Guia de Estreñimiento en El Niño

GUA DE
ESTREIMIENTO
GUA DE ESTREIMIENTO EN EL NIO
EN EL NIO
Avalado por:
S D A D E S PA
A CIRUGIA
P E D I AT R I C A
OL
Con la colaboracin de:
PED15-004
1962
Coordinadora
Beatriz Espn Jaime
Cubierta estreimiento z.indd 1
06/04/15 13:42
GUA DE
ESTREIMIENTO
EN EL NIO
Coordinadora
Beatriz Espn Jaime
CASEN RECORDATI, S.L. no ha participado en la redaccin o enfoque de este

material y por ello no se responsabiliza de su contenido, siendo los nicos
responsables sus autores.
Ilustracin de portada: Sara Bautista Villanueva.
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus
titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol
de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear
algn fragmento de esta obra.
2015 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-16270-16-3
Depsito Legal: M-3512-2015
Autores
Bautista Casasnovas, Adolfo

Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Universitario de Santiago de Compostela
Castillejo de Villasante, Gemma

Unidad de Gastroenterologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitari
de Sant Joan. Reus
Cenarro Guerrero, MTeresa

Centro de Salud Muoz-Fdez.-Ruiseores. Zaragoza
Coronel Rodrguez, Cristbal

Centro de Salud Amante Laffon. Sevilla
Elas Pollina, Juan

Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza
Espn Jaime, Beatriz

Seccin de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica. UGC Pediatra.
Hospital Infantil Virgen del Roco. Sevilla
Guilln Rey, Nuria

Dietista-Nutricionista. Unidad de Nutricin. Hospital Universitari de Sant Joan.
Reus
Martnez Rubio, Ana

Centro de Salud Camas. Sevilla
Martnez Surez, Venancio

Centro de Salud El Llano. Gijn
Navas Lpez, Vctor Manuel

Unidad de Gastroenterologa y Nutricin Infantil. Hospital Materno Infantil. Mlaga
Prez Cnovas, Carlos

Urgencias Pediatra. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
Pociello Almiana, Neus

Servicio de Pediatra. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Prlogo
La elaboracin de esta Gua surge con el propsito de ser una herramienta til para todos aquellos especialistas que atienden a nios con
estreimiento. Nace por tanto, con una vocacin eminentemente prctica
y con la intencin de ser lo ms completa y verstil posible, pudiendo ser
empleada por cualquiera de los especialistas que atienden a estos pacientes en diferentes niveles asistenciales (urgencias, primaria y especializada).
Para ello, el contenido se ha estructurado en captulos que recogen, con
un texto sencillo, los apartados clnicos ms relevantes y en los que se ha
tratado de primar el aspecto visual. El lector encontrar numerosas tablas
e imgenes que de forma grfica exponen aspectos esenciales sobre el
estreimiento en el nio que pueden ser utilizadas para la prctica clnica,
adems de tres algoritmos y un anexo centrado en recomendaciones y
consejos sobre la ingesta de alimentos ricos en fibra.
Me llena de orgullo decir que adems es fruto del trabajo colaborativo
de miembros de diferentes Sociedades Cientficas implicadas en el tratamiento del estreimiento en la infancia. Cada uno de ellos ha aportado sus
conocimientos y experiencia en dicho campo, haciendo que la coordinacin
de esta Gua fuera una tarea fcil y tremendamente enriquecedora. Mi
agradecimiento a todos y cada uno de ellos por su implicacin, dedicacin
y profesionalidad, as como a las Sociedades Cientficas a las que pertenecen y representan (Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria,
Sociedad Espaola de Ciruga Peditrica, Sociedad Espaola de Pediatra
Extrahospitalaria y Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Urgencias de
Pediatra, Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica) que desde el primer momento mostraron su entusiasmo y deseo
de participar en este proyecto.
Beatriz Espn Jaime
Sumario
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
A. Bautista Casasnovas, B. Espn Jaime
2
Prevencin
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MT. Cenarro Guerrero, G. Castillejo de Villasante, A. Martnez Rubio,

N. Guilln Rey
3
Diagnstico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
C. Coronel Rodrguez, V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio,

B. Espn Jaime
4
Tratamiento
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio, N. Pociello Almiana
5 Impactacin fecal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

N. Pociello Almiana, A. Bautista Casasnovas, J. Elas Pollina
6 Alteraciones ano-rectales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

J. Elas Pollina, C. Prez Cnovas, C. Coronel Rodrguez
7 Estreimiento en el lactante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

G. Castillejo de Villasante, V. Martnez Surez, MT. Cenarro Guerrero
8
Algoritmos
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Manejo del estreimiento en el nio mayor de 1 ao . . . . . . . . . 45
Manejo de la impactacin fecal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

B. Espn Jaime
A. Bautista Casasnovas, N. Pociello Almiana, C. Prez Cnovas,

J. Elas Pollina
Manejo del estreimiento en el nio menor de 1 ao . . . . . . . . 49
V. Martnez Surez, G. Castillejo de Villasante, MT. Cenarro Guerrero
Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

G. Castillejo de Villasante, N. Guilln Rey, Fundacin Alicia
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Abreviaturas
EE:
esfnter anal externo
EH:
enfermedad de Hirschsprung
EI:
esfnter anal interno
ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica (European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition)
FA:
fisura anal
IF:
impactacin fecal
NASPGHAN: Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin Peditrica (North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)
NICE: Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados
(National Institute for Health and Care Excellence)
PEG:
polietilenglicol
PLV:
protenas de leche de vaca
RIA:
reflejo inhibitorio anal o reflejo recto-esfinteriano
RAE:
reflejo anal excitador
TFD:
trastornos funcionales digestivos
Introduccin
A. Bautista Casasnovas, B. Espn Jaime
1. DEFINICIN
El estreimiento es un problema frecuente en la edad peditrica que
se presenta en todos los grupos de edad y afecta por igual a ambos sexos
(ligeramente ms frecuente en varones). Las cifras sobre su incidencia y
prevalencia son muy variables debido a la falta de un criterio exacto y universalmente aceptado para su definicin, desde el nmero de deposiciones
al tiempo que debe transcurrir para considerarlo un problema.
El patrn defecatorio normal vara con la edad, especialmente por
debajo de los 4 aos. Si bien se considera que la media de deposiciones
de un recin nacido es de 4-6 al da, existen amplias oscilaciones en funcin de cada nio, siendo generalmente menor en los que toman frmulas
de lactantes. Los alimentados con lactancia materna pueden realizar una
deposicin lquida tras cada toma y efectuar hasta 10-12 deposiciones
en un da o, por el contrario, tener una frecuencia deposicional muy baja
realizando deposiciones incluso cada 3-5 das pero de consistencia blanda
y que no se acompaan de esfuerzo defecatorio. Ambos supuestos deben
considerarse normales y no ser catalogados errneamente como diarrea y
estreimiento, respectivamente. Con la edad va disminuyendo la frecuencia
de las deposiciones, siendo la media a los 4 aos de 1-2 al da y, a partir de
ah, asemejarse a la frecuencia en el adulto, que oscila de 3 deposiciones
al da a 3 deposiciones a la semana.
Actualmente se considera que el estreimiento es un concepto clnico que no se circunscribe exclusivamente a la frecuencia de las
deposiciones, sino que engloba tambin las caractersticas de las
mismas (tamao y dureza) y diferentes manifestaciones asociadas a
la defecacin (dolor, malestar, posturas de evitacin y prdidas fecales). El trmino de cronicidad implica el completo establecimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos que perpetan el trastorno y se reserva para
definir aquel estreimiento que se prolonga durante al menos 8 semanas
y cumple dos o ms de los siguientes criterios:
Menos de 3 deposiciones a la semana.
Ms de un episodio de incontinencia fecal.
Gua de estreimiento en el nio
Heces voluminosas en recto o palpables en el abdomen.

Heces voluminosas que obstruyen el inodoro.
Posturas retentivas y comportamientos de evitacin de la defecacin.
Defecacin dolorosa.
Adems del estreimiento, existen otros trastornos ligados a alteraciones en la defecacin con los que es obligatorio realizar un
diagnstico diferencial:
La disquecia del lactante es un trastorno funcional que se manifiesta
en lactantes menores de 6 meses en forma de episodios de gran
esfuerzo y llanto que duran unos 10-20 minutos y cesan con el paso
de las heces que suelen ser lquidas o blandas. Se debe a un fallo en
la coordinacin entre el aumento en la presin intraabdominal y la
relajacin de la musculatura del suelo plvico. Su evolucin natural es
hacia la resolucin de forma espontnea, una vez que el nio aprende
a realizar correctamente ambas actividades.
La incontinencia fecal no retentiva constituye un trastorno de conducta
en nios que tienen significativamente ms problemas de comportamiento asociados (trastornos de dficit de atencin e hiperactividad,
espectro autista, ansiedad, sntomas depresivos, etc.) y presentan prdidas fecales en ausencia de un hbito intestinal estreido; en ocasiones,
como respuesta a situaciones estresantes o cambios en la rutina diaria.
Por el contrario, la incontinencia fecal retentiva supone una forma de
presentacin comn del estreimiento funcional y puede emplearse
como un marcador objetivo de gravedad y monitorizacin de la eficacia
del tratamiento.
2. FISIOPATOLOGA DEL ESTREIMIENTO CRNICO
El conocimiento de todos los
mecanismos implicados en la defecacin y la continencia ayuda a
la comprensin del estreimiento
y sus consecuencias.
Una combinacin de contracciones en el segmento proximal y
relajaciones en el distal mueven la
materia fecal dirigindola hacia la
regin anal (Fig. 1.1).
El colon presenta dos tipos de
ondas peristlticas:
Las contracciones lentas: son
las encargadas del movimiento y propulsin del bolo fecal.
Bolo fecal
FIGURA 1.1. Las flechas rojas representan las contracciones del segmento
clico proximal y las flechas azules las
relajaciones del segmento distal, que
provocan el avance del contenido fecal
en sentido oroanal.
Introduccin
Msculo
puborectal
Esfinter interno: fibra lisa, involuntario.
Inervado por S.N. Autnomo.
Reflejo innato
EI
EI
EE
EE
Esfinter externo: fibra estriada,

voluntario. Inervado por el S.N.
Voluntario, nervio pudendo.
Reflejo aprendido
FIGURA 1.2. Esquema del complejo esfinteriano ano-rectal y resumen de la

inervacin del mismo.
Pueden ser antepropulsivas o retropropulsivas, predominando los movimientos antergrados en el colon derecho, mientras que en el colon
izquierdo se localizan movimientos antergrados y retrgrados.
Las contracciones de masa: son ms potentes y permiten el transporte
del bolo fecal en sentido oroanal. Se producen varias veces al da, en
general como respuesta clica a la alimentacin y pueden provocar el
deseo de defecacin.
El complejo esfinteriano anal (Fig. 1.2) est compuesto por dos esfnteres bien diferenciados en su naturaleza y funcin:
El esfnter anal interno (EI) es de musculatura lisa, involuntario, inervado
por el sistema nervioso autnomo (el parasimptico lo relaja y el simptico lo contrae). Es el responsable del 80% del tono esfinteriano anal.
El esfnter anal externo (EE) es de musculatura estriada, voluntario y
dirigido desde la corteza cerebral por medio de impulsos sacros (S2-S4)
por el nervio pudendo. Permite la contraccin y la relajacin voluntaria.
Cuando el bolo fecal alcanza las paredes del recto, las distiende y este
proceso, detectado por los presorreceptores, inicia el acto de la defecacin.
En ese momento las paredes rectosigmoideas se contraen y el EI se relaja
(reflejo recto-esfinteriano, reflejo inhibitorio anal o RIA) mediado por las vas
parasimpticas, induciendo as el deseo de defecar. Este reflejo inhibidor
anal se acompaa de la contraccin refleja del EE y del msculo puborectal.
Dicha contraccin refleja tambin aparece al toser y estornudar, con el fin de
evitar la salida de heces por el aumento de la presin abdominal.
Como el EE es un msculo estriado, de control voluntario, es el que
regula el deseo de defecar. Si las condiciones son favorables se aumenta la
presin abdominal, desciende el suelo plvico, se relaja el EE, el msculo
Peristaltismo rectosigmoideo
Distensin rectal
Reflejo inhibidor anal
Percepcin consciente
No defecar
Defecar
Relajacin EI
Reflejo anal excitador
Relajacin EE
Contraccin EE
Relajacin puborectal
Contraccin puborectal
Aumento de presin
intraabdominal
Acomodacin pared rectal

