Gastroenterología Clínica (3a. Ed.)
Gastroenterología Clínica (3a. Ed.)
Gastroenterología Clínica (3a. Ed.)
CLÍNICA
Tercera edición
2013
Gastroenterología
clínica
Federico Roesch Dietlen
Cirujano General. Profesor de Gastroenterología e Investigador Adscrito al
Instituto de Investigaciones Médico–Biológicas, Universidad Veracruzana.
Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía.
Miembro del Colegio Americano de Cirujanos.
Expresidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, Veracruz, Ver.
Editorial
Alfil
Gastroenterología clínica
Todos los derechos reservados por:
E 2013 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8283–10–1
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Diseño de portada:
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Dibujos:
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Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Abril de 2013
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Juan Miguel Abdo Francis Dr. Julio Roberto Ballinas Bustamante
Gastroenterólogo endoscopista, Departamento de Gas- Cirujano Jefe del Servicio de Cirugía, Hospital Naval de
troenterología y Director Médico del Hospital General la Armada de México. Profesor de la Facultad de Medi-
de México, Secretaría de Salud. Profesor del Curso de cina, Universidad Villa Rica, Veracruz, Ver.
Especialidad de Gastroenterología, Universidad Nacio- Capítulo 5
nal Autónoma de México, México, D. F.
Capítulo 17 Dr. Raúl Bernal Reyes
Subdirector de la Coordinación de Investigación, Secre-
Dr. Omar Hilario Aldana Martínez taría de Salud del Estado de Hidalgo, Pachuca, Hgo.
Fellow del Servicio de Cirugía de Colon y Recto, Divi- Capítulo 57
sión de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D. F. Dra. María Victoria Bielsa Fernández
Capítulo 31. Gastroenteróloga, Endoscopista, Unidad de Atención
Médica Ambulatoria, Hospital “Ángel Leaño”. Profeso-
Dr. Julio César Alfaro Varela ra de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
Fellow del Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática, de Guadalajara, Guadalajara, Jal.
División de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Mé- Capítulo 40
dicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D. F.
Capítulo 48 Dr. Francisco Javier Bosques Padilla
Dr. Federico Argüelles Arias Gastroenterólogo e Investigador, Centro Regional del
Gastroenterólogo, Servicio/Unidad de Gestión Clínica Estudio de las Enfermedades Digestivas (CREED).
de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena, Hospital Universitario “Dr. José E. González”. Profesor
Sevilla, España. de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de
Capítulo 35 Nuevo León, Monterrey, N. L.
Capítulo 23
Dr. Juan Pablo Arroyo
Estudiante deDdoctorado, Unidad de Fisiología Mole- Dr. Alfonso Canales Kai
cular, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutri- Cirujano Coloproctólogo, UMAE, Centro Médico Na-
ción “Salvador Zubirán”, México, D. F. cional “A. R. C.”, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Capítulo 25 Veracruz, Ver.
Capítulos 33, 34, 35
Dr. Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia
Gastroenterólogo, Endoscopista. Hospital Ángeles del Dr. Ramón Isaías Carmona Sánchez
Pedregal, México, D. F. Profesor de la Facultad de Medi- Gastroenterólogo, Endoscopista. Hospital Ángeles, San
cina, Universidad “La Salle”, México, D. F. Luis Potosí, S. L. P.
Capítulo 15 Capítulos 20, 56
V
VI Gastroenterología clínica (Colaboradores)
Dr. Juan Carlos Castellanos Juárez Dr. José Luis Díaz Salcedo
CirujanoCcoloproctólogo, Hospital de Alta Especiali- Cirujano General, Hospital de Especialidades de Petró-
dad, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los leos Mexicanos. Profesor de la Facultad de Medicina,
Trabajadores del Estado, Veracruz, Ver. Universidad Veracruzana, Minatitlán, Ver.
Capítulos 33, 35 Capítulos 33,34
Dra. Cristina Castro Márquez Dra. Carmina Díaz Zorrilla
Gastroenteróloga, Servicio/Unidad de Gestión Clínica Pasante en Servicio Social en Investigación. Hospital de
de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena, Alta Especialidad de la Secretaría de Salud. Veracruz,
Sevilla, España. Ver.
Capítulo 35 Capítulo 19
Dr. Francisco Esquivel Ayanegui
Dr. Carlos Chan Núñez Gastroenterólogo Endoscopista, Departamento de Gas-
Cirujano Pancreatobiliar. Departamento de Hígado y troenterología, Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Se-
Páncreas, Coordinador Quirúrgico del Programa de cretaría de Salud. Profesor de la Facultad de Medicina,
Trasplante Hepático, División de Cirugía, Instituto Na- Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo,
cional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubi- Morelia, Mich.
rán”, México, D. F. Capítulo 12
Capítulos 52, 55
Dr. Juan Fernando Gallegos Orozco
Dr. Armando Chevreuil Benítez Gastroenterólogo y Hepatólogo. Profesor Asistente,
Residente de Gastroenterología. Centro Médico, Institu- Mayo Clinic College of Medicine, Departamento de He-
to de Seguridad Social del Estado de México y Munici- patología, Clínica Mayo en Arizona, Phoenix, Arizona.
pios, Metepec, Edo. de México. Capítulo 43
Capítulo 37 Dr. Diego García Compeán
Gastroenterólogo, Servicio de Gastroenterología. Hos-
Dra. Jacqueline Córdova
pital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Profe-
Laboratorio de Hígado, Páncreas y Motilidad. Unidad de
sor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
Investigación, Hospital General de México, Secretaría
de Nuevo León, Monterrey, N. L.
de Salud, Universidad Nacional Autónoma de México,
Capítulo 9
México, D. F.
Capítulo 39 Prof. Josefa María García Montes
Gastroenteróloga, Servicio/Unidad de Gestión Clínica
Dr. Enrique Coss Adame de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena,
Gastroenterólogo, Hepatólogo. Departamento de Gas- Sevilla, España.
troenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas Capítulo 35
y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D. F. Dr. Octavio Gómez Escudero
Capítulo 45 Gastroenterólogo, Hospital de Beneficencia Española.
Dra. Aracely Cruz Palacios Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autó-
Jefe de Residentes de Gastroenterología. Hospital Gene- noma de Puebla, Puebla, Pue.
ral de México, Secretaría de Salud, México, D. F. Capítulo 44
Capítulos 5, 15, 46, 39 Dra. Elvira Gómez Gómez
Gastroenteróloga. Gerente Médico de Laboratorio Ro-
Dr. Lorenzo de la Garza Villaseñor che, Grupo Oncológico de Toluca, Metepec, Estado de
Cirujano Angiólogo, Jefe del Departamento de Cirugía México.
Vascular, División de Cirugía, Instituto Nacional de Capítulo 18
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Mé-
xico, D. F. Dr. Quintín Héctor González Contreras
Capítulo 30 Cirujano Oncólogo, Jefe del Servicio de Coloproctolo-
gía, División de Cirugía, Instituto Nacional de Ciencias
Dr. Antonio de la Torre Bravo Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Profesor Titu-
Cirujano Endoscopista, Hospital Ángeles Metropolita- lar del Curso de Especialidad de Coloproctología,
no, México, D. F. UNAM, México, D. F.
Capítulo 8 Capítulo 31
Colaboradores VII
Dra. Rosario Adriana Molano Romero Dr. Mario César Peláez Luna
Medicina Interna y Reumatología, egresada del Centro Gastroenterólogo, Pancreatólogo. Unidad de Investiga-
Médico Nacional “Siglo XXI”, Instituto Mexicano del ción de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Seguro Social, México, D. F. Hospital General de la Secretaría de Salud, México,
Capítulo 43 D. F.
Capítulos 53, 54
Dr. Ricardo Joaquín Mondragón Sánchez
Cirujano Oncólogo. Jefe del Departamento de Cirugía, Dr. José Luis Pérez Hernández
Centro Médico Nacional, Instituto de Seguridad Social Gastroenterólogo, Servicio de Gastroenterología, Jefe
del Estado de México y Municipios. Profesor de Cirugía de la Clínica de Hígado, Hospital General de México de
de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma del la Secretaría de Salud. México, D. F.
Estado de México, Metepec, Edo. de México. Capítulo 17
Capítulo 18
Dr. Jorge Pérez Manauta
Dr. Aldo J. Montaño Loza GastroenterólogoEendoscopista, Jefe del Servicio de
Gastroenterólogo, Hepatólogo, División de Gastroente- Gastroenterología del Hospital Español de México. Pro-
rología y Unidad de Hígado, Zeidler Ledcor Centre, fesor Titular del Curso de Especialidad de Gastroentero-
University of Alberta, Edmonton, AB, Canadá. logía, Universidad Nacional Autónoma de México, Mé-
Capítulo 41 xico, D. F.
Capítulo 28
Dr. Daniel Murguía Domínguez
Gastroenterólogo. Departamento de Gastroenterología, Dr. Alfonso Gerardo Pérez Morales
Hospital General de México, Secretaría de Salud, Profe- Cirujano General. Profesor y Director de la Facultad de
sor de la Facultad de Medicina, Universidad La Salle, Medicina de la Universidad Veracruzana, Región Vera-
México, D. F. cruz. Veracruz, Ver.
Capítulo 13 Capítulos 35, 51
Colaboradores IX
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Dr. Francisco Esquivel Ayanegui
Capítulo 1. Patología de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Laura Roesch Ramos, Isabel Ruiz Juárez, Peter Grube Pagola, Manuel Mantilla Ruiz
Capítulo 2. Evaluación de los síntomas esofágicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
José María Remes Troche, Yolopsi Sánchez Maza
Capítulo 3. Trastornos motores del esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Miguel Ángel Valdovinos Díaz
Capítulo 4. Ingestión de cáusticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Angélica Hernández Guerrero, Mauro Eduardo Ramírez Solís
Capítulo 5. Cuerpos extraños del aparato digestivo superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Federico Roesch Dietlen, José María Remes Troche, Arturo Meixueiro Daza
Capítulo 6. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Francisco Martín Huerta Iga
Capítulo 7. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Solange Heller Rouassant
Capítulo 8. Esófago de Barrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Antonio de la Torre Bravo
Capítulo 9. Esofagitis eosinofílica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Diego García Compeán, Joel O. Járquez Quintana
Capítulo 10. Neoplasias benignas y malignas del esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Heriberto Medina Franco, Ariadne Sánchez Ramón
Capítulo 11. Evaluación de los síntomas gastroduodenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
José Ramón Nogueira de Rojas
Capítulo 12. Úlcera gastroduodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Francisco Esquivel Ayanegui
Capítulo 13. Gastritis aguda y crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Daniel Murguía Domínguez, José María Remes Troche, Federico Roesch Dietlen,
Isabel Ruiz Juárez
XI
XII Gastroenterología clínica (Contenido)
La invitación a escribir el prefacio de la tercera edición atención al enfermo. Para lograr el objetivo se requiere
del libro de Gastroenterología clínica es un verdadero que textos de consulta como Gastroenterología clínica
honor, primero por la amistad que me une a los autores mantengan la vigencia de su contenido en base a la revi-
de la obra, segundo por haber tenido la oportunidad de sión y actualización periódica.
participar con la elaboración de un capítulo de la misma, Un reconocimiento especial a los Doctores Federico
y tercero por la coincidencia entre la presentación de la Roesch Dietlen y José María Remes Troche por su interés
tercera edición del texto y el inicio de mi gestión como en la enseñanza y el esfuerzo titánico que implica coordi-
presidente de la Asociación Mexicana de Gastroentero- nar, concretar y editar una obra literaria, sacrificando
logía, agrupación cuyo objetivo primordial es la difusión parte de su tiempo profesional, familiar y personal.
de la especialidad y la educación médica continua. Enhorabuena para los editores y los profesores que
El que se reedite por tercera ocasión Gastroenterolo- contribuyeron a la realización de la tercera edición de
gía clínica habla de la aceptación que ha tenido la obra Gastroenterología clínica. Hago votos por que se man-
entre estudiantes de medicina, residentes y médicos de tenga el interés en la enseñanza y la difusión de la gas-
diferentes especialidades, lo que resulta comprensible al troenterología en textos como el presente, que brinden al
encontrar una obra en la que se abordan los principales estudiante y al médico en general la posibilidad de reafir-
padecimientos del aparato digestivo, en capítulos fáciles mar e incrementar el conocimiento en las diferentes
de consultar, con información actualizada y escritos por áreas de la patología digestiva.
especialistas de reconocido prestigio a nivel nacional e Como médicos comprometidos con nuestra noble
internacional. profesión, siempre debemos recordar que estudiar es el
El vertiginoso avance del conocimiento obliga al mé- camino; aprender el objetivo; y servir con calidad y cali-
dico a mantenerse actualizado para brindar una mejor dez la meta”
XV
XVI Gastroenterología clínica (Prefacio)
Capítulo 1
Patología de la cavidad oral
Laura Roesch Ramos, Isabel Ruiz Juárez, Peter Grube Pagola, Manuel Mantilla Ruiz
1
2 Gastroenterología clínica (Capítulo 1)
giene (hilo dental y enjuagues bucales), además de una que son bastante molestos y pueden interferir con una
técnica de cepillado adecuada e higiene por parte del pro- alimentación adecuada. Es necesario incrementar las
fesionista (profilaxis) cada 6 o al menos cada 12 meses. medidas de limpieza, aunque en ocasiones puede llegar
a requerirse la exéresis del tejido hipertrofiado. En la
mujer posmenopáusica suele haber gingivitis por desca-
Clasificación mación con retracción de la encía y exposición de las
estructuras del cuello y las terminaciones nerviosas,
1. Gingivitis por placa dental. además de hipersensibilidad con los alimentos o los
La placa dentobacteriana consiste principalmente en cambios de temperatura.
una matriz orgánica y una inorgánica, además de micro- Debe emplearse siempre reemplazo hormonal y en
organismos proliferantes, junto con un pequeño número algunos casos se recomienda el empleo de pomadas de
de células epiteliales, leucocitos y macrófagos en una esteroides aplicadas localmente.
matriz intercelular adherente. Las bacterias forman de 4. Infecciones por hongos.
70 a 80% de la placa. Los hongos se encuentran en pequeñas cantidades en la
La porción no bacteriana dentro de la placa se deno- cavidad oral, pero por el empleo de antimicrobianos por
mina matriz interbacteriana y comprende de 20 a 30% tiempo prolongado o en pacientes inmunodeprimidos,
del volumen de la placa. pueden incrementar su número y causar infección; el
La porción orgánica de dicha matriz está constituida agente más común es la Candida albicans, que se presen-
por 30% de un complejo proteínico polisacárido, 30% ta en forma de placas blanquecinas superficiales, produ-
de proteínas y 15% de lípidos. El carbohidrato presente ciendo eritema del resto de la mucosa con sangrado fácil.
en mayor cantidad en la matriz de la placa supragingival Se maneja habitualmente con el empleo de antimicóticos
es el dextrán polisacárido. en forma de soluciones bucales o en forma sistémica,
Los principales componentes inorgánicos de la ma- como la nistatina y el ketokonazol o sus derivados.
triz de la placa supragingival son el calcio y el fósforo; 5. Diabetes mellitus.
también hay pequeñas cantidades de magnesio, potasio La enfermedad causa un descontrol metabólico de la
y sodio. El total del contenido inorgánico es poco en la glucemia y afecta la microcirculación de las mucosas,
placa inicial y su mayor aumento ocurre cuando la placa en especial de las encías, lo cual trae como consecuencia
se transforma en cálculo. un déficit en la oxigenación tisular y una menor resis-
Una vez que el crecimiento de sarro progresa hay tencia a la contaminación de los tejidos y, por ende, a la
cambios inflamatorios que modifican las relaciones infección secundaria. Se han observado alteraciones en
anatómicas del margen gingival y la superficie dentaria, la mucosa oral en 35% de los pacientes que presentan la
dando como resultado un nuevo ambiente ecológico enfermedad.
que da lugar a la formación de la bolsa periodontal, lo 6. Gingivitis por empleo de fármacos.
cual convierte a la enfermedad en periodontitis, donde Algunos fármacos pueden producir inflamación de los
el sarro desplaza al hueso alveolar y ocupa su lugar en- tejidos de la mucosa gingival; los más conocidos son:
dureciéndose e impidiendo que el tártaro pueda ser re- fenitoínas, ciclosporina, algunos hipotensores, anticon-
movido por el cepillado dental. ceptivos, bismuto y los metales pesados. Cuando se pre-
2. Agentes infecciosos. senta debe suspenderse el fármaco empleado y hacer
Las infecciones virales pueden dar lugar a una gingivitis una limpieza cuidadosa para evitar llegar a la necesidad
aguda causada por el virus del herpes, que produce eri- de efectuar una escisión de tejido gingival.
tema de la mucosa con presencia de pequeñas lesiones 7. Deficiencia vitamínica.
blanquecinas o amarillentas con edema y sumamente La deficiencia de diversos elementos en la dieta puede
dolorosas. dar lugar a la gingivitis: deficiencia de vitamina C, que
En general tienen una duración de dos semanas y en produce escorbuto; la deficiencia de niacina, que se
su manejo deben extremarse los cuidados y el aseo de acompaña de pelagra y la deficiencia de vitamina A, que
la cavidad, y aplicar anestésicos locales para disminuir ayuda al mantenimiento de la integridad del tejido co-
la intensidad del dolor. nectivo. Asimismo, la depleción de calcio puede condi-
3. Cambios hormonales. cionar problemas en el soporte óseo de los dientes. En
Los cambios hormonales que suceden durante el emba- estos casos se recomienda su administración por vía
razo y la falta de higiene después de las náuseas matuti- oral, adicionando un antioxidante que puede ayudar a
nas pueden producir edema e hiperplasia de la mucosa prevenir el daño producido por los radicales libres, el
oral, llegando a desarrollar en ocasiones seudotumores, cual es reversible en la mayoría de los casos.
Patología de la cavidad oral 3
Cualquier forma de consumo de tabaco (cigarros, puros, El diagnóstico de esta afección es bastante sencillo y
pipas o tabaco mascado) promueve el crecimiento de suele realizarse después de una exploración minuciosa
bacterias y deprime el sistema inmunitario, haciendo de la cavidad oral, ya que es visible clínicamente, me-
más vulnerable la mucosa oral a las infecciones, además diante la revisión del grado de movilidad de los dientes
de que el paciente puede tener malos hábitos de higiene. y a través del sondeo periodontal; sin embargo, si se sos-
pecha la existencia de alguna enfermedad mayor, debe
Inmunodepresión efectuarse una biopsia de la lesión, que suele confirmar
el diagnóstico. Además deben realizarse estudios radio-
La existencia de enfermedades adquiridas, como el vi- gráficos periapical y panorámico para valorar integral-
rus de inmunodeficiencia humana, el empleo de agentes mente el estado de las estructuras dentarias y óseas,
inmunomoduladores necesarios para evitar los recha- dependiendo de lo avanzado del padecimiento.
zos de trasplantes y el empleo de radiación para el con-
trol de enfermedades neoplásicas o algunos fármacos
para el control de enfermedades cronicodegenerativas Tratamiento
causan inflamación de la mucosa gingival, la cual, si no
El primer paso es la limpieza de los dientes por parte de
es manejada adecuadamente, puede evolucionar hasta
un profesionista, lo cual suele ser bastante molesto para
desarrollar una enfermedad periodontal.
el paciente, debido a la inflamación gingival y al sangra-
do. La profilaxis tiene el objeto de remover la placa y el
sarro acumulado. Esta enfermedad suele mejorar consi-
Cuadro clínico
derablemente las características clínicas de la encía.
Después se recomienda la limpieza cuidadosa y ruti-
En las etapas tempranas la gingivitis suele ser asintomá- naria con el cepillo y dentífrico adecuados, y en ocasio-
tica y por ello muchos pacientes no se dan cuenta de su nes se sugiere el empleo de lavados o enjuagues con an-
existencia Conforme avanza, aparece enrojecimiento tisépticos tópicos y corhexidina.
en la encía, así como aumento de volumen y molestias, Si existe un proceso infeccioso agregado, se indica la
sobre todo relacionadas con traumatismos provocados administración de un antimicrobiano de amplio espec-
al realizarse el cepillado de los dientes, con la mastica- tro, como la clindamicina o la eritromicina. En ocasio-
ción de los alimentos o con los cambios de temperatura nes se requiere el empleo de analgésicos tópicos para
de los mismos. disminuir las molestias.
Durante la exploración se observa una encía edema- Con estas medidas suelen remitir 80% de las gingivi-
tosa con cambios en su coloración y sangrado durante tis; sin embargo, cuando existen deficiencias nutricio-
el sondeo (figura 1–1). nales o un aporte inadecuado de vitaminas, deben corre-
girse los malos hábitos alimentarios y suministrarse
suplementos vitamínicos y antioxidantes.
En el caso de una enfermedad sistémica debe estable-
cerse un manejo adecuado de la misma, tal como se
mencionó al hablar de las diferentes etiologías o facto-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ESTOMATITIS
La forma más frecuente es la estomatitis aftosa reci- riedad de manifestaciones clínicas y a la naturaleza
divante (EAR), caracterizada por la aparición de úlceras subjetiva del paciente.
de distinto tamaño (cuya denominación común es af-
tas), número y localización que cursan en forma de bro- Estrés
tes, y cuya evolución es crónica y en la mayoría de los
casos autolimitada. Se considera uno de los factores precipitantes más fre-
Los estudios epidemiológicos reportan una alta inci- cuentes, asociado con ansiedad, nerviosismo o depre-
dencia de esta afección, cuya cifra oscila entre 5 y 25% sión. Sin lugar a dudas, el estrés no es un factor causal.
de la población general; predomina en las mujeres y la
época de la vida más frecuente oscila entre los 10 y los
Irritación de la mucosa oral
40 años; también se ha reportado que tiene una mayor
frecuencia en las clases socioeconómicas medianas o Toda irritación de la mucosa producida por traumas me-
altas. A pesar de las numerosas investigaciones se des- nores, como manipulaciones dentales, prótesis, hábitos
conoce su etiología. Se ha establecido una serie de fac- de higiene anómalos, mordeduras, cirugía intraoral,
tores a los cuales se asocia la enfermedad: etc., producen lesiones en la mucosa y la inflamación
crónica de la misma desencadena la formación de úlce-
ras no sólo en el sitio del mismo, sino en otras zonas de
Factores de predisposición la mucosa.
Muchos pacientes refieren la aparición de úlceras con Algunos dentífricos y enjuagues bucales, como el laurel
ciertos alimentos (nueces, frutas, verduras), pero la de- sulfatosódico, así como algunos fármacos, como el cap-
mostración científica de este hecho es complicada, de- topril, la tiroxina, el flubiprofeno y el nicorandil, desen-
bido a la diversidad de alimentos, así como a la gran va- cadenan la aparición de lesiones mucosas.
Patología de la cavidad oral 5
Síndrome de Behçet
Figura 1–2. Placas de candidiasis en la cavidad oral.
Se relaciona con las enfermedades autoinmunitarias, y
cursa con aparición de ulceraciones mucosas hasta en
Agentes microbianos 90% de los casos. Esta enfermedad cursa con la presen-
cia de ulceraciones genitales recurrentes, conjuntivitis,
En la mayoría de las enfermedades de la mucosa bucal uveítis o iritis, eritema nodoso o foliculitis, manifesta-
están implicados diversos microorganismos, lo cual in- ciones de poliartritis, vasculitis y manifestaciones car-
dica que la EAR puede ser originada por la presencia de diovasculares, y afección del sistema nervioso central.
bacterias, virus y hongos, entre otros. En la cavidad oral suelen presentarse en forma recidi-
Los virus son los agentes infecciosos más estudiados, vante úlceras mayores hasta en 37% de los casos.
porque con mayor frecuencia originan y desencadenan
respuestas inmunitarias exageradas, que conllevan un Alteraciones hematológicas
desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la res-
puesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la El déficit de hierro, ácido fólico y vitamina B12 se asocia
aparición de úlceras. Los más estudiados son el herpes con la aparición de aftas orales y la administración de
simple, la varicela–zoster, los citomegalovirus, el coxsa- un suplemento mejora las lesiones.
ckie, el bacilo de Epstein–Barr y el virus de inmunodefi-
ciencia humana. Todos son capaces de dañar la mucosa Déficit vitamínico
oral al ser reactivados por el estado de inmunodesregu-
lación presente en los pacientes, como se ha descrito en En padecimientos depauperantes con déficit de vitami-
las personas infectadas por el virus varicela–zoster y los na B1, B6 y B12 suelen aparecer también úlceras orales.
citomegalovirus.
Las infecciones bacterianas constituyen el segundo
grupo más frecuentemente implicado en la etiopatoge-
nia de las aftas bucales. Entre ellas destacan la presencia
del Staphylococcus mutans u oral, Treponema pallidum
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro clínico
Aftas menores
Tratamiento
Dada la diversidad de la etiología y el conocimiento de
Figura 1–4. Lesión herpetiforme del labio. los trastornos inmunitarios presentes en la EAR, el
8 Gastroenterología clínica (Capítulo 1)
Agentes inmunosupresores
Antibióticos En pacientes con enfermedades que afectan el sistema
El empleo de tetraciclinas y doxiciclina a dosis de 250 inmunitario, el manejo de los agentes inmunosupreso-
mg al día ha mostrado reducir la duración de las lesiones res debe individualizarse y estar orientado al manejo del
y el dolor. Hay que tener cuidado de no emplearlo en estado de inmunocompetencia. Los fármacos más em-
forma prolongada, ya que existe la posibilidad de que pleados son el clorambucil, la ciclosporina, la ciclofos-
induzca infecciones por hongos, las cuales son graves. famida, la azatioprina y el levamisol.
Corticosteroides tópicos
Continúan empleándose hoy en día, sobre todo en pre- Otros tipos de estomatitis
parados con triamcinolona, flucocinolona y clobetasol,
los cuales se aplican tres veces al día hasta que desapa- Estomatitis candidiásica
rezca la lesión.
Inflamación de la mucosa bucal por un hongo, Candida
albicans, caracterizada por la presencia de una corteza
Otros fármacos empleados localmente blanquecina sobre la lengua. Puede afectar a los lactan-
Se ha intentado el empleo de carbenoxolona, AINEs, tes y a las personas inmunodeprimidas por el VIH, o
antialérgicos, prostaglandinas E2 tópicas y analgésicos bien manifestarse como un crecimiento secundario a un
para disminuir la intensidad de los síntomas y propiciar tratamiento antibiótico.
la cicatrización de las lesiones; sin embargo, no existen
estudios comparativos aleatorizados que establezcan su
Estomatitis escarlatínica
utilidad práctica.
Afección de la mucosa bucal que surge con la escarla-
Tratamiento sistémico tina, caracterizada por un color rojo encendido, conges-
tión, exudado de la garganta, lengua de fresa (superficie
blanca, papilas fungiformes, edema e hiperemia) duran-
Suele emplearse una vez que los tratamientos locales re-
te las primeras etapas. Lengua de frambuesa (desapari-
sultan insuficientes o fracasan, o bien cuando las aftas
ción de la capa blanca seguida de un color rojo oscuro
son muy grandes y dolorosas, así como en los casos de
y superficie lisa reluciente con papilas hiperémicas) en
recidivas frecuentes.
las fases posteriores. Puede haber ulceración de la mu-
cosa bucal.
Corticoides
Se administra prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/día du- Estomatitis escorbútica
rante un mes y luego se reduce la dosis progresivamente
a una o dos semanas más. Estos fármacos disminuyen Estomatitis asociada a deficiencia de vitamina C, carac-
los brotes y los hacen menos intensos. En estadios ini- terizada por encías rojas e hinchadas, úlceras gingivales
ciales de la lesión tienden a curar e impiden el desarrollo y gangrena, destrucción periodontal, dientes flojos, he-
de nuevas lesiones. morragia de la pulpa dental, hipoplasia del esmalte, cese
Patología de la cavidad oral 9
den causar choque anafiláctico, edema de Quincke, ede- tal en los jóvenes debido al incremento en el consumo
ma de la lengua, obstrucción respiratoria y muerte. de drogas, principalmente la cocaína y el éxtasis, debido
a la sequedad bucal y al bruxismo.
Recientemente se le ha dado gran importancia a la
ERGE como causa de erosión dental. Ésta es una enfer-
EROSIÓN DENTAL medad de gran prevalencia (en alrededor de 2 a 3% de
la población general) que se diagnostica en 12 a 23% de
los pacientes remitidos para endoscopia por sintomato-
logía digestiva alta; su curso suele ser crónico y puede
Definición llegar a producir complicaciones que afecten en forma
importante la calidad de vida de los pacientes.
La erosión dental es una entidad caracterizada por la Para que ocurra la enfermedad es condición sine qua
pérdida de la cubierta de tejido dental duro debido a non que exista reflujo gastroesofágico patológico; la
10 Gastroenterología clínica (Capítulo 1)
Tratamiento
res de 60 años de edad; puede ser bilateral en 10% de los epidermoide. Tiene un amplio espectro de agresividad
casos y en ocasiones múltiple. y depende de su grado de malignidad la posibilidad de
causar metástasis y provocar la muerte. El cáncer mu-
Lesión benigna linfoepitelial coepidermoide de bajo grado de malignidad crece fun-
damentalmente en forma local y lenta. La resección lo-
Se le llama también tumor de Godwin y constituye alre- cal puede ser curativa.
dedor de 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilate- En la medida en la que el grado de malignidad au-
ral y es más común en las mujeres. Tiene una alta fre- menta, las metástasis ganglionares regionales y la inva-
cuencia de recidiva postratamiento. Su descripción sión de vasos y nervios son más frecuentes. Debido a es-
primaria estuvo asociada con el síndrome de Sjögren y tas características, debe considerarse una cirugía
el síndrome de Mikulicz, pero parece aumentar su inci- agresiva con disección ganglionar cervical y radiotera-
dencia en pacientes con infección del virus de inmuno- pia posoperatoria.
deficiencia adquirida (VIH). Las numerosas comunica-
ciones de tumores en la parótida incluyen el linfoma no Carcinoma de células acinosas
Hodgkin, el sarcoma de Kaposi y el carcinoma adenoide
quístico, algunos de los cuales pueden tener su origen en Su frecuencia alcanza 10% de los cánceres de las glán-
lesiones benignas linfoepiteliales. Su tratamiento es con- dulas salivales, se asienta sobre todo en la parótida, es
trovertido: por un lado, la parotidectomía se justifica por un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade
su asociación con tumores malignos; mientras que otros el nervio facial; las metástasis a distancia son tardías y
recomiendan una dosis baja de radioterapia. de mal pronóstico. Por su crecimiento lento, la supervi-
La terapia más racional debe ser evaluada individual- vencia es buena si se realiza una cirugía radical.
mente, dependiendo del cuadro clínico, de la sospecha
diagnóstica de malignidad, del estado del VIH asintomá- Adenocarcinoma
tico y del riesgo–beneficio conversado entre el paciente
y el cirujano. Constituye cerca de 16% de los tumores malignos de la
glándula parótida y 9% de los de la glándula submandi-
bular. Es más frecuente en las glándulas salivales meno-
Oncocitoma
res de la nariz y los senos paranasales. Los tumores de
alto grado de malignidad tienen un mal pronóstico y la
Tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra
falla del tratamiento se traduce casi siempre en metásta-
entre las personas de edad avanzada; está encapsulado
sis a distancia. El tratamiento locorregional debe ser
y su aspecto oscuro es similar al del melanoma.
agresivo.
casos y es proporcionalmente más frecuente en las glán- La presencia de un tumor en el lóbulo profundo de la
dulas salivales menores, con una evolución prolongada parótida, sea benigno o maligno, con frecuencia no pue-
de 10 a 20 años sin metástasis; sin embargo, cuando se de abordarse por la vía habitual preauricular, por lo que
presenta a nivel pulmonar, la muerte ocurre en un tiem- se debe recurrir a algún tipo de mandibulotomía, que
po relativamente corto. Este carcinoma tiene la capaci- proporcione una buena exposición. Estos tumores pue-
dad de invadir el tejido nervioso, poniendo en riesgo el den manifestarse con abombamiento del paladar, ya que
control local y la sobrevivencia. El tratamiento consiste ocupan la fosa pterigomaxilar o el espacio parafaríngeo.
en cirugía amplia seguida de radioterapia. En estos casos es esencial una tomografía axial o una re-
sonancia nuclear magnética, para una apreciación obje-
tiva de la ubicación y la extensión.
Tratamiento
Tumores de la cavidad oral
El tratamiento inicial para tumores benignos y malignos
de las glándulas salivales debe ser quirúrgico con resec- Los tumores de la cavidad oral representan 6% de los tu-
ción de la parótida, submandibular o sublingual; para mores en general y afectan con más frecuencia a los
ello se prefiere una acción excisional en lugar de una in- hombres (> 80%). Su localización más común es en la
cisional. En los tumores del lóbulo profundo de la glán- lengua, en los hombres, y en las glándulas salivales, en
dula parótida, o que comprometen ambos lóbulos, se las mujeres.
debe realizar una parotidectomía total. La biopsia inci-
sional o excisional aumenta el riesgo de contaminación
del lecho tumoral y, por ende, la recurrencia y el daño Etiología y factores de riesgo
del nervio facial con el procedimiento quirúrgico defi-
nitivo, que debe remover el sitio de la biopsia. No se ha podido establecer con claridad un agente etio-
La presencia de metástasis cervicales en los tumores lógico en el cáncer de la cavidad oral, pero existen algu-
de las glándulas salivales es de mal pronóstico y se in- nos factores asociados con su presencia.
dica la disección radical modificada seguida de radiote-
rapia. Las metástasis no palpables (metástasis ocultas) Tabaco
están presentes en un alto porcentaje, que va de 20 a
50% en relación con el tamaño del primario y el grado Existen múltiples estudios que relacionan el consumo
de malignidad; sin embargo, en la actualidad no hay in- de tabaco con la aparición de tumores intraorales. Más
formación que justifique la disección electiva de cuello de 20 cigarrillos o de cinco pipas o puros al día multi-
cuando el tumor es clínicamente negativo. plica por seis la incidencia de cáncer respecto de los no
La indicación de radioterapia después de la cirugía se fumadores.
plantea cuando hay márgenes quirúrgicos positivos, tu- El hábito de mascar tabaco se relaciona con la varian-
mor primario avanzado y alto grado de malignidad, te de carcinoma vegetante. Tanto el cáncer oral como el
compromiso de nervio facial o de lóbulo profundo en cáncer broncogénico se asocian con el tabaquismo cró-
parótida, ganglios positivos y “siembra” del tumor en la nico, pero se ha observado que la mortalidad es de tres
operación por ruptura de su cápsula. En los tumores de a cuatro veces mayor entre los parientes no fumadores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las glándulas salivales menores, la resección en tejido de los pacientes con dicha forma de cáncer que en los
sano debe ser la intención primaria, sean benignos o ma- pacientes no fumadores.
lignos; la enucleación tumoral es inadecuada y hay reci-
diva mayor de 90%. Alcohol
En los tumores de paladar o de los senos paranasales
el cirujano debe estar preparado para realizar una resec- Varios estudios demuestran que el consumo importante
ción ósea, ya sea de paladar o de maxilar, para tener de alcohol condiciona una incidencia de cáncer seis ve-
márgenes libres de tumor; esta situación se le debe plan- ces mayor que en la población general. El cáncer del piso
tear al paciente y éste debe aceptarla, e incluso su de la boca está especialmente asociado con el alcoholis-
entorno familiar más próximo. El cirujano debe expli- mo, además suele estar más avanzado en el momento
car claramente las secuelas e inconvenientes secunda- del diagnóstico.
rios a la cirugía y estar preparado para realizar una reha- El cáncer oral aumenta un orden de 15 veces con el
bilitación funcional y cosmética. consumo de alcohol y tabaco.
14 Gastroenterología clínica (Capítulo 1)
Lesiones de la mucosa
Carcinoma escamoso
debido al depósito de melanina que crece rápidamente resecadas cuando se encuentran localizadas, aunque lo
y se extiende hacia las estructuras vecinas, infiltrando común es que reincida si no se trata con quimioterapia.
las estructuras óseas adyacentes; en forma temprana ori-
gina metástasis en los ganglios linfáticos regionales y en
las cadenas cervical y axilares. Desde el punto de vista Sarcoma
histológico se identifican con facilidad gracias a su rela-
ción con estructuras nerviosas, donde infiltran sobre todo
la capa basal, en la cual se aprecia el gran polimorfismo Neoplasia que se considera habitualmente secundaria a
celular, pero sobre todo la presencia de pigmento oscuro. un traumatismo bucal, cuyo origen suele ser el periostio
Su comportamiento es extremadamente maligno y la en la lámina cortical y en el hueso esponjoso. La mayo-
posibilidad de curación es remota, por lo que hay que in- ría de las veces es un tumor solitario que afecta con más
sistir en que cualquier lesión pigmentada de la mucosa frecuencia los maxilares.
sea extirpada quirúrgicamente desde sus estadios inicia- Suele manifestarse por dolor debido a la compresión
les, aun cuando no haya una gran actividad celular. de estructuras nerviosas o por distensión del periostio,
el cual ocasiona zonas de parestesia en la cara para des-
Linfoma pués notarse su crecimiento con deformidad de la cara.
Se diagnostica casi siempre en forma tardía, cuando ya
Tumor que tiene su origen en el tejido linfoide de la ca- existe infiltración ósea avanzada.
vidad oral. En general se inicia como un tumor múltiple Los estudios radiológicos convencionales apoyan en
que crece rápidamente y se extiende infiltrando tejidos gran medida el diagnóstico temprano; sin embargo, es
vecinos; en su forma temprana origina metástasis linfá- conveniente realizar una biopsia para confirmar su pre-
ticas en todos los territorios regionales y en estadios sencia. Histológicamente, el sarcoma está compuesto
avanzados suele encontrarse en el bazo, el hígado, los por células fusiformes o poliédricas morfológicamente
riñones y los huesos. Es un tumor de consistencia firme, idénticas al hueso, con hipercromatismo y mitosis atípicas.
que tiende a ulcerarse en su superficie; la variedad más La única forma de tratamiento es la extirpación ex-
común es la enfermedad de Hodgkin. tensa de la lesión en forma radical, incluida parte del
Se controla a base de quimioterapia, ya que es una en- maxilar afectado con disección ganglionar cervical, se-
fermedad sistémica, y las lesiones bucales pueden ser guido de radioterapia adyuvante.
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Capítulo 2
Evaluación de los síntomas esofágicos
José María Remes Troche, Yolopsi Sánchez Maza
Clasificación
DISFAGIA
Desde el punto de vista clínico se acepta dividir la disfa-
gia en dos categorías:
Definición
Desde el punto de vista clínico puede distinguirse la dis- Cuadro 2–1. Signos y síntomas
fagia como un síntoma aislado. El término disfagia (dys, característicos de la disfagia
dificultad, y phagia, comer) indica una dificultad para Disfagia orofaríngea Disfagia esofágica
deglutir; es un síntoma común que a menudo los pacien-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
21
22 Gastroenterología clínica (Capítulo 2)
Varios medicamentos se han asociado con una lesión ticos o agrandamiento de la tiroides. La cavidad oral, in-
directa a la mucosa esofágica, mientras que otros pue- cluyendo la dentadura, o dentadura, lengua y orofarin-
den disminuir la presión de esfínter esofágico inferior ge, debe ser inspeccionada. El examen del tórax puede
y causar reflujo (cuadro 2–4). Se debe realizar un minu- revelar signos de neumonía por aspiración, sobre todo
cioso interrogatorio respecto a: en pacientes con disfagia orofaríngea; en estos pacien-
tes es obligatorio realizar un examen neurológico du-
a. Tipo de alimentos que producen los síntomas. rante su evaluación.
b. Síntomas acompañantes. Se ha demostrado que con un examen físico cuidado-
c. Si es intermitente o progresiva. so y detallado con una buena historia del problema mé-
d. Si existen síntomas de reflujo. dico se obtiene un diagnóstico correcto en 80 a 85% de
la disfagia. Sin embargo, algunos pacientes pueden pre-
Basándose en estas respuestas con frecuencia se puede sentar síntomas y signos atípicos. En estos casos deben
distinguir si la causa de la disfagia es una obstrucción realizarse otros estudios de diagnóstico, para establecer
mecánica o un trastorno motor. La dificultad para deglu- el diagnóstico correcto (cuadro 2–5).
tir líquidos y sólidos se relaciona con trastornos motores
esofágicos, en tanto que la dificultad para deglutir ali-
mentos sólidos se relaciona con obstrucciones mecá- DOLOR TORÁCICO
nicas.
La causa de la disfagia se puede determinar con gran El dolor torácico no cardiaco (DTNC) o de origen esofá-
exactitud basándose tan sólo en la historia clínica. Des- gico es muy común en la población general; sin embargo,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de el punto de vista clínico puede distinguirse la disfagia la historia del paciente y las características no distin-
como síntoma aislado y, por otra parte, la presencia de guen entre las causas cardiacas y las de origen esofá-
síntomas acompañantes alertará sobre la existencia de gico. Se define como dolor en el pecho recurrente que
posibles etiologías o complicaciones. Un buen interro- es indistinguible del dolor isquémico del corazón. Los
gatorio guiará a los estudios diagnósticos que permitan pacientes con DTNC refieren opresión o dolor queman-
confirmar el diagnóstico inicial (figura 2–1). La odino- te en el pecho subesternal, que puede irradiarse a espal-
fagia o deglución dolorosa es característica de la esofa- da, cuello, brazos y mandíbulas. Esto se ve agravado por
gitis no asociada a reflujo, se debe especialmente a can- el hecho de que los pacientes con antecedentes de enfer-
didiasis o herpes y no debe confundirse con la disfagia. medad arterial coronaria (EAC) también pueden expe-
El examen físico en pacientes con disfagia es crucial, rimentar dolor torácico de origen esofágico. En conse-
puede revelar pistas para el diagnóstico y el estado nu- cuencia, todos los pacientes deben someterse primero a
tricional del paciente. Se realiza examen cuidadoso de una evaluación por cardiología, para excluir angina car-
la cabeza y el cuello para detectar masas, ganglios linfá- diaca.
24 Gastroenterología clínica (Capítulo 2)
Disfagia
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) torácico de origen cardiaco. La historia clínica no es
es la causa con mayor prevalencia de la presentación de confiable para la diferenciación por la gran similitud,
casos de dolor torácico no cardiogénico; la mayoría de pero es importante destacar el tiempo de evolución. Es-
los pacientes son tratados en forma similar a la enferme- tos pacientes a menudo tienen una larga historia (figura
dad por reflujo gastroesofágico. Puede producirse de 2–2).
forma espontánea durante una comida y no debe con- Uno de los principales mecanismos subyacentes pro-
fundirse con odinofagia o pirosis. puestos del dolor torácico funcional de origen esofágico
El Comité de Roma III utiliza el término “dolor en el es, en primer lugar, ERGE; la mayoría de los autores
pecho funcional de presunto origen esofágico” para concuerdan en que sus síntomas típicos están significa-
describir los episodios recurrentes de dolor de pecho su- tiva e independientemente asociados con la presencia
besternal de la calidad visceral, sin explicación aparente. de dolor torácico (cuadro 2–6). Cuando no está relacio-
nado con reflujo gastroesofágico puede sospecharse de
Evaluación clínica y abordaje alteración de la motilidad esofágica. El trastorno esofá-
gico motor más común que presenta dolor torácico es el
El principal diagnóstico diferencial del dolor torácico esófago en cascanueces. Mecanismos periféricos y cen-
de origen esofágico es, como ya se mencionó, el dolor trales se han propuesto como responsables de la hiper-
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Capítulo 3
Trastornos motores del esófago
Miguel Ángel Valdovinos Díaz
27
28 Gastroenterología clínica (Capítulo 3)
Figura 3–1. Topografía de la presión esofágica obtenida con manometría de alta resolución.
Aunque la exacta incidencia y prevalencia de estos des- La disminución del número de células ganglionares del
órdenes se desconoce, se estima que de 11.4 a 33% de plexo de Auerbach, principalmente en los segmentos
los pacientes referidos para un estudio de manometría más distales del esófago, es el hallazgo histológico más
Trastornos motores del esófago 29
No
IRP > normal y
peristalsis intacta o leve Obstrucción al
flujo de la UEG
Sí
No Contracción rápida
(> 20% degluciones CFV > 9 cm/seg)
IRP normal y Peristalsis hipertensa
alteraciones peristálticas (> 20% degluciones, DCI > 5 000 mmHg/cm/seg)
menores Sí Peristalsis débil
(> 30% rupturas pequeñas)
(> 20% rupturas grandes)
Peristalsis fallida frecuente
Normal (>30% degluciones ausentes)
Figura 3–2. Clasificación de Chicago de los trastornos motores del esófago modificada.
frecuente. Estudios con microscopia electrónica han El diagnóstico se puede sospechar con la radiografía
evidenciado degeneración walleriana de las fibras vaga- de tórax por la presencia de un nivel hidroaéreo, indica-
les, así como disminución de los cuerpos neuronales en tivo de la retención de secreciones y restos en el esó-
los núcleos motores dorsales de la médula y el núcleo fago, desplazamiento de la tráquea por un esófago dila-
del vago. Como resultado de la denervación, el cuerpo tado o ausencia de burbuja gástrica. El esofagograma
esofágico y el EEI son hipersensibles a la estimulación con bario y la videofluoroscopia mostrarán la peristalsis
colinérgica. distal con indentaciones en la columna de bario y la pre-
El péptido intestinal vasoactivo (PIV) y el óxido ní- sencia de contracciones terciarias. Con la progresión de
trico se han encontrado disminuidos en el esófago distal la enfermedad el esófago se encuentra dilatado y la por-
de pacientes con acalasia, lo que contribuye a la falta de ción distal termina en una estrecha luz con apariencia de
relajación del EEI. La pérdida de la influencia inhibito- “pico de pájaro” o “punta de lápiz”.
ria sobre el EEI puede explicar el aumento de presión Es importante la evaluación endoscópica donde se
del mismo luego de la administración de colecistocinina encontrará el esófago dilatado y la presencia de restos
(CCK). de alimentos con un EEI muy estrecho. Luego de vencer
La manifestación principal es la disfagia tanto a sóli- el EEI se debe realizar retroflexión, para descartar tu-
dos como a líquidos. El paciente también puede referir mores que pudieran producir acalasia secundaria.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pérdida de peso, regurgitación, dolor torácico y pirosis. Con la MAR se han definido tres tipos de acalasia:
En el momento del diagnóstico los síntomas por lo
general tienen más de dos años de evolución, y más de a. Tipo I o acalasia clásica, cuya característica es la
la mitad de los pacientes no son diagnosticados al inicio aperistalsis.
por una mala interpretación de la disfagia. El dolor torá- b. Tipo II con panpresurización esofágica.
cico se presenta en la mitad de los sujetos, pero con la c. Tipo III o acalasia espástica (figuras 3–3 a 3–5).
progresión de la enfermedad el esófago se dilata y el do- Dicha clasificación tiene importancia clínica, ya
lor cede, haciéndose más importante la regurgitación de que predice la respuesta al tratamiento, siendo éste
alimentos retenidos en la luz esofágica. más efectivo en el tipo II.
Los pacientes con acalasia tienen un mayor riesgo de Espasmo difuso del esófago
desarrollar cáncer esofágico de tipo escamoso, y se ha
descrito una asociación entre ésta y el síndrome de All- Se desconoce su etiopatogenia. En la histopatología se
grove (insuficiencia adrenal y alácrima). ha encontrado hipertrofia muscular del esófago distal,
30 Gastroenterología clínica (Capítulo 3)
aquellos pacientes en quienes este hallazgo mano- tico de esta patología es por MAR; por lo tanto, no pre-
métrico es clínicamente relevante (es decir, puede senta alteraciones endoscópicas ni radiográficas.
estar asociado con dolor torácico). Los pacientes con disfagia posfunduplicatura son
modelos iatrogénicos de la obstrucción al flujo de la
UEG. En esta condición la relajación de la UEG se en-
Peristalsis hipotensa (PH)
cuentra disminuida, el flujo a través de la unión está re-
ducido y el IBP incrementado.
Este término designa un patrón manométrico de falla Algunos pacientes con obstrucción funcional idiopá-
peristáltica caracterizada por la presencia de contrac- tica con peristalsis preservada responden a tratamiento
ciones del esófago distal de baja amplitud (DCI < 500 para acalasia, lo que sugiere que en algunos casos esta
mmHg/cm/seg), contracciones proximales no transmi- condición representa la expresión incompleta de acala-
tidas o ambas. La clasificación actual de Chicago la di- sia. Se requieren mayores estudios para conocer el por-
vide en la de segmentos pequeños o de segmentos lar- centaje de pacientes que progresan a acalasia.
gos, de acuerdo con el tamaño de las rupturas del
contorno isobárico a 20 mmHg. Corresponde a la moti-
lidad esofágica inefectiva de la clasificación tradicional Enfermedades que afectan
de los TME.
secundariamente la motilidad esofágica
Varios estudios han mostrado que la PH es común en
la enfermedad por reflujo (20 a 50% de pacientes) y la
mayoría han propuesto un importante papel de la PH Seudoacalasia
para el retraso del aclaramiento esofágico después del
Fue descrita en 1947 por Ogilvie. Resulta de la infiltra-
reflujo. Se considera que la causa puede ser por exposi-
ción tumoral del esófago distal o del cardias que produce
ción prolongada al ácido, síntomas extraesofágicos y
un cuadro clínico que imita la acalasia. El adenocarci-
disfagia antes y después de la cirugía antirreflujo. La PH
noma de estómago es el tumor que con mayor frecuencia
puede observarse también en pacientes con disfagia sin
produce esta alteración, aunque también se han descrito
evidencia de reflujo.
el carcinoma escamocelular metastásico, el carcinoma
La patogénesis de este trastorno no se ha compren-
de células avenulares, el linfoma, el carcinoma pancreá-
dido por completo, pero se cree que el principal defecto
tico y el mesotelioma pleural.
es la estimulación colinérgica deteriorada. Aún no se es-
La explicación fisiopatológica se basa en la obstruc-
clarece si la PH es un trastorno motor primario o si es
ción directa del esófago, la interrupción o disfunción
el resultado de la inflamación crónica; se cree que me-
neural por la infiltración tumoral de los plexos mientéri-
diadores inflamatorios tales como IL–6 y el factor acti-
cos, o a través de la liberación de factores humorales no
vador de plaquetas producidas durante la esofagitis pue-
identificados que alteran la función esofágica como parte
den difundir a través de la pared esofágica y reducir la
de un síndrome paraneoplásico. Puede tener los mismos
liberación de acetilcolina de las neuronas mientéricas
hallazgos manométricos de la acalasia y la diferencia-
excitatorias al músculo liso circular. La peristalsis anor-
ción depende de la clínica, la radiología y la endoscopia.
mal en pacientes con ERGE también puede ser el resul-
Los pacientes tienden a ser mayores de 50 años de edad
tado de una respuesta defectuosa a la distensión esofági-
con una duración de la sintomatología menor a 12 me-
ca, involucrando a los mecanorreceptores periféricos en
ses, y presentan mayor pérdida de peso.
la parte aferente del reflujo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
les del esófago, reduciendo la amplitud de las contrac- no cardiaco y trastornos esofágicos espásticos (EDE y
ciones peristálticas. Esto resulta en una peristalsis eso- EC), como ya se mencionó. La esofagitis eosinofílica
fágica proximal preservada y en una peristalsis distal también se ha asociado con anormalidades manométri-
ausente o hipotensa. El EEI está infiltrado por tejido fi- cas como EDE, EC y acalasia.
broso, lo cual produce disminución de la presión basal.
Estas alteraciones promueven un incremento del reflujo
gastroesofágico y un aclaramiento esofágico deteriora- TRATAMIENTO DE LOS
do, sobre todo en posición supina. Con frecuencia se ob- TRASTORNOS MOTORES
serva en el escleroderma la esofagitis con o sin compli-
caciones. El estándar de oro para el diagnóstico de la
afección esofágica por la escleroderma es la manome-
Tratamiento médico
tría. Los hallazgos manométricos de esta enfermedad
son distintivos e incluyen baja presión del EEI y con- El tratamiento farmacológico se utiliza en pacientes de
tracciones esofágicas débiles o ausentes en respuesta a alto riesgo para procedimientos invasivos, en candida-
los tragos húmedos, con contracciones normales en el tos a dilatación mientras se puede realizar el procedi-
esófago proximal (músculo estriado). miento, así como en aquellos con dolor torácico no car-
diaco y enfermedad por reflujo. Existe una variedad de
Diabetes mellitus fármacos que reducen la contractilidad relajando la mus-
culatura lisa. Éstos son los anticolinérgicos, nitratos, cal-
Los trastornos motores del esófago han sido bien carac- cioantagonistas e inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5,
terizados en los pacientes con DM; sin embargo, los pa- aunque ninguno ha mostrado ser totalmente efectivo.
cientes a menudo presentan alteraciones manométricas Los calcioantagonistas disminuyen el tono del EEI
en la acalasia y reducen las contracciones esofágicas y
en ausencia de síntomas. Las anormalidades manomé-
tricas se encuentran hasta en 50% de los diabéticos e in- la amplitud de las mismas en el EDE. En el EC con dolor
torácico el diltiazem en dosis de 60 a 90 mg disminuye
cluyen aumento de las contracciones espontáneas repe-
titivas, disminución de la presión del EEI, reducción en la presión de las contracciones distales y alivia el dolor
la amplitud y aumento de la duración de las contraccio- significativamente. También se ha informado disminu-
ción de la amplitud y duración de las contracciones, así
nes. El tránsito esofágico por radionúcleos también se
encuentra retrasado. La lesión neural del vago parece te- como de la presión del EEI, con nifedipino en dosis de
10 a 30 mg tres veces al día.
ner un papel importante en la patogenia y se correlacio-
na con la presencia y severidad de la neuropatía autonó- Los anticolinérgicos han sido efectivos en algunos pa-
cientes con trastornos espásticos; sin embargo, no hay es-
mica.
tudios controlados que justifiquen su uso actualmente.
Los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la
Otras enfermedades recaptura de serotonina en dosis bajas y la trazodona en
dosis de 100 a 150 mg/día han mostrado utilidad en tra-
Se ha encontrado dismotilidad esofágica en enfermeda- tar el dolor torácico asociado con EDE, al mejorar la
des raras como la distrofia muscular y la seudoobstruc- percepción del dolor visceral más que al tratar específi-
ción intestinal crónica (POIC). En la distrofia miotónica camente la dismotilidad. Estos agentes pueden ayudar a
no sólo se compromete el músculo estriado, sino tam- tratar el dolor torácico no cardiaco sin importar la causa.
bién el liso. 80% de los pacientes presentan síntomas El sildenafil, un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo
gastrointestinales como disfagia y dispepsia. El aclara- 5 (enzima responsable de la degradación del óxido nítri-
miento esofágico está deteriorado. La distrofia muscu- co) es un potente relajante del músculo liso. Se sabe que
lar de Duchene también compromete el músculo liso relaja el EEI y reduce la amplitud de las contracciones
causando POIC y retraso en el vaciamiento gástrico. En esofágicas en sujetos normales y en pacientes con acala-
la POIC la peristalsis esofágica es débil o poco frecuen- sia esofágica. En pacientes con trastornos motores es-
te. La amiloidosis, el alcoholismo, la esclerosis múltiple pásticos (EDE o EC) disminuye la amplitud de las con-
y el mixedema se asocian a contracciones de baja ampli- tracciones en más de 70% y su efecto dura más de 8 h;
tud en el esófago distal. En pacientes con enfermedad sin embargo, no produce mejoría sintomática significa-
por reflujo gastroesofágico también se han reportado tiva y tiene efectos adversos importantes.
anormalidades motoras del EEI y de la peristalsis esofá- Los trastornos de motilidad esofágica que se han aso-
gica, ya que éste es un estímulo gatillo de dolor torácico ciado a ERGE y a dolor torácico no cardiaco son EDE
Trastornos motores del esófago 33
(3% de los casos) y EC (48%). Los inhibidores de la reflujo debido a la hipotensión resultante en el EEI. En
bomba de protones (IBP) han sido útiles en el tratamien- el EDE la dilatación neumática ha sido moderadamente
to de pacientes con dolor torácico no cardiaco, ya que efectiva en un pequeño número de pacientes; también se
la enfermedad por reflujo gastroesofágico puede ser la ha realizado en pacientes con alteraciones del EEI,
causa de éste. Por lo tanto, se recomienda en la práctica como en el EEI hipertenso.
clínica un curso de IBP a doble dosis por dos semanas
como prueba terapéutica. Tratamiento quirúrgico
La inyección de toxina botulínica (un potente blo-
queador neuromuscular) en el EEI por vía endoscópica La cardiomiotomía de Heller es el tratamiento actual de
es útil en el tratamiento de la acalasia. Disminuye el elección para la acalasia. Para ser efectiva deben seccio-
tono colinérgico excitatorio en el EEI disminuyendo su narse por lo menos 5 cm de longitud de la capa muscular
presión basal. La respuesta inicial es de 70%; sin embar- del esófago distal y extenderse 1 cm en la porción intra-
go, las recidivas de la sintomatología son frecuentes, gástrica. Su complicación es el RGE; éste se presenta en
haciendo necesaria la inyección repetida de este agente. 10% de los casos y se previene realizando algún proce-
Actualmente se reserva para pacientes con elevado ries- dimiento antirreflujo, como la funduplicatura tipo Dor.
go quirúrgico. Su resultado es excelente en 70 a 95% de los casos. Ac-
La toxina botulínica también se ha probado en pa- tualmente se prefiere el abordaje abdominal por vía la-
cientes con trastornos motores espásticos (EDE, EC y paroscópica.
esfínter esofágico inferior hipertenso), donde mejora el La selección de pacientes para dilatación neumática
dolor torácico; en el caso del EDE normaliza los hallaz- o cirugía por tratamiento primario aún está en debate. A
gos manométricos. Su desventaja es que también se re- pesar de que la cirugía es más efectiva para una respues-
quiere aplicación repetida. ta perdurable, la disfagia recurrente es un síntoma con
La dilatación neumática es una de las modalidades proporción significativa entre los pacientes. Por otro
terapéuticas más seguras y efectivas en la acalasia. Con- lado, la dilatación neumática comúnmente requiere di-
siste en la colocación de un balón neumático (rigiflex de lataciones para una remisión sostenida. Las tasas de res-
3 a 4 cm de diámetro) en la unión esofagogástrica que puesta en pacientes jóvenes son menores y es preferible
se insufla hasta alcanzar una presión de 300 mmHg du- en pacientes ancianos y con comorbilidades para some-
rante 1 min. Su efectividad depende de la adecuada dis- terse a cirugía. Hoy en día la elección del tratamiento se
rupción de las fibras musculares del EEI. Debe realizarse basa en una decisión individualizada que valore la expe-
bajo visión fluoroscópica y obtenerse un esofagograma riencia del sitio de tratamiento, la aceptación del pacien-
con medio de contraste hidrosoluble al término del pro- te de los posibles riesgos y otros factores, como edad y
cedimiento, para asegurar la ausencia de perforación. comorbilidades.
Produce una mejoría en 60 a 90% de los pacientes, prin- En casos de EDE que no hayan respondido al trata-
cipalmente en aquellos mayores de 45 años de edad con miento conservador se ha realizado miotomía a todo lo
una evolución clínica mayor de cinco años y que presen- largo del esófago comprometido evaluado por mano-
ten un esófago dilatado menor de 8 cm. La complica- metría o extendida hasta la altura del arco aórtico, con
ción más frecuente es la perforación esofágica, la cual buenos resultados. Este tratamiento invasivo se reserva
ocurre en 2 a 6% de los casos. 2% de los pacientes trata- únicamente para pacientes sin respuesta al tratamiento
dos con dilatación neumática desarrollan esofagitis por médico convencional.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 4
Ingestión de cáusticos
Angélica Hernández Guerrero, Mauro Eduardo Ramírez Solís
ETIOLOGÍA
Definición
35
36 Gastroenterología clínica (Capítulo 4)
Los álcalis fuertes se encuentran como agentes para lación en la periferia de la zona dañada. El depósito
la limpieza de tuberías, retretes, hornos, etc., bajo la for- de colágena aparece durante la segunda semana y
ma de pastas o gránulos. Estas sustancias están implica- puede persistir durante meses; la reepitelización
das con más frecuencia en la etiología y se accede a ellas de la mucosa se inicia en esta fase, pero puede no
mediante los productos de limpieza utilizados en el ho- ser completada.
gar, donde su concentración suele ser mayor de 30%. 3. Tercera fase o fase de retracción cicatricial. Co-
Los álcalis suelen ser inodoros e insípidos, lo que mienza al fin de la segunda semana; la colágena
puede ocasionar grandes volúmenes de ingesta acciden- recién formada contrae circunferencial y longitu-
tal. Los álcalis con un pH de 9 a 11 (detergentes comu- dinalmente el órgano, lo cual resulta en acorta-
nes) no suelen causar lesiones graves; los álcalis con un miento y formación de estenosis.
pH mayor de 11 producen quemadura química severa,
y la ingesta de álcalis con pH mayor de 12.5 ocasiona Además de la lesión por contacto, los agentes cáusticos
lesiones graves sin importar su concentración. El carbo- producen espasmo muscular. En el esfínter esofágico
nato de sodio, de reciente introducción, es igual de co- inferior ocasionan relajación y, en consecuencia, reflujo
rrosivo. del material ingerido.
La ingesta de ácidos por parte de los niños representa Los ácidos producen necrosis por coagulación y oca-
cerca de 15% de los casos. Al tratarse de un ácido fuerte sionan una escara firme y protectora que impide la pene-
se presenta necrosis coagulativa y aumenta el riesgo de tración del agente corrosivo y limita la profundidad de
perforación. La baja viscosidad y la gravedad específica la lesión; asimismo, tienden a dañar más el esófago que
resultan en un tránsito rápido al estómago; la lesión gás- el estómago. Se dice que los ácidos causan lesiones más
trica suele ser más común que la esofágica, en especial graves en el estómago; sin embargo, los estudios recien-
en el área prepilórica. Su sabor amargo suele evitar la in- tes señalan que los ácidos fuertes pueden ocasionar da-
gesta de grandes volúmenes de ácido por accidente. ños graves en la laringe y el esófago, y sobre todo en el
estómago vacío, donde originan úlceras, estenosis y
perforación.
La diferencia principal entre la lesión por álcali y áci-
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA do es la rápida penetración del álcali en los tejidos,
mientras que el ácido depende de las características físi-
cas y del tipo de necrosis que produce.
Las lesiones cáusticas del esófago se clasifican ma-
La extensión y profundidad del daño en el tracto digesti- croscópicamente de forma similar a las quemaduras de
vo superior depende del agente causal y de su concen- la piel. Desde el punto de vista endoscópico se clasifican
tración, de la cantidad, del estado físico y del tiempo de en tres grados (cuadro 4–1). En los casos de grado II se
exposición de la mucosa al cáustico. En algunos experi- subclasifican en superficiales y profundas; esta división
mentos se ha estudiado el daño producido por estos tiene implicaciones en el manejo médico y el pronóstico
agentes corrosivos mediante el empleo de lejía, que es
el agente reportado en la mayoría de los accidentes. La
lesión comprende tres fases:
Cuadro 4–1. Clasificación endoscópica
del daño por cáusticos
1. Primera fase. Se aprecia necrosis de los tejidos por
Grado I. Hiperemia de la mucosa y edema sin exudado ni
licuefacción; la sustancia actúa como solvente so- ulceraciones. La mucosa no presenta erosiones pro-
bre el recubrimiento de lipoproteínas y penetra fundas ni necrosis y el eritema es mínimo al roce del
profunda y extensamente en los tejidos; el epitelio endoscopio. El daño está confinado a la mucosa y no
superficial es destruido y la necrosis puede abar- se relaciona con perforación secundaria o formación de
car todas las capas del órgano. La pared dañada es estenosis
invadida por bacterias y leucocitos polimorfonu- Grado II. El daño de la mucosa está presente en forma
difusa o en erosiones profundas, e incluye úlceras con
cleares, y aparece trombosis vascular. Entre el se- la presencia de exudado blanquecino, friabilidad de la
gundo y el quinto días la trombosis y la respuesta mucosa y eritema grave
inflamatoria son más intensas y la capa necrótica Grado III. Existe daño transmural de la mucosa caracteri-
superficial forma una escara que se desprende. zado por ulceraciones profundas, tejido necrótico oscu-
2. Segunda fase o fase de reparación. Se inicia cerca ro o manchas oscuras, y tejido friable. Hay sangrado
del quinto día con el desarrollo de tejido de granu- cuando se roza con el endoscopio
Ingestión de cáusticos 37
de la lesión. Las quemaduras en el estómago suelen tenosis, que ocasiona la disminución del calibre del ór-
afectar su cuerpo y tienen las mismas características que gano. En ella reaparece la disfagia, la cual es progresiva,
en el esófago. y una vez que se establece la estenosis el paciente estará
en la fase crónica e irreversible de esta enfermedad.
En esta etapa acompañan al cuadro clínico síntomas
y signos de desnutrición, ya que está impedida la ali-
CUADRO CLÍNICO
mentación adecuada de los pacientes.
Figura 4–2. Quemadura por cáusticos grado II a nivel del Figura 4–4. Aspecto tardío de una quemadura por cáusti-
tercio medio del esófago. (Cortesía del Dr. Fernando Bernal cos. (Cortesía del Dr. Fernando Bernal Sahagún; Hospital
Sahagún; Hospital General de México.) General de México.)
Ingestión de cáusticos 39
Antibióticos
Accidental: Intencional:
más frecuente en más frecuente como
menores de 12 años intento de suicidio,
más grave
Tratamiento
ayuno, esteroides (controversial), antibióticos, IBP
Primer grado Segundo grado superficial Segundo grado profundo Tercer grado
Falla a tratamiento
Cirugía de interposición
Figura 4–6. Algoritmo de manejo del paciente con quemadura de esófago por cáusticos. IBP: inhibidores de la bomba de protones;
NPT: nutrición parenteral.
Ingestión de cáusticos 41
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Capítulo 5
Cuerpos extraños del aparato
digestivo superior
Federico Roesch Dietlen, José María Remes Troche, Arturo Meixueiro Daza
producto de las complicaciones que pueden ocasionar. donde hay disminución del calibre de la luz del tracto
En México, en el Instituto Nacional de Perinatología, digestivo superior. Estadísticamente las zonas más
reportan anualmente de 45 a 48 niños; en población afectadas en el esófago son a nivel del músculo cricofa-
adulta, en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y ríngeo y el cardias, en el estómago a nivel del píloro y
Nutrición “Salvador Zubirán”, se atienden anualmente en el intestino delgado en la válvula ileocecal (cuadro
100 casos. 5–1).
Las edades de mayor presentación son en niños: 75 Cuando el cuerpo extraño se impacta en la mucosa
a 80% de los casos suceden entre los de 18 a 48 meses produce inflamación y edema con estimulación de las
de edad, sin diferencia en el sexo; siguen los adultos ma- terminaciones nerviosas que condicionan la aparición
yores entre la sexta y la séptima décadas, habitualmente de dolor y espasmo en la zona afectada; con el tiempo
recluidos o con padecimientos psiquiátricos, con predo- produce laceración y erosión, con infección de la pared.
43
44 Gastroenterología clínica (Capítulo 5)
Cuadro 5–1. Sitio de localización Cuadro 5–3. Valoración del paciente con
de cuerpos extraños en esófago en posible ingesta de cuerpo extraño
una cohorte de 2 394 casos
A.Historia clínica cuidadosa
Nivel Niños % Adultos % S Inicio y caracteres de los síntomas
Músculo cricofaríngeo 63 a 84 24 a 39 S Identificación del cuerpo extraño (si es posible)
Estrechez aórtica 10 a 17 8 a 10 S Historia de alteraciones psiquiátricas
Esfínter esofágico inferior 5 a 20 63 a 74 S Historia de manifestaciones esofágicas que incluyan
disfagia
S Historia de ingestión previa de cuerpos extraños
S Presencia de prótesis dentarias
Cuando se trata de objetos puntiagudos se puede per-
S Historia de abuso de alcohol
forar la pared, extendiendo el daño a los órganos veci-
B.En población pediátrica
nos y dando lugar a la formación de abscesos, mediasti-
S Historia clínica cuidadosa
nitis, neumotórax, pericarditis o fístulas, e incluso a
S Síntomas no específicos frecuentes
lesión de la aorta o de los vasos pulmonares.
S Énfasis en síntomas respiratorios
En particular las baterías, por su alto contenido alca- S Hábitos de alimentación
lino, suelen producir en poco tiempo necrosis de la mu-
cosa y de la pared del esófago o estómago, y causar rápi-
damente perforación, por lo que deben ser retiradas de En caso de localización esofágica el principal sín-
inmediato. A nivel gástrico puede perforarse la pared y toma en adultos es la disfagia, pudiendo llegar a afagia;
ocasionar peritonitis, así como cuando obstruye el pílo- es de presentación súbita y relacionada con el antece-
ro un cuadro de obstrucción aguda, al igual que en el in- dente de la deglución del objeto, acompañada de dolor
testino a nivel de la válvula ileocecal (cuadro 5–2). retroesternal, sialorrea y en ocasiones náuseas y vómitos.
En población infantil el cuadro es difícil de identifi-
car si no se tiene el antecedente del evento previo; se
presenta llanto, irritabilidad, angustia y rechazo a la ali-
CUADRO CLÍNICO
mentación, y debe investigarse exhaustivamente su po-
sibilidad. Si transcurre algún tiempo puede acompañarse
de fiebre y síntomas de compromiso pulmonar como es-
tridor y disnea, así como de neumonía cuando existe per-
Los pacientes con cuerpos extraños en orofaringe nor-
foración, absceso o compromiso pulmonar. Si el cuerpo
malmente refieren sensación de cuerpo extraño poste-
extraño pasó al estómago o al intestino los síntomas di-
rior a su ingesta, con sensación de ansiedad e inquietud
gestivos son vagos, como dolor abdominal, náuseas,
de grado variable; suele acompañarse de sialorrea y dis-
vómitos y distensión abdominal, con deshidratación y
fagia alta. En raras ocasiones puede haber manifestacio-
alteraciones hidroelectrolíticas. El examen físico no
nes clínicas de compromiso respiratorio.
suele aportar gran información; sin embargo, siempre
debe explorarse minuciosamente la orofaringe, el cue-
llo, los campos pulmonares y la cavidad abdominal.
Cuadro 5–2. Complicaciones Con frecuencia se logra visualizar en la orofaringe el
de los cuerpos extraños
cuerpo extraño, ya sea por laringoscopia indirecta o em-
S Lesiones superficiales pleando la nasofaringoscopia flexible cuando exista
S Necrosis de la mucosa cooperación del paciente. El cuadro 5–3 resume los pa-
S Absceso retrofaríngeo sos a seguir para la valoración adecuada de los pacientes.
S Estenosis
S Perforación con:
S Absceso paraesofágico DIAGNÓSTICO
S Mediastinitis
S Taponamiento pericárdico
S Neumotórax
Estudios de laboratorio
S Neumomediastino
S Fístula retroesofágica No son necesarios habitualmente, a menos que existan
S Lesiones vasculares complicaciones como perforación o infección o bien
S Fístula aortoesofágica cuando el paciente vaya a ser sometido a cirugía.
Cuerpos extraños del aparato digestivo superior 45
Figura 5–1. Telerradiografía de tórax PA y lateral que muestra imagen radioopaca de una moneda deglutida alojada en la unión
del tercio superior con el tercio medio del esófago.
Telerradiografía de tórax y placa de abdomen Cuando se trata de cuerpos extraños radiolúcidos es re-
comendable administrar bario convencional o diluido.
Deben ser realizadas en todo paciente con antecedente Es un estudio útil en el esófago; sin embargo, en el estó-
de ingesta de cuerpo extraño, sobre todo en niños pe- mago y en el intestino delgado es poco sensible y está
queños sin diagnóstico de certeza; deben efectuarse en contraindicado en casos en que se sospeche perforación.
posición anteroposterior y con proyecciones laterales.
Los estudios simples son de gran utilidad para identifi- Tomografía axial computarizada (TAC)
car y localizar la posición del objeto deglutido si éste es
radioopaco (de metal o fragmentos óseos), y además Tiene una sensibilidad y especificidad muy alta (83 a
permiten evaluar las repercusiones cardiopulmonares 100%) para localizar e identificar cuerpos extraños alo-
(figuras 5–1 y 5–2). jados en el cuerpo del esófago, sobre todo si son radiolú-
cidos. Su principal indicación es la sospecha de perfora-
ción o de absceso. Sus desventajas son la disponibilidad
del equipo y el alto costo.
Endoscopia
1. Ayuno.
TRATAMIENTO 2. No administrar eméticos.
3. No intentar extraer los objetos manualmente.
4. No intentar colocar sonda nasogástrica.
5. Canalizar de inmediato al paciente a un centro o
Es frecuente que los pacientes que ingieren cuerpos ex- institución que cuente con servicio de endoscopia.
traños acudan en primera instancia al servicio de urgen-
cias o con el médico general, por lo que éste debe saber Una vez instauradas estas medidas es conveniente ad-
el manejo inicial y remitir cuanto antes al paciente con ministrar una sedación adecuada, e incluso en niños es
el especialista o ante alguna institución para su extrac- necesario realizar los procedimientos de extracción
ción. bajo anestesia general.
Los pacientes inestables o con compromiso potencial El manejo depende de las características del objeto y
de la vía aérea requieren maniobras inmediatas para de su localización. Cuando el cuerpo extraño se aloja a
permeabilizar la vía aérea, así como endoscopia de ur- nivel del músculo cricofaríngeo, en la mayoría de los
gencia. Si el paciente se encuentra estable algunas me- casos es posible su extracción bajo visión directa, con
didas útiles son: la ayuda de un laringoscopio o una pinza de McGill. Sin
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48 Gastroenterología clínica (Capítulo 5)
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Capítulo 6
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico en el adulto
Francisco Martín Huerta Iga
los síntomas y su intensidad inciden en el bienestar de En su extremo distal presenta el EEI, constituido por
una persona, afectando su calidad de vida, se establece músculo liso. A pesar de ser más simétrico que el EES,
la presencia de ERGE. su principal fuerza de contracción también ocurre en
La ERGE es una enfermedad muy frecuente, aunque sentido anteroposterior. Su inervación la recibe del nú-
su prevalencia es variable a nivel mundial. Mientras que cleo motor dorsal del vago a expensas de fibras eferen-
en los países occidentales se reportan tasas de 5 a 20%, tes que viajan en el nervio vago y hacen sinapsis en el
en los países orientales se estiman tasas de 2 a 10%. En plexo mientérico a nivel del EEI.
México no hay suficiente información para poder esta- No es un esfínter propiamente dicho, sino una zona
blecer con certeza la prevalencia de la ERGE. La evi- de alta presión que mide entre 3 y 5 cm de longitud, fa-
dencia disponible indica que esta enfermedad va en au- vorecida por la contracción tónica de fibras musculares
mento en todas las regiones del mundo. a nivel de la unión esofagogástrica (EG). Su presión es
49
50 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
Peristalsis
Tórax
tLESR
LOS
Figura 6–2. A. Trazo manométrico esofágico de alta resolución de una deglución húmeda normal. B. Trazo manométrico de alta
resolución de una relajación transitoria del EEI.
músculo, que está formado principalmente por las cru- la manometría de alta resolución (MAR), el diagnóstico
ras, aunado al deslizamiento proximal de la unión EG de hernia hiatal ha cambiado por completo, ya que esta
modifica de manera importante a la barrera antirreflujo. tecnología se considera como la regla de oro para identi-
Se pierden la situación intraabdominal del EEI y el án- ficar estos defectos anatómicos aun cuando en otros es-
gulo de His, y el ligamento frenoesofágico funciona de tudios, como el esofagograma o la endoscopia, no exista
forma inadecuada debido a la tensión a la que está some- evidencia objetiva de ellos. Su verdadero valor clínico
tido. Tradicionalmente se ha considerado que la hernia aún está por determinarse, sobre todo en el contexto del
hiatal es la principal causa de la ERGE y que su sola pre- costo–beneficio de esta tecnología tan cara (figura 6–3).
sencia justifica el diagnóstico sin más estudio. Sin em-
bargo, esto no es necesariamente cierto en todos los ca- Aclaramiento esofágico
sos. Se estima que solamente dos tercios de las personas
que tienen una hernia del hiato son portadores de Es el mecanismo mediante el cual el material que ha re-
ERGE; en el tercio restante de las personas el EEI conti- fluido hacia el esófago es devuelto al estómago. Existen
núa funcionando de manera adecuada, protegiéndolas dos grandes tipos de aclaramiento: el aclaramiento de
de la ERGE. volumen y el químico.
No sólo la presencia de una hernia hiatal favorece El aclaramiento de volumen está dado por la peristal-
una mayor cantidad de reflujo; algunos fenómenos aso- sis esofágica y la fuerza de gravedad. Cuando una per-
ciados, como el tamaño del defecto del hiato diafragmá- sona se encuentra en posición de pie o sedente el mate-
tico, el porcentaje de fundus gástrico en situación intra- rial refluido cae nuevamente al estómago por efecto de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
torácica y la presencia de una hernia no reductible o fija la gravedad. La peristalsis esofágica también participa
dentro del tórax pueden aumentar la magnitud del reflu- en el barrido del material refluido al esófago y lo de-
jo y agravar el daño provocado por el mismo. Un ejem- vuelve al estómago. Las condiciones que alteran la pe-
plo de esto es el fenómeno conocido como reflujo, el ristalsis esofágica, como la edad avanzada, la esclero-
cual se presenta ante la presencia de una hernia hiatal no dermia e incluso los trastornos motores primarios del
reductible. Al ocurrir el reflujo un porcentaje variable esófago, favorecen el daño epitelial producido por el
del material que ha refluido hacia el esófago permanece material refluido.
en el fundus gástrico herniado y no es devuelto al estó- La peristalsis esofágica inefectiva es un trastorno
mago. Esta condición favorece que el material retenido motor primario del esófago que se diagnostica mediante
pueda refluir nuevamente hacia el esófago aumentando una manometría esofágica convencional y que se define
el tiempo de contacto entre el ácido, la pepsina y otras como la peristalsis no transmitida o la ausencia de con-
sustancias, como la bilis y las sales biliares, con el epite- tracciones alternando con la presencia de contracciones
lio esofágico. En la actualidad, con el advenimiento de esofágicas con amplitudes menores de 30 mmHg en
52 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
Nuevo
Hernia hiatal Material reflujo
no reductible refluido Material
retenido
Figura 6–3. Hernia hiatal no reductible con material refluido retenido y fenómeno de reflujo.
más de 30% de las degluciones húmedas durante la rea- ERGE puede referir una salivación súbita y sin causa
lización de la manometría (normalmente las contraccio- aparente, la cual se traduce clínicamente en la presencia
nes esofágicas efectivas oscilan entre 30 y 180 mmHg). de ácido en el tercio distal del esófago.
Sin embargo, con la nueva clasificación de Chicago, ba-
sada en el uso de la MAR, este fenómeno ha cambiado Factores epiteliales
de nombre y ahora se le conoce como disfunción peris-
táltica, cuya presentación leve se define como la presen- Uno de los aspectos más importantes en la protección
cia de tres o más degluciones, pero menos de siete, con del epitelio esofágico contra la acción lesiva del reflujo
alguna peristalsis fallida o un defecto de 2 cm o más en del contenido gástrico, y que establece la diferencia en-
los 30 mmHg del contorno isobárico del segmento eso- tre un individuo y otro cuando son sometidos a la misma
fágico distal, mientras que en su presentación grave re- agresión, es la variedad de mecanismos de defensa, re-
basa las siete degluciones con las características descri- paración y restitución a nivel del mismo epitelio. Estos
tas. factores de protección se agrupan en preepiteliales, epi-
Aún persiste controversia acerca de que esta patolo- teliales y posepiteliales.
gía sea una condición primaria que altere el aclaramien- Entre los factores preepiteliales está la capa de moco
to esofágico y favorezca el daño epitelial provocado por que, a diferencia del moco especializado del estómago,
el reflujo o si, por el contrario, el mismo reflujo crónico no brinda la protección contra la retrodifusión de los io-
provoca un daño motor en el esófago que altera el acla- nes hidrógeno (H+) ni los cambios del pH entre la super-
ramiento y agrava el reflujo ya existente. ficie luminal y la superficie epitelial. Esta capa de moco
El aclaramiento químico, por su parte, está dado por participa en la lubricación para el fácil deslizamiento
la neutralización que la saliva, que tiene un pH alcalino, del bolo deglutido hasta el estómago. No obstante, su
produce al entrar en contacto con el ácido que se queda presencia, su integridad y su calidad ofrecen una capa
adherido al epitelio esofágico una vez que el aclara- protectora efectiva contra la existencia de sustancias ex-
miento de volumen ocurre. La concentración de bicar- trañas en el esófago. Otro de los factores preepiteliales
bonato en la saliva ayuda en gran medida a esta neutrali- es la presencia de bicarbonato producido y secretado
zación. Cualquier patología o condición que disminuya por una minoría de células a todo lo largo del esófago.
la salivación o modifique la calidad de la saliva, como La cantidad de bicarbonato producido por estas células
el tabaquismo, el sueño fisiológico y la xerostomía, en- no es comparable con la excretada por las glándulas sa-
tre otras, afectará el aclaramiento químico del esófago, livales que, como se mencionó, representa una parte im-
favoreciendo el daño epitelial. Vale la pena recordar la portante del aclaramiento químico del órgano.
existencia de un mecanismo reflejo, conocido como re- En cuanto a los factores epiteliales, las uniones estre-
flejo esófago–salival, en el cual la presencia de ácido en chas que se dan entre las células planas estratificadas del
la porción distal del esófago genera un aumento en la sa- esófago representan la barrera más importante a este ni-
livación, precisamente para favorecer el aclaramiento vel. Los estudios recientes en pacientes portadores de
químico. Durante el interrogatorio el paciente con enfermedad por reflujo no erosiva demuestran que una
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto 53
Uniones Matriz
intercelulares intercelular
estrechas lipídica
Flujo
sanguíneo Factores de
crecimiento
HCO3–
Figura 6–4. Esquema de las uniones celulares estrechas en el epitelio esofágico y del aumento de los espacios intercelulares
favoreciendo el daño.
diferencia objetiva entre ellos y las personas sanas es el y sistemático, con semiología completa y una alta sos-
aumento del diámetro de los espacios intercelulares o pecha diagnóstica basada en el conocimiento de toda la
uniones estrechas entre estas células. Es un marcador de fisiopatología y la nosología esofágicas.
daño epitelial que precede a las lesiones macroscópicas, Ante una enfermedad tan heterogénea en cuanto a fi-
e incluso histológicas, difíciles de observar con el mi- siopatología y presentación clínica se han hecho nume-
croscopio de luz pero fácilmente reconocibles con el rosos intentos por sistematizar el interrogatorio a través
microscopio electrónico. En un estudio de Tobey y col. de cuestionarios específicos que han sido probados y
se encontró que ocho de 11 pacientes con ERGE tuvie- validados para diferentes grupos étnicos y regiones geo-
ron un diámetro mayor de 2.4 mm en el espacio interce- gráficas. Sin embargo, ninguno de ellos ha logrado de-
lular de las células epiteliales del esófago, en compara- mostrar una sensibilidad y especificidad adecuadas para
ción con ninguna persona de 13 controles sanos. Sin establecer la enfermedad o discriminar entre las dife-
embargo, en un estudio más reciente de Cui y col. se es- rentes presentaciones clínicas. La prueba más reciente
tableció que cuando se utiliza la medida de 0.85 mm de de esto es el estudio de Lacy y col., en el que se aplicó
diámetro del espacio intercelular como punto de corte el cuestionario GerdQ y se realizó monitoreo del pH
para establecer el daño por reflujo la sensibilidad es de esofágico durante 48 h (pHmetría BRAVOR) en 358
93.3% y la especificidad es de 100%. pacientes con síntomas sugestivos de ERGE —180 de
Se cree que a través de estos espacios aumentados en ellos sin consumo de medicamentos y 178 con inhibidor
diámetro los H+ penetran fácilmente a los estratos infe- de la bomba de protones (IBP). Se documentó la exposi-
riores del epitelio, provocando cambios y daño, espe- ción ácida anormal en 61% de los pacientes del primer
cialmente a nivel de los capilares y las terminaciones grupo y en 26% del segundo grupo. Entre los pacientes
nerviosas (figura 6–4). Tan importante es la integridad con un cuestionario positivo para ERGE la probabilidad
celular que se calcula, que retarda la retrodifusión de H+ de tener una pHmetría anormal fue de 1.08 en pacientes
en una proporción de 1:100 000, lo que equivale aproxi- sin tratamiento y de 1.00 en pacientes con IBP por cada
madamente a cinco unidades de pH. punto extra de calificación en el cuestionario. Al pare-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El flujo sanguíneo capilar, la acción de las prosta- cer, este cuestionario es útil en pacientes que no toman
glandinas y de los mecanismos de restitución, y la repa- IBP y tienen calificaciones altas; sin embargo, no es
ración celular son considerados como factores posepite- bueno para diagnosticar ERGE cuando se compara con
liales, los cuales son muy importantes para mantener la la pHmetría de 48 h.
integridad celular del esófago. Actualmente se reconocen tres presentaciones clíni-
cas principales o fenotípicas de la ERGE: enfermedad
por reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva
PRESENTACIÓN CLÍNICA (ERNE) y esófago de Barrett. El diagnóstico de cada
una de ellas se realiza mediante una endoscopia. Inde-
pendientemente del tipo de presentación clínica de que
se trate, los síntomas son similares y se pueden presen-
La mejor herramienta diagnóstica para el estudio del pa- tarse en todas ellas. La variedad fenotípica más frecuen-
ciente con ERGE implica un interrogatorio cuidadoso te es la ERNE, que va de 60 a 70% en la población abier-
54 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
ta. Cuando a los pacientes con ERNE se les realiza un puede ser provocado por la presencia de otras sustancias,
monitoreo de la exposición esofágica al ácido y la corre- deglutidas o refluidas, que no necesariamente poseen un
lación entre la presencia de ese ácido en el esófago y los pH ácido. Algunos ejemplos son las sales biliares, algu-
síntomas se pueden establecer tres subgrupos clínicos: nos líquidos y los alimentos con alta osmolaridad, así
ERNE con exposición anormal al ácido, ERNE con ex- como volúmenes de gas en pacientes con sensibilidad
posición normal al ácido pero correlación sintomática esofágica alterada e incluso la situación particular de los
positiva (también llamado esófago hipersensible) y pacientes que sin estímulo alguno presentan este sínto-
ERNE con exposición normal al ácido y sin correlación ma (figura 6–5).
sintomática (pirosis funcional). Sin embargo, de acuer- En cuanto a las regurgitaciones, se debe establecer
do con los criterios de ROMA III, la pirosis funcional mediante semiología el tipo o sabor de las mismas, ya
no se debe considerar como parte de la ERGE. En térmi- que, de acuerdo con la clínica francesa, pueden ser áci-
nos generales, los pacientes que debutan con un feno- das, amargas o dulces; las segundas son consecuencia
tipo específico de la enfermedad lo conservan a lo largo de la llegada de bilis a la boca y las últimas de la regurgi-
de su vida y solamente en algunos casos se puede obser- tación de alimento y líquidos que no han llegado al estó-
var progresión a fenotipos más graves. mago, como ocurre en el caso de la acalasia o de la este-
Los síntomas principales de la enfermedad por reflu- nosis orgánica de la unión EG, sea de origen péptico o
jo, también llamados típicos o clásicos, son la pirosis y tumoral.
las regurgitaciones. La pirosis es la sensación de ardor Hasta hace pocos años se pensaba que los síntomas
o quemadura en el pecho por atrás del esternón; las re- de pirosis y regurgitaciones eran patognomónicos de la
gurgitaciones son la percepción del contenido gástrico ERGE, lo cual en general se puede considerar en nues-
refluido en la garganta e incluso en la boca. Se dice que tros días. Sin embargo, cada vez son más los casos de
la presencia de estos síntomas dos o más veces por se- pacientes con otros síntomas poco frecuentes, en los
mana eleva a más de 90% las posibilidades de establecer cuales se ha demostrado una relación con la presencia
el diagnóstico de ERGE. Una realidad clínica es que la de una cantidad anormal de ácido en el esófago y la fa-
intensidad de los síntomas no tiene ninguna relación con ringe, una sensibilidad exagerada en el esófago y otras
la presencia o el grado de lesión del epitelio esofágico; alteraciones del sistema nervioso entérico. Estos sínto-
dicho de otra manera, los pacientes con síntomas muy in- mas, también conocidos como atípicos o extraesofági-
tensos pueden tener una endoscopia normal y viceversa. cos, incluyen dolor torácico no explicado (anteriormen-
La causa más frecuente de pirosis es la presencia de te llamado dolor torácico de origen no cardíaco), asma
ácido en el esófago. Sin embargo, este mismo síntoma bronquial por reflujo, tos crónica, laringitis posterior,
Comorbilidad
psicológica
Reflujo ácido
Pirosis patológico
Reflujo ácido
fisiológico
Estímulo intraesofágico
no ácido
Grasa
intraduodenal
Figura 6–5. Mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos que participan en la génesis del síntoma pirosis en las diferentes presenta-
ciones clínicas de la ERGE. Modificado de Fass.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto 55
con cantidades normales de ácido. Ante la presencia de piraciones de ácido se asocian a broncoespasmo.
ácido también se puede despertar un aumento en la qui- Por otro lado, un reflejo vago–vagal puede ser el res-
miosensibilidad, que favorece un incremento de la sen- ponsable de las manifestaciones supraesofágicas en la
sibilidad de los mecanorreceptores, dando lugar a la ERGE. Se cree que este reflejo inicia con la acidifica-
aparición de dolor (figura 6–6). ción del esófago distal y con las microaspiraciones del
Además de la ERGE, algunos trastornos de la motili- ácido en la tráquea. La activación de vías aferentes en
dad esofágica, como el espasmo difuso, el esófago en respuesta a esta acidificación favorece el broncoespas-
cascanueces, la acalasia y el EEI hipertónico pueden ex- mo, así como la acidificación del esófago distal incre-
plicar hasta 28% de los casos con DTNE. menta la hiperreactividad del epitelio bronquial a la me-
Finalmente, la hipersensibilidad esofágica y las alte- tacolina y la capsaicina.
raciones centrales en respuesta a los estímulos en los En condiciones normales existen varios mecanismos
mecanorreceptores esofágicos pueden explicar algunos de defensa para evitar la llegada del reflujo a la faringe;
casos de DTNE. el EES es un buen ejemplo de ellos. Cuando el ácido
56 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
Anhidrasa Neutraliza
carbonica al ácido
Figura 6–7. Mecanismos propuestos en la fisiopatología de los síntomas laríngeos relacionados con la ERGE. Fass R: Aliment
Pharmacol Ther 2004).
clorhídrico se pone en contacto con la faringe se incre- cancia estadística. Estos resultados sugieren que la la-
menta la presión basal del EES, evitando una mayor lle- ringitis asociada a la ERGE puede ser un problema mul-
gada de ácido. Durante la fase más profunda del sueño tifactorial.
la presión de este esfínter disminuye de 40 " 17 mmHg
hasta 8 " 3 mmHg, fenómeno que coincide con el in-
cremento nocturno de la secreción ácida, favoreciendo el Laringoespasmo
daño de la faringe y la laringe en las personas con ERGE.
Durante la noche la deglución y la salivación, otros La evidencia que asocia esta condición clínica a la
mecanismos de defensa, tienen una función muy dismi- ERGE proviene del hecho de la mejoría observada en
nuida. En términos generales, se sabe que ante la ausen- estos pacientes al tomar IBP en dosis normal o doble. En
cia de pirosis y regurgitaciones es muy raro que los sínto- un estudio de 10 pacientes con antecedente de disnea
mas laríngeos puedan estar relacionados con la ERGE. paroxística nocturna, quienes fueron sometidos a dife-
rentes estudios, incluida una pHmetría, se demostró
ERGE en nueve de ellos, de los cuales seis respondieron
al tratamiento. Los autores concluyen que la ERGE pue-
Laringitis posterior
de ser solamente uno de varios factores etiológicos.
DIAGNÓSTICO
IBP Endoscopia
Mejoría No mejoría
Síntomas crónicos
Vigilancia
dad, y la presencia de erosiones, ulceraciones o cambios los 45 años de edad y que no se acompañan de síntomas
epiteliales que sugieran metaplasia celular, además de de alarma difícilmente será candidato a la realización de
que permite la realización de biopsias, cepillados y tin- una endoscopia. Por el contrario, en un paciente con sín-
ciones que ayudan a orientar en forma intencionada al tomas atípicos de más de cinco años de evolución, que
sitio en el que se toman las muestras histológicas. Es un no ha respondido al tratamiento médico o que presente
estudio muy importante, ya que permite categorizar de síntomas de alarma, como dolor torácico, hemorragia
una manera objetiva el tipo de presentación clínica de digestiva, disfagia o pérdida de peso no buscada, se
la ERGE que porta cada paciente. debe realizar una endoscopia a la brevedad posible (fi-
Se sabe que esta presentación inicial es la que el pa- gura 6–9).
ciente manejará durante prácticamente toda su vida con Una vez realizada la endoscopia se puede establecer
algunos cambios poco significativos, en un porcentaje la presencia o ausencia de alteraciones epiteliales. En
muy bajo. caso de existir, y tomando en cuenta el tipo de daño epi-
Un aspecto importante es el momento adecuado para telial que se observa durante la endoscopia, las presen-
realizar la endoscopia. En términos generales, un pa- taciones clínicas de la ERGE incluyen enfermedad por
ciente con síntomas típicos de reflujo gastroesofágico, reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y esó-
como pirosis y regurgitaciones, que iniciaron antes de fago de Barrett (figura 6–10).
Esta distinción no sólo se restringe a los aspectos la presencia de erosiones mayores de 5 mm de longitud,
morfológicos de los hallazgos, sino que también parti- confluentes entre ellas en dos o más crestas epiteliales
cipa en el aspecto funcional y en el pronóstico de cada contiguas que ocupan más de 75% de la circunferencia
una de las presentaciones, ya que el manejo, aunque del esófago. Los grados A y B se consideran clínica-
esencialmente es el mismo, no ofrece ni la misma res- mente como esofagitis leves. Los grados C y D como
puesta en el control de los síntomas ni el mismo éxito en esofagitis moderadas o graves (figura 6–11).
la cicatrización de las lesiones. La endoscopia también es muy útil para establecer la
En cuanto a la enfermedad por reflujo erosiva (ERGE presencia de cambios epiteliales a través de biopsias y
erosiva), la endoscopia permite establecer la gravedad permite la vigilancia en el tiempo de la metaplasia intes-
de la enfermedad tomando en cuenta las diferentes cla- tinal completa, también conocida como esófago de Ba-
sificaciones de los hallazgos endoscópicos. La más co- rrett. De esta manera se puede detectar una displasia de
nocida y tradicional fue la clasificación de Savary–Mi- bajo grado, una displasia de alto grado e incluso un car-
ller; sin embargo, desde 1994 un grupo de expertos cinoma in situ y realizar las acciones pertinentes para
mundiales se reunieron en Los Ángeles, California, tratar adecuadamente al paciente. Algunas técnicas de
para estandarizar las clasificaciones existentes hasta la tinción o cromatoscopia que emplean sustancias como
fecha. Esta nueva clasificación, también conocida como lugol o azul de metileno permiten realzar las caracterís-
clasificación de Los Ángeles, categoriza las lesiones ticas macroscópicas de los diferentes tejidos basándose
erosivas encontradas durante un estudio endoscópico en su capacidad para absorber dichos colorantes y, de
con letras del alfabeto que van de la A a la D dependiendo esta manera, dirigir con mucha intención la toma de las
de la extensión de las lesiones y su gravedad. La esofa- biopsias para obtener mejores y más certeros diagnósti-
gitis grado A se refiere a la presencia de erosiones longi- cos. En la actualidad los avances tecnológicos, como la
tudinales menores de 5 mm de longitud, no confluentes magnificación, la imagen en banda estrecha o angosta
entre ellas. La esofagitis grado B se refiere a la presencia (NBI) y la endotomografía de coherencia óptica, permi-
de erosiones longitudinales mayores de 5 mm de longi- ten obtener biopsias de sitios muy seleccionados, au-
tud, no confluentes entre ellas. La esofagitis grado C se mentando la sensibilidad diagnóstica de las mismas (fi-
refiere a la presencia de erosiones mayores de 5 mm de gura 6–12).
longitud, confluentes entre ellas en dos crestas epitelia- En 2006 el Dr. Prateek Sharma propuso una estrate-
les contiguas, pero sin ocupar más de 75% de la circun- gia para medir de una manera objetiva y sistemática el
ferencia del esófago. La esofagitis grado D se refiere a grado de extensión de la metaplasia intestinal y facilitar
Figura 6–11. Clasificación de los Ángeles. Estadifica las diferentes lesiones epiteliales encontradas durante la endoscopia realiza-
da en los pacientes con ERGE erosiva (modificado de Lundell, 1999).
60 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
NBI
Magnificación Magnificación
+
NBI
Endomicroscopia confocal
la vigilancia en el tiempo, por parte de diferentes endos- la posterior colocación de un catéter que mida el pH eso-
copistas, del epitelio de Barrett. Primero se debe locali- fágico durante 24 h, así como también para conocer el
zar el sitio en donde terminan los pliegues gástricos, aun estado de la motilidad esofágica antes de una cirugía an-
cuando formen parte de una hernia hiatal. Posterior- tirreflujo (figura 6–14).
mente se deben medir los centímetros hasta donde la
metaplasia forma un anillo circunferencial, sin tomar en
cuenta las lengüetas o elongaciones del esófago de Ba- pHmetría
rrett; esta medida corresponde a la circunferencia o “C”.
Finalmente se mide en centímetros la longitud de la len- El registro del pH esofágico durante 24 h continúa sien-
güeta más larga a partir de la “C” y hasta su punto más do el estándar de oro para el diagnóstico de la ERGE.
proximal; esta medida corresponde a la metaplasia o Permite distinguir a los pacientes que tienen una canti-
“M”. Esta clasificación se conoce como C & M y permi- dad anormal de ácido en el esófago durante un tiempo
te al endoscopista saber si hay aumento o disminución también prolongado de aquellos que tienen reflujo fisio-
de la extensión del Barrett al contar con una medición
en centímetros de cada porción descrita (figura 6–13).
Manometría
“M”
La utilidad de la manometría esofágica en la ERGE se
Línea
restringe únicamente al diagnóstico diferencial de algu- ZZ “C”
nos casos de disfagia de semiología motora y en los que
el esofagograma y la endoscopia no han logrado apoyar
algún diagnóstico; también se emplea en los casos de
dolor torácico una vez que se ha descartado objetiva-
mente la presencia de cardiopatía isquémica, como en Figura 6–13. Clasificación de Praga C & M. Mide los centí-
metros desde la línea Zz hasta el borde en que la metaplasia
el caso de acalasia, espasmo difuso del esófago y esófa- es uniforme en la circunferencia (C) y de aquí hasta el punto
go en cascanueces, por mencionar los más importantes. más proximal de la lengüeta más larga (M). Esto permite vi-
La manometría no da el diagnóstico de la ERGE, pero gilar al Barrett a lo largo del tiempo y por diferentes endosco-
es muy útil para localizar de manera exacta al EEI, para pistas.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto 61
Monitoreo de pH esofágico
de 24 h (pHmetría)
Anormal Normal
254
nerviosa, y cambios en la respuesta de centros cerebra- Totales
ÊÊ
ÊÊ
les específicos. 250 217
7
200
ÊÊ
ÊÊ
ÊÊ
ÊÊÊ
ÊÊ
ÊÊ ÊÊ Ácidos
ÊÊÊÊ
ÊÊ
Impedancia eléctrica intraluminal 150 119
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ÊÊ
ÊÊ ÊÊ
ÊÊ
98
ÊÊ
ÊÊ ÊÊ
ÊÊ
A principios de la década de 2000 se reportaron los pri- 100 No ácidos
meros resultados de una nueva tecnología aplicada al
ÊÊ
ÊÊ ÊÊ
ÊÊ
97%
50 55%
estudio de la ERGE con base en las comunicaciones de 3%
ÊÊ
ÊÊ ÊÊ
ÊÊ
45%
los doctores Sifrim y Vela, en las que se establecía la
0
presencia de eventos de reflujo no ácido, es decir, de Sin IBP IBP
gas, bilis u otras sustancias, en los pacientes que habien-
do recibido tratamiento formal con IBP persistían con Figura 6–16. Gráfica comparativa que muestra el número
la sintomatología con poco o ningún cambio (figura de eventos de reflujo de tipo ácido, no ácido y totales en dos
grupos de pacientes, ya sea utilizando o no IBP como trata-
6–16).
miento. Nótese que en el grupo de pacientes con tratamien-
Esta tecnología se basa en la medición de los poten- to el número de reflujo totales incluso aumenta a expensas
ciales eléctricos de las membranas de las células epite- del número de reflujo no ácidos (Vela MF: Gastroenterology
liales esofágicas y la resistencia que ofrecen a los cam- 2001).
62 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
hacia donde ocurren, es decir, en sentido proximal o dis- un balón de látex de 10 a 30 mm de longitud y 25 mm
tal, además de medir el pH del líquido o gas, cuya pre- de diámetro unido a un catéter de manometría que se lle-
sencia en el esófago produce todos estos fenómenos. na con aire en volúmenes progresivos de 10 mL hasta
Está indicada en los casos de ERNE que no responden que el paciente experimenta el dolor. Se ha encontrado
a IBP y en los cuales la identificación de reflujo no ácido que la porción esofágica más sensible a la distensión es
puede modificar la conducta terapéutica. En la actuali- la proximal y que las mujeres y los hombres jóvenes son
dad se considera la mejor opción o al menos la más con- más sensibles a la estimulación mecánica. Sin embargo,
veniente en cuanto a costo–eficiencia para los casos de hay pocos estudios que relacionen la sensibilidad a la
difícil diagnóstico. distensión del balón en pacientes con ERGE típica, ade-
más de que los resultados son ambiguos y heterogéneos.
Se ha encontrado que tanto la disfunción motora
Prueba de Bernstein como la sensorial pueden contribuir a la sintomatología.
En un estudio se encontró una relación inversa entre la
gravedad de la esofagitis y la sensibilidad esofágica; los
La perfusión de ácido clorhídrico 0.1 N a razón de 4 a
pacientes sintomáticos con menor reflujo fueron más
8 mL/min en el esófago, o prueba de Bernstein, fue esta-
sensibles a la distensión del balón que los pacientes con
blecida en 1958 para ayudar a diferenciar la angina de
esófago de Barrett, que fueron menos sensibles. En este
pecho del dolor esofágico. Su indicación actual se
mismo estudio se compararon grupos de pacientes con
orienta a relacionar los síntomas esofágicos con la acidi-
hipersensibilidad esofágica, ERGE típica, síndrome de
ficación del epitelio a este nivel. Los resultados positi-
Barrett y voluntarios sanos, encontrándose que los pa-
vos de esta prueba son altos en los pacientes con ERGE
cientes con más alta sensibilidad a la distensión del balón
típica, en comparación con los controles sanos, sugi-
fueron los pacientes con hipersensibilidad esofágica.
riendo que la exposición crónica al ácido sensibiliza el
esófago. Este concepto se refuerza en estudios que han
demostrado una disminución de la sensibilidad al ácido
después de un tratamiento de supresión de la secreción TRATAMIENTO
ácida en pacientes con esofagitis o sin ella.
A pesar de que se han hecho algunas modificaciones,
como la variación del pH de las soluciones para perfu-
sión, en un intento por mejorar los resultados, la sensibi- Los objetivos principales del tratamiento de la ERGE
lidad de esta prueba para identificar pacientes con ERGE son controlar los síntomas, curar las lesiones epiteliales
oscila entre 42 y 100%. Esto se debe, en parte, a que los y evitar la recurrencia y las complicaciones. Para poder
resultados son cualitativos o semicuantitativos. Recien- comprender el gran logro alcanzado en el tratamiento de
temente se propusieron parámetros cuantitativos: la ERGE es necesario hacer un breve resumen histórico
acerca del control del ácido gástrico.
La identificación de la acidez en el estómago como
1. La medición del tiempo en segundos entre el inicio
un evento interno, propio del estómago humano, ocu-
de la infusión y el inicio de los síntomas (lag time).
rrió en el siglo XIX. Los estudios de la fisiología gástri-
2. La medición de la intensidad de la percepción del
ca de esos días fueron dirigidos por Beaumont en pre-
síntoma al final de la perfusión del ácido en una
sencia de fístula gástrica de Alexis St. Martin. La
escala de 0 a 20 (sensory intensity).
regulación central de la actividad digestiva del estóma-
3. Una calificación de la sensibilidad a la perfusión
go fue descrita inicialmente por I. Pavlov en sus estudios
ácida, que resulta de multiplicar el tiempo de apa-
con perros. En 1902 W. Bayliss y E. Starling descubrie-
rición de los síntomas por la intensidad de los mis-
ron la hormona secretina y sus efectos estimulantes sobre
mos, expresada en porcentaje (lag time x sensory
la secreción pancreática, lo cual ayudó al entendimiento
intensity/100). La utilidad clínica de estas medi-
de la regulación hormonal de la secreción gástrica. Ed-
ciones aún está por determinarse.
kins descubrió en ese entonces la hormona gastrina.
En esa primera mitad del siglo XIX el reconocimien-
to del daño que el ácido clorhídrico podía provocar en
Distensión esofágica con balón la mucosa estimuló el estudio y el desarrollo de diversos
preparados antiacidez, dietas blandas e infusiones de le-
Esta prueba fue establecida en 1955 para ayudar a dife- che y algunos de sus derivados como opciones terapéu-
renciar el dolor esofágico del dolor cardiaco. Se utiliza ticas. Sin embargo, en esa época la cirugía fue la forma
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto 63
mero en aparecer fue el omeprazol, seguido del lanso- del ácido adherido al esófago a través del aclara-
prazol (1995), el rabeprazol (1999) y el pantoprazol miento químico del mismo.
(2000). En 2001 la Administración de Alimentos y Me-
dicamentos de EUA (FDA, por sus siglas en inglés) Aunque estas y otras medidas específicas de cada región
aprobó el primer medicamento perteneciente a la segun- geográfica son sugeridas a casi todos los pacientes que
da generación de inhibidores de la bomba de protones, sufren ERGE, sólo algunas de ellas, según un riguroso
el esomeprazol, cuya característica bioquímica lo sitúa análisis estadístico, han demostrado su validez o supe-
como isómero de una sal específica, lo que le permite rioridad al ser comparadas contra cualquier placebo uti-
disminuir la diferencia que genéticamente existe entre lizado e incluso contra la ausencia de aplicación de las
un individuo y otro en el metabolismo del medicamen- mismas. Lo que científicamente ha demostrado su ver-
to. En enero de 2009 la FDA aprobó el isómero R del dadera utilidad es dormir en decúbito lateral izquierdo
lansoprazol —el dexlansoprazol— para su uso en la y evitar el consumo de bebidas carbonatadas y la reali-
ERGE en todas sus variedades clínicas. zación de ejercicio después de los alimentos.
64 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
IBP ARH2 Placebo IBP ARH2
Figura 6–17. Gráficas comparativas que muestra el porcentaje de éxito en el control de los síntomas y en la curación de la esofagi-
tis a ocho semanas de uso con IBP, ARH2 y placebo (Chiba N: Gastroenterology 1997).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto 65
Estos medicamentos inhiben la secreción de ácido el Dr. Ronnie Fass como el Dr. Sammy Achem estable-
gástrico mediada por la histamina y otros ARH2 de ma- cieron la utilidad de esta prueba en pacientes con dolor
nera competitiva. Su acción es dependiente de la dosis torácico de origen no determinado. Consiste en admi-
y el grado de inhibición es proporcional a la concentra- nistrar un curso de IBP con dosis doble antes del desa-
ción del fármaco en el plasma. Asimismo, inhiben ade- yuno y dosis estándar antes de la cena durante dos sema-
más la secreción de ácido mediada por la gastrina y, en nas y valorar el control o incluso la desaparición de los
menor grado, la dependiente de los agonistas muscarí- síntomas en un paciente. De esta manera se podía inferir
nicos. Los ARH2 se absorben con rapidez y eficiencia la relación de los síntomas con la presencia de ácido en
después de la administración oral; aunque sujetos al me- el esófago. Posteriormente se realizaron modificacio-
tabolismo hepático, los niños tienen un mayor aclara- nes de esta prueba y, actualmente, se utiliza en dosis es-
miento renal para estos fármacos (70%) en relación con tándar antes del desayuno y antes de la cena durante dos
los adultos; por tanto, ante un trastorno renal se requiere semanas para establecer en forma empírica la presencia
reducir la dosificación de estos medicamentos. La rani- de ERGE. Obviamente, esta prueba sólo está indicada
tidina tiene un mayor metabolismo hepático, por lo que en los pacientes menores de 45 años de edad, con sínto-
en pacientes con insuficiencia hepática se deben dismi- mas de ERGE de reciente inicio y sin datos de alarma.
nuir las dosis. Los efectos secundarios más frecuentes Para el manejo de las diferentes presentaciones clíni-
de la cimetidina incluyen cefalalgia, mareos, náuseas, cas de la ERGE las estrategias son diferentes. En el caso
mialgias, pancitopenia, trastornos de la función inmuni- de la ERGE erosiva se ha establecido que se debe utili-
taria, ginecomastia, colestasis y leve incremento de la zar el IBP por lo menos durante ocho semanas, ya que
concentración plasmática de creatinina. Para la ranitidi- solamente en este tiempo se pueden alcanzar tasas de ci-
na se han referido efectos similares, pero menos fre- catrización de las erosiones que superen el 90%. En al-
cuentes. gunos casos de esofagitis grados C y D de Los Ángeles
pueden ser necesarias hasta 12 semanas. En el caso de
la ERGE no erosiva el control de los síntomas no es tan
exitoso, ya que oscila entre 60 y 65% en el mejor de los
Inhibidores de la bomba casos. Esto demuestra la complejidad de la fisiopatolo-
de protones H+K+ATPasa gía en la producción de los síntomas en los pacientes
portadores de esta condición. Es en estos pacientes en
Sin duda son el mejor grupo de medicamentos para el quienes la impedancia eléctrica intraluminal pudiera te-
tratamiento de la ERGE en cualquiera de sus formas y ner alguna utilidad clínica. De hecho, se ha visto que en
etapas clínicas. El primero en aparecer fue el omeprazol un grupo de pacientes con ERGE no erosiva el uso de
(1989), seguido del lansoprazol (1995), el rabeprazol medicamentos tricíclicos en dosis bajas puede mejorar
(1999) y el pantoprazol (2000). En 2001 la FDA aprobó e incluso controlar los síntomas. En el esófago de Ba-
el esomeprazol y en 2009 el dexlansoprazol, el último rrett el uso de IBP debe ser indefinido, independiente-
IBP comercializado en México desde octubre de 2011. mente de la presencia de síntomas, ya que la sola presen-
Desde su inicio demostraron en forma clara y contun- cia de esta metaplasia supone el cambio en la
dente su superioridad para el tratamiento de la ERGE, sensibilidad del tejido al ácido. En pacientes jóvenes
tanto en el control de la pirosis y otros síntomas atípicos, con síndrome de Barrett y buena respuesta al control del
como en la cicatrización de las lesiones epiteliales cuan- ácido con IBP se debe tomar en cuenta la posibilidad del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do son comparados con otros medicamentos (figura manejo quirúrgico ante la necesidad del consumo de
6–17). Desde los primeros ensayos clínicos demostra- IBP de por vida.
ron una eficacia de 84% para cicatrizar lesiones epite- Un aspecto especial del manejo de la ERGE es la pre-
liales y 77% para controlar la pirosis en 12 semanas en sencia de manifestaciones atípicas de la misma. Como
pacientes con esofagitis grados II a IV de Savary–Mi- se comentó, la conducta actual es utilizar IBP en dosis
ller, en comparación con los antagonistas de los recepto- doble, por ejemplo omeprazol de 20 mg o su equivalen-
res H2, que demostraron 52 y 48%, respectivamente, te antes del desayuno y la cena durante 14 días. Si hay
para ambos parámetros. una respuesta favorable en la disminución de los sínto-
Es oportuno comentar de la utilidad de los IBP no mas se puede considerar que el paciente podrá respon-
sólo en el tratamiento, sino también en el diagnóstico de der a este tratamiento en el largo plazo. Se indican por
la ERGE o de los síntomas relacionados con la acidez. lo menos tres meses continuos de manejo para todas las
La manera de hacerlo es con base en la llamada prueba manifestaciones relacionadas efectivamente con la
terapéutica o tratamiento de prueba. Inicialmente, tanto ERGE, como la laringitis posterior, la tos crónica, el
66 Gastroenterología clínica (Capítulo 6)
asma y las caries dentales. Los trabajos recientes seña- quetarios. A pesar de su eficacia, la principal preocupa-
lan que en caso de que en tres meses no haya mejoría o ción acerca del uso de los IBP sigue siendo la seguridad
control de los síntomas, difícilmente dichos síntomas de su uso a largo plazo. Entre los principales aspectos
están relacionados con la ERGE, por lo que se sugiere referentes a la seguridad farmacológica de estos com-
continuar el estudio del paciente orientado a otras pato- puestos se encuentran la hiperplasia de las células pare-
logías. Cada vez queda más claro que el número de ca- cidas a las enterocromafines y la aparición de tumores
sos verdaderos de ERGE y manifestaciones extraesofá- carcinoides, gastropatía atrófica, sobrecrecimiento bac-
gicas es menor al reportado inicialmente. teriano e infecciones enterales, así como la mala absor-
A pesar de que en términos generales todos los IBP ción de grasas, vitaminas y minerales. Los estudios rea-
son lo mismo, existen algunas diferencias entre ellos lizados a diferentes niveles confirman la seguridad de
que merecen ser mencionadas. En 2003 Miner y col. dichos compuestos a largo plazo, incluso en dosis tan
compararon entre sí a todos los IBP existentes hasta en- altas como 120 a 140 mg al día, en el caso de gastrino-
tonces en términos de su capacidad para mantener un ma. En 2009 y 2010 surgieron varios reportes que aler-
pH mayor de 4 en el estómago. Encontraron que el eso- taron sobre la mayor incidencia de neumonías adquiri-
meprazol fue el único que en 14 h logró el pH, mientras das en la comunidad, infecciones por Clostridium
que el rabeprazol (12.1), el omeprazol (11.8), el lanso- difficile y fracturas vertebrales y de cadera en pacientes
prazol (11.5) y el pantoprazol (10.1) no lograron rebasar que consumían IBP de manera crónica. Sin embargo, en
las 12 h con este control. Sin embargo, los estudios re- un metaanálisis de 2011 se concluyó que estos reportes
cientes de farmacocinética que han comparado el dex- iniciales fueron hechos con base en estudios metodoló-
lansoprazol con el esomeprazol reportan que aunque en gicamente deficientes y que al revisar estudios de buena
el lapso de 0 a 12 h posteriores a la dosis la efectividad calidad científica la presencia de estos eventos adversos
para mantener un pH mayor de 4 en el estómago fue relacionados con el uso de IBP dejaba muchas dudas.
muy similar, en el periodo de 12 a 24 h posteriores a la En la actualidad se recomienda evaluar adecuadamente
dosis y en el periodo total de 24 h el dexlansoprazol fue cada caso en particular y prescribir IBP por el tiempo
más eficiente que el esomeprazol. que realmente se requiera.
Existen estudios que sugieren una mayor rapidez de Nadie duda en la actualidad de la potencia, eficacia
acción en el control de los síntomas con el lansoprazol y seguridad a corto y largo plazos de los IBP. Sus indica-
y el rabeprazol. Sin embargo, el esomeprazol, isómero ciones clínicas cada vez son más claras y mejor demos-
óptico del omeprazol, ha permitido lograr entre 45 y tradas en ensayos clínicos bien diseñados, con estrate-
47% de pacientes libres de pirosis en el primer día de gias de tratamiento a largo plazo, con mejor
tratamiento, en comparación con el omeprazol (32 a costo–beneficio y mejor costo–eficacia para los pacien-
37%), logrando una semana completa sin síntomas des- tes. Los IBP representan la primera línea de tratamiento
pués del quinto día de tratamiento (omeprazol = 8 a 9 en el espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofá-
días). En estos estudios la desaparición de la sintomato- gico en cualquiera de sus presentaciones clínicas, tanto
logía se correlacionó en forma más fidedigna con la cu- en el manejo inicial como en el tratamiento de manteni-
ración de la esofagitis en 83% de los casos (omeprazol miento, sea en estrategia continua, intermitente o a libre
= 73%), ofreciendo ganancias terapéuticas totales de 11 demanda. Finalmente, hay dos aspectos importantes del
a 13%, independientemente del grado de esofagitis. El manejo de la ERGE con IBP. Por su característica de pa-
esomeprazol ha sido estudiado en estrategias de trata- tología crónica y recurrente se debe utilizar tratamiento
miento a largo plazo; en el caso de la “libre demanda” de mantenimiento para valorar la dosis eficaz mínima
promedia una toma cada tres días con resultados clíni- que garantice el control de los síntomas y la aparición
cos similares a la estrategia de dosis continua. de recaídas. Algunos detractores de los IBP han pro-
Todos los IBP tienen metabolismo hepático a través puesto que su uso prolongado puede tener diversos efec-
del sistema del citocromo P–450 (CYP450). Práctica- tos colaterales; sin embargo, la prueba del tiempo los ha
mente todos siguen la vía dependiente del CYP2C19, colocado como uno de los grupos de medicamentos más
excepto el pantoprazol, que utiliza preferentemente al eficaces y seguros en la historia de la farmacología mé-
CYP2C9, lo cual le confiere una seguridad mayor y un dica, quedando manifiesto que solamente se han docu-
menor riesgo de interacciones con otros medicamentos mentado aumento de las infecciones de las vías respira-
que se metabolizan a nivel del citocromo P–450, evitan- torias, aumento de los casos de Clostridium difficile,
do el ajuste de dosis en pacientes de mayor edad o en mayor riesgo de fracturas vertebrales y de cadera y dis-
quienes tienen indicación de otros medicamentos, como minución de los niveles de vitamina B12 en algunos pa-
antimicóticos, benzodiazepinas y antiagregantes pla- cientes.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico en el adulto 67
Un concepto importante a tomar en cuenta es la pre- en un paciente con ERGE se esté completamente seguro
sencia de ERGE refractaria al tratamiento médico, la de que los síntomas están relacionados con el ácido, sea
cual se define como la falla para lograr una completa por la presencia de erosiones esofágicas durante la en-
curación de la esofagitis y una respuesta satisfactoria doscopia, por la buena respuesta a los IBP o por la con-
sintomática después de haber concluido un curso com- firmación mediante una pHmetría ambulatoria de 24 h.
pleto de dosis estándar de IBP. Se estima que la inciden- La utilidad de la cirugía antirreflujo en la ERGE no ero-
cia de ERGE refractaria a tratamiento ocurre en alrede- siva y en la ERGE atípica, aunque está apoyada en algu-
dor de 30% de los casos y que antes de establecerla nas investigaciones clínicas, no alcanza los índices de
como diagnóstico se deberá de descartar la presencia de control de los síntomas reportados en la ERGE erosiva,
la falta de apego del paciente al tratamiento, la presencia por lo que se deberá esperar la realización de más estu-
del fenómeno de fuga ácida nocturna, el metabolismo dios bien controlados, con un mayor número de pacien-
acelerado del medicamento por parte del paciente, la tes y con mayor tiempo de seguimiento.
presencia de reflujos no ácidos y la hipersensibilidad
esofágica, entre otros.
Tratamiento endoscópico
Cirugía
Aunque ha habido numerosos intentos por ofrecer una
Es el mejor tratamiento para los pacientes con síntomas alternativa de manejo endoscópico para los pacientes
típicos, con buena respuesta clínica a los IBP y que estén con ERGE, el tiempo ha limitado la utilidad de la mayo-
bien estudiados, habiéndose descartado otras patologías ría de ellos, incluso la FDA ha prohibido su aplicación.
u otras variantes de la ERGE. Actualmente las únicas técnicas que han demostrado
Su éxito se basa en la eficiente corrección de la ba- utilidad son la de radiofrecuencia, o StrettaR, y la gas-
rrera antirreflujo, evitando no sólo el regreso del ácido troplicatura vertical (figura 6–17). Sin embargo, el gru-
sino de todo el contenido gástrico, incluidos la pepsina, po de pacientes que se han beneficiado de estas técnicas
las sales biliares, el alimento y otros factores que pue- tienen hernias hiatales pequeñas y responden adecuada-
den ser nocivos. Esto supone un mayor control durante mente al uso de IBP, por lo que su indicación absoluta
un mayor tiempo, incluso en situaciones especiales, aún está en estudio.
como el esófago de Barrett.
En cuanto al procedimiento quirúrgico, se sugiere
utilizar la técnica de Nissen de 360_, ya que ha demos- Complicaciones de la enfermedad
trado mejores resultados en el control de la ERGE a lar- por reflujo gastroesofágico
go plazo. Aunque esta técnica no difiere por el tipo de
acceso, actualmente se prefiere el laparoscópico, ya que A pesar de la gran cantidad de recursos para el diagnós-
ofrece mayores ventajas de visualización durante la ci- tico oportuno y el tratamiento de la ERGE, en algunos
rugía, menos invasión y recuperación en un tiempo más pacientes se pueden presentar complicaciones. Las más
corto. Como es de suponer, para el tratamiento quirúr- reconocidas son la esofagitis erosiva, las úlceras esofá-
gico es muy importante la experiencia del cirujano, ya gicas, la hemorragia, la estenosis cicatrizal, la aparición
que depende de quien lo realiza. de metaplasia intestinal completa (esófago de Barrett)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
combinado con IBP en bolo o infusión endovenosa per- oscila entre 6 y 8%, y la probabilidad de que el epitelio
mite el mejor control y curación de la hemorragia y las se transforme en adenocarcinoma es de 0.5% cada año.
lesiones que la ocasionan. Se recomienda la vigilancia con endoscopia y biopsias
La cicatrización de las úlceras esofágicas puede fa- circunferenciales cada 2 cm en periodos de tres años en
vorecer la disminución del calibre del órgano, ya que quienes solamente se detecta metaplasia intestinal, cada
cuando alcanzan un diámetro de 13 mm o menos apare- 6 a 12 meses en quienes se confirma displasia de bajo
ce disfagia de semiología orgánica. Gracias a la endos- grado y cada tres meses en quienes se confirma displasia
copia se puede lograr la rehabilitación del esófago me- de alto grado. En estos últimos pacientes es necesario
diante dilataciones mecánicas o hidrostáticas, lo cual considerar otras estrategias, como la resección del epi-
devuelve el calibre normal o casi normal, aliviando la telio o la extirpación del esófago.
disfagia. La complicación más temida de la dilatación Ni el tratamiento médico ni el quirúrgico aseguran la
esofágica es la perforación. curación del esófago de Barrett, entendiendo por esto la
Sin embargo, la complicación más grave es la apari- regresión del epitelio metaplásico al epitelio normal
ción de metaplasia intestinal completa en el esófago plano estratificado. Sin embargo, se recomienda utilizar
(esófago de Barrett), considerada como lesión prema- cualquiera de estas dos estrategias para evitar la infla-
ligna de adenocarcinoma esofágico. Aunque en la reali- mación del tejido metaplásico y su progresión a displa-
zación de la endoscopia se puede sospechar la presencia sia. Los estudios recientes confirman que la resección
del Barrett por sus características distintivas, el diag- endoscópica del epitelio metaplásico apoyada por técni-
nóstico definitivo se realiza mediante histopatología cas de terapia fotodinámica ofrece los mejores resulta-
confirmando la presencia de glándulas productoras de dos en la desaparición del epitelio de Barrett y del epite-
moco en un epitelio intestinal metaplásico. La posibili- lio con cambios displásicos o carcinoma in situ limitado
dad de encontrar esófago de Barrett en una endoscopia a la mucosa.
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Capítulo 7
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
en niños y adolescentes
Solange Heller Rouassant
71
72 Gastroenterología clínica (Capítulo 7)
lidad y llanto en el lactante, y dolor torácico o abdomi- ERGE y trastornos de la deglución, y pueden presentar
nal, disfagia y odinofagia en niños y adolescentes, y reflujo nasofaríngeo, ERGE y manifestaciones respira-
puede asociarse a sangrado de tubo digestivo macroscó- torias asociadas a broncoaspiraciones.
pico o microscópico y anemia. En adultos se ha estable- La NASPGHAN y la ESPGHAN recomiendan apli-
cido una diferencia entre la esofagitis erosiva, con ma- car cuestionarios de síntomas clínicos para el diagnósti-
nifestaciones endoscópicas de daño de la mucosa co de casos no complicados de ERGE; el más usado es
esofágica, y la no erosiva, con apariencia endoscópica el diseñado por Orenstein, validado (I–GERQ–R, para
normal, sin inflamación macroscópica y posiblemente lactantes de 1 a 14 meses de edad), publicado y disponi-
microscópica; este tipo de esofagitis también se presen- ble como anexo en www.cghjournal.org, y existen otros
ta en población pediátrica. más sencillos para niños de diferentes edades.
Gupta reportó un grupo de pacientes de 1 a 17 años En el cuadro 7–1 se agrupan las diferentes manifesta-
de edad con esofagitis erosiva y no erosiva, con dolor ciones clínicas de ERGE en población pediátrica.
abdominal, regurgitaciones y vómitos, tos y dolor torá-
cico de intensidad de leve a moderada en los que cursa- Exploración física
ron con esofagitis no erosiva, mientras que en los niños
con esofagitis erosiva se reportaron síntomas como re- Incluye consignar datos antropométricos de peso–talla
gurgitación, dolor abdominal, tos, anorexia, rechazo al para edad, perímetro cefálico, peso para talla e índice de
alimento y dolor torácico. masa corporal. Algunos signos de enfermedad sistémi-
Las principales manifestaciones extraesofágicas o ca, como eczema, pueden sugerir alergia alimentaria.
atípicas de la ERGE son laringitis, sibilancias, bronco-
espasmo, asma bronquial y neumonías por aspiración o
recurrentes, que se han asociado a broncoaspiraciones DIAGNÓSTICO
o microaspiraciones. El daño de laringe por ERGE se
manifiesta con estridor laríngeo y ronquera, y causa eri-
tema e hiperemia de las cuerdas vocales, con edema,
edema laríngeo difuso y granuloma laríngeo. En general, en niños menores de un año de edad el diag-
El RGE recurrente se ha asociado también con enfer- nóstico de ERGE es clínico y no se realizan estudios
medades respiratorias como sinusitis crónica, faringitis complementarios, ya que en la mayoría de los lactantes
o dolor faríngeo crónico, otitis media y la presencia de los síntomas desaparecen antes de los 12 meses de edad.
erosiones dentales. Sin embargo, ante signos de alarma en lactantes con
Los niños con daño neurológico y problemas moto- ERGE (sangrado de tubo digestivo, disfagia, neumonía
res orales o sensoriales cursan frecuentemente con por aspiración, detención de crecimiento, duración de sín-
tomas por más de un año o falta de respuesta al trata- establecer el diagnóstico diferencial, como esofagitis
miento establecido) se deben realizar estudios de labo- eosinofílica, enfermedad de Crohn, esófago de Barrett
ratorio y gabinete para establecer un diagnóstico de cer- e infecciones. En laringe se pueden encontrar datos de
teza y modificar el manejo médico. inflamación, nodularidad y granulomas. La presencia
de macrófagos alveolares cargados de grasa se ha utili-
zado como prueba diagnóstica de aspiración por RGE
Estudios de laboratorio en niños, pero su sensibilidad y su especificidad como
indicadores diagnósticos son bajas, por lo que su valor
Ante un lactante con ERGE con retraso o detención del en la práctica clínica es pobre.
crecimiento está indicado realizar biometría hemática,
examen general de orina, electrólitos, urea y creatinina Estudios de medicina nuclear
y búsqueda de sangre oculta en heces, y puede ser nece-
sario contar con estudios encaminados a descartar en- La gammagrafía esofágica y la pulmonar tardía para va-
fermedades metabólicas. lorar aspiración pulmonar no se realizan como estudio
de rutina.
La medición de vaciamiento gástrico por gammagra-
Estudios de gabinete. fía es útil en la valoración prequirúrgica de niños con
Serie gastroduodenal ERGE.
para la ERGE y del uso de una fórmula hipoalergénica, No se debe suspender la lactancia materna. Es útil redu-
no existe mejoría clínica; en estos casos se indica una cir el volumen de las tomas de fórmulas lácteas e incre-
fórmula elemental. mentar su frecuencia en lactantes alimentados con suce-
En los niños mayores que presentan dolor abdominal dáneos de leche materna, y utilizar chupones que se
o torácico el diagnóstico diferencial de ERGE se debe adapten bien a la succión del lactante.
hacer con enfermedad acidopéptica. El diagnóstico Espesar las fórmulas lácteas administradas a los lac-
diferencial de ERGE incluye, además de las enfermeda- tantes reduce la frecuencia de regurgitaciones, el núme-
des mencionadas previamente, obstrucción gastrointesti- ro de episodios de RGE y el grado de reflujo en el esófa-
nal orgánica originada por malformaciones congénitas go. El espesamiento se realiza:
del tubo digestivo, trastornos neurológicos, infeccio-
nes, enfermedades metabólicas y endocrinológicas, 1. Añadiendo cereal de arroz precocido a los biberones
trastornos renales, intoxicaciones y síndrome de rumia- de fórmulas lácteas (1 cucharada sopera de cereal/1
ción. onza incrementa las calorías a 34 kcal/onza, y 1 cu-
76 Gastroenterología clínica (Capítulo 7)
A pesar de que existen publicaciones internacionales 5–H4 provocando un incremento de la liberación fisio-
del uso de IBP en el primer año de vida, la recomenda- lógica de acetilcolina a nivel del plexo mientérico. Una
ción general es usarlos a partir del segundo año. Recien- revisión Cochrane actualizada al año 2010 no encuentra
temente Orenstein y col. realizaron un estudio de lactan- una diferencia estadística entre el uso de cisaprida y el
tes de 1 a 12 meses de vida con ERGE, en el que de placebo en el tratamiento de RGE. Algunos estudios
mostraron que no habían existido diferencias entre la reportan diarrea como efecto colateral y sí se reduce el
administración de lansoprazol y la de placebo. Si se in- índice de reflujo; se concluye que no existen evidencias
dica un tratamiento empírico con IBP en el primer año claras de reducción de síntomas de RGE con su admi-
de vida es recomendable que dure poco. nistración y, debido a reportes de efectos cardiacos (pro-
El manejo de la esofagitis por ERGE con IBP puede longación del intervalo QT y arritmias cardiacas y
ser de seis meses, aunque estudios como el de Boccia re- muerte súbita), su uso en EUA y en Europa se ha restrin-
portan excelentes resultados con tres meses de adminis- gido a programas supervisados por gastroenterólogos
tración, sin recurrencia de esofagitis macroscópica. pediatras desde el año 2000. Por estas recomendaciones
En el manejo de la ERGE con manifestaciones ex- es importante enfatizar que en México no se debe usar
traesofágicas se han recomendado dosis altas de IBP y de rutina y en forma indiscriminada la cisaprida en el
combinaciones de estos medicamentos por tiempo pro- manejo de ERGE. La dosis de este medicamento es de
longado. Una revisión sistemática de estudios de niños 0.2 mg/kg/dosis, tres o cuatro dosis al día, evitando in-
y adultos que cursan con tos crónica concluye que los teracciones medicamentosas.
adultos parecen beneficiarse del uso empírico de IBP,
aunque la magnitud del efecto clínico no está bien docu- Metoclopramida
mentada. Algunos niños requieren el uso de IBP a largo
plazo (niños con daño neurológico, atresia esofágica y Produce un aumento moderado de la presión de reposo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fracaso de cirugía antirreflujo), con buena tolerancia y del esfínter esofágico inferior. La dosis recomendada es
efectos clínicos adecuados. Los efectos adversos que se de 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis x 3 dosis/24 h. Existen eviden-
han reportado son náuseas y diarrea, rash cutáneo, agi- cias de su efecto en la reducción de síntomas y del índice
tación e irritabilidad, pólipos gástricos y nódulos. de reflujo en niños con ERGE, pero se acompaña de mu-
chos efectos colaterales como efectos adversos en el sis-
tema nervioso central, con síntomas extrapiramidales.
Procinéticos
Domperidona
Otros medicamentos procinéticos, como el baclofén c. Episodios que ponen en peligro la vida (apnea).
y la eritromicina, inhiben las relajaciones transitorias d. Hernia paraesofágica.
del esfínter esofágico inferior y aceleran el vaciamiento e. Hernia hiatal grande.
gástrico, y se ha estudiado su posible utilidad en niños
con ERGE. En niños con daño neurológico con ERGE y que requie-
ren gastrostomía se ha mostrado que no evolucionan
mejor si se asocia ésta a cirugía antirreflujo concomi-
Tratamiento quirúrgico tante, a menudo presentan complicaciones y requieren
manejo a largo plazo con IBP. Los niños con enferme-
El conocimiento de la ERGE y el uso de los IBP con dad pulmonar crónica y atresia esofágica tienen un
buenos resultados a corto y a largo plazo han reducido comportamiento similar a los mencionados anterior-
las indicaciones de cirugía en ERGE. De acuerdo con mente.
una guía americana recientemente publicada, las indi- La cirugía antirreflujo laparoscópica es un procedi-
caciones de cirugía en pacientes pediátricos con ERGE miento utilizado actualmente en adultos y en niños con
son las siguientes: ERGE, y muchos estudios retrospectivos y series han
demostrado su seguridad.
a. Fracaso al tratamiento médico. En los niños con retraso en el vaciamiento gástrico se
b. Complicaciones de esofagitis, como estenosis y recomienda realizar, además de la funduplicatura, un
esófago de Barrett. procedimiento pilórico de drenaje.
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Capítulo 8
Esófago de Barrett
Antonio de la Torre Bravo
EPIDEMIOLOGÍA
La causa primera es la falla de los diversos factores que
impiden el contraflujo del contenido gástrico y el daño
cáustico sobre la superficie del esófago distal cubierta
por un epitelio maduro, escamoso y estratificado, cuya El EB es más frecuente en hombres de raza caucásica y
consecuencia es la enfermedad por reflujo gastroesofá- quizá en los latinos, pero es raro entre los asiáticos y los
gico (ERGE) de tipo erosivo. En un grupo de pacientes afroamericanos. Se descubre habitualmente en adultos
el daño se repara, por causas desconocidas, mediante un y viejos, pero puede encontrarse en cualquier edad, in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
epitelio glandular apto para resistir el ácido. Este nuevo cluso en niños, aunque es una rareza antes de los cinco
epitelio surgido como un mecanismo de defensa tiene el años. Debido a que el EB no tiene síntomas propios, su
inconveniente de que está predispuesto, aunque en me- hallazgo ocurre durante el proceso de diagnóstico de la
nor medida, a evolucionar a displasia de bajo grado, lue- ERGE y, por lo tanto, su incidencia está ligada a la fre-
go de alto grado y, finalmente, a adenocarcinoma. Las cuencia con la cual se emplea la endoscopia en el estu-
causas de por qué un grupo de pacientes siguen esta se- dio de esta enfermedad, además de las características de
cuencia no son claras, pero se ha observado que el reflujo una población dada. En 3 a 5% de los pacientes con sín-
es altamente cáustico por su contenido de ácido y bilis, tomas de ERGE se encuentra EB de segmento largo, y
la hipotensión del esfínter esofágico inferior es extre- en 10 a 15% se encuentra el de segmento corto. En un
ma, hay escasa contractilidad del esófago para depurar grupo de 306 pacientes sin síntomas de ERGE a los cua-
el material refluido, la sensibilidad al dolor está dismi- les se les realizó endoscopia por dispepsia u otras causas
81
82 Gastroenterología clínica (Capítulo 8)
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico histológico
muestran éxito en los casos vigilados y cuando se identi- reciente muestra que no es un tratamiento simple ni ba-
fican en etapas avanzadas no lo están tanto como los ca- rato, ni tampoco es la solución última.
sos no vigilados. Hoy por hoy la vigilancia es la mejor En este momento el tratamiento que ofrece los mejo-
opción disponible. La que sí ha sido abandonada es la res resultados para la erradicación del EB sin o con dis-
idea de la detección (en el paciente sin síntomas), dado plasia en > 90% de los casos es la ablación con radiofre-
que el grupo de alto riesgo es muy grande; los casos cuencia, con bajas complicaciones y posiblemente sin
identificados sufren los inconvenientes de la vigilancia epitelio residual sepultado; se utiliza solo o asociado
y, desde la perspectiva del grupo con adenocarcinoma con resección endoscópica de mucosa.
de la unión esofagogástrica, cuando menos 40% jamás La resección endoscópica de mucosa es una buena
tuvieron síntomas de ERGE, lo cual indica que en la en- opción para displasia de grado alto y carcinoma inci-
fermedad neoplásica aún hay zonas sin explorar. piente; sin embargo, su rara identificación en México ha
tenido un desarrollo limitado a centros de concentración.
Tratamiento El dinamismo de los cambios conceptuales sustenta-
dos en la experiencia en cuanto a la concepción del ma-
El tratamiento del EB sin displasia es similar al de la nejo del EB permite la búsqueda de soluciones prácti-
ERGE, con la diferencia de que requiere dosis mayores. cas. Un ejemplo es la ablación del EB sin displasia
El objetivo no es sólo suprimir los síntomas, sino evitar mediante ligadura sin resección, ideada en México por
el reflujo ácido sobre el supuesto de disminuir la posibi- Díaz Cervantes y practicada en 110 pacientes. Es un sis-
lidad de cáncer; sin embargo, su beneficio no ha sido de- tema “cerrado” porque los bordes quedan en contacto de
mostrado. inmediato, con tres o cuatro ligaduras por sesión, en dos
También se ha recomendado la cirugía antirreflujo sesiones en promedio en C4, sin complicaciones. Utili-
como un medio más eficaz para lograr el objetivo, pero zado en casos seleccionados evita la vigilancia y el
tampoco ha dado resultados definitivos. miedo de los pacientes de ser víctimas de una lesión pre-
El tratamiento más radical del EB con displasia de neoplásica por definición.
grado alto es la esofagectomía, porque elimina la enfer- Finalmente, los conceptos vertidos deben interpre-
medad, pero un grupo de pacientes se encuentra fuera tarse en un contexto más amplio: el riesgo de evolución
de esta posibilidad debido al riesgo quirúrgico prohibi- de EB a adenocarcinoma. Recientemente se ha maneja-
tivo y los buenos candidatos tienen una elevada morbi- do la cifra de 0.5% por año–paciente; sin embargo, dos
mortalidad. publicaciones actuales (Wani S y Hvid Jensen) afirman
Los trabajos han desalentado el tratamiento radical que el adenocarcinoma es menos común de lo esperado
de inicio, ya que han mostrado que sólo de 16 a 59% de y puede ser de 0.09% por año. Estos hallazgos pueden
los pacientes con displasia de grado alto evolucionan a reconsiderar las conductas de vigilancia y, sobre todo,
carcinoma entre cinco y siete años. explicar al paciente la verdadera magnitud del riesgo,
Otras alternativas son los tratamientos endoscópicos, para mitigar la innecesaria alarma que deteriora la cali-
como el láser, las corrientes multipolar, la corriente en dad de vida.
plasma de argón y la resección endoscópica de la muco- En conclusión, el EB es una patología que ilustra la
sa, que se dirigen a los sitios con displasia de alto grado complejidad de una enfermedad tan común como la
bien identificados. ERGE, y su faceta de gran agresividad, que a pesar de
El tratamiento más ensayado es la terapia fotodiná- los grandes avances en su conocimiento aún esconde al-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mica, que consiste en la administración de medicamen- gunos secretos. Sin desconocer la importancia del diag-
tos fotosensibilizantes, como el porfímero sódico o el nóstico y del tratamiento, el médico experto debe per-
ácido 5–aminolevulénico, que son captados por la meta- feccionar la comunicación con el paciente para
plasia y la displasia, y luego son activados con láser con describirle su enfermedad en la justa medida, sin alarma
la consecuente destrucción del EB. La experiencia más exagerada y sin indiferencia irresponsable.
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Capítulo 9
Esofagitis eosinofílica
Diego García Compeán, Joel O. Járquez Quintana
edad de presentación. Los síntomas más frecuentemen- mento a 1.28 en 2003 por cada 10 000 habitantes, con
te reportados son disfagia intermitente e impactación tasas mayores en niños de 10 a 14 años de edad.
alimentaria en esófago. Algunos pacientes tienen sínto- La prevalencia que varía en relación con los síntomas
mas que evocan una enfermedad por reflujo gastroeso- de los pacientes estudiados a los que se les realizó en-
fágico (ERGE), mientras que la minoría tienen sínto- doscopia por cualquier síntoma de tubo digestivo alto
mas inespecíficos. Además, en la endoscopia pueden fue de 6.5%, mientras que en aquellos con disfagia e im-
observarse lesiones características de la mucosa esofá- pactación alimentaria esofágica las prevalencias fueron
gica. Se han reportado casos con síntomas inespecíficos las más altas (de 20 y 48%, respectivamente). En pa-
y endoscopia normal. El diagnóstico de certeza se lleva cientes con síntomas refractarios de ERGE la prevalen-
a cabo mediante biopsia de la mucosa del esófago en cia reportada en un estudio prospectivo realizado en
donde se revela infiltración eosinofílica. México fue baja (de 4%) (cuadro 9–1).
87
88 Gastroenterología clínica (Capítulo 9)
Existen evidencias de que en algunos casos hay una propuesto varias teorías. La migración y desgranula-
asociación de EEo entre padres e hijos, lo cual sugiere ción de eosinófilos en el esófago es fundamental en la
una susceptibilidad genética; sin embargo, las caracte- patofisiología de la EEo.
rísticas clínicas y patológicas del padecimiento familiar Los factores que intervienen en estos mecanismos
no difieren de aquellas con enfermedad esporádica. son:
En adultos la afección predomina en los hombres (re-
lación hombre:mujer de 3:1) en la tercera y cuarta déca- a. Algunos alimentos.
da de la vida, aunque puede presentarse a cualquier b. Aeroalergenos.
edad. c. La predisposición genética. Existen evidencias
En el momento del diagnóstico los síntomas (princi- que sugieren que la enfermedad se asocia con res-
palmente disfagia) tenían en promedio 4.5 años de ha- puestas inmunitarias del tipo Th2 (mediadas por
ber aparecido. linfocitos T helper), las cuales son típicas de otras
condiciones atópicas. Se han encontrado niveles
elevados de citocinas Th2, como IL–4, IL–13 e
IL–5, así como células cebadas. Estas citocinas
PATOFISIOLOGÍA tienen un papel importante en el reclutamiento y
la activación de los eosinófilos en el esófago. En
el proceso interviene también la eotaxina–3, que
es un péptido que participa en el reclutamiento de
Normalmente en el esófago no hay eosinófilos. Sin em- eosinófilos mediante los antígenos de los alerge-
bargo, en varias entidades patológicas existe recluta- nos, causando un aumento de la producción de
miento de eosinófilos, como en las infecciones, la enfer- IL–5 e IL–13 (figura 9–1).
medad inflamatoria intestinal, el reflujo gastroesofágico
y la exposición a alergenos alimentarios. Se ha encontrado una predisposición genética en 1% de
La patofisiología de la EEo no se conoce por comple- los pacientes con EEo que sobreexpresan el gen de la
to, aunque se considera que es multifactorial. Se han eotaxina–3.
Esofagitis eosinofílica 89
Eotaxina–3
Rx infl.
Th2
IL–4
IL–5 Diferencias étnicas
IL–13 y geográficas
HLADQ2 y DQ8
Figura 9–1. Ilustración simplificada de la patofisiología de la esofagitis eosinofílica. Th: linfocitos T helper; IL: interleucinas; HLA:
antígenos de histocompatibilidad.
No hay síntomas específicos de la EEo. En los niños los El diagnóstico se realiza mediante biopsia de mucosa
síntomas varían dependiendo de la edad: los lactantes y esofágica y resistencia de los síntomas esofágicos a los
los infantes presentan dificultad para alimentarse (edad fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP). La
promedio: dos años), en los escolares predominan el vó- endoscopia en ocasiones muestra lesiones característi-
mito y el dolor precordial (edad promedio: 8.1 años), y cas de la mucosa esofágica; sin embargo, no son especí-
en los adolescentes la disfagia (edad promedio: 12 ficas (cuadro 9–2). La manometría esofágica y el moni-
años). En ocasiones pueden presentar síntomas larín- toreo ambulatorio del pH esofágico carecen de utilidad
geos. No hay alteraciones en el crecimiento corporal. en el diagnóstico.
