PREOPERATORIO

Es el periodo de tiempo que comprende desde el momento que asiste a la primera consulta por la
enfermedad de resolucin quirrgica hasta que se realice la intervencin quirrgica.
La meta de la evaluacin preoperatoria es asegurar que el paciente ingrese al quirfano en las
mejores condiciones fisiolgicas posibles a fin de reducir y lograr que la ciruga se realice con el
menor riesgo contingente y el mximo beneficio para el paciente

Desde el punto de vista cronolgico la asistencia del enfermo quirrgico (y por lo tanto la actuacin
del cirujano), se puede dividir esquemticamente en tres perodos:
el preoperatorio
el intraoperatorio
el postoperatorio.

El paciente, al transcurrir por cada una de estas fases, sufre modificaciones anatmicas, fisiolgicas
y psicolgicas influidas por la preparacin para la ciruga y la agresin quirrgicoanestsica.
El resultado final ser adecuado si el encadenamiento y el progreso de las tres etapas son normales
y armnicas

Se divide en dos fases:

Mediato: empieza desde el momento que el medico informa al paciente que su tratamiento
es quirrgico hasta 12 o 2 horas antes, dependiendo de la intervencin quirrgica, ya sea
mayor o menor respectivamente.
Inmediato: De las 12 a 2 horas Antes de la intervencin quirrgica, hasta la llegada a la sala
de operaciones.

ACCIONES BSICAS DE ENFERMERA EN EL PERODO PREOPERATORIO

MEDIATO.
Accin 1: recepcin del paciente y autorizacin para su intervencin quirrgica
Accin 2: participacin en el examen clnico
Accin 3: participacin en la preparacin fsica del paciente
Accin 4: aseo personal
Accin 5: administracin de medicamentos
Accin 6: apoyo emocional y espiritual
Accin 7: medidas especficas

ACCIONES BSICAS EN ENFERMERA EN EL PERIODO PREOPERATORIO

INMEDIATO.
Accin 1: control y registro de signos vitales
Accin 2: preparacin fsica al paciente
Accin 3: administracin de medicamentos pre anestsicos 30 o 45 min antes de la
intervencin quirrgica
Accin 4: realizar las medidas especficas de acuerdo con el tipo de intervencin quirrgica
Accin 5: traslado del paciente en el carro camilla a la unidad quirrgica o sala de
operaciones correspondiente, previa identificacin con el mtodo especifico de cada
institucin
Accin 6: llevar al paciente al personal de enfermera circulante con el expediente clnico
completo
VALORACIN Y PREPARACIN PREOPERATORIAS
La American Society of Anesthesiologists (ASA) adopt normas bsicas para valorar a los pacientes
antes de una operacin. Estas normas requieren que el anestesilogo identifique el estado del
paciente mediante el desarrollo de un plan de atencin anestsica y que discuta este plan con el
paciente o su representante legal.

La visita preoperatoria permite obtener un resumen de todos los hallazgos pertinentes, incluidos los
antecedentes mdicos detallados, el tratamiento farmacolgico actual, la exploracin fsica completa
y los resultados de laboratorio y de pruebas especficas.

Para descartar la existencia

de patologas o de una
alteracin momentnea que
pueda incrementar el riesgo
(ya sea durante el acto
quirrgico o en el
postoperatorio inmediato).
Con base en estos hallazgos
el anestesilogo puede
determinar si el paciente est
o no en condiciones mdicas
ptimas para someterse a una
operacin electiva.

VALORACIN DE RIESGO
Clasificacin del estado fsico del paciente justo antes del procedimiento, la escala del estado fsico
de la ASA se relaciona con el riesgo de la anestesia y la operacin

VALORACION DE RIESGO
Una evaluacin apropiada incluye el examen y la indagacin acerca de:
Peso y talla.
Estado general y cardiopulmonar.
Antecedentes hematolgicos: hemostasia (historia personal o familiar), anemia.
Posibilidad de embarazo.
Experiencias quirrgicoanestsicas previas.
 Tabaquismo.
Alcoholismo.

En procedimientos de muy bajo riesgo, como una biopsia de piel, no es necesario realizar estudios
adicionales salvo que surjan indicaciones por la historia del paciente o el examen fsico.

En cuanto a la condicin clnica, se pueden distinguir dos grandes categoras: enfermos estables y
enfermos crticos. En este ltimo grupo se pueden a su vez diferenciar las situaciones de urgencia
de las de emergencia.

Enfermos estables: Enfermos con patologa crnica en los que se practicar una intervencin
programada.

Enfermos crticos:
Enfermos con patologa aguda o urgente en los que se cuenta con un preope ratorio
mnimo de seis horas (urgencia).
Enfermos con inminente y evidente riesgo de muerte (emergencia).

PREPARACIN PARA EL ACTO QUIRRGICO

La posibilidad de corregir en el preoperatorio inmediato las deficiencias detectadas est en relacin
con el estado del paciente, con la cantidad de variables monitoreadas y con la exactitud de los datos
recogidos.

En el enfermo estable, basta con contar con controles clnicos y de laboratorio

normales.
En el paciente crtico, si el tiempo destinado al preoperatorio lo permite (y slo en ese caso),
se tratar de disponer de determinaciones ms precisas para evaluar el estado clnico,
tomando en cuenta la funcin de los distintos rganos y sistemas (el corazn y la circulacin,
las alteraciones de la respiracin y del transporte de oxgeno, las perturbaciones
metablicas, el posible compromiso sptico, el estado hematolgico, las alteraciones del
tracto gastrointestinal, del tracto urinario y las del sistema nervioso).

Diferentes circunstancias derivadas de la patologa del paciente dificultan esta valoracin tornando
difcil la interpretacin de los resultados, por lo que se requiere una especial competencia al respecto.
En estos pacientes, si se opta por llevar cabo el acto quirrgico, se debe tener en cuenta que se trata
de una decisin de salvataje frente a una situacin terminal en un enfermo descompensado en el
que la dilacin para lograr mejores condiciones no har ms que precipitar la muerte.

Ante el hallazgo de anomalas, la reparacin de las alteraciones debe ser agresiva, modifican do
cualquier dficit con las intervenciones teraputicas adecuadas (drogas, expansin, respiracin
asistida, etc.). En estos casos el preoperatorio es brevsimo, y hasta podra ser necesario tomar
conductas en el mismo quirfano buscando obtener las condiciones cardiovasculares mnimas para
soportar la operacin.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

El riesgo de una intervencin quirrgica est determinado por:
Caractersticas del paciente (estado general, edad, enfermedades concomitantes)
Magnitud del procedimiento a realizar.

En cuanto a este ltimo rubro, los procedimientos quirrgicos se pueden encasillar en las siguientes
cuatro categoras:
Categora 1 (riesgo menor):
Procedimientos no invasivos, con mnima prdida de sangre y mnimo riesgo para el paciente
(independiente de la anestesia):
 Prdida hemtica menor de 250 ml.
Intervenciones menores que involucran piel, tejido celular subcutneo, ojo, ganglios
linfticos superficiales. Ejemplos: biopsia de mama, tnel carpiano, ciruga de cataratas.

Categora 2 (riesgo mediano o moderado):

Procedimientos limitados en cuanto a su naturaleza invasiva, usualmente con prdida sangunea
mnima o leve y bajo riesgo propio del paciente (independiente de la anestesia).

Prdida hemtica menor de 500 ml.

Ingreso limitado al abdomen, trax, cuello o extremidades, con objetivos diagnsticos o
terapia quirrgica menor, sin resecciones o alteracin importante de rganos. Ejemplos:
laparoscopia diagnstica, lisis de adherencias por va laparoscpica.
Procedimiento superficial extenso. Ejemplo: ciruga plstica de la cara o extremidades.

Categora 3 (riesgo alto o mayor):

Procedimientos invasivos que involucran prdida sangunea limitada, o con riesgo del paciente
moderado (independiente de la anestesia).

Prdida sangunea prevista: hasta 1500 ml.

Apertura del abdomen. Ejemplos: colecistectoma, ciruga resectiva o reconstructiva del
aparato digestivo.
Ciruga ortopdica reconstructiva de cadera, hombro o rodilla. Ejemplos: reemplazo de
cadera.

Categora 4 (riesgo severo):

Procedimientos que imponen un riesgo mayor para el paciente (independiente de la anestesia)
o que se incluyen en alguna de las siguientes categoras: Estada prevista en Unidad de
Cuidados Intensivos o Prdida sangunea prevista mayor a 1500 ml.

Procedimientos cardiotorcicos. Ejemplos: ciruga cardaca, neumonectoma.

Procedimiento intracraneano.
Procedimiento mayor en la orofaringe. Ejemplo: reseccin de tumores de cabeza o
cuello.
Ciruga mayor vascular, esqueltica o neurolgica. Ejemplos: Aneurisma de aorta,
reparacin de cifosis o escoliosis.
En los procedimientos de alto riesgo la incidencia combinada de muerte cardiovascular
e infarto no fatal es mayor del 5%.
CARACTERIZACIN DEL ESTADO FSICO DEL PACIENTE Y
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO CLNICO
El cirujano en colaboracin debe catalogar el estado fsico del paciente
Escala del estado fsico (es un buen predictor de la evolucin del paciente no permite tomar
decisiones anestsicas, ya que estas dependen del acto quirrgico)
La clasificacin se basa en la interpretacin del cuadro por parte del anestesilogo
La evaluacin de la historia clnica permite clasificar a los enfermos en las siguientes categoras
segn la Escala de Estado Fsico de la ASA

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO GENERALES

 La informacin se obtiene: anamnesis, el examen fsico y las investigaciones correspondientes.
Los estudios preoperatorios tienen el objetivo: evaluar la enfermedad de base y el riesgo
preoperatorio.
Se tomar en cuenta: patologa asociada, la medicacin habitual y las operaciones previas.
Anlisis
Exmenes complementarios
Anlisis de rutina: Solo son tiles para el diagnstico en el 5 % de los casos
Sin embargo, existen dos situaciones en las que no se pueden obviar los estudios
denominados de rutina son ellas: la ciruga de urgencia y los casos en que no se
puede confeccionar una historia clnica precisa y completa (ya sea por alteracin
fsica o mental).

EVALUACIN PREOPERATORIA
Comprende las siguientes acciones:
a) Evaluar el estado general del paciente.
b) Evaluar el estado de nutricin del paciente.
c) Descartar patologa concomitante o asociada.
d) Evaluar el estado inmunitario del paciente con respecto al ttanos.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

Cardiovascular y respiratorio.
Estado de nutricin.
Sistemas endocrino y hematolgico.
Existencia de infecciones.
Medicacin actual del paciente.
En pacientes portadores de patologa crnica concomitante diferente a la que motiva la intervencin
o en los que la enfermedad en tratamiento determin una descompensacin del estado general, se
impone un perodo previo de regularizacin orientado a estabilizar

* Estado cardiovascular, respiratorio, vascular, endocrino y metablico.

FACTORES DE RIESGO.
1) Aparato cardiovascular
Antecedentes de angina de pecho, disnea, insuficiencia cardaca, arritmia no sinusal,
extrasstoles ventriculares, estenosis aortica, insuficiencia mitral, historia de infarto de
miocardio.
Soplos (realizacin antibitico terapia previa)
Frmito o soplo carotideo (posible necesidad de revascularizacin previo a la intervencin)
Aumento brusco de la PA (necesidad de posponer la intervencin)

2) Aparato respiratorio
Fumadores y pacientes con alteraciones en la semiologa, evaluar funcin pulmonar.
Una prueba que nos permite valorar la suficiencia respiratoria, es la capacidad del paciente
de subir uno o dos pisos por escaleras.

3) Estado de nutricin.
Prdida de ms del 12 % de peso en el semestre previo a la ciruga se asocia frecuentemente
con complicaciones postoperatorias:
- Retardo de la cicatrizacin, insuficiencia inmunolgica e insuficiencia respiratoria.
 - Edemas perifricos
- Alteraciones del protenograma.
- Obesidad mrbida incrementa el riesgo de complicaciones cardiovasculares,
complicaciones respiratorias, infeccin de la herida y tromboembolismo.

4) Ictericia e insuficiencia heptica.

Los factores de riesgo relacionados con la insuficiencia heptica son: ictericia, coagulopata,
ascitis, alteraciones en los electrolitos, disfuncin renal y encefalopata.
La clasificacin de riesgo de Child modificado por Pugh, constituye el mejor ndice para
valorar la reserva funcional heptica
El ndice MELD: predice objetivamente la mortalidad a 3 meses en pacientes con cirrosis y
permite priorizar los pacientes en lista de transplante
Las siguientes son contraindicaciones para la ciruga electiva: hepatitis alcohlica aguda,
hepatitis viral aguda, Child C, falla heptica fulminante, coagulopata severa (Tiempo de
protrombina > 3 s a pesar de la administracin de vitamina K. Plaquetas < 50.000).

5) sistema endocrino
hipo e hipertiroidismo, diabetes, feocromocitoma, insuficiencia suprarrenal, terapia con
drogas esteroides en el semestre previo a la intervencin y diabetes.

6) Sistema hematolgico.
La existencia de petequias, prpura o esplenomegalia en el examen fsico puede indicar
patologa.
Los factores de riesgo de flebotrombosis postoperatoria y de embolismo pulmonar
secundario son: hipercoagulabilidad (deficiencia de antitrombina III, anticonceptivos orales,
cncer), estasis (obstruccin del flujo venoso, insuficiencia cardaca congestiva, inmovilidad)
alteraciones del endotelio (quirrgicas o traumticas).

7) Insuficiencia renal
Indicaciones: fstulas para hemodilisis, catter de dilisis peritoneal, procedimientos
urolgicos derivativos, trasplante renal.
Una meta del preoperatorio es obtener una tasa de filtracin glomerular superior a 20
mL/min.

8) Presencia de infeccin.
Descartar su presencia (en especial especialmente a nivel de los aparatos urinario y respiratorio)
En caso de confirmarse su existencia efectuar el tratamiento correspondiente en el
preoperatorio.
Seguir la gua del Comit de Infecciones del establecimiento en el que se realizar la
operacin.

9) Medicacin, hbitos de consumo

Fumadores: controles ms exhaustivos de su funcin cardaca, respiratoria y vascular y la
indicacin de suspender el hbito con suficiente antelacin (un mes en ciruga programada).
Ingesta crnica de alcohol: alteraciones del sistema nervioso central, hepticas y
malnutricin.
Utilizacin crnica de AAS: slo se debera retirar en las intervenciones en las que las
complicaciones hemorrgicas comporten un riesgo de mortalidad y/o de secuelas
comparables al de las complicaciones cardiovasculares cuando se discontina el AAS (5
das es el tiempo).

10) Profilaxis antitetnica.

Si el paciente hubiese recibido en su vida menos de tres dosis de vacuna que incluya toxoide
tetnico.
 Si no se puede esperar 30 das para la segunda dosis, se puede administrar de manera
inmediata en el postoperatoria inmunoglobulina antitetnica.

PREPARACIN PARA LA INTERVENCIN QUIRRGICA

Efectuar intervencin teraputica, en caso de poder cambiar decisin quirrgica.
Suspender medicacin que pueda hacer interaccin medicamentosa con anestesia o con
maniobras quirrgicas.
Realizar profilaxis antibitica si es necesario.

INTERACCIONES CON ANESTESIA

FARMACODINMICAS: Aumentar o disminuir efectos, xido ntrico, imao (aumenta),
opioides y propanolol (disminuye)
FARMACOCINTICOS
- ALTERA ABSORCIN, DISTRIBUCIN, METABOLIMO Y ELIMINACIN, Ranitidina
(bajan el metabolismo), AINES (aumenta el metabolismo)
FARMACUTICO: Reaccin quimica entre medicamentos ejemplo: ieca, imao

COMPLICACIONES EN DISTINTAS PATOLOGAS

COMPLICACIONES EN DIABTICOS
MANEJO ESPECIAL, por distintos trastornos metablicos
TOMAR en cuenta nefropatas, neuropatas, riesgo de infecciones.
Hospitalizar 12 a 16 hrs antes de intervencin
Reemplazo de terapia hipoglucemiante, suspender metformina (acidosis lctica)
Para el correcto manejo y monitoreo de trastornos metablicos existentes
COMPLICACIONES CARDACAS.
En caso de riesgo cardiaco debe haber continuo monitoreo
Hay complicaciones en: infarto ltimos 6 meses, arritmia, >70 aos, ICC.
EXAMENES A REALIZAR: EKG, Ergometra, gammagrafa, angiografa coronaria
CUIDADOS CON: arritmias, taquicardias ventriculares, y anginas inestables.
Asegurarse de tener las patologas cardiacas bajo tto farmacolgico.
Monitoreo cardiaco intraoperatorio de 24 horas

MANEJO HEMODINMICO
SOSPECHAR siempre posibles hemorragias durante la intervencin
En ciertos casos se suspende tratamientos anticoagulantes, durante dos das en caso de
tratarse de acenocumarol o en el caso de warfarina evitar tomarlos desde 4 das antes en
Cirugas menores, y 8 das en cirugas mayores.
Se puede retomar el tratamiento un da despus de la intervencin, dando heparina de bajo
peso molecular, cada 12 horas saltando dosis de la maana.

SELECCIN DE PACIENTES PARA CIRUGIAS AMBULATORIAS:

Se tiene mucho en cuenta la importancia de alguna enfermedad actual, y la complejidad del
procedimiento a realizar.
Debe haber aceptacin del paciente o de un familiar, para realizar una ciruga ambulatoria
Condicin de salud apta para ser operado sin internarse.
Que haya poco o ninguna complicacin posoperatoria
Establecimiento y equipos sean los adecuados para la operacin

PREPARACIN FSICA NUTRICIONAL Y FARMACOLGICA

 Parar toda clase de medicacin.
Mejorar estado nutricional
Corregir anemias y oxigenacin de tejidos
Retirar anillos
Extraer dentaduras, lentes, y prtesis
Mejorar hbitos al menos dos semanas antes de intervencin.

PREPARACIN PSICOLGICA
Buena comunicacin entre mdico y paciente
Brindar informacin franca, verdadera y optimista
Explicar intervencin, los riesgos y recuperacin pos
Explicar papeles de sondas y drenes