Actualizacin

Celulitis preseptal
y orbitaria
Isabel Gimeno Snchez y Pablo Rojo Conejo

Seccin de Infectologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.
pablorojoconejo@netscape.net

Puntos clave
La celulitis preseptal
y la celulitis orbitaria
son 2 procesos clnicos
bien diferenciados en
cuanto a causas y manejo
a pesar de que comparten
algunos signos clnicos.
Identificar de forma
precoz una celulitis
orbitaria es esencial,
puesto que conlleva riesgo
de infeccin del sistema
nervioso central y de
compromiso de la agudeza
visual.
La celulitis preseptal
por Haemophilus
influenzae tipo B ha
disminuido de forma
drstica debido a la
vacunacin sistemtica
frente a este agente.
En la exploracin
fsica es
imprescindible evaluar la
motilidad ocular extrnseca,
los reflejos pupilares y
la presencia de signos
menngeos.
No existen ensayos
clnicos que hayan
evaluado la eficacia de
diferentes pautas de
antibioterapia para el
tratamiento de la celulitis
preseptal u orbitaria.
El papel de los
corticoides en la
celulitis orbitaria ha sido
poco estudiado. Su uso por
va oral como tratamiento
adyuvante en pacientes
mayores de 10 aos ha
demostrado eficacia clnica
en un ensayo clnico.

Introduccin
La inflamacin unilateral de un prpado supone
un motivo de consulta peditrico relativamente frecuente. Este signo puede ser debido a
mltiples causas entre las que se encuentran la
celulitis preseptal y la celulitis orbitaria. Ambas
comparten algunos signos y sntomas clnicos,
como son el edema, el eritema y el aumento de
calor local del prpado, pero en general se trata
de 2 procesos diferentes e independientes. Es de
crucial importancia distinguir ambas entidades
puesto que existen grandes diferencias en su
manejo clnico y su pronstico. En general, la
celulitis preseptal es una infeccin que no suele
ocasionar grandes complicaciones. Por el contrario, la celulitis orbitaria puede conllevar complicaciones graves, como son la prdida de agudeza visual o la infeccin del sistema nervioso
central. La celulitis orbitaria se diferencia de la
celulitis preseptal por la presencia de ciertas caractersticas clnicas, como son la oftalmopleja,
el dolor a la movilizacin ocular y la proptosis.

Terminologa
Celulitis preseptal: infeccin de los tejidos
blandos de los prpados que no sobrepasa el
septum orbitario. En ocasiones, en la literatura se utiliza como sinnimo de celulitis preseptal el trmino celulitis periorbitaria.
Celulitis orbitaria: infeccin que afecta al
contenido de la rbita que comprende la grasa
periorbitaria y la musculatura extraocular. En
la literatura a veces se utiliza el trmino celulitis postseptal como equivalente.
Ninguno de los 2 trminos incluye la afectacin del globo ocular.

Consideraciones
anatmicas
Es necesario conocer algunas caractersticas
anatmicas bsicas de la rbita para comprender las manifestaciones clnicas de la celulitis

preseptal y orbitaria, y sus posibles complicaciones.

La rbita es una estructura cnica cuyas paredes guardan estrecha relacin con los senos
paranasales. El techo de la rbita est formado por el suelo del seno frontal, la pared
medial est formada por el seno etmoidal y
el suelo de la rbita est formado por el seno
maxilar. El seno etmoidal y la rbita estn
separados por la lmina papircea que presenta mltiples orificios para el paso de vasos y
nervios. Esta relacin especialmente estrecha
explica que la forma ms frecuente a afectacin de la rbita secundaria a la afectacin
de senos paranasales sea a travs de los senos
etmoidales.
El septum orbitario es una extensin de tejido
conectivo del periostio de la rbita que llega
en el prpado superior hasta la aponeurosis
del msculo elevador del prpado superior y
en el prpado inferior hasta el tarso. El septum orbitario supone una barrera anatmica
eficaz para limitar que las infecciones de los
prpados se diseminen hacia la rbita.
El drenaje venoso de la rbita, el seno etmoidal, el seno maxilar, la piel del prpado
y el tejido periorbitario confluye en el seno
cavernoso. Parte de este sistema venoso no
tiene vlvulas y presenta anastomosis entre
las venas oftlmicas superior e inferior. Esto explica que las infecciones de los senos
puedan progresar con cierta facilidad hacia
la rbita y de la rbita hacia las estructuras
intracraneales.