Con frecuencia se asocia con manifestaciones de ato- La EEo debe ser considerada en el diagnóstico dife-
pia (alergia a alimentos, asma, eczema, rinitis crónica y rencial de pacientes con disfagia, con o sin anomalías
alergia ambientales). morfológicas del esófago, en especial si se trata de
En adultos los síntomas son más constantes: disfagia, hombres jóvenes o niños con un historial de alergias a
dolor precordial e impactación de alimentos. La disfa- alimentos o aeroalergenos, asma o atopia.
gia es el síntoma predominante y puede presentarse en Existe una variación estacional en la presentación de
ausencia de estenosis esofágica. Otros síntomas son pi- la EEo, con incidencia menor en los meses de invierno
rosis, globus esofagicus y dolor epigástrico. (cuando los alergenos del aire libre son relativamente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B C
Figura 9–2. Aspecto endoscópico de la esofagitis eosinofílica. A. Anillos concéntricos (esófago traquealizado). B. Surcos longitu-
dinales (felinización). C. Esófago en “papel crepé”.
bajos), lo que apoya el papel etiológico de los aeroaler- flujo gastroesofágico (ERGE) rara vez tienen más de 10
genos. eosinófilos por CAP, en un consenso recientemente pu-
blicado se estableció como límite un número v 15 en
por lo menos una biopsia de esófago (figura 9–4). Para
Anomalías endoscópicas la adecuada interpretación de la biopsia esofágica se re-
quiere una supresión ácida con IBP de uno a dos meses
Se ha descrito una variedad de anormalidades endoscó- antes del procedimiento; a su vez, se deberán tomar
picas en la mucosa del esófago en pacientes con EEo. biopsias de la mucosa gástrica y duodenal para excluir
Las más frecuentes son anillos concéntricos o esófago otras causas de eosinofilia. La supresión de ácido es fun-
traquealizado, surcos longitudinales, moteado blanque- damental, ya que en algunos casos de ERGE se ha docu-
cino y mucosa esofágica adelgazada e inflamada “en pa- mentado un gran número de eosinófilos (> 100 x CAP).
pel crepé” (figura 9–2) con o sin estenosis. Aunque nin- No existe correlación entre la densidad de los eosinó-
guna de estas alteraciones es patognomónica, se puede filos del esófago y la magnitud de los síntomas. Otros
encontrar una o más de una en el mismo paciente. No hallazgos histológicos que pueden coexistir con el infil-
obstante, hasta en 30% de los casos la endoscopia puede trado de eosinófilos se consideran auxiliares en el diag-
ser normal. nóstico de EEo (cuadro 9–2).
Esofagografía baritada
Biopsia esofágica
Ultrasonido endoscópico
Evaluación alérgica
Figura 9–4. Epitelio escamoso de la mucosa esofágica que
muestra infiltración de eosinófilos (flechas) en esofagitis eo-
La evaluación alérgica es importante en pacientes con
sinofílica.
EEo, ya que hasta de 50 a 60% de ellos tienen historia
de atopia. Ésta deberá ser realizada por el alergólogo o
Las biopsias deben obtenerse de los tercios superior, el inmunólogo mediante pruebas cutáneas con parche o
medio e inferior del esófago. Cuanto más proximal se inoculación.
documente la inflamación, más probabilidades hay de En los niños la identificación de alergenos alimenta-
EEo. rios inmunorreactivos es la base para el diseño de dietas
El número de biopsias es importante, ya que la sensi- restrictivas, las cuales tienen una efectividad mayor de
bilidad para el diagnóstico es mayor a medida que se in- 75%. El apoyo de un experto en nutrición es fundamen-
crementa el número (84% con dos muestras, 97% con tal para obtener estas cifras de eficacia.
tres y 100% con seis o más biopsias) (figura 9–4). Por otra parte, en los niños puede haber rinitis en 40%
de ellos, asma en 75% y eczema en 14%. En adultos hay
rinitis en 70% de ellos, asma en 4% y eczema en 60%.
En forma general, la alergia a los alimentos existe en 15
OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO a 43% de los pacientes.
Es una alternativa más atractiva, ya que permite el con- Administrada por vía parenteral en dosis de 1 a 2 mg/kg
sumo de una mayor variedad de alimentos y un menor de peso (o su equivalente por vía oral) tiene una eficacia
volumen, en comparación con una dieta elemental. de 65% a las seis semanas y de 95% a las ocho semanas.
Consiste en restringir las proteínas inmunorreactivas Sin embargo, al suspenderla la enfermedad recurre en
con base en las pruebas cutáneas, o simplemente en li- menos de seis meses en la mayoría de los casos. Los
mitar los alergenos alimentarios más comunes (leche de efectos secundarios limitan el uso a largo plazo de los
vaca, soya, trigo, huevo, cacahuates, frutos secos, pesca- esteroides orales. Se reservan para los casos de disfagia
dos y mariscos). La eficacia histológica y clínica de la severa, hospitalización y cuando hay pérdida de peso.
EEo con estas dietas es de 77 y 74%, respectivamente.
La administración de la dieta de restricción es por
tiempo indefinido. Cuando se logra la remisión es reco- Propionato de fluticasona
mendable reintroducir los alimentos paulatinamente,
manteniendo aquellos que no provoquen recurrencia. Ha sido evaluado en el tratamiento tópico de la EEo. No
La terapia con dietas para la EEo es altamente efecti- existen presentaciones farmacológicas de este fármaco
va en niños (de 75 a 97% de los casos), mientras que específicas para EEo, por lo que se utilizan degluciones
Esofagitis eosinofílica 93
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96 Gastroenterología clínica (Capítulo 9)
Capítulo 10
Neoplasias benignas
y malignas del esófago
Heriberto Medina Franco, Ariadne Sánchez Ramón
Las neoplasias más frecuentes en el esófago son el car- cuentes. Existe también una diferencia importante en
cinoma epidermoide, el adenocarcinoma, que se pre- las tasas de mortalidad por esta neoplasia dentro de un
senta como complicación de la mucosa de Barrett, y los mismo país. La edad de presentación máxima abarca de
leiomiomas pequeños bien diferenciados. Sin embargo, los 50 a los 70 años. En las naciones occidentales, como
las neoplasias del esófago son prácticamente ilimitadas, México, el cáncer de esófago es mucho más frecuente
pues casi cualquier tipo de neoplasia, tanto benigna en los hombres que en las mujeres (alrededor de cinco
como maligna, se ha visto en el esófago, aunque casi to- veces). La epidemiología del cáncer de esófago ha cam-
dos los tumores, además de los tres más frecuentes, han biado en las últimas décadas. De 1981 a 1990 el carci-
sido comunicados como casos aislados o en pequeñas noma epidermoide constituía 90% de los tumores epite-
series, incluidos casos de metástasis. En este capítulo se liales malignos del esófago, la mayoría de los tumores
dará mayor énfasis al carcinoma del esófago en sus va- se localizaban en el tercio medio y eran más frecuentes
riantes de carcinoma epidermoide y adenocarcinoma, y en hombres de raza negra con historia de alcoholismo
se describirán las características de otros tumores más y tabaquismo. Sin embargo, series más recientes indi-
raros de este órgano. can una frecuencia mayor del adenocarcinoma; actual-
mente abarca más de 50% de todos los nuevos casos de
cáncer de esófago y, a diferencia del carcinoma epider-
moide, afecta principalmente a hombres de raza blanca.
CARCINOMA DEL ESÓFAGO La mayoría de los adenocarcinomas se originan en el
epitelio metaplásico de Barrett en el tercio distal del
esófago.
Epidemiología
Fisiopatología
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97
98 Gastroenterología clínica (Capítulo 10)
desarrolla cáncer de esófago, lo que sugiere que la sus- Existen tres patrones de crecimiento tumoral: el tipo
ceptibilidad genética tiene un papel importante. Se han ulceroso se presenta como una úlcera bien delimitada
identificado siete loci en los cromosomas 5q11, 6p21, con bordes elevados, el tipo fungoide es un crecimiento
10q23, 12q24 y 21q22 que se encuentran implicados en intraluminal y el tipo infiltrante presenta un extenso cre-
el desarrollo de carcinoma epidermoide de esófago. cimiento intratumoral, casi siempre circunferencial, con
La variabilidad geográfica en la incidencia del cán- mínima ulceración. Con frecuencia existe un crecimien-
cer de esófago apunta a factores nutricionales, por lo to tumoral submucoso que se extiende más allá de los
que se correlaciona con la población que tiene un defi- bordes visibles del tumor; esto ocurre más en sentido ce-
ciente estado nutricional. Se han implicado, además de fálico que en sentido caudal. En un estudio, el cáncer se
la desnutrición por sí misma, deficiencias de micronu- extendía 6 cm cefálico al tumor en 22% de los pacientes
trientes en el suelo, como zinc, molibdeno, magnesio y y 9 cm o más en 11%, lo cual resalta la importancia de una
hierro. La relación más clara es con la deficiencia de resección extensa del esófago y del estudio transoperatorio
molibdeno en el suelo, el cual permite la acumulación para asegurar la extirpación completa del tumor.
de nitratos y nitritos en las plantas, que a su vez se con- La penetración transmural del tumor está presente en
vierten en nitrosaminas, conocidas carcinógenas esofá- la mayoría de los casos que son llevados a cirugía. La
gicas. El síndrome de Plummer–Vinson (o Patterson– falta de cubierta serosa del esófago explica la invasión
Kelly) se ha asociado con carcinoma del tercio superior tumoral temprana a estructuras del mediastino, en espe-
del esófago, con anemia por deficiencia de hierro y con cial la tráquea, el bronquio principal izquierdo, la aorta,
deficiencias del complejo B. En China, un país con alta el pericardio y la pleura.
frecuencia de cáncer de esófago, la deficiencia de ribo- Las metástasis ganglionares son comunes y se corre-
flavina se ha visto fuertemente asociada a una mayor lacionan con el grado de penetración del tumor en la pa-
incidencia de esta neoplasia. red del esófago. En las lesiones limitadas a la submuco-
La enfermedad celiaca (o esprue no tropical) se vin- sa (T1) la incidencia de metástasis es de 14%, pero se
cula con un incremento en la frecuencia de cáncer de incrementa a 30, 50 y 75% si el tumor invade las capas
esófago, quizá debido al síndrome de malabsorción, que musculares, la adventicia o estructuras adyacentes, res-
conduce a múltiples deficiencias nutricionales. Por otra pectivamente. La extensa red linfática submucosa permi-
parte, los estudios recientes de casos y testigos han de- te la diseminación tumoral a sitios distantes del tumor
mostrado que el consumo de frutas y vegetales consti- primario. El drenaje linfático del esófago es longitudi-
tuye un factor protector. nal más que segmentario, lo cual complica aún más el
La irritación esofágica crónica es otro factor de ries- tratamiento quirúrgico de esta neoplasia. Akiyama ha
go para el desarrollo de cáncer de esófago. La estenosis demostrado que con frecuencia los ganglios son positi-
por cáusticos, la acalasia y tal vez los divertículos del vos en el extremo opuesto del esófago, donde se presen-
esófago se han considerado factores de riesgo para esta ta el tumor primario, como tumor del tercio distal del
neoplasia. La presencia de epitelio de Barrett, asociado esófago; en 10% de los casos se encuentran involucra-
a su vez con el reflujo gastroesofágico, confiere un ries- dos los ganglios del mediastino superior. Las metástasis
go 40 veces mayor que en la población general para el viscerales más comunes ocurren en los pulmones, el hí-
desarrollo de adenocarcinoma del esófago. La progre- gado, los huesos, los riñones, la pleura y el sistema ner-
sión de la metaplasia de Barrett a adenocarcinoma se vioso central, en orden decreciente.
asocia a cambios en la expresión y estructura genética. La historia natural del cáncer esofágico puede ser in-
El gen supresor p53 y oncogenes como erb–b2 se han ferida con base en estudios masivos de detección que se
estudiado como marcadores potenciales. realizan en poblaciones de alto riesgo en China. La dis-
Para propósitos de clasificación, el esófago se divide plasia no siempre evoluciona a carcinoma: en un estudio
en tres áreas anatómicas: tercio superior, tercio medio de 1 500 pacientes seguidos durante 12 años, 15% desa-
y tercio inferior. El tercio superior (esófago cervical) se rrollaron carcinoma si se descubría displasia de alto gra-
extiende del esfínter cricofaríngeo a la entrada al tórax, do; sin embargo, en otro estudio de resecciones esofági-
el tercio medio va de la entrada del tórax a 10 cm por en- cas realizadas por esta indicación se encontró que 43%
cima de la unión esofagogástrica y el tercio inferior se presentaban carcinoma, por lo cual se considera que la
extiende hasta el cardias. En cuanto al carcinoma epi- existencia de displasia de alto grado es indicación de
dermoide, 15% se presenta en el tercio superior, 50% en resección quirúrgica. En otro estudio, los pacientes con
el tercio medio y 35% en el tercio inferior. Virtualmente, carcinoma temprano diagnosticado por citología, que
todos los adenocarcinomas se presentan en el tercio in- rehusaron el tratamiento y fueron seguidos, casi 50%
ferior. del grupo permaneció asintomático en un estadio tem-
Neoplasias benignas y malignas del esófago 99
prano durante un periodo medio de 75 meses; la otra síntoma frecuente y a veces desproporcionado con la in-
mitad del grupo desarrolló síntomas de carcinoma avan- tensidad de la disfagia. Los dos problemas se presentan
zado en un periodo medio de 55 meses. Es evidente que en más de 90% de los pacientes con carcinoma de esófa-
el desarrollo de carcinoma avanzado toma tiempo sufi- go. Otro síntoma frecuente incluye la odinofagia, mien-
ciente para permitir un diagnóstico temprano, diagnos- tras que el dolor torácico continuo generalmente indica
ticado por citología en China, y ha permitido alcanzar invasión de estructuras mediastínicas. La presencia de
una supervivencia de 90% a cinco años. tos y disfonía indica invasión de la vía aérea o del nervio
Una vez que se presentan síntomas, el promedio de laríngeo recurrente, respectivamente.
vida sin tratamiento es de nueve meses y la causa más La neumonía por aspiración puede ser resultado de la
frecuente de muerte es bronconeumonía. Los pacientes regurgitación secundaria a la obstrucción esofágica o a
contribuyen con un retraso en el diagnóstico entre tres una fístula entre el esófago y la vía aérea.
y cuatro meses. Si bien el diagnóstico temprano es vital
para obtener una mejoría en la supervivencia, los pro-
gramas de escrutinio en gran escala en los países con una Signos
incidencia baja, como México, no se han encontrado
rentables. En general, la exploración física no aporta datos rele-
El actual sistema de estadificación se basa en el siste- vantes. Son frecuentes los estigmas de pérdida ponde-
ma TNM de las Asociaciones Americana e Internacional ral. Rara vez es palpable la adenopatía cervical o supra-
de Cáncer (AJCC/UICC). Debido a que el carcinoma clavicular, lo que puede representar metástasis; el
epidermoide y el adenocarcinoma de esófago tienen dis- procedimiento quirúrgico está contraindicado en caso
tintas características epidemiológicas, patológicas y bio- de confirmación por biopsia de aspiración con aguja. Se
lógicas, la versión más reciente de esta clasificación pro- puede encontrar hepatomegalia resultante de metástasis
pone una valoración para el carcinoma epidermoide y hepáticas.
otra diferente para el adenocarcinoma (cuadro 10–1). La
clasificación TNM 2010 incluye a los tumores de la
unión esofagogástrica y a los tumores 5 cm proximales EXÁMENES DE LABORATORIO
del estómago como parte de los tumores de esófago. Y DE GABINETE
Los principales determinantes en la supervivencia de
los pacientes con cáncer de esófago son la profundidad
de penetración del tumor en la pared esofágica y la pre-
sencia de metástasis ganglionares. Este sistema de esta- Los exámenes de laboratorio son de utilidad limitada
dificación incorpora ambas características. El cáncer en para realizar el diagnóstico, aunque son útiles para la es-
estadio I es raro en el mundo occidental. Si bien la estrati- tadificación (como la elevación de fosfatasa alcalina en
ficación histopatológica posquirúrgica constituye la casos de metástasis óseas o hepáticas). Asimismo, son
regla de oro, se ha incrementado la utilización de quimio- útiles para la evaluación del riesgo quirúrgico. La cuan-
terapia y radioterapia preoperatorias, basados fundamen- tificación de gases arteriales y las pruebas de función
talmente en la tomografía computarizada (TC) y el ultra- pulmonar son esenciales para evaluar la presencia y ex-
sonido endoscópico (USE). tensión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
generalmente presente en este grupo de pacientes.
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Cuadro 10–1. Estadificación del carcinoma del esófago de acuerdo con la AJCC
T Tumor primario
Tx No variable
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Displasia de grado alto
T1 Tumor que invade la lámina propia, muscular de la mucosa o submucosa
T1a Tumor que invade la lámina propia o muscular de la mucosa
T1b Tumor que invade la submucosa
T2 Tumor que invade la muscularis propia
T3 Tumor que invade la adventicia
T4 Tumor que invade estructuras adyacentes
T4a Tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
T4b Tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como aorta, cuerpos vertebrales, tráquea, etc.
N Ganglios linfáticos
Nx No valorables
N0 Sin detección de metástasis regiones
N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales
N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales
N3 Metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales
M Metástasis
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
G Grado histológico
Gx No puede ser evaluado
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Poco diferenciado
G4 Indiferenciado
Carcinoma epidermoide
Estadio T N M Grado Localización
Tis N0 M0 1, x Cualquiera
IA T1 N0 M0 1, x Cualquiera
1B T1 N0 M0 2–3 Cualquiera
T2–3 N0 M0 1, x Inferior, x
IIA T2–3 N0 M0 1, x Superior, medio
T2–3 N0 M0 2–3 Inferior, x
IIB T2–3 N0 M0 2–3 Superior, medio
T1–2 N1 M0 Cualquiera Cualquiera
IIIA T1–2 N2 M0 Cualquiera Cualquiera
T3 N2 M0 Cualquiera Cualquiera
T4a N0 M0 Cualquiera Cualquiera
IIIB T3 N2 M0 Cualquiera Cualquiera
IIIC T4a N1–2 M0 Cualquiera Cualquiera
T4b Cualquiera M0 Cualquiera Cualquiera
Cualquiera N3 M0 Cualquiera Cualquiera
IV Cualquiera Cualquiera M1 Cualquiera Cualquiera
Adenocarcinoma
Estadio T N M Grado
Tis N0 M0 G1, x
IA T1 N0 M0 G1–2, x
IB T1 N0 M0 G3
T2 N0 M0 G1–2, x
IIA T2 N0 M0 G3
IIB T3 N0 M0 Cualquiera
Neoplasias benignas y malignas del esófago 101
Cuadro 10–1. Estadificación del carcinoma del esófago de acuerdo con la AJCC (continuación)
Adenocarcinoma
Estadio T N M Grado
T1–2 N1 M0 Cualquiera
IIIA T1–2 N2 M0 Cualquiera
T3 N1 M0 Cualquiera
T4a N0 M0 Cualquiera
IIIB T3 N2 M0 Cualquiera
IIIC T4a N1–2 M0 Cualquiera
T4b Cualquiera M0 Cualquiera
Cualquiera N3 M0 Cualquiera
IV Cualquiera Cualquiera M1 Cualquiera
estudios de doble contraste (bario y aire), pues permiten con 5–fluoro–desoxiglucosa es útil tanto para la evalua-
detectar lesiones más pequeñas, que pasarían inadverti- ción de la extensión de la enfermedad como para deter-
das en el estudio que sólo se hace con bario (figura minar la respuesta al tratamiento con quimioterapia pre-
10–1). operatoria. En aproximadamente 8% de los pacientes
La tomografía computarizada (TC) se indica para sometidos a quimiorradiación el PET localiza metásta-
evaluar la extensión de la enfermedad y descartar la sis a distancia. En la mayoría de los casos éstas se en-
existencia de metástasis viscerales. Este estudio es ca- cuentran en sitios que no pueden ser visualizados con
paz de detectar el tumor primario entre 75 y 80% de los precisión por técnicas radiológicas convencionales,
casos; sin embargo, su sensibilidad para establecer la como hueso, cerebro o tiroides. Además, este estudio
extensión regional de la enfermedad es de sólo 50 a puede identificar a pacientes que después de la quimio-
70%. Por otra parte, aunque la TC predice la resecabili- rradiación pudieran evitar una esofagectomía al encon-
dad hasta en 75% de los casos, es incapaz de establecer trarse metástasis a distancia.
con exactitud la respuesta al tratamiento neoadyuvante
y no permite diferenciar la profundidad de invasión del
tumor primario (figura 10–2). Endoscopia
Por su parte, se ha encontrado que la tomografía por
emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés) Una vez que se sospecha la presencia de cáncer de esó-
fago con base en los datos clínicos y estudios radiológi-
cos se debe proceder a realizar una esofagoscopia y una
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A B
Figura 10–3. Imagen endoscópica de un carcinoma superficial (A) y ulcerado (B) localizado en el tercio distal del esófago.
biopsia, para establecer el diagnóstico histopatológico de cáncer de esófago tratados mediante quimioterapia
y la extensión del tumor. Al momento de la endoscopia neoadyuvante y cirugía. Estos pacientes fueron evalua-
se debe documentar la relación de la neoplasia con el dos por medio de USE antes y después del procedimien-
cricofaríngeo, la unión escamocolumnar y el hiato dia- to quirúrgico y su valoración se comparó con el estadiaje
fragmático, así como la presencia o ausencia de esófago determinado por patología. El USE predijo con preci-
de Barrett, lesiones satélites o esofagitis. Las lesiones sión el estadio tumoral y ganglionar en 26 pacientes
sospechosas deben ser sometidas a biopsia y a cepilla- (23.6%). El estadiaje ganglionar fue significativamente
do, ya que la exactitud diagnóstica de ambos procedi- más preciso que el tumoral. Los autores concluyen que
miento combinados excede 90% (figura 10–3).
Siempre se debe realizar broncoscopia en pacientes
con tumores potencialmente resecables de tercios supe-
rior y medio del esófago para descartar involucramiento
de los nervios laríngeos recurrentes y para establecer la
presencia de lesiones sospechosas de invasión a la vía
LN
aérea.
Una vez establecido el diagnóstico histológico, se ha
defendido el USE como un método preciso para la esta-
dificación del cáncer del esófago. Algunos estudios han
encontrado que, en manos expertas, este estudio puede
estimar correctamente la invasión de la pared del esófa-
go en 80 a 90% de los casos y estimar el estado de los
ganglios del mediastino en 80 a 100% de los pacientes T Ao
con cánceres localizados. Por desgracia, el USE es de-
pendiente de la experiencia del operador, no puede eva-
luar tumores avanzados con obstrucción importante ni
tumores en etapas muy tempranas. En un metaanálisis,
la precisión del USE en la evaluación de tumores super-
ficiales fue de 67% (figura 10–4). Aunque el papel del
USE en la evaluación inicial del cáncer de esófago está
bien definido, su función en determinar la respuesta tu- Figura 10–4. Ultrasonido endoscópico donde se aprecia un
moral después del tratamiento neoadyuvante es aún tumor (T) superficial que respeta la membrana basal. A la
controversial. Un estudio retrospectivo analizó 110 casos derecha se aprecia la aorta.
Neoplasias benignas y malignas del esófago 103
lio o que invadan únicamente la membrana basal, meno- 5 cm sobre el tumor macroscópico, para asegurar los
res de 2 cm y bien diferenciados. En estos casos el riesgo márgenes adecuados. En caso de requerirse un nivel
de involucro ganglionar es de 4%, por lo que la muco- más alto de anastomosis intratorácica y si la exposición
sectomía es suficiente para obtener una resección cura- es limitada, puede realizarse una segunda toracotomía
tiva. Este manejo no se recomienda si hay involucro de a nivel del cuarto espacio intercostal. La principal ven-
la muscular de la mucosa o en lesiones ulceradas. La taja de este acceso es la excelente exposición de la unión
tasa de recurrencia local de estos tumores tras la muco- gastroesofágica y la facilidad en la movilización del
sectomía es de 15%. En un estudio prospectivo de Ell y estómago, en especial en pacientes obesos, porque ofre-
col. donde se sometió a tratamiento endoscópico a 100 ce una mejor exposición para una linfadenectomía ab-
pacientes con adenocarcinoma de esófago, de hasta 20 dominal más completa. El factor limitante es la posición
mm de diámetro y grado histológico G1 o G2, se encon- de la aorta y el arco aórtico, que limitan la visibilidad
tró una recurrencia de 11% y una sobrevida estimada de durante la anastomosis, lo cual se soluciona con una se-
98% a cinco años. gunda toracotomía, tal como fue descrito; sin embargo,
104 Gastroenterología clínica (Capítulo 10)
se prefiere este acceso cuando se requiere una anasto- nivel de la carina, ligando los vasos bajo visión directa.
mosis por debajo del arco aórtico. Se abre el lado izquierdo del cuello para disecar el esó-
Para obtener una resección R0, el margen longitudi- fago, cuidando de no lesionar el nervio laríngeo recu-
nal superior debe ser por lo menos de 8 cm, el inferior rrente en el surco traqueoesofágico. Se diseca el tercio
de 5 cm y el margen lateral circunferencial de al menos superior del esófago bajo visión directa. Si hay neopla-
1 mm. Aunque el ascenso gástrico es el conducto más sia en esta zona y se requiere una mayor exposición, se
utilizado en la reconstrucción de esófago, se puede em- tendrá que cortar en forma parcial el esternón.
plear el colon o el yeyuno como sustitutos. Estos con- El área del esófago alrededor de la carina es difícil de
ductos son resistentes a los efectos del ácido gástrico y exponer y generalmente se hace la disección de esta
su forma es similar al esófago; sin embargo, su empleo zona en forma ciega. Una vez disecado el esófago, el es-
requiere dos anastomosis adicionales. tómago es llevado hasta el cuello y se realiza una anas-
tomosis cervical.
Las ventajas de este acceso son evitar una toracoto-
Acceso de Lewis mía y la presencia de una anastomosis cervical. Aunque
la fistulización es discretamente más frecuente en la re-
gión cervical, el manejo de estas fugas es más fácil sin
La toracotomía derecha y la laparotomía son mejores las consecuencias trágicas de una fuga en el tórax. Aun-
para lesiones del tercio medio e inferior. Se realiza una que evitar la toracotomía brinda una mayor tolerancia
laparotomía en la línea media supraumbilical y se ex- al procedimiento, comparada con los accesos por tora-
plora el abdomen. Si no hay contraindicación para la re-
cotomía, las ventajas reales no han sido demostradas.
sección, se moviliza el estómago como ya se describió. Los principales inconvenientes son la limitada resec-
Es importante agrandar el hiato para prevenir la com-
ción en bloque, el área ciega de disección alrededor de
presión del estómago durante su ascenso. No hay nece- la carina y la posibilidad de un incremento en la inciden-
sidad de movilizar mucho el estómago desde el abdo- cia de lesiones de estructuras vecinas (conducto toráci-
men, ya que puede realizarse más fácilmente por vía
co, vena ácigos, tráquea y nervios laríngeos recurren-
transtorácica. El paciente se coloca para una toracoto- tes). Los estudios prospectivos y controlados no han
mía derecha, colapsando el pulmón ipsilateral y ligando
demostrado diferencias entre los accesos transtorácico
y dividiendo la vena ácigos. Existirá ahora una exposi- y transhiatal. En una serie de 800 pacientes operados de
ción excelente de todo el esófago intratorácico, el cual esofagectomía transhiatal Orringer y col. encontraron
se diseca y extirpa para llevar el estómago dentro del tó- una sobrevida de 23% a 5 años, una mortalidad periope-
rax y realizar una anastomosis en el vértice del tórax ratoria de 4%, complicaciones posoperatorias (como
derecho. La ventaja de este acceso es la excelente expo-
fuga anastomótica) en 13% de los casos y atelectasia y
sición, que facilita la obtención de un margen amplio, neumonía en 2% de los pacientes.
así como la anastomosis. La principal limitante es la
poca exposición del hiato y la unión gastroesofágica, en
especial en los pacientes obesos. En una serie de 228 pa- Esofagectomía de mínimo acceso
cientes sometidos a esofagectomía subtotal de Ivor–
Lewis la mortalidad perioperatoria fue de 4%, y las
principales complicaciones fueron respiratorias y car- La esofagectomía de mínimo acceso se comenzó a utili-
diovasculares en 17 y 7% de los casos, respectivamente. zar a mediados de la década de 1990. Este tipo de esofa-
gectomía implica el uso de toracoscopia videoasistida
para la movilización del esófago intratorácico y la di-
sección ganglionar, así como el uso de laparoscopia
Esofagectomía transhiatal para completar la disección y movilización del estóma-
go, y una incisión transversa en el cuello para realizar
Es más útil para extirpar las neoplasias del tercio supe- la anastomosis esofagogástrica a nivel del músculo cri-
rior e inferior del esófago, aunque es relativamente difí- cofaríngeo. En un estudio conducido por Nguyen y col.
cil extirpar los tumores del tercio medio en estadio III. se comparó la esofagectomía laparoscópica y toracos-
La operación se lleva a cabo con el paciente en decúbito cópica (n = 18) contra los abordajes transtorácico (n =
dorsal con una sonda endotraqueal de lumen único. Se 16) y transhiatal (n = 20). En esta serie se reportaron in-
realiza una exploración del abdomen y se prepara el es- cidencias similares en lo que a fuga de la anastomosis
tómago como sustituto. Es muy útil abrir el hiato, para se refiere (10%) en los tres grupos. Asimismo, comuni-
facilitar la exposición del esófago distal casi hasta el có diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05)
Neoplasias benignas y malignas del esófago 105
en cuanto a tiempo operatorio, días de estancia hospitala- cambio, la linfadenectomía radical o de tres campos in-
ria, días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, volucra la resección de ganglios del abdomen superior,
pérdida sanguínea y requerimientos transfusionales en del mediastino y de las cadenas cervicales. Como se
favor del grupo de pacientes tratados con la técnica tora- sabe, Akiyama y col. demostraron que la existencia de
coscópica/laparoscópica; sin embargo, no se reportaron ganglios positivos para neoplasia se correlaciona con el
diferencias significativas en complicaciones pulmona- grado de penetración tumoral en la pared del esófago.
res. Luketich y col., en su serie de 222 pacientes someti- Asimismo, en este estudio se observó que el grado de
dos a esofagectomía de mínima invasión, reportaron penetración tumoral también se correlaciona con la pre-
una mortalidad operatoria de 1.4%, y una estancia hos- sencia de metástasis a los ganglios cervicales —existió
pitalaria de 7 días (rango de 3 a 75). En lo relacionado al menos un ganglio positivo en 60, 20 y 12.5% de los
con fuga de la anastomosis, encontraron una tasa de pacientes con tumores en los tercios superior, medio e
6.1% en pacientes con diámetro del tubo gástrico de 6 inferior, respectivamente. Con base en estas observa-
cm, mientras que en los pacientes con diámetros meno- ciones y en un intento por reducir las tasas de recurren-
res (de 3 a 4 cm) la tasa de fuga fue significativamente cia locorregional en los pacientes con carcinoma epi-
mayor (p < 0.001), apareciendo en hasta 27.6% de los dermoide del esófago torácico, la linfadenectomía de
pacientes. Las tasas de complicaciones menores y ma- tres campos se ha venido practicando en Japón desde
yores fueron de 23.9 y 32%, respectivamente, de las mediados de la década de 1980. Los diversos estudios,
cuales las complicaciones pulmonares (atelectasias, de- entre ellos el conducido por Tachibana y col., han com-
rrames pleurales, neumonía, tromboembolia pulmonar parado la linfadenectomía tradicional con la de tres
y falla respiratoria aguda) constituyeron 20.6%. campos en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esó-
Nagpal y col. revisaron metaanálisis de series de pa- fago.
cientes operados mediante esofagectomía abierta o me- En este estudio se reportó una tasa de complicaciones
diante mínima invasión para comparar ambas técnicas de 80% y las más comunes fueron las fugas de la anasto-
quirúrgicas. No encontraron una diferencia significa- mosis y las complicaciones pulmonares. Nakagawa y
tiva en la mortalidad de ambas técnicas ni en la frecuen- col. reportaron los patrones de recurrencia en los pa-
cia de fugas anastomóticas. Los procedimientos de mí- cientes con linfadenectomía de tres campos. Sus resul-
nima invasión se asociaron a una menor pérdida de tados indican que esta técnica es factible, aunque su tasa
volumen sanguíneo, menor estancia hospitalaria y una de morbilidad es alta (75.6%), en especial la de parálisis
menor tasa de complicaciones respiratorias en compa- de los nervios laríngeos recurrentes. Concluyeron tam-
ración con la esofagectomía abierta. bién que la linfadenectomía radical es sólo una medida
La esofagectomía de mínima invasión no puede con- local que no impacta en la supervivencia, por lo que se
siderarse aún como tratamiento estándar, ya que se ne- debe combinar con tratamiento adyuvante en los pacien-
cesitan más estudios de seguimiento a largo plazo y con tes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad.
un mayor número de pacientes. Además, los beneficios La linfadenectomía de tres campos permite lograr
de esta técnica no han sido demostrados, ya que las com- una etapificación más precisa; sin embargo, no se ha de-
plicaciones pulmonares no dependen del todo del tipo mostrado un aumento en la sobrevida o control local
de incisión que se practique. Por otra parte, los estudios comparado con la linfadenectomía de dos campos.
reportados tienen un claro sesgo de selección en el cual Young y col. compararon la sobrevida y recurrencia en-
los pacientes sometidos a cirugía de mínimo acceso tie- tre la linfadenectomía de dos y la de tres campos en ca-
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nen una patología intrínsecamente menos compleja, ya sos de carcinoma epidermoide. En esta serie de 91 pa-
que, por ejemplo, en el estudio de Luketich y col., 21% cientes se encontró una diferencia significativa en la
de los pacientes tienen sólo displasia de alto grado y no sobrevida a cinco años en ambos grupos, la cual corres-
carcinoma invasor. pondió a 52% para la linfadenectomía de dos campos y
de 44% para la de tres campos. La tasa de recurrencia
y la incidencia de linfadenopatía cervical no fueron sig-
Linfadenectomía nificativas.
Las complicaciones posoperatorias presentadas en
La linfadenectomía, como parte del tratamiento quirúr- ambos grupos no fueron estadísticamente diferentes y
gico del cáncer de esófago, involucra la resección de las se contabilizaron en 44 y 56% de los casos con linfade-
cadenas ganglionares del abdomen superior y la resec- nectomía de dos y de tres campos, respectivamente.
ción parcial de la región mediastinal en el abordaje Otros estudios, sin embargo, no han confirmado estos
transhiatal, sin importar el sitio anatómico del tumor. En resultados.
106 Gastroenterología clínica (Capítulo 10)
Las complicaciones respiratorias son las más frecuentes OTRAS MODALIDADES TERAPÉUTICAS
independientemente del acceso empleado. En una revi-
sión de más de 10 000 esofagectomías, las atelectasias
se presentaron entre 21 y 26% de los pacientes, mientras
que la neumonía y la insuficiencia respiratoria se pre- Radioterapia
sentaron entre 10 y 27% de los casos, respectivamente.
Una complicación muy temida después de este tipo Al principio se le agregó radioterapia adyuvante al tra-
de cirugía es la fuga de la anastomosis, para la cual se tamiento quirúrgico, dada la frecuente recurrencia local
han reportado incidencias de 10 a 15%; sin embargo, al- del tumor. Un total de seis estudios aleatorizados exami-
gunas series informan frecuencias menores de 5%, ge- naron la función de la radioterapia adyuvante; el pri-
neralmente asociadas con anastomosis en dos capas. mero inició el reclutamiento de pacientes de manera
Las fugas de anastomosis cervicales casi siempre se ma- temprana en la década de 1960. Cinco de estos estudios
nifiestan con datos clínicos de inflamación a nivel del compararon la cirugía sola con la cirugía más radiotera-
cuello, que se cierran espontáneamente una vez que se pia posoperatoria entre 43 y 56 Gy. Ninguno de estos es-
brinda el drenaje y la nutrición adecuados. Rara vez una tudios demostró un beneficio en la supervivencia de los
fuga en una anastomosis cervical pone en peligro la pacientes que recibían tratamiento adyuvante. Dos estu-
vida. Por otra parte, las fugas libres en anastomosis in- dios compararon la radioterapia adyuvante con la qui-
tratorácicas llegan a producir tasas de mortalidad de mioterapia adyuvante con cisplatino y vindesina. En el
hasta 50%, por lo que requieren un tratamiento enérgi- estudio del Grupo de Estudio Japonés para cáncer del
co. Si la fuga se produce durante los primeros días des- esófago realizado entre 1985 y 1987 no se encontró di-
pués de la cirugía, se requiere una nueva exploración ferencia en la supervivencia con el uso de radioterapia
quirúrgica de emergencia para descartar necrosis gástri- posoperatoria a 50 Gy, mientras que un estudio muy pe-
ca, en cuyo caso se realiza una esofagostomía, resección queño con 12 pacientes por grupo de estudio encontró
del segmento necrótico con drenaje del mediastino y re- una diferencia significativa en la supervivencia con qui-
construcción en una fecha posterior. mioterapia posoperatoria contra radioterapia a 30 Gy.
Por el contrario, si la fuga se presenta después de una Dos estudios subsecuentes llevados a cabo en Hong
semana de la cirugía, será suficiente tratarla con drenaje Kong observaron una supervivencia más corta en los
mediastínico. pacientes tratados con radioterapia posoperatoria que
La tasa de mortalidad posoperatoria oscila entre 1 y en los que no recibieron tratamiento adyuvante. En re-
10% y se relaciona con el volumen quirúrgico del centro sumen, no se ha demostrado el beneficio de la radiotera-
hospitalario. Se ha observado que la mortalidad se re- pia posoperatoria.
duce significativamente si el cirujano practica la esofa- Una forma particular de tratamiento es la radiotera-
gectomía por lo menos 10 veces al año, mientras que en pia intraoperatoria, la cual también fue implicada en el
centros de pequeño volumen la mortalidad de este pro- tratamiento del cáncer de esófago mediante diversas do-
cedimiento asciende hasta 16%. En un metaanálisis de sis en forma aleatorizada. No obstante, se ha comunica-
50 estudios que compararon la técnica transtorácica y la do que las dosis únicas de 25 Gy producen daño traqueal
transhiatal, Omloo y col. encontraron tasas de morbi- hasta en 30% de los pacientes. En un estudio prospecti-
mortalidad más altas tras la resección transtorácica. A vo de 50 pacientes con adenocarcinoma de esófago lo-
excepción de la fuga anastomótica y la parálisis de cuer- calmente avanzado tratados mediante radioterapia in-
das vocales, la morbilidad fue más alta tras la técnica traoperatoria se encontró una sobrevida a uno, dos y tres
transtorácica en un estudio ulterior aleatorizado de 220 años de 70, 40 y 27%, respectivamente. Este estudio
pacientes. La sobrevida entre ambos métodos parece ser concluye que la radioterapia intraoperatoria es una tera-
similar, encontrándose una sobrevida global a 3 años de pia de salvamento útil en pacientes con un periodo largo
26.7 y 25%, y a 5 años de 23 y 21.7%, de la cirugía trans- libre de enfermedad y recurrencia local.
hiatal y la transtorácica, respectivamente. La radioterapia preoperatoria o neoadyuvante se ha
En cuanto a la calidad de vida, en un estudio prospec- usado en un intento por reducir el tamaño del tumor y
tivo con 199 pacientes de Boer y col. encontraron, por mejorar la resecabilidad. Teóricamente desvitaliza las
medio de cuestionarios, que la calidad de vida se en- células tumorales, disminuyendo el riesgo de disemina-
Neoplasias benignas y malignas del esófago 107
ción tumoral durante la manipulación quirúrgica. Final- preoperatoria contra la cirugía como tratamiento único.
mente, el uso preoperatorio de radioterapia es atractivo En un total de ocho estudios fue evidente que el trata-
porque se pueden evaluar sus efectos desde el punto de miento preoperatorio reduce las tasas de resecabilidad
vista histológico. Sin embargo, existen temores acerca y quizá incremente las tasas de mortalidad relacionadas
de la morbimortalidad asociada con el tratamiento y de con el tratamiento. Un estudio publicado por Kok y col.
los potenciales efectos inmunosupresores de la radiote- comunicó un incremento significativo en la superviven-
rapia o la quimioterapia. cia mediana después de la quimioterapia preoperatoria
El concepto de radioterapia neoadyuvante para el con cisplatino y etopósido.
cáncer del esófago no es nuevo y varios estudios aleato- El beneficio de la quimioterapia neoadyuvante se ha
rizados evaluaron esta modalidad desde 1968. Algunos observado con mayor claridad en casos de adenocarci-
estudios encontraron un discreto incremento en las tasas noma de tercio inferior o unión esofagogástrica. Un es-
de resecabilidad con el tratamiento preoperatorio, tudio aleatorizado que incluyó a 503 pacientes comparó
mientras que otros estudios comunicaron lo opuesto; sin el uso de quimioterapia preoperatoria a base de epirru-
embargo, ninguna de estas diferencias fue significativa. bicina, cisplatino y fluorouracilo con cirugía únicamen-
La mortalidad relacionada con el tratamiento en los pa- te en pacientes con cáncer de esófago en tercio inferior
cientes que reciben radioterapia preoperatoria ha sido o unión esofagogástrica. Los autores encontraron una
superior que en las personas tratadas únicamente con re- tasa de sobrevida significativamente mayor en el brazo
sección y se ha informado que es superior a 20% en al- de quimioterapia neoadyuvante (36 vs. 23%), así como
gunos estudios. No se ha encontrado un beneficio en la disminución del tamaño del tumor, del estadio y una
supervivencia de los pacientes que reciben radioterapia mejoría en el periodo libre de enfermedad.
preoperatoria e incluso algunos otros comunican una
discreta reducción en la supervivencia global después
de la radioterapia preoperatoria. Un reciente metaanáli- Tratamiento multimodal
sis que compiló a 1 147 pacientes de cinco estudios
aleatorizados no encontró evidencia clara de que la ra- Para tomar ventaja de los efectos locales de la radiotera-
dioterapia preoperatoria mejore la sobrevida global de pia y los efectos sistémicos y radiosensibilizadores de
los pacientes con carcinoma de esófago potencialmente la quimioterapia se han combinado ambas modalidades
resecable. como radioquimioterapia preoperatoria. Aunque este
En resumen, no se han demostrado los beneficios de concepto tampoco es nuevo y se ha aplicado desde me-
la radioterapia neoadyuvante en términos de resecabili- diados de la década de 1980, han surgido grandes expec-
dad, morbilidad asociada con el tratamiento o supervi- tativas recientemente con las comunicaciones de res-
vencia global. No existen en la actualidad estudios que puesta histopatológica completa hasta entre 20 y 30%
evalúen esta modalidad de tratamiento. de los pacientes que reciben radioterapia y quimiotera-
pia preoperatoria, con una supervivencia que excede
50% para aquellos con dicha respuesta.
Quimioterapia Por desgracia, existen serias desventajas del trata-
miento neoadyuvante que impiden su amplia aplica-
La quimioterapia fue agregada a la cirugía en respuesta ción. Debe reconocerse que los que no responden tienen
al concepto del cáncer de esófago como enfermedad sis- un pronóstico más sombrío que los pacientes no tratados
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témica. Existen pocos estudios aleatorizados que eva- y que este grupo de pacientes que no responden no pue-
luaron esta modalidad, combinando cisplatino con 5– de identificarse con anticipación. Si se aplica en forma
fluorouracilo (5–FU) o vindesina. En los resultados de general, un gran número de pacientes se verán someti-
dos estudios publicados in extenso no se ha demostrado dos a la toxicidad del tratamiento sin obtener beneficio.
que la quimioterapia posoperatoria prolongue la super- También debe notarse que la evaluación de la respuesta
vivencia de los pacientes sometidos a resección curativa al tratamiento depende aún de la resección del esófago,
en comparación con los que no recibieron quimiotera- aunque los informes recientes indican que la TEP puede
pia adyuvante. cumplir con esta función de manera satisfactoria. Aun
En la modalidad preoperatoria o neoadyuvante la si la respuesta completa puede documentarse por histo-
quimioterapia parece más prometedora que la radiote- patología, esto no implica la destrucción de todas las cé-
rapia debido a sus efectos sistémicos y no únicamente lulas tumorales viables, ya que 40% de los pacientes con
locales. Desde el inicio de la década de 1980 se iniciaron respuesta completa a la quimiorradioterapia preopera-
estudios aleatorizados que evaluaron la quimioterapia toria fallecen dentro de los siguientes tres años.
108 Gastroenterología clínica (Capítulo 10)
Actualmente el uso de radioquimioterapia preopera- tomografía por emisión de positrones podría desempe-
toria en carcinoma de esófago potencialmente resecable ñar una función importante en lo que a evaluación de
continúa siendo controversial, aunque es la modalidad respuesta al tratamiento no quirúrgico se refiere.
utilizada con más frecuencia en EUA. La literatura al Por otra parte, la radioterapia como modalidad tera-
respecto es limitada e inconsistente. Algunos estudios péutica única se considera para paliación en pacientes
muestran conclusiones favorables a la terapia trimodal, con riesgo quirúrgico muy elevado.
como el estudio intergrupo CALGB–9781, cuyos resul- Además del tratamiento convencional, el uso de tera-
tados preliminares incluyeron a 56 pacientes tratados pias biológicas blanco ha despertado gran interés re-
mediante quimiorradioterapia preoperatoria (5 FU, cis- cientemente. Aunque esta modalidad terapéutica conti-
platino y 50.4Gy) únicamente contra cirugía. Con un se- núa en proceso de investigación, se han encontrado
guimiento promedio de seis años, la sobrevida media resultados interesantes en cáncer de esófago metastási-
fue de 4.48 años para la terapia trimodal vs. 1.79 años de co tratados con cetuximab (antiHer–1) o trastuzumab
cirugía únicamente, con una tasa de sobrevida de 39 vs. (antiHer–2).
16% de la terapia trimodal. Sin embargo, otros estudios
concluyen que la quimiorradioterapia preoperatoria no
debe ser empleada en cáncer de esófago resecable. PRONÓSTICO
Aunque algunos autores plantean que el tratamiento
neoadyuvante ofrece varias ventajas, como el mejora-
miento de la disfagia (lo que permite al paciente tener
un mejor estado nutricional, disminución del tamaño En las grandes series, la supervivencia después de la re-
del tumor y facilidad para la resección), no existe con- sección de carcinoma del esófago es de 31% a dos años,
senso general sobre el empleo de la terapia trimodal. de 24% a tres años y de 21% a cinco años. En grandes
series de pacientes japoneses agrupados por estadio la
supervivencia a cinco años es: en el estadio I de 60%,
Tratamiento no quirúrgico en el estadio II de 30%, en el estadio III de 20% y en el
estadio IV de 5%. Debe recalcarse que no se ha demos-
Aunque no se ha demostrado un beneficio inmediato ni trado ninguna diferencia en la supervivencia entre los
a largo plazo de la radioquimioterapia en el contexto de diversos tipos de esofagectomía, aun cuando es eviden-
terapia neoadyuvante, esta modalidad se ha aplicado en te la cantidad de esófago extirpado, así como la exten-
pacientes con tumores potencialmente curables sin re- sión de la linfadenectomía. La respuesta al tratamiento
sección subsecuente. En el estudio de Stahl y col. se se evalúa mediante evolución sintomática, esofagogra-
aleatorizaron 172 pacientes en dos brazos de tratamien- ma, endoscopia y TC. La TEP es útil para observar la
to; el primero incluyó radioquimioterapia seguida de ci- respuesta tumoral al tratamiento neoadyuvante.
rugía y el segundo utilizó la quimiorradiación como tra-
tamiento único. En este estudio se concluyó que la
cirugía después de la quimiorradiación neoadyuvante TUMORES MALIGNOS POCO
mejora el control local de la enfermedad, pero no me- FRECUENTES DEL ESÓFAGO
jora la supervivencia al compararse con el brazo de
radioquimioterapia, y que, por lo tanto, ésta puede ser
utilizada como único tratamiento del carcinoma epider-
moide del esófago. Es necesario puntualizar que la ra- Carcinoma de células pequeñas
dioquimioterapia no está exenta de complicaciones,
pues se han reportado toxicidades 3 y 4 de 43 y 26%, res- Se han comunicado cerca de 450 casos de tumores de
pectivamente, aun en centros de referencia; además, células pequeñas del esófago con características morfo-
este tratamiento no logra un control local óptimo de la lógicas y biológicas muy similares a las de su contra-
enfermedad. Otro de los problemas relacionados con parte en el pulmón. La sobrevida media de los pacientes
esta modalidad terapéutica es el abandono de la misma, con enfermedad limitada es de 22 meses y de alrededor
ya que sólo 68% de los pacientes sometidos a radiotera- de ocho meses para pacientes con enfermedad metastá-
pia completan la totalidad del tratamiento, a lo que se sica. Estos tumores contienen células con gránulos ca-
suma la dificultad para evaluar la respuesta a ella, ya que racterísticos (tipo neurosecretorio), que son argirófilos.
no se cuenta con un estudio de gabinete capaz de medir Dado que embriológicamente tanto el esófago como el
objetivamente la regresión tumoral. Se considera que la pulmón se derivan del intestino anterior, es de esperarse
Neoplasias benignas y malignas del esófago 109
que este tipo de células aparezcan en el esófago. Los tu- es el tratamiento de elección y la supervivencia está de-
mores son fungoides o polipoides con ulceraciones su- terminada principalmente por la posibilidad de dicha re-
perficiales, y se localizan sobre todo en los tercios me- sección y del grado histológico del tumor. La radiotera-
dio y distal. Las metástasis a distancia son frecuentes al pia se utiliza únicamente con fines paliativos.
momento del diagnóstico. Se recomienda un tratamien-
to multimodal con radioquimioterapia y muy pocas
veces cirugía. La enfermedad metastásica en fases tem- TUMORES BENIGNOS DEL ESÓFAGO
pranas es común, principalmente a hígado y ganglios
mediastinales y paraesofágicos, con un pronóstico muy
desfavorable y una tasa de sobrevida a un año de 10%.
Leiomioma
obstrucción de la vía aérea. Casi siempre están solos y pre en el esófago cervical. El tratamiento siempre es
son bastante largos, con forma cilíndrica. En general se quirúrgico, tanto para el alivio de los síntomas como
componen de tejido fibrovascular y están cubiertos de para descartar malignidad. En ocasiones se observan
mucosa normal. El síntoma predominante es la disfagia, pólipos pequeños que pueden ser manejados por vía en-
aunque a veces el paciente refiere historia de regurgita- doscópica, mientras que los pólipos grandes requieren
ción del pólipo hacia la boca. Con frecuencia el estudio esofagotomía del lado opuesto al tumor. La cirugía pue-
baritado es diagnóstico y demuestra un defecto largo de de realizarse mediante un acceso cervical para lesiones
llenado con un borde inferior redondeado; dicho diag- altas o con una estereotomía superior o toracotomía la-
nóstico se confirma con una endoscopia. Las lesiones teral para lesiones más inferiores; el esófago se cierra en
suelen presentarse en los hombres ancianos y casi siem- capas.
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112 Gastroenterología clínica (Capítulo 10)
Capítulo 11
Evaluación de los síntomas
gastroduodenales
José Ramón Nogueira de Rojas
En la evaluación de los síntomas gastroduodenales se ción física, definirán la urgencia con la que se deberá
tendrán que eliminar de la discusión la pirosis y la regur- atender el dolor. Se atribuye el dolor al estómago o al
gitación. Ambos síntomas se atribuyen al reflujo gastro- duodeno cuando tiene relación con el alimento; puede
esofágico o al esófago irritable o pirosis funcional. Sin ser previo a la ingesta y mejorar, o no, con ésta. Puede
embargo, algunos pacientes con enfermedad péptica ser posprandial y depender, o no, de la cantidad de ali-
gástrica o duodenal se quejan de pirosis; en ellos la eva- mento ingerido, de la velocidad a la que se come, de la
luación endoscópica no encuentra cambios en el esófa- calidad de la masticación o de la presencia de irritantes.
go pero sí una úlcera gástrica o duodenal. En estos pa- En los criterios de Roma III que tratan de sistematizar
cientes el tratamiento antiulceroso hace desaparecer la el estudio de la disfunción del aparato digestivo se esta-
pirosis. Los síntomas no tienen etiqueta; el médico deci- blece que para el diagnóstico de dispepsia no es necesa-
de que probablemente son de origen gastroduodenal, rio que el dolor esté relacionado con el alimento de algu-
aunque pueden depender de otros órganos. na de las maneras arriba anotadas; basta con que se
Los síntomas que pueden originarse en el estómago presente en la región proximal del abdomen; es más, ni
y en el duodeno (o porque pacientes o médicos se los siquiera tiene que ser dolor, basta con que sea “moles-
atribuyen) son dolor en el abdomen proximal, mal sa- tia”. Para poder considerar ese diagnóstico se requiere
bor, mal aliento, eructos, borborigmos, náusea, vómito, que el paciente no presente síntomas atribuibles al sín-
sialorrea, llenura posprandial precoz, saciedad precoz, drome de intestino irritable o a la enfermedad por reflu-
sensación de inflamación, sensación de aumento de vo- jo gastroesofágico.
lumen del abdomen proximal. Por último, la hemateme- Tradicionalmente se atribuye al síndrome ulceroso la
sis, el vómito en posos de café y la melena, aunque sí son presencia de dolor rítmico y periódico, habitualmente
signos, lo habitual es que el paciente los refiera antes de epigástrico. Se ha llegado a decir que si el dolor es rít-
que el médico los haya comprobado. De manera que, mico y periódico, aunque sea en la rodilla, debe hacer
por venir del interrogatorio, se considerarán aquí. pensar en úlcera péptica gástrica o duodenal. ¿Cómo se
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113
114 Gastroenterología clínica (Capítulo 11)
es que al dolor, molestia, ardor, sensación de hambre o bre el abdomen, como se hace en los niños pequeños
vacío dolorosos, ya sea en ayunas o que mejore con los para que expulsen el aire tragado.” Los enfermos dis-
alimentos, se le otorga el mismo valor semiológico que funcionales con frecuencia se quejan de eructos. Suelen
cuando el dolor mejora al vomitar o al ingerir sales de deberse a aerofagia voluntaria y luego a su expulsión.
aluminio/magnesio o algún otro neutralizante de la aci- Es una demostración que a veces hacen delante del mé-
dez. Si a todos los pacientes con dolor o ardor relaciona- dico para que éste acepte que están enfermos. La pre-
do con el alimento se les practica estudio endoscópico, sencia de eructos frecuentes es un síntoma que apoya el
se encontrará que la mayoría (50 a 75%) sufren de dis- diagnóstico de dispepsia funcional tipo molestia pos-
pepsia funcional. La periodicidad es la aparición y des- prandial, según los criterios de Roma III. Cuando el úni-
aparición espontáneas de las molestias en determinadas co síntoma es eructo intenso se clasifica, según Roma
épocas del año. Villalobos escribe: “La periodicidad es III, como aerofagia o eructos excesivos inespecíficos.
carácter particular de la úlcera duodenal, implica perio- Los eructos también se describen en la enfermedad ul-
dos de actividad en dos épocas del año generalmente: al cerosa péptica, en la obstrucción pilórica y en la gastro-
final del otoño y durante el invierno, así como durante paresia.
y al final de la primavera.” Otros libros de texto dicen
lo mismo. Borborigmos o zurridos
Cuando se comprobó que el Helicobacter pylori era
la causa más frecuente de la úlcera no hubo teoría que Los criterios de Roma III los definen como ruidos intes-
explicara la relación entre la infección y la periodicidad, tinales audibles y los mencionan como parte del síndro-
tal vez porque no hay tal periodicidad de los síntomas me de meteorismo funcional. Algunos pacientes se que-
en la úlcera duodenal. Una búsqueda de la bibliografía jan intensamente de este síntoma. No se ha estudiado
no encontró ningún estudio moderno sobre el tema. Para para saber dónde se origina. Los estudios hechos con
concluir, las Guías de diagnóstico y tratamiento de la cápsulas telemétricas de ruidos audibles encuentran que
enfermedad por úlcera péptica de la AMG indican: “No la mayoría de los ruidos normales se originan en el estó-
hay un síntoma específico de úlcera péptica, ni correla- mago.
ción entre la presencia de úlceras y síntomas. Los sínto-
mas clásicos se presentan sólo en la mitad de los pacien- Náuseas y vómito
tes con úlcera duodenal”.
Las náuseas son un estado de repugnancia que se mani-
Mal sabor, mal aliento fiesta a nivel del epigastrio y la boca, y se acompaña de
sialorrea y deseos de vomitar. Pueden ser consecuencia
de enfermedades gastroduodenales: gastritis, gastropa-
Ambos son atribuidos por los pacientes a enfermedades
tía, úlcera péptica, neoplasias. También se pueden origi-
gástricas. Solamente la obstrucción pilórica y algunos
nar en otras áreas del abdomen: hígado, páncreas, íleo
casos de cáncer gástrico se han asociado con estos sínto-
paralítico o mecánico, riñón y sistema excretor urinario,
mas. La mayoría de las veces la causa es bucal, dental
útero, peritoneo. Cualquier dolor intenso, no necesaria-
o faríngea; en otras es por excreción pulmonar. El taba-
mente abdominal, puede acompañarse de náuseas. Fue-
quismo y el exceso de alcohol son causas frecuentes, así
ra del aparato digestivo y del abdomen acompañan a la
como algunos medicamentos.
hipertensión endocraneal, a la laberintitis y a otras en-
fermedades neurológicas. Hay náuseas de origen psico-
Eructos lógico, desencadenadas por el recuerdo, el olor o el sa-
bor de algo desagradable para la persona. También son
El médico tiene que tener cuidado con la interpretación frecuentes y características en el primer trimestre del
de los nombres que los pacientes les dan a los síntomas. embarazo. Por último, hay muchos medicamentos que
Algunos pacientes llaman agruras a los eructos. Se de- las causan.
fine como eructo la expulsión de gas o aire contenido en El vómito se define como la expulsión brusca, con es-
el esófago o en el estómago a través de la boca. “Para su fuerzo, del contenido gástrico a través del esófago, por
expulsión se produce contracción del diafragma abdo- la boca. Hay que distinguirlo de la regurgitación, en la
minal, así como de los músculos torácicos y cierre de la que el ascenso del contenido gástrico a la garganta o a
glotis, y cuando es de origen gástrico, relajación del car- la boca es sin esfuerzo y sin que la persona lo note hasta
dias con aumento de la presión sobre el estómago por que el contenido llega a la boca o a la faringe. También
contracción de músculos abdominales o por presión so- es distinto de la rumiación, que es una regurgitación tal
Evaluación de los síntomas gastroduodenales 115
vez voluntaria que es vuelta a deglutir. Valdovinos divi- sia funcional tipo molestia posprandial, aunque puede
de las causas en: ser necesario descartar causas orgánicas. La sensación
de aumento de volumen abdominal puede traducir la
a. Agudas: obstrucción gastrointestinal, procesos misma molestia, aunque en algunos pacientes se puede
inflamatorios gastrointestinales, trastornos neuro- constatar que el abdomen proximal está abultado. Se
lógicos y fármacos. considera que ambos síntomas apoyan el diagnóstico de
b. Crónicas: obstrucción mecánica, enfermedades dispepsia funcional tipo molestia posprandial según
inflamatorias, metabólicas y endocrinas, enfer- Roma III, sin ser indispensables para el diagnóstico.
medades del sistema nervioso central, trastornos
de la motilidad gastrointestinal, fármacos, tóxi- Hematemesis, vómito
cos, trastornos funcionales digestivos, trastornos en poso de café, melena
psicológicos, cáncer y trastornos de la inmunidad.
En muchas ocasiones el médico podrá comprobar el as-
El interrogatorio se debe iniciar aclarando a qué se refie- pecto del vómito o la evacuación, y hasta realizar análi-
re el paciente cuando habla de náusea; a veces la llama sis sencillos para confirmar o descartar la presencia de
mareo y viceversa. También hay que ver si por vómito sangre si tiene duda. El interrogatorio se vuelve impor-
no se está refiriendo a regurgitación. Cuando el vómito tante cuando la hemorragia (o lo que el paciente cree
es frecuente y repetido no se debe pensar en trastorno que es hemorragia) ya cesó y no hay muestras del conte-
funcional; es necesario estudiarlo, para descartar o con- nido del vómito o el excremento en donde el paciente o
firmar enfermedad orgánica. su familia vieron sangre. El vómito en poso o asiento de
café (que no pozo, por favor) se describe como el conte-
Sialorrea nido que queda en una olla donde se hirvió café una vez
que se vacía: hilos negruzcos. Hay que tener cuidado
La sensación de aumento de producción de saliva ha porque el refresco de cola da al vómito un aspecto pare-
sido considerada acompañante del reflujo gastroesofá- cido.
gico y de la úlcera péptica. Se atribuye a un mecanismo La hematemesis debe interrogarse en dos componen-
de defensa para neutralizar el ácido. El autor no ha en- tes:
contrado ningún estudio prospectivo que le dé eviden-
cia científica a esa interpretación. 1. La seguridad de que lo vomitado haya sido sangre,
ya que los alimentos de color rojo pueden causar
confusión (p. ej., betabel).
Llenura posprandial precoz, saciedad precoz 2. La seguridad de que haya sido vómito: no se debe
confundir con hemoptisis o con hemorragia origi-
Estos síntomas son probablemente manifestaciones de nada en la faringe. Hay que interrogar cuidadosa-
la misma fisiopatología. En el primer caso el paciente mente por la posibilidad de epistaxis. La sangre
se siente molesto con cualquier cantidad pequeña de ali- proveniente de la nariz con frecuencia es deglutida
mento. En el segundo no tiene molestia, pero se siente y vomitada.
satisfecho con menos alimento del que solía antes de
iniciar el cuadro. Típicamente se atribuye a trastornos Cuando se está seguro de que la evacuación de heces de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
funcionales: dispepsia funcional tipo molestia pospran- color negro se debe a la presencia de sangre se le llama
dial. Se puede encontrar también en úlcera péptica, gas- melena. Cuando el paciente es el que la refiere, pero su
tritis, gastropatía, gastroparesia, obstrucción pilórica y descripción no convence al médico de la seguridad de
neoplasia. que sea melena, debe describirse como heces meléni-
cas. La sangre digerida que toma color negro adopta un
Sensación de inflamación, sensación de tono rojizo en contacto con el agua. No es raro que en
aumento de volumen del abdomen proximal las unidades de urgencias se describa la presencia de he-
matemesis y rectorragia o hematoquecia simultáneas y
La sensación de inflamación la siente el paciente como se diagnostique hemorragia del tubo digestivo proximal
una zona de presión en epigastrio, frecuente pero no y distal. Esto es excepcional. Casi siempre es por la con-
obligatoriamente posprandial. El desafortunado nom- fusión que provoca el paciente al describir que en la taza
bre “inflamación” confunde a pacientes y médicos, que del excusado se veía sangre roja que en un principio era
lo llaman “gastritis”. La causa más frecuente es dispep- negra. Alimentos y medicamentos pueden provocar el
116 Gastroenterología clínica (Capítulo 11)
oscurecimiento de las heces. Por supuesto, la deglución gar a melena, así como la ingestión de alimentos a base
de sangre que no proviene del tubo digestivo va a dar lu- de sangre de animal.
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Capítulo 12
Úlcera gastroduodenal
Francisco Esquivel Ayanegui
EPIDEMIOLOGÍA
117
118 Gastroenterología clínica (Capítulo 12)
63 a 30%; por el contrario, el incremento de la frecuen- lesión se incrementa cuando se pierde el equilibrio entre
cia de úlcera gástrica (UG) fue 33 a 64% en el mismo los mecanismos de defensa y los factores agresores (fi-
periodo. En este mismo estudio la UD fue más frecuente gura 12–2), aunque la lesión aparece cuando los efectos
entre los hombres (57 vs. 43%) y la UG lo fue ligera- cáusticos de ácido y pepsina superan la capacidad de re-
mente más entre las mujeres (52 vs. 50%). En relación sistencia de la mucosa.
con la edad de presentación, la UD se encontró sobre Los mecanismos de defensa de la mucosa pueden di-
todo entre los 30 y los 70 años de edad, mientras que la vidirse en:
UG predominó entre los 50 y los 80 años.
Se ha considerado que los cambios epidemiológicos 1. Preepiteliales. La defensa preepitelial impide el
en los últimos años obedecen al uso más frecuente de contacto entre las células de la mucosa y los agen-
inhibidores de bomba de protones (IBP) y a la erradica- tes nocivos presentes en la luz gástrica. Esto se lo-
ción de H. pylori para explicar la disminución de la fre- gra a través de la secreción de una gruesa capa de
cuencia de UD, en tanto que el incremento en el prome- moco y de bicarbonato de las células epiteliales
dio de edad con mayor prevalencia de enfermedades gástricas y las glándulas de Brunner en la primera
crónicas degenerativas y el consumo de antiinflamato- porción del duodeno. En la capa de moco hay glu-
rios no esteroideos (AINE) se relacionan con una mayor coproteínas que forman una barrera física que im-
frecuencia de UG. pide la difusión de pepsina y que, junto con el bicar-
bonato que las acompaña, neutralizan el ácido. En
el moco también hay fosfolípidos activos que pue-
den proteger la mucosa mediante una capa hidrofó-
ETIOPATOGENIA bica que repele el ácido. Gracias a este mecanismo
preepitelial el pH de la superficie de la mucosa gas-
troduodenal se mantiene en rangos neutros.
2. Epiteliales. Los mecanismos de defensa epitelial
Hasta antes de la identificación de H. pylori y los cono- entran en juego cuando la defensa preepitelial fue
cimientos actuales en relación a sus mecanismos de superada. Las membranas apicales de las células
daño se consideraba que la UP se debía a alteraciones epiteliales y los complejos firmes de unión inter-
hormonales y psicosomáticas. Aun cuando no puede ne- celular son barreras que limitan la difusión de io-
garse el papel del estrés como factor asociado a la géne- nes hidrógeno hacia la mucosa. La exposición al
sis de UP en algunos pacientes, la definición actual de ácido concentrado (pH < 2.5) induce alteraciones
úlcera por estrés se restringe a las lesiones que se pre- que les permiten a los iones hidrógeno pasar a tra-
sentan en situaciones de enfermedad orgánica grave vés de esta vía paracelular. Cuando estos iones en-
(trauma cerebral, quemaduras, sepsis y falla orgánica tran en cantidad excesiva en la célula pueden ser
múltiple en unidades de terapia intensiva). removidos con bombas iónicas (Na+; Cl– y
Debe considerarse la UP como una enfermedad mul- HCO3–) localizadas en la membrana basolateral de
tifactorial en la que intervienen diversos factores am- las células gástricas y duodenales. Cuando este
bientales y del huésped. El riesgo para el desarrollo de mecanismo es superado y la célula sufre daño áci-
Moco
Bicarbonato HCl –
Microcirculación Pepsina
Vaciamiento gástrico AINEs
Factores de crecimiento Bilis
epidérmico Alcohol
Estrés
H. pylori
Mecanismos de defensa
Mecanismos de daño
do–péptico, los defectos mucosos superficiales y En cerca de 50% de los pacientes con UD se detectan
pequeños pueden sellarse por medio de un proceso concentraciones séricas elevadas de pepsinógeno I, de-
de “restitución rápida”, en el cual las células sanas bidas a un aumento en la masa de células gástricas secre-
localizadas en la región mucosa del cuello de la toras, lo cual podría ser otra consecuencia reversible de
glándula migran por la membrana basal para ce- la infección por H. pylori. Se ha documentado vacia-
rrar el defecto. Este proceso está regulado por fac- miento gástrico acelerado en enfermos con UD, que au-
tores de crecimiento epidérmico y de fibroblastos. nado a la disminución en la producción de prostaglandi-
3. Posepiteliales. El mecanismo de defensa posepite- nas favorece el desarrollo de la lesión.
lial lo proporciona el flujo sanguíneo a la mucosa,
que provee los sustratos energéticos para mante-
ner la integridad funcional de la célula y contribu- Alteraciones asociadas
ye a remover los iones hidrógeno que se difunden con úlcera gástrica
a través de la mucosa dañada.
En condiciones normales, el antro gástrico se encuentra
con una capa superficial de epitelio columnar no secre-
El concepto propuesto por Schwartz en 1910 con el afo-
tor, mientras que la mucosa (oxíntica) secretora de áci-
rismo: “Si no hay ácido, no hay úlcera”, a la luz de los
do, con una abundante cantidad de células parietales,
conocimientos actuales resulta sólo parcialmente cierto
cubre el cuerpo y el fondo gástricos. La mayoría de las
en muchos casos, ya que la acidez gástrica puede tener
úlceras ocurren en la superficie no secretora.
variaciones considerables en los pacientes con UP.
La gastritis crónica asociada con infección por H.
Antes de la identificación de H. pylori se considera-
pylori puede atrofiar la mucosa oxíntica, con el desarro-
ban los factores psicológicos y hormonales fundamen-
llo posterior de metaplasia intestinal y la extensión del
tales en el desarrollo de la lesión péptica. Hace poco los
epitelio no secretor hacia el estómago proximal.
múltiples estudios han mostrado que las alteraciones en
Se han descrito tres tipos de UG:
la secreción basal, estimulada por ácido, gastrina y pép-
tido liberador de gastrina (PLG), pueden ser diferentes S Tipo I. Úlceras localizadas en el cuerpo o el fon-
en los pacientes con UG o UD, y algunos de ellos quizá do, asociadas con hiposecreción de ácido y niveles
no sean primarios, sino una consecuencia reversible de séricos elevados de pepsinógeno II.
infección por H. pylori. S Tipo II. Úlceras simultáneas en el cuerpo gástrico
A continuación de describen por separado algunas de y el duodeno.
las alteraciones fisiopatológicas propuestas en la géne- S Tipo III. Úlceras antrales y prepilóricas.
sis de las úlceras del duodeno y del estómago.
Desde el punto de vista secretor, los tipos II y III pueden
comportarse como UD y con frecuencia hay un aumen-
Alteraciones asociadas to de la secreción de ácido y niveles altos de pepsinóge-
con úlcera duodenal no I. Se ha indicado que en algunos pacientes también
puede contribuir al desarrollo de úlcera el reflujo duo-
denogástrico, con sustancias potencialmente nocivas
Se ha demostrado un aumento en el número de células para la mucosa, como la lipasa, la lisolecitina y las sales
parietales gástricas en pacientes con UD, lo cual da lu- biliares. Finalmente, es posible que las alteraciones mo-
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gar a una mayor secreción de ácido clorhídrico y pep- toras contribuyan al desarrollo de UG, ya que en algu-
sina. También hay incremento en la respuesta secretora nos pacientes se ha descrito hipomotilidad antral y re-
al estímulo con alimento y una elevada secreción basal traso del vaciamiento gástrico de alimentos sólidos.
diurna y nocturna. Además, se han detectado anormali-
dades en los mecanismos homeostáticos que regulan la Helicobacter pylori
secreción de ácido. La gastrina sérica basal suele ser
mayor en los enfermos con UD que en los controles La infección por H. pylori es de distribución universal
sanos. y la seroprevalencia es inversamente proporcional al es-
En los pacientes infectados por H. pylori se ha obser- tado socioeconómico de la población. La infección pue-
vado un incremento en los niveles de gastrina después de presentarse desde la infancia. En adultos la prevalen-
del estímulo con alimento o PLG, el cual quizá esté rela- cia es variable según el grupo de edad, con cifras de
cionado con la producción de citocinas que estimulan a hasta 50 a 70% en adultos mayores de 40 años y alcanza
las células G. los niveles máximos en mayores de 60 años.
120 Gastroenterología clínica (Capítulo 12)
La frecuencia de infección por H. pylori en pacientes cidad en la capa de moco; en este efecto intervie-
con UP varía según el lugar y el grupo de población es- nen la fórmula y la presentación del fármaco, así
tudiada. Se considera en términos generales una mayor como la dosis y la duración del tratamiento.
asociación de la infección con UD (75 a 95%) y un por- 2. Efecto sistémico, dependiente de la inhibición de
centaje un poco menor para UG (60 a 70%). Esta varia- ciclo–oxigenasa con disminución en la síntesis
bilidad depende de diversos factores, como el método gástrica de prostaglandina y reducción en la secre-
de detección de la infección, la ingestión reciente de an- ción de moco y bicarbonato. Además, afecta la
tibióticos y antisecretores y, desde luego, de la prevalen- agregación plaquetaria, el flujo sanguíneo y la ca-
cia de la infección. pacidad de regeneración tisular.
Es indudable que a partir de la identificación de esta
bacteria (Marshall y Warren, 1983) y los estudios poste- Hoy se conoce bien su función como factor de riesgo in-
riores sobre su función en la etiopatogenia de la UP se dependiente para el desarrollo de lesiones gastroduode-
han venido modificando los criterios de diagnóstico y nales (5+), y en diferentes trabajos se ha sugerido que
manejo de la enfermedad acidopéptica. El H. pylori pue- tienen un efecto patogénico aditivo cuando se asocian
de sobrevivir en el medio ácido del estómago mediante con infección por H. pylori (9+). La infección por H. py-
la producción de ureasa, que degrada la urea en amonio, lori y la gastrotoxicidad inducen un mayor daño en las
y el bióxido de carbono, lo cual genera un microambiente personas de edad avanzada, cuando éstas tienen una ma-
alcalino, además de que su estructura en espiral y los fla- yor frecuencia de enfermedades comórbidas y riesgo de
gelos le permiten penetrar la capa de moco. Una vez que complicaciones.
el estómago es colonizado por la bacteria, se produce en Hasta 50% de los pacientes que consumen AINE pre-
todos los casos una reacción inflamatoria (gastritis) que sentan lesiones superficiales, mientras que el desarrollo
puede persistir durante décadas. La magnitud y exten- de úlceras, documentadas por endoscopia, puede pre-
sión del proceso inflamatorio, así como la asociación sentarse entre 30 y 40% de los enfermos que los utilizan
con patologías específicas (UP, maltoma, gastritis no- de manera continua o durante periodos prolongados. Se
dular, atrofia o metaplasia) depende de factores locales ha reportado una incidencia anual de complicaciones
del huésped y de la virulencia de la cepa bacteriana. por úlcera (hemorragia, perforación o estenosis) de 1 a
En pacientes con UD la densidad bacteriana y la in- 1.5% en pacientes con artropatía degenerativa y con-
tensidad del proceso inflamatorio son mayores en la re- sumo crónico de AINE.
gión antral. Las cepas con mayor expresión de factores Existen varios factores que incrementan el riesgo de
de virulencia (Cag–PAI + y VacA +) son las que se han desarrollar lesión gastrointestinal cuando se utilizan
relacionado con mayor grado de lesión; en especial, los AINE; algunos se consideran definitivos y otros como
pacientes con UD e infección por H. pylori tienen incre- de asociación probable (cuadro 12–1).
mento en la masa de células parietales y por lo tanto La historia previa de úlcera y el antecedente de com-
mayor secreción de ácido. plicaciones gastrointestinales por consumo de AINE
La importancia de detectar la infección en enfermos son los factores de riesgo independientes más importan-
con afección ulcerosa radica en que se ha demostrado tes para el desarrollo de lesión; sin embargo, el efecto
que, una vez erradicada la bacteria, los índices de recu- aditivo de los factores enlistados aumenta de manera
rrencia de la úlcera disminuyen en gran medida (< 10% significativa la posibilidad de desarrollar úlcera.
al año). Los esquemas para el tratamiento de erradica-
ción y su eficacia pueden variar de acuerdo con la resis-
tencia bacteriana y el apego al tratamiento. Cuadro 12–1. Factores de riesgo
Definitivos Probables
Historia de úlcera péptica Tabaquismo
Antiinflamatorios no esteroideos Antecedente de complicación gastrointes- H. pylori
tinal por AINE
Estos medicamentos son los de mayor venta y consumo Edad > 55 años
a nivel mundial. Se considera que pueden ser los precur- Uso concomitante de glucocorticoides
sores de las lesiones gastroduodenales a través de dos y anticoagulantes
mecanismos: Dosis altas, tomas múltiples o combina-
ción de AINE
Enfermedad comórbida
1. Daño directo (tópico) en el que se produce atrapa-
Alcoholismo
miento de iones con disminución de la hidrofobi-
Úlcera gastroduodenal 121
Cuadro 12–2. Diferencia de riesgo para a 25% con el uso de alendronato y menos de 5% con el
el desarrollo de complicaciones empleo de risendronato. La UD se presenta en menos de
gastrointestinales con AINE habituales 1% con ambos compuestos.
Medicamento Riesgo relativo
Piroxicam 9 Úlceras idiopáticas y su relación
Indometacina 8
con Helicobacter pylori y AINE
Ketorolaco 8
Naproxeno 7
Sulindaco 6 Durante las dos últimas décadas se ha reportado un nú-
Ácido acetilsalicílico 4.8 mero creciente de úlceras no relacionadas con estos dos
Diclofenaco 2.3 principales factores etiopatogénicos; sobre todo en
Ibuprofeno 1 EUA se reporta que de 20 a 25% de los casos de UP son
negativos a infección por H. pylori y se niega el consu-
mo de AINE. Sin embargo, estas observaciones no se
han detectado en otros países, donde la frecuencia de
Como se sabe, el tipo de fármaco utilizado puede re- este tipo de úlceras es menor de 5%. Se ha señalado
lacionarse con un mayor riesgo de lesión (cuadro 12–2), como probable explicación el alto índice de úlceras ne-
así como el uso concomitante de glucocorticoides y an- gativas a subreporte de la ingestión de AINE, conside-
ticoagulantes (o ambos), o la combinación con Aspiri- rando la gran cantidad de este tipo de fármacos que son
naR, que incrementan el riesgo de presentar UP y he- de venta libre. Quizá en algunos casos se deba a un error
morragia. Se ha sugerido que el empleo de inhibidores diagnóstico y se trate de úlceras con otra etiología,
selectivos de ciclooxigenasa–2 (COX–2) puede reducir como la enfermedad de Crohn o los síndromes de hiper-
hasta en 50% el riesgo de desarrollar lesión, siempre y secreción.
cuando no se administre de manera simultánea con Aspi- El síndrome de Zollinger–Ellison en general se debe
rinaR. Su empleo debe evaluarse considerando los ries- a la presencia de tumor neuroendocrino productor de
gos cardiovasculares conocidos de este tipo de fármacos. gastrina (gastrinoma). Los gastrinomas se localizan con
Hoy en día se aconseja el tratamiento de gastropro- más frecuencia en el páncreas y en algunos casos en la
tección con antisecretores, principalmente IBP, para los pared duodenal, en especial en la segunda porción. De-
pacientes con factores de riesgo conocidos que requie- bido al efecto de la hipersecreción hormonal y al incre-
ran tratamiento con AINE durante periodos prolonga- mento en el número de células parietales hay un aumen-
dos y que por riesgo cardiovascular no sean candidatos to importante en la secreción de ácido. En reportes
a recibir inhibidores específicos COX–2 o que requie- previos a la década de 1990 se consideraba que hasta
ran la administración concomitante de AspirinaR. 90% de los pacientes tenían úlceras, casi siempre múlti-
ples, de localización no habitual y con un elevado índice
de complicaciones (" 40%). En los estudios recientes
Otros fármacos ulcerogénicos de los Institutos Nacionales de Salud de EUA se reporta
que de 203 casos esporádicos 26% no tenían historia de
La infusión intraarterial de 5–fluorouracilo para el ma- úlcera y 37% de 103 casos con neoplasia endocrina múl-
nejo del hepatocarcinoma se ha relacionado con una tiple tipo 1 (NEM–1) no tenían confirmación diagnós-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mayor predisposición para el desarrollo de úlcera. Las tica de úlcera. Sólo 5 y 7%, respectivamente, tuvieron
preparaciones concentradas de cloruro de potasio indu- perforación y entre 25 y 30% presentaron hemorragia.
cen fácilmente dispepsia y pueden provocar ulceracio- La presentación clínica del ZE coincide con el síndrome
nes gastrointestinales. En los últimos años se ha puesto ulceroso clásico y diarrea hasta en 70% de los casos.
especial interés en el estudio de los efectos gastrointesti- Otras afecciones asociadas con hipersecreción de
nales de los bifosfonatos (alendronato y risendronato), ácido son la mastocitosis sistémica y la hiperplasia de
utilizados con frecuencia en mujeres posmenopáusicas células G del antro. En la mastocitosis sistémica hay una
para el manejo de la osteoporosis. Se desconoce el me- infiltración de mastocitos en diferentes órganos; estas
canismo específico de daño gástrico y su posible inter- células liberan histamina, que es responsable de la hi-
relación con la infección por H. pylori o el consumo de persecreción de ácido y de otros síntomas, como rubi-
AINE o AspirinaR. cundez, taquicardia, cefalea y asma. En esta entidad se
La UG se asocia con más frecuencia con estos fárma- presenta UD hasta en 40% de los casos. La hipergastri-
cos. Los estudios iniciales revelan una frecuencia de 13 nemia con hipersecreción de ácido asociada con hiper-
122 Gastroenterología clínica (Capítulo 12)
función de células–G y UD se considera más una conse- varios miembros han sufrido UP, lo cual indica la posi-
cuencia de infección por H. pylori que un síndrome bilidad de que algunos factores genéticos y tal vez am-
aislado en la mayoría de los casos. bientales incrementan el riesgo de padecer úlcera. Aun-
que se ha descrito una mayor frecuencia de UD en los
gemelos idénticos y en los familiares de primer grado de
Tabaquismo pacientes ulcerosos, los genes que pudieran predisponer
al desarrollo de úlcera aún no se conocen. En la actuali-
El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo dad se considera que la predisposición familiar a pre-
de UP y sus complicaciones. En los fumadores se pre- sentar UP puede estar más relacionada con altos índices
senta una disminución de las concentraciones de prosta- de infección por H. pylori dentro del núcleo familiar que
glandina en las mucosas gástrica y duodenal, además de con factores genéticos.
la posible inhibición de la secreción estimulada por Además, se ha sugerido la asociación de la UP con
ácido de bicarbonato en la mucosa duodenal. Hay infor- ciertos grupos sanguíneos. La ausencia de secreción de
mación de que el uso de tabaco puede retrasar la cicatri- antígenos de grupo sanguíneo y la presencia de algunos
zación de la úlcera y predisponer a recaídas en pacientes subtipos de antígenos de histocompatibilidad pueden
con H. pylori. predisponer a una mayor susceptibilidad individual
para adquirir la infección por H. pylori, por lo que se ha
descrito una mayor frecuencia de úlceras duodenales y
Alcohol prepilóricas en pacientes con tipo sanguíneo “O”.
cas y la fase evolutiva de la lesión ulcerosa. La náusea En la exploración física se detectan signos de irrita-
y el vómito suelen ser más frecuentes en la UG. Los pa- ción peritoneal y pérdida de la matidez en el área hepá-
cientes pueden presentar vómito cuando la UD se loca- tica, debida a la presencia de aire libre.
liza en el canal pilórico o cuando el proceso inflamato- La penetración se presenta en las úlceras profundas,
rio y cicatricial estenosan la luz duodenal. La pirosis y y afecta todo el espesor de la pared del estómago o del
la regurgitación asociadas con el síndrome ulceroso duodeno; su localización les permite adosarse a los ór-
pueden indicar una incompetencia del esfínter esofági- ganos vecinos sin que exista perforación libre. La úlcera
co inferior, o bien estenosis pilórica. El eructo y la pér- de la cara posterior de antro o duodeno puede penetrar
dida de peso pueden surgir también en casos de esteno- en el páncreas y originar un cuadro de pancreatitis, con
sis pilórica, aunque este último dato clínico debe alertar el dolor transfictivo o “en barra” característico de infla-
la posibilidad de malignidad asociada con UG. mación pancreática.
Durante la exploración física suele encontrarse dolor Las úlceras en la curvatura menor del estómago pue-
a nivel del epigastrio. La presencia de distensión y “cha- den penetrar en el lóbulo izquierdo del hígado y causar
paleo” en el epigastrio hacen sospechar una retención dolor persistente en el epigastrio y en el hipocondrio de-
gástrica secundaria a estenosis pilórica o duodenal. recho, y ocasionalmente plastrón palpable en esta re-
Las manifestaciones clínicas de las posibles compli- gión.
caciones de la UP deben conocerse e investigarse dentro
del interrogatorio y la exploración física, ya que con fre-
cuencia ameritan evaluación y manejo de urgencia. DIAGNÓSTICO
Las complicaciones que puede presentar la UP son:
S Hemorragia.
S Estenosis. Endoscopia
S Perforación.
S Penetración. Una vez sospechado el diagnóstico de UP con base en
datos clínicos, es conveniente documentar la lesión. Sin
La hemorragia es la complicación más frecuente de la duda, el estudio más útil para confirmar la localización
úlcera y suele presentarse entre 10 y 15% de los casos, y las características de la lesión ulcerosa es la endosco-
con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada pia, que permite la revisión completa del esófago, el estó-
que consumen AspirinaR o AINE, incluso en algunos mago y las dos primeras porciones del duodeno. Además
de estos pacientes la hemorragia puede ser la primera de documentar la ubicación y las características macros-
manifestación ulcerosa. El sangrado puede manifestarse cópicas de la úlcera, permite identificar lesiones intercu-
como hematemesis (vómito de sangre) o melena (eva- rrentes, como atrofia, metaplasia, nodularidad o erosio-
cuación de sangre digerida). Durante la exploración de nes. En los pacientes con UP es indispensable tomar
estos pacientes se deben buscar manifestaciones de ane- biopsias del antro y del cuerpo, para identificar infección
mia (palidez, hipotensión arterial, taquicardia y retraso por H. pylori.
en el llenado capilar) que orienten hacia la gravedad de En los casos de UG, dado su potencial de maligniza-
la hemorragia y definir el estudio y manejo más ade- ción, es obligado un muestreo adecuado con biopsias del
cuado y oportuno. borde de la misma y repetir el estudio después del trata-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las manifestaciones clínicas de la estenosis son oca- miento, para corroborar la cicatrización, dado el poten-
sionadas principalmente por úlceras de localización cial de malignidad.
antropilórica o de la porción proximal del bulbo duode- Las úlceras casi siempre se observan como lesiones
nal, con retraso o imposibilidad de vaciamiento gástrico. excavadas, de profundidad y forma variables, con cráter
Un cambio brusco en la intensidad y las característi- limpio y cubierto por exudado blanquecino (figura
cas del dolor ulceroso obliga a descartar complicacio- 12–3), aunque en casos de sangrado pueden detectarse
nes, como perforación o penetración. La perforación se coágulos, vasos visibles o manchas de hematina. En las
presenta entre 5 y 8% de los casos, es más frecuente en lesiones benignas los pliegues confluyen y terminan en
los pacientes mayores de 65 años de edad con historial el borde de la úlcera, mientras que en las úlceras malig-
de consumo de AspirinaR o AINE, y se acompaña de nas los pliegues son irregulares y se cortan antes de con-
manifestaciones de abdomen agudo, con distensión ab- fluir en el borde.
dominal, íleo, fiebre y deterioro progresivo en el estado En la actualidad la endoscopia, además de ser un es-
general. tudio diagnóstico indispensable, tiene un potencial tera-
124 Gastroenterología clínica (Capítulo 12)
péutico en los casos de hemorragia reciente o activa. En 5. Línea radiolúcida delgada en el borde del cráter de
las úlceras con sangrado arterial o venoso activo, o con la úlcera, donde la mucosa se ha erosionado (línea
sangrado reciente y vaso visible o coágulo adherente, de Hampton).
pueden realizarse procedimientos de hemostasia endos-
La serie esofagogastroduodenal (SEGD) puede ser un
cópica, con métodos de inyección y termocoagulación
complemento diagnóstico útil en la evaluación de este-
con cánula caliente, cuyo índice de eficacia para el con-
nosis secundarias al proceso inflamatorio y cicatricial,
trol de la hemorragia es mayor de 85%.
sobre todo en las úlceras antropilóricas o duodenales, ya
que permite definir la longitud y la morfología de la es-
tenosis. Asimismo, este método diagnóstico puede ser-
Radiología vir en la evaluación preoperatoria de pacientes que re-
quieren tratamiento quirúrgico, ya que ofrece una vista
Los estudios radiológicos con medio de contraste oral panorámica, necesaria en algunos casos para planear el
tienen una menor sensibilidad para la detección de le- procedimiento.
siones en la mucosa gastroduodenal (estudios simples: Hay otros exámenes de laboratorio que pueden ser de
60 a 80%; doble contraste: 80 a 90%). Las lesiones su- ayuda. La biometría hemática es indispensable ante la
perficiales o pequeñas (< 1 cm) pueden pasar inadverti- sospecha o los antecedentes de hemorragia. En los casos
das con este método, además de que no permite tomar en los que se requiera descartar síndrome de hipersecre-
biopsias aun cuando se demuestre la lesión. ción, como el de Zollinger–Ellison, es necesario reali-
Existen signos radiológicos característicos que per- zar una determinación de gastrina basal o pruebas de es-
miten sospechar la existencia de una úlcera (figura timulación con alimento o secretina, o ambas.
12–4):
a tratamiento o en caso de complicaciones que no pue- miento para mantenerse controlados. La incidencia glo-
dan ser resueltas de manera médica o endoscópica. bal de efectos adversos descritos con el uso de ranitidina
Los objetivos del tratamiento del paciente con úlcera es de 4 a 5% y en general se revierten al descontinuar el
péptica son los siguientes: medicamento. Entre los eventos más comunes está el in-
cremento leve y transitorio de aminotransferasas y crea-
1. Aliviar los síntomas. tinina. Cuando se administran dosis altas durante perio-
2. Cicatrizar la lesión. dos prolongados se puede presentar ginecomastia y
3. Erradicar la H. pylori cuando la infección sea do- mastalgia, galactorrea, disminución o pérdida de la libi-
cumentada. do, e impotencia en algunos casos. Los pacientes mayo-
4. Evitar o prevenir recaídas y complicaciones. res de 70 años de edad pueden presentar en ocasiones
síntomas neurológicos, como desorientación, letargia,
La clave en el tratamiento de la UP continúa siendo la somnolencia, confusión mental y alucinaciones.
inhibición o neutralización de la acidez gástrica, para lo Por lo anterior y por la aparición posterior de antise-
cual se cuenta con tres grupos de medicamentos: cretores más potentes y con menor frecuencia e intensi-
dad de efectos colaterales en la actualidad el empleo de
1. Inhibidores de la secreción de ácido. BRH2 se limita a tratamientos sintomáticos, de corta du-
2. Protectores de la mucosa gástrica. ración o según el requerimiento de manera intermitente
3. Antiácidos. “a demanda”.
lada por histamina, pentagastrina o alimento. La mayor activan con los alimentos, por lo que su eficacia es ma-
experiencia clínica se ha reportado con ranitidina. La yor cuando se administran entre 20 y 40 min antes de la
eficacia en la cicatrización de las lesiones ulcerosas es ingestión de alimento. Con el empleo de la dosis habi-
de 70 a 80% a las cuatro semanas y puede ser de 85 a tual de los diferentes IBP (omeprazol 20 mg; lansopra-
94% a las ocho semanas en dosis única de 300 mg dia- zol 30 mg; pantoprazol 40 mg; rabeprazol 20 mg o eso-
rios por vía oral o fraccionada en dos tomas de 150 mg meprazol 40 mg) se logran índices de cicatrización de
al día. También se puede administrar por vía endoveno- 85 a 100% para UD y de 70 a 85% para UG en tratamien-
sa a los pacientes con complicaciones de UP o con im- tos de cuatro a ocho semanas. Más de 90% de las úlceras
posibilidad temporal para utilizar la vía oral. duodenales no complicadas se cicatrizan en cuatro se-
Dado que con este tipo de fármacos se presenta el fe- manas, mientras que para lograr índices de cicatrización
nómeno de taquifilaxia, su efecto disminuye progresi- mayores de 80% en las úlceras gástricas se requiere pro-
vamente después de ocho semanas de uso continuo, lo longar el tratamiento hasta seis u ocho semanas. Algu-
cual limita su empleo en pacientes que requieren trata- nos de los IBP se administran por vía endovenosa en los
126 Gastroenterología clínica (Capítulo 12)
pacientes con complicaciones o con imposibilidad tem- El sucralfato es una sal de sucrosa sulfatada que con-
poral para utilizar la vía oral. Los IBP son fármacos se- tiene hidróxido de aluminio. Tiene la capacidad de neu-
guros y bien tolerados. Los efectos adversos son poco tralizar el ácido y de liberar iones sulfatados, que pue-
frecuentes y en general son leves o moderados. Se ha re- den unirse a proteínas con carga positiva en el tejido
portado la presencia de cefalea, náusea, diarrea, dolor dañado del cráter de la úlcera formando una barrera pro-
epigástrico y rara vez erupción cutánea. En los pacien- tectora, por lo que más que antiácido se considera un
tes que requieren tratamiento a largo plazo con IBP (sín- mucoprotector. Otros efectos benéficos atribuidos a
drome de hipersecreción; gastroprotección vs. AINE o este compuesto incluyen su capacidad para unirse a las
algunos casos de úlceras complicadas) se deben consi- sales biliares, incrementar los niveles de prostaglandina
derar algunos efectos secundarios potenciales relacio- en la mucosa y estimular la producción de moco y bicar-
nados con la inhibición intensa y prolongada de la secre- bonato. Puede inducir la cicatrización de úlceras con
ción de ácido: una eficacia intermedia entre la de los antiácidos con-
vencionales y los BRH2. La dosis habitual es de 1 g, tres
1. Eventos adversos secundarios a hipergastrinemia o cuatro veces al día, de preferencia una hora antes de
inducida por IBP. los alimentos. En general es seguro y bien tolerado, ya
2. Desarrollo de atrofia gástrica en pacientes infecta- que se absorbe menos de 5%. El efecto colateral más
dos por H. pylori. frecuente es la constipación. No está indicado en el tra-
3. Posibilidad de sobrepoblación bacteriana. tamiento de cicatrización de la UP y se emplea princi-
4. Mayor riesgo de infección gastrointestinal. palmente para los síntomas de la dispepsia y el reflujo
5. Escasa absorción de algunos nutrientes. durante el embarazo, las alteraciones relacionadas con
el reflujo duodenogástrico y en algunos casos para la
La hipergastrinemia inducida por IBP casi siempre va protección de la mucosa en la dispepsia por AINE,
de leve a moderada: alrededor de 10% de los pacientes cuando el tratamiento dura menos de cuatro semanas.
con tratamientos cortos (< 8 semanas) y 25% de los que
tienen tratamientos prolongados (> 6 meses) presentan
niveles de gastrina mayores del valor normal (> 100 pg/ ÚLCERAS ASOCIADAS CON INFECCIÓN
mL). La mayoría de los efectos colaterales de los IBP POR HELICOBACTER PYLORI
son controlables y pueden desaparecer al suspender el
tratamiento. Independientemente de la eficacia probada
en la cicatrización de úlceras, en la actualidad se reco-
noce el papel fundamental que desempeñan los IBP en Se considera que en los países en vías de desarrollo,
la erradicación del H. pylori y en la protección de la mu- como México, 90 a 95% de las úlceras duodenales y 70
cosa gástrica en pacientes con factores de riesgo que re- a 75% de las úlceras gástricas se asocian con infección
quieren tratamiento con AINE. por H. pylori.
Una vez que se hace el diagnóstico de UP y se corro-
bora su relación con infección por H. pylori mediante un
método de diagnóstico sensible (prueba de aliento con
ANTIÁCIDOS Y SUCRALFATO urea marcada, prueba rápida de ureasa, histología, culti-
vo o determinación de antígeno en heces) se debe defi-
nir el esquema de tratamiento, basándose en el hecho de
que la erradicación modifica la historia natural de la UP
Durante muchos años, antes de la aparición de los fár- al reducir significativamente el índice de recaídas y
macos antisecretores, los antiácidos, principalmente al- contribuir a la prevención de las alteraciones crónicas
magato, magaldrato o los compuestos a base de hidróxi- que la mucosa gástrica puede sufrir por la colonización
do de aluminio y sales de magnesio, fueron la base del a largo plazo.
tratamiento de la enfermedad ulcerosa, aunque con un Durante los últimos 20 años se han propuesto y pro-
alto índice de falla, además de que requieren dosis altas bado múltiples esquemas de erradicación con diferentes
y tomas múltiples, lo cual incide en la tolerabilidad, y combinaciones de antibióticos, varias propuestas en
pueden ocasionar con mayor frecuencia efectos colate- cuanto a la duración del tratamiento y porcentajes de
rales, sobre todo diarrea o constipación. Por estas razo- éxito variables.
nes su uso en la actualidad se limita al control sintomá- La eficacia del tratamiento puede alterarse por la pre-
tico de pacientes con dispepsia. sencia de resistencias bacterianas, la duración y el ape-
Úlcera gastroduodenal 127
go al tratamiento. En nuestro medio se ha reportado un ción (gastroprotección). Lo ideal sería poder evitar la
alto índice de resistencia al metronidazol (> 65%), por administración de AINE convencionales y utilizar inhi-
lo que no se recomienda su uso en esquemas primarios bidores selectivos de ciclooxigenasa–2 (COX–2) + IBP.
de erradicación. A los pacientes con contraindicación para recibir
La recomendación actual para la erradicación prima- COX–2 y que se mantendrán con AINE convencionales
ria es el esquema triple, que incluye IBP a dosis doble, hay que prescribirles el de menor gastrotoxicidad a la
claritromicina de 500 mg x 2 y amoxicilina de 1 g x 2 más baja dosis útil posible y agregar IBP. Cuando se
durante 10 a 14 días. Los estudios recientes reportaron combinan COX–2 o AINE convencionales con ácido
un incremento en la resistencia de H. pylori a la claritro- acetilsalicílico (AAS) también se requiere gastropro-
micina, por lo que ya se investigan nuevas alternativas. tección. Algunos trabajos han mostrado el efecto ade-
En los países con un bajo índice de resistencia al metro- cuado en la prevención de recaídas de úlcera mediante
nidazol se combina este antibiótico con claritromicina, la administración de 20 mg diarios de esomeprazol y
con una eficacia mayor de 85%. Otros antibióticos úti- quizá en el futuro se cuente con trabajos de eficacia en
les en los esquemas de erradicación combinados con prevención con otros IBP.
dosis doble de IBP son la tetraciclina, la furazolidona y Si se recuerdan los mecanismos de daño y efectos de
las quinolonas (levofloxacina o norfloxacina). Estos los AINE, el empleo de prostaglandina exógena parece-
medicamentos se consideran en los tratamientos de se- ría el tratamiento ideal para evitar el daño de la mucosa
gunda elección o de rescate y pueden combinarse con y prevenir recaídas de UP. Existe la prostaglandina E2
metronidazol, claritromicina o amoxicilina, o usarse in- (misoprostol), que debe administrarse a dosis de 200 mg,
cluso como parte de una terapia cuádruple más subnitra- tres o cuatro veces por día, y cuya eficacia es de hasta
to o subsalicilato de bismuto, para obtener índices de 80%; sin embargo, a la dosis recomendada los efectos
erradicación de entre 65 y 80%. Las combinaciones de adversos son frecuentes, en especial diarrea y cefalea,
subcitrato de bismuto/nitasoxanida + IBP y de ranitidi- que muchas veces obligan a suspenderla. Además, no
na/subcitrato de bismuto + antibiótico tienen menores debe administrarse a mujeres embarazadas, ya que co-
índices de eficacia que los mencionados, por lo que su rrerían el riesgo de aborto.
utilidad es limitada. El tratamiento de erradicación debe
iniciarse en cuanto se documente la infección y el pa-
ciente esté en condiciones de tolerarlo, incluso en la fase COMPLICACIONES
inicial de curación de la úlcera. Una vez terminado el
tratamiento debe continuarse la dosis habitual de IBP
durante cuatro a seis semanas para cicatrizar la lesión y
después del término del tratamiento esperar entre cuatro Debido a que se han presentado avances importantes en
y seis semanas para confirmar la erradicación. el tratamiento médico y endoscópico de la UP y sus
complicaciones en los últimos años, la necesidad de tra-
tamiento quirúrgico ha disminuido en gran medida.
Las complicaciones que puede padecer el paciente
ÚLCERAS RELACIONADAS CON AINE con UP son:
1. Hemorragia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Estenosis.
Ya se comentó la frecuencia con la que los pacientes que 3. Perforación.
requieren tratamiento prolongado con AAS y AINE de- 4. Penetración.
sarrollan UP. En el tratamiento deben considerarse dos
aspectos primordiales: el tratamiento de la úlcera y la La hemorragia digestiva es la complicación más fre-
prevención de la recurrencia. El tratamiento de cicatri- cuente, cuya magnitud puede ser variable y autolimita-
zación debe hacerse con IBP a la dosis mayor (esome- da en cerca de 80% de los casos, lo cual permite planear
prazol 40 mg, omeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg, estudios de manera electiva.
lansoprazol 30 mg y rabeprazol 20 mg), considerando En casos de hemorragia grave deben realizarse las
cuatro semanas para la UD, y extender a ocho semanas maniobras iniciales de estabilización hemodinámica y
el tratamiento para la UG. Una vez cicatrizada la lesión proceder al manejo endoscópico dentro de las primeras
ulcerosa y si el paciente requiere continuar consumien- 6 a 8 h. En la actualidad, el tratamiento endoscópico es
do AINE, debe definirse la mejor estrategia de preven- la piedra angular en el control agudo de la hemorragia,
128 Gastroenterología clínica (Capítulo 12)
el cual se logra entre 90 y 95% de los casos con hemorra- UG de cuerpo en curvatura menor, evoluciona satisfac-
gia activa. Los métodos más eficaces y utilizados en la toriamente con tratamiento conservador (ayuno e IBP
actualidad son: endovenoso).
Algunos casos de rebeldía al tratamiento o complica-
1. Aplicación de hemoclips. ción local al sitio de penetración requieren resolución
2. Inyección de sustancias (solución salina, alcohol quirúrgica.
absoluto o glucosa hipertónica + adrenalina). Algunos autores consideran la “intratabilidad” o re-
3. Termocoagulación (heather probe). beldía al tratamiento médico un indicador potencial
para tratamiento quirúrgico.
Estos métodos pueden combinarse y emplearse también En estos casos conviene revalorar algunos aspectos
en úlceras con vaso visible o coágulo adherente. Los ín- antes de sugerir un tratamiento radical e investigar:
dices de resangrado después de la terapia endoscópica
en hemorragia reciente o activa varían de 15 a 30% den- 1. Si el paciente recibió y tomó el medicamento ade-
tro de las primeras 48 h; sin embargo, esto da tiempo cuado (IBP) durante un tiempo suficiente.
para estabilizar al enfermo y definir, en caso de recu- 2. Si se investigó y erradicó el H. pylori.
rrencia, si se realiza un nuevo intento endoscópico o se 3. Si existió un consumo concomitante de AINE.
programa el tratamiento quirúrgico (ligadura del vaso o 4. Si el paciente fuma.
procedimiento antiulceroso). 5. Si se investigó el síndrome de hipersecreción.
La cirugía y la endoscopia deben estar acompañadas 6. Si la UP es secundaria a otra patología (neoplasia
de la administración intravenosa de un antisecretor o enfermedad de Crohn).
(BRH2 o IBP).
La estenosis puede presentarse en úlceras cercanas al El tratamiento quirúrgico en pacientes que así lo requie-
píloro. En el pasado, el tratamiento era quirúrgico en ren incluye diferentes procedimientos de acuerdo con la
todos los casos, pero en la actualidad, de acuerdo con el localización de la úlcera, el historial, la presencia de
reporte de series recientes, un número limitado de pa- complicaciones y la experiencia del cirujano.
cientes se someten a cirugía, mientras que de 40 a 90% En los pacientes con UD se ha utilizado la vagotomía
de los casos pueden manejarse con endoscopia median- selectiva más piloroplastia o la vagotomía superselec-
te dilatación hidroneumática, en sesiones repetidas y tiva con preservación de la función del esfínter pilórico.
durante un tiempo variable. La vagotomía troncular ha quedado prácticamente en
La perforación es la complicación más grave y con- desuso.
lleva a un mayor número de días de estancia hospitalaria Para el tratamiento de la UG, los procedimientos qui-
y a mayores índices de morbimortalidad. Si bien algu- rúrgicos recomendados son la gastrectomía subtotal con
nos pacientes con microperforaciones que sellan res- gastroduodenoanastomosis (Billroth I) y, en especial, la
ponden al manejo conservador con ayuno e IBP por vía gastrectomía subtotal con gastroyeyunoanastomosis
endovenosa, la mayoría, en especial las personas mayo- (Billroth II).
res de 70 años de edad, requieren tratamiento quirúrgi- Los procedimientos quirúrgicos empleados para la
co, el cual puede consistir en el cierre primario de la le- UP tienen porcentajes variables de morbilidad y morta-
sión o en un procedimiento antiulceroso definitivo. lidad, los cuales dependen de la experiencia del ciruja-
La penetración, casi siempre en el páncreas en UD o no, la elección del procedimiento y las alteraciones fi-
en úlceras antrales en la cara posterior o en el hígado en siológicas inherentes al mismo.
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Capítulo 13
Gastritis aguda y crónica
Daniel Murguía Domínguez, José María Remes Troche, Federico Roesch Dietlen, Isabel Ruiz Juárez
INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES
El daño en la mucosa gástrica muchas veces se asocia La gastritis es una enfermedad conocida desde hace mu-
con daño en las células epiteliales y cambios regenerati- chos años, cuyas primeras observaciones fueron reali-
vos. El termino gastritis se utiliza para indicar la presen- zadas por Beaumont, quien describió los cambios ob-
cia de inflamación relacionada con un daño evidente en servados directamente en un paciente a través de una
la mucosa. Sin embargo, la presencia de daño epitelial gastrostomía, y por Wolf, que apreció sus variaciones de
y cambios regenerativos no siempre se acompaña de in- acuerdo con situaciones de estrés o consumo de bebidas
flamación y daño mucoso. Esta distinción ha causado alcohólicas. Schindler describió por primera vez los
confusión a lo largo del tiempo, ya que la palabra gastri- cambios observados a través de una endoscopia y Pal-
tis se utiliza con frecuencia para describir los cambios mer y Wood señalaron las alteraciones anatomopatoló-
endoscópicos y radiológicos de la mucosa gástrica más gicas en las biopsias tomadas a pacientes con esta enfer-
que los cambios histológicos. medad.
A la presencia de daño epitelial y cambios regenerati- La introducción de la fibroendoscopia en las últimas
vos en ausencia de inflamación se le debe denominar décadas y las técnicas histoquímicas han permitido
gastropatía. Estas diferencias no sólo son semánticas, comprender mejor su fisiopatología, dado que se trata
sino que también tienen implicaciones clínicas y tera- de una entidad con múltiples agentes causales.
péuticas.
En varias ocasiones la gastropatía es el resultado de
la exposición a agentes irritantes para la mucosa gástri- CLASIFICACIÓN
ca, como medicamentos (antiinflamatorios no esteroi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
131
132 Gastroenterología clínica (Capítulo 13)
Cuadro 13–1. Clasificación de los diferentes Cuadro 13–2. Clasificación de las gastritis
tipos de gastritis y síntomas asociados
1. Aguda
Tipos de gastritis Sinónimos y términos a. Gastritis aguda erosiva y hemorrágica
relacionados b. Gastritis aguda asociada con H. pylori
Gastritis aguda hemo- Gastritis aguda erosiva c. Otras gastritis agudas (formas poco comunes)
rrágica y erosiva Gastritis hemorrágica aguda 2. Crónica
Gastritis aguda a. Gastropatía asociada con H. pylori
Gastritis aguda por estrés b. Gastritis química
Gastropatía aguda por antiinfla- S Asociada con AspirinaR y otros AINE
matorios no esteroideos S Reflujo biliar
Gastropatía hemorrágica S Otros
Gastritis asociada con Gastritis tipo B (bacteriana) c. Gastritis atrófica con metaplasia
H. pylori Gastritis hipersecretora S Ambiental
Gastritis inespecífica asociada
S Autoinmunitaria
con H. pylori
3. Formas poco comunes
Gastropatía atrófica asociada
con H. pylori a. Gastritis atrófica posantrectomía
Gastritis química Gastritis tipo C (química) b. Gastritis eosinofílica
Gastritis reactiva c. Gastritis infecciosa (diferente de H. pylori)
Gastritis por reflujo S Gastrospirillium hominis
Gastritis biliar S Mycobacterium sp.
Gastropatía crónica por AINE S Treponema pallidum
Gastropatía autoinmu- Gastritis tipo A S Virales
nitaria con metapla- Gastritis atrófica S Parasitarias
sia y atrofia Gastritis corporal difusa S Fúngicas
Gastritis crónica autoinmunitaria d. Enfermedad de Crohn
Gastritis asociada con autoin- e. Sarcoidosis
munidad f. Gastritis granulomatosa aislada
Gastritis atrófica no Gastritis tipo B g. Gastritis linfocítica
asociada con autoin- Gastritis crónica h. Enfermedad de Ménétrier
munidad (o “ambien- Gastritis atrófica multifocal
t l”)
tal”) Gastritis atrófica
Pangastritis idiopática
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE
GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA
epitelial a un franco daño epitelial con infiltrado infla- tes virales, como Norwalk y rotavirus, que pueden cau-
matorio y hemorragia. sar inflamación aguda de la mucosa gástrica.
Estrés
Se sabe que la gastritis aguda puede ser causada por di- La aplicación de radioterapia abdominal condiciona en
ferentes agentes etiológicos, como son: muchos pacientes la aparición de gastritis aguda, que en
general se manifiesta por síndrome dispéptico, náuseas
Ingestión de sustancias tóxicas y vómitos, que en ocasiones llegan a ser de difícil mane-
jo y requieren la suspensión del tratamiento.
La principal de ellas es el alcohol, que es absorbido en
el estómago, produciendo inflamación de la mucosa, Reflujo biliar
erosiones superficiales, hemorragia subepitelial y ede- El reflujo del contenido duodenal con un alto contenido
ma. El daño se encuentra en íntima relación con la canti- de bilis y jugo pancreático cumple también una función
dad y concentración ingerida. importante en las alteraciones de la mucosa gástrica del
antro gástrico y produce sintomatología importante. Sin
Medicamentos embargo, para considerar que el reflujo biliar está con-
dicionando síntomas y alteraciones histológicas deben
Es bien conocida la relación entre la gastritis secundaria existir condiciones predisponentes para el reflujo biliar,
y la ingestión de diversos fármacos, como el ácido ace- como los antecedentes de colecistectomía, las cirugías
tilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos, cuyo que involucran la resección del antro gástrico (Billroth
uso es muy frecuente, sobre todo en la tercera edad, para II) y las alteraciones motoras, como hipotonía del píloro
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Traumatismos
Agentes infecciosos
El empleo de sondas nasogástricas y la realización de
En 1983 Warren y Marshall demostraron que la presen- procedimientos endoscópicos, con aplicación de elec-
cia del Helicobacter pylori es responsable de alteracio- trocauterio o rayos láser para tratar algunas lesiones
nes en la mucosa gástrica, lo cual ocasiona la aparición gástricas producen también gastritis localizadas.
de gastritis aguda, que al prolongarse lleva a cambios
profundos en ella, con una gran implicación clínica en Fisiopatología
diferentes entidades clínicas, como se verá más adelan-
te. Otros agentes infecciosos se mencionan en el cuadro La mucosa gástrica cuenta con mecanismos muy efica-
13–2. Cabe destacar que hay una gran cantidad de agen- ces de protección, entre los cuales se encuentran la inte-
134 Gastroenterología clínica (Capítulo 13)
Cuadro clínico
Tratamiento
El tratamiento de la gastritis aguda contempla diferen-
tes aspectos y depende del agente etiológico, aunque los
medicamentos del tipo de los inhibidores de la bomba
de protones y los citoprotectores son, por mucho, los
medicamentos más efectivos para el control sintomáti-
co y la curación de la mucosa gástrica.
Durante el periodo agudo en ocasiones se llega a sus-
pender la vía oral, para evitar las náuseas y los vómitos,
por lo que se recomienda la administración de solucio-
nes parenterales y guardar reposo hasta que la sintoma-
tología disminuya; el inicio de la ingestión por vía oral
siempre debe hacerse con una dieta blanda.
Si la vía oral no está comprometida, se pueden utili-
zar almagato o magaldrato, o bien geles de sales de alu-
Figura 13–3. Imagen endoscópica que muestra eritema de minio y magnesio, como agentes de contacto, para brin-
la mucosa del antro con hemorragia subepitelial. dar un rápido alivio sintomático.
El uso de análogos de las prostaglandinas, como el
misoprostol a dosis de 200 mg cuatro veces al día, es útil
debe realizarse en el momento en el que se presenta el
en la prevención de gastropatía asociada con AINE. Sin
cuadro. La endoscopia es útil para establecer el diagnós-
embargo, su uso no es muy popular debido a la presen-
tico, valorar la extensión de las lesiones, detectar la
cia de efectos secundarios, como dolor abdominal y dia-
existencia de sangrado y eliminar otros posibles diag-
rrea, además de que está contraindicado en mujeres en
nósticos. Siempre deben realizarse biopsias de las lesio-
edad fértil o con probable embarazo, ya que tiene efec-
nes más representativas y tomar muestras del antro gás-
tos uterotónicos y puede inducir el aborto. El empleo de
trico, para determinar la presencia de Helicobacter
bloqueadores de la secreción de ácido es necesario sólo
pylori (figuras 13–3 y 13–4).
en casos seleccionados, que se acompañan de hiperaci-
La serie gastroduodenal con doble contraste de bario
dez o sintomatología de enfermedad ulcerosa péptica.
y aire, y las técnicas de dilución se consideraron durante
El sucralfato, un polisacárido sulfatado con hidróxi-
algún tiempo, pero fueron reemplazadas por la endos-
do de aluminio, es muy efectivo en el tratamiento y la
copia.
prevención de la gastritis química inducida por sales bi-
liares, ya que, además de tener un efecto citoprotector
local, al parecer estimula la angiogénesis y la formación
de tejido de granulación, mediante la incitación de fac-
tores de crecimiento locales en la mucosa gástrica.
Se deben administrar antimicrobianos en caso de que
se confirme la existencia de una gastritis asociada con
H. pylori, cuyos esquemas recomendados se especifi-
can en otro capítulo de este libro. Si se presenta sangra-
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GASTRITIS CRÓNICA
intestinal, que puede llegar a la displasia e incluso a rela- ciar hiperplasia de las células G en los pacientes
cionarse con la aparición de neoplasias gástricas. tratados durante largo tiempo con bloqueadores de
Histológicamente se pueden distinguir varios tipos, los receptores H2 y con inhibidores de la bomba de
sin importar la causa que los origine y el patrón de protones. Su presencia implica un alto riesgo de
lesión. neoplasias gástricas.
i. Enfermedad de Ménétrier. Se caracteriza por hi-
a. Gastritis superficial. El patrón predominante es perplasia polipoide difusa del epitelio glandular,
la inflamación, sin lesión del epitelio glandular, sobre todo del fundus y del cuerpo. Siempre se
que seguramente constituye el estadio inicial de debe buscar intencionadamente la presencia de
las gastritis atróficas. displasia o neoplasia en la enfermedad avanzada,
b. Gastritis atrófica. El infiltrado inflamatorio se aunque con frecuencia se presenta en sujetos dia-
asocia con la destrucción y la desaparición de las béticos acompañada de hipoproteinemia grave.
glándulas oxínticas, y casi siempre se acompaña
de metaplasia intestinal.
c. Gastritis erosiva. El aspecto macroscópico co- Cuadro clínico
rresponde a nódulos con erosión apical, en los cua-
les, histológicamente, se identifica la inflamación La sintomatología de los pacientes con gastritis crónica
y la destrucción superficial del epitelio, que pue- es muy similar a la de la enfermedad ulcerosa duodenal
den dejar una zona de fibrosis. o gástrica. Los pacientes refieren dolor en el epigastrio o
d. Gastritis granulomatosa. Se identifican altera- en el mesogastrio, sensación de plenitud, náuseas, vó-
ciones de tipo granulomatoso, con infiltrado infla- mitos ocasionales y agruras, casi siempre relacionados
matorio tipo Langhans, que se relacionan con en- con el consumo de alimentos.
fermedad de Crohn, tuberculosis, histoplasmosis, Puede existir anorexia, astenia y adinamia, en espe-
sarcoidosis y sífilis. cial en los casos de gastropatía con pérdida de proteínas
e. Gastritis eosinofílica o alérgica. Afecta sobre y síndrome anémico y de avitaminosis, cuando se acom-
todo a los niños y los jóvenes, con presencia de in- pañan de anemia perniciosa y deficiencia en la absor-
filtrado eosinofílico en la lámina propia, acompa- ción de vitamina B12.
ñado de daño epitelial y necrosis. La mayoría de Es importante contar con los antecedentes de consu-
las veces se alteran también el intestino delgado y mo de alimentos irritantes, abuso de alcohol o tabaco,
el colon, con eosinofilia en sangre periférica y ele- ingestión prolongada de AINE, radioterapia o enferme-
vación de los niveles séricos de IgE. dades inflamatorias del intestino delgado o del colon.
f. Gastritis autoinmunitaria (tipo A). Se localiza La exploración física aporta muy pocos datos clíni-
en el fondo o cuerpo gástrico y, desde el punto de cos al diagnóstico. En ella puede surgir dolor en el epi-
vista histológico, corresponde a una gastritis atró- gastrio y en el mesogastrio durante la palpación. Ade-
fica con metaplasia intestinal. La destrucción más se pueden referir manifestaciones de anemia con
glandular conduce a hipoclorhidria con anemia palidez de mucosas y tegumentos, adelgazamiento, as-
perniciosa e hipergastrinemia por hiperplasia de tenia, adinamia —por la hipoproteinemia—, glositis y
las células G del antro. En la mayoría de los casos alteraciones neurológicas debidas a la avitaminosis en
evoluciona a atrofia gástrica. casos avanzados.
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Figura 13–5. Biopsia gástrica que muestra infiltrado infla- Figura 13–6. Luz de glándula gástrica teñida con Warthin
matorio crónico y folículos linfoides reactivos, correspon- Starry en donde se identifica la presencia de Helicobacter
diente a una gastritis folicular. pylori.
En la actualidad se debe investigar siempre la exis- posible causa, adoptando una serie de medidas genera-
tencia de Helicobacter pylori mediante pruebas indirec- les que incluyen:
tas como el Clo–Test, así como la presencia del parásito
a través del estudio de las laminillas de los cortes reali-
a. Recomendar una dieta balanceada y fraccionada.
zados (figuras 13–5 y 13–6).
b. Evitar los agentes irritantes, como las bebidas al-
cohólicas, el café, el tabaco y los AINEs.
c. Suministrar protectores de la mucosa gástrica de
Tratamiento acuerdo con cada caso y con la intensidad de los
síntomas, como gel de sales de aluminio y magne-
Debido a que la etiología de las gastritis crónicas es sio, bloqueadores de los receptores H2 de la hista-
múltiple, el manejo debe dirigirse específicamente a la mina e inhibidores de la bomba de protones.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tino. sia tipo úlcera, mientras que los que tienen malestar ab-
Ante la falta de evidencia de que un síntoma predo- dominal y otros síntomas, como plenitud, distensión,
mine en la mayoría de los pacientes con dispepsia fun- saciedad temprana o náuseas después de la ingestión de
cional, de que el dolor o malestar sea el único síntoma una cantidad regular de alimento, presentan dispepsia
presente de manera individual y de que se ha observado tipo dismotilidad. Cuando no se cumple ninguno de los
una variación considerable en el patrón de síntomas, aho- criterios antes mencionados, la dispepsia se clasifica
ra el grupo de expertos propone en los nuevos criterios de como no específica. Los criterios de Roma III indican
Roma III la siguiente definición de dispepsia funcional: que existen dos grandes grupos sintomáticos primarios:
S Presencia de síntomas cuyo origen se localiza en S Síndrome de dolor epigástrico (dolor o ardor en el
la región gastroduodenal en ausencia de enferme- epigastrio).
141
142 Gastroenterología clínica (Capítulo 14)
S Síndrome de malestar posprandial (plenitud pos- A pesar de que el término dispepsia no ulcerosa se ha
prandial, saciedad temprana). utilizado como sinónimo de dispepsia funcional, ya no
se recomienda el uso de este procedimiento debido a
que la úlcera péptica no es la única causa orgánica que
se debe descartar para establecer el diagnóstico de dis-
TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN pepsia funcional. Existen cuatro causas principales de
dispepsia: úlcera péptica (gástrica o duodenal), enfer-
medad por reflujo gastroesofágico (erosiva o no erosi-
va), neoplasias del tracto digestivo superior (sobre todo
S Dispepsia no investigada. No se ha realizado nin- adenocarcinoma gástrico) y, la más frecuente de todas,
guna evaluación para descartar causa orgánica y, dispepsia funcional (70%).
por lo tanto, no existe un diagnóstico concreto. La úlcera péptica se diagnostica entre 5 y 15% de los
S Dispepsia investigada. Evaluación estructural re- sujetos con dispepsia, la ERGE entre 5 y 15% y el ade-
levante. nocarcinoma gástrico en menos de 2%. La mayoría de
S Dispepsia funcional. Síndrome clínico en el que las úlceras pépticas (90% de las duodenales y 70% de
no existe evidencia de úlcera péptica, enfermedad las gástricas) están asociadas con infección crónica por
por reflujo gastroesofágico ni neoplasia del tracto Helicobacter pylori y un menor porcentaje de las gástri-
digestivo superior por definición o mediante estu- cas se asocian con ingesta de fármacos antiinflamato-
dios rutinarios. Es la causa más frecuente de dis- rios no esteroideos (AINE).
pepsia investigada.
pacientes con dispepsia funcional presentan un in- pepsia funcional y la inflamación crónica que ésta
cremento de la sensibilidad gástrica a la distensión ocasiona puede estar relacionada con la dispepsia.
con balón (barostato), pero el significado de esta Sin embargo, la mayoría de los sujetos infectados
alteración fisiológica aún no es claro, ya que no en el mundo se encuentran asintomáticos y erradi-
existe consistencia en los hallazgos que correla- car la infección en los pacientes sintomáticos no
cionan a esta alteración con los síntomas dispépti- ha proporcionado resultados concluyentes.
cos. Hay pruebas que muestran hipersensibilidad e. Factores psicosociales. Sin duda, el contexto so-
duodenal a los lípidos y al ácido gástrico en sujetos cioambiental desempeña un papel importante en
con dispepsia funcional, y se ha propuesto que po- el modo de ver la enfermedad por el paciente con
siblemente exista una alteración motora que retar- dispepsia funcional. No obstante, se admite que
de el vaciamiento duodenal, así como inflamación las alteraciones psicológicas o psiquiátricas no se
de bajo grado. La reciente aplicación de las nove- pueden considerar como una causa etiológica bá-
dosas y sofisticadas técnicas de imagen cerebral sica, aunque los pacientes que demandan atención
144 Gastroenterología clínica (Capítulo 14)
Hipersensibilidad
visceral
Interacciones Interacciones
cerebro–intestinales inmunointestinales
alteradas interrumpidas
Dispepsia
funcional
Factores
psicosociales
médica con más frecuencia tienen más trastornos propuesto una subdivisión basada en el síntoma predo-
psicosociales que los que no lo hacen (figura 14–1). minante, sea dolor o malestar.
El malestar se refiere a sensaciones no placenteras o
desagradables, no dolorosas o que el paciente no inter-
preta como dolor, las cuales pueden representarse como
Cuadro clínico sensación de distensión o plenitud, saciedad temprana,
eructos y náusea. Es muy importante identificar el sínto-
La presencia de dolor o malestar localizado en la parte ma predominante, para distinguir la dispepsia funcional
central de la mitad superior del abdomen con frecuencia de la ERGE; sin embargo, la subdivisión de la dispepsia
se acompaña de una combinación de varios síntomas, según el síntoma predominante para relacionarlo con el
como la distensión, la plenitud, la saciedad temprana, mecanismo fisiopatológico desencadenante y dirigir el
los eructos, la pirosis, las náuseas y el vómito, los cuales tratamiento hacia dicha alteración no ha demostrado ser
varían su presentación y frecuencia de acuerdo con el de gran utilidad. En estudios publicados recientemente
paciente. Estos síntomas se relacionan comúnmente se ha observado que los pacientes con dolor como sínto-
con el consumo de una cantidad habitual de alimento ma predominante presentan mayor prevalencia de hiper-
(figura 14–2). En general se acepta que la dispepsia fun- sensibilidad a la distensión gástrica con balón, y que los
cional es un trastorno heterogéneo asociado con dife- sujetos con predominio del malestar abdominal pospran-
rentes mecanismos fisiopatológicos que originan varia- dial presentan mayor retraso del vaciamiento gástrico a
dos síntomas. La opinión de los expertos de Roma II ha sólidos. A pesar de esto, sigue existiendo una importante
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Dolor en Saciedad Náusea
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precoz
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epigastrio
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Sensación de Dispepsia Vómito
distensión
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Plenitud
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posprandial
Eructos
Ardor en
epigstrio
ÃÃÃÃÃÃ
frecuentes
importantes y recurrentes, la pérdida de peso significa- síntomas en la mayoría de los pacientes con dispepsia
tiva no intencionada, la hematemesis, la melena, la ane- funcional.
mia, la masa palpable, la linfadenopatía y los antece- Dada la heterogeneidad de este síndrome, es difícil
dentes familiares de cáncer gástrico, obligan a generalizar acerca de las características que en un mo-
someterlo a una evaluación estructural, que inicie con mento dado pueden predecir un mayor o menor grado
una esofagogastroduodenoscopia. de respuesta terapéutica. Una revisión sistemática re-
Un metaanálisis reciente demostró un excelente va- ciente reveló varias características de los pacientes con
lor negativo de predicción (99%) en un sujeto con cual- dispepsia funcional que afectan de manera negativa la
quier manifestación de alarma, pero el valor positivo de remisión de los síntomas, incluidos: síntomas > 2 años
predicción fue de sólo 6%, lo cual significa que ante la de evolución, bajo nivel educativo, mayor grado de vul-
ausencia de síntomas de alarma la probabilidad de en- nerabilidad psicológica, infección coexistente por H.
contrar una causa estructural importante es muy baja y pylori, consumo de AspirinaR y antecedentes de úlcera
que la mayoría de los pacientes con síntomas de alarma péptica y de tratamiento para ERGE.
146 Gastroenterología clínica (Capítulo 14)
Dispepsia
Tratamiento empírico
antisecretor o procinético
(síntomas predominantes)
Éxito Fracaso
Éxito Fracaso
Endoscopia
Éxito Fracaso
a ocho semanas resultó ser más eficaz que el placebo dismotilidad, como náusea, distensión y plenitud, res-
para el alivio y la desaparición de los síntomas en ponden en menor grado.
pacientes con dispepsia funcional (33 y 23% de respues-
ta, respectivamente, y riesgo relativo de persistir con los
síntomas = 0.86, IC 95%: 0.78 a 0.95; NNT = 9). Los Procinéticos
pacientes con dolor o ardor en el epigastrio responden
mejor al tratamiento con antisecretores (ARH2 e IBP). El término procinéticos se refiere a un grupo de medica-
Por otro lado, los pacientes con síntomas sugestivos de mentos que comparten la característica común de acele-
148 Gastroenterología clínica (Capítulo 14)
rar la motilidad gastrointestinal. En este grupo se inclu- estudio de las intervenciones psicosociales y el trata-
yen la metoclopramida, la domperidona, la cisaprida, la miento con fármacos antidepresivos en estos pacientes.
cinitaprida, la levosulpirida y el tegaserod. Estos fárma- Una revisión sistemática concluye que las intervencio-
cos ejercen su acción fisiológica a través de varios re- nes psicosociales (psicoterapia psicodinámica y terapia
ceptores de neurotransmisores, incluidas la acetilcoli- cognitiva) podrían ser útiles en el tratamiento de la dis-
na, la dopamina, la motilina y la serotonina. pepsia funcional, aunque todavía se requieren estudios
En una revisión sistemática se encontró que los agen- de calidad que permitan entrever su verdadera eficacia.
tes procinéticos, como grupo, parecen ser más eficaces Los diferentes estudios llevados a cabo con antide-
que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcio- presivos no permiten todavía conocer su verdadera efi-
nal, entre ellos la cisaprida, la domperidona y la cinita- cacia. Los resultados de una revisión sistemática con-
prida. Sin embargo, se requiere cautela en la interpreta- cluyen que el tratamiento de la dispepsia funcional con
ción de esta información, ya que la mayoría de los antidepresivos es efectivo, aunque la mayoría de los es-
estudios evaluados fueron realizados con cisaprida y la tudios disponibles son de baja calidad. Una revisión sis-
calidad de muchos de estos estudios es marginal, con re- temática más reciente, que incluyó 11 estudios, también
sultados heterogéneos y sesgos de publicación. Un me- mostró una mejoría en los síntomas dispépticos después
taanálisis más reciente demuestra que el beneficio ob- del tratamiento. El metaanálisis se llevó a cabo con sólo
servado con los procinéticos vs. placebo se pierde al cuatro de esos estudios —con un total de 153 pacien-
realizar un análisis más estricto en el que se incluyen tes— y demostró un beneficio significativo con el trata-
únicamente estudios de alta calidad metodológica. miento con antidepresivos sobre el placebo (RR: 0.55,
El tegaserod, un agonista parcial de los receptores 95% IC: 0.36 a 0.85).
5–HT4 de la serotonina, ha mostrado en estudios preli- Cuando se utilizan antidepresivos tricíclicos en pa-
minares fase II que acelera el vaciamiento gástrico de cientes con dispepsia funcional se necesitan dosis me-
los sólidos en pacientes con dispepsia funcional y retrasa nores de las que habitualmente se administran para el
el vaciamiento gástrico, así como también mejora la aco- tratamiento de la depresión. Estos medicamentos deben
modación gástrica después de la ingestión de alimentos emplearse de preferencia durante la noche, para mini-
en dispépticos con vaciamiento gástrico normal. Dos es- mizar sus efectos sedativos. Se recomienda indicarle al
tudios fase 3 publicados simultáneamente demostraron paciente los otros efectos colaterales, como resequedad
que en mujeres con dispepsia funcional, principalmente de boca y ojos, estreñimiento y ganancia en el peso cor-
en el subgrupo con malestar posprandial, se obtuvo un poral. Las aminas secundarias, como la nortriptilina y
beneficio inconsistente utilizando tegaserod 6 mg dos la desipramina, son mejor toleradas que las aminas ter-
veces al día. Sin embargo, otro estudio que incluyó a 780 ciarias (amitriptilina e imipramina).
mujeres con DF que fueron tratadas durante un año con las A la fecha no existen ensayos clínicos aleatorizados,
mismas dosis de tegaserod demostró mejoría sostenida al publicados in extenso, con inhibidores de la recaptura
año de tratamiento en lo que respecta al alivio de sínto- de serotonina. En el momento actual se está llevando a
mas y calidad de vida, comparado con el puntaje basal. cabo un estudio multicéntrico en gran escala en EUA
Se dispone de pocos estudios clínicos aleatorizados para determinar el beneficio de los antidepresivos tricí-
que comparen los diferentes procinéticos entre sí. En al- clicos o de los inhibidores de la recaptura de serotonina
gunos de ellos, la cisaprida ha mostrado ser superior, vs. placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional.
aunque sin significación estadística, frente a la metoclo- A pesar de que es evidente que los antidepresivos son
pramida y a la domperidona. No se han observado dife- benéficos en los pacientes con dispepsia funcional que
rencias importantes entre la domperidona y la metoclo- presentan comorbilidad psicológica o psiquiátrica, su
pramida. Los procinéticos podrían tener algún efecto utilidad en ausencia de dicha comorbilidad no es aún
benéfico en la dispepsia funcional, aunque los resulta- clara, por lo que el uso de antidepresivos debe reservar-
dos no son concluyentes. se para los individuos con síntomas persistentes de mo-
derados a graves, que no han respondido al tratamiento
médico convencional.
Terapias psicológicas
y fármacos antidepresivos Tratamientos emergentes
La asociación entre las alteraciones psicológicas y psi- En la actualidad existe un importante número de fárma-
quiátricas con la dispepsia funcional ha propiciado el cos en investigación y desarrollo, que tienen efecto so-
Dispepsia funcional 149
bre la función motora y sensorial del tracto gastrointes- carínicos M1 y M2; por esta vía estimula la liberación
tinal, y se tiene la esperanza de que muchos de ellos sean de acetilcolina y mejora la acomodación gástrica. Los
de utilidad para expandir el arsenal terapéutico para los resultados iniciales de estudios fases 2 y 3 realizados en
pacientes con dispepsia funcional y otros trastornos Japón demuestran eficacia significativa de acotiamida
funcionales digestivos. La acotiamida es un novedoso vs. placebo en dosis de 100 mg tres veces al día durante
fármaco con propiedades procinéticas y relajantes del cuatro semanas, en pacientes con DF de la variedad con
fondo gástrico. Es un antagonista de los receptores mus- síntomas de malestar posprandial.
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150 Gastroenterología clínica (Capítulo 14)
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Capítulo 15
Antiinflamatorios no esteroideos
en gastroenterología
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Aracely Cruz Palacios
Los AINE tienen efectos nocivos gastrointestinales empleo en pacientes sin riesgo de UP o cardiovascular,
sintomáticos, causantes de complicaciones clínicas, así como en cualquiera de esas condiciones; finalmente
como dispepsia, gastropatía erosiva, úlcera péptica (UP) se presenta un resumen de su prescripción con el susten-
y complicaciones gastroduodenales graves secundarias a to científico que le permite al médico emplearlos con se-
hemorragia digestiva no variceal (HDANV), así como guridad en circunstancias diversas.
perforación y obstrucción antropilórica. Así, el propósito fundamental de esta monografía es
A ellos se suman los efectos cardiovasculares, que brindar las herramientas de conocimiento necesario que
tienen consecuencias en la alteración de la síntesis de requiere el médico general para una adecuada, juiciosa,
prostaciclinas del endotelio vascular y tromboxanos suficiente y segura prescripción de los AINE, sin dejar
plaquetarios. de tener presentes las poblaciones de riesgo.
151
152 Gastroenterología clínica (Capítulo 15)
Concepto, definición
e implicaciones clínicas
Ciclooxigenasa
los COXIB, aunque disminuyen las complicaciones a la
mitad, aumentan el riesgo de afecciones cardiovascula-
Constitutiva Inducible res. Los estudios observacionales indican que el daño
cardiovascular es depende de las dosis y que su empleo
COX–1 COX–2 durante periodos cortos no constituye un riesgo impor-
tante.
Prostanoides
PATOGÉNESIS DE COMPLICACIONES.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
Prostaglandinas Prostaciclinas Tromboxano
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Figura 15–2. Síntesis de mediadores inflamatorios. La patogénesis del daño gastrointestinal es en parte pro-
ducida por la inhibición de la producción de algunos
mediadores endógenos, como las prostaglandinas (PG),
piroxicam, que la aumentan 20 veces. Sin embargo, son el óxido nítrico y el sulfhidrilo de hidrógeno (H2S).
de mayor importancia los riesgos inherentes al paciente, La enzima ciclooxigenasa (COX) es determinante en
como la edad > 65 años, el historial de UP, la ingestión la producción de prostaglandinas y tromboxanos. El
crónica de AAS, el empleo de dosis mayores a las reco- efecto antiinflamatorio de los AINE se debe en buena
mendadas y el uso de anticoagulantes o esteroides. medida a la inhibición de síntesis de COX, que resulta
Los COXIB disminuyen a la mitad la incidencia de inducida como efector final de gran cantidad de citoci-
UP, pero provocan una mayor incidencia de eventos nas y diversos mediadores inflamatorios, bloqueando
trombóticos cuando no se asocian con AAS. El rofeco- así la respuesta inflamatoria. La actividad de la fosfoli-
xib aumenta la incidencia de trombosis en sólo seis se- pasa A2 es inducida por diversos estímulos que aumen-
manas comparado con el placebo, que es de 0.25% a tan la actividad de la COX y, por consiguiente, la pro-
0.8%. Los estudios para prevenir la recurrencia de póli- ducción de ácido araquidónico. La COX produce PG
pos colónicos con rofecoxib o celecoxib mostraron un tipo G y H bastante inestables. La PG H es transformada
incremento del triple en la incidencia trombogénica por diversas isomerasas específicas y exclusivas de di-
durante el curso de dos años. Los riesgos de afección versos tejidos, donde producen múltiples prostanoides
cardiovascular varían considerablemente (figura 15–2). que activan los receptores de la membrana celular. Las
Tienen mayor riesgo los individuos de avanzada edad, acciones de estos prostanoides varían de acuerdo con el
los que tienen familiares con historial de infartos del tejido. El AAS acetila irreversiblemente el aminoácido
miocardio o eventos cardiovasculares, los pacientes fu- serina terminal de la COX plaquetaria y su consecuente
madores, los hipertensos, los diabéticos, los que tienen producción de TxA2 en forma permanente, lo cual blo-
obesidad centrípeta e incluso las personas portadoras de quea su actividad durante toda la vida de la plaqueta y,
artritis reumatoide, de tal forma que estos factores de por ser elementos enucleados, no pueden producir COX
riesgo siempre deben ser tomados en cuenta antes de nuevamente (figura 15–2).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
prescribir COXIB durante largos periodos de tiempo. El desarrollo de los COXIB fue una respuesta al per-
La AspirinaR disminuye la incidencia de eventos fil tóxico gastrointestinal de los AINE, producto de la
cardiovasculares en individuos mayores de 40 años de inhibición no selectiva de la COX. Se ha demostrado la
edad. Por desgracia, la frecuencia con la que provoca UP existencia de una isoenzima cuya síntesis es susceptible
y sus complicaciones son semejantes a las de los AINE. de ser inducida por actividad de citocinas, factores de
Las dosis tan pequeñas como 10 mg han demostrado que crecimiento y promotores tumorales, la cual se ha desig-
disminuyen la concentración de prostaglandinas gástri- nado genéricamente como ciclooxigenasa 2, o COX–2.
cas (PGs) y 70 u 81 mg cada tercer día aumentan entre Identificar la COX–1 como una enzima constitutiva del
dos y tres veces el riesgo de complicaciones por UP en epitelio y la COX–2 como una enzima inducible equi-
el curso de seis meses de seguimiento, en comparación vale a una simplificación que, con sus reservas, ha resul-
con el placebo. tado de utilidad pragmática en la práctica clínica coti-
En síntesis, los AINE aumentan de dos a cuatro veces diana. No obstante, lo importante es saber que la
la incidencia de UP y sus complicaciones, mientras que selectividad de los inhibidores de COX es relativa, ya
154 Gastroenterología clínica (Capítulo 15)
que en bajas concentraciones un AINE funciona como evitando la transformación de pepsinógeno a pepsina y,
inhibidor selectivo de COX–2 y en mayores concentra- con ello, la degradación de la mucosa. A fines del siglo
ciones funciona como un AINE no selectivo, inhibien- XX surgió el empleo de las prostaglandinas, con el pro-
do la síntesis y la producción de ambas COX. pósito de prevenir la aparición de UP. Los estudios en
La mayoría de los AINE son ácidos débiles que en el seres humanos mostraron que, a las dosis empleadas, el
medio ácido del estómago se encuentran en forma no efecto se debía en buena medida a la disminución de la
ionizada, lo cual los hace liposolubles y fácilmente di- secreción ácida gástrica equivalente a la lograda por los
fundibles a través de la membrana celular hacia el inte- bloqueadores H2, como la ranitidina, aunque hay prue-
rior de la célula epitelial, donde se ionizan en el pH neu- bas de que el uso de misoprostol previene la aparición
tral que los atrapa en el citoplasma para concentrarlos de úlceras endoscópicas en un mayor número de casos
y favorecer su toxicidad local. Los mecanismos intrace- e induce la cicatrización entre dos y cuatro semanas, lo
lulares de daño surgen del desacoplamiento de la fosfo- cual no ocurre en los individuos que recibieron ranitidi-
rilación oxidativa mitocondrial, lo cual compromete la na u omeprazol en dosis terapéuticas.
producción de energía celular y aumenta la permeabili- La función del óxido nítrico (ON) en la gastropatía
dad de la membrana, disminuyendo la producción de por AINE está claramente relacionada con una disminu-
fosfolípidos y la hidrofobicidad de la mucosa. ción en el flujo vascular inducido por AINE, secundario
La fisiopatología del daño por AINE es también par- a un aumento en la inducción de citocinas inductoras de
cialmente provocada por daño tóxico directo a la muco- adhesividad leucocitaria vascular. Añadirles ON a los
sa independiente de la inhibición de COX. La capa enté- AINE ha sido una alternativa para evitar dicha afección
rica de los AINE previene dichos efectos tóxicos; sin vascular y se han sintetizado diclofenaco–ON, indome-
embargo, la ingesta crónica de ellos provoca UP gástri- tacina–ON y naproxeno–ON e incluso AspirinaR–ON,
ca y duodenal con la misma frecuencia que el AAS. Así, los cuales conservan su capacidad para inhibir síntesis
las complicaciones a mediano y largo plazos también de PG y sus consecuentes propiedades analgésicas, anti-
son las mismas, independientemente de la presentación piréticas y antiinflamatorias en experimentos en anima-
del AINE, debido al efecto inhibitorio de producción de les, pero sin disminuir el flujo vascular (cuadro 15–3).
PG gástricas y plaquetarias. Esto también se aplica a la
ingestión de AAS. La AspirinaR es absorbida rápida- Helicobacter pylori y daño por
mente en el estómago y el yeyuno por difusión pasiva, antiinflamatorios no esteroideos
aunque la AspirinaR con capa entérica tiene una absor-
ción más retardada —entre tres y cuatro horas—, por lo El papel causal de H. pylori en el desarrollo de lesiones
que si se requiere una rápida acción antiagregante pla- gastroduodenales ha revolucionado el concepto de UP.
quetaria, deben ser masticadas (cuadro 15–2). Hoy se considera que 30% de los pacientes con UP la
La administración oral de PG protege a diversas es- padecen por el consumo de AINE, aun en ausencia de
pecies animales en preparaciones in vitro e in vivo del H. pylori, pero también se sabe que hasta 20% de los pa-
daño gastroduodenal debido a diversos agentes tóxicos, cientes con UP la tienen en ausencia de AINE o de H.
como agua caliente, alcohol, sales biliares, etc. Esta pylori, como los pacientes que a pesar de que se les erra-
protección se debe a la inducción de secreción de bicar- dicó la H. pylori tienen recurrencia de UP sin tomar
bonato local, que junto con el moco mantiene un gra- AINE.
diente de acidez lumen–supraepitelial de pH 2–3 a 7,
quienes ingerían AINE sin misoprostol y de 2% en quie- de úlceras endoscópicas. El rofecoxib en dosis de 25 o 50
nes sí tomaban misoprostol; los resultados fueron seme- mg y el ibuprofeno en dosis de 800 mg diarios fueron
jantes en la prevención de úlceras gástricas y de úlceras comparados con el placebo en cuatro grupos de cerca de
duodenales. Sin embargo, en un estudio que requirió 200 pacientes cada uno, observándose que provocaron
9 000 pacientes para definir la incidencia de complica- úlcera endoscópica a los seis meses: 12% con rofecoxib
ciones gastroduodenales significativas la diferencia fue de 50 mg diarios, 5% con rofecoxib de 25 mg diarios y
de sólo 0.5% (misoprostol 1% vs. placebo 0.5%) y los 30% con ibuprofeno. Sin embargo, 20% de quienes re-
efectos adversos por misoprostol fueron de 16%, entre cibieron ibuprofeno a los tres meses tuvieron úlceras
los que se incluyen diarrea y dolor abdominal, lo cual endoscópicas, 9% de quienes recibieron placebo, pero
impidió mantener el tratamiento. sólo 2 y 6% de los que recibieron rofecoxib. Esto refleja
La ganancia terapéutica es mínima y la frecuencia de el grado de selección de pacientes y los parámetros en-
efectos indeseables elevada, por lo que rara vez se utili- doscópicos tan laxos, como puede ser la detección de
za misoprostol. “úlceras” de 3 mm.
