Enfermedades Infecciosas PDF

Enfermedades infecciosas
Nota
La medicina es una ciencia en continuo cambio. A medida que se hacen nuevas
investigaciones y que la experiencia clnica se ampla, y a pesar de nuestras adver-
tencias alarmadas de que estamos llegando al n de la era de los antibiticos, la
incidencia de bacterias resistentes sigue elevndose. Las proporciones de Strepto-
coccus pneumoniae resistente a la penicilina, de Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina adquirida en el hospital (MRSA) y las cepas de Enterococcus resistente
a la vancomicina (VRE) siguen aumentando. MRSA adquirida en la comunidad
(MRSAc) hoy en da es comn en todo el mundo. Acinetobacter y Pseudomo-
nas multirresistentes son realidades diarias en muchos de nuestros hospitales. La
prensa ahora est alertando al pblico en general sobre la existencia de hospita-
les sucios. Como nunca antes, es fundamental que los profesionales del cuidado
de la salud entiendan los principios de la terapia antiinfecciosa apropiada y
el uso prudente de agentes antiinfecciosos. stos deben reservarse para infec-
ciones tratables, no usarse para calmar al paciente o a su familia. Con mucha fre-
cuencia, los pacientes con infecciones virales, en quienes no se garantiza la terapia
antiinfecciosa, llegan al consultorio del mdico esperando que se les trate con un
antibitico. Tambin los trabajadores del rubro de la salud suelen recetar antibi-
ticos a menudo para cumplir con esas expectativas. Los mdicos sin conocimiento
de los principios de microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos de la misma
forma que usaran medicamentos ms convencionales, como agentes antiina-
matorios, medicamentos antihipertensivos y para padecimientos cardacos. Usan
uno o dos antibiticos de amplio espectro para tratar a todos los pacientes.
a LANGE medical book
Enfermedades infecciosas
Segunda edicin
FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.

Profesor de Medicina
Jefe de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente de Medicina
University of Florida College of Medicine
Gainesville, Florida
Traduccin:
Diana Guadalupe Pineda Snchez
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
Director editorial: Javier de Len Fraga
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Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas
Composicin y formacin: Servicios editoriales 6Ns S.A. de C.V.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de
dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra
persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera
particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomen-
dada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a
frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar infor-
macin sobre los valores normales.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra
por cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por,

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Delegacin lvaro Obregn
C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736
ISBN 13: 978-970-10-7023-9
Translated from the second English edition of:

Infectious diseases. A clinical short course
Copyright 2008, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All Rights Reserved
ISBN 13: 978-0-07-1477222
1234567890 0876543219
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Dedicatoria
Para mi madre y mi padre, para Ann y Wayne Southwick y para mi hermosa esposa,
Kathie Southwick por todo su afectuoso apoyo.
Contenido
Las lminas a color se encuentran entre las pginas 180 y 181.
Colaboradores viii
Prefacio ix
Agradecimientos xi
1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 1
2 SNDROME SPTICO 57
3 EL PACIENTE FEBRIL 66
4 INFECCIONES PULMONARES 79
5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ 120
6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 139
7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES 167
8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES 190
9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL STD 231
10 INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDO BLANDO 256
11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS,
INFECCIONES DE PIE DIABTICO Y ARTRITIS SPTICA 273
12 INFECCIONES PARASITARIAS 288
13 INFECCIONES ZOONTICAS 322
14 BIOTERRORISMO 349
15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO 365
16 INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE 384
17 INFECCIN POR VIH 396
ndice alfabtico 435
vii
Colaboradores
Bernard Hirschel, M.D. Frederick S. Southwick, M.D.

Profesor de medicina Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas Jefe de enfermedades infecciosas
Universidad de Ginebra Vicepresidente de medicina
Ginebra, Suiza University of Florida College of Medicine
P. Daniel Lew, M.D.
Profesor de medicina y jefe de enfermedades Sankar Swaminathan, M.D.
infecciosas Profesor asociado de medicina
Universidad de Ginebra Divisin de enfermedades infecciosas
Ginebra, Suiza University of Florida College of Medicine
Reuben Ramphal, M.D.
Profesor de medicina
Divisin de enfermedades infecciosas
University of Florida College of Medicine
viii
Prefacio
EL FINAL DE LA ERA CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA

DE LOS ANTIBITICOS? EDICIN
Las revistas Time y Newsweek han anunciado el Fin de la era Esta es la segunda edicin de un libro de texto ideado como
de los antibiticos. Haciendo eco a las preocupaciones de un curso de 30 das diseado para proporcionar bases sli-
muchos expertos en enfermedades infecciosas y en polticas das sobre los principios de las enfermedades infecciosas cl-
de salud. El reportaje de The Chicago Tribune sobre Hospi- nicas. Se ha creado un compendio conciso de este campo
tales insalubres advierte que el uso excesivo de antibiticos tan importante que permite a un mdico, un estudiante de
est produciendo grmenes resistentes a los medicamentos medicina, una enfermera practicante y un asistente de mdico
que se estn propagando de los hospitales a la comuni- entender, diagnosticar y tratar enfermedades infecciosas
dad en ndices sin precedentes. Los enterococos resisten- comunes.
tes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente Al parecer, llegar a dominar el campo de las enfermeda-
a la meticilina (MRSA) hoy en da suelen encontrarse en des infecciosas es una tarea abrumadora, muchos libros de
los pacientes hospitalizados y, hay un nuevo Staphylococcus texto del campo tienen ms de mil pginas. Nuestro obje-
aureus adquirido en la comunidad resistente a la meticilina tivo ha sido hacer de esta tarea algo fcil y que se disfrute.
(cMRSA) muy virulento, que est infectando a atletas de Al indicar el nmero de das que deben ser destinados al
preparatoria y universidad. La tuberculosis ampliamente estudio de cada captulo, hemos creado un horario para
resistente a medicamentos (XDR-TB) ha tenido como completar cada tema. Al dar un pequeo paso a la vez, una
resultado casi 100% de mortalidad en una epidemia en tarea que parece difcil puede realizarse de forma ms fcil.
Sudfrica. Las enfermedades infecciosas recin descubier- El libro se ha acortado para que sea posible completarlo en
tas, como el SARS, la gripe aviar, la ehrlichia, la enferme- 30 das. Esto se hizo posible creando una variedad amplia
dad de Lyme y la encefalitis del Nilo del Oeste estn sur- de cuadros en donde se resumen los mtodos de la valora-
giendo como amenazas a nuestro bienestar. La malaria sigue cin clnica, de las dosis de los agentes antiinfecciosos y las
siendo una de las principales causas de muerte en muchos toxicidades de los medicamentos; no es obligatorio memo-
lugares del mundo. El ataque bioterrorista de 2001 en Esta- rizar la informacin, pero s es necesario consultarla cuando
dos Unidos que despleg esporas de ntrax por medio del se atiende a los pacientes.
correo ilustra la necesidad crtica de que los profesionales Los captulos estn organizados por sistemas de rga-
del rubro de la salud reconozcan las manifestaciones de este nos, siempre que es posible, porque sta es la forma en que
patgeno casi olvidado y de otros que pueden usarse como los mdicos se enfrentan a las enfermedades infecciosas. Al
armas de destruccin masiva. La epidemia del SIDA sigue igual que en la edicin anterior, las preguntas gua inician
teniendo consecuencias devastadoras en el sur de frica y cada captulo para motivar al lector a buscar informacin
se est propagando a un ndice alarmante en Asia y la anti- a medida que va leyendo el texto. La posible gravedad de
gua Unin Sovitica. Las cepas del VIH resistentes a la tera- cada enfermedad se valora para dar al mdico inexperto
pia antirretroviral estn aumentando en Estados Unidos y un sentido de la velocidad con que debe iniciarse el trata-
Europa. Ahora se est conrmando que enfermedades que miento. Se incluyen los temas clave en reas sombreadas
se consideraban con etiologas no infecciosas tienen orge- para destacar la informacin ms importante a saber por
nes microbianos. Las enfermedades infecciosas estn resur- el mdico al manejar cada infeccin. Tambin se incluyen
giendo como una de las principales prioridades en todo el diagramas simples donde se resumen los tratamientos, ade-
mundo, y para cumplir con las necesidades del siglo xxi, los ms de los principios de la patognesis. Todos los cap-
profesionales del cuidado de la salud deben contar con cono- tulos se han actualizado para reflejar el tratamiento y las
cimientos slidos sobre las enfermedades infecciosas clnicas. guas diagnsticas actuales de la Infectious Disease Society of
ix
x / PREFACIO
America (IDSA) y se han incluido referencias actualizadas infecciones. Creemos rmemente que slo mediante una
al nal de cada captulo. El objetivo es mejorar la com- campaa educativa, coordinada para ensear los principios
prensin que logran los profesionales del cuidado de la de las enfermedades infecciosas, y el uso prudente de los
salud sobre las enfermedades infecciosas, adems de pro- agentes que las combaten podemos evitar el Fin de la era
porcionarles los mtodos ms recientes en el manejo de las de los antibiticos.
Agradecimientos
Agradezco al doctor Morton Swartz, quien fue el primero diantes de medicina de la University of Florida que me pro-
en inspirar mi inters hacia las enfermedades infecciosas. porcionaron retroalimentacin til sobre la primera edi-
Tambin estar siempre agradecido con los doctores James cin. Sus comentarios han guiado muchas de las mejoras
McGuigan y Tom Stossel por ser mis mentores a lo largo en la segunda edicin.
de mi carrera. Gracias a mis colaboradores, los doctores Expreso un agradecimiento especial a James Shanahan,
P. Daniel Lew, Reuben Ramphal, Sankar Swaminathan y de McGraw-Hill, quien ha sido mi caja de resonancia a
Bernard Hirschel por sus aportaciones tan adecuadas y bien lo largo del proceso de redaccin, fundamental para hacer
escritas. El doctor Hirschel y yo agradecemos a los doctores de esta segunda edicin una publicacin de la serie Lange.
Markus Flepp, Vronique Schier y Rainer Weber su apoyo Por ltimo, reconozco el excelente trabajo de ilustracin de
en las secciones del captulo 17. Gracias a los muchos estu- Roger Hoover.
Frederick Southwick
xi
Terapia antiinfecciosa 1
Tiempo recomendado para completarse: 3 das
Frederick Southwick, M.D.
www.facebook.com/fororinconmedico
PREGUNTAS GUA
1. Nos encontramos en el final de la era de los antibi- 5. El tratamiento antibitico siempre es el mejor curso
ticos? de accin?
2. Por qu de pronto estn apareciendo supermicro- 6. Un antibitico cura todas las infecciones?
bios en nuestros hospitales? 7. Cules son las estrategias del uso ptimo de los
3. Cmo se vuelven resistentes las bacterias a los anti- antibiticos?
biticos? 8. Cmo se distingue una colonizacin de una infec-
4. Cmo se puede evitar la seleccin continua de cin y por qu es importante esta distincin?
microorganismos altamente resistentes?
A pesar de las advertencias extremas de que estamos lle- los antihipertensivos y los cardacos. Usan uno o dos anti-
gando al nal de la era de los antibiticos, la incidencia biticos de espectro amplio para tratar a todos los pacientes
de bacterias resistentes a los mismos sigue elevndose. Las que se sospecha padecen infecciones.
proporciones de Streptococcus pneumoniae resistentes a Muchos antibiticos de espectro amplio pueden tratar
la penicilina, del Staphylococcus aureus a la meticilina con- de forma efectiva casi todas las infecciones bacterianas,
trada en hospitales (MRSA) y de cepas de Enterococcus a la sin necesidad de un diagnstico causante especco. Sin
vancomicina (VRE) siguen en aumento. La MRSA con- embargo, su uso excesivo y emprico ha tenido como resul-
trada en la comunidad (cMRSA) ahora es comn en todo tado la seleccin de patgenos muy resistentes. No se reco-
el mundo. Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes mienda un mtodo simplista para la terapia antiinfecciosa,
son realidades de todos los das en muchos de nuestros y se ha probado que el establecimiento de una serie de
hospitales. La prensa est alertando al pblico en general reglas simples jas sobre el uso de estos agentes es daino
de la existencia de hospitales sucios. Es importante que para los pacientes. Este mtodo ignora la asombrosa adap-
los profesionales mdicos entiendan los principios de tabilidad de bacterias, hongos y virus. No es coincidencia
la terapia antiinfecciosa apropiada y el uso prudente de los que estas formas de vida ms primitivas hayan sobrevivido
agentes antiinfecciosos, los cuales necesitan reservarse para por millones de aos, mucho ms que la raza humana.
las infecciones tratables; no deben usarse para calmar al Las reglas para el uso de la terapia antiinfecciosa son
paciente o a su familia. dinmicas y deben tomar en cuenta la capacidad de pat-
Muchas veces los pacientes con infecciones virales, que genos para adaptarse a las presiones selectivas que ejerce el
no necesitan una terapia antiinfecciosa, llegan al consul- uso excesivo de agentes antibiticos, antifungicidas y anti-
torio del mdico esperando ser tratados con antibiticos, virales. Los das del mtodo de la escopeta para tratar las
los trabajadores del sector salud los recetan con mucha enfermedades infecciosas deben terminar, o ms pacientes
frecuencia para cumplir con tales expectativas. se infectarn con microorganismos multirresistentes que
Los mdicos sin conocimiento de los principios de la no pueden tratarse. Slo mediante el uso prudente de la
microbiologa utilizan agentes antiinfecciosos ms que terapia antiinfecciosa podemos esperar que se retrase el
medicamentos convencionales como los antiinamatorios, nal de la era antibitica.
1
2 / CAPTULO 1 TERAPIA ANTIINFECCIOSA
pilosidad
PUNTOS CLAVE
Conjugacin
Sobre la terapia antiinfecciosa plsmido
1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para

cumplir con las expectativas del paciente en lugar
de hacerlo para tratar una infeccin bacteriana
real.
DNA de
2. Un solo antibitico no puede cumplir con todas las Transduccin bacterifago
necesidades de las enfermedades infecciosas.
3. Los mdicos ignoran la asombrosa adaptabilidad
de bacterias, hongos y virus que amenazan a su
paciente.
4. La terapia antiinfecciosa es dinmica y requiere un
entendimiento bsico de la microbiologa.
Bacterias Bacterias
5. El mtodo de la escopeta para tratar las enferme-
donadoras receptoras
dades infecciosas debe terminar o es probable que,
en verdad, experimentemos el final de la era de los
DNA
antibiticos.
Transformacin desnudo
Donador desintegrado Bacteria

RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS por lisina receptora
MODIFICACIONES GENTICAS Figura 1.1. Mecanismos por los cuales

QUE LLEVAN A LA RESISTENCIA las bacterias transfieren genes de resistencia
ANTIMICROBIANA antibitica.
Para entender porqu los antibiticos deben usarse con
prudencia, es necesario que el mdico entienda cmo se
adaptan las bacterias a su ambiente. Es posible que se desa- segunda y sirve como puente para la transferencia del
rrolle una mutacin de punto en su DNA cuando se repli- DNA del donador a la bacteria receptora para volverla
can, la cual ocurre en el ambiente natural pero no ofrece resistente.
ventajas para la supervivencia a menos que las bacterias 2. Transduccin. Los bacterifagos son segmentos de
se coloquen bajo presiones selectivas. En el caso de una DNA cubiertos de protenas que se pegan a la pared
mutacin que vuelve resistente a un antibitico especco, bacteriana e inyectan DNA en un proceso llamado
la exposicin al mismo le permite al clon crecer, mientras transduccin. Estas partculas infecciosas pueden
que el resto muere sin poder competir por nutrientes. transferir genes de resistencia a varias bacterias.
Por tanto, la cepa resistente se vuelve la flora bacteriana 3. Transformacin. La bacteria donadora tambin puede
dominante. liberar segmentos lineales de DNA cromosmico, que
Adems de las mutaciones puntuales, las bacterias pue- es absorbido ms adelante por la bacteria receptora e
den usar tres mecanismos principales para transferir mate- incorporado al genoma del receptor. A este proceso se le
rial gentico: denomina transformacin, y al DNA desnudo capaz
1. Conjugacin. Con frecuencia las bacterias contienen de incorporarse en el genoma de la bacteria receptora
estructuras de DNA circulares y de doble hlice llamadas se le llama transposn (gura 1.1). La transformacin
plsmidos, las cuales yacen fuera del genoma bacteriano natural ocurre con mayor frecuencia en las especies
(figura 1.1), con carga de genes de resistencia (R) que, Streptococcus, Haemophilus y Neisseria. Los transposo-
a travs de un mecanismo llamado conjugacin, pue- nes pueden transferir varios genes de resistencia anti-
den transferirse de una bacteria a otra. El plsmido se bitica en un solo evento y se ha demostrado que son
codifica para la formacin de una pilosidad en la super- responsables de los altos niveles de resistencia a la van-
ficie externa de la bacteria donadora, que se pega a una comicina en los enterococos.
RESISTENCIA A LOS ANTIBITICOS / 3
enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de trans-

PUNTOS CLAVE ferencia ocurre, sobre todo, mediante plsmidos y transpo-
sones.
Sobre la resistencia a los antibiticos Existen varias clases de -lactamasas, algunas tienen
preferencia por romper los enlaces de las penicilinas; otras,
1. Las bacterias pueden modificar rpidamente su com- por destruir cefalosporinas especcas o la carbenicilina.
posicin gentica por medio de Las de espectro extendido (ESBL) destruyen fcilmente
a) mutacin puntual. casi todas las cefalosporinas. Otra clase es resistente al cla-
b) transferencia de DNA por conjugacin de pls- vulanato, un agente que se agrega a numerosos antibiti-
midos. cos para inhibir la actividad de sta. Algunas bacterias son
c) transferencia de DNA por transduccin de bacte- capaces de producir -lactamasas llamadas carbapenema-
rifagos. sas, que desactivan al imipenem y al meropenem.
d) transferencia de DNA por transformacin de trans- Los bacilos gramnegativos producen un espectro ms
posones. amplio de -lactamasas que los microorganismos gramposi-
2. La capacidad de las bacterias para compartir DNA
tivos y, por tanto, las infecciones surgen con ms frecuencia
proporciona una ventaja para la supervivencia, por- en pacientes tratados por perodos prolongados con antibi-
que les permite adaptarse rpidamente a la exposi- ticos de amplio espectro. En algunos casos, la actividad de
cin a los antibiticos. la -lactamasa es baja antes de que la bacteria se exponga a
3. Entre las modificaciones bioqumicas que llevan a la
los antibiticos; sin embargo, despus de la exposicin, se
resistencia antibitica se incluyen induce su actividad. Enterobacter es un excelente ejemplo,
en una prueba inicial, esta bacteria gramnegativa parece sen-
a) la degradacin o modificacin del antibitico.
sible a las cefalosporinas; despus del tratamiento con stas, la
b) la reduccin de la concentracin de antibitico bac- actividad de la -lactamasa aumenta, se desarrolla resistencia
teriano al inhibir la entrada o por bombas de eflujo. y la infeccin del paciente reincide. Por esta razn, no son
c) la modificacin del blanco del antibitico recomendables las cefalosporinas de tercera generacin para
4. Bajo la presin de seleccin de los antibiticos, la pre- las infecciones graves con Enterobacter.
gunta no es si las bacterias tomarn el control, sino
cundo lo harn. OTRAS MODIFICACIONES ENZIMTICAS DE LOS ANTIBITICOS
La eritromicina se desactiva con facilidad mediante una
esterasa que hidroliza el anillo de lactona del antibitico,
misma que ha sido identicada en Escherichia coli. Se han
Por tanto, las bacterias poseen varias formas de transfe- descubierto otras enzimas desactivantes de eritromicina
rir su DNA y comparten con promiscuidad su informacin mediadas por plsmidos en las especies de Streptococcus
gentica. Esta abundancia proporciona una ventaja para la y S. aureus. El cloranfenicol se desactiva por medio de la
supervivencia al permitirles adaptarse muy rpidamente a cloranfenicol acetiltransferasa, aislada de bacterias gram-
su ambiente. positivas y gramnegativas; los aminoglucsidos mediante
las acetiltransferasas; tambin las bacterias por medio de la
fosforilacin y la adenilacin.
MECANISMOS BIOQUMICOS Estas enzimas de resistencia se encuentran en muchas
PARA LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA cepas gramnegativas y se detectan en mayor medida en
Para cules protenas codican estos genes resistentes y enterococos, S. aureus y S. epidermis.
cmo trabajan stas?
Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resis- Reduccin de la concentracin
ten los antibiticos se clasican en tres grupos principales: de antibitico bacteriano
Degradacin o modicacin del antibitico INTERFERENCIA CON LA ENTRADA DE ANTIBITICO
Reduccin de la concentracin del antibitico bacteriano
Para que un antibitico funcione, debe tener la capacidad
Modicacin del blanco del antibitico. de penetrar la bacteria y llegar a su blanco bioqumico.
Las bacterias gramnegativas contienen una capa externa
Degradacin o modificacin del antibitico formada por lpidos que impide la penetracin de reacti-
vos hidroflicos (como casi todos los antibiticos). El paso
-LACTAMASAS de antibiticos hidroflicos se facilita con la presencia de
Muchas bacterias sintetizan una o ms enzimas llamadas porinas (pequeos canales en las paredes celulares de las
-lactamasas, que desactivan los antibiticos rompiendo el bacterias gramnegativas que permiten el paso de molculas
cargadas). Las mutaciones que llevan a la prdida de pori- de adenina en el RNA ribosmico bacteriano, inhibiendo
nas pueden reducir la penetracin de antibiticos y llevar la unin antibitica al ribosoma. La resistencia ribosmica
a la resistencia antibitica. a la gentamicina, la tobramicina y la amikacina es menos
comn debido a que estos aminoglucsidos tienen muchos
PRODUCCIN DE LAS BOMBAS DE EFLUJO sitios de unin en el ribosoma bacteriano y requieren varias
Se han descubierto transposones que decodican para una mutaciones bacterianas antes de que se bloquee su unin.
bomba dependiente de energa que pueden bombear acti-
vamente tetraciclina fuera de las bacterias. Se ha observado CONCLUSIONES
un eujo activo de antibiticos en muchas bacterias ent-
ricas gramnegativas, este mecanismo se usa para resistir el Las bacterias pueden transferir fcilmente genes de resistencia
tratamiento antibitico con tetraciclina, macrlidos y uoro- antibitica. Las bacterias tienen varios mecanismos para des-
quinolona. S. aureus, S. epidermis, S. pyogenes, estreptococos truir antibiticos, reducir la concentracin de antibiticos e
grupo B y S. pneumoniae tambin pueden utilizar bombas de interferir con la unin de stos. Bajo las presiones selectivas
eujo dependientes de energa, para resistir los antibiticos. del tratamiento antibitico prolongado, la pregunta no es si
la bacteria resistente tomar el control sino cundo lo har.
Modificacin del blanco del antibitico
ALTERACIONES DE LOS PRECURSORES DE LA PARED CELULAR
Son la base para el VRE. La unin de vancomicina y tei- DOSIFICACIN DE AGENTES
coplanina requiere que la d-alanina-d-alanina est al nal ANTIINFECCIOSOS
de los precursores de peptidoglucano de la pared celular de
las bacterias grampositivas. Las cepas resistentes de Entero-
coccus faecium y Enterococcus faecalis contienen el plsmido Entre las caractersticas que deben tomarse en cuenta cuando
vanA, que codica una protena que sintetiza d-alanina-d- se administran antibiticos se incluyen la absorcin (si se
lactato en lugar de d-alanina-d-alanina al nal del precur- manejan antibiticos orales), el volumen de distribucin,
sor de peptidoglucano. La prdida de la d-alanina terminal el metabolismo y la excrecin. Estos factores determinan la
reduce marcadamente la unin de vancomicina y teicopla- dosis de cada medicamento y el intervalo en su administra-
nina, lo que permite que la bacteria mutante sobreviva y cin. Para quitar efectivamente la infeccin bacteriana, es
crezca en presencia de estos antibiticos. necesario mantener los niveles en sangre del antibitico por
arriba de la concentracin inhibitoria mnima (MIC) por un
CAMBIOS EN LAS ENZIMAS BLANCO perodo signicativo. Para cada patgeno, la MIC se deter-
Las penicilinas y las cefalosporinas se enlazan a protenas mina diluyendo de manera serial el antibitico en un medio
especcas llamadas protenas de unin de penicilina (PBP) lquido que contenga 104 bacterias por mililitro. Los tubos
en la pared celular bacteriana. S. pneumoniae resistente a la vacunados se incuban durante la noche hasta que el extracto
penicilina muestra cantidades reducidas de PBP o PBP que sin antibitico agregado se vuelve turbio o nublado, como
unen la penicilina con menor anidad, o ambas. La unin resultado del crecimiento bacteriano. La concentracin ms
menor de penicilina reduce la capacidad del antibitico baja de antibitico que evita el crecimiento bacteriano activo
para matar las bacterias blanco. (es decir, mantiene limpio el medio lquido) constituye la
La base para la resistencia antibitica en el MRSA es MIC (gura 1.2). Entonces los analizadores automatizados
producto de PBP de baja anidad codicados por el gen pueden determinar rpidamente los patgenos individuales
mecA. Las mutaciones en las enzimas blanco dihidropte- y la MIC para varios antibiticos, y estos datos sirven para
roato sintetasa y dihidrofolato reductasa provocan resisten- guiar la eleccin de antibiticos por parte del mdico.
cia a la sulfonamida y al trimetoprim, respectivamente. Las La concentracin media del bactericida se determina
mutaciones simples de aminocidos que alteran la funcin tomando cada tubo limpio y vacunando una lmina de
de la DNAgirasa puede tener como resultado la resistencia medio slido con la solucin. Luego se entuban las lminas
a las uoroquinolonas. para permitir que se formen colonias. La concentracin ms
baja de antibitico que bloquea todo el crecimiento de bac-
ALTERACIONES EN EL SITIO DE UNIN RIBOSMICA terias (es decir, evita el crecimiento de colonias en el medio
Las tetraciclinas, los macrlidos, las lincosamidas y los slido) representa la concentracin media del bactericida.
aminoglucsidos actan unindose a los ribosomas bac- La cura exitosa de una infeccin depende de varios facto-
terianos e interrumpiendo su funcin (consltense las res relacionados con el husped, adems de la concentracin
descripciones de los antibiticos individuales en pginas del antibitico en sangre. Sin embargo, los investigadores
posteriores de este captulo). Cierto nmero de genes de han intentado predecir el xito del tratamiento diagramando
resistencia codican enzimas que desmetilan los residuos los niveles de antibitico en sangre contra el tiempo. Se eva-
DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 5
MIC y MBC no tienen ms benecio que facilitar la penetracin hacia

4
Vacnense todos los tubos con 10 bacterias, sitios menos permeables del cuerpo.
incbense a 38C 12 horas A diferencia de los antibiticos -lactmicos, los aminoglu-
Turbio Limpio csidos y las uoroquinolonas muestran una muerte depen-
diente de la concentracin. Los estudios in vitro demuestran
que estos antibiticos presentan una mayor mortandad cuanto
mayores sean las concentraciones que exceden la MIC. Los
niveles pico elevados de estos antibiticos pueden ser ms
efectivos que los bajos para curar infecciones. Por tanto, para
el tratamiento con aminoglucsidos y uoroquinolonas la
Cmx/MIC y el AUC/MIC son ms tiles para maximizar
la efectividad. En el tratamiento de las bacterias gramnega-
tivas, se ha sugerido que los aminoglucsidos alcanzan una
Concentracin inhibitoria mnima (MIC) = 2 g/ml efectividad mxima cuando la Cmx/MIC es de 10 a 12.
En el caso de las uoroquinolonas, se obtienen mejores resul-
Crecimiento No hay crecimiento
tados en la neumona adquirida en la comunidad cuando el
Despus tmese AUC/MIC es >34. Para evitar el desarrollo de resistencia a la
una muestra de cada uoroquinolona en S. pneumoniae, los estudios in vitro han
tubo limpio y vacnese
una lmina de cultivo. sugerido que el AUC/MIC debe ser >50. Para P. aeruginosa,
Incbese a 38C 12 h 2 g/ml 3 g/ml 4 g/ml se requiere un AUC/MIC >200.
Los estudios in vitro tambin demuestran que los ami-
Concentracin media del bactericida (MBC) = 3 g/ml
noglucsidos y las uoroquinolonas muestran un efecto
Figura 1.2. Comprensin de la concentracin inhibito- posantibitico: cuando se retira el antibitico, se presenta
ria mnima y la concentracin bactericida mnima. un retraso en la recuperacin del crecimiento bacteriano.
Las bacterias gramnegativas muestran un retraso de 2 a 6
horas en la recuperacin de crecimiento activo despus de
lan tres parmetros (gura 1.3): el tiempo por arriba de la los aminoglucsidos y las uoroquinolonas, pero no mues-
MIC (T>MIC), proporcin entre la concentracin pico de tran retraso despus de penicilinas y cefalosporinas. Sin
antibitico y la MIC (Cmx/MIC) y la proporcin entre el embargo, estas ltimas suelen provocar un retraso de 2 horas
rea bajo la curva (AUC) y la MIC (AUC/MIC). en la recuperacin de microorganismos grampositivos. Los
Los ndices de cura para los antibiticos -lactmicos
se maximizan al mantener los niveles en sangre por arriba
de la MIC durante >50% del tiempo. Las concentraciones
pico tienen menos importancia para estos antibiticos, y PUNTOS CLAVE
las concentraciones en sangre 8 veces por arriba de la MIC
Sobre las dosis de antibiticos
Pico
1. La absorcin, el volumen de distribucin, el metabo-
lismo y la excrecin afectan los niveles de antibiticos
en sangre.
Concentracin del medicamento
2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar

rea bajo la eleccin del antibitico.
la curva
3. Para maximizar el xito con los antibiticos -lactmi-
cos, los niveles de antibitico en sangre deben estar
por arriba de la MIC por al menos 50% del tiempo
(T>MIC>50%).
4. Para maximizar el xito con aminoglucsidos y fluo-
Tiempo por arriba
roquinolonas se recomienda una concentracin pico
de la MIC alta, una Cmx/MIC y el ndice AUC/MIC elevado.
Administracin 5. An falta probarse la importancia clnica de la muerte
de medicamento
dependiente de la concentracin y el efecto posanti-
bitico para los aminoglucsidos y las fluoroquinolo-
Tiempo (h) nas mediante ensayos clnicos.
Figura 1.3. La farmacocintica de un antibitico tpico.
investigadores sugieren que los antibiticos con efecto El paciente tiene una infeccin
signicativo posterior a los antibiticos deben adminis- bacteriana? Los glbulos blancos
trarse con menos frecuencia; los que no presentan efecto con valoracin diferencial de la
posantibitico deben administrarse por medio de infu- gravedad de la enfermedad
sin constante. Aunque estos efectos in vitro sugieren cier-
tos mtodos teraputicos, se debe recordar que la muerte No,
dependiente de la concentracin y el efecto posantibitico S observar de cerca
son fenmenos in vitro y las estrategias de tratamiento basa- Obtener cultivos.
das en estos efectos no han sido respaldadas por medio de
los ensayos clnicos controlados en humanos.
Obtener cultivos, Si el paciente
incluidos los empeora clnicamente
ESTRATEGIAS BSICAS de sangre
PARA LA TERAPIA ANTIBITICA
La eleccin de antibiticos debe hacerse con todo cuidado.
Un mtodo lgico paso a paso es de ayuda (gura 1.4). Decidir el sitio
probable de la
1. Decidir si el paciente tiene una infeccin bacteriana infeccin e iniciar
la terapia emprica
Una de las pruebas que se ha usado tradicionalmente para
diferenciar una infeccin bacteriana sistmica aguda de una
enfermedad viral es el conteo de glbulos blancos perif- A los 3 das
ricos. En pacientes con infecciones bacterianas sistmicas Revisar el cultivo y
graves, el conteo de glbulos blancos perifricos puede estar los resultados de
elevado y mostrar un porcentaje mayor de neutrlos. En la tincin de Gram
ocasiones, se observan neutrlos menos maduros, como
las formas de banda y, con menos frecuencia, metamieloci-
tos en el frotis de sangre perifrica. Casi ninguna infeccin Positivo o tincin de Gram
viral induce una respuesta neutrla. Las infecciones vira- Negativo o
consistente con la infeccin
les, sobre todo las debidas al virus Epstein-Barr, inducen colonizacin
Revisar las sensibilidades y el perfil de
un aumento de linfocitos o monocitos (o ambos) y tal vez Regresar a la
antibiticos (del menor espectro y el
induzcan la formacin de monocitos atpicos. Por desgracia, parte de arriba
menor nmero de medicamentos posible)
el conteo de glbulos blancos perifricos es slo una directriz
vaga, a la que le faltan sensibilidad y especicidad. Hace Figura 1.4. Algoritmo para el uso inicial de la terapia
poco, se ha descubierto que la concentracin de procalci- antiinfecciosa.
tonina en sangre es una prueba ms precisa para diferenciar
las infecciones bacterianas de las virales. Como respuesta a la
infeccin bacteriana, muchos rganos del cuerpo se sinteti-
zan y liberan este precursor de la calcitonina en la sangre; la y Proteus. El tratamiento antibitico necesita cubrir estos
produccin de interfern como respuesta a la infeccin viral posibles patgenos. En los captulos posteriores se revi-
inhibe la sntesis de calcitonina. La prueba de procalcitonina san los patgenos que suelen relacionarse con infecciones
en sangre tambin puede tener valor pronstico, porque los en sitios anatmicos especcos y la cobertura antibitica
niveles de procalcitonina en sangre son muy elevados en la recomendada para estos patgenos.
septicemia grave (consltese el captulo 2).
3. Estar consciente de los patrones de susceptibilidad
2. Realizar una estimacin estadstica razonable antibitica en su hospital y comunidad
con respecto a los posibles patgenos
En los pacientes que desarrollan infecciones mientras estn
Con base en los sntomas y signos del paciente, adems en el hospital (infeccin intrahospitalaria), la terapia
de las pruebas de laboratorio, con frecuencia se puede emprica debe tomar en consideracin los patrones de sus-
determinar el sitio anatmico de la posible infeccin. Por ceptibilidad antibitica de la ora relacionados con el hos-
ejemplo, el ardor al orinar, relacionado con la piuria en pital y el piso donde se enferm el paciente. Muchos hos-
los anlisis de orina, sugiere una infeccin en el tracto uri- pitales tienen una alta incidencia de MRSA y, por tanto, el
nario. Los microorganismos que producen una infeccin tratamiento antibitico emprico por una posible infeccin
sin complicaciones del tracto urinario suelen surgir de la estaloccica debe incluir vancomicina, dependiendo de
ora intestinal. Entre stos se incluyen E. coli, Klebsiella los resultados de los cultivos. Otros hospitales tienen un
DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS / 7
porcentaje elevado de cepas de Pseudomonas que son resis- e. Gravedad de la enfermedad del paciente. El paciente
tentes a la gentamicina, lo que elimina este antibitico gravemente enfermo con toxicidad e hipotensin requiere
como opcin en el tratamiento emprico de la septicemia antibiticos de amplio espectro; por lo general, bastar
gramnegativa. En muchas comunidades, individuos que con observar al paciente que slo tiene una nueva fiebre
nunca han sido hospitalizados se estn presentando con sin otras quejas sistmicas graves, sin usar antibiticos.
infecciones de tejidos blandos provocadas por cMRSA, y
los mdicos de estas comunidades deben ajustar su selec- 6. Usar la menor cantidad de medicamentos posible
cin antibitica emprica (consltese el Captulo 10). a. Muchos medicamentos pueden llevar al antagonismo
en lugar de la sinergia. Se ha demostrado que algunos
4. Tomar en consideracin el tratamiento antibitico regmenes, como el de penicilina y un aminoglucsido
previo para Enterococcus, producen sinergia (es decir, los efectos
La asombrosa adaptabilidad de las bacterias hace que resulte combinados son mayores de lo que sugerira la simple
muy probable que un nuevo patgeno sea resistente a los adicin de la concentracin media del bactericida de
antibiticos administrados previamente. Si el surgimiento los dos agentes). En otras instancias, ciertas combina-
de una infeccin es precedido por un intervalo signicativo ciones han probado ser antagnicas. El uso de rifampi-
en que no se administraron antibiticos, es probable que la cina combinado con oxacilina es antagnica en algunas
ora residente haya recolonizado con ora menos resistente. cepas de S. aureus, por ejemplo. No se han estudiado
Sin embargo, el restablecimiento de la ora normal llega a por completo muchos regmenes de combinacin, y con
tomar semanas, y es probable que los pacientes en el hospital frecuencia no es aplicable la suposicin de que cuantos
se recolonicen con ora hospitalaria muy resistente. ms antibiticos se administren mayor ser su poder.
b. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo de
5. Tomar en consideracin los factores importantes reacciones adversas. Las alergias a medicamentes son
del husped comunes. Cuando el paciente que est tomando ms de
un antibitico desarrolla una reaccin alrgica, todos los
a. Penetracin en el sitio de la infeccin. Por ejemplo, antibiticos se vuelven posibles agresores, y estos agentes
no debe tratarse a los pacientes que presentan menin- ya no pueden usarse. En algunas instancias, la terapia de
gitis bacteriana con antibiticos que no puedan cruzar combinacin puede aumentar el riesgo de toxicidad. Por
la barrera sangre-cerebro (algunos ejemplos son las ejemplo, la combinacin de gentamicina y vancomicina
cefalosporinas de primera generacin, gentamicina y aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.
clindamicina).
c. Con frecuencia el uso de varios antibiticos aumenta
b. Conteo de glbulos blancos perifricos. Los pacien- los costos y el riesgo de errores de administracin.
tes con neutropenia tienen un ndice alto de mortali- La administracin de dos o ms antibiticos intra-
dad por septicemia. Se recomienda el tratamiento con venosos requiere mltiples depsitos, vas y bombas
antibitico de amplio espectro, con dosis intravenosas intravenosas. Las enfermeras y los farmaclogos deben
elevadas, como terapia emprica para estos pacientes. suministrar cada dosis antibitica, lo que eleva los cos-
c. Edad y enfermedades presentes (insuficiencias hep- tos de trabajo. Cuantos ms medicamentos reciba el
tica y renal). Los pacientes ancianos tienden a metabo- paciente, mayor ser la probabilidad de un error en
lizar y excretar ms lentamente los antibiticos; por lo la administracin. El uso de dos o ms medicamentos
que suelen necesitarse intervalos ms largos entre dosis. suele elevar los costos de adquisicin.
Por lo general, deben evitarse los agentes con toxicidad d. El uso de mltiples antibiticos aumenta el riesgo
significativa (como los aminoglucsidos) en los pacien- de infeccin con microorganismos altamente resis-
tes de edad avanzada, porque presentan mayor toxici- tentes. El uso prolongado de cobertura con antibiti-
dad. Hay que evitar o reducir los antibiticos que se cos de amplio espectro aumenta el riesgo de infeccin
metabolizan principalmente en el hgado, sobre todo con MRSA, VRE, bacilos y hongos gramnegativos
en pacientes con cirrosis significativa. En los pacientes multirresistentes. Cuando se usan varios antibiti-
con insuficiencia renal significativa, deben modificarse cos, aumenta el espectro de las bacterias muertas. El
las dosis de antibiticos. hecho de matar a la mayor parte de la flora normal
d. Duracin de la hospitalizacin. Los pacientes que en la faringe y el tracto gastrointestinal es daino para
apenas van llegando al hospital tienden a ser coloniza- el husped. La flora normal compite por nutrientes,
dos con patgenos adquiridos en la comunidad; quienes ocupa sitios de unin que de otra forma podran ser
han estado en el hospital por perodos prolongados y usados por las bacterias patgenas y produce agen-
que han recibido muchas tandas de antibiticos tien- tes que inhiben el crecimiento de competidores. La
den a ser colonizados por bacterias y hongos muy resis- prdida de la flora normal permite que los patgenos
tentes. resistentes crezcan en exceso.
Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad

Estrecho Moderadamente amplio Amplio Muy amplio
Penicilina Ampicilina Ampicilina-sulbactam Ticarcilina-clavulanato
Oxacilina/nafcilina Ticarcilina Amoxicilina-clavulanato Piperacilina-tazobactam
Cefazolina Piperacilina Ceftriaxona Cefepima
Cefalexina/cefradina Cefoxitina Cefotaxima Imipenem
Aztreonam Cefotetn Ceftizoxima Meropenem
Aminoglucsidos Cefuroxima-acetilo Ceftazidima Ertapenem
Vancomicina Cefaclor Cefixima Gatifloxacino
Macrlidos Ciprofloxacino Cefpodoxima Moxifloxacino
Clindamicina Azitromicina Tetraciclina Tigeciclina
Linezolida Claritromicina Doxiciclina
Quinupristina/dalfopristina Talitromicina Cloranfenicol
Daptomicina Trimetoprim-sulfametoxazol Levofloxacino
Metronidazol
7. Cambiar a una cobertura con antibiticos de menor 8. Si todo sigue igual, eljase el medicamento
espectro en un perodo de 3 das ms econmico
(Cuadro 1.1, gura 1.5.) En un perodo de 3 das despus Como se analiza en los captulos posteriores, con frecuencia
de la administracin de antibiticos, los cultivos secuencia- puede usarse ms de un rgimen antibitico para tratar con
les de la ora oral revelan que las cantidades y los tipos de xito una infeccin especca. Dadas las potentes fuerzas
bacterias empiezan a cambiar de manera signicativa. La
ora normal muere y los bastoncillos gramnegativos, los
cocos grampositivos y los hongos empiezan a predominar. PUNTOS CLAVE
Cuanto ms rpido puedan discontinuarse las presiones
selectivas de cobertura de antibitico de amplio espectro, Sobre los pasos que se requieren para disear
menor ser el riesgo de seleccin para los patgenos alta- un rgimen antibitico
mente resistentes. La cobertura amplia es razonable como
terapia emprica inicial hasta que los cultivos estn dispo-
1. Valorar la probabilidad de infeccin bacteriana. (Se
nibles. Por lo general, para el tercer da el laboratorio de deben evitar los antibiticos en las infecciones virales.)
microbiologa suele identicar al patgeno o los patgenos,
2. Estar familiarizado con los principales patgenos res-
y se puede iniciar un rgimen con un antibitico especco
ponsables de las infecciones en cada sitio anatmico.
de menor espectro. A pesar de la disponibilidad de los
resultados de los cultivos, con gran frecuencia los clnicos 3. Estar familiarizado con la flora bacteriana en el hospi-
continan con el mismo rgimen emprico de antibitico tal y la comunidad.
de amplio espectro, y este comportamiento es un factor 4. Tomar en cuenta el tratamiento antibitico previo.
crtico para explicar las infecciones posteriores con super- 5. Tomar en cuenta los factores especficos del husped
microorganismos altamente resistentes. En la gura 1.5 se (edad, estado inmunolgico, funcin heptica y renal,
ilustra grcamente el espectro de antibiticos disponibles, duracin de la hospitalizacin, gravedad de la enfer-
como una gua para la eleccin de antibitico. medad).
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con 6. Usar el menor nmero y espectro de antibiticos
posible.
antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica
de manera importante la ora del residente del husped y 7. Cambiar a un rgimen de antibitico de menor espec-
selecciona los microorganismos resistentes. Despus de 3 das, tro basndose en los resultados del cultivo.
hgase un perl de cobertura de antibiticos. sense anti- 8. Tomar en cuenta los costos de adquisicin, junto con los
biticos de menor espectro para tratar patgenos especcos relacionados con los posibles elementos de toxicidad.
identicados con el cultivo y la tincin de Gram.
B. frg Otros Strep. Strep. MSSA MRSA MRSE Enterococos Listeria Legionella H. Influenza N. mening. N. gonococc. Proteus E. Coli Klebsiella Enterobacter Morganella Salmon. Shigella Pseudomonas Citro. freundi Acinetobacter Aeromonas Stenotropo. Serratia
anaerobios pneumo faecalis faecium
penicilina
ampicilina
sulbactam-ampicilina
oxa./nafcilina
ticar.-clavulanato
pip.-tazobactam
cefazolina
cefoxitina/cefotetn
ceftriaxona/cefotaxima
cefepima
aztreonam
imipenem
meropenem
ertapenem
gentamicina
tobramicina
amikacina
ciprofloxacino
levofloxacino
gatifloxacino
moxifloxacino
eritromicina
azitromicina
claritromicina
talitromicina
tetraciclina
doxiciclina
tigeciclina
clindamicina
cloranfenicol
vancomicina
daptomicina
linezolida
quinupristina/dalfopristina
metronidazol
trimetoprim-sulfa.
Espacio en blanco = no se recomienda

Gris claro = <30% de susceptibilidad
Gris oscuro = 30 a 60% de susceptibilidad
Negro = 61 a 95% de susceptibilidad
Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.

DOSIFICACIN DE AGENTES ANTIINFECCIOSOS
/
9
econmicas que dirigen la medicina hoy en da, el mdico El caso 1.1 representa un ejemplo tpico del mal uso de
debe considerar el costo de la terapia siempre que le sea los antibiticos. La terapia inicial para una probable neu-
posible. Con demasiada frecuencia, se elijen los antibi- mona por S. aureus temprana fue apropiada y el paciente
ticos nuevos y ms caros en lugar de los genricos ms respondi (se resolvi la ebre, la produccin de esputo se
antiguos que son igualmente efectivos. En este libro, con la redujo, desaparecieron los cocos grampositivos de la tin-
revisin de cada antibitico especco se trata de clasicar cin de Gram y ya no creci S. aureus en el cultivo). Sin
el rango de costo de los mismos para ayudar al mdico a embargo, debido a que el cultivo de esputo fue positivo
tomar decisiones efectivas en cuanto al costo. para E. coli resistente, el mdico cambi a un antibitico de
Sin embargo, al evaluar el costo, tambin es importante espectro ms amplio. La decisin correcta hubiera sido
el factor de toxicidad. Por ejemplo, el costo de adquisicin continuar con la cefazolina.
de la gentamicina es bajo, pero cuando se monitorea el Uno de los problemas ms difciles y confusos para
nivel en sangre, el requisito de seguir de cerca el nitrgeno muchos mdicos es la interpretacin de los resultados de
de urea sangunea y la creatinina en sangre y la posibi- los cultivos. Los cultivos de heridas y los de esputo suelen
lidad de una estada hospitalaria extendida debido a la malinterpretarse. Una vez que se ha iniciado la adminis-
nefrotoxicidad son factores que deben tomarse en cuenta tracin de antibiticos a un paciente, la ora bacteriana
en la ecuacin de costos, por lo que la gentamicina no en la piel, la boca y el esputo cambiarn. A menudo, estos
suele ser conveniente en cuanto al aspecto econmico. nuevos microorganismos no invaden al husped, sino que
Obedecer la regla de los tres das. La continuacin con slo representan nueva ora que ha colonizado estos sitios
antibiticos de amplio espectro despus de 3 das modica de anatmicos. Con mucha frecuencia, los mdicos tratan
manera importante la ora normal y selecciona los microor- de erradicar la nueva ora aadiendo antibiticos nue-
ganismos resistentes. Despus de 3 das, depure los antibiti- vos y ms poderosos. El resultado de esta estrategia es la
cos. Use antibiticos de menor espectro para tratar patgenos seleccin de microorganismos que son multirresistentes.
especcos identicados con el cultivo y la tincin de Gram. El resultado puede ser la seleccin de una bacteria que es
resistente a todos los antibiticos.
No existe ningn mtodo denitivo para diferenciar
COMPARACIN ENTRE COLONIZACIN entre la colonizacin y la infeccin real. Sin embargo,
E INFECCIN muchos hallazgos clnicos son tiles para guiar al mdico.
La evidencia que apoya el surgimiento de una nueva infec-
cin incluye una nueva ebre o un cambio en el patrn
CASO 1.1 febril, un aumento en el conteo perifrico de glbulos
blancos con un aumento en el porcentaje de PMN y formas
Despus de un accidente automovilstico, se admite a un de banda (cambio izquierdo), un aumento en el nmero de
hombre de 40 aos de edad en la unidad de cuidados
intensivos con cuatro costillas fracturadas y una contusin
pulmonar grave en el lado derecho. Las radiografas torci-
cas (CXR) demuestran una infiltracin en el lbulo inferior PUNTOS CLAVE
derecho. Debido al estado mental deprimido, este hombre
requiere apoyo espiratorio. Sobre la diferenciacin entre colonizacin e infeccin
Inicialmente, la tincin de Gram del esputo demostr
pocos leucocitos polimorfonucleares (PMN) y no mostraba
1. El crecimiento de microorganismos resistentes es la
microorganismos. Al tercer da en el hospital, este paciente
regla en el paciente bajo antibiticos.
desarroll una fiebre de 39.5C, y su conteo perifrico de gl-
bulos blancos aument de 8 000 a 17 500 (80% PMN, 15% 2. Slo deben cambiarse los antibiticos cuando hay
formas de banda). Una nueva CXR demostr una extensin evidencia de una nueva infeccin.
del infiltrado del lbulo inferior derecho. La tincin de Gram 3. La evidencia de una nueva superinfeccin incluye
del esputo revel PMN abundantes y de 20 a 30 cocos gram- a) nueva fiebre o empeoramiento del patrn febril,
positivos en racimos por campo de gran aumento. Su cultivo b) aumento en el conteo de leucocitos perifricos
de esputo mostr S. aureus sensible a la meticilina. Se inici la con un desplazamiento a la izquierda,
administracin de cefazolina intravenosa (1.5 g cada 8 horas).
c) aumento del exudado inflamatorio en el sitio ori-
La fiebre del paciente se redujo y las secreciones del tubo endo-
ginal de la infeccin,
traqueal disminuyeron en los siguientes das. En el cuarto da,
se obtuvo otra muestra de esputo. La tincin de Gram revel d) aumento de los leucocitos polimorfonucleares en
un nmero moderado de PMN y ningn microorganismo; sin la tincin de Gram y
embargo, en el cultivo creci E. coli resistente a la cefazolina. El e) correlacin entre la morfologa bacteriana y el cul-
mdico cambi el antibitico a cefepima intravenosa. tivo en la tincin de Gram.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS ESPECFICOS / 11
PMN en la tincin de Gram relacionado con el predomi- de actividad, las indicaciones de tratamiento, la farmacoci-
nio de bacterias que son morfolgicamente consistentes con ntica, los regmenes de dosis y el costo. Aqu se cubren las
los resultados del cultivo. En ausencia de estos hallazgos, es indicaciones especcas para cada terapia antiinfecciosa. Se
ms probable que haya colonizacin, y debe continuarse el incluye un anlisis ms completo de los regmenes espec-
rgimen antibitico actual. cos en los captulos posteriores que cubren las infecciones
de sitios anatmicos especcos.
Al recetar un antibitico concreto, los mdicos deben
releer las secciones especcas relacionadas con la toxici-
AGENTES ANTIINFECCIOSOS dad, el espectro de actividad, la farmacocintica, la dosis y
el costo. Debido a que suelen introducirse nuevas terapias
ESPECFICOS antiinfecciosas, los mdicos deben aprovechar los dispo-
sitivos porttiles, de las bases de datos farmacolgicas en
ANTIBITICOS lnea y de los manuales antibiticos cuando recetan un
Antes de recetar un antibitico especco, los mdicos deben antibitico para proporcionar un tratamiento actualizado
tener la capacidad de responder las siguientes preguntas: (consltense la Lecturas sugeridas al nal de este captulo).
Cuando la opcin teraputica apropiada no es clara, se
Cmo mata o inhibe el antibitico el crecimiento bac- puede obtener entrenamiento durante el trabajo y soli-
teriano? citar una consulta con un especialista en enfermedades
Cules son las toxicidades del antibitico y cmo deben infecciosas. Los agentes antiinfecciosos suelen considerarse
monitorearse stas? seguros; sin embargo, las mltiples toxicidades posibles ya
Cmo se metaboliza el medicamento y cules son las reco- mencionadas, combinadas con la posibilidad de la selec-
mendaciones de dosis? Debe modicarse el horario de cin de microorganismos resistentes, destacan los peligros
dosis en los pacientes con disfuncin renal? de la prescripcin excesiva de antibiticos.
Cules son las indicaciones para el uso de cada antibitico
especco?
Qu tan amplio es el espectro antimicrobiano del anti-
Antibiticos -lactmicos
bitico? QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN
Cunto cuesta el antibitico?
Los antibiticos -lactmicos tienen una estructura central
Los mdicos deben estar familiarizados con las clases comn (gura 1.6) que consta de un anillo de -lactmicos
generales de antibiticos, con el mecanismo de accin de y uno de tiazolidina [tanto en las penicilinas como en las
stos y sus principales toxicidades. Las diferencias entre carbapenemas, gura 1.6A] o un anillo de -lactmicos y un
los antibiticos especcos en cada clase pueden ser suti- anillo de dihidrotiazina [en las cefalosporinas, gura 1.6B].
les, por lo que a menudo se requiere la experiencia de La cadena lateral pegada al anillo -lactmico (R1) determina
un especialista en enfermedades infecciosas para disear muchas de las caractersticas antibacterianas del antibitico
el rgimen antiinfeccioso ptimo. Ni el internista general especco, y la estructura de la cadena lateral pegada al ani-
ni el mdico en entrenamiento deben tratar de memorizar llo de dihidrotiazina (R2) determina la farmacocintica y el
toda la informacin especicada aqu; en cambio, deben metabolismo.
leer las pginas siguientes como una revisin general de las Los antibiticos -lactmicos se unen a varias PBP. stas
terapias antiinfecciosas. Se revisan la qumica, los meca- representan una familia de enzimas importantes para la sn-
nismos de accin, las toxicidades principales, el espectro tesis de la pared celular bacteriana, incluidas las carboxipep-
Penicilinasa Cefalosporinasas
A = anillo -lactmico
A = anillo de -lactamasa
B = anillo de tiazolidina B = anillo de dihidrotiazina
Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.

rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vincu-

PUNTOS CLAVE lacin covalente de los peptidoglicanos de la pared celular,
lo que lleva a prdida de la integridad de la pared celular
Sobre los antibiticos -lactmicos bacteriana. Sin esta capa externa protectora, los contenidos
intracelulares hiperosmolares se inaman y ocurre lisis de
1. Las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemas son la membrana celular bacteriana. La inhibicin de la PBP-
antibiticos -lactmicos: 3, la transpeptidasa y la transglicolasa que actan en la
a) Todas contiene un anillo -lactmico pared de la bacteria en divisin, produce la formacin de
b) Todas se unen e inhiben protenas de unin de cadenas lamentosas largas de bacterias que no se estn
penicilina, enzimas importantes para la relacin dividiendo, adems de muerte bacteriana. La inhibicin
covalente de los peptidoglucanos de la pared de otras PBP bloquea la sntesis de pared celular en otras
celular bacteriana. formas y activa la lisis bacteriana.
c) Todas requieren crecimiento bacteriano activo La actividad de los antibiticos -lactmicos requiere
para la accin bactericida. crecimiento bacteriano y sntesis activa de la pared celu-
d) Todas se antagonizan con antibiticos bacterios- lar. Por tanto, no se aniquilarn las bacterias en una fase
tticos. latente o esttica, pero las que se encuentran en una
fase activa de crecimiento se desintegran rpidamente por
medio de lisis. Los agentes bacteriostticos hacen ms
lento el crecimiento bacteriano y antagonizan los anti-
tidasas, endopeptidasas, transglucolasas y transpeptidasas. biticos -lactmicos y, por tanto, en casi todos los casos,
La fuerte unin a una PBP-1, una transpeptidasa de pared los antibiticos bacteriostticos no deben combinarse con
celular y la transglicolasa provocan una muerte bacteriana antibiticos -lactmicos.
Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibiticos -lactmicos

Sntoma clnico Antibitico
Meropenem
Ceftriaxona
Aztreonam
Penicilinas
Cefazolina
Imipenem
Cefotetn
Cefepima
Erupcin alrgica en la piel

Anafilaxia
Stevens-Johnson
Convulsiones
Encefalopata a
Diarrea (Clostridium difficile)

Colelitiasis
Flebitis
Pruebas de laboratorio:
Coagulacin
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
a
Se ha informado encefalopata relacionada con mioclono en pacientes de edad avanzada.
Negro = principal efecto secundario; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco usual;
blanco = no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
TOXICIDAD Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por peni-

El cuadro 1.2 resume las toxicidades de los antibiticos cilina producen de 400 a 800 muertes anualmente. Debido
-lactmicos. al posible peligro, nunca deben administrarse antibiticos
Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secun- -lactmicos a los pacientes con antecedentes de reacciones
darios ms comunes relacionados con los antibiticos -lac- inmediatas de hipersensibilidad a la penicilina, incluidos
tmicos. Las penicilinas son los agentes que producen reac- una cefalosporina o carbapenema. Los niveles elevados de
ciones alrgicas con ms frecuencia, en ndices que van de anticuerpos antipenicilina de inmunoglobulina G pueden
0.7 a 10%. Las reacciones alrgicas a las cefalosporinas se han provocar enfermedad del suero, un sndrome que lleva a
reportando en 1 a 3% de los pacientes y se han reportado ebre, artritis y artralgias, urticaria y edema difuso.
porcentajes similares con las carbapenemas. Sin embargo, Otras toxicidades menos comunes estn relacionadas con
la incidencia de reacciones inmediatas graves de hipersensi- antibiticos -lactmicos individuales. Las penicilinas natura-
bilidad mediadas por inmunoglobulina E (IgE), es mucho les y el imipenem reducen el umbral de convulsin y pueden
menor con cefalosporinas que con penicilinas. De 1 a 7% de producir convulsiones del gran mal. La ceftriaxona se excreta
los pacientes con alergias a la penicilina tambin ha probado en concentraciones elevadas en la bilis y se puede cristalizar,
provocando sedimentos biliares y colecistitis. Los antibi-
ser alrgico a las cefalosporinas y las carbapenemas.
ticos que contienen un anillo especco de metiltiotetrazol
Las penicilinas son las ms alergnicas de los antibiticos
(cefamandol, cefoperazona, cefotetn) pueden inducir hipo-
-lactmicos, porque sus productos de degradacin, sobre
protrombinemia y, en combinacin con una mala nutricin,
todo el peniciloil y el cido penicilnico, pueden formar
puede aumentar el sangrado posoperatorio. La cefepima se
uniones amida con protenas en sangre. Los antgenos resul- ha relacionado con encefalopata y mioclono en individuos
tantes aumentan la probabilidad de una respuesta inmune de edad avanzada. Todos los antibiticos de espectro amplio
del husped. Los pacientes que han sido sensibilizados por aumentan el riesgo de colitis sudomembranosa (consltese el
la exposicin previa a la penicilina pueden desarrollar una captulo 8). En combinacin con aminoglucsidos, las cefa-
reaccin inmediata de hipersensibilidad mediada por IgE losporinas demuestran un aumento en la nefrotoxicidad.
que puede tener como resultado analaxia y urticaria. En
Penicilinas
En los cuadros 1.3 y 1.4, junto con la gura 1.5, se resu-
PUNTOS CLAVE men las caractersticas de las diversas penicilinas.
Las penicilinas tienen un espectro variable de actividad.
Sobre la toxicidad de los antibiticos -lactmicos Las penicilinas naturales tienen un espectro estrecho. Las
aminopenicilinas tienen un espectro intermedio y combi-
1. Las reacciones alrgicas representan la toxicidad ms nadas con los inhibidores de -lactamasa, las carboxi/urei-
comn y entre stas se incluyen reacciones retarda- dopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad.
das e inmediatas de hipersensibilidad.
2. La alergia a las penicilinas (PCN) se observa en 1
a 10% de los pacientes; de 1 a 3% es alrgico a las
cefalosporinas y las carbapenemas. De 1 a 7% de los PUNTOS CLAVE
pacientes con alergia a la PCN tambin es alrgico a
las cefalosporinas y las carbapenemas. Sobre las penicilinas naturales
3. Las convulsiones se relacionan con las PCN y el imipe-
nem, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. 1. Vida media muy corta (15 a 30 minutos)
4. La ceftriaxona se excreta en la bilis y puede cristali- 2. Se excretan renalmente; deben ajustarse para la dis-
zarse para formar sedimentos biliares. funcin renal; el probenecid retrasa la excrecin.
5. Las cefalosporinas con anillos de metiltiotetrazol 3. Penetra las cavidades ms inflamadas del cuerpo.
(cefamandol, cefoperazona, moxalactam, cefotetn) 4. Espectro estrecho. Indicadas para Streptococcus pyo-
pueden interferir con la vitamina K y aumentar el genes, S. viridans Gp., flora oral, Clostridium perfringens,
tiempo de protrombina. Neisseria meningitidis, Pasteurella y espiroquetas.
6. La colitis seudomembranosa puede desarrollarse 5. Recomendable para S. punemoniae sensible a la peni-
como resultado del crecimiento excesivo de Clostri- cilina [sin embargo, ahora son frecuentes las cepas
dium difficile. resistentes a la penicilina (>30%)]; para las infecciones
7. A veces se presenta nefrotoxicidad cuando se dan provocadas por la flora oral; para Clostridium perfrin-
cefalosporinas en combinacin con aminoglucsidos. gens o las espiroquetas.
Cuadro 1.3. Penicilinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para eliminacin
Vida media reducida de creatinina
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa Espectro
Penicilinas naturales (PCN)
PCN G 0.5 2 a 4 106 U IV c/4 h <10: mitad de la dosis $ Estrecho
Procana PCN G 0.6 a 1.2 10 U IM c/24 h
6 $ Estrecho
Benzatina PCN G 2.4 10 U IM semanales
6 $ Estrecho
PCN V-K 0.5 250 a 500 mg PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Aminopenicilinas
Ampicilina 1 Hasta 14 g IV diarios, 30 a 50; c/8 h <10: $ Moderado
dados c/4 a 6 h c/12 h
Amoxicilina 1 500 mg PO c/8 h u <10: c/24 h $ Moderado
875 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato La misma que amoxicilina La misma que de la $$$$ Amplio
PO amoxicilina
Sulbactam-ampicilina 1 1.5 a 2 g c/6 h IV 30 a 50: c/8 h <10: c/12 h $$$$ Amplio
PCN resistentes a la penicilinasa
Oxacilina 0.5 1 a 2 g c/4 h IV Ninguna $ Estrecho
Nafcilina 0.5 0.5 a 2 g c/4 h IV Ninguna $$$$ Estrecho
Cloxacilina/dicloxacilina 0.5 0.25 a 1 g c/6 h Ninguna $ Estrecho
Carboxi/ureido PCN
Ticarcilina-clavulanato 1 3.1 g c/4 a 6 h IV 10 a 50: 3.1 g c/6 a 8 h $ Muy amplio
<10: 2 g c/12 h
Piperacilina-tazobactam 1 3.375 g c/6 h o 4.5 g c/8 h 10 a 50: 2.25 g c/6 h $$ Muy amplio
<10: 2.5 g c/8 h
a
Las preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 60; $$ = 61 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 140 a 180; $$$$$ = ms de 180; pre-
paraciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 40; $$ = 41 a 80; $$$ = 81 a 120; $$$$ = 121 a 160; $$$$$ 160.
PENICILINAS NATURALES niveles teraputicos suelen ser alcanzables en el lquido

Farmacocintica: los riones excretan rpidamente todas cefalorraqudeo.
las penicilinas naturales, lo que tiene como resultado Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
vidas medias muy cortas (cuadro 1.3). Como consecuen- la penicilina G (cuadro 1.4) sigue siendo el tratamiento a
cia, deben darse dosis frecuentes de penicilina, y stas elegir para S. pyogenes (estreptococo grupo A) y para el
deben ajustarse en los pacientes con disfuncin renal. grupo de S. viridans. Tambin sigue siendo el agente ms
El probenecid hace ms lenta la excrecin renal y puede efectivo para el tratamiento de las infecciones provocadas
usarse para mantener niveles ms altos en sangre. Depen- por ora oral. La penicilina G tambin se recomienda prin-
diendo del medicamento especco, las penicilinas pue- cipalmente para Clostridium perfringens, C. tetani, Erysipelo-
den darse intravenosa o intramuscularmente. Algunas thrix rhusiopathiae, Pasteurella multocida y espiroquetas que
penicilinas se han formulado para resistir la acidez del incluyen la slis y la Leptospira. Este antibitico tambin
estmago y se absorben de modo oral. Las penicilinas sigue siendo el ms recomendable para la terapia para S.
se distribuyen en el cuerpo y pueden penetrar las cavi- pneumoniae sensible a la penicilina (MIC <0.1 g/ml).
dades ms inamadas del cuerpo. Sin embargo, es mala Sin embargo, en muchas reas de Estados Unidos, ms de
su capacidad para atravesar la barrera sangre-cerebro en 30% de las cepas son moderadamente resistentes a la peni-
ausencia de inamacin. En presencia de inamacin, los cilina (MIC = 0.1-1 g/ml). En estos casos, puede usarse la
Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas

Carboxi/ureidopenicilinas,
Aminopenicilinas (con o Penicilina antiestafiloccica ms clavulanato
Penicilinas naturales (PCN) sin clavulanato) (nafcilina/oxacilina) o tazobactam
Streptococcus pyogenes Cubre los mismos microor- Espectro ms estrecho que el de Cubre los mismos micro-
S. pneumoniae (nmeros ms elevados ganismos que las penici- las penicilinas naturales, No organismos que las
de cepas resistentes a la PCN) linas naturales, adems tiene actividad contra los anae- penicilinas naturales,
S. viridans de: Escherichia coli robios, Enterococcus o microor- adems de: MSSA
Proteus ganismos gramnegativos E. coli
Enterococos sensibles a la PCN Enterococos sensibles a Medicamento a elegir para la Proteus mirabilis
Flora oral, incluidos: la PCN MSSA Klebsiella pneumoniae
Actinomyces israelli, Salmonella spp.
Enterobacter spp.
Capnocytophaga canimorsus, Shigella spp. Citrobacter freundii
Fusobacterium nucleatum, El agregar clavulanato Serratia spp.
Eikenella corrodens agrega susceptibilidad a: Morganella spp.
Clostridium perfringens H. influenzae (cepas Pseudomonas aeruginosa
C. tetani -lactmicas) Bacteroides fragilis
Pasteurella multocida Moraxella catarrhalis
Erysipelothrix rhusiopathiae S. aureus sensible a la
Espiroquetas: meticilina (MSSA)
Treponema pallidum,
Borrelia burgdorferi,
Leptospira interrogans
Neisseria gonorrhoeae
N. meningitidis
Listeria monocytogenes
ceftriaxona, la cefotaxima o la penicilina de alta dosis (>12 mente ms amplio que en las penicilinas naturales (cuadro
millones de unidades diarias). Las cepas moderadamente 1.4). La ampicilina intravenosa se recomienda para el trata-
resistentes de S. pneumoniae poseen una PBP de anidad miento de Listeria monocytogenes, los enterococos sensibles,
ms baja y este defecto en la unin puede superarse con Proteus mirabilis y Haemophilus inuenzae que no produce
altos niveles de penicilina en sangre en el tratamiento de la -lactamasa. Las aminopenicilinas tambin son efectivas
neumona, pero no de la meningitis. Las infecciones con contra Shigella exneri y las cepas sensibles de Salmonella
S. pneumoniae (MIC >2 g/ml) requieren tratamiento con no tifoidea. La amoxicilina se usa para tratar otitis media
vancomicina u otro antibitico alterno. e infecciones sinusales areas. Cuando se combina con un
inhibidor de la -lactamasa (clavulanato o sulbactam), las
AMINOPENICILINAS aminopenicilinas tambin son efectivas contra S. aureus
Farmacocintica: en las aminopenicilinas, una modica- sensible a meticilina (MSSA), las cepas de H. inuenzae y
cin qumica de la penicilina aumenta la resistencia al cido Moraxella catarrhalis que producen -lactamasa. Los lti-
estomacal, permitiendo que estos productos se administren mos dos microorganismos suelen cultivarse del odo medio
oralmente (cuadro 1.3). Tambin pueden darse intramuscu- y las infecciones sinusales areas (consltese el captulo 5).
lar o intravenosamente. La amoxicilina tiene una excelente Sin embargo, no se ha probado la superioridad de la amoxi-
absorcin oral: 75% comparada con 40% de la ampicilina. cilina-clavulanato sobre la amoxicilina para las infecciones
La absorcin no se modica con la comida. Los niveles pico del odo medio y las sinusales areas.
ms altos alcanzados con las aminopenicilinas permiten un
intervalo de dosis ms largo, convirtindolas en un antibi- PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA
tico oral ms conveniente que la ampicilina. Al igual que se Farmacocintica: las penicilinas resistentes a la penicilinasa
observa con las penicilinas naturales, la vida media es corta tienen la misma vida media que la penicilina (30 minutos)
(1 hora) y estos medicamentos se excretan sin modicacin y se requiere una dosis a intervalos de 4 horas o infusin
alguna, sobre todo en la orina. intravenosa continua (cuadro 1.3). A diferencia de las
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: penicilinas naturales, estos agentes se despejan heptica-
el espectro de actividad en las aminopenicilinas es ligeramente y, por lo general, no es necesario ajustar las dosis de
ms probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las

PUNTOS CLAVE preparaciones orales tienen como resultado niveles de con-
centracin en sangre considerablemente menores, no se debe
Sobre las aminopenicilinas usar cloxacilina o dicloxacilina para tratar la bacteremia con
S. aureus. Estos agentes orales se usan principalmente para
1. Vida media corta (1 hora) y eliminacin similar a la de infecciones leves de tejidos blandos o para completar la tera-
las penicilinas naturales. pia de celulitis en resolucin.
2. Espectro de actividad ligeramente ms amplio.
3. La ampicilina parenteral es recomendable para Lis-
CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS
teria monocytogenes, enterococos sensibles, Proteus Farmacocintica: la vida media de la ticarcilina y la piperacilina
mirabilis y Haemophilus influenzae que no produce es corta y requiere dosis frecuentes (cuadro 1.3). Se ha discon-
-lactamasa. tinuado la venta de ticarcilina y piperacilina solas para favore-
4. La ampicilina, junto con un aminoglucsido es el tra- cer la ticarcilina-clavulanato y la piperacilina-tazobactam.
tamiento a elegir para enterococos. Siempre que sea Se recomiendan dosis cada 6 horas para la piperaci-
posible, se debe evitar la vancomicina. lina-tazobactam, con el n de evitar la acumulacin de
5. La amoxicilina tiene una excelente absorcin oral; es tazobactam. En la neumona por P. aeruginosa, la dosis de
el medicamento inicial a elegir para la otitis media y piperacilina-tazobactam debe aumentarse de 3.375 g c/6 h
la sinusitis bacteriana. a 4.5 g c/8 h para alcanzar los niveles efectivos de piperaci-
6. La amoxicilina y el clavulanato han mejorado la lina en el esputo. En combinacin con un aminoglucsido,
cobertura de Staphylococcus, H. influenzae y Moraxe- suele mostrar sinergia contra P. aeruginosa. Sin embargo, se
lla catarrhalis, pero es cara y tiene una alta inci- debe separar la administracin de piperacilina-tazobactam
dencia de diarrea. No se ha probado mayor eficacia de la de aminoglucsido por 30 a 60 minutos.
comparada con la amoxicilina en el tratamiento Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
de la otitis media. Sin embargo, cubre H. influenzae miento: la ticarcilina y la piperacilina pueden resistir las
resistente a la amoxicilina, un patgeno comn en -lactamasas producidas por las especies de Pseudomonas,
esa enfermedad. Enterobacter, Morganella y Proteus-Providencia. En dosis
elevadas, la ticarcilina y la piperacilina tambin pueden
matar muchas cepas de Bacteroides fragilis y proporcionar
cobertura anaerbica efectiva. Estos antibiticos pueden
nafcilina y oxacilina para la disfuncin renal. Pero la excre- usarse para la cobertura emprica de infecciones intraab-
cin heptica eciente de nafcilina requiere que la dosis se dominales moderadas a graves. Se han combinado con un
ajuste en pacientes con disfuncin heptica signicativa. El inhibidor de -lactamasa (clavulanato o tazobactam) para
hgado excreta la oxacilina de manera menos eciente, por proporcionar muerte efectiva de la MSSA.
lo que no suele necesitarse un ajuste de dosis en el caso de
enfermedad heptica.
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
la modicacin sinttica de la penicilina para volverla resis- PUNTOS CLAVE
tente a las -lactamasas producidas por S. aureus reduce la
capacidad de estos agentes para matar ora oral anaerbica Sobre las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas
y las especies de Neisseria (cuadro 1.4). Estos antibiticos se
recomiendan estrictamente para el tratamiento de la MSSA. 1. Resistencia ms efectiva a las -lactamasas gramne-
Tambin se usan para tratar celulitis, cuando los patgenos gativas.
2. La combinacin de carboxipenicilina o ureidopeni-
cilina combinada con aminoglucsidos demuestra
muerte sinrgica de Pseudomonas aeruginosa.
PUNTOS CLAVE
3. Las combinaciones ticarcilina-clavulanato y pipera-
Sobre las penicilinas resistentes a la penicilinasa cilina-tazobactam tienen una cobertura excelente
de amplio espectro, incluido Staphylococcus aureus
sensible a la meticilina y los anaerobios. Tambin son
1. Vida media corta; se metabolizan hepticamente. tiles para las infecciones intraabdominales, la pros-
2. Espectro muy estrecho; actividad anaerbica pobre. tatitis aguda, la neumona por aspiracin intrahospi-
3. Recomendables principalmente para Staphylococcus talaria y las infecciones combinadas de tejido blando
aureus sensible a la meticilina y la celulitis. y hueso.
Cuadro 1.5. Cefalosporinas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
1 generacin
Cefazolina 1.8 1 a 1.5 g IV o IM c/6 a 8 h 10 a 50: 0.5 a 1 g c/8 a 12 h $ Estrecho
<10: 0.25 a 0.75 g c/18 a 24 h
Cefalexina 0.9 0.25 a 1 g PO c/6 a 8 h $ Estrecho
Cefradina 0.7 0.25 a 1 g PO c/6 h $ a $$
Cefradoxilo 1.2 0.5 a 1 g PO c/12 h $$ a $$$$ Estrecho
a
2 generacin
Cefoxitina 0.8 1 a 2 g IV o IM c/4 a 6 h, no 50 a 80: c/8 a 12 h $$ Moderadamente
exceder los 12 g diarios 10 a 50: c/12 a 24 h amplio
<10: 0. 5 a 1 g c/12 a 24 h
Cefotetn 3.5 1 a 2 g IV o IM c/12 h 10 a 50: c/24 h $ Moderadamente
<10: c/48 h amplio
Cefuroxima 1.3 0.75 a 1.5 g IV c/8 h 10 a 50: c/12 h $ Moderadamente
<10: 0.75 g c/24 h amplio
Cefuroxima- 1.5 0.25 a 0.5 g PO c/12 h <10: 0.25 g c/12 h $$$$ Moderadamente
acetilo amplio
Cefaclor 0.8 0.25 a 0.5 g PO c/8 h No se requiere ningn cambio $$$$ Moderadamente
amplio
3a generacin
Ceftriaxona 8 1 a 2 g IV c/12 a 24 h No se requiere ningn cambio $$ Amplio
Cefotaxima 1.5 2 g IV c/4 a 8 h (mximo 12 g 10 a 30: c/8 a 12 h $$ Amplio
diarios) <10: c/12 a 24 h
Ceftizoxima 1.7 1 a 4 g IV c/8 a 12 h (mximo 10 a 30: c/12 h $$ Amplio
12 g diarios) <10: c/24 h
Ceftazidima 1.9 1 a 3 g IV o IM c/8 h, hasta 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ Amplio
8 g diarios <10: 0.5 c/24 a 48 h
Cefixima 3.7 400 mg PO c/12 h o c/24 h 10 a 30: 300 mg c/24 h $$$$ Amplio
<10: 200 mg c/24 h
Proxetilo de 2.2 200 a 400 g PO c/12 h 10 a 30: 3 semanalmente $$$ Amplio
cefpodoxima <10: 1 semanalmente
4a generacin
Cefepima 2.1 0.5 a 2 g IV c/12 h 10 a 30: 0.5 a 1 g c/24 h $ a $$ Muy amplio
<10: 250 a 500 mg c/24 h c/12 h
Cefpiroma 2 1 a 2 g IV c/12 h La misma que la de cefepima $$ Muy amplio
Monobactamas
Aztreonam 2 1 a 2 g IV c/6 h 10 a 30: c/12 a 18 h $$ a $$$$ Estrecho
<10: c/24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; prepara-
ciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141-180; $$$$$ 180.
Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas

2 generacin 3 generacin 4 generacin
1 generacin (cefazolina) (cefoxitina, cefotetn) (ceftriaxona, cefotaxima) (cefepima)
Sensibles a la meticilina Cubre los mismos microor- Cubre los mismos microorga- Cubre los mismos
Staphylococcus aureus (la mejor acti- ganismos que la cefazolina, nismos que la cefazolina, pero a microorganismos
vidad) pero tiene una actividad menudo tiene una actividad gram- que la cefazolina y la
grampositiva ms dbil positiva ms dbil y una actividad ceftriaxona. Excelente
Streptococcus pyogenes gramnegativa ms fuerte actividad grampositiva y
Tambin cubre:
Sensibles a la penicilina (PCN) Tambin cubre: gramnegativa
Haemophilus influenzae
S. pneumoniae H. influenzae Tambin cubre:
Moraxella catarrhalis
Escherichia coli (algunas especies) M. catarrhalis Medianamente resisten-
Neisseria gonorrhoeae tes a la PCN
Klebsiella pneumoniae (algunas espe- N. gonorrhoeae
cies) N. meningitidis S. pneumoniae
Bacteroides fragilis (algunas N. meningitidis
Proteus mirabilis (algunas especies) Enterobacter spp.
cepas) Citrobacter freundii
Pseudomonas aeruginosa
Morganella spp.
Serratia spp.
Salmonella spp.
Shigella spp.
Estos agentes son opciones razonables a la nafcilina o la importante recordar que, para muchas infecciones, son
oxacilina cuando tambin se requiere cobertura gramnega- preferibles las cefalosporinas de las primeras generaciones y
tiva. Ambos agentes pueden usarse para la neumona por de espectro ms estrecho, que las desarrolladas ms recien-
aspiracin en el hospital, para cubrir la ora oral como los temente con espectro ms amplio.
bastoncillos gramnegativos, y tambin pueden usarse para
las infecciones intraabdominales, ginecolgicas y prostti- CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIN
cas agudas. Se han usado para las infecciones en la piel y Farmacocintica: la cefazolina, la cefalosporina parente-
huesos que se cree que son producto de una combinacin ral de primera generacin preferida, tiene una vida media
de microorganismos gramnegativos y grampositivos. ms larga que la penicilina y se excreta principalmente
por medio de los riones (cuadro 1.5). Las cefalosporinas
Cefalosporinas de primera generacin penetran casi todas las cavidades
del cuerpo, pero no pueden cruzar la barrera sangre-
En los cuadros 1.5 y 1.6, junto con la gura 1.5, se resu- cerebro. Las preparaciones orales (cefalexina, cefradina,
men las caractersticas de las diversas cefalosporinas. cefadroxilo) se absorben muy bien, alcanzando excelentes
En un intento por crear un tipo de orden, se han cla- concentraciones pico en sangre (0.5 g de cefalexina tienen
sicado las cefalosporinas en generaciones basado en el como resultado un pico de 18 g/ml). La comida no afecta
espectro de actividad (cuadro 1.5). Las cefalosporinas de
primera generacin son predominantemente efectivas con-
tra los cocos grampositivos. Las de segunda generacin PUNTOS CLAVE
muestran mayor actividad contra los bacilos aerobios y
anaerobios gramnegativos, pero tienen una actividad varia- Sobre las cefalosporinas de primera generacin
ble contra los cocos grampositivos. Las cefalosporinas de
tercera generacin muestran una actividad todava mayor 1. Excelente cobertura grampositiva, un poco de cober-
contra los bacilos gramnegativos, pero slo muestran una tura gramnegativa.
actividad limitada contra los cocos grampositivos. Por
2. No cruza la barrera sangre-cerebro.
ltimo, las cefalosporinas de cuarta generacin muestran el
espectro ms amplio de actividad, siendo efectivas contra 3. Barata.
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. 4. til para tratar infecciones de tejido blando y para
La clasicacin de las cefalosporinas por generacin la profilaxis quirrgica. Con frecuencia se usa como
naturalmente lleva a suponer que las ms nuevas y de ltima opcin para la oxacilina o la nafcilina.
generacin son mejores que las antiguas. Sin embargo, es
la absorcin. La vida media de la cefalexina y la cefradina es no enteroccicos (cuadro 1.6). Dada la disponibilidad de
corta, por lo que se requiere una administracin frecuente. cefalosporinas de primera, tercera y cuarta generacin y
Estos agentes deben corregirse para la disfuncin renal. de las nuevas penicilinas, rara vez se recomiendan las cefalos-
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- porinas de segunda generacin para la terapia primaria.
miento: las cefalosporinas de primera generacin son muy Debido a que la cefoxitina y el cefotetn muestran una
activas contra los cocos grampositivos, incluida la MSSA, y mayor cobertura anaerbica, incluidas muchas cepas de B.
tambin tienen actividad moderada contra algunos bacilos fragilis, y a que tambin cubren los gonococos, estos dos
gramnegativos adquiridos en la comunidad (cuadro 1.6). agentes se usan como parte de la terapia de primera lnea
Las cafalosporinas son activas contra los anaerobios de la en enfermedad inamatoria plvica. Tambin se usan para
cavidad oral, pero no son efectivas para el tratamiento de el tratamiento de infecciones intraabdominales moderada-
B. fragilis, H. inuenzae, L. monocytogenes, MRSA, S. pneu- mente graves e infecciones de tejido blando combinadas
moniae resistente a la penicilina y Enterococcus. aerbicas-anaerbicas, incluidas las infecciones de pie dia-
Las cefalosporinas de primera generacin son una opcin btico. La preparacin oral de cefuroxima alcanza niveles
efectiva para la nafcilina o la oxacilina para las infecciones en sangre que son casi una dcima parte de los de las pre-
de tejido blando que se cree que son provocadas por MSSA paraciones intravenosas, y este agente se recomienda para
o S. pyogenes. La cefazolina tambin es el antibitico elegido el tratamiento de pacientes externos con infecciones del
para la prolaxis quirrgica. Debido a su incapacidad para tracto urinario sin complicaciones y otitis media.
cruzar la barrera sangre-cerebro, la cefazolina nunca debe Otros antibiticos orales ms baratos cubren los mismos
usarse para tratar la meningitis bacteriana. Las preparaciones patgenos de manera efectiva.
orales suelen usarse para tratar infecciones de tejido blando El cefaclor, la otra preparacin oral de segunda genera-
menos graves, incluidos el imptigo, la celulitis temprana y cin, se desactiva con las -lactamasas producidas por H.
las lceras diabticas leves en pie. inuenzae y M. catarrhalis. Aunque el cefaclor se ha reco-
mendado para la otitis media, por lo general se preeren
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN otros antibiticos orales.
Farmacocintica: las cefalosporinas de segunda generacin CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN
se despejan principalmente por medio del rin (cuadro
1.5). Tienen vidas medias que van de las 0.8 a las 3.5 Farmacocintica: con excepcin de la ceftriaxona, la tercera
horas, y penetran todas las cavidades del cuerpo. generacin de cefalosporinas se excretan por medio de los
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- riones (cuadro 1.5). La ceftriaxona se despeja sobre todo
miento: las cefalosporinas de segunda generacin poseen mediante el hgado, pero las concentraciones elevadas del
una mayor actividad contra algunas cepas gramnegativas medicamento tambin se excretan en el sistema biliar. La
y son efectivas para tratar la MSSA y los estreptococos vida media de estos agentes es variable, y va de 1.5 horas
(cefotaxima) a 8 horas (ceftriaxona). stas penetran de
manera efectiva casi todos los sitios del cuerpo.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
PUNTOS CLAVE miento: en comparacin con las cefalosporinas de primera
y segunda generacin, las de tercera generacin tienen
Sobre las cefalosporinas de segunda generacin una mejor actividad contra los bacilos aerobios gramne-
gativos, pero no cubre Serratia marcescens, Acinetobacter y
Enterobacter cloacae. Excepto por la ceftazidima y la cefo-
1. Mejor actividad contra Haemophilus influenzae, las
perazona, las cefalosporinas de tercera generacin no son
especies de Neisseria y Moraxella catarrhalis.
efectivas contra P. aeruginosa.
2. La cefoxitina y el cefotetn tienen actividad anae- Estos agentes tienen una excelente actividad letal contra
rbica y se usan en las infecciones combinadas de S. penumoniae (incluidas las cepas moderadamente resis-
tejido blando y la enfermedad inflamatoria plvica. tentes a la penicilina), S. pyogenes y otros estreptococos.
3. El cefotetn y el cefamandol tienen un anillo de metil- Ningn miembro de esta generacin es efectivo para tratar
tiotetrazola que aumenta la produccin de protrom- Enterococcus, MRSA, neumococos altamente resistentes a
bina. Se recomienda la profilaxis de vitamina K en los la penicilina y L. monocytogenes.
pacientes con malnutricin. Los ESBL se presentan con mayor frecuencia y prome-
4. La cefuroxima-acetil es una cefalosporina oral popu- ten reducir la efectividad de las cefalosporinas de tercera y
lar; sin embargo, hay antibiticos orales alternos ms cuarta generacin. Hay un nmero importante de cefalos-
econmicos. porinas de tercera generacin, y todas tienen indicaciones
5. En general, esta generacin tiene una utilidad limi- similares. Pequeas deciencias en la cobertura y una far-
tada. macocintica menos deseable han afectado la popularidad
de algunos de estos medicamentos.
La ceftriaxona y la cefotaxima se recomiendan para el miento de la faringitis bacteriana. La otra preparacin oral, la
tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comu- cefpodoxima proxetil, tiene un espectro antimicrobiano simi-
nidad y la meningitis bacteriana adquirida en la comuni- lar al de la cexima. Adems, tiene una actividad moderada
dad (consltense los Captulos 4 y 6). Las cefalosporinas contra S. aureus. Las indicaciones de uso son similares a las de
de tercera generacin pueden usarse en combinacin con la cexima, y la cefpodoxima proxetil tambin se ha recomen-
otros antibiticos para tratar de manera emprica al paciente dado como tratamiento alterno para la sinusitis aguda.
sptico. La ceftriaxona se recomienda para el tratamiento
de N. gonorrhoeae. La cefotaxima se elimina renalmente y CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIN
no forma sedimentos en la vescula. Por esta razn, algu- Farmacocintica: la eliminacin de las cefalosporinas de
nos pediatras preeren este agente por sobre la ceftriaxona, cuarta generacin es renal y la vida media de estos agentes
sobre todo para el tratamiento de la meningitis bacteriana en es similar a la de las cefalosporinas de tercera generacin
nios, donde la terapia de alta dosis se ha relacionado con que se eliminan renalmente (cuadro 1.5). La sustitucin
sedimentos biliares sintomticos. La ceftazidima es la nica R2 de las cefalosporinas de cuarta generacin contiene un
cefalosporina de tercera generacin que tiene una excelente grupo cargado positiva y uno negativamente que, juntos,
actividad contra P. aeruginosa; sin embargo, la cefepima, cuentan con propiedades zwitterinicas que permiten que
cefalosporina de cuarta generacin [y el aztreonam (mono- estos antibiticos penetren la pared externa de las bacterias
bactama)], se usa con ms frecuencia para la terapia contra gramnegativas y que se concentren en el espacio peripls-
Pseudomonas en muchas instituciones. mico. Esta caracterstica tambin permite una excelente
La cexima, cefalosporina de tercera generacin, tiene penetracin a todos los compartimientos del cuerpo,
una vida media larga, lo que permite que se administre una incluido el lquido cefalorraqudeo.
dosis al da. La cexima proporciona una cobertura efectiva Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento:
para S. pneumoniae (sensible a la penicilina), S. pyogenes, H. las cefalosporinas de cuarta generacin son resistentes a casi
inuenzae, M. catarrhalis, las especies de Neisseria y muchos todas las -lactamasas, y slo inducen dbilmente la activi-
bacilos gramnegativos, pero no es efectiva contra S. aureus. dad de stas (cuadro 1.6, gura 1.5). Estos agentes tambin
Su absorcin no se afecta con la comida. Este agente es una unen las PBP grampositivas con alta anidad.
posible terapia de segunda lnea para la neumona adquirida El nico agente disponible en Estados Unidos es la cefe-
en la comunidad y es una opcin a la penicilina para el trata- pima. Adems de tener actividad antimicrobiana amplia
contra los bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa,
la cefepima proporciona una excelente cobertura para S.
pneumoniae (incluidas las cepas moderadamente resisten-
PUNTOS CLAVE tes a la penicilina), S. pyogenes y MSSA. La cefepima y la
ceftazidima proporcionan una cobertura comparable para
Sobre las cefalosporinas de tercera generacin P. aeruginosa. Con el n de maximizar la probabilidad de
cura de la infeccin grave con P. aeruginosa, se han reco-
1. Mejor cobertura gramnegativa. mendado dosis ms frecuentes (c/8 h).
2. Excelente actividad contra Neisseria gonorrhoeae, N.
meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
rrhalis.
3. La ceftriaxona tiene una vida media larga que per- PUNTOS CLAVE
mite una dosis al da. En nios, puede presentarse
colecistitis alitisica con dosis grandes.
Sobre las cefalosporinas de cuarta generacin
4. La cefotaxima tiene una vida media ms corta pero
una actividad idntica a la ceftriaxona; no produce 1. Las propiedades zwitterinicas permiten una exce-
sedimentos biliares. lente penetracin de la pared celular bacteriana y de
5. La ceftazidima tiene una excelente actividad contra los lquidos y los tejidos humanos.
casi todas las cepas de Pseudomonas aeruginosa, pero 2. Inducen dbilmente las -lactamasas.
tambin una actividad reducida contra Staphylococ- 3. Ms resistentes a las -lactamasas de espectro exten-
cus aureus. dido y las -lactamasas cromosmicas.
6. Est aumentando la frecuencia de las -lactamasas de 4. Excelente cobertura grampositiva (incluida Staphylo-
espectro extendido, lo que pone en peligro la efecti- coccus aureus sensible a meticilina) y gramnegativa
vidad de las cefalosporinas de tercera generacin. (incluida Pseudomonas aeruginosa).
7. Recomendables para la neumona adquirida en la 5. Excelente terapia emprica de amplio espectro. tiles
comunidad y la meningitis bacteriana. en las infecciones intrahospitalarias.
La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes,

MRSA o B. fragilis. Comparada con las cefalosporinas de PUNTOS CLAVE
tercera generacin, la cefepima es ms resistente a las -
lactamasas, incluidas las ESBL. Tambin se ha usado para
Sobre el aztreonam
tratar efectivamente la meningitis gramnegativa. La cefe-
pima es efectiva como un agente simple en el paciente con 1. Tiene una estructura distintiva diferente de la de las
neutropenia febril y es excelente para la cobertura emprica cefalosporinas.
inicial en las infecciones intrahospitalarias. 2. No tiene reactividad cruzada con la penicilina.
La cefpiroma est disponible en Europa. Tiene un 3. Se une a las protenas de unin de la penicilina en las
espectro antimicrobiano similar al de la cefepima, aunque, bacterias gramnegativas, pero no de las grampositivas.
en cierta forma, es menos activa contra P. aeruginosa. 4. Espectro estrecho, con una excelente actividad con-
tra los bastoncillos gramnegativos aerobios.
Monobactmicos 5. Se ha comercializado como un reemplazo no nefro-
txico para los aminoglucsidos. Sin embargo, en
AZTREONAM comparacin con stos
Qumica y farmacocintica: el aztreonam originalmente se a) no tiene sinergia con las penicilinas en las infec-
aislaba de Chromobacterium violaceum y despus se modi- ciones enteroccicas
caba. Este antibitico tiene una estructura distintiva dife- b) no es til para tratar la endocarditis por Strepto-
rente a las cefalosporinas, y es el nico antibitico disponible coccus viridans
de su clase. En lugar de un anillo doble central, el aztreonam 6. Es un excelente antibitico emprico cuando se com-
tiene un solo anillo (estructura -lactmica monocclica), bina con un antibitico con actividad grampositiva.
y se ha clasicado como un monobactmico. til para el tratamiento de la pielonefritis.
Debido a su estructura nica, el aztreonam no muestra
reactividad cruzada con otros antibiticos -lactmicos.
Se puede usar de forma segura en el paciente alrgico a
la penicilina. El medicamento penetra bien los tejidos del El aztreonam es efectivo contra casi todos los bacilos
cuerpo y cruza la barrera sangre-cerebro de las meninges gramnegativos, y este agente se ha comercializado como
inamadas. El aztreonam se despeja renalmente y tiene reemplazo no nefrotxico de los aminoglucsidos. Sin
una vida media similar a la de las cefalosporinas despejadas embargo, a diferencia de stos, el aztreonam no propor-
renalmente de tercera y cuarta generaciones. ciona sinergia con las penicilinas para Enterococcus. Una de
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- las principales ventajas del aztreonam es su espectro anti-
miento: el aztreonam no se une a los microorganismos microbiano restringido, que permite la supervivencia de la
PBP grampositivos o anaerobios; en cambio, se une ora normal grampositiva y anaerobia que puede competir
a las PBP de alta anidad, sobre todo la PBP-3 (res- con patgenos ms resistentes.
ponsable de la formacin del tabique durante la divisin El aztreonam puede usarse para el tratamiento de casi
bacteriana) de los bacilos gramnegativos, incluida P. aeru- todas las infecciones que se atribuyen a bacilos gramne-
ginosa. Los microorganismos gramnegativos expuestos a gativos. Se ha usado efectivamente en la pielonefritis, la
aztreonam forman estructuras lamentosas largas y son neumona intrahospitalaria gramnegativa, la bacteremia
aniquilados. gramnegativa y las infecciones intraabdominales gram-
Cuadro 1.7. Carbapenemas: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Dosis para despeje
Vida media reducido de creatinina
Imipenem-cilastatina 1 0.5 a 1 g IV c/6 h 50 a 80: 0.5 g c/6-8 h $$$ a $$$$$ Muy amplio
10 a 50: 0.5 g c/8 a 12 h
<10: 0.25 a 0.5 g c/12 h
Meropenem 1 1 g IV c/8 h 10 a 50: 0.5 g c/8 h $$$$ Muy amplio
<10: 0.5 g c/24 h
Ertapenem 4 1 g IV o IM c/24 h <30: 500 mg c/24 h $ Muy amplio
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200.
negativas. Sin embargo, es importante mencionar que el penemas se unen con alta anidad a las PBP de alto peso
aztreonam no proporciona cobertura grampositiva o anae- molecular de las bacterias grampositivas y gramnegativas.
rbica. Por tanto, cuando se usa para el tratamiento emp- El imipenem se combina en una proporcin 1:1 con la
rico de los posibles patgenos grampositivos en el paciente cilastatina para bloquear la degradacin rpida por parte
gravemente enfermo, el aztreonam debe combinarse con de la deshidropeptidasa I renal. Esta enzima no degrada de
vancomicina, clindamicina, eritromicina o una penicilina. manera importante al meropenem y al ertapenem y no se
requiere una coadministracin con cilastatina. Estos medi-
Carbapenemas camentos se eliminan principalmente mediante los riones.
En el cuadro 1.7, junto con la gura 1.5, se resumen las ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
caractersticas de las diversas carbapenemas. DE TRATAMIENTO
QUMICA Y FARMACOCINTICA Las carbapenemas tienen un espectro muy amplio de activi-
Las carbapenemas tienen un anillo modicado de tiazoli- dad, matan efectivamente a casi todas las cepas de bacterias
dina y un cambio en la conguracin de la cadena lateral grampositivas y gramnegativas, incluidas las anaerobias. En
que vuelve el anillo de -lactmicos muy resistente a la general, el imipenem tiene una actividad ligeramente mejor
divisin. Su cadena lateral de hidroxietil est en una con- contra los microorganismos grampositivos. El meropenem
formacin trans ms que en una cis, y se piensa que esta y el ertapenem tienen, en cierta forma, una mejor actividad
conguracin es responsable de la resistencia asombrosa contra los patgenos gramnegativos (excepto Pseudomonas,
del grupo a la degradacin de -lactamasa. En el pH sio- como se describe ms adelante en esta subseccin).
lgico, estos agentes tienen caractersticas zwitterinicas Estos agentes no slo son letales contra S. pneumoniae,
que les permiten penetrar tejidos fcilmente. Las carba- S. pyogenes y MSSA, sino tambin contra los microorganis-
mos a los que no cubren las cefalosporinas, incluidos Liste-
ria, Nocardia, Legionella y Mycobacterium avium intracellulare
(MAI). Tienen una actividad esttica contra los enterococos
sensibles a la penicilina; sin embargo, muchas cepas resisten-
PUNTOS CLAVE tes a la penicilina tambin lo son a las carbapenemas. MRSA,
algunas cepas de S. penumoniae resistentes a la penicilina, C.
Sobre las carbapenemas dicile, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
tambin son resistentes. Con mucha frecuencia, la resistencia
1. El anillo -lactmico es muy resistente a la divisin. en los bacilos gramnegativos es secundaria a la prdida de
una protena de la membrana externa llamada D2 que se
2. Tienen caractersticas zwitterinicas y penetran todos
los tejidos.
requiere para la penetracin intracelular de las carbapenemas.
Las cantidades mayores de cepas gramnegativas tambin
3. Reactividad cruzada frecuente en los pacientes alrgi-
pueden producir -lactamasas llamadas carbapenemasas que
cos a la penicilina (7%).
hidrolizan estos medicamentos.
4. El imipenem produce convulsiones en dosis ele- El imipenem y el meropenem pueden usarse como tera-
vadas; se debe tener precaucin con los pacientes pia emprica para la septicemia y son muy tiles si la bac-
con insuficiencia renal. El meropenem es menos
teremia polimicrobiana es una posibilidad fuerte. Tambin
epileptognico.
pueden usarse para tratar las infecciones intraabdominales
5. Enlaza las protenas de unin de penicilina de todas graves y la pielonefritis con complicaciones. Es probable
las bacterias con alta afinidad. que las infecciones que se atribuyen a los bacilos gramne-
6. Actividad letal muy amplia para las bacterias aer- gativos resistentes a las cefalosporinas y los aminogluc-
bicas y anaerbicas grampositivas y gramnegativas. sidos sean sensibles al imipenem o al meropenem. stos
Tambin cubre Listeria monocytogenes y Nocardia. son recomendables como terapia primaria para Serratia. El
7. El imipenem y el meropenem son tiles para la terapia meropenem puede usarse para la meningitis, alcanzando
emprica de la infeccin combinada aerbica y anae- niveles teraputicos en el lquido cefalorraqudeo. El imi-
rbica o de la intrahospitalaria grave, v de los resulta- penem no se recomienda para este propsito debido a su
dos de los cultivos. Se debe reservar para el paciente propensin a provocar convulsiones. En general, el imi-
gravemente enfermo. penem y el meropenem deben reservarse para el paciente
8. El ertapenem puede administrarse una vez al da. Le gravemente enfermo o el infectado con una bacteria muy
falta cobertura de Pseudomonas aeruginosa. resistente que slo sea sensible a este antibitico.
9. El tratamiento modifica notablemente la flora bacte- El ertapenem tiene una vida media ms larga y puede
riana normal. administrarse slo una vez al da, hacindolo un agente
til para la terapia intravenosa en casa. Este agente no es
efectivo contra P. aeruginosa, pero por otra parte tiene un riesgo, adems del uso de dosis grandes, intervalos ms
espectro similar al del meropenem. Se recomienda para las frecuentes entre dosis y el tratamiento por ms de 3 das.
infecciones intraabdominales complicadas, para las infec- El riesgo de insuficiencia renal tambin est relacionado
ciones plvicas agudas posparto y para las infecciones com- con la coadministracin de vancomicina, anfotericina
plicadas de tejido blando. B, clindamicina, piperacilina, cefalosporinas, foscarnet o
Debido a que las carbapenemas son agentes con un furosemida. Debido al poder regenerativo de las clulas
espectro muy amplio, matan casi toda la ora normal. tubulares renales, por lo general se revierte la disfuncin
La prdida de ora normal aumenta el riesgo de infeccio- renal al discontinuar el aminoglucsido. Debido a que
nes intrahospitalarias con patgenos resistentes incluidos los aminoglucsidos se eliminan renalmente, los nive-
MRSA, Pseudomonas y Candida. les del compuesto en sangre son tiles para detectar el
deterioro de la funcin renal. Los niveles ms bajos de
Aminoglucsidos aminoglucsido en sangre suelen elevarse antes que se
pueda detectar un ascenso en la creatinina en sangre.
En los cuadros 1.8 y 1.9, junto con la gura 1.5, se resu- 2. Ototoxicidad. Los aminoglucsidos entran en el lquido
men las caractersticas de los mltiples aminoglucsidos. del odo interno y daan los vellos que son importantes
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN para la deteccin del sonido de frecuencias altas. La pr-
dida de la audicin de estas frecuencias se presenta en 3
Los aminoglucsidos se derivan originalmente de las especies a 14% de los pacientes tratados con aminoglucsidos. El
de Streptomyces. Estos agentes tienen un anillo caracterstico de riesgo de prdida auditiva es mayor despus de un trata-
6 miembros con sustituciones del grupo amino y son muy miento prolongado, y casi todos los casos se desarrollan
solubles en agua. En un pH neutro, se cargan positivamente y despus de 9 o ms das de terapia. La prdida auditiva
esta carga contribuye a su actividad antibacteriana. En un pH es irreversible y puede presentarse semanas despus que
bajo, la carga se reduce, lo que impide la actividad antimicro- se ha discontinuado la terapia. Se ha observado una pre-
biana. Su carga positiva tambin hace que los aminoglucsi- disposicin gentica, y ciertas familias tienen una alta
dos se unan con los antibiticos -lactmicos y se desactiven incidencia de sordera despus de recibir aminoglucsi-
con ellos. Por tanto, nunca debe haber aminoglucsidos en la dos. El riesgo de prdida auditiva depende del aminoglu-
misma solucin que los antibiticos -lactmicos. csido especco. La neomicina tiene el riesgo ms alto
Al entrar a la bacteria, las molculas del antibitico inte- de toxicidad seguida en orden descendente de frecuencia
ractan con el DNA y otros componentes aninicos, y los por la gentamicina, la tobramicina, la amikacina y la
precipitan. Los aminoglucsidos tambin se unen a la subuni- netilmicina. El uso concomitante de furosemida o van-
dad 30S del RNA ribosmico 16S de la bacteria e intereren comicina y la exposicin a ruidos fuertes aumentan el
con la traslacin. Estos efectos combinados son bactericidas. riesgo. Comparado con las dosis a intervalos de 8 horas,
una dosis una vez al da reduce el riesgo de toxicidad.
TOXICIDAD
Los aminoglucsidos tienen una estrecha relacin entre el Con menor frecuencia, los aminoglucsidos pueden pro-
efecto teraputico y el txico secundario, y generalmente vocar bloqueo neuromuscular; deben evitarse en la mias-
se requiere monitorear los niveles en sangre para prevenir tenia grave. Dado el alto riesgo de toxicidad, slo deben
la toxicidad. Estos agentes se encuentran entre los medi- usarse cuando no hay antibiticos alternos disponibles.
camentos ms txicos que se recetan hoy en da y deben Cuando se requieren los aminoglucsidos, la duracin de
evitarse, siempre que haya disponibles antibiticos alternos la terapia debe ser lo ms breve posible. Se debe realizar
ms seguros (cuadro 1.10). un tratamiento previo y pruebas peridicas de la audicin
Se observan dos toxicidades principales: de frecuencias altas, y se deben monitorear los niveles de
creatinina y aminoglucsido en sangre.
1. Nefrotoxicidad. La lesin de los tbulos contorneados
proximales del rin lleva a la reduccin en la eliminacin FARMACOCINTICA
de creatinina. Las clulas del borde del tbulo proximal Despus de la infusin intravenosa, los aminoglucsidos
absorben los aminoglucsidos por medio de endocitosis tardan de 15 a 30 minutos para distribuirse por todo el
y la entrada intracelular se relaciona con necrosis celu- cuerpo. Por tanto, para determinar los niveles pico en san-
lar. Los aminoglucsidos pueden provocar reducciones gre, se deben tomar muestras de sangre 30 minutos des-
significativas de la filtracin glomerular en 5 a 25% de pus de completada la infusin intravenosa. La vida media
los pacientes. Las caractersticas en el paciente relacio- de los aminoglucsidos es de 2 a 5 horas y estos agentes se
nadas con mayor riesgo de nefrotoxicidad incluyen la eliminan por medio de los riones.
edad avanzada, una enfermedad renal previa, la disfun- La dosis apropiada de aminoglucsidos es ms compli-
cin heptica, el vaciado de volumen y la hipotensin. cada que la de la mayor parte de los dems antibiticos y
La nueva exposicin a los aminoglucsidos aumenta el estos agentes requieren una vigilancia cuidadosa. En muchos
Cuadro 1.8. Aminoglucsidos: vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro
Gentamicina y tobramicina 2 2 mg/kg carga, 0.03 mg/kg CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus ajustando el pico a
1.7-2 mg/kg 5-10 g/ml y los niveles
c/8 h; o ms bajos a 1 a 2 g/ml;
5 mg/kg c/24 h o 60-79: 4 mg/kg c/24 h
50: 3.5 mg/kg c/24 h
40: 2.5 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles ms bajos
a <5 g/ml
Amikacina 2 8 mg/kg carga, 0.12 mg/kg CrCl c/8 h, $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus ajustando el pico a
7.5-8 mg/kg 20-40 g/ml y los niveles
c/8 h o ms bajos a 5 a 10 g/ml;
15 mg/kg al da o 60-79: 12 mg/kg c/24 h
50: 7.5 mg/kg c/24 h
40: 4.0 mg/kg c/24 h
<30: dosis convencional,
ajustando los niveles ms bajos
a <5 g/ml
Netilmicina 2.5 2 mg/kg carga, La misma que para la gentami- $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus cina y la tobramicina
2 mg/kg c/8 h
Estreptomicina 2a5 7.5 mg/kg carga, 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 72 h $$$$ a $$$$$ Estrecho
despus 10 a 40: 15 mg/kg c/72 a 96 h
7.5 mg/kg c/12 h <10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h,
ajustando el pico a 15 a
25 g/ml y los niveles ms
bajos a 5 a 10 g/ml
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200. Incluye
los costos del monitoreo y de toxicidad.
Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucsidos

Gentamicina Tobramicina Amikacina Estreptomicina
Casi todas las enterobacterias (vase Casi todas las enterobacte- Casi todas las enterobacterias Yersinia pestis
figura 1.5) rias (vase figura 1.5) (vase figura 1-5) Francisella tularensis
Francisella tularensis Pseudomonas aeruginosa Mycobacterium avium compleja Brucella spp. (combinada
Brucella spp. (combinada con doxici- (sinergia con penicilina con doxiciclina)
ciclina) contra Pseudomonas o cefa-
losporinas) M. tuberculosis
Sinergia con penicilinas, vancomicina
y ceftriaxona para S. viridans
Sinergia con penicilinas y vancomicina
para Enterococcus
Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibiticos

Quinu/dalfopristina
Aminoglucsidos
Metronidazol
Cloranfenicol
Clindamicina
Daptomicina
Vancomicina
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrlidos
Linezolida
Sulfas
Erupcin alrgica en la piel
Stevens-Johnson
Diarrea (C. difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Prdida auditiva
Mareos
Neurotoxicidad
Convulsin
Musculoesqueltico
Flebitis
Coagulacin
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
Bilirrubina
QT prolongado
Glucosa o
Amilasa
a
Sndrome del hombre rojo comn, pero no es una reaccin alrgica real (vase el texto).
b
Tambin fotosensibilidad.
c
El gemifloxacino se relaciona con erupcin frecuente en la piel en mujeres menores de 40 aos de edad.
d
La hepatitis grave y, en ocasiones, fatal con la talitromicina.
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn;
blanco = no se reporta o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato aminotransferasa/alanina transaminasa.
hospitales se consulta a un farmaclogo para que ayude en el la concentracin del aminoglucsido que se acumula en la
manejo de las dosis. Para una terapia de varias dosis diarias, corteza renal y disminuye la incidencia de nefrotoxicidad.
primero se da una dosis de carga para alcanzar rpidamente Debido a que los aminoglucsidos demuestran una
el nivel teraputico en sangre; luego se administran dosis de muerte dependiente de la concentracin, los niveles pico
mantenimiento. Las dosis se calculan con base en el peso altos alcanzados con este rgimen aumentan el ndice bac-
corporal ideal. En el caso de disfuncin renal, la dosis se debe tericida y prolongan el efecto posantibitico. Adems, un
ajustar cuidadosamente y se deben vigilar los niveles pico y rgimen de una vez al da es ms sencillo y menos caro para
los niveles ms bajos en sangre. A medida que empeora la administrar. Este rgimen no se ha relacionado con una inci-
disfuncin renal, el intervalo entre dosis debe extenderse. dencia ms alta de disfuncin neuromuscular. Para ajustarse
Hoy en da se preere la terapia de una dosis al da de a la disfuncin renal, la dosis diaria debe reducirse.
aminoglucsido en casi todos los casos. Comparada con la Se recomienda la vigilancia de los niveles en sangre para
terapia de varias dosis, la administracin una vez al da reduce los regmenes de varias dosis y una vez al da. Con la tera-
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES

PUNTOS CLAVE DE TRATAMIENTO
Sobre la toxicidad con aminoglucsido Los aminoglucsidos son letales para casi todos los baci-
los gramnegativos aerobios, incluidas las especies de Pseu-
domonas. Estos agentes matan rpidamente y la muerte
1. Relacin muy baja entre beneficio teraputico y efec- es dependiente de la concentracin (es decir, el ndice
tos secundarios txicos. aumenta conforme aumenta la concentracin de antibi-
2. Se requiere la vigilancia de los niveles en sangre. tico). La dosis una vez al da aprovecha esta caracterstica.
3. Suele presentarse nefrotoxicidad (por lo general Los aminoglucsidos tambin demuestran una supresin
reversible). La incidencia es ms alta en persistente del crecimiento bacteriano por 1 a 3 horas des-
a) individuos mayores pus de que el antibitico ya no est presente. Cuanto
b) pacientes con enfermedad renal previa
ms alta sea la concentracin de aminoglucsido, mayor
es el efecto posantibitico. Los aminoglucsidos tambin
c) pacientes con vaciado de volumen e hipotensin y demuestran sinergia con antibiticos que actan sobre la
d) pacientes con enfermedad heptica pared celular (antibiticos y glucopptidos -lactmicos).
4. Mayor incidencia con coadministracin de vancomi- El efecto de estas combinaciones es mayor que la suma de
cina, cefalosporinas, clindamicina, piperacilina, fos- los efectos antimicrobianos de cada agente individual. Se
carnet o furosemida. ha alcanzado sinergia en el tratamiento de los enterococos,
5. La prdida auditiva de frecuencias altas y la dis- S. viridans, S. aureus, estalococos coagulasa negativos, P.
funcin vestibular resultantes de la ototoxicidad a aeruginosa, L. monocytogenes y corinebacteria JK.
menudo es devastadora en individuos de edad Por lo general, se recomienda un aminoglucsido en
avanzada. combinacin con otros antibiticos para el tratamiento de
6. El bloqueo neuromuscular es poco comn.
los pacientes gravemente enfermos con sndrome sptico
7. La terapia una vez al da puede ser menos txica.
PUNTOS CLAVE
pia de varias dosis, se debe realizar una determinacin de Sobre las dosis y el monitoreo de aminoglucsidos
sangre para un nivel pico 30 minutos despus de que se en sangre
complete la infusin intravenosa, y para los niveles ms
bajos, 30 minutos antes de la siguiente dosis. Las deter-
minaciones de sangre de los niveles ms bajos y los niveles 1. A los aminoglucsidos les toma 15 a 30 minutos equi-
pico deben realizarse despus de la tercera dosis del anti- librar el cuerpo.
bitico para asegurar el equilibrio total dentro de la distri- 2. Para la terapia de varias dosis, se debe extraer san-
bucin de volumen. En el paciente gravemente enfermo, gre para la determinacin del nivel pico en sangre 30
debe extraerse sangre para determinar el nivel pico despus minutos despus de la infusin.
de la primera dosis, para asegurar que se ha alcanzado un 3. Se debe extraer sangre para las determinaciones
nivel teraputico adecuado. de los niveles ms bajos en sangre justo antes de la
En el caso de la dosis una vez al da, se deben vigilar siguiente dosis.
los niveles ms bajos para asegurarse de la eliminacin 4. De manera convencional, los aminoglucsidos se
adecuada. El nivel en sangre a las 18 horas debe ser <1 administran 3 veces al da. Las dosis deben basarse
g/ml. Como opcin, se puede extraer sangre para deter- en el peso corporal magro.
minar los niveles en sangre entre 6 y 14 horas, y aplicar 5. La dosis una vez al da aprovecha la muerte depen-
el valor a un nomograma para ayudar a tomar una deci- diente de la concentracin y los efectos posteriores a
sin sobre las dosis siguientes. En el paciente gravemente los antibiticos de los aminoglucsidos.
enfermo, se debe sacar sangre para determinar el nivel 6. La dosis una vez al da reduce, pero no elimina, la
pico 30 minutos despus de completada la infusin para nefrotoxicidad.
asegurarse de que se est alcanzando un nivel teraputico 7. En casi todos los casos, los niveles ms bajos en sangre
(para la gentamicina-tobramicina, se debe alcanzar una slo deben monitorearse durante la dosis una vez al
concentracin de destino de 16 a 24 g/ml). La dosis da. La toxicidad se correlaciona con los niveles ms
una vez al da no es recomendable para el tratamiento altos.
de endocarditis enteroccica y no se ha estudiado lo su- 8. No se recomienda la dosis una vez al da para la endo-
ciente durante el embarazo o en pacientes con osteomie- carditis enterococal ni en mujeres embarazadas.
litis o brosis qustica.
PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE

Sobre la actividad antibacteriana Sobre la actividad antibacteriana del glucopptido
de los aminoglucsidos
1. Acta sobre la pared celular de las bacterias grampo-
1. Anillo de 6 miembros, soluble en agua, cargado posi- sitivas por medio de la unin con el precursor D-ala-
tivamente; nunca con cefalosporinas o soluciones nina-D-alanina del peptidoglucano.
cidas. 2. Requiere crecimiento bacteriano activo.
2. Provocan agujeros temporales en las membranas 3. Tambin interfiere con la sntesis del RNA.
bacterianas, se une a un RNA ribosmico e interfiere 4. Tiene un efecto posantibitico de 2 horas.
con la traslacin.
3. La muerte es dependiente de la concentracin.
4. Cuanta mayor sea la concentracin, ms prolongado
ser el efecto posterior a los antibiticos. TOXICIDAD
5. Excelente cobertura gramnegativa; estreptomicina El efecto secundario ms comn de los antibiticos gluco-
para tularemia y plaga. pptidos es el sndrome de hombre rojo, que se presenta
6. Sinergia con penicilinas en infecciones con S. viridans, con mayor frecuencia cuando se realiza una infusin rpida
Enterococcus y Pseudomonas aeruginosa. de vancomicina (cuadro 1.10). El paciente experimenta eri-
trosis en cara, cuello y trax superior. Se piensa que esta
reaccin es provocada por una liberacin repentina de his-
tamina secundaria a la hiperosmolalidad local y que no
para asegurar una cobertura amplia de los bacilos gram- es una reaccin de hipersensibilidad real. La infusin de
negativos. Se sugiere un aminoglucsido combinado con vancomicina por un perodo de 1 hora suele evitar esta
penicilina para la cobertura emprica de la endocarditis reaccin. Hay menos experiencia con la teicoplanina; sin
bacteriana. Se recomienda la tobramicina combinada con embargo, este agente no provoca tromboebitis signica-
una penicilina antiseudomnica o una cefalosporina anti- tiva y no es comn la eritrosis en piel despus de la infu-
seudomnica como tratamiento primario de P. aeruginosa. sin rpida. Se ha reportado ototoxicidad.
La estreptomicina o la gentamicina es el tratamiento a elegir
para la tularemia y Yersinia pestis y cualquiera de estos agen- FARMACOCINTICA
tes puede usarse tambin para tratar Brucella. La gentami- La vida media de la vancomicina (4 a 6 horas) y de la
cina combinada con la penicilina es el tratamiento a elegir teicoplanina (40 a 70 horas) es prolongada (cuadro 1.11).
tanto para S. viridans como para Enterococcus faecalis. Ambos medicamentos se excretan principalmente por
medio de los riones y, en el paciente con anuria, la vida
Antibiticos glucopptidos media de la vancomicina aumenta a 7 a 9 das. En el caso
de la vancomicina, los niveles pico deben alcanzar los 20 a
En el cuadro 1.11, junto con la gura 1.5, se resumen las 50 g/ml, y los ms bajos mantenerse en 10 a 12 g/ml.
caractersticas de los antibiticos glucopptidos. La vancomicina penetra casi todos los espacios tisulares,
pero no cruza la barrera sangre-cerebro en ausencia de
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La vancomicina y la teicoplanina son glucopptidos com-
plejos con un peso molecular de casi 1500 Da. Estos
agentes actan sobre todo en la pared celular de los PUNTOS CLAVE
microorganismos grampositivos, unindose al precursor Sobre la toxicidad de la vancomicina
d-alanina-d-alanina y evitando que ste se incorpore al
peptidoglucano. La unin de la vancomicina a este pre-
cursor de pared celular bloquea las enzimas transpepti- 1. La infusin rpida se relaciona con el sndrome del
dasa y transglucolasa, interriendo con la formacin de la hombre rojo.
pared celular y aumentando la permeabilidad de la clula. 2. La flebitis es comn.
Estos agentes tambin pueden interferir con la sntesis 3. Es raro que la ototoxicidad conduzca a la sordera, pre-
del RNA. Se unen rpida y fuertemente a las bacterias y cedida por tinnitus.
matan de manera activa y veloz a los microorganismos en 4. Raras veces resulta nefrotxica; potencia la nefrotoxi-
crecimiento. Tambin tienen un efecto posantibitico de cidad de los aminoglucsidos.
2 horas.
Cuadro 1.11. Glucopptidos, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:

vida media, dosis, dosis renal, costo y espectro

Vancomicina 4a6 15 mg/kg IV c/12 h (dosis 40 a 60: 1 g c/12 a 24 h $ Estrecho

usual: 1 g c/12 h) 20 a 40: c/24 a 48 h
10 a 20: c/48 a 72 h
<10: c/3 a 7 d
Dosis exacta basada en niveles:
pico: 25 a 50 g/ml;
mnimos: 10 a 12 g/ml
Teicoplanina 40 a 70 6 mg/kg IV o IM seguida 10 a 50: mitad de la dosis No se vende Estrecho

de 3 mg/kg c/24 h <10: un tercio de la dosis en Estados
Unidos
Eritromicina 1.2 a 1.6 250 a 500 mg PO c/6 h No se requiere cambio $ Estrecho

1 g IV c/6 h
Claritromicina 4 250 a 500 mg PO c/12 h <10: 250 a 500 mg c/24 h $ a $$ Estrecho

XL: 1 g PO c/24 h
Azitromicina 68 500 mg PO, seguidos de Tal vez no se requiere cambio $ Estrecho

250 mg PO c/24 h o <10: no estudiado
500 mg IV c/24 h
Talitromicina 10 800 mg PO c/24 h <30: 600 mg c/24 h $$ Estrecho
Clindamicina 2.5 150 a 300 mg PO c/6 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho
300 a 900 mg IV c/6 a 8 h IV: $
Tetraciclina 8 250 a 500 mg PO dos 50 a 80: c/12 h $ Amplio

veces al da 10 a 50: c/12 a 24 h
<10: c/24 h
Doxiciclina 18 100 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio

al da
Minociclina 16 200 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio

al da
Tigeciclina 42 100 mg IV, seguido de No se requiere cambio. Para la $$ Muy amplio

50 mg IV c/12 h disfuncin heptica grave, dosis
de mantenimiento: 25 mg IV
c/12 h
Cloranfenicol 4 0.25 a 1 g IV c/6 h No se requiere cambio. $ Amplio

Se deben monitorear los
niveles en sangre en la falla
heptica
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; prepara-
ciones orales (costo en dlares de un curso de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
inamacin. Los niveles cefalorraqudeos teraputicos se

alcanzan en pacientes con meningitis. A diferencia de la PUNTOS CLAVE
vancomicina, que se une de forma mnima a las protenas, Sobre las recomendaciones de tratamiento
la teicoplanina se une en 90%, a lo que se debe su elimina-
cin renal lenta. La penetracin tisular no se ha estudiado para la vancomicina
de manera extensa y hay muy poca informacin dispo-
nible sobre la penetracin de hueso, peritoneo o lquido 1. El tratamiento a elegir para Staphylococcus aureus
cefalorraqudeo. resistente a la meticilina; se han reportado cepas tole-
rantes a la vancomicina.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
2. El tratamiento a elegir para los estafilococos coagu-
DE TRATAMIENTO
lasa negativos.
Tanto la vancomicina como la teicoplanina cubren la 3. Excelente actividad contra Streptococcus pneumoniae
MRSA y la MSSA y se recomiendan en el tratamiento de alto nivel resistente a la penicilina.
para MRSA. Estos agentes tambin matan casi todas las 4. En el paciente alrgico a la penicilina, se recomienda
cepas de estalococos coagulasa negativos (S. epidermidis), la vancomicina para S. pyogenes, estreptococos del
que suelen ser resistentes a la meticilina. Se recomiendan grupo B, S. viridans y S. bovis.
para el tratamiento de la septicemia lineal estaloccica 5. Excelente actividad contra algunas cepas de Entero-
coagulasa negativa y de la endocarditis bacteriana. Para coccus; sin embargo, los enterococos mediados por
esta ltima infeccin, se debe combinar el antibitico glu- el gen van A resistentes a la vancomicina (VRE) estn
copptido con uno o ms antibiticos adicionales (con- aumentando en frecuencia.
sltese el captulo 7). Las cepas de S. aureus resistentes de 6. El uso de la vancomicina debe restringirse para redu-
manera intermedia a la vancomicina, se descubrieron pri- cir la posibilidad de seleccionar los VRE y Staph. aureus
mero en Japn y tambin se han identicado en Europa tolerante a la vancomicina.
y Estados Unidos. Estas cepas tienen una MIC de 8 a 16
g/ml y tienen resistencia cruzada a la teicoplanina. El
uso en aumento de la vancomicina ha seleccionado estas
cepas y nos advierte que debe evitarse el uso indiscrimi-
nado de antibiticos glucopptidos. planina. Los otros dos grupos de genes resistentes, van B y
La vancomicina y la teicoplanina no slo tienen una van C, tienen como resultado resistencia a la vancomicina,
excelente actividad contra Staphylococcus, sino tambin con- pero no alteran la actividad de la teicoplanina.
tra las cepas resistentes a la penicilina y susceptibles de S.
pneumoniae y se recomiendan para el tratamiento emprico
del paciente gravemente enfermo con meningitis neumo- Macrlidos y cetlidos
ccica para cubrir las cepas muy resistentes a la penicilina. En los cuadros 1.11 y 1.12, junto con la gura 1.5, se resu-
Los antibiticos glucopptidos tambin son efectivos para men las caractersticas de los macrlidos y los cetlidos.
tratar S. pyogenes, los estreptococos del grupo B, S. viridans
y S. bovis, y se recomiendan para el tratamiento de estas QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
infecciones en el paciente alrgico a la penicilina. Coryne- El miembro originario de la familia de los macrlidos, la
bacterium jeikeium (antes llamada difteroides JK) es sensi- eritromicina, se puric a partir de una bacteria del suelo.
ble a la vancomicina, y este antibitico se recomienda para Tiene un anillo complejo de lactona macrocclica de 14
su tratamiento. La vancomicina oral elimina C. dicile del miembros (lo que da origen al nombre de la clase macrli-
intestino y en el pasado se recomendaba para la diarrea rela- dos) unidos a dos azcares. La azitromicina tiene un anillo
cionada con toxinas por C. dicile. Sin embargo, debido al de lactona de 15 miembros y una sustitucin de nitrgeno.
riesgo mayor de desarrollar VRE despus de la vancomicina La claritromicina tiene una modicacin de grupo metil
oral, este rgimen se recomienda slo para los casos que unido a oxgeno en el carbono 5 de la molcula de eritro-
son resistentes al tratamiento con metronidazol o para los micina. Estas modicaciones facilitan la absorcin oral y
pacientes que estn gravemente enfermos. amplan el espectro antimicrobiano.
La vancomicina suele usarse para tratar Enterococcus faeca- La clase ms nueva de agentes parecidos a los macrlidos
lis y faecium; sin embargo, un nmero mayor de cepas se han son los derivados semisintticos de la eritromicina llamados
vuelto resistentes. Tres complejos de genes transeren resis- cetlidos. Los cetlidos, representados por la talitromicina,
tencia. El grupo del gen van A dirige la sntesis de la pared tienen un anillo de macrolactona de 14 miembros con un
celular de peptidoglucano y convierte la d-alanina-d-alanina grupo acetil en la posicin 3, con los hidroxilos en las posi-
(el sitio de accin de la vancomicina) en d-alanina-d-lactasa, ciones 11 y 12 reemplazados por un carbamato cclico. Todos
reduciendo notablemente la unin de vancomicina y teico- estos agentes inhiben la biosntesis de protenas bloqueando
Cuadro 1.12. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los macrlidos y los cetlidos
Eritromicina Claritromicina Azitromicina Talitromicina
Streptococcus pyogenes Ms activa contra S. pyogenes Menos activa contra S. pyo- Ms activa contra S. pyogenes
S. pneumoniae sensible Mas activa contra S. pneumo- genes Activa contra algunas cepas
a la penicilina (PCN) niae sensible a PCN Menos activa contra S. resistentes a la eritromicina
Flora oral incluidos Todos los patgenos pneumoniae sensible a la PCN Activa contra S. pneumoniae
anaerobios, pero no que cubre la eritromicina Todos los patgenos que multirresistente
Bacteroides fragilis adems de: cubre la eritromicina, Todos los patgenos que cubre
Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae adems de: la eritromicina adems de:
Neisseria meningitides Moraxella catarrhalis ms activa contra H. influen- Ms activa contra S. aureus sen-
zae sible a la eritromicina
Campylobacter jejuni Borrelia burgdorferi
Moraxella catarrhalis Buena actividad contra Entero-
Bordetella pertussis Mycoplasma leprae
Ms activa contra Legionella coccus faecalis, pero no contra
Legionella pneumophila Mycobacterium avium com- pneumophila Enterococcus faecium
Mycoplasma pneumoniae pleja
M. avium compleja H. influenzae
Ureaplasma urealyticum Toxoplasma gondii
Helicobacter pylori Moraxella catarrhalis
Chlamydia trachomatis Helicobacter pylori
Plasmodium falciparum Mala actividad contra M. avium
Chlamydophila pneumoniae compleja
Corynebacterium diphtheriae
Bartonella quintana
el paso de las protenas nacientes a travs del tnel de salida La administracin de talitromicina se ha acompaado por
del ribosoma. dicultad en la acomodacin, lo que tiene como resultado
En el caso de los macrlidos convencionales, la inhibi- visin borrosa. Los pacientes tambin han experimen-
cin se logra por medio de la unin de una sola rea de 50S tado diplopa despus de la administracin de este agente.
subunidades ribosmicas (rea V de la molcula 23 rRNA). El tratamiento con talitromicina tambin ha tenido como
Comparado con los macrlidos, la talitromicina se une a la resultado el surgimiento de hepatitis grave y, en ocasiones,
subunidad 50S con una anidad ms alta, unindose a las fatal. Por tanto, se le debe advertir a todos los pacientes que
dos regiones de la molcula 23S rRNA (reas II y V) en reciben este agente acerca de su posible efecto secundario
lugar de una regin. Este modo de unin nica explica la y el medicamento slo debe recetarse en los casos de neu-
facilitacin de la actividad antimicrobiana de los cetlidos mona en que la incidencia de S. pneumoniae resistente a la
contra los patgenos resistentes a los macrlidos. penicilina es alta. Bajo estas circunstancias tal vez sea preferi-
ble una cobertura con uoroquinolona grampositiva.
TOXICIDAD Los macrlidos y los cetlidos pueden exacerbar la
Los macrlidos y los cetlidos estn dentro de las clases miastenia grave y deben evitarse en pacientes con esta
ms seguras de antibiticos (cuadro 1.10). Las principales enfermedad. Los macrlidos prolongan el intervalo QT y
reacciones adversas se relacionan con la capacidad de estos la administracin de eritromicina, en raras ocasiones, se ha
agentes para estimular la motilidad intestinal. En realidad, relacionado con taquicardia ventricular.
la eritromicina puede usarse para tratar la parlisis gstrica. El sistema citocrmico P450 3A4 metaboliza estos agentes,
Sobre todo en pacientes jvenes, los clicos intestinales, las que pueden provocar un aumento en los niveles en sangre de
nuseas, el vmito, la diarrea y los gases son comunes con otros medicamentos metabolizados por ese sistema, incluidas
la eritromicina. Estos sntomas estn relacionados con la muchas de las estatinas, las benzodiazepinas de accin corta
dosis y son ms comunes con las preparaciones orales, pero como el midazolam, la cisaprida, el ritonavir y el tacrolims.
tambin pueden presentarse con la administracin intra-
venosa. La toxicidad gastrointestinal puede ser debilitante, FARMACOCINTICA
obligando a que se discontine el medicamento. Es mucho Las formas de estearato, etilsuccinato y estolato de eritro-
menos probable que las dosis recomendadas de azitromicina micina se absorben razonablemente bien con el estmago
y claritromicina provoquen estas reacciones adversas. vaco, alcanzando niveles pico en sangre 3 horas despus de
por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan

PUNTOS CLAVE niveles signicativos en el lquido cefalorraqudeo.
Sobre la qumica, el mecanismo de accin ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
y la toxicidad de los macrlidos DE TRATAMIENTO
Los macrlidos muestran una excelente actividad contra
1. Estructura de anillo complejo de lactona de 14 a 15 la mayor parte de los microorganismos grampositivos y
miembros. algunas bacterias gramnegativas. La eritromicina puede ser
2. Inhiben la sntesis de protenas dependiente de RNA, bacteriosttica o bactericida. La actividad letal aumenta
se unen a la subunidad ribosmica 50S; la talitromi- cuando las concentraciones de antibitico son altas y las
cina se une con una afinidad ms elevada, enlazn- bacterias estn creciendo rpidamente.
dose a dos sitios en lugar de uno solo. Estos medicamentos son recomendables para el trata-
3. Pueden ser bacteriostticos o letales. miento de la neumona adquirida en la comunidad (consl-
4. La irritacin gastrointestinal, sobre todo con la eri- tese el Captulo 4). Sin embargo, la resistencia de S. pneumo-
tromicina, es la principal toxicidad. niae a los macrlidos ha aumentado constantemente y ahora
5. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad. los rangos estn entre 10 y 15%. La resistencia es ms proba-
6. Prdida auditiva transitoria con dosis altas, sobre ble en cepas medianamente resistentes a la penicilina (40%
todo en los individuos de edad avanzada. resistentes a los macrlidos) y las cepas muy resistentes a la
7. La talitromicina puede producir visin borrosa y
penicilina (60% de resistencia a los macrlidos). S. pneumo-
diplopa. Tambin puede tener como resultado
niae multirresistente puede tratarse con talitromicina, debido
hepatitis fatal. a los diferentes sitios de unin ribosmica del agente.
En casi todos los pases, incluido Estados Unidos, 95%
8. Puede exacerbar la miastenia grave.
de S. pyogenes es sensible a los macrlidos. Sin embargo, en
9. Intervalo QT prolongado; en ocasiones produce Japn, donde los macrlidos son de uso comn, 60% es
taquicardia ventricular. resistente. Debido a que S. aureus puede desarrollar resisten-
10. Metabolizados por el sistema citocrmico P450 3A4; cia despus de una sola mutacin, por lo general no se reco-
aumentan las concentraciones en sangre de otros miendan los macrlidos en su tratamiento. Los macrlidos
medicamentos metabolizados por este sistema. y las cetlidos son efectivos contra la ora oral, incluidos los
anaerobios, pero no cubren el anaerobio intestinal B. fragilis.
Los macrlidos tambin son el tratamiento a elegir para
Legionella pneumophila, y la talitromicina, la azitromicina y
la ingesta. La claritromicina, la azitromicina y la talitromicina la claritromicina resultan ms potentes que la eritromicina.
se absorben mejor oralmente que la eritromicina, lo que tiene Los macrlidos son los antibiticos primarios usados
como resultado concentraciones pico dentro de 1 hora. La para tratar los dos principales patgenos relacionados con
eritromicina y la azitromicina deben tomarse con el estmago la neumona atpica: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydo-
vaco. Si el costo no es un problema importante, la mejor phila pneumoniae (consltese el captulo 4). La talitromicina
absorcin y la menor incidencia de toxicidad gastrointestinal tambin se aprueba para la sinusitis bacteriana aguda. En
hacen que estos tres agentes ms nuevos sean preferibles a la muchas instancias las eritromicinas pueden usarse como una
eritromicina en casi todos los casos (cuadro 1.11). opcin a la penicilina en el paciente alrgico a la penicilina.
El hgado metaboliza y elimina casi todos los macrlidos La claritromicina es uno de los principales antibiticos usa-
y los cetlidos. La azitromicina no se metaboliza y se excreta dos para el tratamiento de las infecciones micobacterianas at-
sin modicaciones en la bilis. Pequeos porcentajes de estos picas, sobre todo la MAI compleja. La azitromicina en com-
medicamentos tambin se excretan en la orina. Estos agen- binacin con otros antibiticos tambin es recomendable para
tes se distribuyen ampliamente en los tejidos, alcanzando el tratamiento de la MAI compleja y puede usarse sola para la
concentraciones en sangre que son muchas veces mayores a prolaxis de la MAI en los pacientes infectados con VIH con
la concentracin pico en sangre alcanzada en casi todas las conteos de clula CD4 por debajo de 100 clulas/ml.
reas del cuerpo, incluidas la prstata y el odo medio. Los En combinacin con una terapia anticida, los regme-
niveles de claritromicina en el lquido del odo medio han nes efectivos para curar la enfermedad de lcera pptica
mostrado ser casi 10 veces mayores a los niveles en sangre. provocada por Helicobacter pylori incluyen azitromicina o cla-
Las concentraciones de azitromicina en los tejidos exceden ritromicina combinadas con sales de bismuto y amoxicilina,
los niveles en sangre por un factor de 10 a 200, y su vida metronidazol o tetraciclina. Un sola dosis de azitromicina (1 g)
media promedio en tejidos es de 2 a 4 das. Se ha estimado trata efectivamente chancros, adems de uretritis y cervicitis
que los niveles teraputicos de azitromicina persisten 5 das por Chlamydia trachomatis. Una terapia de una sola dosis
despus de completado el tratamiento de 5 das. Excepto cura la uretritis por Ureaplasma urealyticum en varones.
hasta por 14 das. Un pequeo porcentaje de los metabolitos

PUNTOS CLAVE de la clindamicina tambin se excreta en la orina.
Sobre el espectro y las indicaciones de tratamiento ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
de los macrlidos y los cetlidos DE TRATAMIENTO
La clindamicina tiene una actividad similar a la eritromicina
contra los estreptococos y los estalococos (gura 1.5). A
1. Cobertura grampositiva, adems de anaerobios orales.
menudo, S. pneumoniae moderadamente resistente a la
2. Recomendable para el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad.
penicilina es sensible a la clindamicina. En el paciente alr-
3. El uso en aumento de los macrlidos selecciona las
gico a la penicilina, la clindamicina es una opcin razonable
cepas resistentes de Streptococcus pyogenes y S. pneu- para la faringitis por S. pyogenes. Debido a que su actividad
moniae. A menudo, las cepas resistentes a la penicilina contra H. inuenzae es limitada, no se recomienda la clin-
de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos. damicina para el tratamiento de la otitis media.
4. La talitromicina es efectiva contra S. pneumoniae mul- La clindamicina se distingue de los macrlidos debido a
tirresistente. que posee una excelente actividad contra casi todas las bac-
5. Recomendable para el tratamiento de Legionella terias anaerbicas. Se usa efectivamente en combinacin con
pneumophila. los aminoglucsidos, el aztreonam o la cefalosporina de ter-
6. Recomendable para Mycoplasma, Ureaplasma y Chla- cera generacin para tratar los desechos fecales del peritoneo.
mydia. Sin embargo, otros regmenes menos txicos han probado ser
7. La claritromicina y la azitromicina pueden usarse para igualmente efectivos. La clindamicina en combinacin con la
el tratamiento de Helicobacter pylori. cefalosporina de primera generacin puede usarse para blo-
8. La claritromicina es el medicamento primario para el quear la produccin de toxinas en la celulitis grave y en la fas-
tratamiento de Mycobacterium avium intracellulare
(MAI), y la azitromicina es til para la profilaxis de la MAI citis necrosante provocada por MSSA o S. pyogenes. Tambin
en pacientes con VIH con conteos bajos de clula CD4. es efectiva para el tratamiento de las infecciones pulmonares y
pleurales anaerbicas. La clindamicina tambin tiene una acti-
vidad signicativa contra Toxoplasma gondii y es recomendable
como terapia opcional para el paciente alrgico a las sulfas.
Clindamicina
Tetraciclinas
QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
Aunque la clindamicina es estructuralmente diferente a la eri- Las tetraciclinas constan de cuatro anillos de 6 miembros
tromicina, muchas de sus caractersticas biolgicas son simila- con sustituciones en las posiciones 4, 5, 6 y 7 que modi-
res. La clindamicina consta de un aminocido enlazado a un
azcar amino, y se ha derivado modicando la lincomicina. Se
enlaza al mismo sitio de unin ribosmica 50S usado por los
macrlidos, bloqueando la sntesis de protenas bacterianas. PUNTOS CLAVE
TOXICIDAD Sobre la clindamicina
La diarrea es el problema principal observado en el 20%
de los pacientes que toman clindamicina (cuadro 1.10). La 1. Se une al sitio de unin ribosmica 50S usado por los
incidencia es mayor con la administracin oral. En hasta macrlidos.
la mitad de los paciente afectados, la causa de la diarrea 2. La diarrea es un efecto secundario comn; en la mitad
es la colitis seudomembranosa, una enfermedad producida de los casos se encuentra la toxina Clostridium difficile.
por un crecimiento excesivo de las bacterias anaerbicas C. 3. La colitis seudomembranosa puede llevar al mega-
dicile (consltese el Captulo 8). colon txico y a la muerte. Si se detecta la toxina C.
difficile, se debe discontinuar la clindamicina.
FARMACOCINTICA 4. Activa contra casi todos los microorganismos gram-
positivos, incluido MSSA; cubre muchos Streptococcus
La clindamicina se absorbe bien de modo oral; sin embargo, pneumoniae medianamente resistentes a la penici-
el medicamento tambin puede administrarse intravenosa- lina, pero no es una terapia de primera lnea.
mente y esta ruta alcanza niveles pico en sangre ms altos. 5. Excelente cobertura anaerbica, incluida Bacteroides
La clindamicina penetra casi todos los tejidos, pero no entra fragilis.
al lquido cefalorraqudeo. La clindamicina se metaboliza 6. Usada para reducir la produccin de toxinas por parte
sobre todo en el hgado y se excreta en la bilis. Las concen- de S. pyogenes y Staphylococcus aureus.
traciones teraputicas de clindamicina persisten en las heces 7. Usada para tratar abscesos pulmonares anaerbicos y
por 5 das o ms despus que se discontina el antibitico, toxoplasmosis en el paciente alrgico a las sulfas.
y la reduccin de la ora sensible a la clindamicina persiste
can la farmacocintica de varias preparaciones; sin embargo, Los anticidos que contienen calcio o magnesio, la leche
exceptuando la tigeciclina, estos cambios no tienen efecto o los multivitamnicos intereren notablemente con la
sobre el espectro antimicrobiano. Las tetraciclinas entran absorcin de todas las preparaciones de tetraciclina y debe
a las bacterias gramnegativas difundindose pasivamente a evitarse la ingesta simultnea de estos productos. La tige-
travs de las porinas. Se unen a la subunidad ribosmica ciclina slo puede administrarse intravenosamente. La
30S y bloquean la unin tRNA con el complejo ribosmico tetraciclina se elimina, en primera instancia, por medio
mRNA. Este bloqueo inhibe primordialmente la sntesis de de los riones; otros agentes entre los que se incluyen la
protenas en las bacterias, pero en un menor grado, tambin doxiciclina y la tigeciclina se eliminan principalmente
afecta la sntesis de protenas en las clulas de los mamferos, por el hgado.
sobre todo las mitocondrias. La inhibicin de la sntesis de
protenas en bacterias detiene el crecimiento bacteriano, sin ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
embargo no mata la bacteria. Por tanto, la tetraciclina es DE TRATAMIENTO
considerada como un agente bacteriosttico. Las tetraciclinas pueden inhibir el crecimiento de un
amplio espectro de bacterias (cuadro 1.13, gura 1.5). Sin
TOXICIDAD embargo, en el caso de la mayor parte de los patgenos
Se pueden desarrollar reacciones de fotosensibilidad que convencionales, hay otros agentes que son ms efectivos.
consisten en una erupcin roja sobre las reas expuestas Se alcanzan altas concentraciones de tetraciclina en la orina
al sol (cuadro 1.10). Las reacciones de hipersensibilidad y ese agente puede usarse para las infecciones del tracto
son menos comunes que con las penicilinas, pero s se urinario sin complicaciones. La doxiciclina combinada con
presentan. Las tetraciclinas intereren con la formacin del la gentamicina es el tratamiento a elegir para la brucelo-
esmalte y, en nios, con frecuencia se decoloran los dien- sis. Las tetraciclinas tambin son recomendables para el
tes de manera permanente. Por tanto, estos agentes no se tratamiento de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdor-
recomiendan en nios de 8 aos o menores, ni en mujeres feri) y las infecciones de clamidia (incluidas neumona por
embarazadas. Debido a que las tetraciclinas inhiben la sn- Chlamydia, psitacosis, epididimitis, uretritis e infecciones
tesis de protenas, aumentan la azotemia en pacientes con endocervicales). Las tetraciclinas son el tratamiento a ele-
insuciencia renal. La minociclina puede producir vrtigo gir para las infecciones de raquitismo (incluidas la ebre
y este efecto secundario ha limitado su uso. Otro efecto de la montaa, la erliquiosis, la ebre Q y la tifoidea).
secundario neurolgico poco comn es la hipertensin Con frecuencia tambin se administra en combinacin
intracraneal benigna (seudotumor cerebri). con otros antibiticos para el tratamiento de la enfermedad
inamatoria plvica.
FARMACOCINTICA El miembro de esta familia desarrollado ms recien-
La tetraciclina se absorbe razonablemente bien (70 a temente, la tigeciclina, se deriv de la minociclina. La
80%) por el tracto gastrointestinal (vase el cuadro 1.11). tigeciclina tiene un espectro ms amplio de actividad.
La comida interere con su absorcin. La doxiciclina es Inhibe con efectividad el crecimiento de muchas bacterias
absorbida casi por completo en el tracto gastrointestinal. resistentes grampositivas (cuadro 1.13). Este agente tam-
Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas

Tetra, doxi y minociclina Tigeciclina
Vibrio spp. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Mycobacterium marinum S. aureus medianamente resistente a la vancomicina (VISA)
Borrelia burgdorferi Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)
Leptospira S. pneumoniae resistente a la penicilina
Chlamydia spp. Acinetobacter baumannii
Rickettsia spp. Stenotrophomonas maltophilia
Brucella Enterobacterias, incluidas las que tienen un espectro exten-
dido de -lactamasas
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens y difficile
Se observan dos formas. La primera forma est relacionada

PUNTOS CLAVE con la dosis y suele observarse en pacientes que reciben 4 g
Sobre las tetraciclinas o ms de cloranfenicol al da. El conteo de reticulocitos
disminuye y se desarrolla anemia relacionada con un nivel
elevado de hierro en sangre. Tambin suele encontrarse
1. Se unen a la subunidad ribosmica 30S, bloqueando leucopenia y trombocitopenia. Estos cambios se revierten
la unin del tRNA e inhibiendo la sntesis de pro- cuando se discontina el antibitico. La segunda forma
tenas. Bacteriostticas para casi todas las bacterias de toxicidad en mdula espinal, la anemia aplsica irrever-
grampositivas y gramnegativas. sible, es poco comn pero usualmente fatal. Esta compli-
2. Entre las toxicidades se incluyen fotosensibilidad, cacin puede presentarse semanas o meses despus de
interferencia con la formacin del esmalte dental en que se discontinu el antibitico. Cualquier paciente que
nios, incomodidad gastrointestinal, cambios en la reciba cloranfenicol requiere una vigilancia dos veces a la
grasa del hgado, exacerbacin de la azotemia, vr- semana de los conteos sanguneos perifricos. Si el conteo
tigo (minociclina) y seudotumor cerebri. de glbulos blancos disminuye por debajo de 2 500/mm3,
3. La tetraciclina puede usarse para infecciones del se debe discontinuar el medicamento.
tracto urinario sin complicaciones.
4. Recomendable para la brucelosis, la enfermedad de FARMACOCINTICA
Lyme, la clamidia y las infecciones por raquitismo. Como resultado de la incidencia mucho ms alta de anemia
5. Recomendable, en combinacin con otros antibiti- aplsica idiosincrsica relacionada con la administracin oral
cos, para la enfermedad inflamatoria plvica. en comparacin con la intravenosa, ya no hay preparaciones
6. La absorcin oral es bloqueada por los anticidos que orales de cloranfenicol disponibles en Estados Unidos. El
contienen calcio y magnesio, por la leche y las multi- medicamento se absorbe bien y los niveles teraputicos en
vitaminas. sangre pueden alcanzarse oralmente (cuadro 1.11). El clo-
7. La tigeciclina ha mejorado la cobertura grampo- ranfenicol se metaboliza por medio del hgado. Se difunde
sitiva y gramnegativa, exceptuados Pseudomonas bien a los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro tanto en
aeruginosa y Proteus. Est aprobada para las infec- las meninges desinamadas como en las inamadas. Hay
ciones intraabdominales y de tejidos blandos con una prueba de sangre disponible y se deben vigilar los niveles
complicaciones. en sangre en los pacientes con enfermedad heptica, mante-
niendo la concentracin en sangre entre 10 y 25 g/ml.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y RECOMENDACIONES
DE TRATAMIENTO
bin muestra una mejor actividad contra muchas bacterias
gramnegativas resistentes intrahospitalarias, pero no cubre El cloranfenicol tiene una excelente actividad contra casi todos
con efectividad P. aeruginosa o las especies de Proteus. La los microorganismos grampositivos, excepto por los enteroco-
tigeciclina est aprobada para las infecciones intraabdomi- cos y S. aureus, adems de muchos patgenos (gura 1.5). El
nales y las de tejidos blandos.
Cloranfenicol PUNTOS CLAVE

QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN Sobre el cloranfenicol
El cloranfenicol est conformado por un grupo nitro en un
anillo de benceno y una cadena lateral que contiene cinco
1. Se une a la subunidad 50S del ribosoma, bloqueando
carbonos. El cloranfenicol usa un mecanismo dependiente la sntesis de protenas; es bacteriosttico.
de energa para entrar a la bacteria y, una vez que est en la
clula, se une a una subunidad 50S ms larga del ribosoma 2. La anemia aplsica idiosincrsica ha limitado el
uso del cloranfenicol; la supresin de la mdula
70S, bloqueando la unin del tRNA. Inhibe la sntesis bac-
sea relacionada con la dosis es otra de las preocu-
teriana de protenas, convirtindose en bacteriosttica para paciones.
casi todas las bacterias; sin embargo, el cloranfenicol es letal
para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis. 3. Amplio espectro de actividad, incluyendo Salmonella,
Brucella, Bordetella, anaerobios, Rickettsia, Chlamydia,
TOXICIDAD Mycoplasma y espiroquetas.
Es probable que como resultado de esta unin con los ribo- 4. Puede usarse como terapia alterna en el paciente
somas mitocondriales humanos, este agente tiene una toxi- alrgico a la penicilina.
cidad signicativa en mdula sea (vase el cuadro 1.10).
cloranfenicol tambin es muy activo contra las espiroquetas,

adems de Rickettsia, Chlamydia y los micoplasmas.
Debido a su toxicidad en mdula espinal, el cloranfeni-
col no se considera en el tratamiento a elegir para ninguna
Potencia
infeccin. Existen agentes alternos menos txicos para cada aadida
indicacin. En el caso del paciente alrgico a la penicilina,
se puede usar cloranfenicol para la meningitis bacteriana.
El cloranfenicol tambin puede usarse como una terapia
alterna para abscesos cerebrales, C. perfringens, psitacosis,
infecciones de raquitismo incluida la ebre de montaa, Piperazina aadida
Vibrio vulnicus y ebre tifoidea. cobertura gm-
Quinolonas Figura 1.7. Estructura bsica de las quinolonas.

En los cuadros 1.14 y 1.15, junto con la gura 1.5, se resu-
men las caractersticas de los antibiticos de quinolona.
resultado la muerte bacteriana rpida. La muerte es depen-
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMOS DE ACCIN diente de la concentracin.
Todas las quinolonas contienen dos anillos de 6 miembros TOXICIDAD
(vase la gura 1.7) con un nitrgeno en la posicin 1, un
grupo carbonil en la posicin 4 y un grupo carboxil enla- Los efectos secundarios ms comunes son anorexia leve, nu-
zado al carbono en la posicin 3. La potencia de las quino- seas, vmito e incomodidad abdominal (cuadro 1.10). Las
lonas se mejora mucho aadiendo or en la posicin 6, y quinolonas pueden tener como resultado artropata, debida
la actividad gramnegativa se mejora aadiendo un anillo de a dao en cartlago, y tendonitis. Aunque poco comn, esta
piperazina que contenga un nitrgeno en la posicin 7. complicacin puede ser incapacitante, pero suele revertirse
Las quinolonas inhiben dos enzimas crticas para la sn- semanas o meses despus de que se discontina la quinolona.
tesis de DNA: la DNA girasa, que es importante para Debido a la preocupacin por el dao al cartlago en nios,
regular los giros superhelicales del DNA bacteriano, y la no se recomienda la administracin rutinaria de quinolonas
topoisomerasa IV, que es responsable de la segregacin del en pacientes peditricos. La administracin de gatioxacino
DNA recin formado hacia las clulas hijas. La prdida de puede asociarse con la disregulacin grave de la homeostasis
estas actividades bloquea la sntesis de DNA y tiene como de la glucosa y puede tener como resultado hipo o hiperglu-
cemia. Las uoroquinolonas se relacionan con un retraso
dependiente de la concentracin en la repolarizacin car-
daca, provocando una prolongacin del intervalo QT, una
PUNTOS CLAVE condicin que puede predisponer a la taquicardia ventricular.
En combinacin con otros agentes que afectan la repolariza-
Sobre la qumica, el mecanismo de accin cin, en ocasiones se ha relacionado al moxioxacino con las
y la toxicidad de las quinolonas arritmias cardacas que amenazan la vida.
FARMACOCINTICA
1. Inhiben la DNA girasa bacteriana (importante para
Las quinolonas se absorben con facilidad va oral, pero se
el enrollado del DNA) y la topoisomerasa (que se
requiere para segregar DNA a las clulas hijas). Es
pueden administrar intravenosamente. El ciprooxacino,
rpidamente letal, con muerte dependiente de la
el levooxacino y el gatioxacino se eliminan principal-
concentracin. mente por medio de los riones. El hgado tambin meta-
boliza al moxioxacino de manera parcial y al gemioxa-
2. Sus efectos secundarios principales son
cino de manera primordial. Todas las quinolonas muestran
a) nuseas y anorexia una penetracin tisular similar, concentrndose en el tejido
b) reacciones alrgicas (ms comn con gemifloxa- prosttico, las heces, la bilis y el tejido pulmonar. Estos
cino; menos comn con otras quinolonas). medicamentos tienden a concentrarse de forma muy alta
c) Artropata y tendonitis. Puede daar el cartlago. en los macrfagos y los neutrlos.
No se recomienda de manera rutinaria en nios.
d) El gatifloxacino puede provocar hipo o hiperglu- ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
cemia. DE TRATAMIENTO
e) El moxifloxacino prolonga el intervalo QT. Ciprooxacino: el ciprooxacino es la quinolona ms potente
para P. aeruginosa (cuadro 1.15, gura 1.5). Como resultado
Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida

media, dosis, dosis renal, costo y espectro

Ciprofloxacino 4 250 a 750 mg PO c/12 h o 10 a 50: c/18 h PO: $$$ Moderadamente

200 a 400 mg IV c/12 h <10: c/24 h IV: $ a $$ amplio
Levofloxacino 6a8 500 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 250 mg c/24 h PO: $$$ Amplio
<10: 250 mg c/48 h IV: $
Gatifloxacino 6a8 400 mg PO o IV c/24 h 10 a 50: 200 mg c/24 h PO: $$ Muy amplio
<10: 200 mg c/24 h IV: $
Moxifloxacino 6a8 400 mg PO c/24 h No se requiere cambio PO: $$ Muy amplio

IV: $
Gemifloxacino 7 320 mg PO c/24 h 10 a 50: 160 mg c/24 h $$$$$ Amplio

<10: 160 mg c/24 h
Linezolida 5 600 mg PO o IV c/12 h No se requiere cambio PO: $$$$$ Estrecho

IV: $$$$
Quinupristina/ 1.5 7.5 mg/kg IV c/8 a 12 h No se requiere cambio $$$$$ Estrecho

dalfopristina
Daptomicina 8a9 4 mg/kg IV c/24 h <30: c/48 h $$$$ a $$$$$ Estrecho

(infeccin de tejido
blando)
6 mg/kg IV c/24 h
(bacteremia
Staphylococcus aureus)
Metronidazol 6 a 14 500 mg PO c/8 h o No se requiere cambio. $ Estrecho

500 mg a 1 g PO c/12 h En la falla heptica grave,
15 mg/kg seguidos de la mitad de la dosis
7.5 mg/kg IV c/6 h o
15 mg/kg c/12 h
(que no exceda 4 g)
Sulfisoxazol 1 a 2 g PO c/6 h 10 a 50: 1 g $ Moderadamente

c/8 a 12 h amplio
<10: 1 g c/12 a 24 h
Sulfadiazina 0.5 a 1.5 g PO c/4 a 6 h 10 a 50: 0.5 a 1.5 g c/8 a 12 h $$ Moderadamente

<10: 0.5 a 1.5 g c/12 a 24 h amplio
Trimetoprim- 2 a 4 tabletas c/24 h o La mitad de la dosis oral $ Moderadamente

sulfametoxazol 1 a 2 DS PO c/24 h y reducir la dosis IV a amplio
Trimetoprim: 10 a 50: 3 a 5 mg/kg
3 a 5 mg/kg IV c/6 a 12 h c/12 a 24 h
<10: No administrar
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.
Cuadro 1.15. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las quinolonas

Levofloxacino, gemifloxacino, gatifloxacino,
Ciprofloxacino moxifloxacino
Pseudomonas aeruginosa Los mismos que el ciprofloxacino, adems de:
Escherichia coli Staphylococcus aureus
Enterobacter cloacae Streptococcus pneumoniae
Proteus spp. Sensibles a la meticilina
Providencia Enterococcus sensible a la vancomicina
Salmonella, incluida S. typhi S. pyogenes
Shigella spp. Gatifloxacino y moxifloxacino: anaerobios
Yersinia spp.
Campylobacter spp.
Bacillus anthracis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Ureaplasma urealyticum
Bartonella henselae
Neisseria gonorrhoeae
de un excelente espectro gramnegativo, el ciprooxacino vitro contra los anaerobios y puede considerarse para el
es uno de los principales antibiticos recomendados para tratamiento de las infecciones mixtas que se piensa que
el tratamiento de infecciones del tracto urinario. Se con- incluyen anaerobios. En la actualidad, se estn desarro-
centra en la prstata y se recomienda para el tratamiento llando las indicaciones exactas para estos agentes. El miedo
de prostatitis. Para la uretritis gonoccica, es una opcin a seleccionar los patgenos resistentes ha llevado a que su
til para la ceftriaxona. El ciprooxacino se ha usado efec- uso sea restringido en algunos hospitales.
tivamente para la diarrea del viajero, que es provocada con
mayor frecuencia por E. coli y Shigella enterotoxignica. Oxazolidonas (linezolida)
Es el medicamento a elegir para Salmonella typhi (ebre
tifoidea) y tambin se recomienda para el tratamiento de QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
la gastroenteritis por Salmonella cuando se necesita un tra- Las oxazolidonas tienen una estructura anular nica, con-
tamiento antibitico. El ciprooxacino es el tratamiento formada por un anillo de 5 miembros que contiene un
recomendado para la enfermedad de rasguo de gato pro- oxgeno y un nitrgeno. El nitrgeno se conecta a un anillo
vocada por Bartonella henselae. de 6 miembros y cada compuesto especco tiene cadenas
Levooxacino, moxioxacino, gatioxacino y gemi- laterales aadidas a ambos anillos en las posiciones A y
oxacino: todos estos agentes muestran una cobertura B (gura 1.8). Estos agentes se unen al ribosoma 50S en
grampositiva mejorada (cuadro 1.15, gura 1.5) y se han un sitio similar al que usa el cloranfenicol. Sin embargo,
recomendado como uno de los tratamientos de primera
lnea para la neumona adquirida en la comunidad y el
adulto saludable que no requiere hospitalizacin. Excep-
tuando el gemioxacino, estos agentes tambin pueden
usarse en la infeccin de tejido blando en que se sospecha
una combinacin de microorganismos grampositivos y
gramnegativos. Dados los peores perles de toxicidad de
estos tres agentes ms nuevos (moxioxacino, gatioxacino
y gemioxacino), tal vez el levooxacino deba ser la uo-
roquinolona a elegir para esas infecciones. El gatioxacino
y el moxioxacino muestran una actividad moderada in Figura 1.8. Estructura bsica de las oxazolidonas.

Sobre las quinolonas especficas Sobre la linezolida
1. Ciprofloxacino: 1. Al igual que el cloranfenicol, se une a la subunidad

a) Excelente cobertura de Pseudomonas. Tambin ribosmica 50S; inhibe el inicio de la sntesis de pro-
cubre muchos otros microorganismos gramnega- tenas.
tivos incluidos E. coli, Salmonella, Shigella, Neisse- 2. La trombocitopenia es comn con el tratamiento que
ria y Legionella. excede las dos semanas; inhibidor de la monoami-
b) Mata Mycoplasma, Chlamydia y Ureaplasma. noxidasa; evtense la tiramina, la seudoefedrina, los
c) Recomendable para las infecciones del tracto inhibidores de la absorcin de serotonina.
urinario y la prostatitis, la uretritis gonoccica, la 3. Actividad estrictamente grampositiva; actividad bac-
diarrea del viajero, la fiebre tifoidea y la gastroen- teriosttica para los enterococos resistentes a la van-
teritis por Salmonella; usada para la enfermedad comicina (VRE) y Staphylococcus aureus resistente a la
de rasguo de gato. meticilina. Tambin tiene actividad contra Streptococ-
2. Levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino, gemi- cus pneumoniae resistente a la penicilina.
floxacino 4. Recomendable para el tratamiento de VRE.
a) Mayor actividad contra Streptococcus pneumoniae,
cubre las cepas altamente resistentes a la penicilina.
b) Tambin cubre S. aureus sensible a la meticilina.
c) Recomendable para la neumona adquirida en la hay una preparacin intravenosa disponible. La linezolina
comunidad (se prefiere el levofloxacino). tiene excelente penetracin en todos los espacios tisulares,
d) Levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino son
incluido el lquido cefalorraqudeo. El hgado metaboliza
recomendables para infecciones mixtas en la piel. parcialmente el medicamento y se excreta en la orina.
e) Gatifloxacino y moxifloxacino tienen una cober- ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA Y RECOMENDACIONES
tura que protege contra los anaerobios. DE TRATAMIENTO
f ) El gatifloxacino y el moxifloxacino se recomien- La linezolida slo muestra actividad contra los microorga-
dan para infecciones mixtas en la piel. nismos grampositivos. Tiene actividad bacteriosttica con-
tra Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistente
a la vancomicina (VRE). Este agente tambin es activo
a diferencia de ste, no inhiben la unin de tRNA; en contra MSSA y MRSA y tiene actividad contra S. pneumo-
cambio, bloquean el inicio de la sntesis de protenas al niae resistente a la penicilina. La linezolida se recomienda
evitar que la subunidad cercana 30S forme el complejo de principalmente para el tratamiento de VRE.
inicio 70S. Las oxazolidonas son bacteriostticas contra las
especies estalococales y los enterococos. Estreptograminas
TOXICIDAD ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La linezolida es el nico agente de esta clase liberado para su Las estreptograminas pertenecen a la familia de los macrli-
uso. Se ha reportado trombocitopenia reversible relacionada dos. Se derivan de la pristinamicina. La quinupristina es un
con la terapia prolongada y se recomienda el monitoreo del pptido derivado de la pristinamicina IA y dalfopristina es
conteo de plaquetas de pacientes que reciben dos o ms derivado de la pristinamicina IIB. Una combinacin de 30:70
semanas de linezolida. Tambin se ha reportado leucopenia quinupristina:dalfopristina tiene una actividad sinergtica.
y elevaciones de enzima heptica. Debido a que este agente Estos dos agentes inhiben la sntesis bacteriana de prote-
es un inhibidor dbil de la MAO, se ha reportado hiper- nas unindose al ribosoma bacteriano 50S. La quinupristina
tensin relacionada con la ingesta de grandes cantidades inhibe la elongacin de la cadena peptdica y la dalfopristina
de tiramina. Seudoefedrina e inhibidores selectivos de la interere con la actividad de la peptidiltransferasa.
reabsorcin de serotonina deben recetarse con precaucin.
TOXICIDAD
FARMACOCINTICA Las mialgias y las artralgias son las reacciones adversas ms
La linezolida se absorbe bien oralmente y se alcanzan los comunes y graves y pueden forzar la discontinuacin del
niveles pico en sangre en 1 a 2 horas. La comida hace ms medicamento (cuadro 1.10). Su administracin tambin se
lenta la absorcin, pero no reduce los niveles pico. Tambin ha relacionado con hiperbilirrubinemia.
semanalmente y se debe discontinuar el medicamento si la

PUNTOS CLAVE CPK excede los 1000 y se presentan sntomas de miopata
o si la CPK excede los 2000 en ausencia de sntomas. No
Sobre la quinupristina/dalfopristina deben administrarse con daptomicina otros medicamentos
relacionados con la rabdomilisis, de manera especca los
1. Combinacin de dos derivados de la pristinamicina: inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas). Con
la quinupristina y la dalfopristina. Juntas, bloquean poca frecuencia, la administracin de daptomicina ha tenido
sinergticamente la sntesis de protenas. Ambas se como resultado neuropata relacionada con una velocidad
unen a la subunidad ribosmica 50S. ms lenta de conduccin en nervios. Los nervios perifricos
2. Las mialgias y las artralgias pueden forzar la disconti- o craneales pueden verse afectados. Los pacientes llegan a
nuacin del medicamento. Tambin pueden presen- experimentar parestesia o parlisis de Bell. Esta rara toxici-
tarse nuseas, vmito y diarrea. dad tambin se ha observado en estudios con animales.
3. Espectro de actividad: cubre sobre todo bacterias
grampositivas. Activa contra los enterococos resis- FARMACOCINTICA
tentes a la vancomicina (VRE) y Staphylococcus aureus La daptomicina se administra intravenosamente y una dosis
resistente a la meticilina. de 4 mg/kg alcanza niveles pico en sangre de 58 g/ml (cua-
4. Recomendable para el tratamiento de VRE. dro 1.14). La daptomicina se une en 92% a las protenas y
se excreta por medio de los riones. No se ha estudiado de
manera extensa su capacidad de penetrar varios comparti-
mientos tisulares, incluido el lquido cefalorraqudeo.
FARMACOCINTICA
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES
Las estreptograminas se administran intravenosas y se meta-
DE TRATAMIENTO
bolizan principalmente en el hgado (cuadro 1-14).
La daptomicina mata los microorganismos aerobios y
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA E INDICACIONES facultativos grampositivos, entre ellos Enterococcus fae-
DE TRATAMIENTO cium y faecalis (incluido VRE), S. aureus (incluido MRSA),
La quinupristina/dalfopristina es activa, sobre todo, con- S. epidermis (incluidas las cepas resistentes a la meticilina),
tra los microorganismos grampositivos (gura 5.1). Ha S. pyogenes y Corynebacterium jeikeium (gura 1.5). Est
probado ser ecaz en el tratamiento de VRE y MRSA. La
quinupristina/dalfopristina o linezolida es el tratamiento a
elegir para los VRE.
PUNTOS CLAVE
Daptomicina
Sobre la daptomicina
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
La daptomicina es un lipopptido cclico largo (C72H101N17O26) 1. Lipopptido largo y cclico que se une a y despolariza
con un peso molecular de 1620 que se deriva de Streptomyces las membranas bacterianas.
roseosporus. La daptomicina tiene un mecanismo de accin
2. Rpidamente letal, muerte dependiente de la con-
distintivo, diferente del de otros antibiticos. sta se une a
centracin; efecto posantibitico.
las membranas bacterianas y provoca una despolarizacin
rpida del potencial de membrana. Como resultado, se 3. Entre las toxicidades se incluyen dolor muscular y
debilidad relacionada con la fuga de creatina fos-
inhibe la sntesis de protenas, DNA y RNA. Este antibi-
focinasa; sin coadministracin de estatinas. Menos
tico es letal y provoca una muerte rpida dependiente de la
comn: neuropata del nervio perifrico o craneal.
concentracin, pero no tiene como resultado la liberacin
sistmica de la membrana celular o los contenidos de la 4. Mata enterococos (incluido VRE), Staphylococcus
aureus (incluido MRSA), Staphylococcus epidermidis,
pared celular. Tambin muestra un efecto posantibitico
Streptococcus pyogenes y corinebacteria.
importante. Se ha observado sinergia con los aminogluc-
sidos, los antibiticos -lactmicos y la rifampicina. 5. Aprobada para tratar infecciones drmicas y de
tejidos blandos con complicaciones y la bacteremia
TOXICIDAD por S. aureus (incluido MRSA) y endocarditis del lado
Se ha reportado dolor muscular y debilidad en menos de derecho.
5% de los pacientes. Este medicamento tambin se relaciona 6. Se desactiva con surfactante; no debe usarse para tra-
con una elevacin en la creatina fosfocinasa (CPK; cuadro tar la neumona.
1.10). Los niveles de CPK del paciente deben monitorearse
aprobada para el tratamiento de las infecciones drmicas FARMACOCINTICA

y de tejido blando con complicaciones por parte de cepas Este agente se absorbe de manera rpida y completa de forma
susceptibles y para la bacteremia por S. aureus (incluido oral, pero tambin puede darse intravenosamente. Los nive-
MRSA) y la endocarditis del lado derecho. No est apro- les teraputicos se alcanzan en todos los lquidos corporales,
bada para VRE porque no hay suciente informacin cl- incluido el cefalorraqudeo y el contenido de los abscesos
nica. La daptomicina se desactiva con el surfactante y no cerebrales. El metronidazol se metaboliza principalmente en
debe usarse para el tratamiento de neumona. el hgado.
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Metronidazol
Al principio, el metronidazol se usaba primordialmente para
ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN la vaginitis por Trichomonas, siendo efectivo tanto tpica
El metronidazol es un nitroimidazol con un peso molecular como oralmente. Tambin es efectivo para tratar los abscesos
bajo que le permite difundirse rpidamente en los tejidos. ambicos y la giardiasis. El metronidazol es letal para casi
Dentro de una bacteria, este antibitico acta como un todas las bacterias anaerbicas y es el antibitico a elegir para
aceptor de electrones y se reduce rpidamente. Los radicales la cobertura de anaerobios. Debido a que el metronidazol no
libres resultantes son txicos para la bacteria, produciendo tiene actividad signicativa contra los aerobios, por lo general
dao en el DNA y en otras macromolculas. El metronida- se administra en combinacin con una cefalosporina para la
zol tiene una actividad signicativa contra los anaerobios. cobertura aerbica. El metronidazol es el medicamento a ele-
gir para el tratamiento de la colitis seudomembranosa que se
TOXICIDAD atribuye al sobrecrecimiento de C. dicile. El metronidazol
Por lo general, el metronidazol es bien tolerado, pero puede tambin es recomendable como parte del rgimen para la
tener como resultado una reaccin disulram con el con- infeccin gstrica y duodenal por Helicobacter pylori.
sumo de alcohol (cuadro 1.10). La preocupacin por el
potencial mutagnico de este agente ha tenido como resul- Sulfonamidas y trimetoprim
tado muchos estudios en mamferos que, en general, no han
podido demostrar anormalidades signicativas en el DNA. ESTRUCTURA QUMICA Y MECANISMO DE ACCIN
El metronidazol no se recomienda en el embarazo y, por lo Todas las sulfonamidas tienen una estructura similar al cido
general, debe evitarse en pacientes bajo warfarina, debido a paraaminobenzoico (PABA), sustancia requerida para la snte-
que sta impide el metabolismo de ese medicamento. sis bacteriana de cido flico (gura 1.9). Todas las sulfonami-
das inhiben la sntesis bacteriana de cido flico por medio de
la inhibicin competitiva de la incorporacin del PABA en el
cido tetrahidropteroico. Estos agentes son bacteriostticos.
PUNTOS CLAVE Un radical sulfonil se pega al carbn 1 del anillo de 6
miembros, aumentando la inhibicin del PABA. Las alte-
Sobre el metronidazol raciones en el radical sulfonil determinan muchas de las
propiedades farmacocinticas de los compuestos. El trimeto-
1. Aceptor de electrones; produce radicales libres que
prim consta de dos anillos de 6 miembros, uno de los cuales
daan el DNA bacteriano. tiene dos nitrgenos y dos grupos amino, los otros tienen
tres grupos metoxibenzil. Este agente inhibe fuertemente
2. Se puede presentar una reaccin parecida al disul-
la dihidrofolato reductasa y complementa la inhibicin
firam; no se han probado efectos mutagnicos en
mamferos, pero se debe evitar el medicamento
de sulfonamida del metabolismo del folato (gura 1.9).
durante el embarazo. Impide el metabolismo de la La inhibicin de la dihidrofolato reductasa bacteriana por
warfarina.
3. Excelente actividad contra anaerobios, amibas, Giar-
(cido tetrahidropteroico sintetasa) (dihidrofolato reductasa)
dia y Trichomonas. Penetra bien los tejidos, incluidos
los abscesos. PAGA Dihidrofolato Tetrahidrofolato
4. Indicado en combinacin con otros antibiticos para Sulfonamidas Trimetoprim
las infecciones bacterianas mixtas. No tiene actividad
contra las bacterias anaerbicas.
Purinas
5. Tratamiento a elegir para la diarrea inducida por Clos- Precursores DNA
tridium difficile. Usado como parte de un tratamiento
combinado para Helicobacter pylori. Figura 1.9. Efectos de las sulfonamidas y el trimetoprim
sobre la va bacteriana del folato.
Cuadro 1.16. Microorganismos que pueden ser susceptibles a trimetoprim/sulfa

Usualmente susceptibles Un poco susceptibles
Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus (incluidas las cepas adquiridas
Listeria monocytogenes en la comunidad resistentes a la meticilina)
Bacillus anthracis Streptococcus pneumoniae
Shigella spp. Proteus mirabilis
Haemophilus influenzae Klebsiella spp.
Neisseria meningitidis Salmonella
Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Yersinia enterocolitica
Nocardia spp.
parte del trimetoprim es 100 000 veces mayor a la inhi- ha expandido la resistencia tanto en las cepas comunitarias
bicin del agente de la enzima de los mamferos, minimi- como en las intrahospitalarias (cuadro 1.16, gura 1.5).
zando la toxicidad en el paciente. Las sulfonamidas han probado ser efectivas para el trata-
miento emprico de las infecciones del tracto urinario sin
TOXICIDAD complicaciones; sin embargo, debido a la expansin de la
Las reacciones de hipersensibilidad representan la toxici- resistencia, rara vez se usan como terapia emprica en otras
dad ms grave (cuadro 1.10). Se han reportado erupciones infecciones. Las sulfonamidas son el tratamiento a elegir
maculopapulares por medicamento, eritema multiforme, para Nocardia asteroides, y son tiles en combinacin con
sndrome del Stevens-Johnson, vasculitis (incluido lupus otros agentes para el tratamiento de M. kansasii.
inducido por medicamento), sndrome parecido a la enfer- El trimetoprim suele administrarse en combinacin
medad del suero y analaxia. Se puede relacionar la anemia con el sulfametoxazol. Esta combinacin suele tener una
hemoltica con la deciencia de glucosa-6-fosfato deshi-
drogenasa (G6PD). Se deben evitar las sulfonamidas en el
ltimo mes de embarazo debido a que desplaza la unin
de la bilirrubina a la albmina en sangre y aumentan los PUNTOS CLAVE
niveles fetales en sangre de bilirrubina no conjugada.
Sobre las sulfonamidas
FARMACOCINTICA
Las sulfonamidas se clasican como de corta, mediana y 1. Inhiben competitivamente la incorporacin de cido
larga accin, dependiendo de su vida media. El sulsoxazol paraaminobenzoico, bloqueando la sntesis del
se encuentra en la clase de corta accin, porque tiene una cido flico; el trimetoprim inhibe la dehidrofolato
vida media de 5 a 6 horas. El sulfametoxazol y la sulfadiazina reductasa, potenciando la actividad de la sulfonamida.
son de mediana accin. Todos estos agentes suelen absor- 2. Las reacciones de hipersensibilidad son comunes
berse bien oralmente. Existen preparaciones intravenosas (incluido el sndrome de Stevens-Johnson); se observa
disponibles de algunos de los agentes. Todos se metabolizan anemia hemoltica en pacientes con G6PD deficiente.
en el hgado, sometindose a acetilacin y glucuronidacin, La agranulocitosis y la trombocitopenia son menos
los metabolitos se excretan en la orina. El trimetoprim se comunes.
excreta, sobre todo, por medio de los tbulos renales y se 3. Amplio espectro de actividad para microorganismos
encuentran muy altas concentraciones de medicamento grampositivos y gramnegativos, pero la resistencia es
activo en la orina. Parte del trimetoprim se excreta en la comn.
bilis. La vida media del trimetoprim es de 9 a 11 horas, equi- 4. Usadas para la terapia inicial de infecciones del tracto
valente a la vida media del sulfametoxazol. La proporcin de urinario sin complicaciones. Es el tratamiento a elegir
trimetoprim a sulfametoxazol suministrado es de 1:5. para Nocardia.
5. La combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol es
ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO el medicamento a elegir para la profilaxis y el trata-
Las sulfonamidas muestran actividad contra los microor- miento de Pneumocystis.
ganismos grampositivos y gramnegativos; sin embargo, se
actividad signicativamente mejorada. El trimetoprim-sul-

fametoxazol (TMP-SMX) muestra una excelente actividad PUNTOS CLAVE
contra Listeria monocytogenes y es el antibitico a elegir en el
paciente alrgico a la penicilina con listeriosis. Se puede usar
Sobre el mecanismo de accin
para tratar cierto nmero de otros patgenos grampositivos y el espectro de la anfotericina B
y gramnegativos. Sin embargo, la resistencia mediada por
plsmidos es comn y el tratamiento para casi todos los pat- 1. El compuesto de polieno forma estructuras pareci-
genos slo debe iniciarse despus de que se haya conrmado das a los bastoncillos que se unen al ergosterol en
la sensibilidad por medio de pruebas microbiolgicas. Esta la membrana mictica, formando poros que tienen
combinacin es muy efectiva para matar Pneumocystis cari- como resultado una fuga de potasio intracelular.
nii, y el TMP-SMX es el medicamento de eleccin para el 2. Rpidamente letal; no requiere crecimiento activo.
tratamiento o la prolaxis de esa infeccin en huspedes con
deciencias inmunitarias, incluidos pacientes con SIDA.
AGENTES ANTIMICTICOS la membrana mictica, formando poros que tienen como

resultado una fuga de potasio intracelular y la muerte de
Los hongos son eucariontes y comparten muchas de las la clula mictica. Esta accin fungicida es rpida y no
caractersticas estructurales y metablicas de las clulas requiere crecimiento activo.
humanas. Como resultado de esto, ha resultado difcil Toxicidad: la nefrotoxicidad es la principal complica-
desarrollar agentes que afecten a los hongos sin daar las cin relacionada con la forma convencional de desoxicolato
clulas humanas. Una de las diferencias principales entre de la anfotericina B. Este agente provoca vasoconstriccin
los dos tipos de clula es el bloque de construccin princi- de las arteriolas renales, lo que tiene como resultado una
pal de esterol usado para formar la membrana plasmtica. reduccin del ndice de ltracin glomerular. La vasocons-
La membrana plasmtica de los hongos est conformada triccin tambin altera la reabsorcin tubular proximal y
por ergosteroles; el principal componente de esterol de la distal, provocando desgaste de potasio, magnesio y bicarbo-
membrana plasmtica de los humanos es el colesterol. Esta nato. Estos efectos son reversibles. Sin embargo, tambin se
diferencia se ha explotado en el desarrollo de dos clases de observa prdida permanente de nefrones y dao permanente
medicamentos. Los polienos actan unindose al ergosterol a las membranas tubulares base y tambin se observan y se
y alterando la membrana mictica. Estos agentes son fungi- correlacionan con la dosis total administrada. Se observa
cidas. Los azoles inhiben la sntesis de ergosterol y los niveles disfuncin renal en casi todos los pacientes que reciben este
reducidos de ste llevan a una degradacin de la membrana medicamento y tambin se esperan niveles de creatinina en
mictica. Estos agentes suelen ser fungistticos. sangre de 2 a 3 mg/dl. La hidratacin con solucin salina
normal antes de la infusin reduce la nefrotoxicidad.
La ebre suele relacionarse con la administracin de
anfotericina B, y tambin con escalofros y taquipnea, sobre
LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE todo si la infusin del medicamento es muy rpida. La infu-
LAS CLULAS DE MAMFEROS sin de este agente debe ser lenta [2 a 3 horas para la forma
Y LAS MICTICAS de desoxicolato (ABD) y menor a 2 horas para las prepara-
ciones lpidas]. La ebre y los escalofros suelen disminuir
Al igual que los mamferos, los hongos son eucariontes. La con cada dosis posterior. Sin embargo, si estas reacciones
terapia medicamentosa aprovecha el hecho de que los hon- persisten, el paciente puede ser medicado antes con aceta-
gos usan ergosteroles en lugar de colesterol como bloque de minofn o se pueden aadir 25-50 mg de hidrocortisona a
construccin principal para su membrana plasmtica. la solucin. Esta reaccin febril no representa una reaccin
alrgica y no debe malinterpretarse como analaxia. No se
ha probado que una dosis de prueba de 1 mg antes de la
administracin de la dosis completa sea til y el uso de una
Agentes para el tratamiento de las infecciones dosis de prueba retrasa el alcance de los niveles teraputicos
micticas sistmicas antimicticos en sangre y tejidos. Debido a la alta incidencia
de ebitis, la anfotericina B debe administrarse por medio
ANFOTERICINA B de una lnea intravenosa colocada centralmente.
Estructura qumica, mecanismo de accin y espectro de Farmacocintica: en un pH siolgico, el ABD no es
actividad: la anfotericina B es un compuesto de polieno soluble en agua (cuadro 1.17). Se almacena como polvo que
cclico largo que forma una estructura larga parecida a la de se dispersa como una suspensin coloidal en una solucin
los bastoncillos. Varias molculas se unen al ergosterol en de dextrosa a 5%. Despus de la infusin intravenosa, la
Cuadro 1.17. Toxicidades de los agentes antimicticos sistmicos

Sntoma clnico Agente antimictico
Lpido anfotericina B
Anfotericina B
Caspofungina
Posaconazol
Cetoconazol
Voriconazol
Itraconazol
Flucitosina
Fluconazol
Erupcin alrgica en piel
Anafilaxia
Stevens-Johnson
Prurito
Hipotensin
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmito
Diarrea
Cefalea
Convulsiones
Alteraciones visuales
Otra neurotoxicidad
Flebitis
Alopecia (reversible)
Insuficiencia suprarrenal
Ginecomastia
Impotencia
Edema en pierna
Acidosis tubular renal
Proteinuria
Hipopotasiemia
Creatinina
Anemia
Otras citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
ALP
Interacciones medicamento-medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco
= no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa; ALP = alcalino fosfatasa.
anfotericina B se une a las lipoprotenas en sangre y despus Espectro de actividad: la anfotericina B es efectiva contra
abandona la circulacin. El medicamento se almacena en el casi todas las infecciones micticas y sigue siendo el agente
hgado y otros rganos y luego se libera a la circulacin. ms efectivo contra las infecciones micticas sistmicas. Se
Los macrfagos ingieren la anfotericina B relacionada ha comprobado resistencia clnica a la anfotericina B entre
con lpidos, lo que tiene como resultado niveles intracelu- Candida lusitaniae, las especies de Fusarium y Pseudallesche-
lares altos en ese tipo de clula. Este medicamento muestra ria boydii. Al principio, C. lusitaniae es susceptible a la anfo-
poca penetracin de la barrera sangre-cerebro y del cerebro. tericina B, pero desarrolla resistencia durante el tratamiento.
Los niveles teraputicos se detectan en el lquido pleural Las alteraciones en la estructura del esterol requeridas para
inamado, el peritoneo y el lquido de las articulaciones. la resistencia a la anfotericina B suelen reducir la invasin
La anfotericina B se degrada lentamente y la degradacin tisular, porque tales cepas slo son capaces de crecer sobre
no se ve afectada por la disfuncin heptica o renal. Las las supercies mucosales o en la orina.
concentraciones del medicamento en sangre se detectan 7 Ecacia de varias preparaciones de anfotericina B: se
semanas despus de que se discontina la terapia. preeren las preparaciones relacionadas con lpidos de anfo-
Cuadro 1.18. Agentes antimicticos sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
reducida de creatinina
Antimictico Vida media (h) Dosis (ml/min) Costoa
Anfotericina B 15 d 0.3 a 1.0 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $

desoxiclica (infusin de 4 a 6 h)
Preparaciones lpidas 7d 3 a 5 mg/kg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$

de anfotericina B
Fluconazol 20 a 50 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h 10 a 50: mitad de la dosis $$ a $$$

200 a 400 mg IV c/24 h <10: de un cuarto a la mitad
de la dosis
Cetoconazol 1a4 200 a 400 mg PO c/12 a 24 h No se requiere cambio $ a $$$
Itraconazol 20 a 60 100 a 200 mg PO c/12 a 24 h <30: contraindicado $$$$ a $$$$$

200 mg IV c/12 h 4,
despus 200 mg c/24 h
Posaconazol 35 200 mg PO c/6 h o No se requiere cambio $$$$$

400 mg PO c/12 h
Voriconazol Cintica no lineal 200 mg PO c/12 h <50: no se recomienda IV; $$$$$

6 mg/kg IV c/12 h 2, cambiar a oral
despus 4 mg/kg c/12 h
Anidulafungina 10 a 15 200 mg IV, despus No se requiere cambio $$$$

100 mg c/24 h
Caspofungina 9 a 11 70 mg IV, despus No se requiere cambio $$$$$

50 mg c/24 h
Micafungina 14 a 17 150 mg IV c/24 h No se requiere cambio $$$$$
Flucitosina 3a6 25 a 33 mg/kg PO c/6 h 10 a 50: 25 mg/kg $$$$$

c/12 a 24 h
25 mg/kg c/24 h (<10)
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200;
preparaciones orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180;
$$$$$ 180.
Los mdicos tambin necesitan estar conscientes de que la

PUNTOS CLAVE disfuncin renal relacionada con la ABD (50% de aumento
en la lnea base de la creatinina a un mnimo de 2 mg/ml)
Sobre la toxicidad de la anfotericina B est relacionada con un riesgo de muerte 6.6 mayor.
1. Se observa nefrotoxicidad en casi todos los pacien- AZOLES
tes que reciben anfotericina B desoxiclica (ABD); se Estructura qumica y mecanismo de accin: los azoles son
reduce con la hidratacin usando solucin salina nor- agentes sintetizados qumicamente que se dividen en dos
mal. Es reversible en casi todos los casos. Hay dao clases. Los primeros en ser sintetizados fueron los imidazoles
permanente con la terapia prolongada. (miconazol y cetoconazol). Estos compuestos se usan rara vez
2. La fiebre es comn con todas las preparaciones. La hoy en da para las infecciones sistmicas, porque se reservan
infusin lenta (dos a tres horas con ABD, menos de principalmente para el tratamiento tpico de las infecciones
dos con preparaciones liposmicas) reduce la gra- micticas superciales. La segunda clase, los triazoles, se pre-
vedad. La medicacin previa con corticosteroides o eren para la infeccin mictica sistmica; se absorben bien
acetaminofn, o ambos, suele reducir la fiebre. oralmente y tienen excelentes perles de toxicidad.
Todos los azoles inhiben un sistema de desmetilacin
3. La flebitis es comn, por lo que se requiere la adminis-
dependiente del citocromo P450, lo que lleva a una dismi-
tracin por medio de una lnea central intravenosa.
nucin en la produccin de ergosterol y la acumulacin de
esteroles intermediarios. La prdida de ergosterol tiene como
resultado una alteracin en la permeabilidad de la membrana
mictica, una alteracin en la actividad de las enzimas super-
tericina B debido a su menor nefrotoxicidad. Sin embargo, ciales de la membrana y una retencin de metabolitos. Estos
estas preparaciones son muy caras (cuadro 1.18) y en casi agentes tienen una amplia actividad antimictica, pero han
todos los experimentos clnicos tienen una ecacia compa- demostrado tener una actividad ms fungisttica que fungi-
rable a la de la anfotericina B desoxiclica. La anfotericina cida. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de la
B liposmica mostr ser superior a la ABD para el trata- anfotericina B al reducir su blanco de unin, el ergosterol.
miento de la histoplasmosis pulmonar. Las preparaciones Toxicidad: el cetoconazol no slo interere con el meta-
relacionadas con lpidos se recomiendan en pacientes con bolismo fngico del esterol, sino que, en dosis ms altas,
disfuncin renal preexistente signicativa o en quienes desa- tambin con la produccin de testosterona y cortisona (cua-
rrollan insuciencia renal progresiva (creatinina en sangre dro 1.17). Por lo general, se observa ginecomastia y prdida
por arriba de los 2.5 mg/dl) mientras se trata con ABD. de la libido. Se puede desarrollar hepatitis grave durante el
tratamiento con este agente. Como resultado de sus muchas
toxicidades, rara vez se receta cetoconazol hoy en da.
Los triazoles (uconazol, itraconazol, posaconazol, vori-
PUNTOS CLAVE conazol) muestran una toxicidad mnima. Algunos de los
efectos secundarios incluyen cefalea, intolerancia gastroin-
Sobre el espectro de actividad testinal y aumentos asintomticos de los niveles de transa-
minasa en sangre. La infusin de voriconazol puede relacio-
y las preparaciones de anfotericina narse con la prdida transitoria de la percepcin de luz. Este
sntoma se resuelve con las dosis posteriores. Con menos
1. Agente antimictico preferible para infecciones mic- frecuencia se presentan alucinaciones visuales.
ticas sistmicas graves.
2. Efectiva contra casi todos los hongos, excepto Can-
dida lusitaniae, Fusarium y Pseudallescheria boydii.
3. Las preparaciones relacionadas con lpidos reducen la
PUNTOS CLAVE
nefrotoxicidad, pero tienen una incidencia similar de
fiebre, con una eficacia comparable a la anfotericina
Sobre el mecanismo de accin de los azoles
B desoxiclica (ABD) convencional.
4. Las dosis ms altas de preparaciones relacionadas 1. Inhiben la desmetilacin dependiente del citocromo
con lpidos requieren: 3 a 5 mg/kg diarios compara- P450, lo que tiene como resultado una disminucin
dos con los 0.3 a 1.4 mg/kg para la ABD. en la produccin de ergosterol y una alteracin en la
permeabilidad de la membrana mictica.
5. Costo muy alto. Recomendable para pacientes con
disfuncin renal preexistente significativa o los que 2. Los azoles suelen ser fungistticos.
desarrollan disfuncin renal progresiva bajo la ABD 3. El itraconazol puede antagonizar con la actividad de
(creatinina en sangre >2.5 mg/dl). la anfotericina B al reducir su blanco de unin.
Farmacocintica: el uconazol se absorbe bien oral-

mente y los niveles en sangre despus de la ingesta de la PUNTOS CLAVE
preparacin oral son comparables a los de la administracin
intravenosa. La penetracin en tejidos y lquidos corpora-
Sobre el espectro de actividad
les, incluido el cefalorraqudeo, es excelente. El itraconazol y las indicaciones para el fluconazol
es ms variable en su absorcin oral y requiere acidez esto-
macal. La absorcin de cpsula se facilita con la comida y 1. No tiene actividad contra Aspergillus. Activo contra
se minimiza con agentes que reducen la acidez estomacal. Candida albicans, pero la resistencia natural en C. gla-
El itraconazol penetra casi todos los tejidos, pero no cruza brata y C. krusei es comn. Activa contra Cryptococcus
la barrera sangre-cerebro y entra en los lquidos oculares de neoformans.
forma mnima. La absorcin oral del posaconazol se facilita 2. Con el tratamiento prolongado, puede desarro-
con la comida, sobre todo con los alimentos altos en grasa llarse resistencia al medicamento en las especies
o los suplementos nutricionales lquidos. El voriconazol se de Candida.
absorbe bien oralmente, mostrando 96% de biodisponibi-
3. Tratamiento a elegir para la candidiasis oral y vulvova-
lidad, tambin se puede dar intravenosamente. ginitis por Candida.
Todos los azoles se metabolizan en el hgado por medio
del sistema citocromo P450, por esta razn, son comunes 4. Puede usarse para fungemia por C. albicans, sin
las interacciones medicamento-medicamento con estos complicaciones en el paciente sin deficiencias inmu-
agentes. La rifampicina, la rifabutina, los barbitricos de nitarias.
larga accin, la carbamazepina y la cisaprida suelen dis- 5. Puede usarse para la terapia completa de la meningi-
minuir los niveles de azol. Los azoles hacen ms lento el tis criptoccica en pacientes con VIH despus de un
metabolismo de la warfarina, la fenitona, el tacrolims, la curso inicial de anfotericina B.
ciclosporina, ciertos antihistamnicos, las benzodiazepinas, 6. La profilaxis reduce las infecciones con Candida en
los bloqueadores de los canales del calcio, las sulfonilureas, los pacientes neutropnicos. El rol de la profilaxis
la prednisolona, la digoxina, las estatinas y los inhibidores en otras circunstancias sigue siendo controversial
de proteasa anti-VIH. Por lo general, es necesario reducir debido al riesgo de seleccionar cepas resistentes.
las dosis de estos agentes en presencia de azoles. Las inte-
racciones medicamento-medicamento han probado ser las
ms problemticas con el voriconazol, el cual se metaboliza
principalmente por la enzima CYP2C19 del P450 que
tiene una actividad variable dependiente de los antece-
dentes genticos del paciente. Como consecuencia de eso,
PUNTOS CLAVE los niveles en sangre pueden variar hasta en un factor de
cuatro en individuos con metabolismo rpido, en com-
Sobre la toxicidad de los azoles paracin con uno lento. En Estados Unidos, la coadmi-
nistracin de rifabutina y voriconazol est contraindicada
1. El cetoconazol interfiere con la produccin de testos- debido a que los niveles de la primera aumentan por un
terona y cortisona, lo que tiene como resultado gine- factor de tres, mientras que los del segundo disminuyen
comastia y prdida de la libido. La hepatitis puede ser por debajo de los niveles teraputicos. La rifampicina, las
grave y se debe discontinuar el medicamento cuando carbamazepinas y los barbitricos de accin larga pueden
se desarrollan sntomas de hepatitis. Se deben reali- reducir notablemente los niveles de voriconazol, por ello
zar pruebas de la funcin heptica. tal vez deben discontinuarse.
2. Entre algunos de los efectos secundarios poco comunes Espectro de actividad y recomendaciones de trata-
de fluconazol, itraconazol, posaconazol y voriconazol se miento, uconazol. No tiene actividad contra las especies
incluyen cefalea, intolerancia gastrointestinal, elevacin de Aspergillus y algunas cepas de Candida, incluida C. gla-
asintomtica de las transaminasas en sangre. brata y C. krusei, que muestran una resistencia natural.
3. La infusin intravenosa de voriconazol puede relacio- Debido al aumento en la produccin de desmetilasa y la
narse con la prdida transitoria de la percepcin de la auencia elevada del medicamento, cualquier especie de
luz. Candida puede desarrollar resistencia.
4. Las interacciones medicamento-medicamento con El uconazol es recomendable para el tratamiento de
otros agentes metabolizados por el sistema cito- la candidiasis orofarngea y vulvovaginal. Se ha probado
cromo P450 son comunes, sobre todo con voricona- que el intravenoso es teraputicamente equivalente a la
zol y cetoconazol. anfotericina B en la candidemia, sin complicaciones en el
husped sin deciencias inmunitarias. Sin embargo, para
tica aumenta la prevalencia de los hongos resistentes al u-

PUNTOS CLAVE conazol, incluida C. krusei y C. glabrata. Debido al riesgo
Sobre el espectro de actividad de seleccionar hongos resistentes, no se recomienda la pro-
laxis con uconazol en pacientes infectados con VIH.
y las indicaciones para el itraconazol Itraconazol: comparado con el uconazol, se ha mos-
trado que mejora la actividad contra la histoplasmosis, la
1. Actividad mejorada contra la histoplasmosis, la cocci- coccidiomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. Puede
dioidomicosis, la blastomicosis y la esporotricosis. usarse para la candidiasis vaginal aguda y crnica y para la
2. Se usa en casos menos graves de histoplasmosis y candidiasis oral y esofgica relacionada con VIH y para
coccidioidomicosis. la consolidacin y la terapia de mantenimiento de la menin-
3. Se emplea para evitar la reincidencia de histoplasmo- gitis criptoccica en pacientes con SIDA. Es el agente pre-
sis diseminada en pacientes con SIDA. ferido para el tratamiento de la esporotricosis linfocutnea
4. La absorcin del medicamento es errtica.
y la histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis no
menngea y que no amenaza la vida. Para la histoplasmosis
diseminada y la coccidioidomicosis, la anfotericina B sigue
siendo el tratamiento a elegir. Se recomienda el itracona-
zol como la prolaxis primaria y para la prevencin de la
aquel con deciencias inmunitarias y para los pacientes recada de la histoplasmosis en los pacientes con SIDA.
gravemente enfermos con infeccin tisular profunda por Voriconazol y posaconazol: comparados con la anfo-
Candida, se debe usar anfotericina B o caspofungina. El tericina B desoxiclica, el primero muestra una mayor
uconazol es efectivo para completar el tratamiento de la actividad contra Aspergillus y se ha comprobado que es
meningitis criptoccica en pacientes con SIDA. Despus superior para el tratamiento de la aspergilosis invasiva.
de la terapia inicial con anfotericina B, con o sin ucito- Tambin est aprobado para el tratamiento de Fusarium y
sina, por dos semanas, se recomienda un tratamiento con Scedosporium. En la actualidad, se llevan a cabo ensayos
uconazol (400 mg diarios) por dos meses, seguido por clnicos con el n de explorar su ecacia para la candi-
una terapia de mantenimiento diaria (200 mg diarios). No diasis invasiva.
est denido el rol del uconazol en pacientes con infec- El azol ms nuevo, el posaconazol, tiene el espectro
cin criptoccica no relacionada con el SIDA. ms amplio en su clase. Adems de ser efectivo contra
El uso del uconazol para la prevencin de infecciones Aspergillus, este agente tiene actividad contra muchos de
micticas se ha explorado en pacientes de trasplante de los Zygomycetes. Est aprobado como una terapia de salva-
mdula espinal alognico neutropnico y se descubri que mento para la mucormicosis.
reduce la mortalidad y la incidencia de infecciones invasi-
vas de Candida, pero no se observ ningn efecto sobre la CASPOFUNGINA/ANIDULAFUNGINA/MICAFUNGINA
incidencia de infecciones por Aspergillus. La prolaxis con Estructura qumica y mecanismo de accin: todas las equi-
uconazol en pacientes con leucemia tambin redujo la nocandinas se derivan de la equinocandina B, un lipopptido
incidencia de infecciones invasivas con Candida, pero no semisinttico que bloquea la sntesis del -(1,3)-d-glucano.
tiene efecto sobre la mortalidad. Con frecuencia, el uco-
nazol se usa en la unidad de terapia intensiva quirrgica,
con el objetivo de prevenir la candidemia en los pacientes.
Hasta la fecha, no se ha probado que esta prolaxis reduzca PUNTOS CLAVE
signicativamente las infecciones con Candida y esta prc-
Sobre las equinocandinas
1. Bloquean la sntesis de una pared celular polisacrida

PUNTOS CLAVE vital para muchos hongos patognicos.
Sobre el espectro de actividad del voriconazol 2. Activas contra Aspergillus y Candida, incluso aislados
resistentes a otros agentes antimicticos. No son acti-
y el posaconazol vas contra Cryptococcus.
3. Las toxicidades tienden a ser leves.
1. El voriconazol es preferible para Aspergillus y activo 4. Recomendables para el tratamiento de Aspergillus
contra Candida albicans. invasivo en pacientes en los que ha fallado, o que no
2. El posaconazol tiene actividad contra Aspergillus y toleran, la anfotericina B y para la candidiasis oral y
Zygomyces (azol de ms amplio espectro). esofgica refractaria a los azoles y la anfotericina B.
El polisacrido es un componente crtico de la pared celu- FLUCITOSINA

lar en muchos hongos patognicos.
Toxicidad: se ha probado que las equinocandinas son Estructura qumica y mecanismo de accin: la ucitosina o
muy seguras, provocando slo ebre ocasional, erupcin 5-ucitosina (5-FC), es un anlogo de or de la citosina.
o eritrosis en la cara durante la infusin (cuadro 1.17). Despus de una conversin de varios pasos que requiere
Los niveles en sangre aumentan con la coadministracin la desaminacin y la fosforilacin, el producto resultante,
de ciclosporina, entre los agentes que los pueden reducir 5-uorouracilo (5-FU), acta como inhibidor de la timidi-
se incluyen efavirenz, nelnavir, fenitona, carbamazepina, lato sintetasa, impidiendo la sntesis de DNA y RNA. En
rifampicina y dexametasona. Las equinocandinas pueden los seres humanos, la 5-FC no es txica debido a la falta de
disminuir los niveles en sangre de tacrolims. la desaminasa requerida para la conversin a 5-FU.
Farmacocintica: las equinocandinas no se absorben Toxicidad: la principal toxicidad de la ucitosina es
por medio del tracto gastrointestinal y deben adminis- la supresin de la mdula espinal que lleva a neutrope-
trarse intravenosamente (cuadro 1.18). Se metabolizan por nia, anemia y trombocitopenia (cuadro 1.17). Este efecto
medio del hgado. secundario est relacionado con la dosis y suele presen-
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: las tarse cuando los niveles en sangre exceden 125 g/ml. Los
equinocandinas son activas contra Aspergillus y Candida, pacientes con disminucin de las reservas de mdula espi-
incluidos los aislados que son resistentes a otros agentes nal, como los que tienen SIDA y los que estn recibiendo
antimicticos. Son menos efectivos contra C. parapsilosis quimioterapia para cncer tienen ms probabilidades de
in vitro y no son activos contra Cryptococcus. Estn apro- sufrir esta complicacin. Por lo general, la 5-FC se admi-
bados para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en nistra en combinacin con anfotericina B. Como ya se
paciente en los que ha fallado, o que no pueden tolerar, la analiz en este captulo, la anfotericina B afecta la funcin
anfotericina B o el itraconazol. Tambin se puede usar cas- renal cuyas reducciones disminuyen la eliminacin de 5-
pofungina para tratar la candidiasis oral que es refractaria FC. En los pacientes con disfuncin renal, se recomienda
a la terapia con azol o anfotericina B. el monitoreo de los niveles pico (dos horas despus de
Cuadro 1.19. Espectro de los antimicticos sistmicos

Agente
Candida guilliermondii
Candida lusitaniae
Candida albicans
Candida krusei
Coccidiomyces
Cryptococcus
Zygomycetes
Histoplasma
Blastomyces
Aspergillus
Anfotericina B
Desoxiclica
Preparacin lpida
Flucitosina
Fluconazol
Itraconazol
Cetoconazol
Posaconazol
Voriconazol
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Gris oscuro = usualmente susceptible; blanco = no recomendable.

Sobre la flucitosina Sobre la terapia antiviral
1. Afecta la sntesis de DNA y RNA; fungisttica. 1. Por lo general, su blanco es la sntesis viral de cido
2. Se elimina por medio de los riones; penetra todos nucleico.
los tejidos y lquidos, incluido el cefalorraqudeo. 2. El desarrollo de resistencia es comn y es favorecido
3. Los niveles elevados provocan supresin de la m - por
dula espinal. En pacientes con insuficiencia renal, las a) la alta carga viral
dosis deben ajustarse y monitorearse los niveles en b) el alto ndice de mutacin viral intrnseca (los virus
sangre. de RNA ms que los de DNA) y
4. Nunca debe usarse como monoterapia. En la menin- c) la terapia antiviral prolongada o intermitente
gitis criptoccica, la combinacin de anfotericina B
y flucitosina esterilizan el lquido cefalorraqudeo
ms rpido que la anfotericina sola. En estudios con
animales, la terapia combinada es benfica para las
infecciones con Candida, pero su eficacia no se ha de una alta carga viral, un ndice alto de mutacin viral
probado en humanos. intrnseca (ms comn en los virus de RNA que en los
de DNA) y un alto grado de presin selectiva (es decir, la
terapia antiviral prolongada o cursos repetidos de trata-
miento). Un segundo mtodo para controlar la infeccin
viral es modicar la respuesta inmune del husped. Se ha
la administracin oral) y los inferiores (justo antes de la
probado que las infusiones con preparaciones de anticuer-
siguiente dosis). Las dosis deben ajustarse para mantener
pos y el tratamiento con interfern son ecaces en muchas
los niveles en sangre entre 20 y 100 g/ml.
infecciones virales.
Farmacocintica: la ucitosina se absorbe bien oralmente
(cuadro 1.18). Debido a que es una molcula pequea, 5-FC
penetra bien los tejidos y cruza la barrera sangre-cerebro. Los Antivirales que bloquean la transcripcin de DNA
niveles teraputicos pueden alcanzarse en el lquido cefalo-
raqudeo, el humor acuoso, el lquido de las articulaciones y ACICLOVIR, VALACICLOVIR, FAMCICLOVIR
las secreciones respiratorias. Los riones eliminan la 5-FC. Estructura qumica y mecanismo de accin: el aciclovir y el
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- valaciclovir son anlogos sintticos de la guanina en que se
miento: casi todas las cepas de C. albicans y Cryptococcus ha sustituido una cadena lateral por la mitad de un azcar.
neoformans son sensibles a 5-FC. La resistencia nativa vara El famciclovir es un anlogo de la guanosina acclica deri-
geogrcamente. Casi 15% de las cepas de C. albicans y vado del penciclovir y este promedicamento se convierte
de 3 a 5% de Cryptococcus neoformans muestran resisten- rpidamente en penciclovir despus de la absorcin oral.
cia. El efecto de 5-FC suele ser fungisttico y nunca debe Estos agentes antivirales se fosforilan en las clulas infecta-
usarse solo debido a que la resistencia se desarrolla rpidas con el virus por medio de la timidina cinasa, formando
damente con la monoterapia. La combinacin de 5-FC y un compuesto de monofosfato. Las cinasas celulares del
anfotericina B muestra actividad aditiva o sinergtica en las husped aaden entonces dos fosfatos adicionales, lo que le
infecciones criptoccicas. En la meningitis criptoccica, la permite al trifosfato aadirse a un DNA en replicacin. La
anfotericina B y la 5-FC esterilizan el lquido cefalorraqu- cadena lateral acclica de aciclovir evita la adicin posterior
deo ms rpido que la anfotericina B sola. Las pruebas in de cidos nucleicos al DNA, provocando una terminacin
vitro y en animales tambin sugieren que la terapia combi- prematura.
nada para Candida puede ser benca; sin embargo, no se El penciclovir no es un terminador de la cadena de
ha probado la ecacia en pacientes. DNA; ste acta sobre todo como inhibidor de la DNA
polimerasa. El aciclovir tambin inhibe selectivamente a la
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (ADEMS DNA polimerasa viral. Debido a que estos agentes requieren
DE LOS AGENTES ANTIRRETROVIRALES) timidina cinasa viral para su paso de fosforilacin inicial,
las concentraciones de compuestos de trifosfato son 40 a
Casi todos los agentes antivirales tienen como blanco la 100 veces mayores en las clulas infectadas que en las no
sntesis de cido nucleico. Debido a que tienden a actuar infectadas. La resistencia al aciclovir y al famciclovir es pro-
en un solo paso de la replicacin viral, se puede desarrollar vocada con mayor frecuencia por una reduccin de timidina
resistencia durante el tratamiento favorecido por medio cinasa viral que, a su vez, altera la fosforilacin del aciclovir
Cuadro 1.20. Toxicidades de los agentes antivirales sistmicos

Sntoma clnico Agente antiviral
Ganciclovir/valganciclovir
Penciclovir/famciclovir
Aciclovir/valaciclovir
Rimantadina
Interfern-
Oseltamivir
Ribavirina
Zanamivir
Foscarnet
Cidofovir
Prurito
Hipotensin
Fiebre y escalofros
Nuseas y vmito
Fatiga
Diarrea
Cefalea
Mareos
Convulsiones
Otras neurotoxicidades
Uvetis o retinitis
Problemas respiratorios
Flebitis
Alopecia
Electrlitos anormales
Creatinina
Anemia
Otras citopenias
AST/ALT
Acidosis lctica
Arritmias
Interacciones medicamento-
medicamento
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco
= no informado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
volviendo resistente al virus al ganciclovir, debido a que el pacientes desarrollen erupciones, hematuria, cefalea y nu-
agente tambin requiere la activacin por parte de la timi- seas. La nefrotoxicidad puede presentarse en 1 a 4% que est
dina cinasa viral. recibiendo aciclovir intravenoso y puede tener como resul-
Toxicidad: por lo general, la toxicidad relacionada con tado letargo, aturdimiento, coma, alucinaciones, convulsio-
estos medicamentos es mnima (cuadro 1.20). Es raro que los nes e inestabilidad autonmica. La mayora de pacientes que
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa
Aciclovir 2 a 2.5 200 a 800 mg PO 3 a 5 diarios 10 a 50: 800 mg PO c/8 h, $ a $$$

5 a 10 mg/kg IV c/8 h 5 a 12 mg/kg IV c/12 a 24 h
<10: 800 mg PO c/12 h,
2.5 a 6 mg/kg IV c/24 h
Valaciclovir 2.5 a 3.3 500 mg PO c/12 h a 10 a 50: 1 g c/12 a 24 h $$ a $$$$$

1 000 mg PO c/8 h <10: 500 mg c/24 h
Famciclovir 2.3 125 mg PO c/12 h a 10 a 50: c/12 a 24 h $$$$ a $$$$$

500 mg PO c/8 h <10: 125 a 250 mg c/48 h
Ganciclovir 2.5 a 3.6 Induccin 5 mg/kg IV c/12 h 50 a 80: mitad de la dosis, mismos $
Mantenimiento 5 mg/kg c/24 h intervalos
10 a 50: mantenimiento 2.5 mg/kg
c/24 h, o 1.2 mg/kg c/24 h
<10: mantenimiento 1.2 mg/kg
3 semanales o 0.6 mg/kg 3
semanales
Valganciclovir 4 900 mg PO c/12 h 3 semanas, 10 a 50: mitad de la dosis $$$$$

despus 900 mg c/24 h <10: 450 mg c/48 h 3 semanas,
despus dos veces por semana
Cidofovir 17 a 65 5 mg/kg IV dos veces a la semana 50 a 80: dosis usual $

<50: contraindicada
Foscarnet 3 Induccin 40 a 60 mg/kg IV c/8 h, 50 a 80: induccin 40 $$$ a $$$$

Mantenimiento 90 a 120 mg/kg a 50 mg/kg c/8h, mantenimiento
c/24 h 60 a 70 mg/kg c/24 h
10 a 50: induccin 20 a 30 mg/kg
c/8 h, mantenimiento 50
a 70 mg/kg c/24 h
<10: contraindicado
Ribavirina 0.5 a 2 <75 kg: 400 mg AM y 600 mg <50: no se recomienda $$$$ a $$$$$
PO PM
>75 kg: 600 mg PO c/12 h
Interfern- 2B PEG-Intron: 1.5 g/kg No se requieren cambios $$$$$

SC semanales
Pegasys: 180 mg SC semanales
Oseltamivir 6 a 10 Tratamiento: 75 mg PO c/12 h 10 a 50: 75 mg c/24 h $$ a $$$$

Profilaxis: 75 mg PO c/24 h <10: no se recomienda
Zanamivir 3 Inhalacin 5 mg, 50 a 80: dosis usual $

2 inhalaciones c/12 h 5 das <50: no hay datos
(Contina)
Cuadro 1.21. Agentes antivirales sistmicos: vida media, dosis, dosis renal y costo (Continuacin)
Antibitico (h) Dosis (ml/min) Costoa
Amantadina 15 a 20 <65 aos: 100 mg q12 h 50 a 80: 100 a 150 mg c/24 h $

>65 aos: 100 mg PO q24 h 10 a 50: 100 mg 2 a 3 semanales
<10: 100 a 200 mg semanales
Rimantadina 24 a 30 <65 aos: 100 mg PO q12 h <10: 100 mg c/24 h $
>65 aos: 100 a 200 mg PO q24 h
a
Preparaciones intravenosas (costo diario en dlares): $ = 20 a 70; $$ = 71 a 110; $$$ = 111 a 150; $$$$ = 150 a 200; $$$$$ 200; preparaciones
orales (costo en dlares de un tratamiento de 10 das): $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
puede provocar cristaluria y nefropata cristalina, sobre todo

PUNTOS CLAVE si el paciente est deshidratado. La ciclosporina aumenta el
riesgo de nefrotoxicidad.
Sobre el aciclovir, valaciclovir y famciclovir Farmacocintica: la absorcin oral de aciclovir es limitada,
slo 15 a 20% del medicamento es biodisponible (cuadro
1. Todos requieren la fosforilacin de la timidina cinasa 1.21) y tiende a ser incluso menor en los pacientes de tras-
viral para su actividad. plante, por lo que se necesita una dosis oral ms alta. La
2. El aciclovir se une al DNA viral en replicacin, provo- preparacin promedicamento del valaciclovir se convierte
cando una terminacin prematura de la cadena; el aci- rpida y completamente a aciclovir por medio de la vala-
clovir y el famciclovir inhiben la DNA polimerasa viral. ciclovir hidrolasa heptica e intestinal. El valaciclovir oral
3. La resistencia se media con mayor frecuencia mediante alcanza niveles en sangre de aciclovir que son tres a cinco
una reduccin de la timidina cinasa viral. veces mayores que aquellos que se alcanzan con el aciclovir
4. La toxicidad es mnima. La administracin intravenosa oral. De forma similar, el famciclovir se absorbe bien oral-
de aciclovir puede provocar letargo, aturdimiento, mente y, tanto en el hgado como en el intestino, su purina se
alucinaciones y convulsiones. desacetila y oxida rpidamente para formar penciclovir.
5. El valaciclovir se convierte rpidamente en aciclovir; Este ltimo y el aciclovir se distribuyen ampliamente en
lo que tiene como resultado que los niveles de aciclo- los tejidos y lquidos. Los niveles teraputicos pueden alcan-
vir sean ms altos que los que se alcanzan con las pre- zarse en el lquido cefalorraqudeo, la saliva, las secreciones
paraciones orales de ste. El famciclovir se convierte vaginales y el humor acuoso. Ambos medicamentos se excre-
rpidamente en penciclovir. tan sin modicaciones, sobre todo en la orina. El probenecid
6. Excelente actividad contra el herpes simple 1 y 2. Las reduce la eliminacin renal y aumenta la vida media.
preparaciones orales se recomiendan para el trata- Actividad antiviral e indicaciones teraputicas: el aciclovir
miento y la profilaxis del herpes genital y ocular. El y el famciclovir tienen una excelente actividad contra los
aciclovir intravenoso se recomienda para la encefalitis virus de herpes simple 1 y 2. La administracin tpica de
por herpes simple. estos medicamentos tiene ecacia mnima contra el herpes
7. Actividad moderada contra la varicela (el aciclovir simple labial y rara vez se usan las preparaciones tpicas. El
intravenoso se recomienda para el husped con aciclovir y el famciclovir se recomiendan para el tratamiento
deficiencia inmunitaria) y la neumona por varicela del herpes genital y se usan para prevenir el herpes genital
o encefalitis en el husped normal. Las altas dosis de recurrente. El aciclovir tambin se recomienda para el trata-
valaciclovir y famciclovir oral pueden usarse para tra- miento y la prevencin del herpes simple ocular recurrente.
tar enfermedades menos graves. El aciclovir intravenoso ha reducido la mortandad por ence-
8. El famciclovir tambin puede usarse para tratamiento falitis por herpes simple y es el tratamiento a elegir para este
de la hepatitis B. trastorno. El aciclovir y famciclovir tambin tienen actividad
signicativa contra la varicela; sin embargo, se requieren altas
concentraciones del medicamento para matar ese virus. El
sufren estas complicaciones presenta disfuncin renal que aciclovir intravenoso se recomienda para el tratamiento de
tiene como resultado altos niveles de aciclovir en sangre. La la varicela y el herpes zoster en el husped con deciencias
coadministracin de zidovudina y aciclovir aumenta el riesgo inmunitarias y para el tratamiento de neumonia por varicela
de desarrollar letargo. La administracin intravenosa tambin o encefalitis en el adulto previamente saludable. El aciclovir
muestra algo de actividad contra el virus Epstein-Barr, pero

no suele recomendarse para la terapia. Este agente tambin PUNTOS CLAVE
muestra proteccin moderada contra el citomegalovirus
(CMV) cuando se usa para la prolaxis en los receptores
Sobre el ganciclovir
de trasplante algeno de mdula espinal, rin e hgado;
sin embargo, el ganciclovir ha probado ser ms eciente. El 1. Anlogo de la guanina que inhibe principalmente la
famciclovir puede reducir los niveles de DNA viral de hepa- DNA polimerasa viral.
titis B y transaminasa en sangre en los pacientes con hepatitis 2. Al igual que el aciclovir y el penciclovir, requiere la
B crnica. Sus efectos son aditivos cuando se combina con timidina cinasa viral para su activacin. Con frecuen-
interfern. El famciclovir tambin se usa para tratar la hepa- cia, las cepas resistentes al aciclovir tambin son resis-
titis B recurrente despus de un trasplante de hgado. tentes al ganciclovir.
GANCICLOVIR Y VALGANCICLOVIR 3. La supresin de la mdula sea es una toxicidad
comn, sobre todo en pacientes con SIDA. El medica-
Estructura qumica y mecanismo de accin: al igual que el mento debe descontinuarse si el conteo de neutrfi-
aciclovir, es un anlogo de guanina con un grupo hidroxilos cae por debajo de las 500 clulas/mm3.
metil adicional en la cadena lateral acclica. La timidina
4. Pueden presentarse efectos sobre el sistema ner-
cinasa viral convierte este anlogo en su forma monofosfato,
vioso central, incluidas confusin, psicosis, coma y
despus de lo cual la fosforilacin de la cinasa celular del
husped produce la forma activa de trifosfato. El ganciclovir convulsiones.
trifosfato inhibe competitivamente la incorporacin al DNA 5. El anlogo de la guanina ms activo contra el citome-
polimerasa viral de guanosina trifosfato para hacer ms largo galovirus (CMV). Tambin es activo contra el herpes
el DNA, pero no acta como un terminador de cadena. simple 1 y 2, la varicela y el virus Epstein-Barr.
En las clulas infectadas, las concentraciones intracelula- 6. Recomendable para retinitis, neumona y colitis por
res de ganciclovir trifosfato alcanzan niveles que son 10 veces CMV. til para la profilaxis de los pacientes de tras-
mayores que los del aciclovir trifosfato y, una vez que estn plante con deficiencias inmunitarias. Despus del
en la clula, el ganciclovir trifosfato persiste, teniendo una tratamiento de la infeccin activa en pacientes con
vida intracelular media de 16 a 24 horas. Las concentracio- SIDA con conteos de CD4 bajos, se administra valgan-
nes celulares ms altas resultantes pueden ser responsables de ciclovir para prevenir la recada.
la mayor actividad del ganciclovir contra el CMV. El ganci-
clovir tambin es activo contra el herpes simple, la varicela
y el virus Epstein-Barr. Debido a que el ganciclovir requiere
la actividad de la timidina cinasa viral para la conversin a
la forma activa de trifosfato, las cepas virales resistentes al Farmacocintica: el valganciclovir es un promedica-
aciclovir con actividad reducida de la timidina cinasa tam- mento que se absorbe bien por va oral y que se convierte
bin son menos sensibles al ganciclovir. Las mutaciones que rpidamente en ganciclovir (cuadro 1.21). Con la admi-
alteran la estructura de la DNA polimerasa viral tambin le nistracin oral, tiene excelentes niveles en sangre que son
coneren resistencia al ganciclovir y estos mutantes suelen casi comparables a los que se alcanzan con el ganciclovir
mostrar menos sensibilidad al foscarnet y al cidofovir. intravenoso. El ganciclovir penetra con facilidad todos los
Toxicidad: se acumulan concentraciones signicativas tejidos y lquidos, incluidos el cerebro y el lquido cefalo-
de ganciclovir trifosfato en las clulas no infectadas (cua- raqudeo. El medicamento se excreta sin modicaciones,
dro 1.20). Las clulas madre de la mdula espinal son muy sobre todo en la orina.
sensibles a este agente. La forma trifosfato puede incorpo- Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: entre
rarse al DNA celular y bloquear la replicacin de DNA de los anlogos de la guanina, el ganciclovir tiene la actividad
la clula husped. Por lo general, se observa neutropenia ms alta contra el CMV. Es el tratamiento a elegir para las
y trombocitopenia en pacientes con SIDA que estn reci- infecciones por CMV incluida la retinitis, la neumona y
biendo ganciclovir, y estos sujetos requieren un monitoreo la colitis. El ganciclovir tambin se usa para la prolaxis de
cercano de los conteos de glbulos blancos y de plaquetas CMV en pacientes de trasplante. En pacientes que han tenido
durante la terapia. El riesgo es menor, pero signicativo, en conteos bajos persistentes de linfocito CD4, se requiere una
los pacientes de trasplante. La coadministracin de zidovu- terapia de mantenimiento con ganciclovir para prevenir la
dina aumenta el riesgo de supresin de la mdula espinal. recada de la infeccin por CMV despus de que se haya
Se recomienda discontinuar el tratamiento si el conteo completado el tratamiento de la infeccin activa.
absoluto de neutrlos baja por debajo de 500 clulas/
mm3. Los efectos secundarios en el sistema nervioso cen- CIDOFOVIR
tral (SNC) (incluidas cefalea, confusin, psicosis, coma y Estructura qumica, mecanismos de accin y farmacocin-
convulsiones) tambin son comunes. tica: el cidofovir (cuadros 1.20, 1.21) es un anlogo del des-
oxicitidina monofosfato que inhibe la sntesis viral de DNA.

