TCNICAS DE INTERVENCIN COGNITIVO

CONDUCTUALES
Tema 1: Historia de la terapia cognitivo conductual
1

Introduccin

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin clnica de la

ciencia de psicologa que se fundamenta en principios y procedimientos validados
empricamente. Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados
cognitivo conductuales son incluso epistemolgicos al acoger concepciones
sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatologa. Desde un punto de vista
fenomenolgico podemos sealar cuatro rasgos obvios de la TCC:
La TCC es un mbito de intervencin en salud que trabaja con respuestas
fsicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter
aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan y
puede ejercer control sobre ellos.
La TCC se caracteriza por se runa terapia de tiempo limitado en comparacin
con otras psicoterapias a largo plazo.
La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos explcita.
La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de todo el
proceso (nfasis en la validacin emprica).
La TCC es considerada la orientacin psicoteraputica ms eficaz, influyente y extendida.

Races histricas de la Terapia de Conducta

Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo una araas muertas en
los vasos de donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la dcada de
los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro
categoras: gente normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.

Bases tericas y metodolgicas de la terapia de conducta

Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC
fueron: la reflexologa y la leyes del condicionamiento clsico, el conexionismo de
thorndike, el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribucin
de Skinner y el anlisis experimental de la conducta.

3.1

La reflexologa rusa y las leyes del condicionamiento clsico

Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar

neurofisiologa y psicologa en los reflejos. Sus discpulos fueron Pavlov y Bechterev.
Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a travs de los reflejos.
Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el
organismo que se est investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente
hasta que es ignorado). Si el estmulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en
un EC. Pavlov utiliz el trminos condicional (no el trmino condicionado) para referirse a
los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el trmino condicionado errores en
las traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel de un perro
antes de darle la comida, y ste no produca conductas defensivas y haban sido
sustituidas por respuestas condicionadas de salivacin (contracondicionamiento). Se
demostr as que los mtodos de condicionamiento podran neutralizar los efectos de una
estimulacin aversiva emparejndolos con una respuesta apetitiva. Su discipula ShengerKrestovnikova estudi la induccin de neurosis experimentales mediante discriminacin
perceptiva con dos estmulos, circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al
convertir el crculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso cuando era el
estmulo original, mostrando signos de excitacin (produccin de respuestas neurticas
que se podan eliminar por contracondicionamiento). Surgi el primer paradigma
experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe
al condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de
la TC: la desensibilizacin sistemtica. Pavlov se interes por la personalidad ansiosa,
teora que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de
umbrales en neuroticismo (los factores genticos predisponen las reacciones al entorno
estimular).
Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigacin objetiva de los
reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigacin, 3) demostracin
de la importancia del aprendizaje en la explicacin de la conducta, y 4) proporcionar un
modelo metodolgico de la investigacin de la conducta humana. Las principales
limitaciones de su teora son: 1) ignorar otras respuestas autonmicas a excepcin de la
salivacin y el miedo, 2) no poder explicar empricamente el escape activo o pasivo, la
conducta de evitacin o los resultados del castigo, y 3) los aspectos tcnicos del
condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del aprendizaje
competidora (teora del refuerzo de Thorndike). Watson defendi enrgicamente el
condicionamiento clsico, convirtindose en el foco de atencin de los conductistas.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al
dar a la reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando
respuestas motoras y estmulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como

Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituan la unidad fundamental en el

anlisis de la conducta, acuando el trmino reflexologa (sustituta de la psicologa y cuyo
objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiolgico
de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa a la psicopatologa.
Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se
consideran precursoras de la terapia de conducta.

3.2

El conexionismo de Thorndike

Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms influyente en

las tres primeras dcadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados
subjetivos del organismo). Skinner fue discpulo de Thorndike. Thorndike utiliz
mtodos objetivos y rechaz el estudio de los procesos mentales y la conciencia,
centrndose en la adquisicin de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo
(sin inters en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov tenan diferentes conceptos del
reflejo S-R (estmulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta
aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de
evitacin). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento
clsico. La ley del efecto estableca que las respuestas seguidas de satisfaccin
quedaban asociadas a la situacin (conducta asociada a consecuencias, nocin darwinista),
aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort).
Posteriormente matiz la ley del efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la
conducta, y se retracto de la ley de la prctica, considerando que la repeticin es un
simple facilitador, pero no esencial.
Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna (teora del
aprendizaje activo = que lo nios aprendan por si mismos).

3.3

El conductismo de Watson

John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del

estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas
fisiolgicas. El conductismo (trmino acuado por l) deba ser objetivo y tener lo
siguientes principios: 1) El objeto de la psicologa es la conducta manifiesta E-R (rechazo
de la conciencia= alma), 2) metodologa de la experimentacin animal como mtodo
objetivo en psicologa (reflejo condicionado como sustituto de la introspeccin), 3) el
conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la
conducta en trminos observables, y 4) conducta explicada en trminos E-R del sistema
nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).

La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el

control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology as the
behaviorist views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento);
deshabituacin, halago verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin,
condicionamiento directo e imitacin social. Mary Cover Jones encontr que las ms
efectivas eran asociar el miedo con un estmulo que evocara una respuesta agradable
(Wolpe lo denomin contracondicionamiento por inhibicin recproca) y la imitacin social
(modelado) situando al nio con otros nios que se acercaban sin miedo al objeto temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor
contribucin la comunicativa.

3.4

El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al extremo el

principio de contigidad de estmulos (emparejamiento). En The psychology of learning
expona tcnica para romper hbitos o desaprender conductas mediante la presentacin
progresiva de estmulos (desensibilizacin sistemtica), o usando el emparejamiento con
estmulos que provocan una respuesta incompatible (inhibicin recproca de Wolpe).
Tambin present estmulos hasta que dejase de provocar respuesta.
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta
creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico de
todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las
principales variables intervinientes fueron la fuerza del hbito y el impulso (estado de
activacin), cuya reduccin da lugar al reforzamiento. El hbito se establece por la
relacin entre una respuesta y la reduccin del impulso, que opera como reforzamiento.
Su teora unifactoral del aprendizaje defenda que el refuerzo (reduccin del impulso) y
no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene
que ver con su teora hipottico-deductiva y por integrar la ley el efecto de Thorndike en
el paradigma de condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que se
produca en el aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no aprenden
conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estmulos que se
relacionan con una meta. Realiz un acercamiento ms holstico hacia la conducta.
Introdujo tambin el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo entre el E
y la R que ayuda a determinar la conducta.
El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de los dos
factores o teora bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos
de aprendizaje: el aprendizaje de seales por contigidad (cond. Clsico o CC), y el

aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisin de respuestas voluntarias que

reducen los impulsos). Mowrer asign al miedo (impulso secundario adquirido por CC) un
papel mediador en la conducta de evitacin. La importancia de la teora bifactorial para la
TC es poder explicar las conductas de evitacin que se producen en diversos trastornos,
as como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.
Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa (Wakehan, Dunlap)
para la eliminacin de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max
sobre desviaciones sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El
condicionamiento clsico alcanz su hegemona en torno a 1940, antes de constituirse
formalmente la Terapia de Conducta.

3.5

Skinner y el condicionamiento operante

Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino
Terapia de Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del
aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, sealando que haba
ciertas reas donde los dos condicionamientos no se distinguan. La diferenciacin entre
cond. clsico y operante dirigi la atencin hacia la conducta operante. Desarroll una
metodologa, el anlisis experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre
comportamiento y estmulos ambientales (sin referirse a constructos inferidos, slo a
relaciones funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical culminando en el libro
Science and human behavior que marcara el inicio del desarrollo de la Terapia de
Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El anlisis experimental
de la conducta dio origen a la orientacin denominada anlisis conductual aplicado.

Evolucin de la terapia de conducta

Racham resumi la evolucin conceptual de la TC en tres estadios, y ODonohue en tres

generaciones. La primera generacin de terapeutas est relacionada con las teoras del
aprendizaje, el anlisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva
la extrapolacin de los principios de aprendizaje a al clnica. La conducta normal y anormal
se considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje. Las tcnica
de exposicin, desensibilizacin sistemtica, tcnicas operantes, y biofeedback fueron
desarrolladas en este periodo.
La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de
superar deficiencias y limitaciones de las teoras de aprendizaje, aportando elementos de
la psicologa experimental, cognitiva y social. Con la segunda generacin de terapeutas se
produce el distanciamiento de los clnicos de la investigacin bsica sobre aprendizaje
(ms clnico y menos investigadores). El desarrollo de procedimientos de intervencin
efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clnico, ausencia de

progreso en teoras de aprendizaje). Se aport la teora del aprendizaje social y las de

enfoque cognitivo.
La tercera generacin de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas
teraputicas: concepto de multiplicidad de estmulos y contingencias, y de contingencias
competidoras pasa a ser central. Se intenta fomentar la relacin entre la investigacin
bsica y la aplicacin clnica. Algunas terapias de este periodo son las terapias
contextuales, psicoterapia analtica funcional, terapia de aceptacin y compromiso, y
mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generacin pertenecen los nuevos
desarrollos del enfoque cognitivo con carcter constructivista que se apartan de las
bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la prctica
clnica est guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).

4.1

Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta

El surgimiento en Sudfrica
Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el principal
exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se
centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull.
Wolpe propuso el principio terico de la inhibicin recproca como base de la intervencin
para la neurosis: la desensibilizacin sistemtica. Aunque fue propuesto anteriormente,
Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajacin, las respuestas asertivas y
sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad. La tcnica desensibilizacin
sistemtica fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibicin recproca
donde aportaba datos de su eficacia. La DS inclua la aproximacin gradual a los estmulos
evocadores de la ansiedad, as como la presentacin del material ansigeno en la
imaginacin o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran
explicados de manera precisa, detallada y cientfica. La construccin de la DS
representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU)
colaboraron en la difusin de la DS.
El surgimiento en Inglaterra
En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J.
Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron tcnicas
como la exposicin, aproximaciones sucesivas o la prctica negativa. Este grupo de
investigadores fue prolfico y represent la aproximacin neoconductista medicacional
con nfasis en la metodologa de investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un anlisis
comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artculo The
effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los
trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empricos de personalidad constituye un
esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la actividad biolgica y la
identificacin de caractersticas personales estables.

El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo

como un investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes
grupos de sujetos, mientas que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en aspectos
clnicos de casos individuales (defensa del caso nico).
La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del
neoconductismo mediacional y el conductismo metodolgico, que al radical. Integraron
estmulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en las
explicaciones.
El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica
La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro
Science and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a
constructos emocionales mediadores. Distingui dos tipos de respuestas: respondientes
(que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E
(o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el reforzamiento correlaciona con una
respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El
anlisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso nico. Prioriz la
induccin frente a la deduccin como estrategia de teorizacin en psicologa (consider
que las teoras imponan moldes a la realidad). No neg la existencia de variables
cognitivas, pero no se interes por ellos por la falta de mtodos de estudio apropiados.
Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiolgicas sobre la conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado
(ingeniera de la conducta). El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de
la TC tres contribuciones fundamentales: 1) Tcnicas y programas basados en el control
de contingencias, 2) El anlisis funcional. Aunque se sita el origen de la evaluacin y
anlisis conductual en la obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se
sita en Skinner, y 3) Inters sobre los datos objetivos como elemento de estudio
(induccin frente a deduccin), interesndose por las conductas frente a las etiquetas
diagnosticas.
Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta
La primera generacin presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos sobre
investigacin de aprendizaje que exhiben todos los clnicos, 2) aplicacin clnica de los
resultados ms actuales, y 3) visin de la aplicacin clnica como formando parte de un
programa de investigacin y terapia ms general.
El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la
primera investigacin de la historia en la que se demostr la efectividad de un
procedimiento por encima del placebo y el no tratamiento.
La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas adecuadas en otros
trastornos hicieron surgir un malestar que deriv en la bsqueda de otras fuentes

explicativas. Con el xito de la TC nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y menos

investigador, con menor formacin bsica.

4.2

Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de

Conducta

En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales.
Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran
insuficientes y se deban interesar por otras reas de la psicologa (emociones, memoria,
etc..). El distanciamiento de la investigacin bsica en esta poca constituye todava hoy
uno de los escollos ms relevantes para el avance terico-conceptual de la TCC. Los
desarrollos tericos ms representativos en esta fase son las teoras del aprendizaje
social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.
El aprendizaje social de Bandura
La aportacin de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a travs de la
observacin (imitacin) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma
experiencial de la adquisicin de comportamientos. Su teora cognitiva social refleja la
contribucin de los procesos cognitivos de pensamiento a la emocin y la conducta
humana.
En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en
representaciones simblicas que, ante determinadas seales ambientales, se reproducen
conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a travs de la metfora del
procesamiento de la informacin, siendo el modelo el input y la ejecucin conductual el
output, interponindose entre ambas una serie de procesos internos como atencin,
retencin, produccin y motivacin. Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecucin,
haciendo depender la ejecucin de la conducta aprendida (que permanece latente) del
reforzamiento. El aprendizaje vicario es un condicionamiento superior, no es resultado de
la experiencia directa, y la mayor parte de la conducta humana se adquiere de este modo.
La imitacin ya fue recogida por Skinner como un caso de discriminacin operante sin
recurrir a procesos cognitivos.
Bandura formula el principio de determinismo recproco, es decir, la existencia de
influencia recproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos
cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza de forma sincrnica entre todos los
elementos.
Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del cambio
teraputico) y su relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las
expectativas de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la
conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas de
resultado, que es la conviccin del sujeto acerca de que una conducta determinada
conducir a ciertos resultados. La percepcin de autoeficacia determina el esfuerzo
realizado y la persistencia, y a su vez, est basada en cuatro fuentes: los logros de

ejecucin, la experiencia vicaria, la persuasin verbal, y el estado fisiolgico o actividad

emocional.
La principal crtica de este constructo son de tipo tautolgico (conducta-expectativasconducta) y la diferenciacin entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura
rebaj las pretensiones originarias como mecanismo decisivo en el cambio.
Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la nocin de autocontrol. Las
aportaciones teraputicas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje
vicario (tcnicas de modelado) y tcnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo,
entrenamiento en habilidades sociales y terapia de grupo conductual).
El surgimiento de las terapias cognitivas
La imaginacin de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la
introduccin de los aspectos cognitivos en la primera generacin. Posteriormente, el
conductismo mediacional (E-O-R) introdujo variables internas moduladoras de la
respuesta al estmulo. Estos planteamientos consideran los aspectos cognitivos como
conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a los
elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de este cambio:
1) Insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como
elementos bsicos y nicos de consideracin clnica. Los mecanismos que se haban
supuestos como responsables de a eficacia de algunas tcnicas son puestos en
entredicho. Enfoque de la primera generacin considerado reduccionista.
2) La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de la primera
generacin (control de contingencia, exposicin y DS) al aplicarse a problemas de
afecto negativo (depresin).
3) Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un estmulo
puede provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covaran entre
ellas.
4) Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del
procesamiento de la informacin.
El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la cognicin como
elemento determinante de la conducta. Los psiclogos cognitivos consideran que el
aprendizaje es mucho ms complejo que la formacin de asociaciones E-R. El que
aprende, entre otras cosas, encaja la nueva informacin en un marco organizado de
conocimiento acumulado (esquema).
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un marco
terico unificador que les otorgue cohesin como modelo terico general. Una de las
clasificaciones ms conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff
(1978):
1) Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estn centradas en la identificacin y
cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados

o autoverbalizaciones negativas). Ensean al paciente a pensar de la manera

correcta, atacando los errores o distorsiones en el procesamiento de la
informacin. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia
Cognitiva de Beck, la Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried y el
Entrenamiento en Auto-instrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva
para la depresin) y Ellis son los terapeutas ms emblemticos de la orientacin
cognitiva.
2) Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para que
un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemticas
como las caracterizadas por el estrs o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento
en inoculacin de estrs de Meichenbaum y tcnicas de Manejo de Ansiedad de
Suinn. La aportacin de Meichenbaum est basada en el uso del lenguaje como
instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.
3) Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la
persona aborda los problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para
resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la Terapia de Solucin de
problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.
Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta
A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de intervencin surgidos
en la generacin anterior y esta: anlisis conductual aplicado, el conductismo mediacional,
la teora del aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta poca aument el inters
en la eficacia y efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansin a
nuevas reas como la Medicina conductual, el rea laboral o la comunitaria.

4.3

Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual

Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en

la polarizacin de los enfoques tericos de la TCC, con los nuevos desarrollos del anlisis
conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los
modelos cognitivos, influidos por las teoras del aprendizaje constructivistas. Aunque
ambas posiciones parte de premisas epistemolgicas diferentes, se identifican por la
influencia de un nuevo seitgeist postmodernista, responsable del contexto filosfico del
constructivismo. Los fundamentos terico-conceptuales de algunas tcnicas (relajacin,
paradjicas, hipnosis) no estn claros. El modo de intervenir ms frecuente se
fundamenta en dictmenes de eficacia y efectividad (Lazarus).
Estado actual de las Terapias Cognitivas
Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer
terapeutico. Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres
metforas bsicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:

10

1) Metfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas

(covariantes, Homme) y como auto-enunciados encubiertos. A travs de ella se
explica las tcnicas del condicionamiento encubierto de Cautela o la tcnica de
parada de pensamiento de Mahoney.
2) Metfora del procesamiento de la informacin: propia de la segunda generacin,
considera la mente como una computadora y es la base de las terapias de
reestructuracin cognitiva (Beck y Ellis). Desde un punto de vista
epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una realidad
independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un
anlisis lgico y racional de los datos (distorsiones de la realidad como
problema).
3) Metfora de la narracin constructiva: Articula las terapias cognitivas
constructivistas y es propia de la tercera generacin. No existe una realidad
objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento (realidad como
significados particulares del individuo). El papel del terapeuta ser el de guiar
al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo crea su realidad y de las
consecuencias de esa construccin. La historia que construyen es lo
verdaderamente relevante para el proceso adaptativo (no son los sntomas de la
depresin, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento, sino lo que
los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).
Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas
(Beck, Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepcin
activa de la mente. El enfoque racionalista recogera los modelos de reestructuracin
cognitiva y los cognitivos conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y
motrices de la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney,
impulso del constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visin
ms activa de la cognicin frente a una ms representacional y reactiva, 2) enfatizar la
existencia de procesos nucleares tcitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son
expresiones interdependientes del ciclo vital.
Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o
Psicoterapia Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de
Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la Psicoterapia Constructiva de Mahoney.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a las
terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en imprecisin en los
trminos utilizados desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos),
2) la deficiente sustentacin en los conocimientos provenientes de la psicologa cognitiva.
Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros
de la psicologa cognitiva. 3) La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos
reales en las estructuras, procesos y contenidos despus de las terapias cognitivas, y 4)

11

las dificultades metodolgicas derivadas de la evaluacin de las cogniciones y de los

cambios producidos mediante procedimientos cognitivos.
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas
denominaciones, tales como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o
conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la determinacin y
explicacin de la conducta (terapias de tercera generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del
contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque
contextual ha vuelto los ojos a la investigacin sobre aprendizaje, tratando de tener en
cuenta los desarrollos de sta. Estos planteamientos han llevado a cuestionar la analoga
entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista (conductas simples),
centrndose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor
informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado mediante informacin y
aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro del rea del lenguaje estn
teoras como la Teora de los Marcos Relacionales que sirven de base a la Terapia de
Aceptacin y Compromiso.
Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:
1) La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la
interaccin psiclogo-paciente. El intercambio de respuestas y su valor
funcional son el elemento principal de la terapia. Destacan el que el psiclogo
debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el medio
ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente correcta.
Especialmente til en problemas recurrentes y en problemas de difcil
definicin, como los de personalidad.
2) La terapia de Aceptacin u compromiso (ACT): intento de eliminar el control
que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este
modo de dar ms importancia a las contingencias externas de la conducta.
Dirigida a trastornos por evitacin experiencial.
3) La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est dirigida a
facilitar (moldear) formas adecuadas de expresin emocional en personas con
dficit en este mbito (personalidad lmite).
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de trabajo
de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o
de difcil delimitacin, como son los trastornos de personalidad (la interaccin
interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos
ms utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptacin y Compromiso son las
metforas (procedencia cognitiva).
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica
sobre aprendizaje, tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos

12

precedentes. Las terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso emocional
que aporta la psicologa bsica como conducta legtima con un sentido adaptativo (en el
enfoque cognitivo-conductual clsico se realiza desde una perspectiva racional). Algunas
crticas a la orientacin contextual son:
1) Carencia de sistematizacin: En conjunto las terapias contextuales no presentan
procedimientos muy sistematizados, sin fases especficas. La puesta en prctica
depende de variables del terapeuta y del paciente. Desde su seno apelan a las
limitaciones de las estrategias de investigacin tradicionales de comparacin de
grupos y las medidas cuantitativas, decantndose por el estudio de caso nico.
2) La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una
relacin post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera
generacin de la TC donde primero eran descubiertos los principios de aprendizaje
y despus se aplicaban a la clnica.
3) Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el
enfoque cognitivo-conductual, el tamao del efecto para ACT y para la terapia de
conducta dialctica). Segn Ost, ninguna de las terapias de tercera generacin
cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo emprico.
4) Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara
acerca de los principios responsables del cambio sugeridos.
Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta
Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin del
individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las
terapias cognitivas constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el
abordaje de trastornos realmente difciles.

Definicin de Terapia Cognitivo Conductual y caractersticas actuales

La prctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada bsicamente en nociones

del condicionamiento de los aos 50 y 60. Las relaciones entre la psicologa cognitiva
experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.
A continuacin se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC: 1) la
TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, principalmente en sus
inicios, en la psicologa del aprendizaje. 2) Las tcnicas usadas cuentan en una buena
parte con base cientfica, pero tambin surgen de la experiencia clnica. 3) El objetivo del
tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes. 4) La conducta se conceptualiza
como bsicamente aprendida. 5) El objetivo de la intervencin es el cambio conductual,
cognitivo y emocional. 6) La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del
comportamiento, teniendo en cuenta los factores histricos. 7) Es fundamental el
enfoque emprico en la evaluacin, y explicacin de la conducta, en el diseo de la
intervencin y en la valoracin de sus resultados. 8) Hay una estrecha relacin entre
evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende a lo largo de toda la
intervencin. 9) Especial inters en la evaluacin de la eficacia. 10) El tratamiento

13

conductual es eminentemente activo (implicando al interesado). 11) La relacin

teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.

14

Tema 2: El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual

1

Introduccin

El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfuncin clnica no se asienta sobre un nico

modelo de conducta normal y anormal. La evaluacin conductual proporciona un entramado
terico-practico para la formulacin clnica de los casos mediante el proceso de anlisis
funcional.

Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la evaluacin conductual

El tratamiento basado en principios conductuales (pequeo Albert) tiene una historia ms

dilatada que el uso de estrategias de evaluacin conductual bien definidas (primer uso
formal en el mbito organizacional, aos 60). La evaluacin tradicional en el contexto
clnico se ocup de aspectos abstractos y fenmenos no observables (paradigma
psicodinmico).
Tal y como se concibi en sus inicios, la evaluacin conductual incida en la conducta
manifiesta, y aunque reconoca la existencia de variables encubiertas, no se consideraban
relevantes para el comportamiento y no se evaluaban. Result en un enfoque ideogrfico
de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.
En la dcada de los 70 la evaluacin conductual tuvo una orientacin ms amplia, pasando
de los casos individuales a la evaluacin en contextos ms amplios. El nfasis en un
proceder multimodal forz la incorporacin la incorporacin de instrumentos de medida
indirecta como los auto-informes. Tambin aparecieron las primeras publicaciones de
gran relevancia.
En los 90 se incorpor los enfoques contextuales del conductismo radical. Tambin se
redujeron las publicaciones de evaluacin conductual.
La evaluacin conductual (EC) ha cambiado as desde la sustentacin en las teoras del
aprendizaje y la marcada oposicin a los sistemas de evaluacin y clasificacin imperantes
en los aos 50, hasta la incorporacin progresiva de eventos internos y variables
personales u organsmicas.
La psiquiatra empez tambin muy pronto a desarrollar estrategias de evaluacin
similares a la evaluacin conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue
introducido en muchos contextos de atencin psiquitrica para mejorar el diagnostico.
Como ejemplo de cambios producidos en la evaluacin conductual, actualmente se acepta
el juicio clnico en el contexto de la entrevista conductual, la consideracin de las
clasificaciones diagnsticas como instrumentos tiles, o el reconocimientos de que la
confianza excesiva en la observacin conductual puede ser inapropiada en determinados
contextos (descenso de su uso).

15

Definicin de evaluacin conductual

La consideracin ms importante de la evaluacin conductual es como una epistemologa

de la ciencia conductual. La evaluacin conductual no es un conjunto de instrumentos, sino
un paradigma de evaluacin psicolgica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y
herramientas de evaluacin, as como en la integracin de datos, elaboracin de juicios
clnicos y decisiones).
Se puede definir la evaluacin conductual como un enfoque cientfico de evaluacin
psicolgica que enfatiza el uso de medidas mnimamente inferenciales o interpretativas,
la utilizacin de medidas sujetas a un proceso previo de validacin, la identificacin de
relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones a partir de los datos
obtenidos en distintas situaciones. Los tres principales elementos de inters en la
evaluacin conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificacin y medida de las
relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y grupos
concretos.
A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observacin conductual se ha
relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluacin
psicofisiolgica, etc.. El foco de la evaluacin conductual se ha ampliado para dar cabida a
las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas, emociones,),
siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluacin. Pero con el uso de
auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino
que se usa como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados
aspectos comportamentales (no se hacen hiptesis sobre constructos subyacentes).

Estrategias de evaluacin conductual

La evaluacin conductual usa mltiples fuentes de informacin e instrumentos de

evaluacin (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc).

