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Narcisismo de piel fina o vulnerable y

narcisismo de piel gruesa o grandioso.
Similitudes y diferencias.
Mnica Eidlin
Ricardo Bernardi

Resumen

El trabajo explora dos formas o aspectos clnicos del narcisismo y sus implicaciones
psicopatolgicas: el llamado narcisismo de piel fina (NPF) o vulnerable y el narcisismo de
piel gruesa (NPG) o grandioso. Se pasa revista a la literatura actual sobre el tema,
sealando los diversos nombres y caractersticas con las que cada una de ellos fue descrito.
Se presentan ejemplos clnicos de los dos tipos de narcisismo, se analizan las similitudes y
diferencias entre ellos y los factores que pueden dar complejidad al cuadro clnico. Se
destaca la importancia de las experiencias de vergenza y humillacin. A partir de estas
comparaciones se examinan los mecanismos psicodinmicos que estn en juego en ambos
casos, en especial su relacin con los niveles de funcionamiento mental. Se concluye que
tanto el NPF como el NPG constituyen formas fallidas de hacer frente a la difcil
articulacin entre la afirmacin del self y el reconocimiento del otro.

Abstract

This paper explores two types of narcissism and their psychopathological

implications: thin-skinned or vulnerable narcissism and the thick-skinned or grandiose
narcissism. Current literature about this subject is considered, stating the names and
characteristics with which each of them were described. Clinical vignettes are presented for
both types of narcissism and similarities and differences among them, as well as other related
factors are analyzed. The importance of experiences of shame and humiliation are
underlined. Based on these comparisons, the psychodynamic mechanisms at stake are
examined in both cases, especially their relation with the levels of mental functioning. It is
concluded that both thin-skinned and thick-skinned narcissism constitute failed ways of
facing the difficult articulation between self-affirmation and the acknowledgement of the
other.

INTRODUCCIN

El trmino narcisismo o el adjetivo narcisista se emplean por lo comn a nivel

clnico para designar una disposicin hacia la afirmacin grandiosa de s mismo unido al
desconocimiento o a la desconsideracin del otro. Esta forma de entender las personalidades
narcisistas estuvo presente ya en los primeros trabajos sobre el tema. Freud, en el ao 1931
(1931/1990), describe un carcter narcisista que distingue a hombres que se imponen a los
otros como personalidades, capaces de servir de apoyo a los dems as como de asumir el
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papel de conductores. Ideas similares se encuentran en los aportes pioneros de W. Reich,

(1933/1975). Este autor seala la existencia de un carcter flico-narcisista que se expresa a
travs de la arrogancia, seguridad en s mismo y actitudes dominantes. La idea de que la
afirmacin exagerada de s se acompae de la devaluacin de la importancia del otro est en
consonancia con la concepcin metapsicolgica freudiana de que la libido narcisista y la
objetal se comportan como un sistema de vasos comunicantes, de tal modo que el incremento
de una conduce a la disminucin de la otra.

A travs del tiempo surgieron otras formas de concebir esta cuestin. Por ejemplo,
para H. Kohut (1977) no se trata de que la libido narcisista se transforme en objetal, sino que
ambas siguen lneas evolutivas propias a lo largo de la vida. En el narcisismo arcaico el otro
no pierde su importancia sino que las transferencias narcisistas, sean grandiosas o
idealizadoras, muestran que el otro, vivido como objeto del self, es decir, como parte de uno
mismo, cumple un papel fundamental. Muchas de estas ideas tienen una gran influencia en
muchas corrientes del psicoanlisis relacional actual, pero estn por otra parte en
contraposicin con las de otros autores, como O. Kernberg, que jerarquizan el papel de la
agresin y de las defensas primitivas, lo que implica una limitacin para establecer relaciones
profundas. Tambin para Rosenfeld (1971) el narcisismo patolgico se caracteriza por un self
omnipotente, envidioso y destructivo. El psicoanlisis francs tom otra direccin. Mientras
Kohut puso el acento en el carcter inmaduro del narcisismo patolgico, Rosenfeld y
Kernberg en la agresin, A. Green, en cambio, subray los fenmenos de desobjetalizacin
que diferencian el narcisismo tantico del trfico (Green, 1994). En forma similar Lacan
destaca el papel inmovilizador del movimiento del deseo, obturado por la aspiracin a la
completud.

Al mencionar brevemente estas concepciones distintas y a veces contrapuestas

queremos destacar la variedad de cuestiones e interrogantes que continan abiertas a nivel
terico y clnico en el psicoanlisis contemporneo. No pretendemos abordarlas yendo desde
la metapsicologa hacia la clnica sino a la inversa: dar prioridad a la descripcin de los
fenmenos clnicos y desde all discutir la forma ms adecuada de conceptualizarlos y sobre
todo de manejarlos tcnicamente. Los hechos clnicos admiten por lo general ms de una
interpretacin, aunque no cualquier interpretacin. Esto pone de manifiesto lo que los
epistemlogos denominan la subdeterminacin de la teora por la evidencia emprica, lo cual
no debe confundirse con una indeterminacin total (Bernardi, 2014), (Bernardi, 2009). En
este trabajo luego de resear la literatura actual tomaremos como punto de partida ejemplos
clnicos para, en forma similar a lo que propone el Modelo de los Tres Niveles para Observar
las Transformaciones del Paciente (3-LM) (Altmann de Litvan, 2014), estudiar a partir de
estos ejemplos las hiptesis tericas que mejor dan cuenta de las interrogantes planteadas.

Nos ocuparemos aqu en especial de una distincin a la que recientemente se le ha

prestado atencin en la literatura por su importancia clnica y terica: la que existe entre el
narcisismo llamado de piel gruesa o grandioso (NPG) y el de piel fina o vulnerable (NPF).
Hoy ya no es posible pensar al narcisismo simplemente como un fenmeno de vuelta de la
libido al yo, ni centrarlo exclusivamente en la grandiosidad, ni equiparar esta a un
desconocimiento agresivo del otro. La distincin entre distintas formas de fenmenos
narcisistas enriquece la comprensin psicopatolgica y el abordaje teraputico y muestra la
complejidad de los procesos que sostienen tanto el reconocimiento de s mismo como el de
los otros.
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Narcisismo de piel fina o vulnerable y narcisismo de piel gruesa o grandioso

La distincin actual entre dos formas de narcisismo patolgico ha sido designada con
diferentes nombres en la literatura. Algunos autores la denominan como narcisismo
grandioso versus narcisismo vulnerable (Akhtar & Thomson, 1982); (Cooper &
Ronningstam, 1992), (Dickinson & Pincus, 2003); (Caligor, Levy, & Yeomans, 2015). Otros
hablan de formas del narcicismo de piel gruesa y de piel fina (Rosenfeld, 1987a).

En realidad se han empleado muchas otras denominaciones, a las que conviene pasar
revista pues son ilustrativas de ideas centrales de los autores. As, Gabbard (1989) distingue
entre narcisismo indiferente o insensible (oblivious) e hipervigilante. Britton (1989) lo hace
entre pacientes hipersubjetivos e hiperobjetivos. Russ, Shedler, Bradley, & Westen (2008)
hablan de formas grandiosas y malignas versus formas frgiles, refirindose tambin a
caractersticas de nivel de funcionamiento y exhibicionismo. E. Ronningstam (2009), por
ltimo, distingue el narcisismo arrogante, abierto, grandioso, asertivo y agresivo del
narcisismo tmido, encubierto, vulnerable y guiado por la vergenza.

Vemos que es necesario incluir tambin en el corazn de la patologa narcisista

dolorosas experiencias internas de vulnerabilidad, inferioridad, vaco, aburrimiento, miedo y
falta de confianza en s mismo. Se abre por tanto la cuestin de cmo se articulan estos dos
aspectos. Se trata de dos tipos de pacientes distintos o de dos aspectos presentes en el mismo
paciente?