Este agente no requiere cinasa viral para su actividad, porque PUNTOS CLAVE
se convierte por medio de las enzimas celulares a su forma
difosfato activa. Acta como un inhibidor viral competitivo
Sobre el foscarnet
de la DNA polimerasa y tambin se agrega al DNA, sus-
tituyendo el desoxicitidina trifosfato (CTPd), provocando 1. Bloquea la unin de los desoxinuclotidil trifosfatos
terminacin prematura de la cadena. Las mutaciones de la con la DNA polimerasa viral.
timidina cinasa no evitan la actividad del cidofovir. 2. La nefrotoxicidad es comn, y suele desarrollarse
La resistencia se conere por medio de mutaciones de la durante la segunda semana de terapia. Puede redu-
DNA polimerasa viral. Estas mutaciones pueden tener como cirse por medio de la hidratacin con solucin salina.
resultado resistencia cruzada al ganciclovir y, menos comn, al Por lo general es reversible.
foscarnet. El cidofovir se elimina por medio de los riones. 3. Tambin provoca anormalidades en el calcio, magne-
Toxicidad: el cidofovir es muy nefrotxico, produciendo sio y fosfato en sangre.
proteinuria en la mitad de los pacientes tratados y azotemia 4. Activo contra el citomegalovirus (CMV), el herpes sim-
y acidosis metablica en un nmero signicativo. Una hidra- ple, la varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8.
tacin vigorosa con solucin salina y la coadministracin de 5. Aprobado para el tratamiento de la renitis por CMV y
probenecid reducen la nefrotoxicidad. El medicamento debe el herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir.
discontinuarse si se desarrolla proteinuria 3 o mayor, o si la
creatinina en sangre aumenta en ms de 0.4 mg/dl. Por lo
general, tambin se encuentra neutropenia.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: el ciones virales. Es probable que la terapia tpica sea ecaz en
cidofovir tiene actividad contra los virus de DNA: el CMV; las infecciones de herpes simple resistentes al aciclovir en
herpes simple; herpesvirus 6 y 8; varicela; viruelas; los virus pacientes con SIDA y se est estudiando el tratamiento para
de papiloma; los virus de polioma, y los adenovirus. Este las verrugas anogenitales.
agente est aprobado slo para el tratamiento de renitis por
CMV en pacientes con SIDA. Dado su alto perl txico, FOSCARNET
tal vez sea necesario limitar su uso parenteral en otras infec- Estructura qumica y mecanismo de accin: el foscarnet es
un anlogo inorgnico del pirofosfato, trisodio fosfonofor-
mato, que bloquea de manera reversible el sitio de unin del
pirofosfato de la DNA polimerasa viral. La unin del foscar-
PUNTOS CLAVE net inhibe la unin de la polimerasa con los desoxinucleotidil
trifosfatos. Las mutaciones a la DNA polimerasa viral son las
Sobre el cidofovir principales responsables de la resistencia viral; sin embargo,
es rara la resistencia entre los aislados clnicos.
1. Un anlogo del desoxicitidina monofosfato, provoca Toxicidad: la nefrotoxicidad es el efecto secundario ms
la terminacin prematura de la cadena de DNA viral y comn del foscarnet, que tiene como resultado azotemia,
tambin inhibe la DNA polimerasa viral. proteinuria y, en ocasiones, necrosis tubular aguda (cuadro
2. No requiere timidina cinasa viral para la conversin a 1.20). La disfuncin renal suele desarrollarse durante la
su forma activa. Las cepas resistentes al aciclovir no segunda semana de terapia y en casi todos los casos se revierte
suelen ser resistentes al cidofovir. cuando se discontina el medicamento. La deshidratacin
3. Muy nefrotxico; produce proteinuria, azotemia y aci- aumenta la incidencia de nefrotoxicidad y la carga salina es
dosis metablica en casi la mitad de los pacientes. benca para reducir esta complicacin. Las anormalida-
La hidratacin con solucin salina y el probenecid des metablicas son frecuentes. La hipocalciemia es la ms
reducen la nefrotoxicidad. La neutropenia tambin comn, como resultado de la quelacin por parte del foscar-
es comn. net. Las reducciones en el calcio ionizado pueden provocar
4. Amplio espectro de actividad antiviral, incluidos el alteraciones en el SNC, tetania, parestesias y convulsiones.
citomegalovirus (CMV), el herpes simple, el herpesvi- Entre otras anormalidades metablicas se incluyen hipofos-
rus 6 y 8, la varicela, las viruelas, el virus del papiloma, fatemia, hipomagnesiemia, hipopotasiemia, hipercalciemia
los virus de polioma y los adenovirus. e hiperfosfatemia. Para minimizar estos detrimentos meta-
5. Aprobado para la renitis por CMV en pacientes con blicos, la infusin intravenosa no debe exceder 1 mg/kg
SIDA. En la actualidad, se exploran otras indicaciones. por minuto. Se deben monitorear de cerca los electrlitos, el
Sin embargo, tal vez la utilidad del cidofovir est limi- magnesio, el fosfato y el calcio. Entre otros efectos secunda-
tada debido a la toxicidad renal y en mdula espinal. rios comunes se incluyen ebre, cefalea, nuseas, vmito y
pruebas anormales de funcin heptica.
Farmacocintica: el foscarnet tiene una mala absorcin oral

y se administra intravenosamente. Este medicamento penetra PUNTOS CLAVE
todos los tejidos y lquidos, alcanzando excelentes niveles en
el cefalorraqudeo y el humor vtreo. El foscarnet se excreta sin
Sobre la ribavirina
modicacin, sobre todo por medio de los riones.
Espectro de actividad e indicaciones de tratamiento: 1. Anlogo de la guanosina que interfiere con la forma-
el foscarnet es activo contra el CMV, el herpes simple, la cin de RNA mensajero viral y reduce la sntesis de
varicela, el virus Epstein-Barr y el herpesvirus 8. Est apro- guanosina trifosfato, reduciendo las reservas de cido
bado para el tratamiento de la retinitis por CMV y para el nucleico en la clula.
herpes simple mucocutneo resistente al aciclovir. 2. El medicamento sistmico provoca hemlisis de los
glbulos rojos. La administracin intravenosa no est
aprobada en Estados Unidos. La forma aerosolizada
Otros agentes antivirales provoca conjuntivitis y broncospasmos.
RIBAVIRINA 3. Teratognica y embriotxica. Las trabajadoras de cuida-
dos de la salud embarazadas no deben administrarla.
Estructura qumica y mecanismo de accin: la ribavirina
es un anlogo de la guanosina que contiene una cadena 4. Activa contra los virus de DNA y RNA, incluido el virus
lateral de d-ribosa. Inhibe por igual los virus de DNA que sincitial respiratorio (RSV), el de la gripe y la parain-
fluenza, los virus de herpes, el adenovirus, los virus de
los de RNA. Los mecanismos de inhibicin son complejos
viruela, el Bunyavirus y los arenavirus.
y no se entienden por completo. La ribavirina se fosforila
a la forma trifosfato por medio de las enzimas de la clula 5. Aprobada para el tratamiento aerosolizado de la
husped y la forma trifosfato interere con la formacin bronquitis y la neumona por RSV.
del RNA mensajero viral. La forma monofosfato interere 6. Aprobada para su administracin oral en combina-
con la sntesis de guanosina trifosfato, reduciendo las reser- cin con interfern para la hepatitis C crnica.
vas de cido nucleico en la clula.
Toxicidad: la ribavirina sistmica tiene como resultado
hemlisis de glbulos rojos relacionada con la dosis; a dosis de viruela, Bunyavirus y arenavirus. Est aprobada en Esta-
altas, suprime la mdula espinal (cuadro 1.20). La anemia dos Unidos para el tratamiento en aerosol de la bronquitis
resultante se revierte cuando se discontina el medicamento. y la neumona por RSV en los pacientes hospitalizados. La
La administracin intravenosa no est aprobada en Estados ribavirina oral combinada con interfern est aprobada para
Unidos, pero est disponible para pacientes con ebre de el tratamiento de la hepatitis C crnica.
Lhasa y otras formas de ebre hemorrgica. La ribavirina
aerosolizada est relacionada con la conjuntivitis y los bron- INTERFERONES
coespasmos que pueden tener como resultado el deterioro Estructura qumica y mecanismo de accin: los interfero-
de la funcin pulmonar. La mayor preocupacin con res- nes (IFN) son protenas con un peso molecular de 16 a
pecto a los trabajadores del cuidado de la salud expuestos 27 000 Da, sintetizadas por las clulas eucariontes como
a la ribavirina aerosolizada son sus efectos teratognicos y respuesta a las infecciones virales. Estas citocinas, a su
embriotxicos que se han observado en algunos estudios con vez, estimulan las respuestas antivirales del husped. Los
animales. Las trabajadoras del cuidado de la salud embaraza- receptores de interfern regulan casi 100 genes y, como
das no deben administrar este medicamento. respuesta a la unin de IFN, las clulas producen rpida-
Farmacocintica: se absorbe casi una tercera parte de la mente docenas de protenas. Una amplia variedad de virus
ribavirina administrada oralmente. El medicamento pene- de RNA son susceptibles a las acciones antivirales de los
tra todos los tejidos y los lquidos corporales. La ribavirina IFN; la mayor parte de los virus de DNA slo se ven mni-
trifosfato se vuelve muy concentrada en los eritrocitos (40 mamente afectados.
veces mayor a los niveles en sangre) y persiste por pero- Toxicidad: los efectos secundarios tienden a ser leves
dos prolongados con los glbulos rojos. El medicamento cuando se administran dosis menores a 5 millones de unida-
se elimina mediante los riones y el hgado. La ribavirina des (cuadro 1.20). Las dosis de 1 a 2 millones de unidades
aerosolizada produce altos niveles del medicamento que tie- dadas subcutnea o intramuscularmente estn relacionadas
nen una vida media de hasta 2.5 h en las secreciones respi- con un sndrome seudogripal que es muy grave durante
ratorias. Se requiere un generador especial de aerosol para la la primera semana de terapia. Esta respuesta febril puede
administracin apropiada. reducirse por medio de la medicacin previa con antipi-
Espectro de actividad y recomendaciones de tratamiento: rticos, como el cido acetilsaliclico, el ibuprofn y el
la ribavirina es activa contra un amplio espectro de virus de acetaminofn. Con frecuencia, tambin se informa irri-
DNA y RNA, incluidos virus sincitial respiratorio (RSV), tacin local en los sitios de la inyeccin. Dosis ms altas
virus de la gripe y parainuenza, herpes, adenovirus, virus de IFN tienen como resultado la supresin de la mdula
Toxicidad: la amantadina provoca efectos secundarios

PUNTOS CLAVE moderados en el SNC, sobre todo en los ancianos (cua-
dro 1.20). Con frecuencia, se informa insomnio, incapa-
Sobre el interfern para el tratamiento cidad para concentrarse y mareos. La amantadina tambin
de las infecciones virales aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con antece-
dentes previos de epilepsia. La rimantadina provoca efectos
1. Se une a los receptores de interfern de la clula secundarios en el SNC con menos frecuencia y, hoy en da,
husped, regulando hacia arriba muchos genes res- se preere este agente sobre la amantadina.
ponsables de la produccin de protenas con activi- Recomendaciones de tratamiento: para que sea efectivo,
dad antiviral. el tratamiento debe instituirse dentro de las 48 horas del
2. Los virus de RNA son ms susceptibles a las acciones surgimiento de los sntomas (cuadro 1.21). Se ha probado
antivirales de los IFN. ecacia en adultos saludables, pero no se han realizado
3. El efecto secundario ms comn es el sndrome seu- ensayos en pacientes de alto riesgo.
dogripal. En dosis superiores a los 5 millones de uni- INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
dades, se puede desarrollar supresin de la mdula
espinal y neurotoxicidad. La hepatotoxicidad y la reti- Mecanismo de accin: los inhibidores de la neuraminidasa
nopata suelen relacionarse con las dosis altas. tienen actividad contra las gripes A y B.
4. Aprobado para las hepatitis C y B crnicas y el sarcoma Toxicidad: el zanamivir se da por medio de un inha-
de Kaposi. La inyeccin en la lesin est aprobada para lador y suele provocar broncospasmos, lo que limita su
el condiloma acuminado. utilidad.
Tratamiento: para que sean efectivos, los inhibidores
de la neuraminidasa deben darse dentro de las 48 horas
despus de que aparecen los sntomas.
sea, lo que provoca granulocitopenia y trombocitopenia. La amantadina, la rimantadina o el oseltamivir pueden
Tambin es comn la neurotoxicidad que resulta en con- darse durante ms tiempo como prolaxis en pacientes en
fusin, somnolencia y alteraciones en el comportamiento, riesgo de complicaciones graves debido a la inuenza durante
cuando se administran dosis elevadas. La hepatotoxicidad una epidemia. Se preere la vacuna contra la inuenza como
y la retinopata son otros efectos secundarios comunes con prolaxis.
la terapia de dosis elevadas.
Farmacocintica: el IFN se absorbe bien intramuscular LECTURAS SUGERIDAS
y subcutneamente; otros interferones tienen una absor-
cin ms variable (cuadro 1.21). Los ensayos del efecto Libros de antibiticos
biolgico muestran una actividad que persiste 4 das des-
Bartlett JG, Auwaerter PG y Pham PA. The ABX Guide: Diagnosis and Treat-
pus de una sola dosis. Las formas de pegilato llevan a ment of Infectious Diseases. Montvale, NJ: Thompson PDR; 2005.
una liberacin ms lenta y una actividad biolgica ms
Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM y Sande MA. The Sanford
prolongada, permitiendo que se prescriba una sola admi- Guide to Antimicrobial Therapy. 36a ed. Hyde Park, Vt: Antimicro-
nistracin a la semana; estas formas son preferibles en casi biano Therapy; 2006.
todas las instancias.
Espectro de actividad y recomendaciones de trata- Fuentes electrnicas
miento: la efectividad de los IFN se ha limitado debido a
los frecuentes efectos secundarios relacionados con la dosis ePocrates y ePocrates ID [software]. San Mateo, Calif: Epocrates, Inc.
[Direccin Web: www.epocrates.com; citado:]
efectiva. Los IFN estn aprobados para el tratamiento de
las hepatitis C y B crnicas, el sarcoma de Kaposi y otras The Johns Hopkins University, Division of Infectious Diseases. ABX
Guide [recurso Web]. Baltimore, Md: The Johns Hopkins Univer-
malignidades, adems del condiloma acuminado. sity. [Direccin Web: www.hopkins-abxguide.org; citado:]
Agentes virales antigripales Otras
AMANTADINA Y RIMANTADINA The choice of antibacterial drugs. Med Lett Drugs Ther. 2001;43: 69-78.
Bruton L, Lazo J y Parker K. Goodman & Gilmans The Pharmacological
Mecanismo de accin: la amantadina y la rimantadina slo Basis of Therapeutics. 11a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill Medi-
son efectivas contra la gripe A. stas se unen a la protena cal Publishers; 2006.
M2 y la inhiben. Esta protena viral se expresa en la super- Mandell GL, Bennett JE y Dolin R. Mandell, Douglas and Bennetts
cie de las clulas infectadas y se considera que juega un Principles and Practice of Infectious Diseases. 6a ed. Filadela, Pa:
papel importante en el ensamblado viral de partculas. Elsevier/Churchill Livingstone; 2005.
Sndrome sptico 2
Tiempo recomendado para completarse: 1 da
Reuben Ramphal, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se define el sndrome sptico y qu es el SIRS? 5. Qu clulas husped son las ms importantes en el
2. Todos los episodios de bacteremia provocan sn- sndrome sptico y cmo lo median?
drome sptico y son todos los sndromes spticos 6. Cules son las claves clnicas que sugieren un pre-
resultado de la bacteremia? choque y por qu es importante reconocerlo?
3. Qu productos bacteriales pueden producir sn- 7. Cules son las medidas teraputicas que deben ins-
drome sptico? tituirse en pacientes con sndrome sptico?
4. Qu es un superantgeno y qu bacterias lo pro-
ducen?
GRAVEDAD POSIBLE PUNTOS CLAVE
Es un sndrome que amenaza la vida y que debe recono- Sobre la prevalencia y las definiciones
cerse y tratarse rpidamente para evitar el paso a choque de sndrome sptico
irreversible.
1. La prevalencia es de 300 000 a 500 000 casos al ao en
Estados Unidos.
2. La mortalidad va de 15 a 60%.
PREVALENCIA 3. El sndrome sptico es el sndrome de respuesta infla-
matoria sistmica (SIRS) provocado por productos
La sepsis (la infeccin grave que lleva a disfuncin orgnica) microbianos.
es un problema cuya magnitud est aumentando en Esta- 4. Los virus (fiebre del dengue), los hongos (Candida) y
dos Unidos. Los estimados de ocurrencia de este sndrome las enfermedades no infecciosas (pancreatitis, isque-
van de 300 000 a 500 000 casos al ao. Se ha reportado mia tisular, traumatismo grave) tambin pueden pro-
que la mortalidad relacionada con el sndrome est entre vocar SIRS.
15 y 60%, determinada por factores como enfermedades, 5. La sepsis grave se define como un SIRS provocado
edad, organismo causante de la infeccin y lo apropiado de por productos microbianos que se relaciona con la
la terapia antiinfecciosa emprica. Casi todos los casos de sn- disfuncin orgnica.
drome sptico son resultado de infecciones bacterianas, pero
se debe considerar que tambin se ha observado el sndrome 6. El choque sptico est relacionado con la sepsis que
no responde al reemplazo de volumen.
en infecciones virales (por ejemplo, la ebre del dengue), en
infecciones micticas (por ejemplo, la candidemia) y en cier- 7. La bacteremia no siempre provoca sndrome sptico
tas enfermedades no infecciosas (por ejemplo, la pancreati- y el sndrome sptico no siempre es producto de la
tis). Para los propsitos de este captulo, se supondr que la bacteremia.
sepsis es resultado de agentes bacterianos y sus productos.
57
58 / CAPTULO 2 SNDROME SPTICO
DEFINICIONES por una familia de molculas en las supercies de las clulas

de destino. Este conocimiento lleva a la sntesis de molculas
La sepsis representa una lnea continua que avanza de la
que activan las vas de la inamacin y la coagulacin.
infeccin localizada a la sepsis grave (gura 2.1). La sepsis
se dene mejor como un sndrome de respuesta inamatoria
sistmica (SIRS) provocado por productos microbianos. Esta Factores de la pared celular
denicin reconoce qu entidades no infecciosas pueden
producir el SIRS y qu, en ausencia de organismos via- En las bacterias gramnegativas, la bicapa citoplsmica
bles, productos microbianos logran producir este cuadro cl- est cubierta con una capa de peptidoglucano. Una mem-
nico. La sepsis grave se dene como la debida a disfuncin brana exterior recubre la capa de peptidoglucano, en donde
orgnica y representa el progreso del SIRS con alteraciones se inserta la endotoxina. Esta es la sustancia microbiana estu-
siopatolgicas ms graves. El choque sptico es la hipo- diada con mayor cuidado y que interviene en el sndrome
tensin debido a la sepsis que ya no responde a los intentos y el choque sptico. Hay evidencia convincente de que la
iniciales por expandir el volumen. La infeccin, usual y endotoxina juega un papel clave en la patognesis de la sepsis
coloquialmente llamada sepsis, indica la presencia de una gramnegativa. Su organizacin estructural es comn entre
infeccin y no debe considerarse sinnimo de sndrome sp- todas las bacterias gramnegativas. Del exterior al interior,
tico. Con frecuencia, a la bacteremia se le denomina sepsis, y consta de una cadena lateral O que est unida a un ncleo,
aunque algunas bacteremias producen sndrome sptico, no que a su vez est conectado a la terminacin de negocios de
todos los sndromes spticos son provocados por bacteremia. la molcula, la parte del lpido A.
En realidad, en las pruebas clnicas ms tempranas de agentes El lpido A se ancla en la membrana exterior. Se considera
biolgicos en el sndrome sptico, que usan las mejores de- que la activacin del sistema inamatorio y de coagulacin
niciones posibles y los estudios de laboratorio disponibles, se empieza con la interaccin de LPS con receptores celulares
prob que menos de 40% de los pacientes tena infeccin. en los macrfagos y los leucocitos mononucleares. La estruc-
tura del lpido A se conserva bastante bien en las bacterias
gramnegativas ms comunes, sin importar la especie de la
PATOGNESIS que se obtenga. En realidad, los elementos clnicos de la sep-
El SIRS es el resultado de la activacin de las vas celu- sis provocada por Escherichia coli son similares a los provo-
lares que llevan a la activacin de las respuestas inmunes cados por las especies de Klebsiella o Enterobacter.
innatas y a los mecanismos de coagulacin. Las vas estn La infusin de LPS o lpido A en animales tiene como
vinculadas con los mecanismos antiguos que deenden al resultado un cuadro parecido a la sepsis. Es posible que la
husped, respondiendo a la lesin tisular o a la presencia endotoxina se encuentre en la sangre de los pacientes con
de productos microbianos. Con el tiempo, esta respuesta sepsis gramnegativa. En algunos casos, como la meningoco-
inmune innata lleva a la respuesta inmune adaptativa cl- cemia, hay una buena relacin entre los niveles en sangre de
sica que se caracteriza por la produccin de anticuerpos, la endotoxina y el resultado; aun en los tipos ms generales
clulas T activadas y memoria de los antgenos. de infeccin gramnegativa, la presencia de endotoxemia se
Hoy en da se sabe mucho acerca de los activadores correlaciona con las variables siolgicas ms graves.
microbianos de este sistema, porque casi toda la informacin Adems del LPS, las paredes celulares micticas, las
se obtuvo usando una porcin de la pared celular gramnega- grampositivas y posiblemente los agelos bacterianos tam-
tiva, la molcula lipopolisacrida (LPS) o la endotoxina. Sin bin pueden interactuar con macrfagos para activar la
embargo, est claro que el material de la pared celular gram- secuencia de eventos que conducen a la sepsis y el choque.
positiva (de manera especca los peptidoglucanos y el cido La endotoxina no est presente en las bacterias grampositi-
lipoteicoico, toxinas producidas por las bacterias grampositivas. En cambio, la pared celular contiene una capa gruesa
vas y las paredes celulares micticas) tambin es reconocido de peptidoglucano en su supercie. En las cepas capsula-
res ste yace directamente por debajo de la cpsula. Hay
molculas de cido lipoteicoico incrustadas en el pepti-
doglucano. Muchos estudios in vitro han demostrado que
estos componentes estructurales de las paredes celulares
grampositivas pueden imitar algunas de las propiedades
de la endotoxina (por ejemplo, su capacidad para inducir
citocinas proinamatorias de las clulas mononucleares).
Infeccin SIRS Sepsis Sepsis Choque
grave sptico Factores secretados
Figura 2.1. Orden de avance de la infeccin al choque Adems de los factores que son partes integrales de la pared
sptico. celular, se cree que los factores secretados de las bacterias
SNDROME SPTICO / 59
grampositivas causan choque sptico. El factor prototpico Receptores de la clula husped

es la toxina 1 de sndrome de choque txico (TSST-1), para los productos bacterianos
producida por algunas cepas de Staphylococcus aureus.
El sndrome de choque txico fue descrito por primera No se pretende presentar en este captulo un anlisis deta-
vez en la infeccin estaloccica relacionada con la mens- llado de las respuestas siolgicas del husped ante las bacte-
truacin en mujeres jvenes. A la ebre y el choque pro- rias. Hay buena evidencia que sugiere que, en las infecciones
fundo sola seguirle hiperemia y descamacin conjuntiva gramnegativas, los macrfagos-monocitos o clulas dendr-
y palmar. Se prob que esta condicin estaba relacionada ticas son los primeros en responder a las endotoxinas. En
con la produccin de una endotoxina, la TSST-1. primer lugar, la endotoxina se une a la protena de unin de
Se descubri otro factor de secrecin responsable del cho- LPS, una protena de fase aguda producida por el hgado.
que en las cepas de las bacterias grampositivas Streptococcus El complejo de protena LPS acta como el ligando para
pyogenes. Se le llama exotoxina estreptoccica pirognica A la CD14 (un receptor de la supercie celular en las clu-
(SPA). Clnicamente, se ha identicado la accin de la SPA las mononucleares) y el receptor toll (TLR) 2 o 4 de estas
en la fascitis necrosante gracias a S. pyogenes relacionada con el clulas. Existen varios TLR que reconocen las diferentes
choque. Se tiene la hiptesis de que la infeccin conduce a la sustancias, sin importar su origen microbiano. Por ejemplo,
liberacin local o sistmica de toxinas, la activacin masiva de el TLR2 reconoce los peptidoglucanos, los mananos, los
linfocitos y la liberacin de citocinas, lo que tiene como resul- cidos lipoteicoicos y algunas molculas de LPS; el TLR4
tado lesin celular y falla orgnica. Este mecanismo traspasa el reconoce el LPS, y el TLR5 reconoce los agelos bacteria-
macrfago, y la cascada de citocina se activa en el nivel de las nos. Los receptores y correceptores TLR unen el estimulante
clulas T. Este traspaso del macrfago dio origen al trmino extrao y lo internalizan. Esta internalizacin tiene como
superantgeno para describir toxinas que, a diferencia de los resultado una seal de transduccin y la activacin celular,
antgenos convencionales que requieren procesamiento por lo que conduce a la liberacin de citocina.
parte de los macrfagos y las clulas dendrticas, son capaces
de activar directamente los linfocitos. Citocina y otras cascadas de mediadores
inflamatorias
La activacin de los monocitos conduce a la produccin
PUNTOS CLAVE de citocinas proinamatorias (es decir, las citocinas que esti-
mulan la inamacin), sobre todo el factor de necrosis de
Sobre los productos bacterianos tumor (TNF-) e interleucina 1 (IL-1). La infeccin tam-
bin activa otras vas en el husped, incluidas la va comple-
que causan sndrome sptico mentaria y de coagulacin y la produccin de intermediarios
reactivos de oxgeno. Se han llevado a cabo muchos estudios
1. En las bacterias gramnegativas, el lipopolisacrido en animales en los que se han medido las citocinas como res-
(LPS), tambin llamado endotoxina, se une a la mem- puesta a los componentes bacterianos puricados e, incluso
brana externa. de forma ms informativa, en la infeccin bacteriana viva.
a) La endotoxina por s sola puede producir el sn- La inyeccin intravenosa de E. coli viva en ratones, conejos
drome. y mandriles tiene como resultado un cuadro consistente en
b) La endotoxina (LPS) se encuentra en el flujo sangu- el que se liberan citocinas proinamatorias como IL-1, IL-6,
neo de los pacientes con bacteremia gramnegativa. IL-8 y TNF- en una secuencia bien ordenada, seguida por
c) Los niveles sanguneos de la endotoxina (LPS) se un interfern gamma y despus citocinas contrarregulato-
correlacionan con la gravedad clnica del sndrome rias como la IL-10. Este cuadro es similar al que se observa
sptico. cuando se inyecta endotoxina en humanos.
2. Las bacterias grampositivas producen peptidoglucanos
y cido lipoteicoico que puede imitar a las endotoxinas.
Cmo lleva la infeccin al choque sptico
3. Las bacterias grampositivas tambin secretan endo-
toxinas. En la gura 2.2 se muestra un diagrama simple de las vas que
a) Staphylococcus aureus puede secretar toxina 1 de conducen al choque sptico. Se debe entender que estos even-
sndrome de choque txico (TSST-1). tos representan una lnea continua y que avanzan a velocidades
b) Streptococcus pyogenes secreta exotoxina estrep- que no se han descrito. Sin embargo, la creencia general es que
toccica pirognica A (SPEA) cuanto mayor sea la cantidad de la molcula desaante, el LPS
c) Estas exotoxinas, llamadas superantgenos, pasan o las toxinas grampositivas, ms probabilidades tiene el pro-
por alto a los macrfagos y estimulan directa- ceso de avanzar rpidamente. Adems, quiz los mltiples
mente las clulas T. productos de la pared celular tengan una potencia intrnseca
diferente para estimular el sistema inmunitario innato. Por
Infeccin bacteriana, mictica, viral
Endotoxina, paredes celulares Superantgenos (exotoxinas)
Macrfagos, monocitos Clulas T
Liberacin de citocina: Activacin de plaquetas

Activacin complementaria
TNF-, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 y de la coagulacin
Lesin endotelial, coagulacin, DIC, choque y dao orgnico
Figura 2.2. Fisiopatologa del sn-

Choque irreversible-falla multiorgnica-muerte
drome sptico.
ejemplo, la observacin clnica sugiere que la endotoxina es MANIFESTACIONES CLNICAS

un estimulante ms poderoso que las paredes celulares de los
enterococos o los estalococos de coagulasa negativa, porque
los seres humanos muestran una tolerancia notable a la bacte- CASO 2.1
remia que se atribuye a esos organismos.
Una mujer blanca de 66 aos de edad se someti a una
reparacin toracoabdominal elegida de un aneurisma.
Tres das despus de la ciruga, se encontraba confundida
PUNTOS CLAVE y desarroll una fiebre nueva. No tena tos, ni disuria ni
dolor abdominal. Se observ que un drenado quirrgico
Sobre los papeles de las clulas husped estaba goteando cantidades ms elevadas de lquido
en el sndrome sptico seroso. Estaba recibiendo vancomicina para la profilaxis
operatoria.
En el examen fsico, su temperatura era de 39C, su pulso
1. Los macrfagos-monocitos o clulas dendrticas son
de 143 latidos por minuto y su presin sangunea de 110/70
los primeros en responder a la endotoxina (LPS).
mmHg. Estaba entubada y con respirador. Se le observaba
2. La endotoxina se une a la protena LPS en la sangre txica y algo letrgica. No se perciban lesiones en la piel y
y este complejo se une a los receptores CD14 y al sus exmenes respiratorio, cardaco y abdominal no mos-
receptor toll 4 (TLR4) en las clulas mononucleares. traron nada fuera de lo normal. Sus extremidades estaban
3. El TLR2 se une a los peptidoglucanos, los cidos lipo- calientes al tacto. La radiografa torcica no revel infiltra-
teicoicos que se encuentran en las bacterias grampo- ciones.
sitivas y los mananos presentes en los hongos. Tam- Las pruebas de laboratorio mostraron que el conteo
bin se une a algunas formas de LPS. El TLR-5 une los perifrico de glbulos blancos (WBC) de la paciente haba
flagelos bacterianos. bajado de 22 600/mm3 el da anterior a 1 400/mm3, con 24%
4. El receptor de unin estimula los macrfagos-mono- de leucocitos polimorfonucleares, 37% de bandas y 9% de
citos para liberar metamielocitos. Su hematcrito era de 30%; el nitrgeno
a) citocinas proinflamatorias, factor de necrosis de de urea sangunea, de 41 mg/dl; la creatinina en sangre, de
tumor e interleucina-1, estimulando la inflamacin. 1.0 mg/dl y HCO3, 26 meq/L. En los cultivos de sangre y en el
del drenado quirrgico posterior creci Escherichia coli. La
b) productos txicos derivados del oxgeno
tomografa computadorizada del abdomen no revel abs-
c) productos que activan las cascadas complemen- cesos. Al principio, fue tratada con cefepima intravenosa y
tarias y de coagulacin. luego se cambi a ceftriaxona. Con excepcin de un breve
episodio de hipotensin que requiri solucin salina y dopa-
SNDROME SPTICO / 61
mina intravenosas, se recuper por completo y se le dio de

alta del hospital. PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas
del sndrome sptico
Fiebre 1. Fiebre:
Como se observ en el caso 2.1, la ebre suele ser la pri- a) La fiebre es la presentacin usual. Cuanto ms alta
mera manifestacin y la ms comn de la sepsis. En gene- sea la fiebre, mayor ser la probabilidad de que el
ral, cuanto ms alta sea la temperatura, ms probabilidades paciente est bactermico.
hay de que el paciente est bactermico. Sin embargo, debe b) La hipotermia o la temperatura normal relacio-
destacarse que se ha observado hipotermia y temperatura nada con bacteremia es un mal signo pronstico.
corporal normal en los pacientes que estn bactermicos. 2. Cambios hemodinmicos:
En realidad, hay buenas razones para creer que la hipo- a) La taquicardia relacionada con fiebre es la regla;
termia es un mal indicador pronstico en los pacientes el pulso es ms lento en la fiebre tifoidea y la
bactermicos, porque indica incapacidad para montar una brucelosis.
respuesta inamatoria adecuada. b) La hipotensin es el determinante ms impor-
tante del resultado. El hecho de no poder revertir
Cambios hemodinmicos el prechoque temprano con temperatura elevada
lleva a dao irreversible y la muerte.
La taquicardia es un hallazgo concomitante con la ebre, y 3. Balance cido-base
se espera con sta. En el caso 2.1 se habl de una taquicardia a) Al principio, se desarrolla alcalosis respiratoria,
sinusal relacionada con su bacteremia. La bradicardia, por como respuesta al metabolismo anaerbico, y se
otra parte, es inusual, y se ha reportado en pacientes con acumula cido lctico. El reconocimiento de este
infecciones bacterianas especcas, como la ebre tifoidea y sndrome prechoque es crtico.
la brucelosis. Entre los cambios hemodinmicos medibles, la b) Si no se trata, lleva a la acidosis metablica y un
hipotensin es el ms importante para determinar el resul- aumento de las probabilidades de muerte.
tado. El hecho de no poder revertir la hipotensin en sus 4. Cambios respiratorios
etapas tempranas tiene como resultado un dao orgnico
a) Se presenta hiperventilacin temprana.
grave que tal vez no sea reversible con antibiticos u otra
terapia. A la etapa en que la hipotensin es reversible se le b) La hipoxia y el ARDS son comunes. Las radiogra-
denomina prechoque. La etapa del prechoque suele caracte- fas torcicas revelan edema pulmonar.
rizarse por piel caliente, actividad mental disminuida (con
frecuencia peor en personas de edad avanzada) y oliguria.
La hipotensin persistente conduce a los bien reconocidos
hallazgos del choque sptico: piel fra, falla renal aguda y, en de que se desarrollara acidosis, lo que explica la recuperacin
ocasiones, lesin heptica. rpida de la paciente.
Alteraciones cido-base Cambios respiratorios

La perfusin tisular disminuida requiere un cambio del meta- La taquipnea es un elemento comn de la sepsis, generada
bolismo aerbico al anaerbico y provoca una acumulacin por la estimulacin del sistema nervioso central por parte
de cido lctico. El cido lctico y los niveles elevados de de la citocina, elevacin de la temperatura corporal y acu-
citocina estimulan el centro respiratorio, lo que lleva a hiper- mulacin de cido lctico. Adems de hiperventilacin, con
ventilacin, que inicialmente produce una alcalosis respirato- frecuencia se observa una depresin grave de la oxigenacin.
ria. Este es el primer cambio pronunciado que se observa en Por lo general, se desarrolla sndrome de insuciencia res-
el choque inminente. Es diagnstico y suele observarse en el piratoria del adulto (ARDS) en el choque sptico y puede
momento en que los cambios hemodinmicos son reversibles inducirse experimentalmente por medio de una endotoxina.
por medio de la restitucin de lquidos. Por tanto, es vital Se piensa que la endotoxina activa los neutrlos que que-
reconocer esta etapa temprana para la realizacin de mejoras dan atrapados en los pequeos vasos de los pulmones y
en el manejo de un paciente con sndrome sptico. Se puede hacen que se dae la pared vesicular y que haya una fuga
desarrollar acidosis metablica justo antes de la hipotensin, de lquido hacia los alvolos.
o puede acompaar a sta, y seala el comienzo de una espi- El ARDS se diagnostica por medio de cambios en la
ral fatal en descenso. En el caso 2.1 se reconoci y trat antes radiografa torcica que imitan el edema cardaco pulmonar
y que se acompaa por una hipoxemia grave. Sin embargo,

los pacientes con sepsis tambin muestran neumona en la PUNTOS CLAVE
radiografa torcica, y la infeccin de los pulmones puede
acompaarse de bacteremia y sndrome sptico (consltese
Sobre el diagnstico del sndrome sptico
el captulo 4).
1. El diagnstico temprano es difcil y se basa en los
hallazgos clnicos.
DIAGNSTICO 2. La fiebre, taquicardia e hipotensin deben acompa-
arse de bacteremia documentada.
El diagnstico de sndrome sptico es tal vez el mayor reto
en el diseo de experimentos clnicos de nuevos agentes 3. En la actualidad no hay pruebas disponibles que
teraputicos. Si se usa la ebre, la taquicardia y la taquip- demuestren rpidamente la bacteremia, para evaluar
nea, con o sin leucocitosis, para denir el SIRS, entonces con precisin la extensin de la inflamacin y para
valorar la isquemia orgnica.
esta denicin incluye otras causas adems de la infeccin.
Por tanto, se debe buscar evidencia real de la infeccin. 4. La trombocitopenia y la evidencia de consumo de
Los sitios en que prevalecen las infecciones son los pul- fibringeno y la lisis de coagulacin combinadas con
mones, el torrente sanguneo, el abdomen y las heridas. hipotensin, la elevacin de la produccin cardaca y
una resistencia vascular perifrica reducida sugieren
Incluso con un cultivo bacteriano positivo de cualesquiera de
el diagnstico.
estos sitios, sigue siendo incierta la sepsis en pacientes que
entran en las deniciones amplias del SIRS. En realidad,
la mayora de los pacientes con neumona entrara dentro
de esta denicin de sndrome sptico, aunque rara vez
requieren cuidado intensivo. El criterio ms estricto debera un alto porcentaje de formas de granulocitos inmaduros
incluir la presencia de un cultivo sanguneo positivo, de que indican un consumo importante de granulocitos. Ese
preferencia dos, y debe excluir la mayora de los casos hallazgo sirvi como una advertencia til de que se desarro-
de estalococos coagulasa negativos que son contaminantes ll sepsis, y esto precipit la administracin de una cober-
comunes de la piel. Se deben hacer excepciones a un cultivo tura con antibiticos de amplio espectro.
de sangre positivo en pacientes que presentan evidencia Estos hallazgos clnicos y de laboratorio comunes son
clnica de infeccin intraabdominal, como la peritonitis. indicativos de sepsis:
La informacin complementaria debe incluir tambin la 1. Temperatura: <36C o >38C
presencia de hipotensin que no sea el resultado de hipovo- 2. Frecuencia cardaca: >90/min
lemia o un evento cardaco reciente. 3. Frecuencia respiratoria: >20 por minuto
Entre las herramientas crticas de diagnstico que no estn 4. PaCO2: <32, con pH >7.45 (sepsis temprana)
disponibles hoy en da se incluyen medios para diagnosti-
car rpidamente la presencia de bacterias en la sangre y un 5. Conteo de WBC: <4 000/mm3 o >12 000/mm3 con un
mtodo similar para cuanticar la respuesta inamatoria. conteo de banda >10%
(Las infecciones producen ms inamacin que las causas 6. Escalofros, letargo, lesiones hemorrgicas en piel
no infecciosas.) Tales pruebas guiaran la decisin de iniciar Estos estudios de laboratorio se recomiendan en pacien-
o no la administracin de antibiticos y protena C activada tes en quienes se sospecha sndrome sptico:
(consltese Drotrecogin alfa bajo Tratamiento). Tambin
sera til un mtodo para detectar el dao orgnico tem- 1. Dos cultivos de sangre, cultivo de orina y de esputo
prano para determinar la gravedad del SIRS. En la actualidad, si el paciente presenta anormalidades en la radiografa
se debe conar en la valoracin clnica de la gravedad de la torcica.
enfermedad y los estudios bacteriolgicos de apoyo que, por 2. Conteo sanguneo completo con diferencial y plaquetas.
lo general, no estn disponibles hasta 24 a 48 horas despus. 3. Estudios de coagulacin para incluir el ndice interna-
Es til la presencia de otras anormalidades, como la cional normalizado (INR), fibringeno y d-dmero o
trombocitopenia, evidencia de consumo de bringeno, y productos de divisin de la fibrina.
la lisis de coagulacin, y cuando se acompaan de hipo- 4. Gases en sangre y paneles metablicos.
tensin, aumento en la produccin cardaca y cambios en
la resistencia vascular perifrica pueden servir para denir la
infeccin como causa del SIRS. Sin embargo, es ms proba- TRATAMIENTO
ble observar estos hallazgos en los casos ms graves, donde el Terapia antibitica
diagnstico de infeccin ya es clnicamente evidente.
En el caso 2.1 hubo una disminucin en el WBC peri- El resultado de los pacientes con sepsis, sobre todo los que
frico, con un desplazamiento notable al lado izquierdo y tienen bacteremia, est determinado por igual por factores
SNDROME SPTICO / 63
Cuadro 2.1. Terapia antibitica emprica para el sndrome sptico

Sitio de infeccin Patgenos a cubrir Antibiticos
Pulmn (adquirida en el hospital) Pseudomonas aeruginosa Cefepima o ticarcilina-clavulanato
Enterobacter Piperacilina-tazobactam, adems
de aminoglucsido
Abdomen o pelvis Bastoncillos gramnegativos Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-
Anaerobios tazobactam, adems de aminoglucsido
Imipenem o meropenem
Tracto urinario Escherichia coli Ciprofloxacino
Klebsiella Ceftriaxona
Proteus
Piel Staphylococcus aureus Oxacilina o vancomicina
Streptococcus pyogenes Ticarcilina-clavulanato
Mezcla de aerobios/anaerobios Piperacilina-tazobactam
(fascitis necrosante) Imipenem o meropenem
Bacteremia de fuente desconocida Staph. aureus resistente Cefepima, adems de vancomicina
(adquirida en el hospital) a la meticilina (MRSA)
Bastoncillos gramnegativos
Bacteremia de fuente desconocida S. aureus Vancomicina, adems de ceftriaxona
(adquirida en la comunidad) S. pneumoniae o cefepima
E. coli
Klebsiella
Proteus
microbianos y relacionados con el husped. En algunos origen ms probable de la infeccin y cubrir los patgenos
estudios se ha sugerido que ciertos organismos, incluidos ms factibles en ese sitio (cuadro 2.1).
Pseudomonas aeruginosa y las especies de Candida, tienen un Se debe reconocer que la cobertura de cada patgeno
mayor ndice de mortalidad. La bacteremia polimicrobiana posible es difcil y que es poco probable que ciertos
tambin tiene un mayor ndice de mortalidad. Por tanto, patgenos en determinadas ubicaciones sean responsables
si la situacin clnica es epidemiolgicamente consistente de la sepsis que amenaza la vida. Entre estos organismos se
con el aislamiento de patgenos ms peligrosos, se debe incluyen los enterococos en casi todos los sitios, y S. aureus
considerar la cobertura emprica de estas posibilidades. en el tracto respiratorio. Estas recomendaciones se realizan
El otro factor microbiano signicativo es la susceptibi- suponiendo que 90% de los organismos son sensibles a los
lidad del patgeno a la terapia emprica. Los pacientes con medicamentos elegidos, excepto los patgenos adquiridos en
bacteremia gramnegativa que son tratados empricamente el hospital. Ciertos hospitales pueden tener problemas espe-
con antibiticos a los que es resistente el organismo tienen ccos de resistencia con cualquier patgeno determinado.
ndices de mortalidad mucho ms elevados. Por tanto, la En estos casos, la terapia emprica se debe ajustar para ree-
terapia emprica debe llevarse a cabo con el conocimiento jar las sensibilidades antibiticas de la ora bacteriana local.
de los patrones de susceptibilidad local, y en situaciones Los regmenes sugeridos en el cuadro 2.1 cubren casi todos
en que la bacteria se ha aislado previamente del sitio sos- los dems patgenos que se aslan de estos sitios en nmeros
pechado, la terapia emprica debe cubrir su patrn de sus- signicativos. Durante las 24 a 48 horas posteriores a que los
ceptibilidad. resultados del cultivo sanguneo estn disponibles, se debe
Dejando las consideraciones anteriores a un lado, exis- ajustar el rgimen antibitico, utilizando siempre que sea
ten otros factores que tal vez ayuden a elegir la terapia posible antibiticos de espectro ms estrecho para reducir la
emprica para la sepsis. En pacientes que se presentan con probabilidad de seleccionar patgenos muy resistentes.
sepsis y erupcin petequial en la piel, se debe tener en
cuenta la meningococemia, la gonococemia, la bactere- Manejo del paciente
mia por S. aureus o la infeccin localizada por S. aureus y
la bacteremia estreptoccica o infeccin localizada por S. El manejo de los pacientes con sndrome sptico requiere
pyogenes. El mtodo preferido es dirigir la terapia al sitio de la administracin apropiada de antibiticos y la expansin
del volumen, inicialmente con solucin salina normal. Se 3. Al principio, parmetros de lactato y coagulacin san-
ha descubierto que la duracin de la hipotensin antes de guneos, tal vez de 4 a 6 veces por hora hasta que se
administrar antibiticos efectivos es demasiado importante tenga un sentido claro sobre el progreso del paciente.
para la supervivencia de los pacientes hipotensos. Cada La falla en la respuesta del paciente a los lquidos y
hora de retraso, hasta 6 horas, tiene como resultado un antibiticos (como lo indica la cada persistente de la pre-
aumento de 7.9% en la mortalidad. sin sangunea, la acumulacin de lactato, el aumento de
Si hay un sitio de infeccin drenable en el abdomen o la hipoxemia y los signos de laboratorio que sugieren una
la pelvis, o si estas ubicaciones son las posibles fuentes de
coagulopata) obliga a que el paciente sea transportado a
infeccin, se debe buscar una consulta quirrgica inmediata.
la unidad de cuidados intensivos para un monitoreo ms
(Consltese el captulo 8, Infecciones gastrointestinales y
cercano y una asistencia hemodinmica ms agresiva. En
hepatobiliares) De forma similar la presencia de gases en los
este momento no se ha probado que alguna terapia sea
tejidos blandos o la evidencia clnica de infeccin necrosante
superior. Por lo general, se recomienda el uso prudente,
exige una consulta quirrgica y, tal vez, una intervencin.
empezando con dopamina y progresando hasta la nore-
(Consltese el captulo 10, Infecciones de la piel y de teji-
pinefrina. Se debe continuar la restitucin de lquidos,
dos blandos). Debe retirarse cualquier catter intravascular
poniendo atencin especial a las presiones centrales veno-
que siga en su lugar y realizarse un cultivo de ste. (Consl-
sas y la congestin vascular pulmonar. El manejo posterior
tese el captulo 7, Infecciones cardiovasculares.)
debe remitirse a los especialistas de cuidado intensivo.
Se sugieren las siguientes medidas en pacientes que estn
inicialmente estables y que se encuentran en pabelln con-
vencional: Terapias complementarias
1. Medicin de los signos vitales y de la produccin de Se han usado muchas sustancias diferentes para revertir la
orina cada hora. hipotensin persistente y el dao terminal orgnico rela-
2. Medicin de pH, PaCO2 y PaO2 de sangre arterial. cionado con el sndrome sptico. Casi ninguna de estas
medidas complementarias ha podido mejorar la morta-
lidad en estudios extensos. Dado el conocimiento actual
sobre la patognesis de la sepsis, es probable que se lleven a
PUNTOS CLAVE cabo experimentos adicionales en el futuro. Las siguientes
Sobre el tratamiento del sndrome sptico son algunas de las posibles terapias potenciales que hasta la
fecha no se ha probado que sean bencas:
1. La terapia antibitica emprica debe tomar en cuenta 1. No se ha probado que los agentes antiinflamatorios,
a) el presunto sitio anatmico principal de la infec- como el ibuprofn, o los antagonistas narcticos sean
cin que conduce a la bacteremia. valiosos en los estudios a gran escala.
b) las sensibilidades antibiticas locales del hospital. 2. No se ha demostrado de manera contundente que el
c) las sensibilidades a las bacterias que crecieron anticuerpo monoclonal contra el ncleo de la molcula
antes de los posibles sitios de bacteremia. de endotoxina sea benfico.
2. La terapia emprica debe reajustarse basndose en 3. El anticuerpo contra el TNF- y el receptor del TNF-
los resultados del cultivo sanguneo. han fallado.
3. Se debe iniciar la expansin del volumen con solu- 4. Los estudios que utilizan antagonistas del receptor IL-1
cin salina normal de forma urgente.
no han sido concluyentes.
4. Se requiere la consulta quirrgica por la posible sep-
sis intraabdominal y para los probables casos de fas- 5. Los antagonistas del factor activador de plaquetas han
citis necrosante. fallado.
5. Se deben retirar los catteres intravasculares posible-
mente infectados.
6. El monitoreo de los paciente en los pabellones con- Corticoesteroides
vencionales debe incluir. El uso de corticoesteroides en el choque sptico ha estado
a) signos vitales cada hora. bajo debate por dcadas. Se sabe que algunos de estos pacien-
b) gases en sangre arterial dos veces por hora. tes tienen o desarrollan insuciencia suprarrenal. En estudios
c) mediciones del lactato en sangre, de 4 a 6 veces recientes se ha examinado de nueva cuenta esta interrogante
cada hora. y ha arrojado la sorprendente revelacin de que, comparadas
7. El deterioro de estos parmetros garantiza la transfe- con las altas, las dosis siolgicas bajas de corticoesteroides
rencia a la unidad de cuidados intensivos. durante 7 das estn relacionadas con una mejor supervi-
vencia. Sin embargo, se sigue debatiendo si slo los pacien-
SNDROME SPTICO / 65
tes con insuciencia suprarrenal deben recibir estos agentes este agente se reserva para su uso por parte de los especialis-
o si todos los pacientes deben ser tratados de la misma tas de cuidado intensivo y de enfermedades infecciosas. Su
forma. Se necesitan ms estudios para aclarar la ecacia principal contraindicacin es la ciruga reciente, debido al
de los esteroides de baja dosis; sin embargo, dependiendo riesgo de complicaciones hemorrgicas prohibitivamente
de estos estudios, se debe considerar fuertemente el trata- altas en la poblacin de pacientes posoperatorios.
miento con 200 a 300 mg diarios de hidrocortisona o su
equivalente durante 7 das. CONCLUSIN
En primer lugar, el mdico necesita tomar una decisin
Drotrecogin alfa inmediata sobre la gravedad de la enfermedad y, con expe-
Las investigaciones sobre la sepsis han demostrado que los riencia clnica, la mayora de los mdicos se vuelven hbiles
niveles de protena C son bajos y que los pacientes sp- para reconocer a los pacientes ms enfermos. Entre los
ticos son incapaces de activar esta sustancia. La protena pacientes ms gravemente enfermos, los que presentan sn-
C juega un papel clave en la inhibicin de la coagulacin drome sptico tienen la mortalidad y morbilidad ms altas.
y puede ser un inhibidor importante de la activacin de El reconocimiento temprano de la sepsis y los esfuerzos
monocitos. Los estudios en animales han demostrado que para eliminar la causa precipitante y para administrar una
la infusin de protena C activada reduce la mortalidad en terapia de lquidos y vasopresores agresiva, un cuidado de
las infecciones letales por E. coli. Los experimentos clni- apoyo ptimo para la disfuncin orgnica y una terapia
cos en humanos han mostrado una reduccin modesta de antimicrobiana emprica para los patgenos microbianos
la mortalidad en el choque sptico cuando los pacientes ms probables sigue siendo el cuidado estndar.
son tratados con protena C activada. Este agente, ahora Es importante que el mdico vuelva a valorar la cober-
llamado drotrecogin alfa, ha sido aprobado por la U.S. tura antibitica emprica 48 horas despus, cuando los
Food and Drug Administration como un complemento de resultados de los cultivos estn de vuelta. Los organismos
la terapia estndar para el tratamiento de la sepsis grave. El que crecen en el cultivo de sangre ayudan a identicar el
drotrecogin alfa redujo la mortalidad de 30.8 a 24.7% en sitio primario de infeccin. Tambin permiten que se haga
los pacientes tratados con placebos por 28 das, una reduc- ms estrecho el espectro de cobertura del antibitico, redu-
cin estadsticamente signicativa. Debido a la compleji- ciendo la probabilidad de colonizacin del paciente con
dad de los criterios de inclusin de los pacientes, los costos ora bacteriana muy resistente. (Consltese el captulo 1,
tan altos y el potencial de complicaciones hemorrgicas, Terapia antiinfecciosa). La protena C activada tiene un
benecio modesto, pero no todos los pacientes son candi-
datos para este agente. Sin embargo, es probable que en el
futuro se desarrollen agentes de este tipo que seran ms
PUNTOS CLAVE efectivos, a medida que se aprende ms sobre los mecanis-
Sobre las terapias complementarias mos implicados en el progreso de la sepsis.
para el sndrome sptico
LECTURAS SUGERIDAS
1. Muchos ensayos clnicos han fallado en documentar Balk RA. Sepsis and septic shock. Denitions, epidemiology, and clinical
la eficacia de manifestations. Crit Care Clin. 2000;16:179-192.
a) los agentes antiinflamatorios. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Ecacy and safety of recom-
binant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med.
b) el anticuerpo monoclonal contra la endotoxina.
2001;344:699-709
c) los anticuerpos de factor antinecrosis por tumor.
Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gramnegative bacteremia. IV.
d) los antagonistas de interleucina-1. Reevaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am
e) los antagonistas del factor activador de plaquetas. J Med. 1980;68:344-355.
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ficos. initiation of eective antimicrobial therapy is the critical determi-
3. La eficacia de la protena C (drotrecogin alfa) activada nant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:
1589-1596.
es limitada (6% de reduccin en la mortalidad) y
Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-
a) es demasiado cara;
analysis: the eect of steroids on survival and shock during sepsis
b) slo deben administrarla especialistas de cuidado depends on the dose. Ann Intern Med. 2004;141:47-56.
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c) est contraindicada en pacientes posoperatorios the outcome of nosocomial bloodstream infections: a 6-year validated,
debido a las complicaciones hemorrgicas. population-based model. Clin Infect Dis. 1997;24:1068-1078.
Russell JA. Management of sepsis. N Engl J Med. 2006;335:1699-1713.
El paciente febril 3
PREGUNTAS GUA
1. Qu regin del cerebro es la principal responsable 4. Cmo y cundo debe tratarse la fiebre?
de la regulacin de la temperatura? 5. Cmo actan el cido acetilsaliclico y el acetami-
2. Cambia la temperatura central a diferentes horas nofn para reducir la fiebre?
del da?
3. La fiebre es benfica?
estn la interleucina 1 (IL-1), el factor de la necrosis por

REGULACIN DE LA TEMPERATURA tumor (TNF-), la interleucina 6 (IL-6) y el interfern
(IFN-). Los monocitos y los macrfagos son los prin-
El hipotlamo anterior se encarga de regular la temperatura cipales liberadores de estas citocinas, como respuesta a
del cuerpo, junto con muchas otras estructuras neurales, una invasin por parte de mltiples patgenos y de otros
incluidos el tallo cerebral, la mdula espinal y los ganglios estmulos inamatorios. Los investigadores especulan que
simpticos. Se piensa que la regin del hipotlamo cerca del estas citocinas estimulan los rganos circunventriculares
quiasma ptico es la principal responsable del mantenimiento cercanos al quiasma ptico, activando la fosfolipasa A2, que
de la temperatura central del cuerpo. Se establece un punto de a su vez estimula la va de la ciclooxigenasa para producir
partida de temperatura distinto y cuando cae por debajo del niveles mayores de prostaglandina E2. Esta pequea mol-
punto de partida, el sistema nervioso aumenta el metabolismo cula cruza la barrera sangre-cerebro y estimula las neuronas
del cuerpo y estimula los temblores y escalofros. Cuando la dentro del hipotlamo anterior y el tallo cerebral responsa-
temperatura central excede el punto de partida, el sistema bles de la regulacin trmica.
nervioso aumenta el ujo perifrico de sangre y el sudor. La
temperatura corporal normal es de 37C, pero vara entre BENEFICIOS Y EFECTOS DAINOS
individuos, siguiendo una distribucin normal. Por tanto, DE LA FIEBRE
algunos individuos tienen un punto de partida ms bajo y
otros uno ms alto que la temperatura media normal. Ade- Adems de servir como signo de advertencia del surgimiento
ms, la temperatura central de cada individuo vara durante el de una infeccin, se considera que la ebre es benca. El
da; es ms baja por la maana y aumenta por la tarde. Antes crecimiento de algunos virus, bacterias, hongos y parsitos
de decidir si un paciente tiene ebre, el mdico debe estar se inhibe con la elevacin de la temperatura por arriba de
familiarizado con el punto de partida normal de ese paciente los 37C. Tambin se ha demostrado que la ebre facilita
y con la variacin diurna de la temperatura central. la capacidad de los macrfagos y los neutrlos para matar
patgenos extraos y mejorar la funcin inmune mediada
por clulas.
MECANISMOS DE LA RESPUESTA FEBRIL
Dependiendo de cada paciente, la ebre tambin suele
La ebre es una consecuencia de la respuesta del hipot- tener efectos dainos. Los pacientes con cardiopata pueden
lamo anterior ante los mediadores inamatorios. Entre sufrir isquemia cardaca debido al aumento en la frecuencia
los mediadores que se piensa que estimulan un aumento cardaca y a las demandas de oxgeno relacionadas con la
en el punto de partida de la temperatura central normal ebre. De igual manera, es probable que los pacientes con
66
FIEBRE DE ORIGEN NO DETERMINADO / 67
vos. En nios, tal vez deba evitarse el ASA debido a un

PUNTOS CLAVE mayor riesgo de sndrome de Reye (un sndrome letal que
consta de una falla renal y heptica fatal) y se debe evi-
Sobre la fiebre tar el acetaminofn en pacientes con enfermedad heptica
grave. La vasoconstriccin de la arteria coronaria se ha rela-
1. El hipotlamo regula la temperatura corporal, y la cionado con los NSAID y, por tanto, tal vez no deben usarse
prostaglandina E2 acta en esta regin para estimular estos medicamentos en pacientes con cardiopata isqumica.
la fiebre. Para evitar cambios repetitivos del punto de partida trmico
2. La fiebre se presenta con ms frecuencia en la tarde, y temblores y escalofros recurrentes, deben administrarse
como consecuencia de la variacin diurna de la tem- agentes antipirticos en un horario regular, hasta que se haya
peratura corporal. tratado la causa primaria de la ebre.
3. La fiebre puede ser protectora y slo debe reducirse
en pacientes con cardiopata isqumica o enferme-
dad pulmonar, en pacientes de edad avanzada y en
nios con antecedentes de convulsiones febriles. FIEBRE DE ORIGEN
4. El cido acetilsaliclico, los medicamentos antiinfla- NO DETERMINADO
matorios no esteroideos y el acetaminofn (agentes
que reducen la produccin de prostaglandina E2) son
el mtodo preferido para reducir la fiebre y deben
administrarse en un horario regular.
PREGUNTAS GUA
1. Cules son los criterios usados para definir la FUO?
2. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia
con la FUO?
enfermedad pulmonar no logren compensar el aumento en
las demandas de oxgeno relacionadas con la fiebre. Los 3. Qu enfermedades se relacionan con ms frecuencia
pacientes de edad avanzada con capacidad mental limitada con la FUO en los ancianos?
pueden desarrollar confusin y letargo como respuesta a la 4. Qu pruebas diagnsticas bsicas deben pedirse en
ebre, lo que complica el cuidado de stos. Los nios pueden
los casos de FUO?
sufrir convulsiones relacionadas con la ebre alta (aunque,
hasta la fecha, no hay prueba alguna de que reducir la ebre 5. Qu es la ley de Sutton y cmo se aplica a la FUO?
evite las convulsiones febriles). 6. Se debe empezar la administracin de antibiticos
empricos en casos de FUO?
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE 7. Cul es el pronstico en los pacientes con FUO?
El principal tratamiento para la ebre es el que se enfoca
en la causa. Sigue causando controversia el papel que tiene
bajar la temperatura mientras se determina la causa prima-
ria de la ebre. POSIBLE GRAVEDAD
Con base en la comprensin actual de la regulacin
trmica, se debe considerar el enfriamiento directo del La fiebre de origen no determinado (FUO) es un trastorno
cuerpo con hielo, el uso de agua fra o de una cobija enfria- crnico que requiere una aproximacin diagnstica pro-
dora junto con la administracin de medicamentos que funda.
vuelvan a establecer el punto de partida trmico. De otra
forma, el sistema nervioso central responde a estas medidas
induciendo escalofros y temblores, aumentando la inco-
modidad del paciente. Tal vez el uso de antipirticos est
DEFINICIN DE LA FUO
garantizado en los pacientes con cardiopata, enfermedad
pulmonar y de edad avanzada con disfuncin mental rela- Cuando el paciente visita por primera vez al mdico con
cionada con la ebre. quejas de ebre, en muchos casos, la causa no es evidente.
Todos los agentes farmacolgicos usados para restablecer Algunos mdicos etiquetan estas quejas como FUO. Sin
el punto de partida inhiben la actividad de la prostaglandina embargo, el nombre ebre de origen no determinado lleva
sintetasa y reducen la produccin de prostaglandina E2. El consigo criterios especcos y no debe aplicarse descuida-
cido acetilsaliclico (ASA), los medicamentos antiinama- damente. Como se deni por primera vez en 1961, la FUO
torios no esteroideos (NSAID) y el acetaminofn son efecti- requiere que el paciente
68 / CAPTULO 3 EL PACIENTE FEBRIL
Cuadro 3.1. Principales causas de la fiebre

PUNTOS CLAVE de origen desconocido
Sobre la definicin de fiebre de origen desconocido Las tres grandes
1. Infeccin
1. La fiebre debe persistir por ms de 3 semanas para
excluir las enfermedades virales autolimitantes. 2. Neoplasma
2. La temperatura debe ser de ms de 38.3C para excluir 3. Enfermedad autoinmune
las variaciones normales en el punto de partida de la
Las seis pequeas
temperatura central del cuerpo.
3. Que no se obtenga un diagnstico despus de 3 das 1. Enfermedad granulomatosa
de pruebas. 2. Enteritis regional
3. Fiebre mediterrnea familiar
4. Fiebre por medicamentos
1. tenga una enfermedad que haya durado 3 semanas,
5. mbolos pulmonares
2. tenga fiebre de ms de 38.3C en mltiples ocasiones y
6. Fiebre simulada
3. no tenga diagnstico despus del tratamiento de rutina
de 3 das en el hospital o luego de 3 das o ms con
visitas externas.
Se eligi una duracin de 3 semanas o ms para eliminar CASO 3.1
las enfermedades virales autolimitantes que suelen ser difciles
de diagnosticar y que se resuelven dentro de ese perodo. Se Un muchacho blanco de 19 aos de edad, estudiante univer-
eligi una temperatura de ms de 38C para eliminar a los sitario, se presenta con antecedentes de 3 semanas de fiebres
individuos en el extremo derecho de la curva de distribu- de 40C, fatiga y anorexia. Se le evalu en la enfermera univer-
cin normal de temperatura que, por lo general, tienen un sitaria y se le dieron lquidos intravenosos para la deshidrata-
punto de partida ligeramente ms alto de temperatura central cin. Se le trat empricamente con penicilina y claritromicina.
y una variacin de temperatura diurna exagerada. El reconoci- A pesar de este tratamiento, persistieron sus fiebres.
miento de que, en la era presente de cuidado administrado, la La epidemiologa no indic viajes recientes. La revisin de
mayora de los pacientes con FUO ahora son diagnosticados sistemas fue negativa, excepto por 1 a 2 evacuaciones diarias
y manejados como pacientes externos, el tercer criterio se ha con diarrea durante la semana previa a la admisin.
modicado para incluir las pruebas diagnsticas a pacientes Sus signos vitales incluan una temperatura de 39.2C, un
externos adems de las que se llevan a cabo en el hospital. pulso de 88 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto,
Antes de comenzar con una serie de pruebas diagnsticas presin sangunea de 122/60 mmHg. El paciente se mostraba
complejas y caras, el mdico debe documentar cuidadosa- ligeramente enfermo. Su examen fsico era completamente
mente que el paciente cumple con los criterios para la FUO. normal, incluida ausencia de quistes linfticos palpables, no
La documentacin de la ebre real es ms importante. Se haba erupciones en la piel, no haba soplos cardacos, el exa-
debe instruir al paciente para medir su temperatura a las men abdominal fue benigno sin organomegalia, y el examen
6 a.m. y a las 6 p.m. para descartar un ritmo circadiano exa- de articulaciones y extremidades fue normal.
gerado. Despus, siempre se tiene que usar un termmetro Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de gl-
electrnico para excluir la posibilidad de ebre simulada bulos blancos (WBC) de 11 600/mm3, con 93% de leucocitos
(analizada en la siguiente subseccin). Por lo general, el polimorfonucleares. El hematcrito fue de 35%; las plaquetas,
patrn exacto de ebre no es til para identicar la causa. de 228 000/mm3; el nitrgeno ureico en sangre, de 6 mg/dl;
la albmina en sangre, de 3.0 g/dl; las protenas totales, de
CAUSAS DE LA FUO 6.2 g/dl; la fosfatasa alcalina (ALP), de 327 IU/L; la alanina
transaminasa (ALT) de 107 IU/L; y el ndice de sedimentacin
Muchas enfermedades pueden presentarse inicialmente de eritrocitos (ESR) de 105 mm/h. Los cultivos de sangre fue-
con la manifestacin principal de ebre prolongada (cua- ron negativos dos veces y la radiografa torcica (CXR) estaba
dro 3.1). Las posibles causas pueden clasicarse en tres dentro de los lmites normales.
categoras principales (las tres grandes): infecciones, Debido a la fiebre y la anorexia persistentes, el paciente
neoplasmas y trastornos autoinmunes. Hay muchas causas se someti a una tomografa abdominal computadorizada
diversas, y seis enfermedades son las ms comunes (las (CT) que mostr un absceso heptico de 9 cm de dimetro en
seis pequeas): enfermedades granulomatosas, enteritis el lbulo inferior del hgado. El ttulo equinoccico en sangre
regional, ebre mediterrnea familiar (FMF), ebre por fue negativo. La aspiracin cutnea mostr pus espeso y en el
medicamentos, embolias pulmonares y ebre simulada. cultivo creci Staphylococcus aureus sensible a la meticilina.
Comentario riana), y la extraccin de grandes volmenes de sangre para los

cultivos, han mejorado la sensibilidad de los cultivos de sangre
Adems del nivel elevado de ALP, no se observaron claves
y han reducido el nmero de casos de SBE sin diagnosticar.
clnicas que indicaran la presencia de un absceso heptico.
La resonancia cardaca transesofgica tambin ha mejorado
En una revisin posterior de los antecedentes mdicos pre-
la identicacin de vegetaciones. Como resultado de estos
vios, el paciente report tener furunculosis intermitente. Su
avances, la SBE se ha convertido en una causa menos comn
piel fue probablemente el portal inicial de entrada, lo que
de FUO en informes recientes. En casi todos los casos, los
tuvo como resultado una bacteremia transitoria y la inva-
sin del hgado.
pacientes con SBE tienen un soplo audible, lo que destaca la
importancia de un examen fsico minucioso durante la eva-
luacin inicial del paciente con FUO.
El mdico tambin debe tener en cuenta que, si el
paciente ha recibido antibiticos, se reduce notablemente
Infeccin la utilidad de los cultivos de sangre. La administracin de
antibiticos esteriliza temporalmente el ujo sanguneo. Se
En pacientes menores de 65 aos, la infeccin sigue siendo deben discontinuar los antibiticos por 7 a 10 das antes de
la causa ms comn de FUO (cuadro 3.2). Entre algunas de que los cultivos de sangre se vuelvan positivos.
las causas infecciosas de la FUO se incluyen abscesos, sobre Las infecciones del sistema biliar tambin pueden presen-
todo abdominales que pueden persistir por perodos pro- tarse como FUO. Estos pacientes casi nunca presentan dolor
longados antes de ser diagnosticados. Las mejoras en las tcnicas o sensibilidad a la palpacin en el cuadrante superior derecho.
de imagen han mejorado la capacidad de localizar y drenar acu- La pielonefritis subaguda tambin puede presentarse con una
mulaciones piognicas ocultas. La osteomielitis (sobre todo, ebre prolongada sin disuria, frecuencia o dolor en los ancos.
de los cuerpos vertebrales, la mandbula y los senos nasales) En los casos de FUO, siempre se debe considerar la tubercu-
tambin puede presentarse con una FUO. El examen seo es losis (TB) miliar. Esta enfermedad potencialmente letal es ms
particularmente til para identicar estas infecciones. comn en los ancianos y los pacientes con deciencias inmu-
En las ediciones anteriores, la endocarditis bacteriana nitarias, sobre todo en el paciente con VIH y en pacientes
subaguda (SBE) era la principal causa de FUO. Sin embargo, bajo altas dosis de glucocorticoides o inhibidores del TNF.
las mejoras en las tcnicas de cultivo, incluida la incubacin El cultivo de mdula espinal es muy til para realizar este
prolongada de cultivos de sangre para identicar los patgenos diagnstico. Una CXR puede mostrar cambios intersticiales
micronodulares (semilla de mijo); sin embargo, este
de crecimiento lento ms demandantes, como los organismos
hallazgo radiolgico puede estar ausente en individuos
HACEK (consltese el captulo 7 sobre la endocarditis bacte- de edad avanzada. Si no se inicia rpidamente la terapia
antituberculosis apropiada, la condicin de estos pacientes
Cuadro 3.2. Causas infecciosas de fiebre de origen suele deteriorarse en 2 o 3 semanas y mueren.
La leptospirosis puede provocar ebre persistente y es
desconocido
difcil diagnosticarla. Una combinacin de epidemiologa
1. Abscesos apropiada (animales o suelo contaminado o exposicin al
agua), infusin conjuntiva, meningitis asptica, anormali-
2. Osteomielitis (vertebral, mandibular, sinusal) dades enzimticas hepticas y disfuncin renal deben alertar
3. Endocarditis bacteriana subaguda (soplo usualmente pre- al mdico sobre esta posibilidad. Se ha informado que otras
sente, tnganse en cuenta los antibiticos previos) enfermedades espiroquetales producen ebre persistente,
4. Infecciones del sistema biliar (tal vez no haya dolor a la pal-
incluida la enfermedad de Lyme y la ebre reincidente. La
pacin en el cuadrante superior derecho)
exposicin a animales, sobre todo el despellejamiento de
jabal, debe aumentar la posibilidad de brucelosis. sta tam-
5. Infecciones del tracto urinario (en ausencia de sntomas bin puede contraerse al comer queso no pasteurizado.
relacionados) Las infecciones por raquitismo tambin pueden provo-
6. Tuberculosis (sobre todo la enfermedad miliar) car FUO. La epidemiologa juega un papel muy impor-
tante en alertar al clnico sobre este grupo de patgenos.
7. Infeccin espiroquetal (leptospirosis, Borrelia)
Antecedentes de campismo, caza u otras actividades al
8. Brucelosis (exposicin a animales, queso no pasteurizado) aire libre en reas endmicas de estas enfermedades deben
9. Infeccin de raquitismo aumentar las posibilidades. Rickettsia se encuentra en las
garrapatas; sin embargo, no siempre se obtienen los ante-
10. Chlamydia cedentes de picadura de garrapatas.
11. Virus Epstein-Barr, citomegalovirus Chlamydia es otro patgeno intracelular que en ocasiones
12. Infeccin mictica (Cryptococcus, histoplasmosis) provoca ebre prolongada. En particular, Chlamydia psittaci
puede tener como resultado un sndrome parecido a la mono-
13. Parsitos (malaria, toxoplasmosis, tripanosomiasis) nucleosis. Este organismo suele contraerse de las aves, incluidas
Los linfomas Hodgkin producen pirgenos de manera

PUNTOS CLAVE intermitente: una semana el paciente puede estar afebril y
la siguiente semana puede tener ebres incontrolables. A
Sobre las causas infecciosas de la fiebre este patrn febril se le ha dado el trmino de ebre Pel-
de origen desconocido Ebstein que, cuando est presente, aumenta la posibilidad
de linfoma Hodgkin. Es posible que los pacientes con lin-
1. La infeccin es la causa ms comn de FUO en pacien- foma no Hodgkin tambin presenten ebre. En algunos
tes menores de 65 aos de edad. casos, la ebre puede ser alta y parecerse a la sepsis.
Es posible que los pacientes con leucemia presenten
2. La epidemiologa (exposicin a animales, picaduras ebre. Es probable que los pacientes de edad avanzada en
de insectos, acampar al aire libre, viajes, exposicin a la fase aleucmica o preleucmica de su enfermedad tengan
seres humanos infectados) es til. poca o nula evidencia de leucemia en la citologa perifrica.
3. El examen fsico puede proporcionar claves tiles, En las ediciones anteriores, se dijo que el hipernefroma
sobre todo el inspeccionar la piel, el lecho ungueal y provocaba FUO; sin embargo, la observacin de un gran
las retinas, adems de la auscultacin cardaca. nmero de pacientes con hipernefroma ha demostrado que
4. El absceso abdominal, la tuberculosis miliar y las infec- este tumor rara vez se relaciona con la ebre.
ciones micticas diseminadas pueden ser fatales. El tumor slido que se ha reportado con ms frecuencia
5. La administracin antibitica previa interfiere con el como causa de FUO es el hepatoma, pero los tumores que
diagnstico. se metastatizan hacia el hgado rara vez producen ebre.
El mixoma auricular es un trastorno poco comn que se
relaciona con la ebre y puede parecer endocarditis bacte-
riana subaguda. Se pueden romper pequeos pedazos del
tumor auricular y embolizarse hacia la periferia, provo-
las palomas, miembros de la familia de los pericos (pericos, cando pequeos infartos similares a los que se observan en
guacamayas y cacatas), los gorriones (canarios, jilgueros) y la endocarditis bacteriana.
las aves de corral. El virus Epstein-Barr y el citomegalovirus
pueden provocar un sndrome parecido a la mononucleosis,
que tiene como resultado irritacin en la garganta, linfade-
nopata, esplenomegalia y ebre prolongada. PUNTOS CLAVE
Adems de las bacterias y los virus, los hongos suelen
llevar a FUO; criptococosis e histoplasmosis son las enfer- Sobre las causas neoplsicas de la fiebre
medades micticas que se informan con ms frecuencia. De de origen desconocido
manera similar, los parsitos pueden producir ebre prolon-
gada. La malaria (formas no falcparas), la toxoplasmosis y 1. El linfoma es la neoplasia que con ms frecuencia pro-
la tripanosomiasis son las enfermedades parasitarias que se duce FUO.
reportan con ms frecuencia relacionadas con la FUO.
2. La fiebre Pel-Ebstein sugiere fuertemente la presencia
de un linfoma Hodgkin.
Neoplasma 3. La preleucemia puede presentarse como FUO en los
ancianos.
Los trastornos neoplsicos representan la segunda categora
principal de enfermedades relacionadas con la FUO (cua- 4. El hepatoma primario puede asociarse con la FUO;
sin embargo, la enfermedad heptica metastsica no
dro 3.3). En los pacientes de edad avanzada, la neoplasia es
suele producir fiebre.
la causa ms frecuente, y en esta categora, los linfomas
son la causa de ebre que se reporta con ms frecuencia. 5. En ocasiones, el carcinoma de clula renal produce
FUO.
6. El mixoma auricular puede parecerse a la endocardi-
Cuadro 3.3. Causas neoplsicas de fiebre de origen tis bacteriana subaguda.
desconocido
1. Linfoma (sobre todo Hodgkin, fiebre Pel-Ebstein)

2. Leucemia (fase aleucmica o preleucmica)
CASO 3.2
3. Hipernefroma (alto ndice de sedimentacin)
4. Hepatoma (por lo general no es enfermedad heptica Un hombre asitico de 27 aos de edad se presenta con la
metastsica) queja principal de fiebres de 2 semanas de duracin. Dos
semanas antes, empez a experimentar fiebre relacionada
5. Mixoma auricular con debilidad, malestar, debilidad en hombros y cuello y
sensibilidad en msculos. Tambin observ que tena irri- superficial de hepatitis B fue positivo (Ab+), el del ncleo fue
tacin en garganta. Fue admitido en un hospital en Puerto Ab+ y el antgeno superficial fue negativo. Tuvo una 1:185,
Rico donde una CXR mostr infiltraciones pulmonares difu- anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide fue
sas y una tincin de Gram de esputo mostr cocos grampo- negativo y la reagina rpida en plasma tambin fue nega-
sitivos. Su conteo de WBC era de 160 00/mm3. Se le trat con tiva. Ocho cultivos sanguneos separados fueron negativos
mezlocilina y gentamicina y despus se cambi a ampici- y la prueba monospot fue negativa. Los valores repetidos de
lina. No mostr mejoras, permaneci febril y acudi al hos- transaminasa se registraron como ALT 94 IU/L, AST 64 IU/L,
pital universitario. ALP 403 IU/L y GGT 180 IU/L.
La epidemiologa no indic mascotas, alergias o con- El paciente sigui teniendo fiebres. Una biopsia heptica
sumo de leche no pasteurizada o carne cruda, no nad en mostr inflamacin no especfica. Continu la prdida de
agua fresca, no hubo exposicin a TB y no haba anteceden- peso y el ESR y el WBC del paciente se mantuvo elevado. Des-
tes de gonococos o sfilis. pus de 8 das en el hospital, desarroll inflamacin en la
En los antecedentes sociales se registr uso ocasional de mueca izquierda y en el codo derecho. Se le trat con dosis
alcohol, estado civil soltero y trabajo como cocinero. Aparte elevadas de salicilatos orales. Veinticuatro horas despus
del viaje a Puerto Rico, los viajes no eran algo significativo. de iniciada la terapia, ces la fiebre. Durante las 2 sema-
No haba mascotas. No haba exposicin a TB u otras enfer- nas posteriores, sus sntomas se resolvieron por completo.
medades infecciosas. Basndose en sus antecedentes mdicos, su presentacin
Los antecedentes mdicos pasados indicaban que, a los clnica y su respuesta a los salicilatos, se le dio de alta con
9 aos, tuvo un episodio febril agudo relacionado con erup- un diagnstico de enfermedad de Still.
cin, inflamacin grave de las articulaciones y fiebre alta. La
enfermedad cedi espontneamente.
El examen fsico del paciente mostr una temperatura de
38.3C y trax despejado. Se palp el borde del hgado 2 cm
por debajo del margen costal derecho, y se encontr dolor Enfermedad autoinmune
a la palpacin. Tambin lo haba en el cuadrante superior
La enfermedad autoinmune es la tercera categora principal
izquierdo. En la piel haba una erupcin macular sobre el
de enfermedades que producen FUO (cuadro 3.4). En los
pecho, donde se haba aplicado un ungento.
casos de FUO de ediciones anteriores, el lupus eritematoso
Los anlisis de laboratorio muestran un conteo perifrico
sistmico (SLE) era una causa frecuente. Sin embargo, con
de WBC de 20 400/mm3 (con 94% de leucocitos polimorfonu-
las mejoras en los marcadores antinucleares y anti-DNA, estas
cleares, 4% de linfocitos, 2% de macrfagos). El conteo de pla-
pruebas sensibles identican fcilmente los casos de SLE.
quetas fue de 354 000/mm3; hemoglobina de 12.9 g/dl; PaO2 de
Hoy en da, el diagnstico suele realizarse en 3 semanas.
69 mmHg; PaCO2 de 33 mmHg; HCO3 de 24 meq/L. El urinlisis
La enfermedad de Still (artritis reumatoide juvenil sur-
fue negativo. La bilirrubina total fue de 2.8 mg/dl; la ALT de 108
gida en la edad adulta) es una de las enfermedades autoin-
IU/L; la aspartato aminotransferasa (AST) 98 IU/L; y la gamma
munes ms frecuentes que tienen como resultado una FUO
glutamil transpeptidasa (GGT) de 42 IU/L. Una CXR mostr un
en los pacientes ms jvenes. Los elementos clnicos clave
infiltrado en el lbulo inferior izquierdo de los pulmones.
de esta enfermedad incluyen una erupcin macular efmera,
Se empez la administracin de ceftriaxona y eritro-
artralgias e irritacin de la garganta. Los pacientes con enfer-
micina; sin embargo, la fiebre del paciente persisti en un
medad de Still a menudo tienen ebres elevadas relacionadas
rango de 38.3C a 40.6C.
con conteos perifricos altos de WBC y esta combinacin a
Un anlisis posterior de laboratorio incluy un ESR por
menudo hace que el mdico inicie la terapia antibitica por
arriba de 100 mm/h, un conteo perifrico de WBC de 35 000/
mm3 y una hemoglobina de 9.1 g/dl.
Despus de 4 das de fiebre persistente, se cambi a la
administracin del antibitico tetraciclina, seguido por 3 Cuadro 3.4. Enfermedades autoinmunes
das de naproxn. Las pruebas adicionales en ese momento que producen fiebre de origen desconocido
incluyeron una prueba PPD de piel (4 mm) y una citologa
de bacilos cido-alcohol resistentes de esputo (negativa). 1. Lupus eritematoso sistmico
El ultrasonido abdominal y los exmenes CT fueron nega-
tivos, con excepcin de la consolidacin que se observa en 2. Enfermedad de Still
las bases pulmonares izquierda y derecha. La broncoscopia
3. Angitis por hipersensibilidad
fue negativa para Pneumocystis y Legionella; la biopsia
transbronquial fue consistente con neumonitis focal. Una 4. Polimialgia reumtica, combinada con arteritis temporal
puncin lumbar mostr glucosa de 89 mg/dl, protenas
5. Poliarteritis nodosa
totales de 11 mg/ml y conteo de WBC de 0 en el lquido cefa-
lorraqudeo. Las citologas de malaria gruesas y delgadas 6. Enfermedad mixta de tejido conectivo
fueron negativas; las muestras de heces en busca de hueve-
7. Tiroiditis subaguda
cillos y parsitos fueron tres veces negativas, el anticuerpo
Cuadro 3.5. Medicamentos que producen fiebre

PUNTOS CLAVE de origen desconocido
Sobre las causas autoinmunes de fiebre Antihistamnicos Isoniazida
de origen desconocido Barbitricos Nitrofurantona
Clorambucilo Penicilinas
1. La enfermedad de Still se relaciona con fiebres altas,
erupcin efmera en piel, leucocitosis, ferritina ele- Fenitona Amida procana
vada en sangre y un ndice elevado de sedimentacin Hidralazina Quinidina
de eritrocitos (ESR). Un diagnstico por exclusin.
Ibuprofn Salicilatos
2. La polimialgia reumtica y la arteritis temporal se
encuentran en pacientes de edad avanzada y produ- Yoduros Tiouracil
cen debilidad muscular proximal, sntomas visuales y Metildopa Mercaptopurina
un ESR alto.
3. Se debe considerar la tiroiditis subaguda si hay dolor
a la palpacin en la tiroides. La segunda posibilidad es la enteritis regional. Esta
4. A menudo, la enfermedad de Kikuchi se presenta con enfermedad puede presentarse con ebre prolongada en
fiebre y linfadenopata. ausencia de quejas gastrointestinales. Por esta razn, suelen
recomendarse estudios de contraste del tracto gastrointesti-
nal para excluir este diagnstico.
El tercer miembro de las 6 pequeas es la ebre medi-
una presunta infeccin bacteriana. Sin embargo, la ebre terrnea familiar. Como el nombre lo indica, es un tras-
no cede despus de iniciados los antibiticos. No hay una torno gentico relacionado con serositis recurrente, sobre
prueba especca disponible para la enfermedad de Still. todo de la cavidad abdominal, pero tambin puede tener
Los niveles de ferritina en sangre suelen ser notablemente como resultado pleuritis y pericarditis. Los antecedentes
elevados, adems de ESR. familiares son crticos para plantear esta posibilidad.
En los pacientes de edad avanzada, la polimialgia reu- El cuarto trastorno en este grupo es la ebre por medi-
mtica es el trastorno autoinmune que con ms frecuen- camentos, una de las causas ms frecuentes de FUO. En el
cia produce FUO. Esta enfermedad tiene como resultado cuadro 3.5 se presenta una lista de los medicamentos que
debilidad muscular proximal y un ESR alto. Se presentan provocan ebre con ms frecuencia. El medicamento anti-
cefaleas temporales y quejas visuales, adems de arteritis convulsivo fenitona tal vez sea el que con ms frecuencia
temporal, una vasculitis comnmente relacionada con la produce reacciones alrgicas, incluida ebre. La quinidina,
polimialgia reumtica. la amida procana, las sulfonamidas y las penicilinas son
Entre otras enfermedades autoinmunes que se ha infor- otros de los principales agresores. Cuando un paciente se
mado que provocan FUO se incluyen la poliarteritis nodosa, presenta con FUO, se deben discontinuar todos los medica-
la angitis por hipersensibilidad y la enfermedad mixta de mentos o se deben cambiar para excluir esta posibilidad.
tejido conectivo. La tiroiditis subaguda puede presentarse
con ebre prolongada. En el examen, la tiroides suele mos-
trar dolor a la palpacin y los anticuerpos antitiroideos en PUNTOS CLAVE
sangre estn elevados. Recientemente, se ha informado que
la enfermedad de Kikuchi, tambin llamada linfadenitis Sobre otras causas de fiebre de origen desconocido
necrosante histioctica, produce ebre prolongada. Este tras-
torno autoinmune y autolimitante se presenta en mujeres
asiticas jvenes y se relaciona con la linfadenopata gene- 1. La enteritis regional puede presentarse con fiebre en
ralizada. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia ausencia de sntomas gastrointestinales.
de los quistes linfticos. 2. Los mbolos pulmonares pueden presentarse con fie-
bre en ausencia de sntomas respiratorios.
Otras causas de FUO 3. Discontinense todos los medicamentos en el
paciente con FUO.
Adems de las categoras de las 3 grandes, los mdicos
deben considerar tambin las 6 pequeas. 4. Considrese fiebre simulada en la trabajadora del
Las primeras son las enfermedades granulomatosas cuya rubro de la salud con un libro de texto mdico al lado
causa no est clara. Este grupo de enfermedades se presenta de la cama y bacteremia polimicrobiana recurrente.
con ebre y malestar, y suele afectar al hgado. Por lo gene- 5. No se realiza un diagnstico en un porcentaje mayor
ral, las pruebas de funcin heptica muestran anormalidades de los casos modernos.
leves en la ALP y la biopsia de hgado revela granulomas.
de antecedentes de capacitacin en ciencias de la salud debe

PUNTOS CLAVE despertar sospechas, sobre todo si el paciente muestra gran
inters en su enfermedad y tiene un libro de texto mdico
Sobre los antecedentes en la fiebre de origen al lado de su cama. La prueba diagnstica a elegir con fre-
desconocido cuencia incluye la revisin del cuarto del paciente en busca
de jeringas usadas para la autoinyeccin.
1. Con frecuencia se debe repetir la revisin de los Por ltimo, en las ediciones recientes, una alta propor-
sntomas. cin de los pacientes (30%) no tena una explicacin para su
FUO. En muchos de estos casos, la ebre se resolvi espont-
2. Se deben revisar con cuidado los antecedentes mdi- neamente en 3 a 6 meses, sin consecuencias dainas.
cos de enfermedades infecciosas y los antecedentes
familiares.
3. Los antecedentes epidemiolgicos deben incluir la
ANTECEDENTES EN LA FUO
exposicin a animales, acampar al aire libre, picadu- Los antecedentes juegan un papel crtico para reducir el diag-
ras de insectos y viajes a pases en desarrollo o el sur nstico diferencial y para decidir cules pruebas diagnsticas
de Estados Unidos o el valle del ro Ohio. son las ms apropiadas. Se debe actualizar peridicamente
4. Se debe hacer una revisin de todos los medicamentos. la revisin de todos los sntomas relacionados con la enfer-
medad. Con frecuencia, los sntomas son transitorios y el
paciente slo los recuerda despus de preguntrsele varias
veces. Los antecedentes mdicos del paciente suelen pro-
La quinta enfermedad de las 6 pequeas son los mbo- porcionar claves tiles. Se deben incluir los antecedentes de
los pulmonares. La estada prolongada en cama aumenta el tuberculosis, exposicin a la tuberculosis o un PPD positivo.
riesgo de formacin de trombos en las pantorrillas. Cuando Tambin se deben revisar minuciosamente los antecedentes
los mbolos son pequeos, tal vez no tengan como resultado familiares para excluir trastornos genticos como la neutrope-
quejas respiratorias y pueden presentarse como una simple nia cclica y la ebre mediterrnea familiar. Los antecedentes
ebre. En todos los pacientes en riesgo de tromboebitis sociales deben incluir la exposicin a animales (mascotas y
que se presentan con FUO, se debe excluir la posibilidad de otros animales domsticos o salvajes), el ambiente en casa
mbolos pulmonares. y la exposicin ocupacional. En el caso de los antecedentes
El ltimo trastorno en esta lista es la ebre simulada. En por viajes, se deben explorar los hechos a reas endmicas de
las ediciones anteriores, los pacientes con frecuencia mani- malaria y otros parsitos, tifoidea, coccidioidomicosis, histo-
pulaban el termmetro de mercurio para engaar al mdico; plasmosis y enfermedades originadas por garrapatas. Se debe
el surgimiento del termmetro electrnico ha hecho que compilar una lista de todos los medicamentos, incluidos
esta maniobra sea imposible. Hoy en da, los pacientes los automedicados y los remedios orgnicos naturales, para
suelen inyectarse a s mismos saliva o heces, produciendo excluir la posibilidad de ebre por medicamentos.
bacteremia polimicrobiana y ebre. Este trastorno se pre-
senta casi exclusivamente en mujeres. La regla consiste en EXAMEN FSICO EN LA FUO
realizar tambin una revisin de los antecedentes mdicos. Adems de los antecedentes minuciosos, los exmenes
En ausencia de una causa clara para la ebre, la presencia fsicos repetidos suelen ser tiles. Se debe poner particular
atencin al examen de la piel, buscando la presencia de
lesiones emblicas o vasculticas o evidencia de manipu-
PUNTOS CLAVE lacin fsica. Tambin se deben revisar la uas, donde los
mbolos pequeos pueden quedarse atrapados en los capila-
Sobre el examen fsico en la fiebre res distales de los dedos de las manos y los pies, lo que tiene
como resultado pequeos infartos en forma de astilla. Se
de origen desconocido debe revisar la movilidad de las articulaciones y la presencia
de efusiones. Debe repetirse el examen ocular cuidadoso
1. Revisar minuciosamente si hay lesiones emblicas en en busca de petequia conjuntiva, conjuntivitis, lesiones
la piel. punteadas en crnea, uvetis, cambios en el nervio ptico,
2. Palpar todos los quistes linfticos. anormalidades retinales o coroidales. Se debe realizar varias
veces la palpacin minuciosa de todos los quistes linfticos,
3. Realizar un examen completo de las articulaciones.
documentando la consistencia, el tamao y la sensibilidad.
4. Escuchar con cuidado si hay soplos cardacos. Se debe realizar un examen cardaco repetidas veces en el
5. El examen abdominal debe evaluar el tamao del da, escuchando posibles soplos cardacos y roce perdicr-
hgado y el bazo y se debe palpar para revisar la pre- dico. Tambin se debe palpar el abdomen diariamente
sencia de masas y reas de dolor a la palpacin. para detectar nuevas masas, reas de sensibilidad localizada
y hepatomegalia o esplenomegalia.
Cuadro 3.6. Pruebas preliminares recomendadas peridicos le preguntaron Willy, por qu roba bancos?,
para la fiebre de origen desconocido Willy contest, Ese es el lugar donde hay dinero. Los
clnicos necesitan concentrarse en las pruebas diagnsticas
Antecedentes completos que tienen ms probabilidades de mostrar un alcance ms
Examen fsico cuidadoso alto. Necesitan ir adonde est el dinero.
Conteo sanguneo completo con diferencial
Frotis sanguneo con tincin de Giemsa y Wright
Tipos de pruebas diagnsticas
Pruebas de funcin heptica PRUEBAS DE LA PIEL
Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide Se debe realizar un PPD de fuerza intermedia en todos los
ndice de sedimentacin de eritrocitos
pacientes con FUO que no tienen un PPD positivo docu-
mentado. Por lo general, no se recomienda el uso de pruebas
Urianlisis de la piel para detectar histoplasmosis y coccidioidomicosis.
Cultivo de sangre
CULTIVOS
Cultivo de orina
Los cultivos sanguneos deben ser parte de los anlisis inicia-
Prueba PPD de piel les de todos los pacientes con ebre signicativa prolongada.
Tomografa computadorizada torcica y abdominal Dirigida a la endocarditis bacteriana aguda, por lo general
se maximiza extrayendo sangre para tres cultivos (consltese
el captulo 7). En general, no se deben extraer ms de seis
ESTUDIOS DE LABORATORIO EN LA FUO cultivos sanguneos. Se pueden repetir peridicamente o si
se presenta un cambio signicativo en el patrn febril. Dada
Todos los pacientes con FUO deben recibir una serie de la posibilidad de bacterias fastidiosas de lento crecimiento, se
pruebas diagnsticas bsicas (cuadro 3.6). Sin embargo, deben mantener todos los cultivos de sangre por 3 semanas.
debido a que cada caso es diferente, no es posible que haya Se deben obtener varias muestras de orina y hacerse cul-
una serie de diagramas con ramas de s o no para guiar la tivos para tuberculosis y otras bacterias ms convencionales.
aproximacin diagnstica posterior hacia la FUO. En pacientes con quejas respiratorias o anormalidades en la
En aos recientes, en lugar de que la norma sea realizar CXR, se debe hacer un cultivo del esputo y, en pacientes que
estudios insucientes, los mdicos han cometido el error se someten a una biopsia de mdula espinal, el cultivo es un
de optar por las pruebas excesivas y no informativas. Cada componente importante de los anlisis de la mdula. Deben
anlisis diagnstico del paciente debe ajustarse a los antece- hacerse cultivos de todos los especmenes de biopsia; ordenar
dentes personales y a los hallazgos clnicos del paciente. Si cultivos aerbicos, anaerbicos, micobacterianos y psicticos
se toma un tratamiento como si fuera un libro de cocina, se de casi todas las muestras. Los cultivos virales o la reaccin
sujeta al paciente a pruebas costosas que no se requieren y a cuantitativa en cadena de la polimerasa (PCR), tambin
estrs. La apreciacin de las circunstancias del momento y deben considerarse en casos especcos en que se sospecha la
la repeticin de los antecedentes y el examen fsico suelen presencia de citomegalovirus o virus de Epstein-Barr.
permitir al mdico aplicar la ley de Sutton.
Willy Sutton fue un famoso ladrn de bancos que, al CITOLOGAS
momento de su captura, y cuando los reporteros de los Las citologas de sangre perifrica con tinciones de Giemsa
y Wright son crticas para la realizacin del diagnstico de
malaria, tripanosomiasis o una ebre reincidente. Adems
PUNTOS CLAVE de un conteo perifrico de WBC, la tincin de Wright con
conteo celular diferencial suele ser til para determinar la
Sobre los anlisis diagnsticos naturaleza de la respuesta inamatoria relacionada con
en la fiebre de origen desconocido la ebre y debe realizarse en todos los pacientes con FUO.
Las citologas de heces en busca de huevecillos y parsitos
suelen ser menos tiles, porque los parsitos gastrointesti-
1. Los mdicos suelen cometer el error de aplicar prue- nales rara vez se presentan en la FUO.
bas excesivas.
2. Se debe evitar la aplicacin de un tratamiento como OTRAS PRUEBAS SANGUNEAS PERIFRICAS
si fuera un libro de cocina. Deben tomarse en consideracin los valores de los anticuer-
3. Se debe aplicar la ley de Sutton (Vaya adonde est el pos cuando patgenos especcos son parte del diagnstico
dinero). Las pruebas deben dirigirse hacia las quejas diferencial. Para probar una infeccin activa, se requiere ele-
y anormalidades especficas encontradas en las prue- var los valores de los anticuerpos. Un solo valor simplemente
bas preliminares. demuestra un antecedente pasado de exposicin; un valor
elevado indica una infeccin reciente. Por tanto, se deben
extraer dos muestras separadas por 3 a 4 semanas. Los valo- sos dentales. En pacientes con soplo cardaco y ebre persis-
res de los anticuerpos son tiles en especial en las infeccio- tente, se debe considerar una resonancia. La resonancia trans-
nes por citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, esofgica es la prueba a elegir; tiene una sensibilidad mayor
Rickettsia, Chlamydia y Brucella. Si las funciones hepticas a 90% para detectar vegetaciones cardacas y tambin es til
son anormales, debe ordenarse una serologa de hepatitis para detectar abscesos en el miocardio y mixoma auricular.
(consltese el captulo 8). Se debe realizar una prueba de El ultrasonido del abdomen bajo puede ser til en casos
anticuerpos de VIH en todos los pacientes con posibles fac- en que se sospechan lesiones plvicas. La CT abdominal
tores de riesgo (consltese el captulo 17). no es tan sensible en esa regin debido a los artefactos de
Las pruebas que deben considerarse para diagnosticar la reexin generados por los huesos plvicos. Cuando otras
enfermedad de tejido conectivo en la mayora de los casos de pruebas no revelan nada, se debe ordenar un estudio de
FUO son los valores de los anticuerpos en tejido humano, bario gastroduodenal con trnsito del intestino delgado para
incluidos ANA, anticuerpos antiDNA, factor reumatoide excluir enteritis regional. Se debe considerar la enema de
y complejos inmunes. Se debe realizar un ensayo del ESR bario en pacientes de edad avanzada; sin embargo, es proba-
en todos los casos de FUO. Se observa un ESR muy alto en la ble que el alcance de este procedimiento sea bajo en la FUO.
combinacin de polimialgia reumtica-arteritis temporal y Se deben ordenar radiografas de todas las articulaciones en
la enfermedad de Still. Un ESR normal excluye casi todos cualquier paciente con quejas persistentes en las articulacio-
estos diagnsticos, adems de la endocarditis bacteriana nes y que tienen defectos anatmicos documentados.
subaguda. Procedimientos invasivos: si todas las pruebas no inva-
sivas resultan negativas, se recomienda una biopsia de
ESTUDIOS MEDIANTE IMGENES hgado para excluir la posibilidad de hepatitis granuloma-
Pruebas que deben ordenarse en todos los pacientes con tosa. La biopsia guiada por laparoscopia mejora el alcance,
FUO: como parte de los anlisis preliminares, se debe orde- permitiendo que se realicen biopsias en reas donde se
nar una CT torcica. Los resultados que deben buscarse observan anormalidades en la cpsula externa.
son el agrandamiento mediastinal (que sugiere linfoma), Tambin se recomienda la aspiracin de mdula espinal
cambios intersticiales micronodulares (patrn de semilla de y la biopsia con una prueba invasiva de rutina, si todos los
mijo, que sugiere tuberculosis miliar), o lesiones nodulares estudios no invasivos resultan negativos. Se puede detectar
o inltrados (se observan en muchas enfermedades infec- la leucemia en sus etapas tempranas, adems del linfoma
ciosas, de tejido conectivo y neoplasmas). Tambin se debe en etapa IV. Es crtico que se realice un cultivo apropiado
realizar una CT abdominal para identicar abscesos abdo- de mdula espinal (consltese la subseccin Cultivos),
minales, nodos mesentricos y tumores. Las imgenes tor- debido a que la tuberculosis miliar, la histoplasmosis, la
cicas y abdominales mediante una CT tienen una alcance coccidioidomicosis y otras infecciones micticas y mico-
aproximado de 10% en pacientes con FUO a los que les bacteriales a veces invaden la mdula espinal.
faltan sntomas localizados especcos. El uso de otros procedimientos invasivos depende de los
Pruebas que deben ordenarse, dependiendo de los signos hallazgos diagnsticos, de los antecedentes y los hallazgos
y sntomas del paciente: en pacientes que se sospecha que tie- fsicos hasta ese momento. En los pacientes de edad avanzada
nen una infeccin crnica, las exploraciones con radioistopos con un ESR alto y ebre persistente, suele recomendarse la
pueden ser tiles para localizar el sitio. La exploracin con galio biopsia de la arteria temporal. Se debe tener en mente que,
suele ser til en pacientes con infeccin crnica debido a que debido a que es probable pasar por alto las lesiones en la arte-
este agente se acumula en reas de inamacin; sin embargo, ritis temporal, se debe obtener una muestra grande de arteria
la exploracin de glbulos blancos con indio tiende a ser ms temporal y se deben examinar varias secciones arteriales.
especca. La exploracin de glbulos blancos con indio tam- En series tempranas de FUO, con frecuencia se reco-
bin tiene un alcance positivo ms alto que la CT abdominal mendaba la laparotoma diagnstica. Con el advenimiento
para identicar una infeccin intraabdominal oculta. de nuevas tcnicas de imagen abdominales, es raro que
Otra molcula de rastreo que se acumula en reas de ina- este procedimiento invasivo se lleve a cabo hoy en da; sin
macin y en tumores malignos es la 18F uorodesoxiglucosa. A embargo, se debe considerar en ciertos casos.
diferencia de otras exploraciones, que requieren la exploracin Adems de series completas de cultivos, todos los espe-
del paciente durante un perodo de 24 a 36 horas, la tomo- cmenes de biopsia deben someterse a la tincin de Brown-
grafa por emisin de positrones con 18F uorodesoxiglucosa Brenn, Ziehl-Neelsen, plata metenamina, cido perydico de
se completa en pocas horas. En los estudios preliminares, se Schi y la tincin de plata de Dieterle adems de hematoxilina
ha probado que esta prueba es ms sensible y especca que la y eosina de rutina. Las secciones congeladas deben obtenerse
exploracin con galio. Para la valoracin de la osteomielitis o por medio de frotis inmunouorescente y el bloque de tejido
la metstasis de un tumor a hueso (con excepcin del cncer sobrante debe guardarse para estudios futuros adicionales.
prosttico y el mieloma mltiple), la exploracin con tecnecio Se debe destacar que cuando se hallan sntomas, signos
es una tcnica ms sensible y especca. o una anormalidad diagnstica especca, se deben retrasar
Se pueden realizar placas de senos respiratorios o la CT todas las dems pruebas diagnsticas programadas y se debe
de senos para excluir una infeccin sinusal oculta y absce- aplicar la ley de Sutton. Por ejemplo, si se halla una acumu-
lacin anormal de lquido en la CT abdominal, entonces ricos pueden enmascarar las manifestaciones de la infeccin y
se suspenden todos los dems procedimientos diagnsticos retrasar el tratamiento apropiado. La mayor parte de las infec-
mientras se lleva a cabo la aspiracin con aguja del posible ciones que provocan FUO requiere un tratamiento antibi-
absceso. Si el resultado resulta positivo, las dems investiga- tico prolongado y un drenaje quirrgico. En ausencia de un
ciones son innecesarias. Se ha encontrado el dinero. diagnstico especco, los mdicos tienen dicultad para jus-
Es innecesario ordenar pruebas para mayor seguridad. ticar un tratamiento prolongado de antibiticos y, por tanto,
Cuando se tiene duda si se deben realizar pruebas adicionales, con frecuencia se discontinan los antibiticos despus de 1 o 2
lo ms inteligente es esperar. Con el tiempo, tal vez la ebre semanas, lo que permite la reincidencia de la infeccin.
del paciente se resuelva espontneamente, o se pueden desa- Cuando la explicacin ms probable de la FUO parece
rrollar manifestaciones que ayuden a identicar la causa. un trastorno de tejido conectivo, con frecuencia se consi-
dera el uso de glucocorticosteroides sistmicos. Estos agentes
son muy efectivos para tratar la arteritis temporal y la poli-
TRATAMIENTO DE LA FUO mialgia reumtica, pueden ser tiles para la enfermedad de
En el pasado, muchos mdicos estaban en contra del uso Still y se han usado para tratar complicaciones especcas
de antipirticos en la FUO, porque estos agentes enmas- del lupus eritematoso. Sin embargo, debido a que estos
caran el patrn febril. Sin embargo, como ya se mencion agentes reducen notablemente la inamacin y alteran las
en este captulo, con excepcin de casos muy raros, no se defensas del husped, la administracin de glucocorticoides
ha probado que el patrn febril sea til para determinar la puede exacerbar de manera notable las infecciones bacte-
causa de la FUO. rianas, micobacterianas, micticas y parasticas. Por tanto,
Por lo general, la ebre se relaciona con escalofros, antes de considerar la administracin emprica de prueba de
sudor, fatiga y prdida del apetito. Por tanto, una vez que se glucocorticoides como la prednisolona, la dexametasona o la
ha documentado una ebre real, se pueden administrar anti- metilprednisolona, se debe descartar la posibilidad de infec-
pirticos en casi todos los casos de FUO para aliviar algunos cin. El mdico tambin debe tener en mente los muchos
de los sntomas del paciente mientras se llevan a cabo los posibles efectos secundarios del uso prolongado de glucocor-
anlisis diagnsticos. Para evitar los repetidos cambios en el ticoides (cara cushingoide, osteoporosis, necrosis asptica de
punto de partida trmico, adems de temblores y escalofros la cadera, diabetes mellitus e infecciones oportunistas) antes
recurrentes, se debe administrar ASA, NSAID o acetamino- de someter al paciente con FUO a un curso prolongado de
fn en los intervalos apropiados para mantener los niveles tratamiento esteroideo sistmico.
teraputicos. De otra forma, estos antipirticos exacerban los
sntomas de la ebre, en lugar de reducirlos. PRONSTICO
Como se analiz en el captulo 1, a menudo los mdicos
recetan antibiticos. En los casos de FUO, la tentacin de El retraso en el diagnstico empeora el resultado en los casos
administrar antibiticos empricos de prueba es grande. Esta de absceso intraabdominal, tuberculosis miliar, infecciones
tentacin debe evitarse. Los antibiticos estn contraindica- micticas diseminadas y mbolos pulmonares. Sin embargo,
dos hasta que se llegue a un diagnstico especco. El si estas enfermedades se excluyen con cuidado, la falta de un
uso de un antibitico emprico de prueba suele retrasar diagnstico despus de anlisis extensivos se relaciona con
el diagnstico y rara vez es curativo. Debido a que las infec- una mortalidad a 5 aos de slo 3%. El pronstico es
ciones susceptibles a los antibiticos convencionales represen- peor en los pacientes de edad avanzada debido a un mayor
tan un pequeo porcentaje de las enfermedades que producen riesgo de malignidad. Por tanto, una vez que el clnico ha
FUO, el tratamiento antibitico no tiene efecto casi nunca. completado la batera diagnstica para la FUO descrita en
En casos de infeccin bacteriana oculta, los antibiticos emp- este captulo, y si se han excluido las enfermedades graves
que amenazan la vida, no se garantizan estudios diagnsticos
adicionales. Si la ebre persiste por 4 a 6 meses, entonces se
debe repetir una serie de estudios diagnsticos.
PUNTOS CLAVE
Sobre el tratamiento de la fiebre
de origen desconocido FUO EN EL PACIENTE INFECTADO
CON VIH
1. Una vez documentado el patrn febril, se puede usar
NSAID, cido acetilsaliclico o acetaminofn para La infeccin primaria por VIH puede presentarse con ebre
reducir la fiebre. prolongada en pacientes con el perl apropiado de riesgo
2. Los antibiticos empricos estn contraindicados. (consltese el captulo 17), se debe considerar un diagns-
3. Los glucocorticoides deben usarse slo cuando se ha tico de VIH. Los marcadores en sangre son negativos en las
excluido la infeccin. etapas tempranas de la infeccin con VIH; por tanto la PCR
cuantitativa para VIH es la prueba diagnstica a elegir.
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO / 77
purulencia en el sitio operatorio. Una tincin de Gram de

PUNTOS CLAVE exudado seroso suele mostrar los cocos grampositivos en
cadenas. En el perodo posoperatorio, S. aureus y los pat-
Sobre la fiebre de origen desconocido en pacientes genos nosocomiales, como Pseudomonas, Klebsiella y Escheri-
infectados con VIH chia coli se relacionan con la infeccin de heridas.
La terapia antibitica apropiada suele estar guiada por el
1. Puede ser una manifestacin de la infeccin primaria cultivo y la tincin de Gram. La terapia antibitica emp-
por VIH. rica debe incluir cobertura grampositiva y gramnegativa.
2. Con frecuencia es el primer sntoma de una infeccin En los pacientes que han sufrido perforacin intestinal,
oportunista. el desarrollo de abscesos intraabdominales es una causa
3. Las micobacterias son la causa ms comn de infeccin. comn de ebre y se debe ordenar una CT abdominal para
4. El citomegalovirus tambin es comn, adems de excluir esta posibilidad.
Cryptococcus y Toxoplasma. Debido a que la mayora de los pacientes de la ICU estn
5. El linfoma no Hodgkin es la causa no infecciosa ms
entubados, las bacterias que colonizan la nasofaringe pue-
comn. den entrar ms fcilmente a los bronquios y al parnquima
pulmonar, provocando bronquitis y neumona. Como se
describe de manera ms detallada en el captulo 4, la tincin
de Gram de esputo resulta crtica para diferenciar la colo-
En las etapas posteriores de la infeccin por VIH, la nizacin de la infeccin real. La presencia de un solo orga-
fiebre es una manifestacin comn de infecciones opor- nismo en la tincin de Gram, combinado con ms de 10
tunistas. En orden de frecuencia, las causas ms comunes de neutrlos por campo de gran aumento, sugieren con fuerza
FUO en pacientes con SIDA son las infecciones micobacte- una infeccin. El cultivo de esputo identica el organismo
rianas (Mycobacterium tuberculosis, M. avium intracellulare, agresor y las sensibilidades a los antibiticos. Otros parme-
otras micobacterias atpicas), otras infecciones bacterianas, tros tiles para diferenciar la colonizacin de la infeccin
citomegalovirus, Pneumocystis, toxoplasmosis y Cryptococcus real son la CXR y los gases de sangre arterial. La presencia
e histoplasmosis. En los pacientes con VIH provenientes de de un nuevo inltrado apoya el diagnstico de neumona,
reas endmicas, tambin debe considerarse la leishmaniasis adems de la reduccin de la PaO2 arterial.
visceral. Entre las causas no infecciosas se incluyen el lin- Los pacientes en la ICU suelen tener colocados 1 o
foma no Hodgkin y la ebre por medicamentos. Algunas 2 catteres intravenosos, adems de una sonda arterial.
pruebas adicionales garantizadas en el paciente con VIH Estas sondas siempre estn en riesgo de infectarse y la
incluyen el cultivo micobacteriano de sangre, el antgeno sepsis de sondas es una causa comn de ebre en la ICU.
criptoccico en sangre y la PCR cuantitativa de citomega- Cuando se presenta una nueva ebre, se deben examinar
lovirus. La histoplasmosis diseminada puede ser difcil de todas las sondas intravenosas y arteriales en busca de eri-
detectar y, en experiencia del autor, se diagnostica ms tema, calor y exudado. Sobre todo en el paciente que ha
fcilmente por medio de un cultivo de mdula espinal. desarrollado choque, se deben reemplazar todas las sondas y
administrar una cobertura antibitica emprica apropiada.
S. aureus, S. epidermidis y los bastoncillos gramnegativos
son las causas principales de sepsis en sondas. La cobertura
antibitica inicial debe incluir vancomicina y una cefa-
FIEBRE EN PACIENTES EN CUIDADO losporina de tercera generacin. Se debe individualizar la
INTENSIVO QUIRRGICO Y MDICO cobertura antibitica emprica tomando en cuenta la ora
bacteriana prevaleciente en cada ICU y los antecedentes
Uno de los problemas ms comunes que encuentra el con- de uso de antibiticos en el paciente. Los pacientes que
sultor en enfermedades infecciosas es la evaluacin de la han sido hospitalizados por perodos prolongados y que han
ebre en pacientes que residen en la unidad de cuidados recibido varios antibiticos estn en riesgo de candide-
intensivos mdicos o quirrgicos. Por lo general, estos mia, sobre todo si han crecido microorganismos en dos
pacientes estn gravemente enfermos y tienen mltiples o ms cultivos de sitios perifricos. Estos pacientes deben
causas posibles para la ebre. ser cubiertos empricamente con uconazol o una equi-
En el paciente posoperatorio, se debe excluir la infeccin nocandina (caspofungina, anidulafungina o micafungina)
de heridas. Se deben examinar cuidadosamente todas las dependiendo de los resultados de los cultivos de sangre.
heridas quirrgicas buscando secreciones purulentas, eri- Otra de las principales causas infecciosas de ebre en el
tema, edema y sensibilidad. En el perodo posoperatorio paciente en la ICU es la cateterizacin prolongada en la vejiga.
inmediato (24 a 48 horas), Streptococcus pyogenes puede tener Este catter traspasa la uretra y, a pesar del uso de sistemas
como resultado choque sptico y bacteremia grave con poca cerrados de recoleccin urinaria, casi todos los pacientes con
medicamentos. Se deben revisar todos los medicamentos y,

PUNTOS CLAVE cuando sea posible, se deben cambiar o discontinuar.
Otra causa de ebre persistente de grados bajos son
Sobre la fiebre en el paciente en la unidad las acumulaciones de sangre no drenadas. Estas acumula-
de cuidados intensivos ciones pueden identicarse por medio de una CT. Por lo
general, no requieren drenado, pero toma tiempo reabsor-
1. La fiebre es demasiado comn en los pacientes que berlas por completo.
se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. La ebre en el paciente en la ICU requiere un mtodo
2. Es fundamental un mtodo sistemtico para el diag- diagnstico sistemtico y el uso prudente de antibiticos.
nstico. Con mucha frecuencia, los pacientes son cubiertos innece-
3. Entre los sitios clave de infeccin se incluyen: sariamente por perodos prolongados usando antibiticos de
a) Los pulmones (es crtico diferenciar la coloniza-
amplio espectro. Este trastorno lleva a la seleccin de pat-
cin de la infeccin). genos bacterianos muy resistentes y tambin predispone al
paciente a la candidemia y la colitis por Clostridium dicile.
b) Las sondas intravenosas e intraarteriales.
La cobertura emprica con antibiticos debe delinearse
c) El tracto urinario (en alto riesgo despus de una una vez que estn disponibles los resultados de los cultivos.
cateterizacin prolongada en vejiga). Es fundamental la comunicacin cercana entre el personal
d) Heridas (sobre todo en el perodo posoperatorio de la ICU y el consultor en enfermedades infecciosas para
temprano). obtener el mejor cuidado para el paciente febril en la ICU.
e) Los senos (en pacientes con tubos nasotraqueales)
4. Las causas no infecciosas incluyen los mbolos pulmo-
nares, la fiebre por medicamentos y una hemorragia LECTURAS SUGERIDAS
vieja.
Blockmans D, Knockaert D, Maes A. et al. Clinical value of [(18)F]uoro-
5. Se deben delinear los antibiticos empricos basn- deoxyglucose positron emission tomography for patients with fever
dose en los resultados del cultivo. of unknown origin. Clin Infect Dis. 2001;32:191-196.
6. La cobertura prolongada con antibiticos de amplio Bujak JS, Aptekar RG, Decker JL, Wol SM. Juvenile rheumatoid arthri-
espectro predispone a la colonizacin con bacterias tis presenting in the adult as fever of unknown origin. Medicine
resistentes, a la fungemia, la colitis por Clostridium (Baltimore). 1973;52:431-444.
difficile y las alergias a medicamentos. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown
origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients
with FUO, using xed epidemiologic entry criteria. The Nether-
lands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997;76:392-400.
Ghose MK, Shensa S, Lerner PI. Arteritis of the aged (giant cell arteritis)
catteres en la vejiga desarrollan infecciones del tracto uri- and fever of unexplained origin. Am J Med. 1976;60:429-436.
nario en 30 das (consltese el captulo 9). Por tanto, el uri- Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined ori-
anlisis y el cultivo de orina deben ser parte de los anlisis en gin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine
los casos de ebre en pacientes con catteres urinarios. (Baltimore). 1982;61:269-292.
En pacientes con tubos nasogstricos o los que han sido Marik PE. Fever in the ICU. Chest. 2000;117:855-869.
entubados a travs de las fosas nasales, puede obstruirse la Mayo J, Collazos J, Martinez E. Fever of unknown origin in the setting
abertura que drena los senos nasales. Este trastorno puede of HIV infection: guidelines for a rational approach. AIDS Patient
Care STDS. 1998;12:373-378.
conducir a sinusitis y ebre. Por tanto, los anlisis en casos
de ebre practicados a estos pacientes deben incluir placas de Mueller PS, Terrell CL, Gertz MA. Fever of unknown origin caused by
multiple myeloma: a report of 9 cases. Arch Intern Med. 2002;
senos. Si se descubre sinusitis, debe retirarse la sonda de las 162:1305-1309.
fosas nasales y se debe instituir una cobertura antibitica Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100
apropiada (consltese el captulo 5). cases. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30.
Tambin deben considerarse las causas no infecciosas de Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged
la ebre. Como ya se mencion en este captulo, los mbolos febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues.
pulmonares pueden presentarse con ebre. Los pacientes en Arch Intern Med. 2003;163:1033-1041.
la ICU suelen recibir un gran nmero de medicamentos y, Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a
por tanto, estn en un mayor riesgo de desarrollar ebre por non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38:632-638.
Infecciones pulmonares 4
NEUMONAS AGUDAS
PREGUNTAS GUA
1. Cules son los factores que predisponen al husped 5. Cules son algunas de las dificultades que se
al desarrollo de la neumona? encuentran al tratar de determinar la causa de la
2. Cules son los sntomas, los signos y las pruebas neumona aguda?
diagnsticas que ayudan a diferenciar la neumona 6. Qu tan til es una radiografa torcica para deter-
viral de la bacteriana? minar la causa especfica de la neumona?
3. Cul es la utilidad de la tincin de Gram y qu par- 7. Con cunta frecuencia debe repetirse una radiogra-
metros se usan para valorar si la muestra de esputo fa torcica y por cunto tiempo persisten los cambios
es adecuada? radiolgicos relacionados con la neumona aguda?
4. Cmo debe interpretar el mdico el cultivo de 8. Qu regmenes antibiticos se recomiendan para
esputo, y se deben obtener cultivos de esputo en la terapia emprica de una neumona adquirida en la
ausencia de tincin de Gram de esputo? comunidad y por qu?
anuales. En general, 258 personas por cada poblacin de

POSIBLE GRAVEDAD 100 000 requieren hospitalizacin por neumona, y el
nmero se eleva a 962 por cada 100 000 entre las personas
La neumona aguda es una enfermedad que puede amena- mayores de 65 aos. Se estima que, al ao, una de cada 50
zar la vida por lo que requiere un diagnstico y tratamiento personas mayores de 65 aos y una de cada 20 mayores de
rpidos. El retraso en el tratamiento antibitico aumenta el 85 desarrollan neumona. La neumona se presenta con
riesgo de un resultado fatal. ms frecuencia durante los meses de invierno.
Causas
La mejora en las tcnicas de diagnstico ha demostrado
CONSIDERACIONES GENERALES que el nmero de patgenos que produce neumona aguda
EN LA NEUMONA AGUDA est en constante expansin (cuadro 4.1).
Prevalencia La principal causa de neumona aguda adquirida en la
comunidad sigue siendo Streptococcus pneumoniae, segui-
Al ao, se reportan de dos a tres millones de casos de neu- do por Haemophilus inuenzae. Mycoplasma y Chlamydia
mona en Estados Unidos. Los estimados sugieren que la pneumoniae tambin son responsables de un porcentaje
neumona es responsable de ms de 10 millones de visitas importante de neumonas agudas. Staphylococcus aureus
mdicas, 500 000 hospitalizaciones y 45 000 muertes es un patgeno inusual adquirido en la comunidad, pero
79
80 / CAPTULO 4 INFECCIONES PULMONARES
Cuadro 4.1. Causas comunes de la neumona aguda nismos protectores que evitan que entren los patgenos
(gura 4.1 A):
Microorganismo Casos (%)a
1. Los pasajes nasales contienen turbinatos y vellosidades
Streptococcus pneumoniae 16 a 60 que atrapan las partculas extraas.
Haemophilus influenzae 3 a 38 2. La epiglotis cubre la trquea y evita que las secreciones
o la comida entren en sta.
Otros bacilos gramnegativos 7 a 18
3. El rbol traqueobronquial contiene clulas que secretan
Legionella spp. 2 a 30 mucina. sta contiene un nmero de compuestos anti-
Chlamydia pneumoniae 6 a 12 bacterianos, incluidos los anticuerpos de inmunoglobu-
lina A, defensinas, lisozimas y lactoferrina. La mucina
Mycoplasma 1 a 20 tambin es pegajosa y atrapa las bacterias y otras par-
Staphylococcus aureus 2a5 tculas extraas que logran pasar a la epiglotis.
4. Los cilios que recubren las paredes internas de la trquea
Gripe A y B
y los bronquios se mueven rpidamente, actuando como
Paragripe un cinturn transportador que desplaza la mucina hacia
Virus sincitial respiratorio afuera del rbol traqueobronquial hacia la laringe.
5. Cuando volmenes significativos de lquido o part-
Anaerobios (por lo general, combinados) culas grandes ganan acceso a la trquea, el reflejo de
a
De las series publicadas de neumona bacteriana. tos se activa y los contenidos no deseados se expulsan
rpidamente del rbol traqueobronquial.
6. Si los patgenos logran traspasar todos los mecanis-
puede producir neumona relacionada con ventilador. Las mos protectores anteriores y entran en los alvolos, se
bacterias gramnegativas que no sean H. inuenzae tambin encuentran con un espacio que, en circunstancias nor-
son una causa poco comn de neumona adquirida en la males, est seco y es relativamente poco hospitalario.
comunidad, excepto en pacientes con enfermedad pulmo- La presencia de un patgeno invasor induce la entrada
nar o alcoholismo. La neumona gramnegativa se desarro- de neutrfilos y macrfagos alveolares que ingieren y
lla con ms frecuencia en hospitales y asilos. Las especies matan los organismos infecciosos. Se encuentran inmu-
de Legionella tienen importancia diversa, dependiendo de noglobulinas y complementos en este espacio. Los sur-
la temporada y el rea geogrca. Los anaerobios, como los factantes tambin tienen una funcin protectora.
estreptococos y los bacteroides anaerbicos, pueden causar 7. Los canales linfticos adyacentes a los alvolos sirven para
neumona aguda tras la aspiracin de contenidos orales. drenar este espacio y para transportar lquido, macrfagos
Entre algunos patgenos virales comunes se incluyen la y linfocitos hacia los quistes linfticos mediastinales.
inuenza, la parainuenza y el virus sincitial respiratorio. Los patgenos bacterianos suelen entrar en los pulmo-
nes por medio de la aspiracin de la ora oral o por la
Patognesis y patologa inhalacin de pequeas gotas aerosolizadas (<3 m de di-
metro) que pueden transportarse en el ujo de aire hacia los
Bajo condiciones normales, el rbol traqueobronquial alvolos. Una vez que el patgeno toma el control, se activa
es estril. El tracto respiratorio tiene una serie de meca- una serie de respuestas inamatorias. Estas respuestas se
Cilio epitelial URI viral Sedantes

Mucina bronquial Clima fro Etoh
Gripe
Cornetes Epiglotis
nasales
nodo nodo
linftico linftico Deglucin Fumar
Bronquio
del anciano
Bacterias Tos
Alvolo Cilio Alvolo
Macrfagos Macrfagos
alveolares alveolares
Deficiencias
inmunitarias y
los neutrfilos
otras enfermedades
emigran a los alvolos crnicas mucosidad
A B
Figura 4.1. A. Defensa del husped en el tracto respiratorio. B. Factores que interfieren con las defensas del husped
en el tracto respiratorio.
NEUMONAS AGUDAS / 81
Despus, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) y

PUNTOS CLAVE algunos glbulos rojos empiezan a acumularse en el espacio
alveolar. Con el tiempo, llenan esta regin y forman una zona
Sobre los mecanismos protectores de consolidacin.
de los pulmones Los macrfagos entran en las lesiones y apoyan a los
PMN en la limpieza de la infeccin. La histopatologa revela
1. Por lo general, el rbol traqueobronquial es estril. zonas de edad variable. Las regiones ms distales representan
2. Los turbinatos nasales atrapan las partculas extraas las reas ms recientes de infeccin. Ah predomina el lquido
y la epiglotis cubre la trquea. del edema, los PMN y los glbulos rojos. En el microscopio
de menor potencia, esta regin tiene una apariencia similar
3. La mucina tiene una actividad antibacteriana y los
cilios transportan la mucina fuera de los pulmones.
a la arquitectura del hgado (un efecto denominado hepati-
zacin roja). Las regiones centrales ms viejas tienen PMN
4. La tos expulsa el material extrao que entra en el y macrfagos empacados ms densamente. Esta regin tiene
rbol traqueobronquial.
un color ms gris y forma la zona de hepatizacin gris.
5. Los alvolos pueden transportar leucocitos polimorfo- Los patgenos pulmonares muestran diferencias notables
nucleares (PMN), macrfagos, inmunoglobulinas y comen su capacidad para invadir y destruir el parnquima pul-
plementos que destruyen los patgenos invasores. monar. S. pneumoniae provoca necrosis tisular mnima y se
6. El sistema linftico drena los macrfagos y los PMN relaciona con poca o nula formacin de cicatrices. La recupe-
hacia los quistes linfticos mediastinales. racin absoluta de la funcin pulmonar es la regla. S. aureus
libera proteasas que destruyen permanentemente el tejido. Los
bastoncillos gramnegativos y las bacterias anaerbicas tambin
pueden provocar la destruccin permanente del tejido.
han estudiado ms cuidadosamente en la neumona que se
atribuye a S. pneumoniae.
Primero, se presenta un derrame de lquido de edema hacia Factores que predisponen
los alvolos, lo que sirve como medio de cultivo excelente para A la mayor parte de las neumonas bacterianas les precede
el crecimiento bacteriano posterior. El lquido se acumula y se una infeccin respiratoria viral superior (gura 4.1 B). Es
derrama hacia los alvolos adyacentes por medio de los poros bien sabido que el virus de la inuenza predispone a la neu-
de Kohn y los bronquolos terminales, lo que tiene como mona por S. pneumoniae y S. aureus. Las infecciones virales
resultado una expansin centrfuga de la infeccin. La tos y el del tracto respiratorio superior pueden daar el epitelio bron-
movimiento fsico de la respiracin facilitan la propagacin. quial y los cilios.
El dao celular mediado por virus tambin tiene como
resultado la produccin de lquido seroso que puede acu-
mularse en los alvolos pulmonares, sirviendo como exce-
PUNTOS CLAVE lente medio de cultivo para las bacterias. La baja viscosidad
de este lquido, combinada con la motilidad deprimida de
Sobre la patognesis de la neumona los cilios, permite que el exudado viral transporte bacterias
nasofarngeas pasando de la epiglotis hacia los pulmones. El
1. Los patgenos se aspiran o inhalan como pequeas tabaquismo tambin daa las clulas epiteliales bronquiales y
gotas aerosolizadas. altera la funcin mucociliar. Como consecuencia, los fuma-
2. La invasin bacteriana de los alvolos induce dores tienen un mayor riesgo de desarrollar neumona. Los
a) lquido de edema que se extiende hacia otros defectos congnitos en la funcin ciliar (como el sndrome de
alvolos por medio de los poros de Kohn Kartagener) y las enfermedades que tienen como resultado
b) infiltracin por parte de los leucocitos y los glbu- mucosidad muy viscosa (como la brosis qustica) predispo-
los rojos seguidos por los macrfagos. nen a los pacientes a la neumona recurrente.
3. La infeccin se extiende centrfugamente:
Una tos activa y una funcin epigltica normal suelen
evitar que los contenidos nasofarngeos accedan al rbol
a) Nuevas regiones en la periferia se muestran rojas
traqueobronquial. Sin embargo, drogas como el alcohol,
(hepatizacin roja).
los sedantes y los anestsicos pueden deprimir el nivel de
b) Las regiones ms viejas son centrales y se mues- conciencia y alterar estas funciones, lo que predispone al
tran grises (hepatizacin gris). paciente a la neumona. Los individuos mayores, sobre todo
4. La neumona estreptoccica no produce destruccin despus de un accidente cerebrovascular, con frecuencia desa-
permanente de tejido. rrollan discapacidades para deglutir que los predisponen a
5. Staphylococcus aureus, los bastoncillos gramnegati- la aspiracin. Adems, las personas mayores muestran una
vos y los anaerobios provocan dao permanente. reducida inmunidad humoral y mediada por clulas, lo que
los hace ms susceptibles a la neumona viral y bacteriana.
El examen fsico mostr los siguientes hallazgos positivos:

PUNTOS CLAVE temperatura de 39C; garganta eritematosa, secreciones nasa-
les transparentes; msculos difusamente sensibles. La radio-
Sobre los factores que predisponen a la neumona grafa torcica (CXR) estaba dentro de los lmites normales.
Tres das despus de iniciado el tratamiento clnico de su
1. Las infecciones virales daan los cilios y producen un enfermedad, se observ una mejora en la tos, en los dolores
exudado seroso que puede transportar bacterias naso- musculares y en las articulaciones; sin embargo, en el cuarto
farngeas hacia los alvolos. da, desarroll fiebre alta (40C) precedida por escalofros y
2. El tabaquismo daa las clulas epiteliales bronquiales temblor de dientes. Ese da, su tos se volvi productiva con
y altera la funcin ciliar. esputo opaco de color de xido y empez a sentir insuficien-
cia respiratoria.
3. El alcohol y otras drogas deprimen la tos y la funcin
Al repetir el examen fsico tena una temperatura de
epigltica.
40.6C y frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por
4. Los pacientes de edad avanzada tienen una inmu- minuto. En general, la mujer se observaba muy enferma y
nidad humoral y mediada por clulas deprimida y ansiosa, tratando de tomar aire. Sus pulmones estaban lige-
tal vez tengan dificultades para deglutir debido a un ramente sordos a la percusin, con cambios de E a A y ester-
accidente vascular. tores y roncus localizados en el lbulo inferior izquierdo.
5. Los pacientes bajo agentes inmunosupresores y los Un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos midi
pacientes con SIDA tienen una inmunidad humoral y 16 000/mm3, con 68% de PMN, 20% de formas inmaduras
mediada por clulas deprimida.
6. Los pacientes con enfermedades crnicas estn en un
mayor riesgo de neumona.
7. El clima fro seca las membranas mucosas y aumenta
la propagacin de persona a persona de la infeccin.
Los pacientes con alteraciones en la produccin de

inmunoglobulina, en la funcin de las clulas T y B, y en
la funcin de los neutrlos y los macrfagos, tambin tie-
nen mayor riesgo de desarrollar neumona. Los pacientes
de trasplante de rganos bajo agentes inmunosupresores A
y los pacientes con SIDA tienen una mayor probabilidad
de desarrollar neumona. Las enfermedades crnicas como
el mieloma mltiple, la diabetes, la falla renal crnica y la
enfermedad de clulas falciformes se han relacionado con
un aumento de la neumona.
Se piensa que el clima fro contribuye al desarrollo de
neumona. Y cuando tambin es seco puede modicar la
viscosidad de la mucosa y la eliminacin de bacterias. El
clima fro tambin hace que las personas permanezcan bajo
techo, situacin que facilita la propagacin persona a per-
sona de las infecciones respiratorias.
Signos y sntomas
CASO 4.1 B
Figura 4.2. Neumona neumoccica: A. La radiografa
Una mujer de 55 aos de edad fue vista por primera vez en una
torcica muestra un infiltrado lobular clsico (cortesa del
sala de urgencias en diciembre con quejas de tos seca, falta de
Dr. Pat Abbitt, University of Florida); y B. La tincin de Gram
ventilacin nasal y fiebre. Tambin haba hecho referencia a
dolores musculares graves y dolores en las articulaciones y una de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. Obsrvese
cefalea generalizada. En sus antecedentes epidemiolgicos, que los cocos van hacia un solo punto, explicando el
mencion que recientemente haba visto a sus nietos, quienes trmino forma de lanceta. Vase la imagen a color en la
tenan fiebres altas y se quejaban de dolores musculares. lmina 1.
(bandas y metamielocitos), 8% de linfocitos y 4% de mono-

citos. La tincin de Gram de esputo mostr muchos diplo- PUNTOS CLAVE
cocos grampositivos con forma de lanceta, muchos PMN
(>10/campo de gran aumento) y no mostr clulas escamo- Sobre la clasificacin de la neumona
sas epiteliales. Una CXR revel infiltrado lobular denso en el
lbulo inferior izquierdo (figura 4.2). Las neumonas se clasifican por
1. Ritmo de la enfermedad:
a) Aguda: los sntomas se desarrollan en 24 a 48 horas.
b) Crnica: los sntomas progresan durante 3 sema-
En el caso 4.1, los sntomas iniciales de la paciente sugie-
nas o ms.
ren una enfermedad viral que implica el tracto respiratorio
superior (rinitis y tos seca); el sistema nervioso central (SNC) 2. Constelaciones especficas de sntomas:
o los senos nasales, o ambos (cefalea); y el sistema muscu- a) Tpicos: aparicin rpida, sntomas ms graves, tos
loesqueltico (mialgias y artralgias). Estos sntomas suelen productiva, consolidacin densa en la radiografa
atribuirse a una enfermedad parecida a la inuenza. Cierto torcica (CXR).
nmero de virus puede explicar estos sntomas, incluidos los b) Atpica: de surgimiento un poco ms lento, sn-
de inuenza, parainuenza, adenovirus, virus sincitial respi- tomas menos graves, tos sin produccin, patrn
ratorio (ms comn en nios, pero tambin se observa en intersticial en la CXR.
individuos mayores y en pacientes de trasplante), rinovirus 3. Ambiente en que se adquiri la neumona:
(por lo general menos grave) y enterovirus. a) Adquirida en la comunidad: el paciente no ha
Posteriormente, en un perodo de 24 horas, esta paciente estado recientemente (>14 das) en un hospital o
experiment el surgimiento abrupto de una nueva conste- en una unidad de cuidado crnico.
lacin de sntomas. El surgimiento de la nueva enfermedad
b) Nosocomial: el paciente est en un hospital en el
puede clasicarse como aguda. Una enfermedad con el tr-
momento de que se desarrolla la infeccin.
mino aguda indica que se desarrollan signos y sntomas
en 24 a 48 horas. Los sntomas que se desarrollan en 3 das
a una semana suelen clasicarse como subagudos y los que
progresan ms lentamente (de 3 semanas a muchos meses)
se clasican como crnicos. Los siguientes son algunos de los sntomas que deben
Al generar una lista de posibles agentes causantes, el revisarse:
especialista en enfermedades infecciosas con frecuencia usa 1. Tos. Se debe documentar la frecuencia de la tos, la pro-
el ritmo de la enfermedad para limitar las posibilidades. duccin y el color del esputo. Una tos seca o que produce
Las neumonas suelen clasicarse en dos grupos: agudas y escaso esputo sugiere una neumona atpica; una tos que
crnicas. Casi todas las neumonas bacterianas y virales se produce esputo del color del xido hace pensar que posi-
desarrollan rpidamente; las infecciones micticas y mico- blemente se trate de S. pneumoniae. Se ha informado
bacterianas tienden a desarrollarse a un ritmo ms lento. La de esputo espeso, gelatina roja en casos de Klebsiella
neumona aguda puede clasicarse como tpica o atpica. pneumoniae; el esputo color verde se encuentra con ms
La neumona tpica se caracteriza por un surgimiento ms frecuencia en pacientes con neumona por H. influenzae
rpido de sntomas, por una sintomatologa ms grave, una y Pseudomonas aeruginosa (por lo general, un patgeno
tos productiva y una consolidacin densa en la CXR, como nosocmico o que se encuentra en los pacientes con
se observa en el caso 4.1. La neumona atpica tiende a tener fibrosis qustica). La hemoptisis franca se observa en la
un surgimiento ms lento (con frecuencia subagudo), los tuberculosis en cavidades, en los abscesos pulmonares y
sntomas tienden a ser menos graves, la tos produce poco el carcinoma pulmonar. Se debe destacar que se presenta
esputo y la CXR suele revelar un patrn intersticial. Por una superposicin notable en el esputo caracterstico
ltimo, las infecciones pulmonares se dividen entre adqui- de varias formas de neumona, y estas observaciones no
ridas en la comunidad o nosocomiales. La adquirida en la pueden considerarse especficas.
comunidad se dene como una infeccin que se desarrolla 2. Malestares torcicos. El dolor pleurtico en pecho
en un paciente que no ha sido hospitalizado recientemente (dolor relacionado con la inspiracin profunda) se
(>14 das) o que reside en una unidad de cuidado crnico. describe de forma clsica en los pacientes con S. pneu-
Aunque se observa que los sntomas, signos y hallazgos en moniae. El dolor suele ser agudo y punzante. Debido a
la CXR se superponen en casos de neumona aguda adqui- que el parnquima pulmonar no tiene nervios sensibles
rida en la comunidad, ciertas caractersticas clnicas clave son al dolor, la presencia de dolor en el pecho indica la
tiles para guiar la determinacin de las causas ms probables inflamacin de la pleura parietal. Cuando se inflama el
(cuadro 4.2). La generacin de una lista diferencial lgica de diafragma, el dolor puede imitar la colecistitis o apen-
posibles patgenos gua la eleccin de pruebas diagnsticas y dicitis y en ocasiones este tipo de dolor precipita la
reduce los regmenes de tratamiento posibles. laparotoma exploratoria. Los anaerobios, S. pyogenes y
Cuadro 4.2. Caractersticas clnicas de la neumona aguda adquirida en la comunidad clasificadas por causa
Agente causante Sntomas clsicos Hallazgos radiogrficos tpicos
Streptococcus pneumoniae Esputo color xido, escalofros, Infiltrado lobular, broncogramas de aire
dolor pleurtico en pecho
Haemophilus influenzae Surgimiento ms gradual, se observa Infiltrados lobulares o en forma de parche
en fumadores con COPD
Staphylococcus aureus Despus de la neumona por gripe, enferme- Bronconeumona, absceso pulmonar, neumotrax
dad aguda que progresa rpidamente y empiema
Neumona por aspiracin Despus de la prdida de conciencia, reflejo Consolidacin densa (mayor en el lbulo inferior
farngeo deficiente, deglucin anormal; derecho que en el izquierdo o en el segmento
esputo con mal olor posterior de los lbulos superiores); despus,
absceso pulmonar y empiema
Legionella pneumophila Tos seca, sntomas gastrointestinales, Neumona lobular, caries en pacientes con
confusin deficiencias inmunitarias
Neumona atpica Sntomas de leves a moderados, tos seca, Bronconeumona en forma de parche en el lbulo
el examen pulmonar suele ser normal inferior
COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
S. aureus son otros patgenos que tambin se pueden cedentes de viajes pueden ser tiles. Por ejemplo, viajar
propagar hacia la pleura y producir dolor en pecho. El al sureste de Estados Unidos puede provocar coccidioido-
dolor pleurtico tambin es caracterstico de la pleuro- micosis y el viaje al valle del ro Ohio puede hacer surgir
dinia, un sndrome de dolor producido por los entero- la posibilidad de histoplasmosis. Debido a que muchas
virus coxsackievirus y ecovirus. enfermedades respiratorias se propagan de persona a per-
3. Escalofros. Se presentan escalofros leves en las enfer- sona, se deben vericar los antecedentes de exposicin a
medades ms febriles. Sin embargo, los que produ- familiares o amigos con enfermedades. Tambin se deben
cen temblor de dientes y en cama son indicativos de pedir los antecedentes ocupacionales y sexuales.
escalofros verdaderos y, por lo general, se relacionan
con bacteremia. Este sntoma es muy importante y, a
menudo, los pacientes pueden informar la hora exacta
de su primer escalofro. Un solo escalofro es la regla en PUNTOS CLAVE
la infeccin neumoccica; varios escalofros son ms tpi-
cos de S. aureus, los anaerobios, las especies de Klebsiella Sobre los antecedentes en la neumona
y S. pyogenes. H. influenzae rara vez provoca escalofros.
4. Dificultades respiratorias. Si se informa una dificultad 1. Tos. Frecuencia, produccin de esputo, color y espe-
cada vez mayor para respirar, se sugiere un deficiente sor del esputo.
intercambio alveolar de oxgeno, indicativo de infeccin 2. Dolor en pecho. El dolor agudo cuando se inspira
grave. Algunos pacientes experimentan falta de aliento profundamente, suele sugerir afectacin pleural.
como resultado de dolor pleurtico en pecho, que limita Se observa en Streptococcus pneumoniae, Staphylo-
la capacidad para respirar profundamente. Para evitar coccus aureus, Streptococcus pyogenes, anaerobios y
el dolor, los pacientes pueden respirar rpida y super- coxsackievirus y ecovirus.
ficialmente y es posible que este patrn respiratorio se 3. Escalofros. Escalofros con temblores en cama, un
interprete como disnea. ataque de escalofros en S. pneumoniae, ms de uno
5. Epidemiologa. La obtencin cuidadosa de los antece- en S. aureus, Klebsiella spp., S. pyogenes y anaerobios.
dentes epidemiolgicos suele ser til. Cierto nmero de 4. Dificultades respiratorias. Pueden representar un sn-
factores ambientales predisponen a la neumona. Debe toma preocupante, y ser resultado de dolor pleurtico
revisarse con cuidado la exposicin a animales, incluido en pecho ms que un intercambio deficiente de gas.
el contacto con animales de caza, pjaros, murcilagos y 5. Epidemiologa. Antecedentes de viajes, exposicin a
roedores (consltese el captulo 13). Debe identicarse la animales, exposicin a personas con enfermedades res-
exposicin a unidades de aire acondicionado externas o a piratorias, antecedentes ocupacionales y sexuales.
sitios en construccin (neumona legionelosa). Los ante-
de efusin pleural. Tal vez se escuche roce de piel sobre el

PUNTOS CLAVE sitio de consolidacin, lo que indica inamacin pleural.
Sobre el examen fsico en la neumona
Hallazgos de laboratorio
1. Frecuencia respiratoria >30/min, presin sangunea El examen fsico no es conable para realizar el diagnstico
<90 mmHg, pulso >125/min y temperatura <35C o de neumona. Si sta es un diagnstico posible, se debe llevar
>40C son hallazgos pronsticos malos. a cabo una CXR para conrmar o excluir la enfermedad. El
2. Estado mental deprimido y rigidez en el cuello sugie- patrn radiolgico puede servir como una gua aproximada de
ren meningitis bacteriana. los posibles agentes causantes; sin embargo, el uso de agentes
3. La auscultacin pulmonar con frecuencia subestima
inmunosupresores (lo que tiene como resultado neutropenia,
la extensin de la neumona:
disminucin en la inmunidad mediada por clulas y depresin
en la funcin de macrfagos) puede modicar en gran medida
a) Los sonidos respiratorios bronquiales y la egofo- la apariencia radiolgica tpica de patgenos especcos. Los
na sugieren consolidacin. pacientes con SIDA tambin presentan CXR atpicas.
b) La matidez a la percusin indica consolidacin o Se han descrito cinco patrones clsicos:
efusin pleural.
c) La efusin pleural se ve acompaada por una dis-
1. Neumona lobular. Se refiere a la densidad radiolgica
minucin de los sonidos respiratorios y, en algunos
homognica que afecta un segmento anatmico distinto
casos, roce pleural.
del pulmn (figura 4.2). La infeccin se origina en los
alvolos. A medida que se propaga, esta forma de infec-
cin respeta los lmites anatmicos del pulmn y no cruza
las fisuras. La neumona lobular se observa con ms fre-
cuencia con S. pneumoniae, H. influenzae y Legionella.
Se debe realizar un examen fsico minucioso durante la 2. Bronconeumona. La forma de bronconeumona de la
evaluacin inicial por posible neumona. Los signos vitales infeccin pulmonar se origina en las vas areas peque-
son tiles para determinar la gravedad de la enfermedad. as y se propaga hacia reas adyacentes (figura 4.3).
Una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones Los infiltrados tienden a ser en forma de parche, para
por minuto, una presin sangunea sistlica menor de 90 abarcar varias reas del pulmn y para extenderse hacia
mmHg, un pulso mayor a 125 latidos por minuto y una los bronquios. Los infiltrados no se confinan debido a
temperatura menor de 35C o mayor a 40C son malos las fisuras pulmonares. Suele observarse bronconeumo-
signos pronsticos. El estado mental deprimido se rela- na con S. aureus, bacilos gramnegativos, Mycoplasma,
ciona con un mal pronstico. Chlamydia y virus respiratorios.
El examen de odo, nariz y garganta puede revelar lesio- 3. Neumona intersticial. Las infecciones que producen
nes vesiculares o con costra consistentes con herpes labial, inflamacin del intersticio pulmonar tienen como resul-
una infeccin que puede reactivarse como consecuencia tado un infiltrado granular difuso fino (figura 17.2). La
del estrs de la enfermedad primaria. La rigidez en cuello gripe y el citomegalovirus suelen presentarse con este
relacionada con un estado mental deprimido puede indicar patrn en la CXR. En pacientes con SIDA, la infec-
el desarrollo de meningitis bacteriana, una posible compli- cin por Pneumocystis jirovecii tiene como resultado una
cacin de la neumona neumoccica. inflamacin intersticial combinada con aumento en el
A menudo, la auscultacin pulmonar no detecta la exten- lquido alveolar que puede parecerse al edema pulmonar
sin de la infeccin y cuando se est considerando la pulmo- cardiognico. La tuberculosis diseminada suele presen-
na, el examen fsico debe ser seguido por una CXR. Se tarse con infiltrados intersticiales micronodulares.
puede observar asimetra de los movimientos torcicos, 4. Absceso pulmonar. Las infecciones pulmonares anaer-
con disminucin en el movimiento del lado derecho en bicas con frecuencia provocan necrosis tisular extensa, lo
la neumona. Cuando la infeccin ha progresado hasta la que tiene como resultado prdida del tejido pulmonar y
consolidacin, como en el caso 4.1, el llenado del parn- formacin de cavidades llenas con exudado inflamatorio
quima pulmonar con exudado, se altera la conduccin de (figura 4.4). S. aureus tambin provoca necrosis tisular y
sonido. El ujo de aire de los bronquios se conduce a tra- puede formar lesiones en las cavidades.
vs de este lquido hacia la pared torcica, lo que produce 5. Lesiones nodulares. La histoplasmosis, coccidioidomi-
sonidos respiratorios bronquiales y tubulares. Cuando se cosis y criptococosis pueden presentarse como lesiones
le pide al paciente que pronuncie la E, se escucha nodulares en el pulmn (mltiples o simples) en la
una A en la auscultacin (egofona). La percusin de CXR. La neumona hematogenosa que es el resultado
la pared torcica tambin muestra matidez en las reas de de una endocarditis en el lado derecho comnmente se
consolidacin. La matidez a la percusin relacionada con presenta con lesiones de bola de can que pueden
un aumento de los sonidos respiratorios sugiere la presencia parecerse al carcinoma metastsico.
capilares alveolares. La sangre desoxigenada pasa del lado

PUNTOS CLAVE derecho del corazn al izquierdo, creando una desviacin
siolgica de derecha a izquierda.
Sobre las radiografas torcicas en la neumona Tambin deben valorarse otros parmetros metab-
licos. Un nivel de nitrgeno ureico en sangre por arriba de
1. Si se est considerando neumona, siempre se debe 30 mg/dl reeja hipoperfusin de los riones o deshidratacin
realizar una radiografa torcica (CXR). (o ambas) y es un hallazgo pronstico negativo. Sodio en san-
2. Los patrones radiogrficos pueden ser atpicos en los gre menor a 130 meq/L reeja un aumento en la secrecin de
pacientes que reciben inmunosupresores y en los que hormona antidiurtica, como respuesta a una disminucin en
padecen SIDA. el volumen intravascular, adems de una enfermedad pulmo-
3. Se han descrito cinco patrones de CXR: nar grave. Esta lectura es otro hallazgo pronstico negativo,
a) Patrn lobular. Streptococcus pneumoniae, Hae-
adems de que tambin lo es un nivel de glucosa en sangre
mophilus influenzae y Legionella.
que excede los 250 mg/dl. Se deben extraer dos cultivos de
sangre antes de que se inicien los antibiticos. Los cultivos
b) Patrn bronconeumona. Staphylococcus aureus, positivos de sangre denitivamente identican la causa de
microorganismos gramnegativos, Mycoplasma, la enfermedad. Los cultivos de sangre son positivos en 1
Chlamydophila y viral. a 16% de los casos de neumona adquirida en la comunidad.
c) Patrn intersticial. Influenza y citomegalovirus, El esputo requiere un anlisis cuidadoso y suele propor-
Pneumocystis, tuberculosis miliar. cionar claves tiles para un posible diagnostico. Con fre-
d) Absceso pulmonar. Anaerobios, S. aureus. cuencia se contaminan las muestras de esputo con bacterias
e) Lesiones nodulares. Micticas (histoplasmosis, y clulas de la nasofaringe, haciendo que las interpretaciones
coccidioidomicosis, criptococosis). de los cultivos sean difciles. Idealmente, la adquisicin de
4. Los patrones en las radiografas torcicas son slo esputo debe ser supervisada por un mdico para asegurarse
guas aproximadas. Se ha observado que se superpo- de que el paciente tosa de manera profunda y expulse la
nen de manera considerable varios patgenos. muestra del rbol traqueobronquial y no slo saliva expec-
torante de la boca. Lo adecuado de la muestra debe deter-
minarse por medio de un anlisis con microscopio de bajo
poder de la tincin de Gram de esputo. La presencia de ms
El papel de la CT torcica est evolucionando y esta de 10 clulas epiteliales escamosas por campo de bajo poder
prueba ha resultado til para mostrar con mayor claridad indica una contaminacin importante desde la nasofaringe
inltracin intersticial, cavidades pulmonares, ndulos y y se debe descartar la muestra. La presencia de ms de 25
acumulaciones de lquido pleural.
Los pacientes con inltrado, que son menores de 65 aos,
tienen estado mental y signos vitales normales o ligeramente
alterados, pueden ser tratados como pacientes externos (gura PUNTOS CLAVE
4.5). La tincin de Gram y el cultivo son opcionales en estos
pacientes, adems de cualquier prueba adicional. Sobre las pruebas sanguneas en la neumona
En los pacientes ms gravemente enfermos que estn
siendo considerados para la hospitalizacin, se deben 1. Excepto por los pacientes menores de 50 aos, sin
ordenar pruebas adicionales para valorar la gravedad de la enfermedades y con signos vitales normales, se usan
enfermedad. varias pruebas sanguneas para valorar la gravedad
Se debe obtener un conteo de clulas sanguneas com- de la enfermedad.
pleto y diferencial. Los pacientes con neumona bacteriana 2. Un conteo de glbulos blancos perifricos menor de
suelen tener un conteo perifrico elevado de WBC y un cam- 6 000/mm3 en Streptococcus pneumoniae es un mal
bio izquierdo. Cuando la neumona neumoccica se acom- hallazgo pronstico.
paa de un conteo perifrico de WBC bajo (<6 000), es ms
3. Anemia (hematcrito <30%), nitrgeno ureico en
probable que haya un resultado fatal. El hallazgo de anemia
sangre por arriba de 30 mg/dl, sodio en sangre menor
(hematcrito <30%) suele ser indicativo de enfermedad cr-
a 130 meq/L y glucosa por arriba de 250 mg/dl se
nica, y tambin se relaciona con un peor pronstico.
relacionan con un peor pronstico.
Tambin se debe valorar la oxigenacin en sangre. Se
debe determinar la saturacin de O2 y, si hay depresin, 4. Oxgeno en sangre arterial por debajo de 60 mmHg y
se debe obtener una prueba de gas en sangre arterial. La pH por debajo de 7.35 empeoran el pronstico.
acidosis sistmica (pH <7.35) y presin arterial parcial por 5. Se deben extraer dos muestras antes de que se ini-
debajo de 60 mmHg son malos signos pronsticos. Una cien los antibiticos; los cultivos de sangre son positi-
depresin importante en la oxigenacin reeja la prdida vos en hasta 16% de los pacientes.
de la funcin alveolar y la falta de oxgeno transferido a los
PMN por campo de bajo poder y la de clulas epiteliales

bronquiales proporcionan fuerte evidencia de que la mues- PUNTOS CLAVE
tra se origin del rbol traqueobronquial.
A pesar de que se originan profundamente dentro de los Sobre la tincin de Gram y el cultivo de esputo
pulmones, las muestras de esputo suelen contaminarse con
ora normal de la garganta cuando pasan por la nasofa- 1. Lo ideal es que la recoleccin de esputo sea supervi-
ringe. La tincin de Gram puede ser til para diferenciar la sada por un mdico.
ora normal (combinacin de bastoncillos grampositivos y 2. Lo adecuado de la prueba se valora por medio de un
gramnegativos y cocos) del patgeno agresor. Cuando pre- anlisis con un microscopio de bajo poder:
domina un solo tipo bacteriano, es probable que la bacteria a) Ms de 10 clulas escamosas indican una conta-
sea el patgeno primario. Por ejemplo, la presencia de ms minacin extensa con la flora oral.
de 10 diplococos grampositivos con forma de lanceta por b) Ms de 25 leucocitos polimorfonucleares (PMN)
campo de gran aumento proporciona una fuerte evidencia o clulas epiteliales bronquiales (o ambos) por
de que S. pneumoniae es la causa de la neumona (casi 85% de campo de baja magnitud indican una muestra
especicidad y 65% de sensibilidad [gura 4.2]). adecuada.
Al revisar la morfologa bacteriana, el observador debe 3. La tincin de Gram de esputo debe realizarse en todos
valorar lo adecuado de la decoloracin. En las regiones idea- los pacientes gravemente enfermos con neumona.
les estudiadas por medio de tincin, el ncleo y el cito- a) Se debe valorar la decoloracin para ver lo ade-
plasma deben ser gramnegativos y se debe observar una cuado de sta.
combinacin de microorganismos grampositivos y gramne-
b) El predominio de un solo microorganismo sugiere
gativos. Un ncleo grampositivo indica decoloracin baja, y
que se ha encontrado el probable patgeno.
la presencia de bacterias gramnegativas (incluidos los cocos)
sugiere una decoloracin excesiva. c) El predominio de PMN sugiere neumona bacte-
La tincin de Gram de esputo tambin es til para riana.
valorar la respuesta inamatoria. La presencia de muchos d) El predominio de clulas mononucleares sugiere
PMN sugiere una causa bacteriana de la enfermedad; un Mycoplasma, Chlamydophila o un virus.
predominio de clulas mononucleares es ms consistente 4. El cultivo de esputo
con Mycoplasma, Chlamydia o infeccin viral. a) Nunca debe ordenarse sin acompaarlo de una
El cultivo de esputo es menos til que la tincin de tincin de Gram.
Gram, porque la ora normal que contamina la mues- b) No debe ser la nica base del tratamiento anti-
tra con frecuencia presenta crecimiento excesivo, lo que bitico.
evita la identicacin del patgeno real. Para reducir este c) Con frecuencia representa colonizacin ms
crecimiento excesivo, se deben inocular rpidamente las que infeccin cuando es positivo en el paciente
muestras hacia el medio de cultivo. Se ha demostrado que entubado.
el procesamiento rpido aumenta el alcance para S. pneu- d) Es sensible, porque puede haber crecimiento
moniae. Los cultivos de esputo son falsamente negativos excesivo del patgeno en la flora oral.
en casi la mitad de las ocasiones. Debido a los posibles
e) Es til para determinar la sensibilidad al antibi-
problemas con los errores de muestreo y la incapacidad
tico de los patgenos identificados en la tincin
para cuanticar las bacterias con exactitud por medio del de Gram.
cultivo estndar, nunca se debe hacer un cultivo de esputo
en ausencia de una tincin de Gram que le acompae.
El cultivo es ms til para determinar las sensibilidades
a los antibiticos de los posibles patgenos. La combina-
cin de una tincin de Gram y una prueba de sensibilidad de los patgenos. Este mtodo es muy til para identicar
a antibitico puede permitirle al clnico hacer ms estre- microorganismos que no suelen ser parte de la ora oral
cho el espectro de la cobertura antibitica, reduciendo la y que resulta difcil cultivar: L. pneumophila, Mycoplasma
posibilidad de seleccionar patgenos muy resistentes. En el pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y P. jirovecii.
paciente entubado, el cultivo de esputo por s solo nunca Cuando se est considerando la neumona por Legio-
debe ser la base para iniciar la terapia antibitica. El cul- nella (consltese el anlisis especco ms adelante en este
tivo de esputo casi siempre es positivo, resultado que con captulo), se debe llevar a cabo un antgeno urinario para
frecuencia slo representa colonizacin y no una infeccin el serogrupo 1 de L. pneumophila (el serogrupo patognico
real (consltese el captulo 1). ms comn). Esta prueba es moderadamente sensible y muy
Se estn desarrollando mtodos adicionales para el anli- especca. Por tanto, una prueba positiva es diagnstica; sin
sis de esputo. Se est usando la reaccin en cadena de la poli- embargo, una prueba negativa no excluye el diagnstico.
merasa (PCR) para amplicar hebras especcas de DNA Tambin hay una prueba de antgeno urinario para S. pneu-
moniae y se recomienda como posiblemente til en adultos antibitico debido a las dicultades que representa la reco-
(80% de sensibilidad para los pacientes bactermicos, 97% leccin de esputo. La terapia debe iniciarse en un pero-
de especicidad). Esta prueba con frecuencia es positiva en do de 4 horas despus del diagnstico. Los retrasos ms
nios colonizados con S. pneumoniae y, por tanto, no se all de este perodo se han relacionado con una mayor
recomienda para esa poblacin de pacientes. mortalidad.
Por lo general, no se requieren procedimientos ms invasi- En los pacientes que requieren hospitalizacin por neu-
vos en la neumona adquirida en la comunidad, pero se pue- mona aguda adquirida en la comunidad, se recomienda cefo-
den considerar en pacientes gravemente enfermos, cuando no taxima o ceftriaxona (cubre S. pneumoniae, H. inuenzae, S.
se puede obtener una muestra adecuada de esputo. Los proce- aureus, Kebsiella spp., algunos microorganismos gramnegativos y
dimientos invasivos, como la broncoscopia de bra ptica con la ora oral aerbica), combinadas con un macrlido avan-
cepillado o lavado protegido, se requieren con ms frecuen- zado [azitromicina o claritromicina (cubre Legionella, Myco-
cia en el paciente con deciencias inmunitarias (consltese el plasma, Chlamydia)] para la terapia emprica. Si se sospecha
captulo 16). La vaina que rodea el cepillo reduce, pero no neumona por aspiracin, se puede aadir metronidazol.
elimina la contaminacin por parte de la ora oral. En los pacientes ambulatorios, se considera ecaz un
Se requieren cultivos cuantitativos para diferenciar una macrlido, en la forma de azitromicina o claritromicina,
infeccin de una contaminacin, el crecimiento de ms de o una uoroquinolona respiratoria (gatioxacino, moxi-
103 a 104 microorganismos por milmetro indica infeccin. oxacino o levooxacino), que poseen una buena activi-
El lavado de un segmento de pulmn con lquido estril dad grampositiva. Han surgido preocupaciones sobre el
toma una muestra de un volumen mayor de pulmn y es desarrollo de resistencia a las uoroquinolonas y muchos
muy til para diagnosticar la neumona por P. jiroveccii en expertos recomiendan reservar esta clase de antibiticos
los pacientes con SIDA (consltese el captulo 17). Se ha para los pacientes de edad avanzada con alguna enferme-
demostrado que la broncoscopia es til para diagnosticar dad. Estos pacientes no slo estn expuestos a las causas
no slo P. jiroveccii, sino tambin infecciones micobacte- estndar de la neumona adquirida en la comunidad, sino
rianas y por citomegalovirus. tambin son sujetos a una mayor incidencia de bacilos
El uso del lavado bronquial para ayudar en el diagns- gramnegativos que se cubren con estos agentes.
tico de la neumona relacionada con el ventilador (VAP) es No se ha estudiado de manera sistemtica la duracin
controversial. La contaminacin de las muestras por parte de apropiada del tratamiento. Para S. pneumoniae, suele tratarse
microorganismos que colonizan el tubo endotraqueal puede a los pacientes por 72 horas despus de que estn afebriles. En
llevar a una mala interpretacin de los cultivos cuantitati- el caso de las infecciones con bacterias que producen necrosis
vos. Comparadas con las muestras derivadas de la succin del pulmn (S. aureus, Klebsiella y anaerobios), es probable
endotraqueal, las muestras obtenidas por broncoscopia no que la terapia deba continuarse por ms de 2 semanas. En
parecen bencas en cuanto a la morbilidad, mortalidad o general, se recomienda un tratamiento de 2 semanas para
reduccin en el uso de antibiticos en la VAP. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella
en el paciente con deciencias inmunitarias. Los pacientes
DECISIN SOBRE LA ADMISIN AL HOSPITAL que estn recibiendo antibiticos intravenosos suelen cam-
EN LA NEUMONA AGUDA biarse a antibiticos orales cuando su condicin clnica est
mejorando, se encuentran hemodinmicamente estables, su
El Pneumonia Patient Outcome Research Team desarroll cri- tracto gastrointestinal est funcionando de manera normal
terios tiles llamados ndice de gravedad de neumona (PSI) y pueden tomar medicamentos orales. En muchos casos,
para valorar sta; sin embargo, ese ndice result complejo estos criterios se cumplen en 3 das. Cuando sea posible, el
y difcil de usar. Se ha probado que un ndice ms simple antibitico oral debe ser de la misma clase antibitica que
llamado CURB-65 (por confusin, nitrgeno ureico, ndice la preparacin oral. Si no es posible mantenerse dentro de la
respiratorio, presin sangunea, 65 aos de edad o ms) es casi misma clase, entonces el agente oral debe tener un espectro
igual de sensible y especco que el PSI. Ambos ndices puede actividad similar al del agente intravenoso.
den usarse para guiar las decisiones en la admisin al pabelln La respuesta al tratamiento debe valorarse mediante un
del hospital o a la unidad de cuidados intensivos. Como se monitoreo de la temperatura, la frecuencia respiratoria,
muestra en la gura 4.5, los pacientes con una puntuacin de la PaO2 y la saturacin de oxgeno, el conteo de glbulos
0 o 1 pueden ser tratados como pacientes externos; los que blancos perifricos y la frecuencia de la tos. Los cambios
tienen un puntaje de 2 o ms requieren hospitalizacin. Por observados en la CXR suelen persistir por varias semanas a
lo general, un paciente con una puntuacin de 4 a 5 requiere pesar de la mejora clnica. Aunque la CXR no es til para
ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos. valorar la mejora, las placas convencionales pueden com-
binarse con la CT pulmonar para valorar el desarrollo de
Tratamiento emprico complicaciones como neumotrax, cavidades, empiema y
sndrome de insuciencia respiratoria del adulto (ARDS),
Lo ms importante del tratamiento es la administracin de y para documentar el progreso continuo de los inltrados
antibiticos (cuadro 4.3). No se debe retrasar el tratamiento sin tomar en cuenta la terapia.
Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003
Caractersticas de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumona adquirida en la comunidad
No hay comorbilidad Claritromicinaa 500 mg PO c/12 h Niveles bajos en sangre,
No hay antibiticos previos o
Paciente externo azitromicinaa 500 mg PO, seguidos niveles altos en macrfagos,
o de 250 mg PO c/24 h preferibles para Haemophilus
eritromicina 500 mg c/6 h influenza
o
doxiciclina 100 mg PO c/12 h La toxicidad gastrointestinal
es comn
Agente bacteriosttico
No hay comorbilidad Fluoroquinolona respiratoria:
Antibiticos previos o residencia gatifloxacino 400 mg PO c/24 h
en un asilo o
levofloxacino 500 mg PO c/24 h Resistente al levofloxacino
o Se ha reportado Streptococcus
pneumoniae en Canad
moxifloxacino 400 mg PO c/24 h
Macrlido avanzado,
adems de un antibitico Dosis como las anteriores
-lactamasa: Si se sospecha aspiracin,
cefuroxima acetil 500 mg PO c/12 h se recomienda amoxicilina
o o amoxicilina-clavulanato
cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
o
cefprozilo 500 mg PO c/12 h
o
amoxicilina-clavulanato 2 g PO c/12 h
Comorbilidad (CHF, COPD, DM, Macrlido avanzado Dosis como las anteriores
cncer, enfermedad renal) Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
Paciente interno, pabelln mdico Fluoroquinolona respiratoria Dosis como las anteriores
No hay antibiticos recientes Claritromicina Dosis PO como las anteriores
o
azitromicina 500 mg IV c/24 h
o
ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h
o
cefotaxima 1 g IV c/8 h
Paciente interno, pabelln mdico Macrlido avanzado, Dosis como las anteriores El rgimen depende
Antibiticos recientes adems de un antibitico del antibitico previo
-lactmico (preferible) Dosis como las anteriores
o una fluoroquinolona
respiratoria
Paciente interno, ICU Antibitico -lactmico IV, Dosis como las anteriores
Pseudomonas no son problema adems de un macrlido
avanzado
o
una fluoroquinolona
respiratoria
(Contina)
Cuadro 4.3. Tratamiento emprico de la neumona, Infectious Diseases Society of America, 2003 (Continuacin)
Caractersticas de la enfermedad Medicamento Dosis Comentarios
Neumona adquirida en la comunidad
Paciente interno, ICU Piperacilina-tazobactam 4 g/0.5 g IV c/6 h
Pseudomonas no son problema o
imipenem 0.5 a 1 g IV c/6 h
o
meropenem 1 g IV c/8 h
o
cefepima 1 a 2 g IV c/8 h
Neumona por aspiracin
Comunidad Penicilina G 2 106 U IV c/4 h Cubre la flora oral usual
Clindamicina 600 mg IV c/8 h Ligeramente ms efectiva que
la penicilina para los abscesos
pulmonares
En el hospital Ceftriaxona adems 1 g IV c/24 h
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Fluoroquinolona Dosis como las anteriores
respiratoria adems
de metronidazol 500 mg IV c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3 g/0.375 g IV c/6 h Rgimen usado por el autor
o
ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h Requiere gran carga de lquidos
a
Macrlidos avanzados.
CHF = insuficiencia cardaca congestiva; COPD = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; DM = diabetes mellitus; ICU = unidad de
cuidados intensivos.
Resultado los mdicos pueden predecir mejor el curso clnico de la neu-

mona y hacer ms estrecha la cobertura antibitica.
En Estados Unidos, se atribuyen 45 000 muertes anuales a
la neumona. En pacientes hospitalizados, la mortalidad en
general va de 2 a 30%. La mortalidad por neumona y gripe Streptococcus pneumoniae
es muy elevada en individuos mayores de 65 aos, provo- PATOGNESIS
cando de 150 a 250 muertes por cada 100 000 personas al
ao. La mortalidad tambin es ms alta en individuos con Las cepas patgenas de S. pneumoniae tienen una cpsula gruesa
otras enfermedades. Se han identicado cinco enfermeda- que evita que el PMN se una y bloquee la fagocitosis. Ciertos
des comrbidas que tienen como resultado un aumento tipos capsulares (1, 3, 4, 7, 8 y 12 en adultos y 3, 6, 14, 18, 19
estadsticamente signicativo en la mortalidad: y 23 en nios) son responsables de casi todos los casos de neu-
mona. El tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa de polisacridos y
Enfermedad neoplsica Insuciencia cardaca es la cepa ms virulenta, que se relaciona con el peor prons-
Enfermedad heptica congestiva tico. Las inmunoglobulinas que reconocen especcamente
Enfermedad Enfermedad renal la cpsula pueden vincular la bacteria con la supercie de los
cerebrovascular PMN por medio de receptores Fc, permitiendo a las PMN y a
los macrfagos (clasicados como fagocitos) ingerir y matar de
manera eciente a los neumococos. El producto complemen-
CAUSAS ESPECFICAS DE LA NEUMONA tario C3b facilita la fagocitosis de las bacterias por medio del
AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD mismo mecanismo. Las inmunoglobulinas y el C3b se llaman
Se presenta una gran superposicin entre las manifestaciones opsoninas, que son productos que facilitan la ingestin de
clnicas de los patgenos relacionados con la neumona aguda partculas extraas por medio de los fagocitos.
adquirida en la comunidad. Sin embargo, las constelaciones Adems de la cpsula de polisacrido, S. pneumoniae
de signos, sntomas y hallazgos de laboratorio sirven para limi- posee otros factores de virulencia que facilitan la adheren-
tar las posibilidades. Al desarrollar capacidad para enfocarse cia a las clulas epiteliales, resisten la fagocitosis y activan el
en pocos patgenos o para identicar un patgeno especco, complemento. S. pneumoniae no produce cantidades signi-

Sobre el tratamiento y el resultado de la neumona Sobre la patognesis
de Streptococcus pneumoniae
1. Se debe instituir el tratamiento en las 4 horas poste-
riores al diagnstico. 1. La cpsula exterior gruesa bloquea la fagocitosis. El
2. Los retrasos estn relacionados con un aumento en la tipo 3 tiene la cpsula ms gruesa.
mortalidad. 2. Las inmunoglobulinas y el complemento son opso-
3. El orden de atencin apropiado debe guiarse por ninas importantes que permiten que los fagocitos
medio de la clasificacin del CURB-65. ingieran los neumococos invasores.
4. La terapia emprica depende del paciente y las carac- 3. S. pneumoniae no produce proteasa y rara vez des-
tersticas de la enfermedad: truye el parnquima pulmonar.
a) Paciente externo sin comorbilidad y sin anti- 4. No cruza barreras anatmicas como las hendiduras
biticos previos. sese un macrlido (azitromi- pulmonares.
cina o claritromicina). Si antes se administraron 5. Las manifestaciones de la enfermedad son produci-
antibiticos o si es un paciente de edad avanzada das principalmente por la respuesta inflamatoria del
en un asilo, agrguese un antibitico -lactmico husped al microorganismo.
o sese una fluoroquinolona respiratoria.
b) Paciente hospitalizado. sese una cefalosporina de
tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) com-
binada con un macrlido (azitromicina o claritromi- fagocitosis eciente del microorganismo encapsulado, los
cina). Si Pseudomonas es una preocupacin, sese pacientes con hipogammaglobulinemia y mieloma ml-
piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. tiple tienen un mayor riesgo de desarrollar esta infeccin,
c) Paciente externo con aspiracin. sese penici- adems de los pacientes con deciencias en el complemento
lina o clindamicina. (C1, C2, C3, C4). Los pacientes con infeccin por VIH
d) Paciente interno con aspiracin. sese una cefa- tambin tienen defectos en la produccin de anticuerpos y
losporina de tercera generacin o una fluoroquino-
lona respiratoria adems de metronidazol; o sese
ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
5. No se recomienda usar radiografas torcicas para PUNTOS CLAVE
monitorear las mejoras. (Pueden tardar muchas
semanas en eliminarse.) Son tiles para documentar Sobre la prevalencia de Streptococcus
la enfermedad o el desarrollo de complicaciones. pneumoniae y los factores predisponentes
6. El ndice de mortalidad va de 2 a 30%. La mortalidad
es ms alta cuando el paciente tiene ms de 65 aos,
enfermedad neoplsica, enfermedad heptica, insufi- 1. S. pneumoniae es la forma ms comn de neumona
ciencia cardaca congestiva, accidente cerebrovascu- bacteriana adquirida en la comunidad.
lar y enfermedad renal. 2. El riesgo es mayor en pacientes con deficiencias en la
produccin de opsoninas:
a) Hipogamaglobulinemia
b) Deficiencia de complemento
cativas de proteasas, y las manifestaciones de la enferme- c) Infeccin por VIH
dad son, sobre todo, consecuencia de la respuesta inama- 3. La disfuncin esplnica aumenta el riesgo de bactere-
toria del husped. Como resultado, el dao permanente en mia neumoccica fatal.
tejido es poco comn y no es frecuente la propagacin de 4. El riesgo aumenta en pacientes con enfermedades
la enfermedad a travs de las fronteras anatmicas, como crnicas:
las hendiduras pulmonares. a) Cirrosis
PREVALENCIA Y FACTORES QUE PREDISPONEN b) Alcoholismo
S. pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona c) Sndrome nefrtico
aguda adquirida en la comunidad; representa dos terceras d) Insuficiencia cardaca congestiva
partes de los casos en que se identica un patgeno espe- e) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
cco. Debido a que las opsoninas son necesarias para la
aumento y predominio de diplococos grampositivos con forma

PUNTOS CLAVE de lanceta sugieren el diagnstico (gura 4.2 B). El hallazgo de
neumococos dentro del citoplasma de un PMN apoya en gran
Sobre las manifestaciones clnicas medida el diagnstico de una infeccin invasiva.
y el diagnstico de la neumona neumoccica Cultivo de esputo: S. pneumoniae es catalasa negativo,
soluble en bilis y, al igual que S. viridans, muestra hemlisis
1. Se pueden encontrar tres elementos clsicos: alfa (verde) en una lmina de sangre con agar. La predispo-
a) Surgimiento abrupto acompaado de un solo ata- sicin de la ora oral normal, en particular S. viridans, para
que de escalofros. crecer de manera excesiva a menudo interere con la iden-
b) Esputo del color del xido.
ticacin de S. pneumoniae. El disco de optoquina inhibe el
crecimiento de S. pneumoniae, pero no el de S. viridans, y
c) Dolor pleurtico en pecho.
esta prueba se usa para diferenciar los dos microorganismos.
2. La tincin de Gram suele ser til: ms de 10 diploco- Surge otro problema con el cultivo de esputo debido a que S.
cos grampositivos en forma de lanceta por campo de pneumoniae puede estar presente en la ora oral normal hasta
gran aumento indican una neumona neumoccica.
en 60% de las personas saludables. Un cultivo de esputo
3. El cultivo de esputo no es sensible; se deben colocar positivo en ausencia de una tincin de Gram positiva o un
los especmenes rpidamente (alfa hemoltico, sensi- cultivo positivo de sangre simplemente puede representar
ble a la optoquina).
una contaminacin del esputo con saliva.
4. Siempre deben extraerse muestras de sangre para Cultivos de sangre: algunos informes revelan que 25%
cultivo; hasta 25% puede ser positivo. de los pacientes con neumona neumoccica desarrollan
5. Una prueba de antgeno neumoccico en orina cultivos de sangre positivos; sin embargo, el denominador
sera til, pero puede ser positiva en pacientes que que se requiere para calcular este porcentaje no est deter-
simplemente estn colonizados con Streptococcus minado. Incluso en ausencia de una tincin de Gram de
pneumoniae.
esputo positiva, un cultivo de sangre positivo combinado
6. Una radiografa torcica muestra un patrn lobular con los sntomas y hallazgos de una CXR apropiados se
clsico; las efusiones pleurales pequeas son comu- interpretan como una infeccin real. Existe una prueba de
nes, el empiema real es poco comn. Las anormalida-
des persisten 4 a 6 semanas despus de la cura.
orina para el antgeno polisacrido neumoccico disponi-
ble y es positivo en 80% de los adultos con bacteremia.
Radiografa torcica: la CXR suele revelar una sola rea
de inltracin que abarca uno o ms segmentos de un solo
presentan una mayor incidencia de infeccin neumoccica. lbulo. La afectacin de todo el lbulo es menos comn.
Los pacientes con disfuncin esplnica tienen un mayor Este microorganismo respeta el connamiento de las hen-
diduras del pulmn y rara vez se extiende ms all de estos
riesgo de sepsis devastadora por S. pneumoniae debido a que
lmites, lo que explica el patrn radiolgico lobular clsico
el bazo juega un papel vital en la eliminacin de esta bacteria (gura 4.2 A).
del ujo sanguneo, sobre todo en ausencia de un anticuerpo En algunos casos se encuentran broncogramas areos.
capsular antineumoccico especco. Otras enfermedades Este hallazgo radiolgicos se debe a que los alvolos se llenen
crnicas, incluidos la cirrosis, el sndrome nefrtico, la insu- con lquido inamatorio y que delineen los bronquios que
ciencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obs- contienen aire. Cuando se encuentran, los broncogramas se
tructiva crnica y el alcoholismo, tambin se relacionan con relacionan con una mayor incidencia de bacteremia.
un mayor riesgo de infeccin neumoccica. Se puede detectar lquido pleural en hasta 40% de los
CARACTERSTICAS CLNICAS NICAS casos. En casi todos ellos, el volumen de lquido es muy
pequeo para una muestra por toracentesis, y si el trata-
Por lo general, la neumona neumoccica tiene un surgimiento miento antibitico es adecuado, slo un pequeo porcentaje
muy abrupto que comienza con un solo episodio de escalofros procede a desarrollar un empiema real.
grave. Debido a que la invasin por S. pneumoniae del pulmn La mejora radiolgica de la neumona neumoccica es
conduce a la fuga capilar de sangre hacia el espacio alveolar, el lenta. A pesar de la disminucin rpida de la ebre y de
esputo puede adquirir un color oxidado. Adems, la infeccin la resolucin de todos los sntomas, los cambios radiolgi-
neumoccica con frecuencia infecta el pulmn perifrico y se cos con frecuencia persisten durante 4 a 6 semanas. Si el
propaga rpidamente hacia la pleura. Como resultado, el dolor paciente est mejorando clnicamente, no se recomienda la
pleurtico en pecho es una queja comn. CXR de seguimiento durante este perodo.
DIAGNSTICO TRATAMIENTO Y RESULTADO
Tincin de Gram de esputo: el anlisis cuidadoso del esputo A principio de la era antibitica, S. pneumoniae era muy
lo realiza mejor un mdico con amplios conocimientos. Las sensible a la penicilina [concentracin inhibitoria mnima
reas con un nmero importante de PMN por campo de gran (MIC) <0.06 g/ml]. Sin embargo, desde nales de 1990,
los aislados en Estados Unidos se han vuelto cada vez ms

resistentes, 40% muestra resistencia intermedia (MIC = PUNTOS CLAVE
0.1-1 g/ml), y un pequeo porcentaje muestra resistencia
de alto nivel (MIC >2 g/ml). En algunas reas de Europa Sobre el tratamiento, el resultado
y Sudamrica, se han observado porcentajes mayores de y la prevencin de la neumona neumoccica
cepas resistentes. En Holanda y Alemania, donde hay un
uso estrictamente limitado como cuidado estndar, la pre- 1. Un porcentaje importante de Streptococcus pneumo-
valencia de las cepas resistentes es ms baja. niae es resistente a la penicilina:
En la actualidad, muchas cepas intermedias siguen siendo a) de 25 a 35% son medianamente resistentes (MIC
sensibles a las cefalosporinas de tercera generacin, ceftriaxona = 0.12-1 g/ml).
y cefotaxima (MIC <1 g/ml); sin embargo, la resistencia a
estos antibiticos est aumentando. Para las cepas mediana- b) un porcentaje menor muestra resistencia de alto
mente resistentes, la amoxicilina es ms activa que la penici- nivel (MIC >2 g/ml).
lina VK y, por tanto, la amoxicilina es el antibitico oral prefe- 2. La penicilina o la ampicilina sigue siendo el tratamiento
rido. Debido a que la resistencia a la penicilina es resultado de a elegir para las cepas sensibles a la penicilina.
una disminucin en la anidad de las protenas de unin de la 3. Se usa penicilina parenteral de dosis elevada, una
penicilina, la resistencia intermedia (pero no la de alto nivel) cefalosporina de tercera generacin o una amoxici-
puede superarse elevando la concentracin de penicilina. lina oral para las cepas de sensibilidad intermedia,
Con excepcin del SNC, donde la barrera sangre-cerebro excepto para la meningitis.
limita la penetracin del antibitico, las dosis estndar de 4. Se usa una fluoroquinolona respiratoria (gatifloxa-
penicilina son efectivas para curar infecciones que se atribu- cino, moxifloxacino, levofloxacino) para las cepas de
yen a neumococos medianamente resistentes. La resistencia resistencia de alto nivel. Se deben evitar las fluoroqui-
a la penicilina suele relacionarse con la resistencia a muchas nolonas en la meningitis, y cubrir con vancomicina.
otras clases de antibiticos, incluidos las tetraciclinas, los 5. La mortalidad es casi de 5%; el pronstico es peor en
macrlidos y la clindamicina. El imipenem tampoco es infantes y en pacientes de edad avanzada de 65 aos
activo contra las cepas muy resistentes. Las uoroquinolonas de edad, y para los que padecen neumona multilo-
respiratorias que poseen una buena actividad grampositiva bular tipo 2 o 3, bacteremia o meningitis, o ictericia,
(levooxacino, gatioxacino, moxioxacino) y la vancomi- o mujeres embarazadas, personas con enfermedades
cina suelen tener una excelente actividad contra todas las subyacentes o con intoxicacin por alcohol.
cepas resistentes. Recientemente se han reportado muchos 6. La vacuna neumoccica 23-valente es segura y eficaz.
casos de neumona que se atribuye a S. pneumoniae resis- Se debe administrar a pacientes mayores de 65 aos,
tente al levooxacino; sin embargo, el porcentaje general de con enfermedades crnicas y que son asplnicos, tie-
cepas neumoccicas que son resistentes a las uoroquinolo- nen deficiencias inmunitarias o son alcohlicos.
nas sigue siendo bajo.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Para conocer las dosis de los medicamentos aqu analiza-
dos, vase el cuadro 4.3.
En el caso de las cepas sensibles a la penicilina, la penici- 4. Implicacin de ms de un lbulo pulmonar.
lina G o la amoxicilina sigue siendo el tratamiento preferido. 5. Conteo de WBC menor a 6 000/mm3.
La ceftriaxona tambin es efectiva. Si el paciente no mejora en 6. Bacteremia, choque o desarrollo de meningitis.
48 horas, se debe considerar la posibilidad de una cepa resis- 7. Ictericia.
tente, y se recomienda la cobertura con una uoroquinolona 8. Embarazo.
respiratoria. Para casos en que se sospecha meningitis, no se
debe usar una uoroquinolona debido a la mala penetracin 9. Presencia de otras enfermedades (cardiopata, cirrosis,
en el lquido cefalorraqudeo, y el paciente debe ser cubierto diabetes).
con vancomicina. En el paciente alrgico a la penicilina, se 10. Intoxicacin alcohlica.
puede usar una uoroquinolona respiratoria.
Antes de la era antibitica, el ndice de mortalidad por PREVENCIN
neumona neumoccica era de 20 a 40%. En la era anti- A pesar del uso de antibiticos, no ha cambiado la mortali-
bitica, el ndice de mortalidad se redujo a casi 5%. El dad durante las primeras 36 horas de hospitalizacin. Para
pronstico se ve inuido de manera adversa por prevenir la mortandad temprana y reducir la incidencia
1. La edad (los pacientes mayores de 65 aos y los infan- de infeccin por S. pneumoniae (tanto las cepas sensibles
tes tienen los peores resultados). a la penicilina como las resistentes a la penicilina) se reco-
2. Retraso en el tratamiento. mienda la vacuna para todos los pacientes con enfermeda-
3. Infeccin con tipo capsular 2 o 3. des crnicas o los mayores de 65 aos.
La generacin de anticuerpos especcos dirigidos con- Staphylococcus aureus

tra la pared celular bacteriana conere, previene y reduce
Por fortuna, la neumona adquirida en la comunidad que
la gravedad de la enfermedad. Hay una vacuna polivalente se atribuye a S. aureus es poco comn. El factor ms comn
que contiene antgenos para 23 tipos capsulares disponible que predispone a ella es una infeccin anterior de gripe.
y es efectiva (casi 60% de reduccin de la bacteriemia en los Un aumento en la incidencia de neumona por S. aureus
adultos con una buena inmunidad). La ecacia disminuye con frecuencia es un indicador del surgimiento de una
con la edad y no es medible en pacientes con deciencias epidemia de gripe. La neumona por S. aureus es tambin
inmunitarias. La vacuna ha probado ser segura y barata, y ms comn en personas que usan drogas y en pacientes
se debe usar ampliamente. con SIDA, relacionado con la neumona por P. jirovecii.
En pocas comunidades, se ha descrito neumona por S.
Haemophilus influenzae aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad
(cMRSA) adems de S. aureus sensible a la meticilina (MSSA).
H. inuenzae grupo B y sin tipo pueden producir neu- Las manifestaciones clnicas de esta infeccin son similares a
mona adquirida en la comunidad. La infeccin con H. otras formas de neumona bacteriana. Sin embargo, la enfer-
inuenzae sin tipo es ms comn en las personas de edad medad con frecuencia es grave, relacionada con una ebre
avanzada y en los fumadores con enfermedad pulmonar alta y una respuesta lenta a la terapia convencional. Una CXR
obstructiva crnica. El surgimiento de los sntomas tiende puede mostrar inltrados en forma de parche u opacida-
a ser ms insidioso que el observado con S. pneumoniae, des difusas densas. S. aureus produce varias proteasas que
pero los cuadros clnicos son indiferenciables. Una CXR le permiten a esta bacteria cruzar fcilmente las hendidu-
puede mostrar inltrados lobulares o en forma de parche ras pulmonares y afectar simultneamente varios segmentos
y la tincin de Gram de esputo revela microorganismos pulmonares. Esta afectacin ms amplia explica el patrn
cocobacilares pleomrcos gramnegativos. tpico de la bronconeumona en la CXR (gura 4.3 A). La
Debido a su pequeo tamao y color, que es similar al propagacin rpida y la destruccin agresiva del tejido tam-
material en segundo plano, H. inuenzae puede ser omi- bin explican la mayor tendencia de S. aureus a formar abs-
tida por un diagnosticador inexperto. Para el paciente que cesos pulmonares e inducir un neumotrax. La propagacin
requiere hospitalizacin, se recomienda ceftriaxona o cefo- de esta infeccin hacia el espacio pleural puede tener como
taxima intravenosa. Para el tratamiento con antibiticos resultado un empiema (observado en 10% de los pacien-
orales, la amoxicilina-clavulanato es efectiva. Sin embargo, tes). La tincin de Gram de esputo revela lminas de PMN
otros antibiticos orales, incluidos el trimetoprim-sul- y abundancia de cocos grampositivos en grupos o ttradas
fametoxazol, los macrlidos ms nuevos (azitromicina y (gura 4.3 B), y en el cultivo crece fcilmente S. aureus. Es
claritromicina), las uoroquinolonas y las cefalosporinas posible que los cultivos de sangre tambin sean positivos.
de espectro extendido (cefpodoxima, cexima) tambin El tratamiento a elegir para MSSA es una dosis elevada de
son activas contra este microorganismo. nafcilina u oxacilina intravenosa. Para la neumona MRSA,
por lo general se recomienda vancomicina. La dosis de
vancomicina debe ajustarse para mantener el nivel menor
a 15 a 20 g/ml para asegurar los niveles teraputicos en
el pulmn. La linezolida es una opcin costosa que tiene
PUNTOS CLAVE la misma ecacia.
Sobre la neumona por Haemophilus influenzae
PUNTOS CLAVE
1. Este pequeo cocobacilo gramnegativo, pleomrfico
es aerbico. Puede confundirse con el material de Sobre la neumona por Staphylococcus aureus
segundo plano en la tincin de Gram.
2. Las cepas sin tipo son ms comunes en las personas
1. Estos grandes cocos grampositivos aerbicos forman
mayores y en fumadores con COPD. ttradas y grupos.
3. Clnicamente, Haemophilus influenzae es similar a S. 2. Con mayor frecuencia, esta enfermedad se presenta
pneumoniae, con un surgimiento un poco ms lento. despus de la gripe y se observa en pacientes con
4. Se debe usar ceftriaxona o cefotaxima para tratar a los SIDA y que abusan de drogas IV.
pacientes hospitalizados. Hay varios regmenes orales 3. La bronconeumona destructiva se complica con
tiles para los pacientes externos (amoxicilina-clavu- a) abscesos pulmonares
lanato, macrlidos ms recientes, fluoroquinolonas y b) neumotrax y
cefalosporinas de espectro extendido). c) empiema
A
Figura 4.3. Neumona por Staphylococcus aureus: A. La radiografa torcica muestra una bronconeumona clsica (Cor-
tesa del Dr. Pat Abbitt, University of Florida), y B. La tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos en costras
o ttradas. Vase la imagen a color en la lmina 1.
Legionella pneumophila El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, debido

a que la tincin de Gram de esputo slo revela clulas ina-
Las especies de Legionella son bacilos gramnegativos que
se encuentran en todo el ambiente, el agua estancada y el matorias agudas. Debe alertarse al laboratorio de microbio-
suelo. La infeccin es con ms frecuencia resultado de la loga sobre la posible presencia de especies de Legionella para
inhalacin de gotas de agua contaminada con Legionella. asegurarse de que las muestras de esputo se cultiven en un
Las torres de enfriamiento o las cabezas de las regaderas agar con extracto de levadura amortiguado con carbn al
son las responsables ms comunes de la aerolizacin de que se le agregan antibiticos supresores. Legionella tam-
agua contaminada. Con menor frecuencia, la infeccin bin puede identicarse por medio de una tincin directa
nosocomial ha sido resultado del uso de agua entubada de anticuerpos uorescentes, aunque la sensibilidad de esta
no esterilizada en los dispositivos de terapia respiratoria. tcnica es baja (30 a 50%). La amplicacin del DNA de
Las epidemias de neumona por Legionella tambin se han Legionella a partir de las muestras de esputo por PCR est
relacionado con la excavacin del suelo. Los pacientes con disponible en ciertos laboratorios de referencia, pero no
deciencias inmunitarias, los fumadores y las personas de comercialmente. Para el serogrupo 1 de L. pneumophila, la
edad avanzada son ms susceptibles a esta infeccin. causa ms comn de neumona por Legionella en Estados
Clnicamente, la infeccin por Legionella produce sn- Unidos (>80% de los casos), se dispone comercialmente de
tomas tpicos de otras neumonas agudas adquiridas en una prueba muy sensible y de antgeno urinario especco.
la comunidad, incluidas ebre alta, tos, mialgias y di- El antgeno se excreta de forma temprana en la enfermedad
cultades respiratorias. Comparada con otras neumonas y persiste por varias semanas.
bacterianas, la tos slo suele producir cantidades escasas de Para la enfermedad leve, se puede usar un macrlido
esputo. Se encuentran sntomas gastrointestinales, confu- oral, una uoroquinolona o una tetraciclina. Sin embargo,
sin y cefalea con ms frecuencia en pacientes con Legio- en la enfermedad ms grave, se recomiendan dosis elevadas
nella. Los hallazgos de laboratorio son similares a los de las de azitromicina o uoroquinolona (ciprooxacino o levo-
neumonas agudas. El nico hallazgo distintivo puede ser oxacino) intravenosa. En los pacientes de trasplante, se
la hiponatriemia, que se observa en casi una tercera parte preere una uoroquinolona porque los macrlidos inter-
de los pacientes. Una CXR con frecuencia muestra neumo- eren con el metabolismo de la ciclosporina o tacrolims.
na lobular. En el husped con deciencias inmunitarias, En el paciente con buena inmunidad, se debe continuar la
se pueden observar lesiones cavitarias. Por lo general, tam- terapia por 5 a 10 das con azitromicina y por 10 a 14 das
bin se encuentran pequeas efusiones pleurales. con una uoroquinolona. En el paciente con deciencias
Mycoplasma pneumoniae es una de las causas ms frecuen-

PUNTOS CLAVE tes de neumona andante. Esta infeccin se observa, sobre
todo, en pacientes menores de 40 aos; es una causa poco
Sobre la neumona por Legionella comn de neumona en los individuos de edad avanzada. La
enfermedad se da por estaciones del ao, la mayor incidencia
1. Estas bacterias aerbicas gramnegativas no absorben de Mycoplasma se observa a nales de verano y principios de
bien la tincin de Gram. otoo. La irritacin en garganta suele ser un sntoma promi-
2. Se encuentra en el suelo y el agua estancada. Se aeroliza nente y se observa miringitis ampular en 5% de los casos.
por medio de torres de enfriamiento y cabezas de rega- La presencia de esta anormalidad sugiere, en gran medida,
dera. Tambin se contrae tras la excavacin del suelo. Mycoplasma. La traqueobronquitis tiene como resultado una
3. Las personas de edad avanzada, los fumadores y
tos entrecortada que con frecuencia es peor en la noche y per-
los pacientes con deficiencias inmunitarias estn en
siste durante varias semanas. El examen fsico puede revelar
mayor riesgo.
estertores hmedos, pero lo clsico es que las anormalidades
radiolgicas son ms extensas de lo que predice el examen.
4. Similar a otras neumonas agudas. Entre algunas de Los hallazgos en la CXR constan de inltrados con forma de
sus caractersticas de cierta forma nicas se incluyen parche unilaterales o bilaterales en el lbulo inferior, con una
a) produccin mnima de esputo distribucin bronquial. El curso clnico suelen ser benigno.
b) confusin y cefalea La ebre, el malestar y la cefalea suelen resolverse en una a
c) sntomas gastrointestinales y 2 semanas, pero la tos puede persistir por 3 a 4 semanas. El
d) hiponatriemia
conteo de WBC perifrico tiende a ser menor a 10 000. La
tincin de Gram de esputo y el cultivo slo revelan ora oral
5. Entre las tcnicas diagnsticas se incluyen normal y una respuesta inamatoria moderada.
a) cultivo en un agar con extracto de levadura amor- El diagnstico se realiza por medio de los antecedentes
tiguado con carbn y las manifestaciones clnicas. Los antecedentes epidemio-
b) tincin directa de anticuerpos fluorescentes (baja lgicos de contacto con una persona que tiene sntomas
sensibilidad) similares tienen una utilidad particular. En la actualidad,
c) reaccin en cadena de la polimerasa (an es expe- no hay una prueba denitiva disponible. Se ha demostrado
rimental), y que la PCR de esputo es sensible y especca, pero esta
d) antgeno urinario a serotipo I (causa 80% de las
prueba no est comercialmente disponible. Los valores de
infecciones), que es sensible y especfico y per-
aglutinina fra mayores de 1:64 apoyan el diagnstico y se
siste por varias semanas.
correlacionan con la gravedad de los sntomas pulmonares,
pero no tienen un costo adecuado. Los valores de anticuer-
6. La azitromicina y la fluoroquinolona son los trata- pos de jacin complementarios comienzan a elevarse de 7
mientos a elegir. En los pacientes de trasplante, se a 10 das despus del surgimiento de los sntomas.
prefieren las fluoroquinolonas. La mortalidad es alta: Debido a que hoy en da no hay una prueba diagnstica
de 16 a 50%. conable y rpida disponible, la terapia suele ser emprica.
El tratamiento a elegir es un macrlido o una tetraciclina;
se puede administrar una uoroquinolona, como opcin.
Se preere la azitromicina cuando se sospecha la presencia
de Mycoplasma y un tratamiento estndar de 5 das es efec-
inmunitarias, la terapia debe prolongarse por 14 a 21 das tivo en casi todos los casos.
para evitar una recada. La mortalidad es alta en la neu- Chlamydia pneumoniae (agente respiratorio agudo de
mona legionelosa, siendo de 16 a 30% en la enfermedad Taiwn) es otra causa importante de neumona atpica.
adquirida en la comunidad y de hasta 50% en los pacientes Este patgeno es una causa comn de neumona adqui-
hospitalizados. rida en la comunidad, representa 5 a 15% de los casos. La
enfermedad se presenta espordicamente y se presenta de
Neumona atpica forma similar a Mycoplasma, con irritacin en la garganta,
ronquera y cefalea adems de tos seca. Los hallazgos radio-
El surgimiento de las formas atpicas de neumona tiende a lgicos tambin son similares a los de Mycoplasma. No se
ser subagudo, y los pacientes reportan 10 das de sntomas dispone ampliamente de una prueba diagnstica rpida, y
antes de buscar atencin mdica. La neumona atpica se el tratamiento es emprico. Una tetraciclina se considera el
relaciona con una tos seca y las manifestaciones clnicas tratamiento a elegir, pero los macrlidos y las uoroquino-
tienden a ser menos graves. Es importante recordar que se lonas tambin son efectivos.
presenta una superposicin signicativa en las manifes- El ltimo grupo principal de microorganismos que
taciones clnicas de este grupo de infecciones y que las causan neumona atpica son los virus respiratorios: gripe
formas ms tpicas de neumona se relacionan con una A y B, adenovirus, virus de la paragripe y virus sincitial
produccin purulenta de esputo. respiratorio. Este ltimo infecta principalmente a nios
PUNTOS CLAVE
Sobre la neumona atpica
1. Estas enfermedades tienden a mostrar un inicio

subagudo.
2. La tos es seca.
3. La enfermedad a veces es menos grave que en otras
neumonas adquiridas en la comunidad: neumona
andante.
4. Los hallazgos en una radiografa torcica suelen ser
peores que los hallazgos fsicos.
5. Las tres causas principales son:
a) Mycoplasma pneumoniae.
b) Chlamydophila pneumoniae.
c) Virus respiratorios: gripe, adenovirus, paragripe y
virus sincitial respiratorio.
6. Existen pruebas rpidas disponibles para la gripe,
pero no para Mycoplasma o Chlamydia. Figura 4.4. Empiema despus de una neumona por
7. Se recomienda el tratamiento con un macrlido o aspiracin. La CT muestra una efusin pleural grande en
una tetraciclina. Si se diagnostica gripe, adminstrese la parte derecha, adems de lesiones cavitarias redondas
amantadina, ranitidina o un inhibidor de la neurami- y discretas en el parnquima pulmonar de los lbulos
nidasa en las 48 horas posteriores al surgimiento. inferiores izquierdo y derecho. (Cortesa del Dr. Pat Abbitt,
University of Florida).
pequeos, personas de edad avanzada y al husped con pecho durante los 4 das anteriores. Haba comenzado a
deciencias inmunitarias. Todos estos virus pueden pre- beber grandes cantidades de alcohol 8 das antes. Recor-
sentarse con tos seca, malestar y ebre. Los hallazgos de daba vagamente haberse desmayado por lo menos en dos
la auscultacin son mnimos y, por lo general, se observan ocasiones. Desarroll tos persistente, que produca esputo
inltrados en el lbulo inferior en la CXR. El laboratorio de verde, 4 das antes de su admisin. En ese momento, tam-
virologa clnica puede hacer cultivos de cada uno de estos bin empez a experimentar un dolor en el lado izquierdo
virus a partir de esputo o un exudado nasofarngeo. Hay del pecho en las inspiraciones profundas (dolor pleurtico).
pruebas rpidas comerciales (10 a 20 minutos) disponibles Al principio, estos dolores eran dbiles; sin embargo, en los
para detectar la gripe. Estas pruebas tienen una sensibilidad siguientes das, fueron cada vez ms agudos.
de 57 a 77% y pueden distinguir entre los tipos A y B. El examen fsico mostr una temperatura de 38C y una
Si se diagnostica el virus de gripe A, se recomienda el tra- frecuencia respiratoria de 42 respiraciones por minuto. Era
tamiento temprano del virus con amantadina o rimantadina. un hombre desprolijo, con un aspecto mayor al de su edad,
Tambin hay inhibidores de la neuraminidasa y estos agentes que respiraba superficial y rpidamente, y que tena un
tienen actividad contra las gripes A y B. La vacuna contra la dolor inminente.
gripe es segura y ecaz y debe administrarse anualmente de La revisin de la garganta revel un buen reflejo farn-
octubre a principios de noviembre en pacientes mayores geo, caries dentales extensas, muchas piezas dentales flojas,
de 65 aos, en individuos con otras enfermedades graves, gingivitis grave, mal aliento y esputo maloliente. Se observ
una disminucin del desplazamiento del pulmn derecho
residentes de asilos y trabajadores del rubro de la salud (con-
y el campo del pulmn inferior derecho mostraba matidez
sltese el captulo 15).
ante la percusin. Los sonidos broncovesiculares respirato-
rios se oan difusamente (sonidos respiratorios inspiratorios
Neumona por aspiracin y espiratorios de igual duracin); hmedos, se escuchaban
estertores medios en los campos pulmonares inferior dere-
cho e izquierdo. Tambin se escuchaba egofona y murmu-
CASO 4.2 llos pectorales en estas reas.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
Un hombre blanco de 35 aos de edad llega a la sala de 50%; un conteo de WBC de 21 400/mm3, con 79% de PMN,
urgencias quejndose de un dolor en el lado izquierdo del 7% de bandas, 1% de linfocitos y 13% de monocitos. Los
gases sanguneos mostraron pH de 7.46, PaO2 de 56 mmHg La necrosis de tejido es comn en esta infeccin, lo que
y PaCO2 de 36 mmHg. La tincin de Gram de esputo revel tiene como resultado la formacin de abscesos pulmona-
muchos PMN y una mezcla de cocos grampositivos, adems res. Con frecuencia, la infeccin se propaga a la pleura, lo
de bastoncillos grampositivos y gramnegativos. Una CXR que resulta en dolor pleurtico en pecho, como el que se
mostr un infiltrado denso del lbulo inferior derecho. experimentaba en el caso 4.2. Se pueden desarrollar efusio-
Mientras estaba bajo antibiticos, este paciente nes pleurales llenas de bacterias y PMN, como se observ
sigui quejndose de dolor en el pecho y desarroll una en este caso. A las efusiones que contienen bacterias y un
disminucin en los sonidos respiratorios en el lbulo infe- gran nmero de PMN se les llama empiemas. La necrosis
rior derecho relacionados con matidez a la percusin. La del recubrimiento pleural y el parnquima pulmonar pue-
CXR y la CT repetidas mostraron efusin pleural derecha den tener como resultado la formacin de una fstula que
grande (vase la figura 4.4 A) y la toracentesis revel ms va de los bronquios al espacio pleural. El desarrollo de una
de 100 000 PMN/mm3, pH de 7.0 en el lquido pleural y pro- fstula broncopleural prolonga la hospitalizacin y, al nal,
tenas totales de 3.4 mg/ml. La tincin de Gram mostr tal vez requiera reparacin quirrgica.
una mezcla de cocos grampositivos y bastoncillos gram-
positivos y gramnegativos. DIAGNSTICO
Con frecuencia, el esputo tiene mal olor como resultado de los
altos nmeros de bacterias anaerobias. La tincin de Gram de
esputo revela muchos PMN y una mezcla de microorganis-
mos grampositivos y gramnegativos. En el cultivo de esputo
Se debe sospechar una neumona por aspiracin en pacien- suele crecer ora oral normal. Cuando se presenta aspiracin
tes con antecedentes recientes de conciencia deprimida y en el paciente hospitalizado, la boca suele estar colonizada
los que presentan un mal reejo farngeo o uno anormal con microorganismos gramnegativos ms resistentes, adems
de deglucin. El paciente de edad avanzada que ha sufrido de S. aureus. En estos pacientes, se puede observar un predo-
un accidente vascular es particularmente susceptible a la minio de bastoncillos gramnegativos o cocos grampositivos
aspiracin. En el caso 4.2, el alto consumo de alcohol del en grupos en la tincin de Gram, y bastoncillos gramnegati-
paciente conduca a una conciencia deprimida. vos, o se puede cultivar S. aureus a partir del esputo.
Tres sntomas importantes estn relacionados con la Una CXR revela inltrados en los segmentos pulmona-
aspiracin: res dependientes. Cuando se presenta aspiracin en posicin
1. Neumonitis por quemadura qumica. La aspiracin
de contenidos cidos del estmago puede llevar a la que-
madura qumica del parnquima pulmonar. La aspira- PUNTOS CLAVE
cin de grandes cantidades de lquido puede tener como
resultado una opacidad inmediata de grandes volme- Sobre la neumona por aspiracin
nes de pulmn. El dao cido hace que los capilares pul-
monares tengan fuga de lquido, que liberen citocinas y 1. Puede presentarse en casos de prdida de la concien-
permiten la infiltracin de PMN. En algunos pacientes, cia, mal reflejo farngeo o dificultad para deglutir.
se desarrolla edema pulmonar cardiognico o ARDS. 2. Hay tres formas de aspiracin:
El surgimiento de los sntomas ocurre inmediatamente a) La aspiracin de contenidos gstricos que con-
despus de la aspiracin. duce a la quemadura pulmonar y el edema pul-
2. Obstruccin bronquial resultante de la aspiracin monar no cardiognico.
de partculas de comida. La inhalacin de partculas b) La aspiracin de un objeto obstructor produce
slidas tiene como resultado la obstruccin mecnica e atelectasia e insuficiencia respiratoria inmediata.
interfiere con la ventilacin. De inmediato, el paciente c) La aspiracin de flora oral, cuando se relaciona
se vuelve taquipneico. con mala higiene dental y una mezcla de aerobios
3. Neumona resultante de una mezcla de ora oral y anaerobios orales, puede producir esputo con
anaerobia y aerobia. Esta forma de neumona se desa- mal olor y, con el tiempo, a los abscesos pulmo-
nares y el empiema. La aspiracin adquirida en el
rrolla varios das despus de la aspiracin de ora oral.
hospital produce neumona gramnegativa y por
Los pacientes con gingivitis grave tienen conteos ms Staphylococcus aureus.
altos de colonia bacteriana en la boca, y aspiran un
3. El tratamiento depende del tipo de enfermedad:
inculo de microorganismos ms alto, aumentando la
a) Penicilina o clindamicina para la infeccin adqui-
probabilidad de neumona sintomtica.
rida en la comunidad.
En el caso 4.2 se mostraba una mala higiene dental y b) Cefalosporina de tercera generacin y metronida-
gingivitis grave que predisponan a la forma de neumo- zol para la infeccin adquirida en el hospital.
na posterior. Con frecuencia, el esputo tiene olor putre- c) Broncoscopia para los objetos extraos obstructores.
facto como resultado de un nmero alto de anaerobios.
erguida, los lbulos inferiores suelen verse afectados, el lbulo sobre todo en pacientes con mala higiene oral. La enfermedad
inferior derecho con ms frecuencia que el izquierdo. Esta es, con ms frecuencia, provocada por Actinomyces israelii.
diferencia tiene una explicacin anatmica. El bronquio dere- A menudo, la infeccin pulmonar por actinomicosis es
cho se divide a partir de la trquea en un ngulo ms recto indolora y lentamente progresiva. Las lesiones parenquima-
que la ramicacin bronquial principal izquierda, aumen- les pulmonares suelen relacionarse con la infeccin pleural,
tando la probabilidad de que el material uya hacia el pulmn lo que tiene como resultado un engrosamiento de la pleura
derecho. Cuando se presenta la aspiracin en decbito, por y empiema. Este microorganismo puede atravesar los planos
lo general se vuelven opacos los segmentos superiores de los de la fascia. La supuracin espontnea de un empiema a
lbulos inferiores o los posteriores de los lbulos superiores. travs de la pared torcica debe sugerir de manera enftica la
posibilidad de actinomicosis. Con frecuencia se encuentran
TRATAMIENTO grnulos de sulfuro en el exudado purulento: constan de
La clindamicina o la penicilina son una cobertura anti- grupos de lamentos ramicados de Actinomyces.
bitica efectiva para la neumona por aspiracin adquirida La tincin de Gram revela formas ramicadas que son
en la comunidad, debido a que ambas matan ora oral dbilmente grampositivas. Estas formas pueden diferenciarse
aerobia y anaerobia (cuadro 4.3). En casos en que se desa- de Nocardia por medio de tincin modicada de bacilos
rrollan abscesos pulmonares, se ha probado que la clinda- cido-alcohol resistentes (AFB); Actinomyces no es cido-alco-
micina es ligeramente superior. hol resistente y Nocardia s lo es. Se debe cultivar el micro-
En la aspiracin nosocomial, por lo general se recomienda organismo bajo condiciones anaerbicas; crece lentamente y
una cobertura ms amplia con una cefalosporina de tercera las colonias suelen requerir un mnimo de 5 a 7 das para ser
generacin combinada con metronidazol. Como opcin, identicadas. El crecimiento puede tomar hasta 4 semanas.
se puede usar una penicilina semisinttica combinada con Se recomiendan dosis elevadas de penicilina intrave-
un inhibidor de -lactamasa (ticarcilina-clavulanato o nosa (18 a 24 106 U diarias) por 2 a 6 semanas, seguidas
de terapia con penicilina oral por 6 a 12 meses. La terapia
piperacilina-tazobactam) o una carbapenema (imipenem o debe continuarse hasta que se resuelvan todos los signos y
meropenem). sntomas de la infeccin activa. Otros de los antibiticos
Si se sospecha la aspiracin de un cuerpo extrao, se usados con xito para tratar la actinomicosis son la eritro-
requiere una broncoscopia para retirar el material extrao micina, las tetraciclinas y la clindamicina.
del rbol traqueobronquial.
Causas menos comunes de la neumona

adquirida en la comunidad PUNTOS CLAVE
ACTINOMICOSIS
Las especies de Actinomyces son bastoncillos grampositivos Sobre la nocardiosis
microaerlos o anaerobios que pueden ser parte de la ora
polimicrobiana relacionada con la neumona por aspiracin, 1. Nocardia son bacterias grampositivas ramificadas,
aerbicas, de lento crecimiento, cido-alcohol modi-
ficadas.
2. Es un microorganismo que suele encontrarse en el
PUNTOS CLAVE suelo.
3. La inhalacin de partculas del suelo lleva a la neumona.
Sobre la actinomicosis
4. El microorganismo infecta a
a) pacientes con deficiencias inmunitarias (que pro-
1. Estas bacterias grampositivas ramificadas son vocan diseminacin de la enfermedad en el SIDA),
microaerfilas o anaerobias, de lento crecimiento,
b) huspedes normales y
modificadas cido-alcohol no resistentes.
c) pacientes con proteinosis alveolar
2. La infeccin se relaciona con una mala higiene oral.
5. La infeccin pulmonar conduce a bacteremia y al
3. Es una infeccin con progreso lento, atraviesa los pla- absceso cerebral que puede parecerse al carcinoma
nos de la fascia, provoca efusiones pleurales y fstulas, pulmonar metastsico.
forma grnulos de sulfuro. 6. Alerta al clnico microbilogo a usar medios selecti-
4. Alerta al mdico microbilogo a mantener los cultivos y a mantener los cultivos.
vos anaerbicos. 7. El tratamiento debe prolongarse. Dosis elevada de
5. El tratamiento debe prolongarse: dosis elevadas de trimetoprim-sulfametoxazol parenteral al menos
penicilina intravenosa por 2 a 6 semanas, seguida de durante 6 semanas, seguido de un tratamiento oral
6 a 12 meses de penicilina oral. por 6 a 12 meses.
NOCARDIOSIS NEUMONA NOSOCOMIAL (ADQUIRIDA EN HOSPITAL)

Nocardia es una bacteria lamentosa grampositiva aerbica La neumona es la segunda forma de infeccin nosocomial
que con frecuencia se debe diferenciar de Actinomyces. La ms comn. Es responsable de 13 a 19% de todas las infec-
Nocardia por lo general est en el ambiente, crece en el suelo, ciones nosocomiales. La neumona adquirida en hospitales se
en la materia orgnica y el agua. La neumona se presenta dene como una neumona que se desarrolla 48 horas o ms
como consecuencia de la inhalacin de partculas del suelo. despus de la hospitalizacin y que no se estaba desarrollando
El nmero de especies que producen la enfermedad humana en el momento de la admisin. La neumona nosocomial es
es grande e incluye N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans una complicacin muy grave y representa la principal causa
compleja, N. nova compleja, N. transvalensis compleja, N. relacionada con infecciones que conducen a la muerte en el
farcinica, N. asteroides compleja, N. brasiliensis y N. pseu- hospital, teniendo una mortalidad aproximada de uno de
dobrasiliensis. cada 3 casos. El desarrollo de neumona en el hospital pro-
La infeccin se desarrolla con ms frecuencia en pacien- longa la hospitalizacin por ms de una semana.
tes con deciencias inmunitarias; sin embargo, 30% de los La condicin que aumenta ms dramticamente el riesgo
casos se presenta en individuos normales. Los pacientes con de neumona nosocomial es la entubacin endotraqueal. Los
SIDA, trasplante de rganos, alcoholismo y diabetes tie- tubos endotraqueales penetran los mecanismos protectores
nen mayor riesgo de desarrollar nocardiosis. Adems de la normales del pulmn y aumentan el riesgo de neumona por
enfermedad pulmonar, es ms probable que estos pacientes un factor de 6 a 21. Se ha estimado que el riesgo de neu-
desarrollen una infeccin diseminada. Los pacientes con mona mientras se tiene un ventilador es de 1 a 3% diario.
trastornos pulmonares crnicos, sobre todo los que pade- Otros factores que aumentan el riesgo de neumona son edad
cen proteinosis alveolar, tienen una mayor incidencia de mayor de 70 aos; disfuncin del SNC, sobre todo coma,
infeccin por Nocardia pulmonar. conduciendo a una mayor probabilidad de aspiracin; otras
La aparicin de la enfermedad pulmonar es muy varia- enfermedades graves; malnutricin, y acidosis metablica.
ble. En algunos casos, la aparicin es aguda; en otros, es Los pacientes bajo sedantes y analgsicos tienen una funcin
gradual. Los sntomas son similares a otras formas de neu-
mona. Una CXR puede revelar lesiones cavitarias, ndulos
simples o mltiples, un patrn nodular reticular, un patrn
intersticial o un inltrado parenquimatoso difuso. La infec- PUNTOS CLAVE
cin pulmonar por Nocardia con frecuencia se disemina en
el torrente sanguneo y forma abscesos en la corteza cere- Sobre la neumona nosocomial
bral. La combinacin de un inltrado pulmonar con una
lesin o varias lesiones en el SNC a menudo se confunde 1. La neumona es una de las infecciones nosocomiales
con un carcinoma pulmonar con metstasis en el SNC. ms comunes.
El diagnstico se realiza por medio del examen de esputo 2. Los factores de riesgo incluyen
o la biopsia de pulmn o de corteza cerebral. La tincin de a) entubacin endotraqueal (20 veces mayor al
Gram muestra dbilmente formas lamentosas ramicadas riesgo basal, 1 a 3% de incidencia diaria),
grampositivas que son cido-alcohol resistentes en una tin- b) ms de 70 aos
cin de AFB modicada. En la biopsia de tejido, los micro- c) estado mental deprimido
organismos se muestran en la tincin de Brown-Brenn o la d) enfermedad y malnutricin y
de metenamina plata. El microorganismo tiene un creci- e) acidosis metablica
miento lento y con frecuencia presenta crecimiento excesivo 3. Las causas principales son los bacilos gramnegativos
en la ora oral de las lminas convencionales. Se debe alertar y Staphylococcus aureus.
al laboratorio clnico sobre la posibilidad de Nocardia para 4. Es difcil diferenciar la colonizacin de la infeccin. La
que puedan incubar lminas bacteriolgicas por un perodo broncoscopia no es til. Entre los factores que favore-
prolongado y para que se use un medio selectivo. cen la infeccin se incluyen:
Casi todas las Nocardia son sensibles a las sulfonamidas a) empeoramiento de la fiebre y leucocitosis con
y al trimetoprim. Por lo general, se acepta el trimetoprim- cambio izquierdo;
sulfametoxazol como tratamiento a elegir, con una dosis b) tincin de Gram de esputo con un aumento en los
diaria de 2.5 a 10 mg/kg de componente trimetoprim. La PMN, predominio de un microorganismo;
terapia de dosis elevada debe continuarse durante al menos c) la disminucin de PaO2 indica oscilacin pulmo-
6 semanas, seguida por dosis ms bajas por 6 a 12 meses. nar, y
Algunas especies de Nocardia son resistentes a las sulfo- d) infiltrado expandido en las radiografas torcicas.
namidas, pero son sensibles a la amikacina, el imipenem, 5. La terapia emprica de amplio espectro se puede ini-
las cefalosporinas de tercera generacin, la minociclina, la ciar despus de que se obtengan las muestras para
dapsona y la linezolida. Siempre que sea posible, se deben cultivo, pero la cobertura debe ajustarse basndose
usar cultivos y pruebas de sensibilidad a los antibiticos en los resultados del cultivo y la respuesta clnica.
para guiar la terapia antibitica.
epigltica deprimida y tambin tienen un mayor riesgo de y tinciones de Gram. Un experimento aleatorio encontr
aspiracin. Los corticoesteroides y otros inmunosupresores que las muestras que se obtuvieron por medio de bron-
reducen las defensas normales del husped y permiten que las coscopia no tenan ventaja sobre la succin endotraqueal
bacterias invadan ms fcilmente el parnquima pulmonar. y, por tanto, este procedimiento no se recomienda en la
Las bacterias gramnegativas son responsables de ms de neumona relacionada con la ventilacin.
la mitad de los casos de neumona nosocomial. Las espe- Cuando la infeccin es una probabilidad o el paciente est
cies de Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y demasiado enfermo, y cuando no se puede descartar de forma
Pseudomonas representan los bastoncillos gramnegativos convincente una nueva infeccin pulmonar, se deben empezar
ms comunes. S. aureus es el patgeno grampositivo ms rpidamente los antibiticos; o, si el paciente est recibiendo
comn, provocando 13 a 40% de las neumonas nosoco- antibiticos, se debe cambiar el rgimen para cubrir bacterias
miales. El riesgo de infeccin por S. aureus es mayor en resistentes a antibiticos. En ausencia de hallazgos especcos
pacientes con infecciones en heridas o con quemaduras, que indiquen infeccin, es ms probable que halla coloniza-
tambin es ms alto en pacientes entubados con trauma- cin, y no debe cambiarse el rgimen antibitico.
tismo craneal o con heridas neuroquirrgicas. A menudo Las modicaciones indiscriminadas en la terapia anti-
se aslan los anaerobios en la neumona nosocomial, pero se bitica con el tiempo seleccionan los patgenos altamente
piensa que slo son el agente primario en 5% de los casos. resistentes que son difciles (o en algunos casos imposibles)
S. pneumoniae rara vez es la causa de la neumona en el de tratar. Los cambios a un espectro ms amplio o a anti-
paciente hospitalizado por ms de 4 das. biticos ms poderosos deben llevarse a cabo con precaucin
A menudo, el diagnstico de neumona real es difcil en y slo deben iniciarse cuando hay evidencia convincente de
el paciente entubado. En los pacientes de edad avanzada una nueva infeccin. En el paciente que se est deteriorando
con bronquitis crnica o insuciencia cardaca congestiva o clnicamente, se puede instituir una cobertura temporal de
ARDS, con frecuencia es imposible probar denitivamente espectro ms amplio, una vez que se hayan obtenido mues-
que se tiene o no una infeccin. Diferenciar la infeccin de tras sanguneas, de orina y esputo para cultivo y tincin de
la colonizacin representa un punto crtico para el manejo Gram. Debe aplicarse la regla de los 3 das (consltese el
apropiado de los antibiticos (consltese el caso 1.0). Des- captulo 1), modicando el rgimen antibitico en 3 das,
pus de 3 o 5 das de haber iniciado el antibitico, cambia basndose en los resultados de los cultivos, para evitar la
la ora oral y la que coloniza el rbol traqueobronquial. Por colonizacin incluso con bacterias ms resistentes.
tanto, se espera un cambio en los microorganismos que Se recomiendan los siguientes regmenes (vase cuadro
crecen en el cultivo de esputo y no indica por s mismo 4.3) para la neumona nosocomial:
que el paciente tenga una nueva infeccin. El cambio sim- 1. Una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona,
plemente documenta la colonizacin del paciente con ora cefotaxima, ceftizoxima o ceftazidima).
resistente. Por ejemplo, en un porcentaje elevado de pacien- 2. Cefepima.
tes que reciben antibiticos de amplio espectro, Candida
albicans comienza a crecer en los cultivos de esputo debido 3. Ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam.
a la reduccin en la ora oral bacteriana que compite. Sin 4. Imipenem o meropenem.
embargo, este microorganismo no invade el pulmn y casi Se puede o no agregar un aminoglucsido (gentami-
nunca produce neumona originada en el aire. Por tanto, cina, tobramicina o amikacina). Si se sospecha la presencia
no se requiere la cobertura antimictica a menos que el de P. aeruginosa, se debe usar ciprooxacino, piperacilina-
paciente desarrolle candidosis bucal sintomtica. tazobactam, ticarcilina-clavulanato, cefepima, aztreonam,
Entre la evidencia que apoya el surgimiento de una imipenem o meropenem. Muchos expertos recomiendan
nueva infeccin se incluye la administracin de dos agentes de diferentes clases para
una nueva ebre o un cambio en el patrn febril; evitar el desarrollo de resistencia. Nunca se debe usar slo
un aumento en el conteo de WBC perifrico, con un aminoglucsidos para tratar P. aeruginosa, porque los nive-
aumento en el porcentaje de PMN y formas de banda les antibiticos alcanzados en el pulmn son bajos. Se ha
(desplazamiento a la izquierda); probado que la tobramicina aerosolizada (80 mg dos veces
al da) es til como terapia complementaria. Si se sospe-
una tincin de Gram que muestre un mayor nmero de cha la presencia de S. aureus, se debe aadir vancomicina,
PMN relacionado con un predominio de bacterias que dependiendo del cultivo y los resultados de sensibilidad.
sean morfolgicamente consistentes con los resultados Por lo general, no se requiere cobertura anaerbica espec-
del cultivo; ca en ausencia de una aspiracin clara.
un aumento en la produccin de esputo purulento del
tubo endotraqueal;
una disminucin de PaO2 arterial, lo que indica interfe- Empiema
rencia con el intercambio de oxgeno alveolar-capilar, y CAUSA
un aumento en el tamao del inltrado en la CXR. La infeccin del espacio pleural es una consecuencia ms
Muchos estudios han usado la broncoscopia con cepilla- comn de la propagacin de la neumona hacia la pleura
dos protegidos o lavado bronquial y cultivos cuantitativos parietal. Ms de la mitad de los casos de empiema estn
posibilidad de una infeccin pleural encerrada. La ebre

PUNTOS CLAVE suele acompaarse de escalofros y sudores nocturnos. El
dolor pleurtico en pecho es una queja comn, adems de
Sobre el empiema las dicultades respiratorias. El examen fsico es til para
detectar efusiones grandes. Como se observa en el caso 4.2,
1. Sospchese empiema si la fiebre persiste a pesar del el rea en que el lquido se acumula muestra matidez a la
tratamiento antibitico apropiado de la neumona. percusin y los sonidos respiratorios disminuyen. En el
2. El padecimiento es ms comn con Streptococcus margen entre el lquido y el pulmn aireado, suelen escu-
pneumoniae, Stapylococcus aureus, S. pyogenes y los charse la egofona y los sonidos respiratorios bronquiales,
anaerobios orales. reejando reas de consolidacin pulmonar o atelectasia.
3. La radiografa torcica con decbito lateral es sensi- En la CXR, las acumulaciones mnimas de lquido, hasta
ble; la tomografa computadorizada tambin es til. de 25 ml, pueden modicar la apariencia del hemidiafragma
4. Si se est considerando el empiema, se debe realizar en la vista posterior-anterior y en las vistas laterales, por lo
una toracentesis guiada por ultrasonido. general se requieren 200 ml de lquido para reducir el ngulo
5. Cuando el pH es menor a 7.2, la glucosa es menor a costodiafragmtico posterior. Una vista decbita lateral con
40 mg/dl y la lactato deshidrogenasa excede las 1 000 efusin pleural en posicin invertida puede mostrar una
IU/L, se sugiere fuertemente empiema. capa de 5 a 10 ml de lquido libre. La CT torcica con realce
6. De manera inicial, sese un drenado por tubo; si con- de contraste es muy til para diferenciar el absceso pulmo-
tina la loculacin, se puede administrar uroquinasa. nar del empiema, y muestra la extensin total de la efusin
Tal vez se requiera una intervencin quirrgica. y el grado de engrosamiento pleural.
7. El diagnstico temprano y el drenado evitan que se El ultrasonido es muy til para determinar las dimen-
afecte el pulmn y la pleura. siones de la efusin y es el mtodo ms efectivo para guiar
8. La mortalidad relacionada con el empiema es alta: de la toracentesis. Los tabiques se visualizan con facilidad por
8 a 15% en pacientes jvenes, y de 40 a 70% en los medio de esta tcnica y son indicativos del desarrollo de una
pacientes de edad avanzada. acumulacin loculada que requiere drenado. La toracentesis
guiada por ultrasonido se recomienda ampliamente debido
a la disminucin relacionada con la incidencia de un neu-
motrax como complicacin. El lquido debe analizarse con
relacionados con neumona. Los patgenos ms comunes respecto al contenido celular y se debe obtener una tincin
en estas circunstancias son S. pneumoniae, S. aureus, S. de Gram, una mictica y una de AFB, adems de cultivos
pyogenes y la ora oral anaerbica. El empiema tambin es aerbicos y anaerbicos. Si el lquido es evidentemente puru-
una complicacin del traumatismo y la ciruga, y cuando lento, entonces se debe drenar por completo el espacio pleu-
stos son los factores incitantes, predominan S. aureus y los ral. Si el lquido no es claramente purulento, tambin debe
bacilos gramnegativos aerbicos. En el paciente con de- analizarse el lquido con respecto al pH, la glucosa, la lactato
ciencias inmunitarias, se encuentran con ms frecuencia deshidrogenasa y las protenas totales. Un lquido pleural
hongos y bacilos gramnegativos. con pH por debajo de 7.2, un nivel de glucosa menor de 40
mg/dl y uno de lactato deshidrogenasa por arriba de 1 000
FISIOPATOLOGA IU/L son consistentes con el empiema y justican el drenado
Las efusiones pleurales se presentan en casi la mitad de del lquido pleural para evitar la loculacin, la cicatrizacin
todas las neumonas; sin embargo, slo 5% de las neumonas pleural y la enfermedad pulmonar restrictiva.
desarrolla un empiema real. Debido a que el lquido pleural
es deciente en opsoninas, inmunoglobulina G y comple- TRATAMIENTO
mento, las bacterias que encuentran su camino en este medio La terapia antibitica para el patgeno agresor es de pri-
de cultivo slo son inefectivas cuando las fagocitan los PMN. mordial importancia y la cobertura antibitica depende del
A medida que los PMN se degradan en el espacio cerrado, patgeno que se identique por medio del cultivo y la tin-
liberan lisozima, protena que aumenta la permeabilidad bac- cin de Gram del esputo o el lquido pleural. Cuando hay
teriana y protenas catinicas. Estos productos hacen ms una acumulacin importante de lquido pleural evidente,
lento el crecimiento de las bacterias, prolongando los tiem- por lo general se requiere un tratamiento ms prolongado
pos de duplicacin por un factor de 20 a 70. El lento creci- de antibiticos (2 a 4 semanas).
miento de las bacterias las hace menos sensibles a los efectos Las efusiones paraneumnicas que se mueven libre-
letales de los antibiticos. En la cavidad del empiema, el pH mente y que son menores de 1 cm de ancho en la pelcula
es bajo, alterando la funcin de los WBC y desactivando en decbito lateral, pueden manejarse mdicamente; no
algunos antibiticos (sobre todo, los aminoglucsidos). se requiere la toracentesis. Si la acumulacin es mayor o
no uye libremente, se debe realizar una toracentesis. Si
MANIFESTACIONES CLNICAS hay evidencia bioqumica de empiema, se recomienda el
La ebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico drenado por medio de un tubo torcico. La repeticin de
apropiado para la neumona, siempre debe plantear la la toracentesis rara vez logra drenar por completo la acu-
NEUMONAS CRNICAS / 103
mulacin de lquido, a menos que el lquido no tenga una TUBERCULOSIS

viscosidad ligera y est presente en pequeos volmenes. El
drenado por medio de un tubo torcico cerrado suele tener
xito con las efusiones ms pequeas que ocupan hasta POSIBLE GRAVEDAD
20% del hemitrax, pero con frecuencia no es efectivo
cuando el volumen de lquido ocupa ms de 40% de ste. La forma miliar de la tuberculosis puede ser fatal. Los clnicos
Se requiere una radiologa de intervencin para colocar deben mantener un ndice alto de sospecha de tuberculosis
con precisin los catteres French en sitios de loculacin en inmigrantes, indigentes y en pacientes de edad avanzada
y para romper reas de adhesin bajo la gua de la CT. Si o con SIDA.
el drenado por tubo no es efectivo despus de 24 horas, se
puede suministrar uroquinasa intratorcica (125 000 U
diluidas en 50 a 100 ml de solucin salina normal estril)
para degradar la brina intrapleural y facilitar el drenado
libre del lquido infectado. Si la toracentesis y la uroqui- CASO 4.3
nasa no tienen xito, se requiere intervencin quirrgica.
El empiema es una complicacin grave, relacionado Un hombre negro de 73 aos de edad, cantinero jubilado,
con una mortalidad de 8 a 15% en los pacientes jvenes lleg a la sala de urgencias quejndose de insuficiencia res-
y previamente sanos, y una mortalidad de 40 a 70% en piratoria y tos que haba empeorado durante las 3 semanas
pacientes de edad avanzada o con una enfermedad signi- anteriores. Casi 5 meses antes, haba comenzado a obser-
cativa. Los pacientes con patgenos nosocmicos e infec- var sudores nocturnos que empapaban su pijama. A ese
cin polimicrobiana tambin tienen un peor pronstico. sntoma le sigui el desarrollo de una tos seca. Empez a
El retraso en el diagnstico y en el drenado apropiado absorber pequeas cantidades de esputo amarillo un mes
aumentan la necesidad de una reseccin quirrgica de la antes de presentarse en la sala de urgencias. Cuando not la
pleura y una nueva expansin manual del pulmn. produccin de esputo, empez a experimentar insuficiencia
respiratoria, incluso despus de una actividad ligera (cami-
nar 2 cuadras a la tienda). Durante los ltimos meses, se
senta muy cansado y haba bajado 4.5 kg a pesar de una
NEUMONAS CRNICAS buena dieta.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban residencia
en la ciudad y visitas a viejos amigos con los que beba. El
PREGUNTAS GUA paciente neg exposicin a cualquier persona con tubercu-
losis y no tena antecedentes familiares de sta.
1. Cmo se contrae la tuberculosis y cmo puede preve- Sus antecedentes mdicos revelaban una CXR anormal
nirse esta enfermedad? 20 aos antes y un tratamiento en el New York Citys Belle-
2. Qu es la tuberculosis primaria? vue Hospital con isoniazida (INH) y cido paraaminosalic-
lico por un ao.
3. Qu es la tuberculosis secundaria?
Los antecedentes sociales indicaban que el paciente se
4. Por qu los pices del pulmn son la ubicacin ms haba jubilado haca poco, despus de trabajar en un bar
comn de la tuberculosis? por 35 aos. Vive solo en un departamento de una recmara
5. Cules son los sntomas y hallazgos tpicos en la y se mantiene con la pensin del Seguro Social. Sola ser un
fumador (media cajetilla diaria durante 28 aos) y bebe 473
tuberculosis miliar?
ml de alcohol diarios.
6. Cmo se diagnostica la tuberculosis? En el examen fsico, su temperatura era de 38C y su
7. Por qu siempre se receta la terapia antituberculosa frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, pre-
combinada en la tuberculosis activa? sentando un cuadro de un hombre delgado que respiraba
cmodamente. Fuera del engrosamiento ligero en las pun-
8. Qu significa tener un PPD positivo y cmo debe tra- tas de los dedos, los hallazgos fsicos (incluido el examen
tarse a un individuo con una prueba positiva? pulmonar) estaban dentro de los lmites normales.
9. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito de
ms frecuencia la histoplasmosis y por qu? 39% y un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 55% de PMN,
30% de linfocitos y 15% de monocitos.
10. En qu reas de Estados Unidos se encuentra con La tincin de Gram de esputo revel muchos PMN, pocos
ms frecuencia la coccidioidomicosis y por qu? cocos grampositivos y muy pocos bastoncillos gramnegati-
vos. Se observaron lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
A
Figura 4.5. Tuberculosis pulmonar cavitaria: A. La radiografa torcica muestra lesiones cavitarias bilaterales en el lbulo
superior, y B. La mancha de esputo para bacilos cido-alcohol resistentes confirma la presencia de esos microorganismos.
Vase la imagen a color en la lmina 1.
superior en la CXR (vase figura 4.5 A). La tincin cido-alco- tirse a que los macrfagos y los PMN lo maten y a sobrevivir
hol de esputo revel varios bacilos cido-alcohol resistentes muchos aos dentro del cuerpo. El ndice de crecimiento en
por campo de gran aumento (vase figura 4.5 B). M. tuberculosis es muy lento, de casi 1/20 del de las bacterias
convencionales. Esta lentitud tambin puede explicarse por la
pared celular cerosa que limita el acceso de los nutrientes.
Patognesis Las micobacterias sobreviven y crecen en los macrfagos
y, por tanto, inducen una respuesta inamatoria crnica
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerbico sin motilidad profunda. Al ganar entrada a los pulmones, estos microor-
con una pared cerosa externa rica en lpidos que contiene ganismos son ingeridos por los macrfagos alveolares y son
altas concentraciones de cido miclico. Esta pared externa no transportados a los quistes linfticos hiliares. Ah, los macr-
absorbe la tincin de Gram. La visualizacin de la micobac- fagos y las clulas dendrticas presentan antgenos tuber-
teria requiere calentar hasta derretir la pared externa, lo que culares a las clulas T, induciendo una respuesta inmune
permite la penetracin y la unin del colorante rojo fucsina. mediada por clulas. Los linfocitos T cooperadores (CD4+)
Los lpidos en la pared celular se unen a este colorante con activan entonces los macrfagos para matar las micobacte-
alta anidad y se resisten a la decoloracin cido-alcohol. Este rias y controlar la infeccin. La acumulacin de una de las
bacilo cido-alcohol resistente es de tamao pequeo pero ceras de pared celular, el factor de acordonamiento, estimula
presenta forma de cuentas (gura 4.5 B). El anlisis genmico la formacin de granulomas que contienen grupos de clulas
revela que, comparada con otras bacterias, M. tuberculosis tiene epitelioides, clulas gigantes y linfocitos. Con el paso del
un mayor nmero de genes que codican para enzimas que tiempo, los centros de los granulomas se vuelven necrticos,
regulan la lipognesis y la liplisis. El alto contenido de lpidos formando restos caseosos denominados necrosis caseosa.
resultante de este patgeno es responsable de muchas de sus Los granulomas caseosos son la lesin caracterstica de la
caractersticas clnicas nicas, incluida su capacidad para resis- tuberculosis. Este hallazgo patolgico rara vez se encuentra
en otras enfermedades. Si contina el crecimiento de M. aislamiento respiratorio y el tratamiento rpido de los indi-
tuberculosis, se activa un mayor nmero de macrfagos para viduos infectados son las formas principales de evitar la
producir mltiples citocinas. La interleucina 1 estimula al propagacin de la infeccin.
hipotlamo para elevar la temperatura corporal nuclear, pro- A pesar de la disponibilidad de agentes antituberculosos,
vocando ebre. El factor de necrosis tumoral interere con la tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de
el metabolismo de lpidos y produce una prdida de peso muerte en todo el mundo. Las condiciones de vida lle-
grave. Estas citocinas son las principales responsables de nas de gente y la existencia de poblaciones inocentes en
los sntomas de ebre, sudores nocturnos y prdida de peso cuanto a la inmunizacin siguen permitiendo el contagio
descritos en el caso 4.3. de persona a persona, sobre todo en pases subdesarrollados.
Despus de un aumento de casos en Estados Unidos a
Epidemiologa mediados de la dcada de 1980 debido a la epidemia del
Los seres humanos son los nicos receptores de M. tubercu- SIDA, el ndice de casos ha disminuido de forma esta-
losis. La propagacin de persona a persona de la infec- ble. En 2002, alcanz el nivel ms bajo jams registrado:
cin es casi exclusivamente provocada por la inhalacin de 5.2 casos por 100 000 personas. Esta disminucin estable
ncleos en gotas que han sido aerosolizadas en la tos y los entre residentes permanentes de Estados Unidos contrasta
estornudos. La probabilidad de inhalar gotas infecciosas con el aumento estable en el porcentaje de casos de tubercu-
aumenta mucho en un ambiente cerrado y lleno de gente. losis entre personas que inmigran a Estados Unidos. Los
Se ha estimado que una sola tos forma 3 000 gotas infec- inmigrantes ahora son responsables de la mitad de todos
ciosas, un estornudo produce casi el mismo nmero. los casos reportados. Los individuos que inmigran de pa-
La capacidad de infeccin de un paciente puede esti- ses subdesarrollados tienen ndices ms altos de infeccin.
marse por medio de tinciones de AFB. Cuanto ms alto sea Por ejemplo, el ndice entre los inmigrantes vietnamitas es
el nmero de microorganismos por campo microscpico,
mayor ser el potencial infeccioso. Los pacientes con tu-
berculosis farngea son muy infecciosos y pueden liberar PUNTOS CLAVE
un gran nmero de microorganismos mientras hablan. Los
pacientes con SIDA y tuberculosis con frecuencia albergan Sobre la epidemiologa de la tuberculosis
una gran carga de microorganismos. Los pacientes con
cavidades pulmonares grandes tienden a liberar intermiten-
temente un gran nmero de partculas infecciosas. 1. Los seres humanos son los nicos receptores de esta
Por lo general se requiere una exposicin repetida enfermedad.
y el contacto cercano para contraer esta enfermedad. El 2. La propagacin de persona a persona se presenta por
medio de gotas infecciosas aerosolizadas provenien-
tes de estornudos y tos.
a) La tuberculosis larngea es muy infecciosa
PUNTOS CLAVE b) Los pacientes con VIH liberan grandes cantidades
Sobre la patognesis de la tuberculosis de microorganismos.
c) Las lesiones cavitarias grandes tambin son muy
infecciosas.
1. Bastoncillo aerbico de lento crecimiento, no observado 3. Las personas con las siguientes caractersticas tienen
en la tincin de Gram. La pared exterior rica en lpidos se un mayor riesgo:
pega al colorante rojo fucsina, que no se elimina con a) Inmigrantes de pases en desarrollo.
cido, volviendo a la bacteria cido-alcohol resistente.
b) Alcohlicos.
2. La pared lipdica tambin permite que la bacteria se
c) Personas pobres urbanas.
resista a secarse y a muchos desinfectantes. Permite a la
bacteria sobrevivir dentro de los macrfagos por aos. d) Hombres solteros.
3. Los macrfagos transportan la micobacteria hacia e) Personas que abusan de drogas intravenosas.
los quistes linfticos, donde se genera una respuesta f) Trabajadores granjeros emigrantes.
inmune mediada por clulas. g) Prisioneros.
4. Los granulomas caseantes se forman como conse- h) Personas infectadas con VIH.
cuencia de la respuesta inmune mediada por clulas i) Personas de edad avanzada.
y la acumulacin de bacterias ricas en lpidos. 4. Hay una predisposicin gentica en personas de raza
5. El aumento en los niveles de interleucina 1 producen negra, en hispanos, en personas de las islas asiticas del
fiebre y el aumento en los niveles de factor de necro- Pacfico y en indgenas estadounidenses (una incidencia
sis tumoral provocan prdida de peso. 5 a 10 veces mayor que la observada en caucsicos).
Cualquiera de los siguientes:

Confusin*
Urea > 7 mmol/L
Frecuencia respiratoria 30/min
Presin sangunea (SBP <90 mmHg o DBP 60 mmHg)
Edad 65 aos
Puntaje
0o1 2 3 o ms
CURB-65
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
Mortalidad baja Mortalidad intermedia Mortalidad alta

(1.5%) (9.2%) (22%)
(n = 324, muertes = 5) (n = 184, muertes = 17) (n = 210, muertes = 47)
Opciones de
tratamiento
Probablemente adecuado Considerar tratamiento Manejo en el hospital

para el tratamiento en casa supervisado en hospital como neumona grave
Las opciones pueden incluir
Valorar para admisin en
a) paciente interno con
la ICU, sobre todo si
estada corta
el puntaje CURB-65 = 4 o 5
b) paciente externo
supervisado en el hospital
*definido como Puntaje Coma de Glasgow de 8 o menos, o nueva desorientacin en personas, lugar o tiempo.
Figura 4.6. Criterios del CURB-65 (confusin, urea, respiraciones, presin sangunea, edad de 65 aos) para el manejo
de la neumona adquirida en la comunidad (mortalidades de 30 das en parntesis). Adaptado de Lim WS, van der Eerden MM,
Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation
and validation study. Thorax. 2003;58:377-382.
de 120 por cada 100 000 personas y entre los inmigrantes PUNTOS CLAVE
haitianos es de 133 por 100 000. Los inmigrantes de eco-
nomas de mercado establecidas como el oeste de Europa Sobre la tuberculosis primaria
tienen ndices similares a los de Estados Unidos.
La tuberculosis se presenta con ms frecuencia en hombres
solteros, en alcohlicos, personas que abusan de drogas intra- 1. Representa la primera exposicin a partculas infec-
venosas, personas pobres urbanas (sobre todo las personas de ciosas inhaladas.
la calle), los trabajadores granjeros emigrantes y los prisione- 2. Seguida por una enfermedad parecida al resfriado.
ros. Las personas mayores tienen ms probabilidades de desa- 3. La propagacin se controla por 4 a 8 semanas mediante
rrollar tuberculosis secundaria debido a la disminucin de el desarrollo de inmunidad mediada por clulas.
la inmunidad mediada por clulas debido a la edad. 4. Los focos de Ghon son lesiones pulmonares calcifica-
Se conoce una predisposicin gentica para desarro- das en el sitio de la infeccin primaria.
llar tuberculosis activa. Las personas con herencia europea 5. La bacteremia se desarrolla y se disemina a los riones,
tienden a ser ms resistentes, tal vez como consecuencia epfisis de los huesos largos y los cuerpos vertebrales
de los efectos devastadores de la epidemia de tuberculo- (reas con alto contenido de oxgeno). La infeccin
sis durante la Revolucin Industrial. En aquella poca, puede reactivarse ms adelante.
la tuberculosis era responsable de una cuarta parte de las
muertes en Europa, matando un porcentaje importante de

la poblacin que tena una menor respuesta inmune a las PUNTOS CLAVE
micobacterias. En comparacin con las personas blancas,
las de razas negras o hispnicas, o las de las islas asiticas del
Sobre la tuberculosis miliar
Pacco o los indgenas estadounidenses experimentan una
incidencia 5 a 10 veces ms alta de tuberculosis. Los pacien- 1. La enfermedad se desarrolla en los muy jvenes, en
tes con SIDA son muy susceptibles a la tuberculosis y esta los muy viejos y en los pacientes infectados con VIH.
poblacin ha propagado la infeccin a otros. Las reas y los 2. Tambin se relaciona con alcoholismo, malignidad,
grupos demogrcos en que el SIDA es ms prevalente, por enfermedades de tejidos conjuntivos, insuficiencia
tanto, tienen una incidencia ms alta de tuberculosis. renal y embarazo.
El paciente del caso 4.3 tiene ciertas caractersticas epi- 3. En nios, se presenta con fiebre alta, sudores noctur-
demiolgicas que aumentan su riesgo de tuberculosis. Es nos, prdida de peso, hepatosplenomegalia y linfade-
un hombre soltero, negro, tal vez alcohlico y viejo. nopata.
4. Los adultos suelen mostrar fiebre de baja a moderada,
Manifestaciones clnicas sudores nocturnos, anorexia, debilidad y prdida de
peso.
Hay dos formas de infeccin humana de tuberculosis: la 5. Bsquense tubrculos coroides en los fondos (pre-
primaria y la secundaria. sentes hasta en 50% de los casos).
TUBERCULOSIS PRIMARIA 6. Provoca una reaccin leucemoide, anemia, hiponatrie-
mia, pruebas anormales de funcin heptica. Tambin
La enfermedad primaria se presenta cuando un paciente inhala puede producir insuficiencia suprarrenal.
gotas infecciosas de M. tuberculosis por primera vez. A esto le 7. Patrn intersticial micronodular en las radiografas
sigue una enfermedad parecida a un resfriado; sin embargo, torcicas; pude ser negativa en los ancianos y los
algunas personas no experimentan sntomas. En las siguien- pacientes infectados con VIH.
tes 4 a 8 semanas tras la exposicin, el husped humano suele 8. Las muestras sanguneas, la biopsia transbronquial,
montar una respuesta inmune mediada por clulas. Los macr- las muestras de mdula espinal y la biopsia heptica
fagos activados controlan la propagacin y el crecimiento pueden producir cultivos positivos.
del microorganismo. Las lesiones pulmonares sanan espont-
9. Proporcinese tratamiento temprano en todos los
neamente y forman reas de brosis o calcicacin llamadas casos sospechados, usando isoniazida, rifampicina,
lesiones o focos de Ghon. A una lesin de Ghon combi- etambutol y pirazinamida.
nada con una adenopata hiliar se le llama complejo Ranke.
Adems de transportar microorganismos al hilio y el
mediastino, los macrfagos infectados pueden ganar accesos
al conducto torcico, entrar en el ujo sanguneo y propagarse
por todo el cuerpo. M. tuberculosis crece mejor en regiones minada, adems de los pacientes que estn recibiendo inmu-
con alta presin de oxgeno, incluidos los riones, las epsis nosupresores o los que padecen infeccin por VIH. Entre
de hueso largo y los cuerpos vertebrales. Infecta con ms fre- las enfermedades relacionadas con la tuberculosis miliar se
cuencia los pices del pulmn, las regiones con el contenido incluyen el alcoholismo, la malignidad, las enfermedades de
ms alto de oxgeno y con ujo linftico reducido. tejido conjuntivo, la insuciencia renal y el embarazo. Sin
Aunque la infeccin est bajo control, los bacilos no embargo, se debe destacar que la ausencia de una enferme-
suelen erradicarse por completo. Los microorganismos dad no excluye la posibilidad de tuberculosis miliar.
pueden sobrevivir por dcadas, mantenindose bajo vigi- Los nios suelen presentarse con el mdico con ebre
lancia mediante la respuesta inmune del husped. Pero alta, sudores nocturnos, prdida de peso, hepatosplenome-
cualquier enfermedad que deprima la inmunidad mediada galia y linfadenopata. Sin embargo, en adultos, sobre todo
por clulas puede hacer que M. tuberculosis crezca y pro- en personas de edad avanzada, las manifestaciones clnicas
duzca tuberculosis secundaria sintomtica. pueden ser sutiles. Los pacientes suelen tener quejas no espe-
ccas de ebre, malestar, anorexia, debilidad y prdida de
TUBERCULOSIS MILIAR peso. Los sudores nocturnos tambin son comunes.
En algunos individuos, la exposicin inicial a M. tuberculosis El examen fsico suele revelar a un paciente crnicamente
no induce inmunidad mediada por clulas o la respuesta enfermo sin hallazgos especcos. En algunos pacientes se
inmune no es lo sucientemente robusta como para con- puede detectar linfadenopata. En todos los pacientes, el exa-
trolar la infeccin. Bajo estas condiciones, las micobacte- men oftalmoscpico debe realizarse cuidadosamente despus
rias siguen multiplicndose y diseminndose, provocando de la dilatacin pupilar y puede revelar tubrculos coroides
tuberculosis miliar. Los pacientes muy jvenes o muy viejos hasta en 50% de los casos. Con frecuencia, se omite el diag-
tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad dise- nstico y hasta en 20% de los casos, se realiza posmuerte.
El conteo de WBC perifrico suele ser normal; sin esputo, una ebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga
embargo, algunos pacientes desarrollan conteos demasiado y prdida de peso. Los sntomas que sugieren una enferme-
elevados de WBC (30 000 a 40 000/mm3), a los que tambin dad ms avanzada son la hemoptisis (que indica erosin de
se les llama reaccin leucemoide, que puede confundirse una cavidad tuberculosa en una arteriola) y el dolor pleur-
con leucemia. Tambin se puede desarrollar pancitopenia. tico en pecho (lo que sugiere una implicacin pleural y una
Las anormalidades en la funcin heptica son comunes. Se probable efusin pleural tuberculosa).
encuentra una alcalino fosfatasa elevada y aumentos modera- Con frecuencia, el examen fsico no revela nada, como
dos en los valores de transaminasa en la mayora de los pacien- se observ en el caso 4.3. A pesar de la presencia de una
tes. El sodio en sangre puede ser bajo a consecuencia de la enfermedad pulmonar extensa, tal vez la auscultacin sea
insuciencia suprarrenal (una complicacin bien conocida de normal. Pueden escucharse estertores ligeros en los pices
la tuberculosis miliar) o secrecin inapropiada de la hormona despus de una tos corta y una inspiracin rpida o des-
antidiurtica. Se debe medir el cortisol en sangre en la maana pus de una espiracin total seguida por una tos y una
y en la tarde para descartar la insuciencia suprarrenal. En casi inspiracin rpida (estertores posteriores a la tos).
dos terceras partes de los pacientes, una CXR revela pequeos Lo que distingue a la enfermedad pulmonar secundaria
ndulos (0.05 a 1 mm de dimetro) que parecen semillas es la presencia de lesiones cavitarias apicales en la CXR.
de mijo (la base para la designacin del trmino miliar, que Las lesiones suelen desarrollarse en los segmentos posteriores
es millet en ingls); sin embargo, una CXR en pacientes de de los lbulos superiores justo debajo de la clavcula. Con
edad avanzada o con VIH no excluye este diagnstico. En menos frecuencia, se observan infiltrados en el pice
pocos pacientes, se puede desarrollar ARDS, provocando la del lbulo inferior (por lo general, la oscurece la sombra del
opacidad completa de los pulmones. corazn). Adems de las pelculas torcicas posterior-ante-
La clave para el diagnstico de la tuberculosis miliar rior y lateral de rutina, una vista lordtica apical suele ser
es un alto ndice de sospecha. Las manchas de esputo son
positivas slo en pocos pacientes. Se debe obtener una
histopatologa (buscar granulomas y bacilos cido-alcohol
resistentes) y cultivos en las muestras de quistes linfti- PUNTOS CLAVE
cos agrandados, la biopsia de hgado y la mdula sea.
La biopsia transbronquial puede lograr el diagnstico en Sobre la tuberculosis secundaria
muchos pacientes. Se deben extraer muestras de sangre
para cultivo; en los pacientes con SIDA, los cultivos suelen
ser positivos. Si se observan sntomas en el SNC, tambin 1. La reactivacin se presenta en 10 a 15% de los pacien-
se debe realizar una puncin lumbar, aunque las manchas tes, la mitad en los 2 aos posteriores a la enfermedad
resultantes suelen ser negativas. primaria.
Un retraso en el tratamiento puede tener consecuencias 2. La reactivacin es ms comn en hombres entre 30 y
fatales. Por tanto, si la tuberculosis miliar es alta en el diag- 50 aos de edad.
nstico diferencial, se debe iniciar la terapia antituberculosa 3. La infeccin apical es ms comn. El alto contenido
emprica en cuanto se obtengan las muestras para el cultivo. de oxgeno y el flujo linftico reducido favorecen la
El rgimen preferido es una combinacin de 4 medicamentos supervivencia de M. tuberculosis en esta regin.
que consta de INH, rifampicina, pirazinamida y etambutol. 4. Los sntomas progresan lentamente durante varios
En general, la ebre cede en los pacientes en 7 a 14 das. meses; empeorando la tos con produccin de esputo,
TUBERCULOSIS SECUNDARIA fiebre de grados bajos, sudores nocturnos, fatiga y
prdida de peso.
La reactivacin de la tuberculosis despus de la enfermedad 5. La hemoptisis o dolor pleurtico indica una enferme-
primaria se presenta en 10 a 15% de los pacientes. En la dad grave.
mitad de estos casos la infeccin se reactiva en los dos aos
posteriores a la exposicin. En dcadas pasadas, la reactiva- 6. El examen fsico suele producir hallazgos mnimos; se
cin se presentaba con ms frecuencia en pacientes de edad pueden observar estertores posteriores a la tos.
avanzada, pero hoy en da en Estados Unidos casi todos los 7. La radiografa torcica muestra cavidades apicales
casos secundarios se informan en adultos de mediana edad (sin lquido); con frecuencia, resulta til ordenar una
(30 a 50 aos de edad). En el curso temprano de la reacti- tomografa computadorizada lordtica apical.
vacin, con frecuencia los pacientes estn asintomticos y la 8. La enfermedad cavitaria es muy infecciosa; las cavida-
evidencia de la reactivacin slo se encuentra en la CXR. Sin des contienen entre 109 y 1010 microorganismos. Se
embargo, si no se detecta la infeccin, los sntomas se desa- debe aislar a todos los pacientes. En la infeccin por
rrollan lentamente y empeoran por varios meses. La natu- VIH, la radiografa torcica con frecuencia no muestra
raleza gradual del surgimiento de los sntomas hace que los cavidades. Se considera que todas las neumonas en
pacientes retrasen su visita al mdico. El paciente en el caso pacientes con SIDA implican tuberculosis hasta que
4.3 tiene los sntomas tpicos de la tuberculosis secundaria: se demuestre lo contrario.
una tos que empeora progresivamente con produccin de
til para visualizar las lesiones apicales en el lbulo superior. infecciosas es intermitente. Slo despus de tres manchas
Una CT torcica puede ser til para valorar la extensin de negativas debe declararse que el paciente est en riesgo de
la enfermedad y para denir el tamao de las cavidades. A propagar la infeccin. Las manchas negativas no deben
diferencia de los abscesos pulmonares convencionales, las excluir denitivamente la tuberculosis.
cavidades tuberculosas rara vez tienen niveles de aire. En Para que sea positiva, la mancha de esputo debe conte-
los pacientes con SIDA, los inltrados pueden ser en cual- ner 104 microorganismos por milmetro. Una tincin de
quier regin del pulmn y tal vez no creen cavidades. Por uorocromo que use auramina-rodamina es ms sensible y
tanto, debe considerarse que cualquier paciente infectado permite examinar el esputo en una ampliacin ms baja (de
con VIH y un inltrado pulmonar nuevo tiene tuberculosis, 20 o 40) comparada con las manchas AFB convenciona-
hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, en algunas les que deben examinarse con una ampliacin alta (100).
circunstancias, los pacientes infectados con VIH y tubercu- La mancha de esputo slo tiene 60% de sensibilidad, com-
losis respiratoria activa pueden tener una CXR negativa. parada con el cultivo de esputo. La tcnica de PCR puede
Los individuos con enfermedad cavitaria son muy infec- detectar efectivamente hasta un mnimo de 10 microorga-
ciosos. Las cavidades pueden contener entre 109 y 1010 mi- nismos en una muestra clnica. Hay dos ensayos disponibles
croorganismos. Los pacientes deben colocarse en aislamiento comercialmente, uno que usa RNA micobacteriano como
respiratorio mientras se obtienen las manchas AFB y los cul- plantilla inicial, y otro que usa DNA micobacteriano. La
tivos de esputo. El nmero de microorganismos observados sensibilidad y la especicidad son mayores a 95% en los
en la mancha se correlaciona directamente con la capaci- casos de mancha positiva, y la especicidad en los casos de
dad de infeccin (es decir, cuanto mayor sea el nmero de manchas negativas es alta. Los resultados falsos negativos
microorganismos por campo microscpico, mayor ser la y falsos positivos son comunes en los laboratorios menos
probabilidad de propagacin de la enfermedad). experimentados y slo se recomiendan los experimentos de
amplicacin de cido nucleico como complemento de los
Diagnstico mtodos tradicionales. En los pacientes bajo terapia antitu-
berculosa, la PCR no puede diferenciar los microorganis-
La prueba clsica para realizar el diagnstico de tubercu- mos muertos de los que estn creciendo activamente.
losis pulmonar es la tincin de Ziehl-Neelsen cido-alco- El cultivo sigue siendo el mtodo ms preciso para diag-
hol resistente de esputo. Las muestras matutinas de esputo nosticar M. tuberculosis. En los pacientes que no pueden
tienden a presentar el alcance ms alto. Una sola tincin producir esputo, la aspiracin de los contenidos gstricos en
negativa no debe dar al mdico un sentido falso de segu- la maana, antes de que el paciente se levante de la cama, es
ridad. Se recomiendan tres manchas de esputo, debido til para obtener muestras para cultivo. En los pacientes en
a que en la enfermedad cavitaria, la liberacin de gotas que se sospecha enfermedad diseminada, deben recolectarse
muestras de sangre en las que se hace lisis en todas las clulas
para liberar micobacterias intracelulares. La bacteria crece
PUNTOS CLAVE a un ndice aproximado de 1/20a con respecto a las bac-
terias convencionales, toma de 3 a 6 semanas en crecer en
Sobre el diagnstico de tuberculosis el medio Lowenstein-Jensen. Las micobacterias vivas pue-
den detectarse ms rpido en la sangre, el esputo, el lquido
pleural o el LCR usando el sistema de cultivo radiomtrico
1. La tincin de Ziehl-Neelsen cido-alcohol resistente o uoromtrico de Bactec, que se dise para detectar el
puede detectar 104 microorganismos por milmetro, metabolismo de las micobacterias en 9 a 16 das. Tambin
con una sensibilidad de 60%. se pueden medir de forma conable las susceptibilidades a
2. La liberacin de bacilos cido-alcohol resistentes de las los medicamentos con este mtodo.
lesiones cavitarias es intermitente. Para asegurar una
efectividad alta, se necesitan tres manchas negativas. Tratamiento
3. El cultivo sigue siendo la prueba ms sensible y espe- Las principales estrategias para tratar las micobacterias die-
cfica. ren un poco de las empleadas con las bacterias convencio-
a) Mycobacterium tuberculosis crece a un ndice de nales. Debido a que las micobacterias son intracelulares y
1/20a con respecto a las bacterias convencionales. crecen muy lento y debido a que es difcil matar los micro-
b) Las tcnicas automticas pueden detectar bacte- organismos tuberculosos latentes que se encuentran en las
rias en 9 a 16 das. lesiones cavitarias necrticas, la terapia antituberculosa debe
c) El crecimiento en un medio convencional Lowens- prolongarse por meses.
tein-Jensen toma 3 a 6 semanas. Por otra parte, debido a que el nmero de microorganismos
4. La reaccin en cadena de la polimerasa est dispo- micobacterianos en el husped suele ser alto, el potencial para
nible, pero debe llevarse a cabo slo en laboratorios seleccionar micobacterias resistentes es alto. Para reducir este
experimentados. riesgo, se recomienda el tratamiento con dos o ms medi-
camentos antimicobacterianos. Por lo general, uno en 106
Cuadro 4.4. Toxicidades de los medicamentos antituberculosos

paraaminosaliclico
Estreptomicina
Pirazinamida
Rifampicina
Quinolonas
Etionamida
Cicloserina
Etambutol
Isoniazida
cido
Fiebre
Fotosensibilidad
Anafilaxia
Diarrea (Clostridium difficile)
Intolerancia gastrointestinal
Cambios en el comportamiento
Neuropata
Problemas de audicin o equilibrio
Problemas visuales
Convulsiones
Problemas musculoesquelticos
Orina y lgrimas anaranjadas
Hiperuricemia
Creatinina
Citopenias
Eosinofilia
AST/ALT
Bilirrubina
Glucosa o
QT prolongado
Interacciones de medicamentos
Negro = efecto secundario principal; gris oscuro = efecto secundario menos comn; gris claro = efecto secundario poco comn; blanco =
no reportado o muy raro; = aumento; AST/ALT = aspartato-aminotransferasa/alanina transaminasa.
microorganismos es resistente a la INH. Las lesiones cavitarias TB). Estas micobacterias son resistentes a la isoniazida y
con frecuencia contienen entre 109 y 1010 microorganismos, a la rifampicina, y deben tratarse con tres o ms agentes
lo que asegura la supervivencia y la replicacin de microor- antimicobacterianos diferentes. A principios de la dcada
ganismos resistentes. La administracin de dos medicamen- de 1990 en Estados Unidos, la MDR-TB era una gran
tos reduce la probabilidad de seleccionar microorganismos preocupacin; sin embargo, con las mejores medidas de
resistentes porque slo se esperara que 1 en 1012 (106 106) control de infecciones, el uso de cuatro regmenes medica-
fueran resistentes a ambos agentes antimicrobianos. mentosos y la terapia directamente observada, la incidencia
Tambin hay una tercera consideracin con respecto a de la MDR-TB se ha reducido a menos de 2% y la resisten-
M. tuberculosis resistente a mltiples medicamentos (MDR- cia a la INH sola es de casi 8%.
Cuadro 4.5. Medicamentos antituberculosos: vida media, dosis, dosis renal y costo
Vida Dosis para eliminacin
Agente media reducida de creatinina
antituberculoso (h) Dosis (ml/min) Costoa
Primera lnea
Isoniazida 0.5 a 4 300 mg PO o IM c/24 h No se requiere cambio $
2a5 No se requiere cambio $
Rifampicina temprana 600 mg PO c/24 h No se requiere cambio $
2 tarda
Pirazinamida 10 a 16 15 a 30 mg/kg PO c/24 h,
divididos en 2 a 4 dosis
Etambutol 3a4 15 a 25 mg/kg PO c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/24 a 36 h
<10: 15 mg/kg c/48 h
Estreptomicina 2a5 1 a 2 g IM o IV c/24 h 50 a 80: 15 mg/kg c/24 a 48 h $
10 a 50: 15 mg/kg c/72 a 96 h
<10: 7.5 mg/kg c/72 a 96 h
Segunda lnea
Ciprofloxacino 4 750 mg PO c/12 h 10 a 50: c/18 h/<10: c/24 h $$$
Amikacina 2 7 a 10 mg/kg IM o IV c/24 h Dosis renal basada $$
(no exceder 1 g), en los niveles en sangre
5/semana
Capreomicina 4a6 1 g IM c/24 h 10 a 50: 7.5 mg/kg c/24 a 48 h $$$$$
<10:7.5 mg/kg 2 semanales
Cicloserina 8 a 12 250 a 500 mg PO c/12 h 10 a 50: 250 a 500 mg c/24 h $$$$
<10: 250 mg c/24 h
cido para-aminosaliclico 2 10 a 12 g PO c/24 h Obtenida de los U.S. Centers for
disease Control and Prevention
en 3 a 4 dosis divididas
Etionamida 4 0.5 a 1 g PO c/24 h <10: 5 mg/kg c/48 h $$ a
en 1 a 3 dosis $$$
a
Costo en dlares de un curso de 10 das: $ = 10 a 50; $$ = 51 a 100; $$$ = 101 a 140; $$$$ = 141 a 180; $$$$$ 180.
Cuadro 4.6. Curso tpico de terapia observada directamente para la tuberculosis

Tiempo Frecuencia Rgimen
Semanas 1 a 2 Una vez al da Isoniazida 300 mg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 1.5 g (<50 kg), 2 g (51 a 74 kg), 2.5 g (>74 kg)
Estreptomicina 750 mg (<50 kg) o 1 g (>50 kg)
Semanas 3 a 8 Dos veces al da Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
Pirazinamida 3 g (<50 kg), 3.5 g (51 a 74 kg), 4.0 g (>74 kg)
Estreptomicina 1 g (<50 kg), 1.25 g (51 a 74 kg), 1.5 g (>74 kg)
Semanas 9 a 26 Dos veces al da Isoniazida 15 mg/kg
Rifampicina 600 mg
La resistencia se clasica como secundaria o prima- Entre los medicamentos de primera lnea se incluyen INH;
ria. La resistencia primaria se dene como una infeccin rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol.
con una tincin resistente en un paciente que ha recibido Estos agentes son ms ecaces y menos txicos que los
medicamentos antituberculosos. Cuando se cultiva una medicamentos de segunda lnea. Con excepcin del etam-
cepa resistente de un paciente que ha sido tratado antes butol, los agentes de primera lnea tambin son bactericidas.
para una tuberculosis sensible a los medicamentos, se dice Siempre que sea posible, se deben emplear medicamentos
que la infeccin es secundariamente resistente. La resisten- de primera lnea para el tratamiento de M. tuberculosis. En
cia secundaria es un gran problema entre los indigentes, los los cuadros 4.4 y 4.5 se resumen las toxicidades y las dosis
usuarios de drogas ilcitas y los pacientes con SIDA. recomendadas de cada uno de estos agentes.
Fuera de Estados Unidos, los porcentajes de MDR- El tratamiento recomendado para una presunta tuber-
TB y cepas resistentes a la INH varan ampliamente. Se culosis pulmonar sensible (dependiendo de las pruebas de
sensibilidad) es un rgimen de cuatro medicamentos: INH,
estima que la frecuencia media en un nivel mundial de rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina.
resistencia primaria a la INH es de 7.3%, con niveles ms Se recomienda este rgimen por 2 meses, tras los cuales
altos en Asia, frica y Latinoamrica, y niveles ms bajos debe seguir INH, rifampicina y pirazinamida por 4 meses.
en Europa y Oceana. La incidencia mundial de MDR- Si se sospecha la presencia de una MDR-TB, se deben rea-
TB es de 1.4%; sin embargo, se han reportado ndices de lizar pruebas extensas de susceptibilidad y se debe buscar
MDR-TB de hasta 14% en pases en que se han deterio- consejo de un experto para disear un rgimen apropiado.
rado los programas de control de la tuberculosis (Latvia, El tratamiento debe constar al menos de tres medicamentos
Corea del Sur y Rusia, por ejemplo). Se ha informado hace ante los cuales el microorganismo ha probado ser suscepti-
poco tuberculosis extensamente resistente a medicamentos ble. Las uoroquinolonas combinadas con aminoglucsidos
(XDR) en Sudfrica. La XDR-TB no responde a casi nin- son muy tiles para tratar la MDR-TB.
gn medicamento. La mortalidad puede exceder 90%. En pacientes que no son conables, se debe instituir
Los mltiples agentes antituberculosos se han clasi- una terapia directamente observada (DOT). La mala
cado como medicamentos de primera y de segunda lneas. adherencia aumenta el riesgo de MDR-TB secundaria y
la institucin de la DOT en estos pacientes minimiza el
surgimiento de resistencia. La DOT es recomendable para
PUNTOS CLAVE todos los pacientes con microorganismos resistentes a la
INH o la rifampicina. Se describe un rgimen de DOT
Sobre la terapia antituberculosa comnmente aceptado en el cuadro 4.6.
Prevencin
1. Se recomienda un rgimen de cuatro medicamentos
(dependiendo de las pruebas de sensibilidad). La tuberculosis se contagia slo de persona a persona. La
a) De cada 106 microorganismos, uno es natural-
identicacin y prevencin del desarrollo de la enferme-
mente resistente a un medicamento.
dad activa en los individuos que han estado expuestos a
la tuberculosis es una de las principales metas de la salud
b) Las lesiones cavitarias contienen entre 109 y 1010
pblica. Una prueba de derivado de protena puricada
microorganismos.
(PPD) es una prueba de piel muy til que valora la expo-
c) Se necesita un mnimo de dos medicamentos efec- sicin a la tuberculosis. La prueba se produce por medio
tivos para evitar la resistencia (106 106 = 1012). de un precipitado de cido de las protenas del bacilo de
d) La resistencia primaria a la isoniazida es comn; Koch y se ha estandarizado la unidad de dosis de 5-tuberculinas
para evitar la resistencia de manera confiable, tr- y se administra como una inyeccin subcutnea de 0.1 ml
tese con INH, rifampicina, pirazinamida y etambu- sobre el aspecto supino del antebrazo. La inyeccin ms
tol (dependiendo de las sensibilidades). profunda no es efectiva debido a que se pueden retirar
2. La resistencia a la INH es de 8% en Estados Unidos, de las protenas tuberculosas por medio del ujo sanguneo,
7.3% en un nivel mundial. Es ms alta en Asia, frica y produciendo un resultado falso negativo.
Latinoamrica. La inyeccin debe producir una lesin discreta, plida
3. La resistencia a mltiples medicamentos est por y elevada. La prueba se lee 48 a 72 horas despus de la
debajo de 2% en Estados Unidos, pero es hasta de inyeccin; sin embargo, la reaccin suele persistir por una
14% en partes del este de Europa. semana. Se mide el dimetro de la induracin, y un dime-
4. La resistencia secundaria se presenta en pacientes tro mayor de 10 mm se dene como positivo. Una prueba
que no toman sus medicamentos confiablemente. positiva indica un alto riesgo de contraer tuberculosis. De
5. No se recomienda la terapia directamente observada las personas con una reaccin de PPD de 10 mm de di-
(DOT) para los pacientes no confiables y para los pacien- metro, 90% est infectada con tuberculosis. Si la reaccin
tes con cepas resistentes a la INH o a la rifampicina. mide ms de 15 mm, 100% estn infectados. El dimetro de
15 mm se dene como una reaccin positiva en individuos
dentro de los 2 aos posteriores a la exposicin, todos los