Expulsin bolo fecal
Desaparicin de la urgencia
FIGURA 1.3. En el lado derecho (recuadros azules) se describe el mecanismo de la defecacin, si no existe inhibicin social o deseo de impedirla. A la
relajacin del esfnter interno (EI) en respuesta a la distensin rectal (reflejo
anal inhibidor), se acompaa la relajacin del esfnter externo (EE) y msculo puborectal, con el correspondiente aumento de la presin intraabdominal y
expulsin del bolo fecal. En el lado izquierdo (recuadros naranja) se resea el
mecanismo de la inhibicin voluntaria de la defecacin, la persistencia
del reflejo anal excitador con la consiguiente contraccin del EE y el msculo
puborectal, la acomodacin de la pared rectal, distendindose y la desaparicin
de la urgencia defecatoria.
puborectal y se produce la defecacin. Pero en otras condiciones se inhibe

voluntariamente la defecacin, contrayendo el EE y el msculo puborectal.
Esta contraccin voluntaria del EE se conoce como reflejo anal excitador
(RAE) y permite mantener la continencia hasta la desaparicin del deseo
de defecar. Se trata de un reflejo aprendido con el entrenamiento y, por lo
tanto, susceptible de perfeccionamiento, que permite posponer de forma
voluntaria la defecacin (Fig. 1.3).
En el proceso madurativo y a lo largo de la vida, se producen muchos
ms fenmenos de evitacin de la defecacin (RAE) que fenmenos defecatorios.
Introduccin
Fisuras
Fecalomas
Dolor
Compactacin y
deshidratacin fecal
Distensin rectal
Temor a defecacin
bloqueo voluntario
Retencin fecal
FIGURA 1.4. Crculo del dolor por retencin fecal.
En el desarrollo de la continencia fecal influyen una serie de factores: un

reservorio rectal intacto, la adecuada inervacin y propiocepcin del complejo
muscular ano-rectal, el funcionamiento coordinado del EE con el EI, as como
la normal percepcin en el margen anal y un desarrollo cognitivo apropiado.
El complejo rectoanal, en condiciones normales, una vez desarrollada
la continencia fecal, se comporta como una vlvula perfecta, ya que no
solamente regula las deposiciones, sino que analiza el contenido del recto y
mediante el reflejo sensoriomotor discrimina el contenido entre gas, lquido
y slido. Cuando crnicamente se retienen las heces, por acomodacin
de la pared rectal que se va distendiendo, los presorreceptores rectales
disminuyen su sensibilidad, adaptndose a una mayor replecin y dificultando todo el mecanismo anteriormente explicado. Se necesita entonces
una mayor presin (mayor tamao del bolo fecal) para estimular estos
presorreceptores y relajar el EI. Ms tarde desaparece el RAE, lo que lleva
aparejado la aparicin de incontinencia fecal retentiva, tambin conocida
como incontinencia por rebosamiento.
Las heces retenidas se deshidratan y endurecen, aumentando progresivamente su volumen. Cuando el proceso retentivo se vence, el bolo fecal
produce en su salida fisuras, sangrado y dolor. Este dolor origina un bloqueo voluntario de la defecacin, y el conocido crculo del dolor (Fig. 1.4).
Prevencin
MT. Cenarro Guerrero, G. Castillejo de Villasante,
A. Martnez Rubio, N. Guilln Rey
El tratamiento del estreimiento crnico suele ser complejo y prolongado

a lo largo del tiempo por lo que es preferible intentar evitar su establecimiento. As, en las visitas de supervisin de la salud en todas las edades,
se debe abordar el tema de la dieta y la defecacin. En la mayora de
nios el problema aparece tras un episodio agudo que puede estar
motivado por factores diversos, destacando tres momentos claves en
los que es imprescindible informar adecuadamente a los padres de
medidas, fundamentalmente dietticas y conductuales, encaminadas
a evitar la aparicin del estreimiento: el paso de la lactancia materna
a artificial junto al inicio de la alimentacin complementaria, el control
de esfnteres y el inicio de la escolarizacin (Tabla 2.1).
1. PASO DE LA LACTANCIA MATERNA A ARTIFICIAL Y/O LA
INTRODUCCIN DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La alimentacin con frmula para lactantes suele cambiar la consistencia
de las heces, endurecindolas. No se han demostrado ventajas por seguir un
orden concreto en la introduccin de los nuevos alimentos por lo que se recoTabla 2.1. Factores favorecedores de episodios agudos de estreimiento
Inicio de alimentacin con frmula para lactantes
Dieta pobre en fibra
Poco aporte de lquidos
Exceso de lcteos en la dieta
Ayuno prolongado
Enfermedades intercurrentes
Fiebre
Inmovilidad
Retirada del paal
Inicio de la escolarizacin
Lesiones ano-rectales (fisuras, infecciones, etc.)
Tabla 2.2. Indicadores de que el nio est preparado para

el control de esfnteres
Grupo
Fisiolgicos
Madurativos
Conductuales
Indicador
Control voluntario sobre el esfnter
Mielinizacin de la va piramidal
Capacidad de ir caminando al cuarto de bao
Estabilidad para mantenerse sentado en el retrete
Capacidad para mantenerse seco durante varias horas
Capacidad para ponerse y quitarse ropa
Capacidad de obedecer una orden verbal de 2 pasos (lenguaje
receptivo)
Capacidad de comunicar la necesidad de usar el retrete
(lenguaje expresivo)
Darse cuenta de los escapes
Llamar la atencin sobre sus paales sucios
Distinguir verbalmente orina de heces
Capacidad para imitar conductas
Capacidad para colocar las cosas en su sitio
Decir no para demostrar independencia
Manifestar inters por aprender el control de esfnteres
Deseo de agradar
Deseo de independencia y control de las funciones de
eliminacin
Disminucin de la frecuencia de conductas oposicionistas y
luchas de poder
Capacidad de anunciar que va a evacuar
Capacidad de pedir que le lleven al retrete
Modificado de: Schum TR, Kolb TM, McAuliffe TL, et al. Sequential acquisition of toilet-training
skills: a descriptive study of gender and age differences in normal children. Pediatrics. 2002;
109 (3): e48 y Turner TL, Matlock KB. Toilet training. [Monografa en Internet]. Walthman
(MA): UpToDate.2014.
mienda realizarla de manera progresiva segn las pautas habituales para poder
identificar posibles alimentos causantes del estreimiento u otras intolerancias.
2. CONTROL DE ESFNTERES
El control de los esfnteres se suele alcanzar entre los 2-3 aos, con
variaciones individuales. La retirada del paal debe comenzarse cuando el nio tenga un patrn de defecacin normal y muestre que ya
est preparado mediante indicadores fisiolgicos, conductuales y del
Prevencin
Tabla 2.3. Recomendaciones para aumentar la ingesta de fibra

en la dieta en aquellos nios en los que es deficitaria
Ofrezca a su hijo alimentos ricos en fibra a lo largo del da, en vez de hacerlo solo
en una o dos de las comidas
Ofrezca fruta fresca, con piel, como ciruelas y peras
Utilice cereales ricos en fibra para las papillas y cereales integrales (arroz integral)
para las comidas. Harina integral para los bizcochos o el pan casero
Elija pan integral moreno o al menos con algo de salvado para acompaar
comidas, desayunos, bocadillos y meriendas
Prepare guisos con verduras y/o legumbres a diario (cremas de verduras, pisto,
lentejas, judas, cocido, gazpacho, etc.)
Ponga en las comidas principales ensaladas con abundante lechuga verde,
y otras verduras frescas. Puede aadir semillas (ssamo, ajonjol o pipas de
calabaza). Mnimo una vez al da
Existen tentempis ricos en fibra (algunos tipos de barritas de frutas o muesli y
galletas con higo o manzana)
Otros tentempis saludables ricos en fibra son las uvas pasas, orejones, tomates
cherry y la zanahoria cruda
Cuando compre alimentos preparados, compruebe la cantidad de fibra que
contienen. Complemntelos con frutas o verduras
Modificado de: Turner TL, Matlock KB. Toilet training. [Monografa en Internet]. Walthman
(MA): UpToDate.2014; Accesible en: www.uptodate.com
desarrollo (Tabla 2.2). Si al iniciar el entrenamiento se aprecian signos de

inmadurez, es preferible posponerlo.
Todas las personas implicadas en este proceso deben mantener las
mismas pautas de actuacin:
1. Postura adecuada para defecar. Los pies del nio deben estar apoyados
para facilitar la prensa abdominal. Para ello pueden emplearse:
Orinales slidos y rgidos, con la base grande para que el nio
pueda apoyarse sin el riesgo de que pierda el equilibrio y pueda
asustarse.
Adaptadores para el vter, evitando la posicin de nalgas hundidas y
proporcionando un apoyo para los pies.
2. Lugar. Evitar baos sucios, desagradables que pudieran asustar al nio,
siendo de utilidad los protectores desechables para inodoro y los vteres
porttiles.
3. Se debe aprovechar el reflejo gastroclico que se produce despus de
las comidas y sentar al nio despus de las mismas durante periodos
no superiores a 10-15 minutos. Periodos ms largos ocasionan intranquilidad y rechazo. Es conveniente acostumbrar al nio a defecar a una
hora determinada.
10
4. La alimentacin ser adecuada en la cantidad de agua y fibra (Anexo).

En caso de ser esta insuficiente se pueden dar consejos para aumentar
su ingesta (Anexo y Tabla 2.3). Conviene evitar el exceso de lcteos.
5. Realizar actividad fsica a menudo y de intensidad adecuada para la
edad.
6. Refuerzo positivo. Se deben elogiar los intentos y logros pero no de
manera excesiva ya que podra inducir a preocupacin en el nio si
hubiera fallos. No conviene reir si se producen escapes ni tampoco
mostrar exceso de preocupacin ante ellos.
7. Observar la aparicin de posturas retentivas (bailoteo, cruce de piernas,
etc.) y animar al nio a defecar en ese momento.
3. INICIO DE LA ESCOLARIZACIN
Si el nio est entrenndose, conviene mantener en el colegio o guardera las mismas pautas de actuacin e incidir sobre todo en:
Facilitar que el nio pueda ir al bao cuando sienta necesidad.
No reir ni ponerlo en evidencia delante de otros compaeros si se
producen escapes.
Evitar baos sucios que puedan resultar desagradables.
Diagnstico
C. Coronel Rodrguez, V.M. Navas Lpez,
A. Martnez Rubio, B. Espn Jaime
Alrededor del 95% de los casos de estreimiento son de causa

funcional. Solo el 5% de los casos son expresin de una patologa
orgnica (Tabla 3.1).
1. ESTREIMIENTO FUNCIONAL: CRITERIOS
DIAGNSTICOS
La clasificacin de los trastornos funcionales digestivos peditricos (TFD)
(Criterios de Roma III, 2006) define tres patologas relacionadas con alteraciones en la defecacin: la disquecia del lactante, la incontinencia fecal
no retentiva y el estreimiento funcional en el que distingue a su vez dos
grupos en funcin de la edad. Establece unos criterios diagnsticos clnicos,
perfectamente identificables mediante una correcta anamnesis y una exploracin fsica detallada (Tabla 3.2), junto a signos de alarma cuya presencia
obliga a descartar la existencia de una causa orgnica (Tabla 3.3) y resalta
la importancia de valorar la presencia de datos que sugieran una etiologa
funcional del proceso (Tabla 3.4).
El enfoque diagnstico del nio con estreimiento tiene como
pieza bsica una valoracin inicial completa (anamnesis dirigida
y exploracin fsica) con la que obtengamos datos suficientes para
determinar si nos encontramos ante un estreimiento funcional (lo
ms frecuente), no siendo en este caso necesario efectuar ninguna
exploracin complementaria para establecer el diagnstico. Si, por
el contrario, existen datos sugestivos de una etiologa orgnica
(signos de alarma) obligarn a la realizacin de pruebas complementarias.
12
Tabla 3.1. Causas de estreimiento orgnico

Alteraciones anatmicas:
Lesiones ano-rectales:
Fisuras y fstulas perianales
Hemorroides
Infecciones y abscesos
perianales
Tumores
Ciruga previa
Malformaciones ano-rectales
Enfermedades digestivas:
Enfermedad celaca
Alergia alimentaria
Tumores
Diverticulitis
Colitis isqumica
Frmacos:
Metilfenidato
A
nticonvulsivos (clonazepam,
fenitona, fenobarbital)
M
edicacin con codena y
analgsicos opioides
A
ntiinflamatorios no esteroideos
Furosemida
S uplementos de calcio o hierro
Antihistamnicos (difenhidramina,
prometazina, clorfeniramina,
ciproheptadina)
A
nticidos. Sucralfato
Loperamida
A
ntidepresivos tricclicos,
(amitriptilina) y frmacos
anticolinrgicos (atropina)
A
ntihipertensivos (metildopa,
propranolol y antagonistas del
calcio)
Alteraciones neurolgicas y psiquitricas:

Parlisis cerebral
Encefalopatas
Tumores cerebrales
Lesiones medulares congnitas:
mielomeningocele
Lesiones medulares adquiridas
Tumores de la regin sacrocoxgea
Neuropatas
Depresin
Alteraciones en la motilidad intestinal y
anomalas neuromusculares:
Enfermedad de Hirschsprung
Displasia neuronal intestinal
Pseudo-obstruccin intestinal crnica
Enfermedades de la unin neuromuscular:
Miopatas. Miotonas
Hipotona de la musculatura abdominal:
sndrome de Down, sndrome de Prune-Belly
Conectivopatas: esclerodermia, polimiositis,
dermatomiositis, amiloidosis, lupus
eritematoso sistmico, sndrome de EhlersDanlos
Enfermedad de Chagas
Alteraciones metablicas y endocrinas:
F ibrosis qustica
Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
D
iabetes mellitus
N
eoplasia endocrina mltiple
A
lteraciones hidroelectrolticas: hipo/
hipercalcemia, hipopotasemia
Insuficiencia renal crnica
A
cidosis tubular renal
Porfirias
Intoxicacin por metales pesados
Intoxicacin por vitamina D
Diagnstico
13
Tabla 3.2. Criterios diagnsticos (Roma III) del estreimiento

funcional en el nio
Lactantes y nios menores de 4 aos de edad
Presencia durante al menos un mes, de dos o ms de las siguientes caractersticas:
1. Dos o menos defecaciones por semana
2. Al menos un episodio a la semana de incontinencia fecal (expulsin involuntaria
de heces) despus de adquirir hbitos higinicos
3. Historia de retencin fecal excesiva
4. Historia de defecaciones dolorosas o expulsin de heces duras
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto
6. Historia de heces grandes que incluso pueden obstruir el vter
Nios mayores de 4 aos y adolescentes
Presencia de dos o ms de los siguientes criterios al menos 1 vez por semana,
durante un periodo mnimo de 2 meses previos al diagnstico, en un nio con edad
mayor de 4 aos:
1. Menos de tres deposiciones a la semana
2. Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
3. Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecacin
4. Defecacin dolorosa
5. Heces de gran dimetro en el recto o palpables a nivel abdominal
6. Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el vter
La definicin de estreimiento funcional requiere entre 2 y 6 criterios que describan la frecuencia de las heces, la consistencia, el tamao, la incontinencia fecal y la retencin voluntaria
de heces. Los sntomas deben estar presentes durante un mes en los bebs y lactantes y 2
meses en los nios mayores.
Tabla 3.3. Signos y sntomas de alarma (sugestivos de causa orgnica)

en relacin al estreimiento
Emisin del meconio pasadas las 48 horas de vida
Inicio del estreimiento al nacimiento
Heces acintadas en menores de un ao
Vmitos biliosos
Alteraciones en la exploracin fsica:
Fallo de medro. Alteracin en el desarrollo pondero-estatural
Distensin abdominal persistente
Alteraciones en columna, espalda y/o regin anal
- Fosa sacra cubierta de pelo
- Agenesia sacra
- Ano anterior
Alteraciones neurolgicas
- Ausencia de reflejo cremastrico
- Prdida de fuerza en extremidades inferiores
Anomalas en el tacto rectal
- Ampolla rectal vaca
- Masa fecal abdominal con ausencia de heces en el tacto rectal
- Salida a borbotones de heces lquidas o aire al retirar el dedo
14
Tabla 3.4. Signos y sntomas sugestivos de estreimiento funcional

Inicio del estreimiento tras un periodo libre del mismo
Antecedente de un factor precipitante
Cambios en patrones alimentarios: inicio de lactancia artificial o introduccin
de la alimentacin complementaria
Aprendizaje inadecuado del control de esfnteres
Situaciones emocionales estresantes: cambio de colegio o domicilio, cuadros
depresivos, nacimiento de un hermano, prdida de un ser querido, separacin
de los padres, abuso sexual, etc.
Posturas retentivas y temor a la defecacin
Incontinencia fecal retentiva
Ausencia de sntomas y signos de alarma
2. HISTORIA CLNICA
Resulta esencial que desde el primer momento se establezca una
comunicacin fluida entre familia y pediatra. La historia clnica debe ser
lo ms completa posible e incidir fundamentalmente en los siguientes
apartados:
Antecedentes familiares: existencia de patologa autoinmune (tiroiditis,
celiaqua, etc.), estreimiento, enfermedad de Hirschsprung (EH), alergias, etc.
Antecedentes personales: retraso en la eliminacin del meconio (>48
horas), existencia de patologa extradigestiva (especialmente urinaria y
respiratoria), atopia y la toma de frmacos.
Historia diettica que valore la ingesta de frutas, verduras, legumbres,
lcteos y lquidos.
Anamnesis dirigida: en la que se describan las caractersticas de las
heces (frecuencia, volumen y consistencia), para lo que resulta de gran
utilidad el empleo de escalas como la de Bristol (Fig. 3.1) y msterdam
(Fig. 3.2), junto con:
La edad a la que comenz la clnica.
La sintomatologa asociada que puede orientar hacia un trastorno
funcional (Tabla 3.4), o hacia una posible etiologa orgnica del problema (Tabla 3.3). A veces, el nico motivo de consulta es el dolor
abdominal recurrente, que suele ser periumbilical e inespecfico, con
exacerbaciones ocasionales.
La existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infeccin urinaria y disuria).
3. EXPLORACIN
La exploracin debe ser lo ms completa posible, incluyendo:
Antropometra para valorar el estado nutricional.
Diagnstico
Tipo 1
Pedazos duros separados, como nueces

(difcil de excretar)
Tipo 2
Con forma de salchicha, pero llena de bultos
Tipo 3
Como una salchicha pero con rajaduras en la

superficie
Tipo 4
Como una viborita, suave y blanda
Tipo 5
Pedazos blandos con bordes claros

(se excretan fcilmente)
Tipo 6
Pedazos blandos con bordes deshechos
Tipo 7
Aguado, sin trozos slidos. Enteramente lquido
15
FIGURA 3.1. Escala de Bristol modificada para nios. Traducido de: Chumpitazi
BP, Lane MM, Czyzewski DI, et al. Creation and initial evaluation of a Stool Form
Scale for children. J Pediatr 2010; 157 (4): 594-7 y de Lane MM, Czyzewski DI,
Chumpitazi BP, et al. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale
for children. J Pediatr. 2011; 159 (3): 437-41.e1 (con permiso de los autores).
Exploracin del abdomen buscando la existencia de distensin y fecalomas palpables.

Exploracin anal para valorar:
- La posicin que ocupa el ano en relacin a la vulva en las nias y el
escroto en los nios. Debemos calcular las distancias entre la horquilla
vulvar/escroto y el cccix y la distancia de la horquilla vulvar/escroto al
ano. El cociente entre las distancias al cccix y al ano, habitualmente,
es de 0,40 0,05 en nias y 0,53 0,06 en nios. Los anos de
implantacin anterior se asocian con una mayor incidencia de impactacin fecal (IF) y estreimiento grave; y, en muchos casos, traducen
una malformacin ano-rectal menor (Fig. 3.3).
- La presencia de infeccin o inflamacin a nivel perianal, posibles
causas o consecuencias del estreimiento (Captulo 6).
- Fisuras, fstulas, abscesos, cicatrices de lesiones antiguas o supuracin;
que en determinados casos nos alertan sobre la existencia de abusos
sexuales, malos tratos, posibles patologas asociadas (enfermedad de
Crohn) o complicaciones del estreimiento a largo plazo. No hay que
confundir estas lesiones con la muesca perineal (perineal groove)
16
Cantidad
Consistencia
Color
I. Amarillo
1. Mancha
A. Acuosa
II. Anaranjado
2. Menos del 20%
III. Verde
B. Blanda
IV. Marrn
3. Del 20 al 50%
C. Formada
V. Meconio
4. Ms del 50%
VI. Arcilla
D. Dura
FIGURA 3.2. La escala de msterdam considera tres categoras para la valoracin de las caractersticas de las deposiciones en el lactante: cantidad de heces
en el rea referenciada en la fotografa, consistencia y color de las deposiciones.
Modificado de Bekkali N, Hamers SL, Reitsma JB, Van Toledo L, Benninga MA.
Infant Stool Form Scale: Development and results. J Pediatr. 2009; 154: 521-9
(con premiso de los autores).
Distancia ano-genital
Vulva/escroto
Ano
Cccix
a
b
a
b
= 0,53 0,06
a
b
= 0,40 0,05
FIGURA 3.3. Clculo de la distancia ano-genital e imagen del ano anterior.
Diagnstico
17
que es una lesin congnita

en la que la mucosa vulvar
se contina por el perin, a
veces hasta el ano, sin que
sangre ni d ninguna clnica
(Fig. 3.4).
- La realizacin del tacto rectal
permite excluir la estenosis
anal, apreciar el dimetro del
canal anal, valorar el tono rectal y la presencia de disten- FIGURA 3.4. Muesca perineal o pesin rectal o IF. No obstante, rineal groove.
en el estreimiento funcional
puede resultar contraproducente al acrecentar conductas de evitacin
de la defecacin. Si el paciente cumple los criterios de Roma III puede
ser obviado, aconsejndose su realizacin solo en aquellas situaciones
en las que queramos valorar los parmetros anteriormente referidos.
Examen lumbosacro. La exploracin del sacro y de la regin gltea ir
dirigida a descartar anomalas del raquis y/o fstulas (Fig. 3.5).
Exploracin neurolgica que incluya la marcha, el desarrollo psicomotor, la inervacin de piernas y la exploracin sensitiva y motora a nivel
perianal, el reflejo cremastrico, los reflejos cutneos perianales y la
contraccin voluntaria del EE.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realizarn solo en los casos dudosos con sntomas de alarma;
ante el fracaso del tratamiento habitual a dosis adecuadas, una vez
comprobada la adherencia y previo a ciruga.
A
FIGURA 3.5. Imgenes de anomalas sacrococcgeas. A) Fositas sacras.

B) Lipomeningocele.
18
Analtica. Solo est indicada en casos seleccionados con una historia

sugerente de causa orgnica, o tras falta de respuesta al tratamiento convencional. Incluir hemograma, hormonas tiroideas, bioqumica srica,
ionograma, calcemia, sistemtico y sedimento de orina y marcadores
serolgicos de enfermedad celaca junto a IgA total.
Radiografa simple de abdomen. Es una exploracin que no debe ser
realizada de manera sistemtica por su alta carga de radiacin, ser de
interpretacin subjetiva, con amplia variabilidad interobservador y de bajo
valor discriminativo para diferenciar estreimiento de incontinencia fecal no
retentiva. Puede ser til en casos muy concretos de duda en la exploracin
(palpacin abdominal o examen rectal dificultosos) y para la deteccin
de alteraciones de la columna lumbosacra (vase si existe espina bfida).
No se debe utilizar la radiografa de abdomen para establecer el
contenido fecal y definir la existencia de un estreimiento, puesto
que el diagnstico del mismo siempre debe ser clnico.
Otras pruebas complementarias:
- Test del sudor: indicado en casos de estreimiento con sntomas
sugestivos de fibrosis qustica.
- Ecografa abdominal: no resulta de utilidad en este trastorno. Si llega a
realizarse en nios que consultan por dolor abdominal recurrente, nos
sealar la presencia de abundante materia fecal en colon y recto.
- Enema opaco: indicado ante la sospecha de anomalas anatmicas
y megacolon aganglinico.
- Manometra ano-rectal: indicada en nios con sospecha de EH o
displasia neuronal colnica.
- Consulta a psiquiatra: indicado solamente en casos seleccionados
con trastornos psicoemocionales evidentes.
5. CRITERIOS DE DERIVACIN
La mayora de los casos de estreimiento pueden ser diagnosticados y tratados en Atencin Primaria. Se puede considerar la derivacin a
consulta especializada en las siguientes situaciones:
1. Sospecha de causa orgnica por presencia de signos de alarma (Tabla
3.3). La derivacin ser orientada hacia la especialidad adecuada segn
la sospecha clnica, y deber incluir los datos de anamnesis, exploracin
y los resultados de las pruebas complementarias efectuadas.
2. Estreimiento funcional con mala respuesta al tratamiento o frecuentes
recadas. Las principales causas de mala evolucin son la retirada precoz,
tratamiento con laxantes a dosis inadecuadas y falta de adherencia.
3. Existencia de gran preocupacin familiar.
De forma excepcional, ser necesaria la derivacin a urgencias, principalmente ante la sospecha de una causa que precise tratamiento quirrgico
urgente.
Tratamiento
V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio,
N. Pociello Almiana
El tratamiento del estreimiento funcional debe instaurarse lo ms

precozmente posible. Requiere dedicacin, tiempo de consulta, paciencia y alto grado de conexin con la familia y el nio. La base del xito
teraputico es la adherencia al tratamiento, por lo que se recomienda
un seguimiento cercano.
1. FASES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento del estreimiento funcional consta de tres fases:
Informacin, explicacin de la sintomatologa y desmitificacin
Es necesaria una explicacin
sencilla y clara sobre el problema,
siendo tiles los esquemas bsicos
sobre la defecacin (Fig. 4.1).
La familia debe involucrarse en
las decisiones teraputicas por lo
que conviene explicar claramente el
tratamiento y los objetivos del mismo, sealndolos por escrito, para
comprobar en sucesivas consultas
las metas alcanzadas. Es razonable
utilizar calendarios u hojas de registro
y tablas para evaluar la evolucin en
el seguimiento posterior (Tabla 4.1).
Desimpactacin
Antes de iniciar ninguna medida teraputica, es preciso valorar la
existencia de una IF y tratarla adecuadamente (Captulo 5).
FIGURA 4.1. Ejemplo de esquema

