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La historia clnica. Marco legal

Medical history. Legal framework

AUTORA COAUTORES

PROF. OD. SILVIA INS GONZLEZ ABOGADO ROBERTO J. MARIANETTI

Profesora Titular Efectiva Asignatura Clnica Integrada II - Jefe de Trabajos Prcticos Asignatura tica Profesional y
Mdulo 3 - Clnica Preventiva Interdisciplinaria. Profesora Odontologa Sanitaria y Legal. Facultad de Odontologa,
Responsable Ctedra tica Profesional y Odontologa Sanitaria Universidad Nacional de Cuyo. Especialista en Sindicatura
y Legal, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de Concursal y Entes en Insolvencia.
Cuyo. Especialista en Docencia Universitaria. Especialista en E-mail: robertomarianetti@gmail.com
Odontologa Social. Presidenta de la Sociedad Mendocina de OD. ROSANA R. SARLI
Odontologa Legal del Crculo Odontolgico de Mendoza Jefe de Trabajos Prcticos Asignatura Clnica Integrada II-
(COM). Mdulo 3 - Clnica Preventiva Interdisciplinaria. Facultad de
E-mail: sigonzalez00@gmail.com Odontologa, Universidad Nacional de Cuyo. Especialista en
Docencia Universitaria. Especialista en Odontologa Social.
E-mail: rsarli@hotmail.com
OD. CARLOS SPADARO
Docente Ad Honorem Asignatura tica Profesional y
Odontologa Legal, Facultad de Odontologa, Universidad
Nacional de Cuyo. Especialista en Odontologa Legal, egresado
de la Carrera de Odontologa Legal (Tucumn, Argentina).
Especialista en Docencia Universitaria.
E-mail: carlos.spadaro@gmail.com

RESUMEN ABSTRACT
In the health system, the medical history is considered a fundamental
document which provides medical care information, both preventive
La historia clnica se considera un documento primordial en un sis-

and social, since it constitutes a thorough record of the care provided

tema de salud, brindando informacin asistencial, preventiva y

to the patient. This is the reason why it is so important as a legal

social, ya que constituye el registro completo de la atencin pres-

document.
tada al paciente, de lo que se deriva su trascendencia como docu-

Key words: Dentistry - Information - Rights

mento legal.
Palabras clave: Odontologa - Informacin - Derechos

INTRODUCCIN 1. MARCO CONCEPTUAL completa y precisa de la experiencia que

La Historia Clnica es un documento La historia Clnica se introdujo en el el Odontlogo obtiene en su relacin
mdico-legal que incorpora valiosa infor- campo de la medicina por Hipcrates, directa y tcnica con el paciente.(1) Es la
macin sobre la situacin y evolucin cl- quien incluso seal algunas pautas para relacin ordenada de todos los datos y
nica de un paciente a lo largo del proce- la recogida de datos. Es a partir del conocimientos, tanto anteriores, perso-
so asistencial. Todo paciente tiene dere- Renacimiento cuando comienza su prc- nales y familiares como actuales, relativos
cho a que quede constancia de los actos tica generalizada. Desde el punto de vista a un enfermo, que sirve de base para el
mdicos realizados por el servicio de de la legislacin y la tica la Historia juicio acabado de la enfermedad actual.
salud, tanto en el mbito de atencin pri- Clnica es un documento fundamental en Es el pilar del ejercicio profesional, en
maria como de atencin especializada. que se recoge la descripcin ordenada, donde se deja constancia de todo lo