156 Gastroenterología clínica (Capítulo 15)
El beneficio real del empleo de COXIB para dismi- AINE, el COXIB empleado en forma adicional en dosis
nuir complicaciones gastroduodenales se sustenta en la cardioprotectoras de AspirinaR también aumenta la in-
actividad de los COX–2, que mantiene la secreción gas- cidencia de eventos adversos clínicamente significati-
troduodenal de HCO3, moco y reepitelización. Sin em- vos. La incidencia de HDANV es apenas 0.6% mayor
bargo, también el tromboxano A2 plaquetario le permite en quienes tomaban AINE. Los AINE provocan más
una agregación plaquetaria funcionalmente normal. Por HDANV que el COXIB, mientras que el AAS aumenta
ello, se ha demostrado que existe un menor riesgo de he- discretamente el riesgo.
morragia con el empleo de COXIB que con AINE no se-
lectivos. El rofecoxib disminuye 54% la incidencia de
eventos gastroduodenales, 57% la incidencia de hemo- TRATAMIENTO DE LAS
rragia gastroduodenal y 62% el riesgo de hemorragia COMPLICACIONES
del tubo digestivo bajo, en comparación con el naproxe- GASTRODUODENALES
no de 500 mg.
nida la HDANV? La respuesta es importante para los AINE. Sin embargo, en la práctica clínica se siguen re-
pacientes portadores de stents coronarios, dada su rápi- conociendo otros efectos secundarios gastrointestina-
da oclusión al suspender la AspirinaR o el clopidogrel. les. En los últimos años se está haciendo claro que los
Los estudios han demostrado que reiniciar la adminis- AINE pueden dañar el intestino delgado y el colon, y
tración de AAS inmediatamente después de controlada que la magnitud del daño puede ser mayor que el asocia-
la HDANV aumenta la frecuencia de HDANV de 11 a do a la gastropatía por AINE. A pesar de esto, la con-
19%, sin diferencias en requerimientos transfusionales, ciencia de enteropatía inducida por AINE es baja en la
estancia hospitalaria o mortalidad. En cambio, no to- práctica clínica.
marla aumenta la mortalidad cardiovascular y cerebro- Hay varias razones para la baja apreciación de ente-
vascular de 2 a 9% en un mes y 15% a los dos meses. ropatía por AINE. Suele ser asintomática, por lo que el
diagnóstico, hasta hace poco, ha sido posible sólo con
el uso de pruebas que no están disponibles en la práctica
clínica.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES
CON RIESGO DE COMPLICACIÓN.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Mecanismos de daño intestinal por
antiinflamatorios no esteroideos
Cuadro 15–4. Principales efectos adversos nares en voluntarios sanos han demostrado que estos
de los antiinflamatorios no esteroideos medicamentos no están asociados a daño, aunque no se
en el tracto gastrointestinal inferior ha estudiado sus efectos a largo plazo.
Efectos adversos Frecuencia (%)
Aumento de la permeabilidad intestinal 44 a 70 Antiinflamatorios no esteroideos
Inflamación intestinal 60 a 70
y prevención primaria de cáncer
Pérdida de sangre y anemia 30
colorrectal
Mala absorción 40 a 70
Pérdida de proteínas 10
Ulceración de la mucosa 30 a 40 El cáncer colorrectal (CCR) es una causa frecuente de
Complicaciones que requieren hospita- 0.3 a 0.9 enfermedad y muerte en la población de EUA. La qui-
lización mioprevención con AspirinaR es una “simple” estrate-
Diafragmas del intestino delgado <1 gia para reducir esta enfermedad. El uso regular de
AspirinaR parece reducir la incidencia de adenoma co-
lorrectal con disminución del riesgo relativo (RR) en un
orden de 13 a 28% en promedio. Con base en un número
gado es muy deficiente en la detección de lesiones pla- limitado de estudios, la reducción del RR es más alta en
nas. Se han desarrollado pruebas no invasivas para eva- individuos con antecedentes de adenoma de colon que
luar los parámetros indirectos del daño de la mucosa, en las personas con un riesgo promedio. El uso de Aspi-
como marcadores inflamatorios (excreción fecal de cal- rinaR durante varios años en altas dosis, que parece ser
protectina) y pruebas de permeabilidad para valorar la que se requiere para la quimioprevención del cáncer co-
integridad funcional del epitelio intestinal (detección en lorrectal, puede generar complicaciones importantes
orina de sustancias que se administran por vía oral). Por que pueden afectar negativamente los beneficios globa-
tanto, la presencia de permeabilidad intestinal anormal les de una estrategia de quimioprevención.
representa un importante marcador de la enteropatía por Los datos disponibles sugieren que para la quimio-
AINE. Recientemente la cápsula endoscópica ha permi- prevención la AspirinaR tendría que emplearse en dosis
tido la evaluación de la morfología macroscópica de to- mayores que las utilizadas para la prevención cardio-
do el intestino delgado. vascular, con una duración de cerca de 10 años. Por lo
Por tanto, la enteropatía por AINE es frecuente y pue- tanto, el beneficio potencial de la quimioprevención
de estar presente en más de 60% de los pacientes al to- con AspirinaR tendría que sopesarse cuidadosamente
mar estos medicamentos a largo plazo. En la mayoría de contra sus daños. Es necesaria más información para
los casos el daño es subclínico, incluyendo aumento de aclarar la dosis óptima, a partir de la edad, y la duración
la permeabilidad de la mucosa, inflamación, erosiones, del uso de AAS. Además, su efecto en la incidencia de
úlceras y otros resultados clínicos más graves, como cáncer colorrectal yen la mortalidad debe ser aclarado,
anemia y hemorragias en general, perforación, obstruc- sobre todo teniendo en cuenta la evidencia de que en los
ción, diverticulitis y muerte. La magnitud de estos re- pacientes con riesgo cardiovascular promedio el uso de
sultados del tracto gastrointestinal inferior no está bien AspirinaR no reduce todas las causas de mortalidad.
definida, pero los datos recientes sugieren que pueden
ser tan frecuentes y graves como las complicaciones
gastrointestinales superiores. Contrario a lo que sucede CONCLUSIONES
en el tracto GI superior, el tratamiento y la prevención
de la enteropatía por AINE es difícil, ya que los meca-
nismos patogénicos son diferentes y no están bien en-
tendidos. La gastropatía por AINE continúa siendo un problema
Entre las opciones de tratamiento en modelos anima- de salud pública, debido a las frecuentes complicacio-
les destacan el misoprostol, los antibióticos y la sulfasa- nes que provoca. Las lesiones intestinales, particular-
lazina; sin embargo, no han sido sometidos a pruebas en mente las estenosis y las úlceras del intestino delgado,
seres humanos. son quizá tan comunes como las complicaciones gastro-
Los inhibidores selectivos de la COX–2 se están con- duodenales.
virtiendo en una alternativa potencial a los AINE en la El espectro de la gastropatía por AINE es amplio,
prevención de los daños del tracto gastrointestinal infe- abarcando entidades clínicas como la dispepsia y la úl-
rior en pacientes reumatológicos. Los estudios prelimi- cera péptica con riesgo de complicaciones.
Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterología 159
Es posible que el daño cardiovascular descubierto tiempo que se requiera el consumo de AINE. El empleo
con el empleo de los COXIB involucre a otros AINE, de COXIB resulta una opción aceptable en los pacientes
dependiendo de su selectividad por inhibir COX–2 (se con una complicación ocasionada por UP y ausencia de
han documentado episodios de afección cardiovascular riesgo cardiovascular; sin embargo, el empleo conco-
y cerebrovascular en al menos el doble, y en ocasiones mitante de AINE no selectivo e IBP es tan efectivo
hasta el cuádruple, de lo esperado para quien los ingiere como el empleo de COXIB para evitar la recurrencia de
en forma crónica). El AAS resulta el único medicamen- UP o sus complicaciones.
to protector en este sentido; tanto, que su prescripción En pacientes con factores de riesgo vascular que nece-
debe mantenerse en pacientes con riesgo cardiaco o ce- sitan tratamiento crónico con AAS no se deberá supedi-
rebrovascular, aun en condiciones extremas, como es el tar el riesgo vascular al riesgo gastroduodenal, pues las
caso de enfermos que han tenido HDANV, en quienes complicaciones cardiacas y cerebrovasculares ocasionan
una vez controlada la hemorragia y protegidos con el una mayor mortalidad. En estos pacientes el empleo de
empleo de IBP debe reiniciarse el tratamiento de inme- COXIB está proscrito, por lo que en caso de que requie-
diato. ran AINE se debe evitar el empleo de ibuprofeno, debido
El tratamiento de la gastropatía por AINE es diverso a su efecto competitivo con el AAS, ya que bloquea la
y debe ser individualizado en función de los propósitos síntesis de tromboxano e inhibe la agregación plaqueta-
que se busquen. La dispepsia puede ser tratada con anti- ria de manera temporal. En estos casos siempre se deben
ácidos y bloqueadores H2. Parece ser que el misoprostol emplear IBP en dosis útiles y durante todo el tiempo que
previene la aparición de lesiones de UP, pero sus efectos el paciente reciba AINE.
indeseados impiden su empleo. Los IBP son la mejor al- Además de lo anterior, se puede concluir que la Aspi-
ternativa para prevenir y tratar la UP. En pacientes con rinaR, así como otros AINE, y los inhibidores de la
UP lo ideal es suspender un tiempo la administración de COX–2 parecen ser eficaces en la reducción de la inci-
AINE, pero en caso de que esto no sea posible es conve- dencia de adenomas colorrectales y CRC, según estu-
niente el empleo de IBP en dosis útiles durante todo el dios observacionales.
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Capítulo 16
Helicobacter pylori
Alejandra Noble Lugo
163
164 Gastroenterología clínica (Capítulo 16)
varía significativamente entre 7 y 87%. Esta prevalen- un mecanismo de defensa que aísla las células epitelia-
cia presenta alta variabilidad según la región geográfi- les del ácido permitiendo que en la superficie epitelial
ca, etnia, raza, edad y factores socioeconómicos; es más el pH sea de 5 a 6. La forma en espiral de la bacteria y
alta en países en desarrollo y más baja en países desarro- sus flagelos favorece que pueda introducirse y movili-
llados. La prevalencia en estudios europeos varía entre zarse en la capa de moco gástrico, lo cual le genera un
7 y 33%, en estudios sudamericanos entre 48 y 78% y microambiente con un pH apropiado para su desarrollo.
en estudios asiáticos entre 37.5 y 66%. Cabe destacar Adicionalmente, H. pylori secreta una enzima llamada
que la prevalencia global de H. pylori ha mostrado un ureasa que convierte la urea en amonio. La producción
decremento en comparación con la existente en 1990 en de amonio actúa como un amortiguador que le permite
muchas regiones del mundo. al bacilo neutralizar la acidez gástrica brindándole un
La mayoría de la evidencia disponible en la actuali- ambiente cuyo pH le es favorable, y le permite colonizar
dad apunta hacia una transmisión de persona a persona, el estómago del huésped y sobrevivir en este ambiente
y esta transmisión se presenta de manera particularmen- adverso. Aproximadamente 20% del H. pylori que colo-
te importante en el hogar. La adquisición de H. pylori niza el estómago se adhiere a la superficie de las células
ocurre con frecuencia en la infancia y por lo general per- epiteliales, mientras que otras de estas bacterias presen-
siste a lo largo de la vida del individuo. Hay estudios que tan tropismo por las uniones intercelulares. La adheren-
muestran que una madre infectada tiene un riesgo 20 ve- cia se lleva a cabo a través de proteínas bacterianas lla-
ces mayor de tener hijos con serología positiva. Las ru- madas adhesinas, como lo son BabA, SabA, AlpA,
tas de transmisión propuestas son fecal–oral, oro–oral, AlpB, HopZ y OipA, las cuales se encuentran en la su-
gastro–oral y a través de gotas de saliva y vómito. Tam- perficie de H. pylori. El tipo de adhesina que se expresa
bién se han identificado como factores de riesgo el care- depende de cada cepa en particular.
cer de agua potable, el hacinamiento, el consumo de ve- Los factores de virulencia de H. pylori mejor caracte-
getales crudos regados con aguas negras, un medio rizados son CagA y VacA. Las cepas CagA positivas ac-
socioeconómico o educativo bajo y la institucionaliza- tivan el receptor del factor de crecimiento epidérmico
ción. En los países en desarrollo la infección por H. py- (EGFR), lo cual genera una respuesta antiapoptosis en
lori es más prevalente en edades más jóvenes que en los las células epiteliales infectadas; esto se ha postulado
países desarrollados. La tasa de seropositividad aumen- como un potencial mecanismo asociado a la carcinogé-
ta progresivamente con la edad de los individuos. A ni- nesis gástrica. CagA también desempeña un papel di-
vel mundial existen varias cepas de H. pylori que varían recto en la inestabilidad de los cromosomas. Durante la
en virulencia. Además, hay diversos factores que inter- mitosis las células expuestas a CagA presentan aumento
vienen en la expresión de la enfermedad, como factores en la poliploidía y se asocian con alteraciones en el pro-
de virulencia propios del H. pylori, factores del huésped ceso de división celular. También alteran la formación
y otros dependientes de condiciones ambientales. de uniones intercelulares estrechas.
La bacteria puede persistir por periodos prolongados
sin ser eliminada por el sistema inmunitario del hués-
ped, ya que puede atenuar e incluso manipular su res-
FISIOPATOGENIA puesta inmunitaria. La respuesta inflamatoria consiste
inicialmente en polimorfonucleares, seguida por linfo-
citos B y T, macrófagos y células plasmáticas. Estas
células inflamatorias expresan antígenos clase II del sis-
Helicobacter pylori habitualmente coloniza el estóma- tema mayor de histocompatibilidad (MHC) que favore-
go y reside en el moco gástrico como una bacteria extra- cen la producción de citocinas IL–1b, IL–2, IL–6, IL–8,
celular. Sin embargo, se ha demostrado que en ocasio- IL–10 y de factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a). La
nes la bacteria puede introducirse en la célula epitelial. respuesta inmunitaria humoral que se produce en la in-
Esta bacteria ha mostrado la capacidad de poder coloni- fección por H. pylori se da predominantemente a través
zar de manera persistente el estómago del ser humano de anticuerpos IgG y en menor grado IgA. Parece ser
por periodos prolongados. Los mecanismos que permi- que la respuesta serológica a la infección por H. pylori
ten que H. pylori cause una infección crónica dependen es lenta y no contribuye a la eliminación de la bacteria,
de la propia bacteria, de la respuesta inmunitaria del sino que incluso tiene un papel importante en el daño
huésped y de factores ambientales. mucoso. Helicobacter pylori tiene mecanismos como el
Uno de los mecanismos gástricos de defensa más im- mimetismo molecular y la diversificación genética, los
portantes es el pH ácido (pH[ 2). El moco gástrico es cuales le permiten adaptarse al huésped, a sus diversos
Helicobacter pylori 165
Es muy importante realizar una adecuada selección se considera que sea una técnica apropiada para el
de las pruebas diagnósticas según diversos factores, en- seguimiento posterior al tratamiento de erradicación.
tre los que destacan prevalencia de la infección en una Hay diversas técnicas para la detección de anticuer-
población determinada, disponibilidad de la prueba, pos, como ELISA y Western Blot. La más utilizada es
costo, objetivo del diagnóstico (epidemiológico, para ELISA, que es un método cuantitativo. La técnica de
establecer un diagnóstico inicial o confirmar la erradi- Western Blot ha sido más utilizada para valorar la res-
cación de la infección), necesidad de realizar endosco- puesta inmunitaria frente a ciertos antígenos específicos
pia por un motivo distinto al diagnóstico de la infección como CagA y VacA.
y algunas situaciones clínicas especiales, como embara- Es importante destacar que no todas las pruebas sero-
zo, edad del paciente, sangrado digestivo, medicación lógicas tienen una efectividad equivalente. Se recomien-
empleada (uso de antibióticos o inhibidores de la secre- da utilizar solamente pruebas de serología IgG validadas.
ción ácida gástrica) y presencia de atrofia gástrica o cán- Estas pruebas pueden ser útiles en el contexto clínico de
cer gástrico, entre otras. pacientes que utilicen inhibidor de bomba de protones.
166 Gastroenterología clínica (Capítulo 16)
el estudio de la infección por el microorganismo. Se se conozca una alta tasa de resistencia a claritromicina,
puede utilizar diversas tinciones como la de Gram, antes de dar un primer esquema de tratamiento o cuando
Gram modificada o bien examen en fresco (con micros- se considere dar tratamiento con terapia triple conven-
copio con contraste de fases). Existen otras tinciones cional con claritromicina (ver Tratamiento). También
que además de detectar al H. pylori permiten también se recomienda realizarlo cuando se haya presentado falla
determinar el tipo y grado de patología de la mucosa con un primer esquema de tratamiento antes de intentar
gástrica, como las tinciones de Giemsa, carbolfuchina, un segundo esquema de erradicación. La prueba de sus-
Genta, tinción triple de carbolfuchina/azul de alcina/he- ceptibilidad a antibióticos deberá también incluir al me-
matoxilina–eosina y tinciones de inmunohistoquímica. tronidazol.
Debido a que H. pylori es un microorganismo lábil,
el procesamiento de la muestra debe realizarse de forma
rápida una vez que haya sido obtenida. H. pylori perma-
Cultivo de Helicobacter pylori nece viable en suero salino hasta 6 h, por lo que si la
siembra se realiza con posterioridad la biopsia deberá
El cultivo de H. pylori es el método diagnóstico más es- conservarse en medio de transporte semisólido a 4 _C
pecífico; sin embargo, se encuentra poco disponible y para aumentar la viabilidad de la bacteria hasta 48 h. H.
es costoso. Su sensibilidad es altamente dependiente de pylori es un microorganismo capaz de crecer en distin-
factores como una adecuada recolección, transporte y tos medios de cultivo, si bien requiere diferentes facto-
almacenamiento de la muestra, además de que requiere res de crecimiento. Es más difícil de cultivar en medio
utilizar medios de cultivo con condiciones de incuba- líquido que en medios de cultivo sólido. En ambos casos
ción muy especiales (porcentaje de CO2 y humedad), requiere nutrientes suplementarios. También es reco-
por lo cual es una prueba compleja de realizar. Sus ven- mendable el uso de antibióticos como vancomicina, tri-
tajas son que permite conocer la sensibilidad de la bac- metoprim/sulfametoxazol, cefsulodina y polimixina B
teria a los diferentes antimicrobianos, la caracterización para evitar el sobrecrecimiento de otros microorganis-
de factores de virulencia y la posibilidad de determinar mos que pudieran encontrarse en la biopsia gástrica. H.
el tipo de cepa con fines epidemiológicos. El cultivo es pylori es un microorganismo microaerofílico que re-
indispensable para conocer la sensibilidad a los antimi- quiere para su crecimiento una atmósfera con las si-
crobianos a fin de aplicar el tratamiento más efectivo guientes características: de 5 a 10% de O2, de 5 a 10%
para cada paciente, pero también para conocer los por- de CO2 y de 80 a 90% de N2 entre 35 y 37 _C, una hume-
centajes de sensibilidad en cada población. Se reco- dad de 95% y una incubación de hasta 10 días antes de
mienda realizar cultivo bacteriano y determinar su sen- considerar negativo el cultivo. La identificación se rea-
sibilidad a antibióticos en los casos de pacientes en liza mediante visualización en fresco (con un microsco-
quienes no haya sido posible la erradicación a pesar de pio de contraste de fases) para ver la morfología o bien
dos esquemas de erradicación administrados (pacientes mediante una tinción de Gram. Las pruebas positivas de
con H. pylori refractario a tratamiento). catalasa, ureasa y oxidasa confirman la identificación
El cultivo de H. pylori habitualmente se realiza a par- como H. pylori.
tir de biopsias de mucosa gástrica. El microorganismo
se encuentra predominantemente en el antro gástrico, Métodos moleculares
excepto en personas tratadas con IBP y antagonistas de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los receptores H2, en quienes la bacteria suele migrar En los últimos años se han desarrollado numerosas téc-
hacia cuerpo gástrico. Debido a la distribución en par- nicas que permiten detectar la presencia del DNA de H.
ches del H. pylori en la mucosa gástrica se recomienda pylori directamente en la biopsia gástrica, aunque tam-
tomar numerosas biopsias para cultivo. Para obtener bién se pueden utilizar en otras muestras, como heces,
mejores resultados se requieren al menos cuatro biop- saliva o agua. La mayoría de las técnicas se basan en la
sias (dos de antro y dos de cuerpo gástrico). Debido a PCR (clásica o en tiempo real). Estos métodos molecu-
que el uso de antibióticos reduce de manera importante lares permiten:
el número de bacterias en el estómago, se debe esperar
al menos cuatro semanas después de administrarlos a. La detección de genes específicos de la bacteria.
para realizar la toma de biopsias gástricas para cultivo, b. El estudio del gen de la ureasa (ureA o ureC).
para que los resultados sean satisfactorios.1 Se reco- c. La detección de factores de virulencia.
mienda realizar cultivo con antibiograma (prueba de d. La detección de mecanismos de resistencia a diver-
susceptibilidad a antibióticos) en poblaciones en las que sos antibióticos (principalmente a claritromicina).
168 Gastroenterología clínica (Capítulo 16)
familiares en primer grado de pacientes con cáncer gás- desarrollar una úlcera péptica (duodenal o gástrica) o
trico, uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos una gastritis atrófica que podría ser el primer paso para
(AINE), anemia por deficiencia de hierro inexplicable, la evolución a cáncer gástrico. También puede desarro-
púrpura trombocitopénica idiopática y deseo del paciente. llarse un tipo de linfoma, el linfoma gástrico tipo MALT
En todos los casos es recomendable confirmar la (linfoma gástrico de células B de tejido linfoide asociado
erradicación del H. pylori (prueba monoclonal de antí- a la mucosa). No se conoce claramente por qué en unos
geno fecal o prueba de aliento con C13 o C14) luego de pacientes la infección es casi asintomática mientras que
tratar a los pacientes que tengan la bacteria, para confir- en otros se producen las enfermedades digestivas antes
mar el éxito del tratamiento. El momento ideal para rea- mencionadas. Se considera que la interacción de factores
lizar esta prueba de control es al menos cuatro semanas genéticos del paciente, factores ambientales (condicio-
después de terminar el tratamiento. En los cuadros 16–1 nes socioeconómicas, tabaquismo, tipo de dieta) y fac-
y 16–2 se resumen las principales características e indi- tores de virulencia propios de la bacteria pueden deter-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
caciones de las pruebas diagnósticas para H. pylori. minar el tipo y grado de daño que genera la presencia de
Helicobacter pylori. Aun cuando se conoce que ciertos
factores de virulencia de H. pylori y algunos polimorfis-
mos genéticos del huésped determinan el riesgo de un
MANIFESTACIONES CLÍNICAS individuo de desarrollar enfermedades, no hay eviden-
DE LA INFECCIÓN POR cia de que una estrategia para investigar estos factores
HELICOBACTER PYLORI a través de pruebas diagnósticas tenga alguna utilidad.
Gastritis
Cuando H. pylori coloniza la mucosa gástrica se produ-
ce una gastritis superficial que puede permanecer así du- Existe una estrecha asociación entre H. pylori y gastri-
rante el resto de la vida o bien, al cabo de años o décadas, tis. La gastritis que se origina después de la infección
170 Gastroenterología clínica (Capítulo 16)
por H. pylori puede desarrollarse sin manifestaciones o ter pylori” y puede presentar actividad o no. La gastritis
bien manifestarse con cuadro típico de gastritis aguda crónica puede evolucionar hacia la atrofia que afecta al
(dolor epigástrico, náusea y vómitos). Su curso es de 7 antro gástrico y se extiende en dirección al cuerpo, y
a 10 días. Es poco frecuente establecer el diagnóstico en también se puede asociar con metaplasia intestinal
estos casos. La gastritis aguda puede evolucionar a eli- como respuesta a la agresión crónica. En áreas metaplá-
minación espontánea de H. pylori o a gastritis crónica, sicas no se detecta H. pylori y la inflamación es menor
lo cual ocurre con mayor frecuencia. Virtualmente to- que en las no metaplásicas. La atrofia y la metaplasia
dos los sujetos H. pylori–positivos desarrollan gastritis son dos procesos diferentes que pueden presentarse de
crónica. La gastritis crónica se caracteriza por infiltra- forma independiente En la actualidad se ha propuesto
ción inflamatoria crónica, constituida por linfocitos y una nueva clasificación, conocida como OLGA (opera-
células plasmáticas, con presencia de folículos linfoides tive link on gastritis assessment), que se correlaciona
y un grado variable de actividad (infiltración inflamato- más con el riesgo de progresión neoplásica. En este sis-
ria aguda). tema se toma en consideración la presencia y el grado
En la clasificación del Sistema Sydney a esta gastritis de gastritis atrófica (estadio I a IV) y su topografía (an-
se la denomina “gastritis crónica asociada a Helicobac- tral o en cuerpo gástrico). Un estudio recientemente pre-
Helicobacter pylori 171
Cuadro 16–3. Sistema OLGIM para estadificación de metaplasia intestinal en mucosa gástrica
Biopsias de antro gástrico (incluyendo Incisura angularis)
Biopsias Grado de metaplasia Sin MI MI leve MI moderada MI severa
de cuerpo intestinal (grado 0) (grado 1) (grado 2) (grado 3)
gástrico
á ti Sin MI (grado 0) Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III
MI leve (grado 1) Estadio I Estadio I Estadio II Estadio III
MI moderada (grado 2) Estadio II Estadio II Estadio III Estadio IV
MI severa (grado 3) Estadio II Estadio III Estadio IV Estadio IV
MI: metaplasia intestinal. (Adaptado de la referencia 10.)
es válida en pacientes de edad avanzada o cuando el pa- presente, dar tratamiento, corroborando posteriormente
ciente presente datos de alarma (anemia, pérdida de que la bacteria fue erradicada. Esta erradicación del H.
peso, hemorragia). Las pruebas diagnósticas que se re- pylori es importante para lograr la cicatrización de las
comiendan para esta estrategia de “prueba y tratamien- úlceras pépticas y además tiene un papel relevante en la
to” son la prueba de aliento con C13 C14 y la prueba mo- prevención de la recurrencia de las mismas, por lo que
noclonal de antígenos fecales. esta estrategia resulta costo–efectiva. En el caso de úl-
En el caso de dispepsia funcional hay más controver- cera duodenal no complicada asociada con H. pylori se
sia respecto a la utilidad de erradicar H. pylori. El Con- recomienda únicamente dar tratamiento de erradicación
senso Internacional Maastricht IV refiere que erradicar a la bacteria y no se requiere tratamiento posterior con
al bacilo produce mejoría a largo plazo de la dispepsia inhibidores de bomba de protones (IBP). Para el trata-
en 1 de cada 12 pacientes (NNT = 12), lo cual resulta miento de las úlceras duodenales complicadas y las úl-
más efectivo que cualquiera de los otros tratamientos en ceras gástricas asociadas a H. pylori se recomienda dar
dispepsia funcional. esquema de erradicación para la bacteria y prolongar el
172 Gastroenterología clínica (Capítulo 16)
tratamiento con IBP posterior al tratamiento de erradi- La infección crónica por H. pylori genera gastritis cró-
cación. En los pacientes con hemorragia digestiva pro- nica activa no atrófica. Algunos factores de virulencia
ximal secundaria a úlcera péptica con presencia de H. de la bacteria, como CagA y VacA, tienen un papel im-
pylori es adecuado iniciar el tratamiento de erradicación portante en determinar la severidad de la gastritis al ge-
tan pronto como se reinicie la vía oral. nerar un mayor daño. Además, se ha sugerido que CagA
se asocia con inactivación de proteínas de supresores tu-
morales (como p53, TP53, TP73, APC y TFF, entre
Cáncer gástrico otros), y las cepas de H. pylori portadoras del gen para
esta citotoxina tienen un riesgo incrementado de desa-
En el año 1994 la Agencia Internacional para la Investi- rrollar cáncer gástrico. Hay evidencia suficiente de que
gación en Cáncer de la Organización Mundial de la Sa- la infección por H. pylori causa efectos mutagénicos en
lud (IARC) incluyó a H. pylori como agente biológico las células del epitelio gástrico.
carcinógeno para el hombre (categoría 1) basándose en Inicialmente la infección causa gastritis crónica ac-
evidencias epidemiológicas que lo asocian con cáncer tiva (al principio de tipo superficial y posteriormente
gástrico. El adenocarcinoma gástrico es una de las po- profunda) y varios años o incluso décadas más tarde
cas neoplasias malignas en las que se ha establecido que puede originar lesiones como la atrofia gástrica multifo-
un agente infeccioso (H. pylori) tiene un destacado pa- cal, que se considera ya una lesión precursora de cáncer
pel etiológico. Helicobacter pylori es la primera causa gástrico. A lo largo de varios años la metaplasia intesti-
de cáncer gástrico a nivel mundial y se ha asociado tanto nal puede desarrollarse, al principio como metaplasia
a cáncer gástrico de tipo intestinal como a cáncer gástri- intestinal completa y más adelante como metaplasia in-
co difuso. Esta bacteria es responsable de 75% de los testinal incompleta. Esta secuencia de eventos y de le-
cánceres gástricos no cardiales y linfomas gástricos. Su siones precursoras puede finalmente llevar al desarrollo
presencia aumenta seis veces el riesgo de presentar cán- de displasia gástrica y carcinoma invasor (adenocarci-
cer gástrico. Se considera que la erradicación temprana noma). Cada una de estas etapas está bien caracterizada
de H. pylori podría prevenir de 60 a 80% de los casos de desde el punto de vista histológico y representa una cas-
cáncer gástrico. Sin embargo, la carcinogénesis gástrica cada de eventos continuos en la carcinogénesis gástrica.
no puede ser explicada solamente por el H. pylori, ya que Los cambios histopatológicos que se presentan a nivel
de los individuos infectados únicamente una minoría (2 morfológico indican que el desarrollo de cáncer gástri-
a 5%) desarrollan cáncer gástrico, mientras que la mayo- co es raro en ausencia de gastritis crónica activa y que
ría desarrollan lesiones gástricas no neoplásicas. Existen la extensión y severidad de la gastritis, la atrofia y la me-
tres factores que determinan el riesgo de presentar cán- taplasia intestinal se correlacionan con el riesgo de pre-
cer gástrico a través de una compleja interacción: sentar cáncer. Las etapas de la carcinogénesis gástrica
inducida por H. pylori se presentan en la figura 16–1.
1. La bacteria (factores de virulencia). La gastritis crónica no atrófica es una lesión caracte-
2. El huésped (factores genéticos, polimorfismos de rizada por la infiltración de la mucosa gástrica por linfo-
citocinas inflamatorias). citos, macrófagos y células plasmáticas en la que no hay
3. El medio ambiente (factores dietéticos). pérdida de glándulas gástricas. Se considera activa
Colonización
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Mucosa Gastritis Gastritis Metaplasia Displasia Displasia Adenocarcinoma
gástrica crónica atrófica intestinal de bajo de alto gástrico de tipo
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normal activa multifocal completa grado grado o intestinal
superficial y neoplasia
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profunda intraepitelial
años y de 4.0 en mayores de esta edad. La displasia se atrofia gástrica y metaplasia intestinal.
caracteriza por cambios en la morfología del núcleo ce- La erradicación del H. pylori es la estrategia más pro-
lular y de la arquitectura celular. Se encuentran núcleos metedora para disminuir la incidencia de cáncer gástri-
grandes, hipercromáticos, con alteraciones en la polari- co. No se ha demostrado una diferencia entre la inciden-
dad y arquitectura celular irregular. La displasia se pue- cia de cáncer gástrico en pacientes H. pylori–positivos
de catalogar como leve o severa dependiendo del grado erradicados a edad temprana y la población general; sin
de atipia nuclear y de distorsión celular. Es considerada embargo, se ha observado una incidencia significativa-
una neoplasia intraepitelial. La progresión de displasia mente mayor cuando los individuos H. pylori–positivos
a carcinoma invasor se presenta en 60 a 85% de los fueron erradicados a edades más avanzadas. La erradi-
casos. cación de la bacteria frena la respuesta inflamatoria y
Está indicado el seguimiento de los pacientes con le- disminuye o frena la progresión de la atrofia gástrica.
siones preneoplásicas, sobre todo en el caso de metapla- En algunos casos podría revertir la atrofia gástrica. Una
sia intestinal. erradicación temprana en el curso de la infección reduce
174 Gastroenterología clínica (Capítulo 16)
el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico debido a que Linfoma gástrico tipo MALT
limitaría la extensión y el grado de la lesión gástrica. El
riesgo se reducirá de manera más efectiva cuando la Los pacientes infectados por H. pylori tienen un riesgo
erradicación se lleve a cabo antes del desarrollo de le- seis veces mayor de desarrollar linfoma gástrico tipo
siones preneoplásicas (atrofia, metaplasia intestinal). MALT (linfoma gástrico de células B del tejido linfoide
La evidencia respecto a la regresión de atrofia gástrica asociado a mucosas), que se presenta en cerca de 1% de
posterior a la erradicación de la bacteria es controversial los pacientes infectados. 90% de los pacientes con lin-
y no hay evidencia de que dicha erradicación pueda foma MALT son positivos para H. pylori. Es un tipo de
favorecer la regresión de metaplasia intestinal. Pese a la linfoma que se localiza de preferencia en el antro del es-
erradicación de H. pylori puede todavía producirse un tómago, dado que es la zona donde existe más tejido lin-
cáncer gástrico debido a la continua progresión de las foide. El linfoma tipo MALT es un linfoma no Hodgkin
lesiones precancerosas. Puede ocurrir que un cáncer in- extraganglionar que se caracteriza por la replicación
cipiente ya se encuentre presente en el momento de la lenta de linfocitos tipo B en la mucosa gástrica. El desa-
erradicación, o bien que la infección prolongada cause rrollo de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica es
cambios irreversibles en la mucosa gástrica que pudie- estimulado por la colonización por H. pylori. Varios es-
ran dar origen a cáncer gástrico aun sin la presencia de tudios apoyan la asociación de H. pylori con esta enfer-
la bacteria. medad, puesto que tras la erradicación de la bacteria se
Una estratificación del riesgo en pacientes con lesio- ha observado la regresión del linfoma. La erradicación
nes gástricas premalignas es útil y debe determinarse de la bacteria es la primera línea de tratamiento para lin-
con base en la severidad y distribución de esas lesiones. foma tipo MALT de bajo grado (linfoma gástrico tipo
Las lesiones preneoplásicas de alto riesgo requieren se- B de bajo grado de la zona marginal), ya que en pacien-
guimiento endoscópico. tes con este tipo de linfoma lleva a una remisión com-
Aún no se define claramente la periodicidad óptima pleta en 60 a 80% de los pacientes con linfoma de bajo
de dicho seguimiento. Es claro que la erradicación de la grado en estadios iniciales de la enfermedad. Sin embar-
bacteria de manera oportuna es una de las estrategias go, de 10 a 35% de los pacientes con remisión inicial
más prometedoras para disminuir la incidencia de cán- pueden presentar enfermedad recurrente, por lo cual se
cer gástrico, pero falta que sea identificado el “punto de recomienda vigilancia a largo plazo en estos casos.
no retorno” (momento en el cual las lesiones precance- Cuando está presente la translocación t(11,18) la erradi-
rosas pasan de ser reversibles a ser irreversibles) en la cación por lo general resulta inefectiva, y estos pacien-
carcinogénesis gástrica. tes requieren tratamiento coadyuvante o alterno con
La erradicación de H. pylori en pacientes con alto quimioterapia o radioterapia cuando el linfoma no res-
riesgo de cáncer gástrico es costo–efectiva y debe consi- ponde o si progresa a pesar de la erradicación de H.
derarse un abordaje de “prueba y tratamiento” en este pylori.
tipo de población.
La erradicación de Helicobacter pylori para prevenir
el desarrollo de cáncer gástrico se debe considerar en los Enfermedad por reflujo gastroesofágico
siguientes casos:
Estudios epidemiológicos han demostrado una correla-
S Familiares en primer grado de pacientes con cán- ción negativa entre la prevalencia de H. pylori y la de
cer gástrico. ERGE y sus complicaciones (esofagitis erosiva, esófa-
S Pacientes con antecedente de neoplasia gástrica go de Barrett y adenocarcinoma esofágico). Se ha consi-
(adenocarcinoma o linfoma tipo MALT) tratada derado que la gastritis inducida por la infección por H.
por endoscopia o con resección gástrica subtotal. pylori a nivel del cuerpo gástrico reduce la secreción
S Pacientes con pangastritis, gastritis predominante ácida del estómago, lo cual pudiera actuar como un fac-
de cuerpo gástrico o atrofia severa. tor protector para la enfermedad por reflujo gastroeso-
S Pacientes con inhibición crónica de ácido (por fágico (ERGE).
más de un año). El Consenso de Maastricht IV establece que en gene-
S Pacientes con factores ambientales de alto riesgo ral la presencia de H. pylori no tiene efecto sobre la se-
para cáncer gástrico (tabaquismo intenso, exposi- veridad de los síntomas, la recurrencia de los síntomas
ción a asbesto, carbón o cemento). ni en la efectividad del tratamiento de ERGE. Su erradi-
S Pacientes H. pylori–positivos con miedo a desa- cación no exacerba los síntomas de reflujo ni afecta su
rrollar cáncer gástrico. tratamiento.
Helicobacter pylori 175
lugares con bajas tasas de resistencia a claritromi- empírico como esquema de erradicación. La dura-
cina se recomienda como esquema empírico de ción de estos esquemas es por 5, 7 o 10 días. Se han
primera línea. La duración de estos esquemas es visto mejores resultados cuando se utiliza tinida-
por 7, 10 o 14 días. Se ha demostrado que los trata- zol en lugar de metronidazol.
mientos por 10 a 14 días son más efectivos (tasas d. Terapia cuádruple secuencial:
de erradicación 5% mayores) que el tratamiento S IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h durante
por siete días. cinco días. Posteriormente se continúa con IBP
Se ha establecido también que el uso de IBP en cada 12 h + tinidazol 1 g/12 h (o metronidazol
dosis altas (dos veces al día) mejora las tasas de 500 mg/12 h) + claritromicina 500 mg/12 h
erradicación en comparación con utilizarlo una durante cinco días más.
vez al día. Algunos trabajos han presentado resul- S IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h durante
tados prometedores al agregar a este esquema el 5 días. Posteriormente se continúa con IBP
uso de probióticos, lo cual disminuye los efectos cada 12 h + tinidazol 1 g/12 h (o metronidazol
adversos. 500 mg/12 h) + levofloxacina 500 mg/12 h du-
La efectividad de la triple terapia convencional rante 5 días más.
con claritromicina utilizando amoxicilina es equi- S IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h durante
valente a la que usa metronidazol; sin embargo, a cinco días. Posteriormente se continúa con IBP
menudo se prefiere el uso de amoxicilina porque cada 12 h + tinidazol 1 g cada 12 h (o metroni-
es mejor tolerada y sus tasas de resistencia suelen dazol 500 mg/12 h) + levofloxacina 500 o 750
ser menores. mg/24 h durante cinco días más.
En pacientes alérgicos a la penicilina la combi- Se recomienda como tratamiento empírico de pri-
nación IBP con claritromicina y metronidazol es mera línea en regiones con tasas altas de resisten-
el tratamiento de primera línea de elección. Algu- cia a claritromicina cuando no esté disponible la
nos trabajos han presentado resultados promete- terapia cuádruple con bismuto o si existe alergia a
dores al agregar a este esquema el uso de probióti- sus componentes. Se han visto mejores resultados
cos, lo cual disminuye los efectos adversos. cuando se utiliza tinidazol en lugar de metronida-
b. Terapia cuádruple con bismuto: zol.
S IBP cada 12 h + tinidazol 1 g/12 h + tetraciclina e. Terapia cuádruple concomitante:
500 mg/6 h + bismuto 525 mg/6 h. S IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h + claritro-
Se recomienda como primera línea de tratamiento micina 500 mg/12 h + tinidazol 1 g/12 h (o me-
empírico en regiones con altas tasas de resistencia tronidazol 500 mg/8 o /12 h).
a claritromicina y como segunda línea de trata- Se recomienda como tratamiento empírico de pri-
miento en regiones con baja resistencia a claritro- mera línea en regiones con tasas altas de resisten-
micina.9 La duración de estos esquemas es por 7, cia a claritromicina cuando no esté disponible la
10 o 14 días. También se ha observado resistencia terapia cuádruple con bismuto o si existe alergia a
en 20 a 25% de los casos. sus componentes.
c. Terapia triple con levofloxacina: La duración de estos esquemas es por 5, 7 o 10
S IBP cada 12 h + levofloxacina 500 mg/12 h + días. Se han visto mejores resultados cuando se
amoxicilina 1 g/12 h por 10 días. utiliza tinidazol en lugar de metronidazol.
S IBP cada 12 h + levofloxacina 500 mg/24 h + f. Otros esquemas que se han utilizado:
amoxicilina 1 g/12 h por 10 días. S IBP cada 12 h + azitromicina 500 mg/día durante
S IBP cada 12 h + levofloxacina 500 mg/12 h + tres días. Posteriormente se continúa con IBP cada
claritromicina 500 mg/12 h por 10 días. 12 h + furazolidona 200 mg/8 h por 10 días más.
Se recomienda como segunda línea de tratamiento S IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h + furazolido-
empírico cuando haya fallado la terapia triple con- na 100 mg/6 h + bismuto 525 mg/6 h por 7 a 10
vencional con claritromicina, y también en caso días.
de falla a la terapia cuádruple con bismuto. En pa- S IBP cada 12 h + amoxicilina 1 g/12 h + rifabutina
cientes alérgicos a penicilina se debe emplear IBP 150 mg/12 h.
combinado con levofloxacina y claritromicina. Se S IBP + levofloxacina + nitazoxanida + doxiciclina.
debe tomar en cuenta la creciente resistencia a le- S Terapia triple convencional con claritromicina +
vofloxacina (oscila entre 10 y 20%) que pudiera probióticos.
comprometer su efectividad y limita su empleo
Helicobacter pylori 177
o Terapia triple con IBP + levofloxacina + IBP + levofloxacina + tico distinto a claritromi-
levofloxacina: amoxicilina claritromicina cina)
IBP + levofloxacina +
amoxicilina
Esq
evitar el uso de antibióticos a los cuales sea resis- el desarrollo de vacunas contra H. pylori continúa sien-
tente el H. pylori. do un aspecto relevante de la investigación actual.
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Capítulo 17
Hemorragia del tubo digestivo alto
Juan Miguel Abdo Francis, José Luis Pérez Hernández
179
180 Gastroenterología clínica (Capítulo 17)
Estómago
La hemorragia del tubo digestivo alto posee un espectro
1. Gastritis y gastropatías. clínico amplio que incluye:
2. Varices gástricas.
3. Úlcera péptica. S Hemorragia oculta con anemia.
4. Úlceras agudas asociadas a quemaduras o politrau- S Hematemesis y melena.
matismos. S Rectorragia franca.
5. Malformaciones vasculares. S Choque hipovolémico.
6. Cuerpos extraños.
7. Tumores gástricos: cáncer. La hemorragia del tubo digestivo se clasifica en diferen-
S Linfomas. tes grupos para su estudio y tratamiento. Por su presen-
S Leiomiomas. tación se divide en aguda y crónica. La aguda se define
S Pólipos. como la pérdida hemática súbita que produce cambios
hemodinámicos inmediatos, como taquicardia, hipo-
tensión e incluso síncope si ésta es mayor de 1 500 mL,
Duodeno aunque cuando es menor de 500 mL no produce sínto-
mas relevantes. La hemorragia digestiva crónica es la
1. Úlcera duodenal. pérdida de sangre que se presenta en forma intermitente
2. Duodenitis (péptica, parasitaria). y lenta, que en general produce síntomas a largo plazo
3. Tumores duodenales (cáncer, pólipos, etc.). (meses), como síndrome anémico, melena o rectorragia
4. Varices duodenales. discretas y frecuentemente imperceptibles.
5. Malformaciones vasculares. Por su localización, la hemorragia aparece en el tubo
6. Hemofilia. digestivo alto o bajo; el límite arbitrario es el ángulo de
Hemorragia del tubo digestivo alto 181
Treitz, localizado en la cuarta porción del duodeno. Se síntomas de pérdida de sangre, como mareos, síncope,
sabe que la hemorragia de la tercera y cuarta porción del disnea, angina, taquicardia o incluso choque.
duodeno se comporta como hemorragia digestiva baja En la evaluación inicial es útil confirmar la presencia
con rectorragia, lo cual también aplica a la hemorragia de hemorragia digestiva mediante la inspección de las
profusa por varices y úlcera péptica. Además, la hemo- heces o del material obtenido por aspiración nasogás-
rragia digestiva alta se subdivide en sangrado variceal trica ,así como realizar un tacto rectal a todos los enfer-
(relacionado directamente con la hipertensión portal) y mos para confirmar las características de las heces y si
sangrado no variceal. Al enfrentarse a un paciente con se presenta melena o hematoquecia, aunque el primer
hemorragia digestiva es muy importante definir si ésta objetivo es estabilizar al paciente. Se deben registrar los
es aguda o crónica, si su etiología es de tubo digestivo signos vitales, inspeccionar la piel, la cual proporciona
alto o bajo y, por supuesto, si compromete hemodinámi- datos muy valiosos de sospecha clínica del origen de la
camente al paciente, por lo que los antecedentes —una hemorragia (como telangiectasias en casos de hiperten-
semiología y exploración física correctas— proporcio- sión portal por cirrosis) y orienta acerca de la palidez o
narán elementos para sospechar la causa de la hemorra- signos de choque, revisar las articulaciones de los pa-
gia. Hay que tener en cuenta que, al tratar a enfermos cientes con artropatías que reciban AINEs en forma ha-
con hemorragia digestiva en forma aguda, la realización bitual, datos de púrpura o sangrado en otras áreas del or-
rápida del diagnóstico o la sospecha diagnóstica será ganismo. Se solicitarán exámenes de laboratorio que
fundamental para iniciar el tratamiento adecuado, aun- incluyan biometría hemática, química sanguínea, elec-
que en las hemorragias digestivas crónicas el enfoque es trólitos séricos, estudios de coagulación y tipificación
muy diferente. En las hemorragias agudas se debe eva- del grupo y Rh. La hematemesis y la melena son las ma-
luar rápidamente el estado hemodinámico del paciente nifestaciones más comunes de un episodio agudo de he-
e iniciar las medidas de reanimación necesarias, así como morragia digestiva alta; para que se produzca melena se
determinar el origen de la hemorragia, detenerla y preve- requieren de 50 a 100 mL de sangre en el tracto gastroin-
nir una hemorragia recurrente. En la evaluación de un pa- testinal, mientras que la hemorragia de 1 000 mL o más
ciente con hemorragia digestiva, el primer problema que causa siempre hematoquecia.
se presenta es saber si las manifestaciones tienen su ori- La presentación clínica más frecuente y más grave es
gen en el tubo digestivo, ya que un grupo de pacientes la que incluye el estado de choque, el cual se debe a una
con hemorragia pulmonar manifiestan datos clínicos de disminución del volumen intravascular en relación con
hemorragia digestiva (hematemesis, melena o incluso la capacidad de los vasos y se clasifica como choque hi-
rectorragia), aunque este grupo presenta hemoptisis, povolémico, que en general se asocia con un déficit del
cuyo dato significativo es el burbujeo en la sangre. volumen circulante de al menos entre 15 y 25% y con
La hemorragia digestiva se manifiesta de cinco for- frecuencia se acompaña del reclutamiento de grandes
mas. La hematemesis (de hemato, sangre, y tmesis, vó- cantidades de líquido extravascular extracelular. La ex-
mito) consiste en un vómito hemorrágico fresco y rojo presión clínica de esta entidad se caracteriza por altera-
brillante o viejo y en borra o posos de café. La melena ciones del estado mental, y puede ir desde inquietud y
(del griego mélaina, negra) es una deposición negra, lí- confusión hasta obnubilación, coma, debilidad, diafo-
quida, alquitranada y de olor muy desagradable resul- resis, taquicardia, hipotensión y taquipnea, las cuales
tado de la degradación de la sangre, que no debe confun- son el reflejo de la deficiente perfusión a nivel hístico
dirse con los efectos de los oscurecedores exógenos de o de la intensa respuesta catecolamínica al choque. El
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las heces, como el hierro y el bismuto. La hematoquecia hematócrito constituye un modo fácil de estimar la
(del latín hemato, sangre, y del griego chézein, defecar) masa eritrocítica en comparación con el volumen plas-
es la eliminación de sangre por el recto, de color rojo mático, y en los casos de hipovolemia se puede emplear
brillante o rojo oscuro, en forma de sangre pura, sangre como parámetro dinámico útil para determinar la velo-
entremezclada con heces formes, coágulos de sangre o cidad de reposición plasmática y la masa eritrocítica;
diarrea hemorrágica. Con frecuencia la hemorragia di- durante los primeros minutos tras una pérdida inicial de
gestiva está oculta, es decir, no hay sangre microscópi- sangre completa la proporción de masa eritrocitaria y
camente, pero se puede identificar con exámenes espe- volumen plasmático se mantiene constante; sin embar-
ciales de las heces (prueba con tintura de guayaco o go, a medida que se va reponiendo plasma, la masa eri-
búsqueda de hemoglobina humana en heces por los fal- trocítica se ve diluida y los valores del hematócrito caen
sos positivos frecuentes del guayaco). Finalmente, los (cuadro 17–1).
pacientes pueden presentarse sin signos gastrointestina- Después de una pérdida aguda de volumen, la veloci-
les iniciales de hemorragia objetivos, sino más bien con dad de transferencia de plasma puede alcanzar valores
182 Gastroenterología clínica (Capítulo 17)
de casi 1 000 mL/h, así que el organismo puede auto- Laine (figura 17–1). En dicha clasificación el tipo I co-
compensarse mediante el aumento del volumen plasmá- rresponde a hemorragia activa, que puede ser arterial
tico intravascular y, adicionalmente, a través de las me- (IA) o venosa rezumante (IB); el tipo II abarca las lesio-
didas de aporte de líquidos, como la perfusión de nes con evidencia de hemorragia reciente con vaso visi-
soluciones coloides o cristaloides, que diluyen aún más ble (IIA), coágulo adherido (IIB) o mancha pigmentada
la masa eritrocítica. Cuando se alcanzan valores inferio- (IIC); y el tipo III incluye las lesiones en las cuales no
res de 30 a 32% de los habituales, la capacidad transpor- se observan estigmas de hemorragia (figura 17–1).
tadora de oxígeno se ve reducida y la hipoxemia se hace
manifiesta.
Determinación de sangre oculta
zarse tres muestras seguidas para establecer el diagnós- de las causas totales de hemorragia. Con el advenimien-
tico de certeza. Las pérdidas hemáticas de menos de 100 to de las nuevas técnicas se logra el diagnóstico del sitio
mL por día pueden dar heces de características norma- de la hemorragia en más de 90% de las veces.
les, pero la prueba de sangre oculta es positiva. Las
pruebas más empleadas se basan en la actividad de la
seudoperoxidasa de la hemoglobina (hemoccult). TRATAMIENTO MÉDICO
Estudios radiológicos
Medicamentos
Los estudios radiológicos simples se indican sólo en
sospecha de perforación. No deben emplearse estudios Los antisecretores, como los bloqueadores H2 (raniti-
dina) y los inhibidores de la bomba de protones (ome-
de contraste con bario, ya que no proporcionan ningún
beneficio y en cambio sí afectan al crear masas de bario prazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.), se utilizan por
con sangre difíciles de movilizar que dificultan el diag- vía parenteral, sobre todo en los pacientes con sospecha
de úlcera péptica (gástrica o duodenal) o en los pacien-
nóstico y el tratamiento endoscópico.
La angiografía fue descrita desde 1960 por Margulis, tes con ingesta crónica de AINEs, pero se sugiere admi-
nistrarlos en todos los enfermos con hemorragia diges-
que realizó una arteriografía mesentérica transoperato-
ria. En 1963 Baum y Nusbaum determinaron su utilidad tiva alta a doble dosis, para disminuir la acidez gástrica
en hemorragia con presencia de 0.5 mL/min de flujo. y evitar que el coágulo sea digerido.
Rápidamente se llevó a cabo el desarrollo de la farmaco- En el tratamiento farmacológico de los pacientes con
angiografía, un método útil para establecer el sitio, pero diagnóstico de hemorragia por varices se puede utilizar
la terlipresina, que es un análogo sintético inactivo de
no la etiología.
El medio extravasado permanece en forma tardía la lisina–vasopresina (lipresina), con un mejor perfil de
tolerancia y mayor duración de acción, cuya estructura
hasta la fase venosa en el mismo sitio, lo cual permite
el diagnóstico. Se pueden realizar aortografías, arterio- química es un triglicil–lisina–vasopresina. Es un pro-
grafías del tronco celiaco y de las mesentéricas, y angio- fármaco de la lipresina, que una vez administrado se
transforma lentamente y de forma sostenida (de 4 a 6 h)
grafías selectivas. A partir de los estudios de Etorre y
col., en los que se realizaron angiografías con cortes to- en lipresina (forma activa), produciendo una disminu-
ción en la presión venosa portal que origina una vaso-
mográficos helicoidales, se logró el diagnóstico en 72%
de los casos. constricción mantenida. Se administra por vía intrave-
nosa y alcanza concentraciones plasmáticas de lipresina
La gammagrafía posee el principio de detección del
radiofármaco, más o menos como la angiografía, pero a los 30 min de la administración de terlipresina. Se eli-
con mayor sensibilidad. Es útil en hemorragias menores mina a través de la orina y su semivida de eliminación
es de aproximadamente 40 min. Se administra en forma
de 0.05 a 0.12 mL/min y se realiza con 99mTc coloide azu-
de bolos IV cada cuatro horas y se varía la dosificación
fre y 99mTc marcador de eritrocitos. Posee muy poca utili-
según el peso corporal: 1 mg (menos de 50 kg), 1.5 mg
dad en lesiones del tubo digestivo alto, ya que la alta cap-
(de 50 a 70 kg) y 2 mg (más de 70 kg). El tratamiento
tación del radioisótopo en el corazón, el hígado, el bazo
debe continuar durante 24 h, hasta que la hemorragia
y el fondo gástrico impide observar el sitio de extravasa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
son menos frecuentes y menos graves que con el empleo La hemostasia inicial se consigue en más de 90% de los
de vasopresina. La terlipresina se contraindica en el em- casos, pero hasta la mitad de los pacientes vuelven a
barazo, en casos de choque séptico, insuficiencia renal sangrar al retirar la sonda. Las complicaciones incluyen
crónica, asma, insuficiencia respiratoria y en pacientes perforación, ulceración esofágica y neumonía por aspi-
mayores de 70 años de edad. Este fármaco aumenta el ración; está contraindicada en pacientes con cirugía re-
efecto hipotensor de los betabloqueadores y el riesgo de ciente de esófago o de estómago. La técnica para colo-
producir bradicardia aguda se incrementa con medica- car la sonda incluye la protección de la vía aérea,
mentos que la inducen, como el propofol y el sufentanilo. comprobar que no estén ponchados los balones, admi-
Otro fármaco utilizado en los pacientes con hemorra- nistrar anestesia en la faringe y la hipofaringe con lido-
gia variceal es la somatostatina, la cual produce vaso- caína a 2% simple, introducir la sonda 50 cm (en el adul-
constricción esplácnica selectiva, con disminución de la to normal, la sonda se localiza en el estómago en este
presión del flujo portal. Después de la dosis inicial se punto), inyectar con una jeringa de asepto por el orificio
instaura una perfusión continua de 250 mg/h (3 mg en gástrico y auscultar con un estetoscopio el estómago,
500 mL de suero salino/12 h) durante 48 a 72 h y se re- para verificar su correcta colocación. Se infla con aire
duce la dosis a la mitad en las siguientes 24 h, para sus- el balón gástrico (250 a 275 mL) y se ocluye su orificio
penderla luego. Asimismo, se puede usar octreótide en con unas pinzas; si al inflar el globo se produce dolor
ampolleta de 50 mg, un análogo sintético de la somatos- retroesternal es probable que la sonda esté en el esófago,
tatina que ha demostrado la misma eficacia en el control así que hay que parar, desinflar el balón y empujar la
de la hemorragia por varices. Se administran 50 mg en sonda más adelante hacia el estómago antes de intentar
bolo IV y posteriormente en infusión continua de 50 inflar otra vez el balón gástrico; al verificar que se en-
mg/h durante 48 h. Su vida media es más larga que la de cuentra bien colocado e inflado el balón, se jala la sonda
la somatostatina, lo cual facilita su empleo. Se ha usado hasta sentir resistencia y se asegura con tensión mínima.
también vasopresina, un vasoconstrictor potente que Luego se coloca un conector en “Y” en el orificio esofá-
disminuye la presión y el flujo portal; en la actualidad gico, para poder medir la presión, y se infla a una pre-
está en desuso debido a la frecuencia de efectos hemodi- sión de 35 a 50 mmHg; se utiliza la presión más baja
námicos adversos (angina, IAM, isquemia mesentérica para taponar la hemorragia, se fija la sonda a una masca-
y arritmias), incluso con la asociación de nitroglicerina. rilla facial y se verifica la presión en ambos balones
El análogo sintético glipresina (2 mg/4 h IV) puede ser cada 30 min. Para retirar la sonda se deben desinflar los
tan efectivo y seguro como la somatostatina. El uso ac- balones (iniciando por el gástrico) y administrar lubri-
tual de drogas vasoactivas debe reservarse para situa- cante por vía oral (aceite mineral o glicerina), para faci-
ciones en las que no haya posibilidad de tratamiento en- litar la extracción.
doscópico o bien, asociado a las mismas, para disminuir
el resangrado precoz. Actualmente la ligadura endoscó-
pica es el tratamiento de elección de la hemorragia por Transfusión
varices esofágicas y está indicada en el evento agudo y
como profilaxis secundaria. 1. Anemia aguda debida a hemorragia. En la repo-
Otro fármaco que se ha utilizado y no ha mostrado sición de la pérdida sanguínea el objetivo priorita-
beneficios es el factor rVIIa (recombinante activado), rio es el rápido restablecimiento y el mantenimiento
que no modificó la evolución y el pronóstico en el trata- del volumen sanguíneo. La corrección del contenido
miento de pacientes cirróticos con tiempo de protrom- de hemoglobina (Hb) es un objetivo más secunda-
bina alargado. Tampoco funcionó la combinación de rio, aunque no se debe diferir mucho. La estrategia
estrógenos y progestágenos en pacientes con angiodis- general de la reposición se basa en la combinación
plasia. de las cantidades de soluciones cristaloides y de
Una medida muy importante, que le sigue salvando coloides, y de concentrados de hematíes necesa-
la vida a los pacientes con hemorragia variceal, es la co- rias para restablecer y mantener la normovolemia
locación de la sonda de Sengstaken–Blakemore o de y un nivel de hemoglobina capaz de asegurar un
Minnesota. Su principal indicación es la hemorragia adecuado suministro de oxígeno a los tejidos. El
masiva, que impide el tratamiento endoscópico y que no equilibrio ideal en pacientes sin enfermedad car-
se controla con tratamiento farmacológico. La sonda lo- diopulmonar para favorecer el flujo capilar óptimo
gra cohibir el sangrado por compresión directa de las y una adecuada oxigenación tisular, una vez resta-
varices y debe retirarse antes de 24 h para prevenir da- blecida la normovolemia, se sitúa alrededor de ci-
ños en la mucosa esofágica y gástrica por compresión. fras sanguíneas entre Hb = 7 a 10 g/dL y Hto = 24
Hemorragia del tubo digestivo alto 185
a 30%. Así, siempre que no haya anemia previa ni de reanimación debe controlar estrechamente el estado
enfermedad cardiopulmonar, las pérdidas leves y respiratorio y mental del paciente y estar preparado para
moderadas (hasta 40% de la volemia) pueden ser proporcionar ventilación asistida en caso de empeora-
tratadas sin utilizar componentes sanguíneos. miento. El objetivo que se persigue es mantener una
2. Anemias agudas con pérdidas mayores de 25% PaO2 de al menos 80 mmHg.
de la volemia. Se transfunden concentrados de Una vez garantizada la correcta oxigenación es im-
hematíes, incluso sin cruzar. portante realizar una valoración rápida del estado gene-
3. Anemias crónicas. En las anemias crónicas el pri- ral, que incluya:
mer paso racional es determinar su causa, porque
el tratamiento más efectivo es el control de la en- a. Determinación de la tensión arterial, pulsos, fre-
fermedad de base. Se indica la transfusión en la cuencia y profundidad respiratorias, y temperatura.
anemia crónica en las siguientes situaciones: b. Determinación del estado mental.
a. Hb < 8 g/dL; Hto < 24% debida a anemia cróni- c. Exploración de la piel.
ca no carencial, que no puede ser tratada por d. Evaluación de la perfusión periférica (cianosis,
otros modos distintos de la transfusión. repleción capilar).
b. Hb < 8 g/dL en presencia de hipoxia cerebral o e. Determinación de la presión venosa yugular.
miocárdica, aunque la anemia sea de tipo caren- f. Hipotensión ortostática.
cial o pueda ser tratada por otros medios. g. Palidez mucosa o de los lechos ungueales.
c. HB superior a 8 g/dL y presencia persistente de h. Hematócrito < 30%; BUN > 40 mg/dL.
síntomas relacionados con la anemia (corona- i. Acidosis metabólica e hiperventilación con hipo-
riopatía y enfermedad pulmonar obstructiva capnia.
crónica).
La reposición del volumen plasmático debe iniciarse
tan pronto como se haya establecido una hemorragia
Tratamiento del choque moderada o grave. Las normas de conducta aconsejadas
en pacientes con una hemorragia digestiva aguda con
El diagnóstico precoz del choque y el estudio de su posi- una pérdida significativa de sangre son las siguientes:
ble etiología son fundamentales para el tratamiento
correcto del paciente que lo presenta, el cual debe indi- a. Establecer si la historia y las constantes vitales
vidualizarse de acuerdo con las necesidades y la comor- indican una pérdida significativa de sangre.
bilidad de cada enfermo. El tratamiento inicial en el ser- b. Oxigenoterapia.
vicio de urgencias es uno de los factores determinantes c. Administración intravenosa de líquidos por dos
más importantes en el desenlace del paciente. La conduc- vías periféricas.
ta intervencionista en estos casos estará enfocada en: d. Tacto rectal.
e. Colocar sonda nasogástrica.
a. La estabilización y monitoreo de la situación del f. Colocar catéter venoso central.
paciente.
b. La determinación de los factores etiológicos del Se deberán colocar dos vías periféricas de gran calibre
choque, de manera que se pueda instaurar con (del Nº 16 o superior) y administrar rápidamente duran-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y sodio, gracias a lo cual disminuye la diuresis. Si un en- combinadas como aquellas que ofrecen mejores resulta-
fermo crítico tiene un volumen circulante adecuado, los dos.
cambios en la diuresis, mililitro a mililitro y minuto a En la reunión de gastroenterología de la Unión Ame-
minuto, reflejan el estado de perfusión renal y ayudan ricana de 2005 se presentó el metaanálisis de Marmo y
a determinar las necesidades de reposición de líquidos; col., donde se demuestra que no existe una diferencia al
sin embargo, la utilidad de este parámetro es limitada en comparar métodos térmicos o mecánicos solos contra
pacientes tratados con diuréticos. Las concentraciones los combinados, lo cual no es similar cuando se analiza
urinarias de electrólitos también se emplean para deter- la monoterapia con técnicas de inyección, cuyos resul-
minar el tratamiento de reposición. La concentración uri- tados son menores que los de las técnicas combinadas.
naria de sodio es útil para distinguir entre la disminución No obstante, es importante considerar que esta técnica
de la diuresis debida a la hipoperfusión (concentración es la más utilizada en muchos países en desarrollo.
de sodio menor de 20 mEq/L) y la diuresis debida a insu- Los procedimientos endoscópicos se dividen en téc-
ficiencia renal (valores superiores de 40 mEq/L). En este nicas de inyección y métodos térmicos, tópicos y mecá-
último caso, el sodio no se reabsorbe y se pierde a través nicos.
de la orina. Para hacer esta diferencia también se usa el
cociente de creatinina urinaria/creatinina plasmática y la Técnica de inyección
razón de osmolaridad orina/plasma (cuadro 17–2).
Tiene como objetivo lograr un taponamiento y la vaso-
constricción local. La sustancia que más se utiliza es la
adrenalina diluida de 1:10 000 y de 1:20 000 con solu-
Tratamiento endoscópico ción salina en inyección directa, aplicada en cuatro cua-
de la hemorragia drantes alrededor de la lesión.
Otros esclerosantes, como la etanolamina y el poli-
La endoscopia terapéutica ha modificado la morbimor- dodecanol, causan necrosis tisular. El alcohol absoluto
talidad asociada con la hemorragia del tubo digestivo produce deshidratación y fijación, por lo que se reco-
alto variceal y no variceal, aunque, sin importar cuál sea mienda un máximo de 2 mL de alcohol para evitar ne-
la técnica empleada, la recidiva de la hemorragia poste- crosis. Se ha demostrado que no hay beneficios estadís-
rior al tratamiento endoscópico es de 20%. ticamente significativos al comparar una solución con
En la actualidad no existe consenso en relación a cuál otra en inyección endoscópica. El método combinado
técnica se debe utilizar para el manejo de la hemorragia más utilizado fue el que describió el doctor Shogendra,
de tubo digestivo alto no variceal. La monoterapia con que combina adrenalina y polidodecanol. En el manejo
inyección de sustancias es la técnica más empleada a de las varices, desde los estudios de Crawford en 1938,
nivel mundial, pero en muchos artículos de publicación se utilizó con éxito la escleroterapia, donde el polidode-
reciente los autores han propuesto el uso de técnicas canol es el agente más empleado. Sin embargo, esta téc-
Hemorragia del tubo digestivo alto 187
nica está prácticamente en desuso, dados los beneficios frecuente, por lo que existe poca documentación biblio-
de la ligadura endoscópica, aunque se utiliza en hemo- gráfica al respecto.
rragia activa posligadura, para completar la erradica- Las sustancias más empleadas son los adhesivos tisu-
ción, y en varices gástricas. En los sitios donde no se lares derivados del cianoacrilato, los cuales son disper-
cuenta con otra alternativa, la escleroterapia sigue sien- sados sobre la mucosa sangrante con el fin de obtener un
do la mejor opción. efecto mecánico compresivo y crear una capa protec-
Las complicaciones asociadas con la técnica de in- tora que impida la acción deletérea del ácido y la pep-
yección son: úlceras, estenosis fácilmente dilatables, sina. Se han utilizado también tapones ferromagnéticos,
perforación, dolor, fiebre, mediastinitis, hemorragia y que taponan mediante la aspersión de sustancias metáli-
disfagia. cas con carga eléctrica, las cuales, por efecto magnético,
se fijan a las zonas sangrantes con un alto contenido de
hierro. Esta opción es cara y casi no se utiliza. Por otro
Métodos térmicos
lado, los tapones de colágena consisten en la aplicación
de esta proteína directamente en las áreas de hemorragia
Utilizan la corriente eléctrica de alta frecuencia, que mediante un catéter de instilación. De manera similar se
genera calor para coagular o cortar tejido. Se dispone de pueden aplicar sustancias coagulantes en las zonas de
electrodos monopolares y bipolares, que logran una hemorragia, como la fibrina y la trombina, que se han
temperatura de 100 watts, aunque no permiten controlar empleado con resultados adecuados en grupos peque-
la profundidad del daño térmico. ños; sin embargo no existen estudios controlados y las
El Heater–probe es un dispositivo que administra publicaciones existentes son de casos aislados. Asimis-
temperatura constante y disminuye el riesgo de resan- mo, se ha usado formaldehído diluido en aplicación
grado, así como los requerimientos transfusionales y la directa sobre la mucosa sangrante, con el fin de producir
estancia hospitalaria. Es un filamento de aluminio recu- un daño químico intenso que origine una “cauteriza-
bierto de teflón, cuyo principio es comprimir el vaso ción” química de las lesiones. Debe instilarse en el fon-
con una sonda y aplicar energía térmica, que genera ede- do gástrico y enseguida administrar grandes cantidades
ma tisular, coagulación de proteínas y contracción arte- de gel de hidróxido de aluminio y magnesio, ya que se
rial (coaptación) logrando así la coagulación de vasos produce una gran reacción química que causa mucho
sanguíneos de hasta 2.5 mm de diámetro. Asimismo, lo- dolor. Existe poca experiencia al respecto con resulta-
gra temperaturas de más de 250 _C en fracciones de se- dos buenos, en especial si no se cuenta con otra opción
gundo. de tratamiento.
El argón plasma es una forma de electrocoagulación
sin contacto (no coactiva) con el que se aplica una co-
rriente mediante flujo de gas argón ionizado. Permite Terapéutica mecánica
coagular extensas superficies de tejido con una profun-
Tiene la meta de controlar la hemorragia mediante com-
didad menor de 3 mm, lo cual lo convierte en un proce-
presión de la lesión sangrante en forma similar a una
dimiento seguro para el manejo de lesiones hemorrági-
acción quirúrgica. Esta alternativa, que en el pasado se
cas de la mucosa.
utilizó poco por su costo y poca disponibilidad, dado
El uso de rayo láser es escaso debido a su elevado
que requería endoscopios con conductos operatorios, se
costo y a la dificultad para manejar el equipo, por lo que
ha desarrollado rápidamente a partir de la aprobación de
su uso es casi histórico; no obstante, se considera que es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ligadura de varices
Técnica
son: persistencia de hemorragia, vaso visible o coágulo La cirugía se reserva para los pacientes con compli-
adherente en la endoscopia de control (OR 6.59 95%, IC caciones e incluye vagotomías, que pueden ser troncula-
2.23 a 19.4), úlcera mayor de 1 cm. (OR 5.61 95%, IC res, selectivas o supraselectivas, y cirugía de resección
1.90–16.6) y Hb de ingreso menor de 8 mg/dL (OR 3.91 (gastrotomías parciales). Hoy en día, prácticamente no
95%, IC 1.39 a 11.0). se utilizan las cirugías de resección amplia, como la gas-
trectomía subtotal (75%), ya que favorecen las compli-
caciones futuras, como el vaciamiento rápido (síndrome
Tratamiento radiológico de dumping), el reflujo alcalino, la hipovitaminosis, etc.
Las vagotomías tronculares y selectivas denervan el
La angiografía fue la primera técnica que se utilizó para estómago, por lo que requieren un procedimiento agre-
el diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo hace 40 gado para drenaje, que puede ser una piloroplastia o una
años por parte de Margulis, quien describió la técnica y antrectomía. Las complicaciones de estas técnicas in-
desarrolló las primeras modalidades terapéuticas. En la cluyen vaciamiento rápido, distensión abdominal y li-
actualidad es de particular valor para el diagnóstico y el tiasis vesicular, entre otras. La técnica que ofrece mejo-
tratamiento, mediante terapia de embolización en las res resultados, por una muy baja recidiva, es la
áreas del tracto gastrointestinal en las que el acceso en- vagotomía troncular con antrectomía. Es obvio que, de
doscópico es difícil. En general, se utiliza en el manejo acuerdo con lo que se encuentre, se deberá adecuar la
de los pacientes que no son candidatos para una cirugía técnica quirúrgica para cada paciente.
y en los casos en los que la hemorragia no puede ser con- La cirugía de urgencia se utiliza cuando las condicio-
trolada por endoscopia o hay recidiva de hemorragia des- nes del paciente no se estabilizan después de ofrecer
pués de un procedimiento endoscópico. 25% del volumen sanguíneo. El tratamiento debe ser in-
dividualizado y la cirugía se determina con base en los
datos clínicos y de laboratorio, y en los hallazgos endos-
Tratamiento quirúrgico cópicos.
abarcar a la úlcera. La cirugía se recomienda para la quiere hemoderivados, salas de urgencia o terapia
recidiva de hemorragia; si la úlcera es grande, entonces intensiva y además es altamente dependiente de la tec-
se requerirá un manejo endoscópico en forma repetida. nología.
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192 Gastroenterología clínica (Capítulo 17)
Capítulo 18
Cáncer y linfoma gástrico
Ricardo Joaquín Mondragón Sánchez, Elvira Gómez Gómez
193
194 Gastroenterología clínica (Capítulo 18)
A pesar de que esta asociación es aceptada en todo el dad microsatelital o mutación puntual, entre 20 y 60%
mundo y el H. pylori es considerado por la Organización de los casos estudiados por diferentes autores. Los aná-
Mundial de la Salud (OMS) como un carcinógeno tipo lisis moleculares de muestras tomadas de cáncer gástri-
I, existen a la fecha incógnitas por resolver: co constituyen un área activa de investigación; en un es-
tudio se halló 77% de mutaciones en el p53. Un ejemplo
1. La mayor incidencia de esta neoplasia se observa es la expresión inmunocitoquímica de los oncogenes
en el sexo masculino, pero la infección por H. py- p53 y c–erbB–2, que se asocia con algunos fenotipos
lori ocurre por igual en ambos sexos. histopatológicos, como son las lesiones avanzadas de
2. La prevalencia de infección por H. pylori en algu- tipo intestinal; por ello se considera que la expresión del
nos países en desarrollo es muy alta, pero la inci- c–erbB–2 puede ser utilizada como marcador para iden-
dencia de cáncer gástrico es muy baja. tificar lesiones de mayor agresividad, lo cual puede ayu-
3. En muchos países la mortalidad por cáncer gás- dar a definir tratamientos.
trico es de 10 por cada 100 000 habitantes y el por- En el caso de la gastritis crónica por H. pylori se con-
centaje de pacientes infectados por H. pylori varía sidera que la asociación entre ser humano e inflamación
de 4.2 a 83%. crónica por H. pylori y cáncer constituye la tríada ecoló-
4. La incidencia de cáncer gástrico en pacientes con gica huésped–agente–enfermedad; de igual forma, se
úlcera duodenal es más baja que en la población ha demostrado un gran interés por el reconocimiento de
general; sin embargo, la mayoría de estos pacien- microorganismos patógenos que puedan ser responsa-
tes cursan con infección por H. pylori. bles del desarrollo observado en muchos cánceres.
CLASIFICACIÓN
PATOLOGÍA
cer en la unión gastroesofágica o a nivel del cardias. El laboratorio específica que indique el cáncer temprano;
vómito indica tumor en el antro, que se encuentra obs- a medida que el tumor crece, se producen manifestacio-
truyendo el píloro. Con la simple exploración física es nes que la mayoría de las veces se manifiestan como
imposible detectar un cáncer gástrico temprano. cualquier síntoma digestivo asociado con gastritis. Se
Los pacientes tienen pérdida de peso y dolor abdomi- deben tomar en cuenta varios parámetros, como el exa-
nal, pero también pueden mostrar saciedad temprana, men clínico y semiológico, los antecedentes personales
anemia, astenia, anorexia, ataque al estado general, he- y familiares, y la correlación de los estudios bioquími-
morragia del tubo digestivo, disfagia, obstrucción gás- cos, radiológicos, ecosonográficos, y la endoscopia di-
trica o masa palpable. Otras manifestaciones menos gestiva.
frecuentes son derrame y taponamiento pericárdico. Al- Cuando se sospecha la presencia de cáncer gástrico
gunas manifestaciones de enfermedad avanzada e incu- se realiza una endoscopia con toma de biopsia, la cual
rable son la presencia de ascitis, la hepatomegalia, las se considera la piedra angular para diagnosticar el carci-
linfadenopatías supraclaviculares (ganglio de Vir- noma gástrico y es más sensitiva y específica. Se reco-
chow), la masa palpable y la ictericia. Así, los síntomas mienda la toma de 8 a 10 muestras con pinzas estándar
más frecuentes se enlistan de la siguiente manera: de biopsias, para obtener material suficiente para eva-
luación histopatológica (figura 18–2).
1. Dolor abdominal: en 60 a 70% de los pacientes. Después del diagnóstico o en el transcurso del mismo
2. Disminución de peso: en 50% de los pacientes. se cuenta con varias modalidades de evaluación, como
3. Otros síntomas: la tomografía computarizada de abdomen, que es mejor
a. Melena y hematemesis. para la evaluación de metástasis a distancia, en especial
b. Náusea y vómito. de la lesión a los ganglios linfáticos, las metástasis hepá-
c. Astenia. ticas, la glándula suprarrenal y los ovarios (figura
d. Anorexia. 18–3).
e. Saciedad precoz. No existe un marcador tumoral específico de esta
f. Edema. neoplasia, aunque el antígeno carcinoembrionario mu-
g. Disfagia: en los tumores de la unión esofago- chas veces está elevado en los pacientes con enferme-
gástrica. dad avanzada y ha sido usado como marcador para mo-
nitorear la progresión de la enfermedad durante el
Signos más frecuentes: tratamiento.
a. Tromboflebitis migratoria.
b. Acantosis nigricans.
c. Coagulación intravascular diseminada.
d. Anemia hemolítica microangiopática.
DIAGNÓSTICO
TNM, que incluye la profundidad de la lesión, la presen- En Chiapas, México, donde la incidencia de esta tu-
cia y cercanía a la lesión de enfermedad ganglionar, y la moración parece ser más elevada que en otras regiones
presencia de metástasis hepáticas (cuadro 18–4). del país, se han iniciado programas de escrutinio. Sin
embargo, en este momento se realizan estudios epide-
miológicos que definirán nuestras posturas en esta y
otras áreas geográficas en el futuro.
MARCADORES TUMORALES La laparoscopia no es reconocida en todo el mundo
por la falsa creencia del aumento en el número de metás-
tasis peritoneales en el área de colocación de puertos, lo
cual en realidad tiene poca incidencia. Esta técnica tiene
Los marcadores tumorales séricos hasta ahora descritos la enorme ventaja de la recuperación temprana, el egre-
tienen poca utilidad clínica. El antígeno carcinoembrio- so temprano del hospital, la disminución del dolor y la
nario (ACE) y el CA 19–9 se encuentran elevados entre buena evolución.
200 Gastroenterología clínica (Capítulo 18)
IIc + III
En el siglo XIX Teodoro Billroth realizó la primera re-
sección de adenocarcinoma del antro con una gastrecto- Figura 18–5. Clasificación endoscópica de cáncer gástrico.
mía distal. Gracias a este suceso y a los avances en anes- (The Japanese Research Society for Gastric Cancer; modi-
tesiología y el conocimiento del arte quirúrgico se ficada mediante Bormann system.)
extendió la cirugía gástrica a resecciones más amplias.
La resección es el único tratamiento potencialmente
S Resección R2: en los pacientes que se deja enfer-
curativo para el cáncer gástrico localizado y el trata-
medad residual macroscópica.
miento de elección. El tipo de cirugía depende de los ha-
llazgos, de la edad y la evaluación general del paciente, Hay otros procedimientos quirúrgicos menores que se
ya que sólo se recomienda realizar laparotomía a los pa- recomiendan cuando la paliación de la obstrucción, la
cientes en los que, por los estudios de extensión, se de- perforación o la hemorragia son la única opción en pa-
termine que la lesión será extirpada en su totalidad. cientes con enfermedad avanzada.
El tipo de abordaje quirúrgico depende de la localiza- La presencia de metástasis a los ganglios linfáticos es
ción y extensión tumoral. Para las lesiones proximales uno de los factores pronósticos de mayor importancia.
se recomienda realizar una gastrectomía total más una El drenaje linfático alrededor del estómago es extenso,
esplenectomía, así como para las lesiones que invaden por lo que para determinar con mayor exactitud el sitio
por arriba de la capa muscular; la gastrectomía proximal de invasión el drenaje linfático se dividió en dos niveles.
sin esplenectomía se recomienda para las lesiones limi- El primero incluye los ganglios perigástricos, que se
tadas a la mucosa o submucosa. Para las lesiones dista- ubican sobre la curvatura menor y mayor del estómago;
les, la gastrectomía subtotal es el procedimiento quirúr- el segundo nivel incluye los ganglios de la arteria gástri-
gico de mayor aceptación, siempre y cuando sea factible ca izquierda, la hepática común, la esplénica y el tronco
dejar un margen de 3 cm desde el borde proximal del celiaco (cuadro 18–5). Las resecciones donde se incluye
tumor en lesiones de tipo intestinal y de 5 cm en lesiones el primer nivel ganglionar se conocen como resecciones
de tipo difuso. Este procedimiento tiene menor morbili- D1; las que que incluyen el primero y segundo niveles
dad operatoria, ya que en el caso de la gastrectomía to- se llaman D2. Existe controversia para la determinación
tal, la fístula de la anastomosis esofagoyeyunal es una del tipo de linfadenectomía que deberá realizarse, pues
complicación peligrosa que aparece hasta en 8.2% de los algunos investigadores piensan que la linfadenectomía
casos y está relacionada con la agresividad que se aplique es innecesaria y otros la consideran parte fundamental
durante el procedimiento quirúrgico (figura 18–5). del procedimiento quirúrgico.
Desde hace poco se empezó a utilizar la clasificación Las razones por las cuales la linfadenectomía no ha
“R”, para definir si se realizó una resección curativa o no: tenido la aceptación mundial esperada incluyen el he-
cho de que este procedimiento puede aumentar la mor-
S Resección R0: en los pacientes que no se deja en- bimortalidad operatoria y no ofrece un mayor nivel de
fermedad residual. supervivencia; sin embargo, algunos estudios han de-
S Resección R1: en los pacientes que se deja enfer- mostrado que estos puntos son injustificados. No obstan-
medad residual microscópica. te, deben realizarse más estudios que evalúen la linfade-
Cáncer y linfoma gástrico 201
Cuadro 18–5. Ganglios linfáticos del estómago años hasta de 100%. La recurrencia tumoral se ha pre-
sentado en 9.9% de los pacientes.
a. Ganglios linfáticos perigástricos
S Pericárdicos derechos La gastrectomía total y subtotal con omentectomía y
S Pericárdicos izquierdos disección radical de los ganglios linfáticos se ha utiliza-
S De curvatura menor do en Japón como tratamiento para el cáncer gástrico
S De curvatura mayor temprano durante dos décadas. Algunos cirujanos japo-
S Suprapilóricos neses limitan la resección de los ganglios linfáticos para
S Infrapilóricos tumores de la pared intramucosa. En 36% de los pacien-
b. Ganglios linfáticos extraperigástricos tes con resección R2 con diagnóstico intraoperatorio de
S De arteria gástrica izquierda
cáncer gástrico incipiente se realiza una examinación
S De arteria hepática común
S De tronco celiaco
histológica de la invasión de la submucosa. Se lleva a
S Del hilio esplénico cabo una resección R–2 para aumentar la supervivencia
S De la arteria esplénica de los pacientes con ganglios linfáticos positivos. En Ja-
S Del ligamento hepatoduodenal pón, la mortalidad posterior a la gastrectomía total se
S Retropancreáticos encuentra en un rango de 1.8 a 8% y se considera alta en
S Periaórticos comparación con la gastrectomía subtotal, la cual oca-
S De la arteria cólica media siona una mortalidad de 0.4%. Los cirujanos japoneses
S De la raíz del mesenterio
han reportado en algunos estudios una supervivencia de
Japanese Research Society for Gastric Cancer: The general rules 90% a cinco años con el uso de cualquiera de las si-
for gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981;
111:127. guientes cirugías: gastrectomía total, gastrectomía sub-
total, R1 o R2, las cuales tienen una recurrencia tumoral
de 2.7%.
tardo consistente en la recurrencia de la enfermedad de 183 pacientes, a los que se les administró placebo,
metastásica. Por ello, se debe continuar la investigación contra 177 pacientes sorteados a quienes se les adminis-
en esta área, para determinar los factores pronósticos tró tiotepa intraperitoneal e intravenosa. No se registró
que ayudarán a definir el grupo de pacientes que obten- una diferencia significativa en la supervivencia a 5 y 10
drán el mayor beneficio con este manejo. años. Sin embargo, Kimura y col. mostraron un impacto
en la supervivencia en dos grupos de pacientes que reci-
bieron quimioterapia intraperitoneal e intravenosa. Fu-
Tratamiento neoadyuvante jimura y col. usaron perfusión peritoneal hipertérmica
con mitomicina C y cisplatino en pacientes con disemi-
La justificación para el uso de tratamiento neoadyuvan- nación peritoneal del tumor y observaron ventajas en la
te con quimioterapia o radioterapia, o la combinación de supervivencia.
ambos, es la reducción del volumen tumoral y la micro- La hipertermia y la quimioterapia intraperitoneal
metástasis que biológicamente predispone este tipo de continua bajo investigación clínica en un futuro podrán
tumor, para incrementar las posibilidades de resección tener un lugar adecuado para su aplicación.
curativa, ya que el tratamiento preoperatorio permite un Para pacientes con enfermedad avanzada existen di-
tratamiento precoz de la enfermedad sistémica sin el re- ferentes procedimientos paliativos, como la gastroye-
traso inducido por la cirugía. Por otro lado, es muy útil yunostomía y la yeyunostomía, que le permiten al pa-
en pacientes con tumores localmente avanzados, ya que ciente continuar bajo alimentación oral o enteral. El
puede disminuir el tamaño tumoral e incrementar las tratamiento para el cáncer gástrico debe adaptarse en
posibilidades de resección completa. Los medicamen- forma individualizada, bajo las reglas establecidas.
tos que más se usan son el etopósido, la doxorrubicina, Otros tipos de tratamiento se están evaluando en en-
el cisplatino y el 5–FU. En diversos estudios se han ob- sayos clínicos e incluyen la terapia biológica, que esti-
servado respuestas histológicas del tumor primario has- mula la capacidad del sistema inmunitario para controlar
ta en 75% de los casos, de las metástasis hepáticas en el cáncer; este tratamiento también se llama inmunote-
81% y de la invasión peritoneal en 18%; además se han rapia, y en él se emplean sustancias producidas por el
observado respuestas clínicas hasta en 49% de los ca- cuerpo o elaboradas en un laboratorio para estimular, di-
sos. La complicación más frecuente con este manejo fue rigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra
la neutropenia. En la actualidad se llevan a cabo diver- la enfermedad.
sos estudios prospectivos en EUA, que han demostrado La quimioinmunoterapia se ha llevado a cabo gracias
una baja toxicidad así como una morbilidad y una mor- al desarrollo de agentes inmunoterapéuticos. La evalua-
talidad operatorias aceptables y al parecer una mejor su- ción del tratamiento adyuvante con inmunoterapéuticos
pervivencia, pero deben realizarse más protocolos de para el cáncer gástrico ha sido de gran interés, en espe-
investigación hasta definir su postura. cial en Japón y Corea. En 1986 Yamamura y col. compa-
Otras formas de tratamiento, como la combinación raron la cirugía sola (43 pacientes) con la cirugía más
de radioterapia y quimioterapia, pueden ofrecer tam- 5–FU, más mitomicina C, con (39 pacientes) o sin (40
bién efectos benéficos. En 1984 Moertel y col. analiza- pacientes) la adición de un extracto de estreptococo: OK
ron a 72 pacientes, a los cuales se les aplicó quimiotera- 432. La diferencia en la supervivencia de los pacientes
pia posoperatoria con 5–FU más radiación externa. La del grupo control de cirugía y del grupo de cirugía más
supervivencia en el grupo control fue de 4% a cinco quimioterapia no fue significativa.
años y la supervivencia del grupo tratado fue de 23% a Por otro lado, Ochiai y col. evaluaron a 39 pacientes
cinco años, con lo que se observó una importante dife- que recibieron mitomicina C, 5–FU, citocina arabinósi-
rencia en los resultados. La quimioterapia vía intraperi- da e inmunoterapia a base de extracto de pared celular
toneal es una forma de administración de quimioterapia de bacilo Calmette–Guérin (BCG), 35 pacientes que re-
adyuvante que tiene una mayor eficacia que las terapias cibieron quimioterapia y 24 pacientes que se trataron
intravenosas, sobre todo en el manejo de las metástasis sólo con cirugía. La supervivencia fue mayor en los pa-
y los ganglios linfáticos intraperitoneales. Dixon fue el cientes con quimioinmunoterapia en los que la cirugía
primero en estudiar la quimioterapia intraperitoneal en no fue efectiva. No se presentaron diferencias respecto
1957 y después lo hicieron otros autores. En ese primer a la supervivencia de los pacientes a los que se les rea-
estudio se compararon 89 pacientes con tratamiento lizó cirugía con fines curativos.
quirúrgico contra 82 pacientes con tratamiento con tio- En 1988 Kim comparó los resultados de los pacientes
tepa por vía intraperitoneal, intraportal e intravenosa. en los cuales usó extracto de Nocardia más quimiotera-
La segunda fase del estudio comparó a un grupo control pia y los de los pacientes en quienes se realizó sólo ciru-
Cáncer y linfoma gástrico 203
gía. Se obtuvo una ventaja significativa en el tratamien- linfomas es mejor y está dado por la profundidad de la
to combinado (74 pacientes) comparado con el grupo lesión y el tamaño tumoral.
control de tratamiento quirúrgico (64 pacientes). En
otro estudio, que también realizó Kim en 1991, se com-
paró el tratamiento quirúrgico solo contra la quimiote- PREVENCIÓN
rapia con o sin extracto de Nocardia; la inclusión del pa-
ciente fue valorada con el tratamiento de quimioterapia
más cirugía. La supervivencia a cinco años fue superior
en los pacientes a los que se les agregó inmunoterapia. Los estudios epidemiológicos han sugerido estrategias
La supervivencia en el grupo control (94 pacientes) fue para la prevención del cáncer gástrico, como los cam-
de 24.4% a cinco años, en el grupo con quimioterapia bios dietéticos, que consisten en eliminar el alto consu-
(77 pacientes) fue de 29.8% a cinco años y el grupo con mo de alimentos salados, aumentar la ingestión de fru-
quimioinmunoterapia (159 pacientes) fue de 45.3% a tas frescas y verduras, en especial cítricos y otros
cinco años. alimentos que contienen vitamina C, así como incre-
El trabajo de estos investigadores confirma que hay mentar el consumo de alimentos que contienen ácido li-
una puerta abierta a la investigación del beneficio de la noleico.
inmunoquimioterapia adyuvante en el tratamiento del En el caso de infección por H. pylori es importante
cáncer gástrico. que los niveles de higiene alimenticia sean los adecua-
dos para disminuir el riesgo de transmisión fecal–oral
al mínimo. Esto puede lograrse si las medidas sanitarias
ayudan a disminuir la prevalencia de las gastroenteritis
PRONÓSTICO infecciosas. Asimismo, ante el historial familiar de in-
fección por H. pylori o ante indicios de dicha infección,
aun sin los antecedentes familiares, debe recurrirse al
tratamiento de erradicación de dicha bacteria. En las re-
En los países de baja incidencia el pronóstico del cáncer giones con deficiencia de vitaminas B y C, principal-
gástrico es desalentador, ya que la mayoría de los casos mente en los países en desarrollo como México, se de-
son detectados en etapas clínicas avanzadas y la super- berá incrementar la ingesta de suplementos vitamínicos.
vivencia promedio a cinco años oscila entre 5 y 15%. Es necesario prevenir la morbilidad y la mortalidad
Por otro lado, en los países con mayor incidencia, donde mediante la detección y el tratamiento precoces de las
las lesiones tempranas son diagnosticadas con mayor lesiones precancerosas o etapas tempranas del cáncer, y
frecuencia, la supervivencia global se acerca a 45%. No llevar a cabo una rehabilitación después de un trata-
obstante, se han identificado factores independientes miento curativo o paliativo.
que influyen negativamente en el pronóstico, como la
escasa diferenciación histológica, el tamaño tumoral
mayor de 10 cm, los tumores de localización proximal, CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
el tumor Bormann tipo IV, el tumor tipo difuso, la varie-
dad adenoescamosa, el tumor mucinoso, los tumores
irresecables, la presencia de tumor residual en el lecho
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quirúrgico y las metástasis ganglionares. Los tumores La frecuencia de presentación en México es quizá me-
diagnosticados en etapas clínicas tempranas tienen po- nor de 3% de los casos de carcinoma gástrico; sin em-
sibilidades de curación de hasta 60%. De 85 a 95% de bargo, en Japón corresponde a 45% y en EUA a 20%.
los cánceres gástricos precoces sobreviven más de cin- Desde 1981 llamó la atención la terminología que debe
co años a la operación; en los casos de cáncer avanzado, utilizarse en español para referirse al carcinoma gástri-
sólo 5% de los pacientes tratados sobreviven más de co temprano. El término inglés early gastric cancer no
cinco años, tomando en cuenta el parámetro ganglionar; debe traducirse como “cáncer gástrico temprano”, por-
en cambio, en los casos con ganglios negativos (N0) la que el término “temprano” hace referencia al momento
supervivencia a cinco años es mayor de 90% y los pa- del día que ocurre después de que sale el sol, por lo cual
cientes con ganglios positivos sólo sobreviven 35%. se ha decidido usar el concepto “incipiente”. En EUA,
Los sitios más frecuentes de recurrencia son los loco- es raro detectar el cáncer gástrico incipiente, en con-
rregionales en el peritoneo, los ganglios linfáticos y las traste con los resultados de los japoneses, que sí detec-
metástasis hepáticas. El pronóstico de los pacientes con tan a los pacientes con enfermedad temprana.
204 Gastroenterología clínica (Capítulo 18)
Otros estudios que sirven para definir la etapa de esta antral, metaplasia intestinal y acúmulo de folículos lin-
lesión son el frotis de sangre periférica, la telerradiogra- foides organizados, y posteriormente displasia y carci-
fía de tórax, el aspirado de médula ósea y el gammagra- noma o linfoma. Esta información es muy interesante,
ma óseo con galio, así como la laringoscopia indirecta, pues se han reportado casos donde la erradicación de H.
que sirve para evaluar el anillo de Waldeyer. pylori lleva a la regresión del MALToma e incluso a la
El sistema de clasificación de etapas más utilizado en curación.
la actualidad es el que describen Shimodaira y col., y Debido a que se han utilizado diversas formas de tra-
que es muy similar al TNM utilizado para el adenocarci- tamiento con buenos resultados y al número de pacientes
noma gástrico. de las diferentes series presentadas en la literatura mun-
Los factores de mayor influencia pronóstica son la dial, no se pueden realizar conclusiones firmes. El trata-
invasión de la pared gástrica, el tamaño tumoral, la pre- miento debe basarse en la extensión y el tipo de la lesión.
sencia de metástasis ganglionares y a distancia, el alto En las lesiones mucosas y submucosas de bajo grado
grado y la variedad difusa. La mayoría (> 90%) son lin- (MALTomas) se puede erradicar H. pylori y mantener al
fomas no–Hodgkin de células B e incluyen lesiones de paciente bajo estricta vigilancia; en las lesiones que infil-
bajo grado de la mucosa asociada con tejido linfoide tren la pared gástrica se deberá intentar la resección y, si
(MALT) y linfomas de células B de alto grado. existe invasión a la serosa o enfermedad ganglionar, se
El linfoma MALT o MALToma se relaciona con la recomienda la quimioterapia adyuvante (CHOP: ciclo-
infección por H. pylori en 92% de los casos, por lo que fosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin y predniso-
se ha indicado que esta lesión se inicia con la infección na); para las lesiones irresecables la radioterapia combi-
de H. pylori, que provoca al principio gastritis crónica nada con quimioterapia ofrece los mejores resultados.
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Capítulo 19
Tumores del estroma gastrointestinal
Antonio Ramos de la Medina, Carmina Díaz Zorrilla, María Fernanda González Medina
Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son El origen celular de estos tumores no se conocía antes
neoplasias originadas a partir de las células intersticia- de 1998, cuando Hirota y col. secuenciaron el protoon-
les de Cajal localizadas en las capas musculares del tubo cogén c–kit en 46 de 49 GIST estudiados, lo que reveló
digestivo. mutaciones en los dominios transmembrana y de tiro-
Estos tumores son las neoplasias mesenquimatosas sincinasas.
más frecuentes del tracto gastrointestinal. El protooncogén c–kit localizado en el brazo largo
Los GIST nacen en la pared externa de los órganos del cromosoma 4 (4q11–q12) codifica para KIT, un re-
digestivos y no en su interior, como sucede con la mayo- ceptor transmembrana de tirosincinasas. El KIT es una
ría de los cánceres intestinales más comunes. Se estima glicoproteína transmembrana de 145 kD cuyo ligando
de 10 a 20 casos nuevos por cada millón de habitantes es el factor de células madre (stem cell factor [SCF]).
al año y representan entre 1 y 3% de los cánceres gastro- Dos moléculas del SCF se unen a un dímero de KIT,
intestinales y de 20 a 30% de todos los sarcomas de par- lo que resulta en la fosforilación del dominio de cinasas
tes blandas. induciendo señales de proliferación y diferenciación.
Observaciones recientes sugieren que los GIST me- Su función principal se encuentra en el desarrollo de la
nores de 1 cm son muy frecuentes, en especial a nivel hematopoyesis normal y en la migración de las células
gástrico. germinales, y tiene un rol importante en la melanogéne-
Hasta 1990 estas neoplasias gastrointestinales eran sis, el desarrollo de los mastocitos y de las células inters-
consideradas leiomiosarcomas debido a sus caracterís- ticiales de Cajal (CIC) que forman el marcapasos intes-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
209
210 Gastroenterología clínica (Capítulo 19)
Radioterapia
nistrar radiación debido a la baja tolerancia y gran movi- Existe una segunda línea de tratamiento para pacien-
lidad de los órganos intraabdominales ha limitado el uso tes que presentan resistencia o intolerancia al imatinib.
de esta modalidad en tumores primarios o recurrentes, El maleato de sunitinib es un inhibidor multifuncional
y sólo se ha considerado útil tal vez como tratamiento de tirosincinasas cuyo uso en GIST fue aprobado en
paliativo en tumores avanzados. 2006. Contrariamente al imatinib, que se toma diaria-
mente y sin interrupciones, el sunitinib se indica en ci-
clos de seis semanas (cuatro semanas de tratamiento se-
Inhibidores de tirosincinasas (ITK) guidas de dos semanas de pausa) con una dosificación
de 50 mg/día. Desde hace poco tiempo se está impo-
La presencia de KIT en estos tumores asociada a una niendo en la práctica clínica un esquema de tratamiento
alta proporción de mutaciones activadoras sentó las ba- sin pausas de 37.5 mg/día.
ses para probar la eficacia de una terapia dirigida contra En la actualidad, más allá de imatinib y sunitinib, no
KIT. El mesilato de imatinib se considera el tratamiento existen otros medicamentos aprobados contra el GIST.
de elección para la enfermedad irresecable o metastá- Actualmente existen múltiples estudios clínicos en cur-
sica. Se encuentra aprobado su uso en GIST en dosis de so o en planificación con inhibidores de tirosincinasas
400 mg/día. El mesilato de imatinib es un inhibidor (ITK), como sorafenib, crenolanib, masitinib, nilotinib,
competitivo de ciertas tirosincinasas, incluidas las cina- motesanib, dasatinib y regorafenib; con inhibidores de
sas ABL (Abelson murine leukemia), BCR–ABL mTOR como everolimus, o bien se trata de nuevos con-
(breakpoint cluster región–Abelson murine leukemia), ceptos terapéuticos como la combinación de fármacos
que son proteínas de fusión presentes en algunas leuce- o los inhibidores HSP90.
mias; también inhibe el c–kit y el receptor alfa del factor Las guías de práctica clínica de la NCCN recomien-
de crecimiento derivado de las plaquetas. Se absorbe dan la terapia adyuvante con ITK en pacientes con re-
bien por vía oral y se metaboliza en el hígado por medio sección total del tumor que hubieran recibido, antes del
de la isoenzima P450 CYP3A4. Las respuestas varían de procedimiento quirúrgico, tratamiento con el mismo y
acuerdo con el tipo de mutación del c–kit, la cual es de tenido una respuesta favorable (pacientes con riesgo de
72% para las mutaciones del exón 11, de 32% para las intermedio a alto). Las guías 2009 de la Sociedad Euro-
mutaciones del exón 9 y de 12% en quienes no se identi- pea de Oncología (ESMO) proponen el tratamiento ad-
fica mutación alguna. Se define como respuesta posi- yuvante con ITK en pacientes con potencial y predeci-
tiva a imatinib la ausencia de progresión del tumor en ble riesgo de recaída. Ambos grupos proponen el uso de
la primera reevaluación, habitualmente a dos o tres me- ITK en pacientes con resección total de enfermedad me-
ses de haberse iniciado la terapia. La progresión en esta tastásica secundaria a GIST. En enero de 2012 la Food
instancia se considera una resistencia primaria, a dife- and Drug Administration (FDA) confirmó la aproba-
rencia de la resistencia secundaria o tardía, entendida ción para mesilato de imatinib para el manejo adyuvan-
como progresión o recaída después de un periodo de es- te en pacientes adultos, extendiendo su uso de uno a tres
tabilidad o respuesta. La respuesta a este fármaco ocurre años posterior a la resección quirúrgica debido a un in-
rápidamente, aunque la regresión de este tumor puede cremento en la supervivencia y supervivencia libre de
ser lenta, particularmente después de una fase de rápida recurrencia cuando se usó por tres años en un estudio de
respuesta inicial. Se ha descrito disminución en la acti- 400 pacientes con GIST CD117 positivos. En el segui-
vidad tumoral por tomografía por emisión de positrones miento a cinco años había más pacientes vivos en el gru-
(PET) en las primeras 24 h de haberse iniciado el trata- po que recibió tratamiento durante tres años que en el
miento. Las lesiones en hígado comúnmente adquieren grupo de tratamiento por un año (92 vs. 82%; P = 0.019).
apariencia quística y se han observado reducciones dra- Además, hubo incremento significativo en la sobrevida
máticas en la masa tumoral. La dosis óptima de este me- libre de enfermedad a cinco años (65.6 vs. 47.9%; P <
dicamento parece oscilar entre 400 y 800 mg/día. La du- 0.0001).
ración óptima del tratamiento sigue sin conocerse, pero El tratamiento neoadyuvante con inhibidores de tiro-
quizá sea necesaria la administración en forma crónica. sincinasas está indicado en:
La tolerabilidad es aceptable con dosis menores de 800
mg/día; los efectos adversos más frecuentes son edema a. Tumores irresecables.
en miembros inferiores y periorbital, náuseas transito- b. Tumor primario potencialmente resecable con
rias, calambres, diarrea, cefalea, dermatitis, fatiga, ane- bordes limpios.
mia y neutropenia. Las toxicidades grados 3 o 4 son raras c. Tumor resecable con importante compromiso or-
y en pocos casos es necesario suspender el tratamiento. gánico adyacente.
Tumores del estroma gastrointestinal 213
una clasificación y etapificación en la 7ª edición de su riar según el codón en donde se ubique la mutación en
manual (cuadros 19–1 y 19–2). un mismo exón.
En un estudio realizado por Medina y col. en pobla- La mayoría de las recurrencias aparecen en los pri-
ción mexicana con GIST identificaron el sexo femeni- meros cinco años del diagnóstico e incluso pueden apa-
no, el bajo índice mitótico y un tamaño tumoral menor recer metástasis después de 10 años del diagnóstico
de 10 cm como marcadores clinicopatológicos de buen inicial. La sobrevida mediana es de 60 meses en enfer-
pronóstico en relación a la sobrevida global, así como medad primaria y de 10 a 20 meses en enfermedad recu-
a la sobrevida libre de enfermedad, agregándose como rrente o metastásica. La evaluación de la respuesta a tra-
factor pronóstico favorable para estas últimas la ausen- tamiento con ITK continúa siendo motivo de discusión,
cia de necrosis significativa en el tumor. ya que los factores utilizados típicamente en RECIST
La mutación en el c–kit también se está considerando (response evaluation criteria in solid tumors) parecen
un factor pronóstico, ya que varios estudios han demos- no ser suficientemente sensibles y se prefiere utilizar los
trado que la mutación en el exón 11 ubica a 87% de los criterios de Choi.
pacientes en bajo riesgo. Otro estudio demostró super- El tratamiento de los GIST sigue evolucionando y los
vivencia de 89% libre de recidiva a los cinco años para estudios que se están llevando a cabo para probar nue-
mutaciones del exón 11 vs. 40% para otro tipo de muta- vas terapias en pacientes resistentes al manejo estándar
ciones, y de 0% para mutaciones del exón 13 vs. 51% con imatinib y sunitinib ayudarán a comprender mejor
para otras mutaciones. El pronóstico también puede va- el comportamiento de esta enfermedad.
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216 Gastroenterología clínica (Capítulo 19)
Capítulo 20
Diarrea aguda
Ramón Isaías Carmona Sánchez
Definición
La diarrea infecciosa aguda es un problema de salud
mundial estrechamente relacionado con las condiciones La diarrea es producto de una alteración de la motilidad
de sanidad ambiental. Es una causa frecuente de consul- intestinal asociada a un incremento en el contenido de
ta en los adultos y persiste como una de las principales agua y del volumen de las heces que resulta en un au-
causas de mortandad infantil en países en desarrollo. mento en la frecuencia de las evacuaciones. Desde el
Aunque la mayoría de los episodios de diarrea aguda punto de vista sintomático la diarrea puede definirse
son de origen infeccioso, también puede ser ocasionada como un aumento en la frecuencia de las evacuaciones
por medicamentos, intolerancia a alimentos, debido a la con disminución en la consistencia de las heces y a me-
agudización de algunos trastornos digestivos crónicos nudo se asocia con urgencia. Desde el punto de vista ob-
o por la combinación de múltiples factores. Además de jetivo puede definirse como la presencia de más de tres
los elevados costos económicos, la morbilidad y la mor- evacuaciones al día o la evacuación de más de 200 mL
talidad asociadas de los eventos de diarrea aguda, re- de agua en 24 h. La diarrea se denomina aguda si tiene
cientemente ha habido un interés creciente en su papel una presentación de 14 días o menor.
como detonador de múltiples padecimientos crónicos.
A mediados de la década de 1990 se informaba a nivel
mundial de cuatro millones de muertes por enfermedad Fisiopatogenia
diarreica, en tanto que en la actualidad el promedio es
de 2.5 millones de muertes por año. En la actualidad, en En condiciones normales un adulto sano promedio in-
países desarrollados como EUA se presentan 0.44 epi- giere aproximadamente 2 L de líquidos diariamente,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sodios de diarrea aguda por persona por año. En 2007, que sumados a los 7 L de secreción endógena (saliva, ju-
según información del Instituto Nacional de Estadística gos gástrico e intestinal, biliar y pancreático) hacen una
y Geografía (INEGI), las enfermedades gastrointestina- carga total de 9 L al día. Más de 80% de estos fluidos se
les causaron 514 000 muertes en México. Este proble- absorben en el duodeno y el yeyuno, y del 1.5 L que atra-
ma de salud ha sido motivo de cambios sustanciales en viesa la válvula ileocecal el colon absorbe la gran mayo-
las políticas de salud pública del país en las últimas dé- ría, resultando en un gasto por las heces no mayor de
cadas. 200 mL/día en condiciones normales. La capacidad má-
En este capítulo se ofrece un panorama general del xima de absorción del intestino delgado es de aproxima-
problema de la diarrea aguda en el adulto, sin limitarse damente 12 L y la del colon es de 4 a 6 L, de tal forma que
a las causas infecciosas. Una vez expuestos los princi- la capacidad máxima de absorción de estos segmentos
pios generales de fisiopatogenia, la presentación clínica puede duplicar la observada en condiciones normales.
217
218 Gastroenterología clínica (Capítulo 20)
crónicas han recibido terapia antimicrobiana por consi- diarrea en los adultos mayores se asocian a estreñimien-
derarse que presentan cuadros aislados de diarrea infec- to, y la salida de heces líquidas está relacionada con la
ciosa. coproestasis y la incontinencia asociada. También es de
La presencia de síntomas crónicos como dolor o ma- gran importancia establecer si se está ante un evento
lestar abdominal, distensión, gas, pero sobre todo la al- verdaderamente agudo o ante la agudización de un pa-
ternancia en los hábitos de evacuación, ayudan a que se decimiento crónico, como ocurre a menudo en los tras-
sospeche de un padecimiento crónico. Debe eliminarse tornos funcionales y en la enfermedad inflamatoria in-
el concepto de que todo sangrado rectal intermitente es testinal. La diarrea aguda es de reciente aparición por
causado por parásitos o enfermedad hemorroidal. Tam- definición y no es raro que el enfermo acuda solicitando
bién muchas enfermedades sistémicas pueden manifes- atención en el episodio agudo de padecimiento crónico.
tarse con diarrea, pero su expresión como síntoma pri- La historia clínica debe investigar viajes recientes,
mario, predominante o único es rara es este grupo de las condiciones de la residencia habitual y del lugar de
pacientes. trabajo, las características de los últimos alimentos con-
220 Gastroenterología clínica (Capítulo 20)
sumidos y la presentación de síntomas similares en los nas que generan la reacción inflamatoria local y sistémi-
contactos cercanos del paciente. Se debe conocer la pre- ca. Los agentes causales más frecuentes incluyen
sencia de enfermedades asociadas y de condiciones pre- Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Esche-
disponentes, el consumo habitual de fármacos, así como richia coli enterohemorrágica y Entamoeba histolytica.
el empleo reciente de medicamentos (en especial anti-
bióticos) y el uso de medicina alternativa o complemen-
taria. Diagnóstico
Se debe investigar las características del cuadro, como
duración, frecuencia de las evacuaciones, urgencia, te- ¿En quién debe realizarse exámenes?
nesmo rectal, presencia de moco, sangre o grasa, así
como la existencia de síntomas asociados, como dolor Los datos obtenidos durante el interrogatorio y la explo-
abdominal, vómito o fiebre. Estos datos permiten orien- ración clínica cuidadosa permiten establecer las posi-
tar la naturaleza del cuadro, ya que las evacuaciones bles causas, los factores de riesgo y la gravedad de la
abundantes pero no tan frecuentes, sin urgencia ni te- diarrea, lo que ayuda a determinar si deben realizarse
nesmo, hacen pensar en el intestino delgado como prin- exámenes y cuáles serían los de mayor utilidad. La ma-
cipal segmento afectado. Por el contrario, evacuaciones yoría de los pacientes con diarrea aguda presentan cua-
escasas pero frecuentes, con sangre y moco, con urgen- dros relativamente leves que se autolimitan en 24 a 48
cia y tenesmo, sugieren involucro del colon distal y el h, por lo que no es necesario realizar exámenes. Aque-
recto. llos enfermos con fiebre, deshidratación grave, dolor
En la exploración física se debe establecer el estado abdominal intenso, hematoquecia o disentería, inmuno-
general del paciente y la posible alteración de sus signos compromiso, enfermedades graves debilitantes, así
vitales por efecto de la deshidratación o de un estado tó- como quienes no responden al tratamiento de sostén o
xico: fiebre, taquicardia, hipotensión, ortostatismo, se- empeoran luego de tres o cuatro días, sí deben ser some-
quedad de mucosas, etc. En ancianos o pacientes muy tidos a exámenes.
debilitados el estado de conciencia puede estar deterio-
rado por desnutrición, inmunocompromiso o enferme- Leucocitos en heces
dades crónicas. La presencia de dolor abdominal inten-
so y de distensión o íleo sugiere procesos invasivos, La búsqueda de leucocitos en las heces es un examen
cuadros fulminantes o el desarrollo de complicaciones. sencillo, rápido, accesible y de bajo costo que permite
Los dolores muy localizados y con irritación peritoneal identificar a aquellos pacientes portadores de una dia-
pueden orientar a infecciones intraabdominales locali- rrea inflamatoria. La prueba no permite establecer la
zadas asociadas a diarrea, como la apendicitis o la diver- causa de la presencia de leucocitos en la materia fecal,
ticulitis. por lo que, aunque las infecciones son comunes, otras
Con todos estos datos resulta práctico clasificar a los posibles causas pueden dar una prueba positiva, entre
pacientes en dos síndromes clínicos: diarrea no inflama- ellas isquemia, colitis por radiación y enfermedad infla-
toria y diarrea inflamatoria. matoria intestinal. Este examen ha sido utilizado en for-
La diarrea no inflamatoria se caracteriza por evacua- ma errónea para definir el uso empírico de antibióticos,
ciones líquidas y abundantes con escasos síntomas y pero se debe tomar en cuenta que tiene una sensibilidad
signos sistémicos. Por lo general no hay fiebre o es de baja para la detección de infecciones bacterianas invasi-
bajo grado, aunque sí puede haber náusea, vómito, dolor vas y no es una prueba específica.14 Aunque habitual-
abdominal y signos de deshidratación en grado varia- mente los leucocitos no se observan en las heces acuo-
ble. Los microorganismos causales de este síndrome sas producidas por infecciones virales o toxinas, existen
suelen ser bacterias productoras de enterotoxinas, virus algunas otras causas en las que la presencia de leucoci-
mínimamente invasivos o protozoarios que afectan al tos en la materia fecal es variable (salmonelosis, Yersi-
intestino delgado en forma predominante. nia, amibiasis, citomegalovirus, Clostridium difficile).
La diarrea inflamatoria se caracteriza por evacuacio- La decisión del empleo de antibióticos no debe basarse
nes frecuentes y escasas que pueden contener moco y sólo en esta prueba y se debe considerar los factores de
sangre; suele haber fiebre, dolor abdominal intenso tipo riesgo del enfermo y su estado de salud en ese momento.
cólico y, aunque la deshidratación es poco frecuente, los También se han estudiado diversas proteínas deriva-
pacientes lucen tóxicos y muy debilitados. Los micro- das de neutrófilos, como la lactoferrina y la calprotecti-
bios que producen estos cuadros habitualmente afectan na. La calprotectina es quizá el marcador más sensible
al colon invadiendo la mucosa o produciendo citotoxi- en heces para detectar inflamación intestinal, con me-
Diarrea aguda 221
nor variabilidad interobservador y mayor especificidad, recomiendan informar al paciente cuya prueba haya
ya que se correlaciona con la presencia de granulocitos sido positiva que se iniciará tratamiento con base en el
o su migración a la mucosa. Por desgracia, tampoco es resultado de una prueba rápida de antígenos fecales
una prueba específica de infección y puede encontrarse hasta conocer el resultado de sus cultivos. La determi-
elevada en presencia de pólipos, tumores malignos y en- nación de antígenos también puede ser de utilidad en la
fermedad inflamatoria intestinal. Ambos marcadores se detección de algunos parásitos causantes de diarrea en
encuentran muy limitados en México debido a disponi- los que el examen tradicional tiene limitaciones impor-
bilidad y costos. tantes (p. ej., Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Cryptosporidium).
Cultivo de heces (coprocultivo)
Análisis coproparasitoscópico
Los coprocultivos deben ser solicitados en todo pacien-
La búsqueda de huevos, larvas y parásitos se emplea con
te con fiebre elevada (mayor de 38.5 _C), disentería o
frecuencia en el medio mexicano, pero su utilidad real
leucocitos en moco fecal, en enfermos inmunocompro-
en el paciente con diarrea aguda es limitada. Incluso en
metidos, con enfermedades graves asociadas o debili-
países desarrollados en donde las parasitosis se conside-
tantes, y para fines epidemiológicos durante brotes de
ran raras hay sobreutilización de estas pruebas. La ex-
diarrea aguda. Sin embargo, se debe considerar la expe-
creción intermitente de huevecillos y parásitos, el ma-
riencia y los recursos del laboratorio de microbiología
nejo especial que debe hacerse con las muestras y la
en cada centro de trabajo, ya que la positividad de las
experiencia del personal que realice el examen son fac-
pruebas es muy variable, lo que influye directamente en
tores que contribuyen a que pocas veces los resultados
la relación costo–efectividad de la prueba: a menor inci-
sean confiables. Por otro lado, la mayoría de los parási-
dencia de positividad, mayor costo por cultivo positivo.
tos producen diarrea intermitente o síntomas de varias
También se debe considerar que los cultivos no contri-
semanas, y son causa menos frecuente de diarrea aguda
buyen a modificar la conducta terapéutica de la mayoría
verdadera.
de los enfermos, ya que con frecuencia el resultado se
Estos exámenes deben realizarse en aquellos enfer-
obtiene después de que el cuadro ya se resolvió. En la
mos con diarrea sanguinolenta que no contenga leucoci-
mayoría de los laboratorios sólo se identifican Salmone-
tos en las heces (asociada a amibiasis intestinal), eosi-
lla, Campylobacter y Shigella en forma rutinaria, por lo
nofilia periférica sin explicación evidente, en viajeros
que si existe sospecha clínica de algún otro germen es-
recientes a zonas endémicas, homosexuales, pacientes
pecífico (Yersinia, Vibrio, Aeromonas, etc.), el médico
inmunocomprometidos y en casos de brotes en guarde-
debe comunicarlo para que se realicen los cultivos ade-
rías, estancias para cuidado de adultos mayores y campa-
cuados. Finalmente, en pacientes con síndrome de in-
mentos.
munodeficiencia adquirida siempre se deben solicitar
cultivos especiales.
Toxina A–B de Clostridium difficile
Antígenos fecales Esta prueba debe realizarse en todo paciente con diarrea
aguda luego del empleo de antibióticos, en aquellos que
Tradicionalmente el diagnóstico etiológico de la diarrea hayan sido recientemente hospitalizados y en quienes
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infecciosa aguda se ha basado en los coprocultivos. Sin presenten diarrea durante la hospitalización, ancianos e
embargo, esto está cambiando debido a la implementa- inmunodeprimidos.
ción y mayor utilización de pruebas para identificación Otros factores de riesgo reconocidos para la adquisi-
de los microorganismos que no implican cultivo, como ción de esta infección en el tratamiento son quimiotera-
los antígenos fecales. Estas pruebas proporcionan infor- pia, supresión crónica de la acidez gástrica, alimenta-
mación inmediata acerca de la presencia de gérmenes ción enteral, cirugía gastrointestinal y trasplante de
específicos (p. ej., Campylobacter, E. coli enterotoxigé- médula ósea.
nica y rotavirus), evitando retraso en el diagnóstico y El médico debe estar familiarizado con el tipo de
una rápida intervención terapéutica. Estas pruebas se pruebas que se realicen en su centro de trabajo, ya que
encuentran disponibles en forma comercial. Desafortu- la más utilizada, el inmunoensayo enzimático, tiene
nadamente, la sensibilidad, la especificidad y los valo- buena especificidad (cercana a 100%) pero sensibilidad
res predictivos de la detección de antígenos fecales moderada (de 65 a 90%) que no mejora con exámenes
varían de los obtenidos con cultivos; algunos expertos subsecuentes o seriados.
222 Gastroenterología clínica (Capítulo 20)
men. Las sales de bismuto son una alternativa razonable uso de antibióticos, se incrementa el costo y el riesgo de
en casos de diarrea de leve a moderada, pues tienen un efectos indeseables y se propicia el desarrollo de resis-
efecto bactericida directo y bloquean enterotoxinas; al- tencia bacteriana. Otro aspecto por considerar es que, si
gunas preparaciones tienen efecto antiinflamatorio y se decide emplear un antimicrobiano, su selección de-
disminuyen el número de evacuaciones, aunque no pa- bería basarse en la epidemiología de cada región. No
recen reducir la pérdida de líquido en las heces. debe olvidarse que existen infecciones en las que debe
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la suspenderse el tratamiento con antibióticos (p. ej.,
diarrea aguda son aquellos que reaccionan con los pépti- infección por Clostridium difficile) e incluso se encuen-
dos opiáceos endógenos; son de tres tipos: encefalinas, tra contraindicado (p. ej., E. coli enterohemorrágica, de-
b–endorfinas y dinorfinas. La loperamida es un opiáceo bido al riesgo de síndrome urémico hemolítico). El con-
que ejerce efecto antimotilidad y aumenta el tono del es- cepto general es que existe sobreutilización de los
fínter anal mejorando la continencia. Es un tratamiento antibióticos en los pacientes con diarrea aguda y que su
efectivo en muchos síndromes diarreicos infecciosos y empleo no modifica en forma sustancial la evolución de
no infecciosos. Aunque por sí misma no altera la absor- la enfermedad en la gran mayoría de los casos. El uso
ción de agua, sí aumenta el tiempo de contacto del con- empírico de antibióticos se acepta en los casos con fie-
tenido intestinal con la mucosa, favoreciendo este efec- bre elevada y escalofrío, disentería, diarrea grave o que
to. Ha demostrado ser más efectiva cuando se combina se haya prolongado por más de una semana, en sujetos
con antibióticos que los antibióticos solos en el trata- inmunocomprometidos y en aquellos con diarrea del
miento de la diarrea del viajero. Es un fármaco seguro viajero con diarrea profusa en los que el cuadro clínico
si se emplea con precaución, pues su absorción por vía se pueda acortar. Las quinolonas han sido los antibióti-
oral es baja y no cruza la barrera hematoencefálica. Está cos empleados con más frecuencia, pero el desarrollo de
contraindicada en pacientes con fiebre elevada, disten- resistencia bacteriana ha llevado a utilizar otras opcio-
sión abdominal, disentería, ancianos debilitados y niños nes, como azitromicina. Los antibióticos están contrain-
pequeños. La dosis habitual es de 2 mg/4 a 6 h sin exce- dicados en pacientes con diarrea sanguinolenta y dolor
der 10 mg/día. Sus efectos indeseables más frecuentes abdominal que no presenten fiebre hasta que la infec-
son los relacionados con su efecto antimotilidad intesti- ción por E. coli enterotoxigénica haya sido excluida.
nal (distensión, dolor abdominal, náusea, vómito y es-
treñimiento). El difenoxilato con atropina tiene un efec- Probióticos
to similar a la loperamida, pero su combinación con
atropina incrementa notablemente los efectos indesea- Los probióticos son microorganismos que proporcio-
bles, por lo que tiende a usarse cada vez menos. nan efectos benéficos para el huésped. Varios estudios
El rocecadrotil es un inhibidor de encefalinas con han evaluado la utilidad de los probióticos en diarrea
efecto puramente antisecretor que no afecta la motilidad aguda y han comprobado su efectividad para reducir la
gastrointestinal. Después de su ingestión es absorbido duración de los eventos, aunque dicha reducción puede
y convertido en un metabolito activo conocido como carecer de significado clínico en algunos casos. Tam-
tiorfán, que es el que finalmente actúa. Los estudios clí- bién han demostrado su efectividad en la prevención de
nicos en los que se ha comparado en forma directa con la diarrea del viajero y la diarrea asociada al uso de anti-
loperamida han demostrado que es tan efectivo como el bióticos. Los estudios realizados con probióticos tienen
opiáceo en el control de la diarrea, pero con un mejor el inconveniente de ser muy heterogéneos en su diseño
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alivio de los malestares abdominales y menos frecuen- y en las definiciones operativas empleadas, pero tam-
cia de estreñimiento. Este medicamento ha demostrado bién en las bacterias y las dosis utilizadas, lo que dificul-
ser más efectivo en niños que en adultos debido a la ma- ta su interpretación. Aunque en general se consideran
yor concentración plasmática de encefalinas en edad seguros y no se asocian a efectos adversos graves, poco
temprana. se sabe sobre sus efectos a largo plazo sobre la salud en
general. Es posible que su impacto favorable sea mayor
Terapia empírica con antibióticos en pacientes desnutridos. Los probióticos que han de-
mostrado ser efectivos en al menos un ensayo clínico
Ésta es una medida controversial. Por un lado, con fre- controlado son Lactobacillus rhamnosus GG, Lactoba-
cuencia es necesario iniciar un tratamiento efectivo en cillus reuteri, la combinación de Lactobacillus rhamno-
forma rápida cuando aún no se cuenta con pruebas que sus, Lactobacillus reuteri y Bifidobacterium animalis
determinen una causa específica. Por otro lado, muchos lactis y la combinación de Lactobacillus acidophilus y
de los casos de diarrea infecciosa no se benefician del Lactobacillus bifidus.
224 Gastroenterología clínica (Capítulo 20)
bacter jejuni es la más comúnmente aislada en pacientes años de edad, y de diarrea del viajero en adultos. Se
inmunocompetentes con diarrea aguda. La bacteria es transmite consumiendo un gran inóculo en alimentos y
sensible al ácido gástrico e invade la mucosa del intes- agua contaminados, ejerce su afección mediante toxi-
tino delgado y el colon causando disentería en 30 a 50% nas y no por inflamación de la mucosa, lo que causa dia-
de los pacientes y fiebre en 8 de cada 10 enfermos. Aun- rrea acuosa abundante. El tratamiento se basa en la
que el diagnóstico puede establecerse tempranamente hidratación, pero el uso de antibióticos acorta la enfer-
utilizando la prueba rápida de antígenos fecales, la in- medad, lo que puede ser particularmente útil en la dia-
fección suele autolimitarse con mucha rapidez sin nece- rrea del viajero. La ciprofloxacina y la rifaximina son
sidad de antibióticos en pacientes previamente sanos. El los antibióticos más recomendados en adultos, mientras
uso de antibióticos es obligado en pacientes con sínto- que la azitromicina se prefiere en los niños.
mas prolongados y graves, inmunocomprometidos, de La E. coli enteropatógena es una causa de diarrea in-
edad avanzada, desnutridos y en casos de recaída. Los fantil y es poco común en adultos. La bacteria altera los
antibióticos de primera elección son los macrólidos componentes del citoesqueleto intestinal favoreciendo
(claritromicina, azitromicina, eritromicina), mientras la permeabilidad y alterando la función de barrera. Se
que el uso de ciprofloxacina se ha reducido por la apari- presenta con diarrea acuosa, vómito y deshidratación
ción de resistencia a fluoroquinolonas. Algunos datos grave. Muchos casos se autolimitan y el uso de antibió-
indican que el uso de antimicrobianos podría reducir, al ticos se reserva para aquéllos gravemente enfermos. Se
menos en teoría, la incidencia del síndrome de intestino recomienda ciprofloxacina.
irritable posinfeccioso y de la enfermedad inflamatoria La E. coli enteroinvasiva comparte muchas caracte-
intestinal. rísticas bioquímicas similares a la Shigella y la infec-
ción causa un cuadro clínico similar, caracterizado por
diarrea acuosa que puede progresar a disentería con vó-
Yersinia mito y fiebre. El tratamiento es similar al de la shigelo-
Causa diarrea por enterocolitis en los humanos, pero no sis: hidratación vigorosa, ciprofloxacina o azitromi-
es una bacteria patógena en los animales. La infección cina.
se transmite principalmente por productos cárnicos del La E. coli enteroagregativa ha sido recientemente re-
cerdo inadecuadamente cocidos y por vegetales y agua conocida como causa de diarrea en pacientes de todas
contaminados. Dos especies de Yersinia causan infec- las edades tanto en países desarrollados como en vías de
ción intestinal: Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculo- desarrollo. Se transmite a través de alimentos contami-
sis. La bacteria causa diarrea aguda, diarrea crónica y un nados y su mecanismo de infección todavía no ha sido
síndrome similar a la apendicitis aguda debido a la inva- claramente identificado. El cuadro predominante es la
sión de los folículos linfoides más abundantes en el presentación de diarrea acuosa asociada a fiebre de bajo
íleon terminal. No existe evidencia convincente de que grado y dolor abdominal. El tratamiento se basa en la hi-
el tratamiento con antibióticos altere el curso de la ente- dratación ya que la infección suele autolimitarse, pero
rocolitis no complicada, pero la diarrea crónica, los pro- el uso de ciprofloxacina, azitromicina o rifaximina
cesos supurativos y la septicemia son indicaciones pre- acorta la enfermedad.
cisas para el empleo de antibióticos. De la misma forma, Muchos serotipos de E. coli pueden causar colitis he-
están indicados en pacientes inmunocomprometidos y morrágica, pero la mayoría de los casos se deben especí-
en pacientes con hemocromatosis y talasemias, quienes ficamente al serotipo OI57:H7 y son denominados en
son más susceptibles a la bacteria. La selección del tra-
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gorosa; el uso de antibióticos está contraindicado, pues mente se ha descrito la existencia de cepas hipervirulen-
la liberación de más toxinas favorece el desarrollo del tas. El espectro clínico de la infección va desde el estado
síndrome urémico hemolítico, que puede ser mortal o de portador asintomático hasta el megacolon tóxico por
dejar secuelas. colitis fulminante. En la presentación más reconocida,
denominada colitis seudomembranosa, la inflamación
y el daño al epitelio pueden ser de tal magnitud que se
Vibrios genere la formación de lesiones exudativas formadas
De las diversas especies de vibrios, dos son los que co-
por detritus necróticos, células inflamatorias y moco
múnmente causan infección: V. parahaemolyticus y V. adherente. La indicación de tratamiento varía de acuer-
cholerae. Vibrio parahaemolyticus se adquiere al con-
do con la gravedad del cuadro, pero en todos los casos
sumir mariscos crudos y puede manifestarse como un se debe suspender los antibióticos siempre que sea posi-
síndrome de diarrea acuosa inespecífico o como diarrea ble, y se debe intensificar el lavado de manos con agua
disenteriforme en 30% de los casos. El aislamiento de
y jabón en la atención a los enfermos. Además del apoyo
la bacteria requiere un alto índice de sospecha y el em- vital, el tratamiento de los casos moderados y graves re-
pleo de medios especiales. La base del tratamiento en la
quiere el uso de metronidazol o vancomicina, siempre
hidratación, ya que la mayoría de las veces el cuadro que sea posible por vía oral. Las recaídas se presentan
cede por sí solo. En caso de diarrea persistente el uso de en 10 a 25% de los casos y puede haber recaídas múlti-
ciprofloxacino o doxiciclina por tres días está indicado. ples, que habitualmente se tratan de nuevo con metroni-
El V. cholerae se presenta en brotes epidémicos por el dazol o vancomicina. Si éstos fallan puede emplearse
consumo de agua y alimentos (con frecuencia pescados
rifaximina, nitazoxanida y en fechas recientes fidaxo-
y mariscos) contaminados. La bacteria es sensible al micina. Los casos con recurrencias múltiples que no
ácido gástrico y se adhiere al intestino, en donde produ-
responden a antibióticos han sido tratados con probióti-
ce toxinas que inducen la secreción de sal y agua sin cos, inmunoglobulina intravenosa y trasplante fecal,
inflamar la mucosa. El cuadro característico es una dia- con diferentes grados de éxito.
rrea acuosa masiva (más de 1 L/h) que puede acompa-
ñarse de vómito sin fiebre, por lo que la rehidratación
Giardiasis
eficiente es la medida más relevante, si no la enferme-
Giardia lamblia es un protozoario muy común en Méxi-
dad podría ser fatal en uno a dos días. El tratamiento con
co. Se transmite por alimentos y agua contaminados y
antibióticos reduce la duración de la enfermedad, la ex-
mediante la ruta fecal–oral. Los quistes son resistentes
creción de bacteria y la pérdida de volumen en las heces.
a la cloración, no son removidos por la filtración del
Se recomienda el uso de tetraciclina, doxiciclina o
agua y son resistentes en múltiples ambientes. Cuando
ciprofloxacina durante tres días.
son ingeridos los trofozoítos se liberan en las porciones
proximales del intestino y se reproducen en forma bina-
Clostridium difficile ria, adhiriéndose a la mucosa sin invadirla, aunque cau-
La infección por Clostridium difficile es de tal relevan- sando enteritis e inflamación.
cia que amerita un capítulo por sí misma. Baste decir por Se estima que la mitad de los sujetos infectados son
ahora que es la principal causa de diarrea infecciosa portadores asintomáticos; quienes desarrollan síntomas
adquirida en los hospitales, pues coloniza a 40% de los lo hacen en dos formas: con un síndrome dispéptico o
enfermos internados e infecta a uno de cada cinco pa- con un cuadro diarreico asociado a cólico abdominal y
cientes en áreas nosocomiales de alto riesgo. Pero la in- flatulencia.
fección también puede observarse en la comunidad, ya El examen coproparasitoscópico en tres muestras se-
que la bacteria coloniza a 3% de los sujetos sanos. El uso riadas es el análisis más utilizado para establecer la pre-
de antibióticos de amplio espectro que alteran la flora sencia de protozoario, pero la sensibilidad depende en
intestinal normal es el factor de riesgo mejor conocido, gran parte de la habilidad y la experiencia del personal
aunque la infección se ha observado luego de la aplica- que procese las muestras. El empleo reciente de antíge-
ción de quimioterapia o cirugías abdominales, en pre- nos fecales elimina la variabilidad interobservador y
sencia de enfermedades crónicas debilitantes y por la proporciona sensibilidad y especificidad cercanas a
supresión prolongada del ácido gástrico causada por los 100%.
inhibidores de la bomba de protones.69 Luego de coloni- El tratamiento está indicado en pacientes sintomáti-
zar el intestino la bacteria produce las toxinas A y B que cos, pero es controversial en portadores asintomáticos.
dañan el citoesqueleto epitelial, causan inflamación de El tinidazol, el metronidazol y la nitazoxanida son los
la mucosa y alteran la secreción de fluidos. Reciente- medicamentos de elección.
Diarrea aguda 227
de la infección (como México) la conducta más fre- siempre es completa se puede dar tratamiento subse-
cuente es dar tratamiento de la amiba sin previamente cuente con metronidazol, paromomicina, claritromici-
hacer identificación y diferenciación entre parásitos na y otros antibióticos.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
231
232 Gastroenterología clínica (Capítulo 21)
factores que más se han estudiado para intentar explicar en los que se retrasa el diagnóstico presentan retardo en
la susceptibilidad al daño ocasionado por el gluten son el crecimiento, talla baja, anemia por deficiencia de hie-
la predisposición genética y los factores inmunitarios. rro y, en casos extremos, raquitismo. Manifestaciones
La asociación entre la EC y los genes HLA clase II atípicas de esta enfermedad son la hipertransaminase-
variedad DQ2 y DQ8 es bien conocida. El HLA–DQ2 mia, la estomatitis aftosa recurrente, las artralgias, los
se encuentra en 95% de los pacientes con EC, mientras defectos del esmalte dental y los trastornos de la con-
que el HLA–DQ8 en el 5% restante. Sin embargo, la ducta, como depresión y problemas de aprendizaje.
prevalencia de HLA–DQ2 es alta en la población nor- En los adolescentes y adultos las manifestaciones
mal (25 a 30%), lo cual sugiere que otros factores, dis- suelen ser más atípicas, con síntomas vagos e inespecí-
tintos de los genes HLA, participan en la patogénesis. ficos que parecen no tener relación con problemas del
El papel de los factores inmunitarios en la patogéne- aparato digestivo. Por ejemplo, en un estudio realizado
sis de esta enfermedad es aún más complejo, pero está en Inglaterra casi la mitad de los pacientes mayores de
bien documentado que la EC tiene una franca relación 60 años de edad que se diagnosticaron habían tenido
con otros padecimientos autoinmunitarios, como la en- síntomas sugerentes de EC 28 años antes de que se les
fermedad tiroidea autoinmunitaria, el síndrome de Sjö- diagnosticara la enfermedad. La presentación típica in-
gren, la cirrosis biliar primaria y la diabetes mellitus cluye diarrea crónica y síndrome de absorción intestinal
tipo 1, entre otras. Además, esta enfermedad se caracte- deficiente, astenia, adinamia, pérdida de peso y glositis.
riza porque produce autoanticuerpos altamente sensi- La presencia de esteatorrea indica la existencia de enfer-
bles y específicos, como los anticuerpos antigliadina medad grave y extensa, y es poco probable en los pa-
(AAG), antiendomisio (AAE) y antitransglutaminasa cientes con afección limitada a la porción proximal del
tisular (AtTG). intestino delgado. Las anormalidades hematológicas
La teoría actual más aceptada es la que indica que los más comunes son anemia microcítica por deficiencia de
individuos genéticamente susceptibles presentan una hierro (aunque puede haber también deficiencia de fola-
respuesta aberrante al gluten de la dieta y que ésta le- tos y vitamina B12), presencia de cuerpos de Howell–
siona la mucosa intestinal por la activación local de los Jolly y otras características de hipoesplenismo, así
linfocitos T CD4+. Los linfocitos T sensibilizados por como la prolongación de los tiempos de coagulación.
el gluten reconocen fracciones de péptidos que se pre- Pueden existir también problemas endocrinos, como ta-
sentan asociados con moléculas HLA–DQ2. La activa- lla baja, infertilidad primaria, abortos recurrentes, pu-
ción de los linfocitos T CD4+ dispara una respuesta Th1 bertad retrasada, menopausia temprana, osteopenia, os-
con una producción de una gran cantidad de citocinas, teoporosis y osteomalacia.
incluida la liberación de interferón gamma (IFN–g). Aunque varias enfermedades se han asociado con la
EC, la más común es la dermatitis herpetiforme (DH).
Esta dermatosis se caracteriza por una erupción papulo-
vesicular pruriginosa. Las lesiones afectan sobre todo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS las superficies flexoras de los codos y las rodillas, pero
puede presentarse también en los glúteos, el sacro, la
cara, el tronco y alrededor de la boca, aunque en ésta son
ocasionales. La mayoría de los pacientes con DH tienen
El espectro clínico de la EC es muy amplio y, si bien las alteraciones histológicas en la mucosa del intestino del-
manifestaciones gastrointestinales pueden ser las más gado compatibles con la EC, pero las manifestaciones
evidentes, existen manifestaciones extraintestinales clínicas son menos evidentes. Una biopsia de la piel
que llevan a sospechar la existencia de esta enfermedad muestra depósitos granulares de inmunoglobulina A en
(cuadro 21–1). En su forma típica afecta a los lactantes la unión dermoepidérmica. Esta erupción responde a la
y los preescolares, y se hace aparente después de la dieta sin gluten, pero en algunos casos se requiere tera-
ablactación, cuando se introducen cereales en la dieta, pia oral con dapsona.
en la mayoría de los casos a los seis meses de edad. Es La gran variedad de manifestaciones clínicas obliga
común que los niños presenten incapacidad para ganar a tener un alto índice de sospecha para poder establecer
peso, anemia, anorexia, distensión abdominal y datos de el diagnóstico. De hecho, Logan y col. propusieron un
deficiencias vitamínicas, debido al síndrome de absor- concepto de iceberg, donde la prevalencia de la enfer-
ción intestinal deficiente condicionado por la atrofia de medad corresponde a la totalidad de la imagen: la punta
las vellosidades intestinales. Las evacuaciones son blan- (parte visible) corresponde a los casos con manifesta-
das, abundantes, fétidas y con esteatorrea. Los pacientes ciones típicas mientras que las partes no visibles repre-
Enfermedad celiaca 233
sentan formas atípicas, subclínicas, latentes o potencia- de un estricto apego a la dieta o cuando existe una re-
les (figura 21–1). Con base en este concepto se han pro- caída poco tiempo después de haber iniciado el trata-
puesto las siguientes variedades clínicas: miento. Las manifestaciones clínicas más comunes son
diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso.
1. EC típica: individuos con manifestaciones gas- Se conoce bien la asociación entre la EC y el desarro-
trointestinales típicas, anticuerpos positivos y llo de linfomas de células T, y algunos estudios mues-
biopsia diagnóstica. tran que la prevalencia de este tipo de neoplasias es de
2. EC atípica: individuos con manifestaciones atípi- hasta 8%. Los pacientes con EC sin tratamiento o con
cas o extraintestinales con lesiones mucosas ca- poco apego a la dieta tienen 40 veces más posibilidad de
racterísticas y serología positiva. desarrollar linfomas que los sujetos sanos. Después del
3. EC silente: pacientes con cambios histológicos linfoma, la segunda neoplasia asociada con la EC es el
característicos y anticuerpos positivos, pero sin adenocarcinoma del intestino delgado; otras son los car-
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EC EC
potencial latente
síntomas probables asintomático
AAE + AAE +
biopsia no diagnóstica EC
clásica biopsia normal
síntomas GI
AAE +
biopsia diagnóstica
EC
atípica
síntomas atípicos
AAE +
biopsia diagnóstica
EC
silente
asintomático
AAE +
biopsia diagnóstica
Figura 21–1. Modelo del iceberg de las manifestaciones clínicas de la enfermedad celiaca. Aunque en este modelo se apoya el
diagnóstico en la positividad de AAE, en la actualidad se sugiere realizar el diagnóstico serológico en la positividad con anticuerpos
contra transglutaminasa tisular (AtTG). EC: enfermedad celiaca; AAE: anticuerpos antiendomisio.
Pruebas hematológicas y bioquímicas Hace algunos años, los AAG (IgA e IgG) fueron útiles
para establecer el diagnóstico de EC y monitorear la res-
Los pacientes con EC no tratada sueles presentar anemia puesta al tratamiento dietético. Sin embargo, hoy en día
ferropénica y deficiencia de folatos, calcio y vitamina D. no se recomienda su uso debido a su baja especificidad,
Otra alteración bioquímica relativamente frecuente es la además de que existen pruebas con mayor capacidad
elevación inexplicable de las aminotransferasas. diagnóstica. La sensibilidad y especificidad de los AAE
IgA es de 85 a 98% y de 97 a 100%, respectivamente,
pero esta técnica resulta ser laboriosa, costosa y poco
accesible, por lo que hoy en día se considera a los AtTG
Pruebas de absorción intestinal como la prueba más útil para diagnosticar EC. Esta
prueba es más fácil de realizar, menos costosa y más ac-
En los pacientes con datos de absorción intestinal defi- cesible que las técnicas de inmunofluorescencia para
ciente y evidencia clínica de esteatorrea se recomienda detectar AAE. La sensibilidad y especificidad de los
iniciar con una determinación de betacarotenos en san- IgA AtTG es de cerca de 100%, por lo que se conside-
gre y, si es necesario, realizar una cuantificación de gra- ran, desde el punto de vista serológico, la regla de oro
sa en materia fecal y absorción de D–xilosa. del diagnóstico de EC.
Enfermedad celiaca 235
A B C D
Figura 21–2. Clasificación histológica de Marsh de la EC. Se presentan biopsias de duodeno de diferentes pacientes con EC.
A. Lesión tipo 1 o infiltrativa. B. Lesión tipo 2 o hiperplásica. C. Lesión tipo 3 o destructiva. D. Lesión tipo 4 o atrófica.
Un hecho relevante que se debe tomar en cuenta al es- lial de los linfocitos intestinales. Debido al espectro clí-
tablecer el diagnóstico de EC mediante ensayos seroló- nico tan amplio, Marsh propuso una clasificación histo-
gicos basados en anticuerpos IgA es que una baja pro- lógica que describe los cambios que va sufriendo la
porción de pacientes (2 a 5%) tienen deficiencia de IgA, mucosa intestinal de los pacientes con EC (figura 21–2):
de tal manera que puede haber resultados falsos negati-
vos. En estos casos se sugiere realizar pruebas basadas S Lesión tipo 0 (preinfiltrativa): presente hasta en
en IgG, ya sea AAG, AAE o AtTG. 5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme;
se caracteriza por una mucosa normal con presen-
cia de anticuerpos positivos.
Estudios de imagen y endoscopia S Lesión tipo 1 (infiltrativa): mucosa normal con un
incremento de linfocitos intraepiteliales (LIE).
S Lesión tipo 2 (hiperplásica): además de la linfoci-
El papel de los estudios radiográficos en el diagnóstico tosis intraepitelial, existe hiperplasia de las criptas
inicial de la EC es limitado. El tránsito intestinal (TI) con disminución en la altura de las vellosidades
con medio de contraste casi siempre muestra hallazgos intestinales.
poco específicos como dilatación de asas intestinales, S Lesión tipo 3 (destructiva): es la lesión clásica de
engrosamiento u obliteración de los pliegues mucosos, la EC, caracterizada por atrofia parcial de las ve-
desmineralización ósea difusa y floculación del medio de llosidades, hiperplasia de las criptas y LIE. Aun-
contraste en el intestino delgado. La utilidad de este estu- que es la lesión característica de la EC no puede
dio radica en que descarta otras alteraciones, como linfo- considerarse como un factor diagnóstico, ya que
ma intestinal, adenocarcinoma o yeyunitis ulcerativa. también puede presentarse en giardiasis, entero-
Aunque se han descrito imágenes endoscópicas ca- patía tropical, alergias alimentarias, hipogamma-
racterísticas, la principal utilidad de la panendoscopia globulinemia, isquemia intestinal y enfermedad
es la toma de biopsias del duodeno. Ni la atrofia de las de injerto contra huésped.
válvulas ni el aspecto festonado o saburral de la segunda S Lesión tipo 4 (hipoplásica): constituye la etapa
porción del duodeno presentan la suficiente sensibili- terminal de la enfermedad, con atrofia completa
dad y especificidad para que por sí solos establezcan la de las vellosidades y depósitos de colágena en la
posibilidad diagnóstica de EC. mucosa y la submucosa. En un grupo pequeño de
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Sospecha clínica
(sin restricción de gluten)
Baja Alta
Biopsia de ID
Niveles séricos totales de IgA
(para descartar deficiencia de IgA)
1. Serología + histología –
Repetir o revisar biopsia
Las 2 pruebas Alguna prueba Seguimiento clínico
normales positiva
2. Serología + histología +
enfermedad celiaca confirmada
3. Serología – histología +
Considerar otras causas de enteritis,
Se excluye EC Realizar si no se encuentra otra causa tratar
como EC
biopsia * Búsqueda de HLA
4. Serología – histología –
Se excluye EC
Figura 21–3. Abordaje diagnóstico sugerido para la EC. (Abreviaturas: IgA AAE: anticuerpos IgA antiendomisio; IgA AtTG: anti-
cuerpos IgA en contra de la transglutaminasa tisular; EC: enfermedad celiaca.)
y en estos casos no es necesario realizar biopsia de la La presencia de gluten en los alimentos produce la
mucosa duodenal. Dado que la especificidad para estos textura blanda y suave que caracteriza al pan y sus deri-
anticuerpos es cercana a 100%, sus valores predictivos vados, de modo que los alimentos sin gluten son duros
son muy altos, incluso en poblaciones con baja prevalen- y a veces difíciles de masticar. Tratar de mantener una
cia. Cuando la sospecha clínica va de moderada a alta dieta sumamente restrictiva puede llegar a ser costoso,
(como en caso de un paciente con malabsorción, condi- sobre todo si se consumen productos comerciales cata-
ciones asociadas o historial familiar de EC) se recomien- logados como “libres de gluten”. En los últimos 10 años
dan tanto el diagnóstico serológico como una biopsia. la industria procesadora de alimentos ha intentado pro-
ducir una amplia variedad de alimentos de buena cali-
dad “libres de gluten”, pero esta opción no sólo es costo-
sa, sino que no está disponible en la mayoría de los
TRATAMIENTO países en desarrollo. El hecho de someter a los pacientes
a una dieta de este tipo puede condicionar un sentimien-
to de exclusión social y los individuos pueden sentirse
emocionalmente susceptibles. Una buena idea es tratar
La piedra angular en el tratamiento de la EC es el estric- de involucrar a otros miembros de la familia en este tipo
to apego a una dieta libre de gluten. Sin embargo, iniciar de dieta.
este manejo implica una modificación importante en el Con frecuencia, los clínicos no son capaces de decirle
estilo de vida de los individuos afectados (en especial si al paciente que debe sostener una dieta libre de gluten,
se trata de niños o adolescentes) y de los familiares cer- de modo que la mayoría de los pacientes son referidos
canos. con nutriólogos clínicos. Después de un periodo de
Enfermedad celiaca 237
ajuste, la mayoría de las personas son capaces de mane- S Las comidas fuera de casa pueden representar pro-
jar su dieta sin ningún problema. Cerca de 70% presen- blemas, a menos que se especifique que se tiene la
tan mejoría sintomática después de dos semanas de tra- enfermedad y se evite el consumo de los alimentos
tamiento, aunque las alteraciones histológicas persisten con gluten.
entre dos y tres meses. La mejoría histológica en los ni- S Los pacientes con diagnóstico reciente deben evi-
ños es tal, que la mucosa duodenal se recupera ad inte- tar el consumo de avena, aunque la mayoría tole-
grum; sin embargo, en los adultos casi la mitad mues- ran cantidades pequeñas de este cereal (hasta 50 g
tran mejoría parcial. al día) sin que surja una respuesta inmunitaria.