PUNTOS CLAVE individuos que tienen una conversin de negativo a posi-
tivo en la prueba en 2 aos deben recibir prolaxis con
Sobre las pruebas y la profilaxis de la tuberculosis INH. Tambin se garantiza la terapia preventiva cuando se
relaciona una prueba positiva con otros factores de riesgo
1. La prueba de derivado de protenas purificada (PPD) especcos (infeccin con VIH, exposicin reciente a la
se estandariza cuidadosamente y la induracin a las tuberculosis, CXR anormal, abuso de drogas intravenosas
48 horas se considera positiva si y ciertas enfermedades concomitantes). En otros indivi-
a) es mayor de 5 mm en personas VIH positivas o con duos con un PPD positivo, el riesgo de hepatotoxicidad
deficiencias inmunitarias o que recientemente se por INH debe ponerse en una balanza contra la probabili-
han expuesto en casa; dad de prevenir el desarrollo de la enfermedad activa.
b) es mayor de 10 mm en personas en riesgo general Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention reco-
de exposicin y miendan que todos los individuos con un PPD positivo reci-
c) es mayor de 15 mm en personas sin factores de ban prolaxis. Sin embargo, en los individuos de 35 aos o
riesgo. mayores, el riesgo de hepatotoxicidad puede ser ms impor-
2. Un resultado positivo indica exposicin en algn tante que el benecio de la prolaxis con INH. Las enzimas
momento en el pasado; la conversin negativo a posi- hepticas deben monitorearse a intervalos mensuales en
tivo indica exposicin durante el perodo entre pruebas. pacientes VIH positivos, mujeres embarazadas, pacientes con
3. Profilaxis con isoniazida (300 mg/d por 6 meses) si enfermedad heptica y los que estn recibiendo otros medi-
a) hay conversin en los dos ltimos aos y si hay camentos posiblemente hepatotxicos o que beben alcohol
una radiografa torcica (CXR) negativa. a diario. La prolaxis debe discontinuarse si los niveles de
b) hay un PPD positivo y una CXR negativa (reco- transaminasa exceden en 3 veces o ms los valores normales,
mendacin de Centers for Disease Control and Pre- adems de sntomas consistentes con hepatitis.
vention). El rgimen prolctico recomendado es 300 mg diarios
c) hay una CXR anormal y si tres manchas de esputo de INH durante 6 meses. Para los pacientes infectados con
de seguimiento para bacilos cido-alcohol resis- VIH, se recomienda una prolaxis de 12 meses con INH.
tentes son negativas.
4. Si la persona que recibe la profilaxis es mayor de 35
aos, consumidor de alcohol u otras drogas hepato- Micobacterias atpicas
txicas, embarazada o VIH positiva, el riesgo de hepa-
titis por INH requiere un monitoreo de las enzimas
Las micobacterias atpicas se encuentran en todo el ambien-
hepticas durante un mes.
te en el suelo y el agua. Estos microorganismos tienen una
virulencia baja y no suelen provocar enfermedad pulmonar
en individuos sanos. En los pacientes con enfermedad pulmo-
nar subyacente, estos microorganismos pueden inhalarse y
sin factores de riesgo para tuberculosis. En individuos que provocar una infeccin pulmonar.
tienen deciencias inmunitarias (VIH positivos, pacientes
de trasplante de rganos que reciben ms de 15 mg de
prednisona diaria) o que han tenido contacto reciente en
casa con un paciente con tuberculosis activa, si es mayor PUNTOS CLAVE
de 5 mm se considera una reaccin positiva. Sobre la infeccin pulmonar por micobacterias atpicas
Una prueba positiva slo indica que, en algn momento
de pasado, el individuo estuvo expuesto a tuberculosis activa;
sin embargo, este hallazgo no indica una enfermedad activa. La 1. Las micobacterias atpicas se encuentran en el suelo y
conversin de negativo a positivo en un individuo al que se el agua.
le hacen pruebas anuales indica la exposicin a la tubercu- 2. Infectan a hombres mayores de 50 aos, que tambin
losis durante el intervalo entre pruebas. Las pruebas en piel son alcohlicos, fumadores con enfermedad pulmo-
de tuberculina son tiles en los individuos sanos, pero no nar crnica.
son conables para determinar la exposicin en pacientes con 3. Infecta a mujeres mayores de 60 aos sin otra enfer-
VIH con conteos bajos de CD4, en los que estn recibiendo medad evidente. Se presenta como una enfermedad
inmunosupresores o que tienen malnutricin grave. en el lbulo medio derecho o lingular.
A los individuos con un PPD positivo se les debe tomar
una CXR y si se observan lesiones pulmonares, se deben 4. M. avium es el patgeno ms comn; M. kansasii, M.
obtener tres muestras de esputo para cultivo y citologa. fortuitum y M. abscessus son menos comunes.
La prolaxis slo debe darse si se prueba que las muestras 5. El manejo es complicado y requiere un especialista
de esputo son negativas para la tuberculosis. Debido a que pulmonar o en enfermedades infecciosas.
el riesgo de desarrollar una enfermedad activa es mayor
M. avium compleja es la ms comn de las bacterias at-

picas que infectan el pulmn. La manifestacin ms comn PUNTOS CLAVE
de esta enfermedad suele ser la lesin cavitaria en el lbulo
superior. Las cavidades tienden a ser ms pequeas y con Sobre la epidemiologa y la patognesis
pared ms delgada que las de M. tuberculosis. La infeccin de la histoplasmosis
pulmonar con M. avium compleja se observa principalmente
en hombres fumadores de poco ms de 50 aos que abusan 1. Se encuentra, sobre todo, en el medio oeste y el
del alcohol. La infeccin pulmonar tambin se observa en sureste de Estados Unidos.
mujeres de 60 aos o mayores sin enfermedades aparentes, 2. Crece en el suelo hmedo en zonas templadas, sobre
por lo general afecta el lbulo medio derecho o la lngula. todo en Ohio y los valles del ro Mississippi.
M. kansasii M. fortuitum y M. abscessus tambin pueden 3. Se encuentra en cuevas y edificios viejos; el guano de
infectar los pulmones, produciendo enfermedad cavitaria cr- murcilago es una fuente concentrada.
nica. Debido a que estos microorganismos se encuentran por 4. La forma miclica en el suelo, como macro y microco-
todo el ambiente y pueden colonizar, adems de infectar a nidia. Esta ltima se aerosoliza fcilmente.
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, se han esta- 5. La microconidia inhalada ingerida por los macrfa-
blecido criterios elaborados para diferenciar la colonizacin gos y neutrfilos se convierte en formas micticas y
de la infeccin. La terapia para la infeccin micobacteriana regula hacia arriba muchos genes, incluido un gen
atpica debe ser prolongada y se basa en las pruebas de sensibi- para la unin de calcio.
lidad. Con frecuencia estos microorganismos responden mal 6. Las formas micticas se transportan a los nodos hiliares,
a la terapia y tal vez se requiera la reseccin del pulmn infec- donde se induce la inmunidad mediada por clulas.
tado para su cura. El manejo de estos pacientes es complejo
y requiere la supervisin de un especialista en enfermedades
pulmonares o infecciosas experimentado.
Neumonas micticas varios genes, incluido un gen que aumenta la produccin

de una protena de unin del calcio importante para la
Las formas ms comunes de neumona mictica en el hus- adquisicin de calcio (un ion esencial para la supervivencia
ped normal son la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. de los hongos) del ambiente intracelular. La expresin de
En el husped con deciencias inmunitarias, Cryptococcus y esta protena de unin de calcio puede explicar el hallazgo
Aspergillus tambin pueden causar neumona (consltese el frecuente de calcicaciones en los tejidos infectados.
captulo 15). Al igual que se observa en la tuberculosis, los macrfagos
infectados transportan las formas micticas a quistes linfti-
HISTOPLASMOSIS cos hiliares donde se presentan los antgenos de Histoplasma
Epidemiologa. Histoplasma capsulatum es una de las causas a las clulas T. Algunas semanas despus, se desarrolla la
ms comunes de neumona crnica en el oeste medio y el inmunidad mediada por clulas y las clulas CD4 T activan
sureste de Estados Unidos. Este microorganismo sobrevive en los macrfagos para producir productos fungicidas.
el suelo hmedo en climas templados y se reporta con ms Manifestaciones clnicas. En ms de 90% de los pacien-
frecuencia en los valles de Ohio y el ro Mississippi. El tes, la infeccin est controlada. En muchos pacientes, la
desarrollo de histoplasmosis por lo general se relaciona con la exposicin primaria es asintomtica o tiene como resultado
excavacin de suelo contaminado con H. capsulatum o la cons- una enfermedad leve parecida a la gripe. Las persona muy
truccin en l. Tambin se informa infeccin en las personas jvenes, los ancianos y los pacientes con deciencias en el
que estudian las cuevas, que contraen la infeccin por medio de sistema inmune tienen ms probabilidades de desarrollar la
guano de murcilago seco que contiene altas concentraciones enfermedad activa. Los sntomas suelen desarrollarse durante
de partculas infecciosas. La exposicin a partculas infecciosas los 14 das posteriores a la exposicin y pueden incluir ebre
tambin puede darse despus de la renovacin de edicios alta, cefalea, tos seca, matidez y dolor no pleurtico en el
viejos que eran habitados por pjaros o murcilagos. pecho. Se considera que esta forma de dolor en el pecho
Patognesis. H. capsulatum es un hongo y existe en dos es resultado del agrandamiento del nodo mediastnica. En
formas: micelios o levadura. En el suelo hmedo de climas otros pacientes, el dolor en pecho puede ser ms agudo y
templados, el microorganismo existe en la forma miclica suele empeorar al recostarse, lo que reeja el desarrollo de la
como macroconidia (8 a 15 m de tamao) y microconi- pericarditis (observado en casi 6% de los casos).
dia (2 a 5 m). Cuando se manipula en suelo infectado, En la CXR, los inltrados en forma de parche se obser-
esta ltima ota en el aire y puede ser inhalada hacia el van durante la enfermedad aguda que se calcica despus,
pulmn. Una vez en el pulmn, las microconidias son produciendo un aspecto de casquillo. La histoplasmosis
ingeridas por los macrfagos alveolares y los neutrlos. curada tambin es la causa ms comn de lesiones calci-
En el ambiente intracelular de estos fagocitos, los micelios cadas en el hgado y el bazo. En la enfermedad aguda, la
se transforman en clulas micticas redondas y encapsula- linfadenopata mediastnica puede ser prominente y pare-
das. Durante esta transformacin, se regulan hacia arriba cerse a un linfoma o una sarcoidosis. Los antecedentes de
La histoplasmosis diseminada progresiva se presenta

PUNTOS CLAVE en casi 10% de las infecciones primarias sintomticas. La
diseminacin progresiva tambin se desarrolla como con-
Sobre las manifestaciones clnicas de la histoplasmosis secuencia de la reactivacin de una vieja enfermedad. En el
individuo con deciencias inmunitarias, la reactivacin es el
1. En 90% de los casos, se presenta una breve enferme- camino ms probable para la diseminacin de la enferme-
dad autolimitante parecida al resfriado, o la persona dad. El surgimiento de los sntomas suele ser abrupto. La
permanece asintomtica. ebre y el malestar son seguidos por una tos seca, prdida de
2. La enfermedad puede desarrollarse en los ancianos, peso y diarrea. Por lo general, se desarrolla hepatosplenome-
los muy jvenes o los individuos con deficiencias galia y se puede detectar linfadenopata. Se observa anemia,
inmunitarias. trombocitopenia y leucopenia en una alta proporcin de los
3. A los 14 das despus de la exposicin, el individuo pacientes. Se puede desarrollar meningitis, que tiene como
puede tener resultado linfocitosis y glucosa baja en el lquido cefalorra-
a) fiebre alta, cefalea, tos seca y matidez, dolor tor- qudeo. Una CXR puede mostrar un patrn reticulonodular
cico no pleurtico. u opacidades nodulares dispersas; sin embargo, la CXR es
b) una CXR con infiltrados en forma de parche que normal en casi una tercera parte de los casos. La mortalidad
ms tarde se convierten en calcificaciones con es alta si no se inicia el tratamiento.
forma de casquillo. Diagnstico. H. capsulatum puede crecer fcilmente a
c) linfadenopata mediastnica que puede parecerse partir de muestras de tejido y lquidos corporales usando un
al linfoma o a la sarcoidosis. medio de infusin cerebro-corazn que contenga antibi-
d) fibrosis mediastinal progresiva (una complicacin ticos y cicloheximida (inhibe el crecimiento de los hongos
poco comn). saprofticos). Por lo general, el crecimiento miclico puede
4. La enfermedad cavitaria es clnicamente similar, y detectarse en 7 das y se conrma usando una exploracin
estn en mayor riesgo los hombres mayores de 50 de DNA. Se debe noticar al laboratorio de microbiologa
aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. La enfermedad diseminada se presenta en 10% de la
enfermedad primaria sintomtica.
a) Hay probabilidad de diseminacin en personas
PUNTOS CLAVE
que son muy viejas, muy jvenes o con deficiencias
inmunitarias (debido al SIDA o al trasplante). Sobre el diagnstico de la histoplasmosis
b) Se puede desarrollar meningitis con linfocitosis y
glucosa baja. 1. El cultivo de esputo suele ser positivo.
c) Hay un patrn reticulonodular en la CXR en casi a) Requiere un medio selectivo (infusin cerebro-
todos los casos, pero la CXR es normal en una ter- corazn con antibiticos y cicloheximida).
cera parte. b) No es un mtodo rutinario; se debe notificar al
clnico microbilogo.
c) La broncoscopia mejora el alcance (90% en
pacientes con VIH).
exposicin en un sitio de excavacin de suelo son muy 2. La mdula sea es positiva en 50% de los casos.
importantes para tratar de diferenciar entre estas mlti- 3. El mtodo de lisis-centrifugacin es positivo hasta en
ples posibilidades. En ocasiones, los nodos mediastnicos 50% de las muestras sanguneas.
aumentan masivamente de tamao, alcanzando dimetros 4. La prueba de polisacrido en orina y antgeno en san-
de 8 a 10 cm. La brosis mediastnica grave es poco comn, gre es la ms sensible, es positiva para
pero puede conducir al impacto y la obstruccin de la vena
a) 90% en la enfermedad diseminada,
cava superior, los bronquios y el esfago.
La histoplasmosis cavitaria crnica se desarrolla casi en b) 40% en la enfermedad cavitaria y
8% de los pacientes. Esta complicacin es ms comn en c) 20% en la enfermedad pulmonar.
hombres mayores de 50 aos que tienen enfermedad pul- 5. El mtodo tambin puede usarse para probar el
monar obstructiva crnica. Los sntomas y los hallazgos de la lquido de lavado broncoscpico.
CXR relacionados con la histoplasmosis pulmonar crnica 6. La histopatologa muestra granulomas no caseantes
son indistinguibles de la tuberculosis cavitaria. De hecho, o caseantes. La tincin de plata es la mejor para iden-
en el pasado, los pacientes en el oeste medio y el sureste tificar las formas micticas. No es til la hematoxilina-
de Estados Unidos con histoplasmosis pulmonar crnica eosina; el cido de Schiff perydico puede ayudar con
con frecuencia eran mal diagnosticados con tuberculosis la identificacin.
pulmonar y se les connaba errneamente en los sanatorios 7. La prueba de antgeno en orina es positiva en 90% de
para tuberculosis. Se presenta una resolucin espontnea de la histoplasmosis diseminada.
la enfermedad cavitaria en 10 a 60% de los casos.
se recomiendan 200 mg de itraconazol diarios por 4 a 6

PUNTOS CLAVE semanas. Si el paciente no tolera los azoles o no puede
ingerir medicamentos orales, se pueden administrar 0.4 a
Sobre el tratamiento de la histoplasmosis 0.5 g/kg de anfotericina B intravenosa hasta que cedan los
sntomas. En pacientes con afectacin mediastinal extensa,
1. El itraconazol es el agente oral a elegir. Recomendado se pueden administrar 200 mg diarios de itraconazol por
para 3 a 6 meses. Si se necesita una resolucin rpida de los
a) la enfermedad pulmonar aguda que no mejora en sntomas, la anfotericina B es preferible.
7 das. Tal vez los pacientes con brosis mediastnica grave
b) implicacin mediastinal extensa.
tambin requieran intervencin quirrgica para corregir la
obstruccin vascular y de las vas areas. En la enfermedad
c) enfermedad cavitaria progresiva. pulmonar cavitaria, el progreso de las lesiones por 2 a 3
2. La anfotericina B se usa en la enfermedad ms grave. meses o las cavidades persistentes se relacionan con fun-
Recomendada para cin respiratoria decadente, lo que garantiza el tratamiento
a) enfermedad pulmonar primaria cuando el paciente con 200 mg de itraconazol dos veces al da por un mnimo
no puede ingerir medicamentos orales. de 6 meses. Tal vez se requiera anfotericina B, si las lesiones
b) enfermedad cavitaria que no mejora con el itra- no mejoran con la terapia con itraconazol. En la histoplas-
conazol. mosis diseminada progresiva aguda que amenaza la vida,
c) enfermedad diseminada progresiva.
se deben administrar altas dosis de anfotericina B: 0.7 a
1 mg/kg diarios. Una vez que la ebre del paciente haya
cedido, la dosis debe bajarse a 0.4 o 0.5 mg/kg, o se puede
cambiar a 200 mg de itraconazol dos veces al da.
clnica sobre la posibilidad de que H. capsulatum sea el COCCIDIOIDOMICOSIS
posible patgeno, porque no se emplean los mtodos de Epidemiologa: al igual que H. capsulatum, Coccidioides
cultivo necesarios en las muestras de rutina. immitis sobrevive y crece en el suelo. Las condiciones
Un nico cultivo de esputo slo tiene un alcance de 10 a ideales para la supervivencia de C. immitis son suelo seco
15%; la recoleccin de mltiples cultivos de esputo aumenta y alcalino, veranos clidos e inviernos con pocas hela-
el alcance. La broncoscopia ha probado ser til para propor- das. Estas condiciones existen en el valle de San Joaqun,
cionar buenas muestras de esputo que otorgan cultivos posi- en California, y en las regiones del sureste de Arizona,
tivos en 90% de los pacientes con VIH con histoplasmosis
pulmonar. Tambin se deben obtener cultivos de mdula
espinal y de sangre y son positivos hasta en 50% de los casos.
La tcnica de cultivo de sangre lisis-centrifugado (tambin PUNTOS CLAVE
usada para cultivar micobacterias) es el mtodo ms sensible.
El mtodo ms efectivo para detectar una histoplasmosis Sobre la epidemiologa
diseminada progresiva son las pruebas de antgeno polisac- y la patognesis de la coccidioidomicosis
rido en orina y sangre. El antgeno se detecta hasta en 90%
de los pacientes con enfermedad diseminada. La prueba de
1. Crece en el suelo; prefiere suelo seco y alcalino, en los
antgeno tambin es positiva en 40% de los pacientes con
veranos clidos y los inviernos con menos heladas.
enfermedades pulmonares cavitarias y 20% de los que tie-
nen histoplasmosis pulmonar aguda. Tambin se pueden 2. Se encuentra, sobre todo, en el centro de California,
hacer pruebas de lquidos de lavado pulmonar de la misma el sur de Arizona, Nuevo Mxico y Texas. Tambin se
manera. Existe un mtodo de PCR disponible slo de forma encuentra en Mxico, Centroamrica y Sudamrica.
experimental. 3. Se contrae durante el verano, con frecuencia durante las
El examen histopatolgico del tejido infectado tambin tormentas de polvo, las excavaciones y los terremotos.
permite un diagnstico rpido. Se pueden observar granu- 4. A la forma miclica de este hongo dimrfico se le
lomas caseantes y no caseantes. Se observa una reaccin llama artroconidia.
brtica excesiva en algunos pacientes. Las tinciones de 5. La artroconidia inhalada se transforma en esfrulas
plata son las ms efectivas para identicar las formas mic- (formas micticas) que liberan endosporas.
ticas tpicas en las biopsias tisulares. Los microorganismos
6. Las endosporas ingeridas por los macrfagos se
no se visualizan bien por medio de una tincin de hema-
transportan a los quistes linfticos hiliares, al sistema
toxilina-eosina, pero con frecuencia se puede observar en
linftico y al flujo sanguneo.
la tincin de Schi de cido perydico.
Tratamiento. El itraconazol es el azol ms efectivo 7. La inmunidad mediada por clulas es crtica para el
para el tratamiento oral. En pacientes con histoplasmosis control de la infeccin.
pulmonar aguda que no mejora en la primera semana,
Nuevo Mxico y Texas. C. immitis tambin se encuentra

en Mxico, Centroamrica y Sudamrica. Las infecciones PUNTOS CLAVE
se reportan con ms frecuencia en los meses de verano,
cuando el suelo seco forma partculas de polvo con mayor Sobre las manifestaciones
facilidad. Las epidemias se relacionan con la alteracin del clnicas de la coccidioidomicosis
suelo por medio de excavaciones arqueolgicas, terremo-
tos o tormentas de polvo. En aos recientes, la incidencia 1. Los sntomas (tos no productiva, fiebre, dolor pleurtico
de coccidioidomicosis ha aumentado como consecuencia en pecho, insuficiencia respiratoria, cefalea y fatiga) se
del aumento del nmero de personas que viven en reas presentan en casi una tercera parte de los individuos
endmicas. expuestos 7 a 21 das despus de la inhalacin.
Patognesis. Al igual que H. capsulatum, C. immitis
es un hongo dimrco. Existe en el suelo como micelios 2. Las manifestaciones en la piel son comunes: eritema
que pueden formar artroconidias pequeas (estructuras con nodoso, eritema multiforme, erupcin papular no
forma de barril de 5 m). stas pueden uir en el aire, donde prurtica.
las inhalan los seres humanos y se alojan en los bronquolos 3. Se puede observar eosinofilia en la citologa de san-
terminales. En el ambiente clido y hmedo del pulmn, gre perifrica.
las artroconidias se transforman en esfrulas. A medida que 4. Los hallazgos anormales en la CXR son frecuentes:
maduran las esfrulas, sus paredes exteriores se adelgazan y infiltrados unilaterales, efusiones pleurales, adenopa-
liberan endosporas que son ingeridas por los macrfagos. ta hiliar.
Como se observa en las histoplasmosis y la tuberculosis, 5. En pacientes con SIDA cuyos conteos de CD4 caen
los macrfagos transportan las partculas infecciosas a los por debajo de los 100/mm3, la enfermedad puede
quistes linfticos hiliares, al sistema linftico y al ujo san- diseminarse, provocando opacidad pulmonar difusa,
guneo, lo que tiene como resultado la diseminacin. La meningitis, infeccin sea y artritis.
inmunidad mediada por clulas es crtica para el control de 6. La enfermedad pulmonar crnica puede llevar al
la infeccin. desarrollo de fibrosis, ndulos o cavidades.
Manifestaciones clnicas. Casi dos terceras partes de
los pacientes expuestos a la artroconidia experimentan sn- 7. Los ndulos pulmonares aislados no se calcifican,
tomas mnimos. Cuando se observan stos, suelen desarro- pueden diferenciarse del neoplasma por medio de la
llarse de 7 a 21 das despus de la exposicin. La tos seca biopsia.
y la ebre son los sntomas ms frecuentes. Tambin suele 8. Las efusiones pleurales crnicas se desarrollan con ms
reportarse dolor pleurtico de trax, insuciencia respira- frecuencia en hombres jvenes, sanos y atlticos.
toria, cefalea y fatiga. Las manifestaciones en piel pueden
incluir eritema nodoso (ndulos rojos y dolorosos en la
parte anterior de las espinillas), eritema multiforme (lesio-
nes tipo diana que abarcan todo el cuerpo, incluidas las mosis. Una efusin pleural crnica puede ser resultado de
palmas de las manos y las plantas de los pies) o una erup- la rotura de una lesin cavitaria perifrica hacia el espacio
cin papular no prurtica. Se pueden desarrollar artralgias pleural. Esta complicacin se reporta con ms frecuencia
relacionadas con el eritema nodoso. Es comn observar en hombres jvenes, saludables y atlticos.
eosinolia en la citologa de sangre perifrica. Diagnstico. El hecho de viajar a un rea endmica o
En casi la mitad de los pacientes, la CXR es anormal, mos- de vivir en ella debe alertar al mdico ante la posibilidad de
trando con ms frecuencia inltrados unilaterales, efusiones coccidioidomicosis. El examen del esputo inducido o el
pleurales y adenopata hiliar. En los pacientes con inmuni- esputo obtenido por medio de broncoscopia puede revelar
dad mediada por clulas deprimida (pacientes primarios con esfrulas. El hongo no se observa en la tincin de Gram,
SIDA y conteos de CD4 por debajo de 100/mm3), se puede pero puede detectarse por medio de la tincin de plata. Se
diseminar la infeccin, produciendo opacidad difusa de los deben obtener biopsias del tejido infectado; por lo general,
pulmones y falla respiratoria grave. Tambin se puede desa- revelan granulomas caseantes o no caseantes y esfrulas. El
rrollar meningitis, lesiones en la piel, infeccin en huesos y microorganismo crece con facilidad como un moho blanco
artritis como consecuencia de la diseminacin. en el medio micolgico de rutina y en el medio bacteriano
En algunos pacientes, la infeccin pulmonar puede bajo condiciones aerbicas.
persistir, produciendo la destruccin progresiva del parn- Hay muchas pruebas serolgicas disponibles. Con fre-
quima del pulmn relacionada con una tos productiva, cuencia se requieren estas pruebas para realizar un diagns-
dolor en pecho y prdida de peso. Una CXR puede mostrar tico, porque no hay esputo o muestras de biopsia disponibles.
reas de brosis, ndulos, lesiones cavitarias o una combi- Los ttulos de inmunoglobulina M (IgM) en sangre contra
nacin. Un ndulo aislado puede persistir en casi 4% de los C. immitis suelen ser positivos en la primera semana de la
casos pulmonares y puede diferenciarse del neoplasma slo enfermedad. Los niveles de inmunoglobulina G (IgG) se
por medio de una biopsia. Estas lesiones rara vez se calci- prueban con ms frecuencia por medio de jacin de com-
can de la misma forma que las lesiones de la histoplas- plemento o inmunodifusin. Los niveles de IgG aumentan
Tratamiento. Casi todas las infecciones con este micro-

PUNTOS CLAVE organismo se resuelven espontneamente. El tratamiento se
reserva para pacientes con enfermedad diseminada y con
Sobre el diagnstico de coccidioidomicosis neumona coccidioidal persistente o progresiva con hipoxia.
Tambin debe considerarse el tratamiento en pacientes con
1. Se pueden observar esfrulas en el esputo inducido o enfermedad pulmonar que tienen un mayor riesgo de disemi-
despus de la broncoscopia. nacin, incluidas las personas de raza negra, los lipinos, las
2. Los microorganismos se cultivan fcilmente en lmi- mujeres embarazadas, los diabticos y los que padecen de-
nas de cultivo bacterianas y micolgicas de rutina. ciencias inmunitarias (entre ellos, los pacientes con SIDA).
3. La histopatologa muestra granulomas no caseantes y La anfotericina B sigue siendo la terapia inicial prefe-
caseantes; la tincin de Gram no es til, la tincin de rida para la enfermedad diseminada que amenaza la vida
plata es la mejor. o la enfermedad pulmonar hasta que la infeccin est
4. Existen muchas pruebas serolgicas disponibles para bajo control. Se recomiendan altas dosis de anfotericina B
medir los ttulos de anticuerpo de las inmunoglobuli- (0.7 a 1 mg/kg diarios). En la enfermedad ms grave, se usa
nas G (IgG) y M (IgM). uconazol (400 a 800 mg diarios) o itraconazol (200 mg
a) El ttulo de IgM se eleva en la enfermedad aguda.
dos veces al da). Estos agentes se preeren debido a su baja
toxicidad y por su adecuacin a la terapia prolongada. Se debe
b) El nivel de IgG con frecuencia persiste por aos. continuar el tratamiento hasta que los signos y sntomas de
Un ttulo elevado que excede las 1:32 seala dise- la infeccin se resuelvan. Se recomienda un mnimo de 6
minacin; un ttulo descendente es indicativo de
meses de terapia. En pacientes con implicacin menngea, la
un pronstico favorable.
terapia con triazol debe continuarse indenidamente.
Se recomienda la desbridacin quirrgica de acumula-
ciones purulentas grandes. Se debe realizar la reseccin de
las cavidades pulmonares que se estn expandiendo rpida-
despus de la IgM y a menudo persisten por aos. Se ha mente para evitar la rotura hacia el espacio pleural. Tam-
observado una correlacin entre el ttulo de IgG en sangre y bin se recomienda la reseccin quirrgica para prevenir
la gravedad de la enfermedad. Un ttulo elevado que excede la formacin de fstulas broncopleurales y para corregir la
1:32 tal vez indique una enfermedad diseminada; un ttulo hemorragia pulmonar que amenaza la vida.
en descenso indica un pronstico favorable. Los pacientes
sin lesiones detectables pueden tener ttulos por debajo de
1:8 muchos aos despus de la exposicin. LECTURAS SUGERIDAS
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Infecciones en ojos, garganta,
odos y nariz 5
INFECCIONES EN OJOS
PREGUNTAS GUA
1. Cul es la causa ms comn de conjuntivitis? 4. Qu infeccin se relaciona con el uso de agua no
esterilizada de la llave?
2. Cul es el mayor factor de riesgo para desarrollar
5. Cul es el diagnstico ms probable en el paciente con
queratitis?
antecedentes recurrentes de hiperemia conjuntival?
3. Qu sntoma es el ms til para diferenciar la con- 6. Cules son las tres formas ms comunes en que los
juntivitis de la queratitis? pacientes desarrollan endoftalmitis?
El oftalmlogo maneja muchas de las infecciones en los cie de esta membrana transparente suele estar prote-
ojos; posee el equipo especializado y las habilidades nece- gida de infecciones por medio de las lgrimas, que con-
sarias para el diagnstico y el tratamiento ptimo. Sin tiene varios agentes antibacterianos, incluidas lisozima e
embargo, las personas a las que se consulta sobre las enfer- inmunoglobulinas A y G. Los pacientes con una menor
medades infecciosas y los mdicos de cuidado primario produccin de lgrimas (por ejemplo, los que padecen
necesitan estar familiarizados con estas formas de infeccin escleroderma con inltracin del conducto lagrimal) a
para poder iniciar la terapia emprica preliminar depen- menudo experimentan conjuntivitis recurrente y tam-
diendo de la referencia. bin queratitis.
CONJUNTIVITIS Causas y manifestaciones clnicas

A la inamacin de la conjuntiva se le conoce como con-
juntivitis. Se acompaa de dilatacin de los vasos dentro de
POSIBLE GRAVEDAD la membrana, haciendo que la esclertica blanca se vea roja.
Adems del enrojecimiento, hay formacin de pus en la
Por lo general, responde rpidamente a la terapia y no ame- conjuntivitis. La secrecin purulenta suele relacionarse con
naza la visin. inamacin de los prpados, dolor y comezn. Al despertar
en la maana, el paciente puede observar que el exudado
seco se ha pegado en el prpado. Por lo general, no se altera
la visin y la crnea y la pupila se muestran normales.
Factores que predisponen Bacterias, virus, Chlamydia, hongos y parsitos pue-
den provocar conjuntivitis (cuadro 5.1). Las reacciones
La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el alrgicas y las sustancias txicas tambin pueden produ-
globo ocular hasta la crnea y los prpados. La super- cir inamacin de la conjuntiva. Los hallazgos espec-
120
INFECCIONES EN OJOS / 121
Cuadro 5.1. Causas infecciosas de la conjuntivitis

Tipo de Sntomas generales, Agente Sntomas especficos, comentarios
infeccin comentarios infeccioso
Bacteriana Exudado purulento espeso Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae Hemorragias petequiales
Haemophilus influenzae Hemorragias petequiales
Moraxella catarrhalis
Neisseria gonorrhoeae Ms grave, transmisin sexual
Neisseria meningitidis Ms grave
Serratia marcescens Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Pseudomonas aeruginosa Se encuentra en las instituciones de cuidado crnico
Viral Exudado seroso Adenovirus Comn
Enterovirus Comn
Herpes simple Poco comn, ampollas en el prpado
Varicela Poco comn, lesiones en la piel
Sarampin Poco comn, lesiones en la piel
Clamidial Chlamydia trachomatis Mucopurulento, afectacin de la crnea
Mictica Poco comn, granulomatoso Candida Por lo general, despus de que se detiene el uso de esteroides
Blastomyces
Sporothrix schenckii
Parastica En pases en desarrollo Trichinella spiralis
Taenia solium
Schistosoma haematobium
Onchocerca volvulus
Filariasis loa loa
cos en el examen ocular pueden variar dependiendo de tado. Esta forma de conjuntivitis tambin es comn en
la causa particular: neonatos que pasan a travs de un canal de nacimiento
infectado.
1. Bacteriana. La conjuntivitis bacteriana es muy conta-
giosa, sobre todo entre nios. Por lo general, exudan 4. Mictica. La conjuntivitis mictica es poco comn. La
cantidades copiosas de pus del ojo y cuando se remueve conjuntivitis por Candida suele relacionarse con el uso
el pus, se reemplaza de manera rpida con un nuevo prolongado de gotas corticoesteroideas para los ojos.
exudado. La secrecin suele ser espesa y globular. 5. Parastica. Todos los parsitos enlistados en el cuadro
2. Viral. La infeccin viral es la causa ms comn de conjun- 5.1 se han relacionado con la conjuntivitis.
tivitis, representa casi 14% de los casos diagnosticados. 6. Alrgica y txica. El polen puede inducir conjuntivitis
El exudado en la infeccin viral es menos purulento y ms alrgica la cual suele afectar ambos ojos y se acompaa
seroso en naturaleza. En la conjuntivitis, viral, clamidial de comezn. Casi cualquier solucin tpica aplicada al
y txica, el tejido linftico en la conjuntiva puede hiper- ojo puede tambin producir conjuntivitis alrgica. Los
trofiarse, formando pequeos bultos suaves llamados lentes de contacto suaves y duros, y los cosmticos tam-
folculos. La conjuntivitis viral es demasiado contagiosa; bin son agresores frecuentes. Esta forma de conjunti-
por lo general hay una afectacin del segundo ojo en 24 a vitis suele estar acompaada de comezn.
48 horas. Sin embargo, la afectacin unilateral no excluye 7. Otras. Otras enfermedades clnicas en las que la conjunti-
el diagnstico. La infeccin es autolimitante, y se resuelve vitis es un componente de la enfermedad incluyen el sn-
en un perodo de 1 a 3 semanas. drome de Reiter, la queratoconjuntivitis seca, la enferme-
3. Clamidial. La conjuntivitis por Chlamydia trachoma- dad del injerto contra el anfitrin y el penfigoide.
tis es la principal causa de ceguera a nivel mundial. En
Estados Unidos, esta infeccin se observa con ms fre-
cuencia en indgenas estadounidenses indigentes. Otra Diagnstico
forma de infeccin con C. trachomatis, es la conjuntivi- Por lo general, no se obtienen cultivos en los casos rutina-
tis por inclusin, la cual se transmite a adultos por medio rios de conjuntivitis. En los casos ms graves, se obtienen
de secreciones genitales de un compaero sexual infec- raspados de la conjuntiva para cultivo y tincin de Gram.
122 / CAPTULO 5 INFECCIONES EN OJOS, GARGANTA, ODOS Y NARIZ
Las infecciones en la crnea producen inamacin de la

PUNTOS CLAVE crnea, la cual tambin se llama queratitis. Cualquier inama-
cin corneal debe considerarse como amenazante de la vista
Sobre la conjuntivitis y debe tratarse de manera adecuada. La perforacin corneal
puede llevar a la ceguera. Debido a las sutilezas potenciales del
1. Las lgrimas contienen agentes antibacterianos que diagnstico y el tratamiento, y las consecuencias potenciales
protegen contra la conjuntivitis. de un mal diagnstico, todos los pacientes con lesiones signi-
2. La conjuntivitis bacteriana produce una secrecin cativas en la crnea deben ser referidos con un oftalmlogo
purulenta espesa. Las causas ms comunes son experimentado en el manejo de la queratitis.
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Moraxella. Neisseria gono- Condiciones que predisponen
rrhoeae provoca una conjuntivitis muy grave que
puede progresar hasta la queratitis. Se prefieren las Por lo general se requiere una pequea rotura en la crnea
gotas de fluoroquinolona para los ojos. para que las bacterias y hongos puedan entrar a sta. El
3. Los virus son la causa ms comn de conjuntivitis. traumatismo en el ojo, las abrasiones por lentes de con-
La afectacin bilateral es la regla. Tienen como resul- tacto, la ciruga ocular y la produccin defectuosa de lgri-
tado un exudado seroso y la formacin de folculos. mas pueden producir dao en el epitelio corneal. El cierre
La enfermedad es autolimitante. defectuoso en el ojo en los pacientes comatosos que estn
4. La conjuntivitis alrgica suele ser bilateral y se acom- recibiendo apoyo respiratorio, pone a estos pacientes en un
paa de comezn. mayor riesgo de queratitis. La inmunosupresin y la diabe-
tes mellitus tambin aumentan el riesgo de queratitis.
Se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN) en CASO 5.1

abundancia en la conjuntivitis bacteriana y clamidial. La
conjuntivitis viral suele tener como resultado exudado Un hombre blanco de 28 aos de edad haba estado
celular mononuclear, y la conjuntivitis alrgica se relaciona pasando muchas horas en el trabajo y tena cierta privacin
con un predominio de eosinlos. La inamacin folicu- del sueo. Tres das antes haba ido a la playa en la tarde.
lar combinada con un exudado que contiene PMN sugiere La noche antes de ver al doctor, tena una sensacin de un
fuertemente una infeccin clamidial. cuerpo extrao en su ojo izquierdo. Cada vez que parpa-
deaba, senta dolor. Cuando se despert en la maana, su
ojo izquierdo estaba pegado con un exudado amarillo. Al
Tratamiento tratar de abrir el ojo, observ que su ojo estaba demasiado
En las conjuntivitis bacteriana y clamidial, se recomienda el rojo y sensible a la luz. Su visin en ese ojo estaba borrosa
tratamiento sistmico. Para las formas ms leves, los agen- y las imgenes delineadas por halos. En el consultorio del
tes antimicrobianos tpicos suelen ser sucientes. Se pree- oftalmlogo ms tarde ese da, un examen con lmpara
ren las preparaciones de gotas de uoroquinolona para ojos de hendidura revel una lesin dendrtica grande que reac-
debido a que tratan patgenos grampositivos y gramnega- cionaba a la tincin con fluorescena, indicativo de querati-
tivos (vase Infecciones en la crnea, ms adelante en este tis por herpes simple (figura 5.1).
captulo, para las dosis). Los agentes tpicos alternativos
incluyen gentamicina o tobramicina para las infecciones
gramnegativas y polimixina B/bacitracina, neomicina/poli-
mixina, polimixina B-trimetoprim, o eritromicina para las Causas y manifestaciones clnicas
infecciones grampositivas.
El principal sntoma de la queratitis es el dolor en ojo. La rica
enervacin de la supercie corneal transmite la sensacin de
INFECCIONES EN LA CRNEA dolor cada vez que el prpado emigra a travs de la lcera
corneal. Como se describi en el caso 5.1, los pacientes con
frecuencia se quejan de una sensacin de un objeto extrao
POSIBLE GRAVEDAD en su ojo. A diferencia de la conjuntivitis, el edema corneal
suele alterar la visin. La fotofobia y el reejo de lagrimeo
Puede provocar ceguera y requiere un tratamiento rpido. son comunes. El examen con lmpara de hendidura puede
Con frecuencia requiere el manejo por parte de un oftalm- identicar la rotura corneal y el grado de la inamacin. La
logo experimentado. prdida de sustancia corneal (la cual puede llevar a la perfo-
racin o la formacin de cicatrices corneales) puede ser apa-
rente. Por lo general, se observa inamacin intraocular. La
Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin con

fluorescena muestra las lesiones dendrticas corneales
tpicas del herpes simple. La foto es cortesa del Dr. William
Driebe, University of Florida College of Medicine. Vase la ima-
gen a color en la lmina 1 Figura 5-2. Queratitis por Pseudomonas aeruginosa.
Obsrvese el hipopin que acompaa la opacidad cor-
neal grave en este paciente que us agua de la llave para
inamacin grave puede llevar a la acumulacin de clulas ina- lavar sus lentes de contacto duros. La foto es cortesa del
matorias en la cmara anterior. Estas clulas se establecen por Dr. William Drebe, University of Florida College of Medicine.
medio de la gravedad en la cmara de abajo, formando un
hipopin (gura 5.2).
Las manifestaciones clnicas en la queratitis, incluidos pre se debe considerar la queratitis por herpes simple.
los hallazgos oculares, varan dependiendo de la causa de Puede desarrollarse anestesia corneal al principio, mini-
la enfermedad: mizando el dolor. Con frecuencia se observa eritema y
1. Bacteriana. La infeccin bacteriana (cuadro 5.2) es la una sensacin de un cuerpo extrao relacionado con el
principal causa de queratitis, responsable del 65 a 90% de lagrimeo. Se ve con facilidad una lesin dendrtica que
los casos. Muchas bacterias producen toxinas y enzimas reacciona a la tincin con fluorescena en el examen
que les permiten penetrar el epitelio corneal intacto; con lmpara de hendidura (figura 5.1). Otras formas de
casi todas las dems bacterias requieren una rotura en queratitis viral son menos comunes (cuadro 5.2).
el recubrimiento epitelial para invadir la crnea. Los 3. Mictica. Las lceras corneales producidas por hon-
microorganismos grampositivos son los que se culti- gos que forman hifas tales como Aspergillus se presentan
van con mayor frecuencia, siendo Staphylococcus aureus con ms frecuencia despus de una lesin en el ojo por
el patgeno ms comn en este grupo. Sin embargo, parte de un material orgnico (tales como una rama de
tambin se han relacionado otros cocos y bacilos gram- rbol). El uso crnico de gotas glucocorticoides para los
positivos con la queratitis. Una de las bacterias ms des- ojos tambin aumenta el riesgo de queratitis mictica.
tructivas es Pseudomonas aeruginosa. La infeccin con Las lceras tienden a ser superficiales y con frecuencia
este bastoncillo gramnegativo suele relacionarse con los se elevan por arriba de la superficie corneal. El infiltrado
lentes de contacto duros. El dolor es intenso y la lcera tiende a ser irregular y con frecuencia el anillo inmune
corneal se propaga con rapidez como consecuencia de es aparente. Es comn que se observen lesiones satelita-
la produccin de proteasas bacterianas. El desarrollo les ms pequeas rodeando el infiltrado principal. Con
de un hipopin es la regla. La perforacin puede presen- frecuencia se observa una reaccin en la cmara anterior
tarse con rapidez. El exudado con frecuencia es verde relacionada con un hipopin. Los hongos parecidos a las
y el infiltrado se muestra espeso. Otros bastoncillos levaduras como Candida tambin pueden producir lce-
gramnegativos tambin producen un infiltrado espeso. ras corneales. Estas infecciones tienden a ser ms indo-
Adems de Neisseria, otros cocobacilos gramnegativos lentes, pero pueden tener todas las caractersticas descri-
tambin pueden producir queratitis bacteriana. tas para los hongos que forman hifas.
2. Viral. Los pacientes con antecedentes de enrojecimien- 4. Protozoica. Los protozoarios son una causa poco
to recurrente en ojo suele tener queratitis por herpes comn pero muy grave de lceras corneales. Las espe-
simple recidivante. El virus latente en el quinto nervio cies de Acanthamoeba se desarrollan con ms frecuen-
craneal se reactiva y emigra por el nervio hacia abajo, cia en aquellos que usan lentes de contacto, sobre todo
hacia la superficie corneal. La exposicin a luz ultravio- los que usan agua no esterilizada de la llave en sus solu-
leta, la menstruacin, la fiebre y otras condiciones agu- ciones para limpiar los lentes. Las lceras por Acantha-
das pueden inducir la reactivacin viral. En el paciente moeba son dolorosas, progresan con lentitud y no res-
hospitalizado con enrojecimiento unilateral ocular, siem- ponden a los antibiticos tpicos.
Cuadro 5.2. Causas infecciosas de la queratitis

Tipo de Sntomas generales, Agente infeccioso Sntomas especficos, comentarios
infeccin comentarios
Bacteriana Neisseria gonorrhoeae, Contienen toxinas y enzimas que permiten la penetracin
Neisseria meningitidis, de la crnea
Corynebacterium diphtheriae,
Listeria, Shigella
Staphylococcus aureus Comn
Streptococcus pneumoniae La lcera tiene mrgenes agudos, hipopin temprano
S. epidermidis, Menos comn, cocos grampositivos
S. viridans,
S. pyogenes,
Enterococcus,
Peptostreptococcus
C. diphtheriae, Bacilos grampositivos no comunes
Bacillus,
Clostridium
Pseudomonas aeruginosa Ms destructiva, hipopin grande, exudado verde
Proteus mirabilis, Menos comn que los bacilos gramnegativos
Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens,
Escherichia coli,
Aeromonas hydrophila
Pasteurella multocida, Menos comn, cocobacilos gramnegativos
Acinetobacter spp.
Moraxella spp. lceras crnicas pacientes debilitados, incluidos alcohlicos
Viral Herpes simple Hiperemia conjuntival recurrente, lesiones dendrticas
Varicela zoster Afecta la ramificacin oftlmica del quinto nervio craneal
Virus Epstein-Barr
Sarampin
Mictica lceras elevadas, anillo Aspergillus, Lesin en ojo, materia orgnica, gotas esteroideas para ojos
inmune, hipopin otros hongos que forman hifas
Candida Ms indolente
Protozoica Acanthamoeba spp. Lentes de contacto lavadas con agua de la llave, dolorosa,
progresa con lentitud
Diagnstico y tratamiento Al principio, la terapia puede basarse en la tincin de

El examen con lmpara de hendidura es til para identicar Gram en 75% de los pacientes. En los casos en los que no
la causa potencial de una infeccin en ojos. Si se sospecha se ha identicado una causa clara o en los que el paciente
que su causa es bacteriana o mictica, se debe llevar a cabo un ya ha recibido terapia antibitica, se debe administrar una
raspado corneal para cultivo, una tincin de Gram, de Gie- cobertura con antibiticos ms amplia. Por lo general, los
msa y plana de metenamina. Una cuchilla quirrgica raspa antibiticos se dan tpicamente y, en algunas instancias,
con cuidado a lo largo de la supercie de la lcera y las mues- tambin subconjuntivamente. Se recomienda la terapia sis-
tras resultantes se inoculan en un medio slido. Las bacterias tmica adems de la terapia tpica para los pacientes con
aerbicas crecen con facilidad en el medio estndar en 48 perforacin inminente.
horas. Tal vez se requiera un proceso especial si se sospecha Los regmenes tpicos incluyen bacitracina 5 000 U/ml
que el patgeno es Acanthamoeba, un hongo, Mycobacteria o y gentamicina (13 mg/ml) para Streptococcus pneumoniae,
Chlamydia. Por lo general, la queratitis viral puede diagnos- cefalotina (50 mg/ml), adems de bacitracina para otros
ticarse a partir del aspecto y no se requiere un cultivo. cocos grampositivos como S. aureus; tobramicina (13.6 a
Se debe administrar un tratamiento con urgencia. Ya 15 mg/ml) o gentamicina para especies de Pseudomonas;
que debido al riesgo de perforacin y prdida visual poten- gentamicina para otros bacilos gramnegativos; anfoteri-
ciales, los pacientes con queratitis bacteriana y ulceracin cina B (1.5 a 3 mg/ml), adems de ucitosina (1%) para los
signicativa con frecuencia son hospitalizados para su obser- hongos parecidos a la levadura; natamicina (5%) para los hongos
vacin de cerca. hifales, y neomicina (5 a 8 mg/ml), adems de pentami-
La endoftalmitis es una enfermedad inamatoria que

PUNTOS CLAVE afecta la cmara ocular y las estructuras adyacentes. Cuando
la inamacin abarca todas las capas de tejido ocular y las
Sobre la queratitis (infeccin en crnea) cmaras, la enfermedad se llama panoftalmitis.
1. El padecimiento debe tratarse con rapidez para evitar Condiciones predisponentes y causas
la ceguera.
2. Por lo general es precedida por un rompimiento en la
La endoftalmitis tiene tres causas principales, cada una
crnea (Neisseria spp., Corynebacteria diphteriae, Lis-
se relaciona con distintos patgenos. stos son, en orden
teria y Shigella pueden invadir sin que se presente un
de frecuencia
rompimiento primero). 1. Endoftalmitis postraumtica. Las infecciones combina-
3. Streptococcus pneumoniae provoca una lcera bien das son comunes. Staphylococcus epidermidis y S. aureus,
circunscrita con mrgenes agudos. las especies de Streptococcus y de Bacillus son las que se
4. Pseudomonas aeruginosa se relaciona con los lentes cultivan con ms frecuencia. Aunque Bacillus cereus es un
de contacto duros. Es muy destructiva y produce microorganismo que suele ser mnimamente invasivo,
dolor agudo en el ojo. esta bacteria provoca endoftalmitis progresiva rpida
cuando entra en el ojo. Los hongos se encuentran en las
5. El herpes simple provoca lesiones dendrticas distinti- lesiones penetrantes provocadas por materia orgnica. La
vas que reaccionan a la tincin con fluorescena. Con- probabilidad de infeccin aumenta cuando se retiene un
sidrese este diagnstico en el paciente hospitalizado cuerpo extrao en el ojo.
que desarrolla enrojecimiento unilateral ocular.
2. Endoftalmitis hematgena. Cualquier fuente de bacte-
6. La infeccin por Aspergillus suele presentarse despus remia puede implantarse en la coroides, con propagacin
de una lesin con materia orgnica (por ejemplo, una posterior hacia la retina y el humor vtreo. Dos terceras
rama de rbol). partes de las infecciones con origen en la sangre surgen
7. Acanthamoeba se presenta en las personas que usan en el ojo derecho y una cuarta parte afecta ambos ojos.
lentes de contacto que usan agua de la llave en sus Los patgenos de origen en sangre ms comunes que cau-
soluciones de limpieza para los lentes. san endoftalmitis son los hongos, en particular, Candida
albicans. B. cereus es la causa ms comn de endoftalmitis
hematgena en aquellos que abusan de drogas intraveno-
dina isetionato (0.15%) para las especies de Acanthamoeba. sas. Los pacientes con meningitis bacteriana provocada
por S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus
Las uoroquinolonas tambin son ecaces y se recomien- influenzae tambin pueden desarrollar endoftalmitis. En
dan como terapia emprica para la queratitis bacteriana que neonatos, el estreptococo del grupo B es el ms comn,
no amenaza la vista. El ooxacino 0.3% es efectivo y es el y en los pacientes de edad avanzada, el estreptococo del
rgimen menos txico. Esta uoroquinolona con frecuen- grupo C. En el husped con deficiencias inmunitarias con
cia se combina con cefalotina tpica. infiltrados pulmonares, Nocardia asteroides puede entrar
Se deben administrar gotas para los ojos cada media hora tanto en el ojo como en la corteza cerebral. Si la fuente
durante el da y cada hora mientras se duerme por 7 a 10 primaria de bacteremia no es aparente, se debe considerar
das. Se deben repetir las inyecciones subconjuntivas cada la endocarditis bacteriana subaguda.
12 a 24 horas para un total de 3 a 6 dosis. Para la queratitis 3. Endoftalmitis resultante de una propagacin contagiosa
por herpes simple, se recomienda la solucin oftlmica de de queratitis bacteriana o mictica descontrolada.
triuridina o aciclovir tpico por 7 a 10 das. Con frecuen- 4. Endoftalmitis relacionada con procedimientos quirr-
cia se administran 400 mg de aciclovir oral dos veces al da gicos oculares. La endoftalmitis posoperatoria aguda por
durante varios meses o, en algunos casos, durante aos para lo general se origina a partir de la flora endgena en el
prevenir la recurrencia. ojo. Los patgenos ms comunes son los cocos gramposi-
tivos (siendo S. epidermidis el ms comn) seguido por S.
ENDOFTALMITIS aureus y las especies de Streptococcus. La infeccin se desa-
rrolla con frecuencia durante las 24 horas posteriores a la
ciruga, pero se puede desarrollar hasta 5 das despus de
POSIBLE GRAVEDAD la operacin. La endoftalmitis posoperatoria demorada
suele surgir semanas o meses despus de la ciruga y es
Una emergencia ocular. Una infeccin muy grave que con provocada por patgenos oportunistas. La endoftalmitis
frecuencia lleva a la alteracin visual permanente o a la tambin puede desarrollarse despus de que se crea una
ceguera. pstula filtrada. Este procedimiento quirrgico permite
que las bacterias entren en la cmara ocular, y con fre-
cuencia es precedida por una conjuntivitis.
PUNTOS CLAVE
Sobre la endoftalmitis
1. La endoftalmitis es una emergencia ocular; uno de 10

pacientes requiere enucleacin.
2. La forma postraumtica tiene como resultado infec-
ciones combinadas. Bacillus cereus es muy agresivo.
Las infecciones micticas se presentan despus de
lesiones con material orgnico.
3. La forma hematgena abarca con ms frecuencia el ojo
derecho. Candida es la causa ms comn, con B. cereus
en personas que abusan de drogas intravenosas.
4. La forma contagiosa se propaga a partir de la querati-
Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos tis grave.
redondos tpicos son provocados por una diseminacin 5. La forma posoperatoria aguda es producida por la
al flujo sanguneo. La foto es cortesa del Dr. William Driebe, flora endgena, Staphylococcus epidermidis, S. aureus,
University of Florida College of Medicine. Vase la imagen a las especies de Streptococcus.
color en la lmina 1. 6. Se requieren antibiticos intravtreos. Si el paciente
slo tiene una ligera percepcin, se recomienda la
vitrectoma.
Manifestacin clnica
Los principales sntomas de la endoftalmitis bacteriana
son dolor en el ojo, fotofobia, visin reducida y enrojeci- inyeccin intravtrea de antibitico. En los pacientes slo con
miento. En casos de propagacin hematogenosa, la queja percepcin de luz, la visin mejora por medio de la vitrecto-
ms comn es la visin borrosa sin dolor, la fotofobia o el ma, seguida de antimicrobianos intravtreos.
enrojecimiento. En el examen con frecuencia se observa Al principio, se recomienda la inyeccin de un antibitico
edema en el prpado, quemosis conjuntiva e inamacin intravitreal de amplio espectro (por ejemplo, 0.1 ml de vanco-
anterior de moderada a grave o inamacin de la cmara micina de una solucin de 10 mg/ml, adems de 0.1 ml de gen-
con un hipopin. Se observan hemorragias retinales, reves- tamicina de una solucin de 1 mg/ml). Se debe administrar una
timiento venoso y prdida del reejo rojo en el examen terapia sistmica en casos de endoftalmitis hematgena, pero
retinal. En la endoftalmitis mictica, los signos y sntomas no es benca en otras formas de la enfermedad. Para la endof-
tienden a ser menos graves. El paciente con frecuencia se talmitis por Candida, se recomienda la anfotericina B intrave-
queja slo de visin borrosa o manchas en el campo visual. nosa, y en casos ms graves, tambin se administra anfotericina
En el paciente comatoso, suele pasarse por alto la endoftal- B (5 a 10 g) intravtrea. Casi la mitad de todos los pacien-
mitis por Candida a menos que se lleven a cabo exmenes tes con endoftalmitis retiene una precisin visual de 20/400 o
oftalmoscpicos frecuentes. Se recomienda el monitoreo de mejor. Uno de cada 10 pacientes requiere enucleacin.
los fondos en todos los pacientes que han desarrollado can-
didemia. El hallar reas focales de inamacin, sobre todo
exudados gris-blancuzcos algodonosos en la retina, corio-
retina o humor vtreo inferior sugieren fuertemente endof-
talmitis por Candida (gura 5.3). INFECCIONES EN LA GARGANTA
Diagnstico y tratamiento PREGUNTAS GUA

Se deben obtener cultivos y manchas adecuados del humor 1. Cul es la causa ms comn de faringitis?
acuoso y vtreo, siendo el vtreo el que tiene el alcance posi-
tiva ms alto. Los especmenes del exudado de la conjuntiva 2. Qu enfermedad sugiere la presencia de una seudo-
a veces son engaosos. Se deben obtener cultivos del sitio membrana gris?
de la penetracin del objeto extrao en casos de endof- 3. Qu complicacin debe considerarse cuando se desa-
talmitis traumtica. En los pacientes en los que se sospecha rrolla una inflamacin tonsilar unilateral?
una endoftalmitis hematgena, los cultivos de sangre, orina y
lquido cefalorraqudeo con frecuencia revelan el agente cau- 4. Qu infeccin debe considerarse en el paciente con
sante. En los pacientes con una visin mejor a la percepcin estridor inspiratorio e irritacin en la garganta?
de luz, el muestreo de humor vtreo debe seguirse por una
INFECCIONES EN LA GARGANTA / 127
FARINGITIS tres a cuatro de los criterios tiene un valor predictivo nega-

tivo de 80%. Los pacientes con criterios positivos deben reci-
bir una prueba de antgeno rpido para GAS. Se debe frotar
POSIBLE GRAVEDAD extensamente el rea tonsilar para asegurar la precisin diag-
nstica, extrayendo la muestra con cido o enzima para la
Por lo general, es una enfermedad autolimitante. Una prueba de antgeno rpida. Hay muchas pruebas diferentes
excepcin poco comn, es la complicacin de abscesos peri- disponibles. Todas tienen una especicidad mayor a 90%,
tonsilares, la cual amenaza la vida. pero su sensibilidad es variable (de 35 a 95% dependiendo
del estudio). Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo un fro-
tis de la garganta para cultivo en pacientes con criterios posi-
tivos de Centor y una prueba negativa de antgeno rpida.
Causas y manifestaciones clnicas La mayora de los mdicos usa un istopo farngeo de dos
La faringitis es una de las enfermedades infecciosas ms puntas y envan la segunda punta para cultivo si la prueba de
comunes que se presenta al mdico de atencin primaria y antgeno es negativa.
tiene muchas causas. Los virus son la ms comn: rinovirus Si se observa un desplazamiento medial de una o ambas
y coronavirus (comn en los virus del resfriado), adenovi- anginas, siempre se debe considerar la posibilidad de un abs-
rus, herpes simple, virus de parainuenza, virus de gripe, ceso peritoneal. En la era antibitica, este padecimiento es
coxsackievirus A, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y poco comn y se puede diagnosticar con facilidad mediante
VIH. La causa bacteriana ms comn son los estreptoco- una tomografa computadorizada (CT) de cuello con con-
cos del grupo A (GAS), tambin llamado Streptococcus pyo- traste. Este estudio delinea de manera clara la ubicacin y
genes. Los GAS son responsables de ms de 50% de todos el tamao del absceso. El retraso de la intervencin quirr-
los casos de faringitis en nios, pero slo son responsables gica apropiada puede tener como resultado una propa-
de 10% de los casos en adultos. Otras formas de estrepto- gacin de la infeccin hacia los espacios retrofarngeo y
cocos, grupos B y G, tambin se relacionan con la faringitis pretrqueo. La entrada al rea retrofarngea puede resultar
en adultos. La ora anaerbica mixta puede producir una
forma grave de faringitis llamada angina de Vincent la cual
se extiende por debajo de la lengua hacia el cuello.
En dcadas recientes, Corynebacterium diphtheriae se ha PUNTOS CLAVE
vuelto una causa ocasional de faringitis en Estados Unidos.
Con la inmunidad decadente de la poblacin de personas Sobre la faringitis
mayores, el recrudecimiento de esta peligrosa infeccin es
ahora un riesgo en aumento. Lo comn es que se desarrolle 1. Los virus son la causa ms comn. Con la faringitis
una seudomembrana griscea que se adhiere fuertemente a prolongada grave, se debe tener en mente el VIH pri-
la pared farngea. Este hallazgo debe alertar al clnico ante la mario y el virus Epstein-Barr.
posibilidad de difteria. 2. Streptococcus pyogenes tambin es comn (50% en
Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum son dos cau- nios, 10% en adultos).
sas poco comunes de faringitis que necesitan incluirse como 3. Una seudomembrana griscea debe sugerir Coryne-
parte del diagnstico diferencial en los pacientes sexual- bacterium diphtheriae.
mente promiscuos. Y cuando la faringitis se acompaa 4. Mantngase en mente Neisseria gonorrhoeae en el
de neumona, Mycoplasma y Chlamydia son las causas ms paciente sexualmente promiscuo.
probables.
5. Si se observa una inflamacin tonsilar asimtrica,
considrese un absceso peritonsilar.
Diagnstico y tratamiento 6. Los criterios de Centor (exudados tonsilares, adeno-
Se han establecido antibiticos que se sobreutilizan en el pata cervical, fiebre, falta de tos) sugieren, pero no
manejo de la faringitis adems de criterios para diferenciar prueban, una causa bacteriana.
la faringitis estreptoccica grupo A de otras formas. Los cri- 7. La prueba de antgeno rpida para S. pyogenes es
terios clnicos de Centor son los ms aceptados: especfica, pero su sensibilidad vara. Despus de una
1. Exudados tonsilares prueba negativa de antgeno rpida debe seguir un
cultivo de la garganta.
2. Adenopata cervical anterior sensible
8. Evtense los antibiticos en la faringitis viral. La peni-
3. Antecedentes de fiebre
cilina sigue siendo el medicamento a elegir para S.
4. Ausencia de tos pyogenes y su uso reduce el riesgo de glomerulone-
Si se cumplen tres o cuatro de estos criterios, el valor pre- fritis posestreptoccica y cardiopata reumtica.
dictivo positivo es tan slo de 40 a 60%, pero la ausencia de
Cuadro 5.3. Terapia antibitica para las infecciones en odo, nariz y garganta
Infeccin Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
Faringitis (viral con ms frecuencia)
Evtense antibiticos
Penicilina VK 500 mg PO c/6 h Primera lnea Adminstrese slo si se prueba una
10 das infeccin por Streptococcus pyogenes
Penicilina benzatnica 1.2 106 U IM 1
Eritromicina 500 mg c/6 h 10 das Primera lnea Para pacientes alrgicos a la penicilina
Epiglotitis
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Se recomienda la entubacin en
Cefotaxima 1 g IV c/8 h nios
Otitis externa maligna
Ciprofloxacino 750 mg IV o Primera lnea Terapia prolongada 6 semanas
PO c/12 h
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/12 h
Otitis media
Amoxicilina (o) 500 mg a 1 g Primera lnea La amoxicilina es ms efectiva con
PO c/8 h respecto al costo, si no hay mejora,
Amoxicilina- 875/125 mg cambiar a amoxicilina-clavulanato
clavulanato PO c/12 h
Cefalosporina Primera lnea Si no hay mejora bajo amoxicilina,
de 2 generacin: tambin se puede usar uno de estos
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h regmenes
Cefpodoxima 400 mg PO c/12 h
Cefprozilo 500 mg PO c/12 h
Mastoiditis (aguda)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Terapia 4 a 6 semanas
Cefotaxima 1 g IV c/8 h
Mastoiditis (crnica)
Piperacilina- 3/0.375 g IV c/6 h Polimicrobiana, incluidos anaerobios.
tazobactam Los cultivos intraoperatorios son
Ticarcilina- 3.1 g IV c/4 a 6 h tiles
clavulanato
Imipenem 500 mg IV c/6h
Sinusitis (paciente externo)
Amoxicilina- 875/125 mg PO Primera lnea
clavulanato c/12 h
Cefuroxima 400 mg PO c/12 h Primera lnea
Gatifloxacino 400 mg PO c/24 h Segunda lnea Peligro de seleccionar Streptococcus
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h pneumoniae resistentes, sese en
Moxifloxacino 400 mg PO c/24 h pacientes alrgicos a la penicilina
Sinusitis (paciente interno)
Ceftriaxona o 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea
Cefotaxima + 1 g IV c/8 h
metronidazol + 500 mg IV c/8 h
nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 h
INFECCIONES EN ODO / 129
en la propagacin hacia el espacio de peligro, el cual se

extiende hacia el mediastino posterior. El resultado puede PUNTOS CLAVE
ser el desarrollo de una pericarditis purulenta que llega a ser Sobre la epiglotitis
fatal (consltese el captulo 7).
El tratamiento depende de la causa de la enfermedad
(cuadro 5.3). Con mucha frecuencia, el mdico de cuidado 1. Por lo general, una enfermedad de nios, pero est
primario administra antibiticos para una faringitis viral, aumentando su incidencia en adultos.
una prctica que se piensa ha contribuido al aumento en 2. La irritacin en la garganta combinada con babeo y
la incidencia de infecciones por Streptococcus pneumoniae estridor respiratorio sugiere el diagnstico.
resistente a la penicilina (consltense los captulos 4 y 6). 3. La laringoscopa indirecta muestra una epiglotis color
No se deben administrar antibiticos a pacientes a los que rojo cereza.
les faltan tres y cuatro de los criterios de Centor, ni a los 4. El paro respiratorio es un peligro y los pacientes
pacientes con tres o ms criterios positivos que tengan una peditricos deben entubarse de manera electiva.
prueba negativa de antgeno rpida y un cultivo negativo 5. Haemophilus influenzae es la causa ms comn, pero
de garganta. En pacientes con criterios de Centor positi- los casos estreptoccicos y estafiloccicos estn
vos y una prueba negativa de antgeno, se pueden recetar 2 aumentando en frecuencia.
das de antibiticos mientras se esperan los resultados del 6. La ceftriaxona y la cefotaxima son los tratamientos a
cultivo de garganta. En los casos de Streptococcus pyogenes elegir.
comprobada, el tratamiento a elegir sigue siendo la penici-
lina: para adultos, penicilina oral VK o una sola inyeccin
de una penicilina benzatnica de larga accin (1.2 106 U
intramusculares). Para los pacientes alrgicos a la penici- area es alto, y en nios, este evento se relaciona con 80%
lina, se recomienda un curso de 10 das de eritromicina. de mortalidad. Por lo tanto, en los casos peditricos, se
Aunque el tratamiento antibitico para S. pyogenes acorta debe realizar un diagnstico tentativo con base en la pre-
el perodo sintomtico a slo 24 a 48 horas, la erradicacin sentacin clnica y se debe realizar una laringoscopia y una
del microorganismo de la faringe reduce de manera nota- intubacin nasotraqueal de emergencia bajo anestesia. Los
ble la incidencia de glomerulonefritis posestreptoccica y pacientes adultos pueden ser observados de cerca en un
ambiente de cuidado intensivo hasta que se resuelva la
de cardiopata reumtica.
insuciencia respiratoria. Se debe colocar un tubo endo-
traqueal en cama en tales casos.
EPIGLOTITIS La causa principal de esta infeccin es H. inuenzae.
Sin embargo, estn aumentando en frecuencia la neumona
estreptoccica, otras especies de Streptococcus y S. aureus en
POSIBLE GRAVEDAD nios y adultos por igual. Se recomienda el tratamiento
con cefotaxima o ceftriaxona por 7 a 10 das (vase cua-
Es una emergencia de enfermedades infecciosas debido al
dro 5.3).
riesgo de paro respiratorio fatal.
INFECCIONES EN ODO
En el pasado, la epiglotitis se presentaba con ms fre-
cuencia en nios, pero con el advenimiento de la vacuna PREGUNTAS GUA
para H. inuenzae (HIB), los adultos constituyen ahora
una proporcin ms alta de los casos observados. Los 1. Qu microorganismo es el responsable de la otitis
pacientes se presentan con irritacin en la garganta que externa maligna?
despus produce babeo y dicultad para deglutir, seguida 2. Por qu los nios desarrollan otitis media con ms
de dicultad para respirar. Los pacientes con frecuencia se frecuencia que los adultos?
sientan en una posicin erecta inclinndose hacia adelante
y pueden o no tener un estridor inspiratorio. La larin- 3. Cules son los dos patgenos ms comunes que cau-
goscopia indirecta revela una epiglotis inamada, color san la otitis media?
cereza. La inamacin de este sitio puede conrmarse 4. La mastoiditis no tratada puede tener como resultado
por medio de una radiografa lateral de cuello. El riesgo cules dos complicaciones?
de paro respiratorio secundario a la obstruccin de la va
por medio de una CT o de una resonancia magntica y

PUNTOS CLAVE puede conrmarse por medio de una exploracin de galio.
Casi siempre la causa es P. aeruginosa. La terapia sistmica
Sobre la otitis externa para Pseudomonas debe instituirse por un mnimo de seis
semanas y se debe desbridar quirrgicamente el tejido necr-
1. Es el resultado de que el agua se quede atrapada en tico (vase el cuadro 5.3). Como consecuencia del sobreuso
el odo externo. de uoroquinolonas, hoy en da se estn reportando infec-
2. Provocada por bacilos gramnegativos, siendo Pseudo- ciones con Pseudomonas resistentes al ciprooxacino, lo que
monas aeruginosa la ms comn. hace que se necesite un tratamiento prolongado con cefta-
3. La otitis externa maligna puede presentarse en diab- zidima o cefepima intravenosa.
ticos y pacientes con deficiencias inmunitarias; puede
infectar la base craneal; suele ser fatal y requiere una
terapia antibitica antiseudomnica prolongada.
OTITIS MEDIA
POSIBLE GRAVEDAD
OTITIS EXTERNA El tratamiento rpido y el seguimiento de cerca reducen
el riesgo de complicaciones graves. El retraso en la terapia
POSIBLE GRAVEDAD puede llevar a complicaciones que podran ser fatales.
En el husped normal, suele ser molesta, pero no es una

enfermedad grave; sin embargo, en el husped diabtico o
con deficiencias inmunitarias, puede amenazar la vida. La otitis media se presenta con ms frecuencia en la niez
y para los 3 aos, dos terceras partes de los nios han tenido
por lo menos un ataque. La otitis media con efusin es la
consecuencia de una obstruccin de la trompa de Eustaquio.
La otitis externa tambin es llamada odo de nadador y En nios ms pequeos, la trompa de Eustaquio tiende a
se origina cuando se queda agua atrapada en el canal audi- ser ms pequea y ms susceptible a la obstruccin. La pr-
torio externo, produciendo irritacin, maceracin e infec- dida del drenado tiene como resultado una acumulacin de
cin. Esta infeccin suele surgir despus de nadar, pero lquido seroso y la reabsorcin de aire en el odo medio.
tambin puede presentarse luego de una irrigacin del odo El evento precipitante inicial suele ser una infeccin viral
para remover cerumen. Los sntomas incluyen comezn y respiratoria superior. Cinco a 10 das despus, la acumula-
dolor local. Los hallazgos fsicos pueden incluir enrojeci- cin de lquido estril se infecta con la ora oral, lo que pro-
miento e inamacin del canal externo. Con frecuencia se voca dolor en el odo, drenado del odo y, en ocasiones, pr-
observa sensibilidad en el pabelln de la oreja. dida auditiva. La ebre, el vrtigo, el nistagmo y el tinnitus
Por lo general se cultivan bacilos gramnegativos, siendo son otros sntomas relacionados. En infantes, otros sntomas
P. aeruginosa el principal patgeno. Las gotas de polimixina que la acompaan son la irritabilidad y heces sueltas.
combinadas con hidrocortisona se usan para tratar la enfer- El hallar enrojecimiento de la membrana timpnica es
medad localizada. Se deben evitar las uoroquinolonas ora- consistente con, pero no una prueba de, otitis media. Puede
les para evitar la seleccin de patgenos gramnegativos ser el resultado de una inamacin difusa del tracto respira-
resistentes a las quinolonas. torio superior. La presencia de lquido en el odo medio debe
Se puede desarrollar una forma ms invasiva de oti- determinarse por medio de una otoscopia neumtica. De
tis externa llamada otitis externa maligna en diabticos y manera ms reciente, se dispone de la reectometra acstica
pacientes con deciencias inmunitarias. En esta enferme- como mtodo para monitorear las efusiones del odo.
dad, el dolor tiende a ser ms agudo y puede propagarse La American Academy of Pediatrics recomienda los
a la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se siguientes criterios para el diagnstico de la otitis media:
encuentra tejido de granulacin en el canal externo. Esta
infeccin necrotizante puede extenderse hacia el cartlago, 1. Surgimiento reciente y, por lo general, abrupto de signos
los vasos sanguneos y el hueso. La infeccin puede afectar y sntomas de inflamacin y efusin del odo medio; Y
la base del crneo, las meninges y el cerebro, provocando la 2. la presencia de efusin del odo medio la cual se indica
muerte. Se pueden daar varios nervios craneales, incluidos por medio de cualesquiera de los siguientes
los nervios craneales VII, IX, X y XII. a. protuberancia en la membrana timpnica
Esta infeccin suele acompaarse de un ndice de sedi- b. movilidad limitada o ausente de la membrana tim-
mentacin elevada de eritrocitos. El diagnstico se realiza pnica
INFECCIONES EN ODO / 131
cambiado a amoxicilina-clavulantao y cefuroxima. Se reco-

PUNTOS CLAVE mienda el tratamiento por 10 das (vase el cuadro 5.3).
Sobre la otitis media
MASTOIDITIS
1. Es el resultado de la obstruccin de la trompa de Eus-
taquio relacionada con una infeccin viral del tracto POSIBLE GRAVEDAD
respiratorio superior. Ms comn en nios que tienen
trompas de Eustaquio estrechas.
Una consecuencia poco comn de la otitis media que puede
2. Los infantes se pueden presentar con irritabilidad y llevar a complicaciones fatales.
diarrea.
3. El diagnstico se realiza demostrando la presencia de
lquido detrs de la membrana timpnica y la inflama-
cin de tal membrana.
4. Las causas ms comunes son Streptococcus pneumo-
niae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. CASO 5.2
5. Amoxicilina para empezar, seguida de amoxicilina-cla-
vulanato o cefuroxima si no hay respuesta en 72 horas. Cinco meses antes de presentarse a la sala de urgencias, un
hombre blanco de 44 aos de edad observ un drenado
purulento proveniente de su odo derecho. El drenado se
relacionaba con fiebre y temblores por escalofros. No recibi
tratamiento en ese momento y los sntomas se resolvieron de
c. nivel de are-lquido detrs de la membrana timp- manera espontnea. Tres semanas antes de presentarse, volvi
nica, O a observar un mayor drenado purulento proveniente del mismo
d. otorrea; Y odo, relacionado con dolor en el odo y mareos. Una semana
3. signos o sntomas de inflamacin del odo medio como antes de presentarse, desarroll una cefalea del lado izquierdo
lo indica ya sea y experiment dificultad para caminar debido a los mareos. Los
mareos estaban acompaados de nuseas y vmito.
a. un eritema distintivo de la membrana timpnica O
Los antecedentes mdicos pasados revelaban una oti-
b. una otalgia distintiva (incomodidad que se reere de tis media derecha crnica desde los 13 aos de edad. En el
manera clara a uno o ambos odos) que interere o examen fsico se encontr una temperatura de 38.9C, una
impide la actividad normal o el sueo. secrecin purulenta con mal olor de la membrana timp-
Los pacientes de ms de 2 aos de edad que no cum- nica derecha perforada y sensibilidad detrs del odo dere-
plen con los criterios anteriores deben ser observados por al cho, con eritema e inflamacin localizados. Los anlisis
menos 24 horas antes de que se considere la terapia antibi- de laboratorio mostraron un conteo de glbulos blancos
tica. Una excepcin es el paciente con conjuntivitis y snto- (WBC) de 8 900, con 68% de PMN. El anlisis del lquido de
una puncin lumbar encontr un conteo de WBC de 950
mas sugestivos de otitis media. Estos pacientes tienen una
(con 92% de clulas mononucleares), protenas de 275 mg/
alta probabilidad de infeccin con H. inuenzae y deben dl y una glucosa de 45 mg/dl. La muestra fue negativa con
recibir terapia antibitica. respecto al cultivo. Las radiografas del mastoides revelaron
La causa de la otitis media puede determinarse por una destruccin extensa de las clulas areas mastoideas
medio de una aspiracin con aguja de la membrana tim- derechas, del espacio epitimpnico y la entrada de ste. Se
pnica; sin embargo, este procedimiento por lo general se realiz una mastoidectoma y se observ una infeccin del
recomienda slo para los pacientes con deciencias inmu- hueso temporal, del espacio epidural y de la mastoides. Un
nitarias. El cultivo de la nasofaringe no es til para pre- cultivo intraoperatorio encontr Proteus mirabilis.
decir la ora bacteriana en el odo medio. Los patgenos
que causan principalmente la otitis media son S. pneumo-
niae, H. inuenzae (por lo general, cepas sin tipo que no
son cubiertas con la vacuna HIB), Moraxella catarrhalis y
menos comnmente S. pyogenes y S. aureus. Con el advenimiento de los antibiticos, la mastoiditis
La amoxicilina es barata y cubre casi todos los casos de es una complicacin de la otitis media poco comn hoy en
otitis media bacteriana. Muchos expertos recomiendan ini- da. Sin embargo, como se describi en el caso 5.2, en oca-
ciar con amoxicilina, reconociendo que los pacientes con siones la infeccin puede propagarse a las clulas areas mas-
microorganismos que producen -lactamasa (algunas cepas toideas. Se puede desarrollar inamacin, enrojecimiento y
de H. inuenzae y Moraxella catarrhalis) no responden ante sensibilidad directamente atrs del odo en el rea del hueso
sta. Si no se ve una mejora en 72 horas, el paciente debe ser mastoideo. La enfermedad mastoidea crnica puede propa-
Si se ha formado un absceso en el mastoides, o si hay

PUNTOS CLAVE un absceso en el lbulo temporal o se ha desarrollado una
trombosis sptica en el seno lateral, se debe realizar un dre-
Sobre la mastoiditis nado quirrgico y una mastoidectoma. El caso 5.2 tena
cefalea y la destruccin grave mostrada en las radiografas
1. Una complicacin poco comn de la otitis media. del mastoides garantiza la mastoidectoma y la exploracin
2. Se diagnostica fcilmente por medio de radiografas quirrgica de la regin temporal.
del mastoides.
3. Requiere una terapia antibitica prolongada por 3 a 4
semanas.
4. Puede llevar a la formacin de abscesos cerebrales o INFECCIONES SINUSALES
a la trombosis sptica del seno lateral.
PREGUNTAS GUA
1. La infeccin de qu seno es la ms difcil de evaluar
garse al hueso temporal y provocar absceso cerebral en el por medio de un examen fsico?
lbulo temporal. La infeccin tambin se puede expandir a
las venas epiploicas hacia los senos venosos lateral y sigmoi- 2. Qu hallazgos fsicos son tiles para evaluar la sinusi-
des, provocando trombosis sptica. Como se vio en el caso tis bacteriana?
5.2, las radiografas del rea mastoidea pueden mostrar un 3. Cul es la complicacin ms comn relacionada con
aumento en la densidad con prdida de la trabcula mastoi- la sinusitis del etmoides?
dea, esclerosis sea y lesiones lticas de los huesos temporal
4. Cules son las complicaciones relacionadas con la
y parietal (gura 5.4). El tratamiento es similar al que se da
para la otitis media (vase cuadro 5.3); sin embargo, la tera- sinusitis frontal?
pia debe prolongarse por 3 a 4 semanas. Las infecciones mas- 5. Cules son las complicaciones relacionadas con la
toideas crnicas pueden relacionarse con bacterias aerbicas sinusitis del esfenoides?
gramnegativas (como en el caso 5.2).
6. Cmo puede diferenciarse una celulitis orbital de una
trombosis sptica del seno cavernoso?
POSIBLE GRAVEDAD
Los retrasos en la terapia pueden tener como resultado la

propagacin de la enfermedad fuera de los senos areos, tal
vez con complicaciones fatales.
SINUSITIS
Factores que predisponen
Las infecciones virales del tracto respiratorio superior pro-
vocadas por rinovirus, virus de la gripe, virus de parain-
uenza y adenovirus provocan inamacin de los senos y
produccin de exudado seroso. Casi el 0.5 a 1% de las infec-
ciones virales del tracto respiratorio superior progresa hacia
la sinusitis bacteriana.
Figura 5.4. Tomografa computadorizada con contraste La obstruccin anatmica aumenta la probabilidad de
de mastoiditis. Esta vista axial muestra inflamacin de sinusitis bacteriana. Las causas de la obstruccin incluyen
tejido blando notable en el rea del mastoides, rodeado deformidades spticas, plipos nasales, cuerpos extraos,
de un anillo facilitador (cabezas de flecha). La flecha adenoiditis crnica, neoplasmas intranasales y tubos nasa-
seala el canal tico. La foto es cortesa del Dr. Ilona les internos. Los pacientes que se someten a una entubacin
Schamalfus, University of Florida College of Medicine. nasotraqueal o aquellos que tienen un tubo nasogstrico de
INFECCIONES SINUSALES / 133
perforacin amplia tienen ms riesgo de desarrollar sinusi- y esfenoides izquierdos. Seis das despus de la admisin,
tis bacteriana. la paciente muri. La autopsia revel pansinusitis (incluido
Estos tubos intereren con el drenado normal de la aber- el seno esfenoides izquierdo), trombosis bilateral del seno
tura del seno. Las alergias nasales estn relacionadas con cavernoso y meningitis bacteriana. En el cultivo de las
edema, obstruccin y acumulacin de lquido seroso; hay meninges creci el grupo de H. streptococci.
otros factores que predisponen a la sinusitis bacteriana. Los
abscesos dentales de los dientes superiores se pueden expan-
dir hacia los senos maxilares y tener como resultado sinusi-
tis bacteriana recurrente. Dos trastornos genticos, la brosis Aunque el caso 5.3 no suele ser grave, no ilustra muchas
qustica (relacionada con mucosas anormalmente viscosas) y de las manifestaciones clnicas potenciales de la sinusitis.
el sndrome de Kartagener (el cual provoca una funcin ciliar El sntoma inicial ms comn es una sensacin de presin
de las clulas mucosas defectuosa) son algunos factores menos sobre el seno o los senos afectados. La presin progresa des-
comunes que predisponen a la sinusitis bacteriana. pus a dolor en el rea del seno infectado. La infeccin del
seno esfenoides, que se halla profundamente dentro del cr-
neo, no provoca un sndrome de dolor que se reconoce con
Manifestaciones clnicas facilidad. Como se describi en el caso 5.3, la sinusitis esfe-
noides se relaciona con dolor retroorbital y/o dolor agudo
CASO 5.3 que se extiende hacia las regiones frontal, temporal y occipi-
tal. El dolor con frecuencia es unilateral y agudo; interere
con el sueo y no se alivia con cido acetilsaliclico. El dolor
Una mujer blanca de 15 aos de edad desarroll una infec- del seno esfenoides con frecuencia se mal diagnostica como
cin respiratoria superior 3 semanas antes de su admisin al cefalea por migraa, lo que retrasa el tratamiento.
hospital. La secrecin nasal era transparente, pero despus Adems del dolor, los pacientes suelen experimentar blo-
de 10 das, desarroll una cefalea izquierda retroorbital y queo nasal y con frecuencia observan un drenado espeso,
una cefalea izquierda occipital, relacionada con lagrimeo sin color, y de material purulento. Sin embargo, algunos
del ojo izquierdo. Acudi con su mdico 3 das despus, que- niegan el drenado nasal, quejndose de mal sabor u olor.
jndose de cefalea y nuseas persistentes. Se not sensibili- Como consecuencia del drenado posnasal crnico, la tos
dad en el seno maxilar izquierdo. Se le trat con gotas para recurrente es una queja frecuente, sobre todo en la noche,
la nariz de fenilefrina y sulfisoxazol (un antibitico sulfa). cuando el paciente est recostado. Lo asombroso es que, a
No mejor, y 2 das despus, desarroll una inflamacin en pesar de la inamacin extensa en los senos, pocos adultos
ambos ojos. Se inici la tetraciclina, pero comenz a mos-
trarse confundida y no cooperativa.
El examen fsico mostr una temperatura de 39.4C, con PUNTOS CLAVE
un pulso de 140 latidos por minuto y una frecuencia respi-
ratoria de 40 respiraciones por minuto. La paciente estaba Sobre las manifestaciones clnicas de la sinusitis
txica, desorientada y letrgica.
Un examen de odo, nariz, garganta revel secreciones 1. Los principales sntomas son una sensacin de pre-
secas, encostradas, purulentas en el cornete nasal medio sin y cefalea.
izquierdo. Se observ exoftalma, quemosis y una parlisis 2. La cefalea retroorbital y hemicraneal sugiere una sinu-
ocular completa en el ojo izquierdo. La exoftalma y la que- sitis esfenoides.
mosis del ojo derecho eran menos graves, con parlisis late-
3. El drenado de la infeccin es purulento, de mal olor y
ral (dficit del quinto nervio craneal). El margen borroso del
de mal sabor.
disco izquierdo indicaba papiledema. Se incit sensibilidad
4. La fiebre es poco comn en adultos.
sobre los senos izquierdos maxilar y frontal. La sensacin
en el lado izquierdo de la cara en las ramificaciones oftl- 5. Se puede incitar sensibilidad en el seno, en la sinusitis
mica y maxilar del quinto nervio craneal haba disminuido. maxilar y frontal, pero no en la esfenoides.
El cuello de la paciente estaba rgido. El resto del examen no 6. La transiluminacin puede ser til en la sinusitis maxi-
present nada fuera de lo normal. lar y frontal; se necesita mucha experiencia.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC 7. Bsquese drenado purulento proveniente de la aber-
de 18 700/mm3, con 78% de PMN y 10% en forma de bandas. tura y la nasofaringe posterior.
Un anlisis de lquido cefalorraqudeo mostr un conteo de 8. Se encuentra hipo o hiperestesia de las ramificacio-
WBC de 18 000/mm3 con 95% de PMN, protenas de 400 nes oftlmica y maxilar del quinto nervio craneal en
mg/dl y una glucosa de 25 mg/dl. Las radiografas de los senos la enfermedad maxilar, etmoides y esfenoides.
revelaron opacidad de los senos frontal, etmoides, maxilar
experimentan ebre. La ebre se desarrolla con ms fre-

cuencia en nios con infeccin sinusal.
Como se observ en el caso 5.3, es muy fcil que el exa-
men fsico incite sensibilidad localizada en el seno sobre los
senos maxilar y frontal. En la infeccin del seno maxilar,
puede presentarse sensibilidad en dientes. La infeccin del
seno esfenoides no se relaciona con sensibilidad. Se puede
llevar a cabo la transiluminacin en un cuarto oscuro usando
una lmpara pegada fuertemente a la piel. La reduccin mar-
cada en la transmisin de luz se correlaciona con una infec-
cin purulenta activa en la sinusitis maxilar. La reduccin de
luz tambin puede ser til para diagnosticar sinusitis fron-
tal; sin embargo, el realizar el examen por precisin requiere
experiencia. El examen de la nariz revela edema y eritema de
la mucosa nasal y si la abertura no est obstruida por com-
pleto, se puede observar una secrecin purulenta en el pasaje
nasal y la faringe posterior. La inamacin del quinto nervio
craneal con frecuencia se relaciona con la sinusitis esfenoides,
la infeccin del seno etmoides posterior, y la trombosis del
seno cavernoso, y menos comn, con la sinusitis maxilar. La
hipo o hiperestesia en las regiones enervadas de las ramica-
ciones oftlmica y maxilar pueden detectarse en el examen Figura 5.5. Tomografa computadorizada de
sensorial. Tal hallazgo se observ en el caso 5.3 y combinado pansinusitis, vista coronal de los senos de aire. 1. Seno
con una parlisis oculomotora, exoftalma, papiledema en el maxilar; 2. Seno etmoides; 3. Seno frontal. Obsrvese la
ojo izquierdo y meningitis, indicaba que la sinusitis bacte- opacidad marcada en el seno maxilar derecho y el
riana de la paciente se haba complicado con una trombosis engrosamiento mucosal marcado del seno maxilar
del seno cavernoso. izquierdo. Ambos senos etmoides son opacos, al igual
que los senos frontales. La foto es cortesa del Dr. Ilona
Diagnstico Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
A pesar de la inamacin extensa de los senos, el conteo peri-

frico de WBC con frecuencia est dentro de los lmites nor- duce un muestreo preciso, pero este procedimiento no se
males. El caso 5.3 presentaba meningitis, lo que explica su recomienda en los casos rutinarios.
leucocitosis perifrica. Los cultivos de nasofaringe se corre- Las radiografas del seno son tiles para valorar la sinu-
lacionan poco con los cultivos dentro de seno y no se reco- sitis maxilar; stos incluyen una vista de Waters. Si se est
miendan. Se requiere el muestreo directo del seno infectado considerando una sinusitis esfenoides, se debe ordenar una
para la valoracin microbiolgica precisa. Se puede llevar a placa del seno lateral con penetracin excesiva, o tal vez el
cabo la canulacin con bra ptica, pero a menudo estos diagnstico sea errneo. Los hallazgos radiogrcos positi-
cultivos se contaminan con la ora oral normal. En nios, la vos incluyen opacidad, niveles de lquido en aire y engrosa-
aspiracin con aguja de los senos maxilares infectados pro- miento mucosal (>8mm) de uno o ms senos. La tomografa
computadorizada es el estudio diagnstico a elegir para valo-
rar las infecciones sinusales y una CT limitada de los senos es
PUNTOS CLAVE una alternativa efectiva con respecto al costo para las pelcu-
Sobre el diagnstico de la sinusitis las convencionales de seno (gura 5.5). La integridad de las
paredes seas sinusales puede valorarse con ms detalle con
una CT. Tal estudio puede detectar con facilidad la exten-
1. Los cultivos nasofarngeos no son tiles. sin de la infeccin de los senos etmoides hacia la rbita y el
2. Es preferible una tomografa computadorizada limi- desarrollo de un absceso orbital (gura 5.6). La tomografa
tada de los senos ms que radiografas rutinarias de computadorizada tambin es til para valorar la extensin
los senos en la sinusitis esfenoides, etmoides y frontal. de la infeccin del seno frontal hacia el espacio epidural o
3. Una tomografa computadorizada permite la valora- subdural, y para el diagnstico de un absceso cerebral fron-
cin de erosiones seas y la extensin de la infeccin tal, una complicacin poco comn de la sinusitis frontal. En
ms all de los senos. la sinusitis esfenoides, una CT con inyeccin de contraste es
el estudio a elegir para detectar la extensin temprana hacia
PUNTOS CLAVE
Sobre las complicaciones
de la sinusitis etmoides
1. La sinusitis etmoides puede propagarse con facilidad de

manera medial a travs de la lmina papircea para pro-
vocar celulitis periorbital, celulitis orbital, absceso orbital
o trombosis sptica del seno cavernoso (poco comn).
2. La celulitis orbital suele ser unilateral; la trombosis del
seno cavernoso es bilateral. El papiledema, los dficit
del quinto nervio craneal y la pleocitosis del lquido
cefalorraqudeo tambin se encuentran en la trom-
bosis sptica del seno cavernoso.
Figura 5.6. Tomografa computadorizada con contraste 3. La tomografa computadorizada orbital con contraste
de la celulitis orbital con un absceso orbital que la delinea la extensin de la infeccin.
acompaa. Esta vista axial muestra la rotura en la pared 4. Se recomienda el drenado quirrgico del seno si se
del seno etmoides (punta de la flecha) y el anillo que pierde la agudeza visual, si hay proptosis o si se desa-
facilita el absceso orbital (flechas) que est empujando rrolla oftalmopleja.
lateralmente el ojo. La foto es cortesa del Dr. Ilona
Schamalfus, University of Florida College of Medicine.
macin de los msculos extraoculares. Se desarrolla

los senos cavernosos. Tambin puede detectar con facilidad quemosis (inflamacin y eritema marcados de la con-
el desarrollo de un mucocele sinusal. juntiva), un reflejo de la inflamacin intensa dentro de
la rbita. Por ltimo, suele observarse exoftalma (des-
plazamiento hacia afuera del ojo) como consecuencia
Complicaciones del tejido edematoso dentro de la rbita que empuja el
Diversas complicaciones se relacionan con la sinusitis etmoi- ojo hacia afuera. Esta infeccin suele ser unilateral.
des, frontal y esfenoides. Para poder hacer la evaluacin 3. Absceso orbital. Se puede desarrollar un absceso discreto
diagnstica apropiada y para iniciar la terapia adecuada, el en el tejido periostio o en el tejido blando de la rbita.
mdico de atencin primaria y el especialista en enferme- Esta complicacin no puede detectarse en el examen, el
dades infecciosas deben poder reconocer las manifestacio- diagnstico se realiza por medio de una CT de la rbita.
nes clnicas tempranas relacionadas con la propagacin de la La formacin de abscesos garantiza el drenado quirr-
infeccin ms all de los senos. La infeccin con complica- gico (figura 5.6).
ciones de los senos nasales puede amenazar la vida y con fre- 4. Trombosis y meningitis del seno cavernoso. La infec-
cuencia produce dcit neurolgicos permanentes. cin orbital puede propagarse por medio de las venas
El seno etmoides se separa de la rbita por medio de la oftlmicas superiores hacia el seno cavernoso. Debido a
lmina papircea. Esta capa delgada puede ser traspasada por que los senos cavernosos se conectan por medio de los
la infeccin, sobre todo en nios. La infeccin en el seno etmoi- senos intercavernosos, y debido a que las venas oftlmi-
des tambin puede propagarse hacia la rbita por medio de cas superiores no tienen vlvulas, la infeccin suele pro-
las venas etmoides. La extensin de la afectacin orbital vara pagarse con rapidez desde un seno cavernoso hacia el
y puede provocar cuatro diferentes sndromes: otro. Como consecuencia, la afectacin ocular bilateral
1. Celulitis periorbital. La infeccin de la piel en el rea es la regla. El hallazgo de sta hace que la celulitis orbital
periorbital provoca inflamacin en los prpados, pero sea menos probable. Otros hallazgos que favorecen un
los movimientos oculares son normales y no se observa diagnstico de trombosis del seno cavernoso es una sen-
desplazamiento del ojo. sacin anormal en el quinto nervio craneal, el desarrollo
de papiledema y clulas inflamatorias en el lquido cefa-
2. Celulitis orbital. Cuando la infeccin se extiende hacia
lorraqudeo. La CT de alta resolucin con contraste es el
el tejido orbital, no slo se inflaman los prpados, sino estudio diagnstico a elegir hoy en da.
que el ojo se vuelve sensible a la palpacin. La oftalmo-
pleja con reduccin de todos los movimientos oculares Se debe considerar la intervencin quirrgica si se pre-
puede presentarse como una consecuencia de la infla- senta progreso bajo antibiticos, prdida de la agudeza

Sobre las complicaciones de la sinusitis frontal Sobre las complicaciones de la sinusitis esfenoides
1. La infeccin puede propagarse anteriormente, provo- 1. La sinusitis esfenoides es la forma ms peligrosa de

cando un tumor algodonoso de Pott. sinusitis.
2. La infeccin puede propagarse posteriormente y pro- 2. La mayora de los pacientes requieren hospitalizacin
vocar un absceso epidural, subdural o cerebral. y antibiticos intravenosos.
3. La propagacin posterior lleva a la cefalea aguda, 3. El esfenoides est cerca de muchas estructuras neu-
pero las lesiones de la corteza cerebral frontal suelen rolgicas vitales.
ser neurolgicamente silenciosas. 4. La principal complicacin es la trombosis sptica del
4. La tomografa computadorizada con realce de con- seno cavernoso.
traste se recomienda en casos de sinusitis frontal 5. La tomografa computadorizada con contraste define
grave. los sitios de afectacin, incluida la trombosis del seno
cavernoso.
6. Con frecuencia se requiere el drenado quirrgico del
seno para evitar la propagacin fuera de sus paredes.
visual por debajo de 20/60, exoftalma o oftalmopleja.
Se deben drenar los senos etmoides, guiando el desbrida-
miento posterior por medio de los hallazgos de la CT.
La sinusitis frontal tambin puede amenazar la vida si no y quinto nervio craneal, provocando oftalmopleja, disfun-
se maneja de manera apropiada. La infeccin puede expan- cin del quinto nervio [ramicaciones oftlmica y maxilar
dirse anteriormente hacia el huso frontal, provocando un (hipo o hiperestesia)], exoftalma y quemosis.
absceso subperiosteal que puede tener como resultado un El caso 5.3 tena todas estas caractersticas y sinusitis esfe-
edema con fvea de la frente. A esta complicacin se ha lla- noides y trombosis sptica del seno cavernoso. Los senos
mado tumor algodonoso de Pott. intercavernosos permiten que la infeccin se propague de un
La infeccin tambin se puede extender posteriormente. seno hacia el otro, por lo general en 24 horas. El diagns-
Sobre todo en los adolescentes varones, la pared poste- tico se realiza con mayor facilidad por medio de una CT
rior del seno frontal puede ser delgada, permitiendo que la con realce de contraste. La fase venosa temprana despus de
infeccin se propague hacia el espacio epidural o subdural. la administracin del contraste muestra regiones de realce
La infeccin tambin puede llegar a la corteza cerebral, for- reducido o irregular, engrosamiento de las paredes laterales y
mando un absceso cerebral. Estas complicaciones suelen rela- abultamiento del seno. La anticoagulacin con heparina en
cionarse con una cefalea frontal grave que interere con el las etapas muy tempranas de la infeccin puede ser til, aun-
sueo y que no se alivia por medio de la asparina. En algunos que los antibiticos intravenosos (que cubren S. aureus, otros
casos, se pueden desarrollar convulsiones, pero en casi todas microorganismos grampositivos y microorganismos gramne-
las instancias, el absceso cerebral frontal es neurolgicamente gativos como se indica) son el principal tratamiento.
silencioso. La formacin de abscesos en el espacio subdural
o epidural y el absceso cerebral se diagnostican con facilidad
por medio de una CT con realce de contraste. Microbiologa
La sinusitis esfenoides es la infeccin sinusal ms peligrosa. Los siguientes son los principales patgenos que se relacio-
Si un paciente con sinusitis esfenoides no responde con rapi- nan con la sinusitis bacteriana:
dez a los antibiticos orales y los expectorantes, se deben ini-
ciar los antibiticos intravenosos. La nafcilina y una cefalos- 1. S. pneumoniae y H. influenzae (50 a 70% en la sinusitis
porina de tercera generacin por lo general son adecuados maxilar).
para la cobertura (vase la subseccin de Tratamiento). 2. Otra flora oral aerbica grampositiva (S. pyogenes, S.
Se debe establecer un umbral bajo para el drenado qui- viridans).
rrgico. El seno esfenoides se localiza de manera profunda 3. En ocasiones, otra flora oral aerbica gramnegativa
dentro del crneo. Sus paredes son adyacentes a la glndula (Moraxella catarrhalis).
pituitaria, los canales pticos, la duramadre y los senos caver- 4. S. aureus con ms frecuencia en la enfermedad etmoi-
nosos. El grosor de las paredes laterales de los senos esfe- des y esfenoides.
noides vara. Si la infeccin se extiende ms all de estas 5. Flora oral anaerbica (Bacteroides melaninogenicus y
paredes, los pacientes pueden presentar una infeccin del estreptococos anaerbicos) ms frecuente en adultos
seno cavernoso la cual impide la funcin del tercer, cuarto y en pacientes con sinusitis crnica.
sistente puede tener como resultado dao mucosal irrever-

PUNTOS CLAVE sible de la pared sinusal y sinusitis crnica.
El tiempo de la terapia antibitica sigue siendo con-
Sobre la microbiologa y el tratamiento de la sinusitis troversial. Hay un lineamiento razonable que dice que se
deben administrar antibiticos si los sntomas de la sinusi-
1. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tis persisten por 7 a 10 das despus del surgimiento inicial
son los ms comunes. Los anaerobios se observan en de una infeccin viral respiratoria superior. La presencia de
adultos y en enfermedades crnicas. Staphylococcus exudado purulento, de mal olor o la cefalea aguda tambin
aureus es ms frecuente en la enfermedad esfenoides. deben sugerir el inicio de los antibiticos. Ningn antibi-
2. Los microorganismos gramnegativos (Pseudomonas tico por s solo trata todos los patgenos posibles. Se debe
aeruginosa) se observan en pacientes con SIDA. continuar el tratamiento por un mnimo de 10 das. El cua-
3. Los hongos (Aspergillus) infectan con frecuencia a los dro 5.3 enlista los regmenes orales recomendados.
pacientes neutropnicos.
1. Tal vez la amoxicilina ms cido clavulnico sea el medi-
4. El umbral para el tratamiento antibitico debe ser
camento a elegir. Cubre S. pneumoniae, H. influenzae
bajo. sese amoxicilina-clavulanato; cefuroxima ace-
til; fluoroquinolonas (dudas con respecto a la resisten-
(incluidas las cepas resistentes a la ampicilina), Moraxe-
cia). La azitromicina no es mejor que la amoxicilina, lla catarrhalis y S. aureus.
y ya no se recomienda la amoxicilina como terapia 2. La cefalosporina de segunda generacin cefuroxima
inicial. acetil tiene un espectro de actividad similar al de la
5. Los pacientes con infeccin sinusal frontal, etmoides amoxicilina-clavulanato. Tambin se han recomendado
o esfenoides con frecuencia requieren hospitaliza- muchas cefalosporinas orales de tercera generacin.
cin y antibiticos intravenosos (oxacilina adems 3. Las fluoroquinolonas (levofloxacino, gatifloxacino o moxi-
de una cefalosporina de tercera generacin ms me- floxacino) cubren todos los principales patgenos que
tronidazol). producen la sinusitis bacteriana aguda. El desarrollo de S.
pneumoniae resistente a la fluoroquinolona es una de las
principales preocupaciones. Por tanto, estos antibiticos
deben reservarse para el paciente alrgico a la penicilina.
6. Microorganismos gramnegativos poco comunes en el 4. La amoxicilina es una alternativa ms barata, pero tiene
husped normal, ms frecuentes en la sinusitis crnica. un espectro ms estrecho. Este antibitico antes se con-
7. Pseudomonas aeruginosa frecuente en pacientes con SIDA. sideraba el medicamento a elegir para la terapia inicial,
8. Sinusitis mictica, sobre todo Aspergillus, siendo un pero estudios bacteriolgicos ms recientes han revelado
problema con mayor incidencia en pacientes con defi- un alto porcentaje de microorganismos que producen
ciencias inmunitarias, se relaciona con ms frecuencia -lactamasa capaces de degradar la amoxicilina.
con la neutropenia. 5. La azitromicina no es ms ecaz que la amoxicilina,
pero es ms costosa.
Tratamiento Los pacientes con sinusitis frontal, etmoides y esfenoi-
des, con frecuencia requieren hospitalizacin y una tera-
Los expectorantes nasales son tiles para prevenir la obstruc- pia antibitica intravenosa para evitar la propagacin de
cin sinusal durante las infecciones virales del tracto respira- la infeccin hacia rganos vitales ms all de las paredes
torio superior. Las gotas nasales de fenilefrina, 0.25 a 0.5% sinusales. Deben administrarse con urgencia dosis elevadas
cada 4 horas, son efectivas, pero el tratamiento que dura ms de antibiticos dirigidos al probable microorganismo (con-
de 3 a 4 das tiene como resultado taquilaxis o congestin sltese la subseccin Microbiologa). La terapia emprica
nasal de rebote. Tambin puede usarse seudoefedrina, pero debe incluir una penicilina resistente a la penicilinasa (ya
ha surgido la duda de que el tratamiento seque en exceso los sea nafcilina u oxacilina) a dosis mximas, ms una cefa-
pasajes nasales y aumente la viscosidad de la secrecin nasal. losporina de tercera generacin (ya sea ceftriaxona o cefo-
La inhalacin de vapor en teora debera mejorar el drenado taxima). Tambin debe instituirse una cobertura anaerbica
nasal despejando la abertura; sin embargo, no hay estudios con un metronidazol intravenoso (vase cuadro 5.3).
disponibles que apoyen el tratamiento.
No se ha estudiado mucho la ecacia del tratamiento
antibitico, pero dado el riesgo de complicaciones, la LECTURAS SUGERIDAS
mayora de los expertos mantiene un umbral bajo para el
Infecciones en ojos
tratamiento con antibiticos. Los pacientes con sinusitis
bacteriana aguda pueden volverse asintomticos a pesar de Benson WH, Lanier JD. Current diagnosis and treatment of corneal ulcers.
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Infecciones del sistema nervioso central 6
Frederick Southwich, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Qu capas del cerebro conforman las meninges? 3. Cul es la barrera sangre-cerebro y por qu es
2. Dnde se encuentra el espacio subdural? importante considerarla al tratar las infecciones del
sistema nervioso central?
y la mdula espinal estn rodeadas por tres capas de tejido

INFECCIONES DEL SISTEMA llamadas meninges. Las dos capas prximas a la corteza
se llaman piamadre (directamente sobre la corteza cerebral)
NERVIOSO CENTRAL y la aracnoides. Estas capas conforman las leptomeninges.
La tercera capa, la duramadre (paquimeninges), sirve como
capa externa (gura 6.1). El CSF uye entre la piamadre y
POSIBLE GRAVEDAD la aracnoides en el espacio subaracnoideo.
Las infecciones del sistema nervioso central se clasican
Con frecuencia las infecciones del sistema nervioso central de acuerdo al sitio de la infeccin. La infeccin de la corteza
que amenazan la vida son enfermedades infecciosas de cerebral se llama encefalitis, y la infeccin de las meninges
emergencia. Requieren tratamiento inmediato. se llama meningitis. Los abscesos suelen formarse en tres
ubicaciones dentro del sistema nerviosos central: la corteza
cerebral, donde se les denomina abscesos cerebrales; entre
la duramadre y la aracnoides, donde se les llama abscesos
subdurales; o de inmediato fuera de la duramadre, donde
Por fortuna las infecciones del sistema nervioso central forman abscesos epidurales.
(SNC) no son comunes, pero son demasiado graves. La cor- Los capilares del cerebro y la mdula espinal dieren de
teza cerebral y la mdula espinal estn connadas dentro los de otras regiones del cuerpo. Las uniones estrechas que
de lmites restringidos del crneo y el canal espinal seo. enlazan las clulas endoteliales de los vasos en esta regin
Por tanto, la inamacin y el edema tienen consecuencias son menos permeables que las de otros vasos en otros luga-
devastadoras, que con frecuencia producen un infarto tisular res. La permeabilidad limitada de los vasos del SNC forma
que a su vez provoca secuelas neurolgicas permanentes o una barrera siolgica a la que suele denominrsele barrera
la muerte. sangre-cerebro. Esta barrera protege al SNC de patgenos
Para entender la patognesis y las consecuencias clnicas invasores y sustancias txicas. Sin embargo, la impermeabi-
de las infecciones del SNC, es importante tener un conoci- lidad de los capilares del SNC no slo conere un efecto
miento de trabajo de la neuroanatoma y la neurosiologa protector, sino que tambin evita la entrada de inmuno-
bsicas. globulinas, complemento y antibiticos. Por tanto, si un
La corteza cerebral y la mdula espinal se encuentran patgeno atraviesa la barrera sangre-cerebro, el mecanismo
suspendidas y baadas por lquido cefalorraqudeo (CSF), de defensa inicial del husped se alterar, lo que explica de
que es producido por el plexo coroideo que recubre las manera parcial el progreso rpido y las consecuencias tan
paredes de los ventrculos cerebrales y que es reabsorbido graves de las infecciones del SNC. Los antibiticos que se
por ste. Las vellosidades aracnoideas drenan hacia una vena usan para tratar las infecciones del sistema nervioso central
larga de la lnea media, el seno sagital superior. La corteza deben ser capaces de penetrar la barrera sangre-cerebro y
139
140 / CAPTULO 6 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. Cuero cabelludo
Espacio subgaleal
2. Crneo
3. Duramadre Espacio epidural
4. Aracnoides Espacio subdural
Meninges CSF, espacio
5. Piamadre subaracnoideo
6. Corteza cerebral
Figura 6.1. Descripcin esquemtica de los espacios subgaleal, epidural, subdural y subaracnoides en el sistema ner-
vioso central.
debido a que est impedida la penetracin de todos los la enfermedad no deja tiempo para buscar en los libros de
antibiticos, se requieren dosis mximas (a veces llamadas texto y decidir sobre el manejo apropiado. Para asegurar
dosis menngeas) para curar las infecciones del SNC. el mejor resultado, todo clnico necesita tener un entendi-
miento bsico de la meningitis bacteriana y de su manejo.
Epidemiologa y causas
MENINGITIS
Con el advenimiento de la vacuna para Haemophilus inuen-
zae B (HiB), la incidencia de la meningitis bacteriana en
nios disminuy de manera importante en Estados Unidos.
PREGUNTAS GUA La meningitis bacteriana hoy en da es una enfermedad que
se presenta sobre todo en los adultos. El uso ms amplio de
1. Cules son las principales infecciones que provocan la la vacuna neumoccica en pacientes de edad avanzada
meningitis bacteriana? de 65 aos de edad y con enfermedades crnicas tambin
2. Cules son los signos y sntomas que hacen que se promete reducir la incidencia de la meningitis en adultos.
plantee la posibilidad de meningitis? La meningitis bacteriana no es una enfermedad muy
reportada en Estados Unidos y, por lo tanto, no hay una
3. Si se est considerando un diagnstico de meningitis, incidencia exacta disponible, pero hay un estimado aproxi-
qu prueba clave debe llevarse a cabo? mado de 3 a 4 personas en una poblacin de 100 000. En
4. Qu caractersticas del lquido cefalorraqudeo son ti- los pases subdesarrollados, la incidencia es por lo menos
les para diferenciar la meningitis viral de la bacteriana? 10 veces mayor, lo que reeja las condiciones de hacina-
5. Cules son las complicaciones relacionadas con la
miento y la falta de programas de vacunacin, adems de
otras medidas preventivas de salud pblica.
meningitis bacteriana? La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
6. Adems de la administracin rpida de antibiticos, en nios y adultos es provocada sobre todo por cuatro
qu modalidad teraputica puede mejorar el resultado patgenos (cuadro 6.1):
de la meningitis bacteriana? 1. Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa
ms comn de la meningitis adquirida en la comuni-
dad en Estados Unidos. En otras partes del mundo,
predomina Neisseria meningitidis. En primer lugar,
MENINGITIS BACTERIANA S. pneumoniae produce una infeccin en el odo, los
senos o los pulmones y despus se propaga hacia el
La meningitis bacteriana sigue siendo una de las enfer- flujo sanguneo donde se implanta en las meninges. S.
medades infecciosas ms temidas y peligrosas con las que pneumoniae tambin es la causa ms comn de menin-
se puede encontrar un mdico. Esta forma de meningitis gitis recurrente en pacientes con una fuga de CSF des-
constituye una verdadera enfermedad infecciosa de emer- pus de un traumatismo en la cabeza.
gencia. Es importante que el mdico realice el diagns- 2. Neisseria meningitidis. N. meningitidis puede provocar
tico apropiado y que inicie pronto la terapia antibitica. una infeccin aislada y espordica o una epidemia. N.
Los minutos pueden hacer la diferencia entre la vida y la meningitidis primero infecta la nasofaringe, produciendo
muerte en la meningitis bacteriana. El progreso rpido de irritacin en la garganta. En los individuos a los que
MENINGITIS / 141
Cuadro 6.1. Causas de la meningitis bacteriana en adultos

PUNTOS CLAVE
Comunidad Nosocmica
(%) (%) Sobre la epidemiologa y causas de la meningitis
Streptococcus pneumoniae 38 8
bacteriana
Bacilos gramnegativos 4 38
1. Sobre todo una enfermedad de adultos.
Neisseria meningitidis 14 1
2. La enfermedad adquirida en la comunidad se rela-
Listeria spp. 11 3 ciona con cuatro patgenos principales:
Estreptococos 7 12 a) Streptococcus pneumoniae es el ms comn. La
Staphylococcus aureus 5 9 meningitis se presenta despus de la bacteremia
Haemophilus influenzae 4 4 del odo, sinusal o una infeccin pulmonar. Tam-
bin se relaciona con fugas crnicas de lquido
cefalorraqudeo.
les faltan anticuerpos antimeningoccicos, el transporte b) Neisseria meningitidis empieza con la colonizacin
nasofarngeo puede ser seguido por una bacteremia y de la nasofaringe. Algunos casos espordicos se
la invasin de las meninges. Los ambientes concurri- relacionan con los defectos del complemento ter-
dos, como los dormitorios universitarios o los lugares de minal. Las epidemias se presentan en ambientes
entrenamiento militar, aumentan el riesgo de propaga- concurridos como dormitorios y campos de entre-
cin de N. meningitidis. La epidemia suele presentarse namiento militar.
en los meses de invierno cuando la transmisin persona c) La Listeria monocytogenes se presenta en neonatos,
a persona por medio de secreciones es ms frecuente. mujeres embarazadas y pacientes con deficien-
Los pacientes con defectos en los componentes del com- cias inmunitarias. Se contrae al comer alimentos
plemento terminal tambin tienen un mayor riesgo de refrigerados contaminados.
contraer una infeccin menigoccica espordica. d) Haemophilus influenzae era la forma ms comn
3. Listeria monocytogenes. L. monocytogenes infecta sobre de meningitis en nios. Despus de la amplia
todo a individuos con inmunidad mediada por clulas administracin de la vacuna para H. influenzae B,
deprimida, incluidos mujeres embarazadas, neonatos, hoy en da es poco comn.
pacientes bajo medicamentos inmunosupresores o in- 3. Los neonatos desarrollan meningitis por estreptoco-
dividuos infectados con VIH. Las personas mayores de cos gramnegativos y del grupo B.
60 aos tambin pueden tener un mayor riesgo de desa- 4. La meningitis nosocmica suele estar relacionada
rrollar Listeria. Esta forma de meningitis se contrae al con la neurociruga o la colocacin de un tubo de ven-
ingerir comida contaminada. La contaminacin fuerte triculostoma. Es provocada por bastoncillos gramnega-
con Listeria puede presentarse cuando los alimentos se tivos, Staphylococcus aureus, enterococos, S. epidermidis,
almacenan por perodos prolongados a 4C, debido Bacillus subtilis y corinebacterias.
a que el microorganismo puede crecer en ambientes
fros. Listeria puede contaminar quesos suaves no
pasteurizados y otros productos lcteos procesados
de forma inapropiada. Tambin se han encontrado
conteos altos de este microorganismo en salchichas y La meningitis bacteriana nosocmica ha aumentado
pescado mal procesados. Cuando Listeria entra en el en frecuencia desde mediados de la dcada de 1980. Este
tracto gastrointestinal, es capaz de invadir de manera aumento en la incidencia se explica por un nmero mayor
silenciosa el recubrimiento gastrointestinal, entrar en de pacientes que se someten a procedimientos neuroquirr-
el flujo sanguneo e infectar las meninges. gicos y a quienes se les coloca hardware en los ventrculos
4. Haemophilus inuenzae. Antes de que la administra- cerebrales. La bacteriologa de la meningitis nosocmica
cin de la vacuna HIB se volviera comn, H. inuen- es muy diferente de la de la enfermedad adquirida en la
zae era el patgeno ms comn que provocaba menin- comunidad. Predominan los bastoncillos gramnegativos,
gitis en nios; sin embargo, la meningitis provocada siendo E. coli y Klebsiella los ms comunes. Staphylococcus
por este microorganismo es poco comn hoy en da. aureus y los estreptococos son otros patgenos frecuentes
(vase cuadro 6.1). Los pacientes que se someten a la colo-
Las causas de meningitis bacteriana en neonatos reejan cacin de una derivacin ventricular pueden desarrollar
los microorganismos con los cuales han tenido contacto meningitis a partir de contaminacin del tubo plstico de
durante el paso a travs del canal del parto. Escherichia coli la derivacin. Se encuentran con ms frecuencia S. epider-
es la causa ms comn de meningitis neonatal, seguida por midis, S. aureus, enterococos, Bacillus subtilis y corinebac-
los estreptococos del grupo B. terias (antes llamadas difteroides).
Patognesis de la meningitis bacteriana

sangre meninges
Colonizacin de la nasofaringe
defecto la lmina cribosa
sangre meninges
Otitis media
absceso cerebral
sangre meninges
Infeccin sinusal
absceso cerebral
Infeccin pulmonar sangre meninges
Endocarditis sangre meninges

Figura 6.2. Rutas para la invasin bac-
Tracto gastrointestinal sangre meninges teriana de las meninges.
Patognesis aracnoides, infectando el CSF. Con menos frecuencia, las

bacterias pueden entrar en el CSF a travs de una rotura en
La meningitis bacteriana suele tener origen en la sangre. Las la lmina cribosa o un defecto en la base del crneo despus
infecciones primarias de los odos, los senos, la garganta, los de una fractura basilar del crneo. Los pacientes con trau-
pulmones, el corazn y el tracto gastrointestinal pueden pro- matismo craneal pueden desarrollar una fuga de CSF en
vocar bacteremia y, en raras ocasiones, las bacterias con ori- estos sitios y las bacterias de la nasofaringe o del odo medio,
gen en la sangre entran en el espacio subaracnoideo (gura sobre todo S. pneumoniae, puede inltrarse por medio de la
6.2). Las bacterias de origen en la sangre pueden entrar a fuga hacia el espacio subaracnoideo. Los pacientes que desa-
travs de los senos venosos grandes en el cerebro. Las bacte- rrollan abscesos cerebrales secundarios a una otitis media y
rias pueden establecerse a lo largo de estos canales venosos mastoiditis o sinusitis bacteriana en raras ocasiones pueden
de ujo lento, despus escapar y penetrar la duramadre y la desarrollar meningitis debido a una propagacin directa de
las bacterias del absceso hacia el espacio subaracnoideo.
Debido a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
PUNTOS CLAVE de las inmunoglobulinas y el complemento, las bacterias son
capaces de crecer sin impedimentos por parte del sistema
Sobre la patognesis inmune del husped en las fases tempranas de la infeccin.
de la meningitis bacteriana Conforme aumenta el nmero de microorganismos, se atraen
los leucocitos polimorfonucleares (PMN) al sitio. Conforme
stos intentan matar los microorganismos, los PMN con fre-
1. Los microorganismos infecciosos entran al espacio cuencia se desintegran, liberando productos txicos de ox-
subaracnoideo y al lquido cefalorraqudeo (CSF) geno, enzimas proteolticas y citocinas inamatorias. Estos
a) con ms frecuencia por bacteremia, entrando a productos producen necrosis y edema del tejido circundante.
travs de los canales venosos grandes; La notable respuesta inamatoria en el espacio subarac-
b) mediante propagacin nasofaringea a travs de noideo daa la microvasculatura cerebral, aumentando la
una fuga de CSF provocada por un defecto de la permeabilidad de la barrera sangre-cerebro. La fuga de sangre
lmina cribosa o una fractura basilar de crneo; o de los vasos daados aumenta el nivel de protenas en el CSF.
c) propagacin directa de un absceso cerebral o de La inamacin en la supercie de la corteza cerebral puede
una infeccin del seno nasal. inducir vasculitis y oclusin de las arterias pequeas adems
de las venas corticales provocando un evento vascular cerebral.
2. Se presenta un crecimiento rpido en el CSF debido
a que la barrera sangre-cerebro bloquea la entrada
La inamacin de la aracnoides y la piamadre altera el trans-
de las inmunoglobulinas y del complemento.
porte de glucosa hacia esta regin, reduciendo los niveles de
glucosa en el CSF. La inamacin del espacio subaracnoideo
3. La inflamacin daa la barrera sangre-cerebro, aumen- puede impedir el ujo de CSF y producir hidrocefalia. La
tando la permeabilidad, permitiendo la entrada de pro- inamacin daa las clulas neurales en la corteza cerebral
tenas en sangre e impidiendo el trasporte de glucosa. y produce edema cerebral. Las ltimas consecuencias de la
4. El edema cerebral progresivo, el aumento de la pre- inamacin intensa y la invasin bacteriana de las meninges
sin del CSF y la disminucin del flujo sanguneo son el aumento de la presin intracraneal, la disminucin del
cerebral lleva al dao isqumico irreversible. ujo sanguneo cerebral y la hipoxia de la corteza cerebral, lo
que provoca un dao isqumico irreversible.
MENINGITIS / 143
Manifestaciones clnicas de la meningitis

CASO 6.1 bacteriana
Un gerente de ventas de 47 aos de edad, con dos hijos, Para entender que la meningitis suele ser la consecuencia
llega a la sala de urgencias en un coma profundo. Tena de una propagacin hematgena a partir de una infeccin
antecedentes de infecciones recurrentes en el odo desde primaria, el clnico necesita indagar sobre los antecedentes
los 12 aos. Tres das antes de la admisin al hospital, el de sntomas de infecciones en odos, nariz y garganta, ade-
paciente se haba quejado de un dolor agudo en el odo ms de los sntomas de la neumona. La meningitis en el
izquierdo. Se puso gotas para los odos recetadas por su caso 6.1 estuvo precedida por otitis media.
mdico local y el dolor desapareci durante la noche. La El caso 6.1 tena muchos sntomas tpicos de la menin-
tarde anterior se present a la sala de urgencias, comenz gitis. Por lo general, los pacientes con meningitis bacte-
a quejarse de cefalea y una sensacin de desorientacin. riana tienen sntomas de una infeccin del tracto respi-
Una hora despus de la aparicin de la cefalea, empez ratorio superior o del odo que se interrumpen de forma
a vomitar y lo hizo cinco veces durante la noche. En la abrupta por una ebre ms aguda acompaada de uno o
maana de su admisin, su esposa report que pare- ms sntomas menngeos.
ca letrgico. No fue a trabajar, y durmi casi toda la La cefalea suele ser aguda e incesante, con frecuencia
maana. Despert casi a medio da, pero no reconoca se reporta como la peor cefalea que se ha experimentado.
a su esposa. Empez a enunciar frases incoherentes y El dolor generalizado es la regla, reejando la inamacin
estaba muy inquieto. A las 4 P.M., ya no responda cuando difusa de las meninges. El dolor puede radiar hacia abajo
su esposa lo llamaba por su nombre y fue llevado a la del cuello. La asparina y otros medicamentos sin receta no
sala de urgencias. suelen tener efecto.
El examen fsico registr una temperatura de 40C, Con frecuencia se observa rigidez en el cuello y es una
una presin sangunea de 140/100 mmHg, un pulso de consecuencia de la inamacin menngea que precipita
140 latidos por minuto y una frecuencia respiratoria espasmos musculares en la parte posterior del cuello.
de 20 respiraciones por minuto. La apariencia de este Como se experiment en el caso 6.1, el vmito es un
hombre era muy enferma, no responda a su nombre y sntoma frecuente. La causa del vmito no es clara, pero
mova sus extremidades slo como respuesta ante un tal vez sea secundaria a la irritacin del tallo cerebral y a la
dolor profundo. elevacin de la presin intracerebral, o ambas.
Los odos del paciente estaban bloqueados de manera Por lo general, se desarrolla una alteracin de la con-
bilateral con cerumen. Las pupilas de sus ojos estaban dila- ciencia pocas horas despus del surgimiento de la cefalea.
tadas a 8 mm, pero eran reactivas a la luz. Los mrgenes del Como se observ en el caso 6.1, puede ser difcil despertar
disco ptico eran planos. El cuello estaba muy rgido, haba al paciente y a veces, ste se muestra confundido y des-
signos de Kernig y de Brudzinski presentes. Haba ronquidos orientado. Los miembros de la familia con frecuencia espe-
difusos y rasposos evidentes a lo largo de todos los campos ran de manera sorpresiva mucho tiempo antes de preocu-
pulmonares. No se observaban lesiones en la piel. Un exa- parse lo suciente como para llevar al paciente al hospital.
men neurolgico no mostr anormalidades en los nervios Por fortuna, tales retrasos empeoran de manera importante
craneales. Los reflejos eran simtricos y el paciente mova el pronstico de la meningitis bacteriana. En los casos ms
todas las extremidades. graves, la prdida de la conciencia puede acompaarse de
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo convulsiones del gran mal o focales.
perifrico de WBC de 19 500/mm3, con 39% de leucocitos El examen fsico suele mostrar una ebre alta o hipo-
polimorfonucleares (PMN), 50% de formas de banda, 6% termia. Por lo general se usan dos maniobras adems de la
de linfocitos y 5% de monocitos. El hematcrito fue de prueba simple de rigidez en cuello, para valorar la inama-
35.5% y una radiografa torcica (CXR) no mostr infil- cin menngea:
trados. 1. Se incita el signo en la nuca de Brudzinski flexionando el
Se realiz una puncin lumbar en la sala de urgen- cuello hacia adelante. Este movimiento estira las menin-
cias. Se hall que la presin de abertura del CSF era de ges y el paciente con inflamacin menngea se resiste a
560 mmH2O (normal: 70 a 180 mm). Un anlisis de CSF ste, debido a que la maniobra produce dolor agudo.
mostr un conteo de WBC de 9 500/mm 3 (95% PMN), 2. El signo de Kernig requiere que se doble la rodilla a un
protenas de 970 mg/dl (normal: 14 a 45 mg/dl) y glu- ngulo de 45 grados mientras el paciente yace en posi-
cosa de 25 mg/dl, con un nivel simultneo de glucosa en cin supina. Conforme se endereza la rodilla, el paciente
sangre de 210 mg/dl (normal 50 a 75 mg/dl, por lo gene- con irritacin menngea se resiste a este movimiento,
ral dos tercios de la glucosa en sangre). La tincin de quejndose de dolor en la espalda baja o en el tendn
Gram de CSF revel diplococos grampositivos con forma isquiotibial.
de lanceta. En los cultivos de CSF y de sangre creci S.
pneumoniae. Aunque en casi todos los libros de texto se destacan como
hallazgos clave, la rigidez de cuello y los signos de Kernig y
Brudzinski no han probado ser indicadores sensibles de la
meningitis. La exacerbacin de la cefalea ante el movimiento Cuadro 6.2. Puntaje de Coma de Glasgowa
rpido de la cabeza (sacudir la cabeza) puede ser un hallazgo
ms sensible. E: Apertura de ojos Espontnea 4
Se debe realizar un examen cuidadoso de odos, nariz y Responde a las instrucciones verbales 3
garganta. Pueden descubrirse hallazgos de otitis media (mem- Respuesta al dolor 2
brana timpnica con matidez, lquido detrs del tmpano) en No hay abertura de ojos 1
casos de S. pneumoniae y H. inuenzae o se puede observar V: Mejor respuesta Orientado 5
eritema farngeo en casos de N. meningitidis. Se debe revisar verbal Confuso 4
con cuidado la nariz buscando una secrecin nasal transpa- Palabras inapropiadas 3
rente sugestiva de una fuga de CSF. Sin embargo, la ina- Sonidos incomprensibles 2
macin menngea suele cerrar de manera temporal la fuga No hay respuesta verbal 1
de CSF en el momento de la presentacin, esta fuga slo se M: Mejor respuesta Obedece instrucciones 6
vuelve evidente despus de que se recupera el paciente. El motora Respuesta localizada al dolor 5
paso nasal y la faringe posterior tambin pueden revelar una Respuesta de retirada al dolor 4
secrecin purulenta sugestiva de sinusitis, una infeccin que Flexin frente al dolor 3
produce meningitis con menos frecuencia. Extensin frente al dolor 2
La auscultacin del corazn puede revelar un murmullo No hay respuesta motora 1
diastlico lo que indica insuciencia artica, que sugiere a
El peor puntaje posible es 3; el mejor puntaje posible es 15.
fuertemente endocarditis bacteriana como la principal
Cada categora debe calificarse de manera individual (por
infeccin que provoca meningitis. Casi todos los casos de ejemplo, E4V5M6. Interpretacin: 13 = lesin cerebral leve; 9
endocarditis complicados por la meningitis son el resul- a 12 = lesin cerebral moderada; 8 = lesin cerebral grave.
tado de una infeccin por S. aureus.
El examen pulmonar puede revelar hallazgos de neu-
mona (expansin pulmonar asimtrica, sonidos respirato-
rios broncovesiculares, estertores, egofona y matidez a la PUNTOS CLAVE
percusin), haciendo que S. pneumoniae sea la causa ms
probable. En todos los pacientes con meningitis, se debe Sobre las manifestaciones en la meningitis
realizar una CXR para excluir la neumona. bacteriana
Se debe llevar a cabo un examen minucioso de la piel
buscando lesiones prpuras. La petequia y la prpura se
encuentran con ms frecuencia en pacientes con meningo- 1. Infeccin respiratoria superior o del odo interrumpida
cocemia, pero tambin se pueden encontrar en la endocar- por el surgimiento abrupto de sntomas menngeos:
ditis por S. aureus y las infecciones por ecovirus 9 o raqui- a) Cefalea generalizada grave
tismo (consltese el captulo 13). En pacientes asplnicos, b) Rigidez en el cuello
la sepsis neumoccica o por H. inuenzae suele relacionarse c) Vmito
con la coagulacin intravascular diseminada y las lesiones
petequiales. El encuentro de petequia o prpura suele ser un d) Depresin del estado mental
mal signo pronstico. 2. Hallazgos fsicos:
Por ltimo, y lo ms importante, se debe llevar a cabo a) Los signos de Brudzinski (flexin de cuello) y de
un examen neurolgico. Kernig (levantamiento derecho de la pierna) son
Primero, se debe describir con cuidado el estado mental. insensibles, la maniobra de sacudir la cabeza pue-
Se debe documentar el nivel exacto de funcin neurolgica de tener una mayor sensibilidad.
determinando un puntaje de Glasgow (cuadro 6.2). El nivel de b) Examen anormal de odo (Streptococcus pneumo-
conciencia en el momento de la admisin es un criterio impor- niae o Haemophilus influenzae), eritema farngeo
tante para el uso de corticoesteroides y tambin un indicador (Neisseria meningitidis) o secrecin nasal transpa-
pronstico til. El paciente que no responde al dolor profundo rente resultante de una fuga de lquido cefalorra-
(puntaje de Glasgow 3) tiene una mayor mortalidad que el qudeo (S. pneumoniae).
paciente que responde a la voz (puntaje de Glasgow 10 a 15). c) Tambin se observan de forma ms comn lesio-
Despus, se deben valorar los nervios craneales. La parlisis nes petequiales o por prpura con N. meningitidis,
de vista lateral como resultado de la disfuncin del quinto en la infeccin por raquitismo, ecovirus 9, Sta-
nervio craneal puede tener como resultado un aumento en phylococcus aureus y sepsis asplnica.
la presin intracraneal. Los hallazgos focales, como hemipa- d) En el examen neurolgico se deben buscar hallazgos
resia, la respuesta pupilar asimtrica ante la luz u otros dcit focales (sugieren una lesin que ocupa un espacio)
unilaterales de los nervios craneales son poco comunes en la y la valoracin del estado mental (el puntaje Glas-
meningitis bacteriana y hacen surgir la posibilidad de una gow es un factor pronstico importante).
lesin que ocupa un espacio, como los abscesos o tumores
MENINGITIS / 145
cerebrales. El hallazgo de papiledema en el examen oftalmos- Si no hay dcit neurolgicos focales aparentes y si no
cpico no es comn en la meningitis y suele indicar la presencia se observa papiledema en el examen oftalmoscpico, se
de una lesin que ocupa espacio. puede realizar una puncin lumbar de forma segura (gura
Es importante tener en mente que la meningitis en indi- 6.3). La principal excepcin son los pacientes con SIDA
viduos muy jvenes o muy grandes no se presenta con estos o aquellos que estn recibiendo inmunosupresores. Estos
signos y sntomas clsicos. En las personas mayores, el surgi- pacientes presentan con mayor frecuencia lesiones que
miento de meningitis con frecuencia es ms insidioso. Los sn- ocupan el espacio cortical.
tomas ms tempranos suelen ser la ebre y las alteraciones del En el momento de realizar la puncin lumbar, se debe
estado mental. Los signos menngeos se reportan con menos documentar la presin del CSF por medio de un manme-
frecuencia y muchos pacientes de edad avanzada tienen tro. En caso de meningitis bacteriana, la presin del CSF
rigidez en el cuello como consecuencia de la osteoartritis, un casi siempre est elevada y la alta elevacin sugiere edema
viejo accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson. El cerebral grave o una resorcin defectuosa, o ambas.
mdico debe tener un alto ndice de sospecha y debe excluir Los anlisis celulares y bioqumicos del CSF son muy
de forma agresiva la posibilidad de meningitis bacteriana en un tiles para decidir cul es la causa ms probable de la
paciente mayor con ebre y confusin. En los pacientes muy meningitis (cuadro 6.3).
jvenes, la meningitis neonatal e infantil se presenta simple- Los pacientes con meningitis bacteriana que no han reci-
mente como ebre e irritabilidad. No se obtienen anteceden- bido antibiticos previos tienen un nmero elevado de WBC
con ms de 90% de PMN en su CSF. Los pacientes con L.
tes, y como consecuencia de esto, se debe incluir una puncin monocytogenes pueden tener un porcentaje bajo de PMN.
lumbar en los anlisis de ebre de todo paciente joven. Listeria crece y sobrevive dentro del citoplasma de las clu-
las husped, una condicin que puede estimular la respuesta
Diagnstico monoctica del CSF en algunos pacientes. Los pacientes que
han recibido terapia antibitica antes de la puncin lumbar
La prueba crtica para la realizacin del diagnstico de la tambin pueden tener un porcentaje reducido de PMN.
meningitis es la puncin lumbar. Si el clnico ha incluido Debido a que la meningitis bacteriana produce una ina-
la meningitis como parte del diagnstico diferencial, se debe macin marcada de las meninges, se impide el transporte de
llevar a cabo una puncin lumbar. Muy frecuente, los cl- la glucosa y la glucosa en el CSF suele ser baja (hipogluco-
nicos ordenan una tomografa computadorizada (CT) raquia). Por lo general, la concentracin de glucosa en el
antes de llevar a cabo una puncin lumbar, lo que retrasa CSF es de casi dos terceras partes de la glucosa en sangre;
de manera innecesaria el estudio diagnstico apropiado. por lo tanto, se debe extraer una muestra de sangre para
Papiledema y dficit neurolgicos focales, o ambos
Ausente Presente
Obtener Obtener B.C.

B.C L.P. STAT
30 minutos
Examen de CSF = Meningitis Empezar antibiticos

bacteriana empricos
Tincin de Gram positiva CT de cabeza

No S
Empezar la terapia Empezar la Si hay lesin masiva No hay

Figura 6.3. Manejo inicial por sospecha de antibitica terapia antibitica consultar con lesin masiva
emprica enfocada neurociruga
meningitis bacteriana, adaptada de Mandell
GL, Bennett JL, Dolin R. Mandell, Douglas and
Llevar a cabo L.P.
Bennetts Principles and Practice of Infectious (Continuar ABX si
Diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone; hay frmula
2000. CSF menngea)
Cuadro 6.3. Perfiles del lquido cefalorraqudeo en las infecciones del sistema nervioso central
Tipo de infeccin Tipo de WBC Glucosaa Protenas
Bacteriana no tratada Leucocitos Baja Elevadas
polimorfonucleares (con frecuencia <25 mg/dl) (150 a 1 000 mg/dl)
Tuberculosa, mictica, Linfocitos Baja Moderadamente elevadas
bacteriana tratada (80 a 500 mg/dl)
Viral Linfocitos Normal Moderadamente elevadas
(baja en las paperas tempranas) (por lo general, <150 mg/dl)
Paramenngea Leucocitos Normal Normales o
(absceso cerebral) polimorfonucleares o linfocitos un poco elevadas
a
Con frecuencia casi dos terceras partes del nivel en sangre del paciente.
WBC = glbulos blancos.
obtener el nivel de glucosa en sangre al momento de realizar alcanzar los 1 000 mg/dl en algunos casos, y las protenas
la puncin lumbar para valorar de forma ms precisa el nivel en el CSF casi siempre exceden la concentracin normal en
de glucosa en el CSF. En los pacientes con meningitis neu- adultos de 50 mg/dl en los casos de meningitis bacteriana.
moccica, los niveles de glucosa en CSF por debajo de los La combinacin de PMN, glucosa baja y protenas altas
25 mg/dl se relacionan con un peor resultado clnico. en el CSF, casi siempre es el resultado de una meningitis
Como consecuencia del dao inamatorio a los vasos bacteriana y el encontrar esta frmula de CSF garantiza el
sanguneos dentro de las meninges, se fuga sangre hacia el tratamiento con antibiticos.
lquido cefalorraqudeo, produciendo una elevacin de la Adems de los niveles celulares, de glucosa y protenas en el
concentracin de protenas. Las concentraciones pueden CSF, se requiere la tincin de Gram y el cultivo de CSF. En
ms de 75% de los casos de meningitis bacteriana, la tincin
de Gram es positiva. La excepcin son los casos que incluyen
L. monocytogenes. Debido a que este microorganismo suele
PUNTOS CLAVE permanecer intracelular, la tincin de Gram es positiva en
slo 25% de los casos. Hay pruebas de aglutinacin con ltex
Sobre el diagnstico para H. inuenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis y pueden
de la meningitis bacteriana ordenarse en pacientes con una tincin de Gram negativa. Sin
embargo, debe destacarse que la sensibilidad de estas pruebas
es de cierta forma variable y una prueba de aglutinacin con
1. Si se est considerando la meningitis, se debe realizar
ltex negativa no excluye la posibilidad de meningitis bac-
una puncin lumbar.
teriana. El cultivo de CSF debe sembrarse inmediatamente
2. Si no hay dficit neurolgicos y papiledema, se puede despus de la puncin lumbar y, en ausencia de antibiti-
llevar a cabo una puncin lumbar antes de la tomo- cos previos, sigue siendo la prueba diagnstica ms sensible.
grafa computadorizada. Adems, un cultivo positivo permite pruebas de sensibilidad
3. Se debe medir la presin inicial del lquido cefalorra- de antibiticos, que son muy importantes para guiar el trata-
qudeo (CSF); con frecuencia est elevada. miento de S. pneumoniae y los patgenos entricos.
4. La frmula de CSF es muy til para decidir si el
paciente tiene meningitis bacteriana. Se sugiere
meningitis bacteriana con la presencia de Tratamiento
a) ms de 90% de leucocitos polimorfonucleares La evaluacin y administracin de la terapia antibitica de-
(excepto con Listeria), ben darse en 30 minutos si se est considerando fuertemente
b) protenas elevadas en CSF (por lo general de 150 una meningitis bacteriana. En casos en los que es evidente un
a 1 000 mg/dl) y dcit neurolgico focal o se encuentra un papiledema,
c) glucosa baja en CSF [menos de dos tercios del se debe instituir una terapia antibitica emprica antes
valor en sangre (menos de 25 mg/dl es pronstico de mandar al paciente para una CT (gura 6.3). Deben
de un mal resultado)]. extraerse muestras de sangre para cultivo antes de iniciar
5. La tincin de Gram de CSF es positiva en ms de 75% los antibiticos; por lo general, stas obtienen la causa de la
de los casos (excepto 25% con Listeria). enfermedad. Tambin se requiere el tratamiento antibitico
6. Los cultivos de sangre y CSF permiten pruebas de emprico si la tincin de Gram del CSF resulta negativa.
sensibilidad antibitica. La terapia emprica depende de la edad y el estado
inmune del paciente y en si la infeccin es nosocmica o
MENINGITIS / 147
adquirida en la comunidad (cuadro 6.1). En el caso de los de tercera generacin, ampicilina y vancomicina para la
pacientes con meningitis adquirida en la comunidad de 3 terapia emprica. En los pacientes posneurociruga o en el
meses a 60 aos de edad, se recomiendan dosis mximas paciente que tiene una derivacin de lquido cefalorraqu-
de una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o deo, se recomienda vancomicina y ceftazidima o cefepima.
cefotaxima). (Para ver las dosis, consltese el cuadro 6.4.) Una vez que se ha identicado la bacteria especca, se
Si el paciente est gravemente enfermo, se debe aadir van- puede enfocar el rgimen antibitico. El cuadro 6.4 esque-
comicina a este rgimen para cubrir la posibilidad de S. matiza los regmenes recomendados para cada patgeno
pneumonie resistente a la penicilina (vase Captulo 4, para principal.
una discusin completa sobre S. pneumoniae resistente a S. pneumoniae resistente a la penicilina es una preocu-
la penicilina). En el paciente con una reaccin de hiper- pacin particular, dada la alta prevalencia de estas cepas
sensibilidad inmediata a la penicilina o antecedentes de y la mala penetracin de los antibiticos a travs de la
alergia a las cefalosporinas, se recomienda la vancomicina. barrera sangre-cerebro. Las cepas medianamente resistentes
En pacientes de edad avanzada de 60 aos, se deben agregar (penicilina MIC 0.1 a 1 g/ml) pueden mejorar al prin-
dosis mximas de ampicilina a la cefalosporina de tercera cipio bajo una terapia con penicilina; sin embargo, con-
generacin para cubrir L. monocytogenes. Este microorga- forme mejora la integridad de la barrera sangre-cerebro, el
nismo no es sensible a las cefalosporinas y la penicilina o paciente puede recaer como consecuencia de una reduccin
ampicilina son el tratamiento a elegir. Para el husped con de los niveles de penicilina en el CSF. Por esta razn, se
deciencias inmunitarias, se recomienda una cefalosporina recomienda una dosis alta de ceftriaxona o cefotaxima para
Cuadro 6.4. Tratamiento antibitico para la meningitis bacteriana

Microorganismo Antibitico Dosis Opcin
Streptococcus pneumoniae Penicilina 20 a 24 106 U diarias, Cloranfenicol: 4 a 6 g diarios,
(penicilina MIC < 0.1 g/ml) Ceftriaxona divididas c/4 h divididos c/6 h
Cefotaxima 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h
12 g diarios, divididos c/6 h
Streptococcus pneumoniae Vancomicina, ms rifampicina 2 g diarios, divididos c/12 h Cloranfenicol
(MIC > 0.1 g/ml) 300 mg c/12 h
Neisseria meningitidis Penicilina 20 a 24 106 U diarias, Ceftriaxona
divididas c/4 h Cefotaxima
Listeria monocytogenes Ampicilina, con o sin 12 g diarios, divididos c/4 h Trimetoprim-sulfametoxazol
gentamicina 4 a 8 mg intralumbares 15 a 20 mg/kg diarios
5 mg/kg diarios sistmicos (trimetoprim, dividido c/6 h)
Haemophilus influenzae Ceftriaxona 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h Cloranfenicol
Cefotaxima 12 g diarios, divididos c/6 h
Enterobacteriaceae Ceftriaxona, con o sin 2 a 4 g diarios, divididos c/12 h Aztreonam 6 a 8 g diarios,
gentamicina 4 a 8 mg intralumbares divididos c/6 h
Cefotaxima, con o sin 5 mg/kg diarios, sistmicos Trimetoprim-sulfametoxazol
gentamicina 12 g diarios, divididos c/6 h
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima, ms 6 a 12 g diarios, divididos c/8 h Penicilina antipseudomonal 18
gentamicina 4 a 8 mg intralumbares a 24 g diarios, divididos c/4 h,
5 mg/kg diarios sistmicos ms gentamicina
Staphylococcus aureus Nafcilina u oxacilina, con o 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h Vancomicina, ms rifampicina
(sensible a la meticilina) sin rifampicina 9 a 12 g diarios, divididos c/4 h Trimetoprim-sulfametoxazol,
600 mg diarios, divididos c/12 h ms rifampicina
S. aureus Vancomicina, ms 2 g diarios, divididos c/12 h
(resistente a la meticilina) rifampicina 600 mg diarios, divididos c/12 h
S. epidermidis Vancomicina, ms 2 g diarios, divididos c/12 h
rifampicina 600 mg diarios, divididos c/12 h
la meningitis por S. pneumoniae medianamente resistente est muy alta, se puede administrar manitol intravenoso de
a la penicilina, debido a que estas cefalosporinas alcanzan 20% para remover el agua libre de la corteza cerebral y para
niveles ms altos en el CSF. reducir con rapidez el edema cerebral. El glicerol oral tambin
Para las infecciones con S. pneumoniae muy resistente a la puede reducir el edema cerebral y hoy en da se est inves-
penicilina (penicilina MIC > 2 g/ml), se necesita agregar tigando su ecacia. Se desarrollan convulsiones en 20 a
vancomicina a la cefalosporina de tercera generacin para 30% de los pacientes con meningitis, pero no se recomiendan
asegurar concentraciones inhibitorias adecuadas en el CSF. medicamentos anticonvulsivos (la fenitona y el diazepam son
La vancomicina penetra mal la barrera sangre-cerebro intacta, los con ms frecuencia usados) para la prolaxis. Estos agentes
y en algunos pacientes, no se pueden alcanzar los niveles tera- se administran slo despus de la primera convulsin.
puticos en el CSF sin una administracin intralumbar. La
rifampicina combinada con vancomicina tambin puede ser Complicaciones
efectiva para el tratamiento de S. pneumoniae muy resistente
a la penicilina. Este rgimen se ha recomendado para los La mortalidad sigue siendo alta en los pacientes con menin-
pacientes que estn recibiendo una dosis alta de dexame- gitis bacteriana. L. monocytogenes est relacionada con la mor-
tasona (vase a continuacin la discusin del tratamiento talidad ms alta, 26%; seguida por S. pneumoniae, 19%
para la inamacin), debido a que la terapia corticoesteroide y N. meningitidis, con 13%. La meningitis por H. inuenzae
reduce la inamacin menngea y mejora la integridad de la tiende a ser menos grave, se relaciona hoy en da con un
barrera sangre-cerebro, reduciendo los niveles de vancomi- promedio de mortalidad de 3%. La mortalidad es ms alta
cina en el CSF. Debe monitorearse la respuesta antibitica
en los pacientes infectados con neumococos muy resistentes
a la penicilina. En estos pacientes, se debe repetir la puncin
lumbar 24 a 36 horas despus de iniciada la terapia. PUNTOS CLAVE
No deben usarse aminoglucsidos, eritromicina, clinda-
micina, tetraciclina y cefalosporinas de tercera generacin Sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana
para tratar la meningitis, debido a que estos medicamentos
no cruzan la barrera sangre-cerebro. 1. Los antibiticos deben darse en 30 minutos si se
El dao neurolgico es una consecuencia principal de una sospecha de meningitis bacteriana.
respuesta inamatoria excesiva. Los corticoesteroides reducen 2. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo y se
la inamacin y en nios con meningitis bacteriana por H. deben administrar antibiticos antes de realizar una
inuenzae, la dexametasona (0.15 mg/kg c/6 h 4 das) ha tomografa computadorizada.
mostrado reducir la presin del CSF, los PMN y las protenas 3. Se deben administrar dosis mximas de antibiticos
en PMN, para aumentar la glucosa en el CSF, y para mejorar debido al paso limitado a travs de la barrera sangre-
la perfusin sangunea cerebral. La dexametasona tam- cerebro.
bin puede reducir de manera importante la incidencia de la 4. Terapia emprica para
sordera. En los adultos con meningitis neumoccica y pun-
a) la enfermedad adquirida en la comunidad, para el
tajes de coma de Glasgow de 8 a 11, la administracin de
paciente entre los 3 meses y los 60 aos, es ceftriaxona
dexametasona (10 mg c/6 h 4 das) tambin ha probado
o cefotaxima. Si se encuentra gravemente enfermo,
reducir la morbilidad y la mortalidad. La dexametasona debe se aade vancomicina. Si es mayor de 60 aos o tiene
darse justo antes o de manera simultnea con los antibiti- deficiencias inmunitarias, sese ceftriaxona o cefo-
cos, debido a que los mediadores inamatorios se liberan en taxima, ms ampicilina y vancomicina.
respuesta a la degradacin de las bacterias inducida por el
b) la enfermedad nosocmica, es la vancomicina y la
tratamiento antibitico. Otros inhibidores de la inamacin,
ceftazidima o cefepima.
tales como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
receptores de adherencia de leucocitos, pueden ser promete- 5. Adminstrese dexametasona 30 minutos antes de los
dores, pero siguen siendo experimentales. antibiticos en
Otras medidas teraputicas adicionales se dirigen sobre a) nios (se muestra eficaz en Haemophilus influenzae).
todo a la reduccin del edema cerebral y a controlar las con- b) adultos (eficaz en Streptococcus pneumoniae con
vulsiones. Se debe evitar la administracin de soluciones un puntaje de coma de Glasgow de 8 a 11).
hipotnicas. Se debe proteger la va area y se debe evitar 6. Mantngase la ventilacin, evtese el aumento de
la hipoventilacin con hipercapnia relacionada, porque los PaCO2 o la disminucin de PaO2.
niveles elevados de PaCO2 producen la dilatacin de los vasos 7. Evtense las soluciones hipotnicas, considrese el
cerebrales y puede aumentar la presin intracraneal. La hiper- manitol o glicerol para la presin elevada del lquido
ventilacin tambin puede ser daina por la razn contraria: cefalorraqudeo.
las reducciones de PaCO2 pueden reducir la perfusin cere- 8. Medicamentos anticonvulsivos despus de la primera
bral y aumentar el riesgo de infarto. Cuando se documenta convulsin.
por medio de la puncin lumbar que la presin intracraneal
MENINGITIS / 149
en los individuos muy jvenes y muy viejos. Son muy comu- vacuna (casi 40 000 al ao en Estados Unidos) y casi la mitad
nes las secuelas neurolgicas en los pacientes que sobrevi- de estas muertes puede prevenirse por medio de la vacuna-
ven. El paciente joven cuyo cerebro se est desarrollando con cin. Los individuos mayores de 65 aos de edad estn en
frecuencia sufre retraso mental, prdida auditiva, trastornos un alto riesgo de desarrollar infeccin neumoccica invasiva,
convulsivos o parlisis cerebral. Los pacientes de edad avan- incluida la meningitis, y deben ser vacunados. Otros gru-
zada pueden desarrollar hidrocefalia, disfuncin cerebelar, pos que garantizan la vacunacin incluyen los pacientes
paresia, trastornos convulsivos y prdida auditiva. con enfermedad cardiovascular, pulmonar o heptica cr-
nica, diabetes mellitus y enfermedad de clulas falciformes,
Prevencin y pacientes con asplenia funcional o los que se han sometido
a una esplenectoma. Una sola inyeccin intramuscular
Dada la mortalidad e incidencia altas de secuelas neuro- o subcutnea protege por 5 a 10 aos. Para casi ningn pa-
lgicas permanentes relacionadas con la meningitis bac- ciente se recomienda la revacunacin. Las excepciones son
teriana, la comunidad mdica debe luchar por reducir la
incidencia de estas infecciones devastadoras.
VACUNAS
Tres de los principales patgenos que provocan meningitis
PUNTOS CLAVE
bacteriana adquirida en la comunidad son microorganismos Sobre el resultado y la prevencin
encapsulados y, por tanto, las opsoninas [inmunoglobulina
G (IgG y complemento)] juegan un papel crtico en permitir de la meningitis bacteriana
que los macrfagos y los PMN del husped ingieran estos
patgenos y los despejen del ujo sanguneo. La reduccin de 1. La mortalidad es alta: 26% para la Listeria, 19% para
tiempo en el ujo sanguneo reduce la probabilidad de inva- Streptococcus pneumoniae, 13% para Neisseria menin-
sin de las meninges. La notable reduccin de H. inuenzae gitidis y 3% para Haemophilus influenzae.
invasiva tipo B tras la administracin difundida de la vacuna 2. Las secuelas permanentes son comunes:
HIB ilustra el poder de esta medida preventiva. Los nive- a) En nios: retraso mental, prdida auditiva, trastor-
les protectores de la inmunoglobulina se alcanzan cuando se nos convulsivos, parlisis cerebral
administra la vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses de edad.
b) En adultos: hidrocefalia, disfuncin cerebelar,
Tambin hay otras dos vacunas HIB disponibles que deben paresia, trastorno convulsivo, prdida auditiva.
administrarse a los 2, 4 y 6 meses de edad.
Hoy en da hay una vacuna meningoccica cuadri- 3. Hay vacunas eficaces disponibles:
valente dirigida contra los serogrupos A, C, Y y W135 a) S. pneumoniae: vacuna 23-valente; segura, barata.
y se recomienda para los grupos de alto riesgo, inclui- Recomendada en individuos mayores de 65 aos
dos los reclutas militares, los estudiantes universitarios, de edad; aquellos con enfermedad cardiovascular,
los pacientes asplnicos y aquellos con deciencias del pulmonar o heptica crnica, con diabetes melli-
complemento terminal. Esta vacuna tambin es til para tus, enfermedad de clulas falciformes y asplenia;
vacuna heptavalente conjugada para todos los
controlar las epidemias y debe administrarse a personas
nios menores de 2 aos.
que viajan a reas donde la prevalencia de enfermedad
meningoccica es alta, (vistese www.CDC.gov para reco- b) H. influenzae: vacuna PedvaxHIB a los 2 y 4 meses
mendaciones actuales a viajeros). de edad; segura, barata.
Uno de los principales problemas con la vacuna actual c) N. meningitidis: vacuna meningoccica cuadri-
es la falta de un inmungeno adecuado contra el serogrupo valente para los serogrupos A, C, Y y W135; no
B. Los serogrupos B y C son los principales responsables abarca el grupo B. Recomendada en reclutas mili-
de la meningitis meningoccica en Estados Unidos. Un tares, estudiantes universitarios e individuos con
segundo problema con la vacuna es el hecho de que tal asplenia y defectos del complemento terminal.
inmunidad tiende a tener una vida corta, los ttulos de 4. Uso de quimioprofilaxis:
anticuerpos se reducen despus de 3 aos posterior a una a) H. influenzae: rifampicina dentro de 6 das para los
sola dosis de la vacuna. La incidencia de la enfermedad contactos en casa con nios no vacunados meno-
meningoccica sigue siendo baja en Estados Unidos (casi res de 2 aos de edad y para nios menores de 2
uno en una poblacin de 100 000) y, por tanto, esta vacuna aos de edad expuestos en la guardera.
no se recomienda para la inmunizacin rutinaria. b) N. meningitidis: una sola dosis de ciprofloxacino
Hay una vacuna neumoccica 23-valente, segura, barata dentro de 5 das para los contactos en casa y en
y ecaz que no se ha usado mucho. La mortalidad atri- guardera, y para los expuestos a secreciones ora-
buida a la infeccin neumoccica es ms alta que la que se les del paciente identificado.
atribuye a otras enfermedades prevenibles por medio de la
el husped con deciencias inmunitarias y los pacientes das antes de la admisin, observ rigidez leve en la parte pos-
de edad avanzada de 65 aos de edad que desarrollan con terior de su cuello relacionada con fiebre y temblores leves.
frecuencia un declive ms rpido de los niveles protectores Dos das despus, desarroll una cefalea aguda, punzante
de anticuerpos. Se debe considerar la revacunacin des- bitemporal que irradiaba hacia el vrtice. Su cefalea empeo-
pus de 5 aos de la vacunacin inicial. Se recomienda una raba al sentarse o al moverse. La luz brillante le molestaba
vacuna conjugada heptavalente que sea inmunognica en los ojos. Tambin observ rigidez muscular en otras reas
nios menores de 2 aos para la inmunizacin peditrica. en particular en su espalda baja. Se senta muy cansada
Esta vacuna reduce de manera importante la enfermedad y haba perdido el apetito. Aunque se senta letrgica por
neumoccica invasiva en nios. Se da en cuatro dosis de momentos, nunca perdi contacto con la realidad.
los 12 a los 15 meses y a los 2, 4 y 6 aos. Sus antecedentes epidemiolgicos revelaron que durante
el otoo (varias semanas antes de la admisin), le haba
QUIMIOPROFILAXIS administrado pruebas psicomtricas a muchos estudiantes
Se ha usado un tratamiento antibitico breve para preve- (de entre 10 y 20 aos de edad).
nir los casos secundarios de H. inuenzae y N. meningiti- En el examen mdico se encontr una temperatura de
dis. Estos casos por lo general se presentan 6 das despus 38C. Esta mujer de mediana edad con apariencia ligera-
del caso identicado de meningitis por H. inuenzae y 5 mente enferma estaba alerta pero sentada en un cuarto
das despus de uno por N. meningitidis. Ambos microor- oscuro quejndose de cefalea aguda. Sus ojos mostraban
ganismos se transportan en la nasofaringe y, en una per- eritema conjuntival leve con discos normales. Su cuello
sona a la que le falta inmunidad humoral especca, estos estaba un poco rgido y tena signos negativos de Kernig y
microorganismos pueden volverse invasivos. La eleccin Brudzinski. El resto del examen, incluidos odos, nariz y gar-
ganta, y los exmenes neurolgicos estaban dentro de los
de los individuos a los que se da prolaxis se ha delineado
lmites normales.
con cuidado por medio de datos epidemiolgicos, pero
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito
el miedo juega un papel importante en la determinacin
de 40%; un conteo de WBC de 6 000/mm3, con 45% de PMN,
del que, al nal, recibe prolaxis. Para H. inuenzae, los 50% de linfocitos y 5% de monocitos. La puncin lumbar
contactos en casa con al menos un nio sin vacunar menor mostr una presin inicial (OP) de 100 mmH2O, y los anlisis
de dos aos requiere prolaxis. Los datos de la exposicin del CSF encontraron un conteo de WBC de 180/mm3 (50%
en guarderas sigue siendo controversial; sin embargo, la de PMN, 48% de linfocitos, 2% de monocitos), protenas de
mayora de los expertos est de acuerdo con que los nios 59 mg/dl y glucosa de 61 mg/dl, con una glucosa en sangre
menores de 2 aos que pudieran estar expuestos en la guar- simultnea de 84 mg/dl. Una tincin de Gram de CSF fue
dera deben recibir quimioprolaxis. negativa para microorganismos. Una repeticin de la pun-
El agente recomendado para la prolaxis para H. inuen- cin lumbar 8 horas despus revel una OP de 100 mmH2O,
zae es la rifampicina, 20 mg/kg diarios (dosis mxima en y un conteo de WBC de 170/mm3 (2% de PMN, 95% de linfo-
adultos: 600 mg c/24 h) por 4 das. La prolaxis con rifam- citos, 3% de monocitos), protenas de 58 mg/dl y una glu-
picina no se recomienda para mujeres embarazadas debido cosa de 61 mg/dl. (No se extrajo sangre para medir el nivel
al riesgo potencial que representa la rifampicina para el feto. de glucosa en sangre esta vez.) La tincin de Gram del CSF
Para N. meningitidis, se preere un rgimen prolctico de sigui siendo negativa.
una sola dosis de 500 mg de ciprooxacino, y este rgimen se Durante el tratamiento hospitalario de esta paciente,
recomienda para los contactos cercanos incluidos los miem- persisti su cefalea, adems de su fiebre de grados bajos.
bros de la familia, los contactos en la guardera y las personas Permaneci alerta y sigui teniendo fotofobia y un cuello un
que pudieron haber estado expuestas de manera directa a las poco rgido. Se le dio de alta en el tercer da en el hospital y
secreciones orales del paciente identicado (besos, resucita- sus sntomas se resolvieron durante la siguiente semana.
cin boca a boca, intubacin con un tubo endotraqueal).
Dada la posible gravedad de esta enfermedad y el dao
mnimo de una sola dosis de antibitico, tal vez los mdicos
deberan mantener un umbral bajo para el uso de la pro-
laxis. Este tratamiento breve puede ayudar a aliviar la extrema La meningitis viral es la forma ms comn de meningitis. Es
ansiedad relacionada con la enfermedad meningoccica. provocada sobre todo por enterovirus no polio, ecovirus y
coxsackievirus. En climas templados, las infecciones se presen-
tan principalmente durante el verano y principios del otoo.
MENINGITIS VIRAL En climas tropicales, la infeccin se presenta todo el ao.
Los enterovirus se propagan va fecal-oral, y con fre-
cuencia se reportan epidemias. El virus del herpes simple
CASO 6.2 tipo 2 (HSV-2) es la segunda causa ms comn y esta
forma de meningitis viral con frecuencia est acompaada de
Una mujer de 45 aos es admitida al hospital con quejas lesiones vesiculares en la piel en el rea genital. Este virus
principales de cefalea y rigidez en cuello durante 8 das. Diez tambin es la causa ms comn de meningitis asptica
MENINGITIS / 151
de Mollaret. El virus de la varicela es la tercera causa ms repeticin de la puncin lumbar 12 a 24 horas despus
comn y la meningitis asptica no suele estar acompaada revela un predominio de linfocitos y el paciente puede ser
de lesiones en la piel. dado de alta. Sin embargo, en algunos pacientes, los PMN
En el paciente no inmune, el virus de paperas con fre- pueden persistir por hasta 48 horas, por lo que se necesita
cuencia se relaciona con la meningitis asptica que puede la observacin continua en el hospital y la administracin
presentarse en ausencia de inamacin de las glndulas antibitica. Un cultivo negativo de CSF despus de 48
salivales. La incidencia pico de este virus se observa en horas reduce ampliamente la probabilidad de la meningitis
nios entre 5 y 9 aos de edad. Con menos frecuencia, el bacteriana, pero el umbral de cobertura antibitica debe
virus herpes simple tipo 1 (HSV-1) provoca meningitis. ser bajo para evitar los retrasos inadvertidos en el trata-
Y los sndromes de mononucleosis producidos por virus miento de la meningitis bacteriana.
Epstein-Barr y citomegalovirus pueden estar acompaados La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para el
por meningitis. HSV-1 y HSV-2 en el CSF es sensible y especca, y est
Antes se pensaba que el virus de la coriomeningitis lin- disponible en casi todos los laboratorios. La PCR del ente-
foctica era una causa comn de la meningitis asptica, rovirus tambin ha mostrado ser sensible y especca, pero
pero estudios recientes han encontrado que este virus es la prueba por lo general no est disponible en hospitales. La
poco comn. Se transmite en la orina de roedores y se debe prueba de infeccin por enterovirus en el CSF permite que
considerar un diagnstico de coriomeningitis linfoctica el paciente sea enviado a casa, debido a que, con excepcin
en individuos que podran estar en contacto con roedores
de los pacientes con deciencia grave de inmunoglobu-
o excremento de stos. Esta infeccin se presenta con ms
frecuencia en el invierno, cuando los roedores tienen ms pro-
babilidades de residir en los hogares de los humanos.
Por ltimo, al momento inicial de la infeccin por
VIH, 5 a 10% de los pacientes puede experimentar snto- PUNTOS CLAVE
mas de meningitis asptica. En algunos de estos casos, se Sobre la meningitis viral
ha aislado el VIH del CSF (vase captulo 17).
Como se ilustr en el caso 6.2, la cefalea aguda es la
queja ms comn. La cefalea suele ser generalizada, pero 1. La meningitis viral es provocada con ms frecuencia por
se puede localizar de manera bilateral en las regiones fron- a) enterovirus, ecovirus y coxsackievirus (con ms
tal, temporal u occipital. La fotofobia es otra queja muy frecuencia, observado en el verano y principios
comn y los pacientes suelen requerir que su cuarto se de otoo).
mantenga oscuro. La rigidez en cuello y las mialgias difusas b) Paperas en el no inmune (tal vez no haya inflama-
tambin son comunes. En el examen fsico, la piel debe cin de la glndula partida, de los 5 a los 9 aos).
observarse con cuidado buscando erupciones maculopa- c) Herpes simple tipo 2 (enfermedad primaria, tam-
pulares (encontradas en algunas cepas de ecovirus). El bin meningitis recurrente de Mollaret).
examen ocular puede revelar conjuntivitis, con frecuencia
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn).
relacionada con infecciones enterovirales. La rigidez signi-
cativa en nuca se encuentra en ms de la mitad de todos e) Virus de coriomeningitis linfoctica (excretado en
los casos de meningitis asptica. Los pacientes pueden estar la orina de roedores, poco comn).
un poco letrgicos, sin embargo, a diferencia de aquellos f) VIH (puede ser la presentacin inicial de la infeccin).
con meningitis bacteriana y mictica, los pacientes con 2. Las principales manifestaciones clnicas incluyen
meningitis viral rara vez exhiben depresin signicativa a) cefalea y fotofobia, rigidez en cuello;
del estado mental. No deben observarse hallazgos neurol- b) no hay prdida de la conciencia, y
gicos focales en esta enfermedad. c) conjuntivitis, erupcin maculopapular y ocasio-
La puncin lumbar suele revelar un predominio de lin- nalmente con el ecovirus, erupcin petequial.
focitos, un nivel normal de glucosa y protenas ligeramente
d) Virus Epstein-Barr y citomegalovirus (poco comn).
elevadas en el CSF (cuadro 6.2). El conteo de leucocitos
en el CSF suele estar entre los 100 y los 1 000/mm3. En 3. El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un predominio
algunas formas de meningitis viral (paperas y coriomenin- de linfocitos, leucocitos polimorfonucleares (PMN) tem-
gitis linfoctica), la glucosa en el CSF puede reducirse en el pranos, glucosa normal, aumento leve de protenas.
comienzo de la enfermedad. Tambin, en el comienzo de 4. La reaccin en cadena de la polimerasa puede hacer
la enfermedad, pueden predominar los PMN en el CSF, un diagnstico de enterovirus HSV-1 o -2, pero es
haciendo imposible excluir de forma segura la meningitis diagnstico presuntivo en ocasiones.
bacteriana. Por tanto, estos pacientes no deben ser enviados 5. El tratamiento consiste principalmente en la obser-
a casa, sin ser cubiertos con antibiticos empricos depen- vacin, con antibiticos si el CSF contiene PMN; la
diendo de los cultivos de CSF y de sangre y de una pun- enfermedad autolimitante dura 7 a 10 das.
cin lumbar de seguimiento. En casi todos los casos, una
lina, la meningitis viral es una enfermedad autolimitante muy de cerca con los hallazgos neurolgicos. Los pacientes
que suele resolverse espontneamente en 7 a 10 das. En que tienen estupor o hemipleja tienen casi 50% de riesgo
pacientes con agammaglobulinemia, se puede desarrollar de morir o sufrir secuelas neurolgicas graves.
una meningitis enteroviral crnica (meningoencefalitis) En la mayora de los nios, pero slo en 50% de los adultos,
que puede continuar por aos. Este padecimiento suele una CXR muestra cambios consistentes con la tuberculo-
ser fatal. El tratamiento con preparaciones sistmicas e sis. Una prueba PPD es til y suele ser positiva. Sin embargo,
intraventriculares acumuladas de IgG ha tenido xito en un PPD negativo no excluye el diagnstico.
algunos de estos pacientes. La puncin lumbar es la clave para el diagnstico, usual-
mente obedece la regla de los 500. Es decir, el conteo de
MENINGITIS TUBERCULOSA leucocitos suele ser menor de 500/mm3 (rango usual: 100
a 500/mm3) y las protenas suelen estar por debajo de los
La meningitis tuberculosa surge con ms frecuencia en rela- 500 mg/dl (rango: 100 a 500 mg/dl). Adems, por lo gene-
cin con la tuberculosis miliar. La meningitis tambin puede ral se encuentra una depresin moderada de la glucosa en el
desarrollarse si se rompe un tubrculo hacia dentro del espacio CSF (por debajo de 45 mg/dl); sin embargo, en un nmero
subaracnoideo. Casi 25% de los pacientes no presenta eviden- signicativo de casos, la glucosa en el CSF puede exceder
cia de un sitio extracraneal de infeccin tuberculosa. este valor. La respuesta celular usualmente es un predominio
Los signos y sntomas de la meningitis tuberculosa de leucocitos mononucleares; sin embargo, en la meningitis
varan. En algunos pacientes, puede parecerse a otras formas tuberculosa temprana, tal vez predominen los PMN hasta en
de meningitis bacteriana aguda; en otros, la enfermedad una cuarta parte de los pacientes. Una tincin de CSF para
es ms indolente y se presenta con una cefalea y malestar bacilos cido-alcohol resistentes es positiva en poco ms
ligeros. Debido a que la meningitis tuberculosa afecta prin- de una tercera parte de los casos, la repeticin del examen de
cipalmente las meninges basilares, la inamacin con fre- mltiples muestras centrifugadas aumenta la sensibilidad.
cuencia afecta el puente y el quiasma ptico, produciendo Se deben recolectar grandes volmenes de CSF para cultivo
una disfuncin del III, IV y VI nervio craneal, causando para aumentar el alcance de ste. Hay pruebas disponibles hoy
anormalidades en los movimientos extraoculares y en la en da de amplicacin para la tuberculosis que usan PCR
respuesta pupilar. Se necesita documentar con cuidado los que son altamente especcas, pero su sensibilidad no se com-
cambios en el estado mental; el resultado se correlaciona para con la del cultivo. Por tanto, una PCR negativa de CSF
no excluye el diagnstico. Una CT o una resonancia magn-
tica (MR) con contraste puede revelar densidades redondas
PUNTOS CLAVE indicativas de tuberculomas, inamacin basilar aracnoidea
e hidrocefalia. El ujo de CSF puede estar alterado como
Sobre la meningitis tuberculosa consecuencia de la inamacin basilar que bloquea el paso a
travs del acueducto de Sylvio.
Despus que se obtienen los cultivos apropiados, se debe
1. Suele desarrollarse durante la tuberculosis miliar. iniciar el tratamiento inmediatamente. La meningitis tuber-
2. No hay enfermedad pulmonar evidente en 25% de culosa no tratada es fatal en 5 a 8 semanas despus del sur-
los casos. gimiento de los sntomas. El pronstico es peor en pacientes
3. Clnicamente similar a otras formas de meningitis: menores de 5 aos o mayores de 50 aos. Se recomienda un
a) Proceso basilar que afecta el puente y el quiasma rgimen de tres medicamentos que consiste en isoniazida,
ptico. rifampicina y pirazinamida. Se puede aadir etambutol o
b) Dficit del III, IV y VI nervio craneales estreptomicina si se sospecha una infeccin con un microor-
c) Una posibilidad es la hidrocefalia no comunicante ganismo resistente. Adems de los agentes antituberculosos,
d) El desarrollo de un coma es una mal signo pro- se recomienda un glucocorticoide (adultos: 60 mg de pred-
nstico nisona diarios; nios: 2 a 4 mg/kg diarios) o dexametasona
4. El lquido cefalorraqudeo (CSF) sigue la regla de (adultos: 10 mg intravenosos cada 6 horas; nios: 0.4 mg/kg
500: menos de 500 glbulos blancos, por lo general intravenosos diarios cada 6 horas) en pacientes con hidroce-
linfocitos; menos de 500 mg/dl de protenas; glucosa falia para reducir la inamacin en la base del crneo.
con frecuencia menor a 45 mg/dl.
5. El cultivo debe usar volmenes grandes de CSF; la MENINGOENCEFALITIS CRIPTOCCICA
tincin para bacilos cido-alcohol resistentes es posi- Cryptococcus neoformans se encuentra predominantemente
tiva en una tercera parte de los casos; la reaccin en en los desechos de paloma. Se encuentran altas concentra-
cadena de polimerasa es una prueba sensible. ciones de este hongo parecido a la levadura en las reas de
6. Fatal si no se trata en 5 a 8 semanas. nidos de paloma y en las cornisas donde se albergan las
7. Tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida; palomas. El microorganismo se inhala y posteriormente
agrguense corticoesteroides para la hidrocefalia. entra en el torrente sanguneo, donde invade el cerebro y las
meninges, provocando meningoencefalitis.
MENINGITIS / 153
Los criptococos infectan con ms frecuencia a los

PUNTOS CLAVE huspedes con deciencias inmunitarias, pero tambin se
reportan infecciones en el husped normal. Esta forma
Sobre la meningoencefalitis criptoccica de meningitis es la ms comn en pacientes con SIDA
(vase captulo 17). En el paciente que no est infectado
1. Transmitida por excremento de paloma. con VIH, la infeccin criptoccica del SNC suele tener
2. Inhalada, infecta el pulmn, el flujo sanguneo, las un curso progresivo lento, con altas y bajas, caracterizado
meninges y el cerebro. por cefalea aguda intermitente, seguida de una leve confu-
3. Levadura, con una cpsula gruesa que es inmunosu-
sin y cambios en la personalidad que pueden progresar a
presora. Produce melanina y manitol.
estupor y coma. El surgimiento subagudo y la naturaleza
inespecca de esta enfermedad con frecuencia retrasan el
4. Los sntomas van y vienen, el diagnstico suele retra-
diagnstico. En promedio, el diagnstico se determina un
sarse por ms de un mes.
mes despus de la aparicin de los sntomas. La progresin
a) La cefalea es el sntoma ms comn. de la enfermedad tiende a ser ms rpida en los pacientes
b) Se desarrolla un cambio en la personalidad y infectados con VIH y la mayor carga de microorganismos
confusin conforme progresa la enfermedad. tiene como resultado una inhibicin marcada de la res-
c) La rigidez en cuello es poco comn. puesta inamatoria (vase Captulo 17).
d) Se pueden presentar dficit del III, IV, V y VIII Al igual que Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus
nervio craneales. produce meningitis basilar que puede producir parlisis
5. Se requiere una puncin lumbar para el diagnstico; oculomotora debido a la disfuncin en el III, IV y V ner-
con frecuencia se relaciona con un aumento en la vios craneales, prdida auditiva e hidrocefalia. Los pacientes
presin de lquido cefalorraqudeo (CSF). pueden experimentar una disminucin en la agudeza visual
a) Glbulos blancos (WBC) de 20 a 200/mm3 con un y diplopa. La rigidez en cuello suele ser mnima y puede no
predominio de clulas mononucleares. considerarse la posibilidad de meningoencefalitis. Se observa
b) Protenas ligeramente elevadas y glucosa mode- papiledema en hasta una tercera parte de los casos. Los d-
radamente deprimida. cit motores y las convulsiones son poco comunes.
c) Preparacin de tinta china positiva en 25 a 50% de El diagnstico se realiza por medio de una puncin lum-
los casos y antgeno criptoccico positivo en casi bar. La presin del CSF suele estar elevada por arriba de 200
90%. mmH2O, lo que reeja las alteraciones en el ujo del CSF
d) El cultivo suele ser positivo en 5 a 7 das.
y la resorcin. La frmula del CSF por lo general tiene 20
a 200 WBC/mm3, con un predominio de clulas mononu-
6. La tomografa computadorizada o la resonancia
cleares, protenas ligeramente elevadas y glucosa moderada-
magntica con contraste puede mostrar hidrocefa-
mente baja.
lia, edema cerebral, lesiones con resaltado del anillo
Se puede mezclar el CSF uno a uno con tinta china
(criptococomas).
y esta preparacin revela partculas redondas encapsula-
7. Tratamiento con anfotericina B y flucitosina por 2 das en 2 a 50% de los pacientes infectados sin VIH. Los
semanas, fluconazol por 3 a 6 meses. linfocitos y los grnulos de almidn pueden confundirse
8. La mortalidad es de 25 a 30%; el pronstico es peor si con las formas de levadura. Las formas criptoccicas reales
el CSF produce una preparacin de tinta china positiva, tienen una doble pared refractaria, una cpsula claramente
un valor de antgeno mayor a 1:32, un conteo de WBC delineada e inclusiones refractarias dentro de su citoplasma
menor de 20/mm3, o un aumento en la presin de (gura 6.4). El hallazgo ms til es una forma de gemacin
abertura; o si se presenta una infeccin extraneural. de levadura que, cuando se encuentra, proporciona una
prueba fuerte de infeccin criptoccica real.
La aglutinacin con ltex del antgeno del polisacrido
Cryptococcus tiene una cpsula gruesa que consta de poli- criptoccico es muy sensible y especca. El ttulo de ant-
geno en CSF se determina diluyendo de forma serial el CSF.
sacridos cargados negativamente que son inmunosupresores, En casi todos los casos de meningitis criptoccica relacio-
bloqueando las respuestas inmunes mediadas por clulas y la nada con VIH, tambin puede detectarse el antgeno crip-
migracin de leucocitos. Estos efectos explican la respuesta toccico en la sangre. Sin embargo, una prueba negativa de
inamatoria mnima provocada por los criptococos invaso- antgeno en sangre no excluye la meningitis criptoccica en
res. Las cepas que producen melanina muestran un aumento el husped normal. Los cultivos de CSF son positivos
en la virulencia y se considera que este producto de la pared en 90% de los pacientes y el cultivar volmenes grandes
celular proporciona proteccin contra los oxidantes. Las de CSF (10 a 15 ml) puede disminuir el alcance. El micro-
altas concentraciones de dopamina en el SNC sirven como organismo suele crecer 5 a 7 das en el medio estndar y el
un sustrato para la produccin de melanina. Cryptococcus uso de agar alpiste puede facilitar el crecimiento. Adems
tambin produce manitol, un producto que puede inducir del anlisis del CSF, se recomienda una CT y una MRI con
edema cerebral e inhibir la funcin de los fagocitos. contraste del cerebro para valorar el grado de hidrocefalia y
ENCEFALITIS VIRAL
CASO 6.3
Un hombre blanco de 74 aos con antecedentes de uso

de esteroides (10 mg de prednisona diarios) y una leuce-
mia linfoctica crnica etapa 1 se present a la sala de
urgencias con confusin y fiebre. Cuatro das antes de la
admisin, se quejaba de sentirse muy cansado. Dos das
antes de la admisin, se volvi ms letrgico, quedndose
dormido en el suelo. Su esposa tena dificultades para des-
pertarlo y observ que ya no estaba interesado en ninguna
actividad.
En la maana de la admisin, mostr comportamiento
Figura 6.4. La preparacin con tincin de india de lquido bizarro (ponindose su ropa interior encima de su pijama,
cefalorraqudeo muestra formas criptoccicas micticas. por ejemplo). Tambin estaba inestable, necesitaba a su
Se observan dos ejemplos de gemacin de levadura, un esposa para caminar. Su temperatura en casa fue de 38.9C.
hallazgo que es muy especfico de estos microorganismos Al llegar a la ER, estaba un poco letrgico, pero hablaba y
contestaba a preguntas simples.
El paciente estaba viviendo en Florida con su esposa. Su
la extensin del edema cerebral, y para buscar la presencia de
esposa report que l estaba pasando mucho tiempo afuera
masas de resalte del anillo llamadas criptococomas.
y que haba sido picado por muchos mosquitos.
En el paciente que no tiene SIDA, el objetivo de la tera-
El examen fsico mostr una temperatura de 39.8C. No
pia es erradicar la infeccin. Se recomienda la anfotericina B
se observaron lesiones en la boca y no haba eritema en la
convencional (0.5 a 0.7 mg/kg diarios) o las preparaciones
esclera. El cuello mostraba un aumento en el tono, pero no
de lpidos (5 mg/kg diarios) y ucitosina (100 a 150 mg/kg
haba signos de Kernig o Brudzinski. Se escuchaban pocos
diarios dados en cuatro dosis divididas) por un mnimo de
ronquidos en los pulmones, y no se escuchaban soplos o
2 semanas (vase Captulo 1). Si el paciente mejora clnica-
friccin en el corazn y no se encontr nada en el abdomen.
mente, se puede cambiar la terapia a uconazol oral (400 mg
No se observaron lesiones en la piel.
diarios), continuando la terapia de consolidacin por 3 a 6
Un examen neurolgico revel un andar atxico, todas
meses. En los pacientes que no responden bien a la terapia,
las extremidades se movan, un poco de hiperreflexia difusa
se debe repetir una puncin lumbar a las 2 semanas. Se
y un aumento generalizado en el tono muscular.
debe continuar la anfotericina B y la ucitosina hasta que
En el segundo da en el hospital, se deterior el estado
los cultivos de CSF sean estriles.
mental del paciente. Slo gema y se estremeca ante los
La mortalidad de la meningitis criptocccica es de 25%
estmulos dolorosos.
a 30% en los pacientes que no tienen SIDA. Los facto-
Los anlisis de laboratorio incluyeron una CT y MRI de la
res pronsticos malos incluyen una preparacin con tinta
cabeza, los cuales estuvieron dentro de los lmites normales.
china de CSF positiva, un ttulo de antgeno criptocccico
Una puncin lumbar mostr un conteo de WBC en el CSF de
en CSF que exceda 1:32, un conteo de WBC en CSF por
100/mm3 (40% de PMN, 47% de linfocitos, 13% de monoci-
debajo de 20/mm3, una presin de apertura de CSF elevada
tos), con protenas de 106 mg/dl y una glucosa de 68 mg/dl.
y una infeccin extraneural.
La inmunoglobulina M (IgM) en sangre para el virus del Nilo
del Oeste estaba demasiada elevada.
ENCEFALITIS
Las epidemias de enfermedad viral del Nilo del Oeste en

POSIBLE GRAVEDAD Estados Unidos que empezaron en la dcada de 1990, han
aumentado la conciencia y la preocupacin del pblico sobre
Una enfermedad aguda y grave relacionada con una mor- la encefalitis viral. Las causas de la encefalitis se dividen en
talidad alta. dos grupos principales: los que tienen origen artrpodo y los
que son provocados por virus que se propagan de persona
a persona.
ENCEFALITIS / 155
Cuadro 6.5. Encefalitis causada por arbovirus

Enfermedad Virus Lugares Huspedes Observaciones clnicas
Encefalitis equina Alfavirus Este de Estados Unidos, Canad, Pjaros, caballos Enfermedad grave,
del este Centroamrica y Sudamrica, mortalidad alta
Caribe, Guyana
Encefalitis equina Alfavirus Estados Unidos, Canad, Pjaros, mamferos Enfermedad leve, sobre todo
del oeste Centroamrica y Sudamrica, pequeos, en nios
Guyana serpientes, caballos
Encefalitis equina Alfavirus Norte de Sudamrica, Caballos, roedores, Enfermedad febril, encefalitis
venezolana Centroamrica, Florida, Texas pjaros poco comn
Encefalitis de San Luis Flavivirus Oeste, centro y sur de Estados Pjaros Ataca a gente mayor
Unidos, Centroamrica y de 50 aos.
Sudamrica, Caribe
Encefalitis del Nilo Flavivirus Este de Estados Unidos Pjaros Por lo general una enferme-
del oeste (Nueva York, Florida) dad leve, enfermedad grave
en las personas mayores
Encefalitis japonesa Flavivirus Japn, Siberia, Corea, China, Pjaros, puercos, Puede provocar encefalitis
sureste de Asia, India caballos grave
Encefalitis del grupo Bunyavirus Estados Unidos, Canad Mamferos Nios en edad escolar,
de California pequeos cambios permanentes
en el comportamiento
La enfermedad con origen en mosquitos es provocada encefalitis viral incluyen el citomegalovirus, el virus Eps-
por arbovirus que incluyen los alfavirus, avivirus y bun- tein-Barr y los enterovirus. Una forma mortal de encefa-
yavirus (cuadro 6.5). Estas infecciones se presentan en litis, la rabia, es provocada por el virus de la rabia, el cual
los meses de verano cuando los mosquitos estn activos. se propaga por medio de mordidas de animales, con ms
Los virus responsables con frecuencia infectan a pjaros y frecuencia mordidas de murcilagos.
caballos adems de hacerlo con los humanos. En el caso Con excepcin de la rabia, todos estos virus se presentan
del virus del Nilo del oeste, los cuervos son muy suscep- con signos y sntomas similares y no pueden diferenciar-
tibles y el hallazgo de cuervos muertos debera llevar a se clnicamente. Las manifestaciones clnicas de la ence-
un aumento en la vigilancia. Para documentar la activi- falitis dieren de aquellas de la meningitis. El virus que
dad de la enfermedad, los trabajadores de salud pblica a causa la enfermedad invade de manera directa la corteza
menudo establecen gallinas centinelas en reas fuertemente cerebral y produce anormalidades en la funcin cortical
infestadas con mosqitos. Los mltiples arbovirus tienden superior. Los pacientes pueden experimentar alucinacio-
a relacionarse con las epidemias en reas especcas del nes visuales o auditivas. Como se describi en el caso 6.3,
pas y estos microorganismos tienen preferencias de cierta los pacientes pueden realizar funciones motoras superio-
forma diferentes en cuanto a los huspedes (cuadro 6.5). res peculiares tales como desabotonar y abotonar una
La prevencin se logra de mejor manera si se evitan las camisa o colocar la ropa interior sobre los pantalones. Los
picaduras de mosquito. Se deben usar playeras de manga pacientes con encefalitis con frecuencia desarrollan con-
larga y pantalones largos al aire libre. Durante las pocas vulsiones ya sea del gran mal o de carcter focal. Tambin
de mayor actividad de encefalitis viral, las personas deben pueden desarrollar dcit motores o sensoriales como la
evitar salir al aire libre en la tarde cuando los mosquitos ataxia. Estos signos y sntomas suelen estar acompaados
se alimentan. Los repelentes de insectos son otra medida de una cefalea aguda. Conforme progresa la enfermedad
protectora importante. hacia el edema cerebral, el paciente puede volverse comatoso.
Entre los virus que producen encefalitis y que se pro- El desarrollo de un coma se relaciona con un mal pro-
pagan de persona a persona se incluyen las paperas, el sa- nstico. En la encefalitis por herpes, por lo general no
rampin, el virus de la varicela, el herpesvirus humano 6 se observan lesiones herpticas en los labios o la cara,
y la forma ms comn de encefalitis espordica, HSV-1. debido a que el virus reactivado emigra hacia el V nervio
Estas formas de encefalitis viral pueden presentarse en cual- craneal hacia el sistema nervioso central en vez de hacia
quier momento del ao. Otras causas menos comunes de la periferia.
Los pacientes que contraen encefalitis por rabia suelen Con excepcin del HSV-1, las causas ms comunes de ence-
sufrir un surgimiento agudo de hidrofobia. Al intentar beber falitis viral no tienen un tratamiento especco relacionado.
agua, experimentan espasmos en la faringe. Estos espasmos Una posible aproximacin es iniciar con la terapia con aciclovir
se extienden de la faringe hacia los msculos respiratorios, (10 mg/kg intravenosos cada 8 horas) mientras se esperan
produciendo respiraciones superciales y rpidas. Se piensa las pruebas diagnsticas, teniendo en cuenta que el retraso
que estas anormalidades son el resultado de la afectacin en la terapia de la encefalitis por herpes empeora el pronstico.
del tallo cerebral y el dao al ncleo ambiguo en la mdula
superior. Le siguen la hiperactividad, las convulsiones y el
coma. La disfuncin pituitaria suele ser evidente y puede
tener como resultado diabetes insipidus (provocando pr- PUNTOS CLAVE
dida de agua libre) o secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (provocando hiponatremia). Las arritmias car- Sobre la encefalitis viral
dacas y la disfuncin autonmica tambin son comunes.
Los pacientes suelen morir 1 a 2 semanas despus del surgi-
1. Hay tres categoras principales:
miento del coma. De forma menos comn, los pacientes se
presentan con parlisis ascendente que se parece al sndrome a) Origen en mosquitos (arbovirus)
de Guillain-Barr y despus desarrollan coma. b) Animal a humano (virus de la rabia)
Los estudios diagnsticos suelen incluir una CT o MRI c) Humano a humano [herpes simple 1 (HSV-1), pape-
con contraste. La MRI es ms sensible, ya que detecta lesio- ras, sarampin, varicela, herpesvirus humano 6;
nes ms pequeas y reas tempranas de corteza cerebral menos comn, virus Epstein-Barr, citomegalovirus
edematosa. En la encefalitis por herpes simple, la afectacin y enterovirus]
de los lbulos temporales es la regla. En otras formas de 2. Los sntomas de disfuncin cortical son evidentes:
encefalitis, se puede encontrar edema cerebral difuso en los a) Alucinaciones, actividad motora mayor repetitiva,
casos graves. Sin embargo, como se observ en el caso 6.3, como vestirse y desvestirse
estos estudios de imagen suelen ser normales. El electroence- b) Convulsiones
falograma es muy til para la encefalitis por herpes simple, ya c) Cefalea aguda
que con frecuencia muestra picos elctricos en la regin del d) Ataxia
lbulo temporal afectado. La puncin lumbar suele revelar 3. La rabia causa sntomas distintivos:
un conteo de WBC en CSF por debajo de 500/mm3, con a) Hidrofobia
predominio de clulas mononucleares. Sin embargo, en la b) Respiraciones rpidas y cortas
infeccin temprana, se pueden observar PMN, y este hallazgo
c) Hiperactividad y disfuncin autonmica
garantiza que la puncin lumbar de seguimiento documente
un cambio a linfocitos. Las protenas en el CSF suelen ser d) (Menos comn) parlisis ascendente
normales o estar un poco elevadas, y la glucosa en CSF suele 4. El diagnstico suele ser presuntivo, por lo que se
ser normal, aunque tambin se puede observar glucosa baja requieren anlisis de sangre de las etapas aguda y
en el herpes. En la encefalitis por HSV-1 se puede hallar un convaleciente.
nmero mayor de glbulos rojos en el CSF. a) El lquido cefalorraqudeo (CSF) muestra un con-
Con excepcin de la rabia, suele ser difcil llegar a un teo de glbulos blancos por debajo de 500/mm3,
diagnstico especco. Se debe enviar suero de las etapas ligero aumento en las protenas, tal vez glbulos
aguda y convaleciente para encontrar ttulos de IgM e IgG rojos (en casos de HSV-1).
para determinar las causas virales de la encefalitis. Se deben b) La reaccin en cadena de la polimerasa del CSF
hacer cultivos de las muestras de CSF para virus adems diagnostica HSV, el cultivo rara vez es positivo.
de para bacterias y hongos. Tambin se recomiendan fro- c) Una tomografa computadorizada o una resonan-
tis de garganta para cultivo viral. El alcance de los cultivos cia magntica puede mostrar anormalidades en el
virales es mayor a principios de la enfermedad. lbulo temporal en la infeccin por HSV-1.
Una PCR de CSF para HSV es sensible y especca; en d) Un electroencefalograma puede mostrar anormali-
los lugares donde est disponible, es la prueba diagnstica dad en el lbulo temporal en la infeccin por HSV.
a elegir. En ausencia de esta prueba, la biopsia de cerebro b) Tal vez sea necesaria la biopsia cerebral en la pre-
del lbulo temporal afectado sigue siendo el procedimiento sencia de anormalidades en el lbulo temporal y
diagnstico a elegir. La tincin con inmunouorescencia si no hay mejoras con el aciclovir.
para herpes del tejido cortical tiene un alcance de 80%. 5. Tratamiento con aciclovir para la posible infeccin
Tambin se debe obtener un cultivo viral del cerebro (toma con HSV-1.
1 a 5 das en crecer). En la encefalitis por herpes, la histo- 6. Prevencin de la enfermedad: evtense picaduras de
patologa por lo general revela inclusiones intranucleares mosquitos durante las epidemias. Lmpiense las heri-
tipo A de Cowdry. Tambin se deben llevar a cabo otras das infligidas por animales con rabia; adminstrese
tinciones incluida la especca para bacilos cido-alcohol vacuna de globulina y rabia.
resistentes y las tinciones para hongos.
ABSCESO EN EL SNC / 157
Si se encuentran anormalidades en el lbulo temporal y el

paciente no mejora bajo aciclovir, se debe considerar una CASO 6.4
biopsia cerebral. En otras formas de encefalitis en las que
no se observan anormalidades corticales, an no se deter- Un hombre blanco de 19 aos de edad observ el surgi-
mina la utilidad de la biopsia cerebral. Si se conrma el miento gradual de una cefalea frontal izquierda aguda.
HSV por medio de la PCR, el cultivo o la biopsia, se debe La cefalea era aguda y constante, interfera con su sueo
continuar con el aciclovir intravenoso por 14 a 21 das. y no se aliviaba con asparina. Dos semanas despus de
El pronstico de la encefalitis viral vara dependiendo la aparicin de la cefalea, se observ que el muchacho
del agente. Se relaciona una mortalidad de 50 a 60% con tena convulsiones de gran mal relacionadas con inconti-
el HSV-1 y la frecuencia de las secuelas neurolgicas es alta. nencia urinaria que duraba 15 minutos. En el momento de
El tratamiento temprano reduce la mortalidad. La letalidad la admisin al hospital, estaba afebril y alerta, pero algo
confundido. Estaba orientado con respecto a las personas,
para la rabia es casi de 100%, lo que justica la vacunacin
pero no en cuanto al tiempo y los lugares. El examen de
de cualquier persona que haya estado expuesta al virus de
cabeza, odos, nariz y garganta mostr dientes en malas
la rabia. El pronstico para los arbovirus depende de la condiciones, con evidencia de muchas caries y gingivitis. El
edad del paciente, la extensin de la afectacin cortical y examen oftalmoscpico revel mrgenes discales agudos.
el agente especco. La encefalitis equina del este tiende a Se observ debilidad ligera en el lado izquierdo en el exa-
ser la ms virulenta, con 70% de mortalidad; la encefalitis men neurolgico. Una CT con contraste mostr una lesin
equina del oeste suele ser leve y con frecuencia subclnica, de 3 cm con realce de anillo en la corteza frontal derecha.
infecta sobre todo a nios pequeos. La infeccin con virus No haba evidencia de sinusitis.
del Nilo del oeste tambin suele ser subclnica o slo pro-
duce una enfermedad leve; sin embargo, en los individuos
mayores, este virus puede producir una enfermedad que
amenaza la vida y que puede acompaarse de parlisis c-
cida. La encefalitis equina venezolana tambin suele ser leve
y la encefalitis japonesa vara en gravedad. PUNTOS CLAVE
El manejo de la exposicin a la rabia es complejo y se
han publicado lineamientos por parte del Advisory Committee Sobre las manifestaciones clnicas
on Immunization Practices (Comit de consejos sobre las del absceso cerebral
prcticas de inmunizacin) [Human rabies prevention
United States, 1999. Recommendations of the Advisory Com-
mittee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm 1. Al principio, los sntomas no son especficos y es
Rep. 1999;48:1-21.f ]. Las heridas de mordedura deben comn un retraso en el diagnstico (2 semanas).
lavarse con una solucin jabonosa a 20% e irrigada con un a) La cefalea aguda con frecuencia se localiza en el
agente viricida, como la solucin de povidona yodada. Se sitio donde se form el absceso.
debe inyectar globulina inmune para la rabia (20 IU/kg) b) Se observa rigidez en cuello en el absceso cere-
alrededor de la herida y se debe administrar de manera bral occipital o despus de la rotura hacia el ven-
intramuscular. Hay muchas vacunas antirrbicas disponi- trculo.
bles que son seguras y efectivas. La vacuna debe darse en c) Se pueden observar alteraciones en el estado
los das 0, 3, 7, 14 y 28. mental, desatencin, letargo, coma (un mal signo
pronstico).
d) El vmito se relaciona con un aumento en la pre-
sin del lquido cefalorraqudeo (CSF).
ABSCESO EN EL SNC 2. Los hallazgos fsicos suelen ser mnimos:
a) No se presenta fiebre en la mitad de los pacientes.
ABSCESO CEREBRAL b) Se presentan hallazgos neurolgicos focales ms
adelante.
c) Se observa papiledema, manifestacin posterior,
POSIBLE GRAVEDAD en 25% de los casos.
d) Se presentan dficit en el VI y III nervios craneales
Con frecuencia tiene un surgimiento agudo, pero puede como resultado del aumento en la presin del CSF.
amenazar la vida si no se maneja de manera apropiada. La
e) Las convulsiones se relacionan con ms frecuen-
consulta neuroquirrgica es de importancia crtica
cia con el absceso cerebral frontal.
Prevalencia y patognesis una complicacin de un procedimiento neuroquirrgico.

El desarrollo de un absceso cerebral despus de una neuro-
El absceso cerebral es una enfermedad poco comn, que se ciruga puede retrasarse, y la infeccin sintomtica puede
encuentra en casi una de cada 10 000 admisiones en hos- presentarse 3 a 15 meses despus de la ciruga.
pitales generales. La infeccin de la corteza cerebral puede
ser el resultado de una propagacin directa de bacterias de PROPAGACIN HEMATGENA
otros focos de infeccin (responsable de 20 a 60% de los Los abscesos relacionados con la bacteremia suelen ser ml-
casos) o a partir de una dispersin hematgena. tiples y se localizan en la distribucin de la arteria cerebral
PROPAGACIN DIRECTA media. Al principio, tienden a localizarse en la unin entre la
materia gris y blanca, donde el ujo sanguneo capilar es lento
La propagacin directa de microorganismos de un sitio y donde es ms probable que se alberguen los mbolos spti-
contiguo suele producir un solo absceso cerebral. Las infec- cos. El microinfarto produce dao a la barrera sangre-cerebro,
ciones primarias que pueden propagarse de manera directa permitiendo que las bacterias invadan la corteza cerebral.
a la corteza cerebral incluyen: Entre las principales infecciones que producen una
1. Otitis media y mastoiditis crnicas y subagudas (pro- invasin hematgena del cerebro se incluyen:
pagacin al lbulo temporal inferior y al cerebelo). Infecciones pulmonares crnicas, como el absceso pulmonar
2. Sinusitis frontal o etmoides (propagacin a los lbulos y el empiema, con frecuencia en huspedes con bronquiec-
frontales). tasia o brosis qustica.
3. Infeccin dental (suele propagarse a los lbulos frontales). Infecciones de la piel.
Infecciones plvicas.
Tal vez el absceso cerebral en el caso 6.4 se origin a
partir de un foco dental. El absceso cerebral es una com- Infecciones intraabdominales.
plicacin de la infeccin en odo, la cual ha disminuido Dilatacin esofgica y esclerosis endoscpica de las vrices
en frecuencia, sobre todo en los pases desarrollados. Por esofgicas.
el contrario, el absceso cerebral que surge a partir de una Endocarditis bacteriana (2 a 4% de los casos).
infeccin sinusal sigue siendo una consideracin impor- Cardiopatas congnitas cianticas (ms comunes en nios).
tante en adultos y nios por igual. Las heridas de bala en el
cerebro desvitalizan el tejido y pueden dejar fragmentos de En 20 a 40% de los pacientes con absceso cerebral no
se puede identicar un sitio primario o un padecimiento
metal que pueden servir como un foco de infeccin. Otros subyacente.
misiles que se han relacionado con los abscesos cerebrales La ubicacin del absceso cerebral reeja el sitio de la infec-
son las puntas de lpices que lesionan el ojo o los dardos. cin primaria. En orden descendiente de frecuencia, los abs-
En tales casos, se puede desarrollar un absceso cerebral cesos se encuentran con ms frecuencia en los lbulos frontal
muchos aos despus de la lesin. En ocasiones, el absceso o temporal, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital.
cerebral puede ser el resultado de un traumatismo facial o Los cambios histolgicos en el cerebro dependen de la
duracin de la infeccin. Las lesiones tempranas (primera o
segunda semana) estn mal demarcadas y se relacionan con
PUNTOS CLAVE edema localizado. La inamacin aguda es evidente, pero no
hay necrosis tisular. A esta etapa temprana suele denominr-
Sobre la patognesis del absceso cerebral sele cerebritis. Despus de 2 a 3 semanas, se presenta necro-
sis y licuefaccin, y una cpsula brtica rodea la lesin.
1. El absceso cerebral tiene dos causas principales:
a) La propagacin directa de una infeccin en el Microbiologa
odo medio, el seno frontal o dientes. Las causas bacterianas del absceso cerebral son muy varia-
b) La propagacin hematgena a partir de una infec- bles. Los patgenos afectados varan dependiendo del sitio de
cin pulmonar, en la piel, plvica e intraabdominal, la infeccin primaria, la edad del paciente (los microorganis-
tambin en la endocarditis, la bacteremia tras una mos suelen diferir entre nios y adultos) y el estado inmune
dilatacin esofgica, la cardiopata ciantica (ml- del husped. El microorganismo o microorganismos recupe-
tiples abscesos en la unin de la materia gris). rados del absceso cerebral con frecuencia proporcionan claves
2. La ubicacin del absceso puede ser frontal o tempo- sobre el sitio primario de infeccin y cualquier padecimiento
ral, frontoparietal, parietal, cerebelar y occipital. potencial subyacente no diagnosticado en el husped.
3. La cerebritis (inflamacin aguda y edema) progresa Las bacterias anaerobias son componentes comunes en
hacia la necrosis, seguida por una formacin de cpsula los abscesos cerebrales y, por lo general, se originan como
fibrtica. parte de la ora oral normal. Sin embargo, en ocasiones
las infecciones intraabdominales o plvicas pueden pro-
vocar bacteremia con un microorganismo anaerbico que comunes. Otros bastoncillos gramnegativos menos comu-
implanta la corteza cerebral. Los anaerobios en tales casos nes son H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitam,
suelen reejar la ora del colon o el tracto genital femenino. Salmonella y especies de Enterobacter.
Entre los anaerobios que se cultivan con ms frecuencia
a partir de los abscesos cerebrales se incluyen los estrep- HUSPED CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
tococos anaerobios, las especies de Bacteroides (incluida En el paciente con deciencias inmunitarias, el rango de
B. fragilis), Prevotella melaninogenicus, Propionibacterium, microorganismos (sobre todo los patgenos oportunistas)
Fusobacterium, Eubacterium, Veillonella y Actinomyces. es mucho ms amplio. Toxoplasma gondii puede reactivarse
Con frecuencia tambin se encuentran cocos aerbicos cuando el sistema inmune mediado por clulas se ve trans-
grampositivos, incluidos S. viridans, S. milleri, estreptococos gredido. Nocardia asteroides, un microorganismo comn
microaeroflicos, S. pneumoniae (poco comn) y S. aureus. en el suelo, puede entrar en el ujo sanguneo por medio
Este ltimo es el patgeno ms comn en los abscesos de los pulmones y se disemina en la corteza cerebral. El
cerebrales despus de un traumatismo o un procedimiento Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioides immitis
neuroquirrgico. S. milleri es muy comn, y este microor- tambin pueden entrar a travs de los pulmones y despus
ganismo posee enzimas proteolticas que predisponen a la invaden la corteza cerebral. Otros patgenos que producen
necrosis tisular y a la formacin de abscesos. abscesos cerebrales en el husped con deciencias inmuni-
Por lo general no se recuperan bastoncillos aerbicos tarias incluyen Candida albicans, el mucormicosis (Zygomy-
gramnegativos en los abscesos cerebrales excepto despus ces), Cladosporium trichoides y las especies de Curvularia.
de una neurociruga o de un traumatismo en cabeza. Los individuos infectados con VIH a menudo desarro-
Cuando se aslan los bastoncillos gramnegativos, E. coli, llan infecciones de la corteza cerebral. Toxoplasma gondii es
Pseudomonas, Klebsiella y las especies de Proteus son las ms la causa ms comn de abscesos cerebrales en esos pacien-
tes, pero se puede presentar ms de una infeccin en el
SNC simultneamente. Los tuberculomas, criptococomas,
la leucoencefalopata multifocal progresiva y la infeccin
PUNTOS CLAVE con L. monocytogenes, Salmonella, Candida, Histoplasma
y Aspergillus se ha reportado como causa de lesiones en el
Sobre las causas del absceso cerebral SNC relacionadas con infeccin con VIH. En el paciente
con SIDA, el linfoma del SNC tambin suele parecerse al
absceso cerebral (consltese el captulo 17).
1. Anaerobios (de la flora oral, la pelvis y el tracto gastro-
intestinal): INMIGRANTES
a) Bacteroides (puede incluir B. fragilis) Los parsitos son la causa ms comn de abscesos cerebra-
b) Prevotella melaninogenicus les en los individuos que han vivido antes fuera de Estados
c) Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium, Unidos. La cisticercosis representa 85% de las infecciones
Veillonella cerebrales en la ciudad de Mxico (consltese el captulo
d) Actinomyces 12). Otros parsitos que producen abscesos cerebrales
2. Cocos aerbicos grampositivos: incluyen Entamoeba histolytica, Schistosoma japonicum y
a) Streptococcus milleri (actividad de proteasa, pre- las especies de Paragonimus.
disposicin para formar abscesos)
b) Estreptococos microaeroflicos Signos y sntomas clnicos
c) Staphylococcus aureus (endocarditis, traumatismo,
neurociruga) Los sntomas del absceso cerebral tienden a presentarse de
d) S. viridans
manera gradual y con frecuencia no son especcos, lo que
retrasa el diagnstico. El intervalo medio entre el primer
3. Los bastoncillos gramnegativos (Escherichia coli, Pseu-
domonas, Klebsiella, Proteus) son poco comunes. Hae-
sntoma y el diagnstico es de dos semanas.
mophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemco-
Como se observ en el caso 6.4, la cefalea es el sntoma
mitans, Salmonella y Enterobacter son menos comunes.
ms comn. Suele localizarse del lado en el que se localiza
el absceso, pero en algunos casos, la cefalea es generalizada.
4. Posibilidades en el husped con deficiencias inmu-
nitarias:
Como se observa en la meningitis bacteriana, la cefalea suele
ser aguda y no se alivia con asparina u otros medicamentos
a) Toxoplasmosis
para el dolor que se venden sin receta. En los pacientes con
b) Nocardia cardiopata ciantica y cefalea sin explicacin, siempre debe
c) Aspergillus, Cryptococcus neoformans y Coccidioi- excluirse el diagnstico de absceso cerebral.
des immitis (hongos) Casi 15% de los pacientes se queja de rigidez en cuello
5. El parsito de la cisticercosis es una posibilidad en parecida a la meningitis. El meningismo se relaciona con ms
inmigrantes. frecuencia con absceso cerebral en el lbulo occipital o con
un absceso que tiene una fuga hacia el ventrculo lateral.
Cuadro 6.6. Manifestaciones neurolgicas del absceso cerebral

Ubicacin Dficit neurolgicos
Temporal Afasia de Wernicke, cuadrantanopsia superior homnima, debilidad muscular facial contralateral leve
Frontal Aletargamiento, desatencin, juicio alterado, mutismo, convulsiones adems de reflejos de sujecin,
succin y olfateo; hemiparesis contralateral cuando el absceso es grande
Parietal Alteracin del sentido de la posicin, discriminacin de dos puntos y estereognosis; convulsiones motoras
y sensoriales focales, hemianopsia homnima; alteracin del nistagmo opocintico
Cerebelar Ataxia, nistagmo (ms agudo al mirar hacia la lesin); falta de coordinacin ipsolateral de los movimientos
de brazos y piernas con temblores por movimiento voluntario; progreso rpido (por lo general, no
encapsulado)
Tallo cerebral Debilidad facial y disfagia, otras mltiples parlisis de nervios craneales, hemiparesia contralateral
Los cambios en el estado mental son comunes. En los los casos) y se debe iniciar la terapia antibitica parenteral
pacientes con absceso frontal, el principal sntoma pueden emprica antes de la CT o la MRI. Si el estudio es negativo,
ser alteraciones sutiles en el juicio y desatencin. La letargia entonces se puede llevar a cabo la puncin lumbar.
puede progresar a coma, y se piensa que estos cambios son la
principal consecuencia del edema cerebral y del aumento en TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA
la presin intracraneal. El desarrollo de un coma se relaciona Una CT no es tan sensible como la MRI para el diagnstico
con un mal pronstico. Tambin se puede desarrollar vmito de absceso cerebral, pero a menudo es ms fcil obtenerla
como consecuencia del aumento en la presin intracraneal. en urgencias. Cuando se est considerando seriamente la
La ausencia de ebre no excluye el diagnstico de abs- posibilidad de un absceso cerebral, se debe llevar a cabo una
ceso cerebral. Un porcentaje signicativo de pacientes con CT con un agente de contraste. La lesin tiene diferentes
la enfermedad (45 a 50%) no presenta una respuesta febril. apariencias en la prueba dependiendo de la duracin de la
Los dcit neurolgicos focales suelen desarrollarse das o infeccin y estas diferencias reejan la histopatologa:
semanas despus de la aparicin de la cefalea y se observan
en la mitad de los pacientes en el momento de la admisin. 1. Cerebritis temprana. La lesin se muestra como un
Los dcit neurolgicos especcos dependen de la ubicacin rea irregular de baja densidad que no contrasta des-
del absceso (cuadro 6.6). Se pueden observar parlisis como pus de la inyeccin de contraste.
consecuencia de un aumento en la presin intracraneal en 2. Cerebritis posterior. La lesin se hace ms grande y
el V y III nervios craneales. El papiledema es una manifes- muestra un anillo difuso y grueso de realce despus de
tacin tarda de un aumento en la presin intracraneal y se la inyeccin de contraste. El anillo de resalte de con-
observa en 25% de los pacientes. Como se observ en el traste representa la rotura de la barrera sangre-cerebro y
caso 6.4, se desarrollan convulsiones focales o de gran mal el desarrollo de una cpsula inflamatoria (figura 6.5).
en 25% de los pacientes y se relacionan con ms frecuencia 3. Cerebritis tarda. Con frecuencia se desarrolla necrosis
con un absceso cerebral en el lbulo frontal. con la cerebritis tarda. Las imgenes previas al contraste
revelan un anillo de mayor densidad que el cerebro ede-
Diagnstico matoso circundante. La inyeccin de contraste muestra
un anillo delgado que no es uniforme en grosor.
Los signos (por ejemplo, dcit unilaterales del nervio
craneal, hemiparesia) o sntomas (por ejemplo, la cefalea 4. Absceso sanado. Una vez que el absceso se ha sanado,
unilateral) focales y el papiledema sugieren una lesin que la cpsula de colgeno resultante se vuelve isodensa
ocupa un espacio en la corteza cerebral. En esta circuns- (misma densidad que el tejido circundante) y la infu-
tancia, una puncin lumbar est contraindicada hasta que sin de contraste ya no tiene como resultado un realce
se excluya esta posibilidad. El edema cerebral asimtrico de anillo.
relacionado con el absceso cerebral puede producir una
herniacin del tallo cerebral en 15 a 30% de los pacien- RESONANCIA MAGNTICA
tes si se reduce la presin del CSF por debajo de la capa Una MRI es el estudio diagnstico a elegir para evaluar el abs-
cerebral por medio de una puncin lumbar. Se debe llevar ceso cerebral. Se debe llevar a cabo con un cido petaac-
a cabo una CT o una MRI con contraste antes de la pun- tico dietilenetriamina con gadolinio, que cruza la barrera
cin lumbar para excluir la lesin cerebral focal. Se deben sangre-cerebro daada. Este agente aumenta la intensidad
extraer muestras de sangre para cultivo (positiva en 15% de T1 y produce un contraste ms prominente de las lesiones
ocasiones, se puede romper un absceso hacia el ventrculo

lateral, provocando una meningitis franca y, como resul-
tado, una frmula de CSF con predominio de PMN (hasta
160 000/mm3), glucosa baja y protenas altas.
Tratamiento
Los objetivos de la terapia son esterilizar el absceso o los
abscesos y reducir el efecto de masa provocado por la necro-
sis y el edema cerebral. Debido a que el drenado quirrgico
del absceso cerebral suele ser necesario, se debe contactar a
un neurocirujano en cuanto se realice el diagnstico.
ANTIBITICOS
Para curar un absceso cerebral, se requiere una terapia anti-
bitica intravenosa prolongada (6 a 8 semanas). Se pueden
elegir varios medicamentos dependiendo del probable pat-
geno o patgenos. Una vez que el microorganismo causante
se ha aislado y que se ha realizado la prueba de susceptibili-
dad, se puede modicar el rgimen medicamentoso.
La penicilina de alta dosis sigue siendo la terapia base
cuando se sospecha un origen dental. La penicilina cubre
toda la ora oral, incluidos los estreptococos aerbicos y
anaerbicos. Tambin se recomienda el metronidazol para la
mayora de los pacientes, debido a que este antibitico
Figura 6.5. La tomografa computadorizada con PUNTOS CLAVE

contraste muestra un absceso cerebral. Obsrvese la
lesin grande con realce de anillo en la corteza frontal Sobre el diagnstico del absceso cerebral
izquierda, relacionada con un edema y una obliteracin
marcada del ventrculo lateral. 1. Sntomas focales o signos neurolgicos, adems de
un papiledema, sugieren la posibilidad de una lesin
que ocupa un espacio; la puncin lumbar est contra-
del que se puede obtener con la CT. Comparada con la
indicada.
CT, la MRI
2. Despus del cultivo de sangre y los antibiticos
es ms sensible para detectar la cerebritis temprana. empricos, llvese a cabo una tomografa compu-
es ms sensible para detectar las lesiones satelitales y es capaz tadorizada (CT) o una resonancia magntica (MRI)
de detectar las lesiones de menor dimetro (resolucin de con contraste.
1 mm). 3. La MRI es preferible a la CT (detecta cerebritis tem-
estima con ms precisin la extensin de la necrosis central, prana y lesiones ms pequeas y visualiza el tallo
de realce de anillo y del edema cerebral. cerebral).
visualiza mejor el tallo cerebral. 4. Se detectan cuatro etapas en las imgenes:
a) Cerebritis temprana (edema, realce de anillo).
Puncin lumbar b) Cerebritis posterior (realce de anillo con cpsula
temprana, edema).
Como se mencion antes en este captulo, la puncin lum-
c) Cerebritis tarda (necrosis, se observa el anillo sin
bar est contraindicada en pacientes con absceso cerebral
contraste, delgada, anillo con realce-contraste no
debido al peligro de herniacin. Cuando esta prueba se ha
uniforme).
llevado a cabo de manera inadvertida, el perl cefalorraqu-
deo indica una infeccin paramenngea; es decir, nmeros d) Absceso curado (ya no hay realce de anillo, la
lesin se vuelve isodensa).
moderados de WBC (menos de 500), por lo general con
un predominio de clulas mononucleares; glucosa normal 5. La puncin lumbar est contraindicada.
y protenas normales en el CSF (cuadro 6.3). En raras
penetra con facilidad los abscesos cerebrales; las concentra-

ciones intralesionales alcanzan los 40 g/ml. Este medica- PUNTOS CLAVE
mento tiene una excelente actividad letal contra todos los
anaerobios, pero no es activo contra los microorganismos
Sobre el tratamiento y el resultado
aerbicos. En la mayora de los pacientes, tambin se debe del absceso cerebral
incluir una cefalosporina de tercera generacin en el rgimen
para cubrir Enterobacteriaceae que pueda estar presente, 1. Se debe prolongar la terapia antibitica (6 a 8 sema-
sobre todo en pacientes con abscesos cerebrales relacionados nas) y se deben usar altas dosis de
con una infeccin crnica de odo. Las dosis elevadas de cef- a) penicilina intravenosa (cubre la flora oral).
triaxona y cefotaxima tienen la misma efectividad y deben
b) metronidazol intravenoso (se concentra en los
usarse a menos que se sospeche fuertemente de Pseudomo- abscesos y mata todos los anaerobios).
nas aeruginosa. Cuando se cultiva P. aeruginosa, o cuando
se desarrolla un absceso cerebral despus de un procedi- c) ceftriaxona o cefotaxima (cubre los aerobios gram-
positivos y gramnegativos). Si Pseudomonas es una
miento neuroquirrgico, se deben usar dosis mximas de
posibilidad, sustityase con ceftazidima o cefepima.
ceftazidima o cefepima. En los pacientes que desarrollan un
absceso cerebral luego de un traumatismo penetrante en la d) nafcilina u oxacilina (para el absceso despus de un
cabeza o despus de una craneotoma, y en el paciente con traumatismo en cabeza, neurociruga o bacteremia
por Staphylococcus aureus. sese vancomicina si se
bacteremia por S. aureus, se necesita incluir una dosis alta
sospecha S. aureus resistente a la meticilina.
de oxacilina o nafcilina. No deben usarse aminoglucsidos,
eritromicina, tetraciclinas y cefalosporinas de primera gene- 2. Por lo general, se requiere neurociruga para el cultivo
racin para tratar los abscesos cerebrales, debido a que estos y el drenado. Consltese siempre a un neurocirujano.
medicamentos no cruzan la barrera sangre-cerebro. a) Suele preferirse la aspiracin con aguja (menos
dao colateral).
CIRUGA b) Se recomienda la extirpacin abierta despus de un
Por lo general se requiere un drenado quirrgico tanto para traumatismo en cabeza y con absceso mictico.
el diagnstico como para el tratamiento. Se preere la aspi- c) sese la observacin en casos de cerebritis temprana,
racin con aguja en casi todos los casos, debido a que este con imgenes frecuentes de seguimiento (tomogra-
procedimiento reduce la extensin del dao neurolgico. fa computadorizada o resonancia magntica).
En los pacientes con un absceso traumtico en cerebro, se 3. sese dexametasona en presencia de un efecto en
preere un procedimiento abierto para retirar los fragmen- masa y estado mental deprimido. Evtese siempre
tos de hueso y el material extrao. La extirpacin quirrgica que sea posible, ya que
de toda la cpsula aumenta fuertemente la probabilidad de a) reduce el realce del contraste durante las imgenes.
cura en los abscesos cerebrales micticos. En los pacientes b) hace ms lenta la formacin de cpsula y aumenta
con cerebritis temprana sin evidencia de necrosis cerebral el riesgo de rotura ventricular.
y en pacientes con abscesos localizados en regiones vitales c) reduce la penetracin del antibitico hacia el
del cerebro inaccesible para la aspiracin, se puede retrasar absceso.
o evitar la ciruga. Cuando se toma la decisin de no drenar 4. La mortalidad va de 0 a 30%. Un mal pronstico se
de inmediato, el seguimiento con CT e MRI secuenciales es relaciona con
crtico. Despus de iniciar los antibiticos empricos por un a) un rpido progreso en el hospital.
absceso cerebral establecido, las indicaciones para la interven- b) coma en el momento de la admisin
cin quirrgica incluyen la ausencia de mejoras clnicas en
c) rotura hacia el ventrculo
una semana, centro sensorial deprimido, signos de aumento
de la presin intracraneal, absceso multiloculado, absceso
cuyo tamao excede los 2.5 cm y un aumento progresivo en
el dimetro del anillo del absceso. El realce del contraste
en el sitio del absceso puede persistir por varios meses, por lo horas. Se debe discontinuar el medicamento tan pronto
que tal hallazgo no es til para decidir sobre la intervencin como sea posible.
quirrgica o la continuacin de la terapia antibitica. La adicin de glucocorticoides tiene muchas desventajas.
Estos agentes reducen la facilitacin del contraste en la CT,
GLUCOCORTICOIDES haciendo que sea ms difcil monitorear los cambios en el
Los glucocorticoides deben darse slo a pacientes con evi- tamao del absceso. Los glucocorticoides tambin hacen ms
dencia de efecto de masa y un estado mental deprimido. lenta la formacin de la cpsula (aumentan el riesgo de rotura
Si se usan, se debe administrar dexametasona intravenosa ventricular), y reducen la penetracin del antibitico en el
a una dosis de carga de 10 mg, seguida de 4 mg cada 6 absceso al mejorar la integridad de la barrera sangre, cerebro.
Pronstico y resultado
PUNTOS CLAVE
La mortalidad por absceso cerebral va de 0 a 30%. El uso
de CT e MRI ha mejorado los resultados permitiendo el Sobre el absceso intracraneal epidural
diagnstico temprano y un monitoreo ms preciso de la y subdural
respuesta a la terapia.
Algunos factores pronsticos malos para la recupera-
cin incluyen 1. Relacionado con sinusitis frontal, mastoiditis y neuro-
ciruga.
progreso rpido de la infeccin antes de la hospitalizacin, 2. Staphylococcus aureus es una causa comn; por lo
estupor o coma en el momento de la admisin (60 a 100% dems, la microbiologa es similar a la del absceso
de mortalidad) y cerebral.
rotura del absceso hacia el ventrculo (80 a 100% de mor- 3. El absceso epidural progresa lentamente, requiere
talidad). drenado quirrgico.
Los pacientes que sobreviven experimentan una alta 4. El absceso subdural se propaga con rapidez
incidencia de secuelas neurolgicas (30 a 60%), siendo a) Con frecuencia se parece a la meningitis.
las convulsiones las secuelas ms comunes. Este problema b) La puncin lumbar est contraindicada; sese una
persistente se presenta con ms frecuencia despus de un tomografa computadorizada o una resonancia
absceso cerebral. magntica de emergencia.
c) Se requiere el drenado inmediato.
d) La mortalidad va de 14 a 18%.
ABSCESO INTRACRANEAL EPIDURAL
Y SUBDURAL
POSIBLE GRAVEDAD sensibilidad en la regin subgaleal. El empiema subdural en

la regin craneal progresa mucho ms rpido que el absceso
El absceso subdural se propaga con rapidez. El drenado qui- epidural, suele propagarse con rapidez por todo el crneo.
rrgico de emergencia salva la vida. Los pacientes se muestran agudamente enfermos y spticos.
Se quejan de cefalea aguda que se localiza en el sitio de la
infeccin, y suele desarrollarse rigidez en la nuca, lo que
sugiere un diagnstico de meningitis. En 24 a 48 horas se
Los abscesos intracraneales epidurales y subdurales son observan dcit neurolgicos focales, y la mitad de estos
poco comunes. Por lo general, son resultado de la propa- pacientes desarrolla convulsiones. La puncin lumbar est
gacin de la infeccin de un nido de osteomielitis despus contraindicada debido al alto riesgo de herniacin del tallo
de una neurociruga, de un seno infectado (en particular cerebral. Se debe realizar una CT con contraste, y en casi
el seno frontal), o menos comn, de un odo medio o un todos los casos, las imgenes muestran el absceso y la osteo-
mastoides infectado. En infantes, las efusiones epidurales mielitis, infeccin sinusal o mastoiditis concomitante. En
pueden complicar la meningitis bacteriana; sin embargo, a el absceso epidural o subdural temprano, una MRI puede
diferencia de la forma que se ve en adultos, rara vez requie- detectar el edema cortical temprano y acumulaciones ms
ren drenado. Las bacterias que producen estas infecciones pequeas de lquido inamatorio. En pacientes en que se
de espacio cerrado reejan el sitio primario de infeccin. sospecha que tienen una enfermedad temprana, cuya CT es
S. aureus es el ms comn, seguido por los estreptococos negativa, se debe llevar a cabo una MRI.
aerbicos. Otros patgenos incluyen S. pneumoniae, H. El empiema subdural es una emergencia neuroquirr-
inuenzae y microorganismos gramnegativos. Los anae- gica. Se requiere el drenado inmediato para evitar la muerte
robios tales como los estreptococos anaerobios y B. fra- por herniacin cerebral. La trepanacin exploratoria y el
gilis tambin pueden relacionarse con esta infeccin. Los drenado ciego han salvado vidas en los casos de rpido pro-
pacientes con sinusitis y mastoiditis crnica con frecuencia greso. Se debe instituir de inmediato la terapia antibitica.
tienen abscesos polimicrobianos. Se usan los mismos regmenes recomendados para los abs-
Los abscesos epidurales se forman entre el crneo y la cesos cerebrales. La mortalidad del empiema subdural sigue
duramadre (gura 6.1). Debido a que la duramadre suele siendo alta, de 14 a 18%, el pronstico es especialmente
estar fuertemente adherida al crneo, esta infeccin perma- malo en los pacientes que estn comatosos. El absceso epi-
nece localizada y se propaga con lentitud, lo que se asemeja dural es menos peligroso, pero tambin requiere drenado
a un absceso cerebral en su presentacin clnica. En el exa- quirrgico. La mortalidad es baja; sin embargo, si no se trata,
men, se puede observar eritema localizado, inamacin y esta infeccin puede propagarse al espacio subdural.
ABSCESO ESPINAL EPIDURAL
POSIBLE GRAVEDAD
Con frecuencia tiene un surgimiento subagudo. El desarrollo

de debilidad motora indica infarto inminente de la mdula
espinal y se requiere un drenado quirrgico de emergencia.
A
Despus de que la duramadre pasa por debajo del agujero
occipital, ya no se adhiere fuertemente al hueso que rodea
la mdula espinal. Hay un espacio anterior y uno poste-
rior que contiene grasa y vasos sanguneos. La infeccin se
puede propagar hacia el espacio epidural a partir de una
osteomielitis vertebral o una infeccin del espacio discal.
La infeccin del espacio epidural despus de la colocacin
de un catter epidural es cada vez mayor, adems de la B
infeccin posoperatoria despus de otros procedimientos
quirrgicos en el rea de la mdula espinal. Las infecciones
de la piel y de tejidos blandos, las infecciones del tracto
urinario y el abuso de drogas intravenosas pueden provocar
bacteremia e invasin del espacio epidural. En casi una
tercera parte de los pacientes, no se identica una causa
primaria.
La masa inamatoria relacionada con la infeccin puede
comprimir las races nerviosas adems de la salida del canal
espinal, provocando dolor radicular y hallazgos consisten-
tes con una disfuncin neuronal motora baja (disminucin
de los reejos, prdida de la sensacin al tacto ligero y de
la sensacin de dolor en dermatomas especcos). Adems Figura 6.6. La resonancia magntica con contraste
del dolor radicular, los pacientes se quejan de dolor loca-
muestra un absceso epidural por Staphylococcus aureus.
lizado en la espalda. Estos sntomas con frecuencia estn
A. Vista sagital: Se puede observar una masa anterior
acompaados de malestar y ebre. Conforme se expande la
masa epidural, se comprime la mdula espinal, lo que tiene comprimiendo la mdula espinal. El aumento difuso
como resultado hallazgos neuronales motores superiores indica inflamacin extensa. El rea de estrechamiento
tales como un reejo de Babinski positivo, hiperreexia, del canal espinal est demarcada por las puntas de las
prdida de la funcin motora y disfuncin de la vejiga. Por flechas. B. Vista axial: Se observa un absceso epidural
lo general, 24 horas despus del surgimiento de la parlisis, anterior en el canal espinal (puntas de las flechas) que
se altera de manera irreversible el suministro vascular de la comprimen la mdula espinal contra la pared posterior
mdula espinal, lo que lleva al infarto y la parapleja per- del canal. Imgenes cortesa del Dr. Ron Quisling,
manente. Para evitar este resultado devastador, los clnicos University of Florida College of Medicine.
deben considerar un absceso espinal epidural en el diag-
nstico diferencial del dolor de espalda. En el paciente con
dolor de espalda y ebre, se debe considerar fuertemente es la prueba preferida. Una CT con contraste de gadolinio
un absceso espinal epidural. tambin es un mtodo efectivo de diagnstico, pero se usa
Se puede derivar una clave til a partir del examen rara vez hoy en da.
fsico. En los abscesos epidurales posteriores, se encuen- La bacteriologa del absceso epidural reeja el sitio pri-
tra una sensibilidad localizada sobre el rea infectada. Sin mario de infeccin. S. aureus, incluida la forma resistente
embargo, en los abscesos epidurales anteriores (un evento a la meticilina (MRSA), se cultiva en ms de la mitad de
menos comn) la infeccin es profunda y no se puede inci- los casos. Los aerobios gramnegativos son la segunda causa
tar la sensibilidad. La formacin de un absceso epidural ms frecuente, seguidos por los estreptococos aerbicos, S.
puede visualizarse con facilidad en la MRI (gura 6.6), que epidermidis y los anaerobios. Mycobacterium tuberculosis es
LECTURAS SUGERIDAS / 165
PUNTOS CLAVE LECTURAS SUGERIDAS

Meningitis bacteriana
Sobre el absceso epidural espinal
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5. La resonancia magntica con contraste es el estudio Infect Dis. 2005:40:890-893.
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6. El tratamiento afecta nen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult
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a) drenado quirrgico de emergencia si el examen
fsico sugiere una afectacin neurolgica o si la MRI
muestra compresin significativa de la mdula. Encefalitis
b) terapia antibitica prolongada (4 a 6 semanas) con
nafcilina u oxacilina, metronidazol y ceftriaxona. Si Benson PC, Swadron SP. Empiric acyclovir is infrequently initiated in the
emergency department to patients ultimately diagnosed with ence-
se sospecha Staphylococcus aureus resistente a la
phalitis. Ann Emerg Med. 2006;47:100-105.
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Meningitis tuberculosa
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Infecciones cardiovasculares 7
PREGUNTAS GUA
1. Qu lesiones cardacas predisponen a la endocardi- 5. Como se deben extraer las muestras sanguneas
tis bacteriana? para cultivo si el clnico sospecha de una endocardi-
2. Si se va a administrar una profilaxis antibitica, qu tis bacteriana?
antibitico debe darse? 6. Los antibiticos bacteriostticos son efectivos para
tratar la endocarditis bacteriana?
3. Cules son los sntomas ms comunes en la endo-
7. En el paciente con bacteriemia relacionada lineal-
carditis bacteriana subaguda?
mente con Staphylococcus aureus, por cunto tiempo
4. Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana, deben administrarse los antibiticos?
qu lesiones en la piel deben buscarse y con qu 8. Qu hallazgo fsico clave es el ms til para detectar
frecuencia se observan stas? el taponamiento cardaco?
una enfermedad de los individuos mayores. En ediciones

INFECCIONES CARDIOVASCULARES recientes, ms de la mitad de los pacientes con endocar-
ditis eran mayores de 50 aos. Con la disponibilidad de
un tratamiento rpido para las infecciones estreptoccicas
del grupo A, se ha reducido la incidencia de la cardiopata
POSIBLE GRAVEDAD reumtica, eliminando este importante factor de riesgo de
endocarditis en los jvenes. Con el aumento de la expectativa
La endocarditis aguda amenaza la vida y con frecuencia de vida en todo el mundo, el porcentaje de personas mayo-
requiere intervencin quirrgica. La endocarditis subaguda es res seguir creciendo, y se puede esperar que el nmero
una enfermedad indolente que puede continuar por meses.
PUNTOS CLAVE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Sobre la epidemiologa de la endocarditis
La endocarditis infecciosa sigue siendo un problema grave infecciosa
pero poco comn. La incidencia vara de edicin en edicin,
se estima que puede ir de 0.6 a 11 en una poblacin de 100 000.
Es difcil determinar la incidencia exacta, pues las denicio- 1. Una enfermedad poco comn; es probable que un
mdico de cuidado primario vea 1 o 2 casos en toda
nes para la endocarditis dieren entre una encuesta y otra.
su carrera.
Un estimado razonable podra ser 2 en una poblacin de
100 000. Esto signica que el mdico de cuidado primario se 2. Ms comn en hombres.
encontrar slo con 1 o 2 casos durante su carrera. 3. Una enfermedad cada vez ms comn en individuos
La endocarditis es ms comn en hombres que en mayores.
mujeres y la enfermedad se est volviendo cada vez ms
167
168 / CAPTULO 7 INFECCIONES CARDIOVASCULARES
de pacientes de edad avanzada con endocarditis infecciosa

aumente en el futuro. PUNTOS CLAVE
Sobre los factores del husped en la patognesis
Patognesis y factores de riesgo de la endocarditis infecciosa
que predisponen
FACTORES DEL HUSPED 1. La endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE) es
el resultado de un dao de una vlvula tras lo cual se
La endocarditis infecciosa suele estar precedida por la formacin presenta una sedimentacin de plaquetas y fibrina.
de una lesin cardaca que predispone. El dao endocardial
2. La NBTE es el resultado de
existente lleva a la acumulacin de plaquetas y brina, produ-
ciendo endocarditis trombtica no bacteriana (NBTE). Esta a) una cardiopata reumtica.
lesin estril sirve como un sitio ideal para atrapar bacterias b) una cardiopata congnita (vlvula bicspide,
conforme stas pasan a travs del ujo sanguneo. Las lesio- comunicacin intraventricular).
nes cardacas que son el resultado de un dao endocardial c) un desprendimiento de la vlvula mitral.
y predisponen a la formacin de la NBTE incluyen la car- d) una enfermedad degenerativa de una vlvula
diopata reumtica, la cardiopata congnita (vlvula artica (enfermedad calcificante de la vlvula artica), o
bicspide, comunicacin intraventricular, coartacin de la e) una vlvula prosttica.
aorta y tetraloga de Fallot), el desprendimiento de la vlvula
3. El efecto Venturi tiene como resultado una formacin
mitral, la cardiopata degenerativa (enfermedad calcicante de
de vegetacin en el lado de baja presin de las lesio-
la vlvula artica) y la colocacin de una vlvula prosttica.
nes valvulares de alto flujo.
Los factores de riesgo para la endocarditis reejan la
patognesis de la enfermedad. Los pacientes con cardio- 4. La enfermedad de la vlvula mitral o artica es la ms
pata congnita y cardiopata reumtica, aquellos con un comn; la enfermedad de la vlvula tricspide es
soplo audible relacionado con un desprendimiento de la menos comn (por lo general, se observa en perso-
vlvula mitral y los pacientes de edad avanzada con esteno- nas que abusan de drogas intravenosas).
sis artica calcicante estn en mayor riesgo. Entre mayor
sea el gradiente de presin en la estenosis artica, mayor es el
riesgo de desarrollar endocarditis. Las personas que abusan
de drogas intravenosas tienen un mayor riesgo de desa- alcanzar 109 a 1011 bacterias por gramo de tejido y estas bac-
rrollar endocarditis como consecuencia de la inyeccin de terias dentro de las vegetaciones decaen de manera peridica
hacia la fase metablica inactiva, latente.
soluciones intravenosas contaminadas por bacterias.
Las plaquetas y las bacterias tienden a acumularse en La frecuencia con que se infectan las cuatro vlvulas
reas especcas del corazn basndose en el efecto Venturi. reeja la probabilidad de dao endocrdico. Se espera que
Cuando un lquido o gas pasa a una presin alta a travs de la fuerza de cizallamiento sea mayor en las vlvulas expues-
un oricio estrecho, se crea un rea de presin baja directa- tas a alta presin y en casi todos los casos la endocarditis
mente en el ujo descendente del oricio. El efecto Venturi bacteriana afecta las vlvulas del lado izquierdo del corazn.
se aprecia con mayor facilidad si se examina un ro que uye Las vlvulas mitral y artica estn sujetas a las mayores pre-
con rapidez y est lleno de rocas. Cuando el ujo de agua siones y son las que se infectan con mayor frecuencia. Las
se conna a un canal ms estrecho debido a la presencia de endocarditis del lado derecho no son comunes (excepto en
rocas grandes, aumenta la velocidad del ujo de agua. Como el caso de las personas que abusan de drogas intravenosas)
consecuencia del efecto Venturi, se puede observar cmo palos y cuando se presenta una enfermedad en el lado derecho,
y otros desechos se acumulan en el ujo descendente de las suele afectar la vlvula tricspide. La vlvula pulmonar
rocas obstruyentes, en el rea de menor presin. cerrada est sujeta a la menor presin y la infeccin en esta
Similarmente, se forman vegetaciones en el ujo descen- vlvula es poco comn.
dente o en el lado de menor presin de la lesin valvular. Los pacientes con vlvulas prostticas deben estar muy
En la estenosis artica, las vegetaciones tienden a formarse alerta a los signos y sntomas de la endocarditis, ya que
en las cspides del lado del ujo descendente de la lesin el material articial sirve como un excelente sitio para la
obstruyente. En la regurgitacin mitral, las vegetaciones adherencia bacteriana. Los pacientes que se han recupe-
se observan con ms frecuencia en la aurcula, el lado de rado de un episodio de endocarditis infecciosa tienen un
presin baja del ujo regurgitante. Al pegarse al endocardio, mayor riesgo de desarrollar un segundo episodio.
las bacterias patognicas inducen un agregado plaquetario y
el complejo denso plaqueta-brina resultante proporciona FACTORES BACTERIANOS
un ambiente protector. Los fagocitos son incapaces de entrar Los microorganismos responsables de la endocarditis infec-
en este sitio, lo que elimina una defensa importante del ciosa son adherentes. Se adhieren con mayor facilidad a
husped. Los conteos de colonia en las vegetaciones suelen supercies inertes y al endocardio. Los estreptococos que
INFECCIONES CARDIOVASCULARES / 169
Cuadro 7.1. Causas de la bacteremia que pueden llevar

PUNTOS CLAVE a endocarditis
Sobre los factores bacterianos en la patognesis Procedimiento o Cultivo de sangre
de la endocarditis infecciosa manipulacin positivo (%)
Dental
1. Las bacterias con un alto contenido de dextrina se Extraccin dental 18 a 85
pegan a la endocarditis trombtica no bacteriana
(NBTE) con mayor facilidad; tambin pueden producir Ciruga periodontal 32 a 88
caries dentales. Mascar chicle 15 a 51
a) Streptococcus viridans es la principal causa de
Cepillar dientes 0 a 26
endocarditis bacteriana subaguda.
b) S. bovis tambin tiene un alto contenido de dex- Dispositivo de irrigacin oral 27 a 50
trina; se relaciona con carcinoma colnico. Va area superior
2. Candida albicans se adhiere bien a la NBTE; C. krusei Broncoscopia (alcance rgido) 15
no se adhiere bien.
Intubacin o succin nasotraqueal 16
Gastrointestinal
expresan dextrina en la supercie de la pared celular se Endoscopia gastrointestinal superior 8 a 12
adhieren con fuerza al esmalte dental y a otras supercies Sigmoidoscopia o colonoscopia 0 a 9.5
inertes. Los estreptococos que producen niveles ms altos de
dextrina muestran una mayor capacidad para provocar caries Enema de bario 11
dentales y para producir endocarditis bacteriana. Streptococ- Biopsia de hgado (percutnea) 3 a 13
cus viridans, nombrado as por su capacidad de provocar
Urolgico
hemlisis verde (alfa) en lminas de hemocultivo en agar,
con frecuencia tiene un mayor contenido de dextrina y es la Dilatacin uretral 18 a 33
principal causa de caries dentales y endocarditis bacteriana. Catter uretral 8
S. mutans y S. sanguis son las especies en este grupo que
producen con mayor frecuencia endocarditis. Cistoscopia 0 a 17
Un estreptococo grupo D, S. bovis, produce altos niveles Prostatectoma transuretral 12 a 46
de dextrina y muestra una mayor propensin a provocar
endocarditis. Esta bacteria suele entrar en el ujo sanguneo De Everett ED, Hirschmann JV. Transient bacteremia and endocar-
por medio del tracto gastrointestinal como consecuencia de ditis prophylaxis. A review. Medicine (Baltimore). 1977;56:61-77
un carcinoma colnico. S. viridans tambin expresa la adhe-
sina de supercie FimA y esta protena se expresa en las cepas
que provocan endocarditis. Candida albicans se adhiere con PUNTOS CLAVE
facilidad a la NBTE in vitro y produce endocarditis, sobre
todo en las personas que abusan de drogas intravenosas y en Sobre las causas de la bacteremia que puede
pacientes con vlvulas prostticas. C. krusei no es adherente llevar a endocarditis infecciosa
y rara vez produce endocarditis infecciosa.
La adherencia a constituyentes especcos en la NBTE
tambin puede ser una caracterstica importante de viru- 1. Las causas de la bacteremia que llevan a la endocar-
lencia. Por ejemplo, las cepas patognicas de S. sanguis son ditis infecciosa son
capaces de unirse a los receptores plaquetarios y las cepas a) Manipulaciones dentales (extraccin, ciruga
de Staphylococcus aureus que provocan endocarditis mues- periodontal), irrigadores orales
tran una mayor unin al bringeno y la bronectina. b) Amigdalectoma
CAUSAS DE BACTEREMIA QUE LLEVAN A LA ENDOCARDITIS c) Procedimientos urolgicos (dilatacin uretral, cis-
toscopia, prostatectoma
Antes de que las bacterias se adhieran a la NBTE, deben
d) Procedimientos pulmonares (broncoscopia rgida,
entrar en el ujo sanguneo. Cada vez que est traumati-
intubacin)
zada una supercie mucosa muy colonizada con ora bac-
teriana, un pequeo nmero de bacterias entra en el ujo e) Procedimientos gastrointestinales (GI): endoscopia
sanguneo, donde se eliminan con rapidez por medio del GI superior, sigmoidoscopia, colonoscopia.
bazo y el hgado. Como se esquematiza en el cuadro 7.1, las
manipulaciones dentales con frecuencia precipitan una bac- Las especies de S. viridans son ms frecuentes, seguidas por S.
teremia transitoria. Los pacientes que se someten a extrac- bovis. Las especies de Staphylococcus son la segunda causa ms
ciones dentales o ciruga periodontal estn en un riesgo muy comn y en algunas ediciones recientes, exceden en frecuencia
alto, pero el mascar chicle y el cepillado de dientes tambin a los estreptococos. Predomina Staphylococcus aureus, los esta-
puede provocar bacteremia. Deben evitarse los dispositivos lococos coagulasa negativos juegan un papel secundario. Los
de irrigacin oral como el irrigador oral en pacientes que se enterococos (S. faecalis y S. faecium hoy en da se clasican de
sabe que tienen cardiopata valvular o vlvulas prostticas, forma separada de los estreptococos, y en casi todas las edicio-
porque estos dispositivos precipitan bacteremia con ms fre- nes, estos microorganismos son la tercera causa ms comn de
cuencia que el cepillado dental simple. Otros procedimientos endocarditis infecciosa. Otros microorganismos menos comu-
que pueden causar bacteremia transitoria signicativa inclu- nes incluyen las bacterias aerbicas gramnegativas y el grupo
yen la amigdalectoma, la dilatacin uretral, la extirpacin HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomy-
prosttica transuretral y la cistoscopia. Los procedimientos cetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y
pulmonares y gastrointestinales provocan bacteremia en un Kingella kingae). Estos microorganismos de lento crecimiento
porcentaje bajo de pacientes. se encuentran en la boca y requieren CO2 para un ptimo
crecimiento. Pueden no ser detectados en los hemocultivos
rutinarios que se descartan despus de 7 das. Los anaerobios,
Causas de endocarditis infecciosa Coxiella burnetii (endocarditis de ebre Q) y las especies de
Los microorganismos que se relacionan con ms frecuen- Chlamydia son causas demasiado raras. En casi 3 a 5% de
cia con la endocarditis infecciosa son capaces de colonizar los casos, los cultivos son repetidamente negativos.
la mucosa, entrar en el torrente sanguneo y adherirse a la En las personas que abusan de drogas intravenosas, la
NBTE o al endocardio nativo (vase cuadro 7.2). En la endo- microbiologa diere, predominan S. aureus y los microorga-
carditis de vlvula nativa, las causas ms comunes son las espe- nismos gramnegativos (cuadro 7.2). En ciertas reas de Es-
cies de Streptococcus, representan ms de la mitad de los casos. tados Unidos (por ejemplo, Detroit, Michigan) el patgeno
Cuadro 7.2. Microorganismos que causan endocarditis infecciosa

