Guía para Padres Pbo

GUA PARA PADRES - PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA
Prlogo
Presentacin de ADAYO PBO
Qu es la PBO?
FAQs: Las dudas a todos nos desvelan.
11
Timeline: Cmo se comporta una PBO. Qu hacer en cada

momento.
13
Se pueden tomar acciones legales frente a una PBO? Todo lo

que necesitas saber si quieres demandar.
15
Solicitud del certificado de minusvala. Direcciones por CC AA.
19 EXPERTOS: Directorio de profesionales

en Espaa. Todos los especialistas de plexo y un
abogado especializado en casos de PBO. A algunos les
hemos entrevistado y sus planteamientos te pueden ayudar a

decidir a qu profesional acudir. No hay mejores ni peores, lo
importante es ponerte en sus manos a tiempo. Toma tus propias
notas, haz ms preguntas, ve a ver a cuantos necesites.
31 PBOteca: Hemos recopilado infinidad de ilustraciones,

artculos, estudios, sentencias y noticias que nos han ayudado a
entender la PBO y a saber cmo combatirla.
En Madrid 6 octubre 2009 / 23 febrero 2012
Querida familia,
He recopilado en este libro todo cuando haba en la web de ADAYO [y algo
ms. Voy a colgarlo en un post descargable desde el foro para que todo el
mundo tenga acceso a un documento nico con toda la documentacin
recopilada. En el futuro muchas familias encontrarn aqu una gua rpida
sobre cmo actuar ante una PBO.
No he tocado la maquetacin de lo que era la web porque hubiera sido un
trabajo mprobo que exige y un tiempo que lamentablemente no tengo.
Pero no puedo resistirme, al menos, a escribiros este pequeo prlogo No
os creis no voy a ser nada original. Voy a adaptar un post que escrib el 6
de octubre de 2009 y que probablemente es el que menos me describe pero
el que hice con ms humor. Porque hasta la PBO ha tenido sus cosillas
buenas: la gente con la que me he ido cruzando es sin duda lo ms grande
que me ha aportado esta maldita contrariedad.
Como deca, he aprendido mucho y un da descubr incluso que tenemos
Virgen propia: Madonna Haller. Mi amiga Lucia me puso sobre la pista de
algunos personajes ilustres que padecieron o padecen PBO. Empec a
husmear por Internet y me top con la fantstica obra renacentista que
ilustra la portada de este trabajo, a la que sin siquiera ser creyente
encomiendo con toda el alma a todos nuestros pequeos.
Durero retrat al Rey de reyes con PBO!!! Todava me sorprendo. Nada
puede hacerle sombra, ni el labio leporino de Moiss, los tres pezones de
Ana Bolena o los pies con forma de pezua de Lord Byron. Por cierto, que
otro que gastaba pies deformes fue el nazi Josef Goebbels, defensor de la
pureza gentica quien, adems, tena el brazo derecho 8 centmetros ms
corto que el izquierdo Los alemanes dijeron que estos defectillos no eran
de nacimiento sino por una enfermedad que padeci de pequeo S seor,
estos nazis habran sido buenos como abogados de los intiles que no
supieron qu hacer en le paritorio. S seor, muy buenos, un gran
argumento defensor.
Lo es importa es que con PBO se puede ser de todo en la vida, hasta
emperador, como lo fue Guillermo II. Si bien es cierto, que el Kaiser
ocultara celosamente la deformidad de su brazo izquierdo, una hipotrofia
relativamente leve, bajo uniformes militares y poses estudiadas para los
retratos. Al parecer algn historiador apunta que ello fue el origen de un
trauma psicolgico bastante serio que devino en megalomana. Pero el
astuto abogado del que hablbamos no dudara en sembrar la duda: Y no
ser que la brutal personalidad del Kaiser fue fruto de la nefasta relacin
con su fra madre? La princesa Victoria se crea culpable de la deformidad
del brazo de su hijo y trat de corregirla a travs de un riguroso rgimen de
ejercicio prusiano. Volviendo a la defensa de lo indefendible, con

personajes de semejante cuna que nos preceden en los quehaceres de
rehabilitacin, no debe ser tan malo tener un hijo con PBO si, a pesar de
ello, tiene suficiente fuerza para conducirnos a una Guerra Mundial o para
convertirse en un dictador como Stalin. Menos mal que tena un brazo ms
corto, de lo contrario habra establecido un rgimen totalitario y ejercido un
control frreo sobre los rusos a dos manos!!!
Y qu decir de la monarqua? Pobre Queen Victoria! No tuvo bastante con
las enfermedades propias de los reyes, como la hemofilia que padeci su
hijo Leopoldo. Claro que eso les pasa por casarse con los de su estirpe. La
realeza se reservaba a la realeza y muchas uniones entre prncipes y
duquesas, princesas y zares, hicieron sonar campanas de boda por varias
generaciones. Visto lo visto, est claro que la PBO se lleva en al sangre, y
me estoy temiendo que acabo de darle al abogado de mi parte contraria el
argumento definitivo para vencernos cuando salga nuestro juicio. Porque,
aunque Jorge y yo no somos prncipe y duquesa ni zar y princesa Daniela
s es hija de dos primos y en la ms amplia acepcin del trmino!!! Ups.
Pero en fin, dejmonos de clases de Historia y abrmonos al esperanzador
presente. Tenemos al actor Martin Sheen [conocido por sus padres como
Ramn Estvez] con una carrera cinematogrfica que suma un centenar de
ttulos. En particular interesa destacar los papeles de accin, como el que
protagoniz en la oscarizada Apocalypse Now bajo la direccin de un
joven Francis Ford Coppola.
Entre los famosos del S.XXI que tienen PBO figuran ms nombres que me
resultaban desconocidos. Pero no hay nada como buscar en Google para
saber que Matt Parsons es un msico y compositor cuyo nico inters para
el abogado de la parte contraria es su pasado como jugador de rugby de la
liga australiana; y que Traci Brooks es una destacada reina del cuadriltero
y modelo de Playboy. Ahora s que nos han hecho papilla: si con una PBO,
la chica sigue estando tan buena que los tos se petrifican al verla luchar
cuerpo a cuerpo contra una rival y Playboy te quiere en su portada, de qu
nos quejamos? Si el abogado de mi gineclogo lee esto, definitivamente le
va a faltar tiempo para recordarme que Daniela fich por Penthouse con
menos de una ao de vida. De qu me quejo?
helena
QU ES LA PBO?
PLEXO BRAQUIAL
o Es la red nerviosa que se
origina en la mdula espinal
PARLISIS DEL PLEXO

BRAQUIAL
o Es la prdida de fuerza con
distribuyndose por el brazo. Por
afectacin de la sensibilidad del
el se trasmiten todos los
miembro superior que se
movimientos y sensaciones del
produce por dao de los nervios
miembro superior.
del plexo braquial. En el adulto el

dao nervioso se suele producir
despus de traumatismos
aunque existen otras causas ms
frecuentes como los tumores o
las radiaciones ionizantes.
PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

o Es la prdida de fuerza y flacidez de un
miembro superior que se produce por
dao nervioso del plexo braquial
en el nacimiento.
GLOSARIO DE LOS
MOVIMIENTOS QUE SE
VEN AFECTADOS
Planos
anatmicos
en un ser
humano
ABDUCCIN
o La abduccin es el
movimiento de ereccin de
una parte del cuerpo
respecto a su plano de
FLEXIN
o Los huesos u otras
simetra -sagital-. Por tanto
partes del cuerpo se
es un movimiento de
aproximan entre s en
direccin transversal. Por
direccin anteroposterior,
ejemplo, cados los brazos
paralela al plano sagital. La
a la largo del cuerpo, su
flexin es consecuencia de
elevacin lateral por la
la contraccin de uno o
accin del msculo
ms msculos flexores. Por
deltoides principalmente.
ejemplo, el bceps braquial
Dicho msculo es abductor
contrado aproxima el
SUPINACIN
o La supinacin es la
del brazo.
antebrazo al brazo.
accin por el cual el cuerpo
ADUCCIN
o Movimiento por el que
EXTENSIN
o En anatoma, extensin
partes es colocada en
una parte del cuerpo se
es un movimiento de
(decbito supino o
PRONACIN
o Es la rotacin del
antebrazo que permite
situar la mano con el dorso
hacia arriba.
humano o alguna de sus
aproxima al plano de
posicin de supino
Dicho msculo es abductor
contrado aproxima el
del brazo.
antebrazo al brazo.
ADUCCIN
o Movimiento por el que
EXTENSIN
o En anatoma, extensin
partes es colocada en
una parte del cuerpo se
es un movimiento de
(decbito supino o
aproxima al plano de
separacin entre huesos o
sherlok). As, la supinacin
simetra sagital de ste. Por
partes del cuerpo, en
de la palma de la mano
ejemplo, teniendo los
direccin anteroposterior.
implica el movimiento del
brazos formando una "T"
Por ejemplo, el alejamiento
antebrazo y mano para que
con el tronco, tornarlos a
del antebrazo y brazo,
la palma quede mirando
posicin anatmica.
alinendolos.
hacia arriba.
o La supinacin es la
accin por el cual el cuerpo
humano o alguna de sus
posicin de supino
adayo pbo
FAQs
DNDE SE OPERA LA PBO?

o En Espaa solamente tenemos
localizado a un reducido grupo
de cirujanos: Muset, Gilbert,
Raimondi Palazzi [Barcelona];
Garca Lpez [Alicante] y
Aleksandar Lovic [Madrid].
Aunque puede haber alguno ms
[Sevilla...] los grandes
MNDANOS TUS DUDAS
referentes son los citados.
adayo.pbo@gmail.com
Todos, o la mayora, han

trabajado con Gilbert o han sido
sus discpulos, adoptan sus
prcticamente lo mismo y de la
ELECTROMIOGRAMA...
S O NO?
o Desde aqu solo podemos decir
misma manera.
que es una prueba muy dolorosa
tcnicas y protocolo, hacen
y poco concluyente, por lo que
CUNTO CUESTA OPERAR?

o Muset, Gilbert, Raimondi
los grandes cirujanos de plexo no
Palazzi operan en Barcelona por
muy especficas ocasiones. En
va privada. Los precios oscilan
algunos casos asombra la duda y
entre los 6.000 y 18.000
recurren al EMG para inclinar la
aprox. / Es posible ir a Pars a
balanza a favor o en contra de la
que opere Gilbert, la SS cubre
operacin. Muchas veces nos
buena parte de los gastos
quejamos porque apenas han
[Formulario E-112] y viene a
examinado a nuestro hijo y es
CUNDO HAY QUE

DEMANDAR?
o Siempre que se sospeche que
salir por unos 7.000 / Va SS
que los expertos saben evaluar
ha habido mala praxis. Y
puedes acudir a Muset en el
una PBO casi a simple vista: el
cundo podemos sospechar tal
Hospital San Juan de Dios
tipo de movimiento o su
cosa? El parto asistido en
[Barcelona], a Garca Lpez en el
ausencia, el tono muscular, los
decbito supino es
Hospital General Universitario de
reflejos del beb... normalmente
histricamente antinatural para
Alicante y a Aleksandar Lovic en
les dan toda la informacin que
la fisionoma femenina por lo que
La Paz [Madrid].
necesitan.
en muchas ocasiones requiere
CUL ES LA MEJOR TCNICA

DE FISIOTERAPIA?
o Entre los cirujanos y
CON VOJTA LLORAN PORQUE

LES DUELE?
o El mtodo Vojta est pensado
gineclogo o matrona para que
fisioterapeutas hay una colorista
para engaar al cerebro
refiere a determinadas
disparidad de opiniones. Los
haciendo posible que se muevan
maniobras que se van realizando
primeros consideran que la
cadenas musculares que el
dependiendo de las
intervencin e la solucin y los
cerebro no quiere mover [en
circunstancias. Lo principal es
movimientos pasivos ayudan a
parlisis cerebrales]. Mediante la
que cualquiera que est
tener el brazo tonificado y sin
estimulacin de puntos muy
asistiendo un parto debe saber
contracturas mientras llega el
concretos del cuerpo a la vez que
diagnosticar una distocia de
movimiento. Algunos estn de
se les coloca en posturas
hombro en el transcurso del
acuerdo, otros son ms
forzadas se consigue que se
alumbramiento para realizar las
emprendedores e implementan
agobien y luchen por zafarse de
maniobras que salven la
el tratamiento con Bobath o
forma refleja [o sea, usando
situacin y desterrar otras que
Vojta. Los ms radicales
vas nerviosas automticas fuera
son fatales. La alternativa
consideran que el Vojta es la
del control de la voluntad]. EL
contenciosa administrativa va
octava maravilla y que
Vojta no duele, el beb llora por
enfocada a partos acaecidos en
practicndolo de forma intensiva
el esfuerzo y la frustracin de la
hospitales pblicos, gineclogos
se consiguen resultados
inmovilizacin. Finalmente, el
de la SS...
excelentes.
resultado deseado es el volteo
suelen pedirla salvo contadas y
cierta ayuda por parte del

se complete sin problemas el
periodo expulsivo. Tal ayuda se
emplea los msculos del hombro,
CMO VA A QUEDAR
MI HIJO?
o Dependiendo de la lesin, el
brazo, etc. por va refleja, de
tratamiento, la rapidez de
manera innata y sincronizada
reaccin de los padres, el
para librarse de la incmoda
SI OPERO YA NO TENGO QUE

HACER REHABILITACIN?
o La rehabilitacin es inevitable
postura. Es ese volteo el que
durante todo el largo proceso de
se consiguen resultados
inmovilizacin. Finalmente, el
excelentes.
resultado deseado es el volteo
emplea los msculos del hombro,
CMO VA A QUEDAR
MI HIJO?
o Dependiendo de la lesin, el
brazo, etc. por va refleja, de
tratamiento, la rapidez de
manera innata y sincronizada
reaccin de los padres, el
con todo el cuerpo.
resultado ser blanco, gris claro
para librarse de la incmoda
SI OPERO YA NO TENGO QUE

HACER REHABILITACIN?
o La rehabilitacin es inevitable
postura. Es ese volteo el que
durante todo el largo proceso de

reinnervacin,
independientemente de si se
opera o no. Dicho proceso viene
de la SS...
o gris oscuro, pero nunca ser

negro. La PBO tiene solucin, de
tampoco deber abandonar el
FRULAS, CORRINETS,
KINESIOTAPING, BOTOX...
QU HAGO?
o Todo lo que te sugiera tu
ejercicio constante del brazo,
mdico pero infrmate bien de
recuperan la mayor parte de los
aunque ya se recurre a
los pros y contras, las respuestas
movimientos, pero depende de
actividades deportivas normales
son mltiples y ninguna
os padres la calidad del resultado
como la natacin o el tenis.
absoluta.
final. Ponte las pilas!!
a durar unos 18 meses,

transcurridos los cuales el nio
una forma u otra, antes o

despus, con mayor o menor
esfuerzo, todos los brazos
adayo pbo
Primeras semanas de vida

o La tendencia habitual es inmovilizar el bracito durante los primeros
10/15 das por si adems del dao nervioso hubiera alguna fractura en
la clavcula. Hay que manejarlo con sumo cuidado durante los cambios
de ropa, el bao y procurar que siempre tenga una posicin natural.
o A pesar de que el 80-90% de las PBO se recuperan de manera
espontnea en las primeras semanas de vida sin dejar secuelas, para
evitar dolorosas pruebas innecesarias y valiosas prdidas de tiempo,
conviene contactar con un especialista de plexo lo antes posible y estar
bien informado en caso de tener que afrontar una lesin ms grave.
o Nunca es demasiado pronto para acudir a fisioterapia.
TIMELINE
CUANDO NOS ADENTRAMOS

EN EL PROCESO DE
REHABILITACIN DE UNA
PBO NOS ANGUSTIAN LOS
1 mes
PLAZOS Y NOS
o Los nervios de plexo proceden de la espina cervical y se bifurcan a

lo largo del brazo hasta alcanzar las yemas de los dedos. Cuando un
nervio est severamente perjudicado necesita mucho tiempo para
repararse y volver a conducir la seal neurolgica a lo largo del
miembro. La regeneracin de la raz afectada se produce en orden
descendente, de consecuencia, los movimientos tambin se
manifiestan de arriba abajo: hombro, codo, mano. Sabiendo esto y
que el ritmo de la regeneracin es de aprox. 1mm/da y que dura unos
18 meses [no hay valores absolutos en PBO], los cirujanos pueden
determinar si hay arrancamiento a nivel medular o no y pautan el
modo de proceder para lograr la mejor recuperacin en cada caso.
PREGUNTAMOS
o Al mes, lo normal es apreciar actividad en el deltoides y trceps. Al

principio sern movimientos muy dbiles y el nio recurrir a otros
msculos de la espalda y a la fuerza de la gravedad para ayudarse.
o Fisioterapia intensiva.
3 meses
INCESANTEMENTE CUNDO
Y CMO VAMOS A LLEGAR
AL FINAL DEL CAMINO.
ESTA GRFICA MUESTRA DE
FORMA APROXIMADA Y MUY
GENERAL LOS PROCESOS
MS ESTANDARIZADOS POR
LOS QUE PASAN LA
MAYORA DE LOS NIOS.
DESDE ADAYO PBO
QUEREMOS RECORDAR QUE
CADA PNO ES NICA Y NO
HAY DOS NIOS QUE
EVOLUCIONEN IGUAL. ESTE
ESQUEMA ES INFORMATIVO,
o El factor decisivo en el pronstico del nio ser la presencia o

ausencia de la funcin del bceps a los tres meses. Los especialistas
consideran que si entonces no hay flexin del codo, la reparacin
microquirrgica es necesaria. En ocasiones, el especialista puede
retrasar la intervencin hasta los 6 meses para darle al nio la
posibilidad de tener una recuperacin espontnea.
NO PRESCRIPTIVO, Y NO
PRETENDE CONTRADECIR
NINGUNA PAUTA INDICADA
POR UN ESPECIALISTA DE
o Fisioterapia intensiva.
12 meses
o Es el momento de preocuparse por la rotacin externa y la supinacin. A

partir del ao es habitual recurrir a infiltraciones de botox para favorecer estos
movimientos. La toxina se diluye y desaparece completamente del organismo
en pocos meses, pudiendo repetirse infiltraciones sucesivas si fuera necesario.
o Fisioterapia intensiva, natacin, juegos y mucho ejercicio fsico.
18 meses
o Los tiempos para las distintas reparaciones quirrgicas son muy importantes
para la recuperacin. A los 18 meses, los msculos denervados que no han
recibido informacin nerviosa quedan irreversiblemente atrofiados y llegar a
desintegrarse. Las transferencias nerviosas evitan que la degeneracin sea
irreversible. ltimo plazo para neurotizar.
PLEXO.
desintegrarse. Las transferencias nerviosas evitan que la degeneracin sea

irreversible. ltimo plazo para neurotizar.
o La reinnervacin [espontnea o quirrgica] se ha completado, los msculos

ganan fuerza y se movern sin ayuda de la gravedad.
+24 meses
o Cualquier especialista dice que una PBO, por bien que evolucione, tarda
como mnimo dos aos en solucionarse. An as, pueden aparecer problemas
musculares colaterales que requieran de una o varias cirugas paliativas
durante los aos de crecimiento. Una vez ms, cada lesin y cada evolucin
irn pautando su propio ritmo. No es recomendable bajar la guardia hasta que
se haya completado todo el periodo de crecimiento del nio. Es conveniente
pensar que una PBO es un problema crnico, se repara en gran medida pero
no desaparece, convive con la persona siempre.
o Para evitar molestias, problemas musculares, sensitivos, dolores,
retracciones... en el futuro, es recomendable seguir visitando al especialista
hasta que l nos d el alta y no debemos abandonar nunca el ejercicio fsico.
adayo pbo
VA LEGAL
Todos los paps en algn
momento desde el diagnstico
de la PBO nos hemos preguntado
si exista la posibilidad de
denunciar o demandar por el
dao, lesin producida por el
personal sanitario que nos
atendi en el parto. La
respuesta, a groso modo y sin
pormenorizar en el caso
concreto, desconociendo las
peculiaridades de cada parto y
por tanto lo que ocurri en ese
posibles prescripciones futuras
SI HAS DENUNCIADO Y
en el caso de que el hecho que
QUIERES APORTAR TU
ocasion la lesin sea reputado
Lo que no es dudoso es que la
indemnizacin por el dao
con la salida de la cabecita del

beb y el encallamiento de los
hombros en la pelvis de la madre
[distocia]. El personal sanitario
tiene y debe estar preparado
para actuar ante una distocia de
hombros, existiendo un protocolo
de actuacin mdico, como en
cualquier otro tipo de
intervencin o enfermedad, al
que se deben ajustar y realizar
con precisin. Es cierto que es
una situacin que, en principio,
si bien hay indicios que pueden
favorecer su presentacin [feto
grande, dilatacin prolongada,
peso excesivo de la madre
durante el embarazo...] es
sorpresiva y, como decamos,
aparece en el expulsivo, siendo
entonces cuando debe ponerse
en prctica el protocolo
establecido para solventar la
complicacin con xito. Por lo
expuesto, la PBO es un dao
ocasionado por el gineclogo que
no sabe resolver correctamente
PUBLICAREMOS EN ESTA
prisin e inhabilitacin para el

ejercicio de sus funciones del
ocasiona en el periodo expulsivo,
ENVIARNOS UN MAIL Y LA
dicha va se solicita pena de
momento, es afirmativa.
PBO es una lesin que se
EXPERIENCIA PUEDES
por el juzgador como falta. En
PGINA. SI ESTS
PENSANDO HACERLO Y
gineclogo y la pertinente
TIENES DUDAS AL
RESPECTO, PUEDES
causado. Es un camino de difcil
CONTACTAR CON
consecucin de resultados
NOSOTROS E
favorables dado que se debe
INTENTAREMOS AYUDARTE
llegar a probar no un dao sino

la comisin de un ilcito
adayo.pbo@gmail.com
imprudente, la antijuricidad del

hecho y que dicha conducta sea
subsumible en un tipo penal, el
de las lesiones imprudentes.
La VA CIVIL es
econmicamente la ms costosa
pero la de mejor pronstico en
cuanto al resultado posible de
obtener. sta debe iniciarse
Tambin se puede imponer
mediante demanda presentada
costas en los casos de prdida
por Abogado y Procurador. El
pero demostrando mala fe por
plazo, tambin sin entrar en ms
parte de los padres que en su da
especificaciones, es de un ao
iniciaron la va judicial.
desde el momento del

nacimiento del beb para evitar
Existen sentencias, tanto en la
prescripciones que podamos
va penal como civil o
lamentar. Por esta va se obtiene
contenciosa, favorables en la
el reconocimiento de una
materia; si bien algunas no
responsabilidad y el
versan sobre la PBO
resarcimiento mediante la
especficamente, no es menos
pertinente indemnizacin. Se
cierto que seran perfectamente
debe probar una responsabilidad
extrapolables al caso concreto:
subjetiva, y en caso de prdida,
la distocia.
las costas que se pueden
EN LA VA PENAL:
imponer son elevadas, debido a
o Sentencia de la Audiencia
Acudir a la va judicial para
que la minuta de los abogados
Provincial de Cceres, Seccin 1
va en relacin con la
de fecha 15 de noviembre de
depurar responsabilidades es, en

ocasiones, imprescindible para
muchas familias, puesto que es
la nica forma para obtener un
reconocimiento mdico sobre
una lesin que acaeci en el
parto y, con ello, conseguir una
repuesta a qu pas ese da en
el paritorio y el pertinente
resarcimiento.
indemnizacin solicitada.
1999.
o Sentencia de la Audiencia
La alternativa CONTENCIOSO
Provincial de Valencia, Seccin
ADMINISTRATIVA va enfocada
1 de fecha 2 de julio de 2007.
a partos acaecidos en hospitales

pblicos, gineclogos de la
EN LA VA CIVIL:
Seguridad Social... La
o Sentencia del TS Sala 1 de lo
responsabilidad de la
Civil de fecha 27 de mayo de
Administracin es objetiva, es
2002.
la nica forma para obtener un

reconocimiento mdico sobre
una lesin que acaeci en el
La alternativa CONTENCIOSO
ADMINISTRATIVA va enfocada
1 de fecha 2 de julio de 2007.
a partos acaecidos en hospitales

pblicos, gineclogos de la
EN LA VA CIVIL:
Seguridad Social... La
o Sentencia del TS Sala 1 de lo
responsabilidad de la
Civil de fecha 27 de mayo de
resarcimiento.
Administracin es objetiva, es
2002.
Existen diversas vas en funcin
ocasionado, por lo que es la va,
parto y, con ello, conseguir una

repuesta a qu pas ese da en
el paritorio y el pertinente
del fin perseguido y de la entidad

a la que se demande. Por un
lado tenemos la penal y por otro
la civil o contencioso
administrativa. La VA PENAL
es comn para nios nacidos en
Hospitales Pblicos o Privados,
se inicia con una denuncia que
puede presentarse a travs de
abogado y procurador o sin l,
mediante escrito de los padres.
Dicha denuncia deber realizarse
antes de los 6 meses para evitar
decir, en base al dao

en principio y sin entrar en
EN LA VA CONTENCIOSO
ADMINISTRATIVA:
especificaciones, de mejor
o Sentencia del TSJ de Madrid,
pronstico para conseguir el
Sala de lo Contencioso
resarcimiento por el dao
Administrativo de fecha 31 de
ocasionado. Se inicia mediante la
julio de 2006.
llamada reclamacin patrimonial,
o Sentencia del TSJ de Galicia,
reclamacin que es anterior a la
Seccin 1 Sala de lo
va judicial y donde la
Contencioso Administrativo de
Administracin puede, con
fecha 21 de abril de 2004.
carcter previo, indemnizar y dar
o Sentencia del TSJ de Navarra,
por finalizado el proceso. Si no
Sala de lo Contencioso
se obtiene respuesta, entonces
Administrativo de fecha 5 de
se presenta ante el Juzgador.
diciembre de 2006.
adayo pbo
MINUSVALA
La valoracin del grado de
hasta un mximo de 15 puntos
minusvala la realizan los
derivados de los factores sociales
Equipos de Valoracin de las
complementarios que pueden
distintas Comunidades
dificultar la integracin social de
Autnomas, en consecuencia,
una persona, es decir, el entorno
deber informarse en los
familiar y la situacin laboral,
Servicios Sociales de su
educativa y cultural.
Comunidad sobre el Equipo

de Valoracin que le
Las personas discapacitadas a
corresponde, en funcin del
las que se reconoce una
lugar de su residencia.
minusvala superior al 33%

cuentan con una serie de
No es el certificado de minusvala
Para solicitar el certificado hay
beneficios. En el mbito
que acudir al departamento de
econmico, se contemplan
asuntos sociales
reducciones en la base imponible
correspondiente, recoger un
del IRPF, prestaciones
impreso de solicitud y someterse
econmicas y la exencin de los
a una revisin mdica.
impuestos de matriculacin y
Posteriormente, el interesado
circulacin de vehculos.
conocida como Ley de
Los progenitores tienen derecho
el 1 de enero de 2007 y se
queda a la espera de la
resolucin.
a percibir una asignacin
lo nico que debemos solicitar,

adems est la Ley 39/2006 de
Promocin de la Autonoma
Personal y atencin a la situacin
de Dependencia, coloquialmente
Dependencia, que entr en vigor
encuentra en fase de aplicacin.
Podemos tramitar la solicitud en
En cuanto a la valoracin, el Real
econmica por cada hijo menor
Decreto 1971/1999, de 23 de
de 18 aos con un 33% o ms
diciembre, que regula este
de discapacidad o mayor de 18
aspecto, establece la necesidad
aos con una discapacidad igual
de someterse al examen de un
o superior al 65%. Por su parte,
tribunal mdico oficial,
las personas entre 18 y 65 aos,
encargado de emitir el dictamen.
con una minusvala igual o
Este tribunal puede depender del
superior al 65% y que carecen
Instituto de Migraciones y
de rentas o ingresos suficientes
Servicios Sociales (IMSERSO) o
pueden recibir una pensin no
de las comunidades autnomas
contributiva por invalidez. Por
que tengan transferida esta
ltimo, se reconocen otras
funcin. En su dictamen, los
prestaciones de integracin
expertos recogen los informes
social, que comprenden un
mdicos, psicolgicos o sociales
subsidio de movilidad para
necesarios para determinar el
gastos de transporte -mayores
grado de minusvala, que puede
de 3 aos con una discapacidad
ser objeto de revisin en los dos
igual o superior al 33%- y
aos siguientes a su
asistencia sanitaria y
reconocimiento, siempre que se
farmacutica -con discapacidad
constate una mejora razonable,
igual o superior al 33% y que no
se acredite error de diagnstico o
tienen cubierta esta necesidad-.
ms adecuado para cada caso
sustanciales en las circunstancias
Otros beneficios derivados del
domicilio, centro de da, atencin
que dieron lugar al
certificado hacen referencia a la
se produzcan cambios
reconocimiento.
adquisicin de una vivienda, ya

que el plan de vivienda
Las pautas de valoracin no se
2005-2008 establece la
centran tanto en el alcance de la
concesin de una ayuda para la
deficiencia, como en su efecto
compra de viviendas de
sobre la capacidad para llevar a
proteccin oficial y la
cabo las actividades de la vida
subsidiacin de los intereses del
diaria. En este sentido, tambin
prstamo solicitado. Las
son objeto de valoracin las
instituciones autonmicas o
enfermedades que cursan en
locales pueden contemplar otras
brotes e interfieren en el da a
ayudas individuales para la
cualquier momento y, a
diferencia de las ayudas
econmicas como el grado de
minusvala, en este caso s se
aplica la contribucin con
carcter retroactivo. Un equipo
de valoracin es quien determina
el grado de dependencia I
(dependencia moderada) / II
(dependencia severa) / III (gran
dependiente). Una vez concedida
la acreditacin [insisto, que no
tiene nada que ver con el grado
de minusvala] por la CCAA
pertinente, sta tiene validez en
toda Espaa.
Reconocido el grado de
dependencia se puede conocer
cul es el recurso o prestacin
concreto: teleasistencia, ayuda a
residencia o prestaciones
econmicas para cuidados en el
entorno familiar y apoyo a
cuidadores NO PROFESIONALES
[se conceden cuando la persona
dependiente est atendida en su
entorno. Puede sumir esta
condicin el cnyuge, parientes
por consanguinidad, afinidad o
adopcin, hasta el tercer grado
de parentesco.
Excepcionalmente, pueden
deficiencia, como en su efecto
compra de viviendas de
sobre la capacidad para llevar a
proteccin oficial y la
cabo las actividades de la vida
subsidiacin de los intereses del
diaria. En este sentido, tambin
prstamo solicitado. Las
son objeto de valoracin las
instituciones autonmicas o
enfermedades que cursan en
locales pueden contemplar otras
brotes e interfieren en el da a
ayudas individuales para la
da de las personas que las
adaptacin del hogar o
padecen.
adquisicin de ayudas tcnicas,

as como zonas de aparcamiento
El grado de minusvala se
reservado o prioridad en el
expresa en un porcentaje entre 0
acceso al empleo.
dependiente est atendida en su

entorno. Puede sumir esta
condicin el cnyuge, parientes
por consanguinidad, afinidad o
adopcin, hasta el tercer grado
de parentesco.
Excepcionalmente, pueden
acceder a la prestacin personas
que no sean familiares cuando
concurran circunstancias
especiales. Los cuidadores NO
PROFESIONALES quedarn
y 100, si bien la Ley establece la
incluidos obligatoriamente en el
necesidad de alcanzar, como
campo de aplicacin del Rgimen
mnimo, un 33% para que se
General de la Seguridad Social
reconozca tal condicin. Cuando
en situacin de asimilados].
se supera el 25%, a este

Toda la informacin sobre la
Ley y tramitacin de
porcentaje se pueden sumar
expediente:
adayo pbo
http://www.seg-social.es/
imserso/dependencia/
dep_laad.html
O LAVA (Vitoria-Gasteiz)
Instituto Foral de Bienestar Social
C/ Diputacin, 13 - C.P. 01001
Tfno: 945 151 015
O CASTELLN
Consejera de Bienestar Social
C/ Hermanos Bou, 81 - C.P. 12003
Tfno: 964 358 000
O ALBACETE
P P. Simn Abril, 10 - C.P. 02003
Tfno: 967 557 989
O CEUTA
Direccin Provincial del Imserso
Av. frica, s/n - C.P. 51002
Tfno: 956 522 907
O ALICANTE
C/ Fernando Madroal, 52 - C.P. 03007
Tfno. 965 934 704
O CIUDAD REAL
C/ Sto. Toms de Villanueva, 9 - C.P. 13071
Tfno: 926 212 444
O ALMERA
Consejera para la Igualdad y Bienestar Social
C/ Tiendas, 12 C.P. 04003
Tfno. 950 006 100
O CRDOBA
Pasaje 12 de Octubre, s/n - C.P. 14003
Tfno: 957 005 600
O ASTURIAS (Oviedo)
Consejera de Vivienda y Bienestar Social
C/ General Elorza, 35 - C.P. 33001
Tfno. 985 106 565 985 106 551
O A CORUA
Consejera de Asuntos Sociales/Cosellera de
Asuntos Sociais
Ra Concepcin Arenal, 7-9 - C.P. 15006
Tfno: 981 288 188
O VILA
Gerencia de Servicios Sociales
Pl. de Nalvillos, 1 - C.P. 05001
Tfno. 920 352 165
O BADAJOZ
Ronda de Pilar, 8 - C.P. 06071
Tfno. 924 010 000
P de Roma, s/n (Mrida) - C.P. 06800
Tfno. 924 005 929
O BALEARES/ILLES BALEARS (Palma de
Mallorca)
Instituto Balear de Asuntos Sociales/Institut
Balear dAffers Socials
Avinguda dAlemanya, 6 - C.P. 07003
Tfno: 971 177 000
O BARCELONA
Instituto Cataln de Asistencia y Servicios
Sociales/Institut Catal dAssistencia i Serveis
Socials
Plaa Pau Vila (Palau de Mar) - C.P. 08039
Tfno: 934 831 000
O BURGOS
C/ Julio Sez de la Hoya, 5 - C.P. 09005
Tfno: 947 230 712
O CCERES
Pl. Alfreces Provisionales, 1 - C.P. 10071
Tfno: 927 004 306
O CDIZ
Pl. Asdrbal, s/n - C.P. 11008
Tfno: 956 007 000
O CANTABRIA (Santander)
Direccin General de Servicios Sociales
C/ Hernn Corts, 9 - C.P. 39003
Tfno: 942 207 957 942 207 939
O CUENCA
General Fanjul, 3-5 - C.P. 16001
Tfno: 969 176 552
O GIRONA
Socials
C/ Emili Grahit, 2 - C.P. 17001
Tfno: 972 486 060
O GRANADA
C/ Ancha de Gracia, 4-6 - C.P.18001
Tfno: 958 024 600
O GUADALAJARA
P Fernndez Iparraguirre, 1 - C.P. 19071
Tfno: 949 885 455
O GUIPZCOA (San Sebastin-Donostia)
Diputacin Foral/Foro Albundia
C/ Zarategui, 99 - C.P. 20015
Tfno.. 943 482 588
O HUELVA
C/ Alcalde Mora Claros, 4 y 6 - C.P. 21003
Tfno: 959 005 700
O HUESCA
Instituto Aragons de Servicios Sociales
Pl. Santo Domingo, 3 y 4 - C.P. 22001
Tfno: 974 293 333
O JAN
P de la Estacin, 19 - C.P. 23008
Tfno: 953 013 084
O LEN
C/ Modesto Lafuente, 5 - C.P. 24004
Tfno: 987 256 612
O LLEIDA
Socials
Pa. de la Sal, 6 - C.P. 25007
Tfno: 973 230 502
O LUGO
Asuntos Sociais
C/ Ronda de Muralla, 70 (Edif. Advo.) - C.P.
27003
Tfno: 982 294 202
O MADRID
C/ Alcal, 63, C/v P. Muoz Seca, 2 - C.P.
28014
Tfno: 914 206 904 - 914 206 900
O MLAGA
Manuel Agustn Heredia, 26 - 4 - C.P. 29001
Tfno: 951 036 400
O MELILLA
Imserso
C/ Querol, 31 - C.P. 52004
Tfno: 952 673 314
O SALAMANCA
C/ Correhuela, 18 - C.P. 37001
Tfno: 923 216 101
O SEGOVIA
C/ Infanta Isabel, 16 - C.P. 40001
Tfno.. 921 461 982
O SEVILLA
C/ Pags del Corro, 90 - C.P. 41010
Tfno: 955 006 000
O SORIA
P del Espoln, 2 - C.P. 42001
Tfno: 975 220 555
O TARRAGONA
Socials
Av. Andorra, 7 bis - C.P. 43002
Tfno: 977 241 888
Socials
C/ Ruiz dAlda, 33 (Amposta) - C.P. 43870
Tfno: 977 706 534
O MURCIA
Instituto de Servicios Sociales de la Regin de
Murcia
C/ Ronda de Levante, 16 esq. Pl. Juan XXIII C.P. 30008
Tfno: 968 366 262
O TENERIFE (Sta. Cruz de Tenerife)

Av. Benito Prez Armas, 4 - C.P. 38007
Tfno: 922 474 444
O NAVARRA (Pamplona)
Instituto Navarro de Bienestar Social
C/ Gonzlez Tablas, s/n - C.P. 31003
Tfno: 948 426 900
O TERUEL
C/ Av. Dr. Sanz Gadea, 11 - C.P. 44002
Tfno: 978 641 313
O OURENSE
Asuntos Sociais
Av. Sez Dez, 33 bajo - C.P. 32003
Tfno: 988 386 150
O TOLEDO
C/ Nez de Arce, 24 - C.P. 45003
Tfno: 925 269 035
O PALENCIA
C/ Valentn Caldern, 2 - C.P. 34001
Tfno: 979 706 109
O LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
Av. Alcalde Jos Ramrez Bethencourt, 12 - C.P.
35004
Tfno: 928 452 600
O PONTEVEDRA (Vigo)
Asuntos Sociais
Ra Concepcin Arenal, 8 2 planta - C.P.
36201
Tfno: 986 817 230
O LA RIOJA (Logroo)
Direccin General de Recursos de Servicios
Sociales
C/ Villamediana, 17 - C.P. 26071
Tfno: 941 291 318
O VALENCIA
C/ Barn de Crcer, 36 - C.P.: 46001
Tfno: 963 866 750
O VALLADOLID
C/ Dos de Mayo, 14-16 - C.P. 47004
Tfno: 983 306 888
O VIZCAYA (Bilbao-Bilbo)
Diputacin Foral/Foru Aldundia
C/ Nicols Alcorta, 4 - C.P. 48003
Tfno: 944 067 163
O ZAMORA
C/ Prado Tuerto, 17 - C.P. 49020
Tfno: 980 671 300
O ZARAGOZA
P de Rosales, 28 Dup. - C.P.50008
Tfno: 976 716 22
Prof. ALAIN GILBERT
LOS EXPERTOS
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Ciruga Reparadora de
Lesiones de Plexo
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Dr. ALEKSANDAR LOVIC
JAZBEC
Dr. ANTONIO GARCA

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Especialidad
Ciruga Plstica
[ciruga de la mano]
Especialidad
Cirujano Ortopdico y
Traumatlogo
PUEDES ESCRIBIR A
adayo.pbo@gmail.com
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Extremidad superior y
microciruga peditrica
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Lesiones de Plexo
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Ciruga Ortopdica y
Traumatologa
Dra. PILAR PRADILLA
ALFONSO IGLESIAS
FERNNDEZ
Especialidad
Traumatologa Ciruga de Mano y
Nervios Perifricos
Licenciado en
Derecho, Doctor en
Medicina y Ciruga,
Cirujano
Cardiovascular
adayo pbo
Prof. ALAIN GILBERT
Especialidad
Lesiones de Plexo
DATOS DE CONTACTO
Institut de la Main
Clinique Jouvenet
6 square Jouvenet
75016 PARIS
Telfono: 0033142154200
E-Mail: a.gilbert@gsante.fr /
agilbert@wanadoo.es
Web: www.institutdelamain.com
Hospital Quirn
Plaza Alfonso Comin, 6-7
08023 BARCELONA
Telfono: 638984300
Web: www.obstetricalpalsy.net
adayo pbo
ENTREVISTA
Dr. ALEKSANDAR LOVIC

JAZBEC
QU ES UNA PBO?
Especialidad
Ciruga Plstica
[ciruga de la mano]
DATOS DE CONTACTO
Servicio de Ciruga Plstica
Hospital Universitario La Paz
de Madrid
Paseo de la Castellana, 261
28046 MADRID
Telfono: 917277260
Consulta privada
C/ Sagasta 20, 4 planta
28004 MADRID
Telfono: 915938067
Fax: 965262177
E-mail:
aleksandar.lovic@gmail.com
Una PBO es la lesin del plexo braquial (plexo nervioso principal del
miembro superior) que ocurre en el transcurso del parto natural al aplicar
una fuerza de traccin exagerada sobre el neonato. Esta lesin
puede suceder en las dos presentaciones (cabeza o nalgas),con o
sin utilizacin de algunos instrumentos accesorios (forceps o ventosas).Es
ms frecuente en partos de alto riesgo,neonatos de alto peso y cualquiera
de las situaciones de asfixia inminente del beb. Habra que contactar con
los servicios de obstetricia para ver cmo podramos prevenir y disminuir
la incidencia de las parlisis.
CMO SE PRODUCE?
Para que se pudiese producir una PBO la fuerza de traccin tiene que
superar 30 kg. El movimiento habitual incluye una flexin lateral del
cuello, rotacin del mismo, depresin del hombro. La lesin, adems de
una rotura del plexo, puede causar una fractura de clavcula, distocia del
hombro o lesin de los vasos grandes (arteria y vena subclavia). La
mayora de las parlisis no son quirrgicas aunque desde el principio
pueden parecer completas. La lesin nerviosa no es siempre una rotura
fsica de las fibras (neurotmesis). Existen seis grados de lesin nerviosa
(clasificacin de Sunderland modificada por Dellon-Mc Kinnon), algunos
de los grados permiten una recuperacin espontnea completa y otros no.
POR QU NO EXISTE UN PROTOCOLO MDICO DE ACTUACIN PARA

SOLUCIONAR UNA PBO? CMO DEBERA SER?
Existen los protocolos de actuacin, no los protocolos de solucin. El rol
principal de los protocolos es transmitir la confianza a los padres,
organizar el calendario de las pruebas complementarias y planificar
posibles actuaciones. Como todos los protocolos es susceptible a los
cambios eventuales determinados por las caractersticas de cada caso.
LA FALTA DE EQUIPOS PLURIDISCIPLINARES TRABAJANDO EN

SINTONA HA PROVOCADO QUE MUCHOS BEBS SEAN
DIAGNOSTICADOS TARDAMENTE, CON EL CONSIGUIENTE RETRASO
DE UNA POSIBLE INTERVENCIN QUIRRGICA QUE PODRA
HABERLES GARANTIZADO UNA RECUPERACIN MEJOR EN CASO DE
HABER SIDO ACOMETIDA A TIEMPO. CMO PODEMOS RESOLVER
ESTE PROBLEMA QUE EN OTRAS OCASIONES SOBREVIENE POR
COMPLICACIONES ADMINISTRATIVAS A LA HORA DE DERIVAR A UN
PACIENTE SIN RECURSOS ECONMICOS A UNA COMUNIDAD
AUTNOMA DONDE LA SEGURIDAD SOCIAL CUENTA CON UN
ESPECIALISTA DE PLEXO INFANTIL?
A nivel nacional existen muchos fallos del sistema sanitario y el
tratamiento frecuentemente del inters profesional y empeo de los
mdicos. Personalmente intento citar con absoluta prioridad todos los
casos de PBO en la consulta para dar la primera informacin a los padres.
No se puede explicar la amarga sensacin que inunda al cirujano cuando
tiene que decir a los padres que ha pasado el tiempo en el hubiramos
podido hacer algo ms. Desgraciadamente son muchos casos que nos
llegan demasiado tarde (nios con un ao y ms...). Creo que vuestra
labor puede ser fundamental para que pudisemos perfilar un tratamiento
bien organizado, creo que tampoco necesitamos muchos centros donde se
operan los nios con PBO, necesitamos una mejor coordinacin de todos
los servicios implicados (neurologa - electrofisiologa, rehabilitacin y
ciruga). Es imprescindible desmitificar todo lo que rodea a las PBO: se
puede explicar con un lenguaje absolutamente entendible cules son los
procedimientos quirrgicos, cundo hay que aplicarlos y cules son los
objetivos a conseguir. No existen milagros, no existen las casualidades.
CONOCEMOS A LOS ESPECIALISTAS QUE OPERAN EN BARCELONA,

ALICANTE Y MADRID. SE ESTN ACTUALMENTE FORMANDO
FUTURAS GENERACIONES QUE GARANTICEN UNA MEJOR
COBERTURA A NIVEL NACIONAL?
Hablando de centros en el sistema pblico, segn mi conocimiento,
existen tres: Barcelona (San Juan de Dios) - Dr Alex Muset, Hospital
Universitario de Alicante - Dr Garca de Lopez, Hospital Infantil La Paz de
Madrid. Todos nosotros tenemos la capacidad de atencin privada aunque
en los casos de PBO, donde los padres consultan primero es el hospital
pblico. La escasez de recursos no puede, y en mi caso nunca ha sido, ser
factor determinante en cuanto dnde y cmo se trata un paciente, de
hecho el equipo mdico es el mismo. Es verdad que tenemos muchsimos
problemas para citar los pacientes en los plazos de tiempo indicados, para
la administracin todos los pacientes son iguales. Las listas de espera en
problemas para citar los pacientes en los plazos de tiempo indicados, para
la administracin todos los pacientes son iguales. Las listas de espera en
Madrid son transparentes y no podis ni imaginar en lo que se convierte
el hecho de modificar el orden de los pacientes: una guerra.
Todos los que en este momento operamos PBO de una manera frecuente
y mas o menos controlada somos alumnos de los Dres. Gilbert y
Raimondi, que han hecho un esfuerzo enorme para divulgar el
conocimiento sobre el tema a nivel nacional. Luego, cada uno de nosotros
ha ampliado sus conocimientos y procedimientos quirrgicos en Taiwan,
Rochester, Inglaterra... Los jvenes cirujanos con inters en nervio
perifrico siempre encontrarn apoyo en nosotros.
QU PAPEL TIENE LA FISIOTERAPIA EN EL PROCESO DE

REHABILITACIN? QU TCNICAS DEBEN REALIZARSE?
Es fundamental en una parlisis obsttrica. Muchas veces existe la idea
de que la rehabilitacin y ciruga como dos categoras excluyentes y
definitivamente no lo son, son complementarias y no pueden existir la
una sin la otra. Rehabilitacin: siempre, desde el principio hasta que
paciente recupere todo lo posible. Ciruga: solamente cuando est
indicada (en las lesiones que no pueden consolidar de una manera
espontnea ). Hay que tener mucho cuidado y no sobreindicar, aunque es
mucho mas peligroso no operar cuando la ciruga est indicada. La
rehabilitacin no puede consolidar un nervio roto o arrancado por lo que
la espera en los casos de este tipo de lesiones puede ser nefasta.
CMO SE EVALA EL DAO Y SE DETERMINA SI ES NECESARIA LA

CIRUGA? CUNDO SE DEBE INTERVENIR?
El tratamiento quirrgico se divide en tres grupos: 1) Reconstrucciones
primarias a partir del tercer mes de vida utilizando injertos nerviosos,
neurotizaciones primarias (en los casos de los arrancamientos) y
neurlisis. 2) Neurotizaciones secundarias, predominantemente distales
en los casos de las recuperaciones parciales hasta un ao. 3) Ciruga
paliativa como transposiciones musculares, liberaciones musculares o
transplante funcional del msculo a partir de un ao post lesin.
Salvo en el primer grupo, donde no sabemos exactamente hasta qu
punto se va recuperar la musculatura afectada, en todas las
intervenciones existen unos objetivos completamente definidos y
controlados. En muchos casos (casi todos) hay que realizar varios actos
quirrgicos para alcanzar el resultado deseado. No existen cirugas
milagrosas, es una patologa en la que el mdico convive con el paciente,
su desarrollo y su tratamiento, hasta tal punto que en ocasiones hay que
hacer alguna correccin especfica para el trabajo o el deporte que el
paciente quiere realizar.
CUNTOS NIOS HAN OPERADO EN 2008? CUNTOS LLEVAN ESTE

AO?
En 2008, 15 casos de reconstruccin primaria y 21 de ciruga paliativa. En
2009, 7 casos de primaria y 17 de paliativa.
CUNTO CUESTA LA INTERVENCIN POR VA PRIVADA?

Los precios en la ciruga privada dependen de la intervencin que haya
que realizar. Los ms caro son los procedimientos microquirrgicos, que
suponen un gran despliegue de recursos materiales y humanos, y adems
son intervenciones muy largas.
adayo pbo
Dr. ANTONIO GARCA

LPEZ
ENTREVISTA
Especialidad
QU ES UNA PBO?
Cirujano Ortopdico y
Traumatlogo
Plexo braquial: Es la red nerviosa que se origina en la mdula espinal

distribuyndose por el brazo. Por el se trasmiten todos los movimientos y
sensaciones del miembro superior.
Parlisis plexo braquial: Es la prdida de fuerza con afectacin de la
sensibilidad del miembro superior que se produce por dao de los nervios
del plexo braquial. En el adulto el dao nervioso se suele producir
despus de traumatismos aunque existen otras causas ms infrecuentes
como los tumores o las radiaciones ionizantes.
Parlisis braquial obsttrica: Es la prdida de fuerza y flacidez de un
miembro superior que se produce por dao nervioso del plexo braquial en
el nacimiento.
DATOS DE CONTACTO
Hospital General Universitario
de Alicante
Servicio de Traumatologa y
Ciruga Ortopdica
Calle Maestro Alonso, 109
03010 ALICANTE
Telfono: 965938300
E-mail: garcialopez1@hotmail.com
Web: www.plexobraquial.es
Hospital Internacional
Medimar
Unidad de Ciruga de la Mano
y Plexo Braquial
Avd. de Denia, 78
03010 ALICANTE
Telfono: 965162200 / 902373737
Fax: 965262177
E-mail: info@hospitalmedimar.com
Web: www.hospitalmedimar.com
CMO SE PRODUCE?
Actualmente se acepta el origen traumtico por estiramiento en el
momento del parto, especialmente en partos difciles instrumentados.
Tambin se describen casos con lesin intrauterina o en cesreas. La
traccin excesiva del plexo causa distintos grados de lesin nerviosa,
como ruptura de las races nerviosas o los troncos, avulsin de las races
de la mdula espinal o elongacin preservando la continuidad. Existen
muchos factores predisponentes descritos pero los ms importantes son
los nios grandes (macrosomicos) o nios pequeos con parto de nalgas.
POR QU NO EXISTE UN PROTOCOLO MDICO DE ACTUACIN PARA

SOLUCIONAR UNA PBO? CMO DEBERA SER?
En la actualidad se estn creando guas de prctica clnica para muchas
patologas. La PBO es una situacin de alta complejidad, con un gran
espectro de tipos de lesiones y que afecta a nios durante todo su
desarrollo. Esto complica sacar conclusiones globales y lneas de
actuacin generales. Sin embargo es deseable la puesta en prctica de
protocolos de derivacin hacia los especialistas en su tratamiento en los
pocos centros preparados y con experiencia. Tambin es muy importante
exista colaboracin y unas lneas de actuacin homogneas y
consensuadas entre los diferentes expertos.

Antes he dirigido la nica unidad de referencia que haba en la comunidad
de Madrid en el Hospital Clnico durante los aos del 2000 al 2006 y en la
actualidad la unidad de referencia de la comunidad Valenciana en el
Hospital General de Alicante. Mi experiencia es que los centros pblicos
que disponen de una consulta destinada a esta patologa no ponen
ninguna dificultad u obstculo y las citas son inmediatas. El problema
reside es que a veces estos nios no son derivados precozmente a estas
unidades.

En mi centro que es referencia actual de la Comunidad Valenciana se
forman 2 especialistas por aos. Personalmente soy el tutor de estos
residentes y se adiestran en la prctica de la microciruga y en el
conocimiento de la ciruga del plexo braquial.
QU PAPEL TIENE LA FISIOTERAPIA EN EL PROCESO DE

REHABILITACIN? QU TCNICAS DEBEN REALIZARSE?
El proceso de rehabilitacin de un bebe con PBO empieza nada ms nacer

y termina al final del desarrollo. Incluye sesiones de fisioterapia,
estimulacin continua por los padres, en algunos casos frulas posturales,
aplicacin de toxina botulnica para correccin de disbalances musculares
estimulacin continua por los padres, en algunos casos frulas posturales,

aplicacin de toxina botulnica para correccin de disbalances musculares
y prctica deportiva, en especial natacin. Esta ltima va ganando
importancia segn va creciendo el nio, de manera que al final del
desarrollo es mucho ms importante el ejercicio que las sesiones de
fisioterapia. La fisioterapia es esencial antes y despus de cualquier
intervencin quirrgica.
CADA UNO DE LOS PADRES DE ADAYO TENEMOS UNA EXPERIENCIA

QUE CONTAR, TODOS TENEMOS EL MISMO PROBLEMA PERO TODOS
LO HEMOS VIVIDO DE DIFERENTE MANERA. CUANDO NACEN
NUESTROS HIJOS NOS HEMOS ENCONTRADO TODO TIPO DE
REACCIONES EN LOS HOSPITALES: EMG A LAS 24 HORAS DE VIDA,
INMOVILIZACIN DEL BRAZO AFECTADO, INICIACIN DE LA
REHABILITACIN SIN INMOVILIZAR NADA MS NACER, VOJTA,
CORRIENTES... LA SENSACIN QUE TRANSMITEN ES QUE NO SABEN
ACTUAR FRENTE A UNA PBO. SEGN SU CRITERIO CUNDO DEBE
INICIARSE LA REHABILITACIN? Y TRAS LA CIRUGA, CUNTO ES
CONVENIENTE ESPERAR?
Yo aconsejo esperar un par de semanas tras el nacimiento para no

aumentar el dao y no producir dolor al bebe. Luego se debe comenzar
con rehabilitacin precoz y evaluacin por un especialista a las 3 semanas
de vida. Se hace un examen y evaluacin profundo de la movilidad. Se
repiten las evaluaciones a las 6 semanas y a las 10 semanas. Si la
recuperacin no es satisfactoria se debe profundizar el estudio con
pruebas de imagen (MieloRMN o MieloTAC) y estudios de conduccin
nerviosa (EMG y ENG). Algunos especialistas recomiendan la realizacin
de un EMG en los primeros das de vida porque puede descartar una
lesin intrauterina.
LA TERAPIA VOJTA DESPIERTA REACCIONES APASIONADAS, TANTO

A FAVOR COMO EN CONTRA. CUL ES SU PUNTO DE VISTA?
VOJTA S O NO? POR QU?
La ciruga se pretende recuperar los caminos fisiolgicos normales y el

Vojta trata de abrir nuevas vas de regeneracin. Ambos planteamientos
no son incompatibles sino complementarias. Toda ayuda para conseguir la
mxima recuperacin del miembro afecto es bien recibida.
CMO SE EVALA EL DAO Y SE DETERMINA SI ES NECESARIA LA

CIRUGA? CUNDO SE DEBE INTERVENIR?
Es esencial la experiencia para la indicacin quirrgica. Se basa
fundamentalmente en la evolucin clnica y se apoya en las pruebas
complementarias de imagen y electroneurofisiolgicas. Aunque no existe
consenso mundial existe cada vez ms tendencia hacia la reparacin
precoz para conseguir una mejor integracin cerebral. En los casos en
que no exista duda el mejor momento es entre el tercer y cuarto mes
aunque algunos cirujanos prefieren esperar hasta el sptimo mes para
que no se escape ningn paciente con una evolucin espontnea
favorable. Quizs el factor ms importante es que el nio siga un
seguimiento por un especialista con experiencia, que encuadrarlos todos
con un plazo completamente inflexible.

AO?
Desde que empec he operado cerca de 300 pacientes con lesiones del
plexo braquial. En los ltimos 12 meses he operado 35 adultos y 25 nios
con lesin plexo braquial
HAY LISTA DE ESPERA EN LOS HOSPITALES PBLICOS? DE

CUNTO TIEMPO?
En mi hospital no existe en el momento actual demora en la
programacin de bebes con esta patologa por priorizacin aunque
algunas veces es necesario esperar uno o dos meses por razones
organizativas
CUNTO CUESTA LA INTERVENCIN POR VA PRIVADA?

Como la intervencin consume mucho tiempo de quirfano y exige
muchos cuidados puede oscilar entre los 6000 y los 8000 euros segn la
complejidad de la lesin.
adayo pbo
Dr. FRANCISCO SOLDADO
Especialidad
Extremidad superior y
microciruga peditrica
DATOS DE CONTACTO
Hospital Universitario Vall
dHebron
rea Maternoinfantil - Unidad
de Ortopedia Peditrica
Passeig Vall dHebron
119-120
08035 BARCELONA
Telfono: 934893142 /
934893000 / 932746000
E-mail: xsoldado@gmail.com
adayo pbo
Dr. PIERO RAIMONDI
Especialidad
Lesiones de Plexo
DATOS DE CONTACTO
Hospital Quirn
Plaza Alfonso Comin 6-7
08023 BARCELONA
Telfono: 638984300
E-mail: pieroraimondi@tin.it /
raimondi@handsburg.net
Web: www.obstetricalpalsy.net
ENTREVISTA
Para contestar exhaustivamente a sus numerosas preguntas creo sea necesario
un libro. Le puedo aconsejar de visitar la pagina web que realizamos
conjuntamente con el prof. Alain Gilbert: www.obstetricalpalsy.net.
En cambio contestar a algunas de sus preguntas que puede no tengan
respuesta en nuestra pagina web.

Muchas Comunidades Autnomas derivan los pacientes para ser tratados

quirrgicamente, cuando indicado, inclusive en Hospitales privados como
el Hospital Quiron de Barcelona. Esto solo si en la Comunidada de
procedencia no existan Centros o especialistas en esta peculiar patologia.

En esta patologia lo importante es si formar nuevas generaciones pero al
mismo tiempo tambien evitar la multiplicacion de lugares donde se trate, ya
que la complejidad del tema hace que solo una experiencia de muchisimos
casos pueda garantizar el mejor tratamiento. Personalmente considero que
tres, cuatros centros en el pais (como en mi pais , Italia) sean suficientes a
cubrir las necesidades.
CADA UNO DE LOS PADRES DE ADAYO TENEMOS UNA EXPERIENCIA

QUE CONTAR, TODOS TENEMOS EL MISMO PROBLEMA PERO TODOS
LO HEMOS VIVIDO DE DIFERENTE MANERA. CUANDO NACEN
NUESTROS HIJOS NOS HEMOS ENCONTRADO TODO TIPO DE
REACCIONES EN LOS HOSPITALES: EMG A LAS 24 HORAS DE VIDA,
INMOVILIZACIN DEL BRAZO AFECTADO, INICIACIN DE LA
REHABILITACIN SIN INMOVILIZAR NADA MS NACER, VOJTA,
CORRIENTES... LA SENSACIN QUE TRANSMITEN ES QUE NO SABEN
ACTUAR FRENTE A UNA PBO. SEGN SU CRITERIO CUNDO DEBE
INICIARSE LA REHABILITACIN? Y TRAS LA CIRUGA, CUNTO ES
CONVENIENTE ESPERAR?
Como no corre nunguna prisa en actuar se aconseja de averiguar
cuidadosamente los profesionales mas dedicados a esta patologia y programar
una visita en las primeras semanas. Todas las indicacione y los consejos seran
dados en esta ocasion. Desafortunadamente, escuchar muchas opiniones, de
parte de profesionales no convenientemente informados sobre el tema, puede
engendrar confusiones, falsa espectativas o peor aun, exagerados pesimismos.
La EMG antes de las 3 semas no tiene algun valor, y aun despues tiene un valor
muy marginal a la hora de dar una indicacion quirurgica. (ver pagina web).
LA TERAPIA VOJTA DESPIERTA REACCIONES APASIONADAS, TANTO A

FAVOR COMO EN CONTRA. CUL ES SU PUNTO DE VISTA? VOJTA S O
NO? POR QU?
La terapia Vojta nace como tratamiento por las paralisis cerebrales infantiles y
fue adaptada, en mi forma de ver impropriamente, a las paralisis obstetricas.
De todos modos la rehabilitacion prepara al miembro en las mejores
condiciones para recibir la regeneracion nerviosa (es decir una recuperacion
motora) sea espontanea o post quirurgica. Es improprio, por no decir
incorrecto, pretender que ciertas tecnicas de rehabilitacion puedan favorecer la
recuperacion nerviosa.