H. Rosenfeld (1987b) que fue uno de los primeros en ocuparse de esta distincin,
propone la existencia de dos tipos de pacientes narcisistas: los pacientes de piel fina y los
pacientes de piel gruesa. Los primeros son frgiles, vulnerables, hipersensibles, se sienten
heridos con facilidad y les resulta muy difcil enfrentarse a cualquier trauma o fracaso. En
contraste con estos pacientes, los pacientes narcisistas de piel gruesa son insensibles a
sentimientos profundos, inaccesibles, se caracterizan por una intensa envidia que produce una
desvalorizacin del analista y del anlisis, as como de cualquier situacin de dependencia.

Akhtar (2000) (Akhtar & Thomson, 1982); (Akhtar, 1989) seala que junto a la
presencia de aspectos manifiestos o visibles (overt) relacionados con la grandiosidad,
podran existir otros encubiertos (covert) tales como las dudas sobre s mismo, la envidia,
etc. No pone por tanto el acento en dos subtipos de personalidad narcisista, sino en aspectos
manifestados abiertamente junto a otros que permanecen encubiertos.

La idea de un narcisismo grandioso manifiesto (overt) fue descrita por Kernberg

(1975, p. 295), como la caracterstica principal del narcisismo patolgico, la investidura de
una estructura patolgica del self, el self grandioso pero dependiente de la admiracin de los
dems e hipersensible y vulnerable al rechazo. En esta lnea, Caligor et al. (2015) agregan
que lo que caracteriza en general al desorden de personalidad narcisista, sea grandioso
(overt) o vulnerable (covert), es una sensacin de fragilidad del self que se esfuerza en
mantener una percepcin de s mismo como alguien excepcional. De todas formas, para estos
autores los dos subtipos seran extraordinariamente egocntricos y en ambos la patologa
especfica de la formacin de la identidad que caracteriza el trastorno narcisista (O. Kernberg,
1975), (O. F. Kernberg, 1985) se manifiesta tambin a travs de dificultades en la relacin
interpersonal; ambos necesitan profundamente de un otro que reafirme su autoestima.
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Pincus & Lukowitzky (2010) hacen notar que ambos aspectos narcisistas, grandiosos
y vulnerables, se pueden expresar tambin, tanto de manera encubierta como manifiesta, en
las formas de pensar, sentir, comportarse o participar durante el tratamiento. Dickinson y
Pincus aportan (2003) que a pesar de las diferencias en ambos subtipos de narcisismo, se
observan sentimientos de autoafirmacin y de explotacin en las relaciones interpersonales
en cada uno de ellos. Segn Bateman (1998), el movimiento entre la posicin manifiesta de
grandiosidad y la posicin manifiesta de vulnerabilidad podra incrementar las posibilidades
de enactment en forma de agresin hacia los otros si predomina la piel gruesa, o hacia s
mismos si prevalece la piel fina. Aun as, este autor sostiene que los pacientes que se mueven
entre una y otra posicin son ms pasibles de ser analizados, ya que las identificaciones no
son tan rgidas. Desde la perspectiva de Britton (2004) se agrega que ambas cualidades, piel
fina y piel gruesa, fragilidad y dureza, se alternan a su vez entre paciente y analista y son el
resultado de dos relaciones diferentes del self subjetivo con el tercer objeto dentro de la
situacin edpica interna. Para Britton el tercer objeto sera la versin objetiva del analista de
la experiencia subjetiva del paciente, o sea cuando el analista ejerce su funcin mental
independientemente de la relacin intersubjetiva entre paciente y analista. En ambas
situaciones, piel fina o piel gruesa, el tercer objeto, segn el autor, es ajeno al self subjetivo
sensible. Estos pacientes (Britton, 1989) no se arriesgan a imaginarse una relacin con su
analista, en tanto objeto primario, como un tercer objeto con ideas propias, con una
comunicacin consigo mismo sobre ellos, porque eso representara una amenaza a su propia
subjetividad.

Las reacciones contratransferenciales del analista comunes a la grandiosidad o

vulnerabilidad oscilan entre sentirse idealizado y como el nico capaz de proporcionar una
cura mgica o sentir que no tiene nada que ofrecer, devaluado, incompetente, ignorado
(Caligor et al., 2015); (Russ et al., 2008); (Betan, Heim, Zittel Conklin, & Westen, 2005)
(Gabbard, 2009), impaciente, explotado o inhibido y temeroso de herir a un paciente
hipersensible (Pincus, Cain, & Wright, 2014). Las reacciones contratransferenciales son
tiles para el diagnstico de narcisismo patolgico (Gabbard, 2009); (Pincus et al., 2014).

Obsrvese que mientras autores como Kernberg ven la grandiosidad como

grandiosidad del self (O. Kernberg 1975), para otros autores, como Kohut (1971), si bien en
el narcisismo la grandiosidad puede estar referida al self, dando origen a transferencias
especulares, tambin puede estar dirigida a engrandecer el objeto (objeto-self), como ocurre
en el caso de las transferencias idealizadoras.

En relacin al NPF, Rosenfeld (1987b), y Bateman (1998), marcan una divergencia

con Kernberg en la forma de abordaje clnico de este tipo de pacientes. Este ltimo sostiene
que cuanto ms severo es el caso, ms interpretaciones debern dirigirse a la naturaleza
primaria de la agresin. Por el contrario, Rosenfeld y Bateman rechazan la idea de interpretar
los aspectos ms destructivos porque eso puede inhibir las posibilidades del paciente de
afirmarse y construir relaciones objetales satisfactorias, aumentando los sentimientos de
vulnerabilidad. Bateman (1998) define este tipo de pacientes como negadores del objeto
(object-denying), pues continuamente se rebajan a s mismos en busca de acuerdos que
eviten la confrontacin, negando as las diferencias. Para estos autores es importante
preservar los aspectos positivos de su mundo interno en la medida en que al paciente de piel
fina/vulnerable le resulta muy difcil enfrentarse a cualquier trauma o fracaso. El peligro que
supone la cercana con el otro es resaltado a su vez por Caligor et al. ( 2015), al indicar que
los pacientes vulnerables procuran retirarse de situaciones sociales cuando la evaluacin
desfavorable que hacen de s mismos en relacin a los dems despierta en ellos intensos
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sentimientos de vergenza, dolor o envidia en consonancia con expectativas encubiertas de

grandiosidad. Segn estos autores: La depresin y la ansiedad son ms comunes en el grupo
vulnerable narcisista, as como las autolesiones no suicidas e intentos de suicidio _, (Miller
& Campbell, 2008); (Pincus & Lukowitsky, 2010); (Russ et al., 2008). Este tipo de
depresin, sugieren Pincus et al. (2014), se caracteriza ms por sentimientos de vaco,
inutilidad e ideas de suicidio que por el duelo y la tristeza. Expresa que es en este momento
que el paciente consulta, siente temor a ser decepcionado y vergenza de necesitar a los
dems pero, a pesar de ello, son sujetos que ante la frustracin de sus demandas de
reconocimiento, derivan en arrebatos de ira y hostilidad que culminan en vergenza y
depresin. Esta fluctuacin influye en la labilidad emocional y en la fragilidad de su
autoestima (Pincus, 2013). Segn Pincus (2014), los sentimientos contratransferenciales de
incompetencia e inutilidad del analista a veces sirven para reconocer el lugar que el paciente
le est dando desde una posicin de grandiosidad que no aparece visiblemente.