Microorganismo Vlvula nativa (%) Abuso de drogas IV (%) Vlvula prosttica
Temprano (%) Tarda (%)
Streptococcus spp. 60 a 80 15 <10 35
S. viridans 30 a 40 5 <5 25
S. bovis 10 <5 <5 <5
Otros <5 <5 <5 <5
Staphylococcus spp. 20 a 35 50 50 30
Coagulasa positivo 10 a 27 50 20 10
Coagulasa negativo 1a3 <5 30 20
Enterococcus spp. 5 a 18 8 <5 <5
Bacilos gramnegativos <5 15 20 20
Bacterias miscelneas <5 5 5 5
Grupo HACEK <5 <1 <1 <5
Corynebacterium y <1 <5 <5 <5
Propionibacterium
Anaerobios <1 <1 <1 <1
Hongos <5 5 5 5
Coxiella burnetii <1 <1 <1 <1
Polimicrobiana <1 <5 <5 <5
Cultivo negativo 3a5 3a5 <5 <5
Adaptado de Schlant RC, Alexander RW, ORourke RA, Soonneblick EH, eds. Hursts The Heart. 8 ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill; 1994:
pp. 1681-1709.
Manifestaciones clnicas
PUNTOS CLAVE
Sobre las causas de la endocarditis infecciosa CASO 7.1
1. Endocarditis de vlvula nativa: Un ejecutivo publicitario jubilado de 78 aos de edad fue

a) La causa ms comn de estreptococos: S. viridans admitido al hospital con una queja principal de una insu-
es el nmero uno, despus S. faecalis (Enterococcus) ficiencia respiratoria en aumento y una hinchazn en el
y S. bovis (relacionado con el cncer colnico) tobillo. Casi 15 semanas antes de la admisin, se le haba
realizado un trabajo dental. Casi 2 semanas despus de
b) Staphylococcus aureus es la segunda causa ms
comn. completado el trabajo, empez a experimentar insuficien-
cia respiratoria luego de cualquier esfuerzo fsico. Tambin
c) El grupo HACEK es una causa poco comn, pero
haba observado un aumento de fatiga, sudores nocturnos y
se considera en los casos de cultivo negativo
una fiebre intermitente de grados bajos. En ese momento, se
(mantener los hemocultivos por ms de 7 das).
escuch un soplo diastlico II/VI en el borde costal izquierdo,
2. En las personas que abusan de las drogas intravenosas: mximo en el tercer espacio intercostal. Se le trat como
a) La causa ms comn es S. aureus. paciente externo con diurticos para la insuficiencia car-
b) Los bacilos aerbicos gramnegativos son la segunda daca congestiva (CHF) en el lado izquierdo.
causa ms comn; Pseudomonas aeruginosa. El da anterior a la admisin, empez a experimentar
c) Hongos. una mayor insuficiencia respiratoria. Tambin empez a
d) Mltiples microorganismos. toser una flema rosa espumosa y lleg jadeante a la sala
3. Vlvula prosttica: de urgencias.
El examen fsico mostr una temperatura de 39C, una
a) La temprana es el resultado de los patgenos
nosocmicos: S. aureus, estafilococos coagulasa presin sangunea de 106/66 mmHg, un pulso regular de 85
negativos, bacilos gramnegativos, hongos latidos por minuto y una frecuencia respiratoria de 26 res-
piraciones por minuto. El paciente se mostraba letrgico y
b) La tarda (ms de 2 meses posoperatorios) es el
tena respiraciones rpidas y superficiales. Sus dientes esta-
resultado de la flora oral y de la piel: S. viridans,
ban en buenas condiciones. No se observaron hemorragias
estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, baci-
los gramnegativos, hongos o exudados en los fondos. Cuando el paciente se sentaba en
un ngulo de 30 grados, las venas yugulares se distendan
al nivel de su quijada; se escuchaban sibilancias y esterto-
res en las dos terceras partes inferiores de ambos campos
pulmonares. El corazn mostraba un galope S3 fuerte, se
predominante es S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). oa un soplo casi holosistlico II/VI ms fuerte en el tercer
Pseudomonas aeruginosa, que se encuentra en el agua de la espacio intercostal izquierdo que irradiaba hacia el pice,
llave, es el microorganismo gramnegativo ms comn. Los y se escuchaba mejor un soplo diastlico II/VI a lo largo del
estreptococos tambin son comunes, sobre todo las especies de borde esternal izquierdo. No se podan palpar el hgado
Enterococcus y S. viridans. Los hongos, sobre todo C. albicans, ni el bazo. Se observ un edema con fvea de los tobillos
son otra causa importante de endocarditis en esta poblacin. (2+) que se extenda hacia la mitad de los muslos. No haba
La enfermedad polimicrobiana tambin es ms frecuente. hemorragias de astilla debajo de las uas. Los pulsos eran
Las causas de la endocarditis por vlvula prosttica 2+ bilateralmente.
dependen del tiempo de la infeccin (cuadro 7.2). El Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de gl-
desarrollo de endocarditis durante los primeros 2 meses bulos blancos de 11 700/mm3, con 69% de leucocitos poli-
despus de la ciruga (endocarditis temprana por vlvula morfonucleares, 4% de formas de banda, 22% de linfocitos
prosttica) es provocado sobre todo por patgenos nosoc- y 3% de clulas monunucleares y un hematcrito de 30%,
micos. Predominan las especies estaloccicas (tanto cepas normocrmico, normoctico. El urinlisis mostr protenas
coagulasa-positivas como coagulasa-negativas), los bacilos 1+ con 10 a 20 glbulos rojos y 5 a 10 glbulos blancos por
aerbicos gramnegativos y los hongos. En la enfermedad campo de gran aumento. El ndice de sedimentacin de eri-
que se desarrolla ms de 2 meses despus de la ciruga trocitos del paciente era de 67 mm/h. Un electrocardiograma
(endocarditis tarda por vlvula prosttica), predominan mostr un ritmo sinusal normal, con un hemibloqueo ven-
los microorganismos que se originan a partir de la ora tricular izquierdo. Una radiografa torcica revel una infil-
oral y de la piel: siendo las especies de S. viridans, S. aureus tracin hiliar bilateral, difusa y extensa. Cuatro de cuatro de
y estalococos coagulasa negativos los ms comunes. Los los hemocultivos fueron positivos para S. viridans.
bacilos aerbicos gramnegativos y los hongos son menos
comunes, pero siguen siendo patgenos importantes.
ANTECEDENTES secuencia de la isquemia tisular. En todos los pacientes que

Cuando se puede identicar el evento que lleva a la bacterie- sufren un accidente sbito consistente con un accidente vascu-
mia, el perodo de incubacin que suele requerirse antes de que lar emblico, se debe excluir la endocarditis infecciosa.
se desarrollen los sntomas es menor a 2 semanas. En el caso Adems del surgimiento subagudo, algunos pacientes se
7.1, la aparicin de los sntomas se present 15 das despus pueden presentar con un surgimiento rpido (horas a das) de
del trabajo dental. Debido a que los sntomas de la endocardi- signos y sntomas. La endocarditis infecciosa aguda se relaciona
tis no suelen ser especcos, puede presentarse un retraso de 5 ms frecuente con S. aureus o enterococos y en ocasiones con
semanas, en promedio, entre el surgimiento de los sntomas y S. pneumoniae. La ebre suele ser alta, 40C, acompaada por
el diagnstico. En el caso 7.1, el retraso fue de 3 meses. rigores. Estos pacientes suelen ser llevados a la sala de urgencias
Como se observ en este paciente, el sntoma ms comn estando gravemente enfermos. La probabilidad de complica-
es una ebre de grado bajo. La temperatura corporal suele ciones cardacas y extravasculares es mayor en estos pacientes,
encontrarse ligeramente elevada a un promedio de 38C, sobre todo los que padecen endocarditis aguda por S. aureus. Se
y exceptuando la endocarditis aguda, rara vez se eleva por debe realizar un diagnstico y tratamiento rpido para reducir
arriba de los 40C. La ebre se acompaa con ms frecuen- la destruccin valvular y las complicaciones emblicas.
cia por escalofros y con menos frecuencia por sudores noc-
turnos. La fatiga, anorexia, debilidad y malestar son quejas HALLAZGOS FSICOS
comunes y el paciente con frecuencia experimenta una pr- Se deben buscar con cuidado los hallazgos fsicos tpicos de la
dida de peso. Las mialgias y las artralgias tambin son que- endocarditis infecciosa. La ebre es la regla y se detecta en 95%
jas comunes. Con frecuencia se sospecha por error que los de los pacientes. Casi siempre se observa un soplo cardaco. La
pacientes tienen una malignidad, una enfermedad de tejido
cojuntivo u otra infeccin crnica como la tuberculosis.
Otra queja comn en un porcentaje menor de pacientes es
el dolor de espalda. El dolor de espalda debilitante que limita el PUNTOS CLAVE
movimiento puede ser la queja con que se presenta el paciente,
y el personal de cuidado mdico siempre debe considerar una Sobre los hallazgos fsicos en la endocarditis infecciosa
endocarditis infecciosa como una causa posible del dolor de
espalda y la ebre. Los mbolos sistmicos pueden tener como 1. Se escucha un soplo cardaco en casi todos los pacientes.
resultado hemiparesia o dolor sbito en extremidades como con-
a) La ausencia de soplos debe poner en duda el
diagnstico de endocarditis infecciosa.
b) El soplo clsico cambiante es poco comn, pero puede
PUNTOS CLAVE presentarse con rotura de las cuerdas tendinosas.
c) La regurgitacin artica nueva es el resultado de
Sobre los antecedentes de la endocarditis infecciosa una endocarditis infecciosa hasta que se demues-
tre lo contrario.
1. Se presentan sntomas inespecficos 2 semanas des- 2. Se encuentran fenmenos emblicos hasta en 50% de
pus de la bacteremia inicial. los casos.
a) Son ms comunes en la conjuntiva; se pueden
2. En promedio, el diagnstico toma 5 semanas a partir
hallar ramificaciones en cualquier lugar.
de la aparicin de los sntomas.
b) Se encuentran hemorragia lineal subungueal y
3. La fiebre de grados bajos es lo ms comn, puede
bandas lineales, debajo de las uas.
acompaarse de sudores nocturnos.
c) Los nodos de Osler, las lesiones elevadas y dolo-
4. La fatiga, el malestar, la debilidad generalizada, la
rosas en los dedos de las manos y los pies, son
anorexia y la prdida de peso son comunes; se ase- evanescentes.
mejan al cncer.
d) Las lesiones de Janeway, las mculas rojas, son ms
5. Las mialgias y artralgias pueden sugerir una enferme- persistentes y ms comunes en la endocarditis
dad de tejido conjuntivo. aguda que se atribuye a Staphylococcus aureus.
6. El dolor en espalda baja puede ser la queja inicial pri- e) Los puntos de Roth son hemorragias retinales con
maria. Considrese endocarditis, absceso epidural y un centro claro.
osteomielitis cuando el dolor en espalda est acom- 3. Se puede encontrar esplenomegalia tambin presen-
paado de fiebre. tar sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo
7. Se debe excluir la endocarditis infecciosa en todos los con el infarto emblico.
casos de accidente cerebrovascular emblico, sobre 4. Revsense todos los pulsos en la lnea base debido al
todo en pacientes ms jvenes. riesgo de mbolos obstructivos.
8. En la endocarditis aguda, la fiebre es alta (en prome- 5. Llvese a cabo un examen neurolgico minucioso; se
dio 40C) y el paciente se muestra muy enfermo. puede desarrollar un evento vascular emblico sbito.
A B C D
Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis infecciosa. A. Petequia conjuntival: las flechas sealan dos
hemorragias lineales discretas. B. Hemorragia tipo astilla en uas: se observan varias petequias en ambos dedos. La flecha
seala la hemorragia tipo astilla por debajo de las uas. C. Ndulos de Osler: las flechas sealan decoloraciones sutiles en
los dedos del pie. Estos sitios estaban elevados y eran sensibles a la palpacin. D. Lesiones de Janeway: lesiones hemorr-
gicas indoloras (arriba). La biopsia de una lesin tpica muestra trombosis y cocos intravasculares grampositivos (abajo). El
cultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Vase imagen a color en las lminas 1 y 2.
ausencia de un soplo audible debe poner en duda el diagns- bin pueden ser producidas por traumatismo en los dedos.
tico de endocarditis, excepto en los casos de endocarditis del Los ndulos de Osler son ndulos eritematosos, dolorosos,
lado derecho o infeccin de un trombo mural (poco comn). subcutneos del tamao de un chcharo que aparecen en los
Aunque por lo general se describe como un soplo cambiante, dedos de las manos y los pies y en la eminencia tenar (gura
el carcter del soplo no suele cambiar de manera signicativa 7.1C). Slo suelen estar presentes por un perodo breve, y des-
con el tiempo a menos que se destruya una valva de vlvula aparecen en horas o das. Las lesiones de Janeway se observan
(se presenta con ms frecuencia con S. aureus) o se rompa una con ms frecuencia en la infeccin por S. aureus (gura 7.1D).
cuerda tendinosa. El detectar un nuevo soplo artico regur- Estas placas hemorrgicas suelen desarrollarse en las palmas de
gitante es un mal signo pronstico y suele relacionarse con el las manos y las plantas de los pies. A veces se pueden visualizar
desarrollo de CHF, como se describe en el caso 7.1. La causa bacterias en una biopsia de la piel de la lesin gura 7.1 D). Se
ms comn de regurgitacin artica es la endocarditis infec- debe tener en mente que, como se observ en el caso 7.1, casi
ciosa; por tanto, si se escucha un soplo diastlico de frecuencia la mitad de todos los pacientes con endocarditis infecciosa no
alta a lo largo del borde esternal izquierdo, los anlisis iniciales muestra evidencia de mbolos perifricos. Por tanto, la ausen-
siempre deben incluir hemocultivos. En el caso 7.2, se retras cia de fenmenos emblicos no excluye el diagnstico.
el diagnstico debido a que el mdico de este paciente externo Otros hallazgos pueden incluir engrosamiento de los dedos
no excluy la endocarditis infecciosa como la causa de un de las manos y los pies. Como consecuencia de un diagns-
nuevo soplo diastlico. tico y tratamiento ms temprano, esta manifestacin es menos
Se debe poner especial atencin a los fondos, la piel, el comn que en el pasado, pero puede encontrarse en pacientes
lecho ungueal y los pulsos perifricos, debido a que se obser- con sntomas prolongados. Otro hallazgo que suele informarse
van manifestaciones atribuibles a los mbolos en ms de la
mitad de los casos de endocarditis infecciosa. El examen oftal- es la esplenomegalia. Algunos pacientes experimentan dolor y
moscpico puede revelar manchas de Roth clsicas, hemo- sensibilidad en el cuadrante superior izquierdo como resultado
rragias retinales con centros plidos o, con ms frecuencia, del infarto esplnico provocado por los mbolos spticos. Las
hemorragias con forma de llama. Uno de los lugares ms efusiones de las articulaciones no son comunes; sin embargo,
comunes para detectar hemorragias petequiales es la conjun- se encuentran con frecuencia artralgias difusas y rigidez en
tiva (gura 7.1A). Sin embargo, este hallazgo no es especco articulaciones.
de la endocarditis; tambin se observa en pacientes despus de Por ltimo, se deben revisar todos los pulsos de manera
una ciruga cardaca y en pacientes con trombocitopenia. peridica. Una prdida repentina de pulso perifrico, acom-
Se pueden observar ramicaciones de petequias en cual- paada de dolor en extremidades, garantiza una arteriografa
quier parte del cuerpo. Otras ubicaciones comunes son la inmediata para identicar y extraer los mbolos obstructores.
mucosa bucal, el paladar y las extremidades. La presencia de Tambin se debe llevar a cabo un examen neurolgico. Asi-
petequias por s sola debe considerarse un hallazgo no espe- mismo se debe investigar ms a fondo la confusin, la cefa-
cco. Las hemorragias lineales subungueales (bandas lineales lea aguda o los dcit neurolgicos focales por medio de una
rojas o cafs), que se desarrollan debajo de las uas de las tomografa computadorizada (CT) o una resonancia magntica
manos y los pies, son producidas por mbolos que se alo- (MRI) con contraste de la cabeza para buscar infartos embli-
jan en los capilares distales (gura 7.1B). Estas lesiones tam- cos, hemorragia intracerebral y absceso cerebral.
HALLAZGOS DE LABORATORIO y las pruebas positivas de los complejos inmunes y una sero-
Las anormalidades de laboratorio son de naturaleza inespec- loga falso positiva para slis son otros hallazgos inespeccos
ca. El caso 7.1 tena muchos hallazgos de laboratorio tpicos que pueden acompaar la endocarditis infecciosa. El urianli-
de la endocarditis infecciosa. Se observa anemia de enfermedad sis suele ser anormal, se encuentra proteinuria en 50 a 65%
crnica en 70 a 90% de los casos subagudos. Una mor- de los casos, y hematuria en 30 a 50%. Estas anormalidades
fologa de glbulos rojos normocrmicos, normocticos, un son consecuencia de la lesin emblica o la sedimentacin
hierro bajo en sangre y una capacidad baja de unin del hierro de complejos inmunes que produce glomerulonefritis.
caracterizan esta forma de anemia. El conteo perifrico de Se debe llevar a cabo una radiografa torcica en todos los
leucocitos suele ser normal. El encontrar un conteo perifrico pacientes que se sospecha tienen endocarditis. En los pacien-
elevado de WBC debera hacer surgir la posibilidad de un abs- tes con una enfermedad del lado derecho, se pueden detectar
ceso miocrdico u otro foco de infeccin extravascular. Con inltrados redondos distintivos con forma de bala de can;
frecuencia tambin se encuentra leucocitosis en los pacientes stos representan mbolos pulmonares. En los casos de re-
con endocarditis bacteriana aguda. El ndice de sedimentacin gurgitacin mitral aguda o falla descompensada en el lado
de eritrocitos, y la medicin de inamacin crnica, casi siem- izquierdo debido a una regurgitacin artica, se puede detec-
pre estn elevados. Exceptuando los pacientes con hemoglo- tar lquido alveolar difuso, lo que indica un edema pulmonar.
binopatas que tienen un ndice bajo de sedimentacin de por ltimo, el electrocardiograma del paciente debe monito-
glbulos rojos falso, el encontrar un ndice de sedimentacin rearse de cerca. El encontrar un defecto de conduccin debe
normal excluye el diagnstico de endocarditis infecciosa. En hacer surgir la duda con respecto a que la infeccin se haya
casi todos los casos, tambin est elevada la protena C-reac- propagado al sistema de conduccin; en algunos casos, esta pro-
tiva, otro marcador inamatorio. Se detecta un factor reuma- pagacin puede progresar hacia el bloqueo total del corazn.
toide positivo en la mitad de estos pacientes, y se encuentran En el caso 7.1, se prolong el intervalo PR y, por tanto, este
globulinas en sangre elevadas en 20 a 30% de los casos. paciente desarroll despus un bloqueo total del corazn.
Las crioglobulinas, los niveles complementarios deprimidos, Pueden detectarse hallazgos consistentes con el infarto al mio-
cardio cuando se liberan mbolos a partir de las vegetaciones
en las cspides coronarias hacia las arterias coronarias.
PUNTOS CLAVE Diagnstico

Sobre los hallazgos de laboratorio HEMOCULTIVOS
en la endocarditis infecciosa Los hemocultivos representan una prueba crtica para realizar
el diagnstico de endocarditis infecciosa. Comparada con la
mayor parte de las infecciones tistulares (como la neumona
1. En la mayora de los pacientes se encuentra anemia y la pielonefritis), que tienen como resultado una liberacin
de enfermedad crnica.
2. El conteo perifrico de glbulos blancos es normal, a
menos que haya un absceso miocrdico o una enfer- Cantidad de bacteremia en IE
medad aguda.
3. Las manifestaciones de la antigenemia crnica se
Microorganismos/ml
parecen al trastorno de tejido conectivo: Absceso

a) ndice elevado de sedimentacin y de protena
C-reactiva.
b) Factor reumatoide positivo.
c) Inmunoglobulinas, crioglobulinas y complejos
inmunes elevados.
d) Complemento disminuido.
Endocarditis
e) Hematuria y proteinuria.
4. Tal vez la radiografa torcica sea anormal:
a) Lesiones circulares, parecidas a una bala de can
en la endocarditis emblica del lado derecho.
b) Patrn de edema pulmonar secundario a la insufi- Tiempo (h)
ciencia cardaca congestiva.
5. Se debe monitorear el electrocardiograma de cerca; Figura 7.2. Concentracin de bacterias en el torrente
los defectos de conduccin pueden progresar hasta sanguneo al paso del tiempo en la endocarditis infecciosa
el bloqueo cardaco completo. en comparacin con la bacteremia provocada por otras
infecciones.
intermitente de un gran nmero de bacterias hacia la sangre,

la endocarditis infecciosa se relaciona con una bacteremia de PUNTOS CLAVE
nivel bajo constante (gura 7.2). La vegetacin es como una
cpsula de tiempo que libera constantemente pequeas canti- Sobre el diagnstico de endocarditis infecciosa
dades de bacterias hacia el torrente sanguneo. Este estmulo
antignico constante es el responsable de las quejas reumticas 1. Los hemocultivos documentan bacteremia constante
y de los mltiples marcadores anormales en sangre relaciona- con un patgeno relacionado con la endocarditis:
dos con la endocarditis infecciosa. a) Hemocultivos espaciados por al menos 15 minu-
Para documentar la presencia de una bacteremia cons- tos, tres durante 24 horas para la endocarditis bac-
tante, se deben extraer muestras de sangre para cultivo por teriana subaguda.
lo menos con 15 minutos de diferencia. En pacientes en que
se sospecha que padecen endocarditis infecciosa subaguda, se b) Se necesita agregar grandes volmenes de sangre
recomiendan tres hemocultivos durante las primeras 24 horas. (por lo menos 10 ml) a los envases de cultivo anti-
En estos pacientes, se deben aplazar los antibiticos hasta que bitico.
se conrme que los hemocultivos son positivos, porque la c) Los hemocultivos son negativos por al menos 7
administracin hasta de una sola dosis de antibiticos puede das despus de que se da el antibitico.
reducir el nmero de bacterias en el torrente sanguneo a nive- 2. Documentacin de la afectacin endocrdica [la eco-
les indetectables y evitar la identicacin del patgeno. Sin cardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que
embargo, si el paciente tiene una enfermedad aguda, se deben la ecocardiografa transtorcica]; siempre se prefiere
extraer tres muestras para cultivo en 45 minutos, e iniciar la la TEE en la endocarditis por vlvula prosttica.
terapia emprica inmediatamente despus. 3. Los criterios de Duke son tiles para realizar un diag-
Debido a que el nmero de bacterias en la sangre suele ser nstico clnico de endocarditis infecciosa en ausencia
bajo (casi 100/ml), se debe inocular un mnimo de 10 ml de de tejido patolgico.
sangre en cada hemocultivo. Los volmenes ms bajos reducen
el alcance y pueden ser responsables de muchos de los casos de
cultivo negativo. Por lo general, se retienen los hemocultivos en
el laboratorio de microbiologa por 7 das y despus se descartan es preferible para investigar la endocarditis por vlvula pros-
si son negativos. Sin embargo, si se sospecha la presencia de un ttica. Cuando se acompaa de una ultrasonografa Doppler
miembro del grupo HACEK de lento crecimiento, se debe color, la ecocardiografa puede valorar la funcin valvular, la
alertar al laboratorio para que retenga los hemocultivos por contractilidad miocrdica y el volumen de cmara (informa-
4 semanas y para que se hagan subcultivos de la muestras en cin vital para decidir sobre la intervencin quirrgica).
agar chocolate en 5% de CO2. Si se sospecha de estreptococos
nutricionalmente decientes, se necesitan agregar nutrientes CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS
especcos al medio de cultivo de sangre. El diagnstico denitivo de la endocarditis infecciosa en ausen-
La sensibilidad de los hemocultivos es excelente, se estima
que el alcance es de 85 a 95% en el primer cultivo de sangre y cia de una histopatologa de tejido valvular o un cultivo suele
mejora a 95 o 100% con un segundo cultivo de sangre. El ter- ser difcil, y muchos investigadores de esta enfermedad han
cer cultivo de sangre se extrae, sobre todo, para documentar la sido asediados con las diferencias en la denicin clnica de
constancia de la bacteremia; la sensibilidad general no mejora de la endocarditis infecciosa. Se han establecido criterios clnicos
manera importante. La administracin de antibiticos durante que permiten clasicar los casos como denitivos y posibles
las 2 semanas de hemocultivos disminuye la sensibilidad y los (cuadro 7.3). Usando los criterios de Duke modicados, el
pacientes que han recibido antibiticos con frecuencia requie- hallazgo de dos criterios principales, o un criterio principal y
ren mltiples hemocultivos a lo largo de varios das o semanas tres secundarios, o de cinco criterios secundarios clasica con
para identicar la causa de la enfermedad. un caso de endocarditis infecciosa denitiva. El hallazgo de un
criterio principal y uno secundario, o de tres criterios secunda-
ECOCARDIOGRAFA rios, clasica como un caso de posible endocarditis infecciosa.
La ecocardiografa es la otra prueba esencial que deben reci-
bir todos los pacientes que se sospeche tienen endocarditis Complicaciones
infecciosa. La ecocardiografa transtorcica (TTE) es relativa-
mente insensible (44 a 63%) para detectar las vegetaciones en En la era antibitica moderna, siguen siendo comunes las
comparacin con la ecocardiografa transesofgica (TEE: 94 complicaciones relacionadas con la endocarditis infecciosa,
a 100% de sensibilidad), la cual puede detectar vegetaciones casi 60% de los pacientes experimenta una complicacin;
menores de 3 mm. Comparada con la TTE, la TEE detecta 25%, dos, y 8%, tres o ms complicaciones.
con mayor facilidad la extensin extravalvular de la infeccin
(87% en comparacin con 28% de sensibilidad); y visualiza COMPLICACIONES CARDACAS
de forma ms precisa las perforaciones de vlvula (95% en Las complicaciones que afectan al corazn son ms fre-
comparacin con 45% de sensibilidad). Una TEE tambin cuentes, se presentan en una tercera parte a la mitad de los
Cuadro 7.3. Criterios de Duke modificados para el diagnstico de la endocarditis bacteriana

Endocarditis infecciosa Posible endocarditis
Criterios principales Criterios secundarios definitiva infecciosa
1. Dos hemocultivos separados, 1. Cardiopata predisponente 2 criterios principales, o 1 crite- 1 criterio principal y 1 secunda-
ambos positivos para los 2. Fiebre de 38C o ms rio principal y 3 secundarios, rio, o 3 criterios secundarios
microorganismos tpicos rela- 3. Fenmenos vasculares o 5 criterios secundarios
cionados con la endocarditis, 4. Fenmenos inmunolgicos
incluidos Staphylococcus aureus 5. Un solo cultivo sanguneo
o hemocultivos persistente- con microorganismos tpicos
mente positivos (dos ms de 6. Criterios secundarios pre-
12 horas de diferencia, o tres, vios de sospecha de una
o la mayor parte de ms de lesin en la TTE eliminados
cuatro, durante 1 hora).
2. Evidencia de afectacin
endocrdica por medio de
un ecocardiograma positivo
(para pacientes con posible
endocarditis infecciosa, se
recomienda TEE), o un nuevo
soplo regurgitante
3. Serologa de fiebre Q positiva
(antifase 1IgG>1:800), o un
solo cultivo de sangre posi-
tivo para Coxiella burnetii
TEE = ecocardiografa transesofgica; TTE = ecocardiografa transtorcica; IgG = inmunoglobulina G.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the de Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis.
2000; 30:633-638
pacientes. La insuciencia cardaca congestiva es la compli- riolas en todo el cuerpo. Con facilidad, se liberan pequeos
cacin ms comn que conduce a la intervencin quirr- mbolos en todos los casos de endocarditis, pero slo son
gica. La destruccin de las valvas de una vlvula provoca sintomticos en una sexta a una tercera parte de los pacien-
regurgitacin. Con menos frecuencia, las vegetaciones se tes. Los pacientes con vegetaciones grandes (que exceden los
vuelven tan grandes que obstruyen el tracto de ujo de 10 mm) y en vegetaciones en la valva anterior de la vlvula
salida y causan estenosis. La extensin perivalvular de la mitral estn en mayor riesgo de mbolos sistmicos. Debido a
infeccin tambin requiere intervencin quirrgica. Esta que el tronco braquioceflico derecho (arteria innominada) es
complicacin es ms comn con la enfermedad de la vl- el primer vaso que se ramica a partir del arco artico ascen-
vula artica y la propagacin a partir del anillo valvular dente, los mbolos tienen una mayor probabilidad de pasar a
artico hacia el sistema de conduccin adyacente puede travs de ese vaso y hacia la arteria cartida interna derecha.
provocar un bloqueo en el corazn. Se debe sospechar esta La segunda ramicacin que se deriva del arco artico es la
complicacin en el paciente con endocarditis infecciosa arteria cartida comn izquierda, y la probabilidad de que los
con leucocitosis perifrica, ebre persistente mientras est mbolos entren en este vaso es mayor. Estas consideraciones
bajo los antibiticos apropiados o un tiempo anormal de anatmicas tal vez sean las responsables de que dos terceras
conduccin en el electrocardiograma. El eco transesof- partes de los mbolos izquierdos en el lado derecho del cora-
gico detecta casi todos los casos y se debe llevar a cabo zn se alojen en el sistema nervioso central. Adems de los
esta prueba en todos los pacientes con endocarditis de la dcit neurolgicos sbitos, los pacientes pueden experimen-
vlvula artica. Algunas complicaciones menos comunes tar isquemia en extremidades e infarto esplnico y renal.
incluyen la pericarditis y el infarto al miocardio. Los pacientes con endocarditis del lado derecho con
frecuencia desarrollan mbolos pulmonares recurrentes.
MBOLOS SISTMICOS Los mbolos sintomticos se presentan con ms frecuencia
Con frecuencia se desprenden pedazos de vegetacin (que en pacientes con S. aureus y endocarditis mictica y en
constan de una acumulacin de plaquetas, brina y bacterias pacientes infectados con microorganismos de lento creci-
que se puede fragmentar) y se alojan en las arterias y arte- miento como los del grupo HACEK. La terapia antibitica
se relaciona con los cambios brticos en la vegetacin

y despus de 2 semanas de terapia, se reduce de manera PUNTOS CLAVE
notable el riesgo de mbolos.
Sobre las complicaciones relacionadas
ANEURISMAS MICTICOS con la endocarditis infecciosa
Los mbolos infecciosos se pueden alojar en las bifurcacio-
nes arteriales, donde obstruyen los vasos vasculares o todo 1. Se presentan complicaciones cardacas en hasta la
el lumen del vaso, daando la capa muscular del vaso. mitad de los pacientes:
La presin arterial sistmica produce una dilatacin de a) Insuficiencia cardaca congestiva
la pared debilitada del vaso y la formacin de un aneu-
b) Absceso miocrdico (enfermedad artica relacio-
risma. Los aneurismas se encuentran con ms frecuencia
nada con defectos de conduccin)
en la arteria cerebral media, la aorta abdominal y las arte-
rias mesentricas. En ocasiones, estos aneurismas pueden c) Infarto al miocardio (una complicacin poco
comn en la enfermedad artica)
reventarse, lo que produce una hemorragia intracerebral o
intraabdominal. Debido al mayor riesgo de hemorragia, se 2. Dos terceras partes de los mbolos sistmicos se van
debe evitar la anticoagulacin en pacientes con endocardi- a la corteza cerebral.
tis infecciosa. Los aneurismas micticos se encuentran con 3. Pueden surgir complicaciones neurolgicas a partir
ms frecuencia en la endocarditis por S. aureus. de los mbolos:
a) Evento vascular emblico (ms comn con Sta-
COMPLICACIONES NEUROLGICAS phylococcus aureus, hongos y microorganismos
Las complicaciones que se presentan en el sistema nervioso de grupo HACEK)
central son las segundas en frecuencia slo en las complica- b) Aneurismas micticos (ms comunes con la infec-
ciones cardacas, se observan en 25 a 35% de los pacientes. cin por S. aureus)
Adems de los eventos vasculares emblicos y la hemorragia c) Encefalopata, meningitis y absceso cerebral
intracerebral, los pacientes pueden desarrollar encefalopa- 4. Las complicaciones renales son posibles:
ta, meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral. En el a) Glomerulonefritis membranoproliferativa como
pasado, el desarrollo de un dcit neurolgico se consideraba resultado de la sedimentacin del complejo
una contraindicacin para la ciruga cardaca. Las experien- inmune
cias ms recientes indican que la ciruga durante la primera b) Nefritis intersticial
semana del evento neurolgico no se acompaa de un detri- c) Dao emblico
mento de los dcit neurolgicos.
COMPLICACIONES RENALES
Se puede desarrollar una insuciencia renal signicativa (crea-
tinina en sangre por arriba de 2 mg/dl) en hasta una tercera estn protegidas de la ingestin neutrlos por medio del
parte de los pacientes, la probabilidad de esta complicacin es recubrimiento denso de brina en la vegetacin, se requieren
ms alta en los pacientes de edad avanzada y en aquellos con antibiticos bactericidas para curar esta infeccin. Para dise-
trombocitopenia. La disfuncin renal puede ser producto de ar el rgimen ms efectivo, se deben determinar los niveles
una glomerulonefritis de complejo inmune, mbolos renales bactericidas mnimos para mltiples antibiticos y se deben
y nefritis intersticial inducida por medicamentos. La glomeru- probar combinaciones de estos antibiticos con respecto a la
lonefritis es el resultado de una sedimentacin de complejo sinergia (consltese el captulo 1). El objetivo es alcanzar nive-
inmune en la base de las membranas de los glomrulos, lo que les letales en sangre de 1:8 a 1:32, estos niveles de actividad
tiene como resultado cambios microscpicos de la enfermedad fatal se han relacionado con la cura.
membranoproliferativa. El urianlisis revela hematuria y una Un segundo principio importante de la terapia anti-
proteinuria leve. Se observan cilindros de glbulos rojos en la bitica es que se requiere un tratamiento prolongado. Las
glomerulonefritis, mas no en la nefritis intersticial. La glomeru- concentraciones de bacterias en la vegetacin son altas y un
lonefritis suele mejorar de prisa con la terapia antibitica. porcentaje signicativo de las bacterias hacen ms lento su
metabolismo y detienen activamente su divisin por pero-
Tratamiento dos signicativos. Estas condiciones evitan la esterilizacin
inmediata por medio de antibiticos letales que requieren
ANTIBITICOS crecimiento bacteriano activo para su accin (penicilinas,
Siempre que sea posible, la terapia antibitica de la endocar- cefalosporinas y antibiticos glucopptidos). Para evitar la
ditis infecciosa subaguda se debe basar en las sensibilidades recada, casi todos los regmenes curativos se continan por
antibiticas del microorganismo u microorganismos agresores 4 a 6 semanas. Una excepcin es la endocarditis bacteriana
(el cuadro 7.4 enlista las dosis). Debido a que las bacterias subaguda sin complicaciones provocada por especies de S.
Cuadro 7.4. Terapia antibitica para la endocarditis infecciosa

Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
(duracin de 4 a 6 semanas,
a menos que se indique
lo contrario)
Aguda-emprica
Vancomicina, ms 30 mg/kg IV c/24 h, Vancomicina ms lenta y letal;
divididos c/12 h siempre que sea posible
sese una opcin
ampicilina, ms 12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h
Cultivo-negativo
Ampicilina, ms 12 g IV c/24 h,
divididos c/4 h
Prosttica-emprica
Vancomicina, ms 1 g IV c/12 h Duracin 6 a 8 semanas
gentamicina, ms 1 mg/kg IV c/8 h Duracin 2 semanas
rifampicina 600 mg PO c/24 h Duracin 6 a 8 semanas
Streptococcus viridans
Penicilina G o 24 106 U IV c/24 ha o Primera lnea Curso corto si no hay complicaciones.
divididos c/4 h sese una prueba de sensibilidad para
determinar el mejor rgimen
Ampicilina, ms 12 g IV c/24 h, Duracin 2 semanas
gentamicina divididos c/4 h
1 mg/kg IV c/8 h o Duracin 2 semanas
3 mg/kg c/24 h
Ceftriaxona, ms 2 g IV c/24 h Alternativa Curso corto si no hay complicaciones;
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h duracin 2 semanas para ambos
Vancomicina 30 mg/kg IV c/12 h Alternativa Para el paciente alrgico a la penicilina;
duracin 4 semanas
Enterococcus
Ampicilina o 12 g IV c/24 h, Primera lnea La recada es comn en ausencia de
gentamicina; sese una prueba
divididos c/4 h de sensibilidad para determinar
el mejor rgimen
Penicilina G, ms 24 106 U IV c/24 h o Duracin 2 a 6 semanas
divididos c/4 h
Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA)
Nafcilina u 12 g c/24 ha o Primera lnea El agregar gentamicina puede acortar
la bacteremia, pero no tiene efecto
Oxacilina, divididos c/4 h sobre
con o sin el resultado final; duracin
gentamicina 3 mg/kg IV c/24 h Duracin de 3 a 5 das 6 semanas (cualquiera)
Cefazolina, 2 g IV c/8h Segunda lnea Para las reacciones no
con o sin duracin de 6 semanas anafilcticas a la penicilina
gentamicina 3 mg/kg IV c/24 h Duracin de 3 a 5 das
(Contina)
Cuadro 7.4. (Continuacin)

(duracin de 4 a 6 semanas, a menos
que se indique lo contrario)
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
Vancomicina 30 mg/kg IV c/24 h, Primera lnea Respuesta lenta; duracin
divididos c/12 h 6 semanas
Daptomicina 6 mg/kg IV c/24 h Primera lnea Resultado comparable al
de la vancomicina.
Staphylococcus aureus
(tricuspide)
Nafcilina u 12 g IV c/24 ha o Primera lnea Curso corto efectivo si no hay
lesiones metastsicas
Oxacilina, ms divididos c/4 h y MSSA; duracin 2 semanas
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 h Duracin 6 semanas
Ciprofloxacino, ms 750 mg PO c/12 h Segunda lnea Puede ser efectivo en MSSA;
rifampicina 300 mg PO c/12 h duracin 4 semanas
Duracin 4 semanas
Basado en los lineamientos de la American Heart Association 2005.
viridans. La combinacin de penicilina G y gentamicina es estos agentes con frecuencia son equivalentes teraputica-
sinrgica y se relaciona con una eliminacin ms rpida de mente a las penicilinas semisintticas. Los antibiticos -lac-
las bacterias en vegetaciones. La terapia de combinacin tmicos se preeren por sobre la vancomicina debido a que
durante 2 semanas tiene como resultado ndices de cura sta es menos rpida y se han informado ndices de falla
similares a aquellos con penicilina sola por 4 semanas. Un de hasta 40% cuando se trata la endocarditis por S. aureus con
tratamiento de 2 semanas de ceftriaxona y gentamicina vancomicina. La daptomicina ha mostrado no ser inferior a
alcanza resultados comparables. Se debe ajustar la dosis de la vancomicina en la bacteremia por MRSA y la endocarditis.
gentamicina para mantener niveles pico en sangre de 3 g/ml, En el paciente alrgico a la penicilina con endocarditis por S.
la concentracin requerida para alcanzar sinergia. aureus sensible a la meticilina, se debe considerar fuertemente
En la endocarditis bacteriana aguda, la terapia antibi- la desensibilizacin a la -lactamasa. En los pacientes con
tica emprica intravenosa debe iniciarse inmediatamente endocarditis enteroccica, las cefalosporinas no son efectivas
despus de que se han extrado tres muestras de sangre para y no deben usarse. Se preeren dosis mximas de penicilina
cultivo. Se recomienda la combinacin de vancomicina, o ampicilina intravenosas combinadas con gentamicina y esta
ampicilina y gentamicina para cubrir los patgenos ms combinacin se recomienda para el curso completo de la te-
probables (S. aureus, incluidos MRSA; S. pneumoniae y rapia. Sin embargo, en una serie se observaron ndices de cura
enterococos), dependiendo de los resultados de los cul- comparables cuando se administraba gentamicina durante las
tivos. La terapia emprica para la endocarditis bacteriana 2 primeras semanas de la terapia. La vancomicina combinada
subaguda con cultivos negativos debe incluir ampicilina y con la gentamicina es una alternativa adecuada en el paciente
gentamicina para cubrir los enterococos, el grupo HACEK alrgico a la penicilina. Con excepcin de la infeccin sin
y los estreptococos nutricionalmente decientes. complicaciones con especies de S. viridans, se debe continuar
El cuadro 7.4 esquematiza los regmenes para cada causa el tratamiento antibitico por 4 a 6 semanas.
bacteriana especca de endocarditis. Siempre que sea posible, La terapia antibitica para la endocarditis por vlvula
se preere un rgimen sinergtico que consiste en un antibi- prosttica es un reto muy difcil. La sedimentacin de bio-
tico -lactmico y un aminoglucsido. Una excepcin a esta pelcula en el material prosttico hacen que la cura con un
regla es S. aureus. La terapia combinada con nafcilina u oxa- solo antibitico sea difcil, y la vlvula con frecuencia debe
cilina y gentamicina puede acortar la duracin de los hemo- ser reemplazada. Algunos pacientes con endocarditis por
cultivos positivos, pero no ha mostrado mejorar los ndices de vlvula prosttica de aparicin tarda provocada por un
mortalidad y la cura en general y, por tanto, no se recomienda microorganismo muy sensible a los antibiticos pueden
la terapia antibitica dual. Exceptuando la ceftazidima, las curarse por medio del tratamiento antibitico solo. En los
concentraciones inhibitorias mnimas (MIC) para las cefalos- pacientes con estalococos coagulasa negativos, se pree-
porinas se correlacionan bien con la respuesta teraputica y re una combinacin de vancomicina intravenosa (1 g dos
En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, se debe

PUNTOS CLAVE consultar a un cardilogo o un cirujano cardaco en el curso
temprano de la enfermedad. La decisin de operar suele ser
Sobre la terapia antibitica de la endocarditis infecciosa compleja y el tiempo apropiado de la ciruga debe balan-
cear el riesgo de complicaciones progresivas con el riesgo de
1. Se deben usar antibiticos virales y se debe prolongar morbilidad y mortalidad intraoperatoria y postperatoria. Las
la terapia. siguientes son algunas de las indicaciones para la ciruga:
a) Terapia por 4 a 6 semanas (excepto la infeccin por 1. CHF moderada a grave. La insuficiencia cardaca
Streptococcus viridans sin complicaciones, en las que congestiva es la indicacin ms frecuente para la ciru-
la penicilina o ceftriaxona combinada con gentami- ga. Un retraso en la ciruga con frecuencia tiene como
cina de dosis baja por 2 semanas es efectiva). resultado un desenlace fatal de disfuncin ventricu-
b) La terapia debe guiarse por la concentracin inhi- lar izquierda irreversible. En pacientes con CHF, la
bitoria mnima y las pruebas de sinergia. muerte puede ser muy repentina.
c) No se ha probado que la terapia sinrgica sea ben- 2. Ms de un mbolo sistmico. La capacidad para
fica para la infeccin por Staphylococcus aureus. predecir la probabilidad de mbolos recurrentes por
2. Siempre que sea posible, se prefieren los antibiticos medio de la ecocardiografa es cuestionable. En algu-
-lactmicos por sobre la vancomicina. nos estudios, se encontr que las vegetaciones grandes
3. Los antibiticos por s solos rara vez esterilizan las (que excedan los 10 mm de dimetro) y las vegetacio-
vlvulas prostticas. Se tiene un poco de xito con nes en la valva anterior de la vlvula mitral tenan una
los estafilococos coagulasa negativos usando vanco- mayor probabilidad de embolizarse.
micina, gentamicina y rifampicina. 3. Infeccin descontrolada. S. aureus es uno de los patge-
4. En la endocarditis tricspide, nos ms comunes que producen hemocultivos positivos.
a) la nafcilina u oxacilina ms gentamicina por 2 Siempre deben excluirse los focos extravasculares de infec-
semanas es efectiva, excepto en los pacientes cin antes de considerar una intervencin quirrgica.
infectados con VIH. 4. Microorganismos resistentes o infeccin mictica.
b) tambin puede ser efectivo el ciprofloxacino oral La mortalidad de la endocarditis mictica se acerca a
ms rifampicina por 4 semanas. 90% y exceptuando el caso poco comn de Candida
albicans, no se han obtenido curas por medio de la
terapia mdica por s sola.
veces al da y rifampicina (300 mg tres veces al da) por

ms de 6 semanas, adems de gentamicina (1 mg/kg tres PUNTOS CLAVE
veces al da) por dos semanas, para el tratamiento para las
cepas resistentes a la meticilina. Para las cepas sensibles a Sobre la ciruga para la endocarditis infecciosa
la meticilina, se debe sustituir la nafcilina u oxacilina (2 g
cada cuatro horas) por vancomicina.
Las personas que abusan de drogas intravenosas con 1. El umbral para la ciruga debe ser bajo; esto aumenta
endocarditis sin complicaciones de la vlvula tricspide por la probabilidad de cura.
S. aureus pueden ser tratadas con nafcilina u oxacilina intra- 2. Se debe consultar a un cardilogo o un cirujano car-
venosa por 2 semanas (2 g cada cuatro horas) combinada daco de forma temprana.
con tobramicina (1 mg/kg tres veces al da). Este rgimen 3. Las indicaciones para ciruga incluyen
abreviado no se recomienda en los pacientes positivos a anti- a) insuficiencia cardaca congestiva moderada a
cuerpos VIH. Un rgimen oral de ciprooxacino (750 mg grave. La ciruga temprana reduce la mortalidad
dos veces al da) y rifampicina (300 mg dos veces al da) por intraoperatoria y posoperatoria.
4 semanas tambin ha probado ser efectivo, a menos que la b) ms de 1 mbolo sistmico.
cepa de S. aureus sea sensible al ciprooxacino. c) infeccin descontrolada.
CIRUGA d) bacterias resistentes o un patgeno mictico.
La terapia mdica por s sola no suele ser curativa, sobre e) fuga perivalvular o absceso miocrdico.
todo en la endocarditis por vlvula prosttica. En un por- 4. Los dficit neurolgicos no son una contraindicacin
centaje signicativo de pacientes, la escisin quirrgica de absoluta para la ciruga.
la vlvula infectada o el desbridamiento de las vegetaciones 5. Ni los hemocultivos positivos en el momento de la
aumenta en gran medida la probabilidad de supervivencia. ciruga, ni los cultivos de vlvula positivos se han rela-
Como consecuencia de esto, en aos recientes se ha redu- cionado con un aumento del riesgo de recada.
cido el umbral para la ciruga.
LMINA A COLOR 1
Figura 5.1. Queratitis por herpes. La tincin de

Figura 4.2B. Neumona neumoccica. La tincin de fluorescencia muestra las lesiones dendrticas
Gram de esputo muestra Streptococcus pneumoniae. corneales tpicas del herpes simple.
Obsrvese que los cocos van hacia un solo punto,
explicando el trmino forma de lanceta.
Figura 4.3B. Neumona por Staphylococcus aureus. La Figura 5.3. Retinitis por Candida. Los exudados blancos
tincin de Gram de esputo muestra cocos grampositivos redondos tpicos son provocados por una diseminacin al
en costras o ttradas. flujo sanguneo.
A B
Figura 7.1. Fenmenos emblicos en la endocarditis
Figura 4.5B. Tuberculosis pulmonar cavitaria. La mancha infecciosa. A. Petequia conjuntival. B. Hemorragia tipo
de esputo para bacilos resistentes confirma la presencia de astilla en las uas: se observan varias petequias en ambos
esos microorganismos. dedos.
LMINA A COLOR 2
Figura 7.1C. Fenmenos emblicos en la endocarditis

infecciosa. Ndulos de Osler Figura 10.2B. Mionecrosis por Clostridia. La tincin de
Gram del lquido caf obtenido a partir de la mpula
grande en el brazo del paciente del caso 10.3. Obsrvense
Figura 7.1D. los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia
Fenmenos emblicos de clulas inflamatorias.
en la endocarditis
infecciosa. Lesiones
de Janeway: lesiones
hemorrgicas
indoloras
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la erite-

matosis oscura al centro.
Figura 10.2A. Mionecrosis por Clostridia. Paciente del

caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con
piel sobre el brazo y el hombro izquierdos tiene una apa- anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por
riencia caf-rojiza. Anaplasma phagocytophilum.
LMINA A COLOR 3
Figura 14.1B.
ntrax pulmonar
con diseminacin
a las meninges. La
tincin de Gram
del lquido
cefalorraqudeo
muestra
bastoncillos
grampositivos con
forma de furgn.
Figura 14.3B. Viruela. Vista de las lesiones individuales

elevadas en la piel.
Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra

y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das.
Figura 17.1. Sndrome retroviral agudo con serocon-

versin B. Se pueden desarrollar lesiones acneiformes.
Figura 14.3A. Viruela. Un adulto con lesiones graves en C. Mculas en el pecho. D. Ulceracin en la cavidad oral
la piel. (flecha).
LMINA A COLOR 4
Figura 17.4C. Lesiones de la cavidad oral por SIDA. Leu-

coplaquia oral.
Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi. A. Lesiones maculares

en el paladar. B. Lesin en la piel con apariencia de tumor.
C. Lesiones faciales incluidas las de la punta de la nariz.
Figura 17.5. Infecciones del grupo del herpesvirus.

A. Virus del herpes simple 1. Lesiones periorales crnicas.
B. lcera en el glteo debido a virus del herpes simple 2.
C. Retinitis por citomegalovirus. Izquierda: lesiones
iniciales, muestran un recubrimiento perivascular. Derecha:
lesiones posteriores, muestran necrosis y hemorragia.
Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA.

A. Candidiasis bucal que afecta el paladar blando y duro.
B. Candidiasis de la lengua
5. Absceso perivalvular/miocrdico. Excepto por los

abscesos muy pequeos, estas lesiones suelen hacerse PUNTOS CLAVE
ms grandes bajo terapia mdica y requieren el desbri-
damiento y la reparacin quirrgica. Sobre la profilaxis en la endocarditis infecciosa
Como se analiz antes en Complicaciones neurolgi-
cas, un dcit neurolgico focal no es una contraindicacin 1. No se ha probado la eficacia de la profilaxis; sin em-
absoluta para la ciruga. Siempre que sea posible, se debe bargo, se considera el cuidado estndar.
retrasar la ciruga hasta que los hemocultivos sean negativos 2. Adminstrese a pacientes de alto riesgo (vlvula pros-
para reducir el riesgo de complicaciones spticas intraopera- ttica, endocarditis previa, cardiopata ciantica, deri-
torias. Sin embargo, incluso al establecer los hemocultivos vacin quirrgica) y de riesgo moderado (disfuncin
en curso, la infeccin de una nueva vlvula no es comn, valvular reumtica y otras disfunciones valvulares
sobre todo si el cirujano desbrida con minuciosidad el sitio adquiridas, cardiomiopata hipertrfica, desprendi-
infectado. La recada despus de la ciruga es poco comn miento de la vlvula mitral con regurgitacin).
(0.8%) y no se ha mostrado que est relacionada con culti- 3. Adminstrese a tiempo para alcanzar los niveles pico de
vos positivos de sangre en el momento de la ciruga o con antibitico en el momento del procedimiento invasivo.
cultivos positivos de vlvula. El identicar la causa bacte-
riana por medio de PCR de la infeccin tisular de la vlvula
es un mtodo experimental prometedor que debe hacer el
diagnstico y el tratamiento de la endocarditis bacteriana tticas (incluidos vlvulas bioprostticas y aloinjerto), ante-
con cultivo negativo ms precisos. cedentes de endocarditis, cardiopata ciantica congnita
compleja o derivaciones pulmonares sistmicas construidas
Pronstico mediante ciruga.
Los ndices de cura dependen del microorganismo afectado Los procedimientos invasivos que garantizan la pro-
y de la vlvula infectada. S. aureus sigue siendo un patgeno laxis incluyen:
muy virulento y sigue relacionndose con una mortalidad Procedimientos dentales (las extracciones dentales y la
de 50% en pacientes mayores de 50 aos. Los pacientes con ciruga gingival conllevan el mayor riesgo).
una vlvula artica infectada acompaada de regurgitacin Amigdalectoma y adenoidectoma.
tambin tienen una mortalidad de 50%. Las infecciones Procedimientos quirrgicos que impliquen la mucosa intes-
micticas y las infecciones con bacilos aerbicos gramne- tinal o respiratoria.
gativos se relacionan con malos desenlaces. El desarrollo de
una CHF o la aparicin de dcit neurolgicos se relacio- El momento en que se da la prolaxis antibitica es
nan con un peor pronstico. Los pacientes con endocarditis importante. El antibitico debe administrarse antes del
temprana por vlvula prosttica con frecuencia tienen un procedimiento y se debe medir el tiempo para que se alcan-
mal curso a pesar del reemplazo de la vlvula, con ndices cen niveles pico en sangre al momento del procedimiento.
de cura que van desde 30 a 50%. La endocarditis tarda por El cuadro 7.5 expone los agentes y los horarios sugeridos.
vlvula prosttica tiene un mejor resultado. En pacientes
con infeccin tarda por vlvula prosttica con especies de S. INFECCIONES INTRAVASCULARES
viridans, se han alcanzado ndices de cura de 90% cuando la RELACIONADAS CON CATTERES
terapia antibitica se acompaa con una ciruga y de 80%
si se da el tratamiento antibitico solo. Los pacientes con
endocarditis tarda por vlvula prosttica por S. epidermidis
se han curado 60% de las veces mdicamente y tienen un POSIBLE GRAVEDAD
ndice de cura de 70% cuando se combina el tratamiento
mdico con el reemplazo de vlvula. Puede amenazar la vida. Con frecuencia prolonga la esta-
da hospitalaria y puede complicarse por medio de lesiones
Prevencin metastsicas y endocarditis bacteriana.
La ecacia de la prolaxis para la endocarditis de vlvula

nativa nunca se ha probado. Como se establece en el cua-
dro 7.2, los individuos pueden experimentar mltiples
episodios de bacteremia transitoria todos los das y esta
exposicin acumulativa es mil veces mayor que un solo CASO 7.2
procedimiento. Como consecuencia de estas preocupaciones,
la American Heart Association recomienda la prolaxis anti- Una mujer blanca de 53 aos de edad es admitida al hos-
bitica solo para los pacientes de alto riesgo. Los pacientes pital con quejas de temblores fuertes durante la infusin de
de alto riesgo se denen como aquellos con vlvulas pros- su solucin de hiperalimentacin. Haba estado recibiendo
Cuadro 7.5. Dosis y horarios de los antibiticos profilcticos en la endocarditis de vlvula nativa
Pacientes Agente Horario
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin oral)
No alrgicos a la penicilina Amoxicilina 2 g PO 1 hora antes del procedimiento
Alrgicos a la penicilina Clindamicina o 600 mg PO 1 hora antes del procedimiento
Cefalexina o cefadroxilo o 2 g PO 1 hora antes del procedimiento
Azitromicina o 500 mg PO 1 hora antes del procedimiento
claritromicina
Procedimientos dentales, orales y del tracto respiratorio superior (todos los paciente, administracin parenteral)
No alrgicos a la penicilina Ampicilina 2 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
Alrgicos a la penicilina Clindamicina o 600 mg IV 30 minutos antes del procedimiento
Cefazolina 1 g IM o IV 30 minutos antes del procedimiento
No se deben administrar cefalosporinas a
un paciente con antecedentes de reaccin inmediata
de hipersensibilidad a la penicilina
hiperalimentacin intravenosa por 16 aos para un sndrome la piel del cuidador o como consecuencia de una infusin
de evacuacin gstrica grave que le impeda la alimentacin contaminada. Con menos frecuencia, los catteres pueden
oral. Haba tenido muchas complicaciones a partir de sus infectarse por medio de una propagacin hematgena provo-
lneas intravenosas, incluidas obstrucciones venosas y bac- cada por una infeccin primaria en otro sitio.
teremia relacionada con las lneas, lo que requera que se le Una vez que las bacterias invaden la vaina de brina que
hicieran 24 reemplazos de lneas. La ltima vez haba sido rodea el catter, generan una biopelcula que las protege del ata-
admitida 6 meses antes con una infeccin por Enterobac- que de los neutrlos. Este padecimiento hace que sea difcil la
ter cloacae de su catter intravascular y requiri que se le esterilizacin por medio de antibiticos solos. El riesgo de infec-
removiera la lnea y cefepima intravenosa. En ese momento, cin es mayor para algunos dispositivos ms que para otros:
se le haba colocado un catter tnel en su vena subclavia
izquierda y haba estado bien hasta la tarde anterior a la 1. Catteres
admisin. Mientras se administraba su solucin, desarroll a) Yugular interno > vena femoral vena > subclavio
rigores y su temperatura se elev a 39.2C. Sigui experimen- b) No en tnel > en tnel
tando escalofros y desarroll una cefalea. c) Venoso central insertado centralmente > central
Al examen fsico, su temperatura fue de 38C y su pre- insertado perifricamente
sin sangunea de 136/50 mmHg. No se mostraba txica. Se
observ un soplo sistlico de eyeccin II/VI a lo largo del borde d) Puntas convencionales > puntas impregnadas de
esternal izquierdo (presente por aos). El sitio del catter no plata
estaba eritematoso o sensible. Dos hemocultivos fueron posi- e) Hemodilisis > otros
tivos para Escherichia coli. La muestra del catter se volvi 2. Puertos y otros dispositivos
positiva en el cultivo 6 horas despus de ser extrada y una a) En tnel > totalmente implantados
muestra perifrica de sangre simultnea se volvi positiva en b) Hiperalimentacin > infusin estndar
el cultivo 5 horas despus (11 horas despus de extrada).
El intercambio regular de los catteres venosos centrales
sobre alambre gua no reduce la incidencia de infeccin. De
hecho, el reinsertar un catter a travs de un sitio de infeccin
Epidemiologa y patognesis de tejido blando puede precipitar una bacteremia.
Los microorganismos con ms frecuencia relacionados
Ocurren ms de 200 000 infecciones del torrente sanguneo con la infeccin de dispositivo intravascular es la ora en
nosocmicas al ao en Estados Unidos. Una gran proporcin piel. Predominan los cocos grampositivos, siendo los esta-
de estas infecciones estn relacionadas con dispositivos intra- lococos coagulasa negativos los ms comunes, seguidos por
vasculares. Las bacterias infectan con ms frecuencia catteres S. aureus. Los estalococos coagulasa negativos producen
por medio de un recorrido subcutneo a lo largo del exterior un glucoclix que facilita la adherencia a los materiales
del catter hacia la vaina de brina que rodea el segmento sintticos, como las puntas de catter.
intravascular del catter. Las bacterias tambin pueden intro- Los enterococos y las corinebacterias son otros patgenoes
ducirse sin advertirlo en el nodo y el lumen del catter desde grampositivos comunes. Los bacilos gramnegativos son res-
alrededor del dispositivo intravascular es til, pero este

PUNTOS CLAVE signo no siempre est presente. La ausencia de una fuente
alternativa de bacteremia siempre debe hacer surgir la
Sobre la epidemiologa y la patognesis de las posibilidad de una infeccin por dispositivo intravascular.
infecciones intravasculares relacionadas con catteres Como se observ en el caso 7.2, el surgimiento abrupto
de escalofros o hipotensin durante la infusin de una
1. Las bacterias infectan los catteres de tres formas: solucin a travs de un dispositivo, sugiere fuertemente
a) La flora oral emigra a lo largo de la ruta del catter una infeccin relacionada con un catter o una contami-
b) Se inyectan bacterias en el puerto nacin de la infusin. La resolucin rpida de los sntomas
c) Se presenta una propagacin hematgena despus de remover el dispositivo, adems de hemocultivos
2. La ubicacin y el tipo de catter afecta el riesgo de positivos para estalococos coagulasa negativos, corinebac-
infeccin. teria o un hongo son otros hallazgos que sugieren un dis-
3. El intercambio regular de los catteres venosos cen- positivo intravascular infectado. Sin embargo, la ausencia
trales sobre los alambres gua no reduce la incidencia de estos hallazgos no excluye el diagnstico.
de infeccin; esta tcnica no se recomienda, debido a El diagnstico rpido puede obtenerse extrayendo 100 l
que puede precipitar bacteriemia. de sangre del catter mientras est colocado, sometiendo la
4. Predominan los cosos grampositivos: muestra a citospn, y llevando a cabo una tincin de Gram
a) Los estafilococos coagulasa negativos son los ms y una de naranja de acridina. Sin embargo, este mtodo es
comunes, se adhieren a los catteres que usan
glucoclix
b) S. aureus
PUNTOS CLAVE
c) Enterococos
d) Corinebacterias Sobre las manifestaciones clnicas
5. Los microorganismos gramnegativos son responsa- y el diagnstico de las infecciones
bles de la tercera parte de las infecciones:
a) Especies de Enterobacter, Escherichia coli, Acineto- intravasculares relacionadas con catteres
bacter, Pseudomonas y Serratia.
b) Las especies de Klebsiella, Citrobacter o cepas no 1. Los sntomas son inespecficos. Estos datos antece-
aeruginosa de Pseudomonas se relacionan con dentes son sugestivos:
infusin contaminada. a) Escalofros relacionados con la infusin.
6. Candida albicans tambin forma un glucoclix adhe- b) Los sntomas se resuelven al remover el catter
rente; relacionado con soluciones altas en glucosa. intravenoso.
c) Los cultivos positivos de sangre para Staphylococcus
epidermidis, corinebacterias o Candida albicans.
ponsables de hasta una tercera parte de las infecciones, siendo 2. La purulencia alrededor del sitio del catter propor-
ciona fuerte evidencia, pero este signo est ausente
Klebsiella pneumoniae, las especies de Enterobacter, E. coli, de
en muchos casos.
Pseudomonas, de Acinetobacter y las de Serratia las ms comu-
nes. Los hemocultivos positivos para Klebsiella, Citorobacter y 3. La tincin de Gram de citospn o naranja de acridina
cepas no aeruginosas de Pseudomonas sugieren una infusin de la muestra de catter proporciona un diagnstico
rpido.
contaminada.
Hoy en da los hongos son responsables de 20% de las 4. Los mtodos de rodamiento y ultrasonido se usan
infecciones en catter venoso central, Candida albicans prepara cuantificar las bacterias en la punta del catter.
domina. Al igual que los estalococos coagulasa negativos, No se recomiendan los cultivos de vigilancia.
C. albicans es capaz de formar un glucoclix que facilita 5. Se deben extraer muestras de sangre para cultivo de
la adherencia a los catteres. Los pacientes que estn reci- forma simultnea del catter y de las venas perifricas.
biendo soluciones altas en glucosa para hiperalimentacin a) El crecimiento bacteriano de la muestra del catter
estn en un riesgo muy alto para esta infeccin. 5 a 10 veces mayor que el de la muestra perifrica
es cuantitativo para la infeccin de catter.
Manifestaciones clnicas y diagnstico b) Un crecimiento bacteriano positivo a partir del
catter ms de 2 horas antes que el crecimiento
La presentacin clnica de la infeccin intravascular rela- positivo en la muestra perifrica indica una infec-
cionada con dispositivos no es especca, por lo general cin del catter.
afecta ebre, escalofros y malestar. El hallar purulencia
menos sensible que el cultivo de la punta del catter reti- despus de 48 horas y si el paciente est infectado con
rada. Se recomiendan dos mtodos para analizar el catter. patgenos virulentos y difciles de tratar (S. aureus, baci-
El mtodo de rodamiento (el catter se rueda a travs de la los gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aeruginosa y
lmina de cultivo) es semicuantitativo (positivo con 15 cfu hongos). La bacteremia polimicrobiana sugiere una fuerte
o ms); el mtodo de vrtex o ultrasonido (libera bacterias contaminacin de la lnea y suele garantizar la remocin
en el medio lquido) es cuantitativo (positivo con 100 cfu del catter. Otras indicaciones para retirar el catter inclu-
o ms). El mtodo de rodamiento detecta bacterias en la yen la neutropenia, la infeccin del tnel o el bolsillo,
supercie externa del catter; el mtodo de vrtex o ultra- la cardiopata valvular o la endocarditis, la tromboebitis
sonido tambin detecta bacterias del lumen. El mtodo de sptica o la presencia de abscesos metastsicos.
ultrasonido es ms sensible, pero ms difcil de llevar a cabo No se ha examinado la duracin de la terapia en los ensa-
que el mtodo de rodamiento. El uso de catteres antibi- yos con cuidado controlados. Suele continuarse la terapia por
ticos e impregnados con plata puede producir resultados 2 semanas en la infeccin sin complicaciones. Para los pacien-
falsos negativos con estos mtodos. Se deben llevar a cabo tes con estalococos coagulasa negativos, el tratamiento de 5
cultivos de las puntas del catter removido slo cuando se a 7 das es suciente si se remueve el catter, pero debe conti-
sospeche de una infeccin en el ujo sanguneo relacionada nuarse el tratamiento por un mnimo de 2 semanas si se deja
con un catter. No se recomienda el cultivo con vigilancia el catter colocado. En las infecciones sin complicaciones en
de rutina de las puntas del catter removido. las que la bacteremia contina a pesar de que se remueve el
Cuando se sospecha de una infeccin de un dispositivo catter, se debe continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas.
intravascular, se deben extraer por lo menos dos y, de prefe- En promedio, la mayor parte de las infecciones relacionadas
rencia, tres muestras de sangre para cultivo: una para el catter con catteres se tratan por 3 semanas. Debido a la incidencia
intravenoso y una o dos para las venas perifricas. Un cultivo alta de recada, los hemocultivos de seguimiento son impor-
de sangre negativo de una muestra extrada de la lnea intra- tantes si se dej la lnea en su lugar.
venosa es muy til para excluir el diagnstico de una infec- El ndice de rescate para los catteres de tnel puede
cin en el torrente sanguneo relacionada con un catter. Un mejorarse si se llena el lumen del catter con concentra-
cultivo positivo necesita la interpretacin clnica. Como en el ciones farmacolgicas de antibitico (llamada terapia de
caso 7.2, cuando no se desea remover el catter, se recomienda bloqueo antibitico). Para las infecciones grampositivas,
un cultivo de sangre cuantitativo. El hallar conteos de colonias suele recomendarse vancomicina (25 mg en 5 ml de solu-
a partir de la muestra del catter de 5 a 10 veces mayores que cin), y para los bacilos gramnegativos, el agente a elegir
aquellos que se encuentran en las muestras perifricas sugiere es la gentamicina (5 mg en 5 ml). Este tratamiento expone
una infeccin relacionada con un catter. las bacterias a concentraciones muy altas de antibitico
Hay un mtodo ms prctico (usado en el caso 7.2) que que tiene ms probabilidades de penetrar la biopelcula. La
aprovecha el monitoreo continuo, colorimtrico y automati- terapia de bloqueo antibitico es muy til en los catteres
zado de los hemocultivos, que est disponible hoy en da en de tnel, porque la infeccin relacionada con stos con fre-
casi todos los laboratorios clnicos de microbiologa. El tiempo cuencia se desarrolla dentro del lumen del catter. Se han
requerido para detectar bacterias en la muestra del catter se alcanzado ndices de cura que van de 60 a 80%.
compara con el tiempo que se requiere para la muestra peri- Debido a la capacidad de S. aureus para pegarse a y des-
frica. El detectar bacterias en la muestra del catter ms de 2 truir las vlvulas cardacas normales (70% de los casos de
horas antes que en la muestra perifrica sugiere una infeccin endocarditis por S. aureus se presentan en vlvulas cardacas
relacionada con un catter. En el caso 7.2, los antecedentes de que eran normales), la infeccin con este patgeno representa
rigores durante la infusin intravenosa combinado con una un reto nico. La duracin de la terapia despus de retirar
deteccin de bacterias en el cultivo del catter antes que en el adecuadamente el catter se gua mejor por medio de una
cultivo perifrico proporcione una evidencia fuerte de que la TEE. La presencia de vegetaciones valvulares en la TEE
infeccin se origin en el dispositivo intravascular. garantiza 4 semanas de terapia; la ausencia de vegetaciones
en esta prueba permite terminar el tratamiento despus de
2 semanas sin riesgo signicativo de recada. La terapia de curso
Tratamiento corto debe considerarse slo en pacientes cuya ebre cede de
Se debe iniciar la terapia antibitica emprica despus de manera adecuada bajo la terapia antibitica o que no tienen
obtener cultivos apropiados. Por lo general se recomienda cardiopata valvular o un foco de infeccin extravascular.
la vancomicina para cubrir MRSA y para los estaloco- En pacientes infectados con especies de Candida, se debe
cos coagulasa negativos resistentes a la meticilina. En el remover el catter intravenoso. Debido al alto riesgo de
paciente gravemente enfermo o con deciencias inmuni- endoftalmitis por Candida (10 a 15%), el remover el cat-
tarias, se recomienda una cobertura adicional para bacilos ter debe acompaarse de una terapia antimictica en los
gramnegativos con una cefalosporina antiseudomnica de pacientes no tratados. Si se trata de una infeccin por C.
tercera (ceftazidima) o cuarta generacin (cefepima). En albicans sin complicaciones, el uconazol (400 mg diarios
el paciente gravemente enfermo, se debe retirar de inme- por ms de 14 das) es tan efectivo como la anfotericina
diato el catter. Tambin se debe remover el catter si la B y tiene una toxicidad mnima. Se garantiza la terapia
ebre persiste y si los hemocultivos siguen siendo positivos con anfotericina B sistmica (0.3 a 1 mg/kg diarios) en
Se desconoce la verdadera incidencia de miocarditis

PUNTOS CLAVE (inamacin del corazn), debido a que casi todos los
casos son asintomticos. Se ha estimado que 1 a 5% de
Sobre el tratamiento de las infecciones las enfermedades virales sistmicas tiene afectacin mio-
intravasculares relacionadas con catteres crdica. Los hombres jvenes tienen mayor riesgo de una
miocarditis grave, adems de las mujeres embarazadas, los
neonatos y los pacientes con deciencias inmunitarias.
1. Se debe remover el catter si
a) el paciente est gravemente enfermo. Causas y patognesis
b) la fiebre y los cultivos positivos de sangre persis-
ten por ms de 48 horas. Los virus son la principal causa de miocarditis y se ha identi-
c) el agente infeccioso es un microorganismo virulento. cado una causa especca por medio de PCR en casi 40% de
d) la bacteremia es polimicrobiana.
los pacientes con miocarditis. Se detectan con ms frecuencia
adenovirus y enterovirus (Coxsackievirus B y ecovirus), pero
e) hay infeccin del tnel, neutropenia, endocarditis,
tambin hay muchos otros virus afectados, incluidos el cito-
infeccin metastsica o tromboflebitis sptica.
megalovirus y el virus Epstein-Barr, el virus de la varicela, los
2. La terapia emprica es la vancomicina y una cefalos- virus de las paperas, la gripe y Vaccinia (tras la vacuna para
porina seudomonal de tercera o cuarta generacin. la viruela). Los pacientes con infeccin asintomtica por VIH
3. No se ha estudiado la duracin de la terapia. tienen una incidencia alta de miocarditis (1.6% anual).
a) La duracin promedio es de 3 semanas. Muchas bacterias tambin estn afectadas como causas
b) Para los estafilococos coagulasa negativos, se de miocarditis, incluidas las especies de Legionella y Chla-
debe continuar el tratamiento por 7 a 10 das si mydia. Las espiroquetas pueden invadir el corazn y los
se ha removido la lnea y 2 semanas si se mantuvo pacientes con enfermedad de Lyme pueden presentar arrit-
la lnea en su lugar. mias cardacas (consltese el captulo 13). Las infecciones
c) Para las infecciones con complicaciones, se debe micticas graves diseminadas pueden tener como resultado
continuar el tratamiento por 4 a 6 semanas. miocarditis. Tambin hay parsitos afectados: Trypanosoma
4. La terapia de bloqueo antibitico mejora el ndice de cura cruzi ataca el corazn en 30% de los pacientes con enferme-
para los catteres de tnel (vancomicina, gentamicina). dad de Chagas y la infestacin fuerte con Trichinella puede
5. La infeccin con S. aureus tiene un alto riesgo de provocar miocarditis fatal (consltese el captulo 12).
endocarditis; la ecocardiografa transesofgica es til Los virus invaden directamente los miocitos y produ-
para determinar la duracin de la terapia. cen un dao directo en las clulas infectadas. La respuesta
6. Para la infeccin por Candida albicans, siempre se inmune a la infeccin tambin produce citotoxicidad.
debe remover la lnea y tratar por 2 semanas para Predominan las clulas T en la inltracin de miocitos,
prevenir la endoftalmitis. acompaadas de macrfagos y clulas B. Con frecuencia se
a) Fluconazol para la infeccin sin complicaciones
detectan autoanticuerpos circulando dirigidos directamente
por catteres.
contra la mitocondria y las protenas contrctiles. Tambin
se han afectado a las citocinas y los radicales libres de ox-
b) Anfotericina B para los pacientes gravemente
geno como contribuyentes al dao mioctico. El ejercicio
enfermos, neutropnicos o infectados con hon-
forzado, el embarazo, el uso de agentes antiinamatorios
gos resistentes.
esteroides o no esteroides, el consumo de etanol y las de-
ciencias nutricionales se han afectado como factores que
predisponen a la miocarditis sintomtica.
presencia de una fungemia resultante de otras cepas ms Manifestaciones clnicas, diagnstico
resistentes, como C. krusei, hemocultivos positivos prolon- y tratamiento
gados, quejas sistmicas graves o neutropenia.
El ritmo de la enfermedad y los sntomas varan en gran
MIOCARDITIS medida de paciente a paciente. Algunos pacientes experi-
mentan una enfermedad parecida a un resfriado que puede
acompaarse de un dolor en pecho cuando est afectado el
pericardio. Otros pacientes presentan arritmias o signos y
POSIBLE GRAVEDAD sntomas de una CHF del lado derecho e izquierdo. La dila-
tacin ventricular izquierda puede llevar a la expansin del
La miocarditis fulminante puede ser fatal o puede llevar anillo de la vlvula mitral y a un soplo mitral regurgitante.
a la CHF crnica. Casi todos los casos son autolimitantes y Las enzimas cardacas estn elevadas en algunos casos.
les sigue una recuperacin total. Los niveles de anticuerpos de creatinina cinasa estn elevados
slo en 5% de los casos y la troponina cardaca I en 34%.
La elevacin se detecta con ms frecuencia el primer mes de
sntomas y sugiere una necrosis mioctica en curso. Se pueden despeje del virus y una mejora de la funcin miocrdica. Los
extraer los ttulos virales en estado agudo y convaleciente y agentes inmunosupresores no han mejorado el resultado y la
detectan infecciones virales recientes, pero esta prueba no administracin de inmunoglobulinas no ha probado ser bene-
se debe considerar como una demostracin de una causa viral. ciosa. La restriccin del ejercicio limita el trabajo realizado
La ecocardiografa es muy til para valorar la contraccin por el corazn inamado y ha mostrado ser benca en un
cardaca, el tamao de cmara, la funcin valvular y el grosor modelo de la miocarditis viral en ratn. Tal vez se requiera
de pared. La MRI con realce de contraste permite la detec- el monitoreo cardaco en el hospital durante la fase aguda
cin de la extensin y el grado de inamacin, los parmetros de la miocarditis para evitar las arritmias que pueden amenazar
que se correlacionan con la funcin ventricular izquierda y el la vida. Los medicamentos antiarrtmicos deben usarse con
estado clnico. El diagnstico denitivo requiere una biopsia precaucin debido a sus efectos inotrpicos negativos. Para
endomiocrdica. El tiempo de la biopsia y la interpretacin reducir el riesgo de trombos murales y mbolos sistmi-
por parte de un patlogo experimentado son factores crticos. cos, se debe considerar la anticoagulacin con warfarina
El anlisis por medio de la PCR de la biopsia de tejido sigue en pacientes con una fraccin de eyeccin menor de 20%.
siendo experimental, y la especicidad y la sensibilidad del En casi todos los casos de miocarditis viral, los pacientes
ensayo an estn por determinarse. se recuperan por completo; sin embargo aquellos con una
El tratamiento para la miocarditis viral est evolucio- enfermedad fulminante pueden morir. El dao cardaco
nando. En pacientes con virus persistente en el miocardio, grave puede llevar a una CHF refractaria que puede corre-
la administracin de interfern- se ha relacionado con el girse slo con un trasplante cardaco.
PERICARDITIS
PUNTOS CLAVE
Sobre la miocarditis POSIBLE GRAVEDAD
La pericarditis viral suele tener un curso benigno autolimitante.

1. Provocada, sobre todo, por adenovirus y enterovirus Sin embargo, los pacientes con pericarditis purulenta tienen
(Coxsackievirus B y ecovirus). una mortalidad alta y requieren cuidado de emergencia.
2. En el VIH asintomtico, la incidencia anual de miocar-
ditis es de 1.6%.
3. Los factores de riesgo para la enfermedad sintomtica
incluyen el ejercicio forzado, el embarazo, los agentes Patognesis
antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, el
consumo de etanol y las deficiencias nutricionales. La inamacin del pericardio tiene mltiples causas infec-
4. Muchos pacientes son asintomticos. Algunos desa- ciosas y no infecciosas. De los casos en los que se determina
rrollan una etiologa, la causa ms comn es un virus. Los mismos
a) una enfermedad parecida al resfriado, a veces virus que invaden el miocardio atacan el pericardio. Las
con dolor en pecho; bacterias tambin pueden producir pericarditis, teniendo
b) arritmias y como resultado una enfermedad purulenta. En la era anti-
c) insuficiencia cardaca congestiva (CHF). bitica, la pericarditis se ha vuelto poco comn. S. aureus,
5. Un examen fsico revela un galope S3 (lo que indica S. pneumoniae y otros estreptococos son los principales
una CHF del lado izquierdo), regurgitacin mitral microorganismos causantes, aunque casi cualquier bacte-
producto de una dilatacin de anillo. ria puede producir pericarditis purulenta. El pericardio
6. En pocos casos, se elevan las enzimas cardacas. puede verse infectado como resultado de una propagacin
7. La ecocardiografa es muy til; la resonancia magn- hematgena (la ruta ms comn hoy en da) o por medio
tica permite valorar la extensin de la inflamacin. de una propagacin de un foco pulmonar, miocrdico o
8. La biopsia endomiocrdica combinada con el anlisis subdiafragmtico. La pericarditis purulenta tambin puede
por medio de la reaccin en cadena de la polimerasa ser una complicacin retrasada de una lesin penetrante
es experimental. o de una ciruga cardaca. Las infecciones posoperatorias
9. El tratamiento incluye -interfern, reposo en cama, por lo general son producidas por S. aureus, bastoncillos
medicamentos para la insuficiencia cardaca conges- aerbicos gramnegativos y especies de Candida.
tiva y arritmias, anticoagulacin. La pericarditis tuberculosa es el resultado de una propa-
10. La recuperacin total es comn; sin embargo, los gacin hematgena durante una enfermedad primaria, dre-
casos fulminantes pueden requerir un trasplante de nados del sistema linftico al tracto respiratorio o de la pro-
corazn. pagacin directa que se origina en el pulmn o la pleura. Al
principio, la infeccin produce una sedimentacin de brina
y el desarrollo de granulomas que contienen micobacterias Los hallazgos fsicos tpicos de la pericarditis incluyen
viables; le sigue la acumulacin gradual de lquido pericrdico un roce raspante de tres componentes (como resultado
(que contiene, al principio, leucocitos polimorfonucleares y, de que el corazn se mueve rozando contra el pericardio
con el tiempo, linfocitos, monocitos y clulas de plasma). anormal durante la sstole auricular), llenado ventricular
Por ltimo, se absorbe la efusin y el pericardio se engrosa, temprano y sstole ventricular. Cuando la efusin pericr-
se vuelve brtico y se calcica. Con el tiempo, se encoge el dica aumenta de volumen, suele desaparecer el roce. Las
espacio pericrdico, provocando pericarditis constrictiva. consecuencias hemodinmicas de la efusin pericrdica
pueden evaluarse buscando un pulso paradjico; un valor
que excede los 10 mmHg indica un taponamiento sig-
Manifestaciones clnicas nicativo. Una segunda consecuencia hemodinmica del
Las manifestaciones clnicas de la pericarditis varan depen- taponamiento pericrdico es el aumento de la presin de
diendo de la causa. La pericarditis viral e idioptica suele llenado ventricular derecho. La presin alta en el lado dere-
presentarse con un dolor subesternal en pecho, que puede cho produce un aumento en la distensin venosa yugular
ser agudo y empeora con la inspiracin. El dolor tambin y pulsaciones venosas yugulares anormales con una pr-
empeora al recostarse en posicin supina, el paciente pre- dida de Y descendente. El paciente con frecuencia tiene
ere estar sentado e inclinarse hacia adelante. En la peri- una frecuencia respiratoria rpida y se queja de disnea. Sin
carditis bacteriana aguda, el paciente desarrolla de manera embargo, debido a la ecualizacin de las presiones carda-
repentina ebre y disnea, y slo una tercera parte de los cas derecha e izquierda, no se desarrolla edema pulmonar y
pacientes se queja de dolor en pecho. Debido a la falta los campos pulmonares estn limpios en la auscultacin.
de sntomas especcos, por lo general no se considera un
diagnstico de pericarditis purulenta, y el diagnstico se
realiza slo en la autopsia. Con ms frecuencia, se informa
dolor en pecho vago y sordo, prdida de peso, sudores PUNTOS CLAVE
nocturnos, tos y disnea.
Sobre el diagnstico y tratamiento de la pericarditis
1. Se debe realizar de inmediato una ecocardiografa:

PUNTOS CLAVE a) Permite la valoracin del grosor pericrdico, del
lquido pericrdico y del taponamiento.
Sobre las causas, la patognesis
b) Puede usarse para guiar la pericardiocentesis de
y las manifestaciones clnicas de la pericarditis emergencia.
2. El electrocardiograma muestra cambios ST y T difu-
1. La pericarditis tiene tres formas: sos, intervalo PR deprimido, disminucin del voltaje
a) Viral, los enterovirus son los ms comunes (Coxsa- QRS, alternancias elctricas.
ckievirus y Echovirus). 3. Pericardiocentesis slo para aquellos con tapona-
b) Purulenta, que suele ser hematgena (mlti- miento o en quienes se sospecha tienen una peri-
ples microorganismos, incluido Staphylococcus carditis purulenta. La biopsia pericrdica mejora el
aureus). alcance diagnstico.
c) Tuberculosa, la cual suele diseminarse durante 4. La pericarditis viral o idioptica es autolimitante.
la enfermedad primaria, pero puede propagarse a) sense agentes no esteroideos slo si no hay mio-
desde un foco pulmonar. carditis.
2. El sntoma principal es el dolor subesternal en trax, b) Se puede usar colquicina.
que se alivia al sentarse hacia delante. El dolor es
menos comn en la pericarditis purulenta y tiene sur- 5. La pericarditis purulenta requiere drenado quirrgico
gimiento gradual en la enfermedad tuberculosa. de emergencia y antibiticos sistmicos. La mortali-
dad es de 30%.
3. El examen fsico muestra.
6. La pericarditis tuberculosa se trata con
a) roce temprano de tres componentes; desaparece
despus con el aumento del lquido pericrdico. a) un rgimen antituberculoso de cuatro medica-
b) pulso paradjico (que excede los 10 mmHg es mentos y
anormal). b) prednisona para evitar la constriccin (20 a 50%
c) distensin venosa yugular con descendiente Y de incidencia durante el tratamiento).
deprimida. c) la forma calcificante requiere pericardiectoma.
Diagnstico y tratamiento Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on

Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clini-
El electrocardiograma es anormal en 90% de los pacientes cal Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthe-
y puede mostrar una elevacin difusa del segmento ST, sia, American Heart Association: avalado por Infectious Diseases
depresin del segmento PR y (cuando la efusin es grande) Society of America. Circulation. 2005:111:e394-e434.
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Los hallazgos de la electrocardiografa sulen ser inespe- sis of infective heart valve endocarditis. Circulation. 2005;111:
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ecocardiografa es una prueba crtica que debe ordenarse. Dhawan VK. Infective endocarditis in elderly patients. Clin Infect Dis.
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diocentesis debido al bajo alcance diagnstico y el riesgo McDonald JR, Olaison L, Anderson DJ, et al. Enterococcal endocardi-
moderado del procedimiento. Sin embargo, en los pacien- tis: 107 cases from the international collaboration on endocarditis
tes con taponamiento pericrdico importante, el lquido merged database. Am J Med. 2005;118:759-766.
pericrdico obtiene un diagnstico en la cuarta parte de los Morris AJ, Drinkovic D, Pottumarthy S, MacCulloch D, Kerr AR, West
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La biopsia de lquido y tejido pericrdico puede llevarse endocarditis: afectations for duration of treatment after surgery.
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lizar una pericardiocentesis con catter guiada por eco- Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J
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se puede realizar de forma segura una biopsia pericrdica 2001:85:590-593.
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Las pericarditis viral e idioptica suelen ser enferme- tive endocarditis in adults: a concise guide. Clin Med, 2004;
dades benignas y autolimitantes que pueden tratarse con 4:545-550.
descanso en cama. Los agentes antiinamatorios no este-
roideos son tiles para reducir el dolor en pecho, pero tal Infeccin intravascular por dispositivo
vez deben evitarse en pacientes con miocarditis. La colqui-
cina (1 mg diario) tambin puede ser til para reducir los Bouza E, Burillo A, Munoz P. Catheter-related infections: diagnosis and
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sntomas en casos de enfermedad idioptica.
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En los pacientes con pericarditis purulenta, se debe llevar ment of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis.
a cabo un drenado quirrgico de emergencia del pericar- 2001:32:1249-1272.
dio, acompaado de una terapia antibitica sistmica. Esta Raad I, Hanna HA. Alakech B, Chatzinikolaou I, Johnson MM, Tarrand
enfermedad sigue generando 30% de mortalidad. J. Dierential time to positivity: a useful method for diagno-
La pericarditis tuberculosa debe recibir una terapia sing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med.
de cuatro medicamentos antituberculosos. Sin embargo, 2004:140:18-25.
durante el tratamiento, 20 a 50% de los pacientes progresa Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis: methods for diagnosing
hacia una pericarditis constrictiva. Esta complicacin se intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med.
2005:142:451-466.
puede evitar por medio de una administracin simultnea
de prednisona oral (60 mg por 4 semanas, 30 mg por 4 Miocarditis
semanas, 15 mg por 2 semanas y 5 mg por 1 semana). Los
pacientes que desarrollan pericarditis tuberculosa calcicada Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial
en el momento del diagnstico requieren una pericardiecto- tissues by polymerase chain reaction, evidence of adenovirus as a
common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll
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Infecciones gastrointestinales
y hepatobiliares 8
Frederick Southwick M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las tres causas bacterianas ms comu- 6. Cul es el patgeno que produce enfermedad de
nes de la diarrea infecciosa y cmo se contraen estas lcera pptica con ms frecuencia?
infecciones? 7. Cmo suelen desarrollarse los abscesos hepticos y
2. Qu prueba es til para diferenciar la diarrea viral qu bacteria se cultiva con ms frecuencia?
de la bacteriana? 8. Cules son las tres formas ms comunes de hepati-
3. Cmo provoca diarrea Clostridium difficile y cmo tis viral y cmo se contraen?
se diagnostica la colitis seudomembranosa? 9. Cules son las principales complicaciones de la
4. Qu hallazgos sugieren el desarrollo de una perito- hepatitis viral?
nitis espontnea?
5. Cmo suelen formarse los abscesos abdominales y
cul es la mejor forma de manejarlos?
Con un cuidado mdico apropiado, estas infecciones rara

DIARREA INFECCIOSA vez son fatales. Los patgenos que producen diarrea pueden
transmitirse por medio de la comida, el agua y por medio de
un contagio persona a persona. Las diferencias en los modos
de transmisin reejan las diferencias con respecto a la capa-
POSIBLE GRAVEDAD cidad de cada patgeno para sobrevivir en el ambiente. Tam-
bin reejan el tamao de la inoculacin requerida para que
Puede amenazar la vida en bebs, nios pequeos y personas un determinado patgeno produzca una enfermedad.
mayores. La mayora de los individuos con esta enfermedad
pueden ser tratados como pacientes externos. DIARREA AGUDA
Diarrea bacteriana
La enfermedad diarreica es una de las principales causas POSIBLE GRAVEDAD

de muerte en todo el mundo, es responsable de casi 21.5
millones de muertes al ao. Por lo general, se encuentra en Estos trastornos suelen ser autolimitantes, pero pueden ser
los pases en desarrollo y es un problema menos grave fatales en bebs, personas mayores y personas que desarro-
en Estados Unidos. Aun as, la incidencia de diarrea en llan fiebre entrica.
Estados Unidos se estima un episodio por persona por
ao.
190
DIARREA INFECCIOSA / 191
Las tres causas bacterianas ms comunes de la diarrea Salmonella

infecciosa aguda son Salmonella, Shigella y Campylobacter.
Otros patgenos bacterianos importantes incluyen Esche- Salmonella es un bacilo gramnegativo aerbico que puede
richia coli, Vibrio parahaemolyticus y Yersinia enterocoli- crecer con facilidad en un medio de cultivo simple. Es
tica. Cada uno de estos patgenos tiene un ciclo de vida mvil y casi todas las cepas no fermentan la lactosa. Como
y caractersticas de virulencia nicos. Las mltiples causas consecuencia de la secuenciacin del DNA, en fechas
de diarrea bacteriana aguda suelen ser indistinguibles y el recientes se ha revisado la especiacin de Salmonella y la
diagnstico requiere el aislamiento del microorganismo en nomenclatura relacionada se ha vuelto compleja.
el coprocultivo. Desde un punto de vista clnico, la aproximacin ms
simple es la diferenciacin de la salmonela tifoidea (sobre
todo, S. typhi y S. paratyphi) de muchos serotipos no tifoi-
deos que producen, sobre todo, gastroenteritis (S. enteriti-
CASO 8.1 dis y S. typhimurium son las ms comunes). Una cepa no
tifoidea a mencionar es S. choleraesuis. Este serotipo tiene
Una mujer negra de 52 aos de edad con artritis reuma- una mayor probabilidad de causar bacteremia.
toide desde hace 24 aos, fue admitida al hospital con S. typhi se adapta a los humanos y rara vez infecta otros
quejas de fiebre y diarrea durante las 24 horas previas. animales; sin embargo, las dems especies de Salmonella
Un mes antes se le haba hospitalizado por una ciruga infectan con facilidad tanto animales salvajes como doms-
de cuello y haba recibido un curso de 10 das de un anti-
ticos. Estos microorganismos se pegan a las clulas epiteliales
bitico de amplio espectro (ceftazidima). Se complet el
tratamiento el da que se le dio de alta (18 das antes de su
en el intestino delgado y el colon. Una vez pegadas, inyectan
segunda admisin). Estaba bien en un hospital de rehabili-
protenas especcas en las clulas husped que inducen la
tacin hasta 3 das antes de su admisin, cuando desarro- formacin de grandes ondulaciones que rodean las bacterias,
ll una fiebre de 38.9C relacionada con escalofros que la llevndolas al interior de vacuolas grandes. Ah, Salmonella
hacan temblar y una diarrea acuosa grave persistente (25
a 30 movimientos intestinales diarios). Un da antes de la
admisin, observ clicos abdominales, nuseas, vmito y PUNTOS CLAVE
anorexia. La enfermera de rehabilitacin encontr que la
presin sangunea de la mujer era de 70/50 mmHg y la refi- Sobre la gastroenteritis por Salmonella
ri a la sala de urgencias. Medicamentos: asparina y gran-
des cantidades de anticidos.
Epidemiologa: su hijo le haba llevado un sndwich de 1. Bacilo gramnegativo, no fermenta la lactosa, mvil.
ensalada de huevo, el cual compartieron 16 horas antes de la 2. Se pega a las clulas intestinales y colnicas e inyecta
aparicin de la enfermedad. Su hijo tambin tena diarrea protenas que estimulan la internalizacin.
grave. 3. Se propaga a los nodos mesentricos; Salmonella cho-
Examen fsico: temperatura de 39C, presin sangunea de leraesuis y S. typhi con frecuencia entran en el torrente
70/50 mmHg, frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto y sanguneo.
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Tena 4. El microorganismo es sensible al cido, se requieren
una apariencia moderadamente enferma, con membranas 104 a 108 microorganismos para la infeccin. Los fac-
mucosas secas y una lengua seca y agrietada. El examen tores de riesgo para la enfermedad incluyen
abdominal revel sonidos intestinales hiperactivos y una a) el uso de anticidos,
sensibilidad difusa leve. No se observaron lesiones en la piel.
b) antibiticos previos (reduce la competencia por la
Anlisis de laboratorio: conteo de glbulos blancos
flora normal) y
(WBC) de 7 100/mm3, con 10% de leucocitos polimorfo-
nucleares (PMN), 63% de bandas, 19% de linfocitos; un c) funcin inmune deprimida (pacientes con SIDA y
nitrgeno ureico en sangre de 63 mg/dl y una creatinina con trasplantes, enfermedad de clulas falciformes).
en sangre de 2.1 mg/dl. Tincin de azul de metileno de 5. Contrada a partir de alimentos procesados (ms
las heces: pocos PMN y pocas clulas mononucleares. comn en los meses de verano):
Tincin de Gram: flora mixta. Coprocultivo: Salmonella a) Productos de gallina (huevos, carne no cocinada).
enteritidis. b) Alimentos procesados contaminados (helado,
queso de cabra no pasteurizado, pescado blanco,
frutas y vegetales contaminados).
c) Tortugas mascota infectadas, roedores, iguanas,
MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA pjaros.
En el cuadro 8.1 se resumen las caractersticas de las causas d) Suministro de agua contaminada (S. typhi).
bacterianas ms comunes de la diarrea.
192 / CAPTULO 8 INFECCIONES GASTROINTESTINALES Y HEPATOBILIARES
Cuadro 8.1. Diarrea bacteriana: patgenos causantes, epidemiologa, hallazgos en heces

Microorganismo Epidemiologa PMN RBC Comentarios
causante en hecesa
Salmonella Origen en la comida, S. typhi 2+ Poco Puede tener monocitos en heces; carne y pro-
con origen en el agua comunes ductos lcteos contaminados
Shigella Persona a persona 4+ 3+ Mucoso, tenesmo; guarderas en Estados Unidos
Campylobacter Origen en la comida 4+ 3+ Positivo en la tincin de Gram (bacilos gramne-
gativos con forma de gaviota), pollo
Escherichia coli
Enterotoxignica Origen en el agua 0 0 Enfermedad parecida al clera con diarrea
acuosa; pases en desarrollo, diarrea de viajero
Enteroagregativa Origen en la comida y el agua Diarrea acuosa; pases en desarrollo, diarrea del
viajero
Enteropatognica Origen en la comida 0 0 Nios menores de 3 aos; pases en desarrollo
Origen en el agua,
persona a persona
Enterohemorrgica Origen en la comida 4+ O157:H7, carne de res, vegetales, mayonesa,
visibles cidra contaminados
Enteroinvasiva Origen en la comida 4+ 3+ Poco comn, pases en desarrollo
Vibrio Origen en la comida 0 0 Mariscos crudos (sushi); comn en Japn
parahaemolyticus
Vibrio cholerae Origen en el agua 0 0 Pases en desarrollo
Yersinia Origen en la comida 4+ 3+ Comn en Europa, poco comn en Estados
Unidos; puede parecerse a la apendicitis
Clostridium difficile Relacionado con 2 a 4+ 0 a 3+ Enfermedad temprana, diarrea acuosa; ms ade-
antibiticos lante, colitis extensa
a
PMN = leucocitos polimorfonucleares; RBC = glbulos rojos, 4+ = muchos PMN por hpf, 3+ nmero moderado por hpf, 2+ pocos
PMN por hpf.
es capaz de replicarse y desintegrar al nal la clula infectada, un tratamiento antibitico previo reduce la competencia para
escapndose hacia el ambiente extracelular y en algunos nutrientes (como en el caso 8.1) y permite que Salmonella se
casos entrando al ujo sanguneo para producir bacteremia. multiplique con facilidad dentro del lumen intestinal. La fun-
S. typhi es muy adepta a sobrevivir dentro de las clulas. cin inmune deprimida aumenta el riesgo de salmonelosis, los
Con frecuencia provoca un pequeo dao epitelial intestinal pacientes con SIDA y linfoma y otros neoplasmas tienen un
y un poco de diarrea; entrando sobre todo en los quistes mayor riesgo. Los pacientes con enfermedad de clulas falci-
linfticos mesentricos y en el ujo sanguneo para provocar formes tienen una incidencia mayor de bacteremia por Salmo-
una ebre entrica clsica. S. choleraesuis tambin es adepta nella que con frecuencia se complica con la osteomielitis.
a invadir el torrente sanguneo. Es la causa ms comn de Debido a que se requiere un nmero grande de micro-
bacteremia no tifoidea por Salmonella. organismos de Salmonella para provocar una enfermedad,
Los estudios en voluntarios normales han revelado que la gastroenteritis casi siempre se relaciona con la ingesta de
se requiere un nmero grande de bacterias (104 a 108 micro- comida muy contaminada. En el caso 8.1, tal vez se haba
organismos) para producir una enfermedad sintomtica. La contaminado el sndwich. Debido a que las gallinas con
acidez estomacal mata mucha Salmonella antes de que entren frecuencia excretan Salmonella en sus heces, los huevos, los
en el tracto intestinal ms habitable, pero en los pacientes de productos de huevo y el pollo mal cocido son los alimentos
gastrectoma o aquellos que usan anticidos (como en el caso con ms frecuencia relacionados con la enfermedad. La con-
8.1), se reduce de manera notable el nmero de microorga- taminacin de los alimentos procesados (algunos ejemplos
nismos que se necesitan para provocar una enfermedad. El incluyen el helado, el queso de cabra no pasteurizado, las
tamao crtico del inculo tambin se ve afectado por la ora papas fritas con polvo de pprika y el pescado blanco) ha
intestinal normal. La reduccin de la ora como resultado de tenido como resultado epidemias grandes de salmonelosis.
Las heces humanas o animales infectados con Salmonella

pueden contaminar frutas y vegetales. Las tortugas mascota, PUNTOS CLAVE
las iguanas, los roedores y los pjaros pueden transportar un
nmero grande de microorganismos e infectar a los huma-
Sobre la disentera por Shigella
nos, sobre todo a los nios pequeos. La contaminacin del
suministro de agua con aguas residuales tambin puede pro- 1. Bastoncillo gramnegativo, no fermenta la lactosa,
vocar una infeccin gastrointestinal. Con frecuencia, S. typhi inmvil.
se contrae a partir de agua contaminada y la ebre tifoidea se 2. Induce el rizado de las clulas husped; una vez que se
encuentra con ms frecuencia en pases en desarrollo donde encuentra en el interior, se escapa hacia el citoplasma.
la salubridad es mala. Las infecciones con Salmonella son a) Avanza por el citoplasma y se propaga de clula a
comunes en los meses de verano, cuando las temperaturas clula por medio de actina polimerizante.
clidas permiten que se multiplique el microorganismo con b) Acelera la muerte celular, formando placas de
ms rapidez en los alimentos contaminados. clulas necrticas.
c) Induce una inflamacin marcada y rara vez invade
Shigella el flujo sanguneo.
3. La resistencia al cido gstrico conlleva a que un
Los bacilos de Shigella gramnegativos son inmviles y no fer- pequeo nmero de microorganismos (200 bacte-
mentan la lactosa. Crecen con facilidad en el medio estn- rias) pueda causar una enfermedad.
dar. Los cuatro principales grupos serolgicos, del A al D, 4. Al principio, crece en el intestino delgado y luego se
son comunes en diferentes reas del mundo. Shigella dysen- propaga al colon.
teriae grupo A y S. boydii grupo D rara vez se encuentran 5. Se contagia de persona a persona. Las guarderas, los
en Estados Unidos, donde las especies presentes con ms asientos de excusado, el agua contaminada son vec-
frecuencia son S. exneri grupo B y S. sonnei grupo D. tores. Se puede propagar por medio de moscas. Con
Shigella contiene una serie de protenas en la supercie menos frecuencia tiene origen en la comida.
que inducen a las clulas epiteliales intestinales y a las clu-
las M a ingerirlas. Al igual que Salmonella, este microorga-
nismo inyecta protenas en las clulas husped, estimulando
el rizado. A diferencia de Salmonella, Shigella fagocitada usa Las epidemias de origen en la comida y el agua tambin se
una hemolisina de supercie para degradar la membrana presentan como consecuencia de contaminacin fecal (estos
fagosmica y escaparse hacia el citoplasma. Ah, la bacteria incidentes se reportan con ms frecuencia en pases en desa-
induce el ensamblado de colas de cohete de actina que la rrollo, donde los estndares de salud pblica son malos).
disparan a travs del citoplasma. Cuando la bacteria llega a Los asientos de excusado pueden contaminarse fuertemente
la periferia celular, empuja hacia afuera para formar proyec- con Shigella, lo que puede ser responsable de algunos casos
ciones en la membrana que las clulas adyacentes pueden en Estados Unidos. Los nios en guarderas tienen una alta
ingerir, propagndose con eciencia de clula en clula. Shi- incidencia de infeccin, adems de los individuos institucio-
gella produce una shigatoxina citotxica e induce la muerte nalizados, sobre todo los nios con discapacidades mentales.
celular prematura. Esta combinacin de una propagacin En las reservas indgenas de Estados Unidos, se reporta un
eciente clula a clula y la destruccin de la clula husped alto nmero de casos de disentera por Shigella. En las reas
producen lceras superciales en la mucosa intestinal e tropicales, la propagacin de Shigella se ha atribuido a las
induce una respuesta inamatoria extensa aguda que suele moscas y se ha reportado que las epidemias de shigelosis se
evitar que Shigella entre en el torrente sanguneo. correlacionan con infestaciones fuertes de moscas.
Shigella es relativamente resistente al cido y puede sobre-
vivir en los jugos gstricos del estmago por varias horas. Esta Campylobacter
caracterstica explica por qu la ingesta de tan pocas como Campylobacter son bastoncillos gramnegativos con forma
200 bacterias puede producir la enfermedad. El microorga- de coma, en el examen microscpico, que a menudo se unen
nismo primero se alberga en el intestino delgado. Despus en una forma distintiva en forma de gaviota. Campylobac-
de varios das, se despeja por medio de ste, pero entonces ter son microaerlos y, con excepcin de Campylobacter fetus,
invade el colon, donde provoca una respuesta inamatoria son incapaces de crecer a 25C. Las condiciones ideales de
intensa, formando microabscesos y lceras mucosales. crecimiento para C. jejuni, la cepa que con ms frecuencia
Debido a que se requiere un inculo tan bajo para provo- produce diarrea, son 42C, 6% de oxgeno y 5 a 10% de
car una enfermedad, la epidemiologa de Shigella es diferente dixido de carbono. Otra ora intestinal suele crecer en
a la de la Salmonella. Shigella no tiene huspedes animales exceso en el medio de MacConkey rutinario, por lo que se
intermediarios; las bacterias se albergan slo en el tracto recomienda un medio selectivo de Campy-BAP (10% de san-
intestinal de los humanos. El modo principal de propagacin gre de oveja en un agar de Brucella que contiene anfotericina
es de persona a persona por medio de transmisin anal-oral. B, cefalotina, vancomicina, polimixina B y trimetoprim).
agua, la leche cruda, las ovejas, el ganado, el ganado porcino

PUNTOS CLAVE y los reptiles. Como se observ con Salmonella, las infeccio-
nes son ms comunes en los meses de verano.
Sobre la gastroenteritis por Campylobacter
Escherichia coli
1. Campylobacter es un bastoncillo gramnegativo con
forma de coma, microaerfila. Muchas cepas de E. coli pueden provocar una enfermedad
2. Crece mejor a 42C, requiere un medio selectivo de diarreica. Estas cepas no suelen distinguirse con facilidad
Campy-BAP u otro crecimiento excesivo de flora de las cepas no patognicas de E. coli que suele colonizar
intestinal. Slo C. fetus puede crecer a 25C. el intestino. Existen mtodos experimentales de serotipo
3. Se internaliza mediante monocitos, y vive en stos y en
disponibles que pueden identicar antgenos de lipopo-
clulas epiteliales intestinales; induce la muerte celu- lisacrido especcos (antgenos O) y antgenos agelares
lar, la ulceracin intestinal y la inflamacin intensa. (antgenos H) relacionados con caractersticas patognicas
especcas. Las cepas de E. coli que producen diarrea por
4. C. fetus se transporta por medio de los monocitos
hacia el flujo sanguneo; resiste la actividad bacteri-
lo general se dividen en cinco clases principales basadas en
cida en sangre y produce bacteremia persistente. su mecanismo de virulencia:
5. Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al 1. Cepas enterotoxignicas (ETEC). Colonizan el
cido gstrico y requiere un inculo alto (ms de 104 intestino delgado y producen una toxina parecida al
bacterias). clera o una toxina estable en el calor que estimula la
6. La epidemiologa es similar a la de Salmonella. C. secrecin de cloro, provocando diarrea acuosa. Estos
jejuni es el principal responsable de la diarrea. microorganismos se encuentran con ms frecuencia
a) Sobrevive bien en gallinas debido a su tempe- en pases en desarrollo y se contraen a partir de agua
ratura corporal alta (30% de los cadveres salen contaminada con desage humano. Estas cepas son
positivos en la prueba). una de las principales causas de la diarrea del viajero.
b) Se transporta en el agua, la leche cruda, las ovejas, 2. Cepas enteroagregativas (EaggEC). Se adhieren en
el ganado, el ganado porcino y los reptiles. agregados grandes a la mucosa colnica humana y pro-
ducen una enterotoxina de bajo peso molecular que
provoca diarrea acuosa. La diarrea suele prolongarse.
El ciclo de vida de Campylobacter no est tan bien de- Estas cepas se contraen por medio de la ingesta de
nido como el de Salmonella y Shigella. Puede ser ingerido agua o comida contaminada. E. coli enteroagregativa
por los monocitos, donde puede sobrevivir dentro de las se reporta en pases en desarrollo y es una causa impor-
clulas por 6 a 7 das. Tambin puede presentarse la endo- tante de diarrea de viajero.
citosis por parte de las clulas epiteliales intestinales y las 3. Cepas enteropatognicas (EPEC). Se adhieren al intes-
clulas M. Una vez dentro de la clula, Campylobacter tino delgado e inducen la polimerizacin de filamentos
induce la muerte celular y la necrosis de tejido produciendo de actina para formar un pedestal directamente debajo
una ulceracin de la pared intestinal e inamacin aguda del sitio de unin bacteriano. Este proceso se relaciona
intensa. Como consecuencia del transporte por medio con una inflamacin leve y suele provocar una diarrea
de monocitos, tal vez Campylobacter pueda entrar en el acuosa. Estas cepas se transmiten por medio de comida
torrente sanguneo. C. fetus, las subespecies fetus, son muy o agua contaminada y por medio del contagio persona a
adeptas a causar bacteremia, lo que con frecuencia produce persona en guarderas. Esta enfermedad afecta, sobre todo,
poca o nula diarrea. Esta resistencia de la cepa a la actividad a nios menores de 3 aos y es ms comn en pases en
bactericida de la sangre puede explicar su capacidad para desarrollo.
producir bacteremia persistente, la cual lleva a las infeccio- 4. Cepas enterohemorrgicas (EHEC). Producen vero-
nes vasculares, abscesos en tejido blando y meningitis. toxinas o citotoxinas parecidas a las de Shigella que
Al igual que Salmonella, Campylobacter es sensible al cido inhiben la sntesis de protenas y provocan muerte
y, por tanto, se necesita un gran nmero de microorganismos celular. En ciertas cepas las toxinas daan el endotelio
(ms de 104) para provocar una enfermedad. La epidemiolo- vascular en el intestino y los glomrulos, provocando
ga de Campylobacter es similar a la de la Salmonella. C. jejuni una colitis inflamatoria hemorrgica y un sndrome
es una especie que, sobre todo, produce diarrea. Esta especie hemoltico urmico. La cepa que se relaciona con
con frecuencia contamina aves de corral, y su alto ndice ms frecuencia con este sndrome es la O157:H7; sin
de transporte puede explicarse de manera parcial por la alta embargo, se estn identificando con mayor frecuencia
temperatura corporal de los pjaros, una condicin que se otros serotipos que producen toxinas. El ganado parece
espera facilite el crecimiento de C. jejuni. Este microorga- ser el principal husped y la enfermedad se relaciona
nismo se cultiva 10 veces con ms frecuencia que Salmonella con ms frecuencia con la ingesta de carne molida de
(casi 30% en comparacin con 3%) a partir de cadveres de res contaminada poco cocinada. Con menos frecuencia,
pollo comercial. C. jejuni tambin puede transportarse en el se han desarrollado casos despus de consumir leche
punta que hace que la bacteria se mueva de manera errtica

PUNTOS CLAVE debajo del microscopio. El microorganismo puede aislarse
a partir de las heces usando agar de tiosulfato, citrato, bilis,
Sobre la gastroenteritis por Escherichia coli sucrosa o agar de gelatina, telurita, taurocolato.
1. Los serotipos identifican antgenos O (lipopolisac-
rido) y H (protenas flagelares) especficos. V. cholerae
2. Se han definido cinco clases patognicas: Las cepas de V. cholerae entran en el intestino delgado cuando
a) Enterotoxignica (ETEC): produce una toxina el husped ingiere agua (requiere 103 a 106 microorganismos
parecida al clera. La propagacin por medio de para producir una enfermedad) o comida (102 a 104 micro-
agua contaminada por desage humano se da en organismos) contaminada. La neutralizacin del cido
pases en desarrollo. Produce diarrea del viajero. estomacal reduce el inculo que se requiere para producir
b) Enteroagregativa (EaggEC): se adhiere como agre- una enfermedad. Los microorganismos se pegan al intes-
gados grandes. La enterotoxina produce diarrea tino delgado, donde producen una toxina de clera. Esta
acuosa. Produce diarrea del viajero. endotoxina se une a un receptor especco en la mucosa
c) Enteropatognica (EPEC): induce pedestales intestinal que activa la adenilato ciclasa, produciendo un
que producen inflamacin leve. Produce diarrea aumento en la adenosina monofosfato cclica (cAMP). A
acuosa, sobre todo en nios menores de 3 aos. su vez la cAMP elevada promueve la secrecin de cloro y
Se da en el contagio persona a persona en pases agua provocando una diarrea acuosa voluminosa.
en desarrollo. V. cholerae es capaz de crecer y sobrevivir en ambientes
d) Enterohemorrgica (EHEC): produce verotoxinas acuticos (sobre todo en estuarios, donde se pega a algas,
o citotoxinas parecidas a las de Shigella. Daa plncton y mariscos). Durante los perodos en los que el
los vasos. La cepa O157:H7 provoca un sndrome ambiente no es favorable para el crecimiento, el microor-
hemoltico urmico. El ganado es el principal recep-
ganismo puede tornarse a un estado latente en el que no
tor. El contagio se da por medio de carne para ham-
burguesa poco cocinada, leche no pasteurizada,
necesita cultivarse. Las bacterias tambin pueden formar una
cidra de manzana contaminada y mayonesa. rugosa (un agregado de bacterias rodeado de una biope-
lcula protectora que bloquea la eliminacin por medio de
e) Enteroinvasiva (EIEC): similar a Shigella. Requiere
un inculo grande. Se observa en pases en desa-
rrollo.
PUNTOS CLAVE
Sobre la diarrea por Vibrio cholerae
no pasteurizada o cidra de manzana, espinaca, lechuga
o mayonesa comercial contaminadas. El contagio per-
sona a persona se presenta en las guarderas y los asilos. 1. Vibrio es un bacilo gramnegativo curvo con un solo
Esta infeccin se encuentra sobre todo en naciones flagelo. Requiere un medio de cultivo especial (gela-
tina, telurita, taurocolato).
industrializadas y suele presentarse durante los meses
de verano. 2. La propagacin se da por medio de agua (103 a 106
microorganismos) o comida (102 a 104 microorganis-
5. Cepas enteroinvasivas (EIEC). Invaden las clulas mos) contaminada.
epiteliales colnicas por medio del mismo mecanismo
3. Se pega al intestino delgado y produce una toxina
que usa Shigella. Las cepas EIEC no producen toxinas,
de clera. Se une a un receptor que aumenta la ade-
sino que en vez de eso producen una colitis inama-
nosina monofosfato cclica y, por tanto, promueve la
toria que no se distingue de la que produce Shigella. secrecin de cloro y agua.
Estas cepas requieren la ingesta de un inculo grande
4. Sobrevive en algas, plncton y mariscos. Se puede
(108 microorganismos) para provocar una enferme-
volver latente y formar agregados rodeados de bio-
dad. Las epidemias no son comunes y suelen estar
pelcula (rugosa).
relacionadas con alimentos contaminados en pases en
desarrollo. 5. Las cepas de toxinas que no son de clera se obser-
van en el golfo de Mxico.
6. Las cepas de toxina de clera se propagan por medio
Vibrio de agua contaminada en India, Bangladesh, Asia,
Las dos principales cepas de Vibrio relacionadas con la dia- frica, Europa, Sudamrica (Per) y Centroamrica. Se
rrea son V. cholera y V. parahaemolyticus. Este pequeo bas- presentan epidemias en las estaciones clidas del ao.
toncillo gramnegativo curvo tiene un solo agelo en una
cloro y otros desinfectantes). Estas caractersticas permiten

que V. cholerae persista en el agua y los mariscos. PUNTOS CLAVE
Las ostras cultivadas durante los meses de verano en
las costas del golfo en Estados Unidos con frecuencia
Sobre la gastroenteritis por Yersinia
son positivas para V. cholerae. Por fortuna, estas cepas no
producen toxinas de clera y slo en ocasiones provocan 1. Bacilo gramnegativo aerbico; requiere un inculo
casos de gastroenteritis. Las cepas que producen toxinas de grande (109).
clera suelen encontrarse en reas con malas condiciones 2. Infecta el leo terminal y la inflamacin del nodo
salubres, donde la contaminacin fecal de la comida y el mesentrico se parece a la apendicitis.
agua es comn. 3. Comn en el norte de Europa, en Sudamrica, frica
Este microorganismo es capaz de producir grandes epi- y Asia; poco comn en Estados Unidos.
demias o pandemias, las principales epidemias tienen lugar 4. Adquirida a partir de productos de carne y leche con-
en India y Bangladesh. Tambin se han reportado epide- taminados; crece a 4C.
mias en Asia, frica y Europa. En 1991, se present una 5. Ms comn en nios; ms frecuente durante los
gran epidemia en Per y se ha reportado clera en otras meses de invierno.
regiones de Sudamrica y Centroamrica. Las epidemias
por lo general se presentan durante las estaciones calurosas
del ao.
Yersinia
V. parahaemolyticus
Y. enterocolitica es un bacilo gramnegativo que crece de manera
La cepa de V. parahaemolyticus es haloflica (le gusta la aerbica en un medio estndar. Se debe ingerir un nmero
sal) y crece en estuarios y ambiente marinos, pegndose al grande de microorganismos para provocar una enfermedad
plancton y los mariscos. Se sabe poco sobre su patognesis, (109 microorganismos). El microorganismo invade sobre
excepto por la correlacin cercana entre la hemlisis y la todo la mucosa del leo terminal, provocando un aumento
capacidad de producir enfermedad. Las cepas no hemolti- doloroso en el tamao de los nodos mesentricos. Como
cas casi siempre son avirulentas. consecuencia del dolor abdominal del lado derecho, se puede
V. parahaemolyticus produce una enterotoxina y causa confundir la enterocolitis por Yersinia con apendicitis.
inamacin intestinal moderada, lo que tiene como resul- La infeccin por Yersinia no es comn en Estados Uni-
tado una diarrea leve a moderada. Las almejas y ostras que dos, se reporta con ms frecuencia en el norte de Europa, en
ltran grandes volmenes de agua se contaminan en gran Sudamrica, frica y Asia. Esta enfermedad suele presentarse
medida con V. parahaemolyticus y la ingesta de mariscos cru- en nios. Y. enterocolitica por lo general se contrae a partir de
dos o poco cocidos es la causa principal de la enfermedad productos de carne contaminados y, debido a que esta bacteria
humana. Otras formas de mariscos mal cocinados pueden puede crecer a 4C, las carnes refrigeradas son una preocupa-
cultivar pequeos nmeros de Vibrio y la tradicin de comer cin particular. La contaminacin de leche pasteurizada se ha
mariscos sin cocinar (sushi) explica la alta incidencia de dia- relacionado con muchas epidemias en Estados Unidos. En
rrea por V. parahaemolyticus en Japn. La creciente popu- contraste con otras formas de diarrea bacteriana cuyo punto
laridad del sushi en Estados Unidos tal vez aumentar la pico es durante los meses de verano. Casi todos los casos de Y.
incidencia de tal enfermedad. enterocolitica se presentan durante los meses de invierno.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Gastroenteritis
PUNTOS CLAVE
Una diarrea aguda se dene como una diarrea que dura
Sobre la diarrea por Vibrio parahaemolyticus menos de 14 das, enfatizando la naturaleza autolimitante
de las infecciones. Excepto por ciertas cepas de E. coli y
1. Crece en agua salada y se concentra en los mariscos. Vibrio, casi todos los casos de diarrea bacteriana se pre-
2. Las cepas no hemolticas no son patognicas.
sentan con enterocolitis. Como se ilustr en el caso 8.1,
el perodo de incubacin despus de la ingesta de comida
3. Produce una enterotoxina que provoca una inflama-
contaminada con Salmonella suele ser de 8 a 24 horas (Shi-
cin moderada y diarrea acuosa.
gella: 36 a 72 horas; EHEC: 4 das).
4. Muy comn en Japn, se contrae a partir del sushi. La enterocolitis se caracteriza por diarrea y dolor abdo-
5. Tal vez aumente la incidencia en Estados Unidos con- minal. Las heces pueden ser frecuentes pero pequeas o
forme el sushi se hace ms popular. (como en el Caso 8.1) la diarrea puede ser voluminosa. En
algunos pacientes, las heces pueden tambin ser acuosas
como consecuencia del aumento en la secrecin de lqui-

dos hacia el intestino. La diarrea acuosa se encuentra PUNTOS CLAVE
con ms frecuencia en las infecciones por ETEC, EPEC,
EaggEC y Vibrio. Otros pacientes tienen heces purulentas
Sobre la fiebre entrica
y mucosas. Esta ltima forma de diarrea se encuentra con
ms frecuencia en la disentera por Shigella, lo que reeja 1. Provocada por Salmonella typhi, S. paratyphi, Campy-
la respuesta inamatoria aguda exuberante del intestino. lobacter fetus y Yersinia enterocolitica.
Las heces pueden ser sanguinolentas como resultado de la 2. El perodo de incubacin es de 8 a 14 das, ms largo
ulceracin intestinal y de la necrosis tisular. Se encuentran con un inculo ms bajo.
heces sanguinolentas con mayor frecuencia en Shigella, 3. Sndrome parecido a la gripe: cefalea, dolor muscular,
Campylobacter, EHEC y EIEC. La sangre visible en heces malestar, letargo, tos seca.
es muy prominente con la EHEC, con frecuencia hace 4. Incomodidad abdominal leve que empeora, con
que el paciente busque atencin mdica. En los pacientes constipacin o diarrea sanguinolenta mnima.
con afectacin colnica signicativa, el tenesmo y el dolor 5. Progresa a una fiebre alta (40C) y un pulso lento, cho-
marcado al intentar defecar son quejas comunes. que sptico y perforacin intestinal.
En el examen fsico, un porcentaje signicativo de 6. La piel muestra mculas color rosa (puntos rosas).
pacientes tiene ebre, por lo general en un rango de 38 a 7. Anemia normocrmica, normoctica; leucopenia.
39C. Sin embargo, los pacientes con EHEC con frecuen-
cia estn afebriles. El examen abdominal revela sonidos 8. Cultivos de sangre positivos en 90% de los pacientes
durante la primera semana.
intestinales hiperactivos lo que reeja una mayor peristal-
sis. El dolor difuso a la palpacin es tpico, no suele estar
acompaado de reejo de guardia o rebote. Sin embargo,
en algunos casos, se puede presentar una sensibilidad aguda Fiebre entrica: la ebre tifoidea se relaciona con ms
con rebote, lo que sugiere el diagnstico de apendicitis o frecuencia con S. typhi y S. paratyphi. La incubacin suele
colecistitis agudos. El conteo perifrico de leucocitos suele ser de 8 a 14 das, siendo ms larga con un inculo ms
ser normal, pero algunos pacientes desarrollan leucocitosis bajo. La ebre es la primera manifestacin y la enfermedad
moderada. La prdida de lquidos puede ser profunda, lo con frecuencia se asemeja a una enfermedad parecida a la
que lleva a la hipotensin y las anormalidades electrolti- gripe, caracterizada por una cefalea frontal continua, dolo-
cas. Cultivos sanguneos positivos pueden acompaar a la res generalizados, malestar, anorexia y letargo. Un gran
enterocolitis por Salmonella pero son poco comunes en porcentaje de pacientes tambin tiene tos seca. La mayora
las infecciones con Shigella o C. jejuni. de los pacientes se queja de una incomodidad abdominal
y una constipacin ligeras que con frecuencia son seguidas
de una diarrea sanguinolenta durante la segunda semana de
PUNTOS CLAVE la enfermedad. Tambin durante la segunda semana, la e-
bre se eleva a 40C y el paciente a menudo se enferma con
Sobre la presentacin clnica de la diarrea bacteriana gravedad. El dolor y la distensin abdominales empeoran
y el estado mental se entorpece. Para la tercera semana,
en ausencia de tratamiento antibitico, un porcentaje sig-
1. Los perodos de incubacin son de 8 a 24 horas para
nicativo de pacientes de recupera, pero 10% muere por
Salmonella, de 36 a 72 horas para Shigella y de 4 das
choque sptico o perforacin intestinal.
para la EHEC.
En el examen fsico, el pulso puede estar bajo a pesar de
2. La diarrea vara en volumen y consistencia: la ebre alta (disociacin temperatura-pulso). El abdomen
a) Acuosa con la enteropatognica, enterotoxignica, suele estar muy distendido y sensible durante las ltimas
enteroagregativa y con Vibrio. fases de la enfermedad y se observa esplenomegalia en un
b) Mucosa con Shigella porcentaje signicativo de los pacientes. Para la segunda
c) Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la y la tercera semana, se desarrollan pequeas (2 a 5 mm)
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. lesiones maculopapulares color rosa que se vuelven blancas
3. Dolor abdominal relacionado con sonidos intestinales bajo presin en las regiones abdominal y torcica supe-
hiperactivos y sensibilidad difusa; en algunos casos, el riores en 80% de los pacientes. Las manchas rosas suelen
dolor agudo puede parecerse a la apendicitis o la cole- persistir por 2 a 4 das. La anemia normocrmica nor-
cistitis. moctica y la leucopenia perifrica moderada (conteo de
4. Cuando el colon est afectado, se observa tenesmo y WBC en un rango de 2 500/mm3) son comunes. Algunos
dolor al defecar, ms comn con Shigella. pacientes pueden tener una elevacin ligera en el conteo
perifrico de leucocitos. Los cultivos de sangre son positi-
vos en 90% de los pacientes durante la primera semana y 5% de los casos de diarrea aguda. Por lo tanto, se deben
en 50% durante la segunda semana. Los cultivos de sangre obtener cultivos slo en los pacientes con una enfermedad
siguen siendo positivos por varias semanas. C. fetus y Y. grave en los que se est considerando la hospitalizacin, en
enterocolitica pueden producir un sndrome que es clnica- pacientes con diarrea sanguinolenta o en casos en los que
mente indistinguible de la ebre tifoidea. se sospecha una epidemia. Se debe plantar de inmediato la
muestra de heces en el medio apropiado para maximizar
DIAGNSTICO la sensibilidad. En el caso de Campylobacter, se debe usar un
Se debe llevar a cabo un examen directo de las heces usando medio selectivo especial y condiciones microaeroflicas (con-
azul de metileno en los pacientes gravemente enfermos para sltese la exposicin anterior sobre este patgeno especco).
valorar la respuesta celular. La presencia de PMN en el fro- Las cepas patognicas de E. coli no se pueden identicar
tis fecal sugiere en gran medida la enterocolitis bacteriana con facilidad por medio del cultivo; se requieren mtodos
aguda, pero el mismo resultado tambin puede observarse inmunolgicos y biolgicos moleculares. La aglutinacin
en la disentera amebiana y en la colitis seudomembranosa en portaobjetos usando un antisuero especco contra los
relacionada con antibiticos. Se observa una respuesta antgenos O se ha llevado a cabo en muchas epidemias. Para
abundante de PMN en las infecciones por Shigella, Campy- propsitos de investigacin, tambin hay libros disponibles
lobacter y EIEC (cuadro 8.1). Los casos de enterocolitis por sobre la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) e inves-
Salmonella tienden a tener una respuesta menos vigorosa de tigaciones sobre la hibridacin de DNA.
PMN en heces y los pacientes con S. typhi pueden mostrar TRATAMIENTO Y RESULTADO
un mayor nmero de monocitos fecales.
La sensibilidad del frotis fecal de leucocitos vara depen- Casi todos los casos de enterocolitis bacteriana son autoli-
diendo del laboratorio clnico. La lactoferrina fecal (una mitantes y suelen durar de 3 a 7 das. Tal vez no requieran
protena de unin del hierro en los PMN) es una prueba terapia antibitica (cuadro 8.2). El reemplazo de lquidos
ms sensible y especca (90 a 100%) para diferenciar la y electrlitos suele ser la medida de apoyo ms impor-
enterocolitis bacteriana aguda de la gastroenteritis viral, pero tante. Los agentes que hacen ms lenta la peristalsis estn
no se dispone con facilidad de ella. Tambin puede realizarse contraindicados en pacientes con enterocolitis bacteriana
la tincin de Gram y la bsqueda de formas gramnegativas que tienen ebre o heces sanguinolentas. Estos medica-
con aspecto de gaviota sugiere en gran medida la presencia mentos pueden prolongar la ebre, aumentando el riesgo
de Campylobacter. El cultivo bacteriano es positivo en casi de bacteremia, lo que conduce a un megacolon txico y
prolonga la excrecin fecal del patgeno. Las frulas intes-
tinales tambin pueden exacerbar el sndrome hemoltico
urmico. La terapia antibitica para la enterocolitis por
PUNTOS CLAVE Salmonella puede prolongar el transporte en las heces y no
ha mostrado disminuir la duracin de la gastroenteritis.
Sobre el diagnstico de la diarrea bacteriana Los antibiticos estn especialmente contraindicados en
los pacientes con EHEC, debido a que pueden exacerbar
1. El examen directo de las heces usando tincin de azul el sndrome hemoltico urmico.
de metileno valora la respuesta de leucocitos poli- Los pacientes con ebre tifoidea deben recibir un tra-
morfonucleares (PMN). tamiento antibitico inmediato. El cloranfenicol era el
a) Se observan PMN abundantes en Shigella, Cam-
tratamiento a elegir hasta hace poco, pero se presentan
pylobacter y la infeccin con Escherichia coli ente- recadas con tal rgimen y un mayor nmero de S. typhi
roinvasiva. se ha vuelto resistente al cloranfenicol. Se recomienda una
uoroquinolona (ciprooxacino, levooxacino) o una
b) Las infecciones por Salmonella producen PMN mode-
cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona) como
rados; con S. typhi, se pueden observar monocitos.
regmenes de primera lnea.
c) Tambin se observan PMN con la disentera ame- Para evitar las complicaciones potenciales relacionadas
biana y con la diarrea por Clostridium difficile rela- con la bacteremia, tambin se debe tratar con antibiticos la
cionada con toxinas. salmonela no tifoidea cuando esta enfermedad se desarrolla
2. Una tincin de Gram que muestra formas gramnega- en neonatos, personas mayores de 50 aos, pacientes con
tivas con forma de gaviota indican una infeccin por deciencias inmunitarias y pacientes con vlvulas prostticas
Campylobacter. o injertos vasculares. Se debe continuar la terapia antibitica
3. Coprocultivo usando tanto un medio estndar como slo por 48 a 72 horas o hasta que el paciente ya no tenga
un medio selectivo de Campylobacter. ebre. Por lo general se recomienda una uoroquinolona
4. Las cepas de E. coli se pueden identificar por medio oral, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol.
de pruebas de aglutinacin en portaobjetos usando Para evitar el contagio persona a persona y para acortar
antisueros O especficos. el curso de la shigelosis, suele administrarse trimetoprim-
sulfametoxazol o ciprooxacino.
Cuadro 8.2. Tratamiento antibitico de la diarrea bacteriana aguda

Causa Tratamiento Duracin Comentarios
Salmonella
No tifoidea Ciprofloxacino 500 mg PO q12 h 5 a 7 das El tratamiento prolonga el estado de
O portador, evtese en casi todos los
levofloxacino 400 mg PO c/24 h casos; para conocer las excepciones,
consltese el texto
Fiebre tifoidea Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 10 a 14 das El retraso en la terapia aumenta el
O riesgo de muerte; el cloranfenicol ya
ceftriaxona 2 g IV c/24 h no se usa en Estados Unidos.
Nios:
azitromicina 1 g, despus
500 mg PO 6 das
Shigella
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 3 das Esteriliza las heces y reduce los casos
O secundarios
levofloxacino 400 mg PO c/24 h
O
TMX-sulfa 1 tableta de doble potencia
c/12 h
Campylobacter jejuni
Azitromicina 500 g PO c/24 h 3 das El tratamiento en 4 das acorta el
O curso; est aumentando la resistencia
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h a la fluoroquinolona
Escherichia coli
Enterotoxignica Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h 3 das Acorta el curso de la enfermedad
Enteroagregativa O
Enteropatognica levofloxacino 400 mg PO c/24 h
Enteroinvasiva
Enterohemorrgica No hay tratamiento Tambin evtense los medicamentos
antimovilidad; ambos aumentan la
liberacin de toxinas y empeoran el
sndrome hemoltico urmico; slo
cuidado de apoyo
Vibrio parahemolyticus
No hay tratamiento Los antibiticos no acortan el curso de
la enfermedad
Vibrio cholerae
Ciprofloxacino 1 g PO 1 dosis Reduce el volumen de la diarrea; la
Alternativa (adultos): hidratacin es lo ms importante
doxiciclina 300 mg PO 1 dosis
Yersinia enterocolitica
Doxiciclina 100 mg IV c/12 h 3 a 7 das Trtese slo la enfermedad muy grave;
MS la eficacia de los antibiticos no se ha
gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h probado
Opcin:
ciprofloxacino 500 a 750 mg PO c/12 h
Clostridium difficile
Metronidazol 500 mg PO c/8 h 10 das Discontinense todos los dems anti-
Alternativa: biticos si es posible, la nitazoxanida
Nitazoxanida 500 mg PO c/12 h puede ser til en los casos refractarios
Preferible para la colitis grave: al metronidazol
vancomicina 125 a 500 mg PO c/6 h

Sobre el tratamiento de la diarrea bacteriana Sobre la prevencin de la diarrea bacteriana
1. Estas enfermedades son autolimitantes y rara vez 1. La investigacin de las fuentes de contaminacin es
requieren tratamiento antibitico. una medida preventiva efectiva en cuanto al costo.
2. El reemplazo de lquidos y electrlitos es lo ms 2. El transporte fecal tras la infeccin por Salmonella
importante. puede continuar por un perodo extenso.
3. Evtense agentes que hacen ms lenta la peristalsis, a) El estado de portador con frecuencia puede erra-
los cuales aumentan el riesgo de bacteremia y pro- dicarse por medio de una terapia prolongada (4 a
longan la fiebre y el estado de portador. 6 semanas) con amoxicilina o ciprofloxacino.
4. El tratamiento antibitico de la gastroenteritis por b) Por lo general, el estado del portador no puede
Salmonella prolonga el estado de portador. Sin em- eliminarse en pacientes con clculos biliares.
bargo, para evitar las complicaciones relacionadas
con la bacteremia, sese ciprofloxacino, amoxicilina
o trimetoprim-sulfametoxazol para tratar
PREVENCIN
a) neonatos,
Las medidas de salud pblica son la forma ms eciente y
b) personas mayores de 50 aos y
efectiva con respecto al costo para reducir estas enferme-
c) pacientes con deficiencias inmunitarias o aque- dades. Al entender la epidemiologa de cada patgeno, el
llos con vlvulas prostticas o injertos vasculares investigador de salud pblica puede rastrear la fuente de
sintticos. contaminacin bacteriana y prevenir casos adicionales.
5. Trtese la fiebre entrica como emergencia con Despus de una enfermedad sintomtica. El trans-
ciprofloxacino o ceftriaxona. porte fecal de Salmonella puede continuar por un perodo
6. El trimetoprim-sulfametoxazol o el ciprofloxacino extenso, sobre todo si el paciente recibi antibiticos. Este
reducen el contagio persona a persona de Shigella. transporte representa un peligro potencial a la salud para
7. La eritromicina, azitromicina o ciprofloxacino hacen los que manejan comida. Por lo general, el estado de por-
ms corto el estado de portador de la infeccin por tador puede erradicarse por medio de una terapia prolon-
Campylobacter jejuni. gada con amoxicilina (dosis estndar por 4 a 6 semanas) o
8. Yersinia no suele tratarse; en casos graves, sese una uoroquinolona (ciprooxacino: dosis estndar por 4
trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, cef- a 6 semanas). En pacientes con litos biliares, con frecuen-
triaxona. cia no puede eliminarse el estado de portador.
Para los individuos que visitan reas endmicas para dia-
9. Vibrio parahaemolyticus no suele tratarse.
rrea del viajero, 200 mg orales de un derivado no absorbible
10. El ciprofloxacino por 3 a 5 das acorta el curso de la de la rifamicina, una o dos veces al da sirve como protector.
diarrea del viajero.
Diarrea relacionada con antibiticos
Aunque no se ha demostrado que el tratamiento anti- POSIBLE GRAVEDAD

bitico de la diarrea por C. jejuni acorta el curso de la
enfermedad, s se ha demostrado que acorta el estado del C. difficile no diagnosticada puede progresar hacia una coli-
portador. Algunos antibiticos tiles incluyen eritromi- tis grave que puede requerir una colectoma o puede tener
cina, azitromicina o ciprooxacino. Hace poco, se han como resultado la perforacin intestinal y la muerte.
reportado cepas resistentes al ciprooxacino.
Por lo general, no se trata Y. enterocolitica; sin embargo,
en casos graves, se puede administrar trimetoprim-sulfa-
metoxazol, una uoroquinolona o una cefalosporina de La diarrea relacionada con antibiticos se desarrolla hasta
tercera generacin. en 30% de los pacientes hospitalizados. Los antibiticos
Por lo general, V. parahaemolyticus no requiere trata- sistmicos reducen la ora normal e intereren con la
miento. El curso de la diarrea del viajero puede acortarse degradacin bacteriana de los carbohidratos. Las concen-
a 1.5 das de 3 a 5 das por medio de un curso breve de traciones elevadas de carbohidratos no digeridos aumentan
ciprooxacino. la carga osmtica intraluminal, evitando la resorcin del agua
y provocando diarrea acuosa. Las reducciones inducidas por adenosina difosfato ribosil transferasa especca de actina,
antibiticos en la ora intestinal normal tambin permiten en hasta dos terceras partes de los aislados de C. dicile y
el crecimiento excesivo de bacterias resistentes. Staphylococcus pueden estar relacionados con la enfermedad ms grave. La
aureus y las especies de Candida se sugieren como posibles exposicin a clulas de tejido cultivadas para ltrar a partir
causas de esta diarrea, pero estudios posteriores no han de heces infectadas con C. dicile ha tenido como resul-
podido revelar una relacin clara. El crecimiento excesivo tado cambios citopticos dramticos, incluido un redondeo
de Klebsiella oxytoca ha mostrado estar acompaado de coli- y desprendimiento de las clulas. La muerte de las clu-
tis hemorrgica y se ha identicado una citotoxina en las las colnicas tiene como resultado la formacin de lceras
heces, lo que indica que este microorganismo es responsable superciales, una respuesta inamatoria aguda exuberante
de algunos casos de diarrea relacionada con antibiticos; sin y la formacin de seudomembranas que se ven con facili-
embargo, el agente causante ms frecuente es C. dicile. dad por medio de la colonoscopia. Las lesiones tempranas
son superciales, pero conforme progresa la enfermedad
Este patgeno est afectado en 20 a 30% de los pacientes y aumentan los niveles de toxina, la inamacin se puede
con diarrea relacionada con antibiticos y 50 a 75% de los extender a travs de todo el grosor del intestino.
que desarrollan colitis relacionada con antibiticos. Esta enfermedad se desarrolla en 10% de los pacientes
MICROBIOLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA hospitalizados por ms de 2 das. La diarrea por C. dicile
se encuentra rara vez en pacientes externos. La incidencia
C. dicile es un bastoncillo grampositivo, que forma esporas, de la enfermedad es mayor en pacientes de edad avanzada
anaerobio obligado. El nombre del microorganismo reeja lo y en aquellos que tiene enfermedades subyacentes graves o
difcil de aislar al patgeno en un medio rutinario. Un agar de ci- que se han sometido a una ciruga gastrointestinal. Tambin
closerina cefoxitina fructosa con base de yema de huevo per- se ha relacionado una mayor incidencia con los antibiticos
mite seleccionar este microorganismo de la ora fecal total. de amplio espectro (clindamicina, ampicilina, amoxicilina y
Cuando la ora intestinal se expone a antibiticos de cefalosporinas estn relacionadas con la mayor incidencia),
amplio espectro, C. dicile crece en exceso y libera dos exo- la quimioterapia anticancergena (metotrexato, 5-uoroura-
toxinas de peso molecular elevado, las toxinas A y B, que cilo, doxorrubicina, ciclofosfamida), enemas intestinales o
se unen a las clulas de la pared intestinal y las matan. Se estimulantes, alimentaciones enterales y la proximidad cer-
ha detectado una tercera toxina, una toxina binaria, una cana con otro paciente con diarrea por C. dicile. Esta
infeccin se contagia paciente a paciente a travs del per-
sonal hospitalario. Las esporas se pueden transportar con
PUNTOS CLAVE facilidad en las manos, la ropa y los estetoscopios. Se han
reportado numerosas epidemias hospitalarias y estas epi-
Sobre la microbiologa, patognesis demias se presentan con ms frecuencia en los pabellones
donde se administra clindamicina con frecuencia.
y epidemiologa de Clostridium difficile
1. Bastoncillo grampositivo, que forma esporas, anaero- C. dicile provoca un espectro de manifestaciones de
bios obligados. enfermedad, desde un estado asintomtico de portador
2. Produce dos citotoxinas, una toxina A y una toxina B, hasta la colitis fulminante. La gravedad de estos sntomas
que se pegan a y matan las clulas husped. no parece estar relacionada con la cantidad de toxina libe-
3. La necrosis de la pared intestinal conduce a la infla- rada en heces, pero puede estarlo con el nmero de recepto-
macin aguda. res de toxinas en el intestino del husped. Los ttulos altos
4. Una enfermedad de pacientes hospitalizados. Los fac-
de inmunoglobulina G (IgG) dirigidos contra la toxina A
tores de riesgo incluyen parecen ser protectores y con frecuencia son altos en el por-
tador asintomtico. La forma ms comn de enfermedad
a) la administracin de un antibitico de amplio espec-
asintomtica es la diarrea sin colitis.
tro (reduce la flora normal que compite; la clindami-
cina se relaciona con la incidencia ms alta, seguida
La diarrea suele empezar 5 a 10 das despus de iniciados
por la ampicilina/amoxicilina y cefalosporinas). los antibiticos. Sin embargo, la diarrea se puede desarrollar
hasta 10 semanas despus de completada la terapia antibi-
b) quimioterapia por cncer.
tica. La diarrea por lo general es acuosa, consiste en 5 a 15
c) edemas intestinales o estimulantes, alimentacio- movimientos intestinales diarios. El dolor clico, bilateral del
nes enterales. cuadrante inferior que disminuye despus de un movimiento
d) enfermedad subyacente en los pacientes de edad intestinal, la ebre de grados bajos y la leucocitosis perifrica
avanzada o ciruga gastrointestinal reciente. en sangre leve son caractersticas comunes. La colitis seudo-
5. La propagacin de paciente a paciente por medio del membranosa se presenta con los mismos sntomas y hallazgos,
personal del hospital a travs de esporas que se trans- excepto que se observan seudomembranas en la colonoscopia
portan en las manos, la ropa o el equipo. y se observa un engrosamiento marcado de la pared colnica
intestinal en la tomografa computadorizada (CT).
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la diarrea
por Clostridium difficile
1. Los sntomas no se correlacionan con el nivel de pro-

duccin de toxinas.
2. Enfermedad de leve a moderada:
a) La diarrea acuosa y los dolores clicos abdomina-
les son tpicos.
b) La fiebre de grado bajo y la leucocitosis leve son
comunes.
c) Los pacientes con colitis tienen los mismos snto-
mas, pero no se observan seudomembranas en la
colonoscopia.
3. La enfermedad grave tiene un ndice alto de fatalidad:
a) La diarrea o la constipacin son posibles.
b) Dolor abdominal difuso y sensibilidad; los signos
de peritonitis indican una perforacin inminente.
c) La tomografa computadorizada puede revelar un Figura 8.1. Radiografa abdominal que muestra una
megacolon txico: dilatacin intestinal de ms de huella digital prominente que se observa en la colitis
7 cm, niveles de aire-lquido, engrosamiento de la por Clostridium difficile. Las flechas sealan los pliegues
pared intestinal y huellas dactilares (puede pare- engrosados del intestino grueso, que indican un edema
cerse al intestino isqumico). intestinal marcado. Imagen cortesa de Pat Abbitt,
d) Leucocitosis marcada (25 000 a 35 000/mm3); la University of Florida College of Medicine.
acidosis lctica indica una perforacin inminente.
e) Alto ndice de fatalidad.
desarrollo de acidosis lctica suele indicar una perforacin
intestinal inminente y dao intestinal irreversible que requiere
una intervencin quirrgica inmediata.
Estas formas de diarrea inducida por C. dicile pueden
ser difciles de diferenciar clnicamente de la forma ms DIAGNSTICO
comn de diarrea relacionada con antibiticos, la diarrea El frotis fecal muestra PMN en la mitad de los casos y
osmtica. La falta de ebre o leucocitosis, la ausencia de puede ser hemopositivo. No se recomienda el coprocul-
PMN en las heces y la mejora por la reduccin de la ingesta tivo para C. dicile porque resulta difcil y costoso aislar
oral sugieren la diarrea osmtica. este microorganismo, y porque el cultivo obtiene muchos
La colitis fulminante se desarrolla en 2 a 3% de los pacien- resultados falsos positivos. Los laboratorios diagnsticos,
tes infectados con C. dicile. Esta enfermedad se relaciona con por tanto, se han concentrado en la deteccin de toxinas.
una morbilidad severa y una mortalidad alta. Por lo general se El ensayo original de citotoxicidad sigue siendo la
presenta diarrea; sin embargo, algunos pacientes desarrollan prueba denitiva. El ltrado de heces recubre los bro-
constipacin. El dolor abdominal suele ser difuso y agudo y blastos. Si la toxina est presente, las clulas se redondean,
puede estar relacionado con sonidos intestinales hipoactivos, con el tiempo se desprenden de la monocapa. Se conrma
distensin abdominal y reejo de guardia. Se pueden desarro- la especicidad si estos efectos estn bloqueados al incubar
llar hallazgos de peritonitis y suelen indicar una perforacin el ltrado por adelantado con un anticuerpo neutralizante
intestinal. El megacolon txico (asas intestinales dilatadas a de toxinas. El ensayo es sensible (94 a 100%) y especco
ms de 7 cm) es una complicacin temida. La afectacin de (99%) cuando lo realiza personal experimentado, pero es
todo el grosor de la pared intestinal lleva a la distensin intes- costoso y se requieren de 2 a 3 das para realizarlo.
tinal y a niveles visibles de aire-lquido en la CT abdominal El equipo del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
o la radiografa. Con frecuencia se observa una huella digital, (ELISA) que detecta las toxinas A y B se preere hoy en da
lo que reeja un edema submucoso, que puede parecer una como prueba inicial de exploracin. Es rpido y menos caro
isquemia intestinal (gura 8.1). La sigmoidoscopia se debe y tiene una especicidad comparable, pero tiene una sensibi-
llevar a cabo con cuidado bajo estas condiciones debido al lidad ms baja (70 a 90%). Muchos ensayos slo detectan la
alto riesgo de perforacin. La elevacin marcada en el conteo toxina A y no detectan un pequeo porcentaje de cepas de C.
perifrico de WBC (25 000 a 35 000/mm3) es comn. El dicile que slo producen toxina B. En los casos en los que se
sospeche fuertemente este diagnstico, se debe conrmar un

ensayo ELISA negativo por medio de un ensayo citotxico. PUNTOS CLAVE
Por lo general no se requiere una sigmoidoscopia,
debido a que los pacientes con hallazgos positivos casi
Sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin
siempre tienen una prueba de toxinas positiva. Se puede de la diarrea por Clostridium difficile
llevar a cabo la endoscopia con precaucin en el paciente
que requiere un diagnstico inmediato, que es incapaz de 1. Diagnstico:
producir heces o en quien tambin se estn considerando a) En 50% de los casos, se encuentran PMN en el fro-
otros trastornos colnicos. Un porcentaje signicativo de tis fecal.
pacientes tiene hallazgos negativos; sin embargo, la presen- b) El ensayo preferido es el ensayo inmunoabsor-
cia de seudomembranas se considera diagnstica. bente ligado a enzimas para toxinas A y B. Muchos
ensayos detectan slo la toxina A y pueden pasar
TRATAMIENTO, RESULTADO Y PREVENCIN por alto C. difficile que slo produce toxina B.
Siempre que sea posible, el primer paso debe ser discon- c) El ensayo de citotoxicidad sigue siendo la prueba
tinuar el antibitico o antibiticos agresores. En muchos definitiva, pero es cara y toma varios das.
casos, los pacientes se recuperan por completo sin inter- d) Por lo general no se requiere la endoscopia y tiene
vencin posterior. Se preere esta aproximacin cuando los riesgo de perforacin.
sntomas son leves, debido a que permite que se recolonice 2. Tratamiento:
el intestino con ora normal competente y evita la recada. a) Los medicamentos deben administrarse oral-
Por el contrario, la administracin de metronidazol o vanco- mente (excepto el metronidazol).
micina se relaciona con un ndice de recada de 10 a 25%. b) El metronidazol es el tratamiento a elegir; el metro-
Al igual que en otras formas de diarrea, se necesita reem- nidazol intravenoso tambin es efectivo, siendo
plazar lquidos y electrlitos. La diarrea sirve para proteger excretado por medio de la bilis.
la mucosa al despejar las toxinas de C. dicile; por tanto, c) sese vancomicina slo para la enfermedad grave
se deben evitar los agentes antiperistlticos. El uso de tales debido al riesgo de superinfeccin con enteroco-
agentes aumenta el riesgo de una colitis y un megacolon cos resistentes a la vancomicina.
txico extensos. Si estos medidores no son efectivos o prc- d) La nitazoxanida es comparable al metronidazol en
ticos, se debe iniciar la terapia especca con metronidazol experimentos iniciales.
oral (250 mg cuatro veces al da por 10 das). Los pacien- e) El tolevamer une las toxinas A y B, pero no cambia
tes asintomticos colonizados con C. dicile no deben ser la flora intestinal.
tratados. La enfermedad recurrente es comn como conse- f) La enfermedad grave puede requerir una extirpa-
cuencia de esporas residuales en las heces que no se mueren cin intestinal; la mortalidad es de 30 a 50%.
por medio de los antibiticos. Las recurrencias de primera g) La recada es comn debido a las esporas residua-
vez deben tratarse con el mismo rgimen usado para trales. Nuevo tratamiento con metronidazol.
tar el episodio inicial. Se debe evitar la vancomicina oral 3. Prevencin:
siempre que sea posible debido a un mayor riesgo de selec- a) Propagacin por medio del personal del hospital;
cionar enterococos resistentes a la vancomicina. Casi todas lavarse las manos es indispensable.
las cepas de C. dicile se mueren con el metronidazol, y se b) El uso limitado de clindamicina puede reducir el
alcanzan con facilidad los niveles bactericidas en el intestino ndice de ataque.
de los pacientes sintomticos. Se han reportado ndices de
cura de 95% con el uso de este agente. Estudios observa-
cionales recientes sugieren una tendencia hacia los ndices
menores de cura y los ndices ms altos de recada. debe administrar metronidazol intravenoso (500 mg cada 8
La vancomicina oral (125 mg cuatro veces al da por 10 horas). El metronidazol intravenoso se excreta por medio del
das) se debe reservar para los pacientes con una enfermedad tracto biliar y se alcanzan niveles teraputicos en heces. La
grave. El intestino no absorbe la vancomicina y los niveles vancomicina intravenosa no alcanza concentraciones intra-
de vancomicina alcanzan concentraciones 1 000 a 3 000 luminales intestinales y no se recomienda.
veces mayores a la concentracin inhibitoria mnima para Desde hace poco se dispone de dos medicamentos nue-
C. dicile. A diferencia de los niveles de metronidazol, los vos. La nitazoxanida oral, 500 mg dos veces al da por 7 a
cuales disminuyen en heces conforme mejora la integridad 10 das, muestra ndices de respuesta comparables a los del
de la mucosa intestinal, los niveles de vancomicina siguen metronidazol. El tolevamer, un polmero aninico de alto
siendo altos a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Los peso molecular, se une a las toxinas A y B de C. dicile sin
ndices de respuesta y los ndices de recada para la vancomi- alterar la dems ora gastrointestinal. En la enfermedad leve
cina oral son comparables a aquellos del metronidazol oral. a moderada, una dosis de 2 g orales cada 8 horas muestra
En el paciente incapaz de tomar medicamentos orales, se ndices de respuesta comparables a los de la vancomicina oral
y con una tendencia hacia los ndices menores de recada. y diarrea acuosa. El virus se dispersa en las heces 24 a 48
El tolevamer tambin se une al potasio y puede provocar horas despus del surgimiento de la enfermedad, y tambin
hipopotasemia. se presenta en altas concentraciones en el vmito. La ingesta
Las complicaciones ms temidas de la colitis seudo- de 100 partculas virales puede producir la enfermedad.
membranosa son el megacolon txico y la perforacin La infeccin se transmite por medio de agua o comida
intestinal. Estas complicaciones surgen en una pequea contaminada y por medio del contagio persona a persona.
proporcin de pacientes (0.4 a 4%), pero se relacionan con Adems del agua para beber contaminada, las albercas y los
una mortalidad alta (30 a 50%). Algunos hallazgos para lagos pueden transmitir la enfermedad. El norovirus es rela-
preocuparse son la ebre persistente, el conteo perifrico tivamente resistente al cloro. Los mariscos son la principal
de WBC marcadamente elevado, la falta de respuesta a los fuente alimenticia y, debido a que el virus es relativamente
antibiticos y un engrosamiento intestinal notable en la resistente al calor, el cocinar los mariscos contaminados no
CT. stos garantizan la consulta con un cirujano general. elimina por completo el riesgo de infeccin. Las personas
Cuando se presentan estas complicaciones, se recomienda infectadas que manejan la comida pueden contaminar la
la extirpacin intestinal y la ileostoma. comida, lo que produce epidemias grandes. Tambin se han
Deben seguirse medidas estndar de control de infec- reportado epidemias grandes en ambientes cerrados tales
ciones de manera escrupulosa para evitar que el personal como barcos, instalaciones militares, hospitales y asilos. El
propague esporas de C. dicile de paciente a paciente. No se norovirus se relaciona con ms frecuencia con epidemias en
puede enfatizar de ms la importancia de lavarse las manos adultos, pero los bebs y nios tambin pueden infectarse
con gran minuciosidad. Se deben evitar los antibiticos de por este virus u otro miembro del grupo calicivirus.
amplio espectro de forma prolongada, siempre que sea posi-
Rotavirus
ble. El limitar el uso de la clindamicina ha probado ser efec-
tivo para reducir el ndice de ataque en muchas epidemias El nombre Rotavirus (del latn rota, que signica rueda) para
hospitalarias. este virus de RNA de doble hlice, se deriva de la apariencia
en forma de rueda de la cpside viral en las micrografas
Diarrea viral
POSIBLE GRAVEDAD PUNTOS CLAVE

Sobre la diarrea viral
Una enfermedad autolimitante que puede provocar deshi-
dratacin.
1. La diarrea viral es la forma ms comn de diarrea
infecciosa.
2. La enfermedad se produce sobre todo por medio de
cuatro grupos virales:
La diarrea viral es la forma ms comn de la enfermedad, a) Norovirus (de Norwalk): este calicivirus entorpece
suele provocar una diarrea acuosa autolimitante leve. Los las vellosidades intestinales, causa una malabsor-
virus con ms frecuencia relacionados con la diarrea viral son cin leve, es resistente al cloro, se propaga por
los norovirus, rotavirus, adenovirus entricos y astrovirus. medio de agua contaminada (incluidas albercas)
e infecta sobre todo a adultos.
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA b) Rotavirus: produce deficiencia de lactasa e infecta
sobre todo a bebs. Resiste el lavado de manos.
Norovirus Su punto pico es en invierno.
c) Adenovirus entrico 40, 41: infecta a bebs y nios
Norovirus de una sola hlice de RNA pertenece a la familia pequeos; su punto pico es en los meses de verano.
de los calicivirus, un grupo cuyo nombre se deriva de las d) Astrovirus: Infecta a nios en los pabellones pedi-
hendiduras tipo copa o cliz de la cpside que se observa en tricos y a personas mayores en asilos.
el microscopio de electrones. Debido a que no se conoce un 3. El espectro clnico vara de diarrea acuosa leve a nu-
mtodo conveniente para propagar el virus y no existe seas, vmito y fiebre graves. No se encuentran leu-
un modelo animal para la gastroenteritis por Norovirus, cocitos polimorfonucleares en heces. Hay ensayos
se conoce poco sobre su patognesis. La histopatologa de inmunoabsorbentes ligados a enzimas comerciales
voluntarios humanos infectados ha revelado que el virus disponibles para Rotavirus.
produce un entorpecimiento de las vellosidades e inltracin 4. Enfermedades autolimitantes; sese un cuidado de
del PMN de la lmina propia en el yeyuno. Los pacientes apoyo por medio de hidratacin.
se presentan con un surgimiento agudo de nuseas, vmito
de electrones. Es un miembro de familia de los reovirus. Las manifestaciones clnicas de la diarrea viral varan. En
Los rotavirus son capaces de replicarse en clulas epiteliales una punta del espectro clnico, el paciente puede experimentar
vellosas maduras del intestino delgado. La cpside viral se diarrea acuosa leve con sntomas mnimos como se describi
pega a la membrana perifrica de la clula husped, la tras- en el Caso 8.2; en el otro extremo, el paciente puede desarro-
pasa y entra en el citoplasma. Se piensa que la diarrea es llar nuseas, vmito, clicos abdominales, cefalea, mialgias
provocada por la prdida de absorcin de las vellosidades graves y ebres de 39C. El frotis fecal no revela leucocitos y
epiteliales, la deciencia de lactasa y la disminucin de las los cultivos son negativos para patgenos bacterianos.
concentraciones intestinales de otras disacaridasas. El virus Por lo general no se puede identicar el agente viral espe-
tambin puede aumentar la secrecin de cloruros. cco. Los agentes infecciosos se identican ms con facili-
Rotavirus es la causa ms comn de diarrea en bebs, dad por medio de su apariencia en el microscopio de elec-
y para los 3 aos de edad, ms de 90% de los nios ha trones. La tcnica de PCR es prometedora para identicar
adquirido anticuerpos. Pueden presentarse infecciones repe- Norovirus en heces y en el ambiente. Los ensayos comerciales
tidas, lo que indica una proteccin cruzada mnima entre ELISA para Rotavirus estn disponibles y proporcionan resul-
cepas. Los adultos tambin pueden contraer la infeccin, tados satisfactorios. Estas enfermedades son autolimitantes y
con ms frecuencia a partir de nios infectados como una duran de 2 a 6 das dependiendo del agente. El mantener la
consecuencia de la transmisin fecal-oral. El virus es resis- hidratacin es el objetivo principal de la terapia.
tente al lavado de manos y a los desinfectantes con ms
frecuencia usados, pero se desactiva por medio del cloro. DIARREA CRNICA
Es capaz de sobrevivir en las supercies, el agua y en las
manos por perodos prolongados. En pases desarrollados, Comparada con la diarrea aguda, la cual dura menos de 14
las infecciones se presentan con ms frecuencia durante los das, la diarrea crnica se dene como una diarrea que dura
meses de invierno. ms de 30 das. La diarrea persistente dene una enferme-
dad diarreica que dura ms de 14 das.
Adenovirus entricos
Dos serotipos (adenovirus 40 y 41) de este virus de DNA Diarrea parastica
de doble hlice se han relacionado con la diarrea. Es la La amebosis puede parecerse a la enterocolitis bacteriana;
segunda causa ms frecuente de gastroenteritis no bacte- otros parsitos, tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium,
riana en bebs y nios pequeos. Las infecciones suelen Isospora belli y Microsporidium suelen presentarse con quejas
presentarse durante los meses de verano. que se parecen a las de la gastroenteritis viral. Sin embargo,
en casi todos los casos, estas infecciones parasticas no son
Astrovirus autolimitantes; persisten por perodos prolongados.
Los virus de RNA de una hlice tienen apariencia de estre- AMEBOSIS
lla de cinco o seis puntas en las micrografas de electrones.
Los astrovirus se han relacionado con epidemias de gas- Ciclo de vida y epidemiologa
troenteritis en nios en los pabellones peditricos y en las La amebosis es provocada por Entamoeba histolytica. Otras
personas mayores en asilos. La prevalencia de este virus es especies amebianas que se pueden encontrar en las heces
ms baja que la de otras causas conocidas de gastroenteritis humanas, incluida Entamoeba coli, Entamoeba dispar, Enta-
viral. moeba moshkovskii, Entamoeba hartamanni, Entamoeba
polecki, Endolimax nana y Iodamoeba buetshlii no producen
MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO enfermedad en humanos. Los trofozotos de Entamoeba his-
tolytica son grandes (10 a 60 m de dimetro) y contienen
un citoplasma luminoso, un solo ncleo y varios grnu-
CASO 8.2 los intracelulares (gura 8.2). Se arrastran por quimiotaxis,
Un mdico joven lleg a Tuba City, Arizona, para trabajar en usando un mecanismo basado en actina que es similar al
una clnica indgena de servicio a la salud. Tres das despus, que usan los macrfagos y neutrlos humanos.
se enferm con clicos abdominales leves y diarrea acuosa, Los trofozotos se pegan a receptores especcos de galac-
pero neg tener fiebre. Sigui trabajando, agreg sal y lquidos tosa en las clulas husped, y despus del contacto, matan
adicionales a su dieta, estaba incmodo, pero su enfermedad con rapidez a las clulas husped por medio de un meca-
no era discapacitante. En el tercer da de sntomas, un frotis nismo dependiente de calcio. La ameba tambin libera
fecal no revel PMN y en un cultivo bacteriano no crecieron numerosas enzimas proteolticas que degradan la matriz
patgenos. celular del husped anclado. Se pueden encontrar lceras
mucosales con forma de frasco en el colon en sitios de inva-
sin del trofozoto. Las lceras se pueden extender hacia
Entamoeba Giardia Cryptosporidium Isospora microsporidia

histolytica lamblia parvum belli
Figura 8.2. Parsitos que producen

diarrea. Cada patgeno est dibujado
esquemticamente a escala y
representa la forma que se detecta
con ms frecuencia en el frotis fecal.
la submucosa y tienen como resultado una invasin del ujo viables por meses fuera del husped en ambientes hmedos
sanguneo. La ameba tambin puede viajar hacia la vena porta y clidos. Los trofozotos son muy sensibles al pH cido del
y formar abscesos en el hgado. Debido a que Entamoeba histo- estmago; sin embargo, los quistes sobreviven con facilidad
lytica puede desintegrar los neutrlos del husped, rara vez se en el ambiente gstrico y la ingesta de un solo quiste puede
observan clulas inamatorias agudas en las regiones de infec- provocar una infeccin aguda.
cin activa. La inmunidad contra la ameba es mediada, sobre Los quistes pueden propagarse de persona a persona por
todo, por la generacin de anticuerpos de inmunoglobulina A medio de la ruta fecal-oral y por medio de comida o agua
y a travs de una respuesta inmune mediada por clulas. Los contaminada. En los pases en desarrollo, una gran propor-
pacientes con una inmunidad mediada por clulas deprimida cin de la poblacin se infecta con Entamoeba histolytica y
tienen un mayor riesgo de enfermedad diseminada. los individuos infectados suelen portar el parsito en sus
Adems de su forma trofozota, Entamoeba histolytica heces por 12 meses. En Estados Unidos, los pacientes ins-
forma quistes latentes bajo condiciones ambientales desfavo- titucionalizados, sobre todo los que tienen discapacidades
rables. El quiste tiene una morfologa distintiva, que consiste mentales, tienen una incidencia alta de transporte en heces
en una estructura redonda con tres o cuatro ncleos distin- y enfermedad. Tambin se ha observado una mayor inci-
tivos (gura 8.2). Estos quistes duros pueden permanecer dencia en los hombres homosexuales sexualmente promis-
cuos. El riesgo de amebosis aumenta al viajar a un pas en
desarrollo y es muy alto en individuos que viven en un rea
endmica por ms de un mes.
PUNTOS CLAVE
Sobre el ciclo de vida
y la epidemiologa de la amebosis Los sntomas dependen del grado de invasin intestinal.
La infeccin intestinal supercial se relaciona con la diarrea
acuosa y quejas gastrointestinales inespeccas. La enfermedad
1. Provocada por Entamoeba histolytica, un parsito que intestinal invasiva se presenta con un surgimiento gradual,
contiene glbulos rojos ingeridos y que tiene 10 a 60 por una a 3 semanas, de dolor abdominal y diarrea sanguino-
m de dimetro. lenta relacionada con tenesmo y sensibilidad abdominal. Se
2. El parsito se une a los receptores de galactosa en observa ebre en algunos pacientes. Se puede confundir la
las clulas husped y las mata, produce lceras tipo amebosis con colitis ulcerativa, y la administracin de corti-
frasco. coesteroides puede empeorar en gran medida la enfermedad
3. Capaz de invadir la vena porta y forma abscesos en el y llevar al megacolon txico. Se puede desarrollar un abs-
hgado. ceso ambico en hgado junto con la colitis. Los pacientes se
4. Capaz de desintegrar los leucocitos polimorfonuclea- quejan de dolor en el cuadrante superior derecho y tambin
res del husped. Rara vez se ven clulas inflamato- pueden experimentar dolor referido al hombro derecho. Se
rias agudas en las reas de infeccin. Los anticuerpos observa hepatomegalia en la mitad de los casos.
anti-IgA especficos y la inmunidad mediada por clu-
las proporcionan proteccin. Diagnstico y tratamiento
5. Los quistes latentes pueden sobrevivir por un mes en
los ambientes hmedos y clidos.
Los frotis fecales suelen mostrar PMN. Sin embargo, debido
a que los trofozotos ambicos destruyen los PMN huma-
6. Los quistes pueden contaminar la comida y el agua.
nos, con frecuencia los nmeros son menores de los que
7. Muy comn en pases en desarrollo. se observan en pacientes con shigelosis. En la amebosis, las
8. En Estados Unidos, el parsito se encuentra en pacien- heces siempre son hemopositivas, lo que reeja la invasin
tes internados, homosexuales sexualmente promiscuos de trofozotos y la destruccin de la mucosa intestinal. En
y turistas. la enfermedad heptica aguda, tal vez la fosfatasa alcalina no
est elevada, pero aumenta en la infeccin heptica crnica.
Se debe llevar a cabo una CT abdominal en los pacien-

PUNTOS CLAVE tes con sntomas consistentes con enfermedad heptica. Esta
prueba identica con facilidad los abscesos. Los anticuerpos
Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico antiambicos en sangre estn elevados en 99% de los pacien-
y el tratamiento de la amebosis tes con absceso ambico heptico. La aspiracin del absceso
obtiene un lquido estril, inoloro y caf sin PMN. Por lo gene-
1. La presentacin clnica depende del grado de invasin: ral no se observan amebas y se cultivan rara vez slo porque
a) La diarrea acuosa se relaciona con una infeccin el parsito se concentra en las paredes del absceso. Se detecta
superficial. antgeno en el lquido heptico slo en 40% de los casos.
b) La diarrea sanguinolenta, el tenesmo, el dolor La enterocolitis y el absceso heptico invasivos deben
abdominal y la sensibilidad con una enfermedad tratarse con metronidazol oral [750 mg cada 8 horas por 10
ms invasiva. das) o tinidazol (2 g diarios, divididos en tres dosis, por 3 a
c) Se puede diagnosticar por error como colitis ulce- 5 das (no disponible en Estados Unidos)]. Para los excreto-
rativa; los corticoesteroides pueden provocar un res asintomticos de quistes, se recomienda yodoquinol oral
megacolon txico. (650 mg cada 8 horas por 20 das) o paromomicina (25
d) El dolor en el cuadrante superior derecho y el a 35 mg/kg diarios, divididos en tres dosis, por 7 das). Se
hombro derecho, se observa hepatomegalia con puede usar la furoato de diloxanida (500 mg orales cada 8
absceso heptico. horas por 10 das) como terapia alternativa.
2. Diagnstico:
a) Los frotis fecales muestran menos leucocitos poli- GIARDIA LAMBLIA
morfonucleares (PMN) que los que se observan en
la shigelosis (los trofozotos destruyen los PMN). Ciclo de vida y epidemiologa
b) Las heces siempre son hemopositivas. Al igual que la amiba, Giardia lamblia, un protozoario a-
c) La fosfatasa alcalina est elevada en el absceso gelado entrico, tiene dos etapas: el trofozoto de vida libre
heptico crnico, pero no agudo. y el quiste latente. El trofozoto consiste en una supercie
d) El examen de heces es insensible; se recomienda convexa dorsal y una supercie ventral plana con forma
el antgeno fecal o la reaccin en cadena de la de disco compuesta de microtbulos y microcintas, dos
polimerasa. ncleos y cuatro pares de agelos. En las preparaciones con
e) La sangre es positiva para el anticuerpo antiam- tincin, tienen la apariencia de una cara humana con barba
bico en la mayora de los pacientes despus de (gura 8.2). Los trofozotos se adhieren a las clulas endo-
una semana de sntomas. teliales gastrointestinales, modican el borde en forma de
f) El aspirado a partir del absceso heptico muestra cepillo, provocan deciencia de disacaridasa e inducen la
un lquido caf, estril sin PMN; por lo general, no inamacin. Se considera que todos estos mecanismos son
se observan parsitos y tal vez no se detecte el
antgeno.
responsables de la diarrea acuosa y la malabsorcin. Tanto
3. Tratamiento: metronidazol para la enfermedad activa;
yodoquinol o paromomicina para el estado de portador.
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis
Antes, el diagnstico se realizaba por medio de la identi-
cacin de trofozotos o quistes en heces. Sin embargo, hay
y la epidemiologa de la giardosis
dos especies no patognicas Entamoeba dispar y Entamoeba
moshkovskii que no pueden distinguirse morfolgicamente 1. Giardia existe como trofozotos y quistes latentes.
de Entamoeba histolytica. Las pruebas de antgeno fecal para 2. Los trofozotos se pegan a las clulas gastrointestinales
Entamoeba histolytica han probado ser ms sensibles y espe- endoteliales, provocando malabsorcin e inflamacin.
ccas que los frotis fecales y hoy en da son la prueba diag- 3. Los quistes de Giardia se propagan por medio de
nstica a elegir. La identicacin en heces por medio del agua contaminada (y a veces comida) y por el con-
mtodo de PCR tambin es sensible y especca, pero no tacto persona a persona.
est ampliamente disponible. Estas pruebas deben ordenarse 4. La infeccin se presenta en todo el mundo. Comn en
junto con el anticuerpo antiambico en sangre. La ltima regiones montaosas de Estados Unidos.
prueba es positiva en la mayora de los pacientes que han 5. Una enfermedad de campistas (la esterilizacin del
tenido enfermedad sintomtica por ms de una semana. Sin agua es crtica para la prevencin), en guarderas y en
embargo, los anticuerpos persisten por toda la vida y, por homosexuales sexualmente activos.
tanto, no son tiles para detectar la reinfeccin.
la inmunidad mediada por clulas como la humoral juegan Por lo general, los nios desarrollan diarrea acuosa. Los snto-
un papel importante en la defensa del husped. Los pacien- mas suelen resolverse de manera espontnea en 4 a 6 semanas.
tes con agammaglobulinemia ligada a X tienen un mayor La enfermedad crnica es menos comn y tiene como resul-
riesgo de contraer una enfermedad prolongada grave, lo tado malabsorcin, diarrea crnica y prdida de peso.
que enfatiza la contribucin de la inmunidad humoral. Se debe considerar un diagnstico de giardosis en todos
Bajo condiciones ambientales desfavorables, Giardia puede los pacientes con diarrea prolongada. Los frotis fecales no
formar quistes latentes que se excretan en las heces y son revelan PMN. El examen para quistes usando tcnicas de
responsables de la propagacin de la enfermedad. concentracin tiene un alcance de 90% despus de tres mues-
La giardosis se encuentra en todo el mundo; es una tras de heces. Hoy en da, se dispone de las pruebas de ELISA
infeccin comn en Estados Unidos. Los quistes de Giardia o antgeno inmunouorescente con alta sensibilidad (hasta
se propagan con ms frecuencia por medio de agua conta- 98%) y especicidad (90 a 100%) y son la prueba a elegir.
minada y se han presentado muchas epidemias de origen En casi ningn caso son necesarias la endoscopia y la biopsia
en el agua en regiones montaosas del noreste, noroeste y duodenal, o aspiracin duodenal. El tratamiento a elegir es el
las Montaas Rocallosas en Estados Unidos y en la Colum- metronidazol oral (250 mg cada 8 horas por 5 a 7 das).
bia Britnica, en Canad. Los campistas deben esterilizar el
agua para beber de manera intensiva proveniente de arro-
yos de agua para prevenir esta infeccin comn. Se estn ENFERMEDADES DIARREICAS CRNICAS
reconociendo con mayor frecuencia epidemias de origen RELACIONADAS SOBRE TODO CON HUSPEDES
en la comida. Giardia puede transmitirse de persona a per- CON DEFICIENCIAS INMUNITARIAS
sona en guarderas y otras instituciones connadas. Este El protozoario intestinal Cryptosporidium sobrevive y se
patgeno tambin se propaga de persona a persona por replica dentro de las microvellosidades intestinales, gene-
medio de los homosexuales sexualmente activos. rando al nal ooquistes que se excretan en las heces y son
responsables de la propagacin de la infeccin (gura 8.2).
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
Tambin se puede presentar una autoinfeccin, lo que
Un paciente con este parsito por lo general slo tiene snto- explica cmo la ingesta de un nmero pequeo de ooquis-
mas leves o est asintomtico. Los adultos se pueden quejar de tes puede producir una infeccin grave y persistente en el
clicos abdominales, distensin abdominal, diarrea, anorexia, husped con deciencias inmunitarias. La prdida de inmu-
nuseas y malestar. El eructo tambin es una queja comn. nidad mediada por clulas aumenta el riesgo de infeccin
y explica la mayor incidencia de enfermedad intestinal por
Cryptosporidium en los pacientes con SIDA.
Cryptosporidium se clasica como una coccidia intesti-
PUNTOS CLAVE nal; se relaciona con los microorganismos malarios. No se
entienden por completo los mecanismos por medio de los
Sobre las manifestaciones clnicas, cuales Cryptosporidium produce diarrea. El patgeno afecta
el diagnstico y el tratamiento de la giardosis el transporte intestinal de iones y provoca un dao inama-
torio en las microvellosidades intestinales, lo que tiene como
1. Las manifestaciones clnicas suelen ser leves. La enfer-
resultado la malabsorcin. Este parsito se transporta en el
medad es autolimitante, 4 a 6 semanas. tracto intestinal de muchos animales y tambin se encuentra
a) El adulto tiene sntomas leves: clicos abdomina- en el agua. El ooquiste es resistente a la cloracin y se han
les, anorexia, diarrea acuosa, nuseas y eructos. reportado epidemias grandes como resultado de suminis-
b) Los nios tienen diarrea acuosa ms grave. tros de agua contaminada para beber. La infeccin tam-
c) Se puede desarrollar un sndrome crnico de mal-
bin puede transmitirse en albercas contaminadas y se ha
absorcin, sobre todo con deficiencia de inmuno- descrito una epidemia en un parque de agua. La ingesta de
globulinas. 130 ooquistes produce enfermedad diarreica en 50% de los
2. Diagnstico: voluntarios. Tambin se ha reportado el contagio persona a
a) El frotis fecal no muestra leucocitos polimorfonu- persona y puede presentarse en ambientes domsticos o ins-
cleares; se observan quistes en 90% de los casos titucionales tales como guarderas y hospitales. El contagio
despus de tres exmenes de heces. animal a persona puede tener lugar despus de la exposicin
b) Las pruebas a elegir son el ensayo inmunoabsor- a animales de granja infectados.
bente ligado a enzimas o el antgeno inmunofluo- La coccidia intestinal Isospora belli se encuentra con ms
rescente. frecuencia en ambientes tropicales, pero se ha identicado
c) La endoscopia ya no es necesaria. como una causa de diarrea acuosa en los pacientes con
3. Tratamiento con metronidazol. SIDA en Estados Unidos. Un ooquiste caracterstico se
excreta en las heces (gura 8.2).
INFECCIONES INTRAABDOMINALES / 209
El parsito intracelular conocido como Microsporidium

es muy pequeo en comparacin con otros parsitos que PUNTOS CLAVE
producen diarrea (gura 8.2). Se conoca como un pat-
geno comn en insectos y peces; sin embargo, en 1985, se
Sobre Cryptosporidium, Isospora
describi por primera vez una microsporidiosis intestinal en belli y Microsporidium
un paciente con SIDA. Este parsito provoca una diarrea
signicativa slo en los huspedes con deciencias inmu- 1. Sobreviven y se multiplican sobre o en las clulas
nitarias. Infecta las clulas epiteliales mucosales, causando mucosales epiteliales del intestino.
atroa en vellosidades y puede ascender hacia el tracto biliar 2. Cryptosporidium se puede propagar por medio de la
y producir colangitis. El diagnstico se realiza probando la contaminacin del suministro de agua (los ooquis-
presencia del microorganismo en heces o despus de una tes resisten a la cloracin). Un pequeo nmero de
biopsia intestinal. Puede usarse la tincin de Giemsa, Ziehl- ooquistes (hasta un mnimo de 130) puede provocar
Neelsen o Gram para identicar el microorganismo. una enfermedad.
3. Infecta, sobre todo, a los pacientes con SIDA con una
inmunidad mediada por clulas muy deprimida.
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento 4. Produce diarrea acuosa y clicos abdominales, deshi-
Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidium se presentan dratacin y malnutricin.
con una diarrea acuosa crnica, que con frecuencia se rela- 5. El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal:
ciona con clicos abdominales. Casi todos los casos se pre- a) Los quistes de Cryptosporidium se confirman por
sentan en huspedes con deciencias inmunitarias, con ms medio de una tincin de Kinyoun modificada
frecuencia en pacientes con SIDA. Los nios y los adultos cido-alcohol resistente.
con buena inmunidad pueden desarrollar criptosporidiosis b) Los esporoquistes de Isospora belli son transpa-
sintomtica y la enfermedad grave puede seguirse de snto- rentes y positivos para la resistencia cido-alco-
mas intestinales crnicos relacionados con fatiga, cefaleas hol, son fluorescentes bajo luz ultravioleta.
y dolores en ojos y articulaciones. Se observan hallazgos c) Las tinciones modificadas de tricromo y fluorescen-
mnimos en el examen fsico. Los pacientes se observan mal- cia son sensibles y especficas para Microsporidium.
nutridos y deshidratados. 6. Tratamiento:
El diagnstico se puede realizar por medio de un frotis a) Nitazoxanida para Cryptosporidium en nios y
fecal. Se deben hacer tinciones de las muestras de heces con adultos crnicamente sintomticos.
yodo, pero tambin con la tincin de Kinyoun modicada b) Trimetoprim-sulfametoxazol para Isospora belli.
y concentrada cido-alcohol resistente. Los quistes de Cryp- c) La fumagilina es efectiva para Microsporidium.
tosporidium son cido-alcohol resistentes; sin embargo, se
ha comprobado que los frotis fecales son menos especcos
y sensibles que las pruebas de antgeno fecal que estn
comercialmente disponibles en la actualidad. Los esporo- cada 6 horas por 10 das, despus dos veces al da por 3
quistes de Isospora belli son transparentes y se pueden omi- semanas). En los pacientes alrgicos a la sulfa, la pirime-
tir con facilidad. Adems de ser cido-alcohol resistentes, tamina (75 mg/kg diarios por 3 a 4 semanas), combinada
muestran autoorescencia azul cuando se observan bajo con cido folnico (10 a 25 mg diarios) ha probado ser una
el microscopio de uorescencia con un ltro ultravioleta alternativa exitosa. El tratamiento de Microsporidium con
de 330 a 380 nm. Se recomienda una tincin de tricromo albendazol oral (400 mg dos veces al da por 3 semanas)
modicada para el diagnstico de Microsporidium, con la produce una mejora clnica; sin embargo, la mayora de
cual los quistes adquieren un color rojizo-rosa. Se dispone los pacientes recae cuando se discontina el medicamento.
comercialmente de varias tinciones uorescentes sensibles La fumagilina (20 mg cada 8 horas por 2 semanas) un
y especcas para Microsporidium. antibitico derivado de Aspergillus fumigatus, tiene como
Los nios y los adultos con buena inmunidad con Cryp- resultado la limpieza de las esporas, pero se presenta una
tosporidium persistente deben ser tratados con nitazoxanida recada en pocos pacientes. La fumagilina es txica para la
oral por 3 das (adultos: 500 mg dos veces al da; nios mdula espinal y puede tener como resultado neutropenia
de uno a 3 aos: 100 mg dos veces al da; nios de 4 a 11 o trombocitopenia reversible, o ambas.
aos: 200 mg dos veces al da). Para el tratamiento de los
pacientes con VIH, la HAART (terapia antirretroviral muy
activa) debe combinarse con 14 das de tratamiento con
nitazoxanida. Este agente no es efectivo cuando el conteo INFECCIONES INTRAABDOMINALES
de CD4 del paciente cae por debajo de las 50 clulas/l.
Se puede tratar de forma efectiva Isospora belli con La incidencia general de infecciones intraabdominales es difcil
trimetoprim-sulfametoxazol (1 tableta de doble potencia de determinar, pero es verdad que este grupo de enfermedades
es responsable de un nmero signicativo de admisiones a tra-

vs de la sala de urgencias. Las infecciones intraabdominales PUNTOS CLAVE
suelen caer en el campo de la medicina interna y la ciruga. En Sobre la microbiologa, la patognesis
muchos casos, el especialista de enfermedades infecciosas, el
gastroenterlogo, el radilogo y el cirujano general necesitan y la presentacin clnica de la peritonitis primaria
coordinar el cuidado y asegurar el resultado ms favorable.
1. Se relaciona con ms frecuencia con la enfermedad
heptica terminal y la hipertensin porta.
PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTNEA
2. Los microorganismos infectan el lquido asctico por
medio de la propagacin hematogenosa, linftica y
POSIBLE GRAVEDAD la fuga intestinal.
3. Microorganismos infecciosos:
Una infeccin fatal frecuente que requiere la paracentesis a) Los patgenos gramnegativos entricos son los
inmediata y una terapia antibitica emprica. ms comunes (Escherichia coli y Klebsiella pneu-
moniae).
b) Streptococcus pneumoniae y los enterococos son
otras posibilidades.
c) Los anaerobios y Staphyloccus aureus son poco
Microbiologa y patognesis comunes.
En adultos, la peritonitis espontnea (primaria) se desarrolla 4. La presentacin clnica puede ser sutil:
en pacientes con cirrosis y ascitis grave. La ascitis provocada a) Fiebre de grados bajos (38C).
por insuciencia cardaca congestiva, malignidad y linfedema b) Dolor abdominal constante y difuso sin reflejo de
tambin puede complicarse con esta infeccin. Las bacterias guardia.
pueden entrar en el espacio peritoneal por medio de propa- c) Empeoramiento del estado mental.
gacin hematgena, propagacin linftica o emigracin a
travs de la pared intestinal. En pacientes con cirrosis grave,
el sistema reticuloendotelial del hgado a veces es atravesado
con consecuencia de una derivacin, aumentando el riesgo
de una bacteremia prolongada. La movilidad intestinal tam- dad de rebote. Si se desarrolla hipotensin e hipotermia antes
bin disminuye su velocidad en estos pacientes, lo que tiene de que se inicien los antibiticos, el pronstico es grave.
como resultado un crecimiento bacteriano excesivo. Los
patgenos ms comunes son la ora intestinal entrica, y E. Diagnstico
coli es la ms comn, seguida por K. pneumoniae. Tambin
se puede cultivar Streptococcus pneumoniae y otros estrepto- El diagnstico de la peritonitis espontnea se realiza por medio
cocos, incluidos los enterococos. S. aureus y los anaerobios se del muestreo de lquido asctico. La aspiracin con aguja del
encuentran rara vez. lquido peritoneal es un procedimiento simple y seguro. Se
presenta un sangrado signicativo que requiere transfusin
en menos de 1% de los pacientes, a pesar de los tiempos de
Manifestaciones clnicas protrombina anormalmente elevados en un alto porcentaje
Los signos y sntomas iniciales pueden ser sutiles y los mdi- de los casos. La paracentesis es un procedimiento traumtico
cos necesitan mantener un umbral bajo para el diagnstico y mnimo y no requiere transfusiones prolcticas de plasma.
la intervencin teraputica. La ebre es la manifestacin ms El manejo apropiado de las muestras es crtico para reali-
comn y, al principio, suele ser de grados bajos (en promedio zar un diagnstico preciso. Se debe inocular un mnimo de
38C). El dolor abdominal suele ser difuso y constante, y 10 ml de lquido asctico en un tubo de hemocultivo. Hay
diere de la sensacin normal de rigidez que se experimenta que tener cuidado de intercambiar la aguja usada para pe-
con la ascitis tensa. Una tercera manifestacin comn es el netrar la piel por otra estril que se usa para perforar el tubo
deterioro del estado mental. Se sabe bien que la infeccin de hemocultivo. Se debe inocular una segunda muestra en
exacerba la encefalopata heptica. La diarrea puede preceder un tubo que contenga anticoagulante para los conteos celu-
otros signos y sntomas, y suele precipitarse por el sobrecre- lares. Si no se toma esta precaucin, se puede coagular el
cimiento de la ora intestinal. La sensibilidad abdominal es lquido de ascitis, evitando un anlisis citolgico preciso.
difusa y no se relaciona con reejo de guardia, porque la asci- Un tercer tubo debe enviarse para una medida total de pro-
tis separa el peritoneo visceral y parietal, evitando la irritacin tenas, albmina, deshidrogenasa lctica (LDH), glucosa y
inamatoria grave de los msculos de la pared abdominal. En niveles de amilasa. Una aguja o tubo separados tambin
las etapas tardas de la infeccin, se puede incitar una sensibili- debe enviarse para una tincin de Gram.
El conteo de leucocitos en el lquido asctico de los sensibilidad, cambios en el estado mental o ms de 250
pacientes con peritonitis espontnea casi siempre excede las PMN/mm3 en el lquido asctico, se debe iniciar la admi-
300 clulas/mm3 con predominio de PMN. El diagnstico nistracin de antibiticos tan pronto como se obtengan los
se sugiere fuertemente en presencia de un conteo de PMN cultivos de sangre, orina y lquido asctico. Una cefalospo-
absoluto que excede los 250/mm3. Pueden usarse tiras de rina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) cubre
esterasa leucocitaria de urinlisis para valorar con rapidez la la mayora de los patgenos potenciales. Si se sospecha una
inamacin aguda, una lectura de 2+ o mayor indica una peritonitis secundaria, se debe aadir la cobertura anaer-
probable infeccin. La tincin de Gram es positiva en 20 a bica con metronidazol. El tratamiento se contina por 5 a
40% de los casos. Otros valores del lquido de ascitis ayudan 10 das, dependiendo de la respuesta a la terapia.
a diferenciar la peritonitis primaria de la secundaria. Las La mortalidad sigue siendo alta en esta enfermedad (60 a
protenas totales, LDH y amilasa altos, acompaados de una 70%), lo que reeja la enfermedad heptica grave subyacente
glucosa baja en el lquido asctico se encuentran con ms en estos pacientes y la naturaleza tan grave de la infeccin. El
frecuencia en la peritonitis secundaria y deben hacer que se diagnstico temprano puede reducir la mortalidad a un rango
considere la posibilidad de una perforacin intestinal. de 40%. La muerte suele ser el resultado de una cirrosis en
etapa terminal, siendo la peritonitis la manifestacin de esta
Tratamiento y resultado enfermedad terminal. Los pacientes que han tenido un pri-
mer episodio de peritonitis espontnea deben ser fuertemente
Se debe indicar la terapia emprica de emergencia. Los considerados para un trasplante de hgado.
retrasos en la terapia pueden tener como resultado sepsis, Se puede considerar la prolaxis intermitente en pacien-
hipotensin, acidosis lctica y la muerte. En el paciente tes en riesgo de peritonitis espontnea recurrente. Los
con cirrosis y ascitis que tiene ebre, dolor abdominal o regmenes prolcticos han incluido trimetoprim-sulfame-
toxazol (1 tableta oral de doble potencia por 5 a 7 das) o
ciprooxacino oral (750 mg una vez a la semana).
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico, tratamiento PERITONITIS SECUNDARIA
y resultado de la peritonitis espontnea
POSIBLE GRAVEDAD
1. Se necesita llevar a cabo una paracentesis cuando se
Una enfermedad que amenaza la vida y que suele requerir una
considere este diagnstico:
intervencin quirrgica aguda.
a) Nueva aguja estril para inocular 10 ml de lquido
en un tubo de hemocultivo.
b) Un conteo celular a partir de la muestra anticoagu-
lada que muestre ms de 250 leucocitos por milme-
tro cbico, con predominio de leucocitos polimor- Microbiologa y patognesis
fonucleares (los PMN, son un resultado positivo).
c) La tincin de Gram es positiva en 20 a 30% de los El derrame de ora intestinal hacia la cavidad peritoneal
pacientes. tiene mltiples causas. La perforacin de una lcera gstrica,
d) Las protenas, la lactato deshidrogenasa y la ami- apendicitis con rotura, diverticulitis, neoplasma intestinal,
lasa elevadas, con glucosa baja sugieren una peri- intestino gangrenado como resultado de la estrangulacin
tonitis secundaria. o insuciencia de la arteria mesentrica y la pancreatitis
2. Inciense antibiticos empricos de emergencia, tan son algunas de las enfermedades que con frecuencia con-
pronto como se obtengan los cultivos: ducen a la peritonitis secundaria.
a) sese ceftriaxona o cefotaxima. Los tipos de microorganismos relacionados con la
b) Adase metronidazol si se sospecha una perito- peritonitis dependen del sitio de rompimiento mucosal.
nitis secundaria. La perforacin gstrica por lo general tiene como resul-
c) La mortalidad es de 60 a 70%, reducida a 40% con tado una infeccin con ora oral, incluidos estreptoco-
el tratamiento temprano. cos, Candida, lactobacilos y anaerobios. La perforacin
3. Marcador de enfermedad heptica en etapa terminal en las regiones inferiores del intestino tiene como resul-
grave. Los pacientes deben ser considerados para el tado infecciones con ora entrica mixta. En el colon, las
trasplante de hgado. concentraciones bacterianas en heces tienen un promedio
4. Se recomienda la profilaxis con trimetoprim-sulfame- de 1011 unidades que forman colonias por milmetro. Los
toxazol o ciprofloxacino para los pacientes en riesgo. anaerobios constituyen un componente principal, siendo
Bacteroides fragilis una de las especies ms comunes. Las

Sobre la microbiologa Sobre la presentacin clnica
y patognesis de la peritonitis secundaria de la peritonitis secundaria
1. La bacteriologa depende del sitio de perforacin. 1. El dolor abdominal suele ser agudo y empieza en el
a) Perforacin gstrica: la flora oral, incluida Candida, sitio de derrame.
y los anaerobios son comunes. 2. Cualquier movimiento o respiracin profunda empeora
b) El intestino inferior contiene 1011 bacterias/ml y la el dolor.
perforacin provoca defecacin masiva: los anaero- 3. La inflamacin peritoneal provoca espasmos abdomi-
bios son el componente principal, Bacteroides fragilis nales (reflejo de guardia) y rebote.
es muy comn; entre las bacterias gramnegativas
4. Se puede encontrar sensibilidad rectal.
aerbicas, predomina Escherichia coli; las especies de
Klebsiella, Proteus y Enterobacter tambin son comu- 5. En los pacientes de edad avanzada suelen estar
nes; tambin se observa Streptococcus viridans, los ausentes los hallazgos tpicos de la peritonitis.
enterococos y Clostridium perfringens grampositivos.
2. El peritoneo exuda 300 a 500 ml de material prote-
nico por hora, con masas de linfocitos polimorfonu-
cleares; las elimina el sistema linftico, pero despus acompaado de una prdida del apetito y nuseas. La e-
llegan al torrente sanguneo. El material fibroso puede bre, los escalofros, el estreimiento y la distensin abdomi-
desprender los abscesos de las paredes. nal son comunes. Los pacientes suelen recostarse inmviles
3. Le puede seguir una acidosis metablica, hipoxia, en la cama, respirando de forma supercial. Se desarrolla
insuficiencia multiorgnica y muerte. ebre, taquicardia e hipotensin en las ltimas etapas.
En el examen abdominal, los sonidos intestinales estn
disminuidos o ausentes, y el abdomen est sensible ante la
palpacin. El reejo de guardia y los espasmos involuntarios
bacterias aerbicas gramnegativas son abundantes, E. coli de los msculos abdominales pueden tener como resultado
predomina, las especies de Klebsiella, Proteus y Enterobacter un abdomen rgido. Una compresin lenta del abdomen
tambin son comunes. Las bacterias grampositivas tam- seguida de una liberacin rpida de la presin produce
bin se encuentran en la ora intestinal, predominando S. dolor agudo, el paciente tiene sensibilidad de rebote, lo
viridans, los enterococos y C. perfringens. que indica una irritacin peritoneal. En el examen rectal,
La respuesta peritoneal a la infeccin suele ser rpida y con frecuencia se puede incitar sensibilidad. Los pacien-
exuberante. Se liberan grandes cantidades de exudado pro- tes de edad avanzada no suelen presentar los hallazgos
tenico hacia el peritoneo y se presenta un inujo masivo clsicos de la peritonitis. Con frecuencia slo tienen una
de PMN y macrfagos. El inujo del lquido puede tener sensibilidad leve a moderada y no exhiben reejo de guar-
como resultado prdidas de lquido intravascular de 300 dia o rebote. Se debe mantener un alto ndice de sospecha
a 500 ml por hora. De forma mecnica, el sistema linf- cuando un paciente mayor se presenta con dolor abdomi-
tico diafragmtico puede eliminar con rapidez un nmero nal. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de diverticulitis,
grande de bacterias, pero una vez que estn en el sistema carcinoma colnico perforado e isquemia intestinal.
linftico, las bacterias suelen invadir el torrente sangu-
neo. Las clulas fagocticas ingieren grandes cantidades
de bacterias y las matan. La sedimentacin de exudado Diagnstico y tratamiento
brinoso puede hacer que la infeccin se desprenda de las Los exmenes abdominales seriales, el monitoreo cuida-
paredes para formar abscesos discretos. Cuando la defensa doso de los signos vitales y el conteo perifrico de WBC
peritoneal del husped est saturada, el paciente desarrolla son tiles para decidir si es necesaria una laparotoma
acidosis metablica, hipoxia tisular, choque irreversible e exploratoria. Por lo general se observa un conteo perif-
insuciencia multiorgnica. A esto le sigue la muerte. rico de WBC alto que va desde los 17 000 hasta los 25 000
WBC por milmetro cbico con un porcentaje elevado de
Manifestaciones clnicas PMN y formas de banda. Un conteo normal de leucocitos
perifricos sin predominio de PMN debe poner en duda el
El peritoneo anterior est ricamente enervado y la primera diagnstico de peritonitis secundaria. Se debe llevar a cabo
manifestacin de inamacin es el dolor abdominal el cual una radiografa en posicin supina y derecha para excluir la
suele ser agudo, localizado en el sitio inicial de derrame y presencia de aire libre debajo del diafragma (lo que indica
agravado con el movimiento. El dolor casi siempre est una perforacin intestinal o gstrica), para valorar el patrn
para cubrir los mltiples microorganismos que infectan el

PUNTOS CLAVE peritoneo. Se han recomendado varios regmenes. Hay agen-
Sobre el diagnstico y el tratamiento tes solos disponibles que son efectivos para las infecciones
adquiridas en la comunidad de gravedad de leve a moderada;
de la peritonitis secundaria stos incluyen altas dosis de cefoxitina, cefotetn y ticarcilina-
clavulanato. El imipenem-cilastatina o meropenem puede
1. Se deben llevar a cabo exmenes abdominales y se usarse como un agente simple en la peritonitis grave o en las
deben monitorear de cerca los signos vitales. infecciones adquiridas en el hospital o resistentes. La terapia
2. La leucocitos perifrica debe estar presente. combinada con frecuencia se usa en los casos graves:
3. Se debe realizar una radiografa abdominal con vista 1. Cefoxitina o cefotetn ms gentamicina.
frontal, de pie, para buscar aire libre. 2. Metronidazol y una cefalosporina de tercera genera-
4. Siempre se debe llevar a cabo una radiografa torcica cin (ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima).
para excluir la neumona basal. 3. Metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxa-
5. Una tomografa computadorizada con contraste oral cino, levofloxacino, gatifloxacino).
e intravenoso es el estudio a elegir.
4. Clindamicina ms aztreonam.
6. Se deben iniciar antibiticos empricos de emergencia:
a) Enfermedad de leve a moderada: terapia de un solo
Cuando se est considerando una peritonitis secunda-
medicamento con cefoxitina, cefotetn, ticarcilina- ria, se debe consultar a un cirujano general como emergen-
clavulanato o piperacilina-tazobactam. cia. El repetir el examen abdominal le permite al cirujano
b) Enfermedad grave: terapia combinada con cefoxi-
seguir el progreso de los hallazgos y si la sensibilidad se
tina o cefotetn ms gentamicina, metronidazol
vuelve ms difusa y si aumentan el reejo de guardia y el
ms una cefalosporina de tercera generacin, rebote, con frecuencia se requiere una laparotoma explo-
metronidazol ms una fluoroquinolona (ciprofloxa- ratoria para el diagnstico, drenado y reparacin intestinal.
cino, levofloxacino, gatifloxacino), clindamicina La irrigacin peritoneal se lleva a cabo de forma intraope-
ms aztreonam o una carbapenema sola (imipe- ratoria y se colocan drenajes en sitios donde se observan
nem-cilastatina o meropenem). acumulaciones purulentas. Suelen requerirse mltiples
7. Consulta quirrgica inmediata despus del examen operaciones para el tratamiento quirrgico de los pacientes
abdominal: con peritonitis purulenta difusa. Se debe ajustar la cober-
a) Con frecuencia se requiere una laparotoma para
tura antibitica basndose en los cultivos y las sensibilida-
el drenado y la reparacin intestinal. des de los cultivos intraoperatorios.
b) Con frecuencia se requiere el lavado peritoneal y
la colocacin de drenajes. PERITONITIS SECUNDARIA RELACIONADA
c) Los cultivos intraoperatorios ayudan a dirigir la CON LA DILISIS PERITONEAL
cobertura antibitica. La peritonitis bacteriana es una complicacin frecuente de
la dilisis peritoneal ambulatoria crnica y es la razn ms
frecuente de la discontinuacin de la terapia. S. aureus,
incluidas las cepas resistentes a la meticilina (MRSA) o
de gas intestinal y para buscar reas de engrosamiento ede- una sola bacteria gramnegativa se relacionan con ms fre-
matoso de la pared intestinal. Siempre se debe realizar una cuencia con esta infeccin. La incidencia de infeccin por
radiografa para excluir una neumona del lbulo inferior, S. epidermidis ha disminuido en la ltima dcada. Pseudo-
la cual puede producir sensibilidad en el leo y en el cua- monas aeruginosa crece con facilidad en agua y es el agente
drante superior lo que se asemeja a la peritonitis. Una CT causante de hasta 5% de los casos. La peritonitis mictica
del abdomen y pelvis tras un contraste oral e intravenoso se ha vuelto ms comn. Las micobacterias atpicas y, con
se considera hoy en da la prueba diagnstica inicial a elegir menos frecuencia, Mycobacterium tuberculosis tambin pro-
para los pacientes que se sospecha tienen infeccin intra- ducen peritonitis en este ambiente.
abdominal. Este procedimiento diagnstico con frecuencia Como se observ en la peritonitis espontnea, la ebre
pasa por alto la necesidad de una laparotoma exploratoria y el dolor abdominal difuso son las quejas ms comunes.
y puede ayudar en el diagnstico preciso de apendicitis, en La dilisis del lquido peritoneal suele volverse turbia como
la localizacin y la aspiracin con aguja de abscesos, y la consecuencia de las clulas inamatorias. Los conteos de
identicacin de reas de obstruccin abdominal. WBC en el lquido peritoneal suelen exceder los 100/mm3,
Se debe iniciar el tratamiento antibitico de emergencia con un predominio de PMN. Un predominio de linfocitos
en pacientes que se sospecha tienen peritonitis secundaria. debe hacer surgir la posibilidad de una infeccin mictica
La cobertura con antibiticos de amplio espectro es necesaria o tuberculosa. Se deben obtener cultivos de lquido peritoneal
Patognesis y microbiologa
PUNTOS CLAVE
La propagacin de la infeccin piognica al hgado puede
Sobre la peritonitis secundaria relacionada presentarse de varias maneras. La infeccin del tracto biliar
con la dilisis peritoneal es la ms comn, seguida por la bacteremia de la vena porta
relacionada con la infeccin intraabdominal, sobre todo
apendicitis, diverticulitis o enfermedad intestinal inamato-
1. La presentacin clnica es similar a la peritonitis pri- ria. Se puede presentar una expansin directa hacia el hgado
maria, acompaada de dializado turbio. a partir de una infeccin contigua tras la perforacin de
2. Staphylococcus epidermidis y S. aureus son los ms la vescula o de una lcera duodenal o relacionada con
comunes; tambin se encuentran Pseudomonas aeru- un absceso perinfrico, pancretico o subfrnico. Las heri-
ginosa, hongos y micobacterias atpicas. Mycobacte- das penetrantes y las complicaciones posoperatorias pueden
rium tuberculosis es menos comn. producir un absceso heptico. La bacteremia de cualquier
3. Diagnstico: fuente puede sembrarse en el hgado por medio de la arteria
heptica y tener como resultado la formacin de mltiples
a) El conteo de glbulos blancos en el lquido peri-
abscesos. En casi una cuarta parte de los casos, no se puede
toneal excede los 100/mm3, con predominio de
determinar una causa.
leucocitos polimorfonucleares.
La bacteriologa de esta infeccin reeja el sitio primario
b) Inoclense dos tubos de hemocultivo con 10 ml de infeccin. Al igual que en la peritonitis secundaria, esta
de lquido peritoneal cada uno. infeccin suele ser polimicrobiana. Por lo general, se culti-
c) Los cultivos de sangre rara vez son positivos. van anaerobios, incluidas las especies de Bacteroides. Con
4. Tratamiento con antibiticos intraperitoneales: la frecuencia se encuentra Fusobacterium, Peptostreptococcus y
terapia emprica es una cefalosporina de primera las especies de Actinomyces y los estreptococos microaerof-
generacin o vancomicina ms un aminoglucsido licos (S. milleri es el ms comn). Los bastoncillos gramne-
una vez al da. gativos entricos tambin son patgenos importantes, y la
ms comn es K. pneumoniae (sobre todo, el serotipo K1).
Candida tambin invade el hgado, los abscesos por Can-
dida suelen presentarse en pacientes con leucemia despus
(dos cultivos, 10 ml en cada frasco de cultivo) y una tincin de una neutropenia inducida por quimioterapia. El absceso
de Gram. El alcance de una tincin de Gram es bajo, pero heptico ambico es poco comn, pero es una complica-
los cultivos peritoneales obtenidos apropiadamente son cin en 3 a 9% de los pacientes con colitis amebiana.
positivos en ms de 90% de los casos. Se deben obtener
cultivos de sangre si hay sntomas sistmicos presentes, pero
tales cultivos rara vez son positivos.
Despus de que se han obtenido las muestras para cul- PUNTOS CLAVE
tivo, se debe aadir antibitico al dializado. La terapia
emprica inicial debe incluir una cefalosporina de primera Sobre la patognesis y microbiologa
generacin (500 mg/L de dosis de carga de cefazolina, del absceso heptico
seguida de 125 mg/L en cada bolsa de dializado) o vanco-
micina si se sospecha de una MRSA (dosis de carga de 1. Las bacterias se siembran en el hgado por medio de
1 000 mg, seguida de 25 mg en cada bolsa) y un aminoglu- mltiples rutas:
csido (0.6 mg/kg de gentamicina o tobramicina o 2 mg/kg
a) Tracto biliar (ms comn).
de amikacina por intercambio, una vez al da). La terapia
con aminoglucsido una vez al da ms que como un tra- b) Sistema porta relacionado con la infeccin intra-
tamiento constante se recomienda para reducir el riesgo de abdominal.
ototoxicidad. Si el paciente no mejora en 48 horas, se debe c) Extensin directa a partir de una infeccin intra-
considerar remover el catter para dilisis. abdominal.
d) Heridas penetrantes y complicaciones posopera-
torias.
ABSCESO HEPTICO
e) Propagacin hematogenosa.
2. La bacteriologa suele ser similar a la de la peritonitis
POSIBLE GRAVEDAD secundaria:
a) Klebsiella (est aumentando en frecuencia),
Por lo general se presenta de forma subaguda. Con el drenado estreptococos aeroflicos (sobre todo S. milleri).
y los antibiticos apropiados, el pronstico es excelente. b) Candida en pacientes con leucemia despus de
neutropenia.
Manifestaciones clnicas absceso heptico ambico. El ultrasonido y la CT pueden

La ebre con o sin escalofros es la queja ms comn. Tam- usarse para guiar la aspiracin con aguja para el cultivo y
bin puede ser la nica queja, siendo el absceso heptico el drenado. El hallar lquido caf sin mal olor sugiere la
una de las causas infecciosas ms comunes de la ebre de posibilidad de un absceso ambico.
origen no determinado (vase el caso 3.1). Se desarrolla La terapia antibitica emprica inicial debe ser idntica a
dolor abdominal en casi la mitad de estos pacientes, con la de la peritonitis secundaria. Se puede adecuar despus el
frecuencia se conna al cuadrante superior derecho. El rgimen antibitico de acuerdo a los resultados del cultivo
dolor suele ser sordo y constante. Otra queja comn es del absceso. El tratamiento a elegir hoy en da es el drenado
la prdida de peso (ms de 4.5 kg en menos de 3 meses). La percutneo combinado con antibiticos. Se debe considerar
ictericia es poco comn. En los pacientes con absceso en el drenado quirrgico abierto en los pacientes que siguen
las regiones superiores del lbulo heptico derecho, el exa- teniendo ebre despus de 2 semanas de tratamiento anti-
men pulmonar puede revelar sonidos respiratorios disminui- bitico y drenado percutneo. La ciruga abierta tambin
dos en ese lado debido a la atelectasia o la efusin pleural. puede requerirse en pacientes con obstruccin biliar, absce-
sos multiloculados (que no sean de Echinococcus, consltese
el captulo 12) y abscesos muy viscosos. La mortalidad era
Diagnstico, tratamiento y resultado alta en las primeras ediciones (cerca de 100%) cuando no se
Excepto por el absceso heptico ambico, el conteo peri- drenaban los abscesos; sin embargo, con los antibiticos y
frico de WBC suele ser elevado (arriba de 20 000/mm3), las tcnicas de drenado modernos, casi 100% de los pacien-
con un mayor nmero de neutrlos inmaduros. La fosfa- tes se cura hoy en da.
tasa alcalina en sangre tambin est elevada en casi todos
los casos. Los cultivos de sangre son positivos hasta en la ABSCESO PANCRETICO
mitad de los pacientes. La CT abdominal es la prueba ms
sensible para identicar los abscesos hepticos; muestra un
rea discreta de atenuacin en el sitio del absceso. El ultra- POSIBLE GRAVEDAD
sonido es de cierta manera menos sensible, pero tambin
es til. Los abscesos se encuentran con ms frecuencia en Una complicacin grave, pero que no suele ser fatal, de la
el lbulo derecho del hgado. Si se observa un solo absceso pancreatitis que se presenta de forma subaguda.
grande, se debe ordenar una serologa para ameba. Esta
prueba es positiva en ms de 90% de los pacientes con
Por lo general, los abscesos pancreticos surgen como una

PUNTOS CLAVE complicacin de la pancreatitis. La liberacin de enzimas
Sobre las manifestaciones clnicas, el diagnstico pancreticas produce necrosis en tejidos. Despus, el tejido
necrtico puede infectarse por medio del reujo de la bilis
y el tratamiento del absceso heptico contaminada o por medio de una propagacin hematogenosa.
1. Puede presentarse como fiebre de origen desco-

nocido.
a) El dolor leve en el cuadrante superior derecho se
PUNTOS CLAVE
relaciona con dolor a la palpacin del cuadrante
superior derecho.
Sobre el absceso pancretico
b) Se observa leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada.
2. La tomografa computadorizada es el estudio diag- 1. Se puede infectar el tejido necrtico por medio de
nstico a elegir. bilis contaminada o de propagacin hematogenosa.
3. Con un solo absceso, sese la serologa para descartar 2. Los abscesos son polimicrobianos.
amebosis. 3. sese una tomografa computadorizada y un ultraso-
4. Trtese con drenado percutneo y cobertura antibi- nido para guiar el drenado.
tica de amplio espectro (mismos regmenes que para 4. Por lo general se requiere el drenado quirrgico y el
la peritonitis secundaria). desbridamiento del tejido necrtico.
5. sese un drenado abierto para el paciente con 5. Se recomienda la misma cobertura de amplio espec-
a) obstruccin biliar, tro usada para la peritonitis secundaria.
b) absceso multiloculado (que no sea Echinococcus) o 6. Un resultado fatal es ms probable en los pacientes
c) exudado viscoso. de edad avanzada.
Al igual que otros abscesos intraabdominales, los abscesos

pancreticos suelen ser polimicrobianos. El ultrasonido y PUNTOS CLAVE
la CT se emplean para el cultivo y el drenado. Debido a la
cantidad signicativa de tejido necrtico, con frecuencia se Sobre la colecistitis y la colangitis
requiere el drenado abierto y el desbridamiento, combinados
con antibiticos de amplio espectro. El mismo rgimen anti- 1. Provocada por la obstruccin del rbol biliar, produce
bitico recomendado para la peritonitis secundaria ofrece necrosis e inflamacin.
una excelente cobertura emprica dependiendo de los culti- 2. Se presenta una infeccin polimicrobiana en ms
vos y las sensibilidades. Se mejora la supervivencia por medio de la mitad de los casos. Escherichia coli, especies de
del drenado quirrgico. Es ms probable un resultado fatal Klebsiella, enterococos y anaerobios.
en los pacientes de edad avanzada, los cuales tienen una 3. Se puede observar la trada de Charcot: fiebre, dolor
enfermedad del tracto biliar con ms frecuencia. en el cuadrante superior derecho e ictericia. Los
pacientes de edad avanzada pueden presentar hipo-
tensin sin dolor abdominal.
COLECISTITIS Y COLANGITIS 4. Diagnstico:
a) Fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa
POSIBLE GRAVEDAD y bilirrubina elevadas. En ocasiones, las transami-
nasas pueden alcanzar las 1 000 UI.
b) El ultrasonido abdominal es la herramienta explo-
Una infeccin aguda, con posibilidades de amenazar la vida
ratoria diagnstica preferida.
que puede complicarse con sepsis. El tratamiento rpido
reduce la morbilidad y la mortalidad c) La colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica (ERCP) confirma el diagnstico y el trata-
miento.
5. Tratamiento:
a) Antibiticos de amplio espectro (ampicilina ms
Patognesis y microbiologa gentamicina, imipenem, metronidazol ms levo-
floxacino).
La obstruccin biliar con ms frecuencia es producto de litos b) El tratamiento a elegir en la actualidad es el dre-
biliares y tiene como resultado un aumento en la presin y en nado biliar y el remover los litos por medio de ERCP.
la distensin de la vescula. Estos cambios alteran el ujo san- Tambin se usa para dilatar el esfnter de Oddi y
guneo e intereren con el drenado linftico, lo que conduce para colocar cnulas para mantener el flujo.
a una necrosis de tejido e inamacin, lo que produce colecis- c) El drenado percutneo es una opcin para la des-
titis. Aunque la infeccin no es la causa primaria de la cole- compresin urgente.
cistitis aguda, la obstruccin evita la limpieza de bacterias de d) Se requiere ciruga para la vescula perforada o
la vescula y se relaciona con infeccin en ms de la mitad gangrenosa.
de todos los casos. Si se retrasa el tratamiento, la infeccin 6. La mortalidad en la colangitis grave se acerca a 50%.
puede propagarse de la vescula a los conductos hepticos
biliares y al conducto biliar comn, provocando colangitis.
Los microorganismos relacionados con la colecistitis y
colangitis reejan la ora intestinal y son similares a los micro- Las pruebas de funcin heptica suelen ser consistentes
organismos que se encuentran en la peritonitis secundaria. E. con la obstruccin, mostrando un nivel elevado de fosfatasa
coli, las especies de Klebsiella, los enterococos y los anaerobios alcalina, gammaglutamil transpeptidasa y bilirrubina en
se cultivan con ms frecuencia a partir del drenado biliar. sangre. En raras ocasiones, las enzimas de aminotransferasa
en sangre, las cuales reejan el dao hepatocelular, tambin
Manifestaciones clnicas pueden estar elevadas (hasta 1 000 UI) como resultado de
la formacin de microabscesos en el hgado. Los cultivos
El surgimiento agudo de dolor en el cuadrante superior dere- de sangre con frecuencia son positivos.
cho, ebre alta y escalofros es lo ms comn. Tambin se
puede observar ictericia, cumpliendo con la trada de Charcot Diagnstico y tratamiento
(ebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia).
En el examen fsico, con frecuencia hay sensibilidad marcada La ultrasonografa es el estudio diagnstico preferido y,
sobre el hgado. Se puede presentar hipotensin, lo que indica por lo general, puede detectar litos biliares, dilatacin de
una sepsis gramnegativa temprana. Tal vez los pacientes de la vescula y de los conductos biliares, incluido el conducto
edad avanzada no se quejen de dolor y slo presenten hipo- biliar comn. Otras pruebas complementarias pueden
tensin. La regla es una leucocitosis perifrica marcada con un incluir una CT o una resonancia magntica; sin embargo,
nmero elevado de PMN y formas de banda. estas pruebas por lo general no se recomiendan para la
exploracin inicial. La colangiopancreatografa retrgrada La colonizacin con H. pylori puede relacionarse con la acu-
endoscpica (ERCP) es til para conrmar el diagnstico, mulacin de un gran nmero de clulas inamatorias en la
dilatando el esfnter de Oddi, retirando los litos y colo- lmina propia de las clulas epiteliales gstricas. La produc-
cando cnulas para mantener el ujo biliar en los canales cin de citocinas inamatorias reduce los niveles de soma-
biliares brticos restringidos. Se debe llevar a cabo este tostatina y provoca una elevacin de los niveles gstricos. La
procedimiento bajo la cobertura antibitica y debe evitarse inamacin crnica provocada por H. pylori se piensa que
en casos de colangitis debido al riesgo de precipitacin de produce cambios aplsicos en la mucosa gstrica los cuales
una bacteremia de alto nivel. pueden llevar al carcinoma gstrico.
Se deben iniciar de inmediato los antibiticos de amplio
espectro. Se pueden usar regmenes similares a aquellos Manifestaciones clnicas,
para la peritonitis secundaria. Muchos expertos preeren diagnstico y tratamiento
la ampicilina y la gentamicina debido a que este rgimen
cubre enterococos adems de los patgenos gramnegativos. Los pacientes con enfermedad de lcera pptica por H. pylori
El imipenem tambin cubre los enterococos, ms los bas- suelen tener el sntoma clsico de dispepsia: ardor muchas
toncillos entricos gramnegativos y los anaerobios. A pesar horas despus de las comidas, el cual se alivia con la comida
de su mala actividad contra los enterococos, el levooxa- y los anticidos. Los eructos, la indigestin y la acidez esto-
cino ha probado ser efectivo. Se puede aadir metronida- macal tambin son complicaciones frecuentes. Adems de la
zol al levooxacino para mejorar la cobertura anaerbica. ligera sensibilidad epigstrica media, el examen fsico suele
Se requiere una intervencin quirrgica adecuada para ser normal.
los pacientes con gangrena en vescula o perforacin de
vescula. En los casos de colecistitis aguda, por lo general
se logra una descompresin de la vescula y una remocin
de los litos por medio de la ERCP. El drenado percutneo PUNTOS CLAVE
es otra opcin para la descompresin. Se debe llevar a cabo
una descompresin de emergencia en pacientes con dolor Sobre la enfermedad de lcera pptica
abdominal, hipotensin, ebre por arriba de los 39C y relacionada con Helicobacter pylori
confusin mental persistentes. El resultado suele ser favo-
rable en la enfermedad leve a moderada, pero la mortalidad 1. Este pequeo bastoncillo gramnegativo microaerof-
se aproxima a 50% en quienes padecen colangitis grave. lico curvo
a) sobrevive en la superficie mucosal del estmago y
ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA b) sintetiza altas concentraciones de ureasa, la cual
RELACIONADA CON HELICOBACTER PYLORI produce iones de amonio para neutralizar el cido.
2. Los sntomas ms comunes son dispepsia, eructo y
acidez estomacal.
POSIBLE GRAVEDAD 3. Diagnstico:
a) Pruebas slo a los pacientes sintomticos.
Una enfermedad crnica que provoca incomodidad, pero b) Se prefiere la biopsia endoscpica con prueba
no amenaza la vida. CLO para ureasa.
c) Cultivo slo en los casos refractarios.
d) La prueba de ureasa en aliento es costosa, pero
precisa.
Microbiologa y patognesis e) La prueba de anticuerpo inmunoabsorbente ligado
a enzimas produce falsos positivos en pacientes de
Helicobacter pylori es un bastoncillo pequeo, curvo, edad avanzada de 50 aos; el ttulo disminuye con
microaeroflico y gramnegativo que se relaciona de cerca el tratamiento.
con Campylobacter. Este microorganismo es capaz de sobre- 4. Tratamiento:
vivir y multiplicarse dentro de la mucosa gstrica. La mayor a) Inhibidor de bomba de protones, ms amoxici-
parte de H. pylori vive en este ambiente; sin embargo, un lina, ms claritromicina (para el paciente alrgico
pequeo porcentaje se adhiere de manera exclusiva a las a la penicilina, reemplcese la amoxicilina con
clulas epiteliales gstricas, formando pedestales de adheren- metronidazol).
cia similares a los que se observan con E. coli enteropatog- b) Inhibidor de la bomba de protones, ms bismuto,
nica. Este microorganismo muestra una movilidad parecida ms amoxicilina, ms claritromicina (o metronida-
a un sacacorchos, lo que le permite emigrar dentro de la zol o tetraciclina).
mucosa gstrica o duodenal. Todas las cepas patognicas c) Para una recada, sese un inhibidor de la bomba
expresan altas concentraciones de ureasa, lo que les permite de protones, ms levofloxacino, ms amoxicilina.
generar iones de amonio que amortiguan el cido gstrico.
Las pruebas para H. pylori slo se recomiendan en los La hepatitis viral aguda es una enfermedad comn que
pacientes sintomticos. Entre las pruebas no invasivas se afecta casi 700 000 personas en Estados Unidos al ao. Hay
incluyen la prueba de ureasa en aliento, en que los pacientes tres agentes virales, el virus de la hepatitis A, la hepatitis B y la
ingieren urea con etiquetas 13C o 14C y se analiza su aliento hepatitis C que son los principales responsables de la hepatitis
para 13C o 14C durante la siguiente hora. Esta prueba requiere aguda. Algunos casos menos comunes incluyen la hepatitis D
equipo costoso, pero es especca y sensible. Hoy en da hay (agente delta) y la hepatitis E. Cierto nmero de otros agentes
una medida de niveles de anticuerpo IgG comercialmente virales afectan mltiples rganos adems del hgado. El virus
disponible por medio del ensayo ELISA y esta prueba no Epstein-Barr y el citomegalovirus son los virus ms comunes
es cara y es sensible. Pueden presentarse falsos negativos en en esta categora. Con menos frecuencia, los virus del herpes
individuos mayores. Tambin hay disponible una prueba simple, la varicela, el coxsackievirus B, las paperas, la rubola
de antgeno en heces y, en ausencia de la administracin y el adenovirus pueden infectar el hgado. La hepatitis fulmi-
de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) o un san- nante no es comn, pero es grave, se presenta en casi 1% de
grado gastrointestinal, tambin es sensible y especca. Estas los casos con hepatitis ictrica. La enfermedad fulminante se
tres pruebas pueden volverse negativas con el tratamiento y reporta con ms frecuencia con la hepatitis B o D, pero tam-
usarse para monitorear la respuesta a la terapia. La prueba bin se reporta en mujeres embarazadas con hepatitis E.
de urea en aliento sigue siendo el mtodo ms preciso para
documentar la cura. Manifestaciones clnicas de la hepatitis aguda
Por lo general el diagnstico se realiza por medio de una
biopsia endoscpica. Primero se debe hacer una prueba de Ningn elemento clnico diferencia denitivamente una
ureasa (prueba CLO) en la muestra de la biopsia, la cual tiene forma de hepatitis viral de otra.
sensibilidad y especicidad alta en los pacientes que no estn La hepatitis viral aguda tiene cuatro etapas de la enfer-
tomando bismuto, bloqueadores de H2 o PPI. La biopsia es el medad:
mtodo diagnstico ms efectivo en cuanto al costo. Tambin 1. Perodo de incubacin. Este perodo vara desde unas
se pueden cultivar los especmenes usando un medio selec- semanas hasta 6 meses, dependiendo del agente viral
tivo y en condiciones microaeroflicas. Se debe llevar a cabo (cuadro 8.3). Durante este perodo, el paciente no
un cultivo para obtener sensibilidades antibiticas en pacien- tiene sntomas.
tes que han probado ser refractarios a la terapia. Tambin se 2. Etapa preictrica. Los sntomas durante esta etapa
puede visualizar H. pylori usando tinciones de plata, Gram o son inespecficos. La queja inicial ms comn es el
Giemsa, y por medio de la inmunouorescencia. malestar, los pacientes reportan una sensacin general
Se han usado mltiples regmenes para tratar H. pylori de malestar. La fatiga tambin puede ser una queja
y no se ha determinado el rgimen ideal. La terapia triple predominante, acompaada de debilidad generalizada.
con un PPI (30 mg de lansoprazol o 20 mg de omeprazol Otros sntomas comunes son la anorexia, las nuseas
dos veces al da), amoxicilina oral (1 g dos veces al da) y y el vmito. Se reporta una prdida del sentido del
claritromicina oral (500 mg dos veces al da) por 2 semanas gusto de los cigarros entre fumadores. Un dolor sordo
se relaciona con un ndice de cura de 90%. En el paciente en el cuadrante superior derecho tambin es una queja
alrgico a la penicilina, se puede sustituir la amoxicilina con frecuente. Algunos pacientes experimentan una enfer-
el metronidazol oral (500 mg dos veces al da). Tambin se medad parecida a un resfriado que consiste en mial-
puede combinar un PPI con bismuto (525 mg cada 6 horas) gias, cefalea, escalofros y fiebre. Unas pocas personas
y otros dos antibiticos orales (amoxicilina, claritromicina, desarrollan la enfermedad del suero, que consiste en
metronidazol, tetraciclina). Para los pacientes que recaen, fiebre, erupciones y artritis o artralgias. Estos sntomas
la terapia triple con levooxacino oral (500 mg) combi- son el resultado de una sedimentacin de complejo,
nada con amoxicilina y un PPI ha probado ser superior a la inmune (virus ms antibitico). Casi todos los sn-
terapia cudruple con bismuto, tetraciclina (500 mg cada 6 tomas relacionados con la hepatitis viral resuelven de
horas), metronidazol y un PPI. manera importante la aparicin de la ictericia.
3. Etapa ictrica. Esta etapa comienza 4 a 10 das despus
HEPATITIS VIRAL del surgimiento de la etapa preictrica. La ictericia y la
orina oscura son los sntomas clsicos. La esclertica
ictrica puede pasar desapercibida; se visualiza mejor en
POSIBLE GRAVEDAD una luz natural que en una artificial. Se pueden desa-
rrollar heces de color plido como consecuencia de una
La hepatitis fulminante es rara, pero suele ser fatal. La hepa- disminucin en la excrecin de pigmentos biliares. La
titis activa crnica puede provocar una insuficiencia hep- formacin de complejo inmune en esta etapa puede
tica y requerir un trasplante de hgado. llevar a vasculitis (sobre todo con la hepatitis B) y se
puede desarrollar glomerulonefritis relacionada con la
infeccin por hepatitis B o C.
Cuadro 8.3. Caractersticas clnicas de las mltiples formas de hepatitis viral

Tipo de virus Perodo de incubacin Epidemiologa Secuelas
Hepatitis A 4 semanas Fecal-oral Enfermedad autolimitante; puede haber
Origen en la comida recada hasta 6 meses despus del ata-
Origen en el agua que primario; la hepatitis fulminante es
Transmisin sexual poco comn
Hepatitis B 12 semanas Persona a persona La infeccin crnica es comn (90% en
Sangre y productos sanguneos neonatos, 20 a 50% en nios, 5 a 10% en
Otros lquidos corporales adultos); carcinoma hepatocelular
Abuso de drogas IV
Transmisin sexual
Hepatitis C 6 a 10 semanas Persona a persona Por lo general una infeccin crnica;
Sangre y productos sanguneos cirrosis en 25%; requiere trasplante de
Abuso de drogas IV hgado; carcinoma hepatocelular
Transmisin sexual (poco comn)
Mayor riesgo con infeccin por VIH
Hepatitis D + B 12 semanas Persona a persona Las mismas que de la hepatitis B; la insu-
Sangre y productos sanguneos ficiencia heptica es ms comn entre
Otros lquidos corporales personas que abusan de drogas IV
Abuso de drogas IV
Transmisin sexual
Contactos domsticos
Hepatitis E 4 semanas Ruta fecal-oral Enfermedad autolimitante; hepatitis ful-
Slo en pases en desarrollo minante en el embarazo
4. Etapa convaleciente. La duracin de esta fase depende colestasias y los niveles altos de bilirrubina indirecta o no
de la gravedad del ataque y de la etiologa viral. conjugada suelen indicar una hemlisis de glbulos rojos
El hallazgo fsico ms prominente es la ictericia, la cual que puede desarrollarse en pacientes con hepatitis viral que
puede detectarse en la esclera o debajo de la lengua cuando tambin tienen una deciencia de glucosa-6-deshidrogenasa
los niveles de bilirrubina alcanzan los 2.5 a 3.0 mg/dl. Es o una anemia de clulas falciformes. La elevacin signica-
comn el agrandamiento ligero heptico con dolor a la tiva del tiempo de protrombina es un mal signo pronstico.
palpacin de leve a moderado. Este dolor se puede incitar Un tiempo de protrombina por arriba de 100 s indica un
colocando una mano sobre el hgado y pegando sobre este dao heptico irreversible y estos pacientes deben ser consi-
sitio de forma ligera con el puo de la otra mano (llamado derados para un trasplante de hgado.
reaccin de dolor al golpe). La piel puede mostrar ras- En la hepatitis fulminante, se puede desarrollar una coa-
guos como resultado de un prurito grave. A la hepatitis gulacin intravascular diseminada, lo que lleva a la trombo-
fulminante puede acompaarla una encefalopata heptica, citopenia. Por lo general no se requiere una biopsia de hgado
lo que causa depresin del estado mental y asterixis (sacu- para diagnosticar una hepatitis viral aguda. Esta prueba debe
dimiento irregular de las manos hiperextendidas despus llevarse a cabo cuando es posible la presencia de causas graves
de una dorsiexin forzada). de hepatitis o si se est considerando la terapia. El examen
Los hallazgos de laboratorio son distintivos en la hepatitis histopatolgico por lo general revela una inamacin y una
viral. Los niveles de aminotransferasa [aspartato aminotrans- necrosis de hepatocitos, desorden de los lbulos hepticos,
ferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)] con frecuen- inltracin de clulas mononucleares y colestasias.
cia se elevan entre 1 000 y 2 000 UI y el ndice de AST/ALT La hepatitis crnica puede seguir infecciones por hepa-
suele ser menor a 1. En la hepatitis alcohlica, el ltimo titis B y C agudas. En especial en pacientes con hepatitis
ndice suele ser mayor de 1.5. La fosfatasa alcalina, un reejo C, la infeccin crnica puede presentarse despus de una
de la obstruccin biliar o colestasias, slo se encuentra un infeccin aguda asintomtica. La mayora de los pacientes
poco elevada. De forma similar, la LDH slo est un poco no experimenta sntomas hasta que progresan a la insu-
elevada. Los valores de transaminasa suelen llegar al punto ciencia heptica. En casi todos los casos de hepatitis C, la
pico en la etapa ictrica temprana. Las fracciones directas e insuciencia heptica tarda ms de 20 aos; en la infec-
indirectas de bilirrubina suelen estar igualmente elevadas. cin por virus de hepatitis B, la insuciencia heptica suele
Los niveles altos de bilirrubina directa o conjugada sugieren presentarse con mayor rapidez. A menudo se detectan las
y la sequa. Se desactiva con el cloro y no sobrevive bien en

PUNTOS CLAVE una solucin amortiguada, pero el virus es capaz de sopor-
tar soluciones protenicas como la leche a altas temperaturas
Sobre la presentacin clnica por perodos breves. En el cultivo de tejido, el virus no es
de la hepatitis viral aguda citoptico y la replicacin se tiene que detectar por medio
de la tincin de inmunouorescencia de anticuerpos. No
1. Hay cuatro estados clnicos: se tiene xito con frecuencia en el aislamiento del virus en
a) Perodo de incubacin: asintomtico. su forma habitual, por lo que el cultivo de tejido no es una
b) Etapa preictrica: sntomas no especficos, males- herramienta diagnstica efectiva.
tar, fatiga, debilidad generalizada; anorexia, nu- El virus entra en el husped por medio del tracto gastro-
seas y vmito; prdida del sentido del gusto para intestinal, atravesando el intestino y multiplicndose dentro
los cigarros en los fumadores; algunos pacientes del citoplasma celular. El virus infecta sobre todo a los hepa-
desarrollan enfermedad del suero. tocitos y luego se libera hacia el ujo sanguneo y se excreta
c) Etapa ictrica: los sntomas se resuelven en gran hacia la bilis, lo que tiene como resultado altos niveles del
medida con la aparicin de la ictericia; se puede virus en heces. El dao a hepatocitos es producto de la res-
desarrollar comezn, las heces se vuelven plidas. puesta inmune mediada por clulas del husped. Los ttulos
d) Etapa convaleciente: vara la duracin. pico del virus en sangre y heces se presentan justo antes de
2. La hepatitis fulminante produce encefalitis con asterixis. que o cuando las pruebas de funcin heptica se vuelven
3. Hallazgos de laboratorio: anormales. El virus sigue siendo excretado en las heces por
a) Valores de transaminasa de 1 000 a 2 000 IU, con varias semanas.
un ndice de aspartato aminotransferasa (AST) a La hepatitis A produce un estimado de 1.3 millones de
alanina aminotransferasa (ALT) por debajo de 1 (en casos de hepatitis aguda en todo el mundo. Este virus se
la hepatitis alcohlica el ndice es mayor de 1.5). propaga por medio de la ruta fecal-oral y es muy infeccioso.
b) La bilirrubina directa alta indica colestasis; una El contagio se da con facilidad de forma domstica. Las
bilirrubina indirectamente alta indica hemlisis. guarderas preescolares son una importante fuente de infec-
c) Un tiempo de protrombina alto (por arriba de 100 cin, ya que los nios menores de 2 aos de edad desarro-
s) indica un mal pronstico; se necesita un tras- llan una enfermedad asintomtica y excretan altas concen-
plante de hgado.
4. Las complicaciones incluyen una hepatitis activa cr-
nica (despus de una hepatitis B o C aguda), vasculitis
y glomerulonefritis. PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis
y la epidemiologa de la hepatitis A
elevaciones de los valores de transaminasa durante la explo-
racin de rutina. Los niveles suelen estar ligera a modera-
1. Este picornavirus de una sola hlice de RNA es muy
damente elevados y no exceden 7 a 10 veces ms los valores resistente al calor y la sequa.
normales. Se puede desarrollar fatiga ligera, lo que hace
2. Sobrevive en soluciones protenicas, se muere con el
que el paciente busque atencin mdica. Otros pacientes cloro.
pueden presentarse con signos y sntomas de cirrosis. La
3. Entra por medio del tracto gastrointestinal, penetra
generacin crnica de niveles altos de anticuerpos dirigidos el intestino, infecta los hepatocitos, se multiplica en el
contra el virus pueden tener como resultado la produccin citoplasma, se excreta en la bilis y se encuentra en altas
de complejos inmunes que se depositan en los glomrulos concentraciones en las heces.
y en los vasos sanguneos de tamao pequeo a mediano, 4. Epidemiologa:
lo que produce glomerulonefritis y vasculitis en algunos a) Se propaga por medio de la ruta fecal-oral en
pacientes con enfermedad crnica. La poliarteritis nodosa guarderas; los nios menores de 2 aos experi-
con frecuencia se relaciona con la infeccin persistente por mentan una infeccin asintomtica.
hepatitis B. b) Se presenta una transmisin sexual entre homo-
sexuales.
Hepatitis A c) El abuso de drogas intravenosas, mas no la transfu-
sin sangunea, tambin propaga la enfermedad.
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA d) Propagacin por medio de la comida a travs del
agua, la leche, mariscos bivalvos, frutas, adems
La hepatitis A es un virus pequeo, sin envoltura, de una sola de vegetales.
hlice de RNA. Este picornavirus es muy resistente al calor
crudos y poco cocinados. Estos mariscos bivalvos ltran

PUNTOS CLAVE grandes volmenes de agua contaminada, concentrando
el virus. Hace poco se describieron dos epidemias grandes
Sobre las manifestaciones clnicas con origen en la comida en Estados Unidos, una provocada
y el diagnstico de la hepatitis A por fresas congeladas contaminadas y la segunda por cebo-
llines contaminados de Mxico. Las personas que mane-
1. El perodo de incubacin es de 4 semanas. jan la comida que estn infectadas han provocado muchas
2. La enfermedad autolimitante tiene una duracin de 2 epidemias, el lavarse las manos es una medida importante
a 3 meses. para prevenir la propagacin de esta enfermedad. Las ano-
3. Se puede presentar una recada hasta 6 meses des- malas en las condiciones salubres que se presentan durante
pus del primer ataque. los desastres naturales y las guerras aumentan el riesgo de
4. No se desarrolla hepatitis crnica. hepatitis A. La desactivacin del virus se puede lograr con
facilidad al tratar las supercies posiblemente contaminadas
5. Diagnstico:
con una dilucin de 1:100 de cloro domstico.
a) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina
M se detecta cuando empiezan los sntomas; per- CURSO CLNICO Y DIAGNSTICO
siste durante 6 meses. Despus de un perodo de incubacin de 4 semanas, los
b) El ttulo de anticuerpos para la inmunoglobulina pacientes infectados con hepatitis A suelen experimentar el
G aumenta ms adelante y tiene su punto pico a surgimiento agudo de una enfermedad parecida a un resfriado.
los 4 meses; persiste durante dcadas. La enfermedad suele ser autolimitante, se resuelve en 2 a 3
meses (gura 8.3). Sin embargo, 10% de los pacientes hos-
pitalizados sigue un curso de recada que se caracteriza por
traciones del virus en sus heces. El virus puede propagarse una mejora seguida de un segundo episodio de ictericia que
con facilidad a los familiares y cuidadores no inmunes. La suele desarrollarse 6 a 12 meses despus, pero puede presen-
transmisin sexual del virus se presenta en hombres homo- tarse hasta 6 meses despus del primer ataque sintomtico.
sexuales y en personas que abusan de drogas intravenosas, Tambin se ha reportado una colestasis prolongada, pero
la propagacin del virus se da con facilidad de una persona benigna. Los pacientes con hepatitis A no desarrollan hepatitis
a otra. Sin embargo, el contagio por medio de transfusiones crnica. Los nios pequeos que tienen una respuesta inmune
de sangre es poco comn. Las epidemias de fuente comn menos fuerte al virus con frecuencia tienen pocos sntomas
se presentan como consecuencia de agua, leche o comida pero no desarrollan ictericia. La hepatitis fulminante es una
contaminada. Las principales fuentes de la enfermedad con complicacin poco comn y se presenta con ms frecuencia
origen en la comida son las almejas, ostras y mejillones en pacientes que estn coinfectados con hepatitis C o B.
HAV fecal
Sntomas
Hallazgos clnicos
Figura 8.3. Curso clnico del virus
de hepatitis A (HAV). IgM, A, G =
inmunoglobulinas M, A, G; Ictericia
ALT = alanina aminotransferasa.
Eje vertical = concentracin
relativa (esquema adaptado de Infeccin Meses
Hoeprich Infectious Diseases, 1994). por HAV
El diagnstico se realiza midiendo los ttulos de anti- La administracin de inmunoglobulina humana acumu-
cuerpos de inmunoglobulina M (IgM) antihepatitis A en lada ha mostrado evitar o reducir los sntomas de la hepatitis
sangre. Se observan niveles altos al momento de la enfer- A. Se debe administrar prolaxis dentro de las 2 semanas
medad sintomtica y suelen persistir por 6 meses. Los posteriores a la exposicin. La duracin de la proteccin
anticuerpos IgG antihepatitis A aumentan de manera pro- depende de la dosis, con la administracin intramuscular de
gresiva. Se observan ttulos bajos durante la enfermedad 0.02 ml/kg alcanza para 2 meses de proteccin y 0.06 ml/kg
sintomtica temprana, pero siguen elevndose, alcanzando suelen proporcionar proteccin por 5 meses. Se debe conside-
el pico a los 4 meses casi. Los ttulos elevados de IgG per- rar la administracin de inmunoglobulina en los residentes
sisten por dcadas (gura 8.3). de EU que planean viajar a reas endmicas fuera de las rutas
tursticas normales. Se recomienda una prolaxis posexposi-
TRATAMIENTO Y PREVENCIN cin despus del reconocimiento del caso identicado para
La mayora de las personas pueden ser tratadas como pacien- los contactos domsticos y sexuales; el personal y asistentes
tes externos. No hay terapia disponible para alterar el curso en guarderas; contactos en saln de clases en epidemias
de la infeccin. No se garantiza el reposo en cama y ahora se centradas en la escuela; en personas que residen o traba-
recomienda una actividad moderada hasta donde se tolere. jan en instituciones con condiciones de vida concurridas
En los pacientes con hepatitis fulminante, las transfusiones de como las prisiones, las barracas militares y las instituciones
intercambio y los glucocorticoides no alteran el curso clnico y para personas discapacitadas, y para el personal del hospital
tal vez se requiera el trasplante de hgado para sobrevivir. que ha estado en contacto directo con las heces o lquidos
corporales de un paciente infectado. No se recomienda la
prolaxis para contactos casuales y no es efectiva para las
epidemias de fuentes comunes, debido a que la epidemia no
PUNTOS CLAVE ser evidente hasta despus de una ventana de 2 semanas de
ecacia de inmunoglobulinas.
Sobre el tratamiento y la prevencin de la hepatitis A Hay una vacuna disponible segura y efectiva por muerte
por formalina y se est dando hoy en da a nios mayores
1. No hay terapia disponible.
de 2 aos en muchas reas del pas. Como consecuencia de
esto, se ha reducido en dos terceras partes la incidencia de la
2. La acumulacin de inmunoglobulina protege si se da hepatitis A en estas regiones. Tambin se debe considerar la
dentro de las 2 semanas posteriores a la exposicin.
vacuna para individuos en alto riesgo de hepatitis A: hombres
3. Se recomienda la profilaxis con inmunoglobulinas para homosexuales, personas que abusan de drogas intravenosas,
a) los contactos domsticos y sexuales, heterosexuales con mltiples parejas sexuales, individuos que
b) el personal y asistentes de las guarderas, requieren la administracin repetida de factores de coagu-
c) contactos en el saln de clases en epidemias cen- lacin concentrados y personas en riesgo ocupacional de
tradas en la escuela, exposicin. La vacuna tambin se recomienda para pacientes
d) personas que residen o trabajan en instituciones con enfermedad heptica crnica previa. La duracin de la
con condiciones de vida muy concurridas, proteccin se ha estima que es de 20 a 30 aos.
e) el personal del hospital en contacto directo con
las heces o lquidos corporales de un paciente Hepatitis E
infectado y
Este virus pequeo de una sola hlice de RNA se rela-
f) personas que viajan a reas endmicas. ciona con los calicivirus. Su patognesis, epidemiologa y
4. No se recomienda la profilaxis para contactos casua- manifestaciones clnicas son similares a las de la hepatitis
les o en epidemias de una fuente comn. A (cuadro 8.3). El virus se secreta en heces y se propaga
5. Estn evolucionando las indicaciones para la vacuna. por medio de la ruta fecal-oral. Las epidemias se han rela-
La vacuna debe darse a cionado con agua contaminada en India, Nepal, sureste de
a) nios mayores de 2 aos, Asia, frica, China y Mxico. La infeccin se presenta en
b) hombres homosexuales, reas donde hay mala salubridad y donde es probable la
c) personas que abusan de drogas intravenosas, contaminacin fecal del agua. No se han reportado casos
d) heterosexuales con mltiples parejas sexuales, indgenas en Estados Unidos, Canad o los pases desa-
rrollados de Europa y Asia. En tales pases, la infeccin
e) personas que requieren la administracin repe-
se reporta en turistas que han viajado a reas endmicas.
tida de factores de coagulacin concentrados.
Como se observ con la hepatitis A, la enfermedad es auto-
f) personas con riesgo de exposicin ocupacional y limitante y no tiene como resultado hepatitis crnica. El
g) pacientes con enfermedad heptica crnica pre- virus de la hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante
existente. en las mujeres embarazadas en su tercer trimestre de emba-
razo, con ndices resultantes de mortalidad de 15 a 25%.
El diagnstico puede realizarse por medio de la PCR en 42 nm 15 nm a 25 nm

sangre y por una elevacin en el anticuerpo IgM contra
la hepatitis E. No se ha probado que las inyecciones de
inmunoglobulina protejan contra la hepatitis E y no hay 20 20 nm a 200 nm
vacuna disponible hoy en da.
Virin Virus incompleto
Hepatitis B detergente
VIROLOGA Y PATOGNESIS no inico
La hepatitis B es un virus pequeo, envuelto, esfrico y con
una doble hlice de DNA parcial clasicado como hepad- 28 nm
navirus. El ncleo externo contiene lpidos y el antgeno
supercial de la hepatitis B (HBsAg; gura 8.4). El husped
dirige anticuerpos neutralizantes virales (antiHBV) contra
el HBsAg. El ujo sanguneo de los pacientes infectados Ncleo de virin
no slo contiene partculas virales totalmente competen-
tes, sino una abundancia todava mayor de partculas virales detergente
fuerte
defectuosas que forman pequeas esferas y lamentos. Estas
ltimas formas no son infecciosas y estn compuestas de
HBsAg y lpido de membrana del husped.
El virus tiene un tropismo nico para los hepatocitos y
un rango estrecho de husped que incluye humanos, chim-
3 200 bp
pancs y otros primates ms altos. El virus de la hepatitis
B no se puede mantener de forma conable en las clulas
del cultivo de tejido. Sobreviven en la sangre por meses a
4C y por aos, congelados a 20C, pero se muere en 2
minutos cuando se calienta a 98C y cuando se trata con Figura 8.4. Esquema de las mltiples formas de
muchos detergentes. El DNA viral de la hepatitis B puede antgenos de virus de hepatitis B: antgeno superficial
integrarse en el DNA celular del husped y tal integracin (HBsAg), antgeno de ncleo intracelular (HBcAg) y ant-
puede ser responsable del aumento en la incidencia de geno nuclear secretado (HBeAg). (Esquema adaptado de
carcinoma hepatocelular en pacientes que son portado- Hoeprich Infectious Diseases, 1994.)
res crnicos del virus de la hepatitis B. Estas inserciones
pueden alterar la expresin de genes regulatorios crticos y
sobrerregular los oncogenes del antrin. EPIDEMIOLOGA
El virus de la hepatitis B se contagia de persona a persona
sobre todo por medio de la sangre y los productos sangu-
neos. La transfusin de sangre sigue siendo el principal
PUNTOS CLAVE modo de transmisin en Estados Unidos; sin embargo, el
Sobre la hepatitis E monitoreo de los donadores ha reducido el riesgo a uno en
63 000 transfusiones. Las pruebas de monitoreo no excluyen
un pequeo porcentaje de donadores que tienen partculas
1. Este virus de una sola hlice de RNA se relaciona con virales infecciosas en su sangre a pesar de ser negativos para
los calicivirus. HBsAg. El virus de la hepatitis B tambin se encuentra en
2. El perodo de incubacin es de un mes. otros lquidos corporales como la orina, la bilis, la saliva,
3. Se transmite por la ruta fecal-oral. el semen, la leche materna y las secreciones vaginales. Sin
4. Se ha reportado en pases en desarrollo con mala embargo, no se encuentra en heces. El contacto de mem-
salubridad, pero no en Estados Unidos, excepto por brana con cualesquiera de estos lquidos corporales puede
las personas que viajan. tener como resultado la transmisin. El virus puede pro-
5. La enfermedad es autolimitante. pagarse a compaeros sexuales y es prevaleciente en hom-
6. Produce hepatitis fulminante en mujeres en su tercer bres homosexuales y personas heterosexuales con mltiples
trimestre de embarazo. compaeros. Se puede transmitir con facilidad de madre a
7. No hay una prueba de sangre disponible. neonato al momento del alumbramiento vaginal (un modo
8. Las inmunoglobulinas acumuladas no son tiles en la comn de transmisin en pases en desarrollo). Las perso-
prevencin. nas que abusan de drogas intravenosas tienen una inciden-
cia alta de hepatitis B. El uso repetido de agujas tambin
1. Antgeno superficial de la cpsida viral y el anticuerpo

PUNTOS CLAVE dirigido contra el antgeno superficial (antiHBs). La
prueba de HBsAg fue la primera disponible para detectar
Sobre la virologa y la patognesis la hepatitis B. El HBsAg aparece en la sangre durante la
de la hepatitis B semana uno y 10 posteriores a la exposicin; su desapa-
ricin en 4 a 6 meses indica la recuperacin (figura 8.5).
1. Este virus envuelto, con doble hlice de DNA parcial La persistencia del HBsAg ms all de 6 meses indica
se clasifica como un hepadnavirus. una enfermedad crnica. La desaparicin del HBsAg
a) El ncleo externo contiene lpidos y una superficie puede estar precedida por la aparicin de una antiHBs
de antgeno (HBsAg). y, durante este perodo, los pacientes pueden desarro-
b) El ncleo interno se libera por medio de un deter- llar una enfermedad parecida a la enfermedad del suero.
gente no inico y se llama antgeno de ncleo En un gran porcentaje de pacientes, los antiHBs no se
intracelular (HBcAg). elevan hasta niveles detectables por varias semanas a meses
c) Cuando se trata el ncleo con detergente inico despus de la desaparicin del HBsAg. Durante esta ven-
SDS, permanece un antgeno de ncleo secretado tana, el HBsAg y el antiHBs son negativos (figura 8.5),
(HBeAg). y si slo se usan estas pruebas para seleccionar a los
d) La presencia de HBeAg indica una replicacin viral donadores de sangre, se puede omitir a un pequeo por-
activa. centaje de donadores infectados. Para prevenir esto, los
2. Entra y se replica en los hepatocitos, pero no puede bancos de sangre tambin hacen pruebas para el anti-
crecer en el cultivo de tejido. Sobrevive en la sangre a cuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (vase punto 2).
4C por meses, pero se muere a un calor de 98C. El antiHBs se eleva con lentitud durante 6 a 12 meses
3. Se integra en el DNA del husped, lo cual puede y suele persistir durante toda la vida, proporcionando
explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. proteccin contra la reinfeccin.
2. Anticuerpo dirigido contra el antgeno nuclear (anti-
HBc). El HBcAg se detecta en los hepatocitos infectados,
lleva a la transmisin del virus durante la colocacin de pero no se libera hacia la sangre; sin embargo, el anti-
tatuajes y agujeros para aretes. Los ambientes concurridos cuerpo IgM dirigido contra el HBcAg (antiHBc) suele
tales como las instituciones para los discapacitados men- ser el anticuerpo antihepatitis B detectado de manera
tales, favorecen la propagacin. Este virus tambin se ha
propagado a receptores de rganos trasplantados cuando
el rgano donado proviene de un donador infectado con PUNTOS CLAVE
hepatitis B. La infeccin por virus de la hepatitis B es muy
comn; se presentan 280 000 infecciones primarias al ao Sobre la epidemiologa de la hepatitis B
en Estados Unidos y se estima que el virus ha infectado a
5% de la poblacin mundial.
1. Contagio de persona a persona, sobre todo a travs
CURSO CLNICO Y DIAGNSTICO de la sangre y los productos sanguneos.
El cuadro clnico de la hepatitis B es similar al de la hepatitis 2. Las personas que abusan de drogas intravenosas que
comparten agujas estn en riesgo; el uso repetido de
A, con dos diferencias principales: el perodo de incubacin agujas para tatuajes y agujeros para aretes tambin
promedio (12 semanas) es mayor al de la hepatitis A, y la puede propagar el virus.
hepatitis B no siempre es autolimitante. Los sntomas suelen 3. Reside en otros lquidos corporales (orina, bilis, saliva,
resolverse en uno a 3 meses y los valores de transaminasa semen, leche materna y secreciones vaginales).
regresar a la normalidad en 1 a 4 meses. Ms adelante, el 4. El contacto mucosal con lquido corporal infectado
virus total permanece en el hgado por una dcada y en un puede transmitir la infeccin a
porcentaje signicativo de pacientes, las elevaciones en los a) las parejas sexuales homosexuales o heterosexua-
valores de transaminasa persisten por ms de 6 meses. Este les de los individuos infectados,
ltimo hallazgo indica el progreso hacia la hepatitis activa b) neonatos durante el alumbramiento vaginal por
crnica. El porcentaje que avanza hacia la enfermedad cr- parte de una madre infectada,
nica es dependiente de la edad, en neonatos es de 90%, en c) residentes de ambientes concurridos tales como
nios de 1 a 5 aos de 20 a 50%, y de 5 a 10% en adultos. instituciones para los discapacitados mentales.
Existen ciertas pruebas de sangre disponibles para ayu- 5. Los nuevos casos equivalen a 280 000 al ao en Esta-
dar en el diagnstico de la hepatitis B. Estas pruebas estn dos Unidos; los estimados sugieren que 5% de las
basadas en el entendimiento de la estructura y ciclo de vida personas en todo el mundo estn infectadas.
del virus (guras 8.4 y 8.5):
IgG, anti-HBc
IgM,
anti-HBc
Figura 8.5. Curso clnico de Sntomas

hepatitis B. HBsAg = antgeno Hallazgos clnicos
superficial; HBeAg = antgeno Ictericia
nuclear secretado; IgM =
inmunoglobulina M; ALT = alanina
aminotransferasa: Eje vertical =
concentracin relativa (esquema Meses Aos
adaptado de Hoeprich Infectious Exposicin
Diseases, 1994). a HAV Tiempo
ms temprana en el paciente infectado (figura 8.5). Por viral activa. En pacientes con hepatitis fulminante, los
lo general, la IgM antiHBc se interpreta como un mar- ensayos para HBV-DNA han sido positivos en ausencia
cador para la enfermedad aguda temprana; sin embargo, de otros marcadores positivos para hepatitis B.
en algunos pacientes, los niveles de IgM antiHBc pueden
persistir hasta por 2 aos despus de la infeccin aguda TRATAMIENTO Y PREVENCIN
y en pacientes con hepatitis activa crnica, los niveles La aproximacin para el tratamiento de la hepatitis B aguda
de anticuerpo IgM pueden elevarse durante perodos de es idntica a aquella para la hepatitis A, siendo que ninguna
exacerbacin. Un ttulo de IgM antiHBc es muy til intervencin teraputica puede alterar el curso de la enferme-
para seleccionar los donadores de sangre debido a que dad aguda. La prevencin requiere educacin a aquellos que
este anticuerpo suele estar presente durante la ventana se comprometen en comportamientos de alto riesgo, selec-
entre la desaparicin del HBsAg y la aparicin del anti- cionando el suministro de sangre y tomando precauciones
HBs. Los anticuerpos IgG dirigidos contra el antgeno universales en el personal del hospital. La inmunoglobulina
nuclear se desarrollan en las ltimas fases de la enferme- de alto ttulo para la hepatitis B reduce la incidencia de hepa-
dad aguda y suele persistir de por vida. titis B clnica. La inmunoglobulina se prepara con sangre de
3. Antgeno nuclear secretado (HBeAg) y su anticuerpo pacientes con ttulos altos de antiHBs y mejora la gravedad
(antiHBe). Las hlices desnudas de DNA y las protenas de la infeccin si se dan durante los primeros 7 das des-
relacionadas conforman el HBeAg (figura 8.4). La pre- pus de la exposicin (0.05 a 0.07 ml/kg intramusculares).
sencia de HBeAg en sangre indica una replicacin viral Existe una vacuna recombinante segura y efectiva para
activa, y persiste en pacientes con enfermedad crnica, la hepatitis B, y se debe iniciar la vacuna en la mayora de
su presencia se correlaciona con infectividad. Conforme los individuos al momento de la exposicin. Esta vacuna
se recupera el paciente con hepatitis B aguda, el HBeAg se recomienda para todos los neonatos. En Estados Uni-
desaparece y aparece en antiHBe. La seroconversin de dos, se recomienda la vacuna para todos los nios que no
HBeAg a antiHBe suele corresponder a la desaparicin recibieron la vacuna cuando eran neonatos. Entre adultos,
del DNA del virus de la hepatitis B de la sangre. se recomienda la vacuna en los trabajadores del campo
4. El DNA viral de la bepatitis B (HBV-DNA). La cuan- de la salud, los trabajadores de laboratorios que manejan
ticacin del DNA viral en sangre se usa con ms fre- sangre y productos sanguneos, en pacientes que requieren
cuencia para valorar a los pacientes con hepatitis activa transfusiones de sangre repetidas o factores de coagula-
crnica. En el paciente con hepatitis aguda, esta prueba cin, pacientes de hemodilisis, sepultureros, personas con
no proporciona ventajas signicativas por sobre aquellas mltiples compaeros sexuales, personas que usan drogas
para el HBeAg. Ambas pruebas indican una replicacin intravenosas, residentes y personal de instituciones cerra-

Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico Sobre el tratamiento y la prevencin
de la hepatitis B de la hepatitis B aguda
1. El perodo de incubacin es de 12 semanas. 1. El tratamiento es el mismo que para la hepatitis A:

2. La enfermedad aguda es clnicamente similar a la medidas de apoyo.
hepatitis A; sin embargo, se puede desarrollar una 2. Se debe administrar inmunoglobulina de hepatitis B
infeccin persistente en dentro de los 7 das posteriores a la exposicin.
a) el 90% de los bebs, 3. La vacuna recombinante es segura y eficaz y se debe
b) 20 a 50% de los nios de uno a 5 aos de edad y administrar a
c) 5 a 10% de los adultos. a) trabajadores del campo de la salud,
3. El diagnstico se realiza por medio de pruebas sero- b) personas que trabajan en laboratorios y manejan
lgicas: sangre y productos sanguneos,
a) El antgeno superficial de la hepatitis B (HBsAg) c) pacientes que requieren repetidas transfusiones
aparece en las 10 semanas posteriores a la exposi- sanguneas o factores de coagulacin,
cin y persiste por 4 a 6 meses; la persistencia des- d) pacientes de hemodilisis,
pus de 6 meses indica enfermedad crnica.
e) sepultureros,
b) Con frecuencia se desarrolla en anticuerpo al ant-
geno superficial de la hepatitis B (antiHBs) despus f) personas con mltiples parejas sexuales,
de que desaparece el HBsAg; el antiHBs suele per- g) personas que abusan de drogas intravenosas,
sistir toda la vida. Tal vez el antiHBs y el HBsAg sean h) residentes y personal de instituciones cerradas e
negativos durante este perodo de transicin de i) los contactos domsticos y sexuales de los porta-
ventana. dores.
c) El anticuerpo de inmunoglobulina M (IgM) contra
el antgeno de ncleo intracelular de la hepatitis B
(antiHBc) es un marcador temprano de la enferme-
dad aguda, pero puede persistir por 2 aos y dismi- El curso de la enfermedad crnica depende del balance
nuir durante las exacerbaciones de la hepatitis activa entre la replicacin viral y la respuesta inmune del hus-
crnica. Se usa para el monitoreo de sangre. ped. Esta enfermedad crnica tiene varias etapas:
d) El antgeno nuclear secretado de la hepatitis B
(HBeAg) indica una replicacin viral activa. La des- 1. Fase replicativa, tolerancia inmune. Durante esta fase,
aparicin del HBeAg y la aparicin de anticuerpo el sistema inmune del husped muestra tolerancia al
contra ste (antiHBE) indican la limpieza del virus. virus, permitiendo la replicacin activa. La inflama-
e) La cuantificacin del DNA de hepatitis B se usa cin heptica es mnima. Esta etapa puede persistir por
para valorar la respuesta de la enfermedad cr- 20 a 30 aos en neonatos.
nica a la terapia. 2. Fase replicativa, limpieza inmune. El sistema
inmune reconoce el virus como un antgeno extrao
y se presenta una inflamacin activa. Se pueden desa-
rrollar sntomas de hepatitis, aunque la mayora de los
das como prisiones e instituciones para los discapacitados pacientes permanece asintomtica. Las pruebas de
mentales, y los contactos domsticos y sexuales de los por- funcin heptica se vuelven anormales, lo que indica
tadores. La vacuna debe aplicarse intramuscularmente en una hepatitis activa. Durante esta fase, el virus puede
tres dosis en los meses 0, 1 a 2 y 6 a 12. En los neonatos limpiarse de la sangre. Sin embargo, en algunos pacien-
cuyas madres tienen un estado desconocido o positivo para tes puede continuar la replicacin viral y se dice que
HBsAg, la primera dosis debe darse durante las primeras tienen un episodio de limpieza inmune abortivo.
12 horas despus del nacimiento, con revacunacin dada 3. Fase no replicativa. En esta fase, el HBeAg es nega-
al mes y a los 6 meses. La vacuna es muy efectiva y ha tivo y aparece el antiHBe. En algunos de estos pacien-
reducido notablemente la incidencia de hepatitis B en los
tes, puede persistir el HBsAg y puede relacionarse con
trabajadores del campo de la salud.
la progresin de la enfermedad heptica.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO DE LA HEPATITIS C CRNICA Los pacientes con HBsAg persistente e inamacin
Los pacientes con un HBsAg positivo por ms de 20 sema- heptica en curso pueden progresar a la cirrosis y la insu-
nas se denen como portadores crnicos de HBsAg. El ciencia heptica. La portacin crnica de la hepatitis B
estado de portador se desarrolla en 5 a 10% de los adultos. se relaciona con un mayor riesgo de carcinoma hepato-
Hepatitis D
PUNTOS CLAVE
El virin de la hepatitis D es un virus pequeo de una sola
Sobre la hepatitis B crnica hlice de RNA rodeado de un solo antgeno para hepatitis D
y una envoltura de lipoprotena proporcionada por la hepa-
1. La enfermedad crnica se define como HBsAg positivo titis B. El virus de la hepatitis D, tambin llamado agente
por ms de 20 semanas. delta, puede replicarse slo en un husped humano que est
2. Hay tres etapas: coinfectado con hepatitis B. Cuando est presente el virus
a) Etapa de replicacin con tolerancia inmune,
D, se suprime la replicacin de hepatitis B. El virus de la
hallazgos de laboratorio dentro de los lmites nor- hepatitis D se replica a niveles muy altos en los ncleos de
males, alta carga viral. los hepatocitos. Durante la enfermedad aguda, se piensa que
b) Etapa de replicacin con limpieza inmune, los es directamente responsable del dao citotxico en esas clu-
hallazgos de laboratorio son anormales. las. En el aspecto clnico, la hepatitis D+B es indistinguible
c) Etapa de no replicacin, desaparece el HBeAg,
de la hepatitis B. Se ha observado una mayor incidencia de
puede persistir el HBsAg. insuciencia heptica con la infeccin combinada en perso-
3. Los portadores crnicos pueden progresar hacia la
nas que abusan de drogas intravenosas. El ndice de progreso
cirrosis y la insuficiencia heptica. Aumenta el riesgo hacia la hepatitis activa crnica es el mismo.
de carcinoma hepatocelular. El virus de la hepatitis D es endmico en las cuencas
4. Tratamiento: mediterrneas, se descubri por primera vez en Italia. Tam-
bin se ha observado una prevalencia alta en el este de Asia
a) Se estn probando mltiples agentes antivirales.
(islas del Pacco, Taiwn, Japn). El contagio persona a
b) El interfern se reserva para pacientes con HBeAg persona puede ser el resultado del contacto mucosal con
persistente y valores elevados de transaminasa.
los lquidos corporales infectados o la inyeccin de sangre
o productos de sangre. El contagio entre contactos doms-
ticos es comn y se relaciona con una mala higiene y un
celular y los individuos con HBsAg positivo que desarro- estado socioeconmico bajo. El virus puede propagarse por
llan cirrosis tienen una incidencia anual de 1.6% de car- medio del contacto sexual y es comn entre personas que
cinoma hepatocelular. Para prevenir estas complicaciones, abusan de drogas intravenosas. En el hemisferio occidental,
se recomienda el tratamiento en portadores crnicos del la infeccin con el virus de la hepatitis D no es comn; se
virus de la hepatitis B con un HBeAg positivo. El objetivo observa, sobre todo, en individuos que requieren mltiples
de la terapia es alcanzar una seroconversin de HBeAg de transfusiones sanguneas o productos de coagulacin y en
positivo a negativo. Los pacientes con valores normales personas que abusan de drogas intravenosas. El diagnstico
de transaminasa al momento de la terapia tienen un peor se realiza por medio de la medida de los ttulos de IgG
ndice de respuesta y muchos expertos no recomiendan el e IgM antihepatitis D en sangre. No hay un tratamiento
tratamiento bajo estas condiciones.
El tratamiento de la hepatitis B crnica est evolucio-
nando con rapidez y se est explorando la ecacia de cier- PUNTOS CLAVE
tos agentes antivirales (incluidos emtricitabina, entecavir,
clevudina, telbivudina, valtorcitabina, tenofovir, alamifovir, Sobre la hepatitis D (agente delta)
pradefovir y remofovir). El tratamiento con lamivudina sola
selecciona virus resistentes a la lamivudina en un ao. La
1. Este virus de una sola hlice de RNA est rodeado por
experiencia con el tratamiento antirretroviral sugiere que una envoltura de hepatitis B.
la terapia combinada es ms ecaz y tambin hay experi-
2. Se replica slo en presencia del virus de hepatitis B.
mentos combinados en curso. El interfern tiene efectos
3. Se replica con rapidez en el ncleo de la clula husped.
antivirales potentes y tambin est bajo experimentacin
teraputica; sin embargo, este agentes es caro y se relaciona 4. Clnicamente no se distingue de otras formas de hepa-
titis aguda.
con una incidencia alta de efectos secundarios no deseados
(consltese el captulo 1). El tratamiento suele reservarse 5. Contagio persona a persona por medio de lquidos
corporales y sangre o productos sanguneos:
para los pacientes que tienen HBeAg persistente y valores
elevados de transaminasa. La coinfeccin con VIH y virus de a) Contacto sexual.
hepatitis aade complejidad al manejo del paciente. Siem- b) Abuso de drogas intravenosas.
pre que sea posible, la terapia antirretroviral debe incluir c) Mltiples transfusiones sanguneas (pacientes en EU).
tenofovir y emtricitabina (pastilla combinada) combinada 6. El diagnstico se realiza por medio de los ttulos de
con un inhibidor nuclesido de la transcriptasa reversa o un inmunoglobulinos M y G antihepatitis D en sangre.
inhibidor de proteasa (consltese el captulo 17).
especco disponible para la hepatitis D. Las medidas dise-

adas para prevenir la hepatitis B tambin han eliminado PUNTOS CLAVE
el riesgo de este virus.
Sobre las manifestaciones clnicas y el diagnstico
Hepatitis C de la hepatitis C
VIROLOGA, PATOGNESIS Y EPIDEMIOLOGA 1. El perodo de incubacin es de 6 a 10 semanas.