AO?
No podemos proporcionar numeros ya que no hay un solo centro que
opera estos nios. El porcentaje medio de paralisis obstetricas es en los
paises mas desarrollados es de aproximadamente entre 0,5 y 1 por mil
nacidos vivos. Entre este numero hay que calcular que aproximadamente
paises mas desarrollados es de aproximadamente entre 0,5 y 1 por mil

nacidos vivos. Entre este numero hay que calcular que aproximadamente
un 40% serian candidatos a la cirugia reparadora precoz. El problema es
que por falta de informacion muchos de estos nios, aunque potenciales
candidatos, no son correctamente tratados precozmente con microcirugia
nerviosa y sean despues obligados a someterse a multiples cirugias
secundarias correctivas.
HAY LISTA DE ESPERA EN LOS HOSPITALES PBLICOS? DE CUNTO

TIEMPO?
Yo ya no opero en hospitales publicos, pero en mi experiencia personal en Italia
durante mas de 28 aos de actividad en lo publico, siempre procur operar los
bebes en tiempo util, saltando las lista de espera. Me doy cuenta que, por
motivos contingentes y de organizacion, no siempre es posible operarlos en el
timingideal.
adayo pbo
Dr. ALEX MUSET

LARA
Especialidad
Ciruga Ortopdica y
Traumatologa
DATOS DE CONTACTO
Hospital San Juan de Dios
Passeig de Sant Joan de Du, 2
08950 Esplugues de Llobregat,
BARCELONA
Telfono: 932532100 / 933782600
Hospital Quirn
Plaza Alfonso Comin, 6-7
08023 BARCELONA
Telfono: 638984300
adayo pbo
Dra. PILAR PRADILLA
Especialidad
Traumatologa Ciruga de Mano y
Nervios Perifricos
DATOS DE CONTACTO
Hospital Universitario Virgen
del Roco
Avenida Manuel Siurot, S/N
41013 SEVILLA
Telfono: 955 012 000
Consulta privada
C/ Marqus de Estella, 5-1A
41015 SEVILLA
Telfono: 619858258
E-mail: doctora@pradilla.es
Web: www.pilarpradilla.es
adayo pbo
ALFONSO IGLESIAS
FERNNDEZ
Licenciado en
Derecho, Doctor en
Medicina y Ciruga,
Cirujano
Cardiovascular
DATOS DE CONTACTO
Despacho Alfonso Iglesias &
Asociados*
Departamento Jurdico
C/ Federico Tapia, 7-9, 3izq.
15005 A CORUA
Telfono: 981122893 / 647586708
Fax: 981122893
E-mail: http://alfonsoiglesias.com/
contact
Web: http://alfonsoiglesias.com/
*Lleva casos en toda Espaa.
ENTREVISTA
CUNDO SE CONSIDERA QUE UNA PBO RESULTA DE UNA
MALA PRAXIS?
Cundo pudo evitarse cindose a los postulados de la lex artis de

la Obstetricia.
HA LLEVADO VARIOS CASOS A LOS TRIBUNALES PERO LAS

CIFRAS HABLAN DE UN PORCENTAJE MUY PEQUEO DE PBO.
REALMENTE ES TAN INFRECUENTE?
Las PBO en las distocias de hombros se presentan entre un 13,5 y
un 15,6% de los casos. Por tanto, la aparicin de una PBO no es,
en absoluto, una complicacin rara.
LA HISTORIA MDICA ES PROPIEDAD DEL PACIENTE, POR

QU LOS HOSPITALES HACEN ODOS SORDOS CUANDO SE
RECLAMA?
La ley 41/2002 reguladora de la autonoma del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de consentimiento informado y
de la historia clnica reconoce el derecho de los usuarios de la
sanidad pblica y privada a obtener una copia del historial clnico.
El responsable de la guarda y custodia de ese documento puede
incurrir en responsabilidades penales, civiles, administrativas o
disciplinarias si niega la entrega de dicho documento a quien
estuviera legtimamente habilitado a tal fin.
CUANDO EL GINECLOGO NO PONE EN MARCHA LAS

MANIOBRAS DEFINIDAS PARA RESOLVER UNA DISTOCIA SINO
QUE RECURRE A INSTRUMENTAL Y TRACCIONES VIGOROSAS
DEL CUELLO, EL DAO DEL PLEXO ES CAUSA DE SU MALA
PRAXIS. PARECE EVIDENTE PERO ES DIFCIL DE DEMOSTRAR,
CMO HACERLO?
Como siempre que se dilucida una posible responsabilidad penal,
civil o administrativa del personal mdico, la mayor dificultad
estriba en obtener pruebas. La historia completa y una buena
prueba pericial suelen ser instrumentos de primer orden para
condenar.
EL PARTOGRAMA ES EL DOCUMENTO MS ESQUIVO Y

CUANDO POR FIN LLEGA A MANOS DE LOS PADRES, MUCHOS
COMPRUEBAN QUE HA SIDO FALSEADO. SE AGOTAN AH LAS
POSIBILIDADES?
Es un documento de suma utilidad pero no es el nico vlido. Su
manipulacin no pasa desapercibida a los peritos entrenados a
leer entre lneas. La ausencia de un partograma debidamente
cumplimentado no impide obtener una sentencia condenatoria.
QU PUEDEN RECLAMAR LOS AFECTADOS?
Todos los daos y perjuicios irrogados, fsicos y morales, tanto

presentes como presumiblemente futuros.
adayo pbo
Ciruga del Plexo

Braquial
Obsttrico
Gicoli,H; Zaidenber,C; Domenech,V;
Moughty Cueto,C; Gicoli,G.
Buenos Aires Argentina
Lesiones Obsttricas
Lesiones del plexo braquial
producidas durante el parto
Historia
1764: Coube y Smellie: primera descripcin clinica con
recuperacin espontanea completa
1872. Duchene de Boulogne:describe cuatro casos de raices
lesionadas durante el parto y se expresa: palsy of principally
obstetrical origin
1874: Erb: describe el nivel de lesion en el Tronco Primario
Superior
1885: Klumpke: describe la lesion de troncos inferiores y
enfatiza la importancia del Sndrome de Claude-BernardHorner
1900: Kennedy, Clark y Taylor: inician la era de la reparacin
quirrgica de estas lesiones
(La mortalidad operatoria por anestesia e infecciones hace
abandonar esta ciruga por mas de 50 aos)
Historia actual
Algimantas Narakas ( Suiza) y Hanno Millesi (Austria) en la
decada del 70 aplicando las tcnicas microquirurgicas y el
desarrollo de los injertos dan inicio a la epoca moderna).
Clasificacin de Narakas modificada por

Gilbert y Tassin:
Parlisis
Superior: parlisis de Duchene-Erb: compromiso

de Tronco 1rio. Superior
Parlisis
Inferior: parlisis de Dejerine-Klumpke:

compromisos de Tronco 1rio. Inferior
Parlisis
Completa: involucra todo el plexo con parlisis

total del miembro superior
Clasificacin de Gilbert y Tassin

en 4 grupos
Grupo I
Lesion de las raices C5 y C6. en el 66% de los casos
recuperacin espontanea (deltoides y bceps)
Grupo II
Lesion de raices C5-C6 y C7 compromisos de deltoides,bceps
y extensin del antebrazo (compromiso parcial del Tronco
radio-circunflejo).
Grupo III
Parlisis completa : el 50% de los casos tienen recuperacin
espontanea.No hay en el 25% de los casos recuperacin de
flexion de dedos y puo.
Grupo IV
Parlisis completa con Sindrome de CBH.En ningun caso la
recuperacin es completa.Frecuente compromiso por lesin
de C4 y C5 del nervio frenico.
Etiopatogenia
Elongacin
Compresin por hematomas
Fibrosis
Avulsin de races (infrecuente)
Presentaciones y lesin obsttrica
Etiologa: Trombetta 1880

Maniobras obsttricas
Mala colocacin del feto in utero
Peso medio de estos nios entre 4,1kg a 4,5kg
Incidencia alta de presentacin pelviana
(En presentacin ceflica el alto peso obliga a maniobras de
traccin y/o uso de frceps pocas veces indicada,y la

presentacin pelviana produce produce la hepextension de los
brazos hacia arriba: lineas de fuerza en forma de triangulo)
Presentaciones Clnicas
Duchene Erb (C5-C6)
Cordonal posterior (C7)
Dejerine-Klumpke(C8-D1)
Parlisis completa
Historia Natural
66 % de recuperaciones
espontneas
Esbozo de deltoides y
bcep al mes
Neurotizacin Intraplexual
Neurotizacin Intraplexual Espontanea

C5
C6
N. Supraescapularis
C7
N. Musculocutaneo
C8
D1
N. Axilaris
N. Medianus
N. Radialis
N. Ulnaris
Consecuencias de Neurotizacin
Intraplexual Espontanea
Consecuencias de Neurotizacin
Intraplexual Espontanea
Evolucin Espontnea
Conducta
Rx (fractura de clavcula y/o

hmero)
Radioscopa (lesin frnica)
EMG (1ro y 3er mes)
Tomomielografa
Cundo operar
Todo plexo que no muestre
funcin bicipital al tercer mes de
vida, debe ser explorado
quirrgicamente
Gilbert y Tassin
Tcnicas
Neurolisis
(hematoma fibrtico)
Neurorrafia simple o con injerto

(neuroma o seccin)
Neurotizacin (avulsin)
Otras tcnicas
Coaptacin termino lateral

(End-to-Side)
Coaptacin latero terminal

(Side-to-End)
(por ej: S.E. mediano
musculocutneo Oberlin)
Liberacion y Neurlisis
Resultado
4 meses post-op
Liberacion y Neurlisis
10 meses post-op
Neurlisis
Neurlisis
Injertos
Injertos
Injertos
Neuroma
Paralisis Total
Tcnica Quirurgica
Resultado de
reconstruccion
Injertos en Lesiones Obsttricas
11 meses post-op
Injertos en Lesiones Obsttricas
3 aos despus
Gracias!
DESARROLLO MOTRIZ.
APORTACIONES DE LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIN TEMPRANA
FRANCISCO J. FERNNDEZ REGO
FISIOTERAPEUTA. CENTRO MUNICIPAL DE ATENCIN TEMPRANA DE LORCA (MURCIA).
PRESIDENTE DE LA ASOCIACIN DE ATENCIN TEMPRANA DE LA REGIN DE MURCIA (ATEMP)
Fuente: Revista MinusVal, Marzo 2003
EL DESARROLLO HUMANO DESDE EL MOMENTO DE LA FECUNDACIN HASTA LA ORGANIZACIN DE UN

INDIVIDUO MADURO, ES LA CONSECUENCIA DE UN CONJUNTO DE PROCESOS GENTICAMENTE REGULADOS
QUE OCURREN EN UN ESTRICTO ORDEN CRONOLGICO Y ESPACIAL; ES DECIR,QUE LA ACTIVIDAD DE LOS
DIFERENTES GENES VARA TANTO EN EL TIEMPO COMO EN EL LUGAR. EL CONJUNTO DE ACONTECIMIENTOS
PARA LLEGAR AL ORGANISMO MADURO CON TODAS SUS FUNCIONES Y POTENCIALIDADES SE DENOMINA
ONTOGENIA.
EL ESTUDIO DEL DESARROLLO MOTOR U ONTOGNESIS MOTORA DEL NIO DESDE EL NACIMIENTO HASTA LOS
SEIS AOS, ES EL QUE NOS OCUPA A LOS FISIOTERAPEUTAS QUE TRABAJAMOS EN EL DIFCIL Y FASCINANTE
MUNDO DE LA ATENCIN TEMPRANA.
Si estudiamos con detenimiento el desarrollo de las funciones motoras del ser humano, nos damos cuenta que todas ellas
maduran o tienen su base de desarrollo posterior, en la ontognesis postural y motora del primer ao de vida del nio. Por
esta razn es de vital importancia el conocimiento de los sucesos motores que tienen lugar en los primeros cuatro trimestres
de vida,no solo como base de la motricidad posterior sino tambin como elemento a tener en cuenta a la hora de determinar
la necesidad de intervencin teraputica.
LOCOMOCIN HUMANA
El movimiento es la va final comn que posee el ser humano para expresar su identidad personal, sus deseos y motivaciones,
para responder a los innumerables estmulos del entorno y para actuar sobre l. Del estudio de esta funcin motora en la
primera etapa de la vida, se encarga la Cinesiologa del Desarrollo, que describe la evolucin, genticamente adquirida del
movimiento humano, hasta la consecucin de la marcha bpeda, la prensin radial y el habla. Esta integracin sensoriomotora que permite el desarrollo de un patrn locomotor global se realiza en distintos niveles del SNC:
Mdula: Patrones Motores.
Tronco Enceflico: Regulacin de Postura y Equilibrio.

Corteza Motora: Elaboracin de Programas Motores.
La Locomocin humana es una adquisicin motriz temprana se desarrolladurante el primer ao de vida, y en lconoceremos
distintas formas de locomocin,como consecuencia de la evolucinmadurativa del nio. Es un proceso fluido, organizado,
propio e implcito (no aprendido) queva unido a la informacin sensorial, a lacuriosidad, a la necesidad del nio deinvestigar
su entorno, es decir, unido a su desarrollo mental. La locomocin humana al igual quecualquier tipo de locomocin se basa
entres principios fundamentales:
Control automtico y equilibrado de la postura corporal (actividad postural).
Desplazamiento del centro de gravedad del tronco y enderezamiento contra la gravedad.
Actividad muscular fsica: Movimientos musculares entre los segmentos de las extremidades y el rgano axial (Cabeza
y columna vertebral).
Cada tipo de locomocin del primer ao de vida tiene sus propios patrones posturales y motores que comienzan desde ambos
decbitos: ventral y dorsal; y que se suceden de forma progresiva, ordenada y espontnea y que son los mismos para toda la
especie humana.
Conociendo cuales son los patrones motores y posturales conoceremos tambin las funciones musculares incluidas en cada
patrn, que sern siempre las
mismas.
La respuesta obtenida debe involucrar a todo el cuerpo constituyendo as una respuesta global, ya que el movimiento de un
segmento corporal, se relaciona preprogramadamente con otro segmento corporal.
Analizaremos cuales son esos patrones posturales y motores que aparecen en el primer ao de vida del nio/a,y que estn al
servicio de la locomocin, as como tambin la necesidad de intervencin desde el punto de vista fisioterpico, cuando estos
patrones motores se bloquean por causa de una lesin acaecida en un cerebro inmaduro.
ONTOGNESIS POSTURAL DESDE EL DECBITO VENTRAL
RECIN NACIDO
El recien nacido se mueve en patrn global. Su postura es asimtrica, la cabeza gira en reclinacin rolando sobre la boca. El
centro de gravedad del cuerpo esta desplazado cranealmente. El sentido de la contraccin muscular es centrpeta, no hay
apoyos. No hay enderezamiento. Comienza la orientacin sensorial.
TRES MESES
El nio se apoya simtricamente en ambos codos. El centro de gravedad se desplaza caudalmente hacia el pubis, y el nio es
capaz de mantener 1/3 de su cuerpo fuera de la base de sustentacin gracias a la contraccin sinrgica de la musculatura
ventral y dorsal del cuello. La contraccin muscular deja de ser centrpeta y se dirige hacia los puntos de apoyo. Aparece la
rotacin ceflica y el nio es capaz de realizar movimientos en los tres planos del espacio.
CUATRO MESES Y MEDIO

Despus de alcanzar el apoyo simtrico en los codos el nio es capaz de dirigir con la cabeza la mirada hacia un lado y al
mismo tiempo desplazar el peso del cuerpo hacia uno u otro codo dependiendo desde donde se le este estimulando o
motivando. El nio ha puesto en marcha un patron postural normal que ya est genticamente maduro en su Sistema Nervioso
Central con una base postural triangular, que le va a permitir liberar y elevar el brazo prensor unos 30 de flexin. Este
desplazamiento del centro de gravedad hacia un codo incluye la rotacin de la columna dorsal hacia el brazo extendido.
SEIS MESES
Aparece el apoyo simtrico sobre las manos, el nio extiende los brazos con ligera flexin de codo (10) y apoya la mano
abierta y desarrollada, la mano se apoya centrada, ya ha desaparecido la desviacin cubital de mueca y por supuesto el
reflejo de prensin palmar. El centro de gravedad ha descendido ms caudalmente y por primera vez apoya la parte inferior
del cuerpo parte media-distal interna del muslo. Aparecen los movimientos laterales de masticacin.
Los patrones no solo aparecen por curiosidad sino por un verdadero deseo de agarrar el objeto. El nio apoya las
palmas de la mano pero todava no puede desplazar el peso del cuerpo para agarrar el objeto.
NUEVE MESES
En el tercer trimestre el nio alcanza la postura a cuatro patas desde la que surge el gateo como primera forma de
locomocin humana propositiva hacia delante y como todas las formas de locomocin humanas con un patrn cruzado.
Comienza la verticalizacin. Aparece una locomocin hacia arriba que se realiza de forma cruzada. Comienza con la elevacin
del brazo por encima de 120. An las piernas no pueden mantener el peso de su cuerpo. Es en el cuarto trimestre cuando se
dar cuenta de que puede ir mantenindose de pie sin apoyo de los brazos.
ONCE MESES
Comienza la marcha lateral involuntareamente: Es un patrn cruzado. Por primera vez apoya la parte lateral externa del pie. El
reflejo de garra plantar ha desaparecido. Sinergia muscular, dorsal y ventral perfecta. Desplazamiento en el plano frontal:
Perfecta sinergia entre rotadores externos y adductores y los rotadores internos y los abductores en la articulacin de la
cadera. Agarrado y de pie logra por primera vez las rotaciones.
DOCE - TRECE MESES

A los doce meses comienza la bipedestacin libre, con base de sustentacin aumentada. Primeros pasos independientes.
Correteo sin detencin. Mantiene
el equilibrio en los pasos hacia delante. A las pocas semanas puede deternerse en cualquier proceso de marcha. Selecciona
a nivel mental, emotivo y motor. Ha logrado la locomocin bpeda.
ONTOGNESIS POSTURAL DESDE EL DECUBITO DORSAL

RECIN NACIDO
En decbito supino el recin nacido mantiene una postura asimtrica. Cualquier estmulo del mundo interno o externo provoca
un movimiento irradiado brusco, llamado holocinesia por Marion Hines. Su patrn ms conocido en este perodo es el
denominado reflejo de Moro. Este reflejo de Moro no obstante tiene una posicin aferente preferente que sin duda es la
vestibular, como bin ha demostrado el Prof. Prechtl.
SEIS SEMANAS
A las seis semanas el 70% de los nios comienzan a fijar la mirada, esto significa que son capaces de concentrarse durante
algn tiempo (eventualmente algn minuto) en un objeto (por ejemplo la cara de la madre). En esta primera mitad del 1
trimestre los medios motrices no estn tan diferenciados para permitir al nio desviar unicamente la cabeza en direccin al
objeto. As pus el componente motor de la fijacin ptica se manifiesta con un movimiento global que lleva al nio a la
postura del esgrimidor, un peldao ms en el desarrollo desde el decbito dorsal.
A partir de la octava semana el nio ya puede permanecer en decbito dorsal un corto espacio de tiempo, lo que le permite
comenzar a jugar con sus manos colocndolas en el centro de su cuerpo y bajo el control visual.
TRES MESES
A partir de los tres meses se constituye el decbito dorsal estable, condicin fundamental para el desarrollo de la funcin
prensora. Cuando el nio flexiona los MMII es capaz de mantener las 2/5 partes del cuerpo fuera de la base de sustentacin.
El centro de gravedad se desplaza en sentido craneal.
Aparece la funcin de prensin: El nio puede coger el objeto lateralmente. Manifestacin del despertar de la funcin
prensora:
Extensin del tronco y cuello.
Flexin del abdomen con flexin dorsal de pelvis.
Flexin de rodillas con flexin dorsal de tobillo y el pie en lnea media.
Flexin de hombros con ligera A DD ventral.
Manos abiertas.
Como vemos la funcin prensora se desarrolla en patrn global.
CUATRO MESES Y MEDIO

Comienza el cruce de la lnea media, sigue el objeto pero no lo puede coger, ni en la lnea media ni despues de ella.
Desplaza el centro de gravedad lateralmente y cranealmente y se apoya del lado facial sobre el hombro. Comienza la rotacin
de la columna dorsal y la diferenciacin muscular de los miembros superiores.
SEIS MESES
Progresivamente este desplazamiento sigue del hombro hacia el codo y al final del segundo trimestre aparece el volteo del
decbito dorsal al ventral.
Se trata de un apoyo transitorio y fugaz donde la cabeza se eleva lateralmente del plano de apoyo.
Este cambio postural se realiza como consecuencia de la avidez por poseer el objeto siendo la mirada la que conduce esta
accin. Aparece la funcin rotadora de la musculatura abdominal. A los seis meses el S.N.C pone a disposicin del nio una
primera forma de locomocin hacia un lateral.
A partir de los seis meses es donde ambos decbitos, ventral y dorsal se encuentran, ya sea sobre el apoyo en los codos o
las manos, para lograr progresivamente conseguir la verticalizacin. El volteo como locomocin sigue un patrn cruzado.
OCHO - NUEVE MESES

A los 8 meses el nio adquiere la sedestacin oblicua y es capaz de liberar una mano para prender el objeto. En el tercer
trimestre esta posicin (antes pasajera) se convierte en una postura, que surge desde el decbito lateral. Aparece el
enderezamiento del tronco en el plano frontal hacia el vertical, donde el centro de gravedad ser mantenido y llevado hacia
arriba en contra de la gravedad. Esta postura de sedestacin oblicua est al servicio de la prensin en un espacio ms
amplio, el espacio de arriba. Las manos y las nalgas se constituyen como rganos de apoyo. Aparece la prensin en tenaza.
Al final de los 8 meses el nio adquiere la sedestacin libre. Liberando los miembros superiores para llevar a cabo la funcin
prensora. Al inicio del 9 mes aparece por primera vez la oposicin del pulgar, separandose el ndice y el pulgar del resto de
los dedos y apareciendo la funcin de pinza fina: Pinza Inteligente. A partir de los nueve meses el nio ya puede elegir, segn
sus intereses, diferentes posturas: sedestacin con piernas extendidas, posicin de cuatro patas, gateo, comienzo de la
verticalizacin, etc.
DIEZ - TRECE MESES
A los 10 meses el nio se puede verticalizar. Pero no puede desplazarse por eso utiliza el gateo. Este gateo es: Alternante,
Reciproco, Cclico y Global. La vertical alcanzada es considerada la mejor postura de orientacin desde la que el nio
puede tener un contacto ms amplio con el medio que le rodea.
A partir de los 12-13 meses alcanza la ya descrita marcha bpeda, siempre con patrn cruzado.
El comienzo de la marcha coincide con la del habla (maduracin motora fina de la musculatura y rganos mplicados en el
lenguaje oral, las praxias linguales, mandibulares y labiales se coordinan de forma muy precisa para emitir la palabra, hasta
aproximadamente los 8 meses, las funciones de los rganos antes citados se coordinan de forma ms burda ya que el objetivo
inmediato es perfeccionar la alimentacin).
SI LA ONTOGNESIS DESCRITA ANTERIORMENTE QUEDASE BLOQUEADA EN UN NIO/A POR CAUSA DE UNA

LESIN CEREBRAL, QU PODRA APORTAR LA FISIOTERAPIA PARA LLEVAR A CABO UNA INTERVENCIN
TERAPUTICA TEMPRANA?
Son muchas las tcnicas fisioterpicas empleadas en el campo de la atencin temprana, donde atendemos a nios de 0 a 6
aos, con problemas motores de diversa ndole, lo importante en la eleccin de la terapia a utilizar es el conocimiento
exhaustivo de la misma por parte del fisioterapeuta y la adecuacin de la misma al nio atendido y a su familia, puesto que
sin la participacin activa de la familia en la terapia los fisioterapeutas tenemos muy pocas posibilidades de ayudar a superar o
mejorar los problemas motores del nio/a.
Algunas de estas herramientas de trabajo fisioterpico son entre otras: El tratamiento neuroevolutivo de Bobath, el tratamiento
neurocinesiolgico de Vojta, la Educacin Teraputica de Le Mtayer,etc.
Los nios/as que nos llegan al C.D.I.A.T de Lorca, donde yo realizo mi trabajo como fisioterapeuta son, gracias a la mejora en
los mecanismos de derivacin y la mayor informacin con que cuenta la poblacin, cada vez ms pequeos, de dos y tres
meses de edad. En estas edades donde la capacidad de colaboracin del nio no es posible y aprovechando al mximo la
plasticidad cerebral existente durante este primer ao de vida, la tcnica que empleo para trabajar con el nio y su familia es
la terapia Vojta.
QU NOS APORTA EL DR.VOJTA CON SU PRINCIPIO TERAPUTICO?

El Dr. Vojta descubre y encuentra el tipo de informacin sensorial y las posturas de partida definidas para que se pongan en
marcha multitud de automatismos y los principios bsicos de los patrones motores globales y diferenciados del desarrollo
locomotor del primer ao de vida.
Su principio teraputico se llama Terapia de la Locomocin Refleja. Consta de dos complejos de coordinacin globales:
A) REPTACION REFLEJA que activa la locomocin hacia delante.
B) VOLTEO REFLEJO que activa la locomocin lateral.
Con estos dos complejos de coordinacin podemos activar, de forma refleja, los patrones motores y posturales del primer ao
de vida necesarios para la locomocin bpeda y la funcin prensora, activando tambin toda la regin orofacial implicada en el
proceso del habla.
Esto significa que podemos activar, despertar o alertar al S.N.C, que est en una situacin de disturbio o alteracin motriz
para guiarlo hacia el desarrollo normal de una forma refleja.
La Locomocin Refleja son patrones artificiales que no aparecen espontneamente en el desarrollo motor normal del nio
sano. Es un complejo de locomocin provocado y activado desde la periferia.
COMO SE ACTIVAN?
A travs de determinadas posiciones de partida definidas y de 9 puntos o zonas de estimulacin propioceptiva. Combinando
estas zonas es posible aumentar la activacin del S.N.C por sumacin espacial y temporal.
ADEMS DE LA TERAPIA QU APORTA LA FISIOTERAPIA A LA ATENCIN TEMPRANA?

En 1 Congreso Nacional de Atencin Temprana, celebrado en Murcia los das 3, 4 y 5 de Octubre de 2002, el grupo de
trabajo Terapia Vojta, del cual soy coordinador present un protocolo de valoracin fisioterpico especialmente indicado
para su utilizacin en los centros de atencin temprana, y por considerarlo una herramienta de gran utilidad para los
fisioterapeutas que nos dedicamos a este campo no poda finalizar este artculo sin dedicar una breve referencia al mismo.
El protocolo que hemos elaborado es un protocolo integral de valoracin neuromotora basado en:
Los reflejos primitivos y su dinmica.
Las reacciones posturales seleccionadas por Vojta.
La Ontognesis postural y la motricidad espontnea.
El examen neuromotor complementario.
El entorno socio-familiar, educativo y sanitario.
La coordinacin interdisciplinar e interinstitucional.
Los reflejos primitivos y su dinmica nos informan de la integridad de las vasnerviosas.
Las Reacciones posturales, son posturas y movimientos reflejos provocados ante un repentino y determinado cambio de
posicin, se modifican segn los distintos niveles de desarrollo alcanzado. Las reacciones posturales nos proporcionan, de un
modo rpido, informacin objetiva sobre el nivel de desarrollo del nio. El control de la postura es un proceso activo,
representa una funcin muy compleja del SNC, la cual, est ya presente en el periodo neonatal. Las reacciones posturales
tienen como movimientos o posturas reflejas un contenido cinesiolgico definido y reproducible. En relacin con las reacciones
posturales normales, se pueden deducir otras funciones del SNC.
La Ontognesis postural y Motricidad
espontnea, estn constituidas por patrones motores innatos, heredados genticamente, y sirve para:
Observar al nio cunto se mueve (cuantitativamente) y cmo lo hace (cualitativamente).
Evaluar su nivel de desarrollo, en cuanto a movimiento espontneo.
Fijar los objetivos del tratamiento referido al desarrollo neuroevolutivo.
El Examen Neuromotor Complementario nos facilita, lo ms cerca posibledel nacimiento, el reconocimiento de losIactantes
indemnes de toda disfuncin anivel del SNC y responde a la necesidadde un pronstico motor y posiblementecognitivo
extremadamente precoz en losprimeros meses de vida.
Este examen est especialmente indicado en los RN de alto riesgo neurolgico de origen perinatal y est diferenciado por todo
un contexto de aproximacin clnica del examen neuromotor clsico, puesto que su finalidad ser a la vez llevar a los padres
a descubrir por s mismos la competencia de sus hijos y al mismo tiempo conducir a los nios a demostrar a sus padres la
integridad de su SNC, es decir, el propio lactante, una vez liberado de la impotencia funcional de la nuca, ser el encargado
de demostrar la ausencia de handicap neuromotor.
El conocimicnto del entorno sociofamiliar nos va a permitir adecuar deforma ms concreta e individualizada eltratamiento a
seguir, utilizando los apoyosnecesarios para que se lleve a cabo,concienciando a la familia de la importanciade su implicacin
en el proceso dedesarrollo evolutivo del nio. La coordinacin interdisciplinar esuno de los pilares bsicos de la
AtencinTemprana y por tanto uno de los pilaresindispensables de nuestro protocolo devaloracin para poder abarcar el
desarrollointegral del nio, esto lo vamos aconseguir gracias a las aportaciones delresto de profesionales que intervienenen el
tratamiento del nio, sobre todologopedas, pedagogos especialistas enaudicin y lenguaje, psiclogos, estimuladoresy
trabajadores sociales.
La coordinacin interinstitucional es imprescindible para tener en cuenta larelacin y coordinacin con los
diferentesaspectos del entorno del nio, comopuede ser el sanitario, el educativo y elsocial intentando llevar a cabo un
programaconjunto de actuacin que hagaefectiva la intervencin con el nio.
Servicio Educativo: coordinacin con escuelas infantiles, colegios ordinarios, colegios de educacin especial, etc.
Servicio Sanitario (tanto desde el mbito hospitalario, como de centros de atencin primaria): coordinacin con
pediatras, neuropediatras, rehabilitadores, etc.
Servicios Sociales: coordinacin con trabajadores sociales, servicios de atencin al menor, etc.
BIBLIOGRAFA
Vojta,V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles: diagnstico y tratamiento precoz. Ed. ATAM-Paideia. 1991.
Vojta,V. Peters, A. El Principio Vojta: Juegos musculares en la locomocin refleja y en la ontognesis motora.
Ed. Springer-Verlag Ibrica 1995.
Zuluaga, JA. Neurodesarrollo y Estimulacin. Ed Mdica Panamericana 2001.
Amiel-Tison, C. Grenier,A. Vigilancia neurolgica durante el primer ao de vida. Ed. Masson 1988.
Amiel-Tison, C. Neurologa perinatal. Ed. Masson 2001.
Prez Gorricho, A. Principio Vojta:Activador de los patrones motores del primer ao de vida del nio. I
Congreso Nacional de Atencin Temprana. Murcia 3, 4 y 5 de Octubre de 2002.
Snchez de Munian, P. Rehabilitacin Infantil en Atencin Temprana. I Congreso Nacional de Atencin Temprana.
Murcia 3, 4 y 5 de Octubre de 2002.
Fernndez Rego, F. Murcia Guilabert, L. Garcia Piero, I.Yage Rico, R. Gaviln Castro, A. Jdar Gmez, A. Semitiel
Villegas, B. Carranza Aguilar, S. Protocolo de valoracin y tratamiento fisioterpico. I Congreso Nacional de
Atencin Temprana. Murcia 3, 4 y 5 de Octubre de 2002.
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Domingo, 28 de septiembre de 2008

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Estudio sobre Inmigracin y salud
Diagnstico precoz, clave en la parlisis

del plexo obsttrico
Para Alexander Lovic, especialista en Reconstruccin Microquirrgica del
Hospital Virgen de la Torre, de Madrid, los pediatras deben ser conscientes del
papel tan importante que ejercen en la deteccin temprana de la parlisis del
plexo obsttrico.
Pilar Huarte. Pamplona 16/05/2006
La parlisis del plexo obsttrico es una lesin que se produce durante el parto
a causa de una situacin de crisis o hipoxia, al tamao del recin nacido o a su manipulacin errnea. "En torno al 90
por ciento de los casos se recuperan espontneamente, pero entre el 10 y el 15 por ciento de los pacientes deben ser
intervenidos de una lesin definitiva con destruccin de masa funcional en el plexo braquial", ha asegurado Alexander
Lovic, especialista en Reconstruccin Microquirrgica del Hospital Virgen de la Torre, de Madrid, en el XLI Congreso de
la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, que se ha celebrado en Pamplona.
En los ltimos aos se ha constatado un aumento de su incidencia, dado el incremento del nmero de partos y control
de embarazos producido por el fenmeno migratorio.
El abordaje teraputico de la parlisis del plexo obsttrico se lleva a cabo a partir del tercer mes. Consiste en una
reconstruccin primaria con reseccin de la lesin e injertos de nervios perifricos, o bien mediante tcnicas de
neurotizacin; esto es, conectar nervios menos importantes de las reas colindantes con los nervios lesionados. "Es un
abordaje bastante agresivo pues el plexo braquial es una estructura muy fina y compleja con muchas variaciones
anatmicas. Requiere una preparacin especfica y un conocimiento anatmico de tcnicas microquirrgicas, as como
de elementos de electrofisiologa del sistema nervioso. En este sentido, debe ser realizado por un equipo
multidisciplinar formado por cirujanos, electrofisilogos, anestesistas y rehabilitadores".
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Para lograr un resultado reparador definitivo, el tratamiento de esta lesin requiere la aplicacin de diversas
intervenciones quirrgicas a lo largo de la vida. Segn Alexander Lovic, "esto se debe a que normalmente recibimos a
los bebs con un ao de edad, con lo que disminuye nuestra capacidad de reparar la lesin. Nuestro problema es que
no hemos logrado convencer a pediatras y dems profesionales que tienen contacto con el paciente desde su
nacimiento del papel que ejercen en el tratamiento de la parlisis del plexo obsttrico. Por ello, debemos insistir en
que el diagnstico precoz es fundamental para poder actuar eficazmente".
Tcnicas de imagen
Los tumores del nervio perifrico son muy poco frecuentes y, en su mayora, benignos. "En diez aos de experiencia
nicamente hemos atendido dos tumores malignos", ha dicho Luis Yeste, cirujano plstico del Hospital Povisa, de Vigo.
Esta lesin se caracteriza por una sintomatologa poco explcita: no suele producir afectacin sensitiva ni motora, si
bien puede llegar a causar sndromes compartimentales o irritaciones nerviosas que se traducen en signos de Tinel
positivo.
Uno de los avances desarrollados en los ltimos aos ha sido el perfeccionamiento de las tcnicas diagnsticas por
imagen. "Hoy en da la resonancia magntica proporciona una informacin de tal calidad que nos permite definir el tipo
de lesin de forma precisa".
Su abordaje es quirrgico. "La tcnica consiste en la infiltracin de los bordes del tumor con lidocana y epinefrina.
Posteriormente se realiza una epinorrectoma longitudinal respetando la vascularizacin del nervio, as como una
enucleacin del tumor lo menos agresiva posible para evitar cicatrices posteriores. Es un tratamiento que debe ser
realizado por equipos especializados, por lo que los pacientes deben remitirse a unidades de referencia".
Las ms ledas
Los resultados obtenidos son satisfactorios. Segn Yeste, "el dficit a nivel sensorial o motor es mnimo y normalmente
se suple con el fenmeno de sobrecruzamiento sin ser necesario realizar tcnicas de injerto nervioso".
Estara de acuerdo con que el sistema

sanitario facilitara el suicidio asistido?
El aloinjerto criopreservado ofrece plasticidad como potencial tratamiento de lesiones de nervios

perifricos
Uno de los grandes retos de la ciruga reparadora es lograr un mtodo eficaz para tratar lesiones nerviosas. La tcnica
principal es el autoinjerto nervioso, si bien no siempre se obtiene tejido suficiente para lesiones extensas, sin olvidar
que el sacrificio del nervio sensitivo conlleva un dficit sensorial de la zona donante.
Para tratar de evitar estas limitaciones diversas lneas de investigacin trabajan en otras alternativas. Una de las ms
prometedoras es la de los aloinjertos, segn Cristina Aub, del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica de la
Clnica Universitaria de Navarra, en Pamplona, que ha defendido en el congreso de la Secpre su tesis doctoral, dirigida
por Bernardo Hontanilla, sobre investigacin del nervio perifrico en injertos de 4 centmetros.
"El objetivo era ver si la regeneracin nerviosa a travs de aloinjertos es equiparable a la que se obtiene a travs de
autoinjertos. El procedimiento consisti en comparar autoinjertos con aloinjertos criopreservados de primates
inmunosuprimidos de forma temporal con FK-506".
Opinin
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Est de acuerdo con que los extracomunitarios

puedan ejercer gratis durante el periodo de
habilitacin, como propone la Comisin de
Recursos Humanos?
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Aplicacin clnica
Este inmunosupresor se considera de eleccin, puesto que, adems de ser mucho ms potente que los utilizados hasta
ahora, como la ciclosporina, tiene propiedades neurodegenerativas, por lo que resulta especialmente interesante su
aplicacin en el campo del nervio perifrico", segn Aub.
Para valorar el grado de eficacia se realiz una evaluacin desde distintos parmetros electrofisiolgicos, cuantificacin
del grado de creacin de movimiento, estudio histolgico y una cuantificacin a nivel neuronal del sistema nervioso
central y de axones que atraviesan el injerto nervioso.
En la investigacin se ha observado una prdida neuronal importante en los aloinjertos, pero que es compensada por
una colaterizacin axonal. "Este hecho es interesante por su posible aplicacin clnica. Evidentemente, alternativas
servicios
Informacin para pacientes
como el trasplante de cara no utilizan slo tejido nervioso sino tambin compuesto. Sera importante demostrar su
eficacia para pacientes que no se pueden beneficiar de otros tratamientos por la inmunosupresin".
Gua de Internet 2007

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18/07/2008 Procesos de seleccin para el

ingreso en el centro docente militar a la Escala
Superior de Oficiales del Cuerpo Militar de
Sanidad, publicados en el BOE del pasado 14
de julio
15/07/2008 Recursos humanos en ciencia y
tecnologa
03/07/2008 Documento de troncalidad del
Consejo Naciolal de Especialidades
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interpretacin. S.V.P. n 712-L-CM concedida por la Comunidad de Madrid,autoridad competente en la materia, el 10 de junio de 1997.
OTRAS WEBS DE UNIDAD EDITORIAL
28
COMPLEJO CIENTFICO ORTOPDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAS". CIUDAD
DE LA HABANA
Diagnstico y tratamiento de la parlisis braquial

obsttrica
DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERN,1 DR. NELSON CABRERA VILTRES,2 DR. JOS ANTONIO RODRGUEZ-TRIANA ORUE,3 DR. ALFREDO NAVARRO GONZLEZ,4 DR. ANTONIO CASTRO SOTO DEL VALLE,5 DR.
RICARDO TARRAGONA REINOSO5 Y DR. RAL HERNNDEZ GUTIRREZ4
Marrero Rivern LO, Cabrera Viltres N, Rodrguez-Triana Orue JA, Navarro Gonzlez A, Castro Soto del Valle
A, Tarragona Reinoso R, Hernndez Gutirrez R. Diagnstico y tratamiento de la parlisis braquial obsttrica.
Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):28-39.
Resumen
Se realiz una revisin bibliogrfica sobre diversos aspectos de las parlisis braquiales obsttricas. Se expresan
criterios de diagnstico y se exponen opciones de tratamiento.
Descriptores DeCS: PARALISIS OBSTETRICA/ etiologa; PLEXO BRAQUIAL/ lesiones.
Las parlisis braquiales obsttricas (PBO), dentro

de las lesiones traumticas del plexo braquial,
presentan peculiaridades: se producen en el
momento del nacimiento, tienen mayores
posibilidades de recuperacin y poseen mejor
pronstico que las lesiones del adulto.
La primera descripcin de una PBO fue hecha
pos Smillie en 1768,1,2 pero hubo que esperar ms
de un siglo para que fuera planteada la traccin del
miembro superior como causa de esta afeccin
(Duchenne, 1872).1,2 Dos aos despus, Erb describe
una parlisis similar en el adulto y sugiere que la
produce la traccin o compresin de C5 y C6.1,2
En 1877 Seeligmller2 describe por primera vez
una lesin total del plexo braquial y en 1885,
Klumpke describe clnicamente la parlisis de las
races inferiores del plexo braquial.2
4
5
Concepto
La parlisis braquial obsttrica ocurre por una
lesin mecnica del plexo braquial, que tiene lugar
en el momento del nacimiento. Su cuadro clnico
depende de las races nerviosas que resulten
lesionadas y de la extensin del traumatismo.
Este concepto incluye varios aspectos
importantes:
1. Se produce un dficit sensitivo-motor, es una
parlisis.
2. Se debe a una lesin mecnica: la traccin del
plexo braquial.
3. Slo se produce en el momento del parto, fuera
de este contexto no se considera una PBO.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. Complejo Cientfico
Ortopdico Internacional " Frank Pas".
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Jefe del Servicio de Miembro Superior y Microciruga. Complejo
Cientfico Ortopdico Internacional "Frank Pas" .
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital Peditrico Docente
"Juan Manuel Mrquez" .
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Hospital Clinicoquirrgico
" Hermanos Ameijeiras".
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional
"Frank Pas" .
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad

de las races del plexo braquial.
5. Las lesiones pueden ser desde parciales
(neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).
29
bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello,
cuando el hombro est detenido por detrs de la
snfisis del pubis (en la presentacin ceflica), o al
hacer traccin hacia un lado del tronco y el cuello
del nio mientras la cabeza queda fija detrs del
estrecho seo (en la presentacin pelviana) (fig. 2).
Epidemiologa
Incidencia: Tiende a disminuir en los ltimos aos,3
sobre todo por el empleo de mejores prcticas
obsttricas.
Presentacin: La pelviana tiene 5 veces ms riesgo
de PBO.4
Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial.
Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los
4 000 g);3 en general, 1 000 g por encima de la
media.
Generalmente es unilateral, bilateral slo en el
5 % de los casos.2,5,6
Miembro afecto: El miembro superior derecho es
el ms afectado, producto de ser ms frecuente
la presentacin occpito ilaca izquierda anterior.
La lateralidad de la lesin depende de la rotacin
de la cabeza a travs del canal del parto.2
Tipo: El tipo de lesin vara segn la presentacin.
El superior (C5-C6) es el ms frecuente, en
proporcin de 4:1.2,4,7
A
B
FIG. 1. Lesiones del plexo braquial. A) Ruptura de la raz

nerviosa; B) Avulsin de la raz nerviosa. N: Neurona. F:
Foramen
Control semntico
Ruptura de la raz nerviosa: Lesin de sta ms
all del agujero neural (fig. 1).
Avulsin de la raz nerviosa: Arrancamiento de la
raz de su punto de origen en la mdula espinal
(fig. 1).
Lesin en continuidad: Aqulla en la que se
mantiene la integridad anatmica nerviosa con
prdida de su funcin. Es sinnimo de elongacin
de la raz nerviosa.
Lesin preganglionar: Aqulla que se produce
antes del ganglio dorsal: es una lesin
intraespinal.8-10
Lesin posganglionar: La que se produce distal al
ganglio dorsal.8-10
Mecanismo de produccin11
Durante el parto se produce un ensanchamiento
forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro;
Factores contribuyentes 3,11

Parto instrumentado (uso de frceps o esptulas).
Distocia de hombros.
Parto prolongado.
Contractura de los msculos plvicos maternos.
Relajacin de los msculos del feto, debido al uso
de anestesia profunda (explica la aparicin de PBO
en nios nacidos por cesreas).
Exceso de volumen del feto.
Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros,
donde no es tan importante el peso al nacer.
Clasificacin
Segn la intensidad del dao
Neuropraxia.
Axonotmesis.
Neurotmesis.
30
FIG. 2. Mecanismo de produccin de las parlisis braquiales obsttricas. A) Parto en presentacin pelviana. B) Parto en
presentacin ceflica.
Segn los componentes del plexo braquial lesionados
Poco despus del nacimiento:
Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesin de C5C6 y ocasionalmente de C7.

Tipo tronco radicular medio: lesin aislada de C7.
Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesin de
C8-T1.
Tipo brazo total: lesin de C5-C6-C7-C8 y T1.
Segn el nivel funcional de la lesin

Lesin preganglionar (fig. 3).
Lesin posganglionar (fig. 3).
Cuadro clnico
El grado de lesin es variable, rango que va desde
las parlisis intrascendentes (slo duran pocos das)
hasta aqullas causantes de incapacidad
permanente; y por otra parte, desde la afeccin de
una sola raz hasta la lesin de la totalidad del plexo
braquial.1
Tipo brazo superior2,11

Estn paralizados:
Deltoides.
Supra e infraespinoso.
Redondo menor.
Bceps braquial.
Coracobraquial.
Supinador corto y largo.
El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo.

Ausencia del reflejo del moro.
Incapacidad de abducir el brazo.
Antebrazo en pronacin y codo en extensin o
en ligera flexin.
Varios das despus del nacimiento:

Tumefaccin en la regin deltoidea, la fosa
infraclavicular o en ambas por inflamacin y
hemorragia.
El nio reacciona adversamente cuando se le
mueve el brazo, por la neuritis.
Lesin del nervio frnico; el paciente puede
presentar respiracin rpida, cianosis y frecuentes
infecciones respiratorias.
Dedos y manos con movimientos normales. Es una
mano sana en un miembro superior inerte.
En el nio mayor los signos son los de la
deformidad residual, en dependencia del desequilibrio
muscular y de las deformidades seas (figs. 4 y 5).
Acortamiento del miembro afecto.

Atrofia muscular.
Hombro en aduccin y rotacin interna.
Subluxacin posterior del hombro.
Limitacin de la abduccin del hombro.
Prdida del ritmo escpulo-humeral.
Codo en abduccin parcial y extensin.
Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia
atrs.
31
B
FIG. 3. Nivel funcional de las lesiones plexuales. A) Lesin preganglionar. B) Lesin posganglionar.
32
Arqueamiento del cbito.
Luxacin de la cabeza del radio.
Antebrazo pronado o supinado.
Ausencia de los reflejos bicipital y radial.
Anestesia en la regin deltoidea y disminucin de
la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el
antebrazo.
Tipo tronco radicular medio

Es una lesin extremadamente rara, en la que
producto de una lesin aislada de C7, se paralizan
los msculos inervados por el nervio radial, con
excepcin del supinador largo.
Tipo brazo inferior

Infrecuente lesin en la que inicialmente existe
parlisis de todo el miembro superior, seguida de
una rpida recuperacin, quedando paralizados los
msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de
la cadena simptica cervical (fig. 6):
Flexores del carpo.
Flexores largos de los dedos.
Intrnsecos de la mano.
Ausencia temprana del reflejo de prensin.
Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.
Mano en garra por parlisis de los intrnsecos.
Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que
indica una avulsin de T1, pues el aporte
simptico al ojo transcurre a travs de dicha raz.3
La sensibilidad suele ser normal.
FIG. 4. Lesin del tronco radicular superior del miembro

superior izquierdo.
Tipo brazo total

Parlisis sensitivo motora de toda la extremidad,
producto de una lesin total del plexo braquial.
Miembro completamente pndulo e insensible que
no se presta, al menos, para tratamiento quirrgico
directo.
Lesiones asociadas
FIG. 5. Lesin del tronco radicular superior del miembro

superior izquierdo. Se observa acortamiento, semiflexin
del codo y escpula alada del lado afecto.
Fractura de la clavcula (fig. 7).

Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal
del hmero o de su difisis.
Fractura de la escpula.
Fracturas costales.
Fracturas de apfisis transversas cervicales.
Cefalohematoma.
Parlisis facial.
Hemorragia intracraneal y hematomielia.
Lesin del nervio frnico.
Luxacin congnita de la cadera.
Vaina:
33
Hemorragia y edema.
Tejido cicatrizal.
En ocasiones desaparece.
Raz:
Edema.
Discreta hemorragia intraneural.
Pequeos desgarros de fibras.
Anomalas seas:
FIG. 6. Lesin tipo brazo inferior.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o

combinadas, en dependencia de la intensidad de la
fuerza traumatizante.
Anatoma patolgica
La lesin se localiza, generalmente, junto al
punto de salida de las races de la columna vertebral,
o en algunos casos en el interior del nervio (lesin
en continuidad).
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior,

osificacin epifisaria retardada o irregular.
Cavidad glenoidea: erosin del reborde glenoideo.
Acromion: ensanchado; crece hacia abajo,
adelante y afuera.
Coracoides: gruesa y alargada.
Escpula: elevada y rotada hacia afuera.
Radio: luxacin posterior de la cabeza.
Cbito: incurvado en sentido posterior.
Estudios complementarios
Tienen como objetivos determinar el sitio
anatmico de la lesin;8,12 conocer el grado de
severidad del dao;8,12,13 determinar las posibilidades
de ciruga8 y establecer el pronstico.8
Imagenolgicos
Radiografas simples de columna cervical, hombro,
trax y brazo.
Mielografa cervical: se menciona para condenarla
en el nio.
Tomografa axial computadorizada.
Resonancia magntica nuclear.
Estos dos ltimos estudios son bastante
especficos, pues ofrecen informacin sobre el tipo
de afeccin presente, delinendose perfectamente
los vasos sanguneos y los nervios.14 No obstante se
necesita de mayor experiencia en las PBO.
Neurofisiolgicos
FIG. 7. Fractura de la clavcula en un neonato con parlisis

braquial obsttrica.
Dependen de la tcnica empleada, el

equipamiento y la habilidad del explorador, se
incluyen:9,15
34
Velocidades de conduccin nerviosa motora y
sensitiva.
Electromiografa (EMG).
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS).
Se deben realizar antes, durante y despus de
la operacin quirrgica, pues permiten determinar:9
1. El nivel funcional de la lesin.
2. El nmero de races lesionadas.
3. La severidad del dao.
4. Los signos de reinervacin.
No obstante, el criterio ms importante contina
siendo la exploracin clnica.
Tratamiento conservador
Constituye la primera etapa del tratamiento de
las PBO. La meta es evitar las contracturas de las
articulaciones afectadas mediante la conservacin
de todo el arco de movimiento pasivo,10,11,16 pues si
se recupera la funcin neurolgica, los msculos
reinervados necesitan articulaciones funcionales y
si no se recupera, la prevencin de las contracturas
permitira una mayor amplitud en la eleccin de los
procederes reconstructivos.
En la actualidad slo se utilizan las frulas

correctoras de las deformidades en pronacin o en
supinacin del antebrazo. Las frulas para el hombro
se mencionan slo para condenar su uso.
Durante las primeras 3 semanas del
posoperatorio est indicada una frula con el hombro
en abduccin.
Estimulacin elctrica
Representa, de todas las posibilidades, la
propiamente fisiolgica. Debe ser racional no
abusible. Se combina la galvanizacin con la
impulsoterapia. Sus objetivos son:
Evitar la atrofia muscular.
Mejorar la irrigacin sangunea.
Estimular la regeneracin.
Si tenemos en cuenta que la mayora de las PBO
son ligeras o moderadas, pues slo el 25 % llegan a
presentar algn dficit intenso17 y que la gran
mayora de las PBO se recupera espontneamente2-4,10,17
cabra preguntarnos:
Cundo operar?, A qu edad?

Cules pacientes deben ser operados?
Qu tipo de ciruga debe realizarse?
Qu esperar de la ciruga?
Ejercicios
Se comienzan inmediatamente despus de
diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres
durante los cambios de paales y supervisados por
el fisiatra 2 3 veces al mes.17
Se realizan masajes y ejercicios pasivos,
activando todas las articulaciones del miembro
superior en su arco completo de movimiento y por
medio de tcnicas de estimulacin se practican
ejercicios activos guiados para desarrollar los
patrones cerebrales normales.
Tratamiento quirrgico
Frulas
Criterios quirrgicos
Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el

brazo en abduccin y rotacin externa con el auxilio
de un paal, pero al levantar al nio se puede luxar
el hombro. Tambin se utilizaba la inmovilizacin en
"Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura
en abduccin del hombro, luxacin posterior de la
cabeza humeral y curvatura del cbito con luxacin
posterior de la cabeza radial.
Los mejores msculos para examinar en las

parlisis tipo brazo superior, son los abductores/
/rotadores externos del hombro (inervados por C5)
y los flexores del codo (inervados por C6). La
presencia de funcin motora en ellos a los 3 meses
de edad, indica la existencia de un aceptable
potencial de recuperacin y por tanto no se debe
operar.
En 1903 se realiza la primera reparacin

quirrgica de una ruptura extraforaminal de C5C6.2,18 Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos"
resultados al realizar ablacin del neuroma y sutura
nerviosa.2 Pero no es hasta la dcada del 60 en que
el inicio de la era microquirrgica causa una
revolucin en el tratamiento de las PBO.
La ciruga directa debe considerarse si a los

3 meses de edad no hay evidencias de recuperacin
motora del deltoides y del bceps,7 o sea, si no existe
contraccin palpable de stos.1,2,16,19
Las parlisis tipo brazo inferior presentan criterios
quirrgicos ms oscuros, aunque se logra buena
recuperacin al aplicar los procederes reconstructivos.
Ciruga directa
Comprende las tcnicas quirrgicas en las que
se reparan los elementos del plexo braquial. Incluye:
1. Neurlisis.
2. Neurorrafias.
3. Injertos nerviosos.
4. Neurotizaciones.
La neurlisis es til para remover las fibrosis
cicatrizales y como paso previo a la realizacin de
otros procederes.20,21 Debe reservarse para los casos
que posean una adecuada conduccin nerviosa a
travs del neuroma.2
La neurorrafia terminoterminal slo es posible
si no existe prdida de tejido nervioso o cuando la
distancia entre los extremos nerviosos permite su
coaptacin sin tensin.18,22
El injerto nervioso 22,23 est indicado para
restaurar la continuidad nerviosa cuando la distancia
entre los extremos no permite la coaptacin directa;
cuando la neurorrafia terminoterminal no est libre
de tensin, y para unir el nervio donante con el cabo
distal en las neurotizaciones.
La neurotizacin o transferencia nerviosa es la
nica posibilidad de lograr la reinervacin cuando
existe avulsin de una raz nerviosa.
Neurotizacin equivale a reinervacin. En ella
un nervio donante, generalmente vecino, es
separado de su territorio y su cabo proximal se
conecta directamente, o por medio de un injerto, a
la porcin distal del nervio lesionado.18,24,25 Se
produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde
el nervio transferido hacia los elementos denervados,
se establece contacto entre estos ltimos y las
neuronas que formalmente comandaban otros
territorios y que ahora asumen una nueva
especificidad de rgano.24
La neurotizacin, usualmente, constituye una
oportunidad para retornar la funcin a un solo grupo
muscular, por lo que algunos autores3,24,26 emplean
35
varias neurotizaciones de forma simultnea cuando
se han avulsionado mltiples races.
Las neurotizaciones ms usadas son:
Nervios intercostales al musculocutneo.
Nervio espinal accesorio (XI par craneal) al
supraescapular o al musculocutneo.
Nervios intercostales al circunflejo.
El nervio frnico, muy utilizado en el adulto, no
se emplea en los nios menores de 1 ao de edad.
La sensibilidad slo puede ser restaurada por
reparacin neurolgica y la funcin que por este
mtodo se logra es superior a la obtenida por
reconstruccin perifrica, de ah la importancia de
efectuar la ciruga directa del plexo braquial, pues
"una mano sin sensibilidad es una mano sin
funcin".27
La recuperacin suele comenzar entre los 7 y
9 meses despus de realizada la ciruga directa y
generalmente, el bceps braquial y el deltoides se
recuperan mejor que los rotadores externos; pero,
la ciruga directa es slo una parte del tratamiento.
Si a los 2 a 3 aos despus de realizada no se han
obtenido resultados motores tiles, comienzan a
aplicarse los procederes reconstructivos.20,22
Procederes reconstructivos
Son las tcnicas quirrgicas de partes blandas
u seas mediante las cuales se intenta sustituir las
funciones perdidas producto de la lesin del plexo
braquial. Incluyen:
1. Transferencias musculares.
2. Tenodesis.
3. Osteotomas.
4. Artrodesis.
Los objetivos de estos procederes
reconstructivos son restaurar el equilibrio muscular,
liberar las contracturas y eliminar las deformidades.
Zancolli11 clasifica las deformidades residuales
en las PBO de la siguiente forma:
1. Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y, a veces, al codo y al
antebrazo (34,2 %).
2. Mitad inferior del brazo: siempre hay afeccin de
la mano, con grado variable de parlisis de
antebrazo, codo y hombro (65,1 %).
36
3. Parlisis flccida de todo el brazo: afecta todos
los msculos del miembro superior (0,7 %).
En los 2 primeros casos existe contractura
muscular o deformidades articulares; al contrario
del ltimo, en que slo el trapecio "mueve" el brazo.
Segn las deformidades residuales se realizan
los procederes reconstructivos siguientes:
1. Deformidad en rotacin interna y aduccin del
hombro: limitada la abduccin y la rotacin
externa.
a) Hombro con reduccin concntrica, sin luxacin,
sin contracturas y con redondo mayor-dorsal
ancho fuertes. Es la ms comn de las
deformidades residuales en las PBO. Existe:
Debilidad de los abductores y rotadores externos:
supra e infraespinosos, redondo menor y porcin
posterior del deltoides.
Normales o contracturados: subescapular,
pectoral mayor y menor, dorsal ancho y redondo
mayor.
Contracturados: bceps y toracobraquial.
Tcnicas quirrgicas (opciones): 10,11,28,29
Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor
al manguito de los rotadores.
Tcnica de Fairbank.
Tcnica de Sever.
Tcnica de LEpiscopo.
Tcnica de Zachari.
Tcnica de Zancolli.
Pueden combinarse con la ablacin de la
coracoides larga y curvada y de la porcin lateral
del acromion.
La transferencia del dorsal ancho y el redondo
mayor es la preferida, porque con ella se puede
preservar la rotacin externa, fortalecer el manguito
y estabilizar la articulacin glenohumeral.10
Metas:
Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza.
Mejorar la postura del tronco, pues la contractura
en aduccin del hombro agrava la lordosis lumbar.
b) Hombro inestable luxado o subluxado,
retrotorsin humeral, deformidad fija y redondo
mayor-dorsal ancho dbiles:
Tcnica quirrgica recomendada:
Osteotoma rotacional del hmero (proximal).

No cambia la incongruencia articular.
No reduce la articulacin luxada.
Mejora la postura y la funcin del miembro al
ampliar el arco de abduccin-rotacin externa.
2. Deformidad en abduccin y rotacin externa del

hombro: est limitada la aduccin y la rotacin
interna del hombro; se produce por fibrosis de los
abductores y rotadores externos (muy frecuente
cuando se colocaban frulas en posicin de
"Estatua de la Libertad").
a) Articulacin congruente o con subluxacin
mnima:
Tcnica de Zancolli: elongacin de los rotadores
externos (supra e infraespinosos y redondo
menor).
b) Articulacin incongruente y deformada:
Osteotoma rotacional interna de la porcin
proximal del hmero.
3. Deformidad en abduccin pura del hombro: se
produce por la contractura aislada del supraespinoso.
Elongacin en Z del supraespinoso contracturado.
4. Luxacin posterior de la cabeza humeral.
Capsuloplastia posterior y transferencia del
fascculo largo del trceps al acromion y a la espina
de la escpula.
Tcnica de Moore, si el nio es mayor de 8 aos
de edad.
La artrodesis del hombro debe reservarse para:
Nios mayores de 12 aos de edad.10,30
Pacientes con deltoides paralizado y msculos
paraescapulares funcionantes.30
5. Imposibilidad para la flexin del codo.
Se produce por:
a) Hiperaccin de los flexores: bceps braquial y
braquial anterior.
b) Abduccin del hombro limitada.
c) Deformidades seas (del olcranon y de la
coronoides).
Tcnicas quirrgicas (opciones):10,11,31-33

Flexorplastia de Steindler (modificada).
Transferencia del trceps al bceps.
Tcnica de Clarck: transferencia del pectoral
mayor.
Tcnica de Bunnell: transferencia del esternocleidomastoideo.
37
8. Contractura en supinacin del antebrazo: es muy
frecuente en las parlisis totales; existen
supinadores potentes con pronadores dbiles o
paralizados; al paciente le es imposible comer,
vestirse y escribir.
Se comienza con fisioterapia y frulas, tratando
de lograr la pronacin completa del antebrazo.
La transferencia del pectoral mayor en las PBO

debe limitarse, pues es antiesttica. Si bien la
transferencia del dorsal ancho permite lograr una
potente flexin del codo, es preferible su uso como
transferencia para los rotadores externos del
hombro, debido a que la mayora de los nios
presentan parlisis del hombro y del codo
simultneamente.
Tcnicas quirrgicas recomendadas:
6. Luxacin posterior de la cabeza del radio:

generalmente se produce por desequilibrio
muscular (trceps braquial potente con bceps
braquial y braquial anterior dbiles) o por el
inadecuado uso de frulas.
Tcnica de Riordan.
Tcnica de Brand.
Tcnica de Littler.
Tcnicas quirrgicas
Acortamiento del radio.
Exresis de la cabeza radial, al final del
crecimiento, cuando se estableci la deformidad
"en clava".
Tcnica de Zancolli: reorientacin del bceps

braquial.
9. Restauracin de la oposicin del pulgar.
Tcnicas quirrgicas (opciones):
10. Restauracin de la abduccin del pulgar.

Tcnica de Boyes.
Transferencia del exterior corto del pulgar al
cubital posterior.
11. Restauracin del ndice.
Tcnica de Phalen
7. Contractura en pronacin del antebrazo: se debe

a la existencia de unos pronadores potentes y
unos supinadores dbiles o paralizados.
12. Parlisis de los msculos de la eminencia tenar.
Su tratamiento comienza con la aplicacin de

fisioterapia y frulas nocturnas, intentando llevar el
antebrazo a la supinacin completa. El tratamiento
quirrgico debe reservarse para nios mayores de
4 aos.
La artrodesis de la mueca debe reservarse para

casos de fallos de tcnicas menos limitantes y para
pacientes adultos.
Las amputaciones nunca deben efectuarse en
los nios, pues pierden la imagen cortical de la
extremidad.10
Bloqueo seo intermetacarpiano.
Tcnicas quirrgicas (opciones):

Elongacin del pronador redondo y transferencia
del cubital anterior a:
Porcin distal del radio (si los dorsiflexores del
carpo son potentes).
Segundo radial externo (si los dorsiflexores del
carpo son dbiles).
Osteotoma radial en el sitio de insercin del
pronador redondo: si existe bloqueo seo de la
rotacin.
Pronstico
El pronstico de recuperacin es multifactorial,
depende de:
Edad en el momento de la operacin.
Races afectadas (superiores o inferiores).
Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o
posganglionar).
Nivel funcional de la lesin.
38
El nmero de pacientes que se recuperan ha
aumentado considerablemente en los ltimos aos,
a causa de:
Introduccin de nuevas tcnicas quirrgicas.
Operacin temprana.
Tcnicas anestsicas ms depuradas.
Mejores prcticas obsttricas:
Identificacin temprana de fetos de gran peso.
Induccin del parto en edades gestacionales
tempranas.
Deteccin, por ultrasonido, de posiciones
anmalas.
Nacimiento por cesreas cuando existe alta
posibilidad de parto traumtico.
A pesar de lo alentador del tratamiento actual

de las PBO, recordemos que operar una PBO es:10
Una decisin compleja.
Un desafo interesante.
Un proceder difcil, muy largo y riesgoso.
Una experiencia sin igual para el paciente.
Summary
A bibliographic review on the different aspects of obstetric
brachial paralysis is made. Diagnostic criteria and treatment
options are also approached.
Subject headings: PARALYSIS, OBSTETRIC/etiology;
BRACHIAL, PLEXUS/injuries.
Rsum
Une mise en revue bibliographique sur des aspects divers
des paralysies brachiales obsttricales a t effectues. Des
critres de diagnostic sont exprims et des options de
traitement sont exposes.
Mots cls: PARALYSIE OBSTTRICALE/PLEXUS BRACHIAL/
lsions.
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Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 17 de junio de
1998.
Dr. Luis Oscar Marrero Rivern. Complejo Cientfico
Ortopdico Internacional "Frank Pas" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
CASOS INFANTILES: Distocia de hombro y lesiones

de plexo braquial.
El nacimiento de un nio es un evento que inspira respeto. Por ello, a veces la

Madre Naturaleza y los mdicos hbiles trabajan conjuntamente para proporcionar
una entrada tranquila al beb en el mundo. Sin embargo, es consebido que muchos
nacimientos tienen complicaciones y desafortunadamente, en ocasiones esas
complicaciones conducen a lesiones: algunas pueden prevenirse, otras no.
Una de las lesiones de nacimiento ms comunes es la conocida como Parlisis de
Erb. Esta condicin es el resultado de lesiones de plexo braquial y distocia del
hombro durante el parto. En pocas palabras, la distocia de hombro es cuando los
nervios del hombro se estiran, comprimen o desgarran cuando el mdico tira
demasiado fuerte del beb al nacer (generalmente porque el hombro del beb se ha
atascado detrs del hueso Pubis Snfisis de la madre).
Qu causa distocia, parlisis de Erb y lesiones de plexo braquial?
Cules son los factores de riesgo en lesiones de plexo braquial?
Cmo s si la negligencia es una causa posible de las lesiones del nio?
Cules son nuestros derechos legales si nuestro nio tiene una distocia de hombro
o una lesin de plexo braquial?
Cules son las opciones de tratamiento para la Parlisis de Erb o las lesiones de
plexo braquial?
Qu causa distocia de hombro, paralisis de Erb y lesiones de plexo
braquial?
http://www.keenanlawfirm.com/espanol/shoulder-dystocia.html
Muchos casos de distocia de hombro pueden preverse y prevenirse si se presta

atencin a las seales de aviso. Hay algunos casos de distocia de hombro que no
pueden preverse. Sin embargo, la lesin de la criatura puede todava prevenirse si
se toman las medidas apropiadas una vez que la distocia de hombro ocurre.
Todos los medios necesarios para que el parto de un nio tenga xito pueden darse
sin aplicar la traccin lateral de la cabeza. Un ejemplo de intervencin segura
durante una distocia de hombro es realizar una maniobra de McRobert.
Durante este procedimiento, las piernas del paciente son replegadas en una
posicin flexionada. Al mismo tiempo, se presiona el bajo abdomen de la madre, lo
cual se llama presin supra-pbica.
Bajo ninguna circunstancia debe presionarse la parte de arriba del abdomen. Esto
se llama presin fundal y puede causar una grave lesin a la madre y tambin al
beb.
Si la maniobra de McRobert no tiene xito, entonces hay numerosos mtodos que el
mdico puede seguir para dar la vuelta al nio y liberar sus hombros, sin riesgo.
Casi todos los partos pueden realizarse con xito sin ninguna lesin al beb,
mediante el apropiado uso de estos mtodos, cuando ocurre una distocia de
hombro.
Cules son los factores de riesgo en lesiones de plexo braquial?
diabetes gestacional
obesidad de la madre
excesiva ganancia de peso durante el embarazo
gigantismo (un beb que pesa ms de 4000 gramos o aproximadamente 9
libras.)
un beb anterior grande
un embarazo prolongado
una pelvis pequea.
Cmo s si la negligencia es una causa posible de las lesiones de mi nio?

Una lesin de nacimiento como resultado de una negligencia a menudo ocurre en
las siguientes circunstancias:
El no reconocer o responder apropiadamente a un peligro fetal,

El permitir que el embarazo dure ms de 41 semanas sin pruebas
apropiadas, o 42 semanas en cualquier caso,
Falta de accin ante cambios en la condicin de la madre durante el embarazo,

Causar o no responder cuando el cordn umbilical est atrapado o
comprimido,
Mal uso de una ventosa o de un frceps,
Mal uso del Pitocin, medicamento que estimula el parto (Oxitocina),
Retraso en la decisin o aplicacin de una cesrea,
Una escasa resucitacin y cuidado del recin nacido despus del nacimiento.
Cules son nuestros derechos legales si nuestro hijo tiene una distocia de
hombro o una lesin de plexo braquial?
El proceso de dar a luz es extremadamente complicado y requiere un nivel muy alto
de cuidado por parte de los mdicos. El nacimiento de un nio es extremadamente
impredecible, en realidad, el 80% de los partos tienen algn tipo de complicacin.