Fisiopatologa
La celulitis preseptal y la celulitis orbitaria
son procesos patognicamente diferentes. Por
tanto, una celulitis preseptal no progresa hacia una celulitis orbitaria1.
Celulitis preseptal
Extensin de una infeccin de los anejos
oculares o de la piel de los prpados: orzuelo, dacrioadenitis, dacriocistitis, celulitis de

284An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8

03_Actualizacion2.indd 284

16/12/14 14:49

Actualizacin
Celulitis preseptal y orbitaria
I. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo

la piel del prpado a travs una puerta de

entrada como puede ser picadura de insecto,
dermatitis, traumatismo o ciruga periocular.
Extensin por va hematgena. La infeccin del espacio preseptal por una bacteriemia es infrecuente. Se produce casi siempre
lactantes que presentan una infeccin de vas
respiratorias superiores.
Celulitis orbitaria
Extensin de una sinusitis. La sinusitis es
la causa ms frecuente de celulitis orbitaria.
Dentro de las sinusitis, la que con ms frecuencia produce extensin a la rbita es la
sinusitis etmoidal.
De manera excepcional, podra deberse por
extensin por contigidad de infeccin odontognica u otitis media aguda.

Epidemiologa
Tanto la celulitis preseptal como la celulitis
orbitaria son mucho ms frecuentes en nios
que en adultos. La primera entidad es mucho
ms frecuente que la segunda2. La celulitis
preseptal se produce con ms frecuencia en
pacientes menores de 5 aos y, por el contrario, la celulitis orbitaria afecta a nios de
mayor edad.

Etiologa
Los datos disponibles respecto a los grmenes
causales de esta infeccin son limitados puesto que el rendimiento de los hemocultivos
es muy bajo y la obtencin de material para
cultivo es difcil, ya que en muchos casos el
abordaje quirrgico no est indicado2-6.
Los microorganismos responsables son diferentes en funcin del origen de la infeccin:
Celulitis preseptal
Con puerta de entrada cutnea: Staphylococcus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes
(S. pyogenes). En los ltimos aos, el S. aureus
resistente a meticilina (SARM) adquirido en
la comunidad ha aumentado su incidencia
como agente causal4,7.
Por bacteriemia: Streptococcus pneumoniae
(S. pneumoniae) y Haemophilus influenzae (H.
influenzae) tipo B. La incidencia del Haemophilus ha disminuido por la vacunacin
sistemtica8.
Celulitis orbitaria
Secundaria a sinusitis. Los microorganismos causales son los responsables de la sinusitis en nios. S. pneumoniae, S. aureus, S.

pyogenes, H. influenzae no tipificable, Moraxella catarrhalis y grmenes anaerobios. La

infecciones polimicrobianas son frecuentes,
sobre todo en nios mayores de 9 aos.
Existen otros microorganismos muy infrecuentes y, en general, ligados a factores de
riesgo especficos responsables de celulitis
preseptal u orbitaria, como son Mucorales,
Aspergillus spp., Mycobacterium tuberculosis o
Trichophyton spp., que escapan al objetivo de
esta revisin.

Clnica
La clnica unilateral de edema, eritema y aumento de calor local de prpado son comunes
a la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria.
La oftalmopleja, la proptosis y la disminucin de la agudeza visual son datos clnicos
especficos de celulitis orbitaria. La fiebre y la
leucocitosis pueden producirse en ambas entidades, aunque su presencia es ms habitual en
el caso de la celulitis orbitaria (tabla 1).
En la exploracin fsica, es imprescindible
evaluar la motilidad ocular extrnseca, la presencia de reflejo pupilar y de signos menngeos.
En la anamnesis es importante prestar atencin a datos como el antecedente de traumatismo ocular o patologa dental, y preguntar
por la vacunacin frente a S. pneumoniae y H.
influenzae tipo B.

Diagnstico
El diagnstico de la celulitis preseptal es
fundamentalmente clnico. Por el contrario,
siempre que se sospeche una celulitis orbitaria
es necesario completar el diagnstico con una
prueba de imagen para buscar el origen de
la misma (habitualmente una sinusitis), para
descartar la presencia de absceso subperistico
o complicaciones intracraneales y para guiar
en el manejo teraputico9.
La prueba de imagen inicial de eleccin es
la tomografa computarizada (TC) de rbita
y cabeza con contraste. La afectacin difusa
de la grasa periorbitaria y/o de la musculatura extrnseca del ojo son los hallazgos
ms frecuentemente encontrados en la celulitis orbitaria. La TC tambin permite buscar complicaciones asociadas, como son el
absceso subperistico, el absceso orbitario, la
tromboflebitis del seno cavernoso o el absceso
cerebral. La resonancia magntica tambin
podra ser de utilidad en la valoracin de las
complicaciones de la celulitis orbitaria, en especial si se detecta en la TC una trombosis de