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obrado para resolver el problema de redacta segn su criterio cientfico. derecho a que toda persona que partici-
salud del paciente. (2) b- Historias clnicas cerradas: Existe pe en la manipulacin de la documenta-
diseo predeterminado, con datos preci- cin clnica guarde la debida reserva,
sos y siguiendo un orden expreso. Es salvo expresa disposicin de la autoridad
2. OBJETIVOS decir que se confeccionan bajo una nor- judicial o por autorizacin del propio
Las Historias Clnicas nacieron con un mativa. paciente.
objetivo fundamental, es decir la capta- b1- Historia clnica general: Realizada por e) Autonoma de la Voluntad. El pacien-
cin de datos de los pacientes con la profesionales generalistas, se efecta un te tiene derecho a aceptar o rechazar
finalidad de realizar una asistencia mdi- estudio sistemtico y detenido en rela- procedimientos mdicos, con o sin expre-
ca de la mejor calidad. Los principales cin con los distintos rganos y sistemas. sin de causa, como as tambin a revo-
objetivos son: b2- Historia clnica de especialidad: car posteriormente su manifestacin de
Realizada por profesionales especialistas, la voluntad. Los nios, nias y adolescen-
- Asistencial: Conseguir correcta elabo- como odontlogos. Dan ms extensin a tes tienen derecho a intervenir en los tr-
racin del diagnstico, pronstico y plan aquellos aspectos relacionados con la minos de la Ley N 26.061 a los fines de
de tratamiento. especialidad de que se trate, tomando de la toma de decisin sobre terapias.
- Docente: Conocer la manera de expre- manera sinttica los restantes. Esta lti- f) Informacin Sanitaria. El paciente
sin de las enfermedades, diferencias y ma modalidad es la seguida en la esto- tiene derecho a recibir la informacin
coincidencias de una con otras. Fuente matologa y la odontologa. (1) sanitaria necesaria, vinculada a su salud.
inagotable en el campo de la docencia. g) Interconsulta Mdica. El paciente
- Investigador: Permite delimitar datos tiene derecho a recibir la informacin
nuevos, establecer correlaciones, com- 4. MARCO JURDICO sanitaria por escrito, a fin de obtener una
probar mayor o menor eficacia de trata- - LEY NACIONAL 26.529 (4) Esta ley hace segunda opinin sobre el diagnstico,
mientos. Sirven de base para elaborar referencia a los DERECHOS DEL PACIEN- pronstico o tratamiento relacionados
estudios e investigaciones. TE, HISTORIA CLNICA Y CONSENTI- con su estado de salud.
- Sanitarios: El anlisis de las historias cl- MIENTO INFORMADO con mencin a las
nicas permite conocer las bases epide- caractersticas y condiciones de la
miolgicas de procesos patolgicos, Historia Clnica, a saber: INFORMACIN SANITARIA
datos suficientes para aportar decisiones
sanitarias. La informacin sanitaria es aqulla que,
- Administrativos: A travs de su estudio DERECHOS DEL PACIENTE de manera clara, suficiente y adecuada a
se obtienen datos de relevancia para la la capacidad de comprensin del pacien-
gestin a efectos econmicos y adminis- a) Asistencia. El paciente tiene derecho a te, informe sobre su estado de salud, los
trativos. ser asistido, sin menoscabo y distincin estudios y tratamientos que fueren nece-
- Control de calidad: Una de las formas alguna. El profesional slo podr eximir- sarios realizarle y la previsible evolucin,
precisas para conocer el nivel de calidad se del deber de asistencia cuando se riesgos, complicaciones o secuelas de los
de una institucin asistencial, puesto que hubiere hecho cargo del paciente otro mismos.
a travs de ellas conoceremos los proce- profesional competente.
dimientos, diagnsticos utilizados, los b) Trato digno y respetuoso. El paciente a) Autorizacin. La informacin sanitaria
tratamientos y su eficiencia, los estudios tiene derecho al respeto de sus conviccio- slo podr ser brindada a terceras perso-
epidemiolgicos, etc.(3) nes personales, morales y socioculturales nas, con autorizacin del paciente. En el
y a su intimidad, cualquiera sea su pade- supuesto de incapacidad del paciente o
cimiento. imposibilidad de comprender la informa-
3. ESTRUCTURA c) Intimidad. Toda actividad mdicoasis- cin a causa de su estado fsico o psqui-
Uno de los esquemas ms sencillos a la tencial debe observar el respeto por la co, la misma ser brindada a su represen-
hora de clasificar las historias clnicas es dignidad humana y la autonoma de la tante legal, al cnyuge que conviva con
diferenciarlas en los siguientes grupos: voluntad, as como el debido resguardo el paciente, o a la persona que est a
de la intimidad del mismo y la confiden- cargo de la asistencia o cuidado del
a- Historias clnicas abiertas: No existe cialidad de sus datos. mismo y a los familiares hasta el cuarto
diseo predeterminado, el profesional la d) Confidencialidad. El paciente tiene grado de consanguinidad.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO - Cuando mediare una situacin de en el ao 2001 incluy en su Cdigo de

