,
sudoracin.
Temblor fino.
Historia familiar.
Baja sospecha
Disfona
Aumento de trnsito
intestinal.
Taquicardia, palpitaciones.
Mirada fija.
Nerviosismo.
Insomnio
Dificultad respiratoria.
Ciclos menstruales ausentes
o casi ausentes.
Baja de peso.
Debilidad muscular
Piel tibia y hmeda
Prdida de pelo.
Qu exmenes solicitar?
- TSH:
o La TSH, o tirotropina, es la mejor herramienta para descartar hipo o
hipertiroidismo, y ser suficiente en ms de un 99% de los pacientes.
o Aunque existe controversia sobre los niveles de normalidad, sobre todo
el superior (para diagnstico de hipotiroidismo) se establecen por lo
general entre 0,3 y 5,5 (o 4,8 en TSH ultrasensible de tercera
generacin).
-
T4:
o
o
o
T4L:
T4 Normal
T4 Baja
TSH
elevada
TSH
Normal
Los
descritos
arriba.
- Algunas drogas
(corticoids,
beta
bloqueadores,
AINES)
TSH
Baja
Algunas
drogas
(anticonvulsantes,anti-T3,
anti-T4)
- Hipotiroidismo 2 o 3.
- Enfermedad severa no
tiroidea.
Bibliografa:
1) Jos Manuel Lpez. Boletn de la Escuela de Medicina. Vol. 29, n3, 2000.
Hipotiroidismo.
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Tiroidea/Hipotiroidismo.html
2) Davis J. D., Tremont G. Minerva Endocrinologica. Vol. 32, n 01 - March - pag. 49-65.
2007. Neuropsychiatric aspects of hypothyroidism and treatment reversibility.
Por Cristin Zaartu Stambuk.
(Procedimientos)
Realizar
c) Divorcio
d) Relacin padres hijos daada
e) Eventos vitales estresantes
f) Aislamiento social
g) Abuso fsico o sexual
h) Problemas escolares y laborales
i) Contagio / imitacin
j) Regulacin y control de armas de fuego y/o de medicamentos disponibles
Factores Protectores
Cohesin familiar, religiosidad, apoyo social (colegios, clubes). Herramientas personales.
Enfrentamiento del Intento de Suicidio en Nios y Adolescentes:
Prevencin: programas dirigidos al contexto escolar; deteccin y derivacin oportuna de
pacientes en riesgo.
Manejo del intento: derivar siempre a Servicio de Urgencias y hospitalizacin al menos 24h,
evaluacin por eq. de salud mental e intervencin en crisis, luego, tratamiento ambulatorio,
psicoterapia y las intervenciones farmacolgicas.
Es de vital importancia adems, establecer supervisin de 24 horas y control de
riesgos en domicilio (acceso a medicamentos, armas de fuego, cortopunzantes, etc.), tanto
para el que realiz un intento como el paciente en alto riesgo de intentarlo por primera vez.
En el caso de nios y adolescentes, siempre apoyarse en un adulto responsable.
INTERVENCION EN CRISIS
I. Salazar 2008
Temas EMN incluidos en este resumen
Intervencin en Crisis
Niveles de conocimiento EMN: Realizar procedimiento
Intervencin en crisis
-
Test Asociado: Test de Roschach (lminas con manchas en escala grises y colores que
deben ser interpretadas. Test proyectivo).
2. Teora transpersonal (Karl Jung) :
La teora en s es muy larga para analizarla aqu. Divide las personalidades en introvertidas y
extrovertidas, de acuerdo a la tendencia a ocuparse ms del mundo interno o externo. El
lidiar con el mundo se hace a travs de funciones: sensacin (obtiene informacin de los
sentidos), intuicin (funciona a base de tincadas, afectos), pensamiento (a travs de la
razn), sentimiento (a travs de lo que sentimos actuamos). Estas cuatro dimensiones ms
la introversin-extroversin se mezclan para dar tipos de personalidades .EJ: ENTJ
(extroversin de pensamiento con intuicin). Se mide con el test de Myers-Briggs.
