GPC Cuidados Paliativos Completa PDF

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Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Cuidados paliativos. Gua de Prctica Clnica
(Adopcin de GPC sobre cuidados paliativos en el SNS Ministerio de Salud y Consumo, Gobierno
Espaol)
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2014, 312 pp.;
tabs: gra: 18x25cm.
ISBN
1.- Gua de prctica clnica 4.- Ecuador
2.- Educacin superior 5.- Protocolos mdicos
3.- Salud pblica 6.- Cuidados paliativos

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito-Ecuador
Telfono: (593) 238 14400
www.salud.gob.ec
Cuidados paliativos, Gua de Prctica Clnica
Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adoptada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional
de Salud y especialistas en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin del MSP.
En ella se renen recomendaciones y evidencias cientficas para apoyar a mdicos y pacientes en la toma de
decisiones acerca de los cuidados paliativos.
Estas son de carcter general y no definen un modo nico la conducta procedimental o teraputica, sino una
orientacin basada en evidencia cientfica para la misma. La aplicacin de las recomendaciones en la prctica
profesional mdica deber basarse adems en el buen juicio clnico de quien las emplea como referencia, en las
necesidades especficas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atencin,
as como en las normas legales existentes.
Los autores declaran no tener conflicto de inters alguno, y han procurado ofrecer informacin completa y
actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en la ciencia y en la medicina, se recomienda
revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan
producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin
cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de su uso infrecuente.
Publicada en Noviembre 2014

ISBN: 978-9942-07-741-7
Esta obra est bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 3.0
Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de
enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Como citar esta obra:

Ministerio de Salud Pblica. Cuidados paliativos, Gua de Prctica Clnica. Quito: MSP; 2014. Disponible en:
http://salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo

Correccin de estilo: La Caracola Editores
Hecho en Ecuador Printed in Ecuador
Cuidados paliativos. Gua de Prctica Clnica.
Autoridades MSP
Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica
Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dra. Marysol Ruilova, Viceministra de Atencin Integral en Salud
Dra. Vernica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Vigilancia de la Salud Pblica
Dra. Patricia Granja, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud
Dra. Gabriela Aguinaga, Directora Nacional de Normatizacin
Dr. Juan Carlos Panchi. Director Nacional de Discapacidades
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin
Equipo de redaccin y autores, Espaa
Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica
Clnica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: OSTEBA N 2006/08
Mila Arrieta Ayestarn, mdica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Laura Balagu Gea, enfermera, C.S. Rentera Iztieta (Comarca Gipuzkoa Este)
Ana Bauelos Gordon, mdica internista, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital
Santamarina (Bizkaia)
Eduardo Clav Arruabarrena, mdico internista, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
Larraitz Egaa Otao, mdica oncloga, Hospital Donostia (Gipuzkoa)
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
Jess Garca Garca, mdico de familia, C.S. Kueto (Comarca Ezkerraldea-Enkarterri)
Juan Luis Merino Moreno, mdico internista, Instituto Oncolgico de Gipuzkoa (Gipuzkoa)
Manolo Millet Sampedro, mdico de familia, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital
Donostia (Gipuzkoa)
Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
Juan Jos Sagarzazu Goenaga, mdico de familia, C.S. Oate (Comarca Gipuzkoa Oeste)
Jos Mara Saln Puebla, mdico internista, Servicio de Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital
de Cruces (Bizkaia)
Coordinacin
Mila Arrieta Ayestarn, mdica de familia, C.S. Pasajes San Pedro (Comarca Gipuzkoa Este)
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
7
Colaboracin experta
Jos Manuel Agud Aparicio, mdico internista, Hospital de Txagorritxu (lava)

Alberto Alonso Babarro, mdico de familia, Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital
Universitario La Paz (Madrid)
Elena Altuna Basurto, mdica internista, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Txagorritxu
(lava)
Antxon Apezetxea Ezelaya, mdico cirujano, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto
(Bizkaia)
Clavelina Arce Garca, mdica de familia, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de
Cabuees, Gijn (Asturias)
Mara Jos Arrizabalaga Arrizabalo, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de
Basurto (Bizkaia)
Wilson Astudillo Alarcn, mdico de familia, C.S. Bidebieta - La Paz (Donostia)
Javier Barbero Gutirrez, psiclogo clnico, Servicio de Hematologa, Hospital Universitario
La Paz (Madrid)
Miguel ngel Berdn Cheliz, mdico internista, Hospital General San Jorge, Huesca (Huesca)
Jaime Boceta Osuna, mdico de familia, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria y Cuidados
Paliativos, rea Hospitalaria Virgen Macarena (Sevilla)
Mara ngeles Campo Guiral, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto
(Bizkaia)
Carlos Centeno Corts, mdico onclogo, Unidad de Medicina Paliativa, Clnica Universitaria
de Pamplona (Navarra)
Esther Espnola Garca, farmacutica de Atencin Primaria (Distrito de Granada)
Montserrat Gmez Rodrguez de Mendarozqueta, mdica internista, Hospitalizacin
Domiciliaria, Hospital de Txagorritxu (lava)
Xavier Gmez-Batiste Alentorn, mdico onclogo, Instituto Cataln de Oncologa Durn y
Reynals (Barcelona)
Marcos Gmez Sancho, mdico anestesilogo, Unidad de Medicina Paliativa, Hospital de
Gran Canarias Dr. Negrn (Las Palmas)
Manuel Gonzlez Barn, mdico onclogo, Servicio de Oncologa Mdica y Coordinacin
Oncolgica, Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Emilio Herrera Molina, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Director General de
Atencin Sociosanitaria y Salud, Servicio Extremeo de Salud (Extremadura)
Josune Iribar Sorazu, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
Socorro Lizarraga Mansoa, mdica de familia, C.S. Sangesa (Navarra)
Guillermo Lpez Vivanco-Alda, mdico onclogo, Jefe del Servicio de Oncologa, Hospital de
Cruces (Bizkaia)
Toms Muoz Martnez, mdico, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Txagorritxu
(lava)
Juan Manuel Nez Olarte, mdico internista, Coordinador Jefe de la Unidad de Cuidados
Paliativos, Hospital Gregorio Maran (Madrid)
8
Maite Olaizola Bernaola, mdica, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Donostia

(Gipuzkoa)
Begoa Ortega Villaro, enfermera, Hospitalizacin Domiciliaria, Hospital de Basurto (Bizkaia)
ngela Palao Tarrero, psiquiatra, Programa de Psicooncologa, Hospital Universitario La Paz
(Madrid)
Antonio Pascual Lpez, mdico onclogo, Servicio de Oncologa, Unidad de Cuidados
Paliativos, Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Javier Rocafort Gil, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Coordinador del
Programa de Cuidados Paliativos, Servicio Extremeo de Salud (Extremadura)
Beatriz Rodrguez Vega, psiquiatra, coordinadora del Programa de Psicooncologa, Hospital
Universitario La Paz (Madrid)
Jaime Sanz Ortiz, mdico onclogo, Jefe del Servicio de Oncologa Mdica y Cuidados
Paliativos, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (Santander)
Mara Jos Valderrama Ponce, psicloga, Universidad del Pas Vasco (UPV/EHU)
Francisco Jos Vinuesa Acosta, mdico geriatra, Distrito Sanitario Metropolitano de Granada,
Servicio Andaluz de Salud (Granada)
Otras colaboraciones
Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y salud pblica (OSTEBA):
coordinacin logstica y labor editorial
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial
Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial
Agradecimientos al equipo directivo de la comarca Gipuzkoa Este - Ekialde (Osakidetza) por

las facilidades logsticas para la elaboracin de la GPC
Sociedades colaboradoras
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL)

Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP)
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)
Sociedad Espaola de Hospitalizacin a Domicilio
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM)
Miembros de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin experta de la

GPC.
9
Equipo de revisin y adopcin de la Gua para Ecuador
Ximena Pozo, mdica de familia, Coordinadora de Cuidados Paliativos, Subsecretara

Nacional de Gobernanza de la Salud MSP (Quito)
Rodrigo Henrquez, mdico de familia, consultor en medicina basada en la evidencia,
Direccin de Normatizacin MSP (Quito)
Silvia lvarez, bioqumica farmacutica, Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos. MSP (Quito)
Frin Andrade, psicloga, Fundacin Jersey (Quito)
Andrea Banegas, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Gabriela Cabrera, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Mara Cristina Cervantes, mdica internista, SOLCA (Quito)
Jacqueline Cevallos, mdica residente 2do ao Posgrado Medicina familiar, Universidad
Central del Ecuador (Quito)
Sandra Cevallos, anestesiloga, Hospital Carlos Andrade Marn, FECUPAL (Quito)
Viviana Dvalos, anestesiloga Hospital Universidad Tcnica Particular de Loja (Loja)
Mercedes Daz, mdica internista, SOLCA (Quito)
Mara Augusta Echeverra, trabajadora social, SOLCA (Quito)
Vernica Egas, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina familiar, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Bayardo Espinoza, anestesilogo Hospital Enrique Garcs (Quito)
Tatiana Fernndez, mdica internista Hospital Eugenio Espejo, Clnica Guadalupe (Quito)
Marinka Gallo, mdica Fundacin ABEI (Quito)
Jorge Gencn, mdico psiquiatra SOLCA (Guayaquil)
Melina Gonzlez, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Mariana Ibarra, licenciada en enfermera Direccin Distrital 17D02 MSP, FECUPAL (Quito)
Diego Jimbo, mdico Hospital San Sebastin de Sigsig, Fundacin Familias unidas por
enfermos con cncer (FUPEC) (Cuenca)
Nancy Lino, anestesiloga, SOLCA (Guayaquil)
Andrea Lozada, mdica pediatra, Fundacin Jersey (Quito)
Luca Maldonado, licenciada en enfermera, FECUPAL (Quito)
Mara Beln Mena, profesora de Farmacologa, Universidad Central del Ecuador (Quito)
Johanna Mero, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Nstor Mora, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central del
Ecuador (Quito)
10
Rebecca Mosquera, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad

Edwin Murgueytio, mdico emergencilogo IESS Dispensario Central, FECUPAL (Quito)
Hctor Ortega, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central del
Ecuador (Quito)
Germania Ortuo, doctora en Psicologa, Direccin de Aviacin Civil, FECUPAL (Quito)
Violeta Osorio, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina familiar, Universidad Central del
Ecuador (Quito)
Jorge Paladines, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Juan Carlos Piedra, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad
Ximena Pinto, licenciada en enfermera, Direccin Nacional de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos, MSP (Quito)
Amanda Puruncajas, licenciada en enfermera, Fundacin Jersey (Quito)
Mnica Quimi, mdica pediatra, Hospital Francisco de Icaza Bustamante (Guayaquil)
Juan Quizanga, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina familiar, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Ximena Raza, DDS, Direccin Nacional de Normatizacin MSP (Quito)
Alberto Redaelli, sacerdote,FECUPAL (Quito)
Vernica Redn, mdica de familia, Direccin Distrital 17D02 MSP (Quito)
Esteban Reyes, anestesilogo especialista manejo de dolor, Hospital Metropolitano (Quito)
Carmen Rodrguez, trabajadora social, Clnica Guadalupe (Quito)
Giovanni Rojas, mdico familiar, Centro Mdico NV Salud (Quito)
Carlos Romero, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Juan Pablo Romn, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad
Ramiro Rueda, anestesilogo, Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas (Quito)
Mirman Ruiz, doctora en Trabajo Social, Fundacin Campamento Esperanza (Quito)
Paulina Senz, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina familiar, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
Betzab Tello, mdica de familia, Direccin de Inteligencia de la Salud MSP (Quito)
Mariana Vallejo, anestesiloga, Presidenta de la Sociedad Ecuatoriana para estudio y
tratamiento del dolor, SOLCA (Guayaquil)
Carmita Villa, anestesiloga, Hospital Pablo Arturo Surez (Quito)
Byron Villacreses, sacerdote, Capelln Hospital Eugenio Espejo (Quito)
Lupe Ypez, mdica de familia, Hospital Carlos Andrade Marn, Fundacin ABEI (Quito)
Xavier Zambonino, mdico residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad Central
del Ecuador (Quito)
11
Declaracin de conflicto de inters

A todos los miembros del equipo de adopcin, revisin y validacin de la Gua para el
Ecuador, se les solicito realizar la declaracin de conflicto de inters, consta en el anexo 9.
Este es un producto adoptado por el Minsiterio de Salud Pblica del Ecuador, con la
autorizacin emitida por el Gobierno Espaol a travs de su Ministerio de Sanidad y Consumo.
12
Contenido
Descripcin general de la Gua ..................................................................................... 18
Preguntas que responde esta Gua de Prctica Clnica ............................................... 19
Resumen de las recomendaciones ............................................................................... 23
1. Introduccin ............................................................................................................... 40
2. Alcance y objetivos..................................................................................................... 41
3. Metodologa .............................................................................................................. 42
4. Introduccin a los cuidados paliativos ....................................................................... 46
4.1. Definicin y objetivos de los cuidados paliativos .............................................. 46

4.2. Conceptos relevantes ....................................................................................... 47
4.2.1. Calidad de vida ........................................................................................ 47
4.2.2. Sufrimiento ............................................................................................... 48
4.2.3. Autonoma ................................................................................................ 50
4.3. Aspectos organizativos de los cuidados paliativos ........................................... 51
4.4. Prediccin de la supervivencia ......................................................................... 54

4.4.1. Prediccin de la supervivencia en enfermos oncolgicos ........................ 54
4.4.2. Prediccin de la supervivencia en enfermos no oncolgicos ................... 55
5. Informacin, comunicacin y toma de decisiones ..................................................... 60
5.1. Principios para una informacin y una comunicacin adecuadas en

cuidados paliativos ............................................................................................... 60
5.1.1. Necesidades de comunicacin del enfermo y su familia ......................... 60

5.1.2. Estilos de comunicacin ........................................................................... 61
5.1.3. Mtodos de informacin ........................................................................... 62
5.1.4. Actitud de los profesionales sanitarios ..................................................... 62
5.1.5. Efectos de una comunicacin efectiva ..................................................... 62
5.1.6. Comunicacin de malas noticias .............................................................. 62
5.2. Formacin en comunicacin en cuidados paliativos ......................................... 63

5.3. Aspectos ticos y legales de la informacin y la comunicacin en cuidados paliativos 63
5.4. Elementos para la toma de decisiones ............................................................. 64
13
6. Control de sntomas .................................................................................................. 72

6.1. Introduccin ...................................................................................................... 72
6.1.1. Principios generales del control de sntomas............................................ 72
6.1.2. Valoracin de sntomas. Uso de escalas ................................................. 75
6.1.3. Uso de frmacos para el tratamiento de sntomas en CP ....................... 75
6.1.4. Vas de administracin de frmacos en CP ............................................. 76
6.2. Tratamiento del dolor ........................................................................................ 78

6.2.1. Introduccin .............................................................................................. 78
6.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CP .............................. 79
6.2.3. Clasificacin del dolor ............................................................................. 80
6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacolgicos ............................................ 81
6.2.5. Dolor neuroptico ..................................................................................... 88
6.2.6. Dolor irruptivo ........................................................................................... 88
6.2.7. Dolor seo metastsico ............................................................................ 88
6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin ................................................... 94

6.3.1. Astenia y anorexia-caquexia .................................................................... 94
6.3.2. Deshidratacin ......................................................................................... 97
6.4. Sntomas respiratorios ...................................................................................... 100

6.4.1. Disnea ...................................................................................................... 100
6.4.2. Tos ............................................................................................................ 106
6.4.3. Obstruccin de la vena cava superior ...................................................... 108
6.5. Sntomas psicolgicos y psiquitricos .............................................................. 110

6.5.1. Delirium .................................................................................................... 110
6.5.2. Insomnio .................................................................................................. 115
6.5.3. Ansiedad .................................................................................................. 119
6.5.4. Depresin ................................................................................................. 122
6.6. Sntomas digestivos .......................................................................................... 128

6.6.1. Cuidados de la boca ................................................................................. 128
6.6.2. Mucositis .................................................................................................. 129
6.6.3. Boca seca (xerostoma) ........................................................................... 131
6.6.4. Candidiasis .............................................................................................. 132
6.6.5. Disfagia .................................................................................................... 134
6.6.6. Nuseas y vmitos ................................................................................... 135
6.6.7. Estreimiento ........................................................................................... 140
6.6.8. Diarrea ...................................................................................................... 141
6.6.9. Obstruccin intestinal ............................................................................... 144
6.6.10. Ascitis ..................................................................................................... 147
6.6.11. Hipo ........................................................................................................ 148
14
6.7. Cuidados de la piel ........................................................................................... 150

6.7.1. Prevencin y tratamiento de las lceras .................................................. 150
6.7.2. Prurito ...................................................................................................... 152
6.8. Sntomas urinarios ............................................................................................ 155

6.8.1. Tenesmo vesical ....................................................................................... 155
6.9. Urgencias ......................................................................................................... 157

6.9.1. Hipercalcemia .......................................................................................... 157
6.9.2. Compresin medular ................................................................................ 160
6.9.3. Crisis convulsivas ..................................................................................... 163
6.9.4. Hemorragia .............................................................................................. 165
7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV .................................................. 169
7.1. Apoyo psicosocial ............................................................................................. 169

7.1.1. Necesidades psicosociales ...................................................................... 169
7.1.2. Intervenciones psicosociales ................................................................... 170
7.2. Apoyo espiritual ................................................................................................ 173

7.2.1. Introduccin .............................................................................................. 173
7.2.2. Valoracin de las necesidades espirituales .............................................. 174
7.2.3. Influencia de los aspectos espirituales en la evolucin de los pacientes.. 177
8. Apoyo psicosocial a la familia ................................................................................... 179
8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia .............................................. 179
8.2. Percepcin de carga en los cuidadores ............................................................ 180
8.3. Atencin de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familia ............... 180
9. Atencin en los ltimos das. Agona ......................................................................... 183
9.1. Introduccin ...................................................................................................... 183
9.2. Diagnstico, signos y sntomas en la fase terminal del paciente moribundo.... 183
9.3. Atencin del enfermo y su familia en los ltimos das u horas de la vida ......... 185
9.3.1. Cuidados fsicos ....................................................................................... 185
9.3.2. Aspectos psicolgicos .............................................................................. 186
9.3.3. Aspectos sociales o familiares ................................................................. 186
15
9.3.4. Aspectos espirituales ............................................................................... 186

9.3.5. Aspectos relacionados con el entorno en el que el enfermo es atendido 186
9.3.6. Estertores premortem .............................................................................. 187
10. Sedacin paliativa ................................................................................................... 189
10.1. Introduccin .................................................................................................... 189
10.2. Proceso de la sedacin paliativa en la agona ............................................... 189

10.2.1. Indicacin teraputica ............................................................................ 190
10.2.2. Consentimiento del enfermo .................................................................. 191
10.2.3. Informacin al equipo teraputico .......................................................... 192
10.2.4. Administracin de frmacos ................................................................... 192
10.2.5. Consideraciones ticas y legales ........................................................... 195
11. Duelo ....................................................................................................................... 197
11.1. Duelo normal: definicin, fases y manifestaciones ......................................... 197
11.2. Atencin al duelo: organizacin ...................................................................... 198
11.3. Factores de riesgo de duelo complicado y su valoracin ............................... 199
11.4. Duelo complicado o trastorno por duelo prolongado ...................................... 201
11.5. Eficacia de las intervenciones en el duelo ...................................................... 202
Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN ........... 206
Anexo 2. Escalas ........................................................................................................... 208
Anexo 3. Cmo comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de

Buckman, otros temas de comunicacin ...................................................... 225
Anexo 4. Medicamentos avalados para esta GPC segn sntomas ............................. 234
Anexo 5. Dispositivos mdicos ...................................................................................... 268
Anexo 6. Administracin de frmacos por va subcutnea en cuidados paliativos ....... 270
16
Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor .............................................................. 275
Anexo 8. Glosario y abreviaturas .................................................................................. 280
Anexo 9. Declaracin de inters ................................................................................... 287
Bibliografa ..................................................................................................................... 289
17
Descripcin general de la gua
Ttulo de la gua Cuidados paliativos, Gua de Prctica Clnica
Organizacin Direccin Nacional de Normatizacin, Ministerio de Salud Pblica del

desarrolladora Ecuador
Fecha de edicin 2014
Diagnstico y tratamiento
Categora de la GPC Niveles de atencin: prehospitalario, primer nivel y acciones especficas
en segundo y tercer nivel.
Esta Gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en

la atencin directa de pacientes con necesidades de atencin paliativa
Profesionales a tales como: mdicos, psiclogos, enfermeras, trabajadoras sociales
quienes va dirigida del primer, segundo, tercer nivel y de los equipos, servicios y unidades
especializadas de cuidados paliativos.
- Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planteamiento,

gerencia y direccin de servicios de salud de todos los niveles de
Otros usuarios atencin
potenciales - Educadores sanitarios y profesionales de la salud en formacin
- Ciudadana en general
Personas con enfermedades crnicas, progresivas, avanzadas,
Poblacin blanco incurables, con pronstico de vida limitado, en fase terminal y sus
familias.
Diagnstico y tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de las

Intervenciones personas con enfermedades crnicas, progresivas, avanzadas,
y acciones incurables, con pronstico de vida limitado, en fase terminal y sus
consideradas familias.
La adopcin de la GPC fue autorizada por el Gobierno Espaol a travs
de su Ministerio de Sanidad y Consumo a peticin del Ministerio de
Salud Pblica de la Repblica del Ecuador.
Para el proceso de adopcin se siguieron los lineamientos descritos en
la metodologa ADAPTE de la Guidelines International Network (G-I-N).
En los acpites pertinentes, los contenidos fueron actualizados a partir
Metodologa de la evidencia publicada en el perodo 2008-2012, con nfasis en el uso
de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados aleatorizados.
El proceso de adopcin incluy la revisin por pares de la gua para
su adopcin al contexto nacional en una serie de cinco reuniones de
trabajo con expertos nacionales en cuidados paliativos que trabajan
en instituciones de la Red Pblica Integral de Salud y de la Red
Complementaria.
18
Por profesionales de cuidados paliativos y por la Direccin Nacional de

Validacin Normatizacin del Ministerio de Salud Pblica
Fuente de Direccin Nacional de Discapacidades
financiamiento
A todos los miembros del equipo de adopcin, revisin y validacin de
Conflicto de inters la Gua al Ecuador, se les solicito realizar la declaracin de conflicto de
inters, consta en el anexo 9.
Cada dos aos a partir de la fecha de publicacin, o segn necesidad de
Actualizacin acuerdo a los avances cientficos en el tema.
Preguntas que responde esta Gua de Prctica Clnica

Introduccin a los cuidados paliativos
1. Cul es la validez de las escalas pronsticas para predecir la supervivencia en pacientes

en FFV?
Informacin, comunicacin y toma de decisiones
2. Cmo tiene que ser la comunicacin del equipo que atiende al paciente y su familia?
3. Cmo debe ser la formacin en comunicacin del profesional sanitario que trabaja con
pacientes en FFV?
4. Cules son la normativa legal y los principios ticos relativos a la comunicacin con la
persona en FFV y con su familia en nuestro medio?
5. Cules son los elementos para la toma de decisiones en la FFV?
Control de sntomas
6. Cul es la prevalencia de los distintos sntomas en el paciente en FFV?

7. Cul es la validez de las escalas que valoran la intensidad de los sntomas en el paciente
en FFV?
8. Cmo debe ser el uso de frmacos en cuidados paliativos?
Tratamiento del dolor
9. Cul es la prevalencia del dolor en la FFV?

10. Cul es la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?
11. Cul es la eficacia de los distintos analgsicos (analgsicos simples, AINE, combinaciones
de los anteriores, opioides, etc.) y de los frmacos adyuvantes en el dolor?
12. Cul es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
19
13. Cul es la eficacia analgsica de la radioterapia, quimioterapia paliativa y bisfosfonatos

en el paciente oncolgico con metstasis seas?
14. Cul es la eficacia de los frmacos en el tratamiento del dolor neuroptico en la persona
en FFV?
Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin
15. Cul es el tratamiento ms adecuado de la astenia en la persona en FFV?

16. Cul es el tratamiento ms adecuado de la anorexia-caquexia en la persona en FFV?
17. Cul es el tratamiento ms adecuado de la deshidratacin en la persona en FFV?
Sntomas respiratorios
18. Cul es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento

de la disnea?
19. Cul es la eficacia del oxgeno en el tratamiento de la disnea?
20. Cul es el tratamiento ms adecuado de la tos en la persona en FFV?
21. Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin de la vena cava superior?
Sntomas psicolgicos y psiquitricos
22. Cul es el tratamiento ms adecuado del delirium en la persona en FFV?

23. Cul es el tratamiento ms adecuado del insomnio en la persona en FFV?
24. Cul es el tratamiento ms adecuado de la ansiedad en la persona en FFV?
25. Cul es el tratamiento ms adecuado de la depresin en la persona en FFV?
Sntomas digestivos
26. Cules son las medidas ms adecuadas para la prevencin y el tratamiento de la

mucositis en la persona en FFV?
27. Cul es el tratamiento ms adecuado de la boca seca?
28. Cules son las medidas ms adecuadas para la prevencin y el tratamiento de la
candidiasis oral?
29. Cul es el tratamiento ms adecuado de la disfagia?
30. Cul es el tratamiento ms adecuado de las nuseas y vmitos?
31. Cul es el tratamiento ms adecuado del estreimiento?
32. Cul es el tratamiento ms adecuado de la diarrea?
33. Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin intestinal?
34. Cul es el tratamiento ms adecuado de la ascitis?
35. Cul es el tratamiento ms adecuado del hipo?
Cuidados de la piel
20
36. Cul es la mejor forma de prevenir lceras en personas en FFV?

37. Cul es el tratamiento ms adecuado de las lceras en personas en FFV?
38. Cul es el tratamiento ms adecuado de las lceras neoplsicas?
39. Cul es el tratamiento ms adecuado del prurito?
Sntomas urinarios
40. Cul es el tratamiento ms adecuado del tenesmo vesical?
Urgencias
41. Cul es el tratamiento ms adecuado de la hipercalcemia en la persona en FFV?

42. Cul es el tratamiento ms adecuado de la compresin medular en la persona en FFV?
43. Cul es el tratamiento ms adecuado de las crisis convulsivas en la persona en FFV?
45. Cul es el tratamiento ms adecuado de la hemorragia en la persona en FFV?
Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV
45. Cmo se identifican las necesidades psicosociales de la persona en FFV?

46. Cul es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales?
47. Cmo se identifican las necesidades espirituales?
48. Cmo influyen las necesidades espirituales en la evolucin de las personas en FFV?
49. Cul es la estrategia ms adecuada para atender las necesidades espirituales de las
personas en FFV?
Apoyo psicosocial a la familia
50. Cmo se identifican las necesidades de apoyo psicosocial a la familia?

51. Cul es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales y de apoyo a la familia?
52. Cules son los factores de riesgo de la claudicacin familiar?
Atencin en los ltimos das. Agona
53. Cmo debe ser la atencin al enfermo y su familia en los ltimos das de la vida?
54. Cul es el tratamiento ms adecuado de los estertores del moribundo?
Sedacin paliativa
55. Cules son las indicaciones para realizar una sedacin paliativa?
56. Cmo debe ser el proceso de la toma de decisiones en la sedacin paliativa?
57. Cules son los frmacos y las vas de administracin recomendadas para realizar una
sedacin paliativa?
21
Duelo
58. Cul es la definicin de duelo normal y cules son sus fases y manifestaciones?
59. Cul es la definicin de duelo complicado y cules son sus manifestaciones?
60. Cules son los factores de riesgo para el duelo complicado y cmo se valoran?
61. Cul es la eficacia de las intervenciones en el duelo normal, el duelo de riesgo y el duelo
complicado?
22
Resumen de las recomendaciones
Introduccin a los cuidados paliativos
Aspectos organizativos de los cuidados paliativos
Las intervenciones paliativas deberan basarse en las necesidades del enfermo y de su familia
D
ms que en un plazo de supervivencia esperada.
Todos los enfermos en FFV deberan tener acceso a un nivel bsico de cuidados en todos los
D
mbitos de atencin.
Las organizaciones sanitarias deberan fomentar la formacin de sus profesionales para
B
proporcionar unos CP bsicos, independientemente del mbito asistencial.
Las organizaciones de servicios deberan garantizar la accesibilidad de los cuidados
D
especializados cuando sean necesarios.
Los CP de cualquier nivel deberan ser proporcionados preferentemente por un equipo
B
interdisciplinario adecuado.
Las organizaciones sanitarias deberan definir las funciones que tienen que desempear y la
B capacitacin con la que deben contar los diferentes niveles de prestacin de servicios en la
atencin en CP a los pacientes y sus familias.
Las organizaciones sanitarias y los propios servicios asistenciales deberan garantizar la
B coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de cuidados,
durante 24 horas al da, los 365 das del ao.
Prediccin de la supervivencia
Para la estimacin de la supervivencia en enfermos con cncer avanzado, adems de la

impresin clnica, se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la presencia de
C factores pronsticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronstica PaP (Palliative
Prognostic Score). Esta ltima se recomienda en el contexto de unidades especializadas de
CP o en oncologa, ya que no ha sido validada en otros mbitos.
En enfermos no oncolgicos, los modelos predictivos generales de supervivencia precisan una
mayor validacin. Es preferible considerar los factores de mal pronstico de cada enfermedad
C o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC y MODEL para insuficiencia
heptica), siempre teniendo presente la incertidumbre y el curso poco predecible de las
enfermedades no malignas.
La forma en que se comunica el pronstico es tan importante como la precisin del mismo.
Es necesaria la validacin de los distintos instrumentos en nuestro medio, as como la

evaluacin del impacto de su utilizacin sobre la prctica clnica.
23
Informacin, comunicacin y toma de decisiones
Los profesionales sanitarios deberan disponer de las habilidades necesarias para una
C comunicacin efectiva con pacientes y cuidadores, y deberan recibir una formacin adecuada
al respecto.
La informacin y la comunicacin deberan basarse en las preferencias expresadas por los

pacientes, evitando la interpretacin de sus deseos por parte de los profesionales sanitarios.
Es importante que los profesionales sanitarios muestren explcitamente su disponibilidad para
D
escuchar e informar.
B Las necesidades de informacin y las preferencias del enfermo deben valorarse regularmente.
Las noticias relevantes, como el diagnstico, no deberan retrasarse, respetando de manera
individual los deseos de informacin de cada paciente (incluido el deseo de no ser informado).
D Deberan comunicarse de forma sincera, sensible y con margen de esperanza. Este tipo
de informacin ha de proporcionarse en un lugar cmodo, tranquilo, con privacidad y sin
interrupciones.
La informacin verbal puede acompaarse de otros mtodos de informacin de refuerzo,
B
como la informacin escrita. Los mtodos deberan basarse en preferencias individuales.
Las organizaciones sanitarias deberan proporcionar la posibilidad de que los profesionales
que trabajan con pacientes que precisan CP tengan una formacin adecuada en habilidades
B
para la comunicacin. La formacin debera ser intensiva, basada en escenarios reales y con
sesiones posteriores de recordatorio.
Debera fomentarse la participacin de enfermos y cuidadores en la toma de decisiones al final
D de la vida, a travs de profesionales adecuadamente entrenados y respetando el deseo de las
personas de no tomar parte en las decisiones.
Los profesionales que participan en la toma de decisiones deben aportar informacin clara y
D suficiente, permitiendo al paciente y a sus familiares expresar sus dudas y temores, resolviendo
sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para la reflexin.
Los clnicos deberan facilitar la toma de decisiones ante dilemas ticos en la FFV (limitacin
D del esfuerzo teraputico, alimentacin e hidratacin, sedacin, etc.), teniendo en cuenta los
valores y preferencias del enfermo y su familia.
Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberan considerarse las siguientes opciones
en el orden en el que se presentan:
a) Directrices previas, en caso de que las haya.
D b) Deseos expresados por el paciente y recogidos en su historia clnica, en caso de que los
haya.
c) Representante legal.
d) Familiares a cargo ms cercanos.
Se recomienda informar al equipo de las decisiones adoptadas y registrar el proceso en la
D
historia clnica.
En caso de dudas durante el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada una
D
solicitud de asesoramiento a expertos (otros profesionales, Comit de tica Asistencial, etc.).
24
Control de sntomas
Principios generales del control de sntomas
La valoracin de los sntomas del paciente en FFV debe ser interdisciplinar, individualizada,
D
adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
En el caso de optar por el uso de escalas de valoracin de sntomas, se recomienda la
utilizacin de instrumentos validados. En nuestro medio puede utilizarse la escala ESAS. La
D
escala Rotterdam Symptom Checklist (validada en lengua espaola) puede ser utilizada en el
contexto de la investigacin o en estudios sobre evaluacin del impacto de los CP.
Los principios de un control efectivo de sntomas incluyen una valoracin individualizada y,
si fuera posible, el tratamiento de la etiologa o mecanismo subyacente a cada sntoma; una
D evaluacin de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles; la eleccin
de la pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y a su
familia de las opciones disponibles, y la consideracin de sus preferencias.
La va de administracin preferente debe ser la va oral. Cuando la va oral no es posible,
D se recomienda utilizar la va subcutnea. En algunos casos (fentanilo y buprenorfina) puede
utilizarse la va transdrmica.
Tratamiento del dolor
En la atencin al dolor en CP se recomienda realizar una evaluacin integral del dolor, teniendo
D
en cuenta su origen, etiologa, intensidad y repercusin sobre el enfermo y su familia.
El equipo de profesionales que trata el dolor en CP debera instruir e involucrar al paciente y a

D
su familia en el correcto uso de las medidas analgsicas propuestas.
En la valoracin del dolor, pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificacin del dolor.
C Se recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor
(CBD).
Se recomienda utilizar la escalera analgsica de la OMS junto a frmacos adyuvantes, si fuera
D necesario, en el tratamiento farmacolgico del dolor. Se deben utilizar los frmacos segn la
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente.
La administracin de analgsicos debera ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta al
D
tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
A Morfina oral es el tratamiento de eleccin en el tercer escaln de analgesia.
25
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico. En caso de
intolerancia o contraindicacin, se recomiendan los anticonvulsivantes. Los opioides pueden
utilizarse en el dolor neuroptico y son la primera opcin que debe considerarse en caso de
B
dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con dichos frmacos.
Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar frmacos con distintos
mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
B Morfina es el frmaco de eleccin en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria por dosis).
Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primera lnea para el dolor en

B
pacientes en CP.
Los pacientes con metstasis seas dolorosas deberan recibir analgesia conforme a la
D
escalera de la OMS, comenzando por los AINE.
B La radioterapia es el tratamiento de eleccin en las metstasis seas dolorosas.
En los pacientes con metstasis seas dolorosas y pronstico superior a seis meses,
B dependiendo del tipo de tumor y de su extensin, se recomienda el uso de bisfosfonatos
(cido zolendrnico).
Los radioistopos no deberan utilizarse como primera lnea del tratamiento de las
metstasis seas, aunque podran ser tiles en casos seleccionados, como pacientes con
B
cncer de prstata con fracaso del tratamiento hormonal, o cncer de mama o pulmn con
contraindicacin de radioterapia, quimioterapia y bisfosfonatos.
Astenia, anorexia-caquexia
La evaluacin inicial por parte del equipo ante un paciente con astenia, anorexia-caquexia
incluye la identificacin y, si es posible, el tratamiento de las causas desencadenantes; el
D
consejo sobre actividades diarias; reposo y sueo adaptados a cada situacin, y una exploracin
de las expectativas y creencias sobre la alimentacin de los pacientes y cuidadores.
En casos seleccionados en los que la anorexia sea un sntoma predominante, se puede

A ensayar un tratamiento farmacolgico, teniendo en cuenta los sntomas acompaantes, las
interacciones farmacolgicas y los posibles efectos secundarios de la medicacin.
En caso de necesidad de tratamiento farmacolgico, los corticoides son los frmacos de

A
eleccin. No se recomienda el uso de hidracina.
26
Deshidratacin
La va oral es la va de eleccin para el aporte de lquidos; siempre que se pueda, debe

D
evitarse el uso de la va parenteral.
La administracin de lquidos por va parenteral requiere una valoracin individualizada,

D sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoracin debe incluir las expectativas sobre la
administracin de fluidos del paciente y su familia.
Si se opta por la rehidratacin parenteral, puede considerarse en primer lugar la va subcutnea,

B
siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.
D En caso de imposibilidad de las va SC y venosa, puede considerarse el uso de la va rectal.
En caso de optar por la rehidratacin parenteral fuera del mbito hospitalario, la va subcutnea

es la primera opcin que debe considerarse.
Sntomas respiratorios
Disnea
Deben tratarse de forma especfica las causas reversibles de la disnea, como la insuficiencia
cardaca, la exacerbacin de la EPOC, las arritmias cardacas, la anemia, derrame pleural
D
o pericrdico, la infeccin bronquial, el embolismo pulmonar o el sndrome de la vena cava
superior.
Medidas no farmacolgicas como la rehabilitacin pulmonar (con uso de incentivmetro),
D acompaamiento emocional, y otras acorde al caso; pueden ser de utilidad como adyuvantes
en el manejo de la disnea.(360)
D Se recomienda valorar la intensidad del sntoma referido por el paciente.
En ausencia de evidencia adecuada que permita predecir qu pacientes pueden beneficiarse

B ms del tratamiento con oxgeno para aliviar la disnea, se recomienda valorar la continuidad
del tratamiento segn la respuesta individual.
Los opioides por va oral o parenteral son frmacos de primera eleccin en el tratamiento de
A
la disnea.
No se recomienda el uso de benzodiazepinas para la disnea, salvo en situacin de ansiedad o
B
pnico, o en las fases muy avanzadas de la vida como terapia aadida a la morfina (midazolam).
Los corticoides estn indicados en caso de disnea producida por asma, EPOC, obstruccin
D
tumoral de la va area o linfangitis carcinomatosa.
27
Tos
Los pacientes con tos en CP precisan una evaluacin individualizada para diagnosticar y, en la
D medida de lo posible, tratar las causas especficas de la tos. En el caso del cncer pulmonar
debera valorarse la quimioterapia paliativa.
Para la eleccin de frmacos, se recomienda valorar otros sntomas acompaantes (dolor,

D disnea), el uso previo de opioides, posibles interacciones farmacolgicas y la va de
administracin.
B Como frmaco inicial, puede utilizarse codena.
D En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC, puede utilizarse codena.
Obstruccin de la vena cava superior
Los pacientes con OVCS pueden ser tratados con corticoides, radioterapia, quimioterapia o
D implantacin de stents, en funcin de su estado general, el tipo histolgico de tumor y su
extensin, y la disponibilidad de las tcnicas.
Sntomas psicolgicos y psiquitricos
Delirium
La atencin inicial al paciente con delirium debera incluir la identificacin y tratamiento de

las causas desencadenantes, con especial atencin al consumo de determinados frmacos
D
(opioides); la informacin adecuada a los familiares y cuidadores, y la valoracin de la
necesidad del tratamiento sintomtico farmacolgico.
B Haloperidol es el frmaco de eleccin para el tratamiento del delirium.
D Se puede aadir alprazolam a haloperidol en caso de delirium con ansiedad o agitacin.
En el delirium con agitacin intensa no controlada, se puede utilizar levomepromazina o,

D
alternativamente midazolam.
La hidratacin por va subcutnea puede utilizarse en caso de sospecha de delirium producido
D
por opioides en pacientes deshidratados.
Se recomienda reservar la utilizacin de antipsicticos atpicos para casos seleccionados en

los que haloperidol est contraindicado o no se tolera. En situaciones como las demencias
D
con cuerpos de Lewy o en enfermos de Parkinson, en las que no se recomienda el uso de
haloperidol o risperidona, puede ser necesario recurrir a otros antipsicticos, como quetiapina.
28
Insomnio
La valoracin de un paciente con insomnio debera realizarse mediante una entrevista

semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio: factores que
D
predisponen, higiene del sueo, control de sntomas, efectos secundarios de la medicacin y
expectativas del paciente respecto al sueo.
Siempre que sea posible, se deben intentar corregir los factores que predisponen al insomnio
D
o lo desencadenan.
Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual en todos los
D
pacientes con insomnio.
Se recomienda prescribir una benzodiazepina a los pacientes que no respondan bien al

D
tratamiento no farmacolgico o que no puedan esperar a la aplicacin del mismo.
En los casos de depresin asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiazepinas, pueden
D
utilizarse los antidepresivos con accin sedante para el tratamiento del insomnio.
Ansiedad
El tratamiento de la ansiedad requiere una evaluacin individual del paciente en FFV que
D incluya las posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo, estadio de la enfermedad,
los tratamientos asociados y las preferencias del paciente.
Las medidas de apoyo psicolgico al enfermo y sus allegados son la primera medida que debe
D
proporcionarse tras la valoracin individual.
Los tratamientos farmacolgicos se recomiendan cuando el apoyo psicolgico no es suficiente.

D
Pueden utilizarse BZD, preferentemente las de accin corta o intermedia.
En caso de ansiedad asociada a depresin, delirium, disnea o dolor intenso, pueden utilizarse

antidepresivos tricclicos, haloperidol u opioides, respectivamente.
Depresin
La evaluacin inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificacin y abordaje de

D causas potencialmente tratables, valoracin de los efectos adversos y las interacciones de los
tratamientos farmacolgicos previos y estimacin del posible riesgo de suicidio.
La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estructuradas

B psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que le atiende y, si el caso lo
requiere, por personal especializado dentro de un programa estructurado.
29
En caso necesario pueden utilizarse frmacos antidepresivos (ISRS o tricclicos), teniendo en

B cuenta sus propiedades farmacolgicas, otros frmacos que recibe el paciente y su perfil de
sntomas en cada momento.
Sntomas digestivos
Mucositis
La indicacin del tratamiento farmacolgico preventivo debe realizarse de acuerdo con el

D riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situacin clnica y en la modalidad y
dosificacin del tratamiento (radioterapia o quimioterapia).
La prevencin mediante frmacos o medidas locales (enzimas hidrolticas, hielo picado, sulfato
B
de zinc) o parenterales (amifostina) puede realizarse en casos seleccionados.
No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la mucositis con enjuagues de

B alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o inmunoglobulinas, por lo
que la base del tratamiento es la higiene cuidadosa de la boca y la analgesia.
La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse para disminuir la dosis de morfina en
A
el tratamiento del dolor por la mucositis.
Boca seca (xerostoma)

En los pacientes con xerostoma, adems de la higiene de la boca, se pueden utilizar
D
estimulantes de la salivacin, hielo, saliva artificial y frutas (como la pia).
Evitar los alimentos secos, las especies fuertes como pimienta, pimentn; los sabores
cidos, amargos, muy dulces o muy salados.
Elegir alimentos de consistencia blanda como el pur de papa, la papaya, miel, salvia.
Se recomienda el uso de sorbete para facilitar la ingesta de lquidos.
Enjuagar la boca con miel diluida en agua o con infusiones de tomillo, salvia, manzanilla,
bicarbonato.

Ofrecer pequeos sorbos de agua frecuentemente en el da.
Tabletas de vitamina C efervescente, media tableta de 500 mg, 4 v/da.
Un enjuague muy til en la sequedad bucal y halitosis se hace mezclando un litro de agua
de menta, una cucharadita de bicarbonato y una de sal.
Una receta magistral de saliva artificial: metilcelulosa 10 g y esencia de limn 0,2 ml en 1
litro de agua.
30
Candidiasis
La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede ser
B tratada en primer lugar con antifngicos tpicos y, en caso necesario, con antifngicos orales
(fluconazol, itraconazol).
En los pacientes oncolgicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosupresor, puede
A
utilizarse el tratamiento con fluconazol.
En los pacientes oncolgicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a recibir
tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifngicos que se absorben en el tracto
A
gastrointestinal totalmente (fluconazol, itraconazol) son el tratamiento de eleccin en la
prevencin de la candidiasis oral.
Disfagia
El tratamiento de la disfagia requiere una valoracin individualizada para identificar y, si es

D
posible, tratar las diferentes causas implicadas.
La dieta debe adaptarse a las caractersticas clnicas de la disfagia. Se recomienda una dieta
D blanda, de acuerdo al gusto del paciente. En el caso de disfagia a lquidos se pueden utilizar
espesantes.
En caso de disfagia obstructiva por invasin tumoral se puede ensayar un ciclo corto de
D
corticoides.
En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento y que impide la alimentacin oral,
D el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden decidir el uso de sonda nasogstrica o la
realizacin de ostomas.
Nuseas y vmitos
El tratamiento de las nuseas y vmitos en el paciente en FFV requiere una valoracin
cuidadosa de la etiologa y los factores implicados (hipertensin endocraneal por invasin

tumoral, trastornos metablicos, frmacos, afectacin visceral, etc.) para poder realizar un
tratamiento individualizado.
Se aconseja iniciar el da con alimentos secos como tostadas o galletas de sal.
Preferir dieta blanda, fraccionada, con bajo contenido en grasas.
Evitar la leche entera, jugos de frutas cidas y condimentar con vinagre.
No mezclar platos calientes y fros.
Evitar canela, menta, hinojo, tomillo, albahaca, laurel y jengibre.

No beber durante las comidas y terminar con infusiones de manzanilla, menta, ans o hierba
luisa.
Enjuagar de boca para eliminar sabores y olores desagradables, inmediatamente luego del
vmito, al igual que el cambio de ropa y aseo de la semiluna o recipiente que se us para
contenerlo.
31
En los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, la profilaxis de la nusea y vmito

D
debera basarse en el riesgo de emesis.
En los vmitos inducidos por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis, se
B
recomienda la asociacin de antagonistas de 5HT3 (como ondansetrn) y corticoides.
En los vmitos inducidos por quimioterapia con alto riesgo de emesis se recomienda la
B
asociacin de antagonistas de 5HT3 y corticoides.
En los vmitos irruptivos tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapia pueden utilizarse
D los corticoides, metoclopramida o combinaciones de corticoides con metoclopramida,
dependiendo de la intensidad de los sntomas.
Metoclopramida es el tratamiento de eleccin en los pacientes con nusea y vmito sin
B relacin con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de 5HT3 pueden aadirse a
la terapia convencional en caso de escaso control de sntomas.
En el vmito anticipatorio puede utilizarse la psicoterapia mediante tcnicas conductuales.

B
Alprazolam puede utilizarse como terapia aadida al consejo y a la psicoterapia.
Estreimiento
Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia de

fecalomas.
Se recomienda el uso de laxantes (senna, lactulosa sola o asociada a senna, polietilenglicol)
A
junto a una dieta adecuada (fibra e hidratacin suficiente) y ejercicio adaptado.
La prescripcin de opioides debe acompaarse de medidas preventivas para el estreimiento,
B
incluidos los laxantes.
En el caso de impactacin fecal, se realiza extraccin manual y puede utilizarse laxantes por
D
va rectal (supositorios o enemas).
Diarrea
El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificacin de posibles causas corregibles,

D la valoracin del grado en funcin del ritmo de las deposiciones y la afectacin del estado
general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de lquidos adecuados.
Loperamida est indicado cuando persista la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los
B
estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia.
Loperamida est indicado hasta conseguir 12 horas sin deposiciones. En el caso de la
D
radioterapia, est indicado durante el tiempo que dure el tratamiento.
32
Obstruccin intestinal
Los pacientes con OIM requieren una valoracin individual que tenga en cuenta su situacin
funcional, incluidas las contraindicaciones quirrgicas; la localizacin de la obstruccin; sus
D
preferencias; la disponibilidad de las tcnicas quirrgicas o endoscpicas, y la experiencia con
ellas en el medio donde se trata al paciente.
La ciruga y la colocacin endoscpica de prtesis metlicas autoexpandibles (PMA/

C
stents) pueden utilizarse en pacientes con OIM seleccionados.
El tratamiento mdico de la obstruccin intestinal debe incluir analgsicos, antiemticos y
C antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia aadida corticoides y butilescopolamina
(N-butilbromuro de hioscina).
Ascitis
D En caso de ascitis maligna que precise tratamiento sintomtico puede utilizarse la paracentesis.
Puede plantearse el tratamiento con diurticos en casos muy seleccionados en los que se
D
sospeche presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis por cirrosis avanzada.
Las derivaciones peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados tras el fracaso
D
de las medidas anteriores.
Hipo
El tratamiento del paciente con hipo persistente o intratable requiere una valoracin cuidadosa
D y el tratamiento de las posibles causas. En caso de persistir el hipo, se debe intentar un
tratamiento con medidas fsicas.
En caso necesario, puede usarse un tratamiento farmacolgico (metoclopramida, haloperidol,
D nifedipino o gabapentina), teniendo en cuenta las interacciones y efectos secundarios en cada
caso.
En caso de hipo intratable, y tras el fracaso de la terapia por va oral, puede utilizarse
D
midazolam parenteral.
33
Cuidados de la piel
Prevencin y tratamiento de las lceras
Las medidas de prevencin de las UPP son: cambios posturales, adecuada nutricin, no elevar
D
la cabecera de la cama ms de 30 grados y mantener una adecuada limpieza e hidratacin.
Se recomienda utilizar superficies especiales de apoyo en pacientes con alto riesgo de
A
desarrollar UPP.
Se recomienda elegir el tipo de apsito en funcin del estadio y las caractersticas de la lcera,
D
de los objetivos y de la preferencia del paciente.
D Puede utilizarse metronidazol por va tpica para disminuir el olor en lceras neoplsicas.
Puede utilizarse miltefosina en solucin tpica al 6% para frenar la evolucin de las lceras
B
neoplsicas.
Prurito
El manejo inicial de la persona con prurito consiste en identificar y, si es posible, tratar
especficamente las causas subyacentes, con especial hincapi en los frmacos. Deben
D
evitarse los factores agravantes, como el alcohol, las comidas picantes, el calor, el uso de
ropa ajustada, la utilizacin de jabones con detergentes, etc.
Deben proporcionarse cuidados generales de la piel que incluyan una hidratacin suficiente y
D
prevencin de lesiones de rascado.
En caso necesario, se administrarn tratamientos farmacolgicos segn el origen del prurito
D (opioides, urmico, colestasis, paraneoplsico, piel seca). El tratamiento se podr cambiar
segn la respuesta teraputica, siguiendo el esquema propuesto en la tabla 25.
Sntomas urinarios
Tenesmo vesical
En ausencia de evidencia sobre cul es el mejor tratamiento del tenesmo vesical en CP, pueden
D utilizarse frmacos anticolinrgicos, antiespasmdicos, AINE, corticoides y anestsicos
locales.
34
Urgencias
Hipercalcemia
Debe considerarse la posibilidad de hipercalcemia en pacientes en CP con empeoramiento de

su estado general sin una causa clara que lo explique.
El tratamiento de eleccin de la hipercalcemia grave es la hidratacin junto con frmacos
A
hipocalcemiantes.
Los bisfosfonatos por va IV son los frmacos de eleccin en la hipercalcemia aguda; se

A
recomiendan dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como cido zolendrnico).
Los corticoides pueden utilizarse en tumores hematolgicos o en pacientes con hipervitaminosis

D
D debida a granulomatosis.
Compresin medular
D Ante la sospecha clnica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar el diagnstico.
La sospecha de CMM requiere la derivacin urgente del paciente para realizar un estudio y

tratamiento apropiados.
Ante un paciente con CMM debe realizarse una valoracin individual que incluya nivel y
nmero de compresiones espinales, tipo de tumor y extensin, pronstico vital y funcional,
D
grado de afectacin neurolgica, preferencias del paciente y disponibilidad de tratamiento con
radioterapia y ciruga.
C El tratamiento debe llevarse a cabo lo antes posible.
Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, tanto en el tratamiento con radioterapia
B
como con ciruga.
La radioterapia como nico tratamiento es preferible en caso de contraindicacin de la ciruga,
D tumores radiosensibles, paraplejia establecida, compresiones a varios niveles, fracaso de la
ciruga o deseo del paciente.
La ciruga combinada con la radioterapia es el tratamiento de eleccin en pacientes
B
seleccionados con pronstico vital superior a tres meses.
35
Crisis convulsivas
El manejo inicial de un paciente con crisis convulsivas en CP debe incluir la identificacin y
D el tratamiento de las posibles causas desencadenantes e instrucciones a los cuidadores del
paciente, incluida la posibilidad de administracin de medicacin anticonvulsivante.
El estatus epilptico es una emergencia mdica que requiere una derivacin urgente
D
hospitalaria.
El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opcin alternativa es
D
midazolam subcutneo.
En caso de precisarse tratamiento para prevenir nuevas crisis, la eleccin del tratamiento tiene
que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta los tipos de crisis; la experiencia
D
de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad de interacciones farmacolgicas, incluida la
quimioterapia.
Hemorragia
Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo sobre la posibilidad
D
de un sangrado masivo.
Es necesario ofrecer disponibilidad de atencin urgente con la mayor cobertura horaria posible,
D
incluido un telfono de contacto directo para el caso de sangrado masivo.
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboracin de un plan de accin con
instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes:
a) Disponer en la cabecera del paciente una lavacara y toallas de color oscuro para
comprimir el punto de hemorragia, absorber y disimular la sangre.
b) Colocar al paciente en decbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para
D
prevenir el ahogamiento.
c) Preparar una jeringa con midazolam para realizar una sedacin de emergencia con
5-10 mg administrados por va parenteral, preferiblemente subcutnea se facilitar el
procedimiento si se tiene insertada previamente una mariposa o catlon SC, el midazolam
podra repetirse en caso necesario.
Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV

Debe valorarse de forma regular el bienestar psicosocial de los pacientes con enfermedades
B
amenazantes para la vida.
La evaluacin psicosocial del paciente en CP debera incluir los siguientes campos: aspectos
relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de afrontamiento,
impacto en la percepcin de uno mismo, relaciones (tipo de familia, amigos, etc.), fuentes
D
de estrs (dificultades econmicas, problemas familiares, etc.), recursos espirituales,
circunstancias econmicas, relacin mdico-paciente, red de recursos sociales (centros
sociosanitarios, trabajadores sociales, etc.).
36
Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes en CP deberan ofrecerles un soporte

B
emocional bsico.
Los pacientes con niveles significativos de sufrimiento psicolgico deberan ser derivados para
D
recibir apoyo psicolgico especializado.
Se debera promover la formacin de los profesionales sanitarios en tcnicas de apoyo
D
psicosocial.
El aumento de la concienciacin y el establecimiento de unos objetivos comunes son el
primer paso para establecer puentes entre trabajadores sanitarios y sociales de los mbitos
C
hospitalario y comunitario. Es necesario fortalecer las redes de apoyo y potenciar el trabajo en
red de los trabajadores de la salud.
El equipo que atiende a una persona en CP debera tener en cuenta sus creencias y
D
necesidades espirituales.
En ausencia de evidencia apropiada sobre cul es la mejor forma de proporcionar apoyo
espiritual, se recomienda ofrecer dicho apoyo como parte integral de los cuidados, cualquiera
D
que sea el contexto de atencin, y con un enfoque basado en los principios de la comunicacin
efectiva.
Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad, sin que ello
D justifique la falta de atencin a estos aspectos en personas que pertenecen a grupos culturales
distintos al nuestro.
Apoyo psicosocial a la familia

Debe ofrecerse a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de apoyo e
C
informacin.
D Se recomienda ofrecer un soporte emocional bsico a los cuidadores.
La planificacin de servicios para los cuidadores debera incluir las siguientes premisas:
a) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los cuidadores.
C b) La accesibilidad y aceptabilidad debe valorarse al inicio.
c) Los objetivos deben ser claros y modestos.
d) Los resultados deberan ser evaluados.
Se recomienda identificar a los cuidadores ms vulnerables o deprimidos con el objeto de
D
ofrecerles un apoyo psicosocial intensivo o servicios especializados.
37
Atencin en los ltimos das. Agona

La atencin adecuada en los ltimos das de la vida debera incluir:
a) Informar a la familia y a los cuidadores acerca de la situacin de muerte cercana y, en
general, proporcionar la informacin necesaria y adecuada a sus necesidades.
b) Explicar y consensuar el plan de cuidados con el paciente y su familia.
c) Valorar la medicacin que toma el paciente, suspendiendo los frmacos no esenciales
previa explicacin de los motivos.
d) Tratar los sntomas que producen sufrimiento. Los frmacos necesarios deben estar
disponibles si el paciente est en el domicilio.
D
e) Interrumpir intervenciones o pruebas innecesarias o ftiles, segn los deseos del
paciente.
f) Valorar las necesidades psicolgicas, religiosas y espirituales del paciente, su familia y
sus cuidadores.
g) Facilitar la atencin en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad y facilitando la
proximidad de familiares y amigos.
h) Facilitar las vas y los recursos necesarios tanto para la hospitalizacin como para la
atencin a domicilio.
Se recomienda tratar los estertores premortem mediante el uso de butilescopolamina
D
(N-butilbromuro de hioscina) va SC.
Sedacin paliativa
El proceso de sedacin paliativa o en la agona requiere:
a) Una indicacin teraputica correcta efectuada por un mdico (existencia de un
sntoma o sufrimiento fsico o psquico refractario en el final de la vida del enfermo) y, si
fuera posible, validada por otro mdico.
b) Profesionales con una informacin clara y completa del proceso, con registro en la
D
historia clnica.
c) Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el
nivel de sedacin adecuado.
d) El consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera
incompetente.
La correcta prescripcin de la sedacin paliativa en la agona requiere:
a) Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.
D
b) La presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico refractario.
c) Una evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar las decisiones.
38
El consentimiento verbal se considera suficiente, si bien en ocasiones podra realizarse por

escrito. Siempre debe quedar constancia del mismo en la historia clnica.
En el paciente no competente, el consentimiento se debe realizar en el siguiente orden:
D a) Primero, existen Decisiones Anticipadas.
LG b) En ausencia de Decisiones Anticipadas, el equipo mdico debe valorar los deseos
del paciente con la familia o los allegados, considerando los valores y los deseos
previamente expresados.
c) En ausencia de b), se recomienda pactar la sedacin con la familia.
Se recomienda la utilizacin de midazolam como primera opcin para la sedacin para la
D
mayora de los sntomas, y levomepromazina cuando el delirium es el sntoma predominante.
Se recomienda monitorizar el nivel de sedacin del paciente, utilizando para ello la escala de
D
Ramsay.
Duelo
La identificacin del riesgo de duelo complicado debera realizarse sobre la base de lo
siguiente:
a) Los factores de riesgo.
D b) El juicio clnico.
c) La informacin acerca del entorno familiar (familiograma) o procedente de este. Se
requieren estudios que valoren adecuadamente la validez de las escalas disponibles
(como el Index Risk de Parkes y Weiss).
B No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.
En el duelo normal, se recomienda proporcionar informacin acerca del duelo y sobre los
D
recursos disponibles, y apoyo emocional bsico.
En el duelo de riesgo se recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo emocional,
B
valorando individualmente la necesidad de psicoterapias especficas y estructuradas.
Se recomienda derivar a servicios especializados (psicologa, psiquiatra, etc.) a la persona

B
con duelo complicado para que reciba atencin especfica y estructurada.
Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiares deberan tener
acceso a una formacin elemental en duelo que les capacite para proporcionar cuidados
D
bsicos a los dolientes, comprender y explorar sus necesidades, valorar los factores de riesgo,
y detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas a un servicio especializado.
39
1. Introduccin
El envejecimiento de la poblacin y el creciente nmero de personas con enfermedades
crnico-degenerativas y con cncer representan un reto importante para los servicios de
salud. Muchas de estas personas, al final de su vida, padecen sufrimiento y precisan una
atencin sanitaria y social que implica a todos los mbitos asistenciales.
En Espaa se estima que el 50%-60% de las personas que fallecen han recorrido un proceso
de deterioro en el ltimo ao de su vida.1 Se estima que entre un 8% y un 22% 2-4 de las
hospitalizaciones pueden corresponder a enfermos en este perodo.
Existe una demanda generalizada de atencin centrada en la persona, de calidad y a costes

razonables, que permita una vida y una muerte dignas. Esta realidad revela la necesidad de
realizar un nuevo planteamiento acerca de los objetivos que debe perseguir la medicina actual
que, hasta ahora, se ha centrado de manera excesiva en un enfoque curativo. Callahan, en
un artculo publicado en el ao 2000,5 abogaba por que se reconociera una muerte en paz
como un objetivo del mismo valor e importancia que la lucha contra las enfermedades y la
prolongacin de la vida.
Los cuidados paliativos (CP) tienen el objetivo de aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad
de vida de las personas con enfermedades crnicas o avanzadas con pronstico de vida
limitado, y de sus familiares. En nuestro pas, los CP se han brindado de forma privada; por
tal razn, uno de los retos del Modelo de Atencin Integral de Salud es que se ofrezcan y
desarrollen en el Sistema Nacional de Salud.
40
2. Alcance y objetivos
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) es de aplicacin para el Sistema Nacional de Salud
(SNS).
Los procesos que se indican en el documento cuentan con el respaldo de evidencia cientfica
validada a nivel internacional. No sustituye el juicio clnico.
Aborda los siguientes aspectos de los Cuidados Paliativos (CP): comunicacin con el paciente
y su familia, control de sntomas, apoyo psicosocial y espiritual, atencin a la familia, atencin
en la agona, sedacin y duelo.
No se abordan, de forma exhaustiva, todas las reas de los CP y su alcance se ha limitado a

la poblacin adulta; sin embargo, la mayora de sus criterios se pueden utilizar en pacientes
peditricos, con el respectivo clculo de dosis.
Nutricin o tcnicas muy especficas de tratamiento como terapias invasivas para el dolor,
los distintos tipos de psicoterapia especficos, etc., la organizacin y planificacin de los
servicios sanitarios de CP y los aspectos emocionales que afectan a los miembros de los
equipos que proporcionan CP, son aspectos que no se incluyen en esta Gua.
Debido a que el pas inicia la organizacin y provisin de los CP, no se han incluido indicadores
para la implementacin de la GPC. Este aspecto podr ser abordado en futuras revisiones
de la Gua.
2.1 Objetivo general
Estandarizar los procedimientos de atencin sanitaria de las personas con enfermedades

crnicas, avanzadas, con pronstico de vida limitado, en fase final de la vida (FFV) y de sus
familias, en los distintos mbitos familiares y los establecimientos del SNS.
2.2 Objetivo especfico
Facilitar a todos los profesionales de la salud, cuidadores y pacientes la atencin de cuidados

paliativos con toma de decisiones adecuadas y respaldadas cientficamente.
41
3. Metodologa
Metodologa. Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC en el Sistema

Nacional de Salud.I
Los pasos que se han seguido son:
Constitucin del grupo elaborador de la Gua, integrado por profesionales de atencin

primaria (medicina, enfermera, farmacia), especialistas en cuidados paliativos adscritos
a unidades hospitalarias, en oncologa, medicina interna, hospitalizacin a domicilio y
especialistas en metodologa. Para incorporar la visin de las personas cuidadoras, se
ha realizado un grupo focal.
Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato Paciente/Intervencin/
Comparacin/Outcome o Resultado.
Bsqueda bibliogrfica en Cochrane Library, PsycINFO, DARE, Medline Pubmed,
Evidence Based Review, Embase, CINHAL, Joanna Briggs Institute, IME, bsqueda
manual en la revista Medicina Paliativa, bsqueda de estudios cualitativos en espaol.
Debido a la ausencia de estudios aleatorizados u observacionales en muchas reas de

los CP, se ha consultado el libro Oxford Textbook of Palliative Medicine,II el manual Oxford
Handbook of Palliative Care,III la gua de la SECPAL,IV un nmero monogrfico sobre CP
de la revista Atencin Primaria y varias guas de prctica clnica.9, 10, 11, 12. Adems se
ha realizado una bsqueda adicional en la pgina web http://www.caresearch.com.au/
home/Default.aspx.
Inclusin de estudios publicados en ingls, francs y espaol.
Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta,

siguiendo las recomendaciones de SIGN-50 (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network).V
Formulacin de recomendaciones, basada en la evaluacin formal o juicio razonado

de SIGN. La clasificacin de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones se
han realizado de acuerdo a los criterios de SIGN (anexo 1). Las recomendaciones
I Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico [Internet]. Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud- I+CS; 2007 [10/1/08]. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS
N 2006/0I. Disponible en: http://www.guiasalud. es/.
II Doyle D, Hanks G, Chreney N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press; 2004.
III Watson MS, Lucas C.F, Hoy AM, Back IN. Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University Press; 2005.
IV Sanz Ortiz J, Gomez-Batiste X, Gmez Sancho M, Nuez-Olarte JM. Manual de cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad
Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Guas y Manuales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Secretara General Tcnica; 1993.
V SIGN. A guideline developers handbook. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001.
42
controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso dentro del
grupo elaborador.
La evaluacin de la evidencia y formulacin de las recomendaciones en el campo de los

CP resultan especialmente problemticas. Los sistemas de clasificacin de la evidencia
y graduacin de las recomendaciones utilizados hasta ahora no se adaptan bien al tipo
de evidencia que se evala en el campo de los CP. Existen iniciativas notables que
han realizado revisiones e investigaciones sobre CP, pero gran parte de las mismas
provienen de contextos de atencin sanitaria muy diferentes al nuestro.
Los sistemas para el desarrollo de las GPC otorgan mucha mportancia al ensayo clnico
aleatorizado (ECA) o a la revisin sistemtica de ECA, que proporcionan el nivel ms
alto de evidencia. En muchas preguntas sobre CP la realizacin de ECA presenta
dificultades metodolgicas y ticas. Existen muchas reas con ausencia de ECA, incluso
para el tratamiento de sntomas habituales.2 Es especialmente llamativa la ausencia de
evidencia sobre los CP en el paciente no oncolgico.
Por otro lado, aspectos como la calidad de vida, la comunicacin, el confort o el bienestar
del enfermo y de sus cuidadores son variables de resultado difciles de valorar a travs
de un ECA convencional y, sin embargo, son probablemente las ms importantes para
los pacientes y cuidadores.2 La evidencia que se obtiene mediante la investigacin
cualitativa es muy relevante en este campo, pero la metodologa sobre su integracin
con los resultados de los estudios cuantitativos para formular recomendaciones en las
GPC est actualmente en discusin y desarrollo. En esta gua, hemos optado por sealar
como Q los estudios cualitativos.
Otra peculiaridad en este campo es la existencia de numerosas revisiones sistemticas

que incluyen distintos tipos de diseos (ECA, estudios observacionales, descriptivos,
cualitativos, etc.).
A lo largo de esta GPC, los usuarios de la misma encontrarn muchas recomendaciones

basadas en el consenso, calificadas con la letra D o el smbolo (ver anexo 1).
Este hecho es el reflejo de las dos circunstancias recogidas previamente: insuficiente
investigacin y falta de adaptabilidad de los sistemas de formulacin de recomendaciones.
Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendacin pueden consultarse en

el anexo 1.
Por otro lado, los destinatarios de esta GPC necesitan conocer la normativa legal
existente en nuestro pas sobre distintos aspectos relacionados con los CP. Aquellas
cuestiones donde son especialmente importantes las recomendaciones derivadas de la
normativa legal se han identificado con las letras LG.
43
Colaboracin experta para la formulacin de preguntas y revisin del primer borrador de

la Gua. En este grupo han participado mdicos (atencin primaria, oncologa, psiquiatra,
hospitalizacin a domicilio, cuidados intensivos, unidades de cuidados paliativos,
geriatra, medicina interna), psiclogos y enfermera de unidades de hospitalizacin a
domicilio.
La revisin se ha realizado sobre el segundo borrador.
Se ha contactado con las distintas Sociedades Cientficas implicadas (Sociedad Espaola

de Cuidados Paliativos (SECPAL), Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin
Primaria (SEFAP), Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Sociedad
Espaola de Hospitalizacin a Domicilio, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad
Espaola de Oncologa Mdica (SEOM), que adems estn representadas a travs del
grupo elaborador y la colaboracin experta.
El presente documento constituye la GPC completa sobre Cuidados Paliativos.
La GPC est estructurada por captulos en los que se da respuesta a las preguntas que
aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la evidencia y las recomendaciones se
presentan al final de cada captulo. A lo largo del texto, en el margen derecho, se indica
el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografa revisada. Existe una versin
resumida de la GPC de menor extensin y con los principales anexos de la GPC
completa.
Esta GPC est disponible en el portal de GuaSalud (http://www.guiasalud.es/).
La actualizacin de la GPC est prevista cada cinco aos, sin que se descarte una
actualizacin de su versin electrnica ms frecuente.
Metodologa de adopcin para Ecuador
La adopcin de la GPC fue autorizada por el Gobierno Espaol a travs de su Ministerio de

Sanidad y Consumo a peticin del Ministerio de Salud Pblica de la Repblica del Ecuador.
Para el proceso de adopcin se siguieron los lineamientos descritos en la metodologa

ADAPTE de la Guidelines International Network (G-I-N).
En los acpites pertinentes los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia

publicada en el perodo 2008-2012, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y
ensayos clnicos controlados aleatorizados.
44
El proceso de adopcin incluy la revisin por pares de la gua para su adopcin al contexto
nacional en una serie de cinco reuniones de trabajo con expertos nacionales en cuidados
paliativos que trabajan en instituciones de la Red Pblica Integral de Salud y de la Red
Complementaria. El borrador de la gua fue validado por profesionales de cuidados paliativos
y por la Direccin Nacional de Normatizacin del Ministerio de Salud.
45
4. Introduccin a los cuidados paliativos

4.1. Definicin y objetivos de los cuidados paliativos
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)13 define los cuidados paliativos (CP) como
el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin
y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificacin temprana y la impecable evaluacin y
tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales. Considera que
el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a sus familiares con el objetivo
de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes caractersticas de los cuidados
paliativos:
Proporcionan el alivio del dolor y de otros sntomas que producen sufrimiento.

Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir
de la manera ms activa posible hasta su muerte.
Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
Mejoran la calidad de vida del paciente.
Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas
a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
Incluyen tambin las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar
situaciones clnicas complejas.
Esta concepcin de los CP reconoce que las personas con enfermedades distintas al cncer,
que sean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, tambin pueden beneficiarse de
su aplicacin. Pueden ser, por ejemplo, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), demencia, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o heptica avanzadas
o enfermedades neurolgicas (como ictus, parkinson, esclerosis mltiple o esclerosis lateral
amiotrfica, entre otras).1, 10, 11
Tal y como muestra la figura 1,11 los CP deberan comenzar en las fases tempranas del
diagnstico de una enfermedad que amenaza la vida, simultneamente con los tratamientos
curativos. De la misma forma, incluso en las fases finales de la enfermedad, en las que
el tratamiento es predominantemente paliativo, puede existir un espacio para el intento
destinado a las medidas curativas. Por otro lado, incluye la atencin del duelo.
As, la transicin de los cuidados curativos a paliativos es a menudo gradual, y debe basarse
en las necesidades individuales de la persona ms que en un plazo concreto de supervivencia
esperada.1, 10
46
Figura 1. Adaptada de la Universidad de California con permiso de Steven Z. Pantilat, MD, FACP
100
Cuidados para
prolongar la vida
%
enfoque de
cuidados
Duelo
Cuidados paliativos
0
Muerte
Fase Terminal
Tiempo
Entre los objetivos generales de los CP, se destacan la promocin del bienestar y la mejora
de la calidad de vida, y se considera necesario lo siguiente:1
Una informacin y comunicacin adecuadas, que aseguren al enfermo y a su familia que

sern escuchados y que obtendrn unas respuestas claras y sinceras. Adems se les
proporcionar el apoyo emocional que precisen, de manera que puedan expresar sus
emociones y participar en la toma de decisiones con respecto a su vida y al proceso de
morir con apego a las leyes vigentes.
La atencin del dolor y otros sntomas fsicos, as como de las necesidades emocionales,
sociales y espirituales, sin olvidar aquellos aspectos prcticos del cuidado de los
enfermos y de sus familiares.
Una continuidad asistencial asegurada a lo largo de su evolucin, estableciendo

mecanismos de coordinacin entre todos los mbitos asistenciales y servicios
implicados.
4.2. Conceptos relevantes

4.2.1. Calidad de vida
La calidad de vida es un concepto multidimensional, dinmico y subjetivo para el que no

existe un patrn de referencia y que, en consecuencia, resulta difcil de definir y medir.14
En el contexto de los CP, la calidad de vida se centra en diversos aspectos del paciente
como la capacidad fsica o mental, la capacidad de llevar una vida normal y una vida
47
social satisfactoria, el logro de los objetivos personales, los sentimientos de felicidad y

de satisfaccin, as como la dimensin existencial o espiritual. De esta manera, en la
calidad de vida pueden identificarse cuatro dominios: bienestar fsico, psicolgico, social
y espiritual.14
Gill y Feinstein, tras realizar, en 1994, una revisin de la literatura acerca de los instrumentos
de medida de la calidad de vida,15 concluyeron que el enfoque de estos instrumentos no era el
ms adecuado. Propusieron algunas recomendaciones: utilizar dos valoraciones globales del
paciente (una sobre la calidad de vida global y otra sobre la calidad de vida relacionada con
la salud), medir la gravedad y la importancia de los distintos problemas, e incluir preguntas
abiertas cuando se utilice alguno de los instrumentos disponibles.
El paciente es quien puede valorar de forma ms apropiada su calidad de vida. Cuando el

paciente no es capaz de proporcionar la informacin requerida, los familiares y los allegados o
los profesionales sanitarios pueden suministrar informacin til, particularmente en aspectos
concretos y objetivos.14
Actualmente se dispone de instrumentos validados en lengua espaola para medir la calidad

de vida en pacientes oncolgicos en CP, como Rotterdam Symptom Checklist,16 Palliative
Care Outcome Scale (POS)17 o la escala EORTC QLQ-C15-PAL18 (anexo 2).
4.2.2. Sufrimiento
El encuentro con la enfermedad terminal es una causa de sufrimiento tanto para el paciente
como para sus familiares y para los profesionales sanitarios que los atienden. La formulacin
de una respuesta teraputica requiere la comprensin del fenmeno del sufrimiento y de
los factores que contribuyen al mismo. No resulta extrao que los profesionales sanitarios
vinculen los sntomas fsicos al sufrimiento y, aunque la presencia de dichos sntomas
suele ser un antecedente importante, no son la nica fuente de sufrimiento. El fracaso en
la valoracin del sufrimiento puede ocasionar confusiones en las estrategias teraputicas.19
El sufrimiento ha sido definido por Chapman y Gavrin20 como un complejo estado afectivo
y cognitivo negativo, caracterizado por la sensacin que tiene el individuo de sentirse
amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha
amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitiran
afrontarla.
Los elementos interrelacionados del sufrimiento en la enfermedad terminal (enfermos,

familiares y cuidadores sanitarios)19 han sido conceptualizados a travs del modelo triangular
del sufrimiento (figura 2). De acuerdo con este modelo, el sufrimiento de cada uno de ellos
puede amplificar el sufrimiento de los otros. Son fuente de sufrimiento:
48
En el paciente: los sntomas fsicos (como el dolor), los sntomas psicolgicos y el sufrimiento
existencial (la desesperanza, el sinsentido, la decepcin, el remordimiento, la ansiedad
ante la muerte y la alteracin de la identidad personal), el sufrimiento de los familiares y
de los amigos, as como la percepcin de ser una carga para s mismo y para los dems.
En la familia, amigos y cuidadores: los factores psicosociales, la tensin emocional,

la incertidumbre, el sentimiento de impotencia, el miedo a la muerte del enfermo, la
alteracin de los roles y estilos de vida, los problemas econmicos, la percepcin de
que los servicios son inadecuados, la pena y el pesar por el deterioro del enfermo
(anticipacin de la prdida), la carga de los cuidadores (trabajo fsico, carga emocional,
cansancio), el esfuerzo econmico que se debe realizar por los costes que genera el
cuidado del enfermo, y los conflictos que pueden crearse en los cuidadores (entre el
deseo de proveer unos cuidados adecuados y al mismo tiempo el deseo de que se
acelere la muerte).
En los profesionales sanitarios: la exposicin constante al sufrimiento y a la prdida, la

frustracin, la impotencia y el sentimiento de fracaso, la excesiva presin laboral con
la percepcin de carencia de recursos (materiales, humanos, tiempo), la dificultad en
la toma de decisiones teraputicas, las dificultades en la comunicacin y en la relacin
con el enfermo y con sus familiares, las altas expectativas de estos, etc. Todos ellos son
factores que pueden contribuir al agotamiento y al burnout.

Figura 2. Modelo triangular del sufrimiento
Sufrimento del
Sufrimento de
profesional
la familia
sanitario
Sufrimento
del paciente
Ramn Bays21 propone un instrumento para detectar los estados de sufrimiento, con
independencia de la causa o causas que lo produzcan: la percepcin subjetiva del tiempo.
49
Se compone de dos preguntas:

Cmo se le hizo el tiempo en el da de ayer esta noche, esta maana, esta tarde
corto, largo... usted qu dira?
Por qu?
La primera de ellas constituye un indicador de malestar-bienestar, mientras que la segunda

proporciona informacin sobre la causa o causas del posible malestar. Estas preguntas
permiten profundizar en qu medida este malestar es percibido por parte del enfermo
como una amenaza importante para su integridad fsica o psicolgica. Adems, posibilitan
el desahogo emocional del paciente y, al contribuir al conocimiento o la causa que motiva
el malestar, indican el tipo de intervencin mdica, social, psicolgica o espiritual que es
necesario efectuar para tratar de aliviarlo.22
En conclusin, el sufrimiento es una compleja experiencia humana que requiere una evaluacin
multidimensional para construir una alternativa teraputica eficaz que d respuesta adecuada
a los problemas del paciente y de su familia. Los profesionales sanitarios deben evaluar de
manera cuidadosa cada caso, identificando las necesidades del enfermo y formulando una
intervencin interdisciplinar dirigida a resolver o paliar dichas necesidades. Adems se debe
realizar una monitorizacin y una evaluacin continuada con objeto de modificar el plan de
cuidados a medida que surjan nuevos problemas o cambien las necesidades de la persona
enferma y de su familia.
4.2.3. Autonoma
La calidad de vida, el sufrimiento y el balance entre beneficios e inconvenientes de las

intervenciones provocan juicios de valor que pueden tener significados muy diferentes entre
las distintas personas. Por lo tanto, a la hora de comunicarse con el enfermo y con su familia
para informarlos o proponerles distintas alternativas teraputicas, resulta bsico conocer sus
deseos.
La autonoma del paciente es uno de los cuatro principios bsicos de la biotica, base de
la deontologa mdica y clave en el contexto de una buena prctica sanitaria, que adquiere
especial relevancia en las decisiones al final de la vida. Por autonoma se entiende la
capacidad de realizar actos con conocimiento de causa, informacin suficiente y en ausencia
de coaccin interna o externa.1
El derecho de autonoma de los pacientes est recogido en la Ley Orgnica de la Salud,

en el captulo sobre los derechos y deberes de las personas y del Estado en relacin con
la salud, Art. 7.- e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento,
productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, as como en usos, efectos,
costos y calidad; a recibir consejera y asesora de personal capacitado antes y despus de
50
los procedimientos establecidos en los protocolos mdicos. Los integrantes de los pueblos
indgenas, de ser el caso, sern informados en su lengua materna.
h) Ejercer la autonoma de su voluntad a travs del consentimiento por escrito y tomar

decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnstico y tratamiento,
salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de la personas y para la
salud pblica.
4.3. Aspectos organizativos de los cuidados paliativos
El enfermo tiene derecho a recibir CP en diversos mbitos y servicios, a nivel domiciliario, Opinin de
expertos
hospitalario o en centros sociosanitarios. Es necesario que estos servicios trabajen de forma 4
coordinada para asegurar que las necesidades de los pacientes y de los cuidadores sean
atendidas sin prdida de continuidad.12
Los objetivos a nivel organizativo consisten en asegurar que los servicios estn disponibles
para todos los pacientes que los necesiten y cuando los necesiten; sean de calidad y sensibles
a las necesidades de los pacientes; que los distintos niveles estn bien coordinados, y que se
establezcan competencias y criterios claros de derivacin.12
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario y en unidades de CP existe evidencia de los RS de

distintos tipos
beneficios de los CP.25-28 Si bien los estudios presentan algunos problemas en su diseo, de estudios
los resultados son coherentes y muestran un consistente beneficio en la satisfaccin de los 1+/2+
cuidadores y un efecto modesto a nivel de resultados sobre los pacientes (dolor, control de
sntomas, disminucin de la ansiedad).25-27
Los modelos de CP en los que la interaccin entre el nivel bsico y el de soporte persiguen
la ayuda y no la sustitucin se asocian a una mayor satisfaccin de los profesionales de AP
y a una mejora en el resultado del servicio ofrecido por el sistema.29
En una reciente revisin,30 realizada con el objetivo de establecer unos criterios de derivacin
entre niveles, se concluye que los equipos de apoyo pueden facilitar el tratamiento adecuado
de casos complejos, mientras que la implicacin de los equipos de atencin primaria
aporta mayor accesibilidad (por ejemplo, captando mejor los casos no oncolgicos), ms
continuidad en los cuidados, mayor nmero de muertes en domicilio y un menor nmero de
visitas a urgencias hospitalarias. La revisin subraya la continuidad asistencial como uno de
los principales factores valorados por los pacientes y familiares que reciben CP.
El trabajo cualitativo realizado con pacientes y familiares indica tambin que estos perciben Investigacin
cualitativa Q
la falta de continuidad como una barrera que repercute negativamente en sus experiencias.
Opinin de
Tanto a nivel domiciliario como hospitalario, existe tambin evidencia de los beneficios de la expertos
4
coordinacin con equipos de CP en enfermos con necesidades de atencin ms complejas.1, 30
51
Uno de los retos del Modelo de Atencin Integral del Sistema Nacional de Salud Familiar
Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI) es incorporar el abordaje y servicios de cuidados
paliativos. Los cuidados paliativos se orientan, entre otros aspectos, a ofrecer atencin
integral a la persona que est en fase terminal del proceso de enfermedad, atendiendo las
necesidades biolgicas, psicosociales y espirituales hasta el momento de morir y, a la familia
y la comunidad facilitando el acompaamiento del paciente y apoyo incluso en el proceso de
duelo.
Durante todo el ciclo vital de las personas, se pueden presentar enfermedades que amenazan
la vida, sin posibilidad de curacin y que por lo tanto requieren cuidados paliativos, que se
deben prestar en los tres niveles de atencin de acuerdo a los protocolos establecidos por la
Autoridad Sanitaria Nacional, cumpliendo actividades de promocin, prevencin, tratamiento
activo, intervenciones interdisciplinarias en estrecha relacin con la familia y la comunidad.349
Aunque no hay evidencia clara sobre cul es el mejor modelo organizativo,12 la mayora
de los programas contemplan varios niveles de atencin, dependiendo del volumen y la
complejidad de los problemas del paciente:1, 30
El nivel de CP bsicos, primarios, generales o enfoque paliativo hace referencia a los

cuidados que deben proporcionarse a todos los pacientes que lo precisen en cualquier
mbito de atencin: atencin primaria, cualquier servicio hospitalario (oncologa,
radioterapia, medicina interna y otros servicios clnicos), servicios de urgencias, centros
sociosanitarios, etc.
El nivel de CP especficos, secundarios, especializados o avanzados contempla

intervenciones complejas que requieren tcnicas o procedimientos especializados.
Algunos autores denominan tercer nivel a la atencin hospitalaria en unidades de CP.
Nivel bsico Opinin de

expertos
4
El nivel bsico debera:12
Evaluar las necesidades de los pacientes en los distintos momentos y en las distintas
reas de los cuidados.
Responder a estas necesidades, de acuerdo con sus propias capacidades en cuanto

a conocimientos, habilidades, competencias y recursos.
Saber cundo derivar a los pacientes a otros servicios.
52
Nivel avanzado
El nivel avanzado debera:
Proporcionar la atencin a pacientes con necesidades asistenciales ms complejas

e intensivas.
Realizar pruebas diagnsticas complementarias o tratamientos muy especficos que

precisan realizarse en el mbito hospitalario o tratamientos ante sntomas de difcil
control.
Atender determinadas necesidades que no tienen por qu ser clnicamente complejas,

sino de tipo social o familiar.
En nuestro medio, las unidades de atencin especializada en CP pueden ser:
Equipos de soporte de cuidados paliativos: pueden intervenir en el mbito

domiciliario y/u hospitalario y con distintos patrones, desde asesoramiento hasta
intervenciones puntuales, intermitentes o con responsabilidad compartida en la
atencin directa. El MAIS-FCI prev la realizacin de visitas domiciliarias como parte
de la provisin de servicios de salud en todos los niveles.
Unidades de cuidados paliativos: son unidades de hospitalizacin especficas

de CP, atendidas por un equipo interdisciplinar. Pueden ubicarse en hospitales de
agudos, de especialidades o de tipo sociosanitarios. Con frecuencia, las unidades
realizan tambin labores de equipo de soporte hospitalario y consulta externa.1
La forma de proporcionar estos dos niveles de atencin depende de las caractersticas del Opinin de
expertos
medio (rural, urbano, etc.) y de los recursos disponibles. 4
Adems resulta inexcusable definir las funciones que cada mbito de atencin (atencin
primaria, atencin especializada) y cada nivel (bsico o avanzado) tienen que desempear,
la capacitacin necesaria y la forma de coordinacin entre niveles, as como los recursos que
se precisan.
Recomendaciones
Las intervenciones paliativas deberan basarse en las necesidades del enfermo y de su familia
D
ms que en un plazo de supervivencia esperado.
Todos los enfermos en fase final de la vida (FFV) deberan tener acceso a un nivel bsico de
D
cuidados en todos los mbitos de atencin.
53
Las organizaciones sanitarias deberan fomentar la formacin de sus profesionales para

B
proporcionar unos CP bsicos, independientemente del mbito asistencial.
Las organizaciones sanitarias deberan garantizar la accesibilidad de los cuidados
D
especializados cuando sean necesarios.
Los CP de cualquier nivel deberan ser proporcionados preferentemente por un equipo
B
interdisciplinario adecuado.
Las organizaciones sanitarias deberan definir las funciones que tienen que desempear y la
B capacitacin con la que deben contar los diferentes niveles de prestacin de servicios en la
atencin en CP a los pacientes y sus familias.
Las organizaciones sanitarias y los servicios asistenciales deberan garantizar la coordinacin
B entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de cuidados, durante 24
horas al da, los 365 das del ao.
4.4. Prediccin de la supervivencia
Las preguntas que se van a responder son:
Cul es la validez de las escalas pronosticadas para predecir la supervivencia en

pacientes en FFV?
Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV a menudo tienen que dar respuesta
a la siguiente pregunta: Cunto tiempo me queda?. La prediccin de la supervivencia y su
comunicacin al paciente es un proceso complejo, que implica una evaluacin individual del
pronstico y unas habilidades adecuadas en comunicacin. La prediccin de la supervivencia
es importante para poder proporcionar a pacientes y familiares la informacin requerida, y
para establecer planes diagnsticos y teraputicos apropiados.31 La forma de comunicar el
pronstico es tan importante como su precisin.
Con el objetivo de mejorar la precisin diagnstica, se han valorado distintos factores

pronsticos y modelos de prediccin. Estos ltimos (desarrollados fundamentalmente
para el cncer) pueden ser de utilidad, siempre teniendo en cuenta que su valor es
probabilstico (indica supervivencias promedio) y que su aplicacin a un paciente
individual est ms sujeta a incertidumbre, lo que exige gran cautela a la hora de
proporcionar la informacin. Adems debe tenerse en cuenta que muchos instrumentos
no se han validado en nuestro medio y se desconoce el impacto de su utilizacin en la
prctica clnica.32
4.4.1. Prediccin de la supervivencia en enfermos oncolgicos
Una RS33 explor la precisin de la valoracin clnica de la supervivencia en pacientes con RS de

estudios de
cncer avanzado en un contexto de CP especializado. La prediccin clnica es un predictor pronstico
independiente de la supervivencia real, ya que explica el 51% de la variabilidad de la misma. 2++
54
No obstante, es imprecisa y, en general, tiende a sobrestimar la supervivencia. La prediccin

es ms precisa cuanto menor es el tiempo de supervivencia, y tambin mejora en pacientes
con un ndice de Karnofsky bajo (<40).
En otra RS34 se evaluaron los factores pronsticos de supervivencia en pacientes con cncer RS de
estudios de
avanzado (mediana de supervivencia inferior a tres meses). Los factores definitivamente pronstico
asociados a la supervivencia fueron: bajo estado funcional (Karnofsky), estimacin clnica de 2+
la supervivencia, empeoramiento cognitivo, anorexia, disnea, xerostoma, prdida de peso

y disfagia.
El Palliative Prognostic Score (PaP score)35, 36 clasifica de forma aceptable a los pacientes Reglas de
prediccin
con cncer avanzado en tres grupos, en funcin de su probabilidad de supervivencia a los 30 clnica
das, que se establece con los siguientes parmetros: prediccin clnica de la supervivencia, 2+
ndice de Karnofsky, anorexia, disnea, recuento de clulas blancas y porcentaje de linfocitos.

No es aplicable a pacientes con tumores hematolgicos. Est realizado en el contexto de los
cuidados especializados. Se ha validado tambin en diferentes poblaciones.32 Es la escala
recomendada tras la revisin sistemtica realizada por la European Association for Palliative
Care.32
Reglas de
El Palliative Prognostic Index (PPI)37 predice la supervivencia a las tres y seis semanas para prediccin
clnica
distintos puntos de corte. Precisa una validacin mayor. 2+
La experiencia clnica mejora la precisin pronstica, pero empeora cuando la relacin Opinion de
expertos
mdico-paciente es muy cercana. Las escalas de calidad de vida tambin pueden ser tiles 4
para el pronstico de la supervivencia.31
4.4.2. Prediccin de la supervivencia en enfermos no oncolgicos
Una reciente RS38 evalu los estudios sobre predictores de supervivencia en pacientes RS de
estudios de
mayores de 65 aos con enfermedad terminal no maligna. Los modelos pronsticos genricos pronstico
2+
para estimar la supervivencia inferior o igual a seis meses en pacientes sin cncer tienen bajo
valor predictivo, lo que refleja el curso poco predecible de las enfermedades no malignas
(figura 3).
55
Figura 3. Trayectorias hasta la muerte

(a) (b)
(c) (d)
Diferentes trayectorias hasta la muerte. En el eje de ordenadas, el estado de salud; en el eje de abscisas, el tiempo.
(a) Muerte sbita, (b) Muerte por cncer, (c) Muerte por enfermedad avanzada no oncolgica (EPOC, insuficiencia
cardaca, sida), (d) Muerte por demencia.
La escala de Walter39 clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad al ao en pacientes

mayores de 70 aos tras hospitalizacin sobre la base de seis factores pronsticos: sexo
masculino, ndice Katz40 modificado, comorbilidad (ndice de Charson41), presencia de
cncer, creatinina >3 mg/dl, albmina <3-3,4 g/dl. Requiere una validacin ms amplia.
El PaP est insuficientemente validado en pacientes no oncolgicos.
La escala CARING,42 aplicable a todo tipo de pacientes (oncolgicos y no oncolgicos),

desarrollada en Estados Unidos, trata de seleccionar a la poblacin candidata a CP entre
los pacientes que ingresan en el hospital. Se basa en criterios sencillos de obtener, como el
nmero de ingresos por enfermedad neoplsica o en una unidad de cuidados intensivos. La
escala predice aceptablemente la mortalidad al ao del ingreso, pero necesita validarse y
reproducirse en otros contextos antes de proponer su uso en nuestro medio.
Los modelos SUPPORT43 y NHPCO (US National Hospice Palliative Care Organization),44 Reglas de
prediccin
para pacientes con EPOC, insuficiencia cardaca y enfermedad heptica terminal, no estiman clnica
2+
de forma precisa la supervivencia. El ndice BODE45 utiliza el FEV, la distancia (en metros)
recorrida en seis minutos, el grado de disnea y el ndice de Masa Corporal (IMC) (<21) para
predecir el riesgo de mortalidad de la EPOC. Predice significativamente mejor que el FEV
aislado, pero sin llegar a los criterios de prediccin aceptable propuestos en la revisin de
Coventry38 y precisa una validacin ms amplia.
56
Existen otros trabajos no incluidos en la RS de Coventry38 que merecen ser considerados,

ya que se basan en variables sencillas de obtener, proporcionan una prediccin aceptable y
cuentan con una validacin amplia.
El Seattle Heart Failure Model, vlido para pacientes ambulatorios y hospitalizados con
insuficiencia cardaca congestiva (ICC),46 se basa en parmetros clnicos (edad, sexo,
clase de la NYHA, peso, presin arterial, presencia de cardiopata isqumica, medicacin
utilizada); analticos (hemoglobina, % linfocitos, cido rico, colesterol y sodio); utilizacin de
dispositivos implantables y electrocardiograma (QRS >120 seg). Predice la supervivencia a
uno, dos y cinco aos, as como la esperanza de vida media. Est validado en cinco cohortes
de pacientes procedentes de ECA (ensayos clnicos aleatorizados). Puede utilizarse una
versin web disponible en http://depts.washington.edu/shfm.
Reglas de
En la insuficiencia heptica, el modelo matemtico MELD (Model for End Liver Disease),47 prediccin
basado en los valores de creatinina, bilirrubina total e INR, fue creado para seleccionar a clnica
2+
los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal candidatos a la colocacin de TIPS
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), pero se ha validado en diferentes cohortes
de pacientes con hepatopatas crnicas avanzadas con una aceptable capacidad para
predecir la mortalidad a tres meses. Se obtiene la puntuacin del mismo con la siguiente
frmula: MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43 (calculadora
disponible en http://www.hepatitis.cl/meld.htm).
Hasta que estn disponibles ms escalas sencillas de obtener, con buena capacidad
predictiva y validadas en nuestro medio, pueden utilizarse algunas variables predictoras
especficas para algunas enfermedades:
En la demencia: el estado funcional (valor igual o superior a 7C en la escala FAST,

Functional Assessment Staging), la dependencia (escala ADL, Activities of Daily
Living) o la historia mdica de complicaciones.
En la EPOC: edad, FEV1 <30%, gasometra, cor pulmonal con hipertensin pulmonar,
nivel de disnea, capacidad para el ejercicio, cuestionario de calidad de vida de Sant
George (SGRQ), etc.
Para ms informacin, consultar el anexo 2.
57
Resumen de evidencia
La estimacin clnica de la supervivencia es un predictor independiente importante de la
supervivencia real en pacientes con cncer avanzado, aunque tiende a sobreestimarla. La
2++
estimacin es ms precisa cuanto menor sea el tiempo de supervivencia y en enfermos con
un ndice de Karnofsky inferior a 40.33
La experiencia clnica mejora la precisin pronstica, pero empeora cuando la relacin
4
mdico-paciente es muy cercana.31
Los factores pronsticos en pacientes con cncer asociados a la supervivencia son: el
2+ estado funcional (Karnofsky), la estimacin clnica de la supervivencia, el deterioro
cognitivo, la anorexia, la disnea, la xerostoma, la prdida de peso y la disfagia.34
La escala Palliative Prognostic Score (PaP score) clasifica de forma aceptable a los pacientes
con cncer avanzado en tres grupos, en funcin de su probabilidad de supervivencia a
2+ los 30 das, y ha sido validada en contextos diferentes, fundamentalmente en unidades
especializadas de CP y en servicios de oncologa. La regla est insuficientemente validada
para su uso en pacientes no oncolgicos.35, 36, 48
Los modelos pronsticos genricos para estimar la supervivencia inferior o igual a seis
meses en pacientes sin cncer tienen bajo valor predictivo, lo que refleja el curso poco
predecible de las enfermedades no malignas.
2++
Se han identificado varias variables predictoras especficas para algunas enfermedades,
que pueden ayudar a los mdicos a identificar a los pacientes de edad avanzada con peor
pronstico y con mayores necesidades de CP.38
En pacientes con ICC y fraccin de eyeccin <30%, el Seattle Heart Failure Model predice
2+
de forma aceptable la supervivencia a uno, dos y cinco aos.45
En pacientes con enfermedad heptica avanzada, el MELD (Model for End Liver
2+
Disease) predice la supervivencia a los tres meses de forma aceptable.47
La escala de Walter clasifica de forma aceptable el riesgo de mortalidad al ao en pacientes
mayores de 70 aos tras hospitalizacin, sobre la base de seis factores pronsticos: sexo
2+
masculino, ndice Katz modificado, comorbilidad (ndice Charson), cncer, creatinina >3
mg/dl y albmina <3-3,4 g/dl; pero requiere mayor validacin.39
58
Recomendaciones
Para la estimacin de la supervivencia en enfermos con cncer avanzado, adems de la
impresin clnica, se recomienda tener en cuenta otros elementos, como la presencia de
C factores pronsticos, el estado funcional (Karnofski) o la escala pronostica PaP (Palliative
Prognostic Score). Esta ltima se recomienda en el contexto de unidades especializadas de
CP o en oncologa, ya que no ha sido validada en otros mbitos.
En enfermos no oncolgicos, los modelos predictivos generales de supervivencia precisan una
mayor validacin. Es preferible considerar los factores de mal pronstico de cada enfermedad
C o escalas validadas (Seattle Heart Failure Model para ICC y MODEL para insuficiencia
heptica), siempre teniendo presente la incertidumbre y el curso poco predecible de las
enfermedades no malignas.
La forma en que se comunica el pronstico es tan importante como la precisin del mismo.
Es necesaria la validacin de los distintos instrumentos en nuestro medio, as como la

evaluacin del impacto de su utilizacin sobre la prctica clnica.
59
5. Informacin, comunicacin y toma de decisiones

Cmo tiene que ser la comunicacin del equipo que atiende al paciente y su familia?
Cmo debe ser la formacin en comunicacin del profesional sanitario que trabaja
con pacientes en FFV?
Cules son la normativa legal y los principios ticos relativos a la comunicacin con
la persona en FFV y con su familia en nuestro medio?
Cules son los elementos para la toma de decisiones en la FFV?
5.1. Principios para una informacin y una comunicacin adecuadas en

cuidados paliativos
Tradicionalmente, la comunicacin era explicada como la emisin de un mensaje con un

comunicador y un receptor; segn el modelo de Watzlawick, Bateson y Jaley, la estructura
es ms completa y comprende un emisor, mensaje, receptor, contexto y retroalimentacin.350
La comunicacin interpersonal en el contexto de los cuidados paliativos es el proceso por el

cual se facilita a los pacientes y a los cuidadores la exploracin de sus problemas y la toma
de decisiones a travs de entrevistas con los profesionales encargados de su atencin.12
5.1.1. Necesidades de comunicacin del enfermo y su familia
En el medio anglosajn y en otros pases europeos, los pacientes solicitan habitualmente

informacin detallada sobre el diagnstico y el pronstico. Esto es menos frecuente en nuestro
medio. Segn trabajos realizados en Espaa, alrededor del 50%-70% de los pacientes
con cncer desean que se les comunique su diagnstico, pero una parte sustancial de los
pacientes (entre el 16%-58%) y sobre todo de los familiares (61%-73%) prefieren que no se
les revele el diagnstico. Los estudios parecen indicar un progresivo cambio de actitudes
hacia una mayor demanda de informacin, sobre todo en los pacientes ms jvenes.12
Una reciente RS49 evalu los estudios sobre las preferencias de los pacientes con RS de
distintos
enfermedades muy avanzadas y las de sus familiares en aspectos relacionados con la tipos de
comunicacin del pronstico y con el final de la vida. Los autores concluyen que, en general, estudios
3/Q
los enfermos y los cuidadores de origen anglosajn/norte de Europa demandan mayores
niveles de informacin, tanto en lo que se refiere a la propia enfermedad como a los sntomas,
su manejo y tambin acerca del pronstico de vida y de las distintas opciones teraputicas. La
tendencia detectada en algunos estudios de pases que estn fuera del contexto anglosajn
(como Espaa y Grecia) revela que los enfermos prefieren una informacin menos detallada
acerca del pronstico o de otros aspectos relacionados con la FFV.
60
En un estudio comparativo realizado entre pacientes y familiares de Canad y Espaa en el

momento de iniciar su atencin en unidades de CP se observaron diferencias significativas
sobre las demandas de informacin acerca de la enfermedad (tipo y pronstico) y aspectos
de su manejo (administracin de tratamientos).50 Los pacientes espaoles manifestaron un
menor deseo de conocer la informacin, aunque en mayor proporcin que sus familiares.
Esta discrepancia no se observ en el grupo canadiense.
En la RS,49 se aprecian otros factores relacionados con una menor demanda de informacin,
como son la edad avanzada y una corta expectativa de supervivencia. La revisin subraya
que no es posible generalizar acerca de las necesidades de informacin basndose en las
caractersticas demogrficas o culturales. Se recomienda a los profesionales sanitarios
evaluar las necesidades de informacin de manera individualizada y de forma continuada
a lo largo del tiempo. Otra particularidad detectada en la revisin es que, en general, las
necesidades de informacin a medida que avanza la enfermedad son menores en los
pacientes, mientras que entre los cuidadores crece la demanda.
5.1.2. Estilos de comunicacin
Respecto al estilo de comunicacin, prcticamente todos los estudios de la RS49 provienen RS de

distintos
del medio anglosajn. Los pacientes y los familiares destacan que la informacin debe tipos de
ser sincera, sensible y con margen de esperanza; que desean sentirse escuchados de estudios
3/Q
una manera activa por profesionales que muestren empata, utilicen un lenguaje claro y
suministren la informacin en pequeas cantidades. En el estudio cualitativo realizado en
Espaa, las conclusiones fueron muy coincidentes. En cuanto a si debe proporcionarse la
informacin al enfermo solo o acompaado por otra persona, los resultados de la RS son
variables y se deben valorar de manera individual.49
Otras publicaciones muestran conclusiones que van en la misma lnea. Los enfermos
consideran que entre los atributos esenciales que debe poseer un profesional de la salud se
halla la voluntad de escuchar y explicar.51 Otros estudios destacan la importancia que los
cuidadores de los pacientes en la FFV otorgan a que la toma de decisiones sea compartida
y a que la relacin del enfermo con el profesional sanitario se establezca en condiciones
horizontales y participativas.52
Por el contrario, la comunicacin ineficaz se ha asociado a incumplimiento teraputico y a

un aumento del estrs de los pacientes, y a la insatisfaccin con el trabajo y el desgaste
emocional de los profesionales sanitarios.51 Adems, la falta de informacin, la mentira o la
ocultacin de informacin relevante con un propsito protector pueden desencadenar otro
tipo de problemas: que el enfermo reciba mensajes contradictorios de distintos profesionales
o que se vea privado de la oportunidad de expresar sus temores y preocupaciones. No se
debera perder de vista que las necesidades de informacin del enfermo y sus preferencias
en la toma de decisiones pueden modificarse a medida que progresa la enfermedad, por lo
que se recomienda una valoracin peridica.
61
5.1.3. Mtodos de informacin

RS de ECA
Una RS53 evalu algunos mtodos de informacin, como informacin escrita, material 1+
de audio o video, etc. dirigidos a pacientes con cncer de reciente diagnstico y a sus
familiares. Las intervenciones estudiadas tuvieron efectos positivos sobre el conocimiento y
la frecuentacin, el manejo de sntomas, la satisfaccin, la utilizacin de servicios y el estado
afectivo. Sin embargo, algunas de las intervenciones en pacientes concretos tuvieron efectos
perjudiciales. La revisin subraya que los mtodos no deben utilizarse de forma uniforme,
sino que deben tenerse en cuenta las preferencias individuales de informacin.
5.1.4. Actitud de los profesionales sanitarios

Estudio
Los estudios sugieren que la interpretacin que realizan los profesionales sanitarios acerca de descriptivo
las preferencias de los pacientes difiere a menudo de los deseos de estos. En una encuesta 3
sobre actitudes y creencias realizada a especialistas en CP en Europa, Latinoamrica y

Canad, la mayora de los clnicos afirmaban desear que se les comunicara la verdad sobre
su propia enfermedad terminal. Sin embargo, el 93% de los mdicos canadienses, y solo
el 25% de los europeos y el 18% de los latinoamericanos pensaban que la mayora de sus
pacientes desearan conocer la verdad.54
Por otro lado, una RS47 confirma que los clnicos tienden a subestimar las necesidades de RS de
distintos
informacin de los pacientes y a sobrestimar su grado de conocimiento y comprensin del tipos de
pronstico y de los aspectos relacionados con la FFV y el de sus cuidadores. estudiso
3/Q
5.1.5. Efectos de una comunicacin efectiva

RS de
distintos
Las investigaciones realizadas sugieren que una comunicacin eficaz influye en la salud tipos de
de los pacientes sobre diversos aspectos, como el estado emocional, la resolucin de los estudios
2+/3
sntomas, el estado funcional y el dolor.55 El intercambio adecuado de informacin puede
mejorar la implicacin de los pacientes en los cuidados y la adherencia a los tratamientos,
reducir el malestar psicolgico y contribuir a transmitir unas expectativas realistas.56 Adems,
un proceso de comunicacin adecuado tiene una gran influencia sobre la capacidad de
adaptacin de los pacientes y de sus familiares a las nuevas situaciones, la asimilacin
de la enfermedad y la consideracin de las diferentes opciones.57 Ofrecer a los enfermos
la posibilidad de tomar decisiones compartidas puede reducir los sntomas de ansiedad y
depresin.58
5.1.6. Comunicacin de malas noticias
Buckman denomina malas noticias a cualquier informacin capaz de alterar drsticamente

la visin de un paciente sobre su futuro, tanto al comunicar el diagnstico de una
62
enfermedad considerada mortal como al informar del fracaso de la teraputica curativa que
se le administra.59
A la hora de proporcionar las malas noticias, los profesionales sanitarios deberan tener en
cuenta las barreras que pueden condicionar una comunicacin efectiva: dficit de habilidades
para valorar las necesidades de informacin y para facilitar la participacin del paciente y de
sus familiares en la toma de decisiones, tendencia a interpretar los deseos y las necesidades
de los pacientes, la idea errnea de que si el paciente quiere, ya preguntar, el sentimiento
de ser considerado responsable del fracaso en la curacin la creencia de que la informacin
producir un mayor dao al enfermo o la incertidumbre acerca de determinados aspectos
como el diagnstico o el pronstico del paciente.12, 60-62
Existen diferentes propuestas para la comunicacin de malas noticias. En el anexo 3, se

recogen la de Rabow y Mc Phee63 y el protocolo SPIKES.64
5.2. Formacin en comunicacin en cuidados paliativos
Una RS51 que incluy tres ECA realizados con profesionales mdicos y de enfermera RS de ECA
1+
que atendan a pacientes oncolgicos valor la eficacia de los programas de formacin
en la comunicacin. Las intervenciones consistieron en cursos intensivos (de tres das o
por mdulos), y los resultados estudiados midieron los cambios en la conducta o en las
habilidades de comunicacin mediante escalas objetivas y validadas. Estas intervenciones
parecen ser efectivas en algunas reas: mejoran las habilidades comunicativas (formulacin
de preguntas abiertas ms focalizadas), aumentan las expresiones de empata (respuestas
ms apropiadas a las seales) y proporcionan un mayor dominio de la entrevista clnica.
Estudio
Un estudio posterior, con una intervencin estructurada de cuatro das en grupos pequeos y prospectivo
basada en escenarios reales con pacientes simulados, confirm estos hallazgos.65 2+
ECA
Las intervenciones formativas sobre comunicacin se benefician de sesiones de recordatorio 1+
posteriores.66, 67
5.3. Aspectos ticos y legales de la informacin y la comunicacin en

cuidados paliativos
El acceso a la verdad es un derecho de todos los pacientes, ya que cada persona tiene
derecho a decidir, con apoyo y conocimiento de causa, sobre aspectos tan importantes
de su vida como el proceso de salud/enfermedad, o de vida o muerte.68 En este sentido,
la comunicacin honesta es un imperativo tico para el profesional sanitario53, 57 e implica
tambin el respeto de los deseos y valores de los pacientes, es decir, del principio de
autonoma,57 permitiendo la organizacin de los cuidados segn las prioridades y preferencias
de los pacientes y facilitando una toma de decisiones compartida.
63
La legislacin ecuatoriana ampara los derechos y deberes de las personas y del Estado en Normativa
legal
relacin con la salud. La Ley Orgnica de Salud del Ecuador, en el Captulo III Artculo 7, e) LG
Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios
en los procesos relacionados con su salud, as como en usos, efectos, costos y calidad; a
recibir consejera y asesora de personal capacitado antes y despus de los procedimientos
establecidos en los protocolos mdicos. Los integrantes de los pueblos indgenas, de ser el
caso, sern informados en su lengua materna.
No obstante, la comunicacin de malas noticias es una de las cuestiones ms difciles en los Opinin de
expertos
CP y constituye uno de los aspectos que genera ms conflictos en la comunicacin con el 4
enfermo y su familia.
Por un lado, un mdico o cualquier otro profesional de la salud que ante un pronstico fatal
se empee en informar de todo, independientemente de lo que desee el paciente, y que
adems luego se aleje de esa realidad tan dolorosa, abandonndolo, somete al enfermo a
un sufrimiento indebido.59 Informar al enfermo, garantizndole que no va a ser abandonado,
y en un contexto en el que pueda expresar sus preocupaciones y sus miedos, facilita una
comunicacin adecuada y el apoyo emocional que necesita.
Por el contrario, ocultar el diagnstico puede llegar a generar lo que se denomina la

conspiracin del silencio y que se define como el acuerdo implcito o explcito, por parte de
familiares, amigos o profesionales, de guardar la informacin que se le da al paciente con el
fin de ocultarle el diagnstico o pronstico y la gravedad de la situacin.68 La conspiracin
del silencio dificulta la adaptacin del paciente a su enfermedad y le impide participar en la
toma de decisiones.69 Por otra parte, el paciente, que a menudo sospecha que tiene una
enfermedad maligna,70 puede mostrarse temeroso, ansioso y confuso cuando se le oculta la
informacin.57 El manejo de esta situacin requiere proporcionar una informacin adecuada
al cuidador principal y a la familia y una buena comunicacin con ellos, intentando establecer
acuerdos.69
5.4. Elementos para la toma de decisiones
Las personas implicadas en la relacin sanitaria para tomar decisiones en la FFV deben tener
en consideracin tanto la situacin psicolgica y biolgica del paciente como los deseos del
enfermo correctamente informado.
Estos aspectos la situacin biolgica y psicolgica del enfermo y sus deseos estn
interrelacionados y se ven influidos por la situacin familiar y social. El nivel de dependencia
fsica o psquica del enfermo, su situacin econmica, la calidad y la cantidad de apoyo
propiciado por la red formal o informal, y la vivencia de la enfermedad por el propio enfermo
y su familia pueden condicionar tanto la situacin biolgica como los deseos del enfermo,71
tal y como se ilustra en la figura 4.
64
Figura 4. Elementos para la toma de decisiones
Situacin biolgica y Toma de decisiones Deseos del enfermo

psicolgica del en el final de la vida bien informado
enfermo
Situacin
sociosanitaria
Nivel de dependencia
Situacin econmica
Red formal/informal
FAMILIA
Cuando el profesional de la salud desee determinar la situacin del enfermo para plantear
decisiones, debera formularse algunas preguntas sobre el pronstico vital del enfermo, su
calidad de vida o la situacin sociosanitaria y, sobre esta base, plantearse la idoneidad, o no,
de profundizar en las tcnicas diagnsticas o en tratamientos ms invasivos (reanimacin
cardiopulmonar, soporte avanzado de constantes vitales, ciruga, quimioterapia, radioterapia,
nutricin artificial, etc.).
Esta valoracin debera considerar los siguientes criterios: la proporcionalidad, la futilidad y

la calidad de vida. En ocasiones, solo la aplicacin de los tratamientos durante un perodo
de tiempo razonable y su posterior evaluacin permitirn reconocer si el enfermo responde
razonablemente a los mismos.
A travs del criterio de proporcionalidad, se analizan los efectos positivos del tratamiento y
los negativos, como las cargas que pueden suponer los efectos secundarios o el dolor que se
puede generar. Se considera que un recurso diagnstico o un tratamiento es proporcionado
cuando origina un mayor beneficio al paciente.72 En este sentido, se debera tener en cuenta
que la preservacin de la vida del enfermo es una obligacin cuando el hecho de vivir supone
un beneficio ms que una carga para el propio paciente.
La futilidad se ha invocado en las siguientes situaciones clnicas: la reanimacin

cardiopulmonar, el mantenimiento artificial de las funciones vitales cuando existe una
prdida irreversible de las funciones cerebrales superiores (estado vegetativo permanente
o demencia profunda), los tratamientos agresivos en enfermos terminales o moribundos, los
65
tratamientos que solo ofrecen una calidad de vida muy baja, en especial si est acompaada
de gran sufrimiento o si no hay esperanza de prescindir de cuidados intensivos. En estas
circunstancias, se considera que un tratamiento es ftil cuando los beneficios que se obtienen
ocurren en un porcentaje inferior al 1%-5% de los enfermos tratados.73
En cuanto a la calidad de vida, el paciente es quien puede valorarla de forma ms apropiada.

Si se tiene en cuenta que lo que a una persona le parece desproporcionado o ftil puede no
parecrselo a otra, se comprueba que, al igual que el criterio de calidad de vida, tambin los
criterios de proporcionalidad y futilidad involucran juicios de valor, complicando el debate
acerca de la utilidad o idoneidad, o no, de ciertos tratamientos en el final de la vida.
Aclarada la importancia de la subjetividad a la hora de manejar los criterios que nos

ayuden a ponderar la eficacia de los tratamientos, resulta fundamental conocer los deseos
del enfermo, puesto que a la persona enferma le corresponde decidir si desea que se le
aplique el tratamiento propuesto o no. En consecuencia, y tal como se ha descrito cuando
se ha hecho referencia al proceso de informacin y de comunicacin, se puede comprender
la importancia de dicho proceso dentro de la relacin clnica, ya que, de esta manera, el
enfermo podr hacerse un juicio claro de la situacin que est viviendo y podr valorar si el
tratamiento que se le aconseja es proporcionado, o no, para l, y si los niveles de calidad de
vida resultantes son aceptables o no renen los requisitos de humanidad y de dignidad que
precisa para continuar viviendo.
Otro aspecto que resulta bsico para reconocer los deseos del enfermo es la determinacin
de su competencia para tomar decisiones. La evaluacin de la competencia se centra
normalmente en la capacidad mental del paciente, sobre todo en las habilidades psicolgicas
necesarias para tomar una decisin mdica concreta. Los profesionales deberan comprobar
si el enfermo ha comprendido lo que se le ha explicado y si puede tomar una decisin sobre el
tratamiento basndose en la informacin que se le ha suministrado. El consentimiento debe
ser entendido como un proceso gradual y continuado mediante el cual un paciente capaz y
adecuadamente informado acepta o rechaza, en funcin de sus propios valores, someterse
a determinados procedimientos diagnsticos y teraputicos.74 El conocimiento de los valores
que han conformado la vida del paciente permite evaluar la coherencia de sus decisiones.
Esta valoracin no puede hacerse desde un conocimiento puntual del enfermo. Por ello, la
continuidad en su atencin o la aportacin de informacin por parte del mdico de familia o
de la propia familia proporcionan los datos necesarios para valorar dicha coherencia.
Cuando el paciente sea incompetente, deber determinarse si la incompetencia es transitoria Legislacin

LG
o permanente, as como su nivel. En cuanto a la informacin que debe proporcionarse en
estos casos, la Ley Orgnica de salud indica que el enfermo ser informado, incluso en caso
de incapacidad, de un modo adecuado a sus posibilidades de comprensin. A continuacin,
aclara que se deber adems informar a su representante legal. Por lo tanto, una de las
66
labores del profesional sanitario ser la de identificar a un sustituto o representante del

enfermo en la toma de decisiones. En nuestra prctica habitual, suele corresponder a un
miembro de la familia. Este sustituye o representa al paciente en las decisiones, basndose
en el mejor conocimiento de sus valores y considerando qu es lo que mejor se ajusta a sus
intereses (figura 5).
Figura 5. Toma de decisiones en el paciente incompetente

Deseos del enfermo
bien informado
Competente Incompetente
Sin sustituto Con sustituto Voluntades anticipadas
Mejor inters Consenso
S NO
Tomar decisin CEA

Juez
A la hora de conocer los valores del enfermo incompetente, debemos remitirnos a las
desiciones anticipadas (DA) o instrucciones previas (IP).
En lneas generales, el contenido de las DA sirve para que cualquier persona pueda
expresar o manifestar los objetivos vitales y valores personales que ayuden a interpretar las
instrucciones y a facilitar la toma de decisiones, al dejar constancia escrita de sus deseos
sobre actuaciones mdicas en una situacin en que las circunstancias que concurran no le
permitan expresar personalmente su voluntad. Las DA contemplan las instrucciones sobre el
tratamiento respecto a una enfermedad concreta, presente o futura, o, en general, respecto a
intervenciones mdicas acordes con la buena prctica clnica que tendrn que ser respetadas
por el mdico o el equipo sanitario que atienda a esa persona cuando se encuentre en
una situacin en la que no le sea posible expresar su voluntad. Designan un representante
que ser el interlocutor vlido con el mdico o el equipo sanitario y que estar facultado
para interpretar sus valores e instrucciones. Se formalizan por escrito, ante notario; ante un
funcionario pblico; o ante tres testigos que sean mayores de edad, con plena capacidad de
obrar y que no estn vinculados con la persona otorgante por matrimonio, unin libre o pareja
67
de hecho, parentesco hasta el segundo grado o relacin patrimonial alguna. La persona

otorgante puede modificarlas, sustituirlas o revocarlas en cualquier momento, siempre que
conserve la capacidad legal y que acte libremente.
Los problemas son ms complejos cuando se trata de enfermos sin familia y de los que
no se dispone de ningn documento de DA o de ninguna directriz oral previa. En estas
situaciones se utiliza otro criterio para tomar las decisiones en el paciente incompetente, un
criterio denominado mejor inters, que viene determinado por el resultado de analizar riesgos
y beneficios segn los criterios de buena prctica clnica de la comunidad cientfica mdica y
lo que la sociedad considera que es mejor en ese momento.
Si bien el marco jurdico clarifica el proceso de la toma de decisiones, el proceso no est

exento de problemas, como son:
La complejidad en la determinacin de la competencia de algunos enfermos, ya que se

carece de guas claras acerca de la manera de hacerlo adecuadamente.75
La fluctuacin de las preferencias de los pacientes a lo largo del tiempo. En un reciente Estudio de
cohortes
estudio,76 el 35% de los pacientes mayores de 60 aos con cncer, insuficiencia cardaca 2+
o EPOC mostraron fluctuaciones de sus preferencias cuando tenan que decidir acerca
de someterse a terapias agresivas o con riesgos destinadas a prolongar la vida. Aunque
las variaciones en el estado de salud durante la evolucin de la enfermedad pueden
explicar en parte estas fluctuaciones, el estudio sugiere que, incluso en los pacientes con
salud estable, las preferencias se ven influidas por factores transitorios.
Los deseos de los representantes o familiares prximos pueden no ser coherentes con RS de
estudios de
los de las personas enfermas a quienes representan. En una revisin sistemtica77 en cohortes
la que se valor la precisin de los representantes designados por los pacientes o de 2+
los familiares prximos mediante escenarios hipotticos relacionados con intervenciones

para prolongar la vida, estos no reflejaron de forma adecuada los deseos de los pacientes
en una tercera parte de los casos. La prediccin tampoco mejor en los estudios que
valoraban la repercusin de discutir previamente los valores y preferencias con los
familiares. Los autores mencionan que, a pesar de estas limitaciones, las predicciones
de los representantes o familiares son ms precisas y por tanto preferibles a las de los
profesionales sanitarios.
El modelo sanitario actual es de orientacin predominantemente paternalista, con una

enorme asimetra en los roles de pacientes y profesionales en la toma de decisiones.
Tomar la decisin
Legislacin
Una vez que se han seguido todos los pasos que se han sealado, las personas involucradas LG
68
en la relacin clnica estarn en mejores condiciones para tomar una decisin. Una vez
tomada la decisin, es recomendable comunicarla a todo el equipo sanitario y a los familiares
del enfermo. Si existe consenso dentro del equipo de profesionales sanitarios, y con el
enfermo o su representante, en cuanto al tipo de tratamiento que se debe seguir, se tomar
la decisin. Si existen dificultades a la hora de alcanzar un consenso, bien por la diferencia
de criterios entre los propios profesionales encargados de atender al enfermo, bien por las
discrepancias con el enfermo o sus representantes, se debera valorar la posibilidad de
acudir al Comit de tica Asistencial (CEA) de su institucin o rea, a un juez, o a otros
profesionales que manifiesten su acuerdo con el enfermo o sus representantes y puedan
responsabilizarse de la situacin.
En resumen, los elementos que se deben tener en cuenta en la toma de decisiones en la fase
final de la vida son los que figuran en la tabla 1.
Tabla 1. Elementos de la toma de decisiones en la FFV

1. Determinacin de la situacin biolgica, psicolgica, sociosanitaria y familiar del enfermo.
2. Evaluacin de los tratamientos sobre la base de la evidencia cientfica disponible, con los
criterios de proporcionalidad, futilidad y calidad de vida.
3. Consideracin de que la toma de decisiones es un proceso gradual y continuo para el
que debe contarse con la participacin del enfermo o de sus representantes.
4. Garanta de que el proceso de comunicacin es el adecuado.
5. Suministro de una informacin completa, que incluya las opciones teraputicas
disponibles, sus beneficios, y los riesgos e inconvenientes esperados.
6. Evaluacin de la competencia del enfermo.
7. En el caso del paciente competente, confirmacin de sus deseos y sus preferencias; es
recomendable compartir la informacin y la decisin con la familia.
8. En el caso del paciente no competente para tomar una determinada decisin, deberan
considerarse las siguientes opciones, en el orden indicado:
a) Directrices previas en caso de que las hubiera.
b) Deseos previamente expresados por el paciente y recogidos en su historia clnica por
el mdico de cabecera o los mdicos especialistas hospitalarios, en el caso de que los
hubiera.
d) Familiares a cargo ms prximos.
9. En el caso de que al profesional sanitario se le planteen dudas relacionadas con
la decisin que tomar (idoneidad de las opciones que se proponen, competencia del
enfermo, discrepancias con el representante, etc.), se recomienda la valoracin por
otros profesionales expertos o por comits de tica asistencial.
10. Informacin de la decisin al equipo sanitario.
11. Registro del proceso de la toma de decisiones en la historia clnica.
12. Marco normativo.
69
La Ley Orgnica de Salud recoge el derecho del paciente a ser informado, y su autonoma
LG
para tomar decisiones acerca de su salud.
El contenido de las decisiones anticipadas (DA) o directrices previas (DP) sirve para que
cualquier persona pueda expresar o manifestar los objetivos vitales y valores personales
LG que ayuden a interpretar las instrucciones y a facilitar la toma de decisiones, al dejar
constancia escrita de sus deseos sobre actuaciones mdicas en una situacin en que las
circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad.
Los deseos de informacin estn influidos por factores como el contexto cultural,50 la
edad o la expectativa de supervivencia; pero no es posible generalizar. Las demandas de
informacin a medida que avanza la enfermedad son menores para los pacientes, mientras
3 que crecen en los cuidadores. Los pacientes y los familiares destacan que la informacin
debe ser sincera, sensible y con margen de esperanza; y que desean sentirse escuchados
de una manera activa por profesionales que muestren empata, y recibir la informacin con
un lenguaje claro y de forma gradual.49
La comunicacin eficaz influye en la salud de los pacientes, actuando sobre aspectos como
2+
el estado emocional, la resolucin de los sntomas, la funcionalidad y el dolor.55
La comunicacin puede mejorar la implicacin de los pacientes en los cuidados, reducir el
3
malestar psicolgico y transmitir unas expectativas realistas.56
Los profesionales sanitarios tienden a subestimar los deseos de los pacientes de ser
3
informados y de compartir las decisiones.54, 57, 78
Los mtodos de informacin dirigidos a pacientes con cncer de reciente diagnstico y a
sus familiares (informacin escrita, material en audio o video, etc.) tienen efectos positivos
1+ sobre algunas variables (el conocimiento de la enfermedad, el manejo de sntomas, la
satisfaccin o la utilizacin de servicios). Algunas intervenciones en pacientes concretos
pueden tener efectos perjudiciales.53
Los programas de entrenamiento intensivos, con tcnicas de representacin de roles
1++ o pacientes simulados son efectivos para mejorar las habilidades comunicativas de los
profesionales de la salud que atienden a pacientes con cncer.51, 65
Las intervenciones formativas estructuradas sobre comunicacin se benefician de sesiones
1+
de recordatorio posteriores.66, 67
Las preferencias de los pacientes relacionadas con decisiones teraputicas pueden fluctuar
2+
con el tiempo.76
Las decisiones de los representantes o los familiares cercanos pueden no coincidir con los
2++
deseos de los enfermos a quienes representan.77
70
Recomendaciones
Los profesionales sanitarios deberan poseer las habilidades necesarias para una
C comunicacin efectiva con pacientes y cuidadores, y deberan recibir una formacin
adecuada al respecto.
La informacin y la comunicacin deberan basarse en las preferencias expresadas por
los pacientes, evitando la interpretacin de sus deseos por parte de los profesionales
sanitarios.
Es importante que los profesionales sanitarios muestren explcitamente su disponibilidad
D
para escuchar e informar.
Las necesidades de informacin y las preferencias del enfermo deben valorarse
B
regularmente.
Las noticias relevantes, como el diagnstico, no deberan retrasarse, respetando de
manera individual los deseos de informacin de cada paciente (incluido el deseo de no
D ser informado). Deberan ser comunicadas de forma sincera, sensible y con margen de
esperanza. Este tipo de informacin ha de proporcionarse en un lugar cmodo, tranquilo,
con privacidad y sin interrupciones.
La informacin verbal puede acompaarse de otros mtodos de informacin de refuerzo,
B
como la informacin escrita. Los mtodos deben basarse en preferencias individuales.
Las organizaciones sanitarias deberan proporcionar la posibilidad de que los profesionales
que trabajan con pacientes que precisan de CP tengan una formacin adecuada en
B
habilidades para la comunicacin. La formacin debera ser intensiva, basada en escenarios
reales y con sesiones posteriores de recordatorio.
Debera fomentarse la participacin de enfermos y cuidadores en la toma de decisiones
D al final de la vida, a travs de profesionales adecuadamente entrenados y respetando el
deseo de las personas a no tomar parte en las decisiones.
Los profesionales que participan en la toma de decisiones deben aportar informacin clara
D y suficiente, permitiendo al paciente y a sus familiares expresar sus dudas y temores,
resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para la reflexin.
Los clnicos deberan facilitar la toma de decisiones ante dilemas ticos en la FFV (limitacin
D del esfuerzo teraputico, alimentacin e hidratacin, sedacin, etc.), teniendo en cuenta los
valores y preferencias del enfermo y su familia.
Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberan considerarse las siguientes
opciones en el orden en el que se presentan:
a) Directrices previas, en caso de que las haya.
D b) Deseos expresados por el paciente y recogidos en su historia clnica, en caso de
que los haya.
d) Familiares a cargo ms cercanos.
Se recomienda informar al equipo de las decisiones adoptadas y registrar el proceso en la
D
historia clnica.
En caso de dudas durante el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada una
D
solicitud de asesoramiento a expertos (otros profesionales, Comit de tica Asistencial, etc.).
71
6. Control de sntomas
6.1. Introduccin
Cul es la prevalencia de los distintos sntomas en el paciente en FFV?

Cul es la validez de las escalas que valoran la intensidad de los sntomas en el paciente
en FFV?
Cmo debe ser el uso de frmacos en cuidados paliativos?
6.1.1. Principios generales del control de sntomas
Los pacientes en FFV pueden presentar mltiples sntomas, dependiendo de la naturaleza

y el estadio de su enfermedad. En el caso de los pacientes con cncer, la localizacin del
tumor, su grado, extensin local y metstasis determinan la sintomatologa.
Los estudios espaoles sobre prevalencia de sntomas se refieren sobre todo a los pacientes
oncolgicos.1 En estas series, el dolor, la astenia y la anorexia aparecen en ms del 70% de
los pacientes.
Los estudios sobre prevalencia de sntomas en pacientes en FFV presentan una serie de
problemas que dificultan su comparabilidad: variabilidad en la definicin de sntomas, uso de
diferentes definiciones y escalas (algunas no validadas), estadio de la enfermedad (situacin
de agona, por ejemplo), presencia de enfermedad oncolgica, tipo de profesional que recoge
la informacin, mbito de la atencin (unidad especializada o atencin primaria), etc.
Una reciente RS79 estudi la prevalencia de sntomas en pacientes oncolgicos y no RS de

estudios de
oncolgicos (ver tabla 2), ordenando los 11 sntomas ms frecuentes. El dolor aparece con prevalencia
una elevada frecuencia en todos los tipos de pacientes. 3
72
Tabla 2. Prevalencia de sntomas segn tipo de paciente en CP
Insuficiencia Enfermedad
Sntomas* Cncer Sida EPOC
cardaca renal
35%-96% 63%-80% N = 41%-77% 34%-77% 47%-50%
Dolor
N = 10.379 942 N = 882 N = 372 N= 370
3%-77% 10%-82% N = 37%-71% 5%-60%

Depresin 9%-36% N = 80
N = 4 378 616 N = 150 N = 956
13%-79% 8%-34% N = 51%-75% 39%-70%

Ansiedad 49% N = 80
N = 3 274 346 N = 1 008 N = 72
6%-93% 18%-32% 18%-33%

Confusin 30%-65% N = ?
N = 9 154 N = 343 N = 309
32%-90% 54%-85% 69%-82% 68%-80% 73%-87%
Astenia
N = 2 888 N = 1.435 N = 409 N = 285 N = 116
10%-70% 11%-62% 60%-88% 90%-95% 11%-62%
Disnea
N = 10 029 N = 504 N = 948 N = 372 N = 334
9%-69% 74% 36%-48% 55%-65% 31%-71%
Insomnio
N = 5 606 N = 504 N = 146 N = 150 N = 351
6%-68% 43%-49% 17%-48% 30%-43%
Nuseas
N = 9 140 N = 689 N = 146 N = 362
23%-65% 34%-35% 38%-42% 27%-44% 29%-70%
Estreimiento
N = 7 602 N = 689 N = 80 N= 150 N= 483
3%-29% 30%-90%
Diarrea 12% N = 80 21% N= 19
N = 3 392 N = 504
30%-92% 51% 21%-41% 35%-67% 25%-64%
Anorexia
N = 9 113 N = 504 N = 146 N = 150 N = 395
* Porcentaje y nmero total de pacientes evaluados por cada sntoma.
La evaluacin de los sntomas, como se ha comentado en la introduccin de la GPC, tiene

que realizarse de una forma global en el contexto donde se realiza la atencin, y teniendo en
cuenta sus repercusiones en la persona y en su entorno familiar. Es importante sealar que
la valoracin de la importancia de los sntomas puede diferir entre la persona que los sufre y
los profesionales que la atienden.80
Es necesario que la valoracin sea interdisciplinar. Existe abundante literatura que demuestra
que los mdicos (onclogos, mdicos de familia, mdicos de unidades especializadas, etc.)
valoran de forma ms imprecisa que otros profesionales, personal de enfermera o personal
auxiliar, la intensidad de los sntomas de sus pacientes.
73
La forma en que se recogen los sntomas es importante. La bsqueda intencionada de

sntomas a travs de preguntas dirigidas sobre lo que preocupa o molesta al paciente puede
favorecer una mejor valoracin del conjunto de sntomas.
Los sntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolucin de la enfermedad, a los

efectos adversos de las terapias utilizadas (ciruga, radioterapia, quimioterapia), a la respuesta
al soporte paliativo del equipo y a las propias vivencias del paciente y sus cuidadores. Todo
ello determina que la evaluacin y revaluacin constante del paciente y de su entorno sea
una necesidad y una caracterstica esencial de los CP.
En la figura 6, se resume el abordaje general de los sntomas.
Figura 6. Algoritmo de tratamiento de sntomas
Valoracin interdisciplinar del

sntoma y su repercusin en el
paciente y su entorno
Historia Clnica y exploracin

Exmenes de laboratorio
Exploraciones complementarias
Interconsultas
Causa o mecanismo subyacente tratable?
S NO
Tratamiento especfico Tratamiento sintomtico
Preferencias del paciente/entorno

Estadio de la enfermedad
Posibles interacciones
Efectos secundarios de las intervenciones
Disponibilidad de medios
Monitorizar la respuesta al tratamiento
74
6.1.2. Valoracin de sntomas. Uso de escalas
El uso de escalas validadas puede ser una estrategia til para estandarizar la evaluacin
de sntomas y monitorizar la respuesta de una forma objetiva. Esta prctica, exigible en los
ensayos clnicos sobre tratamientos en CP, no se realiza de forma generalizada en nuestro
medio. La proliferacin de instrumentos, la ausencia de validacin de muchos de ellos y,
sobre todo, la falta de estudios sobre su impacto real pueden explicar este hecho.
Una reciente RS de calidad evalu 21 instrumentos de medida de sntomas en pacientes RS de

estudios de
con cncer.81 La revisin no incluy escalas que medan un nico sntoma, los instrumentos validacin de
de calidad de vida ni los que valoraban la repuesta tumoral. Las escalas MSAS, Rotterdam cuestionarios
3
Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire, Oncology Treatment Toxicity
Scale y The Computerized Symptom Assessment Instrument fueron apropiadas para la
valoracin inicial y para el seguimiento. Otros instrumentos adecuados para el seguimiento
fueron: MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS. Entre los
instrumentos con cinco o menos sntomas, HADS, Index of Nausea and Vomiting, y MANE
fueron apropiados para determinados sntomas o toxicidad. Las escalas Symptom Monitor,
The Camberra Sympton Score Card, Pain and Symptom Assessment Record, The Symptom
Reporting Tool, y The Symptom Experience Scale requieren evaluacin adicional. La
valoracin de los sntomas por parte de los allegados es importante en pacientes incapaces,
pero la fiabilidad disminuye, especialmente cuando se trata de sntomas psicosociales. No se
ha evaluado el impacto del uso de estas escalas en la prctica clnica.
La escala Rotterdam Symptom Checklist est validada al castellano y puede ser utilizada en
el contexto de la investigacin o en estudios sobre evaluacin del impacto de los CP.16 La
escala ESAS (Edmonton Symptom Assessment System)82 resulta ms apropiada para uso
clnico por su sencillez. Este instrumento se encuentra actualmente en fase de validacin en
Espaa.83 Para ms informacin, consultar el anexo 2.
6.1.3. Uso de frmacos para el tratamiento de sntomas en CP
Los principios de un control efectivo de sntomas incluyen:84
Elaborar una historia clnica y realizar una exploracin detallada que permitan un Opinin de
expertos
diagnstico del mecanismo o causa subyacente de cada sntoma. 4
Tratamiento individualizado.
Tratamiento de las causas reversibles.
Informar al paciente y a su familia.
Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas.
Simplificar las pautas de tratamiento.
Monitorizar la respuesta.
75
En el anexo 4 (Medicamentos avalados para esta GPC segn sntomas), se recogen los
frmacos ms utilizados en CP, su posologa, e informacin relevante.
La utilizacin de frmacos en CP tiene algunas caractersticas especiales que deben tenerse

en cuenta.84 Los pacientes con enfermedad avanzada o terminal constituyen una poblacin
especialmente vulnerable. Su entorno y los diferentes factores psicolgicos pueden ejercer
gran influencia en su bienestar fsico y en la respuesta al tratamiento farmacolgico, respuesta
que en ocasiones ser impredecible.
Estos pacientes son a menudo de edad avanzada, frgiles o con afectacin multiorgnica y
polimedicados, con el consiguiente riesgo de interacciones e yatrogenia.
El reto para profesionales y cuidadores consiste en tratar los sntomas de forma efectiva,
manteniendo el mximo confort del paciente y minimizando los efectos adversos y los
inconvenientes del tratamiento o las pautas muy complejas.
Otro problema frecuente en CP es el uso de frmacos en indicaciones o condiciones de uso

distintas a las aprobadas en la ficha tcnica. En el Reino Unido, afecta alrededor del 15% de
las prescripciones realizadas en unidades de CP.84
A la hora de prescribir un frmaco en indicaciones o condiciones de uso no autorizadas se

debe considerar:
El balance riesgo-beneficio para el paciente.

La solidez de la evidencia que apoya su uso.
La disponibilidad de vas o frmacos alternativos y sus ventajas e inconvenientes.
6.1.4. Vas de administracin de frmacos en CP
La eleccin de la va de administracin depende de factores relacionados con el paciente,

con el frmaco y de factores de tipo organizativo (disponibilidad de formulaciones, recursos
humanos, etc.).
La principal va de administracin en CP es la oral (formas lquidas o slidas), ya que es una

va simple, no invasiva y aceptable para los pacientes.
Otra alternativa para el uso de frmacos analgsicos es la va transdrmica, disponible

solamente hasta ahora para fentanilo y buprenorfina.
Algunos frmacos, como buprenorfina, pueden administrarse por va sublingual.
76
La va subcutnea (SC) se utiliza con mucha frecuencia para el control de sntomas como
alternativa a la va parenteral (intramuscular o endovenosa) cuando no es posible utilizar la
va oral. La va SC es de fcil acceso, se tolera bien y no requiere hospitalizacin. Se emplea
en medicina paliativa tanto para la administracin de frmacos como para la hidratacin de
los pacientes. Adems, el uso de infusores permite la mezcla de frmacos y su administracin
simultnea.
Una barrera para la utilizacin de la va SC es la falta de autorizacin de muchos frmacos

de uso habitual para su uso por esta va, con un desfase entre la actualizacin de las fichas
tcnicas y el uso de esta va de acuerdo con el mejor inters del paciente. Por ello, es
importante revisar las evidencias acerca de los frmacos utilizados frecuentemente por va SC.
Una RS examin la evidencia de la administracin de frmacos y fluidos por va SC en adultos RS de

distintos
mayores. La mayora de los frmacos fueron utilizados en el contexto de los CP. Morfina y tipos de
la hidratacin tienen la indicacin aprobada y amplia evidencia que lo sustenta. Entre los estudio
1+/2+/3
frmacos no autorizados, cuentan con buena evidencia (ECA o estudios experimentales
controlados no aleatorizados o cohortes) por va SC: N-butilbromuro de hioscina, ceftriaxona,
clorpromazina, fentanilo e hidromorfona. Otros frmacos que cuentan con estudios
observacionales (estudios controlados con posibilidad de sesgo, estudios retrospectivos
o series de casos) son: amikacina, buprenorfina, gentamicina, ketorolaco, metadona y
midazolam. No se encontraron estudios para atropina, haloperidol, levomepromazina,
metoclopramida y diazepam, pero existen revisiones no sistemticas que apoyaban su
uso. No se encontr informacin sobre el uso de clonazepam, furosemida, lorazepam y
metilprednisolona. Los revisores concluyen que es necesario realizar estudios con frmacos
de uso frecuente por va SC y que los laboratorios deberan registrar esta va en caso de
contar con suficientes datos.85
Para ms informacin sobre la administracin de frmacos por va SC y la compatibilidad de

mezclas pueden consultarse el anexo 6, as como la direccin http://www.pallcare.info.
Las escalas MSAS, Rotterdam Symptom Checklist, Worthing Chemotherapy Questionnaire,

Oncology Treatment Toxicity Scale y The Computerized Symptom Assessment Instrument
son apropiadas para la valoracin inicial y seguimiento.
3
Las de MDASI; ESAS (Edmonton), SDS CAMPAS-R y Condensed MSAS son apropiadas
para el seguimiento.81, 82
77
Recomendaciones
La valoracin de los sntomas del paciente en FFV debe ser interdisciplinar, individualizada,
D
adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.
En el caso de que se opte por el uso de escalas de valoracin de sntomas, se recomienda
el uso de instrumentos validados. En nuestro medio puede utilizarse la escala ESAS. La
D
escala Rotterdam Symptom Checklist (validada en lengua espaola) puede ser utilizada en el
contexto de la investigacin o en estudios sobre evaluacin del impacto de los CP.
Los principios de un control efectivo de sntomas incluyen una valoracin individualizada y,
si fuera posible, el tratamiento de la etiologa o mecanismo subyacente a cada sntoma; una
D evaluacin de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles; la eleccin
de la pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y a su
familia, y la consideracin de sus preferencias.
La va de administracin preferente debe ser la va oral. Cuando la va oral no es posible,
D se recomienda utilizar la va subcutnea. En algunos casos (fentanilo y buprenorfina) puede
utilizarse la va transdrmica.
6.2. Tratamiento del dolor

Cul es la prevalencia del dolor en la FFV?

Cul es la validez de las distintas escalas para valorar el dolor?
Cul es la eficacia de los distintos analgsicos (analgsicos simples, AINE, combinaciones
de los anteriores, opioides, etc.) y de los frmacos adyuvantes en el dolor?
Cul es la eficacia de los distintos opioides para el dolor irruptivo?
Cul es la eficacia analgsica de la radioterapia, quimioterapia paliativa y bisfosfonatos
en el paciente oncolgico con metstasis seas?
Cul es la eficacia de los frmacos en el tratamiento del dolor neuroptico en la persona
en FFV?
6.2.1. Introduccin
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una sensacin
o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesin tisular
verdadera o potencial.86
El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes en FFV. Puede afectar hasta
al 96% de los pacientes con cncer.79
78
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltracin tumoral, lesiones
nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (ciruga, quimioterapia, tcnicas
diagnsticas), o relacionados con su situacin de inmovilidad y debilidad general (dolores
seos, lceras, herpes zster, etc.). No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no
directamente relacionadas con la enfermedad del paciente (artrosis, etc.).
6.2.2. Principios generales del tratamiento del dolor en CP
El dolor en los pacientes en CP representa algo ms que una sensacin nociceptiva e incluye
aspectos que tienen que ver con la condicin humana, como la personalidad, la afectividad y
las emociones, y las relaciones psicosociales.87
La naturaleza multidimensional del dolor en CP requiere un modelo de intervencin

multifactorial que comprenda medidas farmacolgicas, psicoteraputicas y rehabilitadoras,
entre otras. Los aspectos psquicos y fsicos de dolor estn ntimamente relacionados. Los
tratamientos psicosociales orientados a resolver variables de la esfera psicolgica mejoran
el dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepcin tienen efectos psicolgicos
beneficiosos.87
Algunos autores han propuesto el concepto de dolor total para referirse a la suma de la
sensacin nociceptiva junto a los aspectos psicolgicos, sociales y espirituales de cada
persona.87
Los profesionales que atienden a pacientes en CP tienen que tener en cuenta este hecho,
que explica la variabilidad en la respuesta analgsica a los tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos. Los abordajes parciales de la persona con dolor pueden explicar muchos
fracasos en el tratamiento.87
La comunicacin con el paciente y su familia es determinante para el xito del tratamiento.

