TROMBOLISIS INTERVENCIONISMO

NEUROVASCULAR
Jos Miguel Dvila
Annie Fernndez Crdova
Jonathan Feijoo Gamboa
Eliana Garca Castilla
Jos Gallardo Snchez

Ictus

 Los AVC o ictus son trastornos clnicos habitualmente sbitos

derivados de una isquemia o hemorragia del SNC.
Ocupan el segundo lugar como causa de mortalidad.
Constituyen la principal causa de secuelas neurolgicas
permanentes en el adulto.
En Per se ha reportado una prevalencia de 6,8 % en la zona
urbana y 2,7% en la zona rural en mayores de 65 aos, en donde
representan el 28,6 y 13,7%, respectivamente, de las causas de
muerte (1).

1. DAVALOS, Long F y MALAGA, Germn. El accidente cerebrovascular en el Per: una enfermedad prevalente olvidada y desatendida. Rev. per. med. exp. salud
publica [online]. 2014, vol.31, n.2, pp. 400-401. ISSN 1726-4634.

Clasificacin

Se puede clasificar en base a diversos parmetros:

Clasificacin
ACV ISQUMICO
Dficit de aporte sanguineo

ISQUEMIA
CEREBRAL GLOBAL
Defecto de perfusin cerebral general:
PCR, hipotensin

ISQUEMIA
CEREBRAL
FOCAL
Defecto de perfusin cerebral territorial:
trombosis, embolia

Clasificacin
Accidente isqumico transitorio (AIT)
Dficit neurolgico < 24 horas
Duracin es menor a una hora: revierte antes de producirse el
infarto.
Zona de penumbra sin rea de infarto
Puede preanunciar un ACV inminente
4 - 8% en el primer mes
12 -13% en el primer ao
24 - 29% en los prximos 5 aos

Clasificacin
Ictus o stroke
Dficit neurolgico que tiene una
duracin mayor a 24 horas
Disminucin del flujo sanguneo en un
territorio.

Clasificacin
Ictus progresivo
Dficit neurolgico de instauracin sbita que progresa mientras el
paciente permanece bajo observacin.
Puede ocurrir debido a estenosis trombtica progresiva de una
arteria, edema cerebral, obliteracin progresiva de ramas
colaterales, hipotensin arterial o sangrado postinfarto.

Ictus maligno: ACM

Clasificacin
Aterotrombtico
Cardioemblico
Clasificacin etiolgica del ACV
isqumico

Lacunar
De causa infrecuente
De causa indeterminada

El diagnstico de la causa del ictus determinar las estrategias para la prevencin de

un nuevo episodio

Clasificacin
Infarto Completo de la Circulacion Anterior
(TACI)

Clasificacin topogrfica
de OXFORD

Infarto Parcial de la Circulacion Anterior (PACI)

Infarto Lacunar (LACI)

Infarto de la Circulacion Posterior (POCI)

Clasificacin
Clasificacin topogrfica de OXFORD: segn la extensin y
localizacin
INFARTO TOTAL DE LA CIRCULACION
ANTERIOR (T.A.C.I)
Implica ACM o ACA+ACM.
Se
cumple
los

criterios.

1. Disfuncin cerebral superior o cortical (p.e. afasia,

discalculia o alteraciones visuespaciales).
2. Hemianopsia homnima

3. Dficit motor y/o sensitivo homolateral implicando al

menos 2 de brazo, pierna y cara.

Clasificacin
Clasificacin topogrfica de OXFORD: segn la extensin y
localizacin

INFARTO PARCIAL DE LA CIRCULACION

ANTERIOR (P.A.C.I.)
Parcial (PACI) se cumplen 2:
1. Disfuncin cerebral superior o cortical (p.e. afasia,
discalculia o alteraciones visuespaciales).

2. Hemianopsia homnima
3. Dficit motor y/o sensitivo homolateral implicando al
menos 2 de brazo, pierna y cara.

Clasificacin
Clasificacin topogrfica de OXFORD: segn la extensin y
localizacin
INFARTO DE LA CIRCULACION POSTERIOR
(P.O.C.I.)

1. Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit

motor y/o sensitivo contralateral
2. Dficit motor y/o sensitivo bilateral
3. Patologa oculomotora
4. Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas
ipsilaterales (p.e. hemiparesia-ataxia)
5. Hemianopsia homnima aislada.