3. Teora Conductista (Eysenck):
Esta teora da mucha importancia a modelos de comportamiento aprendidos y que se repiten
en forma semiautomtica cuando un estmulo apropiado los gatilla. Sin embargo tambin se
le da importancia al temperamento, o predisposicin gentico-biolgica. Eysenck desarroll
un modelo dimensional de personalidad:
-neuroticismo (grado de reaccin simptica ante estmulos, desde lo muy nerviosa a poco
nervioso)
-extroversin-introversin (de acuerdo a s maneja el conflicto hacia fuera o hacia adentro).
De la combinacin de estas dimensiones surgen diferentes tipos de personalidades.
4. Teora Humanista (Maslow):
Esta teora plantea la satisfaccin de necesidades desde lo ms bsico hasta lo ms
complejo. De aqu proviene la famosa pirmide de Maslow. Es la bsqueda de escalar en la
pirmide lo que rige nuestra conducta.
(Exmenes e imgenes)
Diagnstico
Para el diagnstico (DSM-IV-TR) se pueden utilizar los mismos criterios que en adultos,
tomando en cuenta que en el criterio 1 puede presentar no necesariamente nimo
depresivo, sino tambin irritabilidad persistente, y en el 3 se incluye dificultad en lograr el
peso y crecimiento esperados.
En general el motivo de consulta no es por depresin, sino alteraciones de conducta,
deterioro en rendimiento acadmico, etc. Presentan sintomatologa variada dependiendo
de la fase del desarrollo. Expresan ms irritabilidad, frustracin y alteraciones
conductuales, verbalizando menos sus sentimientos:
o Preescolar: Crecimiento estancado, infecciones a repeticin, desregulacin
esfinteriana (falta en logros esperados), alteraciones del sueo, irritabilidad,
pataletas, auto o heteroagresividad, ansiedad de separacin con la madre.
o Escolar: Crecimiento estancado, infecciones a repeticin, enuresis y encopresis
secundarias, dolor abdominal recurrente y/o cefaleas, baja en la concentracin y
rendimiento escolar, alteraciones del sueo, tendencia a los accidentes, tristeza,
apata, anhedonia, irritabilidad, ideacin suicida, autodepreciacin, hiperactividad
o letargia, aislamiento social, robos, mentiras, agresin, ansiedad de separacin.
o Adolescente: Alteracin del sueo, mayor o menor apetito, menor concentracin
y rendimiento escolar, cefalea, dolor abdominal, afecciones dermatolgicas,
tristeza, apata, anhedonia, irritabilidad, ideacin suicida, autodepreciacin,
hiperactividad o letargia, aislamiento social, conductas antisociales.
o Depresiones psicticas se presentan generalmente con alucinaciones auditivas.
Diagnstico diferencial: Trastorno de ansiedad generalizada, trastorno oposicionista
desafiante, sndrome de dficit atencional con hiperactividad, trastorno de estrs post
traumtico (todos pueden presentar irritabilidad). Al igual que en adultos descartar
enfermedades mdicas que puedan causar los sntomas.
Tratamiento
Psicoeducacin y psicoterapia: Tratamiento de primera lnea en depresin leve a
moderada. Han demostrado ser efectivas la terapia cognitivo conductual y la terapia
interpersonal.
Farmacolgico: debe indicarse desde el inicio en caso de depresin severa, depresin
bipolar, psictica, o en leve-moderada cuando no hay acceso a psicoterapia. Los
antidepresivos de eleccin son los ISRS (aprobado entre 8-17 aos), con dosis de adulto
a partir de los 12 aos. En menores de 12 aos: fluoxetina (10-60mg), Citalopram (1025mg c/12hrs), sertralina (12,5-125mg c/12hrs). Al menos por 6 meses para remisin
sntomas y otros 6 meses para evitar recurrencia. Recordar efectos adversos: molestias
gastrointestinales, cefalea, mareos, rash, alerta respecto a potencial aumento conducta
suicida. Tricclicos son inefectivos en nios y poco efectivos en adolescentes, junto con
presentar importantes efectos adversos.