En cuanto a los aspectos tcnicos, para Britton (2004) los pacientes de piel fina o
hipersubjetivos buscan incorporar al analista en su mundo subjetivo y eliminar cualquier
diferencia entre la persona del analista y la interpretacin que el paciente tiene de l. Les es
muy difcil tolerar la tercera posicin del analista. Buscan una transferencia positiva,
superficial y envolvente a la que considera una transferencia (materna) intersubjetiva, que
tiene muchos puntos en comn con la descripcin de la identificacin adhesiva de E. Bick
(1968), y con la identificacin adhesiva de Meltzer (1975). El tercer objeto, de comprensin
objetiva y penetrante, el cual se siente peligroso, es objeto de una transferencia negativa.

Respecto al narcisismo grandioso, Caligor et al. (2015) indican que el mantenimiento

de un sentido grandioso de s mismo requiere de una retirada o una negacin de aquellos
hechos que ponen en tela de juicio su grandiosidad, mostrndole al paciente, por ej., que los
dems pueden poseer atributos de los que carecen; estos pacientes son sujetos que pueden
estar relativamente libres de un desequilibrio subjetivo a menos que se enfrenten a fracasos
profesionales o interpersonales (O. Kernberg, 1975); (E. F. Ronningstam, 2005). Para Russ
(2008), las caractersticas de grandiosidad tienden a relacionarse con abuso de sustancias y
presentan una co-morbilidad con desrdenes de personalidad antisocial y paranoide.

Bateman (1998) toma la idea del self idealizado en los pacientes de piel gruesa y lo
identifica con un self autodestructivo cuyo propsito es vivir triunfando sobre la vida y la
creatividad. Son pacientes difciles de mantener en tratamiento, se burlan de las
interpretaciones dirigidas hacia sus necesidades y dependencia, rechazan para no ser
rechazados y mantienen una impenetrable actitud de superioridad. El analista es vivido como
alguien que quiere destruir este self idealizado y generar una dependencia. Dadas estas
caractersticas, la prdida del anlisis o del analista, o de cualquier objeto externo, no es
vivido con dolor, sino que por el contrario los colma de sentimientos de excitacin y triunfo.
Como resultado, las sesiones analticas son dominadas por actitudes defensivas y un deseo de
destruir al analista como objeto fuente de bondad y de crecimiento personal. De acuerdo a
esta lnea de pensamiento, el narcisista de piel gruesa es definido por el autor como
destructor de objeto (object-destroying). Siguiendo esta lnea, Britton (2004) declara que
estos pacientes parecen inmunes a los comentarios interpretativos del analista pero buscan
una alianza con l desde lo racional, aceptando las aclaraciones cognitivas, mientras que lo
emocional es rechazado. Los define como hiperobjetivos, evitan la subjetividad y buscan el
tercer objeto como fuente de conocimiento objetivo.

Para Dickinson & Pincus (2003) los pacientes con caractersticas de grandiosidad son
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activamente vengativos, explotadores, agresivos, exhibicionistas, niegan cualquier tipo de

relacin emocional interpersonal y no se dan cuenta del impacto negativo que producen en
los dems y, por lo tanto, tienen una visin poco realista de s mismos en relacin con otros
(Gabbard, 1989) (O. Kernberg, 1975).

En gran medida los desacuerdos giran en torno a la agresin. Para ciertos autores,
como vimos, la agresin es un fenmeno primario y esencial asociado a la grandiosidad,
mientras para otros, como Kohut, la agresin al otro no es primaria, sino el resultado del
fracaso en el establecimiento de una relacin emptica que permita sentir al otro como parte
de s mismo (actitud que el analista puede sentir como agresiva si no la comprende). Se puede
relacionar esta postura con la de Winnicott, quien sostiene que al inicio la agresin es parte
del amor y su finalidad no es destruir el objeto externo (fase de preinquietud). La
destruccin nicamente pasa a ser responsabilidad del yo cuando existe una integracin del
yo y una organizacin del mismo suficiente para la existencia de la ira, y por consiguiente
del miedo al talin (Winnicott, 1999).

En estas discusiones es difcil decir en qu medida se est hablando de distinto tipo de

pacientes o se trata de las dificultades en el dilogo entre tradiciones psicoanalticas
diferentes (Bernardi, 2001). No pretendemos integrar aqu los distintos aportes y perspectivas
a partir de determinados principios metapsicolgicos. Consideramos ms til tomar nota de la
complejidad que ellos ponen de manifiesto y utilizarla como la fuente de pistas o guas para
explorar los casos clnicos dejando a ellos la ltima palabra.

Caso clnico: La Sra. A

La Sra. A, de 27 aos, casada, derivada por psiquiatra, consult por sentirse desde
hace un ao muy deprimida, ansiosa, nerviosa y con fuertes contracturas a nivel del cuello.
En la primera entrevista manifest que pese a sentirse tan mal, le desagradaba enormemente
pedir ayuda. Se describa a s misma como alguien que siempre resolvi todos sus problemas
sin tener que pedir nada a nadie. Por lo tanto, cuando tomaba contacto con sus dificultades, su
ansiedad y su angustia cobraban una intensidad tal que culminaban en intensos estallidos de
rabia que contaminaban todos sus vnculos. Describi su adolescencia como una etapa de
gran confusin. A los 14 aos se fue a vivir con su novio, lo que fue seguido por cambios de
pareja y domicilio, drogas y alcohol. Tena serios problemas de impulsividad y violencia que
no poda dominar. Tuvo varias parejas que solo duraban algunos meses. A los 21 aos
conoci a su actual pareja con quien tiene tres hijos. Logra formar una familia, se estabiliza
emocionalmente durante casi seis aos, finaliza sus estudios y se dedica por varios aos a la
actividad comercial.
La Sra. A tiene un hermano y una hermana, ambos menores que ella. Sus padres se
separaron cuando ella estaba en la escuela y el padre se desentendi de su familia durante los
aos que estuvo en pareja con varias mujeres. Hasta el momento de la separacin estuvo
convencida de que su familia era perfecta pero a partir de all todo colaps. Econmicamente
tuvo que colaborar con la manutencin de la casa. Admite que nunca le dijo al padre la rabia
que senta por haberlos abandonado. Frecuentemente recordaba este abandono entre llantos y
rabia y, a su vez, destacaba aquellos momentos en los que la haca sentir la ms linda de la
casa, pero al instante todo quedaba impregnado de una intromisin paterna muy violenta que
la despojaba de todo. Su padre sufra de depresiones.
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La Sra. A le reprochaba a su madre haber perdonado a su padre sus infidelidades.

Discuta muy fuerte con ella porque valoraba ms a sus hermanos. Su madre era un ama de
casa que siempre se sinti frustrada por no haber finalizado su carrera universitaria. Mi
madre siempre haca cosas en la casa, no dejaba que nos faltara nada, nunca estaba para
nosotros (se sonre) pero dentro de todo nos cri bien. Ella es como yo, yo puedo, exigente,
hay que lograr lo que uno se propone. Era una madre presente, controladora pero distante
afectivamente. Segn la paciente, su madre se interesaba por ella cuando lograba
determinados xitos.

Luego de la crisis familiar, la Sra. A crece sintiendo que el mundo es un lugar

peligroso que la puede despojar de sus cosas ms preciadas, y dedica la mayor parte de su
tiempo a trabajar casi obsesivamente, con el objetivo de ganar mucho dinero, recuperar la
dignidad familiar y cumplir con el mandato materno de que ella siempre iba a conseguir
todo lo que quisiera, como forma de obtener su aprobacin. Se describa como alguien
impulsiva, loca pero buena persona, muy exigente consigo misma y con el dinero. Reconoce
que dice lo que piensa de manera hiriente, igual que su padre, y que no se siente arrepentida
si hiri a alguien, porque ella siempre tiene razn y es muy raro que se equivoque. Sabe que
es soberbia; todos le dicen que se las sabe todas y por eso sus amigos dependen de ella, as
como tambin todas sus parejas, quienes segn ella, terminaban imitndola en todo. Expresa
que a veces le gustara vivir sola y muy lejos, porque no necesita de nadie. Se aburre de los
vnculos de dependencia absoluta que los dems crean con ella.