Todas estas posibles complicaciones quieren decir que los mdicos deben tomar
repentinas decisiones de segunda mano para reaccionar ante problemas durante el
parto. Desafortunadamente, muy a menudo un mdico o enfermera quizs tome
una decisin errnea bajo presin y ese error puede causar una Parlisis de Erb
(plexo braquial).
La tecnologa y tcnicas mdicas modernas hacen que la parlisis de Erb pueda ser
fcilmente prevenida. Hay varias cosas que los mdicos pueden hacer para
disminuir el riesgo de parlisis de Erb en un parto:
Calcular el peso del beb antes del parto (bebs que pesan mucho tienen ms
riesgo y los padres deberan ser informados de este riesgo).
Si hay un alto riesgo de parlisis de Erb, se debe realizar una cesrea, que hace
evitar el riesgo de que el hombro del bebe se quede atrapado.
Si el mdico ve que el beb no est en la posicin adecuada, este debe usar las
tcnicas apropiadas para evitar que el hombro quede atrapado. Hay numerosas
tcnicas que los mdicos saben para evitar que un hombro quede atrapado. Por
ejemplo, si se mueve el hombro o al beb suavemente, puede reducirse
enormemente el riesgo de que el hombro quede atrapado. El mdico tambin
puede hacer presin en el vientre de la madre para empujar el hombro del beb
hacia una posicin correcta.
Esto no quiere decir que todos los casos de parlisis de Erb son el resultado de una
negligencia. A menudo, hay poco o nada que el mdico pueda hacer. Sin embargo,
los padres deberan considerar la posibilidad de que un mdico quizs no haya
hecho todo lo posible para evitar la parlisis de Erb's y al menos pedir algn tipo de
investigacin.
Cules son las opciones de tratamiento para una parlisis de Erb o
lesiones de plexo braquial?
Es fundamental que se obtenga un tratamiento para una lesin braquial de plexos
tan pronto como sea posible por profesionales mdicos experimentados que estn
especializados en tratar lesiones de plexos braquial. Es muy posible que un
tratamiento temprano para lesiones de plexos braquial incluya terapia ocupacional
y, o fsica para maximizar el uso del brazo afectado mientras se evitan
contracciones (tensin de msculos y articulaciones).
Es importante indicar que incluso con un tratamiento teraputico e intervencin
quirrgica en marcha, la completa recuperacin de una lesin de plexo braquial
quizs no ocurra.
Qu se puede esperar con un tratamiento?
La mayora de los casos leves de lesiones de plexo braquial se recuperan en unos
tres o cuatro meses. Los casos ms graves mejoran despacio despus de unos 18 o
21 meses. Despus de dos aos de edad, cualquier recuperacin que ocurra deber
haber sucedido, y no se debe esperar de ms mejoras. El tratamiento consiste en
terapia fsica y ciruga.
Terapia para lesiones de Plexus Braquial
Un terapeuta ocupacional o fsico trabajar con su hijo. La mayora de los padres
necesitan hacer una serie de ejercicios motorices en casa con sus hijos de dos a
tres veces al da durante varios aos.
Recomendamos ejercicios diarios que ayuden a mantener el movimiento normal de

msculos y articulaciones. A estos se les llama serie de ejercicios motores.
1. Proporcionar estimulacin tctil para proporcionar conciencia sensorial

2. Usar los ejercicios para desarrollar fuerza.
3. La mayora de los ejercicios incluyen tareas para aumentar la flexibilidad,
fuerza y sensacin.
Si su hijo no es capaz de usar los msculos del brazo y la mano, estos seguirn
dbiles. El brazo puede que no crezca de una forma normal y su nio quizs sienta
tensin en algunos msculos y articulaciones. Una articulacin que permanece todo
el tiempo en la misma posicin puede realmente inmovilizarse. Los ejercicios
mantienen los msculos y las articulaciones flexibles. Cuando los nervios empiezan
a trabajar mejor, los msculos y articulaciones estarn preparados para trabajar.
Operacin quirrgica para lesiones de plexo braquial
Una operacin quizs ayude a nios que no se recuperan a la edad de cinco meses.
La operacin nerviosa es ms efectiva cuando se efecta entre las edades de cinco
y doce meses y se hace menos efectiva despus del ao de edad. No obstante, una
correccin para una incapacidad o deformidad permanente puede realizarse a una
edad escolar si es necesario.
Para algunos nios una operacin nerviosa no es recomendable o no es efectiva. En
estos casos, se pueden usar otros procedimientos para transplantar msculos y
tendones. Esta operacin es hecha por un cirujano plstico cuando el nio es
mayor.
Pagar por el cuidado mdico
Los costos de tratamiento y ciruga podran ser abrumadores para muchas familias.
Las familias tienen que dedicar muchas horas a visitas a mdicos y tratamientos.
Por lo que puede existir la disponibilidad de un apoyo econmico para las familias a
manera de una compensacin legal.
Pginas para obsttricas
DISTOCIA DE HOMBROS
Dr. Eduardo A. Valenti

Doctor en Medicina. Especialista Consultor en Obstetricia.
Jefe de Guardia del Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Buenos
Aires.
Docente Autorizado de Obstetricia, Facultad de Medicina. UBA.
- 13 -
- 14 -
DISTOCIA DE HOMBROS
INTRODUCCION
La distocia de hombros es una de las ms serias complicaciones del parto
que exponen a la madre y al neonato a riesgo de injuria.
Es una emergencia obsttrica con las siguientes caractersticas
l infrecuente
l no puede predecirse
l alta morbilidad neonatal
l consecuencias medico legales costosas.
No hay consenso completo acerca de la definicin1 y ello acarrea
inconvenientes para establecer su incidencia, prediccin, prevencin, relacin
con lesiones neonatales y manejo.2
Cualquiera que practique la obstetricia ser responsable del manejo y las
complicaciones relacionadas con esta patologa.
Las complicaciones fetales ms importantes son la injuria del plexo braquial
y la encefalopata hipxica-isqumica con dao neurolgico.
DEFINICIN
Es la dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la
salida de la cabeza fetal.
Algunos consideran que la verdadera distocia de hombros es la que
necesita maniobras especficas para el desprendimiento de los hombros
adems de la traccin habitual y la episiotoma.
Hay servicios que utilizan de rutina la maniobra de McRoberts o la presin
suprapbica en los partos vaginales por lo tanto ellos definen distocia de
- 15 -
hombros cuando es necesaria la maniobra de Woods o el desprendimiento

del brazo posterior3.
Spong propone que se la considere cuando transcurre un tiempo mayor
de 60 segundos luego de la salida de la cabeza fetal y hasta la salida del
resto del cuerpo4.
MECANISMO DE PRODUCCION
En condiciones normales el dimetro biacromial ocupa uno de los dimetros
oblicuos de la pelvis materna durante el desprendimiento de la cabeza fetal
(figura 1) para luego rotar al dimetro anteroposterior antes del
desprendimiento de los hombros.
Figura 1
Como resultado de los pujos maternos y de la traccin de la cabeza el
hombro anterior aparece debajo del pubis en forma precoz. Si el hombro
desciende en el dimetro anteroposterior o si el feto es relativamente grande
para esa pelvis se produce el impacto de ese hombro anterior detrs de la
snfisis y se dificulta el descenso (figura 2). La restitucin a un dimetro
adecuado (uno de los oblicuos) es imprescindible5.
- 16 -
Figura 2
Por lo tanto la distocia de hombros resulta del enclavamiento
de los hombros fetales al atravesar el estrecho medio y producirse
la falla en la rotacin del hombro anterior debajo de la snfisis
pbica.
En definitiva debemos considerar a la distocia de hombros como una
desproporcin sea y no una distocia de partes blandas; es por ello que
ocurre en recin nacidos de menos de 4000g6.
INCIDENCIA
La incidencia est entre el 0.23 a 2.09%7,11. La muerte perinatal es rara
pero la morbilidad neonatal por traumatismo y asfixia son preocupantes.
El amplio rango de la incidencia se explica por los diferentes criterios
para definir la distocia de hombros y por las medidas preventivas tomadas en
algunas instituciones. Por ejemplo, en los hospitales donde se les realiza una
cesrea a todos los fetos presumiblemente macrosmicos, la incidencia de
distocia de hombros ser baja.
- 17 -
La incidencia est relacionada con:

v el peso al nacer12 (grfico 1)
v la paridad (52% en nulparas)
v la edad gestacional (27% en embarazos de ms de 42 semanas)
v el parto (38.6% tuvo expulsivo prolongado)13.
Grafico 1
Con la tendencia actual al uso liberal de la cesrea la incidencia de distocia
de hombros disminuir en pacientes con factores de riesgo para la misma.
De todas maneras medir la incidencia es un problema porque depende
tanto de la definicin como de los registros de la institucin. No resulta extrao
encontrar lugares en que no se registran distocia de hombros en todo un ao
de trabajo6.
CONSECUENCIAS MEDICOLEGALES
La distocia de hombros tiene profunda connotacin mdico legal ya que
los problemas de lesiones en el recin nacido son los ms litigiosos en el
campo de la medicina.
La experiencia medicolegal se inclina por afirmar que toda distocia
de hombros puede prevenirse y que es el resultado de una traccin
excesiva.
- 18 -
La formulacin de un consenso para definir distocia de hombros, la

identificacin de medidas preventivas para evitar su ocurrencia y el manejo
de la misma son problemas que deberemos resolver a la brevedad.
La literatura actual contiene opiniones diversas y a menudo contradictorias
que no permiten conseguir una gua para la prctica obsttrica y para la
prevencin del dao al plexo braquial14.
El viejo concepto "la distocia de hombros se presenta cataclsmicamente"
debe ser cambiado ya que muchas pueden y deben ser previstas por el anlisis
de los factores de riesgo1,15,16. Algunos especialistas han demostrado que no
puede ser prevista y por lo tanto no debe ser considerada como evidencia
de mala praxis17.
La lesin del plexo braquial puede ocurrir intratero antes del trabajo de
parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros.
Muchos casos de distocia de hombros y trauma neonatal asociado ocurren
sin factores de riesgo identificables13.
Debe realizarse un detallado informe describiendo el diagnstico

y las maniobras efectuadas para resolver la distocia de hombros.
Tal informe debe incluir los tiempos exactos de los eventos, la
sucesin de las maniobras usadas y una estimacin de la fuerza de
traccin ejercida18.
Generalmente los servicios no tienen un plan de manejo de la distocia de
hombros y la ausencia de la detallada descripcin en la historia clnica hacen
ms difcil la defensa de los malos resultados neonatales.
TRAUMA AL NACER
La distocia de hombros es la patologa de la obstetricia ms vinculada
con el trauma al nacimiento.
La incidencia de trauma al nacer es de 3.2% y la mortalidad correspondiente
- 19 -
llega al 0.5-1.
Si bien la incidencia de trauma al nacimiento ha disminuido en estos ltimos
aos todava el 10% de los fetos muertos de trmino tienen algn tipo de
dao mecnico por trauma.
Por cada recin nacido muerto por trauma en el parto hay otros 20 que
sobreviven con lesiones19.
Dao al plexo braquial

TRAUMA
AL NACER
Fractura de clavcula
Fractura de hmero
De todas las lesiones el 60% son lesiones del plexo braquial, el 30% fracturas
de clavcula y el resto fracturas de hmero28.
Muchas lesiones neurolgicas del recin nacido no tienen el antecedente
de traumatismo partal20 como ocurre en la parlisis facial, dao al nervio
frnico o parlisis del nervio radial21,23.
Por otra parte en 26.033 nacimientos el 71% de los neonatos con trauma
al nacer (lesin del plexo braquial o fractura de clavcula) tuvieron su parto
sin distocia de hombros11,19,24.
Debe saberse que ms del 25% de las fracturas de clavcula y
ms del 50% de las parlisis de Erb ocurren sin factores de riesgo
evidenciables25.
En consecuencia la distocia de hombros presenta:
- 20 -
mortalidad neonatal
21 y el 290 por mil26
morbilidad neonatal
54 por mil10
Apgar bajo al minuto
4 veces ms que la
poblacin general
Apgar bajo al 5to minuto
2 veces ms4
frecuencia de fracturas
28 veces ms
dao al plexo braquial
40 veces mas
distress respiratorio
ms frecuente.
Estas cifras se incrementan cuando se trata de diabticas12,19,27.
Era la lesin ms comn producida por el nacimiento20 y actualmente fue
desplazada por la lesin del plexo braquial. Se presenta en el 2.7 de los
partos.
Son factores predisponentes:
# la distocia de hombros
# la macrosoma
# el embarazo cronolgicamente prolongado
Se asocian con menos frecuencia a la fractura de clavcula el uso de frceps,
el expulsivo prolongado y la nuliparidad.
- 21 -
Lesin del plexo braquial

Hay una lesin del plexo braquial cada 6 distocia de hombros29,30.
La incidencia de dao al plexo braquial va de 0.52 a 2.6
nacidos vivos medido en cuatro series de 297.641 partos
(promedio=0.8).
El antecedente de distocia de hombros se present del 22.2 al 51%31.
Tambin se registran daos al plexo en los partos en pelviana aunque la cifra
no es categrica.
La parlisis del plexo braquial es la patologa ms importante entre las
lesiones del plexo braquial y es la ms comn de las lesiones de nervios
perifricos.
Su incidencia es de 35-57 por 100000 nacidos vivos29,30.
El 52% suelen ser altas, el 44% completas y solo el 4% bajas. El tiempo
de resolucin promedio fue de 4.5 meses.
Hay dos tipos y dependen del sector neurolgico afectado.
1. Parlisis de Erb-Duchenne: lesin del plexo braquial alto con compromiso
de C5 a C6
2. Parlisis de Klumpke: lesin del plexo braquial bajo con compromiso
de C7 a T1
- 22 -
La primera es mucho ms comn y el 70% se recupera entre los 3 y 13

meses32.
Son factores de riesgo la distocia de hombros, los partos operatorios, los
trabajos de parto dificultosos, la excesiva ganancia de peso materno y la
diabetes (grfico 2).
La distocia de hombros es el factor de riesgo ms importante

para lesin del plexo braquial.
La mayora sostiene que el dao al plexo braquial es el resultado de excesiva
traccin lateral de la cabeza fetal en la ltima etapa del parto33,79.
Estos opinan que el dao al plexo se produce por fuerte traccin lateral de
la cabeza y cuello o por traccin hacia abajo de los hombros resultando en
aduccin y rotacin interna del hombro con pronacin del antebrazo.
En general el plexo braquial afectado es el del hombro anterior. Sin embargo
la tercera parte de las distocias de hombros comprometen al hombro
posterior34,36.
Hay quienes sostienen que algunas injurias del plexo (especialmente las del
hombro posterior) no estn relacionadas con maniobras del perodo expulsivo
(ni manuales ni instrumentales) y podran explicarse por la compresin del
hombro posterior en el pasaje a travs del promontorio durante los pujos
maternos37.
- 23 -
Otros presuponen que el factor sera una inadecuada adaptacin

intrauterina38,39. La posicin fetal intrauterina juega un rol importante y concluye
que la lesin del plexo no debe ser tomada como evidencia irrefutable de
traumatismo del nacimiento33,79.
Hoy se conocen dichos daos sin distocia de hombros, sin traccin y hasta
en nacimientos por cesrea lo que abre un panorama de incgnitas
verdaderamente apasionante29,30,32,36.
Las causas de la lesin del plexo braquial durante una cesrea podran
ser29,30:
traccin lateral durante la misma
compresin durante el tiempo de encaje
intento frustrado de va vaginal.
Los tipos de lesin sobre el nervio son:
estiramiento del nervio
rotura del nervio o raz
desgarro de la raz
lesin en la mdula cervical
- 24 -
Predictores de parlisis braquial

Los mejores predictores de la misma son la presin fndica, el peso materno
> de 90kg y el peso al nacer40.(grfico 3)
Hay mayor frecuencia de parlisis de Erb en los partos operatorios41. La

relacin de la parlisis braquial con el modo de terminacin del parto se
muestra en el grfico 4.
Los daos al plexo braquial pueden ser evaluados por electromiografa,

estudios de conduccin nerviosa y resonancia magntica. Una interesante
- 25 -
rea de investigacin es la electromiografa ya que la denervacin muscular

necesita por lo menos 10 das de desarrollo y un examen en el perodo neonatal
temprano respondera solamente sobre el dao nervioso de ese momento38.
El manejo es expectante con rehabilitacin hasta los 3 o 4 meses en que
algunos proponen la exploracin quirrgica. Los mejores resultados con ciruga
se obtienen en el primer ao de vida20. El 91% de los recin nacidos con
lesin del plexo braquial se recuperan sin secuelas42.
Cuando en la distocia de hombros hay una baja morbilidad neonatal puede
presuponerse una excelente atencin obsttrica, una falla en el seguimiento
neonatal o una falta de registro.
Muchas veces la falta de registro hace pensar que la distocia

no ha sido advertida.
Dao hipxico
En la tercera parte de las distocias de hombros se document dao
cerebral hipxico o traumtico28.
Cuando se produce una distocia de hombros el flujo sanguneo por el cordn
umbilical se ocluye debido a la compresin del mismo entre el feto y la pelvis
materna.
Si bien el feto puede soportar varios minutos de compresin umbilical el
pH disminuye 0.04 U/minuto si se ha producido el desprendimiento del polo
ceflico43.
Si la distocia de hombros se prolonga la hipoxia cerebral puede terminar
en dao neurolgico permanente o muerte.
La asfixia neonatal ocurre entre el 5.7 y el 9.7% de los casos
de distocia de hombros.
- 26 -
En los partos con distocia de hombros el porcentaje de pH < 7.20 al

nacimiento es 2.5 veces ms29,30 y el de deprimidos 3 veces ms comparados
con los partos normales4.
FACTORES DE RIESGO
Hay un signo clnico que debe hacernos sospechar que el pasaje de los
hombros est siendo dificultoso y es el signo de la tortuga. O sea el descenso
de la cabeza fetal con ascenso posterior al pujo materno. Este ir y venir debe
alertarnos sobre un posible impacto de la cintura escapular44.
La pregunta es si la distocia de hombros puede predecirse y en ese caso si
puede ser prevenida.
Existen factores de riesgo anteparto y factores de riesgo intraparto.
Los primeros nos obligan a un seguimiento meticuloso del trabajo de parto
y los segundos exigen operadores idneos para intervenir en cualquier
momento5,9,10,12,15,16,26,29,30,44,50.
ANTEPARTO
macrosoma
diabetes materna
obesidad
excesiva ganancia de peso
embarazo cronolgicamente prolongado
antecedente de macrosoma
edad materna avanzada
multiparidad
pelvis no ginecoide
- 27 -
INTRAPARTO
perodo dilatante prolongado
perodo expulsivo prolongado
uso desacostumbrado de ocitocina
parto instrumental
Como podemos observar la mayora de los factores de riesgo anteparto

tienen estrecha relacin con la macrosoma fetal por lo tanto el factor de
riesgo ms importante es la presencia de un feto grande.
La distocia de hombros aumenta con la macrosoma, con el parto operatorio
y con la diabetes materna51.(grfico 5)
Tambin aumenta con la diabetes independientemente del peso al
nacimiento52.
Para algunos una distocia de hombros en embarazos anteriores constituye
un factor de riesgo. Si bien la recurrencia de distocia de hombros es
desconocida, Lewis la encontr en el 13.8% de sus partos53.
De todas maneras no todos coinciden en que la deteccin de factores de
riesgo da solucin total al problema ya que se encontr que un peso mayor
de 4000g y un expulsivo prolongado predeciran solo el 16% de las distocias
de hombros17 y hay quienes compararon el partograma de pacientes con
distocia de hombros y el de un grupo control no encontrando diferencias ni
en el progreso de la dilatacin ni en la duracin del dilatante ni del expulsivo54.
- 28 -
MACROSOMA
La macrosoma es el factor de riesgo ms importante para distocia de
hombros.
En 1939 Koff proclam que "si el desarrollo excesivo del feto pudiera ser
reconocido antes del comienzo del trabajo de parto la alta mortalidad materna
y fetal podra ser indudablemente reducida". Muchos obstetras piensan que
la prediccin antenatal de macrosoma permitira reducir las complicaciones
del parto por una mejor preparacin y un mejor manejo del mismo55.
Frecuencia
El 10% de los nacimientos tiene un peso al nacer mayor de 4000g pero
solo el 1% supera los 4500g. La macrosoma ocurre en el 20-25% de las
embarazadas diabticas56.
En el Hospital Materno Infantil Ramn Sard el 6.5% de los recin nacidos
pesan ms de 4000g y el 0.7% supera los 4500g57.
Definicin
El ACOG (Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa) define
macrosoma como aquel feto que pesa al nacer ms de 4000g o que tiene un
- 29 -
peso fetal estimado por ecografa de ms de 4500g.

La distocia de hombros se present:
24 veces ms en los de ms de 4500g
48 veces ms en los de ms de 5000g.
Las lesiones al nacimiento se presentaron:
2.4 veces ms en los de ms de 4500g
4 veces ms en los de ms de 5000g49.
Asociacin
La macrosoma se asocia con:
q mortalidad perinatal de 0.49% (5 veces ms),
q morbilidad perinatal de 11.4%,
q presencia de distocia de hombros en 3.87% (19 veces ms)
q dao traumtico importante en 0.47% de los partos
q cesrea en 2.3 veces ms
q ingreso del recin nacido a UTI 3 veces ms.
q fetos masculinos en 2.3 veces ms
La incidencia de complicaciones maternas, fetales y neonatales hace
considerar riesgosa la va vaginal y muchos autores proponen la cesrea58.
- 30 -
En el Hospital Materno Infantil Ramn Sard la incidencia de cesreas en

los de ms de 4000g es del 30% y en los de ms de 4500g es de 50%
mientras en la poblacin general es de 20%57.
Solo la mitad de las madres de fetos macrosmicos tienen factores de
riesgo identificables.
Prediccin y diagnstico
Para predecir macrosoma se acostumbraba a utilizar el peso del recin
nacido anterior, la palpacin del abdomen materno y el diagnstico de diabetes.
Hoy en da la prediccin de macrosoma se puede hacer por:
s estimacin clnica por altura uterina
s estimacin ecogrfica del percentilo > 90 en el ltimo mes
s estimacin ecogrfica preparto del peso fetal mayor a 4000g.
De todas maneras la posibilidad de diagnosticarla es limitada tanto por
mtodos clnicos como por medios ultrasnicos.
En las dos primeras se explica porque el sustrato principal de crecimiento

fetal es la glucosa y en ambos casos est aumentada49.
- 31 -
Si el parto era vaginal las lesiones eran 3.5 veces ms frecuentes que si
terminaba en cesrea. De todas maneras la trada no alcanz a individualizar
ni la mitad de los macrosmicos.
La altura uterina es el mtodo ms idneo para discriminar por tamizaje los
fetos macrosmicos y la ecografa debera usarse solo ante la sospecha clnica
de macrosoma61,62.
Para otros la palpacin uterina no es confiable ya que se acierta solo el
43% de los fetos de ms de 4500g y que por cada 10 macrosmicos
diagnosticados hay nueve que no lo son63.
En definitiva la estimacin clnica del peso al nacer tiene un error menor
que la estimacin por US (322g vs.547g)64.
El peso fetal estimado por ecografa es menos seguro a medida que progresa
la gestacin sobrestimndose en ms de 500g en el 22% de los recin
nacidos de ms de 4500g65.
El dimetro de los hombros puede ser medido por tomografa axial
computada o por resonancia magntica (sta no irradia pero es dificultosa
por los movimientos fetales)
Se piensa que la distocia de hombros aparece cuando el dimetro
transtorcico es 1.5cm mayor que el dimetro biparietal(DBP)5.
Si utilizamos el permetro abdominal(PA) que es ms familiar que el
permetro torcico(PT), especialmente para ecografistas no entrenados, y le
restamos el DBP observamos que con un valor menor de 2.6cm no hubo
casos de distocia de hombros (sensibilidad=100%)3.
La relacin longitud femoral/permetro abdominal fue < 20.5% en 2 de
cada 3 macrosmicos44.
El espesor del tejido celular del hombro >12mm se da en el 90% de los
macrosmicos44.
Los neonatos de partos con distocia de hombros tenan mayor relacin
hombro/cabeza y mayor relacin trax/cabeza que la poblacin general58.
Influencia de la diabetes
La diabetes materna tiene un riesgo de macrosoma mayor del doble con
- 32 -
relacin a la poblacin general63.

Entre las diabticas la incidencia de distocia de hombros es 5 veces ms
que en las no diabticas.
Los hijos de madres diabticas tienen 10 veces ms probabilidad que los
de madres sin patologa de pesar ms de 4500g. y tienen entre un 3 y un 9%
de trauma al nacimiento por va vaginal.
Adems dicha macrosoma es asimtrica con obesidad troncal lo que
aumenta el riesgo de lesin al nacimiento. La deposicin de grasa incrementada
en varios rganos puede ser debida a la secrecin aumentada de insulina en
respuesta a la hiperglucemia.
El hijo de madre diabtica tiene mayor permetro torcico y de los
hombros que un recin nacido control de igual peso con igual permetro
ceflico.
MANEJO
El manejo de la distocia de hombros exige el cumplimiento de un plan de
accin bien coordinado y de aplicacin rpida.
Al ser una distocia poco frecuente los mdicos obstetras tienen escasas
oportunidades para hacer experiencia y adquirir confianza.
Independientemente de la secuencia de maniobras elegida hay una regla
de oro que se debe respetar para lograr el xito.
La traccin y la presin fndica solo aumentarn el impacto del hombro

anterior detrs de la snfisis pbica y complicarn el descenso44.
La conducta para solucionar una distocia de hombros consta de un tiempo
extravaginal con tcnicas y maniobras que se realizan desde fuera de la vagina
- 33 -
en forma sencilla y sin anestesia; de no lograrse el xito se pasa a un tiempo

intravaginal con maniobras ms complejas, anestesia y manipuleo fetal y
finalmente puede ser necesario un tiempo heroico con maniobras riesgosas y
alta morbimortalidad perinatal5,62,66.
TIEMPO EXTRAVAGINAL
1) Inicialmente debe aplicarse la presin suprapbica para desimpactar el
hombro anterior de la snfisis pbica y realizar la rotacin a un dimetro oblicuo.
Se conoce como tcnica de Mazzanti.(figura 3)
Figura 3
2) Posteriormente o en forma simultnea con la presin suprapbica se
debe realizar la maniobra de McRoberts.(figura 4)
Figura 4
- 34 -
Desde que se public la maniobra de McRoberts en 1983 varios autores

la han recomendado como tcnica inicial para desimpactar el hombro anterior.
Es de fcil aplicacin y tiene baja morbilidad materna y neonatal.
La maniobra de McRoberts exagera la hiperflexin de los muslos
resultando en una horizontalizacin del sacro con respecto a la columna
lumbar. Simultneamente la rotacin en sentido ceflico de la snfisis pbica
disminuye el ngulo de inclinacin con la vertical y los efectos de esta
posicin facilitan el pasaje del hombro posterior fetal por el sacro en la pelvis
media ampliando a su mxima expresin las dimensiones del estrecho
medio. Como consecuencia dicho eje se ubica paralelo al vector fuerza del
pujo materno67.
3) Luego de ambas maniobras debe presionarse sobre el hipogastrio en un
intento de provocar la rotacin de la cintura escapular a uno de los
dimetros oblicuos de la pelvis materna. Es la tcnica de Rubin y debe
efectuarse con suave traccin y haciendo pujar a la paciente.(figura 5)
Figura 5
TIEMPO INTRAVAGINAL
4) Si no se logra el desprendimiento de los hombros en el tiempo extravaginal
debe ampliarse la episiotoma para introducir la mano en la vagina y presionar
sobre la escpula para ubicar el biacromial en un dimetro oblicuo.
- 35 -
Es necesario que el anestesista est presente y que se suministre una va

area para oxigenar al recin nacido. Se utiliza la maniobra del sacacorchos o
maniobra de Woods (figura 6), descripta en 1943 que consiste en rotar la
cintura escapular haciendo presin sobre la cara anterior del hombro
posterior hasta ubicarlo en un dimetro oblicuo.
Figura 6
Como esto tiende a abducir los hombros y aumentar el dimetro biacromial
algunos directamente aplican la maniobra de Woods invertida (figura 7) que
consiste en la misma rotacin pero haciendo presin sobre la cara posterior
del hombro posterior. As se exagera la aduccin de los hombros y se
minimiza el dimetro biacromial.
Figura 7
- 36 -
5) Si no se llega a resolver deber intentarse el desprendimiento del brazo

posterior. Para ello la mano intravaginal se ubica debajo del brazo posterior
hasta llegar al antebrazo (figura 8) y con una suave maniobra de
deslizamiento sobre el pecho fetal se realiza el desprendimiento de ese
miembro.(figura 9)
Figura 8
Figura 9
No aconseja la cleidotoma5.
La maniobra de McRoberts y la presin suprapbica resuelven el 58% de
las distocia de hombros; la maniobra de Woods y/o el desprendimiento del
brazo posterior soluciona el resto7.
TIEMPO HEROICO
Si fracasamos en las maniobras precedentes debemos optar por salidas
heroicas que semejan ms una accin de salvataje que una prctica idnea
de la obstetricia. Tenemos dos opciones: el restablecimiento de la cabeza
fetal dentro de la vagina para una operacin cesrea (maniobra de Zavanelli)
o realizar una sinfisiotoma.
6) La maniobra de Zavanelli o tcnica del reemplazo ceflico es un razonable
intento despus que fallan las tcnicas convencionales61 pero no hay mayor
aporte de experiencia clnica.
- 37 -
Fue descripta en 1984. Consiste en rotar la presentacin a occipitopbica

(figura 10) y hacer presin sobre la cabeza fetal empujndola dentro de la
vagina para restablecer el cuerpo fetal dentro del tero (figura 11) liberando
el posible pinzamiento del cordn y as poder realizar una cesrea por va
abdominal.
Figura 10
Figura 11
Es imprescindible uteroinhibicin y anestesia general.

Hoy en da solo se justifica en fetos atascados por tumores voluminosos de
la parte inferior del cuerpo fetal69.
O'Leary realiz 59 maniobras de Zavanelli con 71.2% de deprimidos graves
al minuto y 27.1% al 5to. minuto, 7 parlisis de Erb transitorias y 5
permanentes, 4 convulsiones y 2 muertes neonatales70.
Puede realizarse tambin una histerotoma transversa para rotar el hombro
anterior y ubicarlo en un dimetro oblicuo para su desprendimiento
especialmente si fracasa la maniobra de Zavanelli71.
7) El rol de la sinfisiotoma no est claro debido a la alta morbilidad materna
y a la poca experiencia en su uso. Goodwin la realiz en tres oportunidades
por distocia de hombros con daos neurolgicos severos de los recin nacidos
y posterior muerte de los mismos72.
La tcnica es la siguiente:
Antisepsia del monte de venus, colocacin de sonda vesical e infiltracin
con 10ml de xilocaina en la piel de la snfisis pubiana hasta llegar hasta el rea
fibrocartilaginosa. El dedo ndice y el medio de la mano izquierda son
colocados en la parte posterior del pubis desplazando la uretra hacia la derecha
- 38 -
del paciente. Se localiza por palpacin la depresin cartilaginosa entre las

dos partes del hueso pubiano y se efecta la insercin en la porcin central
del cartlago. Realizando varios cortes se profundiza a travs de las fibras
hasta llegar a las fibras posteriores y evidenciando por medio del dedo situado
en la vagina la separacin gradual de la snfisis. Una leve abduccin de los
muslos estira estas fibras posteriores resultando en un aumento de los dimetros
pelvianos entre 1.5 y 2.5 cm. Es necesaria una gran episiotoma para prevenir
desgarros vaginales anteriores y laterales. La incisin se deja abierta para
drenaje y no se usa sutura alguna. Debe indicarse vendaje. Los pacientes se
van de alta entre 3 y 7 das y la separacin en la snfisis se cubre con tejido
fibroso como se puede observar en radiografas posteriores73.
CESAREA ELECTIVA
Siendo dificultoso el diagnstico y casi imposible la prevencin no es
descabellado pensar en la cesrea electiva para los casos sospechosos de
distocia de hombros.
Una poltica de cesrea electiva en fetos de ms de 4000g evitara el 44%
de las distocia de hombros, aumentara un 2% la frecuencia de cesreas y
disminuira un 50% la mortalidad perinatal en los casos de distocia de
hombros9,74.
Si en el Hospital Materno Infantil Ramn Sard se operaran los fetos de
ms de 4000g se haran 311 cesreas ms por ao y aumentara un 25% la
incidencia de cesreas o sea de 20% a 25%57.
Otros opinan que aumentara considerablemente el nmero de cesreas
con mnimo beneficio para el feto62,75,76.
En madres diabticas con peso fetal estimado > 4000g estara
indicada la va abdominal12,26,56.
El dilema sigue siendo cmo diagnosticar los casos sospechosos de distocia
de hombros.
- 39 -
MORBILIDAD MATERNA
La morbilidad materna27 por distocia de hombros incluye
- hemorragia
- desgarros perineales de cuarto grado
- endometritis
- raramente ruptura uterina77
Por ser una patologa difcil de prevenir el manejo obsttrico depende

muchas veces de la experiencia del operador.
La enseanza del manejo de la distocia de hombros debe formar parte
del programa de residencias8.
CONSEJOS
1. No tenga miedo. Sepa qu hacer y hgalo!
2. Para ganar tiempo consiga una va area en el neonato mientras los
hombros estn siendo desimpactados y rotados.
3. Use un lubricante, algunas veces es de utilidad en la rotacin de hombros
dificultosos hacia los dimetros oblicuos78.
- 40 -
COMENTARIOS FINALES
La distocia de hombros es la complicacin del parto que causa ms dao
por trauma al nacer.
Es poco frecuente, difcil de predecir, tiene importante morbimortalidad
neonatal, baja morbilidad materna e implicancias mdico legales de
trascendencia.
Es difcil establecer su incidencia pero constituye el factor de riesgo ms
importante para lesin del plexo braquial.
Debe sospecharse cuando estamos en presencia de macrosoma fetal.
Las maniobras para resolver la distocia van de las ms simples hasta las
ms complejas, estas ltimas con riesgo de vida para la madre y el recin
nacido.
Seguramente, luego de la lectura del artculo, la decepcin podr haber
invadido a quien lo lee.
No importa.
Lo importante es que - de ahora en ms - se debe pensar que la distocia
de hombros existe.
Al tenerla presente se har una composicin mental de las maniobras y no
dudar cuando tenga que aplicarlas.
Por otra parte mirar de otra manera a las embarazadas portadoras de un
feto grande.
Y finalmente, lo que es ms importante, podr normatizar en su lugar de
trabajo el algoritmo de diagnstico y tratamiento para el manejo de esta
patologa.
Solamente con esto evitar lesiones neonatales, stress innecesario y
problemas legales.
- 41 -
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- 46 -
EJERCICIOS:
(la clave de correccin se encuentra en la pgina 48)

1. Cmo se produce la distocia de hombros?
2. Con qu factores esta relacionada la distocia de hombros?
3. Cules son las consecuencias mas frecuentes del trauma al nacimiento?
4. En la distocia de hombros, el Apgar bajo al primer minuto se presenta
en igual frecuencia que en la poblacin general?
5. Cules son los factores predisponentes de la fractura de clavcula?
6. Enumere los factores de riesgo para parlisis braquial.
7. Qu lesiones se pueden producir en el nervio durante un parto con
distocia de hombros?
8. Cul es el signo de la tortuga?
9. Enumere los factores de riesgo anteparto de la distocia de hombros.
10. Cules son los factores de riesgo intraparto de la distocia de hombros?
11. Cul es la triada de prediccin de macrosoma?
12. Cul es la regla de oro en el manejo de la distocia de hombros?
13. Qu maniobras se suceden en el tiempo extravaginal?
14. Enumere las maniobras del tiempo intravaginal.
- 47 -
RESPUESTAS:
1. La distocia de hombros se produce cuando el dimetro biacromial

desciende en el dimetro anteroposterior de la pelvis materna y el hombro
anterior se impacta detrs de la snfisis pbica dificultando o impidiendo el
descenso.
2. La distocia de hombros est relacionada con el peso al nacer, la paridad,
la edad gestacional y la duracin del parto.
3. Las consecuencias ms frecuentes del trauma al nacimiento son el dao
al plexo braquial, la fractura de clavcula y la fractura de humero.
4. El Apgar bajo al primer minuto se presenta cuatro veces mas frecuente
en la distocia de hombros con relacin a la poblacin general.
5. Los factores predisponentes de la fractura de clavcula son la distocia
de hombros, la macrosoma y el embarazo cronolgicamente prolongado.
6. Son factores de riesgo para parlisis braquial la distocia de hombros,
los partos operatorios, los trabajos de parto dificultosos, la excesiva ganancia
de peso materno y la diabetes.
7. Las lesiones que se pueden producir en el nervio son el estiramiento, la
rotura, el desgarro o la lesin medular.
8. El signo de la tortuga es el descenso con posterior ascenso de la cabeza
fetal en cada pujo materno.
9. Los factores de riesgo anteparto de la distocia de hombros son la
macrosoma, la diabetes, la obesidad, la excesiva ganancia de peso materno,
el embarazo cronolgicamente prolongado, el antecedente de macrosmicos,
la edad materna avanzada, la multiparidad y la pelvis no ginecoide.
10. Los factores de riesgo intraparto de la distocia de hombros son el
dilatante prolongado, el expulsivo prolongado, el uso desacostumbrado de
ocitocina y el parto instrumental.
11. La triada de prediccin de macrosoma la forman la obesidad materna,
la diabetes y el embarazo cronolgicamente prolongado.
- 48 -
12. La regla de oro en el manejo de la distocia de hombros consiste en no

efectuar traccin ceflica desmedida ni realizar presin sobre el fondo uterino.
13. En el tiempo extravaginal debe realizarse la presin suprapbica, la
maniobra de McRoberts y la rotacin de la cintura escapular a uno de los
dimetros oblicuos.
14. Las maniobras del tiempo intravaginal son la del sacacorchos, la de
Woods invertida y el desprendimiento del brazo posterior.
- 49 -
- 50 -
Ejercicios RHB
These exercises should be done slowly and steadily. Never force a joint. Damage to the
joint space can occur if too much force is applied.
Joint range of motion is done on one joint at a time. Stabilize with one hand just above
the joint and place your other hand below the joint to move the part through its full
range of motion.
Shoulder Flexion
Starting Position
Place child lying on back.
Hand Placement
Stabilize with one hand at the shoulder so that it doesn't come up. Hold wrist with the
other hand.
Motion
Bend the arm up so hand is over the head, thumb leading. Keep the elbow straight.
Shoulder adduction
Starting Position
Lay child on back, arm away from body.
Hand Placement
Stabilize with one hand at the shoulder. Hold the wrist with the other hand.
Movement
Bend the arm across the body toward the other arm.
Shoulder rotation
Starting Position
Lay child on back, elbow bent and arm straight out to the side.
Hand Placement
Hold arm straight out to the side. Hold the forearm with the other hand.
Movement
Roll the forearm up, then roll the forearm down.
Shoulder abduction
Starting Position
Place child lying on back.
Head Placement
Stabilize with one hand at the shoulder so it doesn't come up. Hold forearm with the
other hand.
Motion
Bend the arm sideways away from the body; bring the arm straight out to the side.
ElbowFlexion and Extension

Starting Position
Lay child on back, elbow straight, arm away from body.
Hand Placement
Stabilize the elbow, hold wrist with other hand.
Motion
Bend the elbow gently, then straighten the elbow.
Forearm supination and pronation

Starting Position
Lay child on back, elbow bent, arm close to body.
Hand Placement
Stabilize the upper arm with one hand, hold the wrist with the other hand.
Movement
Roll the forearm and hand up, then roll the forarm and hand down.
Wristflexion and extension

Starting Position
Place child laying on back.
Hand Placement
Stabilize the forearm with one hand. Hold child's hand with your other hand.
Movement
Bend the wrist forward and back.
Finger flexion and extension

Starting Position
Optional
Hand Placement
Stabilize the forearm and wrist with one hand. Hold the child's fingers with your other
hand.
Movement
Bend the fingers, then straighten the fingers.
Finger abduction
Starting Position
Hold the child's hand and wrist open and straight.
Hand Placement
Hold the fingers straight.
Movement
Spread the fingers apart gently, bring them back together.
Thumb opposition
Starting Position
Hold the child's hand open with palm up.
Hand Placement
Stabilize with one hand at the base of the little finger. Hold the end of the thumb with
your other hand.
Movement
Bend the thumb up and over toward the base of the little finger.
Thumb flexion and extension

Starting Position
Hold hand open with palm up.
Hand Placement
Stabilize with one hand in the palm of the child's hand. Hold the end of the thumb with
your other hand.
Movement
Straighten the thumb upward, away from the palm.
Thumb abduction and adduction

Starting Position
Hold hand open with palm up.
Hand Placement
Stabilize with one hand in the palm of the child's hand. Hold the end of the thumb with
the other hand.
Movement
Bend the thumb away from the side of the hand.
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TCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNSTICO Y EVALUACIN EN REHABILITACIN
Electromiografa clnica
J.I. IBARRA LZAR, E. PREZ ZORRILLA y C. FERNNDEZ GARCA
Servicio de Rehabilitacin. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
Resumen.La electromiografa clnica, que tuvo su ubicacin y aplicacin clnicas en muchos servicios de Rehabilitacin durante las dcadas de 1960 y 1970, hoy en da es una
tcnica utilizada por los neurofisilogos, neurlogos y rehabilitadores. La electromiografa (EMG) se utiliza en el estudio
de la patologa del sistema nervioso perifrico y aunque se
dispone de diversas tcnicas, las utilizadas habitualmente son
la EMG y la conduccin nerviosa.
Durante las ltimas dcadas se ha introducido la tcnica
de la fibra aislada y se han desarrollado y perfeccionado los
electromigrafos que actualmente disponen de tecnologa digital, con posibilidades de almacenaje en la memoria y de procesamiento de las seales digitales.
En este artculo se realiza una revisin de la EMG y de la
conduccin nerviosa en sujetos normales y de su utilidad
diagnstica en pacientes con procesos neuromusculares, desglosada segn las localizaciones anatmicas de ms frecuente
lesin.
Palabras clave: Electromiografa. Conduccin nerviosa. Sistema nervioso perifrico. Neuropatas. Miopatas.
CLINICAL ELECTROMYOGRAPHY
Summary.The clinical electromyography, whose location and clinical application was in many Rehabilitation services during the 1960s and 1970s, is presently a technique
used by neurophysiologists, neurologists and rehabilitation
therapists. Electromyography (EMG) is used in the study of
peripheral nervous system conditions. Although different
techniques are available, those commonly used are EMG and
nerve conduction.
During the last decades, the technique of isolated fiber has
been introduced and the electromyographs that presently
have digital technology have been developed and improved,
Correspondencia:
J.I. Ibarra Lzar
Servicio de Reumatologa. Fundacin Jimnez Daz
Avda. Reyes Catlicos, s/n. 28040 Madrid
Correo electrnico: jiibarra@fjd.es
23
with possibilities of storing signals in the memory and processing them.

This article reviews EMG and nerve conduction in normal
subjects and its diagnostic utility in patients with neuromuscular conditions, broken down according to the anatomical
locations of the most frequent lesions.
Key words: Electromiography. Nerve conduction.
Peripheral nervous system. Neuropathies. Myopathies.
PRINCIPIOS TCNICOS Y DESARROLLO

DE LA ELECTROMIOGRAFA
La electromiografa (EMG) es una tcnica que permite el estudio de los potenciales de accin del msculo. Aporta informacin sobre el estado en que se encuentran los diferentes componentes de la unidad
motora (UM). La exploracin electromiogrfica no es
una tcnica estndar, sino que debe ser dirigida por el
especialista, despus de realizada una historia y exploracin clnicas, en funcin de la sintomatologa que refiera el paciente y de los hallazgos que se vayan obteniendo.
Los equipos de EMG para el registro y anlisis de los
potenciales de accin del msculo y nervio estn compuestos por electrodos de superficie o aguja que captan la seal y una vez amplificados y filtrados son convertidos en seal digital. Hoy en da los aparatos tienen
incorporados unidades de estimulacin, lneas de retraso, sistemas de almacenamiento y promediacin de
las seales, etc. Adems de la seal digital visual, los
aparatos de EMG tienen altavoces para la captacin
acstica de la seal analgica, cuya informacin es fundamental para la interpretacin de ciertos hallazgos
como las fibrilaciones, descargas miotnicas, potenciales polifsicos, etc. Toda esta informacin, una vez registrada y almacenada, puede ser visualizada en la pantalla, y posteriormente impresa en papel o guardada en
la memoria.
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IBARRA LZAR JI, ET AL. ELECTROMIOGRAFA CLNICA
ANTECEDENTES HISTRICOS
Al investigador italiano Galvani se le considera el iniciador de los conocimientos actuales de la fisiologa
neuromuscular, ya que con sus experimentos en ranas,
consigui a travs de la estimulacin de un nervio obtener una contraccin muscular (1791). Posteriormente, en el siglo XIX, Duchenne y Erb desarrollaron las
tcnicas experimentales de estimulacin nerviosa. En
1925 Lidell y Sherrington introdujeron el concepto de
UM. Adrian y Bronk en 1929 comenzaron a utilizar la
aguja concntrica para el registro de los potenciales
de UM y aadieron el altavoz para la audicin de la seal acstica de la actividad muscular.
Posteriores aportaciones del osciloscopio de rayos
catdicos y los amplificadores sirvieron para el desarrollo de aplicaciones clnicas para la obtencin de fibrilaciones y fasciculaciones por parte de Denny-Brown
y Penny-Backer en 1938. La descripcin de la tcnica de
estimulacin repetitiva y el decremento miastnico fue
descrito por Harvey y Masland en 1941.
En las dcadas de 1940 y 1950 las aportaciones de
Buchthal y Clemensem permitieron la diferenciacin
entre procesos neurgenos y migenos creando las bases para la aplicacin clnica de la EMG. Buchthal fue
pionero en desarrollar una escuela para la formacin de
especialistas que difundieran estas tcnicas para su uso
clnico.
Los estudios de la conduccin motora (Hodes et al,
1948) y de la conduccin sensitiva (Dawson y Scott,
1949) y la posterior introduccin de la EMG de la fibra
aislada (Ekstedt, 1964) aportaron un gran avance de las
tcnicas electromiogrficas en el diagnstico y evolucin de los procesos del sistema nervioso perifrico1.
ELECTROMIOGRAMA NORMAL
El msculo debe ser estudiado con agujas concntricas o monopolares en situacin de reposo, de mximo esfuerzo y esfuerzo ligero, analizando en un mnimo
de 20 puntos distintos la informacin que aporta 2,3.
El msculo normal en reposo no muestra actividad
elctrica alguna, excepto la presencia ocasional y breve
de potenciales de insercin y de potenciales de placa
cuando la aguja est en proximidad de la placa motora.
El msculo a mximo esfuerzo es la expresin del
nmero de UM funcionantes en el rea estudiada. En el
msculo normal aparece un trazado muy rico o interferencial que borra la lnea base como consecuencia de
que las UM aumentan de frecuencia de contraccin y a
su vez hay un mayor reclutamiento de UM. La amplitud
del trazado es de 2-4 mV. Tambin se puede utilizar el
anlisis automtico giros/amplitud desarrollada por Stalberg et al 4 que complementa el mximo esfuerzo y permite diferenciar procesos neuropticos de miopticos.
266
El estudio del msculo en actividad ligera nos permite obtener una informacin muy valiosa respecto a
las variaciones de los potenciales de UM a travs de la
duracin media de al menos 20 potenciales de UM distintos de cada msculo. Se consideran normales los valores estandarizados con unos mrgenes de 20 % para
cada msculo y edad del paciente.
La mayora de los potenciales de UM tienen 2-3 fases, por lo que se consideran polifsicos aquellos potenciales de ms de 4. La forma polifsica indica una
desincronizacin dentro de la UM y se consideran normales hasta el 15 % de los mismos.
El potencial de UM est formado por la contraccin
y sumacin temporal de las fibras musculares prximas
al electrodo de aguja, en un rea de 2,5 de los 10 mm
que tiene una UM.
ELECTROMIOGRAMA PATOLGICO
En las neuropatas
Con el msculo en reposo, en las neuropatas con
una afectacin de motoneurona o una lesin en el
axn, aparecen en el msculo 1-3 semanas ms tarde
unos potenciales en reposo que se denominan potenciales de fibrilacin y ondas positivas. Son potenciales
originados por la despolarizacin de fibras musculares
aisladas correspondientes a axones o neuronas daadas. Su duracin es de 1-4 ms y se pueden mantener
durante aos en lesiones de asta anterior y radiculopatas 5. Disminuye su aparicin con el fro y con la isquemia (fig. 1).
Los potenciales de fibrilacin y las ondas positivas no
son exclusivas de las neuropatas, sino que con frecuencia aparecen en miopatas con necrosis muscular
(miositis y distrofias musculares). Para considerar el
electromiograma patolgico tienen que aparecer en
dos o ms puntos.
En los procesos de asta anterior y en algunas radiculopatas aparecen fasciculaciones, que son producidas
por la contraccin espontnea de un grupo de fibras
musculares de una UM, que llegan a ser visibles a travs de la piel. Su origen es desconocido, ya que tambin
aparecen ante situaciones de tensin, fatiga o ansiedad.
En neuropatas y miopatas crnicas es frecuente la
presencia de descargas complejas de alta frecuencia o
seudomiotnicas que reflejan la actividad espontnea
de fibras musculares denervadas o en proceso de reinervacin.
Ante una lesin perifrica localizada en el asta anterior, raz, tronco o terminaciones nerviosas, el nmero
de UM disminuye y en el msculo a mximo esfuerzo
aparecen trazados simples o mixtos dependiendo de la
intensidad de la prdida de UM. La amplitud del trazado
es normal (fig. 2).
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Fig. 1.Potenciales de fibrilacin y ondas positivas.
La duracin de los potenciales de UM, que normalmente es de 3-15 ms segn edad, msculo y temperatura, se incrementa en las neuropatas en relacin con
la reinervacin que se produce en el msculo y est
especialmente aumentada en procesos de asta anterior
y neuropatas crnicas, en las que unidades motoras sanas reinervan a las fibras musculares denervadas aumentando la densidad de las fibras. El aumento de la duracin con frecuencia se acompaa de aumento de
amplitud y de potenciales de forma polifsica 6.
Fig. 2.Trazados a mximo esfuerzo. A) Trazado interferencial

normal. B) Trazado mixto que muestra prdida discreta de unidades motoras. C) Trazado simple con gran prdida de unidades
motoras.
En las miopatas
En reposo ocasionalmente se obtienen potenciales
de fibrilacin de tipo ditrifsico y ondas positivas especialmente en miositis y distrofias musculares; en el resto de las miopatas no hay actividad espontnea.
En los procesos que cursan con miotona (distrofia
miotnica de Steinert, miotona congnita de Thomsen,
miopatas metablicas) aparecen asociados a los hallazgos de la miopata unas descargas de frecuencia y amplitud variable que emiten un sonido caracterstico y
que se desencadenan bien espontneamente o con estmulos mecnicos al percutir el msculo o mover la
aguja (fig. 3).
En neuropatas y miopatas crnicas es frecuente la
presencia de descargas complejas de alta frecuencia o
descargas seudomiotnicas en reposo (fig. 4).
La hiperexcitabilidad de las fibras musculares tambin se observa en la tetania hipocalcmica en forma de
potenciales dobles, triples o mltiples.
Con el msculo a mximo esfuerzo se observa un
trazado interferencial de amplitud disminuida como
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Fig. 3.Descargas miotnicas de frecuencia y amplitud variable,

en una distrofia miotnica.
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consecuencia de la sumacin de potenciales de UM de

duracin y amplitud disminuidas.
La duracin media de los potenciales de UM est
reducida por la prdida de fibras musculares en las UM,
y su forma es, con frecuencia, polifsica y de amplitud
disminuida.
Fig. 4.Descargas de alta frecuencia o seudomiotnicas de comienzo y final abrupto y frecuencia y amplitud constantes en una
radiculopata L5.
CONDUCCIN NERVIOSA MOTORA Y

SENSITIVA DE LOS NERVIOS PERIFRICOS
Conduccin motora
La tcnica de la conduccin motora, descrita por
Hodes et al en 1948, consiste en estimular elctricamente el nervio perifrico en varios puntos superficiales de su trayecto y registrar la respuesta en un
msculo distal inervado por dicho nervio. Los parmetros que se analizan en la conduccin motora son
la velocidad de conduccin, la latencia distal y la forma y la amplitud de la respuesta (fig. 5).
La distancia entre los puntos estimulados dividido
entre el tiempo que tarda el estmulo en recorrerlos,
expresado en metros por segundo, es la velocidad de
conduccin motora de las fibras ms rpidas. La forma
de la respuesta es un parmetro que nos indica si existe sincronizacin en la conduccin de las diferentes fibras nerviosas y la amplitud de la respuesta nos expresa el nmero de fibras nerviosas que conducen. La
latencia distal es otro parmetro que hay que tener en
cuenta. En ella, adems de la conduccin a lo largo del
Fig. 5.Conduccin motora normal del nervio cubital estimulado en mueca, infracodo, axila y punto de Erb.
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nervio, interviene la conduccin a travs de la sinapsis

y del msculo hasta que el impulso elctrico llega a los
electrodos de registro 7.
Las fibras nerviosas de mayor dimetro de los nervios
perifricos conducen la corriente elctrica por encima
de 45 m/s transmitiendo el impulso de forma saltatoria
entre los ndulos de Ranvier hasta llegar al msculo.
Las tcnicas de estimulacin nerviosa se deben llevar
a cabo en pacientes con una temperatura corporal superior a los 32 C, ya que temperaturas inferiores reducen
la velocidad de conduccin. As mismo, la intensidad de
la estimulacin debe ser supramaximal, para estimular las
fibras ms rpidas del tronco nervioso.
Las tcnicas de la estimulacin motora repetitiva, utilizada en los procesos de sinapsis neuromuscular, y la tcnica de la fibra aislada por estimulacin o manual, son analizados en el apartado de la patologa de la sinapsis.
nervio y registrar la respuesta sensitiva en el trayecto

del nervio o de la piel. Se puede realizar ortodrmicamente (estimulando las terminaciones sensitivas en piel
y registrando la respuesta proximalmente en el nervio)
o antidrmicamente (estimulando el nervio y registrando la respuesta en la piel). Aqu no tenemos sinapsis ni
otros obstculos anatmicos, de modo que la conduccin se realiza exclusivamente a lo largo del nervio. La
distancia entre el punto de estimulacin y el registro dividido entre el tiempo empleado en recorrerla nos indica la velocidad de conduccin. La amplitud de la respuesta es un parmetro muy importante porque nos
indica el nmero de fibras que conducen en el trayecto
del nervio (fig. 6).
CONDUCCIONES PROXIMALES
Conduccin sensitiva
Se utiliza la tcnica descrita por Dawson y Scott en
1949 y consiste en estimular las fibras sensitivas del
Son exploraciones electromiogrficas para el estudio de los segmentos proximales de los nervios y que
nos aportan informacin clnica importante.
Fig. 6.Conduccin sensitiva normal del nervio sural.

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Onda F
La onda F se obtiene estimulando antidrmicamente y distalmente los nervios motores. La excitacin retrgrada de varias motoneuronas del asta anterior dan
origen a una segunda respuesta motora de ms baja
amplitud que la primera respuesta motora (fig. 7). La
exploracin de la onda F es fundamental para el diagnstico de la polirradiculoneuritis de Guillain-Barr, especialmente importante en su perodo inicial para instaurar precozmente el tratamiento.
Reflejo H
Fig. 7.Onda F sobre el nervio cubital con la aparicin de una respuesta motora, seguida de la respuesta F con latencia normal
(28,6 ms).
El reflejo H es una respuesta refleja monosinptica

que se obtiene principalmente en el nervio citico poplteo interno y ayuda en el diagnstico de las radiculopatas S1 (fig. 8).
Reflejo trigmino-facial
El reflejo trigmino-facial o reflejo de parpadeo, que
estimula la rama supraorbitaria del nervio trigmino y
registra las respuestas bilateralmente en la musculatura
orbitaria del nervio facial, tiene implicaciones diagnsticas y pronsticas en las parlisis faciales y en la patologa troncoenceflica.
Las tcnicas de potenciales evocados tanto somatosensoriales, como visuales y auditivos complementan
ocasionalmente el estudio del sistema nervioso perifrico.
Las conducciones nerviosas perifricas son normales en los procesos del sistema nervioso central, as
como en las enfermedades del asta anterior y msculo.
Fig. 8.Reflejo H sobre el nervio citico poplteo interno que estimula en la fosa popltea y registra las respuestas en el gastrocnemio. Aparecen la respuesta motora y H con distintas intensidades
de estimulacin.
TABLA 1. Topografa lesional de los procesos neuromusculares
Asta anterior
Enfermedad de la neurona motora
Nervio
Radiculopata
Plexopata
Mononeuropata y mononeuropata mltiple
Polineuropata
Sinapsis neuromuscular
Trastornos presinpticos y postsinpticos
Msculo
Miopata
270
ESTUDIO ELECTROMIOGRFICO
DE LAS PATOLOGAS MS FRECUENTES
SEGN LA TOPOGRAFA LESIONAL
Los trastornos neuromusculares se pueden agrupar
segn la localizacin de su proceso lesional (tabla 1) y
los hallazgos electromiogrficos se van a desarrollar siguiendo esta distribucin 8.
Enfermedades de la neurona motora
La neurona motora inferior se ve afectada en distintas enfermedades, principalmente en la esclerosis
lateral amiotrfica (ELA) y otras entidades como las
atrofias espinales de origen gentico, poliomielitis y
sndrome de pospolio, siringomielia, mielopata espondiloartrsica cervical, enfermedades neurodegenerativas causadas por priones, etc.
28
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El estudio electromiogrfico con aguja debe seguir

los criterios diagnsticos de El Escorial para la ELA 9,
que establece realizar la exploracin en un msculo
bulbar, cervical y lumbar en pacientes con manifestaciones clnicas de afectacin de la primera y segunda neurona. En esta patologa las conducciones motora y sensitiva son normales y nicamente la amplitud de las
respuestas motoras est reducida en relacin con la
prdida de UM. Es necesario realizar estudio de las
conducciones proximales que son tambin normales
para diferenciarlo de la neuropata multifocal motora
con bloqueos de la conduccin proximal10-12.
Los hallazgos electromiogrficos (fig. 9) estn en relacin con la fase evolutiva de la enfermedad y su realizacin es fundamental (tabla 2).
Radiculopatas: EMG y conducciones nerviosas
Las radiculopatas cervicales y lumbares son una de
las indicaciones ms frecuentes de solicitud de un estudio electromiogrfico 13 y es un complemento muy valioso a las pruebas de imagen para tomar decisiones
quirrgicas (tabla 3).
Las races ms frecuentemente lesionadas por hernia
discal o espondiloartrosis son la C6, C7, L5 y S1, que
corresponden a las regiones de mayor movilidad vertebral y por tanto de mayor sufrimiento discal14.
Fig. 9.Estudio de 20 potenciales de unidad motora del msculo

deltoides con duracin y polifasia aumentada.
TABLA 2. Enfermedad de la neurona motora.
EMG y conducciones nerviosas
EMG
Potenciales de denervacin, ondas positivas
y potenciales de fasciculacin
Descargas seudomiotnicas
Aumento de la duracin media de los potenciales
Prdida importante de unidades
Conducciones nerviosas
Normales o ligeramente disminuidas
Plexopatas
Los plexos braquial y lumbosacro son vulnerables a
las lesiones por la superficialidad anatmica y escasa
proteccin colgena en la regin cervical, y por la movilidad de las articulaciones vecinas. En ocasiones, es difcil conocer la localizacin y la extensin de las lesiones
nerviosas por la exploracin electrofisiolgica y, por estar en zonas anatmicas de transicin de raz a tronco
nervioso y nervio15-17.
Es necesario conocer bien la anatoma, fisiopatologa
y los hallazgos electrofisiolgicos de estas lesiones, que
generalmente llevan a exploraciones largas y no siempre fciles de interpretar.
El conjunto de la electrofisiologa de aguja y las conducciones motoras y sensitivas ayudan al diagnstico,
localizacin y a conocer la intensidad de las lesiones y
seguir su evolucin.
EMG: electromiografa.
TABLA 3. Hallazgos electrofisiolgicos en radiculopatas.

EMG
Potenciales de fibrilacin y ondas positivas en el miotoma
correspondiente en casos de dao axonal, descargas
seudomiotnicas
Aumento discreto de la duracin media de los potenciales
y de la polifasia
Prdida de unidades motoras al mximo esfuerzo
en lesiones intensas
Son normales
Conducciones proximales
El reflejo H se altera precozmente en radiculopatas S1
Mononeuropatas agudas
Son neuropatas que se presentan de forma brusca,
afectan a un solo tronco nervioso y cuya lesin es generalmente de origen traumtico.
En una mononeuropata es necesario conocer el
nervio lesionado, el lugar de la lesin y su intensidad.
29
La lesin aguda de un nervio por traumatismo puede

producir segn la clasificacin clsica de Seddon18, una
neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis, dependiendo de si la lesin es solamente una desmielinizacin
focal, si hay lesin axonal pero se mantienen las envol-
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turas colgenas o si hay una lesin de todas las estructuras del nervio.
La electromiografa con aguja de los msculos lesionados permite conocer si la lesin ha afectado a
los axones (presencia de potenciales de fibrilacin y
ondas positivas) o si nicamente hay una lesin mielnica (neuroapraxia).
La conduccin nerviosa motora a travs del nervio
daado est afectada con velocidad de conduccin
disminuida o ausente, dependiendo de la intensidad
de la misma. La conduccin sensitiva tambin disminuye.
En el caso de la neuroapraxia, el estudio con aguja
no muestra la presencia de fibrilaciones, y a la estimulacin del nervio las fibras desmielinizadas no conducen a travs del punto de la lesin, pero s perifricamente a la misma.
En la axonotmesis, el axn degenerado desencadena la aparicin de potenciales de fibrilacin y prdida de UM dependiendo de la intensidad de la lesin,
en los msculos distales a la lesin nerviosa. Con la
regeneracin de las fibras nerviosas van apareciendo
potenciales de reinervacin nacientes (fig. 10) que
dan lugar en su evolucin a potenciales polifsicos de
gran duracin 19.
La conduccin nerviosa muestra disminucin de la
velocidad de conduccin y de la amplitud de la respuesta, que van mejorando a medida que reinerva el
nervio.
En la neurotmesis aparece la actividad de reposo
con fibrilaciones, no hay actividad voluntaria alguna, ni
ante la estimulacin nerviosa y su pronstico es muy

sombro si no hay una reparacin quirrgica.
Mononeuropatas por atrapamiento
Las neuropatas por atrapamiento se producen por
causas mecnicas en puntos susceptibles a la compresin y cuando atraviesan zonas superficiales y osteofibrosas. Generalmente son procesos lentos, progresivos y crnicos, aunque en algunos nervios son
procesos agudos por compresin mantenida como es
la lesin del nervio radial en el canal de torsin.
Es necesario en todos los casos confirmar que hay
una lesin de un nervio, aclarar el punto de atrapamiento, conocer la intensidad de la lesin y su evolucin. La
intensidad de la lesin puede ir desde una simple desmielinizacin en el punto de lesin o atrapamiento, hasta una degeneracin axonal ms o menos intensa de sus
fibras 20-22.
En el estudio neurofisiolgico es fundamental tanto
la EMG como la conduccin motora y sensitiva. El EMG
nos mostrar potenciales de fibrilacin y ondas positivas en reposo cuando la lesin sea axonal, y el mximo
esfuerzo ayudar a cuantificar la prdida de UM.
Las conducciones motora y sensitiva nos ayudarn
a localizar el sitio de la lesin y su intensidad, por el
enlentecimiento de la conduccin en los puntos de
compresin y por la disminucin de las amplitudes
motoras y sensitivas en relacin con la degeneracin
axonal 23.
Los atrapamientos ms frecuentes se producen en
el nervio mediano en el tnel del carpo; en el nervio
cubital en el codo y en el tnel de Guyon; en el nervio radial en el canal de torsin; en el citico poplteo
externo en la cabeza del peron; en el citico poplteo interno en el tnel del tarso, y la meralgia parestsica en la ingle (figs. 11 y 12).
Mononeuropata mltiple
Fig. 10.Potenciales de reinervacin nacientes en un paciente con

lesin radial por fractura diafisaria de hmero.
272
Consiste en una afectacin simultnea o sucesiva de

dos o ms nervios perifricos, de forma asimtrica, que
la diferencia de las polineuropatas.
Su desencadenamiento ms frecuente son las vasculitis con lesin isqumica del nervio, como sucede en
la panarteritis nudosa, enfermedad de Churg-Strauss,
diabetes, lupus eritematoso, artritis reumatoide y otras
conectivopatas, etc.
Electrofisiolgicamente, estas lesiones nerviosas
asimtricas cursan con una degeneracin axonal de fibras motoras y sensitivas, con la presencia de potenciales de denervacin y ondas positivas en reposo,
prdida de potenciales de UM en el mximo esfuerzo,
que tambin se manifiesta con una disminucin de la
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amplitud de las conducciones motoras y sensitivas de

los nervios lesionados asimtricamente. Las velocidades de conduccin se mantienen en los lmites de la
normalidad.
Polineuropatas
Las polineuropatas son afectaciones neurolgicas
simtricas, de comienzo distal y progresivas.
El estudio neurofisiolgico debe aportar el diagnstico de certeza de la polineuropata, determinar si el proceso es axonal, desmielinizante o mixto, cuantificar la
intensidad de la polineuropata y permitir seguir la evolucin de la misma 24-26.
Los criterios electroneurofisiolgicos de una polineuropata axonal son la existencia de potenciales de fibrilacin en msculos distales y patrones deficitarios al
mximo esfuerzo. Las velocidades de conduccin son
normales o ligeramente disminuidas con amplitudes
reducidas (tabla 4).
Las polineuropatas desmielinizantes se caracterizan
por normalidad en los estudios electromiogrficos de
los msculos con unas conducciones que muestran una
velocidad de conduccin disminuida en ms del 30 %,
con latencias distales prolongadas y onda F prolongada
o ausente.
Fig. 11.Parmetros de la conduccin motora que muestran una

intensa desmielinizacin focal en un sndrome del tnel del carpo.
Tcnicas para el estudio de la sinapsis neuromuscular

y su patologa
La patologa de la sinapsis neuromuscular puede ser
estudiada aplicando la tcnica de la estimulacin repetitiva y la tcnica de la fibra aislada.
La estimulacin repetitiva con estmulo supramaximal
de un nervio motor y el posterior registro de las respuestas en el msculo, es una prueba objetiva de la transmisin
de la unin neuromuscular. En los trastornos postsinpti-
Fig. 12.Conduccin nerviosa motora que muestra un bloqueo

parcial, en la cabeza del peron, en una lesin por compresin por
cruce de piernas.
TABLA 4. Polineuropatas axonales y desmielinizantes. Alteraciones electrofisiolgicas

Axonales
Desmielinizantes
EMG
Reposo
Mximo esfuerzo
Duracin potencia UM
Potencia de fibrilacin y ondas positivas

Prdida de unidades motoras
Normal o aumentada
Normal
Prdida de unidades motoras
Normal
Conduccin nerviosa motora y sensitiva

Velocidad de conduccin
Latencia distal
Amplitud
Normal o poco disminuida

Normal
Disminuida
Disminuida
Aumentada
Disminuida
Onda F y reflejo H
Latencia normal
Latencia aumentada
EMG: electromiografa; UM: unidad motora.

