I.

Introduccin
Uno de cada 5 a 8 de nosotros morir de cncer
El cncer es la 2 causa de muerte. En el presente siglo todo indica que ocupar el primer lugar
desplazando a las enfermedades cardiovasculares.

Oncologa: (onkos). Tumor.

Neoplasia: Nuevo crecimiento de clulas pueden ser benignas o malignas.
Cncer: (karkinos). Cangrejo. Vasos semejando pinzas de un cangrejo. Trmino que describe a las
neoplasias malignas.

Oncologa: Estudia una gran variedad de neoplasias malignas con potencial letal. Las clulas tumorales
pueden aparecer en cualquier tejido y a cualquier edad, pueden invadir por extensin directa o
diseminarse a travs de canales vasculares o linfticos

Hace 80 millones de aos. Huesos de dinosaurio con evidencia de cncer. 3000 A.C. momias egipcias
con cncer en hueso. Hipcrates nombr a los tumores como carcinos carcinoma haciendo referencia
al parecido de su crecimiento con tenazas de cangrejos. En 1775 Percivall Pott. Ca de escroto en
deshollinadores de chimeneas (Ca ocupacional). En 1895 Ca de vejiga en trabajadores de pintura de
anilina. En 1903 Radium aislado por los Curie usado para el tratamiento de tumores

Cncer: Trmino genrico que designa a las neoplasias malignas. No es una enfermedad nica. Es un
grupo numeroso de enfermedades con causas mltiples que ocurren en todas las poblaciones humanas
y animales, y en todas las clulas con capacidad de dividirse.

La caracterstica bsica del cncer es la transmisibilidad de la anormalidad celular a las clulas hijas,
esta anormalidad se manifiesta por un reducido control sobre el crecimiento y funcin, lo que da lugar a
clulas con capacidad de invadir tejidos normales, metastatizar y matar al husped en el cual se originan.

Epidemiologa: En 1850, 1 de cada 250 muertes. En 2000, 1 de cada 5 muertes. La incidencia de las
neoplasias se incrementa con la edad, de tal manera que al aumentar la esperanza de vida, aumenta
tambin la posibilidad de desarrollar neoplasias.

Cncer: Crecimiento nuevo de clulas sin control y sin propsito. Algunos crecimientos sin propsito y
con control: cicatriz queloide, bocio. Otros crecimientos con propsito y con control: hipertrofia,
hiperplasia. Metaplasia: Un tipo celular maduro es reemplazado por otro. De inicio es una respuesta
adaptativa. Es reversible si se controla el estmulo.

Displasia: Prdida parcial del control. Hay anormalidades microscpicas en maduracin y diferenciacin.
Es reversible al controlar el estmulo.
- Tejido normal Cncer
- Tejido normal Metaplasia Cncer
- Tejido normal Displasia Cncer *En estos ltimos ms oportunidad de deteccin oportuna

Conducta biolgica de las neoplasias:

CRITERIOS
Diferenciacin
Crecimiento

BENIGNA
Bien diferenciada
Limitado

MALIGNA
Bien a indiferenciada
Sin restriccin

Velocidad de crecimiento
Invasividad
Metstasis
Figuras mitsicas
Forma, tamao celular
Relacin N/C
Estroma
Orientacin celular
Cromatina nuclear

Baja
No invasiva
No
Raras
Uniforme
Normal 1:4, 1:6
Abundante
Semeja a la normal
Cantidad normal

Rpida freuentemente
Invasiva
S
Numerosas, atpicas
Pleomrficas
Aumentada 1:1
Escaso
Desorganizada
Hipercromtica

Neoplasia maligna: Autonoma (ausencia de control). Displasia (ausencia de diferenciacin). La mayora

aparecen en epitelios. Capas de clulas que recubren tubos y cavidades de diferentes rganos.
Carcinomas causan el 80% de las muertes por cncer

Cluas cancerosas: Increase in growth factor secretion. Increase in oncogene expression. Loss of tumor
suppressor genes. Clulas normales: Oncogene expression is rare. Intermittent or coordinated growth
factor secretion. Presence of tumor suppressor

Signos cardinales de cncer (American Cancer Society): Prdida de peso Malestar general,
debilidad, fatiga Fiebre Sangrado Cicatrizacin lenta de una lcera.

Causas de morbilidad y mortalidad: Efectos locales de la presencia y expansin del tumor. Efectos
sistmicos del crecimiento tumoral o sus metastsis. Sndromes Paraneoplsicos causados por
productos de las clulas neoplsicas clulas del husped en respuesta al tumor.

Ciruga oncolgica: Tratamiento local del cncer, Efectivo en etapas tempranas

Radioterapia: Tratamiento local y regional del cncer. Uso de radiacin ionizante la cual es entregada
por: Rayos X, Partculas ionizantes ( protones), Radiacin beta gama
Oncologa mdica: Manejo sistmico del cncer Conocimiento sobre la biologa de la enfermedad
Diagnstico y manejo de complicaciones asociadas a la enfermedad y tratamiento Interaccin con
Cirujano y Radio-onclogo Coordinar apoyo emocional, nutricional y social

II.

Biologa Molecular del Cncer

III.