Si se inicia tratamiento farmacolgico, se requiere un seguimiento estricto semanal el
primer mes, cada 15 das el segundo, para evaluar efectos adversos y conducta suicida.
Evaluar que los padres sean responsables.
90% de mejora a los 2 aos. 40-60% experimentan recada a los 3-8 aos, con mayor
riesgo aquellos con inicio a edades tempranas, mayor nmero de episodios depresivos,
severidad del episodio ndice, psicosis, estresores psicosociales, pobres resultados
tratamiento. Tasa de suicidio adolescente 11/100.000.
Siempre tratar la comorbilidad psiquitrica. Evaluacin por especialista en depresiones
severas o resistentes (6 semanas de tratamiento).
Trastorno bipolar
Se estima que un 10 % de los trastornos bipolares se manifiestan antes de los 10 aos, y
hasta un 60% antes de los 20. El promedio de edad de inicio del trastorno bipolar es 17
aos. Se ha visto una prevalencia de 1% entre los 14-18 aos. En general la presentacin en
adolescentes es similar a la del adulto, por lo que se pueden usar los mismos criterios (DSMIV). Sin embargo existen controversias en cuanto a la presentacin peditrica prepuberal del
trastorno bipolar. Los nios generalmente presentan los sntomas por menos de 7 das, son
episodios mixtos y/o con ciclacin rpida, gran irritabilidad, y con alta comorbilidad de SDAH
y trastorno de ansiedad. Se ha descrito presentacin psictica, generalmente con
alucinaciones auditivas en 16-60 % de los casos.
Dentro de los factores de riesgo de que un episodio depresivo sea una depresin bipolar se
encuentran: manifestacin temprana del cuadro depresivo, sntomas psicticos,
enlentecimiento psicomotor, historia familiar de bipolaridad, mana inducida por
antidepresivos.
Ante la sospecha derivar a especialista. En general el tratamiento farmacolgico es similar al
adulto, se han visto beneficios al partir desde un principio con biterapia (litio + antidepresivo
ISRS).
Diagnstico diferencial:
Enfermedad
En comn con
Alimentacin.
Patologas mdicas
Enfermedad de Addison
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Sndrome de la arteria
mesentrica superior.
- Anorexia
- Intolerancia al fro
- Constipacin
- Cambios en piel.
- Baja de peso
- Hiperactividad
- Vmitos
- Anorexia
(Compresin del duodeno por la
arteria, en posicin supina en
pacientes delgados).
- Sobrealimentacin (se confunde
con bulimia).
de
Prader
Sndrome
Bucy
de
Kluber-
- Hiperfagia
bulimia).
Sndrome
Levin
de
Kleine-
- Hiperfagia
Depresin
Cuadros histricos de
oposicin a comer.
Comer compulsivo
de
- Baja de peso
- Anorexia
- Vmitos
- Anormalidades electrolticas
Sndrome
Willi
Patologas psiquitricas
Esquizofrenia
Trastornos
- Delirio
(se
confunde
con
Diferente a Trastornos de
Alimentacin (TDA).
- Cansancio y depresin en
Addison, hiperactividad en
TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
- Hiperactividad en TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
- Obsesin con alimentos
en TDA.
(Aunque el cuadro puede
ser secundario a anorexia)
- Obesidad, retardo mental,
hipogonadismo, hipotona y
diabetes en PW.
- Hipersexualidad, agnosia
visual, hipersensibilidad a
los estmulos en KB.
- Hiperfagia dura slo unos
perodos del ao, prdida
de la inhibicin sexual y
ms frecuente en varones
KL.
El
delirio
de
la
Esquizofrenia
es
ms
bizarro y elaborado (ej.
comida envenenada).
- Gran comorbilidad entre ambos cuadros. La anorexia puede
darse como manifestacin de un episodio depresivo.
- Anorexia
- Obsesin con peso y
caloras por parte de los
TDA.
- Hiperfagia
- No hay purga.
- No hay preocupacin por
la figura.