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    Reembolso y Abono en Cuenta-EPS

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    ivan
    Este documento es una solicitud de reembolso y abono en cuenta de una compañía de seguros de salud. Contiene secciones para que el cliente, paciente y médico provean información relevante como nombre, diagnóstico, fechas de consulta y tratamiento. También explica que los reembolsos serán abonados directamente a una cuenta bancaria cuando el cliente proporcione los detalles necesarios y autorice el tratamiento de sus datos personales.

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    Este documento es una solicitud de reembolso y abono en cuenta de una compañía de seguros de salud. Contiene secciones para que el cliente, paciente y médico provean información relevante como nombre, diagnóstico, fechas de consulta y tratamiento. También explica que los reembolsos serán abonados directamente a una cuenta bancaria cuando el cliente proporcione los detalles necesarios y autorice el tratamiento de sus datos personales.

    Descripción original:

    reembolso

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    Solicitud de Reembolso y Abono en Cuenta

    S.A.

    Llenar con letra imprenta.

    A llenar por el Cliente/Asegurado


    Nombre/Razn Social de Contratante o Empresa:
    Datos del Titular
    Apellido paterno:

    Apellido materno:
    DNI:

    Nombres:
    Direccin:
    Telf. casa:

    Celular:

    Telf. trabajo:

    Correo electrnico:
    Datos del Paciente
    Apellido paterno:

    Apellido materno:

    Nombres:
    Edad:
    Parentesco:

    Cnyuge

    Sexo: M
    F
    Padre/Madre

    Hijo(a)

    En caso de accidente, indique fecha, lugar y circunstancia(s) en que ocurri:

    A llenar por el mdico tratante


    Impresin diagnstica:

    Fecha de consulta:

    Tiempo de enfermedad:

    Fecha de consulta:

    /
    /

    /
    /

    Tiempo de enfermedad:
    Tiempo de enfermedad:

    Fecha de consulta:
    Indicaciones:

    Laboratorio

    Imgenes

    Procedimeintos

    Otro

    Observaciones:

    Reembolso: El Cliente/Asegurado deber proporcionar toda la informacin requerida y solicitar factura para medicinas
    y exmenes auxiliares a nombre de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD RUC: 20414955020, excepto los
    recibos por honorarios mdicos que deben estar a nombre del paciente.
    Todo expediente est sujeto a evaluacin por parte del rea de Auditora Mdica y Administrativa de RIMAC EPS

    Fecha:

    Firma y sello del mdico tratante


    N CMP
    Nota: Revisa la parte posterior para afiliarte al abono en cuenta.

    Solicitud de Reembolso y Abono en Cuenta

    RECIBE EL ABONO DE TUS REEMBOLSOS DE SALUD EN TU CUENTA BANCARIA


    Recibe el abono de tus reembolsos de salud directamente en tu cuenta bancaria completando
    los campos que se encuentran a continuacin.
    Marcar con un aspa (x) si ya solicit el abono anteriormente
    Datos de la Cuenta Bancaria
    Bancos
    Continental

    Crdito (BCP)

    Tipo de Cuenta
    Ahorros

    Scotiabank

    Cuenta corriente

    Interbank
    Cuenta maestra

    Tipo de Moneda
    Soles

    Dlares

    N
    Ley N 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales
    De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733 Ley de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe el presente
    documento, queda informado y da su consentimiento libre, expreso, inequvoco e informado, para el tratamiento y transferencia, nacional e
    internacional de sus datos personales al banco de datos de titularidad de RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, que estar
    ubicado en sus oficinas a nivel nacional que, conjuntamente con cualquier otro dato que pudiera facilitarse a lo largo de la relacin jurdica y
    aquellos obtenidos en fuentes accesibles al pblico, se tratarn con las finalidades de analizar las circunstancias al celebrar contratos con
    RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, gestionar la contratacin y evaluar la calidad del servicio.
    Los datos suministrados son esenciales para las finalidades indicadas. Las bases de datos donde ellos se almacenan cuentan con estrictas
    medidas de seguridad. En caso se decida no proporcionarlos, no ser posible la prestacin de servicios por parte de RIMAC S.A. ENTIDAD
    PRESTADORA DE SALUD.
    Conforme a Ley, el titular de la informacin est facultado a ejercitar los derechos de informacin, acceso, rectificacin, supresin o
    cancelacin y oposicin que se detallan en la Ley N 29733 - Ley de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento, mediante
    comunicacin dirigida a RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD.

    Fecha:

    /
    Firma del titular de la pliza
    (Firma como en su DOI)

    Observaciones:
    Adjuntar copia legible del Documento Oficial de Identidad (DOI) vigente.
    La presente Solicitud de Afiliacin para Abono en Cuenta junto con el DOI, deben ser entregadas en las oficinas de Recursos Humanos
    de su empresa, en los centros de atencin RIMAC o enviar escaneados a nuestro mail: abonoencuenta@rimac.com.pe
    Esta autorizacin de pago de reembolso de salud, mediante abono en cuenta bancaria, ser vlida para el plan vigente y futuras
    renovaciones.
    Todos los pagos de reembolsos va abono en cuenta se realizarn nicamente a la cuenta detallada en el presente documento. Solo
    proceden cuentas propias de titulares.
    La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda de la pliza. Si son diferentes no se proceder a registrar la cuenta
    bancaria para el pago de reembolsos de salud, solicitando nuevamente al Asegurado/Cliente el envo de una nueva cuenta en la
    moneda correspondiente.
    En Nmero de Cuenta debe ser el utilizado para transferencia a travs del mismo banco (no registrar cuentas interbancarias), de acuerdo
    a los siguientes formatos: Banco Continental: la cuenta corriente o de ahorro debe tener 20 dgitos. Banco de Crdito: la cuenta
    corriente debe tener 13 dgitos y la de ahorro 14 dgitos.
    Scotiabank: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 10 dgitos. Interbank: la cuenta corriente o de ahorros debe tener 13 dgitos.
    La confirmacin del abono ser enviada a la direccin de correo electrnico indicada en el presente documento.
    Todos los reembolsos de salud liquidados en fecha posterior a la afiliacin al abono de reembolsos en cuenta sern pagados a travs
    de este medio hasta que el Asegurado/Cliente solicite la desafiliacin de su cuenta bancaria.
    En caso que, por alguna razn, el Nmero de Cuenta sea modificado, la responsabilidad de informar a RIMAC EPS de esta
    modificacin recaer en el Asegurado/Cliente, quien deber presentar una comunicacin escrita informando sobre dicha
    modificacin.

    Autorizo a mi corredor de seguros, para que pueda recoger el (los) cheque (s) correspondiente (s), as
    como suscribir y recepcionar cualquier tipo de documentacin referente al pago del presente siniestro.

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