Invasin Tisular y Metstasis

Cncer: Caractersticas bsicas

Caractersticas de la clula cancerosa: Replicacin automantenida, Mayor sobrevida, Inestabilidad

gentica, Capacidad de inducir angiognesis, Capacidad para invasin y metstasis.

Invasin: Proceso mediante el cual las clulas migran dentro del estroma adyacente siendo por lo tanto
libres de diseminarse a rganos distantes va canales vasculares o linfticos.

Metstasis: Es la diseminacin de clulas tumorales desde el sitio primario donde se originaron para
formar tumores secundarios en otros sitios del cuerpo.

Invasin tisular y metstasis: Causa principal de falla al tratamiento. Al momento del diagnstico el
30% de los pacientes tienen metstasis. En otro 30% se manifestarn posteriormente. Es un proceso
continuo, que se inicia de forma temprana y se incrementa con el tiempo.

Los tumores benignos son frecuentes, pero tienen poco riesgo debido a que permanecen localizados y
sin invasin. Los tumores malignos generalmente invaden tejidos vecinos y se diseminan a travs del
organismo.

Pasos en el proceso de invasividad

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Vascularizacin del tumor.

Desprendimiento de clulas del tumor primario.
Adherencia y penetracin de la membrana basal.
Migracin a travs de la matriz extracelular
Disrupcin de interaccin clula-clula.
Clulas epiteliales diferentes mecanismos de interaccin con otras (uniones intermedias,
desmosomas, CAM).
7) Alteracin en la interaccin permite la migracin celular.
8) E-cadherina: La subregulacin produce desprendimiento celular, prdida de la arquitectura tisular y
morfologa celular desdiferenciada.
9) Cadherinas: Ligadas al citoesqueleto por varias protenas (Beta cateninas).

Membrana basal: Separa a tejidos epiteliales y vasos del estroma circundante. La forman protenas de
matriz extracelular como colgena tipo IV, laminina, proteoglicanos. Da soporte a las clulas epiteliales
para su anclaje, crecimiento y diferenciacin. Barrera al paso de clulas Provee de soporte a las clulas

epiteliales para su anclaje, crecimiento y diferenciacin. Acta como barrera al paso de clulas. En
tumores benignos siempre intacta, en cncer hay discontinuidad lo que permite la migracin
celular.

Proteasas: Enzimas proteolticas. Producidas tanto por clulas tumorales como clulas del husped.
Degradacin de membrana basal y matriz extracelular facilita la migracin. Gran nmero de enzimas
proteolticas. Tienen diferente localizacin.
- Intracelulares (catepsinas).Lisosomas.
- De superficie celular. uPA (activador del plasmingeno). Degrada MEC. Laminina, fibronectina.
- Extracelulares: Metaloproteasas, las ms importantes.

Metaloproteasas de matriz (MMPs). MMPs familia de proteases zinc-dependientes. TIMPs Inhibidores tisulares de MMPs. Balance entre MMPs y TIMPs es estricto en clulas normal, disregulado
en CA. Familia de proteasas dependientes de zinc (4):
- Colagenasas intersticiales
- Estromelisinas
- Gelatinasas
- MMPs tipo membrana

Invasin: Prdida de adhesin intercelular, Unin a MEC, Degradacin de MEC, Migracin

Pasos en el proceso metastsico: Entrada de clulas dentro del sistema vascular. Escape de vigilancia
inmunolgica. Detencin en rganos distales. Extravasacin hacia rganos blanco. Crecimiento del
depsito metastsico.

Distribucin de metstasis
A) Teora mecnica: Determinado por patrones de flujo sanguneo y anatoma.
B) rgano blanco: El primer lecho capilar que las clulas alcanzan. Es un proceso no especfico, se
relaciona al tamao celular y dimetro capilar. Es el tipo de distribucin ms frecuente
C) Teora rgano-especfica (semilla-suelo). Interacciones especficas de protenas de superficie
celular entre clulas tumorales y rganos blanco. Factores de crecimiento en rganos blanco.
Factores endoteliales. Microambiente apropiado en rgano blanco da lugar al depsito
metastsico. Una vez detenidos en el endotelio del sitio blanco, se extravasan y realizan invasin
tisular.

Angiognesis: Sin aporte adecuado de nutrientes tumores solo alcanzan 2 mm de dimetro. Secrecin
de factores angiognicos por clulas tumorales y clulas husped normales. Fundamental en aporte de
nutrientes, remover productos de deshecho y formar canales vasculares para el desarrollo de metstasis.
Angiognesis: Formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de vasculatura preexistente Necesaria
para crecimiento tumoral y metstasis Requiere interacciones coordinadas entre numerosas protenas,
vas de sealizacin y tipos celulares.

Estrategias para inhibir angiognesis tumoral

- Inhibir molculas involucradas en formacin de vasos sanguneos
- Afectar sobrevida de clulas endoteliales
- Inhibir MMPs

IV.

Patologa

V.

Epidemiologa

VI.

Factores asociados a desarrollo de Neoplasias

Epidemiologa. Determina si existe asociacin entre una caracterstica o agente y un tipo de cncer as
como el grado de dicha asociacin.

Estudios de casos y controles. Buscan factores de riesgo comparando personas con un tipo de cncer
y un grupo semejante sin cncer.

Estudios de cohorte. Comparan personas expuestas contra no expuestas y cuantifican en seguimiento

la incidencia de una enfermedad.