Proporcionar informacin adaptada para cada situacin sobre el dolor y la forma de tratarlo,
involucrando al paciente en su manejo, se acompaa de una mejor respuesta al tratamiento.88
Antes de iniciar un plan de tratamiento analgsico es necesaria una evaluacin integral del
paciente, teniendo en cuenta su entorno. En la tabla 3, se recogen los principios generales
que deben guiar la actuacin de un equipo profesional.
La evaluacin de la intensidad del dolor se puede realizar mediante una escala validada. RS de
estudios de
Han sido mltiples los instrumentos utilizados hasta ahora. Carr,89 en su revisin sistemtica, validacin de
encontr 25 escalas diferentes, aplicando el criterio de que al menos fueran empleadas en cuestionarios
3
cinco ECA distintos. La reciente GPC de SIGN,88 sobre la base de un consenso europeo90
especfico sobre escalas del dolor, recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA),
escalas numricas o escalas verbales de clasificacin de dolor.
79
Tabla 3. Principios generales para atender al paciente con dolor en la

FFV

Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad, causas, cronologa y repercusiones en
el paciente y su familia.
Revaluar continuamente la respuesta analgsica, as como la aparicin de efectos
secundarios de la medicacin.
Abordar a la persona con dolor y su entorno mediante tcnicas psicosociales y
tratamientos analgsicos adecuados.
Comenzar por el escaln analgsico ms adecuado segn el tipo e intensidad de dolor
(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).
Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
No usar de forma conjunta opioides potentes y dbiles.
Adelantarse a posibles efectos secundarios de los frmacos con medidas preventivas.
Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas que hay que seguir en caso de dolor
irruptivo, respuesta analgsica insuficiente o aparicin de efectos secundarios.
Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que
atiende al paciente en caso de dudas o problemas con el tratamiento.
Priorizar la va oral para la administracin de analgsicos.
Disponer la administracin pautada de analgsicos.
El cuestionario especfico Brief Pain Inventory (BPI) o Cuestionario Breve del Dolor (CBD)
en pacientes con dolor de causa neoplsica se encuentra validado en castellano e incluye
dos dimensiones: intensidad del dolor e interferencia en las actividades; cada una de ellas se
mide mediante una escala numrica de 1 a 10 (ver anexo 2).
En caso de deterioro cognitivo, una RS reciente91 concluy que las escalas PACSLAC (Pain
Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate) y DOLOPLUS 2 son
las ms apropiadas en esta situacin. Sin embargo, por el momento, estas escalas no estn
validadas en castellano. Estas escalas se basan en la observacin del comportamiento
del paciente en un perodo breve de tiempo y en la respuesta a la aplicacin de cuidados
(curaciones, movilizaciones, etc.).
6.2.3. Clasificacin del dolor
Segn la duracin:
Agudo: producido por estmulos nociceptivos somticos o viscerales de inicio brusco

y corta duracin.
Crnico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, ms de un mes.
80
Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor crnico.
Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas
maniobras conocidas por el paciente).
Segn su fisiopatologa:
Dolor somtico: se produce por la estimulacin de los receptores del dolor en las
estructuras musculoesquelticas profundas y cutneas superficiales. Por ejemplo, el
dolor seo metasttico.
Dolor visceral: causado por infiltracin, distensin o compresin de rganos dentro
de la cavidad torcica o abdominal. Es frecuente que se asocie a nuseas, vmitos y
sudoracin. Tambin puede tener un componente referido, manifestndose en lugares
distantes al rgano que lo origina.
Dolor neuroptico: causado por lesin directa de estructuras nerviosas, ya sea por
invasin directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en
un paciente debilitado (herpes zster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones
desagradables, quemantes o punzantes, o como sensacin de acorchamiento,
hormigueo, tirantez, prurito o presin. Puede llegar a ser de difcil control, ya que
responde mal a los analgsicos habituales.
Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente.
6.2.4. Eficacia de los tratamientos farmacolgicos
A pesar de la elevada prevalencia del dolor en los pacientes en FFV, sobre todo en los enfermos
con cncer, los resultados sobre la eficacia del tratamiento analgsico presentan dificultades
para aplicarlos en la clnica. Los ECA recogidos en diferentes RS tienen problemas de validez
y aplicabilidad. Los estudios estn basados en pocos pacientes, se realizan durante perodos
cortos de tiempo, con dosis nicas de frmacos en muchas ocasiones, o utilizando distintas
formas para evaluar la eficacia, por lo que algunos resultados deben tomarse con cautela. En
la mayora de las RS Cochrane no es posible agrupar los resultados en forma de metaanlisis
debido a la heterogeneidad.92-94
La escalera analgsica de la OMS ha sido aplicada universalmente, aunque sus propuestas

no han sido evaluadas mediante ECA.88 Sin embargo, se sabe que con su uso se consigue
un elevado porcentaje de alivio del dolor. Jadad,95 sobre la base de estudios prospectivos y
retrospectivos sin grupo control, encontr que el alivio del dolor era adecuado entre un 69%
y 100% de los casos. Otra revisin ms reciente, con mayor nmero de estudios, situ estos
porcentajes entre el 45% y 100%.96 Esta GPC propone basar el tratamiento analgsico en la
escalera analgsica de la OMS (ver tabla 4).
Opinin de
Algunos autores proponen aadir un cuarto escaln a la escalera analgsica de la OMS.97 expertos
Este ltimo paso se aadira en caso de persistencia del dolor a pesar del uso correcto de la 4
81
escalera, incluido el uso de la va subcutnea y de los adyuvantes, y comprendera tcnicas

instrumentales, como la administracin epidural de opioides, bloqueos simpticos y otras
tcnicas de analgesia quirrgica.
La administracin epidural de analgsicos es una tcnica especialmente controvertida. Esta ECA 1+
forma de administracin no haba sido suficiente evaluada hasta fechas recientes.98 En el

ao 2002, se public un primer ensayo99 en pacientes oncolgicos con dolor refractario, en el
que la administracin espinal de morfina se mostr eficaz. Se trata de una tcnica que puede
valorarse en estos casos.89, 100
Estas medidas deben considerarse en pacientes seleccionados con Karnofsky mayor de 50

y requieren la participacin de unidades especializadas de dolor. Como se ha sealado en la
introduccin, la evaluacin de su efectividad no es objeto de esta GPC.
Tabla 4. Escalera analgsica de la OMS modificada
Tercer escaln
Opioides potentes
Segundo escaln Morfina
Opioides dbiles Fentanilo
Codena Oxicodona
Tramadol Hidromorfona
Primer escaln
Analgsicos no opioides
Asociar a los frmacos del Asociar a los frmacos del
Paracetamol +-
primer escaln. primer escaln.
AINE
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escaln segn la situacin

clnica y causa especfica del dolor.
Primer escaln: corresponde a los analgsicos no opioides (paracetamol y AINE). Los

AINE y el paracetamol se han mostrado eficaces frente a placebo.92 No se han encontrado
diferencias significativas entre los diferentes AINE.92
82
Segundo escaln: corresponde a los opioides dbiles; en nuestro medio, codena y

tramadol.101
Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar los frmacos del primer escaln
con los frmacos de los escalones siguientes. Sin embargo, la RS que estudia el papel
del paracetamol y AINE92 asociados a opioides no encontr datos ni a favor ni en contra
de la asociacin. Las caractersticas del dolor y una evaluacin cuidadosa de cada caso
determinan la decisin sobre el uso de esta asociacin. Los AINE son la primera opcin en el
dolor de etiologa sea, como es el caso de las metstasis.
Tercer escaln: est constituido por los opioides potentes. El frmaco de eleccin es
morfina, que puede utilizarse por va oral tanto de liberacin rpida (solucin o comprimidos)
como de liberacin retardada, por va IV o subcutnea (con posibilidad de usarla en bombas
de infusin).
Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro horas hasta conseguir una analgesia GPC
adecuada. Una vez alcanzada, puede cambiarse a morfina de accin retardada, la dosis total 4
dividida en dos dosis. En caso de no conseguir una analgesia adecuada es necesario realizar
incrementos de dosis del 25%-50%. Una explicacin ms detallada sobre aspectos prcticos
del uso de opioides se presenta en el anexo 7.
Oxicodona no aporta ventajas frente a la morfina oral como opioide de primera eleccin.102
Fentanilo no es ms eficaz que morfina oral.94 Tiene la ventaja de la administracin en ECA 1+

forma de parches transdrmicos, lo que permite su utilizacin en caso de dificultades para
la deglucin (aunque no se ha evaluado en este caso frente a morfina por va subcutnea),
problemas de cumplimiento o por preferencias de los pacientes. Su efecto dura 72 horas; ello
dificulta los ajustes de dosis, por lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni se
recomienda iniciar su uso en los ltimos das de la vida (ver anexo 7).
Buprenorfina puede administrarse por va oral, parenteral y tambin mediante administracin

transdrmica. Su efecto por esta va dura 84 horas. Existe menos evidencia sobre su uso y
no ha sido evaluada frente a otros opioides.
En la figura 7 se resume el uso de la escalera analgsica en la atencin al paciente con dolor

en CP.
83
Figura 7. Algoritmo de tratamiento del dolor en CP.

DOLOR
Leve Moderado Intenso Irruptivo
Fcos 1 escaln Fcos 2 escaln Fcos 3 escaln

+ +
Fcos 1 escaln Fcos 1 escaln
PARACETAMOL
AINE Otros opioides: MORFINA
CODENA FENTANILO OXICODONA 5-10 mg / 4 h y
MORFINA rpida
OXICODONA rpida
TRAMADOL HIDROMORFONA 25-50% / da
Control dolor
Control dolor Dolor no controlado
Dolor controlado
o efectos adversos
S NO
S NO
Paso a liberacin retardada, -Revisar el diagnstico
dividir la dosis entre 2 y -Valorar tto. con tcnicas especficas
Continuar administrar cada 12 h -Rotacin de opioide
Continuar
En cualquier situacin valorar TERAPIA ADYUVANTE
DOLOR NEUROPTICO METSTASIS SEAS HIPERTENSION ENDOCRANEAL COMPRESIN NERVIOSA

ANTIDEPRESIVOS RADIOTERAPIA CORTICOIDES
ANTICONVULSIVANTES BISFOSFONATOS
Efectos secundarios de los opioides
La estimulacin de los receptores de opioides es la causa de los efectos sistmicos de estos.

Algunos de los efectos secundarios, como la depresin respiratoria o el mareo, desaparecen
al producirse tolerancia al frmaco. Otros, como el estreimiento, persisten durante el
tratamiento.
En una RS103 sobre los efectos adversos de los opioides en el dolor crnico no maligno, 25%
de los pacientes presentaron boca seca; 21%, nuseas y 15%, estreimiento. El 22% de los
pacientes abandonaron el tratamiento por los efectos adversos.
En la poblacin con dolor crnico maligno, la incidencia de efectos adversos es superior. En

la tabla 5 se resumen los efectos secundarios ms frecuentes de los opioides.104, 105
84
Tabla 5. Efectos secundarios de los opioides
Sntomas % Incidencia
Nuseas, vmitos, 15-30
Gastrointestinales
estreimiento 40-87
Xerostoma, retencin urinaria, hipotensin
Sistema nervioso autnomo Sin datos
postural
Sedacin, deterioro cognitivo mioclonias, 20-60
Sistema nervioso central alucinaciones, delirium, hiperalgesia, Sin datos
convulsiones
Prurito 2-10
Cutneos
Hipersudoracin Sin datos
Las estrategias teraputicas posibles en el manejo de los efectos adversos de los opioides
son: reduccin de la dosis o supresin del frmaco, cambio de la va de administracin,
rotacin de opioide y tratamiento sintomtico de los efectos adversos. La primera de ellas
puede ser eficaz siempre que se utilice analgesia alternativa, pero esta situacin es poco
frecuente. No existen muchos estudios que evalen la eficacia del cambio de la va de
administracin del frmaco105 o de la rotacin de opioides.106
El tratamiento sintomtico del estreimiento, el delirium y el prurito se describe en los

apartados correspondientes de la presente GPC.
La RS103 encontr escasa evidencia sobre las medidas eficaces para tratar los diferentes RS de series
de casos
efectos secundarios de los opioides. En el tratamiento sintomtico de las nuseas y vmitos 3
se han empleado una gran variedad de frmacos sin que existan estudios comparativos entre
ellos.
La familiaridad del clnico con los frmacos, su perfil de efectos adversos e interacciones con
otros frmacos determina su eleccin. En nuestro medio, metoclopramida, haloperidol o los
corticoides pueden ser opciones razonables.103
No existen ECA que evalen el tratamiento de las mioclonias producidas por los opioides. La
evidencia se deriva de series de casos; se utilizaron benzodiazepinas (diazepam, clonazepam
y midazolam) y cido valproico. Las mioclonias se relacionan con dosis elevadas de morfina,
por lo que la reduccin de la dosis es la primera medida que hay que tener en cuenta.
Rotacin de opioides
En caso de no lograr una analgesia adecuada o ante la presencia de efectos secundarios que
obliguen a suspender el frmaco, se propone la estrategia de sustitucin del frmaco inicial
85
por un segundo opioide. Esta estrategia no est evaluada an en ensayos clnicos. Existen
dos revisiones de series de casos prospectivos y retrospectivos que mostraron una mejora
con el cambio de opioide.106; 107 Puede ser una alternativa para los efectos secundarios.
Alternativas menos evaluadas, pero de fcil manejo, incluyen fentanilo, oxicodona e
hidromorfona. Fentanilo presenta la ventaja aadida de su administracin transcutnea.
Existe una amplia variabilidad individual en la respuesta a los opioides. Las tablas
de conversin de dosis son orientativas y su uso requiere una valoracin cuidadosa,
monitorizando la respuesta individual al tratamiento.
Al inicio del tratamiento con opioides, es necesario pautar laxantes; en ocasiones puede Opinin de
expertos
estar indicado pautar antiemticos. En caso de que sea un sntoma de difcil control, se 4
puede ensayar el cambio a fentanilo, ya que se ha relacionado con una menor incidencia de
estreimiento.108, 109
Analgsicos adyuvantes
Los analgsicos adyuvantes son frmacos cuya principal accin no es la analgsica, pero ECA
1+
que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se utilizan para potenciar el efecto
de los analgsicos, habitualmente de los opioides, para disminuir la dosis de los mismos,
o en cuadros de dolor complejos.110 Su uso es casi obligado en el dolor neuroptico o en
metstasis seas dolorosas. Tambin se emplean para tratar la comorbilidad del paciente en
CP; por ejemplo, antidepresivos para la depresin o ansiedad asociada al dolor.
Esta opcin teraputica la componen un grupo muy heterogneo de frmacos. En la tabla 6,

se resumen los ms utilizados, con sus principales indicaciones.
Tabla 6. Analgsicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor
Frmacos Indicaciones
Antidepresivos
Tricclicos: amitriptilina Dolor neuroptico* (tricclicos)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de Dolor asociado a depresin o ansiedad
serotonina (ISRS): fluoxetina, sertralina
Anticonvulsivantes
Dolor neuroptico*
Carbamazepina, gabapentina
Astenia, anorexia, compresin medular,
Corticoides
SCS, metstasis seas, aumento de presin
Dexametasona, metilprednisolona, otros
intracraneal, obstruccin intestinal
Relajantes musculares Dolor musculoesqueltico / Espasmos
86
Benzodiazepinas** Ansiedad asociada al dolor**

Bisfosfonatos
tiles en caso de metstasis seas ***
cido zoledrnico
Radioistopos tiles en caso de metstasis seas ***
* Ver seccin Dolor neuroptico; ** Ver seccin Ansiedad; *** Ver seccin Dolor seo metasttico. SCS: sndrome de compresin
medular.
Aunque el uso de adyuvantes est muy extendido, no existen muchos ensayos clnicos
que hayan estudiado su eficacia en CP. En muchos casos se cataloga como adyuvantes
a frmacos de uso habitual para el tratamiento de los mltiples sntomas que presentan
los pacientes. Esta es una de las razones que explican la variabilidad en los frmacos
adyuvantes en la literatura sobre CP.110
El tratamiento de los sntomas tambin mejora el dolor, sin que pueda saberse con seguridad
si es por un efecto analgsico independiente del frmaco. Por ejemplo, los corticoides son
ampliamente utilizados en CP por su accin antiinflamatoria y tienen como resultado un alivio
de sntomas, entre ellos el dolor.
Las pruebas que apoyan el uso de frmacos adyuvantes en CP provienen fundamentalmente Series de
casos
de estudios realizados en otros contextos distintos;110, 113 incluso en estos, la evidencia 3
sobre la eficacia analgsica de frmacos como los relajantes musculares es escasa y
contradictoria.110
Terapias alternativas y complementarias
Acupuntura: una RS114 y un informe de la Agencia Andaluza de Evaluacin de Tecnologas RS de ECA

1+
Sanitarias115 abordaron este tema. Ambos incluyeron dos ECA sobre la auriculopuntura en el
tratamiento del dolor en pacientes con cncer sin que puedan extraerse resultados concluyentes.
Musicoterapia: la RS de la Cochrane116 que estudi el efecto analgsico de la msica en el

dolor en general incluy tambin estudios en pacientes con dolor oncolgico. Encontr un
efecto estadsticamente significativo en el alivio del dolor y en la necesidad de analgesia,
pero de importancia clnica incierta.
Aromaterapia y masaje: la RS Cochrane117 estudi ambas intervenciones en pacientes con

cncer. Concluyen que existe limitada evidencia sobre su eficacia en la ansiedad en los
pacientes en CP, sin hallazgo de pruebas suficientes respecto a su efecto sobre el dolor.
Otros tratamientos: diferentes revisiones encontraron escasa evidencia sobre otros

tratamientos como la relajacin muscular o la hipnosis.89, 118
Otra RS119 reciente evalu los efectos de la meditacin y del masaje en pacientes en la FFV.
87
Aunque en algunos ECA se sealan efectos positivos sobre el dolor y otras variables, como
la ansiedad, los sesgos en la seleccin de los pacientes y en los diseos de los estudios
dificultan la generalizacin de estos hallazgos.
La evaluacin de todas estas terapias constituye un rea de futura investigacin tambin en

el campo de los CP.
6.2.5. Dolor neuroptico
No existen ECA realizados especficamente en pacientes en CP con dolor neuroptico. RS de ECA

1+
Por ello se requiere extrapolar los hallazgos de estudios realizados en otras poblaciones,88
fundamentalmente en la neuropata diabtica y en la neuralgia posherptica.
Existe evidencia consistente sobre la eficacia de los antidepresivos tricclicos. Amitriptilina

es el ms estudiado.113, 120 Los antiepilpticos (carbamazepina, gabapentina)121, 122 tambin
se han mostrado eficaces. Existe evidencia sobre la eficacia de los opioides.123, 124 Una RS
especfica sobre el dolor neuroptico en la diabetes125 mostr una moderada eficacia de los
opioides en estos pacientes.
Un ECA127 compar la combinacin de morfina con gabapentina frente a cada uno de los ECA
1+
monocomponentes en pacientes con neuropata diabtica o neuralgia posherptica. El alivio
del dolor fue mayor con la asociacin; los efectos adversos ms frecuentes de la combinacin
fueron estreimiento, sedacin y boca seca.
Ante la sospecha de un dolor de origen neuroptico en un paciente en FFV, los antidepresivos

tricclicos son la primera opcin. En caso de intolerancia, pueden utilizarse los antiepilpticos.
Cuando el paciente presenta un dolor asociado que requiere analgesia con opiodes, estos
son la primera opcin. Puede contemplarse la asociacin de morfina con gabapentina.
6.2.6. Dolor irruptivo
El frmaco ms utilizado es morfina por va oral (lquido oral), aunque esta prctica no se ha ECA
1+
evaluado mediante ECA. La dosis recomendada de morfina en el dolor irruptivo es 1/6 de la
dosis total diaria de morfina.
6.2.7. Dolor seo metastsico
El dolor es la causa ms comn de presentacin de las metstasis seas. Se estima que

dos tercios de las metstasis radiolgicas cursan con dolor. Las metstasis seas son muy
comunes en las neoplasias de prstata, mama y pulmn. Adems del alivio del dolor, el
tratamiento de las metstasis seas tiene como objeto la prevencin de complicaciones,
88
como la hipercalcemia, las fracturas y las lesiones neurolgicas (sobre todo la compresin
medular maligna). La eleccin del tratamiento ms adecuado exige su evaluacin sobre
todas las variables anteriores.
Los tratamientos disponibles para las metstasis seas, adems de la analgesia (segn
la escalera analgsica con nfasis en la utilizacin de AINE), son los bisfosfonatos, la
radioterapia, la quimioterapia, los radioistopos y las tcnicas quirrgicas. No existen
comparaciones directas entre las diferentes opciones.
La quimioterapia depende del tumor original. Las pautas usadas habitualmente en los
tumores de mama y prstata alivian el dolor asociado a las metstasis seas. No es objeto
de esta GPC profundizar en los tipos de quimioterapia o en las tcnicas quirrgicas.
Calcitonina no se ha mostrado eficaz en el dolor metastsico.130
La eficacia de los bisfosfonatos en pacientes con metstasis seas ha sido objeto de dos RS de ECA
1+
RS.131, 132 Existen tambin revisiones especficas en cncer de prstata133 y de mama.134
La RS de Wong131 se centr exclusivamente en el alivio del dolor. Incluy a 3 582 pacientes,

algunos ECA en enfermos con cncer de mama, prstata y mieloma mltiple y 10 ECA en poblacin
con diferentes tipos de cncer, estos ltimos en el estadio ms avanzado de la enfermedad. El
tratamiento consigui un alivio del dolor y disminucin del consumo de analgsicos.
La revisin de Ross132 incluy pamidronato por va IV, cido zoledrnico IV, etidronato RS de ECA
1+
oral y clodronato oral en cncer de mama, mieloma mltiple, prstata y poblacin mixta.
Los bisfosfonatos redujeron las fracturas, [OR 0,65 (IC 95%: 0,55 a 0,78)], la necesidad
de radioterapia y la hipercalcemia; pero no la compresin medular maligna (CMM) o la
necesidad de ciruga ortopdica. Los bisfosfonatos por va IV fueron ms eficaces que los
orales en aumentar el tiempo hasta el primer evento seo. No se observaron diferencias
entre pamidronato y cido zoledrnico. En el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
est incluido el cido zoledrnico.
En la revisin especfica de Pavlakis sobre cncer de mama, ms reciente y con ms estudios,

los bisfosfonatos (pamidronato, cido zoledrnico, ibandronato, clodronato) redujeron en un
17% el riesgo de cualquier evento seo (nuevas metstasis, fracturas patolgicas, necesidad
de radioterapia, aparicin o progresin del dolor). Pamidronato IV (90 mg cada 3-4 semanas)
y cido zoledrnico (4 mg cada 3-4 semanas) fueron los ms eficaces. En un ECA que
compar cido zoledrnico con Pamidronato,135 en los anlisis de subgrupos efectuados
a posteriori en mujeres con lesiones lticas y en las que reciban tratamiento hormonal,
los resultados fueron ms favorables para el cido zolendrnico. No obstante, los autores
de la revisin134 concluyen que estos datos no permiten afirmar la superioridad de cido
zoledrnico frente a pamidronato.
89
La RS sobre cncer de prstata incluy 10 ECA (1 955 pacientes) con clodronato (siete ECA)
pamidronato, etidronato y cido zoledrnico. La tasa de respuesta al dolor fue del 27,9% con
los bisfosfonatos frente al 21,1% del grupo control, [OR 1,54 (IC 95%: 0,97 a 2,44)]; y los
eventos seos disminuyeron con el tratamiento [OR 0,79 (IC 95%: 0,62 a 1,00)].
La duracin del tratamiento tiene que ser al menos de seis meses. Este hecho es determinante
para la seleccin de pacientes. Los bisfosfonatos orales se asociaron a efectos secundarios
gastrointestinales, mientras que el pamidronato y cido zoledrnico produjeron ms
reacciones agudas. Se recomienda realizar previo al uso de estos medicamentos examen
odontolgico clnico y radiolgicamente enfatizando la necesidad de mantener una buena
higiene bucal ya que estn relacionados con necrosis mandibular, adems control de funcin
renal, calcio y magnesio.352, 353, 354, 363
La radioterapia paliativa ha sido objeto de varias RS,136,137 actualizadas a travs de una publicacin RS de ECA
1+
reciente.138 En ellas se estudia tanto la eficacia de la radioterapia paliativa como el esquema
teraputico (simple frente a fraccionada). La revisin de McQuay mostr una tasa de respuesta
completa al dolor del 25% con radioterapia, comparada con la terica del 1% sin tratamiento.137
La revisin de Chow138 incluy siete nuevos ECA. La tasa de respuesta, definida como
el alivio de al menos el 50% del dolor, fue similar con la dosis nica (58%) y con dosis
mltiples (59%). La necesidad de retratamiento fue superior con radioterapia simple (20%),
en comparacin con la fraccionada (8%). No se observaron diferencias estadsticamente
significativas en las tasa de fracturas (3,2% con radioterapia simple frente a 2,8% con la
fraccionada) ni en las de compresin medular maligna (2,8% frente a 1,9%). Los efectos
secundarios no se describieron en todos los estudios. En dos estudios hubo ms efectos
secundarios en el grupo de la terapia fraccionada. La RS no permite identificar qu subgrupo
de pacientes se beneficia ms de la terapia fraccionada.
La utilizacin de radioistopos ha sido evaluada en tres RS: la publicada en 1999 por RS de ECA
1+
McQuay136 y las ms recientes de Roqu139 y Finlay;140 esta ltima se realiz en el contexto
de la elaboracin de una GPC canadiense.
La revisin de Roqu incluy cuatro ECA (325 pacientes), la mayora con cncer de prstata.
Tres de los ECA utilizaron estroncio-89 y uno lexidronam. El tratamiento mostr una tendencia
a la mejora del dolor sin modificaciones en nuevos eventos seos (como fracturas o CMM).
Los efectos secundarios ms frecuentes fueron la trombocitopenia y sobre todo leucopenia
[RR 4,56 (IC 95%: 1,22 a 17,08)].
La RS canadiense utiliz unos criterios de seleccin ms amplios e incluy tambin ECA

en fase II. La mayora de los estudios se realizaron en pacientes con cncer de prstata
resistente al tratamiento hormonal (80%-90%), cncer de mama y de pulmn con mltiples
metstasis seas. La revisin no realiz metaanlisis. El estroncio-89 y el samario-153 se
mostraron moderadamente eficaces.
90
Sobre la base de estos hallazgos, se concluye que es necesaria una mayor investigacin
antes de proponer el uso de radioistopos como primera lnea del tratamiento de las
metstasis seas.
En la figura 8, se resume el tratamiento de los pacientes con metstasis seas dolorosas.
Figura 8. Tratamiento de los pacientes con metstasis seas dolorosas
Pacientes con metstasis

seas confirmadas y dolor
Analgesia comenzando
por AINE
Evaluacin de la extensin,
tipo de tumor y pronstico
Pronstico > 6 meses

Trat. oncolgico especfico Disponibilidad
Pronstico 6 meses
Bisfosfonatos Efectos secundarios
Trat. oncolgico especfico
Radioterapia Contraindicaciones
Radioterapia
Radioistopos Preferencias
Fracaso del tratamiento:

Fracturas, CMM
Valorar ciruga
91
Con la escalera analgsica de la OMS se logra un control adecuado del dolor en un

3 porcentaje que oscila entre el 45% y el 100 % de los pacientes oncolgicos, aunque no ha
sido evaluada con ECA.95, 96
1+ No existen evidencias que apoyen o desaconsejen la asociacin de opioides con AINE.92
Los frmacos adyuvantes son eficaces en el tratamiento del dolor en los pacientes en
1+/3
CP.89, 110
Existe evidencia controvertida y escasa sobre la eficacia de las terapias alternativas en el
1+
tratamiento del dolor en CP.89, 115-118
Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina),113, 120 los antiepilpticos (carbamazepina,
1+
gabapentina)121, 122 y los opioides123-125 son eficaces en el alivio del dolor neuroptico.
Metadona, oxicodona o fentanilo no son ms eficaces que morfina oral para el tratamiento
1+
del dolor en los pacientes en CP.93, 94, 102
Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinado de frmacos con distintos
1+ mecanismos de accin pueda mejorar la respuesta al tratamiento, aumentando tambin
los efectos adversos.127
1++ Calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad asociada a las metstasis seas.130
La radioterapia es eficaz en el alivio del dolor y la morbilidad asociada a las metstasis
1++
cerebrales.136-138
La radioterapia en dosis nica es similar a la fraccionada en el alivio del dolor asociado a
1++ metstasis seas, riesgo de fracturas y compresin medular, con un ligero aumento en la
necesidad de retratamiento.138
Los bisfosfonatos son eficaces en el alivio del dolor y en la disminucin de las complicaciones
1++ asociadas a las metstasis seas.131, 134 Estos hallazgos son ms consistentes para el
cncer de mama131 y, en menor medida, para el de prstata.133
cido zoledrnico IV es ms eficaz que el resto de bisfosfonatos en el alivio de la morbilidad
1++
asociada a las metstasis seas.131, 133
Los radioistopos son moderadamente eficaces en el alivio del dolor asociado a las
1+
metstasis seas.139
92
Recomendaciones
En la atencin al dolor en CP se recomienda realizar una evaluacin integral del dolor,

D teniendo en cuenta su origen, etiologa, intensidad y repercusin sobre el enfermo y su
familia.
El equipo de profesionales que trata el dolor en CP debera instruir e involucrar al paciente
D
y a su familia en el correcto uso de las medidas analgsicas propuestas.
En la valoracin del dolor pueden utilizarse escalas validadas para la cuantificacin del
C dolor. Se recomienda el uso de escalas visuales analgicas (EVA) o el Cuestionario Breve
del Dolor (CBD).
Se recomienda utilizar la escalera analgsica de la OMS junto a frmacos adyuvantes, si
D fuera necesario, en el tratamiento farmacolgico del dolor. Se deben utilizar los frmacos
segn la intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente.
La administracin de analgsicos debera ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta al
D
tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada.
A Morfina oral es el tratamiento de eleccin en el tercer escaln de analgesia.
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico. En caso
de intolerancia o contraindicacin, pueden utilizarse anticonvulsivantes (gabapentina). Los
opioides pueden utilizarse en el dolor neuroptico, y son la primera opcin que considerar
B
en caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con dichos
frmacos. Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar frmacos
con distintos mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
B Morfina es el frmaco de eleccin en el dolor irruptivo (1/6 de la dosis total diaria por dosis).
Las terapias alternativas no constituyen un tratamiento de primera lnea para el dolor en
B
pacientes en CP.
Los pacientes con metstasis seas dolorosas deberan recibir analgesia conforme a la
D escalera de la OMS, comenzando por los AINE. Considerando los efectos colaterales y
comorbilidad de cada paciente.
B La radioterapia es el tratamiento de eleccin en las metstasis seas dolorosas.
En los pacientes con metstasis seas dolorosas y pronstico superior a seis meses,
B dependiendo del tipo de tumor y de su extensin, se recomienda utilizar los bifosfonatos
(cido zoledrnico).
Los radioistopos no deberan utilizarse como primera lnea del tratamiento de las
metstasis seas, aunque podran ser tiles en casos seleccionados, como pacientes con
B
cncer de prstata con fracaso del tratamiento hormonal, o cncer de mama o pulmn con
contraindicacin de radioterapia, quimioterapia y bisfosfonatos.
93
6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin
Cul es el tratamiento ms adecuado de la astenia en la persona en FFV?

Cul es el tratamiento ms adecuado de la anorexia-caquexia en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la deshidratacin en la persona en FFV?
6.3.1. Astenia y anorexia-caquexia
Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mnimos esfuerzos, disminucin
de la capacidad funcional, sensacin de debilidad definida como la sensacin anticipada de
incapacidad de iniciar cualquier actividad, disminucin de la capacidad de concentracin,
alteracin de la memoria y labilidad emocional.141
La anorexia, definida como falta de apetito, y la prdida de peso pueden acompaar a la

astenia en estos pacientes.
La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida de peso que puede asociarse a la astenia,

sobre todo en la fase final del paciente en CP.
Hasta el 80% de los pacientes oncolgicos con enfermedad avanzada puede presentar
caquexia, debido a los cambios metablicos que ocasionan tanto las sustancias secretadas
por el tumor como la respuesta inmunolgica al mismo.142
Astenia
La astenia es el sntoma ms frecuente en CP; puede presentarse hasta en el 90% de los
casos.79 Son muchos los factores implicados y pueden aparecer en diferentes momentos en
un mismo paciente (ver tabla 7).
La astenia puede tener un componente subjetivo individual muy importante. Es necesario Opinin de
expertos
que el equipo tenga en cuenta que cada paciente precisa adaptar sus actividades a su nueva 4
situacin. Una correcta comunicacin, apoyo y consejo por parte del equipo puede reducir la
carga que supone la disminucin de la capacidad funcional para el paciente y sus cuidadores.
El segundo paso es la valoracin y, en la medida de lo posible, el tratamiento de las causas

de la astenia (tabla 7).
En muchos casos no se identifica ninguna causa tratable. Las terapias que pueden utilizarse
pueden ser farmacolgicas y no farmacolgicas.143
94
Tabla 7. Factores relacionados con la astenia en los pacientes en

cuidados paliativos

Dolor
Anemia
Infecciones
Quimioterapia y radioterapia
Depresin, insomnio y ansiedad
Sndromes paraneoplsicos
Caquexia
Frmacos
Trastornos metablicos
Morbilidad asociada: insuficiencia cardaca, EPOC, etc.
De acuerdo con los resultados de una revisin que incluy 15 estudios (cinco ECA), el ejercicio ECA
1+
fsico, sobre todo el aerbico, mejor la astenia.143 Se incluyeron programas domiciliarios y
ambulatorios, pero fueron pocos los estudios realizados en pacientes con cncer avanzado.
El ejercicio requiere una cuidadosa seleccin de los pacientes y disponer de la infraestructura
adecuada.
Las intervenciones psicosociales tambin se han mostrado tiles en el tratamiento de la

astenia.
La evidencia sobre la eficacia de la terapia farmacolgica es escasa y constituye un rea en la ECA

1+
que se requiere ms investigacin. No existe ninguna revisin sistemtica sobre los frmacos
utilizados en la astenia. Eritropoyetina se ha utilizado en los pacientes con insuficiencia renal
y en los oncolgicos con anemia, sobre todo en la producida por quimioterapia. Una RS
Cochrane144 evalu su eficacia en pacientes oncolgicos, muchos de ellos en tratamiento con
quimioterapia. Eritropoyetina es eficaz en la disminucin de las necesidades de transfusin y
en la mejora de la calidad de vida, sin afectar a la supervivencia y con un aumento de eventos
tromboemblicos.
Los corticoides (prednisona 20-40 mg/da o dosis equivalente) han sido utilizados
ampliamente, aunque son muy pocos los ECA realizados.145
Anorexia y caquexia
La evaluacin de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y su familia, del que
la buena comunicacin es un componente esencial. El equipo tiene que tener en cuenta el
significado cultural y social de la falta de apetito y de las dificultades en la alimentacin. En
la RS de Shargge,146 basada solo en artculos publicados en lengua inglesa, se examin el
95
significado social y cultural de la prdida de apetito y de las dificultades en la alimentacin para

pacientes y cuidadores. Estos ltimos los consideran de mayor importancia y trascendencia
que los propios pacientes.
Los criterios diagnsticos de caquexia son:355
Criterio mayor Prdida de peso mayor o igual a 5% en los ltimos 12 meses
Disminucin de la fuerza muscular

Astenia
Criterios menores Disminucin del ndice de masa grasa corporal
Aumento de los marcadores inflamatorios (Interleuquina-6)
Anemia (Hemoglobina <12 g/dl)
Hipoalbuminemia (albmina <3,2 g/dl)
Para el diagnstico de caquexia es necesario el criterio mayor asociado al menos a tres criterios
menores. (Adaptado de Evans W.) 356
Una RS Cochrane386 mostr que acetato de megestrol (AM) mejora el apetito y se asocia con RS de ECA
1++
ligero aumento de peso en pacientes con cncer, sida y otras patologas subyacentes. Los
efectos secundarios edema, fenmenos tromboemblicos y muertes fueron ms frecuentes
en los pacientes tratados con AM. A pesar del hecho de que los pacientes estn recibiendo
cuidados paliativos, deben ser informados de los riesgos inherentes a la recepcin de AM.
AM no se encuentra incluido en el Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
Los corticoides metilprednisolona (32-125 mg/da), prednisolona (10 mg/da) y dexametasona

(3-8 mg/da) son tambin eficaces en la mejora del apetito y en el aumento de peso. Su
actividad es de corta duracin (menor a cuatro semanas) y con efectos secundarios
relevantes, motivo por el que no recomiendan su uso prolongado.357
Respecto a otros frmacos, la evidencia es escasa y con resultados contradictorios para ECA
ciproheptadina, pentoxifilina y melatonina, por lo que no pueden realizarse recomendaciones 1+
sobre su uso. Respecto al sulfato de hidracina, la RS incluy cinco ECA donde solo en uno
de ellos se mostr eficaz, por lo que se desaconseja su uso.
1+ El ejercicio aerbico adaptado mejora la astenia en los pacientes en CP.143

Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la astenia y anorexia en pacientes en
1+
CP.147-149
96
Los tratamientos farmacolgicos con pentoxifilina, ciproheptadina o melatonina muestran

1+ resultados contradictorios en el tratamiento de la anorexia-caquexia por lo que no pueden
realizarse recomendaciones sobre su uso.147-149
1+ Hidracina no es eficaz en el tratamiento de la anorexia-caquexia.147-149
Recomendaciones
La evaluacin inicial por parte del equipo ante un paciente con astenia, anorexia-caquexia
incluye la identificacin y, si es posible, el tratamiento de las causas desencadenantes;
D el consejo sobre actividades diarias; reposo y sueo adaptados a cada situacin, y una
exploracin de las expectativas y creencias sobre la alimentacin de los pacientes y
cuidadores.
En casos seleccionados en los que la anorexia sea un sntoma predominante se puede
A ensayar un tratamiento farmacolgico, teniendo en cuenta los sntomas acompaantes, las
interacciones farmacolgicas y los posibles efectos secundarios de la medicacin.
En caso de necesidad de tratamiento farmacolgico, los corticoides son los frmacos de
A
eleccin. No se recomienda el uso de hidracina.
6.3.2. Deshidratacin
La correcta hidratacin del paciente en CP es una medida de soporte bsica si tenemos en

cuenta el desgaste que supone la evolucin de la enfermedad y los tratamientos.
La necesidad de aporte de fluidos por va parenteral puede plantearse en las fases muy
avanzadas de la enfermedad y puede constituir una decisin difcil de tomar.151
Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales sobre los beneficios
del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante en la decisin. Para ello es
necesario examinar los posibles beneficios y riesgos.
Existen dos RS152, 153 que han evaluado la relacin entre el aporte de fluidos y los sntomas de
los pacientes en CP. La evidencia es escasa, dado que no existen ECA ni suficientes estudios
prospectivos.
Existe una revisin narrativa reciente154 que examina las diferentes formas de hidratacin:
intravenosa, subcutnea y rectal. La va subcutnea ha sido evaluada tambin en una RS
publicada en 1997155 y actualizada en el ao 2004.156
La revisin de Viola152 estudi la relacin entre la hidratacin del paciente y el aporte de RS de estudios
observacionales
fluidos en la fase terminal en cualquier contexto de la atencin sanitaria, la mayora en 3
oncologa. La revisin se bas en seis estudios (532 pacientes) de mediana calidad con un
97
pronstico vital variable. La mejora en algunos de los sntomas comnmente atribuidos a la

deshidratacin (como la sed, la sequedad de boca o la confusin) con el aporte de lquidos
no pudo demostrarse de forma consistente. Una de las razones es que estos sntomas tienen
una etiologa multifactorial en CP y la hidratacin del paciente es solo una de ellas.
La confusin producida por los opioides se relaciona con situaciones de bajo aporte de Opiniones de
expertos
fluidos. La posibilidad de aumentar las secreciones pulmonares, la insuficiencia cardaca 4
congestiva y la necesidad de sonda urinaria que puede suponer la sobrecarga de volumen
deben tenerse en cuenta en esta situacin.154
La revisin de Burge153 explor los aspectos socioculturales y simblicos del aporte de fluidos RS de estudios
observacionales
y el papel del cuidador en la hidratacin y en la alimentacin. Coincide con la revisin anterior, 3
al mantener las mismas dudas sobre la relacin entre sntomas y aporte de lquidos.
Para tomar decisiones sobre la hidratacin parenteral existe amplio consenso sobre la
necesidad de una buena comunicacin del equipo con la persona enferma y su familia,
explicando la evidencia existente sobre sus ventajas e inconvenientes.154 Hay que tener en
cuenta que en algunas situaciones esta medida puede suponer el ingreso hospitalario.
Al igual que en el tratamiento de la anorexia-caquexia, resulta obligada la exploracin de las

creencias sobre el significado de la hidratacin para el paciente y su familia.
Otra cuestin que tambin puede influir en la decisin del uso de la va parenteral es la
eleccin del mtodo ms apropiado. En CP puede utilizarse la administracin endovenosa
de lquidos o la subcutnea (hipodermoclisis). En la tabla 8, se resumen las ventajas e
inconvenientes de este mtodo.154
La evidencia sobre el uso de la hidratacin por va subcutnea est recogida en dos RS de ECA
y series de
RS,155, 156 que incluyen ECA realizados con pacientes de edad avanzada, algunos en el casos
1+/3
contexto de los CP. La eficacia de la va SC es comparable a la intravenosa. La hidratacin por
va subcutnea requiere soluciones con electrolitos y salinas. Las soluciones sin electrolitos
no pueden usarse por esta va.155 Se puede administrar de forma continua durante 24 horas
a un ritmo de 40-60 ml/hora, nocturna (80 ml/hora) o mediante infusin en bolos de 500 ml/
hora dos o tres veces/da.
98
Tabla 8. Ventajas e inconvenientes de la hidratacin por va subcutnea
Ventajas Inconvenientes
Bajo coste.
Menor necesidad de supervisin. No es vlida para la administracin rpida.
Se puede mantener 5-7 das. El volumen mximo a administrar es tres litros/da,
Insercin menos dolorosa y uso ms cmodo que pero requiere dos accesos simultneos (situacin poco
la va IV. frecuente).
Posibilidad de uso domiciliario o en instituciones Edema y reacciones cutneas locales (poco
cerradas sin necesidad de ingreso hospitalario. frecuentes).
Ausencia de tromboflebitis y menor incidencia de Posible riesgo de hemorragia en pacientes con
efectos locales. trastornos de la coagulacin.
Ventajas en pacientes agitados, ya que se evita Falta de conocimiento y pericia de los profesionales
necesidad de nuevos abordajes venosos por sanitarios sobre la tcnica.
autoretirada del catter.
Existe una tercera alternativa a la endovenosa y subcutnea, la va rectal. Ha sido descrita Series de
casos
solo en series de casos y permite la administracin de lquidos de forma intermitente cada 3
cuatro horas; puede ser una alternativa en caso de imposibilidad de uso de cualquier otra
va.154
Existe escasa evidencia que relacione el aporte de fluidos con el alivio de sntomas como
3
boca seca, sed y estado confusional.152, 153
La hidratacin por va subcutnea es una alternativa vlida a la administracin de lquidos
1+
por va endovenosa.154
Recomendaciones
La va oral es de eleccin para el aporte de lquidos; siempre que se pueda debe evitarse
D
el uso de la va parenteral.
La administracin de lquidos por va parenteral requiere una valoracin individualizada,
D sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoracin debera incluir las expectativas
sobre la administracin de fluidos del paciente y su familia.
Si se opta por la rehidratacin parenteral, puede considerarse en primer lugar la va
B
subcutnea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.
En caso de imposibilidad de las vas SC y endovenosa, puede considerarse el uso de la
D
va rectal.
En caso de optar por la rehidratacin parenteral fuera del mbito hospitalario, la hidratacin

por va subcutnea es la primera opcin que debe considerarse.
99
6.4. Sntomas respiratorios
Cul es la eficacia de los opioides y de los tratamientos adyuvantes en el tratamiento

de la disnea?
Cul es la eficacia del oxgeno en el tratamiento de la disnea?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la tos en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin de la vena cava superior?
6.4.1. Disnea
Segn la American Thoracic Society, la disnea se define como una experiencia subjetiva de
molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varan en
intensidad, relacionada con factores fisiolgicos, psquicos, sociales y medioambientales.
Para los pacientes, la disnea es tan difcil de sobrellevar como el dolor.157 Su prevalencia en
CP es elevada; puede alcanzar el 30%-40% de los cnceres avanzados y terminales, en el
65%-70% de los broncognicos;358, 359 85% en los pacientes con ICC y ms del 90% entre
los pacientes con EPOC.79
Se deben tratar las causas reversibles de la disnea que tienen tratamiento especfico, como
la insuficiencia cardaca, la exacerbacin de la EPOC y el asma, el broncoespasmo, las
arritmias cardacas, la anemia, el derrame pleural o pericrdico, la infeccin bronquial, el
embolismo pulmonar o el sndrome de la vena cava superior.158
En muchas ocasiones, el uso de broncodilatadores mejora la disnea del paciente con

obstruccin reversible de la va area.159
La radioterapia y la quimioterapia pueden ser tiles en la disnea producida por afectacin

neoplsica pulmonar primaria o metastsica. La evaluacin de estas dos medidas en esta
situacin no es objeto de esta GPC.
Valoracin de la disnea
Opinin de
En pacientes en CP se recomienda, en general, valorar la intensidad de los sntomas relatada expertos
por el paciente. Puede utilizarse una escala visual analgica para valorar la intensidad de la 4
disnea o la efectividad de los tratamientos. La correlacin entre hipoxia y disnea es baja, y la

correccin de la disnea es ms compleja que la de la hipoxia. En general, no se recomienda
el uso rutinario de pruebas (radiografa de trax, gases, pulsioximetra, etc.).157
RS de estudios
Una revisin sistemtica valor la validez y fiabilidad de las escalas existentes para evaluar la observacionales
disnea en CP, fundamentalmente en el contexto de la investigacin.160 Numeric Rating Scale 2+/3
100
(NRS), la escala de Borg modificada, The Chronic Respiratory Questionnaire Dyspnoeia

Subscale (CRQ-D) y Cancer Dyspnoea Scale (CDS) parecen las ms adecuadas, pero se
requiere mayor investigacin. Las escalas analgicas visuales han sido tambin evaluadas,
aunque requieren mayor tamao de muestra para valorarlas.
Medidas generales
Las medidas generales son: mantener la habitacin fresca, usar ventiladores, evitar irritantes
como el humo o permanecer personas tranquilas en la habitacin. En caso de ataque
agudo de disnea es importante acompaar al enfermo.157
Evaluacin de la disnea: qu hacer y qu no hacer: 360
HACER NO HACER
Preguntar acerca de la experiencia cualitativa de la disnea Depender de los valores de gasometra, para
(como opresin en el pecho, el trabajo de respirar). asignar la severidad de la disnea.
Depender de rdenes como llame al mdico si
saturacin de O2 es menor de 90% como un
Preguntar acerca de estados afectivos asociados:
referente para revaluar la disnea, o valore la
ansiedad, pnico, depresin.
intensidad de disnea y llame al mdico si en la
escala es mayor a 6 (escala del 0-10)
Tratar de cuantificar la intensidad de la disnea y el
sufrimiento asociado (usando escala 0-10).
Preguntar cmo la disnea afecta la vida del paciente
(actividad reducida, alteracin en el sueo, etc.).
Preguntar acerca de preocupaciones del paciente al
futuro (miedo a asfixia, mayor discapacidad).
El abordaje teraputico de la disnea en los pacientes con enfermedades de fase terminal 3
busca resolver las causas implicadas en su aparicin y tratar las condiciones potencialmente
reversibles, teniendo presentes las consideraciones ticas implicadas. Debe, por lo tanto,
tomarse en cuenta el estadio funcional previo al desarrollo del sntoma y determinarse la
necesidad y justificacin de las distintas intervenciones teraputicas posibles.359
La rehabilitacin pulmonar formalmente estudiada en EPOC (tericamente til para su uso 2+
en otras condiciones) es clave para evitar el crculo vicioso de desacondicionamiento fsico,

fomentando el ahorro de energa en el paciente.360
Algunas intervenciones teraputicas poseen menor evidencia que las apoye que otras 2+
modalidades de tratamiento; sin embargo, existen datos que sugieren que intervenciones
como yoga, ejercicios de respiracin y relajacin, uso de ventiladores, as como asistencia
con andaderas, son beneficiosas en poblaciones especficas. Otras modalidades de
tratamiento, como la fisioterapia con vibracin, no han demostrado beneficio en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.359
101
En el siguiente cuadro se resumen varias recomendaciones no farmacolgicas para el

manejo de la disnea:359
Posicin cmoda
Conservacin de la energa (ayudas para la deambulacin)
Introducir distractores
Presencia de una compaa tranquilizadora
Facilitar un ambiente abierto, tranquilo
Reforzar el entrenamiento muscular
Evitar el estrs emocional
Corrientes de aire hacia la cara, mediante abanicos, pequeos ventiladores
Oxgeno
Una RS valor la utilidad del oxgeno para aliviar la disnea en reposo en pacientes con RS de ECA
1+
enfermedad avanzada de cualquier causa,161 e incluy cinco estudios con un total de 83
pacientes. La mayora de los pacientes tenan hipoxia; se incluyeron estudios en cncer
de ovario, de pulmn, y en EPOC. La revisin concluye que hay evidencia dbil de que el
oxgeno puede mejorar la disnea en reposo en pacientes seleccionados, pero se desconoce
qu pacientes son los que pueden beneficiarse. Un nico estudio (N = 38) incluy pacientes
sin hipoxia, y tanto el oxgeno como el aire fueron eficaces, por lo que no hay evidencia
concluyente que apoye el uso del oxgeno en pacientes sin hipoxia. La inclusin de pacientes
con EPOC tambin puede influir en los resultados. Otro ensayo que incluy 33 pacientes con
cncer sin hipoxia tampoco mostr diferencias entre oxgeno y aire en la reduccin de disnea
en esfuerzo (test al caminar seis minutos).
RS de
Otra revisin162 realizada por un grupo de expertos en medicina paliativa analiz los estudios distintos
tipos de
sobre la eficacia de oxgeno para tratar la disnea en pacientes con EPOC, cncer avanzado estudio
1+/2+
e insuficiencia cardaca.
Pacientes con EPOC (la mayora son ensayos pequeos con diseo cruzado): el
oxgeno muestra resultados contradictorios en la disnea en reposo, y mejora de la
disnea de esfuerzo en comparacin con aire. La respuesta entre distintos pacientes
es muy variable.
Pacientes con cncer (la mayora son ensayos pequeos con diseo cruzado):
algunos pacientes con cncer avanzado pueden beneficiarse del oxgeno, pero no
hay evidencia que permita predecir qu pacientes se van a beneficiar.
Pacientes con insuficiencia cardaca. Existe insuficiente evidencia para ofrecer

recomendaciones.
102
Opioides
Un metaanlisis sobre la eficacia de los frmacos opioides en la disnea en enfermedades RS de ECA
1+
avanzadas163 encontr que estos frmacos son efectivos por va oral y parenteral, con una
mejora de unos 8 mm (en una escala visual analgica de 100). Existe insuficiente evidencia
acerca de su utilidad por va nebulizada. La revisin incluy 18 estudios, la mayora cruzados;
los resultados en el subgrupo de pacientes con EPOC no difirieron del resto. Los opioides
estudiados fueron morfina, dihidrocodeina y diamorfina. Los efectos adversos descritos fueron
los habituales (somnolencia, nuseas, vmitos, mareo y estreimiento). No hay evidencia
de que produzcan efectos perjudiciales sobre los gases arteriales o sobre la saturacin de
oxgeno. Un ensayo posterior164 confirm los beneficios de morfina en el tratamiento de la
disnea en EPOC, cncer y otras enfermedades respiratorias.
Frmacos adyuvantes: fenotiazinas, benzodiazepinas y corticoides sistmicos
En cuatro ensayos con benzodiazepinas (alprazolam, diazepam, clorazepato y midazolam),

en general, no se observ alivio de la disnea con estos frmacos. Un ECA compar la eficacia
de morfina, midazolam y la asociacin de ambos en 101 pacientes con enfermedades en
estadios muy avanzados.166 Una mayor proporcin de pacientes present mejora de la
disnea en el grupo de la terapia combinada respecto a las monoterapias. No hubo diferencias
en la intensidad de la disnea.
La disnea puede coexistir con sntomas como ansiedad o pnico en estos pacientes.
Tabla 9. Frmacos para la disnea en pacientes en fase terminal

(adaptado de Gallagher)157
Frmacos de primera lnea Frmacos adyuvantes
Pacientes en tratamiento con opioides: Clorpromazina: 7,5-25 mg VO o SC cada 6-8 h,

aumentar la dosis en un 25%-50%. o a demanda.
Benzodiazepinas (si ansiedad o pnico
Pacientes que no toman opioides:
asociado): alprazolam 0,25-0,50 mg SL o VO
Morfina: 2,5-5 mg VO cada 4 h.
c/8h, o a demanda, u otra BDZ.
Oxicodona: 2,5-5 mg VO cada 4 h.
No se encontraron estudios con corticoides sistmicos.
Sin embargo, los corticoides son tiles en la disnea en determinadas situaciones: EPOC, Series de
casos 3
asma, enfermos oncolgicos con problemas obstructivos de la va area de causa tumoral
o en la linfangitis carcinomatosa.158 En la tabla 9, se presentan los frmacos utilizados en el
tratamiento de la disnea.
103
En la figura 9, se resume el tratamiento de la disnea en el paciente en CP.
Figura 9. Algoritmo del tratamiento de la disnea en el paciente en CP
DISNEA
CAUSA TRATABLE?
NO S
Tto. SINTOMTICO Tto. ESPECFICO
MORFINA RPIDA Broncoespasmo broncodilatadores, corticoides, etc.

Insuficiencia cardaca diurticos, digoxina, etc.
Si tomaba opioides: Anemia transfusin
No tomaba opioides: 50% la dosis diaria Derrame pleural drenaje
2,5-5 mg VO / SC stat Dosificar cada 4 h y Neumotrax drenaje
PRN TEP anticoagulacin
Insuf. respiratoria restrictiva ventilacin no invasiva.
NO CEDE CEDE
Asociar una fenotiazina.

Mantener tratamiento
Asociar BZD si hay ansiedad
Ventilacin no invasiva en pacientes con enfermedades neurolgicas motoras
Una GPC167 ha revisado la evidencia acerca de la ventilacin no invasiva en pacientes Estudios

con enfermedades neurolgicas motoras tratados en su domicilio mediante dispositivos de observacionales
y series de
presin positiva. Existe evidencia procedente de estudios observacionales y series de casos casos
de que la ventilacin no invasiva puede aliviar los sntomas, prolongar la supervivencia y 2+/3
mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedades neurolgicas motoras en estadios

avanzados (la mayora de los estudios incluyen pacientes con capacidad pulmonar limitada
y un pronstico de vida corto). Sin embargo, no todos los pacientes la toleran ni la desean.
La decisin de utilizar la ventilacin no invasiva es muy compleja y debe discutirse con el
enfermo y su familia. Debera realizarse por profesionales con entrenamiento adecuado.
Manejo de la disnea severa en las ltimas horas de vida
Es importante que el mdico est presente. Se recomienda administrar opioides por va

parenteral (IV, SC o infusin continua); se pueden administrar adems fenotiazinas. Pueden
requerir sedacin.157 La asociacin de midazolam con morfina puede ser de utilidad.166
104
Existen distintas escalas para evaluar la disnea en CP, utilizadas fundamentalmente

2+ en el contexto de la investigacin; se requieren ms estudios para seleccionar la ms
adecuada.160
Hay evidencia de que el oxgeno puede mejorar la disnea en pacientes seleccionados con
1+ cncer y EPOC, pero se desconoce qu pacientes son los que pueden beneficiarse ms.
La mayora de los estudios incluyen pacientes con hipoxia.161, 162
Los opioides por va oral o parenteral son frmacos eficaces en el tratamiento de la disnea
1+
en enfermedades avanzadas. Existe insuficiente evidencia por va nebulizada.163, 164
Las benzodiazepinas no son eficaces, salvo en la fase muy avanzada de la enfermedad
1+ (midazolam) como terapia aadida a la morfina.166 No se encontraron ECA para corticoides
sistmicos.165
La ventilacin no invasiva puede aliviar los sntomas, prolongar la supervivencia y mejorar
2+/3 la calidad de vida en pacientes con enfermedades neurolgicas motoras en estadios
avanzados. Sin embargo, no todos los pacientes la toleran ni la desean.
Los corticoides producen alivio de la disnea en pacientes con obstruccin tumoral de la va
3 158
area o linfangitis carcinomatosa, EPOC y asma.
Recomendaciones
Deben tratarse de forma especfica las causas reversibles de la disnea, como la insuficiencia
cardaca, la exacerbacin de asma o EPOC, las arritmias cardacas, la anemia, el derrame
D
pleural o pericrdico, la infeccin bronquial, el embolismo pulmonar o el sndrome de la
vena cava superior.
Medidas no farmacolgicas como la rehabilitacin pulmonar (con uso de incentivmetro),
D acompaamiento emocional, y otras acorde al caso; pueden ser de utilidad como
adyuvantes en el manejo de la disnea.360
D Se recomienda valorar la intensidad de los sntomas relatada por el paciente.
En ausencia de evidencia adecuada que permita predecir qu pacientes pueden
B beneficiarse ms del tratamiento con oxgeno para aliviar la disnea, se recomienda valorar
la continuidad del tratamiento segn la respuesta individual.
Los opioides por va oral o parenteral son frmacos de primera eleccin en el tratamiento
A
de la disnea.
No se recomienda el uso de benzodiazepinas para la disnea, salvo en situacin de
B ansiedad o pnico, o en las fases muy avanzadas de la vida como terapia aadida a la
morfina (midazolam).
Los corticoides estn indicados en caso de disnea producida por asma, EPOC, obstruccin
D
tumoral de la va area o linfangitis carcinomatosa.
105
6.4.2. Tos
La tos est presente en el 4%-86% de los pacientes con cncer de pulmn y en el 23%-37%
en otros cnceres. En los pacientes con enfermedades crnicas pulmonares no malignas,
puede presentarse en el 59% de los casos.158
Al igual que en la poblacin general, la tos en CP puede ser productiva o no productiva.

El tratamiento afecta a esta ltima, ya que la tos productiva favorece la eliminacin de
secreciones bronquiales.168 Adems debe recordarse su papel como mecanismo de defensa
ante la aspiracin, ya que la inadecuada movilizacin de secreciones aumenta el riesgo de
neumona.361
Los pacientes oncolgicos pueden presentar tos debida a diferentes causas, relacionadas o
no con su enfermedad principal (ver tabla 10).
Tabla 10. Causas de tos en el paciente con cncer avanzado (modificado

de 169; 170)
Relacionadas con el tumor No relacionadas directamente con el tumor

Masa tumoral
Derrame pleural Goteo posnasal
Derrame pericrdico IECA y otros frmacos
Atelectasias Asma
Obstruccin de la vena cava superior EPOC
Infecciones Bronquiectasia
Fstulas en el esfago o en las vas Tromboembolismo pulmonar
respiratorias Insuficiencia cardaca
Linfangitis carcinomatosa Reflujo gastroesofgico
Complicaciones de la radioterapia y Irritacin timpnica
quimioterapia
La primera medida en el abordaje de la tos en CP es el tratamiento, en la medida de lo

posible, de sus causas.
En los casos de tos primaria producida por cncer de pulmn, el tratamiento especfico con
quimioterapia y sobre todo con radioterapia171 es una medida de probada eficacia.172
En algunos casos de neoplasia de pulmn distinto de la de clulas pequeas, la braquiterapia

puede ser una opcin para considerar si persiste la tos a pesar de la radioterapia paliativa.173
En muchas ocasiones es necesario el tratamiento farmacolgico. Existen mltiples series

de casos que describen la tasa de respuesta al tratamiento con diversos antitusgenos, la
106
mayora pacientes con cncer de pulmn.74, 172 Como en muchas otras reas de los CP son
muy pocos los ECA realizados.
Los antitusgenos pueden clasificarse, por su accin, en central (opioides: codena, morfina)
o perifrica (accin indirecta: antihistamnicos, broncodilatadores).169
Algoritmo manejo de la tos
TOS
Productiva Seca
- Antitusivos centrales: codena (30-

60 mg/4 h) morfina (5- 20 mg/4 h); si
uso previo, aumentar el 50 % la
dosis diaria.
- Dexametasona 2- 4 mg/da.
- Nebulizar: lidocana 2% (5 ml/6h),
bupivacaina (2ml al 0,25%/8h).
No ingerir alimentos durante los 30
minutos posteriores a la nebulizacin
PACIENTE CAPAZ DE TOSER: PACIENTE INCAPAZ DE TOSER:

- Humidificar el ambiente -Opioides: codeina, morfina
- Mucolticos: N-acetil cistena -Hiosina oral o subcutnea: 10 20 mg
- Antitusivos si la tos es incapacitante c/6- 8 h. Para disminuir las secreciones
o exacerba otros sntomas pulmonares.
- Nebulizar suero para fluidificar las
secreciones

No todos los opioides han sido evaluados en el tratamiento de la tos en CP; es el caso de
fentanilo, hidromorfona y oxicodona.
Series de
La eleccin del frmaco y de las vas de administracin depende de la situacin individual del casos
paciente, de los efectos secundarios o interacciones, y de la experiencia de uso en CP. En 3
caso de precisar un opioide puede optarse por codena.174 Morfina es el frmaco de eleccin
en presencia de dolor o disnea asociados a la tos.
Opinin de
En caso de tos resistente a los diferentes antitusgenos, algunos autores recomiendan el uso expertos
de anestsicos nebulizados como bupivacana o lidocana.168 4
Opinin de
expertos
En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC, puede utilizarse codena. 177
4
107
Los antitusgenos centrales opioides (codena, morfina) mejoran la tos en pacientes

3
oncolgicos en CP.170, 172, 174
Recomendaciones
Los pacientes con tos en CP precisan una evaluacin individualizada para diagnosticar y,
D en la medida de lo posible, tratar las causas especficas de la tos. En el caso del cncer
pulmonar debera valorarse la quimioterapia paliativa.
Para la eleccin de frmacos, se recomienda valorar otros sntomas acompaantes (dolor,
D disnea), el uso previo de opioides y posibles interacciones farmacolgicas y la va de
administracin.
B Como frmaco inicial puede utilizarse codena.
D En caso de precisar tratamiento para la tos debida a la EPOC puede utilizarse codena.
6.4.3. Obstruccin de la vena cava superior
El sndrome de obstruccin de la vena cava superior (OVCS) se presenta por un compromiso

de espacio a nivel del mediastino debido a invasin tumoral primaria o metastsica.
Habitualmente, la obstruccin se debe a adenopatas mediastnicas o a un tumor de origen
bronquial (principal derecho y lbulo superior), ya que el cncer de pulmn es la causa ms
frecuente de OVCS.
Entre el 2% y 4% de pacientes con carcinoma broncognico presentarn un OVCS a lo largo

de su evolucin. El riesgo asciende hasta el 20% en el carcinoma de clulas pequeas,
debido a su origen central bronquial.178
La OVCS puede aparecer tambin entre el 2% y 4% de los linfomas, que constituyen su

segunda causa.
La obstruccin de la vena puede ser extrnseca, intraluminal, por fibrosis o trombosis.158 La

clnica depende del ritmo de la obstruccin y refleja el efecto del aumento de la presin venosa.
Habitualmente se inicia con edema facial, tos, ortopnea, cefalea y mareo. En situaciones ms
avanzadas aparece un cuadro florido de edema grave en cara y brazo derecho, cianosis,
ingurgitacin venosa en vasos del cuello e incluso edema cerebral.
Los tratamientos utilizados hasta ahora han sido la radioterapia (sobre todo para el carcinoma Serie de
casos
de clulas no pequeas), la quimioterapia (carcinoma de clulas pequeas), los corticoides 3
y la colocacin de stents. Estos ltimos presentan la ventaja terica de la rapidez en el alivio
de los sntomas.178
108
Una revisin Cochrane179 evalu la evidencia acerca de los tratamientos en pacientes con RS de ECA
1+
cncer de pulmn y OVCS. La revisin no encontr estudios sobre el uso de corticoides,
aunque existe un amplio consenso sobre su utilizacin en esta situacin (dexametasona a
dosis diaria de 16 mg).158
En dos ECA, se compar la quimioterapia con la radioterapia, y en 44 estudios observacionales

se valoraron los tratamientos individuales (quimioterapia, radioterapia y stents).
En la tabla 11, se muestra el porcentaje de mejora sobre la base de la RS Cochrane179 y a RR de estudios

observacionales
otra publicacin reciente sobre los stents.180 3
Tabla 11. Porcentaje medio de respuesta al tratamiento paliativo en

estudios observacionales
Tratamiento Mejora % Recidiva %

Radioterapia o Carcinoma de clulas pequeas 77 17
quimioterapia Resto de cnceres pulmonares 60 19
Stent (todo tipo de tumores, incluidos los de pulmn) 80-95 13
La colocacin de stents se acompaa de una mortalidad promedio del 3,3%.
Existe un debate no resuelto sobre si la colocacin de stent debe ser un tratamiento inicial
en la OVCS. Son necesarios estudios comparativos entre la radioterapia y los stents con
una seleccin apropiada de pacientes. Estos estudios son complicados de realizar,181 por
lo que la situacin individual del paciente y la disponibilidad tcnica en el mbito local son
determinantes para decidir el tratamiento.
La quimioterapia, la radioterapia, la combinacin de ambas y la colocacin de stents
3 mejoran el OVCS en estudios observacionales. No existen estudios comparativos entre las
diferentes alternativas.179; 180
3 La colocacin de stents consigue un alivio ms rpido de la OVCS.179; 180
4 Existe consenso sobre la indicacin de los corticoides en la OVCS.158
Recomendaciones
Los pacientes con OVCS pueden ser tratados con corticoides, radioterapia, quimioterapia
D o implantacin de stents, en funcin de su estado general, el tipo histolgico de tumor y su
extensin, y la disponibilidad de las tcnicas.
109
6.5. Sntomas psicolgicos y psiquitricos

Cul es el tratamiento ms adecuado del delirium en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado del insomnio en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la ansiedad en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la depresin en la persona en FFV?
6.5.1. Delirium
El delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de una disfuncin cerebral
difusa. Clnicamente se caracteriza por la alteracin simultnea de la atencin, la percepcin,
el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la emocin y el ritmo sueo-vigilia.182
En la tabla 12, se presentan los criterios diagnsticos DSM-IV para el delirium.183
El delirium es un problema frecuente en los pacientes en la FFV; lo padece entre el 28% y el 83%
de estos pacientes; vara segn la poblacin estudiada y los criterios diagnsticos utilizados, y
es ms frecuente en los pacientes con cncer.79 Puede estar presente hasta en el 90% de los
pacientes en los ltimos das de vida184 y su aparicin se asocia a un peor pronstico.34
Tabla 12. Criterios DSM-IV para el diagnstico de delirium
A) Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para

centrar, mantener o dirigir la atencin.
B) Cambio en las funciones cognitivas (memoria, orientacin, lenguaje) o
alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de demencia
previa o en desarrollo.
C) Presentacin en un perodo de tiempo (horas o das) y tendencia a
fluctuar a lo largo del da.
Se debe sospechar un delirium ante cualquier cambio agudo en la conducta, el estado

cognitivo o el estado de alerta del paciente, sobre todo cuando exista demencia, ciruga
reciente, discapacidad auditiva o visual, consumo de alcohol, posibilidad de alteracin del
sodio, utilizacin de determinados frmacos, etc.
La intensidad del cuadro es muy variable, por lo que algunas formas leves, que se Opinin de
expertos
manifiestan como intranquilidad o dificultad para conciliar el sueo, por ejemplo, pueden 4
pasar desapercibidas, ya que los sntomas se atribuyen a cualquier otra circunstancia del
paciente. En el otro extremo estn los casos graves con agitacin intensa, que constituyen
una urgencia mdica.185
110
Un delirio hipoactivo presenta problemas de diagnstico, ya que puede confundirse con un

cuadro depresivo. La valoracin del estado cognitivo puede ayudar al diagnstico diferencial
entre delirium y depresin, ya que en la depresin el deterioro cognitivo es menos frecuente.185
Existen instrumentos que pueden ayudar al diagnstico. Confusion Assessment Method

(CAM), especialmente en su forma reducida de cuatro criterios, es un instrumento validado y
simple de deteccin del delirium (ver tabla 13). Evala el inicio agudo, el curso fluctuante, la
falta de atencin y el pensamiento desorganizado o nivel alterado de conciencia.186, 187
En las unidades de cuidados intensivos o en pacientes incapaces de comunicarse verbalmente

se recomienda el CAM-ICU.188
Es importante identificar los factores causantes o precipitantes del delirium, ya que determinan
la necesidad de utilizar alguna prueba complementaria y el correcto tratamiento. A menudo,
la etiologa es multifactorial. Los frmacos son la causa aislada ms frecuente de delirium
en CP (efectos adversos a dosis normales, intoxicacin o abstinencia); esta circunstancia es
especialmente importante en los pacientes en tratamiento con opioides.186
La monitorizacin de los sntomas, aspecto esencial de los CP, puede prevenir la aparicin
de delirium, ya que el inadecuado control de algunos sntomas, como el dolor, puede
desencadenar el cuadro.
Tabla 13. Confusion Assessment Method
Punto 1. Inicio agudo y curso fluctuante
Esta caracterstica se suele obtener de un observador (familiar o personal de

enfermera) y se demuestra por respuestas positivas a las siguientes preguntas:
Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental previo del paciente? La
conducta anormal oscila durante el da, es decir, va y viene? Empeora y mejora?
Punto 2. Falta de atencin
Esta caracterstica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta:

Ha tenido el paciente dificultad para mantener la atencin; por ejemplo, se distrae
fcilmente o tiene dificultad para seguir la conversacin?
111
Punto 3. Pensamiento desorganizado
Esta caracterstica se demuestra por una respuesta positiva a la siguiente pregunta:

El pensamiento del paciente ha sido desorganizado o incoherente, como una
conversacin irrelevante, confusa o con un flujo ilgico de ideas, o con cambios
impredecibles de un tema a otro?
Punto 4. Nivel de conciencia alterado
Esta caracterstica se demuestra por cualquier respuesta distinta de alerta a la

siguiente pregunta: En conjunto, cmo puntuaras el nivel de conciencia de este
paciente: alerta (normal), vigilante (hiperalerta), letrgico (medio dormido, despierta
fcilmente), estupor (difcil de despertar) o coma (incapaz de despertar)?
En la tabla 14, se resumen las principales causas de delirium en CP en cncer avanzado.
Tabla 14. Causas de delirium en el cncer avanzado
Categora causal Causa

Enfermedades del sistema nervioso Neoplasias primarias y metastsicas del cerebro;
central enfermedad metastsica leptomenngea; postictus.
Oncolgicos Quimioterapia, radioterapia.
Opioides, benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos,
anticolinrgicos (oxibutinina, tolterodina), ISRS,
Frmacos
Tratamientos neurolpticos, antihistamnicos, ortopramidas,
psicoactivos
anticonvulsivantes (primidona, fenobarbital, fenitona),
antiparkinsonianos.
Otros Corticoides, antihistamnicos anti-H2, ciprofloxacino.
Insuficiencia Cardaca, respiratoria, heptica, renal.
De cualquier localizacin, pero especialmente pulmonar y
Infeccin
Enfermedad urinaria.
sistmica Hematolgica Anemia, coagulacin intravascular diseminada.
Deshidratacin, hipercalcemia, hiponatremia,
Metablica
hipomagnesemia, hipoglucemia.
Psicosociales Alteracin de la vista u odo, dolor, ambiente extrao.
Evacuacin Retencin urinaria o fecal.
112
Se estima que hasta en un 18% de los casos pueden encontrarse causas metablicas. El
equipo, dependiendo de la situacin del paciente y su familia, puede determinar la necesidad
de solicitar exmenes (hemograma, glucosa, creatinina, iones, calcio, fsforo, magnesio y
exmen de orina) u otras pruebas, como TAC y ECG.188
El tratamiento del delirium incluye la aplicacin simultnea de medidas etiolgicas, medidas

generales y tratamiento sintomtico.
La base de su tratamiento es la correccin, si es posible, de las causas precipitantes

sealadas previamente (tabla 14).
Es especialmente importante la valoracin del uso de determinados frmacos que pueden

precipitar o agravar el delirium. Si no es posible su retirada, se puede valorar la reduccin de
la dosis o la rotacin de opioides en el caso que sean la causa del cuadro.
El trabajo conjunto con el entorno familiar y cuidadores del paciente tiene que proporcionar
una informacin y pautas de comportamiento adecuadas y favorecer un ambiente que
contribuya a mejorar el cuadro y disminuir su impacto.
Si con las medidas generales no revierten los sntomas, est indicado el tratamiento
farmacolgico.
La investigacin sobre el tratamiento farmacolgico plantea problemas ticos en estos RS de ECA

1+
pacientes, ya que los ECA frente a placebo no son aceptables.184 Esta puede ser una de las
razones de la falta de estudios aleatorizados sobre la evaluacin de cualquier tratamiento del
delirium en CP. La mayora de las recomendaciones de este captulo se extrapolan desde las
evaluaciones del delirium fuera del contexto de los CP.
Sin embargo, los neurolpticos (sobre todo el haloperidol), las benzodiazepinas (midazolam Series de
casos
u otras como lorazepam, clonazepam o diazepam)189 o la hidratacin artificial se han utilizado 3
ampliamente en estos pacientes. Es necesario tener en cuenta que las benzodiazepinas, a
su vez, pueden desencadenar el delirium (tabla 14).
Existe una RS Cochrane especfica sobre el delirium en CP,190 pero se basa en un solo ECA en RS de ECA
1+
pacientes con sida. Haloperidol por va oral o IM se ha mostrado eficaz con una buena tolerancia.
La hidratacin subcutnea puede ser til en el caso de que la deshidratacin precipite el Series de
casos
delirium producido por los opioides.151 Al margen de esta indicacin hay poca evidencia sobre 3
su eficacia en el tratamiento del delirium en general.184
Algunos autores proponen la asociacin de alprazolam con haloperidol en los casos de Opinin de
expertos 4
delirium con ansiedad o agitacin, lo que podra contribuir a disminuir el riesgo de efectos
extrapiramidales del haloperidol.
113
En los casos de delirium con agitacin intensa se recomienda el uso de levomepromazina y,

alternativamente midazolam.191 Es precisa una valoracin clnica y una atencin cuidadosa
de las repercusiones de la agitacin en el paciente y su familia para evitar una sedacin
prematura.185
En la figura 10, se resume el tratamiento del delirium en el paciente en CP.
Figura 10. Algoritmo de tratamiento del delirium en el paciente en CP
DELIRIUM
CAUSA TRATABLE?
NO S
Predomina AGITACIN Tto. ESPECFICO
S NO Frmacos: opioides, corticoides

Metablico: deshidratacin,
hiponatremia, hipercalcemia
Metstasis cerebral
Levomepromazina VO-SC-IV Haloperidol Dolor
Alternativa: Midazolam VO-SC-IV Sepsis
VO-SC-IV
Haloperidol es eficaz en el control del delirium en los pacientes en FFV, con una buena
1+
tolerancia.190
Alprazolam puede ser til como terapia aadida a haloperidol en el caso de delirium con
4 ansiedad o agitacin. Levomepromazina puede utilizarse en el delirium con agitacin
intensa.191
Hay insuficiente evidencia acerca de la hidratacin por va subcutnea en el delirium; puede

1+/-
ser til en el caso de que sea un efecto secundario de los opioides.151
114
Recomendaciones
La atencin inicial al paciente con delirium debera incluir la identificacin y tratamiento de

las causas desencadenantes, con especial atencin al consumo de determinados frmacos
D
(opioides); la informacin adecuada a los familiares y cuidadores y la valoracin de la
necesidad del tratamiento sintomtico farmacolgico.
B Haloperidol es el frmaco de eleccin para el tratamiento del delirium.
D Se puede aadir alprazolam o haloperidol en caso de delirium con ansiedad o agitacin.
En el delirium con agitacin intensa no controlada se puede utilizar levomepromazina o,

D
alternativamente midazolam.
La hidratacin por va subcutnea puede utilizarse en caso de sospecha del delirium
D
producido por opiodes en pacientes deshidratados.
Se recomienda reservar la utilizacin de antipsicticos atpicos para casos seleccionados
en los que haloperidol est contraindicado o no se tolera. En situaciones como las
D demencias con cuerpos de Lewy o en enfermos de Parkinson, en las que no se recomienda
el uso de haloperidol o risperidona, puede ser necesario recurrir a otros antipsicticos,
como quetiapina.
6.5.2. Insomnio
El insomnio es un trastorno heterogneo que incluye la dificultad en la conciliacin del

sueo (insomnio inicial), en el mantenimiento (insomnio intermedio), el despertar demasiado
temprano (insomnio tardo) y el sueo no reparador. En la tabla 15 ,se exponen los criterios
diagnsticos del insomnio.192 La repercusin del insomnio del enfermo en los familiares y
cuidadores es importante.
Tabla 15. Criterios diagnsticos del insomnio
A) Dificultad para dormir caracterizada por cualquiera de los siguientes criterios:

a) Dificultad en la conciliacin (30 minutos o ms).
b) Dificultad en el mantenimiento (ms de 30 minutos despierto de noche) que
afecta a la eficiencia del sueo (proporcin de tiempo total de sueo/tiempo
total en cama menor del 85%).
B) La alteracin del sueo se produce al menos tres noches por semana.
C) La alteracin del sueo ocasiona una alteracin significativa del funcionamiento
diurno (astenia) o un malestar notable.
El sueo est alterado en el 50% o ms de los pacientes que sufren un cncer avanzado193 y
puede llegar hasta el 70%, dependiendo de la enfermedad de base y el mbito de atencin.79
115
El insomnio puede aparecer como reflejo de las complejas reacciones psicolgicas que tienen
lugar en personas que se encuentran en la FFV, por un control deficiente de los sntomas, o
como consecuencia de los tratamientos. En la tabla 16, se resumen los factores implicados
en la aparicin del insomnio en CP.
Tabla 16. Factores implicados en el insomnio en CP (modificado de 192)

Predisponentes
Aumento del nivel de excitacin
Mujer
Edad
Antecedentes familiares de insomnio
Antecedentes personales de insomnio
Enfermedad psiquitrica concomitante (ansiedad, depresin, etc.)
Desencadenantes
Impacto psicolgico de la enfermedad
Ciruga mutilante (con afectacin esttica o funcional)
Ingreso hospitalario
Radioterapia
Transplante de mdula sea
Quimioterapia (nuseas y vmitos)
Uso de frmacos (como corticoides)
Sntomas menopusicos (sofocos)
Dolor
Delirium
Otros sntomas (reflujo, disnea, prurito, etc.)
Mantenedores
Conductas maladaptativas ante el insomnio
Permanencia demasiado larga en la cama
Horario sueo-vigilia irregular
Siestas
Actividades en la cama que interfieren con el sueo
Creencias y actitudes errneas ante el insomnio
Expectativas poco realistas acerca de las necesidades de sueo
Valoracin errnea de las dificultades para dormir
Atribucin errnea de alteraciones diurnas
Ideas errneas acerca de las causas del insomnio
El problema fundamental en la deteccin del insomnio radica en no preguntar al paciente y,

cuando se queja, pasarlo por alto por ignorancia o nihilismo teraputico del profesional.
116
Cuando el paciente refiere dificultad para mantener el sueo, se deben buscar los factores
precipitantes de los despertares. Entre los aspectos etiolgicos, se debe preguntar
por 1) molestias fsicas que le dificulten el sueo; 2) frmacos; 3) factores psicolgicos:
preocupaciones, ansiedad, depresin, expectativas acerca del sueo y creencias sobre
cmo le puede afectar al da siguiente; y 4) hbitos del sueo (siestas, permanencia en la
cama, etc.).
El tratamiento del insomnio es multifactorial, debido a las numerosas causas que contribuyen
a su aparicin. Se debe comenzar por tratar de corregir los factores etiolgicos. Sin
embargo, muchas veces no se encuentran o no se pueden corregir. En este caso puede ser
necesario recurrir a una higiene del sueo, a tratamientos no farmacolgicos y al tratamiento
farmacolgico.2
Las recomendaciones para la higiene del sueo para personas que reciben CP son:2
Mantener, en lo posible, un horario regular, sobre todo el despertar de la maana.