4.1

Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificacin de las conductas

objetivo, a la seleccin de los mtodos de evaluacin ms adecuados. Debe cubrir los
siguientes objetivos: 1) Explicacin al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar
conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parmetros de la conducta problema,
4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la
conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la
medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado
ha entendido todo y est de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al
paciente de una conceptualizacin inicial del problema, estrategias de intervencin (con
su eficacia) y estimacin de la duracin de la intervencin.

4.2

Observacin conductual
16

Generalmente la entrevista conductual se complementa con algn tipo de observacin (se

decide en la entrevista). La observacin puede realizar por evaluadores entrenados,
personas del entorno o por el propio paciente (auto-observacin). La observacin en
entorno natural es ms aconsejable con conductas de alta frecuencia (nio hiperactivo).
En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,..).
En este ltimo caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se
reduce la validez ecolgica. Tambin se puede reducir la validez ecolgica en entornos
naturales si se introducen personas extraas. Las estrategias de observacin ms
frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos
y los registros de evaluacin auto o hetero-informados.

4.3

Evaluacin cognitiva conductual

En las reas de evaluacin cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a

distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos bsicos, respuestas emocionales, estilos
atribucionales, etc Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la
evaluacin de contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos
auto-informados.

4.4

Evaluacin psicofisiolgica

La evaluacin del componente psicofisiolgico tiene un papel central en los siguientes

mbitos: 1) el proceso de evaluacin y tratamiento de los trastornos psicofisolgicos, 2)
en la evaluacin y tratamiento de psicopatologas frecuentes que cursan con sntomas
somticos (estrs post-traumtico, angustia, ansiedad), y 3) en la identificacin de
sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores. No est muy
implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender
sustituir la evaluacin psicofisiolgica por la evaluacin subjetiva , como si fueran
intercambiables, supone un desconocimiento del fenmeno de fraccionamiento entre los
niveles de respuesta e inadecuacin de los datos subjetivos.

4.5

Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la evaluacin conductual

Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas

requieren diferentes mtodos de evaluacin. La aplicabilidad y utilidad de los distintos
mtodos de evaluacin individual est afectada por as siguientes variables:
- Nivel de desarrollo intelectual del cliente
- Grado de afectacin del funcionamiento cognitivo
- Reactividad al mtodo de evaluacin
- Posibilidad e cooperacin de las personas del entorno
- Coste de los mtodos de evaluacin
- Restricciones y contingencias del propio evaluador

17

El anlisis funcional en la evaluacin conductual

El anlisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulacin de casos clnicos que

puede definirse como una sntesis de los problemas del paciente y de las variables que
correlacionan con el problema. El proceso del anlisis funcional tiene implicaciones sobre
cualquier elemento de la evolucin conductual. El trmino funcional puedes usarse para
referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio, o puede referirse a la relacin
de contingencia que se establece entre dos variables.
El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de las conductas
especficas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la
conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluacin funcional se
refiere al proceso de recogida de informacin para la formulacin de hiptesis, y el
trmino anlisis funcional al proceso de contrastacin de hiptesis. La evaluacin
funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva: identificacin de datos sobre
variables relevantes, b) fase interpretativa: formulacin de hiptesis, y c) fase de
verificacin: se ponen a prueba las hiptesis. La ltima se considera como anlisis
funcional (manipulacin sistemtica de factores causales).
Distinguir entre evaluacin funcional y anlisis funcional no aade claridad al proceso (se
puede prescindir de la distincin). Lo ms genuino del proceso es la conceptualizacin de
los datos descriptivos en trminos funcionales.
La fase de formulacin de hiptesis y de verificacin compondran el anlisis funcional,
mientras que la etapa de descripcin o identificacin de datos sera una fase inicial del
proceso, que es la evaluacin conductual.
Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en informacin
recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y
manipulables, y c) que el paciente est de acuerdo en que el modelo es verosmil. La
verificacin del modelo se puede realizar previamente a la intervencin o a lo largo de la
intervencin. El xito del tratamiento es un ndice del grado de adecuacin de las
hiptesis.

5.1

Procedimiento del anlisis factorial

El anlisis funcional puede clasificarse en funcin del tipo de estrategia de obtencin de

datos:
- Anlisis funciona indirecto: mtodo que no se basa en la observacin directa de
la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas,
- Anlisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observacin y
manipulacin directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

18

La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a)

Definicin de la conducta objetivo (Qu pasa?), b) identificacin de antecedentes de la
conducta objetivo (Qu pasa antes?), c) identificacin de variables organsmicas o
moduladoras (Caractersticas del sujeto?), d) identificacin de las consecuencias y
funcin de la conducta objetivo (Qu pasa despus?Qu se obtiene?).
La definicin precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y
la fiabilidad y validez de la informacin obtenida.
Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:
- Los marcadores causales. Son variables con una alta correlacin con la relacin
funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulacin de hiptesis.
- Manipulacin en contextos anlogos controlados. Seguir un diseo ABAB en un
entorno controlado permite descartar la intervencin de otras fuentes de
varianza no relevantes.
- El anlisis de series temporales. El anlisis multivariado de series temporales
permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos
supuestamente causales.
- Obtencin de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de
causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto.
- La informacin o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas
tengan ya algunas hiptesis acerca de la causa de sus problemas.
- Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigacin nomottica
clnica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de gua para el
establecimiento de hiptesis funcionales.
En el contexto clnico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse
principalmente a partir de la informacin aportada por el propio paciente.
La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito (Skinner) y el
propsito final del anlisis funcional es comprender la funcin de la conducta problema.
En general, la conducta problema n es maladaptada o desadaptada (sera desapadatada si
no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen
por desarrollar la conducta problema son:
- La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores ms
potentes que existen para el ser humano. No es lgico suponer que esto est en
la base de todos los problemas.
- Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos
comportamientos desadaptados (el nio que llora para conseguir cosas).
- Escapa o evitacin. La emisin de conductas desadaptadas para conseguir
escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos
ms frecuentes en el contexto clnico.

19

Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es

muy interesante y ste busca una estimulacin sensorial para compensar el
dficit externo.

La evaluacin de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un

elemento esencial del anlisis funcional. Las variables organsmicas se refieren a todo
tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las
relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben
tenerse en cuenta para el diseo del tratamiento.
Los principios del contextualismo funcional (tercera generacin, incluido en el anlisis
funcional en los ltimo aos) tratan de identificar de qu forma las respuestas cognitivas,
emocional o motoras ocurren en relacin con el entorno interno y externo y obtienen
significado a partir del contexto histrico y circunstancias internas y externas.
La contrastacin emprica de las hiptesis generadas por el anlisis funcional se realizar
con la puesta en marcha del programa de la intervencin.

5.2

Limitaciones del anlisis funcional

La aplicacin del anlisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la

prctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemticas respecto a la recogida de
informacin (Qu evaluar?). Los mtodos usados en el anlisis funcional son similares a
los usados en la evaluacin psicolgica sujetos a problemas de fiabilidad, validez y
precisin. Lo mtodos genuinos del anlisis funcional (observacin directa, autoobservacin, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicomtricos.
El DSM o el ICD son una solucin ya que proporcionan una gua valiosa para comenzar el
anlisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema:
dos personas con el mismo diagnostico sin compartir caractersticas).
El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas
problema, pero para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos riguroso.
El anlisis funcional sigue en plena vigencia en el mbito clnico y desarrollndose.

Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual

La evaluacin conductual es el proceso que articula la intervencin teraputica que se

lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual. Evaluacin y tratamiento son procesos
interdependientes. Las tareas del proceso inductivo-hipottico-deductivo de la evaluacin
conductual son las siguientes:
- Definicin y delimitacin del problema: la tarea del terapeuta es formular en
trminos precisos los problemas del paciente y establecer cuales sern objeto

20

de intervencin (Cules son las quejas del paciente?). Dos metas; recoger
datos (entrevista conductual) para el anlisis del problema, y establecer
relacin teraputica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar
en el proceso.
-

Formulacin funcional del caso elaborando hiptesis contrastables y deduccin

de predicciones verificables a partir de dichas hiptesis (propio de la TCC):
identificacin de estmulos antecedentes y consecuentes que controlan cada
respuesta (variables sobre las que actuar la intervencin). La informacin
recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca de los problemas
del paciente. Para fijar los objetivos de la intervencin resultan ms relevantes
las hiptesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hiptesis
acerca del origen del trastorno (no contrastables).

Seleccin de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas

teraputicas: Dos tipos de objetivos teraputicos, 1) Objetivos finales o metas
ltimas son aquellas que una vez conseguidas darn por finalizada la
intervencin, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecucin permite el
acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de cmo
se vena haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptacin del malestar que
est afectando al individuo es un elemento fundamental que gua toda
intervencin. Esta aceptacin diluye estrategias de evitacin experiencial y
permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En general, y de cara
a la modificacin conductual, es aconsejable comenzar por algn problema que
permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar
al paciente a abordar otros problemas.

Propuesta de intervencin basada en el paso anterior: el anlisis funcional

parece ser la estrategia ms til, ya que la simple descripcin topogrfica del
problema puede ser de poca ayuda. El anlisis funcional seala cuales son los
elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para conseguir
las metas de la intervencin. Otra estrategia de decisin es la conducta clave,
que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual
(conducta clave) y propiciar su modificacin esperando que se vayan
modificando las dems conductas de la cadena. El anlisis funciona se debe
realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos similares.

Aplicacin del tratamiento: La evaluacin de los avances teraputicos es

conveniente hacerla sesin a sesin de forma paralela al tratamiento. El
individuo debe saber que es esperable que su ritmo de mejora no sea regular y
que encuentre escollos en su recuperacin (oportunidad de aprendizaje y no de
fracaso).

21

Evaluacin del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para
determinar el xito de una intervencin vara si se adopta un criterio clnico
(significacin clnica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o
experimental (significacin estadstica) medido a travs de criterios
estadsticos. Es aconsejable su utilizacin conjunta. La generalizacin y
mantenimiento de las ganancias teraputicas ha sido y es un tema de especial
inters para la TCC y puede considerarse uno de los factores responsables de
la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar evaluaciones
peridicas en los 12 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento.

Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluacin conductual

La validez de un instrumento puede variar a travs de poblaciones, entornos y objetivos

de la evaluacin y no es un atributo que sea susceptible de fcil generalizacin. La
mayora de los instrumentos de evaluacin conductual no ha seguido un proceso riguroso
de validacin, aun as, la validez del tratamiento de la evaluacin llevada a cabo si resulta
atractiva para clnicos. Incluso tcnicas emblemticas como la observacin conductual en
el mbito natural tienen todava problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo interobservadores, sesgos confirmatorio, etc.. El uso de sistemas multimtodo de evaluacin
debe contar con datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de
pruebas.
Con respecto a los criterios psicomtricos, hay dos posturas opuestas: a) los ms
ortodoxos defienden que la integracin de criterios psicomtricos en la evaluacin
conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de
referencia, y rechazan las interpretaciones nomotticas o normativas, as como los
criterios psicomtricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que respecta
a: 1) la estabilidad y consistencia del comportamiento, 2) el nivel de anlisis grupal, y 3) el
modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo psicomtrico, y
funcional ambiente-sujeto para el conductual). Por otro lado estn b) los que defienden el
integracionismo consideran indiscutible las aportaciones psicomtricas (la fiabilidad
inter-observadores es esencial). Los principios psicomtricos tienen un importante papel
en la evaluacin conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad y utilidad de los
principios psicomtricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal depender del
caso y podr decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluacin). Haynes seala
que las inferencias sobre la validez de una medida debern basarse en el resultado de las
evaluaciones psicomtricas consistentes con las caractersticas del objetivo de evaluacin
y el fenmeno medido.

Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia

La evaluacin basada en la evidencia comienza a ser un foco de inters para los

investigadores. La evaluacin basada en la evidencia incluye conceptos como la utilidad

22

diagnostica (grado en que los datos de una evaluacin ayudan a formular un diagnostico) y
la utilidad de tratamiento (grado en que una evaluacin contribuye a conseguir un
resultado teraputico exitoso). La investigacin de ambos conceptos es muy limitada. La
APA concluy lo siguiente en relacin a la evaluacin: a) la validez psicolgica de los test
es fuerte y convincente, b) la validez psicolgica de los test es comparable a la validez de
las pruebas mdicas, c) diferentes mtodos de evaluacin proporcionan informacin nica,
y d) los clnicos que confan nicamente en la entrevista probablemente obtendrn una
comprensin limitada y/o inadecuada. La evaluacin basada en la evidencia debe
considerar la validez cientfica de todo el proceso de evaluacin y no slo de una medida
en particular.

Consideraciones finales

La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluacin psicolgica hoy da. La

utilizacin de la evaluacin conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los
propios terapeutas cognitivo-conductuales (15-25% usan observacin en vivo, 12% hacen
anlisis funcional, y 20% observacin directa). Parece que la EC queda restringida al uso
de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicacin de la EC puede ser una razn,
pero tambin la depuracin de su utilidad clnica. An cuando los profesionales no la usan,
reconocen su utilidad clnica. El anlisis funcional si parece contar con datos que avalan la
utilidad clnica.
La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa
en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los
mtodos de la EC son validos y fiables no es suficiente para los clnicos.

23

Tema 3: Tcnicas operantes

1

Introduccin

El condicionamiento operante es uno de los pilares bsicos de la Terapia de Conducta

desde la primera generacin de la Terapia de Conducta. Estas tcnicas son altamente
eficaces.

Fundamentos tericos

Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan

(influyen) sobre el ambiente, y se fortalecen o debilitan en funcin de las consecuencias
que les siguen. Se consideran antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una
conducta particular. Las consecuencias son el impacto que tiene la conducta sobre las
relaciones sociales. Contingencia es el trmino que se utiliza para describir las relaciones
probabilsticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias. Se dice que se
est produciendo un control de estmulos cuando las consecuencias que siguen a la
conducta slo se dan en presencia de unos estmulos antecedentes y no de otros.
Principios bsicos del condicionamiento operante:
- Reforzamiento: Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un estmulo
negativo, despus de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su
frecuencia o probabilidad.
- Castigo: Presentacin de un estmulo negativo o retirada de uno positivo
despus de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello
reduce su frecuencia o probabilidad.
- Extincin: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a
consecuencia de lo cual disminuye su frecuencia o probabilidad.
- Control de estmulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un
estmulo pero no en presencia de otros. En el primer caso se incrementa la
respuesta, en el segundo decrece.

Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento de conductas

Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:

- El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de
conductas). Se considera un proceso nico porque en todos los casos aumenta la
probabilidad de la conducta.
- El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias
producen el aprendizaje.
- El reforzador es el estmulo concreto.

24

3.1

Reforzamiento positivo

Los reforzadores positivos no son sinnimo de recompensa o premio. La diferencia es que

en el reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio
no se hace ms probable que se repita nuevamente la conducta. Slo se puede hablar de
reforzador si se incrementa la conducta. En ocasiones, un estmulo agradable puede ser
un reforzador o un castigo en funcin de la persona que lo suministre.
Tipos de reforzadores positivos
Se agrupan en distintas categoras en funcin de su origen, naturaleza, tangibles e
intangibles, contexto de aplicacin, valencia apetitiva o aversiva, etc..
- Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar
asociado a necesidades bsicas del ser humano (comida, bebida). El valor
reforzante vara segn las necesidades del individuo.
- Reforzadores secundarios o condicionados. No estn asociados a necesidades
bsicas primarias y sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente
neutros). A los reforzadores condicionados que estn asociados con varios
reforzadores se les denomina reforzadores condicionados generalizados
(dinero y elogio como ejemplo, estn asociados a comida, sonrisa, etc..).
- Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores
primarios como secundarios (comida, juguetes, ropa,).
- Reforzadores sociales. Son las muestras de atencin, valoracin, aprobacin,
reconocimiento, etc que recibe una persona por parte de otras como
consecuencias de la realizacin de una conducta (de los ms poderosos). Cuatro
ventajas de la aplicacin del refuerzo social: 1) son fciles de administrar, 2) no
tienen coste econmico, 3) administracin inmediata, 4) son refuerzos
naturales.
- Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza
una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia
de una conducta (ir al cine). Se da el caso en el que actividades no
especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con
frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una
probabilidad menor y se desea incrementar (Principio de Premack).

3.2

Reforzamiento negativo

El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita

una conducta al retirar un estmulo aversivo despus de que se ha realizado la conducta.
El reforzador negativo se define tambin por su capacidad de incrementar la conducta a
la que es contingente.

3.3

Programas de reforzamiento

25

Dos tipos:
- Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice
la conducta objetivo. til para respuestas dbiles o para instaurar una nueva
conducta.
- Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera
contingente a la conducta, pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas
de razn, y programas de intervalo.
Programas de razn. En los programas de razn fija el reforzador se
obtiene de forma contingente a la realizacin de la conducta el
nmero de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,). En los
programas de razn variable el nmero cambia de un reforzador a
otro (RV5 promedio de 5 veces).
Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos
temporales (fijos y variables).
Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas
de reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un nmero alto de
respuestas en un intervalo corto de tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas
bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un nmero pequeo de respuestas en
un intervalo largo de tiempo. Combinar distintos programas de reforzamiento es
adecuado cuando incrementar determinadas conductas puede implicar reducir otras.
Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar
reforzamiento continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener,
son ms apropiados los reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada de
reforzadores, los programas de reforzamiento intermitente son ms resistentes a la
extincin que los continuos.

Tcnicas operantes para la adquisicin de conductas

Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres tcnicas: moldeamiento, encadenamiento

e instigacin/atenuacin. En todas se parte de algn componente de la conducta final, y
que se encuentra en el repertorio habitual de la persona.

4.1

Moldeamiento

El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeos pasos o aproximaciones que

conducen hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se
dejan de reforzar las conductas que no se parecen a la meta.
El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta
final: a) Topografa como puede ser la configuracin espacial, forma, etc.. (coger una
cuchara), b) Cantidad (frecuencia y duracin de la conducta), c) Latencia entre estmulos
y respuesta, d) Intensidad, fuerza fsica para llevar a cabo una conducta.

26

Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma

objetiva la conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecucin real, 3) seleccionar conducta
inicial como punto de partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar
diferencialmente las aproximaciones sucesivas.

4.2

Encadenamiento

La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias respuestas que
siguen un orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:
- Presentacin de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los
pasos que ha de realizar desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se
entrena todos los pasos de la secuencia.
- Encadenamiento hacia delante. Se ensea el paso inicial de la cadena; cuando se
realiza correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, cada nuevo
paso se realizan todos los anteriores.
- Encadenamiento hacia atrs. El entrenamiento se realiza comenzando por la
conducta meta y se van aadiendo las conductas que la preceden.
El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la
cadena se mantiene porque acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente eslabn
al que preceden. Un ED no slo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin
en reforzamiento. Las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento
condicionado.
Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

Conducta final

Procedimientos
generales de
entrenamiento

Moldeamiento
* Nueva conducta en alguna
dimensin fsica (duracin,
frecuencia,)
* Las conductas intermedias
que permitieron la conducta
final no son consideradas

* No se requiere de un
ambiente estructurado para
emitir una gama de
comportamientos.
* Se lleva a cabo hacia delante
desde el punto de vista del
orden natural de la conducta.

Encadenamiento
* Nueva secuencia de
respuesta con un estmulos
claro que seala el final de
cada respuesta
* La conducta final consiste
en todos los pasos del
encadenamiento (varios
eslabones necesarios)
* El enlace de la cadena de
conductas suele requerir un
ambiente estructurado o
semiestructurado
* Se puede llevar a cabo
hacia delante o hacia atrs

27

Otras
consideraciones
de
procedimiento

* Puede implicas algunos

instigadores verbales y/o
fsicos en los pasos sucesivos,
pero son mnimos
* Implica la aplicacin sucesiva
del reforzamiento y la
extincin.

* Con frecuencia se utilizan

instigadores verbales, fsicos
y quiz moldeamiento.
* Implica menos ensayos de
extincin que el
moldeamiento.

En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el

moldeamiento. El aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de
conductas se puede adquirir mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las
conductas que forma la secuencia se realizara por encadenamiento.

4.3

Instigacin/Atenuacin

La instigacin como gua se utiliza cuando es difcil adquirir conductas por aproximaciones
sucesivas o encadenamiento. Se emplean seales, instrucciones, gestos o direcciones para
iniciar la respuesta. Al procedimiento sistemtico de introduccin de ayudas o
instigadores para aprender una conducta y su retirada gradual una vez consolidada se
conoce como tcnica de desvanecimiento o atenuacin.

Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de conductas

Tres tcnicas para eliminar conductas: el RDO, la extincin y el castigo.

5.1

Reforzamiento diferencias de otras conductas (RDO)

Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su

reforzamiento y a cambio reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:
- Reforzamiento diferencias de conductas incompatible (RDI). Consiste en
reforzar una conducta que es incompatible con la conducta a eliminar. Al
incrementar la frecuencia de emisin de la conducta incompatible, se reduce la
de la conducta problema.
- Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede
encontrar conductas incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento
diferencial de conductas alternativas que compitan.
- Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace
referencia al reforzamiento de conductas alternativas a la conducta problema
que permitan alcanzar las mismas metas pero de forma ms adecuada o
adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).
- Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia
de la conducta problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio

28

conductual, es mejor el reforzamiento diferencial de tasas bajas. Una

reduccin de la frecuencia de la conducta problema sera reforzada.
El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reduccin de la
conducta problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2)
incrementar las conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a
eliminar, 3) el refuerzo diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En
conductas agresivas o autolesivas el RDO no es la tcnica de eleccin.

5.2

Extincin

Si una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse. La extincin consiste

en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fcil
identificar los reforzadores (diferentes fuentes). El programa de reforzamiento influye
en la eficacia de la extincin (si es continuo es ms fcil la extincin que si es
intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo
intermitente, mayor ser tambin la resistencia de la conducta reforzada a la extincin.
Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha
suministrado, mayor ser la resistencia a la extincin.
El proceso de extincin es gradual en relacin a la reduccin de la conducta (no es
adecuados para conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extincin hace
referencia al incremento significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido a
la ausencia de reforzamiento al comienzo de la extincin. Despus de haberse reducido
una conducta puede aparecer nuevamente o incrementarse (recuperacin espontnea),
pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a decrecer.
Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin con el
reforzamiento positivo son:
- La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a
extinguir puede llevarse a cabo de forma menos estricta ya que el incremento
de la conducta alternativa por efecto de reforzamiento facilita la extincin de
la conducta problema.
- Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor
probabilidad de ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o
sustituye a la conducta problema en extincin.
- La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite
reemplazarla puesto que interviene en la instauracin o incremento de
conductas alternativas.

5.3

Castigo

La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo positivo no

se considera castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva de la conducta.

29

Definir castigo en lugar de simple penalizacin (al igual que premio vs. reforzamiento) es
una cuestin emprica. Es castigo slo si se reduce la conducta.

5.3.1 Castigo positivo

El castigo positivo es la reduccin de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su
emisin se presenta un estmulo aversivo. Dos tipos de estmulos negativos: a) estmulos
aversivos primarios o incondicionales (carcter universal, como el dolor), y b) estmulos
aversivos secundarios o condicionados (gestos, insultos).
El efecto que tiene de un estmulo aversivo en la reduccin de la conducta es ms
importante que el grado de aversin que pueda atribuirse.

5.3.2 Castigo negativo

Dos tipos de castigo basado en la retirada de estmulos: tiempo-fuera de reforzamiento y
coste de respuestas.
Tiempo fuera de reforzamiento positivo
Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente despus de que
se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con nios). Para
que sea efectivo tiene que cumplir las siguientes condiciones: 1) la persona ha de ser
consciente de las razones y duracin del castigo, 2) la duracin del tiempo-fuera ha de
ser breve (5 minutos en nios pequeos, >5 aos con 1 minuto por ao aadido), 3) no
debe estar presente ni introducirse ningn reforzador durante el tiempo-fuera de
reforzamiento positivo, 4) no debe terminar antes de tiempo, 5) slo debe terminar si el
nio se comporta adecuadamente, de lo contrario se estara reforzando negativamente,
5) el tiempo fuera no debe servir al nio para escapar de una situacin desagradable o
incmoda (reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o
contexto impidiendo el refuerzo positivo de conductas alternativas.
Coste de respuesta
El coste de respuesta se refiere a la prdida de un reforzador positivo del que dispone el
individuo (retirada de puntos del carnet). Resulta ms efectivo si se entregan
reforzadores positivos al incrementarse la conducta adecuada.

5.3.3 Factores que influyen en la efectividad del castigo

El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extincin, tiene
efectos inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores
a los efectos producidos por el uso exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos
estudios han encontrado efectos negativos debido a los procedimiento de castigo ?.

30

El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los
reforzadores. Es til para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas
guas para aplicar el castigo: 1) debe ocurrir inmediatamente despus de la conducta
inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez que ocurra la conducta inadecuada, 3) la
persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia, 4) el reforzamiento
no debe administrarse muy a continuacin del castigo, 5) el castigo ha de ir precedido por
un aviso de advertencia.
Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son:
- Demora del castigo.
- Programa de aplicacin. Aplicado de forma contina.
- Regulacin temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Ms eficiente si
se castigan conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de
conductas).
- Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por
el potencial reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea
eliminar.
- Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de
respuesta, reprimenda) utilizado favorece la reduccin de la conducta a
eliminar.
- Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilizacin de reforzamiento
positivo mejora la efectividad y reduce efectos colaterales.

5.3.4 Efectos colaterales del castigo

A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones
ticas y por los efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son:
- Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden
dificultas el aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales
incluso para el que las administra (afectivos).
- Evitacin y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitacin de la
situacin o persona que administra el castigo.
- Agresin. Reaccin con agresividad como defensa ante el castigo.
- Castigo modelado (efecto ms importante). Puede aprenderse el castigo (por
modelado) como procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.
- Perpetuacin del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el
reforzamiento negativo que supone para la persona que lo dispensa.

5.4

Sobrecorreccin

Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realizacin de

actividades. La realizacin de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un
estmulo aversivo, y no se pierde un reforzador positivo.