La principal causa de falta de mejoría es el poco ape- S Al principio es prudente evitar los productos lác-
go a la dieta, pero si a pesar de un seguimiento dietético teos, ya que los pacientes presentan deficiencia de
apropiado no existe una respuesta clínica, será necesa- lactasa secundaria a la atrofia intestinal. Después
rio descartar otras posibilidades de diagnóstico. de tres a seis meses se pueden reintroducir estos
Algunos puntos importantes en el manejo dietético alimentos.
de la EC son:
Además de la dieta, los pacientes de diagnóstico recien-
S Aunque es fácil evitar los alimentos que contienen te con datos de malabsorción grave deben recibir hierro,
gluten (como panes, cereales, etc.), éste puede es- ácido fólico, calcio y vitamina D.
tar presente en algunos productos que parecen ino- El uso de medicamentos inmunosupresores se reser-
cuos. Por ejemplo, muchas veces se agrega gluten va para casos refractarios y de difícil manejo. Los corti-
en la preparación de productos con el fin de darles costeroides (ya sea prednisona o prednisolona) pueden
una consistencia blanda y más agradable, como en ser efectivos para controlar los síntomas de los pacien-
el caso de los helados y las salsas. tes con desnutrición grave e hipoalbuminemia secunda-
S Se debe buscar intencionadamente en la etiqueta ria a enteropatía perdedora de proteínas, o diarrea grave
de los alimentos la presencia de gluten, en especial asociada con deshidratación, acidosis e hipocalcemia
cuando se van a consumir por primera vez. (crisis celiaca). Otra indicación rara es la presencia de
S La mayoría de las bebidas alcohólicas no contie- choque anafiláctico después de que el enfermo recibe un
nen gluten, excepto la cerveza y el whisky. reto con gluten.
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Capítulo 22
Síndrome de absorción intestinal deficiente
José María Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domínguez
239
240 Gastroenterología clínica (Capítulo 22)
prevalencia oscila entre 0.6 y 1%, lo cual confirma que culta el diagnóstico precoz. Por el contrario, en algunas
la enfermedad celiaca es un problema de salud mundial. afecciones, como el síndrome de Zollinger–Ellison, a
En las personas de edad avanzada algunas patolo- pesar de que la secreción de enzimas pancreáticas no se
gías, como hipoclorhidria gástrica, sobrepoblación bac- encuentra alterada, éstas son inactivadas por el exceso
teriana, trastornos de la motilidad e isquemia intestinal de ácido, lo cual provoca un SAID de características si-
crónica, son causas de SAID. La Giardia intestinalis es milares al que se origina por una insuficiente secreción
un parásito protozoario que ha sido reconocido como un pancreática.
importante patógeno para la población humana a nivel
mundial causante de SAID. En los países en desarrollo
se estima una prevalencia cercana a 20%. En las pobla- Alteraciones en el metabolismo
ciones en riesgo de infección por el virus de inmunode- de las sales biliares
ficiencia humana (VIH), como los homosexuales y los
drogadictos IV, algunos gérmenes oportunistas pueden Son otra causa de SAID; las sales biliares son produci-
ser causa del síndrome. das y secretadas por los hepatocitos. Una vez que las sa-
les biliares son secretadas en el intestino, y después de
participar en la digestión y absorción de grasas, 80% de
éstas son absorbidas a nivel del íleon terminal (circula-
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA ción enterohepática). La concentración de sales biliares
en la luz intestinal puede repletarse y fomentar el desa-
rrollo de SAID, debido a cuatro razones:
El SAID es un síndrome clínico que puede presentarse 1. Una reducción en su síntesis (hepatopatía grave).
como resultado de diversas entidades patológicas. És- 2. Un deterioro en su suministro (colestasis crónica).
tas, mencionadas en el cuadro 22–1, pueden clasificarse 3. Una inactivación intraluminal (sobrepoblación
de acuerdo con el sitio anatómico funcional que se en- bacteriana, fármacos).
cuentra especialmente alterado (digestión, absorción o 4. Un incremento en su eliminación (resección y en-
transporte). fermedad ileal).
minan en estos casos son anaerobias y coliformes. Las de enfermedad ileal y condiciona malabsorción de sales
anaerobias liberan colilamidasas que desconjugan las biliares. Otras enfermedades que pueden causar malab-
sales biliares, con lo que disminuye la concentración de sorción de sales biliares son la enteritis por radiación, la
sales biliares conjugadas en la luz intestinal. Si esta con- tuberculosis intestinal y la infección por Yersinia.
centración llega a un nivel crítico aparece malabsorción
de grasas y vitaminas liposolubles. Además, las protea-
sas bacterianas alteran las disacaridasas que se encuen- Deficiencia selectiva
tran en el borde en cepillo, produciendo malabsorción
de carbohidratos. El déficit de algunas enzimas, como las disacaridasas
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La resección y la enfermedad del íleon terminal in- del “borde en cepillo” (lactasa y sacarosa–isomaltasa),
crementa el paso de sales biliares hacia el colon, con la provoca la malabsorción selectiva de carbohidratos. Sin
consiguiente aparición de diarrea. La magnitud de la embargo, el cuadro clínico no incluye desnutrición y
malabsorción de sales biliares se relaciona directamente pérdida de otros nutrimentos, por lo que no debe consi-
con la longitud del íleon terminal afectado. Si está afec- derarse como SAID en sentido estricto. Excepcional-
tado o se extirparon < de 100 cm de íleon, aparece dia- mente puede existir una deficiencia congénita de ente-
rrea acuosa como consecuencia de la estimulación de la rocinasa, la cual ocasiona malabsorción de proteínas en
secreción colónica de líquidos por parte de las sales bi- los lactantes.
liares no absorbidas. Si están afectados > 100 cm de En ocasiones, el flujo intestinal está alterado, tal
íleon, las pérdidas de sales biliares en el íleon no pueden como sucede después de una gastrectomía con anasto-
ser recompensadas por el aumento de la síntesis hepáti- mosis gastroyeyunal tipo Billroth II, y la secreción bi-
ca, lo cual se traduce en diarrea acuosa y malabsorción liopancreática ocurre en una localización distante al
de grasa. La enfermedad de Crohn es la causa más común punto de entrada del quimo gástrico. Esto produce una
242 Gastroenterología clínica (Capítulo 22)
inadecuada digestión de las grasas y formación de mice- desconoce. Algunos autores asumen que el ET es el re-
las con la consiguiente malabsorción. sultado de un sobrecrecimiento bacteriano crónico por
cepas de bacterias coliformes toxigénicas, pero no se ha
identificado un organismo único como agente causal.
Los organismos que pueden sobrepoblar el intestino
Alteraciones mucosas o absortivas delgado de los pacientes con ET son anaerobios faculta-
tivos.
Hay diversas enfermedades que evitan la absorción de No existen anaerobios como clásicamente se observa
los productos digeridos, debido a alteraciones en la mu- en los pacientes que desarrollan sobrepoblación secun-
cosa o a una disminución en la superficie de ella. Así, la daria a estasis intestinal. En varios estudios se ha de-
resección quirúrgica de importantes porciones de intes- mostrado la colonización intestinal de flora fecal mixta,
tino puede hacer que la mucosa absortiva remanente sea pero el posible papel de los protozoarios parásitos es
insuficiente. cada vez más fuerte (Cryptosporidium parvum. Isospo-
Por otro lado, las enfermedades vasculares, como la ra belli, Cyclospora cayetanensis, etc.). Desde el punto
isquemia mesentérica, alteran la mucosa gastrointestinal de vista clínico, hay una gran variedad de posibilidades
minando la función absortiva de la misma. que van desde las formas asintomáticas y las anormali-
Una gran cantidad de entidades nosológicas (esprue dades funcionales hasta una malabsorción franca, que
tropical, enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple, siempre responde a la administración de folatos y a un
enteropatía por VIH, enfermedad de Crohn, infecciones tratamiento antibiótico amplio. El diagnóstico es legíti-
intestinales y parásitos como la Giardia o el Strongyloi- mo si un paciente presenta el siguiente conjunto de
des) afectan de manera primaria la pared intestinal. Es- datos:
tas enfermedades se caracterizan por la inflamación de
la mucosa intestinal y el aplanamiento de las vellosida- a. SAID.
des intestinales con la consecuente disminución en la b. Desnutrición secundaria.
superficie absortiva total. c. Anormalidades histológicas inespecíficas de la
La enfermedad celiaca (EC) (enteropatía sensible al mucosa intestinal.
gluten, esprue celiaco y esprue no tropical) es un trastor- d. Anemia por deficiencia de ácido fólico.
no crónico de malabsorción del intestino delgado causa- e. Exclusión de otras enfermedades que cursan con
do por exposición al gluten de la dieta, que afecta a los SAID.
individuos genéticamente predispuestos y se caracteri- f. Respuesta terapéutica positiva a los antibióticos.
za por atrofia de las vellosidades intestinales, incremen-
A pesar de que la biopsia de intestino delgado no es ca-
to de los linfocitos intraepiteliales y daño extenso en la
racterística (aplanamiento de vellosidades, infiltración
superficie celular e infiltración de células inflamatorias
inflamatoria de la lamina propria y del epitelio con
en la lámina propia.
daño menor a los enterocitos), es útil para diferenciarla
El esprue tropical (ET) es un síndrome de etiología
de otros padecimientos en los que la biopsia puede ser
desconocida que no debe ser considerado como una en-
diagnóstica (enfermedad de Whipple, estrongiloidosis,
tidad única. En general se debe sospechar de ET en pa-
etc.).
cientes que viven o visitan un área tropical o subtropi-
cal, y que presentan diarrea crónica y malabsorción de
dos sustancias no relacionadas, como la d–xilosa y la vi- Alteraciones en transporte
tamina B12.
Durante mucho tiempo se consideró que el ET era Las enfermedades que causan obstrucción linfática in-
inexistente en México, pero desde la década de 1980 se testinal, como la linfangiectasia congénita primaria, o
describieron varios casos. En una investigación poste- las que provocan linfangiectasia secundaria (linfoma,
rior, realizada en el Instituto Nacional de Ciencias Mé- tuberculosis, fibrosis retroperitoneal, pericarditis cons-
dicas y Nutrición “Salvador Zubirán” con 55 pacientes trictiva e insuficiencia cardiaca congestiva grave) dan
con esteatorrea, a 12 (22%) se les diagnosticó ET. En un lugar a la malabsorción de grasas acompañada de ente-
análisis más reciente se identificó que el ET es la causa ropatía perdedora de proteínas.
más común de malabsorción de grasas, ya que fue dos El aumento de presión en los ganglios linfáticos
veces más frecuente que la EC. intestinales ocasiona fuga de la linfa (rica en lípidos,
Hay pruebas que apoyan que el ET tiene un origen in- proteínas y linfocitos) hacia la luz intestinal, lo cual pro-
feccioso, aunque la naturaleza exacta de la infección se mueve el desarrollo del SAID.
Síndrome de absorción intestinal deficiente 243
Independientemente de su causa, el SAlD se presenta Sin duda, el primer paso en el abordaje diagnóstico es
con un cuadro clínico característico. El síntoma predo- obtener una historia clínica detallada y realizar una ex-
minante es la diarrea osmótica crónica (más de tres eva- ploración física minuciosa. La realización de exámenes
cuaciones diarias durante más de cuatro semanas). Las generales de rutina y de pruebas funcionales de la activi-
evacuaciones tienden a ser pastosas, fétidas, abundantes dad digestiva del jugo gástrico, la bilis, la secreción pan-
y con esteatorrea (grasa en las evacuaciones) y lientería creática y la capacidad absortiva del intestino para di-
(restos alimentarios no digeridos). Para referir la estea- versos nutrimentos son necesarios para establecer el
torrea, los pacientes describen evacuaciones que contie- diagnóstico de SAID. Los estudios de imagen y el análi-
nen “gotas de aceite”, que flotan y se adhieren a las pare- sis histológico son el complemento indispensable para
des del retrete. poder establecer su etiología.
Los pacientes refieren distensión abdominal, meteo-
rismo, flatulencia y borborigmos asociados con la dia-
rrea. Estas manifestaciones tienden a asociarse con las Exámenes generales
comidas (se reducen con el ayuno y rara vez se presen-
tan en las noches) y disminuyen sensiblemente al eva- Los exámenes de rutina ayudan a conocer el impacto
cuar. La aparición de estos síntomas entre 30 min y 12 que la pérdida de nutrimentos ha causado en el estado
h después de haber ingerido leche o productos que con- general de los pacientes: biometría hemática, tiempos
tienen lactosa indica intolerancia o deficiencia de lac- de coagulación, transaminasas, proteínas, albúmina en
tasa. suero, colesterol, fosfatasa alcalina y, en casos necesa-
A pesar de que en ocasiones el SAID puede presen- rios, determinaciones de hierro, calcio, zinc, magnesio,
tarse con dolor abdominal leve, deben considerarse folatos o vitamina B12. La presencia de anemia microcí-
otras patologías, como la pancreatitis crónica, la sub- tica hipocrómica en el contexto de un paciente con atro-
oclusión intestinal y la enfermedad inflamatoria o infil- fia de vellosidades intestinales puede sugerir EC, mien-
trante en caso de dolor abdominal moderado o intenso tras que la anemia macrocítica indica ET. La linfopenia
que no ceda al evacuar. puede observarse en pacientes con SIDA o linfangiecta-
La deficiente asimilación de nutrimentos lleva a los sia, y la trombocitosis se presenta cuando existe anemia
pacientes a presentar una importante pérdida de peso y por deficiencia de hierro. Los niveles de albúmina dis-
rasgos de desnutrición y avitaminosis (hipotrofia mus- minuyen cuando existe hepatopatía crónica, enteropatía
cular, fatiga, alteraciones de la piel y el cabello, queilo- perdedora de proteínas o enfermedad aguda concurren-
sis. estomatitis, ceguera nocturna y edema). Las defi- te. Los tiempos de coagulación se prolongan cuando
ciencias de hierro, vitamina B12 y ácido fólico pueden existe malabsorción de vitamina K.
provocar anemia con sus consecuentes manifestaciones En casos de sospecha de infecciones se deben hacer
clínicas (fatiga, disnea, palpitaciones, somnolencia y estudios de heces, con el fin de buscar patógenos que en
palidez). condiciones habituales no son investigados. Ante la sos-
La presencia de algunos síntomas y signos puede in- pecha clínica de hipertiroidismo siempre deberán reali-
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dicar una enfermedad específica, como la existencia de zarse pruebas de la función tiroidea.
úlceras orales, la enfermedad de Raynaud y artralgias en
la enfermedad de Behçet. La dermatitis herpetiforme y
otras enfermedades autoinmunitarias (Sjögren, enfer- Exámenes de absorción
medad tiroidea, etc.) tienden a asociarse con la EC. El y digestión de grasas
retardo en el crecimiento y desarrollo en los niños
acompañado de alteraciones visuales y manifestaciones Los estudios se orientan a investigar la pérdida de algún
del sistema nervioso periférico secundarias a la malab- nutrimento específico. Los betacarotenos son precurso-
sorción también indican EC. res de la vitamina A, por lo que requieren la integridad
La demencia, la diarrea, las alteraciones cardiovas- de los diferentes elementos que participan en la diges-
culares y la fiebre en un paciente adulto con SAID de- tión y la absorción de las vitaminas liposolubles, como
ben hacer sospechar la existencia de enfermedad de sales biliares, enzimas pancreáticas y mucosa intestinal
Whipple. íntegra. A pesar de la existencia de pruebas más especí-
244 Gastroenterología clínica (Capítulo 22)
tos. Estas pruebas miden el hidrógeno en el aire espira- firma el diagnóstico de malabsorción de vitamina B12.
do que se produce por la fermentación bacteriana coló- Posteriormente se agregan en cada fase diferentes sus-
nica de los sustratos que se ingieren, como lactosa o tancias con el fin de corregir la malabsorción de vitam-
lactulosa. La concentración de H+ basal se mide con el ina B12 y, por ende, su excreción. Si ésta mejora con fac-
paciente en ayuno y la administración de una carga de 50 tor intrínseco (fase II), enzimas pancreáticas (fase III)
g de lactosa por vía oral, para determinar mediante una o antimicrobianos (fase IV), se integran los diagnósti-
cromatografía de gases los niveles de H+ en el aire espi- cos de anemia perniciosa, insuficiencia pancreática o
rado a los 30, 60, 90 y 120 min. Un incremento mayor de sobrepoblación bacteriana, respectivamente. Cuando la
20 ppm de H+ en el aire espirado indica la malabsorción prueba de Schilling permanece anormal después de la
de la lactosa. Igual que en otras pruebas de hidrógeno, se fase IV, se debe sospechar de alteraciones primarias del
observan resultados falsos negativos cuando la flora bac- íleon terminal.
teriana colónica no produce hidrógeno, se usaron anti- La medición directa de los ácidos biliares en las he-
bióticos o se llevó cabo un colon por enema recientemen- ces o la excreción fecal de ácidos biliares conjugados y
te. Los falsos positivos se observan cuando existe radiomarcados con 14C son métodos confiables en la eva-
sobrepoblación, tabaquismo o uso previo de AspirinaR. luación de un paciente con sospecha de malabsorción de
sales biliares. Las mediciones de homotaurocolato mar-
cado con Se han mostrado ser más útiles, ya que permiten
Exámenes de absorción de proteínas evaluar la respuesta a los agentes quelantes de ácidos
biliares, como colestiramina o hidróxido de aluminio.
Estas pruebas tienen muy poca utilidad en la práctica
diaria ya que son muy costosas y técnicamente difíciles
Pruebas diagnósticas para
de realizar. Si se sospecha una enteropatía perdedora de
proteínas debido a la existencia de hipoalbuminemia, se
sobrepoblación bacteriana
debe realizar una depuración de a1–antitripsina. Con
esta técnica, la antitripsina se utiliza como un marcador El estudio ideal para el diagnóstico de sobrepoblación
de las pérdidas de proteínas séricas del intestino. bacteriana (SPB) sigue siendo el cultivo del aspirado
yeyunal. El examen se realiza después de una noche de
ayuno, mediante la aspiración del yeyuno a través de
una sonda nasogástrica o de un estudio endoscópico. El
Exámenes de absorción
aspirado debe tomarse bajo condiciones estériles e in-
de sustratos específicos mediatamente transportarse al laboratorio para el culti-
vo cuantitativo de aerobios, anaerobios y parásitos,
La vitamina B12 quizá no se absorba como consecuencia como G. intestinalis. La cuenta bacteriana mayor de
de uno de los siguientes cuatro mecanismos: 100 000 colonias en el aspirado se considera positiva.
Las pruebas de aliento con hidratos de carbono no dige-
1. Deficiencia de factor intrínseco gástrico (anemia ribles, como D–xilosa o lactulosa, también son útiles
perniciosa o gastrectomía). para el diagnóstico.
2. Deficiencia en la acción de las proteasas pancreá-
ticas, que a través de su capacidad digestiva rom-
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Sospecha de SAID
Carotenos séricos
Grasa en heces
Figura 22–2. Algoritmo propuesto para el diagnóstico del síndrome de absorción intestinal deficiente (SAID) y su etiología. Los
límites de corte para los carotenos se establecieron en una población atendida en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”.
ción del abordaje diagnóstico antes expuesto en el estu- pacientes con ET mediante regímenes terapéuticos cor-
dio del paciente con SAID debe hacerse con el juicio clí- tos (seis semanas).
nico a partir de la historia clínica y de la disponibilidad El tratamiento de la EC consiste en eliminar por com-
de los recursos. pleto de la dieta todos los alimentos que contengan glu-
ten, incluidas las harinas de trigo, el centeno y el sorgo,
y otros como la cerveza. El maíz y el frijol no contienen
TRATAMIENTO gluten, por lo que pueden formar parte de la dieta de los
pacientes con esta enfermedad. Dado que se ha informa-
do que tanto el ET como la EC pueden estar acompaña-
Debido a que el SAID puede ser una consecuencia de dos de insuficiencia pancreática secundaria a la defi-
varias afecciones distintas, es preciso determinar la cau- ciente secreción de secretina y colecistocinina por parte
sa específica y tratarlo de acuerdo con ella. De esta ma- de los enterocitos duodenales, se requiere en ocasiones
nera, el SAID secundario a insuficiencia pancreática ce- la administración de enzimas pancreáticas al inicio del
248 Gastroenterología clínica (Capítulo 22)
tratamiento, sobre todo en los pacientes con enferme- capacidad del clínico para detectar la presencia del
dad celiaca. SAID, definir su causa específica y adecuar el trata-
En conclusión, el SAID puede ser el resultado de una miento permitirá el correcto y oportuno abordaje del pa-
gran cantidad de alteraciones que difieren en cuanto a ciente con diarrea crónica y la adecuada caracterización
etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. La de su enfermedad.
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Capítulo 23
Enfermedad inflamatoria intestinal
Francisco Javier Bosques Padilla, Braulio A. Marfil Garza, Héctor Maldonado Garza
GENERALIDADES EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende La CUCI es un trastorno de distribución mundial, cuya
un grupo de trastornos inflamatorios del tracto gastroin- incidencia y prevalencia son variables según el área
testinal con comportamientos clínicos y b7iológicos geográfica. Es más frecuente en los países del norte de
distintos que comparten mecanismos fisiopatológicos América y del norte de Europa, y menos frecuente en los
similares, en los que la activación del sistema inmunita- países de Asia, África y América Latina. En una revi-
rio desempeña un papel central en la génesis de la enfer- sión sistemática reciente, la incidencia más alta de la
medad. La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulce- CUCI fue de 24.3 por cada 100 000 personas/año en Eu-
rativa crónica inespecífica (CUCI) son las principales ropa, de 6.3 por cada 100 000 personas/año en Asia y
formas de EII; en menor frecuencia se presenta colitis Medio Oriente, y de 19.2 por cada 100 000 personas/
indeterminada (CI), pero comprende características año en EUA. Para la EC la incidencia más alta fue de
histopatológicas de ambas entidades. 12.7 por cada 100 000 personas/año en Europa, de 5.0
La CUCI es un trastorno inflamatorio crónico que se por cada 100 000 personas/año en Asia y Medio Orien-
caracteriza por recidivas y remisiones, y que causa una te, y de 20.3 por cada 100 000 personas/año en EUA. La
inflamación continua del colon, rara vez con formación prevalencia más alta fue de 505 por cada 100 000 perso-
de granulomas en la biopsia, afectando el recto y una ex- nas/año para la CUCI y de 322 por 100 000 personas/
tensión variable del colon circundante. Se extiende de año para la EC. En EUA la prevalencia fue de 249 por
manera proximal con un patrón circunferencial, simé- cada 100 000 personas/año (CUCI) y de 319 por cada
trico e ininterrumpido pudiendo afectar parcial o total- 100 000 personas/año (EC).
mente el colon. Los pacientes inicialmente se presentan En México se ha detectado un aumento de la inciden-
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con afección limitada en el rectosigmoides (45%), con cia, sobre todo de la CUCI; recientemente se publicó un
extensión más allá del rectosigmoides, pero sin exten- estudio que comunicó el aumento de la incidencia de 28
sión a todo el colon (35%), y con pancolitis (20%). La pacientes por año a 76 en una década. Asimismo, se ha
EC es un trastorno inflamatorio de tipo granulomatoso observado un aumento de la incidencia en el noreste del
que, a diferencia de la CUCI, puede afectar todo el tubo país, con un promedio de 2.3/1 000 internamientos en
digestivo: desde la boca hasta el ano, y dañar todas las 2004 a 4.1/1 000 internamientos en 2008.
capas de la pared intestinal, con un patrón asimétrico y La EII se puede manifestar a cualquier edad, pero es
discontinuo. En los últimos años se ha observado un in- más común en los adultos jóvenes de raza blanca sin
cremento sustancial de la información concerniente a la predilección por ningún sexo en cuanto a la CUCI y con
EII, que ha llevado a un entendimiento más completo y ligera predilección por el sexo masculino en cuanto a la
a un manejo más integral de esta enfermedad. EC, presentando el mayor pico de incidencia entre la se-
249
250 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
gunda y la cuarta décadas de la vida, con un segundo pi- momento no se ha identificado un factor genético espe-
co más pequeño en la quinta y la sexta décadas, lo cual cífico que sea suficiente para desarrollar la enfermedad.
no se ha reportado de manera uniforme en la mayoría de Un gran avance fue la identificación de que los polimor-
los estudios realizados fismos del gen NOD2/CARD15 (denominado así por
Existe una teoría denominada “gradiente de norte a las siglas de Nucleotide Oligomerization Domain y Cas-
sur”, que propone que la incidencia de la EII, y sobre to- pase Activation Recruitment Domains) se asocian con
do de la EC, es mayor en las latitudes que están más al EC ileocolónica. Este gen se localiza en el brazo largo
norte. Se ha propuesto como etiología para esta teoría del cromosoma 16, en el locus IBD1 y su estimulación
la mejor situación económica en estas regiones, en com- induce la producción de una proteína que funciona co-
paración con las regiones que se localizan más al sur. mo un sensor intracelular de bacterias, el cual se une al
Sin embargo, en Europa este gradiente ha disminuido y muramil dipéptido, componente del peptidoglucano
ya no se observa tal diferencia entre norte y sur, supues- bacteriano presente en las bacterias grampositivas y
tamente debido a la mejora de las condiciones económi- Gramnegativas. Se traduce en una activación del factor
cas de las regiones más australes. NF–kb (nuclear factor kappa–light–chain–enhancer of
En general hay un riesgo creciente de desarrollo de activated B cells) en monocitos y en la diminución de
EII en las áreas urbanas, en comparación con las áreas la producción de defensinas en las células de Paneth.
rurales, así como mayores tasas en los países desarrolla- Son tres las mutaciones principales asociadas con la EC
dos que en subdesarrollados. Además, se ha encontrado (Arg702Trp, Gly908Arg y Leu1007fsinsC), presentes
un incremento de la incidencia cuando la población de en 82% de los pacientes. Se encuentran entre 10 y 15%
bajo riesgo emigra hacia áreas de alto riesgo. de los pacientes con EC en un solo alelo de riesgo (por-
tador heterocigoto), y entre 15 y 20% de los portadores
con dos de los alelos de riesgo (homocigotos y heteroci-
gotos compuestos). En comparación, las mutaciones en
ETIOLOGÍA heterocigotos y homocigotos son de 10 a 15% y de 0 a
1%, respectivamente, en sujetos control.
Respecto a la susceptibilidad debida a los genes del
complejo mayor de histocompatibilidad, en la CUCI se
La fisiopatología de la EII es compleja y multifactorial; encuentran asociados: DRB1*1502, DR9, DRB1*0401
sus factores genéticos, ambientales e infecciosos actúan y DRB1*0103. En la población mexicana la presencia
al unísono para el inicio y mantenimiento de la inflama- del alelo HLA–DR15 se encuentra en los pacientes con
ción intestinal. pancolitis, mientras que el alelo HLA–DRB1*0103 se
asocia con una enfermedad grave que requirió colecto-
mía. En la EC, el DR7, el DQ4, el DRB3*0301 y el
Factores genéticos DRB1*0103 se asocian con EC fistulizante y colónica.
de los géneros Firmicutes y Bacteroides, con ma- hospitalizaciones por CUCI grave al utilizar nicotina en
yor proporción de Escherichia coli adherente/in- altas dosis. Sin embargo, existe un efecto de rebote, ca-
vasiva, y Enterococcus. Esto predispone al sobre- racterizado por un incremento en la incidencia de CUCI
crecimiento de las bacterias dañinas. en los primeros dos años de cese del tabaquismo. Otro
S Se han propuesto múltiples microorganismos cau- factor que se ha asociado con la protección en el desa-
sales de la EII, como Chlamydia, Lysteria o Pseu- rrollo de la CUCI es la apendicectomía, sobre todo a
domonas. La Mycobacterium paratuberculosis edad temprana.
produce una enfermedad similar a la EC en los ani- A diferencia de la CUCI, la EC es una enfermedad de
males rumiantes. En algunos pacientes con enfer- fumadores y ex fumadores, en la que el tabaquismo au-
medad activa se ha aislado esta bacteria, pero no menta el riesgo de padecer la enfermedad (RR = 2), ele-
hay pruebas contundentes de su función etiológi- vando la cantidad de cirugías por la enfermedad.29 La
ca. Se han aislado ácidos nucleicos micobacteria- teoría de la higiene cobra importancia en la EC, ya que
nos en algunos estudios, aunque su presencia no es se ha demostrado que ésta es más prevalente en estratos
específica para EC. socioeconómicos más altos, supuestamente debido a
una menor exposición a antígenos.
En años recientes se popularizó la teoría de que los com- Los factores descritos previamente no constituyen un
ponentes de la flora intestinal normal pueden iniciar o factor etiopatogénico de la enfermedad, sino que más
contribuir con el desarrollo del proceso inflamatorio bien condicionan una modificación en los aspectos ge-
con pérdida de la tolerancia. En los modelos animales néticos definidos o indefinidos de los elementos clave
en condiciones libres de microorganismos la inflama- que comprenden la inmunopatogenia de la enfermedad:
ción puede ser prevenida o reducida, y en los pacientes el rol de las bacterias intestinales, la barrera epitelial y
con EII hay niveles incrementados de anticuerpos diri- la respuesta inmunitaria de la mucosa, descritos en el si-
gidos contra bacterias intestinales, lo cual apoya la teo- guiente apartado.
ría de las bacterias en la EII. Las bacterias comensales
entéricas tienen habilidades selectivas para inducir o
proteger contra la inflamación, lo cual indica que las Patogénesis
bacterias proporcionan el estímulo antigénico para la
respuesta inmunitaria alterada en una persona genética- Ya se ha descrito el papel de las bacterias en la patogéne-
mente susceptible. sis de la EII. El paradigma de la patogenia en la EII indi-
Los probióticos han mostrado efectos benéficos en la ca que esta enfermedad representa una hiperreactividad
EII, porque modulan la respuesta inmunitaria y la con- o pérdida de la tolerancia oral en un paciente predis-
centración de bacterias patógenas. Esto se realiza a tra- puesto genéticamente. La respuesta inmunitaria intesti-
vés de la disminución de pH produciendo ácidos grasos nal en la EII es mediada por células del sistema inmuni-
de cadena corta y previniendo la adherencia bacteriana, tario innato y adquirido. Las células del sistema
lo cual es el primer paso de la colonización, la invasión inmunitario innato son los macrófagos, las células del
y la liberación de toxinas; además modulan la produc- epitelio intestinal y las células dendríticas. Las células
ción de mucinas del epitelio, produciendo una capa que efectoras del sistema inmunitario adquirido son los lin-
detiene y elimina las bacterias de la mucosa intestinal, focitos T. Existen tres tipos principales de células T in-
mientras que las bacterias comensales la utilizan de ma- volucradas en la patogenia de la EII:
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los. Esta vía se destacó recientemente por tener un des, 35% una enfermedad extendida más allá del sig-
rol pivote en la EII. moides sin involucrar todo el colon y 20% tienen panco-
litis. Cuando todo el colon está involucrado, en 10 a
Un factor clave es un defecto en la apoptosis de las célu- 20% de los casos se observa inflamación proximal de 2
las T efectoras después de la activación, lo cual promue- a 3 cm en el íleon terminal.
ve la cronicidad del evento. La respuesta en la EC es El compromiso es continuo y simétrico, y en la ma-
mixta (TH1/Th17). Estas células activadas interactúan yoría de los casos se observa un punto de transición muy
con las células presentadoras de antígeno que llevan a pronunciado entre la mucosa inflamada y la mucosa
un incremento de la secreción de TNF–a, haciéndolo un normal. En la observación macroscópica la mucosa es
factor central en la patogenia de la EC y en la CUCI, de- hiperémica, granular y edematosa, pero conforme la en-
mostrado por la eficacia de las terapias anti–TNF que se fermedad progresa la mucosa se ulcera y se torna hemo-
han implementado (adalimumab, infliximab, certolizu- rrágica. Las úlceras se pueden extender y llegar incluso
mab pegol). La respuesta inflamatoria en la CUCI está a la lámina propia. Son de forma irregular, con bordes
más inclinada hacia un predominio de células Th2. Se colgantes y se pueden encontrar también de forma lineal
cree que esta respuesta está inducida por un subgrupo de a lo largo de la línea de las tenias de colon. La regenera-
células T específicas que poseen marcadores combina- ción epitelial produce seudopólipos, característicos de
dos de células NK y T, y que secretan IL–13. la enfermedad de larga evolución; sin embargo, también
No sólo el sistema inmunitario adquirido tiene un pa- se pueden observar en la forma aguda. Conforme avan-
pel importante en EII. El sistema inmunitario innato es za la enfermedad, la mucosa se torna atrófica y la pared
un sistema de defensa filogenéticamente más antiguo se adelgaza, ocasionando una dilatación importante del
que emprende respuestas inmediatas sin necesidad de colon (megacolon tóxico), la cual puede llevar a la per-
memoria inmunitaria. Las células epiteliales intestina- foración intestinal.
les muestran alteraciones en la permeabilidad en el es- Desde el punto de vista microscópico, la inflamación
pacio paracelular con exposición incrementada de los en la CUCI está limitada a la mucosa, excepto en los ca-
gérmenes a los elementos inmunitarios de la mucosa y sos más severos. En las etapas iniciales hay edema de la
la consecuente activación inapropiada del sistema in- lámina propia, congestión venular y capilar, frecuente-
munitario. Esto se ha descrito como causa y efecto de la mente con extravasación de eritrocitos. Se acompaña de
inflamación intestinal. Además, las células de Paneth, un aumento del infiltrado inflamatorio mononuclear,
que secretan defensinas, exhiben una alteración de esta pero puede haber infiltración de las criptas colónicas
secreción, lo que perpetúa la lesión y la inflamación in- por neutrófilos, que en última instancia da lugar a absce-
testinales. El sistema inmunitario innato también usa sos crípticos. Existen datos de cronicidad que incluyen
moléculas (receptores de patrones de reconocimiento) bifurcación y atrofia de las criptas, separación y acorta-
que incluyen los TLR (toll–like receptor) y los NOD miento de las glándulas, con alteración de la arquitectu-
(nucleotide oligomerization domain). Con el conoci- ra de la mucosa. Estos hallazgos no tiene un correlación
miento de mutaciones del NOD2 en la EC, que promue- directa con la sintomatología del paciente. Se ha demos-
ve un aumento en la secreción de citocinas que facilitan trado un riesgo mayor de cáncer de colon en estos pa-
la diferenciación de las células T en Th1 o Th17, se ha cientes, en especial en quienes padecen pancolitis y en-
encontrado que hay una activación alterada del TN–kB fermedad de larga evolución.
en el epitelio intestinal, lo cual pudiera promover la in- En la EC la enfermedad se localiza en el intestino del-
flamación. Una alteración descrita recientemente es la gado en 75 a 85% de los casos; en 15 a 25% está confina-
presentación de polimorfismos en el receptor para da al colon. De los pacientes en quienes está involucra-
IL–23, lo que condiciona un aumento en la respuesta es- do el intestino delgado, 90% tienen afección del íleon
timulatoria de esta citocina en las células Th1 y Th17. terminal, denominada ileítis terminal. A diferencia de la
CUCI, rara vez se ve involucrado el recto; aunque puede
afectar todo el tubo digestivo, menos de 5% presentan
dicho daño. La enfermedad es discontinua (enteritis re-
ANATOMÍA PATOLÓGICA gional) y transmural. Hay formación de úlceras aftosas
pequeñas y superficiales en la enfermedad leve. A me-
dida que progresa la enfermedad se observan úlceras
“estelares”, que se extienden de manera longitudinal y
En el momento del diagnóstico de la CUCI 45% de los transversal, delimitando “islas” de mucosa normal, que
pacientes tienen enfermedad limitada al rectosigmoi- condicionan un patrón en empedrado, característico de
Enfermedad inflamatoria intestinal 253
ción en la consistencia de las heces que dura más de seis dos procedimientos diagnósticos más importantes. La
semanas ayuda a diferenciar la CUCI de cualquier otra radiografía simple de abdomen se limita a casos con
diarrea de tipo infeccioso. Otros síntomas menos fre- sospecha de CUCI severa.
cuentes son dolor tipo cólico en el cuadrante inferior iz- El examen del colon con enema de bario puede ser
quierdo del abdomen o en el recto, tenesmo, fiebre, ma- normal al principio de la enfermedad y tomar cierta im-
lestar general, anorexia y pérdida de peso, que se portancia para valorar las estenosis, escenario en la que
relacionan con la gravedad y la extensión de la enferme- no puede pasar el colonoscopio. Los hallazgos caracte-
dad. Algunos pacientes, sobre todo los que tienen proc- rísticos son distensibilidad limitada en el segmento
titis o son de edad avanzada, pueden presentar constipa- afectado, con lumen estrecho tubular y pérdida de las
ción como síntoma principal. La exploración física es haustras. La mucosa es granular, con pequeñas úlceras,
inespecífica, encontrando distensión y dolor durante la siendo este el hallazgo más temprano. A pesar de esto,
palpación en el marco colónico. En los pacientes con su utilidad es limitada y está contraindicada en pacien-
megacolon tóxico o perforación es posible encontrar tes con dilatación colónica importante.
254 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
A B C D
Figura 23–1. A. Colon normal. B. CUCI leve con eritema. C. CUCI moderada con eritema difuso, edema y pérdida del patrón vas-
cular y de las haustras. D. CUCI grave con ulceración y secreción mucopurulenta.
En el examen endoscópico la mucosa se encuentra péuticas (cuadro 23–2). La enfermedad leve se presenta
eritematosa y edematosa, con pérdida del patrón vascu- en 60% de los pacientes y por lo general se limita al rec-
lar submucoso y friable. En estados avanzados hay múl- tosigmoides. La enfermedad moderada afecta a 25% de
tiples úlceras cubiertas de fibrina y hemorragia difusa. los casos y la forma más grave se observa en 15%, pre-
En casos crónicos hay formación de seudopólipos por sentando una alta mortalidad a pesar del tratamiento in-
regeneración epitelial. La biopsia de colon ayuda a co- tensivo. La puntuación de Mayo y la clasificación de
rroborar el diagnóstico y a evaluar su gravedad (figura Montreal se utilizan también para valorar la gravedad y
23–1 y cuadro 23–1). el índice de actividad de la enfermedad. Estas clasifica-
La clasificación de acuerdo con los hallazgos clíni- ciones se utilizan más en ensayos clínicos.
cos y el curso de la CUCI dependen, en gran parte, de
la extensión de la enfermedad y de la actividad o la gra-
vedad de la misma. Según su extensión, en el Consenso Enfermedad de Crohn
Europeo de 2007, se optó por utilizar la clasificación de
Montreal para definirla. Se divide en las siguientes va- Igual que ocurre en la CUCI, no existe un estándar de oro
riedades: proctitis (E1), enfermedad del lado izquierdo para el diagnóstico de la EC; sin embargo, en la mayoría
(E2), distal a la flexura esplénica y extensa (E3), así co- de los estudios clínicos se utilizan los criterios macroscó-
mo proximal a la flexura esplénica. picos y microscópicos descritos por Lennard y Jones.
La clasificación de Truelove y Witts permite evaluar Los criterios macroscópicos comprenden historia
el grado de actividad de la CUCI y reconoce tres formas clínica, exploración física, endoscopia, radiología y
clínicas con diferentes implicaciones pronósticas y tera- examen de la pieza quirúrgica. En cuanto a los criterios
Cuadro 23–1. Clasificación de severidad endoscópica de la colitis ulcerativa
crónica inespecífica, de la Clínica Mayo y de Montreal
Puntuación de Mayo
Índice 0 1 2 3
Frecuencia evacuatoria Normal 1 a 2/día 3 a 4/día 5/día
Sangrado rectal Ausente Trazas Evidente Predominantemente sangre
Mucosa Normal Friabilidad leve Friabilidad moderada Sangrado espontáneo
Evaluación global del médico Normal Leve Moderada Severa
Clasificación de Montreal
S0 S1 S2 S3
Remisión Leve Moderada Severa
Evacuaciones/día Asintomático w4 >4 >6
Sangre " + ++
Pulso Normal Mínimo o sin cambios > 90 lpm
Temperatura o signos de toxici- > 37.5 _C
Hemoglobina dad < 10.5 g/dL
VSG > 30 mm/h
VSG: velocidad de sedimentación globular.
Enfermedad inflamatoria intestinal 255
microscópicos, se toman en cuenta los resultados de la Entre 15 y 20% de los casos presentan datos de obs-
biopsia y se complementan con el examen patológico de trucción intestinal, la cual es secundaria a adherencias o
la pieza quirúrgica. Estos mismos criterios se utilizan a la disminución de la luz intestinal. El paciente presenta
para clasificar la enfermedad. dolor abdominal, distensión, vómito —en ocasiones fe-
La presentación de la EC puede ser súbita y de carác- caloide— y dificultad para evacuar y canalizar los gases
ter abrupto, con datos de afección sistémica importante, a través del recto.
aunque en la mayoría de los casos se caracteriza por un Cerca de 10% de los casos los pacientes pueden pre-
comienzo insidioso y datos clínicos inespecíficos, de- sentar fístulas, sobre todo del íleon terminal, hacia re-
pendiendo del sitio, la extensión y la gravedad de la in- giones cercanas, como la vejiga, la vagina y la región
flamación en el momento de presentación. La expresión perianal. Los pacientes con fístulas enterovesicales pre-
clínica más común de acuerdo con su localización es la sentarán neumaturia, fecaluria e infecciones de las vías
afección ileocecal en 50% de los casos. Dos tercios de urinarias de repetición. Los pacientes con fístulas recto-
estos pacientes se caracterizan por dolor abdominal. La vaginales tienen descarga fecal a través de la vagina.
afección ileal, que se presenta en 30% de los pacientes, Las fístulas perianales a menudo se manifiestan con do-
se caracteriza comúnmente por diarrea. Cuando hay lor y descarga de secreción purulenta a nivel del periné.
compromiso del colon los pacientes refieren diarrea, en Con frecuencia se presentan fístulas, sobre todo del
ocasiones sanguinolenta, la cual se relaciona con el gra- íleon terminal hacia las regiones cercanas, como la veji-
do de afección. El recto típicamente no está involucrado ga, la vagina y la región perianal. Los pacientes con fís-
al principio, pero hasta 24% de estos pacientes pueden tulas enterovesicales padecen neumaturia, fecaluria e
presentarlo, manifestándose como pujo, tenesmo y ur- infecciones de las vías urinarias de repetición.
gencia. Por último, la enfermedad perianal se puede de- A menudo los pacientes presentan datos de malab-
tectar en 24% de los casos como síntoma de apertura en sorción intestinal. El compromiso del íleon produce
los pacientes con EC. malabsorción de sales biliares y de vitamina B12, gene-
En la historia clínica se deben enfocar los factores de rando diarrea crónica (esteatorrea) o datos de anemia
riesgo para la EC, como el uso previo de medicamentos megaloblástica. También puede haber deficiencia de
(AINE), apendicectomía previa y antecedentes de taba- múltiples vitaminas y de hierro, con la consecuente ane-
quismo e infecciones gastrointestinales. mia microcítica hipocrómica y un alto impacto en la ca-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Manifestaciones oculares
Las manifestaciones oculares son muy comunes en la
EII, con una prevalencia de 2 a 29%. La epiescleritis se
manifiesta como hiperemia de la esclera y la conjuntiva,
la cual es indolora pero se puede manifestar con come-
zón y ardor. Usualmente no requiere tratamiento pero
puede responder a los esteroides tópicos.
Figura 23–3. Colangiograma de paciente con colitis ulcera-
La uveítis se manifiesta con ojo rojo, dolor ocular, tiva crónica inespecífica y colangitis esclerosante. Se puede
pérdida de la visión, fotofobia y cefalea. Debido a la po- apreciar el aspecto arrosariado del árbol biliar.
tencial pérdida de la visión, el paciente debe ser referido
con un oftalmólogo. Cuando se relaciona con la EII es
bilateral, tiene un comienzo insidioso y usualmente es Se ha demostrado que el ácido ursodesoxicólico en do-
de larga duración. El tratamiento de esta última se debe sis de 20 mg/kg corrige las alteraciones de las PFH, de-
realizar de inmediato, debido a que puede haber pérdida tiene la progresión histológica y reduce el riesgo de cán-
permanente de la visión; los fármacos más utilizados cer de colon. La CPRE ha dado buenos resultados para
son los esteroides sistémicos y los tópicos. el tratamiento de las estenosis de vías biliares; sin em-
Por último, el uso crónico de esteroides en la EII con- bargo, hasta 40% de los pacientes necesitarán trasplante
diciona la aparición de cataratas en 25% de los casos, hepático.
sobre todo en los pacientes que utilizan más de 15 mg La prevalencia de colecistolitiasis es mayor que en la
durante un año o más. población general, con una prevalencia que oscila de 13
a 34%. Es más común en la EC. Los litos son secunda-
rios a una bilis litogénica secundaria a la malabsorción
Manifestaciones hepatobiliares de sales biliares.
Las manifestaciones hepatobiliares en la EII incluyen
un espectro que va de una simple elevación de las trans- Otras manifestaciones
aminasas, esteatosis y cirrosis, hasta colangitis esclero-
sante primaria, entre otras. La más característica es la Se ha reportado un aumento en la incidencia de nefroli-
colangitis esclerosante primaria, que se presenta en 3 a tiasis, eventos tromboembólicos, enfermedad pulmonar
7% de los pacientes con CUCI; sin embargo, en 70 a intersticial, miocarditis y mielopatía, entre otros.
80% de los pacientes con colangitis esclerosante prima-
ria existe simultáneamente una EII, especialmente CU- Enfermedades
CI. Los síntomas a menudo son insidiosos y constan de autoinmunitarias asociadas
fatiga, prurito, esteatorrea, ictericia, dolor abdominal,
malestar general y pérdida de peso. Hay alteración de Existe una asociación con otros trastornos autoinmuni-
las pruebas de función hepática (PFH) sobre todo de la tarios, como enfermedad tiroidea, diabetes tipo 1 y ane-
fosfatasa alcalina y de las bilirrubinas. La colangiogra- mia perniciosa, que no están en relación directa con la
fía por resonancia magnética es el método de elección EII. La colangitis esclerosante, la hepatitis crónica acti-
para el diagnóstico, ya que la colangiopancreatografía va y la artropatía son enfermedades autoinmunitarias
retrógrada endoscópica (CPRE) (figura 23–3), aunque directamente relacionadas con la EII.
es el método diagnóstico más sensible y específico, se
puede asociar con complicaciones. Incluso algunos au- Colitis indeterminada
tores han señalado que en casos de duda después de la
colangiografía por resonancia magnética es preferible En cerca de 10% de los casos es imposible diferenciar
realizar una biopsia hepática en vez de una CPRE.55–57 entre la CUCI y la EC. Esta distinción tiene implicacio-
Enfermedad inflamatoria intestinal 259
nes terapéuticas y pronósticas importantes. Por ser en- mostrado que estos medicamentos reducen el riesgo de
fermedades con un trasfondo autoinmunitario se ha su- cáncer colorrectal, sobre todo en la CUCI. Los medica-
gerido los anticuerpos pANCA para la CUCI y los mentos más utilizados son la sulfasalazina, la mesala-
anti–Sacharomyces cerevisiae (ASCA) para la EC son mina, la balsalazida y la olsalazina.
marcadores diagnósticos. Al combinarlos aumenta la
especificidad pero disminuye su sensibilidad. La pre- Antibióticos
sencia de pANCA positivo y ASCA negativo apunta ha- Se ha descrito el uso de metronidazol y ciprofloxacina
cia CUCI y viceversa para EC. Sin embargo, su uso de en la EII; sin embargo, su uso se restringe a la EC, ya que
rutina no está recomendado actualmente. no han mostrado utilidad en la CUCI.
Corticosteroides
TRATAMIENTO Los corticosteroides actúan en su receptor intracelular
específico y a través de él activan la expresión de genes,
la represión de múltiples moléculas y los factores de
transcripción con efectos antiinflamatorios e inmuno-
supresores. Los efectos colaterales incluyen edema,
Principios del tratamiento
diabetes, hipertensión, cataratas, depresión, síndrome
de Cushing y predisposición a infecciones, entre otros.
Originalmente se pensó que el tratamiento de la EII de- Típicamente se utilizan en el tratamiento agudo de la
bería buscar en primer lugar el alivio de los síntomas, CUCI moderada o severa.
concepto que sigue siendo válido, aunque en la medida Aproximadamente un tercio de los pacientes con
en que se ha tenido una mejor comprensión del curso na- CUCI requieren esteroides; sin embargo, no deben ser
tural de estos padecimientos ha cobrado mayor relevan- considerados como terapia de mantenimiento y se de-
cia la reducción de la inflamación y, de manera subse- ben disminuir de manera gradual una vez que se imple-
cuente, la inducción y mantenimiento de la remisión. El mente una terapia adecuada de remisión.
objetivo final más importante en la actualidad es buscar La resistencia o falta de respuesta a los esteroides in-
la cicatrización completa de la mucosa para evitar la dica la necesidad de considerar el uso de otro tratamien-
aparición de complicaciones y mejorar la calidad de vi- to, como un inmunosupresor, terapia biológica o incluso
da, usando medicamentos con eficacia comprobada y cirugía. Ademas se debe considerar ante recaídas graves
con la tasa más baja de efectos adversos, con el fin de o frecuentes, en los pacientes que requieren tratamiento
minimizar la toxicidad. La terapia específica se deberá con el uso de esteroides dos veces o más en 12 meses,
implementar de acuerdo con la actividad clínica, la ex- en quienes la enfermedad se reactiva con dosis de este-
tensión y el curso de la enfermedad. Una meta impor- roides < 15 mg/día y en aquellos que recaen en los si-
tante es lograr la remisión libre de esteroides. Tomando guientes seis meses después de la suspensión del trata-
todo esto en cuenta, la presentación clínica es la que dic- miento, lo que define a un paciente dependiente de
ta la terapia que será implementada. esteroides.
leucopenia, pancreatitis, náusea, vómito, dolor abdomi- xica que la ciclosporina para el paciente con CUCI
nal, hepatotoxicidad y complicaciones infecciosas. El grave. Está indicado en pacientes refractarios o depen-
uso de estos medicamentos está apoyado principalmen- dientes a esteroides y en pacientes que fallan al trata-
te por el beneficio que reciben los pacientes con EC de miento con AZA/6–MP. Su administración es por vía
aumentar las tasas de inducción y remisión; para fines endovenosa en infusión. Los efectos adversos son reac-
prácticos las indicaciones son las mismas. El papel prin- ciones inmediatas que incluyen fiebre, náuseas, cefalea,
cipal en el manejo de la CUCI ocurre en los pacientes escalofríos, dolor torácico y disnea, así como reaccio-
refractarios o dependientes de esteroides , que no tole- nes retardadas del tipo enfermedad del suero (mialgias,
ran la mesalamina. Se ha demostrado también que la artralgias, fiebre, rash y urticaria). Por ser un inmunosu-
AZA es más efectiva que la mesalamina para la induc- presor potente predispone a infecciones (tuberculosis)
ción clínica y la remisión endoscópica de la CUCI de- y malignidad (linfoma). Se contraindica en pacientes
pendiente de esteroides, por lo que debe ser la primera con infección activa.
línea de tratamiento en estos pacientes. Los estudios ACT 1 y ACT 2 demostraron la utilidad
del infliximab para la inducción y el mantenimiento de
Ciclosporina la remisión de la CUCI moderada o grave sin respuesta
La ciclosporina actúa de manera competitiva e inhibe la al tratamiento convencional. En cada estudio participa-
calcineurina, suprimiendo la actividad y la expansión ron 364 pacientes que fueron asignados de forma alea-
de los linfocitos T. La ciclosporina se utiliza de manera toria para recibir placebo o tratamiento intravenoso con
IV endovenosa (2 mg/kg) en pacientes con CUCI grave infliximab en dosis de 5 y 10 mg/kg en las semanas 0,
refractaria a esteroides, a manera de puente para la tera- 2 y 6, y posteriormente cada ocho semanas hasta las se-
pia con tiopurinas; rara vez se utiliza como tratamiento manas 46 (ACT 1) o 22 (ACT 2). Los pacientes fueron
de mantenimiento. No ha demostrado utilidad en EC. seguidos durante 54 (ACT 1) y 30 semanas (ACT 2). En
Logra una respuesta a corto plazo de 50 a 80% y se utili- los dos estudios se alcanzaron tasas de respuesta clínica
za mejor de manera intrahospitalaria en los primeros mayores de 60% con ambas dosis de infliximab, difi-
siete días de tratamiento en los pacientes tratados con riendo significativamente en las semanas 8 y 30 con res-
esteroides que no muestran respuesta. pecto a los grupos placebo.
Los efectos adversos incluyen hipertensión, crisis En el estudio ACT 1 la respuesta se mantuvo en 45%
convulsivas, parestesias, hiperplasia gingival, hipertri- de los pacientes en la semana 54 entre quienes recibie-
cosis, infecciones oportunistas y nefrotoxicidad. Se de- ron infliximab, diferencia que fue significativa con res-
be evitar en pacientes con niveles de colesterol < 100 pecto al placebo (p < 0.001).
mg/dL y con hipomagnesemia. A pesar de esto, los da- Existe otro agente biológico con utilidad en la EII,
tos a largo plazo demuestran que la mitad de los pacien- sobre todo en la EC —el adalimumab. Es un anticuerpo
tes eventualmente se someterán a colectomía en un se- humanizado anti TNF–a que se administra en inyeccio-
guimiento a un año. nes subcutáneas. Tiene un mecanismo de acción análo-
go al infliximab. Su vida media es de 12 a 14 días y la
vía de administración es subcutánea. La dosis es de
Metotrexato 160/80 mg o de 80/40 mg cada dos semanas. La eviden-
La evidencia no es contundente para sostener una remi- cia reciente muestra que en la CUCI esta formula puede
sión a largo plazo en la CUCI; sin embargo, existen da- ser de utilidad en la enfermedad leve a moderada o en
tos de su eficacia a corto plazo con un perfil de seguri- los pacientes que son intolerantes o han desarrollado to-
dad aceptable. lerancia al infliximab.
o ileocecal. Las indicaciones específicas se mencionan hacer pruebas para la detección antes de la administra-
más adelante. ción del medicamento. Los estudios que sustentan el
uso de estos fármacos son los siguientes:
Azatioprina y 6–mercaptopurina
Ambos medicamentos han demostrado utilidad en la in- S CLASSIC I: incluyó a 299 pacientes con EC acti-
ducción y mantenimiento de la remisión de la EC. Más va sin respuesta a otros tratamientos, quienes fue-
aún, pueden ayudar a la curación de las fístulas y dismi- ron distribuidos de forma aleatoria para recibir
nuir el uso de esteroides. Típicamente se utilizan en pa- placebo o adalimumab (dosis inicial de 160 mg y
cientes con enfermedad de moderada a severa debido a 80 mg semanalmente por vía subcutánea durante
su perfil de toxicidad. En dosis adecuadas, especial- cuatro semanas). La tasa de respuesta fue de 46%
mente en niveles séricos de 235 a 450 pg/mL, se ha re- con adalimumab y de 23% con placebo. Los auto-
portado una respuesta de cerca de 80% con estos medi- res concluyeron que el adalimumab es eficaz para
camentos. inducir la remisión en pacientes con EC con acti-
262 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
vidad moderada o grave que no han recibido trata- clínica lo más importante es distinguir la colitis grave de
miento con agentes anti–TNF. la enfermedad más leve. Esto determinará si el paciente
S CLASSIC II: en este estudio se continuó con el será hospitalizado o no (figura 23–4). La principal clasi-
seguimiento y el tratamiento con adalimumab, y ficación utilizada para determinar la actividad clínica es
se observó que este anticuerpo monoclonal induce la propuesta por Truelove–Witts. A pesar de las múlti-
y mantiene la remisión hasta por 56 semanas en ples guías y recomendaciones la terapia siempre deberá
pacientes con EC con actividad moderada o grave ser individualizada y se deberán tomar en cuenta las pre-
no tratados previamente con agentes anti–TNF. ferencias del paciente para proveer los mejores cuida-
S GAIN: incluyó a 301 pacientes con EC con activi- dos. A continuación se mencionan algunas de las reco-
dad de moderada o grave y falta de respuesta o in- mendaciones hechas por las principales organizaciones
tolerancia al infliximab. Se administró una dosis de especialistas en el manejo de estos pacientes.
inicial de 160 mg de adalimumab seguida de 80
mg por vía subcutánea en las semanas 0 y 2. Se Manejo e inducción a la remisión de
concluyó que el adalimumab induce la remisión la colitis ulcerativa crónica inespecífica
en pacientes con EC que no toleran el infliximab de leve a moderada distal
o no responden a él. Estos pacientes pueden ser tratados con aminosalicila-
S CHARM: incluyó a 854 pacientes con EC de acti- tos orales, mesalamina tópica en supositorios o enemas,
vidad moderada a grave que recibieron tratamien- o bien con esteroides tópicos en espumas o enemas. Sin
to con adalimumab en dosis de 40 mg/semana o en embargo, se ha demostrado que la mesalamina tópica es
dosis de 40 mg cada dos semanas, o placebo, ob- mejor que cualquiera de los tres esquemas individuales.
servándose tasas de remisión de 36, 41 y 12%, res- Más aún, la combinación de aminosalicilatos orales y
pectivamente. mesalamina tópica ha demostrado ser la mejor opción
en algunos pacientes. En 40 a 80% de los pacientes tra-
Otros tratamientos tados con aminosalicilatos vía oral se observa respuesta
Existen muchos medicamentos que se han propuesto en las primeras dos a cuatro semanas. En cuanto al trata-
para el tratamiento de la EII; sin embargo, hacen falta miento tópico, se ha demostrado una respuesta más rápi-
estudios para apoyar sus efectos benéficos y utilizarlos da y efectiva para la inducción de la remisión. La mayo-
de manera rutinaria. Algunos de ellos son el visilimu- ría de los pacientes responden al empleo de supositorios
mab, el alicaforsen, el basiliximab, el daclizumab, el ta- o enemas de mesalamina. Si este tratamiento falla, se
crolimus, la talidomida, el natalizumab, el MLN–02 y pueden aplicar esteroides tópicos, como budesonida o el
el micofenolato de mofetil, entre otros. gel de hidrocortisona. Los supositorios llegan a una pro-
fundidad de 10 cm distales y son útiles en el tratamiento
de la proctitis, las preparaciones con espuma llegan a en-
Manejo de la enfermedad tre 15 y 20 cm, y los enemas pueden llegar a nivel de la
de Crohn de leve a moderada flexura esplénica. En los pacientes refractarios a cual-
quiera de estos tratamientos se puede utilizar la terapia
Los corticosteroides han demostrado ser superiores a con prednisona oral (40 a 60 mg/día) o infliximab en un
los aminosalicilatos para inducir la remisión de la enfer- régimen de inducción (5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6).
medad ileocecal leve a moderada. La sulfasalazina se
considera de primera línea en pacientes con EC leve a Mantenimiento de la remisión de
moderada, sobre todo si involucra al colon. La eficacia la colitis ulcerativa crónica inespecífica
de la sulfasalazina es levemente superior a la del place- de leve a moderada distal
bo; sin embargo, la mesalamina no ha sido superior al Los aminosalicilatos han demostrado utilidad en estos
placebo en los estudios clínicos. pacientes. Los supositorios de mesalamina han sido
usados con eficacia para la inducción y el mantenimien-
Pautas de manejo: colitis to de la remisión en la proctitis; los enemas con mesala-
ulcerativa crónica inespecífica mina se utilizan para la colitis distal. Como se mencio-
nó, la combinación de mesalamina oral y tópica ha dado
Lo más importante en el momento de elegir el trata- mejores resultados que cualquier terapia individual. La
miento y las estrategias terapéuticas en el manejo de los budesonida ni cualquier otro esteroide han sido eficaces
pacientes con CUCI es definir la extensión y la activi- para el mantenimiento de la remisión. En los pacientes
dad clínica o gravedad de la enfermedad. En la práctica que no logran mantener la remisión se pueden utilizar
Enfermedad inflamatoria intestinal 263
Colitis
Ulcerativa
crónica
Inespecífica
1º Mesalamina 1º Mesalamina
tópica y oral tópica + oral Hicrocortisona o
2º Mesalamina 2º Espuma o metilprednisolona IV
tópica geles de por 5 días
3º Espuma o budesonida o
geles de hidrocortisona
budesonida o
hidrocortisona
Sin respuesta*
Sin respuesta
Prednisona
vía oral Terapia de mantenimiento
Cirugía
Figura 23–4. Algoritmo para la inducción de la remisión de la colitis ulcerativa crónica inespecífica. * Se aplicará el índice de Oxford
a los tres días para evaluar la necesidad de colectomía. Ésta se recomendará con niveles de PCR > 45 mg/mL y de 3 a 8 evacuacio-
nes al día o > 8 evacuaciones al día.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inmunomodulares, como la AZA y la 6–MP, y agentes resultados muy favorables, y se recomiendan también
biológicos, como el infliximab. como tratamiento de primera línea. Los esteroides vía
oral se reservan para pacientes refractarios al tratamien-
Manejo e inducción a la remisión de la colitis to con aminosalicilatos vía oral y rectal, o en pacientes
ulcerativa crónica inespecífica de leve graves que requieren manejo inmediato. Las tiopurinas
a moderada en enfermedad extensa son efectivas para los pacientes que no responden a los
Esta categoría de pacientes representa un reto terapéuti- esteroides orales, que continúan con actividad clínica
co, ya que existen múltiples opciones de tratamiento. Se moderada o que no están lo suficientemente graves para
recomienda comenzar con sulfasalazina vía oral, gra- requerir terapia intravenosa. La terapia con infliximab
duando las dosis hasta 4 a 6 g/día, o con cualquier otro en dosis de inducción se recomienda en los pacientes re-
aminosalicilato que equivalga a 4.8 g al día del com- fractarios o dependientes de esteroides, a pesar de dosis
puesto activo. Sin embargo, los esquemas con mesala- adecuadas de tiopurinas, o que no toleran estos medica-
mina en terapia combinada vía oral y rectal han mostrado mentos.
264 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
Cerca de 80% de los pacientes en terapia con amino- En los pacientes que no responden al tratamiento má-
salicilatos logran una remisión clínica completa en alre- ximo se deberá realizar una sigmoidoscopia (sin prepa-
dedor de cuatro semanas; cerca de la mitad alcanzan una ración del intestino y sin insuflación) con toma de biop-
remisión endoscópica. sias, para descartar la posibilidad de sobreinfección por
Se ha recomendado que el tratamiento con esteroides citomegalovirus, y examinar las heces, incluyendo cul-
está indicado para inducir la remisión y evitar complica- tivos en busca de huevecillos de parásitos y pruebas pa-
ciones cuando hay falta de respuesta a los aminosalicila- ra Clostridium difficile. La visualización de todo el co-
tos después de dos semanas de tratamiento o ante una lon no es necesaria si se considera que alrededor de 90%
recaída durante terapia de mantenimiento con mesala- de las lesiones en la colitis severa se presentan en el rec-
mina > 2 g/día o con tiopurinas. tosigmoides, de tal manera que ver más allá del sigmoi-
des representa un riesgo innecesario.
Se debe evaluar la respuesta clínica de una manera
Mantenimiento de la remisión en colitis objetiva para tomar las decisiones correctas. Se deben
ulcerativa crónica inespecífica de leve a evaluar la respuesta clínica general, la frecuencia de las
moderada extensa evacuaciones, los estudios radiográficos (dilatación y
Los aminosalicilatos han sido la mejor opción para el aspecto mucoso), la proteína C reactiva (PCR), la sedi-
mantenimiento de la remisión en estos pacientes. Los mentación globular, etc. Típicamente se evalúa la res-
esteroides no se deberán de usar en este escenario, ya puesta al tratamiento el tercer día después de iniciarlo.
que no aportan ningún beneficio y sí inducen efectos se- El índice Oxford recomienda que la colectomía se reali-
cundarios, que en ocasiones son graves. Las tiopurinas ce con niveles de PCR > 45 mg/mL y de tres a ocho eva-
se pueden utilizar en los pacientes dependientes de este- cuaciones al día o más de ocho evacuaciones al día en
roides o en quienes no logran un mantenimiento de la re- el tercer día del comienzo de la terapia con corticoste-
misión adecuada con aminosalicilatos. roides o ciclosporina (figura 23–5).
El tratamiento con infliximab es eficaz en los pacien- A pesar de todo esto, entre 5 y 20% de los pacientes
tes que han respondido a la terapia de inducción con este con CUCI requerirán una intervención quirúrgica por
agente. falla a la terapia médica. El procedimiento más común
es la proctocolectomía total con anastomosis ileoanal.
Manejo e inducción de la remisión de la La complicación a largo plazo más común de este pro-
colitis ulcerativa crónica inespecífica severa cedimiento es la pouchitis, que se presenta hasta en 40%
De 15 a 20% de los pacientes con CUCI se presentan de los casos.
con un ataque grave, de los cuales entre 60 y 80% res-
ponden al tratamiento médico; el resto no responden, Pautas de manejo: enfermedad de Crohn
por lo que requieren una colectomía.
La terapia inicial dependerá del estado del paciente. Igual que ocurre en la CUCI, el tratamiento de los pa-
Si bien la mayoría de los pacientes requerirán esteroides cientes con EC debe de ser individualizado tomando en
por vía intravenosa, en ciertos pacientes en quienes no cuenta la extensión y la actividad clínica. La herramien-
se requiere hospitalización inmediata, no presentan sig- ta más utilizada en esta enfermedad para la evaluación
nos de toxicidad o no logran la remisión con ningún es- de la actividad clínica es el CDAI. Sin embargo, lo más
quema administrado se puede comenzar con 5 mg/kg de importante es combinar las clasificaciones de extensión
infliximab. Sin embargo, en los pacientes que presentan de la enfermedad (Montreal) con la actividad clínica pa-
signos de toxicidad la terapia inicial se debe iniciar con ra elegir la estrategia terapéutica más adecuada. Las op-
esteroides por vía intravenosa. Se comienza con dosis ciones en cuanto a medicamento se valoran de acuerdo
diarias de 300 a 400 mg de hidrocortisona o con 40 a 60 con el perfil del medicamento, la respuesta previa al tra-
mg de metilprednisolona. La falta de respuesta después tamiento y la presencia de complicaciones extraintesti-
de tres a cinco días de tratamiento es una indicación para nales (figura 23–6).
cambiar a terapia con ciclosporina o infliximab, o prac-
ticar una colectomía. La ciclosporina intravenosa se ha Inducción de la remisión en enfermedad
utilizado junto con corticosteroides de manera exitosa ileocecal localizada levemente activa
evitando la colectomía en 60 a 90% de los pacientes con La budesonida por vía oral en dosis de 9 mg es la prime-
colitis grave resistente a los corticosteroides. La dosis ra línea de tratamiento en estos pacientes. Aunque los
de 2 mg/kg es igual de efectiva que la de 4 mg/kg y es esteroides convencionales tienen mejores tasas de res-
menos tóxica. puesta, la budesonida cuenta con un mejor perfil bioquí-
Enfermedad inflamatoria intestinal 265
Remisión Remisión
Remisión
5–ASA (1.5 a 3 g/día) Enemas de 5–ASA (2 a 4 g/día, Azatioprina
o 2 a 3 x/sem) o o
Escherichia coli Nissle supositorios de 5–ASA (1 x 500 mg/día) 5–ASA
Figura 23–5. Régimen para el tratamiento de la CUCI. Adaptado de Kuhbacher T. Folsch UR: Practical guidelines for the treatment
of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2007;13(8):1149–1155.
mico y una tasa menor de eventos adversos. El trata- nutricional ni el uso de antibióticos de manera rutinaria
miento con mesalamina requiere un mayor número de o la cirugía en este grupo de pacientes.
estudios para poder ser aceptada de manera universal, Uno de los objetivos principales en la terapia de la EII
así que su uso es limitado. No se recomienda la adminis- se enfoca en mantener la remisión sin el uso de esteroi-
tración de antibióticos de manera rutinaria. Por último, des. Para ello se han estudiado terapias con agentes bio-
una estrategia válida en ciertos pacientes seleccionados lógicos e inmunomoduladores. La evidencia ha demos-
es la administración de placebo o bien la vigilancia sola. trado que el inicio temprano de los agentes biológicos,
sobre todo en pacientes dependientes o refractarios a es-
teroides, se deriva en mejores tasas de remisión. Más
Inducción de la remisión en enfermedad aún, un estudio reciente demostró que la terapia combi-
ileocecal localizada moderadamente activa nada con infliximab y AZA es mejor que cualquiera de
En estos pacientes el tratamiento con budesonida o los dos tratamientos individuales.
prednisona por vía oral es el estándar de tratamiento. Si
bien los efectos adversos son más comunes con la pred- Inducción a la remisión en enfermedad
nisolona, se ha demostrado que en estas circunstancias ileocecal localizada severa
los pacientes toleran bien el medicamento y el costo es El consenso sobre la terapia en este grupo de pacientes
mucho menor. Asimismo, se debe considerar una estra- sigue dando prioridad a la administración de corticoste-
tegia adecuada de reducción de dosis para evitar recaí- roides sistémicos. Los esquemas típicos incluyen pred-
das tempranas. Actualmente no se recomienda la terapia nisolona, metilprednisolona e hidrocortisona, con las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 23–6. Régimen para el tratamiento de la EC. Adaptado de Kunbacher T, Folsch UR: Practical guidelines for the treatment
of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2007;13(8):1149–1155.
266 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
dosis recomendadas para la CUCI severa descritas ante- no da resultados, se deberá considerar el empleo de me-
riormente. Si bien recientemente el umbral para decidir totrexato o agentes biológicos. Hay que recordar que la
utilizar los nuevos agentes biológicos e inmunomodula- terapia con tiopurinas en combinación con infliximab
dores en forma temprana (terapia Top–Down) ha dismi- ha dado mejores resultados que cualquiera de las tera-
nuido para incluir una cantidad mayor de pacientes, la pias individuales. Como se ha enfatizado previamente,
conducta actual es utilizarlos después de la falla al trata- los esteroides no tienen cabida en el mantenimiento de
miento inicial o en quienes la cirugía no es una opción. la remisión de la EC.
A pesar de esto el umbral para considerar el tratamiento La recomendación en cuanto a la duración de la tera-
quirúrgico es menor que en cualquier otra localización. pia con AZA es mantenerla hasta durante cuatro años en
Los antibióticos se reservan para los pacientes con fie- los pacientes en remisión. No existe un consenso gene-
bre, dolor localizado o evidencia radiológica que de- ral en cuanto a la duración del tratamiento con metotre-
muestre un foco infeccioso o un absceso. xato o agentes biológicos.
COMPLICACIONES
Megacolon tóxico
electrolíticas e hipotensión. En la exploración abdomi- pocos síntomas o ninguno. En el tratamiento se debe re-
nal el abdomen es hipersensible, con timpanismo y sin saltar la importancia del drenaje, sea quirúrgico o percu-
peristalsis. táneo, así como la administración de antibióticos con
El tratamiento corresponde al de la EII severa. En ge- cobertura amplia contra patógenos intestinales. El cie-
neral, si el cuadro lo permite, se da tratamiento durante rre del trayecto fistuloso en la mayoría de los casos re-
48 h; si hay falla al tratamiento médico, se debe recurrir querirá el uso de inmunomoduladores o agentes bioló-
a la cirugía. Además, es importante el tratamiento de gicos. Cerca de 50% de los pacientes requerirán cirugía.
sostén con hidratación agresiva, corrección electrolíti-
ca, antibióticos, ayuno y nutrición parenteral. Aproxi- Obstrucción intestinal
madamente 50% de los pacientes se recuperan; sin em-
bargo, algunos clínicos recomiendan la colectomía aun El sitio más común de estenosis en los pacientes con EC
en los pacientes que han respondido a la terapia médica, es el íleon terminal. Inicialmente la estenosis ocurre por
debido al alto porcentaje de recaídas. inflamación y edema de la pared abdominal, mientras
268 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
que en las etapas tardías ocurre por fibrosis y cicatriza- descrito un incremento de cuatro veces el riesgo
ción. El cuadro clínico incluye dolor abdominal cólico de CCR, en comparación con sólo la CUCI.
severo generalizado, distensión abdominal y vómitos. S El inicio a una edad temprana confiere un riesgo
Hasta 13% de las obstrucciones en EC pueden ser gas- independiente.
troduodenales. El tratamiento inicial consiste en ayuno, S La historia familiar de CCR incrementa el riesgo
sonda nasogástrica, hidratación y administración de es- en estos pacientes hasta entre dos y nueve veces,
teroides. La mayoría de las veces el cuadro se limita y dependiendo de si el familiar era mayor o menor
no es necesaria la cirugía. Los pacientes que no respon- de 50 años de edad, respectivamente, en el mo-
den generalmente tienen enfermedad fibroestenosante mento del diagnóstico.
y requerirán cirugía.
Existen recomendaciones para la vigilancia del desarro-
llo de neoplasias independientes para CUCI y EC lleva-
Cáncer en la enfermedad
das a cabo por múltiples organizaciones. Las recomen-
inflamatoria intestinal
daciones más recientes, hechas por la American
Gastroenterological Association, son las siguientes:
El riesgo de cáncer colorrectal (CCR) está aumentado
en la EII. Se ha descrito que uno de cada cinco pacientes S Todos los pacientes se deben someter a una colo-
con EII desarrollará CCR. Previamente se creía que los noscopia de vigilancia en un máximo de ocho años
pacientes con CUCI tenían un mayor riesgo; sin embar- desde el inicio de los síntomas que incluya biop-
go, actualmente se acepta que las dos patología presen- sias de todo el colon.
tan el mismo riesgo de desarrollar CCR. En cerca de S Los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis ul-
50% de los pacientes se presenta en el rectosigmoides. cerativa no se consideran en riesgo incrementado
Los factores de riesgo para CCR en CUCI son los si- y deben de ser manejados de acuerdo con las guías
guientes: de vigilancia para CCR en la población general.
S Los pacientes con enfermedad extensa o limitada
S Duración prolongada de la enfermedad con un en el lado izquierdo deben ser sometidos a colo-
riesgo de 2% a los 10 años de la enfermedad, de noscopia de vigilancia uno o dos años después de
8% a los 20 años y de 18% a los 30 años después la endoscopia inicial. El intervalo no está bien de-
del diagnóstico. finido, pero se recomienda cada uno a tres años
S Extensión de la enfermedad. La mayoría de los tu- después de dos colonoscopias negativas.
mores se originan en los pacientes con colitis sub- S El número de biopsias no se ha determinado uni-
total o pancolitis, considerándose un mayor riesgo formemente, pero se ha recomendado un mínimo
en los pacientes con pancolitis, que en los que tie- de 33 biopsias a lo largo del colon para alcanzar
nen enfermedad distal a la flexura hepática y proc- una sensibilidad de 90%, sobre todo en los pacien-
titis (RR 14.8, 2.8 y 1.7, respectivamente). Sin em- tes con pancolitis. La biopsias se deberán tomar de
bargo, se ha demostrado que después de la cuarta los cuatro cuadrantes en un intervalo de distancia
década de evolución el riesgo es el mismo, inde- de 10 cm a lo largo de todo el intestino grueso.
pendientemente de la extensión. S Los pacientes con colangitis esclerosante primaria
S La colangitis esclerosante primaria se ha mencio- deberán ser sometidos a colonoscopia en el mo-
nado como factor de riesgo sobre todo en la CUCI, mento del diagnóstico y después cada año.
con un riesgo acumulativo de 9, 31 y 50% a los 10, S Idealmente la colonoscopia se deberá realizar
20 y 25 años, respectivamente. Asimismo, se ha cuando la enfermedad está en remisión.
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272 Gastroenterología clínica (Capítulo 23)
Capítulo 24
Otras colitis: microscópicas,
seudomembranosas, posradiación
Ricardo Santoyo Valenzuela
Epidemiología
273
274 Gastroenterología clínica (Capítulo 24)
años. En EUA, por ejemplo, de 1985 a 2001 aumentó de Nutrición tenían enfermedades del tiroides apoya tam-
1.1 a 19.6 por cada 100 000 personas por año. Cosa se- bién esta posibilidad.
mejante ha ocurrido en Europa. Un estudio realizado Recientemente ha llamado la atención la aparición de
entre 1993 y 1998 informa de un incremento de 6.8 a CM en pacientes trasplantados de riñón, hígado y pán-
11.8 por cada 100 000 personas por año en ese lapso. La creas, con mayor prevalencia que en la población gene-
razón de este incremento no es clara. ¿Será porque se ral. La respuesta paradójica de estos sujetos bajo trata-
piensa más en ella? ¿Porque se realizan más biopsias del miento inmunosupresor es en estos momentos motivo
colon? ¿Porque hay un mayor consumo de medicamen- de estudio.
tos que causan CM? ¿O quizá porque se trata de un au-
mento real? Tabaco
En Latinoamérica son escasos los trabajos sobre el
tema. Un estudio realizado en Montevideo (Uruguay) Hay algunas evidencias de que el tabaquismo pudiera
demostró que la CM fue la causa de diarrea crónica en ser un factor de riesgo para desarrollar ambas formas de
8% de sus pacientes estudiados, siendo la CL la más fre- CM.
cuente.
En México se acepta que también ha aumentado su Medicamentos
incidencia recientemente, pero las cifras exactas no se
conocen. En una institución nosocomial de la ciudad de No hay duda alguna de que varios medicamentos pue-
México se presentaron tan sólo 26 casos en 10 años. En den ser capaces de producir CM. Los que representan un
otro estudio realizado en la ciudad de San Luis Potosí mayor riesgo para ello son AINE, IBP, en particular lan-
se informó que 11% de un grupo de pacientes con dia- soprazol, acarbosa, ranitidina y sertralina; con un riesgo
rrea crónica tenían CM. menor: carbamazepina y flutamida, entre otros. La lista
Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es mucho de otros medicamentos es muy larga y se tiene menos
más frecuente en el adulto. El promedio varía entre los evidencia que en los mencionados.
53 y los 69 años de edad. En un trabajo se menciona que
los adultos mayores tienen entre 10 y 30% más de posi- Herbolaria
bilidades de desarrollar CM que los jóvenes.
La CM es más frecuente en la mujer. En la CC la rela- Especial mención merece el hecho de que diversos pro-
ción es de 3.1 a 9.1. En la CL la diferencia no es tan gran- ductos herbolarios son capaces de producir CM. Cada
de, pero aún predomina en la mujer. día aparecen más y más reportes de casos de CM ocasio-
nados por estos productos, de gran demanda en EUA y
en varias partes del mundo. Entre los más estudiados fi-
Etiología guran Ephedra sinica, conocida como Ma Huang y uti-
lizada para bajar de peso y aumentar la energía, y tam-
bién Citrus aurantium y Esberinen fort, por mencionar
Las causas de la CM no se conocen con precisión. Ac-
sólo algunos.
tualmente se cree que puede producirse como una res-
puesta específica de la mucosa del colon a elementos
nocivos presentes en la luz del órgano, en sujetos con Agentes bacterianos
cierta predisposición genética. Sin embargo, a pesar de
El hecho de que la diarrea de algunos pacientes con CM
algunas evidencias en este sentido, no se han identifica-
mejore con antibióticos apoya la posibilidad de que al-
do alteraciones genéticas específicas.
gunas bacterias pudieran estar implicadas en la etiopa-
togenia de la enfermedad. En las heces de pacientes con
Autoinmunidad CM se han aislado Yersinia enterocolitica, Campylo-
bacter jejuni y Clostridium difficile, principalmente.
La gran asociación que la CM tiene con enfermedades
autoinmunitarias como tiroiditis, enfermedad celiaca, Ácidos biliares
diabetes mellitus, artritis reumatoide, etc., habla de la
posibilidad de que la CM sea también una enfermedad La malabsorción de ácidos biliares en sujetos con CM
con un componente inmunitario. es frecuente, tanto en los que tienen CC como en los que
El hecho de que 61% de un grupo de pacientes con presentan CL. La mejoría de la diarrea con medicamen-
CM estudiados en el Instituto de Ciencias Médicas y tos como la colestiramina, que atrapa los ácidos biliares,
Otras colitis: microscópicas, seudomembranosas, posradiación 275
habla en favor de que la malabsorción de estos com- informes de la literatura, pero pueden estar presentes
puestos pudiera estar implicada en la etiopatogenia de hasta en 40 a 50% de los enfermos. Mención especial
la enfermedad, al menos en algunos pacientes. merece la enfermedad celiaca, que según algunos infor-
mes se presenta en más de 30% de los sujetos con CM.
Mecanismo de diarrea
Diagnóstico
Aún no se conoce. Se ha demostrado que pudiera estar
relacionado con una disminución en la absorción de Na+ El diagnóstico de la CM es histopatológico. Los datos
y Cl– y con un aumento en su secreción. También podría clínicos pueden ayudar a pensar en ella, pero se requiere
haber un componente osmótico, ya que el ayuno mejora toma de biopsias de la mucosa del colon, por más nor-
la diarrea en algunos pacientes. mal que parezca durante la exploración endoscópica.
Hay algunas dudas acerca de dónde deban tomarse las
biopsias. Algunos mencionan que debe ser del ciego o
del ascendente (o de ambos), a pesar de que en esos si-
Cuadro clínico
tios hay normalmente un mayor número de linfocitos;
otros recomiendan o señalan que deben ser del colon
Las manifestaciones clínicas son idénticas en las dos transverso, y otros más aseguran que es mejor del iz-
formas de CM. El cuadro se caracteriza por diarrea cró- quierdo, ya que si no hay alteraciones histológicas en las
nica continua o recurrente, con un promedio de dura- biopsias de este segmento se puede estar seguro de que
ción antes del diagnóstico de 3 a 30 meses, en promedio no habrá CM en el resto del órgano. Independientemen-
de cuatro a seis evacuaciones al día, no sanguinolentas, te del sitio en donde se tomen las muestras, éstas deben
con cierto predominio nocturno, y que mejora en algu- ser bien procesadas e interpretadas por un buen patólo-
nos sujetos con el ayuno. Habitualmente no es muy pro- go. Algunos han mencionado que el empleo de índigo
fusa, pero en algunos puede acompañarse de deshidrata- carmín de 0.2 a 0.5% ayuda a identificar alteraciones
ción leve, fatiga, náusea y pérdida de peso. El otro mínimas de la mucosa y así se puede hacer una mejor
componente es el dolor abdominal difuso, referido toma de las biopsias en sitios más representativos. La in-
como “inflamación”, no muy intenso pero persistente. munohistoquímica usando CD3 es de gran utilidad para
Aunque no se ha informado de casos de complicaciones identificar y cuantificar los linfocitos de la mucosa coló-
mayores, sí hay estudios que han demostrado que la CM nica.
puede llegar a afectar de manera significativa la calidad
de vida de los pacientes que la sufren.
Histopatología
Las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas
y pueden confundirse con las que presentan los pacien- La CL se caracteriza por un aumento de los linfocitos in-
tes con síndrome de intestino irritable con predominio traepiteliales (LIE > 20/100 células epiteliales superfi-
de diarrea. De hecho, pueden estar asociadas hasta en ciales colónicas), una mucosa con arquitectura normal
50%, de acuerdo con algunos reportes. En un estudio con daño superficial del epitelio, caracterizado por pér-
realizado en México se informó que la CM estaba pre- dida de mucina y aplanamiento de las células columna-
sente en 18% de los pacientes con síndrome de intestino res, y un infiltrado de células mononucleares inflamato-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los más citados son CM con células gigantes, CL pauci- que pudiera estar ocasionándola, en particular los AINE
celular, CL de las criptas, CC seudomembranosa y CM y los IBP. De igual forma, deben retirarse elementos de
con infiltración granulomatosa. la dieta como cafeína, edulcorantes, leche y derivados
lácteos, así como suplementos dietéticos y compuestos
herbolarios. Hay varios medicamentos que tienen efica-
Historia natural cia en el tratamiento, con distintos niveles de evidencia,
y es recomendable iniciar por pasos. En el primer paso
La historia natural de la CM no ha sido bien definida. La se recomiendan los antidiarreicos como la loperamida
mayoría de las evidencias hablan de que se trata de un en dosis de 2 a 16 mg/día y también el subsalicilato de
problema benigno y de larga evolución. Su curso clínico bismuto en dosis de dos a tres tabletas, tres veces al día.
es variable. Los síntomas son moderados y puede ocu- Si los síntomas son más severos o no hay respuesta pue-
rrir la remisión espontánea. Un grupo informó que 85% de optarse por un segundo paso, que sería el uso de este-
de los pacientes con CL y 74% de los sujetos con CC roides, en particular la budesonida, que no sólo es el me-
presentaron una resolución o una mejoría considerable. dicamento de elección, sino del que se tienen mejores
Otro estudio de pacientes con CC con seguimiento du- resultados terapéuticos. En dosis de 6 mg/día ha demos-
rante 10 años mostró que después de ese lapso en sólo trado ser mejor que el placebo en la remisión de los sín-
48.9% de ellos había desaparecido por completo la dia- tomas y en la mejoría histológica. Cuando se logra la
rrea. Otro estudio de seguimiento mostró que en las ca- mejoría es conveniente reducir la dosis a 3 mg diarios
racterísticas histológicas de la CM puede haber cambios o cada tercer día. Desafortunadamente, la frecuencia de
que incluso hagan pensar que la CC y la CL sean una recaídas es alta una vez que se ha suspendido, por lo que
misma entidad. También parece haber acuerdo en que podría ser necesario utilizarla por largos periodos, te-
la CM no sólo no es un problema premaligno, sino que niendo cuidado desde luego de evitar y detectar los efec-
por el contrario, los pacientes con la enfermedad tienen tos que los esteroides producen a largo plazo. En el ter-
un riesgo menor de desarrollar adenomas y carcinoma cer paso, para aquellos que no responden o que tienen
colorrectal. intolerancia a la budesonida, debe considerarse los ami-
nosalicilatos y los agentes “atrapadores” de ácidos bi-
liares. La sulfasalazina o la mesalamina en dosis de 2 a
Tratamiento 4 g/día han demostrado ser útiles en estudios clínicos
controlados. La colestiramina en dosis de 4 a 20 g/día
En el algoritmo del tratamiento (figura 24–1) lo primero también ha demostrado ser útil en controlar la diarrea y
que hay que hacer es suspender cualquier medicamento otros síntomas, aunque algunos pacientes no la toleran
por su textura. Productos semejantes (como el coleseva-
lam) pueden ser más tolerables. En el cuarto paso debe
considerarse los siguientes compuestos: prednisona en
Retirar medicamentos AINE, IBP
Elementos de la dieta dosis de 10 a 50 mg/día, azatioprina en dosis de 2 a 2.5
mg/kg, metotrexato, metronidazol, eritromicina y oc-
treótide, entre otros. Todos los compuestos menciona-
dos de este paso tienen un menor nivel de evidencia te-
rapéutica y no están tan respaldados por estudios
Primer paso: loperamida. clínicos controlados. Finalmente el quinto paso, colec-
Subsalicilato de bismuto
tomía con ileostomía, está reservado para aquellos ca-
Segundo paso: budesonida sos (por fortuna son los menos) que no hayan respondi-
Tercer paso: aminosalicilatos. do a todos los medicamentos descritos.
Colestiramina
Cuarto paso: corticoides. Azatioprina.
Metotrexato
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
de un gran espectro de situaciones que produce el Clos- d. Introducción y unión de éstas en los colonocitos.
tridium difficile (CD), y que van desde el estado de por- e. Daño mucoso (colitis).
tador hasta cuadros severos de megacolon tóxico, colitis
fulminante y muerte. El CD es un bacilo anaerobio, Los factores del huésped y en particular la respuesta in-
grampositivo formador de esporas que fue aislado por munitaria a las toxinas del CD pueden definir si el sujeto
primera vez en 1935 en la flora fecal de neonatos sanos permanecerá como portador asintomático o desarrolla-
y apenas en 1978 se le asoció a enfermedad. Tiene gran rá colitis.
capacidad patogénica que ejerce principalmente a través
de sus dos exotoxinas, A y B. Es la causa más común de
diarrea (CDAD) en sujetos hospitalizados en todo el Factores de riesgo
mundo. También es causa de diarrea en la comunidad.
Tanto en el adulto como en el niño se han identificado
numerosos factores que aumentan el riesgo de desarro-
llar infección por CD. Entre los relacionados con el pa-
Epidemiología ciente sobresalen:
Recurrencia
les y sangrado, hacen el diagnóstico. Histológicamente moderada. También se han estudiado los salicilatos y los
se aprecia endarteritis, mezcla de células inflamatorias inhibidores de prostaglandinas como el misoprostol,
que incluyen linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos pero sus efectos benéficos son limitados. En casos seve-
y neutrófilos. ros se han utilizado los esteroides, también con resulta-
Puede haber criptitis y necrosis epitelial y también dos muy pobres. Igual cosa puede decirse de la sulfasa-
atrofia y fibrosis de la capa submucosa. lazina, el glutatión y los antioxidantes. Hay informes
escasos de la utilidad del sucralfato en enema en pacien-
Tratamiento tes con proctocolitis no muy severas. Se han realizado
numerosos intentos con el empleo de inhibidores de ci-
No hay un tratamiento específico ni realmente curativo. clooxigenasa 2, Rho cinasa y compuestos anti IL–6R,
Existe una enorme lista de medicamentos y recursos aunque con resultados más bien decepcionantes. La en-
(cuadro 24–2) que se han utilizando para el tratamiento doscopia puede ser útil en la detención de la hemorragia
de este problema. Los que han demostrado ser eficaces con argón plasma u otros métodos, o para la dilatación
incluyen la colestiramina, que en dosis de 4 g tres veces de lesiones estenóticas. Finalmente, la cirugía puede re-
al día puede disminuir la diarrea en algunos casos. La solver de manera parcial algunas complicaciones o si-
dieta baja en fibra combinada con subsalicilato de bis- tuaciones de casos difíciles y rebeldes a los tratamientos
muto u opiáceos puede ayudar a los sujetos con diarrea y recursos mencionados.
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Capítulo 25
Colitis isquémica
Gonzalo Torres Villalobos, Juan Pablo Arroyo, Nashla Hamdan Pérez
283
284 Gastroenterología clínica (Capítulo 25)
teriores al inicio del dolor, sin que se trate de una rizada (TAC) es, sin lugar a dudas, más útil para el diag-
hemorragia profusa o comprometa el estado hemodiná- nóstico de CI. Las placas simples de abdomen pueden
mico del paciente. En caso de existir sangrado rectal, revelar hallazgos no específicos, como engrosamiento
suele ser mínimo. La fiebre es inusual, pero la leucocito- de la pared, neumatosis intestinal (aire intramural intes-
sis es común; las anormalidades en los estudios de labo- tinal), asas intestinales distendidas y edema de mucosa
ratorio se correlacionan con la severidad de la isquemia. en hasta 21% de los pacientes; sin embargo, su utilidad
En ocasiones se asocia a íleo con distensión abdominal, proviene de la posibilidad de descartar otras patologías,
anorexia, náusea y vómito. En casos de isquemia severa entre ellas una perforación intestinal que requiera ma-
(CI gangrenosa) puede haber datos de irritación perito- nejo urgente. El uso del bario se debe a que ha sido re-
neal junto con acidosis metabólica y en algunos casos emplazado por el uso de la colonoscopia, la cual es ca-
choque séptico. Es importante diferenciar entre colitis paz de obtener una biopsia de ser necesario. El uso del
isquémica e isquemia mesentérica aguda, la cual es más ultrasonido abdominal para el diagnóstico se ve limita-
grave y requiere manejo inmediato. Por lo general los do debido a la incidencia de falsos negativos.
pacientes con isquemia mesentérica aguda se presentan La colonoscopia con biopsia se considera el estándar
con dolor abdominal muy intenso de inicio súbito que de oro para el diagnóstico de CI, a pesar de que muchas
no corresponde a los hallazgos en la exploración física, veces los hallazgos son poco específicos y dependen del
y presentan hematoquecia solamente en fases tardías momento en que se realice el estudio. Por lo general se
del evento de isquemia. recomienda una colonoscopia temprana (< 48 h) para
poder realizar un diagnóstico adecuado. En estados tem-
pranos de isquemia se pueden ver zonas pequeñas de he-
morragia alternando con áreas de mucosa pálida y ede-
DIAGNÓSTICO matizada. Posteriormente se puede llegar a ver eritema
segmentario con o sin sangrado y ulceraciones de la mu-
cosa. En casos de isquemia severa la mucosa se puede ver
francamente cianótica, opaca y de coloración gris oscu-
La CI debe ser parte del diagnóstico diferencial en cual- ro. La presencia de seudomembranas en colonoscopia es
quier paciente que se presente con diarrea, hematoque- común y pueden estar presentes incluso si no hay infec-
cia o dolor abdominal. Hay que tomar en cuenta factores ción por Clostridium difficile. El hallazgo de un segmen-
predisponentes de CI como actividad física extenuante, to longitudinal de tejido que esté ulcerado o inflamado es
deshidratación, uso de drogas ilícitas, estados de hiper- característico pero no específico de CI. Es importante di-
coagulabilidad, cirugía aórtica, eventos cardiovascula- ferenciar entre colitis isquémica y enfermedad inflama-
res con hipotensión asociada y lesiones obstructivas del toria intestinal, ya que la presentación clínica y los ha-
colon. El uso de evaluaciones clínicas seriadas puede ser llazgos en estudios de imagen de ambas enfermedades
de utilidad en pacientes con un cuadro poco claro. Los son similares. Los hallazgos colonoscópicos que ayudan
principales diagnósticos diferenciales por considerar son a diferenciarlas y que se presentan más en CI son altera-
neoplasias, procesos inflamatorios e infecciosos como ción segmentaria de la mucosa, transición abrupta entre
colitis infecciosa (Salmonella, Shigella, Campylobacter mucosa normal y mucosa afectada, no involucro rectal y
y E. coli O157:H7), enfermedad inflamatoria intestinal, resolución rápida de los hallazgos en colonoscopias se-
colitis seudomembranosa, diverticulitis y cáncer de co- riadas. Es preferible realizar una colonoscopia vs. sig-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lon.6,9 La presencia de datos de irritación peritoneal a la moidoscopia en la mayoría de los pacientes debido a que
exploración física constituye una indicación de cirugía en 30 a 40% de los casos la CI ocurre proximal al ángulo
de urgencia debido a la posibilidad de perforación, ne- esplénico, además de que la CI de colon derecho lleva un
crosis transmural (gangrena) y colitis fulminante. pronóstico más grave, por lo cual es importante descartar
Los estudios de laboratorio en este contexto clínico su presencia. Hay que tener un cuidado particular en li-
pueden servir para descartar otros diagnósticos; sin em- mitar el uso de insuflación al mínimo durante la colonos-
bargo, la leucocitosis, amilasa, alfa–GST o marcadores copia, ya que se puede precipitar una perforación.
de isquemia como lactato, deshidrogenasa láctica o El uso de la TAC en pacientes con dolor abdominal es
CPK no son específicos para el diagnóstico de CI. Su ele- primordial y, en pacientes con CI, 89% de ellos pueden
vación se ha asociado con la presencia de isquemia, por tener hallazgos significativos. Los hallazgos más comu-
lo que su utilidad en fases tempranas de CI es limitada. nes son el engrosamiento de la pared intestinal y la neu-
Los estudios de imagen (como rayos X de abdomen) matosis intestinal en casos de infarto o isquemia trans-
tienen cierta utilidad, pero la tomografía axial computa- mural, lo que permite evaluar diagnósticos diferenciales.
286 Gastroenterología clínica (Capítulo 25)
El empleo de la angiografía para diagnóstico de CI no reciente sugiere que debido a la falta de estudios donde
se recomienda debido a que en la mayoría de los casos se comparen tratamientos no existe consenso sobre el
los vasos mesentéricos no presentan ningún tipo de obs- manejo, excepto en casos asociados a datos de irritación
trucción. peritoneal, donde el manejo es de preferencia quirúrgi-
co. Hay que tomar en cuenta que la hematoquecia aso-
ciada a CI va acompañada de una morbimortalidad mu-
cho mayor que la hematoquecia producida por otros
TRATAMIENTO diagnósticos de sangrado colónico. Adicionalmente, un
estudio retrospectivo identificó que la mortalidad en pa-
cientes manejados sin cirugía aún es alta, por lo cual la
elección de manejo conservador basado en ausencia de
El tratamiento depende del estado clínico del paciente. evidencia de isquemia en estudios radiológicos no ga-
En un paciente con un cuadro de perforación intestinal rantiza un resultado favorable. Por todo esto el manejo
y choque séptico se debe dar manejo agresivo con líqui- de los pacientes con probable CI que no presentan ini-
dos y antibióticos de amplio espectro y cirugía. El uso cialmente datos de irritación peritoneal es controver-
de vasopresores es debatido debido a que pueden gene- tido. Brandt y col. y Elder y col. proponen el algoritmo
rar mayor isquemia del colon y complicar aún más el diagnóstico y terapéutico para manejar pacientes con CI
manejo. Los pacientes que ofrecen un reto diagnóstico que se presenta en la figura 25–1.
y terapéutico son los que presentan dolor abdominal
leve y hematoquecia con hallazgos inespecíficos de la-
boratorio y gabinete; es en estos pacientes en quienes el CONTROVERSIAS
manejo no ha sido definido de manera concluyente. Al-
gunos de estos pacientes pueden evolucionar a regre-
sión y curación espontánea, mientras que otros pueden La definición clásica de colitis isquémica ha sido moti-
tener progresión y empeoramiento clínico. Una revisión vo de debate recientemente debido a la falta de eviden-
Hallazgos clínicos o
endoscópicos de colitis
isquémica
Colitis Normal
segmentaria
Formación
de estenosis
cia de que la causa sea falta de aporte sanguíneo (transi- rece afectar a personas de más de 65 años de edad y con
torio o no). Por ello Carlson propone el término colitis comorbilidades variadas. La presentación clásica inclu-
aguda idiopática para lo que hoy se conoce como colitis ye dolor abdominal inespecífico de inicio rápido (mas
isquémica, debido a la gran cantidad de cuadros clínicos no súbito, como en la isquemia mesentérica), hemato-
asociados. quecia, diarrea y datos inespecíficos en estudios de ima-
gen. La colonoscopia es el estándar de oro para el diag-
nóstico a pesar de que no hay datos patognomónicos de
CONCLUSIONES ella.
El manejo depende de la presentación clínica y puede
incluir ayuno y antibióticos, así como cirugía urgente,
La CI es una enfermedad multifactorial grave que pa- con una morbimortalidad elevada.
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288 Gastroenterología clínica (Capítulo 25)
Capítulo 26
Síndrome de intestino irritable
Max Schmulson Wasserman
289
290 Gastroenterología clínica (Capítulo 26)
temor al cáncer (11%) son los factores por los cuales se comprende a pacientes sin EC pero con antigliadinas
busca atención médica. positivas y mejoría al suspender el gluten de la dieta; en
éstos es de utilidad una dieta libre de gluten. Finalmente,
en pacientes con alergias a alimentos, definidas como la
elevación de IgE o IgG (o ambas), se ha encontrado ma-
FISIOPATOLOGÍA yor prevalencia de síntomas compatibles con SII.
no se han encontrado diferencias en su frecuencia entre probablemente con relación a una falla en los sistemas
sujetos con SII y controles. Sin embargo, el polimorfismo centrales moduladores del dolor.
bajo productor de IL–10 fue más frecuente en SII con Consistente con estos hallazgos, se ha informado de
diarrea (SII–D) vs. estreñimiento (SII–E) y mixto (SII– diferencias en la actividad cerebral en estudios con to-
A/M), 63.6 vs. 7.1 vs. 33.3%, respectivamente (p = 0.023). mografía por emisión de positrones (PET) y resonancia
Estos datos sugieren una predisposición genética a una nuclear magnética funcional (RNMF). La alteración
regulación inmunitaria anormal en este subgrupo de SII. más consistente en SII parece ser una falla en la activa-
ción del giro cingulado anterior. Éste está localizado de-
lante de la rodilla del cuerpo calloso, tiene proyecciones
Alteraciones de la motilidad a la corteza motora, la amígdala, la sustancia gris peria-
cueductal y los núcleos autonómicos del tallo cerebral,
y por lo tanto es un área de integración de funciones mo-
Inicialmente se consideraba al SII como un trastorno de
toras y endocrinas y está relacionado con la memoria de
la motilidad. Por ejemplo, se había informado un au-
experiencias emocionales.
mento de la frecuencia del complejo motor migratorio,
así como de contracciones en racimo o ritmo minuto del
intestino delgado, las cuales se habían asociado con Neurotransmisores
dolor abdominal. Sin embargo, estos hallazgos sólo fue-
ron reportados por un grupo de investigadores y no han
En esta comunicación bidireccional continua entre el
podido ser reproducidos. En cuanto al colon, se ha infor-
intestino y el cerebro, la cual se transmite a través de la
mado de hipermotilidad en el rectosigmoides con una
relación del sistema nervioso entérico (SNE) y su rela-
mayor frecuencia de ondas lentas de 3 ciclos/minuto en
ción con las vías extrínsecas y el sistema nervioso autó-
SII, pero el hallazgo más consistente parece ser la dife-
nomo, interviene una serie de neurotransmisores entre
rencia en el reflejo gastrocólico. Éste puede ser más re-
los cuales la serotonina tiene un papel fundamental. Dos
tardado al inicio pero más intenso en la fase tardía, o
subtipos de receptores son primordiales en el SII, el
simplemente más intenso al inicio y más prolongado en
5–HT3 y el 5–HT4. Los primeros se encuentran en neu-
la fase tardía en los pacientes con SII que en los sujetos
ronas con proyecciones al sistema nervioso central y los
sanos. Estudios con tránsito colónico con medicina nu-
segundos se estimulan a través de los receptores
clear en pacientes con distensión abdominal y SII han
5–HT1P y hacen sinapsis con las fibras del SNE. La es-
demostrado una acomodación de gas normal en la por-
timulación de los receptores 5–HT3 se asocia con un au-
ción proximal del colon, pero un retardo en el tránsito
mento en la secreción y la motilidad del intestino, de ahí
del mismo, sugiriendo una alteración de la motilidad
que agentes antagonistas de estos receptores mejoren el
proximal del colon en estos pacientes.
dolor, el malestar abdominal y la diarrea en el SII. Por
otra parte, la estimulación de los receptores 5–HT4 se
asocia con el SII–E. Otros receptores de importancia en
Hipersensibilidad visceral y alteración la sensibilidad visceral son los receptores de colecisto-
en la percepción central cinina (CCK) y kappa–opioides y neurotransmisores
como el factor liberador de corticotropina (CRF) y las
Este concepto se derivó de la observación clínica de que neurocininas, las cuales están bajo estudio en la actuali-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los pacientes con SII manifiestan dolor a la palpación dad para el desarrollo de agentes farmacológicos dirigi-
del abdomen durante el examen físico y durante la rec- dos a esos blancos.
tosigmoidoscopia. Con estos antecedentes se realizaron
varias investigaciones que analizaron el umbral sensiti-
vo a la distensión, confirmándose que los pacientes con Infecciones entéricas
SII presentan un menor umbral al dolor y al malestar du-
rante la distensión del recto, colon descendente e intes- Un tercio de los pacientes desarrollan síntomas compa-
tino delgado, lo que se conoce como hiperalgesia visce- tibles con el SII luego de infecciones gastrointestinales
ral. También se ha reportado que los pacientes con SII agudas, y se ha sugerido que al año siguiente a las gas-
son hipervigilantes a las sensaciones viscerales, presen- troenteritis los pacientes presentan hasta 10 veces más
tan anomalías en las áreas de referencia somática del do- probabilidades de desarrollar SII, el denominado SII–
lor y malestar visceral, y desarrollan hiperalgesia rectal PI. Se considera que entre 7 y 31% de los pacientes pre-
en respuesta a la estimulación repetida del sigmoides, sentan SII–PI. En México sólo se cuenta hasta el mo-
292 Gastroenterología clínica (Capítulo 26)
mento con un pequeño estudio retrospectivo que ha polimerasa cuantitativa ha mostrado un incremento en
determinado una frecuencia de SII–PI de 5.8%. Sin em- las Firmicutes dado principalmente por un aumento en
bargo, un reciente estudio en internet ha reportado una las especies de Dorea, Ruminococcus y Clostridium, y
frecuencia de SII–PI en Norteamérica (sin incluir a Mé- una disminución en el número de Bacteriodetes dada
xico) y Europa de 21% en comparación con 12% en el principalmente por un menor número en especies de Bi-
resto del mundo, incluyendo a sujetos de México. Con fidobacterium y Faecalibacterium en SII en compara-
esto se ha sugerido la teoría de la higiene para el SII, en ción con controles. Simultáneamente, un estudio en
la cual la exposición a infecciones entéricas en etapas niños demostró con técnicas similares una carga bacte-
tempranas de la vida podría modular la respuesta inmu- riana semejante en SII a controles, pero los primeros
nitaria del intestino, protegiéndolo contra el desarrollo presentaron mayor número de proteobacterias, princi-
del SII. En cuanto a parásitos, no se han encontrado di- palmente Haemophilus parainfluenzae y especies de
ferencias en la prevalencia de éstos entre sujetos con SII Dorea, y menor número de Eubacterias y Bacteroides
vs. controles, si bien en México se recomienda descartar vulgatus. Estos estudios se consideran clave en la fisio-
su presencia antes de establecer el diagnóstico. patología del SII y dichos hallazgos sugieren que en el
futuro se pueda analizar la microbiota de cada paciente,
y mediante probióticos, prebióticos o antibióticos tratar
Sobrepoblación bacteriana de normalizarla para mejorar el SII.
del intestino delgado (SIBO)
Inflamación de bajo grado
Entre 10 y 84% de los pacientes con SII tienen SIBO.
El problema radica en que el diagnóstico se ha estable-
Algunas evidencias han mostrado un aumento en el nú-
cido principalmente mediante pruebas de aliento con
mero de células neuroendocrinas, infiltración de linfo-
lactulosa, la cual tiene la limitante de que si hay tránsito
citos CD3 y de mastocitos en la mucosa colónica de pa-
intestinal acelerado se puede presentar un pico tempra-
cientes con SII en comparación con controles, lo cual se
no de H2, que en realidad corresponde a las bacterias del ha denominado inflamación de bajo grado. En contras-
colon, lo cual puede interpretarse erróneamente como te, otros estudios han reportado igual número de células
SIBO. Asimismo, más de 60% de los controles también e incluso disminución de mastocitos. Esta inflamación
presentan prueba de aliento con lactulosa positiva. Por de bajo grado parece más característica de los pacientes
lo tanto, si bien SIBO puede ser un factor asociado con con SII–PI y ninguno de los estudios ha comparado pa-
el SII, no se recomienda la utilización de las pruebas de cientes con SII–PI y no PI. Un estudio reciente, el pri-
aliento para el diagnóstico de SIBO en SII. Es intere- mero en Norteamérica, no encontró diferencias en el in-
sante mencionar que estudios en animales han mostrado filtrado celular entre SII no PI y controles. Es probable
también la presencia de SIBO posterior a infecciones que estas inconsistencias estén relacionadas con dife-
gastrointestinales, lo que podría explicar este problema rencias geográficas. Por ejemplo, en México, en sujetos
en un subgrupo de pacientes con SII posterior a gastro- sanos sin criterios para SII, se ha encontrado mayor nú-
enteritis. mero de linfocitos intraepiteliales y menor número de
mastocitos en mucosa colónica en comparación con su-
jetos de Gran Bretaña. Los datos anteriores sugieren que
Alteraciones en la microbiota la inflamación de bajo grado no es un mecanismo sub-
yacente del SII, pero que puede resultar como conse-
En los últimos años las diferencias en la microbiota han cuencia de insultos luminales como infecciones gastro-
cobrado importancia en el estudio del SII. La disbacte- intestinales (SII–PI), disbacteriosis, alteraciones en la
riosis puede producirse como consecuencia de infeccio- dieta, alergenos o químicos, así como con diferencias
nes gastrointestinales o uso de antibióticos, y puede pro- poblacionales.
ducir o exacerbar los síntomas del SII. Por otra parte, se
han encontrado diferencias en la microbiota de sujetos
con SII y controles, con disminución de bifidobacterias Alteraciones en la regulación
y lactobacilos en los primeros. El estudio en adultos más y activación inmunitaria
importante hasta el momento mediante técnicas mole-
culares más profundas en muestras de materia fecal con Por otra parte, también se han encontrado diferencias en
microarreglos filogenéticos y reacción en cadena de la las citocinas. Éstas son proteínas de señalización inter-
Síndrome de intestino irritable 293
celular producidas por células inmunitarias como ma- de enfermedad, que consiste en reportar síntomas en ex-
crófagos, linfocitos, células cebadas y gliales, y su ceso para recibir mayor atención. Por su parte, si bien
principal función es la regulación de la respuesta inmu- los no pacientes (aquellos que no buscan atención médi-
nitaria. En SII se ha reportado un aumento en las citoci- ca por sus síntomas) no son diferentes psicológicamente
nas proinflamatorias en suero como TNF–a, IL–1b e del resto de la población, varios estudios han informado
IL–8, entre otras. Sin embargo, el hallazgo más consis- que entre 42 y 61% de los pacientes con SII presentan
tente parece ser una disminución de la citosina antiinfla- diagnósticos psiquiátricos asociados, principalmente
matoria IL–10 en SII. En México se ha reportado que un depresión y ansiedad. El autor ha encontrado ansiedad
bajo nivel de IL–10 en suero es un factor de predicción en 70% de los pacientes con SII, depresión en 46% y
de SII y del sexo femenino, y si bien también se han en- ambos trastornos en 40%.48 Además, la presencia de es-
contrado mayores niveles de TNF–a, esta última parece tos rasgos se asoció con mayor número de días a la se-
estar más relacionada con el índice de masa corporal. Es mana con dolor y malestar abdominal. Asimismo, en es-
de anotar, sin embargo, que este desbalance (desequili- tudios en población abierta en México la depresión fue
brio) en citocinas antiinflamatorias y proinflamatorias significativamente más frecuente entre sujetos con cri-
en SII en la población mexicana está más relacionado terios para cualquier TFGI que en controles, y entre pa-
con el subgrupo de SII–D. Estos hallazgos sugieren una cientes en comparación con los no pacientes.
alteración en la regulación o activación inmunitaria en
este trastorno, pero se desconoce cuál es su significado
en la respuesta inmunitaria del colon, órgano blanco del Factores traumáticos y estrés
SII. De hecho, recientemente se ha mostrado una baja
expresión del mRNA de IL–10 en biopsias de mucosa Los pacientes con SII también informan de una relación
entre el inicio o la exacerbación de los síntomas con fac-
colónica en SII, aunque sin diferencias en los niveles
circulatorios de IL–10. Otro hallazgo relacionado con tores de estrés. El estrés, definido como una amenaza
la respuesta inmunitaria en el SII es el aumento de la aguda de la homeostasis del organismo, puede ser real
(físico o interoceptivo, como una infección gastrointes-
permeabilidad de la mucosa. Ésta puede predisponer a
un paso de bacterias y toxinas alergénicas del lumen a tinal) o percibido (psicológico o exteroceptivo). Even-
tos tales como la pérdida temprana de uno de los padres,
la submucosa con la interacción de patrones molecula-
res asociados a patógenos (PAMP) con los receptores o el abuso físico o sexual, son antecedentes más fre-
TLR en las capas profundas del intestino, desencade- cuentes entre los pacientes con SII que entre sujetos sa-
nando una reacción inmunitaria y síntomas del SII. Los nos. En México las mujeres con historia de abuso físico
TLR son la principal línea de defensa del organismo y sexual reportan mayor frecuencia de SII en compara-
ción con las de control (38 vs. 18%), además de una
contra patógenos, y recientemente se ha reportado una
sobreexpresión de TLR–4 y TLR–5 en biopsias colóni- fuerte asociación con ansiedad y depresión. Se ha de-
mostrado que el estrés se relaciona con cambios del há-
cas de mujeres con SII.
Por otro lado, en la búsqueda de marcadores biológi- bito intestinal, número de síntomas, incapacidad y visi-
cos para el diagnóstico del SII se han estudiado las cro- tas al médico. Es probable que el CRF tenga un papel en
mograninas y las secretograninas, proteínas requeridas la motilidad colónica a través de los receptores CRF–1.
en las vesículas de células secretoras entéricas que son Asimismo, el CRF estimula la liberación periférica de
serotonina que actuaría a nivel de los receptores 5–HT3,
marcadores de la actividad del sistema neuroendocrino.
aumentando la motilidad colónica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 26–1. Criterios de ROMA III El diagnóstico del SII se basa en lo que se denomina
para síndrome de intestino irritable* diagnóstico positivo, es decir, en la presencia de los cri-
terios clínicos de diagnósticos (Roma III). Sólo los cri-
Dolor o malestar** abdominal recurrente al menos tres
días al mes en los últimos tres meses, asociado con terios de Roma I han sido validados; tienen una sensibi-
dos o más de los siguientes: lidad de 63%, una especificidad de 100%, un valor
1. Mejora con la evacuación predictivo positivo de 100% y uno negativo de 76%.
2. Asociado con cambios en la frecuencia de las evacua- El examen físico es muy inespecífico y suele ser nor-
ciones mal, excepto por la presencia, en un subgrupo de pa-
3. Asociado con cambios en la consistencia o forma de cientes, de dolor abdominal a la palpación del marco có-
las evacuaciones
lico. La presencia de signos de alarma tales como
* Los criterios deben llenarse durante los tres meses previos y los anemia, pérdida de peso, sangrado gastrointestinal o
síntomas haber comenzado al menos seis meses antes del diag-
nóstico. masas palpables que sugieran enfermedad orgánica se
** Como malestar se entiende una sensación desagradable que no puede determinar con una historia clínica y un examen
es descrita como dolor. físico completos.
En estudios de investigación sobre fisiopatología y en ensayos clí-
nicos, se recomienda una frecuencia de dolor/malestar al menos de
Se debe evitar investigaciones paraclínicas innecesa-
dos días a la semana durante el tamizaje de selección para la inclu- rias, que resultan negativas y sólo incrementan la ansie-
sión de los sujetos.2 dad de los pacientes. Sólo se recomiendan estudios
Síndrome de intestino irritable 295
Historia clínica
y psicosocial,
exploración física SII con
estreñimiento
(SII–E)
Evaluación
de la
Considerar ¿Alguna Síndrome consistencia
¿Indicadores No estudios No del intestino SII mixto
de alarma? alteración de las heces
limitados identificada? irritable (usando la (SII–M)
de tamizaje (SII) escala de
Bristol)
Sí Sí No
SII con
diarrea
Investigaciones (SII–D)
según esté indicado ¿Alguna
(p. ej., colonoscopia, alteración
análisis de sangre y heces, identificada?
biopsia duodenal)
Sí
Figura 26–1. Algoritmo de diagnóstico de Roma para SII en español. Reproducido con autorización de la Fundación de Roma
y de la Revista de Gastroenterología de México.54,55
ciencia pancreática), seudoobstrucción intestinal cróni- utilidad la manometría antroduodenal, pero ante la au-
ca idiopática, trastornos endocrinos (hipotiroidismo, o sencia de este recurso en el medio mexicano es de utili-
hipertiroidismo, diabetes mellitus), tumores endocrinos dad el tránsito intestinal, y la manometría esofágica
(p. ej., gastrinoma, VIPoma). Asimismo, se deben des- puede ser de ayuda en casos en que exista compromiso
cartar efectos secundarios de anticolinérgicos, de medi- de ese órgano. La radiografía simple de abdomen o el ul-
camentos que causan diarrea, como laxantes, y de anti- trasonido abdominal permiten descartar la posibilidad
ácidos que contengan magnesio. de pancreatitis crónica.
En población anglosajona la probabilidad pretest en
SII de tener enfermedad inflamatoria intestinal se ha re- Evaluación psicológica
portado en 0.51 a 0.98%, de alteraciones en la tiroides
en 6% y de malabsorción a la lactosa en 22 a 26%; todas Debe reservarse para pacientes considerados como SII
ellas son similares a lo encontrado en población general. grave que, afortunadamente, sólo constituyen 5% de los
En cambio, la probabilidad pretest de tener cáncer de pacientes. Presentan el mayor compromiso en la calidad
colon fue menor que la frecuencia en la población abier- de vida y de su desempeño diario por los síntomas y son
ta: 0 a 0.51% vs. 4 a 6%. Sin embargo, la probabilidad atendidos en niveles terciarios de atención.
pretest de EC en pacientes con SII–D se reportó en
4.67% en comparación con 0.25 a 0.5% en la población TRATAMIENTO
general. En México no se justifica tamizar para EC, ya
que la prevalencia en la población general es menor de
1%. En contraste, en una serie de pacientes con SII que
consultaron por primera vez se encontró que 64% tenían No existen medicamentos específicos para el manejo
exámenes de laboratorios anormales. La giardiasis fue del SII, sobre todo por la falta de un mecanismo univer-
el hallazgo más frecuente, seguida de hipotiroidismo, sal subyacente, y en la actualidad el tratamiento se basa
por lo cual se requiere descartar estas patologías. en el síntoma predominante (estreñimiento, diarrea, do-
lor abdominal, distensión abdominal) y en la etiología
hipotética del trastorno (alteraciones en la motilidad in-
testinal, hipersensibilidad visceral, serotonina, SII–PI,
Estudios diagnósticos adicionales alteraciones en la microbiota, modelo biopsicosocial).
Por otra parte, el placebo tiene un efecto muy importan-
Si la evaluación diagnóstica inicial no revela ninguna te en SII, llegando a igualar el efecto de varios medica-
anormalidad se debe iniciar tratamiento sintomático y mentos y de la psicoterapia. En la primera semana de
reevaluar al paciente de 4 a 12 semanas más tarde. Si no tratamiento se considera que es hasta tres veces más alto
hay mejoría se deben adelantar investigaciones adicio- que el efecto placebo en otras enfermedades (46 vs.
nales basadas en el síntoma predominante. En SII–D se 16%).
recomienda colonoscopia con toma de biopsias y tránsito Sin embargo, el avance en el conocimiento de la en-
intestinal para descartar colitis microscópica y enferme- fermedad en los últimos años ha llevado al desarrollo de
dad inflamatoria intestinal, biopsias y aspirado duode- un importante número de nuevos compuestos. La limi-
nal para descartar enfermedad inflamatoria, giardiasis tante radica en la falta de variables de desenlace bien
y SIBO, así como carotenos y pruebas de función pan- validadas para evaluar adecuadamente la respuesta a los
creática para estudiar malabsorción. En pacientes con tratamientos en estudios clínicos. En la actualidad se
SII–E se recomienda tránsito colónico con marcadores llevan a cabo esfuerzos para determinar y validar estas
radioopacos para descartar inercia colónica, y manome- variables, y se han propuesto como variables interinas
tría anorrectal, electromiografía y defecografía para la mejoría del dolor abdominal además de la consisten-
descartar obstrucción funcional del piso pélvico. Hay cia de las evacuaciones en pacientes con SII–D y la fre-
que recordar que los pacientes con SII–E pueden pre- cuencia de las evacuaciones en SII–E. Como variables
sentar concomitantemente tránsito colónico lento y di- secundarias se espera una mejoría en aspectos como la
sinergia del piso pélvico. calidad de vida de los pacientes.
En pacientes con predominio de dolor abdominal se
recomienda tránsito intestinal para descartar obstruc- Medidas generales, educación y soporte
ción mecánica del intestino delgado. Asimismo, en caso
de distensión abdominal se debe descartar seudoobs- Inicialmente se debe evaluar el estilo de vida y la dieta
trucción intestinal crónica idiopática, en la cual es de como desencadenantes de los síntomas. La falta de ejer-
Síndrome de intestino irritable 297
cicio, un bajo o alto consumo de fibra o alimentos que bromuro de pinaverio más 300 mg de simeticona, toma-
contengan FODMAPS o la ingesta de cafeína deben ser dos 15 min antes del desayuno y la cena. Un estudio bien
determinados y en caso necesario habrá que hacer los controlado que el autor ha llevado a cabo a nivel multi-
ajustes necesarios. La educación y el soporte que rea- céntrico nacional ha demostrado que esta combinación
firme el carácter crónico pero benigno de la enfermedad mejora el dolor y la distensión abdominal subjetiva, así
son fundamentales y se consideran la piedra angular del como una reducción en el número de días con este sínto-
tratamiento. El autor ha informado que estas medidas ma. Los datos sugieren que su efecto es principalmente
disminuyen de manera significativa la autopercepción sobre la percepción de los síntomas y no sobre el volu-
de incapacidad que reportan los pacientes con SII, por men del gas intestinal. La efectividad sobre la disten-
lo cual considera que se requiere un mayor seguimiento sión abdominal es un gran aporte al manejo de este difí-
para valorar el efecto de estas medidas sobre otros facto- cil síntoma. Por otra parte, 60 mg de citrato de alverina
res que afectan el motivo de consulta, como la intensi- más 300 mg de simeticona BID también han mostrado
dad y la frecuencia del dolor abdominal, el temor al cán- mejorar el dolor abdominal.
cer y el estrés desencadenado por los síntomas.
Agonistas 5–HT4
lo general son pasajeros durante las primeras dos sema- Terapias alternativas
nas de tratamiento. Se recomienda iniciarlos en dosis
muy bajas (5 a 6.25 mg/día) e ir ajustando la dosis. La refractariedad ha llevado a los pacientes con SII a la
búsqueda de terapias alternativas hasta en 30% de los
Antibióticos luminares casos. Éstas incluyen herbolaria, como la fórmula tibe-
tana de 13 extractos de plantas (PadmaRLax) y otras
La rifaximina es un viejo conocido, novedoso para el combinaciones, como el IberogastR, no disponibles en
manejo del SII sin estreñimiento. Ha demostrado en dos México. Ambos han mostrado reducir el dolor abdomi-
estudios controlados bien diseñados (Target 1 y 2) una nal y el primero reduce además el tiempo de tránsito in-
mejoría significativa sobre la mejoría de los síntomas testinal en SII–E. La hipnoterapia parece mejorar la mo-
globales del SII y la distensión abdominal subjetiva en tilidad y regularizar la secreción de serotonina, y ha
dosis de 550 mg TID por 14 días. La efectividad parece tomando mucho auge en los últimos años. Se requieren
mantenerse hasta por 12 semanas luego del tratamiento. mayores estudios con estas opciones, así como con otras
Una revisión sistemática reciente ha mostrado la efica- alternativas como el yoga, la meditación y la estimula-
cia sobre el dolor abdominal con base en cuatro estudios ción eléctrica de los nervios (TENS).
y sobre la consistencia de las evacuaciones en tres estu-
dios, además de la efectividad referida sobre la disten- Psicoterapia
sión abdominal. El número necesario para causar daño
es de 8 971 sin diferencias con respecto al placebo, lo
Se debe reservar para pacientes con enfermedad grave
cual lo hace un agente extremadamente seguro. Su efec-
en centros terciarios de atención. Se han evaluado múl-
to secundario más frecuente es el mal sabor de boca. En
tiples modalidades, como la cognoscitiva–conductual y
México hasta el momento sólo se cuenta con la presen-
la psicoterapia dinámica. Un metaanálisis reciente ha
tación de comprimidos de 200 mg, por lo cual la reco-
mostrado que estas tienen una probabilidad de 25% de
mendación del autor, basada en los estudios previos y en
que un paciente se beneficie de ellas.
los Target 1 y 2, es de utilizar 400 mg cada 8 h por 14 días
mientras se dispone de la presentación de 550 mg. Por
otra parte, se requieren estudios que valoren la seguridad
por periodos prolongados o tratamientos periódicos. El futuro del síndrome
de intestino irritable
res al placebo, pero los estudios son heterogéneos y se diagnóstico. Las nuevas opciones deberán estar dirigidas
desconoce la magnitud de la respuesta. Además, existen a subgrupos específicos de pacientes, y quizá las combi-
diferentes especies, lo cual dificulta aún más la situa- naciones de agentes terapéuticos que actúen sobre dife-
ción. Como ya se mencionó, quizá el Bifidobacterium rentes blancos pueda ser la respuesta en pacientes con
infantis 35 624 sea el que cuenta con más evidencias en múltiples causas. Por otra parte, es fundamental el desa-
cuanto a la mejoría del dolor y la distensión abdominal, rrollo de variables de desenlace para la evaluación de los
así como el Bifidobacterium animalis DN 0173–10. agentes terapéuticos en estudios clínicos.
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Capítulo 27
Estreñimiento
José María Remes Troche
generado fue de 1 433 708 dólares (2 993 por cada hos- autopercepción de estreñimiento fue de 34%. Sin
pitalización). El costo directo total para todos los pa- embargo, al contestar un cuestionario que incluía
cientes, consultas, medicamentos, estudios y hospitali- los Criterios de Roma III, sólo 21.0% (IC 95%
zaciones fue de 18 891 008 dólares (246 por paciente). 16.2 a 25.6%) cumplieron con los criterios para
El estreñimiento es un problema cuya prevalencia es estreñimiento funcional, 18.26% (IC 95% 14.5 a
mayor en mujeres que en hombres, en niños que en adul- 22.6%) los de síndrome de intestino irritable (SII)
tos, en pacientes de edad avanzada que en jóvenes y en con estreñimiento (SII–E) y 61.24% (IC 95% 56.0
personas no anglosajonas. Aunque en la mayoría de los a 55.1%) en realidad no tenían estreñimiento.
casos el problema tiene una naturaleza leve e intermi- 2. En otro estudio, hecho a 324 voluntarios de una
tente, sin una causa orgánica identificable y que se re- población universitaria al sur de la ciudad de Mé-
suelve exitosamente con modificaciones higiénico–die- xico, mediante el Cuestionario Modular de Roma
303
304 Gastroenterología clínica (Capítulo 27)
II validado para la población mexicana, se reportó población abierta en 1 041 sujetos se encontró que 60%
la prevalencia de estreñimiento funcional en (n = 619) se consideraban estreñidos si no evacuaban to-
18.8% (IC 95% 14.7 a 23.5%) y de disinergia del dos los días. El síntoma que mejor define al estreñi-
piso pélvico en 3.1% (IC 95% 1.5 a 5.6%). miento en la población general mexicana es la sensación
3. Finalmente, utilizando el mismo cuestionario de de pujo o esfuerzo o ambos para evacuar (47%), seguido
Roma II en un estudio en población abierta del es- de evacuaciones duras (26%) y frecuencia menor de la
tado de Tlaxcala, basado en una muestra aleatoria deseada (8%). Así pues, la evidencia actual sugiere que
de 500 hogares de todo el estado, López Colombo el esfuerzo para defecar y la consistencia (forma) de las
y col. reportaron una prevalencia de estreñimiento evacuaciones son más importantes. La consistencia de
funcional de 7.4% (IC 95% 5.3 a 10.1%) y de disi- las evacuaciones evaluada mediante la escala de Bristol
nergia del piso pélvico de 2.0% (IC 95% 1.0 a para la forma de las heces (Bristol Stool Form Scale,
3.6%). BSFS) aporta una dimensión objetiva para la observa-
ción de la consistencia, ya que se correlaciona bien con
Con base en estos estudios se ha determinado que la pre- los tiempos de tránsito orocecal, siendo éste más acele-
valencia estimada de estreñimiento funcional en pobla- rado a mayor grado de Bristol (1–7). De esta forma, las
ción mexicana es de 14.4% (IC 95% 12.6 a 16.6%). evacuaciones de grado 1 (caprinas o en escíbalos) y las
Aunque el estreñimiento está presente en ambos se- de grado 2 (caprinas pero apelotonadas) corresponden
xos y en todos los grupos de edad, afecta con mayor fre- a estreñimiento.
cuencia a mujeres jóvenes. Existe una relación muje- La utilización de criterios diagnósticos para la defini-
res:varones de 3:1. Esta relación puede variar de acuerdo ción de estreñimiento crónico o funcional (Roma) debe-
con los diferentes diagnósticos: en estreñimiento funcio- ría facilitar el diagnóstico de esta condición.
nal la prevalencia es similar en ambos sexos (mujeres Los más recientes criterios diagnósticos de Roma III
56% vs. hombres 44%), pero la disinergia es más fre- para el estreñimiento crónico son:
cuente en mujeres (16.5 vs. 5.2%). Respecto a la edad, la
mayor frecuencia de estreñimiento funcional se presenta 1. Dos o más de los siguientes:
en la cuarta década de la vida (promedio 38 " 16 años). a. Evacuaciones dificultosas durante al menos
25% de las defecaciones.
b. Evacuaciones duras o fragmentadas en escíba-
los en al menos 25% de las defecaciones.
DEFINICIÓN c. Sensación de evacuación incompleta en al me-
nos 25% de las defecaciones.
d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal
en al menos 25% de las defecaciones.
El término estreñimiento puede tener diferentes signifi- e. Manipulación manual para facilitar la evacua-
cados y variar entre los individuos, ya que depende prin- ción en al menos 25% de las defecaciones (p.
cipalmente de cómo el sujeto percibe su hábito intesti- ej., digitación para evacuar, sujeción del piso
nal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con pélvico).
estreñimiento refieren uno o más de los siguientes sínto- f. Menos de tres deposiciones a la semana.
mas: evacuaciones duras, infrecuentes, que se acompa- 2. Las evacuaciones blandas son raras sin el uso de
ñan de esfuerzo excesivo y sensación de evacuación in- laxantes.
completa. La frecuencia de las evacuaciones es uno de 3. Criterios insuficientes para SII.
los síntomas que pueden medirse de una forma más ob- 4. Los criterios se satisfacen durante los últimos tres
jetiva, y con base en ello se ha podido establecer cuál es meses, pero los síntomas comenzaron cuando me-
la frecuencia normal de evacuaciones en la población nos seis meses antes del diagnóstico.
general. Así pues, el estreñimiento se definiría como el
tener menos de tres evacuaciones por semana; sin em-
bargo, muchas personas que entran en esta definición no FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
se consideran estreñidas. Cuando se cuestiona a los pa-
cientes con estreñimiento acerca de esta definición, has-
ta 50% de los sujetos que dicen estar estreñidos tienen
discordancia en su definición comparada con la del mé- El proceso de formación de materia fecal se lleva a cabo
dico. Por ejemplo, en un estudio realizado en México en en el colon. En este sitio se mezcla, se fermenta y se de-
Estreñimiento 305
Cintilla
puborrectal
Ángulo Cintilla
rectoanal puborrectal
Ángulo
rectoanal
Esfínter
Esfínter anal interno
anal interno
Cóccix Esfínter
Cóccix Esfínter anal externo
anal externo
A B
Figura 27–1. Mecanismo de la defecación. A. Uno de los principales mecanismos que mantienen la continencia es la contracción
tónica del esfínter anal interno y el músculo o cintilla puborrectal, la cual rodea el ano–recto manteniendo el ángulo anorrectal entre
80 y 100_. B. Durante la defecación los músculos del piso pélvico (incluyendo la cintilla puborrectal) se relajan, permitiendo que
el ángulo anorrectal se corrija y sea de aproximadamente 15_, además de que el perineo desciende entre 1 y 3.5 cm.
seca el material proveniente del intestino delgado. Estas centros corticales superiores. El estímulo para el co-
funciones son el resultado de contracciones colónicas mienzo de la defecación es la distensión del recto. Esto
que pueden ser de corta o larga duración, segmentarias, se puede relacionar con un umbral crítico de distensión
retrógradas, propagadas y de gran amplitud. Estas con- del sigmoides y probablemente del colon descendente.
tracciones se producen siguiendo al menos tres patrones Mientras la materia fecal se retenga en el colon sigmoi-
diferentes que condicionan la motilidad del colon: des y el descendente el recto permanece vacío y el indi-
viduo no siente ganas de defecar. Una vez que la materia
fecal produce distensión rectal y desencadena el deseo
1. El primero consiste en un patrón antiperistáltico
de defecar se inicia un reflejo que consiste en la contrac-
único de contracción anular en el colon proximal.
ción rectal y la relajación del esfínter anal interno al
Se ha propuesto que este movimiento retrógrado
mismo tiempo. Este evento empuja la materia fecal ha-
sirve para retardar la progresión del contenido lu-
cia el canal anal; cuando los receptores sensitivos que
minal, mezclar adecuadamente y promover el me-
están localizados a nivel del anodermo perciben la ma-
tabolismo microbiano y la absorción de sustan-
teria fecal, se induce un deseo urgente de defecar que
cias.
sólo puede ser controlado por una contracción vigorosa
2. El segundo es un patrón de movimientos segmen-
del esfínter anal externo. Si el ambiente y las condicio-
tarios en el colon proximal que consiste en ondas
nes sociales son favorables, el sujeto adopta la posición
contráctiles intermitentes.
en cuclillas, contrae el diafragma y los músculos abdo-
3. El tercero condiciona los llamados “movimientos
minales, y simultáneamente relaja el esfínter anal exter-
en masa”, que son consecuencia de movimientos
no. Esto causa que el piso pélvico descienda y el ángulo
contráctiles, intensos y de propulsión a lo largo de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Este tipo de estreñimiento, también denominado inercia El subgrupo de estreñimiento más comúnmente visto es
colónica, se presenta con mayor frecuencia en mujeres el que se presenta en individuos que tienen tránsito coló-
jóvenes y se caracteriza por la presencia de evacuacio- nico normal y en los que no existen alteraciones en los
nes con una frecuencia < 3 veces por semana (usual- mecanismos de la defecación; se le denomina estreñi-
mente 1 o menos), y puede asociarse a inflamación o do- miento funcional. Estos pacientes, aunque no tienen al-
lor abdominal y urgencia para defecar, sin ser éstos los teraciones motoras a nivel colorrectal, creen estar estre-
síntomas predominantes (incluso pueden estar ausen- ñidos, ya que perciben dificultad para evacuar y
tes). Habitualmente el problema se inicia desde la aumento en la consistencia de las heces. Si el síntoma
pubertad y en algunos individuos los factores dietéticos principal en estos pacientes es inflamación o dolor ab-
y culturales desempeñan un papel en la génesis de este dominal (o ambos) que se asocia a alteraciones en la fre-
problema. Sin embargo, se cree que la inercia colónica cuencia y consistencia de las evacuaciones, debe consi-
tiene alteraciones fisiopatológicas reales y se han postu- derarse que se trata de un síndrome de intestino irritable
lado al menos dos mecanismos: con predominio de estreñimiento. Los que realmente
deben clasificarse como pacientes con estreñimiento
1. Disminución en el número de las contracciones funcional son aquellos en los que no hay dolor o infla-
colónicas propagadas de alta amplitud. mación pero sí existe percepción alterada de la frecuen-
2. Aumento no coordinado de la actividad motora cia y consistencia en las evacuaciones.
del colon distal, lo que produce una barrera fun-
cional o resistencia al tránsito colónico normal.
Algunos hallazgos histopatológicos descritos in- ABORDAJE DIAGNÓSTICO
cluyen alteraciones en el número de neuronas en
los plexos mientéricos que expresan la sustancia
P (un neurotransmisor excitatorio), disminución
en la producción de neurotransmisores inhibito- Evaluación clínica
rios como óxido nítrico y péptido intestinal vaso-
activo, y disminución en el número de las células El interrogatorio en un paciente con estreñimiento debe
intersticiales de Cajal. dirigirse a evaluar la duración, la gravedad, la natura-
Estreñimiento 307
leza del problema y eventos precipitantes. La presencia diagnóstico que permite descartar enfermedades orgá-
de estreñimiento desde el nacimiento o la infancia su- nicas y disinergia del piso pélvico. Se recomienda que
giere que existe un problema congénito como la enfer- la exploración anorrectal se realice en decúbito lateral
medad de Hirschsprung. Una historia de estreñimiento izquierdo e incluya la inspección, la evaluación de la
crónico, recurrente y refractario a tratamiento dietético sensibilidad y el tacto propiamente dicho. La inspec-
en una mujer joven debe orientar a un problema funcio- ción de la región perianal se hace para detectar dermati-
nal, mientras que la presencia de estreñimiento de re- tis, escoriaciones, fisuras, colgajos, hemorroides, pro-
ciente aparición en un paciente de edad avanzada debe lapsos y tumores. Se debe solicitar al paciente que haga
considerarse una señal de alarma y excluirse patología un esfuerzo para defecar y así evaluar si existe un des-
orgánica, como neoplasias colorrectales. Algunas ca- censo perianal excesivo (mayor de 3 cm). La sensibili-
racterísticas asociadas a la evacuación pueden sugerir a dad se debe explorar, con ayuda de un hisopo de algo-
qué subgrupo de estreñimiento pertenece el paciente. dón, por medio de búsqueda en los cuatro cuadrantes del
Por ejemplo, los sujetos con disfunción del piso pélvico reflejo anocutáneo que en forma normal produce una
describen una sensación de bloqueo anal acompañada contracción enérgica del esfínter anal externo. La au-
de un esfuerzo excesivo, que mejora con la realización sencia de este reflejo sugiere daño neuronal.
de maniobras como presionarse el ano o la vagina, y en El tacto rectal propiamente dicho se debe realizar
casos extremos se requiere incluso extracción digital de (previa colocación de guante y lubricación suficiente)
las heces. Como ya se mencionó, si el síntoma predomi- insertando el dedo en el orificio anal para establecer en
nante es dolor abdominal asociado a estreñimiento y forma subjetiva la presión en reposo del esfínter anal, la
éste mejora con la evacuación, entonces se trata de un longitud del canal anal, la fuerza del haz puborrectal, la
caso de SII. agudeza del ángulo anorrectal, la fuerza de contracción
Los hábitos higiénicos dietéticos de los individuos del esfínter y la elevación perineal durante contracción
también deben considerarse. Debe evaluarse la cantidad voluntaria. También puede ser útil para detectar la pre-
de líquido y fibra que ingiere el individuo, el número y sencia de heces fecales impactadas, las cuales deben ser
los horarios en que se toman los alimentos y la actividad removidas en forma cuidadosa y gentil siempre que sea
física. Por ejemplo, muchos sujetos se “saltan” el desa- posible.
yuno y se sabe que la propulsión colónica primaria ocu- El tacto rectal es un recurso diagnóstico que permite
rre durante la mañana y después del desayuno, de tal descartar enfermedades orgánicas y disinergia del piso
manera que estos individuos deprivan al colon de un es- pélvico. Un estudio demostró que la sensibilidad de es-
tímulo muy importante. Finalmente, debe investigarse pecificidad del tacto rectal para identificar disinergia en
el consumo de medicamentos y la existencia de comor- sujetos con estreñimiento crónico fue de 75 y 87% res-
bilidades que pudieran ocasionar estreñimiento, como pectivamente, el valor de predicción negativa fue de
diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedades neuro- 97% y el valor de predicción positiva de 37%.
lógicas, inmovilidad prolongada, hipercalcemia, etc.
Si existen datos de alarma (estreñimiento de reciente
aparición, fiebre, anorexia, pérdida de peso o historia Pruebas diagnósticas
familiar de neoplasias gastrointestinales) o si el pacien-
te tiene > 50 años de edad se requiere de una evaluación Estrictamente no existe una prueba considerada el es-
completa del colon para descartar organicidad, específi- tándar de oro para el diagnóstico de estreñimiento cró-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
camente neoplasias colorrectales. En estos casos se con- nico. Se considera que todas las pruebas disponibles son
sidera que la colonoscopia debe ser el estudio de pri- complementarias, ya que evalúan diversos aspectos de
mera elección, y en caso de no ser factible la realización la función colorrectal, como su estructura, la motilidad,
de este procedimiento se recomienda realizar un colon la sensibilidad y la coordinación rectoanal. En el cuadro
por enema con doble contraste y rectosigmoidoscopia 27–1 se listan las pruebas que pueden utilizarse en un
flexible. sujeto con estreñimiento crónico y el grado de recomen-
dación para cada prueba de acuerdo con la evidencia
disponible.
Exploración física Antes de iniciar el abordaje diagnóstico es recomen-
dable que el paciente complete al menos dos semanas de
La exploración anorrectal, que incluye el tacto rectal, es tratamiento con una dieta rica en fibra (25 g en dosis di-
una parte fundamental en la exploración física del pa- vidida dos veces al día). Si el paciente no tolera esta can-
ciente con estreñimiento. El tacto rectal es un recurso tidad de fibra se recomienda que disminuya la dosis a la
308 Gastroenterología clínica (Capítulo 27)
A B A B
C C
Día 4 Día 7
Colon derecho (VA) Colon izquierdo (B) Rectosigmoides (C) Sumatoria
Día 4 21 28 10 59
Día 7 0 0 5 5
Totales 21 28 15 64
Figura 27–2. Estudio con marcadores radioopacos en un sujeto con estreñimiento funcional. El estudio se considera normal, ya
que el tiempo total de tránsito colónico es de 64 h, el tiempo de tránsito en colon derecho (A) es de 21 h, en colon izquierdo (B)
de 28 h y en rectosigmoides (C) de 15 h.
terminar la localización de los marcadores se trazan tres ñimiento obstructivo pueden tener un patrón
líneas: mixto, que consiste en inercia colónica y dis-
función del piso pélvico.
1. Una línea vertical sobre las apófisis espinosas de
las vértebras torácicas hasta llegar a la quinta vér- En la técnica de múltiples bolos el paciente ingiere du-
tebra lumbar (L–5). rante tres días consecutivos una cápsula con 24 marca-
2. Una línea horizontal que va desde L–5 hasta la es- dores por la mañana y se le toman PSA al cuarto y al sép-
pina iliaca anterosuperior derecha timo días. La cuenta y la localización de marcadores por
3. Una línea horizontal que va desde L–5 hasta la es- segmento se hacen en ambas placas y se realizan una
pina iliaca anterosuperior izquierda (figura 27–2). suma por segmentos y una suma total. Para calcular los
Estas tres líneas delimitan tres áreas que corres- resultados se usa una fórmula basada en el principio de
ponden a: curvas de dilución. El método más utilizado es el descri-
a. El colon derecho (entre las líneas 1 y 2). to por Metcalf y modificado por Arhan, en donde el
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b. El colon izquierdo (entre las líneas 1 y 3). tránsito colónico total = (T/N) (n1 + n2), donde T es una
c. El recto sigmoides (por debajo de las líneas 2 y constante que representa las 24 h de intervalo entre la
3). Normalmente al quinto día el sujeto ya de- ingesta de la última cápsula y la primera placa de abdo-
bió haber expulsado al menos 80% (19 o más) men, y N es el número de marcadores por cápsula (24)
de los marcadores radioopacos; en otras pala- y n1 + n2 es la suma de marcadores en ambas placas. Se
bras: tener más de cinco marcadores el quinto considera que normalmente el tránsito colónico total es
día se considera anormal. Si la mayoría de estos de 43 a 72 h, el tránsito en colon derecho es de 20 a 38
marcadores se localizan a lo largo del colon de- h, en el colon izquierdo es de 14 a 37 h y en el rectosig-
recho e izquierdo debe considerarse que el pro- moides de 25 a 45 h. Si en la sumatoria total el paciente
blema es inercia colónica; por otra parte, si se tiene más de 72 marcadores el estudio se considera
localizan en el recto sigmoides el estreñimiento anormal, y de acuerdo con el segmento afectado se cla-
debe clasificarse como obstructivo. Sin embar- sifica a los pacientes en inercia colónica o estreñimiento
go, hasta dos tercios de los pacientes con estre- obstructivo. En las figuras 27–2 y 27–3 se presentan dos
310 Gastroenterología clínica (Capítulo 27)
A B A B
C C
Día 4 Día 7
Colon derecho (VA) Colon izquierdo (B) Rectosigmoides (C) Sumatoria
Día 4 9 2 55 66
Día 7 1 1 41 43
Totales 10 3 96 109
Figura 27–3. Estudio de marcadores radioopacos en un sujeto con estreñimiento obstructivo. El tiempo total de tránsito colónico
es de 109 h (normal de 43 a 72 h) y está condicionado por un retraso evidente en la eliminación de los marcadores a nivel de
rectosigmoides: 96 h (normal de 25 a 45 h).
casos de interpretación de estudio de marcadores radio- com), de consistencia similar a la materia fecal, que
opacos. puede utilizarse en lugar del balón.