Ensayos clnicos controlados aleatorizados. Manipulan la exposicin en forma experimental.

Representan el mejor diseo para causalidad

Cncer:
internos
hormonales

Factores

externos

Genes de susceptibilidad
mutados
Sistema inmune alterado
Enzimas detox mutadas
Mutacin en genes de
reparacin
Cambios
en
niveles

Tabaquismo: Principal causa prevenible de enfermedad y muerte prematura (USA).

Riesgo
incrementado para Ca de pulmn, cavidad oral, laringe, faringe, esfago, pncreas, rin, vejiga y crvix
uterino. Se le atribuyen el 30% de todas las muertes por Ca y el 87 % de las muertes por Ca de pulmn
Humo del cigarro, 4700 compuestos qumicos y 60 carcingenos. Importante: Duracin e intensidad de
exposicin. Desde 1964 se identific como principal causa de Ca de pulmn (USA). Humo: Principal (1/3)
al momento de inhalar. Colateral (2/3), mayor concentracin de carcingenos. Tabaquismo pasivo es
causante de 3000 muertes anuales por cncer de pulmn en USA.
Nicotina es la responsable de la adiccin. Fuente de nitrosaminas (nitrosaminacin de sustancias por
saliva). Diferencias genticas en susceptibilidad a carcingenos. Metabolismo de debrisoquina (enzima
p450). Metabolismo alto, mayor riesgo.
Benzo(a)pireno, N-nitrosaminas, Aminas aromticas, Metales (Cadmio, Arsnico, Nquel, Polonio).
Mutaciones en RAS, MYC, p53, RBI. Alteracin en funcin inmunolgica
Tabaco que no produce humo: Polonio 210. Hidrocarburos aromticos policclicos, N-nitrosaminas,
Aldehdos voltiles. Se forman al reaccionar con nitratos de la saliva. Asociado con Ca oral, laringe,
faringe, esfago. Halitosis, enfermedades dentales, leucoplaquia (50%).

Dieta y cncer: Pases en vas de desarrollo (Africa, Asia, Latinoamrica) Ca tracto areo-digestivo
superior, estmago, hgado, crvix. Pases desarrollados (Europa, Amrica del Norte, Australia) Ca
colon/recto, mama, endometrio, prstata, pulmn.
Dietas: Zonas rurales de pases subdesarrollados la basan en cereales, frutas y vegetales en menor
cantidad. Ocasionalmente grasas y productos animales. Pocos alimentos procesados industrialmente. En
la medida que el pas se desarrolla econmicamente disminuye el consumo de cereal, vegetales y se
incrementa el de grasa, productos animales (carne, lcteos), azcar y sal, al igual que los alimentos
procesados industrialmente.
Carcingenos de la dieta (aminas heterocclicas, hidrocarburos aromticos policclicos, N-nitrosaminas)
en alimentos curtidos asados a altas temperatura. Su efecto depende de la calidad general de la dieta,
si es alta en frutas y vegetales, induccin de enzimas destoxificadoras.
La obesidad influye en accin de hormonas especficas y algunos factores de crecimiento. Actividad
fsica relevante.
Frutas y vegetales, fuentes de folato, disminuyen riesgo de ADN hipometilado y defragmentacin
cromosmica. En colon, fermentacin de fibra por bacterias que producen c. grasos que inducen
apoptosis en clulas anormales. Antioxidantes disminuyen la generacin de radicales de oxgeno, los
cuales aumentan con dietas altas en grasas.

Agentes infecciosos: Bacterias, virus, parsitos. Hasta el 15% de muertes por cncer en pases
subdesarrollados. Tiempo de latencia varios aos. Virus del papiloma humano (16 y 18) involucrados en
70 a 80% de cncer genital y anal. Virus de hepatitis B, hepatitis C, Ca de hgado. Virus Epstein Barr, Ca
nasofarngeo, L.Hodgkin, linfoma de Burkitt. H. Pylori, Ca y linfoma gstrico. Schistosoma haematobium,
Ca de vejiga

Alcohol: Sinrgico con tabaco para Ca oral, faringe, laringe, esfago. Cirrosis alcohlica, precursora de
Ca heptico. Incrementa riesgo de Ca de mama. Alteracin en membrana celular (solvente). Modificacin
del metabolismo heptico. Inmunidad alterada.

Radiacin ultravioleta: Ca de piel. Neoplasia muy frecuente. Ca de clulas basales, escamosas.

Melanoma. reas expuestas al sol. Raro en personas con piel pigmentada (proteccin RUV). Causa
primaria, exposicin crnica y repetida a RUV solar. Deplecin de capa de ozono (Disminucin de 1 %
incrementa Ca de piel 2.7 %).
Dao a ADN inducido por RUV. Lesin inicial, dmeros de pirimidina. Activacin de oncogn RAS.
Mutaciones del gen p53. Alteraciones inmunolgicas. Mecanismo de reparacin de ADN (Xeroderma
pigmentosum).

VII.

Prevencin del cncer

Prevencin: Es evitar que aparezca la enfermedad al alterar la susceptibilidad reducir la exposicin en

individuos en riesgo

Escrutinio: Es la aplicacin de pruebas para detectar cncer en gente asintomtica

Deteccin temprana: Evaluacin mdica de una persona que puede no tener sntomas.

