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Kinesiologa Intensiva]

VENTILACION MECANICA:
Generalidades y Modalidades Tradicionales
Klgo. Daniel Arellano S.
Kinesiologa 2006. 25(4):17 - 25

La ventilacin mecnica ha sido uno de los o Mejorar la Ventilacin alveolar, a travs de

mayores avances de los ltimos tiempos que ha sus parmetros de PaCO2, pH.
cambiado el perfil de la atencin de los pacientes o Mejorar la Oxigenacin arterial (PaO2,
con insuficiencia respiratoria grave. Actualmente SatO2, CaO2)
es imposible pensar en el tratamiento de procesos Cabe considerar que la ventilacin mecnica
fisiopatolgicos agudos graves sin tener en cuenta no necesariamente busca lograr parmetros
la ventilacin mecnica como elemento de normales de oxigenacin y ventilacin, sino
soporte, incluso es impensable concebir una valores adecuados (por ejemplo, hipercapnia
Unidad de Cuidados Intensivos sin ventiladores permisiva, neuroquirrgicos, etc)
mecnicos(1). - Aumentar el Volumen Pulmonar, tanto el
Es indispensable el entendimiento de la volumen pulmonar inspiratorio (a travs del
ventilacin mecnica por parte del Kinesilogo, uso de un volmen corriente o presin
para la aplicacin correcta de las tcnicas inspiratoria) como el volumen pulmonar
kinsicas y la optimizacin del tratamiento espiratorio (a travs del uso de una presin
realizado al paciente. positiva espiratoria que aumenta la capacidad
Los ventiladores mecnicos insuflan un residual funcional: PEEP o CPAP).
flujo de gas al paciente debiendo generar un - Manejo o disminucin del Trabajo
gradiente de presin suficiente como para vencer Respiratorio, con el fin de evitar la
las resistencias impuestas por el sistema sobrecarga de la musculatura ventilatoria y su
respiratorio: la resistencia elstica (dada por la posible fatiga.
elastancia de los tejidos pulmonares) y las
resistencias friccionales. El propsito de la OBJETIVOS CLINICOS:
ventilacin mecnica es reemplazar la funcin del - Revertir la Hipoxemia, aquella refractaria al
rgano intercambiador de gases para mantener uso de oxgeno y que requiere uso de presin
dentro de parmetros ptimos los niveles de CO2 positiva para reclutar unidades alveolares y as
y O2 arteriales, no necesariamente dentro de optimizar la relacin V/Q, mejorando la
parmetros normales (2). oxigenacin (Shunt).
Vale la pena insistir que la ventilacin - Revertir la Acidosis Respiratoria,
mecnica corresponde a un mtodo de soporte generalmente asociada a fatiga muscular,
ventilatorio, a travs del cual se reemplaza la hipoventilacin, etc.
funcin ventilatoria del pulmn, hasta que la - Manejo del Sndrome de Distrs
condicin del paciente mejore. La ventilacin Respiratorio.
mecnica no es considerada una herramienta - Prevenir y revertir atelectasias.
teraputica (3). - Revertir la fatiga muscular, dado que
permite el descanso de la musculatura
OBJETIVOS DE LA VENTILACIN MECANICA: ventilatoria.
- Permite la sedacin y el uso de relajantes
Basado en el Consenso de Ventilacin Mecnica, musculares.
- Disminuye el consumo de oxgeno
realizado en Illinois, USA(4) , los objetivos de
miocrdico y sistmico.
ventilacin mecnica se pueden clasificar en:
- Estabiliza la pared torxica, en casos donde
1. OBJETIVOS FISIOLOGICOS.-
se altera su integridad lo que afecta las
2. OBJETIVOS CLINICOS.
condiciones mecnicas del sistema
respiratorio.
OBJETIVOS FISIOLOGICOS:
- Disminuir la Presin Intracraneal.
- Manejo o apoyo del Intercambio Gaseoso
pulmonar:

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toracopulmonar a la entrada de un volumen o