En caso de no poder conseguir los marcadores radio-
opacos comerciales se pueden fabricar cortando una Defecografía
sonda Levin radioopaca de 16 Fr en pequeños cilindros
(2 mm), los cuales se colocan dentro de una cápsula de Permite identificar defecación obstructiva, rectocele,
gelatina tamaño 00. intususcepción, prolapso, alteraciones del descenso pe-
rineal y megarrecto. Durante esta prueba se le pide al pa-
Prueba de expulsión con balón ciente que expulse el material de contraste colocado en
el recto mientras se obtienen imágenes mediante fluoros-
Una prueba sencilla y fácil de realizar que permite eva- copia. La prevalencia de anormalidades detectadas por
luar a los pacientes con sospecha de disfunción del piso este método varía muchísimo, posiblemente como pro-
pélvico es la prueba de expulsión con balón. Ésta se rea- ducto de la metodología inconsistente y los sesgos de in-
liza introduciendo un globo o balón de látex (se puede terpretación. A pesar de ser el método que mejor detecta
utilizar el balón de una sonda de Foley) en el recto, el defectos como la intususcepción y el rectocele, también
cual se llena con 50 mL de aire o agua, y se le pide al tiene desventajas, como la exposición a radiación, la in-
paciente que lo expulse (idealmente se tiene que realizar comodidad para el paciente y la poca disponibilidad. Re-
en el baño o manteniendo la privacidad del paciente). Si cientemente se han utilizado otros estudios de imagen,
se realiza el estudio en el laboratorio el sujeto tiene que como la resonancia magnética, para evaluar el mecanis-
estar en posición de decúbito lateral izquierdo y a la son- mo de la defecación, aún con resultados prematuros.
da rectal se le aplica un peso de aproximadamente 200
g para ejercer tensión. La mayoría de los individuos ex- Manometría anorrectal
pulsan el balón en el primer minuto, de tal manera que
si el paciente no puede expulsar el balón en 3 min debe La manometría anorrectal (MAR) y la prueba de expul-
sospecharse estreñimiento obstructivo. Rao y col. fabri- sión de balón son los métodos más útiles para evaluar a
caron un dispositivo deformable, lleno de silicón (Fe- los sujetos con disfunción del piso pélvico. La MAR
Estreñimiento 311
permite evaluar la presión en reposo del esfínter anal la mayor parte de las veces se debe a un aumento de la
(predominantemente el esfínter anal interno) y la con- capacidad rectal inducida por la retención prolongada
tracción voluntaria máxima del esfínter anal externo, la de materia fecal.
presencia o ausencia de relajación del esfínter anal in-
terno durante la distensión rectal (reflejo rectoanal inhi- Manometría colónica
bitorio), la capacidad del esfínter anal de relajarse du-
rante el pujo y la sensibilidad rectal. El advenimiento de la manometría colónica ambulato-
La presencia de una presión basal en reposo elevada ria ha permitido obtener registros más prolongados de
y dolor anal debe obligar a la búsqueda de fisura anal, la función motora del colon. Estos estudios han detecta-
ya que esta condición causa una contracción involunta- do patrones colónicos complejos e intermitentes que se
ria del esfínter anal externo. La ausencia del reflejo rec- modifican con el sueño, la deambulación, la ingesta de
toanal inhibitorio sugiere la posibilidad de enfermedad alimentos y el estrés. Sin embargo, aunque puede ser un
de Hirschsprung, aunque en la mayoría de los pacientes método complementario en el estudio del paciente con
la ausencia del reflejo se debe a que el recto aumenta de estreñimiento, actualmente sólo se utiliza con fines de
tamaño y la distensión rectal inducida por el balón es in- investigación.
suficiente para desencadenar el reflejo. Cuando un indi-
viduo puja normalmente existe un aumento de la pre-
sión rectal que se coordina con la relajación del esfínter TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
anal externo. La incapacidad para realizar estos movi-
mientos de forma coordinada es uno de los mecanismos
fisiopatológicos más importantes en los pacientes con
disinergia del piso pélvico; puede deberse a alteraciones El primer paso en el manejo de los pacientes con estreñi-
en la contracción rectal, a contracción paradójica del es- miento es tratar de elucidar cuál es la causa o el mecanis-
fínter o a una inapropiada relajación esfinteriana. Aun- mo fisiopatológico asociado, mediante la realización de
que la sensibilidad rectal puede estar aumentada (hipo- los estudios previamente comentados. En la figura 27–4
sensibilidad rectal) en pacientes con enfermedades se propone un algoritmo diagnóstico para los pacientes
neurológicas o metabólicas como la diabetes mellitus, que sufren de estreñimiento crónico.
Estreñimiento
(< 3 evacuaciones por semana)
Estreñimiento SII –
funcional estreñimiento
Figura 27–4. Algoritmo diagnóstico para la evaluación del estreñimiento. MAR: manometría anorrectal; SII: síndrome de intestino
irritable. Considerar que en algunos casos puede existir sobreposición de inercia colónica y disfunción del piso pélvico.
312 Gastroenterología clínica (Capítulo 27)
Como parte de las medidas generales todos los pa- retener cantidades extra de agua en la materia fecal. Es-
cientes deben recibir información adecuada respecto a tos polímeros incluyen fibras dietéticas como el trigo,
consumo de fibra, ingesta suficiente de líquidos y reali- fibras medicinales como el Psyllium y polímeros sinté-
zación de ejercicio. En todos los pacientes obsesionados ticos como el policarbófilo y la metilcelulosa. La efecti-
con el hecho de que deben evacuar diariamente se debe vidad de estos agentes para aumentar el peso y las pro-
hacer hincapié en que el patrón normal de evacuaciones piedades hidroabsorbentes de la materia fecal depende
puede ser de incluso una evacuación cada tercer día. de la dosis, de su capacidad para escapar del proceso di-
Respecto a la dieta, se debe recomendar la necesidad de gestivo y de absorción en el intestino delgado, así como
una dieta que incluya al menos entre 20 y 30 g de fibra de su metabolismo bacteriano en el colon. La fermenta-
al día, de ser posible proveniente de fibra natural, y al ción de la fibra por las bacterias colónicas produce áci-
menos de seis a ocho vasos de agua al día. Debido a que dos grasos de cadena corta y gas, lo cual puede ocasio-
el inicio de la defecación es un reflejo condicionado nar distensión y flatulencia. El Psyllium actúa de
aprendido, se debe enfatizar que el sujeto establezca un manera lenta y debe empezarse con dosis bajas, ajustán-
patrón regular de evacuaciones, habitualmente en las dolas al menos una vez por semana. Se debe tomar con
primeras 2 h después de levantarse y después del desa- suficiente agua para evitar obstrucción intestinal y no
yuno. A continuación se detallan los medicamentos que antes de los alimentos, ya que podría retardar el vacia-
pueden utilizarse para el manejo crónico del estreñi- miento gástrico y reducir el apetito. Un efecto secunda-
miento; en el cuadro 27–2 se enlista su grado de reco- rio raro es la presencia de reacciones alérgicas, inclu-
mendación de acuerdo con las guías de la Asociación yendo asma y anafilaxis. Las contraindicaciones para su
Mexicana de Gastroenterología. uso son obstrucción y suboclusión intestinal, dolor ab-
dominal, náusea, hipersensibilidad, flatulencia, disten-
sión y meteorismo graves.
Agentes formadores de bolo Entre los polímeros se incluye al policarbófilo y la
metilcelulosa. El policarbófilo es un polímero del ácido
Los agentes formadores de bolo son polímeros orgáni- acrílico que interactúa con cationes divalentes y se gela-
cos que interactúan con el agua y tienen la capacidad de tiniza en el colon; no es metabolizado por las bacterias
Estreñimiento 313
Las antraquinonas son partículas derivadas de antra- (FDA) restringió la comercialización del tegaserod de-
cenos tricíclicos, no absorbidas en intestino delgado y bido al incremento de la incidencia de eventos cardio-
activadas en colon por la flora bacteriana. En colon au- vasculares. Este nexo fue poco claro, por lo que en Méxi-
mentan la motilidad y causan daño a la mucosa, con la co la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos
consecuente liberación de mediadores, y daño al siste- Sanitarios (COFEPRIS) decidió no suspender su co-
ma nervioso entérico. Diferentes plantas producen an- mercialización en el país y sólo restringió su uso a pa-
traquinonas, incluyendo las del género Cassia, que pro- cientes sin riesgo cardiovascular (menores de 55 años
ducen senna, la cual contiene senósidos A y B. Otras de edad, sin hipertensión y sin hipercolesterolemia).
plantas productoras de antraquinonas son aloe, cáscara
y ruibarbo. Este grupo de medicamentos está aprobado
por la FDA para el tratamiento del estreñimiento oca- Prucalopride
sional. Los efectos secundarios establecidos de este gru-
po de medicamentos son reacciones alérgicas, desequil- Es un agonista de receptores serotoninérgicos 5–HT4
ibrio hidroelectrolítico y melanosis coli. La melanosis intestinales; es altamente selectivo del receptor 5–HT4,
coli, o seudomelanosis coli, se debe a depósito de lipo- a diferencia de la cisaprida, mostrando por lo menos 150
fucsina y otros pigmentos en los macrófagos. La mayor veces más afinidad por su receptor. A diferencia de
parte de los pacientes desarrollan tolerancia, lo que re- otros fármacos de la misma clase, como el tegaserod, el
quiere que se aumente la dosis de manera progresiva. prucalopride tiene menor afinidad por la proteína
Otros efectos reportados en la literatura pero no estable- hERG, que se cree que tiene correlación con los efectos
cidos epidemiológicamente son el desarrollo de inercia cardiovasculares adversos del tegaserod.
colónica (colon catártico), colitis hemorrágica, cáncer Estudios previos han demostrado que reduce el tiem-
de colon y tumores intestinales y del tracto urinario. po de tránsito colónico en condiciones normales y en
pacientes con estreñimiento. Tres grandes ensayos
controlados y aleatorizados fase III de un total de 1 977
pacientes (1 750 hombres y 227 mujeres) con estreñi-
Agonistas de los receptores 5–HT4 miento crónico severo (definido como v 2 movimien-
tos voluntarios completos del intestino (SCBM)/sema-
La serotonina (5–hidroxitriptamina) es un neurotrans- na durante un mínimo de seis meses) confirmaron que,
misor sintetizado, almacenado y liberado casi por com- después de 12 semanas de tratamiento, la función intes-
pleto en el tracto digestivo. La serotonina actúa sobre tinal (medida como un aumento de w 1 SCBM/semana)
varios subtipos de receptores del eje cerebro–intestino mejoró significativamente hasta en 69% de los pacien-
y media algunas actividades del aparato digestivo. tes que recibieron la dosis recomendada de 2 mg de
prucalopride. Además de acelerar el tránsito colónico,
el prucalopride ha demostrado acelerar el vaciamiento
Tegaserod gástrico y el tránsito del intestino delgado.
Los ensayos fase III también han confirmado que,
Es un agonista selectivo de receptores de 5–HT4 sin ac- además de mejorar la función intestinal, el prucalopride
tividad sobre receptores 5–HT3. En EUA ha sido apro- mejora significativamente la calidad de vida y alivia
bado por la FDA para el tratamiento de SII–C en muje- una amplia gama de síntomas relacionados con el estre-
res y para EC en hombres y mujeres menores de 65 años ñimiento, incluyendo inflamación, malestar abdominal
de edad. Existen muchos ensayos clínicos que apoyan y dificultad para defecar. Las reacciones adversas más
su efectividad y su seguridad. En un estudio en pacien- comunes (dolor de cabeza, náuseas, diarrea y dolor ab-
tes con EC, con más de 1 300 de ellos con por lo menos dominal) son leves y desaparecen después del primer
seis meses de constipación, la mejoría en el número de día de tratamiento. Respecto a la seguridad, los ensayos
evacuaciones completas a las cuatro semanas fue de no han mostrado diferencias en signos vitales, intervalo
41.4, 43.2 y 25.1% con 2 mg, 6 mg y placebo dos veces QT, ECG o incidencia de arritmias ventriculares o supra-
al día, respectivamente, p < 0.0001. Otros estudios con- ventriculares cuando se compara con placebo. Por ejem-
firman estos hallazgos. El medicamento es bien toler- plo, en un ensayo fase II en 89 pacientes de edad avanza-
ado; en los estudios comparados con placebo el único da (w 65 años) con estreñimiento (87.7% de los cuales
evento adverso con diferencia estadísticamente signifi- tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular), no
cativa entre los grupos fue la diarrea. En marzo de 2007 se encontró diferencias entre prucalopride y placebo en
la Administración de Drogas y Alimentos de EUA los intervalos de tiempo del intervalo QT o QTcF. Los
Estreñimiento 315
resultados a largo plazo con prucalopride (24 meses) de- vamente. El evento adverso más común fue diarrea.
muestran que los efectos de satisfacción y alivio con el Este medicamento no está disponible en México.
tratamiento se mantienen de forma prolongada.
Probióticos
Agonistas de los canales de cloro Hay datos que demuestran diferencias en la microbiota
intestinal entre los voluntarios sanos y los individuos
Lubiprostone es un ácido graso bicíclico que actúa con EC. La administración de B. lactis DN–173 010 ha
abriendo el canal de cloro ClC2 de la membrana apical demostrado mejoría en el tiempo de tránsito colónico en
intestinal, lo que aumenta la secreción intestinal de población sana y en pacientes constipados. Un ensayo
agua. En un estudio multicéntrico, aleatorizado y doble clínico doble ciego, aleatorizado y cruzado investigó la
ciego de grupos paralelos de pacientes con EC, se alea- eficacia del tratamiento de 70 pacientes con E. coli Nissle
torizaron a cuatro semanas con 24 mg de lubiprostone o 1917 o placebo. Después de cuatro semanas hubo una di-
placebo dos veces al día. Los pacientes tratados con lu- ferencia significativa en el número de evacuaciones por
biprostone reportaron mejoría significativa en la grave- semana en el grupo de tratamiento, con una diferencia
dad de la constipación, la consistencia de las evacuacio- promedio de 2.3 evacuaciones/semana (IC 95% 1.7 a
nes y el esfuerzo para evacuar en todas las semanas (p 2.9), que aún era significativa a las ocho semanas. Otro
v 0.0171). En otro estudio multicéntrico, doble ciego, estudio de 70 pacientes constipados, doble ciego, aleato-
aleatorizado y controlado con placebo, a 242 pacientes rizado y controlado con placebo, con una bebida con L.
se les asignó 24 mg de lubiprostone o placebo dos veces casei Shirota o placebo por cuatro semanas, mostró una
al día por cuatro semanas. Los 120 pacientes tratados mejoría significativa en la severidad de la constipación
con lubiprostone reportaron un mayor promedio de eva- (p < 0.001) y la consistencia de las heces (p < 0.001) con
cuaciones espontáneas en la semana 1 en comparación el probiótico.
con placebo (5.69 vs. 3.46, p = 0.0001), efecto que per-
maneció en las semanas 2, 3 y 4. Los efectos secunda- Otros agentes
rios más frecuentes fueron náusea (31.7%) y cefalea
(11.7%). La náusea fue causa de suspensión del trata- Existen varios medicamentos con otras indicaciones que
miento en 5% de los pacientes. Hay tres estudios abier- han sido utilizados para tratar el estreñimiento porque
tos a largo plazo, uno con 308 pacientes en 24 semanas causan diarrea como efecto secundario. Un ejemplo es la
y otro con 572 pacientes en 48 semanas. La mejoría sig- colchicina, la cual está indicada para tratar ataques agu-
nificativa se reportó para todos los síntomas a todo lo dos de gota. En un estudio cruzado, doble ciego y aleato-
largo del tratamiento (p < 0.0001). El lubiprostone aún rizado en 16 pacientes con cuatro semanas de seguimien-
no está disponible en México. to, la administración de colchicina 0.6 mg TID aumentó
la frecuencia, aceleró el tránsito colónico, y redujo el
dolor y el meteorismo en pacientes con estreñimiento.
Agonistas de la guanilato ciclasa Otro medicamento con indicación diferente es el mi-
soprostol, un análogo semisintético de la prostaglandina
E1 que puede utilizarse como gastroprotector en usuarios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Linaclotida es un péptido que se une al receptor de la de AINE y que aumenta la producción de moco gastroin-
guanilatociclasa tipo C (GC–C) en la superficie de los testinal. Un efecto secundario es el desarrollo de diarrea.
enterocitos, aumentando la secreción intestinal de agua El misoprostol aumenta la motilidad colónica en res-
y electrólitos. En estudios fase II la linaclotida mejoró puesta a una comida, sobre todo en colon ascendente.
los síntomas abdominales y produjo mejoría global en
pacientes con EC. En dos estudios fase III se incluyeron
1 272 pacientes con EC según Roma II; se aleatorizaron TERAPIA DE
a una dosis diaria de 133 o 266 mg de linaclotida o pla- BIORRETROALIMENTACIÓN
cebo durante 12 semanas. El porcentaje de respuesta fue
significativamente mayor para los pacientes con las dos
dosis de linaclotida en comparación con el placebo: la
respuesta fue de 16, 21.3 y 6% para 133 mg, 266 mg y pla- La terapia de biorretroalimentación es el tratamiento de
cebo, respectivamente, y de 21.2, 19.4 y 3.3%, respecti- elección para este tipo de estreñimiento; consiste en ree-
316 Gastroenterología clínica (Capítulo 27)
ducar los músculos del piso pélvico y el esfínter anal por posterior a la colectomía varía entre 39 y 100%, y las
medio de estímulos visuales y auditivos. El objetivo es complicaciones más comunes son obstrucción intesti-
enseñar a los pacientes a relajar los músculos del piso nal, diarrea e incontinencia. Finalmente, los pacientes
pélvico durante el pujo y coordinar esta relajación con que tienen rectocele con repercusión clínica deben so-
maniobras abdominales que favorezcan la defecación. meterse a corrección quirúrgica.
Esta terapia se puede realizar con MAR o electromio-
grafía. Los beneficios de esta terapia parecen mante-
nerse a largo y plazo y el porcentaje de éxito es cercano
a 70%. CONCLUSIONES
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320 Gastroenterología clínica (Capítulo 27)
Capítulo 28
Enfermedad diverticular del colon
Jorge Pérez Manauta, Ricardo Raña Garibay
Edad
La presencia de divertículos en el colon fue reconocida
desde los primeros años del siglo XVIII, documentada La diverticulosis es más frecuente en las últimas déca-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por el cirujano francés Alexis Littre. De acuerdo con los das de la vida, en especial en las personas octogenarias
datos históricos, la prevalencia de divertículos era me- y nonagenarias, donde puede alcanzar una prevalencia
nos frecuente antes del siglo XIX, pero a partir de enton- de 65%. Por otro lado, en las personas con menos edad
ces se vio incrementada desde la segunda mitad del si- la enfermedad es poco frecuente (cuadro 28–1).
glo XIX y la primera del siglo XX en el mundo
occidental. En la actualidad la padecen cerca de dos ter-
cios de la población mayor de 85 años de edad y un ter- Enfermedad diverticular en pacientes
cio de la población mayor de 45 años. En EUA y en Eu- menores de 40 años de edad
ropa se ha reportado una incidencia de hasta 65% entre
los pacientes de 85 años de edad, mientras que en África La enfermedad diverticular se presenta solamente en 2
prácticamente no se presenta en este grupo etario. Es a 5% de las personas menores de 40 años de edad, en es-
321
322 Gastroenterología clínica (Capítulo 28)
entre la tenia mesentérica y las dos tenias antimesentéri- La submucosa es poco prominente y se encuentra en
cas, a través de las cuales pueden herniarse porciones de contacto con la serosa, la cual es engrosada por el au-
la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa), mento del tejido conjuntivo. El contenido de los divertí-
y ocasionar los divertículos. culos en casos sin inflamación es escaso y hay sólo
Esta debilidad en la arquitectura de la pared del colon moco y células de descamación. En algunos pacientes
es debida en parte a los siguientes mecanismos: se observan colonias bacterianas intrascendentes (figu-
ra 28–1).
S A engrosamiento de la capa muscular circular, En los casos de diverticulitis existen fenómenos in-
acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. flamatorios importantes; aparecen ulceración y necro-
S A aumento del depósito de elastina entre las célu- sis de la mucosa, e infiltración difusa de linfocitos y po-
las musculares y la Taenia coli. limorfonucleares en todas las capas de la pared.
S A alteración del colágeno observada en el síndro- En algunos casos se ha encontrado perforación de to-
me de Ehlers–Danlos; el síndrome de Marfan y la das las capas, con indicios de hemorragia reciente y la
enfermedad autosómica dominante de riñón poli- presencia de colonias bacterianas y material no celular
quístico conducen a cambios en la estructura de la (figura 28–2).
pared intestinal, que producen una disminución de
la resistencia de la pared a la presión intraluminal, Complicaciones
lo cual permite la protrusión de los divertículos.
Aunque la mayoría de los casos de diverticulosis colóni-
ca cursan sin complicaciones, éstas se presentan entre
ANATOMÍA PATOLÓGICA 5 y 25% de los casos. Las complicaciones más frecuen-
tes son las siguientes.
1. Diverticulitis aguda.
a. Diverticulitis aguda simple.
Los divertículos son clasificados en dos tipos: verdade-
b. Diverticulitis aguda compleja.
ros o falsos. Su diferencia radica en la presencia de las
S Perforación.
cuatro capas del colon —mucosa, submucosa, muscular
S Absceso parietocólico.
y serosa— en los divertículos verdaderos, y sólo muco-
S Peritonitis generalizada.
sa, submucosa y serosa en los falsos, o seudodivertícu-
S Fístula.
los. En éstos se incluyen los divertículos del colon.
2. Hemorragia.
La mucosa tiene en general un aspecto semejante al
3. Estenosis.
de la mucosa normal, aunque tiende a ser menos gruesa.
4. Obstrucción.
La muscularis mucosae habitualmente no tiene altera-
ciones de importancia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 28–1. Muestra histológica de un divertículo colónico. Figura 28–2. Áreas de necrosis e inflamación en espécimen
Se observan todas las capas, excepto la muscular. con diverticulitis.
324 Gastroenterología clínica (Capítulo 28)
Radiografía de tórax
Cuadro clínico y radiografía abdominal
La manifestación más frecuente de la diverticulitis con- En general no se observan hallazgos específicos de en-
siste en dolor en el cuadrante inferior izquierdo. La fie- fermedad diverticular; sin embargo, la radiografía abdo-
bre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero po- minal es anormal en 30 a 50% de los pacientes con diver-
co específicos. ticulitis aguda. Los hallazgos más comunes incluyen:
Ultrasonido abdominal
S Fístula: 14%.
S Obstrucción colónica: 12%.
Enema contrastado
miento de la pared intestinal, presencia de grasa mesen- Aunque en estudios de valoración de la capacidad de
térica en franjas y abscesos relacionados (figura 28–6). diagnóstico de la resonancia magnética se han reporta-
En una serie de 42 pacientes con diverticulitis se ob- do una sensibilidad de 94% y una especificidad de 87%
servaron los siguientes hallazgos tomográficos: en diverticulitis aguda, no hay suficiente evidencia
científica para recomendar su uso de rutina.
S Grasa pericólica inflamada: 98%.
S Divertículos: 84%. Rectosigmoidoscopia y colonoscopia
S Pared intestinal engrosada: 70%.
S Absceso pericólico: 35% (figura 28–5). Están relativamente contraindicados en diverticulitis
S Peritonitis: 16%. aguda porque aumenta las posibilidades de perforación.
Figura 28–6. Absceso pericolónico (círculo) por diverticulitis aguda. Tomografía de abdomen.
Enfermedad diverticular del colon 327
año; su existencia implica eventos leves. je por laparoscopia, los cuales han sido recomendados
por su baja tasa de mortalidad y de necesidad de osto-
mías, menor tasa de infección de la herida y menor tiem-
Manejo quirúrgico po operatorio, además de que no se presenta recurren-
cia, en comparación con la resección y la anastomosis
Entre 22 y 30% de los individuos que presentan un pri- primaria. Sin embargo, no se puede recomendar de ma-
mer episodio de diverticulitis sufrirán un segundo epi- nera general, ya que hacen falta estudios que los avalen.
sodio, pero sólo 1% requerirán cirugía de urgencia. Por
otro lado, la mayor incidencia de cuadros de diverticuli-
tis se presenta en pacientes de más de 80 años de edad, Drenaje percutáneo
por lo que este grupo etario es el que más mortalidad
presenta por su alta comorbilidad; la cirugía no se justi- Los abscesos pequeños responden al tratamiento con
ficaría con base en los episodios de diverticulitis ni en antibióticos intravenosos. Cuando el diámetro es mayor
328 Gastroenterología clínica (Capítulo 28)
de los casos no se identifica la fuente de sangrado. Los Las indicaciones para intervención quirúrgica urgente
intentos por localizar el área de hemorragia incluyen: incluyen:
Colonoscopia
La obstrucción colónica completa por enfermedad di-
verticular es relativamente rara y causa cerca de 10% de
Se prefiere reservar la práctica de este estudio para el
las obstrucciones del intestino grueso. La obstrucción
sangrado autolimitado. En los pacientes con un sangra-
parcial es un hallazgo más común, que se produce como
do moderado detenido es seguro realizar una colonos-
resultado de una combinación de edema, espasmo intes-
copia dentro de 12 a 24 h. En pacientes con sangrado
tinal y cambios inflamatorios crónicos.
menos grave la colonoscopia es una opción razonable
La diverticulitis aguda puede llevar a una obstruc-
como procedimiento ambulatorio.
ción parcial del intestino a causa del edema (colónico,
Este procedimiento continúa siendo una importante
o pericolónico) o a compresión debida a un absceso.
herramienta para excluir cualquier tipo de lesión (32%)
La fibrosis progresiva recurrente o la estrechez del
y el carcinoma de colon (19%) como fuente de sangra-
intestino, o ambas, pueden producir un alto grado de
do. Varios autores han propuesto la colonoscopia de
obstrucción o una obstrucción completa (a menudo es
emergencia después de un lavado agresivo de intestino.
difícil distinguir entre una estrechez inducida por un di-
La intervención terapéutica mediante una inyección
vertículo y un neoplasma, pero es importante hacer di-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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332 Gastroenterología clínica (Capítulo 28)
Capítulo 29
Íleo y obstrucción intestinal
Humberto Hurtado Andrade, Ángel Fernando Rodríguez Villanueva
delgado (de 85 a 90%) que en el colon. La obstrucción Se calcula que 90% de los pacientes que se someten a
mecánica del colon constituye entre 10 y 15% de todos laparotomía tienen riesgo de desarrollar adherencias in-
los casos de obstrucción mecánica, y la mayoría ocurren traperitoneales. La incidencia de reingresos relaciona-
como consecuencia de carcinoma, diverticulitis o vol- dos con adherencias es de 5 a 20%.
vulus. En la mayoría de los pacientes la obstrucción intesti-
La seudoobstrucción colónica aguda se presenta con nal constituye un solo evento que se resuelve con trata-
más frecuencia en el periodo posoperatorio o bien es de- miento médico, en tanto que entre 5 y 10% de los casos
bida a otra enfermedad médica aguda. es necesario realizar una intervención quirúrgica. Sólo
Cabe mencionar que en ocasiones el tratamiento qui- una minoría de los pacientes (de 5 a 15%) sufren un se-
rúrgico es inapropiado debido a la confusión de obstruc- gundo periodo de obstrucción del intestino delgado y
ción intestinal mecánica completa con obstrucción me- todavía menos tienen ataques subsecuentes.
333
334 Gastroenterología clínica (Capítulo 29)
En algunos países en vías de desarrollo la causa más El íleo es una de las formas más frecuentes de obs-
frecuente son las hernias externas estranguladas, en tan- trucción intestinal y constituye un riesgo posoperatorio
to que en los países en los que se realizan hernioplastias de la cirugía abdominal, sobre todo durante los primeros
oportunamente la causa más común son las adherencias tres a cuatro días. Las causas más comunes son la sepsis,
posoperatorias. los procesos inflamatorios intraperitoneales, el trauma
abdominal, el cólico ureteral y las lesiones torácicas.
Las alteraciones en la composición química del medio
interno también desempeñan un papel importante, así
ETIOPATOGENIA como algunos fármacos y diversos padecimientos.
La seudoobstrucción intestinal crónica es una afec-
ción rara y difícil de diagnosticar, debido a que puede
simular una obstrucción intestinal mecánica en la que
Las causas más comunes de obstrucción intestinal me- no hay una etiología aparente definida. Incluye varieda-
cánica son las adherencias (50%), las hernias (15%) y des familiares y no familiares, y casi siempre se mani-
las neoplasias (15%). Las adherencias son la causa más fiesta después de una intervención quirúrgica.
frecuente—60 a 70%— de obstrucción del intestino
delgado. La obstrucción del intestino grueso es más fre-
cuente en el lado izquierdo por carcinoma, enfermedad CLASIFICACIÓN
diverticular o volvulus. Las causas más frecuentes de
íleo son sepsis, inflamación intraperitoneal, trauma, có-
lico ureteral, lesiones torácicas, desnutrición, alteracio-
nes metabólicas y fármacos. La obstrucción intestinal se puede clasificar de acuerdo
Por otra parte, las adherencias se han implicado en 15 con su etiología, localización, presencia o ausencia de
a 40% de los casos de infertilidad o de dolor abdominal compromiso vascular, grado de interferencia con el
crónico, aunque este tema sigue siendo controversial. tránsito intestinal y su fisiopatología.
Asimismo, las adherencias hacen las reoperaciones más De acuerdo con su etiología se clasifica en:
difíciles, aumentan el tiempo de cirugía, incrementan el
riesgo de lesión intestinal iatrogénica y hacen la cirugía 1. Mecánica, causada por una oclusión de la luz del
laparoscópica más difícil o imposible. intestino intrínseca, extrínseca o intraluminal.
Es conveniente considerar que los factores de riesgo 2. No mecánica o funcional, resultante de una causa
más importantes para la formación de adherencias pos- neuromuscular o vascular (cuadro 29–1). Según
operatorias son el tipo de cirugía y la extensión del daño su localización se clasifica en alta, cuando afecta
peritoneal. Las operaciones del colon y el recto, princi- el intestino delgado proximal, y en baja, cuando
palmente la colectomía total con anastomosis de reser- ocurre en el intestino delgado distal o en el colon.
vorio ileoanal, las cirugías ginecológicas y la colecto-
mía abierta, tienen mayor riesgo de problemas Dependiendo de la existencia de complicación (com-
relacionados con adherencias que las cirugías del intes- promiso vascular intestinal) se clasifica en obstrucción
tino delgado, el apéndice o la vesícula biliar. simple, obstrucción en asa cerrada y obstrucción con es-
El tránsito intestinal puede resultar comprometido trangulación (cuadro 29–2). En la obstrucción simple
por causas físicas extraluminales —adherencias—, existe sólo interferencia de la libre progresión del conte-
causas físicas parietales —neoplasias— y causas físicas nido intestinal, sin compromiso vascular de la pared in-
intraluminales —cuerpos extraños. testinal. En la obstrucción en asa cerrada ambos extre-
Si se ocluye la luz pero se conserva el riego sanguí- mos de un segmento intestinal están ocluidos (por
neo, la oclusión es mecánica simple, pero si se altera la adherencias, volvulus, hernias incarceradas u obstruc-
circulación, se presenta estrangulación, la cual puede ción de colon con válvula ileocecal competente) y la
llegar a la perforación. En el íleo se interrumpe el tránsi- obstrucción con estrangulación ocurre cuando hay un
to intestinal por ausencia del peristaltismo, dilatación o compromiso vascular importante que provoca necrosis
estasis. y posible perforación intestinal.
La obstrucción del intestino grueso es más frecuente Según el grado de interferencia del tránsito intestinal,
en el lado izquierdo (70%) y puede ser causada princi- la obstrucción puede ser incompleta (también llamada
palmente por carcinoma (de 50 a 70%), volvulus (de 15 suboclusión) y completa, cuando el paso del contenido
a 25%) o enfermedad diverticular (de 5 a 10%). intestinal está impedido en su totalidad.
Íleo y obstrucción intestinal 335
lación.
3. Obstrucción en asa cerrada. Cuadro 29–3. Recambio de agua en
4. Obstrucción colónica. un hombre de 70 kg de peso (mL por 24 h)
Órgano Mínimo Máximo
Glándulas salivales 500 1Ă500
Cuadro 29–2. Tipos de obstrucción intestinal Estómago 1Ă000 2Ă400
Pared intestinal 700 3Ă000
I. Obstrucción intestinal simple
Páncreas 700 1Ă000
a. De intestino delgado alto
Hígado (bilis) 100 400
b. De intestino delgado bajo
Linfa 700 1Ă500
c. Colónica Total recuperado 3Ă700 9 800
II. Obstrucción en asa cerrada
Fuente: Adolph EF, según Wangensteen OH: Intestinal obstruc-
III. Obstrucción con estrangulación tions. 3ª ed. Springfield, Charles C. Thomas.
336 Gastroenterología clínica (Capítulo 29)
4. Difusión de gases de la sangre hacia la luz intesti- te gravemente la perfusión vascular cuando la presión in-
nal y viceversa. traluminal alcanza cifras similares a las de la presión
diastólica y cesa cuando la presión intraluminal llega a
Por otro lado, el nitrógeno constituye cerca de 70% del cifras de la presión sistólica. Por otra parte, la obstruc-
contenido gaseoso y se absorbe lentamente, mientras ción venosa causa aumento de la trasudación de líquido
que el oxígeno y el bióxido de carbono sólo lo sustitu- intraluminal y edema intramural. La mucosa intestinal es
yen en cantidades mínimas. En un individuo sano, 99% muy sensible a la isquemia, debido a su perfusión por
del gas intestinal está formado por nitrógeno, oxígeno, parte de arterias terminales y su alta actividad metabólica.
hidrógeno, bióxido de carbono y metano. Por otra parte, en la obstrucción en asa cerrada un
Aunque en la obstrucción mecánica simple no ocu- segmento de intestino está ocluido en dos puntos, uno
rren trastornos importantes del riego vascular, se pue- proximal y otro distal, como ocurre en las hernias incar-
den presentar algunas alteraciones de la irrigación pa- ceradas y los volvulus. Cuando ocurre una obstrucción
rietal del intestino. La localización, el grado y el tiempo de colon con válvula ileocecal competente se presenta
de evolución de la obstrucción son determinantes de las obstrucción en asa cerrada. En cualquier caso, ante este
alteraciones fisiológicas, de tal modo que el aumento de tipo de obstrucción el intestino se dilata rápidamente
la presión intraluminal del intestino puede ocasionar debido a la falta de salida proximal y distal del líquido
cambios importantes. Las presiones varían de 4 a 14 y gas acumulados, se presenta isquemia de la mucosa, la
cmH2O, con aumentos ocasionales hasta de 20 cmH2O, cual es exacerbada por la compresión que estrangula los
lo cual produce cambios en la pared intestinal que van vasos mesentéricos, produciendo necrosis y perforación.
desde hemorragias petequiales con enrojecimiento has- Los efectos sobre el mismo intestino son también
ta la necrosis franca. Los vasos del mesenterio proximal progresivos, hasta que producen finalmente infarto,
a la obstrucción pueden también dilatarse y secuestrar perforación, peritonitis, choque séptico y la muerte.
parte del volumen sanguíneo, con lo cual el intestino se Una vez que se establece la obstrucción, ocurre una
edematiza de manera importante, se acorta y adquiere proliferación microbiana en el segmento de intestino
mayor peso. Sin embargo, la causa principal de la pérdi- proximal a aquélla, en tanto que por debajo de la obs-
da de líquido extracelular es el paso de líquido a la luz trucción la flora permanece sin cambios, de manera que
intestinal con disminución importante de la resorción. en seis horas de obstrucción aguda las concentraciones
Algunos investigadores han observado una pérdida de microbianas exceden los 10 millones de microorganis-
36% del volumen plasmático entre cuatro y seis horas mos/g de contenido intestinal. Los microorganismos
después de una obstrucción baja, con disminución de la colonizadores predominantes incluyen clostridios, coli-
mitad del volumen plasmático después de 18 a 24 h y de formes, levaduras y estreptococos aerobios y anaero-
la proteína plasmática circulante total de 10 a 30%, fe- bios, además de los gramnegativos hospitalarios.
nómenos que ocurren con bastante rapidez. Cuando la función de barrera de la mucosa intestinal
La simple distensión intestinal puede provocar la se afecta, como ocurre en la obstrucción intestinal con
pérdida de grandes volúmenes de líquido y electrólitos estrangulación, las bacterias intraluminales y las toxi-
hacia la luz del intestino que, a medida que aumenta la nas invaden al huésped. A este fenómeno de migración
secreción disminuye la absorción, con lo que se perpe- de bacterias a través de la pared intestinal e invasión del
tua el círculo vicioso. Con la progresión de la distensión huésped se le denomina translocación bacteriana, la
intestinal se pueden observar otras anormalidades: la cual puede ser promovida en las siguientes situaciones:
motilidad del intestino disminuye progresivamente, la 1. Alteración de la permeabilidad de la mucosa intes-
mecánica ventilatoria y la cardiaca se interfieren por la tinal.
presión infradiafragmática, la presión venosa de las ex- 2. Disminución de las defensas del huésped.
tremidades inferiores puede elevarse, las resistencias 3. Aumento del número de bacterias en la luz intestinal.
vasculares periféricas aumentan, el volumen circulante
y el gasto cardiaco disminuyen, el gasto urinario se re- En la obstrucción con estrangulación se altera la irriga-
duce y los productos nitrogenados se incrementan. ción vascular del intestino y la causa de la muerte son
La dilatación intestinal ocasionada por el líquido y el los eventos dentro de la misma asa, la peritonitis y las
gas acumulados producen inflamación local y reflejos repercusiones sistémicas; cuando la estrangulación es
neuroendocrinos que aumentan la actividad propulsiva por obstrucción venosa, se pierde sangre y plasma hacia
para tratar de vencer la obstrucción; posteriormente la la luz intestinal, se presenta estado de choque y el tiem-
motilidad disminuye conforme se fatiga la musculatura po entre la estrangulación y la muerte es inversamente
intestinal. Asimismo, la dilatación intestinal comprome- proporcional a la extensión del asa estrangulada.
Íleo y obstrucción intestinal 337
La obstrucción de colon produce menos trastornos de más intenso se debe pensar en la posibilidad de una es-
líquidos y de electrólitos que la obstrucción de intestino trangulación o perforación y una peritonitis.
delgado. Los pacientes con válvula ileocecal competen- El vómito biliar frecuente es el síntoma fundamental
te presentan una obstrucción en asa cerrada, en la cual de la obstrucción intestinal alta simple (sin compromiso
aumenta rápidamente la distensión, cuya progresión vascular); el dolor es intermitente y disminuye con los
puede conducir a la perforación y tener consecuencias vómitos, no hay distensión abdominal o es poco acentu-
catastróficas. La causa más frecuente de obstrucción ada, los ruidos intestinales están disminuidos o ausen-
con estrangulación del colon es el volvulus, que puede tes, y en la exploración general es posible observar
afectar el sigmoides, el ciego o el colon transverso. datos de deshidratación. En la obstrucción pilórica
Por otra parte, en el íleo adinámico, las secreciones completa los vómitos no contienen bilis, no existe dis-
del estómago y del tubo digestivo alto suelen disminuir tensión abdominal y hay silencio abdominal.
durante el primero o los dos siguientes días posteriores En la obstrucción baja de intestino delgado también
a una intervención quirúrgica. Sin embargo, ante íleo se presentan dolor de tipo cólico y un aumento de los
prolongado, cuanto más se distiende el intestino, más ruidos intestinales de timbre metálico o peristalsis de lu-
intensa es la parálisis refleja, con un aumento de la se- cha (que coincide con la auscultación); la distensión es
creción intraluminal de líquido y una disminución de la mayor y se presentan vómitos, los cuales pueden tener
reabsorción. La motilidad intestinal queda sujeta a múl- un aspecto porráceo, mientras que en la obstrucción in-
tiples factores que actúan sobre los mecanismos de iner- testinal mecánica baja y simple de colon los vómitos son
vación. Se considera que el íleo posoperatorio se rela- variables, la distensión es marcada y progresiva, y el
ciona con la hiperactividad neuronal simpática dolor es constante y generalizado.
intestinal. Otras alteraciones del íleo, como el desequili- En la obstrucción intestinal mecánica complicada
brio hidroelectrolítico, son similares a las de la obstruc- con estrangulación, los síntomas suelen ser los mismos
ción mecánica, pero no ocurren contracciones intestina- de la obstrucción simple, pero más intensos desde el
les violentas y, por lo tanto, no hay dolor cólico. principio y con un rápido ataque al estado general; el do-
Aunque la patogénesis del íleo posoperatorio sigue lor casi siempre es continuo y persistente entre los pe-
siendo un enigma, se ha atribuido a algunos factores, riodos de cólico, el cual se hace cada vez más intenso y
como desequilibrio en el sistema nervioso autónomo, constante. El vómito suele ser también más intenso y
alteraciones del sistema nervioso entérico, acción de temprano. Quizá el signo físico más claro sea el dolor
hormonas y neuropéptidos, inflamación y efectos de la intenso a la palpación profunda abdominal y la presen-
analgesia y de medicamentos narcóticos. cia de dolor a la descompresión, el cual no es notable en
Finalmente, en la seudoobstrucción de colon, la hi- la obstrucción simple o en el íleo no causado por perito-
pocalemia (por abajo de 2.5 mEq/L) y la hipomagnese- nitis. La presencia de rigidez abdominal debe hacer pen-
mia causan alteraciones en el músculo liso, las cuales sar, además de la presencia de estrangulación, en una
producen un íleo prolongado, lo cual se debe también a posible perforación intestinal. Asimismo, se presentan
la inhibición de los nervios parasimpáticos sacros más signos generales de toxiinfección severa, con fiebre y
que a la inhibición del sistema nervioso simpático. taquicardia, o datos de peritonitis y choque séptico. Por
desgracia, no existen parámetros clínicos o radiológicos
que sean sensibles, específicos, predictivos de estrangu-
lación y, por lo tanto, seguros para el tratamiento defini-
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Figura 29–3. Radiografía simple de abdomen que muestra Figura 29–4. Radiografía simple de abdomen que muestra
una gran dilatación del colon sigmoides por volvulus. distensión generalizada de asas de intestino delgado y de
colon, pliegues prominentes y edema de la pared intestinal,
correspondientes a íleo funcional.
de la obstrucción o su etiología son dudosas, se puede
realizar un enema baritado de colon.
La obstrucción intestinal mecánica se distingue del intestinal y que sus únicas contraindicaciones son la
íleo por el tipo de distensión observada en las radiogra- sospecha de perforación o la alta sospecha de obstruc-
fías. Cuando ésta afecta sólo una porción del intestino ción de colon, en la cual se optaría por un enema barita-
delgado o del grueso se debe pensar en una obstrucción do; siempre que se trate de investigar una causa extrain-
mecánica, pero se debe sospechar la presencia de un testinal la enteroclisis debe hacerse con tomografía.
problema paralítico cuando la afección es difusa (figura El uso del bario en la enteroclisis tiene inconvenien-
29–4). tes, por lo que se prefiere realizar el estudio del intestino
El uso de bario, sea en series de intestino delgado o delgado con un medio hidrosoluble, para lo cual se ad-
como enteroclisis, es cada vez más útil en el estudio de ministran 100 mL del medio de contraste a través de
la obstrucción de intestino delgado, sobre todo si el sonda nasogástrica o por vía oral, y se toman radiogra-
diagnóstico es dudoso. fías en un periodo de 4 a 24 h. Si el medio de contraste
El estudio contrastado estándar tiene algunas limita- llega al ciego, se considera que la afección es una obs-
ciones, pero el estudio de intestino delgado con doble trucción parcial del intestino delgado y que hay una alta
contraste (enteroclisis) es capaz de demostrar la obs- probabilidad de que se resuelva con tratamiento conser-
trucción por adherencias con una alta confiabilidad, vador (figura 29–5). Por el contrario, si el medio de con-
aunque el diagnóstico diferencial entre adherencias, traste no llega al ciego se considera que la obstrucción es
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metástasis y enteritis por radiación es más difícil. El es- completa y es más probable que se requiera una cirugía.
tudio de intestino delgado con medio de contraste se in- El diagnóstico radiológico de estrangulación es muy
dica para los pacientes en quienes la radiografía simple difícil. Puede sospecharse cuando se encuentra una ima-
de abdomen no es concluyente, cuando la obstrucción gen seudotumoral, que consiste en un segmento de in-
se asocia con un problema clínico grave (cáncer, cirugía testino lleno de líquido, sobre todo cuando el intestino
previa por enfermedad inflamatoria o enteritis por ra- proximal está dilatado; otro signo sugestivo es el de
diación), cuando hay dificultades para lograr el paso de imagen en grano de café, que consiste en un asa fija,
una sonda larga, para los pacientes en tratamiento con- localizada, dilatada y distendida por gas. La perforación
servador por obstrucción debida a adherencias y para intestinal se sospecha por la presencia de aire libre sub-
los pacientes asintomáticos con posibles cuadros sub- diafragmático en la posición erecta o en vecindad al pe-
oclusivos previos por adherencias. ritoneo parietal en la radiografía con incidencia lateral.
Algunos autores consideran que la enteroclisis ha Ante la sospecha de una obstrucción de colon se debe
mejorado el diagnóstico preoperatorio de obstrucción realizar un estudio baritado del colon, el cual se con-
340 Gastroenterología clínica (Capítulo 29)
radora. Se debe mencionar que la variedad más grave de currirse a la colocación de una prótesis metálica expan-
obstrucción intestinal posoperatoria es la que se presen- dible como medida paliativa temporal o definitiva.
ta después de que el paciente vuelve a usar la vía oral y Los tipos de intervenciones que se pueden realizar en
cuando se presentan manifestaciones clínicas y radioló- un paciente con obstrucción intestinal dependen de la
gicas de obstrucción mecánica completa, debidas a la naturaleza de la obstrucción y de las condiciones gene-
frecuente evolución hacia la estrangulación, la cual rales del paciente, y pueden ser las siguientes:
condiciona una mortalidad elevada.
1. Operaciones en las que no se requiere abrir el in-
En la enfermedad de Crohn la obstrucción intestinal
testino, como en los casos de liberación de adhe-
puede ser crónica, por la fibrosis en el intestino afecta-
rencias, manipulación y reducción de invagina-
do, o aguda, por la reacción inflamatoria. En este pade-
ción, reducción de hernia incarcerada, eliminación
cimiento se deben considerar algunos factores para eva-
de un cuerpo extraño extraluminal, etc.
luar el tratamiento:
2. Enterotomía para eliminar la obstrucción por ob-
turación y extraer un cálculo biliar, bezoar, etc.
1. La obstrucción puede ser provocada por un abs-
3. Resección intestinal que incluya el segmento obs-
ceso.
truido o estrangulado con la técnica convencional
2. La afección de un segmento adyacente de intesti-
o por laparoscopia.
no puede condicionar la aparición de obstrucción
4. Derivaciones intestinales para desviar de la obs-
en asa cerrada.
trucción el contenido intestinal.
3. El riesgo de carcinoma.
5. Estomas proximales a la obstrucción (colostomía
4. El tratamiento médico propio de la enfermedad de
transversa, etc.).
Crohn puede enmascarar los datos clínicos.
La técnica operatoria que se debe realizar en una obs-
Por estas razones, los pacientes deben estar estrecha- trucción intestinal mecánica no complicada depende de
mente vigilados y la falla al tratamiento médico debe las condiciones generales del paciente y de los hallazgos
considerarse como una indicación de tratamiento qui- transoperatorios. En la obstrucción por adherencias se
rúrgico. Es importante considerar que 60 a 70% de los recomienda realizar una incisión sobre la cicatriz ante-
pacientes que tienen buena respuesta al tratamiento mé- rior, más que realizar una nueva. Se debe tener especial
dico inicial llegan a requerir cirugía en un lapso de 15 cuidado al abrir el peritoneo para evitar ocasionar al-
años de evolución y que 40 a 50% tienen una recurren- guna perforación en el intestino, para lo cual se reco-
cia de la enteritis regional a los 15 años de la resección mienda extender la incisión hacia arriba o hacia abajo,
intestinal. donde las adherencias pueden ser menores, de manera
En los pacientes que han recibido radioterapia con que el intestino pueda liberarse con mayor facilidad y
anterioridad el tratamiento inicial es conservador y re- seguridad. Si el tiempo transcurrido desde la operación
suelve alrededor de la mitad de los casos. La falta de res- anterior es corto, las adherencias laxas pueden seccio-
puesta al tratamiento médico indica cirugía, aunque ésta narse con facilidad mediante compresión digital, pero
es difícil por la fibrosis intestinal, el riesgo de fallas en cuando son firmes la disección debe ser muy cuidadosa
la cicatrización y las dehiscencias por la vasculitis con- y toma más tiempo. En estas condiciones, la disección
comitante, a pesar de que el intestino tenga un aspecto se inicia en las zonas en las que hay menos adherencias
macroscópico normal. y en diferentes áreas del intestino hasta acercarse a la
Los pacientes con cáncer metastásico como causa de parte con adherencias más firmes, donde es posible que
obstrucción intestinal presentan dificultades especiales el intestino esté completamente englobado. Cuando en
de diagnóstico y de tratamiento. Por otra parte, la mayo- la intervención quirúrgica se encuentran sólo una o al-
ría de los pacientes con enfermedad neoplásica intraab- gunas bandas adherenciales, hay que dividirlas y no ha-
dominal recurrente no se curarán, pero de cualquier ma- cer nada más.
nera se recomienda el tratamiento quirúrgico, debido a En las partes en las que el intestino está aglutinado y
que muchos de ellos pueden mejorar de la obstrucción, obstruido por estar en una zona de adherencias muy fir-
aunque sea con un procedimiento paliativo, y también mes en las que no puede liberarse hay que hacer una re-
porque la obstrucción puede ser ocasionada por una sección y una anastomosis terminoterminal y no una de-
causa no maligna. rivación.
La descompresión por colonoscopia puede ser útil en En los casos en que ya han ocurrido cambios circula-
algunos casos de volvulus de sigmoides, intususcepción torios en el intestino debido a una obstrucción a veces
o cáncer colorrectal; en esta última situación puede re- resulta difícil determinar la extensión de la isquemia.
Íleo y obstrucción intestinal 343
Como consecuencia, se han descrito diversos métodos nico, se requieren estudios que validen su utilidad. El
de ayuda para el diagnóstico transoperatorio de la viabi- cloruro de edrofonio y el cloruro de betanecol, emplea-
lidad intestinal, tales como el uso transoperatorio de ul- dos para inducir la inhibición adrenérgica y la activa-
trasonido Doppler, fluoresceína intravenosa y examen ción colinérgica, han demostrado una mejoría del íleo
mediante luz ultravioleta, para determinar cuáles por- posoperatorio en algunos estudios, pero sus efectos ad-
ciones del intestino se deben resecar. versos limitan su uso. La neostigmina, un inhibidor de
Una vez presentada la estrangulación se debe realizar la acetilcolinesterasa, aumenta la motilidad colónica en
la operació lo más tempranamente posible con el pa- el posoperatorio inmediato después de la cirugía colo-
ciente estabilizado, para hacer la resección de todo el in- rrectal; aunque estos resultados son alentadores, se de-
testino afectado, con restauración o no de la continuidad ben realizar estudios para investigar su utilidad en el
del tubo digestivo mediante una anastomosis depen- íleo paralítico. El hidrocloruro de metoclopramida es un
diendo de las condiciones generales del paciente, de la agente procinético que actúa como agonista colinérgico
viabilidad del intestino remanente y de si hay peritoni- y como antagonista de la dopamina con resultados va-
tis. Cuando los bordes de sección del intestino son de riables en diversos estudios y sin un efecto significativo
viabilidad dudosa está contraindicado realizar una anas- en el tratamiento del íleo posoperatorio. La eritromici-
tomosis, por lo que se deberán exteriorizar los extremos na, un antibiótico macrólido, es un agonista de los re-
del intestino a manera de estomas, aunque este procedi- ceptores de la motilina que no ha mostrado utilidad en
miento no es recomendable en las lesiones altas de in- el íleo posoperatorio. La cisaprida es un agonista de la
testino delgado por la pérdida masiva de líquidos y elec- serotonina que facilita la liberación de acetilcolina, pero
trólitos por la yeyunostomía terminal. no ha demostrado una utilidad estadísticamente signifi-
Una complicación después de una resección intesti- cativa, además de que tiene efectos colaterales impor-
nal extensa es el síndrome de intestino corto, en el cual tantes. El octreótide es un análogo de la somatostatina
el intestino remanente es insuficiente para una adecuada que acorta la duración del íleo de intestino delgado y de
digestión y absorción de alimentos y líquidos10 y aun- colon en los perros, pero aún no se han probado sus be-
que la función de absorción del intestino no siempre se neficios en los seres humanos.
correlaciona con la longitud del intestino residual, el Algunos estudios han demostrado que mascar chicle
síndrome de intestino corto se define anatómicamente constituye un tratamiento simple y efectivo para el íleo
como menos de 30% de la longitud intestinal normal posoperatorio, lo cual se ha atribuido al efecto de comi-
(menos de 75 cm en los niños y menos de 200 cm en los da ficticia, que causa una estimulación colinérgica del
adultos). La incapacidad para absorber nutrientes, líqui- tubo digestivo y a su vez la liberación de gastrina, poli-
dos y electrólitos eventualmente da lugar a deficiencias péptido pancreático y neurotensina, que ejercen un
clínicas; si el aumento del consumo oral no es suficiente efecto sobre la motilidad gastrointestinal, pero se re-
para compensar esta malabsorción, se requerirá apoyo quieren más investigaciones.11 Por otra parte, Lobo y
con nutrición parenteral. col. demostraron que los pacientes que se someten a una
Por otra parte, el tratamiento del íleo (paralítico o restricción de líquidos (2 L de agua o menos y 77 mmol
adinámico) está dirigido esencialmente a la supresión de sodio por día) en el posoperatorio tienen íleo de me-
de la causa primaria. Es de fundamental importancia co- nor duración y una estancia hospitalaria más corta que
rregir el desequilibrio hidroelectrolítico e instalar la as- los que reciben volúmenes de líquidos estándar, y con-
piración nasogástrica con una sonda de Levin. cluyeron que un balance positivo de agua y sal que au-
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En el tratamiento del íleo funcional se han empleado mente 3 kg de peso corporal retarda el tránsito intestinal
una gran cantidad de agentes farmacológicos. Los anti- y prolonga la hospitalización.Finalmente, los pacientes
inflamatorios no esteroideos han sido de utilidad en es- con íleo pueden requerir una intervención quirúrgica
tudios clínicos y experimentales, en los cuales se ha de- para drenar un absceso o eliminar un proceso inflamato-
mostrado una disminución de la náusea y el vómito, y rio, y así poder resolver el problema motor intestinal.La
una mejoría del tránsito intestinal. Algunos clínicos han seudoobstrucción intestinal crónica siempre debe con-
empleado laxantes y han observado una disminución en siderarse en el diagnóstico diferencial si no se demues-
la estancia hospitalaria. Los tranquilizantes antagonis- tra una causa mecánica.12 El tratamiento de primera
tas de receptores alfa–adrenérgicos, como la clorpro- elección de la seudoobstrucción colónica ha sido la des-
macina o el trifluperidol, se han utilizado también con compresión mediante colonoscopia,13 la cual se puede
algún éxito, pero su combinación con antidepresivos y repetir en caso de que haya recurrencia y ofrece también
antiparkinsonianos es peligrosa. Aunque la prostaglan- la ventaja de que permite la visualización del colon para
dina E2 parece aumentar el tránsito intestinal y coló- descartar un problema obstructivo causante de la dilata-
344 Gastroenterología clínica (Capítulo 29)
ción cecal, con lo que se evitaría también la necesidad que se presente una obstrucción subsecuente, ya que las
de un estudio baritado. Sin embargo, si no se logra la reintervenciones quirúrgicas por obstrucción intestinal
descompresión con colonoscopia y persiste la dilata- secundaria a adherencias ocasionan problemas graves a
ción cecal, o ésta es mayor de 12 cm, el paciente deberá los pacientes y serias dificultades técnicas a los ciruja-
ser sometido a una cecostomía descompresiva. nos.
Diversos estudios han demostrado que el factor de
riesgo más importante para el desarrollo de adherencias
PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN es el tipo de cirugía y el grado de daño peritoneal. Las
DE ADHERENCIAS operaciones abiertas de colon y recto (especialmente la
colectomía total y la anastomosis ileoanal con reservo-
rio), así como las intervenciones ginecológicas tienen
mayor riesgo de problemas relacionados con adheren-
Dada la morbilidad y mortalidad que ocasionan las ad- cias que las de intestino delgado, apéndice o vesícula bi-
herencias, se han investigado diversos métodos para liar.
evitar los depósitos de fibrina y, por lo tanto, la forma- Cabe mencionar también que las operaciones lapa-
ción de adherencias. Por desgracia, los resultados alen- roscópicas, con excepción de la apendicectomía, tienen
tadores obtenidos de la investigación experimental de menor riesgo de desarrollo de adherencias que las inter-
estos intentos terapéuticos no han ofrecido la utilidad venciones abiertas, lo cual ha disminuido también las
clínica esperada. rehospitalizaciones por adherencias (cuadro 29–4). Se
Existe un acuerdo unánime acerca de que algunas han utilizado diversos materiales, como barreras mecá-
medidas transoperatorias empleadas por el cirujano sí nicas, para prevenir la formación de adherencias al evi-
son útiles para prevenir la formación de adherencias, ta- tar el contacto en los primeros días. De este modo, se
les como el manejo cuidadoso de los tejidos, el empleo han investigado clínica y experimentalmente materiales
de suturas de material y calibre adecuados, la elimina- como películas o geles bioabsorbibles, membranas sóli-
ción de cuerpos extraños (como el talco de los guantes das o agentes líquidos. Una buena parte de la investiga-
o los alimentos y jugos digestivos que pasan a la cavidad ción se ha hecho en cirugía ginecológica debido a que
peritoneal después de una perforación visceral), la he- es común que se haga una laparoscopia después de la ci-
mostasia cuidadosa, la evasión de daños y despulimien- rugía inicial, lo cual permite la evaluación de la eficacia
tos peritoneales, el recubrimiento de las zonas perito- de los agentes terapéuticos en la reducción de las adhe-
neales cruentas con epiplón o peritoneo, la reposición rencias. Los agentes que han demostrado una disminu-
intestinal cuidadosa y el uso racional de drenajes. ción de la formación de adherencias son la película de
Siempre que se realice una operación por obstruc- ácido hialurónico/carboximetil celulosa (SeprafilmR),
ción debida a adherencias masivas o por recurrencia se que ha sido efectiva en cirugía electiva colorrectal y
debe llevar a cabo un procedimiento para tratar de evitar ginecológica; la celulosa regenerada oxidada (Inter-
ceedR), que es efectiva en cirugía ginecológica; y la so- las es rara, la recurrencia de obstrucción es mínima y no
lución de icodextrina a 4% (AdeptR), que es útil en ci- se recomienda en presencia de peritonitis generalizada
rugía ginecológica. aguda (cuadro 29–4).
Entre los principales métodos quirúrgicos que se han Otros procedimientos alternativos para la preven-
utilizado para prevenir la recurrencia de adherencias se ción de recurrencia de obstrucción intestinal por adhe-
encuentran la lisis de adherencias con plicatura intesti- rencias son los de intubación intestinal, indicados en los
nal mediante suturas de la pared intestinal, la lisis de pacientes con distensión intestinal masiva o con perfora-
adherencias con plicatura transmesentérica y la lisis de ción intestinal o peritonitis, para proteger la anastomosis
adherencias con ferulización intraluminal. intestinal o cuando la obstrucción se debe a carcinomato-
El primer procedimiento para prevenir la recurrencia sis. En general no se recomienda el uso de sondas largas
de obstrucción intestinal fue la operación de Noble des- por la nariz, por las dificultades que implica su paso a tra-
crita en 1934, que consistió esencialmente en la libera- vés del duodeno hasta el intestino delgado, pero sobre
ción de todas las adherencias intestinales, la eliminación todo por el riesgo de complicaciones respiratorias, ya que
de todas las angulaciones del intestino y la colocación de se requiere que la intubación se mantenga al menos du-
las asas en forma paralela mediante un surjete continuo rante dos semanas.
o puntos separados, para dejarlo en una posición fija y Otro método de intubación intestinal consiste en pa-
evitar así su angulación y la reobstrucción.14,15 Este pro- sar la sonda por gastrostomía. Este método tiene algu-
cedimiento ha caído en desuso por el riesgo del desarro- nos inconvenientes, como la dificultad para pasar el
llo de abscesos y fístulas intestinales, íleo persistente, tubo al intestino delgado y el riesgo de una fístula gástri-
suboclusiones posoperatorias, dolor posoperatorio per- ca posoperatoria. Por esto, algunos autores recomien-
sistente en ocasiones por años y por la gran dificultad dan pasar el tubo a través de una doble jareta al yeyuno
que implica una reoperación, debido a la presencia de proximal y suturar éste a la pared abdominal anterior, de
adherencias masivas. modo que la yeyunostomía sea de tipo Whitzel y se evite
En 1969 Child y Phillips presentaron su experiencia el riesgo de una fístula yeyunal cuando se retire la son-
con una nueva técnica, que incluyó la fijación del intes- da. Otras ventajas de este procedimiento es que permite
tino mediante suturas transmesentéricas; esta operación la descompresión intestinal desde el transoperatorio, lo
fue llamada más tarde “plicatura transmesentérica”, y cual facilita la sutura de la pared abdominal y disminuye
consiste en la colocación de tres grandes suturas a través el riesgo de eventración o evisceración, para permitir la
del mesenterio dobladas cada una sobre sí misma, para alimentación enteral después de retirar parcialmente la
que al anudarse fijen el intestino de una manera orde- sonda, además de que se puede realizar en pacientes con
nada. peritonitis o perforación.
McCarthy y Scharf (1965) y McCarthy (1975) publi- Los resultados de la intubación intestinal han sido
caron una modificación de la operación de Childs–Phi- también favorables, aunque algunos autores han obser-
llips que simplificó la colocación de las suturas median- vado casos de obstrucción a nivel de la yeyunostomía o
te sólo tres pasos de la sutura (no seis como en la fuga persistente por el orificio de la yeyunostomía des-
operación original), para fijar el mesenterio al anudar pués de retirar la sonda. No obstante, a la fecha persiste
cada sutura con la contigua, después de cortar el asa de una gran controversia acerca de cuál de los procedi-
cada una de ellas. Esta operación se ejecuta en poco mientos mencionados se debe utilizar: la plicatura
tiempo —alrededor de 15 min—, la formación de fístu- transmesentérica o la intubación intestinal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 30
Isquemia intestinal
Lorenzo de la Garza Villaseñor, Federico Roesch Dietlen
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sultados. establece el diagnóstico la lesión isquémica es habitual-
En 1967 Aakhus y Brabrand introducen la angiogra- mente irreversible.
fía para el diagnóstico de la insuficiencia vascular de la
mesentérica superior y aquélla pronto se constituyó en
un elemento indispensable para el diagnóstico de esta ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
entidad. Finalmente, en 1986 Nicholls aplicó el ultraso-
nido Doppler como auxiliar diagnóstico de gran utilidad
en la evaluación de la circulación mesentérica.
Con el logro de los avances tecnológicos en el diag- Se presenta con mayor frecuencia en sujetos de más de
nóstico y en el tratamiento de la insuficiencia vascular 50 años de edad y predomina en el sexo masculino, con
349
350 Gastroenterología clínica (Capítulo 30)
una relación de 4 a 5:1. Su distribución geográfica es entre las fuerzas de contracción y relajación que depen-
variable, aunque predomina en los países nórdicos en den de numerosos factores intrínsecos y extrínsecos que
comparación con los ubicados en la región sur del pla- actúan simultáneamente. El control extrínseco está me-
neta. Se encuentra íntimamente asociada a la existencia diado por factores hemodinámicos sistémicos como
de aterosclerosis, hipertensión arterial, cardiopatías de presión arterial, gasto cardiaco y volumen circulante,
diversa índole, así como también en sujetos con diabe- factores del sistema nervioso autónomo, en especial el
tes mellitus. En EUA constituye 0.1% de los ingresos al simpático, y por factores neurohumorales. Muchos de
hospital. En el medio mexicano no existen datos esta- ellos son producidos por diversos órganos y otros más
dísticos exactos de su frecuencia, pero es mucho menor tienen origen farmacológico. Por otro lado, los factores
que en los países de raza anglosajona. intrínsecos actúan a través de mecanismos locales que
permiten cambios instantáneos que hacen modificar los
flujos de un momento a otro, situación en donde tienen
un papel muy importante las alteraciones metabólicas,
FISIOPATOLOGÍA así como la respuesta a los cambios en la presión trans-
mural.
Desde el punto de vista fisiopatológico, los cambios
isquémicos en el territorio mesentérico dependerán del
La circulación esplácnica es una de las áreas vasculares tiempo que tarden en establecerse y del segmento o de
más ricas en número de vasos y anastomosis entre ellos, los segmentos involucrados, ya que no es igual el episo-
de tal forma que los cambios hemodinámicos, fisiológi- dio agudo que el crónico, o que participen los diversos
cos y patológicos permiten la supervivencia del intesti- segmentos del intestino delgado o del colon.
no con flujos mínimos o, por el contrario, se utilizan en En el evento agudo las alteraciones ultraestructurales
cantidades máximas durante la digestión y la absorción de la mucosa se observan en periodos tan tempranos
de los elementos alimenticios. como a los 10 min de iniciada la oclusión, y a los 60 min
Los vasos provenientes del tronco celiaco irrigan las ya hay cambios histológicos evidentes, como el infiltra-
vísceras localizadas en los compartimentos de la mitad do inflamatorio, pérdida de la integridad de los capilares
superior del abdomen. El segundo elemento arterial es que produce inicialmente edema y luego exudado intra-
la mesentérica superior, la cual provee elementos al ye- luminal rico en proteínas. La persistencia de la isquemia
yuno y al íleon del intestino delgado, así como a los seg- provocará primero necrosis del epitelio y ulceración,
mentos ascendente y transverso del colon. El tercero es posteriormente alteraciones en el músculo liso y por úl-
la mesentérica inferior que cubre el colon descendente, timo necrosis panmural.
el sigmoides y la porción proximal del recto. Por último, Existen episodios en que los cambios isquémicos re-
los tercios distales del recto obtienen su circulación de sultan reversibles y las vellosidades se regeneran a par-
las ramas de las iliacas internas, obteniéndose de esta tir de los elementos celulares localizados en las criptas,
manera un gran circuito con cuatro grandes accesos y dando lugar a la recuperación del epitelio. Cuando la le-
múltiples arcadas y anastomosis. sión involucra parcialmente a la pared intestinal hay
La vellosidad intestinal, que puede ser considerada la formación de tejido cicatricial, lo cual puede provocar
unidad funcional en cuanto a absorción se refiere, es un estenosis segmentaria.
elemento rico en capilares tanto arteriales como veno- Por otro lado, la gravedad de la lesión depende más del
sos y linfáticos que, si bien son vasos terminales, cuen- daño por reperfusión que por la isquemia, aunque la pri-
tan con la posibilidad de producir cortocircuitos a través mera sea de mucha menor duración que la segunda. Esto
de arteriolas y vénulas, con lo cual pueden derivar rápi- está mediado por los radicales superóxido (O2–), el peró-
damente el flujo a otros territorios cuando las necesida- xido de hidrógeno (H2O2) y los radicales hidróxilo (OH).
des son apremiantes. Para tener una idea aproximada de Cuando los cambios hemodinámicos se establecen
los fenómenos que se acaba de mencionar, los flujos en en forma paulatina permiten que se desarrolle circula-
reposo oscilan entre 30 y 35 mL/min/100 g; su cambio ción colateral, y sólo en situaciones críticas como la hi-
en condiciones de vasodilatación máxima en la mucosa peremia posprandial llega a haber alteraciones con tra-
aumenta > 250 mL/min, en la submucosa 1 000 mL/min y ducción clínica.
en la muscular 80 mL/min, todos ellos por 100 g de tejido. Existen múltiples causas para el desarrollo de la is-
Los fenómenos regulatorios del flujo mesentérico es- quemia intestinal, pero sin lugar a dudas siguen predo-
tán directamente relacionados con el tono basal del minando la arteriosclerosis y la cardiopatía, situaciones
músculo liso vascular, que es la resultante del balance que hacen que la frecuencia de los territorios involucra-
Isquemia intestinal 351
dos sea colon 50 a 60%, intestino (aguda) 30 a 40%, in- puede haber sangre oculta en heces que progresa a he-
testino (segmentaria) 5% e intestino (crónica) < 5%. matoquecia.
Etiológicamente puede clasificarse la isquemia me-
sentérica en dos grandes grupos: la isquemia intestinal
aguda y la crónica, que se describirán a continuación. Diagnóstico
Cuadro clínico
se pueda realizar algún procedimiento endovascular, resultados deberán ser confirmados con el manejo de un
como la angioplastia y la colocación de un stent o férula mayor número de casos y en estudios prospectivos.
intraluminal.
La mortalidad oscila entre 54 y 80% y está en rela-
ción a la causa de las diversas entidades que producen ISQUEMIA INTESTINAL CRÓNICA
isquemia intestinal; así, la que ocupa el primer sitio es
la embolia con 80%, le sigue la no oclusiva con 76%,
luego la trombosis con 70% y por último la arteritis o
vasculitis y la trombosis venosa con 60 y 54%, respecti- La isquemia intestinal crónica (también llamada angina
vamente. Estas cifras están relacionadas con la exten- intestinal o abdominal) suele ser producto de la oclusión
sión de la necrosis y el tiempo de evolución del cuadro progresiva de los vasos esplácnicos por cambios ateros-
primordialmente, pero otros factores deben ser tomados clerosos de los mismos. Existen otras entidades raras,
en cuenta, como las condiciones hemodinámicas y car- como la displasia fibromuscular, trauma o formaciones
diovasculares. Dependiendo del tipo de procedimiento aneurismáticas, que son capaces de producirlo. La ins-
quirúrgico realizado las complicaciones posoperatorias talación paulatina de la disminución del flujo permite
pueden ser hematomas, hemorragia, embolia o trombo- que se establezca circulación colateral que en muchas
sis recidivante, fístula enterocutánea, hemorragia gas- ocasiones atenúa el efecto de la lesión principal. Para
trointestinal e intestino corto. que los síntomas se hagan evidentes se requiere cuando
En términos generales, hasta la década de 1980 la is- menos de la afectación de dos vasos mesentéricos.
quemia intestinal aguda tenía una supervivencia global El déficit perfusorio se hace mucho más evidente en
que oscilaba entre 10 y 30%; sin embargo, a partir de el momento de la hiperemia posprandial, de tal forma
1990 el diagnóstico más rápido o temprano y la admi- que la traducción clínica es de dolor abdominal que se
nistración inmediata de vasodilatadores en forma selec- inicia entre 15 y 30 min después de la ingestión de ali-
tiva han aumentado dicha cifra hasta 55%. mentos y alcanza su intensidad máxima en dos a tres
Estudios recientes de análisis multicéntricos de pre- horas; es de tipo cólico y de localización epigástrica.
dictores multivariados en la Unión Americana y Europa Otros signos y síntomas acompañantes son vómitos,
han permitido concluir que, independientemente de la eructos, flatulencia, estreñimiento, diarrea y esteato-
etiología de la oclusión mesentérica, los predictores de rrea. La pérdida de peso es otro dato frecuente, y esto pa-
morbimortalidad son: rece deberse a la disminución en la ingesta por temor al
dolor. Los exámenes de laboratorio son inespecíficos y
a. El tiempo transcurrido entre el evento y la resolu- muchos de ellos normales; puede existir sangre oculta
ción quirúrgica. en heces y alteraciones en una o varias de las pruebas de
b. La edad avanzada. absorción intestinal. Ante la sospecha de angor abdomi-
c. El estado nutricional y general del paciente. nal el estudio de imagen que dará más información es
d. La patología comórbida existente. Por ello es con- la aortografía y la arteriografía selectiva de los vasos
veniente incrementar las medidas de prevención y mesentéricos, y aunque en la actualidad se puede tam-
agilizar el diagnóstico, para mejorar los resultados bién recurrir al ultrasonido Doppler y a la angiorreso-
de la terapia quirúrgica en estos casos. nancia o angio–TAC, las imágenes arteriográficas si-
guen siendo superiores (figura 30–3).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En los últimos años han aparecido artículos en los cua- El empleo de técnicas endovasculares como angio-
les se ha evaluado el empleo de técnicas endovasculares plastias y colocación de stents para resolver problemas
comparadas con procedimientos quirúrgicos abiertos. de estenosis y oclusión crónicas se ha ido incrementan-
Arthurs y col., en el Reino Unido, realizaron manejo en- do en forma progresiva en los últimos 10 años, con re-
dovascular en 76 casos, con lo cual se redujo la resec- sultados que han mostrado ser superiores a los procedi-
ción del intestino necrótico a 52 cm en promedio, com- mientos quirúrgicos abiertos, como los bypasses y la
parado con 160 cm en quienes previo a la cirugía no se tromboendarterectomía, con cifras menores de morbili-
realizó el procedimiento endovascular. Ellos pudieron dad y mortalidad. Sin embargo, en algunas series la re-
disminuir la falla renal y pulmonar a 27% comparada currencia del cuadro por reestenosis alcanza cifras de 15
con 50% en casos de no tratamiento, y disminuir la mor- a 25%. Cuando esta eventualidad se presente deberá re-
talidad de 52 a 30%. Por ello consideran que con el ma- currirse a la revascularización quirúrgica, ya que hasta
nejo endovascular como primera modalidad se dismi- el momento no existe ningún tratamiento medico efec-
nuyen las complicaciones y la mortalidad. Estos tivo. La técnica de revascularización más usada es la
354 Gastroenterología clínica (Capítulo 30)
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Capítulo 31
Cáncer colorrectal
Quintín Héctor González Contreras, Omar Hilario Aldana Martínez
presentan el mayor número de casos nuevos, mientras del cáncer colorrectal, con un incremento constante de
que la incidencia más baja se ha reportado en China y la incidencia después de los 50 años de edad (más de
países sudamericanos, lo cual obedece a importantes di- 90% de los casos se diagnostican en mayores de 50
ferencias en los regímenes dietéticos. años). Por esta razón los programas de detección tem-
En los últimos años se ha logrado disminuir la morta- prana nosológica se inician a esa edad.
lidad debido a los programas de detección temprana y
los adelantos en cuidados médicos y quirúrgicos. No
obstante, la tasa de mortalidad actual es aún elevada, Dieta
presentándose alrededor de 51 370 muertes al año en
EUA. Se ha demostrado que este tipo de cáncer se pre- El consumo de carne roja, carne procesada, grasa de ori-
senta principalmente en pacientes mayores de 50 años gen animal, así como concentraciones elevadas de co-
357
358 Gastroenterología clínica (Capítulo 31)
El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm Los factores de riesgo en pólipos hiperplásicos para
es de 35 a 50%. malignidad incluyen pólipos grandes (> 1 cm de diáme-
Los pólipos coexisten con cáncer colorrectal en 60% tro), localización en el colon derecho, un foco de adeno-
de los pacientes y se relacionan con neoplasias sincróni- ma dentro del pólipo, presencia de más de 20 pólipos
cas o metacrónicas. 24% de los pacientes con pólipos hiperplásicos en el colon, historia familiar de poliposis
sin tratamiento desarrollarán cáncer invasor en el sitio hiperplásica y contar con historia de cáncer colorrectal
del pólipo en los próximos 20 años. en un miembro de la familia.
El riesgo de cáncer colorrectal se incrementa marca-
damente en presencia de mayor número de pólipos ade- Pólipos hamartomatosos
nomatosos. (pólipos juveniles)
El tejido adenomatoso suele estar contiguo a zonas
de carcinoma. Esta secuencia de adenoma–carcinoma Por lo general no son premalignos; son característicos
ha sido corroborada por estudios moleculares. de la niñez pero pueden aparecer a cualquier edad. Un
360 Gastroenterología clínica (Capítulo 31)
síntoma común es la hemorragia, y deben resecarse por La poliposis adenomatosa familiar atenuada se ca-
su semejanza macroscópica con los pólipos adenomato- racteriza por mutaciones en sitios específicos (termina-
sos. ciones nerviosas o exón 9) del gen APC y clínicamente
Los pacientes con poliposis juvenil familiar presen- se encuentran decenas de pólipos. Los pacientes se pre-
tan cientos o miles de pólipos en el colon y recto, e inevi- sentan con escasos pólipos (10 a 100) localizados pre-
tablemente desarrollan cáncer de colon en caso de que dominantemente en el colon derecho. En más de la mi-
no se les realice colectomía. Si el recto está diseminado tad de los casos se desarrollan carcinomas colorrectales
se realiza una proctocolectomía. En caso contrario pue- (en promedio a los 50 años de edad). En cerca de 60%
de llevarse a cabo una colectomía total con ileorrectoa- de los enfermos el estudio para mutación de APC es po-
nastomosis con vigilancia periódica endoscópica. sitivo.
El síndrome de Peutz–Jeghers se caracteriza por la
presencia de pólipos de intestino delgado y, en menor a. Poliposis adenomatosa familiar. Es el síndrome
porcentaje, de colon y recto; se considera que no tienen mejor caracterizado. De 1 a 2% de pacientes con
un riesgo importante de malignidad. Con frecuencia se cáncer colorrectal presentarán este síndrome. La
observan los puntos de melanina en la mucosa vestibu- alteración genética se ha determinado como una
lar y en los labios de estos pacientes mutación puntual en el cromosoma 5 banda q21
El síndrome de Cronkite–Canada es un trastorno ca- con patrón de herencia autosómico dominante y
racterizado por la presencia de pólipos gastrointestina- 90% de penetración. Los pacientes presentan póli-
les acompañados de alopecia, pigmentación cutánea y pos en la totalidad del tracto gastrointestinal, aun-
atrofia de las uñas de manos y pies. Síntomas prominen- que con predominio en el colon. Sin colectomía
te son diarrea, vómito y malabsorción. profiláctica todos los enfermos desarrollarán neo-
El síndrome de Cowden es un trastorno autosómico plasia maligna en la sexta década de la vida.
dominante con hamartomas en las tres capas de células b. Síndrome de Gardner. Constituye una variante
embrionarias. Son típicos de este síndrome triquilemo- de la poliposis adenomatosa familiar que se trans-
mas faciales, cáncer de mama, distiroidismo y pólipos mite de igual manera en forma autosómica domi-
gastrointestinales nante. Se caracteriza por adenomas en el intestino
delgado y en el colon, lipomas, tumor desmoides,
quistes sebáceos, osteomas y fibromas.
Pólipos inflamatorios c. Síndrome de Oldfield. Pacientes que presentan
quistes de inclusión epidérmica múltiples, pólipos
Se presentan principalmente en enfermedad inflamato- y carcinomas.
ria intestinal, después de una colitis amibiana, isquémi- d. Síndrome de Turcot. Enfermos con poliposis
ca o esquistosomal. adenomatosa familiar y neoplasias en sistema ner-
vioso, con menor incidencia respecto a los síndro-
mes previamente mencionados, que se transmite
con un patrón autosómico recesivo.
Patogénesis molecular
a. Tres o más familiares con cáncer de colon, siendo coliflor, carnes rojas y AspirinaR las 72 h previas al
uno de ellos familiar de primer grado. estudio.
b. Cáncer de colon que afecte por lo menos a dos ge- El University of Minnesota Colon Cancer Control
neraciones en la familia. Study concluyó que la prueba de SOH logra reducir la
c. Un caso de paciente con cáncer diagnosticado an- mortalidad por cáncer hasta 33% y los casos de metásta-
tes de los 50 años de edad. sis hasta 50%.
Los lineamientos recomiendan la realización de una
Durante los últimos 15 años se han relacionado algunas prueba de SOH en pacientes con riesgo promedio a los
mutaciones y errores en la reparación de genes que in- 50 años de edad.
cluyen hMSH2, hMSH6, hMLH1, hMLH3, hPMSI y La rectosigmoidoscopia flexible tiene la desventaja
hPMS2. de la extensión anatómica por evaluar, que en forma
En 1982 Lynch reportó alta incidencia de cáncer in- conjunta con la discreta elevación de casos nuevos de
testinal en una familia a través de varias generaciones cáncer proximales al ángulo esplénico la convierten en
y describió las presentaciones clínicas: síndrome de un estudio con limitantes. Sin embargo, puede dismi-
Lynch I, donde únicamente el colon resulta el órgano nuir la mortalidad de 60 a 70% al identificar a pacientes
con neoplasia maligna, y síndrome de Lynch II, que con alto riesgo con adenomas.
comprende tumores de colon, mama, páncreas y endo- El valor de la colonoscopia se aprecia al considerar
metrio, con un riesgo aproximado de 80% de por vida que 40% de los tumores malignos se originan proxima-
de presentar cáncer de colon. les al ángulo esplénico; la mayoría de los estudios repor-
Comparados con pacientes con cáncer esporádico de tan una detección de 30% en pacientes con riesgo pro-
colon, los pacientes con CCRHNP presentan mayor medio. Constituye el método más preciso y completo
incidencia de neoplasias malignas en el colon derecho para examinar el colon, siendo muy sensible para detec-
o proximales al ángulo esplénico (60 a 70%); ocurren a tar pólipos menores de 1 cm y permitir la toma de biop-
edad más temprana (45 años de edad); se diagnostican sia y resección de las lesiones.
en estadios más iniciales, aunque hay mayor frecuencia El enema de doble contraste es empleado con menor
de neoplasias sincrónicas o metacrónicas (20%). frecuencia que los dos estudios anteriores, pudiendo de-
tectar pólipos o neoplasias mayores de 1 cm (90% de
sensibilidad). Es barato, poco invasivo, con un riesgo de
perforación de 1 de cada 25 000 exámenes, exponiendo
TAMIZAJE al paciente a 0.03 Gy de radiación (figura 31–1).
Es de gran utilidad en pacientes en quienes no pudo
obtenerse una colonoscopia completa, pacientes con
rectosigmoidoscopia flexible y pacientes que rechazan
Puede definirse como la realización de estudios clínicos la realización de la colonoscopia.
y paraclínicos en individuos asintomáticos y sin presen-
tar factores considerados como mayor riesgo para desa-
rrollar cáncer colorrectal.
Cerca de la quinta parte de la población se encuentra
en riesgo de presentar pólipos adenomatosos, estimán-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En una revisión de 2 193 pacientes el colon por ene- El antígeno carcinoembrionario (ACE) no presenta
ma fue menos sensible que la colonoscopia (82.9 vs. un papel relevante en tamizaje, con una sensibilidad de
95%) para detectar cáncer colorrectal, y es menos sensi- 30 a 80% y resultados falsos positivos en patologías be-
ble aún para el diagnóstico de pólipos. nignas (pulmón, hígado, intestino delgado) y malignas
La colonoscopia es altamente sensible en diagnosti- (páncreas, mama, ovario, próstata, cabeza y cuello, ve-
car lesiones mayores de 1 cm, aunque se reporta hasta jiga, riñón); se eleva también en los fumadores.
6% de falla para el diagnóstico en tumores colorrectales Actualmente las recomendaciones mencionadas en
de entre 0.6 y 1 cm, la cual aumenta hasta 27% en neo- la literatura sugieren la realización de estudios diagnós-
plasias y pólipos menores de 0.6 cm (figura 31–2). ticos en pacientes de 50 años de edad o más, con SOH
La colonoscopia virtual (colonoscopia con TAC) re- anual; en caso de resultar positivo, efectuar una colo-
construye una imagen tridimensional de la luz colónica. noscopia completa o bien colon por enema con sigmoi-
Fue introducida en 1994 y en manos de un radiólogo ex- doscopia flexible.
perto la sensibilidad es semejante a la que se obtiene en Se iniciará el tamizaje a los 40 años de edad en pa-
una colonoscopia para lesiones mayores de 1 cm. cientes que presenten importantes factores de riesgo
Estos estudios han permitido el diagnóstico precoz para cáncer colorrectal. Los enfermos con poliposis
de neoplasias malignas, aunque no ha habido una dife- adenomatosa familiar deberán iniciar su tamizaje en la
rencia estadísticamente significativa respecto a la mor- pubertad; los pacientes con CCRHNP, entre los 20 y los
talidad. 30 años de edad de manera bianual.
La TAC de abdomen constituye el estudio de elec- El seguimiento en pacientes con cáncer colorrectal
ción para el estadiaje de la lesión, presentando mayor ya tratado deberá consistir en colonoscopia un año des-
sensibilidad y precisión en el tamaño de la lesión (74 a pués del tratamiento quirúrgico, el segundo tres años
80%) para el diagnóstico de lesiones metastásicas en después y el tercero cinco años después.
hígado, aunque disminuye significativamente su sensi- La determinación del ACE en la vigilancia posopera-
bilidad (50 a 70%) para determinar la invasión de gan- toria debe efectuarse cada dos a tres meses en pacientes
glios linfáticos (figura 31–3). con estadios II y III que pudieran ser candidatos a me-
La RMN parece ser superior a la TAC para el diag- tastasectomía.
nóstico de enfermedad metastásica a hígado. El Colegio Americano de Especialistas (ACP, por sus
El USG transrectal establece con mayor precisión la siglas en inglés) recomienda los siguientes puntos:
profundidad de invasión de la neoplasia (91 vs. 71% de Evaluación individualizada para riesgo de cáncer co-
la TAC) y la invasión a ganglios linfáticos (80% de pre- lorrectal a todos los adultos, incluyendo edad, tipo de
cisión). raza e historia familiar, tomando en cuenta si existen fa-
Cáncer colorrectal 363
representa la profundidad de invasión en la pared, la que 30% de los casos sin metástasis detectables durante
“N” la presencia de ganglios linfáticos con células neo- el preoperatorio y el transoperatorio pueden desarrollar
plásicas y la “M” implica metástasis a distancia (cuadro y presentar enfermedad metastásica que se atribuye a que
31–1). no fue detectada inicialmente la presencia de microme-
El carcinoma in situ o displasia de alto grado se en- tástasis. Los sitios más frecuentes de metástasis son los
cuentra confinado a la mucosa sin penetrar en la muscu- ganglios linfáticos y el hígado. Los pulmones, la pelvis y
lar de la mucosa. las glándulas suprarrenales son sitios menos frecuentes.
La enfermedad en etapa I incluye adenocarcinoma
que invade a través de la muscular de la mucosa, pero
se limita a la submucosa (T1) o a la muscular propia Cuadro 31–2. Estadificación del carcinoma
(T2) sin metástasis ganglionar. colorrectal de acuerdo con el American Joint
La enfermedad en etapa II está representada por neo- Committee on Cancer
plasias que invaden a través de la pared del intestino ha- Tumor primario (T)
cia la subserosa o tejidos pericolónicos o perirrectales TX: No se puede evaluar el tumor primario
sin peritoneo (T3), o bien a órganos o tejidos a través del T0: No hay signos de tumor primario
peritoneo visceral (T4) sin metástasis ganglionares. Tis: Tumor in situ: tumor que no invade la muscular de
El estadio III incluye cualquier T con metástasis gan- la mucosa
T1: Tumor que invade la submucosa
glionares y la etapa IV implica metástasis a distancia.
T2: Tumor dentro de la muscular propia, sin atrave-
En los tumores de recto el ultrasonido endorrectal re-
sarla de manera transmural
conoce la etapa en el preoperatorio, aunque la determi- T3: Tumor que atraviesa de manera transmural la
nación final depende del estudio anatomopatológico del muscular propia, invadiendo la subserosa o los
tumor y los ganglios resecados. tejidos perirrectales no recubiertos del peritoneo
El estadio de la enfermedad se relaciona con la sobre- T4: Tumor que invade directamente otros órganos o
vida a cinco años; en pacientes con enfermedad en esta- estructuras y perfora el peritoneo visceral, o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B C
D E F
Figura 31–6. Tratamiento quirúrgico en cáncer de colon. A. Hemicolectomía derecha. B. Colectomía derecha extendida en neo-
plasia de ángulo hepático. C. Colectomía del transverso. D. Resección del tumor en el ángulo esplénico. E. Hemicolectomía
izquierda. F. Sigmoidectomía.
Cáncer colorrectal 367
S Hemicolectomía derecha radical: excisión del una ileoanoanastomosis previa proctectomía con
colon transverso (incluyendo la arteria cólica me- mucosectomía. El riesgo de cáncer en el muñón
dia en su origen), además de las estructuras señala- rectal residual se estima de 8% a los 50 años de
das en la hemicolectomía derecha. Indicaciones edad y de 29% a los 60 años.
para efectuar este procedimiento son las neopla- S Tratamiento quirúrgico laparoscópico o de mí-
sias en el ángulo hepático o en el colon transverso nima invasión: estudios recientes han confirma-
proximal. La principal morbilidad del procedi- do que las resecciones oncológicas de colon son
miento implica la presencia de diarrea en el poso- seguras, factibles, sin comprometer los resultados
peratorio y dehiscencia de la anastomosis. en los pacientes en comparación a procedimientos
S Colectomía transversa: resección segmentaria quirúrgicos convencionales o abiertos. Reducen
del colon transverso; se indica en tumores de la en forma estadísticamente significativa la hemo-
parte media del colon transverso, y la principal rragia transoperatoria, el requerimiento de analgé-
morbilidad radica en dehiscencia de la anastomo- sicos en el posoperatorio, la estancia hospitalaria,
sis. Por la tensión de la anastomosis se prefiere en la morbilidad y el periodo de convalecencia, pre-
la mayoría de las ocasiones llevar a cabo una he- sentando más tempranamente el inicio de la vía
micolectomía izquierda. oral y la recuperación pulmonar. Sin embargo, los
S Hemicolectomía izquierda: consiste en la resec- costos y el tiempo quirúrgico aún son mayores que
ción del colon transverso distal a la rama derecha con la técnica convencional.
de la arteria cólica media, el colon descendente y S Tratamiento en neoplasias con invasión a otros
el colon sigmoides con ligadura y división de la ar- órganos: se ha estimado una falla local para una
teria mesentérica inferior. La indicación de este resección curativa de 36 a 53%, siendo la presen-
procedimiento implica la presencia de neoplasias tación en el momento de la cirugía hasta 10% de
en estos segmentos del colon y la principal morbi- los pacientes e implica una mayor recurrencia lo-
lidad es lesión esplénica transoperatoria y dehis- cal. Deberá efectuarse una resección oncológica
cencia de la anastomosis. en bloque.
S Resección anterior baja: consiste en la excisión S Cáncer de recto: el recto es la porción más distal
del colon descendente distal, colon sigmoides y del tubo digestivo y empieza a 15 cm del margen
los dos tercios superiores del recto con ligadura de anal a nivel del promontorio sacro. El recto puede
los vasos mesentéricos inferiores en su origen. El dividirse en tres regiones en relación al margen
procedimiento se indica en tumores de colon sig- anal: el tercio superior se define como el que se en-
moides y en el recto proximal, presentándose cuentra proximal a la distancia de 11 a 12 cm del
como principales morbilidades la dehiscencia de margen anal; los tumores a más de 12 cm del mar-
la anastomosis e isquemia intestinal (flujo inade- gen anal se comportarán como los de colon. Los
cuado por la arteria marginal de Drummond). tumores que se encuentren entre 6 y 10 cm del
S Colectomía total: implica la resección de ciego, margen anal se consideran de tercio medio del rec-
colon ascendente, ángulo hepático, colon trans- to y aquellos que se encuentren de 0 a 5 cm del
verso, ángulo esplénico, colon descendente y sig- margen anal corresponden al tercio inferior.
moides, restituyéndose el tránsito intestinal con
una ileorrectoanastomosis. Se indica en tumores El tratamiento en estos pacientes implica la resección
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
múltiples sincrónicos. Las principales complica- del tumor, tener un control local (márgenes de resección
ciones incluyen diarrea, excoriación perianal y de- negativos con resección de todos los ganglios linfáti-
hiscencia de la anastomosis. cos), restauración del tránsito intestinal y preservar el
S Tratamiento quirúrgico de la poliposis adeno- complejo del esfínter anal, la función sexual y la conti-
matosa familiar: dependerá de la edad del pa- nencia urinaria. El control local está claramente relacio-
ciente y el tiempo de evolución con la alteración; nado con un tratamiento quirúrgico adecuado.
se señala que la colectomía total con ileorrectoa- A diferencia de resecciones de colon donde el mar-
nastomosis presenta una baja tasa de complicacio- gen libre de enfermedad se contempla a 5 cm, en este
nes con buenos resultados funcionales. Estos pa- tipo de neoplasias se considera hasta de 1 o 2 cm, lo que
cientes deben tener un seguimiento y vigilancia ha permitido efectuar procedimientos quirúrgicos que
cada seis meses para identificar pólipos en el recto permitan preservar el complejo del esfínter anal; asi-
o la presencia de tumores malignos. En caso de mismo, se debe obtener un margen radial libre de enfer-
alto número de pólipos en el recto se convertirá en medad con la excisión total del mesorrecto.
368 Gastroenterología clínica (Capítulo 31)
Con lo citado anteriormente, la tendencia en los últi- finteriano, implicando para el paciente un estoma per-
mos años ha sido la disminución en la incidencia de re- manente.
sección abdominoperineal y, cada vez con mayor fre- La cirugía laparoscópica asistida robóticamente es
cuencia, los procedimientos preservadores de esfínteres. una nueva modalidad para el tratamiento del cáncer co-
Asimismo, el advenimiento de nuevas técnicas qui- lorrectal; utiliza el Sistema Quirúrgico da VinciR, de-
rúrgicas (anastomosis coloanales, diversos métodos de mostrando ciertas ventajas sobre la cirugía por laparoto-
resección local) y nueva tecnología (principalmente en- mía, laparoscópica tradicional y con mano asistida,
grapadoras circulares) ha permitido que en la actualidad pues incluyen mejor visibilidad en 3D, magnificación
se considere que 70 a 80% de los pacientes con cáncer del campo operatorio hasta 10 veces más que la imagen
de recto podrán someterse a un procedimiento preserva- normal, mejor manejabilidad con los movimientos de la
dor de esfínteres muñeca, y ergonomía adecuada, menor tasa de conver-
La recurrencia local ha disminuido (5 a 8%) desde la sión y tiempo operatorio similar a la cirugía laparoscó-
introducción de la excisión total de mesorrecto por pica tradicional. Sin embargo, el costo y la disponibili-
Heald hacia 1982, aunque no ha tenido impacto en la dad de este sistema han sido sus principales limitaciones
sobrevida. para su uso.
Recientemente se demostró la presencia de microim- Debido a que el hígado es el principal órgano afec-
plantes no continuos con el tumor primario sobre el me- tado cuando existe metástasis originada de cáncer colo-
sorrecto en más de 70% de los casos (a diferencia de la rrectal, el tratamiento de estas lesiones es de crucial im-
afección ganglionar), independientemente del estadiaje portancia para mejorar la sobrevida del paciente.
convencional. Existen diversos esquemas de tratamiento para lograr
Los procedimientos preservadores de esfínteres son este objetivo, entre ellos procedimientos quirúrgicos,
la proctectomía con coloanoanastomosis y la resección radiofrecuencia por ablación, ablación por microondas,
anterior baja. Se ha recomendado la realización de colo- radioterapia interna selectiva, radioterapia corporal es-
plastias o reservorios colónicos en “J” para pacientes a tereostática, infusión arterial hepática de agentes qui-
quienes se les realiza una resección anterior baja con la mioterapéuticos y quimioterapia. Entre éstos la cirugía
finalidad de mejorar el estado de continencia. sigue siendo el procedimiento estándar para el trata-
La neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia pre- miento de metástasis hepáticas, con una tasa de sobrevi-
operatorias) ha mostrado reducción en el tamaño de las da a cinco años de 50% después de la resección hepática
neoplasias, disminución en la recurrencia local y a dis- curativa, y de 71% si se trata de una resección de lesión
tancia, así como la obtención de tumores resecables que metastásica solitaria.
originalmente se consideraban irresecables; por ello se
sugiere su empleo en neoplasias de tercio medio e infe- Tratamiento adyuvante
rior de recto que muestren enfermedad localmente
avanzada (T3–4 o N1). El 5–fluorouracilo es el agente más efectivo en cáncer
El tratamiento local (excisión transanal, proctecto- colorrectal, con respuestas de 15 a 30% cuando se utili-
mía posterior o procedimiento de Kraske) puede consi- za como única modalidad terapéutica en cáncer avan-
derarse en tumores del tercio distal del recto. Se obtie- zado.
nen resultados satisfactorios con 1 cm de margen Sin embargo, múltiples estudios (GITSG, MeC-
circunferencial, excisión de espesor completo y sin CNU, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
fragmentar la pieza quirúrgica. Entre los factores de mal Project, proyecto C–01) han reflejado un fracaso del
pronóstico para resecciones locales puede mencionarse agente quimioterapéutico para demostrar beneficio en
tumores mayores de 4 cm, pobre diferenciación histoló- la sobrevida en comparación con únicamente cirugía.
gica e invasión linfovascular. Por lo anterior se ha combinado con levamisol (anti-
Se sugiere la protección de la anastomosis con un es- helmíntico con propiedades inmunoestimulantes) con
toma proximal en pacientes con tumores a menos de 5 mejores resultados. El NCCTG (North Central Cancer
cm del margen anal, que hayan recibido quimiorradiote- Treatment Group) y el Ensayo de Intergrupos demostra-
rapia neoadyuvante, pacientes que ingieren esteroides, ron una disminución de 41% en la recurrencia y de 33%
cuando haya duda de la integridad de la anastomosis y en en la mortalidad para pacientes en estadio III al compa-
cualquier paciente con inestabilidad hemodinámica. rarlos con tratamiento exclusivamente quirúrgico. El
La resección abdominoperineal u operación de Miles tratamiento adyuvante se recomienda en pacientes en
se reserva en neoplasias en donde no sea factible obte- etapas III y IV; en enfermos en etapa II aún resulta con-
ner un margen de 1 cm y no se involucre el complejo es- troversial.
Cáncer colorrectal 369
En los últimos años se ha estudiado una relativa- La recurrencia puede ser local, regional o a distancia,
mente nueva modalidad de tratamiento para los pacien- siendo esta última la más frecuente.
tes con carcinomatosis peritoneal o diseminación intra-
peritoneal de tumores nodulares, la cual se considera
como evolución terminal en pacientes con cáncer colo- Seguimiento
rrectal estadio IV, presentándose en de 7 a 15% y de 4
a 19% de los casos de manera sincrónica y metacrónica,
respectivamente, en pacientes con cáncer colorrectal. Los pacientes con historia de cáncer colorrectal requie-
Dicha modalidad se basa en la citorreducción seguida ren una vigilancia estrecha, aunque existen diversos da-
de quimioterapia intraperitoneal hiperbárica, demos- tos a este respecto. En algunos centros se solicita una
trando varios estudios un incremento significativo en la cita cada seis meses durante los tres primeros años (in-
tasa de sobrevida de estos pacientes. cluyendo prueba de SOH, colonoscopia y tele de tórax),
mientras que en otros centros se solicita biometría he-
mática, determinación de ACE, pruebas de funciona-
miento hepático cada tres meses durante los primeros
RECURRENCIA Y ENFERMEDAD tres años, después cada seis meses durante el cuarto y el
METASTÁSICA quinto años, y posteriormente de manera anual. La colo-
noscopia debe efectuarse al año y después a los tres años.
Una TAC abdominal basal se obtiene de tres a cuatro
meses después de la cirugía; se recomienda efectuar la
De los pacientes con resecciones quirúrgicas curativas tele de tórax cada seis meses durante los dos primeros
66% llegan a presentar tumores recurrentes. 85% lo ha- años de seguimiento y después anualmente.
cen en los primeros dos años y medio posoperatorios y Se recomienda en todos los centros oncológicos un
el resto después de este lapso. seguimiento estrecho durante los primeros dos años
El riesgo de recurrencia es mayor en estadios II, III, posquirúrgicos, debido a que es en ese lapso donde se en-
anaplasia, aneuploidía o invasión a órganos adyacentes. cuentra la mayor cantidad de pacientes con recurrencia.
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Capítulo 32
Incontinencia fecal
José María Remes Troche, Satish S. C. Rao
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
como por ejemplo la manometría anorrectal de estado el esfínter anal externo (EAE) o incapacidad del recto
sólido, la endosonografía anal y las pruebas neurofisio- para retener las heces, en tanto que el escape fecal se
lógicas. debe principalmente a la evacuación incompleta de he-
La identificación de los mecanismos que condicio- ces asociada a sensibilidad rectal alterada.
nan la pérdida de la continencia fecal ha permitido a su
vez el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas,
como la terapia de biorretroalimentación y la implanta- FISIOPATOLOGÍA
ción de dispositivos que restauran la continencia.
En esta revisión se destacan los avances más recien-
tes respecto a la fisiopatología, el diagnóstico y el trata- La IF frecuentemente es consecuencia de múltiples anor-
miento de la IF. malidades anatómicas y fisiológicas del anorrecto y rara
371
372 Gastroenterología clínica (Capítulo 32)
vez se debe a una sola alteración. Un estudio prospecti- forman el EAE son la principal causa de IF de urgencia.
vo demostró que 80% de los pacientes con IF tienen más En contraste, el daño al esfínter anal interno (EAI) causa
de una anormalidad, las que se pueden categorizar en: incontinencia pasiva o escape fecal, que se presenta con
frecuencia en condiciones de reposo. Comúnmente am-
1. Estructurales. bos esfínteres pueden estar dañados. El ultrasonido en-
2. Funcionales. doanal (el estándar de oro en el diagnóstico morfológico
3. Alteraciones en las características de las heces. del canal anal) ha mostrado que 85% de los pacientes
4. Misceláneos (cuadro 32–1). con IF tienen defectos del EAE y que 40% de estos pa-
cientes también tienen daño del EAI.
Anormalidades estructurales La causa más común de lesión del esfínter anal es el
trauma obstétrico. Sultan y col. demostraron que 35%
Lesiones musculares
de las mujeres primigestas y 44% de las multigestas pre-
La lesión o el debilitamiento de los músculos que con- sentan defectos en los músculos del EAI o del EAE (o
Incontinencia fecal 373
de ambos) después del parto vaginal. Sin embargo, la hombres, con una disminución en apariencia rápida
mayoría de las mujeres que han sufrido una lesión obs- después de la menopausia. Debido a que hace poco que
tétrica entre los 20 y los 40 años de edad típicamente no se han identificado receptores estrogénicos en el mús-
presentan IF sino hasta después de cumplir los 50 años. culo estriado del esfínter anal, y a que en estudios expe-
Existe evidencia de que la función anal se deteriora aún rimentales en ratas la ooforectomía causa atrofia del es-
más con el tiempo y con partos vaginales subsecuentes. fínter anal, se cree que la fuerza y el vigor de los
En una cohorte de 197 mujeres primigestas evaluadas músculos del piso pélvico pueden estar bajo influencia
antes del parto y seis años después los defectos del esfín- de algunas hormonas.
ter anal detectados posteriores al parto vaginal fueron el El daño muscular también puede involucrar otras es-
principal factor de riesgo para la IF. Más aún, los desga- tructuras diferentes a los esfínteres. Recientemente
rros perineales, incluso si se reparan cuidadosamente, Bharucha y col. demostraron que la atrofia del músculo
deben considerarse como factor de riesgo. Otros facto- puborrectal (detectada mediante imagen por resonancia
res asociados que deben considerarse son parto asistido magnética [IRM] pélvica) está significativamente aso-
con fórceps, extracción con aspiración, segunda etapa ciada con la IF idiopática y con daño en el movimiento
de labor prolongada, peso elevado al nacer, presentacio- anorrectal durante la contracción del piso pélvico.
nes occipitoposteriores y la realización de episiotomía Finalmente, trastornos del sistema musculosquelético
mediolateral. En un estudio la episiotomía medial se como distrofia muscular, miastenia gravis y otras miopa-
asoció con un riesgo nueve veces mayor para IF. Sin em- tías, la degeneración del esfínter interno, los procedi-
bargo, en un estudio de una cohorte seguida a 30 años, mientos reconstructivos (como los reservorios ileoana-
la prevalencia de IF de moderada a grave fue de 27.6% les o coloanales) o la radioterapia pueden también
en mujeres con partos que se complicaron por lesión del afectar la función del EAE y del músculo puborrectal.
esfínter anal, de 25.8% en mujeres con episiotomía y de
15.2% en mujeres con cesárea. Dicho estudio sugiere Alteraciones rectales
que, sin importar el tipo de parto, la IF o de gas ocurre
en un porcentaje sorprendentemente alto de mujeres de La hipersensibilidad rectal, el daño en la conformación
edad mediana. de la pared rectal y el acomodamiento rectal anormal
Otras causas de la lesión anatómica incluyen cirugía son otros mecanismos que tienen un papel clave en el
anorrectal para hemorroides, fístula y fisuras, trauma desarrollo de IF. Chan y col. reportaron que 108 de 243
perineal accidental o fractura pélvica. La dilatación anal (44%) pacientes con IF de urgencia presentaron hiper-
o la esfinterotomía lateral pueden resultar en inconti- sensibilidad rectal durante distensiones con balón rec-
nencia permanente debido a la fragmentación del apara- tal, la que fue asociada con incremento en la frecuencia
to muscular esfinteriano. En un estudio multicéntrico intestinal, disminución en la capacidad de diferir la de-
hasta 9.5% de los pacientes reportaron IF como resulta- fecación, incremento en el uso de toallas sanitarias y
do directo de hemorroidectomía. Contrario a la suposi- efectos negativos en la calidad de vida. Otras condicio-
ción general, la hemorroidectomía puede causar incon- nes que disminuyen la distensibilidad de la pared rectal
tinencia al dañar el EAI inadvertidamente. Además, produciendo IF incluyen proctitis posradiación, infla-
debido a que las almohadillas hemorroidales contienen mación rectal secundaria a colitis ulcerativa o enferme-
una red de músculos y vasos que se ajustan al contorno dad de Crohn, e infiltración tumoral.
del canal anal y contribuyen hasta con 15% de la presión
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pues, se sabe que en pacientes con DM de larga evolu- tante en la patogénesis de los síntomas asociados a IF.
ción tanto la neuropatía somática como la sensibilidad En presencia de heces líquidas y voluminosas, que con
rectal dañada desempeñan un papel importante en la IF. frecuencia transitan rápidamente por el intestino delga-
Las neuronas motoras superiores del músculo volun- do, la continencia sólo puede mantenerse a través de una
tario del esfínter se encuentran cerca de aquellas que sensibilidad intacta y una barrera esfintérica fuerte. De
inervan los músculos de las extremidades inferiores en manera similar, en pacientes con malabsorción de sales
la corteza motora parasagital adyacente a la representa- biliares, intolerancia a lactosa o a fructosa, el tránsito
ción sensitiva de los genitales y el perineo en la corteza colónico es demasiado rápido tanto para los contenidos
sensorial. En consecuencia, el daño a la corteza motora gaseosos como de heces y puede sobrepasar los meca-
debido a lesiones del sistema nervioso central (SNC) nismos de la continencia. Los estimulantes (como los
puede llevar a incontinencia. Cerca de 10% de los pa- productos con cafeína, suplementos de fibra y laxantes)
cientes con IF pueden tener lesiones nerviosas medula- también pueden causar diarrea, desencadenando así IF.
res más proximales. La anormalidad principal es una le-
sión en los nervios que nacen de la cauda equina. Sin
embargo, en una minoría de pacientes hay una combina- DIAGNÓSTICO
ción de lesiones periféricas y centrales. Otros padeci-
mientos pueden también producir IF: esclerosis múlti-
ple, diabetes y lesiones desmielinizantes (p. ej.,
neuropatía tóxica por alcohol o neuropatía traumática). Exploración física
evaluarse. El reflejo anocutáneo examina la integridad Típicamente se coloca en el recto y el canal anal una
de la conexión entre los nervios sensitivos y la piel, las sonda de manometría con múltiples sensores de presión
neuronas intermedias en los segmentos S–2, S–3 y S–4 y un globo, y se evalúan las presiones del esfínter en
de la médula espinal y la inervación motora del EAE. La reposo y en contracción. Una presión en reposo dismi-
ausencia de este reflejo sugiere daño neuronal, ya sea nuida se correlaciona con alteración del EAI y las pre-
aferente o eferente. siones de contracción reducidas se correlacionan con
defectos del EAE (figura 32–1). Al menos dos estudios
han reportado que la máxima presión de contracción tie-
Pruebas diagnósticas ne la mayor sensibilidad y especificidad en la discrimi-
nación entre pacientes y controles sanos. La capacidad
del EAE para contraerse de manera refleja se evalúa pi-
Varias pruebas pueden emplearse en la valoración de un diéndole al paciente que tosa. Esta respuesta está ausen-
paciente con IF. La selección de las pruebas dependerá te en pacientes con lesiones de la cauda equina o el plexo
de los factores etiológicos, la gravedad de los síntomas, sacro. La manometría anorrectal también es útil para va-
el impacto en la calidad de vida y la edad del paciente. lorar la respuesta al tratamiento con biorretroalimenta-
ción, así como en la evaluación objetiva de la mejoría
Manometría anorrectal posterior a la terapia con medicamentos o cirugía.
Figura 32–1. Presión basal en reposo y contracción voluntaria del esfínter anal registradas durante una manometría anorrectal
con catéter de estado sólido. Normalmente la presión basal en reposo del esfínter anal varía entre 60 y 80 mmHg. Dicha presión
se duplica durante la contracción voluntaria del esfínter (A). En el panel (B) se demuestra el trazo manométrico de un paciente
con lesión traumática del EAE; como se observa aquí, aunque la presión de reposo es normal durante la contracción voluntaria,
la elevación de la presión es mínima. En el panel (C) se muestra el trazo de un paciente con lesión medular severa, en donde tanto
la presión basal como la presión durante la contracción están significativamente disminuidas.
376 Gastroenterología clínica (Capítulo 32)
conformación de la pared rectal, es importante también planos (coronal, sagital y transversal), facilitando que el
evaluar la distensibilidad rectal. El estudio ideal es el operador identifique correctamente las estructuras que
barostato rectal, ya que permite evaluar los cambios en conforman al esfínter. Además, la medición continua de
la presión y la conformación del recto durante la disten- las presiones en la región rectoanal permite medir ade-
sión, reflejando así la capacidad de distensibilidad y cuadamente la longitud del EAI, del EAE, así como del
acomodamiento. músculo puborrectal. Gracias a este estudio se sabe, por
ejemplo, que el músculo puborrectal contribuye al in-
cremento de la presión del canal anal en su parte proxi-
Estudios de imagen del canal anal mal durante la contracción voluntaria, mientras que el
EAE es responsable de dicho incremento sólo en la par-
Endosonografía anal te distal.
La endosonografía anal es un método simple, económi-
co y actualmente se considera como la técnica preferida Defecografía
para examinar la morfología del esfínter anal (figura Esta prueba se utiliza para evaluar objetivamente algu-
32–2). Este estudio proporciona una evaluación del gro- nos parámetros, como ángulo anorrectal, descenso del
sor y la integridad estructural de los músculos del EAI piso pélvico, largo del canal anal, presencia de rectoce-
y del EAE; puede detectar la presencia de cicatrización, le, prolapso rectal o intususcepción de la mucosa. En
adelgazamiento del esfínter, pérdida del tejido muscular esta prueba radiográfica aproximadamente 150 mL de
y otras patologías locales. Aunque la visualización del material de contraste se colocan dentro del recto y se le
EAE puede ser problemática ya que su ecogenicidad es pide al sujeto que realice maniobras defecatorias, como
similar a la de la grasa isquioanal, su utilidad es indiscu- contraer el esfínter o intentar expulsar el contraste. Aun-
tible. Como la mayoría de los estudios de imagen, la que se trata de una prueba que podría ser muy objetiva,
identificación de anormalidades depende del operador. la concordancia interobservador para la medición del
En un estudio la concordancia interobservador para el ángulo anorrectal y el diagnóstico de descenso del piso
diagnóstico de defectos del esfínter se reportó como pélvico es muy baja y brinda muy poca información adi-
muy buena, mientras que otro estudio reportó una falta cional a la obtenida con la manometría. Otra desventaja
de reproductibilidad en la medición del diámetro del es- es el tiempo de exposición a radiación, por lo que se ha
fínter anal en voluntarios sanos. Recientemente Liu y cuestionado la necesidad de seguir realizando defeco-
col. describieron un método novedoso que consiste en grafías.
la realización de un ultrasonido tridimensional (USG
3–D) al mismo tiempo que se evalúan las presiones rec- Imagen por resonancia magnética
toanales con un catéter de estado sólido. La ventaja del La IRM es la única modalidad de imagen que puede vi-
USG 3–D es que permite ver el canal anal en todos los sualizar los esfínteres anales y el movimiento global del
A B
Figura 32–2. Ultrasonido endoanal en un sujeto normal (A) y en un paciente con IF y lesión extensa del EAE (B).
Incontinencia fecal 377
piso pélvico en tiempo real sin exposición a radiación. que su correlación con los síntomas clínicos y los ha-
Se ha demostrado que la IRM endoanal proporciona una llazgos histológicos es muy pobre, su sensibilidad y
imagen superior con una mejor resolución espacial del especificidad son bajas, depende de operador y no pre-
EAE. La adición de la IRM pélvica dinámica utilizando dice la efectividad del tratamiento quirúrgico. Sin em-
secuencias de imágenes rápidas o la colpocistografía bargo, dos revisiones recientes de ocho estudios no con-
IRM, que involucra el llenado del recto con gel de ultra- trolados sugieren que los pacientes con neuropatía
sonido como un agente de contacto, y pedir al paciente pudenda por lo general tienen un pobre resultado quirúr-
que lo evacúe mientras está acostado dentro del mag- gico cuando se comparan con aquellos sin neuropatía.
neto, pueden definir las estructuras anorrectales con Otra forma de evaluar la LTMNP es utilizar estimula-
mayor precisión. Con la disponibilidad de unidades de ción magnética para activar el tejido neuromuscular del
magneto abierto la IRM dinámica puede actualmente EAE. En un estudio la LTMNP magnética fue compara-
realizarse en una posición más fisiológica con el pa- ble en exactitud a la medida por el método convencional,
ciente sentado. pero fue mejor tolerada. Además, la estimulación mag-
La IRM y la endosonografía han sido comparadas. El nética permite medir de forma combinada la LTMNP y
EAI se observa más claramente en una endosonografía la latencia de las raíces sacras, facilitando así la evalua-
anal, mientras que el EAE es observado con más clari- ción de las porciones proximal y distal del nervio.
dad en la IRM. En un estudio retrospectivo en 22 muje-
res con IF que fueron sometidas a cirugía reparadora de ¿Son útiles las pruebas diagnósticas?
los esfínteres se compararon los hallazgos por IRM en- No obstante las múltiples pruebas que se han descrito,
doanal, ultrasonido y cirugía. La IRM estableció el pocos estudios han evaluado la utilidad de las pruebas
diagnóstico correcto en 95% de las pacientes vs. 77% fisiológicas anorrectales en la IF. En el estudio por Wex-
por ultrasonido endoanal. A pesar de que la defecogra- ner y Jorge la historia y la evaluación física por sí solas
fía IRM detecta un número significativamente mayor de pudieron detectar una causa subyacente sólo en 9 de 80
anormalidades del esfínter, se desconoce la correlación pacientes (11%) con IF, mientras que las pruebas fisio-
de estas alteraciones con los síntomas relacionados con lógicas anorrectales revelaron una anormalidad en
IF. Las desventajas de la defecografía IRM incluyen la 66%. En otro estudio la manometría anorrectal con
disponibilidad limitada, su alto costo y la falta de estu- pruebas sensoriales confirmó la impresión clínica y de-
dios que comparen a voluntarios sintomáticos vs. nor- terminó el manejo en 76% de los pacientes. Un estudio
males. prospectivo reciente mostró que el diagnóstico clínico
fue confirmado en 51% de los pacientes y se estableció
Latencia terminal del nervio pudendo un nuevo diagnóstico en el resto de los pacientes al com-
binar las pruebas fisiológicas con estudios de imagen.
La latencia terminal motora del nervio pudendo
(LTMNP) mide la integridad funcional de la porción TRATAMIENTO
terminal de dicho nervio. Esta prueba se basa en el regis-
tro del potencial de acción muscular del esfínter anal en
respuesta a la estimulación eléctrica del nervio puden- El objetivo del tratamiento en los pacientes con IF es
do. La técnica más utilizada es el uso de dos pares de restaurar la continencia y mejorar la calidad de vida. Las
electrodos (uno para estimular y otro para registrar) medidas de apoyo incluyen modificaciones dietéticas
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montados en un guante desechable (método de St. (como la reducción de cafeína y alimentos irritantes),
Mark). Esta medición ayuda a distinguir si la debilidad una adecuada higiene de la piel y cambios en el estilo de
muscular del esfínter se debe a una lesión del músculo vida. Los suplementos de fibra como el Psyllium son
o del nervio. Una latencia prolongada del nervio sugiere con frecuencia recomendados en un intento por incre-
neuropatía pudenda, y esto puede ocurrir posterior a mentar el volumen de las heces y reducir las heces líqui-
trauma obstétrico o quirúrgico, descenso perineal exce- das. Sin embargo, no existen estudios que respalden este
sivo, DM o IF idiopática. Sin embargo, una LTMNP hecho, y la fibra puede empeorar la diarrea al incremen-
normal no excluye neuropatía pudenda porque la pre- tar la fermentación colónica de fibra no absorbible.
sencia de unas pocas fibras nerviosas intactas puede dar
un resultado normal, mientras que un tiempo de latencia Tratamientos farmacológicos
anormal es más significativo. La revisión técnica de la
American Gastroenterology Association no recomien- Varios medicamentos, cada uno con un mecanismo de
da la LTMNP en la evaluación de pacientes con IF por- acción diferente, se han utilizado en el manejo de la IF.
378 Gastroenterología clínica (Capítulo 32)
tiva morbilidad. Por ejemplo, un estudio mostró (GAX), macromoléculas sintéticas (como cuentas de
que, a cinco años, 27% de 33 pacientes desarrolla- óxido de circonio cubiertas de carbón) y silicón inyecta-
ron disfunción sexual y 16% requirieron una co- ble. Sin embargo, no hay estudios controlados respecto
lostomía terminal. a estas novedosas terapias.
La estimulación eléctrica del esfínter por medio de
El esfínter intestinal artificial consiste en la implanta- electrodos conectados a un estimulador portátil es otra
ción de un dispositivo que se coloca alrededor del esfín- opción innovadora. En un estudio controlado 90 pacien-
ter natural y es controlado por una bomba subcutánea. tes fueron aleatorizados a estimulación eléctrica a 35 Hz
Cuando esta bomba se infla la apertura anal se cierra, (n = 47) o estimulación simulada a 1 Hz por ocho sema-
impidiendo así la salida de materia fecal. Un estudio nas (n = 43). A pesar de que 49 de 70 (63%) sintieron
multicéntrico y prospectivo de 115 pacientes reportó mejoría, en un análisis de intención a tratar no hubo di-
una efectividad de 53%. Sin embargo, 384 eventos ad- ferencia entre los dos grupos. El efecto principal fue una
versos relacionados con el dispositivo fueron reporta- mejoría más bien en la percepción que en la función del
dos en 99 pacientes, 46% requirieron reoperación y en esfínter. Un tratamiento alternativo menos invasivo es
37% de ellos el dispositivo tuvo que ser removido por la estimulación del nervio sacro. Con esta técnica los
completo. En consecuencia, una revisión sistemática electrodos temporales son colocados percutáneamente
concluyó que este dispositivo es de beneficio incierto y a través del foramen sacro y, si después de un periodo
posiblemente podría dañar a muchos pacientes. de prueba de dos a tres semanas hay una continencia sa-
La formación de una colostomía se considera como tisfactoria, se implantan los electrodos permanentes y
un último recurso cuando todas las otras intervenciones un neuroestimulador. En un estudio multicéntrico doble
han fallado, sobre todo en pacientes con daño en la mé- ciego (n = 34), 24 pacientes (89%) mejoraron durante
dula espinal. A pesar de las implicaciones estéticas de el tratamiento activo de un mes vs. placebo (63%). En
la colostomía y del pensamiento popular, en muchos pa- el análisis final mejoraron significativamente la capaci-
cientes la calidad de vida mejora significativamente dad de posponer la defecación, la severidad de los sínto-
después de este procedimiento. En un estudio ejemplar, mas y la calidad de vida. Sin embargo, la indicación
83% de 69 sujetos sintieron que un estoma restringía su precisa para la estimulación del nervio sacro, su comor-
vida “un poco” o “nada”, mientras que 84% “probable- bilidad, la respuesta a largo plazo y la eficacia están aún
mente” o “definitivamente” escogerían tener el estoma por definirse. El procedimiento SeccaR consiste en la
(comparado con el tratamiento previo); aún más, la sa- aplicación de energía de radiofrecuencia sobre todos los
tisfacción global con el estoma fue de 9/10. cuadrantes del canal anal. Se ha propuesto que el calor
liberado induce la contracción del tejido y la remodela-
Tratamientos novedosos ción del canal anal. En el estudio pionero de esta terapia
(n = 10) se reportó una mejoría significativa en síntomas
Muchos tratamientos novedosos siguen siendo explora- y calidad de vida que persistió durante dos años. Un
dos: tapones anales, aumentadores del volumen del ca- estudio multicéntrico más reciente (n = 50) mostró que
nal anal, estimulación del nervio sacro y radiofrecuen- la terapia de radiofrecuencia fue segura y mejoró la IF
cia. En algunos pacientes con escape fecal puede ser y la calidad de vida global, pero la función anorrectal no
benéfica la inserción de un tapón anal hecho de algodón fue evaluada.
hidrófilo. De acuerdo con la revisión de Cochrane (4 Finalmente, una terapia innovadora descrita reciente-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estudios con 136 pacientes), los tapones anales son difí- mente es la inyección de células madre derivadas de
ciles de tolerar; si son tolerados, pueden ser útiles en músculo (CMDM). En un estudio precursor, una pa-
algunos pacientes. Se ha intentado la aplicación de sus- ciente joven con fístula rectovaginal por enfermedad de
tancias en el esfínter anal para aumentar su área de su- Crohn recibió un trasplante autólogo de células madre
perficie y proporcionar un mejor sello utilizando una con un lipoaspirado como fuente de las células madre. En
variedad de agentes, entre ellos politetrafluoroetileno, el seguimiento a los tres meses la paciente no había expe-
grasa autóloga, colágeno tratado con glutaraldehído rimentado gases vaginales ni IF a través de la vagina.
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Capítulo 33
Enfermedad hemorroidal
Juan Carlos Castellanos Juárez, Alfonso Canales Kai, José Luis Díaz Salcedo,
Federico Roesch Dietlen
FRECUENCIA
Plexos venosos hemorroidales Por desgracia, no hay datos epidemiológicos sobre esta
sinusoides, vénulas, arteriolas
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383
384 Gastroenterología clínica (Capítulo 33)
FACTORES DE RIESGO
Las hemorroides se clasifican en externas, internas y
mixtas.
Pese a que se han descrito muchas de sus causas, actual-
S Externas. Se localizan por debajo de la línea den- mente se consideran las siguientes condiciones como
tada (también llamada línea anorrecta) y están cu- factores de riesgo de la enfermedad hemorroidal:
biertas de piel modificada.
S Internas. Están localizadas por arriba de la línea a. Infección de las glándulas de Morgagni.
anorrectal y cubiertas de mucosa (figura 33–2). b. Herencia.
S Mixtas. Se refiere a la coexistencia de ambas (tan- c. Ocupación.
Enfermedad hemorroidal 385
Por lo general la enfermedad hemorroidal es mixta y el Deberá realizarse principalmente con todas las patolo-
cuadro clínico puede manifestarse por cualquiera de los gías que pudieran dar lugar a rectorragia, dolor y masas
síntomas mencionados. anales, como:
DIAGNÓSTICO
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Exploración física
Signos y síntomas
Absceso Absceso
Figura 33–4. Entidades más frecuentes con las que debe hacerse diagnóstico diferencial en la enfermedad hemorroidal.
a. Presencia de colgajos cutáneos anales (estructuras 1% de las piezas enviadas para estudio de patología des-
normales de la región perianal). pués de una hemorroidectomía pueden presentar esta
b. Cáncer colorrectal o anal. complicación.
c. Colitis ulcerativa crónica inespecífica.
d. Disentería infecciosa.
e. Fisuras. TRATAMIENTO
f. Fístulas.
g. Abscesos.
h. Papila anal hipertrófica.
i. Pólipos rectales. Tratamiento conservador
j. Melanomas.
k. Condilomas anales. La mayoría de los pacientes tienen hemorroides grado
l. Prolapso rectal. I a II, las cuales suelen mejorar con tratamiento conser-
vador. Éste consiste en administrar una dieta blanda,
En la mayoría de los casos la exploración proctológica con alto contenido de fibra, con lo cual se establece un
cuidadosa permite establecer con certeza el diagnóstico patrón adecuado en la consistencia de las heces que evi-
diferencial con estas entidades; sin embargo, es impor- ta la inflamación de la mucosa y el dolor local. En algu-
tante diferenciarla de las patologías que se presentan nos casos será necesario administrar formadores de
con más frecuencia, tal como lo muestra el diagrama de
flujo de la figura 33–4.
EVOLUCIÓN
bolo fecal, como los extractos de Psyllium o de algunos Se trata de una técnica sencilla, fácil de aplicar y cómo-
mucílagos, en forma adicional para lograr un bolo fecal da para el paciente, y puede realizarse en hemorroides
suave, que no lastime la región perianal y prevenga la simples y en trombosadas. La técnica consiste en hacer
constipación. una tracción suave sobre la parte más prominente del
Una medida que alivia en forma importante las mo- paquete hemorroidario y deslizar hasta su base una liga
lestias y contribuye a la desinflamación de los paquetes de hule o SilasticR; con ello se produce necrosis del pa-
hemorroidales son los baños con agua tibia (baños de quete y finalmente una úlcera en la mucosa que cica-
asiento), que deben realizarse dos o tres veces al día, ya triza, lo que deja tejido fibroso en donde no volverá a
que contribuyen a desinflamar la región perianal y a dis- formarse dilatación venosa (figura 33–6).
minuir la intensidad del dolor. Además, debe promover- No requiere preparación previa ni ningún procedi-
se en estos pacientes la limpieza adecuada, recomen- miento anestésico; es recomendable ligar sólo dos o tres
dándoles que se realicen un lavado al final de cada paquetes en cada sesión, pudiendo realizarse la ligadura
evacuación y que utilicen gasas o algodón en vez de pa- de los restantes en otras sesiones programadas. Las
pel higiénico. complicaciones más importantes de este procedimiento
Las pomadas y los supositorios que contienen anesté- son raras (2.5%), pudiendo producirse hemorragia
sicos locales antiinflamatorios y corticosteroides pue- (0.4%), dolor anal, retención urinaria (< 1%), infección
den hacer que los síntomas de esta enfermedad desapa- en el sitio de la herida y sepsis pélvica (2.5%). Sin em-
rezcan, pero no la eliminan. Incluso el abuso de estos bargo, los resultados son excelentes y a largo plazo, y se
productos causa modificaciones histológicas de la piel obtiene la satisfacción del paciente en 90% de los casos,
y mucosas que le dejan una memoria (mnemodermias), con una tasa de efectividad de 65 a 85%.
y aunque posteriormente con el tratamiento quirúrgico
se cure la enfermedad, el paciente puede seguir mani- Escleroterapia
festando sintomatología como si aún persistiera la en-
fermedad. Entre las opciones no quirúrgicas para el tra- El empleo de soluciones esclerosantes (fenol, quininas,
tamiento de esta enfermedad están las siguientes: urea) es también aceptado universalmente para el trata-
miento de las hemorroides internas grados I y II. Se debe
aplicar la sustancia esclerosante con una aguja fina en
Ligadura con bandas la mucosa adyacente y NUNCA aplicarla en el interior
del vaso dilatado. Este producto causa una gran reac-
Se utiliza para el tratamiento de las hemorroides inter- ción inflamatoria que oblitera el paso de la sangre. Las
nas (no para las externas, por el peligro de causar dolor). complicaciones son muy escasas, con una tasa de efecti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
C D
Figura 33–6. Procedimiento en el que se ejemplifica la colocación de una liga en un paquete hemorroidal interno.
388 Gastroenterología clínica (Capítulo 33)
Criocirugía
Electrocoagulación
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Capítulo 34
Fístulas y abscesos anorrectales
Alfonso Canales Kai, José Luis Díaz Salcedo, Federico Roesch Dietlen
391
392 Gastroenterología clínica (Capítulo 34)
Abscesos
Fístulas
Abscesos intermusculares bajos
Interesfinterianas
Localizados en la parte inferior de los músculos pubo-
rrectales y los elevadores del ano. Este tipo de abscesos Surge cuando el trayecto fistuloso pasa a través de un
se dividen a su vez en: plano que separa ambos esfínteres (figura 34–2).
1. Perianales. Transesfinterianas
2. Submucosos.
3. Interesfinterianos. El trayecto atraviesa ambos esfínteres.
4. Isquiorrectales.
Supraesfinterianas
Abscesos intramusculares altos
El trayecto se dirige hacia arriba y pasa por debajo del
Se extienden por arriba de estos músculos y se clasifican músculo puborrectal, para formar un orificio fistuloso
en pelvirrectales, retrorrectales o retrovesicales. secundario en la piel perianal.
Extraesfinterianas
Absceso
supraelevador El trayecto se extiende arriba del elevador del ano, lo
atraviesa y recorre la fosa isquiorrectal para formar un
orificio secundario en la piel.
Absceso
isquiorrectal CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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396 Gastroenterología clínica (Capítulo 34)
Capítulo 35
Prolapso rectal
Alfonso Gerardo Pérez Morales, Alfonso Canales Kai, Juan Carlos Castellanos Juárez,
Federico Roesch Dietlen
DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN
397
398 Gastroenterología clínica (Capítulo 35)
CUADRO CLÍNICO
Muscular Mucosa
Figura 35–2. Prolapso total con evaginación de todas las Los síntomas que se presentan son más frecuentes en
capas del recto a través del ano. general a la hora de defecar; suele aparecer una masa
Prolapso rectal 399
transanal que desaparece al contraer el esfínter; confor- (como cáncer sincrónico de colon, úlcera rectal solita-
me pasa el tiempo, esta masa se hace más grande y la re- ria), así como definir el pronóstico posoperatorio en
ducción tiene que hacerse en forma digital. En muchos cuanto a su estado de continencia, o bien si la sintomato-
de los casos la tos o cualquier esfuerzo ocasionan el pro- logía del paciente es más hacia la constipación. Por ello
lapso, que puede llegar a medir entre 12 y 15 cm de lon- son útiles los siguientes estudios de fisiología colo–ano-
gitud. De manera casi constante se presenta secreción rectal:
mucosa y a veces sanguinolenta. Otros síntomas que
pueden presentarse son sensación de evacuación in- S Colonoscopia larga: ayuda a descartar patologías
completa, tenesmo, evacuaciones fragmentadas o bien agregadas.
incontinencia fecal o constipación. S Colon por enema: por la presencia de colon sig-
La constipación prevalece en casi todos los casos de moides redundante muy frecuente en pacientes
prolapso rectal y consiste en evacuar heces escasas, que con prolapso y constipación.
dejan una insatisfacción al defecar, por lo que el pacien- S Manometría anorrectal, latencia de nervios pu-
te tiene que defecar varias veces al día. dendos, electromiografía: ayudan a definir el pro-
La protrusión del recto es el mejor síntoma del pro- nóstico en cuanto a la continencia posoperatoria.
lapso y se puede demostrar al solicitarle al paciente que S Defecografía y pruebas de incontinencia urina-
se ponga de pie o realice un esfuerzo abdominal, con lo ria: indican alteraciones rectales o urológicas
cual se puede apreciar mejor. agregadas (rectocele, cistocele).
El diagnóstico es fácil de hacer mediante la inspec- S Ultrasonido endoanal: ayuda a valorar el estado
ción de la región perianal; hay presencia de un ano patu- preoperatorio de los esfínteres anales y las altera-
loso, se identifica una gran superficie mucosa con sur- ciones anales agregadas, como fístulas y lesiones
cos o pliegues circulares alrededor del orificio de la luz esfintéricas ocultas.
intestinal, que se localiza habitualmente en un punto
posterior. La coloración varía de rojiza cuando el pro- El estudio del paciente suele complementarse con la
lapso es reciente a color vino cuando el prolapso ha esta- realización de una anoscopia, pruebas electromiográfi-
do presente varias horas o tiene datos de encarceramien- cas, cinerradiográficas y de incontinencia rectal y urina-
to (prolapso irreductible). En ocasiones se puede ver ria, que debe realizar el personal entrenado con el equi-
una mucosa rectal ulcerada y friable, y al tacto rectal el po adecuado.
tono del esfínter está disminuido (figura 35–3).
Es importante recalcar que el paciente con prolapso
rectal debe ser muy bien protocolizado antes de ofrecér- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sele un tratamiento quirúrgico definitivo, ya que hay
que descartar la presencia de otras patologías asociadas
TRATAMIENTO
Prolapso total
Procedimientos abdominales
miento, pero sin sección de los ligamentos laterales, constituye un pronóstico reservado para ellos.
gracias a lo cual las recidivas disminuyeron a 2.3%. Con lo anteriormente mencionado puede concluirse
Con el advenimiento de las engrapadoras y el aborda- que no hay hasta la fecha ningún procedimiento que se
je laparoscópico en la última década se ha intentado rea- considere de elección para el manejo de esta entidad.
lizar la corrección del prolapso con implantes de malla Desgraciadamente la mayoría de los procedimientos
para sostener el piso pélvico, sin modificar sustancial- sólo son aceptados por el cirujano que los realiza. Se tie-
mente las técnicas de abordaje convencional, como la ne que individualizar y protocolizar muy bien a todos
rectopexia posterior de Wells. los pacientes con prolapso rectal para poder ofrecer me-
En un estudio realizado en Veracruz en 1990 en el jores resultados anatomofisiológicos, debido a que es
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional una patología de difícil manejo y amerita un manejo por
“ARC” del Instituto Mexicano del Seguro Social se uti- parte de cirujanos entrenados en este tipo de problemas,
lizó la técnica de fijación del recto al promontorio del así como un equipo multidisciplinario.
402 Gastroenterología clínica (Capítulo 35)
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Capítulo 36
Hemorragia digestiva baja
Juan Manuel Herrerías Gutiérrez, Cristina Castro Márquez, Federico Argüelles Arias,
Josefa María García Montes
INTRODUCCIÓN PRONÓSTICO
Se define la hemorragia digestiva baja (HDB) como la Actualmente existe poca información sobre las varia-
emisión o expulsión de sangre por el ano procedente del bles pronósticas de la hemorragia digestiva baja en
tubo digestivo, de tramos inferiores al ligamento de comparación con la hemorragia digestiva alta. Un estu-
Treitz. Por lo general se suele emitir sangre roja cuando dio que examinó los factores predictivos clínicos de la
procede de los últimos tramos del colon o el recto, reci- gravedad de la hemorragia digestiva baja identificó sie-
biendo el nombre de rectorragia. La hematoquecia es la te factores de riesgo independientes para la hemorragia
salida de sangre roja–negra por el ano mezclada o no digestiva baja severa:
con las heces y que procede de intestino delgado, colon
o recto. 1. Frecuencia cardiaca w 100 latidos por minuto.
La hemorragia digestiva de origen oscuro se define 2. Presión arterial sistólica v 115 mmHg.
como la presencia de sangre en las heces, no observada 3. Síncope.
por el paciente (test de sangre oculta en heces positiva), 4. Ausencia de dolor a la palpación abdominal.
con o sin anemia ferropénica crónica y en la que la en- 5. Sangrado rectal durante las primeras 4 h de eva-
doscopia digestiva alta y baja es normal. Los pacientes luación.
con hemorragia oculta o evidente de origen oscuro plan- 6. Uso de ácido acetilsalicílico.
tean un reto importante porque ignoran que sufren una 7. Más de dos patologías crónicas presentes en el pa-
pérdida digestiva; en ellos resulta difícil el diagnóstico ciente.
preciso.
El sangrado digestivo constituye 1% de las urgencias La probabilidad de severidad de la hemorragia aumenta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hospitalarias, con una mortalidad de entre 5 y 12%. con el número de factores presentes en el paciente. De
Además, es la causa de más de 300 000 ingresos hospi- esta forma, parece que las variables clínicas que predi-
talarios al año en EUA. Aunque la hemorragia digestiva cen la gravedad de la hemorragia digestiva baja son si-
baja es unas cinco veces menos frecuente que la alta, pa- milares a las identificadas en la hemorragia digestiva
rece que su incidencia está infraestimada, considerán- alta.
dose que la tasa de incidencia anual de hospitalización Como ya se ha dicho, ante un paciente que acude al
por esta patología es de 20 a 30 por cada 100 000 habi- hospital por presentar sangrado agudo del tracto digesti-
tantes. La incidencia de hemorragia digestiva baja es vo inferior es necesario identificar los posibles factores
mayor en los hombres y aumenta con la edad, presumi- de riesgo existentes y asegurar la estabilidad hemodiná-
blemente por la elevada frecuencia de diverticulosis y mica, dejando para un segundo tiempo la búsqueda de
de enfermedad vascular en hombres ancianos. la causa probable.
403
404 Gastroenterología clínica (Capítulo 36)
senta cierta discusión y no están claramente estableci- En las telangiectasias hemorrágicas hereditarias (sín-
das sus indicaciones, aunque parece claro que sujetos drome de Rendu–Osler–Weber) el sangrado ocurre en
con enfermedad diverticular complicada en varias oca- un tercio de los pacientes, principalmente en jóvenes.
siones (ya sea diverticulitis o episodios de hemorragia Su localización más frecuente es en el estómago y el in-
diverticular) deberán ser intervenidos de forma regu- testino delgado, afectándose el colon en una minoría de
lada. casos.
Una resección colónica de urgencia conlleva una ma- Se incluye en este apartado la proctitis actínica, que
yor mortalidad y tasa de complicaciones al compararse es una complicación frecuente tras la aplicación de la ra-
con la cirugía programada, sobre todo en pacientes de dioterapia en la región pélvica, pudiendo ocasionar san-
edad avanzada. La cirugía laparoscópica es una opción grado rectal y pérdida sanguínea recurrente. La apari-
que se debe tener en cuenta hoy en día, por suponer una ción de angiodisplasias parece derivarse de la
menor tasa de complicaciones posoperatorias y menor formación de vasos sanguíneos, secundaria a la endarte-
estancia hospitalaria. ritis obliterante que produce la radiación.
406 Gastroenterología clínica (Capítulo 36)
Figura 36–1. Imágenes de colitis ulcerativa. Mucosa granular, con pérdida de patrón vascular habitual, muy friable y con lesiones
aftosas.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de la pared del tubo digestivo. La localización más fre-
cuente se asienta en íleon terminal y en colon asociada
a íleon terminal (figura 36–2).
La EII es una de las enfermedades crónicas más incapa- Los síntomas son más inespecíficos, siendo los más
citantes que existen en el mundo occidental. Su inciden- destacados diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal.
cia está aumentando en los países occidentales de forma Así, es más frecuente que la CU debute con HDB, en
importante y además entre la población más joven. Por especial casos de proctitis o proctosigmoiditis, aunque
ello es importante descartar esta patología en pacientes tampoco se debe olvidar la EC con afectación colónica.
jóvenes con rectorragia asociada a diarrea. Ocasiona hemorragia digestiva baja significativa en 1.2
El síntoma más característico de la colitis ulcerativa y 0.1% de los casos, respectivamente. En la mitad de los
(CU) es la presencia de sangre o mucosidad en las heces, casos el sangrado cesa espontáneamente, existiendo
aunque no es específico de esta entidad (figura 36–1). una recidiva de 35%, y aunque clásicamente se cree que
La EC, a diferencia de la CU, puede afectar a todo el la CU es la que produce con más frecuencia hemorragia
tubo digestivo (desde la boca hasta el ano), de forma digestiva baja grave, se ha comprobado que la EC es la
segmentaria y discontinua y con afectación transmural causa más frecuente.
Figura 36–2. Úlceras en la mucosa yeyunal e ileal vistas por cápsula endoscópica en mujer de 27 años de edad con sangrado
gastrointestinal crónico y diarrea compatibles con enfermedad de Crohn.
Hemorragia digestiva baja 407
Cáncer colorrectal
Figura 36–4. La imagen de la izquierda muestra hemorroides internas grado IV. En la imagen de la derecha, tras la colocación
de una banda elástica, uno de los cordones hemorroidales queda reducido.
408 Gastroenterología clínica (Capítulo 36)
colon, provocando una hemorragia digestiva baja agu- todo en el MEN–1. Se localizan con mayor frecuencia
da. Entre éstos se encuentran especies de Salmonella, Es- en el tubo digestivo (67%), situándose por orden de fre-
cherichia coli (sobre todo E. coli O157:H7), especies de cuencia en el intestino delgado (28%), el recto (19%),
Shigella y Campylobacter. El Clostridium difficile y el el colon (8%), el estómago (6%) y el apéndice (2%).
Citomegalovirus son también causas importantes de he- Este tumor tiene la capacidad de invadir la pared intesti-
morragia digestiva baja, aunque el primero suele apare- nal y dar metástasis por vía linfática y hematógena.
cer tras la toma de antibióticos y el segundo en pacientes Los linfomas primarios del intestino delgado se ori-
inmunodeprimidos. ginan en el tejido linfoide de la mucosa y son principal-
El sangrado pospolipectomía es la complicación más mente de linfocitos B. La enfermedad de Hodgkin (LH)
frecuente de una colonoscopia y ocurre en 0.2 a 1.8% de rara vez o nunca afecta al tubo digestivo, mientras que
los casos de polipectomía endoscópica. Este tipo de san- este órgano es la localización extraganglionar más fre-
grado constituye de 2 a 8% de todas las causas de hemo- cuente de los linfomas no Hodgkin (LNH) (30 a 40%).
rragia digestiva baja, pudiendo ocurrir hasta 14 días El carcinoma primario del intestino delgado se suele
después de la intervención. originar en el duodeno (en la vecindad de la papila de
Váter) y en el yeyuno. Puede debutar con sangrado gas-
trointestinal, entre otros síntomas.
El tumor estromal gastrointestinal (GIST) representa
LESIONES EN INTESTINO DELGADO menos de 3% de las neoplasias gastrointestinales; sin
embargo, es el tumor mesenquimático más frecuente
del tracto digestivo. GIST se define por la expresión de
un receptor de factor de crecimiento de tirosincinasa,
La hemorragia digestiva de origen intestinal supone CD117, lo que lo diferencia de los otros tumores mesen-
entre 5 y 30% de las hemorragias digestivas recurrentes quimáticos como leiomiomas, leiomiosarcomas, leio-
y se considera la causa más frecuente de HDB de origen mioblastomas y tumores neurogénicos, que no expresan
no filiado. La causa más frecuente de hemorragia diges- esta proteína. De 70 a 80% de los GIST son benignos,
tiva con origen en yeyuno o íleon es el tumor de intesti- localizándose la mayoría en estómago (60 a 70%) e in-
no delgado, seguido del divertículo de Meckel y las testino delgado (20 a 30%).
malformaciones arteriovenosas. Otras causas más ex- El síndrome de Peutz–Jeghers se hereda con tenden-
trañas son fístulas aortoentéricas, cáncer de páncreas y cia autosómica dominante. Se caracteriza por pólipos
endometriosis. Esta hemorragia puede acompañarse de del tubo digestivo y pigmentación melánica mucocutá-
gran morbilidad y con frecuencia su diagnóstico causal nea. Los pólipos son más frecuentes en el intestino del-
es difícil. gado, pero también puede haberlos en el intestino grue-
so y en el estómago.
