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    Ficha Tecnica Ambiental .

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    Nelson Mamani Leon
    Este documento contiene un formato para recopilar información técnica y ambiental de una actividad, obra o proyecto. Solicita detalles sobre la ubicación, actividades, recursos utilizados, infraestructura, generación de contaminantes y una declaración jurada del representante legal certificando la veracidad de la información provista.

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    FICHA TECNICA AMBIENTAL

    Fecha de llenado Nmero de registro

    1. DATOS GENERALES

    1.1. Nombre de la Actividad, Obra Proyecto

    1.1.1. Situacin de la AOP: Proyecto Operacin Ampliacin

    1.2. Razn Social

    1.2.1. Licencia de Funcionamiento Ao emisin

    1.2.2. Domicilio Legal a


    objeto de notificacin:

    1.2.3. Telfono/ Fax

    1.3. Nombre Representante Legal

    Nmero de Documento Identidad:

    1.4 Actividades Desarrolladas:

    1.5 Direccin de la Actividad, Obra o Proyecto:

    1.6 Uso de suelo

    Vivienda Mixto EP ET PI

    1.7 Superficie ocupada por la AOP Superficie total del predio

    1.8 Colindancias de la Actividad Obra o Proyecto:

    Norte
    Sur
    Este
    Oeste
    2. INFORMACION TECNICA DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO:
    2.1.1. Consumo de Recursos naturales, energa elctrica, combustibles y lubricantes:
    Descripcin Cantidad Mensual Unidad Origen

    2.1.2. Materias primas, insumos y materiales


    Descripcin Cantidad Mensual Unidad Origen

    2.1.3. Producto y subproductos obtenidos


    Descripcin Cantidad Mensual Unidad

    2. Infraestructura de servicios:

    2.2.1. Fuente de provisin de agua:

    Red pblica Pozo Otros:

    2.2.2. Descargas de efluentes: Alcantarillado: Si No

    Lugar de descarga de efluentes:

    2.2.3. Conexin de gas natural: Si No

    2.2.4. Servicio de Residuos Slidos: Si No

    Lugar de disposicin de residuos

    2.2.5. Instalacin elctrica realizada por:

    Profesional calificado No calificado


    2.2.6 Datos del personal empleado:

    Calificado No calificado Permanente Temporal

    3. GENERACION DE CONTAMINANTES:

    3.1. Contaminacin atmosfrica:


    Fuente de generacin Caracterstica del Cantidad / Unidad
    contaminante mes

    3.2. Contaminacin Hdrica:


    Fuente de generacin Caracterstica del Cantidad / Unidad
    contaminante mes

    3.3. Contaminacin de suelos:


    Fuente de generacin Caracterstica del Cantidad / Unidad
    contaminante mes

    3.4. Generacin de Residuos Slidos:


    Fuente de generacin Caracterstica del residuo Cantidad / Unidad
    mes

    4. DECLARACION JURADA:

    El suscrito: en calidad
    de Representante Legal, doy fe de la veracidad de la informacin detallada en el presente
    documento y asumo la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor.

    Nombre y Apellidos: Firma: ..

    N de Cedula de Identidad. Lugar y fecha: ...

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