31

La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin inadecuada
que tiene dos componentes: 1) restitucin (corregir efectos negativos por una conducta
inapropiada) y 2) prctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma
exagerada). Se puede utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorreccin cumple una
funcin educativa.
La sobrecorreccin sigue siendo efectiva si se demora su aplicacin (se suele aplicar de
forma inmediata). El incremento de la duracin de la prctica positiva no va acompaado
de una mayor reduccin de la conducta desadaptativa. El rango de aplicacin de la
sobrecorreccin es menor que el de otros procedimientos, como el castigo.

Programa de economa de fichas

Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un

reforzador generalizado (ficha) tras la emisin de una conducta deseable y se retira si la
conducta es inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores
previamente seleccionados. Se deben indicar: lista de conductas a modificar, indicacin
explcita del numero de fichas que se pueden ganar por cada comportamiento,
reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas (debe existir variedad),
indicacin clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco (refuerzo
positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de
respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el nmero de conductas
perturbadoras y la probabilidad de emisin es alto (al inicio se entregan todas y eso
transmite confianza).
El xito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan
cambiar rpidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor
simblico. El programa debe ir retirndose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se
siguen estas recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo que dure el
programa.
Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de
reforzadores, evita el fenmeno de saciacin (la ficha se puede intercambiar por diversos
reforzadores), y la ficha queda asociada a reforzadores secundarios (atencin, alabanza
y refuerzo simblico) que cuando el programa se retire sern los que mantendrn los
logros alcanzados.
La mayor utilizacin se da en grupos e instituciones.

Contratos de contingencias

32

Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se

especifican las conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le
acompaan (funcin= conseguir la implicacin de la persona). Se debe especificar el lmite
de tiempo de duracin del contrato, se debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva
si no se cumple lo pactado, se debe incluir una bonificacin adicional si se superan
objetivos, las conductas deben ser observables y registrables. Tan pronto como se
verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa.
La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya.
Debe estar formulado en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa pequea, y
dejar las grandes para el final. El contrato debe ser revisable.

33

Tema 4: Terapias y tcnicas de exposicin

1

Introduccin

Las intervenciones basadas en la exposicin son consideradas un ingrediente esencial de

todas las intervenciones psicolgicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son los
tratamientos mejor estudiados (de los ms efectivos). El origen de las tcnicas de
exposicin se encuentra en la primera generacin de la TC, y est relacionado con la
desensibilizacin sistemtica (Wolpe, aos 50 y 60). La confrontacin directa con el
estmulo temido o seales de ste es tan eficaz como la desensibilizacin unida a la
relajacin.

Fundamentos tericos

La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al estimulo

temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las tcnicas de exposicin
suelen constituir el elemento teraputico nuclear de los programas de tratamiento para
los desordenes de ansiedad. Estn indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad
(incluso sin cumplir los criterios diagnsticos de tr. de ansiedad), y 2) personas que
mantienen una conducta de evitacin o escape con consecuencias negativas en su vida.
No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio
durante la exposicin. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos
cognitivos y emocionales.

2.1

Primeras teoras conductuales

La teora bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por
condicionamiento clsico y se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto
reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o
evitacin del estmulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La exposicin
directa reducira la evitacin, dando lugar a la extincin del miedo. La principal crtica se
debe a la falta de sincrona entre los tres componentes del miedo (subjetivo fisiolgico y
conductual) que se da con frecuencia y debilita la relacin causal propuesta por la teora
entre miedo y evitacin.
Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibicin
reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilizacin al miedo. La
inhibicin reciproca supone que la exposicin al estmulo evocador de la ansiedad,
manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajacin),
llevara a la disminucin del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no es
necesaria la respuesta incompatible.

34

2.2

Habituacin

La habituacin supone la familiarizacin con el estmulo fbico (cada vez se responde

menos al estmulo). En los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en trminos
psicofisiolgicos (disminucin de la reactividad autonmica) y subjetivos (respuesta
subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas
psicofisiolgicas.
Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrn
de cambio):
- La exposicin prolongada llevara a decrementos en el miedo a lo largo del
tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.
- El proceso de habituacin dara lugar a que, despus de un tiempo, se
reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recadas es
menor de lo esperado.
- La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estimulo
temido es transitoria y que la habituacin se reinstalar rpidamente volviendo
a la presentacin repetida del estmulo temido. Los datos no apoyan este hecho,
incluso se da un mayor miedo.
Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es muy limitado, el
trmino habituacin goza de mucha popularidad (no merecida). La habituacin es un
mecanismo de respuesta especfico de la conducta, que difiere del proceso de reduccin
del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reduccin del miedo no
slo es inapropiado, sino que tambin se torna confuso.

2.3

Extincin

La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del
aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los
refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extincin pavloviana supone asumir que los
miedos son adquiridos clsicamente (cuestionable).
La evidencia de la teora del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extincin
conductual no conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perropeligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC
(perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje anterior. Se denomina
aprendizaje de seguridad. El contexto es importante, ya que la extincin del miedo es
muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisicin del miedo, que se
generaliza fcilmente a otros contextos).

2.3.1 Mecanismos de extincin del aprendizaje

35

La nueva teora del aprendizaje apuesta por el proceso de extincin conductual a la hora
de explicar la reduccin del miedo. Los cambios producidos por las tcnicas de exposicin
tienen que ver con la extincin del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia
con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no activa el circuito
del miedo en el cerebro).
Procesamiento emocional
La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la ms relevante para explicar la
codificacin de la informacin emocional durante la exposicin. Est basada en los
postulados de Rachman y la teora bioinformacional de Lang en la que el miedo se
representa como una estructura de recuerdos en red que contiene informacin de tres
tipos: 1) informacin sobre el estmulo temido, la situacin o el objeto, 2) informacin
sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiolgicas, autonmicas y
conductuales), y 3) informacin del significado del estmulo y las respuestas de miedo que
evoca. La exposicin proporciona una informacin inconsistente con la almacenada
previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerir: 1) la
activacin de la memoria del miedo, 2) la codificacin de la nueva informacin en la red de
informacin del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva
informacin interoceptiva incompatible con la anterior (reduccin de la act. fisiolgica) y
a largo plazo codificar en la red preexistente nueva informacin sobre el significado del
estmulo y las consecuencias esperadas. El cambio en la valencia del estmulo se produce
durante la exposicin a travs del contacto con informacin incompatible con la incluida
en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables
como la distraccin o una activacin demasiado intensa. La exposicin es ms eficaz si los
pacientes estn ms atentos a la experiencia emocional y fisiolgica que produce la
situacin. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para
afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la
exposicin.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin
Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la
predictibilidad de la exposicin, el control percibido, etc. se han identificado como
variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teora del aprendizaje subraya el
papel central de la desconfirmacin de expectativas en el proceso de extincin del
aprendizaje.
Barlow considera que el objetivo de la exposicin es suministrar al individuo tendencias
de accin contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados,
desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias.

3
3.1

Tipos de exposicin
Exposicin en vivo

36

Es ampliamente conocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la

exposicin en imaginacin o que la DS, siendo ms breve ya que no requiere el aprendizaje
de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento ms eficaz y efectivo
en las fobias especficas. En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental,
..) una sola sesin de 2 a 3 horas da lugar a una mejora significativa.
La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o estmulo
temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones
productores de alta ansiedad (inundacin). La indicacin bsica es mantenerse en
contacto con el estmulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta
alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0..8). La duracin es de una hora o
mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposicin prolongada ms que
con dar tiempo a la reduccin de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de
pnico debe mantenerse en la situacin generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse
estrategias de relajacin o incluso distraccin.
La exposicin simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social).
Es considerara una exposicin en vivo controlada.

3.2

Exposicin simblica

Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs de
representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos
(imaginacin)En la exposicin en imaginacin no se utiliza un medio de supresin de la
respuesta de activacin fisiolgica (como la relajacin) durante la exposicin (tpico de la
DS).
Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo
a perder un hijo, estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene que ver
con un hecho del pasado.
Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que
permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del
objeto temido, para pasar posteriormente a la exposicin en vivo.
Las tcnicas de exposicin en imaginacin son tiles en la reduccin de la respuesta
subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitacin y escape son
menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de
acercamiento al estmulo temido. Estos procedimientos (imaginacin y DS) inducen
cambios consistentes (6meses- 3.5 aos), pero el alcance no es lo suficientemente amplio
como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las
fobias especficas.
El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginacin.

37

La exposicin en imaginacin se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver

al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo
bioinformacional de Lang: a) proposiciones estmulo (detalles del contexto), b)
proposiciones de respuesta (sensaciones fisiolgicas), y c) proposiciones de significado
(valoracin de la situacin).

3.2.1 Exposicin a travs de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposicin en vivo en el
caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo ms eficaz que la DS en estos
trastornos.

3.3

Exposicin en grupo

La exposicin en grupo se refiere a la planificacin de las sesiones de exposicin en un

contexto grupal, manteniendo la ejecucin de la propia exposicin de forma individual.
Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las
intervenciones en grupo. El sistema de exposicin en grupo es especialmente til cuando
el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados
(en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso).

Factores moduladores de los resultados de la exposicin

Exposicin indirecta: utilizacin del modelado

El aprendizaje observacional no parece por s slo un elemento suficiente para producir
cambios clnicos en la mayor parte de los sujetos.
Gradiente de exposicin
Comenzar la exposicin por la presentacin gradual o la inundacin (comenzar con la
situacin ms ansigena) no afecta a la eficacia de la tcnica, pero se aconseja una
aproximacin gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivacin y menor
abandono).
Es posible que tras un ataque de pnico se de otro ataque de pnico (falsa creencia de un
periodo refractario).
Espaciamiento entre sesiones y duracin
Parece que las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas, y que el
tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposicin masiva y
prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no temerosa
previo por parte del terapeuta (exposicin masiva mejor que espaciada, aunque la
exposicin espaciada puede dar lugar a menos recadas). Fase inicial: exposicin masiva y
prolongada, fases posteriores: exposicin espaciada.

38

Apoyo durante la exposicin

Puede ser esencial la participacin de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo,
para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si
reduce el abandono). En el caso de las fobias especficas, los programas con terapeutas
son ms eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la
agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo
plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado
con ensayos con un terapeuta.
La auto-exposicin es preferible a los procedimientos con apoyo teraputico, ya que
incrementan la auto-eficacia del paciente.
Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por
los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque de forma general es
posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del
tratamiento de exposicin, parece claro que no en todos los casos las conductas de
seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada
caso).
Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin
En la teora del procesamiento emocional la activacin del miedo y su atenuacin durante
la exposicin seran elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la
induccin de un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposicin
eficaz, sin embargo, la confrontacin prolongada si es esencial. Una activacin excesiva
puede dificultar la codificacin de nueva informacin durante la exposicin (el xito de la
exposicin se asocia a reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La
reduccin de la activacin informada por los pacientes durante la sesin no es necesaria
para conseguir resultados exitosos.
Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin
moderada del miedo y la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La
distraccin durante las sesiones de exposicin parece producir una reduccin ms lenta
del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distraccin puede ser til, pero en otros
interfiere con el aprendizaje).

Procedimientos de aplicacin

Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas
en la exposicin es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos
inmediatos. La confianza ser el elemento determinante para que el paciente decida poner
en marcha este tipo de tcnicas. La alianza teraputica se va estableciendo durante la

39

primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va recabando datos del problema.
El terapeuta debe identificar: 1) el estmulo temido, 2) consecuencias temidas, 3)
conductas de escape o evitacin del estmulo temido, y conductas de seguridad, y 4)
desencadenantes de la ansiedad.
No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con
exposicin se deba a una evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y
precipitado del tratamiento.

5.1

Planificacin de sesiones de exposicin efectivas

Se consideran sesiones de exposicin masiva a las sesiones de una duracin entre 90

minutos y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los
das durante los primeros 10 das. El ritmo de la exposicin (gradiente de la exposicin)
depender del paciente, la inundacin es ms rpida, y la gradual ms lenta, pero el
gradiente de exposicin no afecta a la eficacia de la tcnica. Para que la exposicin se
efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable. La
atencin deber mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre el estmulo
o situacin temida, ms que en las propias reacciones u otros elementos del contexto para
evitar distracciones. En el trastorno de angustia es importante prestar atencin a las
sensaciones internas debido al temor a las respuestas psicofisiolgicas (estmulos
temidos).
Debe animarse a los pacientes a practicar la exposicin en la mayor variedad de
situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estmulos, con el objeto de
conseguir la mayor generalizacin.
En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la
eficacia de la exposicin.
Las tcnicas de exposicin se complementan con tcnicas cognitivas como la reatribucin
de sntomas o de reestructuracin cognitiva. Cuando ya no hay evitacin pero hay todava
una gran actividad autonmica, puede ser necesario estrategias de manejo directo de la
reactividad psicofisolgica (biofeedback). La desatencin al componente psicofisiolgico
puede ser responsable de una parte de los fracasos y recadas tras el tratamiento con
exposicin.

5.2

Minimizacin de factores que inhiben el xito del tratamiento de exposicin

Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este

afrontamiento y le ha resultado imposible o ineficaz. Es til evaluar por qu se ha
fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual que los pacientes desarrollen
acciones que neutralizan los efectos de la exposicin (conductas tpicas de evitacin de la
situacin, conductas de seguridad, o excesiva atencin a las respuestas de ansiedad),
incorporando estas experiencias a su sistema de creencias disfuncionales.

40

Los factores de neutralizacin de la ansiedad son idiosincrsicos. Algunos de ellos son:

- Alcohol o drogas para reducir la activacin autonmica (inhibicin social, fobia
social).
- Distraccin para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).
- Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no
llamativa (trastornos de ansiedad social).
- Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).
- Llevar frmacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).
- Pedir a una persona cercana la confirmacin de que todo marcha bien (TOC).
La utilizacin de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y
suelen incrementar la atencin sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e
impedir la implicacin en la prctica de la exposicin.

6
6.1

Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin

Fobia social

La exposicin en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquizacin de las

situaciones ansigenas , para comenzar con aquellas que producen niveles ms bajos de
malestar representndolas en la consulta.
Aunque estas tcnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con
tcnicas de reestructuracin cognitiva que preceden al inicio de la exposicin.
Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces
basadas en las reacciones de los dems.
La estructura de una sesin de exposicin en vivo en la consulta podra ser la siguiente:
1. Revisin de tareas fuera de sesin, realizadas la semana anterior
2. Trabajo de exposicin
a. Preparacin de la exposicin
b. Completar un role-playing de 10 minutos
c. Revisar los resultados y el proceso de exposicin
3. Asignacin de tareas entre sesiones
Durante la exposicin, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de
ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rpido a la interferencia). En la fase de
revisin, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente los
minimice.

6.2

Trastorno por angustia y agorafobia

La exposicin est diseada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas

catastrficas y cogniciones errneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a

41

situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposicin en vivo, y sensaciones

somticas en el caso de la exposicin interoceptiva.
Exposicin en vivo
A corto plazo (1 ao), tanto la exposicin en vivo gradual como la no graduada y masiva. A
largo plazo (5 aos) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no
graduado y masivo estaban libres de sntomas (76%), en comparacin con los pacientes de
exposicin gradual (35%). Sorprendentemente, la prctica masiva produjo menor
malestar que la exposicin gradual.
Procedimiento de exposicin interoceptiva
Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los
sntomas fisiolgicos que acompaan los ataques de pnico, y reestructurar las
interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiolgicas asociadas a las crisis
de angustia. La exposicin interoceptiva es uno de los procedimientos ms tiles para el
pnico. La exposicin interoceptiva simula los sntomas de ataque de pnico para que el
paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la respuesta
emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en generar
durante un minuto los sntomas mediante:
- Hiperventilacin intencional: produce aturdimiento, mareo, visin borrosa
- Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientacin
- Respirar a travs de una cnula: provoca disnea y restriccin de aire
- Contener la respiracin
- Correr en el lugar de la exposicin
- Tensin de zonas musculares
- Mover la cabeza de lado a lado
Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La
induccin de sntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al da hasta que se deje
de sentir ansiedad (desensibilizacin). Ningn ejercicio debe durar ms de tres minutos,
y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad de la
sensacin (0..8). En fases ms avanzadas del tratamiento se provocan las sensaciones con
actividades ms naturales (correr, subir escaleras, etc..)

6.3

Trastornos de estrs postraumtico

La Terapia Prolongada de Exposicin para el TEPT es el procedimiento con mayor

evidencia emprica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teora del
procesamiento emocional del material traumtico. Se lleva a cabo en 10 sesiones con una
frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposicin son los
siguientes:
- Psicoeducacin sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros
elementos que se empiezan a trabajar es que la evitacin de las seales que

42

recuerdan el trauma sirve para mantener los sntomas del TEPT y el malestar
que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposicin en vivo y en
imaginacin)
Entrenamiento en respiracin (induce calma): Comienza en la primera sesin. No
debe usarse durante la exposicin. La respiracin es un elemento til, pero no
esencial para el tratamiento.
Exposicin en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesin.
Exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos: Se inicia en
la tercera sesin. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusin
de 15-20 minutos. La narracin es grabada para escucharla entre sesiones.

La exposicin en vivo e imaginacin son los elementos teraputicos esenciales.

Procedimiento de exposicin en imaginacin
Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la
primera vez el terapeuta deber no ser muy directivo con la descripcin que el paciente
realice. Posteriormente se ir alentando al paciente a un nivel mayor de detalle.
En aquellos traumas prolongados o mltiples, se escoger primeramente aquellos
recuerdos que resultan ms molestos e intrusitos para el paciente en el momento actual
(se espera generalizacin sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda, deber
escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotar qu partes de la narracin
resultan ms estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6
y 12 veces en una sola sesin).

6.4

Trastorno obsesivo compulsivo

El procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta es una de las tcnicas ms

tiles para el TOC.
Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las
consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una funcin ansioltica temporal que las
convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta para el TOC consiste en 1) exposicin
sistemtica a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y 2) previniendo la
ejecucin de cualquier respuesta de escapa o evitacin de la situacin o del contenido
obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta se ha mostrado muy til para el abordaje de
los episodios de ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.

Conclusiones

43

El uso de la exposicin en el mbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor

que lo que cabra esperar en funcin de sus credenciales de efectividad. Una de las
barreras es que la exposicin es ms fcil hacerla de palabra que de obra (requiere de
una formacin y experiencia no despreciable).
Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposicin, y que hacen que tenga poca
aceptacin, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la
validez ecolgica es muy alta), la tcnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de
los sntomas (falso, el riesgo es mnimo o prcticamente inexistente y la tasa de abandono
es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos deshumanizan la
intervencin (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).

44

Tema 5: La desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

1

Desensibilizacin sistemtica: Introduccin

Las tcnicas de exposicin proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe

denominado Desensibilizacin sistemtica (primera tcnica de exposicin en TC, primera
generacin). La tcnica consiste en inducir al sujeto una respuesta de relajacin mientras
se le expone en imaginacin a una jerarqua de estmulos que incrementan su intensidad.
Se han cuestionado algunos de los principios bsicos (como la necesidad de inducir la
relajacin), pero su efectividad est fuera de toda duda.

Fundamentos tericos

La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar a que
la presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la respuesta
de ansiedad (RC) facilitara la ruptura de la asociacin estmulo-ansiedad. Esta forma de
revertir el condicionamiento clsico fue denominada contra-condicionamiento por
inhibicin recproca (no pueden darse dos estados fisiolgicos incompatibles). La idea
bsica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida mediante la
generacin de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibicin recproca),
tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando lugar al debilitamiento de la conexin
entre el estmulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibicin recproca).
Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y parasimptico en
la eliminacin de la ansiedad han mostrado ser errneas. La relajacin no funciona como
un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el
estmulo temido ms tiempo, lo que da lugar a la extincin. La relajacin no es un elemento
esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el malestar. El ndice de
abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de exposicin.
La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados.
Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnticas
expliquen mejor el cambio teraputico que los procesos de contra-condicionamiento e
inhibicin recproca.
Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin repetida al
estmulo temido es la variable que permite la extincin del miedo y la generacin de nuevo
aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda
de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estmulos se presenten
en imaginacin, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia dilata en
contacto con el estmulo temido.

45

Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica

La DS est orientada a miedos fbicos (fobia especfica y problemas de ansiedad) en

aquellos casos en que existe un estmulo condicionado de ansiedad. La eleccin de la DS
como tcnica de tratamiento deber tener en cuenta: La DS es ms eficas en fobias que
en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. La DS ser ms
exitosa cuando el problema no se deba a un dficit de habilidades que est siendo el
problema de ansiedad (ansiedad por tener exmenes sin haber estudiado suficiente da
lugar a una demanda que excede los recursos (DS no indicada), si se ha estudiado y se
siente ansiedad por los exmenes entonces si est indicada la DS). Los problemas fbicos
no deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir, tiene que saber que
su ansiedad es irracional y sabe a la situacin que se expone. Si es un problema de
creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuracin cognitiva
para eliminar dichas creencias.

Procedimiento de aplicacin

La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Eleccin de la

respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboracin de una
jerarqua de ansiedad, 3) Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en
imaginacin si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar
dirigidas por el terapeuta.

4.1

Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad

Puede utilizarse la relajacin, meditacin, hipnosis, estados emocionales positivos, autoinstrucciones asertivas, etc.. La clave es que se pueda usar de forma rpida y fcil. Uno
de los procedimientos ms utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajacin
Progresiva de Jacobson (estructura muy sistematizada, muy valorado por lo pacientes).
En los nios no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo ms apropiada
la utilizacin de imgenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas a partir de la
tcnica de Lazarus, exposicin en vivo a modo de juego).

4.2

Elaboracin de la jerarqua de estmulos

La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una jerarqua de

exposicin que ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento y manejo del
estmulo (graduacin subjetiva 0-100). La construccin de una jerarqua es frecuente que
dure ms de una sesin (10-15 tems).

4.3

Entrenamiento en imaginacin

46

La DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en imaginacin.

Si el paciente no tiene capacidad imaginativa, se deber realizar un entrenamiento en
imaginacin (imaginar cosas concretas aadiendo detalles).

4.4

Proceso de la desensibilizacin sistemtica

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajacin, la jerarqua de ansiedad y con

capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilizacin. Antes de la
seal se acuerda una seal para indicar relajacin o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel
de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a
ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un tem, esperar 15-20, si la ansiedad
es superior a 25 se vuelve a la relajacin (40) y se vuelve a presentar el tem y se repite
el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajacin y se presenta de nuevo el tem 25-30,
hasta una tercera vez de 35-50 y si no hay ansiedad se presenta el segundo tem y se
repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una sesin se desensibilizan 3 4 tems.
El tem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta
excesiva ansiedad, se debe volver al tem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere
que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede pasar de tem
hasta que ste deje de generar ansiedad o sea muy leve.

4.5

Variaciones en la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica

Variaciones de la tcnica.

4.5.1 Desensibilizacin sistemtica en vivo

Supone la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real (subsana
desventajas de la imaginacin). Problemas: dificultad para elaborar la jerarqua, y falta
de control sobre la situacin (que si se tiene con la imaginacin).

4.5.2 Desensibilizacin sistemtica en grupo

Optimizacin del tiempo de tratamiento al usar grupos de no ms de 6 personas. El ritmo
de presentacin lo marca el miembro que ms lento avance.

4.5.3 Desensibilizacin sistemtica enriquecida

Incorpora algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada
(mayor realismo). Util para problemas de concentracin, dificultad de exposicin en vivo
(tormentas) o cuando las imgenes no suscitan ansiedad.

4.5.4 Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada

47

Auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios.

mbitos de aplicacin y evidencia emprica

La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente ms eficaz para las

fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo),
disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es til para las nauseas
condicionadas del cncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuracin
cognitiva en pacientes con cefaleas migraosas. Es til como tratamiento de segunda lnea
en las pesadillas de origen idioptico.

Tcnicas de relajacin: introduccin

La relajacin es la tcnica ms utilizada en intervenciones psicolgicas, y son muy pocos

los problemas donde no se puede usar. Dentro del mbito de la TCC, son dos los
procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento en
Relajacin Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajacin Autgena.

Fundamentacin terica

Los cambios debido a la relajacin estn mediados por su influencia en el equilibrio de las
dos ramas del SNA: la rama simptica (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco,
respiratorio, circulacin de la sangre), y la parasimptico que regula funciones de ahorro
y reposo. Algunos de los efectos de la relajacin son: disminucin de la presin arterial
parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina, disminucin de adrenalina
y noradrenalina, disminucin de colesterol y cidos grasos en plasma (ver pag. 253).

7.1

Modelos de efectos de la relajacin

Segn el modelo propuesto por Benso, la relajacin producira una respuesta nica de
desactivacin de la rama simptica del SNA que es responsable de los efectos de esta
tcnica.
El modelo integrativo de la respuesta de relajacin (Schwartz) plantea dos efectos, uno
especfico y otro general de reduccin de la respuesta ante el stress.
Para elegir la tcnica de relajacin es til distinguir los efectos cognitivo, fisiolgicos y
somticos de cada procedimiento (el entrenamiento autgeno est indicado en problemas
vasculares, Raynaud y cefaleas migraosas).

Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de relajacin

48

En algunos trastornos como la hipocondra, la agorafobia, o sensaciones fsicas intensas,

la relajacin pone en contacto al paciente con sus sensaciones internas, producindole una
reactividad fisiolgica aun mayor. En estos casos la relajacin ser ms progresiva, con un
proceso ms o menos largo de habituacin.
Durante el entrenamiento en relajacin es frecuente que se den calambres musculares,
espasmos, sensacin de mareo, etc Se debe informar al paciente sobre esta posibilidad.

Entrenamiento en relajacin progresiva

Jacobson comprob que tensando y distendiendo una serie de msculos y percibiendo las
sensaciones corporales que se producan se eliminaban las tensiones y contracciones
corporales (requiere meses, actualmente son procesos ms breves). Actualmente el ms
utilizado es la adaptacin de Bernstein y Borkovec que consiste en practicas con 16
grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras semanas. Algunas diferencias
entre el procedimiento de Jacobson y otros procedimiento modificados son: Jacobson da
mayor nfasis fisiolgico y evita la utilizacin de estrategias de apoyo para evitar
dependencia, los procedimiento modificados dan tambin nfasis a lo cognitivo y
conductual y pueden utilizar elementos de apoyo (ver pag. 257).

