Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
DATOS GENERALES:
HOSPITAL
: Flix torrealva Gutirrez
SERVICIO
: Medicina
LUGAR
: Calle Cutervo
N DE CAMA
:219-B
FECHA DE H.C :17/08/2016
N DE H.C
:8807070
ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS : Lidia Mercado Gregorio
EDAD
: 26 aos
SEXO
: Femenino
OCUPACION
: secretaria
ESTADO CIVIL
: Casado
IDIOMA
: Castellano
GRADO DE INSTRUCCIN: superior
RELIGION
: Catlico
RAZA
: Mestizo
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 07/07/1988
LUGAR DE PROCEDENCIA: Ica
RESIDENCIA ACTUAL
: Ica
FECHA DE INGRESO
: 14/08/2016
FECHA DE HISTORIA CLINICA: 14/08/2016
N. DE HISTORIA CLINICA : 8807070
PERSONA RESPONSABLE : JESUS MEJIA TORBISCO
TIPO DE ANAMNESIS
: Directa
TELEFONO
: Niega
E-MAIL
: Niega
ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 04 das
FORMA DE INICIO
: Brusco
CURSO
: progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
dolor abdominal
Vmitos
Nauseas
FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: aumentado
SED
: conservado
SUEO : conservado
ORINA : caractersticas normales
DEPOSICIONES: conservado
ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:
VIVIENDA: de material noble
con servicios de luz agua y desage
ALIMENTACION: predominio de carbohidratos poca ingesta de vegetales y
frutas
VESTIMENTA: de acuerdo a edad y estacin
HIGIENE: adecuada
PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES: niega
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: niega
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: niega
TRANSFUSIONES: en 2 ocasiones ao 2006 por presentar restos placentario
y el 2016 por un cuadro de anemia
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: niega
HABITOS NOCIVOS: niega
VACUNAS: completas
FAMILIARES:
ABUELOS: fallecieron por cirrosis heptica e infarto
PADRES: padre con HTA y madre no refiere
HERMANOS: vivos 6 hermanos niega enfermedad
HIJOS: 3 hijos niega enfermedad
EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA: paciente adulto de sexo femenino
de 26 aos, LOTEP,
AREG, AREH, AREN, Actitud decubito dorsal activo, biotipo leptosomico,
fascies inexpresivo ictrica
Colaborador a la entrevista, ventila espontneamente con va venosa
perifrica mano izquierda
SIGNOS VITALES:
F.C
: 85 X MIN
F.R
: 18 X MIN
TEM
: 37 C
P.A
:110/80 mmHg
PESO : 61
TALLA : 1,58
IMC
:24.44
PIEL Y FANERAS (mucosas, uas y vellos)
COLOR: pigmentacin con predominio de palidez
TEMPERARURA: normotermia
HUMEDAD: conservada
TURGOR Y ELASTICIDAD: conservada
UAS: no acropaquia
PELOS: con buena implantacin de color
MUCOSAS: hmedas y conservadas
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: acorde con su contextura no edemas
APARATO LOCOMOTOR
SISTEMA OSTEOARTICULAR: articulaciones con
msculos con tonicidad conservada no atrofias,
movilidad
conservada,
REGION TORACICA
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCION: simetra dinmica
PALPACION: vibraciones vocales normales amplexacion conservada
PERCUSION: sonoridad conservada
AUSCULTACION: no estertores no crepitantes no subcrepitantes, no sibilantes ni
roncantes
APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECION: no se observa choque de punta
PALPACION: zona precordial normal sin tumoracin
PERCUSION: matidez cardiaca normal
AUSCULTACION: no soplos no ruidos agregados
EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN
INSPECCION: abdomen simtrico, presencia de estras en hipogastrio no
circulacin colateral
AUSCULTACION: presencia de ruidos hidroaereos 4 por minuto
PALPACION: abdomen blando, depresible no dolor a la palpacin superficial pero
si a la palpacin profunda en hipocondrio derecho, signo de Murphy (+), no
tumoraciones
PERCUSION: sonoridad en mesogastrio
APARATO GENITOURINARIO
PRU(-)
PPL(-)
EXAMEN NEUROLOGICO
LOTEP, no signos menngeos ni focales