simple colo-rectal sobre el que explicar las causas del estreimiento y sus
complicaciones.
20
Tabla 4.1. Ejemplo de tabla para evaluar el seguimiento del paciente

con estreimiento
Metas
Ejemplo
Deposicin diaria/
n semana
Volumen heces
Dolor abdominal
Dolor al defecar
Sangrado
Evolucin fisura
Manchado
=
3
No
1er control
Fecha
2 control
Fecha
3er control
Fecha
4 control
Fecha
Mantenimiento
La prevencin de la IF y el restablecimiento del hbito intestinal
normal son los objetivos del tratamiento de mantenimiento. Debe
iniciarse inmediatamente tras la desimpactacin y mantenerse al
menos 3-6 meses, hasta que se adquiera un hbito intestinal regular
y sin molestias, momento en el que comenzar la disminucin de
la medicacin. Un porcentaje pequeo de pacientes necesitar un
tratamiento prolongado.
La fase de mantenimiento incluye:
Medidas higinico-dietticas
Los nios deben ser animados a defecar despus de las comidas,
aprovechando el reflejo gastro-clico.
Deben disponer de tiempo despus de las comidas para ir al bao y
poder defecar sin prisa, evitando la lectura y otros entretenimientos. El
nio debe estar centrado en defecar.
Facilitar que el nio pueda acudir al servicio.
Pueden ser tiles los vteres porttiles y los protectores desechables
de inodoros para la consecucin de los objetivos teraputicos.
Es importante que los nios pequeos puedan apoyar los pies para
defecar de modo que puedan hacer ms fcilmente la prensa abdominal
(si no los apoyan tienen que hacer ms presin con el suelo de la pelvis
y hay ms riesgos de fisuras, prolapsos y fobia a la defecacin).
Evitar ingesta excesiva de lcteos. La cantidad de leche de vaca en la
dieta no debe superar los 500-750 ml/da (segn edad). Dicha cantidad
es suficiente para asegurar el aporte de calcio. En la cantidad total se
deben contabilizar otros productos lcteos, como queso, yogur, queso
fresco, postres, batidos, etc.
Ingesta adecuada de lquidos.
Tratamiento
21
La ingesta de fibra debe ser la normal para la edad (Anexo), excepto

durante la fase de desimpactacin fecal, en la cual hay que restringirla.
Medidas farmacolgicas (Tablas 4.2 y 4.3)

Debe evitarse el empleo rutinario de enemas y otros frmacos por va
rectal y limitar su uso a situaciones puntuales. Los frmacos orales ms
empleados en el tratamiento del estreimiento funcional en el nio son:
Laxantes osmticos: sustancias hiperosmolares que retienen agua en
la luz intestinal y aumentan el contenido hdrico de las heces.
El polietilenglicol (PEG) es un polmero de xido de etileno soluble
en agua, de elevado peso molecular, no absorbible y, a diferencia
del resto de laxantes osmticos, no metabolizable por las bacterias
del colon. Cada molcula de PEG es capaz de formar puentes de
hidrgeno con 100 molculas de agua, retenindola en la luz intestinal y permitiendo una mayor hidratacin de la materia fecal. Existen
Tabla 4.2. Laxantes empleados en el tratamiento del estreimiento infantil
Dosis
Laxantes osmticos
Polietilenglicol
Desimpactacin: 1-1,5 g/kg/da en 2
tomas (no ms de 6-8 horas entre
(3.350, 4.000)
ambas dosis)
Duracin mxima: 7 das
Mantenimiento: 0,2-0,8 g/kg/da
(1-2 dosis)
Dosis mxima: 100 g/da
Lactulosa
Desimpactacin (>2 aos):
1-4 ml/kg/da en 1-3 dosis
Mantenimiento (>1 ao):
1-2 ml/kg/da en 1-3 dosis
Dosis mxima: 30 ml/da
Lactitol
Desimpactacin (6-12 aos):
10-30 g/da en 2-3 dosis
0,25-0,4 g/kg/da (2 dosis)
Dosis mxima: 20 g/da
Lubricantes
Parafina lquida
Desimpactacin (>1 ao):

15-30 ml/ao de edad o
1-3 ml/kg/da
1 ml/kg/da (1-2 dosis)
Adultos: 15 ml cada 12 o 24 horas
Dosis mxima: 240 ml/da
Efectos secundarios
Dolor abdominal
Diarrea
Distensin abdominal
Dolor abdominal
Flatulencia
Diarrea
Neumona lipoidea
Malabsorcin grasa
Esteatorrea
Irritacin anal
Dficit de vitaminas
liposolubles
22
Tabla 4.2. (continuacin) Laxantes empleados en el tratamiento

del estreimiento infantil
Estimulantes
Sales de magnesio
Bisacodilo
Picosulfato sdico
Sensidos
Dosis
Efectos secundarios
Preparaciones en polvo (sales

de carbonato, fosfato y xido de
magnesio)
Menores de 1 ao: 1-2 cucharaditas
rasas de caf 1-2 veces al da
Nios de 1 a 5 aos: 1-4
cucharaditas rasas de caf hasta 3
veces al da
Preparaciones lquidas (hidrxido de
magnesio)
2-5 aos: 0,4-1,2 g/da, en 1 o 2 tomas
6-11 aos: 1,2-2,4 g/da, en 1 o 2
tomas
12-18 aos: 2,4-4,8 g/da, en 1 o 2
tomas
3-10 aos: 5 mg/da
>10 aos: 5-10 mg/da
1 mes-4 aos: 2,5 mg/da
4-18 aos: 10 mg/da
0,3 mg/kg/da en 1 dosis
2-6 aos: 2,5-5 mg/da
6-12 aos: 7,5-10 mg/da
>12 aos: 15-20 mg/da
Diarrea
Dolor abdominal
Hipermagnesemia
Calambres
musculares
Formadores de volumen
Plantago ovata
Nios > 4 aos: 1,2-3,5 g/da
Adultos: 3,5-7 g/da + 3,5 g/noche
<1 ao hasta 2,5 g/da
Fibra vegetal
1-2 aos hasta 5 g/da
lquida (inulina y
3-12 aos hasta 7,5 g/da
maltodextrina)
>12 aos hasta 15 g/da
Laxantes rectales
Glicerina rectal
Supositorios/
microenema
Enemas de citrato
sdico
Enemas de suero
salino isotnico
Dolor abdominal
Diarrea
Dolor abdominal
Diarrea
Orina roja
Dolor abdominal
Colon catrtico
Melanosis coli
Flatulencia
Dolor abdominal
1 al da
Irritacin anal
1 al da
Irritacin anal
Desimpactacin: 5 ml/kg/dosis (2
veces al da) o bien:
0-6 meses
20-150 ml
6-18 meses
150-250 m
18 m-5 aos
250-300 ml
5-18 aos
480-720 ml
Irritacin anal
Tratamiento
23
Tabla 4.2. (continuacin) Laxantes empleados en el tratamiento

del estreimiento infantil
Enemas de fosfatos
hipertnicos
Bisacodilo
supositorios
Dosis
Efectos secundarios
No usar en < 2 aos de edad

3-5 ml/kg/da repartida en 1 o en 2
dosis (con un mximo de 140 ml/da)
Duracin: no ms de 5 das
El enema debe expulsarse de
manera espontnea en el plazo de
5 minutos
> 2 aos: 5-10 mg/da
Trastornos
hidroelectrolticos
Irritacin anal
Irritacin anal
Proctitis
diferentes preparados farmacuticos en el mercado que se diferencian,

fundamentalmente, en el peso molecular (3.350 y 4.000 daltons) y la
adicin o no de electrolitos. Ambos productos son seguros y eficaces.
Las ltimas guas publicadas (ESPGHAN, NASPGHAN y NICE) consideran el PEG como el tratamiento de eleccin en el estreimiento
funcional a partir de los 6 meses de edad.
La lactulosa y el lactitol son azcares sintticos, no absorbibles en el
intestino delgado, cuya fermentacin por las bacterias del colon origina
cidos orgnicos que atrapan agua en la luz intestinal, y una cantidad
importante de gases (metano, hidrgeno, dixido de carbono, etc.),
responsables del meteorismo y la flatulencia que, con frecuencia,
ocasionan. Su uso continuado suele acompaarse de prdida de
eficacia.
Laxantes lubricantes: sustancias oleosas, no absorbibles, cuyo trnsito
a travs del tubo digestivo ablanda la masa fecal y la lubrifica. Sus principales limitaciones son el mal sabor y la posibilidad de interferir en la
absorcin de las grasas y vitaminas liposolubles si se emplea durante
periodos prolongados. Para intentar minimizar este efecto, se recomienda su ingesta fuera de las comidas (alejada de las mismas al menos 2
horas). Estn contraindicados en casos de riesgo de aspiracin (parlisis
cerebral o reflujo gastroesofgico) y en menores de 1 ao.
Laxantes estimulantes: sustancias que provocan un aumento de las
contracciones peristlticas del colon mediante la actuacin sobre las terminaciones nerviosas de la pared intestinal o la liberacin de hormonas
gastrointestinales.
Las sales de magnesio (hidrxido, fosfato y citrato) son capaces de
aumentar la liberacin de colecistoquinina, estimulando el peristaltismo colnico y las secreciones intestinales. Aunque su absorcin
es escasa, deben ser usadas con precaucin en menores de 1 ao
y nios con susceptibilidad a la hipermagnesemia.
24
Tabla 4.3. Frmacos comercializados para el tratamiento

del estreimiento en el nio
Va oral
PEG sin
electrolitos
Casenlax 4 g (1 sobre en 50 ml de agua = 4 g de PEG 4000)

Casenlax 10 g (1 sobre en 125 ml de agua = 10 g de PEG 4000)
PEG con
electrolitos
Casenglicol (1 sobre en 1.000 ml de agua = 60 g de PEG 4000)

Evacuante Lainco simple 17,75 g (1 sobre en 250 ml de agua =
17,75 g PEG 4000)
Evacuante Lainco simple 71 g (1 sobre en 1.000 ml = 71 g de PEG
4000)
Macrogol Sandoz (1 sobre en 250 ml de agua = 13,7 g PEG 3350)
Molaxole (1 sobre en 125 ml de agua = 13,8 g de PEG 3350)
Movicol peditrico (1 sobre en 62,5 ml de agua = 6,563 g de PEG
3350)
Movicol (1 sobre en 125 ml de agua = 13,125 g PEG 3350)
Solucin evacuante Bohn (1 sobre en 250 ml de agua = 15 g de
PEG 4000)
Lactulosa
Duphalac (solucin 0,67 g/ml y sobres 10 g/15 ml)

Lactulosa Lainco (sobres de 10 g y solucin oral 3,33 g/5 ml)
Lactulosa Level (solucin 0,6675 g/ml)
Lactitol
Emportal (sobres 10 g)
Oponaf (sobres 10 g)
Parafina
lquida
Emuliquen simple (suspensin 2,39 g/5 ml y sobres de 15 ml con 7

g de parafina)
Hodernal (solucin 800 mg/ml)
Ordelax (solucin 756 mg/ml)
Sales de
magnesio
Eupeptina (polvo de 65 g. Por cada 100 g de producto: 20 g

carbonato de magnesio, 6 g de fosfato de magnesio, 5 g de xido
de magnesio, 1 g de fosfato sdico, 1 g de pepsina amilcea)
Magnesia Cinfa (sobres de 12 ml con 2,4 g de hidrxido de
magnesio/sobre)
Bisacodilo
Dulco-Laxo (comprimidos 5 mg)

Bekunis complex (comprimidos 5,1 mg)
Laxabixal (comprimidos 5 mg)
Sensidos
Agiolax granulado/sobres de 5 g (por dosis de 5 g: semillas

de Plantago ovata 2.600 g, cutculas de Plantago ovata 110 mg,
sensidos 15 mg)
Laxante salud (comprimidos 7,5 mg)
Modane (grageas 12 mg)
Puntual (gotas 30 mg/ml; 1 ml = 20 gotas)
Puntualex (solucin 150 mg/5 ml)
Pursenid (grageas 12 mg)
Tratamiento
25
Tabla 4.3. (continuacin) Frmacos comercializados para el tratamiento

Picosulfato
sdico
Dulcolaxo picosulfato (cada ml contiene 7,5 mg de picosulfato

sdico y 450 mg de sorbitol; 1 ml = 15 gotas)
Emuliquen laxante suspensin (sobres de 15 ml: cada sobre
contiene 4,5 mg de picosulfato sdico y 7,1739 g de parafina)
Evacuol (gotas 7,5 mg/ml; 1 ml = 15 gotas)
Ezor (gotas 7,5 mg/ml; 1 ml = 22 gotas)
Lubrilax (7,5 mg/ml; 1 ml = 17 gotas)
Plantago
ovata
Agiolax granulado/sobres de 5 g (por dosis de 5 g: semillas

de Plantago ovata 2.600 g, cutculas de Plantago ovata 110 mg,
sensidos 15 mg)
Biolid sobres 3,5g
Cenat granulado (cada 5 g de granulado contiene semillas de
Plantago ovata 3,250 g, cutculas de Plantago ovata 110 mg)
Laxabene sobres 3,5 g
Laxadina sobres 2,5 g
Metamucil sobres 3,5 g
Plantaben sobres (cada sobre contiene 3,5 g de semillas de
Plantago ovata)
Plantago Ovata Cinfa sobres 3,5 g
Plantago Ovata Lainco sobres 3,5 g
Plantago Ovata Madaus sobres 3,5 g
Plantago Ovata Normon sobres 3,5 g
Plantasor sobres 3,5 g
Plantax sobres 3,5 g
Metilcelulosa Muciplazma cpsulas con 500 mg de metilcelulosa