Evitar tiempos innecesarios en la cama durante el da.
Dormir la siesta solo cuando sea necesaria, evitando la ltima hora de la tarde si es
posible.
Llevar un horario con actividades durante el da.
Minimizar las interrupciones del sueo durante la noche: ruidos, medicacin, etc.
Evitar permanecer despierto durante la noche por perodos prolongados en situaciones
de tensin.
Eliminar estmulos desagradables, tanto a la vista como al tacto, al odo o al olfato.
Identificar antes de acostarse problemas o asuntos que le han preocupado durante el
da, tratando de abordarlos con un enfoque activo de resolucin.
Evitar medicaciones estimulantes u otras sustancias (cafena, nicotina) sobre todo en
las horas previas a acostarse.
Mantener un adecuado alivio del dolor durante la noche, preferentemente con
analgsicos de vida media larga.
Usar la medicacin adecuada tras la evaluacin del insomnio.
Aunque existen muchos ensayos sobre la eficacia de los tratamientos (psicolgicos y

farmacolgicos) en la poblacin general, la investigacin en pacientes en CP es escasa,
sobre todo en el caso de medidas no farmacolgicas. Es preciso recurrir a estudios no
experimentales o a la opinin de expertos, y extrapolar datos de otras poblaciones para
elaborar recomendaciones sobre el tratamiento del insomnio.
Varias terapias cognitivo-conductuales se consideran para el tratamiento de referencia

del insomnio. Su eficacia, demostrada en varios metaanlisis en poblacin general,194, 195
es comparable a la de los hipnticos, sobre el tiempo de conciliacin, calidad del sueo
y duracin de los despertares; y moderada sobre el tiempo total de sueo y nmero de
117
despertares. Los tratamientos ms eficaces son el control de estmulos, la restriccin del

sueo y el tratamiento multifactorial (estrategias mltiples). La educacin en higiene del
sueo tiene beneficios modestos. Otros tratamientos de eficacia demostrada son la relajacin
aunque a veces tiene un efecto paradjico y el tratamiento cognitivo, aunque este ha
sido estudiado siempre en el contexto de una estrategia multifactorial.
Los estudios acerca de la eficacia de estos tratamientos siempre han excluido pacientes con
otras enfermedades, por lo que se desconoce si sus resultados se pueden generalizar al rea
de los CP.
Respecto al tratamiento farmacolgico, las benzodiazepinas son los frmacos ms utilizados.

Una revisin sistemtica no encontr ningn ensayo aleatorizado con estos frmacos en
CP.196
En poblacin general, han demostrado eficacia a corto plazo. Los efectos secundarios ms
frecuentes son inestabilidad con riesgo de cadas, somnolencia, sedacin, alteraciones
cognitivas y psicomotoras, especialmente con los frmacos de accin prolongada. Otros
riesgos son la tolerancia y dependencia, mayores con los de vida media corta.
Algunos antidepresivos sedantes (amitriptilina) tambin pueden utilizarse como hipnticos,

especialmente en pacientes con sntomas depresivos, aunque los efectos secundarios
sedantes y anticolinrgicos tambin limitan su uso (ver anexo 4).
En cualquier caso, el tratamiento debe individualizarse en funcin del paciente (pronstico de Opinin de
expertos
vida, riesgo de acumulacin o interaccin farmacolgica, etc.) 4
1+ No se han encontrado ECA sobre el insomnio en pacientes en CP.196
Recomendaciones
La valoracin de un paciente con insomnio debera realizarse mediante una entrevista

semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio: factores que
D
predisponen, higiene del sueo, control de sntomas, efectos secundarios de la medicacin
y expectativas del paciente respecto al sueo.
Siempre que sea posible, se deben intentar corregir los factores que predisponen al
D
insomnio o lo desencadenan.
Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo-conductual en todos
D
los pacientes con insomnio.
118
Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores benzodiazepnicos

D a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacolgico o que no puedan
esperar a la aplicacin del mismo.
En los casos de depresin asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiacepinas,
D
pueden utilizarse los antidepresivos con accin sedante para el tratamiento del insomnio.
6.5.3. Ansiedad
Los pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar varias agresiones
psicolgicas en poco tiempo: la mala noticia del diagnstico de una enfermedad grave; la
posibilidad de la muerte a corto plazo; la incertidumbre de cmo se desarrollar este proceso,
los sntomas de la propia enfermedad, como dolor, disnea, insomnio, etc.; los efectos
secundarios de los tratamientos, como alopecia, mutilaciones, etc. Aproximadamente la mitad
de los pacientes consigue afrontar estas situaciones sin que sus reacciones psicolgicas
lleguen a cumplir criterios de enfermedad mental. Sin embargo, la otra mitad desarrolla
sntomas constitutivos de un trastorno mental.189
La ansiedad es un estado de malestar caracterizado por la presencia de una serie de

sntomas somticos, conductuales, cognitivos y emocionales:
Sntomas somticos: tensin muscular, temblor, disnea, palpitaciones, inestabilidad,

sudoracin anormal, diarrea, polaquiuria, etc.
Sntomas conductuales: irritabilidad, inquietud, etc.
Sntomas cognitivos: pensamientos negativos, miedo o preocupacin por el futuro.
La ansiedad puede manifestarse como un estado normal cuando es proporcional en

intensidad y duracin a la causa que la gener; incluso es un estado adaptativo, que permite
ponerse en alerta y responder adecuadamente en circunstancias difciles. Los trastornos de
ansiedad se caracterizan por una intensidad o duracin excesiva, hasta el punto de alterar
significativamente la vida de la persona.
Los criterios diagnsticos de la ansiedad sobre la base del DSM-IV se recogen en la tabla 17.183
La ansiedad es frecuente en los pacientes en la FFV. Pueden presentarla entre el 13% y 79%
de los mismos segn el tipo de enfermedad de base y el momento de la evolucin.
Son factores de riesgo para desarrollar un trastorno de ansiedad durante el tratamiento

paliativo los siguientes: haber sufrido previamente un trastorno de ansiedad, la presencia de
ansiedad en el momento del diagnstico del cncer, el dolor intenso, la limitacin funcional,
la edad (ms riesgo en jvenes), una red social de apoyo pobre y el empeoramiento de la
enfermedad. En el paciente en FFV, la ansiedad no suele deberse tanto al miedo a la muerte
como a otros factores ya mencionados, como el dolor no controlado, el aislamiento y la
dependencia.197
119
Tabla 17. Criterios DSM-IV para el diagnstico del trastorno de ansiedad
A) Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva).

B) Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante preocupacin.
C) La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas
siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de seis meses).
Nota: en los nios solo se requiere uno de estos sntomas:
1. Inquietud o impaciencia
2. Fatigabilidad fcil
3. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensin muscular
6. Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o
sensacin de sueo no reparador al despertarse)
D) La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar

clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
E) Estas alteraciones no aparecen en el transcurso de un trastorno del estado
de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.

El tratamiento de la ansiedad en el paciente en FFV depende de la causa, la forma de
presentacin y el contexto en que se produce la consulta.189
Una RS Cochrane198 sobre este tema no identific ningn ECA realizado en CP por lo que RS de ECA
1+
las recomendaciones se basan en el consenso y la extrapolacin de las pruebas a partir de
la poblacin general.
Cuando los sntomas de ansiedad son leves, proporcionados y aparecen en respuesta a un

factor identificable suele ser suficiente el apoyo psicolgico y el seguimiento de la respuesta
adaptativa.197
Aunque no hay evidencias cientficas a favor o en contra de su eficacia, las intervenciones no RS de ECA
1+
farmacolgicas bsicas para el tratamiento de la ansiedad en el paciente en la fase final de
la vida son la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia cognitivo-conductual. Deben abordar
al paciente y a su familia.199-201 Tampoco hay evidencias sobre la eficacia del masaje y la
meditacin,119 la hipnoterapia199 ni la aromaterapia.117
El tratamiento farmacolgico de la ansiedad en el paciente en la fase final de la vida incluye Opinin de

expertos
el uso racional e individualizado de benzodiazepinas (BZD), neurolpticos, antidepresivos, 4
antihistamnicos y opioides.189
120
Aunque no existen ECA especficos en CP, las BZD son la base del tratamiento farmacolgico.
Las BZD de accin corta (como midazolam) o intermedia (como alprazolam) son las ms
seguras, ya que evitan la acumulacin de sus metabolitos en el organismo debilitado. Su
mayor inconveniente es la posibilidad de aparicin de ansiedad entre dosis o al final de
la misma, en cuyo caso est indicada la administracin de una BZD de accin ms larga,
como diazepam o clonazepam. Normalmente se administran por va oral, pero en el paciente
moribundo puede ser til la administracin de diazepam por va rectal o midazolam por va
subcutnea.202
Los neurolpticos tpicos - haloperidol, clorpromazina- o atpicos -risperidona, quetiapina-

pueden ser tiles cuando la ansiedad no se controla con BZD, o cuando se acompaa de
alucinaciones o delirium; adems, son ms seguros en caso de compromiso respiratorio.
Tienen el inconveniente de provocar efectos adversos extrapiramidales -especialmente
cuando el paciente est tomando otro neurolptico, como antiemtico (metoclopramida)-, o
la acatisia. El sndrome neurolptico maligno y la discinesia tarda son muy raros.189
Los antidepresivos tricclicos, heterocclicos y de segunda generacin pueden ser eficaces

en la ansiedad que acompaa a la depresin y en el trastorno de pnico. Su utilidad est
limitada por sus efectos secundarios anticolinrgicos y por el tiempo de latencia hasta que
empieza a manifestarse su efecto beneficioso.
Los opioides son tiles para el alivio de la ansiedad asociada a la disnea o al dolor.163
1+ No se han encontrado ECA sobre las terapias de la ansiedad en pacientes en la FFV.198
Recomendaciones
El tratamiento de la ansiedad requiere una evaluacin individual del paciente en FFV

D que incluya las posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo, el estadio de la
enfermedad, los tratamientos asociados y las preferencias del paciente.
Las medidas de apoyo psicolgico al enfermo y sus allegados son la primera medida que
D
debe proporcionarse tras la valoracin individual.
Los tratamientos farmacolgicos se recomiendan cuando el apoyo psicolgico no es
D
suficiente. Pueden utilizarse BZD, preferentemente las de accin corta o intermedia.
En caso de ansiedad asociada a depresin, delirium, disnea o dolor intenso, pueden

utilizarse antidepresivos tricclicos, haloperidol u opioides, respectivamente.
121
6.5.4. Depresin
La depresin es hasta tres veces ms frecuente en los enfermos en CP que en la poblacin

general. En las diferentes series, oscila entre el 3% y 77% de los pacientes oncolgicos,
entre el 10% y 82% de los pacientes con sida; en los pacientes con EPOC o insuficiencia
cardaca puede llegar al 70%, y en los casos de insuficiencia renal hasta el 50%79 (ver tabla
2). La tristeza y el nimo deprimido son respuestas habituales en pacientes que se enfrentan
a la muerte. Estas emociones pueden ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a
la prdida de su propia vida, su salud, los seres queridos y la autonoma.189
La depresin no es un estado normal en la fase final de la vida, sino una enfermedad

que complica las ya existentes y que no se diagnostica ni se trata en la medida en que se
debera.197
El diagnstico de la depresin en CP es especialmente problemtico. Las manifestaciones de

la enfermedad y de sus complicaciones y los efectos secundarios de la medicacin pueden
dificultar el diagnstico.203
Esto puede contribuir, entre otras causas, a que muchos mdicos no detecten la depresin
de sus pacientes, por lo que se precisa monitorizar regularmente el estado emocional del
paciente.204
La formulacin de una pregunta: Ha estado deprimido la mayor parte del tiempo en las
ltimas dos semanas? se ha demostrado eficaz para detectar la depresin en la FFV.205
La mejor herramienta para el diagnstico de la depresin en estos pacientes es la entrevista

clnica, aplicando los criterios DSM-IV modificados, basndose en los sntomas emocionales
y cognitivos ms que en los sntomas somticos, que son muy frecuentes por la propia
enfermedad (cansancio, prdida de peso, etc.).189, 205
En estos pacientes, es importante distinguir el trastorno depresivo verdadero del duelo normal
y del trastorno adaptativo con nimo deprimido.197 La depresin en el paciente paliativo es
importante porque empeora su calidad de vida y la de sus allegados, y porque es un factor
de riesgo importante de suicidio y de peticin de una muerte anticipada.206
Los criterios DSM-IV para el diagnstico de depresin son:183
A) Presencia, durante un perodo de dos semanas, de cinco o ms de los siguientes

sntomas,VI que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas
debe ser estado de nimo depresivo o prdida de inters o de la capacidad para el placer.
VI No se incluyen los sntomas claramente debidos a enfermedad mdica, o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de
nimo.
122
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da, segn indica el propio
sujeto (se siente triste o vaco) u observan otros (llanto).
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u
observan los dems).
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (un cambio de ms
del 5% del peso corporal en un mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi cada da (observable por los dems, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Cansancio o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya
sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
B) Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C) Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D) Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej. despus de
la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de dos meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de
inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Opinin de
Son factores de riesgo de padecer depresin en pacientes con cncer los siguientes:189 expertos
4
Determinados tipos de cncer: cncer de pncreas, cncer primario o metasttico del

sistema nervioso central.
Antecedente familiar o personal de haber sufrido una depresin.
Dolor.
Grado de discapacidad.
Estadio de la enfermedad de base.
Tratamientos: corticoides, quimioterapia (vincristina, vinblastina, asparaginasa,
metotrexato intratecal, interfern, interleukinas), anfotericina B, radiacin cerebral total.
Complicaciones endocrino-metablicas del sistema nervioso central.
Sndromes paraneoplsicos.
Prdida del sentido y bajo nivel de bienestar espiritual.
123
Las investigaciones acerca de la depresin en la fase final de la vida se han realizado

fundamentalmente en pacientes con cncer, con sida y en adultos mayores. Se sabe poco
acerca de su epidemiologa en las fases avanzadas de enfermedades del corazn, pulmn,
hgado, rin y de las enfermedades neurodegenerativas. La mayora de las veces se trata de
estudios pequeos y con importantes defectos metodolgicos. Por ello, las recomendaciones
se derivan de opiniones de expertos y de extrapolaciones a partir de otros grupos de poblacin.
Se debe establecer un umbral bajo para empezar a tratar la depresin en los pacientes en Opinin de
expertos
CP. El primer paso es el control del dolor, cuando exista.197 4
Diferentes revisiones sistemticas han estudiado los tratamientos farmacolgicos y no RS de ECA

1+
farmacolgicos en pacientes con cncer.203, 207 Debido a la heterogeneidad en los resultados,
las publicaciones presentan los resultados sin metaanlisis.
Respecto a la terapia no farmacolgica, la revisin de la AHRQ se basa en tres RS previas;

alguna de ellas incluye pacientes con cncer, pero sin diagnstico de depresin (la aparicin
de esta es una de las variables de resultado evaluadas).
Las intervenciones se basan en asesoramiento psicolgico (counselling) y apoyo por diferentes

profesionales, apoyo social, relajacin y terapia grupal. En conjunto, las intervenciones
muestran una eficacia moderada. Se desconoce qu tipo de profesional o de formato (grupal
o individual) se asocia con mejores resultados.
La revisin de Rodin207 se bas en cuatro estudios individuales que incluyeron pacientes

con diagnstico de depresin. Las intervenciones incluyeron psicoterapia con relajacin o
sin ella, programas de orientacin (informacin con feedback participativo con expertos) e
intervencin estructurada por enfermera con mltiples componentes (sesiones de apoyo y
coordinacin con el mdico de familia). Solo los programas de asesoramiento psicolgico y
la intervencin estructurada por enfermera se mostraron eficaces.
En resumen, las intervenciones no farmacolgicas proporcionadas por el equipo que atiende

al paciente (psiquiatra, psiclogo, personal de enfermera, trabajador social o mdico de
atencin primaria) pueden ser suficientes en determinadas situaciones, dependiendo
tambin de la disponibilidad de medios (perfil profesional, conocimientos y habilidades,
tiempo disponible, etc.) y de la gravedad de la depresin.203, 207
No hay estudios controlados acerca de la eficacia de las terapias complementarias o

alternativas en el tratamiento de la depresin en los pacientes con cncer. 203
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los antidepresivos RS de ECA

1+
tricclicos (ADT) son eficaces en el tratamiento de la depresin de los pacientes con cncer.
124
La revisin de Rodin207 y la de AHRQ89 no muestran diferencias entre los distintos grupos

de antidepresivos. La valoracin individualizada de los sntomas de cada paciente con el
perfil de efectos secundarios de los antidepresivos y las posibles interacciones determina la
eleccin del antidepresivo.
Los autores de las revisiones recomiendan los ISRS como primera eleccin por su mejor
perfil de efectos secundarios.207 En general, los pacientes en FFV toleran mejor sertralina.197
Trazodona tiene un efecto sedante que puede limitar su uso en estos pacientes.203
Los ISRS y los ADT tardan varias semanas en comenzar su accin. En los ltimos aos se Opinin de
expertos
han introducido varios antidepresivos nuevos, pero no se han evaluado en este grupo de 4
pacientes.
El tratamiento farmacolgico de la depresin requiere una evaluacin cuidadosa de los

tratamientos que recibe el paciente por el riesgo de interacciones y el aumento de los efectos
secundarios. Es necesario iniciar el tratamiento antidepresivo a dosis graduales en los
pacientes que reciben frmacos con efectos sedantes como los opioides; la asociacin de
ISRS con tramadol potencia el riesgo de convulsiones.
Aunque no hay estudios controlados, la mayora de los expertos recomienda una estrategia que Opinin de
combine la psicoterapia de apoyo, la educacin del paciente y su familia, y la administracin expertos
4
de antidepresivos.197, 209
Evaluacin y tratamiento del riesgo de suicidio
El riesgo de suicidio es en los pacientes con cncer hasta 10 veces superior que en la
poblacin general.210 Son factores de riesgo de suicidio: dolor no controlado, enfermedad
avanzada, sexo masculino, depresin, desesperacin, delirium, psicopatologa previa y
abuso de sustancias, historia familiar o personal de intento de suicidio, edad avanzada189 o
aislamiento social.
Los pensamientos de suicidio son muy frecuentes en los pacientes con cncer en fase
avanzada (hasta el 45% de ellos los presentan), pero suelen ser fugaces y se suelen
asociar con sentimientos de prdida de control y ansiedad acerca del futuro.197 Sin embargo,
algunos pacientes (hasta el 8,5% en un pequeo estudio prospectivo) tienen pensamientos
persistentes y un deseo dominante de morir rpidamente, y adems tienen un plan letal:
la inmensa mayora de estos padecen una depresin mayor y tienen un mayor riesgo de
suicidio.189 Por ello, para reducir el riesgo de suicidio es esencial identificar la depresin
mayor, as como la desesperacin, que es un predictor aun ms fuerte que la depresin.189
Es importante identificar la causa de la desesperacin, que con frecuencia es la presencia de

sntomas mal controlados (dolor) y sentimientos de abandono.189 En la tabla 18, se resumen
los pasos para evaluar los pensamientos suicidas de los pacientes en la FFV.
125
Opinin de
Tabla 18. Evaluacin de los pensamientos suicidas en el paciente en la expertos
FFV197 4
Examine los motivos por los que el paciente desea que su vida termine ahora.
Explore el significado de su deseo de morir.
Evale el control de los sntomas fsicos y el dolor.
Hay un dolor no tratado o tratado inadecuadamente que contribuye a su deseo
de morir?
Hay un sntoma no tratado o tratado inadecuadamente que contribuye a su
deseo de morir?
Hay miedos acerca del proceso de la muerte que contribuyen a su deseo de
morir?
Est sufriendo efectos adversos de frmacos que se pueden aliviar?
Revise los apoyos sociales del paciente.
Ha habido una prdida, conflicto o rechazo reciente?
Hay nuevos miedos de abandono o problemas econmicos?
Con quin ha hablado acerca de su plan de suicidio?
Qu opinan estas personas acerca de ese plan?
Evale su estado cognitivo.
Hay dficit cognitivo?
Hay sntomas o signos neurolgicos nuevos?
El paciente comprende su enfermedad, sus consecuencias y las consecuencias
del suicidio?
El juicio del paciente est distorsionado por la desesperacin o por otros
sntomas de la depresin?
Evale su estado psicolgico.
Padece el paciente ansiedad, depresin, delirium u otro trastorno psiquitrico
no tratado o tratado deficientemente?
Cmo est afrontando el paciente la prdida de control, la dependencia, la
incertidumbre y el duelo?
Explore sus preocupaciones religiosas, espirituales y existenciales.
Hay en estas reas alguna cuestin o preocupacin no resuelta o acuciante?
Establecer una relacin teraputica es la base del trabajo con pacientes en riesgo de suicidio.
Hablar del suicidio no facilita que se produzca; todo lo contrario: legitima las preocupaciones
del paciente y le permite describir sus miedos y sentimientos, lo que incrementa su sensacin
de control.197
126
Estrategias para prevenir el suicidio en los pacientes con cncer:211

Controlar agresivamente los sntomas subyacentes, especialmente el dolor. Si es preciso,
se puede recurrir a la sedacin.
Limitar, si es necesario, el acceso a frmacos potencialmente letales.
Mantener frecuentes visitas de contacto en las que se revale el riesgo de suicidio y el
control de los sntomas, y se proporcionen los frmacos necesarios hasta la siguiente
visita.
Administrar frmacos que acten rpidamente, aliviando el malestar psicolgico (p. ej.
una benzodiazepina para la ansiedad o un estimulante para la astenia).
Evitar que el paciente permanezca solo durante mucho tiempo.
Movilizar toda la red de apoyo familiar y social.
Evaluar cuidadosamente la respuesta psicolgica del paciente a cada crisis a lo largo de
la enfermedad.
Consultar con un psiquiatra.
Las terapias no farmacolgicas son eficaces en la depresin leve a moderada de los

1+
pacientes en CP.203, 207
Los antidepresivos tricclicos y los ISRS son eficaces en el tratamiento de la depresin en
1+
el paciente en CP.203, 207
2+ Existen grupos de pacientes en CP con mayor riesgo de suicidio.189
Recomendaciones
La evaluacin inicial del paciente deprimido en CP comprende: identificacin y abordaje de

causas potencialmente tratables, valoracin de los efectos adversos e interacciones con
D
psicofrmacos de los tratamientos farmacolgicos previos y estimacin del posible riesgo
de suicidio.
La terapia inicial del paciente deprimido en CP comprende intervenciones estructuradas
B psicosociales, incluida la psicoterapia por el personal del equipo que le atiende y, si el caso
lo requiere, por personal especializado dentro de un programa estructurado.
En caso necesario, pueden usarse frmacos antidepresivos (ISRS o tricclicos) teniendo en
B cuenta sus propiedades farmacolgicas, otros frmacos que recibe el paciente y su perfil
de sntomas en cada momento.
127
6.6. Sntomas digestivos

Cules son las medidas ms adecuadas para la prevencin y el tratamiento de la

mucositis en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la boca seca?
Cules son las medidas ms apropiadas para la prevencin y el tratamiento de la
candidiasis oral?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la disfagia?
Cul es el tratamiento ms adecuado de las nuseas y vmitos?
Cul es el tratamiento ms adecuado del estreimiento?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la diarrea?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la obstruccin intestinal?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la ascitis?
Cul es el tratamiento ms adecuado del hipo?
6.6.1. Cuidados de la boca
Los cuidados de la boca son un aspecto de gran importancia en el paciente en FFV. Las Opinin de
expertos
lesiones y complicaciones son frecuentes y tienen gran influencia en el bienestar del 4
paciente. Es importante tratar de prevenir los problemas orales por medio de una buena
higiene e hidratacin, ya que sus consecuencias afectan no solo a la correcta alimentacin
e hidratacin del paciente, sino tambin a aspectos relacionados con la comunicacin y las
relaciones sociales.212
Los propsitos de una buena higiene oral son:
Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves y sin lesiones en la medida de
lo posible.
Eliminar la placa y los restos.
Prevenir la infeccin oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.
Aliviar el dolor y malestar y aumentar o mantener la ingesta oral.
Prevenir los daos que pueden ocasionar los tratamientos antineoplsicos.
Minimizar el malestar psicolgico y el aislamiento y fomentar la implicacin familiar.
Mantener la dignidad del paciente, tambin en los ltimos momentos.
Es preciso un examen regular de la cavidad oral por el propio paciente, y conviene instruirle
sobre el cuidado e higiene de la boca (cepillado frecuente con material adecuado), incluidas
las prtesis dentales. Muchos de los enjuages comerciales contienen productos irritantes
como alcohol que son perjudiciales en caso de irritacin de la mucosa oral.
128
6.6.2. Mucositis
La mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia sufren mucositis
como efecto secundario del tratamiento. La mucositis es una reaccin inflamatoria que
se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y puede acompaarse de xerostoma y
cambios en el sentido del gusto. Es una patologa que afecta a la calidad de vida de los
pacientes y que puede prolongar las estancias hospitalarias e interferir con la administracin
de los tratamientos.
Aparece entre 5-7 das tras el tratamiento, dependiendo de la dosis y del tipo de quimioterapia.
Es especialmente frecuente con 5-fluorouracilo (5-FU) y metotrexato. Es mucho ms
frecuente en las neoplasias hematolgicas que en los tumores slidos.212
Existen muy pocos ECA sobre su tratamiento o su prevencin. La mayora de los estudios
que evalan intervenciones en la mucositis evalan la mejora a travs de escalas y segn
la disminucin del dolor. La escala ms utilizada es la de OMS, que define la gravedad con
una puntuacin de 0 a 4:
0 sin signos de mucositis
1 eritema o irritacin
2 ulceracin y capacidad para comer
3 ulceracin y limitacin para comer
4 ulceracin con hemorragia y necrosis
La escasa evidencia sobre la prevencin y el tratamiento de este problema ha sido estudiada RS de ECA
1+
en dos RS Cochrane;213 y en una reciente GPC especfica sobre el tema.214 Existen
discrepancias en la seleccin y evaluacin de la evidencia entre la GPC y las RS.
La RS sobre prevencin evalu 71 estudios con 5 217 pacientes. Los estudios estn
realizados con pacientes tratados con radioterapia (dosis de radiacin entre 60-74 Gy) o altas
dosis de quimioterapia. El 51% son en tumores de cabeza y cuello; 12 ECA en pacientes
sometidos a trasplante de mdula sea.
La calidad de los ECA fue muy variable. De las 29 intervenciones analizadas, 10 mostraron
algn beneficio.
Las medidas farmacolgicas que mostraron algn resultado positivo en al menos dos ECA,
fueron amifostina, pasta o pastilla antibitica y enzimas hidrolticas. El hielo picado se mostr
efectivo en pacientes que reciben quimioterapia con 5-FU.
Las enzimas hidrolticas (papana, tripsina, quimiotripsina) se administran por va oral y

disminuyen la mucositis moderada y grave, [RR 0,52 (IC 95%: 0,36-0,74)]. El NNT para una
prevalencia de mucositis del 60% es de 4 (IC 95%: 3-6). Estas enzimas digieren protenas,
129
disminuyen la inflamacin, estimulan la respuesta inmune y estn presentes en frutas como

papaya, pia, aguacate, banano y mango.
El hielo picado previene la mucositis en todos los niveles [RR 0,63 (IC 95%: 0,44-0,91)] y un
NNT de 5 (IC 95%: 3-19).
Otras intervenciones que muestran algn beneficio en un solo ECA miel, povidona y sulfato
de zinc. Todos ellos en admistracin local en forma de pastas o colutorios.
La decisin de utilizar tratamiento farmacolgico preventivo depende del tipo de tumor y del
rgimen de radioterapia o quimioterapia que se utilice.214
No hay evidencia de que la analgesia controlada por el paciente sea mejor para el control del
dolor que el mtodo de infusin continua; sin embargo, la cantidad de opioides utilizados por
hora y la duracin de la terapia son menores en el primer caso.
Hay evidencia dbil de que la analgesia basada en la farmacocintica reduce ms el dolor

que la analgesia controlada por el paciente, pero se utiliza mayor cantidad de opioides.
Los tratamientos que ofrecen algn resultado positivo en la prevencin de la mucositis en

al menos dos ECA son amifostina, pasta antibitica y enzimas hidrolticas. El hielo picado
1+
es efectivo en pacientes que reciben quimioterapia con 5-FU. En un solo ECA se muestran
efectivos miel, cuidados de la boca, povidona y sulfato de zinc.213, 216
La cantidad de opioides utilizados por hora y la duracin de la terapia con analgesia
1+
controlada por el paciente son menores que con la infusin continua.213
Recomendaciones
La indicacin del tratamiento farmacolgico preventivo debe realizarse de acuerdo con el

D riesgo de desarrollar mucositis, riesgo basado en la situacin clnica y en la modalidad y
dosificacin del tratamiento (radioterapia o quimioterapia).
La prevencin mediante frmacos o medidas locales (enzimas hidrolticas, hielo picado,
B
sulfato de zinc) o parenterales (amifostina) puede realizarse en casos seleccionados.
No hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de la mucositis con enjuagues

B de alopurinol, factores estimulantes del crecimiento de granulocitos o inmunoglobulinas, por
lo que la base del tratamiento tiene que ser la higiene cuidadosa de la boca y la analgesia.
La analgesia controlada por el paciente puede utilizarse para disminuir la dosis de morfina
A
en el tratamiento del dolor por la mucositis.
130
6.6.3. Boca seca (xerostoma)
La xerostoma es la sensacin subjetiva de boca seca que no siempre se acompaa de una

disminucin detectable de la produccin de saliva.
Es un sntoma muy frecuente en los pacientes en FFV. En un estudio en pacientes con

cncer en estadios avanzados, el 88% refirieron xerostoma de intensidad media.218 Sus
repercusiones sobre la calidad de vida son importantes.219
La ausencia de saliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, adems de hacer

ms difcil la alimentacin y provocar una sensacin desagradable para el paciente.
Las causas son varias y pueden potenciarse entre s: tratamiento con radioterapia en tumores
de cabeza y cuello, medicacin, deshidratacin y causas psicolgicas, como la ansiedad y
la depresin.
Es importante mantener los consejos sobre los cuidados de la boca comentados anteriormente.
No hay evidencia de que la acupuntura222 sirva para mejorar los sntomas en los pacientes RS de ECA
1+
con xerostoma, ni de otros tratamientos tpicos, como colutorios.
La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivacin como chicles, frutas Opinin de
expertos
(como la pia), hielo y el uso de saliva artificial (como metilcelulosa) pueden ser tiles en 4
algunos casos, aunque es escasa la evidencia sobre su eficacia.212
Recomendaciones
En los pacientes con xerostoma, adems de la higiene de la boca, se pueden utilizar
D
estimulantes de la salivacin, hielo o saliva artificial.
La correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivacin como chicles,
frutas (como la pia), hielo y el uso de saliva artificial (como metilcelulosa) puede ser til en
212
algunos casos, aunque es escasa la evidencia sobre su eficacia.
Evitar los alimentos secos, las especies fuertes como pimienta, pimentn; los sabores
cidos, amargos, muy dulces o muy salados.
Elegir alimentos de consistencia blanda como pur de papa, papaya, miel, salvia.
Se recomienda el uso de sorbete para facilitar la ingesta de lquidos.
Enjuagar la boca con miel diluida en agua o con infusiones de tomillo, salvia, manzanilla,
bicarbonato.

Ofrecer pequeos sorbos de agua frecuentemente en el da.
Tabletas de vitamina C efervescente: media tableta de 500 mg, 4 v/da.
Un enjuague muy til en la sequedad bucal y halitosis se hace mezclando un litro de agua
de menta, una cucharadita de bicarbonato y una de sal.
Una receta magistral de saliva artificial: metilcelulosa 10 g y esencia de limn 0,2 ml en 1
litro de agua.
131
6.6.4. Candidiasis
La candidiasis es la infeccin mictica ms frecuente en pacientes con cncer; el 27% de

los pacientes ingresados en oncologa presentan candidiasis con sintomatologa clnica y,
en pacientes inmunodeprimidos,219 la candidiasis puede ser el origen de una diseminacin
sistmica.
La candidiasis puede aparecer sobre todo como consecuencia de los tratamientos

inmunosupresores (quimioterapia y radioterapia) o en el sida; pero tambin es frecuente
en pacientes no oncolgicos como consecuencia de tratamientos antibiticos, corticoides,
deficiente higiene bucal, etc.223
Fuera del contexto del tratamiento de la candidiasis producida por la quimioterapia y la

radioterapia, existen pocos ECA, la mayora realizados en pacientes con sida.
Existe consistencia sobre la eficacia de los tratamientos tpicos (nistatina) y orales (itraconazol
y fluconazol).224, 225 Fluconazol es ms efectivo que nistatina; no existen comparaciones entre
miconazol o clotrimazol con el tratamiento oral.224, 225
En el caso de que los pacientes en CP vayan a recibir tratamiento con quimioterapia, puede RS de ECA
1+
plantearse la necesidad de realizar profilaxis con antifngicos.
Una revisin Cochrane abord la prevencin de la candidiasis en pacientes con cncer que
reciban quimioterapia o radioterapia.226 Incluy 28 ensayos con 4 226 pacientes.
Muchos ensayos estn realizados en pacientes con neutropenia o con alto riesgo de padecerla
por la quimioterapia empleada, ya que 18 de los ECA eran en pacientes con leucemia.
Hay pruebas slidas derivadas de ECA de que los antimicticos de absorcin total (fluconazol
e itraconazol) en el tracto gastrointestinal (GI) previenen la candidiasis oral en pacientes que
reciben tratamiento para el cncer.
Siete ensayos con 1 153 pacientes que compararon dos frmacos de absorcin total frente a
placebo o no tratamiento, muestran un RR de 0,47 (IC95%: 0,29 a 0,78%), lo que implica un
NNT de 9 (IC 95%: 7 a 13) en poblaciones con una incidencia del 20% en el grupo control.
Los frmacos que no se absorben en el tracto GI (anfotericina B, nistatina o clorhexidina) no

se han mostrado eficaces en la prevencin de la candidiasis.
La profilaxis se realiza al recibir el tratamiento con radioterapia o quimioterapia y la duracin

de los estudios es de entre tres y seis semanas (ver tabla 19).
132
Tabla 19. Frmacos para la prevencin de la candidiasis
Frmaco Dosis
Fluconazol 150 mg/semanal
Itraconazol 100 mg/12 horas
Existe otra revisin Cochrane228 acerca del tratamiento de la candidiasis en pacientes RS de ECA
1+
tratados con quimioterapia o radioterapia. No existen muchos ECA sobre esta cuestin, y
los localizados son de poca calidad y no incluyen los antifngicos de mayor uso en nuestro
medio. Fluconazol se mostr ms efectivo que nistatina en uno de los ECA incluido en la RS.
Los tratamientos tpicos con nistatina y los orales (fluconazol e itraconazol) son eficaces
1+
en el tratamiento de la candidiasis de los pacientes en CP.
Los frmacos de absorcin total en el tracto GI (fluconazol, itraconazol) son efectivos
en la prevencin de la candidiasis oral en los pacientes con neutropenia o alto riesgo de
padecerla que van a recibir quimioterapia o radioterapia.226
1+
Los frmacos que no se absorben en el tracto gastrointestinal (anfotericina B y nistatina) no
han demostrado eficacia en la prevencin de la candidiasis oral.226
Recomendaciones
La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede ser

B tratada en primer lugar con antifngicos tpicos y en caso necesario, con antifngicos
orales (fluconazol e itraconazol).
En los pacientes oncolgicos con candidiasis oral tras tratamiento inmunosupresor puede
A
utilizarse el tratamiento con fluconazol.
En los pacientes oncolgicos con neutropenia o alto riesgo de padecerla que van a recibir
tratamientos con quimioterapia y radioterapia, los antifngicos que se absorben en el tracto
A
gastrointestinal totalmente (fluconazol, itraconazol) son el tratamiento de eleccin en la
prevencin de la candidiasis oral.
Otras molestias en la boca365
En la boca dolorosa, se utiliza anestsicos locales como lidocana en gel al 2%, 15 minutos
antes de la comida (se puede tragar), o el uso de la solucin de Stanford.
En la boca sangrante, humedecerla con cubitos de hielo o administrar lquidos helados.

Alimentos fros y blandos. No cepillar los dientes. Evitar enjuagues con movimientos fuertes.
133
Se recomienda gargarismos con solucin salina, povidine al 1%, agua oxigenada al 3%-6%
diluida en agua 1:4, clorhexidine 0,2%.
Sialorrea: se evitarn los sabores cidos y azucarados. Amitriptilina 25-50 mg en la noche.

Atropina solucin oftmica al 1% 2 gotas por va oral o sublingual cuatro veces al da.
Alteraciones del gusto: se le proporcionar una dieta con mayor sazn y especias, con
adicin de sal si la comida es muy dulce o azcar si es demasiado amarga. Puede ser de
ayuda cambiar la temperatura a la que se sirve la comida. Dado que puede producirse una
aversin aprendida con la comida que se toma en la poca de la quimioterapia, es necesario
evitar las comidas preferidas en los perodos de tratamientos. Se administrar una dosis
suplementaria de zinc. Este se encuentra en los cereales que se toman en el desayuno,
leche de vaca descremada en polvo, pan integral, yogur, etc.
6.6.5. Disfagia
La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas que afectan al
mecanismo de la deglucin.
La mucositis y xerostoma afectan a las fases de masticacin y preparacin del bolo

alimenticio. Los trastornos linguales interfieren en la fase de la deglucin oral, mientras
que las fases farngea y esofgica se alteran por los procesos que afectan a estas zonas
(invasin tumoral).
La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia en general es escasa, ya que depende del

tratamiento de la causa subyacente.
Adems, la disfagia puede deberse a la afectacin de las estructuras nerviosas implicadas

en la deglucin ya sea por problemas vasculares, neurolgicos o secuelas del tratamiento
(ciruga, radioterapia, etc.).228
Opinin de
El tratamiento requiere una valoracin individualizada dirigida a determinar y, si es posible, expertos
tratar la causa responsable (consultar secciones de mucositis y xerostoma). 4
Pueden emplearse algunas medidas generales destinadas a favorecer la deglucin, como

una hidratacin adecuada, una dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente o uso
de espesantes.228
En el caso de problemas obstructivos, la radioterapia puede disminuir el tamao tumoral, y los Series de
casos
corticoides disminuyen el edema peritumoral (esfago, faringe, laringe, etc.) (dexametasona 3
8 mg/da oral o 4 mg parenteral).228
134
En esta GPC no se aborda el tratamiento paliativo de la disfagia debida a tumores primarios

esofgicos, ya que requiere tcnicas especializadas, como dilatacin endoscpica,
braquiterapia, colocacin de stents por va endoscpica o tratamiento mediante lser
endoscpico.229
En caso de una disfagia por componente obstructivo que no responda a ninguna medida Opinin de
expertos
puede valorarse la alimentacin mediante sonda nasogstrica, gastrostoma o yeyunostoma. 4
La evidencia sobre el tratamiento de la disfagia como sntoma general es escasa, ya que

4
depende de su etiologa.228
Recomendaciones
El tratamiento de la disfagia requiere una valoracin individualizada para identificar y, si es

D
posible, tratar las diferentes causas implicadas.
La dieta debe adaptarse a las caractersticas clnicas de la disfagia. Se recomienda una
D dieta blanda de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de disfagia por lquidos
se pueden utilizar espesantes.
En caso de disfagia obstructiva por invasin tumoral se puede ensayar un ciclo corto de
D
corticoides.
En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento y que impide la alimentacin oral,
D el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden decidir el uso de sonda nasogstrica o la
realizacin de ostomas.
6.6.6. Nuseas y vmitos
Las nuseas y vmitos se presentan en entre 6% y 68% de los pacientes oncolgicos y los
porcentajes oscilan entre 30% y 50% en pacientes con sida, insuficiencia cardaca o renal79
(ver tabla 2).
El mecanismo implicado en la aparicin de las nuseas y vmitos es complejo e implica los

sistemas nervioso y gastrointestinal. Puede producirse por estimulacin directa del centro del
vmito (alteraciones metablicas, opioides), hipertensin endocraneal (tumores primarios o
metastticos), alteraciones gastrointestinales y vestibulares, etc. Muchos de los tratamientos
utilizados en CP tienen como efectos secundarios nuseas y vmitos: analgsicos (AINE,
opioides, etc.), antidepresivos, neurolpticos, antibiticos y sobre todo la radioterapia
y la quimioterapia. En muchas situaciones, coexisten los dos mecanismos de accin. La
quimioterapia puede ser un irritante de la mucosa digestiva y actuar directamente sobre el
centro del vmito, por ejemplo.
135
Un caso particular es el de los pacientes que sufren vmitos anticipatorios producidos ante
situaciones que les recuerdan su experiencia de aparicin de vmitos o nuseas tras un
primer ciclo de radioterapia o quimioterapia.
Dos revisiones recientes230, 231 recogen la evidencia sobre nuseas y vmitos. Una de ellas230
se centra en estos sntomas en el contexto de los pacientes que reciben quimioterapia o
radioterapia, mientras que la otra231 los excluye. Es mucho ms abundante la literatura acerca
de la profilaxis y el tratamiento de las nuseas y vmitos en el primer caso.
Las GPC especficas de oncologa recomiendan la seleccin del rgimen de profilaxis y de GPC 4
tratamiento tras las 24 horas de su administracin en funcin del riesgo de emesis de los
frmacos administrados.232
La quimioterapia se clasifica en cuatro categoras segn su riesgo de emesis: alta (>90%),

moderada (>30% 90%), baja (10% 30%), mnima (<10%).232
Las categoras de la radioterapia se corresponden con la superficie corporal irradiada: alta

(>90%; todo el cuerpo), moderada (>60% 90%; abdomen superior), baja (30% 60%; trax
inferior, pelvis, craneoespinal), mnima (<30%; cabeza y cuello, extremidades, mama).232
Para la profilaxis en quimioterapia existen datos que avalan la eficacia de dexametasona (20 RS de ECA
1+
mg/da),230, 233 antagonistas de 5HT3230;234 (ondansetrn 16-24 mg/da) y metoclopramida
(40-60 mg/da).230 Los antagonistas de 5HT3 y dexametasona son ms eficaces que
metoclopramida; la combinacin de dexametasona con antagonistas 5HT3 es ms eficaz
que la monoterapia en los pacientes con riesgo de emesis bajo o moderado.234
Los antiemticos se emplean antes de la administracin de la quimioterapia durante perodos

breves de tiempo; por ejemplo, los antagonistas de 5HT3 se administran en dosis nica
previa a la quimioterapia.
Los cannabinoides nabilona, dronabinol (tetrahidrocannabinol) por va oral y levonantradol RS de ECA

1+
por va IM se han mostrado ms eficaces que placebo y que otros frmacos como haloperidol,
domperidona o metoclopramida; pero con una elevada frecuencia de mltiples efectos
adversos, como alteraciones del estado de nimo, sedacin, paranoia o hipotensin.236 Ello
obliga a seleccionar cuidadosamente a los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento.
Actualmente estos frmacos no estn comercializados en nuestro medio, ni se encuentran
en el Cuadro Nacional Bsico de Medicamentos.
Existe mucha menos evidencia sobre la profilaxis de los vmitos inducidos por la
radioterapia. Adems de la extensin de la zona irradiada, hay que tener en cuenta la
dosis administrada por sesin.
136
Una RS sobre los antagonistas de 5HT3 en profilaxis de vmitos por radioterapia solo RS de ECA
1+
encontr limitada evidencia a favor237 con metoclopramida.
Otro ECA no incluido en la RS mostr que ondansetrn fue ms eficaz que una combinacin de ECA
1+
dexametasona y clorpromazina en pacientes con una sesin de radioterapia en hemicuerpo
inferior.238
Una reciente GPC recomienda el ondansetrn, solo o combinado con corticoides, para los GPC
4
pacientes con alto riesgo de emesis. Para el resto de categoras, lo recomienda solo, salvo
para la de riesgo mnimo, para la que no se recomienda profilaxis.
Opinin de
El abordaje de los vmitos que se producen a pesar de la profilaxis recomendada tras expertos
quimioterapia o radioterapia ha sido mucho menos estudiado. 4
En estos casos, se recomienda la utilizacin de dexametasona (4 a 8 mg/12

horas), metoclopramida (5-10 mg/8 horas). Puede combinarse dexametasona con
metoclopramida.239-241
Las nuseas y vmitos no asociados a terapia especfica oncolgica se estudiaron en ECA

1+
la RS de Glare,231 que recogi 22 estudios (2 RS, 7 ECA y 12 estudios no controlados).
Debido a la heterogeneidad de los estudios, no se realiz metaanlisis. Metoclopramida
es el frmaco ms estudiado; se muestra ms eficaz que placebo e igual de eficaz que
clorpromazina.
Los corticoides se evalan en los casos de obstruccin intestinal (ver seccin especfica).
Haloperidol230, 242 no ha sido evaluado mediante ECA. Se ha mostrado eficaz en series de Series de
casos 3
casos, especialmente en nuseas producidas por opioides, insuficiencia renal o hipercalcemia.
En cuanto a los antagonistas de 5 HT3, un ECA no encontr diferencias entre metoclopramida ECA
1+
y ondansetrn.
Los antihistamnicos no estn avalados por ECA. En las series de casos se muestran
respuestas positivas cuando existen alteraciones vestibulares. No existen datos sobre la
eficacia de antipsicticos atpicos.
La evidencia sobre los vmitos anticipatorios es escasa. Se ha localizado una revisin ECA
1+
reciente.243 Se sabe que la incidencia e intensidad de los vmitos en el tratamiento inicial
determinan la aparicin del fenmeno, por lo que una profilaxis correcta puede disminuir
su aparicin. Los pacientes menores de 50 aos, la disfuncin familiar y los trastornos
emocionales previos son tambin factores de riesgo. Existe evidencia consistente sobre
la eficacia de la psicoterapia con tcnicas conductuales (desensibilizacin sistemtica) o
137
de relajacin, lo que obliga a disponer de personal especializado. Existen algunos ensayos

clnicos con un nmero reducido de pacientes en los que las benzodiazepinas (alprazolam
0,5-2 mg/da), aadidas al tratamiento antiemtico y al apoyo psicolgico, mejoraron los
vmitos anticipatorios.
En la figura 11, se resume la profilaxis y el tratamiento de los vmitos en los pacientes en CP.
Figura 11. Profilaxis y tratamiento de los vmitos en los pacientes en CP
Profilaxis y tratamiento de los vmitos en CP
TRATAMIENTO PROFILAXIS Vmitos anticipatorios

Nuseas y vmitos Segn riesgo de emesis -Psicoterapia
segn situacin clnica -Benzodiazepinas
(alprazolam)
Hipertensin Obstruccin Origen QUIMIOTERAPIA

endocraneal intestinal vestibular Opioides
Ondansetrn + Ondansetrn + Ondansetrn + Tto. a demanda
Dexametasona Dexametasona Dexametasona metoclopramida
-Dexametaxona - Corticoides -Antihistamnicos - Cambio de opioide

- Metilb. de hioscina - Metoclopramida
- Haloperidol
- Corticoides Alta Moderada Bajo Muy bajo
Ondansetrn + Ondansetrn Ondansetrn Tto. a demanda

Dexametasona metoclopramida
TRATAMIENTO
-Dexametasona RADIOTERAPIA
-Metoclopramida
-Dexametasona
+
Metoclopramida Vmitos irruptivos a pesar de la profilaxis
Dexametasona, los antagonistas 5HT3 y metoclopramida son eficaces en la profilaxis de

1+/3
los vmitos en pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia.230-232, 238, 240
Los antagonistas de 5HT3 y los corticoides son ms eficaces que metoclopramida en la
profilaxis de los vmitos de los pacientes sometidos a quimioterapia.230, 231
1+
La combinacin de dexametasona con antagonistas 5HT3 es ms eficaz que la monoterapia
en pacientes con riesgo bajo a moderado de emesis.230
Los cannabinoides nabilona, dronabinol (tetrahidrocannabinol) por va oral y levonantradol
por va IM se han mostrado ms eficaces que placebo y que otros frmacos como haloperidol
1+ o metoclopramida, pero con una elevada frecuencia de efectos adversos (alteraciones del
estado de nimo, sedacin, paranoia o hipotensin).236 No se encuentran comercializados
en el pas, no estn en el Cuadro Nacional Bsico de Medicamentos.
Dexametasona (4-8 mg/12 horas), metoclopramida (5-10 mg/8 horas) y la combinacin de
4 dexametasona con metoclopramida son eficaces en el tratamiento de los vmitos irruptivos
tras tratamiento con quimioterapia o radioterapia.239-241
138
Fuera del contexto de los pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia,

1+
metoclopramida es eficaz en el tratamiento de las nuseas y vmitos en la FFV.231
3 Haloperidol produce mejora de las nuseas y vmitos.242
Los antihistamnicos alivian las nuseas y vmitos producidos por alteraciones
3
vestibulares.231
1+ La terapias de modificacin de conducta son tiles en las nuseas y vmitos anticipatorios.243
Las benzodiazepinas (alprazolam), aadidas al tratamiento con antiemticos y al apoyo
1+
psicolgico, son eficaces en las nuseas y vmitos anticipatorios.243
Recomendaciones
El tratamiento de las nuseas y vmitos en el paciente en FFV requiere una valoracin

cuidadosa de la etiologa y factores implicados (hipertensin endocraneal por invasin

tumoral, trastornos metablicos, frmacos, afectacin visceral, etc.) para poder realizar un
tratamiento individualizado.
Se aconseja iniciar el da con alimentos secos como tostadas o galletas de sal.
Preferir dieta blanda, fraccionada, con bajo contenido en grasas.
Evitar la leche entera, jugos de frutas cidas y condimentar con vinagre.
No mezclar platos calientes y fros.
Evitar canela, menta, hinojo, tomillo, albahaca, laurel y jengibre.

No beber durante las comidas y terminar con infusiones de manzanilla, menta, ans o
hierba luisa.
Enjuague de boca para eliminar sabores y olores desagradables, inmediatamente luego
del vmito, al igual que el cambio de ropa y aseo de la semiluna o recipiente que se us
para contenerlo.
En los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, la profilaxis de las nuseas y
D
vmitos debera basarse en el riesgo de emesis.
En el vmito inducido por quimioterapia con moderado o bajo riesgo de emesis, se
B
recomienda la asociacin de antagonistas de 5HT3 (como ondansetrn) y corticoides.
En el vmito inducido por quimioterapia con alto riesgo de emesis, se recomienda la
B
asociacin de antagonistas de 5HT3 y corticoides.
En el vmito irruptivo tras el tratamiento con quimioterapia o radioterapia pueden utilizarse
D los corticoides, metoclopramida o combinaciones de corticoides con metoclopramida,
dependiendo de la intensidad de los sntomas.
Metoclopramida es el tratamiento de eleccin en los pacientes con nuseas y vmitos sin
B relacin con la quimioterapia o la radioterapia. Los antagonistas de 5HT3 pueden aadirse
a la terapia convencional en caso de escaso control de sntomas.
En el vmito anticipatorio puede utilizarse la psicoterapia mediante tcnicas conductuales.
B
Alprazolam puede utilizarse como terapia aadida al consejo y a la psicoterapia.
139
6.6.7. Estreimiento
El estreimiento afecta a una amplia proporcin de pacientes en CP (ver tabla 2). En los
pacientes oncolgicos, puede llegar hasta el 65% y en la insuficiencia renal hasta el 70%.
La inmovilidad, la dieta, algunos trastornos metablicos, como la hipercalcemia, y sobre todo
el uso de frmacos, como los opioides, explican esta prevalencia. En los pacientes en FFV
que reciben opioides, el estreimiento puede estar presente hasta en el 87% de los casos.244
Las pautas de tratamiento utilizadas en la poblacin general referidas a la alimentacin y al

ejercicio fsico son de difcil aplicacin en los CP, por lo que la utilizacin de laxantes es una
necesidad casi obligada.245
No obstante, dentro del plan de cuidados generales del paciente deben incluirse la ingesta Opinin de
expertos
suficiente de lquidos, la dieta con aporte de fibra, la movilizacin adaptada a cada paciente 4
y la anticipacin ante el posible estreimiento producido por frmacos.246
La eficacia de los laxantes ha sido estudiada en dos revisiones recientes.244, 245 La revisin
Cochrane examina el tratamiento en los pacientes en CP, mientras que la segunda se centra
solo en los pacientes en tratamiento con opioides.
Son muchos los laxantes empleados en CP; sin embargo, existen pocos ECA que hayan
estudiado su eficacia. Ninguna de las dos revisiones encuentra ECA o estudios de cohorte
que evalen los enemas o los supositorios de glicerina, por ejemplo.
Los laxantes pueden clasificarse segn su mecanismo de accin:
Formadores de bolo (metilcelulosa, plantago ovata).

Activadores del peristaltismo intestinal (sen, sensidos A y B, bisacodilo, picosulfato
sdico).
Lubricantes y suavizantes (docusato, aceites minerales).
Osmticos (lactulosa, lactitol, sales de magnesio, polietilenglicol).
La RS Cochrane,245 basada solo en cuatro ECA (280 pacientes), encuentra moderada RS de ECA
1+
eficacia para lactulosa, sen, dantrn combinado con poloxmero (el ltimo no comercializado
en Ecuador), e hidrxido de magnesio combinado con parafina lquida.
La segunda244 confirma la eficacia de los mismos frmacos ms la del polietilenglicol. No RS de ECA

1+
se han encontrado diferencias en eficacia o efectos secundarios entre lactulosa y sen o
polietilenglicol. Las preferencias de los pacientes y la experiencia de uso del equipo
determinan la eleccin del laxante.
140
No encuentra datos suficientes que avalen la eficacia de otros laxantes usados comnmente
en CP, como las sales de magnesio solas, metilcelulosa o picosulfato sdico.
Se recomienda385 iniciar con un laxante activador del peristaltismo:

Senna 17,2 mg HS o c/12h.
Estreimiento severo: considerar dosis altas y combinar laxantes:

Senna ms lactulosa 15 c/12h.
Otra situacin clnica frecuente que complica el estreimiento en los pacientes en CP es la Opinin de
expertos
impactacin fecal (fecalomas), ya que limita la calidad de vida del paciente y su familia. Es 4
necesario descartarlo mediante un examen rectal antes de prescribir tratamientos especficos
para el estreimiento. Para tratar la impactacin fecal se realiza la extraccin manual, el uso
de laxantes administrados por va rectal: supositorios (glicerina) o enemas.246 Requiere una
correcta analgesia del paciente.
Senna, lactulosa, polietilenglicol son eficaces en el tratamiento del estreimiento

1+
en pacientes en CP que reciben o no opioides.