Clasificacin
Clasificacin topogrfica de OXFORD: segn la extensin y
localizacin

INFARTO CEREBRAL LACUNAR (L.A.C.I.)

1. Hemisindrome motor puro.

2. Hemisindrome sensitivo puro.
3. Hemisindrome sensitivo motor.
4. Hemiparesia atxica.
5. Disartria-mano torpe.

Etiologa
1. Infarto aterotrombtico
2. Infarto cardioemblico
3. Infarto lacunar
4. Infarto de causa inhabitual
5.
Infarto
de
etiologa
indeterminada

Etiologa
1. Infarto aterotrombtico
Mayora de ACV isqumicos: ATEROESCLEROSIS
Puede afectar vasos extracraneales e intracraneales produciendo una patologa por
embolizacin o por estenosis u oclusin bajo gasto.

Localizacin preferente:
bifurcacin de la cartida
y el origen de la cartida
interna.

Etiologa

2. Infarto cardioemblico

20% de los ACV isqumicos.

Causa ms frecuente de embolismo cerebral cardiognico: fibrilacin auricular.
Otros factores de riesgo son:

Trombos murales
o reas discinticas secundarias
a infarto de miocardio
o Cardiomiopatas

Enfermedad
valvular
o FA + estenosis mitral
o Endocarditis

Otras
o Aumento de tamao de VI
o Foramen oval permeable
o Aneurismas ventriculares

Etiologa

2. Infarto cardioemblico

ACV isqumico embolico ACA (riesgo de trasformacin a

hemorrgicos)
Embolismo de etiologa desconocida: monitorizacin
cardiaca, ecocardiografa y eco-Doppler de troncos
supra articos no consiguen demostrar un fuente de
mbolos (40% de los casos)
Algunos casos la eco-Doppler transesofgica ha
demostrado placas de ateroesclerosis embolgenas en la
aorta descendente.

Etiologa
3. Infarto lacunar
20% de toda la patologa vascular

Secundarios a arteriopata o lipohialinosis de pequeos vasos (menores de 15 mm)

Territorio de distribucin de las pequeas arterias perforantes.
La hipertensin arterial es factor ms importante (65% de los casos).
Ocasionan un dficit neurolgico mayor a 24 horas.

50% de los pacientes tienen accidentes

isqumicos transitorios previos que duran 30
minutos aproximadamente; existe un periodo
de latencia de 24 a 72 horas entre el AIT y el
infarto lacunar.

Etiologa
4. Infarto de causa inhabitual

Causas hematolgicas
Arteriopata no ateroesclertica
Enfermedad sistmica
Trombosis venosa cerebral.
Hemoglobinopatas

Sndrome de
hiperviscosidad

Sndrome de
hipercoagulabilidad

Asociado a anticuerpos
antifosfolpidos o
anticardiolipina

Etiologa

5. Infarto de etiologa indeterminada

Tras un exhaustivo estudio diagnostico no se encuentra el mecanismo
etiopatogenico

CLNICA
Dolor de cabeza fuerte y repentino sin motivo
aparente.
Cambios en la lucidez
Cambios en los sentidos
Cambios mentales
Problemas musculares
Mareo y prdida de equilibrio o coordinacin
Falta de control de esfnteres
Problemas nerviosos

FACTORES DE RIESGO
A. No Modificables

Edad

Gentica

Sexo

Raza

B. Modificables
b.1 caractersticas fisiolgicas
HTA
DM
Hiperlipidemia y dislipidemia

b.1 estilo de vida

Tabaco
Alcohol
Inactividad fsica
Dieta

b.1 caractersticas psicolgicas

b.1 Enfermedades cardacas

Estrs

Fibrilacin auricular
Valvulopata
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Hipertrofia ventricular

DIAGNSTICO
a. Criterios diagnsticos clnicos

Inicio brusco

Manifestacion
es clnicas
variables

Cefalea

Signos de
focalizacin

Trastorno de
consciencia

b. De ayuda al diagnstico

TAC

ECG, EKG

Eco Doppler
trasncraneal y
carotdeo

RM

Panangiograf
a

Hipodensidad del ncleo

lenticular, que afecta al
plido como al putamen,
siendo el primero de forma
precoz.