Maltodextrina Casenfibra junior 1 sobre contiene 2,5 g de fibra (62,5%
e inulina
maltodextrina, 37,5% fructooligosacridos) sticks de 5 ml/2,5 g de
fibra, jarabe 5 ml/2,5 g de fibra)
Casenfibra 1 sobre contiene 5 g de fibra (62,5% maltodextrina,
37,5% fructooligosacridos), sticks de 10 ml/5 g
Va rectal
Bisacodilo
Dulco-Laxo (supositorios 10 mg)
Citrato
sdico
Clisteran cnulas rectales de 5 ml con 45 mg de lauril sulfoacetato

de sodio y 450 mg de citrato de sodio)
Micralax cnulas rectales de 5 ml con 45 mg de lauril sulfoacetato
de sodio y 450 mg de citrato de sodio)
Fosfatos
Enema Casen (cada ml de solucin rectal contiene 139 mg

de dihidrogenofosfato y 32 mg de hidrogenofosfato de disodio
anhidro; envases de 80 ml, 140 ml, 250 ml)
Suero
fisiolgico
Fisioenema enemas de suero salino 0,9%; envases de 66 ml y

250 ml
26

Glicerol
Adulax casen-fleet (7,5 g de glicerol)

Dulcolaxo glicerol (enemas de 7,5 ml con 5,4 ml glicerol)
Glicerol Narval Pharma (2,85 g de glicerol)
Kanova adultos solucin rectal (cnulas con 5,4 ml de
glicerol)
Kanova nios solucin rectal (cnulas con 1,8 ml de glicerol)
Micralax supositorios adultos (2,25 g de glicerol)
Micralax supositorios lactantes (900 mg de glicerol)
Micralax supositorios nios (1,375 g de glicerol)
Paidolax nios solucin rectal (cnulas de 3,28 ml con 4 mg
de glicerol)
Supogliz Glicerol Supositorios adultos (2,85 g de glicerol)
Supositorios de glicerina CUVE adultos (3 g de glicerol)
Supositorios de glicerina CUVE lactantes (0,88 g de glicerol)
Supositorios de glicerina CUVE nios (1,9 g de glicerol)
Supositorios de glicerina Dr. Torrents adultos (3,27 g de
glicerol)
Supositorios de glicerina Dr. Torrents lactantes (1,25 g de
glicerol)
Supositorios de glicerina Dr. Torrents nios (1,85 g de
glicerol)
Supositorios de glicerina Glycilax adultos (3,31 g de glicerol)
Supositorios de glicerina Glycilax lactantes (0,672 g de
glicerol)
Supositorios de glicerina Glycilax nios (1,44 g de glicerol)
Supositorios de glicerina Vilardell adultos (3 g de glicerol)
Supositorios de glicerina Vilardell lactantes (0,92 g de
glicerol)
Supositorios de glicerina Vilardell nios (1,5 g de glicerol)
Supositorios Rovi adultos (3,3 g de glicerol)
Supositorios Rovi nios (1,5 g de glicerol)
Verolax adultos (enemas de 7,5 ml con 5,4 ml de glicerol)
Verolax nios (cnulas de 2,5 ml con 1,8 ml de glicerol)
Cicatrizantes
tpicos
Blastoestimulina pomada 1% (por gramo: 0,0035 g

neomicina y 0,010 g extracto de centella asitica)
Linitul pomada (por gramo: 20 mg blsamo de Per/150 mg
aceite de ricino)
Anestesia tpica Braun 1% (solucin tpica de tetracana
hidrocloruro 10 mg/ml)
EMLA crema (por gramo: prilocana 25 mg y lidocana
25 mg)
Lubristesic pomada 0,75% (por gramo: 7,5 mg de tetracana
hidrocloruro)
Anestsicos
tpicos
Tratamiento
27

Antiinflamatorios Cohortan rectal pomada (por cada gramo: difenil hidroxi 8
tpicos
isopropilnortropano mesilato 2,5 mg, hidrocortisona 5 mg,
tirotricina 1 mg)
Isdinium rectal pomada 0,1% (por cada gramo: hidrocortisona
butirato propionato 1 mg)
Recto Menaderm pomada (por cada gramo: beclometasona
dipropionato 0,125 mg)
Ruscus Llorens pomada (por cada gramo: prednisolona 1,5
mg, ruscogenina 8 mg, cincocana hidrocloruro 5 mg, xido de
cinc 100 mg, mentol 2 mg)
Synalar rectal pomada (por cada gramo: 0,0001 g fluocinolona
acetnico, 0,02 g clorhidrato de lidocana)
Synalar rectal simple crema 0,01% (por cada 100 g:
fluocinolona acetonido 0,01 g)
Vasodilatadores Rectogesic pomada rectal 4% (por gramo: trinitrato de
tpicos
glicerilo 4 mg)
Fuente: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (http://www.aemps.
gob.es/cima/)
Los sensidos y el bisacodilo son metabolizados en el colon originando

dao de las clulas epiteliales con los consiguientes efectos sobre la
absorcin/secrecin de agua y electrolitos. El picosulfato de sodio es
un catrtico que acta directamente sobre los nervios entricos a nivel
del colon, estimulando su peristaltismo. No se recomienda el uso de
ninguno de ellos en lactantes ni de forma prolongada ya que pueden
producir alteraciones hidroelectrolticas, estreimiento de rebote y disminucin de la motilidad intestinal por dao neuromuscular.
Fibra diettica: conjunto heterogneo de molculas complejas, en su
mayor parte hidratos de carbono de origen vegetal, que el intestino delgado es incapaz de digerir y que llegan intactas al colon. Dependiendo
de la composicin de la fibra, su fermentacin, el grado de retencin de
agua y la formacin de residuos en el colon ser mayor o menor, siendo
su principal indicacin aquellos casos en los que no es posible conseguir
una ingesta adecuada de fibra natural con la dieta. Debido a que generan
ms contenido fecal, estn contraindicadas en situaciones de IF.
Sus principales inconvenientes son la flatulencia y sensacin de plenitud, junto con la necesidad de asegurar una ingesta adecuada de
lquidos.
Tratamiento de las lesiones perianales
Cualquier lesin que produzca dolor o disconfort en la regin anal o
perianal puede ser un factor que perpete el estreimiento por lo que es
28
importante la resolucin de las mismas para conseguir la adquisicin del

hbito defecatorio normal (Captulo 6).
2. SEGUIMIENTO
Es aconsejable planificar visitas de seguimiento frecuentes para evitar
recadas y ciclos de empeoramiento. Los padres deben recibir consejo para
aplicar las medidas preventivas de forma constante.
Cuando los nios van creciendo y ya van solos al bao, se debe recomendar a los padres que pregunten a sus hijos sobre la frecuencia defecatoria y la consistencia de las heces.
Impactacin fecal
N. Pociello Almiana, A. Bautista Casasnovas,
J. Elas Pollina
1. DEFINICIN
La impactacin fecal (IF) se define como el acmulo de heces duras y
compactas en las porciones dstales del intestino grueso y/o el recto, con
dificultad para su eliminacin espontnea. Algunas publicaciones hablan
de IF ante el hallazgo aislado de una gran masa fecal, bien por palpacin
abdominal, por tacto rectal o por mtodos radiolgicos. La mayora de los
autores consideran la presencia de un fecaloma en el recto sinnimo de
IF (Fig. 5.1).
La causa ms frecuente de IF es el estreimiento funcional, con una
incidencia estimada entre el 30 y el 75% de los casos, lo que se traduce
en prdidas fecales (encopresis por rebosamiento) hasta en el 90% de los
pacientes. En el estreimiento de causa orgnica (Tabla 3.1), el desarrollo
de IF es ms frecuente.
Los sntomas son los caractersticos del estreimiento crnico y grave,
pudiendo acompaarse de dolor abdominal recidivante y, en ocasiones,
anorexia. El meteorismo y la presencia de sangre roja y fresca en las heces
es muy habitual debido a las lesiones perianales. Los vmitos pueden
presentarse de manera ocasional.
En cuadros ms evolucionados, pueden aparecer infecciones del
tracto urinario y sensacin de saciedad precoz, que unidas a los vmitos,
la anorexia y el dolor abdominal
crnico, conducen a cierto grado
de desnutricin en el paciente.
Ocasionalmente los pacientes
presentan secrecin de pequeas cantidades de lquido y moco
que salen por el ano originando
la aparicin de heces lquidas
(falsa diarrea) que contribuye a
enmascarar el diagnstico del estreimiento crnico. En los casos FIGURA 5.1. Imagen de un fecaloma
con encopresis, no es inusual que en un lactante.
30
asocien incontinencia urinaria en forma de enuresis nocturna y diurna

(ms frecuente en nias).
Es habitual que estos pacientes consulten repetidas veces en los servicios
de urgencia con sospecha de abdomen agudo quirrgico.
2. DIAGNSTICO
La anamnesis y la exploracin fsica permitirn, en la mayora
de los casos, llegar al diagnstico de IF sin necesidad de pruebas
complementarias.
Anamnesis
Debe incluir todos los apartados referidos en el captulo 3 y desarrollarse de forma reglada, para diferenciar un cuadro de IF ocasional (tras un
viaje, lesin perianal, enfermedad intercurrente, etc.) de una secundaria a
estreimiento crnico.
Exploracin fsica
Debe ser completa, con especial hincapi en los siguientes apartados:
Bsqueda de signos de enfermedades asociadas. La IF es frecuente
en nios con sobrepeso y estreimiento funcional, mientras que aqullos
con enfermedades orgnicas rara vez presentan sobrepeso. Valorar la
presencia de distensin abdominal.
Palpacin abdominal para detectar masas fecales en la pelvis inferior y colon izquierdo, as como la existencia de dolor o defensa a la
presin.
Examen sacrocoxgeo y glteo en bsqueda de malformaciones.
Muy pocos casos tienen explicacin en una espina bfida oculta. Casi
siempre su existencia es ms un hallazgo casual asociado a la IF, que
el verdadero origen de la misma.
Exploracin anal:
El ano anterior se asocia con una mayor incidencia de IF y estreimiento grave.
La presencia de infecciones, inflamaciones y lesiones a nivel perianal
pueden ser causas o consecuencias de la IF.
En la exploracin fsica de la IF se recomienda realizar un tacto rectal.
La palpacin de heces compactadas y retenidas en la ampolla rectal
confirma su diagnstico.
Requisitos y tcnica del tacto rectal. Debe realizarse en un ambiente
relajado, con el paciente acompaado y previa informacin adecuada.
La posicin ginecolgica y una correcta lubricacin del ano y del dedo
enguantado facilitan la tcnica. Durante esta maniobra se trata de detectar:
Impactacin fecal
31
1. Cmo se comporta el complejo esfinteriano cuando lo estimulamos

con el lubricante y el dedo enguantado.
2. La presin que ejerce el complejo esfinteriano sobre el dedo durante
el tacto rectal, diferenciando los esfnteres hipotnicos de las respuestas esfinterianas hipertnicas.
3. La ocupacin de la ampolla rectal por heces, conociendo su tamao
y consistencia, y posibilidades de extraccin manual.
4. La amplitud de la ampolla rectal.
5. La adaptacin del recto a nuestro dedo, como si de un guante se
tratara, hallazgo muy caracterstico de la EH.
6. La existencia de masas pre-rectales o retro-rectales, que compriman
o distorsionen el recto, as como la presencia de plipos o lesiones
inflamatorias palpables.
Pruebas complementarias
Las pruebas complementarias no son necesarias para el diagnstico de IF ni modifican la actitud teraputica.
3. TRATAMIENTO. DESIMPACTACIN FECAL
El tratamiento mdico de la IF consta de dos fases bien diferenciadas:
una primera fase de desimpactacin, a la cual nos referiremos en este
apartado, y una segunda fase de tratamiento general del estreimiento, que
se desarrolla en el captulo 4. Ambas deben comenzar con una correcta
y amplia informacin de en qu van a consistir, cules son los objetivos y
cules las posibles complicaciones que pueden acarrear. Concretamente, en
la IF es importante informar a la familia que durante la desimpactacin,
el dolor abdominal, el manchado y la sintomatologa en general se
pueden incrementar temporalmente.
La fase de desimpactacin, debe ir asociada a:
Dieta pobre o ausente de fibra y abandono de todo tipo de tratamiento
diettico, incluyendo los alimentos industriales con suplemento de
fibra.
Incremento en la ingesta de lquidos, fundamentalmente agua y zumos
colados. En esta fase tratamos de hidratar al paciente, evitando que las
heces impactadas se deshidraten todava ms.
La duracin de la desimpactacin es variable, pero nunca debe ser
menor de 3 das en las impactaciones limitadas al recto y de grado leve.
Si la IF es grave, va a ser imposible determinar previamente la duracin.
Aun en los casos recalcitrantes, con tratamiento intensivo, se suele lograr
el objetivo entre 7 y 10 das.
El objetivo de la desimpactacin debe ser el vaciado completo y
alcanzar un colon totalmente limpio y sin heces residuales. Comenzar
32
el tratamiento de mantenimiento, sin haber logrado la desimpactacin,