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cos como la miastenia grave, la amplitud y el rea de la respuesta inicial son normales y van decreciendo progresivamente con la repeticin de los estmulos, al responder
cada vez menor nmero de fibras musculares por el bloqueo sinptico de los receptores de acetilcolina. Esta disminucin se observa sobre todo con frecuencias de
3-5 estmulos por segundo y se acenta an ms si se realiza con isquemia o despus de ejercicio repetido (fig. 13).
En los defectos presinpticos (sndrome miastnico
de Eaton-Lambert, botulismo) la respuesta al estmulo
supramaximal aplicado al nervio motor produce un potencial inicial de amplitud muy reducido que va incrementndose con la estimulacin 27. Este aumento progresivo de la amplitud de la respuesta, que puede llegar
a incrementos de 2-20 veces se llama facilitacin y se
produce sobre todo con frecuencias de 20-30 estmulos por segundo (fig. 14).
La unin o sinapsis neuromuscular puede ser estudiada tambin con la tcnica de la fibra aislada (Ekstedt, 1964), que permite el registro de un potencial
de accin de una fibra aislada en lugar de una UM como
en la tcnica convencional de conduccin nerviosa 28.
Este registro de fibras aisladas se consigue por medio
de la utilizacin de electrodos de aguja con una ventana lateral con rea de registro muy pequea (25 de
dimetro) que permite captar potenciales de una sola
fibra muscular (fig. 15).
Con estos electrodos es posible obtener en cada
punto la sumacin de potenciales de 2-3 fibras musculares de la misma unidad motora. Estos potenciales llegan al electrodo de registro con una diferencia de tiempo. La variabilidad media de estas diferencias de tiempo
se denomina jitter. Esta variabilidad en la transmisin y
propagacin del impulso puede ser estudiada con tcnica manual o con tcnica estimulada y determina el jitter,
que cuando la variabilidad es grande puede dar lugar a
bloqueos en la conduccin 29.
Ocasionalmente en la transmisin nerviosa es til
determinar la densidad de fibras registradas en el estudio. Estos parmetros de la tcnica de la fibra aislada
jitter, bloqueos y densidad de fibras muestran una mayor especificidad diagnstica que la tcnica de la estimulacin repetitiva.
EMG en las miopatas
Fig. 13.Estimulacin repetitiva del nervio circunflejo, a 3 estmulos por segundo. Se observa la disminucin de la amplitud y rea
de las respuestas sucesivas en un paciente miastnico.
Las miopatas son procesos que afectan primariamente al msculo esqueltico produciendo una prdida de fi-
Fig. 14.Estimulacin repetitiva del nervio cubital a 50 estmulos por segundo, con una
facilitacin del 900 % en un
paciente con cncer de clulas
microcticas de pulmn.
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Fig. 15.Tcnica de la fibra aislada estimulada donde se aprecia

la gran variabilidad en la transmisin de la respuesta.
Fig. 16.Registro de 20 potenciales de unidad motora, con frecuentes potenciales pequeos y polifsicos en un paciente con
distrofia muscular de Duchenne.
bras musculares funcionantes en las UM y afectan preferentemente a los msculos proximales de los miembros.
Ante la sospecha clnica de una miopata, el estudio
electromiogrfico debe ser realizado en la musculatura
proximal de un miembro superior e inferior estudiando
tambin un msculo distal y explorando las conducciones motora y sensitiva de los miembros.
Los hallazgos electromiogrficos son muy claros en
las miopatas inflamatorias y degenerativas progresivas,
y son menos manifiestos en miopatas lentamente progresivas, en las metablicas y miopatas congnitas 30.
El patrn mioptico muestra la presencia de potenciales de UM de duracin y amplitud disminuida que
con frecuencia son polifsicos (fig. 16). El msculo a
mximo esfuerzo presenta un patrn interferencial de
amplitud disminuida, motivado por un mayor reclutamiento de unidades motoras de corta duracin y amplitud y polifsicas. En reposo habitualmente no hay actividad espontnea excepto en miopatas que cursan
con necrosis o degeneracin rpida (miositis, distrofias musculares), en las que aparecen potenciales de fibrilacin y ondas positivas (tabla 5).
Las descargas miotnicas con ritmo y amplitud creciente-decreciente y sonido caracterstico son muy frecuentes en enfermedades que cursan con miotona. Las
descargas seudomiotnicas, tambin llamadas descargas
repetitivas complejas, con inicio y final brusco, se observan en algunas miopatas y neuropatas.
Las conducciones motora y sensitivas son normales
en las miopatas.
TABLA 5. Hallazgos electrofisiolgicos en las miopatas
BIBLIOGRAFA
1. Bonner FJ, Devleschoward AB. The early development of
electromyography. Muscle Nerve. 1995;18:825-33.
33
EMG
Reposo
Actividad ligera
Mximo esfuerzo
No actividad espontnea,
excepto potenciales
de fibrilacin en miositis
y distrofias musculares
Descargas miotnicas
en miotonas
Duracin media de los
potenciales disminuida
y aumento de los potenciales
polifsicos
Patrn interferencial
de amplitud normal
o disminuida
Normales
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34
Do
gli
ott
i
GUIA DE TERAPIA FSICA PARA NIOS CON PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA (PBO).
PRECAUCIONES
x Manejo: Precaucin cuando cambia al nio de posicin, ya que la sensibilidad puede estar
alterada y el control motor estar disminuido. No obstante el brazo no debe ser inmovilizado.
Intentar el normal alineamiento e incorporacin del miembro afectado en las actividades
funcionales.
x Dolor: Buscar signos de dolor en el miembro afectado, como por ejemplo un excesivo
disconforme con el movimiento, miembro que es mordido (mutilado).
x Integridad Articular: Estar atento al alineamiento (congruencia) de la articulacin glenohumeral
durante el rango de movilidad articular. Note si hay signos de Subluxacin/ luxacin posterior de
la cabeza.
ELONGACION/ESTIRAMIENTO
x No restringir el rango de movilidad articular, la idea es llegar a una movilidad comparable con el
otro miembro. El objetivo primario es mantener la rotacin externa completa de la articulacin
glenohumeral con la escpula estabilizada en adduccin y abduccin!!
x El rango de movilidad articular pasiva (aquella que es realizada por otra persona distinta del
paciente) debe intentarse en todas las articulaciones. Si la articulacin no esta tirante,
movimientos pasivos gentiles, a travs de todo el arco de movilidad (completo) debe ser
realizado diariamente para prevenir la contractura articular (rigidez).
x Estiramiento pasivo es generalmente necesario en la articulacin glenohumeral, debido a
contractura articular. Disbalances musculares tienden a limitar la abduccin, flexin anterior y
rotacin externa pasiva. Todas las elongaciones deben realizarse con la escpula estabilizada
en adduccin (pegada al borde del torax). Ejercicios de elongacin tpicamente son los de ABD,
FA, RE en Add y RE en Abd de 90. Mantener cada elongacin por 30, y realizarlas tres veces
en cada posicin. Realizarlos ejercicios cuando el nio esta mas relajado, como cuando termina
de comer o esta dormido.
FORTALECIMIENTO
x La estimulacin del desarrollo debe ser usada para fortalecer esta etapa del crecimiento.
Alentarlos a juegos de pronacin (gateo), alcance activo de objetos, agarrar y soltar objetos,
llevar mano a la boca, y mano a la lnea media. Enfatizar el movimiento por arriba de la cabeza
y la flexin de codo.
x Usar la facilitacin neuromuscular para estimular la contraccin: masajes, cosquillas,
compresin.
x Desensibilizacin puede ser usada para ir recuperando la sensibilidad normal: masajes,
vibracin.
DESARROLLO
x Buscar posibles condiciones asociadas como tortcolis, displasia de caderas, pie Bot.
x Intentar los logros apropiados para la edad, de pequeos y grandes hitos motores.
x Intentar el normal alineamiento e incorporacin del brazo afectado en el uso simtrico de los
miembros durante las actividades funcionales, como las de comer.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
x Se espera que la familia sea cumplidora con el programa de ejercicios de elongacin en casa y
de desarrollo de la estimulacin.
x Los nios son tpicamente seguidos semanalmente por intervenciones tempranas
kinesiolgicas durante la recuperacin funcional.
Learn the Brachial Plexus

in Five Minutes or Less
By Daniel S. Romm, M.D.
Chief, Physical Medicine and Rehabilitation
Department of Veterans Affairs, Biloxi, Mississippi
and Dennis A. Chu, M.D.
This material is the result of work supported with resources and the use of facilities
at the VA Gulf Coast Veterans Health Care System.This material reflects
reflects the authors
authors personal views
and in no way represents the official view of the Department of Veterans Affairs of the U.S. Government.
The brachial plexus contains the

neural connections between the
neck and brachial nerves.
This speedy method helps
simplify understanding the
diagram of the brachial plexus.
Draw two headless arrows to the

right.
Add a headless arrow to the left.
Add a W .
Add an X.
Add a Y. (Just a branch of the

Y is added.)
Label C5 to T1.
Label the major branches:

MC = musculocutaneous,
M = median U = ulnar
R = radial
AX = auxiliary
This diagram includes the main

branches and main nerve roots with
the proper connections.
More complex diagramming of

the brachial plexus includes the
four 3s.
Neurosurgeons, neurologists, and
physiatrists will use this diagram
system.
The first 3 is the branches to C5,

6, and 7 which form LTN = long
thoracic nerve.
Next, each of the headless arrows

has three nerves attached to it. To
the top headless arrow, add its 3.
Label these 3:
DSN = dorsoscapular
nerve; SS = suprascapular nerve;
LP = lateral pectoral nerve.
Add the 3 to the middle

headless arrow.
Label the second headless arrow 3:

SS = subscapular
TD = thoracodorsal nerve.
Add the final 3 on the bottom

headless arrow.
Label the last 3.
MP = medial pectoral,
MBC = medial brachial cutaneous, and MABC =
medial antebrachial cutaneous. Remember: the brachial
cutaneous goes to the brachium or arm, and the MABC goes to the
antebrachium or forearm. The nerve to the forearm starts distally.
Label roots, trunks, divisions, cords,

terminal branches.
Radiologists, neurosurgeons and

thoracic surgeons need to know the
nerve to the subclavius (SUB).
The complete brachial plexus

diagram:
Distocia de Hombros
JJ. Santonja Lucas, 2006
Distocia de Hombros
1.
Concepto
La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se

detiene la progresin del parto. Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor
grado, la rotacin externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de
los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia.
Hay otras definiciones, de la distocia de hombros, en las que se utilizan lmites
temporales de intervalo en que se deben de desprender estos, pero el problema queda
mejor encuadrado con la definicin anterior.
Su frecuencia es baja, aun ms en la obstetricia actual, en la que se
prodigan las cesreas, por lo que suele ocurrir en menos del 1 % de los partos, pero es
una distocia grave, con morbilidad materna y/o fetal, en ms del 30 % de los casos en
que se produce. Las frecuencias publicadas, entre otros factores, estn influidas por la
definicin que se aplica. Las frecuencias de morbilidad fetal son ms homogneas en un
1 a 2 de partos. Quizs su frecuencia sea algo mayor en multparas.
2.
Variedades
La alteracin mecnica se produce cuando con la expulsin de la cabeza los

hombros no se introducen en el canal del parto, en una situacin de desequilibrio entre
los dimetros plvicos y el dimetro bisacromial. El problema puede afectar a
cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen tres variedades:
Distocia de hombro anterior, la ms frecuente
Distocia de hombro posterior, la ms rara
Distocia bilateral, la ms grave pero es excepcional.
3.
Morbilidad materna:
Un reciente estudio caso/control, con 140 distocias y 280 controles no

encontr una mayor morbilidad materna, analizando las frecuencias de desgarros de III
y IV grado, la prdida hemtica, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal o el
tiempo de hospitalizacin. Sin embargo, es frecuente que se publique el que existe una
morbilidad materna aumentada de todos los problemas citados en este estudio.
La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obsttricas
poco adecuadas:
- Una amplia episiotoma no parece ser de ayuda para la solucin del
problema, que es seo, mientras se asocia con prdidas importantes
de sangre. Solo se justificara si se necesita recurrir a maniobras de
manipulacin interna.
- La sinfisiotoma ha sido preconizada en casos muy graves, y puede
acompaarse de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la
pelvis e infecciones locales. En nuestro medio, si se puede recurrir a
la histerotoma no se rusticara.
- La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la
presencia de cicatrices uterinas por miomectomias o cesreas
anteriores.
El dramatismo de la situacin suele vivirlo la madre, que esta consciente y
percibe la situacin y el ambiente, lo que se acompaa de una morbilidad psquica
relacionada con la situacin de dificultad en la expulsin fetal y con las vivencias que se
producen en el paritorio. La depresin postparto est aumentada.
1
Distocia de Hombros
4.
Morbilidad fetal :
Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en
solo un 10 % de las distocias de hombros. El 90 % de la morbilidad inmediata se
soluciona en los primeros 12 meses. La morbilidad no se relaciona con la experiencia
del asistente.
La morbilidad fetal tiene dos orgenes:
- Traumatismos mecnicos, responsables de
Fractura de hmero
Dislocacin cervical
Lesiones del plexo braquial
- Hipoxia fetal, con sus secuelas neurolgicas y de otros rganos,
relacionada con la condicin previa del feto, y el tiempo en que trata
de resolverse la distocia.
Las lesiones mecnicas fetales afectan al segmento fetal anterior del feto, por
lo que es importante el establecer claramente la posicin, pues las lesiones que
concurren sobre la zona posterior no serian imputables a maniobras obsttricas externas
sino a la propia dinmica del parto.
Las fracturas de clavcula se producen por la manipulacin, en especial en
aquellas maniobras en las que se ejerce una accin directa sobre las mismas, en los
intentos de rotacin de los hombros. Algunas se provocan como instrumento para
resolver la distocia. Suelen cicatrizar sin secuelas.
Las fracturas de hmero son ms frecuentes cuando se hacen maniobras para
la extraccin del hombro posterior. La deteccin precoz y el tratamiento permiten
igualmente la cicatrizacin sin secuelas.
La dislocacin cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de
de traccin de la cabeza fetal, que nunca se deben de realizar. La lesin se sigue de la
muerte fetal.
Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de
lesin, del simple estiramiento a la avulsin, as como de extensin, afectando todo el
plexo braquial, o solo algunas races.
+ La ms frecuente es la parlisis de Erbs, por lesin de C5 y C6
+ La parlisis de Klumpke, la lesin es de C8 y T1
+ Hay lesiones ms polimorfas desde C5 a T1, incluso con avulsin de
mayor o menor de todo el plexo.
El pronstico de las lesiones del plexo braquial que se producen sin distocia de
hombros, incluso en cesreas, es peor que las que surgen durante el tratamiento de la
distocia de hombros.
Distocia de Hombros
5.- Factores de riesgo de distocia de Hombros:

Los factores de riesgo son aquellos que provocan un crecimiento fetal
aumentado o una pelvis reducida, pero este ltimo apartado es en la actualidad poco
relevante, ya que no existen las grandes patologas plvicas de antao.
Los relacionados con la macrosoma fetal seran:
Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestacin
Diabetes
Postrmino
Los relacionados con la estenosis plvica, la baja talla, y los defectos de la
marcha de la madre.
Un II periodo de evolucin lenta, que lleva a un parto instrumental, con
frecuencia dificultoso, es el factor dinmico de este riesgo.
La precisin de estos factores es baja, por lo que aisladamente son
estadsticamente significativos pero clnicamente poco relevantes, salvo en
situaciones extremas, en las que la importancia radica de todos los problemas
relacionados con esa condicin y no solo por su relacin con la distocia de hombros.
5.
La prevencin de la distocia:
Aunque la macrosoma fetal es el factor de riesgo ms relevante, su valor en la

prevencin de la distocia de hombros es bajo, pues la estimacin ecogrfica del peso
fetal, tiene un error medio de 8 % en la gestacin a trmino, pero con fetos grandes
supera el 12 %, y aunque la precisin se puede mejorar si se incluyen los datos clnicos
relacionados con la macrosoma, los errores medios se mantiene aun prximos al 10 %.
Las relaciones de la macrosoma fetal con la distocia de hombros, estn claras,
pues la frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen
en fetos de menos de 4000 g.. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de
4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g. El valor pronstico de la
macrosoma es mayor si es debida a la diabetes, as con pesos fetales semejantes la
distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes materna.
Tampoco los signos premonitorios del problema, evolucin lenta del II
periodo, y parto instrumental, son los suficientemente precisos para aconsejar su
abandono, cuando los parmetros y condiciones son correctas.
El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de
valor, pero la distocia solo se repite en un 10 %.
Tomando como eje fundamental la macrosoma fetal en la prevencin de la
distocia de hombros, esta prevencin se reduce en 2 puntos:
La profilaxis de la macrosoma: Ajustando las dietas de las pacientes
obesas, evitando ganancias ponderales excesivas y controlando adecuadamente todas las
formas de diabetes.
El diagnstico preciso de la macrosoma, optando por la va abdominal
del parto, si el peso estimado del feto es mayor de 5000 g., en la poblacin general, que
se reduce a 4500 g. en las diabticas.
Otro factor es la aplicacin estricta de la tocurgia vaginal, pues ms
del 50 % de los casos ocurren tras intervenciones tocrgicas: Frceps o Ventosa.
Distocia de Hombros
7.- El tratamiento:
Se han propuesto numerosas maniobras, as como varios protocolos, pero
existen unas recomendaciones generales comunes son:
- Evitar el pnico ( Que difcil ) y reclamar ayuda
- Entrenamiento de todo el personal de paritorio en esta Urgencia
- Disponibilidad inmediata de un Obstetra senior, Anestesista, pediatra
y dos ayudantes.
- Que la parturienta deje de empujar
- No realizar ninguna presin fndica (Kristeller)
- No efectuar ninguna traccin ni manipulacin inadecuada, pues tanto
la presin fndica como la traccin inadecuada, impactan ms los
hombros y aumentan as el dimetro bisacromial, por lo que
dificultan la solucin.
Analizar la situacin esttica existente:
- Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad)
- Posicin fetal( indica el sentido de las presiones externas a realizar y
permite analizar el origen de la morbilidad, si se produce)
- Facilidad de la rotacin de los hombros ( marca la gravedad)
- Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros
La estrategia de actuaciones dependera de la situacin:
- Lo ms frecuente es que se produzca la expulsin total de la cabeza
con una rotacin parcial de los hombros, seria una forma de mejor
solucin que respondera casi siempre a las maniobras de primer
nivel. La morbilidad fetal y materna seria excepcional.
- Si la expulsin de la cabeza es total pero no hay rotacin, incluso es
difcil conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de la
tortuga(retraccin de la cabeza hacia el perin), el problema es ms
grave, seguramente las maniobras de primer nivel fracasen y la
solucin necesitar que nos preparemos para realizar pronto las
maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y materna serian
notables
- Si la expulsin de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca
fetal, la distocia es muy grave, por lo que deben de ir realizndose los
preparativos de las maniobras de tercer nivel
I.- Maniobras de primer nivel: Son manipulaciones externas que tratan
de modificar la esttica (dimensiones) y la dinmica (posiciones) de la pelvis y del feto.
a)
Maniobra de McRoberts
Es la eleccin primera y su aplicacin, junto a la presin
suprapbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve
favorecida si se completa la rotacin externa.
La maniobra consiste en provocar una hiperflexin de las caderas
de las gestantes bien con su propia colaboracin o con la de dos ayudantes.
La modificacin plvica que produce es la apertura del ngulo
lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6, lo que facilita el descenso del
hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los dimetros de la pelvis
en ningn nivel.
Distocia de Hombros
b)
Maniobra de Manzzati:
Se realiza de forma simultnea a la maniobra anterior, mientras el
asistente tracciona suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma habitual, un
ayudante realiza una presin suprapbica sobre el hombro anterior, de forma oblicua,
en sentido postero-anterior del trax fetal, pues esta presin no solo fuerza el
desacabalgamiento de este hombro de la snfisis del pubis, sino tambin disminuye el
dimetro bisacromial.
El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos

maniobras, que raramente resultan en morbilidad fetal. La realizacin de una
episiotoma no aumentara la eficacia de estas maniobras, por lo que su indicacin se
fue la que se estableci en la expulsin de la cabeza.
II.- Maniobras de segundo nivel: Suponen manipulaciones internas que
tratan de modificar la esttica (dimensiones) o la dinmica (posiciones) del feto.
c)
Maniobra de Rubin II - Woods:

Rotacin manual de los hombros, para que se orienten mejor en las
dimensiones mayores de la pelvis, tratando de desacabalgar el hombro anterior de la
snfisis del pubis, permitiendo obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha finalizado
la rotacin.
Eliminado:
Distocia de Hombros
d)
Maniobra de Jacquemier:
Extraccin del hombro posterior. Evidentemente ha recibido otros
nombres con los americanos, que la denominan la maniobra de Barnum. La extraccin
del hombro posterior disminuye en unos 2 cm. El dimetro bisacromial y unos 2,5 cm.
el permetro axiloacromial, unas reducciones que variaran de forma proporcional al
tamao fetal, por lo que suele ser una maniobra de segunda intencin muy eficaz para
solucionar una distocia de hombros, aunque su ejecucin no esta exenta de cierta
morbilidad, fracturas de clavcula y fracturas de hmero (en menos del 5 % ),
raramente ocurren parlisis braquiales.
e)
Maniobra de Gaskin:
Bruner trat 82 casos consiguiendo, sin otras manipulaciones, que el 83
% de los casos se resolvieran sin morbilidad significativa materna o fetal. Se trata de
colocar a la parturienta sobre una superficie en posicin inversa, apoyndose sobre sus
manos y sus rodillas.
III.- Maniobras de tercer nivel:

f)
Fractura deliberada de la clavcula fetal:

Realizada manualmente, mediante la presin digital sobre alguna de las
clavculas, usualmente presionando la clavcula anterior hacia la snfisis del pubis, lo
que reduce el dimetro bisacromial y suele permitir la extraccin de los hombros. La
morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parlisis del
plexo braquial, que si es ms preocupante.La cleidectomia, en la que instrumentalmente
se provoca la rotura o desarticulacin de la clavcula, debe reducirse a situaciones en los
que el feto est ya muerto.
g)
Maniobra de Zavanelli
Es la ms espectacular por que supone la reintroduccin de la cabeza en
el canal del parto y la extraccin fetal mediante cesrea. Su primera ejecucin fue a
finales de los aos 70s, pero no fue difundida formalmente hasta los aos 80s.
Distocia de Hombros
Existen publicados, con xito en numerosos casos, probablemente otros

muchos intentos fracasados no se han publicado, y tambin hay casos en los que se
describe la enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente.
Seria una maniobra extrema, quizs como primera consideracin en
aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a
que se vea la boca, cuando la relajacin uterina, la reposicin y la extraccin mediante
cesrea podra ser los menos traumtico para el feto y para la madre. La tocolisis con mimticos o con nifedipina sera importante.
h)
Sinfisiotomia:
Descrita y realizada en especial en la obstetricia heroica del mundo en
desarrollo, conlleva una morbilidad materna plvica que necesita cuidados ortopdicos
para evitar secuelas, y tambin la posibilidad de lesiones del cuello vesical.
i)
Histerotoma:
Con la manipulacin superior de los hombros
.
8.- Conclusiones:
La distocia de hombros es una distocia muy grave y poco predicible mediante
la valoracin aislada de los factores de riesgo.
Su profilaxis, mediante la induccin electiva o la cesrea, solo esta
justificada en casos en que la sospecha de la macrosoma es extrema, pero tambin se
justificara si junto a una sospecha de macrosoma menos extrema concurren otros
factores, en especial los relacionados con una evolucin lenta del II periodo del parto.
Si ocurre una distocia de hombros, un protocolo de resolucin reglado,
con un buen entrenamiento de todo el personal del paritorio puede mejorar sus
resultados y evitar, en lo posible, la morbilidad
9.- Bibliografa:
Se puede remitir si se solicita por correo electrnico: Jose.J.Santonja@uv.es
en la pagina web: http://www.uv.es/~jjsanton , en el apartado de Docencia de
Postgrado, existen enlaces a Guias de Conduccin de la Distocia de Hombros emitidas
por instituciones internacionales.
PARLSIS BRAQUIAL OBSTTRICA - PBO

Carla Rova - Egresada en la Universidad General San Martn- Rosario, Santa Fe. Argentina
Las PBO, dentro de las lesiones traumticas del plexo braquial, presentan particularidades: se producen
en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperacin y poseen mejor pronstico
que las lesiones del adulto.
La descripcin de una PBO fue hecha por Smillie en 1768, pero hubo que esperar ms de un siglo para
que fuera planteada la traccin del miembro superior (MMSS) como causa de esta afeccin (Duchenne
1872). Dos aos despus, Erb describe una parlisis similar en el adulto y sugiere que la produce la
traccin o compresin de C5 y C6.
En 1877 Seeligmuller describe por primera vez una lesin total del plexo braquial y en 1885, Kumple
describe clnicamente la parlisis de las races inferiores del plexo braquial.
Durante mucho tiempo el tratamiento de los nios con PBO se limit a la correccin de las deformidades
secundarias, sin embargo, con el inicio precoz del tratamiento kinsico, el adecuado posicionamiento y la
colaboracin de los padres, han permitido la reeducacin temprana de las lesiones en nios con PBO con
muy buenos resultados.
EPIDEMIOLOGIA:
Incidencia: tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el empleo de mejores prcticas
obsttricas
Presentacin: la pelviana tiene 5 veces ms riesgos de PBO
Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial.
Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g por encima de la media.
Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5% de los casos.
Miembro afecto: el miembro superior derecho es el ms afectado, producto de ser ms frecuente

la presentacin occpito ilaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la
cabeza a travs del canal de parto.
Tipo: el tipo de la lesin vara segn la presentacin. El superior (C5-C6) es el ms frecuente, en

proporcin de 4:1.
MECANISMO DE PRODUCCION
Las PBO suelen asociarse con partos difciles. Es siempre una fuerza de traccin que se ejerce de la
cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presin prolongada,
el nio puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La
hiperextensin de la cabeza puede ejercer traccin sobre las races y el plexo braquial.
Los nervios perifricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutneo delgados son
vulnerables a la presin-estiramiento-avulsin real (extraccin o arrancamiento de una parte). Por lo
tanto, debido a este mecanismo de accin que se lleva a cabo en los partos difciles, es que se produce
una lesin en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las races daadas, va a surgir la
sintomatologa.
FACTORES CONTRIBUYENTES
Parto instrumentado (uso de frceps o esptulas).
Distocia de hombros
Parto prolongado
Contractura de los msculos plvicos maternos
Relajacin de los msculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparicin de
PBO en nios nacidos por cesreas).
Exceso de volumen del feto
Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer.
CLASIFICACION:
Segn la intensidad del dao:
Neuropraxia: se trata de un bloqueo transitorio de la funcin del nervio, se afecta la vaina de

mielina. La recuperacin se logra habitualmente en dos semanas.
Axonotmesis: (seccin de axones) Estn seccionados los cilindroejes, pero las vainas del
nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneracin del cilindroeje, pero la
regeneracin se lleva a buen trmino.
Neurotmesis: consiste en la seccin completa del nervio, includas sus envolturas. Presenta
prdida motora y sensitiva. An en las mejores condiciones la recuperacin funcional no es perfecta, pues
es imposible que los axones en crecimiento neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.
Efectos de las lesiones de los nervios perifricos:

Motores: la interrupcin del nervio motor produce parlisis de la neurona motora inferior, con prdida de
los reflejos del tono y toda la actividad contrctil de los msculos inervados por l, con la consiguiente
atrofia del msculo y tejidos blandos. Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre
los tendones y la vaina con aparicin de tejido fibroso en msculos y articulaciones.
Sensoriales: los efectos sensoriales consisten en prdidas de las sensaciones cutneas y
propioceptivas. El tamao inicial de la regin anestsica disminuye en la periferia por la actividad
supletoria de los nervios sensitivos adyacentes.
Autnomos: la lesin de los nervios simpticos produce prdida de la sudoracin y la piel, primero tiende
a tornarse escamosa y despus a ser fina y lustrosa. La extremidad adopta la temperatura ambiente; para
mantener la circulacin adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el beb
especialmente si hace fro. Se dan generalmente este tipo de sntomas cuando se afectan las races C8 y
D1.
Segn el nivel funcional de la lesin:
Lesin preganglionar (A)
Lesin posganglionar. (B)

Segn los componentes del plexo braquial lesionados
Superior o Duchenne-Erb: lesin de C5-C6 y ocasionalmente de C7

Inferior o Dejerine-Kumple: lesin de C8- T1
Total: lesin de C5, C6, C7, C8 y T1
Medio: lesin aislada de C7: rara.

CUADRO CLINICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE PARALISIS: El grado de lesin es variable, rango
que va desde las parlisis intrascendentes (solo duran pocos das) hasta aquellas causantes de
incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afeccin de una sola raz hasta la lesin de la
totalidad del plexo braquial.
Parlisis Tipo Superior
Estn paralizados:
Deltoides
Supra e infraespinoso.
Redondo menor
Bceps braquial
Coracobraquial
Supinador corto y largo.
Pocos despus del nacimiento:
El miembro afecto pende al costado del cuerpo.

Ausencia del reflejo de Moro
Incapacidad de abeducir el brazo
Antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin.
Varios das despus del nacimiento:

Tumefaccin en la regin deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamacin y
hemorragia.
El nio reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis.
Lesin del nervio frnico; el paciente puede presentar respiracin rpida y cianosis.
Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte.
En el nio mayor son los de deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las
deformidades seas:
Acortamiento del miembro afecto.
Atrofia muscular.
Hombro en aduccin y rotacin interna.
Subluxacin posterior del hombro (en mecanismos traumticos severos).
Limitacin de la abeduccin del hombro.
Prdida del ritmo escapulo-humeral.
Arqueamiento del cbito.
Luxacin de la cabeza del radio.
Antebrazo pronado o supinado.
Ausencia en la regin deltoidea y disminucin de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el
antebrazo.
Parlisis Tipo Inferior: Infrecuente lesin en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro
superior, seguida de una rpida recuperacin, quedando paralizados los msculos inervados por C8 y T1
y los elementos de la cadena simptica cervical:
Flexores del carpo
Flexores largos de los dedos
Intrnsecos de la mano
Ausencia temprana del reflejo de prensin.
Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.
Mano en garra por parlisis de los intrnsecos.
Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que
indica una avulsin de T1, pues el aporte simptico al ojo transcurre a travs de dicha raz.
La sensibilidad suele ser normal.
Parlisis de Tipo Total: Parlisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesin total del
plexo braquial.
Miembro completamente pndulo e insensible.
Lesiones asociadas:
Fractura de la clavcula (tambin es una maniobra teraputica que se utiliza para disminuir el
dimetro y as evitar la lesin del plexo)
Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal del hmero o de su difisis.
Fractura de la escpula.
Fractura costales.
Fractura de apfisis transversas cervicales.

Cefalohematoma.
Parlisis facial.
Hemorragia intracraneal y hemotomielia.
Lesin del nervio frnico.
Luxacin congnita de la cadera.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza

traumatizante.
Parlisis Tipo Medio: Es una lesin extremadamente rara, en la que producto de una lesin aislada de
C7, se paralizan los msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simptica cervical.
ANATOMIA PATOLOGICA
La lesin se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las races de la columna vertebral, o en
algunos casos en el interior del nervio (lesin en continuidad).
VAINA:
Hemorragia y edema
Tejido cicatrizal
En ocasiones desaparece
RAIZ:
Edema
Discreta hemorragia intraneural
Pequeos desgarros de fibras
ANOMALIAS OSEAS: Se detectan en el perodo de evolucin posterior:
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificacin epifisiaria retardada o irregular.

Cavidad glenoidea: erosin del reborde glenoideo
Acromin: ensanchado, crece hacia abajo, adelante y afuera
Coracoides: gruesa y alargada
Escpula: elevada y rotada hacia fuera
Radio: luxacin posterior de la cabeza
Cbito: incurvado en sentido posterior
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
Tienen como objetivo determinar el sitio anatmico de la lesin, conocer el grado de severidad del dao,
determinar las posibilidades de ciruga y establecer el pronstico.
Imagenolgicos:
Radiografa simple de columna cervical, hombro, trax y brazo.

Mielografa cervical: se menciona para condenarla en el nio.
Tomografa axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Estos dos ltimos estudios son bastantes especficos, pues ofrecen informacin sobre el tipo de afeccin
presente, delinendose los vasos sanguneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor
experiencia en las PBO.
Neurofisiolgicos:
Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen:
Velocidad de conduccin nerviosa motora y sensitiva

Electromiografa (EMG)
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
Se deben realizar antes y despus de la operacin quirrgica, pues permiten determinar:

Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o posganglionar).
Nivel funcional de la lesin
Edad en el momento de la operacin: tambin influye que tipo de intervencin quirrgica, tipo de
lesin, etc.
No obstante, el criterio ms importante contina siendo la exploracin clnica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Al nacer, con las fracturas obsttricas vecinas (ms habitualmente la de clavcula que la de hmero),
desprendimientos epifisarios, posiciones viciosas intrauterinas, parlisis radial obsttrica. No olvidar
tampoco en el lactante la artrogriposis, la parlisis cerebral y la artromielitis. Si un recin nacido con MS
inmvil le buscamos el signo del pauelo, y ello le trae gran dolor, buscar en la Rx fractura o
desprendimiento epifisario.
Recordar adems la existencia posible de una artromielitis del lactante y de la parlisis de Parrot lutica
con imgenes metafisarias en diversas etapas de la evolucin.
PRONOSTICO
El pronstico de recuperacin es multifactorial, depende de:
Edad en el momento de la operacin

Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o posganglionar).
Nivel funcional de la lesin.
El nmero de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, a causa
de:
Tratamiento de rehabilitacin precoz.

Mejores prcticas obsttricas:
Identificacin temprana de fetos de gran peso.
Induccin del parto en edades gestacionales tempranas.
Deteccin, por ultrasonidos, de posiciones anmalas.
Nacimiento por cesreas cuando existe alta posibilidad de parto traumtico.
TRATAMIENTO
De aquellos nios que no se recuperan espontneamente, algunos requieren kinesiologa y terapia
ocupacional y otros no solo necesitan la terapia fsica sino tambin la ciruga. Los nios que no reciben
tratamiento a temprana edad, desarrollan deformidades en el hombro, brazo o mano y podran necesitar
tratamiento ortopdico. En todos los casos los tratamientos deben empezar tempranamente para
asegurar un mejoramiento mximo.

Las parlisis del plexo braquial se diagnostican desde el nacimiento. Los mdicos necesitan identificarlas
y referir a los pacientes y al equipo multidisciplinario. Desde el primer mes todo el equipo trabajan juntos
para restaurar el funcionamiento normal del brazo del nio.
Equipo Multidisciplinario:
Obsttra- Pediatra-Traumatlogo: hacen el diagnstico. Derivan al servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
Fisiatra:
Diagnstico por intermedio de un exmen neurolgico.

Identificacin de lesiones asociadas.
Explicacin a la familia acerca de la enfermedad y el tratamiento de rehabilitacin.
Evaluacin mensual motora
Coordinacin del equipo de rehabilitacin.
Kinesiologa y Terapia Ocupacional: son elementos esenciales en la forma multidisciplinaria de abordar

el tratamiento de las PBO. Realizan las siguientes funciones:
Evalan inicialmente la resistencia del brazo del nio, rango de movilidad, movimiento activo y
desarrollo motor, sensibilidad y uso funcional.
Seguimiento de la evolucin y mejora.
Las Terapistas Ocupacionales controlan las frulas y las necesidades posicionales.
Educan a los padres sobre precauciones, programas de ejercicio en casa y posiciones.
Psicloga: problemas que surgen, tales como la autoagresin o el rechazo del miembro afectado.
TRATAMIENTO KINESICO:
El nio comienza el tratamiento una vez evaluado y derivado por el fisiatra.
Objetivos del tratamiento kinsico:
Prevenir las contracturas musculares y deformidades.

Mantener el rango articular fisiolgico.
Estimular los msculos atnicos y relajar los hipertnicos.
Mejorar la integracin sensorio-motriz.
Facilitar los mecanismos de plasticidad perifrica. (reinervacin- inervacin colateral)
Activar de los mecanismos trficos, vasomotores y sudomotores del S.N.A.
Reeducar la funcin.
El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre s, ninguna es excluyente de la otra y
tienen un eje direccional comn que son las pautas evolutivas del desarrollo del beb.
Se comienza el tratamiento con una preparacin de las estructuras comprometidas, por medio de
diferentes recursos tcnicos manuales. Se trabaja sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores
de la piel, tejido conectivo, muscular y articular. Esto se realiza por medio de: Contacto, traccinaproximacin, movilizacin, vibracin. La vibracin intermitente es uno de los recursos ms importantes,
ya que a travs de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la postura. Tambin se utilizan tcnicas
de estimulacin cutnea en zonas especficas de la piel, para modificar el tono y promover la contraccin
de la musculatura subyacente.
Primer Fase: dura alrededor de 3 semanas, que corresponde al perodo de cicatrizacin de las lesiones
nerviosas. Sera de prevencin y correccin de los factores que limitan el movimiento.
Balance perfecto entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples). Las ortesis estn desterradas
porque provocan contracturas, salvo aquellas que se utilizan para posicionamiento y para corregir alguna
desviacin o cada de mueca.
Segunda Fase: se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la accin de la kinesioterapia
activa ha de ser mxima.
Evaluacin de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones luxadas, resaltos,

dolor, temperatura, color, etc.
Reeducacin muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los msculos

denervados, logrando una relacin estrecha entre posicin, movimiento y sensaciones tctiles.
Tcnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los msculos para provocar la
reaccin del mismo.
Movilidad pasiva suave de hombro, codo, mueca, dedos, columna cervical, articulaciones
periescapulares y claviculares en todos los planos.
Movilidad activa (por estimulacin cutnea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio entre
agonistas y antagonistas durante toda la evolucin y tomando siempre en consideracin el desarrollo
psico- motriz del nio
Prevencin de la prdida funcional, reduccin al mnimo de deformidades que se exageran con

el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia sea por atrofia muscular).
Mantener y mejorar la circulacin y reducir todo lo posible el edema.
Integracin del miembro afecto al esquema corporal.
Tercera fase: ya estaramos en la reeducacin motriz de coordinacin, integracin y fuerza muscular

estimulando las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendn, el msculo y la articulacin. Lo ms
importante de esta fase es recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contraccin, que se trabajan a travs
de los ejercicios de descarga y de esa manera favorecer el crecimiento seo del miembro.
En los casos donde los nios no han recibido tratamiento kinsico en edades tempranas o que han
padecido lesiones muy comprometidas, se recurre a las cirugas, que sern detalladas ms adelante.
A continuacin se detalla el tratamiento kinsico pre y post quirrgico.
Tratamiento kinsico prequirurgico:
Despus de una evaluacin precisa de las secuelas:
Movilizaciones:
Comunicadas mediante estiramientos de todas las articulaciones del miembro superior;
Movilizacin Activa:
Asistida (balanceo del brazo)
Analtica y global (funcional): utilizacin de tcnicas de desequilibrio de desplazamientos por el
suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta).
Trabajo Muscular:
Tcnicas de facilitacin propioceptiva

Fortalecimiento de los fijadores de los omplatos, de los espinales
Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).
Correccin de la esttica:
Ejercicios respiratorios diafragmticos
Ejercicios de precisin, de coordinacin y de fineza
Tratamiento Kinsico postquirrgico:
Osteotoma de desrotacin del hmero: despus de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el
programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional)
Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotacin externa: inmovilizacin con yeso en
rotacin externa durante 1 1/2 mes, pero bivalvado desde la tercera semana:
Reeducacin activa (esttica y resistencia progresiva)

Movilizacin suave de la rotacin externa (trasplantes en posicin corta)
Ejercicios funcionales
Trasplante del dorsal ancho y reactivacin del bceps: yeso toracobraquial bivalvado despus de
tres semanas que es retirado despus de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo durante 2 semanas
aproximadamente.
Desde el yeso bivalvado: flexin activa a partir de 90.
Desinsercin del subescapular: se quita la frula progresivamente en un mes.
Desde el quinto da: reeducacin activa y pasiva progresivamente aumentada (fundamentalmente

rotacin externa).
TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Despus de la mxima recuperacin de una parlisis del plexo braquial, problemas residuales
ortopdicos podran inhibir una funcin ptima del brazo y la mano. En este momento, una evaluacin
detallada puede identificar una intervencin: liberar el msculo, transferencia muscular, osteotomas
desrotadoras, artrodesis, lo cual podra aumentar la funcin del brazo. Ya que cada nio con PBO tiene
una combinacin nica de debilidad del msculo, rigidez de las articulaciones y deformidad sea, la forma
precisa de abordar una ciruga variar para cada nio.
En el hombro, los msculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y menor, infraespinoso,
supraespinoso y serrato mayor se pueden liberar o transferir para optimizar el rango de movimiento y
resistencia. Un procedimiento de ciruga que se realiza frecuentemente de llama "Sever-L`Episcopo", el
cual comprende liberacin del msculo, alargamiento y transferencia del tendn en el hombro.
En nios mayores, las anormalidades en huesos y msculos se vuelven ms pronunciadas, lo que
significa que diferentes procedimientos quirrgicos como una osteotoma de rotacin del hueso del brazo
y una artrodesis de las articulaciones del hombro se requieren. La osteotoma del hmero crea una
relacin ms funcional entre el codo y la mano. La artrodesis del hombro es la tcnica a escoger para
tratar un hombro inestable y dolorido con funcin pobre del deltoides. Este procedimiento se realiza casi
siempre despus de que los huesos hayan madurado, lo cual toma aproximadamente 14 aos en nias y
16 aos en nios.
Adems, se recomienda algunas veces, la transferencia de tendn y la liberacin del msculo en el codo,
mueca y mano.
CONCLUSION
La mayora de los bebs se recuperan completamente o casi completamente.

Es indispensable el comienzo de Terapia Fsica temprana, para impedir contracturas, posturas
viciosas, prevenir secuelas en un futuro y sobre todo evitar las cirugas.
Estar advertidos sobre todas las modalidades profesionales y teraputicas que tienen efecto
sobre los nios con PBO.
Todo el equipo multidisciplinario debe estar informado de los objetivos funcionales del
tratamiento y participar de ellos.
Estar comprometidos con el proceso dinmico de evaluar los programas teraputicos con PBO.
Conocer y utilizar los recursos de la comunidad en que se desempean, con el fin de lograr
asesoramiento experto en relacin con los programas teraputicos.
BIBLIOGRAFIA
Ramos Vrtiz: "Traumatologa y Ortopedia" Buenos Aires. Editorial Atlanta, 2000.
Walter B. Greene: "Essentials" Editorial Mdica Panamericana, 2002.
Staheli: "Ortopedia Pediatrica" Barcelona. Marban Cibros, 2003.
Xhardez: "Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducacin Funcional" Buenos Aires. Editorial El

Ateneo, 4 edicin, 2000.
Revista cubana de Ortopedia y Traumatologa. //A: Diagnstico y tratamiento de la parlisis

braquial obsttrica. 1998;12(1-2):28-39.
www.brachialplexus.wustl.edu /spanish
Monografa "Parlisis obsttrica braquial" Material brindado por el sector de Kinesiologa de

Hospital de Nios "Dr. Orlando Alassia".
" P.B.O. Abordaje Interdisciplinario" Trabajo presentado en el 1 encuentro de Terapia

Ocupacional por el Lic. Jos Gorrochategui. Mayo 2001.
Parlisis del plexo braquial de origen obsttrico
Trabajos Originales

LG. Pimiento
mellie, en 1764, describi por primera vez

la parlisis bilateral del miembro superior
que surge como consecuencia de la lesin
por traccin del plexo braquial. No obstante, el
trmino Parlisis Obsttrica del Plexo Braquial
(POPB) fue acuado solamente hasta el ao 1872,
por Douchenne de Boulogne.
A pesar de estas medidas preventivas y de los

notables avances contemporneos en lo que a las
tcnicas obsttricas se refiere, no se ha eliminado
del todo el cuadro que nos ocupa, y an hoy afecta
del 0.4% al 2.5% de cada 1000 neonatos vivos.
La incidencia, la gravedad y la extensin de la parlisis mencionada han disminuido extraordinariamente

en los ltimos aos gracias a la identificacin temprana
de productos de mayor peso y a la induccin del trabajo del parto en edad gestacional. Igualmente, han
influido, a este efecto, la deteccin de posturas intrauterinas defectuosas por medio de la ultrasonografa y
el nacimiento por cesrea, cuando existe una gran
probabilidad de traumatismo durante el parto.
Consideraciones anatmicas
l plexo braquial es un conjunto de ramas

nerviosas cervicales anteriores ventrales
de C5, C6, C7, C8 y D1; da lugar a la mayora
de los nervios que controlan el movimiento
en los miembros superiores, por lo que las
lesiones all localizadas ocasionan prdida de
fuerza con afectacin de la sensibilidad de
tales miembros.
C5 Inerva deltoides y romboides (abduccin de hombro y flexin de codo) y sensibilidad de la

cara lateral del brazo.
C6 Bceps braquial, braquial anterior, coracobraquial (flexin de codo, supinacin de antebrazo,
extensin de mueca) y sensibilidad de la cara lateral del antebrazo y primero y segundo
dedos de la mano.
C7 Trceps, ancneo, extensores del antebrazo (extensin del codo y de los dedos), sensibilidad
del dedo medio.
C8 Flexin de los dedos, sensibilidad de la cara medial del antebrazo y 4to y 5to dedos.
T1 Interseos (juntar y separar los dedos).
Luis Gabriel Pimiento Santos, MD., Ortopedista infantil, Universidad del Norte de Barranquilla, JP: Garraham, Buenos Aires,
Argentina. Departamento de Ortopedia Peditrica, Clnica Materno Infantil San Luis, Bucaramanga.
10
Vol. 7 No. 1
LG. Pimiento
Causas
a parlisis obsttrica del plexo braquial se

puede clasificar, segn sus causas, en dos
tipos: la traumtica, en el momento del
parto, y la intrauterina.
El primer tipo de POPB se relaciona con el estiramiento forzado de uno o ms componentes del
plexo braquial, por traccin. Los nios afectados
son de gran tamao y su peso al nacer es de 1
kg, en promedio, mayor de lo normal. El parto a
menudo es difcil: cuando la presentacin del feto
es de nalgas, se aplica traccin al plexo braquial
en la fase en que se extrae la cabeza, por flexin
lateral potente del tronco y el cuello; en tanto,
cuando la presentacin es ceflica, la lesin ocurre
en el momento de la extraccin de los hombros,
por flexin lateral forzada de la cabeza y el cuello.
El frceps utilizado en el parto puede ocasionar
contusin directa del plexo.
Las parlisis del plexo braquial intrauterinas
pueden ser producidas por bandas amniticas,
por procesos infecciosos relacionados con virus
neurotropos, isqumicos, o por una mala posicin
del feto dentro del tero.
En resumen, y tratndose de la parlisis de que
venimos hablando, los factores de riesgo obsttricos ms comunes son:
Peso neonatal aumentado.
Prolongacin del trabajo de Parto.
Presentacin de nalgas.
Distocia de hombros.
Durante la cesrea la extraccin del feto, en
presentacin de nalgas, tambin puede lesionar el
plexo braquial cuando se aplica fuerza de traccin
en la cabeza y el cuello, o en los hombros.
Clasificacin
a parlisis del plexo braquial de origen obsttrico puede clasificarse segn la intensidad
del dao, segn los componentes del plexo
lesionados y segn el nivel funcional de la lesin.
Segn los componentes lesionados:

Ruptura de la raz nerviosa: es el arrancamiento
de la raz nerviosa desde su punto de origen
en la mdula espinal. En estos casos, hay una
prdida de la funcin motora pero se mantiene la integridad anatmica. Es la denominada
lesin en continuidad, que tiene una evolucin
ms favorable.
Tipo brazo superior o Erb-Duchenne: se
presenta lesin de C5 y C6; ocasionalmente
de C7.
Tipo brazo inferior o Dejerine-klumpke: lesin
a nivel de C8 y T1.
Tipo brazo total: lesin de C5-C6-C 7-C8 y
T1.
Segn el nivel funcional de la lesin

Lesin preganglionar.
Lesin posganglionar.
Segn la intensidad del dao:

Neuropraxia: consiste en el deslizamiento
de la mielina sobre el axn; en los casos

ms severos, en una desmielinizacin
segmentaria. El axoplasma, las clulas de
Schwann y el tejido conectivo perineural
quedan indemnes.
Axonotmesis: existe lesin axonal con desmielinizacin, permaneciendo intactos el tejido

conectivo y las clulas de Schwann.
Neurotmesis: discontinuidad del axoplasma,
mielina, clulas de Schwann y tejido conectivo
perineural. No hay regeneracin espontnea.
Anatoma patolgica
Vaina: hemorragia, edema, tejido cicatrizal.
Raz: Edema, discreta hemorragia intraneural,
pequeos desgarros de fibras.
Sociedad Colombiana de Neonatologa
Anomalas seas
Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior,
osificacin epifisiaria retardada o irregular.
Cavidad glenoidea: erosin del reborde glenoideo.
Acromion: ensanchado, crece hacia abajo,
adelante y afuera.
Coracoides: gruesa y alargada.
Escpula: elevada y rotada hacia afuera.
Radio: luxacin posterior de la cabeza radial.
Cbito: incurvado en sentido posterior.
Cuadro clnico
uando se examina al beb en las primeras

72 horas de ocurrida la lesin, es notorio
que el miembro afectado carece de motilidad, sobre todo porque no hay respuesta al
explorar reflejos como el moro. El miembro asume
una postura caracterstica como consecuencia
de la parlisis muscular y la hipotona. Pasados
varios das del nacimiento, pueden ser dolorosas
las movilizaciones pasivas del brazo, a causa de
la neuritis postraumtica, y palparse una zona de
tumefaccin en la fosa intraclavicular.
No existen dos parlisis braquiales exactamente iguales: cuando se examinan detenidamente
pueden apreciarse elementos en comn pero
tambin una gran variedad de manifestaciones
clnicas, especialmente en el grado y distribucin
de la afectacin motora.
La POPB afecta generalmente un solo miembro. El brazo paralizado con ms frecuencia es el
derecho, probablemente por la presentacin preferente occipito-iliaca izquierda anterior durante el
parto, siendo la forma ms comn la llamada brazo
superior por afectacin a nivel de C5-C6.
Es necesario realizar una historia clnica detallada, que recoja todos los antecedentes del
embarazo y del parto, y la exploracin funcional, tanto motora como sensitiva, del miembro
superior afectado. sta exploracin es difcil y
requiere de experiencia de parte del mdico con
recin nacidos, dada su falta de cooperacin con
el examen.
12
Vol. 7 No. 1
Tipo brazo superior, parlisis

de Erb-Duchenne
Lesin a nivel de los segmentos C5 y C6 o en
el tronco primario superior; en ocasiones se incluye en el cuadro clnico la raz C7. Representa
aproximadamente el 50% de los casos. Pueden
lesionarse los nervios auxiliares, el msculo cutneo y supraescapular. Los msculos afectados
son el supraespinoso y el infraespinoso. Puede
tener asociadas, adems, parlisis diafragmtica,
facial y de la lengua. En las formas ms severas
conmueve el deltoides, bceps, braquial anterior
y subescapular.
Especialmente cuando no se realiza un tratamiento fisioteraputico apropiado, suelen surgir
contracturas en la rotacin interna del hombro
que, de persistir, pueden determinar alteraciones
en la articulacin.
Se describe la postura en propina disimulada
(aduccin y rotacin interna del brazo, extensin
del codo, flexin mueca y dedos). Cuando la
raz C7 tambin se encuentra afectada, el codo
se encuentra en ligera flexin.
De forma progresiva, mejoran los movimientos
distales y se va localizando mejor la lesin en la
zona proximal del brazo. En los casos severos, al
pasar el tiempo, se aprecian alteraciones como
el acortamiento del miembro superior, la atrofia
muscular, la escpula alada; la aduccin y rotacin interna de hombro, generalmente asociada
a la limitacin de abduccin de hombro; codo
semiflexionado y pronado, aunque puede estar
extendido, y supinazo. Adems de esto pueden
mencionarse complicaciones como la subluxacin
posterior del hombro y la luxacin de la cabeza
del radio.
Tipo brazo inferior, Klumpke
esin en el tronco inferior o en los ramos

ventrales de los segmentos C8 y T1. Se
trata de una lesin preganglionar. Menos
frecuente que el tipo anterior de POPB, la lesin
del brazo inferior se manifiesta inicialmente con la
LG. Pimiento
parlisis de todo el miembro superior, pero seguida

de una recuperacin en las zonas proximales, con
parlisis de la musculatura distal inervada por C8 y
D1 (entre otros, los flexores del carpo, los flexores
largos de los dedos, los msculos intrnsecos de la
mano). Al examen se aprecia prdida del reflejo
de prehensin y atrofia de las eminencias tenar
e hipotenar, la sensibilidad con frecuencia suele
ser normal.
El miembro paralizado tiende a tener una postura de flexin y supinacin del codo, extensin
del carpo, hiperextensin de los metacarpos falngicos y mnima flexin de los dedos. Es frecuente
la debilidad para la flexin y extensin de los
dedos por alteracin de la musculatura intrnseca
y una alteracin del reflejo de prensin. Se puede
asociar a un sndrome de Horner, y estar afectada
la sensibilidad en la cara interna del brazo antebrazo y mano.
Tipo brazo total
s la forma clnica ms severa, si bien menos

frecuente, en que la lesin del plexo es ms
extensa. Generalmente se aprecia que, al
pasar los das, se mantiene el brazo en pndulo,
sin respuesta a los movimientos reflejos ni actividad voluntaria. Esta lesin se asocia con fracturas
de clavcula.
Otras variantes
ueden producirse lesiones bilaterales que

afecten ambos miembros superiores; sin
embargo, son muy poco frecuentes. Tambin los llamados sndromes fasciculares, donde la
debilidad se manifiesta en uno o varios msculos
del miembro superior.
Diferencias clnicas entre lesin preganglionar
y postganglionar del plexo braquial
Preganglionar: al examen clnico pueden
verificarse: brazo cado, sndrome de Horner,
escpula alada. Los grupos musculares afectados
son el serrato anterior, el romboides, el diafragma
y la musculatura de la extremidad superior. En la

electromiografa, denervacin paravertebral y de la
extremidad superior; en el estudio de conduccin
sensitiva, respuesta axonal normal.
Posganglionar: afecta slo la extremidad superior. En los estudios de conduccin, ausencia de la
conduccin sensitiva y motora, respuesta axonal
presente. En la exploracin de la actividad muscular se emplean las llamadas notas para cuantificar
el nivel de afectacin del msculo; as tenemos:
Nota 0: No existe contraccin muscular.
Nota 1: Contraccin muscular percibida a la
palpacin.
Nota 2: Se inicia el movimiento sin el efecto
de la fuerza de la gravedad.
Nota 3: Movimiento completo sin el efecto de
la gravedad.
Nota 4: Admite resistencia en el arco completo
de movimiento.
Nota 5: Movimiento simtrico en relacin con
el lado sano.
Diagnstico diferencial
urante el periodo neonatal es importante

considerar en el diagnstico diferencial la
fractura del hmero, la separacin de la
epfisis humeral proximal, la fractura de la clavcula, la osteomielitis aguda del hmero, la artritis
sptica del hombro.
Desde el punto de vista clnico, en la seudoparlisis por fracturas de la cintura escapular persiste
el reflejo de moro, en tanto que se encuentra
ausente en las que afectan el plexo braquial.
Es importante practicar sistemticamente radiografas de la extremidad escapular, la clavcula y
la columna cervical en todos los casos en que se
sospeche parlisis del plexo braquial de origen obsttrico. No est indicado el meliograma cervical.
Cuando se atiende al nio en una etapa ulterior
de la infancia, hay que considerar la posibilidad de
un tumor de mdula espinal o parlisis cerebral.
Sin embargo, para la definicin precisa de algn
cuadro patolgico del plexo mencionado y de la
mdula espinal, es mejor practicar una resonancia

magntica nuclear.
Exmenes complementarios:
En la prctica, el diagnstico es eminente clnico y la evolucin, durante los primeros das,
nos permite establecer el pronstico. El inicio
precoz de la fisioterapia ha cambiado en gran
medida la evolucin del proceso y reducido
considerablemente las lesiones permanentes. De
forma general, los exmenes complementarios
se emplean como un medio para determinar el
sitio de la lesin y su magnitud, especialmente
en los casos de nios mayores en que, al existir
secuelas permanentes, se plantea la posibilidad
del tratamiento quirrgico.
Exmenes imagenolgicos:
La radiografa simple de columna cervical,
hombro, trax, brazo; la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear,
pueden ser de gran importancia para determinar
el grado de la lesin y el tipo de tratamiento a
seguir.
Exmenes Neurofisiolgicos:
Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador. Se incluyen
entre ellos:
Velocidades de conduccin motora y sensitiva.
Electromiografa (EMG).
Potenciales evocados somatosensoriales
(PESS).
Prevencin:
En muchos estudios se refiere la imposibilidad
de predecir la parlisis braquial antes del parto,
empleando los criterios de riesgo en el examen de
la madre embarazada. No obstante, algunas de las
lesiones pueden evitarse optimizando la calidad
de la atencin obsttrica, especialmente en situaciones como la distocia por mala presentacin, o
por fetos macrosmicos.
14
Vol. 7 No. 1
Mucho se discute si el incremento de la cesrea

puede reducir la POPB. Se plantea que, en los
casos evidentes de desproporcin cfalo-plvica,
puede ayudar no obstante su uso indiscriminado
no est totalmente justificado.
Pronstico:
El pronstico de estas lesiones vara, desde
la recuperacin completa, hasta la presencia de
secuelas permanentes, en los casos de lesiones
severas e irreversibles del plexo.
El 80-90 % de los nios tratados obtiene una
funcionalidad normal o cerca de la normalidad.
Es importante diferenciar entre lesiones pre y posganglionares. Las lesiones preganglionares tienen
el peor pronstico. En cambio, la recuperacin
del bceps braquial en los primeros seis meses es
signo de uno bueno.
Aproximadamente entre un 10% a un 20%
de los afectados presentan secuelas invalidantes
permanentes, que pueden dificultar su plena integracin social. El inicio precoz del tratamiento
rehabilitador y el empleo de las tcnicas microquirrgicas, en determinados casos, mejoran
considerablemente el pronstico.
Una recuperacin completa ser posible si la
flexin del codo y la abduccin del hombro se
recuperan antes de los dos meses de edad. Si eso
ocurre slo luego de los cuatro o cinco meses,
la recuperacin puede ser funcional aunque, en
ocasiones, incompleta.
Muchos autores recomiendan el tratamiento
microquirrgico si no hay funcionalidad del bceps
y del deltoides desde los seis meses de edad. Es
altamente improbable que la reconstruccin quirrgica, de una lesin obsttrica del plexo braquial,
le permita al nio llegar a tener una extremidad
absolutamente normal y simtrica.
Para la edad de dos a tres aos, el nio ya no
va a tener una mejora ni recuperacin espontnea de la POPB. Sin embargo, an existe la
posibilidad de realizar una ciruga reconstructiva
secundaria.
LG. Pimiento
Tratamiento
Masajes:
manejo de la enfermedad requiere de un

equipo multidisciplinario integrado por
pediatras, neurlogos, rehabilitadores,
fisioterapeutas y cirujanos ortopdicos especializados en la microciruga de la POPB.
Son muchos sus efectos sobre el miembro

afectado, facilitan la circulacin y el suministro de
nutrientes a los msculos paralizados; normaliza el
tono, evitando contracturas; previene las atrofias
y retracciones.
Luego del diagnstico se impone el inicio

precoz del tratamiento conservador, cuyo
principal objetivo es mantener al mximo la
integridad funcional del miembro, evitando
complicaciones osteomioarticulares y contribuyendo a la recuperacin funcional del plexo.
El tratamiento quirrgico se recomienda slo
en aquellos casos donde fracase el tratamiento
conservador.
Estimulacin manual de puntos motores:
Tratamiento postural:
Es importante educar a los padres en la proteccin del miembro superior afectado, especialmente en los primeros das, para ayudar en
la recuperacin del componente inflamatorio
de la lesin: manteniendo el miembro superior
en una postura correcta, evitando que quede
comprimido por el cuerpo o asuma posturas
anormales.
Movilizaciones pasivas:
Los movimientos articulares constituyen una
fuente de estmulos propioceptivos importantes
para al recuperacin del nervio.
Movimientos activos:
Deben comenzar una vez se observen los primeros signos de reinervacin, con el objetivo de
conseguir la maduracin funcional de las unidades motoras. Esto es difcil con nios pequeos,
pero se pueden trabajar uno o varios grupos musculares. La atencin principal se debe concentrar
en el grupo muscular que acta en contra de la
actitud postural del miembro paralizado, como lo
es la abduccin del deltoides, la rotacin externa
del hombro, la flexin del codo, la extensin de
la mueca y del pulgar, y la supinacin del antebrazo.
Es un procedimiento no invasivo que favorece

la recuperacin muscular, pues el estmulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la
contraccin voluntaria.
Frulas:
Durante muchos aos se emplearon, en recin
nacidos, las frulas de hombro en abduccin
y rotacin externa. Ms tarde, sin embargo, se
demostr que determinaban complicaciones
como la contractura en abduccin de hombro o
la luxacin posterior de la cabeza humeral. Hoy
en da, se emplean en el post-operatorio. No se
deben usar en pacientes en que la fisioterapia
constituya el principal tratamiento. Despus de
los tres aos de edad se recomiendan las frulas
dinmicas, que permiten ganar extensin para el
tratamiento de la limitacin en flexin de codo.
Estimulacin elctrica:
Permite evitar la atrofia muscular, mejora la
irrigacin sangunea y estimula la regeneracin. La
indicacin del tipo de intensidad de la corriente
se adapta a las caractersticas particulares de cada
caso.
El juego:
Cualquier actividad con un sentido teraputico,
si se desarrolla como un juego, tiene un mayor
impacto sobre la recuperacin funcional. Son
muchos los juegos en que el uso de la mano y del
miembro superior es fundamental. Especialmente
tiles son aquellos que requieren del uso de las
dos manos, pues contribuyen a la integracin
cortical de los patrones de movimiento.
La estimulacin tctil:
Empleando un cepillo de cerda fina, se estimulan los receptores situados en la piel y se envan
impulsos que recorren las vas ascendentes y contribuyen a su recuperacin. Los aspectos sensitivos
se deben trabajar con estimulaciones repetidas y
con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.
Actividades de la vida diaria:

Se debe estimular al nio para que participe
en variadas actividades, especialmente en aquellas que le imponen el desarrollo de habilidades
manuales tales como vestirse solo, comer o baarse.
Actividades de terapia ocupacional:

Es importante que el nio, a partir de los tres
aos de edad, comience un programa de terapia
ocupacional en el cual ejecutar las siguientes
actividades: modelar o recortar, armar y desarmar,
pintar, cortar, romper, etc. Esto tiene un importante
sentido teraputico. Tambin se deben proponer
actividades que contribuyan a mejorar la percepcin del esquema corporal.
Tratamiento quirrgico:
La ciruga se emplea en aquellos casos en los
que el tratamiento conservador fracasa y quedan
secuelas discapacitantes que puedan ser tratadas
por este proceder. De forma general, los tratamientos quirrgicos se pueden dividir en dos grandes
grupos:
Microciruga del plexo:

Ha ido ganando popularidad a medida que se
van perfeccionando las tcnicas de la microciruga.
Es el procedimiento indicado en casos de secuelas
permanentes, que no van a mejorar con el tratamiento
conservador. Deben definirse los criterios de seleccin
del paciente para este tipo de tratamiento.
Resulta esencial disponer de un profesional
experimentado en la ciruga y los recursos ne16
Vol. 7 No. 1
cesarios para realizarla. Se emplean criterios

de seleccin basados en la evolucin clnica
y los resultados de exmenes como la electromiografa.
Despus de estar sin inervacin por ms de un
ao, el msculo no recupera su funcin normal a
pesar del tratamiento, por lo que se recomienda
el procedimiento quirrgico en cuanto existan los
elementos clnicos que lo justifiquen: a partir de
una valoracin individual de cada caso, siempre
despus del cuarto mes de vida y nunca despus
del ao.
Entre las tcnicas empleadas tenemos:
La neurlisis, para eliminar el tejido cicatrizal
en aquellos casos con una buena conduccin
nerviosa a travs del neuroma.
La neurorrafia terminoterminal, cuando es
posible unir sin tensin los extremos e injertos
nerviosos, imprescindibles para restaurar la
continuidad nerviosa.
La transferencia de nervios. Consiste en la reinervacin de un nervio donante, generalmente
vecino.
Tratamiento quirrgico de los problemas ortopdicos:

Generalmente, se recomienda cuando las
posibilidades de recuperacin nerviosa son
pocas. Este tipo de procedimiento incluye
cirugas sobre partes blandas (se realizan
despus de los dos aos de edad). Sobre
elementos seos no se interviene quirrgicamente hasta despus de completado el crecimiento, para evitar daar los mismos. Este
tratamiento tiene como objetivo reconstruir la
biomecnica funcional del miembro reparando deformidades y restableciendo equilibrios
musculares. Entre las tcnicas de tratamiento
quirrgico ortopdico tenemos: transferencias
musculotendinosas, tenodesis, osteotomas
desrrotadoras a nivel del hmero y artrodesis. Sus objetivos son restaurar el equilibrio
muscular, liberar las contracturas y eliminar
las deformidades osteoarticulares.
LG. Pimiento
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lvarez.
04 ORIGINAL (20-6).QXP
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ORIGINAL
Estudio retrospectivo de 49 pacientes con parlisis braquial

obsttrica: factores de riesgo, incidencia y evolucin
C. ARANDA-RODRGUEZa, A. MELIN-SUREZa, N. MARTN-LAMOa, I. SANTANA-CASIANOa,
S. CARBALLO-RASTRILLAb Y A. GARCA-BRAVOa
a
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. bServicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias.
Las Palmas de Gran Canaria. Espaa.
Resumen.Introduccin. La parlisis braquial obsttrica