La depresin se inicia cuando ella finaliza la sociedad con una amiga en un negocio
que no funcionaba bien, pierde mucho dinero y comienza con contracturas en la base de su
cuello, lo que promueve la urgencia de consultar a diferentes mdicos. Yo quiero tener todo
bajo control, inclusive mi salud. Odio consultar con los mdicos; me deprime Soy muy
ambiciosa. Quiero tener ms y ms. Me convert en una mquina de producir.
Responsabiliza a su socia de lo ocurrido y corta definitivamente la relacin con ella. Este
episodio, junto a la visin de s misma enferma, le ocasiona un pico de stress muy importante,
que deriva en una depresin con reacciones emocionales fuertes de rabia y vergenza. En ese
mismo perodo fue asaltada, su padre tuvo un accidente cerebro vascular y a su hermano le
diagnosticaron un cncer importante. Esto ltimo lo relat sin preocupacin ni dolor. Contaba
que senta furia por lo que le estaba pasando, bronca con la vida y que su mente le deca que
se tena que lastimar y que mereca sufrir. Pero lo que le dola ms en ese momento era que
no poda cambiar las cosas que le haban pasado. An as, se esforzaba por mantener una
percepcin de s misma como alguien superior a travs del poder de la agresin, o se lanzaba
a un sinfn de aventuras sexuales como un modo de sentirse irresistible. Al principio
disfrutaba de estos contactos erticos, pero si senta que el hombre se vinculaba mucho a ella,
tema que la despojara de lo que ella tena para dar: vos das, das y das y despus se
aprovechan y te sacan todo. La relacin finalizaba bruscamente, reaccionaba de manera
indiferente, sin sentir nostalgia, duelo o culpa pues el objeto de su satisfaccin ertica pasaba
a ser alguien despreciable. Presuma con arrogancia de que nunca fue abandonada por ningn
hombre y de su capacidad para enloquecerlos sexualmente.

En los primeros meses del tratamiento la actitud de la Sra. A, estuvo marcada por una
fuerte ambivalencia. Por un lado me consideraba una analista muy buena y se describa
ansiosa de asistir a la consulta porque yo la comprenda mejor que nadie; por otro lado, en
algunas ocasiones llegaba tarde, casi diez minutos antes de finalizar la sesin o faltaba sin
previo aviso, o no tomaba en cuenta lo que yo le deca. Desde la contratransferencia la
analista (uno de los autores de este trabajo) experimentaba sentimientos de impotencia y
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frustracin frente a estas conductas. Si bien las interpretaciones existan, su analista, al igual
que su marido o sus amantes de turno, deba simplemente escucharla y ayudarla a sentirse
mejor, pero si intentaba mostrarle algo diferente de lo que ella pensaba, lo senta como un
ataque a su persona. La sensacin de perder el control sobre m era sentido como una prdida
de su omnipotencia que no dudaba en restablecer y en poner nuevamente en escena a travs
de un trato burln, dominante y hostil: Yo no s si ests capacitada para entenderme (dicho
entre sonrisas), es muy complicadita mi vida. Me parece que se necesitan aos de estudio y
esto me est costando salado. Yo dejaba de ocupar el lugar de una analista que iba a
solucionarle todos sus problemas y rpidamente me converta en alguien incompetente que lo
nico que quera era sacarle dinero. Quedaba as anulada toda posible utilidad de su analista.

Fue llamativo cmo a partir de la depresin, y en momentos de crisis, la alternancia y

la coexistencia de los aspectos grandiosos y vulnerables ocupaban su psiquismo. Contaba
entre llantos que quera separarse de su marido pero no se animaba. Senta mucho temor a
quedar sola. Cuando se colocaba en ese lugar, se perturbaba su capacidad de reflexin, un
sinfn de pensamientos inundaba su mente, no poda discriminar entre la actitud de su madre
con sus hijos con respecto a la suya con sus propios hijos, el abandono de su padre y su temor
a que sus hijos quedaran sin padre. Pero al mismo tiempo senta mucha rabia ante lo que ella
interpretaba como debilidades que lesionaban su autoestima, la cual intentaba fortalecer a
travs del desprecio hacia su marido; deca que era un intil y que ella lo tena que mantener.
Pasaba de sentirse como una nia desamparada con terror al abandono a un estado de
omnipotencia. Todo ocurra como si algo amenazante sobrevolara el espacio analtico. En
ms de una ocasin la analista experiment un cierto malestar afectivo que no lograba
dilucidar conscientemente y que por lo tanto no poda transformarlo y comunicarlo a la
paciente. Pude comprender que para la Sra. A la prdida de su ilusin de grandiosidad
significaba algo similar al impacto que produca en la analista: desasosiego, intranquilidad,
ansiedad.

Quisiramos destacar la escasa empata y capacidad para intimar de la Sra. A.

Requera la atencin inmediata de los otros y era indiferente al efecto que sus demandas de
valoracin tienen sobre los dems, como seal Gabbard (1989). Los otros importan en la
medida en que la refuerzan narcissticamente. La Sra. A era capaz de sentir dolor,
preocupacin y culpa solo por sus hijos. Estos sentimientos en ciertos momentos parecan
corresponder a una parte ms sana de su self aunque en otros se confundan con aspectos ms
idealizados, en los que apareca el temor a fracasar frente a su ideal de madre.

Mientras trabajaba, ganaba dinero y socialmente ocupaba un lugar de privilegio,

lograba mantener intacta su grandiosidad y todo funcionaba bien. Una grandiosidad que no
apareca asociada a la agresin manifiesta, sino ms bien al ejercicio del poder social y
econmico y a la admiracin de los dems. Cuando fracasa comercialmente, pierde su
posicin econmica y se enferma, se produce el quiebre, se deprime y a partir de all se
agudizan sus actuaciones y el desprecio hacia los otros. Tomar contacto con un self pobre e
inestable, darse cuenta que no puede dar el doscientos por ciento en todo la expone al: o
pods con todo o sos una mierda. Esto da lugar a una herida narcisista que la humilla, la
hace sentir despreciable desencadenando una rabia narcisista implacable que desemboca por
un lado en una autoagresin, se corta los brazos, pero tambin contamina la totalidad de sus
vnculos; se aleja de sus amigos, siente que no puede atender a sus hijos y ataca
especialmente el vnculo con su marido: quiero cortar el vnculo y no puedo, odio, odio
estar as. l no tiene un empleo importante; trabaja en una oficina y gana poco. Siempre
desvaloric y despreci a la gente que no triunfa; estoy acostumbrada al xito. Necesita
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desvalorizarlo como una forma de aniquilarlo como objeto significativo para no reconocer su
necesidad de dependencia y por ende sus propias carencias. Siente ms vergenza por su
humillacin de sentirse disminuida frente a s misma y frente a sus amistades que por culpa
de haberlos lastimado. En consecuencia se retrae socialmente porque no quiere que la vean
as, aunque persiste en la bsqueda de contactos sexuales que la colmen de sentimientos de
excitacin y triunfo: los enloquezco sexualmente y despus los tiro para afuera. Su lucha
est destinada a no dejarse dominar por sus aspectos ms dbiles.

Tengamos in mente este caso para compararlo con el que presentaremos a

continuacin.