CONCEPTOS Y DEFINICIONES EN flujo de gas, gracias a lo cual se puede medir
VENTILACIN MECANICA: la distensibilidad esttica del sistema
respiratorio.
VOLUMEN CORRIENTE (VC): 2. Permitira una ventilacin ms homognea,
Cantidad de gas movilizado por el igualando las diferentes constante de tiempo
ventilador mecnico (y/o el paciente) en un ciclo de los distintos alvelos.
ventilatorio.(una respiracin). Se expresa en
unidades de volumen, generalmente mililitros (ml) PRESION INSPIRATORIA MAXIMA (PIM):
o litros (L) (5). Tambin conocida como Presin Inspiratoria Pick
(o pico PIP) y corresponde a la presin generada
FRECUENCIA RESPIRATORIA: para vencer tanto los elementos elsticos como
Nmero de respiraciones realizadas en un resistivos del sistema toracopulmonar a la entrada
minuto (por el VM y/o el paciente). Se expresa en de un volumen o flujo inspiratorio. (Cabe destacar
respiraciones por minuto (rpm) (6) que todo volumen que ocupa un recipiente genera
presin) (9).
VOLUMEN MINUTO:
Volumen de gas movilizado por el VM (y/o
el paciente) en un minuto. El Volumen Minuto PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA
tendr efecto sobre los parmetros ventilatorios y ESPIRACION (PEEP):
se expresa en litros por minuto (LPM). Es una Presin positiva generada en la va area al final
medida de VOLUMEN y corresponde a la FR de la fase espiratoria, que es producida por el
multiplicada por el VC. (7) atrapamiento de un volumen de gas dentro de los
pulmones del paciente dado el cierre parcial de la
FLUJO INSPIRATORIO: vlvula espiratoria del ventilador mecnico. Esta
Corresponde a la velocidad con la cual presin es determinada y programada por el
viaja un volumen de gas por la va area en la operador clnico(8). El objetivo del PEEP es:
inspiracin. Es dependiente del gradiente de 1. Aumenta el reclutamiento alveolar, por
presin generado en el sistema respiratorio. A aumento del volumen pulmonar.
pesar de expresarse tambin en litros por minuto 2. Mejora la oxigenacin arterial, debido al una
(lpm), corresponde a un concepto de mejor relacin V/Q asociada al reclutamiento
VELOCIDAD, por lo que no debe confundirse con alveolar.
el volumen minuto o con un concepto de 3. Mejorar la distensibilidad pulmonar.
volumen(6) 4. Proteccin alveolar, al disminuir el stress
producico por el constante cierre y reapertura
TIEMPO INSPIRATORIO: alveolar
Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio Cuando este nivel de presin positiva est
hacia los pulmones. Durante este perodo se asociada slo a ventilacin espontnea del
genera presin positiva. Generalmente debe tener paciente, se denomina Presin Positiva
una relacin con el tiempo espiratorio (relacin I:E) Continua en la Va Area (CPAP) (8).
no menor a 1:1,5 para evitar el atropamiento
areo.
PRESIN MEDIA DE LA VA AREA (PMVA) (9).:
TIEMPO DE PAUSA INSPIRATORIA: La PMVA corresponde a la presin promedio
Tiempo posterior al tiempo inspiratorio, en el cual generada en la va area, medida en un nmero
ocurre un cierre de las vlvulas tanto inspiratoria determinado de respiraciones. Esta es la presin
como espiratoria del ventilador mecnico, que ser transmitida hacia los otros sistemas
produciendo de esta forma que el volumen afectando la funcin de stos, como por ejemplo
inspiratorio se manntenga por un perodo de sobre el retorno venoso, la Presin Intracraneana,
tiempo en los pulmones. El tiempo de pausa etc. La PMVA est determinada por la
tendra dos utilidades para el clnico(7): programacin del VM y las condiciones del
1. Permite medir la presin de pausa, que paciente, afectndola dierectamente la Frecuencia
corresponde a la presin generada para Respiratoria, el tiempo inspiratorio, la Presin
vencer la resistencia elstica del sistema