(PBO) es la lesin del plexo braquial en el perodo neonatal
asociada al parto.
Objetivos. Conocer la incidencia de PBO en los nios nacidos en el Hospital Materno Infantil de Canarias en los ltimos
5 aos, estudiar los factores de riesgo de embarazo y parto
asociados, revisar la literatura comparando los resultados obtenidos y seguir la evolucin de los pacientes.
Mtodo. Estudio observacional retrospectivo de todos los
pacientes afectos de PBO nacidos entre enero de 2000 y diciembre de 2004. Se recogieron datos de la madre, del recin
nacido, tipo de parto y de la lesin, que fueron comparados
con el resto de los partos. Anlisis estadstico: programa informtico SPSS versin 13.0. Se hall la incidencia de PBO
por mil nacidos con intervalos de confianza del 95 %. Se analizaron por separado los nios afectos de PBO transitoria
(curacin antes del ao) de los nios afectos de PBO permanente (persistencia al ao).
Resultados. Se diagnosticaron 49 pacientes afectos de PBO.
La incidencia fue de 1,23 . Se encontraron resultados significativos entre la incidencia de PBO y el alto peso al nacimiento, el uso de frceps, la existencia de test de Apgar y
pH inferior al habitual. A los 12 meses un 86 % de los pacientes presentaban movilidad simtrica.
Conclusiones. La PBO est relacionada con los factores de
riesgo habituales. Los resultados son similares a los encontrados en la literatura. El control de los nios con PBO es primordial para minimizar la aparicin de secuelas.
Palabras clave: parlisis braquial obsttrica, factores
de riesgo, incidencia, lesiones asociadas, evolucin.
Correspondencia:
Ana Melin Surez
Servicio de Rehabilitacin.
Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias
Avda. Martima s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria
Correo electrnico: amelsuac@gobiernodecanarias.org
RETROSPECTIVE STUDY OF 49 PATIENTS

WITH OBSTETRIC BRACHIAL PALSY:
RISK FACTORS, INCIDENCE
AND EVOLUTION
Abstract.Introduction. Obstetric brachial palsy (OBP) is
a lesion of the brachial plexus during the neonatal period associated to delivery.
Objectives. Know the incidence of OBP in children born in
the Materno Infantil University Hospital of the Canary Islands
in the last 5 years, study the risk factors of pregnancy and
delivery associated to OBP, make a review of the literature
in order to compare the results obtained and follow the patients evolution.
Method. Observational retrospective study of all patients
affected by OBP born at our hospital between January
2000 and December 2004. Data of the mother, newborn,
type of delivery and lesion were recorded and compared
with the rest of deliveries. Statistical analysis: we used the
SPSS 13.0 program. Results are expressed as incidence of
OBP per thousand, with confidence intervals at 95 %. In addition, children affected by a transitory OBP (those who had
been cured before one year) were analyzed separately from
those affected by a permanent OBP (with clinical affectation
persisting one year later).
Results. A total of 49 patients affected by OBP were diagnosed. Incidence was 1.23 . Statistically significant results
were found between OBP incidence and high birth weight,
use of forceps and the existence of Apgars test and pH with
lower than usual scores. At 12 months 86 % of the patients
presented symmetric mobility. No cases of distal palsies were
found.
Conclusions. Brachial plexus lesions are related to the common risk factors. The results are similar to those found in the
literature. Control of children with OBP is essential to minimize the appearance of sequelae.
Key words: obstetric brachial palsy, risk factors, incidence, associated lesions, evolution.
Trabajo recibido el 31-7-06. Aceptado el 26-6-07.
20
Rehabilitacin (Madr). 2008;42(1):20-6
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ARANDA-RODRGUEZ C ET AL. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 49 PACIENTES CON PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA:

FACTORES DE RIESGO, INCIDENCIA Y EVOLUCIN
INTRODUCCIN
La parlisis braquial obsttrica (PBO) se define como
una paresia flcida del miembro superior del neonato
causada por una lesin del plexo braquial con un rango
de movilidad pasiva mayor que activa1. El plexo braquial se origina en la mayora de los casos en los segmentos medulares cervicales de C5 a C8 y primero
torcico (D1).
La PBO contina siendo una de las causas ms frecuentes de traumatismo obsttrico, as como de litigio
mdico, sobre todo cuando los daos son permanentes2-5.
La incidencia vara segn las series entre un 0,5 y un
3 de los recin nacidos3,6-8.
Generalmente se cree que es el resultado de un
traumatismo durante el parto, que produce un estiramiento, rotura o avulsin del plexo braquial. En algunos
casos, sin embargo, no se encuentran causas obsttricas, proponindose una causa prenatal2,9,10. Por esto se
discute si es ms apropiado el trmino congnito
frente a obsttrico, ya que este ltimo conlleva implicaciones de la causa1.
La parlisis del plexo braquial se presenta con cuadros clnicos bien definidos que se pueden clasificar
como sndromes, tal como refieren Alfonso et al11.
1. Sndrome de parlisis total del brazo: toda la extremidad superior presenta atona e inmovilidad y ocurre por afectacin de las ramas superiores e inferiores.
2. Sndrome de Duchenne-Erb: se caracteriza por
aduccin y rotacin interna del hombro, extensin y
pronacin del codo, y flexin del carpo y los dedos de
la mano. Es la presentacin ms frecuente de PBO y se
debe a afectacin de C5-C6, y en ocasiones de C7.
Puede asociar parlisis diafragmticas, faciales o de la
lengua.
3. Sndrome de lesin del tronco superior y medio:
su presentacin es similar a la de Duchenne-Erb al estar
el tronco en posicin vertical, pero al colocarlo en horizontal se hace aparente la debilidad del trceps, que se
demuestra por la flexin pasiva del codo. Se produce
por lesin de los segmentos de C5 a C7.
4. Sndrome de Dejerine-Klumpe: implica una flexin y supinacin del codo, extensin del carpo, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas
y flexin de las articulaciones interfalngicas. Se produce por lesin de los segmentos C8-D1. Los recin nacidos con afectacin de la raz anterior de D1 presentan sndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis
facial ipsilateral), que generalmente desaparece tras la
primera semana del nacimiento. La incidencia de la parlisis inferior no est clara, ya que existen autores que
la sitan en un 2-3 % del total de las PBO, mientras que
otros la consideran en la actualidad prcticamente inexistente12.
5. Sndrome de parlisis bilateral: la debilidad es con

frecuencia asimtrica. Este sndrome ocurre entre el 8 y
el 23 % de todas las PBO. Si se asocia a parlisis del nervio frnico puede producir una apnea central.
6. Sndromes fasciculares: se caracterizan por la presencia de debilidad restringida a los msculos del brazo,
antebrazo o manos, asociadas a una lesin de las estructuras suministradas por los ramos dorsales, fibras oculosimpticas o nervios proximales del plexo braquial.
Adems, segn el grado de afectacin del nervio, las
PBO pueden clasificarse como neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis8,13,14.
Por razones pronsticas es importante determinar si
el nivel de la lesin es pre o postganglionar. Las lesiones
preganglionares son avulsiones desde la mdula que no
recuperan la funcin motora espontneamente. Slo
pueden ser reconstruidas microquirrgicamente mediante transferencia nerviosa. Sin embargo, las lesiones
postganglionares pueden presentar un grado variable
de recuperacin y son fuente de controversia en cuanto a las indicaciones y al tiempo de la ciruga8.
El diagnstico diferencial debe hacerse con aquellas
entidades clnicas que, durante el perodo neonatal precoz, pueden cursar con disminucin ms o menos marcada de los movimientos de una extremidad superior11.
Se deben descartar pseudoparlisis por dolor debidas a
fracturas u osteomielitis, existencia de una lesin neurolgica fuera del plexo como una lesin medular o
cerebral, o bien otras patologas, entre las que se encuentran la hemangiomatosis neonatal, la exstosis de
la primera costilla, la compresin cervical, la neoplasia
y la amioplasia congnita7,11,13,15.
Evolucionan a la curacin entre un 80 y un 95 % de
los casos segn los diversos estudios3,7,9,13,16-18. La mayora de los autores simplifican el seguimiento clnico de la
PBO y determinan como signo gua la recuperacin de
la movilidad de distintos msculos, principalmente el bceps y el deltoides. Los pacientes en los que no existe
esta recuperacin motora son subsidiarios de ciruga
nerviosa o primaria18,19, que se realiza entre los 3 y los
9 meses de edad dependiendo del centro20. A pesar de
que la recuperacin elctrica es frecuente, no siempre
existe una correlacin clnica real18,21.
Mltiples estudios corroboran que la parlisis del plexo braquial en el perodo neonatal puede ocurrir antes,
durante o despus del parto9-11,17,22,23. En la mayora de
los casos, el alto peso del nio en el nacimiento se considera el principal factor asociado al dao del plexo2,3,8,13,15,24. Otros factores estadsticamente significativos son el tipo de presentacin, como la distocia de
hombros2,8,13,25,26, los partos prolongados, los partos vaginales instrumentados y las maniobras empleadas para
liberar los hombros2,8,19,25,27. Existen tambin otros factores relacionados con la madre que influyen sobre el riesgo de una PBO: edad, obesidad, diabetes y paridad2,3,8,13.
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El objetivo de nuestro estudio es conocer la incidencia de la PBO en los nios nacidos en el Hospital
Universitario Materno Infantil de Canarias en los ltimos 5 aos. Adems, estudiar las causas y los factores
de riesgo de esta patologa comparndolos con estudios previos de la literatura. Finalmente, seguir la evolucin de los pacientes para conocer la historia natural
de la patologa.
PACIENTES Y MTODO
Realizamos un estudio observacional retrospectivo
seleccionando todos los pacientes nacidos en el Hospital Materno-Infantil de Canarias diagnosticados de
PBO entre enero de 2000 y diciembre de 2004. Estos
pacientes fueron remitidos al Servicio de Rehabilitacin
por el Neonatlogo tras la exploracin fsica inicial del
recin nacido. Antes del alta al domicilio fueron valorados por el mdico rehabilitador y se les cit en Consultas Externas a las 2-3 semanas. Posteriormente fueron seguidos mensualmente hasta el tercer mes y cada
tres meses hasta el ao de vida.
No fueron incluidos en el estudio todos aquellos pacientes que presentaban debilidad del miembro superior o asimetra del reflejo de Moro debidas exclusivamente a una fractura de clavcula, donde la movilidad
activa se recuperaba en el plazo de una semana6. Asimismo se realiz un diagnstico diferencial con hemi-
paresias o monoparesias de origen central, artritis spticas o fracturas de hmero11.

Se analizaron en cada paciente datos relacionados
con el embarazo, parto, perodo neonatal y evolucin
posterior. De este modo se consideraron las siguientes variables:
1. Obsttricas: edad materna, paridad, edad gestacional, patologa gestacional, presentacin fetal en el
momento del parto y tipo de parto.
2. Del recin nacido: sexo, peso, Apgar en el quinto
minuto y pH arterial.
3. De la patologa del plexo braquial: tipo de parlisis, miembro afecto, asociacin a otras lesiones (fractura de clavcula, sndrome de Horner o parlisis hemidiafragmtica), pruebas complementarias y evolucin.
Por otro lado analizamos dichos datos separando los
nios afectos de PBO transitoria (aquellos que haban
curado antes del ao) de los nios afectos de PBO permanente (aquellos en los que persista la afectacin clnica al ao), siguiendo los criterios propuestos por
Gherman et al28.
Para el anlisis estadstico de los datos utilizamos el
programa informtico SPSS versin 13.0, con unos intervalos de confianza (IC) del 95 % obtenidos mediante la distribucin de Poisson para cada una de las variables estudiadas.
RESULTADOS
TABLA 1. Caractersticas de la madre y del parto

de los nios afectos de parlisis braquial obsttrica (A)
en relacin con la poblacin general (B)
A
Incidencia
Intervalo
de confianza
Edad
17-34
> 34
38
11
77,6
22,4
80,5
18,6
1,2
1,5
(0,85-1,66)
(0,75-2,70)
Paridad
Primpara
2-4
5+
32
16
1
65,3
32,7
2,
58,2
40,6
1,2
1,4
10
2,1
(0,96-2,0)0
(0,58-1,6)0
(0,05-11,9)
Semana gestacional
28-31,6
2
4,1
32-36,6
3
6,1
37-41,6
42 85,7
> 41,6
2
4,1
0,8
5,4
73,2
4,4
6,4
1,4
1,4
1,2
(0,77-23,1)
(0,3-4,15)0
(1,06-2,0)0
(0,14-4,2)0
Tipo de parto
Eutcico
Frceps
Cesrea
Mariceau
71,1
15,1
12,2
1,5
0,5
4,4
1,6
1,7
(0,3-0,84)0
(2,9-6,45)0
(0,72-3,3)0
(0,04-9,5)0
22
14
26
8
1
28,6
53,1
16,3
2,0
Durante el perodo del estudio se asistieron un total de 39.102 partos con un nmero de 39.713 nacidos
en el hospital. Cuarenta y nueve neonatos cumplan los
criterios de PBO, lo que supone una incidencia de
1,23 nacidos.
El anlisis de las variables estudiadas en estos 49 casos muestra, respecto a los factores maternos (tabla 1),
que la edad media de las madres era de 30,08 aos
(rango: 20-43).
Eran primparas el 65,3 % de las pacientes. La edad
gestacional en el 85,7 % de los casos estaba comprendida entre la semana 37 y 41,6.
El tipo de parto fue eutcico en un 28,6 % y se precis instrumentar con frceps en el 53,1 %. Se realizaron cesreas en un 16,32 % de los casos. La presentacin ceflica ocurri en el 89,8 %.
El anlisis estadstico demostr una relacin estadsticamente significativa entre la incidencia de PBO y una
edad gestacional entre la 28 y la 31,6 semanas y en el
parto por frceps respectivamente.
En la tabla 2 se muestran las caractersticas de los
nios afectos de PBO en relacin a la poblacin general.
El peso medio de los 49 nios nacidos afectos de
PBO fue de 3.579 g (rango: 1.500- 5.045 g). De los
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13 nios que pesaron ms de 4.000 g, 4 madres padecieron diabetes gestacional (29 %).
Entre las patologas encontradas en las madres durante el embarazo, 8 presentaban diabetes gestacional,
una un mioma intrauterino, una infeccin por virus de
la inmunodeficiencia humana, una epilepsia y dos hipertensin arterial.
El anlisis estadstico demostr una incidencia estadsticamente significativa de PBO de 5,9 en nios
mayores de 4.000 g, que disminua considerablemente
al disminuir el peso hasta 0,9 . Igualmente exista una
relacin estadsticamente significativa entre la incidencia
de PBO y un test de Apgar a los 5 minutos entre 4 y 6.
Los datos correspondientes a las caractersticas de la
lesin se expresan en la tabla 3, destacando la ausencia
de parlisis braquiales distales, frente a 47 proximales
(95,9 %) y 2 totales (4,1 %).
La localizacin de la PBO fue derecha en un 30,6 %
de los casos e izquierda en un 67,3 %, siendo bilateral
en un paciente, que adems padeci fractura de las dos
clavculas. Dentro de las lesiones asociadas 10 sufrieron
fractura de clavcula.
Se solicit estudio neurofisiolgico a los pacientes en
los que persista el dficit al mes de vida, lo que supuso
que se realizara electromiograma (EMG) en un 43 % de
los pacientes. De estos estudios, un 52,4 % present
axonotmesis, mientras que el 47,6 % restante fue normal.
En cuanto a la evolucin, la movilidad de miembros
superiores fue simtrica a las 3 semanas en 23 casos, a
los 3 meses en 10 y a los 6 meses en 4. En 6 pacientes
persista el dficit al ao. Hubo 6 abandonos del estudio.
Al valorar los mismos datos separando a los pacientes segn la evolucin en PBO transitoria o permanente, observamos algunas diferencias:
Con respecto a la valoracin de las caractersticas de
los nios afectos de PBO transitoria con la poblacin
general, encontramos una relacin estadsticamente
significativa entre la incidencia de PBO y el peso mayor
de 4.000 g, el Apgar a los 5 minutos entre 4 y 6, un pH
arterial menor de 7, la instrumentacin con frceps y la
maniobra de Mariceau (tablas 4 y 5).
Con respecto a la valoracin de las caractersticas de
los nios afectos de PBO permanente con la poblacin
general, encontramos una relacin estadsticamente
significativa entre la incidencia de PBO y el peso entre
2.500 y 3.999 g, el Apgar a los 5 minutos entre 4 y 6, un
pH arterial menor de 7, edad media de la madre mayor de 34 aos, semana gestacional entre 28 y 31,6 y un
parto mediante cesrea (tablas 6 y 7).
DISCUSIN
La PBO contina siendo una causa relativamente
frecuente de traumatismo obsttrico. La incidencia
TABLA 2. Caractersticas de los nios afectos de parlisis

braquial obsttrica (A) en relacin con la poblacin general (B)
A
Incidencia
Intervalo
de confianza
24
25
49
51
51,7
48,2
1,2
1,3
(0,75-1,73)
(0,84-1,92)
Peso (g)
1.500-2.499 3
2.500-3.999 33
> 4.000
13
6,1
67,4
26,5
7,6
85,0
5,5
0,9
0,9
5,9
(0,20-2,90)
(0,67-1,37)
(3,17-10,18)
Apgar 5
4-6
7-10
4
45
8,2
91,8
0,5
98,5
20,10
1,1
(5,49-51,56)
(0,84-1,54)
pH arterial
<7
7-7,09
7,10-7,19
> 7,20
5
6
12
26
10,2
12,2
24,5
53,1
1,3
6,1
27,4
55,0
9,6
2,4
1,1
1,1
(3,15-22,60)
(0,91-5,40)
(0,57-1,93)
(0,78-1,74)
Sexo
Varn
Mujer
TABLA 3. Caractersticas de la parlisis braquial obsttrica

(PBO) en los nios afectos
N
Tipo PBO
Proximal
Distal
Total
47
0
2
95,9
0
4,1
Lado afecto
Derecho
Izquierdo
Bilateral
15
33
1
30,6
67,3
2
Lesiones asociadas
Fractura clavcula
Sndrome de Horner
Parlisis hemidiafragmtica
10
0
0
20,4
0
0
Evolucin
Movilidad simtrica a las 3 semanas
Movilidad simtrica a los 3 meses
Movilidad simtrica a los 6 meses
Persiste asimetra al ao
Abandonos
23
10
4
6
6
47
20
8,2
12,2
12,2
en nuestro medio es similar a la literatura revisada

(1,23 )1-3,6,8,29.
En la mayora de los casos encontramos lesin del
plexo superior. No hubo casos de parlisis braquial distal, que es actualmente considerada inexistente por algunos autores12.
La lesin asociada ms frecuente es la fractura de
clavcula, lo que concuerda con otras publicaciones1. En
23
7/2/08
09:35
Pgina 24


de los nios afectos de parlisis braquial obsttrica
transitoria (A) en relacin con la poblacin general (B)
A
Incidencia
Intervalo
de confianza
Edad
17-34
> 34
32
5
86,5
13,5
80,5
18,6
1,01
0,68
(0,70-1,43)
(0,22-1,60)
Paridad
Primpara
2-4
27
10
73
27
58,2
40,6
1,18
0,62
Semana gestacional
32-36,6
2
37-41,6
34
> 41,6
1
5,4
91,9
2,7
5,4
73,2
4,4
Tipo de parto
Eutcico
11
Frceps
21
Cesrea
4
Mariceau
1
29,7
56,8
10,8
2,7
71,1
15,1
12,2
1,5
Incidencia
Edad
17-34
> 34
2
4
33,3
66,7
80,5
18,6
0,06
0,50
(0,007-0,20)
(0,15-2,80)
(0,78-1,73)
(0,30-1,16)
Paridad
Primpara
2-4
3
3
50,0
50,0
58,2
40,6
0,10
0,20
(0,03-0,40)
(0,04-0,50)
0,94
1,18
0,58
(0,11-3,42)
(0,82-1,66)
(0,01-3,24)
Semana gestacional
28-31,6
2
32-36,6
1
37-41,6
3
33,3
16,7
50,0
0,8
5,4
73,2
6,40
0,50
0,10
(0,80-23,1)
(0,01-2,60)
(0,02-0,30)
0,39
3,55
0,83
1,70
(0,20-0,71)
(2,20-5,44)
(0,23-2,15)
(0,04-9,5)0
Tipo de parto
Eutcico
Cesrea
33,3
66,7
71,1
12,2
0,07
0,80
(0,008-0,25)
(0,20-2,10)
Incidencia
18
19
48,6
51,4
51,7
48,2
0,87
0,99
(0,52-1,38)
(0,59-1,55)
Peso (g)
2.500-3.999 26
> 4.000
11
70,3
29,7
85,0
5,5
0,77
5,03
(0,50-1,13)
(2,51-9,01)
Apgar 5
4-6
7-10
2
35
5,4
94,6
0,5
98,5
10,07
0,89
(1,31-36,38)
(0,62-1,24)
pH arterial
<7
7-7,09
7,10-7,19
> 7,20
3
6
7
21
8,1
16,2
18,9
56,8
1,3
6,1
27,4
55,0
5,81
2,4
0,64
0,96
(1,20-16,98)
(0,91-5,39)
(0,26-1,33)
(0,59-1,48)
nuestro trabajo no hallamos casos de sndrome de

Horner, que ocurre en pacientes afectos de la raz anterior de D1, y tampoco parlisis diafragmticas, faciales o de la lengua, que son lesiones descritas asociadas
a la parlisis braquial proximal11.
La lesin neurofisiolgica ms frecuente descrita es
la neuroapraxia14, sin embargo no encontramos ningn
caso. Entre los estudios realizados, se objetiv un
24
Intervalo
de confianza
Sexo
Varn
Mujer
Intervalo
de confianza

braquial obsttrica transitoria (A) en relacin con la poblacin
general (B)
A

de los nios afectos de parlisis braquial obsttrica
permanente (A) en relacin con la poblacin general (B)
2
4

braquial obsttrica permanente (A) en relacin con la
poblacin general (B)
A
Incidencia
Intervalo
de confianza
Sexo
Varn
Mujer
2
4
33,3
66,7
51,7
48,2
0,1
0,2
(0,01-0,35)
(0,06-0,53)
Peso (g)
1.500-2.499
2.500-3.999
3
3
50,0
50,0
7,6
85,0
1,0
0,09
(0,20-2,90)
(0,02-0,26)
Apgar 5
4-6
7-10
1
5
16,7
83,3
0,5
98,5
5,0
0,1
(0,12-28,04)
(0,04-0,60)
pH arterial
<7
7,10-7,19
> 7,20
1
3
2
16,7
50,0
33,3
1,3
27,4
55,0
1,9
0,3
0,09
(0,05-10,80)
(0,06-0,80)
(0,01-0,33)
resultado normal en un 47,6 %, y en 11 casos axonotmesis. Esta es una forma clinicopatolgica ms seria,
aunque afortunadamente menos frecuente. La recuperacin depende de la regeneracin de los axones, un
proceso lento (1-3 mm/da), que puede durar entre 6 y
18 meses y puede ser completa o casi completa. Signos de buen pronstico son la presencia de fuerza
muscular en bceps y deltoides a los 3 y/o 6 meses en
los casos de PBO del tronco superior11,14,20. El estudio
neurofisiolgico puede infravalorar el grado lesional
pues la musculatura denervada puede presentar activi-
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Pgina 25

dad electromiogrfica. Incluso podemos encontrar un

EMG prximo a la normalidad en nios con lesiones severas8.
El mecanismo de lesin es muy discutido. Distinguimos tres posibles orgenes: uno prenatal, por compresin del plexo braquial durante el embarazo por diferentes orgenes; otro perinatal, causado por los
factores de riesgo clsicamente conocidos, y un origen
postnatal2,3,6,11,14,22,23.
Clsicamente la PBO se ha asociado al traumatismo
del plexo durante el parto. Las situaciones que complican las maniobras obsttricas se han relacionado en
varios estudios con una mayor frecuencia de lesiones
del plexo braquial2,22,25. Estas situaciones seran los partos instrumentados con frceps o macrosoma fetal.
Varios antecedentes clnicos se asocian a PBO y distocia de hombros: obesidad, diabetes, parto instrumentado, parto distcico, multiparidad y macrosoma fetal2,4,6,25,28. En nuestro estudio encontramos una relacin
estadsticamente significativa entre la incidencia de PBO
y el alto peso al nacer (> 4 kg), el uso de frceps durante el parto, un test de Apgar < 7 y un pH arterial < 7 del cordn umbilical1,5,6. Los tres primeros datos
coinciden con la bibliografa revisada, y la existencia de
pH < 7 asociado estadsticamente a la incidencia de
PBO coincide con un trabajo realizado en nuestro servicio6. Este dato podra indicar sufrimiento fetal y por lo
tanto indicacin de finalizacin urgente del parto. Adems, el sufrimiento fetal puede producir hipotona
muscular, que lleva a una menor proteccin del plexo
frente al estiramiento8.
El dao persistente constituye una proporcin significativa de litigio mdico asociado a los obstetras3, pero
la sensibilidad y especificidad de los factores de riesgo
predictivos individuales es baja. Donnelly et al2 concluyen que la PBO es una lesin de difcil prediccin2.
Varios de los casos del estudio apuntan hacia una
etiologa prenatal ya que existe una alta incidencia de
parlisis braquial tras cesrea (16,82 % de los casos),
mientras que en la literatura esta relacin es inferior,
variando entre un 1 y un 11 %3,30. Distintos autores,
como Al-Quattan et al12, estudian los casos de PBO
diagnosticados tras partos finalizados mediante cesrea,
plantendose si la etiologa es realmente la traccin realizada para extraer al nio del tero o si se deben buscar otros factores prenatales22,23,30.
Adems, durante el perodo del estudio una mujer
tuvo dos hijas afectas de PBO. Uno de los partos fue
eutcico y el otro instrumentado por frceps, y el peso
de las recin nacidas fue entre 2.500 y 3.000 g. Estos
datos sugieren la hiptesis de un posible factor familiar
asociado. Adems, otra paciente tuvo un nio afecto de
parlisis braquial teniendo durante el embarazo un mioma intrauterino. El recin nacido pes 3.010 g tras un
parto eutcico. Autores como Pocov-Collado et al31
sealan la existencia de un factor hereditario o consti-
tucional que predispone a esta lesin y que guarda relacin con la mayor o menor elasticidad de las formaciones fibrosas que anclan el plexo braquial a la columna
cervical y a las aponeurosis profundas31.
La nica manera de demostrar que la parlisis braquial tiene un origen prenatal es objetivando la disminucin de la movilidad del miembro superior en las
ecografas de despistaje, o bien realizando un EMG durante la primera semana de vida en aquellos pacientes
en los que se sospeche un origen prenatal al no existir
los factores de riesgo clsicos9,11,14,22,32, como la cesrea,
neonatos de bajo peso, pacientes con antecedentes familiares de parlisis braquial o lesiones uterinas durante el embarazo6. La relacin temporal entre la lesin y
el momento del trauma puede establecerse mediante
EMG14. La presencia de fibrilaciones no ocurre hasta
10 das despus del trauma. Esto implica que si se demuestran fibrilaciones durante la primera semana del
nacimiento, el momento del trauma probablemente fue
anterior al parto. Por las razones expuestas, probablemente estos casos merecen un estudio ms profundo
dirigido a esclarecer los factores etiopatognicos6,11,14.
Prcticamente un 90 % recuper de forma simtrica
la movilidad del miembro superior. De estos, un 43 % se
recuperaron antes de las tres semanas, y tan slo en
un 10 % persistan las secuelas al ao. Al separar las parlisis braquiales en transitorias y permanentes, es decir, aquellas que persistan al ao, no se encontraron
diferencias significativas para la mayora de las caractersticas anteparto e intraparto6,28 entre la totalidad de
las PBO y las PBO transitorias. Sin embargo, se hall
una alta incidencia de cesreas en las parlisis braquiales
permanentes, por lo que habra que plantearse que si la
etiologa es prenatal, si un origen prenatal implica un
peor pronstico de la lesin o si, por el contrario, existen cesreas en las que se realizan maniobras bruscas
de traccin de los hombros de los nios22,30.
En cualquier caso, no existen datos que nos permitan sospechar, a priori, si una lesin ser transitoria o
permanente, por lo que la sistematizacin en los controles de los nios con PBO es fundamental para evitar
secuelas irreversibles13.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.
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ESTABILIZACIN ESCAPULAR (probar 1 o 2 de estos ejercicios cada da)
ott
i
1) Mano y Rodillas:
a) Practicar gateo (caminar en 4 patas), pero las manos deben estar en el piso con los
dedos abiertos. Ideas de juegos: carreras con obstculos, bsqueda del tesoro, etc.
b) Hacer que juegue con objetos (juguetes, rompecabezas), o juego con las manos y
rodillas en posicin de gateo, pasando un tiempo sosteniendo el balanceo con el miembro
mas fuerte mientras el dbil juega en el aire, y luego cambiar.
Do
gli
2) Caminata en carretilla: Hacer que el chico camine con las manos, mientras Ud lo lleva de
los pies. Ambas manos deben estar sobre el piso, con los dedos abiertos y los codos
estirados.
3) Juego de Pelota: Haga que juegue sobre una gran pelota.

a) Con la panza en la pelota, haga que se avance con las dos manos, sosteniendo su
cuerpo con los brazos hacia delante. Cuanto ms avance mas difcil ser. Ud debe sostener
con las manos la cintura para evitar las cadas laterales y ayudar con el balance.
b) Con la panza en la pelota haga que el nio vuele con las manos. Debe elevar los
brazos por fuera de la pelota de 2 maneras: por el costado y sobre la cabeza.
HOMBRO (probar todos estos ejercicios 2 o 3 veces por cada da)
ott
i
1) Abduccin de Hombro: (x 3 veces hacia el costado)

El nio descansa apoyado de espaldas. Una mano en el hueco axilar bloqueando el omoplato,
sostenindola firmemente contra las costillas. Con la otra mano en el antebrazo, deslizar el miembro
hacia un costado sobre la camilla. El objetivo es llegar con el brazo cerca de la oreja sin que se
mueva la escpula y mantener la posicin por 30.
Do
gli
2) Flexin de Hombro: (x 3 veces hacia delante y arriba)

El nio descansa apoyado de espaldas. La mano se sita igual que antes, se levanta el brazo
despegndolo de la camilla hacia arriba, movindolo hacia la oreja y tratndola de pasar. El objetivo
es llegar a la camilla sin mover la escpula y mantener la posicin por 30.
3) Rotacin externa de Hombro N 1: (x 3 veces rotar hacia afuera)

El nio descansa apoyado de espaldas. El brazo a 90 del cuerpo, el codo flexionado 90. Una
mano se sita sobre el hombro para mantenerlo pegado a la camilla. Con la otra mano en el
antebrazo, tratar de rotarlo hasta tocar la camilla con la mano y mantener la posicin por 30.
4) Rotacin externa de Hombro N 2: (x 3 veces rotar hacia afuera)

El nio descansa apoyado de espaldas. El brazo pegado al costado del cuerpo, el codo flexionado
90. Una mano se sita sobre el hombro para mantener el brazo pegado a la camilla y con la otra
mano en el antebrazo, tratar de rotarlo hacia fuera lejos del cuerpo. El objetivo es tocar la camilla
con la mano y mantener la posicin por 30.
ott
i
CODO Y ANTEBRAZO
5) Flexo-extensin de codo:
El nio descansa apoyado de espaldas. Una mano se sita sobre el brazo, para sostenerlo pegado
a la camilla y con la otra mano en el antebrazo, irlo doblando y estirando lentamente hasta lo
mximo posible por 10 veces. Si se siente tirante, sostenerlo en la flexin lograda por 30.
Do
gli
6) Supinacin (palma hacia arriba):

El nio descansa apoyado de espaldas. El codo se coloca doblado 90, y con una mano en el
antebrazo, estirarlo con la palma hacia arriba hasta extenderlo completamente por 10 veces. Si se
siente la mueca tirante, sostenerlo en la posicin mxima lograda por 30 e ir progresando.
.
MUECA Y DEDOS
7) Flexo-extensin: El nio descansa apoyado de espaldas. Estirar de forma completa los
dedos y el pulgar y mantenerlos abiertos por 30. Doblar hacia arriba y abajo la mueca.
Abrir de forma completa todos los dedos y al mismo tiempo extender la mueca (doblar hacia arriba)
lo mximo posible repitiendo esto 10 veces. Si se siente tirante o no se llegan a estirar del todo,
sostenerlo en la posicin mxima lograda por 30 e ir progresando.
ALENTAR A LOS MSCULOS A TRABAJAR

1) Masajear el brazo en varias partes para estimular los msculos.
2) Encausar a llevar la mano a la boca o ambas manos por delante del cuerpo.
3) Tratar de dejar al bebe cerca de juguetes o caras.
(P.C.) Vojta. El hombre que cambi la vida de miles de

nios (Junio 2008)
(P.C.) Que es la Parlisis Cerebral? (Mayo 2006)
(P.C.) Historia de la Parlisis Cerebral (Septiembre
2006)
(P.C.) Quin? (Septiembre 2006)
(P.C.) Por qu? (Septiembre 2006)
(P.C.) Donde se lesiona el cerebro? (Julio 2006)
(P.C.) Cuando se lesiona el cerebro? (Junio 2006)

(P.C.) Como se lesiona el cerebro? (Junio 2006)
Conectndonos (Mayo 2006)
Discapacidad, un problema de salud publica (Abril 2006)
C.I.F. (Abril 2006)
VACLAV VOJTA: EL HOMBRE QUE CAMBI LA VIDA DE MILES DE NIOS.

Lic. Mara Cristina Pieri
Un beb, desde el instante en que nace, no cesa de maravillarnos por la voluntad innata que tiene para descubrir y conocer el
mundo que lo rodea. Casi nunca tiene descanso en esta tarea. Su vida esta totalmente enfocada en despertar sus sentidos
(olfato, odo, vista y tacto) para que pueda percibir y relacionar mnimamente entre s, la increble variedad de estmulos
presentes en el mundo externo. Ya, en esta temprana edad, tiene esta reaccin cognitiva y perceptiva de estimular de forma
autnoma sus propias capacidades intelectuales.
Pero, que pasa, cuando por algn motivo, esta reaccin innata encuentra un obstculo imprevisto, cuando el desarrollo de
nuestro bebe se retrasa, altera o distorsiona? Cuando l se encuentra confrontado no solo a problemas madurativos que
pueden llevar a algn tipo de retraso, sino tambin a alteraciones de la postura y del movimiento en su aparato locomotor.
Cuando surgen situaciones debidas, en su mayora, a lesiones cerebrales peri, pre, o post natales que requieren de un
tratamiento complejo que, a veces, puede durar meses o aos.
En que podemos ayudar cuando nos encontramos con los as llamados bebes de riesgo y, adems, qu tipo de apoyo
podemos darles como padres para ayudarlo a superar esta situacin? Qu tenemos como herramientas para reiniciarse este
camino natural lo ms precozmente posible?
Afortunadamente, con el tiempo, la ciencia mdica consigui proponer alternativas de tratamiento altamente interesantes y
eficaces para ayudar a los bebs que enfrenten este desafo.
La estimulacin temprana es una de ellas. Es una disciplina que brinda las herramientas necesarias para que el nio pueda
adquirir y desarrollar habilidades para poder ejercer cada vez ms control sobre el mundo que lo rodea.
Es el conjunto de medios, tcnicas, y actividades con base cientfica, que se aplica en forma sistemtica y secuencial. Se
emplea en los nios desde su nacimiento hasta los 6 aos, con el objetivo de desarrollar al mximo sus capacidades
cognitivas, fsicas, emocionales y sociales, evitando distorsiones en su desarrollo ayudando a los padres a adquirir eficacia y
autonoma en el cuidado y desarrollo de su hijo.
Comprende a toda aquella actividad de contacto o juego con un beb o nio que propicie, fortalezca y desarrolle adecuada y
oportunamente sus potenciales humanos. La misma forma parte de una manera de potenciar el desarrollo motriz, cognitivo,
social y emocional de nuestros hijos, respetando al mismo tiempo el desarrollo individual y la predisposicin de cada nio en
particular.
De forma prctica, el principal objetivo consiste en convertir la estimulacin en una rutina agradable que vaya estrechando
cada vez mas la relacin madre-hijo, aumentando la calidad de las experiencias vividas y la adquisicin de importantes
herramientas de desarrollo infantil.
Ya que cuando a un beb se le proporcionan medios ms ricos y vastos para desarrollarse, florece en l un inters y una
capacidad para aprender sorprendente. La estimulacin se concibe como un acercamiento directo, simple y satisfactorio, para
gozar, comprender y conocer a un bebe, ampliando las alegras de la paternidad y ensanchando su potencial de aprendizaje.
Al mismo tiempo, todo esto debe realizarse de manera planeada, fundamentada y debe incluir planes sustentados en el
desarrollo integral, es decir, abarcando cada rea especifica del mismo de manera integral.
Cada etapa de desarrollo necesita de diferentes estmulos que se relacionan directamente a lo que est sucediendo en el
desarrollo individual de cada nio. Es muy importante respetar este desarrollo individual sin hacer comparaciones o presionar
al nio. El objetivo de la estimulacin no es acelerar el desarrollo, forzando al nio a lograr metas que no est preparado para
cumplir, sino el reconocer y motivar el potencial de cada nio en particular y presentarle retos y actividades adecuadas que
fortalezcan su auto-estima, iniciativa y aprendizaje.
Otra alternativa muy poderosa es la terapia Vojta. Es una forma moderna de fisioterapia infantil de la que no se puede
prescindir hoy en da en la rehabilitacin infantil, y es de gran utilidad en pediatra, ortopedia infantil o neuropediatra. El
neurlogo Vclav Vojta desarrollo las bases de la terapia, el Principio Vojta, entre 1950 1970.
Buscando un tratamiento para nios con parlisis cerebral, descubri que era posible desencadenar unas reacciones motoras
repetidas (patrones de locomocin refleja) en el tronco y en las extremidades, a partir de unos estmulos definidos y desde
unas determinadas posturas. Comprob que estos patrones motores tienen las caractersticas de una verdadera locomocin y,
al poderlos provocar regularmente en recin nacidos sanos, pens que debera tratarse de patrones innatos. Dedujo que lo
que ocurre en la parlisis cerebral es un bloqueo funcional del desarrollo motor.
A partir de ello, Vojta desarroll una sistemtica para el diagnostico precoz de las alteraciones motoras y posturales de los
lactantes, y una forma de tratamiento global de esas alteraciones, tanto para lactantes y nios como para adultos.
Con la terapia Vojta se estimula al cerebro para que active los patrones motores innatos que tiene almacenados, y pueda
exportarlos, como movimientos coordinados, al tronco y a las extremidades
En el primer ao de vida los nios sanos tienen a su disposicin muchos elementos motores que les permiten conseguir el
enderezamiento contra gravedad y el desplazamiento en el espacio. Cuando se produce una lesin (por la causa que sea) del
sistema nervioso central y del aparato locomotor y postural, esos patrones motores innatos solo pueden ser utilizados
espontneamente de forma incompleta.
La terapia Vojta posibilita el acceso a esos patrones motores innatos, elementales (o a parte de ellos) an cuando exista una
lesin del aparato locomotor o del sistema nervioso central. El efecto es la facilitacin y la activacin teraputica de aquellas
funciones musculares innatas, que se utilizan inconscientemente en la vida, especialmente las que mantienen la columna, pero
tambin las que dirigen los movimientos de los brazos y piernas, de las manos y de los pies, y la cara.
Todo ello tiene un efecto positivo, dependiendo del cuadro clnico, en la postura y movimiento espontneo. Con ello mejora
tambin la comunicacin y el contacto del paciente con el entorno. Es una terapia que se puede aplicar en cualquier edad,
aunque con objetivos diferentes.
La terapia Vojta puede aplicarse como tratamiento fisioterpico de base de cualquier alteracin motora y en muchas
enfermedades, por ejemplo:
En las alteraciones de la coordinacin central en lactantes
En las alteraciones motoras secundarias a lesiones cerebrales (parlisis cerebral)
En las parlisis perifricas (espina bfida, paresias de plexo, u otras)
En diferentes enfermedades musculares
En enfermedades o limitaciones funcionales de la columna, por ej., escoliosis
En lesiones ortopdicas de hombro y brazos, de la cadera y de las piernas sobre todo en el crecimiento
Como tratamiento coadyuvante en alteraciones de la cadera (displasia o luxacin)
En problemas de respiracin, deglucin y masticacin
En conclusin, lo reconfortante es saber que existen varias formas de ayudar a los nios a sobreponerse de los distintos
desafos que le impone su llegada al mundo.
[...volver]
QUE ES LA PARLISIS CEREBRAL?

Lic. Mara Cristina Pieri
Parlisis Cerebral es un trmino que describe determinadas condiciones de dificultad en el movimiento, encontrados en la
niez.
Debido a su diversidad y complejidad nunca ha sido facil encontrar una definicin simple.
Debido a esto, Scrulton (1984) escribe lo siguiente: "La casi infinita variedad (y la falta de un lenguaje comn) torna el
aprendizaje verdaderamente dificultoso."
En vista del hecho al que nos confrontan ambas dificultades, la del lenguaje y la del entendimiento, sera mejor usar la
definicin ms autorizada y comprensible posible.
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CAPTULO PRIMERO
LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL.

GENERALIDADES
Antonio Garca Lpez, Antonio Saiz Ayala,
Cristina Franco Carcero, Yolanda Gonzlez Barredo y
Luis Lpez-Durn Stern
EPIDEMIOLOGA
as lesiones traumticas del plexo braquial son las peores de todos los nervios perifricos. Estas lesiones, generalmente, se producen despus de un traumatismo
muy violento como accidentes de trfico, accidentes laborales, heridas por arma
blanca o de fuego. En Espaa est muy extendido el uso de la motocicleta y por lo tanto
los accidentes con este vehculo son la causa principal. Aunque el uso del casco tambin
se ha extendido ms desde su obligatoriedad, parece que no tiene un papel decisivo en la
prevencin de estas lesiones en concreto. Len hizo un estudio sobre los accidentados de
moto que acudan a nuestro servicio de urgencias y observ que la edad media era de 23,5
aos y la mayora de los pacientes era varn y conduca una moto de baja cilindrada. Las
lesiones del miembro superior aparecan en un 20% de los pacientes que acudan a la
urgencia y haba una incidencia del 2 de lesiones del plexo braquial23. Rosson, en un
estudio de 102 pacientes con lesin del plexo braquial tras un accidente de motocicleta
en Inglaterra, observ que la edad media era de 21 aos, que la mayora eran varones, la
cilindrada del motor era inferior a 125 cc y con ms frecuencia quedaba afectada la mano
dominante36. En un estudio epidemiolgico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial aparecen en el 4,2% de los accidentes de motocicleta y afectan al 1,2% de los politraumatizados26. Segn Narakas (1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumticas se producen por accidentes de trfico y el 70% de stas se deben a accidentes de
motocicleta o ciclomotor31. En Espaa se estima una cantidad de entre 160 y 320 lesionados de plexo braquial en adultos12. La incidencia de parlisis braquial obsttrica oscila
entre el l y el 2 por cada mil nacidos en los pases industrializados5,10,16,39. En nuestro hospital tenemos una incidencia del 1,1. En Espaa, segn datos del Instituto Nacional de
Estadstica, la tasa de natalidad actual es de 400.000 nios por ao, lo que nos lleva a
estimar una frecuencia aproximada de 450 parlisis obsttricas al ao.
En el adulto, lgicamente se suelen asociar a lesiones viscerales abdominales, torcicas o craneales, as como a otros traumatismos del aparato locomotor. Puede existir
ruptura de la arteria subclavia que sucede en el 15% de las supraclaviculares y en un
Patologa del plexo braquial
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Antonio Garca Lpez et al.
30% de las infraclaviculares4. Dao de la mdula espinal se observa en el 5% de las

lesiones completas2.
Revisando la literatura que existe sobre el tratamiento de estas lesiones se puede
comprobar como stas han pasado por una larga historia de esfuerzos de reparacin
quirrgica con fases de optimismo y pesimismo. Inicialmente se consider la ciruga
intil, por sus escasos resultados. Posteriormente, se recomend, en las lesiones completas, una amputacin por encima del codo y el uso de una prtesis. En la actualidad
las tcnicas microquirrgicas, los pegamentos biolgicos y las tcnicas de diagnstico
intraoperatorias han mejorado notablemente los resultados quirrgicos en fases tempranas e incluso se estn practicando reimplantaciones radiculares exitosas en arrancamientos medulares6. Para conseguir el mejor beneficio, la ciruga debe ser lo ms precoz posible y, para ello, se debe establecer un pronstico exacto temprano. En la
valoracin diagnstica de estos pacientes el examen clnico y las pruebas complementarias son esenciales y cada vez nos aproximan ms al pronstico13.
PLEXO BRAQUIAL. RECUERDO ANATMICO

Las races nerviosas, nada ms emerger del foramen vertebral, se dividen en una
gran rama anterior, que va a formar el plexo braquial, y una corta y delgada rama primaria posterior, la cual inerva la musculatura profunda del cuello y la piel de la parte
posterior del cuello. Del ramo anterior se originan el nervio frnico (races C3, C4 y
C5), el nervio escapulodorsal para el msculo romboides (raz C5) y el nervio torcico
largo que inerva el serrato anterior (races C5, C6 y C7).
El plexo braquial se forma con los ramos anteriores de las races C5, C6, C7, C8 y
T1. La raz C5 se anastomosa con la C6 para formar el tronco superior. La raz C7
queda independiente constituyendo el tronco medio. Las races C8 y D1 se fusionan
para formar el tronco inferior (Figura 1).
Al nivel de la clavcula, cada tronco se divide en dos ramas, una anterior y otra posterior que luego se unen entre s. La unin de las tres divisiones posteriores forma el cordn
posterior o radiocircunflejo. La unin de las divisiones anteriores del tronco superior y el
medio constituye el cordn lateral. La divisin anterior del tronco inferior forma el cordn medial. Esta descripcin tiene utilidad terica debido a que existen muchas variaciones de este modelo y, a menudo, el cordn posterior nunca se forma. Tambin existen
numerosas variaciones en la situacin del plexo en relacin con los agujeros de conjuncin
(plexo prefijado C4-C5-C6-C7-C8, y postfijados C6-C7-C8-T1-T2) y en la distribucin de
las anastomosis, lo que explica ciertas paradojas clnicas o mielogrficas.
Los cordones tienen ramas terminales pero existen ramas ms proximales que son
esenciales en la exploracin porque nos van a orientar sobre el nivel de la lesin y la extensin. En las lesiones radiculares podr existir parlisis del nervio escapulodorsal (C5), del
nervio frnico (C3, C4 y C5), del nervio torcico largo (C5, C6 y C7) y de los ramos pos-
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LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL. GENERALIDADES
teriores que realizan inervacin

segmentaria de la musculatura
cervical profunda paravertebral.
En las races C8 y T1 no existen
races, pero una avulsin en este
nivel producir sndrome de
Horner. En las lesiones tronculares se podr ver afectado el nervio supraescapular, que se origina del tronco superior. No
existen ms ramas en los troncos ni las divisiones. El cordn
posterior termina en el nervio
radial y el nervio circunflejo, ori- Figura 1. Esquematizacin del plexo braquial.
ginando dos ramas importantes
que hay que explorar, que son el nervio toracodorsal, que inerva el dorsal ancho, y el nervio subescapular para el redondo mayor. El cordn lateral da el nervio pectoral lateral y
su lesin producir atrofia de las fibras claviculares del pectoral mayor. El cordn lateral
termina en el nervio musculocutneo y en la raz externa del nervio mediano que, fundamentalmente, lleva las fibras sensitivas. Por lo tanto, una lesin aislada del cordn lateral
producir una prdida de la flexin del codo y de la sensibilidad del nervio mediano con
funcin de la musculatura tenar normal. En el cordn medial contribuye a formar el nervio mediano con su rama motora tenar y origina el nervio cubital: su afectacin producir una parlisis mediano-cubital con sensibilidad conservada en el rea del mediano.
El plexo adopta forma triangular, con la base en la columna y el vrtice en la axila,
siendo el lado superior ms largo y vertical que el inferior. En la regin supraclavicular,
los troncos nerviosos transcurren entre los msculos escaleno anterior y escaleno
medio; y en la regin infraclavicular, acompaando al paquete vascular subclavio, entre
el msculo subescapular y pectoral menor.
Los tejidos que soportan las races superiores (C5, C6 y C7) al foramen vertebral
son mucho ms fuertes que en las races inferiores, lo que las hace mucho menos vulnerables a la traccin. Por lo tanto, las races C8 y T1 sufren avulsiones con ms frecuencia mientras que las races superiores, generalmente, sufren rupturas o estiramientos despus de la salida del agujero vertebral.
TIPOS ANATOMOPATOLGICOS
AVULSIN RADICULAR O LESIN PREGANGLIONAR
Se trata de un arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte
de las neuronas medulares correspondientes. Antes de salir por el agujero de conjuncin,
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las races del plexo braquial

estn formadas por ramas ventrales y dorsales que se unen a la
mdula espinal en los surcos
anterolaterales y posterolaterales, respectivamente. En la
unin de las races con la mdula espinal se identifica la zona de
transicin. La zona de transicin
es relevante en relacin con el
nivel de lesiones intradurales. Se
tena asumido que las lesiones
preganglionares eran avulsiones
medulares, pero actualmente se
reconocen 2 tipos de lesiones
intradurales: las rupturas intradurales y las verdaderas avulsiones,
siendo las primeras ms comunes (Figura 2). Adems, las avulsiones pueden estar confinadas a
las races primarias dorsales o a
las ventrales. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo
raqudeo de la raz dorsal sobrevive, as como el axn sensitivo
perifrico.
Figura 2. Esquematizacin de la formacin del nervio

raqudeo y tipos de lesin preganglionar: A) lesin central o
verdadera avulsin, B) avulsin distal a la zona de
transicin.
A veces, la laceracin medular origina signos de piramidalismo, o trastornos esfinterianos, y se observa un sndrome de Brown-Sequard, de diferente severidad, en el 5%
de las avulsiones completas, que se especula que es producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga del LCR y la cicatriz dural puede
formar o no pseudomeningoceles.
Es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna posibilidad de recuperacin espontnea.
LESIN POSTGANGLIONAR
Despus del ganglio raqudeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin
ms o menos del epineuro (axonotmesis grave de Seddon) o se pueden presentar como
rupturas completas con formacin de doble neuroma (neurotmesis) (Tabla 1)38. Las races C5 y C6, generalmente, se rompen fuera del foramen, mientras que las races C8
y T1 se arrancan de la mdula.
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Tabla 1. Clasificacin de Seddon
1. Neurapraxia. Bloqueo conduccin con continuidad axonal. Persiste excitabilidad de

estructuras distales, por desmielinizacin (tras compresin). Buen pronstico en
semanas-meses.
2. Axonotmesis. Prdida de continuidad axonal a la altura de la lesin con integridad
de tubos endoneurales. Existe degeneracin walleriana. La recuperacin depende de
la regeneracin de nuevos axones, hasta su diana, por los tubos que sirven de gua.
3. Neurotmesis. Prdida total de continuidad de las estructuras nerviosas (perineuro,
endoneuro y epineuro). La regeneracin espontnea no es posible y necesita de una
reparacin quirrgica.
TIPOS DE LESIN SEGN LOCALIZACIN

SUPRACLAVICULARES
Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o
postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas, se distinguen varios tipos:
Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen
por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con
aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o junto con la C7
o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.
Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en
abduccin de 90 y afectan la raz C7 o el tronco medio, exclusivamente.
Inferiores (Djerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por
traccin hacia arriba del brazo que origina, casi siempre, un arrancamiento de las races C8 y T1.
Totales. Son las ms frecuentes, observndose en el 75% de las supraclaviculares.
Se producen despus de un traumatismo ms violento, o bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las races superiores y avulsin de las inferiores
o avulsin de todas las races.
RETROCLAVICULARES
Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula.
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INFRACLAVICULARES
Constituyen el 25% de todos los plexos. Lgicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. En estos casos, la
traccin nerviosa se produce por luxaciones de hombro, o de la articulacin acromioclavicular, y en fracturas de la extremidad proximal de hmero. Suceden, generalmente, donde los nervios estn ms fijos, como el paso del nervio circunflejo en el espacio
cuadriltero de Velpeau, la introduccin del nervio supraescapular por la escotadura
supraescapular o la entrada del nervio musculocutneo en el coracobceps. Tienen una
alta incidencia de lesin vascular asociada.
DOBLE NIVEL
Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesin supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular. Lo ms frecuente es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco primario con un arrancamiento, al nivel muscular, del circunflejo
en el deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobceps.
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE

Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesin del
plexo. En primer lugar se debe determinar la extensin de la lesin con el nmero de
races afectadas. El candidato tpico para realizar una reconstruccin microquirrgica es
el que tiene una parlisis total unilateral, o casi total. El examen fsico puede identificar
con razonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares
afectados y las reas de alteracin sensitiva. Sin embargo, la interpretacin del examen
fsico puede ser difcil. En segundo lugar es crucial la localizacin del nivel de la lesin,
tanto para saber el pronstico funcional como para establecer un criterio quirrgico.
Debemos saber, por tanto, si las lesiones son preganglionares o postganglionares y, estas
ltimas, es til situarlas al nivel supraclavicular o infraclavicular. El examen clnico, a veces,
es insuficiente para establecer este punto y puede ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso la exploracin quirrgica. Por ltimo, es determinante conocer la
severidad de la lesin neurolgica, desde una neurapraxia transitoria a una ruptura o
arrancamiento nervioso irrecuperable38. Para este ltimo punto la evolucin clnica es
determinante, especialmente en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una reconstruccin temprana o de un perodo de mayor observacin.
SIGNOS FSICOS ESPECIALES

El signo de Tinel proporciona una gua de la existencia de brotes de crecimiento
axonal sensitivo y su avance por el nervio. Consiste en la produccin de una pareste-
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sia cuando se golpea la piel sobre el recorrido del nervio, recuperndose. Por lo tanto,
el estudio del avance por el nervio del signo de Tinel nos informa del proceso de regeneracin nerviosa sensitiva. Segn Landi (1979) es de gran ayuda en la evaluacin y
seguimiento de las lesiones del plexo braquial por las siguientes razones21:
Su falta de presencia indica lesin preganglionar de la raz evaluada.
Dolor local implica una lesin del plexo cervical recuperndose o hay medio de
contraste residual en un pseudomeningocele.
Un signo de Tinel puro indica que existe continuidad anatmica y su seguimiento
secuencial indica progresin de la recuperacin espontnea o, despus, de reparacin quirrgica. Las races C5 C6 y C7 son las ms superficiales y, por lo tanto,
ms faciles de explorar.
El signo de neuroma es positivo cuando se observa dolor en el territorio sensitivo
del nervio golpeado. Este signo indica la ruptura completa de la continuidad de
todo el nervio.
Un indicador importante de la severidad de la lesin es el signo Horner, en el ojo
del mismo lado de la lesin, que consiste en enoftalmos, ptosis parcial, miosis con
constriccin pupilar normal, en respuesta a la luz, y anhidrosis. ste suele presentarse inmediatamente, aunque ocasionalmente aparece a los 3-4 das del traumatismo.
Se produce por lesin del ncleo cilioespinal de Budge, localizado en la medula al nivel
de la raz T1. El signo de Horner persistente indica lesin severa de las raz T1 y se
correlaciona fuertemente con una avulsin de esta raz.
Otro signo importante es la presencia de dolor severo en una extremidad insensible. Indica desaferenciacin del miembro y aparece en las avulsiones radiculares, por
lo que es un signo de mal pronstico.
A veces, el paciente se presenta con una desviacin de la cabeza o escoliosis cervical sobre el hombro contralateral, a largo plazo, en el seguimiento del paciente. Es
el signo de la bailarina balinesa, y se produce por una denervacin de los msculos paraespinales y escapulares del lado lesionado. Es de mal pronstico y aparece
tambin en lesiones preganglionares. El msculo trapecio inervado por el nervio accesorio del espinal y el plexo cervical a menudo se observa dbil o paralizado durante los
primeros 3 meses en las lesiones por traccin del plexo braquial. El trapecio sigue una
evolucin de recuperacin gradual.
La parlisis del msculo serrato anterior, que se observa en forma de aleteo de
la escpula (Figura 3), del hemidiafragma homolateral (Figura 4), del romboides o de
los escalenos tambin indican lesin preganglionar y, por lo tanto, es de mal pronstico.
El test del reflejo de histamina tambin puede orientar sobre si una lesin es
pregangliorar o postganglionar. Tras la administracin subcutnea de histamina, si se
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observa triple respuesta, indica integridad

de fibras aferentes y, por lo tanto, lesin
preganglionar. Est en desuso porque sus
resultados son de difcil interpretacin y
por el riesgo de reacciones anafilcticas.
PRUEBAS DE IMAGEN
La evaluacin radiolgica de las
lesiones del plexo es uno de los grandes
retos para los neurorradilogos. Inicialmente, los mtodos de imagen permitan
slo una aproximacin a la existencia, o
no, de avulsin radicular. Actualmente, Figura 3. Parlisis del msculo serrato anterior
con la mejora en la resolucin espacial donde se hace evidente un aleteo de la escpula.
de la tomografa computerizada (TC) y la
resonancia magntica (RM), se trata de diferenciar entre las roturas intradurales centrales (que incluyen una pequea porcin del cordn medular de donde procede) o
perifricas (que muestran un mun de diferente longitud dentro del saco). Adems
de la evaluacin del nivel y la extensin de la lesin, los mtodos de imagen permiten planificar la eleccin los nervios donantes (nervio espinal accesorio, nervio
intercostal, frnico etc.) para el trasplante y/o neurotizacin durante la ciruga del
plexo braquial32,37.
Figura 4. Parlisis diafragmtica en beb con parlisis braquial obsttrica derecha.
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Las tcnicas de imagen de mayor certeza, a la hora de establecer el nivel de

la lesin, son la mielografa clsica, la TC-mielografa y la RM. La fiabilidad de este
ltimo mtodo es cada vez ms alta, aunque no es concluyente en todos los casos,
siendo preciso recurrir a procedimientos ms invasivos que requieren puncin
lumbar como son la mielografa o la TC-mielografa. A continuacin presentaremos
las ventajas y desventajas de cada uno de estos mtodos de imagen.
RADIOLOGA CONVENCIONAL
Es la tcnica inicial en muchos pacientes politraumatizados. Sus ventajas ms evidentes son su gran disponibilidad y su bajo coste. Permite identificar, de manera urgente, la presencia de fracturas cervicales, costales, de la clavcula o de la cabeza del humero. El aumento del espacio prevertebral puede indicar la presencia de hematoma. Las
fracturas sutiles y las luxaciones vertebrales precisan ser analizadas con TC. La radiografa de trax puede poner de manifiesto la presencia de parlisis frnica (C3-C5)
(Figura 4)2,24.
ARTERIOGRAFA
Puede ser til para valoracin de las roturas vasculares que pueden acompaar las lesiones del plexo en el adulto. Su utilizacin es evidente cuando clnicamente existe un dficit vascular para planificar la reparacin vascular. Pero la rica vascularizacin colateral alrededor del
hombro puede mantener una buena perfusin distal. En otros casos, pueden existir lesiones
silentes como aneurismas que pueden originar una situacin de peligro durante la exploracin
o la reparacin quirrgica. Si se sospechan estas circunstancias debe realizarse esta prueba
preoperatoria. Actualmente, el uso de la arteriografa est siendo reemplazado por la RMA.
Las lesiones vasculares en el paciente obsttrico son excepcionales.
MIELOGRAFA
Es la tcnica de neuroimagen ms antigua utilizada en la evaluacin del plexo braquial (intradural). Fue introducida clnicamente el ao 1947 por Murphey y cols. que
describieron, por primera vez, un meningocele traumtico por desgarro de la duramadre como signo de avulsin radicular29. Es un mtodo mnimamente invasivo que
precisa la realizacin de una puncin lumbar y la introduccin de unos 10-15 ml de
contraste intratecal no inico. Con la introduccin de los medios de contraste hidrosolubles, en los aos 80, se pudo demostrar con ms claridad la avulsin de las races
como una ausencia del defecto de replecin normal debido a la raz dentro de la vaina
o manguito dural. En conjunto, este signo se asocia a lesin preganglionar en el 96,5%
de los casos. La presencia de meningocele se asocia en un 99% a lesin preganglionar.
Es, en general, un mtodo muy sensible pero poco especfico. Los falsos negativos se
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deben fundamentalmente a la avulsin aislada del ramo ventral de la raz y a la falta de

ptima opacificacin de los meningoceles o de los manguitos, sobre todo a nivel C5C6. Tambin plantean problemas la formacin de cicatrices epidurales en los casos crnicos o la extravasacin de contraste, a travs del desgarro dural, en los casos recientes48. Por estas razones, adems de las relativas a la propia puncin lumbar, es un
mtodo en desuso superado en resolucin espacial por la TC-mielografa.
Actualmente, se ha desarrollado una nueva tcnica que utiliza la misma tecnologa 3D
empleada en el diagnstico de aneurismas intracraneales en los modernos centros de neurorradiologa vascular intervencionista denominada Mielografa Rotacional Tridimensional (3D). Los primeros resultados son buenos y podran competir con la TC-mielografa en el futuro prximo. Se precisa puncin directa va C1C2 y la introduccin de unos
20 ml de contraste intratecal de alta concentracin. La necesidad de personal altamente
cualificado es la mayor limitacin de esta tcnica frente a la RM o la TC20.
TC-MIELOGRAFA (TCM)
Desde su introduccin clnica en 1975 la TC ha sido, y todava es, la tcnica de neuroimagen ms ampliamente utilizada en nuestro medio hospitalario. La rapidez, la gran
disponibilidad, y el bajo coste comparado con la RM son sus ventajas ms importantes.
Su capacidad para demostrar pequeas fracturas es muy superior a la RM. La combinacin TC con la introduccin de medio de contraste intratecal, mediante puncin lumbar,
permiti la evaluacin de las races nerviosas intradurales diferenciando, adems, entre
races ventrales y dorsales convirtiendo al mtodo en el gold standard de los mtodos
de imagen en las lesiones traumticas del plexo braquial. En 1986, Marshall y De Silva
publicaron la primera serie de TCM con resultados muy prometedores, a pesar de las
limitaciones tcnicas de los primeros equipos de TC25. La avulsin radicular se identifica
en TCM como la ausencia de continuidad de la raz con el cordn medular. Mientras que
la fiabilidad de la mielografa para avulsin intradural fue slo del 37,5%, la combinacin
con TC la elev al 75%. En 1996 Walker y cols. publicaron mejores resultados con sensibilidad del 95% y especificidad del 98% para avulsin completa de la raz47. Los meningoceles traumticos son fcilmente detectados con TCM, sobre todo sus componentes
intra-raqudeos que son peor valorados con mielografa (Figura 5). Slo el 57% se asocian con avulsin completa y ausencia de races en su interior. Por otra parte, no es infrecuente la existencia de avulsiones radiculares sin meningocele asociado, es decir, sin alteracin de la anatoma del agujero intervertrebral. En casos muy raros se puede objetivar
extravasacin de contraste a las partes blandas (Figura 6).
La TCM es una tcnica muy dependiente de factores tcnicos. Normalmente, la
puncin lumbar y la introduccin de contraste no inico se realizan en una sala con telemando y fluoroscopia. Tras la puncin lumbar con aguja del nmero 21G y la introduccin de 7 10 cc de contraste intratecal hidrosoluble, se coloca al paciente en decbito prono con hiperextensin del cuello y se levanta la mesa en posicin Trendelemburg,
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Figura 5. TC-mielografa. Avulsiones mltiples. A) Plano axial a nivel C5-C6 muestra una avulsin
completa del ramo anterior y posterior de la raz C5 del lado izquierdo desde su insercin del cordn
medular. B) El un plano inferior se muestra la porcin intrarraqudea de un pequeo meningocele
asociado a la raz avulsionada (asterisco). C) MPR. Reconstruccin en el plano coronal muestra
mltiples meningoceles intra-raqudeos asociados a avulsiones mltiples.
Figura 6. TC-mielografa. Pseudomeningocele traumtico. A) Plano axial a nivel C5-C6 muestra una
avulsin completa del ramo anterior y posterior de la raz C5 del lado izquierdo desde su insercin del
cordn medular asociado a un meningocele foraminal y extra-foraminal. B) La imagen axial MIP
muestra la porcin extrarraqudea del extenso pseudomeningocele asociado a la raz avulsionada
(flechas). C) Imagen MPR reconstruida: muestra una seccin sagital oblicua. D) Seccin
subvolumtrica coronal MIP: muestra los mismos hallazgos.
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siguiendo con la escopia el descenso de la columna de contraste hasta la regin cervical. Posteriormente, se pasa a la sala de TC donde el paciente debe dar dos vueltas
completas sobre si mismo para evitar la formacin de niveles de contraste con exceso de densidad. Siempre se debe cubrir desde C3 a T2 y son preferibles cortes finos de
1,52 mm de espesor, adquiridos con tcnica helicoidal. La zona baja del cuello debe
explorarse con mayor miliamperaje para evitar los artefactos por fotopenia en el detector. En los lactantes, la puncin y sedacin se realiza en la propia sala de TC. Posteriormente, en la estacin de trabajo se realizarn las reconstrucciones multiplanares que
permiten evaluar cada una de las races exploradas en mltiples planos.
Los riesgos ms importantes de esta tcnica son, adems de los propios la puncin
lumbar, la reaccin alrgica al contraste intratecal y los efectos neurotxicos del contraste, aunque stos son actualmente muy poco frecuentes. En raras ocasiones pueden existir naseas y cefalea. La formacin de fibrosis intradural y la distorsin que producen los
meningoceles qusticos son las causas ms frecuentes de falsos negativos y positivos7.
Las limitaciones ms importantes son la falta de sensibilidad para diagnosticar lesiones intramedulares (contusiones, siringomielia, edema, etc.), la avulsin parcial y la evaluacin de las races bajas (C8 y T1). Esto ltimo es debido, en parte, a los artefactos
de endurecimiento del haz de rayos secundario a la inclusin de los hombros en el
campo de exploracin y tambin, en parte, a la progresiva oblicuidad de las races inferiores, lo que aumenta los falsos positivos en esta rea.
Con tcnicas de alta resolucin se puede visualizar, en ocasiones, un pequeo
mun residual en continuidad con el cordn medular (rotura perifrica) (Figura 7) o
bien un pequeo sacabocado medular (rotura central). Estos hallazgos pueden ser muy
importantes en casos de rotura reciente, en los que se puede intentar la re-implantacin
quirrgica intradural. En la literatura, la correlacin de la TCM con la inspeccin intraoperatoria (verdadero gold standard) es muy variable y flucta entre el 65 y el 85%, segn
las series y tipo de equipo utilizado41. La TCM permite, adems, detectar fracturas ocultas, subluxaciones, hematomas paraespinales o en los msculos escalenos (Figura 8).
RESONANCIA MAGNTICA
La RM es una tcnica no invasiva que presenta mltiples ventajas frente a la TCM.
Las dos ms importantes son la ausencia de radiacin ionizante y la no necesidad de
realizar puncin lumbar e introduccin de contraste intratecal. Las contraindicaciones
absolutas en RM son la presencia de marcapasos, clips o cuerpos extraos metlicos
ferromagnticos tanto intraoculares, o intracraneales, etc. Una contraindicacin relativa es la claustrofobia, que puede ser solventada con la sedacin del paciente. Los nios
y neonatos tambin precisan sedacin, para evitar artefactos por movimiento.
Las tcnicas iniciales, con cortes de 4-5 mm de espesor, limitaban la visualizacin
de las races, en el plano axial, que medan slo 1-3 mm. La prdida de continuidad de
los ramos dorsal o ventral con el cordn medular es el criterio ms utilizado para el diag-
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Figura 7. TC-mielografa. Avulsin ramo anterior A) Plano axial a nivel C4-C5 con cortes de
espesor de 2 mm muestra el trayecto normal de las races o ramos anteriores y posteriores desde el
cordn medular hasta el agujero de conjuncin. B) El plano inferior muestra la avulsin aislada del
ramo anterior derecho con un pequeo mun o fragmento proximal residual (flecha). C-D) La
comparacin con la imagen de RM del mismo paciente muestra una menor resolucin de contraste y
de resolucin espacial.
Figura 8. Fractura y meningocele. A) TC-mielografa. Plano axial a nivel C7-T1: muestra una clara
fractura de la apfisis espinosa (flechas) asociado a un meningocele foraminal. B) La imagen de RM
T2 axial del mismo caso muestra los mismos hallazgos, pero con menos claridad.
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nstico de rotura, al igual que TCM. As, inicialmente, la fiabilidad diagnstica era baja,
del 73% para C5 y del 64% para C67.
Adems, la RM es muy superior a la TCM en la valoracin del propio cordn medular y de las partes blandas en general. Hallazgos como edema medular, siringomielia,
hematomas o meningoceles traumticos son fcilmente puestos de manifiesto con las
secuencias potenciadas en T2 (Figura 9). Los hallazgos secundarios ms frecuentes son
edema medular (fase aguda precoz), desplazamiento del cordn medular, siringomielia
postraumtica, hemorragia o cicatrices en el canal espinal, ausencia de races en el
canal o foramen, meningocele traumtica y denervacin de los msculos extensores
(edema inicial/degeneracin grasa tarda) (Figura 10). En otras series, y considerando
todos estos signos, la RM ha demostrado ser muy sensible, pero cuando se consideraron slo races individuales, se alcanz nicamente el 81% de sensibilidad. Las causas
de error diagnstico ms frecuentes son la avulsin parcial, fibrosis intradural, los
meningoceles y los propios fallos tcnicos. La RM tambin presenta problemas para
determinar el nivel exacto de la avulsin por falta de referencias seas claras7,33,41.
Con tcnicas de 3D RM-mielgrafa, con cortes contiguos de 2 mm de espesor, la
sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la RM para detectar meningocele traumtico fue
del 88, 100 y 98%, respectivamente, y para avulsin completa fue del 91, 92 y 92%. En
la serie de Gasparotti estas cifras fueron similares: 89, 95 y 92%, respectivamente, pero
utiliz la TCM como gold standard14. Con estas tcnicas de alta resolucin, que combinan supresin de la grasa y un efecto mielogrfico, se pueden objetivar la separacin o
atenuacin de los ramos radiculares dentro o distales al saco diverticular. Tambin es posi-
Figura 9. RM-mielografa vs mielografa. A) Secuencia rpida de alta potenciacin en T2 (SS-single

shot) de A. corte grueso y B) de corte fino en el que se observa un meningocele traumtico con
componente intra y extra-raqudeo. Este tipo de secuencias de efecto mielogrfico no permite
evaluar las races pero es til a la hora de detectar meningoceles. C) La mielografa convencional
permite detectar meningoceles y avulsiones, aunque son frecuentes los falsos negativos.
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Figura 10. RM-mielografa. Afectacin muscular. A y B) El plano axial de RM potenciada en T1 y

contraste a nivel C7-T1. Existe una afectacin de los msculos escalenos y paraespinales (flechas
cortas) por hematoma y/o denervacin. Adems existe una fractura de la apfisis transversa (flecha
larga) y un meningocele traumtico (*) con avulsin de la raz C8.
Figura 11. RM-mielografa. Estudio normal. A) El plano axial C4-C5 y B) el plano axial C6-C7 del
mismo caso muestran, con nitidez, el trayecto de las races cervicales (ramo anterior y posterior) sin
necesidad de contraste. El trayecto de las races inferiores es ms oblicuo y su apariencia es ms
puntiforme y menos lineal en el plano axial.
ble identificar hinchazn o retraccin de la porcin distal de las races o bolas o muones de retraccin de las races proximales (neuromas). Los modernos equipos permiten
realizar secuencias de alta resolucin con cortes finos de 1,5 mm cada 0,8 mm, con FOV
de 210 y matrices de 288 x 256 en tiempos relativamente cortos (3,5 minutos) (Figuras
11 y 12). La manipulacin de los datos 3D en la estacin de trabajo con tcnicas MIP
(multiple intensity projection) permite reproducir mltiples proyecciones oblicuas similares a las de la mielografa convencional (Figura 13)30. La denervacin de los msculos
paraespinales posteriores es de mal pronstico y sugiere una lesin preganglionar. Puede
existir hiperintensidad de estos msculos a partir de los 15 das del trauma43,44. Se ha estudiado la utilidad del contraste (gadolinio) para la evaluacin de las races avulsionadas. Se
ha demostrado un realce del mun radicular y de la zona de entrada en la mdula obtenindose una sensibilidad y una especificidad del 47 y del 98%, respectivamente17.
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Figura 12. RM-mielografa. Estudio normal. Imgenes

reconstruidas (MPR). A) El plano coronal y B) el plano
sagital oblicuo del mismo caso anterior muestran, con nitidez,
el trayecto de las races cervicales sin necesidad de contraste.
La adquisicin 3D permite postprocesar las imgenes y
obtener cualquier plano del espacio.
Las secuencias ms habituales para explorar la porcin extraganglionar del plexo son: coronal T1 y STIR,
sagital oblicuo T1 y STIR. Los signos de lesin postganglionar son hinchazn o engrosamiento de los troncos nerviosos en T1 e hiperintensidad de seal en T2 en
las primeras semanas9,18.
Figura 13. RM-mielografa.