Borramiento de los surcos de la

convexidad,
expresin
de
edema cerebral focal.

Hipodensidad
del
parnquima
cerebral,
que afecta tanto la
sustancia gris como a la
blanca

ESCALA DEL ICTUS DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD (NIHSS)

Es la escala ms empleada para la valoracin de funciones neurolgicas bsicas
en la fase aguda del ictus isqumico, tanto al inicio como durante su evolucin.
Est constituida por 11 tems que permiten explorar de forma rpida: funciones
corticales, pares craneales superiores, funcin motora, sensibilidad,
coordinacin y lenguaje.
Segn la puntuacin obtenida podemos clasificar la gravedad neurolgica en
varios grupos:
0: sin dficit.
1: dficit mnimo.
2-5: leve; 6-15: moderado.
15-20: dficit importante.
> 20: grave.
Un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperacin neurolgica.
Cada incremento en un punto empeorara la evolucin.
Pacientes con fibrilacin auricular, una NIHSS >17 ya se considera de muy mal
pronstico .

Ventaja
Predice la respuesta al tratamiento
tromboltico, y segn la puntuacin que
estima la gravedad del ictus, se
recomienda o no la administracin del
tratamiento

Limitaciones
Los infartos en el territorio de la ACM
izquierda puntan ms alto que los del
lado derecho, ya que hay mayor afectacin
de funciones corticales a
No permite buena valoracin en los ictus
vertebrobasilares

TRATAMIENTO
La conducta a seguir:
- Transporte inmediato al hospital ms cercano, equipado
adecuadamente.
- Avisar al hospital de destino que un paciente con ECV, est en
camino.
- En emergencia realizar el examen general y neurolgico pertinente.
- El subtipo de ECV isqumico agudo: Arterioesclerosis de grandes
arterias (embolia arterial, trombosis).

Fluxograma de atencin en
enfermedad cerebrovascular
isqumica

Medidas generales
Proteger va areas:
Mantener la saturacin de 02 mayor de 95%.
Evitar hipertermias
Evitar Hiperglucemias
Evitar la elevacin excesiva y descenso brusco de la presin arterial.
tratar la presin arterial si es mayor de 220/120 mm Hg.
Manejo hidroelectroltico y nutricional. Evitar soluciones hipotnicas
(dextrosa al 5%), preferir soluciones isoosmolares o hiperosmolares (CINa al
0,9%). Evitar hiponatremia menor de 35 mEq/L
Vendaje con medias antivaricosas o botas especiales con estimulacin
elctrica.
Rehabilitacin y fisioterapia. Desde el inicio del evento isqumico,
movilizacin del paciente cada dos horas para evitar las lceras o escaras
de decbito. Masajes, uso de almohadillas etc.

TROMBOLISIS

Historia y evidencia de la
tromblisis

El objetivo central de las intervenciones teraputicas en el accidente cerebrovascular

isqumico es el rea de penumbra isqumica.
La tromblisis est dirigida a la causa inmediata de 80% de los ACV isqumicos: la oclusin de
una arteria cerebral por un trombo.
Antes de 1990, en la mayora de los estudios se utilizaba urocinasa o estreptocinasa, sin
demostrarse ningn beneficio

En 1996, la Food and Drug Administration aprob el tratamiento con

activador tisular del plasmingeno (rt-PA) por va intravenosa para ACV
isqumico agudo, con ventana teraputica de tres horas en relacin con el
inicio del cuadro clnico.

La tromblisis permite reducir en forma significativa la discapacidad por

ACV isqumico. Sin embargo, se asocia a 6% de riesgo de hemorragia
intracerebral. Este riesgo es an mayor en pacientes que no cumplen
estrictamente los criterios de seleccin.

Tratamiento del ACV

isqumico

Abordaje inicial
1. El reconocimiento temprano de los sntomas por parte de los
familiares del paciente y la consulta oportuna a urgencias.
2. La valoracin inicial debe incluir el ABC:

evaluacin de la va area
respiracin
circulacin.