solo conduce al fracaso y a las recadas.
La desimpactacin puede realizarse por va oral o rectal. La va elegida en
cada caso depender del grado de impactacin (rectal o recto-abdominal)
y del tamao de los fecalomas.
En los ltimos aos se ha producido un importante cambio conceptual,
pasando de la desimpactacin por va rectal, que se consider durante mucho tiempo el tratamiento de primera lnea, al uso cada vez ms generalizado
de la va oral con la utilizacin de laxantes basados en el polietilenglicol
(PEG). Aunque la desimpactacin con enemas se ha mostrado tan efectiva
como cuando se usa PEG, se prefiere actualmente la va oral. Incluso la gua
NICE seala que la va rectal debe utilizarse solamente en los casos en los
que la medicacin oral ha fracasado.
Desimpactacin por va oral
Actualmente es la va de eleccin, ya que es la ms fcil de usar, la
mejor aceptada y tolerada por los pacientes, adems de no ser invasiva.
Existe una amplia experiencia favorable, tanto con la utilizacin de PEG
sin electrolitos como PEG con electrolitos, en la desimpactacin fecal en
nios de todas las edades. Se comienza con una dosis de 0,5 g/kg/da
y se incrementa en los siguientes das hasta 1,5 g/kg/da (mximo, 100
g/da), repartida en 2 tomas, durante 3-7 das. Es preferible que dichas
tomas estn separadas por un corto espacio de tiempo, no ms de 6-8
horas entre ambas dosis. Con esta pauta, se logra la desimpactacin en
los primeros 3-4 das en el 90% de los nios.
La necesidad de ingreso para desimpactacin es poco frecuente. En
estos casos se aconsejar el mtodo del lavado continuo y altos volmenes de PEG, que pueden requerir su administracin mediante sonda
nasogstrica.
En caso de intolerancia al PEG, puede utilizarse:
Lactulosa, en mayores de 2 aos, a dosis altas (4 ml/kg/da, repartido
en 2-3 dosis), aunque no existen estudios controlados.
Lactitol, en nios de 6 a 12 aos (10-30 g/da en 2-3 dosis).
Aceite de parafina, 1-3 ml/kg/da o 15-30 ml por ao de edad/da,
con un lmite de 200-240 ml/da y mximo 7 das.
Desimpactacin por va rectal
Ha sido durante muchos aos la va preferida y la ms utilizada. Queda
reservada para aquellos casos con una gran masa en rectosigma, en los
que es fundamental en primer lugar la fragmentacin de la masa fecal, y
en la intolerancia a la va oral.
A pesar de que la utilizacin de enemas puede ser efectiva para la
desimpactacin, tienen riesgo de lesin traumtica y no se recomiendan
en el tratamiento de mantenimiento.
Impactacin fecal
33
Enemas de suero salino isotnico. Se emplean a razn de 5 ml/kg, 2

veces al da o bien segn la siguiente pauta:
0-6 meses
120-150 ml
6-18 meses
150-250 ml
18 meses- 5 aos
250-300 ml
5-18 aos
480-720 ml
Enemas de fosfatos hipertnicos. Se utilizan a dosis de 3-5 ml/kg/da
repartida en 1 o en 2 dosis (con un mximo de 140 ml/da). Con este
tratamiento se puede conseguir la limpieza clica en 2-3 das aunque,
dependiendo de la edad del paciente y del grado de dilatacin clica,
en algunos casos podran requerirse 3-5 das.
La norma general aconseja no utilizarlos durante ms de 5 das, ya
que pueden aparecer trastornos hidroelectrolticos (hipernatremia, hipokaliemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia), mucho ms frecuentes en
menores de 2 aos de edad. Por ello, su utilizacin por debajo de esta
edad no est indicada.
El enema de fosfatos debe expulsarse de manera espontnea en el
plazo de 5 minutos. Si esto no sucediera debe facilitarse la expulsin
mediante sonda rectal o enemas de suero fisiolgico, para evitar su
absorcin y posible toxicidad, ya que el tiempo de permanencia est
directamente relacionado con la aparicin de complicaciones.
Los enemas de suero fisiolgico, o la combinacin de estos con los de
fosfatos, son igual o ms efectivos que el uso aislado de estos ltimos
y con menos efectos adversos.
Los enemas de agua corriente, hierbas, agua jabonosa, etc., estn contraindicados debido al alto riesgo de producir diferentes complicaciones,
desde convulsiones o intoxicacin hdrica hasta perforacin y necrosis
intestinal.
Los supositorios de glicerina y de bisacodilo no son efectivos para la
desimpactacin. Este ltimo puede ser utilizado de forma puntual en el
estreimiento simple, sin impactacin, y los microenemas de glicerina
lquida pueden ser tiles en menores de 1 ao.
Desimpactacin manual
Durante la fase de desimpactacin, se recomienda efectuar la menor
manipulacin rectal posible, por lo que han de limitarse las indicaciones
para la desimpactacin manual.
Alteraciones ano-rectales
J. Elas Pollina, C. Prez Cnovas,
C. Coronel Rodrguez
Cualquier lesin que produzca dolor o disconfort en la regin anal o

perianal puede ser un desencadenante para que el nio entre en el crculo
retencin fecal-dolor (Fig. 1.4). La solucin del estreimiento, por tanto,
pasar obligatoriamente por la resolucin de la lesin ano-rectal.
1. PROLAPSO RECTAL
El prolapso rectal no es raro en los nios y, aunque produce una
gran alarma en los padres, no es doloroso ni suele ser causa del estreimiento, sino consecuencia del mismo o a veces producido por episodios diarreicos importantes. Muy pocos casos se deben a causas orgnicas
(mielomeningocele, hipotona, post intervencin de atresia del ano, etc.).
El prolapso, que solo es mucoso, se presenta como una roseta de mucosa rojiza, con un orificio central que se exterioriza durante la defecacin
y generalmente se reduce de forma espontnea (Fig. 6.1). La reduccin
puede realizarla el mismo paciente contrayendo los esfnteres. Si no se
reduce espontneamente se recomienda su reduccin manual apretando
con cuidado la mucosa prolapsada y reintroducindola lentamente (con
gasas o guantes lubricados para prevenir la lesin mucosa).
A
FIGURA 6.1. Prolapsos rectales. A) Imagen de la mucosa con un orificio central.

B) Sensacin de mucosa evertida.
36
FIGURA 6.2. Imgenes de plipos prolapsados. De coloracin negruzca o

rosada, no presentan orificio central a diferencia del prolapso rectal.
El diagnstico diferencial debe realizarse, fundamentalmente, con el

plipo rectal, el cual puede exteriorizarse durante la defecacin si su base
de implantacin est lo suficientemente cercana al ano (Fig. 6.2). Tiene un
aspecto de fresa, ms negruzco y no presenta el orificio central que tiene
el prolapso. Al tacto se comprueba que es un plipo. Las hemorroides
externas, por congestin de los plexos venosos submucosos durante la
defecacin, pueden dar una imagen de abultamiento sesil azulado que
es fcil de diferenciar del prolapso. La cabeza de una invaginacin puede
tambin aparecer por el ano, pero en este caso la clnica acompaante ser
suficiente para llegar al diagnstico correcto.
El prolapso puede desaparecer espontneamente en pocas semanas
o meses una vez regularizado el hbito intestinal. La regla de las S (en
ingls) nos ayuda a recordar su tratamiento:
Stool (deposicin). Normalizar las deposiciones y, si la causa es un
estreimiento, solucionarlo. Si no hay estreimiento puede pensarse en
un sndrome de malabsorcin que, por el contrario, produzca episodios
diarreicos y de deposiciones explosivas.
Seat (asiento). Si el nio se sienta en el orinal, el suelo plvico y los
esfnteres estn muy distendidos, lo que facilita el prolapso. Lo ideal es
que el nio pueda sentarse apoyando el suelo plvico, por ejemplo, en
el retrete con un reductor y colocarle un alza para que pueda apoyar las
piernas.
Strapping (sujecin de las nalgas con esparadrapo). Rara vez es necesario y solo debe emplearse cuando no se consigue la reduccin
espontnea del prolapso tras la defecacin.
Sclerosing (inyecciones esclerosantes). Inyectadas en el espacio submucoso para producir una fibrosis que fije la mucosa, habitualmente en
3 puntos espaciados a unos 2 cm del borde mucocutneo. Reservado
para casos graves.
Suture (tcnicas quirrgicas de sutura para fijacin del recto). Hay varias tcnicas segn la gravedad y el tipo de prolapso (cerclaje anal de
Thiersch, fijacin de Lockhart-Mummery, fijacin laparoscpica, etc.), a
las que se recurre en muy raras ocasiones.
37
FIGURA 6.3. Imgenes de fisuras anales.
2. FISURA ANAL
Es la lesin ms frecuentemente encontrada a nivel perianal en los nios con estreimiento (Figs. 6.3 y 6.4). Consiste en
una rotura longitudinal o elptica
en la mucosa del canal anal distal
a la lnea dentada causada por la
expulsin de unas heces de gran
dimetro que rasgan la mucosa FIGURA 6.4. Colgajo y cicatriz de fianal sobredistendida. Las fisuras sura anal a las 12.
anales (FA) son muy dolorosas,
tienen una notable morbilidad y
reducen la calidad de vida en los
nios que las padecen.
Las fisuras secundarias aparecen a menudo asociadas a enfermedad
inflamatoria intestinal, virus de inmunodeficiencia humana, sfilis, cncer o
leucemia y, adems, suelen aparecer en posiciones laterales. Las fisuras
mltiples deben ser motivo para descartar una enfermedad de base o
abuso sexual.
Actualmente se considera que la hipertonicidad del EI, secundaria al
dolor anal, puede ser el origen de la fisura anal. La hipertona del esfnter
impedira el flujo sanguneo, creando una zona de isquemia relativa, y provocara una lcera isqumica superficial, es decir, una FA.
Producen dolor y dejan unas gotas de sangre sobre la deposicin y
al limpiar el ano. Pueden aparecer en toda la circunferencia del ano, pero
suelen ser ms frecuentes en las regiones anterior y posterior (a las 12
y a las 6).
38
FIGURA 6.5. Imgenes de perianitis estreptoccica.
La mayora de las FA responde al tratamiento adecuado del estreimiento. La fisura debe estar limpia y seca, para que pueda cicatrizar desde
los planos ms profundos hasta el epitelio superficial para evitar la recidiva.
La adecuada limpieza despus de la deposicin, bien con lavados de agua
caliente o con bao de asiento en los nios mayorcitos, es muy beneficiosa.
El secado de la zona debe ser completo, incluso utilizando un secador de
pelo a una distancia prudencial.
Puede ser necesario algn tratamiento local (antispticos, analgsicos y
corticoides, estos ltimos en tandas cortas de pocos das para no lesionar la
piel perianal). La hidrocortisona tpica y las cremas anestsicas son menos
eficaces en el alivio de la sintomatologa que las medidas higinicas sealadas anteriormente, aunque algunos estudios clsicos sealan buen resultado
con hidrocortisona tpica 3 semanas. No deben usarse esteroides de alta
potencia ni durante tiempos prolongados, ya que acaban produciendo atrofia
cutnea y no mejoran la tasa de curacin de la FA (Tabla 4.3).
Una vez curada la FA, el nio puede seguir quejndose, ya que asocia
la defecacin con un dolor anterior y contrae los esfnteres.
3. ERITEMA Y DERMATITIS
Con frecuencia una irritacin o inflamacin en la zona cubierta por el
paal, en relacin sobre todo con infecciones (Fig. 6.5) o cambios dietticos, provocan estreimiento como reflejo condicionado al asociar el
nio la defecacin a una sensacin de quemazn y malestar en la zona.
Las perianitis estreptoccicas y la candidiasis del paal destacan como las
principales causas, precisando ambas un tratamiento especfico adems de
las medidas higinicas habituales.
39
FIGURA 6.6. Imagen de un ano an- FIGURA 6.7. Ingurgitacin del plexo
terior, con disminucin de la distancia hemorroidal.
ano-vulvar.
4. ANO ANTERIOR
Es una anomala congnita infradiagnosticada (Figs. 3.3 y 6.6). Su clnica
consiste en la emisin de heces acintadas en las primeras fases de la vida
y, posteriormente, estreimiento en la mayora de los casos. No todos los
pacientes con ano anterior son estreidos, ni todos asocian estenosis.
El diagnstico se hace por observacin de la posicin que ocupa el ano
en relacin a la vulva o el escroto (Captulo 3).
La mayora de los pacientes responden al tratamiento convencional del
estreimiento. El tratamiento quirrgico queda reservado para aquellos casos
ms graves y asociados a estenosis, aunque a veces persiste el estreimiento
a pesar de la ciruga.
5. HEMORROIDES
Se aprecia la ingurgitacin venosa en forma de pequeas tumoraciones
violceas perianales. Son raras en la infancia a no ser que se asocien a
hipertensin portal o a fibrosis qustica (Fig. 6.7). Por el contrario, es frecuente un discreto aumento del plexo hemorroidal externo con el esfuerzo
defecatorio, o por espasmos esfinterianos.
Solo precisan tratamiento local sintomtico. Las trombosis hemorroidales
requieren incisin y extraccin del cogulo.
6. ABSCESO ANO-RECTAL
Aparecen en los lactantes por infeccin de las glndulas mucosas que
se abren en las criptas de las vlvulas anales (Fig. 6.8). Suelen ser super-
40
FIGURA 6.8. Orificio fistuloso en cara FIGURA 6.9. Imagen de fstula periainterna del glteo derecho y absceso nal sin componente infeccioso acompaante.
perianal acompaante.
ficiales y su tratamiento es la incisin y drenaje. En raras ocasiones deber