Recomendaciones
Antes de prescribir un tratamiento con laxantes es necesario descartar la presencia de

fecalomas.
Se recomienda el uso de laxantes (senna, lactulosa sola o asociada a senna, polietileglicol)
A
junto a una dieta adecuada (fibra e hidratacin suficiente) y ejercicio adaptado.
La prescripcin de opioides debe acompaarse de medidas preventivas, incluidos los
B
laxantes.
En el caso de impactacin fecal, se realiza extraccin manual y puede utilizarse laxantes
D
por va rectal (supositorios o enemas).
6.6.8. Diarrea
La diarrea es menos frecuente que el estreimiento en CP, sobre todo en los de causa
oncolgica. En algunas series de casos se llega hasta el 30%; en el caso del sida, puede
presentarse hasta en el 90%79 (ver tabla 8).
Como en muchos de los sntomas digestivos, la etiologa es multifactorial. En la tabla 20, se

describen las posibles causas de diarrea en CP. Una de las causas ms frecuentes es el uso
de laxantes.246
141
Tabla 20. Etiologa de la diarrea en CP
Laxantes
Medicamentos: antibiticos, AINE, anticidos
Quimioterapia (sobre todo 5-fluorouracilo e irinotecan)
Radioterapia
Sndrome de malabsorcin: secuelas de ciruga digestiva, carcinoma de
pncreas
Tumores: digestivos y carcinoides
Gastroenteritis y otras infecciones
Obstruccin intestinal
Impactacin fecal
El abordaje inicial del paciente con diarrea en CP comienza por la identificacin de la etiologa.
Es especialmente importante conocer la causa de la diarrea, ya que algunas terapias, como
el uso de opioides, estn contraindicadas en las diarreas infecciosas. Otras causas, como
la toxicidad inducida por la quimioterapia y radioterapia, o los sndromes de malabsorcin,
precisan una terapia especfica.
La diarrea producida por la quimioterapia, sobre todo con algunos agentes como el
5-fluorouracilo o irinotecan, requiere una evaluacin y tratamiento especfico. La toxicidad
de la diarrea puede clasificarse de acuerdo con la frecuencia de deposiciones diarias y la
afectacin del estado general (tabla 21). Los grados 3 y 4 exceden el propsito de esta
gua (consultar referencia).247 Los grados 1 y 2 pueden tratarse en el domicilio del paciente,
siempre que no existan complicaciones sistmicas (fiebre, signos de infeccin, disminucin
significativa de la capacidad funcional, etc.).
142
Tabla 21. Clasificacin de la gravedad de la diarrea producida por la

quimioterapia
Grado
0 1 2 3 4
Aumento de 7 Deterioro que
Aumento entre o ms dps/d o requiere cuidados
Pacientes sin Aumento hasta
Ninguno 4 y 6 dps/d o necesidad intensivos
colostoma 3 dps/d
dps nocturnas de hidratacin o fracaso
parenteral hemodinmico
Moderado
Severo Deterioro que
Ligero aumento que
aumento que requiere cuidados
Pacientes con aumento en el no interfiere
Ninguno interfiere con intensivos
colostoma contenido de la con las
las actividades o fracaso
colostoma actividades del
del paciente hemodinmico
paciente
dps/d: deposiciones/da.
Una vez identificada la causa, el tratamiento inicial se basa en una dieta apropiada con un Opinin de
expertos
aporte suficiente de lquidos y sales para evitar la deshidratacin.246 4
Los opioides son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la diarrea en CP. Su

utilizacin como analgsicos puede evitar el uso de antidiarreicos adicionales.
Loperamida es el antidiarreico de eleccin. Es eficaz tambin en el tratamiento de la diarrea ECA 1+
producida por quimioterapia y radioterapia. Las pautas usadas en los ECA son variables y
pueden llegar hasta los 16 mg/da.248-252 La pauta ms comn consiste en una dosis inicial
de 4 mg, seguida de 2 mg en cada deposicin hasta la normalizacin del ritmo intestinal sin
superar los 16 mg/da.
Loperamida es eficaz en el tratamiento de la diarrea inducida por quimioterapia y

1+
radioterapia.24-252
143
Recomendaciones
El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificacin de posibles causas corregibles,

D la valoracin del grado en funcin del ritmo de las deposiciones y la afectacin del estado
general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de lquidos adecuados.
Loperamida est indicado cuando persista la diarrea de origen no infeccioso, incluidos los
B
estadios 1 y 2 producidos por quimioterapia o radioterapia.
Loperamida est indicado hasta conseguir 12 horas sin deposiciones. En el caso de la

D
radioterapia, est indicada durante el tiempo que dure el tratamiento.
6.6.9. Obstruccin intestinal
La obstruccin intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CP oncolgicos,

sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecolgicos. En el cncer colorectal puede
oscilar entre el 4,4%-24%, en el de ovario entre el 5,2%-42% y en otros tumores en fase
avanzada entre el 3% y 15%.254
Aunque la presencia tumoral es la causa implicada en la mayora de los pacientes, hay

que descartar otras causas posibles, como las adherencias tras ciruga, la impactacin fecal
debida al estreimiento y los efectos secundarios farmacolgicos, sobre todo de los opioides.
El tratamiento paliativo de la OIM tiene los siguientes objetivos: controlar las nuseas, los
vmitos y el dolor; permitir mnimas ingestas de alimentos; evitar o retirar la aspiracin
nasogstrica; y favorecer el alta hospitalaria bajo control domiciliario o en centros
sociosanitarios. Se basa en el uso combinado de frmacos antiemticos, analgsicos potentes,
glucocorticoides y antisecretores, utilizando la va de administracin ms confortable y que
permita su aplicacin en el mbito de cuidado domiciliario.366
Las alternativas teraputicas en la OIM son la ciruga, el tratamiento endoscpico y el

tratamiento mdico. Habitualmente, la ciruga consiste en la realizacin de una colostoma
paliativa. El tratamiento endoscpico consiste en la colocacin de prtesis metlicas
autoexpandibles (PMA/ stents).
La decisin sobre el tratamiento quirrgico es compleja. Se necesita valorar cuidadosamente

los beneficios que se obtienen con la ciruga en trminos de resolucin de la obstruccin,
alivio del dolor, recidiva de la obstruccin y calidad de vida. Es preciso tener en cuenta el
pronstico vital del paciente y las complicaciones de la ciruga, ya que la mortalidad operatoria
y las complicaciones posteriores son mucho ms elevadas en estos pacientes.254 En la tabla
22, se presenta un listado de contraindicaciones a la ciruga recogidas de una GPC sobre
este tema.255
144
Tabla 22. Contraindicaciones para la ciruga en la OIM

Opinin de
expertos
Absolutas Relativas 4
Metstasis extraabdominales que producen

Cncer metasttico demostrado por ciruga
sntomas de difcil control (p.ej. disnea)
previa
Extensin tumoral extraabdominal no
Carcinomatosis intraabdominal que produce
sintomtica
trastornos de motilidad
Deterioro general grave
Masas difusas abdominales palpables
Estado nutricional con deterioro grave
Ascitis masiva rpidamente recurrente tras
Edad avanzada asociada a caquexia
paracentesis
Radioterapia previa abdominal o plvica
RS de series
Existe una RS Cochrane sobre la ciruga de la OIM en el cncer gastrointestinal y ginecolgico de casos
avanzado. Esta revisin no localiz ningn ECA y se basa en 2 058 pacientes que provienen 3
de 24 estudios retrospectivos y uno prospectivo. Se obtuvo una mejora entre el 42% y 80% de
los casos con recurrencia de la obstruccin entre el 10% y 50%. La mortalidad perioperatoria
oscil entre el 5% y 32%, con una importante morbilidad posoperatoria (infeccin de la
herida, dehiscencias, sepsis, fstulas, tromboembolismo, etc.). La morbilidad postoperatoria
es muy frecuente en estos pacientes, oscilando en las diferentes series entre el 9% y 90%
de los casos.254
El tratamiento mediante PMA es una tcnica reciente que se utiliza tanto como paso previo
a la ciruga curativa como paliativa. Consiste en la insercin endoscpica por va rectal de
un tubo cilndrico en forma plegada que se expande una vez colocado y logra recanalizar
la obstruccin. Son escasos los estudios comparativos realizados hasta ahora con otras
alternativas como la ciruga.
Una reciente RS, sin metaanlisis, ha estudiado la eficacia y las complicaciones de la tcnica RS de ECA
y series de
en ambas situaciones (curativa o paliativa).256 Se incluyeron 88 artculos, de los cuales casos
1+/3
solo 15 fueron comparativos frente a la ciruga, dos de ellos ECA. El resto fueron 73 series
retrospectivas de casos.
De los 1 785 pacientes incluidos, en 762 (43%) se us la PMA con intencin paliativa.
La calidad de la informacin (mtodos para evaluar los resultados, duracin del estado
funcional de PMA, necesidad de reintervencin, etc.) proporcionada por los estudios fue
pobre. En la tabla 23, se resumen los principales resultados en la poblacin con intencin
paliativa.
145
Tabla 23. Resultados (% y rango) de la colocacin de PMA con intencin

paliativa en la OIM256
Resultados Mediana % Rango %
Prtesis funcionante al final de seguimiento o fallecimiento 90 53-100

Perforacin 4,5 0-83
Recolocacin de nueva prtesis 20 0-100
Movilizacin posoperatoria de la prtesis 11 0-50
Obstruccin 12 1-92
En los dos ECA incluidos en la revisin, la PMA tena intencin paliativa y se compar frente ECA
1+/-
a ciruga. Se incluyeron 52 pacientes aleatorios (pero sin especificacin del mtodo) y la
evaluacin de resultados no fue ciega.257, 258 Los resultados en cuanto a supervivencia y
recuperacin de la alimentacin oral fueron similares en ambos grupos, pero el perodo de
hospitalizacin fue significativamente menor en el grupo de PMA. En uno de los ECA, la
obstruccin no fue completa.258
El tratamiento mdico de la OIM en los pacientes en los que no se ha considerado apropiada Opinin de
expertos
la ciruga va dirigido al alivio de los sntomas, como el dolor, las nuseas o los vmitos. Ello 4
requiere un tratamiento asociado de antiemticos, analgsicos y antisecretores.255
La morfina es el analgsico potente de primera eleccin para la OMS, cinco ensayos clnicos
controlados confirman que el fentanilo es el opioide potente que provoca con menos frecuencia
estreimiento como efecto secundario.367 Algunos autores consideran que el fentanilo en
infusin continua IV, SC o mediante dispositivos transdrmicos podra ser el opioide potente
de primera eleccin en la OIM, dada la menor influencia en la motilidad intestinal.366
Los corticoides han sido ampliamente utilizados en esta indicacin sobre la base de su efecto RS de ECA
antiinflamatorio y antisecretor. Feuer realiz una revisin sobre estos frmacos.259 Localiz 1+/-
10 estudios (solo tres ECA) con 270 pacientes en total, que utilizaron corticoides intravenosos
(rango de dosis equivalente a dexametasona entre 6 mg y 16 mg). Se encontr una tendencia
a la mejora del cuadro obstructivo sin alcanzar una diferencia significativa y sin efectos sobre
la mortalidad ni datos sobre nuevos episodios obstructivos. Los ECA presentaron algunos
problemas metodolgicos, como los tratamientos concomitantes utilizados y la prdida de
pacientes.
El uso de butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) a dosis de 60-80 mg/da, es eficaz

en la obstruccin intestinal.
146
La ciruga y la colocacin de PMA son tratamientos eficaces en pacientes seleccionados

1+
con OIM.254, 259
El tratamiento endoscpico con colocacin de PMA requiere un menor tiempo de
1+/-
hospitalizacin que la ciruga paliativa.256
Los corticoides presentan una tendencia no significativa en la resolucin de los sntomas
1+/-
en la OIM, sin conseguir cambios en la mortalidad.260
Recomendaciones
Los pacientes con OIM requieren una valoracin individual que tenga en cuenta su situacin
funcional, incluidas las contraindicaciones quirrgicas; la localizacin de la obstruccin; sus
D
preferencias; la disponibilidad de las tcnicas quirrgicas o endoscpicas, y la experiencia
con ellas en el medio donde se trata al paciente.
La ciruga y la colocacin endoscpica de prtesis metlicas autoexpandibles

C
(PMA/stents) pueden utilizarse en pacientes con OIM seleccionados.
El tratamiento mdico de la obstruccin intestinal debe incluir analgsicos, antiemticos y
C antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia aadida, corticoides y butilescopolamina
(N-butilbromuro de hioscina).
6.6.10. Ascitis
La ascitis puede presentarse entre un 15% y un 50% de los pacientes con cncer.261 Es
mucho ms frecuente en determinados tipos de tumores, como el de pulmn, ginecolgico,
de pncreas o colon. Hasta un 20% de los casos lo son por neoplasia desconocida.
Una RS reciente estudi la evidencia existente sobre las medidas utilizadas en la prctica:
paracentesis, diurticos y derivaciones peritoneovenosas.262
La RS no localiz ningn ECA. A continuacin se resumen sus hallazgos:
Paracentesis: tres series de casos y dos estudios de cohortes. Mostraron una eficacia RS de
distintos
elevada en el alivio de sntomas, pero con efectos secundarios. Los estudios realizan tipos de
evacuaciones de hasta cinco litros. No parece que la administracin rutinaria de estudio
2+/3
sueroterapia o albmina sea eficaz.
Diurticos: un ensayo abierto, tres cohortes y una serie de casos. Se evaluaron

furosemida IV y espironolacotona, sola o combinada con furosemida. Se consigui una
modesta eficacia, pero con posibles alteraciones de iones y de la funcin renal.
147
Espironolactona puede recomendarse sola o combinada, a las dosis empleadas en la

ascitis de etiologa no maligna.
Derivaciones peritoneovenosas: se encontraron 21 series de casos y un ensayo no

controlado. Se compararon dos tipos de derivaciones (Le Veen y Denver) que difieren en
la presin a la que funcionan, sin que pudiera concluirse cul es mejor. Se observ una
peor respuesta para las neoplasias gastrointestinales y mejor para neoplasias de mama y
ovario. La medida se mostr eficaz, pero se presentan efectos secundarios frecuentes y
graves en el 6% de los casos (obstruccin, edema pulmonar, embolismo pulmonar, etc.),
lo que obliga a una seleccin muy cuidadosa de los pacientes que pueden beneficiarse
de esta medida.
La paracentesis, diurticos y derivaciones peritoneovenosas alivian los sntomas producidos

3
por la ascitis.
Recomendaciones
En caso de ascitis maligna que precise tratamiento sintomtico puede utilizarse la

D
paracentesis.
Puede plantearse el tratamiento con diurticos en casos muy seleccionados en los que se
D
sospeche la presencia de niveles de renina elevados, y en ascitis por cirrosis avanzada.
Las derivaciones peritoneovenosas deben plantearse en casos seleccionados tras el
D
fracaso de las medidas anteriores.
6.6.11. Hipo
El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contraccin espasmdica, sbita e involuntaria

de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un
sonido peculiar y caracterstico.
Se clasifica como agudo (duracin <48 horas), persistente (48 horas) o intratable (>2
meses).
No existen datos exactos sobre la prevalencia del hipo en los pacientes en CP, pero en
algunos casos puede llegar a ser causa de importante sufrimiento del paciente y su familia.228
El hipo puede producirse por estimulacin directa de los nervios frnico y vago, y por accin
del sistema nervioso central. Existen muchas causas que pueden actuar a travs de estos
mecanismos; entre ellas, enfermedad tumoral abdominal o mediastnica, esclerosis mltiple,
efectos de los tratamientos (dilatacin gstrica, ciruga abdominal, etc.), efectos secundarios
148
farmacolgicos (corticoides, opioides, BDZ, etc.), procesos intercurrentes (neumona,

pleuritis, etc.).
Hay que tener en cuenta que pueden coexistir varios mecanismos de accin en un mismo
paciente.
Las primeras medidas en el tratamiento van encaminadas a inhibir el reflejo del hipo: apnea
forzada, estimulacin farngea por diversos mtodos, como un catter plstico, masaje del
paladar blando, etc.
En caso de que persista el hipo con afectacin importante del paciente, hay que recurrir al
tratamiento farmacolgico.
En ausencia de ECA en pacientes en CP, la literatura recoge mltiples series de casos con Series de
casos 3
experiencias con diferentes frmacos.
En la tabla 24, se recogen las pautas ms recomendadas por diferentes autores.228, 263, 264
Algunas pueden combinarse, como por ejemplo frmacos que acten a nivel central como
metoclopramida con omeprazol.
Tabla 24. Frmacos y dosis utilizados en el tratamiento del hipo
Frmaco Dosis
Clorpromazina 25-50 mg/6-8 horas
Metoclopramida 10 mg/6-8 horas
Gabapentina 300-600 mg/8 h
Nifedipino 10-20 mg/8 h
Haloperidol 3 mg por la noche
Omeprazol 20 mg/da
Algunos autores desaconsejan clorpromazina por los efectos adversos.228
En casos de persistir un hipo que no responde a las anteriores medidas, est indicada la
utilizacin de midazolam IV228 antes de recurrir a otras tcnicas quirrgicas que se escapan
del objetivo de esta GPC.
Los pacientes con hipo persistente o intratable responden en grado variable a medidas no
3
farmacolgicas y a algunos frmacos.228
149
Recomendaciones
El tratamiento del paciente con hipo persistente o intratable requiere una valoracin
D cuidadosa y tratamiento de las posibles causas. En caso de persistir el hipo, se debe
intentar un tratamiento con medidas fsicas.
En caso necesario, puede usarse un tratamiento farmacolgico (metoclopramida,
D haloperidol, nifedipino o gabapentina), teniendo en cuenta las interacciones y efectos
secundarios en cada caso.
En caso de hipo intratable, y tras el fracaso de la terapia por va oral, puede usarse
D
midazolam parenteral.
6.7. Cuidados de la piel

Cul es la mejor forma de prevenir lceras en personas en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de las lceras en personas en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de las lceras neoplsicas?
Cul es el tratamiento ms adecuado del prurito?
6.7.1. Prevencin y tratamiento de las lceras
Los problemas de la piel son muy frecuentes en las personas en FFV por diversas razones:
malnutricin, deshidratacin, inmovilidad, adems de las que puedan derivarse de los
tratamientos como radioterapia o quimioterapia, o por la propia naturaleza de la enfermedad,
como en el caso de las lceras neoplsicas. En los aspectos preventivos de las lceras por
presin, las medidas deben ser similares a las que se utilizan en cualquier paciente, si bien
en el tratamiento, los objetivos han de priorizar el confort sobre la curacin. Es importante
tener en cuenta el impacto de la patologa cutnea sobre la percepcin de la propia imagen
y su impacto en la vida del paciente y de sus cuidadores.
Cul es la mejor forma de prevenir lceras en personas en FFV?
Las lceras por presin (UPP) son lesiones de la piel que pueden afectar al msculo e
incluso al hueso y estn causadas por una combinacin de factores entre los que destacan
la presin, la traccin y el cizallamiento, siendo determinante la relacin presin/tiempo para
su aparicin. Pueden darse en cualquier localizacin, aunque las ms frecuentes son las
prominencias seas.265
La prevencin es la herramienta esencial de las UPP y en el caso de los pacientes en la

FFV, si no pueden prevenirse totalmente, es importante retrasar al mximo su aparicin para
minimizar el impacto en la calidad de vida del paciente.
150
El alivio de la presin se consigue mediante cambios posturales y, cuando sea necesario, la RS de ECA
1++
utilizacin de dispositivos para este fin. La revisin Cochrane sobre este tema266 concluye
que las diferentes alternativas de espumas frente al colchn estndar pueden reducir la
incidencia de las UPP. Estn poco claras las ventajas relativas de los dispositivos de baja
presin constante, de presin alterna, y de los diferentes sistemas de presin alterna. En
general, los estudios presentan limitaciones metodolgicas, por lo que es un tema que
requiere ms investigacin.
Otra revisin267 respecto a la prevencin de las UPP concluye que los cambios posturales, las RS de ECA
1+
superficies especiales de apoyo, el buen estado nutricional y la hidratacin de la piel son las
mejores estrategias en prevencin, pero la calidad de los ECA es baja en general.
Por lo dems, las medidas de cuidado de la piel son mantenerla limpia, seca e hidratada; Opinin de
expertos
evitar las arrugas en la ropa del paciente o de la cama, y no elevar la cabecera de la cama 4
ms de 30 grados. Si el paciente presenta incontinencia se utilizar cremas o pomadas con
zinc para evitar que la piel se macere. Cambio de paal frecuente. Valorar los puntos de
presin: omplatos, talones, codos, sacro, trocnteres; dar masaje circular si la piel est
intacta y no presenta cambios de color. Evitar rozamientos de las superficies cutneas entre
s, con otros objetos y superficies. Para movilizar al paciente, levantarlo con la ayuda de una
media sbana, no arrastrarlo.
Cul es el tratamiento ms adecuado de la UPP en personas en FFV?
Si, pese a las medidas de prevencin, aparecen lceras de presin, el tratamiento debe RS de ECA
1+
ser realista en sus objetivos y aceptado por el paciente. El objetivo principal es minimizar el
impacto de las UPP en la calidad de vida del paciente y, si las medidas implementadas no
contribuyen a aumentar el confort del paciente, hay que replantearse el tratamiento.
Para elegir el apsito apropiado para cada lcera hay que tener en cuenta que no hay
evidencia que demuestre la superioridad de un tipo frente a otro,265 por lo que habr que
considerar el estadio de la lcera, los objetivos y el confort del paciente.
Las condiciones que cumple el apsito ideal son:

Permite absorber el exceso de exudado de la superficie de la herida.
Proporciona un ambiente hmedo a la herida.
Es estril, no permite la contaminacin de la herida.
Reduce el dolor.
Es fcil de quitar y poner.
No causa reacciones alrgicas.
No produce dao a los tejidos al quitarlo.
Es impermeable a los microorganismos.
Proporciona aislamiento trmico.
151
En los pacientes en la FFV son aspectos muy importantes el dolor, el control del exudado
y del olor.219 Un estudio realizado con este tipo de pacientes269 comprob, con resultados
positivos, la eficacia de un gel de diamorfina para disminuir el dolor producido por las UPP en
pacientes de un establecimiento de CP. El estudio es muy pequeo para poder generalizar
los resultados. Dado que, de momento, no se comercializa el gel de diamorfina en nuestro
medio, estas conclusiones no nos aportan una informacin de utilidad prctica inmediata; sin
embargo, es importante para futuras investigaciones.
No existen datos acerca de la calidad de vida.
Cambiar apsitos, curar heridas causando el menor dao posible y, si es dolorosa, pautar
analgesia previa.
Las diferentes alternativas de superficies especiales ayudan a prevenir las lceras,

1+
comparadas con el colchn tradicional.266
Los cambios posturales, higiene e hidratacin de la piel son cuidados apropiados para
4
prevenir la aparicin de las UPP.267
Recomendaciones
Las medidas de prevencin de las UPP son: cambios posturales, adecuada nutricin, no
D elevar la cabecera de la cama ms de 30 grados y mantener una adecuada limpieza e
hidratacin.
Se recomienda utilizar superficies especiales de apoyo en pacientes con alto riesgo de

A
desarrollar UPP.
Se recomienda elegir el tipo de apsito en funcin del estadio y caractersticas de la

D
lcera, de los objetivos y de la preferencia del paciente.
D Puede utilizarse metronidazol por va tpica para disminuir el olor en lceras neoplsicas.
6.7.2. Prurito
Es un sntoma frecuente en pacientes en CP. Se estima que puede estar presente hasta
en el 27% de los pacientes con tumores y hasta en el 80% si cursan con colestasis. En
los pacientes con insuficiencia renal avanzada puede llegar hasta el 77% de los casos
(mediana 55%).271
152
El prurito se define como la sensacin desagradable que induce al rascado, y que mejora o
cede al hacerlo. Su origen puede ser cutneo (dermatitis, sarna, etc.), neuroptico (debido
a lesiones de las vas aferentes del sistema nervioso: neuritis perifricas), neurognico
(debido a mediadores que actan a nivel central, como por ejemplo los opioides) y, por
ltimo, psicgeno.
La etiopatogenia del prurito es compleja y no suficientemente estudiada. Existen diferentes

mediadores qumicos responsables de la aparicin del prurito (histamina, serotonina,
citoquinas, factores del crecimiento, prostaglandinas, etc.). En algunos casos est
presente ms de un mediador. Su conocimiento permite la mejor seleccin del tratamiento
farmacolgico. Por ejemplo, en la colestasis existe un aumento de los opioides endgenos,
mientras que en la insuficiencia renal existen mltiples mediadores involucrados, por lo
que los antihistamnicos no son un tratamiento de eleccin en el primer caso, pero s en el
segundo. Los antagonistas de los opioides pueden ser tiles en la colestasis y han mostrado
resultados discordantes en la insuficiencia renal.272
Los pacientes en CP pueden presentar prurito de etiologa cutnea debido a dermatosis

primarias, algunas de ellas producidas por radioterapia o frmacos (eczema, urticaria,
micosis, piel seca, etc.), o directamente relacionadas con tumores primarios o metastsicos.
Dentro del prurito generalizado destacan los sndromes paraneoplsicos, la colestasis,

la insuficiencia renal avanzada, el producido por algunos tipos especiales de tumores
hematolgicos como la policitemia o la enfermedad de Hodgkin y el inducido por frmacos,
especialmente por los opioides.
La causa ms frecuente del prurito, igual que en la poblacin general, es la piel seca. Por
tanto, resulta especialmente importante su prevencin mediante cuidados generales de la piel.
En estos pacientes, la higiene e hidratacin de la piel mediante el uso de jabones suaves sin Opinin de
expertos
detergente, cremas hidratantes y emolientes estn especialmente indicadas. 4
El tratamiento del prurito requiere, en primer lugar, la identificacin y tratamiento de la

causa subyacente, con especial nfasis en los frmacos. Sin embargo, existe una serie de
medidas generales sencillas de proporcionar. Entre ellas estn: mantener una hidratacin
cutnea correcta, dar baos con agua tibia y agentes emolientes, evitar alcohol y comidas
picantes, recortar las uas, uso de guantes de algodn nocturnos, evitar el calor y la ropa
ajustada, etc.273
La evidencia acerca de los agentes tpicos es escasa. Puede utilizarse locin de calamina
o polvos con mentol al 0,25%-2%. Los corticoides tpicos pueden emplearse en casos de
prurito localizado.273
153
En la insuficiencia renal avanzada, puede utilizarse la fototerapia con rayos ultravioleta.
Cuando la etiologa es la obstruccin biliar puede plantearse la derivacin biliar. En el prurito

inducido por opioides se debe valorar la continuidad de los mismos.
Al igual que en el tratamiento del prurito en la poblacin general, existen pocos ECA
realizados en CP. Existen varias revisiones narrativas que han examinado la eficacia de los
diferentes tratamientos, con muchas conclusiones contradictorias. La mayora de los estudios
considerados son series de casos con pocos pacientes y muchos de ellos no realizados
especficamente en CP; por ejemplo, los ECA realizados sobre rifampicina en la colestasis
maligna.274
Por eso, con mucha frecuencia es necesario el tratamiento con sucesivos frmacos, valorando
la respuesta individual al tratamiento.
ECA, series
Sobre la base de las diferentes revisiones y estudios,272-280 en la tabla 25 se resumen de casos,
opinin de
los tratamientos con una propuesta de inicio y orden secuencial, teniendo en cuenta el expertos
mecanismo de accin y la eficacia. 1+/3/4
Tabla 25. Propuesta de seleccin de tratamiento segn etiologa del

prurito
Causa Propuesta farmacolgica

1. Rifampicina
Colestasis 2. Colestiramina
3. Sertralina
1. Fototerapia
2. Antihistamnicos
Uremia 3. Ondansetrn
4. Talidomida
5. Sertralina
1. Sertralina
Sndromes paraneoplsicos
2. Talidomida
1. Cimetidina
Neoplasias hematolgicas
2. Sertralina
1. Hidratacin tpica. Emolientes
Piel seca
2. Antihistamnicos
1. Sustitucin o rotacin de opiodes
Opioides
2. Ondansetrn
Las opciones de tratamiento estn numeradas para ser utilizadas en el orden
en el que aparecen.
154
Diferentes frmacos han mostrado aliviar el prurito en series de pacientes: antihistamnicos

2+/3
H1 y H2, ondansetrn, andrgenos, talidomida.272, 273, 275-280
1+ Paroxetina es eficaz en el alivio del prurito no dermatolgico en poblacin en CP.277
1+/- Rifampicina es eficaz en el tratamiento del prurito de las hepatopatas crnicas.274
Recomendaciones
El manejo inicial de la persona con prurito consiste en identificar y, si es posible, tratar

especficamente las causas subyacentes, con especial hincapi en los frmacos. Deben
D
evitarse factores agravantes, como el alcohol, las comidas picantes, el calor, el uso de ropa
ajustada, la utilizacin de jabones con detergentes, etc.
Deben proporcionarse cuidados generales de la piel que incluyan una hidratacin suficiente
D
y prevencin de lesiones de rascado.
En caso necesario se administrarn tratamientos farmacolgicos segn el origen del prurito
D (por opioides, urmico, colestasis, paraneoplsico, piel seca). El tratamiento se podr
cambiar segn la respuesta teraputica, siguiendo el esquema propuesto en la tabla 25.
6.8. Sntomas urinarios
Cul es el tratamiento ms adecuado del tenesmo vesical?
6.8.1. Tenesmo vesical
Es el dolor que se presenta en el rea hipogstrica (suprapbica) y puede asociarse a otros

sntomas como la disuria, polaquiuria, nocturia y urgencia, y tambin como retencin o
incontinencia.281 Sus causas ms comunes se resumen en la tabla 26.
155
Tabla 26. Causas comunes de dolor o tenesmo vesical en CP281

Infeccin del tracto urinario Cuerpo extrao
Bacteriana, incluida cistitis tuberculosa
Fngica (pacientes inmunocomprometidos)
Catter uretral o suprapbico
Uretritis
Clculo vesical
Herpes genital
Vaginitis
Anatmica Inestabilidad vesical
Espasmo vesical idioptico
Masa plvica
Espasmo vesical secundario: contracciones
Obstruccin uretral
en la zona del catter cogulos sanguneos,
Cistocele
tumores o infeccin
Neoplsica Inflamatoria
Espasmo vesical idioptico
Radioterapia
Tumor de vejiga Quimioterapia (ciclofosfamida)
Tumores uretrales Quimioterapia intravesical o inmunoterapia
para cncer vesical
Amiloide
Tratamiento del tenesmo vesical
No existe evidencia acerca de cmo tratar el tenesmo vesical, por lo que las recomendaciones Opinin de
expertos
se basan en consenso de expertos.281 4
El tratamiento no farmacolgico consiste en insistir sobre hbitos regulares de miccin,

ingesta adecuada de lquidos y evitacin de cafena y alcohol.
Los frmacos utilizados ms habitualmente se recogen en la tabla 27.
Tabla 27. Frmacos utilizados con ms frecuencia en el tenesmo vesical
Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina 25-50 mg por la noche
AINE y corticoides
Anestsicos locales con o sin opioides por va intravesical:
Instilacin de lidocana 2% mediante catter, durante 20 minutos-1 h
Bupivacana 0,5% combinado con morfina 10-20 mg tres veces al da mediante
catter, 30 minutos
Anticolinrgicos va SC en bolos o en infusin contina:
Butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) 60-120 mg en 24 h
156
4 No hay evidencia acerca del tratamiento del tenesmo vesical en CP.281
Recomendaciones
En ausencia de evidencia sobre cul es el mejor tratamiento del tenesmo vesical en CP, pueden
D
utilizarse frmacos anticolinrgicos, antiespasmdicos, AINE, corticoides y anestsicos locales.
6.9. Urgencias

Cul es el tratamiento ms adecuado de la hipercalcemia en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la compresin medular en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de las crisis convulsivas en la persona en FFV?
Cul es el tratamiento ms adecuado de la hemorragia en la persona en FFV?

Son eventos que merecen atencin inmediata, en ocasiones requieren acudir al segundo
o tercer nivel de salud. Sin embargo se tendr en cuenta la patologa, el estado actual y
pronstico del paciente, as como la opinin de l y de su familia para decisiones de manejo
y traslado. Hay que recalcar la importancia de las guas anticipatorias.
6.9.1. Hipercalcemia
La hipercalcemia ocurre en el 10%-20% de los pacientes con cncer, tanto en tumores slidos
como en leucemia. Los cnceres que se asocian con mayor frecuencia a hipercalcemia son
los de mama, pulmn, prstata y mieloma mltiple.282, 283
La hipercalcemia tumoral puede darse por tres mecanismos: metstasis osteolticas

(frecuente en cncer de mama y pulmn), hipercalcemia humoral (secrecin tumoral de
protena relacionada con la hormona paratiroidea, causa frecuente en tumores slidos no
metastsicos y algunos pacientes con linfomas no-Hodgkin) y produccin tumoral de calcitriol
(causa de la mayora de las hipercalcemias en la enfermedad de Hodgkin y en un tercio de
los linfomas no-Hodgkin,282 as como en los desrdenes granulomatosos).368
Los signos y sntomas ms caractersticos se describen en la tabla 28. Los profesionales que
atienden a pacientes en CP deben estar alerta y sospechar hipercalcemia ante pacientes
que empeoran su estado general sin una causa clara y con clnica sugestiva, ya que existen
tratamientos efectivos. El tratamiento se considera necesario cuando existen sntomas y
puede no ser necesario si se prev una muerte prxima.283
157
Tabla 28. Caractersticas clnicas de la hipercalcemia maligna283
General Gastrointestinal Neurolgico Cardiolgico
Bradicardia
Anorexia Fatiga
Arritmias auriculares
Prdida de peso Letargo
Deshidratacin Arritmias ventriculares
Nuseas Confusin
Polidipsia Aumento intervalo PR
Vmitos Miopata
Prurito Disminucin del
Estreimiento Convulsiones
intervalo QT
Ileo paraltico Psicosis
Onda T ancha
El tratamiento consiste en la rehidratacin seguida de la administracin de frmacos

hipocalcemiantes (bisfosfonatos, otros). Se deben retirar los frmacos que producen
hipercalcemia (diurticos tiazdicos, vitaminas A y D, litio) el tratamiento depende de los
niveles sricos, los cuales deben ser corregidos segn el nivel de albmina con la siguiente
frmula:283, 368
Calcio corregido = calcio medido + [40-albmina srica (g/l) x 0,22]
Se considera hipercalcemia las cifras de calcio corregido superiores a 2,6 mmol/litro (10,4
mg/dl). Los sntomas generalmente se manifiestan solo a partir de 3,0 mmol/litro (12 mg/dl).
Los niveles a partir de 4,0 mmol/litro (16 mg/dl)VII pueden producir la muerte en pocos das
si no se tratan.
Una hipercalcemia asintomtica (calcio <12mg/dL 3mmol/L) no requiere tratamiento inmediato.

Asimismo, si el calcio es de 12 a 14 mg/dL (3 a 3,5mmol/L) si es crnico puede no requerir
tratamiento. Sin embargo, el alza sbita de los niveles puede llevar a cambios marcados en
el sensorio, y un calcio >14mg/dL debe ser tratado aunque fuera asintomtico.368
Hidratacin
Se recomienda la hidratacin, bien por va oral si la situacin clnica del paciente lo permite, Opinin de
expertos
bien por va intravenosa en los casos ms graves. La hidratacin por s sola raramente 4
permite normalizar los niveles de calcio y es necesario monitorizarla para evitar la sobrecarga
de fluidos. La terapia estndar aceptada es de 2-3 l/da, empezando a 200-300cc/h, con
monitorizacin diaria de electrolitos. No hay evidencia de que los diurticos de asa sean
tiles como terapia adjunta a la hidratacin y pueden agravar la hipovolemia y los trastornos
electrolticos, por lo que no se recomienda su uso rutinario;282, 283 estaran indicados solo en
caso de sobrecarga (insuficiencia renal, insuficiencia cardaca).
VII Conversin a mg/dl: dividir entre 0,2495.
158
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos se consideran el tratamiento farmacolgico de eleccin en la hipercalcemia

maligna.283, 284
Una revisin sistemtica132 analiz la eficacia de los bisfosfonatos sobre la morbilidad sea RS de ECA
1+
en el cncer metastsico, incluyendo tambin el efecto sobre la hipercalcemia. Adems
de los beneficios a nivel seo (disminucin de fracturas y necesidad de radioterapia), los
bisfosfonatos redujeron el riesgo de hipercalcemia [OR 0,54 (IC 95%: 0,36-0,81)].
Otra revisin sistemtica evalu la eficacia de los distintos bisfosfonatos, dosis y pautas;
se incluyeron 26 ECA;284 la bsqueda finaliz en junio de 2001. El resultado principal fue
la proporcin de pacientes que alcanzaron la normocalcemia. El cido zoledrnico fue
superior a pamidronato. Los estudios que compararon distintas dosis mostraron que la
eficacia aumenta con la dosis. El tiempo medio requerido para alcanzar la normocalcemia
oscil entre 2-6 das, sin que se observaran diferencias entre los distintos bisfosfonatos o
pautas. La revisin concluye que los bisfosfonatos por va IV son los frmacos de eleccin
en la hipercalcemia aguda, ya que logran la normocalcemia en el 70% de los pacientes y
son bien tolerados. Recomienda el uso de dosis altas de aminobisfosfonatos en especial el
zoledronato 4 mg/15 minutos.369
Corticoides
Se utilizan en tumores hematolgicos o en pacientes con hipervitaminosis D debida a Opinin de

expertos
granulomatosis.282; 283 La pauta recomendada es prednisolona 40-100 mg/da por va oral,283 4
prednisona 20 a 40 mg/d, actuando en 2-5 das.368
La hidratacin es necesaria, aunque por s sola raramente permite normalizar los niveles de
4
calcio, y es necesario monitorizarla para evitar la sobrecarga de fluidos.282, 283
Los bisfosfonatos por infusin IV consiguen la normocalcemia en el 70% de los pacientes

1+ en 2-6 das y son bien tolerados. Las dosis altas de aminobisfosfonatos potentes parecen
ser ms eficaces.284
El zoledronato demostr ser mejor que el pamidronato dentro de los aminofosfonatos

2+
potentes para la hipercalcemia por malignidad.369
159
Recomendaciones
Considerar la posibilidad de hipercalcemia en pacientes con empeoramiento de su estado

general sin una causa clara que lo explique.
El tratamiento de eleccin de la hipercalcemia grave es la hidratacin junto con frmacos
A
hipocalcemiantes.
Los bisfosfonatos por va IV son los frmacos de eleccin en la hipercalcemia aguda; se
A
recomiendan dosis altas de aminobisfosfonatos potentes (como cido zoledrnico).
Los corticoides se pueden utilizar en tumores hematolgicos o en pacientes con
D
hipervitaminosis D debida a granulomatosis.
6.9.2. Compresin medular
Se estima que la compresin medular maligna (CMM) podra afectar al 3%-5% de los pacientes
con cncer y que el 10% de los pacientes con metstasis sea pueden desarrollarla.286 La
tendencia a producir metstasis sea y CMM depende del tipo de tumor. El ms frecuente es
el mieloma, seguido del cncer de prstata, mama y pulmn. La localizacin ms frecuente
es en trax (7%), lumbosacra (20%) y cervical (10%).286
La CMM se produce por la invasin tumoral del canal medular (compresin medular externa).
Lo habitual es que la compresin medular sea anterior por destruccin del hueso cortical del
cuerpo vertebral. Raramente, la compresin puede ser interna por metstasis intramedulares
La supervivencia media tras el diagnstico de CMM es de seis meses.287
La CMM se considera una urgencia mdica, por lo que resulta esencial sospecharla ante
pacientes con dolor de espalda y debilidad en extremidades inferiores. Los trastornos de la
funcin de esfnteres y de la sensibilidad aparecen en fases ms avanzadas.286 Los retrasos
diagnsticos se relacionan con la falta de reconocimiento de los sntomas neurolgicos
iniciales.288
Adems del tipo de tumor, la dificultad para caminar, el enlentecimiento de los reflejos
tendinosos, la presencia de fracturas seas radiolgicas, las metstasis seas, la duracin
superior a un ao de estas y la edad, <50 aos, son factores de riesgo independientes de
CMM.289 En los pacientes con neoplasias de prstata, la extensin tumoral, la extensin de
la metstasis sea y la duracin de la terapia hormonal tambin se asocian con mayor riesgo
de CMM.288
El pronstico del tratamiento depende de la funcin neurolgica previa, sobre todo de la

motora.288
160
La sospecha diagnstica precisa confirmarse mediante la realizacin de una resonancia

magntica,288 si se piensa que puede haber inestabilidad espinal hay que transportar como
lesin de columna.372
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, prevenir las complicaciones y preservar la funcin
neurolgica mediante las tcnicas disponibles, teniendo en cuenta la situacin individual del
paciente, sus preferencias y esperanza de vida.
RS de
distintos
Los tratamientos utilizados hasta ahora han sido los corticoides, la radioterapia y la ciruga. tipos de
estudio
1+/2+/3
El tratamiento de la CMM se ha evaluado en dos revisiones recientes. En la primera de ellas
se evaluaron todos los tratamientos, as como aspectos relacionados con el diagnstico y
pronstico de la CMM.288 La segunda revisin evalu el papel de la radioterapia y la ciruga
mediante un metaanlisisis de estudios prospectivos y retrospectivos sin grupo control.290
Finalmente, un ECA291 no enmascarado, citado en una de las revisiones,288 compara la ECA

1+
combinacin de ciruga con radioterapia frente a solo radioterapia.
La revisin de Loblaw incluy dos ECA, un ensayo en fase II y estudios de casos control
RS de
sobre el uso de corticoides. Dexametasona, combinada con radioterapia, utilizada en bolos distintos
iniciales de 100 mg se mostr ms efectiva que dosis inferiores, pero present un aumento tipos de
estudio
significativo de efectos secundarios graves. Faltan estudios para definir la dosis ptima de 1+/2+
dexametasona en compresin medular.371
La variable de resultado elegida para evaluar la respuesta del tratamiento fue la capacidad
de marcha autnoma de los pacientes tras el tratamiento. La radioterapia obtuvo una tasa de
respuesta del 64%; la ciruga, del 85%.290
La ciruga present una tasa de mortalidad de hasta el 13% en el mes siguiente y hasta un
54% en los pacientes que presentaron morbilidad relacionada con la ciruga.
Un ECA291 compar la eficacia de la ciruga seguida de radioterapia frente a la radioterapia ECA

1+
aislada en 101 pacientes con CMM confirmada, en una sola rea vertebral y con al menos un
signo neurolgico presente. Ambos grupos recibieron adems corticoides. Fueron criterios
de exclusin los siguientes: algunos tumores radiosensibles (leucemias, linfomas, mielomas),
paraparesia, metstasis cerebrales, CMM o radioterapia previa, y supervivencia esperada
menor de tres meses.
La supervivencia fue mayor en el grupo quirrgico, con una mayor capacidad para deambular,
84% frente a 57%, [NNT de 4 (IC 95%: 3 a 11)] y durante ms tiempo, con menor necesidad
de corticoides y opioides.
161
El tratamiento quirrgico precisa una cuidadosa seleccin de los pacientes. En funcin de las
caractersticas de los pacientes y la forma de presentacin de la CMM, algunos autores han
elaborado unos criterios que deben considerarse al tomar la decisin sobre el tratamiento
ms conveniente286 (ver tabla 29).
Tabla 29. Criterios para la eleccin de radioterapia o ciruga en la CMM
Ciruga Radioterapia
Compresin medular por metstasis de
origen desconocido
Persistencia de sntomas a pesar de la Tumor radiosensible
radioterapia Lesiones metastsicas en mltiples niveles
Tumor resistente a la radioterapia Contraindicacin de la ciruga
Inestabilidad de la columna Eleccin del paciente
Compresin cervical
Metstasis en una nica zona
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona (100 mg IV en bolos), asociados a la

2+
radioterapia, aumentan la tasa de respuesta al tratamiento.288
En pacientes seleccionados, la radioterapia y la ciruga obtienen tasas de respuesta del

2+
64% y el 85%, respectivamente.290
La ciruga combinada con la radioterapia mejora la supervivencia, la capacidad y el tiempo
1+
de deambulacin291 en comparacin con la radioterapia sola.
Recomendaciones
D Ante la sospecha clnica de CMM debe solicitarse una RMN para confirmar el diagnstico.
La sospecha de CMM requiere la derivacin urgente del paciente para realizar un estudio

y tratamiento apropiados.
Ante un paciente con CMM se debe realizar una valoracin individual que incluya nivel y
nmero de compresiones espinales, tipo de tumor y extensin, pronstico vital y funcional,
D
grado de afectacin neurolgica, preferencias del paciente y disponibilidad de tratamiento
con radioterapia y ciruga.
C El tratamiento debe llevarse a cabo lo antes posible.
162
Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, tanto en el tratamiento con radioterapia

B
como con ciruga.
La radioterapia como nico tratamiento es preferible en caso de contraindicacin a la
D ciruga, tumores radiosensibles, paraplejia establecida, compresiones a varios niveles,
fracaso de la ciruga o deseo del paciente.
La ciruga combinada con la radioterapia es el tratamiento de eleccin en pacientes
B
seleccionados con pronstico vital superior a tres meses.
6.9.3. Crisis convulsivas
Una convulsin es un episodio de contracciones musculares involuntarias generalizadas. El

estatus epilptico se define como una crisis que dura ms de 30 minutos o la sucesin de
dos o ms crisis sin recuperar completamente la conciencia. Sin embargo, se debe tratar
activamente una crisis a partir de cinco minutos de duracin.292, 293
Las convulsiones no son infrecuentes en CP, sobre todo en pacientes con neoplasias
cerebrales, ya que en un tercio de ellos es el primer sntoma que lleva al diagnstico y la
mitad de ellos lo sufre a lo largo de su enfermedad.294
Las convulsiones tambin pueden deberse a enfermedades no oncolgicas susceptibles

de atencin en CP: infecciones, sida, complicaciones cerebrovasculares, trastornos
paraneoplsicos, trastornos metablicos o efectos txicos de los frmacos.294, 375
A su vez, en los pacientes oncolgicos pueden deberse a diversos factores:
Tumores cerebrales primarios y metstasis cerebrales (aunque estas originan convulsiones

con menos frecuencia que los tumores cerebrales primarios) especialmente de cncer de
pulmn y melanoma.
Quimioterapia: especialmente si es a dosis altas o en insuficiencia heptica o renal,
siendo uno de los factores limitantes de la dosis de quimioterapia.
Trastornos metablicos, muchas veces inducidos por frmacos (hiponatremia por
ciclofosfamida, hipocalcemia por bisfosfonatos, hipomagnesemia por cisplatino).
Sndromes paraneoplsicos.
Complicaciones cerebrovasculares (trombosis de senos venosos, hemorragias
cerebrales).
Infecciones del SNC (herpticas, sobre todo).
Radioterapia craneal (encefalopata aguda por radiacin y necrosis diferida).295, 376
Las evidencias existentes en torno al diagnstico y tratamiento de las crisis convulsivas en

pacientes sometidos a CP son muy escasas, por lo que se deben extrapolar de la poblacin
general o de pacientes con tumor cerebral.294
163
El primer paso en el diagnstico de una convulsin es su reconocimiento como tal, debe

distinguirse de otros tipos de contracciones musculares involuntarias episdicas como el
mioclonus (p.ej. inducido por opioides), hipercinesias (p. ej. inducidas por haloperidol u
ortopramidas) o patrones de movimientos relacionados con una elevacin terminal de la
presin intracraneal.294, 374
Para ello es fundamental obtener una descripcin minuciosa del episodio. Este paso es
prcticamente simultneo a la toma de decisiones de tratamiento.
El diagnstico etiolgico despus de una crisis exige una anamnesis, exploracin fsica Opinin de
expertos
y exploraciones complementarias (exmenes de sangre, EEG, estudios de imagen) cuya 4
realizacin se debe individualizar en funcin del estado del paciente y de sus preferencias.
El tratamiento de una crisis convulsiva en un paciente paliativo es igual que en otro paciente
cualquiera. En la mayora de los casos, una crisis epilptica se resuelve espontneamente en
segundos o minutos. Sin embargo, si se prolonga, precisar atencin urgente.
Ante una crisis convulsiva de comienzo reciente, el objetivo es minimizar la posibilidad de

lesiones. Para ello, los allegados del paciente deben ser educados acerca de cmo actuar.
Si las convulsiones duran ms de cinco minutos o se suceden una tras otra sin recuperar Opinin de
expertos
el conocimiento durante ese tiempo, estamos ante un estatus epilptico: una emergencia 4
mdica. Dependiendo de la situacin clnica del paciente, puede utilizarse en primer lugar
diazepam IV.296 La va IM no debe utilizarse debido a su absorcin irregular. El diazepam
tambin permite la administracin rectal. En este caso, se recomienda que cualquier persona
cercana al paciente le administre diazepam 5 a 10 mg por dicha va.297, 298 Midazolam es
una alternativa y cuenta con la ventaja de su administracin por va subcutnea. En el caso
de convulsiones en la fase de agona, estas dos opciones (diazepam rectal y midazolam
subcutneo) son especialmente tiles.299
Si las convulsiones persisten, se debe proceder a la derivacin del paciente al hospital con
carcter urgente.
No se recomienda el tratamiento preventivo con anticonvulsivantes a pacientes con tumor RS de ECA

1+
cerebral que an no han sufrido ninguna crisis.300
En el caso de convulsiones de repeticin por neoplasias cerebrales primarias o metastsicas

est indicada la profilaxis, que debe realizarse en lo posible con un solo frmaco para evitar
efectos adversos (astenia, somnolencia y alteraciones cognitivas).295
La eleccin de un frmaco tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta Opinin de
expertos
el tipo de crisis, los efectos secundarios y las posibles interacciones con otros tratamientos 4
164
(quimioterapia, corticoides, etc.). El uso de corticoides puede obligar a monitorizar los niveles
sanguneos de muchos antiepilpticos.301
En el anexo 4, se presentan los antiepilpticos ms utilizados en la profilaxis secundaria

anticonvulsivante.
Diazepam intravenoso o va rectal y midazolam subcutneo son eficaces en las crisis

1+/4
convulsivas.297-300
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevencin primaria de convulsiones en los

1+
pacientes con neoplasias cerebrales.300
Recomendaciones
El manejo inicial de un paciente con crisis convulsivas en CP debe incluir la identificacin

D y tratamiento de posibles causas desencadenantes e instrucciones a los cuidadores del
paciente, incluida la posibilidad de administracin de medicacin anticonvulsivante.
El estatus epilptico es una emergencia mdica que requiere una derivacin urgente
D
hospitalaria.
El tratamiento inicial de la crisis convulsiva es diazepam IV o rectal. La opcin alternativa
D
es midazolam subcutneo.
En caso de precisarse tratamiento para prevenir nuevas crisis, la eleccin del tratamiento
tiene que realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta los tipos de crisis; la
D
experiencia de uso; los efectos secundarios; y la posibilidad de interacciones farmacolgicas,
incluida la quimioterapia.
6.9.4. Hemorragia
El 6%-10% de los pacientes con cncer avanzado tienen episodios de sangrado clnicamente Opinin de
expertos
significativo, que puede manifestarse de maneras diversas: hematemesis, melena, 4
hemoptisis, hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o lcera cutnea sangrante, entre otras.
Cualquier tipo de sangrado visible y persistente puede ser angustioso para el paciente, su
familia y el equipo sanitario que le atiende. Es importante identificar a los pacientes con
riesgo hemorrgico elevado (ver tabla 30), especialmente aquellos con posibilidad de sufrir
un sangrado masivo, como los pacientes con cncer de cabeza y cuello, y los que tienen una
mala situacin funcional o mal pronstico previo.302-304
165
Tabla 30. Pacientes con riesgo hemorrgico
Trombocitopenia grave
Carcinoma extenso de cabeza y cuello
Carcinoma extenso de pulmn de localizacin central
Leucemia aguda o crnica refractaria
Mielodisplasia
Hepatopata grave
Sndrome mieloproliferativo
Cncer de pulmn
Cncer de recto recidivado
Hepatocarcinoma
Tumores metastsicos (coriocarcinoma, melanoma, carcinoma de clulas renales)
Pacientes con cncer avanzado que toman anticoagulantes orales
Pacientes con trasplante de mdula sea y enfermedad de injerto contra husped
Tratamiento con altas dosis de radioterapia
Coagulacin intravascular diseminada
Metstasis hepticas
La hemorragia puede ser debida a una causa anatmica local, como el dao vascular
producido por la invasin tumoral, o ser consecuencia de un proceso sistmico, como la
infiltracin de la mdula sea, la accin de ciertos frmacos o la insuficiencia heptica302, 304
(ver tabla 31).
Tabla 31. Fisiopatologa del sangrado en los pacientes oncolgicos
Factores anatmicos
Invasin tumoral local
Factores sistmicos
Infiltracin tumoral de la mdula sea (neoplasias hematolgicas)
Supresin de la mdula sea (quimioterapia y radioterapia)
Coagulacin intravascular diseminada
Insuficiencia heptica
Medicacin (anticoagulantes, AINE, etc.)
Enfermedades concomitantes (cirrosis heptica, enfermedad de Von Willebrand, etc.)
El tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende de diversos factores,

como la posibilidad de reversin o control de la causa del sangrado, la existencia de episodios
previos y su respuesta al tratamiento recibido, la situacin clnica actual y el pronstico vital
del paciente, adems de sus valores y preferencias.303
166
No se han identificado estudios de intervencin sobre este problema, por lo que las
recomendaciones se apoyan en las preferencias particulares del clnico y en los recursos
disponibles.302-304
En la tabla 32, se muestran las medidas teraputicas generales y especficas. Algunas de

ellas requieren la derivacin del paciente a atencin especializada.302-304
La GPC propone una serie de medidas aplicables en los casos en que el paciente es atendido
en su domicilio.
Tabla 32. Tratamiento de la hemorragia en cuidados paliativos
Medidas generales
Identificar a los pacientes con riesgo hemorrgico
Mantener una buena comunicacin con los pacientes y sus cuidadores
Establecer medidas de soporte en caso de sangrado masivo
Medidas especficas
Locales
Vendajes compresivos
Taponamientos (nasales, vaginales)377
Agentes hemostsicos
Agentes vasoconstrictores (epinefrina, prostaglandinas, otros)
Tcnicas especiales
Radioterapia
Ciruga (ligadura de vasos sanguneos)
Intervenciones endoscpicas
Radiologa intervencionista (embolizacin)
Sistmicas
Vitamina K
Agentes antifibrinolticos (cido tranexmico)
Transfusiones de plaquetas y otros productos hemoderivados

No existen estudios de intervencin sobre las medidas aplicables en los pacientes

4 con hemorragia en FFV, por lo que las recomendaciones se realizan sobre la base
de consensos y revisiones narrativas.302-304
167
Recomendaciones
Se debe advertir y preparar a los cuidadores de los pacientes de riesgo sobre la

D
posibilidad de un sangrado masivo.
Es necesario ofrecer disponibilidad de atencin urgente con la mayor cobertura horaria

D
posible, incluido un telfono de contacto directo en caso de sangrado masivo.
Se recomienda, en los pacientes de riesgo, la elaboracin de un plan de accin con
instrucciones a los cuidadores, incluidas las siguientes:
a) Disponer en la cabecera del paciente una lavacara y toallas de color oscuro para
comprimir el punto de hemorragia y absorber y disimular la sangre.
D b) Colocar al paciente en decbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para
prevenir el ahogamiento.
c) Preparar una jeringa con midazolam para realizar una sedacin de emergencia con
5-10 mg administrados por va parenteral, preferiblemente subcutnea se facilitar
el procedimiento si se deja insertada previamente una mariposa o un catln SC, que
podra repetirse en caso necesario.
168
7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV

Cmo se identifican las necesidades psicosociales de la persona en FFV?
Cul es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales?
Cmo se identifican las necesidades espirituales?
Cmo influyen las necesidades espirituales en la evolucin de las personas en FFV?
Cul es la estrategia ms adecuada para atender las necesidades espirituales de las
personas en FFV?
7.1. Apoyo psicosocial
7.1.1. Necesidades psicosociales
Enfrentarse a una enfermedad amenazante para la vida ocasiona una serie de necesidades
psicosociales en los pacientes al margen de trastornos psiquitricos, como la ansiedad,
la depresin, el abuso de sustancias, etc. Es necesario realizar una evaluacin de la realidad
del paciente, focalizar necesidades prioritarias, plantear objetivos de intervencin, establecer
factores de riesgo, contener la problemtica emocional del paciente, potenciar el trabajo en
red de los empleados de la salud.382 Las personas utilizan distintos recursos para responder
al sufrimiento psicolgico, que incluyen sus propios recursos de afrontamiento y el apoyo
emocional de sus familiares y allegados. Sin embargo, en ocasiones, el nivel y naturaleza del
sufrimiento es tal que pueden beneficiarse de un apoyo profesional.12
La revisin de Block305 trata este tema, aunque precisa que no hay mucha investigacin en RS de
distintos
la FFV y que a menudo las conclusiones se derivan de investigaciones en pacientes con tipos de
cncer, sida, o adultos mayores. estudios
1+/2+/3/Q
Recomiendan una evaluacin de los aspectos psicosociales que considere los siguientes
campos:
Aspectos relativos al momento vital
Segn el momento de la vida y las circunstancias, cambiar mucho la respuesta a la

enfermedad. Hay que considerar si tiene hijos pequeos, si se truncan las expectativas de
futuro precozmente, etc.
Significado e impacto de la enfermedad
Cada enfermedad tiene un significado especial para cada paciente (cncer, cardiopata,
sida).
169
Encontrar sentido a la vida en esos momentos se correlaciona negativamente con

depresin y est asociado a la capacidad de tolerar los sntomas y a la satisfaccin con la
propia calidad de vida.
Estilo de afrontamiento
Constituido por las estrategias que se utilizan para resolver problemas. Incluye la
negacin, evitacin, espritu luchador, etc. Muchas veces un mismo paciente utiliza varias
estrategias: afrontar lo que se siente capaz de asumir y evitar aquello que le abruma. La
negacin extrema es sntoma de depresin.
Impacto en la percepcin de uno mismo
Hay mltiples constructos para el trmino dignidad, desde la autonoma y capacidad de

decisin al mantenimiento de la imagen corporal, higiene o continuidad en las relaciones.
Relaciones
La preocupacin por los miembros de la familia suele ser un aspecto esencial en los
pacientes en FFV. Segn un estudio mencionado en la revisin, entre el 92% y el 97%
consideran este aspecto importante o muy importante.
Fuentes de estrs
Pueden ser econmicas, de trabajo, legales, etc.
Recursos espirituales
Circunstancias econmicas
La enfermedad puede tener un impacto econmico muy grande en el paciente y su familia.
Relacin mdico-paciente
El paciente debe sentirse seguro, saber que sus necesidades van a ser atendidas.
7.1.2. Intervenciones psicosociales
Existen distintas revisiones sistemticas sobre la efectividad de la psicoterapia, la mayora RS de

distintos
realizadas en pacientes con cncer. La revisin sistemtica de Newell,306 realizada sobre tipos de
pacientes con cncer en distintos estadios, incluy 150 estudios. A diferencia de otras estudios
1+/2+
170
RS previas, realiz una evaluacin exhaustiva de la calidad de los estudios individuales y

describi los resultados en funcin del objetivo al que iba dirigida la terapia (efecto global,
estrs o sufrimiento, funcionalidad y calidad de vida, afrontamiento, etc.) y del tipo de terapia.
Como limitaciones, hay que citar que solo se incluyeron estudios en ingls y la baja calidad
de los estudios. De las intervenciones estudiadas, la terapia grupal, la educacin, el consejo
estructurado o no estructurado y la terapia cognitiva-conductual parecen ser las que ofrecen
resultados ms consistentes a medio y largo plazo. Los beneficios observados se centran
fundamentalmente en aspectos psicosociales (resultados como la adaptacin a la nueva
situacin, depresin, ansiedad, etc.). Distintos pacientes con distintos tipos o estadios de la
enfermedad pueden tener necesidades diferentes. Existe evidencia de que las intervenciones
individualizadas, como las proporcionadas por personal de enfermera especializado o por
un equipo multidisciplinarios, son eficaces. El beneficio de la psicoterapia sobre los aspectos
fsicos o sobre la supervivencia es ms incierto.
Posteriormente, la revisin de Uitterhoeve307 evalu 10 ensayos clnicos que incluan 13 RS de ECA

1+
intervenciones con distinto contenido; la mayora utilizaron tcnicas conductuales (relajacin,
etc.), grupos de apoyo, asesoramiento psicolgico o combinaciones de varias intervenciones,
en pacientes con cncer avanzado. La mayora de las intervenciones se realizaron por
psiclogos psicoterapeutas o personal de enfermera entrenado especficamente. Todos
los estudios procedan del medio anglosajn. La heterogeneidad no permiti realizar
metaanlisis. De los estudios, tres fueron en pacientes en fase claramente avanzada, dos de
ellos con cncer de pulmn.
Segn los resultados generales de la revisin, el mayor beneficio se observa en la disminucin

de la tristeza y la depresin, y tambin se observa una mejora en los mecanismos de
afrontamiento. No se aclara qu tipo de intervencin es ms eficaz, quin es el profesional
idneo para llevarla a cabo ni si es mejor una intervencin de carcter individual o en grupo.
Si bien los artculos citados hacen referencia a intervenciones psicosociales, se centran RS de

distintos
ms en aspectos psicolgicos. Una RS308 busc estudios acerca de la comunicacin de tipos de
informacin sobre adultos mayores entre servicios sanitarios (fundamentalmente personal estudios
1+/2+/3/Q
de enfermera) y sociales. Los resultados muestran falta de evidencia en esta rea. Los
mecanismos de informacin fueron inadecuados (produciendo retraso e insatisfaccin entre
pacientes y profesionales), y se basaban fundamentalmente en la comunicacin informal entre
profesionales. La estrategia ms adecuada fue la comunicacin de informacin mediante
trabajadores de enlace, que proporcionan un punto de contacto entre el nivel hospitalario
y comunitario, aunque esta opcin tampoco est exenta de problemas. La ausencia de
objetivos comunes entre los diferentes profesionales de los distintos mbitos de atencin o el
desconocimiento mutuo de los roles profesionales son algunos de ellos.
171
La gua NICE hace las siguientes recomendaciones en este campo:12

Se debe evaluar el bienestar psicolgico del paciente.
Todos los profesionales responsables del cuidado del paciente deben ofrecer soporte
emocional bsico.
Si es preciso, debe derivarse al paciente a atencin especializada.
El personal debe recibir formacin y supervisin.
La gua australiana para aspectos psicosociales en adultos con cncer ofrece las siguientes
conclusiones:
Las sesiones de educacin pueden mejorar la adaptacin y el conocimiento, y aumentar
la autoimagen positiva.
Las intervenciones psicolgicas estn asociadas con mejoras en calidad de vida, estado
de nimo, afrontamiento, sensacin de control y adaptacin fsica y funcional.
La comunicacin abierta y la expresin de sentimientos promueven la adaptacin.
Uno de los aspectos asociados con una buena muerte es la vida social del paciente en FFV.
En resumen, puede decirse que es necesario hacer una evaluacin que contemple los diferentes
aspectos psicosociales y parece que las intervenciones conductuales o de asesoramiento
pueden mejorar la calidad de vida, la capacidad de afrontamiento y la depresin; pero hay
menos datos para precisar qu tipo de intervencin es ms eficaz. Las intervenciones exigen
disponer de profesionales con la preparacin adecuada para llevarlas a cabo.
La evaluacin psicosocial del paciente en CP incluye los siguientes campos:

aspectos relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de
3
afrontamiento, impacto en la percepcin de uno mismo, relaciones, fuentes de estrs,
recursos espirituales, circunstancias econmicas, relacin mdico-paciente.305
En pacientes con cncer avanzado, las intervenciones psicosociales producen
1+ efectos beneficiosos, como la disminucin de la tristeza y la depresin, y mejoran los
mecanismos de afrontamiento.307
En pacientes con cncer en distintos estadios de evolucin, la psicoterapia mejora
fundamentalmente aspectos psicosociales, tales como la adaptacin a la nueva
situacin, depresin, ansiedad, etc. El beneficio sobre los aspectos fsicos o sobre la
supervivencia es ms incierto. De las intervenciones estudiadas, la terapia grupal, la
1+/2+ educacin, el consejo estructurado o no estructurado, y la terapia cognitivo-conductual
parecen ser las que ofrecen resultados ms consistentes a medio y largo plazo. Las
intervenciones individualizadas, como las proporcionadas por personal de enfermera
especializado o por un equipo interdisciplinar, son eficaces. Distintos pacientes con
distintos tipos o estadios de la enfermedad pueden tener necesidades diferentes.306
172
Hay menos datos para precisar qu tipo de intervencin es ms eficaz, cul debe
1+ ser su duracin e intensidad o quin es el profesional ms apropiado para llevarla a
cabo.306, 307
Los mecanismos de transferencia de informacin entre trabajadores sanitarios y
sociales son inadecuados. El mtodo ms eficaz podra ser el de informadores de
1+/2+/3/Q
enlace. Existe inadecuada evidencia sobre cules seran el perfil profesional y el
mbito (hospitalario o comunitario) ms adecuados.308
Recomendaciones
Debe valorarse de forma regular el bienestar psicosocial de los pacientes con

B
enfermedades amenazantes para la vida.
La evaluacin psicosocial del paciente en CP debera incluir los siguientes campos:
aspectos relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de
afrontamiento, impacto en la percepcin de uno mismo, relaciones (tipo de familia,
D
amigos, etc.), fuentes de estrs (dificultades econmicas, problemas familiares, etc.),
recursos espirituales, circunstancias econmicas, relacin mdico-paciente, red de
recursos sociales (centros sociosanitarios, trabajadores sociales, etc.).
Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes en CP deberan ofrecerles un
B
soporte emocional bsico.
Los pacientes con niveles significativos de sufrimiento psicolgico deberan ser
D
derivados para recibir apoyo psicolgico especializado.
Se debera promover la formacin de los profesionales sanitarios en tcnicas de
D
apoyo psicosocial.
El aumento de la concienciacin y el establecimiento de unos objetivos comunes son
el primer paso para establecer puentes entre trabajadores sanitarios y sociales de
C
los mbitos hospitalario y comunitario. Es necesario fortalecer las redes de apoyo y
potenciar el trabajo en red de los trabajadores de la salud.
7.2. Apoyo espiritual
7.2.1. Introduccin
Todas las guas de CP mencionan la espiritualidad como un aspecto importante que

considerar en los pacientes en la FFV; adems est presente en la propia definicin de
CP. La espiritualidad es un tema que presenta algunas peculiaridades que hacen imposible
abordarlo de la misma manera que parcelas ms concretas, como el manejo de sntomas.
En primer lugar, es necesario definir qu entendemos por espiritualidad y en qu se diferencia

de otros aspectos psicolgicos.
173
La revisin sistemtica de Block305 se centr en los aspectos psicolgicos de los cuidados en

la FFV, como son los diferentes estilos de afrontamiento, las fuentes de estrs, las relaciones
personales, etc. Algunos autores305 hablan de bienestar psicoespiritual, y lo definen como una
experiencia subjetiva que incorpora salud emocional y preocupaciones acerca del sentido de
la vida; pero, como apuntan otros autores, no resulta relevante que los profesionales sanitarios
crean o no que existe diferencia entre cuerpo, mente y espritu para ofrecer unos buenos CP
centrados en el paciente. Las necesidades que se llaman espirituales pueden deducirse de
las conductas o ser explicitadas por el paciente, y pueden distinguirse de aspectos tales
como los estados de nimo o los problemas econmicos, de relaciones personales, etc.
De acuerdo a la definicin de espiritualidad que utiliza Holloway,309 se trata de una dimensin

que rene actitudes, creencias, sentimientos y prcticas que van ms all de lo estrictamente
racional y material.
La espiritualidad podra ser reconocida como esa dimensin del ser humano que le permite
sentirse como una unidad, un proyecto unitario de vida. Tambin el ateo y el agnstico pueden
tener y poseer una propia espiritualidad porque tambin ellos perciben el sentido unitario de
su realidad corprea y la traducen en una vida, en aspiraciones, ideales, valores propios.
Entonces la espiritualidad es el eje alrededor del cual gira toda la vida de una persona, es
el centro integrador interior de todas las dimensiones externas de la persona. Podramos
afirmar tambin que la asistencia espiritual constituye un elemento integrador de la accin
mdica, psicolgica y de la accin social.378
Partiendo de esa idea de espiritualidad no forzosamente vinculada a la religin, debe

considerarse imprescindible la valoracin de esta necesidad en cualquier paciente.
7.2.2. Valoracin de las necesidades espirituales
Se han desarrollado diferentes instrumentos, como escalas o cuestionarios, con este fin, Opinin de
expertos
tales como el System of Belief Inventory (SBI),10 o el RCOPE.310 La Gua ICSI11 para CP 4
propone un acrnimo, SPIRIT, para reconocer las necesidades espirituales, reconocimiento
que debe incluir: sistema de creencias espirituales, espiritualidad personal, integracin en
una comunidad espiritual, rituales, restricciones, implicaciones para el cuidado mdico y
planificacin de ltimas disposiciones.
Estas son algunas de las necesidades que hay que escuchar:379

1. Las necesidades fisiolgicas. Son las necesidades ms radicales las que hay que dar
importancia; por ejemplo la necesidad de calmar el dolor o la necesidad de dormir. El
aproche espiritual no puede desconocer en primer lugar a estas necesidades, educando
la actitud de la escucha, para evitar imponer la propia presencia en momentos no
oportunos.
174
2. La necesidad de seguridad. Esta se presenta cuando la precedente ha sido satisfecha

de manera satisfactoria. El sentimiento que caracteriza este momento es la angustia. Es
til asegurar una presencia constante aunque no continuada donde la terapia ms eficaz
sea la escucha activa y paciente.
3. La necesidad de pertenencia. Es viva en el enfermo la necesidad de sentirse amado, de
no sentirse excluido del grupo familiar o social. Acompaarle de manera adecuada es
permitirle expresar tambin los sentimientos difciles (odio, rabia, miedo) sin cargarle un
sentimiento de culpa.
4. La necesidad de consideracin y de estima. El enfermo es particularmente sensible a
todas las fugas frente a su drama y a los interrogantes sobre la muerte. A pesar de la
decadencia fsica, desea ser amado y reconocido en la fase del vivir-morir, satisfacer
la necesidad de sentirse comprendido y aceptado por lo que es. Evadir el drama y las
preguntas incmodas significa huir tambin de una verdadera comunin con l, significa
dejarle solo con su angustia frente a lo desconocido, con su duda y su desesperacin.
Respetar al enfermo en su individualidad adecuadamente como sujeto, hacerlo partcipe
de la fase curativa, significa consideracin y aumento de la estima y confianza en s
mismo.
5. La necesidad del contacto corporal. No se expresa con palabras, pero es muy evidente.
La enfermedad lleva consigo vergenza, incomodidad, frustracin: el ser tocado con
amor y delicadeza ayuda al enfermo a sentirse aceptado, considerado y amado a pesar
de los cambios.
6. La necesidad de silencio y soledad. Es muy sentida por el enfermo terminal. En algunos
momentos, desea quedarse solo para escucharse o para pensar en la propia vida y en
la muerte. El camino es intenso porque es el encuentro con preguntas de sentido que
esperan respuestas.
7. La necesidad de volver a encontrar significado. Para el enfermo en fase terminal es
muy importante conocer el significado de lo que est aconteciendo en l. El dolor sin
significado es igual a desesperacin. Se vuelve fuente de significado lo que por l vale
y cuenta. He aqu entonces que la posibilidad de un acompaamiento espiritual positivo
parte en el establecer relaciones significativas y profundas. Llenar la propia vida de
significado implica tambin dar un significado a la propia muerte.
8. La necesidad de reconciliacin est ligada a la necesidad de ser recordado. A
menudo, el enfermo terminal necesita reconciliarse con la propia vida, con los otros,
con el mundo, con Dios. En el corazn de la fase final de la vida, la mirada al pasado
presenta la complejidad de las experiencias vividas, a veces en forma contradictoria,
experiencias entretejidas de victorias y de derrotas, de luces y de tinieblas. Frente a estas
experiencias, el enfermo fcilmente nutre sentimientos de culpabilidad, a los cuales se
aade luego la incapacidad de aceptarse, de hacer paz con el pasado, y de reconocer
lo positivo de la vida. Un aproche apropiado de reconciliacin, que el creyente catlico
encuentra en el sacramento su cumbre, puede ayudar al enfermo a mirar el pasado con
una mirada de serena aceptacin. La paz que l logra se traduce ms fcilmente en
gestos de reconciliacin con los familiares, con los amigos o con el equipo de salud. El
175
enfermo quiere escribir testamento, quiere ver y hablar con las personas que durante su
existencia han sido significativas para l, declarar sus ltimas voluntades para el funeral
y la sepultura, expresar su dolor y pedir disculpas por los errores. Son los momentos ms
intensos y ms importantes para el moribundo que pide ser escuchado y que no se le
niegue su prxima separacin. Claro est que el entusiasmo o la buena voluntad no son
suficientes para garantizar el suceso de este acompaamiento.
Enfermeras, mdicos, psiclogos, sacerdotes, por ms que conozcan bien el sufrimiento
humano, no estn nunca preparados suficientemente para encontrarlo, escucharlo y
curarlo. Instrumento importante para todos es la formacin permanente que tiene como
objetivo asegurar una presencia ms calificada cerca del enfermo. La eficacia del aproche
no depende de la repeticin de frmulas o gestos impersonales. El acompaamiento de
estos enfermos requiere de creatividad e innovacin, una meta que se puede lograr a
travs de cursos de formacin y lecturas.
9. La necesidad de despedirse de manera adecuada de las personas, del mundo, de la
vida.380
10. La necesidad de sentirse acompaado hasta la muerte. El hombre, en este momento,
se choca con su propia fragilidad y la exigencia de dar un significado al nacer, al sufrir,
al morir, y a la existencia del ms all. Siente el deseo de reflexionar sobre el pasado y
sobre el futuro y de hacer un balance de la propia vida. La escucha atenta es el primer
paso para permitir al otro expresar su humanidad e instaurar una relacin de confianza
con quien est cerca de l. El objetivo no es dar respuestas prefabricadas sobre el
sentido de la vida, ms bien permitir que cada persona encuentre dentro de s un sentido
al propio vivir y al morir.
Bays y Borrs aconsejan establecer un instrumento sencillo de cribado y tener en cuenta

que los pacientes prefieren conversar a rellenar cuestionarios.311 El instrumento adecuado es
la tcnica bsica de comunicacin: preguntas abiertas, escucha activa, silencios y contacto
fsico.
Algunos autores han propuesto cuatro cuestiones que los equipos que atienden a pacientes
en CP podan plantearse para explorar las necesidades espirituales en este contexto:312
Cul es tu fe o cules son tus creencias?

Qu papel juegan en el cuidado de tu salud?
Formas parte de un grupo espiritual o religioso?
Cmo podran manejarse estas cuestiones por el equipo que atiende al paciente?
En cualquier caso, no existe unanimidad respecto a la conveniencia de utilizar instrumentos

y menos todava acerca de cul sera el indicado.
Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad. En su artculo,

Holloway309 trata de encontrar un marco transcultural que permita a los profesionales
176
sanitarios trabajar en CP con independencia del contexto cultural. Establece una tipologa de
formas de entender la muerte (como una luz, como un misterio, como la oscuridad, etc.) que
al final se pueden resumir en tres grupos: visin positiva, negativa y dialctica. Concluye que
hay mucho ms en comn frente a la muerte que lo que nos separa, y que las diferencias
no justifican la falta de atencin a estos aspectos en personas que pertenecen a grupos
culturales distintos del nuestro.
7.2.3. Influencia de los aspectos espirituales en la evolucin de los

pacientes
RS de
La revisin de Puchalski313 consider solo cinco revistas de CP de EEUU entre 1994 y distintos
tipos de
1998, y concluy que se necesita ms investigacin y que no existen estndares de cuidado estudios
espiritual o de buena atencin en este campo. 2+/3
La revisin de Lin y Bauer314 estudi el papel del estado psicoespiritual en pacientes con
cncer avanzado, evaluando estudios cuasi experimentales y descriptivos (tanto cuantitativos
como cualitativos). Sus principales hallazgos fueron los siguientes:
Sentido de la fe
Todos los estudios que hablan de fe se refieren a su aspecto religioso, mostrando que la fe
otorga fuerza, se asocia a actitudes positivas con relacin al diagnstico y a la calidad de vida
y sirve de apoyo a los individuos con cncer terminal.
Empoderamiento y confianza
Este apartado incluye ausencia de problemas econmicos, sentido de autonoma y control,

alegra y paz interior, ganas de vivir y cumplimiento del proyecto vital. Estos aspectos estn
relacionados con aumento del bienestar psicoespiritual, una vida con significado, con la
calidad de vida y con una buena muerte.
Vivir con sentido y esperanza
Los enfermos capaces de encontrar sentido a la vida y de tener esperanza tienen mayor
bienestar psicoespiritual, mejor calidad de vida y menor sufrimiento psicolgico.
A esto contribuyen varios factores: buenas relaciones personales y capacidad para mantener
un sentido de normalidad en la vida cotidiana.
Los autores concluyen que estos aspectos aparecen repetidamente en diversos estudios,
pero resaltan la necesidad de ms investigacin en este campo. La mayora de las
177
investigaciones se han hecho en poblacin estadounidense blanca, y otras culturas pueden

arrojar diferencias.314
No se dispone de estudios con el diseo apropiado para medir el impacto de cualquier RS de

distintos
intervencin especficamente diseada sobre el sufrimiento espiritual, pero en lo que la literatura tipos de
consultada coincide es en la importancia de tener en cuenta esta dimensin del ser humano y estudios
2+
en sus repercusiones en el bienestar general del individuo en la FFV.1, 10, 11, 12, 309, 314, 315
Tampoco existe evidencia apropiada que determine cmo debera proporcionarse la atencin
espiritual. La gua NICE12 recomienda escuchar las experiencias del paciente y las preguntas GPC y
Opinin de
que le puedan surgir; afirmar su humanidad; proteger su dignidad, autoestima e identidad; y expertos
garantizar que se ofrezca apoyo espiritual como parte integral de una atencin que abarque 4
los cuidados psicolgicos, espirituales, sociales y emocionales, de acuerdo a las creencias

del paciente o a su filosofa de vida. Aade que es posible ofrecer muchos aspectos del
apoyo espiritual en cualquier contexto; por familiares, amigos, grupos de fe, sacerdotes u
otros asesores espirituales y profesionales sanitarios. Las necesidades espirituales de los
pacientes pueden variar a lo largo del tiempo.
Se entiende por espiritualidad una dimensin que rene actitudes, creencias, sentimientos
4 y prcticas que van ms all de lo estrictamente racional y material, concepcin ms amplia
que la religiosa.309
La espiritualidad repercute en el bienestar general de los pacientes en CP y en su calidad
3
de vida.314
No existe unanimidad respecto a la conveniencia de utilizar una escala o instrumento
3 estructurado para valorar las necesidades espirituales, y menos todava acerca de cul
sera la indicada.12, 310, 311
No existe evidencia apropiada que determine cul es la mejor forma de proporcionar apoyo
3 espiritual. En su ausencia, las guas y la literatura consultada subrayan la importancia de
tener en cuenta esta dimensin.12
Recomendaciones
El equipo que atiende a una persona en CP debera tener en cuenta sus creencias y
D
necesidades espirituales.
En ausencia de evidencia apropiada sobre cul es la mejor forma de proporcionar apoyo
espiritual, se recomienda ofrecer dicho apoyo como parte integral de los cuidados,
D
cualquiera que sea el contexto de atencin, y con un enfoque basado en los principios de
la comunicacin efectiva.
Es importante considerar las diferencias culturales respecto a la espiritualidad, sin que
D ello justifique la falta de atencin a estos aspectos en personas que pertenecen a grupos
culturales distintos al nuestro.
178
8. Apoyo psicosocial a la familia

Cmo se identifican las necesidades de apoyo psicosocial a la familia?