3. Se debe: determinar la saturacin de oxgeno mediante

pulsooximetra
4. idealmente, monitorizar la tensin arterial y el
electrocardiograma; canalizar dos venas; tomar muestras de
laboratorio para hemograma, pruebas de coagulacin,
glucemia y marcadores de isquemia miocrdica ,electrolitos y
funcin renal, y administrar soluciones isotnicas, como solucin
salina normal.
5. Se debe evitar administrar glucosa , por que puede

 La historia clnica adecuada y los exmenes general y

neurolgico completos son la piedra angular del
diagnstico

La presencia de cefalea intensa

Vmito
coma al ingreso
terapia previa con warfarina
presin arterial sistlica por encima de 220 mm Hg

la evaluacin debe ayudar a determinar la posibilidad de tratamiento con

tromblisis.

Se debe considerar el tiempo de inicio a partir de la ltima vez que el

paciente fue visto sin dficit neurolgico.
Cuando el dficit se presenta al despertar, el tiempo de inicio se considera
desde la noche anterior antes de irse a acostar.
Se debe aplicar la escala de NIHSS para ACV ,la cual es un instrumento
estandarizado que permite registrar y medir la severidad del compromiso
neurolgico

los sujetos con puntaje igual o mayor de 20 tuvieron mayor riesgo de hemorragia.
El siguiente paso es practicar un estudio de imgenes cerebrales, el cual es indispensable
para descartar la presencia de hemorragia, realizar el diagnstico diferencial, guiar el
tratamiento y permitir la seleccin adecuada de los pacientes candidatos a tromblisis.
Como ya se mencion anteriormente, el estudio de TC sigue siendo la prueba ms utilizada
para esta finalidad. El uso de resonancia magntica no debe retardar el tratamiento de un
paciente que rena los criterios de seleccin para tromblisis intravenosa

Uno de los objetivos es practicar el estudio de TC, mximo, 25 minutos

despus de que el paciente haya ingresado a la unidad de urgencias y
disponer de 20 minutos adicionales para su interpretacin, de tal manera que
el intervalo entre el ingreso del paciente y la interpretacin de la TC no
exceda los 45 minutos.
Los pacientes requieren slo un nmero limitado de pruebas de laboratorio
como parte de la evaluacin diagnstica .
Como el tiempo es vital, la espera de los resultados de tiempo de
protrombina y tiempo parcial de tromboplastina no debe retardar la
tromblisis, a menos que se sospechen anormalidades de la coagulacin o el
paciente est recibiendo warfarina o heparina.

tratamiento de las complicaciones

agudas

Mantener una adecuada oxigenacin tisular es de gran importancia; se recomienda lograr

una saturacin de O2 igual o mayor de 92%, monitorizada con pulsoximetra .
En los individuos con depresin de la conciencia o disfuncin bulbar que causen
compromiso de la va area, se recomienda la intubacin orotraqueal y asistencia.
Se debe administrar oxgeno en los pacientes con hipoxemia. Los individuos sin hipoxemia
no se benefician del oxgeno suplementario.
Se recomienda el monitoreo del ritmo cardiaco durante la evaluacin inicial, para
detectar fibrilacin auricular y arritmias.
Existe consenso en evitar tratamientos con agentes antihipertensivos, a menos que la cifra
de tensin arterial sistlica sea mayor de 220 mm Hg o la tensin arterial diastlica sea
mayor de 120 mm Hg.

 Para el caso de los pacientes candidatos a tromblisis, existe

acuerdo general en tratar la hipertensin slo cuando la
presin arterial sistlica sea igual o mayor de 185 mm Hg o la
presin arterial diastlica sea igual o mayor de 110 mm.
Debe evitarse el uso de nifedipina sublingual por el riesgo de
reduccin impredecible y no controlada de la presin
arterial
En los pacientes que requieran disminucin de las cifras de
presin arterial, una meta razonable es lograr un descenso
del 15%, aproximadamente, durante las primeras 24 horas del
inicio del ACV.
Las cifras de glucemia mayores de 140 mg/dl en las primeras

Terapia tromboltica

La administracin de rt-PA intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg (dosis mxima total de 90 mg) es el
tratamiento de eleccin para los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico adecuadamente
seleccionado dentro de las primeras tres horas de evolucin del cuadro clnico.
Debe evitarse cualquier retraso en el tratamiento del paciente
La seleccin est basada en los criterios enunciados en la