9.1

Procedimiento de la relajacin progresiva

El objetivo de la relajacin progresiva es reducir los niveles de activacin mediante una

disminucin progresiva de la tensin muscular. En la fase de tensin muscular se debe
percibir la situacin de forma activa, pero no cuando se distienden los msculos (situacin
pasiva).

9.2

Indicaciones generales para la prctica de la relajacin

La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por las
manos y acabando por los pies, o al revs). Si se olvida algn msculo por tensar y
relajarse, se contina con el siguiente. La tensin de los msculos debe durar 4 segundos.
El msculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se pretende al tensar es facilitar la
distensin (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el msculo de
repente (no gradualmente para evitar los msculos antagonistas). Es til imaginar el
proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensacin de relajar msculos. Una vez
relajados todos los msculos, es aconsejable un repaso mental de ellos (autoexploracin).
No es preciso volver a tensar ningn msculo ms en esta ltima fase.

9.3

Variaciones del procedimiento: la relajacin diferencial y la relajacin

pasiva
49

La relajacin diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar slo aquellos msculos
relacionados con la ejecucin de una tarea. Es un entrenamiento en conciencia corporal
muscular. Se requiere un entrenamiento en el procedimiento bsico. Est indicado para
personas que tensan la musculatura no relacionada con la actividad que realizan, o aquellas
que han desarrollado patrones tensionales crnicos.
En a relajacin pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar msculos. Se usa la voz del
terapeuta para dirigir la atencin del cliente a los grupos musculares haciendo referencia
a sensaciones de peso y calor. Est indicada para personas de edad avanzada o con
problemas fsicos que desaconsejan los ejercicios de tensin.

10 Entrenamiento en relajacin autgena

La relajacin autgena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en las
representaciones mentales de las sensaciones fsicas (peso y calor). Acta en el SNA y
reestablece el equilibrio entre la rama simptica y parasimptica. Tiene mayores efectos
que otras tcnicas de relajacin en la hipertensin y las migraas. El tipo de paciente es
determinante a la hora de evaluar su adecuacin (motivacin, autosugestin, niveles
basales). Se basa en tres principios: 1) repeticin verbal de descripciones de respuestas
fisiolgicas, 2) concentracin pasiva, y 3) reduccin de estimulacin exteroceptiva y
propioceptiva.

10.1 Procedimiento de la relajacin autgena

Los ejercicios consisten en centrar la mente en frmulas cortas y repetitivas y
imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar
ejercicios (inspiracin profunda, fuerte flexin y estiramiento de brazos y piernas).
un procedimiento muy estructurado con dos grados o ciclos: el grado inferior
ejercicios de relajacin, y el grado superior de ejercicios de imaginacin.

en
los
Es
de

El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan lugar a
sensaciones sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del ritmo
cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar y frescor en la frente (duracin de la
sesin < 3-5 minutos).
En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestin (imaginacin) hasta
lograr solucionarlos o mitigarlos. Es requisito imprescindible dominar los ejercicios del
grado inferior. Es habitual lo sueos lcidos.

10.2 Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento autgeno

50

El cliente debe mantener una actitud de observacin pasiva de los cambios. Cada ejercicio
es practicado diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta que no se
domine el anterior. Se deben repasar y practicar los ejercicios anteriores. Nunca
comenzar con el grado superior sin dominar el inferior. Al iniciar el grado superior el
cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia dentro como si intentase mirar
el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones fsicas molestar, se puede cambiar la
formula de sugestin. Con pensamientos intrusivos, se debe completar el pensamiento y
volver a la frmula.

11 Tcnicas de respiracin
La respiracin es un proceso con las siguientes fases: a) inspiracin, b) pausa inspiratoria,
donde se produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c) espiracin, donde el
CO2 penetra en los alvolos y es expulsado, y d) pausa espiratoria, reposo de los
pulmones.
Un patrn respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control
parasimptico (mayor nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula
voluntariamente la accin del SNA e incrementa el tono vagal reduciendo la sobre
activacin simptica.
El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una
respiracin diafragmtica y un ritmo respiratorio lento se reduce la activacin fisiolgica
y psicolgica.

11.1 Mecanismos autorregulatorios de la respiracin

Los mecanismos autorregulatorios son: 1) Bostezo, que se produce por una contraccin del
diafragma. Se da despus de un periodo de respiracin superficial, o cuando se aporta
menos oxgeno del que se necesita (cansancio), 2) Elevacin involuntario de hombros y
omplato que permite ensanchar la caja torcica para facilitar la inspiracin, 3) suspiros,
precedidos de un patrn deficiente de respiracin, 4) estiramientos, que facilitan los
movimiento de ensanchamientos para una profunda ventilacin y evitan la disminucin del
tono muscular.

11.2 Tipos de respiracin

-

Respiracin costal. La respiracin costal superior o clavicular es el patrn

respiratorio ms superficial, el ms frecuente, a la vez que el menos saludable.
El aire se concentra en la parte superior de la caja torcica y el diafragma
permanece con baja actividad.
Respiracin diafragmtica. Gran movilidad de las costillas inferiores y la parte
superior del abdomen. El tipo de respiracin fisiolgicamente ms adecuado.

51

Respiracin abdominal. El trax permanece inmvil y es el abdomen el que

demuestra una extraordinaria movilidad.

11.3 Procedimiento del entrenamiento en respiracin

El tipo de ejercicio vara en funcin del objetivo de cada intervencin. La inspiracin
correcta fisiolgicamente es va nasal (se usar en todos los ejercicios). La espiracin
recomendable es la nasal. Previo al comienzo de los ejercicios debe determinarse el tipo
de respiracin habitual en diferentes posiciones, evaluando: a) duracin d ela inspiracin,
b) inspiracin nasal o bucal, c) capacidad respiratoria general, d) fluidez de la respiracin,
y e) problemas respiratorios.

11.3.1

Descripcin de algunos ejercicios de respiracin

Respiracin profunda
til para reducir el nivel de activacin general. Consiste en poner las manos en el
abdomen e imaginar una bolsa que se llena y vaca con la respiracin.
Respiracin contada
Respiracin diafragmtica con autosugestin de palabras.
Respiracin abdominal
Respiracin usando nicamente el abdomen
Respiracin intercostal o media
Se dirige el aire hacia la zona media del trax, hacia los costados.
Respiracin alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.

11.4 Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento en respiracin

Se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtico que llene la parte inferior,
media y superior de los pulmones. LA inspiracin debe llenar los pulmones por este orden:
abdominal, zona costal media y superior. La espiracin debe seguir el mismo orden. La
respiracin debe ser fluida, constante y no forzada.
La prctica puede acompaarse de movimiento de brazos.

12 Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas de relajacin y

respiracin

52

Los ejercicios del entrenamiento autgeno implican una mayor respuesta del sistema
nervioso autnomo, y estn indicados en problemas de desregulacin autonmica
(ansiedad, migraas, cardiovasculares y pnico con componentes respiratorios). La
retencin de la respiracin es til en las crisis de angustia. La respiracin es til en
pacientes que no toleran la relajacin muscular.
La relajacin progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somticos, y est
indicada en cefaleas y problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es til
combinada con otras tcnicas. Es til en fobia especfica y fobia social. En abuso de
sustancias es til combinada con otras tcnicas en personas muy ansiosas. La relajacin
progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular, procesos de dolor, diabetes,
asmticos con precipitantes emocionales, y vmitos anticipatorios a la quimioterapia. Es
til para reducir la potencia de los frmacos. En nios es til para la hiperactividad y
mejora del aprendizaje y rendimiento acadmico.

13 Problemas asociados a la relajacin

La relajacin puede tener algunos efectos secundarios que es necesario tener en cuenta.
No es infrecuente que pacientes con diagnostico de ansiedad generalizada incrementen,
en vez de disminuir, su nivel de tensin durante la relajacin, encontrando la experiencia
muy estresante. Dos de las consecuencias adversas son las descargas autgenas y la
ansiedad inducida durante la relajacin.
Las descargas autgenas se consideran experiencias fsicas y emocionales que incluyen
dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres musculares o llorar. Puede dar lugar a
incremento de presin arterial que suponen un peligro para pacientes hipertensos (es
necesario monitorizarlos durante el proceso).
El incremento de los niveles de ansiedad se puede dar durante la relajacin, pero se ha
relacionado ms con la meditacin que con la relajacin progresiva.
Las descargas autgenas y la ansiedad inducida por relajacin son ms frecuentes
durante el entrenamiento autgeno y la meditacin que con la relajacin progresiva. Pocos
pacientes manifiestan un aumento de ansiedad con la RP, siendo esta tcnica ms
tolerable que otros procedimientos.
La ansiedad inducida por relajacin es un predictor de pobres resultados teraputicos.

14 Conclusiones y consideraciones finales

La DS es el primer procedimiento teraputico sistematizado para el tratamiento del
miedo y el primero en superar el rigor cientfico.

53

Tema 6: Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades

sociales
1

Introduccin

El concepto de competencia social ha tenido gran influencia en el ajuste psicolgico y la

salud mental. La primera definicin de competencia social lo situaban como una
competencia general relacionada con la capacidad del individuo para adaptarse a su
entorno, siendo la base de la Terapia de Solucin de Problemas Sociales. El modelo de
aprendizaje social mediante condicionamiento vicario (Bandura) influy en los desarrollos
teraputicos de la segunda generacin y estableci las bases de los modernos
entrenamientos en habilidades sociales. Las tcnicas de modelador provienen del modelo
de aprendizaje social.

2
2.1

Tcnicas de modelado
Fundamentos tericos

2.1.1 Marco conceptual

Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje observacional
o vicario desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya haban destacado la relevancia de la
imitacin en los procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la imitacin como el
reforzamiento de la respuesta imitada.
Bandura seala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje
operante no da cuenta suficientemente de la adquisicin del comportamiento ya que: 1)
No explica la aparicin de conductas totalmente nuevas, 2) dificultades para explicar
adquisicin de segmentos largos de conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de
condicionamiento, 3) no explica cmo un nmero muy elevado de conductas ocurren y se
adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a veces, la aparicin de estas nuevas
conductas se produce das o meses despus del proceso de condicionamiento.
Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que
una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la
observacin, aunque el observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento
y por tanto no sea reforzado por ello. El aprendizaje vicario sostiene que el observador
puede aprender tanto conductas operantes como respondientes. Bandura define el
refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los observadores que est en funcin
de la observacin de las consecuencias que acompaan la ejecucin ajena. Algunos de los
efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo vicario son: 1) funcin
discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables), 2) efectos de

54

incremento de estmulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el

reforzamiento, funcin informativa del refuerzo), y 3) efectos incentivo-motivacionales.
Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias ambientales,
sino tambin y ms importante, por representaciones simblicas de los sucesos externos.
El aprendizaje vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simblicos
como la imaginacin o la transmisin oral o escrita (introduccin de elementos cognitivos).

2.1.2 Procesos implicados en el aprendizaje observacional

Segn Bandura en el aprendizaje observacional estn implicados cuatro procesos bsicos:
a) atencin, b) retencin, c) reproduccin y d) motivacin.
- Atencin: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores.
Uno de ellos es la relevancia para el observador de la conducta que se desea
modelar. La valencia afectiva es otro factor. A mayor complejidad de la
conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La prevalencia y el valor
funcional influyen en la atencin.
- Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del
modelo es necesario que el observador tenga capacidad de codificar
simblicamente la informacin relevante para la adquisicin y posterior
ejecucin. La representacin verbal y en la imaginacin se ha de complementar
con la prctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el
proceso de retencin se lleve a cabo correctamente.
- Reproduccin: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender,
retener, almacenar, recuperar y fundamentalmente reproducir la informacin
relevante de la conducta a realizar (feedback externo).
- Motivacin: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas
consecuencias, bien reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extincin.
Ver figura 1 pag. 284

2.2

Funciones del modelado

Las cinco funciones del modelado son:

- Aprender nuevas conductas
- Promover e inhibir la realizacin de conductas en funcin de las consecuencias
para el modelo
- Incitar conductas
- Motivar
- Modificar la valencia emocional

2.3

Factores que influyen en el modelado

55

Caractersticas del modelo

Factores relacionados con las caractersticas del modelo que pueden influir en el
aprendizaje observacional:
- Similaridad con el observador
- Valor afectivo para el observador
- Prestigio del modelo percibido por el observador
- Eficacia al realizar la conducta
Caractersticas del observador:
- Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas
- Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retencin
- Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la
conducta que se desea aprender o imitar.

2.4

Fases del modelado

El proceso de modelado implica tres fases secuenciales: 1) exposicin y observacin, 2)

adquisicin, 3) aceptacin/ejecucin/imitacin.
Exposicin: El primer paso es la observacin de la conducta, acciones y opiniones del
modelo real o simblico
Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del
modelo. Es necesario asegurarse que el observador presta atencin al modelo, retiene la
conducta y ser capaz de reproducirla posteriormente.
Aceptacin/ejecucin: Es importante sealar que la exposicin al modelo y la adquisicin
de las conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute posteriormente, o
si las realiza, sean similares a las esperables. Spiegler seala cuatro tipos diferentes de
ejecucin despus de haber sido expuesto al modelo:
- Imitacin especfica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del
modelo.
- Imitacin general en la que el observador se comporta de forma similar al
modelo pero no idnticamente
- Contra-imitacin especfica en la que el observador realiza justo la conducta
contraria a la observada en el modelo
- Contra-imitacin general en la que el observador se comporta diferente al
modelo aunque no necesariamente en la direccin opuesta
La adquisicin de las conductas de imitacin especfica suelen producirse en mayor
medida cuando se da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a
promover las conductas de contra-imitacin. La extincin vicaria se da cuando un modelo

56

demuestra que las conductas evocadoras de ansiedad no conllevan consecuencias

negativas.
Cuando el objetivo del modelado es reducir el dficit de habilidades o ensear nuevas, se
puede utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo
coping o modelos de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero las supera.
Para problemas de ansiedad es mejor el modelo doping, mientras que el mastery est
indicado cuando el objetivo del modelado es incrementar el repertorio de habilidades o
destrezas precisas sin que estn asociadas a emociones negativas o de temor.

2.5

Tipos de modelado

Modelado in vivo
La exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo
o modelos en presencia del observador.
Modelado simblico
El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin o mediante
transmisin oral. Es uno de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico. Una
forma especfica es el modelado encubierto donde se presentan los componentes de la
conducta a modelar pidiendo al observador que imagine las escenas que el terapeuta le va
presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra persona (hroe) que lleva a cabo la
conducta).
Modelado pasivo
El observador se expone al modelo (mediante modelado simblico o in vivo), y
posteriormente se procede a la ejecucin en la que el observador, sin ayuda del terapeuta
o modelo, lleva a cabo la conducta observada.
Modelado participante
El observador atiende la conducta del modelo y cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a su
vez con la ayuda verbal y fsica si es necesario, de aqul. Combina modelado, facilitadores
o instigadores verbales y fsicos, ensayo de conducta y desensibilizacin in vivo. Tambin
es conocido como una desensibilizacin por contacto o por participacin guiada.
Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas
por miedo o falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres pasos del
modelado participante son: 1) Exposicin y actuacin del modelo, 2) Instigacin, ensayo de
conducta, moldeado y desensibilizacin in vivo. Se anima verbalmente al cliente a imitar la
conducta que est modelando. El contacto fsico entre terapeuta y cliente ayuda a
producir una respuesta de tranquilidad que compite con la ansiedad (desensibilizacin). 3)
retirada progresiva de los instigadores, y 4) practicar la conducta en otros contextos
para fomentar la generalizacin. Un ejemplo de todo esto es ensear a montar en
bicicleta.

57

La extincin vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al

ver que las consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepcin de
autoeficacia es otro factor.
Se suele realizar una jerarqua de situaciones de menor a mayor dificultad.
Auto-modelado
La persona, a travs de la observacin mediante videos grabados sobre su nivel de
ejecucin, va modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situacin.
Se emplea habitualmente en el Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento
deportivo, etc..
Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras est
realizando o va a comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los
pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea.

2.6

mbitos de aplicacin y estudios de resultados

Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de

intervencin, como tcnicas de exposicin, ensayo de conducta, tcnicas de relajacin,
solucin de problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuracin cognitiva. El
modelado en si mismo es muy efectivo. El modelado es til en trastornos de ansiedad,
fobia a los animales, miedo al tratamiento dental o mdicos, ansiedad a hablar en pblico,
miedo al agua y a las alturas, y agorafobia.
En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo
pero sin ayuda, al modelado filmado y a la desensibilizacin in vivo. La eficacia del
modelado participante se debe a los mltiples componentes de ste, ya que como comenta
Bandura, el miedo del observador se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que
hace (ensayo de conducta, desensibilizacin, etc..).

3
3.1

Entrenamiento en habilidades sociales

Fundamentos tericos

El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo conductal

para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, de comunicacin y relacionales.
El dficit en habilidades sociales est asociado a numerosos problemas emocionales y de
desadaptacin (problemas de aislamiento social, fracaso escolar y delincuencia en la
infancia y adolescencia, depresin, ansiedad social, o problemas de pareja). Es un
procedimiento ampliamente utilizado y que incide directamente en muchos mbitos de la
vida de las personas.
En los aos 50 surge el EHS como procedimiento ligado a la TCC. Salter sugiere que las
personas con problemas de relaciones sociales pueden tener un predominio de procesos

58

inhibitorios que explicaran el dficit de expresin emocional. Propone una tcnica de

role-playing para hablar de uno mismo, defender opiniones contrarias, etc.. Wolpe publica
psicoterapia por inhibicin recproca utilizando por primera vez el trmino asertividad y
la inhibicin de la ansiedad en las relaciones interpersonales asertivas.
La asertividad se ha considerado sinnimo de habilidad social, pero se ha propuesto el
trmino habilidades sociales por ser ms amplio.

3.1.1 Modelos de adquisicin de las habilidades sociales

Kelly destaca los siguientes mecanismos de adquisicin y mantenimiento de habilidades
sociales:
- Reforzamiento positivo
- Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Segn Kelly uno de los
efectos es emitir nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto
inhibitorio). Tambin la exposicin puede dar lugar a que se emita con ms
frecuencia una conducta que ya exista (efecto desinhibitorio). En el EHS el
modelado es una tcnica esencial.
- Retroalimentacin interpersonal. La retroalimentacin es la informacin por
medio de la cual otra persona nos comunica su reaccin ante nuestra conducta.
- Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones interpersonales.
Las expectativas cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad
percibida de afrontar con xito una determinada situacin. Segn Bandura, las
expectativas de auto-eficacia determinan si la persona se va a exponer o no a
determinadas situaciones sociales en funcin de cmo piensa que las podr
afrontar.

3.1.2 Modelos explicativos del comportamiento incompetente

Modelos de dficit de conductas
Sostiene que la incompetencia social se explica por la carencia de conductas adecuadas en
el repertorio del comportamiento del sujeto debido a una socializacin deficiente.
Modelo de ansiedad condicionada
Segn este modelo, la causa de no manifestar conductas socialmente competentes se
debe a que los sujetos estn sometidos a una ansiedad condicionada a ciertos estmulos
que configuran las relaciones sociales.
Modelo de discriminacin errnea
Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso errneo de
habilidades perceptivas y cognitivas, producindose interpretaciones incorrectas de las
seales sociales (personas pesadas).

59

Modelo de dficit cognitivo evaluativo

Explica el fracaso de la conducta socialmente competente por una inhibicin de las
respuestas eficientes como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la
evaluacin errnea de las situaciones, las expectativas negativas de la actuacin, y las
autorreferencias negativas (fobia social, timidez).
Modelo interactivo
La competencia social seria el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y de
conducta que se iniciara con una percepcin correcta de estmulos interpersonales
relevantes, el procesamiento flexible de estmulos para producir opciones de respuesta, y
la expresin de la alternativa de accin elegida. Integra tanto dficits conductuales como
cognitivos.
Los modelos interactan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por
elementos de varios modelos.

3.2

Tipos de habilidades sociales

Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias: habilidades no

verbales, habilidades bsicas de conversacin, de comunicacin, emocionales,
autoproteccin, solucin de problemas, aproximacin-evitacin en las relaciones ntimas y
en la consecucin de objetivos vitales. Caballo seala dos tipos de habilidades:
- Habilidades conductuales: aluden a conductas con componentes no verbales,
paralinguisticos (volumen y tono de voz, tiempo de habla, etc..), verbales
(contenido del discurso) y mixtos (componentes anteriores).
- Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas seleccionan las
situaciones. Son componentes cognitivos: percepciones sobre ambientes de
comunicacin, y variables cognitivas del individuo, que incluyen: competencias
cognitivas, estrategias de codificacin y constructos personales, expectativas,
valores subjetivos de los estmulos, planes y sistemas de autorregulacin.
- Cambios fisiolgicos: se refiere a las reacciones fisiolgicas implicadas en las
situaciones de interaccin social.

3.3

Proceso de entrenamiento en habilidades sociales

Al comenzar a aplicar un programa de entrenamiento en habilidades sociales es

importante asegurarse de que: el cliente entiende los principios bsicos de la conducta
socialmente apropiada, se encuentra preparado para el entrenamiento, los intentos del
cliente sern reforzados aunque los resultados sean precarios, y se han valorado los
cambios que se producirn en el entorno del cliente. Segn Caballo, en un EHS efectivo se
requiere trabajar los siguientes aspectos: Entrenamiento en habilidades, reduccin de la
ansiedad (desensibilizacin), reestructuracin cognitiva, y entrenamiento en solucin de
problemas.

60

3.3.1 Evaluacin y seleccin de las habilidades sociales

La evaluacin de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios
procedimiento combinados.
- Entrevista: Es el inicio de toda evaluacin. Se identifican dficits a nivel molar
o molecular.
- Instrumentos de autoinforme: Los cuestionarios de autoinforme son uno de los
procedimientos ms utilizados para evaluar los dficits en habilidades sociales
por la relacin coste-efectividad. Tres tipos de autoinforme: a) medidas de
habilidad social (frecuencia de conducta social y grado de malestar), b) medidas
de ansiedad social (miden ansiedad y evitacin de situaciones sociales), y c)
medidas de las cogniciones (grado de temor, y autoverbalizaciones positivas y
negativas).
- Informes de otras personas: Son una importante fuente de informacin.
- Auto-observacin y registro: Es un elemento fundamental para tomar
conciencia de su funcionamiento y mantenga la motivacin para el cambio.
- Observacin: En situaciones naturales (preparadas o no), y en situaciones
artificiales (estructurada de interaccin breve, y semiestructurada de
interaccin extensa = role-playing)

3.3.2 Procedimiento de intervencin en el entrenamiento en habilidades sociales

Todos los programas suelen incluir 5 componentes bsicos: justificacin e instrucciones
del entrenamiento, modelado, ensayo de conducta, feedback y reforzamiento.
Adicionalmente se incluyen tcnicas para generalizar el aprendizaje.
Justificacin e instrucciones
Se suele comenzar explicando por qu es importante tener habilidades sociales y de
comunicacin, cuales son bsicas y por qu funcionan. Se discute con el terapeuta las
razones a favor y en contra de la adquisicin de la habilidad especfica.
Modelado
La mayora de programa de habilidades sociales incluyen el modelado como un componente
fundamental del entrenamiento. El entrenamiento en modelado est especialmente
recomendado para las personas a las que les resulta difcil hacer o decir algo y se sienten
ms cmodos vindolo hacer a otra persona. Los factores que pueden incrementar la
efectividad del modelado son: 1) Repeticin de la ejecucin por diferentes personas, 2) la
similitud del modelo y el observador, 3) la competencia del modelo, cuando la conducta se
realiza sin ningn fallo (modelo mastery o perfecto) puede ser menos efectivo que si el
modelo comete errores y va poco a poco corrigiendolos (modelo doping o de
afrontamiento), 4) reforzamiento del modelo, y 5) complejidad de la conducta a modelar
(divisin de conductas complejas en componentes).

61

El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificacin

especial.
Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman un
papel activo en la adquisicin de conductas. El objetivo del ensayo conductual es que el
cliente practique las conductas adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser
observado y recibir feedback y reforzamiento. Hay que tener en cuenta los siguientes
aspectos: no se deben trabajar varios problemas a la vez (slo una conducta), en las
sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesin o en la
sesin anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una situacin reciente o
prxima en el tiempo, se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta ms de uno o tres
minutos, y las respuestas debern ser tan cortas como sea posible.
Feedback o retroalimentacin
Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentacin de cmo se ha
llevado a cabo. Se puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y autorevelador. El feedback que es ms conveniente dar en primer lugar es el positivo y
posteriormente el corrector. Algunos aspectos que se requieren para su aplicacin: se
tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre las que se va a recibir
feedback (no ms de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero no a la
persona, el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y no
verbales de la actuacin, el feedback corrector se lleva a cabo despus de resaltar los
aspectos positivos, y se ha de comentar con el cliente los aspectos anteriores para que
pueda expresar su opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto al feedback.
El feedback es ms efectivo si se da inmediatamente despus de realizar la conducta.
Reforzamiento
Cuando el objetivo es ya el mantenimiento ms a largo plazo de las habilidades
aprendidas, el refuerzo intermitente es ms apropiado. El reforzado habitualmente
utilizado es la felicitacin o alabanza verbal, signos de aprobacin como el aplauso, la
sonrisa, etc..
Otros componentes
La asignacin de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se ha
alcanzado en el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mnimo de
competencia que permite obtener algn xito en la tarea a realizar. El terapeuta debe
advertir que llevar a cabo correctamente una conducta no garantiza la aceptacin o
aprobacin de los dems, sino que incremental la probabilidad de xito en las relaciones
sociales.
La generalizacin es otro componente importante a entrenar.