Lectura rpida

El edema, el eritema y el
aumento de calor local de
prpado son comunes a
la celulitis preseptal y la
celulitis orbitaria.
La oftalmopleja, la
proptosis y la disminucin
de la agudeza visual son
datos clnicos especficos
de celulitis orbitaria.
La celulitis preseptal
caractersticamente se
produce en lactantes y
la causa ms frecuente
es la extensin de una
infeccin superficial.
La diseminacin
hematgena como causa
de celulitis preseptal es
infrecuente y tpica de
nios menores de 3 aos.
La celulitis orbitaria
caractersticamente
se produce en nios
preadolescentes y la
causa ms frecuente es
la sinusitis etmoidal.
La fiebre y la leucocitosis
aparecen con frecuencia
en la celulitis orbitaria y
en la celulitis preseptal
por diseminacin
hematgena.

An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8285

03_Actualizacion2.indd 285

16/12/14 14:49

Actualizacin
Celulitis preseptal y orbitaria
I. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo

Tabla 1. Clnica de celulitis preseptal y orbitaria

Lectura rpida

Siempre que se sospeche

una celulitis orbitaria es
necesario solicitar una
prueba de imagen para
valorar la presencia de
complicaciones.
El tratamiento de la
celulitis preseptal y
orbitaria suele ser mdico.
La eleccin del tratamiento
antibitico se realiza
casi siempre de forma
emprica basndose en
el conocimiento de los
agentes infecciosos ms
frecuentes.
El tratamiento quirrgico
se reserva para los
pacientes que presentan
mala evolucin con
tratamiento antibitico o
que presentan abscesos
de gran tamao.
La complicacin ms
frecuente de la celulitis
orbitaria es el absceso
subperistico.
La recurrencia de la
celulitis preseptal es
infrecuente y casi siempre
se debe a alguna causa
subyacente que la facilite.

Preseptal por
contigidad

Preseptal hematgena

Orbitaria

Edema, eritema y
aumento de calor local
de prpado

Presente

Presente

Presente

Afectacin de la
motilidad ocular
extrnseca

Nunca

Nunca

Posible

Proptosis

Nunca

Nunca

Posible

Disminucin de agudeza
visual

Nunca

Nunca

Posible

Elevacin de PCR

Infrecuente

Frecuente

Frecuente

Leucocitosis

Infrecuente

Frecuente

Frecuente

Fiebre

Infrecuente

Frecuente

Frecuente

PCR: protena C reactiva.

la vena oftlmica superior o si hay sospecha

de afectacin intracraneal.
En la tabla 2 se puede observar un resumen
de las indicaciones de TC.
El edema palpebral de origen infeccioso debe
ser diferenciado de otras causas de edema no
infecciosas como son las reacciones alrgicas,
el edema secundario de hipoproteinemia (ambas suelen ser bilaterales) o la picadura aislada
de un insecto. Tambin en ocasiones la infeccin por virus de Epstein-Barr o Trichinella
puede dar edema palpebral bilateral.
Por otro lado, tambin existen causas no infecciosas de proptosis como son los tumores
orbitarios (neuroblastoma o rabdomiosarcoma), el seudotumor orbitario, el quiste dermoide periocular, la histiocitosis de Langerhans o la enfermedad de Graves.

Manejo
No existen ensayos clnicos que hayan evaluado la eficacia de diferentes pautas de antibioterapia para el tratamiento de la celulitis preseptal u orbitaria. Es siempre recomendable, en el
caso de la celulitis orbitaria, obtener hemocultivos, aunque su rendimiento es bajo y cultivo
del material drenado en caso de que se requiera
intervencin quirrgica. El tratamiento antibitico debe instaurarse de manera precoz y
emprica, basndose en el conocimiento de los
agentes infecciosos ms frecuentes.
Celulitis preseptal. El tratamiento de la
celulitis preseptal casi siempre es exclusivamente mdico, aunque en ocasiones puede ser
necesario el drenaje de un absceso sobre todo
en el caso de las dacriocistitis. En general, se

