HISTORIA CLINICA DE ENFERMERA

I.- PARTE: DATOS DE INGRESO

1.1 Nombres y Apellidos: Jess Alberto Varela Mancilla
1.2 Procedencia: La Grita, Estado Tchira
1.3 Servicio: Medicina Interna
1.5 N de Expediente Clnico:1287660
1.6 Genero: M (X)
F( )
1.7 Diagnostico Medico Actualizado: Neumona Nosocomial
2 ANTECEDENTES
2.1 Familiares: Lnea Materna/Paterna

Madre: Digna Damiana Mancilla, hipertensa.

Padre: Jess Varela: Diabtico.

1.4 Edad:43 aos

2.1 Familiares: Mam, pap, hermana.

2.2 Personales: Patolgicos,
2.3 Hbitos Psicosociales
Quirrgicos, Obsttricos,
Alergias y otros
Intervencin quirrgica por Fx
Consumo de alcohol diariamente,
en L5 y L4.
con 3 aos de evolucin.
No refiere alergias ni agregados. Consumo de caf.
Consumo de tabaco.

2.4 Inmunidad(vacunas aplicadas): BCG, Hepatitis B.

3. SITUACION SOCIOECONOMICA:
3.1 Estado Civil: Soltero
3.2 Religin: Catlico.
3.3 Ocupacin: Obrero
3.4 Nivel Educativo: Primaria.
3.5 Grupo de Convivencia: 3
3.6 Tipo de Vivienda: Casa Propia.
3.7 Servicio Bsico: Completos___Adecuados________ Incompletos____________ Especifique__________________
3.8 Ingresos: 26.000,00 bolivares fuertes mensuales.
4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Breve descripcin de la enfermedad o problema de salud actual):
Ingreso: Accidente en estado de ebriedad.
Actual: Dificultad y dolor para respirar, fiebre, malestar general, tos productiva.

II PARTE: VALORACIN POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD

5 RESPIRATORIO
5.1 Frecuencia Respiratoria
5.2 Tos

5.3 Sonidos Respiratorios

5.4 Secreciones

5.5 Trax
5.6 PCO
5.7 PO

12-10-16 5pm
25rpm
Ausente
Anormales,
murmullo vesicular,
bronco vesicular y
traqueal
con
presencia de roncus.
Presentes,
esputo
mucoso, de color
verdoso.
Simtrico,
expansin forzosa.
---------------------------

5.8 Descripcin de
parmetros normales/
anormales

Presencia de
traqueotoma a
3ltpm.

6 CARDIOVASCULAR
6.1 Frecuencia Cardiaca
6.2 Presin Arterial
6.3 Pulso
6.4 Ritmo
6.5 Edema

6.6 Llenado Capilar

6.7 Dolor Torcico/Extremidades

12-10-16 5pm
70ppm
110/90/85mmgh
Normal, radial.
Rtmicos
Presente,
en
ambos
miembros
superiores.
2 sg.
Dolor
al
movilizar
extremidades
superiores,
miembros
inferiores
sin
movilidad.
Normal
--------------------

6.8 Sonidos Cardiacos

6.9 PVC
6.10 Descripcin de Parmetros
normales/ anormales
7 DIGESTIVO/
12-10-16 5pm
NUTRICION
7.1 Dieta recomendada
7.2 Alimentacin Habitual
7.3 Suplementos Dietticos
7.4 Deglucin

7.5 Dentadura
7.6 Sonidos Intestinales
7.7 Apetito
7.8 Peso
7.9 Evacuaciones Frecuencia/ Cantidad/
Olor

Liquida
Balanceada
Indicado:
Enteres.
Anormal, no
deglute dado a
la presencia de
traqueostomo.
Completa
DLN
Disminuido.
70kg
3 evacuaciones
diarias,
no
ftidas,
coloracin
marrn claro.

7.10 Descripcin de parmetros

normales/anormales

8 GENITO / URINARIO
8.1 Aspecto Anatmico

12-10-16 5pm
DLN

8.2 Diuresis Frecuencia/ Cantidad/ Color/

Olor

8.3 Balance Hdrico

8.4 Dolor
8.5 Incontinencia
8.6 Sonda-Otros
8.7 Secreciones
8.8 Edema
8.9 Retencin
8.10 Descripcin de parmetros normales/
anormales
9. COGNOSCITIVO
12-10-16 5pm
PERCEPTIVO
9.1 Estado emocional

8 veces al da,
1500cc en el
turno, amarillo
claro, sin olor.
Cada 3 horas.
Ausente.
Total.
Sonda Foley
#16.
Ausentes.
Ausente.
Ausente.