Caso clnico: la Sra. B

La Sra. B consulta por depresin y sentimientos de inutilidad, desvalorizacin y temor

a las crticas. Intenta hacer su trabajo a la perfeccin, pero no recibe la aceptacin que espera.
Siente que no aprecian su esfuerzo por alcanzar la perfeccin. Le dicen que ella ve los rboles
pero no el bosque. No entiende por qu le dicen eso, dado que ella intenta tomar todo en
cuenta. Como consecuencia se retrae. No le gusta exponerse. Su vida social es muy reducida.
Despus de una experiencia que la frustr, no volvi a tener pareja. Se siente diferente a los
dems sin poder decir por qu. Sus pocas amigas son parecidas a ella, retradas. Solo hace
cosas en las que siente que le puede ir bien. Su infancia fue difcil debida a la depresin y
hostilidad de la madre, quien siempre fue rgida y crtica hacia ella y tambin por el
alcoholismo y la depresin del padre, que lo mantenan ausente en la vida familiar.

Hemos tomado este caso de Skodol et al., (Skodol, Morey, Bender, & Oldham, 2015)
pues es uno de los ejemplos que fundamentan la inclusin del NPF en el DSM, propuesta que
fue parcialmente aceptada, al ser incluida en la seccin III como tema en estudio para el
futuro. Esta visin modifica sustancialmente la definicin del narcisismo del DSM-IV que
considera exclusivamente al grandioso. Pero: Por qu considerar central en la Sra. B. el
trastorno narcisista y no otras perturbaciones que podran a primera vista explicar tambin sus
problemas, como ser la fobia social? Skodol et al. creen que el diagnstico diferencial entre
ambas es fundamental, criterio que compartimos, por su utilidad para el trabajo analtico.
Dada la retraccin social de la Sra. B ante la exposicin pblica, podra plantearse que se
trata de una fobia social o de un trastorno evitativo. Pero una exploracin cuidadosa muestra
que el ncleo del trastorno no es el temor a ser desbordada y avergonzada por su ansiedad
ante las situaciones sociales, sino que radica en la hipersensibilidad a las evaluaciones
negativas que afectan sus aspiraciones de perfeccin. De all surgen las dificultades de
relacionamiento que la llevan a la inhibicin e inadecuacin social. Su problema central se
relaciona con la necesidad de regular su autoestima a travs de la aprobacin de los dems.
Necesita que se compruebe su perfeccin, difcil de percibir pues permanece encubierta y
solo se pone de manifiesto en sus autoexigencias. Oscila as entre la expectativa de que el
perfeccionismo grandioso sea reconocido y el temor a experiencias que la frustren y por eso
ve como salida la retraccin social. Si bien en los trastornos evitativos tambin se da la
hipersensibilidad a las crticas, en el caso de la Sra. B se agrega la dificultad para percibir lo
que los otros esperan de ella y cmo valoran su actuacin. Solo ve sus propias expectativas y
no logra colocarse empticamente en el lugar de quienes ven su actuacin de un modo
distinto. Junto a las fallas en la empata estn presentes dificultades para las relaciones de
 10

intimidad, porque los dems interesan ms como fuente de autoestima que por ellos mismos.
La reciprocidad de los sentimientos es escasa, pues el otro es antes que nada un medio para
regular su autoestima. Todo esto confirma el lugar central que ocupa el trastorno narcisista en
su personalidad.

Narcisismo grandioso o vulnerable y nivel de funcionamiento mental

Para entender mejor las relaciones entre estas dos presentaciones del narcisismo
examinaremos su relacin con los niveles de funcionamiento mental, lo cual constituye un
tema relevante para la psicopatologa psicodinmica actual.

Los diagnsticos clsicos, tanto en psicoanlisis como en psiquiatra, han sido de

naturaleza predominantemente categorial. Esto es, ponen el nfasis en el tipo o categora de
trastorno observado (obsesivo, fbico, etc.). Hoy da se ha sumado un marcado inters por el
diagnstico dimensional, y en especial por el grado de severidad de los trastornos. Esta
perspectiva, que es complementaria a la categorial, tiene importancia pues Hopwood,
Malone, et al. (citado en Bender, Morey, & Skodol, 2011); (Skodol et al., 2011), (Skodol et
al., 2011); (PDM Task Force, 2006, p. 26) han mostrado que la severidad de las
perturbaciones es la variable con mayor valor para la prediccin de patologa concurrente o
predictiva, esto es, de la existencia actual o futura de otros trastornos que afecten o puedan
afectar a la persona.

Los trabajos de O. F. Kernberg, (1970), fueron pioneros para determinar los criterios
para evaluar gravedad de los trastornos de la personalidad. Kernberg toma en cuenta tres
variables para establecer la gravedad de un trastorno: la identidad (cohesin vs. difusin), los
mecanismos de defensa (evolucionados vs. primitivos) y el sentido de realidad (conservado o
no). En base a ellas estableci una gradacin entre el nivel neurtico de organizacin de la
personalidad (en el que existe rigidez defensiva, pero el self es cohesivo, las defensas
maduras y el sentido de realidad est conservado), el nivel borderline (en el que existe
difusin de la identidad, defensas primitivas y el sentido de realidad est conservado, aunque
es vacilante), y un nivel psictico en el que juega un papel central la prdida del juicio de
realidad.

Los trastornos narcisistas se sitan en un nivel intermedio entre el nivel neurtico y el

borderline (O. F. Kernberg & Caligor, 2004). Existen formas especiales que presentan una
gravedad extrema cuando se unen a rasgos paranoides, antisociales y sdicos egosintnicos,
como ocurre en el sndrome de narcisismo maligno (O. Kernberg, 1984), (O. Kernberg, 1986).
Para otros autores los trastornos narcisistas tambin se ubican dentro de las neurosis aunque
con un predominio de los aspectos duales arcaicos que lleva a una insuficiente discriminacin
con el otro, lo que dificulta el acceso a la propia subjetividad (Schkolnik, 1995a). Schkolnik
distingue entre un narcisismo relacionado con la bsqueda de la completud, que es el que se ve
en el nivel neurtico, de un narcisismo arcaico en el que est comprometida la diferenciacin
yo-no yo y que se relaciona con la angustia de muerte (Schkolnik, 1995b).
Como sealan Akhtar & Thomson (1982), los trastornos narcisistas comparten con el
nivel borderline la importancia de los mecanismos de escisin y de la falta de empata, pero
se diferencian en la mayor cohesin del self, del control de las impulsiones y de las
autoagresiones y en la estabilidad del juicio de realidad.

Estas distinciones corresponden sobre todo a las formas grandiosas, que son las nicas
 11

tomadas en cuenta clsicamente (DSM-IV). Pero, como hemos visto, en los ltimos tiempos
creci el inters por las formas vulnerables del narcisismo. En consecuencia el DSM-5
incluy en su Seccin III (perspectivas para el futuro) (American Psychiatric Association,
2013) una versin alternativa para el diagnstico de los trastornos de la personalidad que est
ms cercana a una perspectiva dinmica. Al mismo tiempo en el campo psicoanaltico se
desarrollaron sistemas diagnsticos, muy afines en algunos aspectos a la versin alternativa
del DSM-5, que permiten comprender mejor las vulnerabilidades narcisistas (PDM Task
Force, 2006), (OPD Grupo de Trabajo, 2008).