Una muerte por cncer se puede evitar a travs de su prevencin primaria (evitando que aparezca la
enfermedad) por su deteccin oportuna en donde un tratamiento tenga ms probabilidades de ser
curativo, por una combinacin de ambas.

Prevencin primaria: Medidas que pueden tomarse para evitar factores que conducen al desarrollo del
cncer:
- Evita diagnstico y tratamiento del cncer
- Tratamiento del cncer aun limitado en efectividad
- Mtodo con mejor relacin costo-beneficio
Identificar factores de riesgo que al influir sobre ellos disminuyan la probabilidad de aparicin del cncer.
Entender que un factor de riesgo no tiene la capacidad de predecir con exactitud qu persona va a
desarrollar la enfermedad.
Controlando factores de riesgo modificndolos eliminndolos. Protegiendo de efectos de carcingenos
ambientales. Interrumpiendo transformacin neoplsica. Alterando susceptibilidad

Prevencin secundaria: Medidas que son tomadas para diagnosticar un cncer su precursor de la
forma ms temprana posible.

El cncer en muchos sentidos es una enfermedad relacionada con vivir ms tiempo. El vivir ms traduce
una exposicin ms prolongada a ambientes y estilos de vida no saludables lo que permite que
mutaciones se acumulen e incrementen la probabilidad de cncer.

Origen de muertes por cncer

-

Tabaco 30%
Dieta 30%
Agentes infecciosos 5-15%
Exposicin ocupacional 4%
Factores reproductivos 4%
Alcohol 3%

Vida sedentaria 3%
Genes heredados 3%
Radiacin 2%
Contaminacin ambiental 2%
Tratamientos mdicos 1%

Tabaquismo: Edad de inicio: 14.5 aos. Comportamiento aprendido. Producto altamente adictivo.
Crea tolerancia, dependencia fisiolgica y datos de supresin con abstinencia. Cantidad de nicotina en
cada cigarrillo suficiente para establecer rpidamente dependencia. Menos del 10% que intentan
abandonarlo se mantienen despus de un ao. Incremento en receptores cerebrales para nicotina.
Absorcin rpida a travs de mucosas. 1/3 de fumadores ocasionales llegan a ser dependientes.
Comparado a jvenes que no fuman, los que si fuman tienen:

- 3 veces ms riesgo de usar alcohol

- 8 veces ms riesgo de usar marihuana
- 22 veces ms riesgo de usar cocana

.De cada 1000 jvenes que fuman, 750 provienen de familias en donde uno ambos padres son
fumadores. Sin embargo existen factores genticos que influyen en dependencia a nicotina.

Estrategias para quitar el hbito: Fijar fecha. Importante. Consejo mdico. Ventajas de suspender el
hbito. Programas de modificacin conductual. Medicacin a base de nicotina. Incrementar costo de
tabaco. Presin social.

Disparadores de tabaquismo: Situaciones estresantes de la vida, Otros hbitos: caf, alcohol,

comida, sexo; Personas allegadas fumando, ganancia de peso

Disparadores de suspensin: Apoyo y aliento de gente significativa. Desarrollo de nuevas

habilidades para enfrentar situaciones estresantes.

La medicacin a base de nicotina incrementa tasa de suspensin (20-40%). Dosis: ajustarla a la

cantidad de cigarrillos que se fuman. Despus de uno dos meses iniciar disminucin.

Estrategias para prevenir el hbito: Campaas de informacin, Reducir acceso a menores,

Promover salud en escuelas, Restriccin en campaas publicitarias.

Dieta: Explica el 30% de las muertes por cncer. Influye: Tipo de comida, forma de preparacin,
cantidad, variedad y balance calrico global. Grasa animal saturada y carne roja: Asociada a Ca de
colon, recto y prstata. Aditivos alimentarios: Sal, asociada a Ca gstrico y nasofarngeo.
Efecto benfico de frutas y vegetales. Fibra. Antioxidantes. Qumicos bloqueadores de proliferacin
celular. Otros factores importantes. Obesidad: Cncer de endometrio, Ca mama, sobrecrecimiento en
la niez (Prstata, mama). Consumo de alcohol: efecto sinergstico con tabaco, cirrosis, cncer
heptico.