3.4

Modalidades de aplicacin

62

La aplicacin del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso grupal, se
requiere que los dficits sociales de los componentes del grupo sean similares, y que
exista un nivel parecido de funcionamiento general y de responsividad esperada ante el
tratamiento. Los grupos pueden ser orientados a ejercicios, o orientados a temas. La
forma de estructurar las sesiones puede ser con grupos semiestructurados, o no
estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada sesin).

3.5

mbito de aplicacin y estudios de resultados

El EHS ha mostrado aplicacin en alcoholismo y abuso de sustancias, bulling, depresin,

esquizofrenia, ansiedad, problemas de pareja, dificultad de establecer relaciones ntimas,
ludopata, reinsercin social, etc..

63

Tema 7: Terapia racional emotiva conductual (TREC)

1

Introduccin

Albert Ellis formul el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado

terapia racional emotiva conductual cuyo objeto es modificar los ncleos cognitivos
disfuncionales (ideas irracionales) que subyacen a los estados de perturbacin
psicolgica.

Origen histrico

Albert Ellis present en 1957 un modelo de intervencin psicoteraputica denominado

Terapia Racional en el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los
trastornos emocionales (cambio de creencias como solucin). En 1993 volvi a cambiar el
nombre por terapia racional emotiva conductual. Ellis siempre ha destacado como apoyo
esencial a sus teoras los escritos y opiniones de importantes filsofos y pensadores
(estoicos, epicteto). Los principios ticos y humanistas que suma la TREC en la ayuda a las
personas a maximizar su individualidad, aceptacin incondicional, y libertad, muestras de
influencia de filsofos existencialistas; el marcado efecto del lenguaje sobre nuestros
pensamientos (influencia de semnticos) o la idea de que es necesario condenar el pecado
pero no al pecador, proveniente de la filosofa cristiana.
Las influencias psicoanalticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney
(tirana de los deberes). Tambin han tenido gran influencia los primeros terapeutas de
conducta (Dunlap, Watson y Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las
primeras versiones de la TREC.

Fundamentos tericos y filosficos

La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una
fuerte tendencia a establecer metas y propsitos y tratar de conseguirlos (permanecer
vivo, y obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar). El resto de metas se
derivan de ellas.

3.1

Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual

Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con
acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecucin de sus
metas en funcin de la valoracin que realicen. Ellis propone el modelo ABS para analizar
relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los acontecimientos
activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales o
cognitivas (C); estas dependern de cmo se perciba o interprete (B) dicho

64

acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la respuesta C, siendo B el

mediador entre A y C.
Tambin se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento
activador A (enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y
cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella (B)
que siempre tendrn consecuencias (C). Difcilmente se percibe, interpreta o valora (B) y
se acta, se siente o se piensa (C) si no hay ningn elemento activador (A).
LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusin de las creencias racionales e
irracionales (B) en las consecuencias emocionales y en la consecucin de las metas y
propsitos.

3.2

Mecanismos cognitivos del malestar

Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado personal
que son de carcter preferencial que se expresan en forma de deseo, preferencia, gusto,
agrado y desagrado. Los pensamientos irracionales son cogniciones evaluativas de
carcter absolutista y dogmtico (debera/tendra) y generan emociones negativas
perturbadoras que interfieren en la consecucin de metas que proporcionan felicidad. La
racionalidad e irracionalidad se definen en la TREC de modo relativo, no absoluto. Las
creencias irracionales son similares al constructo de esquema negativo (Beck). Son
parecidas a los esquemas irracionales (DiGiuseppe). Maultsby seala tres criterios que
cumples las creencias o esquemas irracionales: 1) no responden a la lgica y son
inconsistentes con la evidencia emprica, 2) son automticos, y el individuo no es
consciente del papel mediador que ejercen sobre sus pensamientos, y 3)obstaculizan la
consecucin de metas.
La teora de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de
pensamiento irracional (ms que en enumerar pensamientos irracionales):
- Demandas o exigencias
- Catastrofismos
- Baja tolerancias a la frustracin
- Depreciacin o condena global de la vala humana
Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias
absolutistas de los debera o tendra. Wessler considera que en ocasiones las creencias
anteriores pueden ser primarias, y en otras ocasiones ser consecuencia de los debera o
tendra. Existe evidencia emprica a favor de la hiptesis de Ellis sobre el carcter
primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carcter secundario de las
evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustracin y depreciacin.

65

3.3

Tendencias biolgicas bsicas

Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero tambin

afirma que personas con una educacin racional tienden a transformar sus preferencias
en demandas absolutistas sobre si mismo, los dems y el mundo. Sugiere dos tendencias
biolgicas importantes: 1) la tendencia a pensar irracionalmente (convertir sus fuertes
preferencias en exigencias absolutistas), 2) la capacidad de elegir cambiar sus creencias
irracionales si as lo desean.
Ver cuadro de la pag. 326 con los argumentos de defensa de las bases biolgicas de Ellis.

3.4

Emociones adaptativas y desadaptativas

La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no todas las
emociones positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas (amor, alegra,
placer, curiosidad, dolor, tristeza, frustracin, incomodidad, malestar) son todos aquellos
sentimientos positivos y negativos que va experimentando un individuo a lo largo de su
vida que no interfieren con el establecimiento y consecucin de sus metas. Los
sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o prepotencia, y los negativos
inadecuados (incremental la percepcin de malestar y bloquean el afrontamiento) son la
ira, depresin, ansiedad, desesperacin, desesperanza, incapacidad o inutilidad.
Segn Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estaran asociadas a
pensamiento racionales, y las emociones positivas y negativas perturbadoras estaran
asociadas a pensamiento irracionales.

3.5

Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo

Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se genera
malestar emocional que dar lugar a dos tipos de perturbacin psicolgica: 1) Ansiedad
del yo, 2) ansiedad perturbadora.
La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaa con
frecuencia por sentimientos fuertes de depresin, vergenza, culpa o incapacidad. La
ansiedad del yo supondra el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que
tiene sobre ella mismo, los otros y el mundo.
La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las
personas cuando: 1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados, 2)
consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y 3)
consideran que es terrible, horroroso o catastrfico, en lugar de desagradable o
incmodo, no conseguir lo que creen que deben o tienen que tener. En definitiva, la
ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustracin que se origina por las
demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas dogmticas. La
tolerancia a la frustracin es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora puede

66

ser un sntoma primario o secundario, pero segn Ellis suele ser secundario. Puede
confundirse con ansiedad generalizada.
Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad
aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas estn implicadas creencias
irracionales diferentes: ansiedad del yo implica incompetencia o descalificacin personal,
y en la ansiedad perturbadora implica no aceptacin del malestar o consideracin de que
las emociones negativas son malas.

3.6

Filosofa de vida y salud psicolgica

La importancia de los aspectos filosficos queda reflejada en la consideracin de lo que

se entiende por creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones
psicolgicas.
La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofa de vida (ver pag.
330). Si no se cambia la filosofa de base pueden surgir nuevas creencias irracionales.
La teora de la TREC argumenta que si bien una filosofa de vida basada en absolutismos y
demandas est en la base de muchos problemas emocionales, una filosofa basada en el
relativismo y en lo deseable es una caracterstica central de la persona psicolgicamente
saludable.

3.7

Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas

La TREC no ha elaborado ninguna teora especfica para explicar cul es el mecanismo

mediante el que se adquieren los problemas psicolgicos. La TREC si hace un propuesta
sobre cmo se mantienen o perpetan los problemas psicolgicos.
La tendencia biolgica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos.
El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos.
Lo que realmente es decisivo es cmo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras
experiencias.
Ellis seala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que
mantienen trastornos emocionales.
- La perturbacin humana viene determinada por las creencias irracionales. So la
persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los
acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratar de cambiar las
situaciones.
- Si las personas siguen reafirmando sus creencias rgidas y extremas, estas se
mantendrn. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas,
da lugar a que se mantengan.
- Slo practicando creencias racionales alternativas se conseguirn cambiar.

67

Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a

la frustracin. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a
corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a
largo plazo). Ejemplo: fumar.
Otra propuesta de explicacin de la perpetuacin de los trastornos psicolgicos es la
teora freudiano sobre los mecanismos de defensa. Segn la TREC, las personas utilizan
diversos mecanismos de defensa (evitacin, racionalizacin, negacin, etc..) para negar la
existencia de problemas o minimizar su gravedad.
Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepcin y valoracin del
coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la
profeca autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).

4
4.1

El proceso de la terapia racional emotiva conductual

Fases del proceso

El proceso de intervencin TREC puede dividirse en cinco fases: 1) evaluacin psicolgica,

2) evaluacin racional-emotiva, 3) insight racional emotivo, 4) aprendizaje de una base de
conocimiento racional y 5) aprendizaje de una nueva filosofa de vida.

4.1.1 Evaluacin psicopatolgica

El primer paso es realizar una exploracin psicopatolgica completa. En el caso de
poblaciones clnicas se comienza con la evaluacin racional emotiva, propia y especfica de
la TREC. En los clientes que no sufren ningn trastorno psicopatolgico especial se
comienza directamente con la evaluacin racional emotiva.

4.1.2 Evaluacin racional-emotiva

Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente,
clasificndolos en internos (reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos
(dependen del ambiente), y primarios o secundarios. El objetivo es detectar creencias que
encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja tolerancia a la frustracin o autodescalificacin general. En general es conveniente comenzar trabajando los problemas
secundarios puesto que pueden estar incrementando los sntomas primarios. El orden es:
a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas externos.
Se establece una primera aproximacin a las relaciones entre acontecimiento activadores
(A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuacin se fijan las
metas globales siguiendo el modelo terico TREC.

4.1.3 Insight racional-emotivo

68

A continuacin se explican los principios tericos que sustentan la TREC as como los tres
insight que se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es
suficiente, es necesario trabajar duramente y de forma constante.

4.1.4 Aprender una base de conocimiento racional

En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se ensea y entrena una base de conocimiento
racional que permita refutar creencias irracionales.

4.1.5 Aprender una nueva filosofa de vida

Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el
hbito de detectar, debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias
absolutistas, catastrficas, etc...

4.2

Estructura de las sesiones

Pasos a seguir:
- Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesin. No es necesario
continuar con el problema de la sesin anterior (importante refutar creencias
irracionales).
- Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas las
ocasiones coinciden terapeuta y cliente.
- Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.
- Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de adoptar
nuevas creencias racionales alternativas.
- Revisin y discusin durante la sesin de los autorregistros de las sesiones
anteriores.
- Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.
- Trabajar aspectos que facilitan la realizacin de estas tareas.

4.3

Estilo teraputico y relacin con el cliente

4.3.1 Estilo teraputico

-

Se activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.

Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo
preguntas y cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse
sus creencias.
Ser didctico
Saber promover cambios en la filosofa de vida.
No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos teraputicos son
muy limitados y puede reforzar creencias a largo plazo.

69

Ser flexible, el carcter antidogmtico y no absolutista es la premisa bsica de la

TREC. Es conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas
dependientes, un estilo demasiado activo con personas muy pasivas, un estilo
demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y un estilo muy amigable y
emotivo con personas histricas.

4.3.2 Relacin con el cliente

La relacin interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios bsicos
sealados por Roger de aceptacin incondicional, empata, respeto y autenticidad. En la
TREC se considera que no todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras que
pueden favorecer la alianza teraputica son:
- Aceptacin incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una
especial calidez, atencin, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no
significa amar o aprobar, y puede reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas
condiciones (depresin grave o ideas suicidas) es necesario mostrar mayor calidez
y posteriormente ir estableciendo distancia.
- Empata. La empata filosfica (entender las creencias) es fundamental en la TREC
para evitar que el cliente piense que el terapeuta no le comprende.
- Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de
modelado.
- Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la
perturbacin psicolgica surge porque las personas se toman demasiado en serio a
si mismas, a los otros, o a los acontecimientos. No siempre es adecuado usar el
humor, ya que no todos los pacientes lo entienden, o les parece oportuno.
- Estilo teraputico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la
filosofa de vida).

4.4

Principales tcnicas de intervencin

4.4.1 Tcnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones

Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas son las tcnicas por excelencia en la TREC. Las ms utilizadas son:
a) discusin y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c)
distraccin cognitiva e imaginacin.
Discusin y debate de creencias
Es el procedimiento ms relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para
debatir creencias irracionales: empricos, lgicos, y pragmticos (utilidad). Las tcnicas
de discusin ms usadas en la TREC son las tcnicas de didcticas de persuasin, entre
las que cabe destacar las siguientes: Anlisis y evaluacin lgica (anlisis de premisas y de
incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento deductivo para demostrar que

70

una conducta no se deriva de una creencia, razonamiento inductivo para mostrar como una
creencia no se deduce de una conducta),reduccin al absurdo (llevar al extremo la
creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , anlisis y evaluacin emprica,
contradiccin con el valor apreciado (contradiccin entre creencias del cliente), apelar a
consecuencias negativas (consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a
consecuencias positivas.
Los estilos del terapeuta pueden ser: socrtico (formula preguntas abiertas), didctico,
metafrico (contar historias), humorstico, y teatral (escenificar creencias).
Entrenamiento en auto-instrucciones
til para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el mtodo socrtico.
Se le pide al cliente que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en
situaciones particulares.
Distraccin cognitiva e imaginacin
Entre estos procedimientos destaca la relajacin progresiva de Jacobson y la
imaginacin. Estas tcnica slo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad
emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y siempre de forma temporal para que la
persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a situaciones amenazantes,
incrementando as su tolerancia a la frustracin.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms usadas son el role-playing y la inversin del rol racional. Cuando el
proceso de identificacin y debate de creencias est muy avanzado, se puede llevar a
cabo entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas.
- Ensayo de conducta
- Inversin del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las
creencias irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del
terapeuta y debe discutir las creencias (necesita tener ciertas habilidades).
- Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos
problemas emocionales tiene su base en la necesidad de aprobacin social). Si se
entrenan tcnica de auto-refuerzo y auto-castigo.
- Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber interiorizado
creencias racionales con respecto al ridculo, fracasos, etc..
- Entrenamiento en solucin de problemas.
Tcnicas emotivas
En la TREC se utilizan numerosas tcnica emotivas como la imaginacin racional emotiva y
procedimiento humorsticos (sesiones cargadas de emocin).
- Imaginacin racional emotiva. Una de las ms usadas en la TREC. Consiste en
pedir al cliente que trate de cambiar ante una situacin imagina determinada
una emocin negativa muy perturbadora por otra mas apropiada o moderada,

71

modificando para ello las creencias irracionales que acompaan a la emocin de

intenso malestar.
Tcnicas humorsticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso
de dramatismo o seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismo o las cosas
que nos ocurren en la vida.

4.4.2 Tcnicas utilizadas en la realizacin de trabajo en casa

Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones para
evitar creencias arraigadas durante aos. Algunas de las tcnicas ms frecuentes son:
Tcnicas cognitivas
- Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre
los ABC y para el auto-debate y refutacin de creencias. A medida que se avanza
en la terapia los autorregistros pueden contener casillas adicionales con autoreflexiones socrticas y creencias alternativas.
- Proselitismo racional. Segn Ellis es bueno que el cliente intente ensear a sus
amigos y personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofa
racional.
- Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus problemas.
- Auto instrucciones racionales. Con dramatizacin.
- Biblioterapia.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms utilizadas son de exposicin en vivo a estmulos amenazantes de alta o
mediana intensidad:
- Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que
para el suponga un cierto riesgo de fracaso o perturbacin emocional.
- Inundacin in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de
tolerar niveles altos de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz
de soportarlo.
- Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca
objetivos que impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la
frecuencia de una actividad de frecuencia elevada.
- Auto-refuerzo y auto-castigo.
Tcnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginacin racional emotiva, ejercicios de
ataque de vergenza y el uso del sentido del humor.
- Ejercicios de ataque de vergenza
- Uso del sentido del humor.

72

El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con

pacientes deprimidos durante las primeras fases. Las tcnicas de inundacin o exposicin
a situaciones muy aversivas o de alta intensidad emocional no parecen ser muy
aconsejables con personalidades histricas.

4.4.3 Tcnicas que tienden a evitarse en la TREC

La TREC defiende el eclecticismo tcnico siempre que las tcnicas sirvan para conseguir
los objetivos teraputicos. Las tcnicas no recomendables cuando se lleva a cabo TREC
son:
- Tcnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)
- Tcnicas que animan a las personas a ser ms crdulos, bienintencionados o
sugestionables
- Tcnicas ineficaces o de larga duracin (asociacin libre o psicodinmicas)
- Tcnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo
- Tcnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofas irracionales (Yoga,
relajacin, distraccin cognitiva, etc..)
- Tcnicas anticientficas (misticismo)
- Tcnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de
modificar previamente las creencias irracionales (terapia sistmica de cambio de
roles y configuracin familiar)
- Tcnicas de dudosa validez (PNL)

Aplicaciones, evidencia emprica y estudios de resultados

La TREC se ha aplicado a prcticamente cualquier tipo de trastornos o problema

emocional y conductual. Dos tipos de estudios sobre la TREC: 1) los que tratan de
constrastar empricamente los principios tericos, y 2) los que pretenden encontrar datos
que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de intervencin.
Evidencia emprica sobre la teora racional emotiva conductual
El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo emprico. Las creencias
irracionales consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como componentes
fundamentales de diferentes trastornos emocionales. La tendencia al catastrofismo es un
componente de la ansiedad y el dolor, mientras que descalificarse a uno mismo lo es del
nimo depresivo.
La falta de flexibilidad psicolgica/pensamiento absolutista es una mecanismo cognitivo
irracional primario, mientras que la falta de tolerancia a la frustracin, el catastrofismo
y la autodescalificacin son mecanismo valorativos irracionales secundario. El pensamiento
exigente como parte de un proceso de revaloracin podra considerarse como un
mecanismo de evaluacin irracional secundario.

73

Hay un patrn especfico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales.

El pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustracin estn presentes en los
problemas de ira, la auto-descalificacin global en el nimo depresivo y catastrofismo y
pensamiento exigente en los trastornos de ansiedad.
No hay evidencia emprica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos
opuestos de un nico constructo unidimensional, o son dos dimensiones independientes,
del funcionamiento biolgico de las creencias raciones e irracionales, o de si las
diferencias entre emociones saludables y no saludables son cualitativas o cuantitativas.
Evidencia emprica sobre la estrategia de intervencin de la TREC
Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento ms efectivo que las
condiciones de control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales para
los TOCs, fobia social, y ansiedad social. Para la agorafobia la TREC parece menos
efectiva que la exposicin en vivo. En pacientes con depresin mayor medicados, su
mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados son similares.

74

Tema 8: Terapia cognitiva

1

Introduccin

La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y

mantenimiento de los problemas psicolgicos e invocaba la integracin de las tcnicas
conductuales en la generacin y el uso de la metodologa experimental como forma de
monitorizar el proceso de intervencin. Los desarrollos teraputicos de Beck, junto con la
terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos cognitivos, pueden
considerarse la esencia de la segunda generacin de la terapia de conducta.

Conceptos tericos fundamentales

La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de
las orientaciones que mayor nmero de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba
las hiptesis psicoanalticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de
sufrimiento) que subyace a la depresin, comprobando que no era cierta. Beck observ
una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denomin
pensamiento automticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observacin de
sus propios pensamientos automticos contribuy a la formulacin de la Terapia Cognitiva.
Beck consider que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino ms bien
categoriales (Piaget), y los denomin esquemas.

2.1

Organizacin cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no responden
automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual
perciben, clasifican, interpretan, evalan y asignan significado al estimulo en funcin de
sus supuestos previo o esquemas cognitivos.

2.1.1 Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas
de unidades ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo se organizan y
estructuran los estmulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan
indistintamente los trminos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en
cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato ms profundo de los esquemas.
Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo si entonces y
en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.

2.1.2 Procesos cognitivos

75

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los
individuos seleccionan del medio la informacin que ser atendida, codificada, almacenada
y recuperada. La utilizacin de heursticos contribuye a una mayor economa de recursos,
pero da lugar a sesgos. Los sesgos ms frecuentes son los sesgos confirmatorios
(procesar informacin consistente con los esquemas previos). A los sesgos negativos que
cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina distorsiones
cognitivas.

2.1.3 Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que resultan de
la interaccin de la informacin proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de
los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser ms
fcilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos
productos cognitivos Beck los denomina pensamientos automticos.

2.2

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

2.2.1 Modelo cognitivo de la depresin

Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una
vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta
vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a
menudo reflejan prdida, deprivacin, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activacin
de creencias nucleares profundas y que conducen a sntomas fisiolgicos, emocionales o
conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la
depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primaca de los
sntomas: la activacin de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes,
seran el primer eslabn de la cadena de sntomas depresivos.
La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero
contribuye a una mayor predisposicin a que determinados acontecimientos desencadenen
este trastorno. El primer sntoma depresivo es la activacin de esquemas cognitivos
relacionados con la visin de uno mismo, el mundo y el futuro. Las personas con esquemas
negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento sern ms proclives a padecer
trastornos depresivos.
Trada cognitiva
La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al
individuo a percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.
De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de sntomas.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin es
posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonoma

76

(satisfaccin de la autonoma, independencia y libertad) y sociotropa (bienestar de ser

aceptados, con afecto, acompaados y con aprobacin social). Los estilos de personalidad
pueden ayudar a predecir ante qu circunstancias pueden activarse esquemas
depresgenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser que la
persona est predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos.
Cuando la depresin es leve, el individuo puede contrarrestar la activacin de esquemas
negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la activacin de esquemas
positivos.
Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una
serie de errores en el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas que
facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck
identific las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstraccin selectiva,
generalizacin excesiva, maximizacin/minimizacin, personalizacin, pensamiento
absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de todo o nada,
sobregeneralizacin, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente,
adivinacin, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de debera,
etiquetar y culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones ms
frecuentes (ver tabla pag. 374).
Pensamientos automticos
Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imgenes que aparecen ante una situacin
determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no
distorsionadas.

2.2.2 Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad
las creencias subyacentes del individuo y la interpretacin que realiza de los estmulos a
lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiolgicas. Los esquemas y creencias
nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro
predisponen a los individuos a: 1) restringir su atencin a posibles amenazas en su
entorno, 2) interpretar catastrficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los
propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas
puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad
disfuncionales como la evitacin o huida.
Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo
de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con
trastornos de estrs postraumticos suele producirse una integracin inadecuada de la
experiencia traumtica en la memoria autobiogrfica. Las creencias que se generan

77

despus del suceso traumtico resaltan la visin de que: 1) el mundo es un lugar peligroso,
2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control.
Diferencias en la triada segn trastorno:

Depresin
Ansiedad

Visin de uno mismo

Negativa:
incompetente,
inadecuado
Vulnerable

Visin del mundo

Negativa:
Poco gratificante,
demandas excesivas
Amenazante

Visin del futuro

Negativa:
Desesperanza
Incontrolable

2.2.3 Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utiliz la teora de la evolucin y el modelo de procesamiento de la informacin para
explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podran ser
considerados como estrategias filogenticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la
reproduccin de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones
exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).
En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de
muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difciles de controlar y
modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad
son inflexibles, imperativas, presentan una generalizacin excesiva y son resistentes al
cambio.
El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas
afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren ms tiempo y esfuerzo para modificar los
esquemas y pensamiento disfuncionales.

El proceso de intervencin en terapia cognitiva

Podramos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervencin

estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervencin
fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobacin de hiptesis para ayudar a
las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento disfuncionales
(tambin se centra en los problemas externos relacionados con su malestar).

3.1

Caractersticas del terapeuta y relacin con el paciente

Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es ms directivo en la recogida de

informacin diagnostica y en la explicacin del tratamiento. Es el paciente el que ha de
detectar sus pensamientos idiosincrsicos y aprender a cuestionarse las inferencias que
le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. La TC no consiste en la

78

aplicacin de una serie de tcnicas de forma automticas y uniforma a todos los

pacientes.

3.2

Estructuracin del proceso teraputico

Ingram y Holln sealan los 7 pasos del proceso teraputico para conseguir el cambio
cognitivo:
- Proporcionar la lgica del tratamiento
- Entrenar al cliente en tcnicas de autorregistro
- Promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas y
programacin de tareas para casa
- Identificar pensamiento automticos, creencias subyacentes y procesos por los
que se han formado y mantienen
- Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lgico de las estrategias de
razonamiento defectuosas.
- Articular los supuestos bsicos subyacentes (esquemas)
- Preparar para la terminacin de la terapia y prevenir de recadas.
- La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales conlleva
un nmero de sesiones limitadas: en el caso de la depresin reactiva unipolar, entre
15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos ms graves podra ser conveniente
realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y posteriormente una
semanal.
Primera sesin
Los objetivos son: recoger informacin relevante, establecer buen rapport, explicar los
fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout
divide la entrevista en dos fases:
- Diagnostico psicopatolgico
o Entrevista abierta para obtener el rapport
o Diagnostico diferencial
o Entrevista estructurada
o Diagnostico
- Entrevista que incluye:
o Pruebas psicomtricas
o Compartir con el cliente la formulacin provisional de cada trastorno
identificado
o Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
o Seleccionar los problemas ms urgentes y clarificar metas evaluables en
plazo limitado
o Definir el rol del terapeuta y del cliente
o Proponer actividad entre sesiones
o Recabar informacin sobre la opinin del paciente y su reaccin a esta
primera entrevista

79

Beck clasifica los sntomas depresivos en las siguientes categoras: 1) afectivos, 2)

motivacionales, 3) cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiolgicos.
Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesin es mantener un feedback
recproco entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido
correctamente.
Estructura del resto de las sesiones
Puede organizarse en seis fases:
Revisin del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del da
Discutir y comentas aspectos de la ltima sesin.
Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesin anterior
Buscar evidencia emprica de pensamiento automticos, sesgos negativos, y creencias
subyacentes extrados de las tareas para casa.
Programar de comn acuerdo nuevas actividades
Obtener feedback de la sesin

3.3

Principales tcnicas de intervencin

3.3.1 Tcnicas conductuales

Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para
el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta
cognitivo es un medio para conseguir la modificacin de las cogniciones del paciente. Es un
medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias. La aplicacin de
tcnicas cognitivas exige de un mnimo de funcionamiento conductual.
Programacin de actividades
Es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC. Terapeuta y paciente van
programando las actividades diarias que realizar el paciente usando una jerarqua de
tareas segn la dificultad percibida por ste. Sirve, en el caso de paciente depresivos,
para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La satisfaccin asociada a
actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para
cada tarea se le pide que evale de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en
problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.
Role-playing
En esta tcnica se presta especial atencin a los pensamientos automticos de los
pacientes mediante la aprobacin o refutacin de las hiptesis planteadas en relacin a
sus creencias.
Tecnicas de afrontamiento
Tcnicas de control de estmulos: control del sueo (no tomar caf)

80

Relajacin como estrategia de doping

Exposicin graduada (DS en imaginacin o exposicin en vivo)
Control de la respiracin o tcnica de hiperventilacin (pnico agorafobia)
Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

3.3.2 Tcnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para
que las use en su medio natural.
Induccin de autocompasin: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden
llorar y necesitan hacerlo, mediante descripcin de sus sentimiento negativos. Esta
tcnica no es vlida en pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y
debe reducirse.
Induccin de clera controlada: se trata de sealar aspectos de la experiencia o la
situacin que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es til para
reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el enfado
a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o ms que el de tristeza.
Distraccin externa: ver la TV, leer un libro.
Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando
permanentemente de sus sentimientos
Evitar verbalizaciones internas catastrofistas
Anlisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree
responsable de la conducta de otros.