La hepatitis C es un virus de una sola hlice de RNA 2. Slo 25% de los pacientes desarrollan sntomas de
que se considera que est envuelta. Conforme se replica hepatitis aguda.
el virus, no muestra una correccin efectiva, generando 3. Entre 50% y 75% de los pacientes progresan hacia la
mltiples mutaciones y viriones (llamados cuasiespecies) infeccin crnica.
en la sangre. Estas mutaciones constantes permiten que 4. Diagnstico:
el virus evada el sistema inmune del husped y produzca a) Un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
una enfermedad crnica. El virus no puede propagarse por detecta los anticuerpos dirigidos contra los antgenos
medio de mtodos rutinarios, lo que explica la gran di- especficos de hepatitis C con 95% de sensibilidad.
cultad que represent identicar al principio la causa de la b) En las poblaciones con bajo riesgo, se sugiere la
hepatitis no A, no B, relacionada con la transfusin. confirmacin por medio de un ensayo de inmuno-
La hepatitis C tiene un rango de husped estrecho, infecta blot recombinante,
slo a los humanos y los chimpancs. Dentro del hgado, el c) Los mtodos de reaccin en cadena de la polime-
virus slo infecta los hepatocitos, dejando el epitelio biliar y rasa son capaces de detectar la carga viral.
las clulas estromales sin infectar. No se ha aclarado el meca-
nismo del dao a hepatocitos, pero tal vez afecta a mecanis-
mos citopticos y a mediados por clulas. Adems de la hepa-
titis aguda, el virus puede provocar una hepatitis persistente Este virus tiene una distribucin mundial y, en Estados
crnica y una hepatitis activa crnica. La ltima enfermedad Unidos, la seroprevalencia va de 0.25% en los donadores
se caracteriza por una inltracin periportal con linfocitos y de sangre de bajo riesgo hasta 2% entre aquellos que pre-
necrosis en fragmentos. Con frecuencia le sigue una brosis, sentan comportamientos de alto riesgo tales como el abuso
que lleva a la cirrosis. de drogas intravenosas. Se encuentra un rango similar de
seroprevalencia en los dems pases. Casi se desarrollan
150 000 nuevos casos al ao en Estados Unidos y se estima
que 2 a 4 millones de personas tienen una enfermedad cr-
PUNTOS CLAVE nica. La infeccin se propaga, sobre todo, por medio de la
administracin parenteral de sangre o productos sanguneos
Sobre la patognesis y la epidemiologa y por compartir agujas entre personas que abusan de drogas
de la hepatitis C intravenosas. Se ha reportado contagio de una madre a su
neonato, pero esta forma de transmisin es menos comn
que la que se observa con la hepatitis B. El riesgo es mayor
1. Virus de una sola hlice de RNA.
en madres infectadas con VIH. Se puede presentar la trans-
2. La replicacin viral se relaciona con una correccin misin sexual, pero es menos eciente que en el caso del
inexacta y mltiples mutaciones, obteniendo mlti- virus de hepatitis B o VIH. La infeccin por hepatitis C y
ples cuasiespecies (un mecanismo para evadir el sis-
tema inmune).
VIH es comn en Estados Unidos y ha creado nuevos retos
teraputicos (consltese el captulo 17).
3. Infecta slo los hepatocitos en el hgado; infecta slo
a humanos y chimpancs. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
4. En Estados Unidos, 2.4 millones de personas estn El perodo de incubacin para la hepatitis C es de 6 a 10
infectadas crnicamente. semanas. Una alta proporcin de los ataques agudos sigue
5. Contagio por medio de siendo asintomtica, slo una cuarta parte de los pacientes
a) sangre y productos sanguneos, infectados experimenta los sntomas tpicos de la hepatitis
b) abuso de drogas intravenosas, aguda. La hepatitis C por s sola no puede provocar hepa-
c) contacto madre a neonato (menos comn que en titis fulminante, pero de 50 a 70% de los pacientes infec-
la hepatitis B) y tados agudamente se estima que progresa hacia la infeccin
d) contacto sexual (poco comn). crnica por hepatitis C. Los valores de transaminasa en
6. Mayor riesgo de infeccin en individuos infectados sangre uctan durante la enfermedad crnica. En algu-
con VIH. nos perodos, pueden ser normales; en otros momentos,
aumentan a 7 a 10 veces los valores normales.
PUNTOS CLAVE LECTURAS SUGERIDAS

Diarrea infecciosa
Sobre el tratamiento y el pronstico
de la hepatitis C Chen XM, Keithly JS, Paya CV, LaRusso NF. Cryptosporidiosis. N Engl
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4. Tratamiento: 351.
a) La terapia combinada (interfern pegilado ms Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA Jr. Amebiasis. N
ribavirina) tiene el ndice ms alto de cura. Engl J Med. 2003;348:1565-1573.
b) La terapia debe continuarse por 48 semanas. Johnson KE, Thorpe CM, Sears CL. The emerging clinical importance of
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reciente de esta prueba (E12) tiene una mayor sensibili- Cochrane Database Syst Rev. 2000;:CD001167.
dad, 95%, y un mayor valor predictivo positivo. En las Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia
poblaciones de bajo riesgo, se debe conrmar el ensayo coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet. 2005:365:1073-
ELISA por medio de un ensayo de inmunoblot recombi- 1086.
nante. Esta ltima prueba tiene una mayor especicidad Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea.
y, cuando es positiva, indica una verdadera infeccin. La N Engl J Med. 2004:350:38-47.
deteccin de RNA viral en sangre por medio del mtodo
PCR permite la cuanticacin de la carga viral en sangre Diarrea relacionada con antibiticos
y algunos ensayos arman detectar niveles tan bajos como
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Hgenauer C, Langner C, Beubler E, et al. Klebsiella oxytoca as a causa-
TRATAMIENTO Y PRONSTICO tive organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis. N Engl J
A diferencia de la hepatitis B (la cual puede despejarse de Med. 2006:355:2418-2426.
manera espontnea con el paso del tiempo), la hepatitis Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institu-
C rara vez se despeja de manera espontnea. Casi 20 a tional outbreak of Clostridium dicile-associated diarrhea with high
morbidity and mortality. N Engl J Med. 2005:353:2442-2449.
25% de los pacientes progresa hacia la cirrosis en un
perodo de 20 a 30 aos. La hepatitis C es una de las Louie TJ, Peppe J, Watt CK, et al. Tolevamer, a novel nonantibiotic
polymer, compared with vancomycin in the treatment of mild to
principales causas de insuciencia heptica por lo que moderately severe Clostridium dicile-associated diarrhea. Clin
requiere un trasplante de hgado (20 a 50% de los tras- Infect Dis. 2006;43:411-420.
plantes de hgado en Estados Unidos). Al igual que la Musher DM, Logan N, Hamill RJ, et al. Nitazoxanide for the treatment
hepatitis B crnica, la hepatitis C crnica se relaciona con of Clostridium dicile colitis. Clin Infect Dis. 2006:43:421-427.
un aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular Sougioultzis S, Kyne L, Drudy D, et al. Clostridium dicile toxoid vac-
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El tratamiento con interfern -2a pegilado una vez a la 2005:128:764-270.
semana, combinado con ribavirina oral (1 a 1.2 g diarios)
tiene como resultado los mejores ndices de respuesta y hoy Peritonitis primaria y secundaria
en da se recomienda como la terapia inicial para la hepatitis
Alapati SV, Mihas AA. When to suspect ischemic colitis. Why is this
C. Despus de 12 semanas de terapia, se deben realizar prue- condition so often missed or misdiagnosed? Postgrad Med.
bas cuantitativas para el RNA de la hepatitis C. Si se observa 1999;105:177-180,183-184,187.
un declive mayor de 2 log, se debe continuar el tratamiento Castellote J, Lopez C, Gornals J, et al. Rapid diagnosis of spontaneous
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Infecciones del tracto urinario
y enfermedades de transmisin sexual 9
PREGUNTAS GUA
1. Cules son los factores de virulencia que permiten 10. Cules son los hallazgos fsicos que acompaan la
que las bacterias infecten el tracto urinario y de enfermedad inflamatoria plvica (PID)?
dnde provienen las bacterias? 11. Por qu los mdicos deben tener un umbral bajo
2. Cules son los factores del husped que ayudan a para el diagnstico y el tratamiento de la PID?
prevenir la infeccin del tracto urinario? 12. Cules son las causas ms comunes de las lceras
3. Qu signos y sntomas pueden ayudar al clnico a genitales y cmo pueden diferenciarse en el examen
diferenciar la enfermedad del tracto superior (pielo- clnico?
nefritis) de la del tracto inferior (cistitis)? 13. Cules son las tres etapas de la sfilis y cmo se
4. Qu tan til es el sedimento urinario para diagnos- tratan?
ticar la infeccin del tracto urinario? 14. Cules son las diferencias entre las pruebas del
5. Cundo se debe ordenar un cultivo de orina y qu VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la
representa un cultivo positivo verdadero? Qu sig- RPR (reagina plasmtica rpida) de la prueba de
nifica 105 CFU/ml? FTA-ABS (absorcin fluorescente de antgeno-anti-
6. Cmo se contrae la prostatitis y qu microorga- cuerpo del treponema) y cmo se deben utilizar
nismo tiene ms probabilidades de causar esta estas pruebas?
infeccin? 15. Cul es la principal causa de verrugas venreas y
7. Cmo difieren los tratamientos de prostatitis aguda cules son las consecuencias potenciales a largo
y crnica? plazo de tener esta infeccin?
8. Cmo se diferencia la uretritis de la cistitis?
9. El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a
alguna complicacin seria en mujeres?
POSIBLE GRAVEDAD
INFECCIONES DEL TRACTO
Con frecuencia son infecciones de atencin externa; sin GENITOURINARIO
embargo, el desarrollo de pielonefritis o enfermedad infla-
matoria plvica pueden llevar a la sepsis y la muerte. Estas INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
infecciones necesitan tratarse de manera adecuada
Las infecciones del tracto urinario (UTI) son las infeccio-
nes que se observan con ms frecuencia en la prctica con
231
232 / CAPTULO 9 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
pacientes externos. Los clnicos deben saber diferenciar los contra el ujo de orina. Las endotoxinas pueden dismi-
tipos de UTI y saber cmo diagnosticarlas y tratarlas. nuir la peristalsis ureteral, haciendo ms lento el ujo des-
cendente de la orina y mejorando la capacidad de las bac-
terias gramnegativas para ascender hacia los riones.
Patognesis
FACTORES DEL HUSPED
Cualquier discusin sobre las UTI debe tomar en cuenta
factores bacterianos de virulencia y factores del husped. La orina contiene altas concentraciones de urea y por lo
El balance entre la capacidad de una bacteria espec- general tiene un pH bajo. Estas condiciones inhiben el cre-
ca para invadir el tracto urinario y la capacidad del hus- cimiento bacteriano. La orina de las mujeres embarazadas
ped para proteger contra el patgeno determinan si el husped tiende a ser ms adecuada para el crecimiento bacteriano y
humano desarrolla una UTI asintomtica. los pacientes con diabetes con frecuencia tienen glucosa en
su orina, haciendo que la orina sea un mejor medio de cul-
FACTORES BACTERIANOS tivo. Estos factores ayudan a explicar por qu las mujeres
Por lo general las bacterias entran en el sistema urinario embarazadas y los pacientes diabticos tienen una mayor
ascendiendo por la uretra hacia la vejiga y despus, en algu- incidencia de UTI.
nos casos, ascendiendo los urteres hacia el parnquima Tal vez los factores mecnicos son los determinantes ms
renal. El microorganismo que infecta con ms frecuencia importantes para el desarrollo de una UTI. Los factores
el tracto urinario es Escherichi coli y ciertas cepas de E. coli mecnicos se pueden agrupar en tres categoras de riesgo:
tienen ms probabilidades de causar una UTI. Estas cepas 1. Obstruccin. El mecanismo de despeje de la vejiga
poseen caractersticas ventajosas de virulencia, incluida una protege al husped contra la infeccin del tracto uri-
mayor capacidad de adherirse a las clulas epiteliales de la nario. Cuando las bacterias se introducen en la vejiga,
uretra y una mayor resistencia a la actividad letal de la san- los microorganismos por lo general se despejan de la
gre y la produccin de hemolisina. E. coli se adhiere por orina. La obstruccin del flujo urinario es uno de los
medio de mbrias o pelos, estructuras distintivas de pro- factores que predisponen ms importantes para el desa-
tenas parecidas a cabellos en la supercie bacteriana. Las rrollo de una UTI. La hipertrofia prosttica y las cons-
cepas de pielonefritis son las ms adherentes; las cepas de tricciones uretrales pueden provocar una obstruccin
cistitis tienden a ser inmediatamente adherentes. en la salida de la vejiga. La contraccin defectuosa de la
Dos tipos de mbrias son importantes para determinar si E. vejiga relacionada con una lesin de la mdula espinal
coli provoca una infeccin del tracto inferior o superior. La m- tambin es el resultado de un mal vaciado de la vejiga.
bria tipo I se adhiere de manera especca a las protenas mano- Estas condiciones tienen como resultado un volumen
siladas en la supercie de las clulas epiteliales de la vejiga. Las significativo de orina que permanece en la vejiga des-
bacterias que se adhieren por medio de las mbrias tipo I pue- pus del vaciado (residuos incrementados despus del
den desprenderse con facilidad de las clulas epiteliales expo- vaco), que aumenta de manera notable la probabili-
nindolas a manosa (sensibles a la manosa). Algunas cepas de dad de infeccin. La obstruccin intrarrenal provocada
E. coli tienen un segundo tipo de mbria llamada mbria P por clculos renales, la enfermedad poliqustica renal y
que se adhiere a los glucofosfolpidos incrustados en la superfi- la enfermedad de clulas falciformes tambin aumenta
cie externa de la membrana plasmtica de las clulas uro- el riesgo de infeccin renal. Proteus y otros microorga-
epiteliales. La adherencia de la mbria P no se debilita con la nismos que dividen la urea pueden provocar la forma-
exposicin a la manosa (receptores resistentes a la manosa). Los cin de litos y pueden quedarse atrapados dentro de
pacientes con cistitis tienden a infectarse con E. coli que expresa los mismos. Otro problema mecnico que aumenta el
la mbria tipo I, mientras que E. coli que causa una enferme- riesgo de enfermedad del tracto superior es el reflujo
dad del tracto superior tiene ms probabilidades de expresar vesicoureteral (vlvulas vejiga-ureterales defectuosas).
una mbria P. Estas diferencias representan un ejemplo clsico 2. Longitud de la uretra. Las mujeres tienen una uretra
de tropismo bacteriano. El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP- corta, la cual aumenta el riesgo de que las bacterias entren
SMX), un agente usado para prevenir las UTI, reduce la sntesis en la vejiga. La incidencia de las UTI en mujeres (de 1
y la expresin de las molculas de adhesin de mbria. a 3% en mujeres) es mucho mayor que en hombres (de
Otros factores de virulencia contribuyen a la capacidad 0.1% o menor hasta aos posteriores). Por lo menos 10
de los patgenos urinarios para sobrevivir y crecer en el tracto a 20% de todas las mujeres desarrolla una UTI sintom-
urinario. Debido a que la orina es un medio de crecimiento tica en algn punto durante su vida. El traumatismo a la
incompleto, las bacterias deben ser capaces de sintetizar uretra por las relaciones sexuales y el uso de diafragma
muchos factores nutricionales esenciales antes de que crez- aumenta el riesgo de UTI. La colonizacin del rea vagi-
can en la orina. Se necesita la sntesis bacteriana de guanina, nal cerca de la uretra es un importante factor de riesgo
arginina y glutamina para el crecimiento ptimo. Proteus para las UTI en mujeres. Se piensa que este evento sigue
mirabilis patognica produce ureasas que, al parecer, jue- el desarrollo de una UTI. Se han descrito los anticuerpos
gan un papel importante en el desarrollo de la pielonefri- de inmunoglobulinas A (IgA) y G (IgG) contra los ant-
tis. Las bacterias mviles pueden ascender por el urter genos de pared celular. El papel exacto de las inmunoglo-
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO / 233
bulinas en la proteccin contra la colonizacin y la inva- Cuadro 9.1. Patgenos comunes en el tracto urinario
sin del tracto urinario an se est determinando.
3. Derivacin uretral. La cateterizacin de la vejiga atra- Paciente Paciente
viesa la uretra. A los 3 o 4 das de cateterizacin, por lo externo interno
general se desarrolla cistitis a menos que se use un sis- Escherichia coli 75% Comn
tema de drenado estril cerrado. Por desgracia, incluso el Klebsiella 15% Comn
manejo ms estril del catter de la vejiga slo retrasa la Proteus 5% Comn
aparicin de la infeccin. Todos los pacientes con catter
Enterococos 2% Comn
en la vejiga desarrollan con el tiempo una UTI.
Staphylococcus epidermidis <2% Comn
Una vez que las bacterias empiezan a crecer de manera
activa en la vejiga, estimulan una respuesta inamatoria Estreptococos grupo B <2% Comn
aguda. Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) son atra- Pseudomonas Poco comn Comn
dos por los quimioatrayentes liberados por las clulas epite-
liales y las bacterias. Con el tiempo, las bacterias son capaces
de emigrar hacia los urteres y llegar al rin. La mdula emigracin de los PMN. Una vez que las bacterias entran en
renal es muy susceptible a la invasin de las bacterias. Las el parnquima renal, son capaces de entrar en el ujo san-
altas concentraciones de amonio de la mdula desactivan el guneo y causar choque sptico.
complemento, y la alta osmolalidad en esta regin inhibe la
Causas
Casi todos los microorganismos que causan UTI provienen
PUNTOS CLAVE de la ora fecal y vaginal (cuadro 9.1):
Sobre la patognesis de las infecciones E. coli es por mucho el patgeno ms comn en el
paciente externo con UTI sin complicaciones. Klebsiella y
del tracto urinario Proteus son menos comunes. En las mujeres jvenes sexual-
mente activas Staphylococcus saprophyticus es responsable
1. Ciertas caractersticas bacterianas predisponen a la de 5 a 15% de los casos de cistitis. En pacientes que experi-
infeccin del tracto urinario (UTI): mentan infecciones recurrentes, que tienen instrumental
a) Fimbria tipo I y P (se adhiere a los receptores de la o presentan defectos anatmicos o clculos renales, Ente-
clula husped sensibles e insensibles a la manosa) robacter, Pseudomonas y los enterococos son los que se culti-
b) Produccin de hemolisina van con ms frecuencia. Las especies de Candida se encuen-
c) Resistencia a la actividad letal en sangre tran con frecuencia en pacientes hospitalizados que estn
d) Capacidad para sintetizar los aminocidos esen-
recibiendo antibiticos de amplio espectro y tienen un cat-
ciales arginina y glutamina ter en la vejiga. Otros dos patgenos nosocmicos impor-
tantes son S. epidermidis y Corynebacterium grupo D2.
e) Produccin de ureasa (Proteus mirabilis)
En 95% de los casos, las UTI son provocadas por un solo
2. Ciertas caractersticas del husped predisponen a la UTI: microorganismo. Los pacientes con anormalidades estruc-
a) La orina suele inhibir el crecimiento bacteriano [se turales tienen mayores probabilidades de tener infecciones
presentan excepciones en mujeres embarazadas polimicrobianas.
y pacientes con diabetes (glucosa)].
b) Hay propiedades mecnicas que pueden hacer
ms probable el crecimiento bacteriano:
i) Obstruccin (el despeje se puede inhibir por PUNTOS CLAVE
una hipertrofia prosttica, una constriccin
uretral, una contraccin defectuosa de la Sobre las causas de la infeccin del tracto urinario
vejiga, clculos renales, reflujo vesicoureteral).
ii) La longitud corta de la uretra y la coloniza- 1. Escherichia coli es el patgeno ms frecuente, seguido
cin del rea vaginal llevan a un mayor riesgo de Klebsiella y Proteus.
en mujeres (1 a 3% de incidencia anual com- 2. Staphylococcus saprophyticus produce 5 a 15% de
parada con menos de 0.1% en hombres). los casos de cistitis en mujeres jvenes, sexualmente
iii) La catterizacin de la vejiga traspasa la uretra. activas.
c) El amonio alto en la mdula renal bloquea el com- 3. Las infecciones nosocmicas suelen incluir Enterobac-
plemento y la osmolaridad alta inhibe los leucoci- ter, Pseudomonas, enterococos, Candida, S. epidermi-
tos polimorfonucleares. dis y Corynebacterium.
Cuadro 9.2. Sntomas en la enfermedad del tracto

CASO 9.1 urinario inferior y superior
Una mujer blanca de 23 aos de edad fue admitida al hospi- Cistitis Pielonefritis
tal con quejas de dolor en el flanco izquierdo por 4 das y fie- Todos los sntomas de la cistitis ms
bre por 2 das. Una semana antes de la admisin (4 semanas
despus de su luna de miel), ella not un ardor ligero cuando Ardor Fiebre
orinaba. Dos das antes de la admisin, not un dolor en el Frecuencia Escalofros
flanco izquierdo. Dos das antes de la admisin, experiment
Urgencia Dolor en el ngulo costovertebral
fiebre relacionada con rigores y un dolor intenso mayor en
el flanco. Dio antecedentes mdicos pasados de UTI recu- Dolor suprapbico Nuseas y vmito
rrentes durante los ltimos 5 aos, requiriendo tratamiento Disuria Hipotensin
antibitico una vez al ao. Neg tener secrecin vaginal y
estaba completando su ciclo menstrual.
El examen fsico mostr una presin sangunea de 80/50
Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor pro-
mmHg, un pulso de 125 latidos por minuto y una tempera-
tura de 37C. Se mostraba muy enferma y con dolor. El resto
babilidad de tener una enfermedad del tracto superior y un
de su examen fsico fue normal, excepto por una sensibilidad mayor riesgo de desarrollar bacteremia. Los pacientes con sn-
ligera en el ngulo costovertebral izquierdo. No se encontr tomas por ms de 7 das tambin tienen un mayor riesgo de
sensibilidad suprapbica. Su examen plvico estaba dentro pilonefritis. Cuando el tratamiento antibitico para la cistitis
de los lmites normales. se retrasa durante este perodo, las bacterias tienen tiempo
Los anlisis de laboratorio revelaron un conteo de glbu- para emigrar hacia los urteres e infectar los riones.
los blancos de 10 200/mm3, con 81% de PMN y 2% de bandas;
un hematcrito de 36%, un nitrgeno ureico en sangre de 3
mg/dl y una creatinina en sangre de 0.4 mg/dl. Un urianli-
sis mostr una gravedad especfica de 1 010 g/ml, un pH de PUNTOS CLAVE
5,100 WBC por campo de gran aumento (normal: 0 a 5) y 0 a
2 glbulos rojos por campo de gran aumento (normal). No se Sobre las manifestaciones clnicas
detect glucosa o protenas. Un cultivo de orina mostr ms de la infeccin del tracto urinario
de 105 E. coli y en 2 de 2 cultivos de sangre creci E. coli.
1. Sntomas de la cistitis y la pielonefritis sobrepuestas.
2. Los sntomas de la cistitis incluyen disuria, frecuencia
urinaria, hematuria, incomodidad suprapbica.
Manifestaciones clnicas 3. Los sntomas de la pielonefritis incluyen fiebre y esca-
lofros, nuseas y vmito, taquicardia, hipotensin y
Los pacientes con cistitis suelen experimentar un surgimiento dolor y sensibilidad en el ngulo costovertebral. Es
agudo de disuria (dolor, hormigueo o ardor en el rea peri- ms probable que la enfermedad se presente en
neal durante o justo despus de orinar). La disuria es el resul- a) pacientes diabticos (que con frecuencia slo tie-
tado de la inamacin de la uretra. Adems, los pacientes nen sntomas de cistitis),
necesitan orinar con frecuencia, debido a que la inamacin b) los pacientes de edad avanzada (que se presentan
de la vejiga tiene como resultado incomodidad suprapbica con confusin o somnolencia) o
cuando la vejiga se distiende y puede producir espasmos en c) pacientes que tienen sntomas de cistitis por ms
la vejiga los cuales intereren con la distensin de la vejiga. de 7 das.
Algunos pacientes observan sangre en la orina producida por 4. La bacteriuria asintomtica se define como un cultivo
un dao inamatorio a la pared de la vejiga. positivo sin sntomas y, por lo general, sin piuria.
Como se ilustr en el caso 9.1, las manifestaciones cl- a) Trtese a las mujeres embarazadas para prevenir
nicas de la enfermedad del tracto superior se traslapan peso bajo en neonatos.
con aquellas de la enfermedad del tracto inferior (cuadro b) Trtese a los nios adolescentes para prevenir
9.2). Sin embargo, adems de los sntomas de la cistitis, cicatrizacin renal.
los pacientes con pielonefritis tienen ms probabilidad de 5. La uretritis puede confundirse con cistitis; los indi-
experimentar ebre y escalofros, dolor en el ngulo costo- cadores comunes son menos de 105 bacterias en el
vertebral, nuseas y vmito, e hipotensin. Ciertos facto- cultivo y una falta de sensibilidad suprapbica.
res de riesgo aumentan la probabilidad de enfermedad del 6. La vaginitis puede parecerse a la cistitis; se debe rea-
tracto superior. Los pacientes con diabetes mellitus con fre- lizar un examen plvico si los sntomas se relacionan
cuencia experimentan pielonefritis subaguda que se parece con una secrecin vaginal.
clnicamente a la cistitis.
Otra condicin clnica (que se encuentra con ms fre- La elevacin de las protenas en la orina tambin suele
cuencia en mujeres mayores) se llama bacteriuria asintom- acompaar una UTI. La tincin de Gram urinaria sin rota-
tica. Este padecimiento se dene como un cultivo de orina cin es muy til y debe realizarse en todos los pacientes de
positivo sin sntomas. El urianlisis no suele mostrar WBC los que se sospecha que tienen pielonefritis. La presencia
o un nmero no signicativo. Esta forma de bacteriuria no de una o ms bacterias por campo de inmersin en aceite
necesita ser tratada a menos que la paciente est embarazada indica ms de 105 microorganismos por milmetro. Es poco
o sea un nio en edad escolar. Se recomienda tratamiento probable que esta concentracin bacteriana represente conta-
en mujeres embarazadas debido a que estas pacientes tienen minacin y, combinada con piuria y los sntomas apropiados,
un mayor riesgo de desarrollar pielonefritis. En nios prees- indica una infeccin activa.
colares la bacteriuria asintomtica puede tener como resul- No se requiere el cultivo de orina como parte de la eva-
tado cicatrizacin renal y puede interferir con el crecimiento luacin inicial en las mujeres jvenes sexualmente activas que
se sospecha tienen cistitis. Sin embargo, en todos los dems
normal de los riones. pacientes, se debe obtener una muestra para cultivo.
La uretritis (inamacin de la uretra) puede confundirse
con cistitis. El principal sntoma es ardor al orinar. Los con-
teos de colonia resultantes del cultivo de orina son menores
a 105 microorganismos por milmetro (vase Diagnstico a PUNTOS CLAVE
continuacin) y el paciente no suele experimentar dolor
suprapbico o frecuencia urinaria. Las mujeres con vaginitis Sobre el diagnstico de la infeccin del tracto urinario
tambin pueden experimentar ardor al orinar. Por lo tanto,
en una mujer con sntomas que sugieren cisititis o uretritis 1. Se debe llevar a cabo un urinlisis en todos los pacien-
acompaados de secrecin vaginal, se debe realizar un exa- tes con posible infeccin del tracto urinario (UTI):
men plvico para excluir una infeccin plvica. a) Ms de 10 glbulos blancos por campo de gran
Los hallazgos fsicos relacionados con una UTI suelen aumento indican piuria.
ser mnimos. Los pacientes con cistitis pueden tener sensi- b) Una tira reactiva de esterasa leucocitaria suele ser
bilidad suprapbica. Los pacientes con pielonefritis con fre- sensible.
cuencia estn febriles y pueden estar hipotensos y tener una 2. Puede ser til una tincin de Gram de orina sin rota-
frecuencia cardaca elevada. Con frecuencia se encuentran cin; una bacteria por campo de gran aumento indica
agudamente enfermos, mostrndose txicos. Se puede notar 105 microorganismos por mililitro.
una sensibilidad en el ngulo costovertebral o el anco resul- 3. El cultivo de orina requiere la cuantificacin para dife-
tante de la inamacin o hinchazn del rin infectado. renciar la contaminacin de la infeccin real.
En pacientes de edad avanzada, la pielonefritis y la sepsis a) No se requiere en mujeres sexualmente activas
gramnegativa puede producir confusin y somnolencia. Por con sntomas tempranos de cistitis.
lo tanto, siempre debe incluirse el urinlisis y el cultivo de b) Ms de 105 microorganismos por mililitro indican
orina en los anlisis de laboratorio con respecto a los cam- infeccin. Las mujeres sintomticas pueden tener
bios agudos en el estado mental de un paciente mayor. hasta 103 microorganismos.
c) Los lineamientos IDSA recomiendan el uso de ms
de 103 microorganismos por mililitro como indica-
Diagnstico cin de una infeccin en pacientes sintomticos.
Se debe llevar a cabo un examen microscpico de los sedi- d) Los cultivos deben procesarse de inmediato.
mentos urinarios en todos los pacientes (gura 9.1). e) El cultivo de seguimiento se garantiza en el paciente
Despus de una limpieza minuciosa del rea perineal, se que experimenta recada de los sntomas despus
debe obtener una muestra de ujo medio y se debe centrifu- de completados los antibiticos.
gar por 5 minutos a 2 000 rpm. En el examen bajo lente de 4. El ultrasonido es el estudio de imagen a elegir. sese en
gran aumento (100 objetivo de inmersin en aceite), cada a) pacientes con enfermedad del tracto superior y
leucocito representa 5 a 10 clulas por milmetro de orina. fiebre persistente bajo antibiticos.
Ms de 10 WBC por campo de gran aumento se considera b) nias preescolares con una segunda UTI o en nios
anormal y representa piuria. La prueba de estereasa leuco- u hombres con una UTI.
citaria en tiras reactivas es rpida, sensible y especca para 5. Se puede requerir un pielograma intravenoso para
detectar piuria. Sin embargo, pueden presentarse pruebas delinear ms los defectos anatmicos, pero evtese en
falsas negativas y en pacientes con una prueba negativa de mieloma mltiple o insuficiencia renal.
estereasa leucocitaria y sntomas sugestivos de una UTI, se 6. En los pacientes que no responden a los antibiticos,
recomienda un urianlisis microscpico. El hallazgo de cilin- sese una tomografa computadorizada con con-
dros de WBC es una evidencia fuerte de pielonefritis (un traste para excluir el absceso perinfrico.
hallazgo raro).
Sntomas del tracto Sntomas del tracto

superior con leucocitos inferior con leucocitos
Cultivo de orina Curso corto de Rx
2 semanas de terapia Sin respuesta o Respuesta

recada clnica clnica
Recada de Sin recada de

sntomas sntomas = Cura Sin recada de
Cultivo de orina
sntomas = Cura
Cultivo de orina
Positivo, tratar Negativo,
basndose en tratar por
sensibilidades Clamidia
Negativo
Positivo = Recada
excluir absceso
Seguimiento del cultivo si hay

sntomas recurrentes
Tratar 2 semanas
Negativo,
considerar
Positivo = recada
Clamidia
o Ureoplasma
Tratar 2 semanas
Figura 9.1. Cmo manejar una infeccin del tracto urinario
La orina en la vejiga suele ser estril. Debido a que las sintomtica del tracto inferior, la muestra puede contener
reas de la uretra y periuretra son muy difciles de esterilizar, menos de 105 microorganismos. La Infectious Disease Society
incluso los especmenes que se obtienen con todo cuidado of America (IDSA) (Sociedad de enfermedades infecciosas de
estn contaminados. Al cuanticar las bacterias en la orina Estados Unidos) recomienda que, en mujeres con sntomas
de ujo medio, vaciada en ayuno, es posible diferenciar de sugestivos de una UTI, un conteo de colonia de 103 o mayor
manera estadstica la contaminacin de la infeccin real. En se debe considerar signicativo.
mujeres, la infeccin por lo general se relaciona con ms de Es importante que los cultivos de orina se procesen de
105 microorganismos por mililitro, y en hombres, en los cua- inmediato o se almacenen a 4C por no ms de 24 horas antes
les el nmero de bacterias contaminantes tiende a ser menor, de que se coloque la muestra en un medio de crecimiento.
se ha encontrado que una infeccin real est relacionada con El manejo inapropiado de las muestras de orina hace que los
conteos bacterianos que exceden los 103 por mililitro. Estos conteos de colonias no sean conables, y bajo estas condicio-
valores estadsticos son lineamientos tiles, sin embargo, nes, los cultivos cuantitativos de orina no pueden usarse para
en una tercera parte de las mujeres jvenes con infeccin diferenciar la infeccin real de la contaminacin. Los segui-
mientos de rutina de los cultivos de orina tras completar la en pacientes diabticos (quienes con frecuencia tienen pielo-
terapia no son efectivos con respecto al costo, pero un cul- nefritis crnica con sntomas del tracto inferior).
tivo de orina es indicado si el paciente experimenta sntomas
recurrentes de una UTI al completar la terapia. Los pacientes ENFERMEDAD DEL TRACTO SUPERIOR
con presunta cistitis que experimentan sntomas recurrentes Los pacientes con enfermedad del tracto superior deben
y tienen un cultivo de orina positivo despus de una terapia recibir un curso ms largo de terapia. Se requieren dos
de curso corto (vase Tratamiento a continuacin) es pro- semanas de antibiticos. Si el paciente no est txico y no
bable que estn infectados con un microorganismo resistente ha vomitado, se pueden usar antibiticos orales. Se reco-
a los antibiticos o que tengan una enfermedad del tracto mienda una uoroquinolona para la terapia emprica. Si se
superior (vase gura 9.1). identica un agente especco y se conocen las sensibilida-
Qu pacientes deben someterse a estudios de imagen des, entonces se puede usar TMP-SMX, cefpodoxima axe-
para excluir un defecto anatmico del tracto urinario? tel o amoxicilina-clavulanato.
Debido a que los defectos anatmicos no son probables Los pacientes en los que se sospecha bacteremia (ebre
en mujeres jvenes sexualmente activas con cistitis, no se alta, escalofros con temblores, hipotensin) y los pacientes
recomiendan los estudios de imagen en esta poblacin. Sin con nuseas y vmito deben hospitalizarse para terapia anti-
embargo, la recada despus de la terapia en mujeres (lo que bitica intravenosa. La tincin de Gram suele revelar baston-
indica una enfermedad del tracto superior) garantiza una cillos gramnegativos. Los regmenes antibiticos mltiples
investigacin, adems de una probable enfermedad en el tracto son efectivos. Se ha encontrado que el ciprooxacino intrave-
superior en cualquier paciente. Otras situaciones que garanti- noso es superior al TMP-SMX intravenoso. Otros regmenes
zan la investigacin de la anatoma del tracto urinario inclu- efectivos incluyen la gentamicina o tobramicina, una cefalos-
yen una segunda UTI en una nia preescolar y una UTI en porina de tercera generacin (ceftriaxona) o aztreonam. En
un nio o un hombre a cualquier edad. Cualquier paciente
con una enfermedad del tracto superior bajo terapia antibi-
tica cuya ebre no cede en 48 a 72 horas debe estudiarse para PUNTOS CLAVE
excluir la obstruccin anatmica.
Se recomienda la ultrasonografa como el estudio de ima- Sobre el tratamiento de la infeccin del tracto urinario
gen a elegir. La ultrasonografa del tracto urinario es sensible,
especca, barata y segura. El ultrasonido puede detectar anor-
malidades anatmicas congnitas, clculos renales, obstruc- 1. Cistitis: curso corto, 3 das (excepciones: nios y hom-
cin ureteral, hidronefrosis, inamacin del rin y distensin bres, pacientes diabticos, mujeres con sntomas por
de la vejiga. Tal vez se requiera un pielograma intravenoso en ms de 7 das y personas mayores)
algunos pacientes para delinear ms las anormalidades ana- a) Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
tmicas que se muestran en un sonograma. Para excluir el b) Ciprofloxacino o levofloxacino
diagnstico de un absceso perinfrico, tambin se debe con- c) Cefpodoxima proxetil
siderar una tomografa computadorizada (CT) con realce del d) Ciprofloxacino
contraste en pacientes que no responden a los antibiticos. 2. Pielonefritis con complicaciones: 2 semanas (no sp-
En el caso de la insuciencia renal o mieloma mltiple, el tico, sin vmito, pueden usarse antibiticos orales)
contraste intravenoso con frecuencia exacerba la disfuncin
a) Se prefiere la fluoroquinolona para la terapia
renal y debe evitarse. emprica
b) Si hay sensibilidades conocidas: TMP-SMX, cefpo-
Tratamiento doxima proxetil o amoxicilina-clavulanato
3. Si se sospecha bacteremia (escalofros, sptico, hipotenso,
ENFERMEDAD DEL TRACTO INFERIOR vmito): hospitalizar, usar antibiticos intravenosos
Por lo general se recomienda la terapia de curso corto (cua- a) Una cefalosporina de tercera generacin (cef-
dro 9.3) para la enfermedad del tracto inferior. Aunque una triaxona)
sola dosis de terapia puede ser efectiva, el rgimen que se pre- b) Ciprofloxacino
ere es 3 das de antibiticos. Por lo general, trimetoprim-sul- c) Gentamicina
fametoxazol, cefalexina, cefpodoxima proxetil, noroxacino d) Aztreonam
o ciprooxacino son un tratamiento efectivo. La terapia de 4. Paciente muy enfermo: suele tratarse con un amino-
curso corto tambin ha probado ser ecaz en mujeres mayo- glucsido y un segundo antibitico
res con cistitis. En regiones con una alta incidencia de E. coli
a) Cefepima
resistente al TMP-SMX, se recomiendan 7 das de nitrofuran-
tona como un rgimen que ahorra la uoroquinolona en la b) Ciprofloxacino o levofloxacino
cistitis sin complicaciones. No se debe usar la terapia de curso c) Una penicilina antiseudomonal
corto en hombres, en pacientes con sntomas del tracto supe- d) Un carbapenem
rior y en mujeres cuyos sntomas han durado ms de 7 das, o
Cuadro 9.3. Terapia emprica para la infeccin del tracto urinario

Medicamento Dosis Duracin (das)
Cistitis sin complicaciones: regmenes orales
Levofloxacino 250 mg c/24h 3
Ciprofloxacino 100 a 250 mg c/12h o 500 mg c/24h 3
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12h 3
Trimetoprim 100 mg c/12h 3
Cefpodoxima proxetil 100 mg c/12h 3-7
Macrocristales de nitrofurantona 50 mg c/6h 7
Macrocristales de monohidrato de nitrofurantona 100 mg c/12h 7
Amoxicilina-clavulanato 500 mg c/12h 7
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes orales
Ciprofloxacino 500 mg c/12 h 14
Ciprofloxacino XR 1000 mg c/24 h
Levofloxacino 250 a 500 mg c/24 h
Ofloxacino 200 a 300 mg c/12 h
Norfloxacino 400 mg c/12 h
Lomefloxacino 400 mg c/12 h
Enoxacina 400 mg c/12 h
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes orales (sensibilidades conocidas)
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h 14
Cefpodoxima proxetil 100 mg c/12 h
Amoxicilina-clavulanato 500 mg c/12 h
Ceftriaxona 1 g c/24 h
Pielonefritis sin complicaciones: regmenes intravenosos
Ciprofloxacino 200 a 400 mg c/12 h 14
Levofloxacino 250 a 500 mg c/24 h
Ofloxacino 200 a 400 mg c/12 h
a
Gentamicina ( ampicilina) 3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)a 1 a 2 g c/6 h
Aztreonam 1 g c/8 a 12 h
Pielonefritis con complicaciones: regmenes intravenosos (si est demasiado enfermo, sese una terapia combinada; vase el texto)
Cefepima 1 g c/12 h 14
Ciprofloxacino 400 mg c/12 h
Levofloxacino 500 mg c/24 h
Ofloxacino 400 mg c/12 h
a
Gentamicina (+ ampicilina) 3 a 5 mg/kg c/24 h
Ampicilina (+ gentamicina)a 1 a 2 g c/6 h
Ticarcilina-clavulanato 3.2 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam 3.375 ga c/6 a 8 h
Imipenem-cilastatina 250 a 500 mg c/6 a 8 h
a
sese si se sospecha de Enterococcus.
Proteus y (menos comn) Pseudomonas, especies de Entero-

PUNTOS CLAVE bacter y Serratia marcescens. Por lo general, la infeccin de
prstata se relaciona con una UTI y puede servir como un
Sobre la prevencin de las infecciones depsito para UTI recurrentes. Excepto por los enterococos,
del tracto urinario los patgenos grampositivos no son comunes. Tambin se
han reportado casos de prostatitis por especies de Staphylo-
1. El vaciado o una sola dosis de trimetoprim-sulfame- coccus. La causa de la prostatitis con cultivo negativo no se ha
toxazol despus de tener relaciones sexuales reduce claricado. Chlamydia es una posible causa en estos casos.
las infecciones del tracto urinario (UTI) en mujeres, El mecanismo por medio del cual las bacterias suelen lle-
gar a la prstata es el reujo de la orina infectada. La prs-
2. En pacientes con defectos anatmicos que estn pre- tata contiene una sustancia antibacteriana potente llamada
dispuestos a una UTI, sese una dosis baja diaria de factor antibacteriano prosttico. La produccin de este com-
trimetoprim-sulfametoxazol o nitrofurantona. puesto que contiene cinc es muy reducida durante la pros-
3. No se recomienda la profilaxis antibitica para los tatitis, lo que permite el crecimiento activo de bacterias. La
catteres en la vejiga. infeccin es el resultado del inujo de PMN, edema, desca-
macin intraductal y necrosis celular.
pacientes que muestran un choque sptico ms grave que Sntomas y hallazgos clnicos
amenaza la vida, se debe combinar un aminoglucsido con
una cefalosporina de cuarta generacin, una penicilina anti- Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda experimen-
seudomonal (ticarcilina-clavulanato o piperacilina-tazobac- tan ebre, escalofros, disuria y frecuencia urinaria. Si se
tam) o un carbapenem (consltese el captulo 2).
Si el paciente recae, se debe repetir un curso de terapia de
2 semanas. Si se presenta una recada despus del segundo PUNTOS CLAVE
tratamiento, entonces se debe administrar un curso de 4 a
6 semanas. Se debe estudiar a todos los pacientes que recaen Sobre la prostatitis
por posibles defectos anatmicos o clculos.
1. Sobre todo provocada por microorganismos entri-
Prevencin cos gramnegativos:
Los pacientes con recurrencias sintomticas frecuentes deben a) Escherichia coli es la ms frecuente.
recibir terapia de prevencin. En las mujeres sexualmente acti- b) Tambin se cultiva Klebsiella y Proteus; Pseudo-
vas, con frecuencia es til el vaciado inmediato despus de monas, las especies de Enterobacter y Serratia son
tener relaciones sexuales. La administracin de una sola dosis menos comunes.
de TMP-SMX inmediatamente despus de tener relaciones c) Los patgenos grampositivos son poco comunes,
sexuales es todava ms efectiva. En nios y otros pacien- excepto por los enterococos.
tes con defectos anatmicos, una dosis baja (1/2 tableta) de 2. La patognesis no es clara:
TMP-SMX diaria o 50 mg de nitrofurantona diaria suele eli- a) Reflujo de la uretra [con frecuencia relacionado
minar la infeccin recurrente. La prolaxis antibitica para los con una infeccin del tracto urinario (UTI)]
pacientes con los catteres internos de la vejiga no es efectiva y b) Agotamiento del factor antibacteriano prosttico
slo selecciona los patgenos resistentes a los antibiticos. 3. Manifestaciones clnicas:
a) Prostatitis aguda: fiebre, escalofros, disuria y
PROSTATITIS frecuencia urinaria; obstruccin de la salida de
la vejiga. Sensibilidad prosttica (no masajear,
puede precipitar bacteremia).
POSIBLE GRAVEDAD b) Prostatitis crnica: fiebre de grados bajos, mial-
gias y artralgias, UTI recurrentes
La prostatitis aguda puede provocar sepsis y requiere una 4. Diagnstico: por medio del cultivo de orina o sangre,
terapia antibitica emprica. o ambos
5. Tratamiento:
a) Enfermedad aguda: trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-STX) o ciprofloxacino
b) Enfermedad crnica: terapia prolongada con
Causas y patognesis
TMP-STX o ciprofloxacino (6 a 12 semanas); puede
Las bacterias gramnegativas son la causa ms comn de requerir prostatectoma
prostatitis. E. coli es la ms frecuente, seguida de Klebsiella,
inama demasiado la prstata, se puede desarrollar una prosttico se recomiendan para diferenciar la cistitis y la ure-
obstruccin en la salida de la vejiga. En el examen fsico el tritis de la prostatitis crnica.
paciente con frecuencia se muestra sptico y tiene una ebre
alta. Con frecuencia se observa sensibilidad moderada en
la regin suprapbica. En el examen rectal, la prstata est Tratamiento
demasiado sensible y agrandada de forma difusa. La terapia emprica inicial para la prostatitis bacteriana aguda
En la prostatitis crnica, los sntomas pueden ser suti- debe incluir cobertura para enterobacterias. El ciprooxa-
les. Las quejas ms comunes son dolor de espalda, ebre de cino o el TMP-SMX en las dosis recomendadas en el cuadro
grados bajos, mialgias y artralgias. Estos pacientes con fre- 9.3 son tiles. Una vez que est disponible el resultado del
cuencia se presentan con UTI recurrentes. cultivo, se puede modicar el tratamiento. La terapia debe
prolongarse: 4 a 6 semanas. Se debe tener en mente que casi
Diagnstico todos los antibiticos no penetran el ambiente lipoflico y
cido de la prstata; sin embargo, al igual que se observa en
En la prostatitis bacteriana aguda, se contraindica el masaje la meningitis, la notable inamacin en la prostatitis aguda
de la prstata inamada debido al alto riesgo de precipita- permite la penetracin antibitica. Los pacientes suelen res-
cin de bacteremia. Por lo general, el agente causante puede ponder rpidamente a la terapia intravenosa, permitiendo el
identicarse por medio de un cultivo de orina. Los cultivos cambio hacia un rgimen oral.
de sangre tambin pueden ser positivos. El diagnstico y el En la prostatitis crnica, la penetracin antibitica es cr-
tratamiento de la prostatitis crnica es difcil y lo maneja tica para el tratamiento efectivo. El trimetoprim es soluble en
mejor un urlogo experimentado. Los cultivos cuantitativos lpido y penetra fcilmente la prstata. Las uoroquinolonas
del primer vaciado de orina, de la orina de ujo medio y la han probado ser efectivas para el tratamiento de la prostatitis
muestra de masaje prosttico o muestra de orina por masaje crnica. El tratamiento debe ser muy prolongado. La terapia
con TMP-SMX oral (1 tableta doble dos veces al da) o una
uoroquinolona (ciprooxacino 500 mg dos veces al da)
debe continuarse por 6 a 12 meses. Las recadas son frecuen-
PUNTOS CLAVE tes y tal vez se requiera la prostatectoma para la cura.
Sobre la uretritis
1. Causas: ENFERMEDADES DE TRANSMISIN

a) Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se SEXUAL
relacionan con una secrecin purulenta.
b) Ureaplasma urealyticum y las causas no infeccio-
sas no son purulentas.
POSIBLE GRAVEDAD
2. Signos y sntomas:
a) Ardor al orinar, pero con orina concentrada des- Estas infecciones (por lo general de paciente externo) pue-
pus del consumo de alcohol den producir incomodidad significativa, pero rara vez ame-
b) Manchas en la ropa interior, moco en la orina. nazan la vida.
c) Conducto eritematoso, secrecin lechosa del
pene
3. Diagnstico:
a) Sobre todo por medio de sondeo de DNA Las enfermedades de transmisin sexual (STD) son un
b) Tincin de Gram: en la gonorrea, casi siempre se problema comn de pacientes externos y garantiza medidas
encuentran diplococos gramnegativos intracelu- de salud pblica continuas, incluidas la educacin y el ras-
lares; la tincin de Gram negativa indica uretritis tro de los casos secundarios. La incidencia de estas infeccio-
no gonoccica (NGU) nes se eleva cuando hay reducciones en el presupuesto de
c) El cultivo de N. gonorrhoeae usando CO2 de 5% se salud pblica. No se puede enfatizar de ms la importancia
debe plantar de inmediato de la bsqueda agresiva de casos y el tratamiento temprano.
4. Tratamiento:
a) Cefalosporina de tercera generacin o una fluoro- URETRITIS
quinolona para gonorrea
b) Macrlido, tetraciclina, fluoroquinolona o espar- Causas
floxacino para la NGU La uretritis puede ser provocada por Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrhoeae. Estas infecciones estn relacionadas
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL / 241
con una secrecin purulenta o mucosa en hombres y piuria y no se recomienda. Hoy en da, el diagnstico de este pat-
en mujeres. Ureaplasma urealyticum y las causas no infec- geno suele ser presuntivo y se basa en los hallazgos clnicos.
ciosas (traumatismo, alrgicas y qumicas) tambin pueden Se debe tener en mente que muchos pacientes con uretritis
tener como resultado sntomas de uretritis, pero no se rela- gonoccica tambin tienen NGU.
cionan con la piuria.
Tratamiento
Sntomas
Cuando se identica N. gonorrhoeae, se recomienda el tra-
Los pacientes con uretritis suelen experimentar ardor al ori- tamiento con una cefalosporina de tercera generacin o una
nar, pero no presentan otros sntomas. La gravedad de la uoroquinolona (vase cuadro 9.4). Debido a la alta proba-
disuria vara ampliamente. El ardor puede empeorar cuando bilidad de una NGU concomitante, en casi todos los casos
se pasa orina concentrada o despus de beber alcohol. Este este rgimen debe acompaarse de azitromicina o doxiciclina
sntoma suele acompaarse de secrecin uretral que con fre- (para dosis, vase cuadro 9.4). Casi 10% de U. urealyticum
cuencia mancha la ropa interior. La secrecin uretral puede es resistente a la doxiciclina. Si la uretritis es refractaria a la
variar ampliamente en cantidad y color y puede ser, sobre doxiciclina, entonces un macrlido, una uoroquinolona o
todo, purulenta o tambin puede contener cantidades un esparoxacino son un tratamiento especco.
importantes de moco. Algunos pacientes observan hilos de
moco en su orina.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
Hallazgos clnicos Causas y patognesis
El examen revela eritema del meato uretral y al obtener mate- La enfermedad inamatoria plvica (PID) es, sobre todo,
rial de la uretra con frecuencia se obtiene un material puru- una enfermedad de las mujeres jvenes, sexualmente activas.
lento que puede cultivarse, usado para el anlisis de sondeo Es la enfermedad ginecolgica ms comn que se maneja
del DNA y se aplica a una lmina de tincin de Gram. Si no
se puede expresar una secrecin, se puede insertar un pequeo
hisopo uretral de alginato de calcio por lo menos 2 cm en la
uretra. Debido a que los pacientes con uretritis con frecuencia PUNTOS CLAVE
tienen mltiples STD, el rea perineal, los nodos inguinales y
la vagina o pene necesitan examinarse con cuidado en busca de Sobre las causas y la patognesis
lesiones en la membrana en la piel y la mucosa (vase la sub- de la enfermedad inflamatoria plvica
seccin de slis ms adelante en este captulo).
1. Sobre todo, provocada por Neisseria gonorrhoeae
Diagnstico y Chlamydia trachomatis. Otros patgenos menos
comunes incluyen
La tincin de Gram de la secrecin uretral es muy til. El
hallar ms de 4 PMN por campo de inmersin de aceite a) Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae
siempre es anormal y se observa en casi todos los casos de (acompaada con ms frecuencia de gonorrea y
clamidia).
uretritis sintomtica. En casi todos los casos de uretritis
gonoccica, se observan diplococos gramnegativos dentro b) Estreptococos grupo B, Escherichia coli, especies
del PMN. La ausencia de bacterias intracelulares sugiere de Klebsiella, Proteus mirabilis y anaerobios (los
fuertemente uretritis no gonoccica (NGU) que es provo- menos frecuentes).
cada, sobre todo, por C. trachomatis. 2. El canal cervical suele evitar que la flora vaginal invada
El urianlisis de los primeros 10 ml de orina, seguido por el endometrio.
una muestra ujo medio, es til para diferenciar la cistitis a) La menstruacin permite que las bacterias traspa-
de la uretritis. El hallar un nmero mayor de PMN en la sen el cuello uterino, la enfermedad inflamatoria
primera muestra de vaciado comparada con la muestra ujo plvica (PID) suele empezar 7 das despus de la
medio sugiere fuertemente el diagnstico de uretritis. En los menstruacin.
pacientes con cistitis, se debe encontrar el mismo nmero b) El retraso en el tratamiento de la uretritis lleva a la
de PMN en ambas muestras. En muchas clnicas de STD, PID (15% de los casos progresan a PID).
se usan sondeos de DNA de las muestras uretrales o de orina 3. Factores de riesgo para la PID:
para diagnosticar N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El cul- a) Jvenes (las adolescentes sexualmente activas
tivo uretral se usa rara vez hoy en da para diagnosticar N. tienen el mayor riesgo)
gonorrhoeae. Neisseria requiere CO2 de 5% y, debido a que
el microorganismo no tolera la sequa, las muestras deben b) Mltiples compaeros sexuales
plantarse de inmediato en lminas selectivas de agar de Tha- c) Antecedentes anteriores de PID
yer-Martin. El cultivo para U. urealyticum es problemtico
Cuadro 9.4. Regmenes de tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual de acuerdo a las CDC Guidelines
2006 (lineamiento de la CDC 2006)

Uretritis gonoccica
Cefixima 400 mg PO una vez Primera lnea
Ceftriaxona 125 mg IM una vez Primera lnea Cierta incomodidad con la inyeccin IM
Ciprofloxacino 500 mg PO una vez Primera lnea Mayor resistencia a las fluoroquinolonas
en Honolulu, Hawai
Ofloxacino 400 mg PO una vez
Levofloxacino 250 mg PO una vez (500 mg
c/24 h para la enfermedad
diseminada)
Combinar con azitromicina 2 g PO una vez
o doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 7 das
Espectinomicina 2 g IM una vez Opcional
Ceftizoxima 500 mg IM una vez Opcional
Cefoxitina 2 g IM Opcional
con probenecid 1 g PO una vez
Enfermedad gonoccica diseminada
Ceftriaxona 1 g IV o IM c/24 h Primera lnea Continuar por 24 a 48 horas; despus de
la mejora clnica, cambiar a un rgimen
oral para completar mnimo 7 das
Cefotaxima 1 g IV c/8 h Opcional La misma duracin y rgimen PO que
o ceftizoxima 1 g IV c/8 h para la ceftriaxona
Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h Opcional La misma duracin y rgimen PO que
u ofloxacino 400 mg IV c/12 h para la ceftriaxona
o levofloxacino 250 mg IV c/24 h
Espectinomicina 2 g IM c/24 h Opcional La misma duracin y rgimen PO que
para la ceftriaxona
Uretritis no gonoccica
Azitromicina 1 g PO una vez Primera lnea
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 7 das Primera lnea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 7 das Opcional
Ofloxacino 300 mg PO c/12 h por 7 das Opcional
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h por 7 das Opcional
Amoxicilina 500 mg PO c/8 h por 7 das Opcional Slo en el embarazo
Metronidazol 2 g PO una vez sese si hay uretritis recurrente para
ms azitromicina 1 g PO una vez tratar la Trichomonas vaginalis
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes IV
(A) Cefotetn 2 g IV c/12 h Primera lnea Continuar por 24 horas despus de la
o cefoxitina 2 g IV c/6 h mejora
ms doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 das
(Contina)

Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes IV
(B) Clindamicina ms 900 mg IV c/8 h Primera lnea Continuar IV por 24 horas despus
gentamicina 1.5 mg/kg IV c/8 h o de la mejora, luego cambiar a
7 mg/kg IV c/24 h clindamicina 450 mg PO c/6 h para
completar 14 das
Ofloxacino o 400 mg IV c/12 h Opcional El metronidazol aade cobertura
levofloxacino con o 500 mg IV c/24 h anaerbica
sin metronidazol 500 mg IV c/8 h
Ampicilina/sulbactam, 3 g IV c/6 h Opcional
ms doxiciclina 100 mg IV o PO c/12 h
Enfermedad inflamatoria plvica: regmenes orales
(A) Ofloxacino o 400 mg PO c/12 h Primera lnea
levofloxacino con o 500 mg PO c/24 h
sin metronidazol 500 mg PO c/12 h por 14 das
(B) Ceftriaxona o 250 mg IM una vez Primera lnea El metronidazol aade cobertura
cefoxitina ms 2 g IM + probenecid 1 g anaerbica
doxiciclina con o 100 mg PO c/12 h por 14 das
sin metronidazol 500 mg PO c/12 h por 14 das
lceras genitales: Herpes simple: primer episodio
Aciclovir 400 mg PO c/8 h por 7 a 10 das Primera lnea Menos costoso
Aciclovir 200 mg PO 5 veces al da, 7 a 10 das Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 250 mg PO c/8 h por 7 a 10 das Primera lnea
Valaciclovir 1 g PO c/12 h por 7 a 10 das Primera lnea
lceras genitales: Herpes simple: terapia episdica, VIH-negativo
Aciclovir La misma que en el primer episodio, Primera lnea Menos costoso
por 5 das
Aciclovir 800 mg c/12 h por 5 das Primera lnea Menos costoso
Aciclovir 800 mg c/8 h por 2 das Primera lnea
Famciclovir 125 mg c/12 h por 5 das Primera lnea
Famciclovir 1 000 mg c/12 h por 1 da Primera lnea
Valaciclovir 500 mg PO c/12 h por 3 das Primera lnea
Valaciclovir 1 g c/24 h por 5 das Primera lnea
lceras genitales: Herpes simple: terapia episdica, VIH-positivo
Aciclovir La misma que en el primer episodio, Primera lnea Menos costoso
por 5 a 10 das
Famciclovir 500 mg PO c/12 h por 5 a 10 das Primera lnea
Valaciclovir 1 g PO c/12 h por 5 a 10 das Primera lnea
lceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VIH-negativo
Aciclovir 400 mg PO c/12 h Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 250 mg PO c/12 h Primera lnea
Valaciclovir 500 mg PO c/24 h Primera lnea
Valaciclovir 1 g PO c/24 h Primera lnea
(Contina)

lceras genitales: Herpes simple: terapia supresiva diaria, VIH-positivo
Aciclovir 400 a 800 mg c/12 h o c/8 h Primera lnea Menos costoso
Famciclovir 500 mg c/12 h Primera lnea
Valaciclovir 500 mg c/12 h Primera lnea
lceras genitales: chancroides
Azitromicina 1 g PO una vez Primera lnea Ms conveniente
Ceftriaxona 250 mg IM una vez Primera lnea Inyeccin IM dolorosa
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h por 3 das Primera lnea
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 7 das Primera lnea Menos conveniente
lceras genitales: Lymphogranuloma venerum
Base de eritromicina 500 mg PO c/6 h por 21 das Primera lnea No hay informacin sobre la azitromicina
Donovanosis
Ciprofloxacino 750 mg c/12 h por 21 das Opcional
Base de eritromicina 500 mg c/6 h por 21 das Opcional
Azitromicina 1 g PO semanal x 3 Opcional
Trimetoprim- 1 tableta de doble potencia PO Opcional
sulfametoxazol c/12 h por 21 das
Sfilis: primaria y secundaria
Penicilina benzatnica 2.4 10 U IM una vez
6
Primera lnea Nuevo tratamiento semanal por 3 dosis
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 das Opcional Para pacientes alrgicos a la penicilina
Tetraciclina 500 mg PO c/6 h por 14 das Opcional Para pacientes alrgicos a la penicilina
Azitromicina 2 g PO una vez Opcional Para pacientes alrgicos a la penicilina; menos
efectivo, requiere seguimiento de cerca
Sfilis latente: temprana (menos de un ao)
Penicilina benzatnica 2.4 10 U IM una vez
6
Primera lnea
Sfilis latente: tarda o terciaria (excepto neurosfilis)
Penicilina benzatnica 2.4 106 U IM semanales 3 Primera lnea
Sfilis latente: neurosfilis
Penicilina G acuosa 3 a 4 106 U IV c/4 h por 10 a 14 das Primera lnea
Penicilina procana ms 2.4 106 U IM c/24 h Primera lnea Un rgimen doloroso
probenecid 500 mg PO c/6 h por 10 a 14 das
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h por 10 a 14 das Opcional
Vaginosis bacteriana
Metronidazol 500 mg PO c/12 h por 7 das Primera lnea
Metronidazol en gel 0.75% Un aplicador completo (5 g) Primera lnea
Tricomoniasis
Metronidazol 2 g PO una vez Primera lnea
Tinidazol 2 g PO una vez Primera lnea
Metronidazol 500 mg c/12 h por 7 das Opcional
en las salas de urgencias, con un estimado de 1 milln de

casos diagnosticados al ao en Estados Unidos. La enferme- PUNTOS CLAVE
dad es provocada por la propagacin de microbios cervica-
les al endometrio, trompas de Falopio, ovarios y estructuras Sobre las manifestaciones clnicas de la enfermedad
plvicas circundantes. inflamatoria plvica
La vagina contiene varios microorganismos, y Lactoba-
cillus es el predominante. El canal endocervical sirve como 1. Dolor abdominal inferior durante las menstruaciones
una barrera protectora que evita que la ora vaginal entre al o inmediatamente despus de stas,
tracto genital superior y que mantiene un ambiente estril. a) empeora al hacer movimientos de sacudimiento.
La menstruacin permite que la ora vaginal atraviese esta
barrera y, como consecuencia, casi todos los casos de PID b) acompaado de sangrado vaginal (una tercera
parte de los casos) y
empiezan dentro de los 7 das posteriores a la menstruacin.
Casi todos los casos de PID adquirida en la comunidad se c) suele presentarse con secrecin vaginal
cree ahora que se dan por transmisin sexual. 2. En el examen fsico
Los microorganismos que causan enfermedad infla- a) slo la mitad de las pacientes tiene fiebre.
matoria plvica con ms frecuencia son N. gonorrhoeae y C. b) se presenta una sensibilidad bilateral en los cua-
trachomatis. Si se retrasa el tratamiento de la uretritis, la drantes inferiores y sensibilidad bilateral cervical,
infeccin del rea vaginal puede extenderse al tero y cau- uterina y de anejos.
sar PID. Casi 15% de los casos de uretritis gonoccica y c) la sensibilidad en el cuadrante superior derecho
clamidial progresa a PID. Estos dos patgenos pueden indica sndrome de Fitz-Hugh-Curtis.
acompaarse por el crecimiento de otros microorganis- d) la sensibilidad localizada en un anejo sugiere un
mos patognicos, con ms frecuencia Streptococcus pyoge- absceso tubo-ovrico.
nes y Haemophilus inuenzae. Otros patgenos incluyen los
estreptococos grupo B, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus
mirabilis y anaerobios (sobre todo Bacteroides, Prevotella,
Peptococcus y especies de Peptostreptococcus). anejo sugiere un absceso tubo-ovrico. Se deben considerar
Los factores que aumentan el riesgo de PID incluyen otras enfermedades que presentan hallazgos clnicos simi-
una edad joven (las adolescentes sexualmente activas tie- lares (apendicitis, embarazo ectpico, diverticulitis, torsin
nen una mayor incidencia), mltiples compaeros sexuales de un anejo, rotura o hemorragia de un quiste ovrico,
y antecedentes de PID. El uso de condones y agentes esper- nefrolitiasis, pancreatitis e intestino perforado).
micidas protegen contra esta infeccin. El colocar un DIU
no aumenta el riesgo de PID en mujeres con una relacin Diagnstico
mongama estable.
Durante la evaluacin inicial, se debe llevar a cabo una
Sntomas y hallazgos clnicos prueba de embarazo para excluir la posibilidad de un emba-
razo tubo-ovrico. Tambin se debe llevar a cabo un conteo
El dolor abdominal inferior es la queja ms comn de las completo de sangre, aunque se observa un conteo elevado
mujeres con PID. La aparicin de dolor con frecuencia se de WBC perifricos slo en la mitad de los casos de PID.
presenta durante las menstruaciones, o inmediatamente El ndice de sedimentacin de eritrocitos y el nivel de pro-
despus de stas. El dolor puede empeorar al realizar movi- tena C reactiva son indicadores ms conables de ina-
mientos agitados o con las relaciones sexuales. Casi una macin, y los valores normales hacen que el diagnstico de
tercera parte de las mujeres experimenta sangrado ute- PID sea improbable. Se recomienda un urianlisis en todos
rino. Otras quejas comunes incluyen ebre y secrecin los casos para excluir cistitis o pielonefritis. Tambin puede
vaginal. haber piuria presente en pacientes con uretritis y PID; por
En el examen fsico slo la mitad de las pacientes est lo tanto, si se sospecha una uretritis, se debe comparar un
febril. El examen abdominal suele revelar sensibilidad bila- primer vaciado con la muestra de orina ujo medio como
teral en el cuadrante inferior. Tambin pueden presentarse se describi en el caso de la uretritis. El examen microsc-
rebote o sonidos intestinales hipoactivos. El hallar sensibi- pico de la secrecin vaginal suele revelar ms de 3 WBC por
lidad en el cuadrante superior sugiere el desarrollo de peri- campo de gran aumento y ha probado ser la prueba ms
hepatitis (sndrome Fitz-Hugh-Curtis), se observa en 10% sensible (casi 80%) para la PID. No obstante, otras enfer-
de los casos. En el examen plvico, una sensibilidad cervical medades tambin pueden provocar secrecin purulenta,
frente al movimiento y una secrecin endocervical puru- lo que le da a la prueba una especicidad baja (casi 40%).
lenta proporcionan fuerte evidencia de PID. Tambin debe Tambin deben realizarse pruebas para clamidia y gono-
haber sensibilidad de los anejos y uterina o se debe cuestio- coco en todas las pacientes que se sospecha tienen PID. Se
nar el diagnstico de PID. La sensibilidad suele ser simtrica debe llevar un ultrasonido en las pacientes que se sospecha
en la PID sin complicaciones. El hallazgo de un aumento en tienen un absceso tubo-ovrico. La laparoscopia tiene una
la sensibilidad en un anejo o la palpacin de una masa en un especicidad alta para la PID, pero tiene una sensibilidad
3. Anormalidades en la laparoscopia consistentes con

PUNTOS CLAVE PID.
Sobre el diagnstico y tratamiento Debido a la dicultad que representa obtener un diag-
de la enfermedad inflamatoria plvica nstico denitivo y el dao potencial a la salud reproduc-
tiva de una mujer que el retraso del tratamiento representa,
los CDC tambin recomiendan que el profesional del cui-
1. No hay una prueba especfica disponible para la dado de la salud mantenga un umbral bajo para el diagns-
enfermedad inflamatoria plvica (PID); el diagnstico tico de PID. Las mujeres jvenes sexualmente activas con
suele ser clnico: los factores de riesgo apropiados y hallazgos clnicos deben
a) El ndice de sedimentacin de eritrocitos y la pro- manejarse presuntamente como si tuvieran PID.
tena C reactiva estn elevados. Los valores nor-
males hacen que el diagnstico sea improbable.
b) En el examen del exudado vaginal, ms de 3 gl- Tratamiento
bulos blancos por campo de gran aumento es Para prevenir las complicaciones potenciales y para minimi-
80% sensible y 40% especfico. zar las secuelas de la PID, se recomienda la terapia antibi-
2. El diagnstico definitivo se puede realizar por medio de tica emprica. Para la terapia con pacientes externas, trtese
a) Una laparoscopia (baja sensibilidad; se debe reser- con ooxacino o levooxacino ms metronidazol por 14
var para la paciente muy enferma). das. De forma alternativa, los CDC recomiendan una sola
b) Evidencia histolgica de endometritis en la biop- dosis de ceftriaxona combinada con un curso de 14 das de
sia. doxiciclina con o sin metronidazol (vase cuadro 9.4).
c) Los estudios de imagen revelan oviductos engro- Para la terapia en pacientes internas, se debe combinar
sados, llenos de lquido con o sin lquido plvico cefotetn o cefoxitina con doxiciclina. Este rgimen debe con-
libre o inflamacin tubo-ovrica. tinuarse hasta 24 horas despus de una mejora clnica signi-
3. Para prevenir la infertilidad y el dolor crnico, el cativa y, entonces, seguir con doxiciclina oral para completar
umbral para el tratamiento debe ser bajo: 14 das de terapia. Un rgimen alternativo para pacientes
a) Tratamiento como paciente externo: ofloxacino internas consiste en clindamicina y gentamicina, seguidas de
o levofloxacino, ms metronidazol por 14 das o clindamicina oral o doxiciclina para completar 14 das
una dosis de ceftriaxona, ms doxiciclina con o sin de terapia (vase cuadro 9.4). Si se sospecha la presencia de
metronidazol por 14 das. un absceso tubo-ovrico, o si la paciente no responde en 72
b) Tratamiento como paciente interno: cefoxitina horas, se debe realizar una laparoscopia y se deben drenar
o cefotetn, ms doxiciclina o clindamicina ms reas de pus loculado percutnea o transvaginalmente. Si se
gentamicina. sospecha de una fuga o una rotura de absceso, se debe llevar a
c) Laparoscopia para descartar absceso tubo-ovrico; cabo una laparoscopia inmediata. Las secuelas posteriores
laparotoma para descartar rotura de absceso. a una PID pueden incluir infertilidad, dolor plvico crnico
y un mayor riesgo de embarazo ectpico.
LCERAS GENITALES
alta, no revela anormalidades signicativas en la mitad de
todos los casos. Las enfermedades venreas de la piel y las membranas
La laparoscopia debe reservarse para las pacientes que mucosas con ms frecuencia diagnosticadas y tratadas son
estn muy enfermas y en las que se sospecha puede haber las lceras genitales.
otro diagnstico posible como apendicitis. Tambin se debe
llevar a cabo en pacientes que permanecen enfermas a pesar Causas
del tratamiento como pacientes externas o 72 horas de tera-
pia como pacientes internas. La causa ms comn de las lceras genitales en Estados Uni-
No hay una prueba denitiva para el diagnstico de la dos es el herpes genital (por lo general, se atribuye al herpes
PID. Las Guidelines de los U.S. Centers for Disease Control simple tipo II), seguido por la slis (Treponema pallidum) y
and Prevention (CDC) (Lineamientos de los centros esta- chancroide (Haemophilus ducreyi). El linfogranuloma ven-
dounidenses para el control y la prevencin de enfermeda- reo (LGV: C. trachomatis) y el sndrome de Behet (causa
des) arman que un diagnstico denitivo de PID requiere desconocida) son menos comunes. En India, Papa Nueva
uno de tres hallazgos: Guinea, las Indias Occidentales y ciertas partes de frica y
Sudamrica, la donovanosis o granuloma inguinal (Calym-
1. Evidencia histolgica de endometritis en una biopsia. matobacterium granulomatis) es la principal causa de lceras
2. Una tcnica de imagen que revele oviductos engrosados genitales. El traumatismo tambin puede provocar ulceracin.
llenos de lquido con o sin lquido plvico libre o infla- Con excepcin del sndrome de Behet, estas enfermeda-
macin tubo-ovrica. des son de transmisin sexual. Por tanto, se deben obtener
antecedentes sexuales completos y de enfermedades de trans- 3. Sensibilidad de la lcera. La sensibilidad a la palpa-

misin sexual en el pasado. cin se observa con ms frecuencia en el HSV y el chan-
croide, pero se presenta en casi una tercera parte de las
Hallazgos clnicos lceras sifilticas.
4. Apariencia de la base y los bordes de la lcera. La
Ciertos elementos clnicos tienden a favorecer un agente apariencia de la base de la lcera ayuda a diferenciar
causante ms que otro. Sin embargo, estas reglas deben apli- el chancroide del sndrome de Behet de la sfilis y el
carse con precaucin ya que los hallazgos clsicos slo se herpes. En el chancroide, la base es aserrada y necr-
observan en una tercera parte de los casos. Por tanto, los tica; en el sndrome de Behet, es amarilla y necrtica.
siguientes hallazgos fsicos, aunque son especcos, no son Las lceras sifilticas y por HSV tienen bases de apa-
sensibles (vase cuadro 9.5): riencia limpia. Las caractersticas del borde de la lcera
1. Nmero de lceras y ubicacin. El nmero de lceras se tambin son tiles. En el chancroide, el borde tiende a
ha reportado til; sin embargo, debido a la amplia varia- estar socavado y la induracin es mnima. En los casos
bilidad en el nmero de lceras en cada enfermedad, de sfilis, el borde suele estar notablemente indurado.
estudios recientes indican que esta caracterstica no es En el HSV y el chancroide, por lo general se observa un
til. La nica excepcin es el virus del herpes simple (HSV), borde eritematoso. En la donovanosis, el borde tiene
el cual con frecuencia se presenta como un conjunto de una apariencia nica, muy blanca.
ampollas y lceras. La ubicacin de las lceras es til 5. Adenopata inguinal. Por lo general, se encuentra lin-
para diferenciar el sndrome de Behet de otras causas. fadenopata inguinal en las lceras genitales. En el chan-
Esta enfermedad inflamatoria idioptica afecta la boca, croide y el herpes genital, los nodos inguinales con fre-
la conjuntiva y las articulaciones adems de los genita- cuencia estn demasiado sensibles; en la slis primaria
les. En el sndrome de Behet, las lceras suelen formarse y secundaria, los nodos tienden a estar carnosos y slo
en el escroto o la vulva en vez de en el pene, ano o vagina mnimamente sensibles. En el chancroide, estos nodos
como se observa con las enfermedades venreas. por lo general se vuelven uctuantes y contienen can-
2. Tamao de la lcera. El tamao de las lceras puede ser tidades signicativas de pus. Los nodos uctuantes con
til para diferenciar las causas potenciales. Las lceras ml- frecuencia se encuentran en el LGV. En tal enfermedad,
tiples del HSV tienden a ser del mismo tamao; las lceras la lcera genital suele sanar de manera espontnea y 3
relacionadas con el chancroide tienden a variar en tamao a 6 semanas despus, el paciente desarrolla un agran-
y pueden unirse para formar una lesin gigante. damiento y sensibilidad en los nodos inguinales que se
Cuadro 9.5. Manifestaciones clnicas de las lceras genitales

Enfermedad Caractersticas de la lcera Adenopata
Nmero Ubicacin Sensibilidad Apariencia
Virus del herpes Agrupaciones Labios, pene Sensible Tamao uniforme, base lim- Nodos inguinales
simple pia, borde eritematoso muy sensibles
Sfilis 1a2 Vagina, pene Un tercera parte Base limpia, borde endu- Carnoso, ligeramente
sensible recido sensible
Chancroide Labios, pene Sensible Puede ser grande; base Nodos inguinales
desigual y necrtica, borde fluctuantes muy
hundido sensibles
Linfogranuloma Labios, pene Indolora La lcera dura de 2 a 3 Nodos inguinales
venreo semanas, sana de manera fluctuantes, signo de
espontnea al momento de muesca
la adenopata fluctuante
Donovanosis Lesiones de beso Labios, pene Indolora Base limpia, rojo profundo; Nodos usualmente
bordes muy blancos, real- firmes, puede pare-
zados cerse al linfogranu-
loma venreo
Sndrome de Boca, escroto Dolorosa Base necrtica Adenopata mnima
Behet o vulva amarilla
vuelven uctuantes (llamado LGV secundario). Por lo

general, la infeccin tambin se propaga a los nodos fe- PUNTOS CLAVE
morales. El ligamento inguinal que separa los nodos
inguinales de los femorales forma un surco o hendidura Sobre las lceras genitales
que tiene como resultado el signo de muesca, un signo
clsico relacionado con esta enfermedad. 1. Las lceras genitales tienen cinco causas principales:
virus de herpes simple (HSV), sfilis, chancroide, linfo-
granuloma venreo (LGV), donovanosis y sndrome
Diagnstico de Behet.
Los CDC recomiendan que el diagnstico se realice clnica- 2. El diagnstico suele realizarse por medio de las carac-
mente y que los pacientes se traten de manera emprica. Es tersticas clnicas de la lcera (no siempre es confia-
importante tener en mente que el diagnstico clnico es pre- ble):
ciso en menos de 50% de los casos. Sin embargo, las prue- a) Tamao y ubicacin
bas diagnsticas comercialmente disponibles tienen muy b) Dolor y sensibilidad
baja sensibilidad, son imprcticas debido al tiempo que se c) Apariencia de la base y los bordes
requiere para obtener los resultados, o son muy costosas. En d) Linfadenopata
muchas instancias, el seguimiento no es posible y, por tanto, 3. Los estudios de laboratorio incluyen VDRL (Venereal
el diagnstico y el tratamiento deben llevarse a cabo durante Disease Research Laboratory [Laboratorio de investi-
una sola visita clnica. gacin de enfermedades venreas]), anticuerpo VIH,
Como mnimo, a los pacientes con lceras genitales se les tincin de Gram (si se sospecha chancroide), cultivo
debe extraer sangre para una VDRL (Venereal Disease Research viral para HSV, ttulos de LGV en sangre, examen de
Laboratory [laboratorio de investigacin de enfermedades campo oscuro para sfilis.
venreas]) o una prueba de RPR (reagina plasmtica rpida) 4. Tratamiento:
y, siempre que sea posible, tal prueba debe repetirse un mes a) HSV: aciclovir, valaciclovir o famciclovir
despus si la primera fue negativa. Reconociendo el mayor b) Sfilis: penicilina
riesgo de VIH entre los pacientes con lceras genitales, todos c) Chancroide: azitromicina o ceftriaxona
deben recibir consejera con respecto al VIH y una prueba d) Donovanosis: trimetoprim-sulfametoxazol o doxi-
de anticuerpos de VIH. En reas en las que el chancroide es ciclina
prevaleciente y la apariencia de la lcera es sugestiva, se debe e) LGV: doxiciclina o eritromicina
llevar a cabo una tincin de Gram de raspados del borde de
la lcera para buscar bastoncillos gramnegativos acomoda-
dos en las paralelas que tienen una apariencia de banco de
peces (teniendo en cuenta que esta prueba no es muy sen-
sible). Cuando estn disponibles, se deben llevar a cabo cul- clovir, valaciclovir o famciclovir (vase cuadro 9.4). Para la
tivos de las muestras usando un medio selectivo. Tambin slis primaria, la penicilina es el medicamento a elegir. Las
cuando estn disponibles, se deben llevar a cabo las siguien- recomendaciones para el tratamiento y el seguimiento se
tes pruebas adicionales: microscopio de campo oscuro de un describen en la subseccin sobre la slis (a continuacin).
raspado de la lcera, buscando espiroquetas con apariencia de En reas en las que el chancroide es prevalente, tambin
destapacorchos (slis); una preparacin Tzanck, buscan- debe incluirse la cobertura para H. ducreyi. El chancroide
se trata de manera efectiva con una sola dosis oral de azitro-
do clulas multinucleadas gigantes y un cultivo viral bus- micina o ceftriaxona intramuscular. Otros regmenes efecti-
cando HSV. En reas en que el LGV es prevaleciente o en casos vos incluyen una base de eritromicina y ciprooxacino. Si se
en los que se observan los hallazgos clsicos, se debe ordenar sospecha fuertemente LGV, la doxiciclina es el tratamiento
una serologa de LGV. Una prueba potencial muy sensible y preferido. De forma alternativa, se puede usar eritromicina.
especca que est disponible en la actualidad slo para pro- La donovanosis se trata con TMP-SMX o doxiciclina.
psitos de investigacin se llama la reaccin en cadena de la
polimerasa mltiplex (M-PCR). La M-PCR usa cebadores
que son capaces de identicar tres de las causas ms comu- SFILIS
nes de las lceras genitales: HSV, H. ducreyi y T. pallidum.
POSIBLE GRAVEDAD
Tratamiento
La terapia emprica depende de los hallazgos clnicos, la No amenaza la vida, pero si no se trata la infeccin prima-
prevalencia de la STD en el rea y la posibilidad del segui- ria puede llevar a complicaciones debilitantes 20 a 30 aos
miento. En casi todos los casos, se recomienda la terapia despus.
emprica para HSV y slis. Para el primer episodio de
HSV, el tratamiento debe consistir en 7 a 10 das de aci-
Epidemiologa embargo, al mismo tiempo, la incidencia de la slis aument

de manera importante en las poblaciones heterosexuales afro-
La espiroqueta de la slis, T. pallidum, se contagia de persona americanas e hispanas. Para 1992, como consecuencia de las
a persona, sobre todo por medio de las relaciones sexuales o medidas intensivas de salud pblica, la incidencia anual de
por el paso a travs de la placenta, causando una enfermedad la slis en Estados Unidos se redujo a 28 000 de 50 000. En
congnita. Con menos frecuencia, el contacto cercano con pocas recientes, con un mejor xito de la terapia antirretro-
una lesin activa (tal como besar) o una transfusin de sangre viral, ha disminuido el miedo del SIDA, y muchos indivi-
fresca de un paciente con una enfermedad diseminada tem- duos han concluido falsamente que es fcil tratar el VIH hoy
prana puede tener como resultado la transmisin. en da. Con esta reduccin en el miedo, se han ignorado las
La incidencia de la slis ha tenido altibajos durante prcticas de sexo seguro y la incidencia de la slis ha empe-
los ltimos 50 aos como consecuencia de los cambios en zado a aumentar de nuevo.
las prcticas sexuales y el cambio en los compromisos del
gobierno con respecto a los departamentos de salud pblica.
La historia de la slis es rica y se cree que esta espiroqueta Patognesis y manifestaciones clnicas
infect a muchas guras polticas y artistas incluidos Enri-
que VIII, Federico el Grande, el papa Alejandro VI, Oscar La slis es provocada por T. pallidum, una bacteria frgil
Wilde, Ludwig von Beethoven y Franz Schubert. que es larga (5 a 20 m) y muy delgada (0.1 a 0.2 m).
La slis apareci abruptamente en Europa durante el Este miembro de la familia de las espiroquetas es tan delgado
siglo xv, y se reportaron muchas epidemias de slis secun- que no puede visualizarse por medio de la luz estndar del
daria, entonces llamada la gran viruela, en el siglo xvi. Se microscopio; sin embargo, se puede observar por medio de
estima que, para el siglo xix, 10% de la poblacin estaba un campo oscuro o un microscopio de fase. Estas dos tcnicas
infectada con slis. En 1942, antes del uso difundido de usan condensadores de luz brillante en un ngulo oblicuo,
la penicilina, se reportaban 575 000 nuevos casos de slis acentuando la morfologa larga y en forma de destapacor-
(casi 4 por poblacin de 1 000) en Estados Unidos. Con las chos del microorganismo. La espiroqueta viva se mueve con
pruebas y el tratamiento antibitico, el nmero de casos dis- gracia por medio de un movimiento de exin. Esta bacte-
minuy a 6 500 al ao en la dcada de 1950, pero volvi a ria no puede crecer in vitro; requiere de cultivo en animales,
aumentar en la de 1960 con el advenimiento de la revolucin siendo los conejos los que se usan con ms frecuencia para los
sexual. Con el aumento de la promiscuidad homosexual en cultivos vivos. T. pallidum se divide con lentitud, por medio
los aos de 1970 y 1980, 50% de los casos nuevos en Estados de sin binaria, con un tiempo de duplicacin de 30 horas.
Unidos se reportaron en hombres homosexuales. Muchos de (Casi todas las bacterias se duplican en 60 minutos.)
estos pacientes tambin estaban coinfectados con VIH. Los La historia natural de la slis se divide en tres etapas:
programas educativos que motivan el sexo seguro con con- 1. Sfilis primaria
dones redujo la incidencia en la comunidad homosexual a 2. Sfilis secundaria
nales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990. Sin 3. Slis latente
SFILIS PRIMARIA
PUNTOS CLAVE Tras tener relaciones sexuales, el microorganismo es capaz de
penetrar la piel y empieza a multiplicarse de manera subcu-
Sobre la epidemiologa de la sfilis tnea en el sitio de entrada. La presencia del microorganismo
estimula la inltracin de PMN, seguido de linfocitos T y
anticuerpos especcos que se generan como respuesta a la
1. Transmitida por medio de las relaciones sexuales.
infeccin. El desarrollo de esta respuesta inamatoria produce
2. Puede cruzar la placenta y provocar enfermedad con- ulceracin en la piel y la formacin de un chancro indoloro
gnita.
(descrito en la subseccin anterior o lceras genitales) casi tres
3. En ocasiones, el contacto directo con una lesin semanas despus de la exposicin. Las espiroquetas pueden
infectada puede propagar la enfermedad, adems de identicarse con facilidad por medio de un microscopio de
la transfusin de sangre extrada de un paciente con campo oscuro de raspados de piel a partir de la lcera.
enfermedad temprana diseminada.
4. La incidencia anual en Estados Unidos es de 28 000 SFILIS SECUNDARIA
casos. Una vez que las treponemas penetran la piel, emigran con
5. La incidencia tiene altas y bajas dependiendo de los rapidez al sistema linftico y entran en el ujo sanguneo,
cambios en las prcticas sexuales y los fondos de la diseminndose ampliamente por todo el cuerpo. La enfer-
salud pblica. medad secundaria se presenta en casi 30% de los pacientes.
Se observa una erupcin en la piel en 90% de los pacien-
polillas en las cejas o la barba. La erupcin suele acompaarse

PUNTOS CLAVE de linfadenitis difusa. El agrandamiento de los nodos epitro-
cleares es muy sugestivo de una slis secundaria.
Sobre la patognesis y las manifestaciones Las manifestaciones de la enfermedad secundaria suelen
de la sfilis primaria presentarse 2 a 8 semanas despus de la exposicin. En esta
etapa, el microorganismo puede encontrarse en la sangre, piel,
1. Treponema pallidum es una bacteria muy delgada y sistema nervioso central y humor acuoso en el ojo. Adems
larga que se mueve por medio de flexin. El tiempo de la piel y los quistes linfticos, casi cualquier rgano en el
de duplicacin es muy lento (30 horas); no puede cre- cuerpo puede verse afectado. Se puede desarrollar meningitis
cer por medio de mtodos convencionales. basilar que puede tener como resultado dcit en los nervios
craneales III, VI, VII y VIII. Estos dcit se maniestan como
2. Capaz de penetrar la piel; al principio se multiplica anormalidades pupilares, diplopa, debilidad facial, prdida
subcutneamente. de la audicin y tinitus. La uvetis anterior, la glomerulone-
3. Estimula la inflamacin aguda, seguida por una inmu- fritis de complejo inmune, la hepatitis siltica, la sinovitis y
nidad mediada por clulas y humoral. la periostitis son otras manifestaciones de la enfermedad. La
4. La inflamacin produce destruccin de tejido. La slis secundaria se ha llamado el gran imitador y siempre
lcera en piel indolora resultante se llena con espi- se debe ordenar la serologa para la slis en un paciente con
roquetas que pueden observarse con facilidad en el una erupcin en piel sin explicacin, linfadenopata, menin-
microscopio de campo oscuro. gitis linfoctica, dcit neurolgico, anormalidades en huesos
y articulaciones, glomerulonefritis o hepatitis.
SFILIS LATENTE
tes y suele consistir en lesiones rosas a rojas, maculares, Despus de que el sistema inmune controla la disemina-
maculopapulares, papulares o pustulares. cin, el microorganismo puede persistir en el cuerpo sin
Las lesiones suelen empezar en el tronco y se propagan a las causar sntomas. Durante el perodo latente, las espiroque-
extremidades, afectando con frecuencia las plantas de los pies tas hacen ms lento su metabolismo y el tiempo de dupli-
y las palmas de las manos. En reas donde hay ms humedad cacin. La slis latente se dene como un perodo asinto-
como la ingle, las lesiones se pueden combinar, produciendo mtico despus de un ao posterior a la infeccin primaria
placas indoloras, grises blancuzcas, eritematosas, muy infec- (un perodo que suele durar 20 a 30 aos). Antes de que
ciosas llamadas condiloma lata. Como resultado, pueden pre- termine ese ao, los pacientes estn en riesgo de una recada
sentarse parches de alopecia con aspecto como de comidas por sintomtica y, por tanto, se consideran infecciosos. Durante
el perodo latente, se dirigen anticuerpos especcos. En el
perodo latente, se pueden detectar anticuerpos especcos
dirigidos contra T. pallidum por medio del ensayo de absor-
PUNTOS CLAVE cin de anticuerpos treponmicos (FTA-ABS) o por medio
de mltiples pruebas de hemaglutinina (vase subseccin
Sobre la sfilis secundaria sobre el diagnstico y el tratamiento).
1. Despus de la penetracin en la piel, Treponema palli-

SFILIS TERCIARIA O TARDA
dum entra en el sistema linftico y el flujo sanguneo Los pacientes con slis que no son tratados tienen 40% de
y se disemina por todo el cuerpo. riesgo de desarrollar slis tarda. Esta enfermedad produce
2. Una erupcin rosa a roja, macular, maculopapular tres sndromes principales:
o pustular, empieza en el tronco y se extiende a las 1. Neurosfilis tarda
extremidades, palmas de las manos y plantas de los 2. Sfilis cardiovascular
pies. Lo siguiente se observa con menos frecuencia
3. Gomas benignas tardas
a) condiloma lata en reas hmedas de ingle y
b) reas de alopecia en cejas y barba.
Neurosfilis tarda
3. La linfadenopata es generalizada, y los nodos epitro-
cleares engrandecidos sugieren el diagnstico. Se puede desarrollar arteritis en los vasos pequeos de las
4. La meningitis basilar puede provocar dficit oculares meninges, el cerebro y la mdula espinal, lo que tiene como
motores, pupilares, faciales y auditivos. resultado mltiples eventos vasculares pequeos que produ-
cen hemiparesis, convulsiones generalizadas o focalizadas y
5. Puede tener como resultado uvetis anterior, glo-
afasia. Esta enfermedad neurolgica se llama slis meningo-
merulonefritis, hepatitis, sinovitis y periostitis.
vascular y suele ocurrir 5 a 10 aos despus de la infeccin pri-
6. Llamada El gran imitador. maria. Siempre se debe considerar la slis meningovascular
en el paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular.
3. Dolores punzantes de aparicin repentina e irradiacin

PUNTOS CLAVE rpida.
Sobre la neurosfilis tarda 4. Pupilas de Argyll Robertson
5. Prdida de los reflejos profundos del tendn
1. La sfilis meningovascular provoca arteritis e infarto
6. Impotencia, prdida de la funcin de la vejiga, inconti-
cerebral. Puede ser una causa poco comn de acci-
nencia fecal
dente cerebral en pacientes jvenes. Se presenta en 7. Neuropata que produce articulaciones de Charcot
5 a 10 aos a partir de la enfermedad primaria. (provocada por traumatismo persistente) y lceras trau-
2. Surge una parlisis general a partir del dao directo
mticas en piel
a la corteza cerebral por medio de espiroquetas, 15 a Sfilis cardiovascular
20 aos despus de la enfermedad primaria. Incluye
a) inestabilidad emocional, paranoia, delirios, aluci- La arteritis afecta los vasos que alimentan la aorta (los vasos
naciones, megalomana; y vasculares), lo que tiene como resultado necrosis del medio
b) temblores, hiperreflexia, convulsiones, mala arti- de los vasos y dilatacin progresiva de la aorta que puede lle-
culacin de las palabras, pupilas de Argyll Robert- var a la regurgitacin artica, insuciencia cardaca congestiva
son, atrofia ptica. y estenosis de la arteria coronaria, provocando angina. Con
menos frecuencia, se pueden desarrollar aneurismas saculares
3. Se produce ataxia locomotriz progresiva por la des- asintomticos de la aorta ascendente, transversa y (rara vez)
mielinizacin de la columna posterior, 15 a 20 aos descendente. La radiografa torcica puede mostrar bandas
despus de la enfermedad primaria. Incluye de calcicacin en la aorta, lo que sugiere el diagnstico. Las
a) andar atxico, prdida del sentido de la posicin, manifestaciones vasculares surgen 15 a 30 aos despus de la
dolores ligeros, ausencia de reflejos profundos de infeccin primaria en 10% de los pacientes sin tratamiento.
tendn, prdida de la funcin de la vejiga y
b) articulaciones de Charcot, lceras en piel. Gomas benignas tardas
Una goma es una lesin no especca tipo granulomatosa
que se puede desarrollar en la piel, los huesos, las membra-
nas mucosas o, con menos frecuencia, en otros rganos.
Las espiroquetas tambin pueden provocar dao directo En la era antibitica, estas lesiones son poco comunes,
a las clulas neurales dentro de la corteza cerebral y la
mdula espinal. El dao cortical tiene como resultado una
constelacin de manifestaciones clnicas llamadas paresia
general que suele desarrollarse 15 a 20 aos despus de la PUNTOS CLAVE
infeccin primaria:
Sobre la sfilis cardiovascular y las gomas benignas
1. Trastorno de personalidad. Incluye inestabilidad tardas
emocional, paranoia, prdida del juicio y la introspec-
cin, descuido de la apariencia. 1. La arteritis de los vasos vasculares provoca dao en
2. Alteraciones psiquitricas. Pueden incluir delirios, la pared vascular artica, 15 a 30 aos despus de
alucinaciones y megalomana. enfermedad primaria. Incluye
3. Anormalidades neurolgicas distintivas. Incluyen a) dilatacin de la aorta proximal, lo que produce
una respuesta pupilar anormal (pupilas pequeas que regurgitacin artica e insuficiencia cardaca con-
no se retraen ante la luz, pero que se acomodan a la gestiva, y
visin de cerca por medio de la dilatacin), llamadas b) aneurismas saculares, sobre todo de la aorta
pupilas Argyll Robertson; reejos hiperactivos; temblo- ascendente y transversa.
res de la cara, manos y piernas; convulsiones; alteracio- c) la radiografa torcica puede mostrar calcificacio-
nes en el lenguaje, sobre todo mala articulacin de las nes en forma de bandas en la aorta.
palabras; y atroa ptica. 2. Las gomas son lesiones granulomatosas, poco comu-
nes hoy en da, excepto en pacientes con SIDA.
La desmielinacin de la columna posterior, las races
dorsales y la raz del ganglio dorsal da lugar a una conste- a) Las gomas en la piel pueden romperse, formando
una lcera crnica.
lacin de signos y sntomas llamados tabes dorsal (ataxia
locomotriz progresiva): b) Las lesiones lticas seas pueden producir sensibi-
lidad y senos que drenan.
1. Andar atxico y amplio con golpeteo de los pies. c) Lesiones en masa en la corteza cerebral, el hgado
2. Prdida del sentido de la posicin, dolor agudo vibrante y el antro gstrico.
y sensacin de temperatura.
excepto en pacientes con SIDA. En la piel, la goma puede sigue siendo persistentemente positiva. A estos pacientes
romperse y formar una lcera crnica que no sana. Suelen se les llama persistentes crnicos. Una elevacin persistente
desarrollarse gomas seas en los huesos largos y se relacio- representa un falso positivo, una infeccin activa persis-
nan con sensibilidad localizada, destruccin sea y drenado tente o una reinfeccin, sobre todo cuando el ttulo sigue
crnico de los senos. Las gomas viscerales pueden encon- elevado por arriba de 1:4. Es raro que las pruebas falsas
trarse en cualquier rgano; con ms frecuencia se presen- positivas se encuentren con el antgeno moderno, ms puri-
tan como lesiones de masa en la corteza cerebral, el hgado cado, y se observan con ms frecuencia en pacientes con
y el antro gstrico. enfermedad de tejido conjuntivo o infeccin por VIH. La
prueba no treponmica se recomienda para la exploracin y
el monitoreo de la respuesta a la terapia antibitica.
Diagnstico y tratamiento
Pruebas treponmicas especcas. Miden los anticuerpos
El diagnstico de la slis se complica por el hecho de que T. especcos dirigidos contra la espiroqueta T. pallidum. La
pallidum no puede cultivarse in vitro. La enfermedad prima- FTA-ABS es la prueba de anticuerpo inmunouorescente
ria y secundaria puede diagnosticarse usando un microscopio indirecta estndar. La sangre se absorbe con los treponemas
de campo oscuro para examinar las raspaduras de la piel. Esta no patognicos para remover los anticuerpos no especcos
prueba no est ampliamente disponible en muchos labora- con reaccin cruzada. Luego se mezcla una dilucin 1:5 de
torios y requiere un tcnico hbil. En fechas ms recientes, sangre con T. pallidum patognica cultivada a partir de cone-
los anticuerpos antitreponmicos conjugados han probado jos infectados y la unin de anticuerpo se mide por medio
ser ms sensibles que el microscopio de campo alto, pero la de la incubacin posterior de las espiroquetas con un anti-
prueba tiene ms demandas tcnicas. El anticuerpo tambin
puede usarse para identicar la espiroqueta en los espec-
menes de biopsia. La identicacin del DNA treponmico
por medio de PCR est bajo desarrollo, pero en la actualidad PUNTOS CLAVE
no hay una prueba comercial disponible. La prueba serol-
gica sigue siendo el mtodo principal de diagnstico en casi Sobre las pruebas de sfilis
todos los casos. Los CDC han publicado lineamientos exten-
sos para el serodiagnstico y el tratamiento de la slis (vase 1. Pruebas no treponmicas: la VDRL (Venereal Disease
Lecturas sugeridas al nal de este captulo). Research Laboratory [laboratorio de investigacin de
Hay dos clases de pruebas serolgicas disponibles: enfermedades venreas]) y RPR (reagina plasmtica
Pruebas no treponmicas. Miden los niveles de anticuerpo rpida) prueban la capacidad de la sangre para flocu-
al antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina (antes llamado lar un antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina.
reagina). Las pruebas de esta clase que se usan con ms fre- a) Las pruebas modernas slo en ocasiones produ-
cuencia son la VDRL y la RPR, ambas miden la dilucin cen resultados falsos positivos, por lo general en
ms alta de sangre que hace que el antgeno se ocule en la enfermedad de tejido conjuntivo.
una lmina. En 2% de los casos, se observa un fenmeno b) Se observa un fenmeno de prozona en 2% de los
de prozona; es decir, cuando el ttulo de anticuerpo es alto, casos.
no se observa un oculado en la muestra no diluida, tal
vez como consecuencia de un desequilibrio entre antgeno y c) Puede usarse como un marcador de la respuesta a
anticuerpo. Cuando la misma muestra se diluye los ndices la terapia.
de anticuerpo:antgeno estn ms balanceados y se desa- 2. Las pruebas treponmicas miden el anticuerpo diri-
rrolla un oculado. gido contra los treponemas.
Los ttulos del VDRL o la RPR suelen ser mayores en a) Especficas y sensibles, pero los ttulos de anti-
la enfermedad secundaria o en la enfermedad latente tem- cuerpo pueden persistir de por vida.
prana. Despus del tratamiento apropiado, el ttulo suele b) No son tiles para valorar la actividad de la enfer-
disminuir a ms de 1:4, y en un cuarto de los pacientes, la medad, se usan para verificar un VDRL o RPR posi-
VDRL o la RPR se vuelve negativo. En pacientes con slis tivos.
primaria o secundaria, el ttulo por lo general disminuye a 3. Pruebas del lquido cefalorraqudeo (LCR):
una cuarta parte de su primer valor despus de 6 meses de
a) Una VDRL del LCR es positivo en la mitad de los
tratamiento y a un octavo a los 12 meses. En pacientes con
casos de neurosfilis.
slis tarda, la disminucin suele ser ms lenta, llegando
a un cuarto de los primeros valores en un perodo de 12 b) Una VDRL perifrico es positivo en tres cuartas
meses. Un cambio en el ttulo de un cuarto de los primeros partes de los casos.
valores o menor se considera signicativo. El ndice de dis- c) La prueba treponmica es positiva en todos los
minucin del ttulo es ms lento en pacientes con infeccin casos, debe ordenarse cuando se est conside-
prolongada, antecedentes de infeccin recurrente y un ttulo rando la neurosfilis.
inicial alto. En un pequeo nmero de pacientes, la prueba
cuerpo IgG contra la globulina humana conjugada uores- quier etapa de la slis (10 a 25%). Se les debe advertir
cente. Esta prueba es muy especca, pero es difcil de cuan- a los pacientes sobre la alta probabilidad de que se pre-
ticar y no predice una enfermedad activa. Una prueba de sente esta reaccin y se les debe informar que los sntomas
anticuerpo treponmico positiva slo indica que el paciente son autolimitantes, y duran casi 12 a 24 horas. La reac-
ha estado expuesto a slis en el pasado. cin Jarisch-Herxheimer puede abortarse si se administra
Otras pruebas con especicidad similar son la TPHA al mismo tiempo una sola dosis de prednisona oral (60 mg)
(ensayo de hemaglutinacin de T. pallidum) y la MHATP con la primera dosis de antibitico. Se recomienda el tra-
(microhemaglutinacin de T. pallidum). Las pruebas espe- tamiento previo con prednisona para mujeres embarazadas
ccas para treponema se usan para vericar una VDRL o y pacientes con slis cardiovascular sintomtica o neuro-
RPR positiva, pero no pueden usarse para hacer un segui- slis. La asparina cada 4 horas por 24 a 48 horas tambin
miento de la respuesta a la terapia. Se debe ordenar una de mejora los sntomas.
estas pruebas en pacientes que se sospecha tienen neuros- Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las
lis que tienen una VDRL negativa. mltiples etapas de la slis se enlistan abajo y se resumen
En pacientes con enfermedad latente, se debe examinar en el cuadro 9.4:
el lquido cefalorraqudeo si se observan signos o sntomas Slis primaria y secundaria. Un sola dosis intramuscu-
oftlmicos, si la evidencia sugiere slis terciaria, si el ttulo lar de penicilina G benzatnica de 2.4 millones de unida-
de VDRL o RPR del paciente no se reduce tras la terapia des sigue siendo el rgimen de tratamiento recomendado.
apropiada o si el paciente desarrolla infeccin por VIH rela- Se debe volver a examinar a los pacientes a los 6 meses y al
cionada con una slis latente tarda o una slis de dura- ao. Se diagnostica falla del tratamiento o reinfeccin si los
cin desconocida. La neuroslis se acompaa de conteos sntomas persisten o recurren, o si el ttulo del VDRL o RPR
de WBC en el lquido cefalorraqudeo de 10 a 400/mm3, aumenta por un factor de 4. Bajo estas circunstancias, se
con un predominio de linfocitos y protenas elevadas (45 a debe evaluar al paciente por una posible infeccin por VIH,
200 mg/dl). El VDRL de lquido cefalorraqudeo es posi- se debe llevar a cabo una puncin lumbar y se debe volver
tivo en casi la mitad de los casos activos. La VDRL o RPR a tratar al paciente con penicilina benzatnica (2.4 millo-
perifrica es negativa en casi un cuarto de los casos de neu- nes de unidades intramuscularmente cada semana por tres
roslis; sin embargo, la FTA-ABS perifrica suele ser reac- semanas). En los pacientes alrgicos a la penicilina, se debe
tiva. Por tanto, cuando se sospecha una neuroslis, se debe administrar doxiciclina o tetraciclina por 2 semanas. En las
ordenar una prueba antitreponmica especica para excluir pacientes embarazadas, se deben llevar a cabo pruebas de
el diagnstico. piel contra la penicilina. Si la prueba es positiva, se debe
desensibilizar a la paciente y tratarla con penicilina.
Tratamiento Slis latente
La penicilina sigue siendo el tratamiento a elegir para todas a. En la enfermedad latente temprana (menos de un ao
las formas de slis y la ecacia de la penicilina est bien desde la exposicin documentada), el paciente debe
documentada. Sin embargo, la dosis ptima y la duracin recibir una sola dosis de penicilina benzatnica. El
de la terapia nunca se han probado por medio de estudios paciente alrgico a la penicilina debe recibir doxiciclina
bien diseados. Debido al ndice lento de crecimiento de por 4 semanas.
T. pallidum, se piensa que una terapia por un mnimo de 2 b. En la enfermedad latente tarda (ms de un ao o dura-
semanas y concentraciones teraputicas de 0.03 g/ml o cin desconocida a partir de la exposicin), el paciente
mayores son importantes para asegurar la exterminacin. debe recibir tres dosis de penicilina benzatnica. En los
La penicilina benzatnica intramuscular mantiene concen- pacientes alrgicos a la penicilina, se debe administrar
traciones constantes del antibitico en sangre, pero no man- doxiciclina por 4 semanas. Si se desarrollan sntomas
tiene los niveles letales en sangre. Por tanto, es importante de sfilis, si aumenta el ttulo del VDRL o RPR del
que los pacientes que reciben penicilina benzatnica intra- paciente por un factor de 4, o si el ttulo inicial es mayor
muscular convencional reciban pruebas de seguimiento a 1:32 y no disminuye a un cuarto de ese valor en
apropiadas para documentar la cura. 12 a 24 meses, se debe llevar a cabo una puncin lum-
La reaccin Jarisch-Herxheimer es una reaccin sist- bar para excluir neurosfilis y se debe volver a tratar al
mica bien descrita que se presenta despus del inicio del paciente.
tratamiento antibitico en pacientes con slis. Los pacien- Neuroslis o slis ocular. El tratamiento preferido es la
tes experimentan la aparicin abrupta de ebre, escalofros, penicilina G acuosa, 12 a 24 millones de unidades diarias en
dolor muscular y cefalea. Estos sntomas suelen empezar 1 4 dosis divididas cada hora por 10 a 14 das. En el paciente
a 2 horas despus de administrar la primera dosis de anti- muy conable, el tratamiento como paciente externo con
bitico y por lo general se dan despus del tratamiento con penicilina procana (2.4 millones de unidades intramuscula-
penicilina. Se reporta una reaccin Jarisch-Herxheimer en res diarias) ms probenecid oral (500 mg cada 6 horas) por
casi todos los casos de slis secundaria (70 a 90%), pero 10 a 14 das es una posibilidad. En el paciente alrgico a la
puede presentarse con el tratamiento antibitico en cual- penicilina, se recomienda la desensibilizacin.
La infeccin con ciertas cepas de HPV predisponen al cncer

PUNTOS CLAVE epitelial y la infeccin del cuello uterino es un factor de riesgo
importante para el desarrollo posterior de cncer cervical. Las
Sobre el tratamiento de la sfilis cepas virales oncognicas producen protenas tempranas que
impiden la funcin de la protena p53 de la clula epitelial,
1. La penicilina es el medicamento a elegir. un regulador negativo del crecimiento celular.
a) La terapia debe ser prolongada (2 semanas) Hay mltiples terapias disponibles. Todos los regmenes
debido al ndice lento de crecimiento de los tre- son paliativos e incluyen crioterapia con nitrgeno lquido,
ponemas. ciruga lser o terapia tpica con podolina de 10%, podo-
b) Una reaccin Jarisch-Herxheimer es comn: 10 a lotoxina de 0.5% o crema de 5-uorouracila de 5%. El
25% en casi todas las etapas, 70 a 90% en la enfer- interfern intralesional tambin se ha usado con un xito
medad secundaria. razonable. Dada la complejidad de la terapia, la probabili-
2. Sfilis primaria o secundaria. Penicilina benzatnica dad de recada y el riesgo de lesiones genitales malignas o
intramuscular o, para el paciente alrgico a la penici- premalignas, las verrugas genitales deben ser tratadas por un
lina, doxiciclina por 2 semanas. especialista calicado.
3. Sfilis latente temprana (dentro del primer ao des- La prevencin de la infeccin por HPV promete reducir
pus de la exposicin). Penicilina benzatnica intra- la incidencia no slo del condiloma acuminado, sino tam-
muscular o, para el paciente alrgico a la penicilina, bin del cncer cervical. Una vacuna cuadrivalente dirigida
doxiciclina por 4 semanas. contra los principales tipos de HPV relacionados con las
4. Sfilis latente tarda. Penicilina benzatnica intramus- verrugas venreas (tipos 6 y 11) y el cncer cervical (16 y
cular por 3 semanas o, para el paciente alrgico a la 18) consiste en protenas de cpside HPV L1 de tipo espe-
penicilina, doxiciclina por 4 semanas. cco recombinante. Estas protenas se autoensamblan en
5. Neurosfilis. Penicilina G acuosa intravenosa por 2 partculas parecidas a los virus (VLP) que no son infeccio-
semanas, o una penicilina procana intramuscular sas y que son muy inmunognicas. Un experimento aleato-
ms probenecid por 2 semanas. rio de doble unin demostr una reduccin de 90% en el
6. Sfilis tarda (que no sea neurosfilis). Penicilina benza- ndice de infeccin, y esta vacuna se recomienda para todas
tnica intramuscular por 3 semanas o, para el paciente las nias y mujeres de 9 a 26 aos de edad.
alrgico a la penicilina, doxiciclina por 4 semanas.
PUNTOS CLAVE
Slis tarda. (Que no sea neuroslis, slis goma o cardio- Sobre las verrugas venreas
vascular.) El mismo que para la slis latente. Los pacientes
con VIH y slis en cualquier etapa deben tratarse como si
tuvieran neuroslis. Se recomienda un seguimiento sero- 1. El condiloma acuminado (verrugas anogenitales) son
lgico agresivo y si los ttulos no bajan, suele recomendarse provocadas por el virus del papiloma humano (HPV).
el nuevo tratamiento. 2. Las ppulas varan en tamao y pueden visualizarse por
medio del tratamiento con cido actico de 3 a 5%.
3. Las verrugas genitales predisponen a los cnceres de
LESIONES GENITOURINARIAS PAPULARES
clula epitelial al alterar la funcin de la protena p53.
La slis, el LGV, el chancroide y el herpes pueden provo- 4. Hay un tratamiento paliativo disponible:
car no slo lceras, sino ppulas. El condiloma acuminado a) Crioterapia con nitrgeno lquido
(verrugas anogenitales) es una forma comn de ppula que
b) Ciruga lser
es provocada por el virus del papiloma humano (HPV). Las
lesiones son de color carne a color gris, levantadas y con fre- c) Terapia tpica con podofilina de 10%, podofilo-
toxina de 0.5% o crema de 5-fluorouracil a 5%.
cuencia pedunculadas. Pueden ser de un tamao de 1 mil-
metro a varios centmetros cuadrados. Las lesiones se obser- d) Interfern intralesional
van en el tallo del pene y, en hombres no circuncidados, en el 5. Una vacuna cuadrivalente contra el HPV tipos 6, 11,
prepucio. En hombres homosexuales, las verrugas se encuen- 16 y 18 es eficaz y recomendada para nias y mujeres
tran, por lo general, en la regin perirrectal, y en mujeres, se de 9 a 26 aos de edad.
distribuyen sobre el perineo bajo y pueden afectar los labios 6. Molusco contagioso es una forma ms rara de verrugas
y el cltoris. Las lesiones tempranas se pueden visualizar tra- venreas que son el resultado de un virus de viruela (se
tando la piel con cido actico del 3 a 5% por 3 a 5 minutos. observa sobre todo en pacientes con SIDA avanzado).
Aparecen placas planas y blancas despus de este tratamiento.
Una forma menos comn de verruga venrea llamada Prostatitis

molusco contagioso es provocada por un virus de viruela.
Collins MM, Meigs JB, Barry MJ, Walker Corkery E, Giovannucci E,
Las ppulas suelen ser discretas, rmes, pequeas y umbili- Kawachi I. Prevalence and correlates of prostatitis in the health pro-
cadas. En los huspedes normales, con frecuencia se resuel- fessionals follow-up study cohort. J Urol. 2002:167:1363-1366.
ven de manera espontnea. Sin embargo, en los pacientes Game X, Vincendeau S, Palascak R, Milcent S, Fournier R, Houlgatte A.
con deciencias inmunitarias, pueden persistir y propagarse. Total and free serum prostate specic antigen levels during the rst
Esta infeccin puede ser muy problemtica en pacientes con month of acute prostatitis. Eur Urol. 2003;43:702-705.
SIDA avanzado. Muchos pacientes han tenido xito siendo
tratados con cidofovir, pero hasta la fecha no ha habido ensa- Enfermedad inflamatoria plvica
yos clnicos que conrmen la ecacia de este tratamiento. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Eectiveness of inpatient and out-
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Infecciones de la piel
y de tejidos blandos 10
Daniel P. Lew y Frederick S. Southwick
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las dos bacterias que provocan con ms 5. Cules son los dos organismos que provocan con
frecuencia infecciones en la piel? ms frecuencia mionecrosis?
2. Qu infecciones de la piel y de tejidos blandos 6. Qu organismos provocan infecciones de tejido
requieren intervencin quirrgica? blando indoloras que no responden al tratamiento
3. Cules son las claves clnicas que ayudan a diferen- antibitico convencional?
ciar la celulitis de la fascitis necrosante? 7. Se deben administrar antibiticos profilcticos para
4. Cules son las condiciones que predisponen a la las mordeduras de humanos y animales?
fascitis necrosante? 8. Cundo se debe administrar una vacuna antitetnica
y una inmunoglobulina para el ttanos humano?
contagiosa que abarca el tejido subcutneo es la infeccin

INFECCIONES DE LA PIEL ms comn de la piel que lleva a la hospitalizacin. Dos
microorganismos son responsables de casi todas las infec-
Y DE TEJIDOS BLANDOS ciones cutneas en los pacientes con buena inmunidad:
1. Estreptococo grupo A (GAS).
2. Staphylococcus aureus, incluido S. aureus resistente a la
GRAVEDAD POSIBLE meticilina adquirido en la comunidad (CA-MRSA).
Las ubicaciones anatmicas de la infeccin de la piel
Pueden progresar rpidamente hasta el choque y la muerte.
y tejido blando se describen en los siguientes prrafos y
Para las infecciones ms profundas de tejido blando, se
requiere la terapia antibitica inmediata, con frecuencia
se ilustran en la gura 10.1. Los signos y sntomas para
acompaada del desbridamiento quirrgico. estas infecciones se superponen; sin embargo, cada infec-
cin tiene elementos clnicos distintivos.
Las infecciones ms superciales incluyen imptigo, eri-
sipela y foliculitis. A medida que estas infecciones penetran
ms profundo, se vuelven furunculosis (relacionada con fol-
CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES culos del cabello), hidradenitis (vinculada con las glndulas
DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS sudorparas) y abscesos en la piel. Casi todas las infecciones
superciales localizadas (imptigo, foliculitis, furnculos)
Las infecciones de la piel y tejidos blandos suelen presen- son provocadas por S. aureus o GAS. Estas infecciones rara
tarse en los pacientes agudamente enfermos que llegan a la vez requieren hospitalizacin y con frecuencia responden
sala de urgencias. La celulitis, una infeccin supercial y a medidas locales. La recurrencia puede evitarse reduciendo
256
INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS / 257
Foliculitis
Imptigo
Epidermis
Acn Erisipelas
Absceso Dermis
Furnculo Hidradenitis
Esputo Celulitis
Grasa
subcutnea
Fascitis
necrozante
Fascia
Figura 10.1. Esquema de los sitios anatmicos de infeccin de tejido blando. Adaptada con el
permiso de Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM, editores. Dermatologie et vnrologie.
2a edicin. Paris: Editions Masson; 1990: p. 109.
El retraso en la terapia o la presencia de ciertas condi-

PUNTOS CLAVE ciones que predisponen, pueden tener como resultado una
Sobre la clasificacin de las infecciones extensin ms profunda de la infeccin, trombosis vascu-
lar y necrosis tisular. Adems de la terapia antibitica, estas
de la piel y de tejidos blandos infecciones ms profundas requieren el desbridamiento
quirrgico de urgencia.
1. Por lo general, las infecciones superficiales se mane- A la forma muy grave de la infeccin tisular profunda
jan con tratamiento como paciente externo. se le denomina fascitis necrosante y con frecuencia es pro-
a) Ms superficiales: imptigo, erisipela y foliculitis vocada por GAS. Esta infeccin se relaciona con trombosis
b) Ms profundas, localizadas: furunculosis, hidrade- de los vasos en la fascia y requiere fasciotoma. La infeccin
nitis y abscesos en la piel estreptoccica grave tambin puede abarcar los msculos y,
2. Las infecciones ms profundas requieren hospitaliza- en este caso, se dene como mionecrosis (miositis necro-
cin, antibiticos parenterales y, tal vez, un desbrida- sante). La fascitis necrosante y la mionecrosis provocan
miento quirrgico. sepsis y choque sptico irreversible. Como consecuencia de
a) La celulitis es la ms superficial, puede tratarse estas formas graves de infeccin, el GAS se populariza con
con antibiticos sistmicos solos. frecuencia en los medios como la bacteria come carne.
b) La fascitis necrosante abarca la fascia y requiere
ciruga de urgencia.
INFECCIONES GRAVES EN LA PIEL
c) La mionecrosis tambin requiere el desbrida-
miento quirrgico rpido; con frecuencia es fatal.
Y LOS TEJIDOS BLANDOS
Celulitis
La celulitis es una de las enfermedades infecciosas ms
el transporte microbiano especco. Sin embargo, una vez comunes y la manejan mdicos que practican una amplia
que estas infecciones se extienden a travs de los tejidos sub- variedad de especialidades. La celulitis es un proceso ina-
cutneos (como en el caso de la celulitis) pueden volverse matorio que abarca la piel y los tejidos de soporte, con
fulminantes y, si no se tratan de urgencia con antibiticos cierta extensin a los tejidos subcutneos. La ubicacin
parenterales, pueden ser fatales. ms comn son las extremidades. La infeccin no slo es
258 / CAPTULO 10 INFECCIONES DE LA PIEL Y DE TEJIDOS BLANDOS
comn, sino que los pacientes con frecuencia desarrollan indistintos. Sus nodos inguinales derechos estaban agran-
recurrencias de celulitis. dados y dolorosos a la palpacin. No haba crepitacin; sin
embargo, la pierna estaba muy sensible. Se observaba una
FACTORES PREDISPONENTES pequea rotura de la piel en la barbilla anterior derecha.
Muchos factores predisponentes aumentan la probabilidad Las anormalidades en el laboratorio incluyeron un con-
de celulitis: teo elevado de WBC perifricos de 15 500/mm3, con 75% de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y 15% de formas de
Implicacin venosa o linftica secundaria a una ciruga, banda. Dos grupos de cultivos de sangre fueron positivos
tromboebitis previa, traumatismo previo o insuciencia para estreptococos -hemolticos grupo A.
cardaca congestiva del lado derecho. Estos padecimientos
representan la causa ms frecuente de celulitis.
La diabetes mellitus tiene como resultado una neuropata
perifrica progresiva y una oclusin de los vasos pequeos.
Estos trastornos llevan a un traumatismo inadvertido, un Como se observ en el caso 10.1, la celulitis lleva a la inama-
mal sanado de heridas y necrosis en tejidos. cin del rea afectada y eritema macular con una conuencia
El alcoholismo crnico predispone a la celulitis, tal vez como amplia (vase el cuadro 10.1). En el examen, se suele encon-
consecuencia del traumatismo a la piel y la mala higiene. trar calor y sensibilidad en la piel afectada. El examen cuida-
doso suele revelar linfangitis y linfadenopata regional suave.
No todos los pacientes con celulitis tienen factores de riesgo Debe buscarse la presencia de una tinea pedis o de otras anor-
denidos para el desarrollo de la infeccin (casi 50% de los malidades dermatolgicas como psoriasis o eccema, porque
pacientes se presenta sin una enfermedad que predispone). stos son puertos prevenibles de entrada. El tratamiento de
CAUSAS Y MANIFESTACIONES CLNICAS estos trastornos dermatolgicos puede reducir la frecuencia
de celulitis recurrente. En los pacientes que se presentan a
la sala de urgencias, se deben buscar hallazgos sistmicos. La
sepsis sistmica (incluidos ebre, escalofros y mialgias) se
CASO 10.1 observa en pacientes que se presentan con celulitis grave.
En la mayora de los pacientes, la celulitis es provocada
Un hombre blanco de 50 aos de edad lleg a la sala de por estreptococos -hemolticos, incluidos los grupos A, B,
urgencias quejndose de eritema caliente progresivo en su C y G. El surgimiento rpido de sntomas en el caso 10.1
pierna izquierda. Tres das antes se haba golpeado acciden- sugera GAS, que con frecuencia avanza rpidamente una
talmente la barbilla con una rama de rbol. Casi 24 horas vez que entra por la rotura de la piel. S. aureus tambin
despus, not que el dolor aumentaba y el eritema en el sitio es una causa comn de celulitis. En nios, H. inuenzae
haba roto su piel. El eritema se propag de su barbilla a puede producir celulitis facial o erisipelas.
toda su pierna inferior. Tambin not fiebre y escalofros.
En el examen fsico, este paciente pareca modera-
FORMAS ESPECIALES DE CELULITIS
damente enfermo. La parte inferior de su pierna derecha Erisipelas. Las erisipelas son una forma distinta de celulitis
estaba roja y edematosa, excepto por una pequea regin supercial. Se relacionan con una inamacin notable del
en su pantorrilla posterior. Los mrgenes del eritema eran integumento, con una demarcacin aguda entre los tejidos
Cuadro 10.1. Diferenciacin clnica de las infecciones grave en tejidos blandos

Hallazgo clnico Celulitis Fascitis necrosante Mionecrosis Piomiositis
clostridiana
Tipo I Tipo II
Fiebre +++ ++ ++++ +++ ++

Sepsis sistmica + ++ ++++ ++++ +
Dolor local +++ ++ ++++ ++++ ++
Gas en tejido ++ ++++
Portal obvio de entrada ++++ ++++
Diabetes mellitus ++++
Adaptado con permiso de www.UptoDate.com Necrotizing infections of the skin and fascia por Dennis L. Stevens.
implicados y los normales, y a menudo con afectacin lin- Celulitis anaerbica no clostridiana. La celulitis anae-
ftica prominente. Las erisipelas casi siempre son provoca- rbica no clostridiana es el resultado de la infeccin con
das por GAS (en ocasiones por el grupo C, G o B). Es ms organismos anaerbicos y aerbicos mezclados que pro-
comn en nios pequeos y adultos mayores. ducen gas en los tejidos. A diferencia de la celulitis clostri-
Las lesiones se presentan, sobre todo, en las extremidades diana, este tipo de infeccin suele relacionarse con la dia-
inferiores, pero una parte importante de los casos se presenta betes mellitus y con frecuencia produce mal olor. Se debe
con lesiones en la cara. Las lesiones por erisipelas son doloro- distinguir de la mionecrosis y de la fascitis necrosante por
sas, con aspecto edematoso de color rojo brillante indurado. medio de la exploracin quirrgica.
El progreso de esta infeccin es similar al de un incendio
forestal, siendo ms activa y roja en el borde principal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA CELULITIS
Celulitis clostridiana. La celulitis clostridiana es una infeccin El diagnstico de la celulitis no suele ser difcil. La trombo-
supercial, provocada con mayor frecuencia por Clostridium sis venosa profunda puede producir algunos de los mismos
perfringens. Por lo general, es precedida por un traumatismo hallazgos que caracterizan la celulitis, incluida la ebre, y es la
local o una ciruga reciente. Invariablemente se encuentra gas principal enfermedad a considerar cuando se confronta con un
en la piel, pero se dejan sin afectar la fascia y el msculo pro- paciente con cambios en las extremidades inferiores que sugie-
fundo. Esta entidad diere de la mionecrosis clostridiana, pero ren celulitis. La terapia de radiacin puede causar eritema e
se requiere la exploracin quirrgica minuciosa y el desbrida- inamacin de la piel y las estructuras relacionadas, y puede ser
miento para distinguir entre ambas. La resonancia magntica difcil de diferenciar de la celulitis, en algunos pacientes.
(MRI) o la tomografa computadorizada (CT) y la medida de
la concentracin de creatina fosfocinasa en sangre del paciente TERAPIA E HISTORIA NATURAL DE LA CELULITIS
tambin ayudan a determinar si el tejido muscular est afectado. Una celulitis temprana leve puede tratarse con dosis bajas de
Sin embargo, los estudios de imagen no deben retrasar la tera- penicilina (y si se sospecha infeccin estaloccica, con peni-
pia quirrgica crtica cuando se observa crepitacin en el exa- cilina resistente a la penicilinasa (nafcilina o, para casos ms
men o si la evidencia clnica muestra infeccin progresiva de leves, dicloxacilina). Para conocer las dosis, consltese el cua-
tejido blando. dro 10.2. Una cefalosporina de primera generacin (cefazo-
lina) tambin cubre de forma efectiva al GAS y S. aureus
sensible a la meticilina (MSSA). La vancomicina intravenosa
(1 g dos veces al da) es una opcin para los pacientes muy
PUNTOS CLAVE alrgicos a la penicilina. La vancomicina tambin es el anti-
Sobre la celulitis bitico a elegir si se sospecha CA-MRSA. Entre otros antibi-
ticos que pueden usarse para la infeccin de tejido blando por
MRSA se incluyen la linezolida y la daptomicina.
1. Una infeccin de la piel, con un poco de extensin El cuidado local inicial de la celulitis incluye la inmovili-
hacia los tejidos subcutneos.
zacin y la elevacin de la extremidad afectada para reducir
2. Entre los factores que predisponen a ella se incluyen la inamacin y un vendaje fro con solucin salina estril
insuficiencia venosa o linftica, diabetes mellitus y
para eliminar el exudado purulento y reducir el dolor local.
alcoholismo.
La resolucin de los hallazgos locales con el tratamiento
3. Entre las caractersticas se incluyen eritema, edema,
suele ser lenta y puede requerir 1 a 2 semanas de terapia.
sensibilidad difusa, borde indistinto, linfadenopata.
La descamacin local del rea afectada puede observarse
4. Provocada por estreptococos y Staphylococcus
durante la convalecencia temprana.
aureus. Haemophilus influenzae es una causa posible
en nios.
5. Entre las subclases de celulitis se incluyen Fascitis necrosante
a) erisipelas (ms superficiales; borde elevado, muy
agudo),
La fascitis necrosante es una infeccin de tejido blando
poco comn, y con frecuencia fatal que afecta las capas
b) celulitis clostridiana (relacionada con la crepita-
cin, sin afectacin muscular) y
fasciales superciales de las extremidades, el abdomen y
el perineo. Esta infeccin profunda del tejido subcutneo
c) celulitis anaerbica (mal olor, ms comn en
pacientes con diabetes).
tiene como resultado la destruccin progresiva de la fascia
y la grasa, pero puede omitir la piel.
6. Tratar con penicilina resistente a la penicilinasa
(oxacilina, nafcilina) o una cefalosporina de primera FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS
generacin (cefazolina). sese vancomicina para el
paciente alrgico a la penicilina o S. aureus resistente La fascitis necrosante suele empezar con el traumatismo; sin
a la meticilina adquirido en la comunidad. embargo, es posible que el evento incitante parezca inofen-
sivo, como una contusin simple, una quemadura menor
Cuadro 10.2. Tratamiento antibitico de las infecciones en piel y tejidos blandos

Celulitis leve
Dicloxacilina 250 a 500 mg PO c/6 h Primera lnea
Cefadroxilo 0.5 a 1 g PO c/12 h Alterna El preferido del autor debido
(u otra cefalosporina oral a la conveniencia de la dosis
de primera generacin)
Trimetoprim- 1 tableta doble PO Alterna Para pacientes alrgicos a la penicilina,
sulfametoxazol c/12 h o si se sospecha de S. aureus resistente a
la meticilina adquirido en la comunidad
(CA-MRSA)
Celulitis grave
Consltese la duracin en el texto
Nafcilina u oxacilina 1 a 1.5 g IV c/4 h Primera lnea
Cefazolina 1 a 1.5 g IV c/8 h Primera lnea No es costoso, dosis menos frecuentes
Vancomicina 1 g IV c/12 h Alterna Para pacientes alrgicos a la penicilina y
CA-MRSA
Linezolida 600 mg IV c/12 h Alterna MRSA
Daptomicina 4 mg/kg IV c/12 h Alterna MRSA
Fascitis necrosante
Vase texto para la duracin
Penicilina G, ms 4 106 U IV c/4 h Primera lnea Dosis de penicilina para adultos que
clindamicina 600 a 900 mg IV c/8 h pesan ms de 60 kg y tienen una funcin
renal normal
Piperacilina-tazobactam 3/0.375 g IV c/6 h Alternas Formas tiles de monoterapia
Ticarcilina-clavulanato 3.1 g IV c/4 a 6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h
Mionecrosis
Vase texto para la duracin
Penicilina G ms 4 106 U IV c/4 h Primera lnea Dosis de penicilina para adultos que
clindamicina 600 a 900 mg IV c/8 h pesan ms de 60 kg y tienen una funcin
renal normal
Imptigo
Trtese por 10 das; el tratamiento
previene las complicaciones posestrep-
toccicas
Eritromicina 250 mg PO c/6 h Primera lnea Puede producir toxicidad gastrointestinal
Dicloxacilina 250 mg PO c/6 h Primera lnea
Cefalexina 250 a 500 mg PO c/6 h Alterna
Mupirocina Aplicar c/12h Alterna Ungento de polietileno glicol
Furnculos, abscesos en la piel
Clindamicina 150 mg PO c/6 h Primera lnea Se prefiere, si se sospecha de anaerobios
Dicloxacilina 250 a 500 mg PO c/6 h Primera lnea
Trimetoprim-sulfadiazina 1 tableta doble PO Alterna Primera lnea, si se sospecha de CA-MRSA
c/12 h
(contina)

Amoxicilina-clavulanato 875 mg PO c/12 h Alterna sese en abscesos perirrectales, perivagi-
nales o periorales
Mordidas de animales o humanos
Amoxicilina-clavulanato 875 mg PO c/12 h Primera lnea Profilaxis, 3 a 5 das
Amoxicilina-sulbactam 3 g IV una vez Profilaxis en la sala de urgencias
Clindamicina, ms 900 mg IV, seguidos de Alterna Para el paciente alrgico a la penicilina,
300 mg PO c/6 h no hay un rgimen diseado con eficacia
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h comprobada
o una picadura de insecto. Pero puede ser el resultado de citis necrosante en otras reas del cuerpo, incluida la
una superinfeccin bactariana en la varicela. Tambin se ha regin de la cabeza y el cuello, adems del perineo.
sugerido una relacin entre el uso de medicamentos antiin- 2. Fascitis necrosante cervical. La fascitis necrosante cer-
amatorios no esteroide y el progreso o desarrollo de una vical puede ser resultado de una rotura en la integridad
infeccin necrosante por GAS. de las membranas mucosas tras una ciruga o instru-
La fascitis necrosante se ha clasicado en dos grupos, mentacin, o a partir de la infeccin odontgena. En la
con base en la bacteriologa y las manifestaciones clnicas regin de la cabeza y el cuello, la penetracin bacteriana
(vase el cuadro 10.1). El tipo I es una infeccin polimicro- hacia los compartimientos fasciales puede tener como
biana con diversas bacterias grampositivas y gramnegativas, resultado un sndrome conocido como angina de Lud-
aerbicas y anaerbicas; generalmente se aslan de cuatro a wig (una inflamacin que se extiende rpidamente en
cinco bacterias patgenas. Entre los microorganismos infec- los espacios submandibulares y sublinguales).
ciosos se incluyen S. aureus, GAS, Escherichia coli, Peptos- 3. Gangrena de Fournier. En el rea perineal, la pene-
treptococcus, Clostridium, Prevotella, Porphyromonas y espe- tracin de la mucosa gastrointestinal o uretral puede
cies de Bacteroides. Esta infeccin se relaciona con mayor provocar gangrena de Fournier, una infeccin agresiva.
frecuencia con la diabetes mellitus. El tipo II es provocado Estas infecciones comienzan de forma abrupta con
por un solo microorganismo, generalmente GAS (Strepto- dolor agudo y se pueden propagar rpidamente hacia
coccus pyogenes). A la fascitis necrosante provocada por GAS la pared abdominal anterior, hacia los msculos de los
se le llamaba gangrena estreptoccica o sndrome de cho- glteos y, en hombres, hacia el escroto y el pene.
que txico estreptoccico. En aos recientes, las infeccio-
nes invasivas provocadas por GAS, como la fascitis necro-
sante, han aumentado en cantidad, de manera importante. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO TEMPRANO
Casi todos los casos se adquieren en la comunidad, pero un
porcentaje importante pueden ser nosocmicas o adquiri-
das en asilos. Cada vez con mayor frecuencia, se informa de CASO 10.2
CA-MRSA como causa de esta infeccin. Y en comunida-
des en que se sabe que CA-MRSA es prevaleciente, el tra- Un hombre negro de 63 aos de edad se present a la sala de
tamiento antibitico emprico debe cubrir este patgeno, urgencias con antecedentes de un da de inflamacin ligera
dependiendo de los resultados de los cultivos. de su pie y tobillo derechos que estaban demasiado sensi-
Las bacterias relacionadas con la fascitis necrosante bles a la palpacin. Tena antecedentes por mucho tiempo
dependen de las condiciones que llevan a la infeccin. Se de abuso de alcohol y cirrosis. Estaba afebril al momento
han relacionado tres condiciones clnicas importantes con de su presentacin y fue enviado a casa con cefalexina. Dos
la fascitis necrosante tipo I: das despus, regres quejndose de fiebre y mayor inflama-
cin. Fue admitido al hospital y se inici la administracin
1. Diabetes mellitus. La fascitis necrosante con flora intravenosa de clindamicina y gentamicina.
mixta se presenta con ms frecuencia en pacientes con A pesar de la nueva terapia, la inflamacin de su pierna y el
diabetes. Estas infecciones suelen ocurrir en los pies, eritema no mejoraron. En el examen fsico durante el tercer da
con una extensin rpida a lo largo de la fascia, hacia de hospitalizacin, se mostraba gravemente enfermo y sp-
la pierna. Se debe considerar la fascitis necrosante en tico. Su temperatura era de 39.6C, su pulso de 120 latidos por
los pacientes diabticos con celulitis que tambin tie- minuto y su presin sangunea de 90/70 mmHg. Se observ un
nen signos sistmicos de infeccin, como taquicardia, eritema marcado, junto con edema en el tobillo derecho que
leucocitosis, hiperglucemia marcada o acidosis. Los se extendi hacia las regiones frontales y laterales de la pierna,
pacientes diabticos tambin pueden desarrollar fas- hacia la rodilla. Se observ un nuevo parche de 1 1 cm de piel
con color rojizo morado oscuro que estaba demasiado sensible tejido blando, son ms tiles si hay gas presente en el tejido.
a la palpacin. No se observ linfadenopata. Sin embargo, en ausencia de gas, estas tcnicas no sirven para
Los estudios de laboratorio revelaron un conteo de WBC diferenciar la celulitis de la fascitis, y la MRI tiende a sobresti-
de 25 000 con 90% de PMN. Una exploracin quirrgica de mar la extensin de la afectacin profunda de tejido.
urgencia revel un rea de fascia necrtica consistente con
fascitis necrosante. En los cultivos intraoperatorios crecieron TRATAMIENTO
E. coli y Bacteroides fragilis.
Con frecuencia, los mdicos de cuidado intensivo y los ciru-
janos ortopdicos son los primeros profesionales del cui-
dado de la salud en evaluar a los pacientes con estas infec-
ciones y, por tanto, necesitan estar familiarizados con esta
El diagnstico temprano de la fascitis necrosante es cr- enfermedad posiblemente devastadora y con su manejo.
tico, porque, como se observ en el caso 10.2, el progreso El diagnstico apropiado, la administracin inmediata
de un proceso no evidente a uno relacionado con la destruc- de antibiticos adecuados y el desbridamiento quirrgico
cin extensa de tejido puede ser muy rpido. Resulta dif- agresivo de urgencia de todos los tejidos afectados son cr-
cil diferenciar las infecciones necrosantes de las comunes de ticos para reducir la morbilidad y mortalidad.
tejido blando, como la celulitis y el imptigo, y tambin son Ciruga. Los principales indicadores para la intervencin
demasiado importantes. Tal vez un alto grado de sospecha quirrgica son dolor agudo, sepsis, ebre y creatina fosfo-
sea la herramienta ms importante para el diagnstico tem- cinasa elevada en sangre, con o sin hallazgos radiogrcos.
prano. Es imperativo hacer un diagnstico adecuado, porque Si la fascitis necrosante es una posibilidad, el nico mtodo
las infecciones necrosantes suelen expandirse rpidamente y denitivo para el diagnstico es la exploracin quirrgica.
tener como resultado una falla en varios rganos, sndrome Despus del desbridamiento inicial, la infeccin puede seguir
de insuciencia respiratoria en el adulto y muerte. progresando, si no se ha retirado todo el tejido necrtico. Por
Como se observ en el caso 10.2, un dolor de origen tanto, con frecuencia se requiere una nueva exploracin qui-
desconocido que aumenta de intensidad rpidamente con rrgica y se debe llevar a cabo con la frecuencia necesaria.
el tiempo puede ser la primera manifestacin de la fascitis
necrosante. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos Antibiticos. Algunos estudios recientes han sugerido que
y sntomas de la infeccin no son evidentes al principio. El la clindamicina es superior a la penicilina en el tratamiento
eritema puede estar presente de forma difusa o local, pero de la fascitis necrosante o mionecrosis experimental provo-
el dolor agudo, en ausencia de cualquier hallazgo cutneo, cada por GAS.
es la nica clave para la infeccin en algunos pacientes. En La clindamicina puede ser ms efectiva, porque este
24 a 48 horas se puede desarrollar un eritema u oscurecerse antibitico no se ve afectado por el tamao del inculo
a un color rojo-morado (como se observ en el caso 10.2), a bacteriano o la etapa de crecimiento. ste suprime la pro-
menudo con ampollas o mpulas. Tambin se desarrollan duccin de toxina, facilita la fagocitosis de S. pyogenes y
ampollas en la piel con apariencia normal. La etapa ampo- tiene un efecto posantibitico largo. Hoy en da, la mayora
llar se relaciona con una destruccin extensa y profunda de los expertos recomienda la administracin de una tera-
del tejido blando que puede tener como resultado fascitis pia combinada con penicilina G y clindamicina (vase el
necrosante o mionecrosis; estos pacientes suelen exhibir e- cuadro 10.2). En las comunidades en que el CA-MRSA es
bre y toxicidad sistmica. Adems del dolor y los hallazgos prevaleciente, se debe aadir la terapia emprica con vanco-
en la piel, tambin puede haber ebre, malestar, mialgias, micina, dependiendo de los resultados de los cultivos.
diarrea y anorexia durante las primeras 24 horas. La hipo- En los pacientes con diabetes o gangrena de Fournier, el tra-
tensin puede estar presente al principio o desarrollarse con tamiento antibitico debe basarse en los resultados de la tincin
el paso del tiempo. de Gram, el cultivo y las pruebas de sensibilidad. Sin embargo,
La fascitis necrosante puede distinguirse de la gangrena es necesario el tratamiento emprico temprano: son apropia-
por gas, la piomiositis y la miositis. Se ha probado que la das la ampicilina (combinada con clindamicina o metronida-
biopsia congelada de la piel y el tejido subcutneo son ti- zol) o la ampicilina-sulbactam. Tal vez sea necesaria la cobertura
les para el diagnstico temprano de la fascitis necrosante. Sin gramnegativa ms amplia, si el paciente estuvo recientemente
embargo, cualesquiera de las anormalidades descritas antes hospitalizado o si recibi tratamiento antibitico reciente. La
debe ser suciente para considerar una exploracin quirr- ticarcilina-clavulanato, la piperacilina-tazobactam o un carba-
gica. Es importante proceder con la ciruga en lugar de retra- penem (meropenem, imipenem, ertapenem) como monotera-
sar este procedimiento para obtener un estudio de imagen. pia proporcionan la cobertura emprica apropiada.
En realidad, la fascitis necrosante y la miositis son enfermeda- Medidas adicionales. Debido a que no se puede rastrear
des diagnosticadas por cirujanos en la sala de operaciones, lo la hipotensin o la fuga capilar difusa en los pacientes con
que lleva con frecuencia al desbridamiento extenso. Los estu- choque, con frecuencia son necesarias cantidades masivas
dios con imgenes, como la radiografa, la CT y la MRI de de lquidos intravenosos (10 a 20 L diarios) adems de vaso-
FACTORES QUE PREDISPONEN Y CAUSAS

PUNTOS CLAVE
La gangrena clostridiana por gas que se atribuye a C. per-
Sobre la fascitis necrosante fringens se presenta despus de un traumatismo que afecta
una lesin profunda, penetrante (por ejemplo, una herida
con cuchillo o por bala, o una herida por aplastamiento,
1. Esta infeccin subcutnea profunda provoca necrosis
de la fascia y la grasa subcutnea.
como las que suelen presentarse en heridas de guerra). Otros
padecimientos relacionados con la gangrena traumtica con
2. Entre las causas se incluyen estreptococos grupo A,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adqui-
gas son la ciruga intestinal y el posaborto con retencin de
rido en la comunidad (CA-MRSA) o una infeccin la placenta. La gangrena clostridiana con gas tambin puede
mixta con grampositivos y gramnegativos aerobios y ser espontnea y no traumtica, y con frecuencia se rela-
anaerobios. ciona con C. septicum (consltese el caso 10.3, en pginas
3. El dolor agudo con frecuencia es el sntoma ms tem- posteriores de este captulo). Muchos de estos casos espon-
prano; la apariencia sptica y la taquicardia tambin tneos se presentan en pacientes con portales gastrointesti-
son sugerentes. nales de entrada, como el adenocarcinoma.
4. Se requiere la exploracin quirrgica o una biopsia en Muchas otras entidades clnicas pueden relacionarse con
sacabocados para el diagnstico. lesiones musculares y deben considerarse en pacientes que
5. El tratamiento debe incluir se presentan con miositis:
a) desbridamiento quirrgico agresivo y con fre- 1. Miositis o piomiositis tropical. S. aureus y, a veces otros
cuencia repetido; microorganismos, pueden provocar un absceso muscular
b) antibiticos sistmicos (estreptococo grupo A: primario (piomiositis), en ausencia de un sitio aparente de
penicilina y clindamicina; infeccin mixta: ticar- infeccin. La piomiositis es ms comn en reas tropicales.
cilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam o un
carbapenem; CA-MRSA: vancomicina) y 2. Infecciones necrosantes provocadas por Vibrio vul-
c) reemplazo de volumen y vasopresores.
nicus. Las infecciones por Vibrio afectan la piel, la
fascia y el msculo, y son ms comunes entre pacientes
d) En el caso de los pacientes gravemente enfermos,
se debe considerar la administracin intravenosa
con cirrosis, personas que consumen mariscos crudos o
de inmunoglobulinas. que habitan en las costas.
Cierto porcentaje de las infecciones virales, como la
inuenza aguda tipo A, tambin pueden provocar lesiones
musculoesquelticas, que tambin llevan a rabdomilisis.
presores como la dopamina o epinefrina, para mantener la
perfusin de tejidos. FISIOPATOLOGA DE LAS INFECCIONES CLOSTRIDIANAS
Varios informes de casos recientes y una serie de casos El traumatismo inicial introduce microorganismos (ya sea
sugieren el efecto benco de la administracin intravenosa vegetativos o en forma de esporas) directamente en el tejido
de inmunoglobulinas de alta dosis para neutralizar las toxinas profundo. Al mismo tiempo, mediante el dao al tejido, pro-
estreptoccicas circulando. En opinin del autor, esta forma duce un ambiente anaerbico con un potencial bajo de oxi-
de terapia est garantizada en casos de infeccin grave. Por dacin-reduccin y un pH cido, que es ptimo para el cre-
desgracia, aun con una terapia ptima, la fascitis necrosante cimiento de los microorganismos clostridianos. La necrosis
se relaciona con una mortalidad alta (20 a 60%). progresa 24 a 36 horas despus de la lesin traumtica.
La destruccin rpida de tejido que se relaciona con la
Mionecrosis infeccin clostridiana se explica por la capacidad de la bac-
teria para producir toxinas. Su toxina- tiene fosfolipasa
La mionecrosis (tambin llamada miositis necrosante) es una C y actividad esngomielinasa. Esta toxina induce el agre-
infeccin poco comn del msculo, que se desarrolla rpida- gado de plaquetas y PMN, lo que tiene como resultado la
mente y amenaza la vida. El reconocimiento temprano y el tra- oclusin de vasos sanguneos y la necrosis rpida de tejido,
tamiento intensivo son esenciales. Las infecciones que tienen facilitando el ambiente anaerbico para el crecimiento
como resultado necrosis del msculo son resultado casi por clostridiano. Adems, la toxina- suprime directamente la
completo de infeccin por especies de Clostridium (gangrena contraccin cardaca. La tetatoxina es una citolisina depen-
con gas). La miositis gangrenosa espontnea es otra infeccin diente del colesterol y, combinada con la actividad fosfoli-
invasiva provocada por GAS, que con frecuencia tiene elemen- pasa de la toxina-, puede producir la degradacin de los
tos que se superponen con los de la fascitis necrosante. Estas glbulos rojos, WBC, clulas endoteliales vasculares y mio-
infecciones suelen evolucionar despus de la propagacin con- citos. Adems, la tetatoxina estimula la produccin de ml-
tigua de un rea de traumatismo o ciruga o una propagacin tiples citocinas inamatorias que producen la dilatacin de
espontnea a partir de un sembrado del msculo. vasos sanguneos e hipotensin.
A B
Figura 10-2. Mionecrosis por Clostridia. A. Paciente del caso 10.3 que se somete a desbridamiento quirrgico. La piel sobre
el brazo y el hombro izquierdos tiene una apariencia caf-rojiza. B. La tincin de Gram del lquido caf obtenido a partir del
mpula grande en el brazo del paciente. Obsrvense los bastoncillos grandes grampositivos y la ausencia de clulas inflama-
torias. Vase imagen a color en la lmina 2.
Clostridia tambin puede entrar al cuerpo por otras y la piel ahora tena una apariencia color bronce. La aspi-
rutas, aparte del traumatismo. C. septicum se propaga con racin revel un lquido caf y una tincin de Gram mostr
ms frecuencia a tejidos blandos de forma hematogenosa. bastoncillos grampositivos y no mostr PMN (figura 10.2).
La infeccin con este patgeno suele acompaar una lesin Se inici la administracin intravenosa de penicilina, pero
intestinal, sobre todo el carcinoma cecal (consltese el caso a pesar de la terapia antibitica, el edema y el eritema avan-
10.3, a continuacin). C. sordellii puede encontrarse en la zaron hacia su brazo. Una hora despus se haba extendido
ora vaginal y puede volverse invasiva despus del aborto hasta el codo. El hematcrito del paciente baj de 45 a 23%
manual o farmacolgico (RU486). A menudo, la infeccin durante el mismo perodo. Se palpaba fcilmente la presencia
con C. sordellii est acompaada de una constelacin de de gas y se observ aire subcutneo en el brazo y la pared tor-
cica izquierda en las radiografas. En la sala de operaciones, se
hallazgos: la ausencia de ebre, hemoconcentracin debida
amput el brazo y se desbrid la pared torcica izquierda. En
a la mayor permeabilidad vascular y conteo muy alto de muchas reas, el msculo estaba necrtico y tena una apa-
WBC (reaccin leucemoide), seguido por choque. C. septi- riencia de carne cocida, no se contraa con estmulos elctricos.
cum, C. sordellii y muchas otras especies de Clostridia han A pesar del desbridamiento agresivo, varias transfusiones de
provocado infecciones graves despus de la colocacin qui- sangre y apoyo respiratorio, el paciente desarroll un choque
rrgica de aloinjertos de tejido contaminados. La esteriliza- irreversible y muri 18 horas despus de la admisin. Los cul-
cin rutinaria de los aloinjertos de tejido tal vez no elimine tivos de sangre y tejidos fueron positivos para C. septicum. La
las esporas de Clostridium, explicando esta complicacin autopsia revel un carcinoma temprano del ciego.
que llega a ser fatal.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Como se ilustr en el caso 10.3, el primer sntoma en la
CASO 10.3 gangrena gaseosa traumtica o bactermica suele ser la aparicin
rpida de dolor intenso en el sitio de la infeccin. El perodo
Un conductor de camin de 54 aos de edad se present a de incubacin medio puede ser menor a 24 horas, pero va de
la sala de urgencias con una aparicin repentina de dolor 6 horas a varios das, y tal vez depende del tamao del inculo
agudo en el hombro izquierdo. En el examen fsico, se incit bacteriano y la extensin de la afectacin vascular. La piel sobre
sensibilidad aguda en el hombro izquierdo y se le dio al el rea infectada al principio puede mostrarse plida, pero rpi-
paciente medicamento por una presunta bursitis. Cuatro damente cambia a color bronce y despus a un color morado
horas despus, el hombre regres a la sala de urgencias. Se rojizo. Se tensa y se vuelve demasiado sensible, con mpulas
mostraba sptico y confundido. Su pulso era de 125 latidos suprayacentes (gura 10.2). Un signo local importante es la pre-
por minuto y tena una presin sangunea de 80/50 mmHg. sencia de aire. Como se observ en el caso 10.3, rpidamente
Se observ una ampolla grande sobre el deltoide izquierdo se desarrollan signos de sepsis sistmica. Entre stos se inclu-
INFECCIN POR QUEMADURAS

PUNTOS CLAVE
Patologa de las quemaduras
Sobre la mionecrosis Todas las heridas de quemaduras se colonizan con micror-
ganismos. Las escaras por quemadura se componen de der-
1. Provocada principalmente por Clostridium perfringens y mis muerta y desnaturalizada en que puede orecer una
C. septicum (la ltima relacionada con cncer intestinal). amplia variedad de microbios. La cantidad de microorga-
2. La clostridia y la tetatoxina deprimen la contraccin nismos, su virulencia intrnseca y el grado al que invaden
miocrdica, degradando los glbulos blancos y rojos y los tejidos husped determinan su importancia.
provocando necrosis en tejidos y vasodilatacin. Aunque se debe esperar la colonizacin microbiana, la
3. La piel adquiere un color bronceado; despus se presen- invasin del tejido circundante es un signo peligroso. Los
tan ampollas. Se nota aire y sensibilidad extrema a la pal- microorganismos relacionados con infeccin invasiva varan
pacin. Son comunes sepsis, taquicardia e hipotensin. de institucin a institucin y tambin con el tiempo. Entre
4. Las radiografas revelan gas subcutneo. algunos patgenos comunes se incluyen Enterobacter cloacae,
5. El tratamiento debe ser rpido: S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. coli, Pseudomo-
a) Remover todo el tejido necrtico y amputacin de nas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter bauman-
la extremidad infectada nii. Las infecciones micticas locales y sistmicas se estn vol-
b) Penicilina y clindamicina intravenosas viendo ms comunes. Mucormicosis (Zygomycetes), Fusarium
c) Oxgeno hiperbrico si est disponible y Candida son los hongos que se hallan con ms frecuencia.
6. A pesar del tratamiento, el desenlace suele ser fatal. Se requiere un cuidado intenso de las heridas y una vigilancia
extrema para controlar la concentracin de microorganismos
en la herida de la quemadura, como un esfuerzo por proteger a
los pacientes de la sepsis invasiva de heridas por quemadura.
Las infecciones de heridas por quemadura suelen clasi-
yen taquicardia y ebre de grados bajos, seguido de un choque carse en invasivas o no invasivas, basndose en la biopsia del
y una insuciencia de varios rganos. Cuando se presenta bac- tejido. Si una herida as permanece en el sitio y se trata con
teremia clostridiana, tambin puede relacionarse con la hem- desbridamiento y antibiticos tpicos adecuados, despus de
lisis extensa. Se puede detectar gas dentro del tejido blando por 2 a 3 semanas, los microorganismos que se presentan de forma
medio de examen fsico, radiografas, CT o MRI. La presencia natural y que colonizan la herida, promueven la separacin de
de bastoncillos gramvariables en el sitio de la lesin ayuda a esta- la escara, produciendo colagenasas bacterianas. Se forma una
blecer un diagnstico denitivo. capa de tejido de granulacin donde se separa la escara, y el
TRATAMIENTO ujo sanguneo mejorado y el hipermetabolismo de la herida
ayudan a limitar la proliferacin de los microbios.
La penicilina, la clindamicina, el metronidazol y algunas Cuando las infecciones de heridas por quemadura se vuel-
cefalosporinas tienen una excelente actividad in vitro conven invasivas, la concentracin de microorganismos se eleva a
tra C. perfringens y otras clostridias. Como ya se describi ms de un milln por gramo de tejido y el microorganismo
en el caso de la gangrena estreptoccica, se recomienda la invasor se observa fcilmente en los especmenes de biopsia.
combinacin de penicilina y clindamicina. Se espera que El tejido de granulacin que se desarrolla se vuelve edema-
esta combinacin reduzca la produccin de toxinas y mate toso y plido, con una oclusin y trombosis posterior de los
al microorganismo (vase cuadro 10.2). nuevos vasos sanguneos. La falta de sangrado es evidente en
Se debe llevar a cabo el desbridamiento quirrgico agre- la exploracin quirrgica de la herida. Conforme avanza la
sivo de urgencia, si hay esperanzas de mejorar la superviven- infeccin, la supercie se vuelve francamente necrtica y
cia y de preservar el tejido. Es crtico que se extirpe todo el la infeccin se propaga con rapidez.
tejido necrtico y que los mrgenes de la extirpacin conten- Se debe aplicar un umbral muy bajo de sospecha en la
gan el sangrado del tejido saludable. Es evidente que resulta sepsis invasiva de heridas por quemadura. Los intentos de
ms fcil desbridar una extremidad que el tronco. En el caso deteccin temprana deben ser agresivos y es importante
10.3, la infeccin se extendi hacia la pared torcica, imposi- contener a travs de una terapia demasiado vigorosa. Por
bilitando el desbridamiento completo. Si se diagnostica una fortuna, el advenimiento de la remocin quirrgica agre-
gangrena anaerbica con gas, y si hay instalaciones de oxgeno siva de las heridas por quemadura ha hecho que la sepsis en
hiperbrico disponibles, se debe considerar esta modalidad. heridas por quemadura sea un evento poco comn.
La naturaleza fulminante de la mionecrosis por clostridia y la
produccin extensa de toxinas relacionadas hacen que esta
Caractersticas clnicas
infeccin sea particularmente letal. Si no se logra el desbri-
damiento agresivo temprano de todo el tejido infectado, se La presencia de microorganismos en la herida y la necrosis
espera un resultado fatal. de tejido en curso en la escara de la quemadura tienen como
den mejorar algunas manifestaciones sistmicas, pero no ayudan

PUNTOS CLAVE mucho a tratar la infeccin primaria en la herida por quema-
dura. La escisin de urgencia de la escara por quemadura infec-
Sobre las infecciones por quemadura tada es la modalidad primaria de tratamiento. Con la escisin se
retira la fuente de infeccin, pero se puede provocar una bactere-
1. La piel quemada proporciona un ambiente frtil para mia grave durante la operacin. Por tanto, es necesaria la cober-
el crecimiento bacteriano. tura antibitica especca. Adems, las operaciones que se llevan
2. Entre los microorganismos relacionados con la infec- a cabo en pacientes con un estado cardiovascular y una funcin
cin invasiva se incluyen
pulmonar en deterioro son demasiado peligrosas.
a) bacterias aerbicas grampositivas (Staphylococcus
aureus y S. epidermidis, enterococos) y
b) bacterias aerbicas gramnegativas (Enterobacter, INFECCIONES DE LA PIEL MENOS GRAVES,
Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas y Acineto- MS COMUNES Y LOCALIZADAS
bacter).
3. Los pacientes con quemaduras suelen estar febriles Imptigo
y tienen taquicardia sinusal; un deterioro repentino El imptigo es una infeccin vesiculopustular supercial de la
suele indicar sepsis.
piel que se presenta, sobre todo, en reas expuestas de la cara
4. El desbridamiento y la terapia antimicrobiana tpica
son las principales medidas teraputicas. y las extremidades. La infeccin es ms frecuente en condi-
5. Se administran antibiticos de amplio espectro ciones clidas y hmedas y es comn en nios. La pobreza, la
cuando se sospecha sepsis. concurrencia y la mala higiene personal promueven el imp-
tigo, que se propaga fcilmente a familiares. El transporte de
GAS y S. aureus predispone a imptigo posterior.
No es posible distinguir clnicamente el imptigo resul-
resultado una elaboracin continua de pirgenos endgenos. tante de la infeccin con GAS, S. aureus, o ambos. En el caso
Como consecuencia, casi siempre las quemaduras se acom- tpico, se forman vesiculopstulas que luego se rompen y for-
paan de ebre persistente. Por tanto, la ebre no suele ser
man costra. Los pacientes afectados suelen desarrollar varias
un signo til para determinar si un paciente con quemaduras
tiene infeccin invasiva. Los antibiticos sistmicos juegan lesiones rojas y sensibles en las reas expuestas, en los sitios de
un papel muy pequeo en la prolaxis de las infecciones con- traumatismo menor en la piel, como picaduras de insectos
nadas a la herida por quemadura, porque la herida avascular y abrasiones. El imptigo tiene como resultado poca o nin-
evita el suministro adecuado de antibiticos a las bacterias. guna sepsis, pero puede acompaarse de linfadenopata local.
Por fortuna, la escisin temprana de la quemadura ha dismi- La glomerulonefritis posestreptoccica es una complicacin
nuido en gran medida este problema (aunque no lo ha eli- poco comn que puede prevenirse por medio del tratamiento
minado). Las preparaciones antibacterianas tpicas tambin antibitico temprano.
han reducido la extensin de la colonizacin. El imptigo puede tratarse de forma tpica (vase el cua-
Cuando se combinan las infecciones en todos los sitios dro 10.2), pero cuando hay mltiples lesiones, la terapia sis-
(pulmn, herida, etc.), la infeccin sistmica es la causa ms tmica oral es apropiada. Aunque la penicilina era el trata-
comn de muerte de aqullos con quemaduras. El ndice miento a elegir para el imptigo, ya no se recomienda este
alto de fatalidad relacionado con la infeccin se explica antibitico, debido a que S. aureus casi universalmente pro-
por una combinacin de la supresin inmune, el dao duce -lactamasa, que desactiva la penicilina. Las que resul-
del parnquima pulmonar por la inhalacin de humo y la tan efectivas son la amoxicilina-clavulanato, eritromicina,
imposibilidad de cobertura inmediata de la herida para pro- cefalexina, dicloxacilina y mupirocina tpicas en ungento
porcionar una barrera efectiva contra la infeccin, aunque y, por tanto, deben usarse a menos que las cepas locales de
pueden extirparse las quemaduras masivas. estalococos no produzcan resistencia al agente seleccionado.
El paciente de quemaduras maniesta los mismos signos El tratamiento preferido es la eritromicina oral (250 mg o,
de la sepsis, igual que otros crticamente enfermos, excepto en nios, de 2.5 a 12.5 mg/kg cada 6 horas por 10 das) o
que el estado hiperdinmico normal del paciente de que- ungento de mupirocina en una base de polietileno glicol
maduras simula algunos de los signos tpicos de la sepsis. aplicada localmente. Una opcin es la cefalexina oral (250
Los cambios en el estado, ms que la presencia o ausencia mg cada 6 horas o 500 mg dos veces al da por 10 das).
de anormalidades especcas, son ms tiles para decidir si
un paciente con quemaduras ha desarrollado una infeccin
invasiva. Foliculitis
La foliculitis es un pioderma localizado en los folculos del
Tratamiento cuerpo. Muchos factores predisponen a su desarrollo. Los
El tratamiento exitoso de las infecciones en heridas por quema- individuos con transporte nasal de S. aureus tienen una mayor
dura es muy difcil. Los antibiticos sistmicos apropiados pue- incidencia de foliculitis. La exposicin a albercas y tinas de
foliculitis. Un carbnculo es una serie de abscesos en el tejido

PUNTOS CLAVE subcutneo que se drena por medio de los folculos de cabe-
llo. S. aureus es la causa ms comn de ambas lesiones.
Sobre el imptigo y la foliculitis Los furnculos y carbnculos aparecen cuando reas de
la piel que contienen folculos de cabello se exponen a la
1. El imptigo causa lesiones vesiculares superficiales friccin y la transpiracin. La parte posterior del cuello,
que crean una costra. la cara, las axilas y los glteos suelen verse afectados. Entre
a) Es provocado por estreptococos grupo A y Sta- los factores que predisponen al desarrollo de estas lesiones
phylococcus aureus. se incluyen la obesidad y la terapia con corticoesteroides.
b) Trtese con amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina, Aunque se ha buscado una funcin defectuosa de neutr-
cefalexina o eritromicina. Para la enfermedad los en este padecimiento, rara vez se ha encontrado.
localizada se puede usar mupirocina tpica.
La furunculosis es una lesin nodular dolorosa que suele
2. La foliculitis es una infeccin localizada en los folcu- drenar pus de forma espontnea. La aparicin de las infec-
los del cabello.
ciones con CA-MRSA tiende a ser ms rpida, y con fre-
a) S. aureus es la causa ms comn (con frecuencia
relacionada con transporte nasal).
cuencia se malinterpretan como picaduras de araa. Los
sntomas sistmicos no son comunes y la aparicin de ebre
b) Pseudomonas aeruginosa se relaciona con foliculi-
tis de remolino.
sugiere una infeccin arraigada de manera ms profunda.
c) Candida suele seguir el uso de antibiticos de
La mayora de los pacientes con furnculos pueden ser
amplio espectro. tratados con compresas calientes para promover el drenado
d) La infeccin suele tratarse con antibiticos tpi-
espontneo. En el caso de los carbnculos o furnculos en
cos y antimicticos; no se recomiendan los anti- un paciente con ebre, se debe dirigir la terapia antimicro-
biticos sistmicos. biana contra S. aureus. La dicloxacilina es una primera elec-
cin razonable (vase cuadro 10.2). Puede usarse la cefalexina
agua caliente contaminadas con P. aeruginosa debido a la

cloracin inadecuada puede provocar foliculitis de remo- PUNTOS CLAVE
lino. La administracin de antibiticos o la terapia con
corticoesteroides predispone a la foliculitis por Candida. Sobre los furnculos y los carbnculos
Las lesiones de la foliculitis con frecuencia son pequeas y
mltiples. Son eritematosas y pueden tener una pstula central 1. Los furnculos son lesiones nodulares resultantes del
en el pico de la lesin levantada. La foliculitis no causa sep- progreso de la foliculitis.
sis sistmica. Las lesiones pueden drenarse espontneamente o 2. Los carbnculos son abscesos subcutneos ms
resolverse sin cicatriz. El patgeno que con ms frecuencia es grandes que representan el progreso a partir de los
responsable de la foliculitis es S. aureus, pero P. aeruginosa y las furnculos.
especies de Candida tambin pueden provocar la enfermedad. 3. Ambas infecciones son provocadas por Staphylococ-
cus aureus, incluidas las cepas resistentes a la metici-
Los antibiticos sistmicos no muestran ser tiles en el tra- lina adquiridas en la comunidad (CA-MRSA).
tamiento de la foliculitis. Las terapias tpicas, como compre-
4. El tratamiento puede incluir
sas calientes de solucin salina y agentes antimicticos o anti-
a) compresas calientes para promover el drenado
bacterianos tpicos suelen ser sucientes. El uso mensual de espontneo,
ungento de mupirocina aplicado bilateralmente en los ori- b) antibiticos orales, si se desarrolla fiebre (dicloxa-
cios nasales anteriores, dos veces al da, por 5 das, cada mes, cilina, cefalexina, clindamicina o trimetoprim-sul-
reduce la incidencia de colonizacin nasal con S. aureus y la fametoxazol para CA-MRSA) y
recurrencia de foliculitis o furunculosis en los pacientes con c) drenado quirrgico, si no se presenta drenado
deciencias inmunitarias que son portadores de S. aureus y que espontneo
presentan recurrencias frecuentes de foliculitis. La principal 5. Para la prevencin, resultan tiles las soluciones de
complicacin que preocupa es la foliculitis recurrente, pero la clorhexidina para la higiene personal, la mupirocina
infeccin progresiva que se atribuye a P. aeruginosa puede prepara prevenir el transporte nasal y los antibiticos
sentarse en huspedes con deciencias inmunitarias y, en oca- profilcticos.
siones, la foliculitis puede complicarse con la furunculosis. 6. Estas infecciones pueden ser peligrosas:
a) En la cara, pueden provocar infeccin del seno
cavernoso.
Furunculosis y carbnculos b) Se puede presentar bacteremia, si se manipulan
La furunculosis es un ndulo inamatorio que rodea un las lesiones.
folculo de cabello. Por lo general, sigue a un episodio de
o la clindamicina en los pacientes alrgicos a la penicilina. Los hallazgos ms comunes con un absceso en piel son el
Cuando se sospecha CA-MRSA, el trimetoprim-sulfame- dolor local, la inamacin, el eritema y la adenopata regio-
toxazol suele ser efectivo; sin embargo, el progreso continuo nal. Tambin se presenta con frecuencia drenado espontneo
de la infeccin puede garantizar la hospitalizacin y adminis- de material purulento. La ebre, los escalofros y la sepsis sis-
tracin de vancomicina, daptomicina o linezolida intraveno- tmica son poco comunes, excepto en pacientes con celulitis
sas. Tal vez se requiera el drenado quirrgico en los casos en concomitante. Los pacientes pueden tener un solo o varios
que no se presenta el drenado espontneo y el tratamiento abscesos en la piel y, en ocasiones, puede presentarse celulitis
antibitico no logra la resolucin de la lesin o las lesiones. en la piel que rodea el absceso. El absceso en piel suele afectar
Si hay furunculosis recurrente o continua, se recomienda las extremidades superiores en personas que abusan de drogas
solucin de clorhexidina para baarse, atencin a la higiene intravenosas, pero puede ubicarse en cualquier sitio anat-
personal, lavado apropiado de la vestimenta, de sbanas y toa- mico. A menudo, los pacientes con episodios recurrentes de
llas, y procedimientos de vendaje cuidadosos de las heridas. abscesos en la piel sufren ansiedad debido a la incomodidad
Debe intentarse la eliminacin del transporte nasal de S. aureus y los efectos cosmticos de las infecciones.
en pacientes con episodios recurrentes de furnculos o car- La terapia antibitica inicial siempre debe incluir cober-
bnculos que han documentado transporte nasal del microor- tura para S. aureus, sin importar el rea anatmica afectada. Los
ganismo. A la terapia nasal con mupirocina, se puede aadir resultados de los estudios microbiolgicos, incluida la tincin de
ungento de mupirocina o regmenes antibiticos de rifampi- Gram y los cultivos de rutina deben dirigir el tratamiento pos-
cina (600 mg/da), adems de dicloxacilina (500 mg c/6 h) o terior. La terapia antibitica inicial es idntica a la de furnculos
ciprooxacino (500 mg dos veces al da) por 10 das, si el tra- y carbnculos, excepto para los abscesos en las reas orales, rec-
tamiento inicial con mupirocina no es efectivo. La terapia con tales y vulvovaginales. Las infecciones en estos sitios requieren
clindamicina de dosis baja es un rgimen supresor alterno. una terapia de espectro ms amplio, la amoxicilina-clavulanato
Los carbnculos son la complicacin ms importante de es una opcin adecuada para la terapia oral (vase cuadro 10.2).
la furunculosis y tal vez sea necesaria la intervencin qui- En otros sitios, se puede considerar la clindamicina para la tera-
rrgica para el desbridar los tejidos afectados. Los furncu- pia inicial, si los anaerobios son la posible causa. Se puede llevar
los que afectan la nariz y el rea perioral pueden compli-
carse con la infeccin del seno cavernoso que se atribuye a
los patrones de drenado venoso. Es posible que se presente
bacteremia con desarrollo de sitios secundarios distantes de PUNTOS CLAVE
infeccin (sobre todo si se manipula el furnculo) y puede
tener como resultado una morbilidad y mortalidad altas. Sobre los abscesos en la piel
Abscesos en la piel 1. Los abscesos en la piel son una infeccin localizada

de la dermis y el tejido subcutneo, por lo general
El absceso en la piel es una infeccin comn que suele ms profundos que los carbnculos.
manejarse en un ambiente ambulatorio. La infeccin se
2. Pueden surgir a partir de un traumatismo local, el abuso
caracteriza por una acumulacin localizada de PMN, con de drogas intravenosas y el sembrado bactermico.
necrosis de tejido que afecta la dermis y el tejido subcu- 3. La causa ms comn es Staphylococcus aureus.
tneo. Gran cantidad de microorganismos estn general-
4. La terapia es idntica a la de furnculos y carbncu-
mente presentes en el material purulento. los, agregando lo siguiente:
Desde el punto de vista histolgico, los abscesos en la piel
a) Se puede considerar la clindamicina oral, si es pro-
y los carbnculos son similares, pero como los furnculos, los bable que haya anaerobios afectados.
carbnculos surgen a partir de una infeccin de los folcu-
b) Para la celulitis concomitante, sese clindami-
los de cabello. Los abscesos en la piel pueden surgir de una cina, nafcilina, oxacilina, cefazolina o vancomicina
infeccin que tiene origen en la supercie de la piel, pero los intravenosas (la ltima para S. aureus resistente a
abscesos suelen localizarse ms profundamente que los car- la meticilina adquirido en la comunidad).
bnculos (gura 10.1). A diferencia de los carbnculos, los c) En el caso de infecciones en las reas perirrectal, oral
abscesos tambin pueden ser una complicacin de la bac- o vulvovaginal se prefiere amoxicilina-clavulanato.
teremia. Un traumatismo local relativamente menor, como 5. Medidas preventivas:
la inyeccin de una droga, tambin puede ser un factor de a) Con furunculosis recurrente, carbnculos o absce-
riesgo. El absceso en piel es la infeccin drmica ms comn sos, excluir la diabetes mellitus, la disfuncin de neu-
en personas que abusan de drogas intravenosas. El transporte trfilos y el sndrome de hiperinmunoglobulina E.
nasal o drmico de S. aureus predispone an ms a la forma- b) Para los pacientes en alto riesgo de endocarditis,
cin de abscesos en la piel. stos se pueden atribuir a diversos proporcinense antibiticos profilcticos antes de
microorganismos y puede ser polimicrobiana; sin embargo, la incisin y drenado de las lesiones.
el microorganismo nico ms comn es S. aureus.
a cabo la incisin quirrgica y el drenado, si el absceso se siente todo en manos y otras reas expuestas. Los cultivos y las
uctuante o se ha punteado; es posible que el drenado espon- biopsias suelen ser negativos, porque el patgeno perma-
tneo obvie la necesidad de ciruga. nece en la dermis de manera profunda. Se preere la peni-
Aunque los resultados de las pruebas suelen ser negativos, cilina como tratamiento; sin embargo, se ha demostrado
debe realizarse una exploracin metablica e inmunolgica que la clindamicina o el ciprooxacino son efectivos en el
en pacientes con furunculosis, carbnculos o abscesos en piel paciente alrgico a la penicilina.
recurrentes en ausencia de otro factor que predisponga. Estas Mycobacterium marinum es otra infeccin originada en
pruebas deben incluir la determinacin de la glucosa en sangre el agua. Esta micobacteria atpica se encuentra en el agua
en ayuno y, si los valores de la prueba original son normales o fresca y salada, incluidos los acuarios. Los individuos con
altos o elevados, se debe ordenar hemoglobina A1c. Se debe cortaduras en la piel son susceptibles a la invasin de este
evaluar el nmero de neutrlos y su funcin, adems de los microorganismo. La infeccin suele empezar como ppu-
niveles de inmunoglobulina. Los niveles elevados de inmu- las pequeas, pero se expanden de manera gradual y no
noglobulina E (IgE) relacionados con eccema denen un sn- responden a los antibiticos convencionales. El desbrida-
drome de Job (hiperIgE), una enfermedad que se caracteriza miento quirrgico en ausencia del tratamiento antibitico
por infecciones estaloccicas recurrentes en la piel. apropiado puede tener como resultado un empeoramiento
La mayora de los pacientes con abscesos en la piel responde de la infeccin. Es posible que en la biopsia se observen
a la terapia y no desarrolla complicaciones graves. Sin embargo, microorganismos modicados cido-alcohol resistentes. El
es posible que se presente bacteremia y que se desarrollen sitios organismo puede crecer en temperatura baja (28 a 30C)
de infeccin metastsica, incluidas endocarditis y osteomielitis. usando un agar de Middlebrook especco o un cultivo de
A los individuos en riesgo alto o moderado de endocarditis se les Bactec. Siempre se le debe noticar al laboratorio de micro-
debe administrar una prolaxis antimicrobiana antes de hacer biologa cuando se sospeche de micobacterias atpicas. El
una incisin y drenado del tejido posiblemente infectado. Bajo tratamiento a elegir es la doxiciclina o minociclina oral (100
estas circunstancias, se recomienda la administracin parente- mg dos veces al da) o la claritromicina oral (500 mg dos
ral de un antibitico antiestaloccico (oxacilina o cefazolina) veces al da) por un mnimo de 3 meses.
como terapia prolctica. Tambin se debe administrar van- Otras micobacterias atpicas que se encuentran por todo el
comicina, si el paciente ha sido colonizado o infectado previa- ambiente y que tambin pueden provocar infecciones indolo-
mente con MRSA (vase cuadro 10.2). ras en tejido blando son M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus
y M. ulcerans (Australia y pases tropicales). Los jardineros que
CAUSAS MENOS COMUNES DE INFECCIONES cortan espinas de los rosales estn en riesgo de infeccin por
Sporothrix schenckii. Este hongo dimrco produce eritema,
INDOLORAS EN TEJIDO BLANDO
inamacin y linfadenitis en la piel. Adems de las espinas de
Las infecciones crnicas en la piel que no responden a los rosa, la contaminacin de cualquier cortadura con tierra y la
antibiticos convencionales deben motivar la recoleccin exposicin a animales infectados puede tener como resultado
minuciosa de los antecedentes epidemiolgicos. Los pes- esporotricosis. El itraconazol oral (100 a 200 mg diarios) por
cadores comerciales y deportivos pueden cortar un dedo o 3 a 6 meses es el tratamiento a elegir. La inoculacin de suelo
con una espina de pescado, y esta lesin puede llevar a una en la piel como consecuencia del traumatismo puede llevar a
infeccin por Erysipelothrix. Este bastoncillo grampositivo una infeccin de tejido blando por Nocardia que se parece a
pleomrco produce lesiones eritematosas dolorosas sobre la esporotricosis. La terapia oral prolongada con trimetoprim-
sulfametoxazol (5 mg/kg diarios del componente de trimeto-
prim, divididos en dos dosis diarias) o minociclina (100 mg
PUNTOS CLAVE dos veces al da) suele ser curativa.
Sobre las causas de las infecciones indoloras Ttanos

en tejido blando
Las polticas de vacunacin han hecho del ttanos un pro-
blema poco comn en Estados Unidos. Se reportan casi 70
1. Los patgenos originados en el agua y sus tratamientos: casos anuales; casi todos ellos se presentan en individuos
a) Erysipelothrix (penicilina) mayores de 60 aos de edad cuya inmunidad es reducida.
b) Mycobacterium marinum (minociclina o claritromicina) La incidencia es ms alta en pases en desarrollo, donde los
2. Patgenos originados en plantas y el suelo y sus trata- ndices de mortalidad relacionados con el ttanos son de
mientos: hasta 28 de cada 100 000 personas.
a) Esporotricosis (itraconazol) En los pases desarrollados, la mayor parte de los casos de
b) Nocardiosis (trimetoprim-sulfametoxazol) ttanos son la secuela de punciones o laceraciones. Las espo-
ras de C. tetani contaminan esas heridas y germinan en las
condiciones anaerbicas creadas por una herida cerrada. La bac- trar metronidazol intravenoso (500 mg cada 6 horas) por 7
teria en crecimiento produce una exotoxina llamada tetanoes- a 10 das para erradicar C. tetani de la herida. Se recomienda
pasmina. Esta metaloproteasa degrada una protena requerida diazepam intravenoso para controlar los espasmos muscula-
para el anclaje de las vesculas de neurotransmisores que suelen res y se debe llevar a cabo una traqueotoma despus de la
inhibir el disparo de las neuronas motoras. Como conse- intubacin endotraqueal, para anticipar la afectacin respi-
cuencia de esto, se desarrollan espasmos musculares, y los pacien- ratoria prolongada. Se debe controlar la hiperactividad sim-
tes experimentan trismo del msculo masetero (quijada tra- ptica con bloqueadores de accin corta y se debe tratar la
bada) y espasmo muscular generalizado, incluidos arqueo de hipotensin con una infusin de solucin salina combinada
la espalda (opisttonos), exin de los brazos y extensin de las con dopamina o norepinefrina. Tambin se ha demostrado
piernas. Los espasmos pueden desencadenarse por medio de que el sulfato de magnesio intravenoso (4 a 6 g por 15 a 20
cualquier estmulo sensorial y son muy dolorosos. El espasmo minutos, seguido de 2 g por hora) estabiliza la hiperactividad
del diafragma y la garganta pueden llevar al paro respiratorio y simptica. Los espasmos musculares graves pueden contro-
la muerte repentina. La disfuncin autonmica puede pro- larse con benzodiazepinas o pancuronio; sin embargo, para el
vocar hipertensin o hipotensin, y bradicardia o taquicar- uso de estos agentes se necesita la ventilacin mecnica. Otra
dia. Este sntoma es la principal causa de muerte. El ttanos opcin es la administracin intralumbar de baclofn agonista
neonatal se desarrolla despus de una infeccin en el cordn del receptor B de cido gammaaminobutrico (bolo de 40 a
umbilical y se reporta con ms frecuencia en pases en desarro- 200 g, seguido de 20 g por hora, sin exceder los 2 mg dia-
llo. Los neonatos presentan debilidad generalizada, seguida de rios). Este rgimen puede bloquear el espasmo muscular sin
una mayor rigidez. La mortalidad es mayor de 90%. interferir de manera importante con la funcin respiratoria,
Los pacientes deben recibir inyecciones intramusculares pero se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar meningi-
de 500 UI de inmunoglobulina humana del ttanos. Tam- tis bacteriana como consecuencia de la colocacin prolongada
bin debe administrarse la vacuna difteria-tos ferina-tta- de un catter intralumbar. Se recomiendan dos dosis adicio-
nos (DPT, 0.5 ml) intramuscularmente. Se debe adminis- nales de vacuna DPT, una al momento del alta y una tercera
dosis 4 semanas despus. La mortalidad va de 6% en los casos
leves a 60% en la enfermedad grave.
PUNTOS CLAVE Las consecuencias devastadoras de esta enfermedad des-
tacan la importancia de la prevencin. La vacuna antitet-
Sobre el ttanos nica proporciona una inmunidad completa al menos por 5
aos. Se recomienda una nueva vacunacin de rutina cada
20 aos. Las esporas de ttanos pueden inocularse en cual-
1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos, pero
frecuente en los pases en desarrollo.
quier herida; sin embargo, ciertas heridas tienen mayor
riesgo. Entre el grupo de alto riesgo se incluyen las heridas
2. Clostridium tetani produce tetanospasmina y bloquea
la inhibicin normal de las neuronas motoras.
contaminadas con polvo, saliva o heces; las heridas por pun-
3. Relacionado con espasmo muscular grave, trismo de
cin y las inyecciones no estriles; congelamiento; heridas
quijada, opisttonos e insuficiencia respiratoria. de bala o perdigones; heridas por aplastamiento, y fracturas
4. El tratamiento incluye la administracin de
compuestas. Si un paciente con una de estas heridas no ha
a) inmunoglobulina humana del ttanos;
recibido vacunacin en los ltimos 5 aos o si tiene de-
ciencias inmunitarias, se debe administrar una inmuniza-
b) vacuna antitetnica;
cin con inmunoglobulina humana de ttanos y una inmu-
c) metronidazol intravenoso;
nizacin activa con una nueva vacunacin antitetnica.
d) benzodiazepinas y pancuronio, o baclofn intra-
lumbar para controlar el espasmo muscular y
e) bloqueadores beta de accin corta, sulfato de mag- Mordeduras de animales y seres humanos
nesio intravenoso y vasopresores para la inestabili-
dad simptica.
MORDEDURAS DE ANIMALES
f) Con frecuencia se requiere intubacin y traqueotoma. Las mordeduras de animales provocadas por mascotas como
5. Prevencin: perros y gatos son un problema comn que representa casi
a) Vacunacin antitetnica cada 10 aos. 1% de las visitas a la sala de urgencias. La incidencia tiende
b) Amplificar la vacuna, en casos de posible contami- a ser mayor entre nios. Las mordeduras de perros se pre-
nacin de heridas, cada 5 o ms aos despus de la sentan con ms frecuencia en nios pequeos; las de gato se
vacuna regular. presentan con ms frecuencia en nias pequeas y mujeres.
c) El paciente con heridas de alto riesgo o con defi- Las de perro y gato pueden tener como resultado infeccio-
ciencias inmunitarias tambin debe recibir inmunes en tejido blando y hueso, sobre todo en las manos. Los
noglobulina humana del ttanos. dientes de los gatos son muy losos y suelen penetrar la piel
y perforar el hueso, aumentando el riesgo de osteomielitis.

Sobre las mordeduras de animales Sobre las mordeduras de seres humanos
1. Las mordeduras de mascotas son una de las principa- 1. Las mordeduras de humanos con frecuencia se rela-
les causas de las visitas a la sala de urgencias. cionan con el alcohol y otras drogas; las lesiones a
2. Las mordeduras de animales son ms comunes en nios puo cerrado son las ms comunes.
que en adultos; las mordeduras de perro son ms comu- 2. Las infecciones suelen ser polimicrobianas y con fre-
nes en nios que en nias; y las de gato en nias y muje- cuencia incluyen Eikenella corrodens.
res ms que en nios y hombres. 3. Para la profilaxis y el tratamiento, sese ampicilina-
3. Las especies de Pasteurella son patgenos importan- sulbactam, ticarcilina-clavulanato, cefoxitina.
tes en las mordeduras de perro y gato. 4. Evtense oxacilina, nafcilina, clindamicina, metronida-
4. Profilaxis recomendada: zol y muchas cefalosporinas.
a) Ampicilina-sulbactam intravenosa seguida de 5. La duracin del tratamiento depende del ndice de
amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 das. respuesta, el dao a tejido y la afectacin sea.
b) Clindamicina intravenosa, seguida por clindami-
cina oral, ms ciprofloxacino en pacientes alrgi-
cos a la penicilina.
5. El tratamiento incluye la eritromicina, porque ciertas bacterias que causan las infec-
a) los mismos regmenes antibiticos que para la
ciones en mordeduras de animales, incluida P. multocida,
profilaxis, pero ms prolongados (10 a 28 das); y son resistentes a estos antibiticos. Si la mordedura de ani-
b) profilaxis para rabia y
mal no fue provocada, el cuidado estndar es la vacunacin
para la rabia o la observacin en cuarentena del animal.
c) profilaxis para ttanos
Tambin debe proporcionarse prolaxis para ttanos (con-
sltese la subseccin anterior especca del ttanos).
El microorganismo que se relaciona de manera ms fre- MORDEDURAS DE SERES HUMANOS
cuente con las mordeduras de animales es Pasteurella, que se Las mordeduras de seres humanos suelen producirse como
encuentra en 50% de las mordeduras de perro y en 70% de las consecuencia de lesiones a puo cerrado durante una pelea.
de gato. P. canis es la ms comn en las mordeduras de perro La ora oral humana tambin puede inocularse en la piel
y P. multocida en las de gato. Con frecuencia, tambin se cul- como resultado de morderse las uas o chuparse los dedos.
tivan S. aureus, estreptococos, Capnocytophaga canimorsus y Tambin se encuentran chupetes y mordeduras reales rela-
bacterias anaerbicas a partir de las heridas por mordedura. cionadas con altercados. A menudo, el alcohol, otras drogas
Las infecciones resultantes suelen ser polimicrobianas. o trastornos mdicos que producen confusin se relacionan
Debido a la alta probabilidad de infeccin, no se deben con las heridas por mordedura humana.
cerrar de inmediato las heridas por mordedura de gato y Se pueden cultivar varios aerobios y anaerobios a partir
perro. Por lo general, se recomienda la prolaxis antibitica, de la boca humana, y las infecciones relacionadas con mor-
que consta de una sola dosis parenteral de ampicilina-sul- deduras de seres humanos suelen ser polimicrobianas. Entre
bactam (3 g), seguida de amoxicilina-clavulanato oral (875 los microorganismos aerbicos se incluyen S. viridans y S.
mg dos veces al da por 3 a 5 das). Los regmenes opcionales aureus. Entre los anaerobios importantes se incluyen Eike-
en pacientes con alergia a la penicilina incluyen la clindami- nella corrodens, especies de Bacteroides, especies de Fusobac-
cina (900 mg intravenosos, seguidos de 300 mg orales cada terium y peptoestreptococos. Debe considerarse, en especial,
6 horas), ms ciprooxacino (400 mg intravenosos, seguidos Eikenella corrodens, porque este microorganismo es resistente
de 500 mg orales dos veces al da). En nios, se recomienda la a la oxacilina, la nafcilina, la clindamicina y el metronidazol,
clindamicina combinada con trimetoprim-sulfametoxazol. y presenta una resistencia variable a las cefalosporinas.
La duracin del tratamiento antibitico intravenoso y Se recomienda la prolaxis con amoxicilina-clavulanato.
oral depende del ndice de respuesta de la infeccin, el grado El tratamiento con ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavu-
de dao al tejido y la probabilidad de afectacin de huesos lanato o cefoxitina intravenosas suele ser efectivo. Como se
y articulaciones. Los pacientes con defectos en el drenado mencion en las mordeduras de animales, la duracin de la
linftico o venoso y los que presentan deciencias inmu- terapia depende del ndice de mejora, el grado de dao al
nitarias o que estn recibiendo corticoesteroides tienen un tejido blando y la probabilidad de afectacin sea. En las
mayor riesgo de desarrollar sepsis. Estos pacientes necesitan lesiones a puo cerrado, la afectacin sea o de tendn es
un seguimiento de cerca. En estos pacientes deben evitarse comn y suele garantizar una terapia antibitica prolon-
las cefalosporinas de primera generacin, la dicloxacilina y gada por presunta osteomielitis.
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Osteomielitis, infecciones de
articulaciones prostticas, infecciones 11
de pie diabtico y artritis sptica
Daniel P. Lew
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se distinguen las infecciones sea aguda y 6. En alguna situacin son apropiados los antibiticos
crnica? orales en el tratamiento para la osteomielitis o la
2. Cules son los patgenos ms frecuentes en la artritis sptica?
osteomielitis? 7. Cul es la causa bacteriana ms comn de la artritis
3. Es necesaria una biopsia sea para guiar el trata- poliarticular?
miento en la osteomielitis? 8. Cules son las indicaciones para el desbridamiento
4. Por cunto tiempo debe tratarse la osteomielitis? quirrgico de una articulacin sptica?
5. Por cunto tiempo debe tratarse la artritis sptica?
CLASIFICACIN
OSTEOMIELITIS Clasicar la osteomielitis es til ya que diferentes tipos de
osteomielitis tienen pronsticos diferentes y se tratan de forma
diferente.
GRAVEDAD POTENCIAL Osteomielitis aguda contra crnica

La osteomielitis aguda evoluciona durante varios das a
Una infeccin subaguda a crnica que puede producir una semanas; las osteomielitis crnica es una enfermedad carac-
discapacidad si no se maneja de manera apropiada. terizada por sntomas clnicos que persisten por varias sema-
nas. La osteomielitis crnica tambin puede evolucionar
durante meses o incluso aos y se caracteriza por la per-
sistencia del microorganismo por medio de una inama-
cin de bajo grado, debido a la presencia de hueso necrtico
(secuestro) o materiales extraos (o ambos) y por medio del
trayecto de la fstula. Los trminos agudo y crnico no
La osteomielitis es un proceso infeccioso progresivo que tienen una demarcacin clara, y con frecuencia se usan con
puede afectar uno o mltiples componentes del hueso, indiferencia. Sin embargo, son conceptos clnicos tiles en
incluidos el periostio, la cavidad medular y el hueso corti- la enfermedad infecciosa, debido a que describen dos patro-
cal. La enfermedad se caracteriza por una destruccin ina- nes diferentes de la misma enfermedad, con frecuencia pro-
matoria progresiva del hueso, por medio de la necrosis y de vocada por el mismo microorganismo pero con diferentes
la formacin de nuevo hueso. ndices de progreso.
273
274 / CAPTULO 11 OSTEOMIELITIS, INFECCIONES DE ARTICULACIONES PROSTTICAS
segmentos seos adyacentes y el disco afectado. Adems, la

PUNTOS CLAVE vrtebra est rodeada por un plexo de venas a las que les fal-
Sobre la clasificacin de la osteomielitis tan vlvulas, llamado plexo de Batson. Este sistema venoso
drena la vejiga y la regin plvica y, en ocasiones, tambin
puede transmitir infeccin del tracto genitourinario hacia los
1. La osteomielitis aguda se desarrolla a lo largo de das cuerpos vertebrales. Los segmentos lumbares son los que se
a semanas. infectan con ms frecuencia, seguidos por las regiones tor-
2. La osteomielitis crnica se desarrolla en semanas a cicas; la regin cervical slo en ocasiones se ve afectada.
meses y puede persistir por aos.
3. La osteomielitis hematogenosa se presenta en nios
e individuos mayores. Microbiologa
4. Las infecciones en sitios contiguos se pueden propa- Las bacterias responsables de la osteomielitis hematoge-
gar al hueso. Las infecciones iniciales son el resultado nosa reejan en esencia su incidencia bactermica como
de una lesin traumtica, una lesin penetrante, una una funcin de la edad del husped, por lo que los micro-
ciruga ortopdica o una lcera diabtica u otras for- organismos que se encuentran con mayor frecuencia en
mas de lcera isqumica o neuroptica. neonatos incluyen Escherichia coli, estreptococos grupo B
y Staphylococcus aureus. Ms adelante en la vida predomina
S. aureus (vase cuadro 11.1).
En las personas mayores, quienes con frecuencia estn
Osteomielitis de origen hematogenoso sujetas a bacteremias gramnegativas, se encuentra una mayor
o atribuible a un foco de infeccin contiguo incidencia de osteomielitis vertebral atribuible a bastoncillos
La osteomielitis hematogenosa es el resultado de una pro- gramnegativos. La osteomielitis mictica es una complicacin
pagacin bactermica con diseminacin de bacterias en el de las infecciones por dispositivos intravenosos, neutropenia o
hueso. Se observa, sobre todo, en nios prepberes y en una deciencia inmune profunda. La osteomielitis hematoge-
pacientes de edad avanzada. La osteomielitis secundaria a un nosa por Pseudomonas aeruginosa con frecuencia se observa en
foco contiguo de infeccin se presenta despus de trauma- personas que abusan de drogas intravenosas y este microorga-
tismo, perforacin o un procedimiento ortopdico. Como nismo tiene una predileccin por las vrtebras cervicales.
lo dice el nombre, la infeccin empieza primero en un rea
adyacente al hueso, extendindose con el tiempo al hueso.
Una categora importante de osteomielitis resultante de la CASO 11.1
propagacin contigua se encuentra en los pacientes diabti-
cos. La infeccin de pie diabtico suele empezar como una Una mujer blanca de 86 aos de edad se someti a una cate-
lcera y, por lo general, se extiende al hueso. Es secundaria a terizacin cardaca 3 meses antes de la admisin. Muchos
una neuropata y se relaciona con la insuciencia vascular. das despus de su cateterizacin, not una fiebre que dur
por 2 a 3 das. Casi 3 semanas despus de su cateterizacin
OSTEOMIELITIS HEMATOGENOSA DE HUESOS empez a experimentar un dolor sordo en la regin lum-
LARGOS Y CUERPOS VERTEBRALES bosacra que empeoraba de manera progresiva durante los
siguientes dos meses. El dolor no se aliviaba con medica-
Patognesis mentos para el dolor sin receta y se volvi tan fuerte que
La osteomielitis hematogenosa se presenta con ms fre- busc atencin mdica en la sala de urgencias. Report una
cuencia en nios y suele tener como resultado un solo foco prdida de 11.3 kg en 3 meses.
de infeccin que abarca la metsis de los huesos largos El examen fsico mostr una temperatura de 36.4C y un
(sobre todo, la tibia y el fmur). En adultos, la osteomie- pulso de 84 latidos por minuto. Su apariencia general era
de una mujer mayor que se quejaba de dolor en espalda.
litis hematogenosa afecta con ms frecuencia los cuerpos
Se not un murmullo de eyeccin sistlica 2/6 a lo largo
vertebrales. Estas ubicaciones estn favorecidas debido a su
del borde esternal izquierdo (antes descrito). La palpacin
suministro vascular. sobre el rea espinal L-S generaba sensibilidad moderada.
En el caso de los huesos largos, las bacterias tienden a Los exmenes motriz y sensorial de las extremidades infe-
alojarse en los vasos terminales pequeos que forman asas riores estaban dentro de los lmites normales.
agudas cerca de la epsis. En el caso de los cuerpos verte- Los anlisis de laboratorio de la paciente revelaron un
brales, se piensa que pequeos vasos arteriolares atrapan las ndice de sedimentacin de eritrocitos (ESR) de 119 mm/
bacterias. Las arterias vertebrales suelen bifurcarse y suminis- h; un conteo de glbulos blancos (WBC) de 8.1/mm3, con
trar dos cuerpos vertebrales adyacentes, explicando por qu 52% de leucocitos polimorfonucleares (PMN), 12.8% de lin-
la osteomielitis vertebral hematogenosa suele abarcar dos focitos y 10.8% de monocitos y un conteo de plaquetas de
OSTEOMIELITIS / 275
Cuadro 11.1. La microbiologa de la osteomielitis

Tipo de osteomielitis Patgenos comunes
Propagacin hematogenosa (por lo general, 1 microorganismo)
Infante (< 1 ao) Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulasa-negativos
Estreptococos grupo B
Escherichia coli
Nios y adultos (> 16 aos) S. aureus
Microorganismos gramnegativos:
E. coli
Pseudomonas spp.
Serratia spp.
Propagacin contigua (polimicrobial)
La microbiologa depende S. aureus
del sitio primario de infeccin Streptococcus pyogenes
Enterococcus
Microorganismos gramnegativos
Anaerobios
Pie diabtico (con frecuencia polimicrobial)
S. aureus
Streptococcus spp., incluido Enterococcus
Microorganismos gramnegativos:
Proteus mirabilis
Pseudomonas
Anaerobios
537 000/mm 3. Una tomografa computadorizada (CT) caso 11.1), sobre todo en los casos ms crnicos de osteomie-
mostr una descalcificacin marcada de los cuerpos litis. El ESR suele estar elevado y en un paciente con dolor en
vertebrales L4-L5, con una apariencia de picadura de espalda y un ESR o una protena C reactiva (CRP) elevadas,
polilla del platillo vertebral en L5. No crecieron patge- se debe considerar osteomielitis vertebral.
nos en un aspirado guiado por CT, pero un aspirado repe-
tido mostr una reaccin inflamatoria aguda, el cultivo
fue positivo para S. aureus. Dos cultivos de sangre no Diagnstico
mostraron crecimiento. En la mayora de los casos, el conteo perifrico de WBC es
normal. Si la infeccin contina por un perodo prolon-
gado, el paciente puede tener una anemia normoctica nor-
mocrmica (anemia por enfermedad crnica). El diagns-
Manifestaciones clnicas tico de osteomielitis suele realizarse mediante radiologa.
Los elementos clnicos de la osteomielitis hematogenosa en los Las pelculas estndar de hueso suelen mostrar desminerali-
huesos largos incluyen escalofros, ebre y malestar, reejando zacin 2 a 3 semanas despus de la aparicin de la infeccin
la propagacin bactermica de microorganismos. Despus se (gura 11.1). Por lo general, en la radiografa se requiere
desarrolla dolor e inamacin local en el sitio de infeccin una prdida de 50% del calcio seo antes de que se pueda
local. Los pacientes con osteomielitis vertebral se quejan de detectar una desmineralizacin, lo que explica la baja sen-
dolor y sensibilidad localizados en la espalda que pueden ase- sibilidad en el curso temprano de la infeccin.
mejarse a una herniacin temprana de disco, pero la presencia En las infecciones de hueso largo, puede desarrollarse
de ebre siempre debe hacer surgir la posibilidad de infeccin. una elevacin periosteal adems de reas de reduccin de cal-
Sin embargo, se debe sealar que la ebre tal vez no sea evi- cio (lesiones lticas), y hay una inamacin aparente en tejido
dente al momento de la presentacin (como se observ en el blando. Ms adelante en la infeccin (y en la osteomielitis
PUNTOS CLAVE
Sobre la patognesis, microbiologa
y las manifestaciones clnicas
de la osteomielitis hematogenosa
1. Las bacterias se quedan atrapadas en los vasos termi-

nales pequeos
a) en la metfisis de huesos largos en nios.
b) en los cuerpos vertebrales en los ancianos. Tambin
se puede extender por medio del plexo venoso de
Batson.
2. La microbiologa refleja las causas de la bacteremia:
a) Neonatos: Escherichia coli, estafilococos coagu-
lasa-negativos, Staphylococcus aureus, estrepto-
cocos grupo B, otros estreptococos
b) Adultos: S. aureus
c) Ancianos: microorganismos gramnegativos, S.
aureus
d) Con deficiencias inmunitarias: hongos
e) Personas que abusan de drogas intravenosas:
3. Manifestaciones clnicas:
Figura 11.1. La radiografa simple muestra cambios
a) Huesos largos: fiebre, escalofros y malestar, ade-
de osteomielitis en el dedo gordo del pie. La flecha seala la
ms de inflamacin y dolor en tejido blando, por
lo general en nios. fragmentacin de la articulacin interfalngica distal.
Las puntas de las flechas delinean la ubicacin esperada
b) Osteomielitis vertebral: dolor en espalda y sensi-
bilidad localizada, adems de un ndice alto de del margen medial del hueso falngico proximal. Existen
sedimentacin de eritrocitos o protena C-reactiva. reas multifocales de destruccin cortical y reas lticas defi-
nidas patolgicamente a lo largo de la primera falange meta-
tarsiana distal y ambas falanges del primer dedo del pie. La
imagen es cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R.
crnica) tambin se observan reas de mayor calcicacin Acosta, University of Florida Medical School.
o esclerosis sea.
En la osteomielitis vertebral, las radiografas simples osteomielitis vertebral. Si se est considerando el desbrida-
tempranas tal vez no revelen anormalidades y quiz no miento quirrgico, con frecuencia se usa la CT para ayudar
se desarrollen cambios obvios por 6 a 8 semanas. En este a decidir la extensin del desbridamiento.
momento, la lmina sea de la vrtebra se ve erosionada Tambin se est usando cada vez ms la resonancia mag-
y tiene una apariencia irregular o de picadura de polilla. ntica (MRI) para detectar secuestro. Cuando los huesos
Suele observarse un colapso del espacio discal a medida que largos se vuelven necrticos, se muere la mdula sea, pro-
progresa la infeccin, y este evento se visualiza con mayor duciendo una seal nica en la MRI. Esta herramienta diag-
facilidad en la CT. Las lesiones metastsicas de hueso tam- nstica gua con mucha efectividad al cirujano ortopdico
bin pueden provocar erosiones del margen vertebral. y permite un desbridamiento quirrgico ms completo del
Hay un hallazgo crtico que ayuda a distinguir las lti- secuestro. La resonancia magntica tambin ha probado ser
mas dos enfermedades. En la osteomielitis, la infeccin casi ms sensible que la CT para detectar osteomielitis temprana.
siempre abarca dos cuerpos vertebrales adyacentes y el espacio Se observa una menor intensidad en la seal del disco y cuer-
discal. La mayora de los procesos neoplsicos afecta un solo pos vertebrales infectados en las imgenes ponderadas de T2
cuerpo vertebral y no se extienden a travs del espacio discal. y se observa prdida de la denicin del platillo en las im-
En ambas osteomielitis vertebrales y las osteomielitis de genes de T1. Se observa realce del contraste de las regiones
hueso largo, una CT es til para denir la extensin del dao infectadas tambin (gura 11.3). Adems, la MRI es til
seo y es ms sensible que las pelculas simples. Adems, para detectar la propagacin de la infeccin vertebral hacia
la CT suele usarse para guiar la biopsia con aguja en la el espacio epidural (un evento poco comn en la era anti-
OSTEOMIELITIS / 277
PUNTOS CLAVE
Sobre el diagnstico de la osteomielitis
1. Las placas simples requieren de 2 a 3 semanas para

volverse positivas (se requiere 50% de prdida de
calcio en huesos); en la osteomielitis vertebral, la pr-
dida sea puede tomar 6 a 8 semanas. Las radiogra-
fas pueden mostrar
a) elevacin peristica,
b) reas de desmineralizacin y prdida del margen
seo agudo (aspecto de picadura de polilla),
c) inflamacin del tejido blando y
d) reas de etapa tarda de mayor calcificacin o
esclerosis.
2. La tomografa computadorizada (CT) es ms sensible.
3. La resonancia magntica puede detectar cambios
tempranos.
Figura 11.2. Tomografa computadorizada sagital que 4. La exploracin sea puede detectar la enfermedad
muestra cambios tpicos de la osteomielitis vertebral. Se temprana, pero los falsos positivos son comunes. Se
observa una destruccin del espacio discal, junto con prefiere el galio para la osteomielitis vertebral.
una irregularidad y una esclerosis notables de los platillos 5. Se debe obtener una muestra de tejido para cultivo
corticales. Imagen cortesa de Dra. Maria T. Calimano y Dr. e histopatologa, excepto cuando los cultivos de san-
gre son positivos.
Andres R. Acosta, University of Florida Medical School.
a) la infeccin de huesos largos en nios puede tra-
tarse de forma emprica.
bitica moderna; consltese el captulo 5) y para detectar la b) la infeccin de huesos largos en adultos suele
infeccin contigua en tejido blando. requerir un cultivo operatorio.
La exploracin sea puede ser til para detectar la infec- c) la osteomielitis vertebral requiere una biopsia con
cin temprana; sin embargo, en muchas circunstancias, la aguja guiada con CT.
MRI ha probado ser el estudio a elegir para la osteomielitis
temprana. La exploracin sea de tecnecio de tres fases es
sensible, pero produce resultados falsos positivos en pacien- En ocasiones se observan resultados falsos negativos en
tes con fracturas o infeccin suprayacente en tejido blando. la infeccin temprana o cuando un infarto seo acompaa
Figura 11.3. Cambios de la osteomielitis

temprana como se detectan en una
resonancia magntica. Izquierda: una
imagen T2 que muestra una mayor seal en
la mdula sea del metatarso y
el tejido blando circundante. Derecha: una
imagen T1 poscontraste que muestra una
prdida de la seal de grasa en la mdula
sea y los mrgenes corticales
en el metatarso. La imagen es cortesa de
Dra. Maria T. Calimano y Dr. Andres R. Acosta,
University of Florida Medical School.
la osteomielitis. La imagen de galio es ms especca y sensi-

ble en casos de osteomielitis vertebral y muestra una absor- PUNTOS CLAVE
cin intensa en el espacio discal y los cuerpos vertebrales Sobre el tratamiento
adyacentes.
Para denir la microbiologa, se deben extraer dos mues- de la osteomielitis hematogenosa
tras de sangre para cultivo durante la presentacin aguda.
Sin embargo, los cultivos de sangre son positivos slo en un 1. Por lo general, se evita la terapia antibitica emprica.
pequeo porcentaje de los casos y, por tanto, en la mayo- El tratamiento suele continuar por 6 semanas:
ra de los pacientes se debe obtener una muestra profunda a) Staphylococcus aureus, sensible a la meticilina: naf-
de tejido para el cultivo aerbico y anaerbico (y para el cilina u oxacilina; resistente a la meticilina: vanco-
cultivo fngico y micobacteriano, si es apropiado), para la micina. Se puede hacer un cambio a ciprofloxa-
tincin de Gram y para el examen histopatolgico. cino-rifampicina oral si S. aureus es sensible.
A los nios con frecuencia se les trata empricamente, b) Estreptococos: penicilina G
debido a cualquier intervencin quirrgica cerca de la lmina c) Microorganismos gramnegativos entricos: cipro-
episaria puede tener como resultado una deciencia en el floxacino oral
crecimiento seo. Por lo general, es necesario el desbrida- d) Serratia o Pseudomonas aeruginosa: piperacilina-
miento en el adulto con infeccin ocasional en hueso largo, tazobactam o imipenem
o la incisin y drenado de los abscesos en tejido blando (o e) Anaerobios: clindamicina o metronidazol
ambos), y estos procedimientos tambin requieren la obten- 2. No es necesario el desbridamiento quirrgico con el
cin de muestras de tejido profundo para cultivo. tratamiento temprano. Tal vez se requiera
En la osteomielitis vertebral, el nmero de patgenos a) remover el hueso largo necrtico
potenciales es grave y la terapia antimicrobiana efectiva nece- b) tratar la inestabilidad en la osteomielitis vertebral,
sita ser guiada por medio de los resultados de los cultivos. La la compresin de mdula, el drenado del absceso
biopsia con aguja guiada con CT es el procedimiento a elegir en tejido blando.
hoy en da para obtener muestras para cultivo. Lo aspirado
con la aguja debe presentarse para la evaluacin bacteriolgica
y patolgica paralelas. La patologa es muy til en pacientes
nes de tejido blando obtenidos por medio de la biopsia o
con terapia antibitica previa, en los que los cultivos pue-
el desbridamiento antes del tratamiento. Para los pacien-
den ser negativos y en pacientes que se sospecha tienen una
enfermedad micobacteriana o mictica. Si la primera biopsia tes que viajan a reas endmicas, la serologa para Brucella
se cultiva como negativa, se debe obtener una segunda biop- suele ser til. Dependiendo de las caractersticas farmaco-
sia guiada con CT. En los pacientes en los que una segunda lgicas, el medicamento seleccionado puede administrarse
muestra no establece el diagnstico, el mdico se enfrenta a por va oral o parenteral.
tomar una decisin: empezar la terapia emprica o pedir una Las indicaciones para ciruga en la osteomielitis verte-
biopsia quirrgica abierta para el diagnstico. bral son una falla en el manejo mdico, la formacin de
abscesos en tejido blando, una inestabilidad inminente
o signos neurolgicos que indican una compresin de la
Tratamiento mdula espinal. En el ltimo caso, la ciruga se vuelve un
En las infecciones de hueso largo, la administracin paren- procedimiento de urgencia (vase la discusin sobre el
teral de un rgimen antimicrobiano puede empezarse como absceso espinal epidural en el captulo 6). Por tanto, debe
terapia emprica dirigida hacia el patgeno o los patgenos monitorearse el estado neurolgico del paciente a inter-
que se sospechan clnicamente. Una vez que se asla el valos frecuentes. La fusin eventual de los cuerpos verte-
microorganismo, pueden realizarse pruebas de susceptibi- brales adyacentes infectados es el principal objetivo de la
lidad in vitro para guiar el tratamiento. terapia.
El cuidado estndar actual es el tratamiento parenteral
antimicrobiano por 4 a 6 semanas (vase cuadro 11.2). Se OSTEOMIELITIS SECUNDARIA
debe programar el inicio de la terapia a partir del da en A UNA INFECCIN CONTIGUA
que se inici la terapia antimicrobiana efectiva, valorado
por medio de la susceptibilidad in vitro o a partir del da Manifestaciones clnicas e infecciones
en el que se realiz el ltimo desbridamiento mayor. principalmente relacionadas
Por lo general, no se recomienda la cobertura emprica En casos de osteomielitis relacionados con una fractura con-
de la osteomielitis vertebral. La eleccin de un medica- minuta, la situacin y el cuadro clnico son ms complejos.
mento antimicrobiano debe guiarse por medio de los resul- Las bacterias con frecuencia se introducen al momento del
tados de los cultivos de sangre y de hueso y los especme- traumatismo. Despus de la ciruga correctiva, mejora el dolor
OSTEOMIELITIS / 279
Cuadro 11.2. Tratamiento antibitico de la osteomielitis en adultos

Microorganismos aislados Tratamiento a elegir Alternas
Sensible a la penicilina Penicilina G (4 a 6 106 U c/6 h) Cefalosporina de 2 generacin (por ejemplo, cefu-
roxima) o clindamicina (600 mg c/6 h) o vancomicinaa
Resistente a la penicilina Nafcilina o flucloxacilina (2 g c/6 h) Cefalosporina de 2 generacin o clindamicina (600 mg
c/6h) o vancomicina,a ciprofloxacinoa (750 mg c/12 h) y
rifampicina oral (600 a 900 mg c/24 h)
Resistente a la meticilina Vancomicina (1 g c/12 h) Teicoplaninab (400 mg c/12 a 24 h, primer da c/12 h)
Mltiples estreptococos
(Streptococcus pneumoniae Penicilina G (3 106 U c/4 a 6 h) Clindamicina (600 mg c/6 h), eritromicina (500 mg c/6 h)
grupo A o B -hemoltico) o vancomicina
Bastoncillos gramnegativos entricos
Quinolona (ciprofloxacino,d 500 a 750 mg Una cefalosporina de amplio espectroc
c/12 h IV o PO)
Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa
Piperacilinad (2 a 4 g c/4 h) y gentamicina Una cefalosporina de amplio espectro o una quinolona
iniciale (3 mg/kg diarios) (con aminoglucsidos iniciales)
Anaerobios
Clindamicina (600 mg c/6 h) Amoxicilina-cido clavulnico (1.2 c/6 h a 2.2 c/8 h) o metro-
nidazol para los anaerobios gramnegativos (500 mg c/8 h)
Infeccin mixta (microorganismos aerbicos y anaerbicos)
Amoxicilina-cido clavulnico (2.2 g c/8 h) Imipenemf (500 mg c/6 h)
a
Para cepas sensibles de S. aureus, una prctica comn es un cambio de la terapia intravenosa a la terapia oral combinando ciprofloxacino
500 a 750 mg c/12 h y rifampicina 600 a 900 mg c/24 h.
b
La teicoplanina slo est disponible en Europa. El papel de los nuevos glucopptidos en la osteomielitis sigue siendo evaluado.
c
Tercera o cuarta generacin (ceftriaxona, ceftazidima o cefepima de acuerdo a la sensibilidad).
d
Depende de las sensibilidades: la piperacilina-tazobactam y el imipenem son alternativas tiles.
e
Debido a la nefrotoxicidad u ototoxicidad potenciales, un rgimen que contiene aminoglucsidos se usa con menos frecuencia y slo
dura en la fase inicial del tratamiento.
f
En casos de microorganismos gramnegativos aerbicos resistentes a la amoxicilina-cido clavulnico.
y el paciente moviliza de manera progresiva la extremidad Causas

lesionada. Conforme el paciente empieza a cargar peso, el
dolor vuelve a aparecer. Se nota una ebre leve y la herida se S. aureus sigue siendo el microorganismo que se reporta con
vuelve ms eritematosa, acompaada de una secrecin ligera. mayor frecuencia en la osteomielitis secundaria a una propa-
No hay otros signos clnicos que apunten hacia el diag- gacin contigua (vase cuadro 11.1). Sin embargo, tambin
nstico de la osteomielitis y ningn examen radiogrco u se encuentran varios tipos de estreptococos, enterobacterias
otro procedimiento de imagen es totalmente diagnstico. y P. aeruginosa (esta ltima sobre todo en el caso de la osteo-
Otras formas de osteomielitis que son el resultado de mielitis crnica, las fracturas conminutas o las heridas por
una propagacin contigua incluyen puncin en el taln). La osteomielitis de la mandbula y la
osteomielitis secundaria a lceras de presin contienen una
1. Sinusitis frontal purulenta aguda que se propaga al hueso abundancia de ora anaerbica. Los anaerobios tambin son
frontal produciendo edema en la frente (tumor de Pott). patgenos comunes en la osteomielitis provocada por mor-
2. Infeccin de raz dental que lleva a la destruccin local deduras humanas o de animal (consltese el captulo 10). La
sea. osteomielitis sacral suele ser polimicrobiana, con microorga-
3. lceras de presin profundas que se propagan al hueso nismos y anaerobios gramnegativos. En todas estas condicio-
subyacente, por lo general el sacro. (Esta infeccin nes, la reaccin inamatoria puede ser leve y la extensin de
suele ser polimicrobiana.) la destruccin sea puede ser difcil de valorar.
verse afectada (sobre todo en las infecciones crnicas, noso-

PUNTOS CLAVE cmicas o ms graves ya tratadas (vase cuadro 11.1).
Sobre la osteomielitis resultante La capacidad de llegar al hueso, avanzando ligeramente
e introduciendo una sonda quirrgica estril, combinada
de la propagacin contigua con una radiografa simple, es la mejor aproximacin inicial
para el diagnstico de la osteomielitis. Si se detecta hueso
1. Las manifestaciones clnicas son sutiles en la sonda, se recomienda el tratamiento para la osteomie-
a) un dolor que aumenta litis. Si no se puede detectar hueso por medio de la sonda y
b) fiebre leve y drenado mnimo la radiografa simple no sugiere osteomielitis, el tratamiento
recomendado es un curso de antibiticos dirigido a la infec-
2. Las pruebas de imagen suelen ser difciles de inter-
pretar.
cin de tejido blando. Debido a que puede haber una osteo-
mielitis oculta, se debe repetir la radiografa en 2 semanas. Se
3. La microbiologa puede revelar mltiples microorga- recomiendan estudios posteriores tales como una resonancia
nismos:
magntica nuclear en casos dudosos.
a) Staphylococcus aureus es el ms comn El pronstico para la cura de la osteomielitis relacionada
b) Estreptococos con una insuciencia vascular es malo debido a la alteracin
c) Enterobacterias en la capacidad del husped para ayudar en la erradicacin
d) Pseudomonas aeruginosa del agente infeccioso y la incapacidad de los antibiticos
e) Anaerobios sistmicos para entrar en el sitio de infeccin. Es impor-
tante determinar la magnitud de la afectacin vascular.
Esta valoracin puede realizarse por medio de la medicin
de la oximetra transcutnea (una vez que se ha controlado
la inamacin) y de las presiones de pulso por medio de
INFECCIN DE PIE DIABTICO (OSTEOMIELITIS una ultrasonografa Doppler. Si se sospecha una isquemia
SECUNDARIA A UNA NEUROPATA
O INSUFICIENCIA VASCULAR)
Manifestaciones clnicas PUNTOS CLAVE
La osteomielitis secundaria a la neuropata e insuciencia Sobre la osteomielitis isqumica diabtica
renal es una entidad especial que se observa en pacientes y neuroptica
con diabetes o alteraciones vasculares (o ambas) y se loca-
liza casi de manera exclusiva en las extremidades inferiores.
La enfermedad comienza de forma insidiosa en un paciente 1. La presentacin clnica ms comn es una lcera
que se ha quejado de claudicacin intermitente, pero a indolora que se extiende al hueso.
veces no se presenta dolor debido a la neuropata en el rea 2. La celulitis aguda suele atribuirse a Staphylococ-
de piel traumatizada. La celulitis puede ser mnima y la cus aureus o estreptococo -hemoltico que puede
infeccin cava su camino hacia el hueso (por ejemplo, el extenderse al hueso.
dedo del pie, la cabeza metatarsiana, el hueso del tarso). 3. La lcera crnica con celulitis y crepitacin leves con
El examen fsico no produce dolor (en caso de neuropa- frecuencia es el resultado de la infeccin por anaero-
ta avanzada) o produce un dolor extremo (si la destruccin bios o enterobacterias.
sea ha sido aguda). Puede haber o no un rea de celulitis. 4. Sondese la lcera. Si la sonda llega al hueso, el
En ocasiones, se puede sentir aire, que indica la presencia ya paciente tiene osteomielitis.
sea de anaerobios o enterobacterias. El examen fsico puede 5. La microbiologa puede incluir S. aureus, microor-
incluir una evaluacin cuidadosa del suministro vascular a la ganismos mixtos gramnegativos y grampositivos, y
anaerobios.
extremidad afectada y de una neuropata concomitante.
6. Tratamiento:
a) Revascularizacin cuando sea posible (el oxgeno
Causas, diagnstico y tratamiento hiperbrico no suele ser beneficioso).
Como ya se analiz, es posible aislar toda la gama de bac- b) Tal vez se requiera la amputacin o el desbrida-
terias humanas patognicas, con frecuencia en mltiples miento.
combinaciones. S. aureus y los estreptococos -hemolticos c) Antibiticos por 2 a 6 semanas, la duracin
todava predominan en las infecciones de tejido blando y depende de la extensin de la amputacin y de la
pueden propagarse al hueso, pero cualquier otra bacteria infeccin en tejido blando.
grampositiva o gramnegativa, aerbica o anaerbica puede
OSTEOMIELITIS / 281
grave, se debe realizar una arteriografa de la extremidad obtienen los resultados del cultivo inicial. Las muestras ade-
inferior, incluidos los vasos del pie. cuadas de tejido profundo infectado son, por tanto, muy
El tratamiento incluye la terapia antimicrobiana, el des- tiles (comparadas con los especmenes superciales obteni-
bridamiento quirrgico o la reseccin y amputacin. El tipo dos a partir de lceras o fstulas, los cuales suelen ser enga-
de tratamiento que se ofrece depende de la presin del ox- osos). Despus de la evaluacin clnica, se debe realizar
geno en tejido en el sitio infectado, la extensin de la osteo- una biopsia sea y la muestra obtenida tiene que presen-
mielitis y la duracin del dao, el potencial para la revascula- tarse para cultivo aerbico y anaerbico y para la evalua-
rizacin y las preferencias del paciente. La revascularizacin cin histopatolgica. Los resultados de la tincin de Gram
con frecuencia prueba ser til antes de que se considere la y el cultivo, obtenidos de forma idnea antes de la terapia,
amputacin. No se ha desarrollado evidencia convincente deben analizarse con todo cuidado.
que sugiera que el oxgeno hiperbrico sea til para el tra-
tamiento de la osteomielitis diabtica. El desbridamiento y
un curso de 4 a 6 semanas de terapia antimicrobiana pueden Rgimen antimicrobiano especfico
beneciar al paciente con osteomielitis localizada y buena Cuando sea posible, el paciente debe recibir agentes anti-
presin de oxgeno en el sitio de infeccin. En presencia microbianos slo despus de obtener los resultados de los
de un patgeno bien denido (por lo general, S. aureus), 6 cultivos y las pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, si
semanas de terapia con un agente intravenoso inicial seguido se requiere el desbridamiento inmediato y existe un riesgo
de un cambio a un agente oral (si es posible) puede llevar a signicativo de precipitar bacteremia o propagacin de la
un ndice alto de cura. Si no hay estas condiciones, la herida infeccin, el paciente debe recibir terapia antimicrobiana
no se cura y tal vez a nal de cuentas se requiera la reseccin emprica antes de que se reporten los datos de los cultivos
localizada del hueso infectado o la amputacin. y despus de los datos bacteriolgicos. Este rgimen anti-
Las resecciones digitales y y con rayos, las amputacio- microbiano puede modicarse, si es necesario, en base a los
nes transmetatarsianas y las desarticulaciones de la bveda resultados de cultivo y susceptibilidad (vase cuadro 11.2).
plantar permiten que el paciente camine sin una prtesis. Se Los modelos experimentales han claricado algunos
debe tratar al paciente con agentes antimicrobianos por 4 principios bsicos de la terapia antibitica. Excepto por las
semanas cuando se haga un corte quirrgico transversal del uoroquinolonas, las cuales penetran inusualmente bien el
hueso infectado. Se debe administrar una terapia antiinfec- hueso, los niveles antibiticos en hueso 3 a 4 horas des-
ciosa por 2 semanas cuando el hueso infectado se remueva pus de la administracin suelen ser un tanto bajos com-
por completo, debido a que puede persistir alguna infeccin parados con los niveles en sangre. Por tanto, se deben usar
de tejido blando. Cuando el sitio de amputacin es proximal dosis mximas de antibiticos parenterales. Debido a que la
al hueso infectado y el tejido blando, se le da al paciente una
prolaxis antimicrobiana estndar. Por el contrario, se reco- revascularizacin sea despus del desbridamiento toma 3 a
mienda una terapia prolongada para la osteomielitis tarsiana 4 semanas, se requiere la terapia antimicrobiana prolongada
o calcnea, debido a que el hueso infectado se descombra y para tratar el hueso infectado viable y para proteger al hueso
no se remueve por completo. que se est sometiendo a la revascularizacin. Por lo gene-
ral se recomienda la terapia parenteral por 4 a 6 semanas.
En casos de necrosis sea grave, la terapia parenteral puede
PRINCIPIOS GENERALES PARA prolongarse por 12 semanas. El inicio de esta terapia suele
EL MANEJO DE LA OSTEOMIELITIS realizarse a partir del ltimo desbridamiento mayor. El tra-
Los muchos factores patognicos, modos de contaminacin, tamiento antibitico temprano, dado antes de la destruccin
presentaciones clnicas y tipos de procedimientos ortopdi- extensiva de hueso, produce los mejores resultados.
cos relacionados con la osteomielitis han imposibilitado una La quimioterapia con un solo agente suele se adecuada
aproximacin muy cientca a la terapia, con estudios muy para el tratamiento de la osteomielitis que es el resultado de
bien controlados, estadsticamente vlidos. Hay tres princi- la propagacin hematogenosa. El cuadro 11.2 proporciona
pios crticos que gobiernan el manejo de la osteomielitis. una eleccin convencional de agentes antimicrobianos para
los microorganismos que se encuentran con ms frecuencia.
Tejido adecuado para cultivo e histopatologa En los ltimos aos, se han desarrollado experimentalmente
Rgimen antimicrobiano especco nuevas opciones de terapia antimicrobiana y se han validado
Manejo quirrgico apropiado clnicamente. Por tanto, en la osteomielitis hematogenosa
en la infancia, la administracin parenteral de antibiticos
Tejido adecuado para cultivo e histopatologa puede seguirse (con el mismo ndice de xito) de una terapia
oral por varias semanas, a menos que se conozca el micro-
Si hay una enfermedad en la que sean importantes las mues- organismo, que los signos clnicos cedan con rapidez, que el
tras adecuadas para bacteriologa, sta es la osteomielitis, cumplimiento del paciente sea bueno y que se puedan moni-
debido a que el tratamiento se da durante muchas semanas, torear los niveles de antibitico en sangre. Otra aproxima-
con ms frecuencia por va parenteral, despus de que se cin que est ganando aceptacin debido a su costo reducido
es la administracin parenteral de antibiticos, primero en el

hospital y despus como paciente externo. La terapia paren- PUNTOS CLAVE
teral como paciente externo requiere un equipo de enfer- Sobre el manejo general de la osteomielitis
meras y mdicos dedicados, adems de condiciones sociales
de vida mnimas.
Entre las clases nuevas de medicamentos, las uoroqui- 1. Se debe obtener tejido adecuado para el cultivo y la
nolonas han sido uno de los avances ms importantes para histopatologa.
el tratamiento de la osteomielitis. Han mostrado ser efectivas 2. Por lo general, debe evitarse la terapia antibitica
en las infecciones experimentales y en muchos estudios alea- emprica.
torios y no aleatorios en adultos. Aunque no se cuestiona su a) Una vez iniciada, la terapia debe prolongarse por
ecacia en el tratamiento de la osteomielitis provocada por 4 a 6 semanas y a veces por meses.
la mayora de las enterobacterias (que son muy sensibles a b) Con frecuencia se utiliza terapia parenteral como
las uoroquinolonas), sus ventajas sobre la terapia conven- paciente externo.
cional en la osteomielitis producto de la infeccin por espe- c) La osteomielitis hematogenosa puede tratarse
cies de Pseudomonas o Serratia an estn por demostrarse. oralmente en nios; en adultos, tambin puede
Por el contrario, un cambio de intravenoso a oral que impli- usarse ciprofloxacino ms rifampicina para Sta-
que ciprooxacino (o levooxacino) con rifampicina para S. phylococcus aureus susceptible.
aureus susceptible se ha vuelto una prctica ms comn. La 3. Con frecuencia se requiere la ciruga para el drenado,
terapia oral a largo plazo que se extiende por varios meses el desbridamiento, la extirpacin del espacio muerto
y (aunque con menos frecuencia) aos, est dirigida al ali- y la cobertura de heridas.
vio de las recadas de la osteomielitis crnica, refractaria. La 4. La valoracin de la respuesta y la cura definitiva son
administracin local de antibiticos, ya sea por instilacin difciles. Se puede presentar una recada.
o usando microesferas de gentamicina, tiene personas que a) Los mejores parmetros son la protena C reactiva
la apoyan tanto en Estados Unidos como en Europa, pero la y la mejora sintomtica. La mejora en los estudios
tcnica no se ha presentado en estudios crticos controlados. de imagen puede retrasarse mucho.
La difusin antibitica es limitada en tiempo y espacio, pero b) La cura es la resolucin de los signos y sntomas
puede ser ms beneciosa en la osteomielitis secundaria a un por ms de un ao.
foco de infeccin contiguo.
Manejo quirrgico apropiado

Entre otras modalidades experimentales empleadas se inclu-
Por lo menos se debe discutir un mtodo combinado anti- yen, en ocasiones, los injertos porosos de hueso y la implan-
microbiano y quirrgico en todos los casos. En un extremo tacin de microesferas acrlicas impregnadas con uno o ms
del espectro (por ejemplo, la osteomielitis hematogenosa), agentes antibacterianos. Por ltimo, en pacientes con osteo-
la ciruga no suele ser necesaria; en el otro extremo (una mielitis, el dispositivo de jacin de Ilizarov permite la extir-
fractura infectada consolidada), la cura se puede lograr pacin de segmentos mayores, combinados con nuevo creci-
con un tratamiento antibitico mnimo a menos que se miento seo, para llenar el defecto de manera progresiva; sin
remueva el material extrao. El manejo quirrgico apro- embargo, el proceso es lento (meses a aos).
piado incluye el drenado, el desbridamiento minucioso y
la extirpacin del espacio muerto. Lo ideal es que la terapia
antimicrobiana especca se inicie antes de que se lleve a Valoracin de la respuesta clnica
cabo el desbridamiento. ste incluye el retiro de todas las Puede ser difcil valorar la respuesta a la terapia, debido a
aplicaciones ortopdicas, con excepcin de las que se consi- que el descanso en cama o la modicacin de la actividad
deran absolutamente necesarias para la estabilidad. En rea- fsica por s solos pueden mejorar los sntomas de manera
lidad, se debe repetir el desbridamiento por lo menos para temporal. Y a pesar de la terapia antibitica apropiada, los
asegurar que se removi todo el tejido no viable. cambios radiolgicos y en la MRI de la osteomielitis pue-
La proteccin de heridas tambin es un principio impor- den empeorar por varias semanas. Por tanto, durante la
tante para el manejo quirrgico. Se deben cubrir las heridas terapia antibitica, no se recomiendan estudios radiolgi-
abiertas para prevenir que las bacterias reinfecten el hueso. cos seriales o MRI. Tal vez la respuesta clnica y la ESR o
Las fracturas postraumticas infectadas son muy difciles CRP son los criterios objetivos ms tiles disponibles para
de tratar. Una variedad de tcnicas han evolucionado para monitorear la respuesta a la terapia.
el manejo del hueso expuesto y cualquier espacio muerto Debido al curso clnico prolongado de la osteomielitis, la
creado por el traumatismo y el desbridamiento. Algunos cura se dene como la resolucin de todos los signos y sntomas
ejemplos incluyen el uso de colgajos locales de tejido del de la enfermedad activa al nal de la terapia, y despus de una
tejido vascularizado transferido desde un sitio distante. observacin mnima postratamiento de un ao. Por el contra-
INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES PROSTTICAS / 283
rio, el fracaso se dene como una falta de respuesta aparente a la despus se le reemplazaron ambas rodillas. Cuatro meses
terapia, como lo evidencia uno o ms de los siguientes puntos antes de la admisin, empez a experimentar dolor en la
rodilla derecha que empeoraba de forma estable, hasta
1. persistencia del drenado; 10 das antes de la admisin, que empez a experimentar
2. recurrencia de una va sinusal o una falla para cerrar un dolor muy fuerte acompaado de fiebre de 38.9C y un
una va sinusal mayor calor y eritema en la rodilla derecha.
3. persistencia de signos sistmicos de infeccin (escalo- Los hallazgos fsicos incluyeron una temperatura de 39C.
fros, fiebre, prdida de peso, dolor en hueso), y Su apariencia general era de un paciente plido que se mos-
4. progreso de una infeccin sea mostrado por medio traba crnicamente enfermo. El examen de la rodilla derecha
de mtodos de imagen (por ejemplo, radiografa, CT, revel un edema, eritema y calor marcados, con una dismi-
MRI). nucin en el rango de movilidad secundaria al dolor. No se
observ inestabilidad en la articulacin de la rodilla.
Los hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo de
WBC de 13 000/mm3, con 87% de PMN y 5% de bandas; un
hematcrito de 29% y un ESR que exceda los 100 mm/h. La
INFECCIONES EN LAS tincin de Gram del aspirado de rodilla mostr muchos PMN
ARTICULACIONES PROSTTICAS y cocos grampositivos en cadenas. El cultivo revel estrepto-
cocos grupo B.
PATOGNESIS Y MICROBIOLOGA
Las infecciones despus de un reemplazo total de la articu-
lacin de la cadera se dividen en tres categoras que reejan
el curso de tiempo y la patognesis: MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
1. Las infecciones contiguas agudas se reconocen durante
los 6 primeros meses despus de la ciruga y con fre- Casi ningn paciente tiene elevacin en la temperatura, y la
cuencia son evidentes durante los primeros das o mayora se presenta con un dolor en articulaciones que se
semanas. Estas infecciones son el resultado directo de encuentra como inestable por medio del examen fsico o las
una infeccin en piel, tejido subcutneo y msculo, o radiografas. Debido a la dicultad para distinguir un aoja-
de un hematoma operatorio. miento de la articulacin secundario a un proceso infamato-
rio no infeccioso debido a una infeccin, se requiere un cul-
2. Las infecciones contiguas crnicas se diagnostican de 6 tivo positivo de lquido aspirado del espacio de la articulacin
a 24 meses despus de la ciruga, por lo general debido articial o del hueso de la interfaz hueso-cemento (o ambos),
al dolor persistente. En la mayora de los casos, se cree como se llev a cabo en el caso 11.2. El cultivo del aspirado
que la infeccin es el resultado de la contaminacin al de aguja sigue siendo el mtodo diagnstico a elegir. Debido
momento de la ciruga con microorganismos de baja a que los microorganismos responsables de estos tipos de in-
patogenicidad. La infeccin progresa con lentitud a fecciones colonizan la piel, la tincin de Gram y los cultivos
una forma crnica antes de ser reconocida. cuantitativos que se obtienen de tejidos profundos son muy
3. Las infecciones hematogenosas, como ya se analiz, se tiles para distinguir la colonizacin de la infeccin.
diagnostican ms de 2 aos despus de la ciruga y surgen
a partir de una bacteremia transitoria tarda con persisten-
cia selectiva de los microorganismos en la articulacin. TRATAMIENTO
Los estalococos coagulasa-positivos y coagulasa-nega- Por lo general, existen dos opciones de tratamiento. Con la
tivos son los microorganismos que se aslan con mayor fre- artroplastia de intercambio de una etapa, los componentes
cuencia a partir de las articulaciones de cadera prostticas infectados se extirpan, se lleva a cabo el desbridamiento y se
infectadas, siendo responsables de tres cuartas partes de las pone de inmediato una nueva prtesis. Muchas de las per-
bacterias que se cultivan. sonas que sugieren esta tcnica usan cemento que contiene
un medicamento antimicrobiano (un factor que contribuye
al alto ndice de xito reportado con respecto al procedi-
CASO 11.2 miento). Una segunda aproximacin requiere retirar quirr-
gicamente todos los cuerpos extraos, el desbridamiento del
Un hombre blanco de 75 aos de edad con antecedentes hueso y los tejidos blandos, y un mnimo de 4 semanas de
de diabetes mellitus por 38 aos se present con fiebre y terapia antimicrobiana parenteral. La reconstruccin se lleva
dolor agudo en la rodilla izquierda con 10 das de duracin. a cabo despus de completada la terapia para las infeccio-
Haba sufrido osteoartritis por muchos aos, y 5 aos antes, nes menos virulentas, pero se retrasa por varios meses para
se le haban colocado prtesis bilaterales de cadera, y 2 aos las infecciones que son ms virulentas.