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Inspiratoria Mxima, la Relacin I:E y, en especial, ventiladores mecnicos se pueden clasificar

el PEEP. en:
CLASIFICACION D ELOS VENTILADORES a) Ventiladores Neumticos:
MECANICOS Son aquellos ventiladores que slo requieren
la conexin a una fuente de gas para ser
Los ventiladores mecnicos pueden ser operativos. El paso de gas, asociado a
clasificados segn distintos criterios y sistemas de vlvulas, componentes fludicos,
caractersticas especiales, aqu se enumeran los inyectores y otros mecanismos, permite la
considerados ms importantes(10): programacin de presiones y/o volmenes,
frecuencia respiratoria, flujo, tiempo
Segn la PRESION GENERADORA DEL CICLO, inspiratorio y otros parmetros.
los ventiladores mecnicos se pueden clasificar Su principal ventaja radica en la no necesidad
en: de requerir energa elctrica, pero son equipos
Ventiladores de Presin Negativa menos confiables en la entrega de volmenes
Extratorxica: Son aquellos ventiladores y presiones. Su principal uso actualmente es
que generan una presin negativa que se como equipos de transporte.
transmite al trax del paciente, lo que
genera un gradiente de presin que b) Ventiladores Elctricos:
permite la entrada de un flujo inspiratorio a Son aquellos equipos que requieren una
la va area. Estos ventiladores fueron los fuente elctrica para ser operativos. Estn
primeros en usarse como mtodo de asociados a sistemas microprocesados, por lo
apoyo ventilatorio durante la crisis de que son ms exactos en la entrega de
poliomielitis (aos 50) y los ms conocidos volmenes, presiones y otros parmetros. Su
son el Iron Lung, pulmotor. desventaja radica en la necesidad de una
Estos ventiladores tienen la fuente elctrica, aunque actualmente poseen
ventaja de no ser invasivos, adems de sistemas de respaldo elctrico (bateras
permitir una respiracin ms fisiolgico, recargables) para asegurar una mayor
pero son equipos muy grandes y autonoma.
aparatosos, por lo que limitan el examen
clnico del paciente, la instalacin de 2. Segn el TIPO DE FLUJO ENTREGADO los
accesos venosos, sistemas de ventiladores mecnicos se pueden clasificar
monitorizacin, etc. Estos equipos se en ventiladores de:
utilizan en la actualidad principalmente en a) Flujo de Demanda:
pacientes con alteraciones Son aquellos ventiladores que entregan un
neuromusculares, donde requieren flujo de gas slo cuando el paciente lo
asistencia ventilatoria parcial requiere. Cuando no se da esta condicin, no
(generalmente en las noches) para dar existe paso de gas en el circuito del paciente.
reposo a su musculatura ventilatoria. Dado que estos equipos entregan un flujo de
Ventiladores de Presin Positiva gas slo cuando el paciente lo requiere, deben
Intratorxica: Son ventiladores que tener sistemas de gatillaje, por lo cual es
insuflan un volumen de gas en la va area importante la programacin adecuada de la
del paciente y generalmente requieren la sensibilidad del equipo.
instauracin de una va area artificial b) Flujo Continuo:
para su uso ptimo. Son equipos ms Por el circuito de estos ventiladores siempre
verstiles, universales y que permiten la existe el paso de unflujo de gas de base, lo
monitorizacin del paciente y uso de que asegura y barrido ptimo del gas espirado
accesos venosos. por el paciente, adems de permitir en forma
ms segura la ventilacin espontnea,
especialmente en pacientes peditricos y
CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES DE neonatales prematuros. Este paso de un flujo
PRESION POSITIVA: de gasde base, se conoce como bias flow en
algunos ventiladores para adultos.
1. Los VM de Presin Positiva pueden ser
clasificados segn la FUENTE DE ENERGIA
que permite la operacin de estos equipos, los

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Gatillado por Tiempo y por el Paciente:

Este tipo de gatillaje est en relacin con la
3. CLASIFICACION DE CHATBURN (11): modalidad ASISTIDO/CONTROLADO,
Robert Chatburn clasific los ventiladores donde la frecuencia respiratoria dependen
mecnicos (o modalidades ventilatorias), de una frecuencia prefijada por el clnico
subdividiendo el ciclo en 4 fases: (controlado: gatillada por tiempo) y adems
- Fase de Cambio de Espiracin a puede ser gatillado por el paciente (cuando
Inspiracin (Gatillaje o Trigger) ste supera un umbral de presin o flujo
- Fase Inspiratoria (Limitacin) predeterminado) (asistida)
- Fase de Cambio de Inspiracin a
Espiracin (Ciclaje) Gatillado Manualmente: Son todos
- Fase Espiratoria (Nivel basal) aquellos ventiladores en los cuales se puede
generar un ciclo ventilatorio en forma
a) Gatillaje (Trigger): externa al esfuerzo del paciente, a travs de
El gatillaje corresponde al esfuerzo umbral que la activacin de un mando en el mismo VM.
debe realizar el paciente para que el ventilador
entregue un ciclo ventilatorio (en este caso b) Limitacin: La limitacin corresponde a la
una respiracin asistida). Este valor umbral es variable que se mantiene constante durante la
lo que se conoce como sensibilidad. Segn el fase inspiratoria. Segn este concepto un
mecanismo de gatillaje, los ventiladores (o sus ventilador puede ser:
modalidades) se pueden clasificar en:
Gatillado por Tiempo: Es todo ventilador Limitado por Flujo: Son aquellos ventiladores
que permita programar una frecuencia que poseen una modalidad ventilatoria donde
respiratoria y determina una ventilacin el flujo inspiratorio se mantiene constante
CONTROLADA. Aqu el comienzo de un durante todo el ciclo inspiratorio. (Por ejemplo,
ciclo ventilatorio est determinado por el CMV controlado por volumen y flujo
paso de un perodo de tiempo previamente constante). Este concepto implica que la
fijado y en relacin directa a la frecuencia velocidad de entrada del gas a la va area del
respiratoria programada. paciente es siempre la misma.
Gatillado por el paciente: Estos
ventiladores generarn un ciclo ventilatorio Limitada por Presin: En este caso, el
cuando capten un esfuerzo umbral del parmetro constante durante la inspiracin es
paciente previamente fijado (sensibilidad). la Presin (Por ej. ventilacin controlada por
Este concepto est asociado la modalidad Presin, PCV, Presin de Soporte).
ASISTIDA. Este tipo de gatillaje puede ser
de dos tipos:
Gatillado por Presin: En este caso el c) Ciclaje: El trmino ciclaje tiene relacin con la
paciente debe generar una presin variable que servir de estmulo para poner fin
negativa predeterminada como valor a la fase inspiratoria. Esta variable
umbral, para que el ventilador mecnico generalmente es prefijada por el operador.
responda entregando un volumen o flujo Segn este criterio un ventilador (o modalidad
inspiratorio durante el ciclo ventilatorio. ventilatoria) puede ser definida como:
Gatillado por Flujo: Aqu el paciente Ciclada por Volumen: En este caso la fase
tambin debe generar un esfuerzo inspiratoria finalizar cuando se alcance un
inspiratorio, pero el ventilador captar volumen corriente prefijado por el operador
como valor umbral (para iniciar el ciclo (Por ej. Ventilacin Controlada por Volumen)
inspiratorio) un esfuerzo expresado en Ciclada por Presin: La fase inspiratoria
un flujo inspiratorio mnimo y no en una durar hasta lograr una presin
presin negativa. predeterminada (Por ej. los primeros
Los ventiladores gatillados por flujo son ventiladores con PCV, PR II, Birdmark,etc)
ms sensibles que los gatillados por Ciclada por Tiempo: Aqu la fase
presin, por lo tanto requieren un inspiratoria finalizar cuando se complete un
esfuerzo menor por parte del paciente. tiempo inspiratorio previamente fijado. En
general, todo ventilador que permita fijar un

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tiempo inspiratorio podra ser ciclado por Flujo Cuadrado Flujo Desacelerante
tiempo.
Ciclada por Flujo: La inspiracin finalizar
cuando se alcance un flujo inspiratorio
previamente fijado (Por ej. PSV)
Flujo Acelerante Flujo S inusoidal