En la versin alternativa de los trastornos de la personalidad que trae la seccin III del
DSM-5 estn incluidas las formas vulnerables, lo que, como sealan Skodol et al., (2015),
lleva a incluir casos con nivel de organizacin neurtico. El trastorno narcisista es definido de
este modo: Las caractersticas de la personalidad narcisista son la autoestima variable y
vulnerable, con intentos de regularla buscando la atencin y la aprobacin, con
grandiosidad manifiesta (overt) o encubierta (covert) (American Psychiatric
Association, 2013, p. 767). La Escala de Niveles de Funcionamiento de la Personalidad
(LPFS), que es uno de los criterios centrales para realizar el diagnstico, evala cuatro reas
de la persona, dos de ellas relacionadas con el Self (Identidad y Autodireccin) y dos con lo
Interpersonal (Empata e Intimidad). En los trastornos narcisistas deben estar perturbadas al
menos dos de estas reas. Por ej, la identidad y la autodireccin pueden estar afectadas por la
inestabilidad de la autoestima y su excesiva referencia a los otros. La capacidad de empata y
de intimidad muestran, como en el caso de la Sra. B., la dificultad para interesarse
genuinamente por los otros al quedar la relacin al servicio de la autovaloracin.

De acuerdo a esta escala, la Sra. B. presenta una perturbacin de su funcionamiento de

la personalidad de nivel moderado, lo que se podra traducir diciendo que su trastorno supera
el de un nivel neurtico leve, sin llegar al nivel de severidad borderline (Bernardi et al., en
prensa). Si se aplicaran otros sistemas de diagnstico actuales de orientacin psicodinmica,
tales como el OPD-2 y el PDM, arrojaran un resultado similar.

El OPD-2 aporta una perspectiva diagnstica de gran valor prctico y terico, a saber,
la distincin entre los problemas generados por conflictos y los relacionados con fallas de
estructura. Desde esta perspectiva podemos ver que los problemas narcisistas pueden estar
relacionados con conflictos inconcientes de nivel neurtico pero que tambin pueden existir
fallas subyacentes a nivel de las funciones estructurales bsicas que afectan la regulacin de
la autoestima y la percepcin de s mismo y de los dems. Es importante distinguir entre
ambos pues la posibilidad de que el paciente pueda trabajar en el anlisis sus conflictos
inconcientes est condicionada por el nivel de integracin de dichas funciones estructurales.
Ellas incluyen la capacidad de percepcin de s y de los dems, de regular sus afectos en
situaciones traumticas, y de procesar emociones y comunicarse y vincularse consigo mismo
y con los dems. Estas capacidades, determinadas por mltiples factores (caractersticas
constitucionales, experiencias traumticas y estilos defensivos que pueden perpetuarlas), son
el soporte psquico del funcionamiento mental y son necesarias para que pueda darse una
expresin organizada de los conflictos y su elaboracin en el anlisis. Cuando fallan, este es
el punto que la psicoterapia debe abordar en primer lugar.

Una entrevista realizada de acuerdo con los criterios del OPD-2 probablemente
mostrara en la Sra. B un nivel de integracin estructural medio, lo que estara en consonancia
con la LPFS. La distincin conflicto/estructura lleva a que el analista vea si es posible
comenzar el tratamiento trabajando los conflictos inconcientes nucleares o si es necesario
 12

primero buscar caminos compensatorios para las fallas en las funciones estructurales bsicas,
de modo de lograr un mejor funcionamiento mental.

Intentemos ahora comparar el caso de la Sra. B con el de la Sra. A. Ambas presentan

un trastorno narcisista pero de diferentes caractersticas. En la Sra. A predomin el
narcisismo grandioso hasta el momento en que aparece el cuadro depresivo que pone de
manifiesto aspectos vulnerables encubiertos. En ambas existe una hipersensibilidad a las
evaluaciones negativas. La Sra. B es conciente de ello, se defiende aislndose y evitando las
relaciones con el otro sexo. En cambio, cuando la Sra. A toma contacto con la vergenza
relacionada con sentirse dbil, rpidamente busca transformarla en lo opuesto: una
autoafirmacin exagerada. Se refugia por ejemplo en sensaciones de hasto hacia los dems o
piensa con hostilidad que le gustara estar lejos de todo el mundo porque ellos son la fuente
de su sufrimiento. En cuanto al otro sexo, busca contactos ocasionales para regular su
autoestima con personas a las que luego desprecia. Si bien ambas necesitan una excesiva
aprobacin de los dems, la Sra. A est convencida de que cuenta con ella hasta el momento
en que se derrumba y aparece su temor a sentirse abandonada. La Sra. B, en cambio, no se
lanza a una bsqueda similar de admiracin sino que su temor a fracasar la lleva a la
retraccin. El otro es alguien a dominar en un caso y a temer en el otro.

En ambos casos existen limitaciones severas de la capacidad de mentalizacin, o sea

en la funcin reflexiva que permite comprender la propia mente y la de los dems (Fonagy,
Gergely, & Target, 2002). La Sra. B no logra percibir por qu los otros pueden no estar
contentos con su trabajo y la Sra. A responde a las crticas con una actitud agresiva que no
deja lugar al cuestionamiento de s ni a la comprensin del punto de vista de los dems, ni
permite relaciones reales de intimidad. La nica manera de regular afectos y autoestima es o
bien a travs de la evitacin del contacto en el caso de la Sra. B, o de la autoafirmacin
exagerada e intransigente de s misma cuando se trata de la Sra. A. Si bien ambas son capaces
de representar y simbolizar experiencias internas, vemos que est limitada la capacidad de
integrar las distintas representaciones de s mismo, en especial cuando se trata de integrar los
aspectos grandiosos y vulnerables. En la Sra. B, sin llegar a la situacin de difusin de
identidad propia de los estados limtrofes, existe una afectacin de la imagen del self y de la
experiencia de la propia identidad. En la Sra. A en los momentos de mayor descompensacin
el funcionamiento mental corresponde a un nivel borderline, mostrando dificultades para
regular sus impulsos y su agresividad, lo que la lleva a utilizar defensas primitivas. Como
sabemos, el diagnstico de trastorno borderline suele modificarse favorablemente en el
tiempo (Zanarini, Frankenberg, Bradford-Reich, & Fitzmanrica, 2010a); (Zanarini,
Frankenberg, Bradford-Reich, & Fitzmanrica, 2010b) aunque las disfunciones sociales se
mantienen (Gunderson et al., 2011.). Esto est de acuerdo con la idea del OPD-2 de que las
vulnerabilidades estructurales pueden hacerse manifiestas en los momentos de stress y luego
compensarse, mientras ciertos dficits estructurales persisten. Esto est de acuerdo con la
evolucin de la Sra. A. En el anlisis logr equilibrar muchos de sus comportamientos:
volvi a trabajar, se estabiliz en su rol de madre, disminuy la medicacin y recuper parte
de sus amistades. En ese momento abandon el tratamiento en forma brusca, sin que lograra
analizar su necesidad de grandiosidad ni sus dificultades para mantener relaciones de
intimidad.

Vergenza, humillacin y depresin

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Interesa destacar el lugar central que en ambas pacientes ocupa el temor a las
experiencias de vergenza y humillacin y los sentimientos de depresin que las acompaan.

El descubrimiento de las formas vulnerables de narcisismo coincide con estudios

del desarrollo que muestran los efectos de la negligencia parental ante las necesidades
especficas de reconocimiento del nio (Van Buren & Meehan, 2015). Los sistemas
regulatorios de la vergenza, ligados a las formaciones ideales del yo y al supery,
comienzan a desarrollarse muy temprano, al final del primer ao de vida. La relacin
emptica con los padres provoca en el nio un intenso aflujo de excitaciones que se expresan
a travs del sistema neurovegetativo, en especial el simptico, y que acompaan probables
vivencias subjetivas de elacin subjetiva. Las fallas inesperadas en la sintona con los
cuidadores pueden llevar a cambios bruscos en los sistemas activados y generar vivencias de
deplecin, inadecuacin y vaco que estn en la base de los sentimientos de vergenza y
humillacin (Schore, 1991). Estos traumas especficamente narcisistas dificultan el desarrollo
de los sistemas regulatorios internos, tales como el de los ideales del yo y con ellos la
posibilidad de regular el tono del humor bsico y la autoestima (Gonchar, 1993). Todo esto
aumenta el riesgo de depresin y la vivencia de deplecin del yo.