Sobre la patognesis, microbiologa, Sobre el tratamiento de las infecciones
las manifestaciones clnicas y el diagnstico por articulaciones prostticas
de las infecciones por articulaciones prostticas
1. En la infeccin aguda temprana, el tratamiento a ele-
1. Las infecciones por articulaciones prostticas toman gir es el desbridamiento local y la terapia antibitica
tres formas: prolongada. (Se debe seleccionar una combinacin
antibitica que contenga rifampicina para los estafi-
a) Infeccin contigua aguda (menos de 6 meses
lococos susceptibles.)
despus de la ciruga)
2. Cuando se presenta un aflojamiento prosttico, por lo
b) Infeccin contigua crnica (6 a 24 meses despus
general, es necesario retirar la prtesis.
de la ciruga)
a) El procedimiento de un paso incluye cemento
c) La propagacin hematogenosa (ms de 24 meses
impregnado de antibitico.
despus de la ciruga)
b) Despus de la remocin, los desbridamientos y un
2. Microbiologa:
mnimo de 4 a 6 semanas de terapia antibitica,
a) Tres cuartas partes de los casos son provocadas sigue la observacin.
por Staphylococcus.
c) Con patgenos menos virulentos, se reemplaza
b) S. aureus produce una presentacin ms aguda. la prtesis despus de ms de 3 meses. Con los
c) Los estafilococos coagulasa-negativos son los ms patgenos ms virulentos, el reemplazo se rea-
comunes, con una presentacin ms insidiosa. liza despus de hasta un ao.
3. Las manifestaciones clnicas son difciles de diferen-
ciar a partir del aflojamiento mecnico:
a) Dolor en articulaciones La artritis infecciosa es un padecimiento grave debido
b) No suele presentarse fiebre a su potencial para provocar una morbilidad e incapaci-
4. Se prefiere el diagnstico por medio de aspiracin dad signicativa en articulaciones si no se detecta el pade-
de articulaciones con cultivo cuantitativo y tincin de cimiento y se trata de forma temprana.
Gram.
PATOGNESIS, FACTORES PREDISPONENTES
Y MICROBIOLOGA
En las etapas tempranas de la infeccin, cuando la pr- La artritis sptica surge principalmente con la propagacin
tesis todava est colocada con rmeza en su lugar, es posi- hematogenosa de bacterias hacia la membrana sinovial que
ble intentar obtener una cura slo con el desbridamiento recubre la articulacin. Una reaccin inamatoria aguda
localizado y antibiticos sistmicos (por lo general, una tiene como resultado la inltracin por parte de PMN. Las
duracin de 3 semanas para las prtesis de cadera y 6 meses bacterias y las clulas inamatorias se extienden con rapidez
para las prtesis de rodilla), sin remover la prtesis. Sin hacia el lquido sinovial, provocando una inamacin y eri-
embargo, en general, esta infeccin sigue siendo difcil de tema en la articulacin. Las citocinas y proteasas se liberan
curar. La incidencia de recada es de casi 10% a los 3 aos hacia el lquido sinovial y, si no se trata rpidamente, provo-
y de 26% despus de 10 aos. can dao en el cartlago y, con el tiempo, hacen ms estrecho
el espacio de la articulacin.
Las causas de la bacteremia que llevan a la artritis sp-
ARTRITIS SPTICA (EXCLUYENDO tica incluyen infecciones del tracto urinario, abuso de dro-
gas intravenosas, catteres intravenosos e infecciones de
LA ARTRITIS REACTIVA) tejido blando. Los pacientes con endocarditis bacteriana,
sobre todo cuando es provocada por S. aureus o Enterococ-
cus, pueden presentarse con artritis sptica. Los pacientes
GRAVEDAD POTENCIAL con una enfermedad en articulaciones subyacente tienen
un mayor riesgo de desarrollar infeccin de la articulacin
Los retrasos de la terapia apropiada pueden llevar al dao daada. Los pacientes con artritis reumatoide y osteoar-
irreversible en articulaciones. tritis desarrollan con ms frecuencia esta complicacin. El
uso de nuevos agentes supresores para controlar la artritis
reumatoide tambin puede predisponer a los pacientes a la
ARTRITIS SPTICA (EXCLUYENDO LA ARTRITIS REACTIVA) / 285
artritis sptica provocada por patgenos oportunistas. Los MANIFESTACIONES CLNICAS,

pacientes con infeccin por VIH tambin tienen un mayor DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
riesgo de contraer artritis sptica y tienen ms posibilidades
de infectarse con hongos o micobacterias. A veces el factor Como se ilustr en el caso 11.3, las principales manifesta-
prediponente es un traumatismo menor o una infeccin ciones de la artritis sptica son la inamacin y el dolor en
del tracto respiratorio superior. Por desgracia, una causa una sola articulacin, acompaado de ebre. Los pacientes
comn inducida mdicamente es la inyeccin intraarticu- de edad avanzada pueden estar afebriles al momento de la
lar de corticoesteroides la cual provoca una superinfeccin presentacin. Las enfermedades de tejido conjuntivo sue-
bacteriana. Las personas que abusan de drogas intravenosas len manifestarse con afectacin bilateral de articulaciones;
tienen un mayor riesgo de desarrollar artritis sptica en sus por tanto, debe considerarse que cualquier paciente con
articulaciones esternoclaviculares. artritis monoarticular tiene una artritis sptica hasta que se
S. aureus sigue siendo la causa ms comn de artritis demuestre lo contrario. Adems de la inamacin, la articu-
infecciosa. Entre otras causas comunes se incluyen, en adultos lacin infectada suele estar caliente al contacto y cualquier
jvenes, Neisseria gonorrhoeae (que a veces se presenta como movimiento de la articulacin se acompaa de un dolor
infeccin gonoccica diseminada) y bacilos gramnegativos agudo. Las articulaciones que se ven afectadas con ms fre-
en individuos mayores (con frecuencia secundarios a una cuencia en los adultos son la rodilla (40 a 50%) y la cadera
infeccin del tracto urinario). Los pacientes que toman inhi- (15 a 20%) seguidas por el hombro, la mueca, el tobillo y
bidores del factor de necrosis de tumor pueden desarrollar el codo. En nios, la articulacin de la cadera es la que se ve
infecciones en articulaciones con Listeria monocytogenes o afectada con ms frecuencia (60%), seguida por la articula-
Salmonella. Las personas que abusan de drogas intravenosas cin de la rodilla (35%). Casi la mitad de los pacientes que
suele sufrir artritis sptica provocada por S. aureus resistente desarrollan artritis sptica tiene una enfermedad crnica
a la meticilina o, con menos frecuencia, P. aeruginosa. Cier- subyacente en articulaciones tal como la artritis reumatoide
tos virus tales como el parvovirus B19, el virus de la hepatitis o la osteoartritis. Tal vez el dao a la membrana sinovial
B, la rubola, las paperas y el VIH producen artritis aguda. aumenta la probabilidad de invasin bacteriana.
Las infecciones micobacterianas y micticas con frecuencia La prueba de diagnstico clnico es el anlisis del lquido
producen artritis monoarticular crnica, a menudo despus sinovial. El conteo de leucocitos en el lquido sinovial suele
de la administracin intraarticular de corticoesteroides. estar por debajo de 180/mm3, y un conteo que excede los
La artritis de Lyme provocada por Borrelia burgdorferi es un
diagnstico que debe considerarse en un ambiente epidemiol-
gico apropiado: puede presentarse como una artritis aguda PUNTOS CLAVE
transitoria o, con menos frecuencia, como artritis crnica
tarda (consltese el captulo 13). Sobre la artritis sptica
1. Por lo general, es resultado de la propagacin hema-

CASO 11.3 togenosa.
2. Las causas principales son Staphylococcus aureus, in-
Una mujer negra de 19 aos de edad se present con su cluidos las cepas resistentes a la meticilina (MRSA), los
mdico con antecedentes de 3 das de inflamacin progresiva bastoncillos gramnegativos y Neisseria gonorrhoeae.
en su rodilla izquierda. La rodilla estaba caliente al contacto y 3. Los pacientes con deficiencias inmunitarias pueden
dola al moverse. Neg haber tenido contactos sexuales en el infectarse con Listeria o Salmonella.
ltimo ao. Tambin neg tener fiebre o escalofros. 4. La artritis monoarticular aguda es artritis sptica
En el examen fsico, estaba afebril. No haba erupciones hasta que se demuestre lo contrario.
evidentes en piel. El nico hallazgo positivo fue una inflama- 5. El lquido en articulaciones suele mostrar ms de
cin de la rodilla izquierda que estaba eritematosa y caliente 50 000 glbulos blancos por milmetro cbico (sobre
al contacto. Se palpaba lquido con facilidad. Cualquier todo leucocitos polimorfonucleares). La tincin de
movimiento de la rodilla provocaba un dolor moderado. Gram y el cultivo suelen ser positivos.
Los anlisis de laboratorio encontraron un conteo de WBC 6. La terapia debe incluir
de 7 100/mm3, con 71% de PMN. La aspiracin con aguja de a) drenado de articulaciones y
la articulacin revel un conteo de WBC de 102 000/mm3, b) antibiticos sistmicos por 3 a 4 semanas (nafcilina
con 95% de PMN. La tincin de Gram del aspirado mostr u oxacilina para S. aureus; una cefalosporina de ter-
muchos PMN y cocos grampositivos. El cultivo fue positivo cera generacin o fluoroquinolona para los micro-
para S. aureus. Los cultivos de sangre fueron negativos. organismos gramnegativos; vancomicina para el
MRSA).
200 por lo general se considera inamatorio. En las infec- PATOGNESIS Y FACTORES PREDISPONENTES
ciones agudas, el conteo con frecuencia (pero no siempre)
est por arriba de 50 000, con predominancia de PMN. El progreso de una enfermedad gonoccica localizada a una
enfermedad diseminada requiere que la bacteria entre en el
La tincin de Gram revela microorganismos grampositi- ujo sanguneo. El factor predisponente ms importante
vos en 75 a 80% de los pacientes, pero tal porcentaje es para la bacteremia es el retraso en el tratamiento antibitico.
menor en presencia de una infeccin gramnegativa o por La mayora de los pacientes que desarrollan una enferme-
N. gonorrhoeae. Los cultivos de sangre son positivos en un dad diseminada tiene una infeccin mucosal, la cual es asin-
porcentaje signicativo de casos. Cuando se sospecha una tomtica. Las mujeres tienen mayor probabilidad de tener
infeccin por N. gonorrhoeae, puede ser til poner en lmi- una enfermedad asintomtica que los hombres, y las muje-
nas muestras farngeas, rectales, cervicales o uretrales en un res tienen tres veces ms posibilidades que los hombres de
medio gonoccico seleccionado. La tcnica de reaccin en desarrollar una enfermedad diseminada. En las mujeres, la
cadena de la polimerasa (PCR) se ha usado con xito para diseminacin con frecuencia se da despus de la menstrua-
detectar DNA de B. burgdorferi y la artritis gonoccica. El cin y es probable que durante el sangrado endometrial las
anlisis de la orina para enfermedad gonoccica por medio bacterias invadan con mayor facilidad el ujo sanguneo. De
de PCR tambin puede ser til. Se deben buscar cristales, la misma manera, las mujeres infectadas asintomticamente
debido a que la artropata de cristal puede ser inamato- que se encuentran en el perodo posparto tienen ms posibi-
ria en ausencia de infeccin o incluso puede coexistir con lidades de desarrollar una enfermedad diseminada.
la infeccin. La cascada de complemento terminal juega un papel
La terapia de la artritis infecciosa tiene dos compo- importante en la exterminacin de las especies de Neisseria y
nentes importantes. El primero es el drenado y el lavado los pacientes que tienen deciencias congnitas o adquiridas
completos del exudado purulento por medio de artros- (incluidos los pacientes con lupus eritematoso sistmico) de
copia cuando sea posible (por ejemplo, articulacin de la los componentes del complemento terminal (C5-C8) tienen
rodilla) o por medio de una ciruga cuando no sea posible un mayor riesgo de desarrollar una infeccin gonoccica y
meningoccica diseminada. Es probable que los factores de
la artroscopia (por ejemplo, la articulacin de la cadera), virulencia bacteriana tambin jueguen un papel en la dise-
sobre todo para la infeccin gramnegativa o por S. aureus. minacin. Las cepas de N. gonorrhoeae que no expresan la
Si se permite que los leucocitos polimorfonucleares activa- protena II de membrana exterior y que forman colonias
dos se queden en el espacio articular, estas clulas conti- transparentes en las lminas de cultivo tienen ms probabi-
nan mediando una respuesta inamatoria poderosa que lidades de diseminarse. Comparadas con las cepas que pro-
puede llevar al dao cartilaginoso irreversible. El segundo ducen uretritis, la mayora de las cepas relacionadas con la
componente de la terapia es la administracin del antibi- enfermedad diseminada son sensibles a la penicilina.
tico ms apropiado basndose en la tincin de Gram, los
resultados de los cultivos bacterianos o la presentacin cl-
nica. Los regmenes antibiticos son idnticos a los que se PUNTOS CLAVE
usan para la osteomielitis (vase cuadro 11.2); sin embargo,
la duracin del tratamiento despus del drenado apropiado Sobre la enfermedad gonoccica diseminada
suele ser ms corta: 3 a 4 semanas.
A pesar del desarrollo de antibiticos ms efectivos, el
desenlace de la artritis sptica no ha mejorado. Una tercera 1. Se presenta con ms frecuencia en pacientes con
infecciones mucosales asintomticas.
parte de los pacientes experimenta un dao residual signi-
cativo en articulaciones. El resultado adverso es ms pro- a) Ms comn en mujeres
bable en los pacientes mayores y en pacientes con una b) Mayor incidencia posparto y despus de la mens-
enfermedad articular preexistente o una infeccin en truacin
una articulacin que contiene material sinttico. c) Mayor incidencia en pacientes con deficiencias
del complemento terminal
2. Dos sndromes clnicos se relacionan con la disemina-
cin:
INFECCIN GONOCCICA a) Tenosinovitis, dermatitis, poliartritis (la tenosino-
DISEMINADA vitis es patognmica); las lesiones pustulares en la
piel varan en nmero desde las 4 a las 40; periar-
ticulares
Del 1 al 3% de los pacientes infectados con N. gonorrhoeae b) Artritis purulenta
desarrollan una enfermedad diseminada y la manifestacin 3. Trtese con ceftriaxona intravenosa, seguida de
ms comn de esta complicacin es la artritis monoarticu- cefixima o una fluoroquinolona oral.
lar o la artritis poliarticular.
MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO diario, intravenoso o intramuscular) que debe continuarse

Y TRATAMIENTO por 24 a 48 horas despus de la mejora clnica. Los pacien-
tes entonces pueden ser cambiados a un rgimen oral tal
La infeccin gonoccica diseminada es una enfermedad como cexima, ciprooxacino, ooxacino o levooxacino
que se presenta de manera preponderante en adultos jve- para completar 7 a 10 das de terapia si la cepa es sensible.
nes o adolescentes sexualmente activos. Los pacientes suelen Tambin estn disponibles otros regmenes alternativos,
presentarse con uno o dos sndromes: incluida la administracin parenteral de otras cefalospori-
1. Tenosinovitis, dermatitis y sndrome de poliartritis. nas de tercera generacin, de una uoroquinolona o espec-
Las primeras manifestaciones de la enfermedad son la tinomicina (vase cuadro 9.3). El manejo de las efusiones
fiebre, el malestar y las artralgias. Luego, se observa una articulares purulentas es idntico al de otras formas de
inflamacin de los tendones de la mueca, los dedos y artritis sptica. Comparado con la infeccin provocada
(con menos frecuencia) los tobillos y los dedos de los por S. aureus y bacilos gramnegativos. La infeccin por N.
pies. En el examen se observa dolor a la palpacin sobre gonorrhoeae rara vez tiene como resultado dao residual en
los recubrimientos del tendn y el dolor aumenta con articulaciones.
el movimiento. El desarrollo de tenosinovitis en una
persona joven es patognmicamente virtual para la
gonococemia diseminada. Por lo general, la aparicin LECTURAS SUGERIDAS
de la tenosinovitis se acompaa de lesiones pustulares, Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW.
pustulares-vesiculares y (con menos frecuencia) hemo- Assessment and management of foot disease in patients with dia-
rrgicas o papulares en la piel. Las lesiones suelen ser betes. New Engl J Med. 1994;331:854-860.
periarticulares, relativamente pocas (por lo general, de Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM, Dubost JJ. Septic arthritis
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ven de manera espontnea en 3 a 4 das. Si no se trata Am Geriatr Soc. 2005;53:1210-1213.
a estos pacientes, este sndrome puede progresar a la Katsarolis I, Tsiodras S, Panagopoulos P, et al. Septic arthritis due to
artritis purulenta. Salmonella enteritidis associated with iniximab use. Scand J Infect
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1007.
artritis sptica, encontrando un nmero alto de PMN
Lew DP, Waldvogel FA. Use of quinolones in osteomyelitis and infected
en el lquido sinovial. orthopaedic prosthesis. Drugs. 1999:58 (Suppl 2): 85-91.
Se deben extraer muestras de sangre para cultivo en Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004:364:369-379.
todos los pacientes que se sospecha tienen una enferme- Lispky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of
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diseminada suele tratarse con ceftriaxona parenteral (1 g J Med. 2004;351:1645-1654.
Infecciones parasitarias 12
PREGUNTAS GUA
1. Qu significa una infeccin parasitaria? 3. Qu poblacin de pacientes est particularmente
2. Por qu est aumentando la incidencia de las infec- en riesgo de contraer infecciones parasitarias graves
ciones parasitarias en Estados Unidos y Europa? y que amenazan la vida?
A qu se reere un especialista en enfermedades infeccio-

sas al hablar de una infeccin parasitaria?
Casi todos los agentes infecciosos cumplen con la de- PROTOZOARIOS SANGUNEOS
nicin de un parsito: un microorganismo que crece, se ali-
menta y se alberga sobre o en un microorganismo diferente y
no contribuye en nada con el husped. Sin embargo, la cien- POSIBLE GRAVEDAD
cia mdica ha creado la clasicacin de parsito para incluir
un grupo complejo de patgenos humanos eucariontes no Unas cuantas horas pueden marcar la diferencia entre la
micticos. A diferencia de los hongos, los parsitos no tienen vida y la muerte. El diagnstico y tratamiento rpidos son
pared celular y suelen ser mviles. Adems, muchos parsitos crticos.
requieren dos o ms especies de husped para completar su
ciclo de vida y se reproducen tanto sexual como asexual-
mente. El husped en el que se lleva a cabo la reproduccin
sexual se llama husped denitivo y en el que se presenta MALARIA
una reproduccin asexual se llama husped intermediario.
Antes, las infecciones parasitarias eran un problema de PREGUNTAS GUA
salud casi exclusivo de los pases en desarrollo con mala salu-
bridad. Sin embargo, con el aumento notable hoy en da de 1. Qu forma de malaria es la ms peligrosa y por qu?
los viajes internacionales y ms despliegues militares a reas 2. A qu enfermedad se parece con ms frecuencia la
endmicas, estas infecciones se estn diagnosticando cada malaria?
vez con mayor frecuencia en Estados Unidos, Europa y otros 3. Cmo se diagnostica la malaria? Hay algn momento
pases desarrollados. La incidencia de infecciones parasitarias
en particular en el curso de una enfermedad durante el
sintomticas tambin ha aumentado debido al aumento en
la poblacin de los huspedes con deciencias inmunitarias. cul se deben realizar estudios diagnsticos?
El trasplante de rganos, la quimioterapia para el cncer y la 4. Por qu muchos afroamericanos son ms resistentes
infeccin con VIH producen una depresin en la inmunidad a algunas formas de malaria?
mediada por clulas y humoral, lo que permite que se reacti- 5. Cules son las recomendaciones actuales para el tra-
ven los parsitos latentes y que produzcan una enfermedad.
Ms que nunca, el recabar antecedentes minuciosos de viaje tamiento de la malaria y cules son los factores que
y exposicin es un paso crtico para el diagnstico preciso determinan el rgimen a elegir?
de las infecciones parasitarias. Se requiere un conocimiento 6. Cundo debe iniciarse la quimioprofilaxis y por cunto
sobre geografa y condiciones ambientales, adems de estar tiempo despus de terminar un viaje a un rea end-
familiarizado con los ciclos de vida de los mltiples parsitos mica se debe continuar la terapia preventiva?
para realizar un diagnstico y tratamiento apropiados.
288
PROTOZOARIOS SANGUNEOS / 289
Prevalencia Ciclo de vida de Plasmodium

La combinacin de un deterioro en las condiciones polticas
y econmicas en los pases del sur de frica y el desarrollo HOMBRE MOSQUITO
de una resistencia a los medicamentos de cloroquina en
muchas partes del mundo ha tenido como resultado el resur-
gimiento de la malaria. Los cambios climticos y el aumento Fase heptica
en la resistencia de los mosquitos a los insecticidas tambin
han contribuido a esta tendencia. La incidencia anual de Esquizonte
malaria est entre los 300 y 500 millones de casos, provo- Merozotos
cando entre 1 y 2 millones de muertes. Las reas con un
nmero signicativo de casos de malaria incluyen frica, Esporozoto
el Medio Oriente, India, el sureste de Asia, Sudamrica,
Centroamrica y partes del Caribe. Fase eritroctica
La resistencia a la cloroquina es ahora la regla en casi
todos los pases. Plasmodium falciparum en el sureste de Asia Trofozoto
con frecuencia es resistente no slo a la cloroquina, sino a temprano Mosquito
la pirimetamina-sulfadoxina, a la meoquina y a la halofan-
trina. Las reas en que P. falciparum sigue siendo sensible a la
cloroquina incluyen Centroamrica y el Caribe, sobre todo
Hait. En Estados Unidos, se han reportado casos secunda- Esquizonte
rios alrededor de los aeropuertos y hace poco se describi
una epidemia de P. vivax en Palm Beach, Florida. Debido a Merozotos
que los patrones de sensibilidad de la malaria siguen cam- Microgametocitos
biando cada ao, se debe consultar a los Centers for Disease Macrogametocitos
Control and Prevention (CDC) para obtener informacin
ms actualizada (direccin Web: www.cdc.gov/travel.)
Figura 12.1. Ciclo de vida de Plasmodium.
Epidemiologa y ciclo de vida
Los humanos contraen malaria despus de ser picados por el de lipoprotena de baja densidad). Dentro de los hepatoci-
mosquito anofeles hembra. Slo el mosquito hembra ingiere tos, casi todos los esporozotos maduran a esquizontes de
sangre, porque se requiere sangre para el desarrollo del hue- tejido. Algunos esporozotos se vuelven latentes.
vecillo de mosquito. Ciertas cepas parecen ser transmisoras Esta forma latente, llamada hipnozoto toma de 6 a
ms ecientes de la enfermedad. En particular, se considera 11 meses en activarse y ser un esquizonte de tejido. Cada
que Anopheles gambiae y A. funestus son responsables de los hepatocito infectado por esquizontes produce entonces de
altos ndices de transmisin en el sur de frica. Estas cepas 10 000 a 30 000 merozotos que se liberan al ujo sanguneo
no estn presentes en Sudamrica y el sureste de Asia donde despus de la degradacin celular. Cada merozoto puede
los ndices de transmisin son ms bajos. Es evidente que invadir un solo glbulo rojo y replicarse asexualmente
cuanto mayor sea el nmero de picaduras de mosquito cinco veces en 48 a 72 horas para producir 32 merozotos.
que recibe una persona, mayor es el riesgo de contraer mala- Entonces, el glbulo rojo se somete a una degradacin,
ria. Por lo tanto, adems de la quimioprolaxis (discutida liberando merozotos acabados de formar, que pueden
ms adelante en esta subseccin), los mosquiteros, las pla- infectar glbulos rojos adicionales.
yeras de manga larga, los pantalones largos, el repelente de Bajo condiciones ideales, un solo esporozoto puede ser
insectos y permanecer en un ambiente protegido durante los responsable, en teora, de la infeccin de casi 1 milln de
momentos del da en que los mosquitos estn ms activos glbulos rojos (muchos de los merozotos libres son inter-
son medidas preventivas recomendadas. ceptados por los macrfagos husped, reduciendo as la e-
Los esporozotos introducidos en el ujo sanguneo ciencia de la infeccin a glbulos rojos). Como se observ
humano por el mosquito anofeles hembra viajan con rapidez con la entrada de los esporozotos a los hepatocitos, una pro-
al hgado e invaden los hepatocitos (gura 12.1). Los espo- tena especca en la supercie de los merozotos (antgeno
rozotos contiene una protena especca que se considera 175 que se une a eritrocitos en P. falciparum y Pv135 en P.
crtica para la unin y entrada hacia los hepatocitos. Esta vivax) se une a un receptor de membrana celular del gl-
protena de circumesporozoto se une a los receptores de bulo rojo (glucoforina A en P. falciparum y el factor Duy
membrana especcos de la clula husped (proteoglucanos en P. vivax) permitiendo que se peguen y entren. Una vez
de heparina sulfato y la protena relacionada con receptores que el merozoto entra en el glbulo rojo, madura a una
290 / CAPTULO 12 INFECCIONES PARASITARIAS
los merozotos de P. falciparum pueden infectar los gl-

Trofozoto Trofozoto bulos rojos de todas las edades, lo que explica el alto nivel
temprano madurando Esquizonte Gametocito
de glbulos rojos infectados en la malaria por P. falciparum.
P. malariae P. vivax y P. ovale P. falciparum
Adems, en las formas no falciparum de la malaria slo un

No se observa No se observa merozoto entra en un glbulo rojo determinado; en la
en la sangre en la sangre malaria falciparum, mltiples merozotos pueden infectar
perifrica perifrica
y madurar dentro de un solo glbulo rojo.
Una vez que el merozoto ha invadido el glbulo rojo,
madura con rapidez, se divide asexualmente y en 48 horas
degrada la clula husped. Esta rpida reproduccin asexual
produce una elevacin de los glbulos rojos husped infec-
tados, y conforme aumentan tambin aumenta el riesgo de
muerte o de complicaciones graves.
P. falciparum es ms daino para el husped debido a que
la invasin de esta cepa se relaciona nicamente con la for-
macin de protuberancias en la membrana de los glbulos
rojos, las cuales se adhieren con fuerza al endotelio vascular.
Estas protuberancias expresan la protena 1 de membrana
Figura 12.2. Hallazgos tpicos en la extensin de sangre eritroctica en su supercie y esta protena se une al receptor
para mltiples formas de malaria. (Adaptada de Schaechter
de complemento 1 (CR-1) en los glbulos rojos no infecta-
dos, produciendo un aglomerado de glbulos rojos (roset-
M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores.
ting). Estos glbulos adherentes bloquean el ujo de san-
Mechanisms of Micrzisease. 3 edicin. Baltimore, gre en los vasos sanguneos pequeos, provocando un serio
Md.: Lippincott Williams and Wilkins; 1999.) dao hipxico, sobre todo al cerebro y los riones. Debido
a que la adherencia de glbulos rojos se desarrolla conforme
madura el merozoto ms all de la etapa de trofozoto tem-
forma trofozoto. Esta forma parece un anillo de sello y se prana, rara vez se ven otras etapas de maduracin parasita-
puede observar con facilidad en los glbulos rojos infectados ria (excepto por los gametocitos con forma de pltano) en la
despus de una tincin de Giemsa o Wright (gura 12.2). sangre perifrica (vanse cuadro 12.1 y gura 12.2).
Conforme madura el trofozoto, pierde su morfologa de P. vivax es la siguiente forma ms comn de malaria.
anillo, hacindose ms grande y desarrollndose despus en P. malariae es menos comn y P. ovale es una infeccin
una forma esquizonte, que se divide en varios merozotos. humana poco comn. Cuando un mosquito anofeles hem-
Al entrar en el glbulo rojo, muchos merozotos madu- bra pica a un humano infectado, se absorben los gametoci-
ran a sus formas sexuales llamadas gametocitos en vez de tos con la sangre. P. vivax y P. ovale pueden formar hipno-
hacia sus formas asexuales. La forma macho es ms pequea zotos que pueden permanecer latentes dentro del hgado
y se llama microgametocito; la forma hembra ms grande por meses antes de volver a su forma activa de esquizontes de
se llama macrogametocito. Debido a que no hay un aparea- tejido. Este comportamiento explica la capacidad de estas
miento en el husped humano, sino slo en el mosquito, el cepas para recaer 6 a 11 meses despus del tratamiento
mosquito se considera el husped denitivo y los humanos inicial. P. malariae no tiene una fase latente en hgado, pero
se consideran el husped intermediario.
Una vez que ocurre la fertilizacin, se forma un cigoto
que se desarrollar hasta convertirse en un oocito, el cual, PUNTOS CLAVE
a su vez, formar miles de esporozotos infecciosos que
aumentan dentro de la glndula salival del mosquito, de Sobre el ciclo de vida de Plasmodium falciparum
donde son transmitidos al cuerpo humano.
P. falciparum es la forma ms peligrosa de la malaria porque
1. infecta los glbulos rojos (RBC) de todas las edades y
Diferencias en el ciclo de vida entre las mltiples
produce altos niveles de parasitemia.
especies de Plasmodium
2. induce la formacin de protuberancias en la super-
P. falciparum es la forma ms comn y ms peligrosa de ficie de los RBC que se adhiere a las paredes de los
malaria. A diferencia de los esporozotos de otras cepas, vasos y a RBC no infectados, provocando la obstruc-
todos los esporozotos de falciparum que entran en el cin e hipoxia local.
hgado permanecen activos y se desarrollan a la forma 3. puede producir hemlisis, insuficiencia renal, dao al
de esquizontes de tejido que proceden a formar miles de sistema nervioso y edema pulmonar graves.
merozotos. Y a diferencia de los merozotos de otras cepas,
Cuadro 12.1. Diferencias entre las cepas de malaria

Cepa Caractersticas
Plasmodium falciparum No hay fase late en el hgado
Mltiples trofozotos de anillo de sello por clula
Alto porcentaje (>5%) de glbulos rojos infectados
No se observan etapas de desarrollo que no sean la de trofozoto
de anillo de sello y gametocito maduro
Plasmodium vivax y Plamodium ovale Fase latente en hgado
Un solo trofozoto de anillo de sello por clula
Puntos de Schuffner en el citoplasma
Bajo porcentaje (<5%) de glbulos rojos infectados
Se observan todas las etapas del desarrollo
Los glbulos rojos suelen mostrarse ms grandes en las etapas posteriores
Plasmodium malariae No hay fase latente
Un solo trofozoto de anillo de sello por clula
Muy bajo nivel de parasitemia
Se observan todas las etapas del desarrollo
Glbulos rojos de tamao normal
puede persistir como una infeccin de bajo nivel hasta por menor propensin a producir malaria cerebral. Los indivi-
30 aos. Los merozotos de P. vivax y P. ovale se unen duos con ovalocitosis, eliptocitosis y esferocitosis hereditarias
slo a los glbulos rojos jvenes, tienen ms anidad por tienen defectos en protenas especcas del citoesqueleto de
los reticulocitos. P. malariae tiende a infectar los glbulos los glbulos rojos y estos defectos intereren con la entrada y
rojos ms viejos. La incapacidad de estas cepas para infec- la liberacin del parsito de la malaria.
tar un rango ms amplio de glbulos rojos explica su bajo Un amplio rango de hemoglobinopatas protege contra
nivel de parasitemia. Adems, estas tres cepas no forman la malaria. La alta prevalencia de la enfermedad de clulas
protuberancias y no obstruyen la microcirculacin, lo que falciformes y sus caractersticas en frica ilustra los poderes
explica sus manifestaciones clnicas ms leves. selectivos muy ecientes del parsito mortal P. falciparum. El
En Malasia, P. knowlesi, una forma de malaria que al crecimiento del parsito se hace ms lento en las clulas con
principio se pensaba que slo infectaba a los monos, se ha hemoglobina de clulas falciformes (Hb S). Adems, cuando
identicado en humanos. Su etapa de trofozoto es similar los glbulos rojos infectados contienen Hb S forman pro-
en morfologa a la de P. falciparum, y su etapa esquizonte es tuberancias en las membranas y se quedan atrapados en los
similar a la de P. malariae. El nivel de parasitismo puede ser vasos pequeos, disminuye la tensin de oxgeno y la Hb S
alto, teniendo como resultado infecciones graves. P. knowlesi se polimeriza, lo que tiene como resultado una formacin de
debe considerarse en individuos que viajan a regiones de bos- drepanocitos de los glbulos rojos. La polimerizacin de la
que tropical donde se sabe que los monos estn infectados. Hb S mata el parsito P. falciparum, evitando que la infec-
cin progrese. Como consecuencia, las personas con rasgo y
Gentica y otros determinantes enfermedad de clulas falciformes son resistentes a la infec-
de la susceptibilidad a la malaria cin grave por P. falciparum. Debido a que las otras cepas de
En reas en las que la malaria es endmica, la alta preva- malaria no forman protuberancias y no se quedan atrapadas
lencia de rasgos genticos que reducen la susceptibilidad a en los vasos sanguneos, la Hb S no protege contra P. vivax,
la malaria sirve como un ejemplo notable de la evolucin P. ovale o P. malariae. Otras hemoglobinopatas incluidas
darwiniana. Mutaciones especcas que afectan las prote- Hb C, Hb E, -talasemia y, en un menor grado, -talasemia
nas superciales, el citoesqueleto y la hemoglobina de los reducen la gravedad de P. falciparum, siendo responsable de
glbulos rojos intereren con la invasin, supervivencia y una mayor prevalencia en las reas endmicas. Los neonatos
propagacin de Plasmodium y, por tanto, proporcionan estn protegidos de la malaria grave como consecuencia de
una ventaja de supervivencia al husped infectado. La la hemoglobina fetal, la cual interere con el crecimiento
ausencia de un antgeno de grupo sanguneo Duy bloquea intracelular de P. falciparum.
la invasin de P. vivax. Esta cepa de malaria se debe unir En reas que tienen una incidencia alta de malaria, la
a este antgeno de grupo sanguneo particular para entrar poblacin indgena est continuamente expuesta al par-
en los glbulos rojos. Un nmero signicativo de africanos sito, lo que tiene como resultado un alto nivel de inmu-
negros son Duy-negativos y son resistentes a P. vivax. Los nidad. En estas regiones la enfermedad grave es rara. Sin
individuos con mutacin en el CR-1 muestran una formacin embargo, debido a que la respuesta inmune a la malaria
en rosa reducida relacionada con P. falciparum y tienen una tiene una vida corta, la inmunidad disminuye en regiones
hombre y su esposa de repente tenan fiebre, escalofros, dolo-

PUNTOS CLAVE res musculares y prdida del apetito. Casi 3 das despus, el
hombre adquiri ictericia y empez a presentar orina oscura.
Sobre la gentica y otros factores que afectan La familia busc tratamiento de un doctor local jamaiquino,
la susceptibilidad a la malaria quien le diagnostic hepatitis secundaria a la ingesta de un
alimento txico. Dos das despus, el hombre entr en coma
y muri. La mujer fue referida al hospital de la universidad
1. Protenas superficiales en los glbulos rojos: para un posible trasplante de hgado. Al seguir recabando
a) Los individuos negativos para el antgeno del antecedentes, el personal mdico se enter de que ninguno
grupo sanguneo Duffy son resistentes a Plasmo- de los nios estaba enfermo a pesar de que haban comido lo
dium vivax. mismo. La familia haba empezado un curso de profilaxis para
b) Las mutaciones del receptor de complemento 1 re- malaria. Sin embargo, los padres haban desarrollado efectos
ducen la gravedad de la infeccin por P. falciparum. secundarios por la cloroquina y se haba discontinuado la
2. Los defectos en el citoesqueleto de los glbulos rojos profilaxis 2 semanas antes de la aparicin de su enfermedad.
son protectores: Las manchas delgadas de sangre de la mujer revelaron trofo-
a) Ovalocitosis hereditaria zotos de anillo de sello, con un nivel de parasitemia estimado
b) Eliptocitosis hereditaria de 10%. Se le trat con quinina intravenosa y mejor con rapi-
dez. Se determin que su marido haba muerto de malaria
c) Esferocitosis hereditaria
hemoglobinrica no tratada.
3. Las hemoglobinopatas confieren resistencia:
a) La enfermedad de clulas flaciformes y sus carac-
tersticas son resistentes a P. falciparum.
b) Otras mutaciones de la hemoglobina y la hemoglo- Como se describi en el caso 12.1, las manifestaciones clni-
bina fetal tambin son resistentes a P. falciparum. cas de la malaria son inespeccas. Si no se tienen antece-
4. La inmunidad de bajo nivel aumenta el riesgo de una
dentes de exposicin, la infeccin puede confundirse con
enfermedad grave: otras enfermedades febriles. El perodo de incubacin por
lo general es de 9 a 40 das, pero puede prolongarse en
a) La inmunidad de la poblacin disminuye en reas
con ndices de ataque bajo
casos de malaria no falciparum (6 a 12 meses en P. vivax y
aos para P. malariae y P. ovale).
b) A los turistas les puede faltar inmunidad.
El sello caracterstico de todas las formas de malaria es
c) En mujeres embarazadas, la placenta se ve afec- la ebre. La ebre puede presentarse a intervalos regulares
tada, lo que tiene como resultado un peso bajo al
de 2 a 3 das en P. vivax y P. malariae, o en un patrn ms
nacer en infantes.
irregular con P. falciparum. La ebre por lo general se pre-
senta poco despus de la degradacin de los glbulos rojos
y la liberacin de merozotos. Se han descrito tres etapas
en las que se ha controlado la malaria y el ndice de ataque es clsicas de los paroxismos febriles:
bajo. Paradjicamente, el porcentaje de pacientes que desa- 1. La etapa fra inicial se presenta 15 a 60 minutos antes
rrollan una enfermedad grave aumenta en estas regiones. de la aparicin de la fiebre. Durante este perodo, el
Los turistas sin exposicin previa a la malaria tienen el paciente se siente fro y tiene escalofros con temblores.
mayor riesgo de contraer una enfermedad que amenaza 2. Estos sntomas son seguidos por la etapa caliente
la vida (vase el caso 10.1). Las mujeres embarazadas y durante la cual la temperatura del cuerpo se eleva entre
sus fetos tambin estn en riesgo. P. falciparum se une al 39 y 41C. La fiebre se relaciona con astenia, prdida del
sulfato de condroitn A en el espacio intervelloso de la apetito y dolores vagos en los huesos y articulaciones.
placenta, provocando una anemia hemoltica, que produce En las reas no endmicas, estos sntomas se confunden
un peso bajo al nacer en infantes. con ms frecuencia con gripe. El clnico siempre debe
considerar la malaria en individuos que desarrollan sn-
Presentacin clnica tomas parecidos a un resfriado despus de regresar de
un pas en desarrollo. Otros sntomas relacionados con
CASO 12.1 la fiebre incluyen taquicardia, hipotensin, tos, cefalea,
dolor en espalda, nuseas, dolor abdominal, vmito,
Una pareja casada estaba navegando por el Caribe cerca
diarrea y alteraciones en la conciencia.
de Jamaica con sus tres hijos. Vivan sobre todo en su bote, 3. Por lo general en 2 a 67 horas, los sntomas progresan a
pero hacan viajes de varios das a una pequea isla en la una tercera etapa de sudoracin, en la que el paciente
costa de Jamaica. Observaron que tenan algunas picaduras desarrolla una diaforesis marcada, seguida por la resolucin
de mosquito y comieron fruta mientras estaban en la isla. El de la ebre, una fatiga profunda y un deseo de dormir.
Otros sntomas dependen de la cepa de malaria. En los

casos de P. vivax, P. ovale y P. malariae, hay pocos sntomas PUNTOS CLAVE
adicionales. Sin embargo, dependiendo del estado inmune Sobre el diagnstico de laboratorio de la malaria
anterior del husped, los individuos con P. falciparum pue-
den desarrollar una enfermedad fatal grave similar a la des-
crita en el caso 12.1. Debido a que P. falciparum infecta los 1. Debe enfocarse en diferenciar la malaria por P. falcipa-
glbulos rojos de todas las edades e induce la formacin de rum de otras formas de la enfermedad.
protuberancias en la supercie de los glbulos rojos que 2. La extensin de sangre sigue siendo el mtodo pre-
se adhieren a las clulas endoteliales y obstruyen los vasos ferido, pero hoy en da est disponible el ensayo
sanguneos pequeos, este parsito puede provocar un dao inmunoabsorbente ligado a enzimas y el mtodo de
intenso, sobre todo a los riones, el cerebro y los pulmones. reaccin en cadena de la polimerasa.
Los turistas que no tienen inmunidad a P. falciparum y las 3. En la malaria por P. falciparum, las formas de anillo de
personas que se han sometido a una esplenectoma pue- sello son ms abundantes en la extensin perifrica
den desarrollar niveles muy altos de parasitemia que tienen inmediatamente despus de un pico de fiebre.
como resultado una hemlisis profunda. La liberacin mar-
cada de hemoglobina puede exceder la capacidad metab-
lica del hgado. La elevacin resultante en la bilirrubina no
conjugada en el ujo sanguneo produce ictericia. La hemo- momento y, por tanto, se pueden tomar frotis para diag-
globina tambin puede excretarse hacia la orina, haciendo nstico en cualquier momento. Debido a que los parsitos
que la orina se vuelva oscura. La combinacin de ictericia y pueden estar ausentes entre ataques, la sangre debe exami-
hemoglobinuria se ha llamado ebre hemaglobinrica. narse en 3 a 4 das sucesivos antes de descartar la malaria.
La malaria grave comnmente se complica por insu- La presencia de un pigmento en los monocitos o neutr-
ciencia renal. Infecciones fuertes con P. falciparum devienen los perifricos debe hacer que contine la bsqueda de
en obstruccin de arterias pequeas en el sistema nervioso parsitos. Las extensiones delgadas deben examinarse al
central, llevando a hipoxia, a lo cual puede contribuir la hipo- menos por 15 minutos usando un microscopio de gran
glucemia. El embotamiento y la confusin podran progre- aumento con objetivo de aceite (ampliacin de 1 000).
sar rpidamente hasta coma acompaado por convulsiones. Las extensiones espesas son el mtodo ms conable para
Edema pulmonar es una complicacin menos comn por detectar la malaria. Por lo general se obtiene un diagns-
infeccin con P. falciparum, siendo el resultado derrame de tico con una bsqueda de 5 minutos.
uidos de los capilares pulmonares dentro de los alveolos. El objetivo principal del clnico es diferenciar la forma de
P. falciparum que puede ser fatal de otras formas ms benig-
nas de malaria (vase cuadro 12.1). Para este propsito, se
Diagnstico deben desarrollar tres nuevos ensayos: un ensayo inmunoab-
El examen microscpico de una extensin de sangre con sorbente ligado a enzimas (ELISA) para el antgeno de P.
tincin de Giemsa sigue siendo la principal forma de identi- falciparum rico en histidina, un inmunoensayo para isoen-
car la malaria. En P. falciparum, las extensiones de sangre zimas de deshidrogenasa lctica de especies especcas de
se toman mejor justo despus del pico de ebre, cuando parsitos y una amplicacin del DNA y mRNA parasitario
las formas tempranas de anillo son ms abundantes en por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
los glbulos rojos perifricos. En P. vivax, P. malariae y P. La anemia, los niveles elevados de deshidrogenasa lctica
ovale, hay mltiples etapas de parsitos presentes en todo y un aumento de reticulocitos se relaciona con una hemlisis
de glbulos rojos. Tambin se observa un nivel elevado de
bilirrubina no conjugada sin un aumento signicativo en las
PUNTOS CLAVE enzimas hepticas cuando la hemlisis es grave. Se observa
un conteo reducido de glbulos blancos (WBC) en un alto
Sobre la presentacin clnica porcentaje de pacientes y la trombocitopenia es comn.
en la infeccin por Plasmodium Se encuentra una creatinina elevada en sangre, proteinuria
y hemoglobinuria en los casos graves de P. falciparum. La
hipoglucemia tambin puede complicar los casos graves de
Siempre se debe considerar la malaria en las personas P. falciparum, por lo que se requiere un monitoreo del azcar
que viajan a un pas en desarrollo que en sangre durante la enfermedad aguda.
1. presenten un sndrome parecido a la gripe,
2. presenten ictericia o Profilaxis y tratamiento
3. presentan confusin o disminucin de la capacidad
mental El tratamiento medicamentoso explota los nicos blancos
en el parsito que no se encuentran en las clulas husped.
Las aminoquinolonas, la cloroquina, la quinina, la meo- Todos los individuos con vacunacin previa que contraen
quina, la primaquina y el halofantrina inhiben la hemo malaria por P. falciparum deben ser hospitalizados, porque
polimerasa que requiere Plasmodium para la produccin su curso clnico puede ser impredecible. Por lo general, es
del pigmento de la malaria. La inhibicin de estas fun- posible tratar a los pacientes con cepas de P. vivax, P. ovale
ciones mata al microorganismo. La pirimetamina, las sul- y P. malariae como pacientes externos si el seguimiento es
fonamidas y la dapsona son antagonistas del folato (con- conable. El tratamiento para estas tres cepas y para P. fal-
sltese el captulo 1). La atovacuona inhibe el transporte ciparum susceptible a la cloroquina es el mismo: una dosis
mitocondrial del parsito. Los derivados de artemisinina se inicial de 600 mg base de cloroquina oral (1000 mg de clo-
unen al hierro en el pigmento de la malaria para producir roquina fosfato), seguida 6 horas despus por 300 mg base
radicales libres que daan las protenas del parsito. Estos (500 mg fosfato), repetida en los das 2 y 3. Para prevenir
derivados tienen una accin ms rpida que la quinina y la recada de P. vivax o P. ovale, estas infecciones tambin
tienen actividad contra todas las etapas del ciclo de vida requieren el tratamiento con primaquina oral 15.3 mg base
intraeritroctico. de fosfato (26.5 mg de sal fosfatada) diarios por 14 das,
En aos recientes, muchas reas de frica, el norte de Suda- o 45 mg base (79 mg sal) semanales por 8 semanas. Este
mrica, India y el sureste de Asia han sido pobladas con P. agente mata los hipnozotos hepticos latentes, evitando su
falciparum resistente a la cloroquina. Estas cepas contienen un desarrollo posterior hacia esquizontes infecciosos. Antes de
mecanismo de auencia de cloroquina dependiente de ener- que se administre primaquina, se le deben hacer pruebas al
ga que evita que el medicamento se concentre en el parsito. paciente por una deciencia de glucosa-6-fosfato, debido
Tambin se ha desarrollado resistencia a la meoquina y la a que los pacientes con esta deciencia estn en riesgo de
halofantrina, observndose sobre todo en el sureste de Asia. hemlisis grave durante el tratamiento con primaquina.
La quimioprolaxis debe iniciar 2 semanas antes de Dada la prevalencia mundial de la resistencia a la clo-
ir a un rea endmica y debe continuar hasta 4 semanas roquina, a menos que se est por completo seguro de que
despus del regreso. Debido a los cambios continuos en los slo se viaj a regiones con P. falciparum sensible a la cloro-
patrones de resistencia, se deben revisar los regmenes pro- quina, se debe asumir que los pacientes tienen una cepa
lcticos y de tratamiento actualizados en el sitio Web de resistente. El tratamiento de P. falciparum resistente a la
los CDC (www.cdc.org/travel). Para las reas de P. falciparum cloroquina est evolucionando y se ha vuelto complejo.
susceptible a la cloroquina, la cloroquina es el medicamento Aunque los derivados de la artemisinina no estn disponi-
a elegir. La dosis en adultos es de 300 mg base (500 mg de bles hoy en da en Estados Unidos, han probado tener una
cloroquina fosfato) oralmente por semana. En reas de resis- mayor ecacia para la infeccin por P. falciparum resistente
tencia a la cloroquina, 250 mg de meoquina (228 mg base) a la cloroquina. Tambin reducen el transporte de gameto-
oralmente por semana o 100 mg de doxiciclina orales por citos. Su uso, por tanto, disminuye la inecacia despus del
da o 0.5 mg/kg base de primaquina por da o 250 mg de tratamiento y puede eliminar la transmisin de malaria en
atovacuona combinados con 100 mg orales de proguanilo reas endmicas. Estos agentes son de corta accin y deben
por da (combinado con una tableta de atovacuona-pro- combinarse con una o ms clases de agentes antimalaria.
guanilo) o cloroquina en la dosis mencionada combinada La dihidroartemisinina (6.3 mg/kg diarios) combinada
con 200 mg de proguanilo por da. con piperacina (50 mg/kg diarios) produce ndices de res-
No hay una vacuna disponible y no se comprende bien puesta superiores; sin embargo, hay varios experimentos
la respuesta inmune que se requiere para proteger al hus- de mltiples combinaciones en curso. No se recomienda la
ped contra la malaria, haciendo que el desarrollo de una monoterapia debido al desarrollo rpido de resistencia. En
vacuna efectiva sea una tarea formidable. la actualidad, no es conable la calidad de fabricacin de la
artemisinina, y estos agentes, por tanto, no se recomiendan
como la terapia estndar.
En Estados Unidos, 650 mg de quinina cada 8 horas por
PUNTOS CLAVE 3 a 7 das, ms 100 mg de doxiciclina dos veces al da por 7
das sigue siendo el rgimen recomendado. La atovacuona-
Sobre la profilaxis de la malaria proguanilo (tabletas de 250 mg/100 mg) cuatro veces al
da por 3 das es igualmente ecaz. Una sola dosis alta de
1. Se debe determinar si el viajero visitar reas con meoquina (1 250 mg) sola se recomienda como terapia al-
cepas resistentes a la cloroquina (vistese www.cdc. ternativa; sin embargo, este tratamiento con frecuencia pro-
org/travel). duce efectos secundarios intolerables, incluidos vrtigo (10 a
20%), alteraciones gastrointestinales, convulsiones y (menos
2. Inciese la profilaxis 2 semanas antes del viaje para
con frecuencia) psicosis. Adems, est aumentando la fre-
asegurarse de que no se desarrollen efectos secunda-
cuencia de P. falciparum resistente a la meoquina.
rios intolerables.
Si un paciente est muy enfermo como para tomar medi-
3. Continese la profilaxis por 4 semanas despus del cinas orales, el tratamiento a elegir es la quinidina intravenosa.
regreso. Este medicamento es tres a cuatro veces ms activo que la
quinina intravenosa y se pueden medir los niveles en sangre.

Sobre la eleccin de la quimioterapia Sobre el manejo de pacientes
para la infeccin por Plasmodium con Plasmodium falciparum
1. Determnese si el viajero regres de un rea resistente 1. Los niveles de parasitemia por arriba de 5% constitu-
a la cloroquina: yen una urgencia mdica y requieren la administra-
a) Para las cepas sensibles a la cloroquina, sese clo- cin inmediata del tratamiento antimalaria.
roquina. 2. El hematcrito, el azcar en sangre, el estado de volu-
b) Para las cepas resistentes, sese quinina o un rgimen, el ritmo cardaco, la funcin renal, la funcin
men equivalente. del sistema nervioso central y la oxigenacin arterial
c) Los derivados de artemisinina han mejorado la deben monitorearse de cerca.
eficacia para la enfermedad grave, pero la calidad 3. En el husped no inmune, el curso de la infeccin por
de fabricacin no es confiable. No se recomienda P. falciparum no es predecible.
la monoterapia. No est disponible en el Reino 4. La gravedad del dao a rganos y el riesgo de muerte
Unido o Estados Unidos. se correlacionan con el nivel de parasitemia.
2. Determnese si el paciente est muy enfermo para
tomar medicinas orales (requiere quinina intravenosa).
3. Determnese si el paciente tienen Plasmodium vivax
u ovale (requiere primaquina, si no es deficiente en El riesgo de dao terminal a rganos y muerte aumen-
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa). tan con el nivel de parasitemia del paciente. Los niveles
4. Vistense sitios Web de autoridades de la salud para
por arriba de 5% constituyen una urgencia mdica y los
obtener los regmenes antimalaria ms actuales (cua- pacientes con estos niveles requieren tratamiento inten-
dro 12.2). sivo. Los pacientes sin inmunidad y niveles de parasitemia
de P. falciparum por arriba de 10 a 15% deben considerarse
para la transfusin de intercambio, una medida que puede
salvar la vida. Sin embargo, pacientes con niveles de para-
Adems, la quinina parenteral ya no est disponible en Esta- sitemia mayores de 50% han sobrevivido sin intercambio
dos Unidos. La dosis de carga de 10 mg/kg de sal de gluconato de sangre. Se debe monitorear con cuidado el estado de
de quinidina (mximo de 600 mg) en una solucin normal
se debe administrar con lentitud durante 1 a 2 horas, seguida volumen, la funcin renal y la glucosa en sangre. Tal vez
de una infusin continua de 0.02 mg/kg cada minuto hasta se requiera el apoyo del respirador en casos de edema pul-
que el paciente sea capaz de tomar medicamento oral. Dados monar grave. Los esteroides intravenosos han mostrado
los cambios rpidos en los patrones de resistencia de la malaria ser dainos en casos de malaria cerebral y, por tanto, se
y los nuevos ensayos clnicos reportados, los profesionales del deben evitar tales agentes. Debido al riesgo de arritmias
cuidado de la salud deben consultar excelentes sitios Web relacionado con la quinina, quinidina, meoquina y halo-
operados por autoridades reconocidas que exponen los reg- fantrina, se debe monitorear la funcin cardaca de los
menes de tratamiento actualizados (cuadro 12.2). pacientes tratados con tales agentes.
Cuadro 12.2. Fuentes en lnea de guas actuales para la terapia antimalaria.

U.K. Health Protection Agency, Committee on Malaria Prevention in U.K. Travellers
Infectious Diseases | Malaria | Treatment Guidelines
www.hpa.org.uk/infections/topics_az/malaria/Treat_guidelines.htm
U.S. Centers for Disease Control and Prevention
Malaria | Diagnosis and Treatment | Treatment of Malaria (Guidelines for Clinicians)
www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/tx_clinicians.htm
World Health Organization, Global Malaria Programme
Global Malaria Programme | Diagnosis and Treatment | Treatment | Treatment Guidelines
www.who.int/malaria/treatmentguidelines.html
(una revisin detallada de todos los aspectos del tratamiento de la malaria)
BABESIOSIS
PUNTOS CLAVE
POSIBLE GRAVEDAD Sobre la epidemiologa de Babesia
Por lo general produce una enfermedad leve, pero en los 1. Endmica en reas donde la poblacin de ratones
pacientes con esplenectoma puede ser fatal. ciervo es abundante.
2. Requiere la presencia del ratn ciervo blanco, que
alberga las ninfas infecciosas de Ixodes scapularis.
3. Las infecciones humanas se presentan durante el perodo
de alimentacin de la ninfa (mayo a septiembre).
PREGUNTAS GUA
1. Cmo se contrae la babesiosis?
2. Por qu ha aumentado la incidencia de esta infeccin rra, Nueva York, Maryland, Virginia, Georgia, Wisconsin,
en Estados Unidos? Minnesota, Washington y California.
3. Cul es la diferencia entre el ciclo de vida de Babesia
Al igual que la malaria, Babesia es un protozoario san-
guneo. Tiene un ciclo de vida similar al de Plasmodium;
y el de Plasmodium, y cmo pueden estas diferencias sin embargo, Babesia se transmite por Ixodes scapularis. Lo
relacionarse con las relacionadas en las manifestacio- curioso es que Babesia no infecta a los venados. Sin embargo,
nes clnicas? el husped intermediario, el ratn ciervo de patas blancas,
4. Qu otra infeccin contraen con frecuencia al mismo se infecta fcilmente con Babesia microti, la cepa principal
tiempo los pacientes con babesiosis y por qu? que causa enfermedad en humanos en Estados Unidos. En
reas endmicas, el porcentaje de estos roedores infectados
5. Se trata de la misma forma a este protozoario sangu- con Babesia puede alcanzar el 60%. Durante sus fases de larva
neo que a Plasmodium? y ninfa, la garrapata Ixodes scapularis vive en el ratn ciervo,
donde obtiene su alimento de la sangre. La ninfa puede aban-
donar el ratn ciervo y pegarse a los humanos. Despus, esta
pequea garrapata (2 mm de dimetro) come sangre e intro-
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida duce el esporozoto Babesia. Los esporozotos entran en los
La babesiosis alguna vez se pens que era una enfermedad glbulos rojos humanos. El trofozoto maduro de anillo de
exclusiva del ganado y los animales salvajes. Sin embargo, sello se multiplica asexualmente por medio de sin binaria,
en los ltimos 30 aos este microorganismo se ha visto formando ttradas caractersticas. Despus, degrada el glbulo
rojo husped. Debido a que la multiplicacin es asincrnica,
que, en ocasiones, infecta humanos. Se han descrito ms no se observa hemlisis masiva. Tambin, a diferencia de Plas-
de 100 casos de babesiosis humana, muchos han ocurrido modium, a Babesia le falta la fase heptica.
en Massachusetts en las islas de Nantucket y Marthas La elevacin en la incidencia de babesiosis se ha atribuido
Vineyard. Se han descrito otros casos en Nueva Inglate- a la disminucin en la poblacin de la caza de venado y el
aumento relacionado con esto en las poblaciones de venados
e Ixodes scapularis. Tambin, la emigracin a los suburbios en
PUNTOS CLAVE Estados Unidos ha llevado a los humanos a estar ms cerca de
las reservas de ratones que albergan la ninfa infecciosa Ixodes sca-
Sobre el ciclo de vida de Babesia pularis. La infeccin la contraen los humanos durante los meses
de mayo a septiembre cuando se alimentan las ninfas.
1. La forma pequea de ninfa (2 mm de dimetro) de Presentacin clnica
Ixodes scapularis, transporta la Babesia del ratn
ciervo de patas blancas a los humanos.
2. En los glbulos rojos humanos, el trofozoto maduro CASO 12.2
de anillo de sello se multiplica por medio de fisin
binaria, formando ttradas caractersticas.
Una mujer blanca de 65 aos de edad se present con fie-
3. La multiplicacin es asincrnica y, por tanto, la hem- bre intermitente durante los ltimos 2 meses, relacionada
lisis nunca es masiva. con mialgias y fatiga intermitentes. Acababa de regresar de
4. La babesiosis no tiene fase heptica. unas vacaciones de verano de 2 meses en Marthas Vineyard,
Massachusetts. Neg cualquier antecedente de piquete de
garrapata. Un mes antes, se le haba diagnosticado enfer- erupcin de eritema migratorio. El Ixodes scapularis tam-
medad de Lyme. Sin embargo, a pesar del tratamiento apro- bin es el vector para Borrelia burgdorferi y en una serie de
piado, sus fiebres no se resolvieron. casos, 54% de los pacientes con babesiosis tambin tenan
Adems de la anemia leve, sus anlisis de sangre de rutina anticuerpos contra la espiroqueta Lyme, lo que sugiere que
fueron normales; sin embargo, la tincin de Giemsa de su san- estos pacientes tenan infecciones duales.
gre perifrica revel glbulos rojos ocasionales que contenan
formas de anillo, algunos en ttradas. El tratamiento con clin-
damicina y quinina produjo una resolucin rpida de la fiebre. Diagnstico y tratamiento
La tincin de Giemsa de extensiones espesas y delgadas
de la sangre perifrica debe examinarse bajo un objetivo de
inmersin en aceite. La nica forma que se observa son las
formas de anillo pequeas, con frecuencia agrupadas en
Los sntomas de la babesiosis no son especcos, haciendo
que sea difcil diagnosticarla clnicamente. Por lo general, los ttradas (gura 12.3). La babesiosis con frecuencia se con-
pacientes se presentan 1 a 3 semanas despus de la exposicin funde con P. falciparum. La ttrada clsica no se observa en
con una enfermedad parecida a un resfriado. Lo ms comn la infeccin por Plasmodium, y los gametocitos con forma
es la ebre, los escalofros, las mialgias, las artralgias, la fatiga de pltano que se observan en P. falciparum nunca se observan
y la anorexia. La enfermedad se presenta durante los meses de en Babesia. Un ttulo de anticuerpo inmunouorescente
verano como un resfriado de verano. En las reas endmicas,
el clnico debe preguntar sobre campismo reciente en localida-
des infestadas con polillas, sobre todo en lugares con arbustos Ciclo de vida de Babesia
y pasto alto. Los pacientes con frecuencia no dan antecedentes
de mordeduras de polilla, no habiendo detectado la ninfa
pegada debido a que su tamao es pequeo (dimetro de una
peca pequea). En el husped normal, la enfermedad puede
causar sntomas mnimos y resolverse de manera espontnea.
Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada o en aque-
llos que se han sometido a una esplenectoma, la infeccin
puede ser ms grave y persistente. Se han reportado casos de Forma ninfa de Ixodes scapularis
insuciencia respiratoria en el adulto y de hipotensin, y en (el ratn ciervo de patas blancas es el principal receptor)
pocas ocasiones, los pacientes han muerto. En Europa, los Muerde humano
casos afectan estrictamente a pacientes con esplenectoma y la (espectador inocente)
presentacin clnica ha sido ms fulminante, relacionndose
con la hemlisis grave y la muerte. Esporozoto
Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener sn-
tomas sugestivos de enfermedad de Lyme, sobre todo la
Trofozoto
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica de la babesiosis Multiplicacin asexual
1. Se presenta como un resfriado de verano 1 a 3 sema-

nas despus de la exposicin. Ttrada
2. Antecedentes de excursionismo en las reas infesta-
das con garrapatas.
3. Con frecuencia no hay antecedentes de picadura de
garrapata, porque la ninfa de Ixodes scapularis se con-
funde con una pequea peca.
4. La enfermedad ms grave se presenta en pacientes
con esplenectoma y en individuos mayores.
5. Los pacientes con babesiosis tambin pueden tener
enfermedad de Lyme, debido a que Ixodes scapularis
transmite ambas infecciones. Figura 12.3. Ciclo de vida de Babesia. El ratn ciervo de
patas blancas es el principal receptor de este patgeno.
indirecto que mide el anticuerpo contra B. microti, la princi-

pal forma que produce babesiosis en Estados Unidos, est PUNTOS CLAVE
disponible por medio del CDC. Se desarrollan elevaciones Sobre el diagnstico y tratamiento
signicativas en el ttulo de anticuerpo 3 a 4 semanas des-
pus de que se contrae la infeccin. de la babesiosis
Se debe iniciar el tratamiento en los pacientes con
esplenectoma y en otros pacientes con enfermedades gra- 1. La tincin de Giemsa de la sangre perifrica sigue
ves. Se preere el rgimen de clindamicina combinada con siendo la mejor forma de realizar el diagnstico.
quinina oral (vase cuadro 12.3). Otro rgimen igual de 2. Slo se observan las formas de anillo.
efectivo es la azitromicina y atovacuona. Esta combinacin 3. Con frecuencia se confunden con Plasmodium falci-
se relaciona con menos reacciones adversas que la combi- parum.
nacin de clindamicina y quinina. 4. Las formas en anillo de ttradas apoyan con fuerza el
La cloroquina, que se inicia con frecuencia cuando diagnstico de babesiosis.
Babesia se confunde con P. falciparum, no es efectiva. De 5. Muchos regmenes de malaria, incluidas la cloroquina
forma similar, la doxiciclina, pentamidina, primaquina y y la primaquina, no son efectivos en la babesiosis.
pirimetamina-sulfadoxina no son ecaces.
Cuadro 12.3. Dosis de terapia antiparasitaria

Parsito Terapia preferidaa Terapia opcionala
Babesia
Clindamicina intravenosa 1.2 g c/12 h, O Atovacuona 750 mg c/12 h por 7 a 10 das y azitromicina
Clindamicina 600 mg c/8 h por 7 a 10 das 600 mg diarios por 7 a 10 das
y Quinina 650 mg c/8 h por 7 a 10 das
Leshmania
Visceral Anfotericina B liposmica 3 mg/kg diarios en los Estibogluconato sdico intravenoso o intramuscular 20
das 1 a 5, 14, 21 g/kg diarios por 28 das
Cutneo Estibogluconato sdico intravenoso o intramuscular Estibogluconato sdico intracutneo diario por 21 das
20 mg/kg diarios por Anfotericina B para las lesiones que no responden
Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
Nifurtimox 8 a 10 mg/kg diarios divididos c/6 h por Benznidazol 5 mg/kg diarios por 60 das
90 a 120 das
Trichuris (tricocfalo)
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das o Ivermectina 200 g/kg diarios por 3 das o
Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das Nitazoxanida 500 mg c/12 h por 3 das
Ascaris
Mebendazol 100 mg c/12 h por 3 das Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) c/12 h por
3 das o albendazol 400 mg una vez, o nitazoxanida
500 mg c/12 h por 3 das
Enterobius (oxiuro)
Mebendazol 100 mg una vez o
Albendazol 400 mg una vez o
Pamoato de pirantel 11 mg/kg (mximo 1 g) una vez
Repetir el tratamiento elegido despus de 2 semanas
Strongyloides
Ivermectina 200 g/kg diarios por 2 das Albendazol 400 mg c/24 h por 3 das
Para la enfermedad diseminada, continuar por 7 das
(ms tiempo si se tienen deficiencias inmunitarias)
(Contina)

Parsito Terapia preferidaa Terapia opcionala
Anquilostoma
Albendazol 400 mg una vez, o mebendazol 100 mg
c/12 h por 3 das, o pamoato de pirantel 11 mg/kg
(mximo 1 g) por 3 das
Trichinella
Esteroides para los sntomas graves, ms meben- Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 14 das
dazol 200 a 400 mg c/8 h por 3 das, despus 400 a
500 mg c/8 h por 10 das
Equinococcus granulosus (quiste hidatdico)
Aspiracin o escisin quirrgica, ms albendazol Albendazol 400 mg c/12 h por 1 a 6 meses
perioperatoria
Echinococcus multilocularis
Excisin quirrgica o aspiracin
Taenia solium (cisticercosis)

Albendazol 400 mg c/12 h por 8 a 30 das, repetido Praziquantel 50 a 100 mg/kg diarios divididos c/8 h por
si es necesario 30 das
Esteroides concurrentes para la enfermedad del Ciruga
sistema nervioso central
Schistosomas (esquistosoma)
S. mansoni Praziquantel 40 mg/kg divididos c/12 h Oxamniquina 15 mg/kg una vez (30 mg/kg una vez para
por 1 da el este de frica; 30 mg/kg c/24 h por 2 das para Egipto
S. haematobium Praziquantel al igual que para S. mansoni y Sudfrica)
S. japonicum y Praziquantel 60 mg/kg
S. mekongi divididos c/8 h por 1 da
Clonorchis sinensis
Praziquantel 75 mg/kg divididos c/8 h por 1 da
Fasciola hepatica
Triclabendazol 10 mg/kg una vez
Paragonimus westermani
Praziquantel 75 mg/kg diarios divididos c/8 h por Bitionol 30 a 50 g/kg en das alternados por 10 a 15 dosis
2 das
Wuchereria bancrofti y Brugia malayi
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez Doxiciclina 100 mg c/12 h por 3 semanas antes de la
dietilcarbamazina puede reducir las reacciones febriles y
mata las lombrices adultas
Onchocerca volvulus
Ivermectina 150 g/kg una vez
Repetir cada 6 a 12 meses
Loa loa
Dietilcarbamazina 6 mg/kg una vez
a
Todas las terapias son orales a menos que se indique lo contrario.
PUNTOS CLAVE
PROTOZOARIOS DE TEJIDO
Sobre la epidemiologa
LEISHMANIASIS y el ciclo de vida de Leishmania
PREGUNTAS GUA 1. Se contrae en reas tropicales donde es comn el
1. Cmo se contrae la leishmaniasis y dnde se encuen- mosquito flebtomo; poco comn en Estados Uni-
tra con ms frecuencia esta enfermedad? dos. Se encuentra en Sudamrica, India, Bangladesh,
el Medio Oriente y el este de frica.
2. Qu forma de inmunidad es la ms importante para 2. El promastigote flagelado que se introduce por medio
proteger contra la Leishmania, y los pacientes con VIH de la mosca de la arena es ingerido por los macr-
o un trasplante de rgano tienen un mayor riesgo de fagos.
desarrollar leishmaniasis? 3. En el macrfago, Leishmania se desarrolla hasta un
3. Cul es la presentacin clnica usual de los pacientes amastigote no flagelado que vive felizmente dentro
del fagolisosoma del macrfago.
con leishmaniasis visceral y qu enfermedades pueden
asemejarse a esta infeccin? 4. Este parsito intracelular es controlado por la activa-
cin de la respuesta inmune Th1 mediada por clulas
4. Dnde suelen ubicarse las lesiones de la leishmaniasis que aumenta los niveles de interfern .
cutnea y por qu? 5. La leishmaniasis puede ser una infeccin oportunista
5. Cul es la terapia aprobada por la U.S. Food and en pacientes con VIH o trasplante de rganos.
Drug Administration (Administracin de alimentos y
medicamentos de Estados Unidos) para la leishmania-
sis visceral? tados con Leishmania sirven como receptores. El mosquito
pica al husped infectado e ingiere sangre que contiene la
forma no agelada llamada amastigote. En el tracto digestivo
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida del insecto, el amastigote se desarrolla hacia un promastigote
agelado con forma de huso. Cuando el mosquito infectado
Leishmania ha producido epidemias graves en el este de India, ingiere sangre de un humano no infectado es promastigote
Bangladesh y el este de frica. Se han reportado epidemias y entra en el ujo sanguneo del husped. Entonces el
urbanas en ciudades del noreste de Brasil. Un pequeo nmero promastigote se une a los receptores de complemento
de personal militar estadounidense contrajo leshmaniasis en los macrfagos y es ingerido. Dentro del fagolisosoma
durante la guerra del Golfo Prsico en 1991 y en Afganistn el promastigote se diferencia hacia un amastigote. El amas-
ms recientemente. Se han reportado casos ocasionales en per- tigote es resistente al dao de la lisozima y depende del pH
sonas indgenas en Estados Unidos, pero casi todos los casos bajo de fagolisosoma para la absorcin de nutrientes. El
en Estados Unidos son el resultado de viajes a un pas tropical. parsito se multiplica por medio de la divisin simple y, con
La leshmaniasis ha surgido como una infeccin oportunista en el tiempo, se libera para infectar otras clulas.
pacientes con VIH o un trasplante de rgano. La inmunidad mediada por clulas juega un papel
El parsito de Leishmania se transmite por medio del importante en controlar la leishmaniasis. El interfern
mosquito ebtomo. Estos mosquitos se reproducen en las activa los macrfagos para matar el amastigote por medio
grietas de paredes de viviendas, en la basura y en las madri- de la induccin de produccin de xido ntrico. La reso-
gueras de roedores. Debido a que no son buenos volando, lucin de la infeccin por Leishmania se relaciona con
los mosquitos se quedan casi en el nivel del piso cerca de sus la expresin de las clulas CD4+T del tipo Th1, el cual
sitios de reproduccin, lo que tiene como resultado bolsas secreta interfern e interleucina 2. El progreso de la infec-
de insectos infecciosos. Los humanos y otros animales infeccin se relaciona con la expansin inducida por Leishmania
de las clulas CD4+ del tipo Th2 que produce interleu-
cina 4, una citoquina que inhibe la produccin de clulas
POSIBLE GRAVEDAD Th1 y la activacin de la produccin de interfern .
La leishmaniasis visceral es una enfermedad crnica que

Presentacin clnica
puede producir una morbilidad grave y la muerte en hus-
pedes debilitados o con deficiencias inmunitarias Hay tres formas de leishmaniasis: visceral, cutnea y mucosal.
Una sola especie puede producir ms de un sndrome y cada
sndrome se produce por mltiples especies diferentes.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 301
LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA-AZAR)

PUNTOS CLAVE
En diferentes reas del mundo, ciertas especies de Leishmania
tienden a ser relacionadas con ms frecuencia con la forma Sobre la leishmaniasis visceral
visceral de la enfermedad: L. donovani (en India), L. infantum
(Medio Oriente), L. chagasi (Latinoamrica) y L. amazonensis
(Brasil). Despus de la inoculacin de promastigotes en la 1. El perodo de incubacin es de 3 a 8 meses.
piel, se puede observar una pequea ppula. Ms adelante, los 2. La aparicin subaguda se presenta con una mayor
amastigotes de Leishmania invaden en silencio a los macr- inflamacin abdominal (debido a una esplenomega-
fagos por todo el sistema reticuloendotelial. Por lo general lia y hepatomegalia masivas), fiebre intermitente y
pasan 3 a 8 meses antes de que la carga de microorganismos prdida de peso que puede confundirse con un lin-
aumente a un nivel que produzca sntomas. foma o una mononucleosis infecciosa.
La aparicin de sntomas puede ser gradual o repentina. 3. La aparicin aguda se presenta con una fiebre alta per-
En casos subagudos, el paciente experimenta un agranda- sistente que se asemeja a la bacteremia o la malaria.
miento lento pero progresivo del abdomen como resultado de 4. La anemia, leucopenia e hipergammaglobulinemia
la hepatoesplenomegalia. Hay un aumento en el tamao del son comunes.
abdomen que se acompaa de una ebre intermitente, debili- 5. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia y
dad, prdida del apetito y prdida de peso. Esta presentacin una tincin de Giemsa que muestren amastigotes.
puede confundirse con linfoma, mononucleosis infecciosa, 6. Los pacientes con VIH pueden tener una enfermedad
brucelosis, malaria crnica y esquistosomisis hepatoesplnica. diseminada sin esplenomegalia.
En los casos agudos, una aparicin abrupta de ebre y escalo-
fros se asemeja a la malaria o la infeccin bacteriana aguda. En
el examen fsico, el bazo puede estar masivamente agrandado,
duro y sin sensibilidad. Tambin hay hepatomegalia presente. Despus de la picadura del mosquito, las lesiones sig-
La piel tiende a estar seca y delgada, y en los individuos con nicativas en piel por lo general toman 2 semanas a varios
piel clara, toma un color grisceo. Esta caracterstica es la meses en desarrollarse. Las lesiones suelen desarrollarse
razn por la cual tienen el nombre hind kala-azar, que signi- en las reas expuestas. stas son el resultado de que los
ca ebre negra. En los exmenes de laboratorio la anemia, amastigotes se multipliquen en las clulas mononucleares
leucopenia e hipergammaglobulinemia son comunes. dentro de la piel y provocando una reaccin inamato-
El diagnstico se realiza cuando una biopsia de tejido ria granulomatosa. Se puede encontrar una sola lesin o
linftico o mdula espinal muestra amastigotes en la tincin mltiples lesiones, con morfologa variante. Las lesiones
de Wright o Giemsa. Los ensayos inmunoabsorbentes liga- pueden estar encostradas y secas, o hmedas y exudantes.
dos a enzimas suelen mostrar ttulos altos de anticuerpo Se pueden desarrollar lceras circulares con bordes ele-
antileishmania. Sin embargo, esta prueba con frecuencia vados y bien denidos, y puede aumentar de tamao de
tiene una reaccin cruzada con los anticuerpos para otros manera progresiva y adquirir una apariencia en forma
patgenos. Los pacientes con infeccin por VIH con fre- de pizza como resultado del color de carne cruda de la
cuencia no desarrollan ttulos de anticuerpo. Tal vez no base de la lcera combinado con el exudado amarillo. Las
haya esplenomegalia presente en estos pacientes y la infec- lesiones pueden infectarse secundariamente con estaloco-
cin puede diseminarse a los pulmones, la pleura, el tracto cos y estreptococos.
gastrointestinal o la mdula espinal (produciendo anemia El diagnstico se realiza por medio de una biopsia del
aplsica). En pacientes con VIH, los amastigotes pueden borde elevado de la lesin en la piel donde los macrfagos
identicarse en los macrfagos provenientes de un lavado infectados con Leishmania son abundantes. Los amastigo-
broncoalveolar, una efusin pleural, una aspiracin de tes se observan en la tincin de Giemsa.
mdula espinal o incluso por medio de muestras de capa
leucoplaquetaria de sangre perifrica. LEISHMANIASIS MUCOSAL
La leishmaniasis mucosal es una manifestacin menos
LEISHMANIASIS CUTNEA comn, provocada sobre todo por L. braziliensis. Slo 2 a
La forma cutnea de la leishmaniasis est muy difundida 3% de los pacientes con lesiones en la piel desarrolla esta
y, en especial, es un problema para los granjeros, colonos y complicacin. Los microorganismos invaden las clulas
turistas del Medio Oriente y Centro y Sudamrica. Las mononucleares en la mucosa. La nariz es la que se ve afec-
especies que se relacionan con ms frecuencia con la enfer- tada con ms frecuencia, teniendo como resultado una mala
medad cutnea son L. major y L. tropica (encontradas en ventilacin, secrecin, dolor o epistaxis. Ms adelante, se
el Medio Oriente, India, Paquistn y Asia) y L. mexicana, destruye el tabique nasal y la nariz se colapsa. Tambin
L. braziliensis, L. amazonensis y L. panamensis (en Centro y se ha reportado afectacin de la mucosa genital y la trquea.
Sudamrica). L. mexicana se ha reportado en Texas. El diagnstico se realiza por medio de la biopsia.
Fuera de Estados Unidos, se sigue usando el antimonio

PUNTOS CLAVE pentavalente; sin embargo, este tratamiento se relaciona
Sobre la leishmaniasis cutnea y mucosal con muchos efectos secundarios, incluidos dolor abdomi-
nal, anorexia, nuseas y vmito, y mialgias. Los niveles de
amilasa y lipasa suelen elevarse. La miltefosina, un an-
1. Un problema para los granjeros, colonos, tropas y logo de la fosfocolina tiene una actividad antileishmania
turistas; el perodo de incubacin es de 2 semanas a in vitro e in vivo, y acta interriendo con los caminos de
2 meses. sealizacin de clulas de los parsitos y la sntesis de la
2. Se encuentra por todo el mundo; se han reportado membrana. Este agente ha tratado con xito la enfermedad
casos en Texas. visceral india.
3. Las lesiones se presentan, sobre todo, en las reas El tratamiento de la leishmaniasis depende de la ubica-
expuestas. cin de la infeccin. Las lesiones pueden sanar espontnea-
4. Secas o hmedas en apariencia, las lceras tienen mente y, as, si no hay afectacin mucosal y si las lesiones
bordes elevados y bien definidos; las lesiones con se ubican en reas sin preocupacin cosmtica, se puede
forma de pizza son comunes.
administrar un seguimiento sin terapia y tratarlas tpica-
5. La enfermedad mucosal es menos comn, suele afec- mente con puromicina a 15% y cloruro de metilbenzeto-
tar la nariz.
nio a 12%. La termoterapia (calentar la regin afectada con
6. El diagnstico se realiza por medio de biopsia, siem- ondas de radiofrecuencia a 50C para un tratamiento de
pre del borde de las lesiones de la piel.
30 segundos) ha probado ser efectiva en un alto porcentaje
de casos y esta aproximacin se compara de manera favorable
con 21 das de administracin intralesional de antimonio
Tratamiento pentavalente. Los pacientes con afectacin mucosal, lesio-
nes progresivas o lesiones en reas cosmticamente sensi-
El nico medicamento aprobado en Estados Unidos para bles requieren el tratamiento con antimonio pentavalente
el tratamiento de la leishmaniasis es la anfotericina B lipo- intravenoso o intramusuclar (20 mg/kg diarios por 20 das,
somal. Para la leishmaniasis visceral en los pacientes con disponible a travs de los CDC). El uconazol (500 mg
deciencias inmunitarias, administrar 3 mg/kg diario los dos veces al da por 6 semanas) se ha relacionado con ndi-
das 1 a 5, 14 y 21. Se puede repetir si el parsito persiste.
ces de respuesta modestos. La miltefosina ha probado ser
En el husped inmunocompetente, el rgimen recomen-
dado es 4 mg/kg de anfotericina B diarios administrados en exitosa contra algunas formas de leishmaniasis cutnea,
los das 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. Las recadas son comu- pero otras especies son refractarias.
nes en los huspedes infectados con VIH.
TRYPANOSOMA CRUZI
PUNTOS CLAVE
PREGUNTAS GUA
Sobre el tratamiento de la leishmaniasis 1. Qu insecto es responsable de transmitir esta enfer-
medad y esta enfermedad suele transmitirse a los
1. Enfermedad visceral: turistas? Por qu s o por qu no?
a) La anfotericina B liposomal es la nica terapia 2. Cmo transmiten estos insectos la enfermedad al ser
aprobada. humano?
b) La miltefosina parece prometedora, pero no haba
sido aprobada en Estados Unidos al momento de 3. Qu rganos se ven afectados con ms frecuencia
escribir este libro. por la enfermedad crnica de Chagas?
2. Cutnea:
a) Puede sanar de manera espontnea.
b) La termoterapia es segura y efectiva.
c) En casos de afectacin mucosal, de infeccin en un POSIBLE GRAVEDAD
sitio cosmticamente sensible o que no sane, se
recomienda fluconazol o antimonio pentavalente. Un trastorno crnico que puede producir una cardiomio-
d) La miltefosina es efectiva para algunas especies pata fatal.
de Leishmania, pero no para otras.
PROTOZOARIOS DE TEJIDO / 303
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida Presentacin clnica

La enfermedad de Chagas provocada por Trypanosoma La enfermedad de Chagas aguda con frecuencia produce sn-
cruzi se encuentra por todo Centro y Sudamrica. Entre tomas mnimos. Casi una semana despus de que el parsito
16 y 18 millones de personas en todo el mundo estn entra en la piel, se desarrolla un rea de inamacin locali-
infectadas por T. cruzi y casi 0.5 millones mueren al ao zada llamada chagoma, con frecuencia relacionada con una
por enfermedad de Chagas. Mejorando las viviendas sub- inamacin local de nodo linftico. La entrada del parsito
estndar, la incidencia de esta enfermedad entre personas por medio de la conjuntiva produce edema periorbital (signo
jvenes est disminuyendo. de Romaa). Poco despus de la aparicin del edema local se
El parsito se transmite por medio de las chinches besuco- presentan ebre, malestar, anorexia y edema en cara y piernas.
nas que succionan sangre de su husped. Este insecto contiene En ocasiones, se puede desarrollar miocarditis o encefalitis.
tripomastigotes en sus vsceras. Al mismo tiempo que pica a Aos a dcadas despus de la infeccin primaria 10 a
su husped, tambin defeca, depositando tripomastigotes en 30% de los individuos continan desarrollando una enfer-
la piel. El husped humano entonces se rasca la picadura que medad de Chagas crnica. El corazn es el principal rgano
le produce comezn, introduciendo el parsito en la herida daado. La cardiomiopata grave tiene como resultado un
y despus en el torrente sanguneo. Las membranas mucosas, tromboembolismo, insuciencia cardaca congestiva y arrit-
la conjuntiva y las roturas en la piel son sitios comunes de mias que amenazan la vida. La afectacin esofgica puede
entrada. Una vez que estn en el torrente sanguneo, los tri- producir un megaesfago relacionado con disfagia, regurgi-
pomastigotes entran en las clulas husped y se diferencian en
amastigotes que se multiplican, llenando el citoplasma celu- tacin y neumona por aspiracin. El megacolon chagsico
lar. Entonces, se vuelven a diferenciar a tripomastigotes y la es otra manifestacin de la enfermedad crnica que produce
clula se rompe, propagando el parsito a las clulas adyacen- estreimiento y obstruccin intestinal la cual puede llevar a
tes y hacia el torrente sanguneo. La parasitemia asintomtica la perforacin y a la sepsis bacteriana. En los huspedes con
es comn. En reas endmicas, el parsito puede transmitirse deciencias inmunitarias tales como los pacientes con trans-
por medio de transfusiones sanguneas. Debido a que las plante de rganos y los pacientes con SIDA, T. cruzi se puede
chinches besuconas residen en las grietas de casas primitivas, reactivar, presentndose con manifestacin de enfermedad
esta infeccin se presenta casi exclusivamente entre personas de Chagas crnica. A diferencia de los huspedes normales,
pobres del ambiente rural. Esta enfermedad se transmite con los pacientes con deciencias inmunitarias tambin estn en
ms frecuencia en nios pequeos. Si un miembro de la riesgo de desarrollar abscesos cerebrales por T. cruzi.
familia se presenta con una enfermedad aguda, entonces se
debe examinar a todos los miembros peditricos de la familia Diagnstico
por una posible enfermedad asintomtica. La enfermedad aguda puede diagnosticarse examinando la
La enfermedad de Chagas no se ha reportado en turistas, tincin de Giemsa de sangre o las extensiones de capa leu-
debido a que es poco probable que se expongan a grietas de
las viviendas primitivas. Las medidas de control vectorial y coplaquetaria. Los tripomastigotes (cuya longitud es casi
los programas educacionales han ayudado a reducir la inci- del doble del dimetro que un glbulo rojo) se pueden
dencia de la enfermedad. El hecho de llenar de insecticida observar con facilidad en el microscopio.
los nidos ha probado ser una medida de control que no es
cara y que es efectiva.
PUNTOS CLAVE
Sobre la presentacin clnica
PUNTOS CLAVE de la enfermedad de Chagas
Sobre el ciclo de vida de Trypanosoma cruzi
1. La enfermedad aguda se relaciona con reas localiza-
das de inflamacin llamadas chagomas.
1. La transmiten las chinches besuconas, que portan el
tripomastigote en sus heces. 2. La enfermedad crnica se desarrolla en 10 a 30% de
2. El husped permite que el parsito entre en el flujo los casos dcadas despus de la infeccin inicial.
sanguneo al rascarse o frotar las heces infectadas del 3. La enfermedad crnica afecta
insecto hacia la piel. a) al corazn, provocando una cardiomiopata rela-
3. Las chinches besuconas viven en las grietas de vivien- cionada con insuficiencia cardaca congestiva,
das con condiciones inferiores a las normales. mbolos y arritmias y
4. La enfermedad afecta sobre todo a las personas rura- b) el tracto gastrointestinal, provocando megaes-
les pobres, no a los turistas. fago y megacolon.

Sobre el diagnstico y tratamiento Sobre Trypanosoma brucei
de la enfermedad de Chagas
1. Se transmite por medio de la mosca tse tse que suc-
1. La enfermedad aguda se diagnostica por medio de ciona sangre.
una tincin de Giemsa de una extensin de sangre 2. Sobrevive en el flujo sanguneo por medio de los cam-
perifrica. bios continuos en sus antgenos de la capa exterior.
2. La enfermedad crnica puede diagnosticarse por 3. Algunas formas producen linfadenitis y fiebre.
medio de un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas que detecta el anticuerpo de la inmunoglo-
bulina G para Trypanosoma cruzi.
3. La enfermedad aguda y crnica debe tratarse con T. brucei complejo se reere a muchas subespecies de
nifurtimox o benznidazol. Trypanosoma que se propagan por medio de la mosca tse
4. El tratamiento reduce la mortalidad y el progreso de tse que succiona sangre. A diferencia de T. cruzi, que reside
la enfermedad crnica. dentro de las clulas, los tripomastigotes de T. brucei se
multiplican dentro del torrente sanguneo, evadiendo el
sistema inmune humoral de manera indenida al cambiar
sus antgenos superciales cada 5 das. Esta enfermedad
En la enfermedad crnica, el diagnstico se realiza detec- se conna en frica. Cada ao se importa no ms de un
tando los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG). Hay caso a Estados Unidos. Despus de la picadura inicial, la
varias pruebas serolgicas sensibles disponibles, pero con infeccin progresa con lentitud, los sntomas sistmicos
frecuencia se obtienen resultados falso positivos. En Estados de ebre y la inamacin en quistes linfticos se observa
Unidos, se han aprobado dos pruebas ELISA por parte de la semanas a meses despus. En la forma del oeste de frica,
U.S. Food and Drug Administration (Administracin de las manifestaciones neurolgicas no se desarrollan hasta
alimentos y medicamentos de Estados Unidos). En pocas meses o aos despus de los sntomas iniciales. En la tripa-
recientes, se ha mostrado que un ELISA tiene una sensi- nosomiasis del este de frica, se pueden desarrollar quejas
bilidad y especicidad altas, y es til para monitorear el sistmicas das despus de la picadura del insecto y se pue-
suministro de sangre. El mtodo de la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) ha mostrado ser prometedor, pero den desarrollar quejas del SNC en semanas. Los sntomas
todava no est comercialmente disponible. incluyen somnolencia, la cual explica el nombre de enfer-
medad del sueo y movimientos coreiformes, temblores
y ataxia que se parece a la enfermedad de Parkinson. Con
Tratamiento frecuencia se presenta el coma y la muerte.
T. cruzi no es sensible a casi todos los medicamentos antipa- El diagnstico se realiza por medio de la observacin de
rasitarios (vase cuadro 12.3). El nifurtimox cura casi 70% de tripomastigotes en las extensiones espesas y delgadas con
los casos agudos. Este medicamento produce efectos secun- tincin de Gram de sangre perifrica. Tambin se pueden
darios gastrointestinales y neurolgicos en muchos pacientes. encontrar tripomastigotes en el lquido cefalorraqudeo.
El benznidazol tiene un ndice de cura similar. La neuropata El tratamiento para T. brucei es complejo y depende de
perifrica, la granulocitopenia y las erupciones son los efectos la especie del parsito, de si el SNC est afectado y de la
secundarios ms comunes con tal agente. El tratamiento con tolerancia da los efectos secundarios del rgimen de trata-
estos dos agentes no se recomienda para la enfermedad de miento. Los medicamentos potenciales incluyen la eor-
Chagas crnica. Estudios recientes han mostrado que el trata- nitina; la suramina sola o combinada con triparsamida
miento hace ms lenta la progresin de la cardiopata. arsenical; pentamidina, y el melarsoprol arsenical.
TRYPANOSOMA BRUCEI COMPLEJO

HELMINTOS INTESTINALES
POSIBLE GRAVEDAD
En semanas a meses, esta enfermedad puede progresar

PREGUNTAS GUA
hacia coma, tras el cual viene la muerte. 1. Cules son las dos formas por medio de las cuales los
helmintos intestinales entran en el husped humano?
HELMINTOS INTESTINALES / 305
Huevecillos de helminto
2. Cmo difiere el ciclo de vida de Ascaris del de Tri- Helmintos
churis y cmo se manifiesta clnicamente esta dife- fecales
Trichuris Ascaris
rencia? Enterobius
Adquirido
3. Cmo es capaz de persistir Strongyloides en el hus-
por
ped humano por tres a cuatro dcadas? ingesta
4. Cules son las condiciones que precipitan el sndrome
de hiperinfeccin por Strongyloides y por qu? 50 m
5. Qu helminto produce con ms frecuencia la anemia Strongyloides Anquilostoma

Adquirido por
por deficiencia de hierro y por qu? penetracin
de la 50 m
piel
larva rabditiforme
(no se observan huevecillos)
Paragonimus
westermani
POSIBLE GRAVEDAD Tenia Clonorchis
Helmintos sinensis
Las infecciones con frecuencia son asintomticas. En el de tejido
husped con deficiencias inmunitarias, Strongyloides
puede progresar a un sndrome de hiperinfeccin fatal.
Schistosoma Schistosoma Schistosoma
mansoni haematobium japonicum
Entre los helmintos se incluyen los ascrides (nemato-

dos), los trematodos y la solitaria (cestodos). Estos parsitos
son grandes, van desde 1 cm hasta 10 m, y con frecuencia
viven en el tracto gastrointestinal humano sin producir
sntomas. Slo cuando la infeccin es muy fuerte o la
lombriz emigra a un sitio extraintestinal es que los pacien- 50 m
tes buscan atencin mdica. La transmisin a humanos
es el resultado en casi todos los casos del contacto con Figura 12.4. Helmintos fecales. Todos los huevecillos
desechos humanos. El diagnstico por lo general se realiza estn dibujados a escala. En Strongyloides, slo suele obser-
examinando las heces en busca de huevecillos, larvas o varse la larva rabditiforme.
lombrices adultas (gura 12.4).
Nematodos adquiridos por ingesta
NEMATODOS INTESTINALES TRICHURIS TRICHIURA (TRICOCFALO)
(ASCRIDES)
Trichuris trichiura es uno de los helmintos ms prevalecientes.
Los nematodos pueden clasicarse en dos grupos. Los Se estima que ms de 2 millones de personas estn infectadas en
que entran en el husped por medio de la ingesta de Estados Unidos. Este parsito se encuentra con ms frecuencia
huevecillos (Trichuris, Ascaris y Enterobius) y los que en el sureste rural, sobre todo en Puerto Rico, donde la hume-
producen larvas que penetran la piel de su husped dad y la temperatura favorecen la maduracin de los hueveci-
(Strongyloides y anquilostoma). Los ciclos de vida del llos. En todo el mundo, esta lombriz produce infecciones, sobre
ascride tambin pueden clasicarse en dos grupos. Un todo en las comunidades rurales pobres con mala salubridad.
grupo, Trichuris y Enterobius, se pega y crece en el intes- Los humanos son el principal husped y la infeccin es el resul-
tino poco despus de ser ingerido. El segundo grupo, tado de la ingesta de huevecillos con embriones.
Ascaris, Strongyloides y anquilostoma, primero penetran Bajo condiciones ptimas de sombra y humedad, los
el sistema venoso, entran en los pulmones y emigran de huevecillos excretados en las heces experimentan un desa-
los bronquios a la trquea, donde son tragados. Enton- rrollo embrinico en 2 a 4 semanas. Entonces, cuando son
ces residen en el tracto gastrointestinal (gura 12.5). ingeridos por los humanos, las larvas salen del cascarn y
Estas diferencias en el ciclo de vida son responsables penetran las vellosidades intestinales del intestino delgado.
de algunas de las caractersticas clnicas nicas de las En 3 a 10 das, emigran hacia el ciego y en uno a 3 meses,
mltiples especies de nematodos. se desarrollan en adultos que producen huevecillos.
Ciclos de vida comparativos nal y entran en el torrente sanguneo venoso. Al llegar a los
de los nematodos intestinales capilares del pulmn, penetran los alvolos y se arrastran
a travs de los bronquios y la trquea, y entonces son tra-
Intestino gados, volviendo a entrar al tracto gastrointestinal, donde
Deglutido
Lombrices adultas
maduran en un perodo de 2 meses. Cada hembra madura
fecundada puede producir 200 000 huevecillos al da.
La larva Al igual que en otras infecciones por nematodos, la
pasa por mayora de los pacientes con Ascaris estn asintomticos. Sin
embargo, los pacientes con cargas altas de lombrices pueden
Trichuris y experimentar obstruccin del intestino delgado, acompaada
Enterobius Huevecillos de vmito y dolor abdominal. Los pacientes pueden vomitar
Pulmones lombrices durante estos ataques, o expulsarlas en sus heces.
Las infecciones fuertes tambin pueden estar relacionadas
Larvas m idos
en el flujo
Ascaris
Huevecil
los co con malabsorcin, esteatorrea y prdida de peso. Una sola
sanguneo lombriz Ascaris puede emigrar hacia el rbol biliar y obstruir
Incubacin el conducto biliar comn, precipitando sntomas de colecisti-
de la larva
Str
ng tis, incluidos dolor abdominal epigstrico, nuseas y vmito.

o
o
y loid stin Conforme las lombrices emigran hacia los pulmones, algunos
es penetra el inte
St
ron pacientes experimentan sntomas respiratorios y desarrollan
g yl iel neumona visible en sus radiografas torcicas, acompaada de
oid
es y la p
lo s anqu etra
n eosinolia perifrica (a veces llamada el sndrome de Loeer).
ilostomas pen En ocasiones, las lombrices emigran a otros sitios en el cuerpo,
produciendo sntomas locales.
Figura 12.5. Ciclos de vida comparativos de los Debido a que se excreta un gran nmero de huevecillos
nematodos intestinales. (Adaptada de Schaechter M, al da, esta infeccin se diagnostica con facilidad por medio
Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G, editores. Mechanism de un frotis fecal (gura 12.4). La infeccin por Ascaris se
of Microbial Disease. 3 edicin. Baltimore, Md.: Lippincott cura efectivamente con mebendazol. Algunos tratamientos
Williams and Wilkins; 1999.) alternativos incluyen pamoato de pirantel, albendazol y
nitazoxanida (cuadro 12.3). Las mejoras en la salubridad
son muy importantes para controlar esta infeccin. El
Casi todas las infecciones por Trichuris trichiura son lavarse las manos y el hervir el agua han mostrado prevenir
asintomticas. Las infecciones fuertes pueden tener como la reinfeccin. De forma alternativa, todos los nios de
resultado una deciencia de hierro y dolor y sensibilidad edad escolar en reas endmicas pueden ser tratados dos o
abdominal. La diarrea sanguinolenta, el retraso en el cre- tres veces al ao para reducir la carga de lombrices.
cimiento y el desprendimiento rectal son complicaciones ENTEROBIUS (OXIURO)
potenciales de la infeccin fuerte.
El diagnstico se realiza por medio de un frotis fecal. El El oxiuro es la infeccin por lombrices ms comn en los
huevecillo tiene una forma clsica de limn con extremos pases dentro de la zona de temperatura. Esta infeccin es
en forma de tapn (gura 12.4). El mebendazol es un tra- muy comn en nios de todos los grupos socieconmicos
tamiento muy efectivo y rara vez se relaciona con efectos en Estados Unidos. Se estima que entre 20 y 40 millones
secundarios. El albendazol tambin se recomienda como de personas estn infectadas. Los huevecillos de este parsito
una terapia de primera lnea; la ivermectina o nitazoxanida resisten la sequa y, por tanto, pueden contaminar las sbanas
son alternativas ecaces (vase cuadro 12.3). y el polvo de las camas. Como resultado de esto, la infeccin
en un nio pequeo puede producir la infestacin de toda la
ASCARIS familia. Despus de la ingesta, los huevecillos se incuban en
Ascaris es la infeccin helmntica ms comn de los huma- el duodeno y el yeyuno, y las larvas maduran en el ciego y el
nos, se estima que infecta ms de mil millones de humanos intestino grueso. En la noche, las hembras fecundadas emi-
en todo el mundo. En Estados Unidos, las infecciones pre- gran al rea perianal, donde dejan sus huevecillos y producen
dominan en el sureste, donde las condiciones climticas comezn localizada. Cuando se rasca esta rea, los huevecillos
favorecen la fecundacin de huevecillos. se quedan atrapados debajo de las uas y luego los ingiere el
Al igual que Trichuris, Ascaris es un parsito de los antrin, lo que da como resultado autoinfeccin.
humanos, la infeccin se contrae por medio de la ingesta La principal manifestacin clnica es la comezn noc-
de material contaminado con heces humanas. Bajo las con- turna en el rea perianal lo cual con frecuencia interere
diciones apropiadas de temperatura y humedad, los hue- con el sueo. Este parsito rara vez produce otros sntomas.
vecillos se desarrollan en embriones infecciosos en 5 a 10 Debido a que Enterobius rara vez emigra a travs del tejido,
das. Cuando son ingeridos, los parsitos se incuban en el esta infeccin no se relaciona con eosinolia perifrica. El
intestino delgado. Los embriones penetran la pared intesti- diagnstico se realiza por medio de una cinta adhesiva de

Sobre los nematodos adquiridos por ingesta Sobre la epidemiologa y ciclo de vida de Strongyloides
1. Tienden a causar sntomas mnimos y no amenazan la 1. Endmico en reas clidas, incluido el sureste de Esta-
vida. dos Unidos.
2. Se contraen por medio del contacto con material fecal. 2. Las larvas en el suelo contaminado con material fecal
3. Trichuris trichiura puede producir una anemia por penetran la piel de los pies descalzos.
deficiencia de hierro; excreta huevecillos con forma de 3. Las larvas entran en el flujo sanguneo, invaden el
limn. pulmn, llegan a los bronquios y a la trquea, se
4. Ascaris pasa por el pulmn y, al principio, puede cau- incrustan en el intestino delgado y ah maduran.
sar sntomas respiratorios; tambin puede provocar 4. Las lombrices adultas depositan huevecillos en la
obstruccin biliar; excreta huevecillos redondos de pared intestinal donde se incuban.
pared gruesa. 5. Las larvas en el intestino pueden entrar en el flujo
5. Enterobius es comn en nios y se propaga con facilidad sanguneo provocando una autoinfeccin.
por medio del polvo de cama y las sbanas contamina- 6. La infeccin puede persistir por 35 a 40 aos.
das. Se diagnostica cuando la prueba de cinta adhesiva
de celofn muestra lombrices en el rea anal.
6. Un tratamiento efectivo es con mebendazol o alben-
dazol. gastrointestinal superior, donde las hembras son capaces de
penetrar la mucosa intestinal y depositar sus huevecillos.
Los huevecillos se incuban en la mucosa, liberando larvas
rabditiformes que ya sea que maduren dentro del intestino,
celofn que se presiona en el rea perianal por la maana. formando una larva lariforme capaz de penetrar la pared
Pequeas lombrices blancas en forma de hilo y algunos hue- intestinal y produciendo una autoinfeccin, o que se expul-
vecillos se quedan pegados en la cinta y pueden identicarse sen en las heces. En el suelo clido hmedo, las larvas excre-
con facilidad con un microscopio de bajo poder (100). Dos tadas pueden madurar hacia su forma infecciosa.
dosis de mebendazol o albendazol tomadas con 2 semanas de Debido a que Strongyloides puede reinfectar al husped
separacin entre toma son curativas. Se debe tratar de manera humano, una infeccin inicial suele persistir por 25 a 40 aos.
simultnea a todos los miembros sintomticos de la familia. La intensidad de la infeccin depende no slo del inculo
inicial, sino tambin del grado de autoinfeccin. En el hus-
ped con deciencias inmunitarias, la autoinfeccin puede ser
NEMATODOS ADQUIRIDOS POR MEDIO intensa y producir una enfermedad diseminada grave.
DE LA PENETRACIN DE LA PIEL
PRESENTACIN CLNICA
Strongyloides
PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y CICLO DE VIDA
CASO 12.3
La infeccin por Strongyloides se presenta con menos fre-
cuencia que las infecciones que afectan otros nematodos;
sin embargo, la estrongiloidiasis se distribuye ampliamente Un hombre blanco de 60 aos de edad fue admitido al hospi-
a lo largo de los trpicos y, por lo general, infecta personas tal por un trasplante elegido cardaco y renal. Tena diabetes
en el sureste de Estados Unidos. Debido a que Strongyloi- mellitus desde hace mucho tiempo y haba experimentado
des puede producir un sndrome de hiperinfeccin fatal mltiples infartos al miocardio que le provocaron una car-
diomiopata isqumica grave. Tambin haba desarrollado
en el husped con deciencias inmunitarias, los clnicos
una neuropata diabtica en etapa terminal. Despus del
deben estar familiarizados con este parsito. trasplante, recibi micofenolato mofetilo, tacrolims y dosis
Las larvas lariformes excretadas en las heces son capaces altas de metilprednisolona. Un mes despus del trasplante,
de penetrar la piel. Los humanos quedan infectados como desarroll repentinamente fiebre y una mayor insuficien-
resultado de la exposicin de la piel a las heces o el suelo cia respiratoria, relacionada con una tos con produccin de
contaminado con heces. El caminar descalzo en suelo con- esputo acuoso transparente. Dos das despus empez a
taminado es la forma ms comn por la que se contrae esta presentar accesos de tos con esputo sanguinolento.
infeccin. Despus de la penetracin de la piel, las larvas En los antecedentes sociales se encontr que este paciente
entran en el torrente sanguneo y el sistema linftico. Des- nunca haba fumado, que nunca haba viajado fuera del
pus, se quedan atrapadas en los pulmones, donde entran norte de Florida, habiendo vivido es esa rea toda su vida.
en los alvolos y se tosen y despus se tragan entrando en El examen fsico mostr una presin sangunea de 133/72
el tracto gastrointestinal. Las larvas maduran en el tracto mmHg, un pulso de 81 latidos por minuto, una frecuencia
respiratoria de 20 respiraciones por minuto y una tempe-

ratura de 37.6C. Este paciente se mostraba agudamente
enfermo, teniendo insuficiencia respiratoria con una ms-
cara ventilatoria.
Un examen de odos, nariz y garganta no tuvo hallazgos
notables. El cuello estaba flexible, sin linfadenopata.
Se le escuchaban ruidos respiratorios speros en ambos
pulmones y la herida en la lnea media esternal estaba
limpia y sin drenado. El corazn mostr S1 y S2 normales,
sin soplos, roces o galopes. El abdomen estaba suave y no
estaba sensible. No se observ organomegalia y los sonidos
intestinales eran normales.
Se observ un poco de edema en la pierna (3+ en la
pierna inferior izquierda y 1+ en la pierna inferior derecha),
pero los pulsos pedales estaban intactos. Un examen neuro-
lgico no descubri dficit focales. El paciente era capaz de
seguir instrucciones simples.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC A
de 3 700/mm3, con 85% de neutrfilos, 5.4% de linfocitos,
2% de eosinfilos, 0.6% de basfilos y 4.4% de monocitos. El
hematcrito fue de 29% y el conteo de plaquetas de 301 000/
mm3. El sodio en sangre fue de 137 meq/l y las pruebas de
funcin heptica estuvieron dentro de los lmites normales.
El pH de la sangre arterial fue de 7.02, con una PaCO2 de 59
mmHg, una PaO2 de 51 mmHg, un HCO3 de 15 meq/L y una
saturacin de oxgeno de 66% (FiO2 95%).
Una radiografa torcica revel opacidad parenquimal
bilateral consistente con el edema pulmonar (figura 12.6A).
Una tomografa computadorizada (CT) de pecho mostr
infiltrados reticulares intersticiales difusos consistentes con
el edema pulmonar (figura 12.6B) y dos exmenes poste-
riores de broncoscopia no revelaron patgenos. Se observ
una hemorragia alveolar difusa.
A pesar del tratamiento con voriconazol, ganciclovir y anti- B
biticos de amplio espectro, el paciente se volvi hipotenso y
permaneci hipxico, muri 7 das despus de la aparicin de
su enfermedad respiratoria aguda. Todos los cultivos de san-
gre y el de esputo fueron negativos para patgenos.
En la autopsia se encontraron numerosas larvas filarifor-
mes de Strongyloides stercoralis presentes en los espacios
alveolares, el tabique alveolar y el tejido conectivo (figura
12.6C). Tambin se observaron larvas filariformes ocasiona-
les dentro de los senos de los quistes linfticos hiliares y se
identificaron dentro del intersticio miocrdico. Se observa-
ron larvas filariformes dentro de las paredes del esfago, el
estmago, el intestino delgado y el colon, la mayor infesta-
cin se observ en el colon.
C
Como se mencion con respecto a otras infecciones por
nematodos, la mayora de los pacientes con Strongyloides no Figura 12.6. Sndrome de hiperinfeccin por
tiene sntomas cuando slo albergan un pequeo nmero de estrongiloidiasis. A. Una radiografa torcica muestra una
lombrices. Las infestaciones ms fuertes pueden producir sn- opacificacin difusa de ambos campos pulmonares. B. Una
tomas relacionados con el ciclo de vida del parsito. Cuando
las larvas lariformes penetran por primera vez la piel, pueden tomografa computadorizada del trax muestra infiltrados
producir comezn y una erupcin eritematosa papular. intersticiales difusos consistentes con el edema pulmonar.
La emigracin hacia los pulmones puede producir snto- C. La biopsia pulmonar con tincin de hematoxilina y
mas respiratorios, neumona y eosinolia perifrica (sndrome eosina muestra clulas inflamatorias dentro de los alvolos
de Loeer). Una vez que Strongyloides reside en el tracto gas- y una larva rabditiforme (en medio del campo).

Sobre la presentacin clnica de Strongyloides Sobre el diagnstico y tratamiento
de la estrongiloidiasis
1. Muchos pacientes son asintomticos.
2. La penetracin de la piel puede producir una erup- 1. El diagnstico es difcil. (Las heces no contienen hue-
cin eritematosa que da comezn. vecillos.)
3. La invasin pulmonar puede producir un sndrome 2. Las larvas se encuentran en las heces; tal vez se
de Loeffler (tos, jadeos, neumona y eosinofilia). requiera una endoscopia duodenal.
4. La infeccin fuerte puede producir dolor abdominal y 3. La eosinofilia perifrica puede ser el nico hallazgo.
eosinofilia. 4. Se deben tratar las infecciones asintomticas.
5. El tratamiento con esteroides de alta dosis puede pro- 5. La ivermectina es el medicamento a elegir.
ducir un sndrome de hiperinfeccin fatal (autoinfec-
cin acelerada).
6. La hiperinfeccin produce neumona difusa, meningitis,
dolor abdominal y sepsis gramnegativa, hemoptisis y DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
erupciones en la piel. La eosinofilia est ausente.
Debido a que los huevecillos suelen incubarse en el tracto
gastrointestinal, los huevecillos de Strongyloides rara vez
se observan en el frotis fecal. El diagnstico depende de
la identicacin de larvas rabditiformes en las heces o el
trointestinal, el parsito puede producir ardor abdominal lquido duodenal. El diagnstico requiere la experiencia,
que se parece a la enfermedad de lcera pptica o clicos debido a que, por error, las larvas de anquilostoma pueden
abdominales que se asemejan a la enfermedad vesicular. El ser diagnosticadas como Strongyloides. Se deben examinar
dolor abdominal puede relacionarse con diarrea y el paso por lo menos tres heces bajo un microscopio de bajo poder
de moco. Tambin puede presentarse malabsorcin, nu- (100); si los resultados son negativos, se debe considerar
seas, vmito y prdida de peso. Debido a que la lombriz la endoscopia. La prueba de sangre ELISA es sensible y
hembra penetra la mucosa intestinal y las larvas lariformes especca, pero no puede diferenciar la infeccin reciente
pueden emigrar a travs de la pared intestinal, el husped de la pasada. En el husped con deciencias inmunitarias
responde produciendo eosinlos y la eosinolia perifrica infectado con Strongyloides, la prueba ELISA puede ser
es un hallazgo predominante de la estrongiloidiasis. Cuando negativa. Una clave importante es la presencia de eosino-
la larva penetra el rea perianal, se puede observar una erup- lia perifrica, la cual puede aumentar los WBC perifricos
cin urticarial localizada en forma de serpiente. Tambin se a entre 10 y 20%. Sin embargo, la ausencia de eosinolia,
puede observar una erupcin urticarial generalizada. sobre todo en el sndrome por hiperinfeccin, no excluye
Como se ilustr en el caso 12.3, cuando los indivi- el diagnstico de estrongiloidiasis.
duos asintomticos que albergan un nmero pequeo de La ivermectina por 2 das es curativa en casi todos los
microorganismos reciben inmunosupresores como los cor- casos. El albendazol puede darse como terapia alternativa.
ticoesteroides de alta dosis y desarrollan una inmunidad Debido al peligro potencial de autoinfeccin grave, todos
mediada por clulas deprimida debido a la malnutricin los pacientes con Strongyloides se deben tratar, incluso los
grave o al SIDA, el nivel de autoinfeccin puede aumentar de asintomticos. Los pacientes que desarrollan un sndrome
manera notable, teniendo como resultado un sndrome de hiperinfeccin deben ser tratados por un mnimo de 7
de hiperinfeccin. Los sntomas pueden incluir inltrados das. Sin embargo, a pesar del tratamiento, la mortalidad
pulmonares difusos, dolor abdominal agudo, meningitis y relacionada con este sndrome sigue siendo alta. Por tanto
sepsis gramnegativa, esta ltima manifestacin es el resul- los pacientes con antecedentes de Strongyloides o eosinolia
tado de que las larvas lariformes alteren la integridad de sin explicacin, deben ser examinados con minuciosidad, se
la pared intestinal. Otras manifestaciones clnicas pueden les deben realizar pruebas y ser tratados antes de recibir una
incluir la hemoptisis y la erupcin en piel. Se ha descrito terapia inmunosupresora.
prpura periumbilical, prpura no palpable difusa, angio-
edema o eritroderma que se parece a una erupcin alrgica Anquilostoma
relacionada con medicamentos. Como se describi en el
caso 12.3, la eosinolia suele estar ausente en el sndrome PREVALENCIA, EPIDEMIOLOGA Y CICLO DE VIDA
de hiperinfeccin. Cuando un paciente con deciencias El anquilostoma (Ancylostoma duodenale y Necator ameri-
inmunitarias se presenta con esta constelacin clnica y fue canus) se ha estimado que infecta casi a una cuarta parte de
criado en el sur rural o si antes viva en una regin tropical, la poblacin mundial, se encuentra a lo largo de las zonas tropi-
se debe considerar la hiperinfeccin con Strongyloides. cales y subtropicales. La infeccin es prevaleciente en reas
donde se permite que las heces humanas no tratadas conta-

minen el suelo y las personas caminan descalzas. Necator ame- PUNTOS CLAVE
ricanus (el anquilostoma del nuevo mundo) se encuentra,
sobre todo, en el hemisferio occidental, pero tambin se ve Sobre el anquilostoma (Necator americanus
en el sur de Asia, Indonesia, Australia y Oceana. Ancylostoma y Ancylostoma duodenale)
duodenale (anquilostoma del viejo mundo) predomina en
la regin mediterrnea, el norte de Asia y la costa oeste de 1. Las larvas del suelo penetran la piel, provocando una
Sudamrica. Como resultado de las polticas de eliminacin erupcin prurtica.
de los desechos sanitarios en Estados Unidos, la infeccin
por anquilostoma tiene una prevalencia baja, y se encuentra, 2. Las larvas pasan por el pulmn y pueden causar sn-
sobre todo, en el sureste. drome de Loeffler.
El ciclo de vida del anquilostoma es muy similar al de 3. Los huevecillos se incuban fuera del husped en el
Strongyloides. Al igual que Strongyloides, las larvas del anqui- suelo (no hay autoinfeccin).
lostoma lariforme penetran la piel, entran en el torrente 4. Las lombrices adultas se pegan a la pared intestinal y
sanguneo y el sistema linftico, pasan al pulmn, emigran a succionan sangre.
los bronquios y hacia la trquea, son tragadas y, por ltimo, 4. La anemia por deficiencia de hierro es la manifesta-
residen en el intestino delgado superior (gura 12.5). Se cin ms comn.
pegan por medio de una cpsula bucal que es usada para 5. El diagnstico se realiza con facilidad por medio de la
succionar sangre del husped. Una sola lombriz de Neca- observacin de huevecillos en las heces.
tor americanus puede remover 0.03 ml de sangre diaria y
una sola lombriz de Ancylostoma duodenale, 0.2 ml. A nivel 6. El mebendazol es el tratamiento a elegir.
mundial, el anquilostoma es una de las causas principales
de anemia por deciencia de hierro. Es responsable de una
prdida de sangre estimada de 7 millones de litros diarios (el
volumen total de sangre de ms de 1 milln de personas!). dad usando un microscopio de bajo poder (100) (gura
El ciclo de vida del anquilostoma tambin diere del de 12.4). La cuanticacin del conteo de huevecillos permite
Strongyloides en muchas formas importantes y las diferencias realizar un estimado de la carga de lombrices. El mebenda-
hacen que las manifestaciones del anquilostoma sean ms zol por 3 das suele ser curativo (vase cuadro 12.3).
leves clnicamente. Los huevecillos de Strongyloides maduran
con rapidez, se incuban en la pared intestinal del husped;
los huevecillos del anquilostoma maduran ms lento, requie-
ren varios das de incubacin en un suelo clido, hmedo y
con sombra. Como resultado de esto, la infestacin humana HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE
de anquilostoma se conna a las reas geogrcas con clima
clido. El mayor tiempo de maduracin de los huevecillos
de anquilostoma tambin afecta que no haya autoinfeccin PREGUNTAS GUA
y que la infeccin con heces frescas no sea posible. 1. Qu tejidos prefieren infectar Trichinella, Echinococ-
PRESENTACIN CLNICA cus y Taenia solium?
Cuando las larvas de anquilostoma penetran la piel pueden 2. Por qu Trichinella no es comn en Estados Unidos?
producir un prurito intenso, a veces llamado prurito basal. 3. Qu es un quiste hidatdico y cmo se trata?
La comezn se relaciona con el eritema local y una erup-
cin papular en el sitio de penetracin. Como se observa 4. Por qu el tratamiento con praziquantel con frecuen-
con Ascaris como con Strongyloides, se pueden desarrollar cia exacerba las manifestaciones de la neurocisti-
sntomas respiratorios y neumona en forma de parche rela- cercosis?
cionados con eosinolia perifrica (sndrome de Loeer)
conforme la lombriz penetra el pulmn. Las anormalida-
des con ms frecuencia relacionadas con el anquilostoma son TRICHINELLA
la deciencia de hierro y la malnutricin protenica. Estas
anormalidades dependen de la carga de lombrices sobre el
estado nutricional del paciente. Otras quejas pueden incluir POSIBLE GRAVEDAD
dolor abdominal, diarrea y prdida de peso.
Por lo general asintomtica, pero las infecciones fuertes
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO pueden producir una miocarditis, neumona y encefalitis
Las lombrices hembra adultas liberan entre 10 000 y 20 000 graves que pueden ser fatales.
lombrices diarias, el diagnstico se realiza por medio de un
frotis fecal simple. Los huevecillos se observan con facili-
HELMINTOS EN TEJIDOS Y SANGRE / 311
Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida seguido de 1 a 2 semanas de ebre, edema periorbital,

hemorragias subconjuntivales e hidropesa conjuntiva.
La triquinosis se encuentra en todo el mundo, donde quiera El dolor muscular, la inamacin y la debilidad son
que la carne contaminada est poco cocida. Trichinella es comunes. Los msculos extraoculares con frecuencia son los
un nematodo cuyas larvas se liberan a partir de las paredes primeros en verse afectados, seguido por el cuello y la espalda,
qusticas de la carne contaminada con la digestin mediante los brazos y las piernas. En ocasiones, se puede observar una
cido-pepsina en el estmago. Al entrar en el intestino del- erupcin macular o petequial difusa en el cuerpo. Estos sn-
gado, las larvas invaden las microvellosidades intestinales y tomas suelen tener su pico en 2 a 3 semanas, pero puede
se desarrollan hasta convertirse en lombrices adultas. Las seguirse de un perodo prolongado de debilidad muscular. La
hembras entonces liberan larvas que entran en el ujo san- muerte no es comn, pero puede ser resultado de una mio-
guneo e invaden el msculo esqueltico y cardaco. Las carditis grave que lleva a la insuciencia cardaca congestiva.
larvas crecen en bras musculares individuales y, con el Tambin se ha reportado encefalitis y neumona fatales.
tiempo, se rodean con una pared qustica. Una vez enquis-
tadas, las larvas pueden permanecer viables por muchos
aos. Si se ingiere el msculo que contiene quistes, Trichi- Diagnstico y tratamiento
nella es capaz de residir en un nuevo husped. Un conteo elevado de eosinlos perifricos relacionado con
El principal animal domstico que se infecta con Trichi- un edema periorbital, miositis y ebre sugieren con fuerza
nella es el cerdo. En muchos pases, incluido Estados Uni- el diagnstico. Los conteos de eosinlos con frecuencia
dos, los cerdos son alimentados con granos, lo que explica son muy altos. La creatina fosfocinasa srica tambin est
la baja incidencia de triquinosis. En Estados Unidos, hay elevada, lo que reeja el dao muscular. Un diagnstico espe-
leyes que evitan que se alimente a los cerdos con basura sin cco requiere una biopsia del msculo sintomtico para
cocinar, como resultado de esto, se reportan menos de 100 demostrar la presencia de larvas de Trichinella. Debido a que
casos de triquinosis al ao. Casi todos los casos de triquino- los antecedentes de exposicin y las manifestaciones clnicas
sis son el resultado de puerco procesado de forma inapro- suelen ser distintivas, rara vez se requiere una biopsia. El
piada, pero tambin la carne poco cocinada de oso, morsa, anticuerpo para Trichinella aumenta en 3 semanas y puede
puma, jabal y caballo tambin ha sido fuente de infeccin detectarse por medio de un ELISA.
por Trichinella. Se recomienda el mebendazol para el tratamiento. Se
puede reducir la miositis usando un rgimen dosicado que
Presentacin clnica inicia con una dosis baja por 3 das y despus con dosis ms
altas por 10 das (vase cuadro 12.3). El albendazol puede
Los sntomas se correlacionan con varias lombrices en teji- darse como terapia alternativa. En los pacientes crticamente
dos. Debido a que el nmero de quistes ingeridos suele enfermos, los corticoesteroides (50 mg de prednisona diario
ser bajo, casi todas las infecciones son asintomticas. Las por 10 a 15 das) pueden ser tiles, pero no se han realizado
infestaciones ms fuertes pueden tener como resultado dia- ensayos controlados que prueben su ecacia. El cocinar la
rrea, dolor abdominal y vmito durante la fase intestinal, carne a ms de 55C hasta que toda la carne rosa se vuelva caf
mata todas las larvas enquistadas y previene la triquinosis.
PUNTOS CLAVE EQUINOCOCOSIS
Sobre la triquinosis
POSIBLE GRAVEDAD
1. Producida por la ingesta de quistes de larvas, que, Las infecciones con Echinococcus multilocularis suelen
sobre todo, provienen del puerco. producir una enfermedad sintomtica; los pacientes infec-
2. No es comn en pases donde no se alimenta a los tados con Echinococcus granulosus pueden permanecer
puercos con basura no cocinada. asintomticos. La enfermedad extensa produce una morbi-
3. Las larvas infectan al esqueleto y el msculo cardaco. lidad y mortalidad significativas.
4. Las infecciones ligeras con frecuencia son asintomticas.
5. La infeccin fuerte produce dolor abdominal y diarrea,
seguido de fiebre, edema periorbital, dolor muscular
(primero los msculos oculares) y miocarditis, relacio-
nada con una eosinofilia marcada y un aumento en la Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida
creatina fosfocinasa. Echinococcus es un miembro de la familia de los cestodos
6. El diagnstico se realiza por medio de una biopsia de (solitaria). Se encuentran infecciones con Echinococcus
msculo, un ELISA o por medio de los signos clnicos. granulosus en todo el mundo, incluidos frica, el Medio
Oriente, el sur de Europa, Latinoamrica y el suroeste de
cia respiratoria por un perodo de 2 semanas. A los 22

aos, se someti a una CT de abdomen como parte de
unos estudios por ovarios poliqusticos. En ese momento se
observ que tena un quiste grande en hgado consistente
con Echinococcus. Aunque estaba asintomtica, se realiz
una extirpacin del lbulo izquierdo del hgado ese ao.
A pesar de la extirpacin quirrgica, experiment quistes
recurrentes y en tres ocasiones se someti a una aspiracin
percutnea seguida de una inyeccin de solucin hipert-
nica. Un mes antes de la admisin y 6 aos despus de su
ltima aspiracin y procedimiento de inyeccin, empez a
toser sangre. Al mismo tiempo, not insuficiencia respirato-
ria. Recibi varios tratamientos con antibiticos orales, pero
no mejor. Su tos se hizo productiva de un lquido gelatinoso
serosanguneo de mal olor.
El examen pulmonar revel una disminucin de los soni-
dos respiratorios y matidez a la percusin en la base dere-
Figura 12.7. Una tomografa computadorizada con cha. Se notaron sonidos al respirar y cambios de E a A en
contraste oral e intravenoso muestra mltiples abscesos el campo pulmonar posterior derecho medio. El hgado no
hepticos equinoccicos. (Imagen cortesa del Dr. Pat estaba palpable. Una CT torcica y del abdomen revel una
Abbitt, University of Florida College of Medicine.) acumulacin de lquido en el domo del hgado y un absceso
de 85 cm en el lbulo inferior derecho el cual contena un
nivel de aire-lquido.
Estados Unidos. Una segunda especie, Echinococcus multi-
locularis se encuentra en el norte de Europa, en Asia y el
norte de Estados Unidos y el rtico.
Los humanos representan un husped intermediario Presentacin clnica
inadvertido, porque la infeccin se contrae por medio de La mayora de los pacientes con equinococosis se encuentra
la ingesta de comida contaminada con huevecillos para- asintomtica, la infeccin se detecta incidentalmente en un
sitarios viables. Echinococcus se transporta en las heces de estudio de imagen. Los sntomas suelen desarrollarse cuando
ovejas, cabras, camellos, caballos y perros domsticos que el quiste hidatdico alcanza un tamao de 8 a 10 cm y
viven alrededor del ganado. En el suroeste de Estados Uni- empieza a comprimir estructuras vitales y erosiona su camino
dos, casi todos los casos se contraen por medio de perros hacia el tracto biliar o un bronquio pulmonar (como ocurri
pastores. El principal husped de Echinococcus multilocula- en el caso 12.4). Los quistes tambin pueden superinfectarse,
ris es el zorro, y los perros y gatos domsticos se infectan de teniendo como resultado un absceso bacteriano. La fuga o
manera secundaria. Debido a que los huevecillos son par- rotura del quiste puede tener como resultado una reaccin
cialmente resistentes a la segua y pueden permanecer via- analctica, produciendo ebre e hipotensin. Tambin se
bles por muchas semanas, la comida puede contaminarse pueden desarrollar quistes en cerebro, corazn, riones, ojos
sin estar en contacto directo con los animales infectados. y huesos. Rara vez progresa la enfermedad asintomtica pro-
Los huevecillos ingeridos se incuban en el intestino, ducida por Echinococcus granulosus; sin embargo, en 90% de
formando oncoesferas que penetran la pared intestinal, los casos la infeccin asintomtica por Echinococcus multilo-
entran en el torrente sanguneo y son depositados en ml- cularis progresa a una enfermedad sintomtica.
tiples rganos, con ms frecuencia el hgado y los pulmo-
nes, y menos con frecuencia el cerebro, el corazn y los
huesos (donde se enquistan). Los quistes hidatdicos resul- Diagnstico y tratamiento
tantes consisten en una membrana germinal que produce La ultrasonografa, una CT o resonancia magntica revelan
mltiples cabezas de cestodo y tambin se someten a una un quiste hidatdico caracterstico con una estructura seg-
germinacin para formar mltiples quistes segmentados mentada distintiva que representa los quistes hijos (gura
dentro del quiste primario (gura 12.7). Los quistes pue- 12.7). Con frecuencia, tambin se visualizan cabezas de
den sobrevivir en el husped por dcadas. cestodo. La etapa de infeccin puede clasicarse basndose
en los hallazgos del ultrasonido, pero se ha encontrado que
la CT es un mtodo diagnstico ms efectivo para delinear la
CASO 12.4 extensin de la enfermedad. El diagnstico puede conr-
marse por medio de un ELISA, el cual es muy sensible para
Una mujer de 33 aos, inmigrante de Jordania, se present los quistes hepticos, pero menos sensible para los quistes
con una queja principal de tos sanguinolenta e insuficien- en otros rganos.
Con frecuencia se recomienda la extirpacin quirrgica elegir. Sin embargo, no se ha conrmado la ecacia del PAIR
completa del quiste hidatdico en la enfermedad sintom- por medio de ensayos aleatorios.
tica. Se debe remover el quiste intacto, teniendo mucho
cuidado de evitar la rotura, la cual puede propagar la infec- CISTICERCOSIS
cin por medio de los quistes hijos. Para reducir el riesgo
de propagacin, se recomienda la aspiracin del quiste
(un procedimiento que afecta el retiro de una fraccin de POSIBLE GRAVEDAD
los contenidos y la administracin lenta de una solucin
hipertnica (NaCl 30%), yodoforo o 95% de etanol para Produce complicaciones neurolgicas en un nmero signi-
matar la capa germinal y los quistes hijos. Se debe llevar ficativo de pacientes infectados muchos aos despus de la
a cabo la extirpacin quirrgica 30 minutos despus de infeccin inicial.
administrar la solucin. En casos con comunicacin biliar,
no se recomiendan agentes letales previos debido al riesgo
de inducir una colangitis esclerosante.
Comparado con el tratamiento mdico solo, el remover la Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida
masa de los quistes no mejora el resultado, pero puede aliviar
los sntomas en casos especcos. Por lo general se recomienda Taenia solium es otro cestodo (solitaria) comn en Centro y
el tratamiento en el perodo perioperatorio con tres a cuatro Sudamrica, Mxico, las Filipinas, el sureste de Asia, India,
ciclos de 400 mg de albendazol dos veces al da por 4 sema- frica y el sur de Europa. Al igual que Echinococcus, Tae-
nia puede contraerse por medio de la ingesta de huevecillos
nas, seguidos de un perodo de 2 semanas de descanso para viables o al comer puerco crudo o mal cocido que con-
limitar el riesgo de diseminacin intraoperatoria. Se reco- tiene larvas enquistadas. Una vez ingeridos, los huevecillos
mienda la misma terapia mdica para los pacientes con quiste se incuban o se liberan las larvas enquistadas en el estmago,
hidatdico inoperable (vase cuadro 12.3). En casos selectos, donde emigran hacia el intestino y se desarrollan en lom-
se ha usado una CT o un ultrasonido para guiar el drenado brices adultas que pueden alcanzar los 8 m de longitud.
de aspiracin percutnea con aguja y la administracin de Puede presentarse una autoinfeccin como resultado de la
agentes letales (salina hipertnica o etanol) para esterilizar el regurgitacin de los huevecillos hacia el estmago o por
quiste, seguida de una nueva aspiracin 15 minutos despus la ingesta accidental de los huevecillos de las propias heces
para remover el agente letal (PAIR). El tratamiento PAIR del husped.
con frecuencia es curativo y se est volviendo el tratamiento a
Presentacin clnica
Las lombrices intestinales adultas rara vez producen snto-
PUNTOS CLAVE mas. Sin embargo, las larvas pueden penetrar el intestino,
entrar en el torrente sanguneo y, al nal, enquistarse en
Sobre Echinococcus el cerebro, provocando una neurocisticercosis. Los quistes
pueden alojarse en los ventrculos cerebrales (produciendo
1. La propagacin se da, sobre todo, por medio de perros hidrocefalia), en la mdula espinal (causando una compre-
domsticos, que excretan huevecillos en sus heces. sin de la mdula y parapleja), en el espacio subaracnoideo
stos sobreviven en el polvo y la comida contaminada. (produciendo meningitis crnica) o en la corteza cerebral
2. Los huevecillos se incuban en el intestino y las oncoes- (causando convulsiones). Los quistes pueden permanecer
feras entran en el torrente sanguneo, donde emigran asintomticos por muchos aos, volvindose clnicamente
hacia el hgado o el pulmn, o (con menos frecuencia) evidentes slo cuando mueren las larvas, un evento rela-
al cerebro, donde forman quistes hidatdicos. cionado con la inamacin del quiste y una mayor ina-
3. Los quistes hidatdicos sobreviven y crecen por dca- macin. Las larvas tambin pueden enquistarse en otros
das, causando sntomas cuando alcanzan los 8 a 10 tejidos (piel y msculos) pero rara vez producen sntomas.
cm de dimetro. Tambin se ha reportado afectacin ocular.
4. El diagnstico se realiza por medio de una tomografa
computadorizada o una ultrasonografa. Diagnstico y tratamiento
5. El tratamiento afecta la administracin de albendazol, La tomografa computadorizada o la resonancia magntica
combinado con la extirpacin quirrgica precedida de nuclear se preeren como estudios diagnsticos, ya que
la instilacin de un agente letal en la capa germinal. muestran los quistes discretos que pueden contrastarse des-
De forma alternativa, el drenado percutneo con aguja pus de la administracin de medio de contraste depen-
y la instilacin de un agente letal (PAIR) pueden ser diendo del grado de la inamacin circundante. En la
curativos. infeccin del SNC, por lo general se detectan mltiples
lesiones. Las lesiones ms viejas suelen calcicarse (gura
en pacientes con mltiples quistes. El tratamiento para la

neurocisticercosis es complejo y controversial. El albenda-
zol y el praziquantel pueden matar los quistes vivos, pero
la muerte de las larvas tiene como resultado una mayor
inamacin y edema, y puede exacerbar los sntomas.
Un ensayo aleatorio reciente y un metaanlisis sugiri
que en los pacientes sintomticos con lesiones corticales,
el albendazol combinado con dexametasona oral (2 mg
tres veces al da) o prednisona oral (40 mg diarios) faci-
lita la resolucin de las lesiones y reduce la incidencia de
convulsiones. Tal vez se requiera la extirpacin quirrgica
de los quistes dependiendo de los sntomas y del tamao y
ubicacin del quiste agresor. Se deben usar medicamentos
antiepilpticos para controlar las convulsiones.
ESQUISTOSOMIASIS
PREGUNTAS GUA
Figura 12.8. Tomografa computadorizada con contraste 1. Por qu no se presenta esquistosomiasis primaria en
de la corteza cerebral, muestra dos lesiones tpicas Estados Unidos?
en forma de anillos realzados de neurocisticercosis (flecha). 2. Cmo se contrae la esquistosomiasis?
3. Qu cepa de Schistosoma produce la comezn de los
nadadores?
12.8). En ausencia de edema cerebral, se puede realizar una
4. Qu es la fiebre Katayama?
puncin lumbar. El anlisis del lquido cefalorraqudeo
suele revelar linfocitos o eosinlos acompaados por una 5. En la enfermedad tarda, cmo produce sntomas cl-
glucosa baja y protenas elevadas. nicos la deposicin de huevecillos?
Las pruebas serolgicas que detectan el anticuerpo diri-
gido contra Taenia solium pueden ser positivas, sobre todo
POSIBLE GRAVEDAD
PUNTOS CLAVE Por lo general un trastorno crnico que tiene como resultado
Sobre la cisticercosis (infeccin con Taenia solium) complicaciones debilitantes. En ocasiones, fatal durante la
etapa temprana de la infeccin como resultado de un sn-
drome grave de enfermedad del suero.
1. Se contrae por medio de la ingesta de huevecillos
en la comida fecalmente contaminada o en las larvas
enquistadas en el puerco poco cocinado.
2. Las larvas entran en el torrente sanguneo, enquistn-
dose principalmente en el cerebro. Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida
3. Se desarrollan sntomas despus de muchos aos Schistosoma mansoni, S. haematobium y S. japonicum son
cuando mueren las larvas, produciendo una mayor miembros de la familia de los trematodos. Se estima que los
inflamacin. esquistosomas infectan entre 200 y 300 millones de perso-
4. Puede producir convulsiones, hidrocefalia, parapleja nas en todo el mundo. La infeccin primaria no se presenta
y meningitis. en Estados Unidos ya que el husped intermediario crtico
5. El diagnstico se realiza por medio de la tomografa (un tipo especco de caracol de agua fresca) est ausente.
computadorizada, la resonancia magntica y la sero- Sin embargo, se presentan casi 400 000 casos importa-
loga. dos en inmigrantes de Puerto Rico, Sudamrica (sobre
6. El tratamiento afecta la administracin de albendazol todo, Brasil), el Medio Oriente y las Filipinas. S. mansoni
ms corticoesteroides para la enfermedad sintom- se encuentra principalmente en Sudamrica, el Caribe,
tica; se puede llevar a cabo una extirpacin quirrgica frica y los pases del Medio Oriente rabe. S. haematobium
en pacientes seleccionados. se encuentra en frica y el Medio Oriente, y S. japonicum se
localiza, en especial, en China y las Filipinas. En fechas ms
recientes se ha encontrado que otras dos cepas producen la

enfermedad, S. intercalatum (oeste y centro de frica) y S. CASO 12.5
mekongi (Indochina).
El parsito se contrae por medio de la exposicin a agua Un hombre de 32 aos de edad fue evaluado por una lesin
fresca que contiene las cercarias infecciosas. Las cercarias con en la vejiga urinaria. Haba estado bien hasta 16 meses
cola de tenedor pueden nadar y penetrar la piel de las per- antes. Poco despus de regresar de unas vacaciones de
sonas que caminan por el agua en albercas de agua fresca una semana en Malawi, tuvo un episodio de dolor perineal
estancada infestadas o en el arroz integral. Una vez que relacionado con una eyaculacin dolorosa y un eyaculado
estn dentro del husped, las cercarias pierden sus colas y color caf. Esta condicin mejor despus del tratamiento
con ciprofloxacino.
maduran hasta convertirse en esquistosomas que entran
Cuatro meses antes de la evaluacin, este paciente haba
en el torrente sanguneo. A partir del torrente sanguneo, empezado a experimentar frecuencia urinaria, con un paso
penetran el pulmn y el hgado, donde en un perodo de 6 intermitente de pequeos cogulos de sangre en la orina.
semanas, maduran a lombrices adultas. Las lombrices adul- Sus sntomas no mejoraron con el tratamiento de cipro-
tas entonces emigran a travs del plexo venoso a varios sitios, floxacino. En los antecedentes epidemiolgicos se habl de
dependiendo de la cepa de Schistosoma. Las lombrices de S. viajes frecuentes fuera de Estados Unidos. El ms reciente
mansoni residen en las venas mesentricas inferiores respon- fue un viaje que el paciente hizo a Malawi con su esposa.
sables del drenado venoso del intestino grueso; S. japonicum, Mientras estaba ah, nad varias veces en un lago que se le
en las venas mesentricas superiores que drenan el intestino asegur era seguro.
delgado y S. haematobium, en el plexo vesicular que drena Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
la vejiga urinaria. perifricos normal y diferencial. El urinlisis confirm una
Una vez que residen en el husped, las lombrices pue- hematuria. En la citologa no se encontraron clulas malig-
den vivir por dcadas, liberando huevecillos en el intes- nas. Un urograma y un ultrasonido mostraron una estruc-
tino o la vejiga. El manejo inapropiado de heces y orina tura redonda, de 810 mm de dimetro, adherida a la pared
contaminadas llevan a la contaminacin con huevecillos de la vejiga. El examen citoscpico descubri mltiples lesio-
del agua. Los huevecillos se incuban en el agua fresca, for- nes ligeramente levantadas y polipoides que tenan menos
mando miracidios cuyos cilios les permiten nadar e infec- de 5 mm de dimetro. Las lesiones eran eritematosas, con
tar caracoles de agua fresca. Cada especie de esquistosoma reas amarillas focales.
requiere un intermediario especco de caracol de agua El examen con microscopio de bajo poder del material
fresca, lo cual explica la distribucin geogrca de cada de la biopsia de la vejiga revel una lesin inflamatoria poli-
poide de la mucosa de la vejiga con un infiltrado inflama-
cepa. Los miracidios se multiplican dentro del caracol y en
torio denso que rodeaba las agrupaciones de huevecillos
4 a 6 semanas, liberan un gran nmero de cercarias capaces
en la submucosa. En un mayor aumento, se encontr que
de infectar humanos. los granulomas contenan agrupaciones de huevecillos hel-
mnticos rodeados de histiocitos epitelioides, clulas infla-
matorias crnicas y eosinfilos. Los huevecillos eran ovales
y tenan una espina terminal caracterstica del S. haemato-
PUNTOS CLAVE bium (figura 12.9). La esposa de este paciente fue exami-
Sobre el ciclo de vida de Schistosoma nada ms adelante y se encontraron huevecillos de Schis-
tosoma en su orina. Se les trat a ambos con praziquantel y
los huevecillos desaparecieron de la orina de ambos.
1. Las cercarias que estn nadando en el agua fresca
pueden penetrar la piel humana.
2. Las cercarias maduran en un esquistosoma que entra
en el torrente sanguneo y emigra al hgado y el pul-
mn, donde madura. Presentacin clnica
3. Las lombrices maduras emigran al sistema venoso del Las tres etapas de la enfermedad corresponden al ciclo de
intestino delgado (S. japonicum) o grueso (S. mansoni) vida del parsito en el husped humano.
o al plexo venoso de la vejiga (S. haematobium). La primera etapa se presenta en el momento de la
4. Las lombrices liberan huevecillos en las heces u orina penetracin y suele denominrsele comezn del nadador.
durante muchos aos, lo que tiene como resultado la Se desarrolla una erupcin macular papular que produce
contaminacin del agua fresca. mucha comezn 24 horas despus de que las cercarias pene-
5. Los caracoles de agua fresca se infectan con miraci- tran la piel. Las lesiones se resuelven de manera espontnea
dios, un paso necesario en la produccin de cercaria conforme el microorganismo se propaga al torrente sangu-
y la infeccin de los humanos. neo. Un esquistosoma aviar tambin es capaz de penetrar la
piel, pero no es capaz de entrar en el ujo sanguneo. Esta
pulmonares, produciendo hipertensin pulmonar e insu-

ciencia cardaca congestiva del lado derecho. La deposi-
cin de huevecillos en el SNC es menos comn y puede
provocar convulsiones o, si los huevecillos se depositan en
la regin de la mdula espinal, mielitis transversa. En S.
haematobium, los huevecillos se depositan en la pared de
la vejiga, produciendo hematuria, obstruccin de la vejiga,
hidronefrosis e infecciones recurrentes del tracto urinario.
El cncer en la vejiga tambin puede complicar la infeccin
crnica con S. haematobium.
Diagnstico y tratamiento
La demostracin de huevecillos en las heces u orina permite
que se realice un diagnstico especco. Los conteos cuan-
titativos de huevecillos pueden ayudar a valorar la intensi-
Figura 12.9. Biopsia de vejiga que muestra un hueveci- dad de la infeccin. La recoleccin de orina se lleva a cabo
llo de Schistoma haematobium. (Imagen de N. Eng. J. Med de mejor forma entre el medio da y las 2 P.M. Al pasar
343:1105-1111, 2000.) la orina por un ltro de 10 mm se concentran los hueve-
cillos. Tambin se pueden identicar los huevecillos en las
biopsias de tejido. La biopsia rectal es particularmente til
forma benigna de comezn del nadador es comn en los para diagnosticar S. mansoni. Los huevecillos de S. man-
Grandes Lagos en el norte de Estados Unidos y en los lagos soni, S. japonicum y S. haematobium tienen morfologas
de agua fresca de Europa. distintivas, que les permiten ser identicados con facilidad
La segunda etapa de la enfermedad clnica se presenta 4 a usando un microscopio de bajo poder (100) (gura 12.4).
8 semanas despus, cuando las lombrices maduran y empie- En la enfermedad crnica, la carga de huevecillos puede ser
zan a liberar huevecillos. Los pacientes desarrollan un sn- baja, haciendo que el diagnstico sea difcil. Las pruebas de
drome parecido a la reaccin al suero conforme reaccionan anticuerpo antiesquistosoma estn disponibles hoy en da
con niveles elevados de inmunoglobulina E y eosinolia para detectar a los pacientes infectados crnicamente; sin
perifrica a los antgenos de huevecillo. La ebre, cefalea, embargo, la especicidad y la sensibilidad de estas pruebas
tos, los escalofros y el sudor se acompaan de linfadeno- limitan su valor. Adems, estas pruebas no pueden usarse
pata y hepatoesplenomegalia. Esta constelacin clnica se en residentes de toda la vida de reas endmicas, debido
ha llamado ebre Katayama y se relaciona con ms fre-
cuencia con S. japonicum. Los sntomas suelen resolverse
de manera espontnea, pero en las infecciones fuertes, esta
reaccin aguda puede ser fatal. PUNTOS CLAVE
La tercera etapa, crnica, es el resultado de las reacciones Sobre la presentacin clnica de la esquistosomiasis
granulomatosas ante la deposicin de huevecillos en el intes-
tino, el hgado, la vejiga y (con menos frecuencia) el pulmn
y el SNC. Las reacciones granulomatosas en el intestino pue- 1. La penetracin de la piel produce comezn del
den producir diarrea crnica, dolor abdominal y prdida de nadador.
sangre. Los huevecillos pueden entrar en el sistema venoso 2. Puede seguir un sndrome de enfermedad del suero
porta y al hgado, donde la inamacin crnica es seguida con eosinofilia y niveles altos de inmunoglobulina E.
de una brosis que produce hipertensin porta, espleno- Esta constelacin de sntomas se llama fiebre Kata-
megalia y sangrado de las varices esofgicas. Debido a que yama.
rara vez se ve afectado el parnquima heptico, las pruebas 3. La reaccin granulomatosa ante la deposicin de hue-
de la funcin renal suelen ser normales. Por lo general, se vecillos produce diarrea crnica, hipertensin porta y
encuentra eosinolia perifrica. La hepatoesplenomega- hepatoesplenomegalia, e hipertensin pulmonar en
lia con pruebas normales de la funcin renal, eosino- Schistosoma mansoni y S. japonicum.
lia perifrica y antecedentes de haber residido en un rea 4. Los huevecillos depositados en la vejiga pueden pro-
endmica deben hacer surgir la posibilidad de esquisto- ducir hematuria, obstruccin de la vejiga, hidrone-
somiasis heptica. El desarrollo de canales venosos cola- frosis, infecciones recurrentes del tracto urinario y a
terales relacionados con hipertensin porta puede tener veces cncer de vejiga en casos de S. haematobium.
como resultado la deposicin de huevecillos en las arterias
a que la serologa en estos individuos con frecuencia es FILARIOSIS (WUCHERERIA BANCROFTI

positiva en ausencia de una infeccin activa. Y BRUGIA MALAYI)
El praziquantel es un tratamiento efectivo para todas
las formas de esquistosomiasis (vase cuadro 12.3). Los PREGUNTAS GUA
efectos secundarios del tratamiento son leves e incluyen 1. Cmo se transmite la filariasis?
ebre, incomodidad abdominal y cefalea.
2. Cul es la caracterstica clave que ayuda a diferenciar
la filariasis inflamatoria de la celulitis bacteriana?
OTROS TREMATODOS DE TEJIDO MENOS
COMUNES 3. La elefantiasis es una manifestacin temprana o tar-
da de la filariasis?
Otros trematodos que pueden infectar a los humanos tie-
nen un ciclo de vida similar al de Schistosoma, requiriendo 4. En qu momento durante el da es ms probable que
caracoles como su husped intermediario. Sin embargo, las extensiones de sangre sean positivas?
en vez de entrar por medio de la penetracin de la piel
humana, las cercarias residen en otras fuentes de comida
y se enquistan. La infeccin se contrae cuando el husped
humano come alimentos contaminados con cercarias. POSIBLE GRAVEDAD
Las infecciones por Clonorchis sinensis (trematodo hep-
tico chino) son el resultado de la ingesta de pescado de agua Una infeccin crnica debilitante que puede producir com-
fresca crudo o mal cocido. Las infecciones se presentan en plicaciones desfigurantes graves al bloquear el drenado
China, Hong Kong y Vietnam. Las lombrices entran al linftico.
tracto biliar por medio de la ampolla de Vater. La infeccin
puede complicarse por medio de colangitis y, ms ade-
lante, por el colangiocarcinoma. Las infecciones se tratan
de forma efectiva con praziquantel.
Fasciola hepatica, otro trematodo heptico, se encuentra Prevalencia, epidemiologa y ciclo de vida
en reas del mundo donde se cran ovejas, incluidos Suda-
mrica, Australia, China, frica y Europa. La ingesta de La microlaria es menos comn que muchos parsitos, se
vegetales contaminados con cercarias enquistadas es la ruta estima que infecta casi 120 millones de personas. Muchas
ms comn de infeccin. Este trematodo se trata con prazi- cepas de lombrices pueden producir esta enfermedad.
quantel o bitionol. Wuchereria bancrofti se encuentra a lo largo de los trpi-
Paragonimus westermani (trematodo pulmonar) se con- cos y Brugia malayi se restringe a las regiones del sur de
trae al comer cangrejos de ro o agua fresca. Este parsito se Asia. Una tercera cepa, Brugia timori se encuentra slo en
encuentra en Centro y Sudamrica, el oeste de frica, India Indonesia.
y el este de Asia. Este parsito primero entra en el tracto gas- Las larvas infecciosas se transmiten por medio de la
trointestinal y, ms adelante, penetra a travs del diafragma, picadura de mosquito. Las larvas pasan de la piel hacia el
entrando en la cavidad pleural y los pulmones, produciendo sistema linftico, donde, en varios meses, maduran cerca de
sntomas respiratorios. El praziquantel es el tratamiento los quistes linfticos. Las lombrices adultas (40 a 100 mm
a elegir. de longitud) pueden sobrevivir en el sistema linftico por 5
a 15 aos. Durante este perodo, se aparean los machos y
las hembras, produciendo un promedio diario de 10 000
microlarias (dimensiones: 200 a 300 mm de longitud
PUNTOS CLAVE y 10 m de ancho). Las microlarias se liberan al ujo
sanguneo. El tiempo desde la picadura de insecto hasta la
Sobre el diagnstico y tratamiento aparicin de microlarias en el humano infectado suele ser
de la esquistosomiasis de 12 meses. En W. bancrofti, la concentracin ms alta de
microlarias en la sangre suele encontrarse a media noche,
lo que explica por qu se recomiendan las manchas de
1. La presencia de huevecillos caractersticos en heces
u orina (revisar entre medio da y las 2 P.M.) o en la
sangre a media noche para el diagnstico.
biopsia de tejido, es diagnstica; considrese la biop-
Si un mosquito pica a un humano infectado, se ingieren
sia rectal en caso de Schistoma mansoni.
las microlarias y, en 10 a 14 das, se desarrollan en larvas
infecciosas que pueden ser transmitidas a un nuevo husped
2. Tal vez no se observen huevecillos en la enfermedad humano. El porcentaje de mosquitos que contienen larvas
crnica, el anticuerpo antiesquistosoma puede ser til. infecciosas se ha estimado que es slo de 1% en las reas
3. El praziquantel es el tratamiento a elegir. endmicas. Por lo tanto, por lo general se requieren pica-
duras repetidas de mosquito para contraer esta infeccin,
lo cual puede explicar por qu los adultos (sobre todo los engrosamiento notable de la piel y la deposicin de mate-
hombres) contraen esta infeccin con ms frecuencia. rial colagenoso, lo que al final provoca elefantiasis. Los
pacientes sufren de un agrandamiento debilitante de sus
piernas o de un agrandamiento masivo del tejido escrotal,
Presentacin clnica haciendo que sea difcil caminar. La celulitis provocada
FILARIASIS ASINTOMTICA por estreptococos o Staphylococcus aureus puede recurrir de
Muchos individuos tienen una infeccin asintomtica. La manera peridica, requiriendo el tratamiento antibitico.
eosinolia perifrica y la linfadenopata palpable pueden La rotura del sistema linftico hacia los riones o la vejiga
ser la nica manifestacin clnica. Por lo general, los nios puede tener como resultado quiluria, y la rotura hacia el
no presentan sntomas, a pesar del alto nmero de micro- peritoneo puede producir ascitis quilosa.
larias en su sangre.
FILARIASIS INFLAMATORIA Diagnstico y tratamiento
Los adultos reaccionan con ms frecuencia con reacciones Se deben obtener extensiones perifricas con tincin
alrgicas fuertes a la invasin de lombrices que empieza casi de Giemsa o Wright a media noche en todos los casos
un ao despus de la exposicin. La ebre, los escalofros, excepto en aquellos del Pacco sur. La identicacin de
el vmito, la cefalea y el malestar pueden relacionarse con lombrices adultas en la sangre es un diagnstico deni-
la linfangitis de una extremidad, la orquitis, la epididimitis tivo; sin embargo, en la enfermedad temprana y tarda,
o la inamacin escrotal. La extremidad afectada se pone con frecuencia no se observan lombrices. Los ensayos de
caliente, se inama, se pone eritematosa y produce dolor, anticuerpo y antgeno son muy sensibles y especcos. Un
lo cual se asemeja a la celulitis. Estos sntomas se relacio- ttulo de anticuerpo IgG4 se correlaciona con la enferme-
nan con la leucocitosis perifrica y un mayor porcentaje dad activa. La prueba diagnstica a elegir hoy en da es un
de eosinlos (6 a 25%). A diferencia de la celulitis, que ELISA para el antgeno circulante para W. bancrofti y los
suele iniciar perifricamente y se mueve hacia arriba por la ttulos se correlacionan con la carga de lombrices adultas.
extremidad, la lariasis inamatoria empieza centralmente Se ha desarrollado una prueba de PCR para W. bancrofti,
cerca de los quistes linfticos y se extiende perifricamente. pero no est ampliamente disponible. Por lo general no
Los ataques pueden presentarse cada mes y no responden se recomienda la biopsia de los quistes linfticos infecta-
a los antibiticos. La respuesta granulomatosa en el tejido dos, pero cuando se realiza, puede revelar lombrices adul-
linftico se piensa que es la reaccin inamatoria del hus- tas adems de granuloma. La ultrasonografa del sistema
ped ante las lombrices que estn muriendo. La muerte de linftico dilatado en el cordn espermtico ha revelado
las lombrices se relaciona con la liberacin de bacterias lombrices mviles. En la infeccin temprana y durante la
de Wolbachia parecidas a las del raquitismo que viven en etapa inamatoria, suele observarse eosinolia perifrica.
una relacin simbitica dentro de las lombrices adultas.
FILARIASIS OBSTRUCTIVA
Con el tiempo, la inamacin crnica produce brosis y PUNTOS CLAVE
obstruccin permanente del ujo linftico. Este sndrome
es el resultado de la infeccin microlaria continua. La Sobre la presentacin clnica de la filariasis
obstruccin linftica persistente y el edema producen un
1. Muchas personas, sobre todo los nios, estn asinto-
mticos.
2. La filariasis inflamatoria se relaciona con eritema
PUNTOS CLAVE peridico, calor, dolor e inflamacin que se asemeja a
Sobre el ciclo de vida de Wuchereria bancrofti la celulitis (relacionado con la eosinofilia perifrica).
3. La enfermedad obstructiva tiene como resultado la
y Brugia malayi inflamacin crnica de extremidades (elefantiasis)
debido a la fibrosis linftica.
1. Transmitido por medio de la picadura de un mosquito 4. La enfermedad obstructiva puede producir una celu-
infectado. litis bacteriana recurrente.
2. Se requieren repetidas picaduras de mosquito. 5. La rotura del sistema linftico puede producir quiluria
3. La microfilaria vive en el sistema linftico y las lom- o ascitis quilosa.
brices entran en el flujo sanguneo a media noche 6. La liberacin de bacterias de Wolbachia parecidas a
(excepto en el Pacfico sur). las del raquitismo por parte de las lombrices adultas
4. Los mosquitos se infectan al picar a los humanos. puede ser el principal estmulo para la inflamacin.
no se desarrolla. Sus muertes producen una inamacin

PUNTOS CLAVE granulomatosa local. Casi todos los casos humanos se pre-
sentan como una lesin pulmonar asintomtica en forma
Sobre el diagnstico y el tratamiento de la filariasis de moneda la cual se asemeja a un neoplasma temprano.
El examen microscpico de la biopsia del pulmn revela
1. El diagnstico definitivo se obtiene por medio de una lombrices muertas. El tratamiento de los casos humanos
extensin de sangre que muestre lombrices. no es necesario.
2. En la enfermedad temprana y tarda, tal vez no se
observen lombrices. ONCOCERCOSIS
3. El ultrasonido del sistema linftico dilatado puede
mostrar lombrices. El parsito Onchocerca volvulus se encuentra sobre todo
en frica, donde infecta casi 20 millones de personas. En
4. La eosinofilia perifrica es comn.
ocasiones, se observan casos en Centro y Sudamrica. La
5. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas es infeccin se transmite por medio de la mosca negra que
sensible y especfico y los niveles se correlacionan infesta la cara, con frecuencia pica alrededor de los ojos y
con la actividad de la enfermedad. deposita larvas de Onchocerca en la piel. Estas larvas penetran
6. La dietilcarbamazina o la ivermectina ms albenda- y se arrastran a travs de la piel y el tejido conjuntivo. Las
zol se usan para el tratamiento. El tratamiento puede lombrices dan lugar, al principio, a una erupcin eritema-
exacerbar los sntomas. tosa en la piel, que produce comezn. Ms adelante, se de-
sarrollan ndulos brosos en la piel. Las lombrices con
frecuencia emigran hacia la cmara anterior del ojo, pro-
duciendo inamacin y ceguera. Debido a que la mosca
Durante las etapas crnicas de la enfermedad, la eosinolia negra agresora suele encontrarse cerca de los arroyos, a esta
por lo general no est presente. Si no se pueden identi- enfermedad se le ha llamado la ceguera de ro.
car las lombrices, el diagnstico tiene que realizarse por El diagnstico se realiza por medio de cortes de piel o
medios clnicos. la visualizacin de lombrices en un examen de los ojos con
La terapia recomendada es una sola dosis de dietilcarba- lmpara de hendidura. El tratamiento a elegir es una sola
mazina, pero no mata las lombrices adultas (vase cuadro dosis de ivermectina repetida a intervalos de 3 meses hasta
12.3). Por lo general se observa una reduccin en el nivel de que se resuelvan los sntomas (vase cuadro 12.3). Se puede
microlaria en la sangre. El tratamiento puede aumentar la desarrollar ebre, comezn y una erupcin urticariana como
inflamacin y tal vez no pare el progreso a la fibrosis o resultado de las microlarias que se estn muriendo.
la obstruccin linftica. La ivermectina, 200 a 400 mg/kg,
combinada con albendazol, 400 mg, es otro rgimen efectivo LOIASIS
que puede matar de forma ms efectiva las lombrices adultas.
Para los pacientes infectados de forma ms grave, un curso La microlaria loa loa tambin se transmite por medio
de 3 semanas de doxiciclina mata a Wolbachia simbitica, de una mosca, la enfermedad se encuentra en el oeste y el
produciendo esterilidad de las lombrices adultas. Este trata- centro de frica. La microlaria emigra a travs de la piel,
miento puede seguirse de dietilcarbamazina o ivermectina provocando un edema localizado llamado inamaciones
ms albendazol. Por lo general, estos agentes exacerban la Calabar. Varias horas antes de que se presente la inama-
reaccin inamatoria del husped conforme se mueren las cin, se observa una comezn y dolor locales. En ocasiones
microlarias, pero la erradicacin de Wolbachia por parte se puede observar que la microlaria emigra a travs de la
de la doxiciclina elimina esta complicacin. Se pueden usar subconjuntiva, produciendo una conjuntivitis intensa. La
agentes antiinamatorios para reducir la extensin de la migracin activa de la microlaria se relaciona con una
inamacin y las calcetas elsticas de soporte pueden ser eosinolia perifrica notable.
tiles para reducir el linfedema moderado. El diagnstico se realiza por medio de una extensin de
sangre durante el da. Se recomienda dietilcarbamazina o
ivermectina como tratamiento (vase cuadro 12.3). La die-
DIROFILARIASIS (GUSANO tilcarbamazina puede precipitar encefalitis en los pacientes
DEL CORAZN CANINO) fuertemente infectados.
Los humanos son un husped accidental en la dirolaria-
sis. La enfermedad se encuentra con ms frecuencia en el LECTURAS SUGERIDAS
sureste de Estados Unidos y es transmitida por mosqui-
tos. Despus de desarrollarse en el tejido subcutneo, la General
laria adulta joven emigra. En los perros, emigra al lado OBrien D, Tobin S, Brown GV, Torresi J. Fever in returned travelers:
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Infecciones zoonticas 13
PREGUNTAS GUA
1. Por qu ha aumentado la frecuencia de las infeccio- 6. Cmo se trata la rickettsiosis exantmica y qu tan
nes zoonticas? rpidamente se debe administrar la terapia?
2. Cmo se contrae la enfermedad de Lyme y qu animal 7. Qu son las mrulas y en qu enfermedad se obser-
es el responsable de la propagacin de esta infeccin? van con mayor frecuencia?
3. Cul es la importancia de los eritemas migratorios 8. Qu microorganismo produce la linforreticulosis
y esta lesin de la piel requiere tratamiento? benigna y cmo se debe tratar esta infeccin?
4. Se debe tratar con antibiticos a los pacientes con 9. La piel de qu animal conlleva un alto riesgo de
un ttulo de anticuerpos positivo para enfermedad desarrollar brucelosis?
de Lyme y fatiga crnica?
5. Qu actividades se relacionan con el mayor riesgo
de contraer leptospirosis y por qu?
Como consecuencia del aumento de las actividades al

aire libre, el aumento en las poblaciones de venados cer- ESPIROQUETAS
canos a las reas urbanas y la propagacin de viviendas
en ambientes ms rurales, el contacto de los humanos
con los animales y con los vectores de insectos que pro- ENFERMEDAD DE LYME
pagan enfermedades, ha aumentado de frecuencia. Por lo
tanto, la propagacin natural de la infeccin a partir de POSIBLE GRAVEDAD
mamferos inferiores a los humanos, llamada infeccin
zoontica, ha aumentado mucho desde mediados de la Puede presentarse de forma aguda o puede tener como
dcada de 1970. resultado una infeccin crnica que ocasionalmente ame-
Las infecciones zoonticas representan una de las naza la vida.
clases ms importantes de enfermedades infecciosas
emergentes. Al combinar la nueva comprensin de las
estructuras genmicas de los patgenos con mtodos
de deteccin de la reaccin en cadena de la polimerasa Epidemiologa
(PCR) altamente sensibles y especcos, se han identi-
cado varias enfermedades zoonticas recin descubiertas La enfermedad de Lyme es la infeccin ms comn de origen
(por ejemplo, Bartonella y Ehrlichia). en insectos en Estados Unidos. Se reportan ms de 10 000
322
ESPIROQUETAS / 323
casos anualmente en Estados Unidos entre los meses de y fastidiosa, pero puede crecer in vitro usando un medio de
mayo y septiembre. Los casos se concentran en tres reas Barbour-Stoenner-Kelly. B. burgdorferi expresa ciertas lipo-
de Estados Unidos: el noroeste (de Massachusetts a protenas en su supercie externa (llamadas Osp: siglas en
Maryland), el medio oeste (principalmente Winsconsin) y el ingls de protenas de supercie externa) que se piensa
lejano oeste (sobre todo, California y Oregon). La enferme- ayudan a que el microorganismo sobreviva dentro de las
dad de Lyme tambin se encuentra en regiones templadas de garrapatas al igual que dentro de mamferos y pjaros. Tam-
Europa, Escandinavia, partes de la antigua Unin Sovitica, bin se ha descrito una protena de unin de bronectina,
China, Corea y Japn. Los nios y los adultos de mediana un antgeno agelar y dos protenas de choque trmico.
edad tienen el mayor riesgo de adquirir esta infeccin. Una Estas ltimas tienen una reaccin cruzada con las protenas
enfermedad diferente llamada exantema relacionado con humanas y pueden jugar un papel en el desarrollo de las
garrapatas del sur (STARI) que puede producir una erup- quejas reumatolgicas que se relacionan comnmente con
cin parecida al eritema migratorio se encuentra en Missouri la enfermedad de Lyme tarda.
y regiones del sureste de Estados Unidos. Esta enfermedad es Al igual que Babesia, B. burgdorferi es transmitida por
producida por Borrelia lonestari. la garrapata Ixodes scapularis. Hay otras especies de Ixodes
responsables de la transmisin en el lejano oeste de Estados
Unidos, en Europa y Asia. Se considera que el aumento
Patognesis en la incidencia de la enfermedad de Lyme desde nales de
La enfermedad de Lyme es producida por la espiroqueta la dcada de 1980 es resultado del aumento en la pobla-
Borrelia burgdorferi, el miembro ms largo y estrecho de la cin de venados en las reas suburbanas. Los venados y
especie Borrelia con 20 a 30 m de longitud y 0.2 a 0.3 m otros mamferos grandes son los huspedes de la garrapata
de ancho. Al igual que otras espiroquetas, es microaeroflica adulta, pero no juegan un papel directo en la transmisin
de la espiroqueta. La garrapata Ixodes adulta no transmite la
enfermedad de Lyme a los humanos. Como se observ con
Babesia (consltese el captulo 12), la infeccin se propaga
PUNTOS CLAVE a los humanos por medio de la ninfa joven de Ixodes.
Sobre la epidemiologa, causa Estas pequeas garrapatas sobreviven, sobre todo, en el
ratn de patas blancas, pero tambin se pueden encontrar en
y patognesis de la enfermedad de Lyme otros roedores. Se adhiere a los humanos que caminan por
arbustos o pasto alto. Debido a que la ninfa es del tamao
1. Es la enfermedad ms comn de origen en insectos de una peca pequea, con frecuencia no se detecta y se per-
en Estados Unidos. Se encuentra en mite que permanezca adherida por 36 a 48 horas, el perodo
a) el noreste de Estados Unidos, Winsconsin, Califor- requerido para la transmisin efectiva de la infeccin. A
nia y Oregon. medida que se alimenta la garrapata, las espiroquetas se
b) regiones templadas de Europa, Escandinavia, la ex escapan de las glndulas salivares del insecto hacia la piel
Unin Sovitica, China, Corea y Japn. del husped humano. Como se mencion con respecto a la
slis primaria, B. burgdorferi se multiplica localmente en
2. Producida por Borrelia burgdorferi, una espiroqueta
microaeroflica, que puede crecer en un medio Bar-
la piel y despus de un perodo de incubacin de 3 a 32 das,
bour-Stoenner-Kelly. empieza a formar una lesin eritematosa circular distintiva
de lenta expansin llamada eritema migratorio. El microor-
a) Expresa lipoprotenas en su superficie ayudando
ganismo entonces se disemina por todo el cuerpo.
al microorganismo a sobrevivir en los huspedes.
Durante la etapa de diseminacin, el microorganismo
b) Produce protena de unin a la fibronectina, ant- puede cultivarse a partir de sangre o lquido cefalorraqu-
geno flagelar y dos protenas de choque trmico deo (CSF). Inicialmente, la respuesta inmune se suprime;
que tienen una reaccin cruzada con las protenas
sin embargo, en das a semanas, se activa la inmunidad
humanas.
mediada por clulas y se estimula a los macrfagos para
3. Transmitida por medio de la ninfa de las garrapatas producir las citocinas proinamatorias, el factor de necrosis
Ixodes. Se mueve del venado al ratn de patas blancas tumoral e interleucina 1. Durante este perodo, se generan
y de ah a los humanos.
lentamente anticuerpos de inmunoglobulinas M (IgM) y G
a) Del tamao de una peca, comnmente se omite. (IgG). Los niveles de IgM usualmente tienen su pico entre 3
b) Debe adherirse por 36 a 48 horas para transmitir y 6 semanas despus de la infeccin inicial; los niveles de IgG
la espiroqueta. se elevan gradualmente durante meses. Los sitios de infec-
4. Empieza en la piel y despus se disemina. cin son inltrados por linfocitos y clulas plasmticas, y
5. Induce una inmunidad mediada por clulas y humo- con frecuencia la evidencia de vasculitis en los vasos peque-
ral. Puede sobrevivir por aos en el lquido de las os es aparente. Sin embargo, a pesar de estas respuestas
articulaciones, el sistema nervioso central y la piel de inmunes, B. burgdorferi puede sobrevivir por aos en el
humanos no tratados. lquido sinovial, el sistema nervioso y la piel del paciente
no tratado.
324 / CAPTULO 13 INFECCIONES ZOONTICAS
Manifestaciones clnicas las rodillas y en la lnea del cinturn). A pesar de su tamao,

calor y color brillante, las lesiones suelen ser indoloras, pero
pueden producir dolor o comezn.
CASO 13.1
2. Enfermedad diseminada temprana (enfermedad
Un hombre joven busc atencin mdica debido a una rigi- de Lyme secundaria)
dez en el cuello, un dolor en espalda y una erupcin en su
pierna. En el examen, se observ que tena una lesin circu- Varios das despus de la aparicin del eritema migratorio,
lar eritematosa macular en su pierna. Un examen posterior se pueden observar pequeas lesiones satelitales anulares,
revel una garrapata adherida en su otra pierna, lo que indi- lo que reeja la diseminacin temprana. Tambin en este
caba una exposicin reciente a garrapatas. Posteriormente momento, los pacientes suelen experimentar un sndrome
se identific que la garrapata era Ixodes pacificus. El ensayo tipo viral que consiste en malestar, fatiga, mialgias, artral-
Western blot mostr anticuerpos IgG e IgM especficos para gias y cefalea. Tambin pueden desarrollar linfadenopata
B. burgdorferi. Se le trat con doxiciclina y se resolvieron sus generalizada. Una queja comn es el dolor migratorio en
sntomas. (Adaptado de Murakami EK, Shojania N, Christi S, articulacin, tendn, msculo y hueso. En un porcentaje
reporte de caso de Internet.) signicativo de pacientes, en esta etapa se desarrollan sn-
tomas que se atribuyen al sistema nervioso y el corazn.
Afectacin del sistema nervioso. La espiroqueta con fre-
cuencia se disemina inicialmente al sistema nervioso, pro-
Al igual que se describi con respecto a la slis (consltese duciendo una cefalea generalizada grave que va y viene. Si
el captulo 9), la enfermedad de Lyme tiene tres etapas: no se trata la enfermedad, casi 10% de los casos desarrolla
manifestaciones neurolgicas ms graves. La meningitis
1. Infeccin localizada temprana (enfermedad franca puede tener como resultado rigidez en cuello y
de Lyme primaria) pleocitosis linfocitaria del CSF (por lo general, casi 100
clulas/mm3), en protenas elevadas en el CSF con glucosa
El caso 13.1 se present con un eritema migratorio, sello normal en ste. Tal vez haya dcit de nervios craneales
caracterstico de la enfermedad de Lyme, que se observa en que acompaen la meningitis, siendo la parlisis de Bell la
90% de los pacientes (figura 13.1). La lesin empieza disfuncin ms comn de nervios craneales. La inltracin
despus de un mes de la exposicin como una mcula o linfocitaria de los vasos pequeos que dan suministro a los
ppula roja en el sitio de picadura de la garrapata. Des- axones puede producir una degeneracin axonal y neuritis
pus se expande durante varios das, formando un borde
rojo brillante y plano. Conforme se expande la lesin, se
va limpiando al centro; y en algunos casos el sitio adquiere
una apariencia de tiro al blanco. Sin embargo, en muchos PUNTOS CLAVE
pacientes, la lesin sigue siendo difusamente eritematosa. El
eritema migratorio suele ser grande, alcanzando un tamao Sobre la enfermedad de Lyme primaria y secundaria
promedio de 15 cm (rango: 3 a 70 cm). Por lo general
se localizan en reas hmedas y calientes del cuerpo en
donde las garrapatas preeren alimentarse (axilas, detrs de 1. El sello particular de la enfermedad primaria es el eri-
tema migratorio:
a) Lesin eritematosa macular en expansin, lim-
pieza central.
b) Empieza un mes despus del piquete de la garra-
pata.
c) Dimetro medio de 15 cm.
d) Indoloro, puede producir comezn.
2. La diseminacin se relaciona con lesiones anulares
pequeas y una enfermedad parecida a un resfriado.
a) La afectacin del sistema nervioso central puede
producir una cefalea que va y viene. La linfocitos del
lquido cefalorraqudeo (100 clulas/mm3), los dfi-
cit del nervio craneal (parlisis de Bell) y la neuritis
perifrica son llamados el sndrome de Banworth.
b) En la afectacin cardiovascular, las espiroquetas
infiltran el miocardio, produciendo defectos en la
Figura 13.1. Eritema migratorio. Obsrvese la eritematosis conduccin.
oscura al centro. Vase la imagen a color en la lmina 2.
ESPIROQUETAS / 325
perifrica. A la trada integrada por meningitis, dcit de De forma menos comn, se ven afectadas las articulaciones
nervios craneales y radiculoneuritis se le ha denominado pequeas. La aspiracin de articulaciones puede revelar
sndrome de Bannworth. Se reporta con ms frecuencia en conteos de glbulos blancos (WBC) de 500 a 110 000/
Europa que en Estados Unidos. mm3, con predominio de leucocitos polimorfonucleares
Afectacin cardiovascular. Entre los pacientes no tratados, (PMN). La presencia de espiroquetas en el lquido de las
5 a 8% desarrolla manifestaciones cardacas varias semanas articulaciones puede detectarse por medio de una PCR
despus de la aparicin de la enfermedad. Las espiroque- en la mayora de los pacientes, y la artritis suele resolverse
tas pueden inltrar directamente el miocardio, produciendo despus de la terapia antibitica.
una inamacin linfocitaria. Los defectos de conduccin son Manifestaciones neurolgicas. Al igual que como se men-
los ms comunes y se debe ordenar un electrocardiograma cion con respecto a la slis, B. burgdorferi puede invadir
en todos los pacientes con enfermedad de Lyme sintom- la corteza cerebral y producir una encefalopata crnica rela-
tica. El bloqueo cardaco de primer grado es el ms comn, cionada con trastornos cognitivos, del sueo y el estado de
pero tambin se puede desarrollar un bloqueo cardaco de nimo. Tambin se pueden observar alteraciones sutiles en
segundo grado y completo que rara vez persiste por ms de 7 el lenguaje. El CSF puede revelar niveles elevados de pro-
das y usualmente no requiere que se coloque un marcapasos. tenas y ttulos altos de anticuerpos para B. burgdorferi. Los
La miocarditis ms grave acompaada de una insuciencia pacientes tambin pueden desarrollar neuropatas perifricas
cardaca congestiva es poco comn. que producen parestesias y dolor radicular. La evaluacin de
estas quejas neurolgicas puede ser complicada y las quejas
3. Enfermedad tarda (enfermedad de Lyme terciaria) neurocognitivas relacionadas con la bromialgia con fre-
La enfermedad tarda se desarrolla meses a aos despus cuencia son mal diagnosticadas como enfermedad de Lyme
de la infeccin primaria. Algunos pacientes nunca experi- del sistema nervioso central. La respuesta a la terapia anti-
mentan sntomas de las etapas tempranas. Las quejas mus- bitica es variable.
culoesquelticas son las ms comunes en esta etapa, pero Otras manifestaciones. Se puede desarrollar acroderma-
tambin pueden presentarse quejas neurolgicas, enferme- titis crnica atrca aos despus del eritema migratorio.
dad en la piel y sntomas generalizados. Comienza como una lesin rojo brillante en la piel que
Manifestaciones musculoesquelticas. Casi 60 a 80% despus se vuelve atrca, lo cual se asemeja a un esclero-
de los pacientes no tratados experimenta sntomas muscu- derma localizado. B. burgdorferi puede cultivarse a partir de
loesquelticos. Artralgias migratorias o artritis franca que estas lesiones hasta 10 aos despus de su aparicin. Surge
produce inamacin de las articulaciones y que con ms un problema de manejo muy difcil en un pequeo por-
frecuencia afecta las rodillas y otras articulaciones grandes. centaje de pacientes que experimentan malestares y dolores
persistentes difusos. Algunos pacientes con enfermedad de
Lyme desarrollan un sndrome parecido a la bromialgia;
otros pueden experimentar un sndrome de tipo fatiga. La
PUNTOS CLAVE contribucin de la infeccin por B. burgdorferi a estas que-
jas sigue siendo controversial y muchos pacientes con estas
Sobre la enfermedad de Lyme tarda o terciaria quejas no mejoran despus de la terapia antibitica.
1. La enfermedad sintomtica se desarrolla meses a Diagnstico

aos despus de la enfermedad primaria.
2. Las quejas musculoesquelticas son las ms comunes: Aunque B. burgdorferi puede crecer in vitro, los cultivos rara
vez son positivos debido a que el nmero de microorganis-
a) Artritis migratoria y artralgias
mos en las lesiones en la piel, en la sangre y el CSF es muy
b) El lquido de las articulaciones contiene 500 a 110 000 bajo. El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas
clulas/mm3, principalmente polimorfonucleares y los antecedentes de una probable exposicin a garrapatas
c) El paciente usualmente mejora con antibiticos en un rea endmica, combinado con pruebas serolgicas.
3. La encefalopata del sistema nervioso central puede Al considerar el diagnstico, es importante tener en mente
producir alteraciones cognitivas, del sueo y del humor. que muchos pacientes con una enfermedad de Lyme conr-
a) Protenas y anticuerpo elevados contra Borrelia mada niegan haber sido mordidos por garrapatas.
burgdorferi en el lquido cefalorraqudeo El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
b) La respuesta a los antibiticos es variable de la enfermedad de Lyme usa B. burgdorferi como ant-
4. La acrodermatitis crnica atrfica, una infeccin cr- geno y detecta los anticuerpos IgG e IgM dirigidos contra
nica en la piel, contiene espiroquetas. las espiroquetas. Se deben recolectar ttulos agudos y con-
5. Se puede presentar un sndrome parecido a la fibro- valecientes espaciados entre 2 y 4 semanas de diferencia. En
mialgia o como fatiga; controvertida, los antibiticos la enfermedad temprana, se detecta un ttulo de anticuerpo
no son tiles. elevado slo en 60 a 70% de los pacientes. Por lo tanto, los
ttulos negativos en esta etapa no excluyen la enfermedad de
una reaccin cruzada con las protenas de choque trmico

PUNTOS CLAVE Osp. Los U.S. Centers for Disease Control and Prevention
han establecido criterios estrictos de interpretacin de la
Sobre el diagnstico de la enfermedad de Lyme inmunotransferencia.
Se han descrito otras pruebas diagnsticas, pero no se ha
1. Los cultivos rara vez son positivos y no se recomiendan. respaldado su utilidad. Las pruebas serolgicas tienen mayor
2. El diagnstico se realiza por medio de una combinacin utilidad en quienes se sospecha una enfermedad temprana
de epidemiologa, manifestaciones clnicas y serologa. que no tienen eritema migratorio o para el paciente con
3. Muchos pacientes con enfermedad de Lyme niegan sntomas de enfermedad tarda. La serologa negativa en
haber sido picados por garrapatas. la enfermedad temprana puede requerir pruebas de segui-
4. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA)
miento debido al retraso en la elevacin de los ttulos de
detecta los anticuerpos de inmunoglobulinas G (IgG) anticuerpo en algunos pacientes. En quienes se sospecha
y M (IgM): tienen enfermedad tarda, un ttulo negativo de IgG virtual-
a) No se recomienda en presencia de un eritema
mente excluye el diagnstico.
migratorio clsico, que es patognomnico.
b) La elevacin del ttulo se evita por medio del tra- Tratamiento
tamiento temprano con antibiticos.
Para el tratamiento de la enfermedad temprana, la amoxi-
c) La IgM comienza a elevarse a las 2 semanas,
declina a los 2 a 3 meses.
cilina o la doxiciclina por 21 a 28 das son igualmente efec-
tivas (vase cuadro 13.1). La duracin ideal de la terapia no
d) La IgG se eleva a las 6 a 8 semanas, persiste de por se ha determinado y muchos mdicos optan por el curso
vida; el ttulo de IgG negativo excluye la enferme-
ms largo. La acetil cefuroxima es una opcin efectiva. La
dad tarda.
eritromicina oral (250 mg cada 6 horas) y la azitromicina
e) El ndice de falsos positivos es de 3 a 65%. oral (500 mg diarios) han probado ser menos efectivas.
5. Se recomienda el Western blot para confirmar todas Para la enfermedad diseminada con parlisis aisladas del
las pruebas ELISA positivas. sexto nervio craneal, mltiples lesiones de eritema migratorio
a) La protena OspC 23-kDa y el antgeno flagelar 41- o carditis con bloqueo cardaco de primer grado, tanto la
kDa son los que, con ms frecuencia, tienen una doxiciclina como la ceftriaxona son efectivas. Puede obser-
reaccin cruzada. varse una reaccin parecida a la de Jarisch-Herxheimer en
b) Se han establecido criterios estrictos para la inmu- hasta 15% de los pacientes durante las primeras 24 horas
notransferencia positiva por parte de los U.S. Cen- de la terapia en la enfermedad diseminada. En pacientes con
ters for Disease Control and Prevention.
PUNTOS CLAVE
Lyme. Tambin, la terapia antibitica puede evitar una res-
puesta de anticuerpos total, complicando ms el diagnstico Sobre el tratamiento y la prevencin
serolgico. Por estas razones, no se recomiendan las pruebas de la enfermedad de Lyme
ELISA para los pacientes con un eritema migratorio clsico,
debido a que la lesin es patognomnica para la enferme-
dad de Lyme. Los ttulos para la IgM comienzan a elevarse 1. Trtese la enfermedad temprana con amoxicilina o
2 semanas despus, pero tal vez no se pueda detectar una doxiciclina por 21 a 28 das.
elevacin signicativa por 6 a 8 semanas. Los niveles suelen 2. Trtese la enfermedad diseminada caracterizada por
tener su pico a las 6 u 8 semanas y declinan en 2 a 3 meses. una carditis leve (bloqueo cardaco de primer grado)
Los ttulos para la IgG se elevan despus, se detectan por o la parlisis del sptimo nervio con doxiciclina por 21
primera vez a las 6 a 8 semanas y tienen su pico a los 4 a 6 das o ceftriaxona intramuscular por 14 das.
meses. Por lo general persiste un ttulo signicativo de IgG 3. La meningitis o carditis con un bloqueo cardaco de
de por vida. Se presentan pruebas falsas positivas en 3 a 5% alto grado debe tratarse con ceftriaxona o penicilina
de los casos y son ms comunes en los pacientes con slis, intravenosa por 14 a 30 das.
leptospirosis, malaria, endocarditis bacteriana, infecciones 4. Trtense los casos de artritis crnica con doxiciclina o
virales y enfermedades de tejido conectivo. amoxicilina por 30 a 60 das o sese un rgimen para
Se recomienda el anlisis de inmunotransferencia para la meningitis.
vericar todas las pruebas ELISA positivas. Esta prueba 5. El que no haya mejora con los antibiticos sugiere
detecta los anticuerpos en sangre dirigidos contra com- otro diagnstico.
ponentes especcos del polipptido de B. burgdorferi. La 6. Se recomiendan antibiticos profilcticos si se ha
sangre del paciente infectado contiene con ms frecuencia adherido una pequea garrapata por ms de 24
anticuerpos dirigidos contra la protena OspC 23 kDa y horas o si se encuentra una garrapata ingurgitada.
el antgeno agelar 41 kDa, pero tambin puede tener
ESPIROQUETAS / 327
Cuadro 13.1. Tratamiento antibitico de las infecciones zoonticas

Enfermedad de Lyme Amoxicilina o 500 mg PO c/8 h por 14 a 21 das Primera lnea
temprana doxiciclina 100 mg PO c/12 h por 14 a 21 das
Cefuroxima 500 mg PO c/12 h por 14 a 21 das Opcional
Temprana diseminada Doxiciclina o 100 mg PO c/12 h por 14 a 21 das Reaccin comn
ceftriaxona 2 g IM c/24 h por 14 a 21 das Jarisch-Herxheimer
Bloqueo del corazn Ceftriaxona o 2 g IV c/24 h por 14 a 28 das
o meningitis penicilina G 4 106 U IV c/4 h por 14 a 28 das
Artritis crnica (duracin Doxiciclina o 100 mg PO c/12 h por 28 das
de 30 a 60 das) amoxicilina o 500 mg PO c/8 h por 28 das
el mismo que
para el bloqueo
cardaco y la
meningitis
Leptospirosis Penicilina G o 1.5 106 U IV c/6 h por 5 a 7 das Reaccin comn
Grave ampicilina 0.5 a 1 g IV c/6 h por 5 a 7 das Jarisch-Herxheimer
(duracin de 5 a 7 das) Ceftriaxona 1 g IV c/24 h por 5 a 7 das Opcional
Leve Doxiciclina o 100 mg PO c/12 h por 5 a 7 das
amoxicilina 500 mg PO c/8 h por 5 a 7 das
Rickettsiosis exantmica Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h Primera lnea Un curso corto de doxi-
por 3 das despus de estar afebril ciclina produce un
Nios <45 kg: dao mnimo en los
2.2 mg/kg por dosis c/12 h dientes en desarrollo
por 3 das despus de estar afebril
Cloranfenicol 500 mg PO o IV c/6 h Opcional Para mujeres embara-
por 3 das despus de estar afebril zadas
Tifus Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h Primera lnea
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
Nios: la misma que para la rickett-
siosis exantmica
Cloranfenicol 500 mg PO o IV c/6 h Opcional
por 3 a 5 das despus de estar
afebril
Agrguese rifam- 600 a 900 mg PO c/24 h
picina en reas con por 3 a 5 das despus de estar
cepas resistentes afebril
Ehrliquiosis y Doxiciclina 100 mg PO o IV c/12 h Tambin se prefiere en
anaplasma por 3 a 5 das despus de estar nios
afebril
La misma que para la rickettsiosis
exantmica
Fiebre Q Doxiciclina ms 100 mg PO o IV c/12 h Agrguese hidroxiclo-
hidroxicloroquina 200 mg PO c/8 h roquina para la endo-
carditis
Bartonella Azitromicina o 500 mg PO una vez, despus Todas son igualmente
Enfermedad linftica 250 mg efectivas
claritromicina o 500 mg PO c/12 h
doxiciclina o 100 mg PO c/12 h
ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h
Enfermedad grave Azitromicina, ms 500 mg PO c/24 h No se ha probado su
rifampicina 600 mg PO o IV c/24 h eficacia
(Contina)
Cuadro 13.1. Tratamiento antibitico de las infecciones zoonticas (Continuacin)

Brucelosis Doxiciclina ms 100 mg PO c/12 h Primera lnea Vase el texto para la
rifampicina 600 a 900 mg PO c/12 h duracin
Doxiciclina ms 100 mg PO c/12 h Opcional No se recomienda la
gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h terapia con un solo
medicamento
meningitis u otras anormalidades neurolgicas y en pacien- Engorda. Si la garrapata est engordada con sangre, esto
tes que experimentan carditis con un bloqueo cardaco de sugiere una adherencia prolongada y un mayor riesgo de
alto grado, se recomienda la ceftriaxona intravenosa por 30 transmisin de la enfermedad.
das o una penicilina de alta dosis. Los pacientes con artritis Los antibiticos prolcticos que constan de una sola
intermitente o crnica pueden ser tratados con un curso muy dosis de doxiciclina oral (200 mg) durante las 72 horas
prolongado de doxiciclina o amoxicilina por 30 a 60 das. posteriores a la mordedura de garrapata pueden prevenir el
Hay un problema de manejo difcil, poco comn, en el desarrollo de la enfermedad de Lyme. La incidencia de sta
paciente que se queja de sntomas persistentes a pesar de la es casi de una en 100 en reas en las que existe un alto por-
terapia apropiada. Se le debe advertir a los pacientes que centaje de garrapatas con B. burgdorferi. En estas locaciones,
los sntomas pueden persistir hasta por seis meses despus se debe considerar fuertemente la prolaxis. Una aproxima-
del tratamiento. En el paciente cuyos sntomas persisten por cin ms especca para la administracin de antibiticos
perodos ms prolongados, rara vez se encuentra evidencia prolcticos a una persona que reporta una adherencia de
objetiva de recada. La repeticin de la terapia antibitica una pequea garrapata por ms de 24 horas o que encuen-
rara vez alivia los sntomas. El curso de accin ms sabio es tra una garrapata engordada puede ser ecaz. En pacientes
la nueva evaluacin ms que el nuevo tratamiento, debido a que no cumplen con estos criterios, una explicacin minu-
que la explicacin ms probable para la falta de respuesta a la ciosa del riesgo y el progreso natural de la enfermedad de
terapia es un mal diagnstico. Lyme usualmente calma al paciente preocupado.
Prevencin
LEPTOSPIROSIS
Debido a la publicidad tan amplia dada a la enfermedad de
Lyme, la gente con frecuencia siente pnico cuando los pica
una garrapata. En reas endmicas, las llamadas frenticas a POSIBLE GRAVEDAD
los doctores son frecuentes durante los meses de verano. Un
tratamiento lgico en el manejo de los piquetes de garrapata Puede producir una enfermedad sistmica que amenaza
reduce la administracin innecesaria de antibiticos. La valo- la vida. El diagnstico y tratamiento tempranos reduce la
racin del riesgo de contraer enfermedad de Lyme requiere gravedad de la enfermedad.
recabar cuidadosamente los antecedentes de la naturaleza del
piquete de garrapata.
Se necesita preguntar lo siguiente:
Tamao de la garrapata. La enfermedad de Lyme se propaga Epidemiologa
principalmente por medio de la ninfa de Ixodes scapularis. Rara vez se diagnostica leptospirosis en Estados Unidos,
Esta garrapata es muy pequea, casi del tamao de una
peca pequea. Las garrapatas ms grandes tienen pocas excepto en Hawai, donde se han reportado ndices anuales
probabilidades de transmitir la enfermedad de Lyme. de 128 por cada poblacin de 100 000. La leptospirosis
se encuentra en todo el mundo en climas templados y
Adherencia. Si la garrapata no se adhiere a la piel no puede tropicales. La infeccin suele presentarse despus de hura-
transmitir la enfermedad. La probabilidad de ser mordido
por una garrapata puede reducirse usando pantalones largos canes e inundaciones en Centro y Sudamrica y las islas del
y playeras de manga larga cuando se camina en reas con Caribe. En reas endmicas, la incidencia de leptospirosis
arbustos y pasto alto. En reas endmicas, los ociales de la es de 5 a 20% anual.
salud pblica recomiendan que, al regresar de un rea al aire La enfermedad aguda con frecuencia produce sntomas
libre, las personas deben revisar todo su cuerpo por la posible inespeccos que nunca requieren atencin mdica, lo que
presencia de garrapatas. El remover las garrapatas antes de explica la baja incidencia detectada por medio de estudios
que se adhieran es una medida preventiva excelente. Si se pasivos de vigilancia. Los perros, el ganado, los roedores, los
descubre una garrapata adherida, se debe estimar la duracin anbios y los reptiles pueden infectarse. Con frecuencia alber-
de la adherencia. Si es de menos de 24 horas, el riesgo de gan Leptospira en su tbulos renales, excretan el patgeno en
transmisin de la enfermedad es bajo. la orina y contaminan tanto el suelo como el agua, donde
ESPIROQUETAS / 329
les por clula. Al igual que otras espiroquetas, es estrecha,

PUNTOS CLAVE 0.1 m de ancho y 6 a 12 m de largo y se visualiza mejor
en un microscopio de campo oscuro. Las leptospiras son
Sobre la epidemiologa de la leptospirosis aerobios obligados y crecen lentamente. Existen ms de
200 serotipos de L. interrogans y diferentes serotipos tienen
1. Se encuentra en climas templados y tropicales: predileccin por diferentes animales.
a) Poco comn en Estados Unidos, excepto en Estos microorganismos entran en el husped humano
Hawai. por medio de cortaduras, abrasiones y piel suavizada por
b) Despus de una inundacin, particularmente en una exposicin prolongada al agua. Las membranas muco-
Centro y Sudamrica, islas del Caribe. sas y conjuntivas son otros portales de entrada. La inhala-
2. Los perros, el ganado, los roedores y los anfibios cin de gotas aerosolizadas puede producir una invasin
excretan Leptospira en la orina, contaminando el pulmonar. Una vez que estn en el husped, las espiroque-
suelo y el agua. tas se propagan al sistema linftico y despus entran en el
3. Quienes ponen trampas, los cazadores, los trabajado- torrente sanguneo, diseminndose por todo el cuerpo. La
res en granjas lecheras, las personas que trabajan con pared exterior de los microorganismos tiene una capa de
el ganado, los veterinarios, la milicia y las personas lipopolisacrido (LPS) que sirve como un estmulo anti-
que trabajan en alcantarillas estn en riesgo. gnico principal. La espiroqueta libera una toxina de glu-
4. Las actividades en agua fresca al aire libre predispo- colipoprotena que desplaza cidos grasos de cadena larga
nen a esta enfermedad. de las clulas vasculares endoteliales del husped, produ-
ciendo una degradacin de las paredes vasculares y fuga de
lquido, lo que permite que los microorganismos escapen
el microorganismo puede persistir por semanas a meses. del ujo sanguneo a los tejidos. El husped genera anti-
Entre los seres humanos en riesgo de contraer la infeccin cuerpos IgM e IgG dirigidos contra el LPS de Leptospira.
se incluyen quienes ponen trampas y los cazadores, los Estos anticuerpos son opsoninas que facilitan la fagocitosis
trabajadores de granjas lecheras, las personas que trabajan de los macrfagos en el sistema reticuloendotelial y facilita
con el ganado, los veterinarios, el personal militar y las per- el despeje de los microorganismos del torrente sanguneo.
sonas que trabajan en alcantarillas. La infeccin tambin
se ha relacionado con las actividades al aire libre en agua
fresca, incluidos caminar en el agua, nadar, el descenso en Manifestaciones clnicas
balsa en aguas rpidas, el uso deportivo de canoas o kayaks.
En las ciudades, los seres humanos pueden estar expuestos
inadvertidamente a orina de rata y perro. CASO 13.2
Un hombre de 25 aos de edad se present al hospital con

Patognesis quejas de fiebre y cefaleas de 3 das de duracin. Sus snto-
La leptospirosis es provocada por Leptospira interrogans, mas empezaron 3 das despus de que complet una carrera
una espiroqueta con forma de espiral con 18 o ms espira- de supervivencia de 12 das con tres compaeros de equipo,
en el estado de Sabah en la isla de Borneo, Malasia. El da
anterior a su admisin, uno de sus compaeros de equipo
PUNTOS CLAVE fue admitido al hospital con quejas similares.
El examen fsico revel una temperatura de 37.9C y una
Sobre la patognesis de la leptospirosis frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto (regular). Las
conjuntivas estaban hipermicas, mas no ictricas. Los quis-
tes linfticos no eran palpables y no se observaba una erup-
1. Producida por Leptospira interrogans, una espiroqueta
cin en la piel. Un examen neurolgico fue normal.
en espiral, un aerobio obligado de lento crecimiento.
Los anlisis de laboratorio mostraron un conteo de WBC
2. Penetra las roturas en la piel o la piel suavizada des-
de 13 100/mm3, con 91% de neutrfilos; hemoglobina de
pus de una exposicin prolongada al agua, la conjun-
tiva o las membranas mucosas; menos comnmente, 14.8 g/dl; conteo de plaquetas de 190 000/mm3 y bilirrubina
entra en los pulmones en una forma aerosolizada. total de 0.5 mg/dl. Las enzimas hepticas fueron 63 UI/L
3. Se disemina despus de viajar al sistema linftico y el [aspartato aminotransferasa (AST)] y 66 UI/L [alanina ami-
flujo sanguneo. notransferasa (ALT)]. La lactato deshidrogenasa (LDH) era
4. La superficie externa est cubierta con lipopolisac- de 420 UI/L; el nitrgeno en urea sangunea (BUN), de 12.5
rido (LPS). La toxina de glucoprotena daa las clulas mg/dl y la creatina, de 0.9 mg/dl.
endoteliales. Se administr minociclina intravenosa en el tercer da
5. Induce los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra el hospitalario y la fiebre cedi despus de 48 horas. Se con-
LPS; exterminados por los macrfagos. tinu con la minociclina intravenosa por una semana,
seguida de 2 semanas de doxiciclina oral. El suero en etapa
aguda fue negativo para el anticuerpo de Leptospira, pero

la sangre de etapa convaleciente dos semanas despus PUNTOS CLAVE
revel un valor de 1:160 de anticuerpo dirigido contra L.
interrogans serotipo hebdomadis. Sobre las manifestaciones
La investigacin posterior revel que 51 de los 78 parti- clnicas de la leptospirosis
cipantes haban desarrollado sntomas consistentes con la
leptospirosis. Las actividades incluyeron excursionismo en
1. El perodo de incubacin es de 5 a 14 das, y la grave-
la jungla, canotaje, canotaje en kayak, descenso en rpidos, dad depende del inculo y del serotipo (los serotipos
buceo, ciclismo de montaa y exploracin de cuevas. Los de rata son los ms graves.).
ros locales estaban inundados al momento de la carrera.
2. Hay dos fases en menos de la mitad de los pacientes:
(Adaptado de Sakamoto M, Sagara H, Koizumi N, Watanabe
H. Infect Agent Surveill Rep. 2001;22:5-6) a) Fase bactermica: aparicin repentina; fiebre,
escalofros, cefalea, fotofobia y mialgias graves;
dilatacin de los vasos conjuntivales, sensibilidad
marcada en pantorrillas, muslos y la espalda media;
erupcin macular.
El perodo de incubacin para la leptospirosis suele ser de 5 a
b) Fase inmunolgica (despus de 4 a 30 das): conjun-
14 das, pero puede durar hasta 30 das. La gravedad de la
tivitis, fotofobia, dolor retrobulbar, rigidez en cue-
enfermedad vara ampliamente y quiz depende del grado llo, linfadenopata difusa, hepatoesplenomegalia
de exposicin y del serotipo que est provocando la infec- y meningitis asptica con linfocitosis en el lquido
cin. Ciertos serotipos de vacas producen una enfermedad cefalorraqudeo.
leve; otros (contrados de ratas) es ms probable que pro-
3. La enfermedad de Weil es poco comn y grave; la
duzcan una enfermedad grave. Por lo general, la enfermedad mortalidad es de 5 a 40%:
sintomtica se presenta en dos fases, la fase bactermica y
la fase inmunolgica; sin embargo, menos de la mitad de a) Bilirrubina directa alta, elevacin ligera en la fos-
fatasa alcalina, elevacin ligera en los valores de
los pacientes experimenta en realidad una enfermedad bif-
transaminasa, combinada con una creatina fosfo-
sica. Ms de 90% de los casos son autolimitantes, pero un cinasa elevada.
pequeo porcentaje experimenta una enfermedad grave (a
veces fatal) llamada enfermedad de Weil. b) Insuficiencia renal acompaada de trombocitopenia
Como se ilustr en el caso 13.2, la aparicin de la enfer- c) Neumona hemorrgica
medad suele ser repentina. Los sntomas pueden incluir
ebre, escalofros, sudoracin, cefalea, fotofobia y mialgias
graves acompaadas por una sensibilidad marcada en las rrgica. La ictericia es provocada por una lesin vascular a
pantorrillas, muslos y espalda media. Otras manifestacio- los capilares hepticos sin una necrosis hepatocelular sig-
nes pueden incluir epistaxis, tos e irritacin en la garganta. nicativa. Los niveles de transaminasa rara vez exceden las
El dolor abdominal agudo puede asemejarse a un abdomen 200 U/L y no es comn un tiempo de protrombina elevado.
agudo. Tambin se pueden desarrollar nuseas, vmito y La creatina fosfocinasa (CPK, fraccin MM) que reeja la
diarrea. En el examen, los vasos de la conjuntiva, con fre- miosis con frecuencia est desproporcionadamente alta en
cuencia son prominentes debido a la dilatacin vascular. Se comparacin con los valores de transaminasa en sangre.
pueden observar erupciones transitorias en la piel. La fra- Las elevaciones marcadas en la bilirrubina conjugada son el
gilidad capilar puede tener como resultado lesiones macu- sello caracterstico de la afectacin heptica y puede alcan-
lares, maculopapulares, purpricas, de urticaria o enrojeci- zar niveles de 80 mg/dl, relacionadas con las elevaciones de
miento difuso en la piel. Durante la fase aguda, se puede leve a moderadas de fosfatasa alcalina.
cultivar Leptospira a partir de la sangre y el CSF. La constelacin de una bilirrubina directa alta, la ele-
La resolucin de la ebre puede preceder la aparicin de vacin ligera de la fosfatasa alcalina y la elevacin ligera de
la segunda fase inmune de la enfermedad. Esta fase puede los niveles de transaminasa combinada con una CPK alta
durar 4 a 30 das. Los cultivos de sangre pueden volverse siempre debe hacer surgir la posibilidad de enfermedad de
negativos en este momento. Se observa una conjuntivitis Weil. La biopsia de hgado revela hipertroa e hiperplasia
prominente con o sin hemorragia, acompaada de foto- de las clulas de Kuper, acompaada de colestasis. La
fobia, dolor retrobulbar, rigidez en cuello, linfadenopata arquitectura heptica suele permanecer intacta y se observa
difusa y hepatoesplenomegalia. La meningitis asptica con poca evidencia de necrosis heptica. La insuciencia renal
o sin sntomas es caracterstica de esta etapa y est mediada aguda se relaciona con oliguria y usualmente se desarrolla
por inmunidad. Se observan linfocitos (<500 mm3) en el durante la segunda semana de la enfermedad al mismo
CSF, junto con una elevacin moderada de protenas (50 a tiempo que se observa ictericia. La trombocitopenia puede
100 mg/ml) y un nivel normal de glucosa. acompaar la insuciencia renal en ausencia de una coagu-
Se puede desarrollar la enfermedad de Weil despus de lopata intravascular diseminada. La biopsia renal muestra
la fase aguda y consiste en hemorragia, ictericia e insucien- nefritis intersticial aguda y se puede observar glomerulo-
cia renal. Tambin se puede desarrollar neumonitis hemo- nefritis del complejo inmune. Se puede desarrollar una
RICKETTSIA E INFECCIONES RELACIONADAS / 331
enfermedad pulmonar en ausencia de afectacin heptica campo oscuro se dene como el ttulo positivo. Se pueden
o renal. Esta neumona hemorrgica por lo general se rela- detectar ttulos de anticuerpo tan pronto como despus
ciona con una tos sanguinolenta, y la radiografa torcica de 3 das de enfermedad, pero usualmente toma 2 semanas
revela densidades nodulares en los lbulos inferiores. La y siguen elevndose por 3 a 4 semanas. Una elevacin en
histopatologa revela dao al endotelio capilar y una hemo- el ttulo por un factor de 4 o ms se dene como una con-
rragia intraalveolar. Se puede desarrollar repentinamente rmacin serolgica de leptospirosis. Un solo ttulo por
un colapso cardiovascular. El ndice de mortalidad para la arriba de 1:800 combinado con los sntomas apropiados se
leptospirosis grave va de 5 a 40%. considera como una indicacin de enfermedad activa y un
solo ttulo de 1:200 o un ttulo persistente de 1:100 es evi-
Diagnstico y tratamiento dencia sugestiva. Esta prueba es tcnicamente demandante
y potencialmente peligrosa; se realiza slo en laboratorios
Incluso en las reas endmicas, el diagnstico clnico tem- de referencia de los CDC. Una prueba ELISA para los
prano de la leptospirosis es difcil de realizar debido a que anticuerpos IgM est comercialmente disponible y tiene
las manifestaciones suelen ser inespeccas. Leptospira puede una sensibilidad que vara de 100 a 77% y una especici-
cultivarse in vitro en un medio especial (de Fletcher, Elling- dad de 93 a 98%. Se estn desarrollando mtodos que usan
hausen o polisorbato 80). Se puede detectar un crecimiento una PCR, pero actualmente slo son experimentales.
signicativo despus de 1 a 2 semanas, pero puede llevar Se recomienda la penicilina G, la ampicilina o la cef-
hasta 3 meses. La sangre, el CSF y la orina son positivos triaxona para la enfermedad grave. En la enfermedad
durante los primeros 7 a 10 das de la enfermedad, y la orina grave, el tratamiento con penicilina ha mostrado reducir
sigue siendo positiva durante la segunda y tercera semanas la duracin de la enfermedad. Como se mencion con
de la enfermedad. respecto al tratamiento de otras espiroquetas, la terapia
La sensibilidad del cultivo es baja y, por tanto, el diag- puede relacionarse con una reaccin Jarisch-Herxheimer.
nstico usualmente debe realizarse midiendo los ttulos de Para la leptospirosis ligera, se puede administrar doxici-
anticuerpo en etapas aguda y convaleciente. La prueba clina o amoxicilina oral. Cuando se anticipa la exposicin
de aglutinacin microscpica es la prueba ms especca en reas endmicas, la prolaxis con doxiciclina oral (200
y permite la identicacin de anticuerpos en sangre para mg diarios) ha mostrado ser ecaz (vase cuadro 13.1).
serotipos especcos. Las leptospiras vivas se colocan en
una lmina y la disolucin ms alta de sangre en la que ms
de 50% del aglutinado de espiroquetas en el microscopio de
RICKETTSIA E INFECCIONES
PUNTOS CLAVE RELACIONADAS
Sobre el diagnstico La familia de las rickettsias abarca dos gneros: Rickettsia
y el tratamiento de la leptospirosis y Ehrlichia. Estos microorganismos son cocobacilos gram-
negativos pequeos (formas cccicas 0.3 m de dimetro,
1. Se puede hacer un cultivo a partir de la sangre, el formas bacilares 0.3 1 a 2 m) cuya pared celular con-
lquido cefalorraqudeo y la orina. Bajo alcance. siste en una capa de peptidoglucano en forma de sndwich
2. La serologa es lo ms til. entre dos membranas de lpidos. Son patgenos intracelu-
a) La prueba de aglutinacin microscpica (slo en lares obligatorios.
los laboratorios de referencia de los CDC): positiva Rickettsia entra haciendo que las clulas husped los
a las 2 semanas, se eleva a las 3 a 4 semanas (una fagociten. Algunas cepas (por ejemplo, Rickettsia rickett-
elevacin por un factor de 4 o ms es diagnstica), sii) producen una fosfolipasa que disuelve la membrana
un ttulo por arriba de 1:800 adems de sntomas del fagolisosoma que las connan, permitindoles escapar
indica una enfermedad activa, 1:200 es sugestivo. al citoplasma. Otras cepas se multiplican y sobreviven
b) El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas dentro del fagolisosoma por medio del bloqueo de la libe-
para los anticuerpos de inmunoglobulina M est racin de enzimas txicas hacia el fagolisosoma (las espe-
comercialmente disponible y tiene una buena cies de Ehrlichia, por ejemplo). Todas las enfermedades
sensibilidad y especificidad. del raquitismo se propagan a los humanos por medio de
3. Trtese con penicilina, ampicilina o ceftriaxona intra- artrpodos: garrapatas, caros, piojos y pulgas.
venosa en la enfermedad grave, con doxiciclina o Clnicamente, la familia de enfermedades debidas a ric-
amoxicilina oral para la enfermedad ms leve. ketsias se ha clasicado en cuatro grupos:
4. Para la profilaxis en reas endmicas sese doxiciclina. 1. El grupo de la rickettsiosis exantmica. Incluye R. ric-
kettsii (rickettsiosis exantmica), R. conorii (rickettsiosis
exantmica de Conor), R. australis (tifus de Queens-

land), R. sibirica (tifus del norte de Asia) y R. akari PUNTOS CLAVE
(rickettsiosis variceliforme).
2. El grupo tifus. Incluye R. prowazekii (transmitido por
los piojos o tifus epidmica y enfermedad de Brill- y patognesis de la rickettsiosis exantmica
Zinsser), R. typhi (tifus murino) y Orienta tsutsuga-
mushi (trombidiasis). 1. Se encuentra a lo largo de Estados Unidos, Mxico y
3. El grupo Ehrlichia. Consta de E. chaffeensis [ehrli- Centro y Sudamrica.
quiosis humana monocitotrpica (HME)], Anaplasma a) Ms comn en el sureste y la parte sur del centro
phagocytophilum [anaplasmosis humana granulocito- de Estados Unidos; tambin se encuentra en el
trpica (HGA)] y patgenos humanos ms raros como medio oeste.
E. ewingii, E. muris y Neorickettsia sennetsu. b) Es endmica en reas de Cape Cod y Long Island y
4. Una enfermedad nal, ebre Q. Que no caiga dentro en algunos parques urbanos.
de ninguna de las categoras anteriores. Es provocada 2. Se inyecta en la piel por medio de las garrapatas
por Coxiella burnetii. caninas o de la madera a finales de la primavera y el
verano.
3. Prolifera en la piel y se disemina por medio del flujo
FIEBRE MOTEADA DE LAS MONTAAS sanguneo.
ROCALLOSAS a) Sobrevive en el citoplasma de la clula husped;
se propaga de clula a clula, produciendo placas
de clulas necrticas.
POSIBLE GRAVEDAD b) Provoca hemorragia en piel, intestino, pncreas,
hgado, msculo esqueltico y riones.
La rickettsiosis exantmica no tratada puede ser fulminante
y fatal.
se propaga de clula a clula por un mecanismo similar al

que usa Listeria monocytogenes. Ambos microorganismos
Epidemiologa inducen el ensamblaje de lamentos de actina de la clula
La rickettsiosis exantmica (RMSF) es la enfermedad ms husped para impulsarlos hacia la periferia de la clula, donde
grave en el grupo de las rickettsiosis. Se presenta en todo son ingeridos por las clulas adyacentes, formando placas
Estados Unidos, Mxico y Centro y Sudamrica. Aunque de clulas necrticas.
primero se reconoci en las Montaas Rocallosas, la enfer- R. rickettsii contiene protenas en la membrana exte-
medad se reporta con ms frecuencia en el sureste y el sur- rior (Omps) y lipoprotenas que estimulan la inmu-
centro de Estados Unidos. Tambin hay pequeas reas nidad mediada por clulas, lo que tiene como resultado
endmicas en Long Island y Cape Cod. Adems, se han la inltracin de linfocitos y macrfagos. Despus de la
reportado casos en parques urbanos. multiplicacin en la piel, el microorganismo se disemina
La enfermedad se presenta a nales de la primavera por medio del torrente sanguneo donde preere invadir
y durante el verano, las estaciones en que se alimentan las clulas vasculares endoteliales. El dao a las clulas de
las garrapatas. En el sur, la garrapata canina (Dermacentor msculo liso vasculares y endoteliales tiene como resultado
variabilis) es el vector principal y en estados del oeste de una vasculitis que puede afectar los pulmones, el cora-
Mississippi la termita (Dermacentor andersoni) es la prin- zn y el sistema nervioso central. Se pueden encontrar
cipal responsable de la transmisin de la enfermedad. Una reas discretas de hemorragia en estos rganos y tambin
reciente epidemia en Arizona se relacion con la garrapata en la piel, en los intestinos, en el pncreas, el hgado, en
caf comn canina (Rhipicephalus sanguineus). msculos esquelticos y en riones. La hemorragia con
frecuencia produce un consumo de plaquetas y una trom-
Patognesis bocitopenia, pero la coagulopata intravascular diseminada
es poco comn. La mayor permeabilidad vascular y la fuga
Despus de que se ha adherido la garrapata al husped por de lquido tienen como resultado edema, bajos niveles de
varias horas o un da, sta inyecta la rickettsia en la dermis. protena en sangre, hipovolemia y choque. El descenso
Una vez expuesta a una temperatura ms clida y a la sangre en el volumen intravascular puede inducir la secrecin de
de mamferos, se activa R. rickettsii y prolifera en la piel. hormona antidiurtica e hiponatremia. En los casos graves,
El microorganismo reside en el citoplasma de las clulas el choque tambin puede precipitar una necrosis tubular
husped, donde se divide por medio de sin binaria y aguda e insuciencia renal.
PUNTOS CLAVE
CASO 13.3 Sobre las manifestaciones
clnicas de la rickettsiosis exantmica
Una nia de 7 aos lleg a una sala de urgencias en
Oklahoma con antecedentes de 2 das de fiebre (39.3C), 1. El perodo de incubacin es de 2 a 14 das.
malestar, dolor abdominal, nuseas y vmito. Se le dio de
alta con un diagnstico de gastroenteritis viral. Cuatro das 2. Aparicin aguda de sntomas inespecficos: fiebre,
despus, acudi a una segunda sala de urgencias con que- cefalea, malestar, mialgias y nuseas. El dolor abdomi-
jas de fiebre persistente, anorexia, irritabilidad, fotofobia, nal puede asemejarse a la colecistitis o la apendicitis.
tos, mialgias difusas, nuseas y vmito. 3. La erupcin macular, petequial inicia en los tobillos
En el examen fsico se observ que tena hepatoes- y muecas y se propaga al tronco 5 das despus de
plenomegalia y una erupcin papular eritematosa con que empiezan los sntomas,
petequia diseminada en el tronco, los brazos, las pier- a) Se presenta una infeccin no exantmica en 10%
nas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los (por lo general, los individuos de edad avanzada y
hallazgos de laboratorio incluyeron un conteo elevado de piel oscura).
de WBC de 11 400/mm3, un conteo bajo de plaquetas de b) La urticaria o la erupcin prurtica hacen que el
19 000/mm3 y enzimas hepticas elevadas (AST: 279 UI/L; diagnstico sea improbable.
ALT: 77 UI/L). Se inici la administracin intravenosa de 4. Entre otros sntomas se incluyen meningitis asptica,
doxiciclina para tratar una supuesta RMSF y se le coloc conjuntivitis, hemorragias oftalmoscpicas y un sn-
en cuidado intensivo. Su estado mental declin y desa- drome de insuficiencia respiratoria aguda en la enfer-
rroll acidosis metablica e insuficiencia respiratoria, medad grave.
muri 6 das despus de su primera visita a la sala de
urgencias. 5. La muerte se da 8 a 15 das despus si no se inicia el
Una muestra de sangre obtenida 2 das antes de su tratamiento en 5 das.
muerte revel un ttulo de anticuerpo de 1:128 de IgG
anti-R. rickettsii. Se detectaron rickettsias del grupo de la
rickettsiosis exantmica por medio de una tincin inmu-
nohistoqumica de especmenes de autopsia de cerebro, a la posibilidad de una RMSF. Sin embargo, hasta en 10%
piel, corazn, pulmn, bazo y rin. En la entrevista, los de los pacientes, tal vez nunca se presente una erupcin.
padres reportaron que la nia jugaba con frecuencia en La ebre no exantmica se presenta con ms frecuen-
reas con pasto cerca de su casa. No haban observado una
cia en los ancianos y los individuos con piel oscura. Los
picadura de garrapata reciente, pero haban visto garrapa-
tas con frecuencia en sus perros y a menudo las retiraban
pacientes con frecuencia buscan atencin mdica antes de
manualmente los miembros de la familia. (Adaptado de
que se desarrolle la erupcin y, por tanto, como en el caso
CDC Fatal cases of Rocky Mountain spotted fever in family anterior, el mdico tal vez no considere este diagnstico.
clustersthree states, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Las lesiones no son prurticas. Suelen observarse primero
Rep. 2004;53:407-410). en los tobillos y muecas, propagndose posteriormente de
forma central y a las palmas de las manos y plantas de los
pies. Inicialmente son maculares o maculopapulares, poste-
riormente se vuelven petequiales. La presencia de lesiones
Como ilustra el caso 13.3, el curso de una RMSF no reco- urticariales o una erupcin prurtica en piel hace que la
nocida y no tratada puede ser fulminante. El perodo de RMSF sea poco probable.
incubacin es de 2 a 14 das despus de la picadura de garra- Conforme progresa la enfermedad, la cefalea se puede
pata. Los signos y sntomas tempranos de esta enfermedad volver una queja ms prominente. La cefalea puede estar
acompaada de rigidez en cuello y fotofobia lo que sugiere
son inespeccos. Los pacientes se quejan de ebre, cefalea, meningitis, y el CSF puede contener linfocitos o PMN,
malestar, mialgias y nuseas. Algunos pacientes experimen- junto con una elevacin de las protenas; sin embargo la
tan un dolor abdominal intenso, particularmente los nios, glucosa baja en el CSF es inusual. Se puede observar conjun-
lo que sugiere el diagnstico de colecistitis, apendicitis u tivitis, y un examen oftalmoscpico puede revelar manifesta-
obstruccin intestinal (o como en el caso 13.3 con quejas ciones de vasculitis de vasos pequeos (hemorragias en llama
abdominales leves que se asemejan a una gastroenteritis y oclusin arterial), congestin venosa y papiledema. Las
viral). quejas respiratorias pueden volverse prominentes y la radio-
Por lo general se desarrolla una erupcin durante los grafa torcica puede revelar inltrados alveolares o edema
5 das posteriores a la aparicin de la enfermedad, y en el pulmonar, lo que indica el desarrollo de un sndrome de
caso 13.3, una erupcin alerta a los mdicos con respecto insuciencia respiratoria en el adulto. En los casos graves,
tambin se puede desarrollar gangrena en los dgitos como enfermedad responde rpidamente a la terapia antibitica,
consecuencia de una oclusin de las arteriolas pequeas. y la ebre de los pacientes suele ceder en 48 a 72 horas.
Los hallazgos de laboratorio tienden a ser inespeccos. La terapia con doxiciclina es el tratamiento a elegir
El conteo perifrico de WBC puede estar normal, elevado o tanto para adultos como para nios (vase cuadro 13.1).
deprimido. La trombocitopenia es comn en los casos ms Los cursos cortos de doxiciclina se reporta que producen un
graves. Se pueden observar elevaciones en el BUN y la crea- dao mnimo a los dientes en desarrollo, pero los benecios
tinina en sangre. Se desarrolla hiponatremia en los pacien- potenciales de la doxiciclina son mucho mayores que su
tes con hipotensin. Los valores de transaminasa y los toxicidad potencial. El cloranfenicol se recomienda en el
niveles de bilirrubina tal vez estn elevados. Como se ilustr embarazo. Se debe continuar la terapia antibitica por al
en el caso 13.3, si no se da una terapia apropiada durante menos 3 das despus de que el paciente ya no tiene ebre.
los primeros 5 das de la enfermedad sintomtica, la RMSF La mortalidad en los pacientes no tratados vara depen-
puede progresar y provocar la muerte en 8 a 15 das. diendo de la cepa y el inculo, pero en ediciones anteriores,
era de 22% en pacientes no tratados y de 6% en los que
Diagnstico recibieron tratamiento durante los primeros 5 das de la
aparicin de la enfermedad.
Debido al curso rpido de esta enfermedad y la incapaci-
dad de casi todos los laboratorios para cultivar el microor- Otras ricketsiosis
ganismo, el diagnstico de la RMSF suele hacerse basn-
dose en la epidemiologa y las manifestaciones clnicas. Un Otras especies de rickettsias producen exantemas y ebre en
porcentaje signicativo de pacientes niega una picadura los seres humanos. R. conorii comparte 90% de su homo-
de garrapata, haciendo que el diagnstico sea particular- loga de DNA con R. rickettsii y muchas de las mismas
mente difcil. En los primeros das, la RMSF se confunde protenas; produce rickettsiosis exantmica de Conor. Esta
muy comnmente con un sndrome viral. Si se receta de enfermedad debida a garrapatas se encuentra en el sur de
forma errnea penicilina o una cefalosporina durante este Europa, frica y el Medio Oriente, y es muy similar clni-
perodo, la erupcin posterior por la RMSF puede confun- camente a la RMSF. Se puede observar una escara negra
dirse con una alergia al medicamento. Una cefalea intensa llamada mancha negra en el sitio de picadura de garrapata.
y las anormalidades en el CSF pueden sugerir una menin- Esta lesin es provocada por un dao endotelial vascular que
goencefalitis viral. El desarrollo de lesiones petequiales en produce necrosis drmica y epidrmica. Se desarrolla una
la piel puede hacer surgir la posibilidad de meningococe- erupcin macular-papular durante los primeros 3 a 5 das a
mia o leptospirosis. partir de la aparicin de la enfermedad febril; sin embargo,
Durante los meses de primavera y verano, los pacientes en
reas endmicas siempre deben ser tratados por una rickettsio-
sis exantmica dependiendo de los resultados del cultivo. La PUNTOS CLAVE
biopsia de la piel es til para conrmar el diagnstico. Tal vez
resulta til la tincin de inmunouorescencia usando anti- Sobre el diagnstico y tratamiento
cuerpos dirigidos especcamente contra R. rickettsii (70% de
sensibilidad y 100% de especicidad). Si se tiene que iniciar de la rickettsiosis exantmica
la administracin de antibiticos para la RMSF, no se reco-
mienda la biopsia de piel, debido a que es difcil identicar 1. Se debe realizar un diagnstico presuntivo basado en
los microorganismos despus de iniciado el tratamiento. Los la epidemiologa y las manifestaciones clnicas.
ttulos de anticuerpo en sangre en etapas aguda y convale- 2. No se recomienda el cultivo.
ciente pueden medirse por medio de una inmunouorescen- 3. La biopsia de la piel con una tincin de inmunofluo-
cia, una de aglutinacin ltex o una jacin de complemento rescencia tiene una especificidad alta. No se reco-
y una elevacin signicativa del ttulo permite que se haga un mienda si se han dado antibiticos.
diagnstico retrospectivo. Sin embargo, estas pruebas no son 4. La serologa proporciona un diagnstico retrospec-
tiles para el manejo del paciente agudamente enfermo. La tivo: inmunofluorescencia indirecta, aglutinacin de
prueba Weil-Felix que detecta los anticuerpos con reaccin ltex o fijacin de complemento.
cruzada a Proteus vulgaris no slo es poco especca, sino 5. Se puede confundir con un sndrome viral, una aler-
tambin insensible, y ya no se recomienda. gia a medicamentos y meningococemia.
6. Los mdicos en las reas endmicas deben tener un
Tratamiento umbral bajo para el tratamiento:
Debido al curso impredecible de la RMSF, los mdicos a) Doxiciclina para adultos y nios
en las reas endmicas deben tener un umbral bajo para b) Cloranfenicol para las mujeres embarazadas
iniciar la terapia con doxiciclina o tetraciclina en pacientes 7. Se ha reportado una mortalidad de 22% en los suje-
que tienen una enfermedad febril inespecca de ms de tos no tratados, y de 6% con tratamiento.
2 das de duracin durante la primavera o el verano. La
sitio de picadura del caro y la aparicin abrupta de ebre,

PUNTOS CLAVE escalofros, mialgias y cefalea, seguido de una erupcin
que inicialmente es maculopapular y despus se vuelve
Sobre otras formas de rickettsiosis papulovesicular. Las lesiones despus pueden encostrarse y
sanar sin cicatrices. El nmero de lesiones en la piel vara
1. La rickettsiosis exantmica de Conor es producida y pueden afectar la cara, las membranas mucosas, las pal-
por Rickettsia conorii, que resulta clnicamente similar mas de las manos y las plantas de los pies. La enfermedad
a la rikettsiosis exantmica: se resuelve espontneamente en 2 a 3 semanas y nunca es
a) Forma una escara negra llamada mancha negra en fatal. El tratamiento con doxiciclina o tetraciclina se rela-
el sitio de picadura de la garrapata. ciona con una resolucin de sntomas en 24 a 48 horas. El
b) Se encuentra en Europa, frica y el Medio diagnstico puede realizarse por medio de una tincin de
Oriente. inmunouorescencia de material de biopsia de la escara o
2. La fiebre por picadura de garrapata africana es provo- por medio de los ttulos de anticuerpos en etapas aguda y
cada por R. africae (antes identificada de forma err- convaleciente.
nea como R. conorii).
3. La rickettsiosis variceliforme es producida por R. akari, TIFUS
transmitida por medio de un caro succionador de
sangre del ratn.
a) Produce una erupcin papulovesicular, que con POSIBLE GRAVEDAD
frecuencia se confunde con la varicela.
b) En Estados Unidos la enfermedad se encuentra Los pacientes pueden ponerse extremadamente spticos,
en Boston, Pittsburgh y Cleveland, y en Arizona y desarrollando un choque y fallas de rganos, y muriendo.
Utah.
c) Tambin se encuentra en Mxico, Sudfrica, Ucra-
nia, Croacia y Corea.
d) Es una enfermedad autolimitante, responde rpi-
damente a la tetraciclina o doxiciclina. Este grupo de enfermedades recibi el nombre de tifus
debido a que la enfermedad es provocada por las especies
de Rickettsia que se asemejan clnicamente a la ebre tifoi-
como se mencion con respecto a la RMSF, algunos pacien- dea (consltese el captulo 8).
tes no desarrollan una escara negra o una erupcin.
R. africae tambin produce escaras en el sitio de la pica- Epidemiologa, patognesis
dura de garrapata, y por 60 aos, esta infeccin fue confun- y manifestaciones clnicas
dida con la que produce R. conorii. Esta enfermedad, lla-
mada ebre por picadura de garrapata africana, se encuentra R. prowazekii produce la forma ms grave de tifus. Esta
sobre todo en regiones rurales de Zimbabwe, Sudfrica y el enfermedad se ha llamado tifus transmitido por piojos y
Este del Caribe. Esta enfermedad suele ser leve, pero puede tifus epidmico. Como es de esperar, los piojos se trans-
relacionarse con una neuropata persistente. miten de persona a persona.
La rickettsiosis variceliforme, provocada por R. akari, se Los piojos albergan altas concentraciones de Rickett-
transmite por medio del caro que succiona sangre y que, sia en su canal alimenticio. Cuando los piojos infectados
por lo general, vive en los ratones; sin embargo, en raras pican a los humanos e ingieren sangre, tambin defecan,
ocasiones tambin pica a los humanos. Cuando las pobla- liberando microorganismos de la familia de las rickettsias
ciones de ratones se reducen por medio de las campaas de en la piel. El husped involuntario se rasca el sitio e ino-
exterminacin, los caros tienen ms probabilidades de infes- cula las heces infectadas en la herida o en las membranas
tar a los humanos y producir una enfermedad. Se ha repor- mucosas. Esta enfermedad se halla con ms frecuencia en
tado rickettsiosis variceliforme en reas urbanas de Estados perodos de guerra y hambruna. Durante la Segunda Gue-
Unidos, incluidos Boston, Pittsburgh y Cleveland y tambin rra Mundial, el tifus transmitido por piojos fue comn en
se ha observado en Arizona y Utah. Esta enfermedad no los campos de concentracin del este de Europa y el norte
es considerada por muchos mdicos en Estados Unidos y de frica. Desde nales de la dcada de 1980, las infeccio-
con frecuencia se confunde con la varicela. Esta enfermedad nes se han reportado con ms frecuencia en frica y menos
tambin se ha reportado en Mxico, donde puede confun- comnmente en Centro y Sudamrica. Rara vez se han
dirse inicialmente con una ebre por dengue. La rickettsiosis reportado casos en el este y centro de Estados Unidos. Se
variceliforme tambin se encuentra en Sudfrica, Ucrania, considera que estos casos se han transmitido por medio de
Croacia y Corea. piojos o pulgas provenientes de las ardillas voladoras.
El perodo de incubacin es de 10 a 14 das y la enfer- El perodo de incubacin es de casi una semana, tras
medad se caracteriza por el desarrollo de una escara en el la cual la enfermedad empieza con el surgimiento abrupto
de una ebre alta, cefalea intensa y mialgias. La cefalea es Despus de la infeccin primaria, R. prowazekii puede
retroorbital y bifrontal, aparece repentinamente y no baja permanecer latente por dcadas, reactivndose por estrs
de intensidad. Como se mencion con respecto a la RMSF fsico o psicolgico, particularmente en personas mayores.
grave, se desarrolla necrosis en tejido como resultado de Esta forma reactivada del tifus se llama enfermedad de Brill-
una vasculitis en los vasos pequeos, un proceso que afecta Zinsser y es similar en su presentacin clnica a la enferme-
mltiples rganos, incluidos los pulmones, el hgado, el dad primaria, excepto porque la enfermedad es ms leve. R.
tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central y la piel. typhi, responsable del tifus transmitido por pulgas (tambin
Se observa una erupcin en piel en 60% de los pacien- llamado tifus murino o endmico) tambin produce una
tes y empieza en el tronco y se propaga hacia afuera en forma ms leve de la enfermedad y se encuentra en todo el
24 a 48 horas. Las lesiones inicialmente son maculares, mundo. El pronstico de la enfermedad de Brill-Zinsser y el
pero progresan rpidamente a una forma maculopapular tifus transmitido por pulgas es mucho mejor que el del tifus
y despus a petequias. Puede desarrollarse una gangrena primario transmitido por piojos, la mortalidad es menor a
perifrica como consecuencia de una oclusin de los vasos 5% para ambas enfermedades.
pequeos. La afectacin del sistema nervioso central puede Una tercera forma de tifus llamada trombidiasis es
producir aletargamiento y confusin, y en los casos graves,
se pueden presentar convulsiones de gran mal y dcit provocada por R. tsutsugamushi. Las larvas de caro (por
neurolgicos focales. El tifus transmitido por piojos se ha lo general, llamadas garrapatas) transmiten esta infeccin.
relacionado con una mortalidad de 30 a 70%. Estos insectos se arrastran en la vegetacin y despus se
adhieren a mamferos pequeos y humanos mientras pasan
por arbustos. Esta enfermedad la contraen con ms frecuen-
cia trabajadores agrcolas y el personal militar en reas end-
micas. La trombidiasis se encuentra en Japn, el este de Asia,
PUNTOS CLAVE Australia y en el oeste y suroeste de las islas de Pacco. El
Sobre la epidemiologa, patognesis perodo de incubacin es similar al de otras enfermedades
por raquitismo (6 a 21 das); sin embargo, la aparicin suele
y manifestaciones clnicas del tifus ser gradual ms que repentina. La cefalea, la ebre alta, los
escalofros y la anorexia son los sntomas ms comunes. La
linfadenopata difusa, la esplenomegalia, la conjuntivitis y la
1. El tifus transmitido por piojos, provocada por Rickett- faringitis son hallazgos fsicos. Dentro de la primera semana
sia prowazekii es la forma ms grave. a partir del surgimiento de los sntomas, un porcentaje alto
a) Propagacin de persona a persona por medio de los de pacientes desarrolla una erupcin maculopapular en
piojos, comn durante la Segunda Guerra Mundial. la piel. Se puede observar una escara negra en el sitio de la
b) Hoy en da se encuentra en frica y, menos picadura de la garrapata en casi la mitad de los pacientes.
comnmente, en Centro y Sudamrica.
c) Ocasionalmente se encuentra en el este y el cen- Diagnstico y tratamiento
tro de Estados Unidos, transmitido por medio de
piojos o pulgas de ardillas voladoras. El diagnstico de estas enfermedades febriles es presuntivo
d) Produce vasculitis en los vasos pequeos, una y se basa en los hallazgos clnicos y epidemiolgicos. Pue-
erupcin petequial en la piel del tronco, falla de den llevarse a cabo ttulos de anticuerpos en etapa aguda y
varios rganos, gangrena perifrica y encefalitis; convaleciente para las formas especcas de Rickettsia y se
30 a 70% de mortalidad. puede hacer el diagnstico retrospectivamente. La tincin
2. La enfermedad Brill-Zinsser es una reactivacin de de inmunouorescencia de la escara primaria (donde est
R. prowazekii, ms leve, pero similar a la enfermedad disponible) puede obtener un diagnstico ms rpidamente.
primaria. Ya no se recomienda la prueba de aglutinacin de Weil-Felix
3. El tifus transmitido por pulgas es provocado por R. para Proteus, que alguna vez fue popular, debido a su mala
typhi. Esta forma ms leve de tifus est distribuida en sensibilidad y su falta de especicidad.
todo el mundo. El tratamiento para todas las formas de tifus es idntico
4. La trombidiasis es provocada por R. tsutsugamushi y es
al del grupo de la rickettsiosis exantmica: doxiciclina o clo-
transmitida por medio de larvas de caros (garrapatas).
ranfenicol (vase cuadro 13.1). Por lo general, la terapia debe
continuarse por 3 a 5 das despus que desaparece la ebre.
a) Se encuentra en Japn, el este de Asia, Australia y
En algunas regiones en que se ha desarrollado resistencia
algunas islas del Pacfico.
antibitica, la rifampicina oral (600 a 900 mg diarios) puede
b) Tiene una aparicin ms gradual; hay una escara ser ms ecaz. El tratamiento temprano aborta la respuesta
negra en el sitio de picadura de la garrapata en la de anticuerpo, y como consecuencia de esto, se puede pre-
mitad de los pacientes; la erupcin es comn. sentar una recada despus de completado el tratamiento. Los
pacientes responden bien al nuevo tratamiento.
EHRLIQUIA informado casos en California, Minnesota, Winsconsin,

Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
POSIBLE GRAVEDAD
Patognesis
Puede producir una enfermedad multisistmica grave que Una vez que el microorganismo se inocula en la piel por
no suele ser fatal. medio de la garrapata, ste entra en el sistema linftico y
el ujo sanguneo. E. chaeensis preere invadir los macr-
fagos y los monocitos; menos comnmente, entra en los
linfocitos y ocasionalmente en los leucocitos polimorfonu-
Existen dos formas de ehrliquiosis: ehrliquia monoctica cleares. Una vez fagocitado por estas clulas, E. chaeensis
humana (HME) causada por Ehrlichia chaeensis, y anaplas- permanece en los fagosomas, donde sobrevive inhibiendo
mosis granuloctica humana (HGA), causada por Anaplasma la fusin de los lisosomas que liberan los productos txicos
phagocytophilum. que normalmente matan a los patgenos invasores. Adems,
este microorganismo bloquea los caminos de transduccin
de la seal que incitan la produccin de interfern y
Epidemiologa simultneamente regula hacia arriba los genes de citocina
Ambas especies de Ehrlichia se transmiten a los humanos importantes para la generacin de la respuesta inamatoria.
por medio de las garrapatas y la naturaleza estacional de Por ltimo, induce una agrupacin de los receptores de
estas enfermedades es idntica a la de otras transmitidas por transferrina en la membrana del fagolisosoma, permitin-
las garrapatas. Casi todos los casos de ehrliquiosis humana dole competir efectivamente por el hierro, un nutriente vital
monocitotrpica se relacionan con picaduras de la garra- para el crecimiento bacteriano. Conforme las bacterias se
pata Amblyomma americanum. sta tambin infesta a los dividen por fusin binaria, se agrupan, formando inclusio-
venados de cola blanca, el receptor natural de E. chaeensis. nes intracelulares llamadas mrulas. Anaplasma phagocyto-
Esta enfermedad es muy comn en el sureste de Estados philum invade principalmente los PMN (tambin llamados
Unidos y los ndices de ataque se han estimado que son de neutrlos o granulocitos) y usa estrategias similares a las de
5 por poblacin de 100 000; sin embargo, en ciertas reas E. chaeensis para sobrevivir dentro de tales clulas. Ambos
endmicas, se han reportado incidencias tan altas como de patgenos no slo invaden los leucocitos perifricos, sino
660 por poblacin de 100 000. Adems de los excursionistas que infectan la mdula espinal, produciendo una alteracin
y las personas que trabajan al aire libre, los golstas estn en de los procesos de maduracin normales y bloqueando la
riesgo de contraer esta enfermedad. produccin de leucocitos, glbulos rojos y plaquetas.
La anaplasmosis humana granulocitotrpica se report
por primera vez en 1994 y, por tanto, est evolucionando
la comprensin de su epidemiologa. Hasta la fecha, los PUNTOS CLAVE
casos se han relacionado con las picaduras de la garrapatas
Ixodes scapularis, la misma que transmite los patgenos que Sobre la epidemiologa
producen la enfermedad de Lyme y la babesiosis. Se han y la patognesis de la ehrliquiosis
1. La ehrliquiosis humana monocitotpica es provocada