d) Nivel Basal:
Esta clasificacin determina si posee un valor
de presin positiva de base (PEEP o CPAP)
Figura 1. Patrones de Flujo: A) Flujo Cuadrado (el gas entra al
pulmn siempre a la misma velocidad. B) Flujo Desacelerante
(El gas entra cada vez ms despacio) C)Flujo Acelerante (El gas
MODALIDADES VENTILATORIAS entra cada vez ms rpido) D) Flujo sinusoidal (este patrn de
flujo intenta simular un patrn de flujo espontneo)
TRADICIONALES
Corresponde a las formas o modos de entregar un Cabe destacar que en las modalidades
flujo de gas al paciente, con mayor o menor controladas por volumen la aplicacin de tcnicas
cooperacin por parte de ste. Estas modalidades kinsicas podr aumentar o disminuir la presin de
pueden entregar tres tipos de respiraciones (12): la va area, segn el tipo de maniobra utilizada y
- Respiraciones mandatorias, que corresponde la calidad en la tcnica de aplicacin.
a aquellas realizadas exclusivamente por el - Presin Control: en este caso la presin
ventilador mecnico, donde no existe inspiratoria es prefijada por el operador, y el
participacin por parte del paciente. volumen de gas movilizado (VC) depender de
- Respiraciones asistidas, donde el ciclo las condiciones mecnicas del sistema
inspiratorio es comenzado o gatillado por el respiratorio y la participacin del paciente. Las
paciente, y el volumen movilizado en cada ciclo modalidades controladas por presin
ventilatorio es realizado mayormente por el generalmente se caracterizan por generar
ventilador mecnico. El esfuerzo del paciente se curvas de presin cuadradas asociadas a flujo
limita al necesario para gatillar el equipo, ya sea inspiratorio desacelerante. (Fig. 2)
logrando una presin negativa o un flujo
inspiratorio predeterminado, y que sirve de Volumen Control Presin Control
estmulo para que el ventilador genere un ciclo Presin Presin
de presin positiva.
- Respiraciones espontneas, en las cuales el
esfuerzo es realizado por el paciente y el Flujo Flujo
volumen movilizado depender de las
condiciones mecnicas de su sistema
respiratorio, del esfuerzo muscular generado y
del apoyo ventilatorio que le est entregando el Flujo Flujo
equipo.
Las distintas modalidades ventilatorias, segn sus
caractersticas permitirn diferentes Figura 2: Diferencias entre curvas de presin, flujo y volumen en Presin Control y
Volumen Control
combinaciones de estos tipos de respiraciones.
Estas modalidades puede tener dos tipos de
Las modalidades ventilatorias ms usadas y
control(13):
- Volumen Control, donde el VM entrega un tradicionales son: (15)
volumen corriente predeterminado, y la presin - Ventilacin Mandatoria Controlada (CMV)
que este volumen produzca depender de las - Ventilacin Asistida Controlada (A/C)
condiciones mecnicas del sistema respiratorio - Ventilacin Mandatoria Intermitente
(distensibilidad y resistencia) y el grado de Sincronizada (SIMV)
participacin que tenga el paciente en la - Presin de Soporte
ventilacin. En este modo de control el VC
puede ser entregado con diversos patrones de
Flujo Inspiratorio (Flujo constante, ascendente,
descendente, sinusoidal) (Fig.1) (14).

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VENTILACION MANDATORIA CONTROLADA: Dado que el paciente puede gatillar ciclos

Corresponde a una modalidad ventilatoria idnticos a los mandatorios, frente a una
donde el volumen corriente (o presin inspiratoria), taquipnea se puede llegar a hiperventilar al
el flujo, la frecuencia respiratoria y tiempo paciente o aumentar el riesgo de hiperinflacin
inspiratorio son realizados por el ventilador segn dinmica (autopeep). Cabe destacar que cuando
los parmetros programados. En este caso no el paciente no gatilla el VM, este modo ventilatorio
existe participacin del paciente en la ventilacin y se comporta como CMV, el cual est asociado a
el tipo de respiraciones generadas son un mayor riesgo de desarrollar disfuncin
mandatarias (Fig.3) (16). diafragmtica asociada a la ventilacin mecnica
(VIDD) (17).
Presin