Anatoma radicular. Las tcnicas
de alta resolucin con corte fino
axial de 1,5 mm, gap 0,8, FOV
210 y matriz de 288 x 256
permiten reconstruir mltiples
planos (MPR) e identificar hasta
las pequeas raicillas que
forman los ramos anterior y
posterior de cada nervio cervical
(tiempo de adquisicin 3 minutos
31 segundos).
CONCLUSIONES
En la actualidad la RM y la TC-mielografa han sustituido a la mielografa clsica, en
la mayora de los hospitales. La sensibilidad en la deteccin de la avulsin de las races
nerviosas cervicales es similar con ambas modalidades.
Actualmente, la RM es el mtodo de eleccin en el estudio radiolgico inicial de las
lesiones del plexo braquial. Est indicada la realizacin de TC-mielografa slo cuando el
estudio obtenido sea de baja calidad por movimiento del paciente, o por otros artefactos.
Normalmente, son las caractersticas tcnicas del equipo de RM (tipo de antenas y secuencias disponibles) las que van a limitar la obtencin de estudios de calidad diagnstica, en
algunos centros.
La TC-mielografa es una tcnica ms invasiva que precisa de puncin lumbar previa
y que, adems, utiliza una fuente de radiacin ionizante (Rayos X). Es por tanto, ms
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molesta y supone un mayor riesgo para el paciente. No obstante, el TCM presenta unos
resultados diagnsticos superponibles a los de la RM o incluso superiores, en muchos
casos. La TCM tiene ms limitaciones que la RM en las races ms bajas del plexo. As,
la eleccin de unos de estos mtodos depender de la disponibilidad especfica de cada
centro, tanto en equipos de TC y RM como de personal especializado.
ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLGICOS
La informacin obtenida con las pruebas neurofisiolgicas complementa la proporcionada por las evaluaciones neurolgicas y de neuroimagen para decidir qu pacientes
podran beneficiarse de la exploracin quirrgica y en qu momento debe sta realizarse.
El examen preoperatorio nos permite diferenciar las lesiones preganglionares de las postganglionares, nos informa de la extensin de la afectacin y de la severidad de la misma.
Los resultados obtenidos por las tcnicas neurofisiolgicas son ms fiables en cuanto
a severidad, localizacin y extensin de la lesin, en pacientes adultos que en las PBO,
donde los hallazgos pueden ser demasiado optimistas, fundamentalmente por dos razones: en primer lugar, los neonatos presentan una inervacin extra raz C7 participando en la inervacin de los msculos bceps y deltoides que, en condiciones normales, se
pierde con la maduracin, pero que persiste en las lesiones de las races C5 y C6 supliendo este dficit y que puede originar registros elctricos prcticamente normales en presencia de lesiones severas de las mismas. En segundo lugar, la posibilidad de encontrarnos con la persistencia de la paresia de los grupos musculares afectos, a pesar de haber
sido restaurada la integridad de las estructuras nerviosas perifricas, si no se ha logrado la
configuracin de un esquema cortical adecuado de ah la importancia de la intervencin
diagnstica y terapetica precoz3,34,45,46.
Es en el acto quirrgico donde, a nuestro modo de ver, cobran mayor relevancia los
estudios neurofisiolgicos, permitiendo al cirujano escoger el procedimiento ms adecuado, al definir la existencia o no de conductividad a travs de los axones lesionados
y el grado de la misma.
La evaluacin postoperatoria, nos proporciona valoracin pronstica y controles evolutivos. Se trata, en definitiva, de optimizar, mediante la colaboracin de las diversas disciplinas (traumatlogos, neurofisilogos, neurorradilogos, rehabilitadores,...), la recuperacin
funcional del paciente.
EVALUACIN PREQUIRRGICA
Electromiografa (EMG)
Registramos, mediante electrodo concntrico de aguja, la actividad de: msculos
dependientes del plexo, inervados por diferentes nervios perifricos pero con races
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comunes (por ejemplo, msculos deltoides y bceps braquial/nervios axilar y musculocutneo/cordn posterior y lateral/races C5 y C6 respectivamente); de msculos
dependientes de elementos nerviosos prebraquiales, determinando el estado funcional de las races anteriores (msculo romboides/nervio escapular dorsal/raz C5 y
msculo serrato anterior/nervio torcico largo/races C5, C6 y C7, este ltimo
raramente explorado en nios por el riesgo de neumotrax que supone el procedimiento); y de la musculatura paravertebral profunda del cuello, para evaluar el estado funcional de los ramos primarios posteriores de las cinco races. El examen de
los msculos romboides, serrato anterior y musculatura profunda del cuello nos permite diferenciar las lesiones preganglionares o intraforaminales (la denervacin de
estos msculos nos indica lesin preganglionar) de las postganglionares o extraforaminales1,22.
Valoramos la actividad espontnea (signos de denervacin: potenciales de fibrilacin
bifsicos- y ondas positivas), los parmetros del potencial de unidad motora (amplitud,
duracin, signos de reinervacin colateral) o la ausencia de actividad motora voluntaria y la
actividad en el mximo esfuerzo en adultos (en nios con estmulo nociceptivo): prdida de
unidades motoras o patrn de reclutamiento conservado (interferencial).
Electroneurografa (ENG)
ENG Motora. Estimula el nervio perifrico, mediante electrodo percutneo bipolar
en los msculos correspondientes (conduccin ortodrmica) y registra, mediante electrodo concntrico de aguja o de superficie. Define la existencia o no de conductividad
y el grado de bloqueo.
ENG Sensitiva. Estimula el nervio perifrico, mediante electrodo percutneo bipolar en el territorio sensitivo correspondiente (conduccin antidrmica) y registra con
electrodos de superficie (de anillo). Diferencia lesiones preganglionares (potencial
evocado sensitivo conservado a expensas del ganglio dorsal) y postganglionares (potencial evocado sensitivo ausente). En lesiones proximales al ganglio raqudeo dorsal, el
axn sensitivo perifrico mantiene continuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneracin walleriana. Por lo tanto, la confirmacin de potenciales de accin (NAP) en
zonas anestesiadas indica lesin preganglionar.
Valoramos Latencias Motoras Distales, Velocidades de Conduccin Motoras/Sensitivas y Amplitudes.
Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
Mediante esta tcnica exploramos la va somestsica propioceptiva. En general, se
obtiene estimulando el nervio perifrico (sensitivo o mixto) mediante electrodo percutneo bipolar y registrando en diversos puntos del trayecto ascendente hasta la corteza
cerebral (en punto de Erb, Cervical y Cortical) con electrodos metlicos de superficie
(de cucharilla).
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Se realizan ante sospecha de avulsin (lesin preganglionar) por signos de denervacin

en el territorio muscular correspondiente y potencial evocado sensitivo intacto al estimular las estructuras nerviosas dependientes. La ausencia de PESS confirma la avulsin y su
obtencin evidencia, normalmente, continuidad de las races posteriores con cordones
medulares; sin embargo, se obtienen falsos positivos (PESS presentes en avulsin de races) ya que un pequeo nmero de fibras sensitivas intactas puede originar PESS normal
(a cuya aparicin puede contribuir la conduccin antidrmica a travs de fibras motoras).
En nios no realizamos PESS preoperatorios en consulta porque a la dificultad de conseguir su colaboracin sin sedarles se le aaden las razones expuestas anteriormente.
SEVERIDAD DE LA LESIN NERVIOSA. CORRELACIN ENTRE

FISIOPATOLOGA Y NEUROFISIOLOGA
Los distintos grados de severidad de la lesin nerviosa fueron descritos por Seddon38
y clasificados en I Neurapraxia, II Axonotmesis y III Neurotmesis, clasificacin que Sunderland extiende en dos grados ms.
Neurapraxia
Es la forma clinicopatolgica ms frecuente y de mejor pronstico, siendo posible la
recuperacin espontnea total posible en das aunque, menos frecuentemente, puede
demorarse hasta 12 semanas, dependiendo de la severidad. Supone un bloqueo temporal
por afectacin de la mielina (axones, endoneuro y perineuro intactos), variando desde un
proceso inflamatorio hasta una desmielinizacin local del nervio en el sitio de la lesin.
Los estudios de conduccin nerviosa (ENG) ponen de manifiesto normalidad de la
misma por debajo del nivel de la lesin junto con ausencia de respuesta (potencial evocado motor y/o sensitivo), disminucin de la amplitud o aumento del umbral para evocar el potencial (segn el grado de bloqueo) cuando estimulamos la estructura nerviosa
proximalmente al lugar lesionado. En el estudio electromiogrfico (EMG) no se registra
actividad espontnea (potenciales bifsicos y/o ondas positivas, expresin de una lesin
axonal aguda en evolucin) y s potenciales de unidad motora (PUM) de morfologa,
amplitud y duracin normales.
Axonotmesis
Es una lesin ms severa que la anterior, pero menos frecuente, con dao axonal y
discontinuidad del axoplasma. Origina una degeneracin walleriana, con desmielinizacin distal al nivel de la injuria y una degeneracin axonal proximal, por lo menos hasta
el ndulo de Ranvier ms cercano. Endoneuro y perineuro permanecen intactos. La
regeneracin axonal se produce a razn de 1-3 mm/da, pudiendo llegar a ser completa o casi completa entre los 6 y los 18 meses.
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En la ENG, la primera semana, el umbral para evocar potencial evocado motor

(PEM) y sensitivo (PES) distal a la lesin est normal o aumentado, pero la amplitud,
latencia y velocidad de conduccin distal se conservan. El umbral para conseguir
PEM/PES va aumentando progresivamente hasta que los nervios distales a la lesin son
inexcitables entre 1 y 2 semanas. En la EMG se registra actividad espontnea (signos
de denervacin) a las 3 semanas de la lesin en adultos (antes en msculos ms proximos al lugar de la lesin que en los ms distales, por progresin de la degeneracin
walleriana) y ms precozmente en nios; los PUM pueden estar ausentes (lesin axonal total) o, si aparecen (lesin axonal parcial) y ha transcurrido el tiempo suficiente
para que se produzca la reinervacin, ser polifsicos o presentar potenciales satlites.
Neurotmesis
Existe lesin de mielina, axones y endoneuro (tejido conectivo perineural intacto).
Los hallazgos neurofisiolgicos son similares a los de las lesiones de grado II pero en el
grado III es imposible la recuperacin completa espontnea.
Lesin de la mielina + axones + endoneuro + tejido conjuntival perineural
Es la ms severa de las lesiones que mantienen la continuidad del nervio. Indistinguible de grado II y III por los hallazgos neurofisiolgicos (salvo persistencia de PES distal en ausencia de PEM y presencia de actividad espontnea, en casos de avulsin con
lesin preganglionar).
Seccin completa
Lesin nerviosa mixta
Grado introducido por Mackinnon para describir combinaciones de distintos grados de
lesin en una estructura nerviosa, donde unos fascculos pueden permanecer funcionantes,
mientras que otros requeriran intervencin quirrgica para su restauracin.
EVALUACIN POSTQUIRRGICA
A 6-8 meses de la ciruga, realizamos:
Electromiografa
Siendo signos de buen pronstico (Figura 14):
Potenciales de unidad motora de configuracin y reclutamiento normales.
Ausencia de actividad espontnea.
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Presencia de signos de reinervacin colateral.

Electroneurografa
Son signo de buen pronstico la recuperacin de la conductividad (con ausencia de bloqueos/bloqueos parciales) de
las estructuras nerviosas, orientndonos
la amplitud de la respuesta sobre el
nmero de axones funcionales y la velocidad de conduccin sobre el grado de
mielinizacin (Figura 15).
Figura 14. Estimulacin de nervio cubital (desde

punto de Erb) tras injerto de nervio sural en cordn
medial.
TESTS
INTRAOPERATORIOS
El estudio clnico y las pruebas

complementarias son bastante orientativos, pero el diagnstico definitivo
de las lesiones del plexo braquial se
establece en la exploracin quirrgica.
Sin embargo, con la exploracin
supraclavicular normal permanecen
ocultas las lesiones que aparecen dentro del agujero de conjuncin, es decir
las lesiones radiculares intradurales. El
conocimiento de estas lesiones es fundamental para una decisin sobre qu
nervio reparar. Para afinar este diagnostico se han diseado una serie de
pruebas que hay que realizar intraoperatoriamente. Por otra parte, en las
lesiones en continuidad, a veces, surgen dudas sobre la funcionalidad del
Figura 15. Signos de reinervacin colateral (PUMs
nervio o dnde se deben realizar las
polifsicos).
secciones nerviosas de los neuromas
para restablecer la continuidad del nervio con injertos. La experiencia del cirujano, el
examen macroscpico de los nervios y microscpico con el microscopio quirrgico
deben ser apoyados en pruebas histolgicas y electroneurofisiolgicas intraoperatoriamente.
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Figura 16. Electroneurofisiologa intraoperatoria con estimulacin previa a neuroma en nervio

axilar y registro postneuroma.
ESTUDIOS
ELECTROFISIOLGICOS
Se requiere anestesia general sin
paralizacin para realizar:
Electroneurografa
Registramos mediante electrodos de
aguja monopolares en los msculos
correspondientes mientras el cirujano
estimula utilizando una sonda bipolar
estril (de fcil manejo y que minimiza los
posibles daos a las estructuras nerviosas), nervios perifricos, races y troncos
nerviosos (Figura 16). De esta manera,
Figura 17. Estimulacin de raz C5 (proximal y
localizamos las estructuras lesionadas y
distal al neuroma) y del nervio axilar o circunflejo
determinamos su funcionalidad que, fre(con registro en msculo deltoides y bceps).
cuentemente, no se corresponde con el
aspecto externo y la arquitectura del nervio (por ejemplo: un neuroma que conduce es
susceptible de tratamiento con neurolisis mientras que, en caso contrario, optaramos
por la neurotizacin y/o injerto) (Figura 17). Pero tambin es til para evidenciar la
indemnidad de otros elementos nerviosos que, al permanecer ntegros, podrn ser trans-
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feridos a los daados (por ejemplo:

transferencia del nervio accesorio
del espinal al nervio supraescapular,
una vez comprobada su conductibilidad) (Figura 18)11.
Potenciales evocados
somatosensitivos corticales o
espinales (PESS)
Registra la respuesta elctrica
del cerebro a la estimulacin de las
fibras nerviosas. La estimulacin se
genera en las races inmediatamente despus de la salida del agujero
intervertebral y registramos en
punto cervical y cortical (Figura 19).
Figura 18. Estimulacin de nervio cubital con registro
Slo explora las raicillas sensitivas
proximal y distal (PEM ausente). Estimulacin de
nervio accesorio del espinal, con registro en msculo
posteriores, lo que originar falsos
trapecio (evidenciando su indemnidad para transferir al
positivos cuando slo est rota la
nervio supraescapular).
raicilla anterior (PESS normal, no
fibras motoras) y falsos negativos
cuando slo est rota la raicilla posterior (PESS nulo, buenas fibras motoras)28.
Potenciales evocados motores (PEM). Estimulacin elctrica transcraneal
Los PEM son la respuesta a la estimulacin elctrica de la corteza, del sistema
motor, y por tanto, una medida directa de la funcin motora.
Figura 19. Colocacin en mesa de quirfano de cucharilla cortical de registro intraoperatorio para la
realizacin de potenciales evocados sensitivos en parlisis braquial obsttrica.
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Estimulamos corteza mediante electrodos de cucharilla (estmulo bipolar) y registramos en races, troncos y/o msculo. Evidenciamos la continuidad de las races anteriores con los cordones medulares. Utilizando varios puntos de registro, muy prximos
entre s, a lo largo de la estructura nerviosa, y realizando estmulos sucesivos, podemos
localizar con exactitud la lesin y determinar su severidad (PEM ausente o disminuido
de amplitud en mayor o menor grado amplitud del potencial como expresin del
nmero de axones daados)42.
Hasta el momento, slo realizamos esta tcnica por sus posibles efectos colaterales (crisis epilpticas, quemaduras en scalp, arritmias,...) en adultos, en los cuales han
sido bien estudiados y minimizados variando las condiciones del estmulo. En nios, no
contamos con experiencia suficiente (y en la literatura revisada se aconseja no realizar
estimulacin motora cortical en nios menores de 4 aos) como para garantizar la eficacia/inocuidad del procedimiento8,34,40.
OBSERVACIN DIRECTA DE LAS RACES

Se ha realizado por laminectoma por va posterior35; slo queda justificada cuando
se pretenda realizar una implantacin de las races anteriores en la mdula y la intervencin sea muy precoz. Actualmente, tambin se puede recurrir a la endoscopia raqudea y de mielomeningoceles27: aunque se encuentra en fase experimental, puede ser til
para la valoracin de la integridad de las races raqudeas.
VALORACIN HISTOLGICA INTRAOPERATORIA

Nos permite reconocer la calidad del tejido nervioso en el sitio de la reparacin, y por
lo tanto, determinar el nivel apropiado del injerto. En primer lugar, se han descrito mtodos para determinar el carcter y localizacin de los axones motores y los sensitivos19, y
otros para reconocer fibras mielnicas15. Pero la tcnica ms utilizada, por su sencillez y
rapidez, es la identificacin del tejido fibrtico. Tras congelacin de la pieza y corte con
criomicrotomo se tie con hematoxilina-eosina y se examina con el microscopio de luz
polarizada. La fibrosis se expresa subjetivamente en forma de porcentaje sobre el rea
total del nervio, siendo normal cuando la fibrosis es inferior al 5%. Tambin es til para
reconocer la existencia de un ganglio raqudeo y confirmar el diagnstico de avulsin.
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*6. PARALISIS BRAQUIAL OB
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CAPTULO SEXTO
PARLISIS BRAQUIAL
OBSTTRICA
Antonio Garca Lpez,
Mara Jos Prez beda y
Luis Lpez-Durn Stern
HISTORIA
n 1764 Smellie present, por primera vez, un caso de parlisis del miembro
superior por una lesin ocasionada al neonato en la labor del parto. Duchenne
seal, en 1872, la traccin como mecanismo causal y Erb, en 1874, localiz
el sitio de la lesin en el tronco superior y el punto de Erb (punto vulnerable donde se
unen las races C5 y C6) y su compresin como una posible causa de la lesin. Por esta
razn la parlisis superior lleva el nombre de Erb-Duchenne. En 1885, Augusta Klumpke, que probablemente fue la primera residente de ciruga del mundo, describi una
lesin aislada de las races C8-T1, y esta lesin llev, a partir de entonces, su nombre.
A inicios del siglo XX comienza el tratamiento quirrgico de estas lesiones por Kennedy (1903) que fue el primer cirujano que oper una parlisis braquial obsttrica. Esta
experiencia fue ampliada por Taylor (1913) que intervino 70 casos obsttricos registrando 3 fallecimientos en su serie44. Wyeth y Sharpe (1917) realizaron ciruga en nios con
parlisis de forma sistemtica, a pesar de que este tratamiento fue condenado por Sever
(1925). Debido a los pobres resultados obtenidos con la ciruga y a las recuperaciones
espontneas de algunos casos, en los 40 aos siguientes predomin el tratamiento conservador. Pero el avance real de la ciruga de estas lesiones se produjo al final de la dcada de los 60 y 70 por el desarrollo de la microciruga y el entusiasmo de Narakas, Millesi y, posteriormente, Gilbert con la ciruga del plexo braquial obsttrico.
EPIDEMIOLOGA
INCIDENCIA
En los pases industrializados la frecuencia de parlisis braquial obsttrica (PBO) oscila
entre el 0,42 y el 2 por mil de los nacidos vivos22,23,40. Esta incidencia se eleva considerablemente en los partos de nalgas hasta el 8,6 y se presenta de forma bilateral en un 2%14.
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Dos situaciones predisponen a este tipo de lesin:

Nios macrosmicos en presentacin ceflica con distocia de hombro. Este es el
caso del 94-97% de las PBO.
Nios de tamao pequeo, parto de nalgas, frecuentemente asociado con asfixia/sufrimiento fetal, lo cual incrementa la vulnerabilidad de las estructuras nerviosas en un neonato hipotnico por la hipoxia. Esto ocurre en el 1-2% de las PBO.
Otro factor de riesgo es la ayuda instrumental al parto complicado por va vaginal
(frceps, etc.), que puede causar traumatismo del plexo por compresin directa, sumado a la lesin por traccin. Sin embargo, no es exclusiva del parto vaginal y el 1% de
todas las PBO son producidas por parto con cesrea2.
Las madres diabticas y multparas con antecedentes de nios con PBO tienen ms
riesgo de tener una PBO en partos sucesivos3.
FISIOPATOLOGA
Actualmente se acepta el origen traumtico por estiramiento en el momento del
parto, especialmente en partos difciles instrumentados. La traccin excesiva del plexo
causa distintos grados de lesin nerviosa, como ruptura de las races nerviosas o los troncos, avulsin de las races de la mdula espinal
o elongacin preservando la continuidad.
En la presentacin
ceflica, el mecanismo
lesional es por traccin
lateral excesiva de la
cabeza respecto al hombro (Figura 1). Debido al
fuerte anclaje de las races espinales C5 y C6 a
la apfisis transversa de
la columna cervical, en
este nivel suele producirse una lesin extraforaminal, mientras que a
nivel cervical inferior
son ms frecuentes las
lesiones por avulsin.
Figura 1. Mecanismo de lesin del plexo braquial en parto de presentacin ceflica de nios macrosmicos con distocia de hombros.
El hombro del beb queda encajado por detrs de la snfisis del
pubis. La excesiva traccin lateral puede producir lesin de plexo
braquial.
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En la presentacin de nalgas, las avulsiones son ms comunes en las races C5 y C6.

Esto puede deberse a que, junto con la flexin lateral e hiperextensin de la columna cervical, la traccin de la cabeza, fija en el canal del parto, elonga y desplaza la mdula espinal
dentro del canal cervical. Esto provocara, junto con la combinacin de unas races superiores bien fijas al foramen, gracias al ligamento transverso-radicular, la avulsin de las races
superiores dentro del canal espinal, lo que se denomina mecanismo central de avulsin42.
Recientemente, otros autores sealan que la existencia de variantes anatmicas
como la costilla cervical o las bandas fibrosas, puede causar un estrechamiento del espacio supracostoclavicular, lo que aumenta la susceptibilidad de los nervios adyacentes de
sufrir una lesin por estiramiento7.
Por ltimo, algunos autores han observado que no todos los casos tienen un origen
traumtico previo, por lo que no pueden descartarse otras causas de origen intrauterino como posiciones anormales con oligohidramnios20,38.
LESIN ANATOMOPATOLGICA
En comparacin con la lesin del plexo en adultos, la lesin obsttrica presenta algunas diferencias. La lesin anatomopatolgica caracterstica es el neuroma en continuidad (Figura 2) junto con las avulsiones radiculares. Es ms uniforme y se sita supra y
Figura 2. Lesin anatomapatolgica tpica: el neuroma en continuidad.
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retroclavicularmente. No se observan lesiones infraclaviculares, ni a doble nivel, siendo

excepcionales las lesiones vasculares asociadas. El sndrome doloroso es raro, aunque
algunos neonatos sufren temporalmente de hiperalgesia en el miembro afectado. Las
lesiones concomitantes ms frecuentes son las fracturas de clavcula y hmero (10-15%
en neonatos con presentacin ceflica). Las lesiones bilaterales suelen producirse slo
en los partos de nalgas, con una incidencia del 8-23%6. La lesin del frnico se observa con ms frecuencia en los partos de nalgas con lesin del plexo superior, pero tambin puede presentarse como una lesin aislada (5-9%).
DIAGNSTICO
Se basa en la historia clnica, la inspeccin y la valoracin de la funcin motora y
sensitiva. La exploracin es difcil y requiere experiencia debido a la falta de colaboracin de los bebs. Para observar la evolucin de los nios se han diseado varias escalas con diferentes grados de movimiento y sensibilidad.
Uno de los principales problemas de esta patologa es el conocimiento exacto precoz
del pronstico de la recuperacin, lo que es fundamental para enfocar el tratamiento. Los
factores pronsticos se basan, sobre todo, en el examen clnico (extensin de la afectacin) y la evolucin en los primeros meses de vida.
EVALUACIN CLNICA
En la exploracin de estos pacientes lo primero es observar la actividad espontnea
de la extremidad lesionada, estimulando la piel a partir de las 4-6 semanas. Conforme
el nio crece, se realizan tambin mediciones de la extremidad y se valora la movilidad
articular pasiva y activa.
Para la evaluacin motora en los nios se usa la modificacin de Gilbert y Tassin del
Medical Research Council (MRC) para simplificar el examen (Tabla 1)25. La evaluacin
sensitiva de los nios es todava ms difcil, pero se puede realizar una aproximacin
para su registro utilizando la escala de Narakas36 (Tabla 2).
Tabla 1. Escala de evaluacin motora de Gilbert y Tassin.
M0: No contraccin
M1: Contraccin, no movimiento
M2: Movimiento a favor de la gravedad
M3: Movimiento completo contra la gravedad
116
Otro mtodo de evaluacin

es la escala de movimiento activo de Clarke y Curtis, basada
en el movimiento articular completo (comparando con el lado
contralateral y dentro del rango
articular de movilidad pasiva),
que grada de 0 a 7 (de 0 a 4 es
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Tabla 2. Escala de evaluacin sensitiva de Narakas
a favor de la gravedad y de 5 a
7 en contra) y mide el hombro,
codo, mueca y dedos en vez de
S0: No reaccin a estmulos dolorosos ni tctiles
valorar los msculos individualS1: Reaccin a estmulos dolorosos pero no tctiles
mente18. Esta escala nos permiS2: Reaccin a estmulos tctiles pero no ligeros
te una conversin numrica de
S3: Sensibilidad aparentemente normal
la funcin que nos gua sobre el
pronstico del nio. A los 9
meses estos autores realizan un
simple test, para valorar la funcin, denominado cookie test que se basa en la capacidad del beb de llevarse una galleta a la boca.
Para la valoracin postquirrgica del plexo en nios mayores se utilizan las clasificaciones de Gilbert y Raimondi para el hombro, codo y mano. La escala de Mallet, que
valora la funcin del hombro examinando el movimiento global de la extremidad, grada de I a V e incluye abduccin activa, rotacin externa, mano-nuca, mano-espalda y
mano-boca (Figura 3).
OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Las pruebas electroneurofisiolgicas y de imagen se deben realizar al final del tercer
mes. ste es el momento en que se evala al nio y cuando se toma la decisin quirrgica. Los casos en que se observe una evolucin satisfactoria de las lesin no precisan de
la realizacin de estas pruebas, que son molestas para el nio o requieren anestesia general. El anlisis de estas pruebas en el nio se comenta en el captulo 1 de generalidades.
CLASIFICACIN
Segn la localizacin de la lesin, con fines acadmicos, se pueden distinguir 4 tipos:
Duchenne-Erb o superior: lesin de C5-C6C7. Se presenta con el brazo en
adduccin y rotacin interna, codo en extensin y pronacin del antebrazo (Figura 4). Si se afecta la C7 se observa mueca flexionada y flexin de dedos (Figura
5). Asocia lesin del nervio frnico con ms frecuencia si es preganglionar y, a
veces, precisa plicatura urgente del diafragma por compromiso pulmonar.
Intermedia1: lesin C7C8, T1
Inferior, descrita por Klumpke en 1885: lesin C8-T1, asocia presencia de sndrome de Horner, si es preganglionar. Presenta avulsiones con ms frecuencia y tiene
mal pronstico. Suele producirse en presentacin ceflica cuando sale primero la
mano y se tracciona el brazo en abduccin del hombro.
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Abduccin
activa
Ms de 90
30 - 90
Menos de 30
Rotacin
externa
0
Menos de 20
Ms de 20
Manos a la nuca
Imposible
Con dificultad
Fcil
Mano a la
espalda
Imposible
Con dificultad
Imposible
Con dificultad
Fcil
Mano a la boca
Fcil
Figura 3. Esquema de la clasificacin de Mallet para graduacin de la funcin del hombro y modificada por Gilbert. El grado I equivale a un hombro totalmente paralizado y el grado V corresponde a
un hombro normal.
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Total: lesin C5, C6, C7, C8T1, brazo flcido completo, muy mal pronstico45.
Gilbert, sin embargo, encontr slo dos cuadros clnicos en nios examinados precozmente: parlisis superiores o parlisis completas. En una serie de 1.000 bebs no
se observ ninguna lesin aislada de las races inferiores28.
Narakas defini 5 tipos de PBO basndose en la historia natural durante las 8 primeras semanas de vida y su relacin con los grados de lesin nerviosa de Sunderland35,36:
Tipo I: Se corresponde con el tipo de Erb-Duchenne, con parlisis del hombro en
adduccin y rotacin interna, extensin del codo y pronacin del antebrazo (Figura 4). Con frecuencia se recupera totalmente antes de los 3 meses. Corresponde
a un grado I o II de Sunderland de C5 y C6 o del tronco superior.
La lesin de C5 y C6 en el parto de nalgas es diferente, con un miembro superior ms atnico y atrfico, parlisis del elevador de la escpula, romboides y
serrato anterior. Presenta con ms frecuencia avulsin de C5 y C6 y se asocia a
una parlisis del frnico en 1/3 de los pacientes. Estos casos tienen mal pronstico sin ciruga.
Tipo II: Lesin de C5, C6 y C7, similar al tipo I pero con parlisis de extensores de mueca y dedos y un dorsal ancho y trceps dbiles. El resto de la mano
es normal. El miembro adopta la posicin tpica de peticin de propina, con la
Figura 4. Parlisis superior C5 C6 derecha.
119
Figura 5. Parlisis C5 C6 C7 izquierda.
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mueca y la mano en flexin y desviacin cubital (Figura 5). Esta lesin se asocia a un grado II o III de Sunderland de C5 y C6 con un grado I de C7. Tiene
peor pronstico que el grupo previo y recupera mejor la funcin del codo, pero
no del hombro; suele precisar transferencias tendinosas para la mueca y los
dedos.
Tipo III: Presenta, adems, afectacin de C8 y T1, con brazo atnico pero sin sndrome de Horner. Se caracteriza por la recuperacin temprana de los flexores de
la mano y los intrnsecos, pero una recuperacin pobre del resto del miembro
(movimientos escapulotorcicos para el hombro, escasa flexin del codo, poca
extensin de mueca y dedos). La clasificacin de Sunderland es IV o V para C5
y C6, Grado III o IV para C7 y grado I o II para C8 y T1.
Tipo IV: Es una lesin ms grave, puede presentar temporalmente un sndrome
de Horner; Sunderland IV o V de C5-C7, II-III de C8 y I-II de T1. En su evolucin
tarda presenta luxacin de la cabeza del radio, ausencia de rotacin externa del
hombro, supinacin fija del antebrazo y garra cubital de la mano. La sensibilidad
es tan pobre que se puede acompaar de automutilacin y, ocasionalmente, hiperalgesia. Hay retraso grave del crecimiento de ese miembro.
Tipo V: Es la lesin ms grave con avulsiones, sobre todo, de las races inferiores,
Horner permanente y muy mal pronstico.
HISTORIA NATURAL
Uno de los principales problemas de esta patologa es el conocimiento exacto de
forma temprana del pronstico de la recuperacin. Naturalmente, esta informacin es
solicitada por los padres y es muy importante para el facultativo, cuyo objetivo es la
toma precoz de decisiones. Aunque muchos de los nios con algn grado de parlisis
recuperan muy rpidamente, existen algunos en los que la parlisis persiste y su recuperacin no es completa e incluso es pobre. El porcentaje de recuperacin buena de
forma natural o espontnea es muy variable, segn las series publicadas. Wickstrom
seala un 44% de malos resultados47 y para Eng este porcentaje llega hasta el 70%21.
Posteriormente, se han publicado series con resultados ms optimistas, como la serie
de Bennet y Harrold, con resultados malos en el 25% de los casos8, y de Hardy con un
20% de resultados insatisfactorios30. Otros estudios demuestran recuperaciones espontneas entre el 92 y 95%32,39.
La evidencia clnica del inicio de la recuperacin ha sido un punto estudiado para la
prediccin del resultado final. Narakas divide a los pacientes en tres grupos34.
1. Los que empiezan la recuperacin durante las tres primeras semanas recuperarn completamente y no requerirn procedimientos quirrgicos.
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2. Los pacientes que empiezan la recuperacin despus de la tercera semana: la

recuperacin es progresiva y con frecuencia requieren de procedimientos paliativos secundarios.
3. Los pacientes que empiezan la recuperacin despus del segundo mes de vida:
su evolucin ser pobre si se deja evolucionar espontneamente.
Tassin en su tesis, donde evalu 44 pacientes desde el nacimiento hasta el final del crecimiento43, relacion el inicio de la recuperacin de msculos de forma individual y los
resultados finales en los nios no operados. l demostr que si el bceps braquial y el deltoides iniciaban su contraccin en el primer mes la recuperacin iba a ser completa. Si el
nio mostraba alguna contraccin del bceps antes de cumplir los 3 meses los resultados
clnicos iban a ser suficientemente buenos (Mallet grado IV). Por el contrario, todos los
pacientes en los que no se demostr ninguna recuperacin del bceps hasta despus de
los 3 meses tenan una recuperacin pobre o incompleta (Mallet grado III o menos).
Boome, en un estudio de 40 nios no operados y 22 intervenidos primariamente,
lleg a la misma conclusin: los nios que comenzaban la recuperacin de los msculos inervados por las races superiores despus de 3 meses tenan una debilidad residual
al final del seguimiento15.
Otros autores realizan un test ms complejo dando nmeros a cada funcin y evaluando cinco movimientos: flexin del codo, extensin del codo, extensin de la mueca,
extensin del pulgar y extensin de los dedos. Si a los 3 meses de edad no se alcanza una
determinada puntuacin despus de la conversin numrica la evolucin ser mala18.
Sin embargo, el inicio de la recuperacin no es el nico factor determinante en el
pronstico. La presentacin podlica afecta generalmente a las races superiores y de
forma grave. Tiene una alta incidencia de avulsiones radiculares, parlisis frnica y
parlisis bilateral. Aunque, por si misma, no constituye una indicacin de ciruga, se
asocia a un mal pronstico con debilidad muscular. Sin embargo, en los nios con presentacin podlica raramente se observan contracturas musculares en el hombro10,12,24.
La existencia de sndrome de Horner se correlaciona fuertemente con la avulsin radicular de la raz T1. Su aparicin ha demostrado una evolucin muy desfavorable en las
parlisis totales5,17. La parlisis frnica se relaciona con avulsin radicular de las races
superiores en presentaciones podlicas, aunque su presencia de forma aislada no ha
demostrado valor pronstico4,12.
La existencia de imgenes sugerentes de avulsin radicular en mieloCT o mieloRMN
nos van a informar sobre la existencia de signos de avulsin radicular. Su presencia se
relaciona con un mal pronstico.
Los resultados de la electromiografa preoperatoria que realizamos en el paciente obsttrico difieren de los resultados en el adulto y su utilizacin, como indicador predictivo de
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la evolucin, no est del todo definida. En los pacientes obsttricos, se puede encontrar un
electromiograma normal o cerca de lo normal en nios con lesiones muy severas e incluso con mltiples avulsiones por la conservacin de la inervacin de una pequea cantidad
de fibras. Estas fibras se reinervan por vas alternativas en las avulsiones o por salto del neuroma en rupturas radiculares. Existe, por lo tanto, una discordancia en la visin del paciente por parte del cirujano y el neurofisilogo: este ltimo ofrece una visin demasiado optimista de la gravedad41,46. Sin embargo, estn surgiendo nuevas investigaciones en este
campo dirigidas a predecir la severidad de la lesin. La comparacin del patrn electromiogrfico y de la amplitud de la mezcla de potenciales de accin nerviosa (NAP) con el lado
sano pueden orientar sobre el pronstico de la lesin. Una reduccin significativa del tamao (amplitud menor del 50% del brazo contralateral) o ausencia del NAP se considera como
una lesin grave: rupturas o avulsiones, respectivamente y el pronstico es malo11,41.
INDICACIN QUIRRGICA
Las claves a la hora de decidir si realizar o no una exploracin y reparacin quirrgica en una parlisis braquial obsttrica son: la eleccin del momento ms adecuado para
la ciruga, la seleccin de los pacientes que van a evolucionar insatisfactoriamente de
forma natural, y que los resultados obtenidos con la ciruga mejoren a los que se pueden
conseguir cuando la evolucin es espontnea.
Actualmente existe consenso mundial de que la ciruga debe realizarse precozmente,
una vez establecido el pronstico desfavorable de la lesin. Los 3 meses de edad es un
momento idneo para intervenir a los nios debido a que es un perodo seguro para la
realizacin de una anestesia general en un lactante19, se da el suficiente tiempo para evaluar las lesiones recuperables, el nio ha alcanzado suficiente tamao y es un momento
idneo para tomar decisiones por el cirujano y que sean aceptadas por los padres. En
nios ms mayores, los padres pueden no entender la prdida de funcin que se ha producido y pueden renunciar a que sean intervenidos. Adems, las decisiones son mucho
ms difciles para el cirujano. Muchos cirujanos han establecido este momento (3 meses)
como el momento idneo para la ciruga. Otros prefieren esperar un poco ms, entre
los 4 y 6 meses. En ocasiones, es necesario intervenir a los nios de forma ms tarda.
Por otro lado, como se ha expuesto en las observaciones de la historia natural de la
PBO, el inicio de la recuperacin de ciertos grupos musculares nos gua sobre el pronstico global de la extremidad. Los estudios de Gilbert y los de Boome demuestran que si
se observa un inicio de recuperacin del deltoides o del bceps en los bebs de 3 meses
de vida, el resultado funcional final ser normal o bueno15,27. Si la recuperacin de estos
msculos comienza despus de los 3 meses, los resultados son muy pobres y aleatorios
pero, si a estos pacientes se los interviene precozmente, se mejoran los resultados15,26-29.
Como la valoracin del deltoides y de otros msculos es, a veces, dificultosa por la poca
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colaboracin de los bebs, Gilbert establece el bceps como msculo gua para la indicacin del tratamiento quirrgico y si a los 3 meses en el nio no se observa contraccin
de este msculo, se realizar una exploracin quirrgica26-28. Aunque ha generado crticas por su simplificacin, la utilizacin del test del bceps a los 3 meses es de fcil aplicacin y reproducible. La existencia de signos de avulsin radicular, como el sndrome
de Horner en parlisis totales17 y la presentacin podlica12,24 en parlisis superiores, tambin se asocian a un mal pronstico. Se debe intervenir a los 3 meses si no existe recuperacin de la mano en las parlisis totales29 o no existe contraccin del bceps en las
parlisis superiores con parto de nalgas. La existencia de imgenes sugerentes de avulsin radicular en mieloCT o mieloRMN nos van a orientar en el mismo sentido.
ABORDAJE QUIRRGICO
Se coloca al nio en posicin decbito supina con un pequeo saquete en la regin
escapular y la cabeza dirigida hacia el lado contralateral. Tras la induccin anestsica se
colocan los electrodos para el registro de los potenciales evocados sensitivos. Se prepara el campo del miembro superior afecto y de ambos miembros inferiores. El abordaje
es igual al usado en adultos, realizando una incisin cutnea en zig-zag, tomando como
referencias el borde posterior del ECM, la clavcula y el surco deltopectoral. En parlisis
superiores se puede optar por un abordaje transversal (Figuras 6 y 7). Se debe poner
especial cuidado en proteger el nervio frnico durante el abordaje (a veces desviado late-
Figura 6. Abordaje transversal para parlisis superior.
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ralmente y metido en el neuroma del tronco superior y medio). La localizacin del nervio frnico ayuda a buscar la raz C5 (si no est cortada). A continuacin, el nervio
supraescapular, debajo del omohiodeo, nos gua a la cara lateral del tronco superior. Una
vez localizado el tronco superior se aborda el medio y el inferior, tras la seccin del escaleno anterior. La arteria subclavia nos gua al tronco inferior. Si existe lesin de troncos
medio e inferior hay que cortar la clavcula, que se realiza con el levantamiento de dos
lengetas de periostio para facilitar el cierre. En las lesiones completas es necesario
ampliar el abordaje a la regin infraclavicular. En el abordaje infraclavicular se secciona
el tendn del pectoral menor. Una vez expuestos los troncos nerviosos se procede a la
estimulacin de cada nervio y al registro de la conduccin (Figura 8).
Figura 7. Abordaje parlisis total en zig-zag de Narakas.
NEUROCIRUGA
Bsicamente, la ciruga en el nio consiste en lo mismo que en el adulto: exploracin y reparacin del plexo (neurolisis, reseccin de neuromas e injertos y transferencias nerviosas) para conseguir una buena regeneracin nerviosa. Pero existen varias
diferencias. En primer lugar, la capacidad de regenerar es mucho mayor en el nio que
en el adulto, y por lo tanto, los resultados son mejores. El nio es capaz de regenerar
hasta segmentos distales y, por lo tanto, la mano es la prioridad mayor en la recons-
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Figura 8. Monitorizacin electroneurofisiolgica intraoperatoria.
truccin del plexo braquial, seguida por la flexin del codo y la funcin del hombro. Las
posibilidades de lesin nerviosa son:
Avulsin. Para su evaluacin es de gran utilidad, adems del examen macroscpico, la utilizacin de estudios de potenciales evocados sensitivos (SEP). SEP positivos indican raz intacta.
Lesin en continuidad o neuroma. Si es blando y con un dimetro menor del
doble del tronco lesionado, es favorable y no hay que resecarlo; si es duro y con un
dimetro superior al doble del tronco, es desfavorable y hay que resecarlo. Otros
autores asocian criterios electroneurofisiolgicos. Una cada de la amplitud del
potencial de accin mayor del 50% con estimulacin preneuroma y registro postneuroma indica lesin grave. La reseccin de neuromas en continuidad y su reconstruccin con injertos, en lesiones graves, lleva a mejores resultados funcionales. Los
resultados, a largo plazo, de la reparacin nerviosa del plexo braquial, en los casos
indicados, son superiores a los obtenidos con la recuperacin espontnea.
Ruptura. Se ve como un neuroma con un abultamiento proximal y otro distal. Son
lesiones graves que exigen reconstruccin.
Las decisiones intraoperatorias son difciles y exigen experiencia. Cuando la severidad de la lesin no est clara o no se puede determinar la existencia de una avulsin
completa (arrancamiento de la raz anterior) se recomienda una actitud expectante.
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La reconstruccin se realiza con nervios surales autgenos como en los adultos. Para su obtencin se realiza una incisin longitudinal desde la parte posterior
del malolo externo hasta el hueco poplteo (no se recomienda la extraccin por
incisiones transversas cortas porque la
traccin necesaria puede lesionar el nervio) (Figura 9). El nervio sural va junto a
la vena safena parva. En la parte distal se
deben respetar los ramos sensitivos calcneos. Proximalmente, el nervio se hace
intraaponeurtico. Si despus de sacar
ambos surales no se cubren las necesidades, se pueden utilizar injertos obtenidos
de las ramas sensitivas del plexo cervical
o nervio braquial o antebraquial cutneo
interno.
Los injertos se colocan sobre la mesa
y se limpia de todo tejido epineural para
Figura 9. Obtencin de injertos de sural con
facilitar su vascularizacin y se agrupan
incisin longitudinal.
para reconstruir los nervios. Deben medir
un 20% ms del defecto
que vamos a reconstruir
para eliminar la tensin
y las dehiscencias. Se
suturan con pegamento
de fibrina (Tissucol) en
los extremos pero, ocasionalmente, puede ser
til reforzarlas con algn
punto de 10-0 (Figura
10). Los injertos se
cubren con grasa y msculo subclavio cuidando
no daarlos al sintetizar
la clavcula con un
punto. Se cierra con un
Figura 10. Parlisis completa con avulsin de la raz T1 y neuroma en
drenaje
de succin y se
continuidad de las cuatro primeras races. Se observa la reconstruccin
coloca
al
nio en un
del tronco inferior con tres injertos, desde raz C8 y uno desde raz C7.
lecho de termoplstico
Preparacin de las suturas antes de la colocacin de Tissucol.
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fabricado a medida (Figura 11) o en su

defecto, un enyesado que inmovilice la
cabeza y mantenga el brazo pegado al
cuerpo.
Obtencin de injerto para las neurotizaciones:
El nervio espinal se localiza entre
el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo y el borde anterior del trapecio.
Nervios intercostales. Incisin
por debajo del pectoral mayor,
diseccin cuidadosa por debajo de
la costilla. Se utilizan al menos dos
y es recomendable la utilizacin de
cuatro o cinco. Se pueden usar los
intercostales II-VII, siendo los ms
utilizados de III a VI.
Figura 11. Inmovilizacin posoperatoria con

ortesis termoplstica fabricada a medida antes de
la intervencin.
LESIONES MS FRECUENTES.
ESTRATEGIAS DE REPARACIN
PARLISIS SUPERIORES (TRONCO SUPERIOR)
Ruptura races C5 y C6. Extirpacin de neuroma hasta llegar a tejido sano tanto
en la raz como en el tronco superior siendo, en ocasiones, necesario llegar hasta
las divisiones. Para evitar que se retraiga el mun proximal despus de la extirpacin del neuroma, y nos obligue a la utilizacin de injertos ms largos realizamos,
a veces, una preservacin del manguito fibroso posterior. Puenteado con injertos
de sural desde muones de ambas races a tronco superior o a las divisiones del
mismo y nervio supraescapular. Se debe seguir la distribucin de Narakas, donde
los injertos coaptados a la parte posterior de la raz deben dirigirse a la divisin posterior del tronco superior y los injertos anteriores en la raz a la divisin anterior13,33.
Ruptura de una raz y avulsin de la otra. Neurotizacin del nervio supraescapular con nervio espinal por coaptacin directa e injertos desde la raz rota a las
divisiones anterior y posterior del tronco superior.
Avulsin de las races C5 y C6. Estas lesiones se observan en nios pequeos en partos de nalgas. Es necesario recurrir nicamente a transferencias nervio-
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sas. Se puede usar el nervio espinal para neurotizar el nervio supraescapular. Para
el nervio musculocutneo podemos utilizar el nervio pectoral medial o los nervios
intercostales12,27,40. Otra alternativa para el bceps es la utilizacin de algn fascculo del nervio cubital37,40. Estas transferencias se pueden combinar con una neurotizacin del axilar con la rama motora del trceps9 o la utilizacin de dos intercostales para el musculocutneo y dos para el axilar31. Algunos autores prefieren la
transferencia del espinal con interposicin de injerto para musculocutneo y el
plexo cervical para el tronco superior16.
PARLISIS SUPERIOR-MEDIA (TRONCO SUPERIOR Y MEDIO)

Ruptura races C5, C6 y C7. Mltiples injertos para reconstruccin del tronco superior con las races C5 y C6 y del tronco medio con la raz C7. Adems de
utilizar ambos surales, puede ser necesario recurrir a nervios sensitivos del plexo
cervical o a el nervio antebraquial cutneo interno.
Avulsin de una o dos races. En estos casos disponemos de una o dos races. Es recomendable la transferencia del nervio espinal para el nervio supraescapular y la utilizacin de la raz disponible para la neurotizacin de la divisin anterior y posterior del tronco superior con algn fascculo hacia el tronco medio.
PARLISIS COMPLETAS
Se recomienda la osteotoma de la clavcula para exponer bien el tronco inferior. La
estrategia depender del nmero de races disponibles y las prioridades, a diferencia del
adulto, son la funcin de la mano, la flexin del codo y la movilidad del hombro es decir,
el mayor nmero de injerto dirigidos a la divisin anterior del tronco superior y al tronco inferior o si la reseccin es ms amplia, al cordn medial y lateral.
Disponibilidad de 4 o 5 races. Podemos reconstruir adecuadamente todo el
plexo con injertos a los tres troncos o a los tres cordones.
Disponibilidad de 2 o 3 races. Transferencia de nervio espinal a supraescapular e injertos de sural mltiples para la reconstruccin de los tres troncos. En
caso de necesidad se prescindir de la neurotizacin del tronco medio (divisiones
posteriores-cordn posterior) para evitar una gran dispersin.
Disponibilidad de una raz (C5). Transferencia del nervio espinal a supraescapular. Neurotizacin con injertos desde la raz utilizable a tronco superior y
transferencia de 4 intercostales a cordn medial. Se puede complementar con
injertos desde el plexo cervical. En estos casos, donde la raz C5 puede ser pequea o si no existe ninguna raz, se puede plantear la utilizacin de parte de la raz
C7 contralateral40.
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SECUELAS PARALTICAS
El hombro es la articulacin ms afectada en la parlisis braquial obsttrica pero tambin son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y mano. Las secuelas son consecuencia de la prdida de funcin completa muscular o de la recuperacin incompleta, con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades articulares. Los resultados de la
reconstruccin microquirrgica, recientemente, han reducido la necesidad de ciruga para
las secuelas. Sin embargo, sigue vigente y es de gran utilidad, tanto para prevenir complicaciones como para mejorar el resultado final. Las intervenciones van dirigidas a mejorar
la funcin y consisten en transferencias tendinosas para potenciar dficit funcionales importantes, como la rotacin externa del hombro (Figura 12), liberacin de contracturas articulares y musculares, osteotomas seas, artrodesis (fusin sea de las articulaciones) o tenodesis. La ciruga de secuelas es parte, por lo tanto, del tratamiento y es inseparable de la
reconstruccin microquirrgica primaria. El cirujano de plexo braquial obsttrico debe contar con ambos tipos de ciruga secuencialmente, para conseguir la mejor recuperacin funcional posible y evitar las complicaciones. Este tema est ms desarrollado en el captulo
siguiente.
Figura 12. Transferencia de dorsal ancho a rotadores externos. La ciruga secundaria es inseparable de
la ciruga primaria en el tratamiento integal de la PBO.
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*8. TRATAMIENTO REHABILIT
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CAPTULO OCTAVO
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Silvia Ceruelo Abajo y
Antonio Garca Lpez
INTRODUCCIN
l plexo braquial es motivo, hoy en da, de numerosas publicaciones y estudios por
su importante incidencia en la sociedad actual. El tratamiento rehabilitador, antes
relegado a un segundo plano, cobra fuerza para convertirse en un eslabn bsico del manejo de estos pacientes. Por tanto, el mdico rehabilitador forma parte de un
equipo multidisciplinar, imprescindible para un buen resultado, donde se encuentran el
cirujano, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el tcnico ortopdico y el psiclogo.
Las parlisis del plexo braquial del adulto y obsttricas precisan un tratamiento rehabilitador tanto en las lesiones de buen pronstico como en las quirrgicas. En estas ltimas el resultado de la ciruga va a depender de la realizacin de un programa de rehabilitacin en fase prequirrgica y postquirrgica. ste ser un proceso largo y tedioso y
se debe plantear al paciente y a la familia para conseguir una mxima implicacin en
la recuperacin.
TRATAMIENTO DEL PLEXO BRAQUIAL