Guas sobre nutricin y actividad fsica para prevencin del cncer: Comer variedad de alimentos
saludables, con nfasis en los de origen vegetal. Comer cinco raciones ms de vegetales y frutas al
da. Elegir cereales completos en lugar de procesados (refinados) azcares. Disminuir el consumo
de carne roja sobre todo con alto contenido graso y procesada. Elegir alimentos que ayuden a
mantener un peso saludable. Limitar evitar el consumo de alcohol. Mantener un peso saludable
durante toda la vida, Balancear ingesta calrica con actividad fsica, Perder peso si hay obesidad
sobrepeso. Adoptar un estilo de vida fsicamente activo. Realizar por lo menos actividad fsica
moderada por 30 minutos ms durante 5 das a la semana ms. 45 minutos ms de actividad
fsica moderada a vigorosa en 5 ms das a la semana, incrementa la reduccin en el riesgo de
cncer de mama y colon.
Agentes infecciosos Conducta sexual adecuada. Retrasar inicio de actividad sexual. Reducir
contacto sexual casual. Uso de preservativo. Vacunacin Hepatitis B Hepatitis C Virus del
papiloma humano. H. Pylori erradicacin con antibiticos
Exposicin a luz solar: Cncer de piel. Tumor muy frecuente. (Clulas basales, clulas escamosas,
melanoma). Principal factor de riesgo. Exposicin de la piel a radiacin ultravioleta. Vivir en zonas que
reciben importante cantidad de radiacin solar a travs del ao. Exposicin intensa al sol durante
etapas tempranas de la vida. Tener piel blanca que forme pecas o sufra quemaduras solares
fcilmente. Ser pelirrojo rubio.
Recomendaciones para reducir riesgo de cncer de piel: Uso de ropa protectora al exponerse al sol,
Uso de bloqueadores solares (SPF 15 o mayor), Uso de sombreros que protejan cara, cuello y
pabellones auriculares, Planear actividades en exteriores tomando en cuenta que los rayos solares son
ms intensos de 10 a 16 hs.
Quimioprevencin: Trmino utilizado para referirse al uso de compuestos sintticos naturales para
retrasar, prevenir revertir el desarrollo de cncer en individuos sanos con factores de riesgo para
desarrollarlo con condiciones precancerosas. Hay ms de 40 de estos productos siendo investigados
en ensayos de quimioprevencin ya sea como agentes nicos o en combinacin. Algunos agentes con
actividad quimiopreventiva en ensayos clnicos:

Finasteride. Cncer de prstata

Tamoxifn. Raloxifn. Cncer de mama
Aspirina. Sulindac. Celecoxib. Cncer de colon
cido 13-cis retinoico. Cncer de Cabeza y Cuello
Vitamina A. Cncer de piel

VIII. Deteccin oportuna

Conceptos de Prevencin:
A) Primaria: Reducir factores de riesgo antes de que se desarrolle la enfermedad. Immunizaciones,
Cese de tabaquismo, Cambios en tipo de dieta, actividad fsica.
B) Secundaria: Deteccin de una condicin enfermedad a fin de mejorar el pronstico y los
resultados del tratamiento. Mamografa, Prueba de Papanicolaou
C) Terciaria: Minimizar futuros efectos negativos de una enfermedad condicin

Deteccin oportuna del cncer. Riesgos: Diagnstico ms temprano pero misma sobrevida.
Angustia. Morbilidad por falsos positivos. Sobretratamiento de condiciones limtrofes. Sensacin de
seguridad no real en resultados falsos negativos. Costos
Validez de las pruebas de tamizaje Est determinada por dos indicadores:
A) Sensibilidad: Indica en qu grado la enfermedad preclnica se identifica en la poblacin sujeta al
tamizaje. Es la proporcin de personas con una prueba positiva entre aquellos con la enfermedad.
B) Especificidad: Describe en qu medida los individuos sanos son identificados en la poblacin sujeta
al tamizaje. Es la proporcin de personas con una prueba negativa entre aquellas libres de la
enfermedad.

En una misma prueba la sensibilidad y especificidad estan inversamente relacionadas

Valor predictivo positivo: Es la proporcin de los sujetos con la enfermedad preclnica entre aquellos
con una prueba positiva. Valor predictivo negativo: Es la proporcin de los sujetos que estan
saludables entre aquellos con una prueba negativa. Los valores predictivos dependen de la validez de
la prueba y de la prevalencia de la enfermedad preclnica.
Cncer de Crvix: Citologa cervico-vaginal(Pap). Mejor mtodo disponible para reducir incidencia y
mortalidad por cncer invasor. De 1970 a 1995 la mortalidad disminuy 40%. George Nicolas
Papanicolaou. 1943. Programas bien organizados. Rangos de edad bien determinados
Citologa cervico-vaginal. Inicia 3 aos despus de comenzar relaciones sexuales y no ms alla de los
21 aos de edad. Estudio anual con el mtodo habitual, cada 2 aos con el mtodo de base lquida.
A la edad de 30 aos y si la mujer ha tenido tres estudios consecutivos normales, el estudio puede
realizarse cada 2 a 3 aos. Mujeres de 70 ms aos, con tres estudios consecutivos normales y
ninguno anormal en los ltimos 10 aos, as como mujeres con histerectoma total pueden elegir
suspender el escrutinio.
Cncer de mama: Mamografia. Disminucin en mortalidad de 30%. Calidad de la mamografa y de la
interpretacin de la misma. Necesario realizar el procedimiento cada 12 meses. Se requieren
mamografas en dos vistas. Autoexploracin: Su valor real como mtodo de deteccin oportuna es

controversial. Es importante entrenamiento. Examen clnico de mama: Realizarlo cada 3 aos entre los
20-30 aos. A partir de los 40 aos anualmente. Mamografa: Anualmente iniciando a los 40 aos de
edad.