administra el antibitico por va oral, aunque

existe la tendencia a elegir la va intravenosa
en pacientes menores de un ao o con afectacin del estado general, o cuando se sospeche
que se trata de un origen hematgeno. La
pauta antibitica a elegir se detalla en la tabla
3. Es recomendable un seguimiento clnico
estrecho en las primeras 48 h tras el diagnstico. La duracin del tratamiento suele ser de
7-10 das, aunque es preciso individualizar en
funcin de la evolucin clnica.
Celulitis orbitaria. El tratamiento de la celulitis orbitaria es tambin mdico fundamentalmente, aunque en ocasiones es necesario
complementarlo con un abordaje quirrgico en
el caso de abscesos de tamao mayor de 1,25
mm3, mala respuesta al tratamiento antibitico
por va intravenosa en 48-72 h o empeoramiento progresivo de la agudeza visual10,11.
Por ello, durante la fase aguda es fundamental
evaluar la agudeza visual, el reflejo pupilar afe-

Tabla 2. Indicaciones de tomografa

computarizada en pacientes con celulitis preseptal
u orbitaria
1. Sospecha de celulitis orbitaria
2. Sospecha de complicacin intracraneal
(meningismo o signos de focalidad neurolgica)
3. Afectacin de la agudeza visual
4. Mala evolucin clnica a pesar de haberse
instaurado tratamiento antibitico correcto
durante 24-48 h
5. Imposibilidad para la exploracin del globo
ocular por edema palpebral importante

286An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8

03_Actualizacion2.indd 286

16/12/14 14:49

Actualizacin
Celulitis preseptal y orbitaria
I. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo

rente y la motilidad ocular extrnseca a diario.

La colaboracin de especialistas en Oftalmologa y Otorrinolaringologa en la valoracin del
paciente es esencial. El tratamiento antibitico
inicialmente debe ser siempre por va intravenosa. La pauta a elegir se detalla en la tabla 3.
La duracin del tratamiento debe ser de 2-3
semanas, prolongando hasta 4-6 semanas en el
caso de afectacin sea importante de los senos
paranasales. El paso de va intravenosa a va
oral se realizar cuando la fiebre haya desaparecido, los signos inflamatorios locales hayan
mejorado y los reactantes de fase aguda estn
claramente en descenso.
El papel de los corticoides en la celulitis orbitaria ha sido poco estudiado12. Su uso por va
oral como tratamiento adyuvante en pacientes
mayores de 10 aos ha demostrado eficacia a
la hora de acelerar la resolucin de los signos
y los sntomas, incluida la recuperacin de la
agudeza visual13.

Complicaciones y
pronstico
En general, tanto la celulitis preseptal como
la celulitis orbitaria tienen una buena evolucin si se instaura el tratamiento adecuado.
En el caso de la celulitis orbitaria, pueden
producirse las siguientes complicaciones que
ensombrecen el pronstico, pudiendo algunas
conllevar a la prdida de agudeza visual permanente o incluso a la muerte14.
Absceso subperistico. Es la complicacin
ms frecuente de la celulitis orbitaria. Casi
siempre se originan en la zona medial de la
rbita. Para su diagnstico, es siempre necesario la TC, prestando especial atencin a los
cortes coronales.

Absceso orbitario. Los pacientes con esta

complicacin pueden tener mayor severidad
de la proptosis, oftalmopleja y dolor a los movimientos oculares, aunque en general para su
diagnstico es necesario la realizacin de TC.
Extensin extraorbitaria. Afectacin del
pex orbitario que agrava la disminucin de la
agudeza visual, meningitis, absceso cerebral o
trombosis sptica del seno cavernoso. Debemos sospechar esta ltima complicacin en
caso de aparicin de proptosis bilateral.
La recurrencia de la celulitis preseptal es muy
rara y casi siempre se debe a alguna causa
subyacente que la facilite 15. Como son las
erosiones frecuentes de la piel del prpado
secundarias a la presencia de alergias ambientales, la infeccin por herpes simple o la
dermatitis de contacto, o alteraciones estructurales de los senos paranasales que faciliten
las sinusitis de repeticin.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
recomendada
hauser A, Fogarasi S. Periorbital
and orbital cellulitis. Pediat
Rev. 2010;31:242-9.

Revisin ms reciente sobre

celulitis preseptal y orbitaria.
Giver LB. Periorbital versus
orbital cellulitis. Pediatr
Infect Dis J. 2002;21:1157-8.

Revisin especialmente
interesante en su abordaje
de la patognesis de la
enfermedad.
Meara DJ. Sinonasal disease and
orbital cellulitis in children.
Oral Maxillofacial Surg Clin
North Am. 2012;24(3):487-96.

