Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
Mr. Jones
NOMBRE: FABIOLA MORALES

DOCENTE: DRA. JESSICA SALGADO
I.
Datos Generales
Nombre: Mr. Jones

Edad: Aproximadamente 40 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Religin: Desconocida
Lugar de nacimiento: EE.UU
Escolaridad: Desconocida
Ocupacin: Carpintero
Persona que suministra informacin: Paciente
II.
Sntomas Principales/ Motivo de consulta

Sufre perdida de juicio y cambios emocionales bruscos
Tiene conductas impulsivas y tiene perdida de juicio
Presenta alucinaciones ya que cree que puede volar
III.
Enfermedad Actual:
El paciente entra en un estado de depresin, al darse cuenta de que

ya no puede ni siquiera solucionar problemas de matemticas, pierde
la consciencia, no se da cuenta de sus actos estn a punto de
atropellarlo, pareciera que esta desconectado del mundo, sus
movimientos son muy lentos, su mirada est perdida. Cuando llega al
apartamento donde vive y se encuentra con la doctora donde tiene
una escena de depresin; al da siguiente va de nuevo al hospital
psiquitrico, pero con las mismas momentos depresivos como las
ganas de hacer nada, tiene una mirada hacia abajo entre otras
conductas. Al salir de la consulta su comportamiento continua en las
mismas condiciones, no se mueve, toma los medicamentos pero al
parecer no hacen ningn efecto, no quiere participar en las
actividades motivacionales que les hacen a los internos, como pintar
o actividades grupales para expresar sus sentimientos, l se
encuentra desconectado de todo mundo.
El paciente siente que no es una persona normal, debido a que se
siento en un momento de profunda depresin debido a que nombra
que necesita sus momentos de euforia que ya que es adicto a este
donde dice que no importa si tiene bajones emocionales.
IV.
Familiograma
Padre
Mama
Mr.
Jones
V.
Antecedentes Familiares
En cuanto los antecedentes ninguna persona del ncleo familiar del paciente
haba presentado sndrome bipolar, por lo que se puede decir que no es una
enfermedad familiar.
En relacin a lo que cuenta a la historia familia de Mr. Jones, se puede decir que
el paciente pertenece a una familia con buen nivel socioeconmico, es hijo
nico y sus padres por sus profesiones siempre estuvieron muy ocupados.
Desde muy pequeo sus padres influenciaron el aprendizaje del piano en el
paciente por lo que dedicaba la mayor parte de su tiempo a las clases y
lecturas para as complacer a sus padres y que estos a su vez lo aceptaran,
pero al pasar el tiempo esto no tuvo resultado y a los 18 aos decidi
abandonarlos.
VI.
Antecedentes Personales:
A la edad de 12 aos el paciente tena un amplio conocimiento de varias cosas

debido a que tena un buen hbito de lectura. Cuando era ms grande se
caracterizaba por ser una persona irritable y entablaba varias peleas con otros
muchachos. A los 16 aos tuvo una relacin con una muchacha llamada Ellen
quien era una persona muy especial y maravillosa para l, pero
desafortunadamente ella muri, y a partir de dicho suceso nuestro paciente
empieza a tener unos comportamiento no muy buenos, en una ocasin tomo
73 pastillas de Tylenol, lo que ocasiono su entrada a un hospital psiquitrico y
posterior a esto se presentaron ms intentos de suicidio.
VII.
Examen Mental:
1. Aspecto y actitud general: El paciente de aproximadamente 40 aos, en
trminos generales, luce un aspecto saludable, con vestimenta
adecuada y se puede percibir una buena higiene personal. En cuanto a
su actitud, en la mayor parte del tiempo es adecuada, es respetuoso y le
es fcil comenzar conversacin con las personas. Su tono de voz es
adecuado, aunque solo en momentos de alta exaltacin eleva el tono,
pero por lo general es un tono sutil.
1. Conciencia: Alterada
2. Atencin: Alerta
3. Orientacin: En tiempo, persona y lugar es orientado. Mas sin
embargo en su orientacin espacial no est orientado debido a los
delirios.
4. Memoria: Normal
5. Lenguaje: Presenta un desarrollo adecuado, utiliza trminos y
expresiones completamente de acuerdo a su edad, tambin expresa
ideas coherentes
6. Sensopercepion: Cuantitativa, en las que hay una aceleracin

(manas) y un retardo o debilitamiento (depresin) de la percepcin,
lo cual afecta significativamente su vida personal.
7. Conducta Motora: Presenta una alta relacin entre su pensamiento,
su emocin y su comportamiento.
8. Afectividad: se evidencian distorsiones ya que pasa de un momento
de alta euforia a uno depresivo.
9. Pensamiento: Contenido: Tiene alucinaciones y delirios. Forma: Es
incoherente en sus episodios de mana.
10.Insight: Se percibe que tiene una nocin de la enfermedad, aunque
no est completamente consiente de esta.
11.Juicio: No razonable
2. Diagnostico Multiaxial
Eje
Eje
Eje
Eje
Eje
I: Trastorno Bipolar Maniaco-Depresivo

II: No presenta
III: No presenta
IV: No presenta
V: 70-61 Sntomas leves.

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NOMBRE: FABIOLA MORALES

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Sntomas Principales/ Motivo de consulta

El paciente entra en un estado de depresin, al darse cuenta de que

A la edad de 12 aos el paciente tena un amplio conocimiento de varias cosas

6. Sensopercepion: Cuantitativa, en las que hay una aceleracin

I: Trastorno Bipolar Maniaco-Depresivo

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