Tumores intestinales
Divertículos intestinales
En algunas series los tumores intestinales representan la
causa más frecuente de sangrado intestinal, seguida del La localización más frecuente de los divertículos de in-
divertículo de Meckel (figura 36–4). Ming–Chen Ba y testino delgado es la proximal (80% localizados en
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col. encontraron 37 tumores en 69 pacientes estudiados, yeyuno), seguida de la ileal, donde se suele localizar el
la mayoría de los cuales eran tumores estromales benig- divertículo de Meckel (15%) y en 5% de los casos apa-
nos. Éstos son los tumores encontrados con más fre- rece en ambos segmentos. Por estudios radiológicos ba-
cuencia en el intestino delgado, mientras que los adeno- ritados se estima una prevalencia de 6% para los divertí-
carcinomas, los linfomas, los sarcomas y los tumores culos duodenales, con una incidencia que aumenta con
carcinoides representan sólo entre 1 y 2% de todas las la edad, mientras que la prevalencia de los divertículos
neoplasias malignas gastrointestinales. yeyunales es menor (0.5% a 5%). En general, son múlti-
El tumor carcinoide es una neoplasia de células endo- ples y su tamaño varía desde unos milímetros hasta 10
crinas intraepiteliales. Tiene capacidad neurosecretora cm, localizándose habitualmente en el borde mesentéri-
de diversos péptidos y aminas vasoactivas, entre las que co del intestino delgado. Los divertículos del intestino
destacan la 5–hidroxitriptamina (5–HT) y la serotonina, delgado son por lo general adquiridos, pues carecen de
entre otras. Los carcinoides se dan en 9% de los pacien- una verdadera pared muscular. En la mayoría de los ca-
tes con neoplasias endocrinas múltiples (MEN), sobre sos los divertículos son asintomáticos (60 a 70%), des-
410 Gastroenterología clínica (Capítulo 36)
cubriéndose de forma casual en 40% de los casos. En a nivel submucoso. Su diagnóstico se realiza fundamen-
caso de tener manifestación clínica la más habitual es en talmente a través de la angiografía. El tratamiento puede
forma de dolor abdominal recidivante (49%), saciedad realizarse por vía endoscópica en las de tamaño peque-
precoz (por compresión extrínseca) y flatulencia. Pue- ño y que se localizan en tramos accesibles del intestino,
den aparecer también borborigmos y diarrea por la exis- o bien mediante cirugía, obligando a resecar el segmen-
tencia de un trastorno asociado de la motilidad. La he- to afectado en lesiones de mayor tamaño o con sangrado
morragia digestiva aparece en 29% de los casos, siendo importante.
en muchas ocasiones difícil de localizar el punto exacto Otra entidad más rara son las fístulas aortoentéricas,
de sangrado. La hemorragia con origen en un divertícu- que suelen aparecer a veces en el posoperatorio de los
lo intestinal suele presentar un curso clínico recurrente, aneurismas de aorta abdominal, oscilando entre 21 días
por lo que estos pacientes pueden requerir varios ingre- y dos años. Cuando ocurre una hemorragia digestiva
sos antes de llegarse a un diagnóstico de certeza. La en- alta o baja por esta causa se necesita una actuación y ma-
teroscopia de doble balón y la angiografía del intestino nejo rápidos, puesto que de ser masivas llevan al pacien-
delgado permiten un diagnóstico cierto en los casos en te a la muerte en poco tiempo. La endoscopia digestiva
que existe una sospecha de hemorragia por esta patolo- alta y la TAC son métodos útiles para el diagnóstico. La
gía. La capsuloendoscopia se utiliza cada vez más para clave para la supervivencia del paciente es una sospecha
detectar el sangrado recidivante de causa no filiada, per- y un diagnóstico precoz, con una intervención quirúrgi-
mitiendo el descubrimiento tanto del divertículo de Me- ca urgente.
ckel como de otros divertículos ileales. Cuando la he-
morragia no cede y se ha localizado el punto sangrante
a través de las pruebas diagnósticas citadas, la resección DIAGNÓSTICO
quirúrgica del tramo de intestino afectado es el trata-
miento de elección.
El divertículo de Meckel constituye la segunda causa
más frecuente de sangrado intestinal, sobre todo en ni- Para realizar un diagnóstico correcto del origen de la
ños, y es la malformación congénita más frecuente del hemorragia es imprescindible la información extraída
tubo digestivo. Suele inducir complicaciones como úl- de la anamnesis realizada al paciente. La hemorragia di-
ceras, invaginaciones, obstrucción intestinal y perfora- gestiva baja en adultos está causada con frecuencia por
ción. Su localización a menudo es difícil y en la mayoría divertículos o ectasias vasculares, mientras que en pa-
de los casos la cirugía es el tratamiento de elección. cientes jóvenes son más frecuentes las causas infeccio-
sas o inflamatorias. Según los síntomas referidos por el
paciente y los hallazgos obtenidos en una adecuada ex-
Malformaciones vasculares ploración física es posible sospechar una u otra etiolo-
gía, y así la hemorragia por ectasias vasculares suele ser
Las malformaciones vasculares son, como ya se ha di- indolora, mientras que el dolor abdominal acompañante
cho, una de las causas más frecuentes de hemorragia di- se suele ver en la colitis isquémica o en la inflamatoria.
gestiva, y pueden ser solitarias o múltiples. Están cons- También los antecedentes de radioterapia, traumatis-
tituidas fundamentalmente por angiodisplasias (vasos mos, hábitos intestinales y enfermedad anorrectal son
formados erróneamente) y telangiectasias (dilataciones importantes para el diagnóstico.
distales de vasos sanguíneos) intestinales. Otras lesio- En segundo lugar, hay que apoyarse en las pruebas
nes vasculares son hemangiomas, sarcoma de Kaposi, complementarias disponibles.
angiosarcoma y otras asociadas a enfermedades congé-
nitas o sistémicas, como el síndrome de Rendu–Osler–
Weber (telangiectasia hemorrágica hereditaria), el sín- Tacto rectal
drome de Turner, el síndrome de CREST y el síndrome
de Ehlers–Danlos. Su frecuencia es mayor con la edad. El examen anal y la exploración digital del recto son im-
Las malformaciones arteriovenosas congénitas son prescindibles en los casos de hemorragia digestiva baja.
otra importante causa por considerar ante un sangrado De esta manera se debe iniciar el estudio de una hemo-
intestinal. Pueden ocurrir en cualquier parte del árbol rragia digestiva baja, ya que permite conocer el aspecto
vascular, afectando también a segmentos intestinales y del contenido rectal cuando no se ha observado directa-
al colon. Desde el punto de vista histológico son comu- mente la deposición hemática. Además, permite descar-
nicaciones congénitas persistentes entre arterias y venas tar lesiones ocupantes de espacio e irregularidades de la
Hemorragia digestiva baja 411
pared rectal que pudieran orientar al origen de la hemo- ción endoscópica y la seguridad del mismo, disminu-
rragia. La sangre roja brillante indica un origen del yendo el riesgo de perforación. No obstante, no queda
colon distal o una hemorragia rápida proximal (estóma- claro que los casos de hemorragia con inestabilidad he-
go o intestino delgado), mientras que las heces negras modinámica deban ser estudiados mediante colonosco-
indican un sangrado lento en el colon derecho o más pia urgente. Algunos autores consideran que debido a
proximal. La realización inicial de una anuscopia per- los restos de heces y hemáticos es muy difícil valorar
mite detectar anomalías anorrectales como hemorroides correctamente la mucosa colónica, además de las com-
internas, laceraciones, desgarros o fisuras anales. plicaciones que pueden surgir en estos casos. Otros con-
sideran que se debe intentar porque presenta una baja
tasa de complicaciones y, aunque los resultados sólo se
obtengan en un porcentaje bajo de casos, puede permitir
Colonoscopia
el diagnóstico y el tratamiento. En la figura 36–5 se pre-
senta una propuesta de algoritmo diagnóstico en este
Se considera como la prueba diagnóstica más efectiva tipo de pacientes.
en la hemorragia digestiva baja. Además de lograrse
una visión completa del colon, permite ver parte del
íleon mediante una ileoscopia y realizar técnicas tera- Radioisótopos
péuticas como polipectomía y electrocoagulación. No
cabe duda de que el diagnóstico de una hemorragia baja La gammagrafía abdominal se puede realizar con hema-
no grave debe ser estudiado mediante esta técnica tras tíes marcados con tecnecio–99m o bien con tecnecio-
la preparación del colon. sulfuro–99 coloidal. Ambas técnicas son útiles para de-
En los casos de HDB grave su utilidad es más dudosa. tectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con
Peter y col. describieron su utilidad en 15 de 18 pacien- débitos tan bajos como 0.1 mL/min, aunque la sensibili-
tes con sangrado bajo. Según algunas guías, se puede dad de la prueba puede verse disminuida por el aumento
considerar como primera línea diagnóstica, pudiendo de la motilidad intestinal que ocurre ante una hemorra-
realizarse entre 12 y 48 h tras la aparición del sangrado gia. La más empleada es la gammagrafía con hematíes
y consiguiendo una alta eficacia. Las recomendaciones marcados debido a que los marcadores utilizados en la
actuales consideran preciso realizar limpieza del colon segunda tienen una vida media muy corta, lo que impide
siempre que sea posible antes de realizar la colonosco- un diagnóstico en la mayoría de los casos. En la gamma-
pia, puesto que facilita el procedimiento, la visualiza- grafía con hematíes los trazadores permanecen incluso
No Sí
¿Inestabilidad hemodinámica?
Sí Sí
¿Diagnóstico? Tratamiento ¿Diagnóstico?
No No
Sí
¿Diagnóstico? Tratamiento
No
hasta 24 h después de la inyección. Si la gammagrafía ción del punto sangrante orienta al cirujano sobre la to-
es negativa en una situación de presunta hemorragia ac- pografía de la resección quirúrgica por realizar.
tiva, difícilmente se podrá visualizar el punto de sangra- La angio–TAC puede ser útil para el diagnóstico, en
do mediante la angiografía selectiva, por lo que es acon- especial de ectasia vascular del colon. Esta técnica tiene
sejable efectuar la exploración radioisotópica antes que la ventaja de no ser invasiva, es fácil de usar y más bara-
la angiográfica. Cuando el punto sangrante se halla en ta que la angiografía convencional. No obstante, es in-
el ángulo hepático del colon los resultados de la gamma- capaz de evaluar la hemorragia activa, depende del re-
grafía son muy difíciles de interpretar por la superposi- lleno venoso precoz de vasos dilatados para realizar el
ción de la actividad del isótopo captado por el parénqui- diagnóstico y no tiene potencial terapéutico.
ma hepático. En general, no está indicado el tratamiento
quirúrgico apoyándose exclusivamente en los resultados
de la gammagrafía con hematíes marcados. Enteroscopia
Otro método isotópico útil es la gammagrafía con
99Tc pertecnetato para la localización del divertículo de Si la colonoscopia y la gastroscopia no son capaces de
detectar el origen de un sangrado gastrointestinal agudo
Meckel. Sin embargo, esta técnica sólo demuestra la
existencia del divertículo y no puede precisar si la causa o crónico, pueden utilizarse otros métodos que permitan
de la hemorragia es la ulceración de la mucosa ectópica visualizar por completo el intestino delgado. La ente-
de aquél o no lo es. roscopia permite la visualización de 15 a 120 cm del ye-
yuno proximal, pudiendo así verse lesiones intestinales
altas, distales al ligamento de Treitz. La enteroscopia de
Angiografía pulsión tiene un moderado rendimiento, hallando lesio-
nes en 23% de los casos de forma global. Según la indi-
cación se encuentran hallazgos en 43% del sangrado di-
En sangrados con un débito de más de 0.5 a 1 mL/min
gestivo oculto, siendo la eficacia muy superior cuando
la arteriografía mesentérica es capaz de localizar el pun- el sangrado es activo en el momento de hacer la enteros-
to sangrante mediante la observación de contraste extra-
copia (85%). El mayor rendimiento se obtiene en el es-
vasado. Permite la localización del punto de sangrado tudio del sangrado gastrointestinal de origen oculto
entre 40 y 86%. La especificidad de este procedimiento (cuya presentación puede ser en forma de anemia ferro-
es de 100%, pero la sensibilidad varía de 47% con he-
pénica por pérdidas o hemorragia digestiva franca),
morragia digestiva baja aguda a 30% con sangrado re- identificando hasta 58% de los puntos sangrantes. In-
currente. Esto se debe a que con frecuencia el sangrado
cluso llega a descubrir hasta 23% de las lesiones gastro-
es intermitente y lento, evitando así la detección de la duodenales sangrantes que no han sido descubiertas con
lesión causante. La angiografía debería reservarse para
la endoscopia digestiva alta convencional. Sus ventajas
aquellos pacientes con sangrado masivo que no puede son disponibilidad inmediata, seguridad y posibilidad
ser detectado mediante colonoscopia, y para los que tie- de tomar biopsias y realizar terapéutica.
nen endoscopias negativas, donde una intervención te-
rapéutica rápida podría salvarles la vida, ya que la ma-
yoría de las hemorragias digestivas bajas agudas se Enteroscopia de doble balón
detienen de modo espontáneo. Algunos investigadores
han propuesto el uso de vasodilatadores, anticoagulan- Es una nueva técnica que permite estudiar el intestino
tes o trombolíticos para mejorar el rendimiento diag- delgado accediendo tanto por vía oral como desde la
nóstico de la angiografía, pero no se han realizado estu- válvula ileocecal y, al igual que la enteroscopia conven-
dios en profundidad. cional, diagnosticar y tratar simultáneamente las lesio-
Esta técnica tiene gran valor diagnóstico en los pa- nes encontradas. Consiste en un endoscopio que lleva
cientes con hemorragia secundaria a anomalías vascula- un sobretubo con dos balones blandos de látex acopla-
res (angiodisplasia, hemangioma, fístula aortoentérica) dos en su extremo distal que se rellenan de aire y se des-
o lesiones tumorales que distorsionan la vasculariza- inflan durante la exploración. Dichos balones están co-
ción de la zona donde se asientan. La cateterización se- nectados a su vez mediante catéteres a un equipo de
lectiva también permite la inyección de agentes vaso- manometría que monitorea la presión y tiene un sistema
constrictores como la vasopresina, o embolizantes, con de seguridad acústico–visual en caso de sobreexpresión
finalidad terapéutica. También puede realizarse una mi- (figura 36–6).
croembolización superselectiva con muelle, la cual es El equipo permite visualizar mediante endoscopia
una técnica segura y efectiva. En todo caso, la localiza- patologías del intestino delgado inaccesibles hasta aho-
Hemorragia digestiva baja 413
Cápsula endoscópica
Enteroscopio
La cápsula endoscópica es un dispositivo que a través
de la ingestión oral permite la obtención de imágenes
del tubo digestivo (figura 36–7). El sistema completo
consta de un dispositivo endoscópico en forma de cáp-
sula, un videograbador que el paciente porta durante el
Sobretubo tránsito intestinal de la cápsula y un ordenador externo
para procesar las imágenes obtenidas. Recoge dos imá-
genes por segundo, mide aproximadamente 3 x 1.1 cm,
Figura 36–6. Enteroscopio de doble balón.
pesa 3.7 g y contiene en su interior una microcámara a
color, una fuente de luz blanca, lentes de distancia focal
corta, baterías, una antena y un transmisor de radiofre-
ra por su gran longitud. Las hemorragias digestivas y la cuencia.
enfermedad de Crohn constituyen las patologías que Este dispositivo es ingerido por el paciente sin difi-
más se benefician de esta nueva prueba. El campo diag- cultad, con agua, gracias a su cubierta deslizante, la cual
nóstico de la enteroscopia de doble balón es de 60 a 76% impide además que se adhiera a la mucosa intestinal. Se
en pacientes con sangrado gastrointestinal de origen os- precisa el ayuno habitual (de unas 8 h) en las técnicas
curo. endoscópicas y radiológicas. El desplazamiento de la
Recientemente se han publicado diversos estudios cápsula por el tubo digestivo sigue los movimientos pe-
que han comparado la eficacia de la enteroscopia de do- ristálticos gastrointestinales fisiológicos. La duración
ble balón con la enteroscopia por pulsión, observándose de la batería permite una exploración de 7 a 8 h durante
que es superior la primera frente a la segunda (73 vs. las que la cápsula toma dos imágenes por segundo y las
44%; p < 0.0001), siendo por lo tanto la enteroscopia de transmite al sistema de recogida de datos que lleva el pa-
doble balón más eficaz para identificar la causa del san- ciente en un cinturón. Recientemente se ha desarrollado
grado que la enteroscopia por pulsión. En otro estudio un nuevo modelo de cinturón que incluye los sensores
realizado a 31 pacientes con sangrado digestivo de ori- en su interior sin necesidad de colocarlos sobre el pa-
gen oscuro se identificó sangrado en 74.2% de los pa- ciente. Al final del recorrido la cápsula es eliminada por
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Figura 36–7. Imagen de intestino delgado normal. A la izquierda aparece la mucosa duodenal y a la derecha la del yeyuno.
414 Gastroenterología clínica (Capítulo 36)
Gastroscopia y colonoscopia
Tratamiento Sí No 2ª evaluación
específico Diagnóstico
Hemorragia digestiva
de origen oscuro
Sí Diagnóstico No
las heces, no siendo reutilizable. La grabación obtenida cia de la CE con radiografía de bario de intestino del-
es descargada en una estación de trabajo conectada a un gado, determinándose que para la CE y la radiografía de
software que permite revisarla posteriormente. El soft- bario de intestino delgado para cualquier conclusión era
ware permite además localizar de forma aproximada las de 67 y 8%, respectivamente (IY = 59%, p < 0.00001,
lesiones dentro del tubo digestivo, facilitando así una 95% CI = 48 a 70%). La cantidad necesaria para obtener
posible intervención quirúrgica en patologías que lo re- resultados fue de 3 (95% CI = 2 a 4). De 14 ensayos, 10
quieran. clasificaron los hallazgos obtenidos: 36% de lesiones
Actualmente constituye el tercer escalón diagnóstico vasculares vs. 20% encontradas por la enteroscopia; la
para el sangrado gastrointestinal de origen oscuro (tras CE encontró 11% de lesiones inflamatorias vs. 2% de la
gastroscopia y colonoscopia negativas) (figura 36–8) y enteroscopia.
existe un aumento progresivo de evidencia sobre el cos- No se observan diferencias significativas entre la
to–efectividad de la técnica en otras situaciones clíni- cápsula y la enteroscopia en cuanto a capacidad para de-
cas, como detección de pequeñas lesiones en el intestino tectar tumores intestinales.
delgado en pacientes con sospecha de enfermedad de La cápsula constituye hoy en día una herramienta
Crohn (EC), enteropatía asociada a AINE, enfermedad fundamental para observar la mucosa del intestino del-
celiaca, síndromes de poliposis del intestino delgado o gado y por lo tanto para el diagnóstico de la hemorragia
tumores. Otra indicación más debatida es el dolor abdo- digestiva oscura.
minal crónico. Cada vez parece más claro que en la hemorragia di-
Un total de 14 estudios se analizaron en un metaaná- gestiva es costo–efectiva y que en algunos casos sería
lisis para comparar la eficacia de la cápsula frente a la preciso utilizarla con mayor prontitud (figuras 36–9 a
enteroscopia. La eficacia era de 63 y 28%, respectiva- 36–11). La ventaja fundamental que ofrece este método
mente (IY = 35%, p < 0.00001, 95% CI = 26 a 43%), y de exploración es la posibilidad de explorar la totalidad
para conclusiones clínicamente significativas era de 56 del intestino delgado sin necesidad de sedar al paciente.
y 26, respectivamente (IY = 30%, p < 0.00001, 95% CI Sus principales limitaciones, sin embargo, son la falta
= 21 a 38%). Tres estudios (n = 88) compararon la efica- de capacidad terapéutica, la incapacidad de control de
Hemorragia digestiva baja 415
su movimiento, la dificultad para localizar las lesiones, Según estudios realizados en grupos reducidos de pa-
la imposibilidad de biopsar lesiones sospechosas o la cientes, la sensibilidad de la cápsula endoscópica para
contraindicación por posibles estenosis. Por todo ello es la HDOO varía entre 88.9 y 95%, y la especificidad
necesario identificar qué pacientes podrían beneficiarse entre 86.3 y 95%. El valor predictivo positivo varía en-
de esta exploración, con vistas a ampliar las posibilida- tre 88 y 97%, siendo el valor predictivo negativo de 82.6
des diagnósticas. a 100%.
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Figura 36–10. Úlcera observada mediante cápsula endoscópica de intestino delgado en una paciente con HDB que requirió trans-
fusión sanguínea. La lesión producía estenosis de la luz intestinal impidiendo el paso de la cápsula. La paciente fue intervenida,
siendo diagnosticada finalmente de enfermedad de Crohn de intestino delgado.
416 Gastroenterología clínica (Capítulo 36)
A B C
D E F
Figura 36–11. Distintas imágenes captadas por la cápsula endoscópica. A. Hemorragia activa. B. Angiodisplasia. C. Sangrado
activo. D. Angiodisplasia. E. Estenosis ulcerada por AINE. F. Tumor intestinal.
examen físico ayuda a determinar la severidad del san- visualización de la mucosa colónica por la existencia
grado y a estratificar al paciente en un grupo de riesgo. tanto de restos de heces como de restos hemáticos. Suele
Existe una serie de signos y síntomas que pueden ayudar recomendarse la preparación con varios enemas de lim-
a identificar si existe compromiso hemodinámico, tales pieza que arrastran por lo menos los restos de sigma y
como pérdida > 800 mL de sangre, fatiga, palidez, ta- colon descendente, de tal forma que puedan ser visibles
quicardia (> 100 latidos por minuto), dolor torácico, los tramos más proximales al endoscopio. Durante la
disnea y taquipnea. endoscopia precoz se puede realizar tratamiento endos-
En caso de existir una hemorragia baja franca con re- cópico en 20 a 25% de los enfermos. Las lesiones trata-
percusión hemodinámica es importante realizar una se- das más habitualmente son divertículos, angiodispla-
rie de medidas encaminadas a mantener la superviven- sias, lesiones ulceradas en pólipos, colitis actínica y
cia del paciente: hemorragia pospolipectomía. Existen métodos térmi-
cos como la termocoagulación (láser Nd:YAG coagula-
S Reponer la volemia: es necesario para el control ción monopolar/bipolar/multipolar, sondas de calor y
hemodinámico, considerándose suficiente una argón plasma), inyección de sustancias esclerosantes y
presión venosa central entre 6 y 12 mL, diuresis métodos físicos como los hemoclips y las bandas elásti-
superior a 30 mL/h, presión arterial sistólica supe- cas. La eficacia suele ser alta, entre 66 y 80%. El trata-
rior a 100 mmHg y frecuencia cardiaca inferior a miento endoscópico de la hemorragia diverticular debe
100 pulsaciones/min. emplearse con precaución en el colon derecho, debido
S Transfusión de sangre: se debe indicar transfu- a la delgadez de la pared del ciego. Ningún método ais-
sión de concentrados de hematíes con cifras de he- lado o en combinación con otro ha mostrado ser más efi-
moglobina inferiores o iguales a 8 g/dL. En casos caz y por lo tanto su aplicación dependerá de la disponi-
de otros factores de comorbilidad (insuficiencia bilidad del centro y de la experiencia del endoscopista.
cardiaca, enfermedad respiratoria crónica o riesgo
de recidiva hemorrágica) se debe considerar la Termocoagulación
transfusión por debajo o igual a 9 g/dL.
Se trata de hemostasia mediante el uso de calor local. La
Los pacientes con evidencia clínica de sangrado conti- electrocoagulación bipolar (BICAP) y monopolar y las
nuo o repercusión hemodinámica, así como los que re- sondas de calor usan una sonda eléctrica o térmica, res-
quieren más de dos concentrados de sangre, deben ser pectivamente, que aplica calor al tejido. La perforación
monitoreados en la unidad de cuidados intensivos. Por en la pared del colon derecho ocurre en 2.5% de los ca-
el contrario, un paciente joven con escaso sangrado y sos. La coagulación con argón–plasma (APC) transmite
que no presente signos de gravedad clínicos ni analíti- calor al tejido sin entrar en contacto con él a través del
cos puede ser manejado de forma ambulatoria. La coa- gas argón ionizado. La profundidad de penetración está
gulopatía (definida como un tiempo de protrombina > limitada por la extensión del tejido por disecar, mientras
1.5) y la trombocitopenia (< 50 000 plaquetas/mL) de- que la profundidad de coagulación depende de la poten-
berían ser tratadas usando plasma fresco o plaquetas, cia aplicada, la duración del procedimiento y la distan-
respectivamente. A aquellos pacientes que tomen fár- cia de la punta de la sonda al tejido. El riesgo de perfora-
macos anticoagulantes se les debería administrar vita- ción del colon parece ser casi inexistente. En los casos
mina K, aunque el efecto de ésta es más lento que el del de proctitis actínica el tratamiento con argón y oxígeno
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constricción y compresión física de los vasos sanguí- Las angiodisplasias son más difíciles de tratar con
neos. La adición de otras sustancias esclerosantes no pa- embolización comparadas con el sangrado diverticular,
rece añadir ventajas. teniendo además una mayor tendencia al resangrado (7
a 40%).
Hemoclips La infusión intraarterial de vasopresina o su análogo,
la terlipresina, es útil para controlar el sangrado gas-
Estos dispositivos realizan hemostasia de lesiones san- trointestinal, pero tiene una tasa de recurrencia de 50%
grantes de forma eficaz. Existen algunos reutilizables después del cese de la infusión.
que son más baratos y están disponibles en distintos ta- Además, es posible que aparezcan efectos adversos
maños, pero requieren personal entrenado y su inconve- como dolor abdominal, y está contraindicada en pacien-
niente es que pueden presentar fallos tras usos repeti- tes con enfermedad coronaria, de forma que sólo se usa
dos. Otros no reutilizables son más fáciles y rápidos de en casos seleccionados.
colocar. Actualmente el tratamiento angiográfico se reserva
para aquellos pacientes en los que no sea posible la ciru-
gía, o como un puente para ésta en los casos en que no
Bandas elásticas se localice el punto de sangrado. No obstante, dadas sus
posibles complicaciones y la necesidad de personal
Se utilizan para el sangrado por hemorroides o varices muy entrenado, debe seleccionarse bien a los pacientes
rectales y para lesiones focales sangrantes de menos de que podrían beneficiarse de ella.
2 cm de diámetro, sobre tejido no fibrótico. El tejido es
succionado dentro de un capuchón colocado en la punta
del endoscopio y posteriormente se aplica una banda Cirugía
elástica. Este método no sólo puede producir hemosta-
sia, sino que también disminuye el tamaño de las varices
Las indicaciones de intervención quirúrgica actuales de
y hemorroides, pudiendo realizarse varias sesiones.
la HDB son:
y la extensión de la intervención por realizar. Si a pesar en estas circunstancias, se asocia a una elevada morbi-
de todo no se consigue localizar la causa de la hemorra- mortalidad, mortalidad > 50% y tasa de resangrado de
gia, la opción aconsejada es la colectomía subtotal que, 75%.
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tada por el plasma; llega a los hepatocitos y atraviesa la bilirrubina directa es hidrosoluble y, por lo tanto, puede
membrana plasmática a través de un polipéptido trans- eliminarse por la orina. El aumento de la BD en orina
portador de aniones orgánicos (OATP) y es captada por ocasiona cambios en el color de ésta dándole un color
el citoplasma. La bilirrubina recién captada, bilirrubina oscuro (coluria) semejante a un refresco de cola; esta
indirecta, es no polar (liposoluble) y debe ser transfor- diferenciación es útil clínicamente. Si el paciente acude
mada en bilirrubina polar (soluble en agua), para poder por ictericia y no tiene cambios en la coloración en la
ser excretada por la bilis, lo cual se logra mediante la orina se podrá pensar que se trata de un problema de des-
conjugación con el ácido glucurónido en el retículo en- trucción de los eritrocitos o falta de conjugación; por el
doplásmico liso y rugoso, a través de la acción de la en- contrario, si tiene ictericia y coluria se trata de un pro-
zima uridín difosfato (UDP)–glucuroniltransferasa. blema en la excreción de la bilis a nivel intrahepático o
Los productos formados, monoglucuronato y diglucu- de obstrucción en las vías biliares extrahepáticas.
423
424 Gastroenterología clínica (Capítulo 37)
En condiciones fisiológicas existen bajas concentra- De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomine se
ciones de bilirrubina total (BI + BD) en el suero (0.3 a 1.0 clasifica en:
mg/dL). Cuando los niveles de bilirrubina aumentan se
produce ictericia y para que ésta se pueda detectar clíni- 1. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta
camente se requiere un aumento en el suero w 2.5 mg/dL. (cuadro 37–1):
La ictericia debe distinguirse clínicamente de la co- a. Producción excesiva de bilirrubina.
loración amarillenta de la piel y las palmas de las manos, b. Alteraciones en la conjugación.
con excepción de las escleras, causada por la quinacrina 2. Hiperbilirrubinemia conjugada o directa (cuadro
y el consumo de grandes cantidades de carotenos en ve- 37–2):
getales y frutas, como la zanahoria, el tomate, la calaba- a. Obstructiva y enfermedad de conductos biliares.
za de Castilla y la papaya, secundaria a hipercarotene- b. No obstructiva.
mia.
Las causas más frecuentes de hiperbilirrubinemia no
conjugada en los niños varían con la edad: durante los
CLASIFICACIÓN dos primeros días de vida se debe a enfermedades he-
molíticas; de los tres a los siete días después del naci-
miento (cuando son prematuros o se asocia con hipoxia
y acidosis) se presenta la ictericia fisiológica; entre la
La ictericia se puede clasificar de acuerdo con el sitio de primera y la octava semanas se debe a enfermedades
afección o de acuerdo con la bilirrubina predominante. congénitas hemolíticas por deficiencias enzimáticas, ic-
De acuerdo con el sitio de afección se clasifica en: tericia de la leche materna y síndrome de Crijer–Najjar.
Las causas de hiperbilirrubinemia conjugada en el neo-
1. Prehepática: cuando la causa de elevación de la nato durante la primera semana pueden ser secundarias
bilirrubina se encuentra antes del hígado y hay ele- a eritroblastosis con colestasis, infecciones bacterianas y
vación de la bilirrubina indirecta. causas vasculares (enfermedades congénitas cardiacas);
2. Hepática: cuando la alteración se encuentra en el después de la primera semana pueden ser las anomalías
hígado, debida a falta de captación (síndrome de de los conductos biliares, las enfermedades genéticas
Rotor), de conjugación (síndrome de Gilbert, de (galactosemia, deficiencia de a1–antitripsina, TORCH)
Crijer–Najjar), de excreción (síndrome de Dubin– y la alimentación parenteral.
Johnson, colestasis por medicamentos) y de trans- Se ha descrito que los recién nacidos alimentados al
porte. Predomina la elevación de la bilirrubina di- seno materno tienen de tres a seis veces más riesgo de
recta, excepto cuando es por falta de conjugación, desarrollar elevación de las bilirrubinas totales que los
y hay aumento de la bilirrubina indirecta. que reciben fórmula. La ictericia se ha asociado a diver-
3. Poshepática: cuando la alteración se encuentra en sos componentes de la leche materna (LM), entre ellos
los conductos biliares y predomina la bilirrubina esteroides, grasas, citocinas y factor de crecimiento epi-
directa. dérmico; sin embargo, no se ha precisado el mecanismo
preciso por el cual la LM causa ictericia. La leche ma- género, edad, antecedentes, datos clínicos y explora-
terna tiene mayores cantidades de bilirrubina en compa- ción física completa, para orientar hacia el diagnóstico
ración a la leche de fórmula. Los recién nacidos pueden clínico de una ictericia prehepática, hepática o poshepá-
tener mayor cantidad de bilirrubinas que los adultos por tica, y solicitar los exámenes de laboratorio y gabinete
el alto recambio de eritrocitos y por la deficiente activi- necesarios para corroborar lo anterior (cuadro 37–3).
dad de la enzima uridin difosfato glucuroniltransferasa
(UGT)1A1, que metaboliza la BI a través de la conjuga-
ción con el glucurónido para después salir del hepato- EXÁMENES DE LABORATORIO
cito como componente de las sales biliares.
Estudios realizados al quinto día de nacimiento en ra-
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albúmina (A), globulina (G), relación albúmina–globu- cuya alteración puede ser intrahepática (colestasis por
lina (A/G), bilirrubina total (BT), bilirrubina directa drogas) o poshepática (litiasis, estenosis benigna o ma-
(BD), bilirrubina indirecta (BI), tiempo de protrombina ligna de los conductos biliares, neoplasia del páncreas
(TP) y colesterol. y del ámpula de Vater).
Cuando hay una elevación importante de las amino- En estos casos el TP también se encuentra prolon-
transferasas (AMT) y la albúmina, e inversión A/G se gado y el colesterol muestra elevación, en especial en
habla de daño hepatocelular agudo; la elevación de las los casos de colestasis intrahepática (figura 37–2).
AMT mayor de 10 veces del valor normal indica que el La prolongación del TP se debe a causas hepatocelu-
TP se encuentra prolongado; en el daño crónico las lares (falla en la síntesis de la protrombina) o a la altera-
AMT están poco elevadas, pero hay hipoalbuminemia, ción en la activación de la protrombina por deficiencia
inversión A/G, colesterol bajo y TP prolongado. La ic- de vitamina K, lo cual puede deberse a:
tericia se origina a expensas de la BD.
La albúmina es una proteína que sintetiza el hepato-
cito y al haber un daño hepatocelular deja de producirse; 1. Colestasis y problemas obstructivos de la vía biliar,
sin embargo, tiene una vida media prolongada (21 días), ya que la vitamina K es liposoluble y para su absor-
por lo que sólo es útil como marcador de daño hepático ción depende de la acción de las sales biliares.
crónico. 2. Síndrome de malabsorción intestinal.
Cuando la alteración predominante es en FA, GGT y 3. Desnutrición.
BD, se habla de un problema colestásico u obstructivo 4. Uso de anticoagulantes (figura 37–2).
Biometría hemática
En los casos de problemas infecciosos, como el palu- secundaria a hepatitis alcohólica o a cirrosis hepá-
dismo, es posible observar los parásitos intraeritrocitarios. tica. Las PFH muestran la elevación de aminotrans-
En determinados problemas hematológicos, como la ferasas con predominio de la AST e incremento de
esferocitosis hereditaria, se identifica la presencia de es- la GGT, con inversión A/G y aumento de la BD.
ferocitos (glóbulos rojos sin zona central acrónica); en 3. Si existen antecedentes familiares de ictericia y el
la hemólisis por microangiopatía hay fragmentación de paciente acude por ictericia intermitente, fiebre,
los eritrocitos. síndrome anémico y esplenomegalia, es probable
Ante la sospecha de hemólisis es importante revisar que curse con esferocitosis y tenga un incremento
la biometría hemática y el frotis de sangre periférica, y de BI, anemia, pruebas de hemólisis positivas y
solicitar las pruebas específicas, como la cuenta de reti- EGO normal. Si un paciente asintomático con ex-
culocitos, la deshidrogenasa láctica, la haptoglobina ploración física normal sólo presenta ictericia leve
sérica, la hemoglobina libre y la prueba de la antiglobu- intermitente —que puede durar mucho tiempo y
lina (prueba de Coombs). se asocia con ejercicio, estrés o el consumo de be-
428 Gastroenterología clínica (Capítulo 37)
Figura 37–6. TAC que muestra la dilatación de las vías bilia- Figura 37–8. CPRE con dilatación importante del colédoco
res. y defectos de llenado interno por coledocolitiasis.
Ictericia 431
Figura 37–9. CTH con dilatación de la vía biliar intrahepá- BIOPSIA HEPÁTICA
tica y del colédoco con compresión extrínseca duodenal por
carcinoma de la cabeza del páncreas.
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432 Gastroenterología clínica (Capítulo 37)
Capítulo 38
Hepatitis virales
María Saraí González Huerzo, Armando Chevreuil Benítez, Juan Francisco Sánchez Ávila
La definición de hepatitis viral involucra cualquier in- dena de RNA lineal, no encapsulada, con polaridad po-
flamación del hígado, ya sea aguda, crónica o ambas, sitiva, que pertenece a la familia Picornaviridae, del
secundaria a una infección viral. Son cinco los virus género Hepatovirus del cual es especie única por sus ca-
identificados en la actualidad con tropismo selectivo racterísticas hepatotrópicas. Son cuatro los genotipos
por el hepatocito, lo que permite su caracterización identificados que afectan al humano y uno solo el seroti-
como virus hepatotropos; se nombran de acuerdo con po, es decir, cuentan con antigenicidad similar, por lo
las primeras cinco letras del abecedario (A, B, C, D, E). que ser inmune a una cepa confiere protección al resto.
En términos generales, los virus de la hepatitis A y E Hasta el momento no existe evidencia de que el virus
(VHA y VHE) son causantes de hepatitis aguda, la cual sea citopático directo, por lo que el daño al hígado pare-
suele ser autolimitada; no presentan riesgo de cronici- ce ser secundario a la respuesta inmunitaria del hués-
dad y una vez resuelta ésta confieren inmunidad por el ped. Es extremadamente estable a las variaciones de
resto de la vida del paciente. La hepatitis ocasionada por temperatura, pH y solventes, lo que explica la fácil per-
los virus de la hepatitis B y C (VHB y VHC), por el con- sistencia, diseminación y en consecuencia propagación
trario, presenta riesgo de evolucionar a la cronicidad, y de la enfermedad.
en este caso es tributaria de tratamiento médico especí-
fico a fin de evitar o retrasar la progresión a cirrosis y
sus complicaciones. Es importante remarcar que los pa- Epidemiología
cientes pueden cursar totalmente asintomáticos durante
la fase crónica y debutar clínicamente con alguna de las La hepatitis A presenta una distribución mundial; su
complicaciones de la cirrosis. Por último, el virus de la tasa de prevalencia difiere en diversas regiones geográ-
hepatitis D (VHD) es un virus peculiar, considerado ficas y está determinada básicamente por la disponibili-
incompleto, ya que requiere la presencia del VHB para dad de servicios de sanidad adecuados (agua potable,
su replicación en el hombre (cuadro 38–1). A continua- distribución de excretas, etc.), educación higiénica de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción se hará una revisión práctica de cada uno de ellos. población, estado socioeconómico y políticas de vacu-
nación. Las regiones hiperendémicas suelen correspon-
der a países en vías en desarrollo en donde la exposición
VIRUS DE LA HEPATITIS A (VHA) al virus es muy frecuente durante la niñez. México es un
país considerado de alta prevalencia, con evidencia de
seroconversión en la edad adulta cercana a entre 80 y
90%. Por el contrario, los países de baja prevalencia de
El virus la enfermedad se caracterizan por ser países desarrolla-
dos, con adecuados servicios sanitarios, buena educa-
Es la causa más común de hepatitis viral aguda en el ción para la salud y programas de vacunación universal.
mundo. El virus, identificado en 1973, consta de una ca- En estos países la exposición a la enfermedad es baja
433
434 Gastroenterología clínica (Capítulo 38)
durante la infancia y muestra una curva ascendente a lo ner una duración aproximada de una semana y caracteri-
largo de la vida, principalmente por exposición a grupos zarse por malestar general, anorexia, náusea, vómitos y
de alto riesgo: viajeros a zonas endémicas, manipulado- molestias abdominales. La presencia de coluria marca
res de alimentos, personal de salud, habitantes de orfeli- el inicio de la fase ictérica y ésta típicamente se asocia
natos, guarderías, hombres que tienen sexo con hom- a una mejoría en la sintomatología previa. La duración
bres e individuos con VIH positivo, entre otros. de la ictericia es variable y puede ser de varias semanas;
está presente en cerca de 70% de los adultos, mientras
que en el infante puede cursar anictérica y asociarse a
Transmisión síntomas inespecíficos. A la exploración los hallazgos
más significativos incluyen hepatomegalia dolorosa, ic-
tericia y, con menos frecuencia, esplenomegalia y linfa-
Los principales mecanismos de transmisión de la enfer- denopatía. La ictericia es clínicamente evidente a partir
medad incluyen la transmisión fecal–oral mediante
de una cifra de bilirrubina total de 3 mg/dL y puede
contacto persona a persona, así como a través de la in- acompañarse de prurito generalizado. De 10 a 15% de
gesta de alimentos crudos o parcialmente cocinados y
los individuos pueden presentar algún cuadro atípico y
agua contaminada. La probabilidad de contagio en indi- prolongado, como los denominados hepatitis recurrente
viduos expuestos es muy alta; por el contrario, la vía o hepatitis colestásica. En ausencia de falla hepática el
percutánea es un mecanismo extremadamente raro de cuadro se resuelve en su totalidad, dando lugar a inmu-
adquisición de la enfermedad, descrito sólo en reportes nización activa que protege por el resto de la vida. Algu-
de casos de usuarios de drogas endovenosas.
nas manifestaciones extrahepáticas incluyen rash, ar-
tralgias y, con menos frecuencia, vasculitis cutánea,
disfunción renal, pancreatitis aguda y cardiomiopatía.
Manifestaciones clínicas Se ha descrito la asociación a la infección por el VHA
como desencadenante de hepatitis autoinmunitaria.
La infección por VHA no presenta riesgo de evolucio-
nar a la cronicidad y se caracteriza por un cuadro de he-
patitis aguda, generalmente autolimitado. El periodo de Diagnóstico
incubación tiene una duración de 15 a 50 días, con una
media aproximada de 30 días. La presencia de manifes- Una elevación importante de las aminotransferasas
taciones clínicas está directamente relacionada con la (AST y ALT) es marcador de necrosis de hepatocitos.
edad del individuo en el momento de la infección. Los Habitualmente se encuentran cifras mayores de 500 UI/
adultos presentan enfermedad manifiesta con mayor mL, a menudo alcanzando cifras de miles, con predomi-
frecuencia que los infantes y el cuadro puede ser lo sufi- nio de ALT sobre AST, los cuales disminuyen con rapi-
cientemente grave como para requerir hospitalización dez. La elevación de bilirrubinas también es frecuente,
en 25% de los casos, y desarrollar falla hepática fulmi- llegando a presentar picos de hasta 25 mg/dL; éstas dis-
nante en 1% de los individuos (particularmente adultos minuyen con más lentitud. Habitualmente tanto la fos-
mayores, con coinfección por VIH o enfermedad hepáti- fatasa alcalina como la gamma glutamiltranspeptidasa
ca crónica). En el adulto, 85% de los individuos pueden se elevan discretamente. La determinación de factores
desarrollar síntomas prodrómicos, los cuales pueden te- de coagulación (TP, INR, factor V) puede ser de utilidad
Hepatitis virales 435
Prevención
Anti–VHA IgM
Existen por lo menos dos vacunas comercialmente dis-
ponibles obtenidas de virus inactivados con formalina,
que son altamente efectivas. Aprobadas para su uso a
0 1 2 3 4 5 6 12 24 partir de 1995, han demostrado seroconversión en >
Meses después de la exposición 97% de los casos después de la aplicación de la segunda
Figura 38–1. Infección por el virus VHA. Curso serológico dosis, y a partir del año 2007 se amplió su indicación a
típico. profilaxis posexposición (en las primeras dos semanas),
lo que permite sustituir el uso tradicional previo de in-
munoglobulina hiperinmunitaria en individuos inmu-
para identificar de manera temprana una disfunción sin- nocompetentes expuestos. La implementación de vacu-
tética que permita identificar el riesgo de desarrollo de nación a personal de alto riesgo a partir de 1999 en EUA
falla hepática fulminante. El diagnóstico se realiza me- demostró una disminución importante en la incidencia
diante la determinación del anticuerpo específico contra de casos nuevos, por lo que a partir de 2006 se adoptó
el virus de la hepatitis A de tipo IgM (anti–VHA IgM). la vacunación universal a infantes. Con estas medidas
Éste se encuentra positivo durante la fase aguda y desa- la incidencia de casos nuevos ha disminuido en 90% los
parece unos cuatro a seis meses después. Por el contra- últimos 15 años en aquel país. En zonas de alta preva-
rio, la fracción IgG del anti–VHA aparece durante la en- lencia (como México) la vacunación sistemática a in-
fermedad, pero permanece positivo por muchos años fantes requiere una modificación a las políticas actuales
como huella inmunitaria de contacto con el virus. La de- de vacunación y la inclusión de vacunas combinadas
terminación de RNA–VHA por PCR no se realiza de para disminuir costos y mejorar apego.
manera rutinaria y se reserva para fines de investigación
(figura 38–1).
VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
Tratamiento
de soporte con orientación dietética y de actividad físi- Pertenece a la familia de los hepadnavirus, que se carac-
ca, y en ocasiones hay manejo sintomático. Es posible terizan por ser hepatotrópicos y afectan a humanos y
que se requiera hospitalización para hidratación endo- animales. Es extremadamente lábil al medio ambiente
venosa en individuos con pobre tolerancia a la vía oral. y no existe evidencia de que produzca daño mediante un
En caso de alteraciones en el estado de conciencia y una efecto citopático directo. La estructura del virus está
alteración en los parámetros sintéticos en las proteínas constituida por un DNA encapsulado circular de doble
de coagulación (prolongación del tiempo de protrombi- cadena parcial que codifica cuatro poliproteínas me-
na) habrá que proporcionar al sujeto y a los familiares diante cuatro regiones de lectura sobrepuestas:
datos de alerta acerca de la posibilidad de falla hepática
fulminante. En este caso debe realizarse la referencia 1. Gen S (superficie): corresponde a la envoltura vi-
temprana a unidades médicas de alta especialidad que ral, que incluye la región preS1 (proteína L),
cuenten con unidad de cuidados intensivos y la opción preS2 (proteína M) y S. Las dos primeras repre-
de trasplante hepático. En caso de formas atípicas (co- sentan las regiones más inmunogénicas de la partí-
436 Gastroenterología clínica (Capítulo 38)
cula viral (regiones a, d, w, y, r); el antígeno de VHB es 100 veces más infectante que el VIH y 10 veces
superficie de la hepatitis B (AgsHB) recombinan- más que el VHC. En países de baja prevalencia (como
te representa la base de las vacunas contra el VHB México) la enfermedad suele adquirirse en la edad adul-
disponibles actualmente. ta temprana, mediante contacto sexual o parenteral. Los
2. Gen C (core): corresponde a la nucleocápside que grupos de alto riesgo identificados en quienes se reco-
circunda al DNA viral, incluye precore y core. Un mienda el escrutinio son:
péptido derivado de este último, el antígeno e del
virus de la hepatitis E (AgeHB), modificado y ex- S Individuos nacidos en áreas endémicas.
pulsado de hepatocitos infectados, sirve como S Personas que hayan utilizado drogas endoveno-
marcador de replicación viral activa. sas.
3. Gen P (polimerasa): corresponde al DNA poli- S Personas con múltiples contactos sexuales y hom-
merasa; sirve como transcriptasa reversa para la bres que tienen sexo con hombres.
síntesis de RNA a partir de DNA. S Infectados con VIH y VHC.
4. Gen X: corresponde a dos proteínas que son de S Hepatópatas, nefrópatas, mujeres embarazadas y
utilidad en la replicación viral y puede estar invo- pacientes bajo inmunosupresión.
lucrado en la carcinogénesis asociada al virus. S Contactos intradomiciliarios y sexuales de indivi-
Existen ocho genotipos identificados, nombrados duos con AgsHB positivo.
por las primeras letras del abecedario (A a H). Esta S Trabajadores de la salud potencialmente expues-
clasificación se basa en una divergencia genotípi- tos.
ca por grupo de al menos 8% de la secuencia nu-
cleotídica. Las pruebas recomendadas para el escrutinio incluyen
la determinación de AgsHB y el anticuerpo contra el an-
tígeno de superficie del VHB (anti–HBs). De manera al-
Epidemiología ternativa se puede emplear el anticuerpo anti core total
(anti–HBc), cuya positividad acompañada de la positi-
vidad de alguno de los marcadores anteriores permitirá
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) pre- diferenciar entre el sujeto infectado y el que ya cuenta
senta una distribución global, con prevalencias geográ- con inmunidad.
ficas definidas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como alta, intermedia o baja. Los países asiáti-
cos y África han sido considerados tradicionalmente Manifestaciones clínicas
como de alta prevalencia, definida como antígeno de su-
perficie (AgsHB) prevalente en más de 8% de la pobla-
ción general. A pesar del dramático cambio después de Hepatitis aguda
la implementación de la política de vacunación univer-
La edad en el momento de la infección determinará los
sal a infantes en ciertas regiones asiáticas, el principal
mecanismo de transmisión sigue siendo vertical (trans- posibles escenarios clínicos del individuo expuesto.
Así, el individuo que adquiere la enfermedad durante el
misión madre–hijo), altamente eficaz, ya que cursa con
un alto índice de cronicidad en infantes por mecanismos periodo perinatal presenta un alto índice de cronicidad,
de inmunotolerancia. Por el contrario, México es consi- habitualmente sin evidencia clínica de la enfermedad
derado de baja prevalencia, definido como prevalencia aguda. Cuando la exposición se presenta durante la edad
del AgsHB en población abierta menor a 2%. En dos es- adulta en un individuo inmunocompetente lo más pro-
bable es que sea clínicamente evidente, con resolución
tudios independientes realizados en población mexica-
na se encontró positividad para el AgsHB de 0.21% y de total del cuadro en > 90% de los casos.
El periodo de incubación puede variar de algunas se-
1.4 a 3.3% para el AntiHBc; este último marcador es un
posible indicador de infección previa. manas a meses; esto depende de la cantidad del inóculo
y de la vía del mismo. Es habitual observar un cuadro
prodrómico caracterizado por fatiga, fiebre artralgia y
eritema, esto secundario a complejos antígeno–anti-
Transmisión cuerpos circulantes.
Los niveles de enzimas hepáticas pueden alcanzar ci-
La infección ocurre como consecuencia de exposición fras de miles y ser indistinguibles de otras causas de he-
percutánea a sangre y secreciones contaminadas. El patitis aguda (p. ej., VHA). La presencia de ictericia es
Hepatitis virales 437
variable y puede llegar a durar meses. En el caso de un presencia o ausencia de estos marcadores permite deter-
cuadro agudo que se resolverá es posible observar sero- minar la fase de la enfermedad en que se encuentre un
conversión del antígeno “e” del virus de la hepatitis B individuo infectado.
(AgeHB) y AgsHB en sus respectivos anticuerpos, A continuación se describe cada uno de los marcado-
Anti–HBs y anticuerpo contra el antígeno “e” del virus res y su trascendencia clínica:
de la hepatitis B (Anti–HBe) durante los primeros me-
ses. Existe un riesgo menor de 1% de desarrollar falla a. Antígeno de superficie y anticuerpo (AgsHB y
hepática fulminante que puede ser identificado por da- anti–HBs). El AgsHB es el marcador fundamen-
tos tempranos de falla sintética (tiempo de protrombina, tal de infección por VHB. Habitualmente se detec-
INR, factor V) y presencia de encefalopatía, en cuyo ta tras 1 a 10 semanas después de la infección agu-
caso el individuo debe ser referido a centros de alta es- da. La mayoría de los sujetos que se recuperan de
pecialidad que cuenten con unidad de cuidados intensi- la infección aguda lo eliminan en cuatro a seis me-
vos y la posibilidad de trasplante hepático. En un curso ses. La persistencia del AgsHB por más de seis
de hepatitis aguda no complicada más de 90% de los in- meses indica infección crónica. En contraparte, el
dividuos adultos inmunocompetentes resolverán la in- anticuerpo contra el antígeno de superficie (anti–
fección. En 2 a 5% de los individuos persiste el AgsHB HBs) es neutralizante y confiere inmunidad contra
por más de seis meses, lo que deberá hacer sospechar de el VHB. El anti–HBs se puede detectar en indivi-
la posibilidad de evolución a hepatitis crónica o a un es- duos que se han recuperado de la infección por
tado de portador inactivo. VHB y en aquellos que han respondido satisfacto-
riamente al esquema de vacunación contra VHB.
Hepatitis crónica b. Antígeno core y anticuerpo anti core del VHB
(HBcAg y anti–HBc). El antígeno core del VHB
Suele cursar asintomática o con datos poco específicos, (HBcAg) es un antígeno intracelular que no se ex-
como fatiga, o malestar inespecífico en el cuadrante su- presa en suero. El anticuerpo anti core de tipo IgM
perior derecho. En ocasiones el diagnóstico se realiza al (anti–HBc IgM) es el primer anticuerpo en gene-
evaluar a un paciente por hallazgo de alteraciones en las rarse durante la infección aguda. Usualmente se
pruebas de funcionamiento hepático (habitualmente detecta en el primer mes tras de la aparición del
elevación discreta de enzimas hepáticas), o manifesta- AgsHB y su presencia indica infección reciente.
ciones extrahepáticas asociadas a la infección crónica El anticuerpo anti–HBc de tipo IgG se presenta
por el VHB. (solo o asociado con anti–HBs) en los sujetos con
En el otro extremo del espectro clínico se encuentra infección resuelta, y con AgsHB positivo en suje-
el paciente que debuta con complicaciones de cirrosis tos con infección crónica.
asociada a infección por el VHB. Es poco frecuente c. Antígeno “e” y anticuerpo anti–e del VHB
contar con el antecedente de un cuadro de hepatitis agu- (AgeHB y anti–HBe). Tradicionalmente el
da previa identificable. Las manifestaciones extrahepá- AgeHB se considera como un marcador de repli-
ticas de la enfermedad parecen estar en relación con cación viral y de infectividad. Su presencia habi-
complejos inmunitarios circulantes y pueden ser de ma- tualmente se asocia a niveles de DNA–VHB de-
nera inicial la única manifestación de la enfermedad; se tectables en suero. Durante la infección aguda el
presentan en aproximadamente 16% de los individuos AgeHB desaparece rápidamente, antes de la nega-
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infectados y su presencia deberá hacer sospechar de la tivización del AgsHB. Sin embargo, en pacientes
infección. Se recomienda buscar intencionadamente la con infección crónica puede persistir por años o
presencia de VHB. décadas. La seroconversión de AgeHB en anti–
HBe se asocia a una disminución en los niveles del
DNA–VHB (< 20 000 UI/mL) y a disminución de
la actividad inflamatoria hepática. Sin embargo,
Diagnóstico hay pacientes con AgeHB negativo y anti–HBe
positivo que presentan hepatopatía activa, niveles
El diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis de ALT elevados y DNA–VHB moderadamente
B se basa en la determinación en suero de los antígenos alto, lo cual se denomina hepatitis crónica con Age
y anticuerpos asociados al VHB, así como en su correla- HB negativo. Estos pacientes habitualmente están
ción con niveles de enzimas hepáticas (ALT) y carga infectados por una variante del VHB que cuenta
viral determinada mediante PCR del DNA–VHB. La con una capacidad disminuida o abolida de produ-
438 Gastroenterología clínica (Capítulo 38)
Anti HBc
IgM
ALT
IgG anti HBc
HBeAg Anti–HBe
Las guías de la Asociación Americana para el Estu- cluso con valores normales cuando el DNA–VHB es w
dio del Hígado (AASLD, por sus siglas en inglés) consi- 2 000 UI/mL.
deran como indicación de inicio de tratamiento a los pa- Existen dos grupos de fármacos disponibles:
cientes con hepatitis crónica antígeno “e” positivo
(AgeHB) ante la presencia de DNA–VHB > 20 000 UI/ 1. El primero es el interferón alfa, que se distingue
mL, en combinación con niveles de ALT séricas persis- del resto por su mecanismo de acción (inmunomo-
tentemente elevados (dos veces o más por arriba del dulador y antiviral) y por ser de aplicación percu-
límite superior normal en un periodo de tres a seis me- tánea, con duración definida de administración,
ses). Los criterios secundarios incluyen: aunque limitado a individuos con reserva hepática
conservada (hepatitis crónica y cirrosis compen-
a. DNA–VHB w 20 000 UI/mL. sada) y sin comorbilidades que contraindiquen su
b. Los niveles de ALT están elevados (entre una y administración. Presenta la ventaja de que, en pre-
dos veces por arriba del valor normal en un perio- sencia de respuesta, ésta es sostenida sin necesi-
do de tres a seis meses). dad de terapia de mantenimiento.
c. El sujeto tiene más de 40 años de edad. 2. En el segundo grupo están los antivirales orales:
d. Tiene evidencia histológica de actividad inflama- análogos nucleosídicos: lamivudina y telbivudi-
toria moderada–severa o fibrosis significativa, o na; análogos nucleotídicos: adefovir, tenofovir, y
ambas. agentes del grupo ciclopentano: entecavir. En ge-
neral suelen ser razonablemente seguros y de ad-
ministración oral, por lo que pueden administrarse
Hepatitis viral crónica incluso en pacientes con evidencia de cirrosis
complicada. Han demostrado eficacia y su limi-
Para los pacientes con hepatitis crónica AgeHB nega- tante incluye administración prolongada y riesgo
tivo está indicado el tratamiento en los que presenten un riesgo de generación de resistencia en algunos de
DNA–VHB > 20 000 UI/mL y niveles séricos de ALT ellos. Los agentes orales que ofrecen la más alta
elevados (dos veces por arriba del valor normal). Los barrera genética para resistencia son el entecavir
criterios secundarios incluyen DNA–VHB > 2 000 y < y el tenofovir. Es por esto que, en general, en la
20 000 UI/mL con niveles de ALT anormales (una a dos mayoría de los pacientes con hepatitis crónica por
veces por arriba del valor normal) y persistentemente VHB, tanto AgeHB positivo como AgeHB negati-
elevados. La evidencia histológica de actividad infla- vo, los fármacos de primera línea son entecavir,
matoria y fibrosis favorece la decisión de iniciar el trata- interferón alfa pegilado y tenofovir, quedando la-
miento. mivudina, adefovir y telbivudina como fármacos
En pacientes con cirrosis hepática compensada el tra- de segunda línea.
tamiento se limita a los antivirales orales disponibles, y
está indicado en aquellos pacientes con niveles de ALT Los porcentajes de respuesta a cada uno de los agentes
> 2 veces por arriba del valor normal. Los criterios se- antivirales disponibles a corto y largo plazo en pacientes
cundarios incluyen la presencia de alteración de los ni- AgeHB positivo y negativo se muestran en los cuadros
veles de ALT (> 1 vez por arriba del valor normal) e in- 38–3 y 38–4. En el cuadro 38–5 se muestran las tasas de
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Cuadro 38–3. Tasas de respuesta (%) con las terapias para hepatitis crónica
por VHB en pacientes HBeAg positivo
Parámetro de Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir Peg–
respuesta dipivoxil disoproxil Interferón
Tratamiento por 48 a 52 semanas
Mejoría histológica 49 a 62 53 a 68 72 65 74 38
DNA–VHB indetectable 40 a 44 21 67 60 76 25
Seroconversión HBeAg 16 a 21 12 21 22 21 27
Pérdida del HBsAg <1 0 2 0 3 3
Tratamiento extendido
DNA–VHB indetectable NA 39 (5.0 años) 94 (5.0 años) 79 (4.0 años) 77 (4.0 años) 13 (4.5 años)
Seroconversión HBeAg 47 (3.0 años) 48 (5.0 años) 41 (5.0 años) 42 (4.0 años) 31 (3.0 años) 37 (4.5 años)
Pérdida del HBsAg 0 a 3 (2.0 a 3.0 años) 2 (5.0 años) 5 (2.0 años) 1 (2.0) 10 (4.0 años) 8 (4.5 años)
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tratamiento del VHB. vacunas comercialmente disponibles en México y se re-
La mejor herramienta de monitoreo para la respuesta comienda su aplicación a personal catalogado como de
viral es la determinación de los niveles séricos de DNA– alto riesgo. En el país fue incluido en el programa de va-
VHB, lo que permite identificar falla primaria al trata- cunación universal a infantes (vacuna pentavalente) a
miento, respuesta subóptima y resistencia. A fin de evi- partir de 1998, lográndose una cobertura mayor de 80%
tar la aparición de resistencia, los principios básicos de los casos en México, de acuerdo con datos proporcio-
incluyen: nados por la Organización Mundial de la Salud en 2010.
Cuadro 38–4. Tasas de respuesta (%) con las terapias para hepatitis
crónica por VHB en pacientes HBeAg negativo
Parámetro de Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina Tenofovir Peg–
respuesta dipivoxil disoproxil Interferón
Tratamiento por 48 a 52 semanas
Mejoría histológica 60 a 66 64 a 69 70 67 72 48
DNA–VHB indetectable 60 a 73 51 90 88 93 63
Pérdida del HBsAg <1 NA <1 <1 0 4
Tratamiento extendido
DNA–VHB indetectable 6 (4.0 años) 67 (5.0 años) NA 84 (4.0 años) 86 (3.0 años) 18 (4.0 años)
Pérdida del HBsAg < 1 (4.0 años) 5 (5.0 años) NA < 1 (2.0) 0 (4.0 años) 8 (4.0 años)
Adaptado de: Kwon H, Lok AS: Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011;8:275–284.
Hepatitis virales 441
Anti–HCV
Anti–HCV
Síntomas +/–
Síntomas +/–
RNA–VHC
RNA–VHC
ALT
ALT
ALT normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
ALT normal Meses Años
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Tiempo posexposición
Meses Años
Figura 38–5. Patrón serológico de infección aguda por VHC
Tiempo posexposición
con progresión a infección crónica.
Figura 38–4. Patrón serológico típico de hepatitis C aguda
con recuperación.
episodio de hepatitis aguda, por lo que conocer los gru-
pos de riesgo para desarrollo de la enfermedad es de vi-
individuos. La hepatitis crónica presenta una duración tal importancia para una adecuada evaluación e identifi-
de varias décadas y también suele cursar asintomática, cación de casos. Además, todo individuo bajo estudio
por lo que el diagnóstico puede llegar a realizarse déca- de alteraciones en las pruebas de función hepática y he-
das después del contacto y en presencia de complicacio- patopatía crónica debe ser sometido a pruebas de escru-
nes de la cirrosis. Se estima que cerca de 25% de los in- tinio para el virus. Los exámenes disponibles de utilidad
fectados presentarán cirrosis en un lapso aproximado de en el diagnóstico de la infección por el VHC incluyen
20 años, lapso que puede acortarse o prolongarse en pre- de manera inicial los anticuerpos específicos contra el
sencia o ausencia de otros factores. Es frecuente obser- VHC (Anti–VHC), que se realizan mediante inmunoen-
var fluctuaciones en los niveles de aminotransferasas, sayo enzimático (EIA) o inmunoensayo mediante qui-
que se caracterizan por elevación discreta de éstas (no mioluminiscencia (CIA). Presentan una especificidad
más de 10 veces su valor normal). En un pequeño por- mayor de 99% y están indicados ante la sospecha de in-
centaje de casos la única manifestación de la enferme- fección por VHC. Los ensayos moleculares detectan el
dad puede ser la presencia de manifestaciones extrahe- RNA del VHC y se realizan mediante reacción en cade-
páticas asociadas a la infección por el VHC. Las na de polimerasa en tiempo real (RT–PCR) y la amplifi-
asociaciones descritas incluyen crioglobulinemia mix- cación mediada por transcripción (TMA), son altamen-
ta, liquen plano, porfiria cutánea tarda, distiroidismo te sensibles y alcanzan una especificidad de hasta 99%.
autoinmunitario, artropatía, síndrome sicca y fibro- Son de utilidad pronóstica en caso de contemplarse tra-
mialgia, entre otras. La aparición en suero de los anti- tamiento (carga viral basal), como monitoreo y para de-
cuerpos anti–VHC varía de dos semanas hasta tres me- terminar respuesta al mismo. También se utilizan como
ses a partir del contacto, por lo que ante la sospecha se prueba confirmatoria y para descartar la infección en
sugiere realizar ensayos moleculares de detección del casos de sospecha de anti–VHC falso positivo/negati-
VHC (PCR RNA–VHC) (figuras 38–4 y 38–5). vo, como es el caso de una infección resuelta o una
infección en un individuo con sistema inmunitario com-
prometido, respectivamente. Finalmente, la determina-
Diagnóstico ción del genotipo del virus tiene implicaciones pronós-
ticas en caso de tratamiento médico. El VHC cuenta con
El diagnóstico requiere la realización de anticuerpos seis genotipos principales, numerados de 1 a 6. El geno-
contra el VHC en individuos de alto riesgo para la infec- tipo 1 predomina en México con aproximadamente
ción. Como ya se comentó, la enfermedad puede cursar 70% de los casos, y en menor proporción el 2 y el 3 con
asintomática por décadas y sin historia evidente de un 30% de los casos. Los enfermos con el genotipo 1 re-
Hepatitis virales 443
quieren mayor duración del tratamiento médico con ausencia de alguna enfermedad sistémica descontrola-
menores posibilidades de respuesta al mismo, por lo que da, parámetros bioquímicos mínimos aceptables que in-
su determinación es útil para estimar la posibilidad de cluyen creatinina, albúmina e INR en parámetros nor-
respuesta al tratamiento y determinar su duración. La males, plaquetas > 75 000 mm, hemoglobina > 13 / y
determinación del genotipo no tiene implicaciones > 12 ?, neutrófilos > 1 500/mm3, disposición a apegarse
diagnósticas, en cambio es imprescindible en caso de al tratamiento médico y finalmente ausencia de contra-
considerarse tratamiento médico. indicaciones para el uso de interferón y ribavirina. Los
dos principales factores asociados a una buena respues-
ta al tratamiento incluyen el genotipo 2 y el 3, y una car-
Tratamiento ga viral basal baja (menor de 600 000 IU/mL). Otros
factores involucrados en una mejor respuesta incluyen
sexo femenino, edad menor de 40 años, etnia no afro-
Hepatitis C aguda americana, peso menor a 75 kg, ausencia de resistencia
a la insulina, niveles de ALT elevados, ausencia de fi-
Es poco frecuente enfrentarse al evento de un cuadro brosis y cirrosis, y presencia de polimorfismos del gen
agudo de hepatitis C. La posibilidad de eliminación es- de IL–28. El tratamiento estándar para la infección cró-
pontánea del virus es de cerca de 25 a 50%, por lo que nica por el VHC consiste en la terapia combinada a base
se recomienda no iniciar tratamiento antes de las 8 a 12 de interferón alfa pegilado más ribavirina para los geno-
semanas, a fin de evitar tratamientos innecesarios. Se ha tipos 2 y 3, y a partir del año 2011 el esquema de trata-
demostrado que esta espera no repercute en los resulta- miento recomendado para la infección crónica por VHC
dos del tratamiento posterior. El tratamiento se basa en genotipo 1 incluye un triple esquema basado en interfe-
interferón alfa pegilado por 12 a 24 semanas, de acuerdo rón alfa pegilado en combinación con ribavirina ajusta-
con el genotipo y la presencia de respuesta viral el pri- da para el peso más un inhibidor de proteasa, como se
mer mes de tratamiento. La respuesta al tratamiento en verá a continuación.
el caso de hepatitis aguda por VHC suele ser excelente y
alcanzarse hasta en 98% de los individuos tratados. A di-
Genotipos 2 y 3
ferencia del tratamiento de la hepatitis crónica por el
VHC, en este escenario no existe consenso sobre la utili- La recomendación de manejo incluye interferón alfa pe-
zación rutinaria de ribavirina en combinación con inter- gilado subcutáneo semanal más ribavirina 800 mg vía
ferón. oral en dosis divididas. Ya que existen dos interferones
pegilados disponibles comercialmente, a continuación
Hepatitis C crónica se describen las recomendaciones de dosificación:
El objetivo del tratamiento consiste en prevenir el desa- S PegIFN–a –2b, 1.5 mg/kg/semanal mediante ad-
rrollo de complicaciones y la muerte relacionada con el ministración subcutánea.
VHC, ya que es una de las principales causas de enfer- S PegIFN–a –2a, dosis fija de 180 mg/semana me-
medad hepática crónica en México y en el mundo. La diante administración subcutánea.
respuesta al tratamiento incluye diversos parámetros,
una evaluación bioquímica (normalización de amino- La duración recomendada es de 24 semanas. Con este es-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
transferasas), virológica (negativización del RNA del quema la posibilidad de respuesta viral sostenida es de
VHC) e histológica (normalización de la histología he- cerca de 80% de los pacientes sometidos al tratamiento.
pática). Son los parámetros virológicos los que determi-
nan la curación del individuo y son los que se monito- Genotipo 1
rean durante y después del tratamiento, para así definir
el resultado: falta de respuesta, recaída o curación (res- Durante 2011 se emitieron nuevas recomendaciones de
puesta viral sostenida). La cinética viral durante el trata- manejo para individuos con infección crónica por el
miento predice el comportamiento del virus, permite es- VHC con genotipo 1. Incluye la combinación estándar
timar resultados y determinar la duración óptima de con interferón alfa pegilado más ribavirina en dosis
aquél. Las características generales del individuo candi- ajustadas para el peso, acompañadas de un inhibidor de
dato al tratamiento médico incluyen evidencia de infec- proteasa (antivirales de acción directa). Los resultados
ción por el VHC determinado mediante RNA–VHC obtenidos con la terapia estándar previa a base de inter-
presente en suero, enfermedad hepática compensada, ferón pegilado y ribavirina alcanzaban de 40 a 50% de
444 Gastroenterología clínica (Capítulo 38)
respuesta viral sostenida en pacientes vírgenes a trata- queño que se ha identificado. Tiene la característica úni-
miento, mientras que en los individuos sometidos a retra- ca de requerir para su supervivencia la envoltura de otro
tamiento por falla previa se lograba en 0 a 29%. Las tasas virus, el antígeno de superficie de la hepatitis B
de respuesta logradas para pacientes sin tratamiento pre- (AgsHB). Dentro de ésta se encuentra una nucleocápsi-
vio con este nuevo esquema aumentan hasta 70 a 96%, de que contiene el genoma RNA y el antígeno Delta
con posibilidad de acortar la duración del esquema de (AgHD) con dos isoformas, una corta y otra larga. La
acuerdo con la respuesta viral durante el tratamiento, y en isoforma corta del AgHD promueve la replicación del
individuos que habían sido sometidos a terapia estándar RNA del VHD, mientras que la isoforma larga promue-
y fallaron varían de 40 a 88%, de acuerdo con el compor- ve el ensamblaje viral y la secreción en el suero. Perte-
tamiento de la cinética viral al tratamiento previo. nece a la familia Deltaviridae, siendo el género único de
Estos inhibidores de proteasas NS3/4A forman parte esta familia. Por sus características antes mencionadas se
del grupo de los antivirales de acción directa. La serin le considera un virus incompleto, defectuoso o satélite.
proteasa NS3/4A es necesaria para la replicación del
RNA–VHC y el ensamblaje de los viriones. Tanto boce-
previr como telaprevir actúan inhibiendo esta proteasa Epidemiología
y han demostrado un bloqueo potente de la replicación
viral, que resulta en mejores tasas de RVS tanto en pa- El VHD presenta una distribución global y depende
cientes vírgenes al tratamiento como en aquellos con fa- enteramente de la presencia de infección por VHB. Se
lla a terapia antiviral combinada estándar. En el momento estima que 5% de los infectados por el VHB presentan
de escribir estas líneas aún no se encuentran disponibles coinfección con el VHD; la mayor prevalencia se en-
en México; sin embargo, al menos uno de ellos está bajo cuentra en las cuencas del Mediterráneo y del Amazo-
proceso regulatorio de aprobación por parte de las auto- nas. Se ha observado una disminución progresiva en la
ridades sanitarias. incidencia a nivel global desde la identificación inicial
del virus, debido en parte a la implementación de escru-
tinio a productos sanguíneos, medidas de precaución
Prevención universal, educación sexual, vacunación contra hepati-
tis B y a las mejoras en el control farmacológico de la
infección crónica por el VHB. Se han identificado ocho
Ya que no existe vacuna disponible ni profilaxis posex- genotipos: el tipo 1 es el de mayor distribución global
posición efectiva, la prevención es la mejor estrategia y se observa en la cuenca del Mediterráneo, en África,
para prevenir la infección. Consiste en evitar conductas Europa y Norteamérica; el genotipo 2 predomina en
de alto riesgo y la implementación adecuada de precau- países asiáticos y Rusia, el genotipo 3 en Sudamérica,
ciones universales, con una educación en salud en cuan- el 4 en Japón y Taiwán, y los genotipos 5 a 8 en África.
to a evitar compartir agujas para uso personal o médico,
esterilización rigurosa de accesorios utilizados en per-
foraciones corporales, educación sexual y perinatal, en- Transmisión
tre otros.
La transmisión requiere la presencia del VHB y el
mecanismo es similar que para la hepatitis B. Predo-
VIRUS DE LA HEPATITIS D mina la exposición parenteral y sexual. La principal
causa de adquisición de la enfermedad incluye hoy en
día la exposición percutánea a través de agujas contami-
nadas en drogadicción endovenosa, perforaciones cor-
porales con material no esterilizado adecuadamente; la
El virus
exposición sexual es otra vía posible de transmisión, así
como el contacto intradomiciliario. Por el contrario, la
Inicialmente considerado como un marcador de infec- transmisión vertical (madre–hijo) es poco frecuente.
ción por el VHB (antígeno delta), el virus de hepatitis
D fue descubierto en 1977 por Rizzetto y col. Es una
partícula esférica que contiene un genoma constituido Manifestaciones clínicas
por RNA de forma espiral, con polaridad negativa y un
solo armazón de lectura. Está constituido por 1 700 nu- La infección por el VHD presenta dos posibles escena-
cleótidos y es el genoma viral de origen animal más pe- rios clínicos:
Hepatitis virales 445
comendadas en áreas de baja prevalencia. No hay dispo- demostrado ser altamente eficaces, demostrando sero-
nibles estrategias posexposición efectivas. Existen dos conversión en 95.5 a 100% de los vacunados. Desgra-
vacunas sintetizadas mediante ingeniería recombinante ciadamente, ninguna de estas dos vacunas ha sido co-
constituidas por una proteína truncada del orf2 que han mercializada hasta el momento.
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450 Gastroenterología clínica (Capítulo 38)
Capítulo 39
Alcohol e hígado
David Kershenobich Stalnikovitz, Jacqueline Córdova, Viridiana López Ladrón de Guevara,
Aracely Cruz Palacios
EPIDEMIOLOGÍA
El alcohol se metaboliza de manera fundamental en el
hígado y en muy pequeñas cantidades en otros tejidos.
El hígado es responsable de la eliminación de cerca de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aproximadamente 32.3 millones de personas en México 75% del alcohol que una persona ingiere. La capacidad
consumen bebidas alcohólicas; se calcula un promedio de extracción por el hígado se ha calculado en 0.87 a
de ingesta de 5 L per capita por año en personas mayo- 2.29 micromolas por minuto (mmol/min). El metabolis-
res de 15 años de edad. El tipo de bebida más consumido mo extrahepático en el hombre se considera que es de
es la cerveza, con 63% del total, siguen los destilados alrededor de 0.4 mmol/min. Los productos finales del
con 34% y en menor proporción los vinos. metabolismo del alcohol en el hígado son el CO2 y el
Los datos proporcionados por la Encuesta Nacional H2O. El etanol se convierte primero en acetaldehído y
de Adicciones (ENA) en México (2008) indican que en- después en acetato. La mayor parte de este último se li-
tre 1988 y 2002 aproximadamente 55% de las personas bera a la circulación y sólo una pequeña parte se oxida
entre 18 y 65 años de edad declararon ser bebedores y en el hígado y tejidos periféricos, formando productos
45% abstemios (personas que no han bebido en los últi- intermedios como cuerpos cetónicos, CO2 y ácidos gra-
451
452 Gastroenterología clínica (Capítulo 39)
sarrollar hígado graso por alcohol, tales como: AST > 45 U/L y menores de 300 U/L. En la medida en
que avanza el daño hepático por alcohol los pacientes
pueden presentar elevación de los niveles de b–glutamil
a. Factores genéticos. transpeptidasa, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia
b. Factores nutricionales. y alteración de las pruebas de coagulación.
c. Enfermedades virales concomitantes como la he- El pronóstico a largo plazo de los pacientes con hepa-
patitis C. titis alcohólica depende de varios factores, entre ellos la
d. Niveles elevados de hierro sérico. gravedad de la lesión inicial, las características de ésta,
e. Interacción del alcohol y otras sustancias tóxicas, su evolución hacia cirrosis y el posterior consumo de al-
como el acetaminofén. cohol por el paciente. La hepatitis alcohólica puede ser
reversible con abstinencia prolongada.
Se ha descrito que el hígado graso sin presencia de com- Un número importante de pacientes que presentan
plicaciones puede ser completamente reversible con hepatitis alcohólica tienen ya cirrosis establecida, y en
454 Gastroenterología clínica (Capítulo 39)
ellos la mortalidad intrahospitalaria en los primeros 30 los 200 a 300 UI, así como aumento en los niveles gam-
días es de alrededor de 30%. El mal pronóstico a corto maglutamil–transpeptidasa y de fosfatasa alcalina. Los
plazo está correlacionado con la prolongación del tiem- valores de albúmina sérica disminuyen, las bilirrubinas
po de protrombina > 20 seg, así como con concentracio- directa e indirecta se elevan moderadamente. Las prue-
nes séricas elevadas de bilirrubina y de creatinina, o bas de coagulación se alteran y fundamentalmente el
bien con la presencia de encefalopatía hepática, hipoal- tiempo de protrombina se encuentra alargado. La bio-
buminemia o ascitis. metría hemática revela la existencia de leucocitosis mo-
derada, con tendencia a la neutrofilia.
Se han descrito distintas escalas para calificar la se-
Cirrosis hepática veridad del daño hepático por alcohol, en particular para
determinar el pronóstico de los pacientes con hepatitis
alcohólica. De ellas la más usada es el índice de función
La cirrosis hepática es la etapa terminal del daño hepá-
discriminante o de Maddrey, basado en la determina-
tico por alcohol. Se caracteriza por la presencia de fibro-
ción del tiempo de protrombina (TP) y la bilirrubina sé-
sis hepática extensa, regeneración micronodular, altera-
rica (mmol/L). Función discriminante (DF) = 4.6 (TP –
ción importante en la función hepática, hipertensión
tiempo control) + bilirrubina sérica. Un valor > 32 de-
portal y predisposición al desarrollo de carcinoma hepa-
nota la severidad de la enfermedad con mortalidad a 30
tocelular. La cirrosis hepática puede ser insidiosa con
días de 30 a 50%, y es en estos pacientes en quienes se
una historia de 10 a 30 años de ingesta de alcohol, o ma-
ha recomendado el uso de corticosteroides, al obtener
nifestarse con rapidez después de un episodio de hepati-
con el tratamiento una reducción significativa en la
tis alcohólica. La mayoría de las muertes por enferme-
mortalidad.
dad hepática por alcohol se deben a la presencia de
Los estudios de imagen son útiles para establecer la
cirrosis hepática y sus complicaciones.
presencia de daño hepático, no así para determinar la
etiología alcohólica. Así, puede encontrarse por ultraso-
nido, tomografía computarizada o resonancia magnética
DIAGNÓSTICO nuclear la presencia de esteatosis, cirrosis bien estable-
cida y complicaciones como carcinoma hepatocelular.
La mayor ventaja de los estudios de imagen es el descar-
tar otras causas de alteración de las pruebas de funciona-
El diagnóstico de la hepatopatía por alcohol se establece miento hepático en pacientes alcohólicos, tales como pa-
con base en el antecedente de una ingesta excesiva de tología obstructiva biliar o enfermedades infiltrativas o
alcohol, las características del cuadro clínico, así como neoplásicas del hígado. La biopsia hepática sirve para es-
en estudios de laboratorio, principalmente las denomi- tadiar la extensión del daño y proveer una guía pronósti-
nadas pruebas de funcionamiento hepático. ca; sin embargo, no se considera un estudio necesario
Para la detección de los pacientes en riesgo de EHA para establecer el diagnóstico de la EHA.
es importante investigar en la historia clínica el patrón
de consumo, tomando en cuenta el tipo y la cantidad de
alcohol así como las consecuencias sociales y psicoló- TRATAMIENTO
gicas asociadas al consumo. Se pueden utilizar diversos
cuestionarios para detectar la dependencia o el abuso
del alcohol; entre ellos están el CAGE, el MAST y el
AUDIT. El tratamiento de la hepatopatía por alcohol dependerá
En la exploración física se puede encontrar desde un de la gravedad del cuadro y contempla diversos aspec-
paciente normal hasta uno con datos de enfermedad he- tos:
pática avanzada y cirrosis. Ciertos hallazgos se encuen-
tran más frecuentemente en EHA, como la hipertrofia 1. Eliminar el consumo de alcohol. Es conveniente
parotídea, la contractura de Dupuytren y en particular que el paciente se abstenga de ingerir bebidas al-
aquellos datos relacionados con hiperestrogenismo. Sin cohólicas, ya que ello representa la intervención
embargo, ninguno de estos datos es 100% sensible o es- terapéutica más importante, porque se ha demos-
pecífico de la etiología alcohólica. trado que puede mejorar la evolución y las carac-
En los estudios de laboratorio es habitual encontrar terísticas histológicas del daño hepático, reduce la
elevación de aminotransferasas en cifras que no rebasan presión portal y la progresión hacia la cirrosis,
Alcohol e hígado 455
mejorando la sobrevida en todos los estadios de la go, se sabe que en los pacientes con hepatitis alco-
enfermedad. Se ha reportado mejoría global en hólica que tengan un índice de Maddrey < 32 y que
66% de los pacientes en abstinencia a los tres me- no tengan encefalopatía hepática hay un riesgo
ses. Estos cambios suelen ser más sutiles en el considerablemente menor de desarrollo de com-
sexo femenino. Sin embargo la abstinencia es muy plicaciones. No obstante, en el otro extremo de la
difícil de lograr, debiendo en ocasiones llegar a la enfermedad el uso de corticosteroides puede tener
psicoterapia de apoyo e involucrar a la familia en un efecto benéfico al reducir la mortalidad global
la difícil tarea de la rehabilitación del paciente. El de estos pacientes evaluada a 30 días.
grupo Alcohólicos Anónimos es una institución
que ha mostrado gran efectividad en el logro de El uso de pentoxifilina (un inhibidor de la fosfodiestera-
este objetivo. sa que a su vez inhibe la producción del factor de necro-
Sin embargo, la tasa de recaída es alta, por lo sis tumoral) es otra opción para el manejo de los pacien-
que se han utilizado diferentes medicamentos para tes con hepatitis alcohólica severa con índice de
mantener la abstinencia. Los antagonistas opioi- Maddrey mayor de 32 y con alguna contraindicación
des naltrexona y nalmefene utilizados a corto pla- para manejo con esteroides; su uso se ha asociado con
zo han demostrado reducir el riesgo de recaída. reducción de la mortalidad asociada a síndrome hepato-
Más recientemente, el acamprosato (acetilhomo- rrenal.
taurina), fármaco con estructura similar al ami- El uso de otros medicamentos inhibidores del factor
noácido inhibitorio ácido gaba aminobutírico, se de necrosis tumoral (como infliximab y etanercept) no
ha asociado con reducción de los síntomas de su- se recomienda, puesto que la evidencia disponible ha
presión. mostrado mayor riesgo para los pacientes.
2. Dieta adecuada. En los pacientes con EHA es fre- Algunas otras opciones de tratamiento, como silima-
cuente la presencia de desnutrición proteicocaló- rina, adenosil 1 metionina y colchicina, no han demos-
rica significativa, además de déficit en numerosas trado beneficio en el tratamiento de estos pacientes, por
vitaminas y minerales, incluyendo vitaminas A, lo que no se recomiendan.
D, tiamina, folato, piridoxina y zinc. Se ha demos-
trado además que existe una correlación directa
entre la severidad de la desnutrición y la severidad
de la enfermedad y su evolución. PRONÓSTICO
Por lo anterior se recomienda una dieta balan-
ceada, y en casos de desnutrición severa puede ser
necesaria la administración de suplementos dieté-
ticos e incluso de alimentación enteral o parente- El pronóstico del paciente con hepatopatía por alcohol,
ral. depende del tiempo de ingesta de alcohol y de la grave-
3. Reposo. Debe prescribirse cuando exista deterio- dad del daño que se haya producido.
ro importante del estado general. Una vez estabili- En los estadios iniciales, como en la esteatosis hepá-
zado el paciente ya puede realizar actividad física tica incipiente, la abstinencia y el manejo adecuado de
moderada y reintegrarse a su trabajo como parte la dieta permiten regeneración de la función hepática.
de la rehabilitación integral. En los casos de cirrosis hepática la mortalidad es alta,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4. Medicamentos. Pocos medicamentos pueden in- con una sobrevida de alrededor de 40% a cinco años en
cidir en la evolución de la enfermedad; sin embar- ausencia de complicaciones.
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Capítulo 40
Hepatopatía por fármacos
María Victoria Bielsa Fernández
El DHID tiene una incidencia de 1 en cada 10 000 indi- si existen otras alternativas.
viduos, y de 1 en cada 100 000 en pacientes que estén El paciente cirrótico con insuficiencia hepática suele
tomando dosis terapéuticas de diferentes fármacos. Es tener alterado el metabolismo de ciertos agentes y, por
una entidad subestimada, poco reportada y sospechada lo tanto, tiene un mayor riesgo de sufrir hepatotoxici-
por los profesionales de la salud y por ello a menudo es dad; por ende, en estos pacientes hay que valorar caute-
desconocida por la población general. losamente el riesgo–beneficio.
Según el grupo de estudio de insuficiencia hepática Según algunos reportes, el sexo femenino, el daño
de EUA, más de 50% de los casos de insuficiencia hepá- hepatocelular y los niveles altos de bilirrubina plasmá-
tica aguda se deben a DHID, siendo el acetaminofén el tica son factores asociados al desarrollo de falla hepáti-
responsable de la mayoría de los casos, y la causa de casi ca fulminante; también se informa que los pacientes con
10% de los trasplantes hepáticos. DHID que desarrollan ictericia hepatocelular tienen
457
458 Gastroenterología clínica (Capítulo 40)
Mediadores Inflamación
hepatotóxi- daño tisular
Células NK cos TNF–a,
o T NK IL–1, IFN–g
Antiinflamación, tole-
Mediadores rancia inmunitaria,
hepatoprotectores reparación y regene-
Apoptosis IFN–g, IL–4, IL–4, 10, PGS
y/o IL–12, IL–18 ración tisular
necrosis
Células de
Kupffer
Estrés
oxidativo
Metabolitos
reactivos
CP–450
Fármaco
Figura 40–1. Mecanismo propuesto para la hepatopatía por fármacos. NK: asesinas naturales; T NK: células T asesinas naturales
T; PGS: prostaglandinas; TNF: factor de necrosis tumoral; IFN: interferón; IL: interleucina.
guna mención al respecto. Entre los antidepresivos los síndrome de conductos evanescentes que puede progre-
inhibidores de la recaptura de serotonina son bastante sar a cirrosis biliar. La lesión colestásica se reporta en
seguros; en cambio los inhibidores de la recaptura de menos de 30% de los casos de DHID; con más frecuen-
norepinefrina tienen mayor tendencia a inducir daño.
Nefazodona, pemolina y tacrina son agentes hepatotó- Cuadro 40–2. Características clínicas y
xicos conocidos. patológicas de la hepatopatía por fármacos
Los medicamentos antipsicóticos son bastante segu- Lesión Medicamento causal
ros en cuanto a hepatotoxicidad se refiere, independien-
Hepatitis aguda Acetaminofén, isoniacida,
temente de las versiones iniciales sobre posible daño ritonavir, troglitazona
inducido por clorpromazina y clozapina. Entre los esta- Hepatitis crónica Diclofenaco, minociclina,
bilizadores de ánimo se ha reportado DHID con la car- nitrofurantoína, amioda-
bamazepina y el ácido valproico. rona
Existen varios patrones del daño que puede ser cau- Colestasis aguda IECA, amoxicilina/clavula-
sado incluso por un mismo fármaco: necrosis zonal, he- nato, clorpromazina, eri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tromicina, sulindaco
patitis inespecífica, reacción semejante a hepatitis viral,
Patrón mixto o hepatitis atí- Fenitoína, sulfonamida
hepatitis crónica inespecífica, colestasis, hígado graso, pica
lesión vascular, hipertensión portal, tumores y fibrosis Esteatohepatitis no alcohó- Tamoxifeno, amiodarona
(cuadro 40–2). lica
En ocasiones no se justifica la realización de biopsia Fibrosis/cirrosis Metotrexato
por lo leve del daño y reversibilidad, así como por lo Esteatosis microvesicular Nucleósidos inhibidores de
la transcriptasa reversa,
inespecífico del daño inducido por medicamentos; en ácido valproico
otras es difícil su obtención, por las alteraciones en la Enfermedad venooclusiva Ciclofosfamida, busulfan,
coagulación, por lo que no siempre es factible contar anticonceptivos
con el apoyo histopatológico. Vascular Esteroides anabólicos
Los fármacos pueden inducir colestasis por inhibi- Tumores Anticonceptivos, andróge-
ción de las proteínas transportadas por la droga misma nos
o sus metabolitos, o en casos más raros produciendo el IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
460 Gastroenterología clínica (Capítulo 40)
cia la colestasis se debe a la inflamación que interfiere alcalina, por lo general por debajo de tres veces el valor
con la secreción biliar, también llamada hepatitis coles- de referencia.
tásica. En cambio, en la colestasis canalicular o ductular
predomina la elevación de la fosfatasa alcalina y gam-
maglutamil transpeptidasa, con un leve incremento de
Cuadro clínico la ALT y AST.
En ambos casos puede existir un grado variable de
prolongación del tiempo de protrombina (TP) y del INR
El DHID tiene diferentes manifestaciones clínicas de- que, junto a un gran aumento de los niveles séricos de
pendiendo del tipo de droga y del efecto adverso corres-
la bilirrubina total, pueden ser factores pronósticos de
pondiente, y van desde la elevación asintomática de las gravedad.
enzimas hepáticas hasta la falla hepática fulminante. Los estudios complementarios pueden mostrar leu-
La mayoría de las reacciones son similares a los sín-
copenia, leucocitosis, neutropenia, linfopenia, eosino-
tomas de una hepatitis aguda, colestasis o bien mixtas. filia periférica y marcadores de autoinmunidad positi-
Algunos fármacos pueden presentar varias reacciones.
vos.
Las manifestaciones suelen aparecer días o semanas Cuando hay disponibilidad de un laboratorio de toxi-
(una a ocho semanas) e incluso meses después del inicio cología se recomienda efectuar titulación de los niveles
del fármaco o de su suspensión. La duración de las ma- séricos de la droga, sobre todo en las asociadas a daño
nifestaciones es muy variable; por ejemplo, la colestasis por dosis.
suele prolongarse a pesar de la suspensión del fármaco.
Para hacer el diagnóstico debe iniciarse por excluir
Los pacientes por lo general presentan hiporexia o otras hepatopatías más frecuentes, como la presencia de
anorexia, náuseas y vómito y, menos frecuentemente,
virus hepatotropos (A, B, C y D), así como no hepatotro-
dolor leve o sensación de pesantez a nivel de cuadrante pos (citomegalovirus, herpesvirus), problemas autoin-
superior derecho, coexistiendo con ictericia leve, colu- munitarios, hepatopatías metabólicas, etc. Y, por su-
ria e hipocolia.
puesto, debe hacerse una historia detallada del consumo
En casos más graves la ictericia es severa y puede de medicamentos incluyendo tanto los de prescripción
acompañarse de ascitis, hepatomegalia, sangrado y en-
médica como los de libre compra y herbolaria durante
cefalopatía. Puede existir insuficiencia hepática fulmi- al menos los últimos dos o tres meses. En caso de no co-
nante con las complicaciones y el pronóstico de esta en- nocer si éstos tienen potencial hepatotóxico (ya que la
tidad. lista es extensa), habrá que consultar la bibliografía
En la colestasis suelen predominar la ictericia y el pru- especializada o con un especialista.
rito. La lesión necroinflamatoria mediada por inmunidad
En pacientes que tengan que someterse a tratamien-
semeja la hepatitis autoinmunitaria, predomina en muje- tos prolongados con medicamentos conocidos como
res, cursa con hipergammaglobulinemia y marcadores
potencialmente hepatotóxicos se deberá efectuar prue-
de autoinmunidad. Puede existir fiebre, dermatosis, ar- bas de función hepática antes del inicio del fármaco, y
tralgias y adenomegalias. Algunos fármacos pueden periódicamente mientras el paciente tenga que conti-
ocasionan vasculitis e insuficiencia renal asociada. nuar su consumo.
La aplicación de nueva tecnología aún en experimen-
tación, como la farmacogenómica y la toxicogenómica,
Estudios de laboratorio promete identificar los factores de riesgo potencial, los
polimorfismos genéticos asociados al metabolismo de
De acuerdo con el consenso internacional, el daño hepá- los fármacos, la expresión de genes y de las proteínas,
tico agudo por fármacos se define como un incremento y los metabolitos anormales.
de los niveles séricos de la alanino aminotransferasa
(ALT) o de la bilirrubina directa igual o mayor que el
doble del límite normal, o como una combinación de in- Estudios de gabinete
cremento de la aspartato aminotransferasa (AST) y de
bilirrubina total dos veces superior al límite de norma- No existe un estudio de gabinete específico para el diag-
lidad. nóstico del padecimiento.
En la hepatitis suele existir elevación ALT y AST con Se aconseja realización del ultrasonograma hepático,
valores que pueden llegar a entre 8 y 500 veces el valor y de acuerdo con la presentación y la gravedad se reali-
de referencia, acompañada de elevación de la fosfatasa zarán otros estudios.
Hepatopatía por fármacos 461
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Capítulo 41
Hepatitis autoinmunitaria
Aldo J. Montaño Loza
INTRODUCCIÓN PATOGÉNESIS
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una enfermedad La patogénesis de la HAI no está totalmente dilucidada;
con etiopatogenia de carácter autoinmunitario, caracte- sin embargo, parece que es desencadenada por agentes
rizada por inflamación crónica del hígado, presencia de ambientales (virus, medicamentos, vacunas, etc.) en in-
hepatitis de interfase en el examen histológico, hiper- dividuos genéticamente predispuestos. A nivel molecu-
gammaglobulinemia y producción de autoanticuerpos. lar parecen estar implicados los antígenos, el complejo
La HAI resulta de la pérdida de la tolerancia inmunitaria principal de histocompatibilidad (MHC) y el receptor
contra los hepatocitos. Esta enfermedad tiene una ocu- de la célula de T (TCR). Éstos forman un complejo ter-
rrencia global y su incidencia en países de Occidente es nario en el cual los segmentos cortos, denominados re-
cercana a los 15 a 50 casos por cada 100 000 personas/ giones de determinación complementarias, identifican y
año. En EUA la frecuencia de HAI en los pacientes con entran en contacto con el complejo antígeno–MHC. Los
enfermedades crónicas del hígado es de entre 11 y 23%. virus, medicamentos, productos naturistas y las inmuni-
Actualmente se reconocen dos tipos de HAI basán- zaciones parecen funcionar como agentes desencade-
dose en sus marcadores serológicos y fenotipos clíni- nantes, pero en la mayoría de los casos no puede ser iden-
cos. La HAI tipo 1 es la forma más común a nivel mun- tificado ningún inductor específico de autoinmunidad.
dial; constituye 80% de todos los casos y se caracteriza La mayor parte de la evidencia apoya un papel funda-
por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), de mental de la alteración de la función de las células T en
anticuerpos contra el músculo liso (SMA, por sus siglas la patogénesis de HAI, aunque anormalidades en la fun-
en inglés) o de ambos. La mayoría de los pacientes son ción de las células de B también parecen ser importantes.
mujeres entre los 30 y los 60 años de edad, pero puede
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
463
464 Gastroenterología clínica (Capítulo 41)
puesta a los corticosteroides. Por otra parte, la HAI tipo Cuadro 41–1. Clasificación de los hallazgos
2 se asocia a los alelos HLA–DRB1*07, HLA– histológicos en pacientes con hepatitis
DRB1*03 y DQB1*0201. autoinmunitaria
Típicos S Hepatitis de interfase
S Infiltrado linfocítico/linfoplasmocitario portal
que se extiende al lobulillo hepático
DIAGNÓSTICO S Emperipolesis y rosetas de hepatocitos*
Compa- S Hepatitis crónica con infiltración linfocítica
tible S Sin otros hallazgos característicos
Atípica S Hepatitis con infiltración neutrofílica
Los síntomas tempranos más frecuentes en HAI son fa- S Hallazgos de otra entidad (p. ej., esteatohe-
tiga y artralgias, pero hasta 34% de los pacientes están patitis)
asintomáticos en el momento del diagnóstico. La HAI Las células plasmáticas se encuentran en aproximadamente 60%
puede presentarse de forma fulminante, caracterizada de los pacientes, por lo que no son específicas o esenciales para
el diagnóstico.
por inflamación hepática súbita grave o exacerbación
* Capacidad de algunas células para penetrar en el citoplasma de
espontánea de una enfermedad crónica. La HAI típica- otras, por lo general de carácter macrofágico, como por ejemplo los
mente se diagnostica con la presencia de ANA, SMA o linfocitos.
anti–LKM1 en pacientes en quienes se han excluido
otros diagnósticos de enfermedades hepáticas más fre-
cuentes.
Sin embargo, no existe una manifestación clínica o un TRATAMIENTO
examen de laboratorio aislado que permita diagnosticar
con certeza la HAI, por lo que suele emplearse una com-
binación de criterios clínicos, de laboratorio e histológi-
Desde la década de 1970 tres ensayos clínicos han de-
cos.
mostrado la utilidad clínica y la capacidad de mejorar la
sobrevida del tratamiento con corticosteroides en pa-
cientes con HAI, y desde entonces el tratamiento con
Características histológicas prednisona sola o en combinación con azatioprina se ha
consolidado como la terapia estándar para la HAI. Sin
Se recomienda realizar biopsia hepática en todos los embargo, no todos los pacientes con HAI responden a
pacientes con sospecha de HAI para establecer el diag- este tratamiento; una proporción significativa de pa-
nóstico y la decisión de iniciar tratamiento. El hallazgo cientes presentan efectos secundarios a los medicamen-
característico es la hepatitis de interfase, definida como tos y los pacientes que responden pueden recaer después
inflamación linfocítica o linfoplasmocítica portal que del retiro de los corticosteroides.
rebasa la placa limitante (primera línea de hepatocitos
que rodean la tríada portal) (cuadro 41–1).
Sin embargo, estos hallazgos histológicos no son es- Indicaciones
pecíficos de la HAI y la ausencia de células plasmáti-
cas en la infiltración linfocítica no excluye el diagnós- Las indicaciones de tratamiento para los pacientes adul-
tico. tos con HAI se basan en los factores de riesgo para la
progresión de la enfermedad. Para propósitos prácticos
pueden ser clasificadas como indicaciones absolutas,
Sistemas de criterios diagnósticos relativas o inciertas y contraindicaciones para el trata-
miento (cuadro 41–4).
Existen dos sistemas de criterios diagnósticos, uno
comprensivo y un sistema simplificado (han sido des-
arrollados por el grupo internacional de HAI para ayu- Esquemas convencionales
dar en el diagnóstico de casos difíciles). El sistema sim-
plificado es más reciente y fácil de utilizar en la práctica El tratamiento estándar para adultos con HAI es predni-
clínica, ya que utiliza solamente cuatro variables, sona (puede utilizarse prednisolona en dosis equivalen-
mientras que el sistema comprensivo (antiguo) incluye tes) en combinación con azatioprina en dosis de 50 mg/
13 variables (cuadros 41–2 y 41–3). día (dosis utilizada en EUA) o de 1 a 2 mg/kg/día (dosis
Hepatitis autoinmunitaria 465
Cuadro 41–4. Indicaciones de tratamiento para pacientes adultos con hepatitis autoinmunitaria
Hallazgo Indicaciones
Absoluta Relativa No indicación
Clínico Síntomas incapacitantes Síntomas leves o sin síntomas Pacientes asintomáticos con cam-
Progresión clínica persistente bios leves de laboratorio
Presentación fulminante Intolerancia previa a prednisona o
azatioprina
Laboratorio AST w 10 veces mayor que el VSN AST w 3 a 9 veces mayor que el AST v 3 veces mayor que el VSN
AST w 5 veces mayor que el VSN VSN Citopenias graves (leucocitos < 2.5
y g–globulinas w 2 veces el VSN AST w 5 veces mayor que el VSN x 109/L o plaquetas < 50 x 109/L)
y valores normales o v 2 veces el
VSN de g–globulinas
Histológico Necrosis en puente Hepatitis de interfase Cirrosis inactiva
Necrosis multiacinar Hepatitis de interfase focal
Hepatitis portal
Cirrosis descompensada con
hemorragia variceal o encefalopatía
AST: aspartato aminotransferasa; VSN: valor superior normal. Modificado de: Montaño Loza AJ, Czaja AJ.21
dad y decidir si es factible suspender el tratamiento. nen una alta probabilidad de desarrollar cirrosis hepáti-
Esto se debe a que hasta 50% de los pacientes con nive- ca, requerir trasplante hepático o morir por insuficien-
les normales de aminotransferasas y g–globulinas tie- cia hepática. Una respuesta incompleta se declara
nen hepatitis de interfase en la biopsia, y estos pacientes arbitrariamente después de tres años de terapia conven-
por lo general recaen después de suspender el trata- cional sin alcanzar remisión completa. Los pacientes
miento. Por lo tanto, su identificación es indicación para mejoran, pero no a un grado que satisfaga criterios de
la prolongación del tratamiento inmunosupresor. remisión completa, y tienen un mayor riesgo de desarro-
llar cirrosis hepática y las complicaciones de la hiper-
tensión portal. La toxicidad por medicamentos requiere
Respuestas subóptimas reducción de la dosis o suspender de manera prematura
la prednisona o la azatioprina, o el uso continuo de los
Las respuestas subóptimas al tratamiento incluyen falla medicamentos mejor tolerados, o una combinación de
del tratamiento, respuestaincompleta y toxicidad a me- los anteriores.
dicamentos. La falla del tratamiento se define como el En pacientes con efectos secundarios a la prednisona
deterioro de la función hepática a pesar del buen apego y con HAI moderada sin cirrosis parece que la budeso-
al tratamiento y se caracteriza por aumento progresivo nida es una opción apropiada, mientras que en los pa-
de aminotransferasas o bilirrubina. Estos pacientes tie- cientes con efectos secundarios a la azatioprina, el uso
Cuadro 41–5. Esquema de tratamiento recomendado por la AASLD para hepatitis autoinmunitaria
Terapia de combinación Tratamiento con prednisona
Semanas Prednisona (mg/día) Azatioprina Prednisona sola (mg/día)
NA (mg/día) EU (mg/kg/día)
1 30 50 1a2 60
1 20 50 1a2 40
2 15 50 1a2 30
Mantener hasta lograr el objetivo 10 50 1a2 20
Contraindicaciones relativas Citopenias Posmenopausia
Deficiencia de TMP Osteoporosis
Embarazo Diabetes
Neoplasias Obesidad
Tratamiento corto (menos de 6 meses) Hipertensión
Labilidad emocional
AASLD: Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (por sus siglas en inglés); NA: Norteamérica; EU: Europa. Modifi-
cado de: Montaño Loza AJ, Czaja AJ.21
Hepatitis autoinmunitaria 467
recaídas), por lo general se encuentra hepatitis de inter- utilizarse en pacientes con HAI que presenten respues-
fase de moderada a severa. tas subóptimas al tratamiento convencional. Sin embar-
El retratamiento con el régimen original induce típi- go, la mayoría de estos medicamentos no han sido eva-
camente otra remisión, pero las recaídas se repiten hasta luados en ensayos clínicos controlados, por lo que su
en 60% de los casos después de seis meses del retiro de uso sigue siendo empírico (cuadro 41–7).
los medicamentos.
Con cada recaída y retratamiento aumentan la fre-
cuencia de cirrosis y sus complicaciones, la posibilidad PRONÓSTICO
de requerir un trasplante hepático y los efectos secun-
darios relacionados con los medicamentos. Por lo tanto,
los pacientes con más de dos recaídas son candidatos a
recibir indefinidamente tratamiento con dosis bajas de La HAI no tratada puede tener un curso progresivo y lle-
prednisona o azatioprina. var a cirrosis hepática. Afortunadamente, el tratamiento
468 Gastroenterología clínica (Capítulo 41)
Prednisona
" azatioprina
Micofenolato
Reiniciar tratamiento original " tratamiento a largo plazo de mofetilo
con azatioprina (2 mg/kg/día) o prednisona (v 10 mg/día) (empírico)
Figura 41–1. Algoritmo de tratamiento para pacientes con hepatitis autoinmunitaria. * La prednisolona se puede utilizar en dosis
equivalentes. Falta de ensayos clínicos controlados. Modificado de: Czaja AJ, Manns MP.4
adecuado puede evitar que esto ocurra en la mayoría de como hepatitis fulminante el trasplante hepático es una
los pacientes. Incluso en pacientes que debutan con ci- buena opción, con excelente sobrevida. Si bien la enfer-
rrosis el tratamiento puede llevar a reducción de la fi- medad puede recurrir en 20 a 30% de los pacientes tras-
brosis y a reversión de la cirrosis hepática en algunos plantados, habitualmente se controla bien ajustando el
casos. En los pacientes en quienes la enfermedad ha nivel de los inmunosupresores.
avanzado hacia la cirrosis descompensada o se presenta
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470 Gastroenterología clínica (Capítulo 41)
Capítulo 42
Colangitis esclerosante primaria
Marco Antonio Olivera Martínez
471
472 Gastroenterología clínica (Capítulo 42)
La información que respalda el que ciertos fenóme- Cryptosporidium, el virus de la inmunodeficiencia hu-
nos autoinmunitarios predispongan al desarrollo de mana (VIH) y el citomegalovirus (CMV). Algunos pa-
CEP se basa en la alta frecuencia de anticuerpos en el cientes que padecen de estas infecciones desarrollan le-
suero de estos pacientes. El que se encuentra con más siones similares a la CEP; sin embargo, no existe
frecuencia es el anticuerpo anticitoplasma de neutrófi- evidencia de una correlación causa–efecto en pacientes
los (ANCA, por sus siglas en inglés), que se presenta en inmunocompetentes.
cerca de 80 a 85% de estos pacientes. También los anti- Un apartado especial está conformado por aquellos
cuerpos anticardiolipina y los antinucleares son fre- pacientes que desarrollan lesiones similares a la CEP
cuentes en estos casos; 66 y 53%, respectivamente. Otro después de un trasplante hepático. Si este caso se pre-
hallazgo que apoya un fondo inmunitario de la CEP es senta en pacientes que fueron trasplantados por una en-
la presencia de hipergammaglobulinemia a expensas de fermedad diferente a la CEP, el principal diagnóstico
IgM y de complejos inmunitarios circulantes. que se debe tener en mente es la presencia de rechazo
Los pacientes con CEP tienen también alteraciones crónico, que se caracteriza por la presencia de pérdida
en la inmunidad celular que se caracterizan por la dismi- de conductos biliares (ductopenia) y puede comportarse
nución de los linfocitos T circulantes, principalmente a como CEP. En los casos de pacientes que fueron tras-
expensas de aquellos con marcador CD–8 que se carac- plantados por CEP como enfermedad basal, la recurren-
terizan por su función supresora; de ahí la probable ex- cia de ésta es la sospecha principal. Además de rechazo
plicación de la pérdida de tolerancia de ciertos autoantí- crónico se debe también sospechar de la presencia de
genos. colangiopatía isquémica por estenosis o trombosis de la
En el epitelio biliar se ha documentado la expresión arteria hepática. Este conocimiento parece asociar la
aberrante de moléculas HLA clase II y el incremento en CEP con lesión isquémica de los conductos biliares; sin
los niveles de moléculas de adhesión intracelular embargo, no hay evidencia directa de que ello suceda en
(ICAM). Otras moléculas con efectos inmunitarios que condiciones independientes del trasplante hepático.
se encuentran elevadas, como el antígeno de función
asociada a los linfocitos tipo 1 (LFA–1), parecen incre-
mentarse en virtud de la presencia de inflamación, aun- CUADRO CLÍNICO
que su papel en la patogénesis de la CEP no ha sido acla-
rado por completo.
Por otro lado, también existen evidencias de predis-
posición genética para que los epifenómenos menciona- El espectro de presentación de la enfermedad es amplio
dos ocurran en individuos con ciertos antígenos linfoci- y puede suceder que un paciente sea referido para eva-
tarios humanos (HLA). Se ha documentado que hasta luar pruebas de función hepática anormales sin otro sín-
60% de los pacientes con CEP tienen HLA–B8. Otros toma o signo. Esto es frecuente en los individuos que no
pacientes pueden tener HLA–A1 y DR3. Más reciente- padecen EII o bien en los que debutan con CEP antes de
mente, también se han vinculado algunos polimorfis- que se desarrolle la EII. En este punto es necesario acla-
mos con mayor susceptibilidad para el desarrollo de rar que la CEP suele presentarse después de que la EII,
PSC. Éste es el caso de la región promotora del factor principalmente CUCI, se ha manifestado; sin embargo,
de necrosis tumoral alfa (TNF–a), moléculas de adhe- una pequeña proporción de pacientes pueden debutar
sión intracelular de tipo 1 (ICAM–1) y matriz de meta- con CEP años antes de que se establezca la CUCI o bien
loproteinasa tipo 3. incluso años después de que dicha entidad haya sido tra-
En lo que respecta a la EII vinculada a la CEP, se ha tada con colectomía total. En resumen, no existe una re-
señalado el paso de productos bacterianos a partir de lación de temporalidad entre la EII y la CEP en caso de
una mucosa colónica inflamada como factor que favo- estar asociadas.
rece el desarrollo de colangitis. Alternativamente, las Los sujetos que tengan EII establecida tendrán como
bacterias colónicas pueden favorecer la formación de principales síntomas los causados por el padecimiento
ácidos biliares tóxicos al epitelio biliar al sufrir circula- luminal. Diarrea, dolor abdominal, hematoquecia y pér-
ción enterohepática. Hasta el momento no existe evi- dida ponderal son las manifestaciones más comunes. La
dencia que vincule directamente ninguno de estos facto- desnutrición secundaria a malabsorción intestinal es
res al desarrollo de CEP. frecuente en casos avanzados o graves de enfermedad
Algunos modelos animales logran desarrollar lesio- de Crohn.
nes biliares similares a la CEP cuando son expuestos a En los pacientes que se presentan con afectación he-
productos de algunos agentes infecciosos como el pática se han descrito tres tipos de CEP:
Colangitis esclerosante primaria 473
1. La que afecta solamente los conductos biliares in- contrarse elevada en forma discreta si se trata de CEP
trahepáticos. subclínica o bien si se trata de una enfermedad segmen-
2. La que involucra los ductos biliares extrahepáti- taria o de pequeños conductos. En los casos de CEP que
cos. afecta principalmente la vía biliar extrahepática la bili-
3. La que produce afectación de la vía biliar intrahe- rrubina puede encontrarse francamente incrementada,
pática y extrahepática, siendo ésta la que se pre- sobre todo a expensas de su fracción directa. Las amino-
senta con mayor frecuencia. transferasas suelen tener elevaciones también discretas
que corresponden a la inflamación producida en el pa-
La forma que afecta únicamente la vía biliar intrahepá- rénquima hepático por la obstrucción prolongada de los
tica puede presentarse hasta en 20% de los pacientes, y conductos biliares.
15% de los restantes pueden tener afección tan sólo del Inmunitariamente se puede encontrar ANCA, hiper-
conducto cístico y la vesícula biliar. globulinemia, anticuerpos antinucleares y anticuerpos
Los individuos que presentan CEP que afecta exclu- anticardiolipina que reflejan la naturaleza inmunitaria
sivamente la vía biliar intrahepática pueden presentarse de esta enfermedad.
en forma asintomática o bien con datos compatibles en La CPRE muestra la imagen característica de rosario
la CPRE: estenosis y conductos pequeños “arrosaria- o conductos biliares “arrosariados” que reflejan la pre-
dos” aun en ausencia de otros signos y síntomas. sencia de estenosis que alternan con zonas de calibre
Otros pacientes pueden presentarse con síntomas que normal o dilatado del árbol biliar. Como ya se ha comen-
corresponden a la obstrucción crónica de vías biliares: tado, la afección puede ser intrahepática, extrahepática
ictericia, prurito, excoriación e hiperpigmentación de la o más frecuentemente mixta, una combinación de las
piel, y en casos más avanzados se pueden detectar ante- anteriores (figura 42–1).
cedentes de colangitis, dolor abdominal localizado al La colangiorresonancia magnética también puede
hipocondrio derecho, esplenomegalia, hepatomegalia y mostrar estos hallazgos sin necesidad de realizar un pro-
datos de hipertensión portal. En casos avanzados se cedimiento invasivo. Las imágenes suelen ser caracte-
pueden encontrar estigmas secundarios de enfermedad rísticas, pero se carece de la disponibilidad de realizar
hepática crónica.
Una de las características de esta enfermedad es la
presencia de estenosis de la vía biliar, que pueden ser,
dependiendo del área afectada, intrahepáticas o extra-
hepáticas. De hecho, puede existir una estenosis domi-
nante que sea causante de episodios repetitivos de co-
langitis aguda. Si éste fuera el caso, el manejo de dicha
estenosis podría hacerse de forma endoscópica o bien
mediante colangiografía percutánea con colocación de
prótesis biliares internas, externas o mixtas. En estas
circunstancias, y si el caso lo permite, se recomienda
tomar cepillado y biopsia endoscópica del área estenóti-
ca y realizar hibridación fluorescente in situ (FISH, por
sus siglas en inglés).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
Desde el punto de vista de pruebas bioquímicas los da- Figura 42–1. Imagen de los conductos biliares “arrosaria-
tos de colestasis se hacen evidentes con la elevación de dos” en una CPRE, hallazgo característico de CEP. Las fle-
la fosfatasa alcalina (alkphos) y la gamma–glutamil chas muestran las zonas estenosadas que dan el aspecto de
transpeptidasa (GGT). La bilirrubina sérica puede en- rosario a la vía biliar.
474 Gastroenterología clínica (Capítulo 42)
TRATAMIENTO
otras enfermedades colestásicas; calcio, calcitonina y sación clínica acompañada de elevación del CA 19–9
bifosfonatos tienen un papel marginal en estos casos. por arriba de las 100 IU en ausencia de colangitis aguda.
Las estenosis biliares pueden tratarse de acuerdo con El único tratamiento curativo existente en el momen-
su localización. En el caso de las estenosis de colédoco to actual para la CEP es el trasplante hepático. Se reco-
o de los conductos hepáticos derecho e izquierdo su ac- mienda que en estos casos la anastomosis biliar se lleve
ceso mediante CPRE es relativamente sencillo, y la di- a cabo con una “Y” de Roux (derivación biliodigestiva)
latación con balones y la colocación de endoprótesis bi- en vez de con una colédoco–colédoco anastomosis tér-
liares pueden utilizarse con altas tasas de éxito al aliviar mino–terminal.
la obstrucción y en su caso previniendo la colestasis y La posibilidad de recurrencia de la enfermedad des-
la colangitis aguda. Este mismo abordaje puede utilizar- pués del trasplante hepático es de 10 a 13% en 3 a 10
se para el tratamiento de las estenosis de los conductos años.
hepáticos y los biliares intrahepáticos distales. El abor- Como ya se mencionó, los pacientes en estas circuns-
daje endoscópico es también la primera elección para tancias deben ser evaluados para descartar la presencia
estos casos. de trombosis de la arteria hepática, colangiopatía isqué-
En los casos de estenosis de pequeños conductos in- mica y rechazo crónico (ductopénico), que mimetizan
trahepáticos puede ser útil la colangiografía percutánea la presentación de la enfermedad.
por vía radiológica para drenar los segmentos involu-
crados. En algunas ocasiones esto puede ser difícil de
lograr dada la fibrosis que rodea los conductos biliares CONCLUSIÓN
característica de la CEP.
En todas las estenosis sometidas a tratamiento endos-
cópico se recomienda hacer cepillado y biopsia en caso
de realizar colangioscopia. Se recomienda que las biop- La CEP es una enfermedad colestásica crónica de etio-
sias sean sometidas a FISH, que ha demostrado ser un logía desconocida para la cual no existe tratamiento mé-
método diagnóstico útil en caso de colangiocarcinoma. dico efectivo. La CEP se presenta con más frecuencia
En lo referente a marcadores serológicos de colan- asociada con EII, principalmente CUCI, aunque la evo-
giocarcinoma se ha utilizado la medición del antígeno lución de ambas enfermedades no guarda una relación
de carbohidrato 19–9 (CA 19–9), que no es muy sensi- de temporalidad. El único tratamiento curativo disponi-
ble y cuya especificidad es limítrofe. Sin embargo, se ble para la CEP es el trasplante hepático y las posibilida-
debe sospechar de la presencia de colangiocarcinoma des de recurrencia son de aproximadamente 10% en los
en el caso de pacientes con CEP que sufran descompen- primeros 10 años.
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Capítulo 43
Cirrosis biliar primaria
Juan Fernando Gallegos Orozco, Rosario Adriana Molano Romero, Yessica Ramos Quiroz
enfermedad. Estudios epidemiológicos indican que la De 1 a 6% de los pacientes con CBP tienen familiares
incidencia anual de CBP es de 1 a 49 casos por millón que padecen la enfermedad o tienen AAM positivos
y la prevalencia es de 7 a 402 casos por millón; sin em- aunque cursen asintomáticos.
bargo, cabe mencionar que estas cifras varían según los También se ha demostrado una concordancia de 63%
estudios y el país de origen. Por ejemplo, en EUA se ha entre gemelos monocigotos vs. una concordancia nula
calculado una incidencia anual de 3 500 casos y una entre gemelos dicigotos. Por otra parte, hay una asocia-
prevalencia de 47 000 casos. ción entre la CBP y el complejo mayor de histocompati-
No se ha reportado una mayor prevalencia de CBP en bilidad (HLA, por sus siglas en inglés), específicamente
razas determinadas ni en grupos étnicos; sin embargo, con las moléculas de clase II HLA DRB1*08, HLA
hay estudios que han identificado factores genéticos DRB1*11, HLA DRB1*13, HLA–DQB1, IL12A e
que predisponen al desarrollo de la enfermedad. Dichos IL12RB2.
477
478 Gastroenterología clínica (Capítulo 43)
CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL gieren que la causa del prurito en estos pacientes
es un aumento en la actividad opioide.
Durante la fase sintomática los pacientes desa-
rrollan progresivamente hipertensión portal, in-
Desde un punto de vista práctico se considera que el cur- cluso antes de que la enfermedad hepática avance
so natural de la CBP pasa por cuatro distintas fases clí- a cirrosis. Es probable que esto se deba al desarro-
nicas: llo de hiperplasia nodular regenerativa e hiperten-
sión portal presinusoidal. Las manifestaciones clí-
1. Etapa preclínica o silenciosa: se caracteriza por nicas por hipertensión portal en CBP son, al igual
la detección incidental de AAM en pacientes asin- que en los casos de hipertensión portal por otras
tomáticos y con pruebas de funcionamiento hepá- causas, ascitis, varices esofágicas y encefalopatía
tico (PFH) normales. Existen diversas series de hepática. No obstante, hay que hacer notar que el
seguimiento de pacientes asintomáticos con AAM desarrollo de varices esofágicas en CBP con fre-
y con PFH normales; en estas series se informa cuencia antecede a la aparición de cirrosis y a los
que la proporción de pacientes asintomáticos con demás datos de hipertensión portal.
PFH normales y AAM desarrollan sintomatología Los pacientes con CBP también presentan ma-
asociada a CBP en un lapso de 5 a 19 años. Es de nifestaciones extrahepáticas: osteopenia (33% de
mencionar que aproximadamente 0.5% de la po- los casos), osteoporosis (11%), esteatorrea y defi-
blación normal tiene AAM detectables en sangre, ciencia de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D,
lo que significa que menos de 10% de los indivi- E, K). 85% de los casos presentan hiperlipidemia,
duos asintomáticos con AAM positivos y PFH habitualmente caracterizada por una marcada ele-
normales van a desarrollar CBP. vación de lipoproteínas de alta densidad, con ele-
2. Fase asintomática: en esta fase se incluye a aque- vación moderada de lipoproteínas de baja y muy
llos pacientes sin manifestaciones clínicas atribui- baja densidad. A la exploración física estas altera-
bles a CBP pero con PFH anormales (elevación de ciones resultan en la presencia de xantelasma y
fosfatasa alcalina, gamma–glutamiltranspeptida- xantomas, estos últimos directamente asociados
sa, GGT) y AAM positivos. con niveles séricos de colesterol mayores de 600
3. Fase sintomática: con frecuencia el cambio de la mg/dL; también presentan depósitos de colesterol
fase asintomática a la fase sintomática es lento y alrededor de tendones, prominencias óseas y ner-
el primer síntoma que los pacientes refieren es fa- vios periféricos. Es de notar que la hiperlipidemia
tiga. Se reconoce que de 80 a 85% de los enfermos asociada a CBP no parece conferir un mayor ries-
con CBP sufren de fatiga caracterizada por som- go cardiovascular ni de aterosclerosis a edad tem-
nolencia diurna, y aunque es un síntoma subjetivo prana.
se sabe que afecta de manera negativa la calidad Con frecuencia los pacientes con CBP presen-
de vida del paciente, así como su sobrevivencia. tan además manifestaciones clínicas de padeci-
Se desconoce la causa de la fatiga que estos pa- mientos autoinmunitarios, tales como síndrome
cientes presentan, aunque existen diversas teorías; de Sjögren (70% de los casos), enfermedad tiroi-
por ejemplo, algunos piensan que puede ser se- dea autoinmunitaria (15%), escleroderma y sín-
cundaria a disfunción autonómica, disfunción drome de CREST (calcinosis, fenómeno de Ray-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
SOBREPOSICIÓN DE CIRROSIS
BILIAR PRIMARIA Y HEPATITIS
AUTOINMUNITARIA
mas diarias. Estudios aleatorizados han demostrado que bargo, hasta 20% de los pacientes tienen recidiva de la
el AUDC mejora las PFH y las alteraciones histológicas enfermedad a 10 años después del trasplante, aunque
en pacientes con CBP. Sin embargo, el AUDC no ha rara vez es de consecuencia clínica significativa. Si bien
sido de utilidad para el tratamiento de la fatiga ni del el AUDC mejora las pruebas bioquímicas, no ha demos-
prurito. Para el manejo del prurito se recomienda coles- trado utilidad en la prevención de la recidiva de CBP
tiramina a razón de 4 g por dosis, una dosis máxima de después de trasplante hepático. El pronóstico después
16 g/día, y se recomienda que se administre de 2 a 4 h del trasplante es muy favorable, con supervivencia a lar-
antes de administrar el AUDC. Cuando el prurito no go plazo mejor que las observadas en otras causas de ci-
mejora con el uso de colestiramina se utilizan otros tra- rrosis, como hepatitis C y alcohol.
tamientos, tales como antihistamínicos, rifampicina
(150 a 300 mg dos veces al día), naltrexona (50 mg/día)
o sertralina (100 mg/día). En pacientes que no respon- PRONÓSTICO
den a la terapia oral y que sufren de prurito severo se ha
utilizado terapia extracorpórea de soporte hepático y, en
casos seleccionados, trasplante hepático.
Para el manejo de osteoporosis u osteopenia en pa- Los pacientes con enfermedad temprana tienen una so-
cientes con CBP se recomienda calcio en una dosis de brevida menor en ausencia de terapia con AUDC en
1.5 g/día y suplemento de vitamina D en una dosis de comparación con la población normal. La sobreviven-
1 000 UI/día; en pacientes con osteoporosis se puede cia a 10 años en pacientes asintomáticos varía entre 50
agregar bisfosfonatos por vía oral o parenteral. La hi- y 70%, mientras que el desarrollo de sintomatología se
perlipidemia en estos pacientes se controla habitual- relaciona con una menor sobrevivencia. En un estudio
mente con el tratamiento con AUDC, pero en casos en de 262 pacientes que recibieron AUDC a razón de 13 a
los que existan factores de riesgo cardiovascular conco- 15 mg/kg/día por un promedio de ocho años la sobrevi-
mitantes se puede usar las estatinas. Los casos con sín- vencia fue de 84% a 10 años y de 66% a 20 años. Con
drome de sobreposición de CBP–HAI deben recibir tra- esto se puede concluir que el pronóstico de los pacientes
tamiento conjunto de AUDC e inmunosupresores. La con CBP depende del momento en que se realice el
Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, diagnóstico y del inicio del tratamiento con AUDC.
por sus siglas en inglés) recomienda dar AUDC y corti-
costeroides simultáneamente, mientras que en los pa-
cientes que primero desarrollan CBP y después HAI CONCLUSIÓN
recomienda iniciar con AUDC y no comenzar trata-
miento con corticosteroides sino hasta que presenten
datos de HAI. En cuanto al seguimiento clínico a largo
plazo, se recomienda que los enfermos con CBP sean La CBP es una enfermedad colestásica del hígado, de
vistos de forma ambulatoria con periodicidad marcada probable origen autoinmunitario, que afecta sobre todo
por la gravedad de la enfermedad y con los siguientes a mujeres de mediana edad con predisposición genética,
estudios paraclínicos: PFH cada tres a seis meses, nive- y que probablemente se desarrolla ante la exposición a
les de tirotrofina una vez al año, densitometría ósea cada ciertos factores ambientales.
dos a cuatro años dependiendo de la densitometría de El diagnóstico se realiza por la presencia de fosfatasa
base y de la gravedad de la colestasis. Además, si la bili- alcalina o GGT elevada (o ambas), AAM positivos y
rrubina total es mayor de 2 mg/dL se recomienda la de- cambios histológicos propios de CBP (aunque los crite-
terminación sérica de las vitaminas A, D, E y K, y suple- rios histológicos no son indispensables para establecer
mentarlas por vía oral de ser necesario. En enfermos con el diagnóstico).
cirrosis por CBP se recomienda el mismo tamizaje para Clínicamente los síntomas principales son fatiga y
hipertensión portal y para carcinoma hepatocelular que prurito, además de presentarse en etapas más avanzadas
se utiliza en pacientes con cirrosis por otras causas. manifestaciones de hipertensión portal, incluso en au-
sencia de cirrosis en la biopsia hepática. El tratamiento
con AUDC mejora la sobrevida, sobre todo cuando se
Trasplante hepático inicia en etapas tempranas de la enfermedad, mientras
que en CBP descompensada el tratamiento definitivo es
El trasplante de hígado es el único tratamiento efectivo el trasplante hepático, con excelentes resultados a largo
para los pacientes con cirrosis descompensada; sin em- plazo.
Cirrosis biliar primaria 483
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Capítulo 44
Enfermedad hepática grasa no alcohólica
Eduardo Marín López, Nora María Marín Rentería, Octavio Gómez Escudero
485
486 Gastroenterología clínica (Capítulo 44)
población infantil en general y de 22 a 53% de los niños Cuadro 44–1. Causas de enfermedad
con obesidad. La prevalencia de esteatohepatitis no al- hepática grasa (EHGNA)
cohólica (EHGNA) en pacientes sometidos a biopsia de 1. Primaria
hígado es de 1.2 a 9% y constituye la causa más común S Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia,
de alteración asintomática de las pruebas bioquímicas historia familiar de cirrosis criptogénica, hierro (?)
hepáticas (PFH), representando 90% de los casos de 2. Secundaria
elevación de las transaminasas, cuando ya se excluye- S Nutricionales
ron otras causas de enfermedad hepática. S Ayuno prolongado, desnutrición, nutrición parenteral
La esteatosis afecta a cerca de 70% de la población total, pérdida de peso rápida, cirugía bariátrica
con obesidad y a más de 90% de los pacientes con obesi- S Metabólicas
dad mórbida. La EH afecta a 3% de la población sin so- S Disbetalipoproteinemia, lipodistrofia, embarazo
brepeso, con un índice de masa corporal (IMC) normal; S Medicamentos
sin embargo, ataca de 20 a 25% de la población obesa S Glucocorticoides, amiodarona, tamoxifeno, antirretro-
y a 50% de los sujetos con obesidad mórbida, de los cua- virales, tetraciclinas, estrógenos, metotrexato, cal-
cioantagonistas, ácido valproico
les entre 2 y 3% desarrollan cirrosis. En términos gene-
S Otras
rales, más de la mitad de los pacientes con diabetes me-
S Sobrepoblación bacteriana, enfermedad inflamatoria
llitus (DM) tienen alguna forma de EHGNA y, si se intestinal, infección por VIH
suman los pacientes con DM —que además tienen obe- S Enfermedad celiaca, enfermedad de Wilson
sidad severa—, el riesgo aumenta, ya que casi 100% tie-
nen esteatosis, 50% EH y 19% cirrosis.
La EHGNA puede afectar a personas de cualquier cualquier condición asociada con hiperinsulinismo o re-
edad, incluidos los niños y los ancianos. En la mayor sistencia a la insulina.
parte de las series publicadas el paciente típico es una Este padecimiento es sumamente común, afecta a
mujer de mediana edad, pero en algunas series se ha re- cerca de 22% de la población general y acarrea una alta
portado una proporción mayor de pacientes del sexo morbimortalidad cardiovascular. Muchos autores con-
masculino, aunque en términos generales entre 65 y sideran que la EHGNA es la manifestación hepática del
83% de los casos de EHGNA se presentan en pacientes síndrome metabólico (cuadro 44–2).
del sexo femenino; se desconoce si existe algún efecto
hormonal o si la mayor prevalencia de obesidad en las
mujeres es el factor principal. El grupo etario más afec- EHGNA primaria
tado abarca de los 50 a los 70 años de edad.
En México existen muy pocos reportes sobre su fre- La obesidad es una enfermedad crónica que se ha con-
cuencia: en Hidalgo, Bernal reportó 10.3 casos por cada vertido en un problema de salud pública dada su alta
100 habitantes en población general y 18.5 por cada 100 prevalencia, que varía de 30 a 100%. De acuerdo con es-
en población diabética. En Veracruz, Roesch informó tudios de autopsias, los pacientes con obesidad tienen
de 7.76% en población con peso normal, de 14.1% en un riesgo relativo de 4.6% de desarrollar EHGNA y de
obesos y de 28% en diabéticos. 6% de padecer EH. De acuerdo con el IMC, la EHGNA
primaria se divide en cuatro grupos:
1. Sobrepeso: responde a un IMC de entre 25 y 29.9 El tercer factor de riesgo en la EHGNA es la hiperli-
kg/m2. pidemia, la cual tiene una prevalencia de entre 20 y
2. Obesidad clase I: obedece a un IMC de 30 a 34.9 92%. Los niveles elevados de colesterol y de triglicéri-
kg/m2. dos aumentan el riesgo de esteatosis; sin embargo, pare-
3. Obesidad clase II: corresponde a un IMC de 35 a ce que el mayor factor de riesgo de estos dos es la hiper-
39.9 kg/m2. trigliceridemia, en especial las formas familiares 2b y 4.
4. Obesidad clase III: implica un IMC w 40 kg/m2. Un factor de riesgo independiente para la progresión
de la enfermedad, desde esteatosis hasta esteatohepati-
La prevalencia de la EHGNA en el subgrupo con obesi- tis e incluso fibrosis hepática, es la pérdida rápida de
dad mórbida es mayor de 75% y alrededor de 11% tie- peso, la cual se ha reportado desde hace más de 30 años
nen EH. En otros estudios se ha observado que la mayor en pacientes sometidos a cirugía bariátrica y en pacien-
parte de los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica tes con resecciones intestinales o ayuno prolongado.
tienen un sobrepeso de 10 a 40% por encima de su peso Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se han pro-
ideal. Dentro del grupo de los obesos sometidos a ciru- puesto varias teorías, que se discutirán más adelante.
gía bariátrica, alrededor de 40% tienen EHGNA al mo- Otro factor de riesgo para EHGNA es el historial fa-
mento de la cirugía y cerca de 6% desarrollan insufi- miliar de esteatohepatitis y de cirrosis criptogénica. Se
ciencia hepática durante los primeros 12 a 18 meses cree que muchos casos de cirrosis criptogénica se origi-
después de la cirugía, una vez que empiezan a perder naron en hígados previamente afectados por EHGNA,
peso. ya que se ha encontrado que ambas patologías compar-
De las formas de obesidad, de acuerdo con su distri- ten los mismos factores de riesgo.
bución corporal, la troncal parece asociarse con un ma- La acumulación hepática de hierro también constitu-
yor riesgo de EHGNA, incluso en pacientes con un IMC ye un factor de riesgo, sobre todo en los pacientes hete-
normal. Sin embargo, el grado de obesidad parece estar rocigotos para la mutación C282Y, cuya forma homoci-
relacionado con el grado de inflamación y gravedad de gota se asocia con hemocromatosis hereditaria. Aunque
la fibrosis, independientemente de la presencia de dia- otros investigadores no han confirmado esta asociación,
betes y de la edad. Los mecanismos mediante los cuales se ha visto que el hígado de los pacientes con esteatosis
la obesidad confiere riesgo para EHGNA y EH son una tiene una mayor concentración de hierro, así como un
mayor afluencia de ácidos grasos hacia el hígado, una mayor nivel sérico de ferritina.
expresión aumentada del factor de necrosis tumoral alfa Otras enfermedades asociadas son la enfermedad co-
(TNF–a) y una susceptibilidad mayor al daño por endo- ronaria y el cáncer; la primera comparte los factores de
toxinas. riesgo que conforman el síndrome metabólico y la se-
El segundo mayor factor de riesgo es la DM tipo 2, gunda se asocia con una pérdida ponderal rápida y pro-
antes llamada “no insulinodependiente”. La prevalen- gresiva. Finalmente, se ha propuesto que algunas enfer-
cia de DM–2 en EHGNA varía de 10 a 75% y en la ma- medades autoinmunitarias se pueden asociar con la
yor parte de los casos se asocia con obesidad. Tanto en EHGNA, dada la presencia de autoanticuerpos no espe-
la obesidad como en la DM tipo 2 se observa resistencia cíficos presentes en cerca de 25% de los pacientes, pero
a la insulina e hiperinsulinismo, que es uno de los princi- esto aún no se confirma.
pales mecanismos propuestos para el desarrollo de es-
teatosis hepática y que se asocia con una liberación ma-
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con todo el espectro de la EHGNA, desde esteatosis y les, las tetraciclinas, los estrógenos, el metotrexato, los
cirrosis hasta insuficiencia hepática. La esteatohepatitis agentes bloqueadores del calcio (calcioantagonistas), la
se desarrolla con más frecuencia durante el periodo má- perhexilina y el ácido valproico. Algunos de estos medi-
ximo de pérdida ponderal y el riesgo de fibrosis aumen- camentos tienen un mecanismo fisiopatológico especí-
ta con la duración del seguimiento. Los factores de ries- fico, como el caso de la amiodarona, la cual produce un
go de EHGNA después de la cirugía bariátrica son: depósito aumentado de yodo en el hígado, y del tamoxi-
hepatopatía preexistente, deficiencia nutricional previa feno, que se asocia con hipertrigliceridemia. La exposi-
y sobrepoblación bacteriana en el asa del intestino des- ción a otras toxinas, inclusive de manera ocupacional,
funcionalizada, lo cual promueve la absorción de toxi- como el caso de algunos solventes, puede asociarse con
nas bacterianas —sobre todo lipopolisacáridos—, con la esteatosis y necrosis hepática, aunque su función en el
consecuente estimulación de necrosis tumoral alfa desarrollo de esteatohepatitis continúa en investigación.
(TNF–a). La administración de antibióticos en estos pa- Otras enfermedades también asociadas con la
cientes ha dado resultados contradictorios, pues han EHGNA son la sobrepoblación bacteriana, debido a los
mostrado una mejoría de la histología hepática en algu- mecanismos antes descritos; la enfermedad inflamato-
nos casos. Otro mecanismo de la EHGNA en estos pa- ria intestinal, en la cual puede también haber permeabi-
cientes, así como de los que padecen desnutrición, es la lidad colónica aumentada a ciertas toxinas; la enferme-
deficiencia de algunos micronutrientes, en especial las dad de Wilson, donde además de necrosis hepatocelular
vitaminas y los aminoácidos esenciales, los cuales se re- puede observarse esteatosis; y los cuerpos de Mallory,
quieren para la síntesis de GSH y de proteínas acarrea- similares a los vistos en la esteatohepatitis. Finalmente,
doras de triglicéridos, como VLDL. Los pacientes con hay reportes de casos de EHGNA en pacientes con en-
pérdida ponderal grave no asociada con cirugía bariá- fermedad celiaca e infección por virus de inmunodefi-
trica, como son los trastornos alimentarios (bulimia, ciencia humana (VIH).
anorexia nervosa) o la malignidad, también tienen un
riesgo aumentado de desarrollar EHGNA; incluso se
han reportado casos de cirrosis e insuficiencia hepática FISIOPATOLOGÍA
en periodos menores de cuatro años al inicio del padeci-
miento. El uso de NPT tiene entre sus complicaciones
más comunes la alteración de las pruebas bioquímicas
hepáticas, aunque en algunos casos puede complicarse La patogenia de la EHGNA es compleja y poco enten-
con esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis. En un estudio de dida, por lo que se han propuesto diversos mecanismos
60 adultos con un seguimiento medio de 29 meses, nue- que tratan de explicarla (cuadro 44–3 y figura 44–1); sin
ve pacientes tuvieron elevación persistente de las ami- embargo, la combinación de varios de ellos en los siste-
notransferasas, ocho tuvieron EH documentada por mas antioxidantes, incluidas las diferencias en la distri-
biopsia y tres presentaron fibrosis. Los mecanismos bución corporal de grasa y la predisposición genética,
postulados son sobrepoblación bacteriana y deficiencia parece desempeñar el papel principal.
de colina, taurina y fosfato.
Las causas metabólicas de la EHGNA son la disbeta- Acumulación hepática
lipoproteinemia, la lipodistrofia y el hígado graso du- de ácidos grasos libres
rante el embarazo.
Las dos primeras son formas familiares graves de re- Aunque los mecanismos fisiopatológicos pueden variar
sistencia a la insulina y la tercera es una complicación de acuerdo con el factor etiopatogénico, el prerrequisito
que ocurre en uno de cada 13 000 embarazos (usual- para el desarrollo de EHGNA es la retención de lípidos
mente en el tercer trimestre) y se asocia con una defi- en los hepatocitos, principalmente en la forma de trigli-
ciencia fetal homocigota de una enzima llamada 3–hi- céridos. Los tres factores que predisponen a la acumula-
droxiacil coenzima deshidrogenasa (LCHAD) en una ción de ácidos grasos libres (AGL) en el hígado son:
madre heterocigota para la misma, que se relaciona con
cambios histológicos similares a los observados en la 1. Captación hepática aumentada.
esteatohepatitis. 2. Síntesis endógena aumentada.
El uso de ciertos medicamentos se ha asociado con la 3. Utilización disminuida.
EHGNA en sus diversas formas histológicas. Entre los
fármacos más reportados se encuentran los glucocorti- Los ácidos grasos ingresan en el hígado a través de di-
coides, la amiodarona, el tamoxifeno, los antirretrovira- versos mecanismos:
Enfermedad hepática grasa no alcohólica 489
1. Son captados a partir de AGL liberados por el te- vilización aumentada desde los adipocitos, debida a la
jido adiposo. resistencia a la insulina mediante dos mecanismos prin-
2. Son generados a partir de hidrólisis local mediante cipales: lipólisis e hiperinsulinemia. Otros mecanismos
la lipoproteinlipasa. son la glucólisis aumentada con aumento en los precur-
3. Son obtenidos a partir de quilomicrones proce- sores de carbohidratos, la disminución en la b–oxida-
dentes del intestino delgado. ción mitocondrial, la disminución en la síntesis de lipo-
4. Son sintetizados en los hepatocitos. proteínas acarreadoras (VLDL) y la deficiencia de
colina y carnitina. La utilización disminuida de AGL
Después de su ingreso en el hígado, los ácidos grasos puede deberse a una b–oxidación mitocondrial dismi-
son esterificados a triglicéridos, o bien entran en la mi- nuida, cambios en las vías de oxidación de ácidos grasos
tocondria hacia un proceso llamado b–oxidación. Los (incluida la sobrerregulación de las vías extramitocon-
ácidos grasos que ingresan en exceso activan otros com- driales), b–oxidación de peroxisomas y oxidaciones
partimientos de reserva para su oxidación, incluidos los w–1 y microsomal w. La oxidación microsomal w indu-
peroxisomas (controlados por el receptor alfa de proli- ce cantidades elevadas de ácidos dicarboxílicos, que
feración peroximal activado, o PPAR–a) y el retículo son potencialmente citotóxicos. La deficiencia de otra
endoplásmico (citocromos o CYPs 2E1 y 4a, regulados enzima, la acil–coenzima A oxidasa, ocasiona una dis-
por insulina, PPAR–a y ácidos grasos). Los triglicéridos rupción de la oxidación de los ácidos grasos de cadena
hepáticos son entonces secretados como lipoproteínas de larga, que a su vez produce esteatosis y esteatohepatitis.
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muy baja densidad (VLDL) o se acumulan como gotas Otro efecto de la deficiencia de esta enzima es la hiper-
de grasa en el citoplasma. La síntesis de VLDL requiere activación del PPAR–a, el cual promueve la síntesis de
dos proteínas: la apoB100 y la apolipoproteína E (apoE). proteína–2, que se expresa en el hígado de los pacientes
La producción de estas apolipoproteínas requiere una con EHGNA.
serie de pasos y enzimas, cuyos defectos pueden originar
hipoproteinemia o abetalipoproteinemia, y esteatosis. La
entrada de AGL en la mitocondria depende de una enzi- Resistencia a la insulina
ma de membrana llamada carnitina palmitoil transfera-
sa 1 (CPT–1), la cual es inhibida por malonil–CoA, que La insulina modula varias señales intracelulares acti-
a su vez se forma a partir de acetil–CoA mediante la ac- vando al menos nueve vías a través de la actividad de la
tividad de la enzima acetil–CoA carboxilasa. tirosincinasa del receptor de insulina en los adipocitos
La captación aumentada o acumulación de AGL en y los miocitos. La unión de la insulina a su receptor de-
el hígado se debe a varios mecanismos, incluida la mo- sencadena la fosforilación de los sustratos del receptor
490 Gastroenterología clínica (Capítulo 44)
Captación Captación
Esterificación Oxidación
Mitocondria
Peroxisomas
Microsomas
Síntesis de
ácidos grasos
Salida
VLDL
A
Insulina
CYP4A Mitocondria
b oxidación
CYP2E
Hiperinsulinemia
Síntesis de ácidos grasos
ApoB–100
X Acumulación de triglicéridos
VLDL
B
Figura 44–1. Mecanismos probables de EHGNA. (Traducción y reproducción con permiso del autor.) A. Los ácidos grasos son
esterificados de manera normal a triglicéridos y exportados como VLDL. En la EHGNA existe un desbalance entre los sistemas
de enzimas que promueven la captación y los que promueven la oxidación y exportación de ácidos grasos. B. La resistencia a
la insulina conlleva a la acumulación de ácidos grasos en el hígado a través de dos mecanismos: la lipólisis y la hiperinsulinemia.
Enfermedad hepática grasa no alcohólica 491
Hepatocito esteatósico
Mitocondria
Inducción de TFG–b
citocinas
Depleción de Ligando FAS
antioxidantes
Mitocondria
ERO
Figura 44–1 (continuación). C. Las especies reactivas de oxígeno (ERO) promueven la progresión de esteatosis a esteatohepa-
titis y fibrosis mediante tres mecanismos: peroxidación de lípidos, inducción de citocinas e inducción de ligando Fas.
de insulina (IRS), que a su vez activa la cinasa 3 fosfati- res como crecimiento, diferenciación, transporte
dil inositol (PI3K B/Akt) y otras proteincinasas para y transducción de señales.
estimular la translocación de transportadores de insuli- 2. PC–1, que es una glicoproteína de membrana que
na (GLUT–4) desde las vesículas intracitoplasmáticas disminuye la actividad de la tirosincinasa estimu-
hasta la membrana celular. La expresión aumentada de lada por insulina.
GLUT–4 en la superficie de la membrana celular per- 3. Ácidos grasos, que inhiben la captación periférica
mite una captación suficiente de glucosa, lo cual limita de glucosa inducida por insulina.
el aumento posprandial de glucosa e insulina. La PI3K 4. Otros péptidos mediadores, entre los cuales se en-
B/Akt también activa una fosfodiesterasa, que degrada cuentran el factor de necrosis tumoral alfa
el AMP cíclico, lo cual previene la activación de lipasas (TNF–a), la leptina, el angiotensinógeno, el inhi-
y proteincinasa A. Otro efecto muy importante de la bidor 1 del plasminógeno activado y algunos com-
PI3K es la liberación de VLDLD del retículo endoplás- ponentes del sistema del complemento.
mico hacia el aparato de Golgi. El efecto neto es que la
insulina bloquea la lipólisis de tejido adiposo, con lo El TNF–a se deriva principalmente del tejido adiposo
cual las personas sensibles a los efectos de la insulina en ausencia de infecciones o estados inflamatorios y sus
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normalmente liberan AGL durante la fase de ayuno, niveles séricos se relacionan con la masa grasa corporal.
pero los almacenan después de los alimentos. Entre los factores por los cuales el TNF–a desempeña
Uno de los factores patogénicos clave para el desa- una función en el desarrollo de EHGNA se encuentran:
rrollo de EHGNA es la resistencia a la insulina. Si bien
es un mecanismo visto casi de manera universal en la 1. La reducción de la expresión de GLUT–4.