Cul es la mejor forma de atender las necesidades psicosociales y de apoyo a la familia?
Cules son los factores de riesgo de la claudicacin familiar?
8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia
Las necesidades psicosociales de la familia son: econmicas, emocionales, de comunicacion,

de asesoramiento (con respecto a recursos con los que cuentan pblicos y privados, redes
de apoyo, bonos, ayudas tcnicas), de soporte, de reorganizacin familiar.383
Segn la RS de Harding,316 existe mucha informacin acerca de las necesidades de los RS de

distintos
cuidadores de pacientes que reciben atencin domiciliaria de cncer y de CP, pero poca tipos de
sobre la efectividad de las intervenciones. Segn los estudios, las necesidades son: ayuda estudios
1+/2+/3/Q
domiciliaria, apoyo informal, informacin, ayuda econmica y ayudas para el cansancio, la
ansiedad y el aislamiento. Los temas prioritarios para los cuidadores son la informacin y el
apoyo psicolgico.
RS de
Otra revisin proporciona informacin sobre este tema,315 aunque no est referida a pacientes distintos
en CP, sino a cuidadores de adultos mayores. Los estudios que incluye son, en su mayora, tipos de
estudios
en pacientes con demencia, donde la distincin entre crnico y terminal no resulta tan clara. 2+/Q
Las necesidades y deseos que expresan los cuidadores de pacientes adultos mayores son:
Desean satisfacer sus necesidades de formacin en grupos de cuidadores.

Desean centros de CP especializados.
Experimentan emociones negativas como carga, estrs y preocupacin cuando cuidan
a un adulto mayor en casa.
Desean que exista una red de grupos de apoyo.
Temen el aislamiento social.
Temen la prdida de control, los cambios de rol en las relaciones y la prdida de
reciprocidad.
En la bibliografa consultada, el concepto de carga vara mucho segn los individuos y las Estudio
cualitativo
circunstancias. Tal como se ha comentado en la introduccin, en esta GPC se consider Q
oportuno recoger la visin de los cuidadores a travs de un estudio cualitativo. El anlisis del
trabajo proporciona claves que tienen que ver con las necesidades de apoyo de la familia.
Muchas cuidadoras encuentran sentido en cuidar a un familiar en FFV, consideran aceptable
asumir la mayor parte de la responsabilidad y el trabajo, e incluso encuentran un motivo de
179
orgullo, apoyo y refuerzo que les ayuda en el proceso de duelo. Por tanto, es importante
encontrar un equilibrio entre la ayuda que a veces puedan necesitar y lo que no estn
dispuestas a delegar en otros; lo que puede llevarles a renunciar a ciertas medidas de apoyo
como centros de CP, ingresos, etc.
Una peticin reiterada es la de apoyo y acompaamiento. Frecuentemente, las personas

cuidadoras manifiestan tener sensaciones de abandono y soledad relacionadas con falta de
apoyo en todas las esferas.
Otro aspecto que mencionan es la falta de calidad en los servicios, entendida como
dificultades de acceso, exceso de trmites burocrticos, falta de coordinacin entre niveles
y vacos en la asistencia, que hacen que teman, por ejemplo, los problemas que puedan
surgir en fin de semana.
Por ltimo, respecto a su papel en la toma de decisiones, las cuidadoras se muestran

partidarias de una participacin guiada y acompaada, a medio camino entre las anteriores
actitudes paternalistas y la tendencia actual que ellas consideran como una dejacin de
responsabilidades por parte de los profesionales: un dejar en manos de la familia decisiones
para las que no se sienten preparadas.
8.2. Percepcin de carga en los cuidadores
Un estudio con 96 cuidadores de pacientes con cncer que reciben CP domiciliarios concluye Series de
casos
que el factor determinante para vivir el cuidado como carga es la depresin del cuidador. 3
Otros aspectos influyen de forma indirecta son la ansiedad y el estado de salud del cuidador,
que inciden en la aparicin de depresin, no directamente en la percepcin de carga.315
Un estudio cualitativo que recoge informacin de entrevistas en profundidad a 13 cuidadores, Estudio

cualitativos
establece como categora fundamental la vulnerabilidad. Q
Factores predisponentes a esta vulnerabilidad seran: la carga de cuidado, la disminucin de

las actividades propias del cuidador, el miedo, la inseguridad, la soledad, el enfrentamiento a
la muerte y la falta de apoyo.
Son factores protectores: la continuacin de las actividades previas, la esperanza (se refiere
a esperanza realista, no a milagros), la sensacin de mantener el control, la satisfaccin (del
cuidado que se ofrece) y el apoyo instrumental o emocional.315
8.3. Atencin de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familia

RS de
distintos
316
La revisin de Harding encontr 22 artculos, nueve de ellos especficos sobre cuidadores tipos de
estudios
de los que finalmente se evaluaron seis. 1+/2+/3/Q
180
Los estudios se centraron ms en describir las intervenciones que en valorar sus

resultados. Los tipos de intervencin que se describen son: atencin domiciliaria, centros
de CP redes sociales y actividades, intervenciones individuales e intervenciones
grupales. No se puede concluir qu formato de intervencin es mejor, durante cunto
tiempo o hasta qu punto influyen las diferencias culturales sobre los resultados. Es
posible que los ECA no sean el diseo ideal para este tipo de intervenciones.
La atencin domiciliaria (servicio general de enfermera) proporciona satisfaccin a los 2+
cuidadores, pero no cubre todas sus necesidades.

Los servicios de respiro provocan sentimientos ambivalentes en los cuidadores, si bien 3
son percibidos como importantes por estos.

Las redes sociales y de actividades para cuidadores tienen efectos positivos sobre estos. 1+
Las intervenciones individuales tienen una eficacia incierta. Son servicios con baja 2+
utilizacin y alto coste. En un estudio solo se mostraron eficaces en el subgrupo de

cuidadores con un grado ms alto de sufrimiento.
Las intervenciones grupales pueden no ser apropiadas para todos los cuidadores, como Varios
aquellos psicolgicamente ms vulnerables. La utilizacin es baja y son aceptables para
cuidadores con perfiles demogrficos concretos. Pueden mejorar el conocimiento, el
afrontamiento y la satisfaccin.
La revisin de Harding316 evala la evidencia de siete intervenciones y concluye que, ms

que buscar cambios espectaculares, hay que identificar los elementos tiles en las mismas.
Los objetivos debe marcarlos el cuidador, no el profesional. La revisin subraya que ningn
modelo nico va a ser aceptable para todos los cuidadores ni va a cubrir todas las necesidades.
RS de
315 distintos
La revisin en el cuidado de adultos mayores concluye que existe evidencia moderada tipos de
acerca de los programas de educacin del cuidador y evidencia insuficiente acerca de los estudio
1+/2+/3/Q
servicios de respiro y de las influencias tnicas sobre la percepcin del rol de cuidador.
GPC Opinin
La gua NICE, por su parte, formula las siguientes recomendaciones: de expertos
4
Ofrecer a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de apoyo e

informacin, independientemente de las del paciente, teniendo en cuenta las preferencias
tnicas o culturales.
Incorporar a los cuidadores a las entrevistas sobre tratamiento y cuidado cuando sea
posible, siempre de acuerdo con el paciente.
Ofrecer a los cuidadores y familiares acceso a las fuentes de informacin, apoyo y consejo
existentes.
181
Las necesidades de los cuidadores son: ayuda domiciliaria, apoyo, informacin,

3 ayuda econmica y ayudas para el cansancio, la ansiedad y el aislamiento. Los
asuntos prioritarios para los cuidadores son la informacin y el apoyo psicolgico.316
Existe mucha evidencia acerca de las necesidades no cubiertas de los cuidadores,
pero poca sobre la efectividad de las intervenciones para cubrirlas. Ningn
2+
modelo nico va a ser aceptable para todos los cuidadores ni va a cubrir todas las
necesidades.316
La atencin domiciliaria proporciona satisfaccin a los cuidadores.

Los servicios de respiro provocan sentimientos ambivalentes en los cuidadores y su
aceptabilidad es variable.
Las redes sociales y de actividades para cuidadores tienen efectos positivos sobre
1+/2+/3/Q estos.
Las intervenciones individuales tienen una eficacia incierta, baja utilizacin y alto
coste.
Las intervenciones grupales no son apropiadas para todos los cuidadores, su
utilizacin es baja y su aceptabilidad variable.316
Segn distintos estudios, son factores determinantes para vivir el cuidado como
carga la depresin o la vulnerabilidad del cuidador. Los factores predisponentes a
3/Q esta vulnerabilidad son la carga de cuidado, disminucin de las actividades propias
del cuidador, miedo, inseguridad, soledad, enfrentamiento a la muerte y falta de
apoyo.315
Recomendaciones
Debe ofrecerse a los cuidadores la posibilidad de expresar sus necesidades de

C
apoyo e informacin.
D Se recomienda ofrecer un soporte emocional bsico a los cuidadores.
La planificacin de servicios para los cuidadores debera incluir las siguientes

premisas:
a) Los servicios deben estar centrados en las necesidades de los cuidadores.
C
b) La accesibilidad y aceptabilidad debe valorarse al inicio.
c) Los objetivos deben ser claros y modestos.
d) Los resultados deberan ser evaluados.
Se recomienda identificar a los cuidadores ms vulnerables o deprimidos con el
D
objeto de ofrecerles un apoyo psicosocial intensivo o servicios especializados.
182
9. Atencin en los ltimos das. Agona

Cmo debe ser la atencin al enfermo y su familia en los ltimos das de la vida?
Cul es el tratamiento ms adecuado de los estertores del moribundo?
9.1. Introduccin
Los ltimos das en la vida del enfermo, fase terminal, requieren una atencin especial.
En esta etapa pueden aparecer nuevas necesidades y causas de sufrimiento tanto para el
enfermo como para la familia. Estas necesidades requieren un enfoque dirigido a potenciar el
bienestar y el confort fsico, emocional y espiritual; a fomentar la consecucin de una muerte
digna y en paz; y a apoyar a familiares y cuidadores para que el recuerdo de esta fase sea
lo ms positivo posible.317
El sufrimiento pobremente aliviado en los das previos a la muerte del enfermo se recuerda
siempre por familiares y puede causar un gran sufrimiento durante meses e incluso aos, y
en ocasiones hace que se olviden los cuidados de etapas anteriores.
La atencin en los ltimos das del paciente implica un diagnstico adecuado, comprender
las caractersticas del sufrimiento del enfermo, proporcionar los mejores cuidados y apoyar a
la familia y a los allegados.317
9.2. Diagnstico, signos y sntomas en la fase terminal del paciente

moribundo
El primer reto que se plantea en esta fase es su reconocimiento, as como la comprensin de

la multifactorialidad del sufrimiento.
Algunas de las caractersticas que identifican a la persona en esta fase final son:
Aumento de la sensacin de cansancio, debilidad y somnolencia

Menor inters por levantarse de la cama o recibir visitas
Menor inters por lo que sucede a su alrededor
Mayor frecuencia de confusin, ocasionalmente acompaada de angustia y agitacin
Algunos de estos aspectos pueden no ser nuevos; pero es importante, y tambin difcil, saber
si el enfermo est en una fase terminal o se trata de una nueva recada con remisin como
ha podido suceder en el pasado, por las implicaciones que conlleva.1
183
Segn un estudio prospectivo realizado en servicios de oncologa, hospitales generales,

equipos domiciliarios y centros especializados en CP de Catalua,318 los sntomas ms
frecuentes son anorexia, astenia, boca seca, confusin, estreimiento, disnea, disfagia y
ansiedad.
La valoracin que otorgan cuidadores y mdicos a los sntomas de los ltimos das de la Estudio
descriptivo
vida puede diferir de la del enfermo. En un estudio realizado en un hospice,319 los sntomas 3
que mayor malestar produca a los pacientes durante la ltima semana de vida fueron la
astenia, caquexia y anorexia, existiendo baja concordancia con la valoracin de cuidadores y
mdicos. La concordancia entre enfermos y mdicos fue buena solo para el dolor, la disnea
y la tos. Los mdicos tendan a infravalorar sntomas relevantes para los enfermos y motivo
de sufrimiento para ellos.
Los signos ms claros de una muerte cercana se pueden valorar mediante una monitorizacin Opinin de
diaria del estado del enfermo.317 En pacientes con cncer, los signos que con frecuencia se expertos
4
asocian a la fase terminal son:320 encamamiento del paciente, estado semicomatoso, ingesta
limitada a lquidos o a pequeos sorbos, incapacidad para la administracin oral de frmacos.
No obstante, el diagnstico de la fase de agona no est exento de dificultades, especialmente

en pacientes no oncolgicos (ver tabla 33), por ello es importante que los miembros del
equipo estn de acuerdo, tanto en el pronstico como en la informacin que se proporciona
al enfermo y su familia.
Tabla 33. Superacin de las barreras para el cuidado de los ltimos das
u horas320
Barreras para diagnosticar la fase terminal

1. Esperanza de que el paciente pueda mejorar
2. Ausencia de un diagnstico definitivo
3. Conformidad con intervenciones poco realistas o ftiles
4. Desacuerdo acerca de la situacin del paciente
5. Falta de reconocimiento de los signos y sntomas clave
6. Desconocimiento sobre pautas de prescripcin
7. Dificultades en la comunicacin con el enfermo y su familia
8. Dudas acerca de retirar o mantener los tratamientos
9. Miedo a acortar la vida
10. Dudas acerca de la resucitacin cardiopulmonar
11. Barreras culturales y espirituales
12. Aspectos mdico-legales
184
Efectos sobre el enfermo y su familia si el diagnstico no se realiza

1. El paciente y la familia no son conscientes de que la muerte es inminente.
2. El paciente pierde la confianza en los mdicos en la medida en que parecen ignorar
que su condicin se deteriora.
3. El paciente y sus familiares reciben mensajes contradictorios del equipo.
4. El paciente muere sin un adecuado control de sntomas, lo que produce sufrimiento e
imposibilita una muerte digna.
5. El paciente y su familia se sienten insatisfechos.
6. Existe la posibilidad de iniciar de forma inapropiada la RCP en el momento de la
muerte.
7. Las necesidades culturales y espirituales no se cubren.
8. Se corre el riesgo de que aparezcan complicaciones durante el duelo y de quejas
formales sobre los cuidados.
Objetivos educativos para superar las barreras al diagnstico de la fase terminal

1. Informar de forma sensible acerca de la muerte y la agona.
2. Trabajar en equipo interdisciplinar.
3. Prescribir de forma adecuada: suspender tratamientos inapropiados, transicin de la
va oral a la SC, prescribir frmacos apropiados para los sntomas en la agona, utilizar
bombas de infusin.
4. Reconocer los signos y sntomas claves en la agona.
5. Describir un marco tico coherente con el paciente, en aspectos como la resucitacin,
la retirada o el mantenimiento de tratamientos, terapias que pueden acortar la vida o
terapias ftiles.
6. Tener en cuenta los ritos o tradiciones culturales y religiosas.
7. Tener en cuenta aspectos mdico-legales.
8. Derivar de forma apropiada a equipos especializados.
Una vez realizado el diagnstico, el equipo puede reorientar los cuidados del enfermo y de
su familia.12
9.3. Atencin del enfermo y su familia en los ltimos das u horas de la vida
Aunque pueda resultar difcil para los profesionales reconocer y aceptar que el paciente ha Opinin de
expertos
entrado en esta fase, ello resulta imprescindible para poder atender las especiales demandas 4
que presenta en diferentes campos:12, 320
9.3.1. Cuidados fsicos
Revisar la medicacin y suspender todos los tratamientos que no sean imprescindibles.

Asegurarse de que est disponible la medicacin que pueda ser necesaria y preparar
alternativas a la va oral (subcutnea o rectal).
185
Suspender todas las pruebas e intervenciones innecesarias (exmenes de sangre, toma

de signos vitales, etc.).
Control de sntomas.
9.3.2. Aspectos psicolgicos
Explorar los temores y deseos del paciente.

Permitir al paciente expresar su tristeza y ansiedad.
Tranquilizarle respecto a los sntomas, asegurarle que se le ofrecern todos los medios
para aliviarlos.
9.3.3. Aspectos sociales o familiares
Asegurarse de que la familia conoce el estado de muerte inminente del paciente.

Utilizar un lenguaje claro, sin ambigedades; no dar por supuesto el conocimiento sobre
la agona.
Considerar todos los motivos de duda y preocupacin que pueden surgir: cansancio,
miedo a las responsabilidades, temor a no darse cuenta de que la muerte es inminente,
sentimientos de culpa por momentos de distraccin o descanso.
Proporcionar un ambiente tranquilo donde pasar los ltimos das con el paciente.
9.3.4. Aspectos espirituales
Mostrarse receptivo respecto a las necesidades culturales y religiosas del paciente y de

su familia.
Facilitar el acceso del paciente a ritos, visitas de religiosos, etc. si as lo desea.
9.3.5. Aspectos relacionados con el entorno en el que el enfermo es

atendido
Intimidad.
Higiene y facilidades para ir al bao, adecuadas a las necesidades de personas frgiles.
Ambiente tranquilo y silencioso, libre de ruidos molestos.
Espacio suficiente que permita a familiares y amigos sentarse de forma confortable con
el paciente.
Facilidades para que los familiares puedan pernoctar cerca del paciente, para recibir
confort en momentos difciles y para poder permanecer fuera de la habitacin.
Los factores que influyen en la toma de decisiones sobre la muerte (en el domicilio, hospital, Opinin de
expertos
unidades de CP, etc.) varan en funcin de las necesidades del enfermo, los recursos 4
disponibles y las preferencias tanto del enfermo como de la familia. En ocasiones, como
resultado de la progresin de la enfermedad y del aumento de las necesidades, cambian las
186
actitudes sobre la preferencia del lugar para morir, tanto del enfermo como de la familia. La
persona enferma, en esta etapa de la vida, expresa ansiedad por el sentimiento de carga que
supone para la familia y pide en ocasiones ser ingresada. Por otro lado, las organizaciones
sanitarias deberan contar con sistemas y recursos flexibles para poder trasladar a pacientes
que desean morir en casa y no cuentan con los necesarios medios o condiciones para ello.12
Para mayor informacin, se recomienda consultar el protocolo de agona de Liverpool ltima

revisin 2010, en: http://www.tewv.nhs.uk/Global/Policies%20and%20Procedures/Clinical/
CLIN-0061-v1%20Liverpool%20Care%20Pathways%20Guidelines.pdf
9.3.6. Estertores premortem
Los estertores del moribundo son un sntoma muy frecuente y especfico en esta fase. Se
refieren a los ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las vas
respiratorias superiores durante la inspiracin y espiracin. Generalmente se producen solo
en pacientes obnubilados o tan debilitados que no pueden expectorar.321
Los factores de riesgo asociados con ms frecuencia a los estertores del moribundo son
el cncer de pulmn y cerebral, mientras que los estertores ms refractarios al tratamiento
se asocian ms a patologa cardiopulmonar (incluidos infeccin, edema pulmonar y
aspiracin).321
Adems de las medidas generales (posicin semiprono para facilitar el drenaje postural,
explicar el proceso fisiopatolgico a los familiares), se recomienda utilizar frmacos
antisecretores, que deben iniciarse tan pronto como sea posible. El frmaco ms utilizado en
nuestro medio es butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) por va SC.
La dosis habitual de butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) es en bolos SC de 20

mg/4-6 h o mediante infusor 100 mg/24h.
El reconocimiento de signos y sntomas clave del enfermo en los ltimos das u horas de
la vida es un proceso complejo. Los signos ms claros de una muerte cercana se pueden
valorar mediante una monitorizacin diaria del estado del enfermo.317 En pacientes con
cncer, los signos que con frecuencia se asocian a la fase terminal son:320
4
a) Encamamiento del paciente
b) Estado semicomatoso
c) Ingesta limitada a lquidos o sorbos
d) Incapacidad para tomar frmacos por va oral
Las series de casos sugieren que hasta el 75% de los pacientes con estertores del
3 moribundo responden a frmacos antimuscarnicos (butilescopolamina/N-butilbromuro de
hioscina).321
187
Recomendaciones
La atencin adecuada en los ltimos das de la vida debera incluir:

a) Informar a la familia y a los cuidadores acerca de la situacin de muerte cercana y, en
general, proporcionar la informacin necesaria y adecuada a sus necesidades.
b) Explicar y consensuar el plan de cuidados con el paciente y su familia.
c) Valorar la medicacin que toma el paciente, suspendiendo los frmacos no esenciales
con una explicacin previa de los motivos.
d) Tratar los sntomas que producen sufrimiento. Los frmacos necesarios deben estar
disponibles si el paciente est en el domicilio.
D
e) Interrumpir intervenciones o pruebas innecesarias o ftiles, segn los deseos del
paciente.
f) Valorar las necesidades psicolgicas, religiosas y espirituales del paciente, su familia y
sus cuidadores.
g) Facilitar la atencin en un ambiente tranquilo, respetando la intimidad y facilitando la
proximidad de familiares y amigos.
h) Facilitar las vas y los recursos necesarios tanto para la hospitalizacin como para la
atencin a domicilio.
Se recomienda tratar los estertores del moribundo mediante el uso de butiescopolamina

D
(N-butilbromuro de hioscina) por va SC.
188
10. Sedacin paliativa

Cules son las indicaciones para realizar una sedacin paliativa?

Cmo debe ser el proceso de la toma de decisiones en la sedacin paliativa?
Cules son los frmacos y las vas de administracin recomendadas para realizar una
sedacin paliativa?
10.1. Introduccin
El trmino sedacin se ha empleado con distintos significados. En la revisin bibliogrfica,

se han encontrado cuatro revisiones relevantes en torno al concepto de sedacin.322-325 La
sedacin puede ser intermitente (permite perodos de alerta) o continua (disminucin del
nivel de conciencia de forma permanente); superficial (permite la comunicacin del paciente,
verbal o no verbal) o profunda (mantiene al paciente en estado de inconsciencia).323; 325 En los
diferentes estudios, existe una gran variabilidad en la frecuencia de los sntomas refractarios
para cuyo alivio se utiliza la sedacin.
En el marco de los CP, el objetivo de la sedacin es el alivio del sufrimiento del enfermo
mediante una reduccin proporcionada del nivel de consciencia. Se entiende por sedacin
paliativa la administracin deliberada de frmacos, en las dosis y combinaciones requeridas
para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios y con su
consentimiento explcito.326 La sedacin en la agona es un caso particular de la sedacin
paliativa, y se define como la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio,
inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico o psicolgico, mediante la
disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un
paciente cuya muerte se prev muy prxima.325
10.2. Proceso de la sedacin paliativa en la agona
El proceso de sedacin paliativa en la agona tiene que cumplir una serie de requisitos:323 Opinin de
expertos
4
Una indicacin teraputica correcta.
El consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera incompetente.
Informacin clara y completa del proceso, con registro en la historia clnica.
Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el
nivel de sedacin adecuado.
189
10.2.1. Indicacin teraputica
Una correcta prescripcin de la sedacin paliativa requiere:
Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.

La presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico refractario.
Una evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar las decisiones.323, 325
Diagnstico de final de la vida (terminalidad)
Adems de la prediccin clnica, puede ser de utilidad el empleo de instrumentos validados

para estimar la supervivencia o el estado funcional, como el ndice PaP o la escala funcional
de Karnofsky, y la presencia de los factores pronsticos (ver captulo 4.4).
Sntomas y sufrimiento refractario
Por sntoma refractario se entiende aquel que no puede ser adecuadamente controlado a
pesar de los esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, que no comprometa la conciencia,
y en un plazo de tiempo razonable. Resulta crucial distinguir entre sufrimiento evitable y no
evitable, para determinar sobre qu aspectos del sufrimiento evitable es posible intervenir
(a travs del control de sntomas, intervenciones psicosociales, cuidado del entorno,
etc.).22 Cuando se agotan las posibilidades de intervencin, se entiende que el sufrimiento
es refractario. En caso de incertidumbre acerca de la refractariedad de un sntoma, se
recomienda consultarlo con otros expertos.323
Es necesario asegurarse de que se han agotado las posibilidades de intervencin en el

control de sntomas. Esto resulta especialmente importante en el caso del dolor. Antes
de decidir un procedimiento de sedacin se debe garantizar un correcto tratamiento del
dolor.326
Evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar las

decisiones
Resulta crucial evaluar la competencia del enfermo, es decir, su capacidad para

comprender la informacin relevante, expresar sus deseos y conocer las implicaciones
de su decisin.323 La competencia del enfermo debera ser valorada por un equipo con
experiencia. En este punto se muestra clave la implicacin y la coordinacin con el
mdico de atencin primaria.
190
10.2.2. Consentimiento del enfermo
El consentimiento implica que el paciente es competente para tomar decisiones y que, Opinin de
expertos
adecuadamente informado, expresa su deseo explcito de sedacin. 4
Enfermo competente
El consentimiento verbal se considera suficiente,325 si bien en ocasiones podra realizarse por Legilacin
LG
Enfermo incompetente
Verificar si existen Decisiones Anticipadas o testamento vital. Si el enfermo no hubiera dejado

constancia escrita de sus deseos en relacin a las decisiones en el final de la vida, el equipo
mdico debe valorar los deseos del paciente con su familia o allegados, considerando los
valores y los deseos previamente expresados (se tendr en cuenta la posibilidad de que el
mdico de cabecera haya podido recoger sus deseos en distintas consultas, y es recomendable
que consten en su historia clnica). En este caso, el proceso de comunicacin con la familia
deber reunir los mismos requisitos que se precisan para obtener el consentimiento del
enfermo y que se han descrito al hablar de la evaluacin de la competencia del enfermo.
Debido a la complejidad en la toma de decisiones sobre la sedacin, cuando esta situacin

sea previsible, es importante trabajar con el paciente sobre su opinin al respecto de forma
anticipada o preventiva, antes de que llegue a la agona.
Privilegio teraputico
Si el paciente ha manifestado expresamente su voluntad de no ser informado, se tendr en

cuenta su mejor inters, determinado por la indicacin teraputica y con el consentimiento
expreso de su familia.
Informacin que comunicar
El equipo debe determinar y sopesar individualmente los beneficios y los posibles daos de
la informacin que se revelar,323 que constar de los siguientes datos:
Situacin del enfermo: situacin fsica, incurabilidad, supervivencia esperada.

Sufrimiento (presencia de sufrimiento refractario, causas del sufrimiento, tratamientos que
se han probado, razonamiento de la decisin de la sedacin).
Objetivo de la sedacin (alivio del sufrimiento).
191
Mtodo de sedacin: medicacin que reduce el nivel de conciencia, con opcin de

discontinuar la sedacin.
Efectos de la sedacin: sobre el nivel de conciencia, comunicacin, ingesta oral,
supervivencia, posibilidad de complicaciones.
Tratamientos y cuidados tras la sedacin para maximizar el confort.
Resultados esperados si no se realiza la sedacin: otras opciones, grado de sufrimiento,
supervivencia esperada.
Los profesionales sanitarios deben considerar de manera cuidadosa las preferencias del
paciente y de la familia, aclarando a la familia que su papel es el de estimar el deseo de
la persona, que los familiares no son totalmente responsables de todas las decisiones del
paciente y que el equipo comparte la responsabilidad de la decisin de la sedacin.323
10.2.3. Informacin al equipo teraputico
Se recomienda que los profesionales implicados en la atencin del paciente conozcan el

proceso de la sedacin (ver figura 12).
10.2.4. Administracin de frmacos
Existe poca evidencia cientfica con respecto a qu medicacin y a qu dosis debe utilizarse
para la sedacin paliativa.322, 323, 327
En una revisin sobre sedacin terminal en medicina paliativa se describieron 11 frmacos

no opioides a dosis variables. Midazolam fue el frmaco ms utilizado, con una eficacia que
oscil entre el 75%-100%; ningn frmaco se mostr superior a los otros.327
Los grupos farmacolgicos empleados habitualmente para la sedacin son las benzodiazepinas RS de series
de casos
(midazolam), los neurolpticos (levomepromazina), los barbitricos (fenobarbital) y los 3
anestsicos (propofol).328 Los opioides no estn recomendados como medicacin especfica
para la induccin de la sedacin paliativa, pero se emplearn de manera concomitante si
el sntoma refractario es el dolor o la disnea y tambin en el caso de que el paciente los
estuviera tomando previamente327, 328 (ver tabla 34).
192
Figura 12. Proceso de la sedacin
Sntomas refractarios
Sufrimiento insoportable Dudas
Pronstico limitado
Consulta con expertos
Sin opciones de tto. sin
comprometer
el nivel de consciencia
S
Dudas
Competencia del paciente Consulta con expertos
NO S
1Decisiones Deseo explcito del paciente Valorar deseo de familia

anticipadas / Directrices
previas
2Valores y deseos S
previos
(historia clnica) Consentimiento informado
3Familia, allegados S
(verbal o escrito)
Compartir decisin con
el equipo
Registrar en la historia
clnica
Indicar sedacin
Tabla 34. Frmacos y dosis orientativas para la sedacin paliativa
Frmaco Dosis subcutneas Dosis intravenosas
Induccin (bolos): 2,5-5 mg*

Induccin (bolos): 1,5-3 mg/ 5 minutos
Midazolam Inicial ICSC: 0,4-0,8 mg/h*
Inicial ICIV: induccin x 6
(ampollas 15 mg/3 ml) Rescate (bolos): 2,5-5 mg*
Rescate (bolos) = induccin
Mxima diaria: 160-200 mg
Induccin (bolos): 12,5-25 mg

Levomepromazina Inicial ICSC: 100 mg/da Habitualmente, la mitad de la dosis por
(ampollas 25 mg/1 ml) Rescate (bolos): 12,5 mg va SC
Mxima diaria: 300 mg
* Dosis doble en pacientes que ya tomaban previamente BZD.
ICSC: infusin continua subcutnea.

ICIV: infusin continua intravenosa.
193
Tras iniciar el tratamiento farmacolgico se recomienda monitorizar el nivel de sedacin Opinin de

expertos
del paciente, utilizando para ello instrumentos como la escala de Ramsay (ver tabla 35) y 4
dejando constancia de ello en la historia clnica.325, 329
Tabla 35. Escala de Ramsay
Nivel I Paciente agitado, angustiado

Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Paciente con respuesta a estmulos verbales
Nivel IV Paciente con respuesta rpida a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel VI Paciente sin respuesta
En la figura 13 se propone un algoritmo para el uso de frmacos en la sedacin, en funcin

de los sntomas predominantes.325, 329
Figura 13. Algoritmo para el uso de frmacos en la sedacin

Indicar sedacin
Qu sntoma
predomina?
Delirium Disnea
Dolor
Hemorragia
Ansiedad
1 Opcin Pnico
Levomepromazina Otros
DOMICILIO (SC)
Midazolam
Fenobarbital HOSPITAL
2 Opcin
DOMICILIO (SC) IV: Midazolam
HOSPITAL 1 opcin: Midazolam, Levomepromazina,
IV: Midazolam
Levomepromazina Propofol, Fenobarbital
Propofol, Fenobarbital SC: Midazolam,
SC: Midazolam, 2 opcin: Fenobarbital
Levomepromazina,
Fenobarbital Fenobarbital
194
10.2.5. Consideraciones ticas y legales
Los principios ticos y legales de la sedacin son:323
Indicacin y prctica adecuada. Opinin de

expertos
Intencionalidad: el objetivo es el alivio del sufrimiento. 4
Principio de proporcionalidad: considerando la situacin del paciente, la intensidad del
sufrimiento, la ausencia de otros mtodos paliativos y la supervivencia estimada, la
sedacin es la opcin ms proporcionada entre las posibles. Implica realizar un balance
entre los beneficios (alivio del sufrimiento) y los riesgos e inconvenientes (disminucin del
nivel de consciencia, efecto sobre la supervivencia).
Principio de autonoma: en la Ley Orgnica de la Salud, en el captulo sobre los derechos
y deberes de las personas y del Estado en relacin con la salud, Art. 7.- h) Ejercer la Legislacin
LG
autonoma de su voluntad a travs del consentimiento por escrito y tomar decisiones
respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnstico y tratamiento, salvo en
los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de la personas y para la salud
pblica.330
Las excepciones son el privilegio teraputico (deseo expreso del paciente de no ser informado
o el convencimiento total o casi total de que la informacin supone un mayor perjuicio al
enfermo). En el enfermo no competente, la sedacin requiere el consentimiento delegado.
Tanto si el paciente es competente como si no lo es, se recomienda consensuar siempre las
decisiones con su familia.
Asimismo, el equipo debe decidir sobre la cantidad de informacin que se comunica y

la manera de comunicarla. Se debera informar del carcter voluntario de la decisin de
sedacin. El equipo tiene que confirmar que la decisin del paciente no est afectada por
presin psicolgica o social.
Se entiende por sedacin paliativa la administracin deliberada de frmacos, en las dosis

y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
4
avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms
sntomas refractarios, y con su consentimiento explcito.325
La sedacin en la agona es un caso particular de la sedacin paliativa y se define como
la administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras
4 medidas, de un sufrimiento fsico o psicolgico, mediante la disminucin suficientemente
profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se
prev muy prxima.325
El 75%-100% de los pacientes responden a la sedacin. Midazolam es el frmaco ms
3
utilizado.327
195
Recomendaciones
El proceso de sedacin paliativa o en la agona requiere:

a) Una indicacin teraputica correcta (existencia de un sntoma o sufrimiento fsico o
psquico refractario en el final de la vida del enfermo) efectuada por un mdico y, si
fuera posible, validada por otro mdico.
b) Consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera
D
incompetente.
c) Los profesionales implicados deben tener una informacin clara y completa del
proceso y efectuar el registro en la historia clnica.
d) Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta lograr
el nivel de sedacin adecuado.
La correcta prescripcin de la sedacin paliativa en la agona requiere:

a) Una cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.
D b) Presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico refractario.
c) Una evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar las
decisiones.
El consentimiento verbal se considera suficiente, si bien en ocasiones podra realizarse por

En el paciente no competente, el consentimiento se debe realizar en el siguiente orden:
D a) Primero, existen Decisiones Anticipadas.
LG b) En ausencia de decisiones anticipadas, el equipo mdico debe valorar los deseos
del paciente con la familia o los allegados, considerando los valores y los deseos
previamente expresados.
c) En ausencia de b), se recomienda pactar la sedacin con la familia.
Se recomienda la utilizacin de midazolam como primera opcin para la sedacin

D para la mayora de los sntomas, y levomepromazina cuando el delirium es el sntoma
predominante.
Se recomienda monitorizar el nivel de sedacin del paciente, utilizando para ello la escala
D
de Ramsay.
196
11. Duelo
Cul es la definicin de duelo normal y cules son sus fases y manifestaciones?
Cul es la definicin de duelo complicado y cules son sus manifestaciones?
Cules son los factores de riesgo para el duelo complicado y cmo se valoran?
Cul es la eficacia de las intervenciones en el duelo normal, el duelo de riesgo y el duelo
complicado?
11.1. Duelo normal: definicin, fases y manifestaciones

Se define el duelo humano como la reaccin natural matizada por el entorno sociocultural
normal y esperable, de adaptacin a la prdida de un ser querido,331 que sufren familiares y
amigos antes, durante y despus de su fallecimiento. Es una experiencia de sufrimiento total,
entendiendo por tal el proceso fsico, psicoemocional, sociofamiliar y espiritual por el que
pasa el doliente en todos esos momentos; e incluye el conjunto de expresiones conductuales,
emocionales, sociofamiliares y culturales del mismo.332, 333
La reaccin de duelo se caracteriza adems por ser nica, es una vivencia completamente
personal e intransferible; dinmica, cambiante momento a momento; y con una cronologa
compleja, no se sabe muy bien cundo empieza ni cundo acaba.331
El duelo empieza mucho antes de la muerte, duelo anticipado; se dispara dramticamente

en los momentos alrededor del fallecimiento (horas, das), duelo agudo; contina despus
como duelo temprano (semanas, meses), intermedio (meses, aos) y tardo (aos). Y
probablemente no se acaba nunca, siempre queda una marca indeleble en la persona,
duelo latente, que se puede reactivar en cualquier momento.331 Al principio, predomina la
incredulidad; luego, el doliente sufre y desea con vehemencia la vuelta del fallecido; vienen
despus el enfado y la rabia, y la enorme y profunda tristeza; finalmente, y poco a poco, se
infiltra la aceptacin.334
El duelo humano no es una enfermedad, pero es un acontecimiento vital estresante de

primera magnitud; de hecho, la muerte de un hijo o hija, o del cnyuge, son consideradas las
situaciones ms estresantes por las que puede pasar una persona.335, 336
En el duelo, se pueden presentar una gama muy amplia de manifestaciones normales:
Fsicas: prdida de apetito, alteraciones del sueo, prdida de energa y agotamiento y

diversas quejas somticas (algunas relacionadas con la enfermedad que tuvo el fallecido).
Conductuales: agitacin, llanto, cansancio y aislamiento.
Cognitivas: pensamientos obsesivos acerca del fallecido, baja autoestima, autorreproches,
sensacin de indefensin, desesperanza, sensacin de irrealidad y problemas con la
memoria y la concentracin.
197
Afectivas: tristeza, desesperacin, ansiedad, culpa, enfado y hostilidad, anhedonia y

soledad.337
A veces se asocia a problemas de salud, como depresin, ansiedad generalizada, crisis

de angustia, abuso de alcohol o psicofrmacos; y el duelo prolongado, a un aumento de
la mortalidad por suicidio y eventos cardiovasculares, y a una mayor demanda de apoyo
sanitario.331
La mayora de las personas se sobreponen a la prdida y afrontan de forma efectiva el duelo

duelo normal, e incluso algunas crecen en la adversidad resiliencia; pero a veces
las circunstancias hacen que el proceso sea especialmente difcil duelo de riesgo y que
en ocasiones se complique duelo complicado.331, 332
La personalidad, la historia personal, las vivencias en relacin con prdidas previas o el

momento vital de la persona son factores determinantes en la forma de manifestar el duelo
y en su evolucin posterior.
Se considera el duelo complicado una reaccin de mala adaptacin a la prdida, que puede
manifestarse como un trastorno por duelo prolongado, depresin, ansiedad o deterioro en la
salud fsica.338
11.2. Atencin al duelo: organizacin
De cara a planificar y organizar la atencin al duelo, el reto consiste en distinguir entre Opinin de
expertos
duelo normal y complicado, y en identificar a las personas de mayor riesgo.331, 332, 338 Ello 4
se justifica por el hecho de que la evidencia actual no apoya la intervencin profesional
formal y estructurada en el duelo normal, pero aquellas personas con duelo de riesgo podran
beneficiarse de un seguimiento o de una intervencin precoz, y las personas con duelo
complicado requerirn un apoyo especializado.12, 333, 338-342
La gua NICE establece un modelo de atencin al duelo de tres componentes, para ser
implementado en todos los servicios de oncologa britnicos:
A la mayora de los dolientes les basta con el apoyo de sus familiares y amigos; aqu
el papel de los profesionales es proporcionar informacin acerca del duelo y sobre los
recursos disponibles.
Algunos dolientes necesitan una oportunidad ms formal para reflexionar sobre su
prdida; esta labor la pueden desarrollar voluntarios, grupos de autoayuda, asesores
espirituales, o profesionales, que estarn muy atentos al riesgo y a la deteccin precoz
de problemas asociados al duelo por si fuera necesaria una atencin ms especializada.
Una minora de dolientes requerir atencin especializada, que ser proporcionada
principalmente por equipos de salud mental, psicoterapeutas o expertos en duelo.
198
11.3. Factores de riesgo de duelo complicado y su valoracin
El riesgo de padecer un duelo complicado se refiere al grado de susceptibilidad que tiene el Opinin de
expertos
doliente de padecer los problemas de salud asociados al duelo (duelo prolongado, depresin, 4
ansiedad, etc.).
La identificacin del riesgo forma parte de los CP. Es un proceso en el que se valoran los
factores de riesgo y las probabilidades de desarrollar un duelo complicado mediante las
siguientes fuentes:
Las mejores evidencias disponibles

El juicio clnico
La informacin obtenida acerca del entorno familiar o procedente de l. En este punto,
el genograma puede ser de ayuda para conocer la estructura familiar, sus recursos y
capacidades y sus posibles disfunciones, e identificar los miembros con mayor riesgo.338
La evaluacin del riesgo abarca no solo al cuidador principal, sino tambin a los familiares
ms cercanos y a las personas que tienen una relacin significativa con el enfermo, lo que
permite dirigir los cuidados de duelo ms intensivos a las personas que ms los necesitan.338
Existe una gua especfica sobre la valoracin de riesgo de duelo complicado en CP que
realiza una bsqueda y evaluacin exhaustiva de este aspecto.338
De acuerdo con los resultados de dicha revisin, y en ausencia de una evidencia adecuada
que permita discernir los distintos estilos de afrontamiento, la valoracin del riesgo implica
cuatro categoras de informacin:
1. Caractersticas de la enfermedad, de los cuidados terminales y de la naturaleza de

la muerte:
Muerte repentina o inesperada, especialmente, a) si se ha producido en circunstancias RS de

diferentes
traumticas; b) si supone un estigma (suicidio, homicidio, sida); o c) si el doliente no ha tipos de
tenido ocasin de prepararse o anticiparla. estudio
2+/3
Enfermedad excesivamente corta (doliente con sensacin de no estar preparado).
Enfermedad prolongada y doliente en edad media (una larga enfermedad puede
sobrepasar los mecanismos de adaptacin de los familiares).
2. Caractersticas del doliente:

RS de
Fase del ciclo vital: especialmente cuando el doliente es un adolescente, una persona que diferentes
tipos de
enviuda joven o anciana, o una madre viuda o separada. estudio
Historia de prdidas previas, especialmente no resueltas: infidelidad, divorcio o abortos. 2+/3
199
Factores estresantes concurrentes: tensiones familiares, problemas econmicos o

laborales, insatisfaccin con los cuidados o abuso de alcohol o psicofrmacos.
Enfermedad fsica o mental: especialmente, problemas de salud mental que han requerido
tratamiento psiquitrico o psicolgico, o historia familiar de trastornos psiquitricos.
Intenso sufrimiento durante la enfermedad, antes de la muerte.
Mala adaptacin inicial a la prdida, expresada como sufrimiento emocional intenso o
depresin severa.
Incapacidad o limitacin en el uso de las estrategias de afrontamiento: cuidado fsico,
identificacin de aspectos importantes del proceso de duelo, bsqueda de un significado
en la prdida, modulacin del sufrimiento del duelo, diferenciacin entre dejar ir y olvidar,
o acceder a las ayudas disponibles.
Soledad. Personas solitarias o distantes.
Poco control interno sobre las creencias; por ejemplo, sentir que no controla su propia
vida.
3. Relaciones interpersonales:
La disponibilidad de apoyo social, especialmente si las personas que lo rodean no lo RS de

diferentes
apoyan o el doliente lo percibe como tal, o son percibidas como antagnicas o poco tipos de
amistosas. estudio
2+/3
El doliente no tiene una persona de confianza con quien compartir sus sentimientos,
dudas, preocupaciones o cuestiones existenciales.
La experiencia del duelo altera la red de apoyo social; por ejemplo, no encontrarse con
sus viejos amigos con la misma frecuencia que antes del fallecimiento.
El doliente no est satisfecho con la ayuda disponible durante la enfermedad.
El apoyo de familiares y amigos antes del fallecimiento fue bueno, pero despus disminuy.
Relacin ambivalente o dependiente con el fallecido.
Matrimonios con una relacin especialmente buena, duradera y exclusivista.
Familias con bajos niveles de cohesin, comunicacin y capacidad para resolver conflictos.
4. Caractersticas del fallecido:
Nio o adolescente. Estudios

descriptivos
Muerte de un hijo por un problema hereditario, o de forma repentina o violenta. 3
Progenitores, adolescentes o adultos jvenes; especialmente, si el padre o la madre que
sobrevive tiene pocas capacidades de afrontamiento.
Estudios
El peso de los diferentes factores que facilitan el duelo ha sido poco investigado. Estos descriptivos,
opinin de
factores seran los siguientes: expertos
3,4
Cambios positivos en la autopercepcin: sentirse ms fuerte, sabio, maduro e

independiente, y ms capaz de enfrentar otras crisis; comprender mejor a los dems;
200
sentirse ms paciente, tolerante, emptico y templado; y ser ms capaz de expresar

emociones, pensamientos y sentimientos.
Cambios positivos relacionados con el soporte social: se refuerzan los lazos familiares
y con los amigos, y se tienen experiencias ms positivas con la red social de apoyo.
Adems, el optimismo y la esperanza tambin facilitan el afrontamiento.338
Se han realizado algunos intentos de cara a construir instrumentos para medir el riesgo de Estudios
de prueba
duelo complicado, tales como el Index Risk de Parkes y Weiss343 (ver anexo 2), adaptado al diagnsticas
castellano por Garca et al;344 pero todava es preciso investigar ms en este rea. La gua
de Aranda & Milne recomienda el juicio clnico del profesional, como elemento pronstico
principal, y la revisin de un listado que recoja los factores de riesgo referidos anteriormente.338
11.4. Duelo complicado o trastorno por duelo prolongado

Opinin de
Aproximadamente un 10%-20% de los dolientes tienen importantes dificultades en su proceso expertos
4
de adaptacin a la prdida.342
El duelo complicado es a menudo difcil de distinguir de la depresin, la ansiedad o el

trastorno por estrs postraumtico, enfermedades a veces asociadas al duelo y con cuya
sintomatologa se solapan, por lo que su definicin es muy controvertida.342, 345
Para diagnosticar el duelo complicado denominado ahora Trastorno por duelo prolongado
se pueden usar los siguientes criterios, propuestos por Prigerson et al 345 para ser incluidos
en la quinta edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) de
la American Psychiatric Association, en un intento de que se reconozca el duelo complicado
como un trastorno mental especfico y no como una subcategora, como ocurre actualmente
en el DSM-IV:
1. Criterio A. Presentar a diario, al menos uno de los siguientes sntomas:
Pensamientos intrusivos (que entran en la mente sin control) acerca del fallecido.
Punzadas de dolor incontrolable por la separacin.
Aoranza (recordar la ausencia con una enorme y profunda tristeza) intensa del fallecido.
2. Criterio B. Presentar a diario, al menos cinco de los nueve sntomas siguientes:
Confusin acerca de cul es el papel de uno en la vida o sentir que se ha muerto una
parte de s mismo.
Dificultad para aceptar la realidad de la prdida.
Intento de evitar todo lo que recuerde que su ser querido ha muerto.
Sensacin de incapacidad de confiar en los dems desde el fallecimiento.
Amargura o enfado en relacin con el fallecimiento.
201
Sentirse mal por seguir adelante con su vida (p. ej. hacer nuevas amistades o interesarse
por cosas nuevas).
Sentirse fro e insensible (emocionalmente plano) desde el fallecimiento.
Sentir que la vida es frustrante, que sin el fallecido est vaca y que no tiene sentido.
Sentirse como atontado, aturdido o conmocionado.
3. Criterio C. La duracin de estos sntomas es al menos de seis meses.
4. Criterio D. Estos sntomas causan un malestar clnicamente significativo o un importante

deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas (p. ej. responsabilidades
domsticas) de la persona en duelo.
11.5. Eficacia de las intervenciones en el duelo
Existen varias revisiones sistemticas acerca de la eficacia de las intervenciones en duelo; RS de ECA y
estudios de
la mayora de ellas incluyen estudios con problemas metodolgicos (pocos sujetos, sin intervencin
asignacin aleatoria, factores de confusin, etc.), y tienen una enorme heterogeneidad en las 1+/2+
poblaciones de estudio (se incluyen personas en duelo normal, de riesgo y complicado) y en

intervenciones. Sin embargo, hay que destacar que los resultados obtenidos en las distintas
revisiones sistemticas son bastante consistentes.
En el metaanlisis de Allumbaugh & Hoyt,346 se incluyeron 35 estudios (13 sin grupo control
y 22 con grupo control y asignacin aleatoria), 2 284 sujetos, el 84% mujeres, y la media
del tiempo transcurrido desde el fallecimiento era de 27 meses. El tamao de efecto de las
intervenciones (individuales, grupales, etc.) fue moderado, con una diferencia estandarizada
de medias de 0,43 (IC 95%: 0,33-0,52). Los autores concluyeron en su revisin lo siguiente:
El tamao de efecto de las intervenciones en duelo es pequeo si se compara con otras

tcnicas psicoterapeticas.
Los mejores resultados se obtienen en los estudios de intervencin en los que es el propio
doliente quien demanda la ayuda y en los que la intervencin comienza unos pocos meses
despus de la prdida.
RS de ECA y
La tesis doctoral de Von Fortner,340 sobre la base de la limitada eficacia encontrada, concluye estudios de
lo siguiente: intervencin
1+/2+
El asesoramiento psicolgico (counselling) u otras formas de terapia psicosocial no tienen

ninguna justificacin en personas con duelo normal; incluso pueden llegar a ser perjudiciales.
Parecen ser de ayuda en personas con duelo de riesgo o duelo complicado.
202
Las RS posteriores muestran resultados en la misma lnea. La revisin de Genevro et al.332 RS de ECA y
estudios de
concluye lo siguiente: intervencin
1+/2+
Las intervenciones en adultos con duelo normal no pueden considerarse beneficiosas

en trminos de disminuir los sntomas relacionados con el duelo, pudiendo ser incluso
perjudiciales.
Las intervenciones en adultos con duelo de riesgo aportan algn beneficio, por lo menos a
corto plazo.
En adultos con duelo complicado, no hay mucha evidencia, pero el anlisis de los datos
refleja un efecto positivo con terapias de orientacin psicodinmica o cognitivo-conductual;
y, en el caso de depresin asociada al duelo, con antidepresivos tricclicos y psicoterapia.
En nios y adolescentes, estrategias como la de proporcionar informacin y educacin en

duelo, oportunidades para expresar los sentimientos y entenderlos, recordar y conmemorar
el aniversario de la muerte, y facilitar y mejorar la comunicacin en la familia parecen ser
eficaces, especialmente en las nias.
La revisin de Forte et al.339 concluye lo siguiente:
Hay una buena evidencia a favor del tratamiento farmacolgico de la depresin en el duelo.
Para otras formas de intervencin, no hay unos patrones consistentes de tratamiento que
disminuyan el duelo per se.
La revisin de Wimpenny et al.333 concluye lo siguiente:
La mayora de las personas en duelo no requieren asesoramiento psicolgico profesional.
Este puede ser beneficioso en muertes inesperadas, traumticas o con poco apoyo
sociofamiliar.
Las intervenciones evaluadas en los diferentes estudios son muy variables:
Intervenciones de apoyo: grupos de autoayuda, programas individuales (widow to widow),

voluntarios, asesoramiento psicolgico (counselling) individual, familiar, de pareja y grupal, etc. RS de ECA y
estudios de
intervencin
1+/2+
Intervenciones psicoterapeticas: terapias cognitivo-conductuales (reestructuracin
cognitiva, solucin de problemas, desensiblizacin, etc.), psicodinmicas, psicoanalticas,
interpersonales, grupales, etc.
203
Intervenciones psicofarmacolgicas: antidepresivos tricclicos y benzodiazepinas.
Sin embargo, la evidencia disponible no permite obtener conclusiones claras acerca

de cul es la intervencin ms eficaz en duelo, con las excepciones del asesoramiento
psicoemocional en el duelo en nios o adolescentes y el duelo de riesgo en adultos, la
psicoterapia psicodinmica o cognitivo-conductual en el duelo complicado en adultos, o los
antidepresivos combinados con psicoterapia en la depresin asociada al duelo.332, 333, 339, 342
Hay un reciente ensayo clnico,347 realizado en varias unidades de cuidados intensivos ECA
1+
de Francia, en el que se comprueba la eficacia de una reunin estructurada del personal
de la UCI adiestrado, con apoyo de psiclogos, con familiares de un paciente en FFV (de
aproximadamente 30 minutos de duracin) y la entrega de un folleto informativo sobre el
duelo, y en el que se obtienen resultados positivos a los 60 das del fallecimiento.
La mayora de las personas afrontan de forma efectiva el duelo, pero un 10%- 20% de las
2+
personas tienen dificultades importantes en su proceso de adaptacin.332, 333, 342
La valoracin de los factores de riesgo implica cuatro categoras de informacin:338
a) Caractersticas de la enfermedad, de los CP y de la naturaleza de la muerte
2+ b) Caractersticas del doliente
c) Relaciones interpersonales
d) Caractersticas del fallecido
Las intervenciones en duelo normal no son eficaces, incluso pueden ser perjudiciales;
1+/2+ en duelo de riesgo, puede haber un cierto beneficio; y en duelo complicado, son
332, 333, 340, 342, 346
eficaces.
Las intervenciones evaluadas en los distintos estudios son muy variables, pero la
evidencia disponible no permite concluir cul es la terapia ms eficaz, exceptuando
el asesoramiento psicolgico en el duelo en nios y adolescentes y en el duelo de
1+/2+
riesgo, las terapias de orientacin psicodinmicas y cognitivo-conductuales en el duelo
complicado, y la psicoterapia junto con antidepresivos en la depresin asociada al
332, 333, 340, 342, 346
duelo.
204
Recomendaciones
La identificacin del riesgo de duelo complicado debera realizarse sobre la base de lo

siguiente:
a) Los factores de riesgo
D b) El juicio clnico
c) La informacin acerca del entorno familiar (genograma) o procedente de este
Se requieren estudios que valoren adecuadamente la validez de las escalas disponibles
(como el Index Risk de Parkes y Weiss).
B No se recomiendan las intervenciones formales o estructuradas en el duelo normal.

En el duelo normal, se recomienda proporcionar informacin acerca del duelo y sobre los
D
recursos disponibles, y apoyo emocional bsico.
En el duelo de riesgo, se recomienda realizar un seguimiento regular, con apoyo emocional,
B
valorando individualmente la necesidad de psicoterapias especficas y estructuradas.
Se recomienda derivar a servicios especializados (psicologa, psiquiatra, etc.) a la

B
persona con duelo complicado para que reciba atencin especfica y estructurada.
Los profesionales que atienden a los pacientes en la FFV y a sus familiares deberan
tener acceso a una formacin elemental en duelo que les capacite para proporcionar
D cuidados bsicos a los dolientes, comprender y explorar sus necesidades, valorar los
factores de riesgo, y detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas a un
servicio especializado.
205
Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN
Niveles de evidencia cientfica
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos

1++
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
1+
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo
1-
de sesgo.
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con
2+
una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo
2-
de que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y

A directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++,

B directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ o 1+
Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 +

C directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
Evidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios

D
clasificados como 2+
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de

recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
206
Buena prctica clnica
* Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

* En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es
necesario destacar y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica.
En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento que nadie
cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica. No
son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que
deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
207
Anexo 2. Escalas
INSTRUMENTO NECPAL CCOMS-ICO*/** (Necesidades Paliativas)
INSTRUMENTO PARA LA IDENTIFICACIN DE PERSONAS EN SITUACIN DE

ENFERMEDAD AVANZADA-TERMINAL Y NECESIDAD DE ATENCIN PALIATIVA EN
SERVICIOS DE SALUD Y SOCIALES
Para qu sirve el instrumento NECPAL CCOMS-ICO?

- Se trata de una estrategia de identificacin de enfermos que requieren medidas paliativas,
especialmente en servicios generales (Atencin Primaria, servicios hospitalarios
convencionales, etc.).
- La intencin del instrumento NECPAL CCOMS-ICO es identificar enfermos que requieren
medidas paliativas de cualquier tipo.
- Una vez identificado el paciente, hay que iniciar un enfoque paliativo consistente en la
aplicacin de las recomendaciones que se explicitan en los 6 Pasos para una Atencin
Paliativa (ver ms adelante).
- La identificacin de esta situacin no contraindica ni limita medidas de tratamiento
especfico de la enfermedad si estn indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad
de vida de los enfermos.
- Las medidas paliativas pueden ser implementadas por cualquier equipo en cualquier
servicio de salud.
Para qu NO sirve el instrumento NECPAL CCOMS-ICO?

- Para determinar el pronstico ni la supervivencia.
- Para contraindicar, necesariamente, la adopcin de medidas de control de la enfermedad
ni el tratamiento de procesos intercurrentes.
- Para definir el criterio de intervencin de equipos especficos de cuidados paliativos,
intervencin que, en todo caso vendr determinada por la complejidad del caso y de la
intervencin propuesta.
- Para rechazar medidas teraputicas curativas proporcionadas que puedan mejorar la
calidad de vida.
A quin hay que administrar el instrumento NECPAL CCOMS-ICO?

A personas con enfermedades crnicas evolutivas avanzadas, con los diagnsticos y
situaciones que a continuacin se relacionan:
- Paciente oncolgico especialmente afectado por la enfermedad
- Paciente con enfermedad pulmonar crnica especialmente afectado por la enfermedad
- Paciente con enfermedad cardaca crnica especialmente afectado por la enfermedad
- Paciente con enfermedad neurolgica crnica (incluyendo AVC, ELA, EM, Parkinson,
enfermedad de motoneurona) especialmente afectado por la enfermedad
208
- Paciente con enfermedad heptica crnica grave especialmente afectado por la

enfermedad
- Paciente con enfermedad renal crnica grave especialmente afectado por la enfermedad
- Paciente con demencia especialmente afectado por la enfermedad
- Paciente geritrico que, a pesar de no padecer ninguna de las enfermedades antes
citadas, est en situacin de fragilidad particularmente avanzada
- Paciente que, a pesar de no ser geritrico ni sufrir ninguna de las enfermedades antes
citadas, padece alguna otra enfermedad crnica, particularmente grave y avanzada
- Paciente, que sin estar incluido en los grupos anteriores, ltimamente ha precisado ser
ingresado o atendido domiciliariamente con ms intensidad de la esperable
Qu se considera una identificacin positiva?

Cualquier paciente con:
- Pregunta Sorpresa (pregunta 1) con respuesta NEGATIVA, y
- Al menos otra pregunta (2, 3 o 4) con respuesta POSITIVA, de acuerdo con los criterios
establecidos
Qu son los 6 Pasos para una Atencin Paliativa?

Son las recomendaciones bsicas para la atencin paliativa de los enfermos identificados,
que se resumen en:
1. Identificar Necesidades Multidimensionales
2. Practicar un Modelo de Atencin impecable
3. Elaborar un Plan Teraputico Multidimensional y Sistemtico (Cuadro de Cuidados)
4. Identificar valores y preferencias del enfermo: tica Clnica y Planificacin de Decisiones
Anticipadas (Advance Care Planning)
5. Involucrar a la familia y al cuidador principal
6. Realizar gestin de caso, seguimiento, atenciones continuada y urgente, coordinacin y
acciones integradas de servicios
*Gmez-Batiste X, Martnez-Muoz M, Blay C, Ambls J, Vila L, Costa X, Espaulella J, Espinosa J, Figuerola M, Esperalba J. Instrumento
NECPAL CCOMS-ICO: Identificacin de Pacientes con Enfermedades Crnicas Evolutivas y Necesidades de Atenciones y Medidas Paliativas
en Servicios de Salud y Sociales. Centro Colaborador de la OMS para Programas Pblicos de Cuidados Paliativos. Instituto Cataln de Oncologa.
Accesible en: http.//ico.gencat.cat
**Autorizacin del uso del Instrumento NECPAL CCOMS-ICO para el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, por los autores en Octubre 2013
209
INSTRUMENTO NECPAL CCOMS-ICO

(Necesidades Paliativas)
INSTRUMENTO PARA LA IDENTIFICACIN DE PERSONAS EN SITUACIN DE ENFERMEDAD AVANZADA
- TERMINAL Y NECESIDAD DE ATENCIN PALIATIVA EN SERVICIOS DE SALUD Y SOCIALES
1. LA PREGUNTA SORPRESA - una pregunta intuitiva que integra comorbilidad, aspectos sociales y otros factores
Le sorprendera que este paciente muriese en los proximos 12 meses? NO S
2. ELECCIN / DEMANDA O NECESIDAD1 - explore si alguna de las siguientes dos preguntas es afirmativa
Eleccin / demanda: el paciente con enfermedad avanzada o su cuidador principal han solicitado, S NO
explcita o implcitamente, la realizacin de tratamientos paliativos / de confort de forma exclusiva,
proponen limitacin del esfuerzo teraputico o rechazan tratamientos especficos o con finalidad
curativa?
Necesidad: considera que este paciente requiere actualmente medidas paliativas o tratamientos S NO
paliativos?
3. INDICADORES CLNICOS GENERALES DE SEVERIDAD Y PROGRESIN - explore la presencia de cualquier de los

siguientes criterios de severidad y fragilidad extrema
Marcadores nutricionales, cualquiera de los siguientes, en los ltimos 6 meses:
Severidad: albmina srica <2,5 g/dl, no relacionada con descompensacin aguda
Progresin: prdida de peso >10% S NO
Impresin clnica de deterioro nutricional o ponderal sostenido, intenso / severo, progresivo,
irreversible y no relacionado con proceso intercurrente
Marcadores funcionales, cualquiera de los siguientes, en los ltimos 6 meses:
Severidad: dependencia funcional grave establecida (Barthel < 25, ECOG > 2 Kasnofsky <50%)
Progresin: prdida de 2 o ms ABVD (actividades bsicas de la vida diaria) a pesar de S NO
intervencin teraputica adecuada
Impresin clnica de deterioro funcional sostenido, intenso / severo, progresivo, irreversible y no
relacionado con proceso intercurrente
Otros marcadores de severidad y fragilidad extrema, al menos 2 de los siguientes, en los
ultimos 6 meses:
lceras por decbito persistentes ( estado III-IV)
Infecciones con repercusin sistmica de repeticin (>1) S NO
Sndrome confusional agudo
Disfagia persistente
Cadas (>2)
Presencia de distress emocional con sntomas psicolgicos sostenidos, intensos / severos,
progresivos y no relacionados con proceso intercurrente agudo
S NO
Factores adicionales de uso de recursos, cualquiera de los siguientes:
2 o ms ingresos urgentes (no programados) en centros hospitalarios o sociosanitarios por S NO
enfermedad crnica en el ltimo ao
Necesidad de cuidados complejos / intensos continuados, bien sea en una institucin o en domicilio
Comorbilidad: 2 patologas con comitantes S NO

___________________________
1 En el contexto mediterrneo / latino, donde la autonoma del propio enfermo es menos manifesta que en el anglosajn / norte-europeo, es frecuente que sea la familia
o miembros del equipo los que pueden solicitar limitacin del esfuerzo teraputico o medidas paliativas, o ambas.
210
4. INDICADORES CLNICOS ESPECFICOS DE SEVERIDAD Y PROGRESIN POR PATOLOGAS - explore la presencia de criterios
objetivos de mal pronstico para las siguientes patologas seleccionadas
ENFERMEDAD ONCOLGICA (slo requiere la presencia de un criterio) S NO

Diagnstico confirmado de cncer metastsico (estado IV) y en algunos casoscomo en las neoplasias de pulmn, pncreas, gstrica
y esofgica tambien en estado III, que presenten: escasa respuesta o contraindicacin de tratamiento especfico, brote evolutivo en
transcurso de tratamiento o afectacin metastsica de rganos vitales (SNC, hgado, pulmonar masiva, etc.)
Deterioro funcional significativo (Palliative Performance Status (PPS) < 50%)
Sntomas persistentes mal controlados o refractarios, a pesar de optimizar tratamiento especfico
ENFERMEDAD PULMONAR CRNICA ( presencia de dos o ms de los siguientes criterios) S NO
Disnea de reposo o de mnimos esfuerzos entre exacerbaciones
Sntomas fsicos o psicolgicos de difcil manejo, a pesar de tratamiento ptimo bien tolerado
En caso de disponer de pruebas funcionales respiratorias (con advertencia sobre la calidad de las pruebas), criterios de obstruccin
severa: FEV1: <30% o criterios de dficit restrictivo severos: CV forzada <40% / DLCO <40%
En caso de disponer de gasometra arterial basal, cumplimiento de criterios de oxigenoterapia domiciliaria o estar actualmente realizando
este tratamiento en casa
Insuficiencia cardaca sintomtica asociada
Ingresos hospitalarios recurrentes (>3 ingresos en 12 meses por exacerbaciones de EPOC)
ENFERMEDAD CARDACA CRNICA (presencia de dos o ms de los siguientes criterios) S NO
Insuficiencia cardaca NYHA estado III IV, enfermedad valvular severa o enfermedad coronaria extensa no revascularizable
Disnea o angina de reposo o a mnimos esfuerzos
Sntomas fsicos o psicolgicos de difcil manejo, a pesar de tratamiento ptimo bien tolerado
En caso de disponer de ecocardiografa: fraccin de eyeccin severamente deprimida (<30%) o HTAP severa (PAPs> 60
mmHg)
Insuficiencia renal asociada (FG <30l/min)
Ingresos hospitalarios con sntomas de insuficiencia cardaca / cardiopata isqumica, recurrentes (> 3 ltimo ao)
ENFERMEDADES NEUROLGICAS CRNICAS (1): AVC (solo requiere la presencia de un criterio) S NO

Durante la fase aguda y subaguda (<3 meses post-AVC): estado vegetativo persistente o de mnima consciencia >3 das
Durante la fase crnica (> 3 meses post-AVC): complicaciones mdicas repetidas (neumona por aspiracin, a pesar de medidas
antidisfagia), infeccin urinaria de vas altas (pielonefritis) de repeticin (>1), fiebre recurrente a pesar de antibiticos (fiebre persistente
post > 1 semana de ATB), lceras per decbito estado 3-4 refractarias o demencia con criterios de severidad post-AVC
ENFERMEDADES NEUROLGICAS CRNICAS (2): ELA Y ENFERMEDADES DE MOTONEURONA,

ESCLEROSIS MLTIPLE Y PARKINSON (presencia de dos o ms de los siguientes criterios)
S NO
Deterioro progresivo de la funcin fsica y / o cognitiva, a pesar de tratamiento ptimo

Sntomas complejos y difciles de controlar
Problemas en el habla / aumento de dificultad para comunicarse
Disfagia progresiva
Neumona por aspiracin recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria
ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA GRAVE: (slo requiere la presencia de un criterio) S NO
Cirrosis avanzada: estado Child C (determinado en ausencia de complicaciones o habindose tratado y optimizado el tratamiento),
puntuacin de MELD-Na > 30 o con una o ms de las siguientes complicaciones mdicas: asctis refractaria, sndrome hepato-renal o
hemorragia digestiva alta por hipertensin portal persistente con fracaso al tratamiento farmacolgico y endoscpico y no candidato a
TIPS, en pacientes no candidatos a trasplante
Carcinoma hepatocelular: presente, en estado C o D (BCLC)
ENFERMEDAD RENAL CRNICA GRAVE: (slo requiere la presencia de un criterio) S NO
Insuficiencia renal grave (FG <15) en pacientes no candidatos a tratamiento sustitutivo y / o trasplante
DEMENCIA: (presencia de dos o ms de los siguientes criterios) S NO
Criterios de severidad: incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin asistencia (GDS/FAST 6c), aparicin de incontinencia doble (GDS/
FAST 6d-e) o incapacidad de hablar o comunicarse con sentido -6 o menos palabras inteligibles - (GDS/FAST 7)
Criterios de progresin: prdida de 2 o ms ABVD (actividades bsicas de la vida diaria) en los ltimos 6 meses, a pesar de intervencin
teraputica adecuada (no valorable en situacin hiperaguda por proceso intercurrente) o aparicin de dificultad para tragar o negativa a
comer, en pacientes que no recibirn nutricin enteral o parental
Criterio de uso de recursos: multiples ingresos ( > 3 en 12 meses, por procesos intercurrentes - neumona aspirativa, pielonefritis,
septicemia, etc.- que condicionen deterioro funcional y / o cognitivo
211
Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton
Listado de 10 escalas numricas que evalan el promedio de intensidad de diferentes

sntomas en un perodo de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), segn la
condicin del paciente. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indique la
intensidad de cada sntoma.
Mnimo sntoma Intensidad Mximo sntoma

Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo cansancio
Sin nusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima nusea
Sin depresin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima depresin
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Mximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dificultad para dormir
212
Palliative Prognostic Score (PaP Score)
Variable Puntos
Disnea
Presente 1
Ausente 0
Anorexia
Presente 1,5
Ausente 0
Estimacin clnica (semanas)
>12 0
11-12 2
9-10 2,5
7-8 2,5
5-6 4,5
3-4 6
1-2 8,5
ndice de Karnofsky
30 0
10-20 2,5
Leucocitos totales por mm3
8 500 0
8 501-11 000 0,5
>11 000 1,5
Porcentaje de linfocitos
<12 2,5
12-19,9 1
20 0
Grupos de riesgo Total de puntos

A (probabilidad de sobrevivir a 30 das >70%) 0 - 5,5
B (probabilidad de sobrevivir a 30 das 30-70%) 5,6 - 11
C (probabilidad de sobrevivir a 30 das <30%) 11,1 17,5
213
Escala de valoracin funcional de Karnofsky
Objetivos de la escala de valoracin funcional de Karnofsky
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, en patologas oncolgicas y no
oncolgicas.
Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el impacto de un tratamiento y la
progresin de la enfermedad del paciente.
Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los seis meses
siguientes.
Escala Valoracin funcional

100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90 Actividades normales, pero con signos y sntomas leves de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y sntomas de enfermedad
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a trmino actividades normales o trabajo activo
60 Requiere atencin ocasional, pero puede cuidarse a s mismo
50 Requiere gran atencin, incluso de tipo mdico. Encamado menos del 50% del da
Invlido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado ms del
40 50% del da
30 Invlido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo
Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalizacin y tratamiento
20 activo
10 Moribundo
0 Fallecido
Escala de Barthel - Actividades bsicas de la vida diaria
Evala la situacin funcional de la persona mediante una escala que mide las AVD (Actividades
bsicas de la vida diaria).
Es la ms utilizada internacionalmente y es uno de los mejores instrumentos para monitorizar

la dependencia funcional de las personas.
Evala 10 tipos de actividades y clasifica cinco grupos de dependencia.

