Rev Iberoam Cir Mano.

2015;43(2):122---127

cirugadelamano
REVISTA IBEROAMERICANA DE

www.elsevier.es/ricma

TCNICA QUIRRGICA

Tcnica de sutura tendinosa un paso, 4-hilos

Kessler-Tsuge
F. Corella a,b, , C. Renner c , M. del Cerro b y M. Ocampos a,b

a
Servicio de Traumatologa, Hospital Infanta Leonor, Madrid, Espana
b
Unidad de Ciruga de Mano, Hospital beata Mara Ana, Madrid, Espana
c
Departamento de Extremidad distal Arthrex, Munich, Alemania

Recibido el 1 de septiembre de 2015; aceptado el 23 de septiembre de 2015

Disponible en Internet el 21 de octubre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen A pesar de haber numerosas tcnicas de sutura tendinosa y de no existir un acuerdo
Tcnicas de sutura; general sobre cul es la mejor, s hay acuerdo en las caractersticas generales que debe tener
Tendn exor; una buena sutura. Debe ser sencilla su realizacin, tener nudos bloqueados, conseguir una
Sutura tendn exor aposicin sin tensin y perfecta de los extremos tendinosos con un mnimo o ningn gap en el
sitio de la reparacin sin producir una lesin de la vascularizacin del tendn y con una fuerza
y resistencia sucientes para permitir una movilizacin precoz.
En este trabajo presentamos una nueva tcnica quirrgica cuyo diseno sigue 5 principios:
(1) cruzar la zona de reparacin solo 2 veces para hacer ms sencilla la tcnica y la aposicin
perfecta de los cabos tendinosos; (2) conseguir una sutura de 4 hilos de un material resistente;
(3) evitar nudos abultados en el sitio de reparacin, para facilitar la reparacin con el menor
material interpuesto; (4) evitar nudos abultados sobre la supercie del tendn, de tal forma
que la sutura deslice mejor bajo las poleas; y (5) con una resistencia y fuerza superiores a las
admitidas como ptimas.
2015 SECMA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Flexor tendo suture technique single-throw, 4-strand Kessler-Tsuge

Suture techniques;
Abstract Despite there are lot of surgical sutures techniques and there is no consensus about
Flexor tendon;
which one is the best, there is an understanding about the general characteristic a good suture
Flexor tendon suture
should have. Its performance needs to be easy, with secured knots, smooth end-to-end ten-
don apposition, with a minimal to no gapping at the repair site, avoiding injury to tendon
vasculature, and having enough strength for early active postoperative motion.
We present in this paper a new surgical technique that follows ve principles in its design: (1)
crossing only twice the repair site, in order to make an easier technique and obtain an accurate
coaptation of the tendons ends; (2) a 4-strand suture technique, with a strong material; (3)
avoiding bulky knots in the repair site, in order to make the tendon heal better with the less

Autor para correspondencia..

Correo electrnico: Fernando.corella@gmail.com (F. Corella).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ricma.2015.09.002
1698-8396/ 2015 SECMA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Tcnica de sutura tendinosa un paso, 4-hilos Kessler-Tsuge 123

material interposed; (4) avoiding bulky knots over the tendon, in order to make the tendon slide
better under the pulleys; and (5), with a resistance and strength higher than the ones admitted
as optimal.
2015 SECMA. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin Para conseguir el primer y segundo objetivo, es decir un

solo paso por la zona de reparacin, pero con 4 hilos de
A pesar de estar descritas mltiples tcnicas quirrgicas un material sucientemente resistente, se us una sutura
para la reparacin de una seccin tendinosa, no existe tipo FiberLoop (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) (g. 1). Al
acuerdo general sobre la mejor de ellas1 . S hay un acuerdo ser doble, permite una sutura de 2 hilos en cada paso,
sobre las caractersticas ideales que debe tener cualquier es decir con solo 2 pasos se obtiene una reparacin de 4
sutura y en que el mejor resultado funcional deriva de hilos. Este tipo de sutura est compuesta por Fiberwire
comenzar un tratamiento de movilizacin precoz2 . (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.). Se ha visto en estudios
Strikland3 ha denido 6 caractersticas ideales que debe- biomecnicos7 , que es el doble de fuerte que un mono-
ra tener una reparacin tendinosa. Deba ser fcil la lamento tipo Prolene (Ethicon, Somerville, NJ, EE. UU.) y
realizacin de la sutura, tener nudos bloqueados, conse- casi tanto como una sutura de acero Stainless Steel (Ethi-
guir una aposicin sin tensin y perfecta de los extremos con, Somerville, NJ, EE. UU.). De esta forma con solo 2 pasos
tendinosos, con un mnimo o ningn gap en el sitio de la y 4 hilos, tericamente se podra conseguir una resistencia
reparacin, sin lesionar la vascularizacin del tendn y con similar a 8 hilos de un monolamento.
una sutura de fuerza y resistencia sucientes para permitir Para el tercer y cuarto objetivos se realiz un diseno com-
una movilizacin precoz. binando una sutura tipo Kessler en un cabo y tipo Tsuge en el
Posteriormente Tang y Xie4 describieron las 10 caracte- otro. Los nudos de la sutura se entierran dentro del tendn a
rsticas biomecnicas que afectaban a la fuerza y resistencia travs de una incisin longitudinal del mismo, de esta forma
de la sutura: (1) el nmero de hilos de sutura, (2) la tensin se evita que la sutura quede dentro de la zona de reparacin
de la reparacin, (3) el tipo de sutura central, (4) el tipo de o sobre la supercie del tendn.
nudo, (5) el tamano del punto de bloqueo en el tendn, (6) Por ltimo, para comprobar que la sutura tena unas
el dimetro de la sutura, (7) las propiedades del material caractersticas de fuerza y resistencia aceptables, se rea-
de sutura (8) el tipo de sutura epitendinosa, (9) la curvatura liz un estudio biomecnico8 . Segn los estudios de Tang la
de la trayectoria del tendn en el sitio de reparacin, y (10) fuerza generada durante la exin de los dedos es de 1-35 N,
sobre todo, el estado (biolgico) del tendn. por tanto para permitir una movilizacin precoz la sutura
Teniendo en cuenta las caractersticas ideales que debe debe tener una resistencia nal de 40-50 N y una resistencia
tener una reparacin tendinosa y las caractersticas bio- a la apertura (gap) de 20-30 N. En nuestro estudio biome-
mecnicas que inuyen en la resistencia de la sutura, se cnico se demostr que la resistencia nal fue de 60,4 N sin
ha disenado una tcnica de sutura tendinosa que pretende sutura epitendinosa y de 64 con ella. Por otra parte, la resis-
alcanzar 5 objetivos: (1) cruzar la zona de reparacin solo tencia a la apertura fue de 36,2 N sin sutura epitendinosa y
2 veces para hacer ms sencilla la tcnica y la aposicin de 47,2 N con ella.
los cabos tendinosos; (2) conseguir una sutura de 4 hilos de Es decir, este tipo de sutura tiene unas caractersticas
un material resistente; (3) evitar nudos abultados en el sitio biomecnicas aceptables, permite una reparacin no abul-
de reparacin, para facilitar la cicatrizacin con el menor tada al tener los hilos dentro del tendn y, al pasar solo 2
material interpuesto; (4) evitar nudos abultados sobre la
supercie del tendn, para facilitar el deslizamiento bajo
las poleas; y (5) tener una resistencia y fuerza superiores a
las admitidas como ptimas.
En el presente trabajo se presenta la tcnica quirrgica
para su realizacin.

Indicaciones y contraindicaciones
La tcnica quirrgica se puede realizar en secciones tendi-
nosas de los tendones exores en zonas ii-v de Verdan5 y en
seccin de tendones extensores en zona v-viii de Kleinert6 ,
donde su estructura es ms circular y permiten una sutura
central.

Anatoma quirrgica y justicacin

Figura 1 Material necesario para la tcnica de sutura ten-
Como se ha mencionado, el objetivo fue disenar una tcnica dinosa un paso, 4-hilos Kessler-Tsuge. FiberLoop (Arthrex,
de sutura que cumpliese 5 principios. Naples, FL, EE. UU.), aguja viuda, aguja intramuscular 21 G.
124 F. Corella et al.

Figura 2 A. Incisin longitudinal de 1 cm, en la cara volar del tendn, comenzando a 1 cm de la supercie de corte. B-D. Punto
bloqueado con el FiberLoop (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.) y se introduce la sutura en el interior de la incisin, desde el lado
donde se ha realizado el nudo de bloqueo. E-F. Se introduce nuevamente la aguja en la incisin longitudinal, siguiendo la direccin
del tendn se saca en el lado en el que se haba realizado el primer punto de bloqueo. Se coloca una aguja intramuscular para que
los hilos no se introduzcan dentro de la incisin.

veces por la zona de reparacin, permite una tcnica precisa En este momento, se introduce nuevamente la aguja en la
y sencilla, evitando la complejidad que tiene una reparacin incisin longitudinal y siguiendo la direccin longitudinal del
de ms de 4 hilos con varios pasos a travs del tendn. tendn se saca en la zona de corte del cabo proximal, en el
lado en el que se haba realizado el primer punto de bloqueo.
Tcnica quirrgica Para que los hilos no se introduzcan dentro de la incisin, se
coloca una aguja intramuscular para bloquearlos, entre los
hilos y el tendn, de forma perpendicular (g. 2E-F).
Cabo proximal
Cabo distal
Se realiza una incisin longitudinal de aproximadamente
1 cm, en la cara volar del tendn, comenzando a 1 cm de En el cabo distal se realiza una sutura tipo Kessler modi-
la supercie de corte (g. 2A). En estudios biomecnicos, se cado. Nuevamente es fundamental que el tamano del marco
ha demostrado que el tamano del tejido que ja la sutura sea de 1 cm (g. 3).
central, inuye en la resistencia de esta, siendo 1 cm la dis- Es importante traccionar la sutura tras cada paso, ya que
tancia recomendada por varios autores9---11 . Por este motivo al tratarse de una sutura trenzada, no desliza tan bien como
la incisin central se debe realizar a 1 cm del extremo. un monolamento y si se bloquea es muy difcil hacer que
Al lado de esta incisin se realiza un punto bloqueado deslicen los extremos una vez realizado el marco.
con el FiberLoop (Arthrex, Naples, FL, EE. UU.). El tamano
de tejido del nudo de bloqueo debe ser al menos de 2 mm Anudado
para que tenga una resistencia adecuada4 . A continuacin,
introducimos la sutura en el interior de la incisin, desde el Por ltimo, la aguja se introduce nuevamente en el cabo pro-
lado donde se ha realizado el nudo de bloqueo (g. 2B-D). ximal, para salir al lado de la incisin longitudinal (g. 3D).

Figura 3 A-B. Se realiza una sutura tipo Kessler modicado en el cabo distal. C. Se introduce nuevamente la aguja en el cabo
tendinoso proximal. D. Se cierra el espacio entre los dos cabos.
Tcnica de sutura tendinosa un paso, 4-hilos Kessler-Tsuge 125

Figura 4 A. La sutura se introduce en el cabo proximal y se saca al interior de la incisin longitudinal. B-E. Se corta uno de los
hilos de la sutura. El que permanece unido a la aguja se pasa bajo los hilos bloqueados siguiendo la aguja intramuscular. F. Se anudan
ambos cabos de la sutura quedando as los nudos de la sutura central en el interior de la incisin longitudinal y fuera de la zona de
reparacin.

Se introduce otra vez en el tendn y se saca en la incisin Seguimos el protocolo recomendado por Tang12 (g. 6).
longitudinal (proximalmente a los hilos bloqueados por la Primeros 3-5 das: se mantiene en reposo el dedo, para
aguja intramuscular) (g. 4A). evitar que una movilizacin demasiado precoz aumente el
En este momento, se corta uno de los hilos de la sutura. sangrado y el riesgo de mayor tejido broso. Se inmoviliza
El que permanece unido a la aguja se pasa bajo los hilos con una frula de termoplstico con la muneca en 20-30
bloqueados sobre la aguja intramuscular. Para ello se coloca de exin, la articulacin MF tambin en ligera exin y las
la punta de la aguja del FiberLoop (Arthrex, Naples, FL, EE. articulaciones interfalngicas en extensin completa.
UU.) en el interior de la cnula de la aguja intramuscular y Cinco das hasta tercera semana: se comienza con movi-
se empuja y acompana hasta sacarla por debajo de los hilos miento de exin pasiva completa y exin activa hasta
de forma sencilla (g. 4B-E). un tercio o la mitad del rango de movimiento completo
De esta manera queda una de las hebras por encima de los (no debe llegar al cierre completo en esto momento).
hilos bloqueados y la otra por debajo. Se anudan ambos, con Se realizan tambin ejercicios de extensin activa. El
lo que se consigue aproximar aun ms los extremos tendino- paciente contina inmovilizado con la misma ortesis de
sos, quedando as los nudos de la sutura central en el interior termoplstico
de la incisin longitudinal y fuera de la zona de reparacin Tercera semana a quinta semana: se cambia la orte-
(g. 4F). sis, inmovilizando la muneca en ligera extensin de 30 .
Por ltimo, para ocultar los hilos, se sacan proximalmente Se continan los ejercicios de movilidad pasiva completa,
siguiendo la direccin de la incisin longitudinal. Uno usando extensin activa y exin activa hasta llegar a los dos tercios
la aguja a la que permanece unido y el otro utilizando una del rango de movimiento completo. Hasta pasar la quinta
aguja viuda. Se consigue as que no haya ningn nudo sobre semana no se debe realizar un cierre completo y fuerte del
la supercie del tendn (g. 5). dedo, ya que la tensin sobre la sutura, en el ltimo tercio
Una vez terminada la sutura central se realiza una sutura del cierre, aumenta mucho y se pueden producir rupturas
epitendinosa con un hilo tipo monolamento de 5/0 o 6/0. secundarias sobre un tendn todava no resistente.
La tcnica completa en cadver se puede visualizar en Quinta semana a octava: a partir de la quinta-sexta
el siguiente enlace (video 1). La tcnica in vivo se puede semana la ortesis se retira y se permite un rango de exin
visualizar en el mismo enlace (video 2). completo. A partir de la octava semana el paciente puede
realizar una vida normal.
Postoperatorio
Complicaciones
Si de forma intraoperatoria se comprueba que la calidad
de la reparacin es adecuada, se inicia un tratamiento de Las complicaciones que puede tener esta tcnica son las
rehabilitacin con una movilizacin activa precoz. mismas que pueden existir con cualquier otra tcnica de

Figura 5 A. Para ocultar los hilos, se sacan proximalmente siguiendo la direccin de la incisin longitudinal. B. Se consigue que
no haya ningn nudo sobre la supercie del tendn ni en la zona de cicatrizacin.
126 F. Corella et al.

Figura 6 Hasta la tercera semana: ortesis de termoplstico con muneca en 20 -30 de exin, articulacin MF en ligera exin
y articulaciones interfalngicas en extensin completa. Se realiza movimiento de exin pasiva completa y exin activa hasta un
tercio del rango de movimiento completo.
Tres semanas a quinta semana: ortesis de termoplstico con muneca en ligera extensin de 30 . Se contina con movilidad pasiva
completa, y exin activa hasta llegar a los dos tercios del rango de movimiento completo (evitando cerrar el ltimo tercio hasta
la sexta semana).

sutura tendinosa, es decir dehiscencia de la sutura, rigidez a las 8 semanas y una recuperacin completa tanto de la
articular, adherencias, infeccin, etc.13 . exin como de la extensin a partir del tercer mes.
De forma especca, en cuanto a la tcnica, hay 2
detalles que pueden hacer que la sutura no se realice correc-
tamente. Anexo. Material adicional
El primero ya se ha mencionado y es que este tipo de
sutura tiene el inconveniente de que no desliza bien. Por Se puede consultar material adicional a este artculo en
eso es fundamental traccionar de ella y mantener los cabos su versin electrnica disponible en doi:10.1016/j.ricma.
aproximados despus de cada paso. 2015.09.002.
El segundo es que la aguja intramuscular se puede mover
y se puede perder el bloqueo que realizaba de los hilos. Para
evitarlo hay que prestar atencin a su desplazamiento, cla- Conicto de intereses
varla en algn tejido adyacente con cuidado de no lesionar
el paquete neurovascular o introducir una aguja subcutnea El Primer y tercer autor son consultores mdicos de la
dentro de la aguja intramuscular (el calibre de la primera compana Arthrex. El segundo autor es empleado de la
es igual al tamano de la cnula de la intramuscular). compana Arhtrex.

Caso clnico
Bibliografa
Paciente varn de 8 anos de edad que acude al servicio de
1. Chauhan A, Palmer BA, Merrell GA. Flexor tendon repairs:
Urgencias tras un corte en zona ii del primer dedo de la mano
Techniques, eponyms, and evidence. J Hand Surg Am.
izquierda. 2014;39:1846---53.
En la exploracin se observaba una herida incisa de 2. Braga-Silva J, Kuyven CRM. Early active mobilization after exor
0,5 cm en zona volar del primer dedo, el paciente no poda tendon repairs in zone two. Chir Main. 2005;24:165---8.
realizar un exin activa de la articulacin interfalngica 3. Strickland JW. Development of exor tendon surgery: Twenty-
del primer dedo y esta, en situacin de reposo, se encon- ve years of progress. J Hand Surg Am. 2000;25:214---35.
traba en hiperextensin comparada con la contralateral. La 4. Tang JB, Xie RG. Biomechanics of core and peripheral tendon
exploracin neurovascular era normal. repairs. En: Tang JB, Amadio PG, Guimberteau JC, Chang J,
En el servicio de Urgencias se realiz limpieza de la herida editores. Tendon surgery of the hand. Philadelphia: Elsevier;
y cierre primario de la piel, se paut tratamiento antibitico 2012. p. 35---48.
5. Verdan CE. Half a century of exor-tendon surgery. Current
y se inmoviliz con una frula.
status and changing philosophies. J Bone Joint Surg Am.
A las 24 h se intervino quirrgicamente realizndose una 1972;54:472---91.
sutura tipo un paso, 4-hilos Kessler-Tsuge (video 3). El pos- 6. Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon Inju-
toperatorio curs con normalidad y fue dado de alta a las ries (International Federation of Societies for Surgery of the
24 horas. Hand). J Hand Surg Am. 1983;8 5 Pt 2:794---8.
En el postoperatorio el paciente sigui el protocolo reha- 7. Lawrence TM, Davis TRC. A biomechanical analysis of suture
bilitador con una exin de la articulacin interfalngica materials and their inuence on a four-strand exor tendon
activa de 30 a las 4 semanas y una exin activa de 40 repair. J Hand Surg Am. 2005;30:836---41.
Tcnica de sutura tendinosa un paso, 4-hilos Kessler-Tsuge 127

8. Renner C, Corella F, Fischer N. Biomechanical evaluation of 4- 11. Tang JB, Zhang Y, Cao Y, Xie RG. Core suture purchase
strand exor tendon repair techniques, including a combined affects strength of tendon repairs. J Hand Surg Am. 2005;30:
Kessler---Tsuge approach. J Hand Surg Am. 2015;40:229---35. 1262---6.
9. Kim JB, de Wit T, Hovius SER, McGrouther DA, Walbeehm ET. 12. Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and out-
What is the signicance of tendon suture purchase? J Hand Surg come evaluation of primary exor tendon repairs in zone 2. J
Eur Vol. 2009;34:497---502. Hand Surg (Eu) Vol. 2007;32:118---29.
10. Lee SK, Goldstein RY, Zingman A, Terranova C, Nasser P, 13. Dy CJ, Hernandez-Soria A, Ma Y, Roberts TR, Daluiski
Hausman MR. The effects of core suture purchase on the biome- A. Complications after exor tendon repair: A systema-
chanical characteristics of a multistrand locking exor tendon tic review and meta-analysis. J Hand Surg Am. 2012;37:
repair: A cadaveric study. J Hand Surg Am. 2010;35:1165---71. 543---51.