EHGNA, su patogenia es multifactorial e incluye defec- 2. La actuación también de manera negativa sobre el
tos en una o más de las vías posreceptoras de insulina, sustrato 1 del receptor de insulina (IRS–1).
ya sea por sobreactivación o por infraactivación. La so-
La leptina tiene un papel fundamental en el metabo-
breactivación de varias moléculas inhibe la acción de la
lismo de los ácidos grasos, ya que regula el paso de ellos
insulina, y entre ellas destacan:
hacia la betaoxidación mitocondrial o hacia la síntesis
de triglicéridos, por lo cual puede modular la acumula-
1. Rad, que interfiere con algunas funciones celula- ción de AGL en el hígado. Otros mecanismos de la lep-
492 Gastroenterología clínica (Capítulo 44)
tina son la inducción de desfosforilación del IRS–1 y la sujetos con esteatosis sin datos de inflamación. Una
modulación de la fibrogénesis hepática en la EH, ya que probable explicación para este fenómeno es que los fac-
las células estelares activadas producen leptina y los tores desencadenantes de inflamación, o las fuentes de
niveles séricos de la misma se correlacionan con el gra- estrés oxidativo, generan una cantidad aumentada de es-
do de fibrosis en los pacientes con hepatitis C y esteato- pecies reactivas de oxígeno, las cuales sobrepasan los
sis. La infrarregulación IRS–1 es un mecanismo muy mecanismos antioxidantes locales. El aumento en los
importante de resistencia de insulina. Los ácidos grasos prooxidantes, aunado a una disminución en los niveles
alteran la fosforilación a través de la tirosina del IRS–1. de GSH, como sucede en sujetos con desnutrición, es
En circunstancias normales, el IRS–1 activado promue- otra causa de desbalance prooxidante y antioxidante.
ve la translocación del GLUT–4 hacia las membranas Los estudios en otros modelos animales sujetos a dietas
celulares, aumentando el uso periférico de glucosa y altas en lípidos y bajas en metionina y colina han obser-
una necesidad limitada de insulina. Los adipocitos de vado niveles reducidos de S–adenosilmetionina, cuyos
los pacientes obesos producen menos GLUT–4 que los grupos metilo son clave para la síntesis de VLDL y para
de los pacientes sin obesidad, además de que los adipo- la secreción de ácidos grasos del hígado, mientras que
citos y los miocitos que tienen una mayor cantidad de la metionina se requiere como precursor en la síntesis de
grasa son resistentes a los efectos de señal del IRS–1, de GSH, por lo que su reducción parece asociarse con es-
modo que los pacientes con resistencia a la insulina con- teatosis y con un estado de estrés oxidativo.
tinúan produciendo y liberando AGL después de los ali-
mentos, causando una elevación sérica sostenida de los
mismos, junto con una elevación de los niveles de glu- Lipooxigenasas microsomales
cosa e insulina. Todos estos efectos favorecen el desa- y actividad de los citocromos
rrollo de esteatosis hepática.
Las dos principales lipooxigenasas microsomales son la
CYP2E1 y la CYP4A, las cuales han sido implicadas en
Estrés oxidativo la patogenia de la EH, ya que su expresión se encuentra
aumentada en las vénulas hepáticas terminales, que es
En general, el hígado responde a la presencia de prooxi- el sitio de mayor daño en EH, y porque algunas molécu-
dantes con un aumento de la síntesis de compuestos an- las implicadas en la EH, como los ácidos grasos, son
tioxidantes protectores, de los cuales el más importante sustratos e inductores de CYP2E1. En un modelo con
en los hepatocitos es el glutatión reducido (GSH) y sus ratas se bloqueó la actividad de CYP2E1 con un medi-
productos derivados (GSH–peroxidasa, glutatión camento llamado clormetiazol y se indujo una reduc-
S–transferasas, proteína disulfuro isomerasas), o bien ción en los cambios necroinflamatorios hepáticos. La
las proteínas ricas en grupos sulfhidrilo, como las meta- activación y sobreexpresión de CYP2E1 no es un factor
lotioneínas. Un desbalance entre la acumulación de pro- sine qua non de EH, ya que es un fenómeno que ocurre
oxidantes y su inactivación por antioxidantes lleva a un de manera común durante la ingestión de algunos medi-
estado conocido como estrés oxidativo, de manera que, camentos, sin que necesariamente se asocie con esteato-
cuando los niveles de GSH se encuentran reducidos, se sis o EH, de manera que existen otros mecanismos mo-
forma una mayor cantidad de productos derivados de la leculares que pueden lograr que la CYP2E1 o la CYP4A
peroxidación de lípidos, los cuales amplifican el estrés se expresen de una manera alterna, lo cual se asocia con
oxidativo. daño hepático.
El estrés oxidativo puede causar daño al hepatocito
de manera directa, desencadenando apoptosis o muerte
celular programada, o bien puede incitar una respuesta Disfunción mitocondrial
inflamatoria, causante de daño tisular. Las posibles
fuentes de estrés oxidativo observadas en la EHGNA de El adenosín trifosfato (ATP) es crítico para mantener la
acuerdo con estudios en animales son la mitocondria, el integridad celular y su disminución puede asociarse con
retículo endoplásmico, los peroxisomas, el citocromo daño hepatocelular. Desde hace más de 50 años Dianza-
P450 (CYP) 2E1, que se encuentra en los microsomas, ni y col. demostraron que la disminución en los niveles
y las células inflamatorias, que incluyen neutrófilos, de ATP se asociaba con hígado graso. En otros estudios
macrófagos y células de Kupffer activadas. En los pa- se observó que los pacientes con EH tardaban más tiem-
cientes con EH se ha demostrado un estado de estrés po en recuperar sus niveles de ATP comparados con los
oxidativo aumentado, el cual no se ha identificado en controles (esta duración se relacionaba también con el
Enfermedad hepática grasa no alcohólica 493
IMC). El daño a la mitocondria en la EH puede ser una 4. Obstrucción venosa con desarrollo de septos fi-
causa de disminución de las reservas de ATP, mediante brosos y, finalmente, cirrosis.
la formación de estructuras cristalinas en la matriz mito-
condrial; sin embargo, sólo una minoría de los hepatoci-
tos de los pacientes con EH tienen esta alteración, por MANIFESTACIONES CLÍNICAS
lo que no parece ser un marcador de daño patognomóni-
co en la EHGNA.
La manifestación más común es la alteración de las
pruebas bioquímicas hepáticas en un paciente asinto-
El modelo de dos pasos
mático (de 48 a 100%). De los pacientes con síntomas,
la presentación más frecuente es fatiga, malestar, dolor
Siempre se ha descrito que la patogenia de la EHGNA, vago en el hipocondrio derecho y hepatomegalia. Los
en especial de la esteatohepatitis, está constituida por niños se quejan de dolor abdominal vago o malestar en
dos pasos (cuadro 44–4). El primero de ellos, en el cual el cuadrante superior derecho. La mayoría de los pa-
el hígado pasa de un estado normal al de esteatosis, está cientes se presentan por otros problemas médicos, como
influido por varios mecanismos, entre los cuales se en- hipertensión, enfermedad coronaria, obesidad, hipoti-
cuentran la resistencia a la insulina e hiperinsulinismo, roidismo y colelitiasis, y durante su evaluación se detec-
un flujo aumentado de ácidos grasos hacia el hígado, tan anormalidades en las PFH. El hallazgo más común
oxidación disminuida de ácidos grasos libres y disminu- en el examen físico es una hepatomegalia no dolorosa,
ción en la liberación de triglicéridos desde el hígado. El y el menos común es la esplenomegalia, la cual puede
segundo paso, en el cual el hígado pasa de la simple es- verse en 25% de los casos. En ocasiones, la presentación
teatosis hacia la esteatohepatitis, involucra una segunda puede tener signos o síntomas de cirrosis e hipertensión
fase de eventos que incluyen un estrés oxidativo aumen- portal.
tado, un aumento en la peroxidación de lípidos y un in-
cremento en la producción de factor de necrosis tumoral
alfa, leptina y otros factores de crecimiento y diferen- DIAGNÓSTICO
ciación.
antecedentes de consumo de alcohol excesivo, el cual sis en hepatitis C son: genotipo 3, IMC elevado y distri-
puede ser difícil de documentar debido a que los pacien- bución central de grasa, y se ha visto que la esteatosis
tes tienden a infraestimar o negar la ingestión de bebidas acelera el curso de la infección viral y que la reducción
alcohólicas. de peso mejora la esteatosis. Los pacientes con un IMC
Dado que bioquímica e histológicamente es imposi- elevado y genotipo 1 pueden también tener esteatosis.
ble diferenciar a los pacientes con esteatohepatitis aso- El tratamiento antiviral disminuye la esteatosis hepática
ciada con alcohol y con EHGNA, se han propuesto va- en los pacientes con genotipo 3, pero no en los que tie-
rios marcadores bioquímicos sugestivos de consumo nen genotipo 1.
reciente de alcohol. Por ser una manifestación de infección por virus de
Los más usados, que son los niveles séricos de gam- hepatitis C, y con una fisiopatología diferente, es nece-
ma–glutaril transpeptidasa (GGT), el volumen corpus- sario excluir infecciones virales para hacer el diagnósti-
cular medio (VCM) y la relación AST/ALT elevada, no co de EHGNA.
son útiles para diferenciar las dos entidades. La GGT,
aunque puede permanecer elevada durante 26 días des-
pués de la ingestión de alcohol, también puede elevarse Imagen
si hay colestasis asociada; el VCM puede encontrarse
Aunque el ultrasonido de hígado es capaz de obtener
elevado en otras enfermedades, como anemia megalo-
imágenes heterogéneas sugestivas de esteatosis (figura
blástica, hiperlipidemia y mielodisplasias, y la relación
44–2), no es capaz de discriminar entre esteatosis y es-
AST/ALT puede verse alterada por las múltiples causas
teatohepatitis.
de elevación aislada de la AST.
La tomografía axial computarizada y la resonancia
Algunos marcadores recientes han mostrado una uti-
magnética nuclear pueden indicar esteatosis mediante
lidad para diferenciar ambas enfermedades. La transfe-
la presencia de áreas hiperdensas o hipointensas, res-
rrina desialilada y la isoenzima mitocondrial de la ALT
pectivamente; sin embargo, la tomografía no es capaz
han mostrado tener una sensibilidad y especificidad ma-
de diferenciar la EH de la esteatosis simple. La resonan-
yores que los marcadores usados comúnmente. Una re-
cia magnética en estudios preliminares ha mostrado una
lación de transferrina desialilada a transferrina total
aparente correlación con el grado histológico, aunque
mayor de 0.013 tiene una sensibilidad de 81% y una es-
su sensibilidad y especificidad son bajas para usarse
pecificidad de 98% para diagnosticar el consumo de al-
como método diagnóstico.
cohol. Una relación de AST mitocondrial a AST tiene
una especificidad de sólo 50% para diferenciar a los pa-
cientes alcohólicos de los que tienen EHGNA. Histología
Se ha descrito que los pacientes con hepatitis C cró-
nica pueden presentar esteatosis hepática hasta entre 31 La biopsia hepática continúa siendo el estándar de oro
y 72% de los casos. Los factores de riesgo para esteato- para diagnosticar EHGNA en cada uno de sus estadios.
A B
Figura 44–3. Biopsia hepática de paciente con EHGNA. 4A: esteatosis + infiltrado necroinflamatorio (esteatohepatitis). 4B: estea-
tohepatitis + fibrosis portal leve (tinción de Mason).
496 Gastroenterología clínica (Capítulo 44)
el diagnóstico no es claro se pueden requerir tinciones 2. El resultado de la biopsia puede no alterar las reco-
especiales para lípidos, como Sudán negro o aceite rojo mendaciones clínicas.
O. Queda claro que la esteatosis es la manifestación más
temprana y común de la EHGNA, y puede revertirse No todos los pacientes pueden someterse a una biopsia
cuando los factores de riesgo desaparecen o cuando se hepática. Algunos pacientes debutan con un cuadro típi-
lleva a cabo una terapia médica. co de cirrosis e hipertensión portal con trombocitope-
La presencia de un infiltrado inflamatorio es prerre- nia, por lo que puede ser necesaria una biopsia transyu-
quisito para hacer el diagnóstico de esteatohepatitis, ya gular; en los casos en los que ésta no se encuentre
que hasta 20% de los pacientes con esteatosis pura pue- disponible, se puede documentar la presencia de fibro-
den tener hipertransaminemia sin inflamación hepática. sis con métodos alternos.
El infiltrado lobular está formado por células inflamato- Recientemente se han descrito dos pruebas no invasi-
rias agudas y crónicas, es decir, por leucocitos polimor- vas para tratar de correlacionar sus niveles séricos con
fonucleares, que invaden los sinusoides hepáticos, y por el grado de fibrosis: la determinación sérica de ácido
células mononucleares. Los cuerpos hialinos de Mallo- hialurónico y el Fibro–test.
ry son el hallazgo distintivo observado en la hepatopatía El ácido hialurónico (AH) es un componente de la
alcohólica. Entre 9 y 90% de los casos pueden verse en matriz extracelular que se encuentra en la mayoría de
la EHGNA, aunque en ésta son pequeños y aislados, y los tejidos. Se han descrito reportes que apoyan la utili-
afectan principalmente el área 3 de Rappaport. dad del AH en la detección de fibrosis avanzada en dife-
En estadios avanzados de la enfermedad puede ob- rentes hepatopatías.
servarse fibrosis hepática y cirrosis, la cual puede ser Recientemente Suzuki y col. publicaron un trabajo en
perisinusoidal, centrilobulillar o septada. La prevalen- el cual evaluaron a 79 pacientes con EH no alcohólica, a
cia de fibrosis leve a moderada en la EHGNA varía de través de la medición de AH en suero.
76 a 100%, la fibrosis severa va de 15 a 50% y la cirrosis Después de los ajustes de acuerdo con la edad, se en-
de 7 a 16%. La presencia y distribución de fibrosis es si- contró una correlación positiva entre el grado de fibro-
milar en la EHGNA y en la hepatopatía alcohólica, por sis y un nivel sérico elevado de AH. El valor de corte
lo que no existe ningún hallazgo morfológico capaz de para AH fue de 46.1 mg/L, el cual tuvo una sensibilidad
diferenciar ambas entidades y, aunque el diagnóstico de de 85% y una especificidad de 80%, por lo que, aunque
esteatosis o esteatohepatitis se puede identificar en una son necesarios los estudios confirmatorios, la determi-
biopsia hepática, la evaluación clínica y los marcadores nación sérica de AH puede usarse en pacientes que no
bioquímicos antes mencionados son los que finalmente son candidatos a biopsia hepática.
disciernen entre las dos enfermedades. Más aún, mu- El Fibro–test y el Actitest son dos pruebas no invasi-
chos de los hallazgos observados en estadios tempranos vas que incluyen una serie de marcadores bioquímicos
de la EHGNA pueden desaparecer al momento de desa- usados de manera común, que incluyen la a2 macroglo-
rrollarse la fibrosis, de manera que se cree que cerca de bulina, la haptoglobina, la apolipoproteína A1, la bili-
80% de los pacientes que en principio se catalogaron rrubina total y la GGT (además de la ALT en el Actitest),
con “cirrosis criptogénica” en realidad tuvieron previa- en función de la edad y el sexo, cuyo valor en conjunto
mente EH y fibrosis, lo cual disminuyó el infiltrado in- se expresa de manera numérica, con un rango de 0.00 a
flamatorio y la esteatosis, y normalizó las transamina- 1.00, que proporciona un estimado del grado de fibrosis,
sas, pero desarrolló cirrosis. por lo que se ha usado como un marcador bioquímico
Los pros de realizar una biopsia hepática son: de fibrosis en pacientes con hepatitis C crónica. En un
estudio reciente, Ratziu y col. evaluaron a 89 pacientes
1. Es el único método confiable para el diagnóstico con esteatosis, elevación de transaminasas y biopsia he-
en ausencia de marcadores bioquímicos. pática. Analizaron el grado de fibrosis histológica de F0
2. Puede determinar el grado y el estadio, así como a F4 (F0 = no fibrosis, F1 = leve o portal o perisinusoi-
proveer información para el pronóstico. dal, F2 = moderada o portal + perisinusoidal con o sin
3. Es el único método para discernir esteatohepatitis septos, F3 = severa y con septos fibrosos, F4 = cirrosis),
de las otras formas de EHGNA. aplicaron el Fibro–test y encontraron que un corte de
0.60 en el Fibro–test tenía una sensibilidad de 60% y un
Los contras de realizar una biopsia hepática son: valor predictivo positivo de 95% para fibrosis severa.
Un valor de corte de 0.30 tenía, a su vez, un valor predic-
1. El riesgo–beneficio, debido a las potenciales com- tivo negativo de 100% para fibrosis severa. Con base en
plicaciones del procedimiento. estos resultados, el Fibro–test puede predecir de manera
Enfermedad hepática grasa no alcohólica 497
casos de cirrosis por otras causas. Mediante las curvas embargo, en otro estudio se demostró que un subgrupo
de Kaplan–Meier se ha calculado que la probabilidad de de pacientes desarrollaban fibrosis o empeoraban su es-
supervivencia con cirrosis asociada con la EHGNA es tadio histológico durante la pérdida ponderal. Al anali-
de 67% a cinco años y de 59% a 10 años. zar el grado de pérdida de peso se observó que ningún
paciente que perdiera menos de 230 g por día, o 1.6 kg
por semana, desarrollaba fibrosis. Por ello, la recomen-
TRATAMIENTO dación actual inicial para sujetos obesos con EHGNA es
la reducción de peso mediante dieta o ejercicio, que no
exceda estos límites; es decir, que no sea más de 230
g/día o 1.6 kg/semana.
Debido a que la patogenia de la EHGNA es compleja y Se han evaluado diferentes tipos de dieta encamina-
muchas teorías aún están bajo investigación, el manejo dos a la reducción de peso, pero la mayoría son hipoca-
de esta condición es aún empírico. Hasta el momento no lóricos (1 200 kcal/día al principio o < 800 kcal/día en
existe un medicamento capaz de detener o inducir re- casos refractarios), con restricción de carbohidratos (<
gresión de los cambios histológicos asociados con la 100 g) y grasa (< 10 g), y un aporte proteico de 45 a 100
EHGNA. Con frecuencia se indican medidas dirigidas g de proteína animal. Otras medidas específicas inclu-
a prevenir o controlar los factores de riesgo asociados, yen un porcentaje mayor de grasas poliinsaturadas, que
como la reducción de peso y el uso de medicamentos hi- aunque mejoran la sensibilidad a la insulina, se desco-
polipemiantes o para el control de la glucemia sérica (fi- noce su efecto neto sobre la histología hepática en la EH.
gura 44–5). Un esquema de los tratamientos disponibles
y sus resultados se muestra en el cuadro 44–7. Tratamiento farmacológico
estudio con ocho pacientes con EHNA a los cuales se les La N–acetilcisteína es un profármaco que aumenta
administraron 20 g/día de betaine durante un año, se re- los niveles de glutatión en los hepatocitos, disminuye la
portó una mejoría bioquímica e histológica. producción de especies reactivas de oxígeno y protege
La S–adenosil–metionina, por su parte, ha mostrado contra el estrés oxidativo, y se ha usado en intoxicacio-
beneficio en los pacientes con esteatohepatitis asociada nes por acetaminofén.
con el alcohol, pero su costo y su disponibilidad la con- En un reporte de 11 pacientes con una dosis de 1 g/día
vierten en una opción menos accesible para su uso en la durante tres meses se observó una mejoría en los niveles
EHGNA. de transaminasas séricas.
500 Gastroenterología clínica (Capítulo 44)
Hay cuatro clases de agentes que mejoran la sensibili- Se han evaluado dos agentes citoprotectores en el trata-
dad a la insulina y disminuyen los niveles séricos de glu- miento de la EHGNA: la taurina y el ácido ursodeoxicó-
cosa, y que han sido evaluados de manera limitada en la lico (AUDC).
EHGNA: las biguanidas (metformina), las tiazolidine- La taurina se analizó en un estudio pequeño con 10
dionas (troglitazona y rosiglitazona), inhibidores de niños, con un seguimiento de 6 a 17 meses, y mostró una
alfa–glucosidasa (acarbosa) e inhibidores de lipólisis mejoría bioquímica, aunque no se calificó la respuesta
(acipimox). histológica.
De ellos, las tiazolidinedionas son una clase nueva de El AUDC es el epímero del ácido quenodeoxicólico y
medicamentos usados para el manejo de la diabetes me- parece tener efectos citoprotectores, como el reemplazo
llitus, que aumentan o imitan los efectos de la insulina, de ácidos biliares endógenos hepatotóxicos, así como
reduciendo las concentraciones séricas de la misma, así efectos de estabilización de membrana e inmunomodu-
como los de los triglicéridos y los ácidos grasos. Estos ladores.
agentes también activan el factor de transcripción Varios estudios han analizado el AUDC solo o en
PPAR–g, actúan sobre la captación de glucosa, disminu- combinación con otros fármacos. Tres estudios abier-
yen la distribución central de grasa, promueven la dife- tos, con un total de 79 pacientes, evaluaron la respuesta
renciación de adipositos y alteran la termogénesis. bioquímica contra el placebo, con un seguimiento pro-
El primer derivado de este grupo de medicamentos, medio de 6 a 12 meses, y se mostró una mejoría en los
la troglitazona, había mostrado una mejoría bioquímica tres. Uno de estos estudios evaluó la respuesta histológi-
en cuatro de seis pacientes con EH, pero fue retirado del ca y se observó una mejoría en el grado de esteatosis,
mercado de EUA debido a su asociación con necrosis aunque no se evaluó la esteatohepatitis. Un estudio adi-
hepatocelular. cional doble ciego y controlado con placebo, realizado
El segundo derivado, la rosiglitazona, fue evaluado en México con 23 pacientes, evaluó el uso de AUDC +
recientemente en 47 pacientes con esteatosis y eleva- dieta vs. sólo dieta, con un seguimiento a seis semanas,
ción de ALT, a una dosis de 4 mg/día (n = 11), y compa- y se comprobó una mejoría bioquímica similar en am-
rada con la metformina a 850 mg/día (n = 12) y con la bos grupos. Sin embargo, este estudio incluyó pacientes
dieta (n = 24). con esteatosis hepática por ultrasonido y elevación de
La dieta con ejercicio fue superior a la metformina y las transaminasas, sin biopsia hepática, por lo que no se
la rosiglitazona, los cuales no mostraron mejoría histo- puede saber con precisión si los pacientes tenían estea-
lógica después de un año de tratamiento. tohepatitis o pertenecían al grupo de esteatosis con ele-
vación de ALT o AST, y sin necroinflamación. Otro es-
Antihiperlipidémicos tudio más reciente comparó el AUDC (15 mg/kg/día) y
el gemfibrozil (1 200 mg/día) en 34 pacientes con EH
Los fibratos (clofibrato, bezafibrato y gemfibrozil) son comprobada por biopsia, y reportó una mejoría bioquí-
medicamentos que disminuyen los niveles séricos y he- mica significativamente mayor en los pacientes tratados
páticos de triglicéridos. En un estudio abierto con 16 pa- con AUDC.
cientes el clofibrato no mostró una mejoría bioquímica Con base en estos estudios prometedores, se está rea-
ni histológica en la EH. El bezafibrato fue evaluado en lizando en la actualidad un estudio multicéntrico, cuyos
dos pacientes y demostró una mejoría histológica, pero resultados estarán disponibles muy pronto.
los resultados no han sido reportados nuevamente en
grupos mayores de pacientes, ni se ha comparado con el Futuros medicamentos
placebo.
El gemfibrozil se comparó con el placebo y se evaluó Dada la compleja patogenia de la EHGNA, quedan por
en 46 pacientes con EH a dosis de 600 mg/día durante evaluar múltiples medicamentos dirigidos a diferentes
cuatro semanas; se observó una mejoría bioquímica. componentes de la misma, incluidos los agentes que pue-
Otros hipolipemiantes (inhibidores de la 3–HMG–CoA dan corregir los desequilibrios hormonales (leptina) y los
reductasa), conocidos en conjunto como estatinas, se agentes que prevengan la inflamación, la activación de
han evaluado de manera aislada y sólo un estudio con células inflamatorias y la migración de toxinas bacteria-
atorvastatina, en una muestra pequeña de pacientes, se nas (anticuerpos anticitocinas, inhibidores COX–2, anti-
asoció con una mejoría bioquímica e histológica. bióticos y lactobacilos), así como otros antioxidantes
Enfermedad hepática grasa no alcohólica 501
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Capítulo 45
Cirrosis hepática
Aldo Torre Delgadillo, Enrique Coss Adame
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
La cirrosis hepática se considera el extremo de la afec- No existe una definición específica, pero se puede con-
ción hepática y la vía final de manifestaciones clínicas siderar la cirrosis como una condición progresiva fibro-
entre las que destacan las de insuficiencia hepática y de sante y difusa que afecta al hígado alterando su arquitec-
hipertensión portal. tura normal, caracterizada por la presencia de daño
Se considera la cirrosis hepática un problema que celular, fibrosis y nódulos de regeneración, acompaña-
causa impacto social y económico, puesto que afecta a da de depósitos de colágena; éstos forman puentes de
una gran proporción de pacientes en edad económica- tejido fibroso, de distribución variable y afectan profun-
mente activa. damente la circulación del flujo sanguíneo del parén-
El hígado tiene una gran función en la homeostasis, quima hepático, que se acompaña de insuficiencia hepá-
pues procesa el metabolismo de aminoácidos, carbohi- tica e hipertensión portal.
dratos, lípidos y vitaminas.
Es también fuente del metabolismo de colesterol, de
los factores de la coagulación y de la depuración de toxi- EPIDEMIOLOGÍA
nas, incluyendo medicamentos.
La forma en que ocurre daño hepático proviene en-
tonces de múltiples vías y finalmente, de mantenerse, el
resultado final será la cirrosis hepática. La cirrosis hepática es uno de los principales problemas
La cirrosis fue descrita por primera vez en 1685 por de salud en todo el mundo, con prevalencias diferentes
John Baum, cuando se percató del aspecto granular de y etiologías diversas dependiendo del sitio donde se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
su superficie en ciertas enfermedades que afectaban al analicen: en México se considera la sexta causa de
hígado. muerte general y la tercera en hombres de 15 a 64 años
Años más tarde, Laennec introdujo en 1862 la pala- de edad, según el INEGI, con 6 042 muertes y una tasa
bra cirrosis (del griego Kirrhos) para referirse al color de 11.9 por cada 100 000 habitantes en el año 2001;
café naranja de los nódulos y distinguirla así de otras constituye una de las 10 principales causas de hospitali-
afecciones hepáticas que también son producidas por el zación. En material de autopsia de los diferentes hospi-
alcohol. tales del Sector Salud se estableció que la cirrosis había
Finalmente, se consideró que la palabra cirrosis deri- sido la causa de defunción en 22.6% de los casos en el
va del griego Skirhlos, que significa “duro”, por tener Instituto Nacional de la Nutrición, en 15.7% en el Hos-
relación con la consistencia fibrosa de las lesiones hepá- pital de Especialidades del Centro Médico Nacional
ticas en el alcoholismo crónico. “Siglo XXI”, del IMSS; en el Hospital de “La Raza” de
503
504 Gastroenterología clínica (Capítulo 45)
la misma Institución fue de 7.0% y en el Hospital Gene- Cuadro 45–1. Etiología de la cirrosis hepática
ral de la Secretaría de Salud, de 11.8%. Anualmente se
Causas comunes
atienden en la República 11 693 casos nuevos.
Alcohol
Es difícil determinar las principales etiologías en
Hepatitis crónica por virus B y C
México debido a la falta de estudios epidemiológicos Hígado graso no alcohólico
multicéntricos, pero se considera la cirrosis hepática Hemocromatosis
alcohólica la principal causa en hombres vistos en hos- Cirrosis biliar primaria o secundaria
pitales de segundo nivel de atención, siendo la cirrosis Causas menos comunes
posnecrótica asociada a virus de hepatitis C la segunda Hepatitis autoinmunitaria
causa. Drogas y toxinas
En EUA se considera la octava causa de muerte con- Enfermedad metabólica genética
siderando 27 250 decesos o muertes tan sólo en 2002. S Deficiencia de a1–antitripsina
Cualquier daño hepático crónico puede cursar con S Alteraciones de los aminoácidos (tirosinemia)
una hepatopatía crónica asociada que puede progresar S Alteraciones del metabolismo de las sales biliares
a cirrosis. Existen numerosos mecanismos fisiopatoló- S Alteraciones de los carbohidratos (intolerancia a la
gicos de daño, pero una sola vía final común que resulta fructosa, enfermedad de depósito de glucógeno)
en fibrosis de parénquima hepático. Se ha determinado S Alteración de los lípidos (abetalipoproteinemia)
que es necesaria la destrucción de 80 a 90% del parén- S Porfiria
quima hepático para que se manifieste insuficiencia he- S Defectos del ciclo de la urea
pática en forma clínica. Es en este momento cuando las S Enfermedad de Wilson
complicaciones asociadas a la cirrosis sobrevienen. Misceláneos
S Enfermedad granulomatosa del hígado
S Fibrosis portal idiopática
S Enfermedad poliquística del hígado
ETIOLOGÍA Infección
S Brucelosis
S Sífilis terciara o congénita
S Equinococosis
Existen múltiples procesos que conllevan al desarrollo S Esquistosomiasis
de cirrosis hepática; de éstos, las causas más comunes Anomalías vasculares
varían de acuerdo con el lugar donde se examinen. Sin S Congestión hepática pasiva por falla cardiaca
embargo, las causas más frecuentes son: derecha, pericarditis
S Telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler–
Weber–Rendu)
1. Alcoholismo.
Enfermedad venooclusiva del hígado
2. Enfermedades virales crónicas (virus B y C).
3. Hígado graso no alcohólico.
4. Hemocromatosis. togénicos más estudiados son: necrosis, inflamación, fi-
5. Obstrucción. brosis, regeneración y alteraciones vasculares, que se
6. Cirrosis biliar primaria. encuentran presentes independientemente de cuál sea la
causa que origine la cirrosis.
El resto de las causas de cirrosis se resumen en el cuadro
45–1.
Necrosis
La muerte de las células hepáticas es uno de los princi-
FISIOPATOLOGÍA pales elementos que se pueden observar. Se requiere
que el proceso de destrucción sea crónico, y suele pro-
ducirse por hipoxia y alteraciones de la membrana del
hepatocito por peroxidación de los lípidos que la com-
Son numerosos los trabajos dedicados a la descripción ponen. Las células de Kupffer pierden su capacidad de-
de los mecanismos que originan los cambios estructura- puradora de toxinas y todas estas sustancias alteran las
les en el hígado y que conforman las características mitocondrias, los lisosomas y finalmente el núcleo, con
morfológicas del hígado cirrótico. Los mecanismos pa- el consiguiente colapso celular.
Cirrosis hepática 505
Los pacientes alcohólicos con daño hepático agudo el depósito de tejido colágeno. Es posible que el meca-
presentan necrosis por aumento de la oxidación del eta- nismo empiece mediante la proliferación de células en-
nol y disminución del flujo sanguíneo hepático, que cargadas de sintetizar colágena, favoreciendo la forma-
conllevan a la elevación de los niveles sanguíneos de ción de colágena por células previamente existentes, o
acetaldehído e hipoxia centrolobulillar. bien que haya inhibición en la degradación del mismo.
En la cirrosis poshepatitis, la persistencia del virus y
su replicación dan lugar a reacciones inmunológicas
que desencadenan la necrosis en puente e inflamación Regeneración
y fibrosis del hígado.
La necrosis atrae por mecanismos humorales la pre- La regeneración hepática ha sido estudiada ampliamen-
sencia de linfocitos y macrófagos, que rodean los focos te, sobre todo desde el punto de vista experimental, así
de necrosis. Se liberan leucotrienos, que alteran un ma- como en humanos, en los que se ha realizado hepatecto-
yor número de células inflamatorias y condiciones de mías parciales. En ellos se puede apreciar con claridad
hipoxia y tienen un mayor efecto necrótico sobre ellas. la gran capacidad que tiene el hígado para regenerarse
Los macrófagos liberan citocinas necrógenas para la cé- hasta lograr nuevamente adquirir una masa de tejido he-
lula hepática y así es como se perpetúa la necrosis. pático similar en tamaño y peso al inicial. Los mecanis-
mos que regulan la regeneración hepática no han sido
aún totalmente aclarados.
Fibrosis Se han considerado hasta la actualidad diferentes
mecanismos que lo regulan: sustancias como el Ca+, el
La característica más importante de la cirrosis hepática AMP cíclico y la calmodulina, factores desencadenan-
es el aumento en la producción y depósito de la coláge- tes y moduladores de los cambios en el RNA mensajero
na. Se ha demostrado que el hígado cirrótico tiene de y productos específicos en la iniciación de la síntesis de
dos a seis veces más cantidad de colágena que el hígado DNA, y finalmente la existencia de receptores en la
normal. La colágena tipo I y III y los componentes de membrana de los hepatocitos que responden a los estí-
la membrana basal se encuentran elevados en el cirró- mulos que modulan la respuesta proliferativa.
tico.
No se sabe aún con certeza si este aumento de la colá-
gena es a expensas de los fibroblastos o de las células Trastornos vasculares
perisinusoidales o parenquimatosas, aunque se han de-
mostrado en ellas la presencia de enzimas colagenopiri- Conforme progresa la fibrosis, la circulación en el inte-
liloxidasas o hidroxilasas aumentadas. rior del hígado se compromete. Los vasos se desplazan
Tanto en el ser humano como en animales de experi- hacia la periferia de los nódulos y se provoca la forma-
mentación se ha demostrado un aumento de la poza de ción de cortocircuitos en su interior, que propician la is-
prolina libre que se correlaciona directamente con el quemia de las zonas centrolobulillares. Esta alteración
contenido total de colágena. Estos cambios que se apre- genera la creación de estasis de la circulación portal,
cian en las pozas de aminoácidos libres se acompañan que desarrolla un incremento de la presión en su interior
de cambios en el RNA que pudieran estar relacionados y establece la formación de cortocircuitos hacia la cir-
no sólo con la síntesis de colágena, sino también con la culación sistémica.
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regeneración.
Interesa también en la fisiopatología de la cirrosis
explicar por qué, además de estar incrementada la sínte- ANATOMÍA PATOLÓGICA
sis de colágena, existen cambios en la degradación de
ésta. En animales cirróticos inducido por tetracloruro de
carbono se ha demostrado que la actividad colagenolí-
tica disminuye, lo cual se agrega al incremento en su Desde el punto de vista anatomopatológico la cirrosis
síntesis. Por ello serían dos los factores que pudieran de- hepática se caracteriza por el hallazgo de los siguientes
terminar el incremento de tejido colágeno en los pacien- elementos histológicos:
tes cirróticos.
Uno de los aspectos más importantes que permane- a. Fibrosis cicatrizal progresiva y no reversible.
cen aún sin resolver en la cirrosis hepática es la relación b. Cicatrización difusa que afecta habitualmente la
que existe entre infiltración, daño celular y aumento en totalidad de la glándula.
506 Gastroenterología clínica (Capítulo 45)
Cirrosis necrótica
ESTUDIOS DE IMAGEN
Ultrasonido
El ultrasonido con Doppler debe ser el primer estudio
por realizar en el paciente cirrótico, ya que no tiene po-
tencial de daño y es económico. Puede encontrarse in-
cremento de la ecogenicidad, presencia de la nodulari-
Figura 45–3. Paciente con ascitis a tensión. Nótese la her- dad y en enfermedad avanzada apariencia de un hígado
nia de la cicatriz umbilical y la discreta red venosa colateral. pequeño y multinodular. Mediante el Doppler también
se puede ver disminución del flujo portal, aumento en
el tamaño del bazo, así como circulación colateral.
portal, y se puede percibir el fetor hepaticus, un olor
dulce. En casos de encefalopatía hay que buscar en las TAC y RMN
manos asterixis, así como el signo de la rueda dentada.
El signo que confirma la presencia de ascitis es la ma- Son por lo general poco sensibles para detectar cambios
tidez en el flanco a la percusión y se encuentra en el en etapas tempranas, pero pueden ser de gran utilidad
paciente en decúbito supino, ya que la posibilidad de para detectar la presencia de nódulos displásicos o car-
tener ascitis en ausencia de este signo es menor de 10%, cinoma hepatocelular, y pueden tener mayor resolución
siendo positivo el mismo cuando se encuentra al menos para el diagnóstico para trombosis de la vena portal. Sin
1 500 mL de líquido de ascitis (figura 45–3). embargo, son estudios caros, así que deben llevarse a
cabo sólo en situaciones específicas.
Biopsia hepática
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Ésta debe realizarse cuando se haya contemplado una
evolución no invasiva y no se llegue a confirmar el diag-
nóstico de cirrosis. La sensibilidad y especificidad del
No hay pruebas diagnósticas específicas para la cirrosis. diagnóstico por biopsia va de 80 a 100% y depende del
Las pruebas de función hepática no se correlacionan tamaño y el número de las muestras y del método de ob-
exactamente con la magnitud del daño crónico, aunque tención (percutáneo, transyugular o abierto).
hay ciertos parámetros para predecir el riesgo hepático
en conjunto con manifestaciones clínicas. Se debe soli- Endoscopia
citar citología hemática completa, tiempos de coagula-
ción y pruebas de función hepática a todos los pacientes. Es conveniente determinar la presencia de varices eso-
En relación a las causas especificas se puede solicitar fágicas o del fundus gástrico para determinar indirecta-
perfil viral, para hepatitis C y D, anticuerpos antinuclea- mente la severidad de la hipertensión portal y su manejo
res y antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, adecuado para prevenir o tratar la complicación más
un perfil de hierro con ferritina y mutaciones para el gen grave de la cirrosis (figura 45–4).
de la hemocromatosis (HFE).
Para la enfermedad de Wilson es necesario determi- COMPLICACIONES
nar ceruloplasmina y niveles de cobre sérico, así como
determinación de cobre en orina de 24 h. La determina-
ción de a1 antitripsina también se puede llevar a cabo Ascitis
en el contexto apropiado. Los pacientes con alcoholis-
mo crónico presentan por lo general una relación AST: La acumulación de líquido en la cavidad peritoneal se
ALT incrementada. presenta en 85% de los pacientes con cirrosis y sólo
Cirrosis hepática 509
Encefalopatía hepática
bina, creatinina e INR. Más interesante es el hecho de reversión de la fibrosis. Esto indica que la fibrosis hepá-
la reversión de la fibrosis en diferentes experiencias tica es un proceso dinámico y que puede ser detenido
alrededor del mundo. Éste es el caso de pacientes con con las estrategias apropiadas.
tratamiento para hepatitis C o B en los que se observa
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Capítulo 46
Ascitis
Aracely Cruz Palacios
513
514 Gastroenterología clínica (Capítulo 46)
Cirrosis
Incremento en la
resistencia del Hipertensión portal
flujo portal
Incremento en la Dilatación
presión capilar Vasodilatación
esplénica esplénica arterial
Formación de
linfáticos que Retención de Activación de la vasoconstricción Vasoconstricción
exceden el agua y sodio y factores antinatriuréticos renal
retorno linfático
Disminución de
Expansión del volumen la excreción de Síndrome
Ascitis plasmático hepatorrenal
agua
Hiponatremia dilucional
nes propicia el desarrollo de hernia umbilical y diastasis malestar constante al paciente y ocasiona disnea al
de los rectos anteriores del abdomen. impedir la expansión del diafragma; puede provo-
El Club Internacional de Ascitis clasifica la ascitis de car atelectasia pulmonar (figura 46–2).
acuerdo con la severidad, la complicación y la respuesta
al tratamiento diurético. Puede ser clasificada como
grado 1 (leve), grado 2 (moderada) o grado 3 (severa o No complicada
tensa) de acuerdo con la severidad; no complicada de
acuerdo con la ausencia de complicación; y en resisten- Es la ascitis que no está complicada con infección o sín-
cia a diurético o intratable con diurético de acuerdo con drome hepatorrenal.
la respuesta al tratamiento diurético.
En la cirrosis el líquido es un trasudado con una den- morfonucleares por mL de líquido ascítico y un cultivo
sidad inferior a 1 016 y una concentración de proteínas positivo monobacteriano realizado en frascos de hemo-
inferior a 2.5 g/100 mL. El recuento celular es inferior cultivo son el patrón diagnóstico. Los pacientes con con-
a 300/mm3 y en su mayor parte está constituido por cé- teo de leucocitos polimorfonucleares de más de 250/
lulas mononucleares. Debe sospecharse de complica- mm3 deben ser considerados como con peritonitis bacte-
ciones de la ascitis, o que pueda ser de otra etiología riana espontánea, lo que indica que hay que prescribir an-
diferente a la cirrosis, cuando los parámetros menciona- tibiótico. Las recomendaciones del Club Internacional
dos se alteren. de Ascitis se presentan en el cuadro 46–2.
En el manejo general se debe evitar la paracentesis de
gran volumen durante la infección activa; se debe admi-
COMPLICACIONES nistrar albúmina intravenosa 1.5 g/kg de peso corporal
el primer día y 1 g/kg al tercer día. Si el BUN > 30 mg/
dL, la creatinina > 1 mg/dL, la bilirrubina > 4 mg/dL se
Los pacientes con cirrosis y ascitis están expuestos a de- debe repetir en el tercer día para valorar si la disfunción
sarrollar dos complicaciones importantes: la peritonitis renal persiste; se deben evitar los aminoglucósidos. El
bacteriana y el síndrome hepatorrenal. tratamiento de la peritonitis espontánea se debe dirigir
Sin embargo, la complicación más frecuente es la pe- contra bacterias aeróbicas gramnegativas y cocos gram-
ritonitis bacteriana espontánea (PBE). positivos mientras se obtienen los cultivos y antibiogra-
La peritonitis espontánea es la presencia de infección mas. El antibiótico de elección es una cefalosporina de
bacteriana en el líquido ascítico en ausencia de una tercera generación. La mayoría de los casos se resuel-
fuente intraabdominal conocida. Los pacientes con as- ven con cefotaxima 2 g intravenosos dos veces al día;
citis cirrótica son especialmente propensos a esta com- otras alternativas son ceftriaxona 2 g/24 h y ampicilina
plicación por múltiples factores que están alterados, con sulbactam 2 g/1 g intravenoso cada 6 h. El trata-
como la baja capacidad opsónica del líquido ascítico y miento se debe seguir durante siete días y repetir la para-
la mala capacidad fagocítica del sistema reticuloendote- centesis diagnóstica al día dos; si la cuenta de polimor-
lial del cirrótico. Así, se favorece la colonización del fonucleares en ascitis disminuye por lo menos 25% en
líquido ascítico ya sea por diseminación hematógena de el día dos, la terapia intravenosa puede ser cambiada a
un foco extraintestinal o por migración transmural de terapia oral (quinolonas como ciprofloxacina o levoflo-
organismos a través de la mucosa intestinal. xacina 250 mg vía oral dos veces al día) para completar
La peritonitis espontánea puede ser totalmente asin- siete días de terapia.
tomática, manifestarse con fiebre y dolor abdominal o Prevención de la PBE recurrente en los pacientes que
ser el desencadenante de complicaciones más serias, sobreviven a un episodio de peritonitis: la tasa acumu-
como la encefalopatía hepática o el deterioro de la fun- lada de repetición es alta a un año, siendo aproximada-
ción renal. mente de 70%. Por lo tanto, es esencial que los pacientes
La paracentesis es la clave para el diagnóstico de pe- que hayan sobrevivido a un episodio de PBE comiencen
ritonitis espontánea. La presencia de más de 250 poli- la profilaxis con antibiótico para prevenir la recurren-
Clásica PBE PMN > 250 células/mm3 con cultivo de Tratamiento con antibióticos apropiados
ascitis positivo a un solo organismo
PBE con cultivo negativo PMN > 250 células/mm3 con cultivo de Tratamiento con antibióticos como PBE
ascitis negativo clásica
Bacteriascitis no neutrocítica monomi- PMN < 250 células/mm3 con cultivo de Si es sintomática, tratar como PBE. Si
crobiana ascitis positivo para un solo orga- es asintomática, repetir análisis del
nismo líquido y tratar si el cultivo es positivo
o si polimorfonucleares > 250/mm3
Bacteriascitis polimicrobiana PMN < 250 células/mm3 con cultivo de Tratamiento antibiótico. Tratar causa
ascitis positivo para múltiples organis- (usualmente perforación gastrointesti-
mos nal durante la paracentesis)
Peritonitis bacteriana secundaria PMN > 250 células/mm3 y cultivo con Tratar con antibióticos y corregir la
múltiples organismos causa
PMN: polimorfonucleares; PBE: peritonitis bacteriana espontánea.
518 Gastroenterología clínica (Capítulo 46)
cia. El de elección es norfloxacina 400 mg vía oral una vasoconstricción predomina y causa el desarrollo del
vez al día o ciprofloxacina 250 a 500 mg oral una vez SHR. EL SRAA y el sistema nervioso simpático son
al día, o levofloxacina oral 250 mg una vez al día; como más activados por la vasoconstricción arterial causada
terapia alternativa trimetoprim con sulfametoxazol por la vasodilatación esplácnica. Cuando la vasocons-
(TMP–SMX) (los pacientes que desarrollan organis- tricción renal, causada por la activación de los dos siste-
mos resistentes a la quinolona también pueden tener re- mas, no puede ya ser compensada desarrolla SHR.
sistencia a TMP–SMX). La profilaxis debe continuarse La conferencia del acuerdo general del Club Interna-
hasta la desaparición de la ascitis o hasta el trasplante de cional de Ascitis definió los criterios diagnósticos que
hígado. se distinguen entre los dos tipos de síndrome hepatorre-
Para la prevención de la peritonitis espontánea en nal. El síndrome hepatorrenal tipo 1 es definido como
pacientes que no hayan presentado un episodio de ésta deterioro rápidamente progresivo de la función renal,
se recomienda el uso de una quinolona (norfloxacina o indicado por duplicación de la creatinina y valor abso-
ciprofloxacina) por vía oral en las siguientes situacio- luto > 2.5 mg/dL o reducción de la depuración de creati-
nes: nina a < 20 mL/min. Esta forma de síndrome hepatorre-
nal por lo general es precipitada por la peritonitis
1. Sangrado gastrointestinal. bacteriana espontánea y ocurre en aproximadamente
2. Proteínas en ascitis < 1 g/dL. 25% de pacientes con peritonitis bacteriana espontánea,
3. Complemento (C3) en ascitis < 16 mg/dL. aun con la cura de la infección. La duración de supervi-
4. Pacientes con ascitis en espera de trasplante hepá- vencia media de estos pacientes es de menos de dos se-
tico. manas sin el tratamiento, y casi todos los pacientes mue-
ren en el plazo de 10 semanas después del inicio de la
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición ca- insuficiencia renal. El síndrome hepatorrenal tipo 2 es
racterizada por vasoconstricción renal e insuficiencia lentamente progresivo, definido por creatinina > 1.5
renal progresiva en ausencia de anormalidades estructu- mg/dL o depuración de creatinina < 40 mL/min. La su-
rales de riñón. Es una de las complicaciones más temi- pervivencia media es de seis meses. Los criterios diag-
das en pacientes con cirrosis. La incidencia de SHR es nósticos del síndrome hepatorrenal se dividen en crite-
de aproximadamente 10% para pacientes hospitaliza- rios mayores y criterios menores. Para el diagnóstico
dos cirróticos. La posibilidad de que el SHR se desarro- deben estar presentes todos los criterios mayores, los
lle cuando la cirrosis y la ascitis están presentes es de criterios menores no son necesarios para el diagnóstico
20% en el primer año, aumentando a 40% en el quinto pero suelen estar presentes en la mayoría de los casos.
año. Según la severidad y el curso clínico, el SHR se
puede subdividir en SHR tipo 1 y tipo 2. El SHR tipo 1
es el más severo y, de no tratarse, el pronóstico es suma- Criterios mayores
mente pobre. La insuficiencia renal se desarrolla rápi-
damente, en días a semanas, a menudo después de un a. Enfermedad crónica o aguda con fallo hepático
acontecimiento precipitante, y la supervivencia del pa- avanzado e hipertensión portal.
ciente se limita a una o dos semanas. El SHR tipo 2 se b. Filtrado glomerular bajo: creatinina > 1.5 mg/dL
desarrolla despacio, por lo general en pacientes con as- o depuración de creatinina < 40 mL/min.
citis refractaria. La supervivencia para el tipo 2 es de c. Ausencia de choque, infección bacteriana activa o
seis meses aproximadamente. tratamiento reciente con nefrotóxicos. Ausencia
Una característica importante del SHR es la vaso- de pérdidas gastrointestinales (diarreas, vómitos,
constricción renal severa, probablemente como una hemorragia digestiva) o renales (exceso de diure-
consecuencia final de la marcada vasodilatación esplác- sis).
nica causada por vasodilatadores locales como el óxido d. Ausencia de mejoría de la función renal (definida
nítrico en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. por descenso de creatinina a 1.5 mg/dL o inferior,
Esta vasodilatación a su vez conduce a una activación o aumento del aclaramiento a 40 mL/min o supe-
del sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) rior) tras la retirada de diuréticos, y expansión de
y del sistema nervioso simpático, y al aumento de pro- volumen plasmático con 1.5 L de solución fisioló-
ducción o actividad de vasoconstrictores locales en el ri- gica.
ñón. Aunque esto sea un contrabalance por la actividad e. Proteinuria < 500 mg/dL y no evidencia ecográfi-
aumentada de vasodilatadores renales para mantener la ca de uropatía obstructiva o enfermedad renal pa-
perfusión renal y la tasa de filtración glomerular, la renquimatosa.
Ascitis 519
Dosis y duración
Terapias aceptadas
Se debe iniciar la terapia con espironolactona sola en
Restricción de sodio una dosis diaria de 50 a 100 mg y aumentar de manera
gradual a un máximo de 400 mg/día. Como el efecto de
Se recomienda para todos los pacientes cirróticos con la espironolactona tarda varios días en desarrollarse,
ascitis. El sodio en la dieta debe restringirse a niveles in- puede ser administrada en una sola dosis diaria, que
feriores a los de la excreción de sodio en la orina. La res- debe ser ajustada sólo cada tres o cuatro días. Si la pérdi-
tricción del sodio a 88 mEq/día (es decir, 2 g de sodio/ da de peso no es óptima (< 1 kg/semana) o si se desarro-
día o 5.2 g de sal en la dieta por día, considerando que lla hipercalemia, entonces se añade furosemida en una
1 mEq de sodio = 23 mg de sodio = 58.5 mg de sal en dosis inicial diaria de 20 a 40 mg y aumentando de ma-
la dieta) es un objetivo realista, en particular en un ma- nera gradual a un máximo de 160 mg/día. Para reducir
nejo ambulatorio. Los pacientes con una excreción ba- al mínimo las complicaciones, la pérdida de peso má-
sal de sodio urinario > 50 mEq/día pueden responder xima en pacientes sin edema es de 0.5 kg/día, mientras
sólo con restricción de sal. La mayoría de los pacientes que en pacientes con edemas se permite una pérdida de
requerirán la adición de diuréticos. La espironolactona peso de 1 kg/día.
es el diurético de elección. Aunque los diuréticos, como
la furosemida, son agentes natriuréticos más potentes, Efectos adversos
los estudios aleatorios controlados han demostrado que
la espironolactona es significativamente más eficaz que Las complicaciones comunes de la terapia con diurético
la furosemida sola en el tratamiento de la ascitis en cirró- incluyen daño renal debido a la depleción del volumen
ticos. La terapia diurética puede iniciarse con espirono- intravascular (25%), hiponatremia (28%) y encefalopa-
lactona sola o combinada con furosemida. Ambas tera- tía hepática (26%). Si se desarrollan estos efectos adver-
pias son efectivas y pueden usarse, aunque es preferible sos se debe reducir la dosis de diurético o interrumpirlo.
utilizar la espironolactona sola. En los pacientes que des- Como ya se mencionó, en los casos de ascitis tensa
arrollan disfunción renal (creatinina > 1.5 g/dL), los diu- (grado 3) el tratamiento de elección es la paracentesis de
réticos deben ser temporalmente descontinuados y reini- gran volumen (w 5 L). La extracción de la ascitis me-
ciar con dosis bajas después de retornar a los valores diante paracentesis debe realizarse en una única sesión
basales. en la que se obtendrá la mayor cantidad posible, dado
Los pacientes que desarrollen hiponatremia con diu- que no es recomendable realizar paracentesis parciales
réticos (niveles séricos de sodio < 130 mEq/L) deben ser para aliviar la sintomatología de los pacientes, ya que
manejados con restricción de líquidos y disminución de esta práctica favorece la posible formación de fístulas
las dosis de diuréticos. con salida de líquido ascítico. Luego de la paracentesis
Ascitis 521
debe realizarse una expansión del volumen plasmático refractaria es la paracentesis de gran volumen repetida,
con la administración de albúmina en dosis de 6 a 8 g/L asociada a la administración de albúmina. Para reducir
de ascitis extraída; en caso de extracción menor de 5 L la frecuencia de las paracentesis los pacientes deben
se puede reponer con expansores sintéticos. recibir diuréticos, excepto si desarrollan efectos adver-
Tras la extracción de la ascitis los pacientes deben sos graves inducidos por éstos o si la natriuresis es infe-
seguir una dieta hiposódica y tratamiento diurético en rior a 30 mmol/día.
las dosis recomendadas, para evitar la reacumulación de La derivación portosistémica intrahepática transyu-
la ascitis. No hay contraindicaciones absolutas a la prác- gular (TIPS) se considera la terapia de segunda línea
tica de paracentesis evacuadora. Las contraindicaciones para ascitis refractaria. Esta recomendación está basada
relativas son: trastornos graves de la coagulación (pla- en los resultados de dos metaanálisis que compararon la
quetas < 40 000), tiempo de protrombina < 40% y asci- paracentesis de gran volumen más albumina con TIPS,
tis tabicada. y que mostraron que (como era de esperarse) la recu-
La estrategia de manejo de la ascitis no complicada rrencia de ascitis fue considerablemente mayor en pa-
se resume en el cuadro 46–3. cientes aleatorizados a paracentesis más albúmina, pero
sin diferencia en la mortalidad. Sin embargo, había una
tasa más alta de encefalopatía severa y un costo más alto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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526 Gastroenterología clínica (Capítulo 47)
Comunicaciones
portosistémicas
Síntesis de glutamina
NH4
Vía portal
NH3 urinario
Figura 47–1. Fuentes de producción de amonio (Torre DA: Gastromaster. AMG 2012).
nato y reteniendo iones hidróxilo, lo que ayuda a Estudios recientes han permitido demostrar la pre-
incrementar el amonio circulante. sencia de astrocitos tipo II en pacientes con hiperamo-
nemia, como en cultivos celulares in vitro, caracteriza-
Cuando existe hiperamonemia con valores superiores a dos por núcleo pálido, nucleolo prominente y cromatina
entre 11 y 20% del amonio circulante, atraviesa la barre- rechazada, similares a los astrocitos Alzheimer tipo II.
ra hematoencefálica, incrementándose el cociente amo- Se considera que la hiperamonemia está implicada
nio cerebral/amonio plasmático hasta cuatro veces lo en la sobreexpresión de genes como la acuaporina IV en
normal, lo que permite mayor contacto y difusión del el incremento de la permeabilidad de transición mito-
ion y ocasiona neurotoxicidad. condrial, en el incremento de la expresión de los recep-
LCR
Glutamina Capilar
Glutamina
Glutamato GLT1
NMDA AMPA KA
M Astrocito
Edema bajo
grado
Figura 47–2. Detoxificación del amonio a través de glutamina. (Torre DA: Gastromaster. AMG 2012).
Encefalopatía hepática 527
neso), aminoácidos aromáticos y de cadena ramificada, bre todo cuando se emplean fármacos diuréticos
ácido gamma–amino–butírico (GABA), benzodiazepinas para reducir la ascitis, en particular las tiazidas,
endógenas y falsos neurotransmisores, demostrados en que producen alcalosis con hipokalemia que per-
modelos experimentales, así como por sus implicaciones mite una mejor difusión del amonio a nivel celular.
en el ser humano, asociadas sinérgicamente al amonio. 4. Sangrado de tubo digestivo. La sangre es una rica
fuente de amonio porque contiene una alta con-
centración de proteínas, que al absorberse incre-
FACTORES PRECIPITANTES mentan la producción de elementos azoados, lo
que eleva las cifras de amonio sanguíneo. Por otro
lado, debido a la hemorragia se producen cambios
hemodinámicos que provocan hipoxemia, la cual
Son diversas las causas que pueden precipitar la apari- es también un factor de riesgo para la encefalo-
ción de un cuadro de encefalopatía hepática, la cual ocu- patía.
528 Gastroenterología clínica (Capítulo 47)
TRATAMIENTO
Dieta
OTRAS TÉCNICAS
Se ha demostrado ampliamente que la ingesta excesiva
de proteínas animales es la responsable de 7 a 9% de los
casos de encefalopatía.
Recientemente se ha empleado la prueba de centelleo En virtud de que la fuente de producción del amonio
flicker que valora la velocidad del procesamiento men- proviene del nitrógeno producto del metabolismo de las
tal y permite establecer el estado de vigilia. Esta prueba proteínas, es necesario disminuir o eliminar su ingesta
se basa en la discriminación de la luz que produce un según la gravedad del caso. Un esquema propuesto es
532 Gastroenterología clínica (Capítulo 47)
iniciar con una aportación diaria de 20 g de proteínas y terias del colon, produciendo ácidos orgánicos que
cada cinco días aumentar 10 g más sin que aparezcan o disminuyen el pH y provocando una disminución en la
se incrementen las manifestaciones clínicas de la ence- absorción del amonio. La dosis recomendada es de 50
falopatía, garantizando una ingesta mínima de entre 0.8 a 100 mL/día en jarabe o solución a 66%.
y 1 g/kg/día. Se ha utilizado también la lactosa (con el mismo
Los estudios realizados con dietas de proteínas vege- efecto que la lactulosa), administrada en cantidades de 3
tales han demostrado un efecto benéfico en el control de a 4 g/día con iguales resultados y a mucho menor costo.
la encefalopatía debido al alto contenido de fibra, que Recientemente se ha producido el lactitol (galactó-
produce un incremento en la excreción del nitrógeno fe- sido sorbitol), derivado de la lactosa, y se recomienda
cal, impidiendo así su absorción. emplearlo en dosis de 30 a 60 g/día, con los mismos re-
En México, en estudios realizados en el Instituto Na- sultados.
cional de la Nutrición se ha propuesto la ingesta de ama-
ranto (Amaranthus hypochondrium) como un alimento Benzoato de sodio
con alto contenido de proteína vegetal, sobre todo de
aminoácidos esenciales y también con un alto contenido
Promueve la excreción de nitrógeno que formaría amo-
de grasa, que apoya la nutrición en estos pacientes.
niaco hacia glicina mediante la síntesis de hipurato, y
también promueve su excreción fecal. Su mayor utili-
Soluciones glucosadas hipertónicas dad es en niños, que tienen deficiencia de enzimas en el
ciclo de la urea, ya que actúa como vía alterna de excre-
Cuando la gravedad de la encefalopatía impide la ali- ción de nitrógeno en lugar de urea. La dosis recomenda-
mentación adecuada por vía oral, debe administrarse da es de 10 g/día.
soluciones glucosadas a 10 o 20% bajo estricto control
de líquidos, para evitar la formación de ascitis. Esto se
Ornitina–aspartato
hará de preferencia en casos de coma hepático y por
tiempos cortos. Es recomendable administrar las solu-
ciones hipertónicas a través de un catéter central. Debe La asociación de estos dos aminoácidos ha mostrado
adicionarse además cantidades suficientes de cloruro de gran utilidad en el manejo de la encefalopatía hepática
potasio. al disminuir la concentración de amonio plasmático tan-
to en modelos animales como en estudios clínicos. Su
principal acción es la de funcionar como sustrato cítrico
Empleo de laxantes y enemas evacuantes en la síntesis de glutamina como vía alterna de detoxifi-
cación de amonio.
Su finalidad es provocar la evacuación rápida de la ma- La ornitina es un aminoácido no proteico que pro-
teria fecal, para evitar la producción y absorción del viene de la arginina que se encuentra en las proteínas de
amonio. Se recomienda el empleo de hidróxido de mag- la dieta e interviene en el ciclo de la urea. El aspartato
nesio y los enemas con agua en cantidades de 1 L/12 o también es un aminoácido no esencial que interviene en
24 h, dependiendo de la respuesta individual. la síntesis de la urea como donador de grupos amino.
Se considera que su efecto terapéutico está basado en
Antibióticos dos acciones diferentes:
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Capítulo 48
Hipertensión portal
Héctor Orozco Zepeda, Miguel Ángel Mercado Díaz, Karen Pineda Solís, Julio Alfaro Varela
535
536 Gastroenterología clínica (Capítulo 48)
un exceso de vasodilatadores circulantes que se escapan función hepática y al desarrollo de encefalopatía en pa-
de la degradación hepática o “puentean en C” al hígado cientes cirróticos, pero no parece deteriorar la función
a través de colaterales portosistémicas. La vasodilata- hepática en la HPT no cirrótica.
ción periférica, la baja presión arterial y la hipovolemia El sistema portal posee numerosas colaterales que se
central desempeñan un papel importante en la activa- interconectan con la circulación sistémica; las mayores
ción del sistema renina–angiotensina–aldosterona, el se mencionan a continuación.
cual, en un intento por mantener una perfusión estable,
ocasiona retención de sodio y expansión de volumen S Grupo I: se localizan en zonas de transición epite-
plasmático, acompañadas de un incremento del índice lial escamoglandular.
cardiaco, que agrava la hipertensión portal. Asimismo, 1. Plexo venoso submucoso esofágico. Las cola-
la continua activación de este sistema empeora el com- terales están anastomosadas a las venas ácigos,
ponente activo de resistencia intrahepática, promovien- originando varices esofágicas y del fundus gás-
do vasoconstricción e isquemia con la subsecuente for- trico.
mación de estrés oxidativo a nivel de los órganos 2. Venas hemorroidales superiores: se conectan
terminales esenciales (riñones, cerebro y pulmón), lo con el sistema porta; existe un plexo venoso con
cual tiene una función principal en el desarrollo de alte- las venas hemorroidales media e inferior, las
raciones multiorgánicas de la hepatopatía crónica avan- cuales causan varices rectales.
zada y terminal. La presencia y la gravedad de la circu- S Grupo II: en la circulación fetal obliterada las
lación hiperdinámica afectan de manera significativa el venas umbilicales, que normalmente son un rema-
pronóstico de los pacientes a corto plazo. nente fetal, se comunican con el ligamento falci-
forme, el cual se comunica a la vena porta izquier-
da. Cuando existe HPT se abren estos remanentes,
Circulación colateral portosistémica brindando comunicación a las venas umbilicales
(caput medusae).
S Grupo III: áreas en las que el tracto gastrointesti-
Es un proceso complejo que involucra la apertura, la di-
nal tiene una localización retroperitoneal o las co-
latación y la hipertrofia de conductos vasculares em-
laterales se adhieren a la pared abdominal; inclu-
brionarios que se recanalizan cuando la presión portal
yen el duodeno, el ligamento esplenorrenal, el
alcanza un valor crítico.
epiplón y las venas lumbares.
Es necesario un valor de gradiente mayor de 10 a 12
S Grupo IV: vasos retroperitoneales originarios de
mmHg, más un proceso de angiogénesis influido por el
la vena esplénica que se anastomosa con la glán-
factor de crecimiento vascular endotelial, para el desa-
dula adrenal y, sobre todo, con la vena renal iz-
rrollo de colaterales portosistémicas y varices esofági-
quierda.
cas. La dilatación vascular inducida por el ON incre-
menta la permeabilidad de los vasos existentes y Existen cuatro zonas de drenaje venoso que están invo-
promueve la migración, la proliferación y la supervi- lucradas en la formación de varices gastroesofágicas:
vencia de células endoteliales maduras, lo cual desem-
peña un papel crucial en la angiogénesis de colaterales. S Zona gástrica: se determina de 2 a 3 cm debajo
Se esperaría que mientras se forma la circulación cola- la unión gastroesofágica, donde las venas del car-
teral se descomprima el sistema portal y disminuya su dias drenan a los vasos cortos gástricos y la vena
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presión. Paradójicamente, la HPT se mantiene durante gástrica izquierda sucesivamente a la vena esplé-
la formación de colaterales por un incremento compen- nica, ingresando en el sistema porta.
satorio del flujo portal y las resistencias dentro del lecho S Zona estacada: se encuentra de 2 a 3 cm proximal
colateral. La circulación colateral puede acarrear hasta a la zona gástrica debajo del esófago, donde las ve-
90% de la circulación de entrada al sistema porta, con- nas se comunican con las venas extrínsecas (perie-
virtiéndose en el principal componente de resistencia al sofágicas) distal al esófago. Esta zona representa
flujo sanguíneo portal. En la HPT el flujo arterial es- la línea divisoria entre el sistema porta y la circula-
plácnico hacia el sistema venoso portal iguala el flujo ción sistémica.
portal hacia el hígado más el flujo portocolateral, debi- S Zona perforante: se encuentra más proximal a la
do a la gran resistencia del flujo arterial hepático encon- zona estacada en el esófago. Es el sitio donde la
trado, en comparación con la resistencia ofrecida por las red submucosa del esófago se conecta con las ve-
tributarias del sistema portal. Este atrapamiento arterial nas periesofágicas, que drenan al sistema ácigos y
hepático hacia la colateral se asocia a un deterioro de la subsecuentemente a la circulación sistémica.
538 Gastroenterología clínica (Capítulo 48)
ciendo el flujo portal y la presión. La vasopresina diológicos o quirúrgicos con el objetivo de reducir la
tiene múltiples efectos colaterales, que incluyen presión intravariceal a menos de 12 mmHg, lo cual se
isquemias cardiaca y periférica, e hipertensión, la logra mediante descompresiones parciales (no quirúrgi-
cual se presenta hasta en 25% de los casos, por lo cas) selectivas o totales. Durante la hemorragia aguda
que este fármaco constituye la última opción tera- la colocación radiológica de derivaciones intrahepáti-
péutica. Se administra mediante infusión de 0.2 a cas (TIPS), las cuales comunican la vena porta con las
0.4 U/min, pero la dosis se puede incrementar has- venas hepáticas, se ha convertido en el método de des-
ta 0.8 U/min. De preferencia se puede administrar compresión de emergencia preferido. Las TIPS contro-
en conjunto con nitroglicerina de 40 a 400 mg/min, lan el sangrado agudo en la mayoría de los pacientes con
para mantener una presión por arriba de 90 hemorragia refractaria a terapia endoscópica, sobre todo
mmHg. en aquellos con Child–Pugh C. Las contraindicaciones
absolutas son el hígado poliquístico y la insuficiencia
En resumen, los medicamentos vasoactivos son efecti- cardiaca derecha, mientras que las contraindicaciones
vos y seguros, por lo que se deben utilizar como primera relativas incluyen la trombosis de la vena porta, los tu-
línea de tratamiento en sangrado variceal activo tan mores hepáticos hipervascularizados y la encefalopatía
pronto como se sospeche su presencia. Los fármacos en el momento de presentación de la hemorragia.
que han demostrado superioridad en este tratamiento Se recurre a la cirugía urgente o de emergencia cuan-
son la terlipresina y la somatostina, por lo que son de do el manejo farmacológico y endoscópico no tuvo éxi-
primera línea. to y cuando la colocación de TIPS está contraindicada
o tampoco fue exitosa. Orloff y col. reportaron 99% de
éxito en el control de la hemorragia variceal aguda por
medio de la derivación portocava en 400 pacientes.
Terapia endoscópica Cabe mencionar que nadie más ha podido reproducir los
resultados de este centro de experiencia (figura 48–1).
La endoscopia se debe realizar en cuanto el paciente se
estabilice hemodinámicamente. Es útil para excluir Prevención de sangrado recurrente
otras fuentes de sangrado y para iniciar el tratamiento de
primera línea. La ligadura y la escleroterapia son efica- El paso inicial para la toma de decisiones en la preven-
ces hasta en 85% de los pacientes; sin embargo, la liga- ción de la hemorragia variceal recurrente es la valora-
dura de varices tiene una mayor tasa de éxito de resan- ción integral del paciente; una vez estabilizado éste se
grado y menos mortalidad. Después del tratamiento debe completar en las próximas 48 a 72 h y se debe enfo-
endoscópico inicial se debe programar una nueva en- car en las varices, la vasculatura venosa intraabdominal
doscopia entre cuatro y seis días. Representa un trata- y la enfermedad hepática subyacente. Los principios
miento endoscópico fallido si no se logra controlar el para la prevención de la hemorragia recurrente incluyen:
episodio de sangrado después de dos sesiones de tera-
pia. Tratamiento de primera línea mediante
El taponamiento con la sonda de balones Sengsta- terapia farmacológica y endoscópica
ken–Blakemore se reserva para los pacientes cuyo san-
grado agudo no es controlado por la terapia endoscópica Se enfoca en reducir el riesgo de hemorragia recurrente
(menos de 10%). Esto requiere un apego al protocolo; de 75 a 25%, con un periodo crítico para resangrado
la sonda no se debe dejar más tiempo del estrictamente dentro de las primeras seis semanas posteriores al san-
necesario, ya que la presión prolongada sobre la mucosa grado inicial, por lo que se requiere instaurar una terapia
esofágica da lugar a lesión adjunta y mayor riesgo de eficaz de forma veloz y agresiva. Los pacientes deben
sangrado recurrente. La sonda detiene el sangrado en iniciar el tratamiento farmacológico con betabloquea-
más de 85% de los pacientes con hemorragia variceal dores.
aguda, pero el riesgo de sangrado recurrente tras la des- La terapia endoscópica crónica es la forma más co-
compresión de ésta es mayor de 50%. mún de prevención de la hemorragia variceal recurren-
La descompresión quirúrgica o no quirúrgica se em- te. Se prefiere la ligadura de varices a la escleroterapia,
plea en los pacientes que necesitaron taponamiento o en dado que es más efectiva en la reducción de riesgo de
quienes presentaron hemorragia recurrente de manera hemorragia recurrente y complicaciones. La ligadura se
temprana tras la endoscopia, en especial a partir de las debe complementar entre cuatro y seis semanas, lo cual
varices gástricas. Esto se realiza mediante métodos ra- generalmente ocurre entre tres y cuatro sesiones.
Hipertensión portal 541
Hipertensión portal
Tratamiento de segunda línea sentándose entre 25 y 30% de los casos; sin embargo,
con descompresión variceal esto se puede manejar mediante medidas generales,
como restricción del consumo de proteínas y adminis-
tración de lactulosa. En cuanto a los procedimientos de
Se debe considerar en los pacientes que tienen resangra- descompresión quirúrgica, en la actualidad se realizan
do durante el tratamiento de primera línea. La gravedad con muy poca frecuencia, ya que se utilizan mucho más
y el progreso de la hepatopatía subyacente son los prin- la terapia endoscópica y las TIPS. Sin embargo, el exce-
cipales factores en la toma de decisiones. En los pacien- lente control de la hemorragia y la durabilidad a largo
tes con una adecuada reserva hepática Child–Pugh A o plazo de las descompresiones quirúrgicas han dado lu-
B se prefiere realizar una descompresión sobre el tras- gar a un renovado interés en su práctica (figura 48–1).
plante hepático. En los pacientes con clasificación La literatura médica apoya la pronunciación de las si-
Child C el lapso del trasplante hepático es más corto y guientes generalidades al respecto:
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S La mortalidad operatoria es de 5% o menos, pero cientes con una función hepática deficiente la cirugía no
el control de la hemorragia es excelente. es la primera opción. Los procedimientos son paliativos
S El riesgo de complicaciones y muerte está relacio- y el riesgo de producir falla hepática por la intervención
nado con el tipo y el grado de la hepatopatía subya- es considerable en estos casos. Se deben tomar en cuen-
cente. ta los pacientes con sangrado secundario a la hiperten-
sión portal.
Trasplante de hígado para Los criterios de inclusión quirúrgica para pacientes
enfermedad hepática terminal con hipertensión portal incluyen:
1. Cirugía electiva.
El trasplante de hígado es la única terapia disponible 2. Antecedente de sangrado por hipertensión portal.
para tratar la HPT y la enfermedad hepática subyacente. 3. Función cardiopulmonar normal sin hipertensión
Los tratamientos farmacológicos de primera línea no pulmonar.
tienen impacto ante el trasplante hepático subyacente, 4. Función renal adecuada.
pero se puede observar un adelgazamiento alrededor de 5. Inactividad de la enfermedad hepática (biopsia).
la unión gastroesofágica como consecuencia del trata- 6. Buen estado nutricional.
miento endoscópico. Tampoco se ha reportado un au- 7. Función hepática adecuada (albúmina sérica ma-
mento en la incidencia de trombosis de la vena porta yor de 3.5 g, tiempo de protrombina no mayor de
ocasionada por el tratamiento endoscópico. 2 seg del control, aminotransferasas menores de
Sin embargo, los procedimientos de descompresión 100 unidades, bilirrubina total de 2 mg/dL y au-
como tratamientos de segunda línea pueden tener una sencia de ascitis y encefalopatía).
repercusión en el trasplante de hígado. Es muy impor-
tante colocar adecuadamente las TIPS, ya que si se Esto no implica que el paciente que no cumpla con todos
avanza demasiado sobre el territorio de la vena porta o los requisitos señalados deba ser excluidos del trata-
se colocan dentro de la vena cava inferior suprahepática miento quirúrgico, por lo que es necesario individuali-
podría ser técnicamente difícil removerlas en el mo- zar la indicación en cada caso.
mento del trasplante. Por otro lado, se ha estudiado am- Aun en pacientes seleccionados, con clase funcional
pliamente el efecto de las descompresiones quirúrgicas Child A, se debe tener en cuenta que llegan a cirugía con
en el trasplante hepático subsecuente y, aunque el pro- lesiones hepáticas, como cirrosis, y que la evolución po-
cedimiento quirúrgico pudiera ser más complejo y aca- soperatoria es imprescindible, ya que en el posquirúrgi-
rrear una mayor pérdida de sangre, el resultado final no co es poco lo que se puede hacer para ayudar de manera
se ve influido por la presencia de una derivación quirúr- directa al hígado, sobre todo cuando muestra signos de
gica previa. insuficiencia. Por lo anterior, es de crucial importancia
Como parte del protocolo obligado para el trasplante ofrecer a dichos pacientes una baja mortalidad operato-
se requiere un arteriograma abdominal, con el fin de de- ria y una buena supervivencia. Se debe realizar una se-
finir la anatomía vascular o cualquier cambio venoso lección meticulosa para que los pacientes lleguen al acto
portal consecuente del procedimiento de descompre- quirúrgico en las mejores condiciones generales y hepá-
sión quirúrgica. ticas. Sólo se deben someter a intervención los pacien-
tes que quedan dentro de la clase funcional Child A o B
en forma electiva.
La evaluación clínica inicial se utiliza para catalogar
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA a los pacientes candidatos. Se busca un buen estado ge-
CIRUGÍA DERIVATIVA ELECTIVA Y neral, ausencia de ictericia, ascitis y encefalopatía pre-
CIRUGÍA NO DERIVATIVA via. Los estudios de laboratorio incluyen química san-
guínea (glucemia, urea, creatinina), electrólitos séricos
(sodio, potasio), biometría hemática completa, bilirru-
binas (totales, directas e indirectas), aminotransferasas,
Para que un paciente sea candidato a una cirugía de hi- fosfatasa alcalina, proteínas totales con relación de al-
pertensión portal debe reunir varios requisitos, con el búmina/globulina, pruebas de coagulación (tiempo de
objetivo de obtener el mayor beneficio de los procedi- protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y re-
mientos quirúrgicos. El paciente con antecedentes de cuento de plaquetas.
hemorragia secundaria a hipertensión portal y buena Un aspecto importante de la valoración del paciente
función hepática obtiene el mayor beneficio. En los pa- es la repetición de las pruebas de laboratorio, cuyo fin
Hipertensión portal 543
es valorar la estabilidad de la función hepática, lo cual tiene la finalidad de delimitar los flujos mesentérico,
indica que existe poca actividad de la cirrosis y una esplénico y portal en fase venosa, igual que la venogra-
buena recuperación de la función hepática. fía suprahepática y de la vena renal izquierda (en la ac-
Hace algunos años la biopsia hepática preoperatoria tualidad este estudio se puede sustituir con una angio-
era un estudio indispensable para realizar la cirugía rresonancia). La venografía suprahepática sirve como
electiva. En la actualidad se acepta la correlación entre índice indirecto de la valoración cualitativa del flujo
la evaluación clínica y las pruebas de laboratorio con la portal hepático, además de que es útil para tomar presio-
actividad de la cirrosis, por lo que en la mayoría de los nes y tener así idea del sistema portal.
pacientes la biopsia hepática no es estrictamente nece- Las presiones tomadas en ese sitio son la suprahepá-
saria para la realización del acto quirúrgico. La utilidad tica en cuña (es muy similar a la presión de la vena por-
de la biopsia hepática se reserva cuando las pruebas de ta) y la suprahepática libre (es similar a la presión de la
funcionamiento hepático son incongruentes —con va- vena de la cava inferior). De la diferencia entre la pre-
riación en las diferentes mediciones—, cuando existe la sión suprahepática libre y la presión suprahepática en
duda de un proceso hepatocelular agudo o cuando se cuña se obtiene la presión sinusoidal (figura 48–2).
sospecha la existencia de lesión tumoral. Después de que se realiza la evaluación radiográfica
Sin embargo, se está estudiando al paciente por pato- el siguiente paso consiste en elegir el procedimiento
logía hemorrágica secundaria a hipertensión portal. En quirúrgico derivativo para cada paciente, para lo cual se
los estudios de imagen se demuestran lesiones tumora- toma en cuenta:
les, por lo que la patología hemorrágica pasa a segundo
plano. La valoración hemodinámica cardiosistémica de S Los pacientes con HPT por daño hepático que aún
los pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva conservan la mayor parte del flujo portal hepático
de hipertensión portal es muy importante, debido al sín- se deben someter a una cirugía derivativa selecti-
drome hiperdinámico (caracterizado por gasto cardiaco va, que puede ser anastomosis esplenorrenal distal
elevado, disminución generalizada del tono vascular, (Warren), esplenocava indirecta (antes renoesplé-
aumento de cortocircuitos arteriovenosos y una dismi- nica selectiva terminoterminal) o esplenocava di-
nución de las resistencias periféricas) que presentan los
pacientes cirróticos. El síndrome hiperdinámico se cla-
sifica en leve, moderado y grave. Angiografía
Tronco celiaco y vasos mesentéricos
Existe una correlación importante entre la actividad Venocavografía y venografía
de la cirrosis y el estado hiperdinámico, por lo que es o angiorresonancia
esencial su valoración para la selección de pacientes que
van a ser sometidos a cirugía electiva, debido que en los
Trombosis Permeable
pacientes hiperdinámicos la mortalidad quirúrgica es
muy alta. En todos estos pacientes es indispensable un
estudio endoscópico esofagogastroduodenal, que sirve
Sugiura–
para corroborar la existencia de varices esofagogástri- Futagawa
cas y gastritis congestiva o de otro tipo, y descartar la
existencia de lesiones pépticas gástricas o duodenales, Vasos tortuosos de Diámetro
así como lesiones tumorales. diámetro pequeño esplénico
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Figura 48–3. Anastomosis portocava terminolateral clásica. Figura 48–5. Anastomosis mesocava con injerto homólogo
de safena.
La esplenectomía sólo se utiliza en caso de presentar ca derecha, además de realizar sección de la vena umbi-
hipertensión portal segmentaria o hipertensión portal lical al hacer la incisión.
por trombosis de la vena esplénica. Se puede seccionar la vena mesentérica inferior
En los pacientes con hipertensión portal poshepática, cuando desemboca en la vena esplénica que se va a deri-
como en el síndrome de Budd–Chiari, se debe llevar a var o cuando su desembocadura en la unión de la vena
cabo una cirugía portosistémica convencional, como la esplénica y la mesentérica superior impide la realiza-
portocava laterolateral (Orloff) o la mesocava en “H” o ción de una anastomosis esplenorrenal. En 20% de los
en “S” con injerto si aun no está afectada la vena cava pacientes con anastomosis selectivas se encuentra trom-
inferior, como acontece en la mayoría de los casos. La bosis de la vena porta a largo plazo o disminución del
hipertrofia del lóbulo caudado puede comprimir la vena calibre de la misma con fugas colaterales del flujo por-
cava inferior o estar trombosada; en estos casos se indi- tal. Dichas fugas (que aparecen en los pacientes con
ca una derivación mesoatrial con injerto. En este tipo de anastomosis tipo Warren) consisten en comunicaciones
pacientes con fuga total del flujo portal hepático tam- a través de la vena esplénica hacia el páncreas; se pre-
bién se ha utilizado la esplenoneumopexia u operación sentan cuando al realizar la derivación esplenorrenal no
de Akita. se desconecta dicha vena en su totalidad al páncreas y
Algunos autores mencionan que no todos los pacien- queda comunicado un circuito de baja presión, que es el
tes con síndrome de Budd–Chiari requieren cirugía, sitio de la anastomosis con la vena pancreática, que a su
sino sólo aquellos que demuestren necrosis tisular hepá- vez se comunica con la mesentérica superior y la porta
tica mediante histopatología, ya que en ellos el pronósti- en la cabeza del páncreas. De ahí surge la fuga del siste-
co por insuficiencia hepática es fatal. Sin embargo, ma hipertenso mesentérico portal hacia el área anasto-
otros autores mencionan que la mayoría de los pacientes mosada, a la cual se le llama sifón pancreático. En teo-
requieren tratamiento quirúrgico, de lo contrario la ría, la corrección de esta patología se logra al realizar la
mortalidad es de 100% a corto plazo. desconexión total de la vena esplénica en su trayecto
Recientemente se propusieron otros tratamientos pancreático. Se ha demostrado que esto sucede con más
para el síndrome de Budd–Chiari, dependiendo del tipo frecuencia en los pacientes alcohólicos que siguen be-
de lesión que presente, que va desde una lesión mem- biendo después de la cirugía, ya que son los pacientes
branosa, que se puede tratar con balón, hasta una trom- que más flujo portal pierden a largo plazo debido a la
bosis que impliquen la vena cava inferior y la vena he- gran hipertensión portal intrahepática, el daño continuo
pática principal, en las cuales el tratamiento puede ser hepático y la gran formación de colaterales.
combinado y se pueden usar TIPS.
Los estudios recientes muestran que el tratamiento
con TIPS es de primera línea en estos pacientes, reser- Procedimientos no derivativos
vando la cirugía para aquellos en quienes la función he-
pática sea prácticamente normal, únicamente con oclu- La intervención quirúrgica que compite en la actualidad
sión del sistema. en cuanto a resultados con las operaciones selectivas es
La otra alternativa para esta patología es el trasplante la desvascularización esofagogástrica o procedimiento
hepático, el cual es un tratamiento definitivo, ya que los de Sugiura–Futugawa (figura 48–7). La experiencia de
injertos tienen alto riesgo de trombosis a largo plazo. los autores a la fecha incluye a más de 1 000 pacientes
La diferencia en la calidad de vida de los pacientes operados, de los cuales un gran porcentaje han tenido un
con derivación convencional y los que tiene derivación seguimiento durante más de 10 años, con resultados no-
selectiva depende del flujo portal preservado. Por ello tables en cuanto a la suspensión de las hemorragias, la
en las operaciones selectivas, en las que se consigue la encefalopatía posoperatoria y la baja morbimortalidad
conservación del flujo portal, la supervivencia de los operatoria. La experiencia con este tipo de procedi-
pacientes es de mucha mejor calidad, además de que mientos quirúrgicos indica una mortalidad operatoria
también se alarga en pacientes bien seleccionados, en de 25% en las cirugías de urgencia cuando se seleccio-
relación con los que sufren otro tipo de derivación. nan los pacientes y se emplea el tiempo torácico de la
Es importante comentar que en todos los casos de de- operación, mientras que en las cirugías electivas la mor-
rivaciones selectivas se realiza una desvascularización talidad es menor de 2%. La encefalopatía posoperatoria
gástrica, la cual consiste en cortar y ligar el ligamento ocurre en menos de 5% y los nuevos sangrados a largo
gastrohepático y el ligamento gastrocólico, ligar la vena plazo en el grupo de urgencia ocurren en 10% y en el
coronaria estomáquica y la gástrica derecha sobre la grupo electivo en menos de 5%. La supervivencia a tres
curvatura menor, así como cortar la vena gastroepiploi- años es de 87%, y se ha probado que en la actualidad esta
Hipertensión portal 547
bargo, en los pacientes con cirrosis puede ser una ciru- Una de los mayores problemas de la intervención qui-
gía demasiado larga, con morbilidad y mortalidad ele- rúrgica de pacientes con hipertensión portal es la apari-
vadas, por lo que se decidió efectuarla en dos tiempos, ción de insuficiencia hepática en el posoperatorio. El
apreciándose que la morbimortalidad desciende de ma- mejor tratamiento es la prevención; cuanto más estable
nera notable con resultados a largo plazo similares. Se esté un paciente al llegar a la cirugía mayor será la posi-
recomienda iniciar con el tiempo torácico cuando el bilidad de evitar la insuficiencia hepática posoperatoria.
problema es de urgencia; en casos electivos es recomen- La cirugía debe ser cuidadosa para evitar complica-
dable realizar primero el tiempo abdominal, ya que es ciones transoperatorias, como la hemorragia profusa,
más largo y laborioso; el tiempo torácico se reserva para que es la más grave y lleva al paciente a una hipovole-
la segunda intervención. Este procedimiento se puede mia con hipoxia y sufrimiento hepático. También se pro-
realizar en una sola operación en gente joven con buena pone que la cirugía se haga en el menor tiempo posible.
función hepática, sobre todo en pacientes con hiperten- Durante el transoperatorio se debe evitar la adminis-
sión portal que no tienen cirrosis. tración de grandes cantidades de cristaloides, que pue-
548 Gastroenterología clínica (Capítulo 48)
den favorecer a la formación de ascitis, y se deben repo- buena función hepática cuya única patología es la hemo-
ner las pérdidas sanguíneas con sangre fresca, albúmina rragia, ya que si se realiza un adecuado procedimiento
y plasmas frescos, que además de reponer volumen derivativo conservador del flujo portal (anastomosis es-
aportan sustancias, como factores de coagulación y sa- plenorrenal distal de Warren) la esperanza de vida es
les, evitando así la administración de cristaloides. semejante a la de los pacientes trasplantados y sin uso
La vía oral posoperatoria se inicia evitando dietas al- de inmunosupresión; en caso de insuficiencia hepática
tas en proteínas para evitar encefalopatías hepáticas. En el único procedimiento de segunda instancia es el tras-
ocasiones se requiere el uso de laxantes, enemas o anti- plante hepático.
bióticos, como la neomicina o la rifaximina. El trasplante hepático también se puede utilizar
Se puede afirmar que la manera actual de disminuir como recurso para rescatar a los pacientes que desarro-
la morbimortalidad y ofrecer las mayores posibilidades llan falla hepática posterior a la derivación. En general
de éxito a los pacientes con HPT desde el punto de vista se acepta que una derivación previa no afecta la realiza-
quirúrgico consiste en que sean evaluados y operados ción de un trasplante y que la más favorable es la deriva-
por expertos, con el uso de tratamientos quirúrgicos pre- ción.
servadores del flujo portal. La cirugía derivativa es de utilidad para los pacientes
que no tienen enfermedad hepática avanzada. Otros fac-
tores que influyen en la decisión terapéutica incluyen la
TRASPLANTE HEPÁTICO causa primaria específica de la enfermedad hepática y
su progresión, así como la disponibilidad de hígados
para trasplante y los elementos psicosociales presentes
en las personas alcohólicas o con otro tipo de adiccio-
El trasplante hepático no se indica en los pacientes con nes.
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Capítulo 49
Amebiasis hepática
Victoriano Sáenz Félix, Carlos Raúl Sáenz Figueroa
porte de amebiasis intestinal se ha reducido 25% y no porción de 9:1 en relación con las mujeres, por lo
aparece en las estadísticas información acerca del abs- que se ha considerado que los estrógenos tienen
ceso hepático amebiano, por lo que podría inferirse una una acción “protectora”, que explicaría esta dife-
reducción significativa de la afectación hepática. Hasta rencia.
2003 los estados del país más afectados eran: Distrito b. Estado nutricional. Es más frecuente en personas
Federal, Estado de México, Hidalgo, Oaxaca, Chiapas, mal nutridas, que consumen en mayor cantidad
Tabasco y Veracruz. maíz y almidones.
No existe reporte de casos de 2003 a 2007 debido al c. Alcoholismo. Durante mucho tiempo se ha rela-
cambio de SUIVE (Sistema Único de Información para cionado el alcoholismo crónico con la amebiasis
la Vigilancia Epidemiológica) por SUAVE (Sistema hepática; en México esto es más notable entre las
Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica), por personas que beben pulque.
551
552 Gastroenterología clínica (Capítulo 49)
d. Malos hábitos higiénicos. Abarcan tanto los per- 5. Proteasas de cisteína, las cuales se consideran las
sonales como los comunitarios, pero hay que sub- más importantes.
rayar el uso de aguas negras en el riego de cultivos
para el consumo humano. Los portadores asinto- Estos mecanismos se han estudiado de manera experi-
máticos representan un importante factor de trans- mental, tanto in vitro como in vivo.
misión.
e. Estados de inmunodeficiencia. La inmunodefi-
ciencia ocasionada por VIH, así como otros pade- ANATOMÍA PATOLÓGICA
cimientos, como TB, pueden contribuir al desa-
rrollo de amebiasis intrahepática.
Síntomas generales
Sintomatología
Se presentan desde el inicio del cuadro y en ocasiones
Dolor son severas, como anorexia, astenia, adinamia y pérdida
de peso importante. Algunos autores hablan de sínto-
Casi siempre se inicia desde las primeras horas del cua- mas en etapa aguda o en etapa crónica; la primera abarca
dro en el cuadrante superior derecho del abdomen, en el los inicios del padecimiento y cuando no hay una verda-
área correspondiente a la región hepática. Se puede re- dera formación de absceso.
ferir como malestar sordo con sensación de pesantez La forma crónica surge cuando el paciente continua
constante, irradiado al hombro derecho, que aumenta con síntomas a largo plazo, que fueron tratados inefi-
con la inspiración profunda, con la tos y con los cambios cazmente y que persisten con dolor, hepatomegalia y
de posición. deterioro del estado general.
En general, su intensidad aumenta con el crecimiento
de la glándula hepática y se considera que es producido
por la distensión de la cápsula de Glisson. Exploración física
Manifestaciones digestivas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DIAGNÓSTICO
Son variables, se relacionan con la localización y el ta-
maño del absceso, se pueden acompañar de náuseas, vó-
mitos, plenitud posprandial inmediata, distensión abdo-
minal y cambios en el hábito intestinal. La diarrea y el Los datos clínicos más importantes para sospechar la
síndrome disentérico se encuentran presentes en forma presencia de amebiasis hepática son fiebre, dolor en el
simultánea en alrededor de 40% de los casos, cuando cuadrante superior derecho y hepatomegalia.
existe amebiasis colónica concomitante. Dada la disminución en la frecuencia del padeci-
miento, muchos médicos se han olvidado de pensar en
Manifestaciones respiratorias esta patología, por lo que la elaboración de un historial
clínico cuidadoso, apoyado en distintos estudios de la-
Dado que la localización más frecuente del absceso es boratorio y gabinete con alta especificidad y sensibili-
la cara superior del lóbulo derecho, puede aparecer tos dad, debe ayudar para llegar al diagnóstico correcto.
554 Gastroenterología clínica (Capítulo 49)
ESTUDIOS DE LABORATORIO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COMPLICACIONES
Complicaciones torácicas
Figura 49–6. Resonancia magnética que muestra el gran absceso hepático ubicado en la vecindad del hemidiafragma del lóbulo
derecho.
Amebiasis hepática 557
hacia los bronquios. La mayoría de las veces esta 2. Dieta blanda suave, lo cual no aplica si la vía oral
complicación se resuelve con drenaje postural y está comprometida.
tratamiento antiamebiano. 3. Soluciones parenterales a base de cristaloides en
4. Apertura hacia el pericardio, que condiciona un cantidad suficiente, calculando las pérdidas insen-
taponamiento cardiaco; ésta es la más grave de to- sibles incrementadas por la fiebre elevada y el lí-
das las complicaciones y requiere un drenaje qui- quido acumulado en el hígado. Las soluciones más
rúrgico de urgencia. empleadas son a base de cloruro de sodio y glucosa.
4. Medicamentos sintomáticos, como los analgési-
cos, los antipiréticos y los antieméticos, para redu-
Complicaciones abdominales cir las molestias.
1. Ruptura del absceso libre a la cavidad peritoneal, En casos de anemia grave, hay que reponer el volumen
que origina un cuadro de peritonitis generalizada sanguíneo mediante la transfusión de paquetes globula-
grave, el cual requiere un manejo quirúrgico in- res de acuerdo con las necesidades.
mediato.
2. Ruptura y fistulización hacia la vesícula biliar.
3. Ruptura y fistulización hacia el estómago, el duo- Tratamiento médico
deno o el colon. Cuando esto sucede el cuadro me-
jora considerablemente y puede llegar a cerrar de El fármaco más utilizado es el metronidazol y sus deri-
manera espontánea. vados imidazólicos. Debe iniciarse por vía oral a dosis
de 20 a 40 mg/kg de peso por día o, bien, 750 mg tres
veces al día durante 10 días. Si el paciente no tolera la
Otras complicaciones vía oral o la gravedad del caso lo amerita, debe adminis-
trarse por vía parenteral a dosis de 20 mg/kg de peso por
1. Con menor frecuencia se puede abrir el absceso día. Cuando se administre este medicamento se deben
hacia la vena cava, lo cual es muy grave y puede tener en mente los efectos secundarios: náusea, vómito,
causar la muerte brusca del paciente. mareos, anorexia, insomnio y lengua saburral, además
2. Apertura al retroperitoneo, que condiciona absce- de evitar el consumo de bebidas alcohólicas, por su
sos perirrenales de difícil manejo. efecto antabús, que puede ser grave.
3. Apertura hacia la piel con fistulización crónica, También se puede administrar tinidazol, un derivado
que mejora al paciente, pero tarda algunas sema- del metronidazol, cuyos efectos secundarios son meno-
nas en cicatrizar. res, a dosis de 2 g cada 24 h durante cinco a siete días.
Otra opción es el secnidazol a dosis de 500 mg tres veces
La presencia de complicaciones incrementa la mortali- al día durante cinco días.
dad, por lo que se recomienda emplear, además del tra- Otro recurso terapéutico es la dehidroemetina, aun-
tamiento para la amebiasis, antimicrobianos potentes y que en la actualidad es difícil de conseguir. Este fárma-
manejo quirúrgico específico de cada una de ellas. co ha dado excelentes resultados en combinación con el
metronidazol, sobre todo en los casos graves, a dosis de
1 mg/kg todos los días, sin exceder los 80 mg diarios ni
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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560 Gastroenterología clínica (Capítulo 49)
Capítulo 50
Neoplasias benignas y malignas del hígado
Miguel Ángel Mercado Díaz, Julio César Alfaro Varela
Fibrosarcoma
El término “quiste hepático” generalmente se refiere a Leiomiosarcoma
la presencia de un quiste simple o quiste hepático solita- Mesenquimatoso benigno Mesenquimatoso
rio no parasitario. maligno
Las lesiones quísticas del hígado incluyen los quistes Tumores mixtos Hepatoblastoma
simples, los quistes en la enfermedad poliquística del Carcinosarcoma
hígado, los quistes hidatídicos (parasitarios) y los tumo- Tomados como tumores
res quísticos. Hiperplasia focal nodular
La enfermedad poliquística del hígado es una enfer- Hamartoma mesenquimatoso
medad autosómica dominante que forma parte del gru- Microhamartoma (complejo
po de colangiopatías hereditarias y está asociada a la von Meyenburg)
561
562 Gastroenterología clínica (Capítulo 50)
Tratamiento
Clasificación de la enfermedad
poliquística del adulto Casi siempre se maneja de manera conservadora me-
diante la observación del control con estudios de ima-
Clasificación de Morino:
Clasificación de Gigot:
Histopatología
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
Los hemangiomas asintomáticos presentan un índice de
complicaciones y crecimiento muy bajo, por lo que no
ameritan tratamiento. La resección quirúrgica está indi-
cada en las lesiones que causan dolor sostenido, generan
compresión de órganos vecinos y manifiestan creci-
miento, así como en los pacientes con síndrome de Ka-
sabach–Merritt. Otros procedimientos utilizados han
sido la embolización selectiva, la ligadura de la arteria
hepática y la radioterapia, todos considerados menos
efectivos que la cirugía.
Figura 50–4. Tomografía con imagen típica de una hiperpla- TUMORES HEPÁTICOS
sia nodular focal, en la que se observa una cicatriz hipo-
densa central (flecha). PRIMARIOS MALIGNOS
Etiología y epidemiología
Es el tumor primario maligno más común del hígado.
Etiología y epidemiología
Constituye de 80 a 90% de los tumores malignos del hí-
gado y en 80 a 90% de los casos se presenta en un hígado
También se conoce como hemangioma cavernoso. Es crónicamente enfermo. El carcinoma hepatocelular es
un tumor solitario que se diagnostica de manera inci- de lento crecimiento, por lo que si se detecta en estadio
dental. temprano puede ser curado mediante una resección qui-
Es el tumor hepático benigno más frecuente, con una rúrgica. Sin embargo, igual que todo carcinoma en esta-
incidencia que varía entre 0.4 y 20% de la población, dio avanzado, es invariablemente fatal. La superviven-
afectando predominantemente a las mujeres entre 30 y cia va de dos a cuatro meses a partir del diagnóstico,
50 años de edad. pero la supervivencia a los dos años es nula.
Un estudio publicado recientemente indicó que la in-
cidencia del hepatocarcinoma se triplicó en EUA entre
Manifestaciones clínicas 1975 y 2005. La incidencia más alta de hepatocarci-
noma se observa en el África subsahariana y en Asia (>
La mayoría de los hemangiomas son de tamaño peque- 80% de los casos de hepatocarcinoma). China reporta
ño y asintomáticos, por lo cual suelen no tener mayor más de 50% de todos los casos. Los países de baja inci-
relación clínica. dencia son el norte y el sur de América, Australia y el
Los pacientes pueden cursar con dolor abdominal en norte de Europa.
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el cuadrante superior derecho, el cual puede variar de La relación hombre–mujer es de 4:1. La edad prome-
intensidad según el tamaño del hemangioma. Los he- dio de presentación es a los 50 años, pero puede ocurrir
mangiomas gigantes miden más de 5 cm. a cualquier edad. Actualmente presenta un patrón de in-
cidencia en aumento en personas jóvenes, lo que sugiere
que este tumor es causado por diferentes factores etioló-
Métodos de diagnóstico gicos y que la interacción entre estos factores aumenta
el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma.
Las pruebas de función hepática y la AFP usualmente Factores de riesgo
son normales. El diagnóstico se puede hacer mediante
US, pero la TAC y la RM son los métodos más precisos Varios factores ambientales y genéticos se han identifi-
para su diagnóstico. La angiografía rara vez es nece- cado como factores de riesgo para desarrollar hepato-
saria. carcinoma. La interacción entre estos factores es de
566 Gastroenterología clínica (Capítulo 50)
compensación de su hepatopatía de base. Es usual que Otro marcador tumoral serológico reportado es la pro-
el paciente presente dolor abdominal vago en el cua- trombina inducida por ausencia de vitamina K IIg, pero
drante superior derecho, pérdida de peso y fatiga, así la mayoría de los estudios reportan su uso como método
como que sufra metástasis. diagnóstico y no de vigilancia.
Pueden existir incomodidad y dolor abdominal alto El estudio radiológico más usado para la vigilancia
(a nivel del hipocondrio derecho y del epigastrio), leve es el US; se ha reportado que tiene una sensibilidad
e inespecífico, que según el estadio de la enfermedad entre 65 y 80%, y una especificidad mayor de 90% al
puede convertirse en un dolor grave. El paciente puede utilizarse como método de exploración.
referir pérdida de peso, sensación de masa abdominal El periodo de vigilancia se debe realizar cada seis
superior, anorexia y plenitud posprandial. Existen sín- meses, según recomendaciones de las American Asso-
tomas no específicos, como náuseas, vómito y constipa- ciation Study for the Liver Disease Guidelines.
ción. Se pueden presentar ictericia importante, aunque Si durante la vigilancia del hepatocarcinoma se en-
no es la presentación inicial, y dolor en la columna ver- cuentra una lesión hepática, se sugiere utilizar el algorit-
tebral (manifestado como paraplejía y compresión ner- mo de la figura 50–6.
viosa), las costillas, el fémur y el cráneo. Los síntomas
respiratorios agudos pueden sugerir metástasis pulmo-
nar con o sin la presencia de derrame pleural. La presen- Métodos de diagnóstico
cia de hemoperitoneo por ruptura del tumor se puede
manifestar como un dolor abdominal agudo. Actualmente existen varios resultados de estudios para
Entre los hallazgos físicos más comunes está la hepa- diagnosticar hepatocarcinoma. Entre estos métodos se
tomegalia (88% de los casos), con una superficie hepáti- incluyen el serológico, el radiológico y el histopatoló-
ca irregular o nodular. Es posible encontrar una irrita- gico.
ción hepática semejante a la del absceso hepático Existen estudios bioquímicos de rutina, como la me-
amebiano, ascitis y esplenomegalia concomitantes con dición de bilirrubina total y directa, aminotransferasas,
hipertensión portal y cirrosis hepática, además de atro- deshidrogenasa láctica, gammaglutamil transferasa,
fia muscular, fiebre secundaria a necrosis tumoral, libe- proteínas totales, albúmina sérica y hemoglobina, re-
ración de sustancias pirógenas y circulación colateral a cuento de glóbulos blancos, plaquetas, tiempo de pro-
nivel de la pared abdominal. trombina, tiempo parcial de tromboplastina y tiempo de
El paciente puede padecer manifestaciones poco co- coagulación. La mayoría de las veces se revelan anor-
munes, como las del síndrome paraneoplásico —hipo- malidades de leves a moderadas, dependiendo del grado
glucemia, eritrocitosis, hipercalcemia, hipercolestero- de afección de la función hepática. Se sugiere efectuar
lemia, porfiria cutánea, feminización, síndrome el panel de hepatitis B y C como complemento a los es-
carcinoide, osteoartropatía hipertrófica, hipertensión, tudios anteriores.
hipertiroidismo, osteoporosis, tromboflebitis migrans, La AFP se ha utilizado durante mucho tiempo como
neuropatía, polimiositis y rash cutáneos—, la pitiriasis método diagnóstico de hepatocarcinoma, así como par-
rotunda y la dermatomiositis. Las causas de muerte son te de la vigilancia y la exploración. Sin embargo, la AFP
la caquexia maligna o la insuficiencia hepática asociada no es lo suficientemente sensitiva y específica para vigi-
a cuadros de hematemesis (concomitantemente con la lancia y diagnóstico del hepatocarcinoma. La AFP se
cirrosis hepática y la presencia de varices esofagogástri- puede elevar en el colangiocarcinoma intrahepático y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lesión hepática
< 1 cm > 1 cm
Hipervascularidad actual o
Crecimiento/cambio Estable washout en fase venosa o
de características venosa tradía
Sí No
A B C
Figura 50–7. A. TAC en fase simple en la que sólo se observa un área heterogénea hipodensa en el segmento VI. B. Se observa
una lesión (flecha) que refuerza en la fase arterial. C. Se observa la homogeneidad del contraste con el lavado típico (flecha) de
hepatocarcinoma en la fase venosa. En las imágenes anteriores se pueden observar todas las características clásicas del hepato-
carcinoma en una tomografía de tres fases.
Neoplasias benignas y malignas del hígado 569
Cuadro 50–3. Sistema de estadiaje de Okuda Cuadro 50–4. Estadiaje del cáncer,
Puntos 0 1
según The Italian Program
Tamaño del tumor < 50% del hígado > 50% del hígado Puntuación 0 1 2
Ascitis No Sí Child–Pugh A B C
Albúmina >3 <3 Morfología Uninodular y Multinodular Masivo o
Bilirrubina <3 >3 del tumor extensión < y extensión extensión >
50% < 50% 50%
Estadio I: 0 puntos; estadio II: 1 o 2 puntos; estadio III: 3 o 4 puntos.
AFP < 400 > 400
Trombosis No Sí
de la vena
de diámetro, el grado de invasión vascular y su exten- porta
sión, así como el número de tumores. AFP: alfafetoproteína. Estadio temprano (0 puntos), estadio inter-
medio (1 a 3 puntos), estadio avanzado (4 a 6 puntos).
El pronóstico de tumores sólidos se relaciona gene-
ralmente con el estadio de presentación del tumor. El
estadio del tumor también guía la toma de decisiones.
No hay un consenso mundial en la utilización de algún
Liver Cancer (BCLC) (figura 50–8) y los del Japanese
sistema de estadiaje del hepatocarcinoma, pero la ma-
Clinical Practice Guidelines for Hepatocellular Carci-
yoría de los centros y estudios de hepatocarcinoma utili-
noma (figura 50–9).
zan la clasificación de Barcelona.
El tratamiento del hepatocarcinoma tiene que ser multi- El tratamiento de elección para el hepatocarcinoma es
disciplinario, incluyendo hepatólogos, gastroenterólo- la resección quirúrgica, la cual brinda una sobrevida a
gos, radiólogos, patólogos, oncólogos, radiólogos inter- cinco años que puede ser mayor de 50% (figuras 50–10
vencionistas y cirujanos hepatobiliares y de trasplantes. y 50–11).
Las terapias que ofrecen tasas altas de respuesta com- En EUA y Europa la sobrevida de los pacientes ópti-
pleta y con potencial curativo son la resección quirúr- mos para resección se basa en la presencia de hiperten-
gica, el trasplante hepático y la terapia ablativa local. sión portal, evaluada clínicamente mediante la cateteri-
Los tratamientos no curativos son la quimioemboliza- zación de las venas hepáticas.
ción arterial, la terapia sistémica con sorafenib, la em- La clasificación de Child–Pugh se utiliza para eva-
bolización arterial y la radioembolización. El trata- luar la función hepática. Los pacientes con Child–Pugh
miento con tamoxifeno, antiandrogénicos y octreótide A son candidatos adecuados para hepatectomía. La
es completamente inefectivo. mortalidad operatoria para pacientes Child A, B y C es
Entre los esquemas que se pueden utilizar para la se- de 10, 30 y 82%, respectivamente.
lección del tratamiento se recomienda el algoritmo de El objetivo del abordaje quirúrgico es lograr una re-
tratamiento del hepatocarcinoma del Barcelona Clinic sección con márgenes oncológicos (márgenes negativos).
Hepatocarcinoma
Estadio muy Estadio temprano Estadio intermedio Estadio avanzado Estadio terminal
temprano (A) única o 3 Estadio (B) Estadio (C) Estadio
Estadio (0), nódulos < 3 cm multinodular invasión portal (D)
única < 2 cm PS 0 PS 0 PS 0
Presión portal/
bilirrubinas
Aumentada Enfermedad
asociada
Normal
No Sí
Figura 50–8. Algoritmo de manejo del hepatocarcinoma según Barcelona Clinic Liver Cancer.
Se recomienda la utilización de US intraoperatorio de trombosis del tronco mayor de la porta y de las ramas
manera rutinaria para confirmar la extensión de la que no se desea embolizar, ya que son las que mantienen
enfermedad y evaluar la anatomía vascular, y así poder el flujo portal en el futuro hígado remanente.
diferenciar las áreas de resección. El US intraoperatorio En el periodo posoperatorio se deben utilizar produc-
identifica nuevas lesiones en 15 a 30% de los pacientes. tos sanguíneos de acuerdo con las necesidades. Se de-
Se prefiere la resección anatómica en lugar de la no ben determinar los niveles de glucosa, para que, en caso
anatómica (en cuña), ya que los estudios han demostra- necesario, se suministren soluciones. Dependiendo del
do que la resección anatómica es un factor independien- caso se debe reiniciar la alimentación enteral lo más
te de sobrevida. pronto posible.
En estudios recientes se menciona la resección hepá-
tica con resección parcial de la vena porta justificada en Abordaje quirúrgico
pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular
que cursan con trombosis tumoral a nivel de la bifurca- El abordaje quirúrgico puede ser intraabdominal, tora-
ción portal. El interés por efectuar una embolización coabdominal y transdiafragmático, los cuales tienen
preoperatoria de la vena porta se incrementó debido a la buenos resultados. En el Instituto Nacional de Ciencias
realización de hepatectomías extendidas (cinco o más Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” se utiliza un
segmentos), bajo el concepto básico de que se conduce equipo especial de resección quirúrgica hepática que
a la hipertrofia del lóbulo contralateral a la emboliza- incluye pinzas de Lin y separadores automáticos Omni–
ción. Se efectúa vía percutánea para proveer el acceso TractR y Thompson, las cuales facilitan en gran medida
a todas las ramas portales, minimizando el riesgo de el abordaje.
Neoplasias benignas y malignas del hígado 571
Hepatocarcinoma
Grado de
daño hepático A, B C
Número de
tumores Simple 2o3 4 o más 1a3 >4
En el M. D. Anderson Cancer Center se prefiere la in- tura iatrogénica del tumor, y se preserva la función del
cisión modificada de Makuuchi para preservar los ner- hígado remanente.
vios de la piel y los músculos rectos, y reducir así la pér- Muchos estudios han demostrado que la pérdida
dida de sensibilidad de la piel, la atrofia muscular y el transoperatoria de sangre y la necesidad de transfusión
dolor posoperatorio. son factores independientes de morbilidad y mortali-
dad.
Control hemostático
Maniobra de Pringle
Como la función hepática preoperatoria y el estadio del En el Instituto se utiliza la maniobra de Pringle para
tumor no pueden alterarse, entonces el cirujano desem- agregar seguridad al procedimiento planeado. Esta ma-
peña una función muy importante en el paciente con niobra consiste en el clampeamiento u oclusión aferente
carcinoma hepatocelular, ya que puede mejorar el pro- del ligamento hepatoduodenal, donde se incluyen la vía
nóstico si se evitan la transfusión sanguínea (control he- biliar, la vena porta y la arteria hepática. No se reco-
mostático escrupuloso en sala de operaciones) y la rup- mienda emplear esta técnica mediante el uso de pinzas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 50–10. A. Se observa una lesión neoplásica que corresponde a un hepatocarcinoma en un hígado cirrótico. B. Pieza quirúr-
gica de un hígado cirrótico; se pueden observar la lesión neoplásica y los márgenes quirúrgicos macroscópicamente negativos.
572 Gastroenterología clínica (Capítulo 50)
Criterios de Milán
Son la mejor opción de tratamiento para pacientes con
S Lesión única menor de 5 cm. hepatocarcinoma en estadios tempranos que no son can-
S Hasta tres lesiones menores de 3 cm. didatos a resección o trasplante. En algunos centros de
S Ausencia de manifestación extrahepática. Japón constituye la primera elección. Las técnicas de
S No invasión vascular. ablación locorregional se pueden dividir en ablación
química y ablación térmica.
Algunos autores consideran que los criterios de Milán
son demasiado restringidos para el trasplante hepático, Ablación química
por lo que el grupo de trasplante hepático de la Univer-
Ablación con alcohol
sity of San Francisco in California (USFC) ha ampliado
los criterios, con resultados similares a la aplicación de Está indicada en lesiones menores de 2 cm de diámetro.
los criterios de Milán. Pueden ser necesarias varias sesiones. Produce necrosis
574 Gastroenterología clínica (Capítulo 50)
tumoral por deshidratación y coagulación intracelular, cación intraoperatoria o por laparoscopia en lesiones
y necrosis de 90 a 100% de los hepatocarcinomas meno- menores de 3 cm. La eficacia de la radiofrecuencia en
res de 2 cm, pero la tasa de necrosis se reduce a 7% en tumores menores de 2 cm es similar a la de la ablación
los tumores de 2 a 3 cm y a 50% en las lesiones de 3 a con alcohol, pero requiere nuevas sesiones. La eficacia
5 cm. Se reportan complicaciones de 1 a 14%. La sobre- en tumores mayores de 2 cm es mejor. Los estudios no
vida a cinco años es de 50%. demuestran muertes secundarias a este procedimiento,
pero sí complicaciones hasta en 4% de los casos (figura
Ablación con ácido acético 50–12).
Microondas
Ablación por radiofrecuencia
Esta técnica se aplica tanto de manera percutánea como
Es una tecnología que produce necrosis del tejido tumo- intraoperatoria. La aplicación logra una necrosis de al-
ral mediante calor. Si el tumor es de mayor tamaño o hay rededor de 2.5 cm de diámetro. Tiene una recurrencia
múltiples tumores se realizan varias aplicaciones en la local de 14% y se utiliza en tumores de 5 a 7 cm de diá-
misma sesión (hasta dos o tres). Se puede hacer una apli- metro.
Figura 50–12. A. Se observa la sonda de radiofrecuencia mientras es colocada en la lesión neoplásica (hepatocarcinoma) mar-
cada previamente con lipiodol. B. Se observa la misma lesión (posradiofrecuencia) en la resonancia; la lesión (flecha) muestra
necrosis sin reforzar en la fase arterial.
Neoplasias benignas y malignas del hígado 575
A B
Figura 50–13. A. Arteriografía selectiva de la arteria hepática; se observa una imagen de hepatocarcinoma (flecha) ubicado en
el segmento VIII. Este estudio fue realizado para ubicar la lesión antes de la quimioembolización. B. Imagen que corresponde a
la posembolización de la neoplasia del segmento VIII, en la que ya no es posible observar la irrigación arterial de la lesión y sólo
se puede observar el tatuaje residual marcado con lipiodol.
576 Gastroenterología clínica (Capítulo 50)
Figura 50–14. A. Imagen de tomografía con reconstrucción coronal; se observan lesiones hipodensas que afectan los segmentos
VII y VIII, que corresponden a lesiones metastásicas de un adenocarcinoma de colon. B. PET–CT del mismo paciente; se eviden-
cian lesiones hipercaptantes (flechas) en el hígado, que son compatibles con lesiones metastásicas de cáncer de colon a hígado.
Embolización intraarterial
Etiología y epidemiología
Esta técnica se encuentra en desuso, ya que ha sido sus-
tituida por la quimioembolización intraarterial, la cual Es una neoplasia hepática maligna poco frecuente. El
ha mostrado mejores resultados. carcinoma fibrolamelar ocurre en personas jóvenes (23
Neoplasias benignas y malignas del hígado 577
Manifestaciones clínicas
Manifestación clínica
Usualmente el paciente presenta dolor, hepatomegalia,
masa abdominal palpable en el cuadrante superior dere- Se presentan con distensión abdominal y signos de insu-
cho y pérdida de peso. Los síntomas se presentan gene- ficiencia hepática; asimismo, pueden ocasionar una
ralmente 12 meses antes del diagnóstico. La ictericia no gran masa abdominal, pérdida de peso, vómito, icteri-
es frecuente y se presenta en menos de 5% de los casos. cia, anemia y dolor de espalda.
Los estudios de laboratorio de rutina y los niveles de La AFP es detectable y positiva la mayor parte de las ve-
AFP en general son normales. La TAC y la RM se utili- ces. Los métodos diagnósticos de imágenes como la
zan como métodos de diagnóstico por imágenes, para TAC y la RM resultan de gran utilidad.
apreciar las lesiones, que están bien circunscritas, de
entre 9 y 14 cm de diámetro y generalmente son únicas.
Tratamiento
que se requiere intervención quirúrgica posterior. El colangiocarcinoma es el segundo tumor hepático ma-
ligno más frecuente, representando de 5 a 30% de los tu-
mores malignos del hígado. Es frecuente entre los pa-
cientes de 60 a 70 años de edad. Son ligeramente más
HEPATOBLASTOMA frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción de 1.3:1.
S Malformación, como atresia de la vía biliar. márgenes negativos es la única terapia curativa. Con
S Infección crónica con Salmonella typhi. este tipo de cirugía se alcanzan tasas de 79% de sobrevi-
da a cinco años en estadios tempranos y una tasa de su-
pervivencia de 55% a tres años en etapas avanzadas.
Clasificación
ANGIOSARCOMA (SARCOMA
La clasificación más utilizada es la que divide a estos HEMANGIOENDOTELIAL)
tumores en periféricos, o colangiocarcinoma intrahepá-
ticos, y colangiocarcinomas extrahepáticos.
El que describiremos en este capítulo es el colangio-
Etiología y epidemiología
carcinoma intrahepático. El Liver Cancer Study Group
of Japan define como colangiocarcinoma intrahepático Representa 2% de todos los tumores hepáticos prima-
al tumor que se produce en un conducto segmentario o rios. Es el sarcoma hepático primario más frecuente. Se
más periférico. presenta entre la sexta y la séptima décadas de la vida,
con una relación hombre–mujer de 3:1.
Se ha asociado como agente etiológico el dióxido de
Histopatología thoracin (Thorotrast), que es un medio de contraste ra-
diológico. Se asocia también a la exposición de cloruro
Es un tumor intrahepático que proviene del epitelio de de vinilo, utilizado en la fabricación de hule y plástico,
los conductos biliares. Se presenta generalmente como además de insecticidas (organoclorados) y aerosoles
una gran masa no encapsulada en un hígado no cirróti- conocidos para el cabello.
co. La mayoría corresponden al tipo adenocarcinoma.
Histopatología
Hay grandes espacios cavernosos con proyecciones pa-
Manifestaciones clínicas
pilares hacia la luz. También se observa como masas
mal definidas de aspecto esponjoso y hemorrágico que
Los pacientes con colangiocarcinoma intrahepático suelen comprometer la totalidad del hígado.
suelen ser asintomáticos. Se incluye dolor en el cua-
drante superior derecho, ictericia, hepatomegalia y en
Manifestaciones clínicas
ocasiones masa palpable, debilidad y fiebre. La ictericia
no es un síntoma característico. El paciente puede cursar con fatiga, anorexia, pérdida
de peso, dolor abdominal y hepatomegalia con espleno-
megalia o sin ella. El tumor se disemina hacia el bazo
Métodos de diagnóstico en 80% de los casos y distalmente hacia los pulmones
en 60% de los casos. Los pacientes fallecen en un térmi-
Entre los estudios de laboratorio se encuentran primor- no no mayor de seis meses después del diagnóstico.
dialmente las alteraciones de la bilirrubina y las amino-
transferasas. Los marcadores tumorales CA19–9, CA Métodos de diagnóstico
125 y CEA están aumentados en 85, 40 y 30% de los ca-
sos, respectivamente. Un estudio comparativo entre el Además de la TAC y la RM se puede utilizar la arterio-
CA19–9 y el CEA demostró que el CA19–9 es más útil grafía. Es un tumor incurable e irresecable.
para el diagnóstico de colangiocarcinoma. El diagnósti-
co se hace mediante TAC y RM. TUMORES METASTÁSICOS DEL HÍGADO
Tratamiento
Antecedentes
El tratamiento incluye cirugía, terapia regional percutá- A pesar de los diversos intentos durante las últimas dé-
nea y terapia sistémica. La resección quirúrgica con cadas, la utilización de la radioterapia y la quimiotera-
Neoplasias benignas y malignas del hígado 579
nicas, o lesión que se hace evidente después de la resec- RM, la ecografía y la tomografía por emisión de positro-
ción del tumor primario, se encuentran en 40% de los nes. Sin embargo, las lesiones menores de 15 mm pueden
pacientes. La mayoría de las lesiones metacrónicas se mostrarse indeterminadas en la TAC (figura 50–13).
diagnostican en los primeros dos años posteriores al
diagnóstico.
Entre 20 y 32% de los pacientes con lesiones metas- Manifestaciones clínicas
tásicas hepáticas colorrectales son candidatos a resec-
ción quirúrgica. El objetivo en el futuro es lograr que Generalmente las metástasis hepáticas no causan sínto-
más pacientes sean elegibles a la resección quirúrgica mas. Los síntomas generales incluyen fiebre, ictericia,
mediante el downstaging de los tumores con ayuda de náuseas, dolor abdominal en el cuadrante superior dere-
quimioterapia para volverlos quirúrgicos. Antes de cho y caquexia. Cuando las metástasis son de origen
1992 la sobrevida era de 30 a 40%, pero ya ha aumenta- neuroendocrino se pueden manifestar como síndrome
do a más de 60%. carcinoide.
580 Gastroenterología clínica (Capítulo 50)
logrado una sobrevida de 27 meses en las pacientes que Metástasis de cáncer testicular
tienen cirugía vs. 7.6 meses en las que son manejadas sin Las metástasis al hígado son de mal pronóstico. Las le-
cirugía. Sin embargo, todavía hay mucha controversia siones metastásicas deben ser resecadas si es factible
en cuanto al rol de la resección hepática. técnicamente, incluso en estadio IV.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aumentada.
Se acepta que a nivel mundial su frecuencia oscila entre 4. Disminución ponderal brusca: principalmente en
8 y 11% en la población adulta, la cual varía por efecto obesidad mórbida, ya que se incrementa la secre-
de factores hereditarios y raciales, y hábitos alimenti- ción biliar de colesterol y se reduce la síntesis de
cios. ácidos biliares, aunado a la hipomotilidad vesi-
Los países con alta incidencia (8 a 15%) son Austria, cular.
Alemania, Chile, Suiza y EUA; Inglaterra, Irlanda, No- 5. Diabetes mellitus: en 25% de los casos coexiste
ruega y Nueva Zelanda son naciones con una incidencia un trastorno en el metabolismo de los lípidos.
media (3 a 8%), mientras que la baja incidencia (0.8 a 6. Hiperparatiroidismo: por aumento de la elimina-
3.0%) se observa en países asiáticos con población ción biliar de calcio.
oriental, como Singapur y Tailandia. Afecta predomi- 7. Embarazo y multiparidad: por aumento de las
585
586 Gastroenterología clínica (Capítulo 51)
Cálculos compuestos
de pigmentos biliares Colecistitis aguda
El ácido quenodesoxicólico y el ácido cólico secretados Es producida en 90% de los casos por la obstrucción de
en la bilis tras su conjugación con glicina o taurina en un lito en el cuello de la vesícula; en el 10% restante no
el hígado deben ser considerados en la génesis de los se demuestra obstrucción mecánica. La estasis biliar re-
cálculos. Estos ácidos son absorbidos en el íleon termi- sultante favorece la hidrólisis de los lípidos biliares
nal, pero a través de la circulación enterohepática la ma- (lecitina) y la reabsorción de sales biliares.
yor parte son devueltos al hígado; una pequeña cantidad Los traumatismos, las quemaduras extensas, las ciru-
sufre desconjugación bacteriana en el colon formando gías abdominales, las enfermedades crónico–degenera-
ácidos biliares secundarios (desoxicólico y litocólico), tivas, el inmunocompromiso y el envejecimiento han
de los cuales se reabsorbe sólo una pequeña proporción. incrementado los cuadros de colecistitis aguda acalcu-
588 Gastroenterología clínica (Capítulo 51)
losa. Su patogenia no es bien conocida, pero se relacio- infección; sin embargo, puede ocurrir peritonitis ini-
na con vasoconstricción generalizada o con hipoten- cialmente química por la infiltración de bilis y poste-
sión, que causan estasis, inflamación e isquemia de la riormente peritonitis purulenta al contaminarse de ma-
vesícula. Este tipo de colecistitis es más grave, por lo nera secundaria.
que indica un peor pronóstico que la colecistitis aguda En la mayoría de los casos se debe resolver quirúrgi-
calculosa. camente, recomendándose el empleo de un esquema de
antimicrobianos de amplio espectro para disminuir el
riesgo de absceso subhepático residual.
Coledocolitiasis y colangitis
Fístula biliodigestiva
Se encuentra presente entre 8 y 12% de los pacientes
con colelitiasis. Los cálculos vesiculares pequeños pue-
Puede ocurrir entre 0.6 y 0.9% de los casos. Esta comu-
den pasar al interior de la vía biliar principal e inclusive
nicación se presenta cuando la vesícula se perfora hacia
atravesar el esfínter de Oddi y pasar al duodeno, pero
estructuras adyacentes (estómago, duodeno, yeyuno y
también se pueden impactar en el esfínter de Oddi, cau-
ángulo colónico derecho) como consecuencia de la in-
sando obstrucción del árbol biliar, lo que provoca un au-
flamación y la necrosis de la pared vesicular. Los litos
mento de la presión de la vía biliar con cifras de hasta
pueden permanecer en la vesícula originando cuadros
de 40 cmH2O, la detención del flujo de bilis e incluso re-
dolorosos repetitivos o bien transitar dentro del tracto
flujo hacia los sinusoides.
gastrointestinal. La fístula biliar es una vía de entrada
La estasis biliar promueve la contaminación por en-
para el contenido intestinal que suele producir cuadros
terobacterias y la consecuente aparición de colangitis,
repetidos de colangitis.
que puede ocasionar la formación de abscesos piógenos
en hígado.
Obstrucción intestinal
Cirrosis biliar secundaria Es poco frecuente. Se conoce también como íleo biliar.
Cuando existe fístula biliodigestiva alta los cálculos
Ante obstrucción crónica el depósito de pigmentos bi- mayores de 2.5 cm de diámetro pueden pasar al intes-
liares en el hígado provoca inflamación crónica, lo cual tino delgado e impactarse en la válvula ileocecal, oca-
estimula la síntesis de colágeno, la formación de fibro- sionando esta afección.
sis y la generación de cirrosis biliar secundaria.
Pancreatitis aguda
Piocolecisto
Los cálculos biliares pueden obstruir la vía biliar por
impactación en el ámpula de Vater y causar un incre-
Ocurre entre 7 y 9% de los casos como consecuencia de
mento en la presión de la vía ductal pancreática con re-
la obstrucción crónica del cístico; se producen inflama-
flujo de bilis, ocasionando activación prematura de ci-
ción, edema y anoxia tisular. La bilis residual se conta-
mógenos con autodigestión del páncreas. El riesgo de
mina por translocación bacteriana de gérmenes intesti-
padecer pancreatitis aguda secundaria a litos es de 25 a
nales, produciendo el piocolecisto.
30 veces mayor que en quienes no padecen colelitiasis,
siendo más frecuente en las mujeres de 50 a 70 años de
edad. La frecuencia es 2.3 a 4.5% aproximadamente. El
Perforación cálculo desencadenante del cuadro que mide menos de
1 cm de diámetro puede atravesar el ámpula y no encon-
Ocurre en 1 a 2% de los casos; habitualmente sobrevie- trarse en el momento del estudio endoscópico.
ne entre 48 y 96 h posteriores al inicio del cuadro agudo
de colecistitis. El continuo aumento de la presión inte-
rior de la vesícula ocasiona isquemia y necrosis poste- Cáncer de la vesícula biliar
rior de la pared vesicular, produciendo la perforación
del órgano. El cuadro generalmente se localiza por la La litiasis ha sido el único agente relacionado con las
presencia del epiplón mayor y del colon, que limitan la neoplasias de la vesícula biliar. Su frecuencia oscila de
Enfermedad litiásica vesicular 589
Peritonitis biliar
0.5 a 1.4%
Colecititis aguda
10 a 14%
Fístula biliodigestiva
0.6 a 0.9%
Colelitiasis
Colangitis
4 a 10%
Coledocolitiasis
8 a 12%
Pancreatitis aguda
2.3 a 4.5%
Cáncer de vesícula
0.04%
3.7% en los hombres a 9.2% en las mujeres. La cronici- ción de sus paredes. Suele tener un inicio súbito,
dad de la colelitiasis produce irritación de la mucosa, ser de tipo cólico o pungitivo, y asociarse al con-
generando cambios displásicos o neoplásicos. Existen sumo de comidas copiosas y ricas en colecistoqui-
algunos trabajos en los cuales se ha encontrado que la néticos; se localiza en el cuadrante superior dere-
composición química de las sales biliares muestra una cho o en el epigastrio, es muy intenso y puede
similitud con el metilcolantreno, una sustancia con un durar entre 15 min y cuatro horas, con un prome-
reconocido potencial oncogénico. Asimismo, la estasis dio de 30 a 60 min. Si el dolor cólico dura más
biliar y las alteraciones en la función de la vesícula oca- tiempo se debe sospechar la presencia de colecisti-
sionadas por la infección crónica desempeñan un papel tis. En 50% de los casos el dolor suele irradiarse
importante en el desarrollo de neoplasias (figura 51–3). hacia la región lumbar, en 30% al hombro o hemi-
tórax homolateral y en 25% de los casos al resto
del abdomen.
CUADRO CLÍNICO Las náuseas y los vómitos suelen acompañar al
dolor; los vómitos son producto de los alimentos
recién ingeridos o de flemas amarillentas con sa-
bor amargo. Hay meteorismo y un tercio de los pa-
La litiasis vesicular se puede presentar de las siguientes cientes refieren diarrea pasajera. Es impredecible
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
constante y de mayor intensidad, y suele acompa- nica es difícil diagnosticarlo en forma temprana.
ñarse de fiebre; los vómitos generalmente produ- En estadios avanzados suelen presentarse mani-
cen intolerancia a la vía oral, empeorando los sín- festaciones de ataque al estado general, como adi-
tomas del paciente. Se asocia a ictericia en 15% de namia, astenia, anorexia y pérdida de peso en esta-
los casos y se acompaña de coluria, debido a la dios avanzados; asimismo, se puede detectar una
compresión de la vía biliar (síndrome de Mirizzi). masa palpable en el área vesicular, acompañada de
Durante la exploración se puede advertir un plas- hepatomegalia metastásica.
trón blando y muy doloroso, debido a la distensión
de la vesícula y a las adherencias del epiplón ma-
yor que limitan el proceso inflamatorio. DIAGNÓSTICO
d. Colecistitis crónica: el cuadro crónico se presen-
ta con mayor frecuencia en los hombres y en las
personas de edad avanzada. En estos casos suele
presentarse engrosamiento y fibrosis de las pare- El diagnóstico de enfermedad litiásica vesicular tiene su
des vesiculares con atrofia de la mucosa. El cuadro principal sustento en el cuadro clínico, que es caracte-
doloroso se repite en forma frecuente y en ocasio- rístico en la mayoría de los casos, así como en la explo-
nes se hace más intenso. Los hallazgos físicos son ración, sobre todo si el signo de Murphy es positivo. El
similares a los de la colecistitis no complicada. En ultrasonido es el estudio de imagen que suele corroborar
ocasiones en una placa simple de abdomen se pue- el diagnóstico con altas sensibilidad y especificidad, por
den apreciar calcificaciones en el cuadrante supe- lo que es suficiente para proponer la alternativa quirúr-
rior derecho del abdomen. gica del tratamiento. Algunos estudios adicionales de
e. Coledocolitiasis y colangitis: clínicamente se ca- imagen y el perfil de las pruebas funcionales hepáticas
racteriza por la tríada de Charcot, que consiste en se deben realizar ante la sospecha de cualquiera de sus
dolor intenso y continuo en el epigastrio o en el complicaciones.
cuadrante superior derecho (90%), hipertermia e
ictericia (80%). La exploración física muestra ic-
tericia y hepatomegalia blanda y dolorosa; en caso ESTUDIOS DE IMAGEN
de abscesos piógenos pueden existir manifesta-
ciones de septicemia. Si el cuadro se vuelve crón-
ico pueden haber presencia de huellas de rascado
causadas por el enorme prurito al depositarse los Colecistografía oral
pigmentos biliares en la piel y encontrarse datos
de insuficiencia hepática o hipertensión portal si Fue el primer estudio con el que se contó para el diag-
existe cirrosis hepática. nóstico de la enfermedad litiásica vesicular; el proceso
f. Pancreatitis aguda: se debe sospechar cuando el del estudio reside en la administración de un medio de
dolor se vuelve intenso y se irradia al flanco, a las contraste oral (ácido iopanoico) 15 h antes de hacer el
lumbares, al hemitórax izquierdo o a todo el abdo- estudio. Esta sustancia se absorbe en el intestino, se con-
men; suele acompañarse de náuseas y vómitos, juga en el hígado y se excreta a los canalículos biliares,
con distensión abdominal por el íleo paralítico re- para finalmente concentrarse en la vesícula biliar. El
flejo. Durante la exploración es posible encontrar medio de contraste se detecta por fluoroscopia o por una
resistencia muscular en el hemiabdomen superior, placa radiológica del cuadrante superior derecho del ab-
ausencia de ruidos peristálticos y en ocasiones los domen, permitiendo la visualización de la morfología
signos de Grey–Turner o de Culen. El paciente vesicular, lo cual demuestra la presencia de cálculos,
suele presentar fascies dolorosa y mantener una observados como imágenes radiotransparentes en su in-
posición en gatillo. A las 48 h de iniciado el cuadro terior. Este estudio permite también valorar la función
puede existir ictericia con patrón obstructivo e secretora de la vesícula al ofrecer una comida rica en
hipertermia, con la posterior presentación de ma- grasa, dado que mide el vaciamiento vesicular (figura
nifestaciones de hipocalcemia, las cuales se pue- 51–4).
den identificar clínicamente mediante los signos Actualmente este estudio ha dejado de emplearse,
de Trousseau y Chvostek. pero sigue mostrando valor en los pacientes con discine-
g. Cáncer de la vesícula biliar: debido a que en la sia vesicular o como guía para la aplicación de trata-
mayoría de los casos se asocia a colecistitis cró- mientos, como la litotricia o el uso de ácidos biliares
Enfermedad litiásica vesicular 591
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Enfermedad acidopéptica
sia, lo que permite establecer diferencia con la colelitia- dad. Esta entidad se sospecha en los pacientes adultos.
sis. En caso de duda realizar una panendoscopia. Es necesario determinar la elevación de enzimas cardia-
cas y el electrocardiograma para descartar su diagnós-
tico.
Trastornos funcionales digestivos
Hay que recordar que son más frecuentes en las mujeres Trombosis mesentérica y
y que pueden confundir al médico. Estos trastornos se aneurisma de la aorta abdominal
relacionan con el estrés, desaparecen en la noche y sue-
len acompañarse de meteorismo o cambios en los hábi- Suelen presentarse en personas adultas con enfermedad
tos intestinales. Los estudios de endoscopia e imagen cardiovascular crónica, dando lugar a cuadros doloro-
normales son necesarios para descartar organicidad. sos con manifestaciones de abdomen agudo, por lo que
se debe pensar en esta entidad como parte del diagnósti-
co diferencial. La radiografía simple de abdomen puede
Litiasis renal o pielonefritis aguda mostrar calcificaciones en las paredes de los plexos ab-
dominales y la aorta; los estudios de angiografía y el ul-
Cuando ocurre en el riñón derecho el dolor se puede trasonido Doppler confirman su existencia.
confundir con el de la litiasis vesicular, por lo que es im-
portante observar las características de la orina. Durante
la exploración física se presenta un dolor de mayor in- TRATAMIENTO
tensidad en la región lumbar y suele ser positivo el signo
de la puñopercusión. El examen general de orina, la ra-
diografía simple de abdomen y el ultrasonido renal sue-
len confirmar el diagnóstico. El tratamiento de la enfermedad litiásica deberá ser in-
dividualizado en cada caso, tomando en cuenta las si-
guientes situaciones:
Pancreatitis aguda
S Colelitiasis asintomática: existe un consenso
mundialmente aceptado acerca de que el manejo
En ocasiones es difícil diferenciar la patología pancreá-
debe ser expectante, con vigilancia periódica bia-
tica de una enfermedad vesicular, por lo que la búsqueda
nual, ya que sólo de 2 a 4% de los pacientes por año
de enzimas pancreáticas —lipasa y amilasa— en sangre
presentarán un cuadro doloroso.
y orina es de gran utilidad cuando se emplea en las pri-
S Cálculos sintomáticos: en estos casos está indi-
meras 12 a 24 h de iniciado el cuadro. El ultrasonido tie-
cado el tratamiento quirúrgico electivo, ya que
ne muy buenas sensibilidad y especificidad para el diag-
aproximadamente 33% desarrollarán cuadros do-
nóstico de ambas enfermedades.
lorosos de repetición y entre 2 y 3% sufrirán com-
plicaciones en el lapso de un año.
Apendicitis aguda
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento quirúrgico
La confusión suele ocurrir cuando el apéndice es retro-
cecal o está implantado en una zona alta en el ciego. Hay La colecistectomía es el procedimiento de elección en
que prestar atención a la gravedad de los síntomas o a el manejo de la enfermedad. La primera intervención
la presencia de signos que sugieran irritación perito- fue realizada en Alemania por Carl Langenbuch en
neal. Los estudios de laboratorio e imagen ayudarán a 1882; durante todo el siglo XX la técnica convencional
discernir entre ambas patologías. fue considerada como el estándar de oro, por su gran se-
guridad y bajo índice de complicaciones, incluyendo la
lesión accidental de la vía biliar principal, que ha sido
Infarto agudo del miocardio reportada entre 0.06 y 0.2% de los casos.
Se estima que de 50 a 60% de los pacientes que pre-
Si ocurre en la cara inferior del corazón suele iniciar con sentan la enfermedad deberán ser sometidos al trata-
dolor intenso y continuo en el epigastrio, disnea y ansie- miento quirúrgico. Cada año se realizan entre 500 000
594 Gastroenterología clínica (Capítulo 51)
y 600 000 colecistectomías en pacientes en edad pro- y existe controversia acerca de quién debe realizarla, si
ductiva, sobre todo del sexo femenino. La colecistecto- el cirujano, para quien es una técnica más, o el endosco-
mía constituye la segunda intervención de cirugía gene- pista, quien tiene ante sí una oportunidad de ampliar los
ral después de las hernioplastias inguinales en las límites de su quehacer, por lo que su empleo ha empeza-
instituciones del sector salud de México. do a decrecer.
Gracias al desarrollo de la ciencia y la tecnología, en Unos años después, en 2007, se introdujo una nueva
1987 los franceses Mouret y Dubois realizaron por pri- forma de abordaje quirúrgico en el cual se emplea sola-
mera vez el procedimiento quirúrgico por laparoscopia. mente el puerto umbilical y es conocido como cirugía
En EUA McKernan primero y luego Reddick y Olsen a través de un solo puerto. Esta técnica ha desplazado a
popularizaron la técnica, mientras que en 1990 Gutié- la NOTES y ha ganado muchos adeptos, ya que tiene la
rrez realizó en México el primer procedimiento quirúr- ventaja de ser un procedimiento similar a la cirugía la-
gico con esta novedosa técnica. paroscópica convencional, con índices de lesión de la
La aceptación del procedimiento, sobre todo por las vía biliar similar y con ventajas cosméticas para las pa-
ventajas que representa para el paciente en la reducción cientes.
del dolor, la corta estancia hospitalaria y la ausencia de
grandes incisiones, ha ocasionado un incremento de
28% en su realización en los últimos cuatro años, con un Tratamiento no quirúrgico
impacto económico en los sistemas nacionales de salud,
Existen alternativas de manejo de la litiasis vesicular,
por lo que en pocos años se ha convertido en el procedi-
cuya indicación precisa es la contraindicación para
miento de elección para la enfermedad litiásica vesicular.
efectuar el tratamiento quirúrgico; entre ellos se pueden
Sin embargo, para poder realizar la colecistectomía
mencionar el empleo de ácidos biliares, la disolución
mediante esta técnica el cirujano debe tener un entrena-
por contacto y la litotricia extracorpórea.
miento adecuado, sobre todo para evitar la lesión de la
vía biliar, que ha sido reportada más elevada durante la
Ácidos biliares
curva de aprendizaje y que una vez dominada la técnica
alcanza tasas de 0.3 a 0.9%, discretamente superiores a Los ácidos quenodesoxicólico y ursodesoxicólico, cuya
las de la técnica por vía convencional. acción farmacológica es la reducción de la saturación de
Aún existe controversia sobre la utilización de rutina colesterol al inhibir la reductasa de hidroximetilglutaril
de la colangiografía transcística, cuyo objetivo es iden- coenzima A (HMG–CoA), la cual es indispensable para
tificar la existencia de cálculos en la vía biliar principal, la biosíntesis de colesterol, ayuda a la formación de ve-
que se estima que va de 10 a 15%, o para identificar la sículas multilamelares, que son muy solubles, y alarga
anatomía del árbol biliar y evitar su lesión. El punto a el tiempo de nucleación de la bilis. Este mecanismo es
discusión es que el procedimiento no es tan sencillo de aceptado para la disolución de los cálculos.
realizar, consume tiempo y eleva el costo por los insu- La dosis recomendada va de 10 a 13 mg/kg/día y se
mos que requiere, así como por la baja frecuencia de sus debe administrar hasta lograr la disolución completa de
indicaciones, por lo que la mayoría de los cirujanos pre- los casos durante un promedio de 6 a 12 meses. No es
fieren individualizar los casos y realizarla sólo cuando recomendable su empleo en pacientes embarazadas, de-
haya sospecha o evidencia de coledocolitiasis o dificul- bido a su posible efecto teratogénico, además de que se
tad en la adecuada identificación de la vía biliar. encuentra contraindicada en los pacientes con insufi-
En 2004 Antony Kallo desarrolló la cirugía endoscó- ciencia hepática o renal, hiperlipidemia y obesidad. Su
pica a través de la pared gástrica siguiendo los princi- empleo durante un largo lapso genera efectos secunda-
pios de la cirugía de mínima invasión, a lo cual se le de- rios, como elevación de aminotransferasas entre dos y
nominó Natural Orifices Transluminal Endoscopic tres veces sus cifras normales en 20% de los casos, in-
Surgery (NOTES). La primera colecistectomía transva- cremento de las cifras de colesterol sérico y de las lipo-
ginal en humanos la realizó Zorrón en Brasil. Sin em- proteínas de baja densidad, y diarrea o intolerancia gás-
bargo, a pesar de su implementación, la NOTES requie- trica en 50% de los casos.
re un equipo sumamente costoso y sofisticado, y el Su tasa de efectividad va de 55 a 70% en pacientes se-
empleo del abordaje a través de una cavidad natural, lo leccionados, con las siguientes características:
cual plantea un riesgo de contaminación, para lo cual no
se cuenta con una técnica que garantice el cierre efecti- S Cálculos de colesterol: se debe excluir a los pa-
vo del mismo; la imagen intraabdominal es más reduci- cientes que tengan en su composición pigmentos
da, el manejo de los instrumentos tiene gran dificultad biliares o calcio.
Enfermedad litiásica vesicular 595
S Que los cálculos no sean mayores de 1.5 cm. Se han descrito complicaciones secundarias a la apli-
S Vesícula funcional demostrada por estudio de co- cación de las ondas de choque, como colecistitis aguda,
lecistografía oral en la cual no existan alteraciones pancreatitis aguda y hematomas en el hígado, los pul-
en el vaciamiento del órgano. mones o los riñones. Por otro lado, el equipo tiene un
S Ausencia de alteraciones intestinales que impidan costo elevado, lo cual, aunado a la ventaja que ofrece el
su correcta absorción. tratamiento quirúrgico, hace que sean pocos los pacien-
tes que aceptan ser manejados con este recurso.
Desgraciadamente, el costo del medicamento es eleva-
do y la tasa de recidiva al suspender el producto va de
50 a 60% de los casos, lo cual hace que se indique sola- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
mente en pacientes que tengan contraindicación formal
o se rehusen al tratamiento quirúrgico.
Colecistitis aguda
Solventes por contacto
Los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda de-
Se han empleado sustancias como ácidos cólico o mo- ben ser hospitalizados, con suspensión de la vía oral,
noctanoico, metil–terbutil–éter, N–acetilcisteína y d–li- inicio temprano de la administración de soluciones pa-
monene, las cuales in vitro tienen un gran efecto en la renterales, control del dolor y administración de antimi-
disolución de los cálculos, sobre todo las compuestas crobianos de amplio espectro, ya que es común la infec-
por colesterol. Requieren ser administradas en forma ción de la bilis por translocación bacteriana. Se
directa en el árbol biliar a través de punción vesicular o recomienda realizar en las primeras 34 a 48 h el trata-
introducción de catéter en la vía biliar por vía endoscó- miento quirúrgico, con el cual se ha logrado reducir la
pica. Su efecto se logra entre tres y cuatro semanas, con morbimortalidad del proceso.
algunos efectos secundarios, como anemia hemolítica, Los casos en los que el cuadro clínico se prolonga
gastritis y duodenitis aguda hemorrágica, neumonía por más de 48 h han sido motivo de controversias, por lo que
aspiración y somnolencia cuando pasa al duodeno. La un grupo de cirujanos consideran que, si no hay eviden-
punción vesicular no está exenta de complicaciones, cia de una complicación mayor —coledocolitiasis, ne-
como la fístula biliar o el hemoperitoneo, los cuales se crosis de las paredes o perforación vesicular—, se debe
pueden resolver mediante cirugía. Está contraindicado continuar con manejo médico conservador durante tres
en cálculos calcificados, en pacientes con cirrosis hepá- a cuatro semanas y posteriormente someter al paciente
tica o en casos de coagulopatía. En la actualidad este en forma electiva a la colecistectomía, sobre todo en los
tipo de tratamiento se realiza sólo en algunos centros de casos que cursan con enfermedades concomitantes que
alta especialidad e investigación. condicionan un elevado riesgo anestésico–quirúrgico y
en los pacientes ancianos.