3.3.3 Tcnicas cognitivas

Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el
cuestionamiento socrtico.
Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a lo
largo del da (lnea de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el Registro
diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.
Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que
desafen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico. Hay algunas
preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales:
Cul es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?
Cules son las formas alternativas de pensar en esa situacin?
Cules son las consecuencias de pensar de esta manera?
Tcnicas cognitivas especficas

81

Tcnicas de reatribucin: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las
dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las
personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales para
sus errores o fracaso, y externas, inestables y especficas para sus xitos.
Tcnica de conceptualizacin alternativa: buscar interpretaciones alternativas
Tcnicas basadas en la imaginacin: imaginar situaciones y expresar sentimiento y
conductas, para posteriormente describir la situaciones con un cambio de
pensamientos.

Tcnicas cognitivas basadas en la imaginacin:

- Parada de imgenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una
imaginacin que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)
- Repeticin continuada (repeticin de la escena que produce malestar hasta que se
reduce el malestar)
- Proyeccin temporal (imaginacin de la escena que produce malestar desplazada en
el tiempo)
- Imaginar metforas
- Parada de imagen catastrofista
- Imaginacin inducida
- Repeticin de metas (para incrementar la autoeficacia)
- Imaginacin positiva
- Imaginacin como estrategia de coping

3.3.4 Tcnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos

bsicos subyacentes
La identificacin y modificacin de creencias y esquemas no parte de la comprobacin de
si los pensamiento automticos asociados estn basados en distorsiones cognitivas o
sesgos negativos. El objetivo es identificar qu creencias nucleares se activan antes las
situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de
los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido
notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento
negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recadas,
c) que tenga la capacidad de establecer un debate ms abstracto, d) que no tenga riesgo
de un trastorno psictico, e) que est dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor
duracin con resultados ms a largo plazo.
Obtener e identificar creencias
- Bsqueda de reglas de inferencia del tipo si A.. entonces B
- Detectar los debera y tendra
- Detectar temas comunes en los pensamiento automticos ante distintas
situaciones

82

Utilizar la tcnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para

detectar creencias nucleares)
Plantear situaciones hipotticas
Perspectiva histrica
Tcnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)
Evaluacin mediante cuestionarios

3.3.5 Tcnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos bsicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fcil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que
la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automticos,
distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las
tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:
- Reconocimiento de un continuo
- Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.
- Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia
- Role-playing
- Ensayo de conducta
- Actuar como si
- Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias
- Promover una nueva imagen
- Solicitar apoyo social y consenso
- Anlisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas
- Proyeccin en el tiempo
- Biblioterapia
Ver tabla pag. 398

3.3.6 Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del
tratamiento.

Evidencia emprica y estudios de resultados

Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de
depresin (unipolar y bipolar, reactiva y endgena). La hiptesis de la presencia de
esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad
tambin ha sido contrastada. La hiptesis de la especificidad cognitiva ha sido
confirmada (depresin => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o
peligro). Evidencia emprica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de
trastornos. La TC es ms efectiva que el placebo en la depresin unipolar, ansiedad, y
depresin infantil, ansiedad generalizada, tr. de pnico, fobia social y TOC. En la bulimia

83

la TC no es tan efectiva como la medicacin. La TC combinada con tratamiento

psicofarmacolgico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.
Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el
tratamiento y las recadas son menores tanto en depresin unipolar como en tr. de
ansiedad. Los resultados a largo plazo de la combinacin de TC y la farmacologa son
contradictorios.
La TC puede mejorar problemas de corazn, hipertensin, cncer, dolor de cabeza, dolor
crnico, sndrome de fatiga crnica, colon irritable, sndrome premenstrual, artritis
reumatoide, etc..

84

Tema 9: Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de

problemas
1

Introduccin

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuracin cognitiva puesto que el

objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros
problemas surgen por un dficit de estrategias, de carcter cognitivo, que tiene que ver
no tanto con lo que las personas estn pensando, sino ms bien con lo que no estn
pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de
las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el
entrenamiento en inoculacin de estrs, y 3) el entrenamiento o terapia de solucin de
problemas.

2
2.1

Entrenamiento en Autoinstrucciones
Introduccin

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseado por Meichenbaum con el

objetivo de instaurar o modificar el dilogo interno cuando lo que el individuo (nio o
adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecucin de una tarea
especfica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las
autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es
favorecer la autorregulacin de la conducta (ensear a pensar). No estn dirigidas a
resolver problemas en s, sino que facilitan el acceso a las habilidades especficas para
resolver el problema.

2.2

Fundamentos tericos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias

infantiles en mediacin, produccin y compresin, 2) las aportaciones tericas de Luria y
Vigotsky sobre interiorizacin del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teora del
aprendizaje social. Los estudios indicaban que los nios hiperactivos presentaban menor
habilidad mediacional y procedan por ensayo y error en mayor medida que los nios
reflexivos. Meichenbaum, basndose en la teora mediacional, consider posibles dficits
en tres etapas: a) dficit de comprensin, b) dficit de produccin y c) dficit
mediacional. El EA pretenda cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b)
producir estrategias mediadoras espontneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras
para controlar la ejecucin. Segn Luria, hay tres fases a travs de las cuales los nios
aprenden el control de la emisin o inhibicin de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el
lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del nio es el que sirve para

85

regularlas, y 3) la autorregulacin de la conducta la realiza el nio mediante instrucciones

subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco
pasos:
- Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dndose instrucciones
concretas a medida que la va llevando a cabo.
- Modelado cognitivo participante: el nio realizaba la tarea mientras que el modelo
iba verbalizando las instrucciones en voz alta
- Autoinstrucciones en voz alta: es el nio el que va diciendo en voz alta las
autoinstrucciones a medida que realiza la tarea
- Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el nios slo susurraba las
autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea
- Autoinstrucciones encubiertas: el nio realiza la tarea dndose a si mismo,
internamente, las autoinstrucciones oportunas.
En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervencin
multicomponente, en combinacin con otras tcnicas (modelado, autocontrol, operantes,
etc..).

2.3

Tipos de auto-instrucciones y funcin

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera

persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar
al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atencin, guiar la conducta,
proporcionar refuerzo y retroalimentacin sobre la conducta, evaluar resultados de la
ejecucin, y reducir la ansiedad.

2.4

Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de dilogo que el individuo mantiene

consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es
necesario ensear al individuo a analizar las secuencias de accin que llevan a obtener una
meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las ms adecuadas.
Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor
nmero de autoverbalizaciones que le permitan guiar con xito su propia conducta. Es
importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cmoda con
ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad.
En general, pero ms con nios, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones
para tareas especficas, para posteriormente pasar a un EA ms general o abstracto. Es
necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor nmero posible de
situaciones.
Un programa de autoinstrucciones tpico incluye afirmaciones relacionadas con los
siguientes aspectos: identificacin de la situacin problemtica, centrar la atencin sobre
el problema, reglas especficas, qu hacer con los errores cometidos, autorefuerzo.

86

Cuando el EA se realiza con nios pequeos pueden facilitar el entrenamiento: comenzar

el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos nios para que entre
ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del nio, asegurarse de que
el nio preste atencin y que no est simplemente memorizando, desarrollar una buena
sintona entre el terapeuta y el nio, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad,
empezar por las de baja intensidad, trabajar con tcnicas de imaginacin, combinar el EA
con tcnicas de reforzamiento.

2.5

Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras tcnicas de

intervencin. Pero hay evidencia emprica sobre la eficacia del EA como tecnica
independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en:
retraso mental, conductas esquizofrnicas, respuestas de ansiedad, trastornos de
personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, dficit
de asertividad, entrenamiento en solucin de problemas, o ejecucin cognitiva y motora
en debido a lesiones cerebrales.

3
3.1

Entrenamiento en inoculacin de estrs

Introduccin

La inoculacin de estrs fue el nombre de un paquete de tcnicas cognitivo-conductuales

inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a
muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en funcin del problema. El
EIE es til para afrontar cuatro categoras de estrs:
- Estresares agudos de tiempo limitado (exmenes mdicos, oposiciones, etc..)
- Secuencias de estrs (acontecimiento vitales, desempleo, violacin que
desencadenan nuevas reacciones de estrs)
- Intermitencia crnica (exposicin repetida a situaciones estresantes)
- Estrs crnico continuado

3.2

Fundamentos tericos del entrenamiento en inoculacin de estrs

En el EIE el concepto de inoculacin es central. Se pretende inmunizar psicolgicamente

al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad,
incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial
atencin a los procesos de preparacin y asimilacin de los acontecimientos estresantes
puesto que la sorpresa y la falta de preparacin dificultan los esfuerzos de
afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.
Las influencias tericas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional
del estrs (Lazarus), el modelo de determinismo recproco de Bandura, y los modelos
tericos del impacto del estrs sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se

87

asume que el estrs ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situacin
superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo,
afectivos, fisiolgicos, conductuales y ambientales estn interrelacionados y que
cualquiera de ellos, o su interrelacin, pueden ser el origen del desarrollo y
mantenimiento de trastornos emocionales.

3.3

La prctica del entrenamiento en inoculacin de estrs

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre s: 1) fase de
conceptualizacin, 2) fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades y 3) fase de
aplicacin de las habilidades adquiridas.

3.3.1 Fase de conceptualizacin

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona,
ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos.
Tambin denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo
en esta primera fase son:
- Evaluacin y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qu
punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun
dficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones
desadaptativas. El entrenamiento en auto-observacin es primordial en esta
primera fase.
- Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene
diferentes componentes y diferentes fases. Es ms importante que la
conceptualizacin sea plausible y creble para el cliente a que est cientficamente
validada. Es importante ensear al cliente a reconocer estresares que no pueden
cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y
esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualizacin desmontar
creencias errneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos
vitales (llorar ante la prdida de una persona significativa), los sntomas de estrs
ante situaciones difciles son un signo de anormalidad, psicopatologa, o que las
personas no debera experimentar reacciones de estrs mucho despus de ocurrir
los sucesos estresantes.

3.3.2 Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de
afrontamiento que le permitan abordar las situaciones especficas generadoras de estrs.
-

Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisicin y entrenamiento en

habilidades: determinar el estilo de coping ms adecuado, entrenar estrategias de
coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones

88

incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el

apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita
(emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..
Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en
estrategias se lleva a cabo utilizando tcnicas cognitivas, de control emocional y
conductuales:
o Estrategias cognitivas
Estrategias de solucin de problemas: cuatro tipos: ver la situacin
como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la
situacin estresante en unidades ms pequeas, y solucionar el
problema con un plan de accin.
Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones
positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el ms
utilizado)
Reestructuracin
cognitiva:
evidencia
confirmatoria
o
disconfirmatoria de pensamientos mediante dilogo socrtico. Se
entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guas para cuatro
momentos: preparacin para enfrentarse al estresor, confrontacin
con el estresor (controlar reaccin al estrs), afrontamiento de las
sensaciones de estrs o malestar si se producen, y valoracin de los
esfuerzos de afrontamiento.
o Estrategias de control de la activacin emocional. Se suele ensear tcnicas
de relajacin que sirvan al cliente para aliviar sntomas fisiolgicos y la
tensin emocional.
o Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y
miedos: exposicin.
o Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la
situacin. Algunas tcnicas tiles son: toma de perspectiva, contacto con
personas en situacin similar, desviacin de la atencin, apoyo social, la
expresin adecuada de los afectos.

3.3.3 Fase de aplicacin y consolidacin de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en prctica las estrategias
aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento
adquiridas, y corregir problemas.
Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicacin de las
estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los
resultados obtenidos ya fomentar la generalizacin a otras situaciones aversivas.

3.4

Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculacin de estrs

89

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrs o ansiedad.
Se ha aplicado con xito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y
retraso mental. Tambin a toda clase de problemas de ansiedad: exmenes, hablar en
pblico, ataques de pnico, ansiedad generalizada, estrs postraumtico, y fobias
especficas.
El EIE se ha consolidad como uno de las principales tcnicas para tratamientos de
traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.
Tambin es til en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en
empresas.
El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparndola con otros
tratamientos, probablemente porque usa tcnicas que ya disponen de abundante evidencia
emprica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y
depresin, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el
TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposicin da mejores resultados a largo plazo.
El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de
afrontamiento.

4
4.1

Terapia de solucin de problemas

Introduccin

La terapia de solucin de problemas (TSP) es una intervencin cognitivo conductual

dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas
(experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento ms
eficientes. El proceso de solucin de problemas (PSP) es a travs del cual los individuos
tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y
destrezas. El PSP ms que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se
refiere a un metaproceso de comprensin, valoracin y adaptacin a los acontecimiento
estresantes.
La TSP asume que la sintomatologa psicopatolgica puede entenderse como la
consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un
afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a
problemas mdicos crnicos. El entrenamiento en solucin de problemas puede mejorar en
personas sanas el estado anmico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el
trabajo.
La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de
carcter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy
concretos y de carcter directivo. El proceso de intervencin incluye la psicoeducacin,
ejercicios de resolucin de problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc.. La
terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse a travs de
Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

4.2

Fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas

90

Los orgenes de la TSP se deben a: el inters por la creatividad en la dcada de los 50

(tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la
psicopatologa (en oposicin al modelo mdico), la expansin cognitiva dentro de la terapia
de conducta, y el desarrollo de la teora transaccional del estrs de Lzarus
(transacciones individuo-ambiente).
El desarrollo de la TSP est fundamentado en dos modelos conceptuales
interrelacionados: 1) el modelo de solucin de problemas sociales, y 2) el modelo
relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar.

4.2.1 El modelo de solucin de problemas sociales

El concepto de solucin de problemas se refiere al proceso de solucin de problemas tal y
como ocurre en el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y
mtodo de auto-control). El PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, una
estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un mtodo de auto-control.
Principales conceptos de la terapia de solucin de problemas
Los principales conceptos definidos son los de: solucin de problemas, problema, solucin,
puesta en prctica de la solucin y competencia social.
La solucin de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual autodirigido mediante el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para
problemas especficos (actividad consciente y racional que exige esfuerzo). El objetivo es
mejorar una situacin problemtica o reducir el estado emocional negativo generado por
la situacin. Es un metaproceso de comprensin que trata con todo tipo de problemas:
impersonales (financieros), intrapersonales (ideacin suicida) o interpersonales (conflicto
de pareja).
Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de
adaptacin y la disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los
obstculos para la puesta en marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la
novedad de la demanda, la ambigedad, la imposibilidad de predecir un resultado,
demandas que entran en conflicto, dficit de habilidades o carencia de recursos. Un
problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situacin
crnica.
Una solucin es una respuesta especfica que es el resultado del proceso de solucin de
problemas. Una solucin efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando
las consecuencias positivas y minimizando las negativas.

91

La puesta en prctica de la solucin no debe ser confundida con el proceso de solucin de

problemas. El PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementacin de la
solucin (puesta en prctica) se refiere slo a llevar a cabo la solucin. La PSP y la puesta
en prctica no siempre correlacionan. Es frecuentemente necesario en la terapia de
solucin de problemas el entrenamiento en habilidades de solucin de problemas, junto
con el entrenamiento de habilidades sociales o conductuales.
El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la
habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el
afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene una clara referencia
conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha por
encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construccin de la identidad social.
La competencia social es entendida aqu tal y como la defini Scrates (ver pag. 440).

Principales dimensiones del proceso de solucin de problemas

El modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del proceso de
solucin de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente
independientes: la orientacin al problema y las habilidades de solucin de problemas,
recientemente las habilidades de solucin de problemas se han empezado a conocer como
estilo de solucin de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de
manifiesto mediante el inventario de solucin de problemas sociales (ISPS). Este
inventario engloba dos escalas: orientacin al problema y habilidades de solucin de
problemas.
Los datos han mostrado que los tems de la escala de orientacin al problema
correlacionan ms con la puntuacin total de la escala, que con la puntuacin de la escala
de habilidades de solucin de problemas, lo inverso tambin es cierto para la escala de
habilidades de solucin de problemas.
El modelo de solucin de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la
consecucin de una solucin eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero
relacionadas, de orientacin al problema (positiva, negativa) y tres dimensiones que
corresponden a tres estilos de solucin de problemas (racional, impulsivo y evitativo).
Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solucin de problemas
sociales revisado.
Orientacin al problema
La orientacin al problema es un proceso metacognitivo con una funcin motivacional
(creencias y actitudes hacia el problema). La orientacin al problema implica la puesta en
marcha de un conjunto relativamente estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos
tipos de orientacin hacia el problema:
- Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que
caracteriza los problemas como retos (expectativas positivas de resultados).

92

Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja
auto-eficacia, bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos
emocionalmente (baja tolerancia a la frustracin o a la incertidumbre).

La TSP provee estrategias para cambiar la orientacin negativa hacia el problema hacia la
positiva, dirigiendo los recursos hacia el anlisis y la confrontacin del problema, en vez
de la evitacin.
Estilo de solucin del problema
El estilo de solucin de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades
cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los
problemas de la vida. El estilo positivo se considera de carcter racional y conducente a
la adaptacin, en el caso del estilo negativo se identifican dos formas que conducen a la
desadaptacin: el estilo impulsivo y el evitativo.
Las fases implicadas en un estilo de solucin de problemas racional son: 1) definicin y
formulacin del problema, 2) generacin de alternativas de solucin, 3) toma de
decisiones, 4) implementacin de la solucin y evaluacin de los resultados de accin.
Segn la TSP este es el mejor mtodo de abordaje de los problemas. La dimensin de
estilo de solucin de problemas no incluye las habilidades de implementacin (que tambin
son necesarias).
El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rpida de decisiones, sin un
anlisis adecuado, o por intentos inconclusos de solucin del problema. El estilo evitativo
se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras
personas a la hora de abordarlos (se incrementan los problemas y su complejidad).
Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor nmero de
problemas vitales, ms problemas de salud, mayor ansiedad, ms sntomas depresivos by
peor ajuste o funcionamiento psicolgico. Una orientacin negativa est asociada a
estados anmicos negativos (en contextos de rutina como de estrs) y depresin clnica.
El papel de las emociones sobre el proceso de solucin de problemas
La presencia de activacin emocional ante la aparicin de problemas en la vida es un hecho
inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso
adaptativo de solucin de problemas, dependiendo de su valoracin (positiva o negativa), y
de su intensidad y duracin. Son numerosas las interferencias o errores que se pueden
cometer sin la presencia de una regulacin emocional adecuada.
La modulacin de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el
desarrollo efectivo del proceso de solucin de problemas. Cuando no se da, es necesario
un entrenamiento en regulacin emocional.

4.2.2 El modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar

93

La principal asuncin de la TSP es que los problemas psicopatolgicos pueden entenderse

como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cmo
los individuos resuelven o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede
determinar, el grado en que experimentarn problemas conductuales o psicopatolgicos
de forma crnica.
El modelo relacional de solucin de problemas integra el modelo relacional del estrs de
Lzarus (interaccin individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de solucin
de problemas sociales. Esta definicin relacional del estrs es similar a la definicin de
problema en el modelo de solucin de problemas sociales, por tanto, un problema es
tambin un estresor.
En el modelo relacional de solucin de problemas el estrs es visto como la funcin de
relaciones recprocas entre tres variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2)
estrs emocional, 3) afrontamiento de solucin de problemas (valoracin cognitiva y
afrontamiento).
Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solucin de problemas: 1)
percibe la vida como un reto, 2) cree que es capaz de resolver el problema de forma
exitosa, 3) define el problema y establece metas realistas, 4) genera diferentes
alternativas de solucin, 5) elige la mejor opcin, 6) implementa la solucin, 7) evala
cuidadosamente los resultados.
En el modelo relacional de solucin de problemas, la solucin del problema puede estar
dirigida a objetivos de solucin de problemas, o de modulacin de la respuesta emocional
(Lazarus slo considera la solucin del problema).
El modelo asuma que la solucin de problemas influencia la relacin entre eventos
estresantes y bienestar mediante una funcin mediadora o moderadora. (ver fig. pag.
446).
El modelo establece dos hiptesis mediacionales, la primera basada en el modelo ABC. La
segunda hiptesis asume que la solucin de problemas es una variable interviniente en una
cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la
habilidad de solucin de problemas y la ejecucin.
En cuanto a la hiptesis moderadora, la asuncin principal es que los eventos estresantes
interactan con la habilidad de solucin de problemas para influenciar el bienestar
(coincide con el planteamiento de la hiptesis mediacional ABC).
El modelo asume tambin la influencia recproca entre los problemas diarios y la habilidad
de solucin de problemas.

4.2.3 Apoyo emprico de los fundamentos tericos de la terapia de solucin de

problemas
Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de
solucin de problemas sociales y el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y

94

bienestar. Se ha identificado una estrecha relacin entre el nivel de habilidad de solucin

de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos (relacin
proporcional entre ellos). La habilidad de solucin de problemas se ha identificado como
un moderador de la relacin entre sucesos negativos de alto impacto y depresin.

4.3

La prctica de la terapia de solucin de problemas

4.3.1 Objetivos de la terapia de solucin de problemas

El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias
estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el
manejo de dichas situaciones. Los objetivos especficos son: incrementar la orientacin
positiva hacia los problemas y reducir la orientacin negativa, desarrollo de estrategias
especficas de carcter racional dirigidas a la solucin de problemas, y minimizar la
tendencia a poner en marcha procesos de solucin de problemas disfuncionales y no
adaptativos.

4.3.2 Proceso y procedimiento de la terapia de solucin de problemas

Las etapas de aplicacin de la TSP son tres: a) evaluacin, b) intervencin, y c)
mantenimiento y generalizacin. Ver pag. 450 con los test ms utilizados.
Fases del entrenamiento en solucin de problemas
DZurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento especfico de
solucin de problemas: 1) Orientacin general (orientacin hacia el problema), 2)
Definicin y formulacin del problema, 3) Generacin de alternativas de solucin, 4) Toma
de decisiones, 5) Verificacin (implementacin de la solucin y verificacin). Esta
secuencia lgica de aplicacin no debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino
que el retroceso de una fase a otra forma parte del proceso normal hasta la finalizacin.
Orientacin hacia el problema
Es una etapa bsica de cuyos resultados dependern los resultados del resto de las fases.
Se fomentan las creencias de auto-eficacia, concepcin de la vida como proceso de
aprendizaje (problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la regulacin emocional.
Definicin y formulacin del problema
Se recopila informacin relevante sobre el problema a partir de los hechos. La
informacin debe provenir de hechos y no interpretaciones o procesos de razonamiento
emocional. El role-playing en imaginacin es til para obtener esta informacin. En esta
fase tambin se clarifica la naturaleza del problema. Uno de los errores ms frecuentes
es el anclaje del individuo en lo que la situacin debera de ser y no lo que es en realidad.
Slo cuando el individuo acepta la situacin y es capaz de definirla es posible avanzar
hacia otras etapas.

95

Generacin de alternativas de solucin

Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para
el problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de cantidad y
diversidad (cuanto ms mejor). Otro principio es el de aplazamiento del juicio para evitar
mermar la creatividad de generar soluciones.
Toma de decisiones
Se valoran las diferentes alternativas de solucin. Se analizar cada alternativa
anticipando las consecuencias positivas y negativas. Adems del anlisis coste-beneficio,
es importante considerar aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..
Implementacin de la solucin y verificacin
El marco conceptual utilizado por DZurilla es la teora del control y la concepcin
cognitivo-conductual del auto-control: a) ejecucin, b) auto-observacin (de la propia
conducta y los resultados), c) auto-evaluacin (objetivo predichos y resultados), y d)
auto-reforzamiento.

4.3.3 Pautas generales y consideraciones clnicas

La TSP se lleva a cabo a travs de la aplicacin de 14 mdulos de tratamiento que
conforman el protocolo general de la TSP (ver fig. de la pag. 454). El protocolo debe
variarse para adaptarse a las necesidades particulares. Los mdulos no tienen tiempo
establecido ni secuencia a seguir.
El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes despus de la sesin inicial
introductoria: 1) cada subsecuente sesin se dedica a una dimensin especfica de la
solucin del problemas, 2) el entrenamiento en orientacin al problema se lleva a cabo en
la siguiente sesin (o dos sesiones) despus de la inicial, seguido de una sesin dedicada a
las cuatro habilidades de solucin de problemas raciones, para seguir con diversas
sesiones de prctica guiada, y 3) el entrenamiento en orientacin al problema se enfatiza
a lo largo de diversas sesiones al principio.

