CDIGO FORMATO VERSIN

FORMATO No. 20 - CARACTERIZACIN DE ACCIDENTES / INCIDENTES/ TERCEROS

FO-GIP-069 2.0

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

SUBDIRECCIN GENERAL

DIRECCIN TCNICA

SUBDIRECCIN TCNICA

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO

PERIODO DE INFORME: A

TIPO DE VINCULACION EDAD (aos) GNERO JORNADA DE TRABAJO CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
EVENTO DIAS DE AREA DE LABOR DEL
PROCESO O LUGAR
SEVERIDAD DEL CLASE DE AGENTE DEL PARTE DEL CUERPO
( Segn NTC 3701) ( Segn NTC 3701) MEDIDAS DE
INTERVENCION/ACCIO FECHA DE
FECHA DE OCURRENCIA TERCERO NOMBRE ACCIDENTADO CEDULA CARGO INCAPACIDAD
DIAS PERDIDOS DIAS CARGADOS DIA DE OCURRENCIA
ACCDENTADO
DE OCURRENCIA DEL TIPO DE ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE
AGENTE DE LA LESION TIPO DE LESION
AFECTADA
COSTO TOTAL
NES CORRECTIVAS Y CUMPLIMIENTO
FECHA DE SEGUIMIENTO
ACCIDENTE
PREVENTIVAS
< 20 20 a 40 > 40 MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA CODIGO
FACTORES
PERSONALES
CODIGO
FACTORES DE
TRABAJO
CODIGO ACTOS SUBESTANDARES CODIGO
CONDICIONES
SUBESTANDARES
CON TIEMPO SIN TIEMPO
No. PERDIDO PERDIDO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTRO

(Firma) (Firma)
(Nombre) (Nombre)

Residente SISO del contratista Residente S&SO de la Interventora

 CDIGO FORMATO

FORMATO No. 20 - CARACTERIZACIN DE ACCIDENTES / INCIDENTES/ TERCEROS

FO-GIP-069

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

SUBDIRECCIN GENERAL

DIRECCIN TCNICA

SUBDIRECCIN TCNICA

CONTRATO OBRA No. Escriba el nmero del contrato de obra

CONTRATO INTERVENTORIA No. Escriba el nmero del contrato de interventoria

OBJETO

Escriba claramente el objeto del contrato de ejecucin suscrito

EVENTO TIPO DE VINCULACIN EDAD (aos) GNERO JORNADA DE TRABAJO

REA DE LABOR
FECHA DE TERCER NOMBRE DAS DE DAS DAS DIA DE
No. CON CEDULA CARGO DEL
SIN TIEMPO OCURRENCIA O ACCIDENTADO INCAPACIDAD PERDIDOS CARGADOS OCURRENCIA
TIEMPO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTRO < 20 20 a 40 > 40 MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA ACCIDENTADO
PERDIDO
PERDIDO

Escrib Escrib seale Escriba el Seale

Escriba el Escriba la Escriba la Escriba
a el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba el a el con un Escriba el nmero Escriba el Escriba en Escriba Escriba Escriba la con una Seale con
Escriba tiempo del edad edad Seale con Seale con Escriba el da exactamente
nmer fecha exacta tipo de tipo de tipo de tipo de a x si nombre completo de cedula cargo actual nmeros los exactamen exactament edad actual (X) la una (X) la
el tiempo evento sin actual del actual del una (X) el una (X) el exacto de la el rea en
o de la vinculaci vinculacin vinculaci vincula es de y claro del claro del del das de te los das e los das del jornada jornada de
perdido incluir el accidentad accidenta genero genero ocurrencia donde ocurri
conse ocurrencia n actual actual n actual cin tercer accidentado accidenta accidentado incapacidad perdidos cargados accidentado de trabajo
perdido o do el accidente
cutivo actual tipo do trabajo

(Firma)

Nombre Director de Obra Nombre del residente SISO del contratista

Nombre de la Firma Contratista
CONTRATISTA
 VERSIN

EROS
2.0

CONTRATISTA Escriba el nombre completo del contratista

INTERVENTOR Escriba el nombre completo del interventor

PERIODO DE INFORME: Escriba la fecha dd/mm/aaaa del informe presentado

CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS

PROCESO O LUGAR SEVERIDAD

TIPO DE CLASE DE AGENTE DEL AGENTE DE LA PARTE DEL CUERPO MEDIDAS DE FECHA DE FECHA DE
DE OCURRENCIA DEL TIPO DE LESIN COSTO TOTAL
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE LESIN AFECTADA FACTORES FACTORES DE ACTOS CONDICIONES INTERVENCIN CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO
DEL ACCIDENTE ACCIDENTE CDIGO CDIGO CDIGO CDIGO
PERSONALES TRABAJO SUBESTANDARES SUBESTANDARES

Escriba Escriba Escriba los Escriba las Escriba en Escriba las Escriba la
Escriba el lugar Describa la identifiqu identifiqu identifiqu identifiqu Escriba la
clarament que clase Especifique Especifique describa la parte Escriba los Identifique actos condiciones nmeros medidas de fecha
o sitio en severidad Escriba el tipo ey ey ey ey fecha
e el tipo de el agente del el agente de del cuerpo la cual factores los factores subestandare subestandares el costo intervenci dd/mm/aaaa
donde ocurri del de lesin escriba el escriba el escriba escriba dd/mm/aaaa de
de accidente accidente la lesin fue afectada personales de trabajo s que se que se total del n que se de
el accidente accidente cdigo cdigo el cdigo el cdigo cumplimiento
accidente ocurri presentaron presentaron evento realizaron seguimiento

(Firma)

Nombre Director de la Interventora Nombre del residete SISO de la interventoria

Nombre de la Firma Interventora
INTERVENTORA
 CONTROL DE FORMATO

Cdigo: FO-GIP-069

Nombre del Formato: FORMATO N 20 CARACTERIZACIN DE ACCIDENTES, INCIDENTES, TERCEROS

Documento de Formalizacin: Numero y Fecha:

Dependencia Responsable: SUBDIRECCION GENERAL DE DESARROLLO URBANO

REGISTRAR Y FACILITAR EL ACCESO A LA INFORMACION MINIMA REQUERIDA SOBRE LA CARACTERIZACIN DE LA

Objetivo del Formato: ACCIDENTALIDAD DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA EJECUCION DE LA OBRA

Manual de MANUAL DE SEGUIMIENTO AMBIENTAL PARTA PROYECTOS DE

Documento que lo soporta: Nombre del documento:
Gestin INFRAESTRUCTURA URBANA DEL IDU

Proceso o Procesos a que ESTRUCTURACIN DE PROYECTOS

Pertenece
SUBDIRECCION TECNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIN TECNICA DE EJECUCION
Usuarios que lo utilizan: DEL SUBSISTEMA VIAL, SUBDIRECCION TECNICA DE MANTENIIENTO DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE,
SUBDIRECCIN TECNICA DE MANTENIMIENTO DEL SUBSISTEMA VIAL, CONTRATISTAS DE OBRA E INTERVENTORIA

Original: DEPENDENCIA RESPONSABLE DEL CONTRATO

Control de copias: Copia 1: INTERVENTOR

Copia 2: CONTRATISTA

RECORD DE MODIFICACIN

Fecha Versin Justificacin Documento Soporte

29-Aug-05 1.0 Creacin del formato Resolucin 5608

Actualizacin del formato de acuerdo con la guia de

2.0
normalizacin y la estructura actual de la entidad

Eliminacin: Numero y/o fecha: