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Rev Biomed 2016; 27:119-126 Revisin

Hemotrax: etiologa, diagnstico, tratamiento y complicaciones

Arturo Cortes-Telles 1, Carlos Enrique Morales-Villanueva 2, Esperanza Figueroa-Hurtado 3

1
Laboratorio de Fisiologa Pulmonar. Departamento de Neumologa. Hospital Regional de Alta Espe-
cialidad de la Pennsula de Yucatn. 2 Departamento de Neumologa. Centro Mdico La Raza (IMSS).
3
Neumologa Peditrica. Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Regional de Alta Espe-
cialidad de la Pennsula de Yucatn.

Resumen Palabras clave: hemotrax, hemotrax coagulado,

La sospecha de hemotrax inicia con una historia toracoscopa video-asistida, tratamiento, sonda
clnica adecuada, particularmente, el padecimiento pleural, trauma de trax.
actual, por ejemplo, casos con trauma torcico.
El paso inicial de la evaluacin, es diferenciar ABSTRACT
los derrames pleurales hemorrgicos de los Hemothorax: etiology, diagnosis, treatment
verdaderos hemotrax. Confirmar el diagnstico and complications
de manera temprana es fundamental, dado que, Initial approach of cases with suspected
conforme progresan las fases de organizacin del hemothorax begins with a complete clinical
cogulo, se van desarrollando adherencas entre la history (eg. recent thoracic trauma). The first step
superficie del parnquima pulmonar y la pleura is to differentiate hemorrhagic pleural effusion
parietal, aspecto que dificulta evacuarlo mediante of true hemothorax; then, prompt diagnosis
drenaje pleural convencional. La radiografa de is essential. We must keep in mind, as time
trax contina siendo el estudio complementario progresses, the clot firmly adheres to the lung
inicial, sin embargo, es importante realizar and pleural surface making it difficult to treat;
estudios adicionales que permitan orientar la therefore, any delay in this process diminishes the
decisin teraputica; la eleccin del anlisis opportunity to evacuate the hemothorax through
paraclnico puede justificarse con base en la conventional thoracostomy with chest tube
experiencia y disponibilidad de recursos en el insertion and pleural drainage. Chest X-ray still
centro de atencin. La instalacin del tratamiento the initial study, however, complementary tests
primario es crucial e inicia con el drenaje de should be performed in order to guide therapeutic
la cavidad torcica va sonda pleural en la decisions. The choice must be justified on
mayoria de los casos; el uso de fibrinoliticos se local availability and experience. Undoubtedly,
considera de segunda lnea y particularmente en primary evacuation is mandatory; fibrinolytics
hemotrax coagulado o casos que tienen riesgos are reserved as second-line treatment, also can be
significativos de complicaciones al someterse a considered in coagulated hemothorax or patients
un procedimiento quirrgico mayor (Por ejemplo. who are at a high risk of surgical complications.
decorticacin). Las complicaciones se pueden In order to diminish any morbidity it is advisable
disminuir al sistematizar el enfoque diagnstico- to perform a systematic diagnostic and therapeutic
teraputico. approach.

Autor para correspondencia: Arturo Cortes-Telles Laboratorio de Fisiologa Pulmonar. Departamento de Neumologa. HRAE Yucatn Calle 7 No. 433
por 20 y 22. Fracc. Altabrisa. CP 97130. Mrida, Yucatn. Mxico. E-mail: dr_morenheim@hotmail.com

Recibido: el 7 de agosto de 2015 Aceptado para publicacin: el 25 de noviembre de 2015

Este documento est disponible en http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb162734.pdf

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Cortes-Tllez et al

Key words: hemothorax, coagulated hemothorax, Otras causas de hemotrax traumtico

thoracic trauma, treatment, pleural drainage, incluyen: a) cadas de altura, b) lesiones por
video-assisted thoracoscopic surgery. mecnica de aplastamiento del trax y c) heridas
por arma de fuego arma blanca que penetren el
DEFINICIN trax (5).
Hemotrax se define como la presencia La etiologa iatrognica representa la
de sangre en la cavidad pleural; no obstante, segunda causa de hemotrax. Los factores de
podemos encontrar lquido pleural de aspecto riesgo reconocidos incluyen: a) colocacin de
hemtico durante la evaluacin inicial de casos un acceso vascular (subclavia o yugular) y b)
con derrame pleural. Cabe hacer mencin, un punciones pleurales diagnsticas o teraputicas
nivel de hematocrito igual o mayor al 5% es (1).
suficiente para dar la apariencia hemtica al El hemotrax espontneo ocurre con menor
lqudo pleural; en estos escenarios, el diagnstico frecuencia y generalmente es secundario a
de hemotrax se establece cuando el hematocrito tumores malignos, uso de anticoagulantes,
en el lquido pleural corresponde a un valor anormalidades congnitas de la vasculatura
igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre pleuropulmonar, endometriosis pulmonar,
perifrica (1). tromboembolismo con infarto pulmonar,
La identificacin de los factores de neumotrax con adherencias pleurales (crnicos)
riesgo que permitan distinguir los derrames y anormalidades hematolgicas como la hemofilia
hemorrgicos del hemotrax son cruciales para (6).
argumentar diagnsticos diferenciales. Las neoplasias ms comunes asociadas
al hemotrax incluyen: schwanomas de la
ETIOLOGA enfermedad de von Recklinghausen y los tumores
El trauma contuso es una causa frecuente que se originan de tejidos blandos como sarcomas
de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En angiosarcomas (7). El cncer de pulmn es una
Mxico, con base en cifras de la Organizacin causa rara de hemotrax, incluso cuando hay
Panamricana de la Salud, fallecen anualmente compromiso pleural (6).
24 mil personas como consecuencia de accidentes Los casos relacionados con anticoagulacin
de trnsito con una tasa de 14.4 decesos por son muy raros y la mayora de las veces ocurren
100,000 habitantes, ocupando el 7 lugar a nivel dentro de la primera semana de tratamiento.(8)
mundial (2). Datos de centros especializados en Finalmente, entre las causas vasculares podemos
atencin de pacientes con trauma, informan que 1 hacer una subdivisin con base en el tipo de
de cada 4 muertes ocurren por lesiones de la caja circulacin; las vinculadas con la circulacin
torcica, de los cuales, 70% son ocasionados por mayor e incluyen diseccin o ruptura artica
accidentes de vehiculos con motor. Adems, 60% (principal causa espontnea vascular), laceracin
de los casos reportados con politrauma presentan de vasos intercostales, ruptura de adherencias
lesiones en el trax (3). pleurales, lesin diafragmtica o de estructuras
Se ha informado previamente la existencia vasculares del mediastino, heridas por arma de
de un incremento gradual en la asociacin entre el fuego o arma blanca que penetren el trax y
nmero de costillas fracturadas con el desarrollo lesiones por efecto de aceleracin-desaceleracin
de hemotrax (6% sin fracturas costales, 24% de gran impacto (3,6,9,10) Por otro lado, entre las
con 1-2 fracturas y 81% con ms de 2 fracturas) relacionadas con la circulacin menor, la causa
(4). ms frecuente es la lesin de la vasculatura del

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Hemotrax

Cuadro 1
Principales causas de hemotorax DIAGNSTICO
Traumtica Espontnea Coagulopatas Miscelneas Con base en la frecuencia de la entidad
Traumatismo Vascular Inducida por Hema- clnica, la sospecha de hemotrax debe
torcico
cerrado
medicamentos topoyesis
extramedular
considerarse en todo paciente que ingresa al
Traumatismo Aneurisma/ Enfermedad Exostosis
servicio de urgencias con antecedente reciente
torcico diseccin congnita de herida penetrante en trax y/o trauma
penetrante, aortica
incluyendo el torcico toracoabdominal (3). Cabe recordar,
iatrognico el diagnstico definitivo se obtiene con la
Malformacin Neoplasia Endometriosis cuantificacin del hematocrito en el lquido
arteriovenosa (primaria o
(Rendu-Osler- metastsica) pleural (1). No obstante, podemos respaldarnos
Weber) de mtodos auxiliares para el diagnstico.
Radiografa de trax. Es el estudio inicial de
Enfermedad todo paciente con trauma torcico y sospecha
aneurismtica
(Elhers- de hemotrax (10). Se recomienda obtener
Danlos)
proyecciones postero-anteriores, dado que resulta
Embolia
pulmonar con ms complejo la evaluacin con el paciente en
infarto decbito supino, asimismo, puede subestimarse
el volumen del hemotrax (12). En la fase aguda,
parnquima pulmonar (3) (Cuadro 1). los hallazgos son compatibles con derrame
pleural, es decir, existe borramiento del ngulo
CUADRO CLNICO costodiafragmtico, elevacin del hemidiafragma
Los sntomas y signos varan dependiendo comprometido, desplazamiento del mediastino al
de la causa, el volumen y velocidad de hemitrax contralateral a la lesin, entre otros. Por
acumulacin. En el hemotrax traumtico agudo otro lado, en las formas crnicas existen cambios
predominan las manifestaciones hemodinmicas propiamente en la pleura y las opacidades que se
(taquicardia, choque hipovolmico) y la presencia generan del compromiso pueden orientarnos a
de dolor torcico. Por otro lado, casos de la presencia de loculaciones. Cabe recordar que
hemotrax no traumticos manifiestan con mayor se necesita un volumen de 200 ml en el espacio
frecuencia disnea. En ambos escenarios clnicos pleural para borrar el ngulo costofrnico en la
existen signos de ocupacin pleural (1). La radiografa posteroanterior del trax en posicin
adicin de contusin pulmonar genera signos de vertical (5).
consolidacin (11). Las radiografas laterales en bipedestacin
En el hemotrax espontaneo, la historia o en decbito lateral son ms sensibles para
clnica y examen fsico pueden orientar hacia detectar derrames pequeos (50-100 ml) (5).
la etiologa. Por ejemplo, antecedente de Adicionalmente la radiografa del trax
hemoptisis (tiene relacin con malformaciones permite detectar lesiones que orientan hacia la
arteriovenosas), uso previo de medicamentos etiologa del hemotrax, entre ellas: lesiones
(antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes), seas y ensanchamiento mediastinal (10).
tendencia al sangrado por coagulopatia (asociacin Ultrasonido. Es el estudio de imagen empleado
con epistaxis, hematuria, derrames articulares), por centros con experiencia en trauma durante la
periodicidad de los derrames (asociacin con los evaluacin inicial de todo paciente con sospecha
ciclos menstruales en endometriosis pleural) entre de hemotrax; particularmente resulta til y
otros (6). confiable en situaciones clnicas que imposibilitan

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el traslado del paciente a estudios como tomografa habitual, la TAC de trax permite evaluar su
de trax. Brooks y colaboradores, analizaron 61 volumen; si el dimetro es mayor a 1.5 cm de
pacientes con trauma de trax con el objetivo dimetro, tiene 4 veces ms probabilidad de
de establecer la confiabilidad del ultrasonido requerir drenaje pleural (17).
torcico, documentando una sensibilidad del Del mismo modo, cuando se sospechan
92% y especificidad del 100% (13). Sin embargo, lesiones en mediastino o parnquima pulmonar,
otros autores han informado algunos lmites del la TAC de Trax ofrece informacin til que
ultrasonido, particularmente, que la confiabilidad facilita la toma de decisiones (9). En casos con
diagnstica no es superior a la tomografa de trax sospecha de fistula arteriovenosa o malformacin
y la falta de una imagen global de la anatoma arteriovenosa, el abordaje diagnstico debe incluir
torcica (14). una angiotomografa axial computarizada o
Tomografa axial computarizada (TAC). La arteriografa (6). Visualizar el medio de contraste
TAC es complementaria a la radiografa de trax. extravasado en el sitio del hemotorax sugiere
La solicitud oportuna de la TAC en el abordaje del sangrado activo y es indicacin de intervencin
paciente con trauma moderado o grave conlleva quirrgica urgente (3).
un incremento en el diagnstico de hemotrax Anlisis del lquido pleural. Es imperativo
oculto; sin embargo, el anlisis de costo-beneficio obtener una muestra de lquido pleural en toda
y el impacto clnico deber aclararse en ensayos sospecha de hemotrax. El procedimiento de
clnicos subsecuentes (9). eleccin es la toracocentsis. En situaciones
Las indicaciones ms apropiadas para su donde el volumen del hemotrax sea pequeo es
solicitud incluyen a) pacientes con persistencia recomendable la puncin guiada por ultrasonido
de opacidades en la radiografa simple de trax (14). En caso de no contar con ultrasonido, puede
despus de haber recibido manejo con drenaje realizar la puncin pleural auxilindose de una
pleural; b) establecer si el lquido acumulado es radiografa de torax en decbito lateral, siempre
significativo y c) identificacin y cuantificacin y cuando la distancia entre la lnea horizontal del
de colecciones localizadas en regiones torcicas derrame pleural y la pared torcica sea superior
de difcil acceso para drenarse por sonda a 1 cm (3). Por otro lado, escenarios clnicos que
endopleural (v.gr. regin anterior o superior del presenten de manera simultnea trombocitopenia
trax) (10). menor a 50,000 clulas/mcL y desarrollen algn
Cabe recordar, la sangre acumulada en la hemotrax, se aconseja tratar la co-morbilidad
cavidad pleural habitualmente tiene una densidad previo al procedimiento diagnstico (1).
entre 35 y 70 Unidades Hounsfield (UH) (15); no Citologa de lquido pleural. Es til en el abordaje
obstante, Oikonomou y cols. reportan la precisin diagnstico del hemotorax secundario a etiologa
de identificar el tipo de sangre acumulada con neoplsica; cabe hacer mencin, se recomienda
base en la densidad medida por TAC; en sangre solicitar marcadores de inmunohistoquimica
no coagulada la densidad oscila de 30 a 45 UH, para aumentar el rendimiento diagnstico
adicionalmente, el realce del contraste sobre una (6). El anlisis citolgico en otras entidades
densidad homognea confirma la presencia de clnicas infrecuentes, como la endometriosis
sangrado activo que resplada una intervencin pleural, demuestran la presencia de histiocitos
urgente, por otro lado, la sangre coagulada se cargados con hemosiderina y en raras ocasiones,
encuentra entre 50 y 90 UH (16). pueden identificarse las clulas del epitelio
En casos donde se confirma la presencia endometrial(6).
de un hemotrax oculto o de presentacin no

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Hemotrax

TRATAMIENTO la sangre del espacio pleural disminuyendo

La clave del tratamiento se relaciona la posibilidad de empiema y/o fibrotrax;
estrechamente con la etiologa del hemotrax. (b) detener la hemorragia del parnquima o
Hemotrax agudo. El manejo inicial debe laceraciones pleurales por la interposicin de
enfocarse en la identificacin de situaciones superficies pleurales al crear un taponamiento y
que comprometan la vida, control del sangrado (c) proporcionar una medicin cuantitativa del
y reanimacin para controlar el estado sangrado (3).
hemodinmico (3). Despus de colocar la sonda endopleural,
En pacientes hemodinmicamente estables se sugiere realizar una radiografa simple
y con hemotrax pequeo (volumen menor o con el objetivo de identificar la posicin del
igual a 300 ml) puede optarse por vigilancia tubo torcico (especficamente para ratificar
clnico-radiolgica. Por otro lado, pacientes con la colocacin dentro del espacio pleural)(21);
inestabilidad hemodinmica y/o cuyo hemotrax asimismo, poder identificar anormalidades
tenga volumen calculado mayor de 300 ml, intratorcicas previamente no visualizadas por
debern someterse a drenaje pleural. La sonda el hemotrax (3,9).
debe dirigirse hacia la parte posterior del trax Cabe hacer mencin, que 80-90 % de los
para permitir el drenaje incluso en decbito casos resuelven el hemotorax con la colocacin
supino (1). El tubo torcico recomendado oscila de drenaje pleural (10).
entre 28 y 36 Fr (18). Esta sugerencia deriva Hemotrax masivo. Es una indicacin de
del estudio de Inaba y cols. quienes incluyeron intervencin quirrgica. La definicin de
293 pacientes con hemotrax agudo tratados en hemotrax masivo incluye: a) cuantificacin
un centro de trauma. No observaron diferencias de un volumen de sangre igual o mayor a 1.5
en eficacia del drenaje, tasa de complicaciones litros inmediatamente posterior a la colocacin
o escala anloga del dolor, cuando se utiliza un del drenaje pleural b) sangrado cuantificado
calibre 28-32 Fr versus 36-40 Fr (19). en el drenaje a ritmo de 200 ml/hora por 4
Al igual que otros escenarios clnicos horas consecutivas. No obstante, el estado
donde se emplea rutinariamente el drenaje hemodinmico es la condicionante principal para
pleural, en casos con hemotrax agudo secundario definir el mejor momento de la ciruga. La ruta de
a trauma se ha reportado la eficacia del drenaje al resolucin sugerida es va toracotoma anterior;
utilizar un catter venoso central comparado con no obstante, centros con gran experiencia
la sonda endopleural, sin encontrar diferencias en sugieren el empleo de video-toracoscopa asistida
la evolucin del drenaje.(20) Cabe destacar, los (VATS) (3).
autores consideramos que esta informacin debe Trombolticos intrapleurales. Los trombolticos
emplearse con cautela, dado que, deriva de un intrapleurales han demostrado su utilidad
ensayo que requiere reproducirse previo a poder en derrame paraneumnico complicado y/o
sugerir el uso rutinario. empiema (22). En casos con hemotrax, pueden
En casos secundarios a ruptura de ser utilizados para mejorar el drenaje cuando
aneurisma artico, debemos enfatizar 2 aspectos: se documenta la fase de coagulacin, pero la
1) realizar una TAC contrastada y 2) no est evidencia es limitada; los estudios disponibles
indicado el drenaje, dado que puede favorecer la se han realizado del 1 al 30 das despus de
exanguinacin (1). la colocacin de drenaje pleural con resultados
La utilidad del drenaje pleural se satisfactorios (23); sin embargo, otros autores los
circunscribe a los siguientes puntos: (a) evacuar recomiendan en el periodo subagudo (durante los

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primeros 6 a 13 das de evolucin); la evidencia es como consecuencia, la pleura se adhiere a la

controversial, dado que, los resultados provienen superficie pulmonar dificultando la resolucin.
de series de casos pequeas que carecen de Se estima que este proceso ocurre a partir del
controles y han mostrado dificultades para medir 7 da, tiempo en el que existe proliferacin de
la mejora del hemotrax con la intervencin fibroblastos estimulando la sobreproduccin de
propuesta (23,24). Por ello, se les considera matriz extracelular que engrosa la membrana del
como tratamiento de segunda lnea con enfoque cogulo (10).
en pacientes que tienen riesgos significativos de Hemotrax retenido o coagulado. Se define
someterse a un procedimiento quirrgico (9,23). como la presencia de sangre en la cavidad pleural
Entre los tromboliticos sugeridos se encuentran que no pudo evacuarse a travs del drenaje
estreptoquinasa (250,000 UI/dosis), uroquinasa convencional, del mismo modo, persiste visible
(100,000 UI/dosis) y activador tisular del la zona opaca o densa en la radiografa o TAC del
plasminogeno (t-PA, lteplase, 50 mgs diluidos trax respectivamente (33).
en 100 ml de solucin salina 0.9%/dosis); todos Esta complicacin se presenta en 5%
pueden indicarse cada 24hrs y permanecer en de los pacientes que ingresan por hemotrax
cavidad pleural durante un tiempo mximo traumtico o hemoneumotorax; asimismo, es
estimado de 4 horas (25,26). No se han observado considerado el factor de riesgo principal para el
diferencias entre estreptoquinasa o uroquinasa desarrollo de empiema (34).
(25). El tiempo de tratamiento varia de 2-10 Los centros con mayor experiencia en el
das, no obstante, la mayora de los estudios manejo de hemotrax establecen que se requiere
se han llevado a cabo con 5 das y resultados un volumen estimado mediante TAC de trax
satisfactorios (23). La tasa de xito, definida de 500 ml para decidir la evacuacin quirrgica
como ausencia de sntomas y resolucin de del hemotrax retenido (12,35). Por otro lado,
imagen radiogrfica de hemotorax puede llegar a sugieren un manejo conservador en los casos
ser hasta del 90% en algunas series (27). donde el volumen estimado es igual o menor de
Antibiticos. El uso de antibiticos como 300 ml (36).
profilxis en hemotrax es un tema para discutir La estrategia quirrgica de eleccin en la
(28). La mejor evidencia disponible respalda el actualidad para el drenaje de hemotrax coagulado
uso para la prevencin de empiema en los casos es la VATS (24,35,36). La justificacin para
con hemotrax secundario a trauma penetrante emplear VATS como estrategia principal incluye:
que requirieron la colocacin de sonda pleural 1) disminucin de la estancia intrahospitalaria, 2)
(29). La seleccin del antibitico debe estar menor costo de atencin hospitalaria y 3) menor
dirigida a los patgenos causales ms frecuentes frecuencia de toracotoma por persistencia del
(en general, bacterias gram positivas) (30,31). hemotrax (10). Inclusive, existen reportes donde
El tiempo recomendado no se ha definido con se ha empleado VATS en adultos mayores con
exactitud, puede optar por 24hrs o hasta el retiro resultados satisfactorios, por lo tanto, la edad no
de la sonda (32). es un factor que contraindique el procedimiento
Embolizacin. Es una estrategia teraputica (37).
reservada para casos de hemotrax secundario a El procedimiento de toracotoma se reserva
anomalas vasculares (6). para casos no resueltos por VATS o coexistencia
de atrapamiento pulmonar (fibrotrax) (33).
COMPLICACIONES Empiema. En etapas tempranas nicamente
Todo hemotrax debe ser evacuado en podemos encontrar la presencia de un exudado
el momento del diagnstico. El retraso en el sin un predominio claro de la celularidad (15 a
manejo favorece la organizacin del coagulo, 30% de los casos); se recomienda que durante
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Hemotrax

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Revista Biomdica