PUNTOS CLAVE por Ehrlichia chaffeensis.
a) Transmitida por medio de la garrapata Amblyoma
Sobre el diagnstico y tratamiento del tifus americanum que se encuentra en los venados de
cola blanca.
1. Se debe hacer un diagnstico presuntivo a travs de b) Comn en el sureste de Estados Unidos; los excur-
los hallazgos clnicos y epidemiolgicos. sionistas, las personas que trabajan al aire libre y
2. Hay ttulos de anticuerpo disponibles; la tincin de los jugadores de golf estn en riesgo.
inmunofluorescencia de la lesin primaria es til. 2. La anaplasmosis humana granulocitotrpica es pro-
3. Ya no se recomienda la aglutinacin de Weil-Felix de vocada por Anaplasma phagocytophilum.
Proteus. a) Transmitida por Ixodes, la misma garrapata que
4. Trtese con doxiciclina o cloranfenicol; el paciente transmite la enfermedad de Lyme y la babesiosis.
puede tener una recada, por lo que requiere el nuevo b) Se encuentra en California, Minnesota, Wisconsin,
tratamiento. Massachusetts, Connecticut, Nueva York y Florida.
Manifestaciones clnicas Al igual que la rickettsiosis, la ehrliquiosis es una

enfermedad multisistmica. Ambas formas de Ehrlichia
se presentan con un surgimiento gradual de ebre, esca-
CASO 13.4 lofros, cefalea, mialgias, anorexia y malestar. La forma
monocitotrpica puede tener como resultado insuciencia
Un hombre blanco de 49 aos de edad se present al respiratoria, insuciencia renal y meningoencefalitis. Es
hospital con antecedentes de dos semanas de fiebre y muy probable que el padre del paciente del caso 13.4 haya
malestar. La fiebre surgi de forma gradual relacionada muerto de complicaciones respiratorias por ehrliquiosis. La
con cefaleas generalizadas. Su mdico de cuidado prima-
rigidez en el cuello, el estado mental deprimido, el coma
rio le dio trimetoprim-sulfametoxazol por una presunta
sinusitis, pero no mejor. La fiebre aument a entre 39.4
y las convulsiones se acompaan de linfocitosis del CSF y
y 40C, persisti la cefalea generalizada y se desarroll
protenas elevadas en el CSF. El caso 13.4 tena un estado
una tos seca. mental deprimido y hallazgos tpicos en el CSF. La forma
Los antecedentes epidemiolgicos indicaban que el granulocitotrpica tambin puede relacionarse con insu-
paciente era un cazador vido y que haba estado cazando ciencia respiratoria. Tambin se ha descrito rabdomilisis.
con su padre durante varias ocasiones durante los ltimos No se ha descrito meningoencefalitis en la anaplasmosis
dos meses. Report una gran exposicin a garrapatas. Su granulocitotrpica. Algunos pacientes con la forma HGA
padre muri en el hospital debido a una neumona gripal han desarrollado infecciones oportunistas fatales. Se puede
que se haba desarrollado al mismo tiempo que su enfer- desarrollar hipotensin con cualquiera de las infecciones y
medad actual. puede asemejarse a otras formas de sepsis gramnegativa. Se
En la sala de urgencias, se observ que el paciente tena observa una erupcin macular, maculopapular o petequial
una fiebre de 39.4C, un pulso de 96 latidos por minuto, una en 30 a 40% de los pacientes con HME, pero slo en 2 a
frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y pre- 11% de los pacientes con HGA.
sin sangunea de 144/60 mmHg. Tena una apariencia de La trombocitopenia es un hallazgo prominente en ambas
estar sptico y un poco letrgico y desatento. Presentaba enfermedades y este hallazgo combinado con la epidemio-
hemorragias bilaterales en la conjuntiva. Se observ una loga sugiri fuertemente el diagnstico de ehrliquiosis en el
linfadenopata cervical sensible, pero el cuello estaba flexi- caso 13.4. El conteo de plaquetas est deprimido (50 000 a
ble. Se observaron lesiones maculares hiperpigmentadas 140 000/mm3) en la mayora de los pacientes. Los conteos
sobre la parte anterior de la barbilla, pero no haba eviden- de plaquetas pueden caer por debajo de 20 000/mm3 en la
cia de picadura de garrapata.
enfermedad grave y relacionarse con un sangrado gastroin-
Los anlisis de laboratorio mostraron un hemat-
crito de 34%, un conteo de plaquetas de 61 000/mm 3
testinal. La leucopenia (1 300 a 4 000/mm3) tambin es un
y un conteo perifrico de WBC de 3 600/mm3, con 66%
hallazgo frecuente, los conteos perifricos de neutrlos y
de PMN, 17% de linfocitos y 16% de monocitos. No se linfocitos (o ambos) estn deprimidos en la HME. En la
observaron mrulas en un frotis de sangre. El sodio en forma granulocitotrpica, predomina la neutropenia y se
sangre era de 125 mEq/L; la AST, de 185 UI/L; la ALT, relaciona comnmente con un cambio izquierdo y una
de 151 UI/L. Dos cultivos de sangre no mostraron cre- linfocitosis relativa. Como se observ en el caso 13.4, se
cimiento. La frmula del CSF era de 205 WBC (2% de encuentra una elevacin de los valores de transaminasa
PMN, 78% de linfocitos, 20% de monocitos), 0 glbulos (AST y ALT) en casi todos los pacientes.
rojos, protenas totales de 139 mg/dl y una glucosa de
153 mg/dl. Una radiografa torcica estaba dentro de
los lmites normales. Diagnstico y tratamiento
Se trat al paciente con doxiciclina y la fiebre cedi en 48 Si se est considerando el diagnstico de Ehrlichia, se debe
horas. Una semana despus de que se le dio de alta del hos-
examinar cuidadosamente la tincin de Wright de la sangre
pital, sus ttulos en sangre de IgG e IgM resultaron positivos
perifrica y un frotis de capa leucoctica por la presencia de
para E. chaffeensis.
mrulas. Estas inclusiones intracelulares se observan en los
monocitos perifricos de slo un pequeo porcentaje de
los pacientes con HME, pero en la HGA, las mrulas
de granulocitos se pueden identicar en 25 a 80% de los
El caso 13.4 representa una presentacin clsica de una ehr- pacientes (gura 13.2). El porcentaje de los granulocitos que
liquiosis humana monocitotrpica. Las dos formas de contienen mrulas vara de 1 a 44%, con niveles ms altos
ehrliquiosis tienen perodos de incubacin de casi 7 das. de invasin intracelular en los pacientes de edad avanzada.
Ehrlichia vara en su gravedad y se han reportado ndices En estas enfermedades, las tcnicas de cultivo son
de fatalidad de casi 5% en ambas enfermedades. Las mani- imprcticas e insensibles, y los mtodos de PCR siguen
festaciones tienden a ser ms graves en los ancianos y en siendo experimentales. Al igual que en la rickettsiosis, las
los pacientes con deciencias inmunitarias. pruebas serolgicas de la sangre en etapas aguda y conva-
PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas,
el diagnstico y el tratamiento de la ehrliquiosis
1. El perodo de incubacin es de 7 das y la mortalidad

es de 5% (principalmente en las personas mayores y
con deficiencias inmunitarias).
a) Aparicin gradual de fiebre, escalofros, cefalea,
mialgias, anorexia y malestar.
b) Forma monoctica grave: insuficiencia respirato-
ria, insuficiencia renal y meningoencefalitis (se
observa linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo).
Figura 13.2. Mrulas encontradas en una infeccin con c) Forma granuloctica grave: insuficiencia respirato-
ria, rabdomilisis y neutropenia que tienen como
anaplasmosis granulocitotrpica humana provocada por resultado una sepsis gramnegativa.
Anaplasma phagocytophilum. Vase imagen a color en la
d) Erupcin macular, petequial en 30 a 40% de los
lmina 2. caos de la forma monoctica, pero en 2 a 11% de
los casos de la forma granuloctica.
leciente es el mtodo usual para el diagnstico. Los anti- 2. El diagnstico es presuntivo en casi todos los casos.
cuerpos suelen tomar de 2 a 3 semanas en alcanzar niveles a) La trombocitopenia y leucopenia son comunes
detectables. Hay ensayos de inmunouorescencia dispo- (neutropenia en la forma granuloctica).
nibles en los laboratorios estatales y los CDC. Los valores b) Se observan elevaciones moderadas de trans-
superiores a 1:64, combinados con una elevacin de por lo aminasa.
menos un factor de cuatro entre la sangre en etapas aguda c) Las mrulas son poco comunes en las extensio-
y convaleciente se considera como diagnstico. nes de sangre perifrica en la forma monoctica,
La doxiciclina es el tratamiento a elegir, y las pruebas comn en la forma granuloctica.
in vitro conrman que Ehrlichia y Anaplasma son sensibles d) La serologa retrospectiva conforma el diagnstico.
a las tetraciclinas. La experiencia clnica sugiere que el clo- 3. Trtese con doxiciclina. El cloranfenicol no tiene acti-
ranfenicol, ya sea oral o intravenoso (500 mg cuatro veces vidad in vitro y, por tanto, tambin se recomienda la
al da), tambin es efectivo, aunque las pruebas in vitro no doxiciclina en nios.
han mostrado una actividad signicativa anti-Ehrlichia de
este medicamento. Debido a estas preocupaciones, se pre-
ere la doxiciclina por encima del cloranfenicol en nios su orina, heces y productos de nacimiento. La transmisin
(vase cuadro 13.1). se presenta con ms frecuencia relacionada con el alum-
bramiento, los microorganismos se aerosolizan a partir de
COXIELLA BURNETII la placenta y son inhalados por los humanos. C. burnetii
es resistente a la sequa y puede sobrevivir por perodos
prolongados en el ambiente y se pueden inhalar partculas
POSIBLE GRAVEDAD producidas por el viento semanas despus del parto. La
ebre Q es poco comn en Estados Unidos, se reportan
La fiebre Q suele ser una enfermedad autolimitante; sin 20 a 60 casos anuales. Se presentan epidemias en todo el
embargo, ocasionalmente hay pacientes que desarrollan mundo, pero se pueden omitir debido a los signos y snto-
endocarditis por fiebre Q y mueren. mas inespeccos de esta enfermedad. Se ha reportado un
nmero signicativo de casos en Espaa, Francia, Inglate-
rra, Australia y Canad. En algunas reas, la incidencia de
la ebre Q se ha estimado que es de 50 por poblacin
Epidemiologa de 100 000.
Los principales receptores de C. burnetii, la causa de la Patognesis

ebre Q, son los animales de granja: ovejas, cabras y vacas.
Las mascotas, gatos y perros, tambin pueden portar al C. burnetii es un pequeo bastoncillo pleomrco (0.3
microorganismo. Los mamferos desechan el patgeno en a 1 m), cuya pared celular tiene muchas similitudes con
PUNTOS CLAVE
El perodo de incubacin es de casi 3 semanas en casi todos
Sobre la epidemiologa los casos. Los sntomas con frecuencia son muy leves o incluso
y la patognesis de la fiebre Q pueden estar ausentes. Cuando se reportan sntomas, la mayo-
ra de los pacientes desarrolla una enfermedad autolimitante
parecida a un resfriado. El surgimiento de la ebre suele ser
1. La enfermedad es poco comn en Estados Unidos abrupto y se relaciona con cefalea y mialgias. Algunos pacien-
y se observa con ms frecuencia en Espaa, Francia, tes se quejan de una tos seca y se pueden detectar unos cuan-
Inglaterra, Australia y Canad. tos estertores en el examen pulmonar. La radiografa torcica
2. Se transmite con ms frecuencia por medio de anima- es sugestiva de una neumona viral con inltrados bilatera-
les de granja: ovejas, cabras y vacas. les leves del lbulo inferior. A veces, los pacientes pueden
a) El microorganismo se excreta en la orina, las heces, desarrollar un sndrome de insuciencia respiratoria aguda
los productos de nacimiento de los animales. o efusiones pleurales. La hepatitis puede ser asintomtica o
b) La placenta es altamente infecciosa y los microor- relacionarse con anorexia y malestar. Los valores de transami-
ganismos aerosolizados sobreviven por perodos nasa estn elevados, pero la ictericia no es comn. La biopsia
prolongados. heptica por lo general revela granulomas en forma de dona
3. Coxiella burnetii es un pequeo bastoncillo gramne- que consisten en una vacuola lipdica rodeada de un anillo
gativo pleomrfico que cambia sus lipopolisacridos brinoide. Otras manifestaciones menos comunes incluyen
exteriores: una erupcin maculopapular (10% de los pacientes), miocar-
a) Antgenos exteriores fase II en el ambiente. ditis y pericarditis (1%), y meningitis o encefalitis (1%).
b) Antgenos exteriores fase I cuando infectan al Se desarrolla una infeccin crnica que persiste por ms
husped. de 6 meses en casi 5% de los pacientes y afecta sobre todo
4. Entra en el husped a travs del tracto respirato- el corazn, produciendo sntomas de endocarditis bacteriana
rio y sobrevive dentro de los fagolisosomas de los subaguda. Sin embargo, los cultivos convencionales de sangre
macrfagos. son negativos. Casi todos los casos de endocarditis se desarro-
a) Induce una infiltracin de la clula mononuclear,
llan en pacientes con dao valvular o una vlvula prosttica.
formacin de granuloma en el hgado. Rara vez se observan vegetaciones en la ecocardiografa, y este
resultado negativo con frecuencia retrasa el diagnstico. Se
b) Produce reas de necrosis focal y hemorragia.
pueden observar fenmenos emblicos e hipocratismo digital
en las etapas tardas de la infeccin. Por lo general se requiere
un reemplazo de vlvula como consecuencia de una disfun-
los bastoncillos gramnegativos. Aunque este patgeno se cin valvular grave y la mortalidad en la endocarditis por
clasic originalmente en la familia de las rickettsias, la ebre Q es alta (65 a 45%). Con menos frecuencia se puede
secuenciacin del DNA ha indicado que el microorga- desarrollar infeccin crnica en un aneurisma, un injerto
nismo est relacionado de forma ms cercana con Legione- vascular, en hgado, pulmones, articulaciones o hueso. Si se
lla y Francisella, y es una proteobacteria. Este microorga- contrae la infeccin durante el embarazo, la madre puede
nismo es capaz de variar sus antgenos de LPS en respuesta estar asintomtica. Sin embargo, si no se trata, la infeccin
a las condiciones ambientales. En el ambiente externo, el se relaciona con un ndice alto de aborto espontneo.
microorganismo suele tener antgenos de LPS fase II; sin
embargo, en el husped invasor, se presenta una cambio de Diagnstico y tratamiento
los antgenos fase I.
C. burnetii infecta al husped principalmente por El microorganismo puede crecer fcilmente usando tcnicas
medio del tracto respiratorio. Las partculas infecciosas son de cultivo celular; sin embargo, no se realizan cultivos en
casi todos los lugares debido al peligro que representa para el
inhaladas y se fagocitan por medio de los macrfagos pul- personal del laboratorio y a que se necesitan instalaciones de
monares donde sobreviven y crecen dentro del ambiente contencin P3. La prueba de PCR para esta enfermedad ha
cido del fagolisosoma. La capacidad de este microorga- mejorado con respecto a la especicidad y la sensibilidad ya
nismo para esconderse dentro de estos compartimientos est disponible en algunos lugares. La prueba de anticuerpo de
puede ser la razn por la cual es tan difcil curar la ebre Q inmunouorescencia sigue siendo el mtodo principal de diag-
crnica con antibiticos. La infeccin pulmonar induce la nstico. Se deben hacer pruebas de los ttulos de anticuerpo de
inltracin por parte de las clulas mononucleares y puede IgG antifase I y fase II, IgM e inmunoglobulina A (IgA). Los
producir reas de necrosis focal y hemorragia. La infeccin ttulos de anticuerpo elevados de IgG (por arriba de 1:200) e
puede propagarse al hgado, produciendo formacin de IgM (por arriba de 1:50) contra los antgenos fase II indican
granuloma. En pacientes con vlvulas cardacas daadas, una enfermedad aguda. Los ttulos de anticuerpo elevados de
C. burnetii puede sobrevivir por perodos prolongados y IgG (por arriba de 1:800) e IgA (por arriba de 1:100) contra
provocar una infeccin crnica. los antgenos fase I son diagnsticos de la ebre Q.
LINFORRETICULOSIS BENIGNA, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS ENFERMEDADES POR BARTONELLA / 341
PUNTOS CLAVE
LINFORRETICULOSIS BENIGNA,
Sobre las manifestaciones clnicas, ANGIOMATOSIS BACILAR Y OTRAS
el diagnstico y tratamiento de la fiebre Q ENFERMEDADES PROVOCADAS
POR BARTONELLA
1. El perodo de incubacin es de 3 semanas, usual-
mente produce una enfermedad con tos parecida a
un resfriado.
2. De forma menos comn (10% de los casos) se pre-
POSIBLE GRAVEDAD
senta una erupcin maculopapular. Otras complica-
ciones menos comunes incluyen La linforreticulosis benigna y la angiomatosis bacilar usual-
a) afectacin respiratoria grave con sndrome de mente son enfermedades localizadas que rara vez producen
insuficiencia respiratoria aguda; una enfermedad grave.
b) hepatitis con transaminasas elevadas, pero eleva-
ciones mnimas en la bilirrubina;
c) miocarditis y pericarditis;
d) meningitis, y EPIDEMIOLOGA
e) endocarditis crnica (ecocardiograma negativo La linforreticulosis benigna se contrae con ms frecuencia
en una etapa temprana de la enfermedad, morta-
lidad alta).
entre personas jvenes menores de 21 aos. Esta enferme-
dad se distribuye ampliamente por todo Norteamrica y se
3. El diagnstico se realiza determinando los anticuer- encuentra en todo el mundo. Se ha estimado que la inciden-
pos de inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) contra los cia en Estados Unidos es de entre 9 y 10 por cada 100 000
antgenos fase I y II (cultivos de sangre negativos):
personas. La linforreticulosis benigna es ms comn en
a) IgG (ttulo por arriba de 1:200) e IgM (ttulo por climas clidos hmedos.
arriba de 1:50) anti-antgenos fase II indican una Como lo dice el nombre, la informacin epidemiolgica
enfermedad aguda. apunta hacia el gato como el vector principal para la enfer-
b) IgG (ttulo por arriba de 1:800) e IgA (ttulo por medad. Los gatos jvenes son los ms frecuentemente afec-
arriba de 1:100) anti-antgenos fase I indican una tados. Los cachorros tienen una incidencia muy alta de bac-
enfermedad crnica. teremia asintomtica por Bartonella henselae y stos tienen
c) La reaccin en cadena de la polimerasa es sensible mayor probabilidad de rasguar a los humanos. Adems de
y especfica (est disponible en algunos lugares). los rasguos de gato, esta enfermedad puede transmitirse a
4. El tratamiento no es tan efectivo como el dirigido a
las infecciones debidas a rickettsias.
a) Trtese con doxiciclina por 2 semanas para la
enfermedad aguda; las fluoroquinolonas tambin
PUNTOS CLAVE
pueden ser tiles.
b) Trtese con doxiciclina e hidroxicloroquina por 18
meses a 4 aos o de por vida para la endocarditis de las infecciones por Bartonella
crnica.
1. La linforreticulosis benigna es provocada por Barto-
nella henselae:
Los antibiticos son menos efectivos en la ebre Q que a) Es transmitida principalmente por medio de gatos
en las enfermedades debidas a rickettsias, y la enfermedad jvenes y, menos comnmente, por pulgas de gato.
aguda suele ser autolimitante, con una duracin de 2 sema- b) Comn en todo Norteamrica; hay una incidencia
nas. Se ha demostrado que las tetraciclinas acortan la dura- ms alta en reas clidas y hmedas.
cin de la ebre en la enfermedad aguda por 1 a 2 das. 2. La angiomatosis bacilar es provocada por B. henselae
La doxiciclina oral o intravenosa es el tratamiento a elegir y B. quintana:
(vase cuadro 13.1) y las uoroquinolonas se consideran a) B. quintana es transmitida por medio de piojos.
una alternativa razonable. En los pacientes con endocarditis
por ebre Q, los ndices de cura han mejorado al combinar b) Se propaga en reas con mala salubridad, entre
la doxiciclina con la hidroxicloroquina. La terapia para la personas con mala higiene personal.
endocarditis debe ser considerablemente prolongada (entre 3. B. bacilliformis se transmite por medio de mosquitos
18 meses y 4 aos) para esterilizar las vlvulas. En algunos en los Andes, en Sudamrica.
pacientes, los antibiticos deben continuarse de por vida.
los humanos por medio de las pulgas, y la pulga tambin es intracelulares similares a las mrulas de Ehrlichia. Ciertas
responsable de la propagacin gato a gato. especies de Bartonella, incluidos B. bacilliformis, B. henselae
B. henselae no slo produce la linforreticulosis benigna, y B. quintana, inducen la formacin de nuevos vasos, y se
sino que tambin es una de las causas de la angiomatosis ha identicado el factor de angiognesis de Bartonella.
bacilar. La otra especie que produce esta ltima enferme- Debido a que Bartonella crece tanto en ambientes intrace-
dad, B. quintana, tambin se distribuye globalmente. Se lulares como extracelulares del husped, induce tanto una reac-
transmite por medio de piojos en el cuerpo de los huma- cin granulomatosa que consiste en macrfagos e histiocitos,
nos (Pediculus humanus) y produce la enfermedad en reas como una respuesta inamatoria aguda que consiste principal-
donde la salubridad y la higiene personal son malas. Una mente en PMN. Esta respuesta inmune mixta intensa usual-
tercera cepa patognica, B. bacilliformis, produce ebre de mente limita la propagacin de la infeccin, lo cual explica
Oroya y verruga peruana, enfermedades que se encuentran por qu casi todas las infecciones por Bartonella permanecen
slo en los Andes, en Sudamrica, donde la enfermedad localizadas. En individuos con inmunidad deprimida, como
se transmite por medio de mosquitos. Se han identicado los pacientes con SIDA, estas bacterias pueden provocar bac-
otras especies potencialmente patognicas de Bartonella; teremia y pueden diseminarse por todo el cuerpo.
sin embargo, su relacin con la enfermedad se est investi-
gando activamente en la actualidad.
PATOGNESIS
CASO 13.5
Bartonella son bacilos pleomrcos gramnegativos que absor-
ben mal la tincin de Gram. Sin embargo, el microorga-
Un hombre blanco de 21 aos de edad se present a la
nismo se une a la plata y puede identicarse por medio de la
sala de urgencias con antecedentes de 2 horas de un dolor
tincin de Warthin-Starry. Bartonella entra en el husped por
abdominal inferior derecho intenso, nuseas, vmito y
medio de una rotura en la piel provocada por un rasguo de
heces sueltas. Su temperatura era de 39.7C; un pulso de
gato o una picadura de insecto. Las bacterias se multiplican
133 latidos por minuto y una presin sangunea de 101/40
en este sitio y posteriormente se propagan al sistema linftico
mmHg. Su abdomen estaba suave y no mostraba dolor a la
local y los quistes linfticos adyacentes. Las bacterias contie-
palpacin; se escucharon sonidos intestinales normales. Se
nen agelos que les permiten moverse dentro del husped.
palp una masa clida, muy sensible, de 1.5 1.5.6 cm, en
Las protenas agelares y otras protenas superciales median
el rea inguinal derecha. Los genitales estaban normales,
la adhesin a los glbulos rojos y las clulas endoteliales.
sin lceras. Una tomografa computadorizada mostr una
Las bacterias adheridas pueden entrar en los glbulos rojos,
masa en tejido blando.
donde suelen multiplicarse en vacuolas o en el citoplasma.
El conteo perifrico de WBC del paciente fue de 12 000/
Bartonella son ingeridas por las clulas endoteliales y se
mm3 (54% de PMN, 34% de bandas) y su hematcrito fue de
multiplican dentro de una vacuola, formando agrupaciones
43%. Los frotis uretrales fueron negativos para Chlamydia
y gonococos. La exploracin quirrgica de urgencia revel
quistes linfticos inguinales derechos agrandados y enma-
PUNTOS CLAVE raados. La histopatologa mostr una respuesta infla-
matoria aguda, y una tincin de plata identific mltiples
Sobre la patognesis bastoncillos.
Tres das despus de la administracin oral de cipro-
de las infecciones por Bartonella
floxacino, la fiebre del paciente cedi. En el interrogatorio
posterior, este estudiante universitario report que haba
1. Bastoncillos pleomrficos gramnegativos. Slo estado jugando con gatos monteses cerca de su departa-
absorbe la tincin de Gram semanalmente; se pre- mento durante las 2 semanas previas a su admisin, pero
fiere la tincin de plata. dijo que no recordaba haber sido rasguado.
2. Entra por medio de roturas en la piel y se propaga
hacia el sistema linftico local; rara vez se disemina
excepto en pacientes con SIDA.
3. Sobrevive dentro de las vacuolas intracelulares de la
clula husped y extracelularmente. Linforreticulosis benigna
4. Produce un factor de angiognesis que estimula el La linforreticulosis benigna suele presentarse con un solo
crecimiento de nuevos vasos sanguneos. nodo linftico engrandecido, clido y doloroso cerca del
5. Induce una reaccin granulomatosa y una reaccin sitio de inoculacin en la piel. La inamacin del nodo lin-
inflamatoria aguda que atrae los leucocitos polimor- ftico se presenta a las 2 semanas de la inoculacin. El caso
fonucleares y evita la diseminacin. 13.5 desarroll una inamacin inusualmente aguda de
nodo linftico que produjo el surgimiento repentino de un
comunes incluyen neuritis ptica, encefalopata que puede

PUNTOS CLAVE tener como resultado convulsiones y coma, lesiones lticas
en hueso, lesiones granulomatosas del hgado y el bazo, neu-
Sobre las manifestaciones clnicas mona, eritema nodoso y prpura trombocitopnica.
de la linforreticulosis benigna
Angiomatosis bacilar
1. Se presenta con un nodo linftico caliente, sensible e
inflamado dos semanas despus del rasguo. La angiomatosis bacilar se desarrolla predominantemente
a) El nodo axilar es el ms comn, pero el nodo afec- en pacientes indigentes con SIDA que tienen pulgas en el
tado depende del sitio de inoculacin. cuerpo, el vector principal de propagacin de B. quintana.
b) Con frecuencia puede identificarse el rasguo pri- La enfermedad tambin se observa en pacientes con de-
mario. ciencias inmunitarias y se desarrolla cuando el conteo de
CD4 cae por debajo de 100/mm3.
c) La fiebre de grado bajo es comn.
Las lesiones en la piel usualmente empiezan como una
2. Otras manifestaciones poco comunes incluyen conjun- agrupacin de pequeas ppulas rojas que pueden hacerse
tivitis, encefalopata y lesiones en el hgado y el bazo. ms grandes para formar ndulos. Las lesiones parecen
vasculares y sangran profusamente cuando se traumatizan.
Pueden confundirse con sarcoma de Kaposi, granuloma pio-
gnico, angiomas en cereza o hemangiomas. La biopsia de
dolor intenso, haciendo surgir la posibilidad de una hernia la piel revela mltiples vasos sanguneos pequeos, clulas
estrangulada, lo que precipit la exploracin quirrgica. endoteliales engrandecidas e inltracin de leucocitos poli-
El nodo puede crecer hasta entre 8 y 10 cm de dimetro; morfonucleares. B. henselae tambin se ha identicado como
sin embargo, en casi todos los casos, el nodo afectado se una causa de angiomatotis bacilar. B. quintana puede infec-
expande a un dimetro de 1 a 5 cm. El agrandamiento de un tar el hgado y, menos comnmente, el bazo, teniendo como
solo nodo es la regla (85% de los casos); sin embargo, como resultado la formacin de estructuras qusticas discretas lle-
se observ en el caso 13.5, algunos pacientes desarrollan nas de sangre. Esta enfermedad se llama peliosis bacilar.
un agrandamiento de una agrupacin de nodos o, menos
comnmente, experimentan agrandamiento de un nodo lin-
ftico en dos sitios anatmicos distintos. La linfadenopata Enfermedad bactermica
generalizada es poco comn. B. quintana puede sembrarse en el torrente sanguneo y
El sitio de agrandamiento del nodo linftico depende producir una ebre de las trincheras. Esta enfermedad era
del sitio de inoculacin. La afectacin del nodo axilar es la comn durante la Primera y la Segunda Guerras Mundiales,
ms comn. El epitroclear, supraclavicular, submandibular pero hoy en da es rara, se observa principalmente en indivi-
e inguinal son otros sitios probables. Adems de producir
dolor, estar caliente y eritematoso, casi 10 a 15% de los quis-
tes linfticos drena pus. La linfadenopata suele resolverse en
un perodo de 1 a 4 meses, pero puede persistir por varios PUNTOS CLAVE
aos si no se trata con antibiticos.
En la entrevista minuciosa, el paciente puede reportar una Sobre las manifestaciones
lesin en la piel en la regin donde drena el nodo linftico. clnicas de Bartonella quintana
En 3 a 10 das despus de la inoculacin, se desarrolla una
lesin vesicular que se vuelve eritematosa y despus papular.
Las lesiones en la piel suelen persistir por 1 a 3 semanas, y para 1. Este microorganismo es la principal causa de la angio-
el momento en el que el paciente busca atencin mdica, se matosis bacilar (con menos frecuencia, B. henselae).
puede pasar por alto el sitio del rasguo. Sin embargo, si se a) Se observa en pacientes indigentes con SIDA que
busca activamente, se detecta la lesin primaria en dos terceras tambin tienen piojos en el cuerpo (el conteo de
partes de los pacientes. No se identic una lesin primaria CD4 suele ser menor a 100/mm3).
en el caso 13.5. Cuando se les pregunta, un porcentaje signi- b) Se combinan pequeas ppulas rojizas en ndu-
cativo de pacientes no recuerda haber sido rasguado por un los, sangran profusamente.
gato, pero casi todos los pacientes proporcionan antecedentes c) La histopatologa muestra mltiples vasos peque-
de contacto con un gato o (menos comnmente) un perro. os, clulas endoteliales agrandadas e infiltracin
Una ebre de grado bajo y malestar pueden acompaar de leucocitos polimorfonucleares.
la linfadenopata en casi la mitad de los casos. Ocasional- 2. La enfermedad bactermica es poco comn (se
mente se desarrolla conjuntivitis cuando el ojo es el portal observa en algunos individuos indigentes); se carac-
de entrada, y a la combinacin de conjuntivitis y linfadeno- teriza por una fiebre recurrente de cinco das, dolor
pata preauricular se le ha dado el trmino de sndrome ocu- en la barbilla, malestar.
loglandular de Parinaud. Algunas manifestaciones menos
duos indigentes con mala higiene. Se han reportado casos en

los indigentes en Seattle, Washington y Marsella, Francia. PUNTOS CLAVE
Los sntomas de ebre, malestar y dolor en hueso que
afecta la barbilla anterior usualmente empiezan 5 a 20 das Sobre el diagnstico y tratamiento
despus de la exposicin. La esplenomegalia es comn y en de las infecciones por Bartonella
algunos pacientes se puede observar una erupcin macu-
lopapular. La presentacin ms comn es una ebre recu- 1. Los microorganismos crecen en un medio convencio-
rrente cada 5 das (ebre quintana), y es la base para el nal, pero lentamente; se le debe advertir al laborato-
nombre del microorganismo. Despus del episodio primario rio clnico.
los pacientes siguen teniendo bacteremia asintomtica que
dura semanas a meses. Tanto B. quintana como B. henselae 2. Los cultivos de sangre con frecuencia obtienen fal-
pueden producir endocarditis bacteriana y estos patgenos sos negativos, debido a que los microorganismos se
deben considerarse en los casos de endocarditis bacteriana adhieren a los lados del tubo.
con cultivos negativos. 3. Las biopsias con frecuencia son innecesarias; la tin-
cin de Warthin-Starry muestra bastoncillos negros.
DIAGNSTICO 4. Los ttulos de anticuerpo por medio de un ensayo
de inmunofluorescencia indirecta o un ensayo inmu-
Bartonella crece lentamente en agar con sangre fresca, agar noabsorbente de enzimas y una PCR son las pruebas
con infusin de corazn de conejo y agar chocolate. Si se a elegir en la actualidad.
sospecha la presencia de Bartonella, el mdico debe contactar 5. Tratamiento:
al laboratorio clnico de microbiologa para asegurarse de que a) La azitromicina es el medicamento a elegir, 5 das;
todos los cultivos se incuben por perodos prolongados (por algunas alternativas son claritromicina, doxiciclina o
lo menos 21 das) en CO2 de 5 a 10% y una humedad alta. ciprofloxacino. Adminstrense por 10 a 14 das.
Debido a que el microorganismo se adhiere a los lados del
vidrio de los frascos de cultivo de sangre, el medio lquido no b) En los casos graves, sese azitromicina o gentami-
se ver turbio. El ndice lento de crecimiento de esta bacteria cina ms rifampicina (no se ha probado su eficacia).
tambin impide el reconocimiento por medio de mtodos de c) Trtese la bacteremia por B. quintana por 4 a 6
deteccin de CO2 estndar. Se ha usado la inoculacin del semanas, la endocarditis por 6 meses.
caldo de cultivo con una tincin de Warthin-Starry o anaran- d) Trtese la angiomatosis bacilar por 2 a 4 meses; los
jado de acridina para superar estas limitaciones. abscesos en tejido por 4 meses.
Las biopsias de los quistes linfticos y las lesiones en la
piel por lo general no se requieren para el diagnstico,
y la histopatologa de una reaccin mixta granulomatosa tes linfticos (vase cuadro 13.1). La claritromicina oral, la
e inamatoria aguda no es especca. Comnmente se ven doxiciclina oral o el ciprooxacino oral por 10 a 14 das
clulas epitelioides en forma de palizadas, y una tincin tambin pueden ser efectivos. En los casos graves, la azi-
de Warthin-Starry de plata positiva que muestre bacilos tromicina intravenosa (500 mg diario) o gentamicina (5
negros proporciona evidencia fuerte para el diagnstico. Sin mg/kg diario) combinada con rifampicina oral o intrave-
embargo, puede ser difcil detectar los microorganismos en nosa (600 mg diario) es probable que sea el rgimen ms
los quistes linfticos crnicamente infectados. Las lesiones efectivo. Sin embargo, la ecacia de la terapia combinada
de angiomatosis bacilar muestran clulas endoteliales grue- no se ha probado. En los pacientes con bacteremia que se
sas caractersticas, neovascularidad y agrupaciones de bacte- atribuye a B. quintana, la terapia debe continuarse por 4 a
rias en la tincin de plata. 6 semanas, y si se ha desarrollado endocarditis, se recomien-
Hay un ensayo inmunouorescente indirecto y uno dan 6 meses de terapia para reducir el riesgo de recada. Los
inmunoabsorbente de enzimas disponibles para detectar pacientes con angiomatosis bacilar deben ser tratados por
los anticuerpos contra Bartonella, y estas pruebas han reem- 2 a 4 meses y se recomiendan 4 meses de terapia para los
plazado actualmente la prueba de piel con linforreticulosis pacientes con lesiones seas, hepticas o esplnicas.
benigna. La prueba de la piel era considerada como una
herramienta diagnstica til, pero ya no se recomienda. A
diferencia de los ttulos de anticuerpos (que no han sido BRUCELOSIS
efectivos para diferenciar entre especies), se ha compro-
bado que las exploraciones con PCR son ms especcas y
hoy en da estn comercialmente disponibles. POSIBLE GRAVEDAD
Esta enfermedad febril con frecuencia es difcil de diagnos-

TRATAMIENTO ticar, pero rara vez es fatal.
La azitromicina (curso estndar de 5 das) es efectiva y es el
tratamiento a elegir en pacientes con enfermedad de quis-
Epidemiologa microorganismo expresa LPS en su supercie y la expre-

sin de la forma lisa facilita la supervivencia intracelular,
Las bacterias que producen brucelosis se transmiten a los realizando una contribucin importante a la virulencia.
humanos principalmente a travs de animales salvajes y Brucella es un patgeno intracelular facultativo. Des-
domsticos. El contacto directo con animales, con productos pus de entrar en la piel, la bacteria atrae rpidamente los
animales o la ingesta de productos lcteos sin pasteurizar son PMN. Estas clulas ingieren el patgeno, donde sobre-
las formas ms comunes por medio de las cuales los humanos vive fcilmente dentro del fagolisosoma produciendo una
pueden contraer brucelosis. El ganado, los bfalos, camellos, superxido dismutasa para neutralizar los productos txi-
yaks, cabras y las ovejas son los animales domsticos que cos derivados del oxgeno. Posteriormente, las bacterias
con ms frecuencia son responsables de la transmisin de la invaden el sistema linftico y el torrente sanguneo, dise-
enfermedad. Los animales salvajes que se han afectado son minndose principalmente a los rganos con sistemas reti-
el cerdo, el zorro, el carib, el antlope y el alce. Las bacte- culoendoteliales ricos (hgado, bazo y mdula espinal). Ah,
rias entran al husped a travs de abrasiones o cortaduras, la las bacterias son ingeridas por los macrfagos residentes y
conjuntiva o el tracto gastrointestinal. Las personas en riesgo sobreviven en estas clulas bloqueando la fusin fagosoma-
son los granjeros, cazadores y las personas que comen quesos lisosoma, como se mencion con respecto a Ehrlichia.
sin pasteurizar u otros productos lcteos no pasteurizados. La
enfermedad se encuentra en todo el mundo, y es ms comn
en la regin del Mediterrneo, la cuenca del Golfo rabe, el Manifestaciones clnicas
subcontinente ndico, Mxico y Centro y Sudamrica. En
Estados Unidos, la brucelosis se reporta con ms frecuencia
en el sur y el suroeste. Como consecuencia del monitoreo
riguroso de los animales de granja y un programa de vacu- CASO 13.6
nacin, y la pasteurizacin de todos los productos lcteos,
la incidencia general de la brucelosis en Estados Unidos es Un hombre blanco de 40 aos de edad fue visto en la sala
baja, 0.05 por poblacin de 100 000, casi todos los casos los de urgencias por una queja de dolor en el lado derecho del
contraen personas que visitan reas endmicas. pecho durante 4 das. El dolor era agudo y muy intenso, y
empeoraba al respirar profundamente. El dolor estaba loca-
Patognesis lizado en el lado derecho del pecho, en el cuadrante supe-
rior derecho, pero ocasionalmente se irradiaba al hombro.
Brucella son pequeos cocobacilos aerbicos gramnegati- El dolor en el pecho haba estado precedido por 2 semanas
vos. Las tres cepas que producen la enfermedad humana de una fiebre intermitente de grado bajo acompaada de
con ms frecuencia son B. abortis, B. suis y B. melitensis. El sudoracin. El paciente not una tos ligera con una produc-
cin mnima de esputo amarillo.
Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el
PUNTOS CLAVE paciente cazaba peridicamente cerdos salvajes y que haba
estado cazando 5 semanas antes de su hospitalizacin. Los
Sobre la epidemiologa antecedentes mdicos pasados incluan una ciruga de tras-
y patognesis de la brucelosis plante renal 4 aos antes; el paciente tomaba prednisona y
azatioprina.
En el examen fsico se registr una temperatura de
1. Se transmite a los humanos por medio de animales 36.7C, una frecuencia cardaca de 102 latidos por minuto,
domsticos y salvajes infectados: una frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto
a) Ganado, bfalos, camellos, yaks, cabras y ovejas. y una presin sangunea de 126/94 mmHg. Tena una apa-
b) Cerdos, zorros, caribs, antlope y alces. riencia de enfermo, y estaba respirando superficialmente.
2. Ms comn en la regin mediterrnea, en la cuenca No haba quistes linfticos palpables. Se escucharon ester-
del Golfo rabe, el subcontinente ndico, Mxico, Cen- tores inspiratorios bilaterales en las bases pulmonares, con
tro y Sudamrica. No es comn en Estados Unidos; se una pequea rea de matidez en el campo pulmonar infe-
observa principalmente en el sur y suroeste. rior derecho. No se observ organomegalia o sensibilidad
3. Entra por medio de roturas en la piel o la ingesta de abdominal. Las extremidades mostraban un edema 2+. La
productos lcteos no pasteurizados (leche, quesos). radiografa torcica mostr una pequea efusin pleural
4. El cocobacilo aerbico gramnegativo tiene tres cepas derecha.
patognicas: B. abortis, B. suis y B. melitensis. Los resultados del laboratorio mostraron un hemat-
5. Sobrevive en los fagolisosomas de los leucocitos crito de 37.5% y un conteo de WBC de 13 700/mm3, con 69%
polimorfonucleares y los macrfagos produciendo de PMN, 17% de bandas. Las transaminasas eran de 84 UI/L
superxido dismutasa y bloquea la fusin fagosoma- (AST) y 32 UI/L (ALT); la alcalino fosfatasa de 482 UI/L; la
lisosoma. bilirrubina total de 2.4 mg/dl (1.5 mg/dl directos). El anlisis
del lquido pleural revel un conteo de WBC de 250/mm3,
con 92% de PMN, LDH de 741 UI/L; protenas totales de 3.8 puede cultivarse Brucella. La sacroiletis es muy comn.
mg/dl; glucosa de 69 mg/dl, y un pH de 7.38. Dos cultivos de La osteomielitis es poco comn y suele afectar los cuerpos
sangre fueron positivos para B. suis. El paciente fue tratado vertebrales, asemejndose a la osteomielitis tuberculosa. Se
con doxiciclina y rifampicina por 6 semanas y se recuper detectan granulomas en la mdula sea hasta en 75% de
totalmente. los casos. La infeccin de la mdula puede producir ane-
mia, leucopenia y trombocitopenia.
El hgado siempre es probable que est infectado. Se
observan elevaciones ligeras en las pruebas de funcin
Por lo general se desarrolla ebre, escalofros, malestar, heptica y se pueden encontrar granulomas en la biop-
anorexia, cefalea y dolor en espalda 2 a 4 semanas despus sia heptica, particularmente con B. abortus. Los abscesos
de la inoculacin o ingesta de Brucella. En el caso 13.6, los purulentos son poco comunes, pero pueden observarse con
antecedentes de una ebre intermitente de grado bajo y la B. suis y menos comnmente con B. melitensis. Brucella
sudoracin eran tpicos. Estos sntomas inespeccos pue- con frecuencia puede recuperarse a partir de la orina, pero
den persistir por semanas, haciendo que sea difcil acertar la invasin del rin es rara. Se reporta orquitis en hasta
en el diagnstico. Como resultado de esto, la brucelosis 20% de los hombres con brucelosis, los testculos estn
est en la lista de causas infecciosas de ebre de origen no inltrados con linfocitos y clulas plasmticas.
determinado (consltese el captulo 3). La meningitis es la complicacin ms frecuente del sis-
Por lo general, el examen fsico no presenta anormali- tema nervioso central y se relaciona con plecitosis linfo-
dades; con frecuencia, los nicos hallazgos positivos son citaria, protenas elevadas y glucosa normal o deprimida
la linfadenopata y la esplenomegalia. Como se observ en el CSF. La encefalitis y los abscesos cerebrales no son
en el caso 13.6, casi una tercera parte de los pacientes comunes. La endocarditis es rara, pero puede ser fatal. Por
desarrolla una infeccin focal. La enfermedad localizada es lo general el reemplazo de vlvula debe combinarse con una
ms probable en pacientes que han tenido una infeccin terapia antibitica prolongada. La afectacin pulmonar es
sin tratamiento por 30 o ms das. La inmunosupresin poco comn, pero se pueden formar granulomas discretos
probablemente predispuso al paciente del caso 13.6 a desa- y ocasionalmente se produce una bronconeumona.
rrollar una infeccin pleural localizada adems de la afecta-
cin heptica moderada.
La artritis sptica se relaciona con clulas mononu- Diagnstico
cleares en el lquido articular y en la mitad de los casos Se deben extraer muestras de sangre para el cultivo en
todos los pacientes que se sospecha tienen brucelosis. Los
cultivos son positivos en hasta 70% de los pacientes. Sin
PUNTOS CLAVE embargo, el microorganismo tiene un crecimiento lento,
tomando hasta 35 das. Sin embargo, los cultivos de sangre
Sobre la presentacin clnica de la brucelosis suelen tomar 7 a 21 das para volverse positivos.
Se debe alertar al laboratorio clnico microbiolgico
1. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas; los sn-
para que los cultivos sean retenidos por ms de 7 das. El
tomas incluyen fiebre, escalofros, malestar, anorexia, cultivo de mdula espinal tambin es una prueba diagns-
cefalea y dolor en espalda. tica de alto alcance y debe considerarse en pacientes con
cultivos de sangre negativos. La serologa es el mtodo ms
2. Es una causa importante de la fiebre de origen desco-
nocido; la linfadenopata y la esplenomegalia son los
comn para realizar el diagnstico. Los ttulos de aglutina-
nicos hallazgos fsicos positivos. cin de sangre miden los anticuerpos de IgG e IgM con-
tra tres principales cepas patognicas de Brucella, pero no
3. La infeccin focal es ms comn si se retrasa el trata-
detecta B. canis (una causa poco comn de la enfermedad).
miento:
Un ttulo por arriba de 1:160 en presencia de los sntomas
a) Con frecuencia se presenta osteomielitis y artritis, apropiados apoya el diagnstico, adems de la elevacin
sobre todo la sacroiletis. en el ttulo por un factor de cuatro entre la sangre en las
b) La afectacin heptica es comn. etapas aguda y convaleciente. Los mtodos ELISA para
c) La meningitis linfocitaria es una posibilidad. la IgG e IgM tambin estn disponibles y muestran una
d) La endocarditis usualmente requiere un reem- sensibilidad y especicidad similar a las de las pruebas de
plazo de vlvula. aglutinacin en sangre.
e) El cultivo de orina positivo es comn; la orquitis se
presenta en 20% de los hombres.
f ) Se puede presentar una supresin de la mdula Tratamiento
espinal, se encuentran granulomas. Debido a que Brucella sobrevive dentro de los fagocitos,
g) La enfermedad pulmonar es poco comn. se recomiendan antibiticos con una buena penetracin
intracelular (vase cuadro 13.1). El tratamiento a elegir
Krupp LB, Hyman LG, Grimson R, et al. Study and treatment of post
PUNTOS CLAVE Lyme disease (STOP-LD): a randomized double masked clinical
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Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and
1. Los cultivos de sangre son positivos en 70% de los treatment outcome of early Lyme disease in patients with micro-
casos; mantnganse por 21 das. biologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med.
2. Los cultivos de la mdula espinal con frecuencia son 2002;136:421-428.
positivos. Steere AC, Dhar A, Hernandez J, et al. Systemic symptoms without
3. El diagnstico serolgico suele ser til: erythema migrans as the presenting picture of early Lyme disease.
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a) Aglutinacin de sangre o ensayo inmunoabsor-
bente ligado a enzimas para los ttulos de anti- Varela AS, Luttrell MP, Howerth EW, et al. First culture isolation of
cuerpo de inmunoglobulinas M y G. Borrelia lonestari, putative agent of southern tick-associated rash
illness. J Clin Microbiol. 2004;42:1163-1169.
b) Los ttulos por arriba de 1:160 o una elevacin en
el ttulo por un factor de cuatro entre las muestras
de las etapas aguda y convaleciente son diagns-
Leptospirosis
ticos. Morgan J, Bornstein SL, Karpati AM, et al. Outbreak of leptospirosis
4. Tratamiento: among triathlon participants and community residents in Sprin-
a) Doxiciclina ms rifampicina, o doxiciclina ms geld, Illinois, 1998. Clin Infect Dis. 2002;34:1593-1599.
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b) Trimetoprim-sulfametoxazol ms rifampicina es metropolitan France: results of a national case-control study, 1999-
2000. Clin Infect Dis. 2004:39:751-753.
una alternativa para los nios.
Panaphut T, Domrongkitchaiporn S, Vibhagool A, Thinkamrop B,
c) Para los casos con meningitis o endocarditis, la Susaengrat W. Ceftriaxone compared with sodium penicillin G for
doxiciclina ms rifampicina ms trimetoprim-sul- treatment of severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2003:36:1507-
fametoxazol debe continuarse por meses o aos. 1513.
d) Nunca debe usarse un solo medicamento (alto Ren SX, Fu G, Jiang XG, et al. Unique physiological and pathogenic
riesgo de recada). features of Leptospira interrogans revealed by whole-genome sequen-
cing. Nature. 2003:422:888-893.
Segura ER, Ganoza CA, Campos K, et al. Clinical spectrum of pul-
es la doxiciclina y la rifampicina por 6 semanas. No se monary involvement in leptospirosis in a region of endemicity,
recomienda la terapia con un solo medicamento debido with quantication of leptospiral burden. Clin Infect Dis. 2005:
a la alta probabilidad de recada. La doxiciclina combi- 40:343-351.
nada con la estreptomicina o gentamicina intramusculares Suputtamongkol Y, Niwattayakul K, Suttinont C, et al. An open, randomized,
(5 mg/kg) son alternativas tiles. Para los nios, se reco- controlled trial of penicillin, doxycycline, and cefotaxime for patients
with severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2004;39:1417-1424.
mienda el trimetoprim-sulfametoxazol (10 a 12 mg/kg de
componente trimetoprim diario, divididos en dos dosis) y Tansuphasiri U, Deepradit S, Phulsuksombati D, Tangkanakul W. Two
simple immunoassays using endemic leptospiral antigens for sero-
rifampicina (20 mg/kg diario). En los casos de meningitis diagnosis of human leptospirosis. Southeast Asian J Trop Med Public
o endocarditis, se ha usado un rgimen de tres medicamen- Health. 2005;36:302-311.
tos que consiste en doxiciclina, rifampicina y trimetoprim-
sulfametoxazol. La terapia para estas enfermedades debe Enfermedades debidas a rickettsias
ser prolongada (varios meses a ms de un ao). En pacien-
tes con endocarditis, usualmente se requiere el reemplazo Demma LJ, Traeger MS, Nicholson WL, et al. Rocky Mountain spotted
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Bioterrorismo 14
PREGUNTAS GUA
1. Cules son las caractersticas clave del agente bio- 5. Qu grupos estn normalmente en riesgo de desa-
terrorista ideal? rrollar tularemia?
2. Qu pueden hacer los mdicos para ayudar en las 6. Cmo difiere la presentacin clnica de la viruela de
fases tempranas de un ataque bioterrorista? la de varicela?
3. Cules son las claves clnicas que deben hacer sur-
gir la posibilidad de un ataque con ntrax?
4. Cmo se transmite normalmente la peste bubnica
y cules son las manifestaciones clnicas usuales de
la plaga?
produzcan de forma conable una enfermedad debili-

POSIBLE GRAVEDAD tante o fatal en un alto porcentaje de vctimas.
sean capaces de dirigirse de forma precisa hacia el ene-
Las armas biolgicas estn destinadas a matar y aterrorizar migo y no produzcan una epidemia que pueda daar sol-
a sus vctimas. El tratamiento debe ser inmediato y se deben dados o civiles de su lado.
instituir medidas de salud pblica rpidas y eficientes para
sean capaces de producirse en grandes cantidades a un
evitar vctimas adicionales.
costo razonable.
sean capaces de almacenarse por perodos prolongados
sin perder su potencia.
sean capaces de aerosolizarse fcilmente para permitir el
Al bioterrorismo alguna vez se le llam arma biolgica, suministro rpido sobre un rea geogrca amplia.
trmino que debe evitarse porque sugiere que los agentes Slo un nmero limitado de patgenos biolgicos
biolgicos son armas legtimas para derrotar a un enemigo cumple con casi todos estos criterios. Hay cuatro agen-
real o percibido como tal. En 1975, las guerras biolgicas tes que particularmente producen preocupacin hoy en
fueron condenadas como inhumanas y cobardes; y en el da. Sin embargo, los nuevos avances que crean sper
mundo civilizado se acept prohibirlas. Estos agentes pro- patgenos genticamente diseados para cumplir con las
ducen mucho dolor y sufrimiento, y tienen el potencial necesidades del bioterrorista es probable que aadan nue-
para matar a un gran nmero de espectadores inocentes. vos microorganismos a la lista de los ms buscados. En
Se oponen a la ciencia que est dirigida a salvar vidas, para la actualidad, los expertos suelen considerar al ntrax, la
matar y mutilar. plaga, la tularemia y la viruela como las cuatro princi-
El trmino armas biolgicas se dene como el uso de pales armas biolgicas posibles. Otros microorganismos
agentes microbianos para propsitos hostiles o en un que pueden usarse son Clostridium botulinum (toxinas del
conicto armado. Se debe esperar que los agentes biolgicos botulismo), Brucella, Coxiella burnetii (ebre Q), virus
ideales alfa (encefalitis equina venezolana, encefalitis del Este y el
349
350 / CAPTULO 14 BIOTERRORISMO
Oeste) y las ebres hemorrgicas (virus bola y el agente rica en pacientes con una enfermedad febril indiferenciada
Marburg). o neumona. La doxiciclina es particularmente til cuando
El personal mdico debe estar consciente de las mani- se est considerando un agente bioterrorista, debido a que
festaciones clnicas, los modos de transmisin, las pruebas este antibitico trata el ntrax, la plaga, la tularemia, la fie-
diagnsticas apropiadas y el tratamiento y las opciones pro- bre Q y la brucelosis. Tal vez las fluoroquinolonas tambin
lcticas disponibles para el manejo de un ataque biolgico. tengan un papel en la terapia emprica.
El U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases 7. Practicar un buen control de infecciones. Para casi
(USAMRIID) (Instituto de investigacin mdica de enfer- todos los agentes, las precauciones estndar proporcio-
medades infecciosas del ejrcito de Estados Unidos) reco- nan una proteccin adecuada. Las tres excepciones son
mienda una aproximacin de 10 pasos: la viruela (requiere precauciones estrictas de propagacin
1. Mantener un alto ndice de sospecha. Siempre que sea posi- en el aire), la plaga neumnica (requiere precauciones de
ble, estas enfermedades deben tratarse en la etapa temprana gotas) y las fiebres hemorrgicas virales (requieren pre-
de la enfermedad, cuando los sntomas tienden a ser ines- cauciones de contacto).
pecficos. Sin un alto ndice de sospecha, tal vez se retrase el 8. Avisar a las autoridades pertinentes. Se debe notificar
tratamiento y puede aumentar mucho la mortalidad. inmediatamente a los oficiales de la salud pblica y a
2. Protegerse a s mismo. El uso de filtros de partculas de los laboratorios clnicos con respecto al posible ataque
aire (HEPA) de alta eficacia o incluso mascarillas qui- biolgico. La accin rpida por parte de los oficiales de
rrgicas est garantizado cuando se sospecha de una la salud pblica para entregar reservas de medicamen-
enfermedad respiratoria contagiosa o de que se haya tos apropiados, para establecer el triage y los equipos de
liberado un patgeno aerosolizado. Todos los trabaja- manejo apropiados, y para valorar la extensin del ata-
dores del campo de la salud deben estar actualizados que reduce el nmero de vctimas y salva vidas.
con respecto a las vacunas apropiadas. 9. Asistir la investigacin epidemiolgica. Es crtico que
3. Valorar al paciente. Se deben obtener rpidamente los el personal del cuidado de la salud tenga el conoci-
antecedentes de sntomas recientes; las claves epide- miento fundamental de los principios epidemiolgicos.
miolgicas (vase punto 9); los signos vitales; un exa- Siempre que sea posible, se deben obtener antecedentes
men pulmonar, cardiovascular y de la piel, y una valo- ocupacionales y de viajes, de vacunacin, de exposicin
racin de la funcin motriz. a comida o agua contaminada y de amigos o compae-
ros de trabajo que se hayan enfermado, y se deben pro-
4. Descontaminar, si es necesario. Los pacientes suelen pre- porcionar al personal de salud pblica.
sentarse varios das despus de la exposicin a los agentes
10. Ser competente. Durante tiempos de mayor amenaza,
biolgicos, haciendo que la descontaminacin sea innece-
el personal del cuidado de la salud es inundado con
saria. La descontaminacin se requiere con ms frecuen-
datos con respecto a mltiples agentes biolgicos, pero
cia despus de la exposicin a agentes qumicos. El cloro
el conocimiento y la competencia pueden disminuir
(0.1%) es un descontaminante efectivo que mata hasta el
con el tiempo. Es muy importante que cada persona sea
agente biolgico ms fuerte, las esporas de ntrax.
competente en el manejo de este problema poco pro-
5. Establecer un diagnstico. Las aproximaciones diagns- bable, pero con muchas consecuencias.
ticas dependen del agente y se revisan ms adelante en
este captulo. Donde sea apropiado, se deben obtener (Adaptado del manual del USAMRIID llamado Medical
frotis nasales y de la garganta (usar rayn en lugar de Management of Biological Casualties. Vyase a www.usamriid.
hisopos de algodn), cultivos de sangre, orina y esputo, army.mil/education para un entrenamiento adicional.)
y se deben analizar las muestras. Actualmente se estn
desarrollando pruebas diagnsticas rpidas mejoradas y se
deben proporcionar las muestras a los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC: nmero de contacto de NTRAX
urgencias 1-770-488-7100), al USAMRIID (1-888
USARIID) o a los Emergency Operations Centers Special El ntrax es una infeccin natural de los animales, princi-
Pathogens Branch (1-301-619-4728). palmente de los herbvoros. Los humanos pueden contraer
6. Proporcionar el tratamiento adecuado. La terapia es ms la enfermedad a partir de animales o productos animales
efectiva en el perodo prodrmico, cuando los signos clni- infectados. Con el advenimiento de vacunas para anima-
cos no permiten que se realice un diagnstico especfico. les domsticos, esta enfermedad se encuentra rara vez en los
El retraso en el tratamiento hasta que las manifestaciones pases desarrollados. Como consecuencia de esto, casi nin-
clnicas estn ms desarrolladas con frecuencia tiene como gn profesional de la salud est familiarizado con las mani-
resultado complicaciones graves o la muerte. En el ambiente festaciones clnicas de este microorganismo que puede ser
apropiado, se debe considerar fuertemente la terapia emp- letal.
NTRAX / 351
Estados Unidos, la Unin Sovitica e Irak han fabricado

esporas de ntrax capaces de ser diseminadas como aero- PUNTOS CLAVE
soles. En 2001 se usaron por primera vez en la historia las
esporas de ntrax como un arma biolgica contra los ciu-
Sobre la patognesis y modos
dadanos de Estados Unidos. Tal ataque acentu la impor- de propagacin del ntrax
tancia del reconocimiento y el tratamiento temprano del
ntrax pulmonar y cutneo. 1. Bacillus anthracis es un bastoncillo aerbico grampo-
sitivo, no hemoltico en las lminas de agar sangre.
MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS 2. Bajo malas condiciones nutricionales, B. anthracis
forma esporas:
Bacillus anthracis es un bastoncillo grampositivo que puede a) Las esporas resisten el calor, la salinidad alta, el pH
crecer fcilmente en un medio de nutrientes convencional. En alcalino y muchos desinfectantes.
las lminas de agar sangre, las colonias no hemolticas son de b) Cuando las esporas aerosolizadas entran en el
color gris-blancuzco con bordes speros. Las colonias se adhie- pulmn, son ingeridas por los macrfagos y se
ren con fuerza al medio y no pueden desplazarse con facilidad transportan al mediastino.
mediante un asa de cultivo. Cuando esta bacteria enfrenta con- 3. Las esporas germinan en el mediastino y las bacterias
diciones ambientales desfavorables, fcilmente forma endos- producen tres exotoxinas:
poras. Las esporas son muy resistentes a condiciones adversas a) El antgeno protector se une a los receptores de la
y son capaces de sobrevivir a temperaturas extremas, a un pH clula husped y permite la entrada de las muta-
ciones letal y de edema.
alto y altos niveles de salinidad y a los desinfectantes.
b) Las mutaciones letal y de edema paralizan el sis-
Cuando se inhalan las esporas, su pequeo tamao les tema inmune y producen edema y muerte celular.
permite alcanzar pequeos bronquolos y alvolos, donde
4. La transmisin natural de la enfermedad se presenta
los macrfagos las fagocitan y las transportan a los quis- a travs de productos animales infectados (por ejem-
tes linfticos hiliares y perihiliares. Bajo las condiciones plo lana, cabello de cabra, pieles animales).
ambientales favorables en un husped, las esporas germi- 5. Las esporas puede aerosolizarse intencionalmente
nan y las bacterias empiezan a multiplicarse rpidamente. como un arma bioterrorista. El ntrax como arma
Las bacterias producen tres exotoxinas: un antgeno pro- se transmiti por medio del correo en 2001. Los tra-
tector, una mutacin y una mutacin de edema. El antgeno bajadores postales y otras personas que manejan el
protector se une a receptores especcos en la supercie celu- correo estn en alto riesgo.
lar y forma un canal que facilita la entrada de las mutaciones
de edema y letal. Estos dos agentes tienen como resultado una
inamacin y muerte celular. La mutacin letal es una pro-
teasa que se adhiere a cinasas cinasa especcas de MAP (pro- 1979. Los cerca de 96 casos de inhalacin tuvieron como
tena activada por mitgeno), bloqueando las seales celulares resultado 64 muertes. Se sospech la liberacin accidental de
importantes para la quimiotaxis de neutrlos, la superviven- esporas de ntrax a partir de instalaciones de armamento
cia de la clula macrfago y la produccin de citocinas en de grmenes y un anlisis reciente con reaccin en cadena de
clulas inmunes. Como resultado, el sistema inmunitario la polimerasa (PCR) de las muestras de tejido de 11 vctimas
del husped se paraliza y las bacterias siguen creciendo con conrm tal sospecha.
rapidez y entran de prisa al torrente sanguneo para producir La introduccin deliberada de esporas de ntrax en las
una bacteremia, un choque y una meningitis abrumadores. cartas enviadas por medio del servicio postal de Estados
Unidos en 2001 produjo 11 casos de inhalacin y 11 casos
de ntrax cutneo. Los trabajadores postales estaban particu-
EPIDEMIOLOGA
larmente en riesgo, debido a las esporas liberadas a partir de
Casi todos los casos de ntrax en Estados Unidos se presentan los sobres sellados durante el proceso del correo. Tambin se
como resultado del contacto con productos animales impor- present una contaminacin cruzada del correo.
tados de Asia, Medio Oriente y frica. La lana, el cabello de Como consecuencia de tales eventos, se les dio instruc-
cabra y las pieles de animales son las fuentes ms comunes ciones a todas las personas que recibieron correo para que
de infeccin. Recientemente se report un caso de inhala- evitaran abrir correo sospechoso. Si se encuentra polvo en un
cin de ntrax contrado a partir de pieles contaminadas en sobre, la carta debe ponerse delicadamente a un lado, se debe
Pennsylvania. Tambin se han rastreado casos hasta las cer- vaciar rpidamente el cuarto y se debe noticar inmediata-
das de los cepillos para aplicar crema de rasurar, abrigos de mente a las autoridades pertinentes. Estos eventos de 2001
lana, hilos, tambores y bongos de piel de cabra y preparacio- enfatizaron la importancia de entrenar al personal de salud
nes de herona. pblica y seguridad pblica con respecto al manejo apro-
La epidemia ms grande de ntrax en aos recientes se piado de muestras potencialmente contaminadas y sobre la
present en Sverdlovsk (ahora Yekaterimburgo), Rusia, en descontaminacin y la prolaxis.
MANIFESTACIONES CLNICAS u otros sntomas del tracto respiratorio superior. El paciente

se despert confundido y desorientado en la maana de la
admisin. Los antecedentes mdicos previos de este hombre
CASO 14.1 incluan una hipertensin leve y la colocacin de un stent
coronario por una cardiopata aterosclertica.
Un hombre de 63 aos de edad fue llevado a la sala de Los antecedentes epidemiolgicos indicaron que el
urgencias por su esposa con antecedentes de cuatro das paciente era un editor de fotos para un peridico grande en
de fiebre, mialgias y malestar. Su esposa report que no Florida, donde pasaba la mayor parte del da revisando foto-
haba tenido quejas de irritacin en la garganta, rinorrea grafas entregadas por correo o por Internet. En el examen
fsico, se le encontr letrgico y desorientado. Su temperatura
era de 39C; su presin sangunea de 150/80 mmHg; su pulso
de 110 latidos por minuto y su frecuencia respiratoria de 18 res-
piraciones por minuto. Un examen de odo, nariz y garganta no
mostr eritema o exudado farngeo y no se observ rigidez en
la nuca. Se escucharon ronquidos bibasilares sin estertores
en los pulmones, pero no se escucharon soplos, roces o galo-
pes en el corazn. El abdomen estaba suave y no sensible, no
haba organomegalia. La piel del paciente estaba despejada y
un examen neurolgico no revel dficit focales.
Los anlisis de laboratorio mostraron un hematcrito
de 46% y un conteo de glbulos blancos (WBC) perifricos de
9400/mm3, con 77% de leucocitos polimorfonucleares (PMN),
15% de linfocitos y 8% de monocitos. Una radiografa tor-
cica revel infiltrados basilares y un mediastino expandido
(figura 14.1A). El lquido turbio de una puncin lumbar conte-
na glbulos rojos (1 375/mm3), WBC (4 750/mm3, con 81% de
PMN y 19% de monocitos), 666 mg/dl de protenas y 57 mg/dl
de glucosa. Una tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo
(CSF) revel muchos PMN y muchos bacilos grampositivos
grandes, tanto simples como en cadenas (figura 14.1B). En los
cultivos de sangre y CSF creci B. anthracis.
A pesar de la administracin de penicilina de alta dosis,
el paciente sufri convulsiones de gran mal, hipotensin,
A acidosis e insuficiencia renal. En el tercer da en el hospital,
muri por un paro cardiopulmonar asistlico. La autopsia
no revel consolidacin del parnquima pulmonar. Otros
hallazgos incluan 50 ml de sangre gruesa en el mediastino y
varios quistes linfticos agrandados (1 a 2 cm). En el examen
de corte transversal, los quistes linfticos estaban hemorrgi-
cos. (Adaptado de Bush LM, Abrams BH, Beall A, Johnson CC.
Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in
the United States. N Engl J Med. 2001;345:1607-1610)
Es muy importante que el personal del cuidado de la

salud est familiarizado con las manifestaciones clnicas del
ntrax. En los pacientes con una enfermedad febril o lesio-
nes cutneas cuya causa no es clara, los antecedentes ocupa-
cionales y de exposicin pueden ser particularmente tiles
para enfocarse en la posibilidad de ntrax. Durante el ataque
B bioterrorista de 2001 en Estados Unidos, el reconocimiento
temprano de un caso identicado (caso 14.1) en el sur de Flo-
Figura 14.1. ntrax pulmonar con diseminacin rida por parte de un especialista en enfermedades infeccio-
a las meninges. A. Esta radiografa torcica muestra un sas llev a la administracin rpida de prolaxis antibitica
mediastino extendido. B. La tincin de Gram del lquido y salv muchas vidas. Desafortunadamente, muchos otros
cefalorraqudeo muestra bastoncillos grampositivos con mdicos no reconocieron las manifestaciones tempranas de
forma de furgn. Vase imagen a color en la lmina 3. la inhalacin de ntrax en los trabajadores postales y tales
NTRAX / 353
pacientes fueron dados de alta de la sala de urgencias slo

para regresar ms adelante con una enfermedad fatal en su PUNTOS CLAVE
mxima expresin. El reconocimiento temprano de muchos
casos cutneos de ntrax pudo haber alertado a las autorida-
Sobre la inhalacin de ntrax
des en Nueva York ms a tiempo de que tambin se haba
lanzado un ataque bioterroristas en tal estado. 1. La primera fase se presenta como un sndrome de tipo
viral. No hay faringitis o rinitis, pero se puede descri-
bir pesadez en el trax. El tratamiento suele evitar la
Inhalacin de ntrax (carbunco) segunda fase letal.
Es importante que los mdicos estn conscientes de la presen- 2. La segunda fase se presenta despus de un breve
perodo asintomtico y puede incluir:
tacin bifsica de la inhalacin de ntrax. El reconocimiento y
tratamiento durante la primera fase pueden salvar la vida. a) La aparicin repentina de insuficiencia respirato-
ria grave, fiebre, taquicardia y taquipnea.
Es muy probable que el caso 14.1 haya inhalado esporas
de una carta contaminada enviada a su peridico, y se pre- b) Hay estertores en el examen torcico. La radiogra-
fa torcica muestra un mediastino expandido con
sent una enfermedad parecida a un resfriado por 4 das antes frecuencia con efusiones pleurales.
de la aparicin de una afectacin mediastinal fulminante,
c) La toracentesis revela lquido hemorrgico que
con bacteremia y meningitis. Debido a que el paciente no es positivo para Bacillus anthracis en la tincin de
busc atencin mdica durante la fase temprana de su enfer- Gram y el cultivo.
medad, no se pudo evitar su desenlace fatal. d) Confusin en la mitad de los casos y el lquido
PRIMERA FASE cefalorraqudeo contiene leucocitos polimorfonu-
cleares y es positivo para B. anthracis en la tincin
De 1 a 5 das despus de la inhalacin de esporas, el paciente de Gram y el cultivo.
tiene sntomas que sugieren un sndrome viral: una tos seca,
e) En la etapa terminal, los cultivos de sangre son
malestar, fatiga, mialgia y ebre leve. Ocasionalmente, se positivos para bacilos de ntrax. La muerte sigue
reporta una sensacin de pesadez en el trax. Se pueden 24 horas despus y puede presentarse a mitad de
escuchar ronquidos en el examen, pero adems de la ebre, una frase.
no se observan otros hallazgos fsicos anormales. Como se
observ en el caso 14.1, la faringitis y la rinitis no suelen
acompaar la inhalacin de ntrax.
A menos que se obtengan antecedentes minuciosos
ocupacionales y de exposicin, y se incluya la inhalacin La combinacin de un mediastino expandido acompa-
de ntrax en el diagnstico diferencial, con frecuencia los ado de efusiones pleurales debe hacer surgir inmediata-
pacientes son enviados a su casa con antipirticos por un mente la posibilidad de inhalacin de ntrax. La toracentesis
presunto sndrome viral. Es durante este perodo que las revela lquido hemorrgico y una tincin de Gram y un cul-
esporas se transportan por medio de los macrfagos pul- tivo suelen ser positivos. Como se describi en el caso 14.1,
monares del parnquima pulmonar a los quistes linfti- puede desarrollarse confusin seguida de letargia y coma en
cos mediastinales. En esta etapa, el tratamiento antibitico casi la mitad de los casos como consecuencia de una meningi-
debe prevenir el progreso a la segunda fase. tis. En la puncin lumbar, el CSF contiene PMN y bastonci-
llos grandes grampositivos con aspecto de furgn (gura 14.1
SEGUNDA FASE B). En las etapas terminales de la enfermedad, los cultivos de
En 2 a 4 das, se resuelven temporalmente los sntomas, pero sangre suelen ser positivos para B. anthracis. La muerte suele
les sigue rpidamente una segunda etapa, ms grave, de la presentarse en 24 horas y puede acompaarse de un choque
enfermedad. En este momento, las esporas germinaron en sptico. La muerte puede ser muy repentina y se ha reportado
los quistes linfticos mediastinales y, el antgeno protector, la que los pacientes mueren a la mitad de una frase.
mutacin letal y la de edema se estn produciendo por medio
de bacilos de ntrax que se multiplican de prisa. Pronto se
ntrax cutneo
desarrolla necrosis e inamacin hemorrgica, produciendo
la rpida aparicin de una insuciencia respiratoria grave La enfermedad en la piel es la manifestacin ms comn del
con disnea, cianosis y diaforesis difusa acompaada de e- ntrax. Entre 1 y 7 das despus de que se inoculan las espo-
bre, taquicardia y taquipnea. En la auscultacin pulmonar, ras en la piel, se desarrolla una ppula pequea. Durante los
hay estertores hmedos y crepitantes evidentes, y tal vez sean siguientes 3 a 4 das, la lesin progresa para convertirse en
aparentes hallazgos consistentes con las efusiones pleurales. una vescula de 1 a 3 cm de dimetro. Con frecuencia un
La radiografa torcica muestra un mediastino expandido eritema o un edema no erosionado rodea la vescula. Ini-
sin un inltrado parenquimatoso denitivo. Con frecuencia cialmente, el lquido vesicular es seroso y contiene un gran
tambin se revelan efusiones pleurales (gura 14.1A). nmero de microorganismos. La vescula posteriormente se
ntrax gastrointestinal
No se ha reportado la infeccin gastrointestinal en Esta-
dos Unidos y no es una consecuencia clnica esperada en
un ataque bioterrorista. Esta enfermedad ocurre principal-
mente en pases en desarrollo, usualmente despus de la
ingesta de carne contaminada. El perodo de incubacin
usualmente es de 3 a 5 das. Los pacientes inicialmente tie-
nen nuseas, vmito, anorexia y ebre. A estos sntomas
rpidamente les sigue un dolor abdominal agudo, hemate-
mesis y diarrea sanguinolenta. Los hallazgos en el examen
sugieren un abdomen quirrgico agudo y se observa una
leucocitosis moderada con formas de bandas inmaduras.
El progreso rpido hacia la toxemia y el choque producen
la muerte 2 a 5 das despus del surgimiento inicial de los
sntomas.
Tambin se ha descrito una forma orofarngea de ntrax.
Se desarrollan lesiones inamatorias que se asemejan a
Figura 14.2. ntrax cutneo. Obsrvese la escara negra
lesiones cutneas en la faringe posterior, el paladar duro y
y los mrgenes edematosos de esta lesin de 7 das. Vase
las anginas. La necrosis y el edema en tejido se acompaan
imagen a color en la lmina 3. de irritacin en la garganta, disfagia, ebre, linfadenopata
regional y toxemia.
rompe y aparece una escara negra evidente en la base de la
lcera (gura 14.2). El nombre ntrax (griego para car- DIAGNSTICO
bn) se reere a esta escara negra caracterstica. Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos son el nico
A pesar del eritema y la inamacin, las lesiones no son medio ms importante para obtener el diagnstico. En
dolorosas, pero pueden ser ligeramente prurticas. Una lin- casos de infeccin natural, los antecedentes de contacto
fangitis, linfadenopata, ebre y malestar pueden acompa- con herbvoros o productos de estos animales, particular-
ar la infeccin de la piel. Despus de varias semanas se mente si los productos provienen de un lugar que no sea
seca la lesin en la piel y se forma una cicatriz permanente. los Estados Unidos, deben hacer surgir la posibilidad de
Las lesiones se presentan principalmente en las regiones ntrax. En el caso de un posible ataque bioterrorista, los
expuestas del cuerpo. Los brazos son el sitio ms frecuente antecedentes laborales y los antecedentes de haber estado
de infeccin; la cara y el cuello tambin se ven comnmente en un rea contaminada son claves importantes. Para el
afectados. Por lo general se encuentra una sola lesin, aun- momento en el que las tinciones de Gram y los cultivos de
que se pueden infectar mltiples sitios como resultado de sangre y CSF sean positivos, la enfermedad ya progres a la
las inoculaciones simultneas. segunda fase fatal. Por tanto, el diagnstico debe ser presun-
tivo y el umbral para el tratamiento debe ser bajo para pre-
venir el progreso de la enfermedad ligeramente sintomtica
a la enfermedad que amenaza la vida.
PUNTOS CLAVE Para propsitos epidemiolgicos, se pueden obtener
muestras de la nariz y la cara usando hisopos con puntas
Sobre el ntrax cutneo de rayn. Los cultivos de estos sitios son especcos, pero
no son sensibles y, en el paciente individual, no pueden
1. Suele desarrollarse una sola lesin en un rea usarse para decidir si se inicia el tratamiento. Se pueden usar
expuesta del cuerpo, el lugar ms comn es el brazo. muestras nasales para determinar los permetros fsicos de
2. Se desarrolla 1 a 7 das despus de la inoculacin; exposicin y los datos resultantes pueden usarse para deter-
empieza como una ppula. minar quin debe recibir antibiticos prolcticos. La apa-
3. Progresa por 3 a 4 das y se convierte en una vescula riencia fsica de las lesiones en la piel es caracterstica, y con
llena de microorganismos; el margen es edematoso. frecuencia las tinciones Gram y los cultivos de la base de la
4. La lesin entonces se rompe y forma una escara negra. lcera son positivos. Hay ensayos inmunoabsorbentes liga-
5. No es dolorosa, pero pica. dos a enzimas (ELISA) disponibles para medir los ttulos de
6. Sana espontneamente en varias semanas, dejando anticuerpo contra la toxina letal y de edema. Una elevacin
una cicatriz. en mltiples ttulos por un factor de cuatro por 4 semanas
o en un solo ttulo a 1:32 se considera positiva.
NTRAX / 355
PROFILAXIS
PUNTOS CLAVE
Una vacuna elaborada con microbios muertos derivada de un
Sobre el diagnstico del ntrax componente de exotoxina de ntrax est disponible y se reco-
mienda para todos los trabajadores industriales en riesgo de
1. Los antecedentes epidemiolgicos son importantes y exposicin a productos animales contaminados. Como resul-
el diagnstico con frecuencia es presuntivo. tado del aumento en la preocupacin con respecto a la gue-
2. Los frotis nasales son tiles para determinar los par- rra biolgica y el bioterrorismo, hoy en da se vacuna al per-
metros fsicos de exposicin, pero no para decidir el sonal militar. Hasta la fecha, los estudios de vigilancia no han
tratamiento o la profilaxis individual. detectado ninguna reaccin grave o inesperadamente adversa.
3. Con frecuencia la tincin de Gram y el cultivo de las La vacuna, que est disponible a travs de los CDC (telfono
lesiones en la piel son positivos. en Estados Unidos 770-488-7100; Web: http://cdc.gov), se
4. Los cultivos positivos de sangre y lquido cefalorra- administra en seis dosis a intervalos de dos semanas.
qudeo suelen acompaar un desenlace fatal. En casos en los que se sospecha exposicin a B. anthracis, se
5. Se dispone de ensayos inmunoabsorbentes ligados a recomienda la prolaxis antibitica y la vacunacin. El rgi-
enzimas para los anticuerpos contra mutaciones leta- men a elegir es una uoroquinolona oral o, si las uoroqui-
les y de edema. nolonas estn contraindicadas, la doxiciclina (vase cuadro
14.1). La prolaxis debe continuarse hasta que se excluya la
exposicin. Si se conrma la exposicin, se debe continuar
la prolaxis por 4 semanas en individuos que han recibido
TRATAMIENTO tres o ms dosis de la vacuna, y por 60 das en el paciente
Aunque se ha recomendado la penicilina como el tratamiento no vacunado. De forma notable, en el ataque bioterrorista
a elegir para el ntrax que se presenta de forma natural, se han de 2001 en Estados Unidos, slo 44% de los individuos
reportado cepas naturales resistentes a la penicilina. Tambin
se han creado cepas de ntrax resistentes a la penicilina como
armas bioterroristas y el protocolo militar recomienda cipro-
oxacino intravenoso (400 mg dos veces al da) o doxiciclina PUNTOS CLAVE
(200 mg de dosis de carga, seguida de 100 mg dos veces al
da) como terapia de primera lnea (vase cuadro 14.1). Se Sobre el tratamiento y la prevencin del ntrax
recomienda la penicilina como una alternativa una vez que
se han obtenido las sensibilidades. Debido a que el trata- 1. El umbral de tratamiento debe ser muy bajo en caso
miento con penicilina induce la actividad de la -lactamasa, de un ataque bioterrorista.
se debe combinar la penicilina con un antibitico adicional. a) Adminstrese ciprofloxacino, levofloxacino o doxi-
Otros antibiticos que muestran actividad contra el ntrax (y ciclina orales.
que pueden combinarse con cualquiera de los agentes antes b) Se recomienda la terapia combinada para el
mencionados en el paciente gravemente enfermo) incluyen paciente gravemente enfermo: adase rifampi-
rifampicina, vancomicina, imipenem, clindamicina y clari- cina, vancomicina, imipenem, clindamicina o cla-
tromicina. El tratamiento debe continuarse por 60 das, con ritromicina al rgimen bsico.
un cambio a antibiticos orales conforme mejore la condi- c) Evtese la escisin de las lesiones en la piel, las cua-
cin clnica del paciente. La escisin de las lesiones en la piel les cargan un peligro de precipitar bacteremia.
est contraindicada debido al mayor riesgo de precipitar bac- d) Continese la terapia por 60 das; las esporas germi-
teremia. Sin embargo, despus de la terapia antibitica apro- nadas recientemente pueden producir una recada.
piada, tal vez sea necesaria la escisin y el injerto de piel.
Antes de que los antibiticos estuvieran disponibles, la 2. Todos los individuos que se sospecha han estado
expuestos deben recibir profilaxis:
enfermedad cutnea tena una mortalidad de 10 a 20%.
Con el tratamiento antibitico apropiado, menos de 1% a) Adminstrese una fluoroquinolona (ciprofloxa-
de los pacientes muere. A pesar de los antibiticos y el cino, levofloxacino u ofloxacino) o, como opcin,
apoyo respiratorio apropiados, la inhalacin de ntrax con doxiciclina por 60 das.
frecuencia es fatal. En el ataque bioterrorista en Estados b) La vacuna basada en la exotoxina desactivada se
Unidos en 2001, la mitad de los pacientes que contrajeron da al personal militar y trabajadores en riesgo de
inhalacin de ntrax sobrevivieron, probando que la admi- exposicin; se requieren 6 dosis para la inmuni-
nistracin rpida de antibiticos puede salvar la vida en la dad, seguidas de una nueva vacunacin anual.
segunda fase temprana del ntrax pulmonar. La enferme- c) Descontamnense las reas y las pertenencias
dad gastrointestinal tambin se relaciona con una morta- expuestas con hipocloruro a 0.5%.
lidad alta (25% a 100%).
Cuadro 14.1. Tratamiento antibitico contra agentes bacteriolgicos utilizados en el bioterrorismo

Enfermedad Medicamento Dosis Eficacia relativa Comentarios
ntrax, profilaxis
Duracin: 60 das
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Primera lnea Tambin para la enfer-
medad cutnea
Levofloxacino 500 mg PO c/24 h
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h Tambin para la enfer-
medad cutnea
ntrax, tratamiento
Ciprofloxacino o 400 mg IV c/12 h Primera lnea Duracin: 60 das
doxiciclina 200 mg, despus
100 mg IV c/12 h
En la enfermedad grave puede combinarse con:
Penicilina G o 4 106 U IV c/4 h Slo si se confirma
que el ntrax es sensi-
rifampicina o 600 mg PO o IV c/24 h ble a la penicilina
vancomicina o 1 g IV c/12 h
imipenem o 500 mg IV c/6 h
clindamicina o 600 a 900 mg IV c/8 h
claritromicina 500 mg PO c/12 h
Plaga, profilaxis
Doxiciclina 100 mg c/12 h Duracin: 7 das
Plaga, tratamiento
Duracin: 10 a 14 das
Estreptomicina o 15 mg/kg IM c/12 h Primera lnea Igualmente efectivas
gentamicina o 5 mg/kg IV c/24 h
doxiciclina 200 mg despus
100 mg IV c/12 h
Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 h Opcional Probablemente efec-
tivas, pero hay poca
experiencia clnica
Cloranfenicol 500 mg IV c/6 h Tratamiento para la
meningitis
Tularemia, profilaxis
Ciprofloxacino 500 mg PO c/12 h Duracin: 2 semanas
Doxiciclina 100 mg PO c/12 h
Tularemia, tratamiento
Gentamicina 5 mg/kg IV c/24 h Primera lnea Duracin: 10 a 14 das
Estreptomicina 10 a 15 mg/kg IM c/12 h Opcional
Doxiciclina 200 mg despus
100 mg IV c/12 h
expuestos se apeg al rgimen de 60 das recomendado. El de cerca a los pacientes despus de completados los antibi-
no completar el rgimen no se acompa de ningn resultado ticos. Durante los primeros das, se debe lavar la piel amplia-
adverso. Sin embargo, debido a que las esporas pueden per- mente expuesta con jabn y agua, y las pertenencias deben
manecer en el cuerpo por perodos prolongados antes de descontaminarse con hipocloruro a 0.5% (una parte de
germinar, se debe prolongar la prolaxis y se debe observar cloro domstico a 10 partes de agua).
PLAGA / 357
Los monocitos infectados transportan al microorganismo a

PLAGA los quistes linfticos, donde el patgeno se replica activamente
provocando una inamacin aguda y necrosis en tejido. Los
Al igual que el ntrax, la plaga es una enfermedad principal- quistes linfticos regionales se hacen ms grandes, formando
mente de los animales. El microorganismo causante, Yersi- bubones. Y. pestis tambin puede entrar rpidamente en el
nia pestis, infecta principalmente a los roedores. En Estados ujo sanguneo. Al igual que otras bacterias gramnegativas,
Unidos, los receptores ms comunes son las ardillas y los produce endotoxinas y tambin posee otros factores de viru-
perros de la pradera. Tambin se report un caso de epide- lencia incluidas una coagulasa y una brinolisina.
mia relacionado con gatos en el suroeste de Estados Unidos.
La enfermedad se transmite a los humanos por medio de MANIFESTACIONES CLNICAS
pulgas infectadas de los roedores. Se reportan casi 10 casos La infeccin natural resultante de las picaduras de pulga pro-
en seres humanos al ao en el suroeste de Estados Unidos a duce peste bubnica. El perodo de incubacin suele ser de
nales de la primavera, el verano y principios de otoo. Las 2 a 8 das, y termina con la aparicin abrupta de ebre, esca-
epidemias de la enfermedad con frecuencia se presentan en lofros, debilidad y cefalea. En horas, el paciente observa una
pases en desarrollo en todo el mundo. agrupacin de quistes linfticos agrandados y muy dolorosos
Y. pestis fue usada como arma biolgica durante la llamados bubones. Se observa una inamacin marcada,
Segunda Guerra Mundial cuando los japoneses liberaron y el dolor es tan agudo que el paciente evita mover el rea
pulgas infectadas con plaga en China. Sin embargo, la pro-
infectada. Por lo general, los bubones son inamaciones con
pagacin de la enfermedad prob ser impredecible e inefec-
forma de huevo de 1 a 10 cm de longitud. En 2 a 4 das, el
tiva. Posteriormente tanto Estados Unidos como la antigua
Unin Sovitica desarrollaron mtodos conables y efecti- paciente muere por choque sptico. Se puede desarrollar una
vos para aerosolizar este agente. trombosis en los vasos pequeos, produciendo una necrosis
perifrica en tejido y la gangrena puede hacer que se requiera
la amputacin. En algunos pacientes, no aparecen bubones,
MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS y el paciente se presenta en un estado moribundo provocado
Y. pestis es un bacilo gramnegativo que crece aerbicamente por una bacteremia de alto grado. Se puede desarrollar una
en lminas con nutrientes estndar incluido el agar sangre y meningitis en un pequeo porcentaje de los pacientes.
de MacConkey. El microorganismo crece lentamente, con Si los bioterroristas aerosolizaran Y. pestis, la principal pre-
frecuencia requiere 48 horas para volverse aparente y las sentacin clnica sera una plaga neumnica. Despus de un
colonias son pequeas y grisceas. perodo de incubacin de 2 a 4 das, repentinamente se pre-
Cuando una pulga infectada pica a un humano, regurgita senta una ebre, escalofros y mialgias. En 24 horas, los pacien-
miles de microorganismos en la piel; donde son fagocitados tes empiezan a toser sangre conforme la produccin bacteriana
por los PMN y los monocitos. Y. pestis suele exterminarse con los
PMN, pero es capaz de sobrevivir y replicarse dentro de
los monocitos, evadiendo el sistema inmunitario del husped. PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la plaga
PUNTOS CLAVE
Sobre la epidemiologa 1. En la forma transmitida por pulgas de la enfermedad,
la incubacin es de 2 a 8 das seguida por
y la patognesis de la plaga a) fiebre, escalofros, debilidad y cefalea, y
b) formacin de bubones (muy doloroso).
1. Por lo general se propaga por medio de pulgas de
c) En 2 a 4 das, el choque sptico produce gangrena
roedores, ocasionalmente se observan casos en el
perifrica y la muerte.
suroeste de Estados Unidos.
2. La antigua Unin Sovitica y Estados Unidos desarro- 2. La forma neumnica es ms probable en un ataque
llaron mtodos para aerosolizar los bacilos. bioterrorista.
3. Los PMN y monocitos ingeridos, son capaces de repli- a) El perodo de incubacin es de 2 a 4 das, produ-
carse en monocitos. ciendo escalofros, fiebre, mialgias.
a) Produce una inflamacin aguda y una necrosis en b) En 24 horas, empieza la produccin de esputo
tejido. sanguinolento y un dolor en pecho, seguido de
b) Se propaga a los quistes linfticos regionales, for- disnea y cianosis.
mando bubones fluctuantes. c) Sigue la muerte en 18 horas si no se empieza el
c) Entra fcilmente en el torrente sanguneo. tratamiento antibitico.
de coagulasa y brinolisina produce una necrosis en tejido. Tal

vez el esputo tambin est mucopurulento o acuoso. Otros sn- PUNTOS CLAVE
tomas comunes son dolor en pecho, dolor abdominal, nuseas,
vmito y diarrea. Si no se empieza la administracin de anti-
Sobre el diagnstico, tratamiento y la prevencin
biticos en 18 horas, el desenlace puede ser fatal. Los pacientes de la plaga
experimentan una disnea en aumento, estridor y cianosis, segui-
dos de un paro respiratorio y un colapso circulatorio. 1. La enfermedad se diagnostica fcilmente por medio de
una tincin de Gram del esputo o el aspirado de nodo
linftico; los cultivos usualmente requieren 48 horas. Se
DIAGNSTICO est desarrollando un mtodo de PCR sensible.
La posibilidad de un ataque biolgico con Y. pestis debe consi- 2. Trtese con estreptomicina, gentamicina o doxiciclina
derarse si un gran nmero de pacientes empieza a presentarse por 14 das; el retraso por ms de 24 horas puede pro-
a la sala de urgencias con hemoptisis y neumona grave de vocar la muerte.
progreso rpido. La tincin de Gram de esputo con frecuencia a) El ciprofloxacino puede ser efectivo.
revela bastoncillos gramnegativos. Tambin se puede realizar b) sese cloranfenicol para la meningitis.
un diagnstico presuntivo si se encuentran bacilos en la exten- 3. Profilaxis:
sin de sangre perifrica. El diagnstico denitivo se realiza
a) Se deben tomar precauciones respiratorias (gotas)
por medio de cultivos de esputo y sangre que con frecuencia
para la plaga neumnica por 48 horas despus de
toman ms de 48 horas debido a que el microorganismo tiene iniciado el tratamiento antibitico.
un ndice de crecimiento lento. Se ha desarrollado una prueba
b) Adminstrese doxiciclina por 7 das despus de la
rpida de antgeno ELISA (toma 15 minutos) que es altamente
exposicin respiratoria.
sensible y especca. La deteccin de una PCR est en desa-
rrollo y, en las pulgas, es especca y altamente sensible (puede c) Se est desarrollando una vacuna.
detectar tan pocos como 11 microorganismos).
TRATAMIENTO tanto, requieren el aislamiento estricto con precauciones

para transmisin con gotas al menos por 48 horas despus
Si no se considera la plaga neumnica y se empieza de forma de iniciada la terapia antibitica. Quienes tienen contacto
errnea un tratamiento antibitico convencional para neu- cara a cara con pacientes con neumona por plaga deben
mona adquirida en la comunidad, la infeccin progresa, recibir prolaxis con doxiciclina oral (100 mg dos veces al
teniendo como resultado la muerte. Los tratamientos a elegir da) por 7 das o durante el tiempo de la posible exposicin
son la estreptomicina, gentamicina y doxiciclina (vase cuadro ms 7 das. En pacientes con peste bubnica, slo se requie-
14.1 para las dosis) y se deben continuar por 10 a 14 das. El ren precauciones estndar y la prolaxis es innecesaria. Se
ciprooxacino es otro rgimen potencialmente efectivo, pero deben observar los contactos por 7 das.
la experiencia clnica con tal agente es limitada. Se recomienda No hay una vacuna disponible. La produccin de una
cloranfenicol para el tratamiento de la meningitis. vacuna elaborada con microbios muertos autorizada se dis-
No se debe realizar un desbridamiento quirrgico de los continu en 1998. La vacuna era efectiva para la prevencin
bubones, debido al riesgo de propagacin de la infeccin a de la peste bubnica, pero no para la inhalacin de la enferme-
otras personas. La aspiracin con aguja de los quistes linfti- dad. Se ha desarrollado una nueva vacuna de protenas recom-
cos puede proporcionar alivio y tambin puede proporcionar binantes que ha mostrado ser efectiva para la inhalacin de la
material para el cultivo y la tincin de Gram. Los quistes lin- enfermedad en animales, y tal vez sea aprobada por la U.S.
fticos suelen encogerse lentamente bajo la terapia antibitica. Food and Drug Administration en un futuro cercano.
La mortalidad general para la plaga neumnica es de 60%; sin
embargo, si se retrasa la terapia apropiada por ms de 24 horas,
entonces la mortalidad es de casi 100%. El ndice de fatalidad
para la peste bubnica es de 14%, pero con la terapia tem- TULAREMIA
prana, todos los pacientes deberan sobrevivir.
Francisella tularensis es otro patgeno zoontico que, bajo
PROFILAXIS condiciones naturales, infecta de modo incidental a humanos.
La infeccin usualmente se contrae despus del contacto con
No se presenta una propagacin persona a persona de Y. pes- conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros. Tambin
tis. Los pacientes con plaga neumnica pueden toser y aero- se report un caso despus de una mordedura de un hmster.
solizar el microorganismo, produciendo casos secundarios Los cazadores desarrollan la enfermedad despus de quitarle
de neumona. Los pacientes con enfermedad pulmonar, por la piel a animales infectados, de cocinarlos y comerlos. Con
TULAREMIA / 359
menos frecuencia, la infeccin puede propagarse a seres huma- Conforme crece el microorganismo y degrada las clulas,
nos por medio de garrapatas, moscas y mosquitos. Pueden pro- induce una reaccin inamatoria aguda y la necrosis en tejido
ducirse gotas de aerosol de agua contaminada o lodo al podar es seguida de una formacin de granulomas. La inmunidad
el pasto o al realizar otras actividades de jardinera. mediada por clulas juega un papel crtico en el control de
La tularemia se encuentra con ms frecuencia en climas este patgeno intracelular. Slo se requieren 10 a 50 bacterias
templados durante los meses de verano (transmisin por para producir una infeccin pulmonar o en la piel, haciendo
insectos) y durante la temporada de caza. Estados Unidos que este microorganismo sea extremadamente peligroso para
(y probablemente otros pases) han convertido en arma este las personas que trabajan en laboratorios.
agente. Se ha creado una forma seca y hmeda. Al igual que
B. anthracis y Y. pestis, F. tularensis se suministra ms ecien-
temente en dosis letales por medio de aerosol.
El cuadro clnico de la tularemia es muy similar al de la
MICROBIOLOGA Y PATOGNESIS plaga. El perodo de incubacin suele ser de 3 a 5 das, el
cual termina con la aparicin abrupta de ebre alta, esca-
Francisella es un pequeo cocobacilo aerbico gramnega- lofros, malestar, mialgias, incomodidad en pecho, vmito,
tivo que no crece rutinariamente en un medio estndar; dolor abdominal y diarrea. Con frecuencia una queja pro-
requiere ya sea cistena o cistina para crecer. El agar san- minente es una cefalea generalizada.
gre de glucosa-cistina fomenta el crecimiento; sin embargo, La enfermedad natural toma una forma ulceroglandu-
con frecuencia se requiere un medio selectivo para aislar este lar con ms frecuencia. En el sitio de entrada bacteriana, se
patgeno de la piel normal y la ora oral. La pared celu- desarrolla una lcera dolorosa con bordes elevados, relacio-
lar de esta bacteria tiene una cpsula con alto contenido de nada con una adenopata regional dolorosa. Casi 20% de los
cido graso que resiste la actividad bactericida de la san- pacientes tal vez desarrolle una enfermedad febril sin linfa-
gre. No se sabe que Francisella produzca exotoxinas, pero denopata y pueden volverse hipotensos. La diarrea acuosa
expresa una endotoxina lipopolisacrida (LPS) que tiene puede ser una queja prominente, lo que hace que se con-
una milsima parte de la potencia del LPS de E. coli. funda la enfermedad con ebre tifoidea por Salmonella.
Al igual que casi todas las infecciones naturales, la tula- La forma neumnica es poco comn bajo circunstan-
remia empieza cuando F. tularensis entra en el cuerpo por cias normales, pero puede presentarse en trasquiladores de
medio de una pequea rotura en la piel. El microorganismo ovejas, granjeros y personas que trabajan en laboratorios. La
es fagocitado por los monocitos, donde es capaz de sobrevi- forma neumnica es la presentacin esperada despus de un
vir intracelularmente. F. tularensis tambin puede crecer en ataque bioterrorista con aerosol. La presentacin clnica es
los hepatocitos y las clulas endoteliales.
idntica a la de la plaga neumnica, excepto porque la tos
suele ser leve y seca en lugar de presentar esputo. Se puede
presentar hemoptisis, pero es rara. En algunos pacientes, las
PUNTOS CLAVE
Sobre el modo de propagacin
y la patognesis de la tularemia PUNTOS CLAVE
Sobre las manifestaciones clnicas de la tularemia
1. F. tularensis es un cocobacilo gramnegativo que
usualmente se propaga cutneamente a partir de
conejos, ratas almizcleras, castores, ardillas y pjaros 1. Es clnicamente similar a la plaga; el perodo de incu-
infectados. bacin es de 3 a 5 das.
2. Se puede fabricar una forma aerosolizada. a) Hay una aparicin abrupta de fiebre, cefalea,
3. El crecimiento en el cultivo requiere un medio com- malestar, mialgias, dolor abdominal y diarrea.
plementado con cistina. b) La forma ulceroglandular se presenta como una
4. La pared celular tiene un alto contenido de cido lcera dolorosa con bordes elevados y una linfa-
graso; produce una endotoxina de lipopolisacrido denopata regional relacionada.
que es considerablemente menos potente que la pro- c) Casi 20% de los pacientes se presenta con una
ducida por Escherichia coli. enfermedad parecida a la fiebre tifoidea sin linfa-
5. Como un patgeno intracelular, induce una inflama- denopata.
cin aguda y la formacin de granulomas. 2. Se espera bronconeumona en un ataque bioterro-
6. Un inculo bajo (10 a 50 microorganismos) puede rista: similar a la plaga excepto que la tos es leve y
producir la enfermedad (muy peligroso). seca; la hemoptisis es poco comn.
quejas respiratorias tal vez no sean prominentes, y las quejas que bioterrorista, se debe preferir la gentamicina por sobre la
principales pueden asemejarse a la ebre tifoidea. estreptomicina, debido a que se desarroll una cepa resistente
a la estreptomicina en la dcada de 1950 y tal vez haya sido
DIAGNSTICO adquirida por otros pases. (Tal cepa era sensible a la gentami-
cina). La doxiciclina es otra alternativa para el tratamiento.
La presentacin de un gran nmero de pacientes con bron- La mortalidad por neumona por tularemia es de 30%,
coneumona relacionada con una tos seca debe hacer surgir
haciendo que Francisella como arma sea un agente menos
la posibilidad de un ataque bioterrorista que afecta F. tula-
rensis. La radiografa torcica muestra cambios consisten- fatal que el ntrax o la plaga.
tes con una bronconeumona en 50% de los casos despus
de la inhalacin. Tal vez se observen efusiones pleurales en PREVENCIN
15% de aquellos que tienen neumona. La aspiracin del
lquido pleural suele revelar linfocitos, lo que sugiere tuber- No se ha reportado la transmisin persona a persona con
culosis. La tincin de Gram del esputo y las heridas usual- la tularemia. Por tanto, las precauciones estndar son su-
mente es negativa. Se puede identicar el microorganismo cientes. Se debe administrar prolaxis durante las 24 horas
en los quistes linfticos por medio de una tincin de plata. posteriores a la exposicin. Se recomienda ciprooxacino
Los cultivos de sangre y los cultivos de las muestras de tejido o doxiciclina por 2 semanas (vase cuadro 14.1). Hay una
pueden ser positivos, pero el microorganismo debe crecer vacuna experimental elaborada con microbios vivos atenua-
usando un medio que contenga un compuesto de sulfhi- dos que se administra por escaricacin. La vacuna pro-
drilo. El microorganismo debe manejarse en instalaciones porciona una proteccin signicativa contra las formas por
de contencin con bioseguridad de nivel 3 debido al riesgo inhalacin y tifoidea de la enfermedad.
que representa para el personal del laboratorio.
El diagnstico usualmente se realiza por medio de prue-
bas de anticuerpos contra el microorganismo. Se necesitan
2 semanas antes de que se desarrollen ttulos signicativos VIRUELA
de anticuerpo (por arriba de 1:160).
Se erradic la viruela endmica en 1977. Como resultado de
TRATAMIENTO esto, se discontinuaron las vacunas antivarilicas para civi-
Los regmenes efectivos de tratamiento incluyen estreptomi- les en 1980 y para los reclutas militares en 1989, dejando a
cina y gentamicina (vase cuadro 14.1). En un presunto ata- un alto porcentaje de la poblacin mundial sin inmunidad
contra este virus mortal. Aunque se conocen dos deposi-
tarios del virus Variola (los CDC en Atlanta y el Research
Institute of Viral Preparations en Mosc), tal vez haya pro-
PUNTOS CLAVE visiones del virus en manos de otros.
Sobre el diagnstico, tratamiento
y la prevencin de la tularemia EPIDEMIOLOGA
La viruela se propaga de persona a persona y no tiene otros
1. La tincin de Gram del esputo y las lceras en la piel suele receptores animales. El perodo de incubacin antes de la
ser negativa; el cultivo requiere un medio especial. enfermedad sintomtica es de 7 a 17 das (promedio: 12
2. Se puede identificar en los quistes linfticos por das). El perodo de comunicabilidad empieza con la apari-
medio de una tincin de plata. cin de una erupcin y contina hasta que todas las costras
3. El diagnstico suele ser presuntivo; los ttulos de anti- se separan de la piel, 3 a 4 semanas despus del surgimiento
cuerpo se elevan despus de 2 semanas. de la enfermedad. El virus es arrojado de las lesiones en la
4. Tratamiento: orofaringe y en la piel, produciendo gotas de aire y frag-
a) La gentamicina es el medicamento a elegir; la mentos de piel que pueden ser inhalados. Los pacientes
doxiciclina y la estreptomicina son alternativas. son ms infecciosos si tosen o tienen una forma hemorr-
b) No se requieren precauciones respiratorias. gica de la enfermedad. La capacidad de comunicacin de la
5. Profilaxis: viruela es baja comparada con la de la varicela y el saram-
a) Trtese durante las 24 horas posteriores a la exposi- pin; se presentan casos secundarios con ms frecuencia
cin con ciprofloxacino o doxiciclina por 14 das. en contactos domsticos y en el personal hospitalario. Los
b) Se est desarrollando una vacuna. viriones son relativamente resistentes a la sequa y a muchos
6. El ndice de mortalidad es de 30% (menor que el del desinfectantes; pueden permanecer infecciosos por meses a
ntrax pulmonar o la plaga). temperatura ambiente. El autoclave, las preparaciones del
cloro, los yodforos y el amonio los desactivan.
VIRUELA / 361
tienen agrupaciones de viriones (cuerpos Guarnieri) en el

PUNTOS CLAVE citoplasma celular. Estos cambios se acompaan de la for-
macin de lesiones papulares en la piel. Despus se presenta
Sobre la epidemiologa de la viruela necrosis celular, acompaada por la formacin de vesculas
en la piel. Entonces cesa la replicacin viral y las lesiones
1. Los humanos son el nico receptor de la enfermedad. de la piel se encostran y se secan, sanando eventualmente y
2. El perodo de incubacin es de 7 a 17 das. formando cicatrices prominentes.
3. Los pacientes son infecciosos desde la aparicin de la
erupcin hasta que se separan las costras de la piel. MANIFESTACIONES CLNICAS
a) La transmisin persona a persona se presenta por
medio de la inhalacin de gotas o partculas de Las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad son
piel expulsadas por el paciente. inespeccas y consisten en un surgimiento agudo de e-
b) Se propaga entre personas que habitan en un bre, rigores, malestar, cefalea, dolor de espalda y vmito.
mismo lugar y al personal del hospital. Se desarrolla delirio en casi 15% de los casos y tal vez apa-
c) Los viriones pueden sobrevivir en el ambiente, rezca una erupcin eritematosa transitoria. Este prdromo
pero se desactivan con el cloro, el amonio, el yodo clnico dura 2 a 4 das y es provocado por una viremia de
y el calor. alto nivel. Durante este perodo, el virus puede cultivarse
fcilmente a partir de la sangre.
Despus, el exantema se vuelve evidente. Las lesio-
nes empiezan en la cara, manos y antebrazos, despus se
Hay varios factores que hacen de Variola un arma bio- extienden hacia las extremidades inferiores y, durante la
lgica peligrosa: siguiente semana, al tronco (vase gura 14.3A). La distri-
La infeccin puede darse por la propagacin con aerosol bucin de las lesiones en la piel es centrifuga, es decir, pri-
y los viriones pueden sobrevivir en el ambiente. mero se observan lesiones en las extremidades distales y la
La transmisin persona a persona facilita la propagacin cara y despus progresan al tronco. Inicialmente, se obser-
continua despus del ataque inicial. van mculas que luego forman ppulas y despus progre-
La vacuna de rutina se discontinu, creando susceptibili- san a vesculas pustulares (vase gura 14.3B). Despus de
dad en las poblaciones civiles y militares. cerca de 2 semanas, las lesiones forman costras secas que se
caen, dejando cicatrices. Las lesiones en la piel progresan de
La potencia de la vacuna almacenada puede ir declinando. forma sincrnica (es decir, en cualquier momento, todas las
La enfermedad produce una morbilidad y mortalidad graves. lesiones son de una etapa similar).
El personal del cuidado de la salud no tiene experiencia El mdico debe ser capaz de diferenciar la viruela de la
clnica con la enfermedad y, por tanto, se esperan retrasos varicela, una infeccin que ocurre de forma natural. Hay
en el diagnstico, tratamiento y prevencin.
VIROLOGA Y PATOGNESIS PUNTOS CLAVE

Variola es un virus grande con doble hlice de DNA. Se Sobre la patognesis de la viruela
replica en el citoplasma de las clulas husped que liberan
nuevas partculas virales por medio de la formacin de bro-
tes en la supercie celular. Las gotas de aire que contienen 1. Variola es un virus de doble hlice de DNA.
virus y las partculas de polvo se inhalan. Entonces, el virus 2. Se replica en el citoplasma de las clulas husped. Las
se extiende del tracto respiratorio superior a los quistes lin- partculas infecciosas germinan a partir de la superfi-
fticos regionales, donde entra en la sangre, produciendo cie celular.
una viremia transitoria antes de que invada virtualmente 3. El virus entra al pulmn en las gotas en el aire, se pro-
todos los tejidos del cuerpo. Las clulas epiteliales son par- paga a los quistes linfticos regionales y despus al
ticularmente susceptibles, siendo responsables de lesiones torrente sanguneo.
prominentes en la piel. a) Se disemina a todos los tejidos.
Inicialmente, se desarrolla un edema en los sitios infec- b) Las clulas epiteliales son particularmente suscepti-
tados en la piel, acompaado de una inltracin perivascu- bles; la piel desarrolla una infiltracin perivascular.
lar con clulas mononucleares y plasmticas, provocando la c) Hay una degeneracin por inflamacin y una for-
formacin de lesiones maculares en la piel. Posteriormente, macin de hundimientos en el cuerpo seguida de
las clulas epiteliales pasan por una degeneracin por ina- necrosis celular.
macin y se forman cuerpos de inclusin esfrica que con-
de la varicela tambin son irregulares en forma y tamao,

y suelen ser superciales. Las lesiones de la viruela tienen
bordes suaves, son de tamao similar y con frecuencia se
extienden a la dermis. Las vesculas de la viruela se sien-
ten duras; las de la varicela son suaves y se colapsan con
facilidad.
Hay una serie de criterios para el diagnstico presuntivo
de la viruela en el sitio Web de los CDC: vistese http://
www.bt.cdc.gov/agent/smallpox/diagnosis/evalposter.asp
DIAGNSTICO
A La enfermedad en su mxima expresin puede diagnosti-

carse clnicamente de forma fcil. El diagnstico puede con-
rmarse por medio de un cultivo viral en la membrana corio-
alantoica. Se estn desarrollando tcnicas diagnsticas usando
PCR, las cuales permitiran un diagnstico ms rpido.
Un problema particular desde un punto de vista epide-
miolgico es la posibilidad de que se presenten fallas en reco-
nocer los casos relativamente leves de viruela en personas con
inmunidad parcial. Estos pacientes pueden expulsar el virus
de la orofaringe en ausencia de lesiones en la piel.
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Actualmente, no hay tratamiento disponible para la viruela
B adems del cuidado de apoyo. El cidofovir es activo contra los
virus de la viruela y puede considerarse para el tratamiento.
Figura 14.3. Viruela. A. Un adulto con lesiones graves de En estudios con animales, el inhibidor de la tirosina cinasa,
la piel por viruela. (Imagen de www.coldcure.com). B. Vista imatinib, tambin ha mostrado reducir la propagacin del
de las lesiones individuales elevadas en la piel, todas en virus Vaccinia estrechamente relacionado. El imatinib blo-
una etapa similar de progreso. (Imagen de Henderson DA. quea la familia Abl de las tirosinas cinasas, cuya actividad se
Smallpox: clinical and epidemiologic features. Emerg Infect requiere para la liberacin extracelular del virus.
Dis. 1999;5:537-539). Vase imagen a color en la lmina 3.
tres caractersticas clnicas que son las ms tiles para dife- PUNTOS CLAVE
renciar las dos enfermedades:
Sobre las manifestaciones clnicas de la viruela
Primero, la varicela no suele estar relacionada con un pr-
dromo signicativo. Los pacientes con frecuencia se sien- 1. El prdromo febril de 2 a 4 das se relaciona con una
ten bien antes de la aparicin de las lesiones en la piel. viremia de alto nivel. (No hay prdromo con la varicela).
Segundo, las lesiones de la varicela y de la viruela empiezan 2. Las lesiones en la piel son centrfugas (empiezan en
en lugares diferentes. En la varicela, las lesiones se observan las extremidades y posteriormente se mueven hacia
primero en el tronco y con frecuencia no se presentan en el tronco) en la viruela, mientras que en la varicela son
la cara. Posteriormente, las lesiones se extienden a los bra- centrpetas (empiezan en el tronco y despus afectan
zos y piernas. Esto es, la distribucin de las lesiones de la las extremidades).
varicela es centrpeta (es decir, primero se observan en el 3. En la viruela hay un desarrollo sincrnico mientras
tronco central y despus en las extremidades distales y la que en la varicela hay un desarrollo asincrnico.
cara) en vez de ser centrfuga (como en la viruela). 4. Las lesiones progresan al unsono de macular a papu-
Tercero, la morfologa de las lesiones de la piel diere. El lar a vesicular a costra, se sienten duras al contacto
desarrollo de las lesiones en la piel es asincrnico en la y dejan cicatrices; las lesiones de la varicela son ms
varicela: se pueden observar mculas, ppulas, vesculas y suaves y usualmente no dejan cicatrices.
costras al mismo tiempo en un solo paciente. Las lesiones
Se estn desarrollando dos medicamentos antivirales cada en personas con infeccin por VIH, inmunosupresin
adicionales. Uno interere con la va de transduccin de la o antecedentes o presencia de eccema, o en personas que
seal especca del husped requerida para la propagacin tienen contacto cercano con individuos que tengan uno
viral y la otra bloquea la sntesis de protenas vitales para de los padecimientos antes mencionados. Entre otras com-
los virus de la viruela. La mortalidad global para la viruela plicaciones reportadas durante la vacunacin reciente de
es de 30% en los pacientes no vacunados y de 3% en los 38 000 paramdicos se incluyeron miocarditis o pericardi-
vacunados. La mortalidad ms alta se da entre los pacientes tis, eventos cardacos isqumicos y encefalitis posterior a la
muy jvenes o muy viejos. aplicacin. La globulina inmune de Vaccinia (VIG) puede
ser protectora, pero la gran cantidad de volumen que se
PREVENCIN requiere para la administracin muscular (0.6 ml/kg; por
ejemplo, 42 ml en una persona de 70 kg) la hace una herra-
La identicacin de un caso de viruela representa una urgen- mienta imprctica para la prolaxis masiva.
cia de salud pblica y los ociales de la salud pblica deben Los pacientes infectados deben aislarse estrictamente. Se
ser noticados inmediatamente. Se recomienda vacunar a recomienda colocarlos en un cuarto con presin de aire nega-
todos los individuos expuestos tan pronto como sea posible tiva, con puerta cerrada. Se deben usar mascarillas, batas y
y la vacuna durante los primeros 7 das despus de la expo- guantes cuando se entre al cuarto. El transporte del paciente
sicin es protectora. debe ser limitado. Todas las supercies y provisiones deben tra-
La vacuna contiene el virus Vaccinia (virus de la viruela tarse como contaminadas. Un gran nmero de pacientes satu-
vacuna) y se administra por medio de la inoculacin intra- raran rpidamente las instalaciones de aislamiento y necesita-
drmica usando una aguja bifurcada. La vacunacin exitosa ran instalaciones temporales de aislamiento separadas.
debe tener como resultado la formacin de vesculas en el
sitio de inoculacin, seguida de escaricacin. En pocas
recientes se ha probado que la inmunidad es de por vida. LECTURAS SUGERIDAS
Los efectos secundarios incluyen una ebre de grado bajo y Generales
una adenopata axilar. Se presenta Vaccinia diseminada en
casi 3 de cada 10 000 vacunas. La vacuna est contraindi- United States, U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Disea-
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Enfermedades virales graves
en el paciente adulto
15
Sankar Swaminathan M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Quin tiene probabilidades de enfermarse con estas 5. Qu pacientes deben ser tratados?
enfermedades virales graves en el adulto? 6. Cules son las medidas preventivas disponibles?
2. Cules son los elementos tiles de la presentacin y 7. Cmo difiere el virus de la gripe aviar de los dems
de las pruebas de laboratorio para realizar un diag- virus de gripe y por qu debe preocuparnos?
nstico?
3. Cules son las complicaciones principales de cada
una de estas enfermedades?
4. Cules son los tratamientos disponibles para cada
enfermedad viral?
mayores de 13 aos. Por razones todava desconocidas, la

VARICELA EN EL ADULTO varicela se presenta con ms frecuencia en adultos que resi-
den en regiones tropicales. El virus circula exclusivamente
en humanos y no se conocen otros receptores de la infec-
El virus de la varicela [tambin llamado virus varicela-
cin. La enfermedad se vuelve epidmica en la poblacin
zoster (VZV)] es un virus de herpes de doble hlice de susceptible en el invierno y principios de primavera, afecta
DNA que produce dos enfermedades: varicela y zoster. La a ambos sexos y a todas las razas por igual. La transmisin
varicela es una manifestacin de la infeccin primaria; el se da por va respiratoria y requiere el contacto cercano
zoster es provocado por una reactivacin de una infeccin aunque el virus es altamente infeccioso, con ndices de
latente. ataque de 70 a 90% en los miembros susceptibles de la
familia.
EPIDEMIOLOGA En contraste, el zoster afecta sobre todo a las personas
mayores. El zoster es provocado por la reactivacin de un
Se presentaban casi 3 a 4 millones de casos de varicela y VZV latente en personas que han tenido varicela. El zoster
50 000 casos de zoster cada ao en Estados Unidos antes se presenta hasta en 10% de las personas mayores de 60
de la introduccin de la vacuna para el VZV en 1995. aos, y 75% de los casos se presentan en los mayores de
Desde entonces, se han reportado reducciones dramticas 45 aos. El desarrollo de zoster no se relaciona con la expo-
en la incidencia de la varicela. sicin a otras personas con varicela o zoster, aunque los
La varicela es, en esencia, una enfermedad de la niez; pacientes con zoster pueden transmitir el virus a individuos
sin embargo, se estima que 10% de la poblacin adulta susceptibles. En ocasiones, el zoster se presenta en indivi-
est en riesgo y 10% de los casos se presenta en pacientes duos ms jvenes, sobre todo los inmunosuprimidos.
365
366 / CAPTULO 15 ENFERMEDADES VIRALES GRAVES EN EL PACIENTE ADULTO
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

PUNTOS CLAVE
Es una creencia popular que la varicela es un rito de inicia-
cin benigno de la niez. Sin embargo, desde 1990 hasta Sobre la epidemiologa, patognesis
1994, casi 100 muertes cada ao en Estados Unidos se atri- y las manifestaciones clnicas de la varicela
buyeron a la varicela y sus complicaciones. Siguen presen-
tndose muertes en adultos y nios saludables a pesar de la
1. La varicela infectaba a 3 a 4 millones de personas al
disponibilidad de una vacuna. El riesgo total de muertes es ao (10% de los adultos) en Estados Unidos antes de
casi 15 veces mayor en adultos que en nios, se estiman de que estuviera disponible la vacuna; el zoster infec-
ms de 3 por cada 10 000 casos. Casi todas las muertes en taba a 500 000 personas al ao.
adultos son el resultado del desarrollo de complicaciones vis- 2. Muy infecciosa, se contagia de persona a persona por
cerales como se discute ms adelante en esta subseccin. medio de gotas en el aire; el zoster representa la reac-
La enfermedad empieza con una infeccin por la va tivacin.
respiratoria. El virus entonces se replica en sitios locales (los 3. Es un virus de doble hlice de DNA; entra por medio
cuales no se han identicado claramente) e infecta el sistema del tracto respiratorio y despus se disemina.
reticuloendotelial. Le sigue la viremia, seguida por una dis- 4. La varicela infecta principalmente la piel:
persin difusa en la piel, los rganos internos y el sistema a) Se precede de un prdromo leve.
nervioso. La replicacin del virus ocurre en la dermis, pro-
b) Las lesiones tienen una distribucin centrpeta,
duciendo cambios degenerativos y la formacin de clulas empiezan en el tronco y despus se extienden a
multinucleadas gigantes, que producen exantema vesicular las extremidades.
difuso caracterstico. Por lo general un prdromo leve de c) Hay lesiones presentes en todas las etapas (macu-
ebre y malestar de 3 a 5 das precede al exantema. loppulas, vesculas, costras) al mismo tiempo.
Al principio, la exantema aparece en la cara y el tronco d) Las lesiones son prurticas.
y se propaga hacia afuera. Tambin puede presentarse en la
5. El zoster es el resultado de una reactivacin viral del
mucosa oral. Empieza como pequeas ppulas eritematosas ganglio nervioso.
de menos de un centmetro de dimetro que evolucionan con
a) Afecta un solo dermatoma
rapidez hasta convertirse en vesculas. Conforme procede la
replicacin viral y se presenta una inltracin de leucocitos b) El dolor precede al exantema.
polimorfonucleares, las lesiones son purulentas. Una marca c) El zoster oftlmico afecta la crnea; puede amena-
caracterstica de la varicela es que se encuentran juntas lesiones zar la vista.
en todas las etapas de desarrollo (maculoppulas, vesculas y d) La combinacin de parlisis facial, prdida del
costras). Conforme evoluciona, las lesiones se muestran umbi- sentido del gusto y lesiones en el canal auditivo
licadas en el centro. Se presentan cultivos de lesiones durante externo se llama sndrome Ramsay Hunt.
varios das, con una curacin completa a los 10 a 14 das, en
los casos sin complicaciones. El virus establece una infeccin
latente de por vida en la raz dorsal de los ganglios.
La reactivacin del VZV puede tener como resultado zos- DIAGNSTICO
ter, tambin conocido como herpes zoster y herpes. El zoster
se presenta como un exantema localizado junto con un curso El diagnstico de la varicela suele realizarse en clnica, basn-
de uno o ms dermatomas, con ms frecuencia torcicos o dose en las caractersticas descritas anteriormente. A partir
lumbares. El exantema, que con frecuencia es precedido por de la erradicacin de todos los receptores humanos naturales
un dolor localizado, empieza como ppulas eritematosas que conocidos de la varicela y la discontinuacin de la vacuna
se convierten en vesculas. Las vesculas pueden combinarse universal, el diagnstico clnico de la varicela ha sido rela-
para formar mpulas grandes y conuentes con un compo- tivamente simple. No obstante, la posibilidad de la varicela
nente hemorrgico. La sancin se presenta en un curso de 2 como un arma biolgica y el reasumir la vacunacin en
semanas, aunque pueden presentarse cambios permanentes segmentos ms grandes de la poblacin puede necesitar con-
en la piel como decoloracin o cicatrices. siderar la varicela o Vaccinia diseminada en el diagnstico
Cuando el zoster afecta la primera rama del nervio trig- diferencial de un exantema vesicular difuso en un adulto.
mino, puede presentarse herpes zoster oftlmico, con afecta- Ocasionalmente se presenta un exantema vesicular
cin de la crnea y complicaciones que amenazan potencial- difuso, un exantema variceliforme de Kaposi, en pacientes
mente la visin. Las afectaciones de otras ramas de los nervios con eccema. Este sndrome puede ser provocado ya sea por
trigmino o facial pueden tener como resultado presentacio- la vacunacin con el virus de Vaccinia o por el virus del
nes inusuales con vesculas intraorales. La constelacin de herpes simple. El diagnstico puede realizarse por medio de
lesiones en el canal auditivo, la prdida del sentido del gusto y los antecedentes y la identicacin del virus en el lquido
la parlisis facial se llama sndrome Ramsay Hunt. vesicular. Ocasionalmente, la infeccin enteroviral puede
VARICELA EN EL ADULTO / 367
producir lesiones vesiculares cutneas difusas que se aseme- mortalidad altas. Por fortuna, el caso 15.1 respondi rpi-
jan a la varicela temprana. Estas lesiones con frecuencia se damente al aciclovir y no sufri un compromiso respiratorio
encuentran en las palmas de las manos, las plantas de los pies grave. La enfermedad puede ser particularmente grave en
y la mucosa oral y no progresan como las de la varicela. mujeres embarazadas durante las ltimas etapas del emba-
El diagnstico de zoster a veces puede ser ms difcil, razo, tal vez debido a la deciencia respiratoria resultante de
y el principal diagnstico alterno es el virus del herpes un tero grvido y los cambios inmunolgicos relacionados
simple. El cultivo del virus a partir de las vesculas abiertas con el embarazo. El tabaquismo y la presencia de un gran
sigue siendo el mtodo ms conable para diferenciar los nmero de lesiones en la piel se han identicado como fac-
agentes virales en esta situacin, aunque las pruebas basa- tores de riesgo para el desarrollo de neumona por varicela.
das en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) tam- Por lo general se observa taquipnea, disnea y ebre con mar-
bin son muy especcas y sensibles. Si estn disponibles, cadores nodulares o intersticiales en la radiografa torcica.
tambin son tiles los ensayos basados en anticuerpos de El desarrollo de encefalitis relacionada con la varicela en
lesiones que se han rascado o de lquido vesicular. adultos es relativamente poco comn, ocurre hasta en 0.1
a 0.2% de los pacientes, con una mortalidad tan alta como
de 20%. Las convulsiones son comunes y se acompaan de
COMPLICACIONES
cefalea, ebre y obnubilacin progresiva.
Las principales complicaciones del zoster tambin son
neurolgicas. Casi siempre puede mostrarse la afectacin
CASO 15.1
Una madre de dos nios, de 36 aos de edad se present a la

sala de urgencias con quejas de insuficiencia respiratoria. La PUNTOS CLAVE
paciente haba observado la aparicin de lesiones en la piel
y una fiebre de grados bajos dos das antes de su admisin. Sobre las complicaciones relacionadas
Su hijo se estaba recuperando de un episodio reciente de con la infeccin de varicela
varicela. Adems de la exantema, se haba estado sintiendo
bien hasta el da de la admisin, cuando empez a experi-
mentar una tos seca y una mayor insuficiencia respiratoria. 1. La neumona en adultos puede ser fatal.
En el examen, esta mujer tena una temperatura de 38.5C y a) La gravedad aumenta en mujeres embarazadas y
una frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minutos. Se fumadores.
mostraba con dificultades respiratorias moderadas. Su exan- b) La gravedad con frecuencia se correlaciona con la
tema extensa en la piel afectaba sobre todo al tronco y la cara. extensin de las lesiones en la piel.
Las caractersticas de las lesiones eran variables; algunas eran 2. La encefalitis es una complicacin poco comn rela-
vesiculopustulares y, otras, nodulares. Tambin se observaron cionada con convulsiones, cefalea, obnubilacin y
pocas lesiones encostradas. El examen pulmonar revel pocos 20% de mortalidad.
estertores. Una radiografa torcica revel infiltrados bilatera- 3. El zoster se relaciona con mltiples complicaciones:
les del lbulo inferior con un patrn reticulonodular fino. Los a) Se presenta una neuralgia posherptica hasta en
gases en sangre arterial registraron un pH de 7.45, un PaCO2 de 50% de los casos. Ms comn en pacientes mayo-
35 mmHg y un PaO2 de 700 mmHg al aire ambiente. res de 50 aos de edad.
Se empez el aciclovir intravenoso. Se observaron nue- b) Ocasionalmente se observa sndrome de Guillain-
vos cultivos de lesiones en la piel durante las primeras 24 Barr, mielitis transversa y encefalitis.
horas; sin embargo, la fiebre de la paciente cedi y su estado
c) Tambin es posible que se presente queratitis de
respiratorio mejor lentamente. No requiri intubacin y se la rama oftlmica, iridociclitis, ceguera y angitis
le dio de alta bajo aciclovir oral. cerebral granulomatosa.
4. La diseminacin en los pacientes inmunosuprimidos
suele ser fatal. La mitad de estos pacientes tienen un
dolor agudo persistente en el rea donde aparecieron
las lesiones. Tambin puede presentarse encefalitis,
Las principales complicaciones de la varicela son el resultado mielitis transversa y sndrome de Guillain-Barr relacio-
de la afectacin de los sistemas pulmonar y nervioso. La neu- nados con un episodio de zoster. Hay una complicacin
monitis por varicela es mas comn en adultos y en pacientes especfica, sobre todo el zoster oftlmico, que es el desa-
inmunodecientes que en nios. Se ha estimado que hasta rrollo posterior de la angitis cerebral granulomatosa,
1 en 400 adultos con varicela tienen alguna afectacin pul- que puede tener como resultado un accidente vascular.
monar aunque casi todos los casos parecen ser subclnicos. El zoster oftlmico tambin puede producir queratitis,
Cuando se presenta una neumonitis por varicela clnica en iridociclitis y (en casos graves) prdida de la visin.
adultos, con frecuencia se relaciona con una morbilidad y
del sistema nervioso central (SNC) en los pacientes rela- el perodo a partir de su autorizacin. La vacuna de vari-
tivamente asintomticos con zoster cuando se examina cela se recomienda para todos los individuos susceptibles
el lquido cefalorraqudeo (CSF). La complicacin ms mayores de 12 meses de edad. Aunque los ndices de zoster
comn es la neuralgia posherptica, especialmente en per- son menores con las vacunas, la cepa de la vacuna puede,
sonas mayores de 50 aos de edad. en realidad, reactivarse con ms frecuencia, pero de forma
La varicela y el zoster suelen ser ms graves en el paciente subclnica. Adems, una disminucin comn en circula-
inmunosuprimido. Los receptores de trasplante de mdula cin puede tener como resultado una elevacin natural,
espinal y los nios con malignidades hematolgicas tienen menos frecuente, de la inmunidad y, por tanto, lleva a una
una tendencia especial a la diseminacin visceral, relacio- mayor incidencia de zoster en los individuos infectados.
nada con una mortalidad alta y requieren terapia antiviral La vacuna tambin se vuelve ms importante conforme
temprana y agresiva. aumenta su ndice de aceptacin, debido a que disminuye
la probabilidad de infeccin durante la niez, aumentando
el riesgo de la enfermedad como adulto. Las recomenda-
TRATAMIENTO ciones ms recientes son que los nios reciban dos dosis
El principal tratamiento para VZV es el aciclovir y los an- de vacuna de la varicela antes de los 4 a 6 aos de edad, la
logos de nuclesido relacionados que inhiben la polimerasa primera dosis a los 12 a 15 meses de edad.
del DNA viral. La terapia oral con aciclovir se recomienda Los adultos sin evidencia de una infeccin previa deben
para adultos y adolescentes con varicela. El tratamiento ser vacunados, y los nios y adultos que slo han recibido
reduce el nmero total de lesiones y acorta la duracin de
la formacin de lesiones por casi un da. No se sabe si el
tratamiento reduce la probabilidad de las complicaciones
graves en adultos descritas anteriormente. La dosis reco- PUNTOS CLAVE
mendada para adultos es de 800 mg cinco veces al da. Sobre el tratamiento y la prevencin
La concentracin inhibitoria mnima de aciclovir para
el VZV es de 2 a 6 mmol/L, que es difcil de obtener por de las infecciones por varicela o zoster
medio de la administracin oral. Se indica el tratamiento
intravenoso en casos de neumona por varicela y se debe 1. El aciclovir se recomienda para adolescentes y adul-
considerar en otros casos de afectacin visceral o del SNC. tos con varicela. Aquellos con una infeccin grave
La dosis usual es de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas. Se debe deben recibir una terapia intravenosa de alta dosis.
obtener una consulta adecuada con respecto a la enferme- 2. Se recomienda tratamiento antiviral (aciclovir, famci-
dad infecciosa en todos los casos de varicela con complica- clovir o valaciclovir) para todos los casos de zoster.
ciones o varicela en el paciente inmunodeciente. a) Reduce la neuritis aguda y acelera la sanacin.
El tratamiento antiviral del zoster reduce la neuritis b) Previene la diseminacin en el husped inmuno-
aguda y acelera la curacin. El tratamiento en el paciente deficiente.
inmunosuprimido evita la diseminacin. El zoster oftl- c) Puede reducir la neuralgia posherptica.
mico suele tratarse con aciclovir oral o con valaciclovir y d) La eficacia del tratamiento concurrente con corti-
famciclovir, que son agentes ms biodisponibles. El trata- costeroides para reducir la neuralgia posherptica
miento del zoster cutneo tambin puede reducir la inci- es controversial.
dencia o duracin de la neuralgia posherptica, pero los 3. La vacuna elaborada con microbios vivos atenuados
datos que apoyan estos efectos han sido cuestionados. No es muy eficaz para la varicela.
obstante, el famciclovir y valaciclovir orales estn aproba- a) Se recomienda para todos los individuos suscepti-
dos para esta indicacin y son ms convenientes que el bles mayores de 12 meses de edad.
aciclovir, porque se administran con menos frecuencia. La b) No se ha aclarado el impacto del zoster.
administracin concurrente de corticosteroides para tratar 4. La vacuna para zoster fue lanzada en 2006.
la neuralgia posherptica tambin es controversial, pero a) Reduce el ndice de ataque en 50% y
algunos estudios arman que el agregar esteroides a la tera- b) Reduce la neuralgia posherptica.
pia antiviral mejora la calidad de vida. 5. La inmunoglobulina para la varicela-zoster es efectiva
para prevenir la enfermedad activa.
PREVENCIN a) Adminstrese durante las 96 horas posteriores a la
exposicin.
Desde 1995 hay una vacuna elaborada con microbios vivos b) Recomendada para todas las mujeres embaraza-
atenuados de varicela. Es casi 100% efectiva para preve- das y los pacientes inmunodeficientes expuestos.
nir una enfermedad grave y tiene una baja incidencia de
efectos secundarios. La inmunidad ha persistido durante
VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 369
una dosis en el pasado deben recibir una segunda dosis de Los anlisis de laboratorio mostraron transaminasas
seguimiento. La vacuna no debe administrarse a las muje- hepticas elevadas: 550 UI/L de aspartato aminotransferasa,
res embarazadas. 1 000 UI/L de alanina transaminasa, 4 000 UI/L lactato deshi-
En 2006, se aprob una vacuna para zoster para su drogenasa (LDH) y bilirrubina de 6.0 mg/dl (total) y 40.8 mg/
uso en los pacientes mayores de 60 aos de edad que han dl (directa). Su hematcrito era de 25% y su conteo de gl-
tenido zoster. La vacuna obtuvo una reduccin de casi bulos blancos (WBC) fue de 860/mm3, con 3% de leucocitos
50% en la incidencia y una reduccin de 67% en la neu- polimorfonucleares (PMN), 19% de bandas, 70% de linfocitos
y 10% de monocitos. Se observaron numerosos linfocitos at-
ralgia posherptica, lo que sugiere que la vacuna puede
picos en la extensin de sangre. Se midieron 23 000 plaque-
reducir la probabilidad de complicaciones, aunque se pre-
tas/mm3 , y su ndice de sedimentacin de eritrocitos fue de 12
sente zoster. mm/h. Una serologa repetida revel una IgM VCA de 1:160 y
La globulina inmune de la varicela-zoster es efectiva una IgG VCA de 1:640. Se consider la terapia con glucocor-
para prevenir la enfermedad en individuos susceptibles ticoides; sin embargo, durante las siguientes 2 semanas, se
cuando se administra durante las 96 horas posteriores a la resolvi espontneamente la fiebre, las pruebas de funcin
exposicin. Se debe considerar su uso en todos los pacien- heptica regresaron a la normalidad, el hematcrito subi
tes inmunodecientes y las mujeres embarazadas suscepti- a 35%, el conteo de WBC mejor a 3 000/mm3 (con 70% de
bles que han estado expuestas. PMN) y las plaquetas se elevaron a 100 000/mm3. El bazo del
muchacho sigui inflamado y se le advirti que evitara el con-
tacto con los deportes durante los siguientes meses.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR
EPIDEMIOLOGA
El virus de Epstein-Barr se relaciona con una variedad de
La infeccin por Epstein-Barr (EBV) es ubicua, 90 a 95% trastornos clnicos que surgen a partir de varios mecanismos
de todos los adultos muestran evidencia serolgica de infec- patognicos. La infeccin durante la niez con frecuencia es
cin pasada. En Estados Unidos, casi 50% de los nios es asintomtica o se relaciona con sntomas inespeccos. La
seropositivo a los 5 aos de edad, se presenta un segundo infeccin durante la adolescencia o adultez con ms frecuen-
perodo de seroconversin en la adultez temprana. Se pre- cia tiene como resultado un sndrome de mononucleosis
senta una infeccin de forma ms temprana en pases en infecciosa aguda, caracterizada por una respuesta inmune
desarrollo y en ciertas reas de Estados Unidos. Casi todos vigorosa humoral y celular ante las clulas B infectadas por
los casos de infeccin por EBV se transmiten por medio EBV que proliferan rpidamente. Los signos y sntomas ms
de la presencia del virus en secreciones orofarngeas de los comunes de la mononucleosis incluyen ebre, irritacin en
portadores asintomticos. Las transfusiones de sangre y garganta, malestar y linfadenopata. La faringitis puede ser
los trasplantes de rganos slidos y de mdula sea tam- exudativa o grave. Como se observ en el caso 15.2, los
bin pueden relacionarse con la transmisin de EBV. quistes linfticos agrandados no suelen estar sensibles. Otros
hallazgos, para disminuir la probabilidad, incluyen esple-
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS nomegalia, hepatitis, petequia palatal, ictericia y exantema.
Cuando se observa sta, es inespecca y puede ser transito-
ria. Con mucha frecuencia, la administracin de ampicilina
CASO 15.2 durante la mononucleosis temprana relacionada con EBV
suele dar como resultado exantema maculopapular.
Muchos aspectos del sndrome clnico de la mononu-
Un estudiante universitario de 18 aos de edad se present
a la oficina de salud estudiantil con fiebre e irritacin en gar-
cleosis infecciosa aguda (por ejemplo, la ebre, la linfade-
ganta por una semana. Su temperatura era de 38.9C, sus
nopata, la esplenomegalia, la linfocitis atpica) son resul-
anginas estaban agrandadas y tena una linfadenopata tado de una proliferacin celular vigorosa de clulas T y
difusa no sensible. Esto hizo que se considerara la posibilidad clulas de destruccin natural (NK) y de una respuesta de
de mononucleosis y los ttulos para el antgeno de cspide citocina por parte del sistema inmune, ms que resultado
viral (VCA) de inmunoglobulinas G (IgG) y M (IgM) fueron de de la infeccin viral directa, la replicacin y la citlisis.
1:20 y 1:80, respectivamente en ese momento. Durante la Pocos individuos desarrollan una infeccin activa crnica
siguiente semana, se enferm ms, desarroll ictericia de caracterizada por una replicacin ltica de EBV en curso y
la esclertica y fiebre de 40.6C. enfermedades que afectan varios rganos, como neumoni-
En el examen fsico, se observ que el estudiante tena un tis, hepatitis, pancitopenia e iritis.
hgado agrandado y sensible, y un bazo palpable. Se obser- Los individuos con una inmunodeciencia rara, here-
varon mltiples petequias en ambas piernas inferiores. dada, ligada al cromosoma X y conocida como sndrome
linfoproliferativo ligado al cromosoma X o sndrome de

Duncan estn propensos a una infeccin primaria letal abru- PUNTOS CLAVE
madora con EBV. Los sobrevivientes estn en riesgo de un
desarrollo posterior de linfoma y agammaglobulinemia. El
Sobre la epidemiologa, patognesis y manifestacin
defecto gentico en estos pacientes se ha mapeado hacia una clnica del virus de Epstein-Barr
protena citoplsmica pequea (Sap) que est afectada en la
regulacin de la sealizacin de clulas T y NK. 1. El contagio se da por medio de secreciones orales,
Despus de la resolucin de la infeccin primaria, el EBV 95% de los adultos portan el virus.
persiste de por vida como una infeccin latente en clulas 2. Infecta las clulas B y las manifestaciones de la enfer-
B y como una infeccin ltica en la orofaringe. La infeccin medad son el resultado de la respuesta inflamatoria
persistente por EBV se controla por medio de una respuesta vigorosa de la clula T y la clula asesina natural (NK).
inmune especca del virus y la mayora de los seres huma- 3. La trada clsica de la mononucleosis es fiebre, irrita-
nos permanece asintomtica. Sin embargo, la inmunosu- cin en garganta y linfadenopata.
presin relacionada con la infeccin por VIH, trasplantes 4. Las complicaciones agudas de la infeccin incluyen rup-
o inmunodeciencias congnitas pueden tener como resul- tura esplnica, sndromes neurolgicos y obstruccin
tado una proliferacin de clulas B oligoclonales o mono- de la va area. Menos comnmente, se presenta hepati-
clonales descontrolada de las clulas infectadas de forma tis, anemia hemoltica, trombocitopenia y neutropenia.
latente. La infeccin ltica descontrolada en la orofaringe se 5. Entre las complicaciones de la infeccin crnica se
maniesta como una leucoplaquia pilosa en los huspedes incluyen leucoplaquia pilosa, linfoma de clulas B,
inmunosuprimidos. linfoma de clulas NK, adenocarcinoma gstrico y
La infeccin persistente y latente por EBV tambin se leiomiosarcoma.
relaciona con el desarrollo de linfoma de Burkitt, carcinoma
nasofarngeo, ciertos tipos de enfermedad de Hodgkin,
adenocarcinoma gstrico y leiomiosarcomas en los huspe-
des inmunosuprimidos. La infeccin de las clulas NK por
EBV se ha relacionado recientemente con hipersensibili- lovirus, la infeccin aguda por VIH, herpesvirus humano 6,
dad a las picaduras de mosquito y el desarrollo de leucemia toxoplasmosis, linforreticulosis benigna y linfoma. La con-
de las clulas NK. rmacin del laboratorio de la infeccin por EBV se obtiene
principalmente por medio de pruebas serolgicas. Los anti-
COMPLICACIONES cuerpos heterlos dirigidos contra las aglutininas de eritro-
En ocasiones se presentan complicaciones graves y que citos de oveja son positivos en casi 90% de los casos durante
amenazan la vida de la infeccin por EBV. stas incluyen la infeccin primaria. La prueba monospot comercialmente
anemia hemoltica autoinmune, sndrome eritrofagoctico, disponible para los anticuerpos heterlos es menos sensible
trombocitopenia, rotura esplnica y sndromes neurolgi- en nios y las pruebas monospot secuenciales o la determi-
cos. Los sndromes neurolgicos, aunque son raros, incluyen nacin de anticuerpos especcos de EBV estn indicadas
encefalitis y sndrome Guillain-Barr. Las causas ms comu- cuando los hallazgos clnicos sugieren una infeccin por
nes de la muerte por mononucleosis relacionada con EBV EBV y la monospot inicial es negativa. La presencia de anti-
en adultos saludables son las complicaciones neurolgicas, cuerpos IgM para el VCA es el indicador ms sensible y
rotura esplnica y obstruccin de va area. Se debe enfa- especco de infeccin aguda. Los anticuerpos suelen detec-
tizar que la encefalitis relacionada con la mononucleosis es tarse en la presentacin inicial, junto con un anticuerpo
rara y usualmente benigna. No obstante, cualquiera de estas IgG para VCA (vase cuadro 15.1). A las 4 a 8 semanas,
complicaciones puede ser un signo de presentacin de la los anticuerpos de IgM VCA declinan y desaparecen, pero los
mononucleosis y los casos atpicos no son inusuales. anticuerpos IgG VCA persisten de por vida. Los anticuer-
pos para los antgenos nucleares virales para Epstein-Barr
(EBNA) no se desarrollan hasta casi 4 semanas despus del
DIAGNSTICO surgimiento de sntomas, pero persisten de por vida. Por
El diagnstico de la mononucleosis suele basarse en la sos- tanto, la seroconversin para la positividad anti-EBNA es
pecha clnica conrmada por medio de pruebas de labora- indicativa de una infeccin reciente con EBV. Aunque los
torio. El diagnstico clnico en el adolescente o el adulto anticuerpos para los antgenos tempranos del EBV con fre-
joven tpico no suele ser difcil. Sin embargo, se presentan cuencia estn elevados durante la infeccin aguda, pueden
muchos casos en los que hay poco o ningn signo clsico persistir por perodos variables. Estos anticuerpos ocasional-
evidente en la presentacin inicial. mente son detectables en pacientes saludables convalecientes
Otras causas del sndrome de mononucleosis infecciosa muchos aos despus de la infeccin y, por tanto, su utilidad
que deben considerarse en el adulto joven son el citomega- es limitada para diagnosticar la infeccin aguda.
VIRUS DE EPSTEIN-BARR / 371
Cuadro 15.1. Patrones tpicos de resultado en las Al momento de la presentacin, el anticuerpo IgM para
pruebas serolgicas para el virus de Epstein-Barr VCA es positivo y el IgG VCA y el anticuerpo antgeno ltico
durante varias etapas de la infeccin. temprano (EA) tambin suelen ser positivos. Conforme pro-
cede la convalecencia, los anticuerpos EBNA se vuelven detec-
Estado clnico Ab Ab Ab Ab tables y desaparece el anticuerpo IgM VCA. Los anticuerpos
IgM EA IgG EBNA IgG EBNA y VCA permanecen detectables de por vida y los
VCA VCA EA tambin suelen ser detectables, incluso en ttulos bajos.
Susceptible
La cuanticacin de la carga de DNA del EBV en la
sangre perifrica por medio de la PCR identica pacientes
Infeccin aguda + + + inmunosuprimidos que tienen o estn en riesgo de desarro-
Convalecencia temprana + + + + llar linfomas de clulas B relacionados con EBV. Aunque la
carga elevada de DNA de EBV en sangre est claramente
Convalecencia tarda + + + relacionada con el desarrollo de una enfermedad linfopro-
liferativa posterior al trasplante (PTLD), el valor predictivo
Infeccin previa + (baja) + +
de tales hallazgos no es uniformemente alto, dado que slo
VCA = antgeno de cspide viral; IgM = inmunoglobulina M; Ab = casi 50% de los pacientes de trasplante de mdula sea con
anticuerpo; IgG = inmunoglobulina G; EA = antgeno ltico tem- DNA de EBV elevado desarrolla una PTLD. Una carga en
prano; EBNA = antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr. aumento de DNA de EBV puede predecir el desarrollo de
una PTLD, haciendo evidente la necesidad de monitoreo
serial en los pacientes de alto riesgo.
PUNTOS CLAVE
TERAPIA
Sobre el diagnstico del virus de Epstein-Barr
El tratamiento de las enfermedades relacionadas con el
EBV est fuertemente ligado con la patognesis subyacente
1. La prueba de aglutinacin de anticuerpo heterfilo de la enfermedad. El tratamiento usual de las malignidades
es positiva en 90% de los casos de enfermedad pri- relacionadas con el EBV afectan la quimioterapia y la tera-
maria. pia de radiacin para cncer al contrario de las estrategias
2. La prueba monospot puede ser negativa, sobre todo antivirales, y tales opciones no se discuten aqu.
en una etapa temprana en el curso de la enfermedad.
3. La prueba monospot tambin es menos sensible en
Mononucleosis infecciosa
nios y con frecuencia necesita repetirse.
4. El ttulo de anticuerpo de inmunoglobulina M para Ms de 95% de los casos de mononucleosis infecciosa se
el antgeno de cspide viral (VCA) es la prueba ms resuelven sin complicaciones sin una terapia especca y, por
sensible y especfica. tanto, por lo general se indica el tratamiento de apoyo. Se
a) El ttulo con frecuencia est elevado al momento puede usar acetaminofn para reducir la ebre. El uso de anti-
de la presentacin. biticos concomitantes por una posible faringitis bacteriana
b) Disminuye de prisa y desparece a las 4 a 8 semanas; debe ser prudente, apoyndose en los resultados positivos de
un ttulo positivo indica una infeccin reciente. los cultivos bacterianos, debido a que se observa una alta inci-
dencia de reacciones alrgicas a los antibiticos tales como la
c) Un ttulo elevado de inmunoglobulina G para el
VCA persiste de por vida.
ampicilina durante la mononucleosis infecciosa aguda.
El uso de corticosteroides para la mononucleosis infec-
5. El antgeno nuclear de Epstein-Barr empieza a ele- ciosa sin complicaciones sigue siendo controversial. Los
varse despus de 4 semanas, la elevacin del ttulo
corticosteroides han mostrado reducir la ebre y acortar la
indica una infeccin reciente.
duracin de los sntomas constitutivos. Sin embargo, pue-
6. Los anticuerpos para los antgenos virales tempranos den surgir complicaciones adversas por los medicamentos a
Epstein-Barr (EA) no suelen ser tiles. partir incluso de cursos cortos de corticosteroides y el uso de
7. El diagnstico diferencial incluye una infeccin aguda corticosteroides probablemente se evita mejor en la mono-
por VIH. nucleosis infecciosa rutinaria, dada su naturaleza autolimi-
8. Las pruebas cuantitativas de PCR de la carga viral tante. Los corticosteroides por lo general se reservan para
pueden ser tiles para predecir el riesgo de una los casos de mononucleosis infecciosa con complicaciones
enfermedad linfoproliferativa posterior en los por la obstruccin potencial de la va area por el agranda-
pacientes de trasplante con infeccin por virus de miento de las anginas, la trombocitopenia grave o la anemia
Epstein-Barr. hemoltica grave. Estas complicaciones son el resultado de
una respuesta inmune excesiva ms que por la infeccin
viral descontrolada, y un curso corto de corticosteroides (1 Infeccin activa crnica por EBV
mg/kg de prednisona diario) con disminucin constante
por 1 a 2 semanas puede ser efectivo para el tratamiento Ocasionalmente, los pacientes tienen un curso clnico
de la proliferacin tonsilar excesiva o los sntomas autoin- inusual despus de la mononucleosis infecciosa con enfer-
munes. Tambin se pueden usar corticosteroides para otras medad grave y evidencia de una infeccin activa crnica
complicaciones autoinmunes relacionadas en ocasiones con por EBV, como se describi anteriormente. Estos pacientes
la mononucleosis infecciosa (por ejemplo, la afectacin del por lo general tienen respuestas de anticuerpos demasiado
SNC, la miocarditis o la pericarditis). A menos que se con- elevadas a los antgenos tempranos de EBV, faltan anti-
traindique, la administracin concurrente de corticosteroi- cuerpos para EBNA-1, y exhiben una enfermedad grave
des con aciclovir es la prctica general del autor. con afectacin terminal de rganos o evidencia de un
En general, la combinacin de aciclovir y corticosteroides aumento en la carga viral en los tejidos afectados. Se han
para la mononucleosis infecciosa sin complicaciones inhibe la observado respuestas clnicas y fallas con el aciclovir o los
replicacin viral oral, pero no proporciona un benecio cl- corticosteroides en reportes anecdticos de estos pacientes
nico. En casos raros, con complicaciones de infeccin prima- inusuales con infeccin activa crnica con EBV.
ria por EBV y mononucleosis infecciosa en la que el paciente SNDROME DE FATIGA CRNICA
est inmunosuprimido o gravemente enfermo, el tratamiento La infeccin con EBV tambin se ha afectado como una
con aciclovir o ganciclovir puede ser lgico, dado el perl de causa del sndrome de fatiga. Sin embargo, los estudios
seguridad de estos medicamentos, su capacidad para inhibir seroepidemiolgicos han argumentado contra el rol patog-
la replicacin del EBV in vitro e in vivo, y los reportes anec- nico del EBV en el sndrome de fatiga crnica. Adems,
dticos de la respuesta clnica en casos inusuales en los que la un estudio controlado con placebo con aciclovir no mostr
replicacin excesiva de EBV pudo haber sido patognica. ecacia para los pacientes con sndrome de fatiga crnica.
La rotura esplnica es rara, pero potencialmente fatal,
se presentan complicaciones de la mononucleosis infec- LEUCOPLAQUIA PILOSA ORAL
ciosa en casi 0.1% de los casos. La rotura esplnica es ms La leucoplaquia pilosa oral es una lesin inusual de la len-
comn en hombres y casi la mitad de los casos son espon- gua que se encuentra en pacientes infectados con VIH.
tneos (no se relacionan con traumatismo u otros factores Hay una replicacin ltica vigorosa de EBV en el epitelio que
contribuyentes). En una revisin de 55 casos de rotura
esplnica relacionada con mononucleosis infecciosa, todos
los casos se presentaron 3 semanas despus del inicio de la
enfermedad. Otro estudio de control de casos que combi- PUNTOS CLAVE
naba exmenes fsicos, de ultrasonido y de laboratorio de
los pacientes con mononucleosis infecciosa encontr que Sobre la terapia para el virus de Epstein-Barr
el examen fsico era un mtodo insensible para detectar
la esplenomegalia (17%), pero se encontr que todos los 1. A los pacientes con mononucleosis aguda por lo gene-
pacientes tenan esplenomegalia durante los primeros 20 ral se les da un cuidado de apoyo.
das y la gravedad de las anormalidades en el laboratorio no a) Evtense los antibiticos cuando sea posible.
se correlacionaba con agrandamiento esplnico.
b) La ampicilina casi siempre produce un exantema.
Aunque se han tenido avances en mltiples estrategias para
c) sese prednisona para la obstruccin de va area,
minimizar el riesgo de rotura esplnica, el incorporar los resul-
trombocitopenia o anemia hemoltica.
tados del examen fsico y las imgenes de ultrasonido, no hay
estudios que validen la utilidad de cualquier aproximacin. Por d) El aciclovir y el ganciclovir pueden ser tiles en los
casos muy graves.
tanto, parece prudente recomendar que el paciente evite, por
un mnimo de 4 semanas despus del surgimiento de la enfer- 2. La infeccin crnica activa con virus de Epstein-Barr (EBV)
medad, el contacto con deportes o actividades (como levan- a) afecta anticuerpos muy altos para los antgenos
tamiento de pesas) que elevan la presin intraabdominal. tempranos y no hay produccin de anticuerpos
Los pacientes que se estn recuperando de una mononu- para EBNA;
cleosis infecciosa pueden albergar el virus en su saliva por un b) produce una afectacin grave de rgano terminal y
perodo de varios meses despus de la recuperacin a pesar c) puede beneficiarse de la terapia antiviral.
de estar bien clnicamente (vase Epidemiologa anterior- 3. En el sndrome de fatiga crnica, la terapia antiviral no
mente en esta subseccin). Adems, es claro que todos los es beneficiosa.
humanos infectados latentemente pueden albergar de modo 4. La leucoplaquia pilosa puede ser resultado de una infec-
intermitente el EBV en la saliva. Por tanto, es difcil para los cin ltica con EBV en los pacientes infectados con VIH.
sujetos seronegativos evitar el riesgo de adquirir la infeccin a) El aciclovir puede controlar la infeccin.
por EBV. Parece que el contacto sexual ntimo tiene ms b) Existe recada cuando se suspende el tratamiento.
probabilidades de transmitir la infeccin por EBV.
HANTAVIRUS / 373
prolifera excesivamente. Esta es la nica situacin donde Los humanos se infectan cuando inhalan aerosoles de estos
la enfermedad parece ser una consecuencia directa de la lquidos infectados. Por tanto, los factores de riesgo incluyen
replicacin ltica de EBV y una terapia oral con aciclovir limpiar o entrar a edicios que alojan roedores. Ciertos rato-
(3.2 g diario) puede revertir temporalmente las lesiones. nes tambin albergan cepas de hantavirus y entran fcilmente
Sin embargo, debido a que los anlogos de nuclesido no en las viviendas humanas en muchas reas de Estados Uni-
tienen efecto sobre la infeccin persistente y latente por dos. Desde 1993, se han reportado casos de HPS en Nueva
EBV, con frecuencia recurren la replicacin ltica de EBV Inglaterra, el medio oeste y otras reas de Estados Unidos. Se
y la leucoplaquia pilosa oral al retirar la terapia. presentan docenas de casos anualmente.
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

HANTAVIRUS Como ya se describi, el HPS empieza con ebre y mialgias
que pueden relacionarse con quejas abdominales. Inicial-
mente, el paciente no se muestra extremadamente enfermo.
CASO 15.3 Durante los siguientes das, se desarrollan sntomas respirato-
rios. stos son inicialmente leves y la tos y la disnea pueden
En 1993, un corredor de maratn de 19 aos de edad que
ser mnimas. Suele presentarse la ebre, taquicardia, hipo-
tena una excelente salud se present a la sala de urgen- tensin leve e hipoxia. La hemoconcentracin, la presencia
cias local en Nuevo Mxico quejndose de fiebre, mialgias, de glbulos blancos inmaduros, la trombocitopenia leve, un
escalofros, cefalea y malestar. No tena disnea o tos. Su aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y la lactato
prometida haba muerto 2 das antes por una enfermedad deshidrogenasa son tpicos. Se presenta un sndrome de fuga
respiratoria que era distintivo. El paciente tena una tempe- vascular pulmonar y se puede desarrollar rpidamente hipoxia,
ratura de 39.4C, una presin sangunea de 127/84 mmHg, choque y edema pulmonar. Se observa poca inamacin en
una frecuencia cardaca de 118 latidos por minuto y una las autopsias o biopsias del pulmn afectado.
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. El
resto de su examen fsico era normal.
El examen de laboratorio revel un hematcrito de DIAGNSTICO
49.6%, un conteo de WBC de 7 100/mm3, con 66% de neu- La serologa del hantavirus casi siempre es positiva en
trfilos segmentados y 10% de formas de banda; un conteo pacientes al momento de la admisin. Tambin se puede
de plaquetas de 195 000/mm3; un nivel de creatinina de 1.1
mg/dl; un nivel de lactato deshidrogenasa en sangre de 195
UI/L; y una saturacin de oxgeno de 91% en aire ambiental.
El urinlisis y la radiografa torcica fueron normales. PUNTOS CLAVE
El paciente fue dado de alta despus de tratamiento
con acetaminofn, antibiticos y amantadina; pero, 2 das Sobre el hantavirus
despus, regres a la clnica quejndose de sntomas per-
sistentes, que ahora incluan vmito y diarrea. Se le dio de
alta sin un cambio en el diagnstico o la terapia. Durante el 1. Se propaga por medio de roedores que albergan el virus
siguiente da, desarroll tos con esputo teido de sangre, y en su saliva y orina; el virus se inhala como un aerosol.
la insuficiencia respiratoria del paciente empeor. Sufri un 2. Se encuentra en el rea de las Cuatro Esquinas (Nuevo
paro cardiorrespiratorio y no se le pudo resucitar. Mxico, Arizona, Colorado y Utah), Nueva Inglaterra y el
Una radiografa torcica durante la enfermedad termi- medio oeste.
nal revel infiltrados alveolares e intersticiales difusos.
3. Empieza como una enfermedad febril leve con dolor abdo-
minal y se convierte en una falla respiratoria fulminante.
a) El virus produce un sndrome de fuga capilar pulmonar
con sndrome de insuficiencia respiratoria (ARDS).
El caso 15.3, que fue tomado de la descripcin de una epide- b) La hipoxia grave, la hemoconcentracin y un
mia de sndrome pulmonar por hantavirus (HPS) en la regin aumento en el tiempo parcial de tromboplastina y
fronteriza entre Nuevo Mxico, Arizona, Colorado y Utah en LDH son tpicos.
1993, ilustra de manera impactante casi todas las caractersticas 4. Las serologas, la reaccin en cadena de la polimerasa y
de esta enfermedad devastadora, propagada por roedores. la tincin inmunohistoqumica estn disponibles para el
diagnstico.
EPIDEMIOLOGA 5. Si el cuidado de apoyo y la administracin cuidadosa
de lquidos ayudan al paciente a sobrevivir el ARDS, la
Los hantavirus se transportan por medio de roedores crni- recuperacin completa es posible.
camente infectados, que albergan al virus en su saliva y orina.
mostrar el virus en el tejido por medio de mtodos basados causas ms comunes de rinofaringitis (URI) en el adulto,
en la PCR y por medio de tinciones inmunohistoqumicas. produciendo signos y sntomas clnicos idnticos a los pro-
Si se sospecha HPS, se debe obtener una consulta de enfer- vocados por los rinovirus. La cepa del SARS tiene una
medades infecciosas inmediatamente, y se debe noticar a secuencia genmica nica, se relaciona ms de cerca a los
los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para coronavirus bovinos y aviares y de manera ms distante
el control y prevencin de enfermedades) (CDC). con otros coronavirus humanos. Este virus envuelto no
soporta la sequa, pero puede permanecer infeccioso en
TERAPIA Y PREVENCIN un ambiente ms clido y hmedo. En promedio, el virus
sobrevive en las supercies y las manos por casi 3 horas.
Si el paciente es apoyado a travs del perodo de hipoxia y El virus se adhiere a las clulas en el tracto respiratorio
choque, la recuperacin puede ser completa. Es importante y entra en el citoplasma, donde se multiplica. Entonces
darse cuenta que en el HPS la permeabilidad vascular del se libera de las clulas muertas o se expulsa de las clulas
pulmn es anormal; se debe llevar a cabo la administracin vivas. El dao grave a tejidos relacionado con la infeccin
de lquidos teniendo en mente lo anterior. La ribavirina por SARS se piensa que es en gran medida el resultado de
intravenosa se ha usado en protocolos experimentales de la respuesta inmune tan vigorosa del husped al virus. El
tratamiento; sin embargo, no se ha demostrado la ecacia coronavirus se propaga principalmente por medio de gotas
hasta la fecha. respiratorias producidas al toser. Los estudios epidemiol-
La prevencin del HPS consiste en precauciones por gicos sugirieron que un pequeo subgrupo de pacientes con
parte del personal para evitar la inhalacin de material SARS era particularmente efectivo para propagar el virus a
contaminado aerosolizado por roedores y medidas genera- toros; se les llam sper propagadores. Estos individuos
les para reducir la infestacin de roedores. tenan una infeccin grave y se sospechaba que producan
pequeas gotas que se aerosolizaban ms ecientemente y
permanecan en el aire por perodos prolongados.
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO
GRAVE MANIFESTACIONES CLNICAS
La infeccin ataca principalmente a adultos entre 25 y 70
EPIDEMIOLOGA aos de edad que estn sanos. Por lo general los nios no se
En marzo de 2003, la Organizacin Mundial de la Salud infectan, aunque se han sospechado algunos casos en nios
(OMS) orquest un esfuerzo a nivel mundial para contro- menores de 15 aos de edad. El perodo de incubacin por
lar una epidemia repentina de una enfermedad respiratoria lo general dura 2 a 7 das, pero puede tomar hasta 10 das.
progresiva a la que se le dio el nombre de sndrome respi- La enfermedad usualmente empieza con un prdromo febril
ratorio agudo grave (SARS). Esta epidemia surgi primero grave (la ebre se dene como una temperatura por arriba
en la provincia Guangdong, China, y se propag de prisa. de 38.0C para propsitos epidemiolgicos). Esta ebre con
En febrero de 2003, un empresario infectado que viajaba frecuencia es alta y puede relacionarse con escalofros. La e-
desde China se qued en un hotel en Hong Kong e infect bre est acompaada de cefalea, malestar y mialgias. Durante
a otros 10 individuos que se hospedaban en el mismo piso. esta fase de la enfermedad, los sntomas respiratorios son
Estos individuos a su vez propagaron la enfermedad a leves. Por lo general las erupciones y los signos y sntomas
cinco lugares diferentes: Hong Kong, Singapur, Vietnam, neurolgicos estn ausentes. Tambin los sntomas gastro-
Tailandia y Canad. La enfermedad se propaga sobre todo intestinales suelen estar ausentes en esta etapa, aunque se ha
por medio de gotas en el aire en espacios cerrados, como reportado diarrea en algunos casos. La fase respiratoria infe-
los aviones. Los miembros de la familia y el personal del rior de la enfermedad empieza 3 a 7 das despus de la apari-
hospital que no mantuvieron las precauciones respirato- cin de los sntomas. Los pacientes empiezan a experimentar
rias fueron los principales afectados. El virus tambin se una tos grave, seca y sin produccin acompaada de disnea
alberga en las heces, y en una epidemia regional, la infec- e hipoxia. A menudo, la disnea es grave, 10 a 20% de los
cin se propag en un complejo de departamentos como pacientes requiere intubacin y ventilacin mecnica.
consecuencia de un sistema de drenaje defectuoso. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir una dismi-
nucin en el conteo absoluto de linfocitos. El conteo perif-
rico total de WBC suele ser normal o menor. En el pico de
CAUSA Y PATOGNESIS la enfermedad respiratoria, 50% de los pacientes desarrolla
El agente causante del SARS se identic rpidamente leucopenia y trombocitopenia (50 000 a 150 000/l). Las
como un coronavirus de una sola hlice de RNA. Este enzimas musculares y hepticas con frecuencia estn ele-
virus tiene caractersticas similares a las de los virus de la vadas en la fase respiratoria temprana, lo que reeja la apa-
gripe y el sarampin. Sin embargo, antes de la epidemia ricin de rabdomilisis y hepatitis. Los niveles de creatina
de SARS, se saba que los coronavirus estaban entre las fosfocinasa pueden ser tan altos como de 3 000 UI/L y las
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE / 375
transaminasas hepticas suelen ser 2 a 6 veces mayores de lo TRATAMIENTO Y RESULTADO

normal. La LDH en sangre est elevada en 70 a 80% de
los pacientes. La funcin renal suele seguir normal. No hay un tratamiento especco para el SARS. Hoy en
La radiografa torcica suele ser normal durante el pr- da, el cuidado meticuloso de apoyo es todo los que la cien-
dromo febril, pero cambia dramticamente durante la fase cia mdica puede ofrecer. Varias terapias especcas han
respiratoria. Las anormalidades iniciales que se observan tratado sin tener un benecio claro. Los antibiticos pue-
son inltrados intersticiales focales que progresan rpida- den prevenir la superinfeccin bacteriana y deben conside-
mente a inltrados intersticiales ms generalizados, con rarse ms adelante en el curso de la enfermedad basndose
forma de parche. En las etapas tardas, estos inltrados en los hallazgos de la tincin de Gram (consltense en los
intersticiales se desarrollan en reas de consolidacin densa. captulos 1 y 4). El oseltamivir, la ribavirina intravenosa y
En la autopsia, la patologa pulmonar puede revelar edema la ribavirina combinada con corticosteroides no han mos-
pulmonar, membranas hialinas y descamacin de los neu- trado ser beneciosos. Algunos pacientes han empeorado
mocitos tipo 2. En las etapas posteriores, se observa una conforme se van disminuyendo los corticosteroides.
proliferacin de broblasto en el intersticio y los alvolos. En la epidemia de 2003, el ndice de fatalidad global en
todo el mundo fue de 11%. Se relacion un peor diagns-
tico con una mayor edad: los pacientes de edad avanzada
DIAGNSTICO de 60 aos tenan una mortalidad de 43%. Una LDH alta
Para propsitos epidemiolgicos, el diagnstico debe reali- en sangre o un conteo alto de neutrlos perifricos se
zarse rpidamente basndose en los criterios clnicos. Para relacionan con un peor resultado.
este propsito, la OMS cre una serie de deniciones de
caso (vase cuadro 15.2).
Se han desarrollado pruebas de PCR de transcriptasa PREVENCIN
inversa en tiempo real para identicar rpidamente y sensi- Dado que no hay terapias curativas disponibles, las prcticas
blemente el coronavirus del SARS en muestras clnicas. Sin de control de la infeccin son crticas para prevenir la propa-
embargo, en ausencia de una transmisin mundial en curso gacin de esta infeccin mortal. Todos los casos sospechados
del SARS, la probabilidad de que una prueba positiva sea deben colocarse bajo un aislamiento respiratorio estricto. Los
un falso positivo es alta. Adems, la tcnica de recoleccin pacientes hospitalizados deben ser colocados en cuartos de
de muestras es extremadamente importante para maximizar presin negativa. Se deben usar mascarillas de respirador (N-
la sensibilidad y especicidad. Por tanto, se deben ordenar 95) junto con batas, guantes y proteccin para los ojos. Los
pruebas slo despus de que se obtenga consentimiento del trabajadores del campo de la salud estn en particular riesgo
paciente y preferentemente despus de consultarlo con las
autoridades estatales de salud pblica y los CDC. Se ha
desarrollado un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
conable para medir los ttulos de anticuerpo del SARS en PUNTOS CLAVE
la sangre del paciente. Sin embargo, por lo general no se
observan ttulos detectables de anticuerpo sino hasta des- Sobre el sndrome respiratorio agudo grave
pus de la segunda semana de la enfermedad.
1. Causado por una cepa nica de coronavirus que se pro-
Cuadro 15.2. Definiciones de caso para el sndrome paga por medio de gotas aerosolizadas y se excreta en las
heces. Tngase cuidado con los sper propagadores.
respiratorio agudo grave (SARS) de la Organizacin
2. Ataca principalmente a personas mayores de 15 aos.
Mundial de la Salud Casi todos los casos se presentan en personas de 25 a 70
aos de edad.
Tipo de caso Caractersticas
3. El perodo de incubacin es de 2 a 7 das. La enfermedad
Sospechado Fiebre por arriba de 38C, MS tos o dificultad para se presenta en dos etapas:
respirar, MS residencia en un rea con una trans- a) Prdromo febril.
misin local reciente de SARS durante los siguientes b) Fase respiratoria con infiltrados e hipoxia.
10 das posteriores a la aparicin de sntomas. 4. El diagnstico se basa en criterios clnicos.
Probable Un caso sospechado con hallazgos radiogrficos de 5. El nico tratamiento actual es el cuidado de apoyo
neumona o con sndrome de insuficiencia respira- meticuloso.
toria aguda (ARDS), O un caso sospechado con una 6. La mortalidad general es de 11% y de 43% en personas
prueba positiva para SARS, O un caso sospechado mayores de 60 aos.
con una enfermedad respiratoria sin explicacin 7. Se usa el aislamiento respiratorio estricto y el aislamiento
que lleva a la muerte con una autopsia que mues- de contacto estndar para prevenir la transmisin.
tra patologa de ARDS sin una causa definida.
si estn presentes durante la intubacin de un paciente infec- especies virulentas de gripe humana se puede administrar en
tado. En la epidemia de Toronto, se diagnstic errneamente cerdos, los cuales pueden infectarse tanto con especies huma-
un caso de SARS como insuciencia cardaca congestiva y no nas como aviares de la gripe por igual.
se tomaron precauciones respiratorias. Los ndices de ataque de la gripe son mayores en las
Tal vez a los pacientes infectados que no requirieron personas muy jvenes, pero la mayor morbilidad y morta-
hospitalizacin se les debi pedir que no salieran de casa lidad se observan entre los pacientes de edad avanzada. La
hasta que estuvieran asintomticos por 10 das. Deben usar gripe tambin es particularmente peligrosa para personas
utensilios, toallas y sbanas separadas. Los contactos pueden que tienen una enfermedad pulmonar subyacente o los
abandonar su casa siempre y cuando estn asintomticos. Se inmunodecientes. En Estados Unidos, la gripe produce
debe evitar viajar a reas donde la OMS ha determinado la un exceso de casos de enfermedades respiratorias de 15
presencia de mltiples casos activos de SARS. millones de casos al ao en personas jvenes y casi 4 millo-
nes de casos en adultos mayores. El virus se transmite con
eciencia por medio de aerosoles de secreciones respirato-
GRIPE rias generados por medio de tos, estornudo o el habla.
En 1997, se document la transmisin directa de gripe
aviar de pjaros a humanos en Hong Kong. Desde 2003
VIROLOGA Y EPIDEMIOLOGA
se presentan casos espordicos de transmisin pjaro a
El virus de la gripe es una de las causas principales de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las gripes A y
B producen enfermedades epidmicas, y la gripe A puede
producir pandemias tales como la de 1918-1919 en la que PUNTOS CLAVE
murieron por lo menos 20 millones de personas. (Algu-
nos estimados sugieren que el nmero incluso pudo haber Sobre la virologa y epidemiologa de la gripe
alcanzado los 100 millones.)
La gripe por lo general produce epidemias cada 1 a 3 1. La gripe es provocada por un virus de RNA envuelto
aos. El nmero de casos siempre aumenta durante los que se clasifica por medio de protenas de superficie
meses de invierno. especficas:
El virus de la gripe, un virus de RNA envuelto, tiene a) Hemaglutininas (HA)
ocho segmentos de genes que codican protenas. Dos de b) Neuraminidasas (NA)
estos genes, los de la hemaglutinina (HA) y la neuramini- 2. Las gripes A y B producen epidemias; la gripe A tam-
dasa (NA), son mediadores importantes para la patogeni- bin produce pandemias.
cidad y la inmunogenicicad. La unin del virus y la infeccin 3. Las epidemias se producen cada 1 a 3 aos, principal-
requiere HA, y la liberacin de viriones requiere NA. Las mente en el invierno.
respuestas de anticuerpo a la HA y la NA son crticas para 4. La deriva antignica se refiere a los cambios en las
la proteccin contra la infeccin. protenas hemaglutinina y neuraminidasa, que son
La nomenclatura de las cepas de gripe consiste en el tipo resultado de la mutacin gentica.
(A o B), la fuente geogrca del aislado inicial, el nmero 5. El desplazamiento antignico se refiere a la reclasi-
del aislado, el ao de aislamiento y los subtipos de gen HA ficacin (intercambio de segmentos genmicos con
y NA. Por tanto, la cepa del virus de la gripe A que fue otras cepas de virus).
aislada en Hong Kong en 1968 se designa como A/Hong a) Se presenta en la gripe A.
Kong/03/68[H3N2]. b) Produce cepas virales que producen pandemias.
El virus de la gripe cambia la estructura de sus protenas c) Puede presentarse un reordenamiento en cerdos.
HA y NA por medio de mutacin gentica (proceso conocido 6. El virus se propaga por medio de secreciones respira-
como deriva antignica). sta produce cepas variantes contra torias.
las cuales las poblaciones humanas tienen menos anticuerpo 7. En Estados Unidos, se presentan 15 millones de infec-
protector. En ocasiones, el virus de la gripe A adquiere un ciones anualmente en personas jvenes y 4 millones
grupo completamente diferente de antgenos por medio de en adultos mayores.
un proceso conocido como desplazamiento antignico. Las 8. La gripe aviar causa preocupacin:
cepas nicas producidas por el desplazamiento antignico a) La cepa pandmica de 1918 pudo haber evolucio-
pueden infectar grandes segmentos de la poblacin, debido nado a partir de una cepa aviar.
a que faltan anticuerpos de reaccin cruzada o protectores, b) La cepa H5N1 ha producido recientemente una
lo que produce una pandemia. Se considera que el virus se enfermedad humana en el sureste de Asia (propa-
somete a un desplazamiento antignico por medio de la recla- gacin directa a partir de pjaros; la propagacin
sicacin (intercambio de segmentos de genoma con especies humano a humano es mnima).
de gripe aviar). El proceso de reclasicacin y produccin de
GRIPE / 377
humano, principalmente en el sureste de Asia. Aunque das despus de la aparicin de la ebre, muchos de estos
se ha reportado ocasionalmente la transmisin humano a pacientes desarrollan disnea y mueren por falla respiratoria.
humano, an no se presenta la propagacin eciente de De los 23 casos reportados en el sureste de Asia en 2004,
las cepas aviares entre humanos. Datos recientes derivados 18 (78%) murieron. Los casos iniciales se reportaron en
de la secuenciacin de aislados obtenidos a partir de tejido China, Tailandia y Vietnam. Posteriormente, se reporta-
pulmonar embebido con parana y jado con formalina de ron casos en Azerbaijn, Djibouti, Egipto, Indonesia, Irak,
los casos de gripe de 1918 y la muestra congelada de una Laos, Nigeria y Turqua. La OMS est rastreando casos
vctima enterrada en permafrost desde 1918, han puesto a la nuevos, y se puede obtener informacin actualizada visi-
luz la naturaleza de la cepa pandmica de 1918. Las secuen- tando http://www.who.int/csr/disease/avian_inuenza/en/.
cias sugieren que la cepa de 1918 se deriv de una cepa
aviar por medio de la adaptacin a un husped humano COMPLICACIONES
ms que al reordenamiento. Los experimentos en ratones
tambin sugieren que la cepa de 1918 posee determinantes Las principales complicaciones de la gripe son la neumona
de virulencia fuertes y nicos. Estos hallazgos han hecho viral y la neumona bacteriana secundaria.
surgir la posibilidad de que las cepas H5N1 aviares de gripe En la neumona por gripe, se presenta un progreso rpido
que infectan cada tanto a los seres humanos hoy en da pue- a disnea e hipoxia. El cuadro clnico y radiogrco es el de
den mutar para hacerse ms infecciosas y transmisibles entre un ARDS, y los antibiticos no son efectivos. La mortalidad
humanos mientras mantienen un nivel alto de letalidad. en esta situacin es muy alta. Los pulmones estn hemorr-
gicos y hay una afectacin difusa, pero hay poca inama-
cin. Esta complicacin fue la principal causa de muerte
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS entre los adultos jvenes durante la pandemia de 1918, pero
El surgimiento de la gripe es abrupto. El paciente con fre-
cuencia puede decir exactamente cundo empez a sentirse
enfermo con ebre, cefalea, escalofros con temblores y
mialgias. La ebre puede ser bastante alta. Puede perma- PUNTOS CLAVE
necer elevada por al menos 3 das y usualmente se resuelve
en una semana. La ebre y los sntomas sistmicos predo- Sobre la patognesis y las manifestaciones clnicas
minan en el cuadro clnico, pero hay una tos seca presente de la gripe
de forma invariable y suele persistir despus que desaparece
la ebre. La rinorrea, la adenopata cervical y la faringitis 1. Infecta el epitelio respiratorio, produciendo una
sin exudado son comunes. La recuperacin puede ser pro- necrosis celular y una inflamacin aguda.
longada, toma hasta 3 semanas o incluso ms; durante este 2. Se caracteriza por la aparicin abrupta de una fie-
perodo el paciente experimenta tos y fatiga persistentes. bre alta, escalofros con temblores, cefalea, mialgias,
Una vez que el virus de la gripe infecta el epitelio respira- faringitis y rinorrea.
torio, mata a la clula husped mientras se replica. El virus 3. Las complicaciones graves son posibles:
se multiplica rpidamente, produciendo grandes cantidades a) Neumona viral [puede progresar a un sndrome
de virus infecciosos en las secreciones respiratorias y produ- de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) fatal y
ciendo una inamacin y dao difusos. En los casos graves, a una hemorragia pulmonar]
se presenta una necrosis extensa. La funcin pulmonar es b) Superinfeccin con Staphylococcus aureus, Hae-
anormal incluso en los huspedes normales y puede perma- mophilus influenzae o Staphylococcus pneumoniae
necer anormal durante semanas despus de la recuperacin. c) Sndrome de Reye (relacionado con el uso de
Los casos humanos de gripe aviar dieren de la gripe cido acetilsaliclico)
humana tpica de varias maneras. Aunque la experiencia 4. La gripe aviar ataca a nios.
con la gripe aviar H5N1 sigue siendo limitada, la enferme- a) La enfermedad grave se presenta en nios mayo-
dad por lo general se presenta con ebre, tos y falla respi- res de 12 aos de edad.
ratoria, con frecuencia acompaadas de diarrea. Casi todos b) Los sntomas incluyen diarrea y tos grave, adems
los casos reportan contacto cercano con aves de corral, y de fiebre.
el virus infecta predominantemente a nios. La linfopenia c) Se presenta linfopenia, con infiltrados prominen-
y las anormalidades en la radiografa torcica son comu- tes en la radiografa torcica.
nes. La mortalidad ha sido alta en los casos hospitalizados, d) La aparicin aguda de ARDS que se desarrolla 6 a
aunque el espectro clnico total de la infeccin no est bien 29 das despus del surgimiento de la fiebre pro-
establecido. A diferencia de las cepas de gripe anteriores, duce 78% de mortalidad.
la H5N1 es particularmente virulenta en nios mayores e) Se han observado casos en el sureste de Asia, el
de 12 aos sin enfermedades subyacentes (aquellos que se Medio Oriente, Turqua y Nigeria.
espera tengan un sistema inmunitario fuerte). En 6 a 29
hoy en da no es comn que se observe. Sin embargo, la

experiencia reciente con el virus de la gripe aviar sugiere que, PUNTOS CLAVE
si la cepa H5N1 se adapta a los humanos, la incidencia de
esta complicacin puede aumentar en gran medida.
Sobre el diagnstico y tratamiento de la gripe
En algunos casos de neumona por gripe, los pacientes
inicialmente parecen estarse recuperando del virus, pero 1. Hay un mtodo de inmunodeteccin comercialmente
despus recaen repentinamente con ebre y signos tpicos disponible para el diagnstico temprano; el cultivo
de neumona bacteriana (consltese el captulo 4, caso 4.1). viral confirma el diagnstico.
Como consecuencia del dao al recubrimiento epitelial 2. Ya no se deben usar amantadina y rimantadina
traqueobronquial, se desarrolla una neumona bacteriana debido a la amplia resistencia.
secundaria, Staphylococcus aureus, Haemophilus inuenzae 3. Los inhibidores de la neuraminidasa, zanamivir y osel-
y Streptococcus pneumoniae son los agresores ms comunes tamivir, son efectivos para las gripes tipos A y B por
(consltese el captulo 4). igual.
Como se mencion con respecto al virus de la varicela, el a) Adminstrense estos agentes de forma temprana.
uso de cido acetilsaliclico durante la gripe se relaciona con b) Se ha reportado resistencia al oseltamivir para la
el desarrollo del sndrome de Reye. El sndrome de Reye se cepa H5N1 de la gripe aviar.
caracteriza por una inltracin grasa del hgado y cambios en c) El oseltamivir se relaciona con efectos secunda-
el estado mental, como letargia o incluso delirio y coma. No rios neurolgicos y en el comportamiento, parti-
hay un tratamiento especco disponible para el sndrome de cularmente en nios.
Reye ms que la correccin de las anormalidades metablicas
y la reduccin de la presin intracraneal elevada.
infeccin. Recientemente, se han relacionado efectos secun-
DIAGNSTICO darios psiquitricos y neurolgicos poco comunes pero graves
La caracterstica ms til para distinguir la gripe de otras con el oseltamivir, particularmente en pacientes peditricos.
enfermedades respiratorias es el predominio de sntomas sis- Estos efectos secundarios incluyen ataques de pnico, delirio,
tmicos. Adems, la naturaleza epidmica de esta enfermedad convulsiones, depresin, prdida de la conciencia y suicidio.
en la comunidad es til para realizar un diagnstico. Cuando Tanto el oseltamivir como el zanamivir son activos con-
la gripe est circulando en una comunidad, un adulto que tra la gripe aviar H5N1 en modelos animales e in vitro. La
muestra los sntomas descritos anteriormente es muy probable resistencia al oseltamivir ya se document. No se sabe si la
que tenga gripe. Hay pruebas rpidas de antgeno disponibles amplia resistencia al oseltamivir representa un obstculo
hoy en da, y algunas pueden detectar tanto el tipo A como signicativo en el manejo de una epidemia de gripe aviar.
B de gripe en frotis nasales y de la garganta. Sin embargo, la
sensibilidad de estas pruebas es algo variable, dependiendo de PREVENCIN
la fuente y la calidad de la muestra y de otros factores, posi- La vacuna para la gripe es una vacuna trivalente desacti-
blemente puede ser tan baja como de 60%. vada dirigida contra las gripes tipos A y B. Las cepas selec-
cionadas para la vacuna de cada ao se basan en la cepa
TRATAMIENTO que circul a nivel mundial el ao anterior. La efectividad
de la vacuna depende hasta cierto punto del xito de la
La amantadina y la rimantadina inhiben la infeccin por virus correspondencia entre la vacuna y las cepas circulantes. La
de gripe A al unirse a una protena de membrana del virus. vacunacin disminuye tanto la gravedad de la enfermedad
Estos medicamentos se usaron por mucho tiempo para la pre- como el ndice de infeccin. Los grupos a los cuales debe
vencin y el tratamiento de la gripe A. Sin embargo, actual- ser dirigida la vacunacin contra la gripe incluyen:
mente la gripe A es ampliamente resistente tanto a la aman-
tadina como a la rimantadina y, por tanto, el U.S. Advisory A. Grupos con mayor riesgo de complicaciones por gripe;
Committee on Immunization Practices (Comit asesor sobre las 1. Personas de 65 aos o mayores.
prcticas de inmunizacin de Estados Unidos) recomienda no
usar la amantadina y la rimantadina para el tratamiento o la 2. Residentes de asilos u otras instituciones de cuidado
quimioprolaxis de la gripe A en Estados Unidos. crnico.
Hay dos inhibidores de la NA, el zanamivir y el oseltami- 3. Todas las personas con una enfermedad pulmonar o
vir, que son altamente efectivos para inhibir las gripes tipos A cardiovascular crnica (incluida el asma).
y B por igual. El zanamivir debe administrarse por inhalacin, 4. Todos los nios menores de 18 aos bajo terapia cr-
el oseltamivir se da oralmente. Ambos agentes pueden usarse nica con cido acetilsaliclico.
para la prolaxis y el tratamiento, y son ms efectivos cuando 5. Las mujeres que estarn en el segundo o tercer trimes-
se administran rpidamente despus de la aparicin de la tre de embarazo durante la temporada de gripe.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE / 379
B. Quienes presentan mayor riesgo de transmitir gripe a Debido al potencial de originar una pandemia a par-
individuos de alto riesgo: tir de la gripe aviar, hay esfuerzos extensos en curso para
producir vacunas efectivas contra las cepas que estn circu-
1. Personal de cuidado mdico. lando actualmente. Desafortunadamente, las vacunas que
2. Empleados en asilos u otras instituciones de cuidado se han producido hasta la fecha no han sido muy inmu-
crnico que tienen contacto con los pacientes. nognicas y tal vez requieran mltiples inmunizaciones
3. Asistentes de cuidado en casa y contactos domsticos para alcanzar la proteccin adecuada. La investigacin con
de personas de alto riesgo. respecto a mltiples estrategias para mejorar y expandir los
mtodos actuales contina. Las posibles estrategias inclu-
Tambin est disponible una vacuna viva atenuada de
yen rutas alternativas de administracin, complementos,
gripe (LAIV) que se administra como un aerosol nasal.
vacunas recombinantes de DNA e inmunizacin pasiva.
Esta vacuna est aprobada para su uso en pacientes de 5
a 49 aos de edad. La LAIV se considera igual de ecaz
que la vacuna desactivada. Los efectos secundarios por lo
general son menores y principalmente consisten en tos
y rinorrea, que pueden ser ms comunes en adultos que VIRUS DEL HERPES SIMPLE
en nios. Se ha observado un mayor riesgo de efectos
secundarios respiratorios en nios pequeos. Debido a los EPIDEMIOLOGA
riesgos potenciales de una vacuna viva, la LAIV no debe
administrarse a pacientes inmunodecientes. Debido al El virus del herpes simple (HSV) es un patgeno humano
riesgo potencial de expulsin y transmisin de la LAIV, los ubicuo con dos tipos distintos, el HSV-1 y el HSV-2. El
trabajadores del campo de la salud deben evitar el contacto tipo HSV-1 produce principalmente lesiones orolabiales;
con pacientes inmunodecientes graves durante 7 das des- el HSV-2 produce lesiones genitales. Ms de 90% de los
pus de la vacunacin. La lista Poblaciones que no deben adultos en todo el mundo exhibe evidencia serolgica de
ser vacunadas con la vacuna de microbios vivos atenuada infeccin con HSV-1. La prevalencia de la infeccin por
de gripe que se presenta a continuacin incluye a todos HSV-2 es considerablemente ms baja, pero va desde 10
los pacientes en que est contraindicada la LAIV. hasta 80% dependiendo de la poblacin que se estudi. La
El U.S. Advisory Committee on Immunization Practices actividad sexual (nmero de parejas sexuales y otras STD)
ha recomendado una poltica ms amplia para la adminis- aumenta la probabilidad de una infeccin con HSV-2.
tracin de la vacuna (vase el cuadro Poblaciones que no La transmisin del HSV usualmente se da de persona a
deben ser vacunadas). persona, por medio del contacto directo con secreciones o
supercies mucosas infectadas.
POBLACIONES QUE NO DEBEN SER FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

VACUNADAS CON LA VACUNA DE Una vez que el HSV entra en una supercie mucosa o de la
MICROBIOS VIVOS ATENUADA DE GRIPE piel, se replica en el epitelio e infecta la terminacin nerviosa.
Entonces se transporta al ganglio nervioso donde establece
Nios menores de 5 aos o adultos mayores de 50 aos una infeccin latente que persiste de por vida en el husped.
Personas con asma, enfermedad reactiva en va respirato-
ria u otros trastornos crnicos de los sistemas pulmonar o
Los ganglios trigmino y sacro son los sitios ms comunes
cardiovascular; personas con otras condiciones mdicas de latencia de HSV-1 y HSV-2. La replicacin viral ocurre
subyacentes, incluidas enfermedades metablicas como en el ganglio durante la infeccin inicial.
diabetes, disfuncin renal y hemoglobinopatas A menudo, la infeccin inicial con HSV-1 es subcl-
Personas que se sabe o se sospecha tienen enfermedades nica y muchas personas nunca experimentan una reactiva-
de inmunodeficiencia o que estn recibiendo terapias cin clnica, a pesar de que son claramente seropositivas.
inmunosupresoras Otros experimentan gingivostomatitis (sobre todo los nios
Personas con antecedentes de sndrome de Guillain-Barr pequeos). Las lesiones suelen ser ulcerativas y exudativas, y
Mujeres embarazadas muchas afectan reas extensas de los labios, la cavidad oral,
Personas con antecedentes de hipersensibilidad, incluida
la faringe y la piel perioral. La sanacin ocurre en un perodo
anafilaxia, a cualquiera de los componentes de la LAIV o
a los huevos de varios das a 2 semanas, usualmente sin dejar cicatrices.
Nios o adolescentes que estn recibiendo cido acetil- Los episodios secundarios tienen como resultado ampollas
saliclico u otros salicilatos (debido a la relacin entre el de ebre (las lesiones vesiculares y ulcerativas tpicas). stas
sndrome de Reye y la infeccin con el virus de la gripe) se presentan con ms frecuencia en el borde bermelln de los
labios, pero tambin pueden presentarse en otros sitios de la
cara o la boca. Muchos factores ambientales pueden disparar
una recurrencia, tales como la exposicin a la luz del sol,

el estrs y las infecciones virales. Los episodios secundarios PUNTOS CLAVE
usualmente son menos graves.
Tanto en hombres como en mujeres, el HSV-2 produce
Sobre la epidemiologa, patognesis
herpes genital. Las lesiones pueden ser vesiculares, pustulares y manifestaciones clnicas del virus del herpes simple
o ulcerativas, afectando el pene en el hombre y la vagina y el
cuello uterino en la mujer. Los sntomas tpicos son dolor, 1. El tipo 1 (HSV-1) produce herpes labialis; ms de 90% de
comezn, disuria y secrecin vaginal o uretral. Durante la las personas en todo el mundo ha sido infectada.
infeccin primaria, los sntomas tienden a ser ms graves 2. El tipo 2 (HSV-2) produce herpes genital; la incidencia
en la mujer. La infeccin primaria puede relacionarse con vara de 10 a 80%, dependiendo de la actividad sexual.
meningitis asptica y sntomas sistmicos leves como ebre. 3. Se transmite de persona a persona por medio del
Ocasionalmente, la inamacin es tan grave que lleva a la contacto con las superficies o la mucosa infectadas.
disfuncin temporal de la vejiga o el intestino. 4. La replicacin viral se presenta en los ganglios nervio-
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 tambin pueden afec- sos; el virus se reactiva peridicamente produciendo
tar muchos otros sitios del cuerpo donde se han inoculado. una infeccin recurrente.
El panadizo es una infeccin por HSV en los dedos, a) El HSV-1 reside en el ganglio trigmino.
que es resultado de la inoculacin del virus en la piel con b) El HSV-2 reside en el ganglio sacro.
abrasiones. Este trastorno puede observarse en trabajadores 5. Las lesiones son vesiculopustulares y moderada-
del campo de la salud y otras personas expuestas al virus mente dolorosas.
ya sea por la autoinoculacin o la transmisin de persona 6. Tambin se presentan formas menos comunes de
a persona. Las lesiones son vesiculares y pustulares, con infeccin en la piel:
eritema local, dolor y drenado. Con frecuencia se confun- a) El panadizo herptico se encuentra en trabajado-
den con infecciones bacterianas, lo que lleva a drenado y la res del campo de la salud; puede confundirse con
administracin innecesaria de antibiticos. El herpes gla- una infeccin bacteriana.
diatorum es el nombre que se da a la infeccin por HSV b) El herpes gladiatorum se desarrolla en luchadores
adquirida por los luchadores, en que el virus se inocula en en sitios de abrasin de la piel.
aberturas en la piel durante la competencia de lucha. 7. Las complicaciones pueden ser graves:
a) La encefalitis por herpes (HSV-1) se puede mani-
COMPLICACIONES festar con cambios en la personalidad, obnubila-
cin y convulsiones. La mortalidad es de 15%.
Una consecuencia potencialmente peligrosa de la infeccin b) La queratitis por herpes es una de las principales
por HSV es la queratitis por HSV. Esta infeccin puede ser causas de ceguera.
producida ya sea por el HSV-1 o el HSV-2, pero con ms c) Se puede presentar una diseminacin cutnea en
frecuencia por el HSV-1. Una vez que se presenta la que- pacientes con eccema, y la bronconeumona es
ratitis por HSV, el paciente est en riesgo de recurrencias. una posibilidad en pacientes debilitados.
Esta infeccin es una de las causas ms comunes de ceguera
en Estados Unidos. Los sntomas consisten en lagrimeo,
dolor, eritema e inamacin de la conjuntiva. Se visualizan
fcilmente lesiones dendrticas por medio de la tincin
de uorescencia (consltese el captulo 5, gura 5.2). La afectadas del cerebro. Con el tratamiento antiviral, se ha
afectacin de estructuras ms profundas o la cicatrizacin reducido la mortalidad, pero sigue siendo por arriba de
de la crnea pueden producir ceguera. 15% y la mayora de los sobrevivientes exhibe una discapa-
Anualmente, se presenta un caso de encefalitis por HSV cidad cognitiva a largo plazo.
por poblacin de 250 000 a 500 000. Una preponderancia Se puede observar una diseminacin cutnea amplia
de estos casos se atribuye al HSV-1; usualmente no hay (eccema herptico) en personas con eccema. La disemina-
lesiones concurrentes en la piel. Aunque la encefalitis por cin visceral del HSV es poco comn en el husped normal,
HSV puede ser el resultado de la infeccin primaria, la pero con frecuencia se observa traqueobronquitis herptica
mayora de los pacientes pueden mostrar que se infecta- en los pacientes hospitalizados debilitados e intubados, en
ron antes. La enfermedad se caracteriza por ebre, estado los que ocasionalmente progresa a neumonitis.
mental alterado y signos neurolgicos focales. Los cambios
en la personalidad y el comportamiento bizarro son comu- DIAGNSTICO
nes, y muchos pacientes experimentan convulsiones. El
proceso de la enfermedad por lo general afecta el lbulo El diagnstico clnico del herpes labial o genital no suele
temporal y suele ser unilateral. Puede progresar de forma ser difcil; sin embargo, la vescula tpica en una base erite-
fulminante con necrosis hemorrgica franca de las reas matosa, la gota de roco en un ptalo de rosa, no siempre
CITOMEGALOVIRUS / 381
aciclovir intravenoso, por un mnimo de 14 das. La infec-

PUNTOS CLAVE cin diseminada por HSV, particularmente en el husped
inmunosuprimido, usualmente se requiere una terapia de
Sobre el diagnstico y tratamiento alta dosis con aciclovir intravenoso.
del virus del herpes simple
1. El diagnstico se realiza clnicamente o por medio de

la inmunofluorescencia y cultivo viral. Para la encefa- CITOMEGALOVIRUS
litis, una prueba de reaccin en cadena de la polime-
rasa del lquido cefalorraqudeo es til.
2. Las infecciones primarias en la piel pueden tratarse EPIDEMIOLOGA
con aciclovir, famciclovir y valaciclovir. El citomegalovirus humano (CMV) es una infeccin comn
3. El tratamiento de episodios recurrentes es ms contro- en todo el mundo. La prevalencia de la infeccin vara amplia-
versial. Trtese durante el prdromo; la terapia supre- mente basado en factores socioeconmicos, pero no hay
sora puede usarse para el herpes genital recurrente. una relacin clara con las prcticas de higiene. En Estados
4. sese aciclovir intravenoso de alta dosis para la ence- Unidos, 40 a 80% de los nios se infecta en la pubertad.
falitis o la enfermedad diseminada. Los nios pequeos pueden ser una de las principales fuen-
tes de infeccin para los adultos; los cuidadores de nios
pequeos pueden tener un riesgo de contraer la infeccin
20 veces mayor que el normal. La propagacin persona
est presente. El cultivo del lquido de la vescula es muy a persona puede ocurrir por medio del contacto con casi
sensible y especco. La tincin directa para antgenos de cualquier lquido o sustancia humana: sangre, orina, saliva,
HSV puede usarse para diagnosticar la infeccin. secreciones cervicales, heces, leche materna y semen. Por
La tincin de las lesiones que se han rascado y la bs- tanto, el virus tambin puede contagiarse por medio del
queda de clulas gigantes (la prueba de Tzanck) es rpida, contacto sexual y por transfusin de sangre y la donacin
pero no es sensible ni especca. El diagnstico de la ence- de rganos.
falitis por HSV puede ser muy difcil en el curso temprano
de la enfermedad. Una pleocitosis linfoctica leve del es
comn, adems de un nivel elevado de glbulos rojos y FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS
protenas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es diag- Casi todas las infecciones por CMV humano se piensa que
nstico. Una prueba de PCR para HSV es muy sensible y son subclnicas, pero la infeccin primaria en el husped
especca (la prueba de laboratorio ptima para conrmar normal ocasionalmente puede tener como resultado un
el diagnstico). La resonancia magntica del cerebro y la sndrome de mononucleosis. Se considera que casi 10% de
electroencefalografa con frecuencia muestran anormalida- los casos de mononucleosis son provocados por el CMV,
des localizadas en las reas temporales, incluso en la etapa que es una de las principales causas de mononucleosis
temprana de la enfermedad. heterla negativa (monospot). La mononucleosis provo-
cada por CMV es ms comn en adultos de edad un poco
avanzada, pero puede ser difcil distinguirla clnicamente
TRATAMIENTO
de la mononucleosis relacionada con EBV. Se ha sugerido
Los primeros episodios de todos los tipos de infeccin por que la faringitis y la adenopata cervical son menos comu-
HSV se benecian del tratamiento. Tanto para el herpes nes con el CMV, pero se pueden observar ambas con la
orolabial como para el herpes genital, el aciclovir, famci- mononucleosis por CMV. La ebre en la mononucleosis
clovir y valaciclovir orales son efectivos. El tratamiento de por CMV dura en promedio ms de 3 semanas. Hay exan-
los episodios recurrentes de HSV-1 o HSV-2 hasta cierto tema en casi 30% de los pacientes y se ha observado que
punto no es satisfactorio. Aunque el tratamiento puede la ampicilina provoca exantema. Otras complicaciones de la
reducir de cierta manera la duracin de los sntomas, espe- infeccin con CMV en el husped normal incluyen hepa-
cialmente en el HSV-2, los resultados no son dramticos. titis, neumonitis y sndrome de Guillain-Barr. Muchos de
Algunos pacientes sienten que la administracin temprana los hallazgos de laboratorio de la mononucleosis por EBV
de la terapia (tan pronto como aparecen sntomas del pr- tambin se observan en la infeccin por CMV.
dromo como hormigueo o comezn) puede ser til. Para En el husped inmunodeciente, la infeccin con CMV
los pacientes con herpes genital frecuente y recurrente, produce la morbilidad y mortalidad ms altas relacionadas
la terapia supresora puede ser til. Se puede usar cuales- con el virus. La infeccin produce una enfermedad grave
quiera de estos tres antivirales antes mencionados. Para la en mltiples rganos, causando retinitis, hepatitis, neu-
encefalitis por HSV, trtese cada 8 horas con 10 mg/kg de monitis, enfermedad gastrointestinal (lceras gstricas y
siempre es invariable. Sin embargo, se pueden usar corti-

PUNTOS CLAVE costeroides para las mismas complicaciones autoinmunes o
hematolgicas que se observan en la infeccin por EBV. Se
Sobre la infeccin con citomegalovirus puede considerar el tratamiento con ganciclovir o foscarnet
en aquellos casos raros en los que parece que el CMV est
1. La infeccin con citomegalovirus (CMV) es comn en produciendo una enfermedad especca de algn rgano
todo el mundo. En Estados Unidos, 40 a 80% de los (como la esofagitis) en el husped normal. Se deben usar
nios son positivo. estos agentes en el paciente inmunodeciente (consltese
2. Los nios pequeos son la principal fuente de infec- el captulo 16).
cin para los adultos.
3. El virus se transmite por la sangre, orina, saliva, secre-
ciones cervicales, semen, heces y leche materna.
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2005;352:323-325.
Infecciones en el husped
inmunodeficiente 16
Reuben Ramphal, M.D. y Frederick Southwick, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cmo debe clasificarse a un husped inmunode- 4. Cmo se debe clasificar a los pacientes de trasplante
ficiente y por qu? de mdula sea con respecto a sus deficiencias inmu-
2. Cules son los patgenos que infectan con ms fre- nes como husped?
cuencia a los pacientes neutropnicos? 5. Todos los huspedes inmunodeficientes con fiebre
3. Qu patgenos son responsables de la infeccin en requieren antibiticos empricos?
pacientes con defectos en la inmunidad mediada
por clulas?
sin cuyos mecanismos principales de defensa del husped

POSIBLE GRAVEDAD de cierta forma no estn funcionando ptimamente para
combatir los microorganismos ambientales y endgenos.
Se requiere una evaluacin rpida y antibiticos empricos Las fallas en el sistema inmunitario tienen como resultado
en el paciente neutropnico febril. La bacteremia de grados incidencias de infeccin no slo de los patgenos huma-
altos que amenaza la vida es comn. nos normalmente aceptados y los saprtos humanos, sino
tambin de microorganismos ambientales con baja viru-
lencia intrnseca.
Uno de los ejemplos ms notables del husped inmu-
nodeciente es el paciente con SIDA que avanza de la sus-
ceptibilidad a microorganismos virulentos como Mycobacte-
DEFINICIN DEL HUSPED rium tuberculosis que se controla por medio de la inmunidad
INMUNODEFICIENTE mediada por clulas, a la susceptibilidad a microorganis-
mos como Pneumocytis jiroveci que son relativamente avi-
Los avances mdicos en el manejo de las malignidades y la rulentos, y despus, conforme decae la inmunidad, a la
insuciencia en rganos han dado origen a una poblacin susceptibilidad a micobacterias saprofticas, virus latentes
de pacientes comnmente llamados hoy en da huspedes y parsitos. Muchas de las ideas analizadas en este captulo,
inmunodecientes. Un husped inmunodeciente es un excepto por el otro defecto principal que se presenta des-
paciente con leucemia, linfoma o tumores slidos que est pus de la quimioterapia citotxica (la prdida de barreras
recibiendo quimioterapia citotxica u otra quimioterapia, mucosas y neutrlos circulantes) aplica al paciente con
o que ha recibido un trasplante de mdula sea (incluido SIDA, aunque estos pacientes no se estudian en este cap-
un trasplante de clulas madre) o un trasplante de rgano tulo sino en el 17.
slido. Adems, los pacientes a los que se les aplican agen- Otro tipo de husped inmunodeciente que debe tenerse
tes inmunosupresores y moduladores inmunes por trastor- en mente es el paciente con sndrome de inmunodeciencia
nos inamatorios se agregan a esta poblacin en expan- cuya base es gentica. La mayora de estos pacientes se hace
384
NEUTROPENIA Y MUCOSITIS / 385
evidente en la niez, presentando antecedentes de infecciones de mdula espinal, la regeneracin mucosal completa
ciones recurrentes sinopulmonares o de la piel; casi todas o que se detenga la administracin de agentes inmunosu-
ellas se atribuyen a agentes bacterianos. El manejo de estos presores) y algunos duran toda la vida (por ejemplo, tal vez
pacientes se analiza mejor en la literatura peditrica. se requiera la inmunosupresin permanente para mantener
Por tanto, en el sentido ms real, la poblacin en dis- la funcin orgnica o para controlar la inamacin).
cusin debera llamarse husped con deciencias mdicas Un entendimiento total de estas clasicaciones y de su
o yatrognicas, debido a que las deciencias son resul- aplicacin a poblaciones especcas proporciona una base
tado, sobre todo, del tratamiento de una enfermedad. Se rme para el manejo del husped inmunodeciente.
debe poner especial atencin al paciente con esplenectoma
cuya habilidad para despejar bacterias encapsuladas pre-
senta deciencias en ausencia de un anticuerpo opsnico
y que es susceptible a la sepsis devastadora provocada por NEUTROPENIA Y MUCOSITIS
neumococos y Haemophilus inuenzae.
CLASIFICACIN DEL HUSPED CASO 16.1

INMUNODEFICIENTE
Un hombre blanco de 51 aos de edad recibi una induccin
Los pacientes inmunodecientes se dividen en tres grupos alta con citosina arabinsida para la recada de una leucemia
principales (aunque existen superposiciones en estas pobla- linfoctica aguda. Dos das despus de completado el curso
ciones, como se analizar ms adelante en ese captulo): de 7 das de la quimioterapia, su conteo absoluto de neutr-
filos era de 0/mm3. Un da despus, desarroll una fiebre y se
1. Pacientes cuyo principal defecto es provocado por una empez la administracin de ticarcilina-clavulanato y genta-
terapia citotxica o irradiacin, o ambas, siendo la neu- micina. Durante las siguientes 48 horas, permaneci febril, y
tropenia y el dao a la barrera mucosal, el principal. desarroll una lesin negra en la piel (2 2 cm) en su muslo
2. Pacientes cuyo principal defecto es la supresin de la derecho. La lesin era negra oscura, de apariencia necrtica
inmunidad mediada por clulas que es el resultado de y ligeramente dolorosa al tacto. La biopsia de tejido revel
la administracin de agentes inmunosupresivos para lminas de bastoncillos gramnegativos. Cuatro de los cuatro
controlar el rechazo del rgano o la inflamacin. cultivos extrados en el momento de la aparicin de la fiebre
3. Pacientes con ambos tipos de defectos principales. fueron positivos para Pseudomonas aeruginosa, Escheri-
chia coli y Klebsiella pneumoniae. Su rgimen antibitico
Es absolutamente esencial realizar estas distinciones en se cambi a ceftazidima y gentamicina. Durante la siguiente
el encuentro inicial con el paciente, debido a que se deben semana, aument su conteo de neutrfilos y su fiebre cedi.
tomar decisiones importantes con respecto a las aproxi-
maciones diagnsticas (y la necesidad de terapia emprica
inmediata y su tipo) basndose en esta valoracin. Dicho
de otra manera, se debe distinguir entre neutropenia PATOGNESIS
e inmunosupresin como la causa de las deciencias
inmunitarias del husped, debido a que estas condiciones La neutropenia se dene como un conteo absoluto de neu-
predisponen a diferentes tipos de infecciones. trlos por debajo de 500/mm3. Con frecuencia se acom-
La gura 16.1 muestra la categorizacin de los pacien- paa de un dao a la mucosa. Como resultado de esto, las
tes con deciencias mdicas comunes. Algunos defectos bacterias de la boca y el tracto gastrointestinal (GI) inferior
son temporales, hasta que la reparacin de los mecanismos son capaces de pasar a travs de la barrera mucosa daada sin
regrese a la funcionalidad total (por ejemplo, las recupera- ser detectados por la primera lnea de defensa del husped:
Enfermedades inflamatorias
Malignidades Trasplante
Agentes citotxicos Agentes citotxicos Agentes inmunosupresores

Agentes inmunosupresores
Neutropenia Neutropenia Defectos de clula T

Figura 16.1. Formas en que se produce Mucositis Mucositis
un husped inmunodeficiente. Defectos tardos en clula T
386 / CAPTULO 16 INFECCIONES EN EL HUSPED INMUNODEFICIENTE
neutropenia contina por ms de 10 das se relaciona con

PUNTOS CLAVE un alto riesgo de infeccin.
Sobre la clasificacin de los pacientes
inmunodeficientes MICROBIOLOGA
El microorganismo infeccioso suele estar dentro de los que se
1. La neutropenia se define como un conteo de neutr- encuentran en la piel o la cavidad oral y el tracto GI, adems
filos por debajo de 500 mm3. de cualquier contaminacin cruzada introducida a partir de
a) Aumenta el riesgo de infeccin conforme el fuentes ambientales. Por ejemplo, puede presentarse una
nmero de clulas disminuye por debajo de este infeccin ambiental cruzada si se ingieren microorganismos
umbral. en la comida al momento en que las vsceras se encuentran
b) La reduccin en el conteo por lo general es pro- debilitadas debido a la quimioterapia citotxica.
vocada por la quimioterapia para el cncer la cual 1. Bacterias. En el cuadro 16.1 se presenta una lista de
deprime la mdula espinal. las bacterias reportadas con ms frecuencia, con sus
2. Las deficiencias inmunes mediadas por clulas probables fuentes. Los patgenos grampositivos han
a) se relacionan con los corticosteroides y aumentado en frecuencia en ediciones recientes, lo
b) se presentan despus de la inmunosupresin para que describe la bacteremia neutropnica, tal vez como
el trasplante de rganos. consecuencia del aumento en el uso de sondas veno-
3. Se observan defectos mixtos principalmente en los sas permanentes y el uso excesivo de fluoroquinolo-
pacientes de trasplante que nas. Las bacterias grampositivas ms frecuentes son los
a) estn neutropnicos en las etapas tempranas y estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus
y Streptococcus viridans. Los enterococos y Corynebacte-
b) tienen una inmunidad mediada por clulas depri-
rium estn aumentando en los cultivos. Los patgenos
mida despus de que se vuelve a poblar la mdula
espinal.
gramnegativos son los segundos en frecuencia, y como
se observa en el caso 16.1, suelen originarse a partir del
tracto GI. Como se describi en tal caso, la neutropenia
grave suele acompaarse de bacteremia polimicrobiana.
los neutrlos. Por lo general, cualquier bacteria que pasa a Los microorganismos que se encuentran con ms fre-
travs de la mucosa es fagocitada y exterminada por medio cuencia son E. coli, las especies de Klebsiella, Pseudomonas
de los productos txicos derivados del oxgeno, las protea- aeruginosa y, con menos frecuencia, Enterobacter, Proteus,
sas y las pequeas protenas bactericidas catinicas dentro Acinetobacter, Stenotrophomonas y Citrobacter. De forma
del ambiente cerrado del fagolisosoma. notable, a pesar de su presencia en gran nmero en el
El riesgo de infeccin aumenta conforme disminuye el tracto GI, los bastoncillos anaerbicos gramnegativos,
nmero de clulas, la incidencia de infeccin se relaciona como Bacteroides, no son causa frecuente de bactere-
inversamente con qu tanto cae el nmero de neutr- mia en los pacientes neutropnicos. Sin embargo, en
los por debajo del umbral de 500/mm3. El riesgo de una ocasiones se observa bacteremia con anaerobios relacio-
infeccin grave es considerablemente ms alto cuanto el nada con mucositis grave.
conteo de neutrlos es menor a 200/mm3. La duracin 2. Hongos. Las bacterias no son los nicos miembros de
de la neutropenia tambin es un determinante importante la ora humana o ambiental que infectan al paciente
del riesgo de infeccin. La incidencia de infecciones es baja neutropnico. Los microorganismos que estn presentes
si la neutropenia dura slo 7 a 10 das. Sin embargo, si la en un menor nmero y que son resistentes a los agentes
Cuadro 16.1. Fuentes de bacterias que suelen infectar a los pacientes neutropnicos
Piel Cavidad oral Vsceras

Estafilococos coagulasa negativos Streptococcus viridans Escherichia coli
Staphylococcus aureus Anaerobios orales Klebsiella sp
Otras bacterias entricas
Anaerobios viscerales
Enterococos
antibacterianos (por ejemplo, levaduras y moho) tam- krusei, glabrata y otras) y en ocasiones especies de
bin juegan un papel importante en las infecciones en Aspergillus. Ciertos hongos que producen infeccio-
el paciente neutropnico. Sin embargo, se debe tener nes graves en otras poblaciones, como las especies de
en cuenta que se siguen vigilando ciertos hongos para Mucor (no se encuentran con mucha frecuencia en el
revisar la inmunidad mediada por clulas, y que estos paciente neutropnico).
patgenos infectan a los pacientes con deciencias en
la inmunidad mediada por clulas. Patgenos que se encuentran en los pacientes
Las infecciones micticas suelen desarrollarse despus con supresin de las funciones de las clulas T
de que los antibiticos de amplio espectro tuvieron El nmero de pacientes con supresin de la funcin de las
tiempo para reducir la ora bacteriana competidora. clulas T est aumentando de forma progresiva. Al principio,
En pacientes sin antecedentes previos de infecciones los pacientes que reciben corticosteroides eran el principal
micticas, no suelen observarse estos patgenos por al grupo de pacientes que caan dentro de esta categora. Cada
menos 7 das en el episodio neutropnico febril. Por vez ms, los pacientes con enfermedad de tejido conectivo,
tanto, a las infecciones micticas con frecuencia se les como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide, son tra-
llama superinfecciones, debido a que se presentan tados con nuevos antagonistas de la citocina para controlar
mientras los pacientes reciben agentes antibacterianos. su enfermedad. Estos agentes tambin alteran la inmunidad
mediada por clulas. La mayora de los pacientes en esta cate-
En ocasiones, cuando un paciente ha recibido antibi- gora se somete a trasplantes de rganos. Para evitar el rechazo
ticos recientemente y el nivel de colonizacin mic- del rgano, reciben agentes dirigidos contra las clulas T.
tica en vsceras es alto, los hongos pueden emerger Las infecciones posteriores al transplante se dividen en:
como los principales patgenos en la neutropenia
temprana antes de que se den antibiticos, o pueden Las infecciones que se presentan durante el primer mes
infectar la sonda venosa central a partir de la piel. Tal posoperatorio.
vez se adquieran algunos hongos de forma temprana Las infecciones que se presentan en los siguientes 1 a 6
por medio de la inhalacin del aire ambiental, pero meses.
es probable que slo se vuelvan sintomticos mucho Durante el primer mes, los pacientes se infectan con los
ms adelante, despus que el microorganismo se ha mismos patgenos adquiridos en el hospital que los dems
multiplicado lo suciente en el pulmn y ha invadido huspedes. Los patgenos que son una preocupacin par-
el parnquima pulmonar y los vasos sanguneos, mos- ticular durante este perodo son las especies de Legione-
trndose como una superinfeccin. Entre los hongos lla y otros bacilos gramnegativos, como P. aeruginosa; los
que pueden aparecer en la neutropena temprana se microorganismos grampositivos, sobre todo las especies
incluyen las especies de Candida (albicans, tropicalis, resistentes a los antimicrobianos, como los enterococos
resistentes a la vancomicina (VRE) y S. aureus resistente
a la meticilina; y los hongos, tales como las especies de
Aspergillus y de Candida resistentes a los azoles. Debido a
PUNTOS CLAVE que estos pacientes con frecuencia reciben antibiticos de
Sobre las infecciones relacionadas con la neutropenia amplio espectro durante su recuperacin posoperatoria,
tambin estn en riesgo de colitis por Clostridium dicile.
y la mucositis Durante el primer mes, los pacientes de trasplante tam-
bin estn en riesgo de desarrollar infecciones transmitidas
1. El riesgo se relaciona inversamente con el nmero de por el rgano u rganos donados. En algunas ocasiones, el
neutrfilos por debajo de 500/mm3. donador tena una infeccin aguda (con S. aureus o neu-
2. Los microorganismos infecciosos principalmente pro- mococos) o bacteremia gramnegativa antes de su muerte.
vienen de aquellos que se encuentran en la piel y en Antes de recolectar los rganos, se debe asegurar la terapia
la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. adecuada. Aun as, en ocasiones las bacterias sobreviven en
3. Las bacterias incluyen Staphylococcus epidermidis, S. un aneurisma vascular u otros sitios protegidos. O el donador
aureus, Streptococcus viridans, enterococos, microor- puede tener una infeccin asintomtica de grado bajo que
ganismos entricos gramnegativos y Pseudomonas; slo se vuelve evidente cuando se trasplanta el rgano al
los anaerobios son menos comunes. receptor inmunodeciente. Ejemplos recientes incluyen el
4. Las infecciones micticas se desarrollan despus de virus del Oeste del Nilo, el virus de la coriomeningitis linfo-
que la terapia antibitica ha tenido el tiempo para ctica, la rabia, la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas.
reducir la flora bacteriana (usualmente despus de 7 El perodo de 1 a 6 meses posteriores al trasplante se
das o ms); las especies de Candida y Aspergillus son relaciona con la variedad ms amplia de posibles infeccio-
las ms comunes. nes oportunistas. La inmunosupresin est en su punto ms
alto durante este perodo para prevenir el rechazo agudo.
BACTERIAS de inmunidad mediada por clulas permite que se reactiven

Las micobacterias son una preocupacin particular. Los los virus latentes. Adems, los pacientes pueden adquirir reac-
pacientes postrasplante que albergan M. tuberculosis latente tivaciones de las infecciones a partir de componentes de la
pueden desarrollar tuberculosis miliar (consltese el cap- sangre transfundida o del rgano trasplantado. El virus que
tulo 4). Las micobacterias atpicas pueden volverse ms con ms frecuencia se reactiva es el citomegalovirus (CMV).
invasivas y producir una infeccin sintomtica. Se puede Tambin se puede adquirir una infeccin por CMV a partir
contraer L. monocytogenes al comer alimentos contamina- de la transfusin de sangre o el trasplante con un rgano
dos y se debe instruir a los pacientes de trasplante sobre la infectado. El riesgo de infeccin depende del estado de anti-
manera de evitar alimentos contaminados con este pat- cuerpos (Ab) para CMV del receptor y el donador:
geno mortfero. Listeria es la tercera causa ms frecuente de Alto riesgo: CMV Ab receptor, CMV Ab+ donador
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad e infecta Riesgo intermedio: CMV Ab+ receptor, CMV Ab+
casi exclusivamente a personas con inmunidad mediada o Ab donador
por clulas deprimidas (consltese el captulo 6). Las espe-
cies de Nocardia pueden tener como resultado infecciones Riesgo bajo: CMV Ab receptor, CMV Ab donador
pulmonares cavitarias o nodulares, adems de bacteremia El diagnstico de la infeccin activa por CMV utiliza dos
y abscesos cerebrales. Estos pacientes tambin tienen un pruebas para monitorear la respuesta a la terapia: la prueba de
mayor riesgo de contraer L. pneumophila. antgeno para CMV siempre se correlaciona con la replicacin
activa y la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
HONGOS del CMV detecta la infeccin latente y activa (un nmero ms
Las infecciones micticas en pacientes con una funcin alto de copia indica una infeccin invasiva activa).
suprimida de clulas T con frecuencia amenazan la vida y El virus de Epstein-Barr produce menos comnmente
pueden ser difciles de diagnosticar. Cryptococcus neoformans una enfermedad sintomtica. Sin embargo, el virus se replica
es el patgeno mictico con ms frecuencia encontrado en activamente en 20 a 30% de los receptores de trasplante y
la poblacin de trasplantes. Los principales sitios infecta-
dos son los pulmones y las meninges. En las meninges, el
microorganismo provoca meningitis linfoctica (consltese
el captulo 6). Los hongos lamentosos que tienen mayores PUNTOS CLAVE
probabilidades de producir una enfermedad son las especies
de Aspergillus, las especies de Fusarium y los grupos Mucor Sobre las infecciones en pacientes con inmunidad
y Rhizopus. Dependiendo de la ubicacin geogrca, Histo- mediada por clulas defectuosa
plasma capsulatum y Coccidioides immitis tambin son pat-
genos importantes en estos pacientes. Cada vez con mayor
frecuencia, se reportan hongos dematiceos (negros) como 1. Pueden contraer los mismos patgenos adquiridos
causas de infeccin. Por otra parte, Candida rara vez produce en la comunidad que los huspedes normales.
infeccin en esta poblacin, tal vez porque estos hongos se 2. Tienen un menor riesgo de infecciones bacterianas
controlan principalmente por medio de los neutrlos. con especies de Mycobacterium, Listeria monocytoge-
Nunca estar de ms recalcar el papel de las infecciones nes, Nocardia y Salmonella.
micticas lamentosas en el trasplante de rganos. Cuando 3. Las infecciones micticas con frecuencia amenazan la
ocurren estas infecciones, la cura es muy difcil debido a vida y pueden ser difciles de diagnosticar.
la inmunosupresin continua y la muerte es un resultado a) Cryptococcus es el ms comn.
comn. b) Las especies de Aspergillus, las de Fusarium y los
VIRUS grupos Mucor y Rhizopus son otras posibilidades
comunes.
Las armas ms importantes de los mecanismos de defensa del c) Se debe considerar la histoplasmosis y coccidioido-
husped contra las infecciones virales son las clulas T y los micosis dependiendo de la ubicacin geogrfica.
anticuerpos. En casi todas las instancias, la funcin inmune
d) Estn aumentando los reportes de infeccin por
mediada por clulas y humoral previene y controla las infec- hongos dematiceos (moho negro).
ciones virales activas. El paciente con defectos en clulas T
despus de la inmunosupresin es probable que tenga anti- 4. La reactivacin de infecciones virales antiguas es una
de las principales preocupaciones.
cuerpos contra muchos virus, a menos que haya una ablacin
total de las clulas T existentes y se est llevando a cabo una a) El citomegalovirus es el ms comn. Puede ser el
reconstitucin con clulas inmunolgicamente ingenuas. Las resultado de la reactivacin, la transfusin de san-
poblaciones donantes reconstituidas suelen contener clulas gre o el trasplante con un rgano infectado.
de memoria para crear anticuerpos, pero tal vez la respuesta b) El virus de Epstein-Barr es menos comn.
est mitigada. Por tanto, los pacientes de trasplante tienden 5. Otros patgenos posibles son Pneumocystis, Toxo-
a estar ms susceptibles a los virus que estn latentes en el plasma, Strongyloides diseminado.
cuerpo ms que a las infecciones con nuevos virus. La prdida
puede provocar un sndrome linfoproliferativo. Algunos

virus menos comunes que pueden volverse activos inclu- PUNTOS CLAVE
yen el herpes simple, el herpes zoster, el HHV-6 y los virus
de las hepatitis B y C. Sobre las infecciones relacionadas con dficit mixtos
encontrados en el trasplante de mdula sea
OTROS PATGENOS
Los parsitos latentes pueden volverse activos como conse- 1. Se presentan tres fases de inmunosupresin despus
cuencia de las reducciones en la inmunidad mediada por de un trasplante:
clulas. Pneumocystis jiroveci, un patgeno comn en el a) Fase I (das 0 a 30): neutropenia.
SIDA, tambin puede provocar una neumona hipxica
b) Fase II (das 30 a 100): principalmente una inmu-
grave en los pacientes de trasplante. Por tanto, durante el nidad mediada por clulas deprimida y una enfer-
perodo pico de la inmunosupresin, estos pacientes deben medad del injerto contra el hospedador.
recibir trimetoprim-sulfametoxazol prolctico (consltese
c) Fase III (despus del da 100): inmunidad mediada
el captulo 17). La toxoplasmosis es otro patgeno latente por clulas y humoral deprimida, enfermedad del
que puede reactivarse en el sistema nervioso central injerto contra el hospedador crnica.
produciendo abscesos cerebrales y encefalitis (consltese el
2. Las principales infecciones observadas son las mis-
captulo 17). Los pacientes con una infeccin con Stron- mas que se observan en la neutropenia (temprana) y
gyloides de nivel bajo pueden desarrollar estrongiloidiosis en el trasplante de rgano slido (tarda).
diseminada relacionada con la inmunosupresin (consl-
3. Los problemas con bacterias encapsuladas (Haemo-
tese el captulo 12). Para prevenir esta complicacin que philus influenzae y Streptococcus pneumoniae) tam-
con frecuencia es fatal, todos los pacientes con eosinolia bin son una posibilidad.
sin explicacin pueden someterse a un muestreo de heces y
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para excluir
Strongyloides antes de recibir un trasplante de rganos.
cin de inmunoglobulina G2 (IgG2) y anticuerpos neu-
Patgenos relacionados con los dficit mixtos moccicos especficos. Los mdicos deben tener un bajo
que se encuentran en el trasplante de mdula sea umbral de sospecha para iniciar la cobertura para micro-
organismos encapsulados cuando empeora la fiebre de
El trasplante de mdula sea afecta tres fases de inmuno- estos pacientes, sobre todo si se acompaa de escalofros
supresin: (consltese el captulo 6).
1. Fase I (das 0 a 30 postrasplante). Durante esta fase
neutropnica, los pacientes son tratados de forma simi- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
lar a otros pacientes neutropnicos.
2. Fase II (das 30 a 100 postrasplante). Durante esta Aproximacin general en los huspedes
fase de (principalmente) deficiencias en la inmunidad inmunodeficientes
mediada por clulas, el paciente es tratado de forma Al aproximarse a un husped febril con deciencias o aun
similar a otros pacientes de trasplante de rganos con un husped con deciencias que tiene un sitio de infec-
deficiencias en la inmunidad mediada por clulas. La cin, se deben evitar las generalizaciones con respecto a la
infeccin con CMV es muy comn en esta etapa y la urgencia mdica requerida para el tratamiento hasta que el
enfermedad del injerto contra el hospedador tambin paciente se clasique apropiadamente. El principio gua
se encuentra con frecuencia durante este perodo. es el tipo de microorganismo infeccioso; por tanto, la
3. Fase III (despus del da 100 pos trasplante). Los terapia emprica y la necesidad de urgencia es determi-
pacientes de trasplante de mdula sea con frecuencia nada, en especial, por el tipo de deciencia del hus-
siguen teniendo defectos en la inmunidad mediada por ped. No todos los huspedes con deciencias requieren
clulas, adems de una inmunidad humoral deprimida, terapia antibitica emprica. Por tanto se sugieren las
lo que tiene como resultado una susceptibilidad conti- siguientes preguntas y algoritmos.
nua al CMV, al virus del herpes zoster y a los trastor-
nos linfoproliferativos relacionados con la infeccin con EL PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL
virus de Epstein-Barr. Estos pacientes tambin tienen un Si la neutropenia es la consecuencia de una quimiotera-
mayor riesgo de infecciones con bacterias encapsuladas pia citotxica reciente, entonces la aparicin de una ebre
de S. pneumoniae y H. influenzae. Los factores que pre- signicativa (temperatura por arriba de 38.3C) garantiza
disponen para estas infecciones incluyen hipoesplenismo estudios diagnsticos y una terapia antibitica de urgencia.
funcional despus de una irradiacin total del cuerpo y El progreso de la infeccin en los pacientes neutropnicos
una enfermedad del injerto contra el hospedador. Este puede ser rpido y tal vez no sea fcil diferenciar la infec-
trastorno posterior vuelve disfuncionales las clulas B, lo cin de las causas no infecciosas de la ebre. Las mani-
que tiene como resultado una disminucin en la produc- festaciones usuales de la infeccin con frecuencia estn
ausentes. A las infecciones en la piel les falta eritema, calor Cuadro 16.2. ndice de puntuacina para la
y purulencia. La radiografa torcica convencional puede identificacin de pacientes neutropnicos febriles de
parecer normal en la neumona bacteriana y, en la menin- bajo riesgo en el momento de presentacin de la fiebre
gitis bacteriana, el lquido cefalorraqudeo puede contener
leucocitos polimorfonucleares mnimos. Caracterstica Puntuacin
Los anlisis iniciales por una ebre deben incluir Extensin de la enfermedadb
examen fsico buscando sitios de infeccin en pulmones, Sin sntomas 5
piel, membranas mucosas;
biopsia y cultivo de cualquier lesin en piel; Sntomas leves 5
cultivo de sangre, orina y cualquier otro sitio sospechoso y Sntomas moderados 3
radiografa torcica con una tomografa computadorizada Sin hipotensin 5
de alta resolucin en pacientes neutropnicos con ebre,
Sin enfermedad pulmonar obstructiva 4
la tomografa computadorizada puede detectar inltra-
crnica
dos en la mitad de los pacientes con radiografas conven-
cionales normales. Si se detecta un inltrado, se debe Tumor slido o sin infeccin mictica 4
realizar una broncoscopia con lavado para diferenciar Sin deshidratacin 3
entre la amplia variedad de patgenos potenciales.
Se debe iniciar la terapia antibitica emprica de urgen- Paciente externo al momento de 3
cia. El rgimen depende de la gravedad de la enferme- la aparicin de la fiebre
dad. La gravedad baja se dene como Menor de 60 aosc 2
una temperatura por debajo de 39C y una apariencia a
La puntuacin ms alta es 26. Una puntuacin menor a 21 indica
no sptica; un bajo riesgo de complicaciones y morbilidad.
un conteo absoluto de neutrlos y monocitos por debajo b
Elegir slo una opcin.
de 100/mm3, con neutropenia por menos de 7 das y c
No aplica en nios menores de 16 aos.
expectativa de recuperacin por menos de 10 das;
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines for the
una radiografa torcica normal; Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer.
funcin heptica y renal casi normal; Clin Infect Dis. 2002;34:730-751.
ausencia de evidencia de infeccin de dispositivo intra-
vascular;
malignidad en remisin; con cefepima, imipenem o piperacilina-tazobactam. Los reg-
ausencia de dcit neurolgicos; menes de terapia dual sin vancomicina han probado ser tera-
ausencia de dolor abdominal; puticamente equivalentes e incluyen cefepima combinada
ausencia de padecimientos comrbidos (hipotensin, con gentamicina, tobramicina o amikacina; ticarcilina-clavu-
vmito, diarrea, evidencia de una infeccin orgnica lanato o piperacilina-tazobactam combinados con aminoglu-
profunda), y csido; imipenem ms un aminoglucsido; o piperacilina-
una puntuacin de gravedad baja (por debajo de 21, tazobactam ms ciprooxacino (vase cuadro 16.2).
vase cuadro 16.2). Un estudio reciente mostr una toxicidad reducida y
sugiri ndices superiores de respuesta en pacientes que
En estos pacientes, se pueden administrar antibiticos reciban antibiticos -lactmicos combinados con cipro-
orales. El ciprofloxacino (500 mg dos veces al da) ms oxacino comparado con un -lactmico combinado con
amoxicilina-clavulanato (875 mg dos veces al da) es el un aminoglucsido. Cuando se desee una terapia dual, y el
rgimen recomendado. paciente no ha recibido una uoroquinolona previamente,
Se deben administrar antibiticos intravenosos a los se debe considerar en gran medida el ciprooxacino com-
pacientes ms gravemente enfermos que no cumplen con binado con un antibitico -lactmico. Se deben evitar
los criterios anteriores. (Tambin se puede usar la admi- los aminoglucsidos si el paciente est recibiendo otros
nistracin intravenosa para los casos de gravedad baja.) Se medicamentos nefrotxicos u ototxicos o medicamentos
pueden usar varios regmenes (vase cuadro 16.3) y todos que producen un bloqueo neuromuscular o si el paciente
han tenido ndices comparables de respuesta y reduccio- tiene una disfuncin renal signicativa.
nes en la mortalidad. El rgimen emprico especco debe No se debe administrar vancomicina para la terapia emp-
tomar en cuenta los patrones de resistencia antibitica de rica de rutina debido a un mayor riesgo de seleccionar el VRE
la institucin local y los antecedentes previos del paciente y de nefrotoxicidad. Un metaanlisis reciente revel que el
de infecciones y tratamiento antibitico. Las dosis espec- aadir un glucopptido como parte de la terapia emprica
cas para cada rgimen se dan en el cuadro 16.3. no acortaba el episodio febril o reduca la mortalidad en los
En mltiples estudios, la monoterapia ha mostrado ser pacientes neutropnicos. Pero se debe aadir un antibitico
comparable a la terapia dual. La monoterapia puede iniciarse glucopptido si se sospecha una infeccin de dispositivo intra-
Cuadro 16.3. Terapia antiinfecciosa para pacientes neutropnicos

Agente Dosis
(consltese el texto para conocer la duracin)
Antibiticos parenterales, monoterapia
Cefepima o 2 g c/8 h
Imipenem o 500 mg c/6 h
Meropenem o 1 g c/8 h
Piperacilina-tazobactam 4.5 g c/6 h
Antibiticos parenterales, terapia dual
Aminoglucsido, ms Tobramicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis;
gentamicina: 5 a 6 mg/kg en la primera dosis;
amikacina: 15 mg/kg en la primera dosis;

despus la dosis diaria basada en los niveles (para la
antiseudomnica -lactamasa o dosis de -lactamasa, consltese la seccin anterior
de monoterapia)
cefepima o
carbapenem
Vancomicina parenteral (consltese el texto para conocer las indicaciones)
Adase vancomicina a la monoterapia o terapia 1 g c/12 h
dual slo si se cumplen los criterios
Terapia oral (slo adultos de bajo riesgo)
Ciprofloxacino, ms 500 mg c/12 h
amoxicilina-clavulanato 875 mg c/12 h
Cobertura mictica (consltese el texto para conocer las indicaciones)
Caspofungina 70 mg el primer da, despus 50 mg diario
Anfotericina liposomal B 5 mg/kg IV diario
Anfotericina B desoxiclica 0.6 a 1.2 mg/kg IV diario
Voriconazol 400 mg PO c/12 h o
6 mg/kg IV c/12 h en el primer da,
despus 4 mg/kg c/12 h
Posaconazol 200 mg PO c/8 h
vascular, en caso de que se sepa de la existencia de una colo- tura antibitica al rgimen menos txico. Sin embargo,
nizacin con S. aureus resistente a la meticilina, si los cultivos debe mantenerse la cobertura de amplio espectro para pre-
son positivos para cocos grampositivos antes de la identica- venir el progreso de la bacteremia. La terapia antiinfecciosa
cin nal y las pruebas de sensibilidad, o si el paciente est debe continuarse por un mnimo de 7 das. La duracin
hipotenso o si tiene otra evidencia de deciencia cardiovas- tambin depende de la respuesta clnica y la capacidad
cular. Se ha demostrado que la linezolida es teraputicamente para esterilizar el ujo sanguneo. La Infectious Diseases
equivalente a la vancomicina en el paciente neutropnico. Sin Society of America (Sociedad de enfermedades infecciosas
embargo, combinada con inhibidores selectivos de la reabsor- de Amrica) usualmente recomienda que se continen los
cin de serotonina, la linezolida se ha relacionado con una antibiticos hasta que el conteo de neutrlos est por
mielosupresin grave en los pacientes de trasplante de mdu- arriba de 500/mm3.
la sea. Si el paciente neutropnico con un perl de riesgo bajo
En casi 30% de los casos, los cultivos de sangre son se vuelve afebril en 3 a 5 das, y si los cultivos son negativos,
positivos y en el paciente con cultivos de sangre positivos se pueden cambiar los antibiticos intravenosos a ciprooxa-
que se vuelve afebril en 3 a 5 das, se debe ajustar la cober- cino y amoxicilina-clavulanato orales. Para el paciente con
un perl de riesgo alto, se deben continuar los antibiticos

intravenosos por un mnimo de 7 das y hasta que el conteo PUNTOS CLAVE
de neutrlos se eleve por arriba de 500/mm3.
Si el paciente sigue febril despus de 3 a 5 das, se deben Sobre el manejo de los pacientes neutropnicos
evaluar de nuevo todos los hallazgos clnicos. Se deben revi-
sar minuciosamente los cultivos y se debe repetir un examen 1. Condzcase un examen fsico cuidadoso, especial-
fsico completo, poniendo especial atencin a la piel, las mente de los pulmones, el rea perirrectal y la piel.
supercies mucosas y los sitios de catter intravenoso. Se Biopsia de las lesiones nuevas en la piel.
deben considerar estudios de imagen adicionales, depen- 2. Cultivo de todos los sitios, incluida la sangre.
diendo de los hallazgos fsicos y de las quejas del paciente. Se 3. Obtngase una radiografa torcica, si se observa un
deben revisar los niveles de antibitico en sangre (sobre todo infiltrado, considrese una broncoscopia con lavado.
de aminoglucsidos) y se deben repetir los cultivos.
Si la ebre persiste por ms de 5 das, el paciente no 4. Los antibiticos empricos pueden incluir
parece sptico, no hay nuevos hallazgos y se espera que el a) monoterapia con cefepima, imipenem, piperaci-
conteo de neutrlos se restablezca con rapidez, se debe lina-tazobactam y
continuar con los mismos antibiticos. Sin embargo, si hay b) terapia dual con -lactamasa ms aminogluc-
un detrimento clnico o si se observa una sepsis persistente, sido o una fluoroquinolona.
se debe cambiar el rgimen antibitico. Se debe cambiar de c) Adase vancomicina para la infeccin relacionada
la monoterapia a la terapia dual y se debe considerar la adi- con catteres o la colonizacin con Staphylococcus
cin de vancomicina si los criterios son apropiados, como aureus resistente a la meticilina.
se describi antes. Adase terapia antimictica si se espera 5. Revalese a las 96 horas. Si la fiebre persiste, adase
que la neutropenia persista por ms de 5 a 7 das. Existen una terapia antimictica.
varios agentes antimicticos disponibles: caspofungina
o anfotericina B liposmica (la anfotericina B desoxiclica 6. Est aumentando la popularidad del manejo como
es una opcin menos costosa, pero ms txica) recomen- paciente externo de la fiebre.
dados por la mayora de los expertos. Dependiendo de la 7. No se recomienda la profilaxis antibitica de rutina en
incidencia de aspergilosis y mucormicosis en la institu- el paciente neutropnico, no sptico y afebril.
cin especca, se pueden usar otros agentes, voriconazol y
posaconazol (vase cuadro 16.3).
La duracin de la terapia antibitica es una considera- camente estable, se pueden discontinuar los antibiticos.
cin importante dada la naturaleza tan frgil del paciente La terapia antiviral no es indicada en pacientes neutro-
de trasplante de mdula sea. Esta decisin debe aplicarse pnicos a menos que se documente una infeccin viral
en dos circunstancias principales: especca.
1. El paciente afebril. Si el paciente est afebril despus Se ha estudiado la prolaxis antibitica en el paciente
de 3 a 5 das de terapia y si el conteo de neutrfilos ha neutropnico y se ha encontrado que tal terapia reduce la
estado por arriba de 500/mm3 por 2 das, se pueden dis- incidencia de episodios febriles y que redujo modestamente
continuar los antibiticos despus que el paciente est la bacteremia por E. coli en un ensayo. Sin embargo, la
afebril por 48 horas. Si el conteo de neutrfilos sigue prolaxis no ha mostrado afectar la letalidad. Adems,
por debajo de 500/mm3 y si el paciente inicialmente la prolaxis con levooxacino se relaciona con ndices sig-
era de bajo riesgo y no est sptico, entonces se pueden nicativamente ms altos de resistencia antimicrobiana.
discontinuar los antibiticos cuando el paciente haya Dados los benecios modestos, y el alto riesgo de seleccio-
estado afebril por 5 a 7 das. Si el paciente inicialmente nar patgenos resistentes a antibiticos, no se recomienda
era de alto riesgo, y si el conteo de neutrfilos est por la prolaxis antibitica.
debajo de 100/mm3, o si tiene mucositis o signos vita-
les u otros hallazgos inestables, se deben continuar los EL PACIENTE FEBRIL NO NEUTROPNICO
antibiticos. El nmero de microorganismos que pueden producir infec-
2. El paciente persistentemente febril. Si el paciente sigue cin en la poblacin de pacientes febriles no neutropnicos
teniendo ebre a pesar de la terapia antibitica emprica es tan grande que no se recomienda la terapia emprica a
y si el conteo de neutrlos est por arriba de 500/mm3, menos que se identique un sitio especco de infeccin
se pueden discontinuar los antibiticos despus de que el o a menos que, despus de la evaluacin, se piense que un
conteo de neutrlos haya permanecido en ese nivel por patgeno especco sea la causa ms probable. Incluso la
4 a 5 das. Se debe revalorar al paciente. Por otra parte, celulitis puede tener un origen no bacteriano. Sin embargo,
si el conteo de neutrlos est por debajo de 500/mm3, se puede administrar la terapia emprica para las infeccio-
se debe continuar la terapia antibitica por 2 semanas, nes de un catter central o del tracto urinario, debido a
haciendo una revaloracin en ese momento. Entonces, que los microorganismos usuales siguen provocando estas
si no hay una infeccin evidente y el paciente est clni- infecciones.
Las infecciones adquiridas en la comunidad, tanto bac- un paciente febril sin trasplante bajo corticoides por un
terianas como virales, son tambin un problema para los trastorno inamatorio, se deben tener en mente los pun-
pacientes susceptibles y la evaluacin de una enfermedad tos diagnsticos discutidos en esta subseccin. Tambin,
infecciosa debe considerar el contexto comunitario. Por debido a que los agentes inmunosupresores pueden mitigar
tanto, son importantes los antecedentes minuciosos (inclui- una respuesta inamatoria, los clnicos deben considerar
dos los detalles sobre la aparicin de la ebre, las enferme- que hasta la ebre de grados bajos puede indicar la presen-
dades familiares, la causa de la inmunosupresin y la dosis cia de una infeccin grave.
y duracin de la terapia inmunosupresora). Los pacientes
que han vivido en ciertas reas geogrcas pueden experi- Prevencin
mentar la reactivacin de infecciones latentes o sucumbir
a infecciones especcas, tales como la histoplasmosis en el Dada la naturaleza a largo plazo de la inmunosupresin en
valle del ro Ohio o la coccidioidomicosis en el suroeste de los pacientes con injertos, las medidas preventivas juegan
Estados Unidos, pero ninguna de las infecciones especcas un papel crtico para prevenir la morbilidad y la mortali-
en esta poblacin de pacientes requiere la terapia emprica dad. Las medidas preventivas recomendadas pueden clasi-
inmediata. La terapia antiinfecciosa de urgencia no suele carse de acuerdo al tipo de patgeno:
salvar la vida en esta poblacin de pacientes. Bacterias. En el paciente con una reduccin documen-
Sin embargo, ciertos sitios de infeccin s requieren el tada en el nivel de IgG por debajo de 400 mg/dl, se
diagnstico urgente: puede administrar IgG intravenosa para evitar infeccio-
1. Los pacientes con cefalea u otra queja del sistema ner- nes sinusales y pulmonares provocadas por una infeccin
vioso central deben someterse a una puncin lumbar, si por S. pneumoniae.
se puede realizar tal procedimiento de forma segura. La Virus. El CMV sigue siendo una de las preocupaciones
meningitis criptoccica o por Listeria es el diagnstico ms importantes y se deben obtener los ttulos de IgG para
ms urgente y requiere el tratamiento inmediato. CMV en sangre de todos los pacientes de trasplante y los
2. Se deben hacer cultivos de sangre, orina y cualquier donadores. Si el receptor y el donador son negativos, no se
otro sitio sospechoso. Un urianlisis es til porque estos requiere la prolaxis. Sin embargo, todas las transfusiones
pacientes no estn neutropnicos. de plaquetas y sangre deben ser CMV negativas o deben
3. Una lnea central inflamada puede tratarse presunta- eliminarse todos los leucocitos. Si el receptor o el donador,
mente por infeccin grampositiva. o ambos, son CMV positivos, entonces el paciente debe
4. Si una radiografa torcica es anormal y si el paciente recibir prolaxis durante los primeros 100 das con valgan-
est produciendo esputo, se debe obtener una muestra ciclovir oral (900 mg diarios). Debido a la incidencia ms
para cultivo y tincin de Gram, cido-alcohol resistente baja de la enfermedad, la mayora de los expertos preere
y de plata. Si no se produce esputo, se deben pedir la terapia preventiva para el receptor CMV positivo con
consultas pulmonares y de enfermedades infecciosas en un donador CMV negativo. Si se elige esta estrategia, el
que debe hacerse una evaluacin diagnstica de urgen- paciente se somete a una exploracin peridica o una PCR
cia. Debido a que el nmero de posibles causas de la cuantitativa para CMV. Si estas pruebas son positivas, el
infeccin pulmonar es muy grande en esta poblacin, paciente debe ser tratado con ganciclovir intravenoso 5
no se recomienda la terapia emprica (a menos que haya mg/kg dos veces al da por 14 a 21 das o 900 mg de
empezado una insuficiencia respiratoria). valganciclovir oral dos veces durante las primeras 24 horas
para la induccin, y despus 900 mg diarios.
5. Si el paciente est febril, pero ninguna de las pruebas
en curso ha obtenido un diagnstico, se debe buscar Otra de las principales preocupaciones es el virus del
una consulta de enfermedades infecciosas. Las entidades herpes simple. Se deben medir los ttulos de IgG anti-
que pueden estar provocando la ebre en el caso de una herpes simple en todos los receptores potenciales antes
evaluacin inicial negativa tambin son tan diversas que del transplante. Los pacientes de trasplante de mdula
fcilmente se puede gastar mucho tiempo y recursos. sea con un ttulo positivo deben recibir prolaxis durante
Aunque la aproximacin descrita anteriormente es la la fase de induccin y durante los primeros 30 das despus
ms aplicable a la poblacin de pacientes con trasplante, del trasplante (fase I) ya sea con valaciclovir oral (1000 mg
los clnicos no deben olvidar que las personas que estn dos o tres veces al da) o valganciclovir oral (900 mg dos
recibiendo corticosteroides representan el nmero ms veces al da) si el paciente tambin requiere prolaxis
grande de pacientes inmunosuprimidos. Se ha presentado para CMV.
un gran debate con respecto a la dosis mnima de corticos- Debe considerarse para la prolaxis a otros pacientes de
teroides que predispone a la infeccin. Una regla general trasplante que se someten a una inmunosupresin de alto
til es asumir que cualquier dosis por arriba del manteni- nivel. La reactivacin del virus de la varicela puede pro-
miento siolgico puede ser inmunosupresora. Dosis bajas vocar una morbilidad grave y tambin requiere medidas
de hasta 10 mg de prednisona diario han provocado asper- preventivas. El receptor y todos los miembros de la familia
gilosis pulmonar invasiva. Por tanto, cuando se presenta deben ser vacunados con la vacuna con microbios vivos
3. Los receptores de mdula espinal con un ttulo positivo

PUNTOS CLAVE de IgG para virus de herpes simple deben recibir val-
ganciclovir.
Sobre el manejo de los pacientes con inmunidad 4. Se debe administrar una vacuna para el virus de la
mediada por clulas deprimida varicela a los pacientes o contactos domsticos antes
de un procedimiento de trasplante.
5. Los pacientes de trasplante alognico deben recibir
1. Por lo general no se recomiendan los antibiticos
fluconazol o posaconazol para prevenir infecciones
empricos.
micticas.
2. El nmero de posibles microorganismos es muy 6. Todos los receptores de trasplante deben recibir tri-
grande. metoprim-sulfametoxazol para evitar la infeccin por
a) Se recomiendan en gran medida las muestras Pneumocystis.
para biopsia y cultivo.
b) Los antecedentes epidemiolgicos minuciosos
suelen ser tiles.
3. Se requiere el manejo de urgencia para CONCLUSIONES
a) sntomas del sistema nervioso central como cefa-
lea y confusin (considrese Cryptococcus y Liste- Los avances continuos en el tratamiento de las malignidades
ria). y el trasplante mantendrn una poblacin grande de hus-
b) lneas centrales infectadas: instityanse antibiti- pedes con deciencias mdicas. Estos pacientes encajan en
cos empricos. dos categoras generales que los predisponen a infecciones
c) infiltrado en las radiografas torcicas: bsquese que suelen controlarse por medio de los neutrlos o de las
una consulta pulmonar (con frecuencia se requiere clulas T. Los pacientes de trasplante de clulas madre
la broncoscopia). o de mdula sea encajan en ambas categoras dependiendo
4. Incluso la fiebre de grados bajos en el paciente bajo de cunto tiempo ha pasado desde el trasplante. El paciente
corticosteroides es un tema importante. neutropnico febril puede considerarse casi como una urgen-
cia mdica que requiere terapia antibacteriana emprica con
uno o dos antibiticos de amplio espectro. Por el contrario, el
paciente con supresin de la inmunidad mediada por clulas
requiere una evaluacin minuciosa y se debe evitar la terapia
atenuada por lo menos 4 semanas antes del procedimiento
de trasplante. antibitica emprica a menos que se conozca la causa de la
ebre en el momento de la presentacin. Es recomendable
Hongos. Los pacientes de trasplante alognico de que estos pacientes reciban cuidado por parte de especialistas
mdula sea tienen una incidencia alta de infeccin por en enfermedades infecciosas. Se espera que el manejo como
Candida albicans durante la fase I y deben recibir 400 paciente externo de estos pacientes se vuelva cada vez ms
mg diario de uconazol oral o posaconazol (200 mg tres comn.
veces al da) para la prolaxis.
Pneumocytis jiroveci. A lo largo del perodo de inmu- LECTURAS SUGERIDAS
nosupresin, los pacientes de trasplante estn en riesgo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Chagas disease after
de infeccin con este microorganismo, y se recomienda organ transplantationLos Angeles, California, 2006. MMWR
trimetoprim-sulfametoxazol oral (1 tableta de doble Morb Mortal Wkly Rep. 2006:55:798-800.
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Infeccin por VIH 17
Bernard Herschel, M.D.
PREGUNTAS GUA
1. Cul es el principal medio de transmisin del VIH 6. Cmo se monitorea la actividad del VIH?
y cmo las lceras genitales aumentan el riesgo de 7. Cul es el conteo de CD4 debajo del cual el husped
transmisin del VIH? empieza a experimentar infecciones oportunistas?
2. Cules son las principales clulas que infecta el 8. Cules son las indicaciones para iniciar la terapia
virus del VIH? antirretroviral?
3. Cules son los signos y sntomas de la infeccin pri- 9. Cules son los objetivos de la terapia y cules los
maria por VIH? factores que aumentan el riesgo de desarrollar resis-
4. Cul es la prueba preferida para el diagnstico del tencia?
VIH y cmo se define el SIDA?
5. Qu significa el trmino perodo de margen?
mujeres infectadas son ms jvenes que los hombres infec-