Introvertido,
dado
a
la
presencia
de
traqueostomo no
puede
comunicarse de
la
manera
adecuada.
9.2 Nivel de ansiedad
Leve.
9.3 Vista
DLN
9.4 Odo
DLN
9.5 Uso de protesis
Ausente.
9.6 Barreras lingsticas/ Lenguaje
Ausente, no
emite
sonidos
aunque gesticula
palabras.
9.7 Molestia /Dolor
Ninguno.
9.8 Sensibilidad
Ausente en
miembros
10. MOTORA
12-10-16inferiores.
5pm
10.1
Capacidad
de
autocuidado
Totalmente
9.9 Descripcin de parmetros
No hay
dependiente.
normales /anormales
respuesta clara
10.2 Patrn Actividad / Ejercicio
Inmvil.
por parte del
10.3 Hbitos de descanso
Normal.
paciente.
10.4 Deambulacin
Postrado.
10.5 Marcha
Ausente.
10.6 Fuerza de miembros
Dbil.
superiores
11. INTEGRIDAD CUTNEA /
12-10-16 5pm
10.7 Fuerza de miembros
Ausente.
LINFATICO
inferiores
11.1 Mucosa (Oral/ Conjuntiva)
DLN
10.8 Descripcin de parmetros
Miembros
11.2 Caractersticas de la piel, (color,
Palidez cutnea,
normales /anormales
inferiores sin
temperatura, humedad, erosiones,
37C, hidratada,
movilidad ni
lesiones, turgencia, y otros)
escaras a nivel
sensibilidad,
lumbar, en ambos
movimientos
glteos y en
de flexin y
extensin
dolorosos en
miembros
superiores.

11.3 Anexos (cabello, uas)

11.4 Presencia de Catteres , drenes u
otros

11.5 Adenomegalias
11.6 Descripcin de parmetros
normales / anormales

12.
NEUROSENSORI
AL

ambos
talones,
edema
en
miembros
superiores.
DLN
Traqueostomo,
sonda Foley #16,
sonda levin #16,
jelco #22 en
miembro superior
derecho.
Ausente.

12-10-16 5pm

12.1 Estado Mental

12.2 Responde Ordenes
12.3 Pupilas ( tamao, forma y
reactividad)
12.4 Fuerza de presin
12.5 Valoracin de Pares Craneales
12.6 Reflejos
12.7 Descripcin de parmetros
normales/anormales

Estuporoso.
SI
Isocricas,
reactivas a la luz.
Normal
No valorado.
No valorado
Paciente inmvil
sin
respuesta
clara, no colabora
a la valoracin.

13 AFRONTAMIENTO / RELACIONES
13.1 Percepcin de la Salud

No hay respuesta.

13.2 Mantenimiento de la Salud

No hay respuesta.

13.3 Preocupaciones ( trabajo, familia, espiritual,

econmicas y otras)
13.4 Experiencias relacionadas con el problema actual

No hay respuesta.

13.5 Sistema de apoyo

Mam y hermana.

13.6 Descripcin de parmetros normales / anormales

El paciente no presenta un lenguaje fluido debido a la

presencia de traqueostomo, haciendo difcil la
comunicacin e interaccin con el mismo, poco se le
entenda mediante la gesticulacin.
12-10-16 5pm
No hay respuesta.
Ausente.
No la realiza.
No aplica.

14 SEXUALIDAD / REPRODUCCIN
14.1 Menarquia/ Sexarquia
14.2 Problemas Menstruales/ Hormonales
14.3 Autoexploracin Mamaria/ Testicular
14.4 Gestaciones ( Nmero de partos y abortos)

No hay respuesta.

14.5 Nmero de Hijos

14.6 Pareja
14.7 Preocupacin sexual
14.8 Uso de anticonceptivos
14.9 Descripcin de parmetros normales / anormales

1
Ausente.
No hay respuesta.
Ninguno.
Paciente sin interaccin sexual, debido a alta estada
hospitalaria.

VALORACION DE RIESGO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RESULTADO DE EXAMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS ESPECIALES: (ESPECIFICAR FECHA Y HORA)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
INICIALES
Andrea
Rincn;
Yhuriana
Cigarra.