Se considera a la declaracin de la volun- emergencia, con grave peligro para la tica (Art.- 185): En caso de computa-
tad suficiente efectuada por el paciente, salud o vida del paciente, y no pudiere rizacin de la Historia Clnica, debern
o por sus representantes legales, emitida dar el consentimiento por s o a travs de implementarse sistemas de seguridad
luego de recibir, por parte del profesio- sus representantes legales. suficientes para asegurar la inalterabili-
nal, informacin clara, precisa y adecua- e) Revocabilidad. La decisin del pacien- dad de los datos y evitar el accionar de
da con respecto a: te o de su representante legal, en cuanto violadores de informacin reservada. (8)
a consentir o rechazar los tratamientos Otro paso importante, fue la sancin de
- Su estado de salud. indicados, puede ser revocada. El profe- la ley 25.506, llamada Ley de firma digi-
- El procedimiento propuesto, con espe- sional actuante debe acatar tal decisin, tal que la define como: ... el resultado
cificacin de los objetivos perseguidos. y dejar expresa constancia de ello en la de aplicar a un documento digital un pro-
- Los beneficios esperados del procedi- historia clnica. En los casos en que el cedimiento matemtico que requiere
miento. paciente o su representante legal revo- informacin de exclusivo conocimiento
- Los riesgos, molestias y efectos adver- quen el rechazo dado a tratamientos del firmante, encontrndose sta bajo su
sos previsibles. indicados, el profesional actuante slo absoluto control. La firma digital debe ser
- Los procedimientos alternativos y sus acatar tal decisin si se mantienen las susceptible de verificacin por terceras
riesgos, beneficios y perjuicios. condiciones de salud del paciente que en partes. Dicho de otro modo, que permi-
- Las consecuencias previsibles de la no su oportunidad aconsejaron dicho trata- ta la verificacin de la identificacin del
realizacin del procedimiento propuesto. miento. La decisin debidamente funda- firmante para detectar cualquier altera-
da del profesional actuante se asentar cin del documento digital, posterior a su
a) Obligatoriedad. Toda actuacin pro- en la historia clnica. firma. En sus Art.- 5 y 7, la citada
fesional en el mbito mdico-sanitario, f) Directivas anticipadas. Toda persona norma defini la firma electrnica como:
sea pblico o privado, requiere el previo capaz mayor de edad puede disponer ... el conjunto de datos integrados, liga-
consentimiento informado del paciente. directivas anticipadas sobre su salud, dos o asociados de manera lgica a otros
b) Instrumentacin. El consentimiento pudiendo consentir o rechazar determi- datos electrnicos, utilizado por el signa-
ser verbal con las siguientes excepcio- nados tratamientos mdicos, preventivos tario como su medio de identificacin,
nes, en las que ser por escrito y debida- o paliativos, y decisiones relativas a su que carezca de alguno de los requisitos
mente suscrito: salud. Las directivas debern ser acepta- legales para ser considerada firma digi-
- Internacin. das por el mdico a cargo, salvo las que tal. O sea que si un tercero impugnara
- Intervencin quirrgica. impliquen desarrollar prcticas eutansi- la autenticidad de una firma electrnica,
- Procedimientos diagnsticos y terapu- cas, las que se tendrn como inexisten- ser quien se presume autor de dicha
ticos invasivos. tes. firma quien deber probar su autentici-
- Procedimientos que implican riesgos dad. (9)
segn lo determine la reglamentacin de b) Titularidad. El paciente es el titular de
ley. HISTORIA CLNICA la historia clnica. A su requerimiento
- Revocacin. debe suministrrsele copia, autenticada
c) Exposicin con fines acadmicos. Se a) Historia Clnica Informatizada. El por autoridad de la institucin asistencial.
requiere el consentimiento del paciente o contenido puede confeccionarse en La entrega ser dentro de las cuarenta y
en su defecto, el de sus representantes soporte magntico siempre que se arbi- ocho (48) horas de solicitada, salvo caso
legales, y del profesional de la salud tren todos los medios que aseguren la de emergencia.
interviniente ante exposiciones con fines preservacin de su integridad, autentici- c) Asientos. En la historia clnica se
acadmicos, con carcter previo a la rea- dad, inalterabilidad, perdurabilidad y deber asentar:
lizacin de dicha exposicin. recuperabilidad de datos, con uso de a) La fecha de inicio de su confeccin.
d) Excepciones al consentimiento infor- accesos restringidos y claves de identifi- b) Datos identificatorios del paciente y su
mado. El profesional de la salud quedar cacin, con documentacin que respalde ncleo familiar.
eximido de requerir el consentimiento los datos. Deber conservarse y designar c) Datos identificatorios del profesional
informado en los siguientes casos: responsables que tendrn a su cargo la interviniente y su especialidad.
- Cuando mediare grave peligro para la guarda. d) Registros claros y precisos de los actos
salud pblica. La Asociacin Mdica Argentina (AMA) realizados por los profesionales y auxilia-