Desde la experiencia psicoanaltica H. Garbarino (1986), haba sealado como tpicos

de la depresin narcisista el descenso de la autoestima, la falta de confianza, de la seguridad en
uno mismo, la propensin al desnimo y el disgusto por la vida. A diferencia de las depresiones
en las que el duelo es por el objeto perdido, en estos casos el objeto perdido es el yo mismo,
identificado con un yo ideal omnipotente.

Esta amenaza a la autoestima en cuanto sentimiento de s mismo la encontramos tanto

en el caso de Sra. A como en el de la Sra. B. Los ideales no trascienden ni logran poner a salvo
al yo frente a las necesidades del yo grandioso. Por el contrario, el desarrollo precario de los
ideales del yo se realiza a favor de la conservacin de un yo ideal omnipotente. Cuando el yo
ideal se siente muerto, necesita vengarse para recuperarse, pues predomina el sentimiento de
haber recibido un agravio. La Sra. A logra alcanzar por momentos su ideal, pero el impacto de
haberlo perdido es vivido como un ataque a su dignidad, que trae aparejadas experiencias
intensas de humillacin que derivan en una furia narcisista orientada a reafirmar su dominio
sobre el otro. Es lo que Zuckerfeld (2014, p.13), denomina dficit con injuria narcisista,
englobando la constitucin subjetiva y las configuraciones vinculares. Para Morrison (1989) la
rabia es la respuesta a la vergenza, as como tambin el desprecio de la Sra. A hacia su marido,
representa la identificacin proyectiva de la vergenza. Por su parte, la Sra. B ante la
humillacin que supone no ser admirada por el otro, busca retraerse para lamer sus heridas en
la intimidad de su refugio, donde intenta recuperarse amparndose en sus sentimientos de
perfeccionismo. En ambas pacientes la humillacin, segn Morrison (op. cit.), es una respuesta
frente a la experiencia de vergenza que impone la autopercepcin de sus defectos, carencias,
inferioridades con respecto a s misma y en la relacin con los otros.

La propensin a la vergenza se relaciona estadsticamente con el narcisismo

vulnerable, pero no con el grandioso (Hibbard, 1992). Una defensa narcisista exitosa no deja
lugar para la vergenza y promueve la bsqueda permanente de halago como una forma de
evitarla (Hibbard, 1992). Es importante evaluar la fuerza de las defensas grandiosas y sobre
todo el grado en que resultan egosintnicas, pues puede ser crucial para el tratamiento. Este
fue un factor que gravit en el desenlace del anlisis de la Sra. A. Cuando disminuy la angustia
se hizo ms evidente lo intolerable que le resultaba la vergenza que le produca exponer sus
 14

debilidades en el anlisis. A. Rumi (2010) seala que las experiencias ms intensas de

vergenza y de furia se manifiestan especialmente en individuos que necesitan desplegar sobre
los otros un control absoluto.

En el NPF no siempre es el juicio externo el que ocupa el primer lugar. Es necesario

tomar en cuenta la relacin que puede darse entre el sufrimiento narcisista, el juicio del supery
y el masoquismo. Una breve vieta puede resultar ilustrativa a este respecto.

La Sra. C, al igual que la Sra. B, teme exponerse en pblico pues anticipa la vergenza
que sentira si no acta en forma perfecta. A diferencia de la Sra. B, la Sra. C est especialmente
dotada para las tareas que realiza y su nivel de mentalizacin le permite darse cuenta de lo que
se espera de ella, lo que la vuelve exitosa. Pero no puede disfrutar de sus xitos ni incorporarlos
a la imagen que tiene de s misma. Se siente un fraude y se culpa por recibir una consideracin
que no merece. Logros que le parecan inalcanzables, luego de obtenidos se le vuelven
insignificantes o los atribuye al azar. Por eso tiene que buscar nuevos desafos que nunca
alcanzan para cimentar una autoestima positiva. Podemos ver que la desaprobacin que la Sra.
B teme de los dems, la Sra. C la encuentra en el sometimiento a su propio juicio interno. En
el curso del tratamiento, ella misma relacion estos juicios internos crticos con los comentarios
que desde pequea recibi de su madre. Pero su madre real no es ahora la parte principal del
problema ni es hoy tan severa como la interna. La Sra. C vacila cuando a nivel de realidad se
le pregunta hasta dnde realmente cree que sus logros carecen de valor. Sabe que lo tienen,
sabe que no existen brujas, pero an as Su propia voz y sus funciones yoicas indemnes no
logran imponerse en esta batalla contra la voz materna crtica que ahora le llega amplificada
desde su interior. Como seala Freud (1924), la batalla se vuelve especialmente difcil cuando
el sadismo del supery en quien est depositada la grandiosidad se une con el masoquismo
del yo, el cual vuelve hacia s mismo la agresin, con la consiguiente afectacin de la
autoestima. En este caso que el paciente pueda permitirse logros externos es slo un primer
paso, que no debe hacer olvidar que el combate decisivo se juega en torno a la integracin de
estos logros en la percepcin de s misma y en el poder aceptar el legtimo disfrute que le
producen.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

La distincin entre las formas grandiosas o de piel gruesa y las vulnerables o de piel
fina ayuda a comprender mejor aspectos del narcisismo que tienen inters clnico, terico y
teraputico.
Nos habamos preguntado en qu medida el NPF y el NPG correspondan a dos tipos
de pacientes o a dos aspectos del narcisismo que estn en toda persona. Los casos
examinados muestran que ambas respuestas son parcialmente vlidas. La Sra. A y la Sra. B
presentan formas distintas de patologa narcisista que es til diferenciar a nivel clnico. Pero
tambin es cierto que a nivel psicopatolgico y psicodinmico a medida que profundizamos
encontramos aspectos comunes en ambos casos, tanto en relacin a la grandiosidad como a la
vulnerabilidad. Estos aspectos que son en parte similares y en parte diferentes permiten
orientar el trabajo analtico.
Cuando la grandiosidad de la Sra. A se derrumba aparecen aspectos vulnerables, pero
ellos no tienen las mismas cualidades que en la Sra. B. En la Sra. A ms que piel fina aparece
 15

una llaga viva que se pone de manifiesto en su depresin y en diversos tipos de desregulacin
de sus afectos y comportamientos que afectan su nivel de funcionamiento mental. Intenta
escapar del sentimiento de humillacin a travs del desprecio explcito hacia el otro, sumado
a una autocrtica feroz y a comportamientos autodestructivos.