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE

SINCRONIZADA (Fig.5):
Esta modalidad permite respiraciones
Tiempo mandatorias y espontneas, es decir, tiene una
Fig. 3. Ventilacin Mandataria Controlada (Controlled Mandatory frecuencia respiratoria de base que es generada
Ventilation, CMV). Modalidad caracterizada por no existir por el equipo, entre las cuales el paciente puede
participacin activa del paciente en la ventilacin.
realizar respiraciones espontneas. El volumen
minuto depender del volumen mandatorio ms el
Es una modalidad til en pacientes que volumen movilizado por el paciente(16).
requieren apoyo ventilatorio completo. En En este modo, el ventilador genera sus
pacientes con actividad ventilatoria propia este ciclos mandatorios sincronizndose con la fase
modo puede ser molesto y provocar asincrona inspiratoria (presin negativa) del ciclo generado
entre el paciente y el equipo, con un mayor riesgo por el paciente.
de generar complicaciones. En esta modalidad el
volumen minuto es relativamente constante.
Los ventiladores actuales permiten una PRESION DE SOPORTE:
modalidad Asistido/Controlado (A/C), en la cual, el La Presin de Soporte (PS) consiste en una
paciente puede generar esfuerzos ventilatorios presin generada por el ventilador mecnico para
propios. En este caso el esfuerzo del paciente se asistir las respiraciones espontneas del paciente,
limita al necesario para gatillar el ventilador ya sea con el fin de lograr un volumen corriente que
logrando una presin negativa o un flujo satisfaga sus demandas ventilatorias (Fig.6). La
inspiratorio predeterminado (concepto denominado PS es una modalidad gatillada por el paciente,
sensibilidad), y que sirve de estmulo para que el limitada por presin y ciclada por flujo (ya que el
ventilador genere un ciclo de presin positiva. La tiempo inspiratorio finaliza cuando el flujo
modalidadA/C permite respiraciones mandatorias y inspiratorio cae hasta un valor predeterminado en
asistidas, por lo cual el volumen minuto puede ser el equipo o programado por el operador) (15,16,18).
variable (Fig.4) (16).
Presin

Presin

PEEP

Tiempo

Presin

Tiempo CPAP

FiguraFigura
5. Ventilacin Mandatoria
5. Ventilacin Intermitente Sincronizada
Asistida-Controlada (A/C).(SIMV).
En estaEn modalidad
esta modalidad el Tiempo
ventilador asegura un
el paciente nmero
puede de respiraciones
participar, de base entre
comenzando las cuales el
o gatillando elpaciente
ciclo
puedeventilatorio,
generar respiraciones espontneas.
el cual tendr las mismas caractersticas de un ciclo
Figura 7. CPAP y PEEP. La diferencia entre PEEP y CPAP radica en
mandatorio. Ntese la generacin de presin negativa dada por el
la presencia de respiracin espontnea o modos ventilatorios
frente a una presin positiva de base

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En PS, el paciente determina la frecuencia Tanto el CPAP como el PEEP (Fig.7)

respiratoria, el tiempo inspiratorio y el volumen corresponden a una presin positiva de base que
corriente, segn su esfuerzo ventilatorio. es mayor a la atmosfrica(15). Esta presin positiva
La PS puede ser utlizada en toda modalidad es producida por un volumen de gas que
donde existan respiraciones espontneas del permanece en el sistema respiratorio con el fin de
paciente, es decir , en CPAP y asociada a SIMV. aumentar la capacidad residual funcional (ver
Los VM de ultima generacin han incorporado conceptos y definiciones: PEEP / CPAP).
nuevos elementos a esta modalidad, que
optimizan su aplicacin y mejoran la sincrona con
el paciente (por ejemplo rise time, sensibilidad
espiratoria, etc.) (18).
BIBLIOGRAFIA
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Philadelphia, 2002
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Volume Pattern Respir Care (2002) 47(3):
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- Ventilacin Asistida Proporcional
Injury Respir Care (2005) 50(2):235244.
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Volume Pattern Respir Care (2002) 47(3):
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Edition. Editorial Delmar. New York, 1999
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Ventilation. Editorial Saunder. Philadelphia,
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2001
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Ventilators Respir Care(1992) 37: 1009-1025
- Presin Positiva al Final de la Espiracin
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(PEEP: Positive End Expiratory Pressure)
Mechanical Ventilators En Mechanical
- Presin Positiva Continua en la Va Area
Ventilation, Physiological and Clinical
(CPAP: Continuous Positive Airways pressure)
Applications Editorial Mosby . Missouri 1998

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