AR;
YC
AR;
YC
AR;
YC

AR;
YC

AR;
YC

MEDICAMENTO
Solucin 0,9% 500cc
+KCL
25cc
a 87,5 gtspm 525cc
EV
C/6H
Cefepime
2gr
C/8H
Meropenen
2gr
EV
C/12H
Ondasetron
8mg
VOMITOS
EV
SOS C/8H

12-10-2016
7/1 1/7 7/7
9
3
9
3

EV

Dipirona
1 Ampolla
FIEBRE
EV
SOS C/6H
Profenic
100 mg
DOLOR
EV
SOS
C/8H
Tramal
1 Ampolla
DOLOR
EV SOS C/8H

12

9
5
12

7/1

FECHA
1/7 7/7

7/1

FECHA
1/7 7/7

7/1

FECHA
1/7 7/7

Firma por tuno

Maana
Tarde
Noche

Cdigo:

Lcda Sonia.
Lcdo Meyer.

Cumplido= C

Pendiente= P No existe=NE

Rehsa= R

EVOCLUCION DE ENFERMERA
______________________________________________________________________________________________
NOMBRE
DEL PACIENTE: Jess Alberto Valera Mancilla
______________________________________________________________________________________________
FECHA
HORA
EVOLUCIN: (Problema/ Intervencin / Resultado)
12-10-2016
5.00pm
Paciente masculino de 43 aos de edad, el cual se recibe en el servicio de Medicina Interna
______________________________________________________________________________________________
piso 3 con diagnostico medico Neumona Nosocomial. Luce atento a intervenciones,
______________________________________________________________________________________________
consciente orientado en tiempo espacio y persona. A la valoracin fsica, cuero cabelludo
______________________________________________________________________________________________
normo implantado, cejas poco pobladas, pabellones auriculares limpios, pupilas isocoricas
______________________________________________________________________________________________
reactivas a la luz, conjuntiva hidratada; A nivel respiratorio, ruidos respiratorios traqueal,
______________________________________________________________________________________________
murmullo vesicular, bronco vesicular audibles con presencia de roncus, trax simtrico con
______________________________________________________________________________________________
expansin forzosa con O2 a travs de traqueosmo a 3ltpm el cual se encuentra limpio, seco
______________________________________________________________________________________________
y sin secreciones con frecuencia respiratoria de 25rpm; A nivel cardiaco, focos cardiacos
______________________________________________________________________________________________
artico, pulmonar, tricspide y mitral audibles sin agregados, llenado capilar a los 2sg, con
______________________________________________________________________________________________
una tensin arterial de 110/85mmgh y frecuencia cardiaca 68ppm; A nivel gastrointestinal,
______________________________________________________________________________________________
mucosa oral hidratada, piezas dentales normo implantadas, sin ausencias, abdomen blando
______________________________________________________________________________________________
no doloroso a la palpacin, dieta lquida a travs de sonda nasogstrica #16 con 3
______________________________________________________________________________________________
evacuaciones diarias, no ftidas, coloracin marrn claro. A nivel genitourinario, genitales
______________________________________________________________________________________________
normo configurados con presencia de sonda Foley #16, conectada a cistoflo, diuresis 8
______________________________________________________________________________________________
veces al da, 1500cc en el turno 1/7, amarillo claro, sin olor. A nivel musculo esqueltico, fx
______________________________________________________________________________________________
a nivel lumbar en L3 y L4, extremidades simtricas normo configuradas, realizando
______________________________________________________________________________________________
movimientos de flexin y extensin dolorosos en miembros superiores, miembros miembros
______________________________________________________________________________________________
inferiores sin movilidad. A nivel tegumentario, palidez cutnea, hidratado, con presencia de
______________________________________________________________________________________________
edema en miembros superiores, escara tipo 4 a nivel lumbar, tipo 2 en glteos y talones, va
______________________________________________________________________________________________
perifrica jelco #22 en miembro superior derecho con venoclisis permeable recibiendo
______________________________________________________________________________________________
hidratacin parenteral con T: 37C. A la apreciacin diagnostica, Dx: Patrn Respiratorio
______________________________________________________________________________________________
Ineficaz. RC: Proceso infeccioso. EV: Proceso Infeccioso. I: Observacin de frecuencia
______________________________________________________________________________________________
respiratoria cada 2 horas, se realizaran aspiraciones SOS, vigilar el buen funcionamiento del
______________________________________________________________________________________________
humidificador, realizar higiene y confort. Andrea Rincn, Yhuriana Cigarra, IUTEPAL,
______________________________________________________________________________________________
Primer Semestre
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
VALORACION
DE SITUACIONES ESPECIALES: (Segn ciclo evolutivo, dinmica familiar, situacin clnica del
______________________________________________________________________________________________
usuario
y normas del servicio)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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