 Los pacientes con ACV mayor (puntaje en la escala del NIH

mayor de 22 tienen un pronstico desfavorable,
independientemente si son tratados o no con tromblisis.
En la actualidad, ningn agente con efecto neuroprotector
puede ser recomendado para el tratamiento de los
pacientes con ACV isqumico.
Se recomienda la evaluacin del estado nutricional basal y la
instauracin de medidas tendientes a corregir cualquier
alteracin nutricional existente

Anticoagulantes
La evidencia actual muestra que la utilizacin temprana de
medicacin anticoagulante est asociada a un mayor riesgo de
complicaciones hemorrgicas; de igual manera, no disminuye el
riesgo de recurrencia temprana.
Esto tambin incluye el subgrupo de pacientes con origen
cardioemblico.
Los datos disponibles confirman que esta terapia no mejora el
desenlace .
En pacientes con indicacin para rt-PA, no se debe iniciar
medicacin anticoagulante en las primeras 24 horas posteriores a
la tromblisis.

 El inicio de aspirina en las primeras 48 horas desde el inicio del ACV,

tiene impacto leve pero significativo en la disminucin de la
morbilidad y la mortalidad (dosis inicial de 325 mg).
En caso de utilizar un tromboltico, la aspirina no se debe iniciar en las
primeras 24 horas.
Se recomienda la utilizacin de aspirina a largo plazo.

Antiagregantes plaquetarios

Intervencin endovascular
La FDA ha aprobado recientemente un dispositivo para la extraccin
mecnica del cogulo del vaso obstruido (MERCI Retrieval System).
A pesar de su aprobacin, la utilidad clnica no se ha establecido
con claridad y se requieren estudios adicionales sobre esta tcnica.

Terapias combinadas
El uso de doppler transcraneal ha demostrado amplificar el efecto del
rtPA , y se han logrado mayores tasas de recanalizacin del vaso, sin
obtener diferencias estadsticamente significativas en las medidas de
desenlace a 3 meses.
Esto ha justificado la realizacin de ms estudios en esta rea, con
utilizacin adicional de microburbujas para amplificar el efecto
sistmico o de dispositivos endovasculares.

PROTOCOLO PARA TERAPIA

TROMBOLTICA EN
PACIENTES CON ACV

PROTOCOLO PARA TERAPIA TROMBOLTICA EN PACIENTES

CON ACV
Determinar si el paciente es candidato para terapia tromboltica.
Infundir alteplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (mximo de 90 mg) en 60 minutos con
10% de la dosis administrada en bolo en 1 minuto.

Admitir al paciente a la UCI o Unidad de ACV para monitoreo.

 Anlisis neurolgico debe ser hecho cada 15 minutos durante la infusin de

rt-PA y cada 30 minutos por las primeras 2 a 6 horas, luego cada 1 hora
hasta completar las 24 horas.

Si el paciente desarrolla cefalea severa, la hipertensin aguda, nauseas o

vmitos descontinu la infusin y realiza una TAC cerebral de emergencia.

 Mida la presin arterial cada 15 minutos por las primeras 2 horas, luego cada

30 minutos por las prximas 6 horas, y luego cada 1 hora hasta las 24 horas
de iniciado el tratamiento.

Incremente la frecuencia de medida de presin arterial si la presin arterial

sistlica 180 mmHg 105 la diastlica. Administrar medicacin
antihipertensiva para mantener la presin arterial en o debajo de estos
niveles.

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS

TROMBOLISIS
INTRAARTERIAL

Como ya hemos visto

La Trombolisis
intravenosa (IV)
como tratamiento
de eleccin en
pacientes con ictus
isqumico agudo
presenta ciertas
limitaciones

Beneficia un
pequeo
porcentaje de
pacientes

El tratamiento
endovascular supone
una alternativa en los
casos en que la
Tromblisis IV est
contraindicada, o
cuando no ha sido
efectiva

Las estrategias de reperfusin

endovascular incluyen :
Tromblisis intraarterial con
frmacos o tratamiento mecnico
con dispositivos que permiten
extraccin, aspiracin, disrupcin
o atrapamiento del trombo en la
pared.

Trombolisis intraarterial

Este procedimiento se lleva a cabo mediante la colocacin

selectiva de un microcatter ( va femoral ) en el sitio previo
a la oclusin y desde ah se infunde directamente altas
dosis de un agente fibrinoltico, cuyo objetivo es desintegrar
el cogulo y recanalizar la arteria.