Su utilizacin es fcil, rpida y es la ms gil para utilizarla estadsticamente.
214
Objetivos de la escala de Barthel
Evaluar la capacidad funcional

Detectar el grado de deterioro
Monitorizar objetivamente la evolucin clnica
Disear planes de cuidados y de rehabilitacin de forma interdisciplinar
Escala de Barthel
Actividad Valoracin
10 independiente
Comer 5 necesita ayuda
0 dependiente
5 independiente
Lavarse
0 dependiente
5 independiente
Arreglarse
0 dependiente
10 independiente
Vestirse 5 necesita ayuda
0 dependiente
10 continente
Miccin 5 accidente ocasional
0 incontinente
10 continente
Deposicin 5 accidente ocasional
0 incontinente
10 independiente
Ir al WC 5 necesita ayuda
0 dependiente
15 independiente
10 mnima ayuda
Trasladarse silln / cama
5 gran ayuda
0 dependiente
15 independiente
10 necesita ayuda
Deambulacin
5 independiente en silla de ruedas
0 dependiente
10 independiente
Subir y bajar escaleras 5 necesita ayuda
0 dependiente
215
Puntuacin total
100 60 55/40 35/20 <20

Dependiente
Independiente Dependiente leve Dependiente severo Dependiente total
moderado
Puntuacin: se punta cada actividad de 5 en 5 (0, 5, 10, 15). La puntuacin mxima ser
de 100, e indica independencia para los cuidados personales; pero no quiere decir que el
paciente pueda vivir solo.
Actividades de la vida diaria
Comer:
Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de desmenuzar la

comida, extender la mantequilla, usar condimentos, etc., por s solo. Come en un tiempo
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (10)
Necesita ayuda: para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz
de comer solo. (5)
Dependiente: necesita ser alimentado por otra persona. (0)

Lavarse (baarse):
Independiente: capaz de lavarse entero, puede ser utilizando la ducha, la baera o

permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir
del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. (5)
Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin. (0)
Arreglarse:
Independiente: realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye
lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y lavarse los dientes. Los
complementos necesarios para hacerlo los puede proveer otra persona. (5)
Dependiente: necesita alguna ayuda. (0)
Vestirse:
Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse los
botones y colocarse otros complementos que necesite sin ayuda. (10)
Necesita ayuda: pero realiza solo, al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (5)
Dependiente. (0)
216
Miccin:
Continente: ningn episodio de incontinencia (seco da y noche). Capaz de utilizar

cualquier dispositivo. En paciente sondado incluye poder cambiar la bolsa solo. (10)
Accidente ocasional: mximo uno en 24 horas, incluye la necesidad de ayuda en la
manipulacin de sondas o dispositivos. (5)
Incontinente: incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse. (0)
Deposicin:
Continente: ningn episodio de incontinencia. Si necesita algn enema o supositorio es

capaz de administrrselos por s solo. (10)
Accidente ocasional: menos de una vez por semana o necesita ayuda para ponerse
enemas o supositorios. (5)
Incontinente: incluye que otra persona le administre enemas o supositorios. (0)
Ir al WC:
Independiente: entra y sale solo. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, limpiarse, prevenir
las manchas en la ropa y tirar de la cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin
ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si utiliza bacinilla (orinal, botella, etc.), es
capaz de utilizarla y vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar. (10)
Necesita ayuda: capaz de manejarse con una pequea ayuda en el equilibrio, quitarse y
ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. An es capaz de utilizar el WC. (5)
Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor. (0)
Trasladarse silln/cama:
Independiente: sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas, se aproxima a la
cama, frena, desplaza el reposapis, cierra la silla, se coloca en posicin de sentado en
un lado de la cama, se mete y se tumba, y puede volver a la silla sin ayuda. (15)
Mnima ayuda: incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica, tal como la que ofrece
una persona no demasiado fuerte o sin entrenamiento. (10)
Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia (persona
fuerte y entrenada) para salir/ponerse en la cama o desplazarse. (5)
Dependiente: necesita gra o que le levanten por completo dos personas. Incapaz de
permanecer sentado. (0)
Deambulacin:
Independiente: puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda

o supervisin. La velocidad no es importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones,
217
muletas, etc.) excepto caminador. Si utiliza prtesis, es capaz de ponrsela y quitrsela

solo. (15)
Necesita ayuda: supervisin o pequea ayuda fsica (persona no demasiado fuerte) para
caminar 50 metros. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie (caminador).
(10)
Independiente en silla de ruedas en 50 metros: tiene que ser capaz de desplazarse,
atravesar puertas y doblar esquinas solo. (5)
Dependiente: si utiliza silla de ruedas, necesita que otra persona lo lleve. (0)
Subir y bajar escaleras:
Independiente: capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar el
soporte que necesite para caminar (bastn, muletas, etc.) y el pasamanos. (10)
Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal. (5)
Dependiente: incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento (ascensor). (0)
Escala de los Cuidados Paliativos (ECP) - Versin espaola de la

Palliative Care Outcome Scale (POS)
CUESTIONARIO PARA EL PERSONAL SANITARIO
Nombre del paciente ..............................................................................................................................

Unidad o Servicio .....................................................................Fecha de nacimiento.............................
Fecha...................................................................N de valoracin.........................................................
Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una cruz la respuesta que considere
que mejor describe cmo se ha encontrado el/la paciente. Muchas gracias.
1. Durante los ltimos tres das, el/la paciente ha padecido dolor?
0 No, ninguno.
1 Leve, pero no lo suficientemente molesto para tener que aliviarlo.
2 Moderado, el dolor limita algunas actividades.
3 Grave, el dolor limita mucho la realizacin de actividades o la concentracin.
4 Insoportable, el paciente no puede pensar en otra cosa.
2. Durante los ltimos tres das, ha habido otros sntomas, como nuseas, tos o estreimiento, que
aparentemente hayan afectado al estado del/de la paciente?
0 No, ninguno.
1 Leves.
2 Moderados.
3 Graves.
4 Insoportables.
218
3. Durante los ltimos tres das, el/la paciente ha estado angustiado por su enfermedad o por el
tratamiento?
0 No, en ningn momento.
1 Casi nunca.
2 A veces, en algunas ocasiones afecta a su concentracin.
3 Casi siempre; a menudo afecta a su concentracin.
4 S, est angustiado en todo momento.
4. Durante los ltimos tres das, algn familiar o allegado ha estado angustiado por el/la paciente?
1 Casi nunca.
2 A veces, en algunas ocasiones afecta a su concentracin.
3 Casi siempre; a menudo afecta a su concentracin.
4 S, estn angustiados en todo momento.
5. Durante los ltimos tres das, qu informacin se le ha dado al/a la paciente y a sus familiares o
allegados?
0 Informacin completa, el paciente puede preguntar todo lo que desee.
1 Se ha dado informacin, aunque no siempre ha sido comprendida por el paciente.
2 Se ha dado informacin que el paciente ha pedido, aunque hubiera deseado ms.
3 Muy poca, e incluso se ha evitado ciertos aspectos.
4 Ninguna.
6. Durante los ltimos tres das, el/la paciente ha podido comentar cmo se siente con sus familiares
o amigos?
0 S, tanto como ha querido.
1 Casi siempre.
2 A veces.
3 Casi nunca.
7. Durante los ltimos tres das, cree que el/la paciente ha sentido que merece la pena vivir?
1 Casi siempre.
2 A veces.
3 Casi nunca.
8. Durante los ltimos tres das, cree que el/la paciente se ha sentido bien consigo mismo/a?
1 Casi siempre.
2 A veces.
3 Casi nunca.
9. Durante los ltimos tres das, cunto tiempo cree que se ha perdido en asuntos relacionados con
la salud de este/esta paciente, como esperas o repeticin de pruebas?
1 Nada de tiempo.
2 Hasta medio da.
3 Ms de medio da.
219
10. Durante los ltimos tres das, se han tratado cuestiones prcticas, tanto personales como
econmicas, surgidas como consecuencia de la enfermedad del/de la paciente?
0 Se han tratado problemas prcticos y se han llevado como el/la paciente quera.
1 Se estn tratando los problemas prcticos.
2 Hay problemas prcticos que no se han tratado.
3 El/la paciente no ha tenido problemas prcticos.
11. Si los hubiera, cules han sido los principales problemas del/de la paciente durante los ltimos
tres das?
1. ............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
12. Cul es el grado de actividad del/de la paciente segn la escala ECOG?
(0: plenamente activo; 1: alguna limitacin; 2: limitaciones moderadas; 3: limitaciones importantes;
4: totalmente incapacitado)
Escala Visual Analgica (EVA)
La Escala Visual Analgica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el
paciente con la mxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una lnea
horizontal de 10 centmetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de
un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. Se pide al paciente que marque en la lnea el punto que indique la intensidad y
se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Sin dolor _____________________________________________________ Mximo dolor
La Escala numrica (EN) es un conjunto de nmeros de 0 a 10, donde cero es la ausencia

del sntoma que se evala y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que seleccione
el nmero que mejor indique la intensidad del sntoma que se est evaluando. Es el mtodo
ms sencillo de interpretar y el ms utilizado.
Sin dolor Mximo

dolor
La Escala categrica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus

sntomas con las escalas anteriores, expresando la intensidad de los sntomas en categoras,
lo que resulta mucho ms simple. Se suele establecer una relacin entre categoras y un
equivalente numrico. Nada Poco Bastante Mucho
220
Cuidados paliativos. Gua de Prctica Clnica. Mximo
Sin dolor
dolor
Nada Poco Bastante Mucho
La Escala visual analgica de intensidad consiste en una lnea recta horizontal, de

10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo
aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
Nada Insoportable
Nada Insoportable
La Escala visual analgica de mejora consiste en la misma lnea recta donde en el extremo
izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora completa.
No mejora Mejora completa
No mejora Mejora completa
Cuestionario Breve del Dolor (CBD)
1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada. Marque una
cruz en la zona que ms le duele.

Derecha Delante Izquierda Izquierda Detrs Derecha
2. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad
mxima de su dolor en la ltima semana.
Ningn El peor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dolor dolor imaginable
mnima de su dolor en la ltima semana.
Ningn El peor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
media de su dolor.
Ningn El peor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
221
5. Por favor, evale su dolor rodeando con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad de
su dolor ahora mismo.
Ningn El peor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Qu tipo de cosas le alivia el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. Qu tipo de cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
8. Qu tratamiento o medicacin est recibiendo para el dolor?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9. En la ltima semana, hasta qu punto le han aliviado los tratamientos o medicacin para el dolor?
Por favor, rodee con un crculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido.
Ningn Alivio
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
dolor total
10. Si toma medicacin, cunto tarda en volver a sentir dolor?
1. La medicacin para el dolor no me ayuda nada 5. 4h
2. 1h 6. De 5 a 12h
3. 2h 7. Ms de 12h
4. 3h 8. No tomo medicacin
para el dolor
11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas.
Creo que mi dolor es debido a:
S No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicacin, operacin, radiacin, prtesis)
S No B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se est tratando y evaluando)
S No C. Una situacin no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej., artrosis)
Por favor, describa esta situacin:
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz s o no si ese adjetivo se
aplica a su dolor.
Dolorido/continuo S No Mortificante (calambre) S No
Palpitante S No Agudo S No
Irradiante S No Sensible S No
Punzante S No Quemante S No
Agotador S No
Fatigoso (pesado) S No Entumecido (adormecido) S No
Penetrante S No Penoso S No
Persistente S No Insoportable S No
222
13. Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el dolor le ha afectado en
los siguientes aspectos de la vida, durante la ltima semana.
A. Actividades en general
No me ha Me ha afectado
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
afectado por completo
B. Estado de nimo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C. Capacidad de caminar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domsticas)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
E. Relaciones con otras personas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
F. Sueo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
G. Disfrutar de la vida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14. Prefiero tomar mi medicacin para el dolor:
1. De forma regular
2. Slo cuando lo necesito
3. No tomo medicacin para el dolor
15. Tomo mi medicacin para el dolor (en un perodo de un da):
1. No todos los das 4. 5 a 6 veces al da
2. 1 a 2 veces al da 5. Ms de 6 veces al da
3. 3 a 4 veces al da
16. Cree que necesita una medicacin ms fuerte para el dolor?
1. S 2. No 3. No lo s
17. Cree que debera tomar ms dosis de la medicacin para el dolor que las que le ha recetado el
mdico?
1. S 2. No 3. No lo s
18. Est preocupado/a porque toma demasiada medicacin para el dolor?
1. S 2. No 3. No lo s
Si la respuesta es s, por qu?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
223
19. Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicacin para el dolor?
1. S 2. No
Qu efectos secundarios?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
20. Cree que necesita recibir ms informacin sobre su medicacin para el dolor?
1. S 2. No
21. Otros mtodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se
le aplique):
Compresas calientes Compresas fras Tcnicas de relajacin
Distraccin Biofeedback Hipnosis Otros
Por favor, especifique _______________________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi mdico y que tomo para el dolor son:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Escala de Ramsay
Nivel I Paciente agitado, angustiado

Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Paciente con respuesta a estmulos verbales
Nivel IV Paciente con respuesta rpida a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulo doloroso
Nivel VI Paciente sin respuesta
Menten y Hufkens, criterios de agona:
1. Nariz fra blanca

2. Extremidades fras
3. Livideces
4. Labios cianticos
5. Somnolencia > 15h/d
6. Estertores
7. Pausas de apnea > 15
8. Anuria <300 ml/d
Preagona: 1 a 3 criterios
Mayor a 4: 90% de los pacientes fallecen en los prximos 4 das.
Sin embargo, los autores mencionan que 10% de pacientes incluidos en reas de cuidados
paliativos no presentan signos premonitorios.
224
Anexo 3. Cmo comunicar malas noticias:

Protocolo de seis etapas de Buckman
A Adecuar el momento y lugar
B Basarnos en lo que el paciente sabe
C Conocer lo que el paciente quiere saber
D Dar la informacin que el paciente quiere
E Escuchar con empata la reaccin del paciente
F Facilitar el seguimiento y apoyo
Primera etapa Mtodos para manejar el enojo
ADECUAR EL MOMENTO Y LUGAR

Manejo
En esta etapaefectivo ENOJO
se incluiran todos los aspectos relacionados conManejo inefectivo
el momento ms adecuado,
lugar, profesional, paciente, etc., as como una pequea evaluacin del estado emocional del
paciente para averiguar si es el momento ms adecuado para dar la mala noticia; por ejemplo,
cmo se encuentra Reconozca Rechace
hoy?, o qu tal, cmo se siente?, o se siente hoy lo suficientemente
el enojo el enojo
bien para hablar un rato? (dependiendo de la situacin se elegir una de estas preguntas o
alguna similar).
Identifique Refute la causa
la causa
Segunda etapa
BASARNOS ENLegitimice
LO QUE EL PACIENTE SABE Defienda las
(si es apropiado) accionespresenta
o a los ideas o al menos
Esta fase es muy importante, ya que el paciente a menudo
sospechas que pueden ahorrar mucho camino al profesional colegas(imagnense un paciente
fumador que haAnime
estado ingresado porque le vieron algo en un pulmn y le han hecho mil
la expresin
pruebas en el hospital
del enojo una broncocospia). El aporte de la informacin y el impacto
incluida
que puede producir dependern en gran medida de la correcta ejecucin de esta fase.
Se realiza mediante preguntas indirectas abiertas y escucha

Espiral activa
del enojo con tcnicas de apoyo
ascendente
narrativo, concentrando la atencin no solo en la narracin del enfermo, sino tambin en
225
Disminuye el enojo
su comunicacin no verbal. Interesa particularmente saber cmo de grave cree el paciente

que es su proceso y cmo puede afectar a su futuro. Estos aspectos interesan mucho ms
que el hecho de si conoce el nombre de su enfermedad o su patofisiologa. No conviene por
supuesto recrearse en aspectos sin trascendencia en la evolucin del paciente o familiar o
que no sean necesarios para la comprensin del proceso.
Podran utilizarse preguntas como:
Qu piensa usted sobre este problema, su dolor en el pecho, su tos, etc.?

Qu le han dicho sobre su enfermedad?
(Esta pregunta es muy positiva de cara a evitar malos entendidos o mensajes contradictorios
o con matices diferentes, problema relativamente frecuente en pacientes que son atendidos
por distintos profesionales en diferentes mbitos: pacientes oncolgicos, etc.):
A qu cree que puede ser debido su problema?

Cmo ve usted esto de grave?
Incluso estas preguntas conviene hacerlas de forma escalonada, dejando por ejemplo la
ltima de las descritas para al final de esta fase, cuando ya hayamos captado parte de las
creencias del paciente.
Con este tipo de preguntas podremos obtener informacin del paciente en diferentes
aspectos:
Cul es su opinin de lo que le est pasando.

Caractersticas del paciente: nivel educacional, capacidad de expresin, preparacin, etc.
Estado emocional en relacin a su proceso. Es necesario estar atento a lo que el paciente
dice y a lo que no dice o evita decir, as como a su lenguaje no verbal que seamos
capaces de captar. Es interesante advertir la falta de concordancia entre comunicacin
no verbal y verbal.
Por otro lado, este tipo de preguntas en una persona que no sospeche nada pueden ayudar
a aclimatarlo a la nueva situacin.
Una vez que hemos explorado lo que ya sabe, debemos saber lo que sospecha. Si no ha
salido con alguna de las preguntas anteriores se puede aadir alguna de las siguientes:
Y usted por qu cree que le han hecho todas estas pruebas?

Y qu es lo que le tiene preocupado?
Est usted preocupado por...?
Hay alguna cosa que le preocupe?
226
En una segunda fase podemos introducir preguntas sobre el futuro, sobre todo en el tipo
de pacientes que sospechemos no saben nada de la naturaleza de su problema. Por
ejemplo: Qu planes tiene usted con respecto a su futuro? Esta fase pretende minimizar la
incomodidad en la medida de lo posible y transmitir al paciente que nos interesamos por lo
que piensa y siente, estando dispuestos a escucharle.
Hay que tener en cuenta que el profesional no es la nica fuente de informacin. El paciente
recibe informacin a travs de otros enfermos, de medios diagnsticos o teraputicos, de
otros profesionales o de los medios de comunicacin.
Otra ventaja aadida de una correcta ejecucin de esta fase es evitar los mensajes ms o
menos contradictorios que entre distintos profesionales se producen a menudo, ya sea por
distinto criterio, por miedo a decir la verdad, por inseguridad o desconocimiento.
Tercera etapa
CONOCER LO QUE EL PACIENTE QUIERE SABER

Esta fase es fundamental a la hora de compartir informacin posterior con los pacientes. A
veces es difcil conocer si el enfermo quiere saber y si la informacin que se est aportando
es mucha o escasa. O sea, que es difcil saber cunta informacin es capaz de asimilar en
cada entrevista.
Aconsejamos preguntar directamente qu nivel de informacin puede asimilar. Por ejemplo:

Si esto se convirtiera por casualidad en algo grave, le gustara saber ms acerca de lo
que le est sucediendo? Quisiera que yo le explicara todos los detalles del diagnstico?
Quisiera que yo le explicara todos los detalles del diagnstico o preferira solo conocer el
tratamiento que se va a seguir? Quiere que alguien sepa lo que le est pasando?
Este tipo de preguntas puede causar ms estrs en los propios pacientes, pero la realidad es
que, si se realiza bien, puede clarificar muchas cosas al profesional sin perjudicar al paciente.
En cualquier caso, como ya se ha expresado anteriormente, no es necesario preguntar tan

abiertamente para conocer si quiere y cunto quiere saber un paciente. Una sensibilidad
adecuada en el profesional puede obtener la misma informacin. En nuestra cultura, una
opcin puede ser la de esperar a que el enfermo sea el que nos pida ms informacin,
muy pendiente de la comunicacin no verbal, esperando a que el paciente asimile cada
parte de la informacin que se le haya dado con silencios y escucha activa, y que nos pida
ms mirando al profesional en actitud de espera o pidiendo ms informacin con preguntas
directamente. Un smil til podra ser el de darle un trozo de tarta (pequeo para que no se le
haga difcil de digerir), y esperar a que lo asimile y nos pida ms porciones segn su propio
ritmo de asimilacin.
227
En caso de que el paciente exprese su preferencia por no discutir el tema o lo d a entender,

debemos dejar siempre abierta la puerta, ya que un porcentaje de ellos pueden cambiar de
opinin posteriormente. Pero el respeto a la decisin del paciente debe ser obvio.
Cuarta etapa
DAR LA INFORMACION QUE EL PACIENTE QUIERE
Si el paciente en la anterior fase ha expresado su deseo de compartir toda la informacin,

procederemos a ello. Si el paciente lo neg, pasaremos a discutir el plan teraputico.
El aporte de la informacin aqu tiene un doble papel: que el paciente conozca su proceso y
realizar un dilogo teraputico.
Lo primero es sintonizarnos con el paciente, partiendo del nivel de informacin que ya

tiene. A continuacin se deciden los objetivos de la entrevista: qu aspectos informativos y
educacionales van a ser tratados. Es esencial tener una agenda clara, siempre muy abierta
a la agenda del propio paciente. A partir de aqu empezaremos a abordar elementos del
diagnstico, tratamiento, pronstico o apoyo del paciente en funcin de las necesidades.
En esta fase es importante ser consciente del derecho del paciente a tomar sus propias
decisiones, con relacin al tratamiento principalmente, y que ello no genere frustracin en el
profesional si no coincide con su visin de la situacin.
Como ya se ha dado a entender, esta fase puede ser simultnea a la etapa anterior, siendo
la peticin del paciente de ms informacin la que nos detalla su capacidad de asimilacin y
la que nos permite decidir cunta informacin debemos darle.
Quinta etapa
ESCUCHAR CON EMPATA LA REACCIN DEL PACIENTE
Responder a los sentimientos del paciente Se debe tener el tiempo suficiente para observar,
identificar y reconocer las reacciones de los pacientes. Unas malas noticias bien comunicadas
pueden fracasar si el profesional no desarrolla adecuadamente esta fase. Como elementos
importantes hay que destacar aqu el papel de los silencios, la empata, la escucha activa, la
comunicacin no verbal y el respeto al paciente.
228
Sexta etapa
FACILITAR EL SEGUIMIENTO Y APOYO
Planificacin y seguimiento del proceso.

El seguimiento debe ser consensuado por ambos. El profesional debe dejar claro al paciente
que siempre estar a su disposicin para lo que necesite. Debe estar continuamente atento a
los problemas o preocupaciones del enfermo, y movilizar tambin todas las fuentes de apoyo
familiar o social que sean necesarias en cada momento. En este sentido, hay que tener en
cuenta que este tipo de enfermos generan verdaderos ncleos de soledad al no compartir
sus preocupaciones y miedos con otros familiares o amigos para no hacerlos sufrir. Debe
aclararse la continuidad de nuestra atencin en estos aspectos comunicacionales tanto como
en el proceso fsico.
La actitud debe ser positiva, sin falsas esperanzas y con informacin clara y real.
Debe planificarse una determinada estrategia en relacin al nmero de visitas, fases del
tratamiento, etc. El paciente debe sentir seguridad y confianza en el equipo.
Evaluacin de las estrategias utilizadas
Este apartado es sumamente importante, ya que un anlisis de las entrevistas realizadas

con ventajas y defectos ayuda al profesional a conocerse mejor y a reafirmar su confianza, y
puede aportar instrumentos para mejorar aquellos aspectos necesarios.
Una buena manera de evaluar la estrategia utilizada es valorar nuestras emociones,

ideas o acciones tras la entrevista mediante una reflexin personal. Se debe valorar qu
hemos sentido, nuestra seguridad y confortabilidad, el impacto que hemos producido y
las reacciones que se han suscitado, si la informacin que el paciente ha asimilado era la
esperada y si se tienen claros los objetivos del paciente de cara al futuro.
En este sentido, puede ser muy til comprobar la asimilacin con relativa frecuencia durante
la entrevista y pedir al paciente un resumen final y su estado emocional tras la entrevista; un
sencillo cmo se siente? Los comentarios a esta pregunta pueden darnos una valoracin
bastante real de la calidad de la entrevista y del cumplimiento de objetivos. La informacin
aportada por los allegados del estado de nimo posterior del paciente y de su actitud puede
igualmente ayudar a valorar nuestra intervencin a la vez que nos aporta informacin
importante de cara al seguimiento del paciente.
Esta informacin ha sido elaborada a partir de las siguientes referencias:
1. Prados Castillejo JA, Quesada Jimnez F. Gua prctica sobre cmo dar malas noticias. FMC. 1998; 5 (4): 238-50
2. Buckman R How to break bad news. A guide for health care professionals. Baltimore: Ed. John Hopkins, 1992.
3. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient
with cancer. Oncologist. 2000; 5 (4): 302-11.
229
OTROS TEMAS EN RELACIN A LA COMUNICACIN DE

MALAS NOTICIAS1
Conspiracin de silencio
Es frecuente que los familiares digan: Por favor no le diga a l que tiene cncer. Mientras
exploramos las razones que estn detrs de este pedido, es importante manifestar la
necesidad del paciente de una explicacin de lo que est pasando.
La conspiracin de silencio es generalmente un acto de amor o una necesidad de proteger

a otro del dolor. Quienes piden la conspiracin de silencio a menudo argumentan que ellos
conocen al paciente mejor que los profesionales de salud y conocen lo que ellos pueden
soportar. Adems pueden argumentar que dicindole la verdad se le quitara toda esperanza.
Negociar, reconociendo el costo emocional de la conspiracin de silencio para los cuidadores,
generalmente asegura el acceso al paciente para identificar su nivel de conocimiento y
entendimiento. Es muy comn encontrar que el paciente sabe y tambin oculta, o al menos
sospecha la verdad, pero est listo para hablar del tema.
Hablar honestamente permite a los pacientes estar tranquilos acerca de asuntos que les
preocupa, y les ayuda a estar calmados para planear y reajustar esperanzas y objetivos.
Si se rompe la conspiracin de silencio, se puede mejorar mucho la calidad de vida de

los pacientes y ayudar al paciente y familiares a desahogar sentimientos y regresar a una
relacin ms abierta.
Manejando la conspiracin de silencio

Explore las razones
Evale el costo emocional para el que lo hace
Negocie el acceso al paciente para evaluar su conocimiento de la situacin
Prometa no dar informacin no querida
Programe hablar otra vez y planee la posibilidad de ver a la familia juntos si ambos
conocen la realidad
Negacin
La negacin puede ser un mecanismo vlido de enfrentamiento para quienes no pueden

o an no estn listos a adaptarse a la realidad de una enfermedad terminal. Esto puede
ser examinado con una pregunta de prueba, por ejemplo: Usted dice que vencer esta
enfermedad. Hay algn momento, por unos pocos instantes cuando usted no est seguro?.
1 Faulkner Ann, Communication with patients, families, and other professionals. ABC of palliative care. BMJ Volume 316 10 January 1998
230
Esta pregunta puede ser contestada en una forma que sugiere algo de ambivalencia, como:
No realmente, bien, a veces, yo me despierto temprano y empiezo a pensar las cosas no
mejoran... pero ms tarde me doy cuenta de que he sido tonto. Las horas de la maana son
un mal tiempo. Muy rara vez la negacin es completa, aunque as parezca.
Los pacientes tambin pueden mostrar una creencia total sobre la posibilidad de recuperacin,
aunque esto tambin puede cambiar de acuerdo a como la enfermedad progresa. Es
importante monitorear las percepciones de cambio y explorar las inconsistencias.
Los familiares estn a menudo felices con un paciente que est en negacin, porque esto
aplaza el da en el cual el tema doloroso tiene que ser enfrentado. Ellos pueden argumentar
que hay bastante tiempo para encarar la realidad cuando el paciente empiece a debilitarse.
Muchos pacientes cambian hacia la realidad y dan claras indicaciones cuando estn listos
para hablar. En ese tiempo, los familiares pueden tratar de bloquear que el paciente exprese
sentimientos a travs de la conspiracin de silencio, ocultando la verdad al paciente. Mientras
reconocemos las preocupaciones de los familiares, los profesionales de salud debemos
trabajar con el paciente. Debemos recordar que los adultos mentalmente competentes tienen
derecho a hacer decisiones acerca de su propio cuidado, y no es tico ocultar la verdad a los
pacientes cuando ellos estn listos para encarar la realidad.
Negacin
Puede ser un fuerte mecanismo de defensa
Puede ser alentado por los familiares
Puede ser total (raro)
Puede ser ambivalente
El nivel puede cambiar en el tiempo
El enojo
Al tratar el enojo, los profesionales de salud deben establecer la causa, si este es justificado
y dnde est enfocado. Una persona puede ser animada a localizar la verdadera causa
del enojo ms que permitir desplazar los sentimientos hacia los profesionales. Esto puede
terminar en una descarga saludable de sentimientos ms que en continuar con el enojo mal
enfocado.
Reconocer la emocin y de ese modo legitimizarla, demostrando preocupacin y

permaneciendo calmado usualmente disminuir la crisis inmediata. Esta manifestacin de
emociones no debe ser vista como un ataque personal. Quienes probablemente vern a los
familiares en el futuro deben ser informados.
231
E Escuchar con empata la reaccin del paciente

F Facilitar el seguimiento y apoyo
Mtodos para manejar el enojo
Manejo efectivo ENOJO Manejo inefectivo
Reconozca Rechace
el enojo el enojo
Identifique Refute la causa

la causa
Legitimice Defienda las

(si es apropiado) acciones o a los
colegas
Anime la expresin
del enojo
Espiral del enojo ascendente
Disminuye el enojo
232
Manera recomendada de comunicar malas noticias
Identifique lo que el paciente

sabe-entiende
Conoce o sospecha la
NO verdad la persona? S
Prepare al paciente Explore el nivel de

conocimiento
Comunique las noticias al Confirme las noticias al

ritmo de la persona, en ritmo de la persona
fracciones manejables
Reconozca inmediatamente
la reaccin
Permita a la persona tener un

tiempo para el shock inicial
Maneje las reacciones

emocionales y preguntas
Ofrezca apoyo apropiado
233
Anexo 4. Medicamentos avalados para esta GPC segn sntomas
ANOREXIA Y CAQUEXIA
DEXAMETASONA (ver compresin medular)
ANSIEDAD
ALPRAZOLAM
MIDAZOLAM (ver en sedacin)
DIAZEPAM (ver en mioclonas por opioides)
CLONAZEPAM (ver en mioclonas por opioides)
HALOPERIDOL (ver en delirium)
LEVOMEPROMAZINA (ver en nusea y vmito)
ALPRAZOLAM
ATC N05BA12
Indicacin avalada en esta Disnea, nusea y vmito, ansiedad, sntomas psicticos, delirium con
gua agitacin, hipo intratable. Crisis de pnico
Forma farmacutica y Slido oral 0,25 - 0,5 mg
concentracin
Ansiedad: 0,25 - 0,5 mg/8 h o a demanda
Dosis Disnea con ansiedad: 0,25 - 0,5 mg PRN o en horario 0,25 - 0,5 mg c/8 h
Depresin: 0,5 - 4 mg/da
Vmito anticipatorios: 0,5 - 2 mg/da
Precauciones Con uso de alcohol. En adultos mayores
Hipersensibilidad al frmaco o a sus componentes. En nios y
Contraindicaciones
adolescentes.
Somnolencia, confusin, ataxia, amnesia, dependencia, debilidad
Efectos adversos
muscular, hipotensin, disartria, incontinencia urinaria
Aumenta los efectos adversos el uso concomitante de otras
Interacciones
benzodiazepinas, haloperidol, carbamazepina, opioides.
ASCITIS
FUROSEMIDA
ESPIRONOLACTONA
FUROSEMIDA
ATC C03CA01
Indicacin avalada en esta Edema, ascitis maligna (asociar con espironolactona), hipercalcemia
gua maligna.
Forma farmacutica y Slido oral 40 mg
concentracin Lquido parenteral 10 mg/ml
234
Administrar en la maana
Edema: dosis inicial 40 mg/da,
dosis de mantenimiento: 20 - 40 mg/da
dosis mxima 120 mg/da
Ascitis: generalmente se usa asociado a espironolactona:
dosis inicial 40 mg/da,
Dosis dosis de mantenimiento: 20 - 40 mg/da,
Insuficiencia cardaca congestiva:
dosis inicial 40 mg/da,
dosis de mantenimiento: 40 - 80 mg/da,
Hipercalcemia maligna: previa hiperhidratacin con solucin salina
al 0,9%, administrar 40 mg IV c/8/12 h de acuerdo a respuesta.
Precauciones Deshidratacin e hipopotasemia
Contraindicaciones Encefalopata heptica. Insuficiencia renal en anuria. Agona.
Hiponatremia, hipopotasemia, hipotensin, nuseas, gota,
Efectos adversos hiperglucemia, retencin urinaria (en hipertrofia prosttica), depresin
de la mdula sea, tinitus y sordera, hipocalcemia, pancreatitis aguda.
Incrementa el riesgo de hipopotasemia con corticoides, agonistas
beta2 adrenrgicos, teofilina, anfotericina y carbenoxolona.
Interacciones Incrementa el riesgo de hiponatremia con carbamazepina,
aminoglutetimida. Incrementa el riesgo hipotensin con inhibidores
ECA y antidepresivos tricclicos.
ESPIRONOLACTONA
ATC C03DA01
Indicacin avalada en esta
Edema, ascitis maligna
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 25-100 mg
concentracin
Iniciar con 100 - 200 mg/da, incrementar 100 mg cada 3-7 das.
Dosis Dosis de mantenimiento usual 300 mg/da
Dosis mxima 400 - 600 mg/da
Precauciones En adultos mayores, insuficiencia heptica, insuficiencia renal.
Contraindicaciones Hiperpotasemia, hiponatremia.
Nusea, vmito, impotencia, ginecomastia, letargia, cefalea,
Efectos adversos confusin, rash, hiperpotasemia, hiponatremia, hepatotoxicidad,
hipoacusia.
Riesgo de hiperpotasemia, particularmente si esta prescrito
Interacciones concomitantemente con AINES, IECA o ARA II. Espironolactona
incrementa la concentracin plasmtica de digoxina hasta un 25%.
235
ASTENIA
PREDNISONA
PREDNISONA
ATC H02AB07
Astenia, algunas causas de disnea. En ausencia de dexametasona.
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 5 -20 mg
concentracin
Astenia: 20 - 40 mg/da
Dosis Disnea en pacientes con asma, EPOC, linfangitis
carcinomatosa, o tumores obstructivos de la va area: VO 20 -
40 mg/da
En diabetes.
Evaluar riesgo-beneficio.
Discutir los potenciales beneficios y efectos adversos con el paciente.
Prescribir en una o dos dosis en la maana para evitar alteraciones
en el sueo.
Administrar 5-7 das de prueba y suspender si no hay beneficio.
Precauciones Tener claro el objetivo para el que se usa y mantenerlo en evaluacin.
Si el objetivo es alcanzado, reducir a la dosis efectiva ms baja,
entonces mantener en evaluacin permanente.
Considerar realizar glicemias.
Aadir un protector gstrico en uso prolongado o si usa adems
AINES.
Incrementar (duplicar) la dosis si usa fenitona o carbamazepina.
Contraindicaciones Sangrado digestivo activo.
Usualmente relacionadas con dosis altas y uso prolongado.
Tempranos: candidiasis oral, hiperglucemia, acidez, insomnio, mana
Tardos: miopata proximal, atrofia de la piel, sndrome Cushing.
Efectos adversos
Otros: necrosis avascular sea, trastornos psquicos (depresin,
psicosis paranoica), infecciones, prdida de potasio, hipertensin,
acn, lcera pptica.
Incrementa el riesgo cuatro veces de lcera pptica si se administra
conjuntamente con AINES (pero no incrementa el riesgo si se usa
solo). Los corticoides antagonizan los hipoglicemiantes orales y la
insulina (efecto glucocorticoide), antihipertensivos y diurticos (efecto
Interacciones mineralocortocoide), incrementan el riesgo de hipopotasemia si se
administra altas dosis de corticoides con 2-simpaticomimticos
(ej. salbutamol, terbutalina) o carbenoxolona. El metabolismo de los
corticoides es acelerado por los aminoglutethimide, antiepilpticos
(carbamazepina, fenobarbital, fenitona, primidone) y rifampicina.
236
CANDIDIASIS
FLUCONAZOL
ITRACONAZOL
FLUCONAZOL
ATC J02AC01
Candidiasis
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 150 mg
concentracin
Dosis Candidiasis oral: 150 mg VO semanal
En hepatopata. En pacientes que presenten intolerancia a la
galactosa, deficiencia de lactosa o mala absorcin de glucosa-
Precauciones
galactosa, no es recomendable; entre sus componentes se encuentra
lactosa. En adultos mayores, ms riesgo de toxicidad.
Hipersensibilidad al fluconazol. Hepatopata crnica y encefalopata
heptica. Uso concomitante con frmacos que prolonga el intervalo
Contraindicaciones
QT (cisaprida, pimozida, quinidina). Uso con otros antimicticos del
grupo de los azoles.
Nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, prurito, fotofobia,
Efectos adversos
mareos, hepatopata, sndrome de Stevens Johnson
Reduce en metabolismo del celecoxib por lo hay que disminuir a la
mitad la dosis del celecoxib. Aumenta la concentracin plasmtica
Interacciones de teofilina. Inhibe el clearence de diazepam, lo que lleva a un
aumento y efecto ms prolongado del diazepam. Aumenta el efecto
del midazolam.
ITRACONAZOL
ATC J02AC02
Candidiasis
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 100 mg
concentracin
Dosis Candidiasis oral: 100 mg/12 h por 7 das
En hepatopata e insuficiencia renal. Adultos mayores. Arritmias
Precauciones
cardacas con prolongacin del QT
Contraindicaciones Uso con otros antimicticos del grupo de los azoles
Nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, prurito, mareos,
Efectos adversos hipersensibilidad, fiebre, exantemas, incremento de las
aminotransferasas, prolongacin del QT.
Anticidos interfieren con la absorcin del antimictico, administrar
itraconazol 1 hora antes. Aumentan los efectos adversos del
Interacciones
itraconazol: alprazolam, midazolam, amlodipino, diclofenaco,
omeprazol.
237
COMPRESIN MEDULAR
DEXAMETASONA
DEXAMETASONA
ATC H02AB02
Nusea, vmito, compresin medular, compresin de nervio, disnea
(pneumonitis luego de radioterapia, linfangitis carcinomatosa,
compresin traqueal/estridor) obstruccin de vena cava superior,
obstruccin de vscera hueca (bronquio, urter, intestino),
gua
inflamacin inducida por la radiacin, secrecin rectal, dolor seo,
mejorar el apetito, mejorar la sensacin bienestar, tumor cerebral,
fatiga, hipercalcemia maligna.
Forma farmacutica y Slido oral 4 y 8 mg
Anorexia/caquexia, fatiga: VO, SC: 2 - 4 mg/da.
Disfagia (si existe inflamacin): VO, SC, IV: 4 - 8 mg/da
Nusea y vmito: VO, SC, IV: 8 - 20 mg/da
Dosis Obstruccin intestinal: IV, SC: 4 - 16 mg/da
Compresin medular, tumor cerebral, obstruccin de vena cava
superior: VO, SC, IV 8 -16 mg
Linfangitis carcinomatosa: VO, SC 4 - 8 mg/da
En diabetes.
Evaluar riesgo-beneficio.
Discutir los potenciales beneficios y efectos adversos con el paciente.
Prescribir en una o dos dosis en la maana para evitar alteraciones
en el sueo.
Administrar 5-7 das de prueba y suspender si no hay beneficio.
Tener claro el objetivo para el que se usa y mantenerlo en evaluacin.
Si el objetivo es alcanzado, reducir a la dosis efectiva ms baja,
entonces mantener en evaluacin permanente.
Considerar realizar glicemias.
Aadir un protector gstrico en uso prolongado o si usa adems
Precauciones
AINES.
Incrementar (duplicar) la dosis si usa fenitona o carbamazepida.
Retirar corticoides:
Se puede retirar inmediatamente si ha usado menos de tres semanas
y menos de 6 mg de dexametasona.
De lo contrario, disminuir 2 mg cada 5-7 das hasta llegar a 2 mg,
entonces 0,5 mg cada 5-7 das.
Despus de irradiacin craneal, comenzar a reducir dos semanas
despus de terminado el tratamiento, ej. 16 - 12 - 8 - 6 - 4 - 2 mg a
intervalos de tres das; si los sntomas reaparecen, regresar a la dosis
previa efectiva.
238
Contraindicaciones Sangrado digestivo activo, agona.

Usualmente relacionadas con dosis altas y uso prolongado.
Tempranos: candidiasis oral, hiperglucemia, acidez, insomnio, mana
Tardos: miopata proximal, atrofia de la piel, sndrome Cushing
Efectos adversos
Otros: osteoporosis, necrosis avascular sea, trastornos psquicos
(depresin, psicosis paranoica), infecciones, prdida de potasio,
hipertensin, acn, lcera pptica.
Incrementa el riesgo cuatro veces de lcera pptica si se administra
conjuntamente con AINES (pero no incrementa el riesgo si se usa
solo). Los corticoides antagonizan los hipoglicemiantes orales y la
insulina (efecto glucocorticoide), antihipertensivos y diurticos (efecto
mineralocorticoide). Incrementan el riesgo de hipopotasemia si altas
dosis de corticoides son administradas con 2-simpaticomimticos
(ej, salbutamol, terbutalina) o carbenoxolona. El metabolismo de los
Interacciones
corticoides es acelerado por los aminoglutethimide, antiepilpticos
(carbamazepina, fenobarbital, fenitona, primidone) y rifampicina.
Fenitoina puede reducir la biodisponibilidad de dexametasona en un
25%-50% y se necesitarn dosis ms altas cuando se prescriben al
mismo tiempo. Dexametasona puede afectar las concentraciones
plasmticas de fenitona (pueden subir o bajar) el efecto del uso
concomitante debe vigilarse.
CONVULSIONES
MIDAZOLAM (ver sedacin)
FENITONA
FENOBARBITAL
CARBAMAZEPINA (ver dolor neuroptico)
GABAPENTINA (ver dolor neuroptico)
VALPROICO CIDO
FENITOINA
ATC N03AB02
Convulsiones
Lesiones ulceradas limpias (uso tpico 1 aplicacin/8 h del polvo de
gua
la cpsula, luego de limpieza con solucin salina)
Slido oral 100 mg
Forma farmacutica y
Lquido oral 125 mg/5 ml
concentracin
Lquido parenteral 50 mg/ml
Convulsiones:
Dosis Dosis de impregnacin: 15 - 20 mg/kg IV
Dosis de mantenimiento: 5 7 mg/kg repartido en 2-3 tomas VO.
239
Margen teraputico estrecho. Niveles plasmticos teraputicos: 10

Precauciones
20 mg/ml. Suspender el medicamento gradualmente 50 mg/mes
Contraindicaciones Hipersensibilidad a las hidantonas
Nuseas, vmitos, delirio, mareo, dificultad para hablar, ataxia,
Efectos adversos
nistagmo, acn, hirsutismo, hipertrofia gingival
A menudo disminuye la concentracin plasmtica de
Interacciones carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, topiramato y cido
valprico; aumenta la concentracin plasmtica de fenobarbital.
FENOBARBITAL
ATC N03AA02
Indicacin avalada en esta Epilepsia, angustia terminal
gua
Forma farmacutica y Lquido parenteral 60 mg/ml
concentracin Se puede administrar va SC
En raras ocasiones se usa en angustia terminal cuando no hay
respuesta a la infusin SC continua de midazolam 60 mg ms ya sea
haloperidol 30 mg/da o levomepromazina 200 mg/da:
-Diluir 200 mg en 10 ml de agua para preparaciones inyectables
-Administrar una dosis inicial de 100-200 mg IV
Dosis -Continuar con 200-600 mg SC en infusin continua, usando una va
SC solo para el fenobarbital.
Mxima dosis 24h: 600 mg
Tambin es usado como antiepilptico en pacientes que no pueden
deglutir, o en quienes la sedacin con midazolam es inapropiada:
-Si esta indicado, una dosis stat, administrar 100 mg SC
-Continuar con 200-400 mg/da en infusin SC continua
Precauciones Suspender el medicamento gradualmente 15 mg/mes
Contraindicaciones Hipersensibilidad a fenobarbital o barbitricos.
Somnolencia, letargia, ataxia, reacciones cutneas; excitacin
Efectos adversos
paradjica, inquietud y delirio en el anciano.
A menudo disminuye la concentracin plasmtica de carbamazepina,
Interacciones clonazepam, lamotrigina y cido valprico; puede aumentar o
disminuir la concentracin plasmtica de fenitoina.
CIDO VALPROICO
ATC N03AG01
Indicacin avalada en esta Convulsiones, dolor neuroptico como segunda o tercera lnea, dolor
gua de miembro fantasma, profilaxis de migraa.
concentracin Lquido oral: 200 mg/ml, 375 mg/ml, 250 mg/5 ml
240
Prevencin secundaria de crisis convulsivas: VO 20 - 30 mg/kg/

da repartido en 2-3 tomas
Dosis Dolor neuroptico: 250 mg VO c/12h
Dolor de miembro fantasma: iniciar con 250 mg VO c/12 h, subir la
dosis progresivamente de acuerdo a la respuesta hasta 1 g/da.
Profilaxis de migraa: 250 mg VO c/12h
En nios menores de tres aos, trastornos metablicos congnitos,
degenerativos, convulsiones severas asociadas a retardo mental y
Precauciones
lupus eritematoso sistmico. Funcin heptica debe ser monitorizada
durante los seis primeros meses de terapia.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco. Insuficiencia heptica severa. Porfiria.
Nusea, diarrea, aumento de peso, trombopenia, hiperactividad,
Efectos adversos
agresividad, ataxia, temblor, hepatopata, pancreatitis
Disminuye el clearance de amitriptilina, por lo que se requiere
ajustar su dosis. Incrementa las concentraciones plasmticas de
fenobarbital por lo que potencia sus efectos adversos principalmente
Interacciones
los neurolgicos. Inhibe el metabolismo de lamotrigina. Disminuye o
incrementa la concentracin plasmtica de fenitona. Incrementa la
fraccin libre del diazepam.
DELIRIUM
HALOPERIDOL
LEVOMEPROMAZINA (ver en nusea y vmito)
HALOPERIDOL
ATC N05AD01
Indicacin avalada en esta Nusea y vmito, sntomas psicticos, delirium con agitacin, hipo
gua intratable
Lquido oral 2 mg/ml
Forma farmacutica y
concentracin
Slido oral 5-10 mg
Delirium: VO, SC: 0,5-5 mg/12h
Nusea, vmito, hipo intratable: VO, SC: 1,5 mg stat. Dosis usual
1,5-2,5 mg c//12 h. Dosis mxima 10-20 mg
Dosis
Ansiedad: VO 1,5-5 mg PRN o 3-10 mg/8h
Antipsictico: 1,5-3 mg stat y en la noche en adultos mayores.
5 mg stat y en la noche en adultos jvenes.
Precauciones Uso concomitante de carbamazepina y otros sedantes.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento. Enfermedad de Parkinson.
Sntomas extrapiramidales (distonias, acatisia, parkinsonismo),
Efectos adversos discinesia tarda, sedacin, hipotensin ortosttica, arritmias,
sndrome neurolptico maligno.
241
Potencian el efecto sedante de otros medicamentos (ansiolticos,

antihistamnicos) y del alcohol. Incrementan el riesgo de efectos
Interacciones extrapiramidales y posible toxicidad del litio. La concentracin
plasmtica de haloperidol es aproximadamente la mitad al usar
concomitantemente con carbamazepina.
DEPRESIN
FLUOXETINA
SERTRALINA
AMITRIPTILINA (ver dolor neuroptico)
ALPRAZOLAM (ver en ansiedad)
FLUOXETINA
ATC N06AB03
Depresin
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 20 mg
concentracin
20-40 mg/da
Dosis
Dosis habitual: 20 mg
En pacientes diabticos, insuficiencia renal y epilepsia. Larga vida
Precauciones media (cinco semanas). Comenzar con dosis bajas en adultos
mayores (10 mg).
Hipersensibilidad al medicamento. No asociar con inhibidores de la
Contraindicaciones MAO por incremento del riesgo de sndrome serotonina y sndrome
neurolptico maligno.
Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia (sntomas gastrointestinales
Efectos adversos se resuelven en pocos das), anorexia, ansiedad, insomnio, astenia,
nerviosismo, somnolencia.
Incrementa la actividad anticoagulante de la warfarina. Asociado con
antidiabticos altera las concentraciones de glucosa. Empeora los
efectos adversos de los antipsicticos. Riesgo elevado de hemorragia
Interacciones gastrointestinal con el uso de AINE. Incrementa las concentraciones
plasmticas de carbamazepina, fenitona, haloperidol, clozapina,
risperidona, trazodona, diazepam y alprazolam por lo que se
recomienda en caso de asociacin llevar estricta vigilancia teraputica.
SERTRALINA
ATC N06AB06
Depresin, prurito por colestasis, uremia, neoplasias.
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 50 mg y 100 mg
concentracin
242
Depresin: 50 mg dosis estndar, ocasionalmente se puede

Dosis incrementar a 100-200 mg
Prurito por colestasis, uremia, neoplasias: 50-100 mg/da
Epilepsia, insuficiencia heptica, insuficiencia renal. Todos los
IRSS incrementan el riesgo de sangrado gastrointestinal en adultos
mayores, particularmente mayores de 80 aos.
Sertralina (u otros IRSS) no debe ser iniciado hasta dos semanas
Precauciones
despus de suspender inhibidores de la MAO.
Considerar la vida media prolongada al momento de suspender la
terapia, se requieren dos semanas para ser eliminado totalmente del
organismo.
No asociar con inhibidores de la MAO por incremento de riesgo de
Contraindicaciones
sndrome serotonina y sndrome neurolptico maligno, mana.
Disfuncin sexual (disminucin de la lbido, orgasmo retardado),
Efectos adversos anorexia, nusea, vmito, diarrea, dispepsia, erupcin cutnea,
inquietud, cefalea.
Incrementa la actividad anticoagulante de la warfarina. Asociado con
antidiabticos altera las concentraciones de glucosa. Empeora los
efecto adversos de los antipsicticos. Riesgo elevado de hemorragia
Interacciones gastrointestinal con el uso de AINE. Incrementa las concentraciones
plasmticas de carbamazepina, fenitona, haloperidol, clozapina,
risperidona, trazodona, diazepam y alprazolam por lo que se
recomienda en caso de asociacin llevar estricta vigilancia teraputica.
DIARREA
LOPERAMIDA
CODEINA (ver en dolor)
LOPERAMIDA
ATC A07DA03
Indicacin avalada en esta Diarrea aguda o crnica no infecciosa, ileostoma (para mejorar la
gua consistencia fecal)
Forma farmacutica y
Slido oral 2 mg
concentracin
Dosis inicial: 4 mg, seguido de 2 mg luego de cada deposicin hasta
Dosis
un mximo de 16 mg/da
Asegurar que la diarrea no es secundaria a impactacin fecal o
Precauciones
proceso infeccioso.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento.
Estreimiento, mareo, somnolencia, nusea, leo paraltico, dolor
Efectos adversos
abdominal.
Interacciones Opioides, anticolinrgicos aumentan los efectos colaterales.
243
DISFAGIA
DEXAMETASONA (ver en compresin medular)
DISNEA
MORFINA (ver dolor)
CLORPROMAZINA (ver en nusea y vmito)
SALBUTAMOL
PREDNISONA (ver en astenia)
SALBUTAMOL
ATC R03AC02
Indicacin avalada en esta Asma y otras condiciones asociadas con obstruccin de las vas
gua respiratorias reversible. Hipercalcemia.
Forma farmacutica y Lquido para inhalacin 0,1 mg/dosis
concentracin Lquido para nebulizacin 5 mg/ml
1-2 inhalaciones a demanda
Dosis
Hipercalcemia: 2 ml en nebulizacin c/8h.
Grave interaccin con medicamentos: incrementa el riesgo de
hipopotasemia con corticoides, diurticos, teofilina. Hipertiroidismo,
Precauciones
insuficiencia cardaca, hipertensin, diabetes mellitus, adultos
mayores.
Hipersensibilidad al frmaco. Taquicardia secundaria a enfermedad
Contraindicaciones
cardaca.
Efectos adversos Taquicardia, palpitaciones, cefalea, temblor, ansiedad, nerviosismo
Fentanilo, alprazolam, amitriptilina, barbitricos, cafena: salbutamol
Interacciones
disminuye el efecto sedante de estos frmacos.
DOLOR:
PARACETAMOL
IBUPROFENO
DICLOFENACO
KETOROLACO
CODEINA
TRAMADOL
MORFINA
FENTANILO
OXICODONA
BUPRENORFINA
244
PARACETAMOL
ATC N02BE01
Dolor leve a moderado. Fiebre.
gua
Slido oral 500 mg
Slido rectal 100 - 300 mg
Forma farmacutica y
Lquido oral 120 mg/5 ml, 150 mg/5 ml, 160 mg/5 ml, gotas: 100 mg/
concentracin
ml
500-750 mg c/4-6 h.
Dosis
Dosis mxima: 3,5 g/da
Insuficiencia heptica severa, particularmente asociado a alcoholismo
Precauciones
o desnutricin.
Hipersensibilidad al medicamento. Hepatopata crnica, encefalopata
Contraindicaciones
heptica.
En sobredosis, toxicidad heptica. Nusea. Raro: rash, ictericia
Efectos adversos colesttica, pancreatitis aguda en uso prolongado, trombocitopenia,
agranulositosis, anafilaxia.
Incrementa el riesgo de sangrado de warfarina y heparina.
Interacciones Gabapentina, cido valproico disminuye los niveles de paracetamol
al aumentar el metabolismo.
IBUPROFENO
ATC M01AE01
Indicacin avalada en esta Dolor e inflamacin, dismenorrea, migraa, fiebre, dolor oncolgico,
gua fiebre neoplsica, tenesmo vesical
concentracin Lquido oral 200 mg/5 ml
Dosis Dolor, fiebre, tenesmo vesical: 400-600 mg/6-8h
Dosis mxima: 3,2 g/da
Ajustar dosis en adultos mayores e insuficiencia renal. No utilizar ms
Precauciones
de 10 das.
lcera pptica activa. Hipersensibilidad a aspirina u otros AINE
Contraindicaciones (urticaria, rinitis, asma, angioedema). Enfermedad isqumica
cardaca.
Dispepsia, lcera pptica, sangrado digestivo, perforacin, nefritis
Efectos adversos intersticial, edema, disminucin de la agregacin plaquetaria,
broncoespasmo.
Interacciones Aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina.
245
DICLOFENACO
ATC M01AB05
Indicacin avalada en esta Dolor, inflamacin en artritis reumatoidea y otros trastornos
gua musculoesquelticos, fiebre neoplsica
Slido oral 50 mg
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis mxima: 150 mg/da
Oral: 50 mg/8h
Dosis
SC: 75-150 mg/24h
Ajustar dosis en adultos mayores.
No mezclar con otros medicamentos en infusin subcutnea.
Precauciones
Relacin riesgo/beneficio debe considerarse siempre.
Utilizar mximo 10 das.
Ulcera pptica activa, sangrado digestivo, insuficiencia renal,
Contraindicaciones hipersensibilidad a aspirina u otros AINES (urticaria, rinitis, asma,
angioedema)
broncoespasmo.
Puede aumentar el efecto anticoagulante de la warfarina. Con
Interacciones inhibidores ECA y ARA II, diurticos, ciclosporina aumenta el riesgo
de insuficiencia renal.
KETOROLACO
ATC M01AB15
Dolor seo, inflamacin, fiebre neoplsica
gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dolor:
Dosis SC: 10 - 30 mg/6-8h
Dosis mxima VO: 40 mg/da
Dosis mxima SC, IV: 90 mg/da
Insuficiencia heptica, adultos mayores,
Ajustar dosis en adultos mayores.
Precauciones No mezclar con otros medicamentos en infusin subcutnea.
Relacin riesgo/beneficio debe considerarse siempre.
Utilizar mximo IV, SC 48 h; VO, SL 5 das.
lcera pptica activa o antecedentes de lcera pptica,
sangrado gastrointestinal, sospecha o confirmacin de sangrado
Contraindicaciones cerebrovascular, ditesis hemorrgica, asma, hipersensibilidad a la
cido acetilsalicilico u otros AINE. No administrar conjuntamente con
warfarina, litio u otros AINE.
246

broncoespasmo.
Aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina. Con inhibidores ECA
Interacciones y ARA II, diurticos, ciclosporina aumenta el riesgo de insuficiencia
renal.
CODEINA
ATC R02DA04
Dolor moderado, tos no productiva, diarrea
gua
Forma farmacutica y Slido oral 10-30 mg
Dolor: 30-60 mg/4-6 h
Dosis Tos:10-20 mg/4-6 h
Diarrea: 30 mg/6 h
Dosis mxima 360 mg/da
Precauciones Uso de laxante
Hipersensibilidad al frmaco, diarrea asociada a toxinas, colitis
Contraindicaciones
pseudomembranosa.
Comunes al inicio del uso: nusea, vmito, somnolencia,
inestabilidad, delirio.
Comunes permanentes: estreimiento, nusea y vmito.
Efectos adversos
Ocasionales: boca seca, diaforesis, prurito, alucinaciones,
mioclonias.
Raro: depresin respiratoria, dependencia psicolgica.
Similares a las de morfina: el efecto analgsico de la morfina
Interacciones
disminuye con la administracin concomitante de pentazocina
TRAMADOL
ATC N02AX02
Indicacin avalada en esta Dolor moderado a severo, dolor nociceptivo y neuroptico.
gua
concentracin Lquido oral 100 mg/ml (considerar el nmero de gotas que
corresponde a 1 ml segn la presentacin del medicamento)
Dosis Dolor:
50-100 mg/4-6h, disminuir la dosis en adultos mayores.
Va oral: tramadol 50 mg equivale a 10 mg de morfina.
Va parenteral: tramadol 200 mg equivale a 20 mg de morfina
Dosis mxima: 800 mg/da VO
247
Precauciones Epilepsia, presin intracraneal elevada, insuficiencia heptica o

renal severa. Pacientes que toman medicamentos que disminuyen el
umbral convulsivo, antidepresivos tricclicos e IRSS. Carbamazepina
disminuye el efecto de tramadol. Se ha reportado convulsiones en
pacientes que reciben tramadol intravenoso de forma rpida. Se
ha reportado convulsiones en pacientes con epilepsia o patologa
metablica.
Contraindicaciones Hipersensibilidad a tramadol u opioides. Alcoholismo o intoxicacin
aguda. Menores de 14 aos. Epilepsia no controlada.
Efectos adversos Causa menos estreimiento que codena.
Comunes al inicio del uso: nusea, vmito, somnolencia, inestabilidad,
delirio.
Ocasionales: boca seca, diaforesis, prurito, alucinaciones, agitacin
Interacciones En asociacin con medicamentos que poseen un efecto
serotoninergico (ej. IMAO, IRSS) puede generar un sndrome de
serotonina. Tramadol potencia el efecto de los anticoagulantes
derivados de la warfarina. El riesgo de convulsiones se incrementa en
pacientes que utilizan tramadol simultneamente con antidepresivos
o antipsicticos. Tramadol es un sustrato de CYP2D6 y CYP3A4, por
lo tanto la posibilidad de interaccin con inhibidores o inductores de
estas isoenzimas esta siempre latente. Carbamazepina disminuye el
efecto de tramadol.
MORFINA
ATC N02AA01
Dolor moderado a severo, disnea, tos.
gua
Slido oral 10-30-60 mg (liberacin prolongada)
Forma farmacutica y Slido oral 10 mg (liberacin rpida)
concentracin Lquido oral 2 mg/ml, 20mg/ml (liberacin rpida)
Lquido parenteral 10 mg/ml - 20 mg/ml
248
Dolor: Individualizar el tratamiento para obtener la mayor

eficacia y minimizar los efectos adversos, reconociendo que no
existe dosis mxima o techo para el control de dolor.
La presentacin de liberacin prolongada debe ser ingerida de forma
ntegra, sin masticar o producir alguna deformidad de la misma, se
administran cada 12 horas. Las presentaciones de liberacin rpida
se administran cada cuatro horas.
Dolor agudo:
Adultos:
Administracin subcutnea, intravenosa:
Titular:
Dosis: 0,1 mg/kg IV o subcutnea.
Luego de 15 minutos reevaluar la efectividad de la dosis administrada,
repetir la dosis hasta controlar el dolor, entonces pautar la dosis
efectiva alcanzada cada 4 horas y PRN o de rescate.
Nios:
Administracin subcutnea:
Neonatos: 100 g/ kg cada seis horas.
1-6 meses: 100-200 g/kg cada 6 horas, ajustar segn la
respuesta.
6 meses-2 aos: 100-200 g/kg cada cuatro horas, ajustar
segn la respuesta.
2-12 aos: 200 g/kg cada cuatro horas, ajustar segn la
respuesta.
12-18 aos: 2,5-10 g/kg cada cuatro horas, ajustar segn la
respuesta.
Administracin intravenosa:
Neonatos: 50 g/ kg cada seis horas.
1-6 meses: 100 g/ kg cada seis horas, ajustar segn la
respuesta.
6 meses-12 aos: 100 g/ kg cada cuatro horas, ajustar segn
la respuesta.
Administracin oral posterior a la titulacin:
A las 48 horas, continuar con medicacin va oral (si es factible), la
dosis total de 24 horas se debe duplicar y dividir para dos tomas,
Dosis utilizar presentaciones de liberacin prolongada. Indicar dosis PRN
o de rescate que corresponde a 1/6 de la dosis total en presentacin
jarabe. Ejemplo: se controla el dolor con 30 mg de morfina por va
parenteral, al pasar a va oral se duplica la dosis es decir 60 mg,
corresponde a 30 mg cada 12 horas en presentacin de liberacin
prolongada. Los PRN o rescates son de 10 mg en jarabe.
Dolor irruptivo: 1/6 de la dosis total diaria (uso de jarabe)
Disnea: Si no est usando morfina: VO, SC: 2,5-5 mg/4 h; si usa
morfina, aumentar el 25% de la dosis total.
Tos: VO: 2,5-5 mg/4-6 h
Uso concomitante de medidas laxativas o un laxante, un antiemtico
Precauciones Antdoto: naloxona (uso segn la ficha del medicamento, se
encuentra al final en antagonista opioides )
Contraindicaciones Ninguna si se titula la dosis cuidadosamente en pacientes con dolor
249
Comunes al inicio del uso: nusea, vmito, somnolencia,

inestabilidad, delirio.
Efectos adversos
Ocasionales: boca seca, diaforesis, prurito, alucinaciones,
mioclonas.
El efecto analgsico de la morfina disminuye con la administracin
Interacciones
concomitante de pentazocina
FENTANILO
ATC N01AH01
Indicacin avalada en esta - Dolor severo crnico,
gua - Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina (nusea, vmito,
estreimiento, alucinaciones),
- Insuficiencia renal
- Disfagia
- Fobia a las tabletas o mal cumplimiento con la medicacin oral
Forma farmacutica y Slido cutneo (parche transdrmico) 4,2 mg (25 mcg/h)
concentracin Dura 72 horas
250
Dosis -Pacientes cuyo dolor no esta controlado con 240 mg de codena

iniciar con parches de 25 g/h
-Si usa morfina, aplicar la tabla de conversin:
Morfina oral 90 mg/da = parche de fentanilo de 25 g
Nota: el parche tarda 12 horas en hacer efecto, por lo que es necesario
continuar con el analgsico que usaba las 12 primeras horas
-La dosis de rescate es aproximadamente la mitad de la concentracin
del parche en mg de morfina de liberacin rpida, ej. fentanilo de 50
g/h usar morfina 20-30 mg VO
-Aplicar el parche en piel seca, no inflamada, no irradiada, sin vello, en
la parte superior del brazo o en el tronco; el vello puede ser cortado,
pero no afeitado. Cambiar los sitios de colocacin del parche.
-Despus de 48 horas, si el paciente continua necesitando dos o ms
rescates de morfina/da, se debe incrementar un parche de 25 g/h.
Cuando se usa las dosis iniciales que los fabricantes recomiendan,
casi el 50% de pacientes necesitan incrementar al parche ms
potente despus de los primeros tres das.
-Aproximadamente, el 10% de pacientes experimentan sntomas
de retirada de opioides cuando se cambia de morfina a parches de
fentanilo, manifestado por sntomas de gastroenteritis que dura pocos
das, dosis PRN de morfina pueden ser usadas para aliviar estos
molestos sntomas.
-Despus de retirar el parche, una cantidad de fentanilo permanece
acumulado en la piel donde estaba el parche y niveles sanguneos
importantes persisten por 24 horas, a veces ms; es importante
conocer si se descontina el uso de fentanilo.
-Los parches de fentanilo son insatisfactorios en menos del 5% de
pacientes, generalmente porque se despegan o tienen alergia a la
silicona del adhesivo.
-Los parches usados an contienen fentanilo, despus de retirarlos
doble el parche con el adhesivo hacia dentro y deschelo en un
recipiente de cortopunzantes, lvese las manos.
Precauciones La velocidad de absorcin del parche de fentanilo puede incrementarse
con la fiebre o si la piel bajo el parche presenta vasodilatacin por una
fuente de calor externa como una manta o cojn elctrico.
Contraindicaciones En pacientes que necesitan una rpida titulacin de la medicacin
para dolor severo no controlado. Dolor no aliviado por morfina no ser
aliviado por fentanilo. En caso de duda, consulte con un especialista
antes de prescribir parches de fentanilo.
251
Efectos adversos Menos estreimiento que con dosis equivalentes de morfina, puede
causar menos nusea y vmito.
delirio.
Ocasionales: boca seca, diaforesis, prurito, alucinaciones, mioclonas.
Interacciones Ninguna
OXICODONA
ATC N02AA05
Indicacin avalada en esta Dolor moderado a severo, incluye dolor en cncer y posoperatorio.
gua Alternativa en casos de intolerancia a otros opioides.
Forma farmacutica y Slido oral 10-20-40 mg (liberacin prolongada)
concentracin Slido oral 5 mg (liberacin rpira)
Dolor: se debe reservar para los pacientes que no pueden tolerar
Dosis morfina o rotacin de opioides
30 mg de morfina por va oral equivale a 20 mg de oxicodona.
Ajustar dosis en insuficiencia renal y heptica. Asociar medidas
Precauciones laxativas o laxante. Valorar costo beneficio por precio, con respecto
a otros opioides
delirio.
Efectos adversos Comunes permanentes: estreimiento, nusea y vmito.
Ocasionales: boca seca, diaforesis, prurito, alucinaciones, mioclonias.
Similares a morfina: el efecto analgsico de la morfina disminuye con
Interacciones
la administracin concomitante de pentazocina.
BUPRENORFINA
ATC N02AE01
Indicacin avalada en esta Dolor moderado a severo
gua Pacientes con insuficiencia renal en dialiasis
Slido cutneo (parche transdrmico) 20 mg (35 g/h)
Forma farmacutica y Slido oral (sublingual) 0,2 mg
concentracin Lquido parenteral 0,3 mg/ml
Tiene techo: 140 g/h
Dolor: no es de primera eleccin
Dosis Dosis inicial SL: 0,2 mg/8 h
Transdrmica: cambiar el parche cada 84 horas.
Es un agonista parcial.
Precauciones El parche debe ser utilizado en dolor crnico estable.
Uso concomitante de medidas laxativas o un laxante, un antiemtico
252
En pacientes que necesitan una rpida titulacin de la medicacin

Contraindicaciones
para dolor
Erupcin local por el parche
delirio.
Efectos adversos
Ocasionales: boca seca, diaforesis, prurito, alucinaciones, mioclonias.
Similares al resto de opioides: El efecto analgsico de la morfina
Interacciones
disminuye con la administracin concomitante de pentazocina.
DOLOR NEUROPTICO
AMITRIPTILINA
CARBAMAZEPINA
GABAPENTINA
MORFINA (ver en dolor)
TRAMADOL (ver en dolor)
CIDO VALPROICO (ver en convulsiones)
AMITRIPTILINA
ATC N06AA09
Dolor neuroptico, insomnio asociado a depresin o dolor neuroptico,
depresin, tenesmo vesical, espasmos de vejiga, sialorrea, trastorno
gua
de pnico.
Forma farmacutica y
Slido oral 10-25 mg
concentracin
Dolor neuroptico:
Dosis inicial: 10-25 mg/da en dosis nica por la noche
Dosis habitual: 50-150 mg/da
Dosis Dosis mxima: 150 mg/da
Insomnio asociado a depresin o dolor neuroptico: 25-100 mg
al acortarse
Depresin: 50-100 mg/da
Tenesmo vesical: 25-50 mg por la noche
En adultos mayores, pacientes con arritmia o cardiopata isqumica,
epilepsia, insuficiencia heptica, mana, psicosis (puede agravar),
glaucoma de ngulo cerrado, dificultad para orinar, historia de
Precauciones retencin urinaria. La somnolencia puede afectar el desempeo de
tareas especializadas. Ej. conducir.
El tratamiento debe retirarse gradualmente despus del uso
prolongado.
253
Coadministracin con inhibidores de la MAO, infarto de miocardio

Contraindicaciones reciente, arritmias (especialmente bloqueo cardaco de cualquier
grado), mana, insuficiencia heptica grave.
Efectos antimuscarnicos, sequedad de boca, sedacin, delirio,
Efectos adversos retencin urinaria, hipotensin ortosttica, hiponatremia, alteraciones
cardiovasculares, en adultos mayores riesgo de cadas.
Los principios activos que inhiben la isoenzima CYP2D6 del
citocromo P450 pueden producir reducciones significativas en el
Interacciones
metabolismo de la amitriptilina produciendo por lo tanto incremento
en su concentracin plasmtica.
CARBAMAZEPINA
ATC N03AF01
Convulsiones, dolor neuroptico
gua
Slido oral 200 mg
Forma farmacutica y
Slido oral 400 mg (liberacin controlada)
concentracin
Lquido oral 100 mg/5ml
Dolor neuroptico:
Dosis Dosis inicial: 100-200 mg/12 h Incrementar 100-200 mg cada semana
Convulsiones: 200-400 mg c/8-12 h
En insuficiencia heptica. Requiere vigilancia hematolgica.
Precauciones
Suspender el medicamento gradualmente 100 mg/mes
Contraindicaciones Ninguna
Somnolencia, diplopa, nistagmus, mareo, inestabilidad, ataxia,
nusea, toxicidad cutnea, hematolgica y heptica. Las reacciones
Efectos adversos
pueden ser reducidas al administrar dosis ms pequeas con mayor
frecuencia. Ej: 50-100 mg cada seis horas
Fluoxetina, fluvoxamine, claritromicina, eritromicina incrementan la
Interacciones concentracin plasmtica de carbamazepina. Acelera el metabolismo
de los antidepresivos tricclicos. Disminuye el efecto del tramadol.
GABAPENTINA
ATC N03AX12
Dolor neuroptico, anticonvulsivante. Hipo
gua
Forma farmacutica y
Slido oral 300 mg
concentracin
254
Dolor neuroptico:
Dosis inicial: 300 mg primer da en la noche, 300 mg/12 h segundo
da, 300 mg/8 h tercer da.
Dosis Incrementar dosis a escalones de 300 mg/da hasta 1800 mg/da
El retiro debe ser gradual en siete o ms das
Convulsiones:100-400 mg/8 h
Hipo: 300-600 mg/8 h
Reducir la dosis en insuficiencia renal y en adultos mayores
Precauciones
El retiro debe ser gradual en siete o ms das
Contraindicaciones Crisis de ausencia (pueden empeorar)
Comunes: somnolencia, mareo, ataxia, fatiga
Efectos adversos
Poco comn: cefalea, nistagmus, diplopa, ansiedad
Los anticidos que contienen aluminio o magnesio reducen la
biodisponibilidad de gabapentina en un 10%-25%; por ello debe
Interacciones
administrarse gabapentina al menos dos horas despus de la toma
del anticido.
DOLOR CLICO
BUTILESCOPOLAMINA (N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA) (ver estertores premortem)
DOLOR SEO
ACIDO ZOLEDRNICO (ver hipercalcemia)
ESTERTORES PREMORTEM
BUTILESCOPOLAMINA (N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA)
BUTILESCOPOLAMINA (N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA)