resecarse por completo para evitar las recidivas.
7. FSTULA ANAL
De mayor incidencia en pacientes masculinos. En general aparece despus de padecer dos o ms episodios de absceso perianal (Figs. 6.8 y 6.9).
Son casi siempre superficiales, aunque pasan a travs de las fibras inferiores
del esfnter interno hasta llegar a las vlvulas anales. Si no curan espontneamente, deben resecarse mediante una exresis completa y puesta a plano.
Estreimiento en
el lactante
G. Castillejo de Villasante, V. Martnez Surez,
MT. Cenarro Guerrero
La prevalencia del estreimiento en lactantes vara segn los estudios

entre el 0,3 y el 8%. La confirmacin del diagnstico en esta edad exige
descartar tanto los falsos estreimientos (alimentacin insuficiente, dietas
hiperconcentradas o patologas concomitantes) como las variaciones fisiolgicas en el nmero y consistencia de las deposiciones.
La poca de lactante es la que ms variabilidad presenta respecto
al nmero y caractersticas de las deposiciones (Fig. 3.2). Si bien se
considera que la media de deposiciones de un recin nacido es de 4-6 al
da, existen amplias oscilaciones en funcin de cada nio, siendo generalmente menor en los que toman frmulas para lactantes. Los alimentados
con lactancia materna pueden realizar una deposicin lquida tras cada toma,
y efectuar hasta 10-12 deposiciones en un da o, por el contrario, tener una
frecuencia deposicional muy baja, realizando deposiciones incluso cada 3-5
das o ms, pero de consistencia blanda y que no se acompaan de esfuerzo defecatorio. Ambos supuestos deben considerarse normales y no ser
catalogados errneamente como diarrea y estreimiento, respectivamente.
En los que toman lactancia artificial, la media es de 2 deposiciones al da,
aunque los que reciben frmulas de soja pueden presentar heces algo ms
formadas, y los que reciben una frmula hidrolizada presentan deposiciones
ms verdosas y sueltas.
1. DIAGNSTICO
El estreimiento funcional en esta edad viene definido por los criterios
de Roma III (Tabla 3.2) y la ausencia de signos de alarma (Tabla 3.3).
Entre las patologas con las que debe efectuarse el diagnstico diferencial
destacan:
Disquecia del lactante
Es un trastorno funcional que se manifiesta en lactantes menores de 6
meses, sanos, en forma de episodios de gran esfuerzo y llanto que duran
42
Tabla 7.1. Criterios diagnsticos (Roma III) para la disquecia del lactante
Lactantes menores de 6 meses
Episodios de esfuerzo y llanto de al menos 10 minutos de duracin antes de las
deposiciones
Ausencia de otros problemas de salud
unos 10-20 minutos y cesan con el paso de las heces, que suelen ser
lquidas o blandas (Tabla 7.1). Se debe a un fallo en la coordinacin entre
el aumento en la presin intraabdominal y la relajacin de la musculatura
del suelo plvico. Su evolucin natural es hacia la resolucin de forma espontnea, una vez que el lactante aprende a realizar correctamente ambas
actividades.
El tratamiento consistir en tranquilizar a los padres, explicndoles la
fisiologa y la naturaleza benigna del trastorno. Hay que evitar las estimulaciones rectales y la manipulacin del esfnter anal, que pueden
entorpecer el necesario aprendizaje al producir sensaciones artificiales
nocivas o incluso condicionar al nio a esperar la estimulacin antes de
defecar. No son necesarios tampoco los laxantes.
Trastornos orgnicos
La probabilidad de que el estreimiento sea la expresin de una causa
orgnica aumenta a medida que es menor la edad en la que aparece la
clnica, la persistencia de la sintomatologa es mayor y si se acompaa de
signos de alarma. Entre los trastornos orgnicos a esta edad destacan:
Alergia alimentaria: el estreimiento puede ser originado por una alergia
a las protenas de la leche de vaca (PLV). Sospecharemos esta causa
ante la presencia de una clnica persistente, sobre todo si responde mal
al tratamiento laxante pautado correctamente, o si el nio presenta,
adems, historia familiar o personal de alergia, dermatitis, fisuras anales,
eritema o edema perianal o broncoespasmo. En el caso de alergia mediada por IgE podemos pedir pruebas especficas (RAST-Prick), y para
diagnosticar la no mediada por IgE se pueden excluir las PLV durante
2-3 semanas y valorar la respuesta.
Enfermedad de Hirschsprung: el diagnstico precoz es importante para
evitar complicaciones. Se trata de un trastorno motor del colon provocado por un fallo en la migracin caudal de las clulas de la cresta neural
(precursoras de las clulas ganglionares del colon). Como resultado,
el segmento afectado del colon es incapaz de relajarse, causando la
obstruccin funcional. Se puede asociar a otras anomalas congnitas y
cromosomopatas, como el sndrome de Down. Los datos en la historia
y exploracin fsica que nos harn pensar en esta causa son:
Inicio de los sntomas por debajo del mes de vida.
Emisin del meconio pasadas las primeras 48 horas de vida.
Estreimiento en el lactante
43
Diarrea sanguinolenta.
Vmitos biliosos.
Fallo de medro.
Distensin abdominal.
Ampolla rectal vaca en presencia de masa rectal palpable.
Emisin de heces explosivas y aire al retirar el dedo (tras tacto rectal).
2. PREVENCIN
El planteamiento preventivo y la orientacin educativa son fundamentales, tanto en lo relativo a la dieta como en lo concerniente al desarrollo y
control de esfnteres y el establecimiento de un hbito defecatorio adecuado (Captulo 2). Las recomendaciones aceptadas para la prevencin del
estreimiento en la poca de lactante incluyen:
Promocin de la lactancia materna.
Inicio de buenos hbitos dietticos.
Evitar el uso rutinario de medidas tales como la estimulacin rectal,
microenemas o supositorios.
3. TRATAMIENTO
El tratamiento del estreimiento en el lactante debe considerarse de
forma diferente a en nios de ms edad. Adems de por la variedad de
factores asociados o causales, porque las necesidades nutricionales suponen un condicionante de cualquier intervencin diettica, y por la mayor
exigencia de seguridad en los productos laxantes en este grupo de edad.
Hasta el 50% de nios con estreimiento funcional inician sntomas durante el primer ao de vida por lo que es importante en esta
poca detectar precozmente los sntomas e iniciar medidas teraputicas
de manera rpida y eficaz para evitar la instauracin del crculo del dolor
(Fig. 1.4).
En los lactantes de menos de 6 meses, pueden utilizarse preparados
de fibra vegetal lquida, y entre los 4-6 meses administrar carbohidratos
osmticamente activos como los zumos de manzana, pera o ciruela, ricos
en sorbitol (en pequeas cucharadas e ir aumentando la cantidad segn
respuesta).
El empleo de infusiones comerciales y frmulas cuyo componente
graso y proteico ha sido modificado (frmulas antiestreimiento, anticlico o hidrolizados parciales) no han demostrado su eficacia. La prctica
de la estimulacin rectal, la administracin continuada de supositorios,
enemas y laxantes orales, son desaconsejados como prctica rutinaria
a estas edades.
44
A partir de los 6 meses, cuando se introduce la alimentacin complementaria, las posibilidades de tratamiento diettico aumentan (ofrecer
tomas frecuentes de agua, zumos sin colar, verduras y frutas con pulpa, lo
que aumentar el contenido de fibra de la dieta, y reducir lcteos). Adems,
podemos empezar a utilizar el PEG sin electrolitos.
Tratamiento
especfico
Lesiones
perianales
(fisuras,
dermatitis)
No efectivo
Recadas frecuentes6
Reevaluar
No adquisicin
-Asegurar adherencia
del hbito
-Reajuste de dosis
intestinal5
-Insistir en educacin
Probar
retirada de
laxantes8
Adquisicin
del hbito
intestinal
Efectivo
Tratamiento de mantenimiento:
hbito, dieta y laxantes (3-6 meses)3
No efectivo
Hemograma
Perfil tiroideo, celiaco
e iones4
No
Impactacin
fecal?
Pruebas complementarias2
Derivacin al especialista
Exploracin normal
Ausencia de signos de alarma1
Anomalas en la exploracin
Signos de alarma1
Historia clnica y exploracin fsica
Efectiva
Descartar
causa orgnica
Nueva pauta
Crear hbitos,
educacin y
tratamiento
No
Buena adherencia?
Tratamiento correcto?
No efectiva
Nueva pauta de
desimpactacin
No efectiva
Desimpactacin va oral7
Algoritmo de
desimpactacin
ALGORITMO 1
8
Algoritmos
46
1. MANEJO DEL ESTREIMIENTO EN EL NIO MAYOR DE 1 AO

B. Espn Jaime
Explicacin del algoritmo 1
1. Adems de la solicitud de pruebas complementarias y derivacin al
especialista, el paciente debe ser tratado segn tenga o no impactacin
fecal.
2. Las pruebas complementarias debern realizarse de acuerdo con la
sospecha clnica.
3. El tratamiento del estreimiento crnico no debe ser inferior a 3-6
meses y siempre adaptado a las necesidades individuales del paciente.
La retirada precoz de los laxantes conlleva la recada clnica.
4. Perfil tiroideo (TSH y T4), perfil celaco (IgA total, anticuerpos IgA antitransglutaminasa, si dficit de IgA: anticuerpos IgG antigliadina deaminada
y antitransglutaminasa).
5. En estreimientos de larga evolucin o en nios pequeos, la adquisicin
del hbito resulta, en ocasiones, difcil. En estos casos se debe continuar
con el tratamiento de mantenimiento, aumentar la frecuencia de visitas
y reevaluar al paciente. Valorar de forma individualizada la realizacin
de pruebas complementarias.
6. Las recadas frecuentes no siempre indican que hay una patologa orgnica subyacente. En ocasiones son debidas a la edad del paciente
o a la aparicin de desencadenantes. Los padres deben identificar las
situaciones de riesgo e iniciar tratamiento de forma precoz para prevenir
el desarrollo del estreimiento. Descartar impactacin fecal.
7. La desimpactacin por va rectal solo est indicada en casos de intolerancia oral o ante la presencia de un gran fecaloma rectal.
8. Si no hay recada, continuar seguimiento del paciente, reforzando hbito
y dieta. Informar de las posibles situaciones de riesgo de recada (Tabla
2.1) e indicar inicio precoz de tratamiento cuando aparezcan alguna de
estas situaciones.
No efectivo
Recada
Descartar impactacin
Reiniciar tratamiento
No recada
Seguimiento:
hbitos y dieta
Retirada progresiva del tratamiento

(en caso de restauracin de hbito intestinal)3
Efectivo
Tratamiento de mantenimiento: hbito,

dieta y laxantes (3-6 meses)2
No efectiva
No
ALGORITMO 2
Nueva pauta de desimpactacin

Crear hbitos, educacin y tratamiento
Buena adherencia?
Tratamiento correcto?
No efectiva
Nueva pauta de desimpactacin
Descartar causa orgnica

Derivacin
Efectiva
Desimpactacin va oral/rectal1
Impactacin fecal
Impactacin fecal
Algoritmos
47
48
2. MANEJO DE LA IMPACTACIN FECAL