Esto permite la administracin de una mayor concentracin

del frmaco en la zona del trombo.

Esta opcin de tratamiento requiere un centro con los

recursos tcnicos apropiados y personal calificado.

TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
Indicaciones

Sntomas de ECV Isqumico Agudo <6 h duracin

Sospecha de oclusin de un gran arteria (cartida interna,
segmento inicial de arteria cerebral media, arteria basilar)
Sin evidencia de Hemorragia Intracraneal

Procedimiento

Colocacin del microcateter en el trombo, si no se consigue se dejara proximalmente lo

mas cerca posible del trombo.
Antes de iniciar la fibrinolisis se inyectar bolo de 3000-5000 U de heparina Na para
continuar con una dosis de 500 U/h durante 4 horas.
Se iniciar la fibrinolisis con bolos de 2mg de rTPA a dosis de 9mg/hora durante dos
horas o hasta obtener la recanalizacin arterial (max 22 mg).
Se realizar una arteriografia para valorar el grado de recanalizacin cada 15 min hasta
conseguir una recanalizacin completa. Si se consigue una lisis significativa se avanzar
ms distalmente en el trombo.
Al finalizar se retirar el catter y se realizar cierre percutneo
Se realizar una TC inmediatamente a finalizar el rescate agudo

Angiogramas seriados (proyeccines frontales ) basal (A), basal con la colocacin del catter inicial (B), 60 minutos
post - infusin (C), y 120 minutos post - infusion (D) de rpro-UK

Angiograma basal de la ACI izquierda. Oclusin del tercio medio

de la ACM, adelante de la rama temporal anterior

Colocacin del microcatter basal. La punta del catter (flecha)

ha sido dirigida hacia el trombo. Durante la inyeccin manual , el
contraste delimita un gran trombo llenando las ramas hemisfricas
del segmento distal de M1 y orgenes de M2

Inyeccin por microcatter 60 minutos despus de la infusin de

rpro-UK. La punta del catter (flecha) permanece en localizacin
similar. Se demuestra lisis parcial comparada con el angiograma
basal

Angiograma de la ACI izquierda a 2 hrs post-infusin de rpro-UK.

Lisis completa del trombo y normalizacin del flujo de las ramas
hemisfricas de la ACM en el segmento distal de M1 y orgenes de
M2

Estudios de trombolisis
intraarterial

En el Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism (PROACT-I) se incluyeron 40

pacientes, 26 recibieron 6 mg de pro-uroquinasa recombinante (rpro-UK, 6 mg) y
heparina no fraccionada (HNF, dosis 1.000 U/h) y 14 recibieron slo HNF.
Se observ una mayor recanalizacin, estadsticamente significativa, en los
pacientes tratados con rpro-UK y una tendencia hacia una mejor situacin funcional
(Rankin 0-1) (Escala 1) y menor mortalidad.

Estudios de trombolisis
intraarterial

En el PROACT-II se incluyeron 180 pacientes con los mismos criterios que en el PROACT-I; se
emplearon dosis mayores de rpro-UK (9 mg) y menores de HNF (500 u/h).
En el grupo de la prourokinasa + heparina 40% de los pacientes alcanzaron independencia
funcional a los 90 das, comparado con el 25% de los pacientes tratados solamente con
heparina.
La recanalizacin fue alcanzada dentro de las 2 horas en pacientes con prourokinasa +
heparina en el 66% de los casos comparado con 18% obtenido en los pacientes que solo
usaron heparina.
La mortalidad fue similar en ambos grupos
Aunque las tasas de recanalizacin probablemente son ms altas con trombolisis IA, el
beneficio clnico se puede reducir por un retraso en la iniciacin del procedimiento y por el
tiempo necesario para la lisis qumica del cogulo

ESTUDIOS DE TROMBOLISIS
INTRAARTERIAL

A pesar de estos resultados promisorios, el tratamiento con prourokinasa ms

heparina no fue aprobado por la FDA (Food and Drug Administration ), que exiga un
estudio confirmatorio que nunca fue realizado. No obstante la trombolisis IA con
urokinasa o tPA contina siendo usada en diferentes centros alrededor del mundo
para tratamiento emergente de pacientes que se presentan dentro de las 6 horas de
iniciado el infarto cerebral, especialmente cuando este es causado por la oclusin
proximal de un vaso cerebral grande (Cartida interna, Cerebral media o arteria
basilar).