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res intervinientes. a) El paciente y su representante legal. a) La fecha de inicio de su confeccin.

e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y b) El cnyuge o la persona que conviva b) Datos identificatorios del paciente y su
patolgicos si los hubiere. con el paciente. ncleo familiar.
f) Todo acto mdico realizado o indicado, c) Los mdicos, y otros profesionales del c) Datos identificatorios del profesional
sea que se trate de prescripcin y sumi- arte de curar, cuando cuenten con expre- interviniente y su especialidad.
nistro de medicamentos, realizacin de sa autorizacin del paciente o de su d) Registros claros y precisos de los actos
tratamientos, prcticas, estudios princi- representante legal. realizados por los profesionales y auxilia-
pales y complementarios afines con el h) Negativa. Frente a la negativa, demo- res intervinientes.
diagnstico presuntivo y en su caso de ra o silencio del responsable que tiene a e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y
certeza, constancias de intervencin de su cargo la guarda de la historia clnica, patolgicos del paciente, si los hubiere.
especialistas, diagnstico, pronstico, dispondr del ejercicio de la accin direc- f) En el caso de las historias clnicas odon-
procedimiento, evolucin y toda otra ta de Habeas Data a fin de asegurar el tolgicas, stas deben contener registros
actividad inherente, en especial ingresos acceso y obtencin de aqulla. odontolgicos que permitan la identifica-
y altas mdicas. Los asientos que se i) Sanciones. El incumplimiento de las cin del paciente.
correspondan con lo establecido en los obligaciones emergentes de la presente g) Todo acto mdico realizado o indica-
incisos d), e) y f) del presente artculo, ley por parte de los profesionales y res- do, sea que se trate de prescripcin y
debern ser realizados sobre la base de ponsables de los establecimientos asis- suministro de medicamentos, realizacin
nomenclaturas y modelos universales tenciales constituir falta grave, siendo de tratamientos, prcticas, estudios prin-
adoptados y actualizados por la pasibles de sanciones, siendo pasibles en cipales y complementarios afines con el
Organizacin Mundial de la Salud, que la la jurisdiccin nacional de las sanciones diagnstico presuntivo y en su caso de
autoridad de aplicacin establecer y previstas en el ttulo VIII de la Ley 17.132 certeza, constancias de intervencin de
actualizar por va reglamentaria. Rgimen Legal del Ejercicio de la especialistas, diagnstico, pronstico,
d) Integridad. Forman parte de la histo- Medicina, Odontologa y Actividades procedimiento, evolucin y toda otra
ria clnica, los consentimientos informa- Auxiliares de las mismas (7). Y en las juris- actividad inherente, en especial ingresos
dos, las hojas de indicaciones mdicas, dicciones locales sern pasibles de las y altas mdicas.
las planillas de enfermera, los protocolos sanciones de similar tenor que se corres- Los asientos que se correspondan con lo
quirrgicos, las prescripciones dietarias, pondan con el rgimen legal del ejercicio establecido en los incisos d), e), f) y g) del
los estudios y prcticas realizadas, recha- de la medicina que rija en cada una de presente artculo, debern ser realizados
zadas o abandonadas, debindose acom- ellas. (4) sobre la base de nomenclaturas y mode-
paar en cada caso, breve sumario del los universales adoptados y actualizados