Revisin con ilustraciones

interesantes sobre la
clasificacin de la celulitis
orbitaria en funcin de sus
complicaciones.

Bibliografa

Importante

Muy importante

n Ensayo clnico controlado

1.

Giver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr

Infect Dis J. 2002; 21: 1157-8.

2. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric preand post-septal peri-orbital infections are different diseases. A

Tabla 3. Tratamiento antibitico emprico de celulitis preseptal y orbitaria

Intravenoso

Oral

Preseptal

Amoxicilina-clavulnico

Amoxicilina-clavulnicoa

Orbitaria

Cefotaxima + clindamicina

Amoxicilina-clavulnicoa

Inmunodepresin

Piperacilina-tazobactam +
clindamicina/vancomicinab

Alrgico
betalactmicos

Vancomicina + clindamicina

meropenem vancomicina/
clindamicina

Ciprofloxacino trimetoprimsulfametoxazol

En caso de sospecharse o confirmarse la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el tratamiento de
eleccin por va intravenosa es la clindamicina y por va oral el trimetoprim-sulfametoxazol.
Considerar aadir tratamiento antifngico en caso de paciente inmunodeprimido.

An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8287

03_Actualizacion2.indd 287

16/12/14 14:49

Actualizacin
Celulitis preseptal y orbitaria
I. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo

Bibliografa
recomendada

3.
4.

Bedwell J, Bauman NM.

Management of pediatric
orbital cellulitis and abscess.
Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2011;19:467-73.

5.

Revisin prctica que aborda

todas las cuestiones sobre
el manejo de la celulitis
orbitaria.

7.

Chaudhry IA, Al-Rashed W,

Arat YO. Inpatient preseptal
cellulitis: experience from
a terciary care centre. Br J
Ophthalmol. 2008;92:1337-41.

6.

8.

retrospective review of 262 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:377-83.

Chaudhry IA, Al-Rashed W, Arat YO. Inpatient preseptal cellulitis: experience from a terciary care centre. Br J
Ophthalmol. 2008;92:1337-41.
Ho CF, Huang YC, Wang CJ, Chiu CH, Lin TY. Clinical
analysis of computed tomography-staged orbital cellulitis in
children. J Microbiol Inmunol Infect. 2007;40:518-24.
Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer R, Todd J.
Microbiology and antibiotic management of orbital cellulitis.
Pediatrics. 2011;127:e566-72.
Nageswara S, Woods CR, Benjamin DK, Givner LB, Shetty
AK. Orbital Cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J.
2006;25:695-9.
Blomquist PH. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infections of the eye and orbit .Trans Am Ophthalmol Soc.
2006;104:322-45.
Rimon A, Hoffer V, Prais D, Harel L, Amir J. Periorbital cellulitis in the era of Haemophilus influenzae type
b vaccine: predisposing factors and etiologic agents in
hospitalized children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.
2008;45:300-4.

9. Rudloe TF, Harper MB, Prabhu SP, Rahbar R, Vanderveen

D, Kimia AA.. Acute Periorbital Infections: Who needs
emergent imaging? Pediatrics. 2010;125:e719-26.
10.
Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric orbital cellulitis and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg. 2011;19:467-73.
11. Todman MS, Enzer YR. Medical management versus surgical intervention of pediatric orbital cellulitis: the importance
of subperiosteal abscess volume as a new criterion. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2011;27:255-9.
12. Yen MT, Yen KG. Effect of corticosteroids in the acute
management of pediatric orbital cellulitis with subperiosteal
abscess. Ophthal Plast Reconst Surg. 2005;21:363-7.
13. Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S, Velpandian T, Chandra M. Role of oral corticosteroids in orbital
cellulitis. Am J Ophthalmol 2013; 156: 178-83.
14.
Meara DJ. Sinonasal disease and orbital cellulitis in children.
Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. 2012;24(3):487-96.
15. Karkos PD, Karagama Y, Karkanevatos A, Srinivasan V.
Recurrent periorbital cellulitis in a child. A random event or
an underlying anatomical abnormality? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:1529-32.

Serie de 104 casos de nios

con celulitis preseptal.
En esta serie, la causa
ms frecuente de celulitis
preseptal es la dacriocistitis a
diferencia de lo que reflejan
otras series. Este artculo
es interesante por la gran
cantidad de fotografas que
aporta.

n
288An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8

03_Actualizacion2.indd 288

16/12/14 14:49