Cncer de colon y recto: Lesin premaligna bien determinada. Enfermedad temprana asociada a
buena sobrevida. En los pasados 25 aos avances en los estudios de tamizaje. Greegor. 1967. Sangre
oculta en heces. Sigmoidoscopa y colonoscopa. 1970. Reduccin en mortalidad 16-50 %.
Iniciar en hombres y mujeres a partir de los 50 aos de edad con: Sangre oculta en heces anualmente
Sigmoidoscopa flexible cada 5 aos Una combinacin de ambos mtodos Enema de bario con
doble contraste cada 5 aos Colonoscopa cada 10 aos.
Cncer de prstata: Existe controversia sobre la utilidad de pruebas de tamizaje en relacin a
disminucin de mortalidad. Hay deteccin de casos latentes con poca relevancia clnica. Algunos
estudios muestran disminucin en la incidencia de tumores en etapas avanzadas, en la mortalidad de
estas etapas y un mejor pronstico en casos detectados por el tamizaje. Importante conocer la historia
natural de la enfermedad y los subgrupos de hombres con mayor riesgo para desarrollarla. Hombres a
partir de los 50 aos de edad: Examen rectal digital y antgeno prosttico especfico. Ambos estudios
realizarlos anualmente en hombres que tienen una expectativa de vida de por lo menos 10 aos.
Recomendaciones para deteccin temprana de cncer en gente con riesgo promedio: En
hombres y mujeres a partir de los 20 aos de edad. En la ocasin de una revisin mdica, la
exploracin deber incluir tiroides, testculos, revisin ginecolgica, ganglios linfticos, cavidad oral y
piel. Aconsejar tambin medidas preventivas con relacin a tabaquismo, exposicin al sol, dieta y
nutricin, prcticas sexuales seguras y exposiciones ambientales y ocupacionales.

IX.

Abordaje del paciente con Cncer

Cncer: Experiencia traumtica, cambios en autoimagen, deterioro en vida familiar y laboral, se
percibe como enfermedad de todo el organismo.
Extensin de enfermedad
- Etapificacin clnica.
- Etapificacin patolgica
- Enfermedad: Localizada, Regional o Diseminada
- Sistema TNM. T: T1-T4, N: N0-N1, M: M0-M1
- Estadios: I - IV. No aplicable a neoplasias hematolgicas.
Pronstico
- Estadio
- Nivel de actividad (reserva fisiolgica del paciente).
ECOG: 2 o mayor mal pronstico
ndice Karnofsky (0 a 100%): Menor al 70% mal pronstico
- Caractersticas biolgicas del tumor (grado histolgico, oncogenes, citogentica, crecimiento).

Evaluar: Factores del Paciente (Estado general de salud), Factores del Tumor (Tipo y
caractersticas), Factores del Tratamiento. (Opciones de manejo).
Al momento del diagnstico el paciente puede estar:
- Asintomtico
-

Sintomtico
(La
mayora
de
las
veces): Efectos en el
sitio
primario,
Metstasis,
Sndromes
paraneoplsicos

Factores del paciente

- Factores emocionales.
- Signos y sntomas: Por el cncer, Por el tratamiento, Otras condiciones
Factores del tumor
A) Diagnstico:

1. Identificacin. Laboratorio de patologa. Tinciones. Inmunohistoqumica. Citometra de flujo.

Microscopa electrnica. Receptores hormonales.

Tipo. Carcinoma, sarcoma, linfoma, tumor germinal.

Clasificacin o subtipo.
Grado ( bien, moderadamente, poco diferenciado, indiferenciado).

Gradificacin: Valoracin subjetiva y semicuantitativa de la agresividad de un cncer basada

en la evaluacin microscpica de sus caractersticas citolgicas e histolgicas

Estadificacin: Descripcin de la extensin local y a distancia de la neoplasia maligna

2. Estado. Determinacin de la extensin de la enfermedad.

Racional: Decisiones de tratamiento. Objetivo del mismo. Pronstico. Valorar resultados

del manejo. Seguimiento. Estandarizar para comparar resultados.
Sistemas de estadificacin: T N M (T. Tumor primario. Sitio. Tamao. Involucro tejidos
adyacentes. N. Ganglios linfticos locales, regionales. M. Presencia o no de
metstasis. Localizacin.)
Mtodos de estadificacin: Historia y exmen fsico. Pruebas de laboratorio, estudios de
imagen. Dependern de tipo tumoral, sntomas y localizacin de los signos.

3. Comportamiento tumoral.

Tasa de crecimiento, rapidez de diseminacin. Tiempo requerido para incapacitar al

paciente.
Que tan rpido iniciar tratamiento
Evaluacin de tratamiento.
Gravedad de sntomas y signos.
Duracin.
Recurrencia o progresin
Intervalo de tiempo entre diagnstico y tratamiento y el tiempo de recurrencia.
Tumores con crecimiento agresivo. Tumores con crecimiento indolente.
Determinacin de resecabilidad.
Sensibilidad a radioterapia y/o terapias sistmicas

Factores del tratamiento

-

Tratamiento local: Ciruga. Radioterapia.

Tratamiento sistmico: Quimioterapia. Hormonoterapia. Terapias dirigidas
ndice teraputico: Relacin del efecto del tratamiento en el paciente (toxicidad), sobre el efecto
en el tumor (eficacia). IT = Toxicidad/Eficacia
- IT = MTD/ MED = Dosis Mxima Tolerada/ Dosis Mnima Efectiva = Toxicidad/ Eficacia.
- En mayora de medicamentos, MED es mucho menor que MTD (efecto deseado se alcanza con
poca o nula toxicidad.
- En Quimioterapia con frecuencia MED es muy cercana a MTD (dosis para respuesta tumoral
causa efectos colaterales importantes).
- ndice teraputico bajo o cercano a 1.