DEL ADULTO
EVALUACIN DEL LESIONADO
El tratamiento rehabilitador del plexo braquial del adulto debe comenzar por una
buena historia clnica9. Se debe conocer la etiologa, tipo, nivel y tiempo de evolucin
de la lesin, entre otras cosas, as como la lateralidad y profesin del paciente. La
exploracin ser detallada valorando la piel, las articulaciones y el sistema neurolgico.
Todos los resultados se deben recoger en una ficha de exploracin que permita realizar
una rpida comparacin en la evolucin del paciente en sucesivas exploraciones.
Se utilizan pruebas complementarias de apoyo al diagnstico (radiografas simples, EMG, mieloCT, RMN)9 y se llevar el caso a la sesin conjunta del equipo multidisciplinar para plantear el tratamiento y los objetivos del mismo.
La exploracin clnica incluye:
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Silvia Ceruelo Abajo y Antonio Garca Lpez
Estado cutneo. Todas las lesiones cutneas se clasifican segn la escala de Vancouver (Tabla 1). Asimismo, se valorarn las lesiones trastornos trficos y cualquier lesin que aparezca en la extremidad.
Tabla 1. Escala de Vancouver
Adherencia
Retraccin
0
1
2
3
0
1
2
3
Normal
Pliegue fcil
Pliegue difcil
Sin pliegue
Normal
Aparece en el movimiento extremo
Poco deformante
Consolida la deformacin
Estado articular. Se hace una valoracin goniomtrica de forma activa y pasiva de cada una de las articulaciones de la extremidad afectada y en todos sus rangos de movimiento. Adems, en la mano, se puede utilizar la medida centimtrica en las distancias pulpejo-pliegue palmar distal y la escala de Kapanji o Tubiana
para el pulgar. En esta fase se deben incluir las movilidades articulares anmalas
como la subluxaciones o hiperextensiones.
Estado tendinoso. Se evala, colocando en situacin de tensin mxima, el sistema msculo-tendinoso y valorando las retracciones y adherencias.
Estado muscular. Es, posiblemente, la parte ms importante de la evaluacin. La
evaluacin motora se realiza mediante la Medical Research Council4 (MRC) que
oscila entre 0 y 5 grados (Tabla 2). Para utilizar correctamente la escala se debe
evaluar en las posiciones indicadas, conocer la biomecnica de cada msculo explorado y evitar las compensaciones. A pesar de todas estas precauciones, la escala es
muy subjetiva y difcil entre los grados 3 y 5. Para evitar este grado de subjetividad
se recurre a los dinammetros estticos (Figura 1) y las mquinas isocinticas.
Estado sensitivo. Se deben reconocer todos los tipos de sensibilidad: tctil, discriminativa, termoalgsica, profunda y dolorosa. Se hace una graduacin segn la escala de MRC (Tabla 2). De esta forma, realizamos un mapa de anestesia, hipoestesia e
hiperestesia, siguiendo los dermatomos. En esta fase debemos valorar, con sumo cuidado, a los pacientes portadores de ortesis y las regiones de apoyo de las mismas.
Evaluacin o estado funcional global2. Es aqu donde se reconocer la lesin
real dentro del marco de una vida activa. Debemos evaluar la capacidad de integracin en la vida diaria del miembro lesionado y la calidad de vida, aunque sea
difcil hacer una escala universal para todos los pacientes que han sufrido una
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Tabla 2. Graduacin de la funcin motora y sensitiva segn el sistema MRC
Funcin Motora
M0 Sin contraccin
M1 Contraccin perceptible
M2 Movimiento eliminando la gravedad
M3 Movimiento completo contra gravedad
M4 Movimiento contra resistencia moderada
M5 Movimiento contra mxima resistencia
Funcin Sensitiva
S0 Ausencia de sensibilidad
S1 Sensibilidad dolorosa cutnea profunda, hiperestesia o parestesia
S2 Algn grado de sensibilidad dolorosa cutnea superficial y sensibilidad
tctil con sobrerrespuesta
S3 Algn grado de sensibilidad dolorosa cutnea superficial y sensibilidad
tctil con desaparicin de sobrerrespuesta
S3+ Sensibilidad grado 3 con algo de discriminacin de dos puntos
S4 Sensibilidad completa
Figura 1. A) Dinammetro de puo para evaluacin de la funcin motora. B) Dinammetro de pinza.
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lesin. Existen varias escalas de funcionalidad: Barthel, FIM, Standford... que ayudan a cuantificar, objetivamente, los beneficios de la ciruga. Las escalas se deben
recoger al inicio del tratamiento, en la fase postquirrgica inmediata, a los 6 meses
y al final del tratamiento rehabilitador.
Una vez realizada la historia clnica, se inicia el programa de rehabilitacin. ste va
encaminado a preparar el miembro para la reinervacin, tanto espontnea (si las lesiones son menos graves) como postquirrgica. Por lo tanto, uno de los objetivos primordiales es evitar las complicaciones causadas por la denervacin. Posteriormente, el programa va orientado a la recuperacin del mayor estado funcional posible del miembro.
Con este fin se usarn:
Trabajo de la piel. Con diversas tcnicas de masoterapia, presoterapia y drenaje linftico se intentan evitar las retracciones y el edema del miembro afectado.
Cinesiterapia pasiva. De manera progresiva, se movilizan las articulaciones
afectadas en todo su rango de movimiento evitando las retracciones cpsulo-ligamentosas. Se utilizan tambin los estiramientos musculares para las retracciones
musculares de los antagonistas y de los agonistas. Hay que prestar especial inters en evitar la rigidez de la articulacin glenohumeral del codo, de la pronosupinacin, de las articulaciones MCF y la contractura del pulgar.
Tcnica de Kabat. Es un mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva22. Consiste en utilizar vas aferentes propioceptivas, con estmulos adecuados
para permitir una rpida excitacin ante un segundo estmulo, que consigan una
respuesta neuromuscular. Este mtodo afirma que todo movimiento cotidiano y
normal se realiza mediante una diagonal de desplazamiento de los miembros combinando con rotaciones, y estos desplazamientos bsicos se denominan dibujos
cinticos o patrones de movimiento. El fisioterapeuta, mediante estmulos verbales, auditivos, tracciones y coaptaciones, aplicacin de resistencia y contactos
manuales obliga al paciente a realizar esos patrones de movimiento bsicos.
Cinesiterapia activa. Se intenta mantener el mnimo movimiento voluntario
que exista utilizando tcnicas analticas y globales.
Biofeedback3. Se utiliza para amplificar la seal de la contraccin muscular con
indicadores auditivos y visuales que informan al paciente de la calidad de la contraccin realizada. Utilizando esa informacin el paciente modifica su reaccin
hasta conseguir la respuesta muscular adecuada. Se suele usar en la fase de reinervacin y tras las transferencias.
Ortesis. En algunas ocasiones se requerir la inmovilizacin de la extremidad
afecta o de parte de ella. Se recurre, entonces, a las ortesis23,28, cuyo uso ha de
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ser profilctico. En las 4 primeras

semanas se pierde el tono muscular
del brazo, lo que desarrolla una laxitud ligamentosa y capsular. El efecto
de la gravedad origina una subluxacin inferior de la articulacin glenohumeral. Esto se evita si se insiste en
los movimientos pasivos y la utilizacin de ortesis. Los primeros movimientos suelen ser la abduccin y la
rotacin externa del hombro y la
prono-supinacin del codo. En los
primeros meses despus de la lesin
se debe usar una ortesis en abduccin Pouliquen u ortesis en avin
que reduce las fuerzas de traccin
sobre el hombro e inmoviliza, en una
posicin funcional, la extremidad.
Figura 2. Ortesis de Pouliquen o en avin.
Se trata de una ortesis esttica de
material rgido que mantiene el
hombro en abduccin y cierta rotacin y el brazo, antebrazo, mueca y mano en
posicin funcional. La posicin ms aceptada es de 45-60 abduccin, 45 de
antepulsin del hombro manteniendo el codo en 90, el antebrazo en pronosupinacin intermedia y la mano en posicin funcional con separacin del pulgar
(Figura 2). Se debe utilizar durante el da despus de la lesin, pero en algunos
casos puede estar indicado su uso las 24 horas del da en el postoperatorio de la
ciruga nerviosa. En las parlisis inferiores pueden ser tiles las ortesis que mantengan el pulgar en abduccin para evitar la contractura del primer espacio interdigital.
Existe una serie de ortesis funcionales que favorecen determinados movimientos y evitan complicaciones locales. Nuestra experiencia es escasa, pero algunos autores como Wynn Parry31 abogan por la necesidad de entrenar a estos
pacientes en las actividades de la vida diaria con ayudas tcnicas. Las ortesis
funcionales ofrecen independencia y permiten el uso voluntario en momentos
de necesidad. En funcin del tipo de lesin, se elabora una ortesis completa o
que supla la parte afectada. Tras decidir el tipo de ayuda, se debe entrenar al
paciente en su manejo, dentro de la terapia ocupacional.
Hidrocinesiterapia. Con un objetivo trfico y antilgico se utilizan las distintas tcnicas acuticas para la extremidad. Esto facilita el mantenimiento del
mnimo movimiento muscular residual y el trabajo de tcnicas de reeducacin
de esquema corporal.
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Electroterapia. Se utiliza para intentar mantener el trofismo de los msculos paralizados y para evitar dolor. No hay pruebas clnicas evidentes de la recuperacin axnica ni de la atrofia neurgena muscular por denervacin. Aunque aparecen en la
literatura mltiples estudios que afirman su eficacia21,24,27,30, son series muestrales
escasas. En funcin de la gravedad y del tipo de lesin9, se modifica el tipo de
corriente aplicada, siempre teniendo en cuenta que debemos trabajar con corrientes
de frecuencia inferior a 1.000 Hz (baja frecuencia). Si aparece una denervacin
completa sin posibilidad de reinervacin no encontramos, en la literatura, estudios
que justifiquen e indiquen el uso de corrientes. En el caso de una denervacin completa, pero con posibilidad de reinervacin, se recomiendan impulsos galvnicos
adaptando la intensidad, de manera que provoquen una contraccin isomtrica
mxima. Estos impulsos no ejercen accin sobre el proceso de regeneracin pero
mantienen la unin neuromuscular y la fibra muscular en estado fisiolgico con efecto eutrfico. Si tenemos una denervacin parcial sin posibilidad de reinervacin trabajaremos con impulsos rectangulares cortos, bifsicos para obtener una hipertrofia
compensadora. Si esta denervacin parcial tiene posible reinervacin se aplicarn
impulsos triangulares largos con pendiente progresiva (Figura 3).
Tratamiento sensitivo9. En estos pacientes se pierden las funciones simpticas
y esto conlleva a la desaparicin de las actividades pilomotoras, trficas, vasomotoras y sudomotoras. Las zonas de hipoestesia y anestesia deben ser determinadas y vigiladas continuamente. Se le indican al paciente una serie de cuidados que
debe tener con su extremidad para detectar cualquier lesin lo antes posible. Es
difcil conseguir la recuperacin de la sensibilidad si desde el punto de vista motor
no lo ha hecho. Por tanto, se realiza un trabajo de proteccin de la extremidad.
Figura 3. Aplicacin de electroterapia en el antebrazo.
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Tratamiento del dolor9. Es frecuente, en estos pacientes, una

hiperalgesia causada por el sndrome de dolor regional complejo tipo
II. La evolucin es trpida y responden mal al tratamiento farmacolgico. Desde el punto de vista
rehabilitador se usan tcnicas siempre progresivas y tcnicas de estimulacin irritativa en el umbral del
dolor basadas en la teora de la
compuerta.
Ergoterapia. Acta en el terreno
de la reeducacin y la readaptacin
funcional. Se reorienta en el mbito
del retorno a la vida diaria (Figura 4).
A partir del 6 mes, los pacientes
deben ser reorientados profesionalmente2 dentro del abanico de posibilidades
con plexo braquial y gustos personales.
Durante este perodo se plantean cirugas paliativas, o cirugas encaminadas a
conseguir una recuperacin funcional.
Asimismo, se deben iniciar los trmites
mdico-legales para obtener el grado de
incapacidad correspondiente.
REHABILITACIN DE
LAS TRANSFERENCIAS
TENDINOSAS
La ciruga paliativa nunca se realiza
como tratamiento de urgencia; debe ser
una ciruga programada16 y estudiada con
el objeto de poder preparar las transferencias y que el miembro y los msculos
a transferir estn con la mejor situacin
funcional posible. Suelen realizarse cuando la lesin neurolgica se estabiliza.
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Figura 4. Aplicacin de tcnicas de ergoterapia

para la recuperacin funcional.
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Antes de plantear la ciruga, debe revisarse la historia clnica del paciente recogida inicialmente que, adems, incluir una buena exploracin funcional del miembro afectado.
Por ltimo, se plantear una sesin conjunta del equipo multidisciplinario de especialistas
y del propio paciente, donde se establezcan las posibilidades, los plazos iniciales, el tratamiento postoperatorio y las obligaciones del paciente.
En la exploracin debemos destacar el estado cutneo, puesto que las partes blandas condicionarn el trayecto de las transferencias, y el estado muscular. Es aqu donde
se conoce la situacin de los msculos lesionados y se reconocen los potencialmente
vlidos para la transferencia. En la ciruga de transferencias, slo se pueden utilizar msculos que tengan, como mnimo, el grado 4, porque es frecuente que con la transferencia pierda de 1 a 2 grados16.
Una vez realizada la historia clnica y una exhaustiva exploracin, se inicia el programa de rehabilitacin. Antes de la ciruga, se recomienda preparar la extremidad para
obtener los mejores resultados y sobre todo, preparar el msculo a transferir. Por ello
iniciaremos el trabajo de forma preoperatoria.
FASE I:
PREVIA A LA CIRUGA
Al igual que en la exploracin, trabajamos todas las zonas anatmicas:
La piel. Es bsico restituir la elasticidad y la movilidad de la piel. No se insiste en
romper adherencias sino en trabajar progresivamente, favoreciendo la nutricin
de la zona. Se realizan tcnicas de masoterapia como frotamiento, friccin, amasamiento... tcnicas de cinesiterapia pasiva como posturas y, a veces, tcnicas instrumentales como US, duchas filiformes, lser.....
Las articulaciones. El objetivo es mantener o recuperar el grado articular, siempre teniendo en cuenta las necesidades postquirrgicas:
HOMBRO: Es una articulacin importante porque su orientacin condiciona la
prensin. Se comienza el trabajo con la articulacin escpulotorcica, seguida
de la escpulohumeral con traccin, decoaptacin y deslizamientos. Para el trabajo se usan instrumentos como pelotas, conos, bastones y poleoterapia. A
veces, es necesario el uso de una cabestrillo o una ortesis en avin como medida de prevencin de la luxacin inferior humeral.
CODO: Se trabaja de manera pasiva manual o instrumental con el artromotor,
ortesis posturales pasivas o dinmicas.
MUECA: De forma similar al codo, se realiza trabajo pasivo analtico y global que se mantiene con ortesis preventivas o correctoras.
MANO: Aqu el objetivo postquirrgico cobra ms fuerza. Se debe conocer
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muy bien para trabajar en una u otra direccin. No se trata de abandonar el

resto de los movimientos pero s de centrarse en el resultado final. Para ello
usaremos cinesiterapia pasiva analtica y posturas mediante ortesis.
La musculatura. El trabajo muscular se realiza, inicialmente, de manera global con
las tcnicas de fortalecimiento clsico para las cuatro extremidades que incluyan la
hidrocinesiterapia. Adems, se incluye el fortalecimiento especfico de los msculos
a transferir, dependiendo del trabajo a realizar por dichos msculos: resistencia, fuerza, velocidad. Se disear un protocolo de fortalecimiento especfico que incluye:
Tcnicas manuales: analticas resistidas
Tcnicas instrumentales: con pesas, poleoterapia, aparatos de musculacin
dinmica.
Electroestimulacin29: se suele utilizar en msculos cuyo trabajo aislado es dificultoso.
Tcnicas de biofeedback3: para establecer una retroalimentacin selectiva de
una funcin muscular.
Dentro de este trabajo muscular, es til insistir en tcnicas de ergoterapia para realizar, de manera independiente, las actividades de la vida diaria. Aqu pueden ayudar las
diferentes ortesis y frulas de sustitucin funcional que anticipan el trabajo de la ciruga.
FASE II: POSTOPERATORIO INMEDIATO

En continuo dilogo con el cirujano, se debe establecer un programa de rehabilitacin postoperatoria de unas 4 semanas. Durante este perodo no se abandona el tratamiento rehabilitador, aunque s se modifica de manera importante. El paciente portar
una ortesis pasiva14,28 para proteger las suturas de los msculos transferidos. Se realizar
un control de la ortesis evaluando continuamente los puntos de apoyo de la misma, y se
indicarn medidas antiedema como el cabestrillo, la posicin de declive o el drenaje linftico manual de la zona afectada. Se indicarn los movimientos prohibidos y los modos
de realizar los cuidados de higiene corporal, as como la adaptacin ergoterpica a la
nueva situacin. Se mantiene el trabajo activo de las articulaciones libres de la extremidad operada y de las otras tres extremidades, para mantener el esquema corporal.
La electroestimulacin es objeto de controversia en esta etapa. Se suele recomendar sin solicitar las zonas prximas a la sutura, con el fin de evitar adherencias y amiotrofia por inmovilizacin. Se usan corrientes de baja intensidad y frecuencia (6-8 Hz)9.
FASE III: POSTQUIRRGICA

En esta fase se marcan pautas y tiempos establecidos por el cirujano. Suele dividirse en 3 perodos.
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1. Del da 30 al 45: Se retira gradualmente la inmovilizacin. En algunas tcnicas

se debe mantener la ortesis durante un tiempo ms, con objeto de proteger la
transferencia16. Se inicia el trabajo en la cicatriz, con tcnicas de masoterapia de
despegamiento y antiedema. Posteriormente, se trabaja la articulacin y el msculo de forma activa. Es muy til, en este perodo, el uso del biofeedback y la
electroestimulacin para reconocer la nueva funcin muscular.
2. Del da 45 al 75: En este perodo ya se considera una aceptable evolucin de la
sutura tendinosa y se comienzan a trabajar, de forma pasiva, las articulaciones y
de forma activa, contra resistencia, los msculos, manual o instrumentalmente.
Es importante evitar el establecimiento de compensaciones. Se puede continuar
con el biofeedback. Es el momento de comenzar una rehabilitacin funcional en
las actividades de la vida diaria sin ayuda de ortesis accesorias.
3. Despus del da 75: Se deben alcanzar los objetivos marcados inicialmente. El trabajo muscular conlleva el fortalecimiento mximo del msculo transferido, manual
o instrumentalmente, y el fortalecimiento del miembro superior, globalmente.
Tras conseguir una amplitud articular necesaria para la funcin requerida, o el
cese de la progresin de la fuerza muscular o la integracin funcional completa
del miembro intervenido se suspende el tratamiento rehabilitador. En este
momento es importante reevaluar si el nivel de satisfaccin del paciente coincide con el del equipo multidisciplinar que lo trat.
PLEXO BRAQUIAL OBSTTRICO

La historia del tratamiento de la parlisis braquial obsttrica (PBO) ha seguido una
evolucin trpida. Esto ha hecho que, desde el punto de vista rehabilitador, el enfoque
vare. La fisiopatologa, las distancias y los tiempos de recuperacin difieren parcialmente del adulto y es evidente que se trata de un rgano en crecimiento1.
El plexo braquial obsttrico es especialmente vulnerable a las fuerzas de traccin debido a una corta distancia entre las races y el hombro. No obstante, el tejido conjuntivo
que rodea a las races y su verticalidad le confieren un importante factor de proteccin11.
El diagnstico el PBO se realiza tras el nacimiento. Se debe observar al beb,
observar su cabeza que, generalmente, permanece girada hacia el lado contrario al
miembro lesionado, con el consiguiente riesgo de desarrollar contracciones de la
musculatura esternocleidomastoidea. El beb mantiene el brazo con una parlisis flccida e hipotnica. Cuando se trata de una parlisis superior aparece en actitud de
rotacin interna y adduccin en el hombro, extensin y pronacin en el codo y una
flexin en mueca y dedos. Generalmente, se tienen que valorar los reflejos propios
de esta edad, como son el reflejo de moro y el reflejo de prensin. Despus, es
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importante la palpacin de estructuras seas, como la clavcula, el hmero y las

zonas costales. Esto puede ayudar al diagnstico de pseudoparlisis por dolor. La
observacin del abdomen se realiza para comprobar un movimiento simtrico del diafragma que descartara una lesin asociada del nervio frnico. Los ojos tambin informan acerca de la presencia de un sndrome de Horner asociado: ptosis, enoftalmos,
miosis y anhidrosis de una hemicara. La parte ms compleja de la exploracin es
reconocer la capacidad motora del brazo, puesto que la colaboracin del paciente,
en este caso, es nula. Es necesaria una exploracin cuidadosa y metdica de la musculatura. La escala universal de la evaluacin de la funcin motora es la misma que
en individuos adultos, la MRC (Tabla 2)4, pero en nios no es demasiado fiable por
ser de difcil aplicacin. Por esta razn autores como Gilbert han simplificado esta
escala en cuatro grados (ver Captulo 6, pg. 116, Tabla 1)13. Todava es ms difcil
la evaluacin de la funcin sensitiva y, en muchos casos, slo es posible determinar
si el nio responde a estmulos dolorosos y examinar si existen signos de automutilacin. Narakas realiz una clasificacin con el objetivo de hacer un registro aproximado de la funcin sensitiva (ver Captulo 6, pg. 117, Tabla 2)20. Para evaluar la
funcin global de la extremidad en nios mayores se han desarrollado varias escalas6,12, pero la escala ms utilizada es la escala de Mallet18 (ver Captulo 6, pg. 118,
Figura 3), de gran utilidad para diagnstico y pronstico. Esta escala slo es utilizable en nios de 3 a 4 aos que realicen, de forma voluntaria, los movimientos.
Inicialmente se realizan pruebas complementarias: Rx de trax, para valorar parlisis diafragmtica, y Rx de miembro superior, para descartar lesiones seas asociadas.
Si la parlisis se prolonga ms all de 6 semanas de vida, el pronstico es malo. Los
movimientos de rotacin externa del hombro y supinacin se suelen recuperar tarde.
La extensin de mueca y dedos son, a menudo, ms problemticos que la flexin. La
evolucin motora puede alcanzar los 2 aos de vida del nio y la sensitiva alrededor de
3. Eng10, basndose en el EMG, defiende que la reinervacin del bceps ocurre alrededor del 40-60 mes, pero la flexin de codo ocurre 4 semanas ms tarde y la reinervacin de la musculatura manual a los 12 14 meses. El EMG se realiza a partir de los
3 meses de la lesin. En la mayora de las lesiones (70%) aparece una recuperacin
espontnea, que no suele acontecer ms all del 3er mes, pero un pequeo porcentaje
evoluciona hacia una recuperacin incompleta o nula con secuelas posteriores. En estos
casos de escasa recuperacin, a los 3 meses tambin se deben realizar pruebas de imagen complementarias como el MieloCT o la RMN.
Debido a la ausencia de uniformidad en los mtodos de inclusin y evolucin de las
lesiones19, los resultados no pueden ser comparados y, por tanto, los signos pronsticos
y predictivos son imposibles de definir. El bceps es considerado el msculo llave, debido a la fcil evaluacin clnica y a la relacin que aparece entre el tiempo en que muestra signos clnicos de reinervacin y el grado de recuperacin de la funcin del hombro12.
En la PBO, el papel de la rehabilitacin es fundamental, tanto en los casos que regresan
de manera espontnea, como en los casos que no lo hacen y requieren ciruga. El obje-
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tivo final en ambas situaciones es vigilar la recuperacin, preservar la movilidad articular

y combinar con tcnicas que estimulen la contraccin muscular. El tratamiento se divide
en varias fases, en funcin del tiempo de evolucin y del tratamiento inicial.
FASE I: 3 PRIMERAS SEMANAS DE VIDA

En este perodo se recomienda la inmovilizacin de la extremidad para favorecer el
proceso de cicatrizacin de las lesiones seas asociadas y de las races nerviosas. El
brazo se suele sujetar en posicin de aduccin y rotacin interna. No se deben utilizar
ortesis y, por ello, se recomiendan a la madre posturas y formas de proceder para vestir al bebe y asearle sin mover en exceso la extremidad, generalmente con la manga
prendida en la ropa.
FASE II: TRATAMIENTO CONSERVADOR HASTA LOS 2 AOS

El nio debe aprender a utilizar su extremidad sana sin perder su estructura corporal. El tratamiento comprende varias tcnicas:
Cinesiterapia pasiva. Debe ser suave y progresiva, evitando estiramientos bruscos que provoquen dolor y retracciones de defensa. Sobre todo se trabajar la
abduccin, la antepulsin y la rotacin externa del hombro; la flexin y pronosupinacin del codo; la extensin del carpo y la flexin de los dedos (Figura 5). Se
debe implicar e instruir, en esta fase de tratamiento, a los padres. Son ellos quienes, realmente, van a ser los mejores fisioterapeutas para sus hijos y su colaboracin es imprescindible en la evolucin.
Cinesiterapia activa. El esquema corporal del nio debe ser reeducado progresivamente. Se trabaja la musculatura de forma analtica y especfica pero tambin
de manera global. Son tiles, en esta fase, las actividades bimanuales con pelotas,
barras.... etc.
Terapia Vojta. Dentro de la reeducacin del esquema corporal se introduce la
terapia Vojta. Tambin conocida como Terapia de Locomocin Refleja25 se basa
en dos mecanismos de locomocin automticos: reptacin y volteo reflejo. Consiste en presionar determinadas zonas del cuerpo que provocan una respuesta
motora global, a travs del cerebro, cuyo objetivo inicial es la locomocin. El nio,
con la presin de la zona estimulada, realizar con la extremidad un movimiento
de paso y otro de apoyo. El terapeuta debe oponer resistencia a la extremidad que
tiende a moverse durante 1 2 minutos. Con esta tcnica se pretende grabar en
el sistema nervioso control una informacin de un movimiento fisiolgico hasta
convertirlo en voluntario, espontneo y cortical. Habitualmente, son los padres los
que deben realizar la tcnica de forma diaria instruidos por un fisioterapeuta. Se
recomiendan 4-5 veces diarias durante 15 minutos. Los padres deben intentar
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incluir la sesin durante un momento de juego del nio y no angustiarse si el nio

llora durante la sesin porque al nio no le duele, slo se siente algo incmodo si
algo le opone resistencia, lo que le supone un esfuerzo.
Posturas. El objetivo es evitar actitudes viciosas del miembro superior afectado.
Generalmente, se suelen utilizar frulas de forma nocturna. En la actualidad, se
prefiere una posicin en 90 de abduccin y 90 de rotacin externa, o bien slo
90 de rotacin externa con abduccin 0 y en posicin neutra del resto de la
extremidad. Nuestra experiencia es escasa con respecto a su uso.
Ergoterapia. Se incentiva la autonoma del nio en actividades de la vida diaria,
haciendo hincapi en el aseo, el vestido y el juego. Se trata de conseguir una independencia del nio con la situacin funcional del momento. El terapeuta ocupacional debe insistir en el entrenamiento del nio con el miembro sano y, en la
medida de lo posible, incluir el miembro afectado. Nunca debe depositar, en esta
fase, unas expectativas de mejora sino de readaptacin funcional a la lesin.
Electroterapia8. Aqu aparecen numerosas dudas en cuanto al uso de la electroestimulacin en bebs. No est suficientemente demostrado su beneficio, as
como tampoco sus riesgos. Ningn estudio actual ha conseguido despejar las
Rotacin externa
Abduccin
Abduccin
Combinados
Figura 5. Ejercicios de cinesiterapia pasiva
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dudas sobre el tema. Por tanto, al desconocer la inocuidad y la eficacia, se recomienda su uso cauteloso.
Toxina botulnica. Despus de una reinervacin anmala espontnea o postquirrgica se producen co-contracciones musculares15. stas no permiten la recuperacin funcional de movimientos bsicos y pueden provocar deformidades articulares y seas. La localizacin de estas co-contracciones ocurre, sobre todo, en
deltoides/pectoral mayor, rotadores internos/externos de hombro y bceps/trceps y se clasifican en 3 grados de severidad: medio, moderado y grave. El diagnstico certero de estas complicaciones se realiza mediante EMG, y el tratamiento, conservador inicialmente, ser el uso de biofeedback17 y la toxina botulnica
tipo A7,26. El biofeedback tiene unos resultados preliminares positivos, pero falta
experiencia en el campo. Con respecto a la toxina, inicialmente se utiliz para
espasticidad y para espasticidad asociada a contracciones. Por tanto, algunos
autores comenzaron a usarla en plexos, por su inocuidad. El principal problema
de la toxina es el efecto temporal. Por esta causa se debe aprovechar para realizar el mximo trabajo fsico posible. Otros problemas son el clculo de dosis de
toxina en funcin del msculo y la edad del paciente, la dificultad de acceder con
la aguja a musculatura profunda, como el subescapular y, en el caso de nios, su
dificultad aadida para las inyecciones. Existen estudios26 acerca del tratamiento
de la PBO que utilizan la toxina botulnica tipo A en la musculatura antagonista a
la lesionada. Se precisan unos criterios de inclusin determinados. Inicialmente,
las indicaciones de la toxina en la literatura son: co-contracciones de trceps y
bceps, del deltoides y pectoral mayor; hipertona del trceps y contracturas en
rotacin interna del hombro. No obstante, se investiga en la lnea de las contracturas en flexo de mueca, contractura en pronacin de codo y en el fracaso de
una desinsercin del msculo subescapular. Las conclusiones iniciales aseguran
una rpida integracin del miembro afecto en el esquema corporal. En cualquier
caso, la toxina tiene un efecto temporal y siempre debe combinarse con la cinesiterapia y el biofeedback para obtener mejores resultados.
FASE III: TRATAMIENTO QUIRRGICO

Si entre el 3 y el 6 mes, segn los autores, no hay datos fiables de recuperacin
se debe plantear la ciruga5. Gilbert y Tassin13 defienden que el principal factor pronstico es la recuperacin funcional del bceps. Si esto no ha sucedido antes del 3 mes,
el pronstico es pobre y est indicada la reparacin quirrgica. Autores como Muhlig19
defienden la existencia de unos criterios de inclusin en la ciruga: 1) funcin del bceps
nula tras 3 meses de tratamiento y asociado a insuficiente recuperacin del extensor del
codo, mueca y dedos; 2) evidencia de severidad de la lesin por signos asociados (Horner, parlisis frnica); 3) EMG con signos de denervacin; y, por ltimo 4) mieloTAC o
RMN que confirme la existencia de un meningocele asociado en el foramen. Narakas20,
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por su parte, divide a los pacientes en 3 grupos: quellos que comienzan a recuperar
en las 3 primeras semanas hasta hacerlo de forma completa y no requieren ciruga;
aqullos que comienzan a recuperar despus de las 3 primeras semanas y, a menudo,
requieren ciruga; y, por ltimo, aqullos que no recuperan hasta el 2 mes y deben ser
explorados quirrgicamente. Existen numerosas tcnicas quirrgicas en funcin del tipo
de lesin. En los casos en los que se ha realizado una reparacin nerviosa, el tratamiento rehabilitador est contraindicado durante el postoperatorio inmediato. Durante este
perodo se coloca al nio en un lecho termoplstico acolchado que inmoviliza la cabeza y la extremidad afectada, en una posicin neutra, evitando que se puedan romper
las suturas y se comienza la rehabilitacin tras el tiempo estimado por el cirujano (entre
3-6 semanas). Despus de este perodo se comenzar con la cinesiterapia pasiva progresiva (Figura 5) y, segn se vaya observando reinervacin, se combinar con cinesiterapia activa, ergoterapia, etc. Este tratamiento rehabilitador postquirrgico puede
durar de 2 a 3 aos, con objeto de evitar retracciones articulares.
Alrededor de los 3-8 aos se puede plantear la ciruga paliativa con transferencias,
tenotomas u osteotomas que precisarn nuevo perodo de tratamiento, dependiendo
del tipo de ciruga.
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164
COMISIN ADMINISTRATIVA
PARA LA SEGURIDAD SOCIAL
DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES
(1)
E 112
CERTIFICADO RELATIVO AL MANTENIMIENTO DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES EN CURSO POR ENFERMEDAD O MATERNIDAD
Reglamento (CEE) n 1408/71: artculo 22.1.b.i; artculo 22.1.c.i; artculo 22.3; artculo 22 bis; artculo 31
Reglamento (CEE) n 574/72: artculo 22.1 y 3; artculo 23; artculo 31.1 y 3
La institucin competente o, en su caso, la institucin del lugar de residencia del trabajador, el pensionista o el miembro de la familia cumplimentar el presente
formulario y lo entregar al interesado. Si el trabajador o el pensionista se desplaza al Reino Unido, deber enviarse tambin un ejemplar del formulario a la
siguiente direccin: Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne.
El formulario deber cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando nicamente las lneas de puntos. Se compone de dos pginas;
ninguna de ellas podr suprimirse.
1.
Trabajador por cuenta ajena

Trabajador por cuenta propia
Pensionista (trabajador por cuenta ajena)
Pensionista (trabajador por cuenta propia)
Persona asegurada
Miembro de la familia del trabajador por cuenta ajena

Miembro de la familia del trabajador por cuenta propia
Miembro de la familia del pensionista (trabajador por cuenta ajena)
Miembro de la familia del pensionista (trabajador por cuenta propia)
Miembro de la familia de la persona asegurada
N
E
1.1
Apellido(s) (2):
1.2
Nombre (3):
Fecha de nacimiento:
.......................................................................................................
.........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
1.3
1.4
Apellidos de nacimiento: ...............................................................................................................................................................................
M
I
C
E
P
S
Direccin en el pas competente:
.......................................................................................................................................................................................................................
1.5
Direccin en el pas al que se dirige el interesado:
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
1.6
2.
Nmero de identicacin personal (4):
La persona contemplada en el recuadro anterior conserva el derecho a percibir prestaciones en especie
del seguro de enfermedad-maternidad
de un seguro de accidentes no laborales ( )

5
en .................................................................................................................................................. (pas), adonde se dirige
2.1
2.2
para establecer all su residencia

para recibir tratamiento en ( )
6
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
o en cualquier otro centro de naturaleza similar, si el tratamiento requiere un traslado desde el punto de vista mdico.
2.3
3.
para enviar muestras biolgicas que debern ser analizadas sin que el interesado deba acudir personalmente
El interesado podr percibir dichas prestaciones presentando este certicado,
del ................................................................................................... al ....................................................................................... inclusive.
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
5.
El informe de nuestro inspector mdico
se adjunta al presente certicado en un sobre cerrado

se envi el .................................................................................
se enviar en caso de solicitarse
no ha sido elaborado
a (7) ....................................................................................................
Institucin competente
5.1
Denominacin: .............................................................................................................................................................................................
5.2
Nmero de identicacin de la institucin: ...................................................................................................................................................
5.3
Direccin: .....................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
5.4
Sello
5.5
Fecha: ..............................................................................
5.6
Firma:
..........................................................................................
1
E 112
Indicaciones para el interesado
El presente certicado deber presentarse a la mayor brevedad en la institucin del seguro de enfermedad-maternidad de lugar al que est
previsto desplazarse, es decir:
en Blgica, la mutualit (Caja local del seguro de enfermedad) elegida;
en la Repblica Checa, la Zdravotn pojitovna (Caja del seguro de enfermedad) de su eleccin;
en Dinamarca, la persona/el centro que atienda al paciente, por regla general el mdico de familia, que lo remitir, en su caso, a un especialista;
en Alemania, la Krankenkasse (Caja del seguro de enfermedad) elegida por el interesado;
en Estonia, la Eesti Haigekassa (Caja del seguro de enfermedad estonio);
en Grecia, por regla general la delegacin regional o local del Instituto de la seguridad social (IKA), que entregar al interesado una cartilla de
sanidad sin la cual no se concedern las prestaciones en especie;
en Espaa, los servicios mdicos u hospitalarios del sistema de salud que cubre la Seguridad Social espaola, para los cuales debe presentarse
el formulario junto con una fotocopia del mismo;
en Francia, la Caisse primaire dassurance maladie (Caja local del seguro de enfermedad);
en Irlanda, la delegacin local del Health Service Executive (Servicio nacional de salud);
en Italia, por regla general la Unit sanitaria locale (ASL) (Unidad local de administracin sanitaria) responsable de un determinado territorio;
en Chipre, el (Ministerio de Sanidad), 1448 Nicosia;
en Letonia, el Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Instituto nacional del seguro de enfermedad obligatorio);
en Lituania, el Instituto territorial del paciente, instituciones de enfermedad y maternidad;
en Luxemburgo, la Caisse de maladie des ouvriers (Caja del seguro de enfermedad de los trabajadores manuales);
en Hungra, la persona/el centro que atienda al paciente;
en Malta, la persona/el centro del Servicio nacional de salud (mdico, odontlogo, centro hospitalario o de salud) que atienda al paciente;
en los Pases Bajos, el Instituto de salud competente del lugar de residencia o bien, en caso de estancia temporal, el Agis zorgverzekeringen, Utrecht;
en Austria, la Gebietskrankenkasse (Caja regional del seguro de enfermedad) competente del lugar de residencia o estancia;
en Polonia, la delegacin regional del Narodowy Funsdusz Zdrowia (Instituto nacional de salud) competente del lugar de residencia o estancia;
en Portugal, para el continente: la Administrao Regional de Sade (Administracin regional de salud) del lugar de residencia o estancia; para Madeira: el
Centro de Sade (Centro de salud) del lugar de estancia; para las Azores: el Centro de Sade (Centro de salud) del lugar de estancia;
en Eslovenia, la unidad regional competente del Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Instituto nacional del seguro de
enfermedad) del lugar de residencia o estancia;
en Eslovaquia, el zdravotn poisova (Seguro de enfermedad) que elija el asegurado;
en Finlandia, la ocina local del Kansanelkelaitos (Instituto de la seguridad social); el presente formulario debe presentarse al Centro de salud
municipal o al hospital pblico que atienda al paciente;
en Suecia, al Frskringskassan (Ocina local de la seguridad social); el presente formulario debe presentarse a la institucin que atienda al paciente;
en el Reino Unido, los servicios sanitarios (mdico, odontlogo, hospital, etc.) que atiendan al paciente;
en Islandia, el Tryggingastofnun rikisins (Instituto nacional de la seguridad social), Reikiavik;
en Liechtenstein, el Amt fr Volkswirtschaft (Ministerio de la Economa Nacional), Vaduz;
en Noruega, el lokale Trygdekontor (Ocina local de seguridad social);
en Suiza, la Institution commune LAMal Instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Institucin comn con arreglo a la Ley
federal del seguro de enfermedad), Solothurn; el presente formulario debe presentarse al mdico o al centro hospitalario que atienda al paciente.
M
I
C
E
P
S
N
E
NOTAS
(1)
( 2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Cdigo del pas al que pertenece la institucin que cumplimenta el formulario: BE = Blgica; CZ = Repblica Checa; DK = Dinamarca;
DE = Alemania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Espaa; FR = Francia; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Chipre; LV = Letonia;
LT = Lituania; LU = Luxemburgo; HU = Hungra; MT = Malta; NL = Pases Bajos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugal;
SI = Eslovenia; SK = Eslovaquia; FI = Finlandia; SE = Suecia; UK = Reino Unido; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Noruega;
CH = Suiza.
Indicar todos los apellidos en el orden en que guran en el Registro civil.
Indicar todos los nombres en el orden en que guran en el Registro civil.
Indicar el nmero de aliacin del trabajador si el miembro de la familia no dispone de un nmero de aliacin propio.
Cumplimentar nicamente si se trata de las instituciones francesas para los trabajadores del campo autnomos.
Cumplimentar si es posible.
Indicar la denominacin y la direccin de la institucin a la que se ha enviado el informe mdico.
INFANT RANGE OF MOTION EXERCISES
Infant is lying on his/her back. Stabilize with

one hand at the shoulder so that it doesn't
come up and hold wrist with the other hand.
Lift the arm up so the hand is over the
head, thumb leading. keep elbow straight.

elbow and hold the wrist with other hand.
Bend the elbow then straighten the elbow.

one hand at the shoulder so that it doesn't
come up and hold forearm with the other
hand. Lift the arm sideways away from
body, bring the arm straight out to the side.
Infant is lying on his/her back. Stabilize the

forearm with one hand and hold the child's
hand with your other hand. Move the wrist
from side to side.
Infant is lying on his/her back, elbow bent

and arm straight out to the side. Hold arm
straight out to the side and hold the forearm
with the other hand. Roll the forearm up,
then roll the forearm down.
Infant can be lying or sitting. Stabilize the

wrist with one hand and hold the child's
fingers with your other hand. Bend the
fingers, then straighten the fingers.
Infant is lying on his/her back. Stabilize the

upper arm with one hand cupping the elbow
and hold the wrist with the other hand. Roll
the forearm and hand up, then roll the
forearm and hand down.
Infant can be lying or sitting. Hold the child's

wrist straight with palm open and hold the
fingers straight. Spread the fingers apart
gently, then bring them back together.
Copyright 2005 All Rights Reserved
page two
Notes:
This is general listing of range of motion exercises for the upper extremity.
Each infant and injury is different. Please follow the specific instructions given to you by your doctor.
Having your physical therapist or occupational therapist train you and your family members on how
to do range of motion exercises. If it's possible, video tape this seesion and refer back to it as
needed. Have your therapist review your technique once a month and adjust as necessary.
Do range of motion exercises with each diaper change.
Do the exercises very gently. Closely watch the infant's face for signs of pain or discomfort.
Do each motion 10 to 15 times and NOT to the end of the range of motion. Move into the range until
mild resistance is felt and hold there for 30 seconds. Do not bounce into this stretch.
BRACHIAL PLEXUS INJURIES

The term "obstetrical palsy" was first used by Duchenne in 1872, and the description of upper root injury was described by Erb in 1874. The first surgical management of obstetric brachial plexus injury (OBPI) was reported in the
early 1900's although results were poor and mortality was high.
The majority of children with obstetric brachial plexus injuries have risk factors for a difficult delivery such as large
size, use of forceps or vacuum, and shoulder dystocia.
The successful surgical treatment of brachial plexus injuries awaited the development of microsurgical techniques in
the 1970's.
The modern surgical management of obstetric brachial plexus injury is generally based on the studies of A. Gilbert
and J. Tassin in the early 1980's in France. Tassin followed 44 children with OBPI for a period of 5 years without
surgery in order to determine the natural history of the injury. Based on this study, Gilbert and Tassin proposed several indications for surgery:
When the biceps and deltoid recover by 1 to 2 months, a full recovery is likely and no surgery
is indicated.
When the biceps and deltoid recover by 3 to 4 months, a reasonable outcome is likely and no surgery is
indicated.
Poor outcomes result if recovery begins after 3 to 4 months, and surgery is indicated.
We basically follow these principles at The Nath Brachial Plexus Institute, although we do tend to wait until 4 or 5
months of age before recommending surgery. In our experience, this will allow maximum spontaneous recovery
without losing time before muscle atrophy.
Gilbert and Tassin also studied the functional outcome of another group of children following surgery when compared to the untreated 44 described by Tassin. Their conclusion was that surgery, including nerve grafting and neurolysis (removal of scar), did result in significant improvement in function. Over 1200 children and adults have undergone primary surgery, with Dr. Nath, on the injured nerves, and virtually all have shown improvement with no
loss of function. The results we have witnessed are even superior to that of Gilbert and Tassin.
The concept that surgery will improve function in OBPI has been supported in many other studies worldwide.
At The Nath Brachial Plexus Institute, we believe strongly that surgical intervention in appropriate cases will maximize movement and sensation in the affected arm and hand. We believe that the key to our success is in careful
selection of appropriate patients and timely surgical intervention with the latest techniques in nerve reconstruction.
page three
LONG TERM OUTCOME

Brachial plexus injuries cause severe functional deficits in the affected extremity. The full extent of the arm and hand
deficits may not be known for several years.
Additionally, upper body posture may be altered as a result of compensatory maneuvers used to deal with poor positioning of the shoulder and arm.
"Many parents have been told that "95% of these injuries get better without treatment" . Dr. Nath's 9 years of experience, over 5,500 evaluations and over 4,000 surgeries on children and adults with obstetric brachial plexus injuries
has led us to believe that this estimate is overly optimistic.
A recent landmark report from the Childrens Hospital at the very well respected Karolinska Institute in Stockholm,
Sweden evaluated 105 children for functional outcome at 5 years of age following obstetric brachial plexus injury
(Sundholm LK, Eliasson A-C, and Forssberg H. Obstetric brachial plexus injuries: assessment protocol and functional outcome at age 5 years.
The Swedish study evaluated motor and sensory functions as well as the overall use of the affected limb. The results indicated that "the eventual outcome from in upper-plexus lesions is more complex than is commonly believed". Occupational Therapists and a physician specializing in movement problems of children determined these
outcomes.
The findings are quite compelling and very much in agreement
with what we see in our clinic:
Children with no apparent deficits in shoulder, biceps or hand function by 3 months of age:
70% full recovery by age 5 years.
Children with remaining deficits in shoulder, biceps or hand function by 3 months of age: 5%
full recovery by age 5 years.
It is important to understand the meaning of these results: even in the best case scenario, where no obvious deficits
remain by the age of 3 months, fully 3 out of 10 children will have significant functional deficits by the age of 5 years
if untreated. In children with remaining problems after the age of 3 months, over 9 out of 10 children will have residual deficits by 5 years. Overall, 66% of children, or 2 out of 3, had severe problems by the age of 5 years.
This information is critical in understanding the progression of the muscle imbalances that occur following brachial
plexus injury. The 105 children in this study all received physical therapy and primary surgery where appropriate at
the age of 3 to 6 months. None of the children underwent secondary or muscle transfer surgery by the age of 5
years.
It is these residual muscle imbalances that secondary surgery (including the quad procedure) attempts to correct.
The surgery moves around muscles which cause the deformity to place them in a better position for overall function.
Dr. Nath has performed the Mod Quad surgery on over 2800 children and adults with excellent improvement in function in virtually all. Our overall improvement in arm abduction and flexion (lifting the arm over the head) has been 6070 degrees, and in external rotation (placing the hand behind the head; throwing a ball) has been 40-50 degrees.
We have not seen any other reports with results even close to these and certainly have not seen a series of patients
this large reported elsewhere.
In summary, the arm function of children with brachial plexus injury is actually more affected than commonly
thought. Even in the best group of children, those with no visible deficit by age 3 months, 30% will have residual,
noticeable deficits by age 5 years. Those with visible deficits by the age of 3 months will have a 95% incidence of
residual problems by age 5 years. This important study supports the idea that aggressive, including surgical, management of brachial plexus injuries may lead to better outcomes.
page four
INJURY DIAGNOSIS
We believe that one of the most important questions to ask your doctors is how much experience they have with
brachial plexus and Erb's injuries both in children and adults. If the answer is vague or they don't know how many of
these cases they see or operate on each week, this should be cause for concern.
Remember, children with brachial plexus injuries are completely different from adults and require different management.
Although The Nath Brachial Plexus Institute itself is new in existence, Dr. Nath has treated thousands of children
and adults in the last 9 years. He has developed and invented several new operations and therapy protocols for
treatment of these injuries.
Ask also how many total brachial plexus operations in children are done per week and per year, and how many
have been done in total. It is well established that the more numbers of a surgical procedure done, the better the
patient's outcome, with fewer deaths and complications.
This seems obvious, and the principle has been shown in numerous studies.
We believe that improving the outcome of brachial plexus injuries will depend on basic science and clinical innovations that require a commitment to research. Our research endeavors range from outcome studies and epidemiology of brachial plexus injuries to nerve gene therapy studies supported by the National Institutes of Health.
TREATMENT BENEFITS
Results:
Nerve grafting: > 90% improve

Nerve transfer: > 90% improve
Tendon/ muscle transfers: > 95% with functional improvements
Our main goal in recommending surgery in brachial plexus injuries is to restore as complete function as possible.
We aim to make both arms as close to the same as possible. It is important to note that we are not talking about
surgery for the sake of appearance.
Any extremity that does not look normal cannot function normally; therefore, normal appearance may be a side
benefit of reconstructive surgery and is accompanied by improved function and growth.
Reconstructive surgery may involve operating on the nerves, the bones, the tendons, the muscles, the blood vessels and the skin, sometimes all in the same operation.
Our surgical team can perform all necessary procedures and our therapy team will be able to provide state of the art
treatment for non- surgical and post-surgical patients.
We will talk with you about specific goals for your child. We are concerned about your child's total well-being. We
will be glad to talk with you about emotional, social and vocational issues. Whenever you have questions, please
ask us.
Dr. Rahul Nath

The Nath Brachial Plexus Institute
2201 W. Holcombe Boulevard
Houston, Texas 77030
(866) 675-2200
drnath@drnathmedical.com
Parlisis Braquial Obsttrica
BEBS CON
BRAZOS DE TRAPO
texto helena r. olmo jpg. helena r. olmo y archivo
Nueve meses de controles, embarazos que se completan con xito y toda la ilusin hecha
aicos en el ltimo instante. Los padres vuelven a casa frustrados por la mala praxis mdica;
aterrados, tienen que instalar una camilla en lugar de un cambiador. Se convierten en
fisioterapeutas de la noche a la maana. Empiezan una carrera contra reloj, uno de los dos
tiene que dejar el trabajo y dedicarse en cuerpo y alma a los ejercicios de rehabilitacin
del brazo de su beb: 24 horas al da, 7 das a la semana. Slo la constancia puede devolver
a la extremidad el movimiento injustamente arrebatado. Muchos bebs necesitarn un extra
de ayuda quirrgica, algunos llegarn a la meta con xito, otros se quedarn mancos.
58
PENTHOUSE reportaje
Las PBO son el

resultado de
una distocia
de hombros
mal resuelta.
Durante
el periodo
expulsivo
del parto la
cabeza del
beb consigue
salir pero los
hombros se
atascan en la
cavidad plvica
de la madre.
Cuando esto
ocurre, una
actuacin
responsable
del personal
sanitario puede
solucionar el
problema sin
consecuencias
El plexo braquial es la red
KEYWORDS
* distocia de hombros
*ADAYO PBO
* Rehabilitacin
* Minusvala
* vaco informativo
* ciruga reparadora
nerviosa que se origina en la mdula y se distribuye a lo largo del brazo transmitiendo movimientos
y sensaciones. Las lesiones de plexo son las peores
de los nervios perifricos y sobrevienen por un traumatismo violento. Por eso es un problema frecuente en motoristas accidentados. El otro gran foco de
afectacin lo representan bebs recin nacidos. En
este caso, la denominacin tcnica es Parlisis Braquial Obsttrica (PBO) pues el dao se produce durante el parto. Fuera de ese contexto no se considera una PBO, por ello cuando no se encuentran causas
obsttricas asociadas a una parlisis braquial en un
beb, dibujndose un origen prenatal, algunos espe-
cialistas proponen el trmino congnito frente a

obsttrico, ya que este ltimo conlleva implicaciones de la causa, resultando uno de los motivos
ms frecuentes de litigio.
Bien, lo definiremos Parlisis Braquial Congnita cuando se demuestre causa anterior al nacimiento (entre un 1% y un 2% ocurre en partos de
nalgas y en otro 1% practicndose cesrea), fcil de detectar con una ecografa o con una electromiografa en la primera semana de vida. Esta
prueba establece la relacin temporal entre la
lesin y el momento del trauma, demostrando si es intrauterina. Por tanto, no disfracemos
la obvia impericia mdica que causa una PBO
al aplicar una fuerza de traccin exagerada so-
reportaje PENTHOUSE 59
alfonso iglesias
UNA PBO NO ES,

EN ABSOLUTO,
UNA COMPLICACIN
RARA
Alfonso Iglesias es licenciado en Derecho, doctor en Medicina y Ciruga, y cirujano cardiovascular. Su especialidad es el Derecho Sanitario y
la Responsabilidad Mdica, y est detrs de varias condenas por casos de PBO en Espaa.
Cundo se considera que una PBO resulta de una mala praxis?

Cundo pudo evitarse cindose a los postulados de la lex artis de la Obstetricia.
Ha llevado varios casos a los tribunales pero las cifras hablan de un porcentaje
muy pequeo de PBO. Realmente es tan
infrecuente?
Las PBO en las distocias de hombros se presentan entre un 13,5 y un 15,6% de los casos. Por
tanto, la aparicin de una PBO no es, en absoluto, una complicacin rara.
La historia mdica es propiedad del paciente, por qu los hospitales hacen odos
sordos cuando se reclama?
La ley 41/2002 reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de consentimiento informado y de la historia clnica reconoce el derecho de los usuarios
Las estadsticas
dicen que la
incidencia de
PBO oscila entre
1 y 2 de cada mil
nacidos en pases
industrializados.
El dato parece
nfimo pero
digmoslo de
otra manera: solo
en Espaa la tasa
de natalidad en
2008 (INE) fue de
500.000 nios, lo
que nos lleva a
estimar entre 500 y
1.000 PBO
60
PENTHOUSE reportaje
bre el neonato, explica el Dr. Aleksandar Lovic, del Servicio de Ciruga Plstica del hospital madrileo de La Paz.
Las PBO son el resultado de una distocia
de hombros mal resuelta. Durante el periodo expulsivo del parto la cabeza del
beb consigue salir pero los hombros se
atascan en la cavidad plvica de la madre.
Cuando esto ocurre, una actuacin responsable del personal sanitario puede solucionar el problema sin consecuencias. Pero si
ignoran el protocolo descrito para casos de
distocia y se limitan a tirar de la cabeza del
beb con una fuerza de ms de 40 Kg, llegando incluso a arrancar los nervios de la
mdula, estamos hablando, como mnimo,
de mala praxis mdica.
CAOS Y DESAMPARO INFORMATIVO
Las estadsticas dicen que la incidencia de

PBO oscila entre 1 y 2 de cada mil nacidos
en pases industrializados. El dato parece nfimo pero digmoslo de otra manera: slo
en Espaa la tasa de natalidad en 2008 (INE)
fue de 500.000 nios, lo que nos lleva a estimar entre 500 y 1.000 PBO. Hartos de ser un
porcentaje invisible, las familias de estos bebs se han unido para denunciar su situacin.
ADAYO PBO (Asociacin de Ayuda y Orientacin Parlisis Braquial Obsttrica) es la rabiosa

voz de unos padres con la moral machacada por
la torpeza mdica.
Llor cuando naci mi hija y segu llorando yendo de consulta en consulta, oyendo a inexpertos en PBO que me decan que Paula iba a ser una
nia manca, pero que los mancos se apaaban
muy bien, recuerda May Berzosa, presidenta de
ADAYO PBO. Paula casi tiene 3 aos y est recuperada en un 95%, pero ella y sus padres han
pagado un precio desproporcionado hasta llegar aqu. Fue operada a los 5 meses de vida y sali del quirfano con una frula que le inmoviliz todo el cuerpo durante 20 das. Cuando
vimos el resultado de la intervencin no pude evitar pensar que hubiera sido mejor no quitar las
vendas: el brazo caa flcido, la espalda era una
tabla y el cuello colgaba como un pndulo, repasa May. Reanudaron las interminables sesiones de rehabilitacin, tres, cuatro veces al da;
el resto del tiempo, masajes, estimulacin con
un pincel, texturas, temperaturas Milmetro a
milmetro, el movimiento se fue manifestando.
Paula acaba de comenzar una prometedora carrera como bailarina de ballet, aunque ella dice
que el ao que viene quiere aprender hip hop
Har lo que quiera.
de la sanidad pblica y privada a obtener una

copia del historial clnico. El responsable de la
guarda y custodia de ese documento puede incurrir en responsabilidades penales, civiles, administrativas o disciplinarias si niega la entrega
de dicho documento a quien estuviera legtimamente habilitado a tal fin.
antonio garca lpez
Cuando el gineclogo no pone en marcha las

maniobras definidas para resolver una distocia sino que recurre a instrumental y tracciones vigorosas del cuello, el dao del plexo
es causa de su mala praxis. Parece evidente
pero es difcil de demostrar, como hacerlo?
Como siempre que se dilucida una posible responsabilidad penal, civil o administrativa del
personal mdico, la mayor dificultad estriba en
obtener pruebas. La historia completa y una
buena prueba pericial suelen ser instrumentos
de primer orden para condenar.
El partograma es el documento ms esquivo y cuando por f in llega a manos
de los padres, muchos comprueban que
ha sido falseado. Se agotan ah las posibilidades?
Es un documento de suma utilidad pero no es
el nico vlido. Su manipulacin no pasa desapercibida a los peritos entrenados a leer entre
lneas. La ausencia de un partograma debidamente cumplimentado no impide obtener una
sentencia condenatoria.
Qu pueden reclamar los afectados?
Todos los daos y perjuicios irrogados, fsicos y
morales, tanto presentes como presumiblemente futuros.
Otros, sin embargo, no podrn acceder a infinidad de trabajos; no podrn ser reparadores de relojes, pilotos, cirujanos, maestros torneros, electricistas, guardias civiles ni bomberos, denuncia ngel
Luis, temeroso de que sea el caso de su hijo. Marlon tiene un grado de minusvala del 53% en el
conjunto de su cuerpo, en su brazo el dao funcional es de un 100%. No puedo permitir que se banalice y se transmita el mensaje de que hay cosas peores porque de una PBO se recuperan. Me siento en el
derecho de opinar que a nuestros hijos, al menos a algunos o durante un tiempo, los dejan mancos. Hasta
en los mejores casos habr sido un calvario: la constante visin del sufrimiento de tu beb por la rehabilitacin, fisioterapia brutal en cantidad y calidad que
debes hacerle con tus propias manos; la ciruga (una
anestesia general con tres meses no es un problemilla), el terrible postoperatorio, incertidumbre de futuro, estrs y su razonable repercusin en la pareja,
aade ngel Luis.
ADAYO PBO adems responde a la necesidad de
llenar el vaco informativo que han padecido estas familias. Tuve un parto largo y difcil pero no me
dijeron que hubiera salido mal. Me entregaron a Laura
sin ms, envuelta en su arrullo. Nadie, nadie me dijo
que mi nia tena una PBO en su brazo derecho, recuerda Beatriz. Muchos padres se han ido a casa sin
siquiera saber que tenan el problema, otros con
una supuesta rotura de clavcula que sana en pocos

das. Vemos incluso altas hospitalarias con un escueto: se sospecha PBO y sin otra indicacin que
inmovilizar el brazo pues se soluciona de forma
espontnea.
Te vuelves loco, te conectas a Internet buscando respuestas y empieza un periplo delirante, de mdico en
mdico hasta que encaminas a tu beb, explica Jorge Jimnez, padre de Daniela y uno de los que se
siente afortunados pues dice que vivir en Madrid
marca una diferencia, te garantiza el acceso rpido
a especialistas de los que estn privadas otras CCAA.
Desde ADAYO PBO intentamos allanar el camino a
los recin llegados para que no pierdan semanas a la
deriva. Escuchar muchas opiniones de profesionales
que no estn bien informados puede engendrar confusin y falsas expectativas. Se aconseja averiguar
quines son los especialistas dedicados a esta patologa y programar una visita en las primeras semanas
de vida, corrobora el Dr. Piero Raimondi, experto
en microciruga reconstructiva del plexo braquial.
El especialista hace una primera valoracin de la
funcin motora y sensitiva, pero la exploracin
es poco fiable dada la falta de colaboracin de un
beb. El pronstico se basa en ese examen y en la
evolucin durante los primeros meses. El inicio
de la recuperacin de ciertos grupos musculares es
la gua sobre el pronstico global de la extremidad,
En los centros
pblicos que
disponen de
una consulta
destinada a
esta patologa
las citas son
inmediatas. El
problema reside
es que a veces
estos nios no
son derivados
precozmente a
estas unidades,
Antonio G Lpez
reportaje PENTHOUSE 61
explica el Dr. Antonio G Lpez, del Hospital General de Alicante. Si los nervios slo
se han estirado, en pocas semanas volver el
movimiento de forma espontnea. Cuando
no es as, se sigue de cerca una posible recuperacin ms lenta. La pauta vigente es que
si a los tres meses de vida no se ha manifestado el bceps, el brazo no lleva buen pronstico. Aproximadamente un 40% son candidatos a la ciruga reparadora. Por falta de
informacin muchos de esos nios no son tratados precozmente y despus se ven obligados
a someterse a mltiples intervenciones secundarias correctivas, comenta Raimondi.
MS INFORMACIN
ADAYO PBO
www.adayo-pbo.es
http://adayo.forogratis.es/board/
A este respecto, Jorge Jimnez nos cuenta uno de los episodios ms sangrantes
que vivi con su hija: Fue cuando acudimos a una de las revisiones con la doctora rehabilitadora. Mi hija ya tena 8 meses y
haba evolucionado lo suficiente como para
dejar atrs la compleja microciruga. Pero
entonces, la doctora nos dijo que el bceps
estaba flojo y que era conveniente realizar un injerto cogiendo los nervios citicos
de las piernas. Habl del profesor Gilbert,
en Pars. Enfurec, el tiempo de coger ese
tren haba pasado y la doctora no lo saba!
Tampoco saba que en Madrid, Barcelona y
Asesoramiento legal
Despacho Alfonso Iglesias & Asociados
C/ Federico Tapia n 7-9, 3 Izda.
A Corua. Tel: 981 122 893 / 647.586.708
http://alfonsoiglesias.com/
Alicante se realizan estas intervenciones, y

hasta que el propio Gilbert, mxima autoridad en la materia, opera una vez al mes en
el Hospital Quirn de Barcelona.
Ms vale maa que fuerza
Imaginemos un parto en el que aparece la

distocia de hombros, los sanitarios no mantienen la calma, actan impulsivamente y
recurren la fuerza bruta. Jos J. Santoja Lucas, jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital General Universitario
de Valencia, explica que si esto ocurre hay
que seguir un protocolo de actuacin adecuado: evitar el pnico y reclamar ayuda,
que el personal est entrenado en esta urgencia, que la parturienta deje de empujar
y nunca realizar la maniobra de Kristeller,
que solo consigue impactar ms los hombros. Todas las madres que denuncian
por mala praxis dicen haber sido vctimas
de la obsoleta Kristeller, que consiste en
presionar el fondo del tero, para lo cual la
matrona llega a subirse encima de la barriga de la parturienta. Est prohibida en varios pases y contraindicada por la OMS
porque implica graves riesgos: hemorragia, rotura uterina, desprendimiento de
placenta, lesin de rganos internos, hipoxia fetal, fractura de miembros superiores del beb Existen malas prcticas, unas veces por mala formacin de los
profesionales 'al fin y al cabo, una forma de
negligencia', otras por prevalecer otros intereses a los de la paciente..., explica Santoja. El criterio de actuacin debe iniciarse con una pauta ordenada de maniobras.
Primero las ms fciles e inocuas, que solucionan la mayora de los casos. Si fallan se
pasa a las de segundo nivel, ms agresivas,
que pueden provocar fracturas de clavcula y/o hmero. Pero estas fracturas tambin
pueden realizarse voluntariamente ya que
facilitan la extraccin y curan sin secuelas,
seran las maniobras de tercer nivel.
SON MUCHOS LOS CASOS QUE

LLEGAN DEMASIADO TARDE
La falta de equipos multidisciplinares trabajando en sintona ha provocado que muchos bebs hayan sido diagnosticados
incorrectamente. En otras ocasiones el problema sobreviene por complicaciones administrativas a la hora de derivar a pacientes a una CCAA donde la Seguridad Social
cuenta con un especialista de plexo infantil.
De todo ello hablamos con el Dr. Aleksandar Lovic, del Hospital La Paz de Madrid.
Cmo podemos resolver el problema
sin tener que recurrir al mbito privado?
Personalmente intento citar con absoluta prioridad los casos de PBO. No se puede explicar la amarga sensacin que inunda al cirujano
62
PENTHOUSE reportaje
cuando tiene que comunicar a los padres que

ha pasado el tiempo en el que hubiramos podido hacer algo ms. Necesitamos mejorar la
coordinacin de todos los servicios implicados.
Precisamente las familias denuncian
el mal entendimiento entre las esferas
mdicas que intervienen en el tratamiento. Hablan de incoherencias entre
lo que les prescribe un rehabilitador y
lo que aconseja el cirujano...
Existe la idea de que rehabilitacin y ciruga son
categoras excluyentes y no es as, son complementarias y no pueden existir la una sin la otra.
La fisioterapia se da desde el principio, hasta
que el paciente recupere todo lo posible. La ci-
ruga solo est indicada para las lesiones que no

pueden consolidar la recuperacin de manera espontnea. Hay que tener cuidado y no sobreindicar, aunque es ms peligroso no operar
cuando la ciruga esta indicada. La fisioterapia
no puede arraigar un nervio arrancado por lo
que la espera en este caso puede ser nefasta.
Y qu pasa cuando el retraso viene
dado por las listas de espera en la sanidad pblica?
Tenemos problemas para citar en el plazo indicado, para la administracin todos los pacientes
son iguales. Las listas en Madrid son transparentes y no podis imaginar en lo que se convierte
el hecho de modificar el orden: una guerra.
Cuando los bebs no pueden abrazar

28 Marzo 09 - P. Prez
Un gran momento de ilusin. Tras nueve meses, muchos padres esperan felices la
llegada de sus retoos, con la confianza de un embarazo que ha ido y que culminar tal
y como los mdicos han pronosticado: Ser un parto sin problemas. Aunque este
desenlace no siempre se cumple y durante el mismo pueden surgir complicaciones que
marcarn no slo la vida de los recin llegados, que no podrn abrazar a sus
progenitores, sino de stos que vivirn impotentes la nueva situacin. As, la parlisis
braquial obsttrica (PBO) ocurre entre 0,3 y 2 casos por cada mil recin nacidos al ao
en Espaa -unos 800 afectados-, en los que al extraer el beb determinadas dificultades
en el momento del parto -como el tamao del feto, la utilizacin de frceps o defectos
en el tero materno- provocan que uno de los frgiles brazos del pequeo quede intil
por culpa de la distocia -cuando se queda enganchado por los hombros-. Al principio
nos dijeron que era algo de los nervios del brazo y que en ms o menos de 15 das a un
mes se pasara. Pero no fue as, explica Marina. Ella asegura que el tamao de su beb,
los casi cuatro kilos de peso, deba ser alerta ms que suficiente para preparar un parto
complicado o plantear una csarea. En la misma situacin se encontr Sandra, la madre
de Eric, y una de las fundadoras de la asociacin de padres afectados. El parto se
complic. La matrona se suba encima para empujar y me dijo que si no lo haca tendra
que usar frceps. As que empuje con todas mis fuerzas. Y lo consegu sola, dado que el
mdico poco se implic en aquella situacin. Yo, agotada, vea que algo no marchaba
bien y pregunt. Me dijeron que un bracito no lo mova y que se lo llevaban para
explorarlo, recuerda con amargura Sandra. Tras esos primeros momentos de
incertidumbre, llega la triste noticia: Su hijo tiene parlisis braquial obsttrica, tiene
daado el plexo. Y un mar de preguntas inundan la mente: Qu?Cmo? y sobre todo
por qu?
Casi todas encuentran la respuesta en una mala atencin en el momento del parto, en no
conocer bien cmo viene el beb, algo que se soluciona con una sencilla planificacin,
creo yo, apunta Mariano, el padre de Gabriel. En su caso, su mujer tena el tero
bicorne, es decir, un defecto que complica la salida del feto a la hora del alumbramiento
natural, as pues la opcin sencilla se encuentra en una cesrea. Pues a mi esposa no se
la hicieron y era evidente que al extraer a Gabriel habra problemas, lo saban desde el
principio, explica con rabia Mariano, que asegura que podran haberse evitado esto. Un
halo de esperanza La madre del pequeo Eric aconseja los padres que se pongan en
manos de profesionales en la materia de PBO, y que busquen los mejores
fisioterapeutas y, sobre todo, que tengan la oportunidad de hablar con padres en la
misma situacin, porque sentirte apoyada por gente que te entiende te hace que la lesin
de tu hijo sea ms llevadera. Sin embargo, como en todos los cuentos siempre hay un
final feliz. Jos, que pas por ello, tiene 24 aos y acaba de terminar la universidad.
Apenas guarda recuerdos de aquello, pero su madre, Sofa, s. Entonces no se conoca
esto. Fue muy duro todo: la operacin, la rehabilitacin... Con el paso de los aos todo
da su fruto, y le hemos visto hacer gimnasia, jugar al ftbol, al tenis y, ahora, al pdel.
No ha tenido problemas de integracin y ha podido ser uno ms en clase. Es ms que
una satisfaccin, cuenta orgullosa Sofa.
Mlaga
MLAGA
El SAS admite los graves daos de un menor en el parto y

lo indemniza con 100.000 euros
Salud ha reconocido cierta mala praxis, pese a que los mdicos fueron absueltos por la va penal
30.09.08 - JUAN CANO
El tiempo les ha dado la razn. La lucha de una familia malaguea

para que se reconocieran los daos causados a su hijo durante el
parto se ha visto refrendada por una resolucin del Servicio Andaluz
de Salud (SAS), que admite cierta mala praxis mdica. Once aos
despus, el menor, que sufre una parlisis braquial, con una
minusvala del 47%, fue indemnizado hace poco ms de un mes con
100.000 euros.
Los hechos se remontan a 1997. La madre ingres en el Hospital
Materno Infantil el 22 de octubre para que le provocaran el parto. La
intervencin, que se llev a cabo dos das despus, se prolong siete AFECTADOS. El SAS ha estimado parcialmente la
peticin de los familiares. / SUR. ARCHIVO
horas. Cuando la madre vio al nio, que pes 4.050 gramos, se dio
cuenta de que algo haba ido mal. El pequeo no mova el brazo
izquierdo. Los daos eran muy serios y, a la postre, irreversibles. El beb sufri una avulsin radicular
(elongacin aguda) del plexo braquial, una red de filamentos nerviosos y vasculares entrelazados, que se halla
debajo de la clavcula.
Los padres advirtieron muy pronto las secuelas que sufri el nio. Tena el brazo izquierdo paralizado. Se te
caen dos lagrimones al ver que tu hijo no puede gatear, que se cae de boca. Ha ido superando adversidades a
medida que ha ido creciendo, explica el padre.
Con apenas cuatro meses, sus padres lo llevaron a la Clnica Teknon, en Barcelona, para someterlo a una
operacin del plexo braquial. No consigui recuperar la movilidad. Aos ms tarde, volvieron a intervenirlo, ya
que tena el brazo bloqueado y torcido hacia arriba. Han sido nueve aos de rehabilitacin diaria -y tres
operaciones- que han permitido que mejore todo lo posible, afirma la madre.
Los padres del pequeo emprendieron una batalla judicial contra los mdicos que asistieron a la mujer en el
parto, pero ambos acabaron absueltos. Sin embargo, en va administrativa, el SAS reconoci que los daos
sufridos por el menor se produjeron en el parto.
El jefe de Seccin de Apoyo Tcnico al SAS emiti un dictamen en el que afirmaba: Dada la gravedad de las
lesiones que se encontraron en el recin nacido, no cabe otra explicacin que las mismas se produjeron en el
curso del parto, al no ser posible atribuir dichas lesiones a causas ajenas a la asistencia sanitaria prestada al
recin nacido.
Tracciones vigorosas
Segn esta evaluacin mdica, el mecanismo ms probable de produccin es la aplicacin de tracciones
demasiado vigorosas con el vacuo-extractor en una situacin de encallamiento del hombro anterior del feto, de
forma que se produjo una elongacin cervical de entidad suficiente para provocar avulsin radicular del plexo.
As, el especialista considera que la lesin podra haberse evitado de haberse aplicado maniobras adecuadas
para resolver la distocia de hombros en lugar de intentar resolverla a base de tracciones con el vacuo-extractor.
El jefe de Seccin concluye alegando: [...] Para evitar la produccin de daos en el plexo braquial se deben
aplicar las maniobras adecuadas para resolver dicha distocia, lo que se hizo en este caso, pese a que no exista
ninguna urgencia vital para la terminacin del parto.
El SAS resolvi el procedimiento administrativo estimando parcialmente la reclamacin, al considerar que la

asistencia al parto no fue lo adecuada que debi ser, deducindose en consecuencia cierta mala praxis mdica
en la atencin a la paciente en el parto, segn la resolucin, a la que ha tenido acceso SUR. Es razonable
concluir que hay nexo causal entre la actividad de la Administracin sanitaria y el dao reclamado, aunque no en
su totalidad.
La familia present una reclamacin en la que solicitaba 84.522 euros por lesiones y perjuicio esttico, 14.101 por
perjuicios econmicos, y 105.757 por perjuicios morales y familiares. El SAS estim parcialmente esta peticin, y
hace poco ms de un mes abon a los afectados la cantidad de 103.287 euros.
CULTURA
El Hospital de Alicante, pionero en

intervenir la parlisis braquial
07.06.08 - L. V.
YA NO HAR FALTA. Clara, una pequea con parlisis braquial, ensea su hucha
para Nico. / U. ARACIL
El Hospital General Universitario de Alicante ha intervenido

quirrgicamente a los dos primero bebs afectados de parlisis braquial
obsttrica, una lesin traumtica por traccin del plexo braquial (red de
nervios responsable del movimiento de la espalda y el brazo) producida
durante el parto.
Una nia de siete meses y un nio de cuatro han sido los primeros en
pasar por el quirfano para superar esta patologa, que el Hospital de
Alicante ha empezado a intervenir de manera pionera en la Comunidad
Valenciana.
El pasado mes de mayo fue operada la primera paciente y este
mircoles, 4 de junio, el segundo de los bebs. En ambos casos, tanto la
intervencin como la recuperacin posterior se han llevado a cabo sin
problemas. En el ltimo de ellos, concretamente, la operacin dur unas
cuatro horas y est previsto que el nio reciba el alta mdica este mismo
sbado por la maana.
Equipo mdico
Gracias a la incorporacin a principios de este ao del cirujano Antonio
Garca Lpez, especialista en traumatologa y experto en este tipo de
intervenciones, a la plantilla del Servicio de Traumatologa y Ciruga
Ortopdica del Hospital General Universitario de Alicante, dirigido por el
doctor Simn Campos, el hospital se cuenta entre los pocos centros que
intervienen quirrgicamente la parlisis braquial obsttrica en Espaa.
El General de Alicante registra unos seis casos al ao de esta lesin,
producida durante el nacimiento, y cuya incidencia en pases
industrializados se calcula en 1,1 por cada 1.000 nacidos vivos. Hasta el
momento, estos pacientes eran desviados al Hospital San Juan de Dios
de Barcelona, centro de referencia nacional, o al Instituto Francs de la
Mano, en Pars.
Segn los ltimos datos del Instituto Nacional de Estadstica, en la

Comunidad Valenciana se registraron 52.803 nacimientos en el 2006, lo
que se traduce en unos 58 nuevos casos de parlisis braquial obsttrica
cada ao. Se estima que el 20% de los nios afectados presentar
secuelas neurolgicas permanentes, mientras que el 80% recupera sus
funciones de manera espontnea.
Ese 20% requiere una intervencin quirrgica, bien en fase de reparacin
inicial o en fase de secuelas. Las primeras se basan en la reconstruccin
nerviosa con tcnicas microquirrgicas y se realizan durante los primeros
meses de vida, mientras que la ciruga de las secuelas es paliativa y est
indicada ms tardamente.
La prctica de este tipo de intervenciones en el Hospital General de
Alicante supone un importante avance para la sanidad pblica, as como
para los padres cuyos hijos sufren parlisis braquial obsttrica, pues a
partir de ahora disponen de un nuevo recurso para superar dicha
patologa.
Hay que recordar que hace apenas unos meses, en enero del 2008, este
diario public la campaa de recogida de fondos que una pequea
alicantina afectada de parlisis braquial inici para ayudar a la familia de
un beb a sufragar los gastos de la intervencin en una clnica privada
de Barcelona. Clara dise huchas que coloc en el mercado de
Carolinas, para ayudar al pequeo Nico.
A partir de ahora, los nios aquejados de este mal no tendrn que viajar
a Barcelona y sus padres no se vern obligados a afrontar los gastos de
la sanidad privada.
Domingo, 28 de septiembre de 2008

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Estudio sobre Inmigracin y salud
San Juan de Dios suma 352 casos de

parlisis braquial obsttrica operados
La parlisis braquial obsttrica es un problema infrecuente pero muy complejo
que requiere de equipos superespecializados y muy entrenados como el del
Hospital Materno-Infantil de San Juan de Dios, de Barcelona, que, en cuanto
centro de referencia para toda Espaa, ha logrado una de las mayores series
internacionales de nios operados.
Carmen Fernndez. Barcelona 08/11/2007
La Unidad de Neuro-Ortopedia, Plexo Braquial y Microciruga del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del
Hospital Universitario Materno-Infantil de San Juan de Dios, de Barcelona, acumula una de las series de estudio y
tratamiento de la parlisis braquial obsttrica ms importantes del mundo: 352 casos operados para reconstruccin y
700 controlados.
"Las intervenciones estn dando excelentes resultados en hombro, codo y, en especial, en mano; el abordaje de esta
patologa se puede hacer por medio de microciruga y otras tcnicas clsicas y es muy resolutiva, puesto que los
pacientes recuperan la movilidad", ha manifestado a Diario Mdico lex Muset, coordinador de la unidad, que acta
como centro de referencia en esta patologa para toda Espaa.
Las lesiones neurolgicas del plexo braquial ocasionan, en su evolucin, deformidades articulares de difcil solucin.
Actualmente los procedimientos quirrgicos de reconstruccin, con microscopio quirrgico, permiten conseguir
remodelaciones de la morfologa articular. La preparacin de modelos experimentales de formacin articular y controles
bipsicos de la calidad cartilaginosa, la incorporacin de tcnicas artroscpicas en la patologa glenohumeral obsttrica,
los estudios de resonancia de la morfologa articular y los embriolgicos y radiolgicos de los ncleos de osificacin
contribuyen al xito teraputico.
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La parlisis obsttrica afecta a bebs (de entre 3 y 6 meses) que en el momento del nacimiento sufren una lesin del
plexo braquial (red de nervios responsable del movimiento de la espalda y el brazo).
Muset ha precisado que se trata de un problema infrecuente, que afecta a 0,5 por cada mil nacidos vivos, pero
constante, puesto que esta proporcin se observa incluso en centros sanitarios de pases muy desarrollados. Eso
significa que en el parto siempre hay cierta imprevisibilidad y que, a pesar de lo que se pueda sospechar, estas
lesiones no estn obligatoriamente relacionadas con una mala praxis periobsttrica. Al parecer, el problema se observa
incluso en las cesreas.
La deteccin es relativamente sencilla ya que el sntoma es claro: la extremidad afectada no tiene fuerza. Lo ideal, a
juicio de Muset, es que el caso se oriente lo antes posible hacia equipos de alta especializacin en plexo braquial y
nervio perifrico.
rbol decisorio
Hay definido un esquema o rbol decisorio para tratar estos casos? "La primera decisin para iniciar el proceso
teraputico se toma a los tres meses de vida del paciente y despus hay que tratarlo por deformidad o por evolucin
(ciruga paliativa o secundaria); sistematizar a los bebs afectados es muy difcil porque cada uno tiene una evolucin
propia y hay que personalizar las opciones teraputicas", ha respondido.
Muset se form en el Hospital de Legano, en el norte de Italia, y en el Instituto Francs de la Mano, en Pars, que son
considerados centros de referencia internacional con 300 y 600 casos de plexos operados respectivamente.
Hay que tener en cuenta que, a diferencia de esta patologa obsttrica, la parlisis braquial traumtica es menos
frecuente y se da en pacientes prximos a la edad adulta, aunque es igualmente atendida por el equipo del Hospital
San Juan de Dios, de Barcelona, as como la artroplastia de extremidades superiores.
El hospital tiene previsto abrir en breve el primer centro de investigacin sobre parlisis braquial peditrica de Espaa.
Muset ha explicado que, en colaboracin con cientficos de la Universidad Autnoma de Barcelona, ya estn
desarrollando varias lneas de investigacin relacionadas: estudio de anlisis del movimiento y electromiografa
dinmica de la extremidad superior, que tiene especial trascendencia para el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas
y para entender bien la neurofisiologa de la parlisis; remodelacin articular de las lesiones paralticas, y, en el
mbito de las ciencias bsicas, trabajos de reinervacin para lograr la continuidad entre el sistema nerviosos central y
el perifrico, que incluye la bsqueda de factores de neurotrofismo y de la capacidad de regeneracin nerviosa.
En esta ltima lnea se privilegia (en modelo experimental) la reconstruccin del tronco inferior con raz buena y la
parte superior del plexo con neurotizaciones extraplexuales (la parte correspondiente al nervio mediano superior del
tronco primario superior y medio, y toda la rama posterior, no se puede reconstruir).
Estos trabajos se complementan con la investigacin de nuevas tcnicas quirrgicas como la reconstruccin
microquirrgica de los nervios con reinervacin selectiva; las transferencias libres de gracilitos, microvascular de recto
anterior con pediculacin nerviosa y pediculados complementarios o asociados, y la endoscopia de extremidades
superiores en nios de dos o tres aos en control de deformidades articulares.
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Informacin para pacientes
Condenan al Sergas a inmdenizar a los padres de un beb

que sufri parlisis braquial durante el parto
Publicado el 30/10/2008
La Seccin Primera del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, condena al

Sergas a indemnizar a los padres de un bebe que sufri una parlisis braquial
durante el parto, en la cantidad de 27.000 euros.
La demandante dio a luz al tercero de sus hijos en septiembre de 1994 en el
Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Complejo Hospitalario Arquitecto
Marcide de Ferrol, la actora era una paciente de 35 aos de edad, en el
momento del parto, ingres en el referido centro por rotura espontnea de
membranas, indicando dinmica uterina a las 11 horas, durante la dilatacin la
paciente fue sometida a monitorizacin cardiotcogrfica. Durante el periodo
expulsivo se comprob la existencia de una grave distocia de hombros que se
resolvi mediante extraccin con ventosa, maniobra de Kristeller y Episotoma,
el recin nacido fue trasladado al rea neonatal del Servicio de Pediatria en
donde se apreci la existencia de una Parlisis Braquial Obsttrica Izquierda.
En el ao 2004 la Xunta de Galicia reconoci al menor un grado de minusvala
del 33%.