POSIBLE GRAVEDAD tados, pero en general, la infeccin predomina en la edad
ms productiva, lo que contribuye a un impacto socieco-
El manejo del VIH es un reto y es complejo. A menudo, las nmico desastroso de la epidemia del SIDA.
infecciones oportunistas relacionadas son difciles de diag- Los problemas en Norteamrica y el oeste de Europa son
nosticar y con frecuencia amenazan la vida. mnimos en comparacin con los de frica. No obstante,
el nmero de personas infectadas con VIH que viven en
Estados Unidos ha alcanzado casi 1 milln. Es difcil deter-
minar la incidencia, debido a que no se diagnostican todas
EPIDEMIOLOGA las infecciones recin adquiridas. A juzgar por el nmero
de primeras pruebas positivas (que pueden ser resultado de
Se origin en el este de frica entre 1910 y 1950, por una infeccin adquirida aos antes), los ndices de infec-
medio de la transmisin de un virus precursor de un chim- cin se redujeron en la dcada de 1990, llegando a una
panc, pero hoy en da la infeccin del VIH se ha propagado meseta alrededor de 1998. Algunos reportes arman que las
por todo el mundo. La regin sur de frica sigue siendo infecciones han aumentado ligeramente desde 1998, quizs
el epicentro de la epidemia: se presentan 3 a 4 millones debido a un aumento del riesgo sexual relacionado con un
de infecciones anualmente, 30 millones de africanos estn falso sentido de seguridad creado por la existencia de una
viviendo con VIH, y ms de 10 millones ya murieron. Tan terapia antirretroviral muy activa (HAART). Sin embargo,
slo Uganda ha perdido 2.5 millones de personas debido al disminuir la viremia, tal vez la HAART est dando un
al SIDA: 300 a 400 muertes diarias, todos los das de 1985 efecto positivo en la transmisin del VIH.
a 2006, en un pas con una poblacin de 20 millones de La probabilidad de adquirir una infeccin por VIH vara
personas. En las regiones del sur de frica, la transmisin dependiendo del tipo de exposicin. La transfusin con
se da, de manera predominante, por medio de las relacio- una unidad de sangre infectada con VIH es casi seguro que
nes sexuales entre heterosexuales, y el mismo nmero de infecte al receptor. En ausencia de tratamiento, el nio con
mujeres que de hombres estn infectados. En promedio, las una madre VIH positiva tiene casi 30% de probabilidades de
396
INFECCIN POR VIH / 397
sexual repetida (como la que ocurre en una pareja serodiscor-

PUNTOS CLAVE dante) conlleva un riesgo sustancial, por lo general alcanza
1% por mes. Tal vez el riesgo sea mayor durante los primeros
Sobre la epidemiologa de la infeccin por VIH meses del establecimiento de relaciones sexuales en una pareja
que en momentos posteriores. De hecho, algunos estudios
1. La incidencia ms alta se encuentra en frica donde muestran una respuesta inmune celular posiblemente protec-
se origin el virus: tora especca para VIH en los compaeros sexuales seronega-
a) Las nuevas infecciones ocurren en un ndice de 3 tivos de individuos seropositivos. Sin embargo, la ausencia de
a 4 millones anualmente. infeccin en el pasado no es garanta del futuro: el aumento
b) Casi 30 millones de personas viven con SIDA. de la deciencia inmune y de la viremia son parte de la historia
c) La transmisin se da principalmente entre hetero- natural de la infeccin por VIH no tratada, y pueden cargar
sexuales, con una incidencia casi igual entre hom- un mayor riesgo de transmisin.
bres y mujeres. El sexo anal y vaginal son casi igual de efectivos en la
2. Norteamrica y Europa tienen incidencias y prevalen- transmisin del VIH. Algunos estudios (pero no todos)
cias ms bajas: han encontrado que el riesgo de transmisin de un hombre
a) La prevalencia en Estados Unidos se aproxima a
infectado con VIH a una mujer es ms alto que viceversa.
1 milln. Comparado con el sexo vaginal o anal, el oral es menos ries-
goso (de manera especca, es muy bajo para ser cuanti-
b) La incidencia ha aumentado ligeramente desde
1998 debido a un cambio en la actitud provocado
cado). Sin embargo, todo centro de atencin grande de VIH
por la terapia antirretroviral altamente activa.
se encuentra con ejemplos de transmisin por sexo oral. Los
condones son efectivos para prevenir la transmisin. Nunca
3. El riesgo de infeccin por VIH es
se ha observado transmisin en una gran serie de parejas
a) muy alto con una transfusin de sangre conta- que declaran siempre haber usado condones. Sin embargo,
minada. resulta difcil en la prctica cumplir a la perfeccin con el uso
b) de casi uno en 300 por pinchadura de aguja. de condn y evitar el derrame o la rotura.
c) de casi 30% en un nio con una madre infectada Los esfuerzos preventivos han tenido un xito variable:
sin tratamiento.
d) de casi 0.01 a 1% por relaciones sexuales vaginales o Casi se ha eliminado la transmisin de la infeccin por
anales. Las lceras genitales aumentan el riesgo por VIH a travs de productos sanguneos infectados. Todava
un factor de 10; los condones previenen la transmi- se presentan casos poco comunes (menos de una transmi-
sin. La circuncisin reduce el riesgo en 50%. sin por cada 500 000 transfusiones de sangre) si la sangre
4. Las medidas preventivas son ms efectivas con res- se dona durante el perodo de margen.
pecto al costo que el tratamiento. El uso de la terapia antirretroviral en la madre tiene el poten-
cial de disminuir la transmisin madre a hijo de ms de
30% a menos de 1%. Tal transmisin se ha vuelto muy rara
hoy en da en el oeste de Europa y en Estados Unidos, y casi
infeccin. Las probabilidades de adquirir una infeccin des- siempre es el resultado de una falla en el procedimiento.
pus de lesin por pinchadura con aguja que implique lqui- Los programas de intercambio de agujas y la metadona o
dos corporales infectados son de casi 1 en 300. Casi todas las incluso las sustituciones de herona han reducido la inci-
infecciones se dan por la exposicin sexual, el principal deter- dencia de infeccin por VIH en personas que usan drogas
minante de la capacidad de infeccin es el nivel de viremia, que intravenosas en ms de 90%.
es muy elevado durante la infeccin primaria por VIH. Los Como se mencion anteriormente, los condones son efec-
factores genitales locales modulan tal riesgo. La inamacin, tivos para disminuir la transmisin del VIH, particular-
como la que puede ser provocada por enfermedades de trans- mente en parejas estables. Los ndices de incidencia del
misin sexual, atrae a los linfocitos. En una persona infectada, VIH han disminuido en comunidades homosexuales que
stos pueden albergar el VIH y, en el receptor, ser un recep- practican el sexo seguro. La disminucin en la prevalencia
tor de clulas vulnerables a la infeccin por VIH. Hace poco, del VIH tambin pudo haber contribuido a una menor
se descubri que la circuncisin reduce el riesgo de contraer incidencia de la infeccin entre hombres homosexua-
VIH en el hombre en casi 50%. les ms jvenes, incluso sin adherirse necesariamente de
Dependiendo del nivel de viremia, el riesgo de infeccin forma perfecta a las guas para un sexo ms seguro. Tanto
por VIH vara de 1 a 0.01% por cada acto de relaciones vagi- entre las comunidades homosexuales como en las de hete-
nales o anales. Comparado con los ndices de infeccin para rosexuales, algunos subgrupos siguen teniendo prcticas
otras enfermedades de transmisin sexual, el riesgo es bastante de alto riesgo, con una mayor incidencia concomitante
bajo, aunque en presencia de lceras genitales, se han repor- de enfermedades de transmisin sexual y VIH. De 1999 a
tado ndices de infeccin de hasta 10%. Estos ndices se com- 2004, se han reportado muchos casos de pequeas epide-
paran con los ndices de infeccin de 20 a 40% despus de mias de slis en Dubln, Bristol, Baltimore, Pars y Cali-
la exposicin a slis o gonorrea. No obstante, la exposicin fornia. Curiosamente, estas epidemias no se acompaaron
398 / CAPTULO 17 INFECCIN POR VIH
de un aumento en las infecciones por VIH. Como se men- Ms de 98% de los linfocitos se localizan en los quis-
cion anteriormente, al parecer la explicacin de esta para- tes linfticos y el bazo. No obstante, los virus producidos
doja puede yacer en el efecto protector de la HAART. por los linfocitos recin infectados con VIH inundan la
Cuando se contempla el uso de recursos escasos para sangre y son transportados a todos los tejidos en una cues-
combatir la infeccin por VIH, es importante darse cuenta tin de das. La viremia alcanza niveles altos (hasta millo-
de que la prevencin es ms efectiva en relacin con el costo nes de genomas de VIH por milmetro cbico). Durante
que con la cura. Incluso con suposiciones favorables no realis- este tiempo, muchos pacientes se vuelven sintomticos con
tas sobre la ecacia y los costos de la HAART, los costos de los ebre, lesiones en la piel, faringitis y quistes linfticos ina-
condones por vidas salvadas al ao son 20 a 100 veces meno- mados. Esta enfermedad autolimitante (gura 17.1), que
res que los del tratamiento retroviral. Pero son los enfermos suele durar unos cuantos das a unas cuantas semanas, se
quienes piden ayuda, no los sanos quienes piden condones. llama infeccin primaria por VIH, sndrome retroviral
agudo o sndrome de seroconversin. Entonces, se activa
la respuesta inmune; aparecen en la sangre los anticuerpos
PATOGNESIS dirigidos contra el VIH y proliferan las clulas T citotxicas
Tal vez los principales blancos del virus de inmunode- especcas para las clulas infectadas con VIH. Esta respuesta
ciencia humana son las clulas dendrticas en la mucosa del inmune para el VIH obtiene rpidamente un control parcial
tracto genital. El virus usa un receptor especco llamado de la infeccin por VIH. Los niveles de viremia disminuyen
DC-SIGN para adherirse a esas clulas. Entonces las clu- en varios rdenes de magnitud, estabilizndose en un nivel
las dendrticas transportan el VIH a los quistes linfticos, ms bajo, llamado nivel de meseta. Este nivel puede variar
donde el virus infecta los linfocitos. de menos de 50 a varios miles de copias de RNA de VIH por
Los receptores del VIH son, sobre todo, las molculas de milmetro cbico y se correlaciona muy de cerca con la evo-
CD4 en la supercie de una subpoblacin de linfocitos T. lucin posterior con respecto a la deciencia inmune: entre
Tambin es necesario un correceptor para la infeccin. Los mayor el nivel, ms rpido el desarrollo del SIDA.
virus que interactan de manera prioritaria con el correcep- Una reduccin progresiva del nivel de clulas T CD4 es el
tor CCR5 son los virus R5 (o monocitotrpicos o no sello caracterstico de la deficiencia inmune inducida por
inductores de sincitio), y predominan en la infeccin tem- el VIH. Se presenta una cada del nivel normal de casi 1 000
prana. Despus, el VIH con frecuencia adquiere la capaci- clulas CD4 por milmetro cbico durante la infeccin
dad de interactuar con el receptor CXCR4; a estos virus aguda por VIH. Despus de la seroconversin, se vuelve
se les llama X4 (inductores de sincitio o linfocitotr- a elevar el nivel de linfocitos CD4, pero rara vez regresa al
picos). Los linfocitos CD4 cuyo receptor de clula T es nivel normal. Despus, durante la fase crnica de la infec-
especco para las protenas del VIH proliferan y se ven cin por VIH, hay una prdida anual progresiva de casi 70
infectadas de forma preferente. Esta infeccin preferencial clulas por milmetro cbico. Sin embargo, la velocidad a
(seguida por la destruccin) puede explicar la deciencia la cual progresa la deciencia inmune es extremadamente
especca de la inmunidad con el VIH como se describe a variable. En pocos individuos, el SIDA puede aparecer de
continuacin. forma tan temprana como 1 o 2 aos despus de la infeccin.
Inmuno-
transferencia
Figura 17.1. Sndrome retroviral
agudo con seroconversin (de
www.aids-images.ch;). A. Aparicin
Elisa de bandas en inmunotransferencias
Ag p24 sucesivas. Obsrvese el ensayo
WBC CSF
ALT
inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) negativo y el antgeno (Ag)
p24 temprano positivo, adems de la
pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo
(CSF) y el nivel elevado de transaminasa
en sangre. B. Se pueden desarrollar
lesiones acneiformes. C. Mculas en
el pecho. D. Ulceracin en la cavidad
oral (flecha). Vase imagen a color en
la lmina 3.
INFECCIN POR VIH / 399
a aparecer las enfermedades que denen el SIDA. La lista

PUNTOS CLAVE de estas enfermedades (vase cuadro 17.1) es relativamente
Sobre la patognesis de la infeccin por VIH corta: neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) en vez de
aspergilosis, sarcoma de Kaposi y linfoma en lugar de otros
tipos de tumores. Algunas de estas infecciones (por ejem-
1. Las clulas dendrticas en la mucosa transportan el plo, la PCP) sugieren con fuerza una infeccin por VIH,
virus a las clulas T CD4 en los quistes linfticos. tambin se presentan otras (neumona neumoccica, esto-
2. La infeccin temprana es provocada por un virus mono- matitis por Candida y tuberculosis) en pacientes con sistemas
citotrpico (R5); la infeccin tarda, por un virus linfocito- inmunitarios normales o con deciencias inmunes provoca-
trpico (X4).
das por otros padecimientos que no son el SIDA. Casi todas
3. Las partculas virales entran en el torrente sanguneo
durante la infeccin primaria alcanzando niveles de las enfermedades oportunistas son provocadas por la reacti-
millones por milmetro cbico. vacin de virus de herpes latentes [por ejemplo, el linfoma
4. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y proliferan las cerebral resultante del virus Epstein-Barr o la retinitis por
clulas T citotxicas, controlando la infeccin. La carga citomegalovirus (CMV)], por hongos (PCP), o por bacte-
viral suele caer a un nivel de meseta de 30 000 copias rias (tuberculosis). Otras infecciones (como la salmonelosis
por milmetro cbico en promedio. o la criptococosis) pueden ser recin adquiridas.
5. El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y des- Como ya se describi, la respuesta inmune para VIH
pus regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo naciente controla el curso de la proliferacin viral observada
de CD4 cae 70/m3 al ao. durante la infeccin aguda por VIH. Cmo se puede expli-
6. La edad y los factores genticos afectan el progreso. car la falla eventual de esta respuesta inmune?
Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo A pesar de los miles de documentos escritos sobre el
de CD4 por debajo de 200/m3.
tema, no hay una respuesta clara disponible en la actuali-
7. La infeccin asintomtica crnica se relaciona con la
produccin de 109 a 1011 partculas virales diarias, y
dad. Los no progresores de largo plazo tienden a tener una
una destruccin de 1011 clulas CD4 diarias. El riesgo respuesta inmune citotxica especca para el VIH vigorosa,
alto de mutacin del virus requiere una terapia con pero se traslapan con las poblaciones que muestran un pro-
varios medicamentos. greso considerable. El papel de los anticuerpos con respecto
al VIH no es claro; los casos individuales no muestran una
correlacin clara entre la existencia de anticuerpos neutrali-
zantes y el progreso. Recientemente se ha cambiado la aten-
Un perodo de incubacin de 10 aos es ms tpico, pero en cin a los componentes no especcos del sistema inmuni-
ocasiones otros pacientes, llamados no progresores a largo tario tales como las clulas asesinas naturales y los receptores
plazo o controladores de lite, no muestran evidencia de tipo cuota. La mutabilidad extrema del VIH conduce a que
dao al sistema inmunitario. Estos no progresores sobrevi- surjan cuasiespecies de VIH que ya no son reconocidas por
ven muchos aos con una viremia baja y un nmero normal la respuesta inmune (el fenmeno del escape inmune).
de clulas CD4. Adems, el VIH tiene preferencia por los linfocitos proli-
Se han conducido una gran cantidad de investigaciones ferantes, pero los linfocitos que proliferan con respuesta a
para encontrar factores que inuyen el ndice de progreso. la infeccin por VIH son precisamente los que cuentan con
Se piensa que cierto nmero de rasgos genticos se correla- receptores que reconocen los pptidos derivados del VIH.
cionan con un desarrollo ms rpido o ms lento de la de- Con el tiempo, la infeccin de estos linfocitos conduce a
ciencia inmune. La edad al momento de la infeccin juega su destruccin.
un papel importante: entre mayor sea el individuo, mayor La terapia efectiva revierte casi toda la deciencia inmune.
es la probabilidad de que el progreso sea rpido. (El perodo Dada con suciente tiempo, se presenta una recuperacin
fetal tardo y perinatal son una excepcin; el VIH adqui- en el conteo de clulas CD4 incluso en pacientes que prc-
rido neonatalmente puede progresar muy rpidamente.) ticamente no tienen clulas restantes cuando se empieza
Por desgracia, ni la edad ni la herencia gentica se pueden el tratamiento. Los conteos celulares siguen aumentando
cambiar, y hasta el momento no se han encontrado factores durante varios aos, nalmente alcanzan una meseta de
que puedan inuir en su avance (Tome jugo de zanahoria 500 a 1000/m3. Se recupera la respuesta inmune a los
y nunca se contagiar de SIDA). patgenos ms importantes, como se puede observar por
Las clulas CD4 son los directores de la orquesta inmu- medio de la desaparicin de enfermedades oportunistas.
nolgica; son crticas para algunas de sus funciones ms Pero persiste una excepcin: la respuesta inmune al VIH
importantes, incluido el desarrollo de respuestas citotxicas por s misma se mantiene deciente incluso despus del
especcas de clula T CD8 y la produccin de anticuerpos tratamiento exitoso.
neutralizantes. Cuando el nmero de clulas CD4 declina En Norteamrica y el oeste de Europa, la mayora de los
por debajo de un nivel crtico de casi 200/m3, empiezan pacientes pide atencin mdica durante el perodo latente
Cuadro 17.1. Padecimientos indicadores en la definicin de caso del SIDA en adultosa

Padecimiento n (%)
Candidiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones 3 846(16)
Cncer cervical invasivo 1 44(0.6)
Coccidiodomicosis extrapulmonar 74 (0.3)
Criptococosis extrapulmonar 1 168 (5)
Criptosporidiosis con diarrea por ms de un mes 314 (1.3)
Citomegalovirus de cualquier rgano que no sea el hgado, bazo o quistes linfticos; o del ojo 1 638 (7)
Herpes simple con lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis 1 250 (5)
Histoplasmosis, extrapulmonar 208 (0.9)
Demencia relacionada con VIH (discapacidad cognitiva u otra disfuncin que interfiere con el trabajo o las 1 196 (5)
actividades de la vida diaria)
Desgaste relacionado con VIH [prdida involuntaria de ms de 10% del peso de lnea base adems de 4 212 (18)
diarrea crnica (2 o ms heces sueltas diarias por 30 das o ms), o debilidad crnica y fiebre enigmtica
documentada por 30 das o ms]
Infeccin por Isospora belli con diarrea por ms de un mes 22 (0.1)
Sarcoma de Kaposi 1 500 (7)
Linfoma
Burkitt 162 (0.7)
Inmunoblstico 518 (2.3)
Principalmente el sistema nervioso central 170 (0.7)
Mycobacterium avium, diseminada 1 124 (5)
Mycobacterium tuberculosis
Pulmonar 1 621 (7)
Extrapulmonar 491 (2)
Nocardiosis (<1)
Neumona por Pneumocystis jiroveci 9 145 (38)
Neumona, bacteriana recurrente (2 o ms episodios en 12 meses) 1 347 (5)
Leucoencefalopata multifocal progresiva 213 (1)
Septicemia por Salmonella (no tifoidea), recurrente 68 (0.3)
Estrongiloidiosis extraintestinal Ninguno
Toxoplasmosis de rganos internos 1 073 (4)
Sndrome de desgaste por VIH 1 980 (18)
a
Los nmeros y porcentajes indican las frecuencias de ocurrencia en la base de datos del estudio de cohorte suizo de VIH, un registro en
curso de ms de 11 000 pacientes.
o de meseta de la infeccin crnica por VIH, cuando los dez mutaciones resistentes. Para obtener un efecto antiviral
signos y sntomas clnicos son escasos o estn ausentes. No durable, se deben combinar varios medicamentos para abo-
obstante, la infeccin permanece activa, con la produccin lir por completo la produccin viral. Una vez que se logra
de 109 a 1011 partculas virales diarias. Al mismo tiempo, se esto, la aparicin de la resistencia se vuelve mucho menos
destruyen muchos billones de clulas CD4 y se reemplazan probable y, en tales circunstancias, los pacientes pueden ser
todos los das. La produccin de 1011 partculas virales por tratados por muchos aos sin un cambio viral radical. No
da proporciona la posibilidad de una mutacin en cada obstante, el virus persiste en reservas que no son accesibles
posicin de nucletido. Lo asombroso es que, bajo la pre- al tratamiento actual. Estas reservas pueden incluir infec-
sin selectiva de una respuesta inmune parcialmente efec- cin no productiva en acumulaciones de linfocitos de larga
tiva o una terapia parcialmente efectiva, surgen con rapi- vida. Las tcnicas moleculares sensibles sugieren que la vida
EVALUACIN DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH / 401
media de este tipo de reservas puede alcanzar varios aos,

haciendo que la erradicacin por medio del tratamiento EVALUACIN DE LABORATORIO
continuo no sea realista.
DE LA INFECCIN POR VIH
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN DIAGNSTICO
PRIMARIA POR VIH
La infeccin con VIH se diagnostica por medio de la detec-
El perodo de incubacin para la infeccin sintomtica es cin de anticuerpos especcos para VIH en el plasma y la
de 2 a 4 semanas, pero puede prolongarse hasta 10 sema- sangre. Estos anticuerpos aparecen pocas semanas despus
nas. El surgimiento de la ebre puede ser abrupto y se rela- de la infeccin, poco antes o despus de los sntomas del
ciona con linfadenopata y faringitis difusas. La garganta sndrome retroviral agudo. A partir de estudios en los que
suele estar eritematosa, sin exudados o anginas inamadas. se conoce con precisin la fecha de la infeccin (por ejem-
Se pueden desarrollar lceras dolorosas en la mucosa oral y plo, en individuos infectados por medio de una transfusin
genital (gura 17.1). Las quejas gastrointestinales son comu- de sangre), se puede determinar el retraso en la aparicin de
nes, muchos pacientes experimentan nuseas, anorexia y dia- anticuerpos: casi 5% de los pacientes se seroconvierten en
rrea. La erupcin en la piel con frecuencia empieza 2 a 3 das 7 das, 50 en 20 das y ms de 95% en 90 das. Por tanto,
despus del surgimiento de la ebre y suele afectar la cara, el existe un perodo (llamado perodo de margen) durante el
cuello y el torso superior. Las lesiones son pequeas mcu- cual, aunque el paciente est infectado, no se pueden detec-
las o maculoppulas rosas a rojas (gura 17.1). La cefalea es tar anticuerpos en el plasma. Por unos cuantos das, el ant-
otro sntoma prominente y se observa meningitis asptica en geno p24 especco del VIH es detectable solo, sin anticuer-
casi una cuarta parte de los pacientes. Con frecuencia la cefa- pos (gura 17.1A). Por tanto, las pruebas de exploracin hoy
lea es retroorbital y empeora con el movimiento de los ojos. en da combinan la deteccin de antgeno y anticuerpo. Las
Los hallazgos en el lquido cefalorraqudeo (CSF) son con- pruebas de amplicacin de genes [reaccin en cadena de
sistentes con la meningitis viral: linfocitos, glucosa normal la polimerasa (PCR), adems de otras tcnicas de hibridi-
zacin] para la deteccin de los genomas virales no deben
y protenas ligeramente elevadas. Se ha reportado sndrome usarse para el diagnstico temprano. Son mucho ms costo-
de Guillain-Barr y parlisis del VII nervio craneal. El con- sas que las pruebas de anticuerpo. Estas ltimas siguen siendo
teo de leucocitos perifricos puede ser normal o ligeramente positivas de por vida en las personas infectadas con VIH,
por debajo de lo normal, con una disminucin en los linfo- excepto tal vez en los casos muy raros en que se inici el tra-
citos CD4 y un aumento en los linfocitos CD8 (la propor- tamiento antes de la seroconversin.
cin CD4:CD8 comnmente es menor a 1.0). Los valores Las pruebas de anticuerpo para el VIH estn entre las
de transaminasa en hgado pueden estar moderadamente ele- pruebas mdicas ms conables, con una especicidad y
vados. La enfermedad es autolimitante, los sntomas graves sensibilidad que excede por mucho 99%. No obstante,
usualmente se resuelven en 2 semanas. El letargo y la fatiga en vista de la importancia del diagnstico y la posibilidad
pueden persistir por varios meses. de errores administrativos (tubos con etiquetas errneas y
cosas por el estilo), se recomienda la conrmacin del diag-
nstico por medio de una segunda muestra de sangre. La
conrmacin es especialmente importante cuando la pro-
PUNTOS CLAVE babilidad previa a la prueba es baja, elevando la proporcin
de resultados falsos positivos.
Sobre la manifestacin clnica de la infeccin Los verdaderos falsos positivos son mucho ms raros que
primaria por VIH los resultados indeterminados. Estos ltimos aparecen
cuando hay sustancias en el plasma del paciente que interac-
tan con las impurezas en las preparaciones de antgeno de
1. Hay una aparicin abrupta de fiebre 2 a 4 semanas VIH. Por lo general, la reaccin de color del ensayo inmu-
despus de la exposicin. noabsorbente ligado a enzimas est por arriba del umbral de
2. Se acompaa de positividad, pero muy por debajo de los resultados de una
a) faringitis no exudativa y linfadenitis prueba positiva de rutina. Para disminuir estas reacciones
b) erupcin maculopapular en la piel de la cabeza, el indeterminadas, los fabricantes estn usando una tecnologa
cuello y el torso superior. recombinante para puricar las protenas de VIH. En presen-
c) cefalea y meningitis asptica
cia de una prueba indeterminada, y sobre todo en ausencia de
factores de riesgo para la infeccin por VIH, se le debe ase-
d) anorexia, nuseas y meningitis gurar al paciente que el resultado es negativo, conrmando
3. La enfermedad aguda dura 2 a 6 semanas. El letargo la negatividad por medio de una segunda prueba con un
y la fatiga pueden persistir por meses. mtodo diferente. Tal mtodo puede afectar el uso de una
prueba de inmunotransferencia. En sta, las protenas VIH

Sobre el diagnstico de la infeccin por VIH Sobre la clasificacin de la infeccin por VIH
1. El diagnstico de la infeccin por VIH se realiza 1. La clasificacin se basa en el conteo de CD4 y los sn-
midiendo los anticuerpos anti-VIH. tomas clnicos.
2. Despus de la exposicin, 5% de las personas se sero- 2. Estados Unidos y Europa tienen definiciones diferen-
convierten en 7 das, 50% en 20 das y ms de 95% en tes del SIDA.
90 das.
a) Estados Unidos usa un conteo de CD4 por debajo
3. El perodo ventana de viremia con serologa nega- de 200/m3 o la presencia de una enfermedad
tiva dura de varios das a varias semanas. que defina el SIDA.
4. No se recomiendan las pruebas basadas en la amplifi-
b) En Europa se usa la presencia de una enfermedad
cacin de genes (por ejemplo, reaccin en cadena de
que defina el SIDA.
la polimerasa) para el diagnstico.
5. Las pruebas para el anticuerpo de VIH son altamente
especficas y sensibles.
6. Por lo general una prueba no determinada es un Esta clasicacin, establecida en 1992, indica claramente la
falso positivo; se confirma por medio de un anlisis inmunosupresin y el estado sintomtico del paciente.
de inmunotransferencia. El signicado de la palabra SIDA no es el mismo en
ambos lados del Atlntico. En Estados Unidos, toda per-
sona con un conteo de CD4 menor a 200/m3 se consi-
primero se separan por medio de electroforesis y despus se dera que tiene SIDA (rea sombreada en el cuadro 17.2);
transeren a una membrana de nitrocelulosa (gura 17.1). de forma alternativa, se puede considerar que los pacientes
Esta membrana se incuba con una dilucin de la sangre del transcurren con SIDA si tienen una infeccin oportunista
paciente. Los anticuerpos especcos reparan las protenas de que dene el SIDA (cuadro 17.1). En Europa, el conteo
VIH respectivas, produciendo una banda de color despus de CD4 no entra en la denicin del SIDA, la cual sigue
de una reaccin colorante. La posicin de la banda permite siendo un sinnimo de la ocurrencia de una enfermedad
una deduccin correspondiente a si la reaccin es inespecca oportunista como las denidas en el cuadro 17.1. La etapa
o el resultado de una protena especca del VIH. de la infeccin por VIH se dene por medio del conteo de
linfocitos CD4 (etapa biolgica 1, 2 o 3) y los eventos cl-
CLASIFICACIN nicos (A, B o C). La ocurrencia de una enfermedad tipo C
dene el SIDA. Adems, en Estados Unidos, el SIDA tam-
Las etapas de la infeccin por VIH se denen por los even- bin se dene por medio de un conteo de CD4 menor a
tos clnicos y el conteo de linfocitos CD4 (cuadro 17.2). 200/m3 (categoras C1, C2, C3, A3 o B3).
Cuadro 17.2. Etapas de la infeccin por VIH

Categora Pacientes Categora clnica
de clula CD4 (%) Aa Bb Cc
Asintomtica o PGL, Sintomtica Padecimientos
o infeccin aguda (no A o C) indicadores del SIDA
por VIH (1987)
1) >500/m3 (29) A1 B1 C1
2) 200 a 499/m3 (14 a 28) A2 B2 C2
3) <200/m3 (<14) A3 B3 C3
a
Los signos clnicos relacionados con la etapa A son la infeccin primaria por VIH, linfadenopata generalizada persistente (PGL) o ausencia de
sntomas (pacientes asintomticos).
b
Los signos y sntomas relacionados con la etapa B son candidiasis oral, candidiasis vaginal recidivante, herpes zoster, neoplasia localizada del
cuello uterino, cualquier otra manifestacin clnica no definida por las categoras A y C.
c
Corresponde con la ocurrencia de una enfermedad oportunista que define el SIDA como se enlist en el cuadro 17.1.
d
Las reas con sombra negra designan las etapas de la enfermedad que son definidas como SIDA en Estados Unidos.
EVALUACIN DE LABORATORIO DE LA INFECCIN POR VIH / 403
TRATAMIENTO Y PRONSTICO Actualmente se usan dos tipos de pruebas:

Pruebas de monitoreo 1. Pruebas genotpicas. Determinan la secuencia de genes
virales relevantes: la transcriptasa inversa, la proteasa, la
La infeccin con VIH se ha comparado con un tren acele- gp-41 y los genes de integrasa. La secuencia muestra la pre-
rando hacia un desastre: la velocidad corresponde al nivel sencia o ausencia de mutaciones que se relacionan con la
de viremia y la distancia al sitio de desastre corresponde al resistencia antirretroviral. Sin embargo, con pocas excep-
conteo de CD4. ciones, la presencia de una mutacin especfica no predice
Para determinar la carga viral ahora se usan pruebas gen- un fenotipo de resistencia especfico. Por el contrario, se
micas universalmente. Estas miden los genomas de VIH/ml debe considerar la combinacin de muchas mutaciones.
de plasma. Debido a que los genomas consisten de RNA, pri- La prediccin de resistencia a partir de tal combinacin de
mero se tiene que transcribir el RNA en DNA, el cual enton- mutaciones se ha denominado como fenotipo virtual.
ces se amplica, con ms frecuencia por medio de una PCR.
Los pacientes con una infeccin no tratada por VIH por lo 2. Pruebas fenotpicas. Remueven el gen relevante de
general tienen 500 a 1 milln de copias de RNA de VIH/ml3; un virus amplicado del paciente e insertan la porcin
con el tratamiento, este nmero se reduce hasta que ya no extrada en un virus estndar con propiedades de cre-
puede detectarse. Dependiendo de la prueba usada, el ser no cimiento conocidas. Este virus recombinante entonces es
detectable signica menos de 5 a 50 copias de RNA de VIH. expuesto a varios medicamentos y se determina su resisten-
Idealmente, despus de 2 a 6 meses de tratamiento, todos los cia. Las pruebas fenotpicas son ms caras que las pruebas
pacientes bajo terapia antirretroviral moderna deben de tener genotpicas y toman 1 a 3 semanas en ser completadas.
menos de 50 copias de RNA de VIH por milmetro cbico. El valor y uso de las pruebas de resistencia est sujeto a
Muchos estudios han demostrado que el pronstico de una controversia continua. Ha sido difcil mostrar que mejo-
largo plazo para una persona infectada con VIH no tratada ran el resultado del tratamiento, pero pueden permitir que se
depende de la viremia. Pero, desechando esta correlacin, discontinen medicamentos no efectivos, evitando as efec-
ocurren variaciones entre pacientes que se mantienen en tos secundarios y ahorrando costos. El uso de las pruebas de
buen estado de salud por muchos aos desaando la viremia resistencia se discute ms a fondo en la subseccin de terapia
al exceder las 100 000 copias por milmetro cbico. para el VIH ms adelante en este captulo.
Para el pronstico a corto plazo, el conteo de CD4 es
ms til. La ocurrencia de infecciones oportunistas y tumores
no es comn con conteos de CD4 por arriba de 200/m3. Advertencias con respecto a las pruebas
Por debajo de sto, la incidencia de tales infecciones se eleva de laboratorio
exponencialmente. No es comn que los pacientes mueran El tratamiento antirretroviral moderno sera imposible sin
de SIDA con conteos de CD4 por arriba de 50/m3. el uso de pruebas de laboratorio. Sin embargo, los mdicos
y los pacientes deben estar conscientes de los lmites de las
Pruebas de resistencia antirretroviral
Aunque la terapia antirretroviral combinada es efectiva en
la mayora de los pacientes, se puede presentar resistencia y PUNTOS CLAVE
tal vez se necesite ajustar el tratamiento. Para guiar la elec-
cin de terapia, se han desarrollado pruebas para medir la Sobre las pruebas para monitorear el tratamiento
resistencia antirretroviral. y el pronstico
1. El nivel de viremia se correlaciona con la velocidad

PUNTOS CLAVE de progreso; las copias de RNA de VIH por milmetro
cbico usualmente se miden por medio de la reac-
Sobre las pruebas de resistencia del VIH cin en cadena de la polimerasa.
a los medicamentos 2. El nmero de copias de RNA de VIH por milmetro
cbico vara de 500 a 1 milln; el tratamiento debe
reducir tal nmero a menos de 50 en 6 meses.
1. Las pruebas de genotipo detectan mutaciones espe- 3. Los niveles no detectables de RNA de VIH varan
cficas y se usan para predecir la resistencia. dependiendo de la sensibilidad de la prueba usada;
2. La prueba de fenotipo inserta genes virales en una las pruebas individuales varan por un factor de 2.
cepa viral estandarizada y mide las sensibilidades. 4. Un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 pone al
Consume mucho tiempo y es cara. paciente en riesgo de infecciones oportunistas y
3. Las pruebas pueden permitir que se discontinen tumores.
medicamentos no efectivos. 5. El conteo de CD4 vara en 10 a 30% entre conteos.
pruebas y, en particular, de la necesidad de evitar una inter- el VIH y, con frecuencia, estos pacientes no pueden cum-
pretacin exagerada de los pequeos cambios. La preci- plir con un tratamiento combinado a largo plazo. Adems,
sin de las medidas de la carga viral es slo de 0.3 log (un la HAART produce efectos secundarios no esperados y mal
factor de 2). Esto signica que los valores de 200 a 400 comprendidos. Por tanto, se ha atacado el dogma del trata-
copias por milmetro cbico pueden ser en realidad los mis- miento ms temprano posible.
mos. Otro problema con la interpretacin de la viremia por En el cuadro 17.3 se resumen los diez principios que rigen
VIH es la expresin de la viremia indetectable. La detecta- el tratamiento antirretroviral. El inicio y mantenimiento de
bilidad depende del ensayo que se use. Ensayos experimen- una HAART son complejos. En los ltimos aos, ha aumen-
tales con sensibilidades tan bajas como de 1 o 3 copias por tado exponencialmente el nmero de agentes antirretrovira-
milmetro cbico de hecho muestran viremia en casi todos les y sus interacciones conocidas y posibles entre ellos y con
los pacientes que iniciaron su tratamiento durante la infec- medicamentos no relacionados con el VIH, adems de sus
cin crnica por VIH. Se desconoce si la viremia que es efectos secundarios. Por lo general, se debe consultar a un
muy baja (por ejemplo, menos de 10 copias por milmetro mdico especializado en cuidado del VIH siempre que se
cbico) es mejor para el paciente que la viremia que es detec- inicie o se cambie una HAART. Es el trabajo del especia-
table pero entre 10 y 50 copias por milmetro cbico. lista garantizar que el tratamiento elegido es ptimo para el
No obstante, en pacientes bajo tratamiento con viremia paciente en particular. El mal manejo de la terapia antirre-
baja, algunos valores exceden las 50 a 100 copias de vez en troviral puede producir toxicidades adversas y el desarrollo de
cuando. Estos saltos en la viremia no tienen una impor- virus resistentes que ya no pueden tratarse.
tancia pronstica grande y no deben inducir un cambio en
el tratamiento. Por otra parte, los valores que se elevan por
arriba de las 500 copias por milmetro cbico son clara-
mente predictivas de la resistencia y el escape posteriores. ADVERTENCIAS SOBRE LA HAART
De forma similar, el conteo de CD4 no es una medida
precisa. Es el resultado de la multiplicacin de dos porcen- Se debe consultar a un mdico especializado en VIH siempre
tajes (el porcentaje de linfocitos entre leucocitos y el de lin- que se inicie o se cambie una terapia antirretroviral alta-
focitos CD4-positivos entre todos los linfocitos). El nmero mente activa (HAART).
de linfocitos vara durante el da, dependiendo de la ingesta El mal manejo de la terapia antirretroviral puede llevar a
de comida, la actividad fsica y los niveles de esteroides, entre toxicidades adversas y virus resistentes.
otros factores. Adems, los tcnicos de laboratorio varan
en su interpretacin de la morfologa de los leucocitos. Por
tanto, los conteos de CD4 pueden variar tanto como 10 a
30% cuando los conteos se repiten en intervalos frecuentes
en el mismo individuo. Indicaciones para iniciar el tratamiento
El conteo de CD4 de los pacientes indica el grado de de-
ciencia inmune y predice el riesgo a corto plazo de enfer-
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA medades oportunistas. Sin tratamiento, el riesgo es menor
a 1% por ao cuando el conteo de CD4 est por arriba de
500/mm3, pero se eleva a 30% cuando el conteo de CD4
INTRODUCCIN cae por debajo de 100/m3. A largo plazo, el pronstico
Los diez principios del tratamiento antirretroviral tambin se determina por medio de la carga viral (es decir,
el nmero de copias de RNA de VIH por milmetro cbico
Desde 1996, se ha usado en gran medida el tratamiento con de plasma). Una carga viral elevada predice un progreso ms
la HAART, que suele consistir de dos inhibidores nuclesi- rpido hacia el SIDA en los estudios basados en la pobla-
dos de la transcriptasa inversa (NRTI) adems de un inhi- cin, aunque las variaciones entre individuos son enormes.
bidor de la proteasa del VIH (PI). Estos regmenes pro- La destruccin por parte del VIH de las clulas CD4 y la
dujeron una supresin durable de la replicacin viral, con arquitectura de quistes linfticos produce una inmunode-
niveles no detectables de RNA de VIH, en ms de la mitad ciencia progresiva. El tratamiento antirretroviral suprime la
de los pacientes tratados. Se recuper la inmunidad, y la replicacin viral, evita la destruccin posterior del sistema
morbilidad y mortalidad desminuyeron en ms de 80%. inmunitario e incluso permite una reparacin considerable
Se pensaba que el tratamiento era particularmente efectivo en los pacientes que empiezan el tratamiento mientras estn
cuando se empezaba de forma temprana; por tanto, se reco- inmunosuprimidos.
mendaba la HAART esencialmente para todas las personas El tratamiento debe adaptarse al paciente, tomando
infectadas con VIH dispuestas a comprometerse a una tera- en cuenta la velocidad de progreso, la aceptacin del tra-
pia de por vida. tamiento por parte del paciente, la probabilidad de cum-
Pero adems de esto xitos, la HAART tambin produjo plimiento y los posibles efectos secundarios. Por tanto,
problemas. Los medicamentos hasta la fecha no erradican las recomendaciones presentadas en el cuadro 17.4 slo
TERAPIA ANTI-VIH MODERNA / 405
Cuadro 17.3. Diez principios para la terapia antirretroviral altamente activa
1. Indicacin La presencia de una infeccin por VIH establece, en teora, la indicacin para el tratamiento,
pero ste slo suele empezar hasta que la deficiencia inmune subclnica sea evidente.
2. Combinacin El tratamiento antirretroviral consta en al menos tres grupos de medicamentos.
3. Primera oportunidad = La eleccin de medicamentos durante el primer curso de tratamiento determina qu

mejor oportunidad posibilidades hay cuando se necesita un segundo tratamiento diferente ms adelante.
Las probabilidades de xito son mejores al principio. Ms adelante, las alternativas se limitan
con la seleccin de mutantes resistentes.
4. Complejidad El tratamiento antirretroviral es complejo, en particular debido a las interacciones de los

medicamentos y los efectos secundarios.
5. Resistencia La seleccin de cuasiespecies resistentes se presenta con frecuencia. Dentro de las clases de
sustancia, la resistencia cruzada es completa entre inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos disponibles y parcial entre los inhibidores de la proteasa y los inhibidores nuclesidos
de la transcriptasa inversa.
6. Informacin Empezar y mantener un tratamiento antirretroviral efectivo consume tiempo, debido a que
el mdico y los pacientes necesitan tener mucha informacin.
7. Motivacin y cumplimiento La disposicin del paciente para tomar sus medicamentos de forma regular en los tiempos
y dosis recetados determina en gran medida el xito del tratamiento. Los pacientes deben
entender la relacin entre el cumplimiento insuficiente y la resistencia del medicamento.
8. Monitoreo La eficacia del tratamiento antirretroviral se establece por medio de medidas regulares del RNA
viral y los conteos de CD4.
9. Objetivos del tratamiento El objetivo del tratamiento es la supresin durable del RNA viral por debajo de 50 copias
por milmetro cbico de plasma. Tal supresin minimiza la seleccin de mutantes resistentes
y ayuda en la reconstitucin inmune y la evitacin de morbilidad y mortalidad.
10. Estudios El tratamiento antirretroviral sigue evolucionando hacia una mayor simplicidad y eficacia.
Se debe motivar a los pacientes a participar en estudios clnicos cuyo objetivo es optimizar
la terapia.
Cuadro 17.4. Indicaciones para iniciar la terapia antirretroviral
Etapa clnica Valores de laboratorio Recomendaciones

Infeccin aguda por VIH irrelevantes Considerar la HAART, obtener una consulta
especializada
Conteo de CD4 Carga viral
<50 000 >50 000

Infeccin crnica >500 Esperar Esperar
asintomtica por VIH 350 a 500 Esperar Considerar la HAART
(etapa A) <350 Tratar Tratar
Infeccin crnica Irrelevante Tratar

sintomtica por VIH
(etapa B o C)
HAART = terapia antirretroviral altamente activa.

Cuadro 17.5. Posibles ventajas y desventajas del tratamiento antirretroviral temprano
Posibles ventajas Posibles desventajas

Supresin mxima de la replicacin viral; por tanto, menos riesgo Riesgo de resistencia como consecuencia de un cumplimiento
de seleccin de mutantes resistentes subptimo
Prevencin de la deficiencia inmune y una reconstitucin inmune La duracin de la eficacia del tratamiento puede ser limitada
ms completa
Menos riesgo de efectos secundarios en pacientes cuyo estado Prdida de la cualidad de vida debido a los efectos secundarios
general de salud es excelente a corto plazo y una posible toxicidad a largo plazo
Costo
Los portadores saludables son menos contagiosos cuando se tratan Transmisin de nuevas infecciones con virus resistentes a los
(menor nmero de infecciones nuevas?) medicamentos
son aproximaciones, debido a que los factores individua- (el maraviroc es un candidato prometedor) y los inhibidores
les, aunque a veces son decisivos, no se prestan a abstrac- de la integrasa (MK-0518).
ciones en lo establecido en el cuadro 17.5 con respecto a La supresin ptima de la replicacin viral requiere un rgi-
las ventajas y desventajas de un inicio temprano del tra- men al cual slo pueda volverse resistente el VIH con mltiples
tamiento. mutaciones. En este momento, ningn medicamento (con la
posible excepcin de los inhibidores de proteasa de potencia-
dos por ritonavir) cumple con este requisito. Es necesaria la
terapia combinada con al menos tres medicamentos: uno o
TIEMPO PARA LA TERAPIA dos NRTI con uno o dos PI o con un NNRTI. La eleccin
ANTIRRETROVIRAL de medicamentos se determina por medio de varios factores,
incluidas las interacciones de medicamentos, los intervalos de
El curso de la infeccin por VIH se ha comparado con un dosis (es decir, la necesidad de acomodarse a la actividad profe-
tren que acelera hacia un accidente. El conteo de CD4 del sional), opciones teraputicas futuras o posible embarazo.
paciente representa la distancia al sitio del accidente y la En la actualidad, no hay criterios claros disponibles para
carga viral representa la velocidad del tren. En ausencia de ayudar a elegir entre PI y NNRTI en el tratamiento inicial.
sntomas, tales factores se usan para determinar el tiempo Hay mayor experiencia con el tratamiento con PI. En el
para la terapia antirretroviral para prevenir el SIDA. cuadro 17.7 se describen algunas ventajas y desventajas de
dos clases de medicamentos.
No se recomiendan las siguientes opciones de trata-
miento:
Hay cuatro clases diferentes de medicamentos disponi- La terapia con slo uno o dos medicamentos.
bles hoy en da: Combinaciones de zidovudina adems de d4T (antago-
1. Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa nismo), o TDF ms ddI (se necesita un ajuste en la dosis
(NRTI), como el abacavir (ABC), la didanosina (ddI), debido a un aumento en el rea bajo la curva para la ddI),
emtricitabina (FTC), lamivudina (3TC), estavudina d4T ms ddI (superposicin de toxicidad), ABC adems
(d4T), tenofovir (TDF) y zidovudina (AZT) de TDF (surgimiento rpido de mutantes con la muta-
2. Los inhibidores no anlogos de la transcriptasa inversa cin de resistencia K65R).
(NNRTI), tales como el efavirenz (EFV) y la nevirapina El uso de inhibidores de la proteasa sin ritonavir conco-
(NVP) mitante (niveles insucientes de medicamento). El ata-
3. Los PI, como amprenavir (APV), darunavir (DRV), zanavir es una excepcin a esta regla, y puede usarse sin
indinavir (IDV), lopinavir/ritonavir (LPV/r), nelfinavir ritonavir a una dosis de 400 mg/da.
(NFV), ritonavir (RTV) y saquinavir (SQV) y tipra-
navir (TPV) Monitoreo del tratamiento
4. El inhibidor de fusin enfurvitida TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS
Hay dos clases adicionales de medicamentos en etapas Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa pue-
avanzadas de desarrollo: los inhibidores del receptor CCR5 den ser txicos para la mitocondria, produciendo dao hep-
Cuadro 17.6. Medicamentos anti-VIH disponibles en el 2007

Nombre genrico Dosis usual en ausencia
(abreviacin) de insuficiencia renal Clase
Abacavir (ABC) 300 mg 2 veces al da, o 600 mg al da NRTI
Didanosina (ddl) 300 a 400 mg al da* NRTI
Emtricitabina (FTC) 200 mg al da NRTI
Lamivudina (3-TC) 150 mg 2 veces al da o 300 mg al da NRTI
Estavudina (d4T) 30 mg 2 veces al da** NRTI
Tenofovir (TFV) 245 mg al da NRTI
Zidovudina (AZT) 250 mg 2 veces al da NRTI
AZT + 3-TC 1 tab 2 veces al da NRTI
AZT + 3-TC + ABC 1 tab 2 veces al da NRTI
ABC + 3-TC 1 tab al da NRTI
TDF + FTC 1 tab al da NRTI
TDF + FTC + EFV 1 tab al da NRTI
Efavirenz (EFV) 600 mg al da NNRTI

Nevirapina (NVP) 200 mg 2 veces al da NNRTI
Etravirina (ETV) 400 mg 2 veces al da NNRTI
Atazanavir (ATZ) 300 mg al da,*** o 400 mg al da PI
Darunavir (DRV) 600 mg 2 veces al da*** u 800 mg al da*** PI
Fosamprenavir (FPV) 700 mg 2 veces al da*** o 1 400 mg al da*** PI
Indinavir (IDV) 800 mg 2 veces al da*** PI
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400/100 mg 2 veces al da*** PI
Nelfinavir (NFV) 1 250 mg 2 veces al da PI
Ritonavir (RTV) 100 mg**** PI
Gel duro de saquinavir (SQVh) 1 000 mg 2 veces al da*** PI
Maraviroc (MVC) 300 mg 2 veces al da Inhibidor CCR5
Raltegravir (RTG) 400 mg 2 veces al da Inhibidor de integrasa
Enfuvirtida (T-20) 90 mg 2 veces al da Inhibidor de fusin
NRTI = inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa; NNRTI = inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos; PI = inhibidores
de la proteasa.
*250 a 300 mg al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal.
**30 mg 2 veces al da si el peso es <60 kg; ajstese la dosis en caso de insuficiencia renal.
***cuando se coadministra con 100 mg de RTV.
****100 mg cuando se usa para amplificar la concentracin en sangre de otros inhibidores de la proteasa.
tico, acidosis lctica, lipoatroa y polineuropata. Los inhi- dislipidemia con estatinas es problemtico debido a la posi-
bidores de la proteasa pueden producir nuseas, vmito y bilidad de interacciones entre medicamentos.
diarrea; elevan el colesterol y triglicridos en sangre; inducen Todos los medicamentos producen varios efectos secun-
resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, y contri- darios especcos; el cuadro 17.8 presenta una sinopsis. En el
buyen, junto con los NRTI a la redistribucin de tejido graso cuadro, las sombras grises significan que se ha reportado
(atroa en la cara y las extremidades, contrastando con la acu- el efecto secundario correspondiente en 5% o ms de los
mulacin en grasa en senos y abdomen). El tratamiento de la pacientes; las sombras negras designan un efecto secundario
Cuadro 17.7. PI comparados con los NNRTI en el tratamiento inicial, cuando se combinan con NRTI
Ventajas Desventajas
Inhibidores de eficacia clnica bien documentada carga pesada de pastillas, no hay combinacin de
la proteasa seleccin relativamente lenta de la resistencia cuando pastillas disponibles
el tratamiento es subptimo efectos secundarios GI
slo resistencia cruzada parcial; posible eficacia de un elevacin del colesterol y triglicridos en sangre
segundo PI en caso de falla intolerancia a la glucosa
lipodistrofia
osteopenia?
No slo se tragan pocas pastillas desarrollo rpido de resistencia cuando el tratamiento
nuclesidos mejor cumplimiento es subptimo
tal vez menos lipodistrofia resistencia cruzada entre los NNRTI usados
actualmente
efectos secundarios cutneos, incluidos casos raros
de sndrome Stevens-Johnson
Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH

Inhibidores de la transcriptasa inversa
NRTI NNRTI Inhibidores de la proteasa
DRV**
TPV*
NVP
DdC
SQV
APV
ABC
NFV
Sntomas
RTV
AZT
LPV
d4T
EFV
3TC
IDV
ddl
clnicos
Dolor abdominal
Alteraciones en el gusto
Sangrado
Sntomas del SNC
Diarrea
Erupcin por medicamento
Acumulacin de grasa ? ?
Prdida de grasa ? ?
Fatiga
Fiebre
Cefaleas
Sndrome de hipersensibilidad
Litos renales
Mialgia
Nuseas
Pancreatitis
Parestesia
Polineuropata
Alteraciones del sueo
Estomatitis
Vrtigo
Vmito
(Contina)
Cuadro 17.8. Efectos secundarios frecuentes de los medicamentos anti-VIH (Continuacin)

Inhibidores de la transcriptasa inversa
NRTI NNRTI Inhibidores de la proteasa
DRV**
TPV*
NVP
DdC
SQV
APV
ABC
NFV
Sntomas
RTV
AZT
LPV
d4T
EFV
3TC
IDV
ddl
clnicos
Pruebas de laboratorio
Amilasa
Bilirrubina
Colesterol ?
Creatinina
Citopenias
Glucosa ? ?
GOT/GPT
Lactato
Macrocitosis
Triglicridos ?
Claves: negro = principal efecto secundario, gris = efecto secundario en > 5% de los pacientes.
*El tipranavir disminuye dramticamente las concentraciones en plasma de muchos otros medicamentos, incluidos otros inhibidores de la
proteasa.
**Al momento en que se escriba este libro, el darunavir llevaba menos de 6 meses en el mercado. An pueden aparecer otros efectos
secundarios poco comunes.
principal del medicamento relacionado. Debido a que los 2 y 4 semanas del tratamiento; si todo va bien, el intervalo
medicamentos suelen probarse combinados, la asignacin entre visitas puede alargarse a cada 2 a 6 meses. Para vigilar la
de un efecto secundario determinado a un medicamento en toxicidad, es til un conteo completo de sangre, de enzimas
particular con frecuencia es incierto; esta situacin es ver- hepticas, lactatos y colesterol y triglicridos en sangre.
dadera, sobre todo, en relacin con varios aspectos del sn-
drome de lipodistroa. La lipoatroa y la acidosis lctica se INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS
relacionan ms fuertemente con la d4T que con cualquier Los inhibidores de la proteasa y los NNRTI se metabolizan
otro NRTI, y la acumulacin puede ser muy frecuente con preferentemente por medio del citocromo P3A. Por tanto, el
la combinacin de saquinavir y ritonavir. potencial para las interacciones de medicamentos es grande.
Estos efectos secundarios potenciales requieren visitas Los medicamentos como la rifamicina o Hypericum (hierba
regulares de los pacientes. Un horario usual requiere la con- de San Juan) pueden reducir las concentraciones de los PI e
sulta telefnica despus de tres das y visitas despus de una, NNRTI al inducir al citrocromo P3A. Otros medicamentos
pueden acumularse debido a que compiten con los NNRTI
y PI por citocromo P3A. Algunos ejemplos incluyen los alca-
PUNTOS CLAVE loides ergot (se han publicado casos impactantes de ergo-
tismo con amputacin) y muchas benzodiazepinas. Es difcil
Sobre el monitoreo de la toxicidad de medicamentos que pase una semana sin que se reporten nuevas interaccio-
nes; se recomienda consultar recursos en la Web de informa-
1. Se debe programar una visita de seguimiento 1, 2 y 4 cin actualizada. Entre los mejores sitios disponibles estn
semanas despus de iniciado el tratamiento. los que produce el Liverpool HIV Pharmacology Group of the
2. Si todo va bien, se puede alargar el intervalo entre University of Liverpool (Grupo de farmacologa del VIH de
visitas a cada 2 a 3 meses. Liverpool de la Universidad de Liverpool) (www.hiv drugin-
3. Las pruebas para vigilar la toxicidad deben incluir un teractions.org) y la revista electrnica de Medscape (http://
conteo completo de sangre, enzimas hepticas, lacta- medscape.com/hiv).
tos y colesterol y triglicridos en sangre. El ritonavir merece atencin especial. Es el inhibidor
ms poderoso del citocromo P3A que se conoce en la tera-
putica mdica. Su capacidad para inhibir el metabolismo

de otros PI pueden ponerse en prctica: cada vez ms, se LOS RESULTADOS DE TRATAMIENTO
estn combinando medicamentos como el indinavir, lopi- DEBEN CUMPLIR CON LAS EXPECTATIVAS
navir, saquinavir, ripranavir, darunavir y amprenavir con
pequeas dosis de ritonavir (100 mg dos veces al da) para La carga viral debe caer a 400 o menos copias por milmetro
amplicar y alargar los intervalos entre dosis. cbico despus de 12 semanas y a 50 o menos copias des-
pus de 24 semanas.
UTILIDAD DEL RITONAVIR

PRUEBAS DE RESISTENCIA
El ritonavir es el inhibidor ms poderoso del citocromo
P3A conocido en la teraputica mdica. Puede usarse para El tratamiento subptimo, la falta de cumplimiento, la bio-
amplificar los niveles en plasma de otros inhibidores de la disponibilidad insuciente o las interacciones de medica-
proteasa. mento pueden tener como resultado perodos prolonga-
dos de concentraciones bajas de medicamento en sangre y
tejido con una replicacin viral continua y la seleccin de
mutantes resistentes. La presencia de genotipos y fenotipos
CUMPLIMIENTO de resistencia puede detectarse usando mtodos comercial-
mente disponibles. Los estudios muestran que estas pruebas
Los pacientes deben adquirir una comprensin adecuada de son tiles principalmente para excluir los medicamentos a
la patognesis del VIH, de los objetivos del tratamiento del los que es resistente el virus; son menos tiles para encon-
VIH y la farmacocintica. Deben ser capaces de reconocer trar los medicamentos a los que el virus es sensible. Se reco-
los efectos secundarios ms frecuentes y saber manejarlos. miendan pruebas de resistencia en pacientes que todava
Abundan las herramientas para mejorar el cumplimiento, no son tratados, pero que tienen probabilidades de haberse
aunque pocas se han probado de forma rigurosa. Las cajas infectado despus de 1997, debido a que pueden albergar
de pastillas son populares; stas contienen todos los medi- variantes del VIH principalmente resistentes. Tambin se
camentos que se toman durante una semana en compar- recomiendan pruebas de resistencia despus de la falla del
timientos separados. Se recomienda establecer un horario tratamiento temprano.
detallado escrito, que muestre cmo y cundo se deben
tomar los medicamentos recetados en relacin con las MEDIDA DE LAS CONCENTRACIONES
comidas y bebidas. Otros procedimientos ms elaborados DEL MEDICAMENTO EN PLASMA
y caros complican el uso de cajas de pastillas electrnicas, En los estudios prospectivos, a travs de las concentracio-
que incluyen un dispositivo que graba la hora en la que se nes de PI se correlacionan bien con el grado y la duracin
destapa cada botella; la informacin puede descargarse en de supresin viral. Sin embargo, no se ha establecido la uti-
una computadora y discutirse con el paciente. La terapia lidad de estas medidas en la prctica clnica. No se reco-
directamente observada se est volviendo una posibilidad miendan en casos de toxicidad inesperada, de presuntos
con regmenes una vez al da; esta aproximacin puede ser problemas con el cumplimiento que no se pueden inves-
particularmente apropiada si se combina con el manteni- tigar de otra manera o cuando mltiples medicamentos
miento de la metadona. pueden producir interacciones farmacocinticas desfavo-
EFICACIA rables.
La supresin viral que se mide por medio de la disminu-
cin en la carga viral, una elevacin en el conteo de CD4 y
la ecacia clnica se encuentran estrechamente relacionadas. PUNTOS CLAVE
Por arriba de las 50 copias por milmetro cbico, el nadir de
carga viral que se alcanza por medio del tratamiento predice Sobre las pruebas de resistencia
la duracin de la supresin viral. El tiempo de la supresin
viral ptima depende de la carga viral inicial y de la sensibi- 1. Las pruebas de resistencia son principalmente tiles
lidad de las pruebas para la carga viral. El tratamiento compara excluir los medicamentos que no son efectivos.
binado debe producir una cada rpida en la carga viral, la 2. Se deben ordenar pruebas de resistencia antes de
cual debe caer a menos de 400 copias por milmetro cbico que comience el tratamiento en pacientes que tie-
despus de 12 semanas y a menos de 50 copias despus de nen probabilidades de haberse infectado en 1997 o
24 semanas. Se recomiendan las mediciones de la carga viral despus.
y el conteo de CD4 cada 3 meses.
Modificacin y simplificacin del tratamiento Sin embargo, los cambios a una nueva terapia no son
automticos, especialmente en pacientes que han experimen-
Una vez que un rgimen de medicamentos complicado ha tado una falla de mucho tiempo, con exposicin a muchos
suprimido la viremia, a los pacientes y a los mdicos les gusta- medicamentos. Tales pacientes suelen mantener conteos de
ra simplicar el tratamiento. Cuando se reemplaza un PI con CD4 a niveles relativamente altos y, por tanto, estn prote-
un NNRTI, la supresin viral persiste por al menos 2 aos. Es gidos contra complicaciones clnicas. Por otra parte, los reg-
posible reemplazar la combinacin de PI+2NRTI con los tres menes salvajes pueden ser inefectivos o txicos, y el tomarse
NRTI, ABC/AZT/3TC, a menos que los pacientes no hayan das libres de medicamentos puede hacer que los conteos de
recibido medicamentos antirretrovirales antes de empezar la CD4 disminuyan. Por tanto, la mejor opcin suele ser man-
terapia triple. Las interrupciones programadas del tratamiento tener un rgimen que falla virolgicamente.
se han evaluado en experimentos clnicos, el ms grande de
stos (el experimento SMART) mostr un aumento de 1.6%
por ao en el SIDA y la muerte entre los que interrumpie- El inicio y la terminacin de la profilaxis
ron el tratamiento, comparado con aquellos que continuaron para las infecciones oportunistas
la terapia. Estos eventos SIDA/muerte fueron ms frecuentes El tratamiento antirretroviral efectivo (dependiendo de que
en aquellos con conteos ms bajos de CD4. Cuando se inte- se empiece a tiempo) previene la deciencia inmune y obvia
rrumpe el tratamiento, sera prudente limitar la longitud de las la necesidad de prolaxis para infecciones oportunistas.
interrupciones a menos de cuatro meses y volver a empezar el Incluso si se empieza de forma tarda, la HAART es seguida
tratamiento antes de que el conteo de CD4 caiga por debajo de una reconstitucin inmune. Se puede discontinuar la pro-
de 350 por milmetro cbico. laxis de las infecciones oportunistas despus de que el con-
teo de CD4 del paciente se haya elevado por arriba de un
Procedimientos en caso de fracaso nivel dado por al menos 3 meses. Este nivel es de 100/m3
Con frecuencia debe cambiarse el tratamiento debido a la para detener la prolaxis para el CMV o las micobacterias no
intolerancia, a las interacciones de medicamentos o los efec- tuberculosas y de 200/m3 para detener la prolaxis para la
tos secundarios. Si la viremia est por debajo de 50 copias PJP y la encefalitis por Toxoplasma.
por milmetro cbico, se debe reemplazar un solo medica-
mento agresor. En casos de lipodistroa el reemplazo de esta- CONCLUSIONES Y EXPECTATIVAS
vudina, ddI o AZT con tenofovir o abacavir puede ser til; sin El tratamiento antirretroviral ha cambiado profundamente el
embargo, se necesita paciencia, ya que el aumento de grasa en pronstico de la infeccin por VIH, pero tal tratamiento es
las extremidades suele tomar ms de 6 meses. Se requiere un complejo. Las posibilidades de xito son mejores en los que
tratamiento diferente en casos de fracaso virolgico; es decir, no han sido tratados previamente; por tanto, se deben reali-
cuando la viremia no disminuye a menos de 50 copias por zar todos los esfuerzos posibles para optimizar el primer trata-
milmetro cbico despus de 6 meses (9 meses si la viremia miento que se da. Se debe consultar a un especialista cuando
inicial exceda 1 milln de copias por mm3) o se eleva a ms de se inicia o se cambia un tratamiento antirretroviral. El cum-
200 copias. En esta situacin, se debe elegir una nueva combi- plimiento sigue siendo esencial para el xito del tratamiento;
nacin, que contenga (si es posible) un medicamento de una todos los medicamentos se deben tomar como se recetaron.
clase que no se haya usado. Tambin se debe reemplazar por lo En pacientes asintomticos con conteos de CD4 por arriba
menos un medicamento adicional por otro al que el paciente de 350/m3, es mejor abstenerse que arriesgarse a fallar por
es poco probable que sea resistente, dados los antecedentes de medio de un tratamiento insuciente. El convencer a los
medicacin personal y las pruebas de resistencia. pacientes que se niegan a aceptar los medicamentos no tiene
sentido; se debe respetar el que se rechace la HAART.
Los tratamientos siguen evolucionando. En 2006, se volvi
PUNTOS CLAVE disponible la combinacin de pastilla de efavirez, FTC y teno-
fovir. Seguirn medicamentos para nuevos blancos. En 5 aos,
Sobre los regmenes que fallan el uso apropiado de la interrupcin estratgica del tratamiento
y de la estimulacin inmune puede permitir la supervivencia
1. Se debe elegir una nueva combinacin, que contenga en algunos pacientes con buena salud, sin medicamentos.
(si es posible) un medicamento de una clase que no
se haya usado.
2. Por lo menos se debe reemplazar un medicamento RESPETAR LA DECISIN DEL PACIENTE
adicional con otro al que el paciente es probable que
no sea resistente. No tiene sentido convencer a los pacientes que se niegan
3. En ausencia de opciones, se debe mantener un rgi- a aceptar los medicamentos; se debe respetar el que se
men que falla virolgicamente. Este rgimen con fre- rechace la HAART.
cuencia mantiene el conteo de CD4.
latentes siempre que la respuesta inmune est intacta. Una vez

ENFERMEDADES OPORTUNISTAS que la deciencia inmune es profunda, estos microorganismos
pueden empezar a proliferar. Algunos de estos agentes pue-
den aislarse mucho antes de que aparezcan signos clnicos. Sin
CASO 17.1 embargo, se presentan sntomas y dao en rganos de forma
progresiva (por ejemplo, estomatitis y esofagitis sintomtica
por Candida albicans).
Un hombre negro de 28 aos fue admitido al hospital con
En las etapas avanzadas de supresin inmune, agentes
antecedentes de 3 semanas de una insuficiencia respiratoria
que no suelen ser patognicos pueden tener consecuencias
progresiva acompaada de tos sin produccin. Dos sema-
devastadoras. Algunos ejemplos incluyen la destruccin de
nas antes, su mdico local lo haba visto por las mismas
la retina por CMV o caquexia provocada por Mycobacterium
quejas y se le haban dado antibiticos orales esa vez. No
avium, presente en la sangre de 25% de los pacientes con
observ mejoras de sus sntomas.
conteos de CD4 menores a 10/m3. Se pueden presentar
En los antecedentes epidemiolgicos se observ que el
muchas infecciones al mismo tiempo, complicando mucho
paciente haba reportado mltiples episodios de sexo homo-
el diagnstico y tratamiento.
sexual sin proteccin 3 aos antes, pero muchos meses de
Incluso antes de la HAART, la prevencin de las infec-
abstinencia recientemente. El paciente neg el uso de dro-
ciones oportunistas por medio de antibiticos o antirretro-
gas intravenosas y dijo que nunca haba fumado cigarrillos.
virales prolongaba la supervivencia y mejoraba la calidad de
Este era un hombre que se mostraba ansioso y que tena
vida. Desde 1996, la HAART ha hecho una gran diferencia.
insuficiencia respiratoria.
Las etapas avanzadas del SIDA con diarrea crnica, caquexia
En un examen fsico se registr una temperatura de
y las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y
38.2C, un pulso de 120 latidos por minuto, una presin
pulmonares se han vuelto raras en Estados Unidos y el oeste
sangunea de 110/60 mmHg y una frecuencia respiratoria de Europa.
de 34 respiraciones por minuto. No haba linfadenopata
evidente, pero se observaron placas consistentes con can-
didosis bucofarngea. Los sonidos de la respiracin eran PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA
claros, sin estertores o ronquidos. Se not un soplo de eyec- La prolaxis primaria previene la primera ocurrencia de una
cin sistlica II/VI, pero no se notaron roces o galopes. No enfermedad; la prolaxis secundaria previene las recadas des-
haba organomegalia evidente en el examen abdominal, y pus del primer episodio. En el SIDA, se pueden prevenir
los genitales estaban dentro de los lmites normales. La piel muchas infecciones oportunistas. Los pacientes que deben
estaba limpia y no se observ edema de las extremidades. recibir prolaxis se identican por medio de su conteo de
En los anlisis de laboratorio, los gases de sangre arterial linfocitos CD4 y a travs de pruebas serolgicas con eviden-
midieron un pH de 7.44, un PaCO2 de 32 mmHg, una PaO2 cia de exposicin previa a un agente infeccioso. Por ejemplo,
de 62 mmHg, una HCO3 de 20 meq/L en el aire ambiente. la presencia de inmunoglobulina G (IgG) contra Toxoplasma
Las radiografas torcicas revelaron infiltrados bilaterales, gondii en un paciente cuyo conteo de CD4 est por debajo de
intersticiales, difusos y algodonosos formando un patrn de 100/m3, identica un alto riesgo de toxoplasmosis cerebral.
mariposa. El lavado bronquial con tincin de Giemsa revel
P. jiroveci (figura 17.2).
Se empez a administrar metilprednisolona intravenosa
y trimetoprim-sulfametoxazol. Su insuficiencia respiratoria PUNTOS CLAVE
mejor gradualmente durante los siguientes 3 das y se le
dio de alta bajo trimetoprim-sulfametoxazol. Una prueba Sobre la profilaxis
de anticuerpos para VIH fue positiva, posteriormente se con-
firm por medio de una prueba de inmunotransferencia. El 1. Las infecciones latentes suelen reactivarse conforme
conteo de CD4 del paciente era de 150/m3. disminuye la inmunidad mediada por clulas.
2. sense pruebas serolgicas y de la piel para detectar
las infecciones latentes en la evaluacin inicial.
3. Se recomienda la profilaxis para un conteo de CD4
El caso 17.1 representa un ejemplo tpico de un episo- por debajo de 200/m3.
dio primario de SIDA sintomtico. Las infecciones opor- 4. Despus del tratamiento de las infecciones activas, la
tunistas por lo general representan la reactivacin de una profilaxis secundaria suele ser necesaria para prevenir
infeccin latente o la adquisicin de una nueva infeccin, la recada.
con frecuencia provocada por microorganismos de virulen- 5. Se puede discontinuar la profilaxis despus de que
cia intrnseca baja. Toxoplasma gondii, el CMV, los virus del se ha instituido una terapia antirretroviral altamente
grupo del herpes, el PCP de papovavirus JC (el agente de leu- activa, cuando el conteo de CD4 est por arriba de
coencefalopata multifocal progresiva) y Mycobacterium tuber- 200/m3 de forma durable.
culosis suelen adquirirse en aos anteriores, pero permanecen
ENFERMEDADES OPORTUNISTAS / 413
Cuadro 17.9. Profilaxis de las infecciones oportunistas
Enfermedad Indicaciones Medicamentos y dosis Comentarios

Neumona por Pneumocystis Profilaxis primaria si el conteo Trimetoprim-sulfametoxazol Ms efectivo; tambin
jiroveci (PCP) de CD4 est por debajo de 1 tableta de doble potencia 3 protege contra la
200/m3 o despus de un veces por semana o 1 tableta toxoplasmosis cerebral
episodio de PCP de potencia simple c/24 h
Aerosoles de pentamidina 300 No protege contra la
mg una vez al mes toxoplasmosis cerebral
Dapsona 50 mg c/24 h, ms Adase cido folnico
pirimetamina 50 mg c/24 h 15 mg dos veces a la semana
Toxoplasmosis cerebral Profilaxis primaria si el conteo Trimetoprim-sulfametoxazol Tambin protege contra la
de CD4 est por debajo de 1 tableta de doble fuerza neumocistosis
100/m3 3 veces por semana o 1 tableta
de fuerza simple c/24 h
Profilaxis secundaria Sulfadiazina 2 g c/24 h o
clindamicina 600 mg c/8 h, ms
pirimetamina 25 mg c/24 h
Mycobacterium (que no sea Profilaxis primaria si el conteo Azitromicina 1200 mg a la La rifabutina tiene
tuberculosis) de CD4 est por debajo de semana o rifabutina 300 mg muchas interacciones con
50/m3 c/24 h medicamentos, en particular
con los inhibidores de la
proteasa
Tuberculosis Profilaxis primaria si la Isoniazida 5 mg/kg c/24h La reaccin en piel es difcil
induracin de la piel excede los (mximo 300 mg c/24 h) por de interpretar con deficiencia
5 mm con una prueba de 5-U 6 meses con vitamina B6 40 mg inmune moderada a
tuberculina PO c/24 h avanzada
Criptococosis Profilaxis primaria si el conteo Fluconazol 400 mg a la semana Slo en regiones con una
de CD4 est por debajo de o 200 mg 3 veces por semana incidencia alta
50/m3
Profilaxis secundaria despus Fluconazol 200 mg c/24 h
de un episodio de criptococosis
Retinitis por citomegalovirus Profilaxis primaria si el conteo Valganciclovir 450 mg PO c/24 h
de CD4 est por debajo de
50/m3
Profilaxis secundaria despus
de un episodio de retinitis
Las mediciones regulares del conteo de CD4, combinadas del paciente se ha elevado de forma durable por arriba
con pruebas serolgicas en la evaluacin inicial son necesarias de 200/m3, estas medidas preventivas pueden disconti-
para un inicio a tiempo de la prolaxis. nuarse. El cuadro 17.9 resume los regmenes preventivos
Las infecciones oportunistas tienen tendencia a recaer. comunes.
Por tanto, hasta que no se corrija la deciencia inmune
subyacente, la prevencin secundaria es necesaria. Claro INFECCIONES PULMONARES
que, la terapia preventiva tiene riesgos y efectos secunda-
rios tales como alergias, interacciones de medicamentos y El diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar en los
el desarrollo de resistencia, pero la proporcin riesgo-bene- pacientes infectados con VIH depende de los antecedentes
cio ha probado ser favorable, especialmente para la pre- epidemiolgicos del paciente (presencia de abuso de dro-
vencin de la PCP y la toxoplasmosis cerebral por medio gas intravenosas, episodios previos de neumona bacteriana,
de trimetoprim-sulfametoxazol. Por otra parte, una vez exposicin a la tuberculosis, el conteo de linfocitos CD4 y el
que la terapia antirretroviral es eficaz y el conteo de CD4 uso de terapia preventiva (vase el cuadro 17.9).
Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA, la Neumona por Pneumocystis jiroveci
PCP era la infeccin oportunista inicial en una tercera parte
de los casos. La infeccin sigue siendo frecuente, pero su DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
incidencia ha aumentado ampliamente debido al uso de tri- Como se ilustr en el caso 17.1, la PCP es una enfermedad
metoprim-sulfametoxazol y la HAART. La neumona bac- subaguda. Con pocas excepciones, su ocurrencia se limita a
teriana, en particular aquella provocada por Streptococcus los pacientes inmunosuprimidos con un conteo de CD4 por
pneumonial, es 10 a 100 veces ms frecuente en los pacientes debajo de 200/m3. Los sntomas se originan en el tracto res-
VIH positivos que en los pacientes VIH negativos. Se puede piratorio (tos seca, disnea) y se acompaan de ebre (siem-
presentar tuberculosis en cualquier grado de la deciencia pre), prdida de peso y fatiga. Un sntoma prominente es la
inmune, pero es particularmente frecuente en pacientes que disnea al realizar esfuerzos. Al principio, los pacientes experi-
crecieron en pases en desarrollo. mentan insuciencia respiratoria al hacer ejercicio, pero no se
Con un inltrado lobular en un paciente con un conteo quejan de ella en descanso. La acumulacin de lquido alveo-
de CD4 por arriba de 200/m3, el presunto diagnstico es lar relacionada con la infeccin por Pneumocystis interere
neumona bacteriana. El tratamiento emprico debe empezar con el intercambio de oxgeno y los pacientes rpidamente
con amoxicilina-clavulanato, una cefalosporina o una de las superan la capacidad de sus pulmones para suministrar ox-
quinolonas con actividad contra las bacterias grampositivas. geno arterial.
Si la deciencia inmune es ms profunda (conteo de CD4 La auscultacin de los pulmones suele ser normal. Las
por debajo de 200/m3), la PCP es ms probable, excepto radiografas torcicas, que pueden ser normales, por lo general
si el paciente ha tomado una prolaxis con trimetoprim-sul- muestran un inltrado bilateral reticulonodular que puede ser
fametoxazol de forma constante. El patrn de la radiogra- asimtrico (vase cuadro 17.11 y gura 17.2). Por lo general,
fa torcica es til para reducir las posibilidades diagnsticas los inltrados forman un patrn de mariposa, que se asemeja
(vase cuadro 17.10). Sin embargo, en todos los pacientes, al edema pulmonar relacionado con insuciencia cardaca
sin importar su grado de supresin inmune, un diagnstico congestiva del lado izquierdo. Ocasionalmente, una radiogra-
denitivo usualmente requiere un lavado broncoalveolar. fa torcica estndar muestra lesiones qusticas o un neumo-
Cuadro 17.10. Enfermedades pulmonares vinculadas con el VIH

Signos Resultados
Diagnstico y sntomas de laboratorio Radiologa Tratamiento inicial
Neumona bacteriana Aparicin rpida de Leucocitis con neutrofilia; Infiltrado lobular o Amoxicilina-clavulanato
(Streptococcus fiebre, disnea, tos y los cultivos de sangre difuso o una cefalosporina
pneumoniae) produccin de esputo con frecuencia son
positivos
Neumona por Fiebre, disnea, tos Hipoxemia, lactato Infiltrado intersticial Trimetoprim-
Pneumocystis por varias semanas; la deshidrogenasa elevada; reticulonodular difuso sulfametoxazol
jiroveci auscultacin suele ser diagnstico a travs
normal de un lavado
broncoalveolar
Tuberculosis Prdida de peso, fiebre, Mancha de esputo Adenopata mediastinal; Isoniazida, ms
tos, sudores nocturnos, positiva por medio de infiltrado pulmonar rifampicina, ms
linfadenopata una tincin de Ziehl; variable; lesiones pirazinamida, ms
cultivos de esputo cavitarias en el lbulo etambutol
y sangre positivos; superior son poco
histopatologa tpica de comunes
quistes linfticos
Sarcoma de Kaposi Por lo general se Se observan Infiltrados nodulares Tratamiento para el
relaciona con lesiones lesiones tpicas en la con locacin perihiliar VIH; rara vez requiere
en la piel o las mucosas broncoscopia radioterapia o
quimioterapia
Neumona intersticial Fiebre y disnea No hay hallazgos Infiltrados Posiblemente
linfoide transitorias especficos reticulonodulares esteroides; diagnstico
por exclusin
Cuadro 17.11. Resultados de la radiografa torcica

y posibles causas PUNTOS CLAVE
Radiografa Causa
Sobre las manifestaciones clnicas,
torcica1 el diagnstico y tratamiento de la neumona
Normal Bronquitis por Pneumocystis jiroveci
Neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP)
Infiltrados Neumona bacteriana incluida 1. La neumona por Pneumocystis jiroveci (PCP) es una
lobulares u otros tuberculosis (TB) por Rhodococcus equi enfermedad subaguda que se desarrolla en los
infiltrados focales PCP pacientes infectados con VIH con un conteo de CD4
Criptococosis por debajo de 200/m3.
2. Los principales sntomas son fiebre, disnea al realizar
Infiltrados PCP esfuerzos, tos seca, prdida de peso y fatiga.
intersticiales TB
3. El examen pulmonar suele ser normal.
difusos Neumona bacteriana
Neumona atpica 4. La radiografa torcica puede ser normal, pero usual-
Neumona linfoctica intersticial mente muestra un patrn intersticial de mariposa.
5. La lactato deshidrogenasa suele estar elevada y la
Efusin pleural Neumona bacteriana PaO2 deprimido.
TB
6. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento a
La PCP por sarcoma de Kaposi es raro
elegir para el tratamiento.
Adenopata TB 7. Si la PaO2 est por debajo de 70 mmHg, adminstrese
mediastinal Micobacterias atpicas prednisona antes de la terapia anti-PCP.
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Cavidades Absceso pulmonar trax. Cuando la prolaxis para la PCP se da por medio de
Mycobacterium kansasii la inhalacin de pentamidina, la radiografa torcica con fre-
Rhodococcus equi
cuencia es atpica, con inltrados asimtricos que se limitan al
TB
pice del pulmn. Las pruebas de sangre perifrica suelen ser
inespeccas, pero se encuentra que la lactato deshidrogenasa
Quistes o ampollas PCP (LDH) est elevada en ms de 90% de los pacientes con infec-
1
Obsrvese que todos los tipos de neumona pueden relacionarse cin por Pneumocystis. Los valores altos y una elevacin persis-
con linfadenopata hiliar.
Figura 17.2. Neumona por Pneumocystis

jiroveci (de www.aids-images.ch). A. La
radiografa torcica muestra infiltrados
simtricos de los lbulos inferiores similares
en apariencia al edema pulmonar. B. La
radiografa torcica repetida despus de
11 das de tratamiento. C. Muestra de un
lavado broncoalveolar con tincin de azul
tolueno, que muestra mltiples
microorganismos.
tente a pesar de la terapia apropiada se relacionan con un peor heptica o se presenta un vmito grave, es necesario un trata-
pronstico. La placa de citrato 67Ga es muy sensible y mues- miento alternativo. En un intento por reducir la incidencia
tra una mayor absorcin en las reas infectadas del pulmn. de supresin de la mdula sea, se ha aadido cido folnico
Sin embargo, esta prueba es costosa, consume mucho tiempo al rgimen de tratamiento; sin embargo, disminuye la eca-
(por lo general, toma 2 das en completarse) y es inespecca. cia del tratamiento y ya no se recomienda.
La exploracin con galio es ms til en quienes se sospecha Hay muchas alternativas disponibles para el trimeto-
que tienen PCP con una radiografa torcica normal. prim-sulfametoxazol, pero su ecacia es en general inferior,
El diagnstico de la PCP se establece por medio de tin- y muchos tienen otros efectos secundarios. El cuadro 17.12
ciones especiales de lquido del lavado broncoalveolar o del resume las alternativas.
esputo inducido por una inhalacin de 30 minutos de NaCl Al principio de la era del SIDA, los pacientes con Pneu-
a 3%. Si la sospecha clnica de PCP es alta, se recomienda mocystis, incluso si eran tratados de forma correcta, con fre-
empezar el tratamiento antes de la conrmacin del diagns- cuencia experimentaban un aumento en la disnea y empeora-
tico, debido a que la PCP todava puede encontrarse en el ban los inltrados pulmonares durante los primeros das. En
lquido del lavado 1 a 3 das despus. En pocos casos, puede muchos casos, este deterioro inicial requera la intubacin o
que el diagnstico necesite de una biopsia transbronquial produca la muerte. Las alteraciones respiratorias graves que
(sobre todo si se han usado inhalaciones de pentamidina). necesitan intubacin pueden prevenirse si se dan esteroides (1
La modalidad de tratamiento depende de la gravedad de mg/kg de prednisona diario por 5 das, despus 40 mg diario
la PCP. Los pacientes que tienen una insuciencia respirato- por 5 das, seguidos por 20 mg diarios por 11 das) en casos de
ria fuerte, con una PaO2 de menos de 70 mm Hg, particular- neumocistosis grave con una PaO2 por debajo de 70 mmHg.
mente si se acompaa de nuseas o vmito, usualmente son Se debe administrar prednisona antes o simultneamente con
admitidos al hospital y tratados intravenosamente. Si los sig- el inicio de la terapia contra Pneumocystis.
nos de una enfermedad grave estn ausentes, y si el paciente
no tiene nuseas, el tratamiento como paciente externo es PREVENCIN
posible. El medicamento a elegir es trimetoprim-sulfametoxa- En pacientes con VIH con conteos de CD4 por debajo de
zol de alta dosis, 2 tabletas de doble potencia (1 600 mg de 200/m3, el riesgo anual de PCP es de casi 20%. El riesgo
sulfametoxazol y 320 mg de trimetoprim cada 8 horas por 21
de recada despus de un primer episodio es todava ms alto:
das), despus de la prolaxis secundaria con 400 mg de sulfa-
metoxazol y 80 mg de trimetoprim diario hasta que el conteo 40% despus de 6 meses. La prolaxis primaria disminuye
de CD4 del paciente exceda de forma durable los 200/m3.
El trimetoprim-sulfametoxazol tiene varios efectos secun- Cuadro 17.12. Tratamiento de la neumona por
darios, de los cuales la erupcin por medicamento es el ms Pneumocystis jiroveci: trimetoprim-sulfametoxazol
frecuente. Si las lesiones en la piel son extensas (y, en parti- y alternativas
cular, si la afectacin mucosal es evidente), si la leucopenia
y la trombocitopenia son graves, o si hay toxicidad renal o Agente Dosis Efectos
secundarios
Trimetoprim- Dos tabletas de Erupcin en la piel,
sulfametoxazol doble potencia nuseas y vmito,
PUNTOS CLAVE PO c/8 h, o 15 anemia, leucopenia
mg/kg IV diario
Sobre la profilaxis de la neumona divididos c/8 h
por Pneumocystis jiroveci Dapsona ms 100 mg PO Erupcin, nuseas
trimetoprim c/24 h y vmito; anemia
1. En los pacientes con VIH un conteo de CD4 por debajo 5 mg/kg hemoltica en
de 200/m3 que no estn bajo profilaxis, la incidencia PO c/8 h pacientes con
anual de neumona para Pneumocystis jiroveci (PCP) deficiencia de G6PD
es de 20%. Clindamicina 600 mg PO Erupcin, nuseas
2. El trimetoprim-sulfametoxazol es el medicamento ms prima- o IV c/8 h y vmito; anemia
a elegir: es eficaz, no es caro y es igualmente activo quina 30 mg hemoltica en
para prevenir la toxoplasmosis. PO c/24 h pacientes con
3. Algunas alternativas no tan efectivas: deficiencia de G6PD
a) La dapsona no cubre la toxoplasmosis; se debe Atovacuona 750 mg Lesiones en la piel,
aadir pirimetamina. PO c/12 h nuseas, vmito y
b) La pentamidina se relaciona con tos y asma. diarrea; menos eficaz
c) La atovacuona es cara. pero se tolera mejora
que las sulfonamidas
el riesgo de neumocistis, pero si persiste la inmunosupre-

sin grave sin la HAART, el riesgo sigue siendo de 19% PUNTOS CLAVE
despus de 3 aos de prolaxis con trimetoprim-sulfame-
toxazol y de 33% despus de 3 aos de aerosoles de penta- Sobre la tuberculosis por micobacterias en el SIDA
midina. Las estrategias de prolaxis primaria y secundaria
usan las mismas opciones de tratamiento: 1. La tuberculosis (TB) suele ser una enfermedad sub-
aguda con prdida de peso, tos, fiebre, sudores noc-
Una tableta de trimetoprim-sulfametoxazol de doble poten- turnos y lesiones pulmonares.
cia tres veces por semana, o 1 tableta simple diaria. El tri-
2. Con la inmunosupresin grave, la TB puede presen-
metoprim-sulfametoxazol tiene la ventaja de una ecacia tarse como una enfermedad miliar:
grande, proteccin contra la toxoplasmosis cerebral y un
a) Afectacin intersticial
precio bajo. Sin embargo, casi 50% de los pacientes desa-
rrolla signos cutneos de intolerancia. La desensibilizacin b) Meningitis
permite la nueva administracin en casi todos los casos, pero c) Frotis de esputo negativos para los bacilos cido-
la desensibilizacin se ha usado principalmente en casos de alcohol resistentes pero cultivos de sangre posi-
tivos.
tratamiento, cuando las alternativas son claramente menos
satisfactorias. Los mecanismos de intolerancia al trimeto- 3. Las pruebas de susceptibilidad son crticas: la TB mul-
tirresistente se relaciona con >50% y la TB muy resis-
prim-sulfametoxazol no se entienden bien. La dependencia tente con 100% de mortalidad en el SIDA.
de la dosis es uno de los elementos que argumenta contra la
4. Terapia de cuatro medicamentos: isoniazida, rifam-
alergia. Otro es la observacin de que hasta el 60% de los picina, pirazinamida y etambutol. Retrasar la terapia
pacientes que han mostrado intolerancia cutnea no recaen HAART cuando sea posible.
cuando se vuelven a exponer.
La dapsona, 100 mg diario, no protege contra la toxo-
plasmosis cerebral. Si hay cualquier anticuerpo IgG con-
tra Toxoplasma, adase pirimetamina a la dapsona. Los les, sin lesiones cavitarias: la tuberculosis del SNC se vuelve
horarios diarios (50 mg de dapsona, ms 50 mg de piri- ms frecuente; la adenopata mediastinal es evidente en la
metamina) y semanales (200 mg de dapsona, ms 75 mg radiografa torcica y los cultivos de sangre con frecuencia
de pirimetamina) son equivalentes. son positivos. El diagnstico yace en la tincin cido-alcohol
La pentamidina por inhalacin (nebulizador) 300 mg resistente del esputo; sin embargo, esta prueba con frecuen-
cada 4 semanas. Algunos pacientes, particularmente los cia es negativa en la tuberculosis diseminada (miliar). Para el
fumadores, no pueden tolerar la pentamidina inhalada cultivo, se recomiendan los medios lquidos debido a que los
debido a la tos y el asma. El uso preventivo de un bronco- resultados son ms rpidos: el crecimiento suele ser evidente a
dilatador puede ser til. los 10 a 14 das, y se puede hacer una presunta identicacin
750 mg de atovacuona divididos en dos dosis diarias. Se de Mycobacterium por medio de pruebas de cido nucleico.
tolera bien, pero es cara. Siempre se deben realizar tambin pruebas de susceptibili-
dad, debido a que la tuberculosis multirresistente (MDR-TB)
es una amenaza grave para el individuo VIH-positivo, con una
Neumona bacteriana mortalidad que excede 50% y una tuberculosis extensamente
Como una complicacin de la infeccin por VIH, la neu- resistente (XDR-TB) se relaciona con casi 100% de morta-
mona bacteriana produce los mismos signos y sntomas que lidad en los pacientes con VIH. El tratamiento inicial debe
la neumona en los pacientes VIH negativos: una aparicin incluir cuatro medicamentos: 300 mg diario de isoniazida
rpida de ebre, escalofros, tos y disnea. Por mucho, la causa oral (ms vitamina B6), 600 mg diario de rifampicina, 20 a 30
ms frecuente es S. pneumoniae, pero tambin pueden estar mg/kg diario de pirazinamida y 15 mg/kg diario de etambu-
afectados por Haemophilus inuenzae (sobre todo en fumado- tol. Esta terapia cudruple debe continuarse durante los pri-
res), Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Rhodo- meros 2 meses, seguida de isoniazida y rifampicina durante
coccus equi. La bacteremia y las recadas son frecuentes. El tra- los siguientes 7 meses. Los pacientes responden bien al trata-
tamiento emprico consiste en amoxicilina-clavulanato, o una miento antituberculoso clsico, pero sin HAART y reversin
cefalosporina de segunda o tercera generacin; la duracin del de la deciencia inmune subyacente, el riesgo de una enfer-
tratamiento es de 10 a 14 das (consltese el captulo 4). medad persistente y muerte sigue siendo alto como conse-
cuencia de todas las complicaciones del SIDA. En casos de
Tuberculosis resistencia a la isoniazida o rifampicina (o ambas), se aconseja
consultar a un especialista.
La tuberculosis usualmente se presenta como una enfermedad La coadministracin de la HAART y el tratamiento para
subaguda con prdida de peso, tos, ebre, sudores nocturnos la TB es un problema particular: por una parte, los PI y la
y lesiones pulmonares. Sin embargo, si la supresin inmune es rifampicina modican mutuamente los niveles en plasma;
muy avanzada, la radiografa torcica puede ser atpica para la por otra parte, la administracin concomitante de siete o ms
enfermedad. Pueden predominar los inltrados intersticia- medicamentos puede ser txica para el hgado y las vsceras.
Adems, la enfermedad de reconstitucin inmune provocada

por la HAART es difcil de distinguir de las reacciones inama-
torias paradjicas que a veces se observan al comienzo del tra-
tamiento anti-TB. Si la supresin inmune no est muy avan-
zada, con frecuencia es ms razonable posponer la HAART
por varios meses mientras los medicamentos anti-TB tienen
efecto.
Mycobacterium kansasii
En los pacientes VIH positivos, M. kansasii produce una enfer-
medad que se parece a la TB clsica con ebre, tos, prdida de
peso e inltrados pulmonares que predominan en el pice.
Muy ocasionalmente, se observan cavidades apicales. Los
medicamentos antituberculosis clsicos como la isoniazida, la
rifampicina y el etambutol son ecaces.
Micobacterias que no llevan a tuberculosis

Mycobacterium avium intracellulare (y las micobacterias simila-
res) no suelen producir enfermedad pulmonar, sino una enfer-
medad sistmica con ebre, prdida de peso, sudores noctur-
nos y afectacin heptica. Sin embargo, las micobacterias que
no llevan a tuberculosis (MOTT) se encuentran con frecuen-
cia en el esputo, donde su signicancia patognica sigue siendo
incierta.
Sarcoma de Kaposi pulmonar

En pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo obvio, la afec-
tacin de las supercies mucosales es frecuente (de 30 a 50%
de los casos) y, en general, asintomtica. Cuando el pulmn
est afectado, la radiografa torcica muestra inltrados reti-
culonodulares con una distribucin perihiliar, linfadenopata
hiliar y, en ocasiones, efusiones pleurales (gura 17.3D). El
tratamiento con radioterapia o quimioterapia se indica para
el alivio de la tos o la disnea. En general, las lesiones pulmona-
res, al igual que otras manifestaciones del sarcoma de Kaposi,
mejoran bajo la terapia antirretroviral combinada.
Otras enfermedades pulmonares poco comunes

NEUMONA INTERSTICIAL LINFOIDE
La neumona intersticial linfoide usualmente se diagnostica Figura 17.3. Sarcoma de Kaposi (de www.aids-images.
por exclusin. Es particularmente frecuente en nios y se ch). A. Lesiones maculares en el paladar. B. Lesin en
presenta con ebre y disnea. La radiografa torcica muestra la piel con apariencia de tumor. C. Lesiones faciales
inltrados reticulonodulares que pueden variar y desaparecer incluidas las de la punta de la nariz (imagen cortesa de J.
espontneamente. La patognesis no est clara, el VIH por s Sampson). D. Radiografa torcica tpica; obsrvense las
solo quizs pueda estar afectado. El tratamiento yace en los densidades nodulares centrales, con extensin perifrica.
corticosteroides. Vase imagen a color en la lmina 4.
HISTOPLASMOSIS
A diferencia de la enfermedad pulmonar localizada obser- La afectacin gastrointestinal con lceras, las lesiones
vada en las poblaciones inmunocompetentes (consltese el en la piel y las linfadenopatas tambin son frecuentes. El
captulo 4), la histoplasmosis en el SIDA con frecuencia es diagnstico se establece por medio de un cultivo de sangre
diseminada y se acompaa de anemia, agrandamiento del o mdula sea. El tratamiento consiste en anfotericina B o
hgado y el bazo, y cultivos de sangre positivos. uconazol.
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis se restringe al suroeste de Estados Uni-
dos y a Centroamrica. Los sntomas son ebre, tos e inltra-
dos reticulonodulares. El diagnstico depende del cultivo de
esputo o el lquido del lavado broncoalveolar. El tratamiento
consiste en anfotericina B (0.5 a 1 mg/kg diario) o uconazol
(400 a 800 mg diario).
TOXOPLASMOSIS DISEMINADA
Rara vez, y slo en presencia de una inmunosupresin extrema
(conteo de CD4 por debajo de 20), Toxoplasma gondii puede
producir una enfermedad diseminada devastadora, con afec-
tacin pulmonar prominente. Por lo general, la lactato deshi-
drogenasa (LDH) est extremadamente elevada. Los micro-
organismos de toxoplasma se pueden observar en el lavado
broncoalveolar. Esta forma de toxoplasmosis se trata de la
misma forma que la toxoplasmosis cerebral.
NOCARDIA ASTEROIDES
N. asteroides es una causa de neumona crnica y lesiones pul-
monares nodulares. Otros rganos aparte del pulmn, como
el rin y el cerebro, pueden estar afectados. La enfermedad se
diagnostica por medio de la tincin directa del esputo, donde
se detectan lamentos ramicados, delicados y gramlbiles. El
tratamiento consta de la administracin prolongada de altas
dosis de trimetoprim-sulfametoxazol; algunas opciones son el
imipenem y las uoroquinolonas ms nuevas.
ASPERGILOSIS INVASIVA
La aspergilosis con frecuencia es una complicacin terminal
con un pronstico desastroso en pacientes hospitalizados que
han recibido esteroides y estn experimentando neutropenia.
Las lesiones cardacas y en el SNC pueden relacionarse con
neumona.
RHODOCOCCUS EQUI
Rhodococcus produce neumonas cavitarias agudas que lle-
van un pronstico muy sombro. El contacto con caballos se
reporta en casi la mitad de los pacientes. El tratamiento con-
siste en vancomicina, la cual se puede combinar con cipro-
oxacino. Otros regmenes incluyen imipenem, amikacina
o rifampicina.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Tambin consltese el captulo 8 para la discusin de las
infecciones que pueden infectar tanto a los individuos inmu-
nocompetentes como con deciencias inmunitarias.
Cavidad oral y esfago

CANDIDIASIS Figura 17.4. Lesiones de la cavidad oral por SIDA
La candidiasis es la infeccin oportunista ms frecuente, se (de www.aids-images.ch). A. Candidiasis bucal que
presenta virtualmente en todos los pacientes VIH positivos afecta el paladar blando y duro. B. Candidiasis de la
con inmunosupresin grave. Por lo general, la candidiasis lengua. (Las imgenes A y B son cortesa de J. Sampson.)
oral se presenta con placas amarillas-blancuzcas en la mucosa C. Leucoplaquia oral. Vase imagen a color en la lmina 4.
Cuadro 17.13. Enfermedades gastrointestinales relacionadas con la infeccin por VIH

Ubicacin Enfermedad Causa Signos y sntomas Diagnstico
Cavidad oral Candidiasis Estomatitis por Candida Placas blancuzcas Inspeccin
bucofarngea (Candida albicans)
Leucoplaquia Virus Epstein-Barr Puntos blancos con Inspeccin y biopsia
superficie irregular en
el margen de la lengua
lceras Herpes simple Erosiones dolorosas Cultivo o biopsia
aftosas Citomegalovirus (CMV), de casi 5 mm
idioptica o desconocida
Esfago Esofagitis Candida albicans Disfagia, Signos y sntomas clnicos,
por Candida dolor retroesternal con endoscopia
una estomatitis por
Candida coexistente
lceras y Citomegalovirus o herpes Disfagia y dolor Endoscopia (lceras
erosiones simple retroesternal longitudinales) e histologa
Estmago Gastritis Candida, Diversos signos y Endoscopia y biopsia
CMV, herpes, sntomas, con frecuencia
Helicobacter pylori? el pH est elevado;
malabsorcin
Intestino delgado Diarrea Cryptosporidium Diarrea acuosa crnica; Examen de las heces
Isospora belli prdida de peso;
Enterocytozoon bieneusi malabsorcin
Salmonella, Diarrea y fiebre agudas Cultivo de heces y sangre
Shigella, o subagudas
Campylobacter
Linfoma maligno Prdida de peso; Tomografa computadorizada
obstruccin intestinal; y biopsia
perforacin
Sistema biliar Colangitis CMV? Dolor epigstrico, Endoscopia o examen con
Cryptosporidium? nuseas, anorexia, radiografas que muestren
VIH? prdida de peso estenosis segmental sin litos
Microsporidium? biliares
Hgado Hepatitis Mycobacterium avium Fiebre; prdida de peso; Biopsia o cultivo de sangre
intracellulare dolor abdominal
Colon Colitis CMV o Diarrea; Biopsia
herpes simple dolor abdominal;
tenesmo
oral (candidiasis bucal; vase la gura 17.4). Estas placas retroesternal. La esofagitis por Candida es una de las infec-
se desprenden fcilmente, revelando una mucosa enrojecida ciones oportunistas designadas para denir el SIDA; los
por debajo. La forma eritematosa de la candidiasis consta de pacientes con esta complicacin estn estraticados en la
puntos rojos brillantes en la lengua o el paladar. Tambin clase C. Los pacientes con estomatitis slo se estratican
puede presentarse como una queilitis angular o comisural. en la clase B.
El diagnstico clnico suele ser evidente; los cultivos son dif- Los imidazoles orales, sobre todo el uconazol, se han
ciles de interpretar, porque se encuentra Candida en la boca vuelto el tratamiento a elegir. En los pacientes no tratados
de muchas personas sin estomatitis. antes, las dosis simples de 150 a 400 mg son efectivas. Las
Con frecuencia, la estomatitis por Candida se rela- opciones para el manejo posterior varan. Se pueden pre-
ciona con la esofagitis, que puede producir disfagia y dolor venir las recadas por medio de la reversin de la supresin

Sobre la candidiasis oral Sobre la esofagitis en el VIH
1. Se desarrolla en todos los pacientes infectados con 1. Candida albicans es la causa ms comn.
VIH con deficiencias inmunitarias graves. 2. El citomegalovirus es menos comn, produciendo lce-
2. Por lo general se observa como placas blancas que se ras longitudinales e inclusiones virales en la biopsia.
desprenden cuando se rascan, o como puntos rojos 3. El virus del herpes simple tipo 1 es moderadamente
en la lengua y el paladar. frecuente; el tipo 2 y el herpes zoster son menos
3. Con frecuencia se acompaa de esofagitis, es una comunes. El diagnstico se realiza por medio de un
enfermedad que define el SIDA. cultivo o una inmunofluorescencia.
4. El fluconazol es el tratamiento a elegir. 4. La talidomida puede ayudar con las lceras idiopti-
5. La faringitis recurrente es comn; la supresin con cas esofgicas.
frecuencia tiene como resultado resistencia.
GLNDULAS SALIVARES
inmune de la HAART. Si no se puede revertir, algunos mdi- Las lesiones linfoepiteliales benignas y la hiperplasia qustica
cos preeren esperar la recada, y entonces volver a tratar; afectan principalmente la glndula partida. Pueden relacio-
otros preeren favorecer la terapia preventiva (por ejemplo, narse con xerostoma. El cuadro clnico es similar al del sn-
50 mg de uconazol diario o 150 mg a la semana). drome de Sjgren. Las lesiones partidas son particularmente
Despus de aos de tratamiento o prevencin intermi- frecuentes en nios; se atribuyen al VIH por s solo.
tentes, las recadas se vuelven ms frecuentes y la resistencia DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ESOFAGITIS
de Candida es comn. Tales casos pueden presentar proble-
mas difciles en el manejo. Otros imidazoles (como la solu- Como se mencion anteriormente, la causa ms frecuente
cin de itraconazol, el voriconazol o el cetoconazol) pueden de esofagitis es la infeccin por Candida albicans. Sin
seguir siendo efectivos. En otros casos, la terapia intravenosa embargo, cuando los sntomas esofgicos se presentan en
con anfotericina B en dosis de 20 a 30 mg diario, es necesa- un paciente que no tiene evidencia clara de estomatitis por
ria. Los agentes ms nuevos, como las equinocandinas (con- Candida, se deben buscar otras causas.
sltese el captulo 1), son ms fciles de administrar. El citomegalovirus produce lceras longitudinales. La
LCERAS BUCALES Y ESTOMATITIS AFTOSA lesin slo puede diagnosticarse por medio de una biop-
sia: se observan inclusiones virales caractersticas en las
Las lesiones superciales de la mucosa bucal y esofgica clulas endoteliales, epiteliales o de msculo liso.
pueden producir dolor y disfagia. Los diagnsticos diferen-
Lo ms frecuente es que la afectacin del esfago sea provo-
ciales incluyen herpes simple, CMV, efectos secundarios al
cada por el herpes simple tipo 1 y, con menos frecuencia, por
medicamento (f ) y lceras idiopticas. Si la lesin persiste,
el herpes tipo 2 o el zoster. Las lesiones suelen ser pequeas.
con frecuencia se necesita una biopsia con cultivo viral o
El diagnstico se realiza por medio de una biopsia adems de
inmunouorescencia para el diagnstico.
una inmunouorescencia, un cultivo, o ambos.
LEUCOPLAQUIA VELLOSA ORAL La lcera idioptica es un diagnstico por exclusin. El
La leucoplaquia vellosa oral, una lesin blancuzca con bor- tratamiento con talidomida puede administrar alivio.
des irregulares se localiza a lo largo de la parte lateral de la
lengua y es provocada por el virus Epstein-Barr. Con fre- Intestinos delgado y grueso
cuencia, la lesin es bilateral. La histologa muestra hiperpla-
sia epitelial. Por lo general, no se requiere tratamiento, pero DIARREA
en casos resistentes, la aplicacin tpica de podolotoxina La diarrea relacionada con prdida de peso es uno de los sellos
puede ser til. Tambin se puede administrar aciclovir, pero caractersticos del SIDA, particularmente en frica, donde el
suele producir slo la regresin temporal de las lesiones (con- SIDA, la diarrea y la prdida de peso son prcticamente sinni-
sltese el captulo 15). mos (enfermedades adelgazantes). La infeccin de VIH por
s sola, adems de los patgenos oportunistas y los tumores,
TUMORES pueden afectar el intestino delgado y grueso y producir dia-
El sarcoma de Kaposi con frecuencia afecta la cavidad oral. rrea. El diagnstico diferencial es vasto. Esta subseccin habla
Produce mculas o ndulos indoloros con una coloracin brevemente de las causas ms frecuentes (tambin consltese
morada caracterstica en el paladar, las encas y la lengua. el captulo 8).
Medicamentos. Muchos de los medicamentos antirre- sntomas) en los pacientes inmunosuprimidos, por lo general
trovirales pueden producir diarrea (en particular todos los en los que tienen un conteo de CD4 por debajo de 50/m3.
inhibidores de la proteasa y la didanosina). Debido a que Los sntomas pueden ser graves, con diarrea, dolor abdomi-
los pacientes con VIH con frecuencia reciben antibiticos, nal, tenesmo y ebre. La colonoscopia muestra mltiples
la posibilidad de colitis relacionada con Clostridium di- erosiones y las biopsias revelan las inclusiones intranucleares
cile deben considerarse con frecuencia, y se debe buscar la caractersticas. El citomegalovirus tambin est afectado en
toxina de C. dicile en las heces. algunos casos de colangitis y pancreatitis.
Salmonella, Campylobacter, Shigella. Estos microorga- Cryptosporidium. En los individuos inmunocompeten-
nismos son causas frecuentes de gastroenteritis aguda tanto tes, C. parvum produce infecciones asintomticas y diarrea
en las poblaciones no infectadas por VIH como en las infec- aguda. En los pacientes inmunosuprimidos, la diarrea se
tadas por VIH. En la infeccin por VIH, la bacteremia es vuelve crnica, produciendo malabsorcin. Los ooquistes
en extremo frecuente, particularmente como resultado de pueden encontrarse en las heces. Ningn tratamiento ha
la infeccin con S. typhimurium o S. enteritidis. probado ser efectivo hasta el momento, aunque puede pro-
Tuberculosis abdominal. La tuberculosis abdominal se barse la paromomicina oral (500 a 750 mg cada 8 horas),
presenta con ebre, dolor, prdida de peso u obstruccin. los macrlidos tales como la azitromicina oral (1 250 mg
Estos sntomas son difciles de distinguir de los del linfoma diario), la claritromicina oral (500 mg dos veces al da) y
abdominal. Con frecuencia, el diagnstico slo se realiza el albendazol oral (400 mg diario), adems del tratamiento
por medio de una laparoscopia. sintomtico de la diarrea (loperamida, analgsicos).
MOTT. Las infecciones con micobacterias que llevan Microsporidia. Se encuentran tres tipos de Microsporidia
a tuberculosis con frecuencia son provocadas por M. en los casos de diarrea:
avium, pero otras especies de micobacterias producen sig- Enterocytozoon bieneusi (ms frecuente)
nos y sntomas clnicos similares y pueden ser ms difci-
les de diagnosticar, porque crecen lentamente en el cultivo Encephalitozoon intestinalis (el cual tambin puede afec-
(por ejemplo, M. genavense). Los microorganismos MOTT tar el tracto biliar)
producen una enfermedad sistmica con ebre, prdida de Encephalitozoon cuniculi
peso y cultivos positivos de sangre. En las biopsias del tracto Algunos pacientes no exhiben sntomas; sin embargo, con
gastrointestinal, la submucosa puede estar llena de micro- frecuencia, experimentan diarrea profusa, dolor abdominal y
organismos cido-alcohol resistentes caractersticos. La dia- prdida de peso. Hasta 30% de los casos de diarrea crnica
rrea y el dolor abdominal dominan el cuadro clnico. en los pacientes VIH positivos inmunosuprimidos puede
Colitis por citomegalovirus. Las enfermedades provocadas ser el resultado de Enterocytozoon bieneusi. Una cepa espe-
por CMV por lo general son el resultado de la reactivacin cial (tincin modicada de tricromo) revela el parsito en las
de una infeccin latente con CMV (es decir, haba anticuer- heces. Los tratamientos anteriores no eran muy efectivos, y
pos IgG contra el CMV presentes antes de que empezaran los la erradicacin del microorganismo sola ser imposible. La
fumagilina (20 mg tres veces al da por 2 semanas) despeja
las esporas y previene la recada en la mayora de los pacientes
(vase el captulo 8). El albendazol (400 mg dos veces al da)
PUNTOS CLAVE es til en casos de infeccin por Encephalitozoon intestinalis.
Sobre la diarrea relacionada con el VIH Isospora belli. Las diarreas provocadas por I. belli son fre-
cuentes en los pases en desarrollo (en pases africanos y en
Hait, por ejemplo). El tratamiento a elegir es el trimeto-
1. La diarrea puede ser provocada slo por la infeccin prim-sulfametoxazol, el cual tambin es efectivo en la pro-
por VIH. laxis primaria y secundaria.
2. Los medicamentos antirretrovirales y los antibiti-
cos producen diarrea (con Clostridium difficile, por
Recto y ano
ejemplo).
3. La gastroenteritis por salmonela se relaciona con ms Muchos pacientes infectados con VIH estn en riesgo de otras
frecuencia con la bacteremia en pacientes con VIH. infecciones de transmisin sexual como la proctitis gonoccica,
4. Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atpi- la slis y las verrugas venreas. El herpes simple puede produ-
cas pueden tener como resultado diarrea. cir rectitis con tenesmo y sangrado; adems, en los pacien-
5. La colitis por citomegalovirus en pacientes con un tes gravemente inmunosuprimidos, el herpes simple puede
conteo de CD4 por debajo de 50/m3 puede diagnos- producir ulceraciones persistentes y debilitantes (vase gura
ticarse por medio de una biopsia. 17.5). Tal vez estas lesiones requieran la admisin al hospital y
6. Los protozoarios infecciosos incluyen Cryptosporidium, la terapia parenteral con aciclovir de alta dosis. Se puede desa-
Microsporidia e Isospora belli. Bsquense ooquistes y rrollar resistencia al aciclovir; el tratamiento alternativo es el
sese una tincin de tricromo para Microsporidia. foscarnet. Con menos frecuencia, estas ulceraciones pueden
ser provocadas por el CMV.
Figura 17.5. Infecciones del grupo del

herpesvirus (de www.aids-images.ch).
A. Virus del herpes simple 1. Estas lesiones
periorales crnicas se han vuelto resistentes
al aciclovir. B. lcera en el glteo resultante
de una infeccin con virus del herpes
simple 2 (dimetro de 5 cm). C. Retinitis
por citomegalovirus. Izquierda: lesiones
iniciales, muestran un recubrimiento
perivascular. Derecha: lesiones posteriores,
muestran necrosis y hemorragia (imagen
cortesa de E. Baolivo). Vase imagen a color en
la lmina 4.
Los carcinomas anal y rectal son muy frecuentes en los particularmente frecuente en las personas que abusan de
pacientes homosexuales. El desarrollo de este tumor se rela- drogas intravenosas y en pacientes con hemolia. La trans-
ciona con el virus del papiloma humano. Se han conside- misin del HBV se da sexualmente y su incidencia es mayor
rado programas de exploracin en pacientes homosexuales en hombres que tienen sexo con hombres.
para este virus, anlogos a los de la exploracin de cncer En la coinfeccin VIH-HCV los dos virus se inuyen uno
cervical; tambin se ha considerado la vacunacin en ado- al otro. Los pacientes coinfectados tienden a tener ndices pro-
lescentes, pero todava no son parte de la prctica clnica nsticos desfavorables para la hepatitis C: una incidencia ms
rutinaria. alta de infeccin con el HCV tipo 1, cirrosis y niveles altos de
viremia de HCV. A su vez, el HCV inuye la infeccin por
Tumores del sistema digestivo VIH: notablemente, la respuesta del CD4 a la HAART es
menos vigorosa slo con el VIH. La experiencia con el tra-
SARCOMA DE KAPOSI tamiento con interfern de la coinfeccin VIH-HCV antes
Cuando los pacientes con sarcoma de Kaposi cutneo se era desalentadora. Sin embargo, como consecuencia de la
someten a una endoscopia, se encuentra afectacin gstrica
o intestinal en casi la mitad de los casos. Sin embargo, tal
afectacin suele ser asintomtica y la afectacin del tracto PUNTOS CLAVE
gastrointestinal sin afectacin de la cara es poco comn.
Las complicaciones ocasionales incluyen sangrado, obstruc- Sobre la coinfeccin con VIH y el virus
cin, invaginacin y perforaciones.
de la hepatitis C
LINFOMA
Los linfomas relacionados con el SIDA preferentemente 1. La coinfeccin es frecuente en personas que abusan
afectan el tracto gastrointestinal (y el cerebro) produciendo de drogas intravenosas y personas con hemofilia.
diarrea, dolor abdominal, ebre y prdida de peso. Por tanto, 2. Los pacientes con VIH tienden a tener una hepatitis
los sntomas del linfoma son difciles de distinguir de los de C ms grave (HCV): tienen una incidencia ms alta de
las infecciones oportunistas. La quimioterapia es terica- cirrosis tipo 1 por HCV y niveles ms altos de viremia
mente efectiva, pero con frecuencia muy difcil de adminis- de HCV.
trar a estos pacientes gravemente inmunosuprimidos. 3. Los pacientes infectados con HCV tienen una menor
respuesta a la terapia antirretroviral altamente activa
Hgado (HAART).
4. La combinacin de la HAART con el interfern pegi-
HEPATITIS VIRAL lado y la ribavirina est mostrando una mayor res-
La transmisin tanto del HCV como del VIH se da de forma puesta.
parenteral; razn por la que la coinfeccin VIH-HCV es
HAART para el VIH y la terapia combinada con interfern Encefalopata por VIH
pegilado y ribavirina para el HCV, ha mejorado la respuesta
a la terapia. Esta enfermedad llamada encefalopata por VIH es un sin-
No obstante, el tratamiento para el HCV en pacientes nimo de demencia por VIH o demencia relacionada con
coinfectados sigue siendo un reto. Las interacciones entre el SIDA. Este sndrome incluye signos y sntomas cogniti-
la enfermedad heptica y la HAART son frecuentes y desfa- vos, motrices y en el comportamiento. El diagnstico con
vorables, y las contraindicaciones para el uso del interfern frecuencia se da por exclusin, despus de que los exme-
(por ejemplo, antecedentes de depresin) y de la ribavirina nes neurorradiolgicos y del CSF no pudieron mostrar una
(anemia) son frecuentes. enfermedad oportunista.
La lamivudina (3TC), la emtricitabina (PTC) y el tenofo- Los primeros signos suelen ser problemas de memoria,
vir (TDF) son activos contra el VIH y el HBV. En los pacien- lentitud mental y falta de precisin. La apata y el aislamiento
tes coinfectados con HBV-VIH, la HAART que incluye pueden interpretarse como depresin. El examen clnico
lamivudina disminuye la viremia del HBV. Sin embargo, muestra dicultades en la comprensin y coordinacin, un
despus de aos de terapia el riesgo de desarrollar resistencia a andar anormal, nistagmo y reejos arcaicos. Sin tratamiento,
la lamivudina es alto. El HBV resistente a la lamivudina tam- la demencia progresa en pocos meses. Pueden presentarse con-
bin es resistente a la emtricitabina. Sin embargo, el tenofovir vulsiones. La investigacin neurorradiolgica suele mostrar
sigue siendo efectivo. atroa cerebral. En la resonancia magntica (MRI) la seal
T2 est elevada en la materia blanca subcortical, de preferen-
DAO HEPTICO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS cia en las regiones parasagitales. El CSF muestra un aumento
ANTIRRETROVIRALES variable en las protenas y clulas mononucleares.
Desde que se introdujo la HAART, la incidencia de
Casi todos los agentes antirretrovirales pueden producir demencia por VIH ha aumentado ampliamente. En la demen-
dao heptico. Sin embargo, la naturaleza de tal dao vara cia establecida, el efecto de la HAART es variable, pero se
de acuerdo al medicamento: observan mejoras espectaculares en algunos pacientes. A
En ocasiones, los NRTI producen esteatosis grave rela- pesar de la HAART, muchos pacientes siguen quejndose
cionada con niveles elevados de lactato en plasma. Este de sntomas sutiles, como olvido y dicultad para concen-
efecto secundario es ms frecuente con la estavudina que trarse. Esto puede representar una forma ms leve de la
con otros NRTI. demencia relacionada con el VIH, quizs relacionado con
Los PI, indinavir y atazanavir, producen hiperbilirrubine- la falta de penetracin de la HAART en el SNC.
mia asintomtica (seudosndrome de Gilbert). El ritonavir
y nelnavir ocasionalmente pueden provocar colestasis y Lesiones focales en el SNC
hepatitis.
Los NNRTI tambin se relacionan con hepatitis txica. La toxoplasmosis cerebral, principalmente el linfoma cere-
Se han reportado casos graves, con muerte y trasplante de bral y la leucoencefalopata multifocal progresiva (gura
hgado, despus de usar nevirapina. Los factores de riesgo 17.6) producen 90% de las lesiones focales del SNC en la
incluyen sexo femenino, embarazo, obesidad y conteos infeccin por VIH. El diagnstico diferencial depende de
de CD4 por arriba de 400. No se han reportado casos la tomografa computadorizada (CT), la MRI y la ampli-
graves con efavirenz. cacin de la PCR del DNA de los supuestos agentes infec-
ciosos en el CSF. La biopsia cerebral sigue siendo una opcin
en casos especiales.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El cuadro 17.14 resume las enfermedades del SNC que se
observan con mayor frecuencia en la infeccin por VIH.
Tambin consltese el captulo 6 para la discusin de las PUNTOS CLAVE
infecciones que pueden afectar a los individuos tanto inmu-
nocompetentes como con deciencias inmunes. Sobre la encefalopata por VIH
Infeccin primaria por VIH 1. El diagnstico se realiza por exclusin.

2. Los sntomas de demencia se acompaan de apata y
Casi la mitad de los pacientes con sndrome retroviral agudo retraimiento que pueden confundirse con depresin.
se quejan de cefaleas, y en 5% a 20% hay signos clnicos de
3. La resonancia magntica muestra un aumento en la
meningitis tales como rigidez en cuello o fotofobia evidentes.
seal T2 en la materia blanca subcortical preferente-
La encefalitis, con sntomas que van desde la confusin hasta
mente en las regiones parasagitales.
el coma, es rara. En el CSF, predominan los linfocitos, con un
conteo celular de 5 a 200/m3. Puede presentarse afectacin 4. La terapia antirretroviral altamente activa ha disminuido
de nervio craneal. Los sntomas suelen desaparecer espont- dramticamente la incidencia de demencia por VIH.
neamente.
Cuadro 17.14. Afectacin del sistema nervioso central en la infeccin por VIH
Diagnstico Signos Hallazgos de Hallazgos Tratamiento Evolucin
y sntomas laboratorio y del CSF de CT/MRI/ a elegir
PET-SPECT
Toxoplasmosis Dficit focal, Conteo de CD4 Mltiples lesiones Sulfadiazina, ms Mas de 80%
cerebral cefalea, fiebre, <200/m3; corticomedulares pirimetamina, ms de respuesta al
convulsiones presencia de con realce cido folnico tratamiento
anticuerpos de IgG de contraste; Profilaxis hasta
antitoxoplasmosis; edema, la PET que se logre la
PCR positiva si no muestra lesiones reconstitucin
se trata hipodensas inmune
Linfoma cerebral Aparicin lenta Conteo de CD4 Nmero variable Radioterapia con o Pronstico muy
primario de conciencia <100/m3; la PCR de lesiones; realce sin quimioterapia grave
reducida, cefalea y del CSF siempre es de contraste
dficit focales positiva para EBV; periventricular;
la citologa rara vez las lesiones son
es positiva positivas en la PET
Leucoencefalopata Disminucin Conteo de CD4 Menos densidad de No hay un Ha mejorado desde
multifocal progresiva en <100/m3; El CSF la sustancia blanca tratamiento la aparicin de la
progresiva las funciones suele ser positivo en la CT, no hay especfico; cidofovir HAART
cerebrales para papovavirus realce de contraste (?); intensificar el
superiores, lesiones JC o edema; mayor tratamiento anti-
focales seal T2 en la MRI VIH
sin facilitacin del
gadolinio
Meningitis Fiebre, cefalea; Conteo de CD4 No hay informacin Anfotericina B con Ms de 80% de
criptoccica puede haber <100/m3; sangre til o sin flucitosina o respuesta; profilaxis
signos menngeos y LCR positivos fluconazol con fluconazol
presentes o para antgeno hasta que se logre
ausentes criptoccico; la reconstitucin
tincin directa del inmune
CSF
Encefalopata y Alteraciones CD4 <200/m3; Atrofia cortical o Intensificar el Demencia
demencia por VIH cognitivas y elevacin del VIH subcortical; la MRI tratamiento progresiva en
motrices en el CSF; elevacin muestra una mayor antirretroviral pocos meses
moderada en las seal T2
clulas y protenas
del CSF
Meningitis Cefalea, rigidez en Imunosupresin Normal No hay un Resolucin
asptica cuello, fotofobia, moderada o tratamiento espontnea
nuseas durante la ausencia de especfico
infeccin primaria inmunosupresin;
por VIH elevacin
moderada en el
conteo celular del
CSF
Encefalitis Confusin, letargo, CD4 <50/m3; la Facilitacin del Foscarnet y Mal pronstico
por CMV parlisis de nervios PCR en el LCR es contraste ganciclovir
craneales, nistagmo positiva periventricular
CSF = lquido cefalorraqudeo; CT = tomografa computadorizada; MRI = resonancia magntica; PET-SPECT = tomografa de emisin de
positrones-tomografa computadorizada de emisin de fotones simples; IgG = inmunoglobulina G; PCR = reaccin en cadena de la polime-
rasa; EVB = virus de Epstein-Barr.
A B
Figura 17.6. Complicacin neurolgica

del SIDA (de www.aids-images.ch).
Cuadro superior izquierdo: Encefalitis por
C toxoplasmosis. La resonancia magntica (MRI)
con contraste muestra lesiones tpicas en
forma de anillo realzado. Inserto: el quiste de
tejido de Toxoplasma gondii contiene miles de
bradizotos (100 a 300 mm). Cuadro superior
derecho: linfoma del sistema nervioso
central. Esta MRI con contraste muestra una
lesin tpica en forma de anillo realzado
(imagen de Sakaie KE, Gonzalez RG. Imaging
of neuroAIDS. NeuroAIDS. 1992;2:en lnea).
cuadro inferior: leucoencefalopata multifocal
progresiva. Izquierda: MRI T2 ponderada.
Derecha: imagen T1 sin contraste. Obsrvense
las hipodensidades, que reflejan la prdida de
mielina. (Imagen cortesa de R. Dupasquier.)
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA

PUNTOS CLAVE
La encefalitis por Toxoploma (gura 17.6) se presenta despus
de la reactivacin de una infeccin latente con Toxoplasma. Sobre la toxoplasmosis del sistema nervioso central
Esta infeccin latente est presente en 10 (en Estados Uni-
dos) a ms de 90% (en pases en desarrollo) de las personas
infectadas con VIH. 1. Suele presentarse con hallazgos focales, en presencia
de un conteo de CD4 por debajo de 200/m3 y una
La encefalitis por Toxoplasma suele empezar con un d- prueba positiva para anticuerpo de inmunoglobulina
cit focal (hemipleja, por ejemplo), convulsiones, cefaleas, G para Toxoplasma.
ebre o confusin. En la mayor parte de los casos, el con- 2. La tomografa computadorizada (CT) o resonancia
teo de CD4 est por debajo de 200/m3, y si se llevan magntica (MRI) muestra mltiples lesiones con realce
a cabo pruebas para el anticuerpo IgG para Toxoplasma de contraste de tipo anillo.
son positivas. Si el anticuerpo est ausente, o si el paciente 3. Se indica el tratamiento emprico si los sntomas y los
est sujeto a prolaxis de trimetoprim-sulfametoxazol, pri- hallazgos de la MRI son tpicos. La prueba de reaccin
mero se debe considerar otro diagnstico. La CT o la MRI en cadena de la polimerasa del lquido cefalorraqu-
muestran abscesos que suelen ser mltiples y, de preferen- deo es confirmatoria.
cia, localizados en la unin corticomedular y en el ganglio 4. Trtese usando una combinacin de sulfadiazina y
basal. El contraste anular o el realce con gadolinio es tpico, pirimetamina, agregando cido flinico.
adems del edema marcado. 5. La CT o MRI de seguimiento a las 2 semanas debe
Si el anticuerpo IgG es positivo y las imgenes son tpi- mostrar mejoras.
cas, se garantiza el tratamiento emprico. Si el diagnstico 6. Despus del tratamiento, se requiere la profilaxis
est en duda, se puede amplicar el DNA de Toxoplasma secundaria.
gondii a partir del CSF. El ndice de positividad del DNA
disminuyen cuando se intenta la PCR despus de empe- Una CT o MRI muestra una o varias lesiones con realce
zado el tratamiento. El tratamiento a elegir es una combi- de contraste irregular y preferentemente con ubicacin
nacin de sulfadiazina oral (1 a 1.5 g cada 6 horas) y piri- periventricular (gura 17.6). Ocasionalmente, se pueden
metamina oral (200 mg el primer da, despus 50 mg cada observar clulas linfomatosas en el CSF, donde la PCR
6 horas) combinada con cido folnico (10 mg diario) para para el virus Epstein-Barr casi siempre es positiva. Las tc-
prevenir la toxicidad en mdula espinal. Se pueden adminis- nicas ms nuevas tales como la tomografa computadori-
trar esteroides (dexametasona intravenosa 4 mg cada 6 horas) zada de emisin de fotones simples y la tomografa de emi-
para disminuir el edema cerebral. Se debe continuar este tra- sin de positrones muestran hiperactividad en las lesiones
tamiento por 4 a 6 semanas; despus de esto, se indica la y son tiles para diferenciar el linfoma de una toxoplas-
prevencin secundaria usando 2 g diario de sulfadiazina oral mosis cerebral y de la leucoencefalopata multifocal pro-
y 25 mg diario de pirimetamina oral. El rgimen en curso gresiva. Aunque estos tumores son sensibles a la radiacin
tambin previene la PCP. Despus de 2 semanas, se espera la y la quimioterapia, el pronstico es malo. Quienes sobrevi-
mejora en la repeticin de la CT o MRI. ven a largo plazo son, de manera preponderante, aquellos
Con frecuencia, el tratamiento de la toxoplasmosis no es que tienen conteos de CD4 por arriba de 200/m3 en el
bien tolerado debido a la toxicidad cutnea, renal o heptica diagnstico.
de la sulfadiazina o la toxicidad en mdula espinal tanto de
la sulfadiazina como de la pirimetamina. Como una alterna- LEUCOENCEFALOPATA MULTIFOCAL PROGRESIVA
tiva, se puede combinar clindamicina (600 mg cada 6 horas La leucoencefalopata multifocal progresiva se presenta des-
y despus 600 mg cada 12 horas) con pirimetamina; la tole- pus de la reactivacin del papovavirus JC, al que 75% de la
rancia de tal rgimen suele ser mejor, pero se reduce la eca- poblacin es seropositivo. El virus infecta los oligodendro-
cia. Otra alternativa es la suspensin de atovacuona (750 mg citos, que se localizan en la materia blanca. Su destruccin
cada 12 u 8 horas) combinada con pirimetamina. produce desmielinizacin.
La enfermedad empieza de forma insidiosa con prdida
LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO de memoria o disfasia, alteraciones visuales, afasia o signos
Los pacientes infectados con VIH pueden desarrollar lin- motrices (o, menos frecuentemente con convulsiones). Una
foma cerebral de clula B maligno que consiste en linfocitos CT o una MRI muestran una o varias lesiones subcorticales
inmunoblsticos grandes. sin realce del contraste o edema (gura 17.6). Estas lesiones
El tumor siempre contiene genoma de virus Epstein- son hiperintensas en la MRI en las exploraciones T2. Por lo
Barr. Los signos clnicos usualmente progresan rpidamente general, la prueba de PCR del CSF es positiva para papova-
en varias semanas, con confusin, signos focales y cefalea. virus JC. No hay un tratamiento especco disponible (se
ha usado el cidofovir y citosina arabinsida), con resultados
consistentes). La HAART es una espada de doble lo; des-
pus de empezar la HAART tal vez empeoren los sntomas;
PUNTOS CLAVE sin embargo, con el tiempo puede lograrse la estabilizacin
Sobre el linfoma del sistema nervioso central e incluso la mejora clnica.
en el VIH
PUNTOS CLAVE
1. Un linfoma de clula B provocado por el virus Epstein-
Barr (EBV). Sobre la leucoencefalopata multifocal
2. La cefalea, los signos focales y la confusin progresan progresiva
rpidamente.
3. La resonancia magntica o la tomografa computado-
rizada muestra 1 o 2 lesiones con realce irregular. 1. Provocada por un papovavirus JC reactivado, infecta
los oligodendrocitos y produce desmielinizacin.
4. La reaccin en cadena de la polimerasa del lquido
cefalorraqudeo suele ser positiva para EBV. 2. Produce demencia, afasia y dficit motores.
5. La tomografa de emisin de positrones y la tomogra- 3. En la MRI, se muestran imgenes T2 hiperintensas en
fa computadorizada de emisin de fotones simples las regiones subcorticales.
son tiles para diferenciar el linfoma de la toxoplas- 4. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
mosis y la leucoencefalopata multifocal. del lquido cefalorraqudeo es positiva para papova-
6. Sensible a la radiacin y la quimioterapia, pero el pro- virus JC.
nstico es malo si el conteo de CD4 del paciente est 5. Trtese con una terapia antirretroviral altamente
por debajo de 200/m3. activa.
Meningitis rradicular, neuropata perifrica y encefalitis. Los pacientes

con encefalitis por lo regular estn profundamente inmu-
MENINGITIS CRIPTOCCICA nosuprimidos con un conteo celular de CD4 por debajo
Cryptococcus neoformans, una levadura, es la causa ms fre- de 50/m3.
cuente de meningitis en los pacientes infectados con VIH. El diagnstico es difcil y usualmente se realiza despus
La criptococosis se presenta en los pacientes profundamente de la exclusin de otras causas ms frecuentes en pacientes
inmunosuprimidos y es particularmente frecuente en frica que estn confundidos y letrgicos, y que muestran parlisis
y en Estados Unidos. de nervio craneal y nistagmo. El hallazgo tpico en una MRI
La enfermedad usualmente empieza con cefaleas y ebre; o CT es el realce de contraste periventricular. Una prueba
curiosamente, los signos menngeos pueden estar ausentes. El de PCR del CSF es ms de 80% sensible y especca. Aun-
diagnstico puede realizarse por medio del examen directo del que el foscarnet y el ganciclovir deberan ser efectivos en
CSF con tincin de tinta china, al encontrar antgeno cripto- teora, el pronstico es desfavorable.
ccico en el CSF o en la sangre, o por medio del cultivo del
CSF o de sangre. El CSF muestra pleocitosis moderada y un
aumento en las protenas; sin embargo, en algunos casos, la Enfermedades cerebrovasculares
frmula del CSF slo es mnimamente anormal. Una CT o Los accidentes cerebrovasculares son mucho ms frecuentes
MRI no son tiles (consltese el captulo 6 para una discu- en las poblaciones infectadas con VIH en comparacin con
sin completa). poblaciones de la misma edad. La patognesis es incierta,
El tratamiento en los casos graves consiste en anfotericina pero se sospecha la afectacin directa del VIH en la vasculitis.
B intravenosa (0.7 mg/kg) por al menos 2 semanas. Algunas
autoridades recomiendan aadir ucitosina (25 mg/kg cada Tambin se han descrito ataques isqumicos transitorios.
6 horas), pero tal medicamento tiene una toxicidad gastroin-
testinal y en mdula espinal sustancial. Despus de 2 semanas, Otros trastornos cerebrales poco comunes
la anfotericina B se reemplaza con 400 mg diario de ucona-
zol por 6 a 10 semanas y despus 200 mg diario hasta que se Algunas enfermedades focales poco comunes en la poblacin
recupere la funcin inmune. En los casos menos graves (sin infectada con VIH incluyen el criptococoma (en estos casos,
hipertensin intracraneal, con estado mental normal y ant- la prueba de antgeno criptoccico en CSF y sangre puede ser
geno criptoccico en el CSF menor a 1:1 000 en disolucin), negativa), tuberculoma, encefalitis por virus de la varicela y
se puede usar uconazol en un comienzo. El itraconazol no es slis secundaria o terciaria. En personas que abusan de dro-
una buena opcin debido a que no penetra bien en el CSF. gas intravenosas, los mbolos spticos pueden relacionarse
con abscesos cerebrales y aneurismas micticos.
Infeccin en el SNC por citomegalovirus
El citomegalovirus puede producir mltiples enfermedades Neuropata perifrica
en el sistema nervioso en la infeccin por VIH: mielitis poli-
POLINEUROPATA SIMTRICA DISTAL
La polineuropata simtrica distal puede producir pares-
PUNTOS CLAVE tesia y disestesia dolorosas en manos y pies, se relaciona con
una disminucin de los reejos y debilidad motriz en piernas
Sobre la meningitis criptoccica en el VIH y disfuncin autonmica.
Estas polineuropatas pueden ser muy difciles de mane-
1. Cryptococcus neoformans es la causa ms comn de jar. La amitriptilina o la carbamazepina pueden ser tiles. Las
meningitis en los pacientes infectados con VIH. circunstancias agraviantes incluyen deciencias vitamnicas
2. La cefalea y la fiebre son las quejas ms comunes; no
concomitantes, diabetes, uso de alcohol y de medicamentos
hay rigidez en cuello. como dapsona, vincristina e isoniazida. Entre los medica-
mentos antirretrovirales, la estavudina produce neuropata,
3. La linfocitosis en el lquido cefalorraqudeo (CSF) es
adems de la didanosina y la lamivudina a veces. Los medi-
usual, pero la frmula del CSF puede ser mnima-
mente anormal
camentos en curso usualmente pueden reemplazarse con
nuclesidos si es necesario.
a) Prueba con tincin de tinta china positiva.
b) Las pruebas de antgeno del CSF o sangre son POLINEUROPATA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA
positivas.
La polineuropata desmielinizante inamatoria suele pre-
c) El cultivo de CSF o sangre con frecuencia es posi- sentarse durante las etapas tempranas de la infeccin por
tivo. VIH. La presentacin es similar a la del sndrome Guillain-
4. Trtese con anfotericina B con o sin flucitosina por Barr. Con esteroides, plasmafresis o inmunoglobulinas
2 semanas; seguido de fluconazol. intravenosas, la evolucin suele ser favorable. En algunos
casos, hay una infeccin por CMV afectada.
MONONEURITIS MLTIPLE Retinitis por citomegalovirus

Las parlisis repentinas de uno o varios nervios, incluidos La coriorretinitis por CMV se presenta en pacientes con inmu-
los nervios craneales y los nervios larngeos, pueden presen- nosupresin profunda (conteo de CD4 menor a 50/m3); los
tarse en cualquier etapa de la infeccin por VIH. El virus de anticuerpos IgG para el CMV estn invariablemente presen-
la varicela puede ser la causa en casos de inmunodeciencia tes. Antes de que la HAART se volviera disponible, 25 a 30%
avanzada. de los pacientes con VIH desarrollaba retinitis antes de morir.
MIELOPATA Se les debe preguntar repetidamente a todos los pacientes con
VIH sobre los cambios en la visin (vista borrosa, prdida de
La mielopata se presenta con alteraciones en el andar, la visin central u otros puntos ciegos, miodesopsias y luces
ataxia, paraparesis espstica e incontinencia urinaria o parpadeantes).
fecal. Una MRI suele ser normal, pero se puede observar La retinitis por citomegalovirus es una enfermedad
edema o incluso lesiones con realce. Los hallazgos de la subaguda en la que los dcit visuales progresan en pocas
autopsia muestran vacuolizacin de mielina y una acumu- semanas. El diagnstico se realiza fcilmente por medio del
lacin de macrfagos. No hay un tratamiento especco examen de la retina, el cual muestra una mezcla caracters-
disponible, pero se pueden excluir causas potencialmente tica de exudados, hemorragias y atroa. Los exudados con
reversibles de la mielopata tales como el absceso epidu- frecuencia recubren los vasos. Sin tratamiento, las lesiones
ral, la toxoplasmosis, la infeccin con virus linfotrpico progresan invariablemente hacia el desprendimiento de la
humano T tipo 1, herpes simple o zoster, CMV o un d- retina con una prdida progresiva de la visin. Con frecuen-
cit de vitamina B12. cia, ambos ojos estn afectados, adems de rganos como el
colon, el esfago o el cerebro.
OFTALMOLOGA El tratamiento empieza con dosis altas de medicamento,
seguidas de una prolaxis secundaria con los mismos medica-
Tambin consltese el captulo 5 para una discusin de las mentos en dosis ms bajas. Hay tres medicamentos disponi-
infecciones que pueden afectar tanto a los individuos inmu- bles: ganciclovir, foscarnet y cidofovir.
nocompetentes como a los que tienen deciencias inmuni-
tarias.
PUNTOS CLAVE
Retinopata por VIH
Sobre la retinitis por citomegalovirus
La retinopata por VIH es frecuente y benigna; no requiere
tratamiento. Los exudados algodonosos se observan de
forma caracterstica; stos corresponden a lesiones focales 1. Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral
altamente activa, 35 a 30% de los pacientes con SIDA
de isquemia. Adems de los exudados, se pueden presentar
desarrollaban esta infeccin.
hemorragias intrarretinales, telangiectasias y microaneuris-
mas; estos padecimientos se deben distinguir de las lesiones 2. Los sntomas visuales (visin borrosa, escotomas,
retinales provocadas por la diabetes o la hipertensin. La reti- miodesopsias o luces parpadeantes) son subagudos
en un principio.
nopata por VIH no interere con la visin.
3. Los hallazgos retinianos son caractersticos: mezcla
de exudados, hemorragias y atrofia; recubrimiento
vascular.
PUNTOS CLAVE 4. Se requiere el tratamiento para prevenir el progreso a
un desprendimiento retiniano y ceguera.
Sobre las neuropatas perifricas en el VIH a) El ganciclovir es el medicamento a elegir; produce
toxicidad en mdula espinal y se debe corregir la
1. En la polineuropata simtrica relacionada con pares- dosis para la disfuncin renal.
tesias y debilidad, los medicamentos que producen b) El foscarnet se relaciona con insuficiencia renal; el
neuropata deben discontinuarse. Trtese con ami- NaCl intravenoso es protector.
triptilina o carbamazepina.
c) El cidofovir, una terapia de una vez a la semana,
2. Trtese la polineuropata desmielinizante inflamato- se relaciona con insuficiencia renal en 25% de los
ria con plasmafresis o un rgimen para citomegalo-
pacientes; el probenecid y el NaCl intravenoso son
virus.
medidas protectoras tiles.
3. La mononeuritis mltiple puede ser producida por el
5. Se requiere una terapia de mantenimiento en pacien-
virus de la varicela.
tes con un conteo de CD4 por debajo de 100/m3; la
4. La mielopata puede producir paraparesis espstica; profilaxis primaria reduce la incidencia, pero es cara y
busque las causas reversibles. se relaciona con efectos secundarios.
Se administran 5 mg/kg de ganciclovir intravenoso cada 12

horas. Sus principales efectos secundarios son la leucopenia PUNTOS CLAVE
y la trombocitopenia. El ganciclovir se acumula en pacientes
con insuciencia renal y se deben adaptar las dosis. El val- Sobre la necrosis retiniana
ganciclovir oral (450 mg bid) tiene una buena biodisponi-
bilidad y es tan ecaz como el ganciclovir IV para el trata- 1. Producida por el virus de la varicela, puede seguir un
miento adems de serlo para la terapia de mantenimiento. episodio de herpes zoster.
Se administran 60 mg/kg de foscarnet cada 8 horas. Es 2. La necrosis retiniana aguda se acompaa de dolor
nefrotxico (es necesaria la hidratacin con 1 L de NaCl agudo e inflamacin; se puede observar un hipopin.
a 0.9%) y produce varias alteraciones electrolticas (hipo- 3. La necrosis retiniana externa es indolora, pero se rela-
calcemia, hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnese- ciona con una prdida visual marcada.
mia), convulsiones y lceras genitales. 4. Se debe empezar el aciclovir intravenoso de alta dosis
El cidofovir tiene la ventaja de la administracin no fre- de emergencia (o ganciclovir si la retinitis por citome-
cuente (5 mg/kg una vez a la semana por 2 semanas, des- galovirus es posible).
pus 5 mg/kg cada 2 semanas) pero tambin es nefrotxico
en 25% de los pacientes y puede producir neutropenia.
Se puede disminuir la nefrotoxicidad, pero no eliminar,
administrando 2 g de probenecid oral antes del cido- Necrosis retiniana exterior progresiva. A diferencia de
fovir y 1 g una y 8 horas despus, combinada con NaCl la ARN, la necrosis retiniana exterior progresiva (PORN)
intravenoso. Se requiere un cuidado particular cuando se no produce dolor. Sin embargo, el paciente observa una
coadministra cidofovir con tenofovir. prdida marcada de la agudeza visual. Con frecuencia,
Despus de un curso de tratamiento inicial que dura por estos pacientes tuvieron recientemente herpes zoster. El
lo menos 2 semanas, se pueden reducir las dosis; 450 mg de segmento anterior no muestra evidencia de inamacin;
valganciclovir diario, 100 mg/kg de foscarnet diario 5 das a la sin embargo, se presentan lesiones perifricas de necrosis
semana, 5 mg/kg de cidofovir cada 2 semanas. El tratamiento retiniana. Una vez ms, hay un riesgo grande de prdida
con ganciclovir o foscarnet intravenoso (o ambos) requiere el rpida de la visin. Para ARN y PORN, el tratamiento
uso de un catter permanente. afecta dosis altas de aciclovir intravenoso y ganciclovir si
La prolaxis secundaria de la retinitis por CMV es one- existe una posibilidad de retinitis por citomegalovirus.
rosa. En pacientes con una buena respuesta a la HAART y
una elevacin durable en el conteo de CD4 por arriba de
100/m3, el tratamiento puede discontinuarse sin riesgo Otras enfermedades infecciosas en ojos
de recada.
Los pacientes con conteos persistentemente bajos de CD4 En ocasiones, P. jiroveci puede afectar la retina. La meningi-
deben ser examinados de forma regular para detectar la reti- tis criptoccica puede complicarse con edema papilar. Par-
nitis por CMV y administrar un tratamiento temprano para ticularmente en personas que abusan de drogas intraveno-
prevenir la prdida de la visin. La administracin preventiva sas, Candida albicans y otra bacteremia pueden producir
de valganciclovir oral disminuye la incidencia de retinitis por retinitis. La uvetis puede complicar la administracin de
CMV al menos 50%. Sin embargo, debido al costo, la incon- rifabutina, particularmente cuando se amplican los niveles
veniencia y los efectos secundarios, tal prevencin no se usa de rifabutina por la coadministracin de macrlidos y PI.
comnmente. Por supuesto, la mejor prevencin de todas es
la correccin de la inmunodeciencia subyacente por medio
de la HAART efectiva. ENFERMEDADES EN LA PIEL
Es importante reconocer las enfermedades en la piel durante
Necrosis retiniana la infeccin por VIH. El desarrollo de una nueva erupcin
en la piel con frecuencia garantiza la accin inmediata (vase
La necrosis retiniana es una urgencia mdica que requiere el cuadro 17.15). Por ejemplo, nuevas lesiones acneiformes
tratamiento a las pocas horas. Esta enfermedad es provocada acompaadas de ebre sugieren una infeccin primaria por
por el virus de la varicela. Se pueden distinguir dos presenta- VIH. La aparicin nueva de una erupcin maculopapular
ciones clnicas: total en el cuerpo indica una reaccin por medicamento.
Necrosis retiniana aguda. La necrosis retiniana aguda Nuevas cosechas de lesiones maculares, papulares, pustulares
(ARN) produce dolor orbital e inamacin visible en el seg- o vesiculares pueden representar la primera manifestacin de
mento ocular anterior con hipopin. Al mismo tiempo, se una infeccin oportunista. Incluso las enfermedades benig-
presenta una necrosis retiniana perifrica con vasculitis. Sin nas en la piel pueden tener un gran impacto psicolgico
tratamiento, el progreso hacia el desprendimiento retiniano cuando revelan el estado del VIH del paciente al mundo
y la ceguera es rpido. exterior.
Cuadro 17.15. Enfermedades en la piel en el VIH

Enfermedad Signos y sntomas Diagnstico Tratamiento Comentarios
Infeccin aguda Mculas rojizas en Elevacin de la viremia HAART Las pruebas de exploracin
por VIH el tronco, la cara, las y la antigenemia P24 estndar para el VIH incluso
palmas de las manos y pueden ser negativas
las plantas de los pies
Leucoplaquia oral Placas blancuzcas en Aspecto clnico No hay tratamiento Relacionada con una
el aspecto lateral de la inmunodeficiencia en progreso
lengua
Sarcoma de Kaposi Mculas, ppulas Inspeccin e histologa HAART; tratamiento
(resultado del o ndulos de color local; crioterapia,
HHV8) morado a azul oscuro; el radioterapia y
edema y las lceras son quimioterapia
posibles sistmica
Angiomatosis Ppula o ndulo rojo Histologa (el cultivo es Antibiticos Rara, relacionada con una
bacilar (Bartonella a violeta difcil) (macrlidos, inmunodeficiencia avanzada
henselae) quinolonas y
tetraciclinas)
Herpes zoster Vesculas en una A travs de la Valaciclovir o Las formas crnica y
superficie roja, inspeccin, famciclovir o aciclovir diseminada son posibles en la
necrosis, distribucin probablemente orales; en casos inmunodeficiencia avanzada
dermatmica se confirma con graves, aciclovir IV
el cultivo y la
inmunofluorescencia
Dermatitis Placas rojas y escamosas Inspeccin Cetoconazol tpico Prevalencia >30%
seborreica (moho, en la cara y el tronco
Malassezia?)
Condilomata agudo Ppulas que parecen Inspeccin o histologa Curetaje, podofilina, Trtese al compaero sexual al
verrugas como cresta y clasificacin del HPV electrocoagulacin mismo tiempo
de gallo o lser
Molluscum Ppulas umbilicadas Inspeccin e histologa Curetaje o
contagiosum (virus electrocoagulacin
de viruela)
Herpes simple Vesculas dolorosas o Inspeccin, cultivo e Valaciclovir o Las lesiones son principalmente
lceras que pueden inmunofluorescencia famciclovir; perianales, vulvares o
hacerse muy grandes probablemente peribucales
aciclovir IV
Prurigo nodularis Ppulas escamosas Histologa Tratamiento Probablemente con irradiacin
aisladas que producen sintomtico UV
mucha comezn
HHV8 = herpesvirus humano 8; HPV = virus del papiloma humano; UV = ultravioleta.
Infeccin primaria por VIH

la slis secundaria, las cuales son los principales diagnsti-
La infeccin primaria por VIH produce mculas eritema- cos diferenciales. Otros diagnsticos diferenciales incluyen
tosas o ppulas con bordes enfermos denidos y una distri- el exantema viral como resultado del virus Epstein-Barr, el
bucin simtrica en la parte frontal y posterior del tronco, CMV, la rubola o una reaccin txica o alrgica al medica-
la cara y a veces en las palmas de las manos y las plantas de mento. Las lesiones persisten por casi 2 semanas, y despus
los pies. Las lesiones en la piel no dan comezn ni producen desaparecen de manera espontnea. Menos comnmente,
dolor. Se asemejan a la pitiriasis de Gilbert o las lesiones de se presenta lceras mucosas dolorosas (gura 17.1).
Enfermedades oportunistas con afectacin

mucosa o de la piel PUNTOS CLAVE
HERPES SIMPLE CRNICO Sobre el sarcoma de Kaposi
En los pacientes inmunosuprimidos gravemente, el herpes
simple tipo I o II puede producir ulceraciones genitales, 1. Se relaciona con el herpesvirus humano 8; en Esta-
perianales o periorales persistentes. Aunque el herpes sim- dos Unidos y Europa se encuentra principalmente en
ple es por mucho el agente causante ms probable, el diag- hombres homosexuales infectados por VIH.
nstico diferencial es amplio, incluidas infecciones por hon- 2. Se manifiesta como mculas, ppulas o ndulos de
gos, micobacterias, CMV y virus de la varicela, y tumores color morado distintivo, usualmente en las extremi-
malignos en la piel. La conrmacin se obtiene por medio dades, la punta de la nariz y el paladar.
de la biopsia y la inmunouorescencia o por un cultivo de un 3. La enfermedad ocasionalmente es agresiva, con
virus. El tratamiento preferido son 500 mg de valaciclovir edema en extremidades y afectacin gastrointestinal
o 125 mg de famciclovir dos veces al da. El herpes simple y pulmonar.
se puede volver resistente al aciclovir y sus derivados, por lo 4. El examen histopatolgico muestra proliferacin vas-
que necesita un tratamiento alternativo con foscarnet. cular y clulas fusiformes.
HERPES ZOSTER 5. Puede ser refractario a la terapia.
a) La HAART suele inducir las remisiones.
El herpes zoster provocado por la reactivacin del virus de
la varicela se presenta casi 20 veces con ms frecuencia en b) Para la enfermedad local, se puede usar la criote-
rapia o la radioterapia.
individuos VIH positivos que en individuos VIH negativos
de la misma edad, y el padecimiento se puede presentar en c) En la enfermedad grave, se prefiere la doxorrubi-
cualquier etapa de la inmunosupresin. En el paciente gra- cina liposomal o la vincristina ms bleomicina o
vemente inmunosuprimido, el herpes zoster se puede exten- un interfern-.
der ms all de uno o dos dermatomas, produciendo lesiones
atpicas, ulceradas y dolorosas que son difciles de tratar. En
casos en los que las lesiones en la piel son atpicas, la biop- fcilmente; cuando hay duda, una biopsia de la piel que
sia con inmunouorescencia directa establece el diagnstico. muestre proliferacin vascular y clulas fusiformes obtiene
Particularmente en casos en los que la supresin inmune es el diagnstico.
grave, se indica el tratamiento: sese 1 g de valaciclovir cada La incidencia y gravedad del sarcoma de Kaposi se ve
8 horas o 500 mg de famciclovir dos veces al da. En paciente inuida de forma favorable por la HAART, la cual se ha
con supresin inmune grave, tal vez se preera el aciclovir vuelto el tratamiento principal. Si las lesiones persisten o
intravenoso. se hacen ms grandes, se recomienda el tratamiento local
SARCOMA DE KAPOSI por medio de crioterapia y radioterapia. El tratamiento sis-
El sarcoma de Kaposi es un tumor muy inusual. La infec- tmico es necesario en casos con edema en extremidades,
cin por un virus [herpesvirus humano 8 (HHV8)] es una genitales o la cara, o en casos de afectacin visceral masiva.
condicin necesaria pero no suciente. El sarcoma de Kaposi Muchos agentes quimioteraputicos producen remisiones,
aparece en pacientes que son HHV8 seropositivos y que tie- pero stos rara vez tienen una duracin larga. Por razones de
nen un grado variable de inmunosupresin. Con mucha fre- falta relativa de efectos secundarios y una buena ecacia, las
cuencia, el sarcoma de Kaposi es multifocal desde el prin- preparaciones liposomales de doxorrubicina, usadas a una
cipio. No se han descrito las anomalas cariotpicas. Las dosis de 40 mg/m2 cada 2 a 3 semanas son populares en la
lesiones se asemejan a la hipoplasia reactiva ms que a las actualidad. La combinacin de 10 mg/m2 de bleomicina y
malignidades tpicas. En Estados Unidos y Europa, el sar- 2 mg de vincristina tambin es efectiva, adems del inter-
coma de Kaposi es una enfermedad esencial de los pacientes fern- intravenoso de alta dosis (hasta 50 106 U cinco
que adquirieron su infeccin por VIH por contacto homo- das a la semana) en pacientes con un conteo de CD4 por
sexual. Aunque se pueden presentar casos en pacientes con arriba de 200/m3.
conteos casi normales de CD4, la supresin inmune aumenta ANGIOMATOSIS BACILAR
ampliamente el riesgo.
Las lesiones del sarcoma de Kaposi son mculas, ppulas La angiomatosis bacilar es provocada por Bartonella hen-
o ndulos de un color morado caracterstico. Las ubicacio- selae, el agente responsable de la linforreticulosis benigna
nes preferidas son las extremidades, la punta de la nariz y (consltese el captulo 13). En la infeccin por VIH, B.
el paladar. Con frecuencia, las lesiones son slo de progreso henselae produce ppulas y ndulos de color rojo a violeta.
lento y no producen dolor. En pocos casos, el sarcoma de stas se presentan en nmeros variables, no son dolorosas
Kaposi puede tener un curso agresivo con lesiones nodula- y pueden estar ulceradas. Los pacientes suelen estar febriles y
res ulceradas; edema en extremidades; y afectacin gastro- extremadamente inmunosuprimidos. El hgado (peliosis
intestinal y pulmonar. El sarcoma de Kaposi se reconoce heptica) y el hueso pueden estar afectados.
Una biopsia con una tincin impregnada de plata puede de mosquitos y la dermatomicosis) parecen ms graves en los
mostrar Bartonella y puede diferenciar la enfermedad del sar- pacientes que tambin tienen infeccin por VIH.
coma de Kaposi. Tambin hay una prueba serolgica dispo-
nible. Es necesario el tratamiento prolongado con 500 mg de
claritromicina dos veces al da, 250 mg de azitromicna diario ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
o 500 mg de ciprooxacino dos veces al da. La ocurrencia de las enfermedades de transmisin sexual
DERMATITIS SEBORREICA (tambin consltese el captulo 9) en un paciente VIH posi-
tivo es un recordatorio de las prcticas sexuales no seguras y
La dermatitis seborreica es frecuente en la poblacin gene- en ocasiones refuerza los mensajes educativos sobre la nece-
ral. Sin embargo, en los pacientes infectados con VIH, la sidad de prevenir la transmisin del VIH.
enfermedad es particularmente grave. Aparecen placas roji-
zas cubiertas de pequeas escamas en la cara (nariz, entre las Sfilis
cejas), en el cuero cabelludo y el esternn. Las cremas y los
champs con cetoconazol son ecaces. El tratamiento de la slis en el individuo infectado con VIH
ha provocado mucha controversia. Al contrario de la creencia
MOLUSCO CONTAGIOSO popular, las pruebas serolgicas para la slis son tan vlidas
Las lesiones del molusco contagioso son provocadas por el en las personas infectadas con VIH como en la poblacin
virus de la viruela. Las mltiples ppulas o ndulos umbilica- no infectada. Los regmenes de tratamiento recomendados
dos, indoloros, de color de la carne aparecen particularmente son 2.4 106 U intramusculares de penicilina benzatina en
en la cara y los genitales. En los pacientes inmunosuprimi- las semanas 0, 1 y 2 en casos de slis secundaria o terciaria
dos, pueden persistir por meses y volverse extremadamente latente, y un curso prolongado de penicilina intravenosa de
numerosas. Las lesiones se pueden destruir por curetaje, elec- alta dosis o ceftriaxona en casos de presunta neuroslis.
trocoagulacin o crioterapia. El cidofovir puede ser efectivo
en casos extremos. LECTURAS SUGERIDAS
Reacciones de medicamentos Algunos de los mejores recursos (y ciertamente los ms
actualizados) pueden accederse va Internet.
Las erupciones por medicamentos son frecuentes durante la
infeccin por VIH y pueden constituir una emergencia. La General
conjuntivitis o las lesiones en la mucosa bucal, el eritroderma
University of California-San Francisco. HIV InSite [Web page]. San
generalizado y el desprendimiento de la piel son alarmantes; Francisco, Calif.: UCSF; 2007. [Disponible en lnea en: http://
estos signos requieren hospitalizacin y una consulta especia- hivinsite.ucsf.edu/InSite; citado.]
lizada. Sin embargo, las erupciones por medicamentos son Medscape. HIV/AIDS [Web page]. New York, NY 2007: Medscape; n.d.
ligeras con ms frecuencia y desaparecen si se discontina el [Disponible en lnea en: http://medscape.com/hiv; citado.]
medicamento (sobre todo en el caso de reacciones tempra-
nas al efavirenz y la nevirapina). Debido a que los tratamien- Interacciones de medicamentos
tos alternativos con frecuencia tienen desventajas, se debe
hacer un esfuerzo por tratar por completo las erupciones University of Liverpool. Liverpool HIV Pharmacology Group www.hiv-
por medicamentos que no sean graves. druginteractions.org Pgina de inicio [sitio Web]. Liverpool, U.K.:
University of Liverpool; 2007- [Disponible en lnea en: http://
www.hiv-druginteractions.org; citado.]
Enfermedades en la piel agravadas por el VIH
Muchas enfermedades comunes en la piel (por ejemplo, la Epidemiologa
resequedad de la piel, la psoriasis, las reacciones a picaduras United Nations, Joint UN Programme on HIV/AIDS. Pgina de inicio
[pgina Web]. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 2007. [Disponible
en lnea en: http://www.unaids.org; citado.]
PUNTOS CLAVE
Guas de tratamiento actualizadas
Sobre las erupciones por medicamento
en los pacientes infectados con VIH United States, Department of Health and Human Services. AIDSinfo,
clinical guidelines. Rockville, MD: DHHS; 2007. [Disponi-
ble en lnea en: http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx?
1. La conjuntivitis, las lesiones en la mucosa bucal, el eri- MenuItem?Guidelines; citado.]
troderma y el desprendimiento de la piel son signos
de alerta.
2. Trtense por completo las erupciones ms ligeras
por medicamentos.
ndice alfabtico
Los nmeros de pgina con una f denotan guras, los que tienen una c denotan cuadros.
A Adenopata inguinal, 247-248 enfermedad de Lyme, 326, 327c

Abacavir, 407, 408c Adenovirus, 121c, 185, 205 leptospirosis, 327c
Absceso Adenovirus entricos, 205 otitis media, 128c, 131
cerebral, 157-163 Agammaglobulinemia, 152 sinusitis, 128c, 137
caractersticas clnicas, 159-160 Agentes Amoxicilina-clavulanato, 14c, 128c, 137, 238c,
caso de estudio, 157 antimiccicos, 42-49 261c, 391c
dcit neurolgicos, 160c anfotericina B, 42-45 Ampicilina, 15
diagnstico, 160 anidulafungina, 47-48 dosis, 14c
puncin lumbar, 161 azoles, 45-47 espectro antimicrobiano, 15
resonancia magntica (MRI), 160-161 caspofungina, 47-48 recomendaciones de tratamiento, 15
tomografa computadorizada, 160 dosis, 43c endocarditis infecciosa, 178c
microbiologa, 158-159 ucitosina, 48-49 meningitis bacteriana, 147c
husped inmunodeciente, 158-159 toxicidades, 43c pielonefritis, 238c
inmigrantes, 158-159 delta, 227 Ampicilina-sulbactam, 14t, 261c
patognesis, 157-158 virales antigripales, 56 Ampolla, 262
propagacin directa, 157-158 Alanina aminotransferasa (ALT), 219 Amprenavir, 408c
propagacin hematogenosa, 158 Albendazol, 298-299c Anaplasma, 327c
posible gravedad, 157 Alcalosis respiratoria, 61 Anaplasma phagocytophilum, 331, 336-337,
prevalencia, 157 Alfavirus, 155c 338f
tratamiento, 161-163 ALT (alanina aminotransferasa), 219 Ancylostoma duodenale, 309-310
antibiticos, 161-162 Alteraciones cido base, en el sndrome sptico, Anemia aplsica, 301
ciruga, 162 61 Aneurismas, 177
glucocorticoides, 162-163 Amantadina, 52c, 56, 378 micticos, 177
en la piel, 260c, 268-269 Amblyomma americanum, 337 Anfotericina B, 42-45, 298c
epidural, 163 Amebosis, 205-207 desoxiclica, 391c
espinal epidural, 164-165 caractersticas clnicas, 206 liposomal, 391c
heptico, 214-215 ciclo de vida, 205-206 Angiomatosis bacilar, 343, 433-434
ambico, 214 diagnstico, 206-207 Anidulafungina, 47-48
caractersticas clnicas, 215 epidemiologa, 205-206 Anopheles funestis, 289
diagnstico, 215 tratamiento, 207 Anopheles gambiae, 289
microbiologa, 214 American Academy of Pediatrics, 130 Anquilostomas, 298c
patognesis, 214 Amikacina, 24c, 111c, 391c caractersticas clnicas, 310
posible gravedad, 215 Aminoglucsidos, 23-27 ciclo de vida, 309-310
tratamiento, 215 dosis, 24c del nuevo mundo, 309-310
intracraneal, 163 espectro de actividad, 26-27 del viejo mundo, 309-310
epidural y subdural, 163 farmacocintica, 23-26 diagnstico, 310
miocrdico, 181 nefrotoxicidad, 23 epidemiologa, 309-310
orbital, 135 organismos susceptibles, 24c prevalencia, 309-310
pancretico, 215-216 ototoxicidad, 23 tratamiento, 310
perivalvular, 181 pacientes neutropnicos, 391c Antibiticos, 11-41. Vanse tambin medica-
pulmonar, 85 qumica y mecanismos de accin, 23 mentos especcos y clases
Abuso de drogas, y riesgo de hepatitis C, 228 recomendaciones de tratamiento, 26-27 aminoglucsidos, 23-27
Aciclovir, 49-53, 51c, 368, 381 Aminopenicilinas, 15 antibiograma, 9f
cido lctico, 61 Aminotransferasas, 219 -lactmicos, 3, 11-13
cido lipoteicoico, 58 Amoxicilina, 14c, 15 qumica y mecanismos de accin, 11-12
cido para-aminosaliclico, 111c dosis, 14c toxicidades, 12-13, 12c
Acidosis metablica, 61 espectro antimicrobiano, 15 carbapenemas, 22
Actinomicosis, 99 recomendaciones de tratamiento, 15 cefalosporinas, 18-21
Actinomyces israelii, 99 artritis crnica, 327c cetlidos, 29-31
435
436 / NDICE ALFABTICO
Antibiticos (cont.) ARDS (sndrome de insuciencia respiratoria Bartonella henselae, 341-343

clindamicina, 31-32 del adulto), 61-62 Bartonella quintana, 343-344
cloranfenicol, 34-35 Armas biolgicas, 349 Benznidazol, 298c, 304
daptomicina, 39-40 ARN (necrosis retiniana aguda), 430 Biopsia de hgado, 169c
degradacin o modicacin, 3 Artemisina, 294 Bioterrorismo, 349-363
dosis, 4-5 Arteritis, 251 agentes biolgicos ideales, 349
espectro de actividad, 8c Artralgias, 172 ntrax, 350-356
estreptograminas, 38-39 Artritis aproximacin de manejo, 350
glucopptidos, 27-29 crnica, tratamiento, 327c denicin, 349
dosis, 28c de Lyme, 285 plaga, 357-358
espectro antimicrobiano, 29 purulenta, 287 posible gravedad, 349
farmacocintica, 27 sptica, 284-286 tularemia, 358-360
qumica y mecanismos de accin, 27 brucelosis, 345 viruela, 360-363
recomendaciones de tratamiento, 29 caractersticas clnicas, 284 -lactamasas
toxicidad, 27 caso de estudio, 285 antiseudomonal, 391c
infecciones especcas diagnstico, 284-285 de espectro extendido (ESBL), 3
absceso cerebral, 161-162 factores predisponentes, 284-285 Bloqueo cardaco, tratamiento, 327c
diarrea bacteriana, 198-200 microbiologa, 284-285 Bombas de eujo, 4
endocarditis infecciosa, 177-180 patognesis, 284-285 Borrelia burgdorferi, 285, 297, 322-323
enfermedades de transmisin sexual posible gravedad, 284 Borrelia lonestari, 322
(STD), 242-244c tratamiento, 285 Bradicardia, en sndrome sptico, 61
fascitis necrosante, 262-263 Ascaris, 298c, 306 Bronconeumona, 85
infecciones Aspartato aminotransferasa (AST), 219 Broncoscopia, 169c
intravasculares relacionadas con cat- Aspergillus, 137, 387 Brucella, 344-347
teres, 184-185 Aspergilosis, 419 Brucelosis, 344-347
tracto urinario (UTI), 237-239 invasiva, 419 caractersticas clnicas, 345-346
meningitis bacteriana, 146-148 AST (aspartato aminotransferasa), 219 caso de estudio, 345
sndrome sptico, 62-63 Astrovirus, 205 diagnstico, 346
sinusitis, 137 Atovacuona, 298c patognesis, 344-345
zoonticas, 327-328c Atovacuona-proguanil, 294 posible gravedad, 344
macrlidos, 29-31 Azitromicina, 28c, 29-31 tratamiento, 327-328c, 346-347
metronidazol, 40 dosis, 28c Brugia malayi, 299c, 317-319
micafungina, 47-48 espectro antimicrobiano, 31 Brugia timori, 317
modicacin de enzimas, 3 farmacocintica, 30-31 Bubn, 357
monobactmicos, 21-22 qumica y mecanismo de accin, 29-30 Bunyavirus, 155c
oxazolidonas, 37-38 recomendaciones de tratamiento, 31
penicilinas, 13-18 babesiosis, 298c C
quinolonas, 35-37 diarrea bacteriana, 199c Cambios
resistencia microbiana, 2-4 enfermedad linftica por Bartonella, 327c hemodinmicos, en el sndrome sptico,
sulfonamidas, 40-42 infecciones por Mycobacterium, 414c 61
terapia antiinfecciosa, 6-10 sinusitis, 137 respiratorios, en el sndrome sptico, 61
tetraciclinas, 32-34 toxicidad, 30 Campylobacter, 192c, 193-194, 422
toxicidades, 25c Azoles, 45-47 Cncer cervical, 401c
trimetoprim, 40-42 Aztreonam, 17c, 21-22, 147c, 238c Candida, 387, 421
Anticuerpos de creatinina cinasa, 185-186 Candida albicans, 125, 169, 183, 422
Antgenos, H, 194 B Candida krusei, 169
nucleares virales Epstein-Barr (EBNA), 370 Babesia, 296-297 Candidiasis, 401c, 420-421
O, 194 Babesiosis, 296-299 Capreomicina, 111c
protectores, 351 caractersticas clnicas, 296-297 Carbapenemas, 22
ntrax, 350-356 caso de estudio, 296-297 dosis, 21c
caractersticas clnicas, 351-354 ciclo de vida, 296 espectro de actividad, 22
caso de estudio, 351-352 diagnstico, 297-299 para pacientes neutropnicos, 391c
cutneo, 352-353 epidemiologa, 296 qumica y farmacocintica, 22
diagnstico, 354-355 prevalencia, 296 recomendaciones de tratamiento, 22
epidemiologa, 351 tratamiento, 297-299 Carboxipenicilinas, 16-18
gastrointestinal, 354 Bacillus anthracis, 351 Carbunco, 353-354
inhalacin, 353-354 Bacillus cereus, 125 Carbnculos, 268
microbiologa, 351 Bacitracina, 122 Carcinomas
patognesis, 351 Bacteremia, 58, 169-170 anal, 424
prolaxis, 355-356 Bacterias rectal, 423
tratamiento, 355, 356c gramnegativas, 58 Caspofungina, 47-48, 391c
Aracnoides, 139 grampositivas, 58-59 Catteres, 182
Arbovirus, 155c Barrera sangre-cerebro, 18-19, 158 uretrales, 169c
NDICE ALFABTICO / 437
Cefaclor, 17c, 19 factores predisponentes, 258 Citocinas, 59
Cefadroxilo, 260c orbital, 135 Claforin, 17c
Cefalexina, 17c, 260c periorbital, 135 Claritromicina, 28c, 29-31, 327c, 356c
Cefalosporinas, 18-21 tratamiento, 259 Clindamicina, 28c, 31-32
alergia, 147 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dosis, 28c
clostridia, 265 (Centros para control y prevencin espectro antimicrobiano, 32
cuarta generacin, 20-21 de enfermedades), 246-247, 350 farmacocintica, 32
dosis, 17c Cepillado de dientes, 169c qumica y mecanismos de accin, 31-32
endocarditis, 177 Cerebritis, 158, 160 recomendaciones de tratamiento, 32
infecciones en odos, nariz y garganta, 128c, Cetoconazol, 45 ntrax, 356c
137 Cetolidas, 29-31 babesiosis, 298c
organismos susceptibles, 18c espectro antimicrobiano, 31 infecciones en la piel y tejido blando, 260-
osteomielitis, 279c farmacocintica, 30-31 261c
primera generacin, 18-19 organismos susceptibles, 30c osteomielitis, 279c
segunda generacin, 19 qumica y mecanismos de accin, 29-31 toxoplasmosis cerebral, 414c
sinusitis, 137 recomendaciones de tratamiento, 31 toxicidad, 32
tercera generacin, 19-20 toxicidad, 30 Clonorchis sinensis, 299c, 317
Cefazolina, 17c, 18-19, 178c, 260c Chagoma, 303 Cloranfenicol, 34-35
Cefepima, 20-21 Chancroide dosis, 28c
dosis, 17c caractersticas clnicas, 247c espectro antimicrobiano, 34-35
otitis externa, 128c tratamiento, 244c farmacocintica, 34
pacientes neutropnicos, 391c CHF (falla cardaca congestiva), 180-181 qumica y mecanismos de accin, 34
pielonefritis, 238c Chlamydia pneumoniae, 96-97 recomendaciones de tratamiento, 34-35
sndrome sptico, 63c Chlamydia psittaci, 69-70 meningitis bacteriana, 147c
Cexima, 17c, 20 Chlamydia trachomatis, 121, 240-241 plaga, 356c
Cefotaxima, 17c, 19-20, 128c, 147c Chlamydophila pneumoniae, 31 rickettsiosis exantmica, 327c
Cefotetn, 17c, 19 Choque sptico, 58, 59-60 toxicidad, 34
Cefoxitina, 17c, 19 Cicloserina, 111c Cloroquina, 294-295
Cefpiroma, 17c, 21 Cidofovir, 51c, 53-54, 362-363, 431 Clostridium dicile, 192c, 201-204
Cefpodoxima, 128c 5-ucitosina (5-FC), 48-49 Clostridium septicum, 263-264
Cefprozilo, 128c 5-uorouracilo (5-FU), 48 Clostridium sordellii, 263-264
Cefradina, 17c Ciprooxacino, 35-37, 111c Cloxacilina, 14c
Ceftazidima, 17c, 128c, 147c espectro antimicrobiano, 35-37 Coccidioides immitis, 388
Ceftriaxona, 17c, 19-20 farmacocintica, 35 Coccidioidomicosis, 116-118, 401c, 419
dosis, 17c recomendaciones de tratamiento, 35-37 Colangitis, 216-217
espectro antimicrobiano, 19 agentes bacterianos bioterroristas, 356c caractersticas clnicas, 216
recomendaciones de tratamiento, 19-20 diarrea bacteriana, 199c diagnstico, 216-217
bloqueo cardaco o meningitis, 327c endocarditis infecciosa, 179c patognesis, 216
diarrea bacteriana, 199c enfermedad linftica por Bartonella, tratamiento, 217
endocarditis infecciosa, 178c 327c Colecistitis, 216-217
enfermedad de Lyme, 327c infecciones caractersticas clnicas, 216
epiglotitis, 128c mordedura, 261c diagnstico, 216-217
leptospirosis, 327c tracto urinario (UTI), 238c patognesis, 216
mastoiditis, 128c otitis externa maligna, 128c tratamiento, 217
meningitis bacteriana, 147c pacientes neutropnicos, 391c Colitis por citomegalovirus, 422-423
pielonefritis, 238c sndrome sptico, 63c Colonoscopia, 169c
sndrome sptico, 63c tuberculosis, 111c Colquicina, 188
sinusitis, 128c Ciruga periodontal, 169c Concentracin
Cefuroxima, 17c, 128c, 327c Cisticercosis, 313-314 inhibitoria mnima (MIC), 4-5
acetilo, 17c, 326 caractersticas clnicas, 313 media del bactericida (MBC), 4-5
Ceguera de ro, 319 ciclo de vida, 313 Condones, uso, 398
Clulas diagnstico, 313-314 Conjugacin, 2
asesinas naturales (NK), 369-370 epidemiologa, 313 Conjuntivitis, 120-122
B, 185 posible gravedad, 313 alrgica, 121
CD4, 399-401 prevalencia, 313 bacteriana, 121
Kuper, 330 tratamiento, 299c, 313-314 caractersticas clnicas, 120-121
T, 185, 369-370, 387-388 Cistitis, 235 clamidial, 121
Celulitis, 257-259 sntomas, 234c diagnstico, 121-122
anaerbica no clostridiana, 259 tratamiento, 238c factores predisponentes, 120
caso de estudio, 258 Cistoscopia, 169c mictica, 121
clostridiana, 259 Citocromo P450, 46 parasitaria, 121
diagnstico, 259 Citologas, 74 posible gravedad, 120
erisipela, 258-259 de sangre perifrica, 74-75 txica, 121
Conjuntivitis (cont.) Shigella, 193 Donovanosis

tratamiento, 121-122 tratamiento, 198-200 caractersticas clnicas, 247c
viral, 121 Vibrio cholerae, 195-196 tratamiento, 244c
Conteos de glbulos blancos (WBC), 145, 174, Vibrio parahaemolyticus, 196 Dosis, 4-5
325 Yersinia, 196 Doxiciclina, 28c, 33
Controladores de lite, 400 crnica, 205-209 dosis, 28c
Coriomeningitis linfoctica, 151 huspedes inmunodecientes, espectro antimicrobiano, 33
Corticoesteroides, 64-65, 371-372 208-209 farmacocintica, 33
Corynebacterium, 386 parasitaria, 205-208 recomendaciones de tratamiento, 33
Corynebacterium diphtheriae, 127 huspedes inmunodecientes, 208-209 agentes bacterianos bioterroristas, 356t
Creatina fosfocinasa (CPK), 330 infeccin por VIH, 422-423 diarrea bacteriana, 199c
Criptococosis, 70, 401c, 414c parasitaria, 205-208 enfermedad de Lyme, 326
Criterios amebosis, 205-207 infecciones zoonticas, 327-328c
clnicos Centor, 127 giardosis, 207-208 rickettsiosis exantemtica, 334
Duke modicados, 175 posible gravedad, 190 Drenado quirrgico, 162
Cryptococcus neoformans, 153, 388, 428-429 adenovirus entricos, 205 Drotrecogin alfa, 65
Cryptosporidium, 208-209, 423 astrovirus, 205 Duramadre, 139
CSF (lquido cefalorraqudeo), 139, 142, caractersticas clnicas, 205
146f caso de estudio, 205 E
Cuasi-especies, 228 diagnstico, 205 E. coli
Cuerpos Guarnieri, 361 epidemiologa, 204-205 enteroagregativa, 194
Cultivos, 74 norovirus, 204 enterohemorrgica, 194-195
de sangre, 74, 174-175 patognesis, 204-205 enteroinvasiva, 194-195
posible gravedad, 204 enteropatognica, 194
D rotavirus, 204-205 enterotoxignica, 194
Dalfopristina, 38 tratamiento, 205 EBV. Vase infeccin por virus Epstein-Barr
Dapsona, 414c viral, 204-205 (EBV)
Daptomicina, 39-40 relacionada con antibiticos, 200-204 Eccema, 380
espectro antimicrobiano, 39-40 caractersticas clnicas, 201-202 Echinococcus granulosus, 299t, 311-313
farmacocintica, 39 diagnstico, 202-203 Echinococcus multilocularis, 299c, 311-313
qumica y mecanismos de accin, 39 epidemiologa, 201 Ecocardiografa, 175
recomendaciones de tratamiento, 39-40 microbiologa, 201 transesofgica (TEE), 175
celulitis grave, 260c patognesis, 201 transtorcica (TTE), 175
endocarditis infecciosa, 179c posible gravedad, 200 Efavirenz, 408c
toxicidad, 39 prevencin, 203 Efecto Venturi, 168
Demencia relacionada con VIH, 401c, 426c tratamiento, 203 Ehrlichia, 331
Dermacentor andersoni, 332 viral, 204-205 Ehrlichia chaensis, 336-337
Dermacentor variabilis, 332 adenovirus entricos, 205 Ehrliquiosis, 336-339
Dermatitis, 287 astrovirus, 205 caractersticas clnicas, 337-338
seborreica, 434 caractersticas clnicas, 205 caso de estudio, 337-338
Desbridamiento, 282 caso de estudio, 205 diagnstico, 338-339
Desgaste relacionado con VIH, 401c diagnstico, 205 epidemiologa, 336-337
Dexametasona, 148 epidemiologa, 204-205 patognesis, 337
Dilisis peritoneal, 213-214 norovirus, 204 posible gravedad, 336
Diarrea, 190-209 patognesis, 204-205 tratamiento, 327c, 338-339
aguda, 196 posible gravedad, 204 Eikenella corrodens, 271
bacteriana, 190-200 rotavirus, 204-205 ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzi-
Campylobacter, 193-194 tratamiento, 205 mas), 202, 325-326
caractersticas clnicas, 196-198 Dicloxacilina, 14c, 260c mbolos
caso de estudio, 191 Didanosina, 408c pulmonares, 73
diagnstico, 198 Dietilcarbamazina, 299c sistmicos, 176-177
Escherichia coli, 193-194 Difteria-tos ferina-ttanos (DPT), Empiema, 101-103
patognesis, 191-196 vacuna, 270 causas, 101-102
Campylobacter, 193-194 Dilatacin uretral, 169c caractersticas clnicas, 102
Escherichia coli, 193-194 Dirolariasis, 319 siopatologa, 102
Salmonella, 191-193 canina, 319 tratamiento, 102-103
Shigella, 193 Disfuncin renal, 177 Encefalitis, 152-157
Vibrio cholerae, 195-196 Dispositivo de irrigacin oral, 169c equina
Vibrio parahaemolyticus, 196 Disuria, 234 del Oeste, 155c
Yersinia, 196 Dolor venezolana, 155c
posible gravedad, 190 espalda, 172 grupo de California, 155c
prevencin, 200 baja, 172 herpes simple, 380
Salmonella, 191-193 pecho, 83-84 infeccin por VIH, 426c
japonesa, 155c Brill-Zinsser, 335 patognesis, 322-323
meningoencefalitis criptoccica, 153-154 caractersticas clnicas, 323-325 posible gravedad, 322
Nilo del Oeste, 155c cardiovascular, 324 prevencin, 326-328
por rabia, 155-156 musculoesqueltica, 324-325 Slim, 422
posible gravedad, 152 neurolgica, 325 Still, 70-72
San Luis, 155c sistema nervioso, 324 transmisin sexual (STD), 240-255
viral, 154-157 caso de estudio, 323 enfermedad inamatoria plvica, 241-
caractersticas clnicas, 155-156 cerebrovasculares, 429 246
caso de estudio, 154 Chagas, 302-304 lesiones genitourinarias papulares,
diagnstico, 156 caractersticas clnicas, 303 254-255
epidemiologa, 154-155 ciclo de vida, 303 posible gravedad, 240
tratamiento, 156-157 diagnstico, 303-304 slis, 248-254
Encefalopata por VIH, 425, 426c epidemiologa, 303 tratamiento, 242-244c
Encephalitozoon cuniculi, 423 posible gravedad, 302 lceras genitales, 246-248
Encephalitozoon intestinalis, 423 prevalencia, 303 uretritis, 240-241
Endocarditis, 346 tratamiento, 298c, 304 tratamiento, 326
bacteriana subaguda (SBE), 69 diagnstico, 325-326 Weil, 330
infecciosa, 167-181 epidemiologa, 322 Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
caractersticas clnicas, 171-174 etapas, 323-325 (ELISA), 202, 325-326
antecedentes, 172 gastrointestinales, en la infeccin por VIH, Entamoeba dispar, 207
hallazgos de laboratorio, 174 420-425 Entamoeba histolytica, 205-207
hallazgos fsicos, 172-173 hgado, 423-425 Entamoeba moshkovskii, 207
caso de estudio, 171 candidiasis, 420-421 Enterobius, 298t, 306-307
complicaciones, 175-177 cavidad oral y esfago, 420-423 Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE),
aneurismas micticos, 177 dao por medicamentos antirretrovi- 38, 387
cardacas, 175-176 rales, 423-425 Enterocolitis, 196-197
mbolos sistmicos, 176-177 esofagitis, 422 Enterocytozoon bieneusi, 423
neurolgicas, 177 hepatitis viral, 423-425 Enterovirus, 121c, 185
renales, 177 lesiones de glndula salival, 422 Epiglotitis, 129
diagnstico, 174-175 leucoplaquia pilosa oral, 422 posible gravedad, 129
criterios de Duke modicados, 175 sarcoma de Kaposi, 422 terapia antibitica, 128c
cultivos de sangre, 174-175 lceras en boca y estomatitis aftosa, Equinocandinas, 47-48
ecocardiografa, 175 421 Equinococosis, 311-313
epidemiologa, 167-168 intestinos delgado y grueso, 422-423 caractersticas clnicas, 312
fenmenos emblicos, 173f diarrea, 422-423 caso de estudio, 312
microbiologa, 170-171 linfoma, 423 ciclo de vida, 311-312
patognesis, 168-170 sarcoma de Kaposi, 423 diagnstico, 312-313
bacteremia, 169-170 tumores del sistema digestivo, 423 epidemiologa, 311-312
factores bacterianos, 168-169 recto y ano, 423 posible gravedad, 311
factores del husped, 168 gonoccicas diseminadas, 286-287 prevalencia, 311-312
posible gravedad, 167 caractersticas clnicas, 286-287 tratamiento, 299c, 312-313
prevencin, 181 diagnstico, 287 Ergosteroles, 42
pronstico, 181 factores predisponentes, 286 Erisipela, 258-259
tratamiento de antibiticos, 177-180 patognesis, 286 Eritema migratorio, 323-324
ciruga, 180-188 tratamiento, 242c, 287 Eritromicina, 28c, 29-31, 122, 128c, 260c
trombtica no bacteriana (NBTE), 168 granulomatosas, 72 Ertapenem, 22, 260c
Endoftalmitis, 125-126 inamatorias plvicas, 241-246 Erupcin, 381
aguda posoperatoria, 125 caractersticas clnicas, 245 Erupcin variceliforme de Kaposi, 366
caractersticas clnicas, 126 diagnstico, 245-246 Escalofros, 84
con queratitis descontrolada, 125 patognesis, 241-245 Esofagitis, 422
diagnstico, 126 tratamiento, 242-243c Esplenomegalia, 343
factores predisponentes, 125 linfticas por Bartonella, tratamiento, 327c Esporotricosis, 269
hematgena, 125 Lyme, 322-328 Esporozotos, 289
posible gravedad, 125 oculares, 120-126 Esputo, 86-88
postraumtica, 125 conjuntivitis, 120-122 Esquistosomiasis, 314-317
tratamiento, 126 endoftalmitis, 125-126 caractersticas clnicas, 315-316
Endoscopia gastrointestinal superior, 169c infecciones caso de estudio, 315
Endotoxemia, 58 corneales, 122-125 ciclo de vida, 314-315
Endotoxina, 58-59 VIH, 430-431 diagnstico, 316
Enema, 169c necrosis retiniana, 431 epidemiologa, 314-315
con bario, 169c otras infecciones en ojos, 431 prevalencia, 314-315
Enfermedades retinitis por citomegalovirus, 430-431 tratamiento, 299c, 316-317
autoinmunes, 71-72 retinopata por VIH, 430 Estatinas, 39
Estavudina, 408c Exantema relacionado con garrapatas del sur cultivos, 74

Estibogluconato sdico, 298c (STARI), 322 estudios de imagen, 75
Estomatitis, 421 Exotoxina A pirognica estreptoccica (SPEA), procedimientos invasivas, 75-76
aftosa, 421 59 pruebas de la piel, 74
Estreptococos grupo A (GAS), 127, 256 Exotoxinas, 351 tratamiento, 76
Estreptograminas, 38-39 Exploracin con galio, 415 pacientes
espectro antimicrobiano, 39 cuidado intensivo, 77-78
farmacocintica, 39 F neutropnicos febriles, 389-392
qumica y mecanismos de accin, 38 Factores no neutropnicos febriles, 392-393
toxicidad, 38-39 alfa de necrosis de tumor (TNF-alfa), en el Pel-Ebstein, 70
Estreptomicina, 24c, 111c, 356c sndrome sptico, 59 picadura de garrapata africana, 334
Estudios de caso letales, 351 Q, 339-341
absceso cerebral, 157 secretados, 58-59 caractersticas clnicas, 340
ntrax, 351-352 Falla cardaca congestiva (CHF), 180-181 diagnstico, 340-341
artritis sptica, 285 Famciclovir, 49-53, 51c, 381 patognesis, 339-340
babesiosis, 296-297 Faringitis, 127-129 posible gravedad, 339
brucelosis, 345 terapia antibitica, 128c tratamiento, 327c, 341
celulitis, 258 caractersticas clnicas, 127-129 quintana, 343
diarrea diagnstico, 127 simulada, 73
bacteriana, 191 posible gravedad, 127 sndrome sptico, 60-61
viral, 205 tratamiento, 127 tifoidea, 197
ehrliquiosis, 337-338 Fasciola hepatica, 299c, 317 tratamiento, 67
encefalitis viral, 154 Fascitis necrosante, 259-263 y regulacin de la temperatura, 66
endocarditis infecciosa, 171 caractersticas clnicas, 261-262 Filariasis, 317-319
enfermedades caso de estudio, 261-262 asintomtica, 318
Lyme, 323 cervical, 261 caractersticas clnicas, 318
oportunistas del VIH, 412-413 diagnstico, 261-262 ciclo de vida, 317-318
Still, 70-71 en pacientes diabticos, 261 diagnstico, 318
equinococosis, 312 factores predisponentes, 259-261 epidemiologa, 317-318
esquistosomiasis, 315 gangrena de Fournier, 261 inamatoria, 318
fascitis necrosante, 261-262 tipos, 261 loa loa, 121c
ebre de origen no determinado (FUO), tratamiento, 262-263 obstructiva, 318
68-69, 70-71 Fenitona, 72 prevalencia, 317
huspedes inmunodecientes, 385 Fenotipo virtual, 404 tratamiento, 318-319
infecciones Fibrosis qustica, 133 Fimbrias, 232
articulaciones prostticas, 283 Fiebre, 66-78 Flavivirus, 155c
corneales, 122 benecios, 66 Flucitosina, 48-49
intravasculares relacionadas con catteres, debida a medicamentos, 72-73 Flucloxacilina, 279c
181-182 efectos dainos, 66-67 Fluconazol, 46-47, 414c
Strongyloides, 307-308 endocarditis infecciosa, 172-173 Fluorodesoxiglucosa, 75
tracto urinario (UTI), 234 entrica, 197 Fluoroquinolonas para infecciones
leptospirosis, 329 hemoglobinrica, 293 microbianas, 122
malaria, 292 Katayama, 313-314, 316 sinusales, 137
mastoiditis, 131 malaria, 292-293 Foliculitis, 266-267
meningitis mecanismos para su presentacin, 66 Foscarnet, 51c, 54-55, 423, 430-431
bacteriana, 143 mediterrnea, 72 Fosfatasa alcalina, 215, 219
viral, 150 meningitis bacteriana, 143 Fotofobia, 151
mionecrosis, 264 origen no determinado (FUO), 67-77 Francisella tularensis, 358-360
neumona antecedentes, 73 Furunculosis, 267-268
aguda, 82-83 caso de estudio, 68-69, 70-71
aspiracin, 97-98 causas, 68-73 G
osteomielitis hematogenosa, 274-275 enfermedad autoinmune, 71-72 Ganciclovir, 51c, 53, 430
rickettsiosis exantmica, 332-333 infeccin, 69-70 Gangrena de Fournier, 261
sndrome neoplasma, 70-71 Gangrena estreptoccica. Vase Fascitis
pulmonar por hantavirus (HPS), 373 relacionada con medicamentos, 72-73 necrosante
sptico, 60-61 denicin, 67-68 Garrapata, 332
sinusitis, 133-134 en pacientes infectados por VIH, 76-77 Amblyomma americanum, 337
terapia antiinfecciosa, 10 examen fsico, 73 de perro, 332
tuberculosis, 103-104 posible gravedad, 67 GAS (estreptococos grupo A), 127, 256
varicela, 367-368 pronstico, 76 Gastroenteritis, 196-198
virus Epstein-Barr (EBV), 369 pruebas diagnsticas, 74-76 Gatioxacino, 35-37, 128c
Etambutol, 111c citologas, 74 Gemioxacino, 37
Etionamida, 111c citologas de sangre perifrica, 74-75 Gentamicina, 24c, 178c, 199c, 238c, 279c, 356c
Giardia lamblia, 207-208 D, 227 tratamiento, 389-393
Giardosis, 207-208 D + B, 219c paciente neutropnico febril, 389-392
caractersticas clnicas, 208 E, 219c, 222-223 paciente no neutropnico febril, 392-393
ciclo de vida, 207-208 viral, 218-220
diagnstico, 208 caractersticas clnicas, 218-220 I
epidemiologa, 207-208 etapas, 218 Ictericia, 219, 293
tratamiento, 208 posible gravedad, 218 IL-1 (interleucina 1), en el sndrome sptico,
Ginecomastia, 45 Hepatizacin 59
Gingivoestomatitis, 379 gris, 81 Imipenem, 22, 260c, 279c, 356c, 391c
Globulina inmune de Vaccinia (VIG), 363 roja, 81 Imipenem-cilastatina, 238c
Glomerulonefritis, 177 Herpes Imptigo, 266
Glucocorticoides, 162-163 gladiatorum, 380 Indinavir, 408c
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) simple crnico, 433 Infecciones
deciencia, 41 zoster, 433 articulaciones prostticas, 283-284
Gomas, 251-252 Herpesvirus humano (HHV8), 433 caractersticas clnicas, 283
Granulocitos, 337 Hidrocefalia, 313 caso de estudio, 283
Gripe, 376-379 Hidroxicloroquina, 327c diagnstico, 283
caractersticas clnicas, 377 Hiperbilirrubinemia, 39 microbiologa, 283
complicaciones, 377-378 Hipercapnia, 148 patognesis, 283
diagnstico, 378 Hipernefroma, 70 tratamiento, 283-284
epidemiologa, 376-377 Hipnozotos, 289 artritis sptica, 284-286
siopatologa, 377 Hipoglucorraquia, 145 abscesos en la piel, 268-269
grupos de riesgo, 378-379 Hiponatremia, 156, 333 enfermedades de transmisin sexual
prevencin, 378-379 Hipotensin, en el sndrome sptico, 61 (STD), 240-245
tratamiento, 378 Histoplasma capsulatum, 114-116, 388 infecciones del tracto urinario (UTI),
vacuna contra, 378-379 Histoplasmosis, 114-116 231-239
virologa, 376-377 caractersticas clnicas, 114-115 silis, 248-254
diagnstico, 115-116 sinusitis, 132-137
H en la infeccin por VIH, 401c, 419 tracto urinario, 232
HAART (terapia antirretroviral altamente epidemiologa, 114 tularemia, 358-360
activa). Vase Terapia antirretroviral ebre, 70 bacterianas, 336-339. Vanse tambin infec-
Hemaglutinina, 376 patognesis, 114 ciones especcas
Hematuria, 177 tratamiento, 116 absceso
Hemoglobinuria, 293 Hongos, 385-386 cerebral, 157-163
Hemorragia tipo astilla en uas, 173f HPS. Vase Sndrome pulmonar por hantavirus heptico, 214-215
Heparina, 136 (HPS) antibiticos, 11-41
Hepatitis HPV (virus del papiloma humano), 254 ntrax, 350-356
A, 220-222 HSV (virus del herpes simple), 247 articulaciones prostticas, 283-284
caractersticas clnicas, 219c, 221-222 Huspedes inmnodecientes, 384-394. Vase Bartonella, 341-344
diagnstico, 221-222 tambin Infeccin por virus de inmu- brucelosis, 344-347
epidemiologa, 220-221 nodeciencia humana (VIH) celulitis, 257-259
patognesis, 220-221 absceso cerebral, 158-159 conjuntivitis, 121
prevencin, 222 caso de estudio, 385 corneal, 121
tratamiento, 222 clasicacin, 385 diarrea, 190-200
B, 223-227 denicin, 384-385 endocarditis infecciosa, 167-181
caractersticas clnicas, 219c, 224-225 diagnstico, 389-393 endoftalmitis, 125-126
crnica, 226-227 enfermedades diarreicas crnicas, 208-209 enfermedad de Lyme, 322-328
diagnstico, 224-225 infeccin por citomegalovirus, 381-382 enfermedades rickettsiales, 331-334
epidemiologa, 223-224 microbiologa, 386-387 rickettsiosis exantmica, 334-335
infeccin por VIH, 423-425 bacterias, 386 tifus, 335-336
patognesis, 223 hongos, 386-387 epiglotitis, 129
prevencin, 225-226 neutropenia, 385-394 faringitis, 127-129
tratamiento, 225-226 patognesis, 385-386 fascitis necrosante, 259-263
virologa, 223 patgenos en pacientes con supresin ebre de origen no determinado (FUO),
C, 228-229 de las funciones de las clulas T, 69-70
caractersticas clnicas, 219c, 228-229 387-388 ebre Q, 339-341
diagnstico, 228-229 bacterias, 388 foliculitis, 266-267
epidemiologa, 228 hongos, 388 furunculosis, 267-268
infeccin por VIH, 228, 423-425 virus, 388 heridas
patognesis, 228 posible gravedad, 384 mordeduras, 270-271
pronstico, 229 prevencin, 393-394 quemaduras, 265-266
tratamiento, 229 terapia antiinfecciosa, 391c husped inmunodeciente, 386
virologa, 228 trasplante de mdula espinal, 388-389 imptigo, 266
Infecciones bacterianas (cont.) siopatologa, 369-370 patognesis, 182-183

intravascular relacionada con catter, pruebas serolgicas, 371c posible gravedad, 181
181-185 tratamiento, 371-373 tratamiento, 184-185
leptospirosis, 328-331 leucoplaquia pilosa oral, 372 meningitis, 150-152
mastoiditis, 131-132 mononucleosis infecciosa, 371-372 micticas. Vanse tambin infecciones especcas
meningitis, 140-150 sndrome de fatiga crnica, 372 aspergilosis invasiva, 419
mionecrosis, 263-265 Erysipelothrix, 269 candidiasis, 420-421
neutropenia, 385 Escherichia coli, 194-195 coccidioidomicosis, 419
osteomielitis, 273-283 diarrea bacteriana, 194-195 conjuntivitis, 121
otitis enteroagregativa, 194 corneal, 123
externa, 130 enterohemorrgica, 194-195 endoftalmitis, 125-126
media, 130-131 enteroinvasiva, 195 foliculitis, 266-267
pericarditis, 186-188 enteropatognica, 194 histoplasmosis, 419
peritonitis, 210-214 enterotoxignica, 194 husped inmunodeciente, 385-386
plaga, 357-358 epidemiologa, 192c intravasculares relacionadas con catter,
prostatitis, 239-240 sepsis, 58 183
lcera pptica relacionada con Helico- tracto urinario, 232 meningoencefalitis criptoccica, 153-154
bacter pylori, 217-218 faringitis, 127-129 sinusitis, 137
Bartonella, 341-344 garganta, 126-129 terapia medicamentosa, 42-49
angiomatosis bacilar, 343 gripe, 376-379 miocarditis, 185-186
bacteremia, 343 Haemophilus inuenzae, 94 molusco contagioso, 434
caractersticas clnicas, 342 conjuntivitis, 121c neumona, 378
diagnstico, 343-344 epiglotitis, 129 odo, 130-132
epidemiologa, 341 meningitis, 141 mastoiditis, 131-132
linforreticulosis benigna, 342-343 neumona, 94 otitis
patognesis, 341-342 helmintos en tejido, 310-319 externa, 130
tratamiento, 344 cisticercosis, 313-314 media, 130-131
cardiovasculares, 167-188 dirolariasis, 319 parasitarias, 288-319
endocarditis infecciosa, 167-181 equinococosis, 311-313 helmintos de tejido y sangre, 310-319
intravascular relacionada con catter, esquistosomiasis, 314-317 cisticercosis, 313-314
181-185 lariasis, 317-319 dirolariasis, 319
miocarditis, 185-186 loiasis, 319 equinococosis, 311-313
pericarditis, 186-188 oncocercosis, 319 esquistosomiasis, 314-317
citomegalovirus (CMV), 381-382 trematodos, 317 lariasis, 317-319
caractersticas clnicas, 381 triquinosis, 310-311 loiasis, 319
diagnstico, 381-382 hepatitis, 218-229 oncocercosis, 319
en la infeccin por VIH, 401c, 414c, 429 herpes simple (HSV), 379-381 triquinosis, 310-311
en la supresin de las funciones de las clu- caractersticas clnicas, 379-380 helmintos intestinales, 304-310
las T, 388 complicaciones, 380 adquiridos por ingesta, 305-307
siopatologa, 381 conjuntivitis, 121c adquiridos por penetracin de la piel,
tratamiento, 53, 382 diagnstico, 380-381 307-310
conjuntivitis, 121 epidemiologa, 379 protozoarios de tejido, 300-304
corneales, 122-125 siopatologa, 379-380 complejo de Trypanosoma brucei, 304
bacterianas, 123 infeccin por VIH, 401c, 433 enfermedad de Chagas, 302-304
caractersticas clnicas, 122 tratamiento, 243-244c, 381 leishmaniasis, 300-302
caso de estudio, 122 lceras, 247c protozoarios sanguneos, 288-299
diagnstico, 123-124 husped inmunodeciente, 388 babesiosis, 296-299
factores predisponentes, 122 intraabdominales, 209-229 malaria, 288-295
herpes simple, 380 absceso pericarditis, 186-188
micticas, 123 heptico, 214-215 piel y tejido blando, 256-271
posible gravedad, 122 pancretico, 215-216 abscesos en la piel, 267-269
protozoicas, 123 colangitis, 216-217 carbnculos, 268
tratamiento, 124-125 colecistitis, 216-217 celulitis, 257-259
virales, 123 hepatitis viral, 218-229 clasicacin, 256-257
Coxiella burnetii, 339-341 peritonitis, 210-214 en la infeccin por VIH, 431-434
diarrea, 204-205 lcera pptica relacionada con Helico- angiomatosis bacilar, 433-434
encefalitis, 154-157 bacter pylori, 217-218 dermatitis seborreica, 434
Epstein-Barr, virus (EBV), 369-372 intravasculares relacionadas con catter, herpes simple crnico, 433
caractersticas clnicas, 369-370 181-185 herpes zoster, 433
caso de estudio, 369 caractersticas clnicas, 183-184 infeccin primaria por VIH, 431-433
complicaciones, 370 caso de estudio, 181-182 molusco contagioso, 434
diagnstico, 370-371 diagnstico, 183-184 reacciones a medicamentos, 434
epidemiologa, 369 epidemiologa, 182 sarcoma de Kaposi, 433
fascitis necrosante, 259-263 sndrome pulmonar por hantavirus (HPS), patognesis, 366
foliculitis, 266-267 373-374 prevencin, 368-369
furunculosis, 266-267 sndrome respiratorio agudo grave (SARS), tratamiento, 368
imptigo, 266 374-376 viruela, 360-363
indoloras, 269 sinusitis, 132-137 virus
mionecrosis, 263-265 Staphylococcus aureus, 94-95 Epstein-Barr (EBV), 369-372
mordeduras abscesos en la piel, 268-269 herpes simple (HSV), 379-381
animales, 270-271 artritis sptica, 285 inmunodeciencia humana (VIH),
humanos, 271 conjuntivitis, 121c 397-434
quemaduras, 265-266 endocarditis infecciosa, 169, 172-173, varicela zoster (VZV), 365-369
sitios anatmicos, 257f 179-180 zoonticas, 322-347
ttanos, 269-270 infecciones intravasculares relacionadas brucelosis, 344-347
tratamiento, 260-261c con catter, 184 ehrliquiosis, 336-339
pulmonares, 79-118 neumona bacteriana, 418 enfermedad de Lyme, 322-328
aspergilosis, 419 neutropenia, 386 ebre Q, 339-341
coccidioidomicosis, 419 piel y tejidos blandos, 256 infecciones por Bartonella, 341-344
empiema, 101-103 sndrome sptico, 59 angiomatosis bacilar, 343
en la infeccin por VIH, 413-419 Streptococcus pneumoniae, 90-94 linforreticulosis benigna, 342-343
aspergilosis, 419 caractersticas clnicas, 92 leptospirosis, 328-331
coccidiomicosis, 419 conjuntivitis, 121 rickettsiosis exantmica, 334-335
histoplasmosis, 419 diagnstico, 92 tifus, 335-336
infeccin por Mycobacterium kansasii, factores predisponentes, 91-92 Inamaciones de Calabar, 319
418 infeccin por VIH, 413, 418 Inhalacin de ntrax, 353-354
infeccin por Rhodococcus equi, 419 meningitis bacteriana, 140 Inhibidores
micobacterias que no llevan a tubercu- patognesis, 90-91 bomba de protones (PPI), 218
losis, 418 prevalencia, 91-92 la proteasa (PI), 408c, 425
neumona bacteriana, 418 prevencin, 93-94 neuramidasa, 56, 376
neumona linfoide intersticial, 419 tratamiento, 31, 92-93 no anlogos de la transcriptasa inversa
neumona por Pneumocystis jirovecii, Streptococcus viridans, 169, 179-180, 386 (NNRTI), 408c, 425
414-417 Strongyloides, 307-309 Inmigrantes, 159
nocardiosis, 419 caractersticas clnicas, 307-309 Interferones, 55-56
sarcoma de Kaposi, 418-419 caso de estudio, 307-308 Interleucina 1 (IL-1), en el sndrome sptico,
tuberculosis, 418 ciclo de vida, 307 59
histoplasmosis, 419 diagnstico, 309 Intubacin, 169c
neumona bacteriana, 418 epidemiologa, 307 Isoniazida, 111c, 414c
neumona crnica, 103-118 infeccin por VIH, 401c Isospora belli, 208-209, 401c, 423
coccidioidomicosis, 116-118 prevalencia, 307 Itraconazol, 47
histoplasmosis, 114-116 tratamiento, 309 Ivermectina, 298c, 299c
micobacterias atpicas, 113-114 tracto urinario (UTI), 231-239 Ixodes scapularis, 296-297, 323, 337
tuberculosis, 103-113 caractersticas clnicas, 234-235
neumona por actinomicosis adquirida en caso de estudio, 234 K
la comunidad, 99 causas, 233 Kala-azar, 301
neumona por aspiracin, 97-99 diagnstico, 235-237
Haemophilus inuenzae, 94 en el embarazo, 232 L
Legionella pneumophila, 95-96 infecciones del tracto urinario (UTI), Lamivudina, 408c
neumona atpica, 96-97 231-239 Legionella, 387
neumona nosocmica, 100-101 manejo, 236f Legionella pneumophila, 31, 95-96
nocardiosis, 99-100 patognesis, 232-233 Leishmania, 300-301
Staphylococcus aureus, 94-95 factores bacterianos, 232-233 Leishmaniasis, 300-302
Streptococcus pneumoniae, 90-94 factores del husped, 232-233 caractersticas clnicas, 300-301
neumonas agudas, 79-103 posible gravedad, 231 ciclo de vida, 300
sndrome pulmonar por hantavirus (HPS), prostatitis, 239-240 cutnea, 301
373-374 terapia emprica, 238c epidemiologa, 300
quemadura, 265-266 tratamiento, 237-239 mucosa, 301
caractersticas clnicas, 265-266 enfermedad del tracto inferior, 237 posible gravedad, 300
patologa, 265 enfermedad del tracto superior, 237- prevalencia, 300
tratamiento, 266 239 tratamiento, 298c, 302
rickettsiales, 331-341 varicela zoster (VZV), 365-369 visceral, 301
ehrliquiosis, 336-339 caractersticas clnicas, 366 Leptospirosis, 328-331
ebre de origen no determinado (FUO), caso de estudio, 367-368 caractersticas clnicas, 329-330
69 complicaciones, 367-368 caso de estudio, 329
rickettsiosis exantmica, 334-335 diagnstico, 366-367 diagnstico, 330-331
tifus, 335-336 epidemiologa, 365 epidemiologa, 328-329
Leptospirosis (cont.) hallazgos en la extensin de sangre, 290f Meningoencefalitis, 152

ebre de origen no determinado (FUO), 69 prevalencia, 289 criptoccica, 153-154
patognesis, 329 prolaxis, 293-295 caractersticas clnicas, 153
posible gravedad, 328 resistente a la cloroquina, 294-295 diagnstico, 153
tratamiento, 327c, 331 susceptibilidad, 291-292 mortalidad por, 154
Leptomeninges, 139 tratamiento, 293-295 tratamiento, 153-154
Leptospira interrogans, 329 Manejo del paciente, 63-64 Meropenem, 22, 63c, 260c, 391c
Lesiones, genitourinarias papulares, 254-255 Manitol, 153 Merozotos, 289-290
glndulas salivares, 422 Manosa, 232 Mtodo de vrtex o ultrasonido, 184
Janeway, 173f MAP (protena activada por mitgeno), 351 Metronidazol, 40
nodulares, 85 Mascar chicle, 169c espectro antimicrobiano, 40
Leucocitos polimorfonucleares (PMN) Mastoiditis, 131-132 farmacocintica, 40
conjuntivitis, 122 caso de estudio, 131 qumica y mecanismos de accin, 40
funcin, 81 posible gravedad, 131 recomendaciones de tratamiento, 40
infecciones del sistema nervioso central, terapia antibitica, 128c absceso cerebral, 161-162
145-146 tomografa computadorizada, 132 diarrea bacteriana, 199c
infecciones del tracto urinario (UTI), 233 Mebendazol, 298c sinusitis, 128c
meningitis bacteriana, 142 Mediadores inamatorios, en el sndrome toxicidad, 40
Leucocitosis, 174 sptico, 59 Mialgias, 172
Leucoencefalopata, 401c Medical Management of Biological Casualties MIC (concentracin inhibitoria mnima), 4-5
multifocal progresiva, 426c, 428 (Manejo medico de vctimas biolgi- Micafungina, 47-48
Leucopenia, 34, 338 cas), 350 Miconazol, 45
Leucoplaquia pilosa oral, 372, 422 Medicamentos antirretrovirales, 49-56 Microgametocitos, 290
Levooxacino, 37, 128c, 199c, 238c, 356c aciclovir, 49-53 Microsporidium, 209, 423
Ley de Sutton, 74, 76 amantadina, 56 Mielopata, 429-430
Linezolida, 37-38, 260c cidofovir, 53-54 Miltefosina, 302
Linfocitos, 399 dosis, 51c Minociclina, 28c, 33
Linfogranuloma venreo famciclovir, 49-53 Miocarditis, 185-186
caractersticas clnicas, 247c foscarnet, 54-55 caractersticas clnicas, 185-186
tratamiento, 244c ganciclovir, 53 diagnstico, 185-186
Linfoma, 401c, 423 inhibidores de neuramidasa, 56 patognesis, 185
cerebral primario, 426c, 428 interferones, 55-56 posible gravedad, 185
Hodgkin, 70 ribavirina, 55 tratamiento, 186
Linforreticulosis benigna, 342-343 rimantadina, 56 Mionecrosis, 263-265
Lpido A, 58 toxicidades, 50c caractersticas clnicas, 264
Lipopolisacrido (LPS), 58-59 valaciclovir, 49-53 caso de estudio, 264
Lquido cefalorraqudeo (CSF), 139, 142, valganciclovir, 53 diagnstico, 264
146f Meninges, 139 factores predisponentes, 263
Listeria, 388 Meningismo, 159 siopatologa de las infecciones clostridianas,
Listeria monocytogenes, 15, 141 Meningitis, 140-152 263-264
Loa loa, 299c, 319 asptica, 151, 426c infecciones necrosantes, 263
Loaiasis, 319 bacteriana, 140-150 piomiositis, 263
Lomeoxacino, 238c caractersticas clnicas, 143-145 tratamiento, 265
Lopinavir, 408c caso de estudio, 143 Miositis
LPS (lipopolisacrido), 58-59 complicaciones, 148-149 necrosante. Vase Mionecrosis
diagnstico, 145-146 tropical, 263
M epidemiologa, 140-141 Mixoma auricular, 70
Macrogametocitos, 290 ndice de mortalidad, 148-149 Molusco contagioso, 254, 434
Macrlidos, 29-31 manejo inicial, 145f Monobactmicos, 21-22
dosis, 28c patognesis, 153-154 Mononeuritis mltiple, 429
espectro antimicrobiano, 31 prevencin, 149-150 Mononucleosis, 381
farmacocintica, 30-31 principales patgenos, 140-141 infecciosa, 371-372
organismos susceptibles, 30c quimioprolaxis, 150 Moraxella catarrhalis, 121c
qumica y mecanismos de accin, 29-31 tratamiento, 146-148 Mordeduras
recomendaciones de tratamiento, 31 vacunas, 149-150 animales, 270-271
toxicidad, 30 brucelosis, 346 gato, 270-271
Malaria, 288-295 criptoccica, 426c, 428-429 humanos, 271
caractersticas clnicas, 292-293 tuberculosis, 152 mascotas, 270-271
caso de estudio, 292 tratamiento, 327c perro, 270-271
ciclo de vida de las especies de Plasmodium, viral, 150-152 Moxioxacino, 37, 128c
290-291 caso de estudio, 150 MRI (resonancia magntica), 160-161
diagnstico, 293 epidemiologa, 150-151 MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la
epidemiologa, 289-290 Meningococemia, 58 meticilina), 179c
Mucositis, 385-387 atpica, 96-97, 113-114 No progresores de largo plazo, 400
Mupirocina, 260c bacteriana, 418 Nocardia, 99-100, 388
Mycobacterium, 414c caractersticas clnicas, 82-85 Nocardia asteroides, 41, 158, 419
Mycobacterium avium, 113-114, 401c, 413, caso de estudio, 82-83 Nocardiosis, 99-100, 401c, 419
422 causas de, 79-80 Nodos de Osler, 173f
Mycobacterium avium intracellulare, 418 crnica, 103-118 Noroxacino, 238c
Mycobacterium kansasii, 418 coccidioidomicosis, 116-118 Norovirus, 204
Mycobacterium marinum, 269 histoplasmosis, 114-116
Mycobacterium tuberculosis, 164-165, 388, 401c micobacteria atpica, 113-114 O
Mycoplasma pneumoniae, 31, 96-97 tuberculosis, 103-113 Ooxacino, 238c
empiema, 101-103 Oftalmologa. Vase Enfermedades oculares
N en la infeccin por VIH, 401c Odo de nadador. Vase Otitis externa
Nafcilina, 15-16 epidemiologa, 84-85 Oliguria, en el sndrome sptico, 61
dosis, 14c escalofros, 84 Onchocerca volvulus, 121c, 299c, 319
espectro antimicrobiano, 16 factores predisponentes, 81-82 Oncocercosis, 319
farmacocintica, 15-16 gripe, 378 Opisttonos, 270
recomendaciones de tratamiento, 16 intersticial, 85 Opsoninas, 149
celulitis, 260c linfoide intersticial, 419 Oseltamivir, 51c, 378
endocarditis infecciosa, 178-179c lobular, 85 Osteomielitis, 273-283
meningitis bacteriana, 147c malestares torcicos, 83-84 aguda vs. crnica, 273
osteomielitis, 279c mictica, 114-118 clasicacin, 273-274
sinusitis, 128c coccidioidomicosis, 116-118 hematogenosa, 274-278
NBTE (endocarditis trombtica no bacteriana), histoplasmosis, 114-116 caractersticas clnicas, 275
168 mortalidad, 90 caso de estudio, 274-275
Necator americanus, 309-310 nocardiosis, 99-100 diagnstico, 275-278
Necrosis nosocmica, 100-101 microbiologa, 274
retiniana, 431 patognesis, 80-81 patognesis, 274
aguda (ARN), 431 patologa, 80-81 tratamiento, 278
exterior progresiva (PORN), 431 Pneumocystis jirovecii, 414-417 microbiologa, 275c
Nefrotoxicidad, 23, 42 diagnstico, 414-417 posible gravedad, 273
Neisseria gonorrhoeae, infeccin de conjuntivitis, husped inmunodeciente, 394 principios para el manejo, 281-283
121c infeccin por VIH, 401c evaluacin de la respuesta clnica,
artritis sptica, 286-287 radiografas torcicas, 416f 282-283
enfermedad inamatoria plvica, 214-216 tratamiento, 414-417, 414c manejo quirrgico, 282
faringitis, 127 posible gravedad, 79 muestreo de tejido, 281
gonoccica diseminada, 286-287 prevalencia, 79 terapia antimicrobiana,
uretritis, 240-241 pruebas de laboratorio, 85-88 281-282
Neisseria meningitidis, 121c, 140-141 tos, 83 secundaria a una infeccin contigua,
Nelnavir, 408c tratamiento emprico, 88, 89-90c 278-280
Nematodos, intestinales, 305-310 tuberculosis, 103-113 caractersticas clnicas, 278-279, 280
adquiridos por ingesta, 305-307 Neumonitis por quemadura qumica, 98 causas, 279-280
Ascaris, 306 Neurocisticercosis, 313-314 diagnstico, 280-281
Enterobius, 306-307 Neutrlos, 337, 386 infecciones primarias relacionadas con,
Trichuris trichiura, 305-306 Neutropenia, 385-394 278-279
adquiridos por penetracin de la piel, efectos secundarios de la terapia antiinfec- secundaria a una ineciencia vascular en
307-310 ciosa, 53 pacientes diabticos, 280-281
anquilostoma, 309-310 ehrliquiosis, 338 tratamiento, 281
Strongyloides, 307-309 microbiologa, 386-387 tratamiento, 279c
ciclos de vida, 306f paciente neutropnico febril, 389-392 Otitis
Neomicina, 122 paciente no neutropnico febril, 392-393 externa, 130
Netilmicina, 24c patognesis, 385-386 diagnstico, 130
Neumona, 79-118 patgenos en pacientes con supresin de las maligna, 130
actinomicosis, 99 funciones de las clulas T, 387-388 terapia antibitica, 128c
adquirida en la comunidad, 90-103 bacterias, 388 posible gravedad, 130
aguda, 79-103 hongos, 388 media, 130-131
andante, 96 virus, 388 diagnstico, 130-131
aspiracin, 97-99 prevencin, 393-394 posible gravedad, 130
caso de estudio, 97-98 tratamiento, 389-393 terapia antibitica, 128c
diagnstico, 98-99 Nevirapina, 408c tratamiento, 131
ora oral anaerbica y aerbica, 98 Nifurtimox, 298c 304 Ototoxicidad, 23
neumonitis por quemadura qumica, 98 Nitazoxanida, 203, 298c Oxacilina, 15-16
obstruccin bronquial, 98 Nitrofurantona, 238c dosis, 14c
tratamiento, 99 Nivel de meseta, 399 espectro antimicrobiano, 16
Oxacilina (cont.) Peritonitis, 210-214 posible gravedad, 239

recomendaciones de tratamiento, 16 primaria o espontnea, 210-211 tratamiento, 240
celulitis, 260c caractersticas clnicas, 210 Protena
endocarditis infecciosa, 178-179c diagnstico, 210-211 activada por mitgeno (MAP), 351
meningitis bacteriana, 147c ndice de mortalidad, 211 C, 65
sndrome sptico, 63c microbiologa, 210 C-reactiva (CRP), 275
sinusitis, 128c patognesis, 210 de membrana externa, 332
Oxamniquina, 299c posible gravedad, 210 de supercie externa, 322
Oxazolidonas, 37-38 tratamiento, 211 unin de la penicilina (PBP), 4
espectro antimicrobiano, 38 secundaria, 211-214 Proteinuria, 177
farmacocintica, 38 caractersticas clnicas, 212 Proteus mirabilis, 15, 232
qumica y mecanismos de accin, 37-38 diagnstico, 212-213 Proteus vulgaris, 334
recomendaciones de tratamiento, 38 microbiologa, 211-212 Proxetilo de cefpodoxima, 17c, 238c
toxicidad, 38 patognesis, 211-212 Pruebas
Oxiuro, 298c, 306-307 posible gravedad, 211 derivado de protenas puricadas (PPD),
relacionada con dilisis peritoneal, 112-113
P 213-214 fenotpicas, 404
Pacientes tratamiento, 212-213 genotpicas, 404
afebriles, 392 Petequia conjuntival, 173f no treponmicas, 252
cuidado intensivo, ebre, 77-78 Piamadre, 139 piel, 74
diabticos Pielonefritis, 232, 234c, 238c reagina plasmtica rpida (RPR), 248, 252
fascitis necrosante, 261 Piomiositis, 263 RPR (reagina plasmtica rpida), 248, 252
infecciones del tracto urinario (UTI), Piperacilina, 279c Tzanck, 381
232 Piperacilina-tazobactam, 14c, 63c, 128c, 238c, Venereal Disease Research Laboratory (Labo-
osteomielitis, 274 260c, 391c ratorio de Investigacin de enferme-
esplenectoma, 385 Pirantel, pamoato de, 298c dades venreas) (VDRL), 252
neutropnicos febriles, 389-392 Pirimetamina, 414c Pseudomonas aeruginosa, 16, 63c, 121c, 130, 418
no neutropnicos febriles, 392-393 Plaga, 357-358 Puncin lumbar, 152, 161
Panadizo, 380 caractersticas clnicas, 357-358 Puntaje de Coma de Glasgow, 144c
Paquimeninges, 139 diagnstico, 358 Pupilas Argyll Robertson, 251
Paragonimus westermani, 299c patognesis, 357
Parsitos, 159 prolaxis, 358 Q
Paredes celulares, 58 tratamiento, 356c, 358 Quemosis, 135
Paresia general, 251 Plasmodium falciparum, 289-295 Queratitis. Vase Infecciones corneales
Paroxismos febriles, 292 Plasmodium ovale, 291c Quijada trabada, 269
Partculas parecidas a virus (VLP), 254 Plasmodium vivax, 289-291 Quimioterapia, 281
Pasteurella, 270-271 Plexo de Batson, 274 Quinidina, 294-295
PBP (protenas de unin de la penicilina), 4 PMN. Vase Leucocitos polimorfonucleares Quinina, 294, 298c
PCN G procana, 14c (PMN) Quinolonas, 35-37
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa), Pneumocystis carinii, 42 dosis, 36c
151 Podolox, 254 espectro antimicrobiano, 35-37
Penicilinas, 13-18, 147c Polimixina B, 122 farmacocintica, 35
aminopenicilinas, 15 Polineuropata osteomielitis, 279c
benzatnica, 14c, 128c, 253 desmielinizante inamatoria, 429 qumica y mecanismos de accin, 35
carboxipenicilinas, 16-18 simtrica distal, 429 recomendaciones de tratamiento, 35-37
dosis, 14c PORN (necrosis retiniana exterior progresiva), toxicidad, 35
naturales, 13-15 431 Quinupristina, 38
G, 14, 178c, 260c, 279c, 327c, 356c Posaconazol, 47, 391c Quinupristina/dalfopristina, 38-39
naturales, 13-15 PPI (inhibidor de la bomba de protones), 218
organismos susceptibles, 15c Praziquantel, 299c R
reacciones alrgicas, 13 Prechoque, 61 Reaccin de dolor al golpe, 219
resistentes a la penicilinasa, 15-16 Pristinamicina, 38 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
ureidopenicilinas, 16-18 Probenecid, 13 151
VK, 128c Procedimientos dentales, y endocarditis, Receptores
Pentamidina, 414c 169-170 CD14, 59
Peptidoglucano, 58 Propagacin DC-SIGN, 399
Pericarditis, 186-188 directa, 157-158 toll (TLR), 59
caractersticas clnicas, 187 hematogenosa, 158 Rectitis, 423
diagnstico, 188 Prostatectoma transuretral, 169c Regla de los tres das, 7-10
patognesis, 186-187 Prostatitis, 239-240 Research Institute of Viral Preparations (Instituto
posible gravedad, 186 caractersticas clnicas, 239-240 de investigacin de preparaciones
tratamiento, 188 diagnstico, 240 virales), 360
tuberculosa, 187-188 patognesis, 239 Resfriado de verano, 297
Resistencia Slis, 248-254 respuesta inamatoria sistmica (SIRS), 58, 62
antimicrobiana, 1-4 caractersticas clnicas, 247c, 249-252 Reye, 378
cambios genticos que produce, 2-3 cardiovascular, 251 sptico, 57-65
mecanismos biomecnicos, 3-4 diagnstico, 252-253 caractersticas clnicas, 60-62
modicacin del blanco del antibitico, 4 en la infeccin por VIH, 434 alteraciones cido-base, 61
alteraciones en el sitio de union ribo- epidemiologa, 249 cambios hemodinmicos, 61
somal, 4 gomas tardas benignas, 251-252 cambios respiratorios, 61-62
alteraciones en los precursores de pared latente, 250, 253 ebre, 60-61
celular, 4 neuroslis, 253 caso de estudio, 60-61
cambios en las enzimas blanco, 4 ocular, 253 denicin, 58
interferencia con la entrada antibitica, patognesis, 249-252 diagnstico, 62
3-4 posible gravedad, 248 siopatologa, 60f
produccin de bombas de eujo, 4 primaria, 249, 253 patognesis, 58-60
reduccin de la concentracin de anti- pruebas citocinas y mediadores inamatorios,
bitico, 3-4 no treponmicas, 252 59
antirretroviral, 404 treponmicas especcas, 252-253 factores de pared celular, 58
Resonancia magntica (MRI), 160-161 secundaria, 249-250, 253 factores secretados, 58-59
Retinitis por citomegalovirus, 414c, 430-431 terciaria o tarda, 250-251 infeccin, 59-60
Retinopata, 430 tratamiento, 244c receptores de clula husped para pro-
VIH, 430 latente, 250, 253 ductos bacterianos, 59-60
Rhipicephalus sanguineus, 332 tratamiento, 244c prevalencia, 57-58
Rhodococcus equi, 419 ocular, 253 tratamiento, 62-65
Ribavirina, 51c, 55 primaria, 249, 253 antibiticos, 62-63
Ribosomas, 4 secundaria, 249-250, 253 corticosteroides, 64-65
Rickettsia, 331 tarda, 250-251 drotrecogin alfa, 65
Rickettsia africae, 335 terciaria, 250-251 manejo del paciente, 63-64
Rickettsia akari, 335 Sigmoidoscopia, 169c terapias complementarias, 64
Rickettsia prowazekii, 335 Signos seroconversion, 399
Rickettsia tsutsugamushi, 336 en la nuca de Brudzinski, 143 Sjgren, 422
Rickettsiosis exantmica, 327c, 332-334 Kernig, 143 Sinusitis, 132-137
caractersticas clnicas, 332-333 Sndromes bacteriana, 136-137
caso de estudio, 332-333 Bannworth, 324 caractersticas clnicas, 133-134
Conor, 334 Behet, 247c caso de estudio, 133-134
diagnstico, 333-334 choque txico, 59 complicaciones, 135-136
epidemiologa, 332 estreptoccico. Vase Fascitis necrosante absceso orbital, 135
patognesis, 332 Duncan, 370 celulitis
tratamiento, 327c, 334 fatiga crnica, 372 orbital, 135
variceliforme, 334-335 Guillain-Barr, 368, 370, 381, 402 periorbital, 135
Rifabutina, 414c hombre rojo, 27 trombosis y meningitis del seno cavernoso,
Rifampicina, 111c, 147c, 178-179c, 327-328c, insuciencia respiratoria en el adulto (ARDS), 135
356c 61-62 diagnstico, 134-135
Rimantadina, 52c, 56, 378 Kartagener, 133 esfenoides, 136
Ritonavir, 408c linfoproliferativo vinculado a X, 370 frontal, 136
Rosetting, 290 Loeer, 309 esfenoide, 136
Rotavirus, 204-205 oculoglandular de Parinaud, 343 factores predisponentes, 132-133
Rotura esplnica, 372 poliartritis, 287 mictica, 137
Rugosa, 195 pulmonar por hantavirus (HPS), 373-374 microbiologa, 136-137
caractersticas clnicas, 373 posible gravedad, 132
S caso de estudio, 373 tratamiento, 137
Sacroiletis, 345 diagnstico, 373-374 mictica, 137
Salmonella, 15, 191-193, 401c, 422 epidemiologa, 373 terapia antibitica, 128c, 137
Saquinavir, 408c siopatologa, 373 SIRS (sndrome de respuesta inamatoria sis-
Sarampin, 121c prevencin, 374 tmica), 58, 62
Sarcoma de Kaposi, 401c, 418-419, 422-424, tratamiento, 374 Sistema nervioso central (SNC), infecciones,
433 respiratorio agudo grave (SARS), 374-376 139-165
SBE (endocarditis bacteriana subaguda), 69 caractersticas clnicas, 374-375 abscesos
Schistosoma haematobium, 121c, 314-317 diagnstico, 375 cerebral, 157-163
Schistosoma japonicum, 314-317 epidemiologa, 374 espinal epidural, 164-165
Schistosoma mansoni, 314-317 patognesis, 374 intracraneal epidural y subdural, 163
Serogrupos, 149 prevencin, 375-376 encefalitis, 152-157
Serratia marcescens, 121c probable, 375c viral, 154-157
Shigella, 193, 422 sospechado, 375c infeccin por VIH, 425-430
Shigella exneri, 15 tratamiento, 375 citomegalovirus, 429
Sistema nervioso central (cont.) antibiticos, 11-41 Tomografa computadorizada (CT), 160
encefalopata por VIH, 425 caso de estudio, 10 equinococosis, 312-313
enfermedades cerebrovasculares, 429 colonizacin vs. infeccin, 10 fiebre de origen no determinado (FUO),
lesiones focales en SNC, 425-428 dosis, 4-5 75
encefalitis por Toxoplasma, 425-428 estrategias bsicas, 6-10 osteomielitis, 276-278
leucoencefalopata progresiva multifo- medicamentos antivirales, 49-56 sinusitis, 134-136
cal, 428 resistencia microbiana, 1-4 vs. resonancia magntica (MRI), 161
linfoma cerebral primario, 428 antirretroviral, 405-412 Tos, 83
meningitis criptoccica, 429 cumplimiento con, 410 Toxina 1 del sndrome de choque txico (TSST),
neuropata perifrica, 429-430 dao heptico por, 425 59
mielopata, 429-430 efectos secundarios, 407-410 Toxoplasma encephalitis, 425-428
mononeuritis mltiple, 429 ecacia, 410-411 Toxoplasma gondii, 158-159, 413
polineuropata inamatoria desmielini- fracaso, 411-412 Toxoplasmosis, 401c
zante, 429 indicaciones para empezar, 405-406 cerebral, 414c, 426c
polineuropata simtrica distal, 429 interacciones de medicamentos, 410 Transduccin, 2
primaria por VIH, 425 medicamentos, 407, 408c Transfusiones de sangre, 397-398
meningitis, bacteriana, 140-150 medida de las concentraciones del medica- Trasformacin, 2
tuberculosis, 152 mento en plasma, 411 Trasplante de mdula espinal, 388-389
viral, 150-152 modicacin y simplicacin, 411 Trastornos neoplsicos, 70-71
meningoencefalitis criptoccica, 153-154 principios, 405, 406c Trematodos, 317
perles en lquido cefalorraqudeo (CSF), 146c prolaxis para las infecciones oportunis- Treponema pallidum, 127, 249
posible gravedad, 139 tas, 412 Triazoles, 45
SPEA (exotoxina A pirognica estreptoccica), pruebas de resistencia, 411 Trichinella, 298c, 310-311
59 tiempo, 407 Trichinella spiralis, 121c
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tolerancia, 407-410 Trichuris, 298c
(MRSA), 179c ventajas y desventajas del tratamiento tem- Trichuris trichiura, 305-306
Staphylococcus epidermidis, 164 prano, 407c Tricocfalo, 305-306
STARI (exantema relacionado con garrapatas y diarrea, 422 Tricomoniasis, tratamiento, 244c
del sur), 322 bloqueo antibitico, 184 Trimetoprim, 40-42
Streptococcus bovis, 169 Termoterapia, 302 efectos en la va bacteriana del folato, 40f
Streptococcus pyogenes, 31, 59, 127, 129 Tetanoespasmina, 269 espectro antimicrobiano, 41-42
Streptomyces, 23 Ttanos neonatal, 270 farmacocintica, 41
Succin nasotraqueal, 169c Tetraciclinas, 32-34 organismos susceptibles, 41c
Sulbactam-ampicilina, 14c dosis, 28c qumica y mecanismos de accin, 40
Sulfadiazina, 41c, 414c espectro antimicrobiano, 33-34 recomendaciones de tratamiento, 41
Sulfametoxazol, 41c farmacocintica, 33 conjuntivitis, 122
Sulfonamidas, 40-42 organismos susceptibles, 33c infecciones del tracto urinario (UTI),
efectos en la va bacteriana del folato, 40f qumica y mecanismos de accin, 32-33 238c
espectro antimicrobiano, 41-42 recomendaciones de tratamiento, 33-34 toxicidad, 41
farmacocintica, 41 toxicidad, 33 Trimetoprim-sulfadiazina, 260c
organismos susceptibles, 41c Tiabendazol, 299c Trimetoprim-sulfametoxazol, 147c, 238c, 260c,
qumica y mecanismos de accin, 40 Ticarcilina, 15 414c
recomendaciones de tratamiento, 41 Ticarcilina-clavulanato, 14c, 63c, 128c, 238c, Tripomastigotes, 303
toxicidad, 41 260c, 269-270 Triquinosis, 310-311
Superantgenos, 59 Tifus, 335-336 caractersticas clnicas, 311
Superinfecciones, 387 caractersticas clnicas, 335-336 ciclo de vida, 311
Superpropagadores, 374 diagnstico, 336 diagnstico, 311
epidmico, 336 epidemiologa, 311
T epidemiologa, 335-336 posible gravedad, 310
Tache noire, 334 origen en piojos, 336 prevalencia, 311
Taenia solium, 121c, 299c, 313-314 origen en pulgas, 335 tratamiento, 311
Talitromicina, 28c, 29-31 patognesis, 335-336 Trombidiasis, 336
Taquicardia, en el sndrome sptico, 61 posible gravedad, 335 Trombocitopenia, 34, 53, 177, 333, 338
Taquipnea, en el sndrome sptico, 61 tratamiento, 327c, 336 Trombosis de seno cavernoso, 135
TEE (ecocardiografa transesofgica), 175 Tigeciclina, 28t, 33-34 Trypanosoma brucei, complejo, 304
Teicoplanina, 27-29, 28c, 279c Tincin de Giemsa, 74 Trypanosoma cruzi, 185, 302-304
Telitromicina, 28c Tincin de Wright, 74 TSST-1 (toxina 1 del sndrome de choque
Temperatura corporal, 66 TLR (receptor toll), 59 txico), 59
Tenofovir, 408c TMX-sulfa, 199c TTE (ecocardiografa transtorcica), 175
Tenosinovitis, 287 TNF-alfa (factor alfa de necrosis tumoral), Tuberculosis, 103-113
Terapia 59 abdominal, 423
antiinfecciosa, 1-56 Tobramicina, 24c, 122, 391f caractersticas clnicas, 107-109
agentes antimicticos, 42-49 Tolevamer, 203-204 caso de estudio, 103-104
diagnstico, 109 elaborada con microbios vivos atenuados para enfermedades en la piel, 431-434
en la infeccin por VIH, 418 la gripe (LAIV), 379 angiomatosis bacilar, 433-434
epidemiologa, 105-107 Haemophilus inuenzae B (HiB), 140 dermatitis seborreica, 434
medicamentos, 111c Vacunacin, 378-379 en la infeccin primaria por VIH,
miliar, 69, 107-108 Vaginosis 431-433
patognesis, 104-105 bacteriana, tratamiento, 244c herpes simple crnico, 433
posible gravedad, 103 tratamiento, 244c herpes zoster, 433
prevencin, 112-113 Valaciclovir, 49-53, 51c, 381 molusco contagioso, 434
primaria, 107 Valganciclovir, 51c, 53, 414c reacciones de medicamentos, 434
prolaxis, 414c Vancomicina, 27-29 sarcoma de Kaposi, 433
secundaria, 108-109 dosis, 28c enfermedades en ojos, 430-431
terapia directamente observada, 111c espectro antimicrobiano, 29 necrosis retiniana, 431
toxicidades de los medicamentos, 110c farmacocintica, 27 otras infecciones en ojos, 431
tratamiento, 109-112 qumica y mecanismo de accin, 27 retinitis por citomegalovirus,
Tularemia, 358-360 recomendaciones de tratamiento, 29 430-431
caractersticas clnicas, 359-360 ntrax, 356c retinopata por VIH, 430
diagnstico, 360 celulitis, 260c enfermedades gastrointestinales,
mortalidad por, 360 diarrea bacteriana, 199c 420-425
patognesis, 359 endocarditis infecciosa, 178-179c candidiasis oral y esofgica, 420-421
prevencin, 360 meningitis bacteriana, 147c diarrea, 422-423
tratamiento, 356c, 360 osteomielitis, 279c esofagitis, 422
Tumor algodonoso de Pott, 136 pacientes neutropnicos, 391c hepatitis viral, 423-425
sndrome sptico, 63c lesiones de glndula salivar, 422
U toxicidad, 27 leucoplaquia pilosa oral, 422
lceras Varicela, 365-369 linfoma, 423
genitales, 246-248 caractersticas clnicas, 366 rectal y anal, 423
caractersticas clnicas, 247-248 caso de estudio, 367-368 sarcoma de Kaposi, 422, 424
causas, 246-247 complicaciones, 367-368 lceras orales y estomatitis aftosa,
diagnstico, 248 diagnstico, 366-367 421
tratamiento, 243-244c, 248 epidemiologa, 365 infecciones pulmonares, 413-419
orales, 421 patognesis, 366 aspergilosis, 419
ppticas relacionadas con Helicobacter pylori, vs. viruela, 361-362 coccidioidomicosis, 419
217-218 Varicella, 121c, 151 histoplasmosis, 419
caractersticas clnicas, 217-218 Verrugas venreas, 254 infeccin por Mycobacterium kansasii,
diagnstico, 217-218 Vibrio cholerae, 192c, 195-196 418
microbiologa, 217 Vibrio parahaemolyticus, 192c, 196 infeccin por Rhodococcus equi,
patognesis, 217 Vibrio vulnicus, 263 419
posible gravedad, 217 VIH, infecciones por virus de inmunodecien- micobacterias que no llevan a tubercu-
tratamiento, 31, 218 cia humana, 397-434 losis, 418
Ureaplasma urealyticum, 241 caractersticas clnicas de la infeccin pri- neumona bacteriana, 418
Ureidopenicilinas, 16-18 maria, 402 neumona linfoide intersticial, 419
Uretra, 232 clasicacin, 403 neumona por Pneumocystis jirovecii,
Uretritis, 240-241 diagnstico, 402-403 414-417
caractersticas clnicas, 241 enfermedades oportunistas, 412-434 nocardiosis, 419
causas, 240-241 caso de estudio, 412-413 sarcoma de Kaposi, 419
diagnstico, 241 enfermedades del sistema nervioso central, tuberculosis, 418
gonoccica, tratamiento, 242c 425-430 prolaxis, 413, 414c
no gonoccica (NGU), 240-241, 242c en la infeccin primaria por VIH, slis, 434
sntomas, 241 425 epidemiologa, 397-399
tratamiento, 241 encefalitis por Toxoplasma, 425-428 etapas, 403c
vs. cistitis, 235 encefalopata por VIH, 425 fiebre de origen no determinado (FUO),
U.S. Army Medical Research Institute for enfermedades cerebrovasculares, 76-77
Infectious Diseases (Instituto de 429 ndices de infeccin, 397-398
investigacin mdica de la armada de infeccin por citomegalovirus, 429 mortalidad por, 397
E.U. para enfermedades infecciosas) leucoencefalopata multifocal pro- padecimientos indicadores, 401c
(USAMRIID), 350 gresiva, 428 patognesis, 399-402
Uvetis, 431 linfoma cerebral primario, 428 primaria, 399
meningitis criptoccica, 428-429 pruebas de laboratorio, 404-405
V mielopata, 429-430 advertencias, 404-405
Vacunas, 149-150 mononeuritis mltiple, 429 monitoreo del tratamiento y el pronstico,
antitetnica, 270 polineuropata desmielinizante inama- 404
ntrax, 355 toria, 429 resistencia antirretroviral, 404
DPT (difteria-tos ferina-ttanos), 270 polineuropata simtrica distal, 429 terapia antirretroviral, 405-412
VIH (cont.) papiloma humano (HMV), 254 Y

y hepatitis C, 228 R5, 399 Yersinia, 192c, 196
y slis, 254 Vaccinia, 363 Yersinia enterocolitica, 196
Viremia, 397-398 Variola, 360-361 Yersinia pestis, 357-358
Viriones, 361 viruela vacuna, 363
Viruela, 360-363 X4, 399 Z
caractersticas clnicas, 361-362 Vitamina B6, 413c, 417 Zalcitabina, 408c
como arma biolgica, 361 Voriconazol, 45-47, 391c Zanamivir, 51c, 378
epidemiologa, 360-361 VRE (enterococos resistentes a la vancomicina), Zidovudina, 408c
patognesis, 360-361 38, 387 Zoster, 365-369
prevencin, 363 caractersticas clnicas, 366
tratamiento, 362-363 W caso de estudio, 367-368
virologa, 360-361 Wuchereria bancrofti, 299c, 317-319 complicaciones, 367-368
vs. varicela, 361-362 diagnstico, 366-367
Virus, monocitotrpicos, 399 X epidemiologa, 365
no inductores de sincitio, 399 Xerostoma, 422 patognesis, 366

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Enfermedades infecciosas

FREDERICK S. SOUTHWICK, M.D.

MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

DERECHOS RESERVADOS 2009 respecto a la primera edicin en espaol por,

ISBN 13: 978-970-10-7023-9

Translated from the second English edition of:

ndice alfabtico 435

Bernard Hirschel, M.D. Frederick S. Southwick, M.D.

EL FINAL DE LA ERA CARACTERSTICAS DE LA SEGUNDA

Frederick Southwick, M.D.

1. Con mucha frecuencia se recetan antibiticos para

Donador desintegrado Bacteria

MODIFICACIONES GENTICAS Figura 1.1. Mecanismos por los cuales

enlace amida en el anillo -lactmico. La actividad de trans-

MIC y MBC no tienen ms benecio que facilitar la penetracin hacia

2. La concentracin inhibitoria media es til para guiar

Cuadro 1.1. Clasificacin de los antibiticos por espectro de actividad

Espacio en blanco = no se recomienda

Figura 1.5. Antibiograma de todos los antibiticos importantes.

Figura 1.6. Estructura bsica de A las penicilinas y B las cefalosporinas.

rpida. La inhibicin de esta transpeptidasa evita la vincu-

Cuadro 1.2. Toxicidades de los antibiticos -lactmicos

Erupcin alrgica en la piel

Diarrea (Clostridium difficile)

TOXICIDAD Estados Unidos, las reacciones alrgicas inducidas por peni-

PENICILINAS NATURALES niveles teraputicos suelen ser alcanzables en el lquido

Cuadro 1.4. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las penicilinas

ms probables son S. aureus y S. pyogenes. Debido a que las

Cuadro 1.6. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las cefalosporinas

La cefepima no es efectiva contra L. monocytogenes,

Cuadro 1.9. Microorganismos que pueden ser susceptibles a los aminoglucsidos

Cuadro 1.10. Toxicidades de diversos antibiticos

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Y RECOMENDACIONES

PUNTOS CLAVE PUNTOS CLAVE

Cuadro 1.11. Glucopptidos, macrlidos, clindamicina, tetraciclinas y cloranfenicol:

Dosis para eliminacin

Vancomicina 4a6 15 mg/kg IV c/12 h (dosis 40 a 60: 1 g c/12 a 24 h $ Estrecho

Teicoplanina 40 a 70 6 mg/kg IV o IM seguida 10 a 50: mitad de la dosis No se vende Estrecho

Eritromicina 1.2 a 1.6 250 a 500 mg PO c/6 h No se requiere cambio $ Estrecho

Claritromicina 4 250 a 500 mg PO c/12 h <10: 250 a 500 mg c/24 h $ a $$ Estrecho

Azitromicina 68 500 mg PO, seguidos de Tal vez no se requiere cambio $ Estrecho

Talitromicina 10 800 mg PO c/24 h <30: 600 mg c/24 h $$ Estrecho

Tetraciclina 8 250 a 500 mg PO dos 50 a 80: c/12 h $ Amplio

Doxiciclina 18 100 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio

Minociclina 16 200 mg PO dos veces No se requiere cambio $ Amplio

Tigeciclina 42 100 mg IV, seguido de No se requiere cambio. Para la $$ Muy amplio

Cloranfenicol 4 0.25 a 1 g IV c/6 h No se requiere cambio. $ Amplio

inamacin. Los niveles cefalorraqudeos teraputicos se

por la eritromicina intravenosa, estos agentes no alcanzan

hasta por 14 das. Un pequeo porcentaje de los metabolitos

Cuadro 1.13. Microorganismos que pueden ser susceptibles a las tetraciclinas

Se observan dos formas. La primera forma est relacionada

Cloranfenicol PUNTOS CLAVE

cloranfenicol tambin es muy activo contra las espiroquetas,

Quinolonas Figura 1.7. Estructura bsica de las quinolonas.

Cuadro 1.14. Quinolonas, linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, metronidazol y sulfonamidas: vida

Dosis para eliminacin

Ciprofloxacino 4 250 a 750 mg PO c/12 h o 10 a 50: c/18 h PO: $$$ Moderadamente

Moxifloxacino 6a8 400 mg PO c/24 h No se requiere cambio PO: $$ Muy amplio