Esto condiciona el manejo teraputico. La Sra. A puede aceptar la ayuda teraputica

en tanto la ayude a que ella misma retome el control de su propia vida; ms all de este punto
la ayuda teraputica se convierte en una nueva humillacin. Esto impone al analista una
difcil tarea que pone a prueba su contratransferencia: mantener un contacto emptico a pesar
de que la paciente le haga sentir que ocupa un lugar secundario, annimo o depositario de
proyecciones. Sostener el rol analtico se vuelve difcil y es necesario tomar conciencia de
que la paciente puede optar por conservar su grandiosidad en vez de analizarla. Como vimos,
es lo que ocurri en el caso de la Sra. A.
En la Sra. B, es dable suponer que su necesidad de ser reasegurada facilitara la
bsqueda de ayuda teraputica, aunque probablemente tambin surgiran fuertes resistencias
a analizar su sufrimiento narcisista. Podra como la Sra. A interrumpir el tratamiento, pero es
necesario considerar otro riesgo. Si el analista no identifica adecuadamente el significado
narcisista de su sufrimiento puede quedar fijado en el papel de madre acogedora y envolvente
que protege la hipersensibilidad del paciente, atribuyendo a otras causas sus dificultades.
Mientras en el NPG las resistencias al anlisis de la grandiosidad narcisista estn a la vista, en
el NPF la situacin de impasse puede instalarse silenciosamente. El anlisis se vuelve
entonces ineficaz pero interminable. Al no estar claramente identificado a nivel diagnstico el
NPF puede no ser analizada adecuadamente. Esto repercute no slo en la vida individual sino
en los mbitos en los que se mueve la persona. No est de ms preguntarnos en qu medida el
funcionamiento institucional de las sociedades psicoanalticas (y de muchas otras
instituciones) puede estar afectado por los efectos del NPF insuficientemente analizado. Esto
explicara, por ejemplo, el hecho de que muchas veces en las discusiones cientficas se vuelva
difcil la exposicin de las ideas personales cuando no coinciden con las dominantes en ese
momento en la institucin o que se tome toda discrepancia cientfica respecto al valor de
determinadas ideas o autores como un ataque personal.
Cuando el analista intenta explorar el NPF es muy probable que se encuentre con
zonas de piel gruesa en personas en las que pareca existir solo la piel fina. Mejor dicho, es
probable que ms que piel gruesa, encuentre una piel dura y resbalosa o recubierta de pas.
No es probable que la Sra. B renuncie a lo que su perfeccionismo representa para ella sin
defenderlo huyendo, atacando o inhibindose. Tampoco en el caso de la Sra. C es dable
esperar que fcilmente deje de someterse a la voz del supery, pues la paciente est en una
relacin de amor masoquista con el objeto materno introyectado en sus formaciones ideales.
Tal vez el trmino lacaniano de goce sea adecuado para describir esta mezcla de
sufrimiento y placer en la que la transgresin hacia un ms all no deja de estar presente.
Esta situacin se pone de manifiesto no tanto en el logro de xitos exteriores sino en lo
relacionado con la posibilidad de experimentar en forma placentera a su propio self en tanto
relacionado con otros. A este respecto Blatt (2008) seal que el analista, al modo de los
objetos transicionales o a travs de identificaciones proyectivas adaptativas, puede servir
como una base real o fantaseada para que el paciente construya nuevas formas de
representarse y experimentarse a s mismo.
Desde el punto de vista metapsicolgico hablamos de narcisismo cuando nos referimos
a las investiduras de s mismo, las cuales pueden tener distinta localizacin tpica, dinmica
o econmica y estn en ntima interrelacin con las representaciones objetales (Bernardi,
 16

1982). Esta interrelacin es fundamental para comprender la polaridad NPF NPG, la cual se
sita en la encrucijada donde se genera la dialctica de conjuncin/disyuncin que caracteriza
la relacin del self con el otro. Para comprender el desarrollo de la subjetividad e
intersubjetividad del beb es necesario atender tanto a las experiencias del self-con-otro como
del self-versus-otro. (Stern, 1991). La regulacin de los intensos afectos vinculados a los
sistemas de apego necesita tanto del desarrollo del sentido de la propia autonoma como de la
conexin con otros (Emde (1988). Estos sistemas regulatorios no surgen como el resultado de
procesos nicamente intrapsquicos, sino a partir de las regulaciones mutuas e interactivas
entre el nio y quienes lo cuidan (Beebe & Lachman, 1988). No podemos entrar aqu a
estudiar los mltiples aspectos de las experiencias de apego y de espejamiento vinculados al
narcisismo, pero al menos es importante destacar que a lo largo del desarrollo es necesario
que se d un equilibrio dialctico entre el reconocimiento que proviene de uno mismo y el
que proviene de los dems. Estos aportes ayudan a comprender la importancia que muchos
autores actuales dan a los ciclos de encuentro y desencuentro, de ruptura y de reparacin
tanto en un tratamiento analtico como en los vnculos en general.

Esta perspectiva es afn a la de S. Blatt (2004) quien ha jerarquizado el papel que juega
en la patologa la polaridad entre las necesidades de autodefinicin o introyectivas, y las de
relacionamiento o anaclticas. Ambas dimensiones de la personalidad, que en el desarrollo
normal resultan complementarias tienden a contraponerse en la patologa (Shahar et al,
.2003).

La forma que adopta la polaridad autodefinicin- relacionamiento se expresa de modo

diferente en los diferentes niveles de funcionamiento mental. En el nivel de funcionamiento
psquico saludable encontramos que se logra un equilibrio entre las necesidades de valorarse
a s mismo y la de ser valorado por los dems (y valorarlos), lo que hace posible juegos de
ganar-ganar en los que crece un sentido abierto del yo parte del nosotros (we-go) (Emde,
2009). En estos juegos es inevitable que se sufran o se infieran heridas narcisistas, pero los
recursos internos o interpersonales permiten curarlas.

En los niveles de funcionamiento neurtico el equilibrio entre el self y los otros se ve

afectado por la rigidez defensiva frente a los conflictos inconcientes, lo que lleva a dilemas
entre la afirmacin de s mismo a expensas de los dems o la bsqueda de agradar a los
dems a expensas de s mismo. En el caso de los trastornos narcisistas estos dilemas estn
carentes de mediaciones dialcticas por lo que se acentan y se hace difcil encontrar un
equilibrio entre la valoracin que viene de s mismo y la que viene de los dems. Esto va
unido a una afectacin mayor del funcionamiento mental que la que se da en la neurosis
clsica. En las formas grandiosas del narcisismo se suele sealar el predominio de las
necesidades de autodefinicin sobre las de relacionamiento. En el NPF podemos hipotetizar
(aunque esto necesita ser corroborado por investigaciones empricas) que predominan las
necesidades del relacionamiento, pues el paciente no logra encontrar en s mismo una fuente
estable de autoestima, la que est colocada en lograr la valoracin de los otros.

Por ltimo, cuando existen vulnerabilidades estructurales importantes o un nivel de

funcionamiento claramente borderline tanto la autodefinicin como el relacionamiento
resultan problemticos. El paciente no logra regular la autovaloracin y a veces ni siquiera
cuidarse a s mismo adecuadamente. El relacionamiento tambin es problemtico y los otros
pueden pasar en un instante de ser sentidos como fros y distantes a ser rechazados por estar
demasiado cerca y resultar invasores.
 17

Queremos hacer un ltimo comentario sobre el aspecto teraputico. Hemos visto que
los fenmenos narcisistas abarcan un abanico de sentimientos que va de la desvalorizacin y
la vergenza a la grandiosidad y el dominio sobre el otro. Kohut destac la importancia de la
comprensin emptica para el anlisis del narcisismo. Pero empata no es simplemente
simpatizar con el paciente, sino tambin, como seala Kernberg, el poder acercarse a
sentimientos que pueden desagradarnos o repelernos, como la agresin o la destructividad,
para comprenderlos desde el interior del paciente. El narcisismo, sea de piel fina o gruesa,
pone en juego nuestra propia capacidad de empatizar tanto con la grandiosidad como con el
temor a la vergenza o la humillacin. Muchas veces con este tipo de pacientes sentimos que
caminamos en un campo minado, pues las fallas en la empata pueden producir tormentas
transferenciales o incluso poner en peligro el tratamiento. Pero nos atreveramos a decir que
estas zonas explosivas se encuentran tambin en nuestra propia contratransferencia en cuanto
nos expone a sentimientos que muchas veces son conflictivos en nosotros mismos. En ese
sentido, el comprender mejor en nosotros mismos los aspectos grandiosos y vulnerables,
nuestra arrogancia y nuestra vergenza, as como la relacin que los une, puede ayudarnos a
analizarlos mejor en nuestros pacientes.

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