Condenan a un Mdico por provocar a un bebe una

distocia de hombros en el parto
En julio de 1999, el Juzgado de 1 Instancia Nmero Seis de Vigo y,

posteriormente la Audiencia Provincial condenan a un Mdico a indemnizar a
los padres de un nio por los daos y secuelas producidos a ste durante el
parto, en la cantidad de 19.371.684 Ptas.
Como consecuncia de la asistencia al parto de la actora por parte del
demandado que le practic un parto vaginal sin su consentimiento, a pesar de
habrsele solicitado una cesrea, al haber tenido con anterioridad dos partes
macrosmicos complicdos, se alumbr a un nio que presentaba distocia de
hombros dado su gran tamao (4,700 gamos) que se resuelve con tracciones
vigorosas del cuello del feto hacia el coccix dela madre. Como consecuencia se
produce un arrancamiento del plexo braquial y parlisis braquial definitiva.

Jurisprudencia
TRIBUNAL SUPREMO
Sala de lo Civil
Sentencia de 30 de enero de 2003; nm: 58/2003

Recurso de Casacin Num.: 1818/1997
Ponente Excmo. Sr. D. : Xavier O'Callaghan Muoz
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- 1.- La Procuradora D [...], en nombre y representacin de D [...], interpuso demanda de juicio
declarativo ordinario de menor cuanta, contra Clnica [...], S.A., [...], S.A. y D. [...] y alegando los hechos y
fundamentos de derecho que consider de aplicacin, termin suplicando al Juzgado se dictara sentencia por la
que se declare la responsabilidad solidaria y la obligacin de indemnizar (por las secuelas referidas) de los
codemandados, condenndolos a indemnizar a quien me apodera en la cantidad de quince millones de pesetas
(15.000.000.- pts) , salvo mejor criterio de S. S., con expresa imposicin de costas a la parte condenada.
2.- El Procurador D. [...], en nombre y representacin de la Clnica [...], S.A., contest a la demanda y oponiendo
los hechos y fundamentos de derecho que consider de aplicacin, termin suplicando al Juzgado dictase en su
da sentencia por la que se desestime ntegramente la demanda, declarando no haber lugar a los pedimentos de
la parte actora, absolviendo a mi representada e imponiendo a la parte demandante las costas que se causen, y
dems consecuencias legales.
3.- La Procuradora D. [...], en nombre y representacin de la Compaa de Seguros [...], S.A., contest a la
demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consider de aplicacin, termin suplicando al
Juzgado dictase en su da sentencia desestimando la demanda y absolviendo a mi mandante de todos sus
pedimentos. Con expresa imposicin de costas a la actora.
4.- El Procurador D. [...], en nombre y representacin de D. [...], contest a la demanda y oponiendo los hechos y
fundamentos de derecho que consider de aplicacin, termin suplicando al Juzgado dictase en su da sentencia
por la que se desestime la demanda en su integridad absolviendo a mi representado de todos los pedimentos de
la misma y, en todo caso, se imponga el pago de las costas causadas, a la parte actora.
5.- Recibido el pleito a prueba se practic la que propuesta por las partes fue declarada pertinente. Unidas las
pruebas a los autos, las mismas partes evacuaron el trmite de resumen de pruebas en sus respectivos escritos.
El limo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia nmero 2 de Sevilla, dict sentencia con fecha 3
de mayo de 1996, cuya parte dispositiva es como sigue: FALLO: Que desestimando ntegramente la demanda
interpuesta por la Procuradora D [...], en nombre y representacin de D. [...] contra Clnica [..], S.A., [...], S.A. y
D. [...] les debo absolver y absuelvo plenamente de las pretensiones deducidas en su contra, con expresa
condena en costas de la parte actora.
SEGUNDO.- Interpuesto recurso de apelacin por la representacin procesal de la actora, la Seccin Segunda
de la Audiencia Provincial de Sevilla, dict sentencia con fecha 18 de enero de 1997 cuya parte dispositiva es
como sigue: FALLAMOS: Estimando parcialmente el recurso interpuesto por [...] revocamos la sentencia y le
condenamos a que indemnice a [...] en 15.000.000.- pts. (quince millones de pesetas) y pago de costas como se
recoge en el fundamento 3, manteniendo ntegros los dems pronunciamientos de la resolucin impugnada.
Posteriormente se dict Auto de Aclaracin de fecha 17 de marzo de 1997 cuya parte dispositiva es como sigue:
Se rectifica el fallo de la sentencia n 22 de 18 de enero de 1997 dictada en el Rollo 2162/96-B, en el sentido de
que la apelante es D [...], y se aclara el fundamento jurdico tercero, en el sentido que se recoge en este auto.
TERCERO.- 1.- El Procurador D. [...], en nombre y representacin de D. [...], interpuso recurso de casacin
contra la anterior sentencia, con apoyo en los siguientes MOTIVOS DEL RECURSO: PRIMERO.- Al amparo del
n4 del artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infraccin del artculo 1902 del Cdigo Civil, en
relacin con el artculo 1104 del mismo Cdigo y jurisprudencia de esta Sala. SEGUNDO.- Al amparo del n4 del
artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infraccin del artculo 1902 y de la jurisprudencia existente.
TERCERO.- Al amparo del n 4 del artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infraccin del artculo 24
de la Constitucin Espaola, prrafo 1 y jurisprudencia del Tribunal Constitucional. CUARTO.- Al amparo del n
4 del artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infraccin de los artculos 1249 y 1253 del Cdigo civil y
jurisprudencia que los desarrolla. QUINTO.- Al amparo del n 4 del artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil
por infraccin del artculo 1902 del Cdigo Civil, en relacin con el 1101 del mismo Cdigo y de la doctrina
contenida en sentencias de esta Sala.
2.- Admitido el recurso y evacuado el traslado conferido, el Procurador D. [...], en nombre y representacin de D
[...], present escrito de impugnacin al mismo.
3.- No habindose solicitado por todas las partes la celebracin de vista pblica, se seal para votacin y fallo
el da 20 de enero del 2003, en que tuvo lugar.
Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. XAVIER O'CALLAGHAN MUOZ
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- La demandante en la instancia y ahora parte recurrida en casacin, ejercit accin en reclamacin
de indemnizacin por la llamada responsabilidad mdica extracontractual, o con mayor precisin, de
cumplimiento de la obligacin de reparar el dao causado, que proclama como principio el artculo 1902 del
Cdigo Civil y ha desarrollado con reiteracin numerosa jurisprudencia. La base del hecho es la lesin que sufri
su hija en el momento del parto y que le ha quedado como secuela irreversible: al salir la cabeza de la nia se
produjo una distocia de hombros (retencin de los mismos una vez expulsada la cabeza) y, presionando
materialmente, se consigui la salida del cuerpo entero, sufriendo una lesin de plexo braquial derecho que le ha
producido una parlisis braquial obsttrica del brazo derecho, por arrancamiento de las races nerviosas.
La Audiencia Provincial, Seccin 21, de Sevilla revoc la sentencia desestimatoria de la demanda dictada en
primera instancia y conden al mdico, codemandado y recurrente ahora en casacin, a indemnizar; asimismo
absolvi a la sociedad propietaria del centro mdico y a la entidad de asistencia sanitaria, pronunciamientos
desestimatorios de la demanda, que han sido consentidos por la demandante al no haber recurrido en casacin.
La base jurdica de la condena, segn la sentencia de la Audiencia Provincial objeto de esta casacin, es que el
mdico "tiene obligacin de proporcionar al paciente todos los cuidados que requiere segn el estado de la
ciencia ... atencin individualizada que exige tener presente, para la aplicacin de esos cuidados, las concretas
circunstancias de cada enfermo ...era previsible la distocia cuando resultaba difcil la extraccin siendo el
resultado tambin previsible de la secuela a un ser humano... ". En el caso enjuiciado, la misma sentencia
declara insuficiente la atencin prestada a esa paciente desde la entrada en el hospital ("...le prest no una
atencin individualizada como le es obligado, sino genrica sin ponderar las concretas circunstancias de la
paciente") y declara incorrecta a actuacin del mdico en el transcurso del parto ("...resulta negligente la forma
de producirse el mdico durante el parto ya en el quirfano ... existen otros mtodos que tirar y empujar en el
abdomen la enfermera, pues con ello incluso a un profano se le presenta la posibilidad de cualquier tipo de
desgarro, como se produjo ").
El mdico codemandado y condenado en la instancia ha interpuesto el recurso de casacin, articulado en cuatro
motivos formulados todos ellos al amparo del n 4 del artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En el
primero y el segundo, denunciando la infraccin del artculo 1902 del Cdigo civil expone la versin de los
hechos, para negar la concurrencia de culpa y de nexo causal, respectivamente. En el tercero se alega infraccin
del artculo 24 de la Constitucin Espaola y de doctrina del Tribunal Constitucional al referirse a que es cuestin
nueva el planteamiento y enjuiciamiento de la forma de actuar en el parto. El motivo cuarto denuncia infraccin
de los artculos 1249 y 1253 del Cdigo Civil relativos a la prueba de presunciones. Y, por ltimo, el motivo
quinto se centra en el quantum indemnizatorio.
SEGUNDO.- Los dos primeros motivos de casacin, como se ha apuntado, alegan la infraccin del artculo 1902
del Cdigo Civil y de la jurisprudencia que lo aplica, refirindose, el primero al presupuesto de la culpabilidad y el
segundo al nexo causal. Uno y otro dan la versin de los hechos, con todas sus implicaciones tcnicas desde el
punto de vista mdico, lgicamente interesada, del codemandado, mdico, condenado.
Este punto de partida fctico bastara para rechazar ambos motivos, pues se ha dicho e insistido que la casacin
tiene una funcin de revisin de la aplicacin de la norma, "enjuiciar lo enjuiciado", sin ser una tercera instancia y
sin permitir hacer supuesto de la cuestin, lo que resume la sentencia de 31 de mayo de 2000 en estos
trminos: "Conviene hacer unas precisiones previas sobre el recurso de casacin: la funcin de sta es el velar
por la aplicacin del derecho, revisar el juicio emitido sobre el fondo del asunto y comprobar que la ley adjetiva y
material se ha aplicado correctamente, es el juicio jurdico sobre el enjuiciamiento (as lo expresa la sentencia de
25 de enero de 1999); de lo que deriva que no es una tercera instancia, por lo que no cabe entrar en los hechos,
revisar la prueba, mantener una versin fctica favorable a sus intereses (en este sentido, sentencia de 9 de
febrero de 1999 y tambin, las de 13 de julio de 1999, 19 de octubre de 1999, 21 de enero del 2000); lo que
implica que no cabe pretender una nueva valoracin de la prueba (sentencia de 16 de noviembre de 1999 y las
anteriores de 11 de noviembre de 1997, 25 de noviembre de 1997 y 2 de diciembre de 1997); ni tampoco, hacer
supuesto de la cuestin en el sentido de partir de datos fcticos distintos a los declarados probados en la
instancia (tal como dicen las sentencias de 18 de octubre de 1999, 26 de noviembre de 1999, 23 de diciembre
de 999)".
El punto de vista jurdico que expresa la sentencia recurrida, lo acepta esta Sala y coincide con su jurisprudencia.
Tal como exponen las sentencias, entre otras, de 29 de junio de 1999, 9 de diciembre de 1999 y 29 de
noviembre de 2002 el profesional mdico debe responder de un resultado desproporcionado, del que se
desprende la culpabilidad del mismo, que corresponde a la regla res ipsa liquitur (la cosa habla por s misma) de
la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla
de la faute virtuelle (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado daoso que normalmente no se
da ms que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado sta, a no ser que pruebe
cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de accin.
TERCERO.- El motivo tercero de casacin denuncia la infraccin del artculo 24.1 de la Constitucin Espaola y
doctrina del Tribunal Constitucional alegando que la sentencia recurrida "reconoce que la forma de actuar en el
parto, lo que precisamente fundamenta el reconocimiento de responsabilidad del recurrente, es una cuestin
nueva que se plantea en la apelacin". El motivo se desestima por:
- en primer lugar, no es una cuestin nueva, (ni lo dice la sentencia recurrida, que expresa literalmente: "an
cuando se refiera por la parte apelada (la actual recurrente en casacin) que es una cuestin nueva la forma de
actuar ya en el parto, que no lo es... "), sino que insistentemente en la demanda se mantiene la incorrecta forma
de actuar en el parto;
- en segundo lugar, porque la cuestin no es la actuacin mdica que hubiera debido tener lugar, lo cual no
corresponde decidir a una resolucin de contenido jurdico, sino que la cuestin que se plantea en el proceso y
llega a casacin es la obligacin de indemnizar por el resultado daoso causado por la incorrecta actuacin del
sujeto; es decir, se enjuicia lo que hizo y produjo el dao, no se dice lo que hubiera debido hacer para no
producirlo.
En definitiva, la sentencia de la Audiencia Provincial objeto de casacin, ha partido de unos hechos acreditados y
ha llegado a la calificacin jurdica de que se ha producido la obligacin del mdico de indemnizar el dao que
ha causado.
CUARTO.- El motivo cuarto denuncia la infraccin de los artculos 1249 y 1253 del Cdigo Civil y de la
jurisprudencia que los desarrolla, todo relativo a la prueba de presunciones, ya que afirma que "el procedimiento
de la Sala (de instancia) se basa en mera presuncin". No es as y el motivo se desestima.
La sentencia recurrida no emplea la prueba de presunciones sino que parte de unos hechos acreditados por
medios de prueba y llega a la calificacin de negligencia del actuar mdico, cuyo resultado es desproporcionado.
Por tanto, no ha habido, ni pudo haberla habido, infraccin de la normativa sobre la prueba de presunciones al
no haberse sta utilizado.
Como dice la sentencia de 23 de noviembre de 2000, "Como ha reiterado esta Sala, la prueba de presunciones
tiene un carcter supletorio de los dems medios de prueba y no se debe acudir a ella cuando los hechos han
quedado probados por otros medios de prueba: sentencia de 26 abril 1999, 27 septiembre 1999, 27 diciembre
1999, 16 marzo 2000. Lo que no ocurre en el presente caso, por lo que no se ha acudido a tal prueba ".
Y con mucho mayor detalle y cita de jurisprudencia, la de 16 de febrero de 2002 reiterando la de 5 de marzo de
2001, aade: "Es doctrina reiterada y constante que el art. 1253 C.C., autoriza al Juez, ms no le obliga, a
utilizar la prueba de presunciones, por lo que cuando el juzgador de instancia no hace uso del mismo para
fundamentar su fallo y si de lo que resulta de las pruebas directas obrantes en los autos, no resulta infringido
dicho precepto (SS. 03-12-88, 07-07-89, 21-12-90 y 17-07-91). La censura del proceso hermenutico no es
licito verificarla a travs de denuncia de la vulneracin del art. 1253 C.C. aduciendo que la Sala de instancia
debi seguir aplicando dicho artculo, un proceso presuntivo (SS. 23-09 y 04- 11-88), pues no se infringe el
precepto por su no aplicacin mxime cuando los hechos que se declaran probados lo han sido por pruebas
directas y no hay necesidad de acudir al medio indirecto de las presunciones (SS. 22-02, 160-3, 05 y 24-05, 0206 y 02-11-89). Tambin es doctrina reiterada que por su especial naturaleza (deduccin personal del Juez), es
difcil que pueda exigrsele su aplicacin y excepcional que en casacin pueda impugnarse haberse omitido su
empleo, a menos que esta prueba hubiera sido propuesta por las partes y discutido en el pleito (SS. 30-04 y 1110-901, ... en todo caso, hay que insistir en que esta Sala descarta que se le pueda exigir que emplee dicho
medio probatorio (SS. 05-02, 11-03, 06 y 27-10, 11-11 y 09-12-88) ".
QUINTO.- El motivo quinto acusa infraccin del artculo 1902 en relacin con el 1101 del Cdigo Civil y de la
doctrina jurisprudencial y se refiere al quantum indemnizatorio. La Sala de instancia acepta la cantidad que se
reclama en la demanda y el recurrente estima "no acertada esta decisin por no estar expresados los daos y su
atribucin econmica ".
En la demanda, la demandante -parte recurrida en casacin- no reclama la obligacin de reparar el dao
causado a su hija menor de edad, en nombre y por representacin legal de la misma, sino que reclama por s
misma y en su propio nombre. Por tanto, no se plantea reclamacin por el dao a la integridad fsica de la
menor, sino nicamente por el dao a s misma, que no puede ser otro que el dao moral. As, se trata de una
indemnizacin compensatoria del dao moral por razn del dao personal sufrido por su hija, ya que no se
reclama en nombre de sta por el dao personal. Con todo ello, la Sala estima prudencial la cantidad media, es
decir, la aproximada mitad de lo que reclama.
En este nico sentido, procede estimar el recurso de casacin asumiendo la instancia y acordando dicha
cantidad en concepto de dao moral sufrido por la madre. No procede, por ello, condena en costas en ninguna
de las instancias ni en este recurso de casacin.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo espaol.
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casacin formulado por el Procurador D. [...], en
nombre y representacin de D. [...], contra la sentencia dictada en grado de apelacin por la Seccin Segunda
de la Audiencia Provincial de Sevilla, en fecha 18 de enero de 1997, que casamos y anulamos y, en su lugar,
condenamos al demandado en la instancia, el indicado recurrente en casacin, a indemnizar a D [...] en la
cantidad de 45.000.-Euros, con los intereses legales incrementados en dos puntos desde la fecha de esta
sentencia.
No se hace condena en costas en ninguna de las instancias, ni en este recurso de casacin.
Lbrese a la mencionada Audiencia certificacin correspondiente, con devolucin de los autos y rollo de apelacin
remitidos.
As por esta nuestra sentencia, que se insertar en la COLECCIN LEGISLATIVA pasndose al efecto las
copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.- JOSE ALMAGRO NOSETE.- ANTONIO GULLON
BALLESTEROS.-XAVIER O ' CALLAGHAN MUOZ.- RUBRICADOS.
PUBLICACIN.- Leda y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Xavier O'Callaghan Muoz,
Ponente que ha sido en el trmite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pblica la Sala Primera
del Tribunal Supremo, en el da de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.
INDICE
Jurisprudencia
TRIBUNAL SUPREMO
Sala de lo Civil
Sentencia N: 501/2002
Excmos. Sres.:
D. Alfonso Villagmez Rodil
D. Luis Martnez-Calcerrada y Gmez
D. Jos Manuel Martnez-Pereda Rodrguez
ANTECEDENTES DE HECHO
Primero.- Ante el Juzgado de Primera instancia nm., 8 de Murcia, fueron vistos los autos, Juicio Declarativo de Menor
Cuanta, promovidos a instancia de D.[..], en nombre y representacin del menor [..], contra el INSALUD, D.[..] y D.[..],
sobre reclamacin de cantidad por negligencia mdica.
Por la parte actora se formul demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegacin de
los hechos y fundamentos de derecho, que se dictara sentencia por la que, condene solidariamente a los demandados a
indemnizar al menor [..] en la cantidad de 12 Millones de pesetas y las costas de este proceso.
Admitida a trmite la demanda la representacin procesal de D.[..], contest a la misma, oponiendo a las pretensiones
deducidas de adverso los hechos y fundamentos de derecho que tuvo por conveniente para terminar suplicando
sentencia por la que, se desestime la demanda y se absuelva de ella a mi mandante, con expresa imposicin de costas
a la actora.
Asimismo, la representacin procesal de INSALUD, contest a la demanda, oponiendo a la misma los hechos y
fundamentos de derecho que estim aplicables para terminar suplicando sentencia desestimatoria de la demanda,
absolviendo libremente a su representado de toda responsabilidad, e imponiendo las costas del Juicio al actor.
Finalmente, la representacin procesal de D.[..], contest ala demanda, oponiendo a la misma los hechos y
fundamentos de derecho que a su derecho convino, para terminar suplicando sentencia por la que se desestime la
demanda absolviendo a mi representada, con expresa imposicin de costas.
Recibido el pleito a prueba, se practic la que propuesta por las partes fue declarada pertinente y figura en las
respectivas piezas.
Unidas a los autos las pruebas practicadas, se entregaron los mismos a las partes por su orden para conclusiones,
trmite que evacuaron en respectivos escritos en los que solicitaron se dictase sentencia de acuerdo con lo que tenan
interesado en los autos.
Por el Juzgado se dict sentencia con flecha 31, de enero de 1995, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que
desestimando la demanda interpuesta por el Procurador Sr. [..] en nombre y representacin de [..], en nombre y
representacin de su hijo menor de edad [..], debo absolver y absuelvo a D.[..], D.[..] y al Instituto Nacional de la Salud
de las pretensiones deducidas en contra, con expresa imposicin en costas ala parte actora".
Segundo.- Frente a dicha sentencia se interpuso recurso de Apelacin, que fue admitido, y sustanciada la alzada la
Audiencia Provincial de Murcia, Seccin Cuarta, dict sentencia con fecha 11 de octubre de 1996, cuyo Fallo es como
sigue: "Que con estimacin parcial del recurso de apelacin interpuesto por la representacin procesal de D.[..] contra la
Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nm. 8 de Murcia en juicio de Menor Cuanta nm. 409/93, de
que dimana el presente Rollo, la que es de fecha 31 de enero de 1995, debemos confirmar y confirmamos la misma,
salvo la condena en costas de primera instancia a la parte demandante, que se deja sin efecto, sin especial
pronunciamiento sobre costas de ambas instancias".
Tercero.- El Procurador de los Tribunales, D.[..], sustituido mas tarde por el tambin Procurador D.[..], en nombre y
representacin de D.[..], actuando en beneficio de su hijo menor [..], formaliz recurso de Casacin que funda en los
siguientes motivos y, que interpone al amparo del nm. 4 del art. 1692 L.E.C., por entender la Sentencia recurrida ha
infringido los arts. 1902, 1903, 1101 y 4 del C.C, y no ha tenido en cuenta y por lo tanto ha infringido la jurisprudencia
aplicable: PRIMERO: "ha Sentencia de instancia no hace una valoracin propia de los hechos que se declaraban
probados en la del Juzgado de primera instancia asumindolos como propios. Esta reconoca en concordancia bsica
con los de la demanda, como hechos probados...".- SEGUNDO: "Por exigencias de la Casacin aceptamos estos
hechos probados en su integridad, pero, an mantenindolos inclumes, la tcnica casacional no se opone a considerar
las consecuencias lgicas de los mismos, y que han sido ignoradas por las SS. del Juzgado de Primera Instancia y de
la E.A.P. de Murcia.
TERCERO: "La Sentencia de Instancia en su Fallo, fundamentado en los razonamientos que no son de mero "obiter
dictum", ha infringido, en opinin de esta parte, los artculos 4, 1902, 1903, 1101 C.C., y no ha tenido en cuenta la
Jurisprudencia aplicable para resolver las cuestiones debatidas en este proceso; esta es la razn de este recurso a
travs del cauce del n 4 del artculo 1692 L.E.C....".- CUARTO: "Entre estos razonamientos ilativos respecto del fallo, el
primero de ellos es en el que afirma la Sala de Instancia "careciendo de la adecuada formacin para discernir qu clase
de atencin, medios y diligencia han de ponerse a contribucin en referencia al acto mdico de que se trate, ha de ser
la prueba pericial la que de luz sobre tales cuestiones y en particular si se ha aplicado correctamente la "lex artis ad
hoc"...".- QUINTO: "La Jurisprudencia es clara: aparte de la S. de la Sala 2 ya citada y que aducamos en la demanda,
la de la Sala Primera explcita como causa de responsabilidad la conducta omisiva al no practicar todas las maniobras
que la tcnica recomendaba y que pudieran haber conseguido un alumbramiento en el que el feto no hubiera sufrido las
lesiones que padeci, evitables mediante la realizacin de aquellas maniobras aconsejadas por la ciencia mdica, que
sin embargo se omitieron; igualmente es, evidente, deca la Sala Primera, la existencia de una relacin de causalidad
directa y eficiente entre ese actuar omisivo y el resultado, toda vez que de haber realizado los mdicos la maniobra
adecuada, el dao hubiera sido evitado, Sentencia de 13 de octubre de 1992..,".- SEXTO: "No defiende esta parte el
carcter objetivo de la responsabilidad del INSALUD, del mdico y la matrona, demandados en estos autos; defendemos
que si la esposa de mi mandante hubiera sido recibida en el hospital por un mdico obstetra, que no se hubiera confiado
en que era una madre no primeriza, le hubiera realizado los oportunos exmenes a ella y no al feto, hubiera evaluado
su historia de embarazo, si el mdico hubiera asistido al parto o hubiera permanecido al menos en la zona de
paritorios, para poder acudir a una posible distocia en vez de irse a dormir a la habitacin habilitada al efecto e
irresponsablemente por el INSALUD, a casi cuarenta metros de distancia...".. SPTIMO: "Y si la Jurisprudencia aplicable
ha sido mal interpretada y por tanto ha sido infringida, en los puntos dichos, por las Sentencias de Instancia, no lo han
sido menos los artculos citados del Cdigo Civil. Nos encontramos ante un supuesto bivalente de responsabilidad
contractual y de responsabilidad extracontractual yuxtapuesta...".
Cuarto.- Admitido el recurso y evacuando el traslado conferido para impugnacin, los Procuradores de los Tribunales,
D.[..], D.[..] y D.[..], en nombre y representacin de D.[..], D.[..] y el INSALUD, respectivamente, impugnaron el mismo.
Quinto.- No habindose solicitado por todas las partes personadas la celebracin de Vista Pblica, se seal para
votacin y fallo el da 13 de mayo de 2002, en que ha tenido lugar.
Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. LUIS MARTNEZ-CALCERRADA Y GMEZ.
Primero.- La Sentencia de la Audiencia Provincial de Murcia, Seccin Cuarta, de 11 de octubre de 1996, estim
parcialmente el recurso de apelacin interpuesto por el actor D.[..], frente la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia
nm. 8 de los de dicha Capital, de 31 de enero de 1995, que, confirma la misma, salvo la condena en costas, que deja
sin efecto; decisin que hoy es objeto del presente recurso de casacin por mencionado actor hoy recurrente.
Segundo.- Para su debida ilustracin se transcriben los hechos de que parten ambos decisiones, F.J. 4 Juzgado:
"...a) sobre la 1,40 horas del 26 de febrero de 1990, el actor acudi al servicio de urgencias del Hospital [..],
acompaando a su esposa D.[..] por presentar sta un embarazo a trmino.

b) El Sr. [..] fue atendido por las matronas de guardia avisando el propio actor al mdico toclogo de guardia [..], que se
encontraba descansando en la habitacin prevista al efecto, examinndose por dicho facultativo a la Sra. [..] y,
apreciando que en principio se trataba de un parto normal, en mujer embarazada por tercera vez y con 5 centmetros de
dilatacin en el momento de reconocimiento, efectuando un monitor al nio en el que se apreci que estaba en perfecto
estado el fleto, marchando a continuacin a la habitacin de descanso sin volver a participar en el resto del parto. Dicha
habitacin se halla situada a 35,88 metros del paritorio. c) La Sra. [..] permaneci en la sala de dilatacin atendida en
todo momento por la matrona D.[..], hasta las 4 horas que pas ala sala de paritorio, donde fue asistida en el parto por
la matrona D.[..]. d) Iniciado el parto, este transcurri en principio con normalidad, con presencia del Sr.[..], saliendo la
cabeza sin problemas y producindose a continuacin un encajamiento de los hombros del feto que dio lugar a que
quedara con la cabeza fuera y con dificultades de oxigenacin, por lo que la matrona procedi, auxiliada por dos
auxiliares y por el propio actor, a efectuar la maniobra de Mac Roberts consistente en elevar las rodillas de la
parturienta a la altura de los hombros para facilitar la salida del feto de manera natural, lo que se consigui
rpidamente, dando a luz, a un varn que pesaba 4'110 gramos, al que le fue inmediatamente suministrado oxgeno, sin
apreciar en ese momento ningn tipo de problema en el recin nacido. e) Posteriormente, se apreci una falta de atona
en el brazo derecho y examinado por el pediatra se diagnostic que el nacido sufra parlisis braquial del brazo derecho,
situacin que persiste en la actualidad en el menor [..] que, presenta secuelas derivadas de la parlisis braquial, con
atrofia de dicho miembro, y con dificultades para la flexoextensin de codo y la apertura y cierre de la mano, con
disminucin de fuerza y limitacin de movilidad del hombro derecho. f) El parto debe ser calificado como eutcico en su
inicio y como distcico como consecuencia del encajamiento de hombros producido tras la expulsin de la cabeza del
feto", la Sala en su F.J. 1, igualmente, ratifica esa descripcin y relata la no intervencin del facultativo as: "...a) El da
26 de febrero de 1990, sobre la 1 horas 40 minutos, D.[..], esposa del demandante, ingres en el Servicio de
Obstetricia y Ginecologa, Paritorios, de la Residencia Sanitaria del INSALUD en [..], para dar a luz; b) El demandante,
A.T.S. de profesin, al observar que no haba ningn mdico en los Paritarios y tener la impresin de que el parto no se
presentaba normal, reclam la presencia del mdico de guardia, a lo que la demandada y matrona D.[..], le replic que
tena orden de no molestarle; c) Pese a ello, el demandante se dirigi a la habitacin en la que dorma el mdico de
guardia, el otro demandado D.[..], procediendo a despertarle y hacindole ir al Paritorio y reconocer a D.[..], lo que hizo
el referido mdico, que no observ anormalidad, por lo que, se retir nuevamente a descansar dejando que interviniera
en el parto lo matrona D[..]; d) En el transcurso del mismo se produjo un encajamiento de hombros del feto que fue
resuelto por la matrona de forma insatisfactoria en tanto que, con ocasin de las maniobras realizadas para la
extraccin, se produjo en el recin nacido, [..], una parlisis braquial derecha con prdida de funcin del brazo del
mismo lado...".
Ambas sentencias desestiman la demanda, por cuanto el proceder profesional se ajust a la llamada "lex artis ad hoc" y
as, lo dictamin el detallado informe pericial del Catedrtico de la Universidad de Murcia, segn se relata en el F.12 de
la recurrida: "... E1 informe emitido al respecto por el Doctor D.[..], Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la
Facultad de Medicina de Murcia, pone de manifiesto que, en general, los autores admiten que (no existe un mtodo real
til para predecir la distocia o encajamiento de hombros, incluyendo la ecografa; que si, tal como parece, el parto fue
normal hasta la salida de la cabeza del feto, "no existe razn por la cual haya de estar el gineclogo durante todo el
curso de un parto que transcurre normalmente, Por ello, la matrona est legalmente facultada para la asistencia de los
mismos"; que la mayora de las distocias de hombros (80%) aparecen de forma imprevista; que un 50% de las parlisis
braquiales de los recin nacidos son consecuencia de las distocias de hombros; y que, ante ellas, hay que actuar
inmediatamente para evitar el sufrimiento o la muerte del feto por hemorragia cerebral o por hipoxia, siendo as que la
persona que atiende el parto, sea matrona o mdico, deber actuar sin demora, pidiendo la ayuda necesaria en el caso
de que no se resuelva con las primeras maniobras de extraccin; situacin que no se produjo en el presente caso en
que la aplicacin por la matrona de la operacin denominada de Mac Roberts (flexin forzada de los muslos de la
paciente sobre su abdomen) permiti la total extraccin del feto, si bien, con la desgraciada consecuencia de la
comentada parlisis braquial, que han reportado al menor graves limitaciones en el uso del miembro superior derecho;
desprendindose igualmente del citado informe pericial que, en casa de prdida de tiempo, las consecuencias pudieran
haber sido an ms graves, ya que, al no salir el resto del cuerpo, el cordn umbilical queda comprimido llegando
menos oxgeno al feto y, al estar la cabeza fuera, se produce un aumento de presin de la sangre en el crneo
pudiendo haber hemorragias cerebrales, lo que conlleva un riesgo de muerte diez veces mayor que el de un parto
normal y peligro de dao cerebral, con disfuncin neuropsquica, hasta en un 30% de las casos..".
Tercero.- En los siete Motivos del Recurso interpuesto por la actora, se denuncia en el primero, la falta de valoracin de
los hechos Probados, aparte de aceptar, expresamente, los citados "hechos probados"; en el segundo y en el tercero,
que se han vulnerado los arts. 4, 1902, 1903 y 1101 C.C., que se reitera en el sptimo, para luego en sntesis, se viene
a denunciar, por un lado, la aplicacin de la citada "lex artis ad hoc", (motivos cuarto y quinto) porque, en rigor, slo se
proyecta en la intervencin de todo acto mdico o emanado por este profesional y, en el caso de autos, la intervencin
del y en el parto, lo fue de la matrona demandada, Motivos que, en lo atinente, han acogerse sin otros comentarios, al
no ser preciso apreciar en ese extremo y por ahora, si se ajust esa demandada a su prestacin profesional, lo que se
expresa en su lugar. Igualmente se denuncia (si bien, en ese conglomerado de motivos, a veces desprovisto de la
adecuada instrumentacin casacional) la evidente responsabilidad del facultativo que, pese a haber sido avisado de la
inminencia del parto, no interviene en el mismo. As, literalmente, en el Motivo Sexto se denuncia: "No defiende esta
parte el carcter objetivo de la responsabilidad del INSALUD, del mdico y la matrona, demandados en estos autos;
defendemos que si la esposa de m mandante hubiera sido recibida en el hospital por un mdico obstetra, que no se
hubiera confiado en que era una madre no primeriza, le hubiera realizado los oportunos exmenes a ella y no al feto,
hubiera evaluado su historial de embarazo, si el mdico hubiera asistido al parto o hubiera permanecido al menos en la
zona de paritorios, para poder acudir a una posible distocia en vez de irse a dormir a la habitacin habilitada al efecto e
irresponsablemente por el INSALUD a casi cuarenta metros de distancia; y presentada la distocia, el mdico, estando
presente, la hubiera realizado la maniobra de Mc Roberts y si sta se complicaba haber realizado otra, la de Wood, y si,
a pesar de todo esto, se hubiera producido la parlisis braquial del hijo de mi poderdante, ste nunca hubiera impetrado
la proteccin judicial ni hubiera recurrido a los tribunales, ya que, se trata de un profesional de la medicina y sabe que
existe siempre la posibilidad de este tipo de resultados, a pesar de que la "lex artis ad hoc" se despliegue en toda su
amplitud. Pero basta con que cualquiera de esas precauciones y circunstancias falle, para que surja la responsabilidad
culpabilstica subjetiva, de todos los que de alguna manera colaboraron a la produccin del resultado daoso, En esta
direccin entendemos, es en la que va la Jurisprudencia, que los tribunales de instancia no consideraron ni tuvieron en
cuenta. Por ejemplo la S.T.S. -Sala P- de fecha 28 de julio de 1995, en la que se abord el problema similar a ste de
un parto etcico, convertido en paritorios en distcico. El T.S., entendi que no exista responsabilidad del hospital
habida cuenta que tan pronto como la distocia se present, la matrona requiri la presencia del mdico que acudi de
inmediato, ya que, ste se encontraba en la misma zona de paritorios. Lo que nosotros mantenemos es que si esta
circunstancia se hubiera dado en los hechos que motivaron los presentes autos, nos encontraramos, efectivamente,
ante un accidente quirrgico no generador de responsabilidad, pero que nos encontramos ante un supuesto de
imprudencia, aunque sea simple, s generadora de responsabilidad al no darse tal circunstancia de la presencia del
mdico en el paritorio y practicarse la operacin de Mc Roberts por persona no legalmente habilitada para realizarla". En
consecuencia, tambin se critica la valoracin/vinculacin que la Sala "a quo" ha efectuado de la citada prueba pericial.
Cuarto.- La Tesis del recurso, -se reitera- en lo concerniente a la responsabilidad postulada, HA DE ESTIMARSE, por
cuanto, es claro que, a tenor de los "facta" reseados, no cabe que, por el facultativo demandado, se eluda su ineludible
obligacin de estar presente y asistir al parto, cualquiera que sean las apariencias de normalidad que presente el mismo,
mxime cuando la propia matrona lo avis de su inminencia -por la misma se realiz cuanto le incumba
profesionalmente,- en los trminos que se comparten y que exterioriza el F.J. 70 del Juzgado, acogido por la Sala "a
quo", al entender adecuada, entre otras, la maniobra Mc Roberts practicada y, as se comparte cuanto se expone en su
escrito de impugnacin del recurso por la propia matrona: ".,.las matronas tienen funciones especficas por su propia
especialidad, que vienen reconocidas y reguladas en el Estatuto del Personal Sanitario no Facultativo en las
Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, aprobado por Orden de 26 de abril de 1973, del Ministerio de Trabajo,
cuyo art. 67 establece las funciones que les corresponde desarrollar en instituciones cerradas (como es el Hospital [..],
donde se produjo el alumbramiento: "Asistir a los partos normales en los casos en que por el Mdico se haya
comprobado la normal evolucin de aqullos..."). As lo viene a reconocer la representacin del INSALUD en estos
autos, al decir que la asistencia de las madronas a los alumbramientos normales-eutcicos, no slo es correcto
legalmente, sino que adems constituye la esencia de esta especialidad sanitaria en un Hospital...", lo que se ratifica
respecto alas matronas en el art. 66, al fijar sus funciones, entre otras: "ejercer la funcin de ayuda al mdico y, asistir a
los partos", por todo lo cual, incluso cabe atisbar un exceso de celo de la interesada al asumir un cometido ajeno a su
trabajo, evitatorio del mal mayor de la inasistencia de la parturienta, por lo que, su exoneracin de responsabilidad
deviene ineludible, sin que, en lo concerniente a la responsabilidad mdica, sean atendibles disculpas o previsiones de
normalidad que, por el facultativo codernandado se tuvieran en cuenta, por lo que, para l, aunque por omisin, s cabe
aplicar la infraccin de citada "lex artis ad hoc", al no prestar la asistencia sanitaria/mdico precisa (ms que su
infraccin, aconteci la omisin absoluta de toda su disciplina); la negligencia, pues, de su "facere" profesional
integrador de su acto mdico resplandece, en modo.
De todo ello, deriva, asimismo, la del INSALUD, tambin reclamada, que deviene procedente, en los trminos mentados,
arts. 1902 y 1.903 del C.C. -Motivo 7.; por lo que, con la acogida de los Motivos y, actuando segn el art, 1715.1-3,
L.E.C,, extinta, se estima en parte el recurso y con ello la demanda, condenando a los codemandados, el facultativo
D.[..] y al INSALUD, al pago solidario de la suma de doce millones de pesetas, al menor [..], con absolucin de la
matrona, D.[..], sin que a tenor del artculo 1715.2 L.E.C., proceda imposicin de costas en ninguna de las instancias,
al hacer uso el tribunal que juzga de la salvedad que preceptan los aras. 523, 710, 873 y 896 de dicha Ley, aplicables
en su caso, al litigio.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo espaol.
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casacin interpuesto por la representacin procesal de
D.[..], frente a la Sentencia pronunciada por la Seccin Cuarta de la Audiencia Provincial de Murcia en 11 de octubre de
1996, que casamos y anulamos en parte y, estimando la demanda, asimismo en parte, se condena al facultativo D.[..] y
al INSALUD, a abonar solidariamente la suma de doce millones de pesetas (12.000.000 ptas.) al menor [..], con
absolucin de la codemandada D.[..]. Sin expresa condena en costas en ninguna de las instancias ni en este recurso,
debiendo cada parte satisfacer las por ellos causadas y las comunes por mitad. Y a su tiempo, comunquese esta
resolucin a la citada Audiencia con devolucin a la misma de los Autos y Rollo de Sala en su da remitidos.
As por esta nuestra sentencia, que se insertar en la COLECCIN LEGISLATIVA pasndose al efecto las copias
necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos, ALONSO VILLAGMEZ RODIL, LUIS MARTINEZ-CALCERRADA
Y GMEZ, JOS MANUEL MARTNEZ-PEREDA RODRGUEZ.
INDICE
NEGLIGENCIA MDICA: Indemnizacin

exclusiva de los daos morales sufridos por la
madre de un recin nacido con parlisis braquial
obsttrica del brazo derecho provocada por
arrancamiento de las races nerviosas durante el
parto. Responsabilidad por resultado
desproporcionado
Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de treinta de enero de dos
mil tres. Ponente: Excmo. Sr. D. Xavier OCallaghan Muoz
PRIMERO La demandante en la instancia y ahora parte recurrida en
casacin, ejercit accin en reclamacin de indemnizacin por la llamada
responsabilidad mdica extracontractual, o con mayor precisin, de
cumplimiento de la obligacin de reparar el dao causado, que proclama
como principio el artculo 1902 del Cdigo Civil y ha desarrollado con
reiteracin numerosa jurisprudencia. La base del hecho es la lesin que
sufri su hija en el momento del parto y que le ha quedado como secuela
irreversible: al salir la cabeza de la nia se produjo una distocia de
hombros (retencin de los mismos una vez expulsada la cabeza) y,
presionando materialmente, se consigui la salida del cuerpo entero,
sufriendo una lesin de plexo braquial derecho que le ha producido una
parlisis braquial obsttrica del brazo derecho, por arrancamiento de las
races nerviosas.
La Audiencia Provincial, Seccin 2, de Sevilla revoc la sentencia
desestimatoria de la demanda dictada en primera instancia y conden al
mdico, codemandado y recurrente ahora en casacin, a indemnizar;
asimismo absolvi a la sociedad propietaria del centro mdico y a la
entidad de asistencia sanitaria, pronunciamientos desestimatorios de la
demanda, que han sido consentidos por la demandante al no haber
recurrido en casacin.
La base jurdica de la condena, segn la sentencia de la Audiencia
Provincial objeto de esta casacin, es que el mdico tiene obligacin de

proporcionar al paciente todos los cuidados que requiere segn el estado
de la ciencia ... atencin individualizada que exige tener presente, para la
aplicacin de esos cuidados, las concretas circunstancias de cada
enfermo ... era previsible la distocia cuando resultaba difcil la extraccin
siendo el resultado tambin previsible de la secuela a un ser humano....
En el caso enjuiciado, la misma sentencia declara insuficiente la atencin
prestada a esa paciente desde la entrada en el hospital (... le prest no
una atencin individualizada como le es obligado, sino genrica sin
ponderar las concretas circunstancias de la paciente) y declara
incorrecta a actuacin del mdico en el transcurso del parto (... resulta
negligente la forma de producirse el mdico durante el parto ya en el
quirfano ... existen otros mtodos que tirar y empujar en el abdomen la
enfermera, pues con ello incluso a un profano se le presenta la
posibilidad de cualquier tipo de desgarro, como se produjo).
El mdico codemandado y condenado en la instancia ha interpuesto el
recurso de casacin, articulado en cuatro motivos formulados todos ellos
al amparo del nm. 4 del artculo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
En el primero y el segundo, denunciando la infraccin del artculo 1902
del Cdigo Civil expone la versin de los hechos, para negar la
concurrencia de culpa y de nexo causal, respectivamente. En el tercero
se alega infraccin del artculo 24 de la Constitucin Espaola y de
doctrina del Tribunal Constitucional al referirse a que es cuestin nueva el
planteamiento y enjuiciamiento de la forma de actuar en el parto. El
motivo cuarto denuncia infraccin de los artculos 1249 y 1253 del Cdigo
Civil relativos a la prueba de presunciones. Y, por ltimo, el motivo quinto
se centra en el quantum indemnizatorio.
SEGUNDO Los dos primeros motivos de casacin, como se ha
apuntado, alegan la infraccin del artculo 1902 del Cdigo Civil y de la
jurisprudencia que lo aplica, refirindose, el primero al presupuesto de la
culpabilidad y el segundo al nexo causal. Uno y otro dan la versin de los
hechos, con todas sus implicaciones tcnicas desde el punto de vista
mdico, lgicamente interesada, del codemandado, mdico, condenado.
Este punto de partida fctico bastara para rechazar ambos motivos,
pues se ha dicho e insistido que la casacin tiene una funcin de revisin

de la aplicacin de la norma, enjuiciar lo enjuiciado, sin ser una tercera
instancia y sin permitir hacer supuesto de la cuestin, lo que resume la
sentencia de 31 de mayo de 2000 en estos trminos: Conviene hacer
unas precisiones previas sobre el recurso de casacin: la funcin de sta
es el velar por la aplicacin del derecho, revisar el juicio emitido sobre el
fondo del asunto y comprobar que la Ley adjetiva y material se ha
aplicado correctamente, es el juicio jurdico sobre el enjuiciamiento (as lo
expresa la sentencia de 25 de enero de 1999); de lo que deriva que no
es una tercera instancia, por lo que no cabe entrar en los hechos, revisar
la prueba, mantener una versin fctica favorable a sus intereses (en
este sentido, sentencia de 9 de febrero de 1999 y tambin, las de 13 de
julio de 1999, 19 de octubre de 1999, 21 de enero del 2000); lo que
implica que no cabe pretender una nueva valoracin de la prueba
(sentencia de 16 de noviembre de 1999 y las anteriores de 11 de
noviembre de 1997, 25 de noviembre de 1997 y 2 de diciembre de
1997); ni tampoco, hacer supuesto de la cuestin en el sentido de partir
de datos fcticos distintos a los declarados probados en la instancia (tal
como dicen las sentencias de 18 de octubre de 1999, 26 de noviembre de
1999 y 23 de diciembre de 1999).
El punto de vista jurdico que expresa la sentencia recurrida, lo acepta
esta Sala y coincide con su jurisprudencia. Tal como exponen las
sentencias, entre otras, de 29 de junio de 1999, 9 de diciembre de 1999
y 29 de noviembre de 2002 el profesional mdico debe responder de un
resultado desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del
mismo, que corresponde a la regla res ipsa liquitur (la cosa habla por
s misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis
(apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la faute
virtuelle (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado
daoso que normalmente no se da ms que cuando media una conducta
negligente, responde el que ha ejecutado sta, a no ser que pruebe
cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de accin.
TERCERO El motivo tercero de casacin denuncia la infraccin del
artculo 24.1 de la Constitucin Espaola y doctrina del Tribunal
Constitucional alegando que la sentencia recurrida reconoce que la
forma de actuar en el parto, lo que precisamente fundamenta el

reconocimiento de responsabilidad del recurrente, es una cuestin nueva
que se plantea en la apelacin. El motivo se desestima por:
... en primer lugar, no es una cuestin nueva (ni lo dice la sentencia
recurrida, que expresa literalmente: aun cuando se refiera por la parte
apelada [la actual recurrente en casacin] que es una cuestin nueva la
forma de actuar ya en el parto, que no lo es ...), sino que
insistentemente en la demanda se mantiene la incorrecta forma de actuar
en el parto;
... en segundo lugar, porque la cuestin no es la actuacin mdica que
hubiera debido tener lugar, lo cual no corresponde decidir a una
resolucin de contenido jurdico, sino que la cuestin que se plantea en el
proceso y llega a casacin es la obligacin de indemnizar por el resultado
daoso causado por la incorrecta actuacin del sujeto; es decir, se
enjuicia lo que hizo y produjo el dao, no se dice lo que hubiera debido
hacer para no producirlo.
En definitiva, la sentencia de la Audiencia Provincial objeto de
casacin, ha partido de unos hechos acreditados y ha llegado a la
calificacin jurdica de que se ha producido la obligacin del mdico de
indemnizar el dao que ha causado.
CUARTO El motivo cuarto denuncia la infraccin de los artculos 1249
y 1253 del Cdigo Civil y de la jurisprudencia que los desarrolla, todo
relativo a la prueba de presunciones, ya que afirma que el
procedimiento de la Sala (de instancia) se basa en mera presuncin. No
es as y el motivo se desestima.
La sentencia recurrida no emplea la prueba de presunciones sino que
parte de unos hechos acreditados por medios de prueba y llega a la
calificacin de negligencia del actuar mdico, cuyo resultado es
desproporcionado. Por tanto, no ha habido, ni pudo haberla habido,
infraccin de la normativa sobre la prueba de presunciones al no haberse
sta utilizado.
Como dice la sentencia de 23 de noviembre de 2000, Como ha

reiterado esta Sala, la prueba de presunciones tiene un carcter
supletorio de los dems medios de prueba y no se debe acudir a ella
cuando los hechos han quedado probados por otros medios de prueba:
sentencia de 26 abril 1999, 27 septiembre 1999, 27 diciembre 1999, 16
marzo 2000. Lo que no ocurre en el presente caso, por lo que no se ha
acudido a tal prueba.
Y con mucho mayor detalle y cita de jurisprudencia, la de 16 de
febrero de 2002 reiterando la de 5 de marzo de 2001, aade: Es
doctrina reiterada y constante que el art. 1253 CC, autoriza al Juez, mas
no le obliga, a utilizar la prueba de presunciones, por lo que cuando el
juzgador de instancia no hace uso del mismo para fundamentar su fallo y
s de lo que resulta de las pruebas directas obrantes en los autos, no
resulta infringido dicho precepto (SS. 3-12-1988, 7-7-1989, 21-12-1990 y
17-7-1991). La censura del proceso hermenutico no es lcito verificarla a
travs de denuncia de la vulneracin del art. 1253 CC aduciendo que la
Sala de instancia debi seguir aplicando dicho artculo, un proceso
presuntivo (SS. 23-9 y 4-11-1988), pues no se infringe el precepto por su
no aplicacin mxime cuando los hechos que se declaran probados lo han
sido por pruebas directas y no hay necesidad de acudir al medio indirecto
de las presunciones (SS. 22-2, 16-3, 5 y 24-5, 2-6 y 2-11-1989). Tambin
es doctrina reiterada que por su especial naturaleza (deduccin personal
del Juez), es difcil que pueda exigrsele su aplicacin y excepcional que
en casacin pueda impugnarse haberse omitido su empleo, a menos que
esta prueba hubiera sido propuesta por las partes y discutido en el pleito
(SS. 30-4 y 11-10-1990), ... en todo caso, hay que insistir en que esta
Sala descarta que se le pueda exigir que emplee dicho medio probatorio
(SS. 5-2, 11-3, 6 y 27-10, 11-11 y 9-12-1988).
QUINTO El motivo quinto acusa infraccin del artculo 1902 en
relacin con el 1101 del Cdigo Civil y de la doctrina jurisprudencial y se
refiere al quantum indemnizatorio. La Sala de instancia acepta la
cantidad que se reclama en la demanda y el recurrente estima no
acertada esta decisin por no estar expresados los daos y su atribucin
econmica.
En la demanda, la demandante -parte recurrida en casacin- no

reclama la obligacin de reparar el dao causado a su hija menor de
edad, en nombre y por representacin legal de la misma, sino que
reclama por s misma y en su propio nombre. Por tanto, no se plantea
reclamacin por el dao a la integridad fsica de la menor, sino
nicamente por el dao a s misma, que no puede ser otro que el dao
moral. As, se trata de una indemnizacin compensatoria del dao moral
por razn del dao personal sufrido por su hija, ya que no se reclama en
nombre de sta por el dao personal. Con todo ello, la Sala estima
prudencial la cantidad media, es decir, la aproximada mitad de lo que
reclama.
En este nico sentido, procede estimar el recurso de casacin
asumiendo la instancia y acordando dicha cantidad en concepto de dao
moral sufrido por la madre. No procede, por ello, condena en costas en
ninguna de las instancias ni en este recurso de casacin.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el
pueblo espaol.
FALLAMOS
Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de
casacin formulado por el Procurador don Juan Ignacio A. H., en nombre
y representacin de don Mohamed B. N., contra la sentencia dictada en
grado de apelacin por la Seccin Segunda de la Audiencia Provincial de
Sevilla, en fecha 18 de enero de 1997, que casamos y anulamos y, en su
lugar, condenamos al demandado en la instancia, el indicado recurrente
en casacin, a indemnizar a doa Rosa Francisca D. M., en la cantidad de
45.000 euros, con los intereses legales incrementados en dos puntos
desde la fecha de esta sentencia.
No se hace condena en costas en ninguna de las instancias, ni en este
recurso de casacin.
Condena por una traccin excesiva al resolver la distocia
Un tribunal ha condenado a la Administracin por usar maniobras obsttricas

incorrectas para resolver una distocia de hombros fetal. La parlisis del plexo
braquial con avulsin de las races nerviosas que sufri la nia indica que se
emple una traccin excesiva de la cabeza.Redaccin 04/01/2007El Tribunal
Superior de Justicia de Navarra ha concedido una indemnizacin a los padres
de una nia que naci con una parlisis del plexo braquial tras una distocia de
hombros que no fue resuelta con las maniobras correctas. El fallo considera
que se realiz "una traccin excesiva de la cabeza mientras el hombro
permaneca impactado contra el pubis de la madre", lo que provoc un
estiramiento y la consiguiente lesin. Adems, la cesrea era una alternativa de
la que no se inform a la mujer y que poda haber evitado la lesin.
La sala ha estudiado el caso de una gestante que el 29 de octubre de 2003
acudi a un hospital navarro al presentar contracciones cada cinco minutos. La
paciente haba tenido tres embarazos anteriores, en uno de los cuales ya se
haba producido una distocia de hombros del feto. Durante la gestacin se le
realizaron cinco ecografas de control en las semanas 13, 15, 19, 31 y 36, sin
que en esta ltima ni en fecha posterior se realizara una estimacin ecogrfica
del peso fetal. Tampoco se le hizo a la embarazada un estudio pelvimtrico. En
la historia clnica no constaba entre los antecedentes de la paciente la distocia
de hombros anterior.
El alumbramiento se produjo por va vaginal sin que se llegara a valorar ni
durante el ingreso ni en el embarazo la oportunidad de hacer una cesrea ante
el riesgo de la distocia o de una eventual macrosomia del feto. Durante el parto
se produjo una distocia de hombros y para tratar de resolverla el equipo mdico
aplic la maniobra Mc Roberts y la presin suprapbica (Rubin).
En el puerperio inmediato los especialistas de traumatologa apreciaron en la
recin nacida, que pes 4.130 gramos, una parlisis braquial izquierda,
detectndose en las exploraciones ulteriores la lesin de las races c5, c6 y c7.
La pequea fue intervenida quirrgicamente en el Instituto de la Mano de Pars
y fue sometida a un tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la nia presenta
una limitacin funcional en su brazo y mano izquierda.
El tribunal navarro considera acreditado que "existe una relacin de causalidad
entre la parlisis braquial izquierda por avulsin de las races nerviosas C-5 y
C-6 y afectacin de la C-7 [de la nia] y el funcionamiento del servicio pblico
dispensado por la Administracin sanitaria demandada", en concreto, las
maniobras obsttricas realizadas para la desimpactacin del hombro anterior.
Adems, el fallo explica que "el tipo de lesin que presenta la nia, con
avulsin de las races nerviosas, apunta a la produccin de un estiramiento o
elongacin del plexo braquial por una traccin excesiva de la cabeza mientras
el hombro permaneca impactado contra el pubis de la madre".
La sala estima que se deba de haber valorado los factores de riesgo de la
distocia que existan antes de haber optado por el parto vaginal, lo que no se

produjo "al no haberse estimado ni analizado ecogrficamente el peso del feto

y no haberse consignado tampoco en el historial del embarazo el antecedente
del anterior parto distcico de la madre".
La resolucin judicial, que acoge los argumentos de Alfonso Iglesias, abogado
de los padres de la menor, les concede una indemnizacin de 103.000 euros
por las lesiones y secuelas de la pequea, 18.000 euros por el dao moral
causado y 4.477 euros ms por los gastos de la operacin de la lesin braquial
de su hija en Pars.

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hemos entrevistado y sus planteamientos te pueden ayudar a

31 PBOteca: Hemos recopilado infinidad de ilustraciones,

En Madrid 6 octubre 2009 / 23 febrero 2012

ejercicio prusiano. Volviendo a la defensa de lo indefendible, con

PARLISIS DEL PLEXO

distribuyndose por el brazo. Por

afectacin de la sensibilidad del

el se trasmiten todos los

miembro superior que se

movimientos y sensaciones del

produce por dao de los nervios

del plexo braquial. En el adulto el

PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

simetra -sagital-. Por tanto

partes del cuerpo se

direccin transversal. Por

ejemplo, cados los brazos

paralela al plano sagital. La

a la largo del cuerpo, su

elevacin lateral por la

accin del msculo

ms msculos flexores. Por

ejemplo, el bceps braquial

Dicho msculo es abductor

accin por el cual el cuerpo

una parte del cuerpo se

humano o alguna de sus

Dicho msculo es abductor

una parte del cuerpo se

separacin entre huesos o

sherlok). As, la supinacin

simetra sagital de ste. Por

partes del cuerpo, en

ejemplo, teniendo los

implica el movimiento del

brazos formando una "T"

Por ejemplo, el alejamiento

antebrazo y mano para que

con el tronco, tornarlos a

del antebrazo y brazo,

la palma quede mirando

DNDE SE OPERA LA PBO?

MNDANOS TUS DUDAS

referentes son los citados.

Todos, o la mayora, han

que es una prueba muy dolorosa

tcnicas y protocolo, hacen

y poco concluyente, por lo que

CUNTO CUESTA OPERAR?

los grandes cirujanos de plexo no

Palazzi operan en Barcelona por