4.4

Estudios de eficacia de la terapia de solucin de problemas

Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es til en: suicidio,
fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, atencin primaria, retraso
mental en adultos con problemas psiquitricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con
heridas craneales, y en abuso de drogas. Tambin, ms recientemente, en esquizofrenia,
depresin unipolar, depresin geritrica, ansiedad generalizada, cuidadores, obesidad,
cefaleas, cncer, diabetes y agresores. En depresin es muy efectiva. La TSP no resulta
ms efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si ms que un placebo o ningn
tratamiento.

96

Tema 10: Mindfulness

1

Introduccin

La tcnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera

generacin (TTG). Se caracteriza por adoptar una perspectiva ms experiencial,
enfatizando la importancia de cambiar la relacin con la experiencia interna a travs de la
aceptacin. La primera generacin estaba constituida por terapias y tcnicas derivadas
de los principios de aprendizaje, y la segunda generacin est conformada por aquellos
acercamientos que trabajan en la correccin de patrones de pensamiento para mejorar la
salud mental.
Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas
fsicos y psicolgicos.

Qu se entiende por mindfulness?

Atencin plena, o conciencia plena son los trminos en castellano para hacer referencia al
trmino ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atencin y recuerdo).
Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (prctica budista) como a la experiencia
derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de meditacin que
pretende la conexin con el aqu y ahora. Alcanzar el estado de mindfulness requiere de
una prctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las
personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones fsicas que se
activan y mantienen los estados del trastorno mental.

Origen de mindfulness

Es necesario hacer referencia a las tcnicas de meditacin orientales, Vipassana y

meditacin Zen. Para algunos autores, mindfulness es el corazn de la meditacin budista.
Se concibe tanto como un estado de conciencia, como con un proceso de observacin no
enjuiciadora.
El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseanza de los
antiguos). En la meditacin Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de
cualquier acto fsico o verbal que pueda perturbar la paz y la armona de los dems (no
matar, no robar, no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias txicas),
2) controlar la mente adiestrndola para que se concentre en un nico objeto, 3)
purificarse desarrollando la visin cabal de la propia naturaleza. La culminacin de buda
es la auto-purificacin a travs de la auto-observacin.
Mindfulness incluye prcticas de la meditacin Zen.

97

La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las bsqueda

permanente de modos de escape y evitacin, as como la rigidez y los juicios peyorativos a
la hora de evaluar estas experiencias, se han propuesto como los factores clave del
mantenimiento de los problemas emocionales. Las TTG toman como referencia las
nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica desde donde se
entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del
individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legtimas del comportamiento
con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la emocin
desde una perspectiva racional y de control. Mndfulness proporciona un medio que no
pretende controlar sino facilitar la aceptacin radical de las experiencias internas y
externas, y promover el contacto con el momento presente.

Definicin de mindfulness

Mindfulness es la prctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene

que estar asociada necesariamente con la meditacin, siendo algo ms cercano, simple y
cotidiano. Brown y Rayan consideran que la conciencia plena es un capacidad natural del
ser humano, habiendo personas que tienen esa capacidad ms desarrollada sin haber
practicado la meditacin. Destacan tambin variaciones individuales en cuanto a capacidad
de darse cuenta y mantener la atencin en lo que ocurre en el momento presente (tanto
un rasgo como un estado). Segn la definicin de Bishop, el mindfulness incluye tanto la
conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no
reactiva y sin juicios de valor).
Jon Rabat-Zinn seala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud
de la prctica de la atencin plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante,
confianza, no esforzarse, aceptacin (la aceptacin es el paso final de un proceso
emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, despus nos llenamos de ira y
finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse por el cultivo
intencional de la atencin).
La mayora de autores sealan que para comprender el significado de mindfulness la clave
es la prctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es
todo lo contrario al mindfulness.

Componentes de mindfulness

Aunque la atencin plena no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza

por dos componentes de ese carcter, el cultivo de la atencin y de la concentracin.
Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes:
autorregulacin de la atencin y orientacin hacia las propias experiencias en el momento
presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptacin.
Autorregulacin de la atencin

98

La autorregulacin de la atencin se refiere a mantener la atencin en la experiencia

inmediata sin buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:
- Atencin sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados
de tiempo.
- Cambio atencional: llevar la atencin a la respiracin cuando se reconocen los
pensamientos, sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atencin).
- No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No
se trata de suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atencin para
evitar la elaboracin de pensamientos.
La actividad de autorregulacin de la atencin tiene la capacidad de ampliar los lmites de
la propia atencin. La mente de principiante hace referencia a la observacin directa, y
depurada de creencias, de diversos objetos.
Orientacin hacia la experiencia
Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de
aceptacin radical, que Bishop incluyen en la orientacin a la experiencia, es
probablemente el componente ms importante de la experiencia de mindfulness al menor
a nivel teraputico. Esta aceptacin radical recuerda, con todas las matizaciones posibles,
a la distincin de Ellis en su TREC entre problemas primarios y secundarios. Para Ellis, los
problemas secundarios son productos de la no aceptacin de los problemas primarios,
siendo imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los primarios.
Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina
momento mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio,
intencional, observacin participante, no verbal, exploratorio, liberador.
Prez y Botella sealan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen:
atencin al momento presente, apertura a la experiencia, aceptacin, dejar pasar,
intencin,

Mecanismos de accin

Los mecanismos de accin subyacentes al mindfulness han recibido menos atencin que la
evaluacin de la eficacia. Los siguientes mecanismos de accin parecen contar con mayor
apoyo emprico:
Exposicin
La terapia de exposicin es uno de los procedimientos de intervencin ms tiles dentro
de la TCC. En el mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, pensamientos,
emociones como lo que son, sin intentar controlarlos o cambiarlos (exposicin
interoceptiva en imaginacin y en vivo a los eventos internos dando lugar al
reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos). El programa de Rabat-Zinn de

99

reduccin del Estrs basado en la conciencia Plena dirige la atencin a diversas zonas
corporales. SEgal considera que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de
sus pensamientos puede ayudar a liberarles del temor a sus estados emocionales y a
tomar conciencia de su transitoriedad.
Relajacin
Mindfulness no es un entrenamiento en relajacin (de hecho puede ocurrir lo contrario si
se centra la atencin sin hacer nada ms). La prctica de mindfulness puede conducir a la
relajacin. Los efectos de la relajacin pueden ser responsables de parte del cambio
promovido por la prctica del mindfulness.
Mecanismos cognitivos
El papel de la conciencia metacognitiva
La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos teraputicos
que utilizan mindfulness. La metacognicin implica la focalizacin de la atencin sobre la
corriente de eventos mentales para interrumpir ese curso con una nueva corriente
mental. Estos procesos metacognitivos se conocen como regulacin de la atencin.
Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos
emocionales es la relacin que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia
interna. El objetivo es darse cuenta de que somos algo ms que nuestros pensamientos,
cortando ese proceso de identificacin con ellos que se ha venido produciendo desde hace
tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de conciencia metacognitiva. La
meditacin por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra mente, sino
cambiando la identificacin (la relacin) con esos contenidos, adoptando un papel de
espectador de nuestros propios procesos. Los procesos de descentramiento y de
desidentificacin son el objetivo final del mindfulness (en la TCC son un medio, en
mindfulness es el fin en si mismo).
La preocupacin supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia.
Mindfulness trabaja en el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar los
propios pensamientos sin juicio alguno.
A travs de la prctica de mindfulness los pensamientos son observados como eventos
internos que no reflejan la realidad, y con un carcter transitorio. Esta actitud cognitiva
supone una toma de perspectiva (descentramiento) que permite no identificarse con ellos,
bloqueando los patrones rumiativos propios de los pacientes depresivos.
Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de
accin de mindfulness, sino que el rea de estudio y reflexin sobre los mecanismos
cognitivos de esa prctica mantiene la controversia acerca de si mindfulness es una
habilidad metacognitiva o no (Bishop considera que es metacognitiva, Brown y Ryan
consideran que la conciencia y la metacognicin son modalidades de procesamiento
diferentes). Germen sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se

100

llaman insights en la psicologa budista que seran quasi metacogniciones, en el sentido de

que tienen un componente racional y otro intuitivo.
Mecanismos de repercepcin
Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepcin. Supone
que la persona pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos
ocurre sin identificarnos totalmente con ello. Este nuevo estilo cognitivo permita la
autorregulacin, clarificacin de valores, etc.. La repercepcin sera similar o lo mismo
que un proceso de descentramiento y como tal exige habilidades metacognitivas de
regulacin de la atencin y aceptacin.
Aceptacin
La aceptacin permite reaccionar de una forma no automtica que activa mecanismos de
afrontamiento ms eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo tambin llegar
a observar su transitoriedad. A medida que la prctica se hace ms intensa, la aceptacin
relaja la atencin y permite que las sensaciones ms sutiles y discretas se detecten ms
fcilmente. Sin la aceptacin intencional, la conciencia se mantiene ms rgida.
Auto-observacin
Mejorar la auto-observacin como resultado del entrenamiento mindfulness puede
promover el uso de una gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la
autoobservacin se pueden detectar antes las recadas en adicciones y en conductas
compulsivas. No est todava claro de que manera la observacin de la propia experiencia
en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta en un efecto
beneficioso, si es a travs de la autoconciencia, la focalizacin de la atencin o la
aceptacin.
Autorregulacin emocional
Una de las caractersticas ms relevantes de una buena parte de los trastornos
psicopatolgicos son los intentos infructuosos para regular las emociones. El mindfulness
puede producir una regulacin emocional disminuyendo tanto la sobre-implicacin como la
sub-implicacin emocional. Mediante la voluntariedad de implicarse en funciones mentales
de orden superior como la atencin, la conciencia o la curiosidad, la tcnica mindfulness
consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a travs de la modulacin del
sistema lmbico va inhibicin cortical. Las siguientes vas psicolgicas y biolgicas a
travs de las cuales la atencin, la conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos
psicofisolgicos, son:
- Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupacin, la ansiedad
anticipatorio o la rumiacin estn asociados con un incremento de la activacin
simptica y la desregulacin de procesos cardiovasculares, neuroendocrinos,
metablicos o autoinmunes. Si el mindfulness se asocia con niveles bajo de
preocupacin y rumiacin, se espera que correlaciones con niveles bajo de
sntoma somticos.

101

Parece que la prctica de mindfulness produce una activacin parasimptica

mayor que la producida por un entrenamiento en relajacin progresiva. El
mindfulness tiene un efecto inductor de un estado de relajacin
psicofisiolgico, caracterizado por un estado aminorado de alerta, baja
reactividad a estmulos internos y externos, y un patrn reducido de arousal
psicofisiolgico.
El mindfulness produjo cambios observables en la fisiologa cerebral (activacin
prefrontal), asociada con emocionalidad positiva.

Aplicaciones de la meditacin con mindfulness

Diversas terapias se basan en la prctica formal de mindfulness (el nombre de la terapia

contiene la palabra mindfulness), pero las siguientes integran mindfulness y aceptacin
dentro de sus componentes:
- La terapia dialctica conductual
- Terapia de aceptacin y compromiso
- Terapia de conducta basada en la aceptacin

7.1

Programa de reduccin del estrs basado en mindfulness (MBSR)

La figura ms relevante del empleo de mindfulness en occidente es la de John RabatZinn. En 1979 cre el programa de reduccin del estrs basado en la atencin plena
(MBSR) que combina meditacin budista con prcticas de yoga.

7.1.1 Estructura del programa MBSR

El programa, que se concibe como un enfoque psicoeducacional, se estructura en ocho
sesiones semanales de dos horas y media de duracin (30 participantes). Distingue entre
meditacin formal (45 minutos cada da) e informal (traer mindfulness a las diferentes
situaciones de la vida cotidiana).

7.1.2 Tcnicas del MBSR

Las tcnicas que se emplean en el MBSR son:
- Autoexploracin corporal (body scan)
- Meditacin mindfulness o vipassana (sentada o caminando)
- Estiramiento y posturas de Hatha Yoga
- Atencin a la vida cotidiana
- Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena
Autoexploracin corporal (body scan)
Se realiza acostndose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes
del cuerpo. Es la primera de las tcnicas para desarrollar la concentracin, la calma y la

102

atencin plena (2 semanas). La actitud fundamental que se sugiere es la de aceptar y no

forzar.
Meditacin mindfulness
En posicin sentada, consiste en observar como la respiracin entra y sale y cuando la
atencin se distrae, con suavidad se la devuelve a la respiracin (se trata de apartarlos,
no de suprimirlos). Se realiza como ejercicio entre sesiones, una vez al da durante la
segunda semana adems de los 45 minutos de exploracin corporal.
Posteriormente se amplia a sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento.
Conciencia sin opcin se refiere a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en nosotros
en cada momento.
El mindfulness caminando supone concentrase en las sensaciones que se producen en los
pies o piernas sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Es importante elegir
un foco de atencin y no cambiarlo.
Estiramientos y posturas de Hatha Yoga
Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificacin que se realizan con gran lentitud y
teniendo conciencia en cada momento de la respiracin y de las sensaciones que se
producen al colocar el cuerpo en las distintas posturas (sin esforzarse).
Atencin plena en la vida cotidiana
Se recomienda prestar atencin a cada momento de la vida cotidiana y a cada accin que
se realiza.
Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena
Este ejercicio se plantea en la primera sesin, y a travs de ella se descubren muchas
cosas inesperadas.
(Ver todas las descripciones en las pag. 491-497)

7.1.3 Procedimiento del programa MBSR

A cada participante se le recibe de forma individual en los das previos. Se habla del
pasado, de las expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de que
asistir a las sesiones puedes ser estresante.
La primera sesin tiene el objetivo de llegar a ser ms conscientes de la tendencia a
funcionar y a vivir de una manera automtica. Siempre se asignas tareas para casa. Al
comenzar el programa se entregan dos CDs con meditaciones guiadas.
Ver programa pag. 498

7.1.4 Aplicaciones y resultados del programa MBSR

103

Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodolgicos al no utilizar grupos

de control, o usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.
Su aplicacin sigue enmarcndose dentro del rea de la medicina conductual.

7.2

Terapia cognitiva basada en mindfulness para la depresin (MBCT)

La terapia cognitiva constitua un enfoque til pero restrictivo en la depresin al no

ofrecer ayuda en determinados aspectos. Uno de estos aspectos lo enuncia Teasdale al
formular la hiptesis de activacin diferencial que sugiere que en las personas
previamente deprimidas un descenso del estado de nimo podra ocasionar un cambio
cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de
pensamiento disfuncionales. Las rumiaciones entre el estado percibido y el deseado crea
un proceso circular que auto-perpetua la depresin. El cambio de perspectiva podra
servir al descentramiento y ayudar a abandonar las pautas rumiativas, previniendo as las
futuras recadas. Este cambio de perspectiva supondra lo que Teasdale defini como
insight metacognitivo, que consiste en considerar las emociones y pensamiento negativos
como eventos mentales pasajeros que no constituyen reflexiones vlidas sobre la
realidad. Disearon una nueva versin de la terapia cognitiva que combina la conciencia
plena con el abordaje cognitivo, cuyos beneficios eran: a) tomar conciencia de en qu
momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos, b)
debilitar la rumiacin cognitiva, c) descentrarse de los patrones ms automticos que los
estados de nimo negativos traen a la mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness
para la prevencin de recadas en la depresin combina elementos del programa de
reduccin del estrs de Rabat-Zinn con terapia cognitiva clsica.
Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una
discrepancia entre cmo son las cosas y cmo se deseara que fueran (insatisfaccin). En
el modo el procesamiento se centra en el momento presente.
El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y
practicar el modo ser.

7.2.1 Estructura y procedimiento del programa MBCT

Los contenidos que se manejan en las sesiones son:
Sesin primera: abandonando el piloto automtico (uva pasa y exploracin corporal)
Segunda sesin: enfrentando los obstculos
Tercera sesin: consciencia plena de la respiracin (meditacin caminando)
Cuarta sesin: permaneciendo presente (cuestionario de pensamiento automticos de
Hollon)
Quinta sesin: permitir dejar ser
Sexta sesin: los pensamientos no son hechos
Sptima sesin: cuidando mejor de uno mismo
Octava sesin: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de nimo

104

Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no est dirigido a cambiar
pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensin del cliente acerca de la
influencia de los pensamientos en los cambios del estado de nimo y en el mantenimiento
del piloto automtico.

7.2.2 Aplicaciones y resultados del programa MBCT

La MBCT es recomendada para la prevencin de la depresin recurrente (amplio y
reconocido apoyo emprico).

Consideraciones finales

En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carcter tradicional incorporan

mindfulness como un nuevo recurso clnico. No obstante hay algunas contradicciones
importantes, ya que en la TCC ha primado la eliminacin y el control (evitacin
experimental), y en el mindfulness la aceptacin y normalizacin de los eventos internos.
El objetivo ltimo y fundamental del mindfulness no es la eliminacin de los sntomas, sino
el crecimiento y la transformacin personal. La prctica prolongada da lugar a cambios
neurolgicos estables en diversas zonas cerebrales.

105

Tema 11: Terapias de tercera generacin

1

Introduccin

Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos

emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones ms complicadas, crnicas y
refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos tratamientos que fundamentas sus
praxis en principios conceptuales diferentes al enfoque cognitivo-conductual, algunos de
ellos son: Terapia de conducta dialctica, Terapia de aceptacin y compromiso,
psicoterapia analtica funcional, terapia integral de pareja, terapia de activacin
conductual, o la terapia cognitiva basada en mindfulness. Todas estas terapias son de
tercera generacin, y abordan variables, asuntos y tpicos de corte humanistaexistencial.

Fundamentos tericos y principios bsicos

Las terapias de tercera generacin (TTG) fundamentan su actuacin en un paradigma

contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en trminos
interactivos, funcionales y contextuales (el trastorno no est en la persona, sino que sta
est en una situacin problemtica, problemas de interaccin). Las dos primeras
generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental internalista y
mecanicista, que se traduce en la elaboracin de protocolos de tratamiento altamente
estructurados para intervenir sobre los elementos daados que hay en los diferentes
trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y
experienciales.
Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:
- Aceptacin: El abandono de la bsqueda permanente del bienestar (evitacin
experiencial), y la aceptacin de los sntomas y del malestar como experiencia
vital normal
- Activacin: Si no se evitan los sntomas, se pueden promover un cambio
conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de sntomas eliminados, sino
por los logros personales del paciente a partir de la clarificacin de valores.
La actuacin de la TTG no se centra en la eliminacin, cambio o alteracin de los eventos
privados (cognicin o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales
los eventos cognitivos resultan problemticos. A travs de metforas, paradojas y
ejercicios experienciales, la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos
privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de las TTG se centra en lo
funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo que permite
integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Anlisis Transaccional. Lo
importante es atender a la funcin de la conducta.

106

2.1

El contextualismo funcional

El contextualismo funcional (filosofa de la ciencia) est en la base filosfica del anlisis

conductual aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosfico de las
terapias de tercera generacin, y sus asunciones bsicas son: utiliza como metfora raz
el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel del contexto, utiliza el
pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos
cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmtica.
El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento
y controlan su probabilidad (acciones histricas y contextuales).
Ver tabla 1 de la pag. 519 con las diferencias bsicas entre modelos
El enfoque del anlisis conductual hacia los fenmenos psicolgicos es calificado de
seleccionista (sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y
seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal
de operar inherente a la filosofa contextual. El seleccionismo implica un nfasis en el
papel que el contexto histrico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y
funcin de la conducta. Segn el contextualismo, la verdad es situacional y pragmtica.
El anlisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e
influir sobre la conducta, ambos forman un nico objetivo). El contextualismo funcional
permite tanto la prediccin como la influencia en los fenmenos psicolgicos. Segn el
contextualismo funciona, el problema de los modelos que utilizan constructos hipotticos
y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no son tan tiles para
influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el inters por el anlisis
funcional (terapia de conducta), pero aadiendo el inters por la conducta verbal, que
originalmente no estaba presente.
Desde posiciones contextualistas, ningn pensamiento, sentimiento, etc.. es
inherentemente problemtico, patolgicos o disfuncional, sino que depender de su
funcin en el contexto.

Terapia de aceptacin y compromiso (ACT)

La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva

basada en la Teora de los Marcos Relacionales, teora del lenguaje y de la cognicin
humana que se encuadra dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos
centrales: 1) el concepto de evitacin experiencial (mantenimiento de los trastornos), y 2)
los valores personales, entendidos como guas de actuacin para caminar en la direccin
de la realizacin personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervencin:

107

El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran

negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos.
La pretensin de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a
la realidad que la vida ofrece. Tener una actitud de evitacin experiencial hacia
el malestar psicolgico es una eleccin restrictiva que puede resultar
destructiva.
Salud psicolgica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento
valiosos.
ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver
sus problemas dentro de la direccin o camino infructuoso que ellos han
intentado, y es necesario ensearles a cambiar de planes.
Los problemas psicolgicos vienen dados por el papel protagonista que
adquieren los contenidos perturbadores en cuanto al control de la conducta,
relegando a un segundo plano sus valores fundamentales.
ACT pone nfasis en el contexto teraputico (el especialista no lo sabe todo)

La ACT se basa en la teora de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el

contextualismo funcional. Segn la metfora del edificio, en un edificio de tres plantas,
en la ltima planta estara el desarrollo especfico de la ACT como terapia, una planta ms
abajo estara la teora de los marcos relacionales, la planta baja sera el anlisis
conductual aplicado y su anlisis funciona, y en los cimientos estara el paradigma del
contextualismo funcional.

3.1

Marco terico y conceptual de ACT

3.1.1 Teora de los marcos relacionales

(Este apartado es denso y complejo, mejor darle un vistazo primero a dicho apartado)
La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico que trata de dar
cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar
conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada
por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las
funciones de un estmulo en base a su relacin con otros. Focaliza su inters en el
fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la conducta gobernada
por reglas.
De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable
arbitrariamente, y la relacin entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos
especficos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen
en trminos de de las tres propiedades de implicacin mutua, implicacin combinatoria y
transformacin de funciones.

108

El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de

forma relacional es responder a un estmulo en trminos de otro (estmulo definido
verbalmente cuando sus funciones establecidas por la participacin en un marco
relacional).
La derivacin de relaciones de estmulo es una conducta aprendida (operante
generalizada). Las clases operantes se definen de forma funcional, o en trminos
topogrficos (forma de la conducta). Cuando surgen operantes que no comparte, o
comparte pocas caractersticas topogrficas, estas se identifican como operantes
generalizadas (imitacin generalizada). La respuesta relacional se considera tambin una
operante generalizada.
El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido
y palabra). La TMR seala tres relaciones: 1) relaciones de vnculo mutuo (AB, BA), 2)
relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y 3) transformacin o transferencia
de funciones (trasferencia de relaciones a otros estmulos). Las relaciones derivadas,
junto con la transformacin de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta
relacional y tienen que ver con muchos fenmenos del lenguaje.
La respuesta relacional como operante generalizada se establece a travs de mltiples
ensayos a lo largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones
arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los
estmulos.
Un patrn particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable
arbitrariamente definira el concepto de marco relacional.
Se trata pues de pensamientos que toman la funcin del estmulo o de la situacin que
representa, generando en la persona una reaccin similar ante lo que piensa como si fuera
real. Este fenmeno se conoce en ACT como literalizacin del lenguaje, es decir, tomar el
lenguaje por su funcin, como si fuesen los hechos. La desliteralizacin en ACT tiene
como objetivo minimizar el valor de las palabras, desmantelando su poder funcional.

3.1.2 Conceptos principales de ACT

La evitacin experiencial
No existen referencias patolgicas que sean independientes de la funcin en contexto, y
an as, la conducta no se calificara de patolgica al entenderse como productos de la
historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales. Su
concepcin de psicopatologa es a travs del llamado trastorno por evitacin experiencial,
que se define por la ineficacia de la conducta de evitacin para conseguir bienestar
(perpetuacin del malestar). La evitacin experiencial constituye un patrn conductual
inflexible generado a partir de un patrn de regulacin verbal ineficaz. La evitacin
experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La
evitacin experiencial slo ser patolgica cuando acabe limitando lo que la persona quiere

109

hacer con su vida, y no lo ser si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que
aspira a lograr de acuerdo a sus valores.
Los valores personales
Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a lo
que las personas dan ms importancia en su vida.

3.2

Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulacin del caso mediante el anlisis factorial. El objetivo general de
ACT ser producir una mayor flexibilidad psicolgica en situaciones donde la evitacin
experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada.
Desesperanza creativa
El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de
conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solucin de sus problemas. El
paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que l
mismo no tenga remedio.
Para este proceso se suelen utilizar metforas, como la de las arenas movedizas (pag.
529).
Orientacin hacia valores
Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la
vida en trminos de sus valores. Se pide al paciente que indique qu terrenos le son
valiosos (familia, amistad, etc..) y qu direccin cree que seran los adecuados para llegar
a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus acciones
(epitafio).
Abordar que el control es el problema
Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.
La aceptacin
La aceptacin es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la
experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada
para que desaparezcan. No se pretende la extincin o la habituacin, aunque seguramente
se llegarn a dar. La aceptacin no es un proceso pasivo.
Defusin cognitiva
El proceso defusin cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal
del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace ms
evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplan.

110

El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacin pues cambia la

consideracin de los eventos internos, y la aceptacin ayuda a desvincularse de ellos. Se
suele usar el ejercicio de ver las nubes que pasan (pag. 531).
El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde el
que actuar, diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que
los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su
identidad personal. Se suele usar la metfora de la casa y los muebles (pag. 532).
La accin comprometida
Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de los
obstculos del camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento
constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se
mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.

3.3

Recursos clnicos

ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que

establece una gua general de accin. No se tiene que abordar todos los procesos, pero
habitualmente suele ser as.
Las mejores metforas, como recurso clnico, son aquellas que cumplen: 1) contienen
elementos que han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias,
relacionadas con leyes fsicas, 3) tienen algo en comn o son anlogos al problema del
paciente, y 4) el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos.
Los ejercicios de exposicin se refieren a la exposicin de los pacientes a sus eventos
privados en el propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposicin est precedidos
de metforas). Tambin se suele usar mindfulness.
En relacin al terapeuta, se suele utilizar la excelente metfora de las dos montaas (pag.
533).

