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    Planilla 14-04

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    Este documento es una solicitud de pensión por vejez presentada al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. La solicitante, Tivisay Josefina Rodríguez de Cardenas, está pidiendo una pensión por vejez basada en los registros de aseguramiento de su esposo fallecido. Adjunta copias de su cédula de identidad y una constancia de empleo para respaldar su solicitud.

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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FORMA: 14-04

    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIA DE TRABAJO


    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

    SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO Nº:

    1. PENSIÓN X 2. ASIGNACIÓN 3. INDEMNIZACIÓN ÚNICA

    INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIA INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE OTRA


    X

    ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA ÚNICA INFORMACIÓN QUE DEBERÁ SUMINISTRAR EL INTERESADO(A)
    4. DATOS DEL ASEGURADO(A) CAUSANTE 5. NÚMERO DE ASEGURADO(A)
    APELLIDOS: NOMBRES:

    RODRIGUEZ DE CARDENAS TIVISAY JOSEFINA


    V-7151092
    DATOS DEL SOLICITANTE
    6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: 8. NACIONALIDAD:

    RODRIGUEZ DE CARDENAS TIVISAY JOSEFINA 7.151.092 V X E

    9. ESTADO CIVIL: 10. FECHA DE NACIMIENTO: 11. EDAD: 12. PARENTESCO CON ASEGURADO(A): 13. ACTUA EN NOMBRE:
    SOLTERO(A) CASADO(A) DIVORCIADO(A) VIUDO(A) DIA MES AÑO PROPIO DE OTROS
    21 12 1960 55
    X
    X

    14. DOMICILIO Y DIRECCIÓN EXACTA: TELÉFONO:


    URBANIZACION CUMBOTO II. CALLE 2. EDIFICIO NO.1. BLOQUE 1. APTO. 01-08. PTO. CBELLO. EDO. CARABOBO
    0242-3647043

    DOCUMENTOS QUE ANEXA


    16. FIRMA DEL SOLICITANTE:
    DIA MES AÑO
    15. FECHA DE
    ACTA DE MATRIMONIO SOLICITUD 22 02 2016
    LUGAR:
    ACTA DE TESTIGOS
    PUERTO CABELLO

    X CÉDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO(A) (copia)


    17. SOLO PARA USO DEL IVSS
    OFICINA LOCAL: REMITIDO A CARACAS FECHA
    CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(AS) 14 a 18 años OFICIO Nº
    DIA MES AÑO
    X CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)

    DECLARACIÓN DE ACCIDENTE RECIBIDO(A) POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

    INFORME MÉDICO DE INVALIDEZ


    Por:
    OTRA(s) CÉDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)

    PARTIDA DE DEFUNCIÓN

    PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO(A)

    PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA(O)

    PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJOS(AS)

    PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANOS(AS) SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR

    TARJETA DE SERVICIO

    JUSTIFICATIVO JUDICIAL

    18. OBSERVACIONES:

    DDI/06.2004
    Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
    EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
    www.ivss.gob.ve

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