ATC A03BB01
Dolor clico intestinal, dolor clico genito - urinario, dismenorrea,
obstruccin intestinal maligna inoperable, estertores premortem,
gua
sialorrea, tenesmo vesical
Forma farmacutica y
concentracin
Obstruccin intestinal: lV, SC: 60-80 mg/da en 3-4 dosis
Infusin SC: 60-80 mg/da
Incrementar a 120 mg/da si la respuesta es inadecuada
Dosis Dosis mxima 300 mg/da
Estertores premortem: IV, SC: 20 mg/4-6 h o infusin de
60-120 mg/da
Tenesmo vesical: VO, IV, SC: 20-30 mg/6-8 h
Los antimuscarnicos bloquean la va final comn (colinrgica) a travs
Precauciones de la cual actan los procinticos: los dos tipos de medicamentos no
deben ser prescritos al mismo tiempo.
255
Contraindicaciones Glaucoma de ngulo cerrado (menos en la agona)

Sequedad de boca, visin borrosa, taquicardia, hipotensin, retencin
Efectos adversos
urinaria
Butilbromuro de hioscina contrarresta el efecto de frmacos
Interacciones
procinticos. Ej. metoclopramida, domperidina.
ESTREIMIENTO
SENNA
GLICEROL
LACTULOSA
SENNA
ATC A06AB06
Prevencin y tratamiento del estreimiento
gua
Forma farmacutica y
Slido oral, sensidos A y B 8,6 mg
concentracin
Dosis Senna 17,2 mg HS, c/12 h
Cuando se usa conjuntamente con diurticos - posibles alteraciones
Precauciones
electrolticas.
Contraindicaciones Obstruccin del intestino grueso
Efectos adversos Clico, diarrea, nusea.
Cuando se usa conjuntamente con diurticos, posibles alteraciones
Interacciones
electrolticas.
GLICEROL
ATC A06AG04
Estreimiento (si los laxantes orales no son efectivos)
gua
Forma farmacutica y
Slido rectal 0,92 g - 3 g
concentracin
Dosis Estreimiento: 4 g en una aplicacin/da
Explicar al paciente y familia que un tercio de pacientes que reciben
morfina de forma continua, a pesar del uso de laxantes orales
Precauciones necesitan de forma regular o intermitente realizar procedimientos
en el recto como son: usos de supositorios laxantes, enemas o
evacuacin manual.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al componente
Efectos adversos Irritacin de la mucosa rectal, escozor anal
256
LACTULOSA
ATC A06AD11
Estreimiento, particularmente en pacientes que presentan clicos
intestinales al usar laxantes de contacto (estimulantes) o en quienes
gua
no hay respuesta a los laxantes de contacto; encefalopata heptica.
Forma farmacutica y Solucin oral 65%
concentracin
Estreimiento: puede tardar ms de 48 horas en actuar
15 ml/12 h, ajustar la dosis segn respuesta
Dosis Encefalopata heptica:
30-50 ml/da TID, ajustar la dosis para producir 2-3 evacuaciones
suaves al da
Precauciones En pacientes con intolerancia a la lactosa
Contraindicaciones Obstruccin intestinal, galactosemia
Distensin abdominal, nusea, vmito, flatulencia, clicos, sensacin
Efectos adversos
urente en el recto
Podra afectarse la absorcin de otros frmacos, al cambiar el tiempo
Interacciones
de permanencia en el trnsito intestinal.
HEMORRAGIA
CIDO TRANEXMICO
CIDO TRANEXMICO
ATC B02AA02
Prevencin de sangrado posoperatorio en hemofilia, menorragia,
Indicacin avalada en esta angioedema hereditario, epistaxis, superficie sangrante de tumores
gua ulcerados, cavidad nasal y otros rganos (vejiga, tero, recto,
estmago y pulmones)
Forma farmacutica y Slido oral 250-500 mg
1,5 g VO stat y 1 g c/8 h
Mxima dosis 2 g c/6 h
Suspenda una semana despus del cese de la hemorragia.
Reinicie si se presenta sangrado.
Solucin tpica para superficie sangrante de tumores fungoides
en la piel:
Dosis 500 mg en 5 ml empapado en gasa y aplicar con presin por 10
minutos.
Solucin tpica para superficie sangrante de tumores fungoides
en cavidades corporales:
Generalmente utilizado solo si cido tranexmico VO ha fallado.
QD o BID 5 g diluido en 50 ml de agua (a temperatura corporal para
instilacin vesical/rectal)
257
Grave interaccin con medicamentos: incrementa el riesgo de

trombosis con otros medicamentos trombognicos. Insuficiencia
Precauciones
renal. En pacientes con hematuria hay riesgo de obstruccin de la
uretra y retencin.
Enfermedad tromboemblica activa. Coagulacin intravascular
Contraindicaciones
diseminada activa.
Nuseas, vmito, dolor abdominal, diarrea, mialgias, debilidad. Raro:
Efectos adversos trombo-embolismo, alteraciones visuales incluyendo dao en la
percepcin de los colores.
Estrgenos, progestgenos, tamoxifeno, tretinoina: incrementan
riesgo de eventos trombticos por efecto aditivo. Activadores del
Interacciones
plasmingeno, estreptoquinasa, urokinasa disminuyen la eficacia de
cido tranexmico.
HIPERCALCEMIA
CIDO ZOLEDRNICO
CIDO ZOLEDRNICO
ATC M05BA08
Hipercalcemia maligna. Uso profilctico para reducir la incidencia de
eventos seos en pacientes con cncer que involucra los huesos.
gua
Dolor seo.
Forma farmacutica y
Lquido parenteral o slido parenteral 4 mg
concentracin
Hipercalcemia: los pacientes deben estar bien hidratados.
Administrar 4-8 mg IV diluido en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% o
glucosado 5%, pasar en 15 minutos. La dosis ms alta es reservada
para pacientes con hipercalcemia refractaria.
Dosis Uso profilctico para reducir la incidencia de eventos seos en
pacientes con cncer que involucra los huesos: los pacientes
deben estar bien hidratados. Administrar 4 mg IV diluido en 100 ml de
cloruro de sodio al 0,9% o glucosado 5%, pasar en 15 minutos, cada
3-4 semanas. Se recomienda suplemento diario de calcio 500 mg y
vitamina D 400 UI.
Realizar control de la funcin renal antes y despus del tratamiento.
Se ha descrito osteonecrosis maxilar (se recomienda revisin dental
Precauciones
previa al tratamiento).
Uso hospitalario.
Contraindicaciones Insuficiencia renal grave. Hipocalcemia.
258
Muy frecuente: fiebre transitoria dentro del 1-2 da en un tercio de los

pacientes.
Frecuentes: confusin, bradicardia, nusea, insuficiencia renal,
Efectos adversos
fatiga, artralgias, mialgias, cambios en el gusto, sed, hipocalcemia,
hipofosfatemia.
Raros: (<0,1%) pancitopenia.
Aminoglucsidos, furosemida, cido etacrnico, foscarnet incrementan
el riesgo de hipocalcemia por efecto sinrgico. Amfotericina B,
Interacciones
aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, ciclosporina, penicilamina,
vancomicina, talidomida: pueden potenciar los efectos nefrotxicos.
HIPO
OMEPRAZOL
METOCLOPRAMIDA (ver en nusea y vmito)
CLORPROMAZINA (ver en nusea y vmito)
GABAPENTINA (ver dolor neuroptico)
HALOPERIDOL (ver delirium)
MIDAZOLAM (ver sedacin)
OMEPRAZOL
ATC A02BC01
lcera gstrica y duodenal. Esofagitis por reflujo. Hipo.
gua
Slido oral 20 mg
Forma farmacutica y
Slido oral 10 mg/5ml (polvo)
concentracin
Lquido parenteral 40 mg
Dosis 20 mg/da
En adultos mayores, en pacientes con enfermedades hepticas
Precauciones
crnicas.
Nusea, vmito, dolor abdominal, clicos, flatulencia, diarrea,
Efectos adversos
cefalea, mareo.
Puede retrasar el metabolismo de ciertos frmacos como fenitona, y
Interacciones
warfarina por la inhibicin de CYP2C19.
INSOMNIO
AMITRIPTILINA (ver en dolor neuroptico)
MIOCLONIAS POR OPIOIDES

CLONAZEPAM
DIAZEPAM
259
CLONAZEPAM
ATC N03AE01
Indicacin avalada en esta Ansiedad, dolor neuroptico, crisis convulsivas, mioclonas, agitacin
gua terminal, desordenes de pnico, sndrome de piernas inquietas.
Forma farmacutica y Slido oral 0,5 - 1 - 2 mg
concentracin Lquido oral 2,5 mg/ml
Ansiedad: 4 - 8 mg/da en 3 o 4 tomas o 0,5-1 mg a demanda
Dolor neuroptico: 2 - 8 mg/da, VO
Dosis Crisis convulsivas: 4 - 8 mg/da repartidos en tres dosis
Mioclonias por opioides: VO, dosis habitual: 3 - 5 mg/da
Desordenes de pnico: 1 - 4 mg/da VO
Piernas inquietas: 1 2 mg en la noche, VO
Precauciones Insuficiencia heptica y renal
Insuficiencia heptica grave, sndrome de apneas del sueo,
Contraindicaciones
miastenia gravis
Somnolencia, sedacin, fatiga, hipotona muscular e incoordinacin.
Estos efectos son generalmente transitorios y pueden ser minimizados
Efectos adversos
al iniciar con dosis bajas en la noche. En los nios, clonazepam ha
sido asociado con aumento de la salivacin y sialorrea.
Sedacin excesiva con el uso simultneo de otros frmacos con
Interacciones
efecto sedante. Ej. barbitricos, antihistamnicos.
DIAZEPAM
ATC N05BA01
Indicacin avalada en esta Ansiedad, insomnio, espasmo muscular, mioclonas, epilepsia,
gua delirium tremens por alcohol, ansiedad por disnea.
Slido oral 5 - 10 mg
Forma farmacutica y
Lquido oral 2 mg/5 ml
concentracin
Ansiedad: 2 - 10 mg VO, intervalo segn respuesta.
Espasmos musculares, mioclonas: 5 mg VO
Dosis Insomnio: 5 10 mg VO
Crisis convulsivas: 5 - 10 mg va rectal - IV.
Ansiedad por disnea: 2 - 10 mg VO, intervalo segn respuesta
260
Tiene larga vida media (20-100 horas) y varios metabolitos activos,

uno de los cuales (nordiazepam) tiene una vida media plasmstica de
hasta 200 horas en los adultos mayores.
No se puede aplicar por va subcutnea.
Precaucin:
- Al administrar con otros medicamentos sedantes, incluyendo
Precauciones
opioides potentes
- En adultos mayores
- Insuficiencia heptica
Si se administra IV, puede causa hipotensin y apneas transitorias.
La acumulacin de metabolitos activos puede requerir una reduccin
de la dosis despus de varios das.
Somnolencia, flacidez muscular, inestabilidad (ataxia). Reacciones
Efectos adversos paradjicas: insomnio, ansiedad, agitacin, furor, alucinaciones,
aumento de la espasticidad muscular.
Diazepam es metabolizado en el hgado va citocromo P450 lo
que da lugar a varias interacciones farmacolgicas potencialmente
Interacciones importantes; amiodarona, cimetidina, fluconazol, metronidazol,
omeprazol, valproato sdico inhiben la eliminacin de diazepam, lo
que resulta en un efecto mayor y ms prolongado.
NUSEA Y VMITO
METOCLOPRAMIDA
ONDANSETRN
HALOPERIDOL (ver en delirium)
CLORPROMAZINA
LEVOMEPROMAZINA
METOCLOPRAMIDA
ATC A03FA01
Nusea y vmito particularmente en trastornos gastrointestinales
(irritacin gstrica, retraso del vaciamiento gstrico), quimioterapia,
gua
radioterapia, medicamentos, anorexia relacionado al cncer, hipo.
261
Nusea y vmito:
Dosis habitual VO, SC, IV: 15-60 mg/da en 2-4 tomas
Infusin SC: 30 - 90 mg/da
Nusea y vmito relacionado con quimioterapia (va parenteral):
40 - 60 mg/da
Dosis Irritacin gstrica: 10 mg/6h o 40 - 60 mg/24 horas en infusin SC
y 10 mg VO o SC PRN, adems reducir o eliminar la causa de la
gastritis y prescribir un medicamento gastroprotector apropiado
Retraso del vaciamiento gstrico: como el anterior, considerar
incrementar hasta 100 mg/24h en infusin SC
Hipo: VO, SC: 10 mg/6-8 h
Precauciones Adultos mayores, nios, jvenes, Parkinson, epilepsia,
La administracin simultnea de antimuscarnicos (bloquean la va
Contraindicaciones final comn colinrgica procintica). Administracin simultnea IV de
antagonistas de los receptores 5HT3 (riesgo de arritmia cardaca).
Efectos extrapiramidales, somnolencia, agitacin, diarrea, depresin,
Efectos adversos
arritmias por va IV
Disminucin de la velocidad de absorcin de ciertos frmacos
ej. digoxina; enlentecimiento de la absorcin de otros ej. cido
Interacciones acetilsalicilico, paracetamol y ciclosporina. Disminucin del efecto
de los medicamentos antiparkinsonianos. Aumento de los efectos
indeseables de los antipsicticos.
ONDANSETRN
ATC A04AA01
Indicacin avalada en esta Nusea, vmito despus de intervencin quirrgica o quimio o
gua radioterapia. Vmito por causas qumicas, abdominales o craneales
cuando el manejo usual ha fallado. Prurito causado por colestasis u
opioides.
Forma farmacutica y Slido oral 4 - 8 mg
Dosis Nusea y vmito: VO, SC, IV: 12 - 24 mg/da Va y dosis variable
segn riesgo de emesis.
Prurito por colestasis y por opioides: VO, SC: 4 8 mg/8 h
Precauciones Trastornos del ritmo cardaco. Insuficiencia heptica.
Contraindicaciones Administracin conjunta con metoclopramida IV.
Efectos adversos Estreimiento, cefalea, rubefaccin, hipo, alteraciones visuales,
mareo.
Interacciones Inductores del CYP3A4 como fenitona, carbamazepina, rifampicina
reducen las concentraciones plasmticas de ondansetrn. Puede
reducir el efecto analgsico de tramadol. Mayor riesgo de arritmias
con frmacos cardiotxicos. Prolongacin adicional del QT con
frmacos que prolongan el QT.
262
CLORPROMAZINA
ATC N05AA01
Disnea, hipo, nusea/vmito, agitacin severa, tenesmo
gua
Forma farmacutica y Slido oral 25 - 100 mg
concentracin Lquido parenteral 25 mg/2 ml
Disnea: VO: 7,5 25 mg/6-8 h o a demanda
Dosis Hipo: VO, IV: 25 mg/6-8 h
Nuseas/Vmitos: VO, IV: 25 - 50 mg/6-8 h
En adultos mayores, administrar la mitad de la dosis. Suspender el
Precauciones
tratamiento si el recuento absoluto de neutrfilos es <1000.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco o a las fenotiazinas.
Sntomas extrapiramidales, hipotensin, fiebre, sndrome neurolptico
Efectos adversos maligno, somnolencia, agitacin, insomnio, congestin nasal,
arritmias, retencin urinaria, sequedad de boca, visin borrosa
Los anticidos disminuyen la absorcin de la fenotiazinas por lo que se
debe administrar una hora antes del anticido. Los antihistamnicos,
Interacciones haloperidol, opioides, hipnticos, sedantes, metoclopramida, jugo de
toronja aumentan los efectos adversos. Fenitona por inhibicin del
metabolismo heptico aumenta la toxicidad de clorpromazina.
LEVOMEPROMAZINA
ATC N05AA02
Nusea, vmito, agitacin terminal, dolor visceral intratable
gua
Forma farmacutica y
Lquido oral 40 mg/ml
concentracin
Nusea, vmito: generalmente usado como antiemtico de
segunda o tercera lnea
Dosis de inicio: 6 12,5 mg VO, SC Stat, HS y PRN
Si se usa como primera lnea una dosis menor puede ser adecuada.
Agitacin terminal + delirium:
Dosis de inicio: 25 mg SC y 50 75 mg/24 horas
Ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta,
Dosis Dosis mxima 300 mg/24 horas, ocasionalmente ms.
Dolor visceral intratable:
Puede ser beneficioso en pacientes con severo dolor que no cede
a otras medidas, se lo usa como adyuvante a los medicamentos
pautados:
Dosis de inicio: 25 mg VO/SC HS
Titular la dosis de acuerdo a la respuesta,
Dosis mxima 100 mg SC, 200 mg VO
263
Parkinson, hipotensin postural, epilepsia, hipotiroidismo, miastenia

Precauciones
gravis
Somnolencia, sedacin, sequedad de boca, estreimiento, retencin
Efectos adversos
urinaria, sntomas extrapiramidales, hipotensin.
Aumentan los efectos adversos los antihistamnicos, antidepresivos
Interacciones ISRS, carbamazepina, alcohol, opioides, diurticos tiazidicos solos o
asociados a IECA o beta bloqueadores.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
BUTILESCOPOLAMINA (N-BUTILBROMURO DE HOSCINA) (ver estertores premortem)
DEXAMETASONA (ver compresin medular)
PRURITO
LORATADINA
SERTRALINA (ver depression)
ONDANSETRN (ver nusea y vmito)
LORATADINA
ATC R06AX13
Prurito por uremia y piel seca
gua
Dosis Prurito por uremia y piel seca: VO: 10 mg/da
Precauciones En insuficiencia heptica y renal.
Efectos adversos Menos sedante que los antihistamnicos tradicionales.
Disminuye la eficacia de loratadina: carbamazepina, fenitona,
Interacciones
corticoides.
SEDACIN
MIDAZOLAM
LEVOMEPROMAZINA (ver nusea y vmito)
FENOBARBITAL (ver convulsiones)
MIDAZOLAM
ATC N05CD08
Disnea con ansiedad. Ansiedad. Dosis nicas tiles para
Indicacin avalada en esta procedimientos rpidos incmodos. Agitacin, como sustituto de
gua anticonvulsivantes y sedantes en la fase terminal. Mioclonias por
opioides, hipo intratable.
264
Forma farmacutica y
Lquido parenteral 1 mg/ml - 5 mg/ml
concentracin
Disnea con ansiedad: 2,5 mg a demanda o pautado 2,5 mg/8 h
Sedacin va SC: 2,5 - 5 mg cada 20 min. hasta que est sedado,
continuar con esta dosis en horario cada cuatro horas y como
rescate.
Sedacin va IV: 1,5 - 3 mg cada cinco min. hasta que est sedado,
continuar con esta dosis en horario cada cuatro horas y como
Dosis rescate.
Crisis convulsiva: IV, SC: 10 15 mg
Mioclonias por opioides: IV, SC: 5 - 10 mg
Hipo intratable: Bolos de 5 - 10 mg IV, SC y continuar con perfusin
de 30 - 60 mg/da, hasta 120 mg.
Delirium con agitacin intensa: Bolos SC, IV: 2,5 - 5 mg y repetir
hasta que ceda. Mantenimiento en perfusin IV, SC: 20 - 100 mg/da
Administrado IV puede causas hipotensin y apnea transitoria.
Precauciones Considerar disminuir la dosis en adultos mayores e insuficiencia
renal. Doble dosis si tomaba previamente benzodiazepinas
Somnolencia, confusin, hipotensin, depresin respiratoria,
Efectos adversos
amnesia, alucinaciones, reacciones paradjicas.
Mayor efecto si se administra simultneamente con diltiazen,
eritromicina, fluconazol, itraconazol, ketoconazol. Sedacin excesiva
Interacciones
con el uso simultneo de alcohol u otros medicamenttos con un
efecto sedante (barbitricos, antihistamnicos)
TENESMO VESICAL
AMITRIPTILINA (ver dolor neuroptico)
BUTILESCOPOLAMINA (N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA) (ver estertores premortem)
IBUPROFENO (ver dolor)
TOS
CODENA (ver dolor)
MORFINA (ver dolor)
BUPIVACANA
BUPIVACANA (sin epinefrina)

ATC N01BB01
Indicacin avalada en esta Tos seca persistente, en casos seleccionados, no est recomendado
gua de rutina
Forma farmacutica y
Lquido parenteral: ampollas al 0,5% (5 mg/ml ampollas de 20 ml)
concentracin
265
Dosis Tos: 2,5 ml c/6-8 h nebulizado

Cuidado con broncoespasmo reflejo, tratamiento previo con
Precauciones
salbutamol nebulizado
Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco o sus componentes.
Riesgo de aspiracin por la anestesia farngea causada, no
Efectos adversos
alimentar al paciente durante una hora despus del tratamiento
LCERA NEOPLSICA
METRONIDAZOL
METRONIDAZOL
ATC P01AB01
Uso tpico para lceras cutneas neoplsicas con mal olor
gua
Forma farmacutica y
concentracin
Dosis lcera cutnea neoplsica: 1 aplicacin/8 h de la tableta molida,
luego de limpieza con solucin salina.
Precauciones Evitar la exposicin solar
Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco
Efectos adversos Irritacin cutnea
Interacciones No
ANTAGONISTA OPIOIDES
NALOXONA
NALOXONA
ATC V03AB15
Revertir la depresin respiratoria inducida por opioides
gua
Forma farmacutica y
Lquido parenteral 0,4 mg/ml
concentracin
Si la frecuencia respiratoria es igual o mayor a 8/min, al paciente
se le despierta fcilmente y no est ciantico, adopte la poltica de
esperar y ver; considere reducir u omitir la prxima dosis en horario
de morfina.
Si la frecuencia respiratoria es menor de 8/min, el paciente
Dosis apenas despertable/inconsciente y/o ciantico:
-Diluir una ampolla de 0,4 mg de naloxona en 10 ml de solucin salina
-Administrar 0,5 ml (20 g) IV cada 2 minutos hasta que la funcin
respiratoria del paciente sea satisfactoria
-Puede ser necesario ms bolos porque la accin de la naloxona es
ms corta que la morfina (y otros opioides)
266
No debe ser utilizada para la somnolencia y/o delirio que no amenaza

la vida a causa del peligro de revertir el efecto analgsico de los
Precauciones
opioides, lo que precipita el dolor severo y el sndrome de abstinencia
fsica importante
Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento
Nusea y vmito. Ocasionalmente severa hipertensin, edema
Efectos adversos pulmonar, taquicardia, arritmias, paro cardaco; dosis tan pequeas
como 100-400 g de naloxona han sido implicadas.
Buprenorfina, alfentanilo, codena, morfina, fentanilo, meperidina,
metadona, oxicodona: disminuye sus efectos por antagonismo
Interacciones
farmacodinmica. Tramadol puede interferir en la reversin de los
sntomas de sobredosis, puede desencadenar convulsiones.
Caractersticas farmacolgicas de los corticoides ms utilizados
Dosis Potencia
Vida media equivalente glucocorticoide Potencia
(h) (mg) (antiinflamatoria) mineralocorticoide
Accin corta
Cortisona 8-12 25 0,8 0,8
Hidrocortisona 8-12 20 1 1
Accin intermedia
Metilprednisolona 18-36 4 5 0,5
Prednisolona 18-36 5 4 0,8
Prednisona 18-36 5 4 0,8
Triamcinolona 18-36 4 5 0
Accin larga
Betametasona 36-54 0,6-0,75 25-30 0
Dexametasona 36-54 0,75 25 0
267
Anexo 5. Dispositivos Mdicos

LISTA DE DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES PARA CUIDADOS PALIATIVOS
CDIGO ECRI NOMBRE DEL DISPOSITIVO MDICO ESPECIFICACIONES TCNICAS

1 1/4, 1.1 x 32 mm, tefln o poliuretano, radiopaco, con bisel biangulado y trifacetado,
18-331-5 CATTER INTRAVENOSO CON Y SIN ALETAS con mandril, con y sin cmara de flujo con alta transparencia, con flujo igual o mayor
a 60 ml/min, con dispositivo antipinchazos, estril, descartable
Con alas, con prolongador de 30 cm mnimo, aguja tribicelada,con proteccin,
10-727-4 PERICRANEAL N 25
conector Luer Lock, estril, descartable
De ltex, espesor de 0.2-0.3 mm, antideslizante, con polvo absorbente, 270 mm de
11-883-2 GUANTE QUIRRGICO N 7
longitud, estril, descartable
11-883-4 GUANTE QUIRRGICO N 8
11-883-3 GUANTE QUIRRGICO N 7.5
Recubierto con elastmero de silicn, bag 5-15 ml, orificios laterales, punta
18-737-7 CATTERES URINARIOS URETRALES N 18 dos vas
atraumtica, estril, descartable
18-737-6 CATTERES URINARIOS URETRALES N 16 dos vas
18-737-12 CATTERES URINARIOS URETRALES N 18 tres vas
Con vlvula antireflujo, vlvula para drenaje, PVC flexible, con escala graduada cada
18-763-2 BOLSA PARA DRENAJE URINARIO, ADULTO 100 ml, rea para identificacin de datos, sujetador universal, vlvula de drenaje tipo T,
ventilacin, conector de toma de muestra sin aguja, 2000cc, estril, descartable.
PVC mdico, 85 cm de longitud, seal radiopaca, extremo proximal redondeado,
14-221-8 SONDA NASOGSTRICA N 14
marcada a intervalos, estril, descartable
De polivinil, 50 cm, alta flexibilidad, extremo proximal redondeado, extremo distal con
17-683-8 SONDA NELATON N 16
conector flexible, estril, descartable.
De polivinil, 40 cm, alta flexibilidad, extremo proximal redondeado, extremo distal con
17-683-7 SONDA NELATON N 14
conector flexible, estril, descartable.
PVC suave, con vlvula de control manual con/sin tapa, extremidad abierta, punta
10-749-7 CATTER PARA ASPIRACIN DE SECRECIONES N 14 roma, con fenestraciones laterales, atraumtica, flexible, transparente, 40-60 cm,
estril, descartable
Con aguja N 26-30 G, 1/2 , 5/16, desmontable con rosca, mbolo extremo distal de
13-940-1 JERINGA 1 ml
goma que no permita filtraciones, graduado cada ml, estril, descartable
Con aguja N 22 G, 1 1/4, desmontable con rosca, mbolo extremo distal de goma
que no permita filtraciones, graduado cada ml, estril, descartable
Con aguja N 21G, 1 1/4, desmontable con rosca, mbolo extremo distal de goma que
no permita filtraciones, graduado cada ml, estril, descartable
Con aguja N 18, 1,desmontable con rosca, mbolo extremo distal de goma que no
permita filtraciones, graduado cada ml, estril, descartable
Con pico, sin aguja, sin rosca, mbolo externo distal de goma que no permite
filtraciones, graduado cada ml, adaptable a sondas de irrigacin, estril, descartable
Cmara de goteo transparente, 20 gotas/ml, vlvula dosificadora de presin, filtro de
15 micras, lnea de 180 cm, conector Luer Lock, libre de ltex y DEHP (PHtalatos),
16-649-1 EQUIPO DE VENOCLISIS
regulador de flujo roller, puerto de acceso en Y, conector Luer Lock, punzn ISO
universal, estril, descartable
Hidrfilo de algodn al 100%, 90 cm x 100 m, de 16 hebras como mnimo por cm2,
11-859-2 GASA DE ALGODN
absorbente con terminaciones laterales, no estril, descartable
De tela no tejida, polipropileno, con elstico en los bordes, plegable, resistente a
13-882-1 GORRO QUIRRGICO, MUJER
fluidos, tamao estndar, no estril, descartable
De tela no tejida, polipropileno, con filtro de papel absorbente en la frente, tiras para
13-882-2 GORRO QUIRRGICO, HOMBRE
amarre, resistente a fluidos, tamao estndar, no estril, descartable
Tela no tejida de polipropileno, con filtro de tres pliegues, sujecin con tiras o elstico,
12-458-1 MASCARILLA QUIRRGICA con barra nasal de aluminio cubierta, resistente a fluidos, antiesttica, hipoalergnico,
no estril, descartable
Tela no tejida, celulosa impermeable, resistente a fluidos corporales, gramaje mnimo
11-901-1 BATA QUIRRGICA MANGA LARGA 45 gm/m2, mangas con puos reforzados elastizados de 5-10 cm de ancho, 120 a
150 cm de largo, estril, descartable
Recubierta de plstico, punta de acero inoxidable, punta tribiselada, estril,
10-440-1 LANCETAS
descartable
268
Para determinacin de glucosa en sangre capilar, que cumplen dos tipos de lectura:
17-419-2 TIRAS REACTIVAS PARA GLUCOSA
por equipo y visual, mediante una escala cromtica
17-428-22 APSITO ADHESIVO TRANSPARENTE, 5,0 cm x 7,2 cm Semipermeable, poliuretano, adhesivo hipoalergnico, estril, descartable
Carboximetilcelulosa sdica, cubierta de poliuretano, matriz de celulosa, gelatina y
24-847-1 APSITO HIDROCOLOIDE, GRUESO, 10 cm x 10 cm
pectina, estril, descartable
24-847-2 APSITO HIDROCOLOIDE, GRUESO,15 cm x 15 cm
24-847-3 APSITO HIDROCOLOIDE, GRUESO, 20 cm x 20 cm
APSITO DE ALGINATO DE CALCIO Y SOCIO 7.5 cm Polisacrido natural derivado de la sales de calcio del cido algnico y sodio, estril,
24-829-5
x 12 cm descartable
APSITO DE ALGINATO DE CALCIO Y SOCIO 10 cm Polisacrido natural derivado de la sales de calcio del cido algnico y sodio, estril,
24-829-4
x 20 cm descartable
100% con gran capacidad de absorcin, de fibra larga formado por superposicin de
13-414-1 ALGODN HIDRFILO 450 GM
capas, de estructura compacta, uniforme en su peso, hipoalergnico
De ltex/nitrilo, ambidiestro, hipoalergnico, 105 mm de largo, con polvo absorbente,
11-882-1 GUANTES DE EXAMINACIN TALLA GRANDE
con reborde, no estril, descartable
11-882-2 GUANTES DE EXAMINACIN TALLA MEDIANO
11-882-3 GUANTES DE EXAMINACIN TALLA PEQUEO
PVC flexible grado mdico, libre de ltex, orificios laterales, arns de aluminio,
12-712-2 MICRONEBULIZADOR ADULTO tubuladura 2 m, recipiente con tapa de rosca, conector universal, tira elstica para
sujecin, estril, descartable
Recipiente transparente de polipropileno, concentraciones de oxgeno entre 28% - 98
12-047-2 HUMIDIFICADOR TIPO VENTURI %, anillo amarillo incremental tipo Venturi, manguera corrugada, mascarilla con cintas
elsticas, estril, descartable
PVC flexible grado mdico, libre de ltex, conector de entubado giro de 360, conector
12-459-1 MASCARILLA PARA TRAQUEOSTOMA, ADULTO
22 mm para tubo corrugado, banda elstica ajustable, estril, descartable
PVC flexible grado mdico, libre de ltex, orificios laterales, arns de aluminio, bolsa
12-448-2 MASCARILLA DE OXGENO, ADULTO
reservorio, tubuladura 2 m, tira elstica para sujecin, estril, descartable
PVC flexible grado mdico, libre de ltex, orificios laterales, extensin de tubo 2 m,
12-448-4 MASCARILLA DE OXGENO, PEDITRICA
tira elstica para sujecin, estril, descartable
Bigotera con dimetro externo 4.00 mm, silicona 100%, libre de ltex y PVC,
12-700-1 CNULA NASAL DE OXGENO, PEDITRICO
tubuladura de PVC transparente, longitud mnima de 100-200 cm, estril descartable
Bigotera con dimetro externo 3.00 mm, silicona 100%, libre de ltex y PVC,
12-700-2 CNULA NASAL DE OXGENO, ADULTO
tubuladura de PVC transparente, longitud mnima 100-200 cm estril, descartable
De tela fuerte, impermeable, de color blanco, oxido de zinc, resinas, lanolina,
10-030-13 ESPARADRAPO COMN plastificante, antioxidante, 5 cm x 5 m, con adhesivo de acrilato hipoalergnico, de fcil
rasgado en ambos sentidos
2.5 cm x 5 m, con adhesivo hipoalergnico distribuido uniformemente, transpirable,
10-030-14 ESPARADRAPO MICROPOROSO
resistente a la humedad, de fcil rasgado.
Celulosa, polietileno, de alta capacidad de absorcin, tela exterior impermeable, cierre
11-239-1 PAAL PARA ADULTO GRANDE, MEDIANO, PEQUEO
adhesivo a la altura de la cintura, descartable
12-401-1 GEL LUBRICANTE A base de agua, glicerina, prolilenglicol, hidroxietilcelulosa, hipoalergnico, incoloro
PVC siliconizado, 1/4 x 1.8 m, hipoalergnico, con conectores en los extremos, estril,
15-277-1 MANGUERA PARA SUCCIN
descartable
12-042-1 BOLSA PARA AGUA CALIENTE Hule de alta resistencia, con tapa para evitar derramamiento, capacidad 2000-2500ml
De caucho o tela impermeabilizada, boca ancha, empaque de caucho, dimetro 23
12-082-1 BOLSA PARA HIELO
cm, capacidad 1500ml
Cloruro de Polivinilo, bolsa impresa, capacidad 1000ml, abertura con dispositivo
para llenarla y cerrarla, graduaciones cada 100ml, con cmara y tubo de conexin
11-675-1 BOLSA PARA NUTRICIN ENTERAL
integrados, dispositivo controlador de flujo y obturador, libre de ltex estril,
descartable
15-003-5 MANGUERA CORRUGADA PVC, 2.5 - 3 cm dimetro interno, 100 - 120 cm largo, descartable
Cinta adhesiva de corta extensin, con apsito estril en el centro, hipoalergnico,
10-029-1 TIRAS ADHESIVAS ALARGADAS
descartable
10-967-1 COMPRESA QUMICA CALIENTE Bolsa de algodn rellena de bentonita
10-967-2 COMPRESA QUMICA CALIENTE LUMBAR Bolsa de algodn rellena de bentonita
10-967-3 COMPRESA QUMICA DORSO LUMBAR Bolsa de algodn rellena de bentonita
25-799-1 COMPRESA/EMPAQUETADURA FRA Relleno de gel de slice no txico, no contiene ltex
Transparente para inyeccin o aspiracin de fluidos para sistemas de infusin y/o
18-066-1 CONECTORES DE SEGURIDAD jeringuilla, conexin Luer Lock, con tasa de infusin de 400ml/min y resistencia a
presin de 3.1 bar, estril, descartable. Incluye Tapn.
269
Anexo 6. Administracin de frmacos por va subcutnea en cuidados

paliativos
Indicaciones de uso de la va subcutnea

La utilizacin de la va subcutnea est indicada en aquellas circunstancias en las que
el paciente no puede tomar la medicacin por va oral o cuando los sntomas no estn
suficientemente controlados por esta va. En la prctica, las situaciones en las que la va
subcutnea se considera como la opcin de primera eleccin son: nuseas y vmitos
incontrolados, disfagia grave, sndrome de oclusin intestinal no candidato a tratamiento
quirrgico, sedacin paliativa, agitacin, convulsiones y atencin en la agona. Aunque poco
frecuentes en la prctica diaria, las situaciones que desaconsejan la utilizacin de la va
subcutnea para la administracin de frmacos son la anasarca, los estados de shock y las
coagulopatas severas.
Esta va tiene ventajas, es: cmoda, econmica, menos dolorosa para el paciente, menos
agresiva, de fcil manejo, tanto en la colocacin como en el mantenimiento por los familiares y
cuidadores, pocos efectos secundarios y complicaciones (hematoma, induracin, infeccin),
favorece el cuidado del paciente en su domicilio, mejora la autonoma y calidad de vida del
paciente, permite un buen control sintomtico, posibilita administrar diferentes frmacos.
Tcnica para la utilizacin de la va subcutnea

La medicacin se puede administrar de dos maneras: en forma de bolos o en infusin
continua empleando los dispositivos (bombas de infusin) existentes en el mercado; estos
ltimos son de eleccin pues se evita el efecto bolo y permiten la administracin conjunta
de mezclas de diversos frmacos.
Las bombas de infusin pueden ser elastomricas, mecnicas o electrnicas dependiendo

del mecanismo utilizado. Muchas de ellas permiten adems la administracin de frmacos en
bolos en caso de ser necesario (por dolor irruptivo, por ejemplo). En nuestro medio contamos
con bombas de infusin elastomricas desechables.
Material necesario
Catlhon No. 22 o mariposa (pericraneal) No. 23-25

Tiras adhesivas y apsitos transparentes
Jeringas
Bionector si coloca un catlhon
Solucin antisptica (alcohol, povidona yodada)
Solucin salina si usa una mariposa o una bomba de infusin
Guantes no estriles
Bomba de infusin si es posible (tome en cuenta el costo)
270
El procedimiento comienza con la explicacin al paciente y/o familiar. Se procede al lavado

de manos y a la insercin del catlhon o la mariposa en el tejido celular subcutneo (con una
mano haga un pliegue y con la otra inserte el cathlon a 45 grados) y su fijacin con un apsito
adhesivo transparente que permita visualizar la zona de puncin. Se coloca el bionector en
el caso de usar un cathlon. En caso de no contar con bionector se debe dejar el tapn del
catlhon fijado con esparadrapo, de fcil acceso para el cuidador y/o paciente.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentemente utilizadas son la torcica anterior

infraclavicular, la deltoidea, el abdomen y la cara anteroexterna del muslo, evitando las
zonas con alteraciones cutneas (figura 1), en el sitio de insercin la piel debe estar intacta,
evitar: la cintura del paciente, la piel previamente irradiada, lugares cerca de articulaciones
y miembros edematosos. Elegir una zona con ms tejido subcutneo en caso de paciente
caquctico.
En el caso de colocar la va en el brazo, el bionector o el extremo del tapn del catlhon

molesta en el decbito lateral, por lo que se aconseja colocar ligeramente hacia la zona axilar
para evitar la presin cuando la persona est en decbito lateral.
Es conveniente revisar peridicamente la zona de insercin del catlhon o la mariposa para la

deteccin de problemas locales (induracin o edema, enrojecimiento, infeccin, hematoma)
que comprometan la absorcin de la medicacin o la salida accidental del catlhon o la mariposa,
cambiar el punto de insercin del catlhon o la mariposa cuando aparezcan problemas locales
que dificulten la absorcin y evitar la administracin en bolos de volmenes de medicacin
mayores de 2 ml, pues es ms dolorosa y favorece la aparicin de induracin y eritema,
sobre todo en el caso de inyecciones repetidas.
Figura 1. Zonas de puncin recomendadas para la va subcutnea

(modificada y reproducida con el permiso de Fisterra
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp)
4 1. Infraclavicular
2. Deltoidea
3. Abdomen
4. Muslo
271
Medicacin administrada por va subcutnea
Pueden administrarse varios frmacos simultneamente aunque su compatibilidad en un

mismo dispositivo no est bien establecida en muchas ocasiones.
Tabla 1. Medicamentos ms utilizados por va SC en CP
Forma farmacutica y
Medicamentos Indicaciones
concentracin
Amp 1 ml= 10 mg
Morfina Dolor, disnea
Amp 1 ml= 20 mg
Estertores premortem, sialorrea,
Butilescopolamina (N
Amp 1 ml = 20 mg secreciones respiratorias, obstruccin
-Butilbromuro de hioscina)
intestinal
Amp 3 ml = 15 mg
Midazolam Convulsiones, sedacin paliativa
Amp 5 ml = 5 mg
Metoclopramida Amp 2 ml = 10 mg Nusea y vmito
Nausea y vmito por opiodes, vmito en
Haloperidol Amp 1 ml = 5 mg
la obstruccin intestinal, delirium
Levomepromazina Amp 1 ml = 25 mg Ansiedad/agitacin
Dexametasona Amp 1 ml = 4 mg Mltiples indicaciones en CP
Ketorolaco Amp 1 ml = 30 mg Dolor, fiebre

Amp 1 ml = 50 mg
Tramadol Dolor
Amp 2 ml = 100mg
Otros frmacos que han sido utilizados por va SC son: bupivacana, buprenorfina, calcitonina,
ceftriaxona, clonazepam, escopolamina, fentanilo, furosemida, granisetrn, hidromorfona,
hidroxicina, ketamina, metadona y ondansetrn, entre otros.
Infusores
Los infusores son dispositivos especialmente diseados para infundir la medicacin de

forma constante y continua. Su uso permite la mezcla de frmacos y su infusin simultnea
por va subcutnea. Existen en el mercado varios tipos de infusores: elastomricos (con
mecanismo de baln), mecnicos (con mecanismo de resorte o de jeringa) y electrnicos
(con mecanismo de tipo peristltico). Muchos de ellos permiten adems la administracin de
frmacos en bolos en caso de ser necesario (por aparicin de dolor irruptivo, por ejemplo).
272
Al cargar el infusor se deben tener en cuenta las siguentes variables:
El flujo de salida medido en ml/h

El tiempo de autonoma: un da, cinco das o siete das, habitualmente
El volumen total de llenado medido en ml, que est en relacin con los dos parmetros
anteriores. As, el volumen total de llenado de un infusor de un da con un flujo de salida
de 2,1 ml/h es de 50 ml (2,1 ml/h x 24 h).
Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado de los frmacos para
administrar en funcin de sus presentaciones, completando la capacidad total del dispositivo
con suero fisiolgico o agua para inyeccin.
Ejemplo: un paciente precisa 50 mg de morfina, 5 mg de haloperidol y 30 mg de metoclopramida

al da para el control de nusea y dolor. Disponemos de una bomba elastomrica de un da
con un flujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml.
Preparacin:
Morfina 50 mg = 5 ampollas de morfina de 10 mg en 1 ml = 5 ml

Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml
Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml
En total, la medicacin ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero fisiolgico que

emplearemos para llenar la bomba son 38 ml de suero fisiolgico (50 ml volumen total - 12
ml de medicacin).
Compatibilidad de mezclas
En nuestro medio, la dilucin se realiza generalmente en suero fisiolgico, por su tonicidad

ms prxima a la fisiolgica, salvo para frmacos como diamorfina o ciclicina en los que
se recomienda la dilucin en agua para inyeccin (diamorfina es un frmaco ampliamente
utilizado en pases anglosajones, pero no est disponible en nuestro medio). El agua para
inyeccin presenta menor riesgo de precipitacin, por lo que algunas fuentes recomiendan
su uso cuando se realizan mezclas de varios frmacos (salvo cuando se utiliza octretida
o ketamina); se aconseja tambin diluir las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de
precipitacin.
Dexametasona y ketorolaco no deben ser mezclados con otros frmacos.
Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de la
solucin.
Se recomienda no mezclar ms de tres frmacos por el riesgo aumentado de precipitacin
de la solucin resultante.
273
Las mezclas ms utilizadas son la que incluye morfina, butilbromuro de hioscina y midazolam,
empleada habitualmente en la situacin de agona, y la compuesta por morfina, haloperidol y
N-butilbromuro de hioscina, utilizada para el tratamiento paliativo del sndrome de obstruccin
intestinal maligna.
En la tabla 2, modificada de Porta et al., se muestran algunas de las mezclas de tres frmacos
compatibles utilizadas en la prctica clnica que incluyen morfina. Se puede consultar informa-
in acerca de la compatibilidad de mezclas en la direccin http://www.pallcare.info/
Tabla 2. Mezclas compatibles de tres medicamentos que incluyen morfina
Morfina Haloperidol N-Butilbromuro de hioscina

Morfina Haloperidol Midazolam
Morfina N-Butilbromuro de hioscina Midazolam
Morfina Metoclopramida Midazolam
Morfina Levomepromazina Midazolam
Morfina Levomepromazina N-Butilbromuro de hioscina
Este anexo se ha elaborado sobre la base de las siguientes referencias:

1. Porta-Sales J, Gomez-Batiste X, Tuca A, editores. Manual de control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y terminal. Madrid: Editorial
Arn; 2004.
2. NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative Care Practice Development Team. Guidelines for the use of Subcutaneous Medications
in Palliative Care. March 2007 Disponible en :http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf
3. Department of Pharmacy, Auckland District Health Board. Compatibility of syringe drives admixtures for continuous subcutaneous infusion.
Disponible en: http://www.nzhpa.org.nz/SDAdCompProj.pdf
4. Dickman A, Scheneider J, Varga J: The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University Press. Second
edition. 2005.
274
Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor

Equivalencia aproximada entre opioides
El factor de conversin con respecto a morfina oral o en mg respecto a una dosis de 30 mg

de morfina oral:
Frmaco Dosis equivalente aproximada (mg)* Factor de conversin aproximado*

Morfina oral 30 mg 1
Morfina SC, IM, IV 10-15 mg 2a3
Oxicodona 15 mg 2
Metadona** variable variable
Codeina*** 300-360 mg 10 a 12
Dihidrocodeina*** 300-360 mg 10 a 12
Tramadol 300 5
(*) Los factores de conversin y dosis equivalentes son solo orientativos, por lo que es necesario monitorizar la
respuesta al pasar de un opioide a otro.
(**) Metadona: marcadas diferencias entre individuos entre su semivida plasmtica, la potencia analgsica y la
duracin de accin.
(***) Poca informacin disponible; segn otras fuentes el factor de conversin para codena es de 7.
Ejemplo: en un paciente que toma tramadol a dosis de 100 mg cada 6 horas (=400 mg/da), para
pasar a morfina se le aplica el factor de conversin 400 mg/5 = 80 mg de morfina oral al da.
Dosificacin con morfina oral

Es el opiode de eleccin.
Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberacin inmediata
o solucin oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgsico de menor
potencia (como el paracetamol), y a dosis 10-20 mg o ms para reemplazar a un opioide
dbil (como codena). Se va subiendo la dosis en un 25%-50% de la dosis diaria (p. ej.:
de 50 mg/da a 75 mg/da) hasta que se controlen los sntomas. Cuando el paciente lleve
2-3 das sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberacin retardada (calculando la
dosis total diaria y administrndola en dos tomas al da).
Se deben pautar siempre dosis de rescate de morfina de liberacin inmediata (15% de la
dosis diaria, es decir, 1/6).
La necesidad de ms de tres dosis de rescate al da obliga a aumentar la dosis de morfina
de liberacin retardada (25%-50% de la dosis diaria).
Otra opcin es comenzar con los comprimidos de liberacin retardada, 10-20 mg/12 horas
para sustituir a analgsicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a
opioides dbiles, aunque no es la opcin ms recomendada.
Para pasar de la va oral a la SC, se divide la dosis total entre dos.
275
Dosificacin de oxicodona
No es el opioide de eleccin.
10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de morfina oral.
En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se
deber titular la dosis, con incrementos del 25%-50%. La necesidad de una medicacin
de rescate de ms de dos veces al da indica que debe aumentarse la dosis.
Va transdrmica
Indicaciones:
Cuando la va oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales,
problemas de deglucin).
Morfina no se tolera (estreimiento, somnolencia, confusin, etc.).
Existen problemas de cumplimiento.
Contraindicaciones:
Los parches no son adecuados en pacientes con dolor agudo, inestable o con marcado
componente irruptivo.
Anasarca.
Enfermedades dermatolgicas generalizadas.
Dosificacin con fentanilo transdrmico
Los parches de fentanilo son tiles cuando:

La va oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales,
problemas de deglucin).
Morfina no se tolera (estreimiento, somnolencia, confusin, etc.).
Existen problemas de cumplimiento.
Consideraciones:
Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o con marcado
componente irruptivo.
Fentanilo es un opioide potente.
Su inicio de accin es ms lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgsicos
en la fase inicial (12-15 h).
Su accin residual persiste hasta 17 horas despus de retirar el parche, lo que es un
inconveniente en caso de toxicidad.
Dosificacin en pacientes sin tratamiento previo con opioides:

Deber iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada tres das y
pautar rescate con morfina oral de liberacin rpida (15% de la dosis equivalente de morfina,
es decir, 1/6) o fentanilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere ms de
tres dosis de rescate al da, se incrementa la dosis en 12-25 g/h, y as sucesivamente hasta
alcanzar la dosis eficaz.
276
Es importante la rotacin de las zonas cutneas de aplicacin, colocarlo en superficies lisas,

limpias, secas y poco pilosas.
Dosificacin en pacientes previamente tratados con morfina:

Calcular las necesidades analgsicas de morfina de las 24 horas previas.
Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgsica utilizando la tabla de
conversin de morfina a fentanilo (ver tablas de conversin: la tabla de conversin de
la ficha tcnica de fentanilo es ms til para dosis altas de opioides; se adjunta tambin
la tabla de conversin de la Gua de Prescripcin Teraputica, ms prctica para dosis
menores de opioides).
Existe tambin una regla aproximativa que consiste en calcular el parche, de fentanilo
correspondiente a la mitad de la dosis diaria de morfina oral; y en caso de precisar altas
dosis de morfina, el ratio ser ms conservador, un tercio; por ejemplo, si el paciente
precisa 600 mg de morfina oral, el parche que se deber utilizar ser de 200 (dos
parches de 100).
El parche tarda unas 12 horas en hacer efecto. Por ello, junto con el primer parche, se
debe administrar la ltima dosis de morfina retardada o tres dosis cada cuatro horas si
estaban tratadas con morfina de liberacin inmediata.
EJEMPLO: en un paciente que toma 60 mg de morfina diarios (con morfina oral retardada
administrada en dos tomas), el equivalente sera un parche de fentanilo 25, que se
administrara junto con la ltima dosis de 30 mg de morfina oral retardada.
Manejo del dolor irruptivo con fentanilo oral transmucosa (OT) (no disponible en el pas):
Indicado solo en el dolor irruptivo en pacientes que reciben opioides.
Su accin es rpida y corta (15 minutos-4 horas).
No existe correlacin entre la dosis de mantenimiento empleada y la dosis eficaz de
fentanilo OT.
Rango de dosis: 200-1600 g.
La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual y no puede
predecirse a partir de la dosis de mantenimiento del opioide. Generalmente se comienza
con 200 g. Se recomienda controlar al paciente hasta una dosis que ofrezca analgesia
adecuada y utilizar despus una unidad de dosis por episodio de dolor irruptivo (dosis
eficaz). Si requiere ms de cuatro unidades (dosis mxima): ajustar el tratamiento de
fondo.
Para retirar los parches de fentanilo y pasar a morfina:

Tras la retirada del parche, permanece un reservorio que contina liberando el frmaco
durante unas 17 horas.
Para las primeras 12-24 horas se recomienda utilizar nicamente medicacin de rescate,
y despus pasar a morfina oral retardada. Vigilar posibles signos de toxicidad.
Si se va a utilizar una bomba de infusin, esperar al menos 12 horas y despus utilizar
una dosis reducida durante las siguientes 12 horas.
277
EJEMPLO: en un paciente que est con parches de fentanilo 25 y que requiera una
dosis de rescate (por ejemplo, una dosis de 15 mg morfina de liberacin inmediata), la
dosis total diaria de morfina ser = 90 mg (equivalente a fentanilo 25 ) + 15 mg de
morfina = 105 mg de morfina oral retardada (administrada en dos dosis). Si se va a pasar
a la va SC: se divide la dosis oral entre dos (105/2 = 52,5 mg/da).
Fentanilo en pacientes en fase agnica:

En el caso de pacientes en fase agnica con dolor no controlado y que no pueden tomar
medicacin por va oral, se recomienda:
Continuar cambiando los parches de fentanilo cada tres das.

Si se requiere analgesia adicional, utilizar adems morfina por va subcutnea.
Tabla de conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico
Morfina oral 90 mg/da = parche fentanilo 25

Fuente: Gua de Prescripcin Teraputica. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tabla de conversin de morfina oral a fentanilo transdrmico
Morfina oral Dosis de fentanilo transdrmico

24-horas (mg/da) (microgramos/hora)
<135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
Fuente: Ficha Tcnica.
278
Dosificacin con buprenofina transdrmica
Consideraciones:
No es el opioide de eleccin, ya que cuenta con pocos estudios y experiencia limitada.
Tiene techo analgsico.
No es adecuado para el dolor agudo.
Retirada del parche: como regla general, no debe administrarse otro opioide en las 24
horas posteriores a la retirada del parche de buprenorfina.
Dosificacin en pacientes previamente tratados con morfina:
Calcular las necesidades analgsicas de las 24 horas previas.
Convertir estas cantidades a la dosis de buprenorfina equianalgsica utilizando la tabla de
conversin de morfina a buprenorfina.
Pautar medicacin de rescate, utilizando buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos
sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas adems del parche).
Tabla de conversin de morfina oral a buprenorfina transdrmica
Morfina oral 30-60 mg/da = parche buprenorfina de 35 g/h

Morfina oral 90 mg/da = parche buprenorfina de 52,5 g/h
Morfina oral 120 mg/da = parche buprenorfina de 70 g/h
Morfina oral 240 mg/da = 2 parches buprenorfina de 70 g/h
Para la elaboracin de este anexo, adems de la bibliografa del captulo correspondiente de la GPC, se han usado las siguientes
referencias:
1. Kirsten Auret. Pain management in palliative care. An update. Australian Family Physician. 2006; 35 (10): 762.
2. Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L, Casas JR,
Sawe J, Twycross RG, Ventafridda V; Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine
and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer. 2001; 84 (5): 587-93.
3. Gua de Prescripcin Teraputica. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.
279
Anexo 8. Glosario y abreviaturas

Glosario
AGREE: (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): iniciativa internacional
para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prctica clnica
Agona: estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades en que la vida se

extingue gradualmente. Se caracteriza por la aparicin de un deterioro fsico general, que
suele ser rpidamente progresivo, evidencindose un incremento de la debilidad, postracin
y disminucin del nivel de alerta, con el consecuente aumento del nmero de horas de
cama, disminucin de la ingesta y alteracin de las constantes vitales; tendencia progresiva
a la hipotensin, taquicardia y oliguria, con percepcin de muerte inminente por parte del
paciente, familia y equipo de profesionales sanitarios.
Autonoma (principio de): considera que toda persona tiene el derecho a disponer
libremente y a actuar conforme a los principios que han regido su vida.
Calidad de vida: la percepcin subjetiva de un individuo de vivir en condiciones dignas.

Responde a las aspiraciones y a los mximos que una persona se quiere dar para s.
CAMPAS-R: instrumento utilizado para monitorizar en forma prospectiva sntomas en

pacientes bajo cuidados paliativos domiciliarios. Utilizando escalas visuales anlogas mide la
severidad e interferencia de: dolor, nuseas, vmitos, estreimiento, fatiga, disnea, ansiedad
y depresin.
Cochrane Library: base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin Cochrane,
compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta organizacin.
Comit de tica: toda comisin consultiva e interdisciplinar, al servicio de los profesionales

y usuarios de una institucin sanitaria, creada para analizar y asesorar en la resolucin de
los posibles conflictos ticos que se producen a consecuencia de la labor asistencial, y cuyo
objetivo es mejorar la calidad de dicha asistencia sanitaria.
Ensayo clnico aleatorizado: es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente
asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se est probando
y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento estndar (o a veces un
placebo). Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados.
As se evala la eficacia del tratamiento.
Estudio de cohortes: consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos

que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo, en quienes se mide la
aparicin de la enfermedad o condicin en estudio.
280
Estudio de casos-control: estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control) La
relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad
se examina comparando la frecuencia de exposicin a este u otros factores entre los casos
y los controles.
Estudio transversal-descriptivo: es aquel que describe la frecuencia de un evento o de una

exposicin en un momento determinado (medicin nica). Permite examinar la relacin entre
un factor de riesgo (o exposicin) y un efecto (o resultado) en una poblacin definida y en un
momento determinado (un corte). Llamados tambin estudios de prevalencia.
Eutanasia: el acto que tiene por objeto terminar deliberadamente con la vida de un paciente
con enfermedad terminal o irreversible, que padece sufrimientos que l vive como intolerables,
y a peticin expresa de este.
Embase: base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica con contenido
de medicina clnica y farmacologa.
Especificidad: es la proporcin (o porcentaje) de personas realmente sanas que tienen un

resultado del test negativo. Es decir, la proporcin de verdaderos negativos.
Futilidad: caracterstica atribuida a un tratamiento mdico que se considera intil porque su

objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque
sus raras excepciones se valoran como azarosas y, por tanto, no pueden considerarse como
argumento para tomar una decisin clnica. Se ha considerado que esta definicin atiende
a dos aspectos: uno, las altas probabilidades de fracasar (cuantitativo); otro, el beneficio del
paciente (cualitativo). Otra definicin: aquel tratamiento que no satisface las expectativas
puestas en l o que simplemente resulta ineficaz.
Grupo focal: es una tcnica conversacional para la obtencin de informacin en la

investigacin cualitativa, y como tal responde a los criterios de muestreo intencionado,
flexibilidad y circularidad propios de dicha metodologa. Consiste en una entrevista grupal en
la que los participantes, entre 5 y 10, exponen y discuten sus valoraciones en torno a un tema
propuesto por el investigador-moderador. El guin es abierto o semiestructurado y lo tratado
en el grupo se graba y se transcribe para su posterior anlisis.
Heterogeneidad: ver Homogeneidad.
Homogeneidad: significa similaridad. Se dice que dos o ms estudios son homogneos

si sus resultados no varan entre s ms de lo que puede esperarse por azar. Lo opuesto a
homogeneidad es heterogeneidad.
281
Intervalo de confianza: es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud

del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado e seguridad o confianza. A
menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere
decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor en el 95% los casos.
Investigacin cualitativa: es una metodologa que comprende una pluralidad de corrientes

tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza bsicamente por estudiar los fenmenos en su
contexto natural, intentando encontrar el sentido o la interpretacin de los mismos a partir de
los significados que las personas les conceden. Para ello se sirve de los materiales empricos
(entrevistas, observaciones, textos, etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto
rutinarias como problemticas, y lo que significan en las vidas de los individuos.
Limitacin del esfuerzo teraputico: la decisin de restringir o cancelar algn tipo de

medidas cuando se percibe una desproporcin entre los fines y los medios teraputicos, con
el objeto de no caer en la obstinacin teraputica.
Medline: base de datos predominantemente clnica producida por la National Library of

Medicine de EE. UU. disponible en CD-Rom e Internet (PubMed).
Metaanlisis: es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes
estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohortes, etc.) en un
nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.
NICE: forma parte del NHS (National Health Service de Inglaterra). Su papel es proveer
a mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia disponible, funda-
mentalmente en forma de guas clnicas.
NNT/NNH: es una medida de la eficacia de un tratamiento: el nmero de personas que

se necesitara tratar (NNT) con un tratamiento especfico para producir, o evitar, un evento
adicional. Del mismo modo se define el nmero necesario para perjudicar o number needed
to harm (NNH) para evaluar efectos indeseables.
Odds Ratio (OR): es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto

del tratamiento no es distinto del efecto del control. Si el OR es mayor (o menor) que 1, el
efecto del tratamiento es mayor (o menor) que el del control. Ntese que el efecto que se est
midiendo puede ser adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p. e. dejar de fumar).
Proporcionalidad (criterio de): es el anlisis entre los efectos positivos del tratamiento o
de los mtodos de diagnstico y los negativos como las cargas que pueden suponer los
efectos secundarios o el dolor que se pueda generar. Es un criterio de buena prctica
clnica que le corresponde hacer al profesional. A travs del criterio de porcionalidad se sabr
si el tratamiento mdico o quirrgico propuesto origina mayor beneficio al enfermo.
282
Regla de Prediccin Clnica: es una herramienta clnica que cuantifica la contribucin

individual de varios componentes de la historia clnica, exploracin fsica y resultados de
laboratorio u otras variables sobre el diagnstico, el pronstico o la respuesta ms probable
a un tratamiento en un paciente concreto.
Revisin sistemtica (RS): es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha

sido sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios pre-
determinados. Puede incluir o no el metaanlisis.
Riesgo Relativo (RR): el cociente entre la tasa de eventos en el grupo tratamiento y con-
trol. Su valor sigue la misma interpretacin que la OR.
SIGN: agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en
la evidencia, as como documentos metodolgicos sobre el diseo de las mismas.
Sufrimiento: es un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la

sensacin que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento
de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos
personales y psicosociales que le permitiran afrontarla.
Los trminos relacionados con aspectos metodolgicos se basan en el glosario de CASPe

(programa de habilidades en lectura crtica en Espaa), en http://www.redcaspe. org/
homecasp.asp.
283
Abreviaturas
ADT Antidepresivos tricclicos
AECC Asociacin Espaola contra el Cncer
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
AP Atencin primaria
BPI Brief Pain Inventory
BZD Benzodiazepinas
CAM Confussion Assessment Method
CAM-ICU Confussion Assessment Method for the Intensive Care Unit
CBD Cuestionario Breve del Dolor
Centro colaborador de la Organizacin Mundial de Salud -
CCOMS-ICO
Instituto Cataln de Oncologa
CDS Cancer Dypsnea Scale
CEA Comit de tica asistencial
CM Compresin medular
CMM Compresin medular maligna
CP Cuidados paliativos
CRQ-D Chronic Respiratory Questionnaire Dypsnea Subscale
SGRQ Sant Georges Respiratory Questionnaire
DA Decisiones anticipadas
DP Directrices previas
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
ECA Ensayo clnico aleatorizado
EGG Electrocardiograma
EORTC QLQ-C15- European Organisation for Research and Treatment of Cancer
PAL questionnaire for cancer patients in palliative care
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ESAD Equipos de soporte de atencin domiciliaria
ESAS Edmonton Symptom Assessment System
Escala ADL Activities of Daily Living
Cancer, Admissions, Residence in a nursing home, Intensive
Escala CARING
care unit, Noncancer hospice Guidelines
284
Escala ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

Escala FAST Functional Assessment Staging
Escala MSAS Memorial Symptom Assessment Scale
Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to
Escala PACSLAC
Communicate.
EVA Escala visual analgica
FEV Volumen espiratorio forzado
FFV Fase final de la vida
GI Gastrointestinal
GPC Gua de prctica clnica
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
IASP International Association for the Study of Pain
ICC Insuficiencia cardaca congestiva
ICSI Institute for Clinical Systems Improvement
IECA Inhibidor del enzima conversor de la angiotensina
IM Intramuscular
IMC ndice de masa corporal
INR International Normalised Ratio
IP Instrucciones previas
ISR N Inhibidores de la recaptacin de serotonina noradrenalina
ISRS Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
IV Intravenoso
MANE Morrow Assessment of Nausea and Emesis
Memorial Delirium Assessment Tool MELD Model for End Liver
MDAS
Disease
NECPAL Necesidades paliativas
NHPCO US National Hospice Palliative Care Organization
NRS Numeric Rating Scale. NYHA New York Heart Association
OIM Obstruccin intestinal maligna
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OVCS Obstruccin de la vena cava superior
PADES Programa de atencin domiciliaria y equipos de soporte
PaP Score Palliative Prognostic Score
PMA Prtesis metlicas autoexpandibles
285
PPI Palliative Prognostic Index

RCOPE Brief Measure of Religious Coping
RCP Respiratory compensation point
RMN Resonancia magntica nuclear
RS Revisin sistemtica
SBI System of Belief Inventory
SC Subcutneo
SCS Sndrome de compresin medular
SDS Symptom Distress Scale
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNC Sistema nervioso central
TAC Tomografa axial computarizada
TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
UCI Unidad de cuidados intensivos
UPP lceras por presin
VA Voluntades anticipadas
286
Anexo 9. Declaracin de intereses

Mila Arrieta, Laura Balagu, Eduardo Clav, Larraitz Egaa, Arritxu Etxeberria, Jess Garca,
Juan Luis Merino, Manuel Millet, Rafael Rotaeche y Juan Jos Sagarzazu han declarado
ausencia de conflictos de inters. Ana Bauelos ha recibido apoyo de la industria farmacutica
para acudir a congresos. Jos Mara Saln ha recibido apoyo de los laboratorios Aventis y
Mundipharma para acudir a congresos.
Alberto Alonso, Elena Altuna, Antxon Apezetxea, Clavelina Arce, Maria Jos Arrizabalaga,
Wilson Astudillo, Miguel ngel Berdn, Jaime Boceta, Mara ngeles Campo, Esther Espnola,
Marcos Gmez, Montserrat Gmez, Manuel Gonzlez, Emilio Herrera, Josune Iribar, Guillermo
Lpez, Maite Olaizola, Begoa Ortega, Javier Rocafort, Mara Jos Valderrama y Francisco
Jos Vinuesa han declarado ausencia de conflictos de inters. Javier Barbero ha recibido
apoyo de la industria farmacutica para asistir al Congreso AEHH y ha recibido honorarios
como ponente en diversos cursos y congresos. Carlos Centeno ha recibido honorarios de
NORGINE y Mundipharma por su participacin como ponente en un congreso, honorarios
de Cephalon por su participacin como consultor y ayuda econmica de Mundipharma
para la financiacin de una investigacin. Toms Muoz ha recibido honorarios de GSK por
su participacin como ponente. Juan Manuel Nez ha recibido financiacin por parte de
Mundipharma para el Congreso de dolor Asia y el Congreso SECPAL, as como honorarios
por su participacin como ponente en los mismos. ngela Palao ha recibido honorarios
de Pfizer por su participacin como ponente y ha recibido apoyo de Pfizer, Almirall, Astra
Zeneca, Glaxo SB y Lundbeck para asistir a congresos y jornadas. Beatriz Rodrguez ha
recibido financiacin de la industria farmacutica para asistir a congresos, as como ayuda
econmica por parte de la Fundacin Lundbeck para la financiacin de una investigacin y de
varias casas farmacuticas para la organizacin de Jornadas sobre Psicoterapia.
Jose Manuel Agud, Xavier Gmez-Batiste, Socorro Lizarraga y Jaime Sanz no han
cumplimentado la declaracin sobre conflictos de inters.
Grupo de trabajo para la adopcin de la Gua al Ecuador:
Silvia Alvarez, Frin Andrade, Andrea Banegas, Gabriela Cabrera, Jacqueline Cevallos,
Sandra Cevallos, Vernica Egas, Tatiana Fernndez, Marinka Gallo, Jorge Gencn, Melina
Gonzlez, Marina Ibarra, Diego Jimbo, Nancy Lino, Andrea Lozada, Lucia Maldonado, Mara
Beln Mena, Johanna Mero, Rebecca Mosquera, Nstor Mora, Edwin Murgueytio, Hctor
Ortega, Germania Ortuo, Jorge Paladines, Juan Carlos Piedra, Ximena Pozo, Amanda
Puruncajas, Juan Quizanga, Ximena Raza, Alberto Redaelli, Vernica Redn, Juan Pablo
Romn, Carlos Romero, Ramiro Rueda, Mirman Ruiz, Mariana Vallejo, Carmen Villa, Byron
Villacreses, Betzab Tello, Xavier Zambonino han declarado ausencia de conflictos de inters.
287
Mara Cristina Cervantes, Mercedes Daz, Giovanni Rojas han declarado ser miembro de un
board o sociedad cientfica, consultor de una empresa privada, empleado de una empresa
privada, testimonio experto, pero no recibi compensacin alguna.
Viviana Dvalos, Mara Augusta Echeverra han declarado ser empleadas de una empresa
privada, pero no recibieron compensacin alguna.
Esteban Reyes ha declarado haber recibido apoyo para viajes a eventos nacionales o
internacionales, pagos por escribir o revisar documentos cientficos, pagos por proveer
servicios en salud especializados, pago por presentar conferencias, pago por consultor en
una empresa privada, miembro de un board o sociedad cientfica.
Bayardo Espinoza, Violeta Osorio, Mnica Quimi, Carmen Rodrguez, Paulina Senz, Lupe
Ypez no han cumplimentado la declaracin sobre conflictos de inters.
288
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312

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616 + 614(866)

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Cuidados paliativos, Gua de Prctica Clnica

Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin

Publicada en Noviembre 2014

Como citar esta obra:

Impreso por El Telgrafo

Equipo de redaccin y autores, Espaa

Jos Manuel Agud Aparicio, mdico internista, Hospital de Txagorritxu (lava)

Maite Olaizola Bernaola, mdica, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Donostia

Agradecimientos al equipo directivo de la comarca Gipuzkoa Este - Ekialde (Osakidetza) por

Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL)

Miembros de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin experta de la

Equipo de revisin y adopcin de la Gua para Ecuador

Ximena Pozo, mdica de familia, Coordinadora de Cuidados Paliativos, Subsecretara

Rebecca Mosquera, mdica residente 3er ao Posgrado Medicina interna, Universidad

Declaracin de conflicto de inters

4. Introduccin a los cuidados paliativos ....................................................................... 46

4.1. Definicin y objetivos de los cuidados paliativos .............................................. 46

4.3. Aspectos organizativos de los cuidados paliativos ........................................... 51

4.4. Prediccin de la supervivencia ......................................................................... 54

5. Informacin, comunicacin y toma de decisiones ..................................................... 60

5.1. Principios para una informacin y una comunicacin adecuadas en

5.1.1. Necesidades de comunicacin del enfermo y su familia ......................... 60

5.2. Formacin en comunicacin en cuidados paliativos ......................................... 63

6. Control de sntomas .................................................................................................. 72

6.2. Tratamiento del dolor ........................................................................................ 78

6.3. Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin ................................................... 94

6.4. Sntomas respiratorios ...................................................................................... 100

6.5. Sntomas psicolgicos y psiquitricos .............................................................. 110

6.6. Sntomas digestivos .......................................................................................... 128

6.7. Cuidados de la piel ........................................................................................... 150

6.8. Sntomas urinarios ............................................................................................ 155

6.9. Urgencias ......................................................................................................... 157

7. Apoyo psicosocial y espiritual a la persona en FFV .................................................. 169

7.1. Apoyo psicosocial ............................................................................................. 169

7.2. Apoyo espiritual ................................................................................................ 173

8. Apoyo psicosocial a la familia ................................................................................... 179

8.1. Necesidades de apoyo psicosocial de la familia .............................................. 179

8.2. Percepcin de carga en los cuidadores ............................................................ 180

8.3. Atencin de las necesidades psicosociales y de apoyo de la familia ............... 180

9. Atencin en los ltimos das. Agona ......................................................................... 183

9.1. Introduccin ...................................................................................................... 183

9.3.4. Aspectos espirituales ............................................................................... 186

10. Sedacin paliativa ................................................................................................... 189

10.1. Introduccin .................................................................................................... 189

10.2. Proceso de la sedacin paliativa en la agona ............................................... 189

11. Duelo ....................................................................................................................... 197

11.1. Duelo normal: definicin, fases y manifestaciones ......................................... 197

11.2. Atencin al duelo: organizacin ...................................................................... 198

11.3. Factores de riesgo de duelo complicado y su valoracin ............................... 199

11.4. Duelo complicado o trastorno por duelo prolongado ...................................... 201

11.5. Eficacia de las intervenciones en el duelo ...................................................... 202

Anexo 1. Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN ........... 206

Anexo 2. Escalas ........................................................................................................... 208

Anexo 3. Cmo comunicar malas noticias: protocolo de seis etapas de

Anexo 5. Dispositivos mdicos ...................................................................................... 268

Anexo 6. Administracin de frmacos por va subcutnea en cuidados paliativos ....... 270

Anexo 7. Dosificacin de opioides en el dolor .............................................................. 275