A. Bautista Casasnovas, N. Pociello Almiana, C. Prez Cnovas,
J. Elas Pollina
1. La desimpactacin por va rectal solo est indicada en casos de intolerancia oral o ante la presencia de un gran fecaloma rectal.
El manejo de los pacientes que acuden a urgencias ha de ser igual que
en otros contextos clnicos, evitar enemas y derivar a su pediatra de
cabecera para que contine con la pauta de desimpactacin y, posteriormente, de mantenimiento, segn corresponda, y valore la necesidad
o no de la derivacin al especialista.
2. El tratamiento del estreimiento crnico no debe ser inferior a 3-6
meses y siempre adaptado a las necesidades individuales del paciente.
La retirada precoz de los laxantes es una de las causas ms frecuentes
de la recada clnica.
3. En estreimientos de larga evolucin o en nios pequeos, la adquisicin
del hbito resulta, en ocasiones, difcil. En estos casos se debe continuar
con el tratamiento de mantenimiento, aumentar la frecuencia de visitas
y reevaluar al paciente. Valorar de forma individualizada la realizacin
de pruebas complementarias.
Mejora
No mejora
Si datos sugestivos de APLV1

considerar prueba de exclusin
de PLV (2 semanas)
Pruebas
complementarias2
Si recadas
Mantenimiento
Efectivo
No efectivo
Tratamiento
-Educacin
-Dieta
No efectivo
Derivacin
ciruga peditrica
Tratamiento especfico
Derivacin
ALGORITMO 3
Retirada
1-3 meses
Seguimiento
Efectivo
Exploracin fsica normal y

ausencia de signos de alarma
Tratamiento
-Fibra vegetal lquida
-Zumos ricos en sorbitol si >4 meses
-PEG si >6 meses
Datos sugestivos
de EH
Signos de alarma
Exploracin anormal
Historia clnica y exploracin fsica
Algoritmos
49
50
3. MANEJO DEL ESTREIMIENTO EN EL NIO MENOR DE

1 AO
V. Martnez Surez, G. Castillejo de Villasante, MT. Cenarro Guerrero
1. Ante datos sugestivos de la existencia de una alergia a las protenas
de la leche de vaca (eccema, vmitos o fallo de medro), est indicado
efectuar una prueba de exclusin de las mismas durante 2 semanas.
2. Perfil tiroideo (TSH y T4), calcio, iones, perfil celaco (IgA total, anticuerpos antitransglutaminasa +/- antigliadina deaminada) si realiza ingesta
de gluten y test del sudor.
PEG: polietilenglicol; EH: enfermedad de Hirschsprung; APLV: alergia a protenas de la leche de la vaca. PLV: protenas de leche de vaca.
Anexo
G. Castillejo de Villasante, N. Guilln Rey,
Fundacin Alicia
CANTIDADES DE FIBRA RECOMENDADAS POR EDAD

Consideramos una racin las cantidades indicadas en cada plato (fotos).
Cada racin de alimento equivale a 3 g de fibra, excepto la racin de legumbres que equivale a 10 g.
De 1 a 3 aos de edad: 19 g/da (2 raciones de fruta/2 raciones
verdura/2 raciones de cereales o racin de legumbres).
De 4 a 8 aos de edad: 25 g/da (1 racin de frutos secos/2 raciones de fruta/2 raciones verdura/2 raciones de cereales o racin de
legumbres).
Chicos de 9 a 13 aos: 31 g/da (1 racin frutos secos/3 raciones
de fruta/3 raciones de verdura/3 raciones de cereales integrales o 1,5
raciones de legumbres).
Chicos de 14 a 18 aos: 38 g/da (2 raciones frutos secos/3 raciones
de fruta/3 raciones de verdura/4 raciones cereales integrales o 2 raciones de legumbres).
Chicas de 9 a 18 aos: 26 g/da (1 racin frutos secos/2 raciones
de fruta/2 raciones de verdura/3 raciones de cereales integrales o 1,5
raciones de legumbres).
EJEMPLOS DE COMIDAS DIARIAS RICAS EN FIBRA
Ejemplo 1: de 1 a 3 aos (ingesta de fibra recomendada = 19 g/da)
Alimentos
Fibra
(gramos)
DESAYUNO
Leche con 1 racin de cereales integrales de avena
3g
COMIDA
Pur con 1 racin de puerro y 1 racin de zanahoria
6g
MERIENDA
Papilla de 3 frutas + 3 galletas integrales
CENA
TOTAL
9 g + 1,5 g
19,5 g
52
Ejemplo 2: de 4 a 8 aos (ingesta de fibra recomendada = 25 g/da)

Alimentos
Fibra
(gramos)
DESAYUNO
1 racin de pan integral + 1 racin de frutos secos
3g+3g
COMIDA
2 raciones de arroz integral con tomate natural
6g+3g
MERIENDA
Batido de leche con 1 racin de mango y 1 racin

de almendras
3g+3g
CENA
Pizza con racin de pia, racin de tomate

natural y racin de championes
TOTAL
4,5 g (1,5 g +
1,5 g + 1,5)
25,5 g
Ejemplo 3: nia de 9 a 13 aos

(ingesta de fibra recomendada = 26 g/da)
Alimentos
DESAYUNO
1 racin de pan integral + 1 naranja
Fibra
(gramos)
3g+3g
MEDIA MAANA
2 raciones de frutos secos
COMIDA
Ensalada con 1 racin de lentejas, racin

de zanahoria, racin de calabacn y
racin de aguacate
MERIENDA
CENA
TOTAL
6g
14,5 g (10 g +
1,5 g + 1,5 g +
1,5 g)
26,5 g
Ejemplo 4: nio de 9 a 13 aos

Alimentos
Fibra
(gramos)
DESAYUNO
1 racin de pan integral + 1 naranja
MEDIA MAANA
COMIDA
Ensalada con 1 racin de lentejas, racin

de zanahoria, racin de calabacn y
racin de aguacate + 1 racin de pera
MERIENDA
CENA
1 racin de pasta integral
3g
TOTAL
3g+3g
6g
14,5 g (10 g +
1,5 g + 1,5 g +
1,5 g) + 3 g
32,5 g
Anexo
53
Ejemplo 5: nia de 14 a 18 aos

Alimentos
DESAYUNO
1 racin de pan integral + 1 kiwi
MEDIA MAANA
COMIDA
2 raciones de pasta integral + 1 racin de pera
MERIENDA
1 yogur con 1 racin de galletas integrales
CENA
1 racin de tortilla de espinacas
TOTAL
Fibra
(gramos)
3g+3g
6g
6g+3g
3g
3g
27 g
Ejemplo 6: nio de 14 a 18 aos

Alimentos
DESAYUNO
2 raciones de pan integral + 1 kiwi
MEDIA MAANA
COMIDA
2 raciones de arroz integral + salsa con

1 racin de championes y racin de
calabacn + 1 racin de manzana
MERIENDA
1 racin de pan integral
CENA
Pizza con racin de pia, racin de

tomate natural, racin de championes +
1 racin de naranja
TOTAL
Fibra
(gramos)
6g+3g
6g
10,5 g (6 g +
3 g + 1,5 g)
+3g
3g
4,5 g (1,5 g +
1,5 g + 1,5 g)
+3g
39 g
54
10 g de fibra equivalen a:
150 g de
guisantes cocidos
125 g de juda
blanca cocida
100 g de
garbanzos cocidos
125 g de
lentejas cocidas
150 g de manzana
(una manzana
mediana con piel
70 g de naranja
(una naranja
pequea)
100 g de
kiwi (un
kiwi grande)
130 g de pera
(una pera
mediana con piel)
Anexo
55
30 g de galletas
integrales
52 g de bastones
integrales
22 g de
orejones
28 g de
higos secos
19 g de
ciruelas
45 g de pasas
30 g de tostadas
de pan integral
42 g de pan
integral
25 g de tostadas
nrdicas (tipo
Wasa)
15 g de tostadas
de salvado de
trigo
27 g de pan
tipo alemn
de centeno
(vollkornbrot)
56
100 g de aguacate
200 g de pia
85 g de granada
100 g de mango
40 g de avellanas
20 g de coco seco
35 g de
pistachos
50 g de
nueces
20 g de almendras
Anexo
57
85 g de arroz
integral cocido
108 g de pasta
integral cocida
33 g de
trigo tierno
cocido
42 g de
quinoa
cocida
30 g de
cebada cocida
100 g de coliflor
cocida
100 de juda
verde cocida
30 g de alcachofa
cocida
150 g de
pimiento asado
58
100 g de
berenjena cocida
100 g de
brcoli cocido
100 g de
espinacas cocidas
125 g de
calabaza cocida
200 g de
calabacn cocido
100 g de puerro
cocido
100 g de col
cocida
140 g de
championes
cocidos
Anexo
59
166 g de cebolla
cruda
72 g de mazorca
de maz cocida
375 g de
pepino
crudo
100 g de zanahoria
cruda
33 g de cereales desayuno
tipo trigo hinchado
42 g de muesli
30 g de copos
de avena
12 g de
cereales
ricos en fibra
Bibliografa
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Anexo
Farran A, Zamora R, Cervera P. Tablas de composicin de alimentos
del CENID. Mc-Graw-Hill Interamericana y Ediciones Universidad de
Barcelona, 2003.
GUA DE
ESTREIMIENTO
GUA DE ESTREIMIENTO EN EL NIO
EN EL NIO
Avalado por:
S D A D E S PA
A CIRUGIA
P E D I AT R I C A
OL
Con la colaboracin de:
PED15-004
1962
Coordinadora
Beatriz Espn Jaime
Cubierta estreimiento z.indd 1
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Con la colaboracin de:

Beatriz Espn Jaime

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Beatriz Espn Jaime

CASEN RECORDATI, S.L. no ha participado en la redaccin o enfoque de este

Ilustracin de portada: Sara Bautista Villanueva.

Bautista Casasnovas, Adolfo

Castillejo de Villasante, Gemma

Cenarro Guerrero, MTeresa

Coronel Rodrguez, Cristbal

Elas Pollina, Juan

Espn Jaime, Beatriz

Guilln Rey, Nuria

Martnez Rubio, Ana

Martnez Surez, Venancio

Navas Lpez, Vctor Manuel

Prez Cnovas, Carlos

Pociello Almiana, Neus

MT. Cenarro Guerrero, G. Castillejo de Villasante, A. Martnez Rubio,

C. Coronel Rodrguez, V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio,

V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio, N. Pociello Almiana

N. Pociello Almiana, A. Bautista Casasnovas, J. Elas Pollina

J. Elas Pollina, C. Prez Cnovas, C. Coronel Rodrguez

G. Castillejo de Villasante, V. Martnez Surez, MT. Cenarro Guerrero

Manejo del estreimiento en el nio mayor de 1 ao . . . . . . . . . 45

Manejo de la impactacin fecal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

C. Coronel Rodrguez, V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio,

A. Bautista Casasnovas, N. Pociello Almiana, C. Prez Cnovas,

Manejo del estreimiento en el nio menor de 1 ao . . . . . . . . 49

V. Martnez Surez, G. Castillejo de Villasante, MT. Cenarro Guerrero

G. Castillejo de Villasante, N. Guilln Rey, Fundacin Alicia

Gua de estreimiento en el nio

Heces voluminosas en recto o palpables en el abdomen.

Esfinter externo: fibra estriada,

FIGURA 1.2. Esquema del complejo esfinteriano ano-rectal y resumen de la

Gua de estreimiento en el nio

Reflejo inhibidor anal

Reflejo anal excitador

Acomodacin pared rectal

puborectal y se produce la defecacin. Pero en otras condiciones se inhibe

FIGURA 1.4. Crculo del dolor por retencin fecal.

En el desarrollo de la continencia fecal influyen una serie de factores: un

El tratamiento del estreimiento crnico suele ser complejo y prolongado

Gua de estreimiento en el nio

Tabla 2.2. Indicadores de que el nio est preparado para

Tabla 2.3. Recomendaciones para aumentar la ingesta de fibra

desarrollo (Tabla 2.2). Si al iniciar el entrenamiento se aprecian signos de

Gua de estreimiento en el nio

4. La alimentacin ser adecuada en la cantidad de agua y fibra (Anexo).

Alrededor del 95% de los casos de estreimiento son de causa

Gua de estreimiento en el nio

Tabla 3.1. Causas de estreimiento orgnico

Alteraciones neurolgicas y psiquitricas:

Tabla 3.2. Criterios diagnsticos (Roma III) del estreimiento

Tabla 3.3. Signos y sntomas de alarma (sugestivos de causa orgnica)

Gua de estreimiento en el nio

Tabla 3.4. Signos y sntomas sugestivos de estreimiento funcional

Pedazos duros separados, como nueces

Con forma de salchicha, pero llena de bultos

C. Coronel Rodrguez, V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio,

C. Coronel Rodrguez, V.M. Navas Lpez, A. Martnez Rubio,

A. Bautista Casasnovas, N. Pociello Almiana, C. Prez Cnovas,

Emuliquen simple (suspensin 2,39 g/5 ml y sobres de 15 ml con 7

Eupeptina (polvo de 65 g. Por cada 100 g de producto: 20 g

Agiolax granulado/sobres de 5 g (por dosis de 5 g: semillas

Dulcolaxo picosulfato (cada ml contiene 7,5 mg de picosulfato

Agiolax granulado/sobres de 5 g (por dosis de 5 g: semillas

Clisteran cnulas rectales de 5 ml con 45 mg de lauril sulfoacetato

Enema Casen (cada ml de solucin rectal contiene 139 mg

Fisioenema enemas de suero salino 0,9%; envases de 66 ml y

Blastoestimulina pomada 1% (por gramo: 0,0035 g