Decisiones en el manejo
- Voy a tratar al paciente o no?
- Paciente anciano con demencia sin relacin al cncer.
- Paciente con enfermedad progresiva y mltiples tratamientos previos.
- Paciente en etapa terminal.
- Paciente con tumores indolentes.
- Cul es el objetivo del Tratamiento? Curativo. Paliativo.

Complicaciones
- Tratamientos txicos. Conocer complicaciones asociadas.
- Afeccin en entorno familiar y social.
- Nuevos sntomas atribuirse a situaciones reversibles.
- Valoracin de respuesta (completa, parcial, estable y progresiva).
- Reconocer y tratar depresin.
- Uso de medicina alternativa.

Dolor del 25 al 75% de los pacientes. Identificar causas: Tumoral 70%, Tratamiento 20%, No
relacionado 10%. Evaluar intensidad. Alivio con manejo farmacolgico 85%. Medidas invasivas 12%.
Nusea-vmito: emesis aguda, tarda y anticipatoria. Antagonistas de receptores de Serotonina.
Nutricin: mayora de pacientes con Ca. Avanzado experimentan disminucin en la ingesta,
alteraciones metablicas y baja de peso.
Causas de muerte: Infeccin (falla circulatoria). Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia heptica.
Insuficiencia renal

X.

Urgencias oncolgicas
El enfermo con cncer puede desarrollar cualquier situacin patolgica de urgencia que el paciente sin
cncer pueda presentar. Adems de las complicaciones propias del cncer y de su tratamiento
Sndrome de lisis tumoral
-

Hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia con hipocalcemia. Elevacin de urea, creatinina. IRA

Neoplasias con proliferacin alta que sufren lisis tumoral posterior a tratamiento (L BURKITT,
LNH, LA)
Hipocalcemia, formacin de sales de fosfato de calcio que precipitan en tejidos
Tipo tumoral
LNH alto grado
Leucemias
Clulas pequeas, tumores germinales

Extensin de enfermedad
Tumores voluminosos
DHL elevada

Funcin renal
Oliguria
Obstruccin

Tratamiento
Hiperuricemia: Alopurinol 600-900 mg/ da.
Alcalinizacin de la orina hasta que cido rico sea< a 10 mg/dL. pH urinario 6.9.
NaHCO3 50 a 100 mEq/L
Forzar diuresis. Mantener flujo urinario > 150-200 ml hr con lquidos intravenosos,
dopamina, diurticos
Mantener balance de lquidos. Checar laboratorios cada 6 a 8 hs. Hiperkalemia aguda
Glucosa hipertnica, insulina, Kayexelate, furosemida. Hiperfosfatemia - Manejo de
hipocalcemia Glucosa hipertnica, insulina. Consulta nefrolgica Dilisis

Hipercalcemia
-

Complicacin metablica ms frecuente en pacientes con cncer

Pacientes hospitalizados cncer principal causa de hipercalcemia
Melanoma CA mama, CA pulmn (epidermoide), colangiocarcinoma
Invasin directa de hueso por tumor
Resorcin sea incrementada factor principal
Resorcin incrementada de hueso y reabsorcin tubular renal incrementada
Protena relacionada a PTH ( IL-1, FNT, prostaglandinas)
Osteolisis local
Incremento en calcitriol
Fatiga, anorexia, nusea, constipacin, polidipsia, debilidad, letargia, apata, convulsiones, coma
Disfunciones: Neurolgica, Muscular, Renal, Gastrointestinal, Cardiovascular
Grado de hipercalcemia

>14 mg/dL manejo urgente

12-14 mg manejo guiado por manifestaciones clnicas

Enfermedades intercurrentes, Estado general, Edad, Disturbios

acompaantes, Neoplasia subyacente

- Tratamiento

Tratar enfermedad subyacente

Sol. IV; Salino normal 1-2 litros en 1-4 h.
Checar potasio, magnesio, sodio
Lasix solo despus de rehidratar, agrega poco beneficio
Bifosfonatos inhiben accin de osteoclastos
Pamidronato 60-90 mg IV, cido zoledrnico 4 mg, despus de hidratar
Repetir cada 2-3 semanas
Nitrato de Galio: 100-200 mg/m2/da infusin continua por 5 das
Calcitonina: 6-8 U/Kg IM/SC cada 6-12 h
Efecto ms rpido. Desarrolla taquifilaxia
Plicamicina (mitramicina) 10-25 mcg/Kg en infusin breve cada 3-7 das
Esteroides
Dilisis

Acidosis lctica

Complicacin rara pero grave

pH<7.37, secundaria a acumulacin de lactato > 2mEq/l
Produccin incrementada y utilizacin inadecuada
Leucemia, linfoma, tumores slidos
Hiperventilacin, hipotensin, choque
Bicarbonato, mejora temporal
Terapia antineoplsica