Combinacin de trombolisis IV e
IA
El tratamiento combinado de fibrinlisis IV con rtPA, seguido de tratamiento intraarterial, se ha
denominado tratamiento combinado o de transicin (bridging).

El estudio internacional de manejo de infarto cerebral IMS

(Interventional Management of Stroke), el cual est
constituido de 2 grupos: Estudio I (80 pacientes) y II (81
pacientes), examinaron el efecto de una dosis inicial de tPA
IV (0,6 mg/kg), seguido por tPA IA cuando la recanalizacin
no fue alcanzada despus del bolo IV.
La recanalizacin a TIMI 2-3 fue alcanzada en 56% de los
pacientes en IMS-I, y 60% en IMS-II. En la ERM, se alcanz
niveles de 0-2 en el 46% de los participantes del IMS II a los 3
meses del infarto. La mortalidad a los 3 meses fue del 16%
en ambos IMS; las tasas de HICs fueron de 6,3% y 9,9%
respectivamente.

Escala de Rankin modificada

Trombectoma
Mecnica

Trombectoma Mecnica
Consiste en la extraccin o fragmentacin mecnica del
trombo, mediante dispositivos y cat- teres endovasculares

TCNICAS EXTRACTORAS: extraccin mecnica del

trombo a travs de un catter endovascular, utilizando
dispositivos que capturan o succionan el trombo.

TCNICAS DISRUPTORAS: fragmentacin mecnica del

trombo mediante el paso repetido de una microgua, a travs de
fragmentacin fotoacstica con catteres endovasculares con lser o
mediante la potenciacin de fibrinolticos con sondas de ultrasonidos
endovasculares.

Trombectoma
Mecnica
La extraccin de trombo mediante un dispositivo mecnico.

Clasificados en 2 grupos:

Actualmente, el tratamiento de
eleccin para el ictus isqumico
agudo sigue siendo el rt-PA.

Sin embargo, se encuentra limitada

por su estrecha ventana teraputica
y principales contraindicaciones
como

Dficit neurolgico leve o sntomas de

rpida mejora antes del inicio de la
perfusin.

Ictus grave evaluado clnicamente (NIH

>25) y/o con tcnicas de imagen apropiad

Convulsiones al inicio del ictus.

indicada en pacientes : no est
indicada la trombolisis IV,
tratamiento de rescate pacientes en
los que no se ha conseguido la
recanalizacin arterial con la
trombolisis farmacolgica

Evidencia de hemorragia
intracraneal en la TAC.

Sistema Merci
1er dispositivo
aprobado por la FDA
-2004 para la
extraccin del trombo

Incluy a pacientes
con infarto cerebral.

en el territorio
anterior

Y rea posterior
dentro de las
primeras 8 horas del
inicio de los sntomas

La media de NIHSS
en la inclusin fue de
20.1 6

Se despliega dentro
del cogulo y trabaja
como un sacacorchos.

Sistema Penumbra
2do dispositivo
aprobado por la FDA
en el ao 2007

125 pacientes con

infarto cerebral dentro
de las primeras 8 horas
del inicio de los
sntomas

Las tasas de
reperfusin fueron del
81,6% y el porcentaje de
efectos adversos serios
fue del 3,2%

Un valor de NIHSS
mayor de 8 y oclusin
completa de gran vaso
intracraneal

La tasa de mortalidad
total fue del 11%

 Usa un catter de aspiracin junto con un

baln que reduce y retira el trombo.
Consta de tres elementos: un
microcatter (para navegacin
intracraneal), un sistema de microguas y
un dispositivo de aspiracin que se
conecta al catter de reperfusin.

Stents Retrievers o Stentrievers

Ms recientemente el Solitaire FR y el TREVO
han recibido la aprobacin de la FDA en el 2012

La recanalizacin
exitosa fue
alcanzada en 18
de 20 pacientes

Se despliegan
dentro del
trombo,
incorporndolo
en su estructura
y extrayndolo

Alcanzaron la
recanalizacin
con reperfusin
completa o casi
completa en el
85% de los casos