3.4

Evidencia emprica de ACT

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso.

Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma
notable el curso de secuelas y sntomas variados.

La terapia dialctica conductual (TDC)

La terapia dialctica conductual surge por el inters y necesidad de elaborar un

tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastornos lmite de la
personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo-conductual resultaba
insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos

111

diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptacin y la validacin de la conducta

(del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento presente., 2) la
importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3) la
consideracin de la relacin teraputica como parte esencial de tratamiento, y 4) la
consideracin de la accin en funcin de los procesos dialcticos.
El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialctica de la naturaleza con las
siguientes caractersticas: 1) la interrelacin que se da en la realidad (totalidad), 2) la
oposicin de fuerza de distinto signo (tesis y anttesis) de cuya sntesis surge un nuevo
grupo de fuerzas, 3) el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la realidad.
El principio dialctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacin. Segn
Linehan (creadora de la TDC) las caractersticas del TLP son fracasos dialcticos. La
persona con TLP se quedara atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la sntesis.
Son comunes las siguientes polaridades: 1) la necesidad que tiene el cliente de aceptarse
a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar, 2) la tensin que vive el
cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace ms competente, 3) la
confirmacin de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultadesel slo no puede y
ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta
ofrece la posibilidad de sntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los dbiles.
Segn Linehan la aceptacin y validacin son las condiciones esenciales para que se
produzca el cambio.

4.1

Fundamentos tericos

Adems de esta perspectiva dialctica, la TDC se apoya en la teora biosocial del

trastorno lmite de la personalidad, segn la cual el principal trastorno en el TLP es la
desregulacin emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un
contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con
TLP frente a los estmulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones
en las que no es esperable que aparezcan y una recuperacin muy lenta de la calma
(desregulacin con base biolgica, pero no necesariamente hereditaria).
El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemticamente se responde
de forma errtica e inapropiada a las experiencias privadas.
Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del nio, pero los
invalidantes responden de forma disonante (cuando un nio llora se le dice basta de
hacerte el llorn). As el ambiente invalidante contribuye a la desregulacin emocional al
fracasar a la hora de ensear al nio la modulacin de la activacin, tolerar el malestar, y
confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor vulnerabilidad
emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptacin seria en si vida
adulta.
Segn la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes da lugar a un dficit de
regulacin de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir
conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para

112

aquietar la activacin fisiolgica resultante ante una fuerte emocin, 3) dificultad para
concentrarse en presencia de una fuerte emocin.
Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender
como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracin de las
emociones negativas. Las conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco
adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que la automutilacin tiene como
funcin proporcionar un reduccin de la ansiedad y otros estados emocionales negativos.
La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caticas basadas en la
impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que
impiden la creacin y el mantenimiento de relaciones estables.

4.2

Estructura y procedimiento de intervencin de TDC

La TDC est estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia

individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades.
La TDC utiliza estrategias de las TCC como solucin de problemas, exposicin, formacin
de habilidades, modificacin cognitiva, aceptacin y mindfulness.
Segn Linehan el proceso de aceptacin del paciente es esencial para el xito de cualquier
terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja especialmente para que
los paciente se acepten a si mismos, no como una aceptacin pasiva (resignada), sino
comprometida totalmente con el cambio. Las fases del programa son: pretratamiento,
tratamiento y postratamiento.
La fase de pretratamiento es muy importante ya que se establecen los lmites de la
terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Los objetivos son: a) la orientacin
del paciente hacia la terapia, b) establecimiento de la relacin teraputica, c) fijar las
metas y los compromisos bsicos. Algunas de las reglas son: si se abandona la terapia no
se puede volver a entrar en ella hasta que finalice, la TDC es un complemento a la terapia
individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas o
alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros
clientes fuera de la sesin, la informacin es confidencial, si llaman para pedir ayuda en
presencia de conductas suicidas deben aceptar la ayuda, llamar con antelacin si llegan
tarde a la sesin, los clientes no pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las
parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo de
formacin.
La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la
semana guante un ao) o individual (1h una vez por semana). En la terapia individual se
trabaja la motivacin. Los posibles temas de estrs postraumtico (muy frecuentes) son
tratados de forma individual. Durante la terapia individual se establece una jerarqua de
metas a partir del anlisis funcional, siendo estas: reducir las conductas suicidas, reducir
conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que interfieran en la calidad
de vida, aumentar habilidades comportamentales.

113

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesin individual y una sesin en grupo a
la semana (con consultar telefnicas). La fase de postratamiento incluye los grupos de
auto-ayuda para reducir la probabilidad de crisis.

4.3

Recursos clnicos

Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan tcnicas como el manejo de
contingencias, la exposicin o las tcnicas cognitivas. Las tcnicas usadas se pueden
agrupar en cinco categoras: dialcticas, nucleares, estilsticas, de gestin de casos e
integradoras.
Las estrategias dialcticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Son
un elemento organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con aceptacin. La
estrategia de validacin (nuclear) consiste en buscar los elementos que hacen que la
respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente comprensible y
vlida. Las estrategias estilsticas describen los estilos comunicativos e interpersonales
para llevar la terapia a buen trmino. La gestin de casos especifica como ha de
responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras ha como se deben
manejar las situaciones problemticas.
Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atencin plena
o mindfulness (primeras en ser enseadas), habilidades de tolerancia al malestar,
habilidades de regulacin emocional, y habilidades de eficacia interpersonal.

4.3.1 Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La prctica de la atencin plena se trabaja durante todo el ao de tratamiento y se revisa
al inicio de cada una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados mentales: a)
mente racional, b) mente emocional, c) mente sabia (integracin de ambas). Con
mindfulness se puede alcanzar la mente sabia para diferenciar entre habilidades qu y
habilidades cmo.
Habilidades qu: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una
caracterstica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de nimo del TLP.
Se proponen las siguientes habilidades: observar, describir, participar.
Habilidades cmo: consisten en detallar cmo se atiende, describe y participa, sin juzgar,
adoptando una postura centrada en una sola cosa.

4.4

Evidencia emprica de TDC

La evidencia emprica que sustenta la aplicacin de la TDC es la ms slida de entre las

terapias de tercera generacin. Es muy efectiva en TLP y trastornos de la conducta
alimentaria.

Conclusiones y consideraciones finales

114

La revisin de estudios de eficacia de terapias de tercera generacin (excepto TDC)

muestran que la metodologa de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos
de eficacia y efectividad ha sido significativamente menos rigurosa que la del enfoque
cognitivo-conductual, por lo que siendo estrictos ninguna terapia de tercera generacin
cumplira los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo emprico. Una de las
dificultades es la operativizacin de los conceptos.

115

Tema 12: Otras tcnicas de intervencin en Terapia Cognitivo

Conductual
1

Introduccin

Algunas de las tcnicas (hipnosis o intencin paradjica) procedentes de otras

tradiciones psicoteraputicas han sido adoptadas por la TCC dotndolas esta de
sistematizacin y validacin emprica.

Entrenamiento en reversin de hbitos

Una de las intervenciones ms exitosas para el tratamiento de hbitos nerviosos y tics es

el entrenamiento en reversin de hbito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran
tratados por mediante prctica masiva (repetir la conducta hasta producir fatiga o
inhibicin reactiva), pero sus resultados no era buenos y actualmente se utiliza el ERH.

2.1

Procedimiento de reversin del hbito

Los elementos clave del ERH son: Revisin de la inconveniencia del hbito (identificar de
qu forma interfiere el hbito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en
conciencia del hbito (consciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hbito),
Entrenamiento en una respuesta que compita con el hbito (desarrollo de una o dos
conductas incompatibles con el hbito), Apoyo social (ayuda con el desarrollo de la
respuesta incompatible) y Generalizacin del procedimiento.
El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de refuerzo.

La toma de conciencia de la cadena conductual que implica el hbito es un elemento

fundamental de la tcnica. Para ello es necesario: describir las circunstancias en las que
se da el hbito, aprender a identificar la ocurrencia, y detectar los antecedentes.
La respuesta incompatible no debe ser llamativa socialmente, de fcil inicio y
mantenimiento, as como fsicamente incompatible con el hbito disfuncional.
El ERH propone como estrategia de generalizacin especfica el que el paciente imagina la
utilizacin de la respuesta incompatible de forma exitosa en las diversas situaciones
donde le hbito ocurre dentro de las sesiones de entrenamiento.
El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los
elementos crticos de la tcnica son la conciencia del hbito y el entrenamiento en
respuesta incompatible.

2.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

116

La tcnica est especficamente dirigida al tratamiento del sndrome de Tourette, todo

tipo de tics y tricotilomana. Tambin se ha aplicado a tartamudeo, morderse las uas o
labios, rechinar los dientes, competencia social, etc.. La tcnica es considerada como
probablemente eficaz y est muy cerca de considerarse con eficacia bien establecida.
El ERH es ms eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-reforzamiento
(conductas auto-estimulatorias) que en aquellas conductas cuya funcin es escapar,
atraer la atencin u otras consecuencias sociales.

Tcnicas de condicionamiento encubierto

El condicionamiento encubierto es un modelo terico que aglutina un conjunto de

procedimientos teraputicos que utilizan la imaginacin para manipular las consecuencias
de una conducta y alterar su frecuencia. Esta tcnica implica la manipulacin de
conductas operantes encubiertas. Skinner supuso la equivalencia funciona entre la
conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio mediante la
metodologa del anlisis funcional para estudiar las coverantes, que son conductas de la
mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los
pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de conducta abierta y podan
estudiarse de forma emprica (tena acceso el que emita la conducta). La tcnica de
condicionamiento encubierto es descendiente de la desensibilizacin sistemtica
(imaginacin).
Cautela (1996) desarroll el paradigma de condicionamiento encubierto y present la
tcnica de sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo
operante de los eventos privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre
conductas manifiestas y encubiertas), Interaccin (entre eventos y procesos manifiestos
y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje (a ambos tipos de eventos y
procesos).
Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:
- Respuesta psicolgicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles
mediante el lenguaje.
- Respuestas fisiolgicas encubiertas. No son accesibles a los dems y pueden
ser conscientes o no.
Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser
tambin efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginacin.

3.1

Procedimiento de las tcnicas de condicionamiento encubierto

Las tcnicas encubiertas son esencialmente iguales a los mtodos no encubiertos con la
diferencia de que utilizan la imaginacin del sujeto para la representacin de estmulos,
respuestas y consecuencias.

117

Las tcnicas de condicionamiento encubierto diseadas y/o recogidas por Cautela son:
Tcnicas de condicionamiento encubierto
Para la disminucin de la
- Sensibilizacin encubierta
frecuencia de una conducta
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
Para el aumento de la frecuencia
- Sensibilizacin encubierta
de una conducta
- Extincin encubierta
- Coste de respuesta encubierta
Basadas en el modelo del
- Modelado encubierto
aprendizaje social
Basada
en
el
modelo
del
- Triada del autocontrol
autocontrol
- Detencin de pensamiento
- Triada del autocontrol
Sensibilizacin encubierta
La sensibilizacin encubierta (SE) se basa en la imaginacin y tiene como objetivo
desarrollar una respuesta de aversin hacia un estmulo que anteriormente era una fuente
de atraccin. Consiste en imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir,
y de forma contingente y brusca, algn acontecimiento aversivo. Es un procedimiento
similar al castigo positivo. La sensibilizacin encubierta suele utilizarse asociada al autorefuerzo negativo, es decir, el escape en imaginacin de la situacin en la que la respuesta
objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar.
En la SE se usa la imaginacin para anticipar las consecuencias negativas. La eleccin del
estmulo aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La
situacin ms aversiva, segn Cautela, es la sensacin de vmito reforzada por todas las
modalidades sensoriales.
Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensacin
de alivio al alejarse de la situacin en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en
imaginacin).
En cada sesin se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por
el cliente). Se suele indicar que si en la vida real aparece el estmulo, se intente imaginar
inmediatamente las imgenes repugnantes asociadas.
El uso de estimulacin fsica (olor desagradable o descarga elctrica) se denomina
sensibilizacin encubierta asistida.
Auto-reforzamiento positivo encubierto
Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la auto administracin
de consecuencias reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela sugiere asociar los
reforzadores a una palabra para esta palabra sea capaz de suscitar la imaginacin de la
escena reforzante de forma ms rpida.

118

Modelado encubierto
Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y
capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado
encubierto es la tcnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la imaginacin
de un modelo, sino que se imagina a s mismo llevando a cabo el comportamiento objetivo.
La asercin encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y
enrgicas que un individuo se dice a si mismo para afrontar una situacin temida.

3.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

Actualmente se aplica a nios, adolescentes, adultos y ancianos. Los datos sugieren una
gran eficacia en desviaciones sexuales (incluidas dentro de otros programas), en el campo
infantil, el deporte y el control del dolor. No ha mostrado buenos resultados en la
obesidad o las adicciones.

Condicionamiento por el mtodo de alarma (pip stop)

El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la tcnica ms conocida y til para el

tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo de la tcnica es que el nio aprenda a
responder a la estimulacin que produce la vejiga llena, despertndose e inhibiendo el
mecanismo de liberacin de la orina mediante el control del esfnter antes de que se
ponga en marcha el mecanismo de miccin. Para ello se usa un detector de humedad que al
mojarse activa una alarma elctrica con sonido que es capaz de despertar al nio.
El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensin de la vejiga se considerara
el estmulo incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta incondicionada del reflejo de
miccin (RI1), a su vez la alarma cuyo sonido es un estmulo incondicionado (EI2) da lugar
a dos respuestas incondicionadas independientes: el despertar (RI21) y la contraccin del
esfnter (RI22). La asociacin repetida del EIR1 y el EI2 desarrollar un
condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonara
un estmulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar
RC21 y de contraccin del esfnter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal
forma que con el progreso del tratamiento el nio es capaz de inhibir la orina sin
despertarse.

4.1

Procedimiento del condicionamiento por alarma

El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente: 1) Las dos primeras noches no
hay cambios y el aparato suena todas las noches, 2) despus de dos semanas el nio se
despierta con ms facilidad con la alarma, y se corta antes la miccin, 3) se considera que
el tratamiento ha acabado despus de dos semanas sin mojar la cama, 4) se generalizacin
los resultados mediante la retirada escalonada, o el incremento de ingestin de lquidos
para generar ms oportunidades de aprendizaje.

119

La duracin del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso

aunque sea lento. No hay que despertar al nio antes de que suene la alarma. Si con la
alarma el nio no se despierta, los padres deben despertar al nio para que sea
consciente. Puede ser suficiente con que la alarma suene una vez por la noche,
desconectndola posteriormente para no perder la motivacin y el sueo. El tratamiento
est indicado a partir de los cinco aos sin lmite de edad. No se debe castigar al nio por
mojar la cama o ir lento en el tratamiento. Es conveniente no cambiar los hbitos de
bebida del nio, pero si no presenta enuresis, se puede incrementar el consumo de
lquidos para facilitar el tratamiento. No se recomienda el uso de paales para
responsabilizar al nio del tratamiento.

4.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las tcnicas
ms eficaces. El 71% de los nios tratados con pipi stop consiguen 14 noches secas
consecutivas en un periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae dentro de
un periodo de seis meses, recuperan los niveles de xito inicial con el reentrenamiento.
La motivacin de los padres y su cooperacin es un elemento fundamental para el xito de
la tcnica.
Las nias mejoran en mayor proporcin que los nios, y lo sujetos de menor edad tienen
mejor pronstico que los mayores.

Tcnicas de detencin de pensamiento

El procedimiento denominado detencin de pensamiento (DP) es una estrategia de

intervencin para pensamientos de carcter obsesivo y fbico. Wolpe lo sugiri como un
posible mecanismo de accin de la Desensibilizacin sistemtica.
El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche
voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado en
esa rutina mental, el terapeuta grita STOP a la vez que da un fuerte golpe sobre la
mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado. La actuacin de terapeuta
abr interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el ejercicio un
par de veces ms, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique.

5.1

Procedimiento de la parada de pensamiento

Es un procedimiento muy elemental que se puede adquirir en menos de una semana

practicando todos los das con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Los pasos a seguir
son:
- Enumeracin y descripcin de los pensamiento disfuncionales

120

Elaboracin de una lista de pensamientos funcionales y agradables: La DP no es

una tcnica de reestructuracin cognitiva, por lo que los pensamiento
agradables no tienen que ver con los temas del pensamientos disfuncional
Relajacin e implicacin en la secuencia de pensamiento disfuncional: el cliente
avisar al terapeuta (con un gesto acordado) de que est totalmente metido en
la secuencia mental.
Interrupcin de los pensamientos disfuncionales
Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable
Repeticin del ejercicio con variaciones
Generalizacin a la vida cotidiana

El objetivo es que la palabra STOP se convierta en una orden encubierta.

Una variante de la DP combina la detencin de pensamiento con la respiracin
diafragmtica, la relajacin tiene la ventaja de suponer un foco de atencin neutral.

5.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

Despus de dcadas de utilizacin en muy diversos problemas, la revisin de la literatura

no permite obtener conclusiones claras sobre sus efectos en ningn rea, quedando su
posible eficacia diluida en programas de intervencin multicomponente. En estos
momentos existe evidencia en contra de su utilizacin en trastornos obsesivos pues ha
sido demostrado que los mecanismos de supresin cognitiva no son una buena estrategia
para el control de la mente, pudiendo incrementar la evitacin y el miedo a los
pensamiento obsesivos, produciendo un efecto rebote. Estos datos descartan su uso como
tratamiento aislado. Puede tener sentido su inclusi para demostrar al paciente su
capacidad de controlar sus pensamientos, dando lugar a un facilitamiento del tratamiento.

Tcnicas de intencin paradjica

El uso de las tcnicas de intencin paradjica (IP) est vinculado a la psicoterapia de

orientacin humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja
puede definirse como algo opuesto a lo que se considera cierto. En la tcnica de IP el
paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que precisamente teme (en
insomnio consiste en intentar no dormirse).
A pesar de su reconocida eficacia en el mbito clnico, sus mecanismos de accin no est
claramente establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son:
- La teora del doble vnculo, que combina la teora de la comunicacin y la teora
de sistemas. Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.
- La teora de la decontextualizacin del sntoma, segn la cual la IP promueve un
cambio de contexto del sntoma que le hace perder su significado

121

6.1

La teora de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuara sobre la ansiedad

anticipatorio que genera la anticipacin de consecuencias catastrficas,

rompiendo el crculo vicioso.
La teora del control mental irnico, que propone la existencia de un sistema
cognitivo dual , con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro
proceso irnico de supervisin, inconsciente e involuntario que sera inhibido
por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripcin
paradjica.

Procedimiento de las tcnicas de intencin paradjica

La prctica de la TCC contempla elementos de carcter paradjico en diversas

intervenciones, pero el uso de estos elementos no supone la aplicacin de la tcnica de IP
como tal. En la aplicacin de la IP se pide a los pacientes que detengan la tendencia a
tratar de evadir o controlar sus sntomas, a la vez que se les indica que los hagan
aparecer deliberadamente, desendolos y exagerndolos. La intencin paradjica requiere
para su aplicacin dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del
problema, y que est dispuesto a hacer aparecer y aumentar los sntomas (en contra de la
lgica del paciente).
Los cambios paradjicos que pueden pautarse son:
- Prescripcin del sntoma: Es la estrategia ms utilizada. Consiste en solicitar al
paciente que busque y provoque de forma voluntaria los sntomas antes de que
aparezcan. Est indicada en respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o
insomnio) o de comportamiento de lo que el paciente dice no tener control.
- Restriccin paradjica y contencin del cambio: El terapeuta desaconseja el
cambio, renuncia a el, o lo prohbe con argumentaciones pesimistas para
acelerar o desbloquear el proceso de cambio.
- Cambio de postura: Se trata de adoptar la visin catastrofista que un paciente
tiene de si mismo, exagerando esa visin. Es til para las personas que buscan
la aprobacin de los dems a travs de conductas de queja, o en pacientes
desafiantes.
- Programacin de recada: Se trata de programar recadas con control, de tal
forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere
voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. De esta forma
se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados alimentos (en
obesidad) o situaciones, el control es imposible.
- Confusin e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo,
lacnico y se percibe resistencia a expresar el problema en trminos
concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso impreciso y vago por
parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente
trate de precisar ms su informacin.

122

6.2

Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados: En estos casos el

terapeuta utiliza una estrategia de evaluacin para producir un cambio en la
secuencia del problema. Se usan auto-registros para ser conscientes de la
propia conducta, e indicaciones de que tendr una excesiva dificultad de
realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi
(exgeracin).

Aplicabilidad y datos de eficacia

La IP es una valiosa herramienta cognitiva para cambiar el curso de procesos

teraputicos lentos, difciles o bloqueados. La tcnica se utiliza donde el elemento comn
suele ser la angustia por la expectativa de fracaso, la expectativa de bloqueo, o la
resistencia al cambio por ganancias secundarias. Se recomienda para el insomnio.
A pesar de su utilidad, la tcnica es de las ms difciles de usar debido a los requisitos de
experiencia y dotes comunicativas que debe tener el terapeuta, que determinaran el
xito del procedimiento.

Tcnicas de biofeedback

Las tcnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como:
procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan seales externas
al organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas
psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir
efectos teraputicos. El objetivo es modificar funciones fisiolgicas especficas, que se
suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene.
Se consideran tcnicas slidamente asentadas que suponen procedimientos de alta
eficacia en determinados mbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o
el TDAH.

7.1

Procedimiento de las tcnicas de biofeedback

Los pasos a tener en cuenta son:

- Realizacin de una evaluacin psicofisolgica exploratoria
- Exploracin del cumplimiento de los criterios de aplicacin
- Establecimiento de objetivos teraputicos
- Eleccin de la respuesta/s objetivo del entrenamiento (fsicas o reactivas)
- Eleccin de las instrucciones durante el entrenamiento: uno de los elementos
ms relevantes de la intervencin, y hay tres tipos: pasivas, activodiscriminativas y activo-integradoras.
- Diseo de las sesiones de entrenamiento
- Realizacin de una sesin de demostracin (familiarizacin con instrumental)
- Aplicacin de las sesiones de entrenamiento

123

La instrumentacin de biofeedback suele ser muy poco invasiva (registro de superficie).

Los procedimientos ms utilizados son: biofeedback electromiogrfico de superficie, de
temperatura perifrica, volumen de pulso sanguneo, frecuencia cardiaca y actividad
electrodermal. Tambin el neurofeedback.
Los procesos o mecanismos implicados en la eficacia del biofeedback no estn claramente
identificados.
Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el
biofeedback: Tener capacidad de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse
reforzado positivamente por el aprendizaje, y contar con informacin precisa y veraz
sobre el proceso de aprendizaje.

7.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

Entre las aplicaciones destacan problemas de dolor crnico, trastornos cardio-vasculares,

y rehabilitacin neuromuscular. Tambin se utiliza para dolores complejos (miembro
fantasma), ansiedad, migraas, epilepsia y TDA (nica alternativa eficaz al tratamiento
farmacolgico).
Ha demostrado ser muy eficaz en incontinencia urinaria en mujeres (mximo nivel de
eficacia).

Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento cientfico que
se hizo de este fenmeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como
sugestin), en contraposicin a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenmeno
fsico). Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica alteraciones
perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una forma de autohipnosis).
Se diferencia entre hipnosis clsica que utiliza sugestiones directas y de carcter
autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o
metforas dentro de un estilo ms permisivo. Slo un pequeo porcentaje de poblacin
responde a la hipnosis clsica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para acceder a un
mayor nmero de personas. En caso de no experimentar las sensaciones sugeridas, el
sujeto no suele tener sensacin de fracaso.
La psicologa experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de
conciencia), no siendo necesario este constructo para explicar los fenmenos psicolgicos
a los que se asocia. Probablemente el trance no sea ms que el producto de la intensa
focalizacin de la atencin que reduce a un mnimo los recursos intencionales hacia la
periferia.

124

8.1

Procedimiento de la sugestin e hipnosis

Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los
pacientes es como un proceso de imaginacin controlada. La tarea del terapeuta es ayudar
a los sujetos a utilizar su habilidad natural (no reconocida) para solucionar los problemas
que traen a la consulta, pero siempre teniendo en cuenta que la fuerza y motivacin para
el cambio proviene del interior del paciente.
Una sesin de hipnosis se componen de tres partes bsicas: la induccin, profundizacin y
terapia. Estas tres partes se complementan con unos minutos de charla al inicio, y un
debriefing (dialogo sobre cmo ha ido la sesin) al final. El aspecto fundamental y
esencial es la induccin. Hay varias cosas que el terapeuta puede hacer para incrementar
la sensacin de control del paciente (en caso de que sean reacios): sentido del humor,
reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y til, y
utilizar metforas.
Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con el
paciente que nos permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que est
teniendo el paciente.

8.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

La evidencia emprica indica que estas tcnicas son eficaces como procedimiento adjunto
para controlar una amplia variedad de sntomas. La evidencia es mayor en dolor agudo que
en dolor crnico. Los tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser preferidos y ms
agradables para los pacientes.

Intervencin para la regulacin emocional

Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se

establecen con el medio: proveen informacin sobre el entorno, comunican a los dems
como se est procesando el entorno, o afecta el comportamiento de los dems hacia el
individuo que siente. La regulacin emocional se refiere a la capacidad d eun individuo de
experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que dichos
estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a objetivos en su
medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir como mantener o
incrementar una emocin. La desregulacin emocional se produce cuando una persona es
incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o
experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol.
Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulacin
emocional: 1) estrategias de aceptacin, y 2) estrategias de cambio. (Ver tabla 4 pag.
592).

125

9.1

Procedimiento del entrenamiento en regulacin emocional

Ver tabla 5 pag. 593.

9.2

Aplicabilidad y datos de eficacia

Los datos obtenido de la Terapia Conductual Dialctica, cuyo foco central es la regulacin
emocional, indican que el uso de estrategias de regulacin emocional (aceptacin y cambio)
son efectivas.

126