Hiperuricemia
-

Ac. rico formado por xantina oxidasa

Falla renal, artritis
Leucemia, linfomas, enf. mieloproliferativas
Masa tumoral grande, falla renal preexistente
Obstruccin ureteral
Diurticos antuberculosos
Medidas profilcticas antes de Qt
Suspender medicamentos que causen hiperuricemia
Hidratacin adecuada
Alcalinizacin de orina ph 7 o ms
Alopurinol 300-900 mg por dia
Falla renal por depsitos de urato, dilisis

Falla adrenal
-

Causas iatrognicas: mitotane, aminoglutetimida, esteroides

Destruccin de tejido cortical por metstasis menos frecuente
Debilidad, hiperpigmentacin, hipotensin postural
Pruebas de estimulacin con ACTH
Sustitucin con glucocorticoides, mineralocorticoides

metablicos

Sndrome de vena cava superior Conjunto de signos y sntomas causado por obstruccin al flujo
sanguneo. Rara vez urgencia verdadera; importante tratar de tener diagnstico histolgico.

Obstruccin de vas areas

Incremento presin intracraneana
Ca de pulmn (epidermoide y clulas pequeas) y LNH (90%)
Progresin lenta, en algunos casos rpida
Disnea, dolor torcico, tos, disfagia, cefalea, sncope, convulsiones, edema en cuello, brazos y
facial, distensin venosa, parlisis de cuerdas vocales, sndrome de Horner, circulacin colateral
- Diagnstico clnico Diagnstico clnico
- TAC. Venografa con radionclidos. Citologa de expectoracin. Biopsia de ganglio linftico.
Broncoscopa. Biopsia guiada transcutnea. Mediastinoscopa, toracotoma
- NO una emergencia (a no ser que exista obstruccin traqueal, incremento en presin
intracraneal). Realizar diagnstico histolgico
- Terapia primaria: Qt (LNH, CPCP). Rt en tumores no sensibles a Qt
- Ciruga en neoplasias sin respuesta a Qt/Rt
- Reposo con elevacin de la cabeza
- Diurticos, esteroides
- Trombolticos dentro de 5-7 das
- Ciruga. Colocacin de stent

Urgencias cardiovasculares
-

Tamponamiento cardaco/Enf. Pericrdica

Mama, pulmn, linfoma
Pulso paradjico, ecocardiograma
Escleroterapia, ventana pericrdica
Cardiotoxicidad por antraciclinas

Prdida gradual e irreversible de miocitos

Doxorrubicina 400 mg/m2. 5% ICC
Factor de conversin: Daunorrubicina x 0.5, epirrubicina x 0.5, idarrubicina x 2,
mitoxantrone x 2.2

- Factores de riesgo; edades extremas, cardiopatas subyacentes, niveles en picos altos de

doxorrubicina, radioterapa, trastuzumab
- Cardiotoxicidad por 5-fluorouracilo

Espasmo de arterias coronarias: Infarto, angina, arritmias

Bloqueadores de canales de calcio, parcialmente efectivos

- Cardiotoxicidad por ciclofosfamida

Miopericarditis aguda: Dosis altas >120mg/Kg

Tamponamiento cardaco, ICC

- Enfermedad cardaca inducida por radiacin

Radiacin mediastinal, miopericarditis subaguda (derrame, tamponamiento)

Efectos tardos (10-20 aos) infarto del miocardio, insuficiencia valvular, pericarditis
constrictiva

Urgencias respiratorias

Obstruccin de la va area. Tumor, compresin extrnseca, bronquitis postradiacin,

broncoespasmo (IL-2, gemcitabine, paclitaxel, IFN, mitomicina C, alcaloides de la vinca).
- Embolismo pulmonar.
- Infecciones: Hongos, bacterias (regmenes inmunosupresivos, neutropenias prolongadas).
- Hemoptisis: Tumor, infeccin (aspergillus). Broncoscopa, taponamiento endobronquial, laser,
lavado con salino helado, Rt, embolizacin arterial, reseccin.

No masiva; sedacin, supresin de tos, posicin decbito lateral

Masiva; 600 ml en 24 hs.

- Hemorragia alveolar difusa

Qt altas dosis/TMO, trombocitopenia: hipoxia, fiebre, disnea, tos, infiltrados bilaterales

difusos
Esteroides en altas dosis

- Leucostasis

Cambios en el estado mental, hipoxia con leucocitos > 100,000

Terapia antileucmica, leucofresis

- Dao iatrognico: Bleomicina. Tos seca, fiebre, disnea, infiltrados difusos. Mayor dao con
oxgeno suplementario. Carmustina (BCNU): fibrosis. Mitomicina, broncoespasmo despus de
vinblastina vinorelbine. Talco: Neumonitis

La presentacin ms dramtica puede no ser la ms importante y viceversa. Se requiere de una alta

sospecha clnica para el diagnstico adecuado. El identificar factores de riesgo permite anticiparse y
prevenir la aparicin de muchas urgencias. Algunas veces es necesario tratar antes de tener un
diagnstico, pero el diagnstico rpido es crtico para identificar enfermedades potencialmente
curables.

XI.

Sndromes Paraneoplsicos
Son signos y sntomas producidos por una neoplasia, distantes al sitio del tumor primario o de sus
metstasis.
Causas
- Produccin tumoral de sustancias que directa indirectamente causan sntomas distantes
- Deplecin de sustancias normales que llevan a la manifestacin paraneoplsica
- Respuesta del hesped al tumor lo que resulta en el sndrome