acto de agregacin y desglose autorizado por la Organizacin Mundial de la Salud,
con constancia de fecha, firma y sello del LEY NACIONAL 26.812 que la autoridad de aplicacin establece-
profesional actuante. r y actualizar por va reglamentaria.
e) Unicidad. La historia clnica tiene Esta ley hace referencia a los REGISTROS Para el caso del inciso f) debe confeccio-
carcter nico dentro de cada estableci- ODONTOLGICOS en ARGENTINA. narse el Registro Odontolgico, integran-
miento asistencial pblico o privado, y Surge de la necesidad de sustituir el Art. te de la historia clnica, en el que se
debe identificar al paciente por medio de 15.- Asientos de la ley 26.529, ya que la deben individualizar las piezas dentales
una clave uniforme. codificacin del Odontograma en la del paciente en forma estandarizada,
f) Inviolabilidad. Depositarios. La histo- Historia Clnica careca de unificacin a segn el sistema dgito dos o binario,
ria clnica es inviolable. Los estableci- nivel nacional, por ello se regla, a travs conforme al sistema de marcacin y colo-
mientos asistenciales pblicos o privados de la presente ley, un ordenamiento jur- res que establezca la reglamentacin.
y los profesionales de la salud, tienen a su dico que lo incluye como documento (5)
cargo su guarda y custodia, debiendo integrante de la misma. A saber: De este modo queda establecida la obli-
instrumentar los medios y recursos nece- ARTICULO 1. Sustityase el artculo 15 gatoriedad a nivel nacional de consignar
sarios a fin de evitar el acceso a la infor- de la Ley 26.529 por el siguiente: los Registros Odontolgicos del paciente
macin contenida en ella por personas Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo que permiten su identificacin por medio
no autorizadas. establecido en los artculos precedentes y del uso del Sistema Dgito dos o binario,
g) Legitimacin. Se encuentran legitima- de lo que disponga la reglamentacin, en ya que es utilizado por la Organizacin
dos para solicitar la historia clnica: la historia clnica se debe asentar: Internacional de Polica Criminal (INTER-

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POL), aceptado por la Federacin Dental Marta Beatriz Maldonado, Perito que delimitan y ordenan, cuyo conoci-
Internacional (FDA), la Organizacin Odontloga Forense del Cuerpo Mdico miento y significado preciso son indis-
Mundial de la Salud (OMS), junto a la Forense de la Justicia Nacional. pensables para actuar conforme a lo que
resolucin de la Asociacin de la ley vigente exige. Es un principio que
Odontlogos Forenses de Sudamrica indica que el desconocimiento o ignoran-
(A.O.F.S.) 2010. (6) CONCLUSIONES cia de la ley no sirve de excusa y no exime
Autora de este trascendente hecho para Para el ejercicio de la Odontologa se han de responsabilidad alguna al profesional
la Odontologa de nuestro pas es la Dra. dictado un conjunto de normas legales de la salud.

BIBLIOGRAFA

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Forense. Centro de Produccin Editorial e Imprenta de la Universidad 7- LEY NA CIONA L N 17.132 - Ejercicio de la Medicina,
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19/11/2009; Boletn Oficial 20/11/2009. Sancionada: Noviembre 14 de 2001. Promulgada de Hecho: Diciembre 11
5- LEY NA CIONA L 26.812 Normativa Modificada: ley 26.529 - de 2001.

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