Nuestra experiencia en cuanto a la colecistectomía
laparoscópica ha sido satisfactoria, con una seguridad
Litotrisia extracorpórea del procedimiento similar a la observada en los pacien-
tes sin complicaciones, requiriéndose un mayor cuida-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La aplicación de ondas de choque para la fragmentación do en la disección e identificación de los elementos del
de los cálculos renales con gran éxito generó una gran hilio hepático —que implica un mayor tiempo quirúrgi-
esperanza en el manejo de la colelitiasis; sin embargo, co—, sin olvidar que en casos de duda razonable vale la
los resultados no han sido los esperados. La técnica con- pena convertir en abierta la colecistectomía laparoscó-
siste en la emisión de ondas de ultrasonido de gran am- pica.
plitud, generadas por aparatos electrohidráulicos exter-
nos o piezoeléctricos que se dirigen a los cálculos
mediante control ultrasonográfico. El objetivo es que Coledocolitiasis
una vez fragmentados los cálculos sean susceptibles de
disolución mediante ácido ursodesoxicólico. Los pa- Cuando existe la sospecha clínica de coledocolitiasis es
cientes que son seleccionados deben reunir los mismos conveniente realizar, además de las pruebas funcionales
criterios que con el empleo de ácidos biliares; la forma- hepáticas que revelan un perfil obstructivo, una colan-
ción de novo ocurre hasta en 55% de ellos. giopancreatografía retrógrada endoscópica, la cual con-
596 Gastroenterología clínica (Capítulo 51)
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Capítulo 52
Neoplasias de las vías biliares
Carlos Chan Núñez, Lucía Zatarain Bayliss
Las neoplasias de las vías biliares comprenden una va- Cistadenoma biliar
riedad de tumores poco comunes, que incluyen lesiones
benignas de la vesícula biliar (adenomas, leiomiomas, Epidemiología
lipomas, tumores de células granulares y hemangio-
mas), así como lesiones inflamatorias (seudotumores) El cistadenoma biliar (CB) es un tumor quístico benig-
o con hiperplasia (hiperplasia adenomatosa y pólipos de no que se origina del epitelio biliar intrahepático (rara
colesterol). vez extrahepático). Representa menos de 5% de todos
Pueden presentarse como lesiones polipoideas o en- los quistes biliares intrahepáticos. Tiene una incidencia
grosamientos de la pared vesicular. El carcinoma de ve- de 20 000 de cada 100 000 personas, en tanto que el cis-
sícula biliar representa una entidad aparte; por lo gene- tadenocarcinoma se presenta en 1 de cada 10 millones
ral se trata de adenocarcinomas que se asocian a la de personas. Se han reportado menos de 200 casos en la
presencia de litos. literatura.
Las lesiones benignas de la vía biliar son también ra- Pueden presentarse a cualquier edad, pero se ven con
ras e incluyen papilomas, cistadenomas y tumores de mayor frecuencia entre las personas de 40 a 60 años y
células granulares. entre 85 y 95% de las víctimas son mujeres.
Las lesiones malignas son en su mayoría adenocarci- Incluso cuando son benignos pueden mostrar dege-
nomas y se asocian generalmente con otras patologías, neración maligna a cistadenocarcinoma biliar, la cual es
como colitis ulcerativa crónica o colangitis esclerosan- lenta y se requieren varios años para que aparezca.
te, e incluso con infecciones parasitarias, como Clonor- El tamaño es variable, desde 1.5 hasta 30 cm de diá-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
599
600 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
bre el origen congénito o adquirido de éstos pero ningu- cual quizá se deba al propio tumor o a la secreción de
na es lo suficientemente sólida aún. La demostración de mucina del mismo, manifestada como colangitis. Algu-
células endocrinas de cerca de 50% de los cistadenomas nos pacientes pueden presentar ictericia intermitente o
y cistadenocarcinomas sugiere su origen en las glándu- episodios de cólico biliar de repetición durante un largo
las intrahepáticas peribiliares. periodo antes de ser diagnosticados.
La ictericia obstructiva es el síntoma de presentación
Histología más frecuente de los cistadenomas extrahepáticos, se-
guida de dolor abdominal, náusea, vómito, prurito y dia-
rrea. Por otra parte, en los cistadenomas intrahepáticos,
Los cistadenomas biliares son largos, multiloculados,
la obstrucción biliar rara vez es el síntoma predominan-
septados y nodulares, rodeados de tejido fibroso denso.
te. Dentro de las complicaciones de un cistadenoma bi-
La clave para diferenciar un cistadenoma de un quiste
liar se encuentran la ruptura, la infección bacteriana, la
consiste en que el primero es multilobulado. Microscó-
hemorragia intraquística y la malignización.
picamente constan de tres capas:
Cualquier paciente con ictericia obstructiva, tanto
clínica como laboratorial, de causa desconocida, o la re-
1. Epitelio biliar. currencia de un quiste hepático previamente extirpado,
2. Estroma celular. debe hacer sospechar la presencia de un cistadenoma in-
3. Tejido conectivo tipo colágeno. trahepático o extrahepático o un cistadenocarcinoma.
cretoras de moco. El estroma muestra la presencia de es- sión de los conductos intrahepáticos o extrahepáticos se
troma ovárico entre 85 y 90% de los casos de cistadeno- debe realizar una colangiografía posoperatoria para
ma biliar. identificar que se ha solucionado. Si se encuentra un cis-
El diagnóstico diferencial del cistadenoma biliar tadenoma incidentalmente durante un procedimiento
asintomático debe incluir: quiste simple, quiste de colé- quirúrgico con otra indicación, se debe realizar una re-
doco, cistadenocarcinoma hepatobiliar, quiste hidatídi- sección completa del tumor.
co, absceso o hematoma. La extirpación completa del tumor con un margen
La distinción entre un cistadenoma y un quiste sim- amplio de tejido hepático normal ofrece la posibilidad
ple puede hacerse mediante la presencia de tabiques y de cura. Otras técnicas, como el drenaje interno, la aspi-
el engrosamiento irregular de las paredes, con o sin cal- ración, la marsupialización, la esclerosis, la cistoyeyu-
cificaciones. En los pacientes con una lesión quística en noanastomosis en “Y” de Roux y la resección parcial, no
el hilio hepático debe considerarse el diagnóstico de deben realizarse en cistadenomas, debido a que pueden
quiste de colédoco. La enfermedad hidatídica, causada causar obstrucción biliar, infección secundaria o sepsis,
por Equinococcus granulosus, casi siempre es asinto- ruptura, hemorragia, continuación del crecimiento tu-
mática, pero cuando un quiste hidatídico se rompe hacia moral, recurrencia o transformación maligna del tumor.
el tracto biliar causa cólico biliar e ictericia obstructiva A pesar de que la cirugía laparoscópica está avan-
(datos de colangitis); en estos casos es útil la colangio- zando cada día, existen pocos reportes sobre su utilidad
grafía para detectar una comunicación entre la lesión en el manejo de cistadenomas intrahepáticos y ninguno
quística y el tracto biliar. en el manejo de los extrahepáticos. Sin embargo, si la
La distinción con los quistes hepáticos simples se realiza un cirujano laparoscópico experto en hígado, en
hace con base en varios hallazgos: los quistes hepáticos pacientes cuidadosamente seleccionados y con tumores
están compuestos de una capa exterior de tejido fibroso bien localizados, la cirugía laparoscópica es una opción
y sólo una capa de epitelio columnar o cuboidal, mien- segura y puede dar resultados similares a los de una ci-
tras que la presencia de estroma subepitelial ovárico rugía abierta.
orienta hacia el diagnóstico de cistadenoma biliar. El riesgo de degeneración maligna se demuestra me-
diante la presencia de epitelio benigno en la pared de la
Tratamiento mayoría de los cistadenocarcinomas. Un cistadenocar-
cinoma tiene un crecimiento lento y rara vez presenta
Anteriormente se realizaban resecciones parciales, as- metástasis o invasión local, comparado con otras neo-
piración percutánea o agentes esclerosantes dentro de la plasias hepáticas malignas y con cistadenocarcinomas
lesión como base del tratamiento; sin embargo, los pa- pancreáticos y ováricos. Sin embargo, debido a su natu-
cientes mostraban alta recurrencia comparados con los raleza premaligna, se deben tratar con excisión radical,
que eran llevados a resección hepática parcial. para un buen pronóstico en general y una supervivencia
La resección quirúrgica es hoy en día la modalidad a cinco años de hasta 25 a 100%.
terapéutica de elección para el cistadenoma biliar, aun
en pacientes asintomáticos, ya que no puede diferen-
ciarse de un cistadenocarcinoma mediante criterios ra- Tumores papilares intraductales
diológicos.
La extensión de la resección puede variar desde una Son tumores papilares intraluminales de los conductos
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resección parcial con ablación del quiste residual utili- intrahepáticos y extrahepáticos, los cuales se asocian
zando electrocauterio o coagulación con argón u omen- con obstrucción y dilatación del conducto biliar. Pueden
topexia, y lobectomía, hasta una resección completa y ser lobares, segmentarios o generalizados, y tener una
enucleación. apariencia quística dependiendo de su localización. Son
En casos de sospecha de comunicación de un cistade- tumores raros y muchas veces mal diagnosticados como
noma intrahepático con el tracto biliar, la fístula biliar cálculos biliares o, peor aún, permanecen sin recono-
debe confirmarse y, de existir, la resección del tumor cerse por largos periodos de tiempo.
debe realizarse junto con el cierre de la fístula o la resec- Los síntomas son causados por la obstrucción parcial
ción del conducto biliar afectado con una reconstruc- o total de la vía biliar debida al tumor o por una acumu-
ción bilioentérica. lación de moco.
En el caso del cistadenoma extrahepático se reseca el El diagnóstico casi siempre se basa en la demostra-
tumor junto con el conducto biliar afectado, seguido de ción por estudios de imagen de dilatación biliar y tumor
una anastomosis bilioentérica. En los casos de compre- intraductal.
602 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
Debido a que los tumores papilomatosos son neopla- produciendo ictericia obstructiva. De acuerdo con la his-
sias malignas de bajo grado, muchas veces se encuen- topatología, son similares a un tumor papilar intraductal.
tran limitados a la mucosa y pueden invadir la pared del La endoscopia puede demostrar un tapón mucoso
conducto biliar en un estadio avanzado, por lo que el que protruye de la papila duodenal. Por USG, TC y co-
diagnóstico temprano es importante. Después de la re- langiorresonancia magnética se observa una dilatación
sección quirúrgica se espera un curso benigno y una lar- severa de los conductos intrahepáticos y extrahepáticos,
ga supervivencia. proximal y distal al tumor, debido a que la mucina puede
Desde el punto de vista histológico, puede ser un ade- obstruir el ámpula de Vater.
nocarcinoma, un adenoma o una displasia intraductal En la TC puede verse como una masa pequeña, isoa-
papilar. El tumor es friable, se rompe con facilidad y al- tenuada y adyacente al tejido hepático, mientras que la
gunas veces produce moco, lo cual resulta en una obs- mucina no es visible. En el USG es difícil diferenciar
trucción biliar parcial. entre un tumor papilar y tapones mucosos o cálculos bi-
Un tumor papilar intraductal se caracteriza por la pre- liares. Tanto la CPRE como la CPTH pueden demostrar
sencia de proliferación de las células epiteliales rodea- conductos biliares dilatados con defectos de llenado
das de tejido fibrovascular. En general, se disemina a causados por tapones mucosos, y el tumor puede o no
través de la mucosa, pero puede invadir la pared del con- ser visible.
ducto, incluida su superficie externa. Dentro de los con- Estos tumores algunas veces producen mucina en ex-
ductos biliares, los tumores generalmente son múltiples ceso y se puede observar una dilatación quística de los
(papilomatosis) e involucran ambos conductos. conductos biliares, algunos como un aneurisma y otros
Los estudios de imagen incluyen el ultrasonido difusamente.
(USG), la tomografía (TC) y la colangiografía (CPRE), Los tumores intraductales papilares son muy friables
que permiten observar el segmento o lóbulo hepático y se despegan fácilmente, por lo que cuando crecen a un
afectado y el árbol biliar completo dilatado. determinado tamaño pueden flotar dentro del conducto
En el USG se observa un masa ecogénica intraductal biliar o implantarse en otros sitios (papilomatosis). El
confinada a los conductos biliares, cuya pared permane- tumor “flotante” puede permanecer en los conductos bi-
ce intacta. liares, crecer lentamente y llegar a ocluir el orificio pa-
En la TC simple el tumor intraductal papilar se ve pilar o escapar a través de éste y desaparecer clínica y
como una masa hipoatenuada o isoatenuada junto con radiológicamente.
el conducto dilatado, en relación con el parénquima he- Debido a que la colangitis piógena con litiasis causa
pático, o como un engrosamiento de la pared de los con- dilatación del conducto biliar, masas intraluminales o
ductos biliares. En la TC contrastada la atenuación pue- defectos de llenado, debe considerarse como diagnós-
de estar aumentada y el borde de la pared del conducto tico diferencial. En un ultrasonido o colangiografía se
biliar puede estar engrosado; sin embargo, los tumores puede confundir un tapón mucoso con cálculos.
pequeños no pueden detectarse. Cuando una colangitis involucra focalmente la es-
En una colangiopancreatografía retrógrada endoscó- tructura del conducto biliar puede diagnosticarse de ma-
pica (CPRE) o en una colangiografía percutánea trans- nera equivocada como un tumor papilar del conducto
hepática (CPTH) el árbol biliar se encuentra dilatado en biliar, ya que ambos pueden presentar dilatación seg-
forma difusa y la obstrucción biliar es generalmente mentaria o lobar de la vía biliar en ausencia de una masa
parcial; se pueden observar los tumores pequeños y o cálculo. Tanto el cistadenoma mucinoso como el cis-
algunas veces la pared del conducto es irregular; tam- tadenocarcinoma pueden secretar mucina y comunicar-
bién pueden estar dañados la vesícula y el conducto cís- se con el conducto biliar, lo cual dificulta su diferencia-
tico. ción de un tumor papilar, en especial de uno quístico.
Es imposible diferenciar un tumor papilar benigno de
uno maligno mediante estudios radiográficos.
Papilomatosis biliar múltiple
La papilomatosis biliar se clasifica en dos tipos: pectro de enfermedades neoplásicas que van de la dis-
plasia al carcinoma papilar.
1. Hipersecretora de mucina. Misma relación entre Dentro de los marcadores tumorales se utiliza el CA
hombres y mujeres. 19–9, el cual se encuentra elevado en 40% de los pacien-
2. No productora de mucina. Más frecuente en hom- tes. Se han observado niveles mayores en la papiloma-
bres, con una relación 3:1 respecto a las mujeres. tosis biliar productora de mucina que en la no producto-
ra de mucina, lo cual quizá se deba a la presencia de
Los dos tipos presentan los mismos hallazgos microscó- colestasis (con o sin colangitis) asociada con la sobre-
picos y macroscópicos, excepto por la producción de producción de mucina.
mucina y su presentación radiológica, que puede variar El USG y la TC se utilizan para el diagnóstico de es-
dependiendo de la presencia o de la ausencia de mucobi- tas lesiones. El hallazgo más común en los dos estudios
lia. es la dilatación del conducto biliar. Si no se logra visua-
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son do- lizar una masa intraductal en estos estudios, el diagnós-
lor abdominal recurrente, episodios de repetición de co- tico suele ser litiasis biliar, clonorquiasis o estenosis bi-
langitis e ictericia obstructiva. liar benigna.
Es una neoplasia friable que puede embolizar restos La CPRE es muy útil para el diagnóstico y la terapéu-
tumorales y causar así una obstrucción aguda del con- tica, ya que se pueden encontrar defectos de llenado
ducto biliar, produciendo un cuadro de colangitis aguda, múltiples, así como irregularidades en la pared del con-
la cual constituye la segunda manifestación más fre- ducto biliar.
cuente. En los pacientes con papilomatosis biliar hipersecre-
Los pacientes con papilomatosis biliar múltiple pro- tora de mucina se encuentra mucina en el interior del
ductora de mucina presentan más cuadros de colangitis ámpula de Vater, la cual puede ser drenada en la misma
aguda que los que tienen papilomatosis no productora CPRE.
de mucina, debido a la obstrucción del conducto biliar En la colangiografía percutánea transhepática
que produce el tapón mucoso. (CPTH) son característicos la dilatación difusa y los de-
Dentro de los factores de riesgo se encuentran las en- fectos de llenado en el conducto biliar.
fermedades crónicas que conlleven a estasis biliar, Sin embargo, si hay un tapón mucoso o el propio tu-
como la litiasis biliar, y las enfermedades infecciosas, mor está obstruyendo el conducto, se observa una opa-
como la clonorquiasis (infección parasitaria por Clo- cificación del tracto biliar completo, lo cual amerita una
norchis sinensis), las cuales producen inflamación peri- CPRE terapéutica.
ductal, hiperplasia mucosa, displasia (bajo y alto gra- Mediante una valoración colangioscópica se puede
do), carcinoma in situ y adenocarcinoma. Existen zonas determinar la extensión del tumor, lo cual permite elegir
endémicas de papilomatosis biliar, como Corea, Taiwán el tratamiento quirúrgico adecuado.
y Japón, resultado de la alta prevalencia de clonorquia- La colangiografía percutánea por resonancia magné-
sis en estos países. tica (PTCS) tiene varias ventajas sobre otros estudios de
A pesar de que la papilomatosis biliar múltiple es bá- imagen.
sicamente una colección de adenomas papilares benig- En primer lugar, puede visualizar la mucosa del con-
nos, puede desarrollar un adenocarcinoma papilar junto ducto biliar de forma directa y detectar lesiones pequeñas
con estas lesiones, ya que tiende a diseminarse superfi- que no son evidentes en una colangiografía. En segundo
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cialmente sobre la mucosa del conducto biliar. lugar, puede confirmar la histología de las lesiones en-
Aun cuando en algunas series se menciona que esta contradas en otros estudios de imagen mediante la toma
neoplasia tiene un potencial de malignidad bajo y sólo de biopsias.
se han reportado casos aislados de cáncer, en series re- Se prefiere la PTCS más que la colangioscopia oral
cientes se ha encontrado carcinoma papilar (adenocar- endoscópica, porque ésta última no es tan útil para una
cinoma y carcinoma mucinoso) en 83% de los pacientes visualización completa del árbol biliar, debido a la difi-
previamente diagnosticados con papilomatosis biliar, cultad que conlleva el uso del control remoto a través
por lo que ésta no es una enfermedad benigna como se del endoscopio. Por lo tanto, la PTCS es el estudio preo-
creía, sino una lesión premaligna con un alto potencial peratorio de elección para determinar las modalidades
de malignidad. de tratamiento y la extensión de la resección.
Los hallazgos histopatológicos revelan adenocarci- La papilomatosis biliar se asocia con otras neoplasias
noma papilar en un fondo de adenoma papilar, por lo de las vías biliares y pancreáticas, con base en sus carac-
que se cree que la papilomatosis biliar representa un es- terísticas comunes.
604 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
Etiología
Factores de riesgo
Los tumores perihiliares que involucran la bifurca- pués de la segunda década y quizá estén relacionados
ción del conducto hepático son llamados tumores de con estasis biliar y reflujo de jugo pancreático, que cau-
Klatskin, gracias a la primera descripción que dicho sa una inflamación crónica. En el sureste de Asia, la in-
autor hizo de ellos en 1965. fección por el parásito Opisthorchis sinensis o Clonor-
Se han propuesto varias clasificaciones para los tu- chis sinensis se asocia con un aumento de riesgo de 25
mores perihiliares, pero la que más se utiliza es la descr- a 50% para colangiocarcinoma.
ita por Bismuth (figura 52–1). Los diversos estudios han demostrado un aumento en
Más de 90% de los colangiocarcinomas son adeno- el riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma asociado
carcinomas. con el tabaquismo. De cualquier modo, muchos casos
A pesar de que la frecuencia del colangiocarcinoma de colangiocarcinoma ocurren en pacientes sin factores
varía de acuerdo con el país, de 60 a 70% son tumores de riesgo evidentes.
de Klatskin, de 20 a 30% son tumores extrahepáticos Los adenomas del ámpula de Vater, en especial los
distales y de 5 a 10% son intrahepáticos. vellosos, se conocen como lesiones premalignas. Los
606 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
adenomas se ven con frecuencia en pacientes con poli- noma, el carcinoma papilar y el carcinoma mucinoso,
posis adenomatosa familiar, quienes tienen un riesgo de cuyos grados histológicos varían del bien diferenciado
adenocarcinoma ampular 100 veces mayor que la po- al no diferenciado.
blación general. Otros factores de riesgo posibles, pero El adenocarcinoma es el más frecuente y se han des-
no confirmados, incluyen colecistectomía y esfintero- crito cuatro tipos morfológicos: papilar, nodular, nodu-
tomía endoscópica, y SIDA, que se ha asociado con cán- lar–infiltrante e infiltrante. Los dos primeros se locali-
ceres del tracto biliar, incluido el de la ámpula de Vater. zan con mayor frecuencia en la porción distal del árbol
biliar, mientras que las formas infiltrantes suelen origi-
Fisiopatología narse en el hilio.
La diseminación mucosa se observa principalmente
La conversión del epitelio biliar normal a maligno quizá en los tumores papilares y nodulares, mientras que la
requiere un cierto número de mutaciones genómicas su- submucosa con infiltración de estructuras vecinas e in-
cesivas, similar a los eventos propuestos para otros cán- vasión linfática sucede en las formas nodular–infiltran-
ceres gastrointestinales; sin embargo, el conocimiento te e infiltrante. Debido a que las células epiteliales nor-
del cáncer del tracto biliar es menos extenso que el de males y malignas de los conductos biliares expresan una
otros cánceres gastrointestinales más comunes. proteína única del tejido biliar, no existe ninguna prueba
inmunohistológica patognomónica para confirmar el ori-
gen del tipo celular. Las pruebas inmunohistoquímicas
Aspectos moleculares más utilizadas son las de citoqueratinas, CEA y mucinas.
Otros tipos de tumores, que ocurren en menos de 5%
Se ha descrito una variedad de mutaciones de oncoge- de los casos, incluyen el carcinoma de células escamo-
nes y genes supresores tumorales, las cuales incluyen sas, el carcinoma de células pequeñas y los tumores me-
los oncogenes Kras, cmyc, cneu, cerb–b2 y cmet, así senquimatosos. En los pacientes con SIDA se ha repor-
como los genes supresores tumorales p53 y bcl–2. Di- tado sarcoma de Kaposi y linfoma del tracto biliar.
chas mutaciones pueden llevar a cambios fenotípicos Finalmente, muchos otros tipos de tumores pueden
detectables; por ejemplo, las células epiteliales del trac- obstruir el árbol biliar por extensión directa (tumores de
to biliar que expresan MUC–1 apomucina antes del na- páncreas, duodeno, estómago o colon), metástasis (tu-
cimiento a MUC–3 después del nacimiento. mores de ovario, mama o colon) o invasión linfática
Quizá algunos polimorfismos en el sistema de enzi- (linfomas).
mas citocromo P450 o en las proteínas transportadoras
de sales biliares llevan a alteraciones en la eficiencia de
Cuadro clínico
ambas, las cuales, junto con las toxinas ambientales (xe-
nobióticos), exponen al epitelio biliar a un daño crónico. La presentación más común se debe a la obstrucción de
El desarrollo de colangiocarcinoma dependerá, en- la vía biliar: ictericia, acolia, coluria y prurito. La sinto-
tonces, de una serie de pasos dependientes de factores matología tiende a ocurrir en etapas tempranas si el tu-
ambientales y genéticos. Los factores ambientales que mor está localizado en el conducto hepático común, el
contribuyen a él son todos los que causan inflamación colédoco o el ámpula de Vater, y aparecerá tardíamente
biliar crónica, que a su vez lleva a la carcinogénesis. en la enfermedad perihiliar; en los casos de cáncer de
De cualquier modo, como en otros tipos de tejidos, vesícula biliar y de colangiocarcinoma intrahepático la
las mutaciones y los cambios fenotípicos se observan en presencia de sintomatología es indicio de enfermedad
condiciones no malignas. Sin embargo, se especula mu- avanzada.
cho acerca de algunos factores que inducen algunas mu- El dolor en el cuadrante superior derecho es el sínto-
taciones, como la inflamación crónica (hepatitis viral, ma más frecuente en el cáncer vesicular, mas no en el
infecciones parasitarias y colangitis recurrente), base colangiocarcinoma. En general, en la enfermedad avan-
étnica, dieta y exposición a carcinogénicos; poco o nada zada surgen dolor, fatiga y pérdida de peso. La combina-
se sabe de esos factores como causa de cáncer de las vías ción de dolor agudo en el cuadrante superior derecho,
biliares. fiebre y escalofríos, en asociación con colestasis, cons-
tituye un gran indicio de colangitis.
Histología La exploración física puede revelar ictericia, dolor en
el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y una ve-
La mayoría de los tumores primarios son carcinomas. sícula palpable o masa de acuerdo con la localización y
Los tipos histológicos más comunes son el adenocarci- el estadio del tumor.
Neoplasias de las vías biliares 607
tico, así como del árbol biliar y las estructuras vascula- ria hepática, pero en la mayoría de los casos no se re-
res, por lo que ayuda a definir el nivel de la obstrucción quiere antes de la cirugía. En combinación con la
biliar, la presencia o ausencia de invasión arterial o ve- colangiografía es capaz de predecir la resecabilidad en
nosa y la presencia de metástasis hepáticas. la mayoría de los casos.
La RM con óxido ferroso y gadolinio muestra infor- De cualquier forma, la RM puede reemplazar a la
mación similar a la obtenida por la TC, la colangiografía angiografía para la demostración de deformación vas-
y la angiografía combinadas, pero puede reemplazar a cular.
la TC y la angiografía para el manejo preoperatorio del Las nuevas técnicas de imagen ya están disponibles.
cáncer del tracto biliar, debido a que es un método no in- Con el ultrasonido endoscópico (USE) se visualiza la
vasivo y no involucra la exposición a radiación. vía biliar extrahepática, la vesícula y los ganglios linfá-
Sin duda alguna, la colangiografía es en la actualidad ticos regionales con gran detalle.
el procedimiento radiológico más importante para deter- El uso de un endoscopio equipado con ultrasonogra-
minar la resecabilidad de un tumor, y tanto la colangio- fía lineal permite la aspiración con aguja fina guiada por
grafía percutánea transhepática (CPTH) como la colan- ultrasonido de tumores sospechados y de ganglios linfá-
giopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ticos aumentados.
realizan, pero la elección de una sobre la otra dependerá Algunos estudios han documentado la habilidad de la
de la localización sospechada y de la experiencia de los tomografía por emisión de positrones (PET) para detec-
operadores. tar colangiocarcinomas hasta de 1 cm de diámetro.
En general, la mayoría de los tumores proximales y Otros métodos nuevos, usados con menor frecuen-
escleróticos son mejor vistos por CPTH, mientras que cia, incluyen la ultrasonografía intraductal, la colan-
en las lesiones extrahepáticas distales y perihiliares gioscopia percutánea flexible o endoscópica y los anti-
simples se usa la CPRE. Los tumores periampulares se cuerpos radiomarcados.
pueden visualizar directamente y hacer la biopsia me- Finalmente, se puede recurrir a la laparoscopia preo-
diante el endoscopio. peratoria para excluir enfermedad a distancia en pacien-
Las extensiones proximal y distal del tumor deben vi- tes en los cuales la TC o RM no son concluyentes.
sualizarse para ayudar al cirujano a decidir si una resec- El colangiocarcinoma puede diseminarse hacia órga-
ción curativa es posible. De cualquier forma, las anor- nos adyacentes o hacia la cavidad abdominal, lo cual se
malidades del sistema biliar, como las observadas en la puede detectar por USG, TC, RM o USE. En los casos
colangitis esclerosante primaria, algunas veces dificul- de colangiocarcinoma extrahepático y perihiliar, las
tan la delimitación exacta de un tumor. metástasis son relativamente infrecuentes y ocurren en
Debido a que muchos pacientes con carcinoma vesi- etapas tardías de la enfermedad. Los pulmones y los
cular presentan ictericia obstructiva, la colangiografía huesos son los sitios más comunes de metástasis y pue-
también se utiliza para el manejo preoperatorio del tu- den detectarse por radiografía de tórax, TC o gamma-
mor. Una vez que se ingresa en el árbol biliar se hace un grama óseo.
cepillado citológico o se toman biopsias. Las muestras
obtenidas contienen células malignas entre 30 y 40% de Estadificación
los casos de colangiocarcinoma.
La biopsia por cepillado y el examen citológico pue- La estadificación del colangiocarcinoma se determina
den incrementar el rango de 40 hasta 70%. Por desgra- de acuerdo con la clasificación TNM y va del estadio 0
cia, aun cuando se obtenga una biopsia percutánea o por al IV (cuadro 52–1).
endoscopia, en muchas ocasiones el tejido no es diagnós-
tico, debido a la naturaleza desmoplástica de la lesión. S Estadio 0. Carcinoma in situ.
Tanto la CPTH como la CPRE sirven para paliar la S Estadio I. Tumor con invasión limitada a la muco-
ictericia, en los pacientes que no son candidatos a ciru- sa, a la muscular o al ámpula de Vater.
gía, mediante la colocación de endoprótesis, las cuales S Estadio II. Tumor con invasión local.
tienen poco éxito en el control de la ictericia y de la co- S Estadio III. Tumor con metástasis linfática regio-
langitis. El uso de endoprótesis percutáneas y endoscó- nal o hepatoduodenal.
picas disminuye los síntomas, mejora la función hepá- S Estadio IV. Tumor con invasión extensa del hí-
tica y permite la palpación de los conductos al momento gado, invasión de estructuras u órganos adyacen-
de la exploración. tes y metástasis en ganglios linfáticos peripan-
La angiografía se emplea para documentar la defor- creáticos, periduodenales, periportales, celiacos o
mación vascular y la trombosis de la vena porta y la arte- mesentéricos, o a distancia.
Neoplasias de las vías biliares 609
Cuadro 52–1. Clasificación TNM para En estos casos en indispensable tomar muestras del
colangiocarcinoma borde proximal para verificar la ausencia de células ma-
Estadio Definición lignas.
Si el examen histológico es negativo, entonces se pue-
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
de realizar una reconstrucción por medio de una hepati-
II T2 N0 M0 coyeyunoanastomosis en “Y” de Roux.
III T1 o T2 N1 o N2 M0 Para las lesiones que infiltran un conducto hepático
IVA T3 Cualquier N M0 izquierdo o derecho (Bismuth III a y b) se logra la exci-
IVB Cualquier T Cualquier N M1 sión total mediante la resección de las vías biliares con
Abreviaturas: Tis: carcinoma in situ; T1: invasión del tejido conec- hepatectomía parcial.
tivo subepitelial; T2: invasión del tejido conectivo perifibromuscular; A los pacientes con buenas condiciones generales y
T3: invasión de órganos adyacentes; N0: ningún ganglio linfático; lesiones irresecables se les puede realizar una colangio-
N1: metástasis a ganglios linfáticos del ligamento hepatoduodenal;
N2: metástasis a ganglios linfáticos peripancreáticos, periduodena- yeyunostomía, que es muy efectiva para el manejo de la
les, periportales y celiacos, y arteria mesentérica superior; M0: sin ictericia, porque se colocan catéteres de SilasticR de
metástasis a distancia; M1: metástasis a distancia. grueso calibre en un asa desfuncionalizada.
En los pacientes de mayor riesgo quirúrgico se opta
por la colocación transhepática de sondas en “U”; este
procedimiento, al igual que las derivaciones internas,
Criterios de irresecabilidad
resuelve la ictericia, pero las molestias de las sondas en
el posoperatorio tardío y las complicaciones a largo pla-
Existen ciertos criterios que indican que un paciente no zo, como la obstrucción y la colangitis, hacen que este
es candidato a cirugía curativa y únicamente aspira a procedimiento se elija como segunda opción.
procedimientos paliativos, los cuales incluyen: Los colangiocarcinomas periféricos se manejan casi
siempre igual que los carcinomas hepatocelulares: con
S Afectación bilateral del conducto hepático. resección hepática, ya que es el único procedimiento
S Afectación bilateral de la arteria hepática. potencialmente curativo.
S Deformación de la vena porta proximal a su bifur- Todos los especímenes resultantes de una resección,
cación. sean de un colangiocarcinoma intrahepático o uno ex-
S Atrofia de un lóbulo hepático con deformación trahepático, necesitan ser reportados de una manera sis-
contralateral de la vena porta. temática.
S Atrofia de un lóbulo hepático con afectación con- La información debe incluirse de esta manera en el
tralateral de las ramas biliares. reporte final:
S Metástasis a distancia.
S Tumor.
S Tipo histológico.
Tratamiento S Grado histológico.
S Extensión de la invasión (de acuerdo con la clasi-
Quirúrgico ficación TNM).
S Invasión a vasos sanguíneos o linfáticos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El tratamiento de elección en pacientes con tumores S Invasión perineural (la que es muy frecuente se
perihiliares en etapas tempranas es el quirúrgico, debido asocia con un mal pronóstico; es útil para diagnos-
a que ofrece la mejor forma de paliación y los mejores ticar cáncer invasivo).
resultados a corto y a largo plazos. S Márgenes (es importante mencionarlos, debido a
Cerca de 5% de los casos de colangiocarcinoma pue- que la recurrencia local está relacionada con
den ser multifocales, de 10 a 20% presentan metástasis ellos).
peritoneales y a distancia, y en 50% hay afectación lin- S Ganglios linfáticos (para poder estadificarlos es
fática al momento del diagnóstico, lo cual se asocia con necesario identificarlos por grupos. Los ganglios
un peor desenlace quirúrgico. peripancreáticos, del cuerpo y de la cola del pán-
En los pacientes con lesiones resecables ubicadas en creas se consideran sitios de metástasis a distancia).
el conducto hepático común o cerca de la bifurcación S Otros hallazgos (carcinoma in situ, colangitis es-
(Bismuth I y II) se puede realizar una resección local de clerosante).
las vías biliares. S Metástasis (a otros órganos o estructuras).
610 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
Por último, una vez que se conoce la biología mole- tomía profiláctica, inclusive en pacientes que no tienen
cular de la transformación de epitelio normal a maligno, cálculos.
puede ser posible la reparación de las mutaciones res- La calcificación de la pared vesicular (vesícula en
ponsables del fenotipo maligno. porcelana), sobre todo cuando se presenta calcificación
selectiva de la mucosa (tipos I y III incompleta), son
otros factores predisponentes para cáncer vesicular.
Cáncer de vesícula biliar Finalmente, la unión pancreatobiliar anormal algu-
nas veces se asocia con quistes de colédoco, los cuales
padecen principalmente las personas asiáticas, y con un
Epidemiología incremento en el riesgo de cáncer vesicular. Al mismo
tiempo, existe un efecto de reflujo con estasis biliar que
Es el tumor maligno más común de la vía biliar, que se produce cambios malignos en el epitelio vesicular. En
presenta con mayor frecuencia en América del Sur —so- estos pacientes se recomienda la colecistectomía profi-
bre todo en Chile—, Japón y el norte de la India. Es la láctica con excisión quística.
sexta causa de cáncer del tracto gastrointestinal en
EUA, con cerca de 85 700 casos nuevos al año. La ma-
Fisiopatología
yoría de los casos son diagnosticados después de la pre-
sentación clínica, lo cual implica una manifestación tar-
La evolución de displasia a carcinoma in situ y a carci-
día de esta enfermedad.
noma invasivo se desarrolla durante un lapso aproxi-
Se presenta más entre las mujeres, con una frecuen-
mado de 15 años. Existe un engrosamiento asimétrico
cia de dos a seis veces mayor que en los hombres. La
de la pared de la vesícula con infiltración en los tejidos
mayoría de los pacientes son mayores de 65 años de
vecinos. La mayoría se presentan de manera inicial en
edad y la mayor incidencia ocurre en la octava década
el fondo vesicular y a medida que progresan la vesícula
de la vida.
se llena de contenido tumoral, pus, moco o litos.
Desde el punto de vista microscópico, las células
Etiología pueden dividirse en forma tubular, papilar (mejor pro-
nóstico) y nodular. De 80 a 95% son adenocarcinomas,
No se conoce, pero existen factores fuertemente asocia- de 2 a 7% son carcinomas anaplásicos, de 1 a 6% son
dos con este padecimiento, como la litiasis vesicular, la carcinomas de células escamosas y de 1 a 4% son carci-
vesícula en porcelana, los pólipos vesiculares, la unión nomas adenoescamosos. Algunas alteraciones genéti-
pancreaticobiliar anómala, los carcinógenos, la obesi- cas asociadas son la mutación en el gen k–ras, en 39 a
dad, los estrógenos, la adenomiomatosis segmentaria y 59% de los pacientes con cáncer de vesícula, y las anor-
la enfermedad inflamatoria intestinal. malidades en el gen supresor P53, presente entre 35 y
Es más frecuente en pacientes con cálculos, de los 92% de los pacientes.
cuales entre 65 y 90% padecen cáncer de vesícula. El De acuerdo con Fahim y col., las vías de disemina-
tipo de cálculo no se relaciona con una mayor predispo- ción son: directa, linfática, vascular, neural, intraperito-
sición; sin embargo, se ha observado que en cálculos neal e intraductal. La vía directa es la más común e in-
mayores de 3 cm el riesgo relativo aumenta hasta vade con mayor frecuencia los segmentos IV y V del
10.2%. De cualquier modo, el incremento en el riesgo hígado, así como el conducto hepático común. El drena-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de cáncer vesicular en pacientes con colelitiasis asinto- je venoso vesicular es principalmente hacia el segmento
mática es tan bajo que no se indica la colecistectomía IV, lo cual hace a esta zona más susceptible de metásta-
profiláctica. En personas mayores de 50 años de edad la sis. La diseminación linfática se puede dividir en tres
incidencia de cáncer vesicular es de alrededor de 0.02% niveles de acuerdo con los ganglios invadidos:
por año.
Las infecciones biliares de origen bacteriano, con o S Nivel 1: ganglios linfáticos alrededor de la vía
sin cálculos biliares, ocurren en más de 80% de los pa- biliar.
cientes con cáncer vesicular. Los diferentes estudios su- S Nivel 2: ganglios linfáticos pancreaticoduodena-
gieren que la combinación de infección crónica con Sal- les superiores, anteriores y posteriores, ganglios
monella typhi y colelitiasis está fuertemente asociada posteriores a la vena porta y los que rodean a la ar-
con el cáncer vesicular. teria hepática común.
Los pólipos, en especial los mayores de 1 cm, son un S Nivel 3: ganglios linfáticos celiacos, mesentéricos
fuerte factor de riesgo, por lo que se indica la colecistec- superiores y paraaórticos.
612 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
invasión al ligamento hepatoduodenal y datos de mal de suma importancia el análisis detallado de la pieza
pronóstico. La invasión al colon y al duodeno no es una quirúrgica.
contraindicación absoluta. En el análisis transoperatorio por patología se evi-
Para la toma de una decisión terapéutica, los pacien- dencia la profundidad del tumor.
tes se clasifican en tres grupos de acuerdo con la situa- Si se diagnostica enfermedad maligna en estadios Tis
ción en la cual se realiza el diagnóstico. Con base en esto y T1a se indica una colecistectomía simple; en estadio
y en el estadio de la enfermedad se podrá adoptar un ma- T2 se debe realizar una colecistectomía radical durante
nejo potencialmente curativo o sólo paliativo. el mismo procedimiento o referir al paciente a un centro
de tercer nivel.
Grupo 1 En caso de encontrar estadios más avanzados se pue-
Pacientes con cáncer vesicular que se diagnosticaron de añadir una segmentectomía o una lobectomía hepáti-
durante o después de una colecistectomía laparoscópica ca, u otro tipo de procedimiento complementario dentro
o abierta en busca de enfermedad benigna. de los ya mencionados, de acuerdo con el caso.
614 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
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616 Gastroenterología clínica (Capítulo 52)
Capítulo 53
Pancreatitis aguda
Mario César Peláez Luna
Biliar
Es difícil hacer una estimación exacta de la incidencia La obstrucción mecánica del ámpula de Vater puede ser
de la PA, debido a que los cuadros leves no se pueden causada por litiasis biliar u otros factores. El paso de li-
diagnosticar con facilidad; de manera similar, pueden tos biliares a través de la papila de Vater es la causa más
ocurrir algunas muertes asociadas con PA antes de hacer común de PA.
el diagnóstico. La incidencia reportada en los países eu-
ropeos y americanos varía de 4.8 a 24 por cada 100 000 Incidencia
personas; no obstante, estas cifras pueden crecer con el
aumento del consumo de alcohol y una mejor capacidad Aunque 35% de los episodios de PA son causados por
diagnóstica. Los avances en los métodos diagnósticos y litiasis biliar, sólo de 3 a 7% de los sujetos con litiasis
617
618 Gastroenterología clínica (Capítulo 53)
Cuadro 53–1. Etiología de la pancreatitis aguda tiene un valor predictivo positivo de 95% para el diag-
nóstico de PA biliar, mientras que el valor total de bilirru-
Litiasis biliar
binas y fosfatasa alcalina no es de utilidad alguna.
Etanol
Si se sospecha de PA biliar con base en los hallazgos
Infecciones
Parotiditis, hepatitis viral, CMV, VEB, VIH, rubéola, as-
de laboratorio y no existen antecedentes de consumo de
cariasis, Mycoplasma, M. tuberculosis, Campylobac- alcohol ni otros factores etiológicos, la realización de un
ter jejuni, virus ECHO, coxsackie B ultrasonido endoscópico es de gran utilidad, debido a su
Metabólica capacidad para detectar lesiones o estructuras peque-
Hipertrigliceridemia (dislipidemias I, IV y V), hipercalce- ñas, incluso menores de 5 mm, no visibles por otros mé-
mia, uremia todos, ayudando así a elegir a los pacientes candidatos
Inmunitarias a tratamiento endoscópico (colangiopancreatografía re-
Lupus eritematoso, otras vasculitis trógrada endoscópica) o bien a colecistectomía.
Tóxicas Aun así, en los casos con alta sospecha de etiología
Veneno de alacrán, Intoxicación por organofosforados biliar se recomienda realizar una colecistectomía con
Postraumática colangiografía durante la hospitalización.
Posquirúrgicas
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
PosCPRE
(CPRE) tiene un papel terapéutico, es decir, sólo está in-
Malformaciones congénitas
dicada en casos de pancreatitis grave con colangitis o
Páncreas divisum, coledococele, divertículo periampu-
lar, páncreas anular
datos de obstrucción persistente, o ambos.
Fármacos
Diuréticos tiazídicos, sulfonamidas, furosemida, tetracicli-
nas, estrógenos, pentamidina, azatioprina, procainami- Alcohólica
da, 1–asparaginasa, nitrofurantoína, 6–mercaptopurina,
dDI, alfa metildopa, ácido valproico, metronidazol,
cimetidina, ranitidina, acetaminofén, salicilatos,
Cerca de 10% de los alcohólicos crónicos desarrollan
5–ASA, ergotamina, eritromicina episodios de PA. El alcohol puede incrementar la sínte-
Otras sis de enzimas pancreáticas a través de las células acina-
Neoplasias, asa ciega duodenal, úlcera péptica pene- res, que se cree que son son las responsables de la PA.
trada, isquemia, hipertensión maligna, hipotermia,
herencia (mutaciones en genes del tripsinógeno ca-
tiónico y fibrosis quística) Hipertrigliceridemia
Idiopática
Las concentraciones séricas mayores de 1 000 mg/dL
(11 mmol/L) pueden precipitar ataques de PA, pero el
mecanismo patogénico es poco claro. La hipertrigliceri-
biliar desarrollan PA. El género y el tamaño de los litos demia es la causa de cerca de 1.3 a 3.8% de todos los
pueden ser factores de riesgo. Los hombres con coleli- casos de PA.
tiasis tienen un riesgo mayor de desarrollar PA; sin em-
bargo, debido a que la colelitiasis es más frecuente en
Hipercalcemia
las mujeres, son éstas quienes desarrollan eventos de PA
con mayor frecuencia. La PA es una complicación poco común de la hipercal-
cemia originada por cualquier causa. Los mecanismos
Diagnóstico propuestos incluyen el depósito de calcio en el conducto
pancreático y la activación de tripsinógeno mediada por
Se debe sospechar PA biliar si el paciente tiene un histo- calcio dentro del acino pancreático. Sin embargo, la
rial sugerente de cólico biliar. Además, a todo paciente baja incidencia de PA en sujetos con hipercalcemia cró-
con un primer episodio de PA se le debe realizar un ul- nica indica que existen otros factores asociados o res-
trasonido abdominal en busca de colelitiasis, coledoco- ponsables del desarrollo de ataques de PA.
litiasis o datos de obstrucción biliar extrahepática. Los
estudios de laboratorio obtenidos durante el episodio Mutaciones genéticas
pueden ayudar en el diagnóstico y en la toma de decisio-
nes. Se ha reportado que una elevación tres veces por Algunos defectos genéticos se han asociado con una alta
encima del valor normal de ALT o mayor de 150 U/L penetración en el desarrollo de PA, los cuales incluyen
Pancreatitis aguda 619
mutaciones en los codones 29 y 122 del gen del tripsinó- pentamidina), antimicrobianos (metronidazol, stibo-
geno catiónico o PRSS1, mientras que otras mutaciones gluconato, sulfonamidas, tetraciclinas), diuréticos
se han asociado con una baja penetración en el desarro- (furosemida, tiazidas), antiinflamatorios (sulindaco, sa-
llo de PA, incluidas las mutaciones en los codones 16, licilatos, sulfasalazina, 5–ASA), agentes inmunosupre-
22 y 23 del gen PRSS1 y del inhibidor de proteasas de sores (L–asparaginasa, azatioprina), anticomiciales
serina tipo Kazal 1 o SPINK1, respectivamente, por lo (ácido valproico), calcio, estrógenos y tamoxifeno (es-
que se ha postulado que estas últimas mutaciones fun- tos dos últimos pueden actuar al causar hipertrigliceri-
cionan como modificadores de la enfermedad y no demia).
como agentes causales directos. Las mutaciones del gen
de la fibrosis quística (CFTR) también se han asociado
con el desarrollo de PA. Infección
En la actualidad se considera que un porcentaje de los
casos de PA, aunque pequeño, puede ser secundario a La información disponible acerca de la asociación entre
causas hereditarias secundarias a trastornos monogéni- agentes infecciosos y el desarrollo de PA proviene de
cos y multigénicos. Sin embargo, los factores ambienta- reportes de casos aislados; la variedad de éstos dificulta
les desempeñan un papel importante y en la actualidad su interpretación, así como el establecimiento de una re-
la función real de estas mutaciones no está bien defi- lación causal con la PA, sobre todo porque en la mayoría
nida. no fueron completamente excluidas otras causas de PA
o porque la definición y criterios diagnósticos de PA y
de infección no fueron adecuados.
Fármacos Los casos de PA asociados con causas infecciosas
pueden clasificarse de acuerdo con las siguientes defini-
La PA secundaria a medicamentos es poco común. El ciones:
Centro Suizo de Monitoreo de Fármacos reportó sólo
0.3% de los efectos adversos achacados a los diversos a. Definitivo, si el organismo estaba presente en el
fármacos al desarrollo de PA. La patogénesis de PA in- parénquima o los ductos pancreáticos, demostra-
ducida por medicamentos puede ser secundaria a una do mediante tinciones especiales o cultivo.
reacción idiosincrásica en algunos casos (6–mercapto- b. Probable, si el organismo fue cultivado en el jugo
purina, aminosalicilatos, sulfonamidas) por efecto di- pancreático o en la sangre, o si existió evidencia
recto tóxico al páncreas (diuréticos, sulfonamidas), y en serológica de infección aguda.
otros, como en el caso de los inhibidores de la enzima c. Posible, si el organismo fue cultivado en otros si-
convertidora de angiotensina, por angioedema en el pa- tios distintos del páncreas o la sangre, o si sólo
rénquima pancreático. existió evidencia serológica de infección aguda.
La lista de medicamentos asociados a PA es vasta; sin
embargo, establecer una relación causal certera es difí- Usando estas definiciones, los casos en los que la PA fue
cil, pues generalmente se requiere exponer al paciente causada por algún agente infeccioso incluyen virus (sa-
de nuevo al agente “sospechoso” para verificar su papel rampión, coxsackievirus, hepatitis B, citomegalovirus,
etiológico, lo cual no siempre es posible. varicela zoster, herpes simple) bacterias (Mycoplasma,
Es por ello que se deben seguir los siguientes crite- Legionella, Leptospira, Salmonella), hongos (Aspergi-
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rios para establecer con certeza la relación de un fárma- llus) y parásitos (Toxoplasma, Cryptosporidium, Asca-
co con el desarrollo de PA: ris). Se desconoce la frecuencia con la que estas infec-
ciones provocan PA.
S Ocurre al tiempo que se utiliza el fármaco en cues-
tión.
S Se han descartado otras causas de PA. Trauma
S Los cuadros de PA se resuelven o dejan de presen-
tarse al suspender el fármaco. Una contusión o herida penetrante pueden dañar el pán-
S La PA recurre con la exposición al fármaco en creas, aunque las lesiones son poco comunes debido a
cuestión. la localización retroperitoneal de la glándula.
El trauma puede variar su gravedad y constituir una
Algunos ejemplos de medicamentos asociados con el de- contusión leve o una herida por aplastamiento grave;
sarrollo de PA incluyen antirretrovirales (didanosina, esta última casi siempre ocurre en el punto en el que el
620 Gastroenterología clínica (Capítulo 53)
Poscolangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
En condiciones óptimas las enzimas pancreáticas son
excretadas en forma de cimógenos que se activan en la
Entre 35 y 70% de los casos que se someten a una posco- luz duodenal. Para que esto suceda, el páncreas requiere
langiopancreatografía retrógrada endoscópica presen- el funcionamiento adecuado de una serie de mecanis-
tan hiperamilasemia asintomática, por lo que la eleva- mos, que incluyen:
ción enzimática no es suficiente para diagnosticar PA.
El diagnóstico posterior a la CPRE incluye hiperami- a. Almacenamiento y excreción de la enzimas en for-
lasemia, con niveles tres veces mayores de los valores ma de cimógeno.
séricos normales asociados con dolor abdominal epi- b. Activación de las enzimas pancreáticas dentro de
gástrico intenso y persistente acompañado de náusea y la luz duodenal.
vómito. c. Producción del inhibidor de tripsina.
Con esta información, cerca de 3% de los pacientes d. Gradiente de presión intraductal que facilita el flu-
que se someten a CPRE diagnóstica, 5% de los que se jo del jugo pancreático hacia el duodeno.
someten a CPRE terapéutica y hasta 25% de los que se e. Regulación de las concentraciones de calcio intra-
someten a una manometría del esfínter de Oddi desarro- celular.
llan PA.
El riesgo de PA luego de la CPRE depende de varios Cualquier alteración en uno o más de estos mecanismos
factores, que incluyen experiencia del endoscopista, di- favorece la activación prematura de las enzimas pan-
ficultad de la canulación y esfinterotomía, entre otros, creáticas y el consecuente desarrollo de PA. La PA se
que reportan un riesgo de 2 a 10%. puede dividir en tres etapas clínicas:
Pancreatitis aguda 621
1. Etapa de inicio: dura algunas horas; durante esta Turner y de Cullen (< 5%), y necrosis grasa subcutánea
etapa ocurre la activación prematura y anormal de (< 1%).
las enzimas pancreáticas. La autoactivación del
tripsinógeno marca el inicio de la PA, posterior a
lo cual se desencadenan el reclutamiento y la acti- DIAGNÓSTICO
vación de polimorfonucleares.
2. Etapa temprana: comprende aproximadamente
las primeras dos semanas de la PA. Durante esta
etapa la activación anormal de las enzimas pan- El diagnóstico de PA se realiza a través del análisis con-
creáticas provoca alteraciones en la microcircula- junto de los hallazgos clínicos, bioquímicos e imageno-
ción y activación de macrófagos; en algunos casos lógicos, debiendo estar presentes dos de estos tres facto-
produce diversos grados de necrosis pancreática, res.
además de que se inicia una respuesta inflamatoria Generalmente son el dolor abdominal típico y la ele-
local y sistémica. La intensidad de esta respuesta vación de los niveles séricos de enzimas pancreáticas
inflamatoria y su asociación a complicaciones lo- (amilasa y lipasa) los parámetros más importantes y fre-
cales y sistémicas son las que determinan la grave- cuentes para el establecimiento del diagnóstico. Sólo en
dad del cuadro. La mayoría de las defunciones ob- los casos de dolor abdominal atípico o sin elevación im-
servadas en esta etapa son secundarias a respuesta portante en los niveles serios de amilasa y lipasa se re-
inflamatoria y falla orgánica, pero un pequeño po- querirán estudios de imagen.
rcentaje se deben a complicaciones infecciosas.
3. Etapa tardía: comprende entre tres y cuatro se-
manas de evolución. En los casos graves de falla Amilasa
orgánica y necrosis pancreática se favorecen la
translocación bacteriana intestinal, la infección Se produce en las glándulas salivales y pancreáticas,
necrosante y el desarrollo de infecciones locales y aunque se han descrito otras isoformas. Entre 2 y 12 h
sistémicas, que son la principal complicación y después del inicio de los síntomas se elevan los niveles
causa de muerte en esta etapa. séricos, con un pico de concentración máxima en las
primeras 48 h, que vuelven a la normalidad entre 3 y 5
días después del inicio del cuadro. Su sensibilidad es
afectada por situaciones comórbidas, como hipertrigli-
CUADRO CLÍNICO ceridemia (dificulta su medición) y alcoholismo (pro-
voca elevaciones nulas o mínimas), que producen resul-
tados falsos negativos. Los resultados falsos positivos
ocurren en presencia de cualquier proceso inflamatorio
Su presentación clínica es extremadamente variable; los intraabdominal (peritonitis, isquemia intestinal) y de las
hallazgos clínicos representan la respuesta inflamatoria glándulas salivales, y en pacientes con insuficiencia re-
local o sistémica con alteraciones metabólicas e insufi- nal, debido a que 25% de la amilasa es excretada en la
ciencia de los órganos afectados, cuya intensidad de- orina.
pende por completo de la gravedad de la inflamación La medición sérica de la isoforma pancreática de
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pancreática. Así, el espectro clínico de la PA tiene desde amilasa no incrementa significativamente la sensibili-
casos leves que se presentan sólo con malestar abdomi- dad ni la especificidad diagnóstica de PA. La mejor es-
nal inespecífico hasta casos en estado de choque y falla pecificidad diagnóstica (casi 100%) se logra cuando
orgánica múltiple. ocurre una elevación de amilasa sérica tres veces mayor
La mayoría de los pacientes (de 95 a 100%) presen- de los valores de referencia normales en conjunto con
tan dolor abdominal localizado en el epigastrio, de tipo un cuadro clínico compatible. Sin embargo, la sensibili-
transfictivo, constante y de duración prolongada, que se dad de este punto de corte es menor de 60%. Alrededor
alivia parcialmente si el paciente se coloca en posición de 10 a 30% de los casos ocurren con niveles normales
de decúbito lateral o posición en “gatillo”; se puede de amilasa.
acompañar de náusea y vómito (de 70 a 90%), los cuales La amilasa urinaria puede permanecer elevada entre
no modifican el dolor; además, los pacientes pueden pre- 7 y 10 días, y ser de utilidad para establecer el diagnósti-
sentar fiebre (de 70 a 85%), hipotensión (de 20 a 40%), co después de varios días de evolución o en casos de hi-
alteraciones mentales (de 20 a 35%), signos de Grey– perlipidemia y macroamilasemia.
622 Gastroenterología clínica (Capítulo 53)
ción y necrosis pancreática, así como la presencia de forma a posteriori los casos que tuvieron un curso grave
colecciones líquidas) (cuadro 53–5). de acuerdo con el tipo de complicaciones que desarro-
Cada escala otorga una puntuación mediante la cual llaron.
se predice que la PA será leve o grave, ya que ayudan a
identificar los casos con un riesgo elevado de desarro-
llar complicaciones que requerirán de un tratamiento TRATAMIENTO Y MANEJO
agresivo. En 1993 se publicaron los Criterios de Atlanta
que, a diferencia de las escalas pronósticas, definen en
El tratamiento de cualquier episodio de PA debe indivi-
dualizarse, pues cada caso sigue una evolución diferen-
te, dependiendo de la gravedad y del número y tipo de
Cuadro 53–4. Criterios del INCMNSZ las complicaciones. Hay que hacer un estrecho monito-
1. Alteraciones Frecuencia cardiaca > 100/min
reo de la evolución de cada individuo y aplicar las medi-
hemodinámicas: Tensión arterial < 100 mmHg (sistó- das preventivas y terapéuticas necesarias (figura 53–3).
lica) El primer paso es identificar y corregir la causa y el
2. Alteraciones Leucocitos > 16 000 factor precipitante, además de tratar de limitar el pro-
hematológicas: Bandas > 10% ceso y la respuesta inflamatoria. Los ejemplos incluyen
3. Alteraciones Hiperglucemia > 200 mg/dL cese de medicamentos asociados con el desarrollo de
metabólicas: Hipocalcemia < 8 mg/dL
PA, tratamiento de hipercalcemia y CPRE de urgencia
Acidosis metabólica
en casos de PA biliar asociada con colangitis.
4. Alteraciones BUN incrementado más de dos
renales: veces su valor normal
Independientemente de la gravedad y la etiología, la
5. Alteraciones Ascitis mayoría de los casos de PA se benefician con las si-
abdominales: guientes medidas al inicio del cuadro:
Morbilidad y mortalidad asociada con las alteraciones 1. Ayuno.
presentes en la PA según los criterios del INCMNSZ
2. Control del dolor con analgésicos (iniciando con
Número de Morbilidad Mortalidad antiinflamatorios no esteroideos y llegar hasta
alteraciones
narcóticos, como la meperidina, de acuerdo con el
0 0% 0% alivio del dolor que reporte cada paciente) (no se
1 24% 0% recomienda el uso de morfina ni sus derivados,
2 53% 11% pues provocan contracción del esfínter de Oddi).
3 59% 29% 3. Líquidos intravenosos (soluciones cristaloides).
4 100% 67% 4. Sonda nasogástrica (en casos de íleo prolongado,
5 100% 71% náuseas o vómito persistente).
Pancreatitis aguda 625
Evaluar gravedad
clínica, gabinete, criterios pronósticos
Leve Grave
Cirugía TX específico
Intervenciones Cirugía y
experimentales antibióticos
específicos
Figura 53–3. Algoritmo del manejo de la pancreatitis aguda. Tx: tratamiento; TAC: tomografía axial computarizada; CPRE: colan-
giopancreatografía retrógrada endoscópica.
626 Gastroenterología clínica (Capítulo 53)
Administración profiláctica
de antibióticos sistémicos
Considerando los resultados actuales, parece ade- es baja y la tinción de Gram del cultivo tiene una
cuado recomendar el uso profiláctico de imipenem en sensibilidad de 88% y una especificidad de 90%.
los casos con PAG asociada con necrosis y falla orgánica. 3. La necrosis pancreática infectada en pacientes con
El uso de alimentación enteral, en vez de nutrición signos y síntomas de sepsis constituye una indica-
parenteral total, puede influir la incidencia de infeccio- ción para el tratamiento quirúrgico.
nes en la PAG. 4. La necrosis pancreática estéril debe manejarse de
manera conservadora. El tratamiento quirúrgico
debe reservarse para casos seleccionados.
5. El tratamiento quirúrgico temprano (primeros 14
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO días) no es recomendable en pacientes con PA ne-
crosante, excepto en los casos en que exista una in-
dicación específica.
6. El tratamiento quirúrgico y otras formas de inter-
Existe un porcentaje de pacientes que a pesar de un tra- vención (punción percutánea o invasión mínima)
tamiento médico adecuado presentan un deterioro de su deben tratar de preservar el órgano. Se recomien-
estado general. La mayoría de los casos con evolución da una necrosectomía y una debridación, combi-
desfavorable se deben a complicaciones sépticas o fac- nadas con el manejo posoperatorio que incluya la
tores que perpetúan la lesión, como son: necrosis, colec- evacuación de los exudados y los restos retroperi-
ciones infectadas o persistencia de obstrucción biliar. toneales.
En los dos primeros casos se recomienda realizar una 7. La colecistectomía debe llevarse a cabo para evi-
aspiración guiada por TAC del contenido de las lesiones tar la recurrencia de PA biliar.
que se sospecha que están contaminadas. La evidencia 8. En casos de PA biliar leve, la colecistectomía debe
de infección lleva al drenaje quirúrgico inmediato ade- ejecutarse tan pronto el paciente se recupere del
más de tratamiento antibiótico específico. Es importan- evento agudo e idealmente deberá llevarse a cabo
te tener en cuenta el tiempo de evolución de la PA en este durante la misma hospitalización.
momento, pues durante las dos primeras semanas el te- 9. En caos de PA biliar grave, la colecistectomía debe-
jido necrótico es espeso y mal delimitado y es hasta en- rá diferirse hasta la resolución del proceso inflama-
tre tres y cuatro semanas después cuando se licua y se torio y la recuperación clínica. La esfinterotomía
facilita su tratamiento. endoscópica es una alternativa para la colecistec-
En cuanto al deterioro por persistencia de obstrucción tomía en los pacientes a los que no se les puede
biliar, es importante recordar que en la mayoría de las PA realizar el procedimiento quirúrgico por riesgo
biliares, incluso las graves, hay un paso espontáneo de elevado. Sin embargo, existe un riesgo teórico de
los cálculos y el tratamiento conservador permite la recu- infección de la necrosis pancreática estéril.
peración del paciente.
Sólo en los casos de deterioro o persistencia con indi-
cios de ictericia obstructiva o sepsis biliar se recomienda RESUMEN
realizar una CPRE y una esfinterotomía, para después
practicar una colecistectomía.
En 2002 se reunió en Heidelberg, Alemania, la Aso-
ciación Internacional de Pancreatología (IAP) para pro- El manejo recomendado consiste en que al mismo tiem-
poner lineamientos precisos acerca del tratamiento qui- po que se realiza la valoración inicial y la evaluación de
rúrgico de la PA: la gravedad, se deben iniciar medidas de apoyo genera-
les que incluyen ayuno, hidratación, manejo del dolor; se
1. El uso de antibióticos profilácticos de amplio es- deben admitir los casos graves en la unidad de cuidados
pectro reducen los índices de infección en los ca- intensivos. Una vez tomada esta decisión se debe buscar
sos de PA necrosante demostrada en la TAC, pero el factor precipitante e iniciar el tratamiento adecuado.
no tienen un impacto en la supervivencia. Se indica la práctica de una tomografía computari-
2. La punción con aguja fina para el estudio bacterio- zada sólo en los casos graves o con deterioro clínico, a
lógico debe realizarse para tratar de diferenciar la pesar del manejo médico.
necrosis estéril de la necrosis infectada en pacien- No es necesaria una TAC al inicio del cuadro, a me-
tes con sospecha de síndrome de respuesta inflama- nos que se sospeche la existencia de otros diagnósticos.
toria sistémica. La complicación del procedimiento En el caso de la PA toma tiempo el desarrollo de necro-
Pancreatitis aguda 629
sis y el tratamiento inicial difícilmente se modificará inicio. La última recomendación se basa en observacio-
basado en los hallazgos de la TAC en estadios tempra- nes de un pequeño ensayo clínico controlado, donde la
nos de la enfermedad. mortalidad fue casi cuatro veces mayor en la necrosec-
En los casos graves en los que se obtuvo una TAC que tomía temprana (realizada dentro de 48 a 72 h de su
muestra necrosis > 30% se recomienda iniciar con anti- diagnóstico) que en la necrosectomía tardía (12 h des-
bióticos profilácticos al menos durante una semana. El pués del inicio).
uso de tratamiento antifúngico no se recomienda. Los La continuación del manejo conservador en pacien-
casos graves sin necrosis deben ser manejados de ma- tes estables permite la organización del tejido necrótico
nera conservadora con las medidas de apoyo discutidas y facilita una intervención endoscópica o percutánea
previamente. que se puede intentar en centros experimentados, ade-
Si durante el curso clínico el paciente con necrosis más de que facilita el drenaje laparoscópico o quirúrgi-
sufre un deterioro y desarrolla falla orgánica (pulmonar, co abierto.
cardiovascular o renal), se debe realizar una necrosecto- De esta manera se puede retrasar o evitar el desbrida-
mía endoscópica o percutánea (en los sitios con sufi- miento quirúrgico abierto en algunos pacientes, el cual
ciente experiencia), o mediante cirugía abierta. se sugiere en los casos de necrosis infectada y en algu-
En los casos que continúan sin mejora después de una nos casos de necrosis estéril que persisten con dolor y
semana de antibióticos se debe realizar una TAC con as- no toleran la vía oral, en los que los métodos de invasión
piración. Si hay infección, hay que llevar a cabo una mínima fallaron y en los que las colecciones no se pue-
necrosectomía, pero si el aspirado es estéril se debe con- den drenar con estos últimos. El apoyo nutricional bene-
tinuar con el manejo conservador; si la sospecha de in- ficia a estos pacientes, por lo que se recomienda la nutri-
fección es alta, hay que repetir la punción. ción parenteral total en las personas que no toleren la vía
Debido a la alta morbimortalidad asociada con la oral o se anticipe que permanecerán en ayuno durante
necrosectomía abierta temprana se recomienda conti- más de 72 h. Si hay tolerancia y nada contraindica el uso
nuar con el manejo conservador en casos seleccionados, de la vía oral, se recomienda el apoyo con nutrición
o bien retrasarla al menos dos semanas después de su enteral.
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Capítulo 54
Pancreatitis crónica
Mario César Peláez Luna, Guillermo Robles Díaz
631
632 Gastroenterología clínica (Capítulo 54)
sinógeno catiónico (PRSS1). Esta mutación modifica la rrespondientes al territorio de un conducto de segundo
tripsina de manera que su sitio de inactivación se oculta, o tercer orden en una glándula por lo demás normal (PC
dejando que ésta permanezca activa por mayor tiempo de pequeños conductos). En este estadio la exploración
y favoreciendo así la autodigestión del páncreas. Se han funcional es normal y el páncreas puede aparecer nor-
descrito otras mutaciones relacionadas con la PC here- mal a la exploración quirúrgica.
ditaria en distintas poblaciones. Además de las mutacio- En los estadios tardíos las lesiones tienden a exten-
nes en el gen PRSS1, se han descrito mutaciones en el derse a toda la glándula y al conducto de Wirsung (PC
gen inhibidor del tripsinógeno catiónico (SPINK1). de grandes conductos). Sin embargo, persiste una distri-
Mutaciones en este gen modifican la estructura de la en- bución lobular con un daño de intensidad variable, lo
zima inhibidora de tripsina evitando su acoplamiento al que es una imagen muy característica y que la hace dife-
sitio de hidrólisis, por lo que la tripsina permanece ac- rente de las lesiones observadas en la pancreatitis secun-
tiva más tiempo. Otras mutaciones se han reportado en daria a estenosis del conducto pancreático principal, en
el gen de la fibrosis quística. Es importante mencionar donde existe daño distal al sitio de la obstrucción y dila-
que estas mutaciones se consideran modificadores de la tación regular. Estas diferencias anatómicas pueden
PC, es decir, requieren la participación de otros factores también identificarse mediante una pancreatografía en-
de riesgo para producir PC, pues su simple existencia (a doscópica.
diferencia de las mutaciones en el gen PRSS1) no son La PC autoinmunitaria tiene algunas características
suficientes para inducir la enfermedad. histopatológicas que difieren de otras etiologías. Con
frecuencia se presenta como una masa seudotumoral,
con predominio en cabeza del páncreas, o con creci-
Otras causas miento difuso de la glándula; el infiltrado inflamatorio
es intenso y contiene linfocitos y células plasmáticas,
además de que la tinción inmunohistoquímica para
La hiperlipidemia (en particular hipertrigliceridemia)
IgG4 suele ser positiva. El componente inflamatorio pe-
se ha establecido como un factor causal raro de la PC,
riductal, así como la fibrosis asociada, ocasionan com-
sin que hasta la actualidad se haya precisado el mecanis-
presión de los conductos, en particular del biliar, que
mo de daño pancreático. Las enfermedades biliares
llega a estenosarse y a dar un aspecto que se ha descrito
pueden causar PC secundaria sólo en casos de lesión del
como “similar a una estrella”. También puede haber in-
conducto pancreático después de pancreatitis aguda, así
flamación del conducto biliar extrapancreático y existir
como ocurre también en otras alteraciones anatómicas,
lesiones como vasculitis o arteritis obliterante. Rara vez
como neoplasias, cicatrices de quistes, traumatismos o
ocurren cálculos y no se han descrito seudoquistes.
páncreas divisum, que afectan el flujo de la secreción
pancreática. La pancreatitis autoinmunitaria es una for-
ma reciente de PC. En 80% de los casos suele presentar-
se como crecimiento difuso o focal de páncreas simu- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
lando neoplasias. Sin embargo, se ha descrito que hasta
20% de los casos pueden presentarse como pancreatitis
aguda recurrente. Además de los hallazgos de imagen,
su diagnóstico se confirma con la combinación de ha- La PC puede presentarse a cualquier edad, pero es más
llazgos histológicos (infiltrado inflamatorio con predo- común en la tercera y la cuarta décadas de la vida. Sin
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minio de células plasmáticas), serología (niveles eleva- embargo, en los casos asociados con desnutrición y los
dos de IgG4), involucro a otros órganos (crecimientos hereditarios su edad de inicio es más temprana. La ma-
difusos, fibrosis, infiltrados linfoplasmocitarios) y res- yor frecuencia de la enfermedad en hombres refleja la
puesta a tratamiento con esteroides. distribución del alcoholismo.
El cuadro clínico típico de la PC corresponde a tres
manifestaciones bien definidas:
clínico en un mismo paciente, o presentarse de dis- c. La insuficiencia endocrina que produce diabetes
tinto modo en ciertos tipos particulares de PC. secundaria y puede contribuir a la pérdida de peso.
Exploración física
Pérdida de peso
Los hallazgos son poco específicos; se puede encontrar
La pérdida de peso es un síntoma frecuente que se pre- dolor leve en epigastrio o hipocondrio izquierdo y datos
senta en alrededor de 75% de los casos; puede ser secun- carenciales por desnutrición en los casos avanzados. La
daria a: presencia de masa abdominal sugiere la existencia de
quistes o seudoquistes. La hepatomegalia o la espleno-
a. Disminución de la ingesta de alimentos durante megalia pueden ser secundarias a daño hepático asocia-
las crisis dolorosas o por temor a desencadenarlas. do por alcohol, o bien la última deberse a hipertensión
b. Insuficiencia exocrina que produce síndrome de portal segmentaria por trombosis de la vena esplénica.
absorción intestinal deficiente (SAID). Algunos pacientes presentan ictericia debido a compro-
Pancreatitis crónica 635
miso del colédoco que existe en todas las PC, pero es un jido fibroso), llega a evidenciarse en 20 a 38% de los ca-
hallazgo común en las de origen autoinmunitario que sos. Los primeros son secundarios a una obstrucción
también puede presentar signos relacionados con otras canalicular dada por estenosis o cálculos, y predominan
enfermedades autoinmunitarias. en cuerpo y cola; los segundos aparecen como conse-
cuencia de necrosis asociada a pancreatitis aguda y pre-
dominan en la cabeza. También pueden observarse
complicaciones vasculares, como trombosis esplénica
EVOLUCIÓN NATURAL asociada a hipertensión portal segmentaria, trombosis
de la vena mesentérica superior o seudoaneurismas de
las arterias circundantes al páncreas. Se estima que la
PC tiene una mortalidad de hasta 50% a 25 años. Algu-
La evolución es hacia la pérdida progresiva de parén- nas de las causas de muerte están relacionadas directa-
quima pancreático, que es sustituido por fibrosis, lo que mente con la PC, como un brote de agudización (15 a
lleva al desarrollo de insuficiencias exocrina y endo- 20%), descontrol glucémico (hiperglucemia o hipoglu-
crina (en promedio 15 a 19 años). cemia), desnutrición que lleva a infecciones (tuberculo-
La PC se asocia a gran morbilidad con repercusiones sis) y complicaciones durante una intervención quirúr-
en la calidad de vida que pueden ir desde dependencia gica. En algunos estudios el suicidio por dolor intratable
a narcóticos para el dolor hasta ausentismo laboral y es causa de muerte en 9% de los enfermos. También exis-
gastos médicos frecuentes. La evolución es hacia la pér- ten causas secundarias a la ingesta repetida y crónica de
dida progresiva de parénquima pancreático con apari- alcohol que producen lesiones hepáticas, como hepati-
ción de calcificaciones, lesiones que tienen como expre- tis alcohólica y cirrosis. Varios estudios han descrito
sión clínica el desarrollo de insuficiencias exocrina y riesgo incrementado de padecer adenocarcinoma pan-
endocrina, además de otras complicaciones. Las calcifi- creático entre los pacientes con PC. La evidencia de este
caciones a nivel de los conductos pancreáticos se en- riesgo es más sólida para los pacientes que padecen pan-
cuentran presentes en menos de 20% de los pacientes creatitis crónica hereditaria (X50 veces con respecto a
cuando se establece el diagnóstico en forma temprana, la población general), y en ellos debe instaurarse moda-
y 15 años después estarán presentes en 85%. A los 20 lidades de escrutinio. En la pancreatitis autoinmunitaria
años del diagnóstico de PC casi la totalidad de los se observa recuperación completa del daño tras el trata-
pacientes presentan diabetes secundaria y datos de insu- miento con corticosteroides, con un porcentaje muy
ficiencia exocrina. En los casos idiopáticos de inicio bajo de recidiva. En casos en donde sólo se realiza una
temprano la evolución es más lenta, observándose insu- derivación biliar puede progresar la afección autoinmu-
ficiencias después de un periodo de 27 años, además de nitaria y afectar a la vía biliar (colangitis esclerosante).
que es rara la afección de grandes conductos. Se sabe
que la pancreatectomía distal puede empeorar el control
glucémico al extirpar la porción pancreática con mayor DIAGNÓSTICO
contenido de islotes de Langerhans. Las complicacio-
nes observadas en la diabetes secundaria no difieren de
las que ocurren en la diabetes mellitus. Las carencias
nutricionales (como deficiencias de vitaminas liposolu- El cuadro clínico de la PC puede ser tan característico
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bles) se observan en 40 a 80% de pacientes con esteato- que un interrogatorio cuidadoso es, sin duda alguna, la
rrea y en cerca de 20% de pacientes sin ella. etapa mas importante del diagnóstico. Si se aumenta el
Entre las complicaciones esperables durante el curso índice de sospecha de PC en los alcohólicos de entre 35
de la PC destacan las exacerbaciones del dolor, que pue- y 45 años de edad que se presentan con trastornos diges-
den deberse a cuadros de pancreatitis aguda concomi- tivos se podrá diagnosticar con mayor frecuencia esta
tante, estenosis de los conductos pancreáticos o com- enfermedad. En muchos casos va a ser necesario reali-
presión de la vía biliar principal, además de afección zar estudios como los siguientes:
extrapancreática asociada como enfermedad ácido–
péptica y litiasis biliar. Estas situaciones deben sospe-
charse en los pacientes que cambian el patrón de dolor. Estudios de laboratorio
La aparición de quistes verdaderos o de retención (con
recubrimiento epitelial de los conductos), o de seudo- No existe un estudio de laboratorio que confirme la PC.
quistes (sin recubrimiento epitelial y limitados por te- Los análisis existentes establecen el diagnóstico de in-
636 Gastroenterología clínica (Capítulo 54)
Los niveles de quimiotripsina y elastasa–1 en las heces Tomografía computarizada de abdomen (TC)
se encuentran disminuidos en pacientes que padecen PC
en estadios avanzados, lo que puede ser útil para confir- Es de 10 a 20% más sensible que el US e igual de especí-
mar una esteatorrea de origen pancreático, con la dife- fica. Puede demostrar calcificaciones o pequeñas áreas
rencia de que el resultado de la elastasa–1 no se afecta quísticas no observadas en la PSA o el US; sin embargo,
por el consumo de enzimas pancreáticas. Esta última su utilidad se limita a casos avanzados de PC y para dife-
tiene especificidad muy alta cuando se encuentran nive- renciar entre PC y cáncer de páncreas u otras complica-
les por debajo de 200 mg/g y se realiza con una técnica ciones. Tiene el inconveniente de requerir medio de
de ELISA altamente reproducible. contraste, ser costosa y exponer al paciente a radiación.
La TC también es de gran utilidad cuando se sospe-
cha de PC autoinmunitaria, ya que se observa el creci-
Prueba indirecta de dilaurato miento del páncreas en forma de salchicha y en ocasio-
de fluoresceína (pancreolauril) nes se encuentra un halo hipodenso que lo rodea a
manera de cápsula, así como un leve aumento de tamaño
La prueba consiste en la administración de dilaurato de de los ganglios linfáticos regionales. En otros casos el
fluoresceína junto con una comida para estimular la se- crecimiento se encuentra sólo en la cabeza del páncreas,
creción pancreática (estímulo indirecto). Esta molécula lo que hace muy difícil diferenciar la pancreatitis au-
es hidrolizada por esterasas pancreáticas, liberando la toinmunitaria de una neoplasia pancreática.
fluoresceína, que es absorbida en el intestino delgado,
conjugada en el hígado y excretada con la orina, donde
Resonancia magnética
es medida en una muestra recolectada durante un perio-
do de 5 a 10 h. Los estudios hasta ahora publicados sugieren que puede
El resultado obtenido refleja en forma indirecta la ser útil para la detección de casos en fases tempranas. Su
capacidad digestiva del páncreas para liberar la fluores- mayor utilidad es en la evaluación de alteraciones duc-
ceína. Este valor se compara con el obtenido después de tales, pues no detecta calcificaciones. Desde hace poco
la administración de fluoresceína libre y se obtiene un tiempo se está evaluando la utilización de secretina para
cociente que se considera compatible con insuficiencia mejorar la visualización ductal y como potencial eva-
exocrina si es menor de 20%. luación de función pancreática.
Sin embargo, su utilidad en estadios tempranos es
baja, además de que la prueba puede verse afectada en
pacientes con enfermedad biliar o que consuman sulfasa- Colangiopancreatografía por
lazina o vitamina B12. resonancia magnética
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antes del estudio permite el diagnóstico en estadios tem- a. Focos y bandas de mayor ecogenicidad.
pranos, dado que se puede evaluar la función secretora b. Patrón lobular acentuado.
y anormalidades a nivel de los conductos secundarios. c. Irregularidad, dilatación o estrechez del conducto.
d. Paredes ductales hiperecogénicas.
Colangiopancreatografía e. Calcificaciones ductales e intraparenquimatosas.
retrógrada endoscópica f. Dilatación de ramas secundarias. Tiene el incon-
veniente de requerir un endoscopista entrenado en
Se considera el estudio más sensible (90%) y específico la técnica y que algunos cambios se observan en
(100%), aunque estas cifras dependen de lo avanzado de adultos sanos o bien en sujetos con tabaquismo in-
la PC. De acuerdo con la clasificación de Cambridge, tenso, o tras un episodio reciente de pancreatitis
los cambios se pueden clasificar en: aguda.
causal. En la PC secundaria a hiperparatiroidismo pue- Si con las medidas anteriores no se logra mejorar el
den desaparecer los cálculos pancreáticos pequeños dolor, se debe buscar otras causas, como quistes de re-
después de solucionarse éste. tención, seudoquistes, cáncer o algunas enfermedades
asociadas, como úlcera péptica o litiasis biliar. En un
porcentaje bajo de los casos se requiere cirugía para de-
Dolor rivar el conducto pancreático (cirugía de Puestow) o
para resecar una porción del páncreas, con lo que se lo-
gra alrededor de 80% de éxito en el control del dolor.
Los cuadros agudos de PC varían de intensidad: desde
los leves que se resuelven en el domicilio del paciente
con analgésicos comunes y reducción de la ingesta de
Esteatorrea
alimentos, hasta los intensos, que requieren hospitaliza-
ción y cuyo manejo no difiere del habitual en la pancrea-
titis aguda. En este caso el manejo de elección es el uso de suple-
Los analgésicos siguen siendo la mejor arma para mentos de enzimas pancreáticas con capa entérica (para
controlar el dolor. Inicialmente se prefiere el uso de los evitar la inactivación por el ácido gástrico). No siempre
no narcóticos, como derivados del ácido acetilsalicílico es posible llevar la excreción de grasa fecal a valores
o acetaminofén, en las dosis menores efectivas. En al- normales; sin embargo, se consigue desaparición clíni-
gunos casos es necesario recurrir a narcóticos u opiá- ca de la esteatorrea, mejoría de los síntomas e incremen-
ceos, debiendo tener presente el riesgo de la adicción. to de peso. El éxito va a depender de varios factores:
Uno de los estímulos para la secreción pancreática es
la colecistocinina (CCK), cuya producción se inhibe en a. La dieta puede mejorarse con ingestión normal de
presencia de enzimas pancreáticas en el duodeno. La grasas y la inclusión de triglicéridos de cadena
disminución en la secreción pancreática produce so- media.
breestimulación mediada por CCK, lo que incrementa b. La reserva funcional pancreática de cada paciente
la presión en el conducto de Wirsung. Los suplementos es variable, y en algunas ocasiones es imposible
de enzimas pancreáticas sin capa entérica rompen este sustituirla por completo.
ciclo y probablemente por eso mejora el dolor. En algu- c. La calidad y el contenido de enzimas de los extrac-
nos casos es necesaria la instrumentación endoscópica tos pancreáticos.
para extracción de litos o colocación de endoprótesis (o d. En caso de utilizar presentaciones sin capa enté-
ambas), reportándose disminución del dolor en más de rica hay que tener presente que la secreción gástri-
la mitad de los casos. Sin embargo, es frecuente la obs- ca elevada de ácido puede inactivar a la lipasa, y
trucción de la prótesis en cuatro a seis meses. en esos casos de hiperacidez se requiere la admi-
Se ha intentado el bloqueo o lisis del plexo celiaco, nistración de antiácidos o antisecretores.
guiado por ultrasonido endoscópico, a través del cual se
administra una combinación de xilocaína y esteroides
(bloqueo) o bien alcohol (neurólisis), con efecto poco Diabetes mellitus
duradero (de tres a seis meses), lo que obliga a repetir
el tratamiento. La administración crónica por vía oral de El control de la hiperglucemia no debe tratarse con res-
una mezcla de ácido cítrico y de sales de citrato de sodio tricción dietética, ya que a menudo se trata de enfermos
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y potasio ha logrado desaparición o disminución de los desnutridos. Al inicio de la enfermedad pueden usarse
cálculos pancreáticos pequeños y mejora del dolor en hipoglucemiantes orales, pero en general se requiere in-
algunos estudios. sulina para un control glucémico y nutricional adecuado.
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Capítulo 55
Neoplasias del páncreas
Carlos Chan Núñez, Óscar Santes Jasso
641
642 Gastroenterología clínica (Capítulo 55)
Hasta un tercio de los pacientes se encuentran asinto- do pancreático circundante suele estar indurado, a
máticos y sin signos clínicos evidentes, tratándose de un diferencia de las neoplasias quísticas, que suelen ro-
hallazgo incidental, y debido a su detección temprana dearse de páncreas de consistencia normal. La presencia
tienen un mejor pronóstico que cuando se diagnostican de epitelio descarta el diagnóstico de seudoquiste; sin
en pacientes sintomáticos y de edad avanzada. embargo, su ausencia no descarta el diagnóstico de neo-
Cuando la lesión es sintomática pueden cursar con plasia quística.
dolor en epigastrio–mesogastrio, plenitud posprandial, Finalmente, si existe duda considerable sobre la na-
masa palpable, obstrucción del vaciamiento gástrico, turaleza de la lesión quística, es preferible equivocarse
náusea, vómito, diarrea, ictericia o pancreatitis recu- resecando un seudoquiste que dejar una neoplasia quís-
rrente. En pacientes con enfermedad avanzada se agre- tica con potencial maligno en observación o con drenaje
ga pérdida de peso. interno.
El ultrasonido transabdominal (USG) permite dife-
renciar entre lesiones sólidas y quísticas. La tomografía Neoplasia quística serosa
computarizada y la resonancia magnética (RM) son ex- Las neoplasias quísticas serosas constituyen de 32 a
celentes para el diagnóstico y la caracterización de di- 39% de todas las neoplasias quísticas del páncreas. Se
chas lesiones. diagnostican usualmente en la séptima década de la
El ultrasonido transendoscópico (USE) permite de- vida, con predominio en el sexo femenino. Rara vez son
tectar neoplasias menores de 2 cm y determinar el esta- malignas; a la fecha sólo se han reportado unos 25 casos
do de las estructuras vasculares adyacentes. Asimismo, de malignidad. Aproximadamente 90% de los pacientes
es posible obtener contenido de la lesión quística me- con síndrome de von Hippel–Lindau desarrollan neo-
diante aspiración con aguja fina (FNA) y realizar el es- plasias quísticas serosas.
tudio citológico–molecular del mismo. Las lesiones se componen de células epiteliales cúbi-
Es de vital importancia diferenciar las neoplasias cas con citoplasma claro rico en glucógeno, por lo tanto
quísticas de las lesiones quísticas relacionadas a proce- presentan positividad a la tinción con ácido peryódico
sos inflamatorios o infecciosos (seudoquistes), ya que de Schiff (PAS). De acuerdo con el grado de displasia
el error en el diagnóstico genera un tratamiento inade- se clasifican en cistadenoma y cistadenocarcinoma (fi-
cuado, lo cual aumenta el riesgo de progresión a enfer- gura 55–1).
medad maligna. Generalmente se localizan en el cuerpo o en la cola
Los seudoquistes son las lesiones quísticas más co- del páncreas. En la mayoría de los casos son lesiones
munes del páncreas y se clasifican como lesiones quísti- únicas, redondas, con diámetro promedio de 10 cm. En
cas no neoplásicas. Reciben ese nombre porque carecen cortes transversales los quistes se componen de nume-
de revestimiento epitelial. Usualmente se presentan rosos microquistes (patrón en panal de abeja) de conte-
como una complicación de pancreatitis aguda (biliar, al- nido hialino y no viscoso; sin embargo, hasta 20% pue-
cohólica o traumática), aunque pueden formarse en el den ser macroquísticos. Hasta en un tercio de los casos
contexto de pancreatitis crónica. presentan una cicatriz estelar central con calcificacio-
Los niveles de amilasa sérica están elevados en 50 a
75% de los pacientes con seudoquistes, siendo normales
en la mayoría de los pacientes con neoplasias quísticas.
Los seudoquistes no suelen tener calcificaciones, com-
ponentes sólidos, septos ni lobulaciones, contrario a lo
observado en las neoplasias quísticas.
Las neoplasias quísticas son con frecuencia hiper-
vasculares y encajonan a los vasos vecinos, mientras
que los seudoquistes son hipovasculares y desplazan a
los vasos adyacentes.
Dependiendo de la severidad y la duración de la pan-
creatitis, los seudoquistes pueden resolverse espontá-
neamente o alcanzar un tamaño en el que no sean reab-
sorbibles y requieran drenaje o intervención quirúrgica.
Los hallazgos durante la cirugía pueden ser de utili-
dad. La “pared” del seudoquiste es gruesa y presenta ad- Figura 55–1. Cistadenoma seroso. Se observa el epitelio
herencia al omento y vísceras vecinas; asimismo, el teji- cúbico rico en glucógeno dividido por septos fibrosos.
Neoplasias del páncreas 643
El pronóstico de los pacientes con neoplasias quísti- co. No existe comunicación entre el tumor y el conducto
cas serosas es excelente. La resección de éstos es curati- pancreático a menos que exista una fístula, lo cual pue-
va y la posibilidad de un cistadenocarcinoma es míni- de ocurrir hasta en 20% de los casos.
ma. Aun en los raros casos de cistadenocarcinoma la Por estudios de laboratorio presenta valores elevados
sobrevida a largo plazo tras la resección es buena. de CEA, CA 72–4 y CA 15–3; los valores de CA 19–9
Las indicaciones para la resección quirúrgica son son variables.
presencia de síntomas, tamaño mayor de 4 cm e incerti- En la TC se observa un quiste grande (de 2 a 26 cm
dumbre acerca de la naturaleza de la neoplasia. aproximadamente) con septos delgados que se refuer-
zan tras la administración de medio de contraste intra-
Neoplasia quística mucinosa venoso. Se localiza principalmente en el cuerpo y en la
cola del páncreas (figura 55–4). En la periferia del tu-
La neoplasia quística mucinosa constituye de 10 a 45% mor puede encontrarse calcificaciones lineales, en con-
de las neoplasias quísticas. Predomina en el sexo feme- traste con las calcificaciones estelares de localización
644 Gastroenterología clínica (Capítulo 55)
Figura 55–4. Cistadenoma mucinoso. Tumor bien definido, da de la vida. Tiene un ligero predominio en los hom-
encapsulado y septado.
bres.
Aunque se desconoce su verdadera incidencia, en
central de las neoplasias quísticas serosas. El hallazgo distintos estudios se ha reportado como la neoplasia
de calcificación con apariencia de cascarón es poco co- quística más común del páncreas, representando apro-
mún aunque específico de esta neoplasia, y altamente ximadamente de 1 a 3% de las neoplasias del páncreas
predictivo de enfermedad maligna. exocrino y de 20 a 50% de las neoplasias quísticas de
La imagen de RM ponderada en T2 muestra una le- esta glándula.
sión hiperintensa. En T1 con contraste de gadolinio se Estas neoplasias se originan del sistema ductal y es-
demuestra más fácilmente la pared y los septos. tán conformadas por células columnares productoras de
Se puede recurrir al USE. Las lesiones de gran tama- mucina. Involucran al conducto principal, a conductos
ño, con irregularidad y engrosamiento de la pared, así secundarios o a ambos. Se desarrollan principalmente
como presencia de regiones sólidas intraquísticas o ad- en la cabeza y el proceso uncinado del páncreas. Es fre-
yacentes, son datos sugestivos de malignidad por méto- cuente que el conducto principal se encuentre dilatado.
do. Debido a que las neoplasias quísticas mucinosas rara Tienen un patrón mixto, con características macroquís-
vez se comunican con el conducto pancreático, la colan- ticas y microquísticas; poseen septos delgados. Es ca-
giopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no racterístico el crecimiento a lo largo del conducto prin-
se emplea de manera rutinaria. cipal antes de invadir el parénquima.
El consenso actual establece que toda neoplasia quís- De acuerdo con la clasificación de la Organización
tica mucinosa debe ser resecada a menos que existan Mundial de la Salud (OMS, 2010), se clasifican en:
contraindicaciones para la cirugía. La resección es cura-
a. NMPI con displasia de bajo–intermedio grado: in-
tiva en la mayoría de los pacientes con neoplasias no in-
cluyen al adenoma mucinoso papilar intraductal y
vasivas (figura 55–5).
a la NMPI con displasia moderada.
El pronóstico de las neoplasias quísticas mucinosas
b. NMPI con displasia de alto grado: equivale al car-
con carcinoma asociado depende de la extensión del
cinoma mucinoso papilar intraductal no invasivo.
componente invasivo, del estadio y de la resecabilidad.
c. NMPI con carcinoma invasivo.
La sobrevida a dos y cinco años de los pacientes con
neoplasia quística mucinosa y carcinoma invasivo so- Se han caracterizado cuatro subtipos de NMPI: gástrica,
metidos a resección es de 67 y 50%, respectivamente. intestinal, pancreatobiliar y oncocítica. Los pacientes
con NMPI de tipo gástrico tienen el mejor pronóstico,
Neoplasia mucinosa papilar mientras que el tipo pancreatobiliar es el de peor pro-
intraductal (NMPI) nóstico.
La mayoría de las NMPI se diagnostican incidental-
La NMPI constituye de 21 a 33% de las neoplasias quís- mente. Los estudios de laboratorio (biometría hemática,
ticas. Se diagnostica principalmente en la séptima déca- pruebas de función hepática, amilasa y lipasa) general-
Neoplasias del páncreas 645
neoplasia quística mucinosa (en ambas se puede encon- sos se presentan en mujeres de 20 a 30 años de edad en
trar elevación del ACE). Recientemente se encontró que promedio. Suele tener un curso benigno en mujeres jó-
la concentración de interleucina 1b en el líquido quístico venes, siendo más agresivo en hombres.
es más alta en NMPI malignas que en NMPI benignas. Clínicamente presentan dolor abdominal, malestar
La resección quirúrgica se lleva a cabo cuando se general y en ocasiones masa abdominal palpable. Cerca
cumple uno o más de los siguientes criterios: de 9% son asintomáticos. No se acompañan de insufi-
ciencia pancreática, colestasis, alteración de pruebas de
a. Tamaño mayor de 3 cm. función hepática ni de elevación de enzimas pancreáti-
b. Nódulos murales. cas. Los hallazgos en TC muestran una masa compleja,
c. Dilatación del conducto pancreático principal. bien circunscrita, de cápsula gruesa, con componentes
d. Citología maligna del jugo pancreático. sólidos–quísticos, sin septos y que puede desplazar las
e. Síntomas asociados al tumor. De lo contrario debe estructuras circundantes. Hasta en 30% de los casos se
vigilarse. encuentran calcificaciones en la periferia. La captación
646 Gastroenterología clínica (Capítulo 55)
de contraste en el interior de la masa sugiere necrosis los casos y el cultivo tiene una sensibilidad de 77%.
hemorrágica. El tamaño tumoral es en promedio de 8 a También se han descrito infecciones fúngicas y parasi-
10 cm. tarias.
Pueden presentarse en cualquier parte del páncreas,
siendo ligeramente más frecuentes en la cola.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de Tumores neuroendocrinos
áreas sólidas con patrón seudopapilar que alternan con
espacios quísticos resultantes de los cambios degenera- Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias ra-
tivos sufridos por la neoplasia. Algunos casos expresan ras de presentación esporádica o asociadas a síndromes
positividad a enolasa neurona–específica, receptores de neoplásicos endocrinos hereditarios. Se caracterizan
progesterona, CD10, CD56 y de manera consistente a por la secreción anormal de hormonas específicas y por
vimentina y alfa–1–antitripsina. Se ha sugerido que los los síntomas relacionados con el crecimiento tumoral.
indicadores de mal pronóstico son edad avanzada y con- Su incidencia aproximada es de 1/100 000 personas
tenido quístico con aneuploidía del DNA. al año y representan de 1 a 2% de todos los tumores pan-
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección. creáticos. De los TNE, los más frecuentes son los tumo-
Tras la resección son curados de 85 a 95% de los pacien- res no funcionales (15 a 30%). El insulinoma es el sub-
tes. Aun en los casos de invasión local, recurrencia o tipo más frecuente de los funcionales (17%).
metástasis, la sobrevida a largo plazo es buena. La indicación de resección está determinada por la
funcionalidad de la neoplasia y su potencial maligno. La
localización de estas lesiones puede ser difícil, por lo
Seudotumores pancreáticos que es de gran importancia el estudio preoperatorio bio-
químico y de imagen, así como una exploración pan-
creática completa durante el transoperatorio.
El término “seudotumor” se refiere a una lesión no neo-
plásica que por sus características clínicas y radiográfi-
cas puede confundirse con un adenocarcinoma ductal, Insulinoma
periampular o neoplasia neuroendocrina.
Son lesiones pequeñas (1 a 2 cm), usualmente solitarias
En aproximadamente 5% de las pancreatectomías se
y que pueden presentarse en cualquier parte del pán-
obtiene como diagnóstico final un seudotumor. Esta fre-
creas, predominando en el cuerpo y en la cola. Es benig-
cuencia tiende a disminuir en la actualidad gracias a los
no en 95% de los casos y se presenta de manera esporádi-
avances en imagen y al mayor conocimiento de los posi-
ca en 90% de los casos. Su asociación con neoplasia
bles diagnósticos que forman parte de este grupo.
endocrina múltiple (NEM1) es de aproximadamente
Los pacientes suelen ser de menor edad comparados
10%.
con los que presentan una neoplasia. Los casos con pan-
Se presentan con sintomatología relacionada a hipo-
creatitis autoinmunitaria (PAI) y pancreatitis paraduo-
glucemia en ayuno o posterior a ejercicio: la triada de
denal tienen crecimiento importante de ganglios linfáti-
Whipple; ésta consiste en síntomas neuroglucopénicos
cos. Se ha sugerido como característica de esta entidad
(caracterizados por confusión, temblor, sudoración y al-
la mayor incidencia de litiasis vesicular y el menor diá-
teración del estado mental), glucosa menor de 50 mg/dL
metro del conducto pancreático principal.
y resolución de los síntomas con ingesta de glucosa. El
paciente suele ingerir alimentos de alto contenido caló-
Seudotumores infecciosos rico después del episodio a fin de aliviar los síntomas.
El diagnóstico bioquímico se realiza con una prueba
La infección por micobacterias puede formar tumora- de ayuno de 72 h bajo supervisión intrahospitalaria.
ciones que confundan el diagnóstico con un proceso Cuando el paciente presenta síntomas neuroglucopéni-
neoplásico. La tuberculosis pancreática ocurre en el cos se determinan niveles de glucosa, insulina, péptido
contexto de tuberculosis miliar, aunque sólo en 2 a 5% C y sulfonilureas. Se considera positiva si los valores de
de los casos. Se presenta en tres escenarios: pacientes glucosa son menores de 40 mg/dL, hay elevación de in-
residentes en sitios endémicos, infectados con VIH o in- sulina, elevación de péptido C y los valores de sulfoni-
munosuprimidos por otra causa y de manera esporádica. lureas séricos son negativos.
La biopsia por aspiración con aguja fina tiene una El ultrasonido transabdominal tiene una sensibilidad
sensibilidad de 50%. Los microorganismos son detecta- en la detección de estos tumores de 23 a 64%. El mues-
dos con tinción ácido–alcohol resistente en 40 a 50% de treo transhepático portal–venoso tiene una sensibilidad
Neoplasias del páncreas 647
de 70 a 100%. El ultrasonido endoscópico es poco inva- La gammagrafía con octreótide tiene una sensibili-
sivo, accesible y con sensibilidad de 90%. dad de 57 a 100% para detectar el tumor primario y de
La TAC no ha demostrado gran utilidad en el diag- 92 a 100% para detectar metástasis hepáticas. El USE
nóstico, teniendo una sensibilidad de 30%. Es de gran tiene una sensibilidad de 92%, la cual aumenta si se usa
ayuda para determinar metástasis hepáticas, disemina- en conjunto con gammagrafía. Los tumores pancreáti-
ción a ganglios regionales y tamaño de la tumoración. cos tienen mayor riesgo de presentar enfermedad me-
Los niveles de cromogranina A séricos no son de uti- tastásica que los de localización duodenal.
lidad para el diagnóstico de este subtipo, a diferencia de La supervivencia a 10 años es de 90% en ausencia de
los demás, donde presenta una sensibilidad de 60 a metástasis y de 30% en presencia de ésta. La asociación
100%. La gammagrafía con octreótide no es de utilidad con NEM–1 tiene mejor pronóstico que la presencia es-
por falta de receptores tipo II para somatostatina en la porádica, quizá en relación a una menor incidencia de
superficie celular. metástasis hepáticas; sin embargo, la curación bioquí-
El diagnóstico es difícil dada la baja incidencia, lo mica es deficiente.
inespecífico de la sintomatología y el bajo índice de sos-
pecha. En 10% de los casos el tumor no es detectado Glucagonoma
mediante palpación directa del páncreas, lo que hace del
ultrasonido transoperatorio una herramienta útil para Son productores de glucagón. Representa 1% de tumo-
definir estas lesiones, su relación con el conducto pan- res neuroendocrinos. Se origina en cualquier parte del
creático principal y las estructuras circundantes (sensi- páncreas, y en más de 50% de los casos se documenta
bilidad de 97%). metástasis a hígado o ganglios en el momento del diag-
nóstico. El porcentaje de malignidad es de 60 a 80% en
Gastrinoma tumores mayores de 5 cm.
Su cuadro clínico se caracteriza por diabetes, eritema
Se caracteriza por secreción elevada de gastrina, cur- necrolítico migratorio, trombosis venosa profunda y de-
sando con un estado hipersecretor gástrico consecuente. presión. También puede presentarse diarrea, pérdida de
La sintomatología es resultado de la hipersecreción, peso, anemia e hipoaminoacidemia y déficit de zinc.
ocurre inactivación de la lipasa, daño de la mucosa, alte-
ración en la motilidad y, por lo tanto, diarrea, esteatorrea Vipoma
y absorción deficiente. Puede presentarse como enfer-
Son productores de péptido vasoactivo intestinal (VIP).
medad ácido–péptica y enfermedad por reflujo gastroe-
Representa 2% de los tumores neuroendocrinos. En
sofágico.
90% de los casos se presenta en páncreas y más de 60%
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (75%
cursan con enfermedad metastásica al diagnóstico.
de los casos), diarrea (74%), pirosis (45%), náusea
Se caracteriza por diarrea secretora, hipocalemia, hi-
(29%) y hemorragia de tubo digestivo (23%). El tiempo
poclorhidria (síndrome de Verner–Morrison), alteracio-
entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico es
nes electrolíticas y rubor facial. Puede confundirse con
de cinco a siete años.
carcinoide. Cursa con niveles séricos elevados de VIP.
Entre 60 y 90% se localizan en el triángulo del gastri-
Menos de 1% de carcinoides se presentan en páncreas.
noma (área entre la unión del cístico con el colédoco,
unión de segunda y tercera porción duodenal y cuerpo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ETIOLOGÍA
Adenocarcinoma ductal
Cuadro 55–1. Principales oncogenes mutados Cuadro 55–2. Genes supresores tumorales
en el cáncer de páncreas inactivados en el cáncer de páncreas
Oncogén Localización Frecuencia de Gen supresor Localización Frecuencia (%)
cromosomal mutación (%) cromosomal
K–ras 12p 75 a 100 p53 17p 40 a 75
cERB 17q 65 a 70 p16 9p 27 a 98
AKT2 19q 10 a 20 p19 9p 27 a 82
Ki–67 6q 10 CDKN2B 9p 27 a 48
MADH4 18q 50 a 55
FHIT 3p 66 a 70
RBI 13q 0 a 10
(más común en hombres que en mujeres, con una
BRCA2 13q 7 a 10
relación 2:1).
STK11 19q 5
S Ambientales y de estilo de vida. El tabaquismo, MAP2K4 17p 4
la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad incremen- MLH1 3p 3
tan el riesgo de presentarlo; la relación del alcohol MSI+ 3p 3
y el café con el cáncer de páncreas no ha sido com- ALK5 9q 1
probada. La exposición ocupacional crónica a MSI– 3p 1
pesticidas (particularmente DDT y sus análogos),
níquel, cadmio, cromo, radón e hidrocarburos po-
siblemente incremente el riesgo. Por el contrario,
S PanIN–1B: con arquitectura papilar sin atipia.
la actividad física y la alta ingesta de frutas y ver-
S PanIN–2: presentan displasia de baja a moderada.
duras reducen el riesgo de cáncer de páncreas.
S PanIN–3: con displasia de alto grado (carcinoma
S Genéticos y otras condiciones médicas. Alrede-
invasivo).
dor de 10% de las personas con cáncer de páncreas
tienen historia familiar del mismo. Otros síndro- La progresión de displasia epitelial mínima (PanIN 1A
mes hereditarios que incrementan el riesgo de pa- y 1B) a displasia severa (PanIN 2 y 3) y finalmente a car-
decer cáncer de páncreas son: pancreatitis crónica cinoma invasor es paralela a la acumulación de muta-
hereditaria, cáncer colorrectal hereditario no poli- ciones sucesivas que incluyen inactivación del oncogén
pósico, síndrome de ataxia–telangiectasia, síndro- KRAS2, inactivación del gen de supresión tumoral
me de Peutz–Jeghers, cáncer de mama familiar CDKN2A (también conocido como p16, localizado en
(BRCA–2), síndrome de mola, melanoma múltiple el cromosoma 9p; codifica al inhibidor de la cinasa de-
familiar y síndrome de Li–Fraumeni. La búsqueda pendiente de ciclina 4 [INK4A]) y, por último, la inacti-
de la sobreexpresión de oncogenes o de la pérdida vación de los genes supresores tumorales p53 (cromo-
de genes supresores permitiría entender mejor la soma 17p), DPC4/SMAD4 y BRCA2 (figura 55–7).
patogenia del cáncer pancreático y con esto reali- Una característica del CP es la formación de un estro-
zar pruebas de detección más efectivas, así como el ma denso llamado reacción desmoplásica, en el que in-
desarrollo de nuevos tratamientos (cuadros 55–1 y teractúan células neoplásicas y células estelares (fibro-
55–2). blastos).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sistentes a la quimiorradioterapia, motivo de la inefica- presenta hasta en la mitad de los pacientes (especifici-
cia de estos tratamientos contra esta enfermedad. dad de 90% y sensibilidad de 55%) y el signo de Trou-
seau (tromboflebitis migratoria recurrente). Este último
refleja un estado de hipercoagulabilidad, lo que provoca
una alta incidencia de eventos tromboembólicos, parti-
CUADRO CLÍNICO cularmente en la enfermedad avanzada. La diabetes me-
llitus de reciente diagnóstico (menos de cuatro años) y
la endocarditis trombótica no bacteriana (endocarditis
marántica) pueden estar asociadas a CP.
Los hallazgos clínicos son variables y generalmente Los tumores en el cuerpo y en la cola de páncreas no
dependen de la localización del tumor y del estadio del suelen causar síntomas sino hasta que son grandes y la
CP. En etapas iniciales los pacientes suelen ser asinto- mayoría se presentan como enfermedad localmente
máticos, por lo que en la mayoría de las ocasiones se avanzada con extensión a peritoneo y bazo (cuadro
presentan tarde en el curso de su enfermedad. Pueden 55–3).
tener un pródromo vago de malestar general, debilidad,
dispepsia, náuseas, constipación, esteatorrea y anore-
xia. Los síntomas pueden ser pasados por alto hasta que
se presenta pérdida importante de peso, dolor abdomi- Cuadro 55–3. Prevalencia de síntomas
nal o ictericia progresiva (considerada por algunos au- de cáncer pancreático*
tores como la triada del CP). Cabeza del páncreas Cuerpo y cola
El dolor abdominal es un síntoma tardío que experi- del páncreas
mentan de 80 a 85% de los pacientes con enfermedad Síntomas Pacien- Síntomas Pacien-
metastásica o localmente avanzada. Se inicia como un tes (%) tes (%)
dolor sordo y profundo en el abdomen superior que se
Pérdida de 92 Pérdida de 100
irradia hacia la espalda. peso peso
Se exacerba con la ingesta de alimentos y se atenúa Ictericia 82 Dolor 87
en posición fetal. Los tumores pancreáticos rara vez Dolor 72 Náusea 43
ocasionan obstrucción duodenal o hemorragia de tubo Anorexia 64 Debilidad 42
digestivo. Coluria 63 Vómito 37
El examen físico puede revelar ictericia, hepatome- Acolia 62 Anorexia 33
Náusea 45 Constipación 27
galia, hepatalgia, la presencia de una masa abdominal,
Vómito 37 Intolerancia a 7
ascitis y linfadenopatía periférica, particularmente en la los alimentos
región supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) Debilidad 35 Ictericia 7
o periumbilical (ganglio de la hermana Mary Joseph). * Síntomas mencionados en orden de frecuencia. Adaptado de: Ro-
Dos signos asociados al CP son el signo de Courvoisier bert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management.
(vesícula biliar palpable no dolorosa e ictericia), que se American Academy of Family Physicians, 2006.
Neoplasias del páncreas 651
Laparoscopia
es la complicación y la causa más frecuente de muerte cia obstructiva en estos pacientes es una hepatoyeyuno-
en el periodo posoperatorio inmediato. Otras complica- anastomosis. Los procedimientos endoscópicos
ciones son retraso en el vaciamiento gástrico, abscesos incluyen la colocación de un stent de forma retrógrada
intraabdominales, hemorragia e infección de la herida transampular. Los procedimientos radiológicos inclu-
quirúrgica, y en forma tardía puede aparecer diabetes yen la colocación percutánea transhepática de prótesis
mellitus e insuficiencia pancreática exocrina. biliares o stents metálicos expandibles. Tanto las técni-
Diversos factores de mal pronóstico, como metásta- cas quirúrgicas como las no quirúrgicas tienen una tasa
sis en los nódulos linfáticos resecados, niveles altos per- de éxito mayor de 90%. La ictericia recurrente se pre-
sistentes de CA 19–9, un alto grado de diferenciación, senta en 17 a 38% de los pacientes con endoprótesis y
márgenes positivos para displasia en el tumor resecado es muy rara en los pacientes con derivación quirúrgica
y un tumor mayor de 2 cm, han sido asociados con un (< 5%).
incremento en la morbimortalidad de los pacientes. La derivación quirúrgica debe ser considerada en los
En casos de cáncer de páncreas se ha demostrado que pacientes relativamente jóvenes y en pacientes mayores
la calidad de vida del paciente posoperado depende de sin ninguna otra comorbilidad cuando los estudios de
las alteraciones inherentes a la recurrencia de la enfer- imagen no muestren evidencia definitiva de irresecabi-
medad más que al procedimiento quirúrgico. lidad o tengan una supervivencia estimada mayor de
El estándar actual para el manejo del CP es la resec- seis meses. Por otra parte, en pacientes con tumores
ción curativa seguida de quimioterapia adyuvante. grandes, comorbilidades importantes y la ausencia de
obstrucción duodenal debe considerarse la colocación
de una endoprótesis biliar. En el momento del diagnósti-
Tratamiento médico co, de 30 a 50% de los pacientes presentan síntomas de
náusea y vómito y pueden requerir una gastroyeyunos-
Recientemente se demostró que el esquema FOLFIRI- tomía.
NOX, que incluye la combinación de oxiplatino 85 La intención de realizar una gastroyeyunoanastomo-
mg/m2, irinotecan 180 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2 y sis profiláctica en pacientes con cáncer pancreático
fluorouracilo 400 mg/m2 como bolo IV, seguido de una avanzado está basada en la alta incidencia (10 a 20%) de
infusión de 46 h de 2 400 mg/m2 cada dos semanas, en obstrucción duodenal durante la historia natural de esta
pacientes con un Eastern Cooperative Oncology Group enfermedad. Su realización se recomienda durante la
performance status score (ECOG) de 0 o 1, prolonga la derivación quirúrgica de la vía biliar obstruida. Por lo
supervivencia media a 11.1 meses, comparado con los general los pacientes requieren analgésicos narcóticos
6.8 meses de supervivencia cuando se emplea la mono- para el control del dolor abdominal. Otras opciones son
terapia con gemcitabina. De igual manera, este nuevo el bloqueo del plexo celiaco por vía percutánea, endos-
régimen terapéutico incrementa la supervivencia media cópica o abierta durante la exploración quirúrgica que
libre de enfermedad. A pesar de que el régimen con se hace para valorar resecabilidad o al realizar un trata-
FOLFIRINOX tiene un perfil de riesgo mayor que el de miento paliativo de derivación.
gemcitabina, se le considera la opción de primera línea
en pacientes con CP metastásico menores de 76 años,
con ECOG 0 o 1, sin isquemia cardiaca y niveles de bili- PRONÓSTICO
rrubina normales o casi normales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo 56
Manifestaciones digestivas
de enfermedades sistémicas
Ramón Isaías Carmona Sánchez
659
660 Gastroenterología clínica (Capítulo 56)
Figura 56–1. Manometría esofágica que muestra hipomotilidad del tercio distal del cuerpo.
rácico, la pirosis y la disfagia se han encontrado con ma- distensión abdominal, la sucusión gástrica o “chapa-
yor frecuencia en diabéticos. Se ha informado de la pre- leo”, la pérdida de peso, la palidez y deshidratación. La
sencia de ondas de contracción de menor amplitud y complicación más frecuente es el descontrol metabó-
mayor duración en el cuerpo esofágico, ondas no trans- lico, que implica la imposibilidad de adoptar una dieta
mitidas e incluso aperistalsis (figura 56–1). Aunque al- adecuada, y la más característica es la formación de be-
gunos estudios han demostrado la presencia de altera- zoares. Los estudios deben realizarse con la finalidad de
ciones motoras del cuerpo esofágico asociadas a la establecer otras posibles causas orgánicas que dificul-
presencia de otras complicaciones (como retinopatía), ten el vaciamiento gástrico, como la estenosis pilórica,
los hallazgos no han sido consistentes y muchos de estos las úlceras antrales o del canal pilórico, las neoplasias.
trastornos pueden cursar en forma subclínica. Pero el examen de mayor utilidad para medir el vacia-
El estómago es un órgano que se ve afectado y su ma- miento gástrico es la gammagrafía, si bien es cierto que
nifestación más frecuente es la gastroparesia. Tradicio- otras técnicas, como el ultrasonido, las pruebas de alien-
nalmente se considera que el vaciamiento gástrico alte- to con radioisótopos y la resonancia magnética nuclear
rado complica la diabetes de más de 10 años de y la cápsula inteligente (SmartPill) han intentado susti-
evolución cuando se acompaña de neuropatía periféri- tuir y mejorar al gammagrama. Aun cuando la gastropa-
ca, aunque esta última condición no es indispensable resia dificulta el tratamiento general de los enfermos
para que se presente la afección al aparato gastrointesti- que la padecen, rara vez es causa de muerte. El trata-
nal. Aunque la gastroparesia puede ser causada por en- miento debe encaminarse al control de los síntomas, fa-
fermedades infecciosas, neoplásicas y esclerodermia cilitar la alimentación, mejorar la calidad de vida de
entre otras, la gastroparesia diabética es la causa más estos enfermos y prevenir las complicaciones. Los pro-
frecuente de este trastorno. El evento final que define la cinéticos son los fármacos de elección para promover el
gastroparesia es el retraso en el vaciamiento gástrico, vaciamiento gástrico. La eritromicina induce ondas
aunque existen varios mecanismos en el paciente diabé- propulsivas de gran amplitud en el estómago, pero no
tico que lo condicionan: hipotonía y disritmia gástrica, puede emplearse a largo plazo ya que su uso prolongado
trastornos de acomodación, hipomotilidad y dilatación confiere el riesgo inherente al empleo de antibióticos y
antral, espasmo pilórico. Los trastornos motores detec- la resistencia bacteriana. Los estudios que evalúan la
tados en los pacientes con gastroparesia pueden involu- utilidad de eritromicina en gastroparesia diabética
crar a los segmentos intestinales proximales. Los sínto- incluyen a un pequeño número de enfermos y sólo infor-
mas que caracterizan a la gastroparesia son la náusea, el ma mejoría en 40% de los casos. Otros fármacos tam-
vómito, el dolor abdominal, la saciedad temprana, la bién han demostrado utilidad limitada en este padeci-
anorexia y la plenitud. Los signos más frecuentes son la miento. La cisaprida y la metoclopramida ofrecen la
Manifestaciones digestivas de enfermedades sistémicas 661
posibilidad del tratamiento oral, pero su limitación fun- colesterol, pueden orientar a la presencia de malabsor-
damental son los efectos indeseables que producen. En ción. Es importante investigar la posibilidad de sobre-
pacientes diabéticos con enfermedades vasculares y población bacteriana mediante prueba de hidrógeno es-
cardiopatía asociada no se recomienda el uso de cisa- pirado o cultivo cuantitativo del líquido aspirado en el
prida y tegaserod, por el alto riesgo de complicaciones duodeno. La administración de un tratamiento empírico
cardiovasculares. La domperidona ha demostrado una con antibióticos no absorbibles podría estar justificada
eficacia similar a la metoclopramida en el tratamiento en casos con alta sospecha, pero es preferible siempre
de la gastroparesia diabética aunque con menos efectos documentar el trastorno cuando sea posible.
indeseables, ya que no cruza la barrera hematoencefá- La colonoscopia con toma de biopsias aun en presen-
lica. La toxina botulínica es un agente bloqueador neu- cia de mucosa normal se justifica en todos aquellos
romuscular que ha sido empleado con éxito en diversos casos de diarrea crónica por la posibilidad de detectar
trastornos motores del aparato digestivo. La inyección colitis microscópica. La manometría anorrectal propor-
de toxina botulínica A mediante endoscopia favorece el ciona información invaluable en los enfermos con in-
vaciamiento gástrico en algunos pacientes con gastro- continencia. La realización de enteroscopia, pruebas de
paresia. Finalmente, la descompresión mediante sondas funcionamiento pancreático y pruebas para investigar la
de gastrostomía con alimentación enteral complemen- coexistencia de enfermedad celiaca se reservan para ca-
taria y la cirugía derivativa son opciones que se utilizan sos seleccionados. El tratamiento se debe orientar a co-
en casos refractarios y seleccionados. La colocación de rregir los trastornos hidroelectrolíticos y deficiencias
marcapasos es un procedimiento que ha demostrado re- nutricionales causados por la diarrea, eliminar los facto-
sultados alentadores en el tratamiento de la gastropare- res involucrados y controlar la diarrea. Los pacientes
sia, e incluso ha llevado a su aplicación en otras áreas, con sobrepoblación bacteriana deben recibir antibióti-
como los trastornos vesicales, la incontinencia fecal y cos no absorbibles y las tetraciclinas son las más em-
el estreñimiento funcional refractario. pleadas con más frecuencia. Aunque no hay un acuerdo
La diarrea crónica es la principal manifestación de la general en la forma como éstos se deben administrar,
enteropatía diabética y se presenta en 10 a 20% de los por lo general se prefiere usar cursos cortos, antimicro-
enfermos con este padecimiento. La diarrea suele ser in- bianos no absorbibles, con rotación frecuente para dis-
termitente, puede ser nocturna y causar malabsorción, minuir al máximo la resistencia bacteriana y los efectos
y con frecuencia se alterna con estreñimiento e incluso secundarios. La coexistencia de insuficiencia pancreá-
con heces normales por breves periodos de tiempo. La tica requiere la administración de enzimas digestivas, lo
incontinencia fecal puede complicar el cuadro clínico y mismo que la enteropatía por gluten exige dietas libres
se observa en 4 a 9% de los pacientes. No existe una cau- de esta sustancia. El uso de antidiarreicos como la lope-
sa única que por sí misma explique la diarrea en el pa- ramida, la codeína y el difenoxilato con atropina es muy
ciente diabético y lo más común es la participación de común y efectivo en la práctica, aunque se carece de es-
múltiples factores combinados en el mismo enfermo. tudios bien diseñados que avalen su empleo. El trata-
La propia neuropatía causa alteraciones importantes de miento de la incontinencia fecal es un reto para el médi-
la motilidad, con la consecuente estasis y sobrecreci- co y una necesidad imperiosa para el enfermo, pues es
miento bacteriano. Se ha observado también un incre- una de las manifestaciones clínicas que deterioran más
mento en la secreción intestinal. Algunos pacientes, la calidad de vida. Cada caso debe ser evaluado en for-
principalmente aquellos con diabetes secundaria, pue- ma individual, pero puede ser útil el empleo de biorre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
den cursar con insuficiencia pancreática exocrina cau- troalimentación, siempre combinada con medidas que
sante de malabsorción. Es posible que algunos factores incrementen la consistencia de las heces.
concomitantes desempeñen un papel importante en el
desarrollo de diarrea crónica en casos seleccionados,
como la malabsorción de ácidos biliares, la intolerancia Enfermedades tiroideas
a la lactosa o sorbitol y la enteropatía por gluten. El
diagnóstico debe ir encaminado a estudiar en forma or- La acción de las hormonas tiroideas en la motilidad del
denada y sistemática el posible papel de los agentes aparato digestivo ha sido ampliamente estudiada. La
etiológicos antes señalados. El examen de las heces en enfermedad de Hashimoto, la causa más común de hi-
busca de parásitos y grasa es una de las primeras prue- potiroidismo, puede asociarse a trastornos motores eso-
bas, por costo y accesibilidad. Los exámenes generales, fágicos que se manifiesten como disfagia o pirosis.
como hemoglobina, presencia de macrocitosis, hipoal- También puede presentarse disfagia en relación a la pre-
buminemia, defectos de coagulación o en los niveles de sencia de bocio. El retraso en el vaciamiento gástrico
662 Gastroenterología clínica (Capítulo 56)
puede manifestarse como dispepsia, náusea o vómito. México, debido a que incrementa el riesgo de enferme-
También se observa alteración del sentido del gusto, dades crónicas y muerte temprana. La obesidad se pue-
gastritis atrófica con anemia perniciosa secundaria y ra- de definir de manera simple como el exceso de grasa
ras veces ascitis en pacientes con mixedema. La disten- corporal. Aunque es un padecimiento cuyas consecuen-
sión abdominal, el exceso de gas y la flatulencia pueden cias se pueden reflejar en prácticamente todos los apara-
deberse a la sobrepoblación bacteriana secundaria a tos y sistemas del ser humano, la obesidad tiene especial
trastornos motores intestinales. La manifestación diges- interés en la gastroenterología, por su papel en el desa-
tiva más frecuente del hipotiroidismo es el estreñimien- rrollo de enfermedad hepática, colelitiasis y pancreati-
to. El tratamiento de estas alteraciones consiste en la tis. También se ha encontrado asociación de la obesidad
sustitución hormonal adecuada, aunque a menudo se re- con la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el desa-
quiere manejo sintomático crónico para aliviar el estre- rrollo de neoplasias.
ñimiento. La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo
La manifestación más común del hipertiroidismo es de litiasis vesicular, y el riesgo se incrementa en forma
la diarrea por incremento en la motilidad gastrointesti- notable en mujeres, multíparas y mayores de 40 años de
nal, que conduce a hiperdefecación y pérdida de peso edad. Este riesgo se incrementa en forma proporcional
aunque no suele estar presente la malabsorción. El adel- al IMC y aun comparando a sujetos con el mismo IMC,
gazamiento generalizado de estos enfermos es frecuen- el riesgo es menor en los hombres. De manera paradóji-
te, aunque en muchas ocasiones se observa hiperfagia. ca, el riesgo de desarrollar cálculos de nueva formación
El hígado es el órgano usualmente más afectado tanto es especialmente elevado en obesos que pierden peso,
en el hipotiroidismo como en el hipertiroidismo, aun- sobre todo en forma rápida. Esto se debe a una mayor
que por lo general conserva su función. concentración de colesterol y una menor contractilidad
de la vesícula, lo que favorece la nucleación. El trata-
miento profiláctico con ácido ursodesoxicólico puede
Enfermedades de las ser una medida efectiva para prevenir esta complicación
glándulas paratiroides en pacientes que se someten a dietas de reducción,
mientras que la colecistectomía forma parte comple-
mentaria de la cirugía bariátrica. La colecistectomía
El hiperparatiroidismo es un padecimiento con un am- profiláctica en diabéticos asintomáticos en quienes la
plio espectro de presentaciones clínicas que van desde colelitiasis es un hallazgo incidental no está justificada.
el sujeto asintomático hasta el enfermo en plena crisis A pesar de la mayor prevalencia de colelitiasis no se
paratiroidea. Debido a las alteraciones que produce en ha demostrado que los pacientes obesos presenten pan-
el metabolismo del calcio, sus principales formas de creatitis con mayor frecuencia. Lo que se ha informado
presentación sintomática son la nefrolitiasis y la enfer- en forma recurrente es que aquellos enfermos obesos con
medad ósea secundaria. En el aparato digestivo es fre- pancreatitis desarrollan más complicaciones y mayor
cuente observar enfermedad ulcerosa péptica, producto mortalidad en comparación con controles. El riesgo de
de la estimulación en la secreción de gastrina, estreñi- complicaciones infecciosas, respiratorias y muerte es
miento y pancreatitis. La hipercalcemia es una causa alto. Es posible que esto se deba a la mayor cantidad de
poco frecuente de pancreatitis aguda y la incidencia de grasa peripancreática y necrosis en estos enfermos.
pancreatitis en pacientes con hiperparatiroidismo es La obesidad se asocia a un espectro amplio de altera-
baja, e incluso similar a la de la población normal. Se ciones hepáticas que actualmente se engloban en la
cree que se debe a depósitos de calcio en los ductos de enfermedad hepática no alcohólica (EHNA). Este pade-
la glándula, así como a activación del tripsinógeno en cimiento abarca un amplio espectro de manifestaciones
tripsina por acción del calcio. El curso, el pronóstico y que van desde la elevación asintomática de transamina-
el tratamiento de la pancreatitis son similares a los de sas hasta esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.
otras etiologías. La prevalencia real de los diferentes estadios de esta en-
fermedad se desconoce, pero 30% de los pacientes obe-
sos con elevación de aminotransferasas aunque sin da-
Obesidad tos clínicos de insuficiencia hepática tienen fibrosis y
10% tienen cirrosis.
La obesidad es una enfermedad crónica que se ha con- Diversos estudios sugieren que 75% de los pacientes
vertido en una pandemia en los últimos años. Es un pro- obesos tienen esteatosis, 20% esteatohepatitis, 10% fi-
blema de salud pública en muchos países, incluyendo brosis y 2% cirrosis.
Manifestaciones digestivas de enfermedades sistémicas 663
Cuadro 56–1. Manifestaciones gastrointestinales por región anatómica y enfermedad reumática asociada
Región anatómica Anormalidad Enfermedad reumática asociada
Boca Úlceras orales Lupus eritematoso
Enfermedad de Wegener
Enfermedad de Behçet
Faringe Trastornos de la deglución Esclerosis sistémica
Lupus eritematoso sistémico
Dermatopolimiositis
Síndrome de Sjögren
Esófago Trastornos de la deglución Lupus eritematoso
Síndrome de Sjögren
Dermatomiositis
Esclerosis sistémica progresiva
Esófago Reflujo gastroesofágico Esclerosis sistémica progresiva
Dermatomiositis
Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
Estómago Gastritis atrófica Síndrome de Sjögren
Estómago Estómago retencionista Esclerosis sistémica progresiva
Estómago Sangrado por telangiectasias Esclerosis sistémica progresiva
Intestino delgado Trastorno de la motilidad Esclerosis sistémica progresiva
Síndrome de Sjögren
Intestino delgado Síndrome de malabsorción intestinal Esclerosis sistémica progresiva
Intestino grueso Diverticulosis Dermatomiositis y polimiositis
Intestino grueso Trastornos de motilidad Esclerosis sistémica progresiva
Síndrome de Sjögren
Intestino grueso Colitis linfocítica Espondilitis anquilosante
Espondiloartropatías
Intestino grueso y delgado Adenitis mesentérica Lupus eritematoso sistémico
Intestino grueso y delgado Vasculitis Lupus eritematoso sistémico
Poliarteritis nodosa
Intestino grueso y delgado Trombosis mesentérica Síndrome antifosfolípidos
Afección anal Ulceraciones Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Behçet
Páncreas Pancreatitis Esclerosis sistémica progresiva
Lupus eritematoso sistémico
Poliarteritis nodosa
Hígado Hepatitis Lupus eritematoso sistémico
Síndrome de Sjögren
Hígado Cirrosis biliar primaria y fenómeno de fibrosis hepática Esclerosis sistémica progresiva
les y con predisposición genética. El sistema digestivo el pénfigo y la enfermedad de Behçet. El tratamiento es
no está exento de la afección en esta enfermedad, que sintomático.
ocurre entre 25 y 40% de los pacientes. Las manifesta- Entre 2 y 35% de los pacientes tienen sintomatología
ciones gastrointestinales de LES incluyen úlceras ora- asociada con afección esofágica, siendo la disfagia la
les, disfagia, anorexia, vómito, dolor abdominal, serosi- manifestación clínica más frecuente de los trastornos de
tis abdominal, vasculitis intestinal o pancreatitis, la motilidad esofágica (como la hipomotilidad) que se
enteropatías perdedoras de proteínas, y adenitis mesen- asocian a menudo en pacientes con LES que cursan con
térica, entre otras. fenómeno de Raynaud y anticuerpos antirribonucleo-
Las úlceras orales son indoloras, se presentan a nivel proteína positivos, esto aparentemente como una forma
del paladar y están asociadas con mayor actividad del de sobreposición de escleroderma con LES o bien como
LES; deben diferenciarse de otras enfermedades como una manifestación clínica de eventos de vasculitis que
Manifestaciones digestivas de enfermedades sistémicas 665
afectan los plexos de Auerbach. Sin embargo, las mani- Existen otras formas menos frecuentes de afección
festaciones esofágicas deben ser investigadas a fin de gastrointestinal en los pacientes con LES, como la pre-
descartar la presencia de otras entidades asociadas al sencia de serositis con adherencias secundarias, episo-
propio padecimiento autoinmunitario, o bien a compli- dios de seudoobstrucción, ulceraciones rectales, adeni-
caciones por el tratamiento de los pacientes, como sería tis mesentérica con isquemia y necrosis intestinal.
la candidiasis esofágica, que puede ocurrir en pacientes Todas las manifestaciones agudas del LES se asocian
con uso de corticosteroides, la afección esofágica por el frecuentemente con mayor actividad de la enfermedad
uso de antiinflamatorios no esteroideos y la existencia reumática.
de estenosis esofágica, esofagitis o espasmo esofágico Se ha informado de la afección hepática en 39 a 50%
secundario a la presencia de reflujo gastroesofágico. El de los pacientes con LES, siendo variables las manifes-
diagnóstico deberá encaminarse a demostrar una anor- taciones clínicas de esta afección: hepatomegalia, icte-
malidad anatómica o funcional mediante la realización ricia, datos clínicos y de laboratorio compatibles con
de estudios de endoscopia, manometría y la medición hepatitis granulomatosa, esteatosis hepática y hepatitis
del pH esofágico en casos seleccionados. El tratamiento autoinmunitaria. Estas formas están relacionadas con el
de la afección esofágica es similar al establecido para grado de actividad de la enfermedad.
pacientes sin LES y se emplean inhibidores de la bomba
de protones asociados o no a procinéticos. Síndrome de Sjögren (SS)
Se ha demostrado que la enteritis es la etiología más
frecuente de dolor abdominal agudo en pacientes con Es una enfermedad autoinmunitaria común que tiene
LES. Los pacientes responden de manera adecuada a una amplia gama de manifestaciones clínicas, siendo las
dosis altas de corticosteroides sin realización de cirugía, de mayor prevalencia la afección de glándulas lagrima-
pero los estudios de laboratorio y gabinete no son capa- les, salivales, xerostomía, queratoconjuntivitis y el
ces de diferenciar entre el dolor abdominal secundario crecimiento parotídeo. El SS puede ser primario o se-
a enteritis de aquel dolor abdominal no asociado a esta cundario a otras enfermedades autoinmunitarias. La
entidad. Sin embargo, es importante diferenciar a aque- etiopatogenia de la enfermedad se caracteriza por infla-
llos pacientes que cursan con vasculitis de aquellos con mación linfocítica crónica, compromiso de la función y
perforación intestinal en quienes la opción de una ciru- finalmente destrucción de las glándulas salivales y la-
gía puede ser importante para la resolución del proble- grimales. Hallazgos recientes en la patogénesis del SS
ma. Nunca se debe menospreciar el dolor abdominal resultan en una serie de factores inmunogenéticos, hor-
agudo en pacientes con LES y se debe considerar que monales y microbianos que contribuyen a la presencia
esta enfermedad autoinmunitaria es un gran mimetiza- de alteraciones linfocíticas, entre las que se incluye la
dor de otros padecimiento que cursan con dolor abdo- formación de centros germinales ectópicos con altera-
minal. Algunas veces es difícil diferenciar entre un ciones de la señalización celular en el linfocito, lo cual
evento de vasculitis mesentérica en lupus y una afección contribuye también a la mayor incidencia de linfomas
vascular mesentérica secundaria a anticuerpos antifos- en estos pacientes. Su diagnóstico se puede hacer a tra-
folípidos, sobre todo en pacientes en condiciones graves vés de biopsia de glándulas salivales menores, gamma-
que no permiten la realización de una biopsia intestinal grama de glándulas parotídeas o sialografía.
ni un estudio contrastado de imagen (arteriografía o to- La disfagia es una de las alteraciones gastrointestina-
mografía computarizada), lo que es importante, ya que les más comunes en el SS, lo cual es secundario a la falta
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la terapéutica empleada en ambos puede diferir consi- de saliva y a trastornos de la motilidad esofágica. Para
derablemente: en el caso de vasculitis es con citotóxicos establecer un diagnóstico de certeza se debe realizar es-
y esteroides, mientras que en el caso del síndrome anti- tudios funcionales y estructurales, como manometría
fosfolípidos es con anticoagulación completa. esofágica, endoscopia o esofagograma. Los linfomas en
Asimismo, el dolor abdominal subagudo es la forma estos pacientes pueden ubicarse a nivel mediastinal y
más frecuente de afección dolorosa abdominal en los con ello ocasionar compresión esofágica. La esofagitis
pacientes con LES, y es muy importante descartar la por Candida también se puede presentar en asociación
presencia de vasculitis mesentérica debido a su alta con el uso de corticosteroides. El tratamiento está dirigi-
mortalidad, considerando sobre todo que este evento se do a la inducción de la secreción salival o al uso de suple-
presenta asociado con otras manifestaciones importan- mentos de saliva, así como al mejoramiento de la motili-
tes de actividad del LES en otros órganos y sistemas. La dad esofágica, como en el caso de pacientes sin SS.
tomografía computarizada ayuda de manera importante Estos pacientes presentan síntomas inespecíficos,
al diagnóstico de la etiología del evento doloroso. como náusea, dolor abdominal y dispepsia, frecuente-
666 Gastroenterología clínica (Capítulo 56)
mente asociados a la presencia de gastritis atrófica oca- corticosteroides, alfainterferón, metotrexato, ci-
sionada por un infiltrado celular a expensas de linfoci- clofosfamida).
tos CD4+ (similar a lo encontrado en biopsias
glandulares); por ello pueden cursar con aclorhidria, hi-
popepsinogenia, hipergastrinemia, anticuerpos anticé- Esclerodermia
lulas parietales y bajos niveles de vitamina B, y en raras
ocasiones con anemia perniciosa. Existe una clara aso- Es una enfermedad sistémica caracterizada por un pro-
ciación entre SS y anormalidades hepáticas que puede ceso crónico de fibrosis vascular, con depósitos impor-
evidenciarse por la presencia de alteración de las prue- tantes de colágena y afección secundaria de la función,
bas de funcionamiento hepático en la mitad de los enfer- además de mostrar una respuesta vascular anormal a es-
mos, así como su asociación con cirrosis biliar primaria, tímulos neurohumorales. Más de 75% de los pacientes
hepatitis autoinmunitaria y esteatohepatitis no alcohó- con esclerodermia tienen algún grado de afección del
lica. sistema gastrointestinal, y una importante proporción
Los pacientes con cirrosis biliar primaria muestran tienen síntomas. El involucro gastrointestinal es común
un aumento en la prevalencia de sicca, observándose y frecuente en la forma difusa de la esclerosis sistémica,
esta asociación en 47 a 100% de ellos. Es importante y poco frecuente en la forma localizada de la esclerosis
considerar en estos pacientes la posibilidad de toxicidad sistémica. La afección puede ocurrir en toda la exten-
farmacológica por tratamiento establecido (p. ej., meto- sión del tracto digestivo y sus órganos anexos.
trexato o antiinflamatorios), por neoplasia con afección En la patogénesis de esta afección hay anormalidades
sistémica (p. ej., linfoma) o bien por asociación con in- de la microvasculatura, de la respuesta del sistema ner-
fección por el virus de la hepatitis C o del síndrome de vioso autónomo y del sistema inmunitario que promue-
inmunodeficiencia adquirida. ven la fibrosis de los tejidos (cuadro 56–2). Las altera-
Se ha informado esporádicamente de pancreatitis ciones y anormalidades del tracto gastrointestinal
aguda, siendo su presentación subclínica la observada consisten en fibrosis de la pared intestinal y atrofia de
más a menudo, y sólo detectada mediante la presencia músculo liso. En general no existen anormalidades de
de hiperamilasemia hasta en 25% de los casos de pa- las vellosidades intestinales ni del epitelio intestinal.
cientes con SS. El diagnóstico y el tratamiento de esta A nivel de la boca se observa alteración de la movili-
entidad son similares a los establecidos para pacientes dad de la lengua con compromiso de la masticación y de
con pancreatitis sin SS. Los tratamientos en esta enfer- la deglución, lo que puede causar neumonías por aspira-
medad están divididos en: ción. El compromiso esofágico puede demostrarse en
casi todos los pacientes como reflujo gastroesofágico,
a. Agentes tópicos para reemplazar la deficiencia de estenosis secundaria a fibrosis o esofagitis péptica, que
secreciones (lágrimas artificiales, saliva artificial, se manifiestan como pirosis, disfagia y en ocasiones
gel vaginal, etc.). franca regurgitación. La manometría se caracteriza por
b. Estimulación farmacológica de receptores musca- ausencia o disminución del peristaltismo a nivel de los
rínicos (pilocarpina, cevimeline) para incremen- dos tercios inferiores del esófago, y con disminución en
tar las secreciones acuosas. el tono del esfínter esofágico inferior. El esofagograma
c. Reducción de la inflamación tópica (ciclosporina con bario tiene una baja sensibilidad y especificidad
tópica o corticosteroides para el ojo, fluoruros y para detectar trastornos motores. La endoscopia puede
pastas dentales antibacterianas para la boca). considerarse en aquellos casos en los cuales existan da-
d. Modificación de la respuesta inmunitaria de ma- tos francos de esofagitis, y se requiere biopsia para des-
nera similar que el LES (drogas antimaláricas, cartar esófago de Barrett o bien existe estenosis impor-
tante de la luz esofágica que requiera dilataciones. Se con frecuencia no son consideradas en el diagnóstico di-
recomienda el uso de inhibidores de bomba de protones ferencial debido a su baja prevalencia. Sin embargo,
en el caso de reflujo, evitar al máximo sustancias o ali- cuando involucran a vasos de grueso calibre pueden
mentos que relajen aún más el tono del esfínter esofági- causar complicaciones potencialmente mortales, como
co inferior, no tener dietas abundantes antes de recostar- perforación o isquemia. La enfermedad de Wegener
se el paciente y además tratar la enfermedad reumática puede producir ulceraciones con necrosis en el paladar
de base. y perforación palatina, mientras que la enfermedad de
A nivel del estómago puede presentarse gastropare- Behçet puede manifestarse como ulceraciones orales,
sia con presencia de datos clínicos de estómago reten- anales y genitales. El diagnóstico requiere con frecuen-
cionista (vómito, distensión, dolor abdominal, etc.) y en cia un alto índice de sospecha y la correlación de los ha-
ocasiones sangrado gastrointestinal secundario a la pre- llazgos patológicos con estudios especiales comple-
sencia de telangiectasias. El estudio de elección para mentarios.
evaluar la motilidad gástrica es el de vaciamiento gás- La disfagia es la principal forma de afección gas-
trico con radionúclido y la endoscopia para el caso de trointestinal en DPM, la cual es secundaria a afección
hemorragia gástrica, que además puede ser un método del músculo estriado del tercio proximal del esófago y
terapéutico. de la hipofaringe. Los pacientes presentan reflujo gas-
Casi la mitad de los pacientes tienen afección a nivel troesofágico con broncoaspiración secundaria. Existe
del intestino delgado mostrando fibrosis y afección de una importante correlación entre la actividad de la en-
los plexos mioentéricos, con respuesta anormal a estí- fermedad y el estudio de manometría. El tratamiento va
mulos neurohumorales; esto se manifiesta clínicamente encaminado a disminuir la actividad inflamatoria a ni-
por síndrome de mala absorción intestinal con diarrea, vel muscular con inmunomoduladores, citotóxicos y
avitaminosis y desnutrición, proliferación bacteriana corticosteroides, además de medidas dietéticas. La rea-
anormal, seudoobstrucción y episodios alternos de dia- lización de gastrostomía puede ser necesaria debido a la
rrea con estreñimiento. Existen otras manifestaciones franca y total incapacidad para deglutir.
clínicas menos comunes, como perforación intestinal Las espondiloartropatías son un grupo de enfermeda-
por isquemia, neumatosis intestinal y vólvulos intesti- des que cursan con afección de la columna y de las arti-
nales, en las que el tratamiento va encaminado a resol- culaciones sacroiliacas. Se manifiestan como dolor de
ver las complicaciones. A nivel del colon puede haber tipo inflamatorio en la parte baja de la espalda, que se
afección de la motilidad con tendencia a la formación de incrementa en el reposo y mejora con el movimiento;
divertículos y anormalidades en la función del esfínter pueden cursar con síntomas digestivos caracterizados
anal interno. por episodios de meteorismo, dolor abdominal, trastor-
Una tercera parte de los pacientes con esclerodermia nos en el número de evacuaciones así como de las carac-
presentan elevación de la gammaglutamil–transpetida- terísticas de las heces. Estos trastornos gastrointestina-
sa o de la fosfatasa alcalina, y una proporción menor de les se han asociado a la presencia de colitis linfocítica,
ellos tienen elevación de las transaminasas, aunque la colitis ulcerativa crónica inespecífica o alguna otra for-
hepatopatía clínicamente significativa es poco frecuen- ma de trastorno inflamatorio intestinal.
te. La afección hepática caracterizada por fibrosis peri-
portal, infiltración grasa y necrosis focal es muy rara.
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nos que incrementan el riesgo de trastornos digestivos, autonómica y entérica en estómago, intestino y colon
sobre todo de índole farmacológica, sin mencionar que proximal, en donde también se han observado cuerpos
la edad avanzada y la inactividad física ensombrecen el de Lewy mientéricos.
pronóstico general de los enfermos. La pérdida de peso en estos pacientes es el resultado
de la escasa ingesta calórica y el alto gasto energético.
Muchos pacientes tienen déficit olfatorio y reducción
Enfermedad cerebrovascular consecuente del sentido del gusto; comen más despacio,
sin que esto explique totalmente la mala alimentación,
ya que la malabsorción no parece ser manifestación fre-
El infarto cerebral es la causa más común de disfagia
cuente de la enfermedad de Parkinson. Se ha postulado
neurogénica y más de la mitad de estos pacientes la tie- el papel de la dopamina en la pérdida ponderal, ya que
nen, aunque es temporal en muchos de ellos. Luego de ésta es una sustancia neurotransmisora que inhibe va-
los primeros 30 días de ocurrido el evento sólo 2% de
rios sistemas, entre ellos el del apetito. Los obesos tie-
los pacientes persisten con disfagia. Este síntoma se nen menor disponibilidad en el cuerpo estriado de re-
presenta tanto en infartos unilaterales como en los bila-
ceptor D2 de dopamina y, de hecho, los antagonistas de
terales, aunque en estos últimos es de mayor gravedad. dopamina inducen aumento de peso. Aun con todos es-
También es común en infartos del tallo cerebral, donde tos datos, la explicación definitiva de la pérdida de peso
la aspiración ocurre con frecuencia, aunque es más co- en pacientes con Parkinson sigue sin ser descubierta.
mún en el grupo de infartos derechos. La sialorrea se observa en 78% de los pacientes con
No hay estudios que demuestren la asociación directa
enfermedad de Parkinson, resultado de una deglución
entre el infarto cerebral y el estreñimiento; sin embargo, deficiente e infrecuente, ya que la producción de saliva
se ha observado que ocurre con alta frecuencia en pa-
está disminuida. Este síntoma ocasiona problemas so-
cientes hospitalizados por un evento agudo. Algunas ciales importantes a los pacientes. Los anticolinérgicos
explicaciones para esta observación residen en que los son útiles, pero pueden favorecer constipación, reten-
pacientes son ancianos, a menudo tratados con múlti-
ción urinaria y trastornos cognoscitivos. La inyección
ples fármacos (diuréticos, antihipertensivos, antipsicó- intraparotídea de toxina botulínica A se ha utilizado con
ticos, aluminio–magnesio, anticolinérgicos, anticon-
éxito, pero el riesgo de disfagia por debilidad de múscu-
vulsivos y analgésicos opioides), deshidratados e los faríngeos constituye un riesgo latente que ha limi-
inmóviles. Las lesiones que dañan el centro defecatorio tado su papel en la terapéutica de estos enfermos.
pontino pueden interrumpir los componentes secuen- La disfagia es muy frecuente ya que de 75 a 97% de
ciales de la defecación (componentes simpático y para- los pacientes con enfermedad de Parkinson muestran al-
simpático), alterando la coordinación entre la peristalsis
guna anormalidad en la deglución. La disfagia es mayor
y la relajación del piso pélvico y el esfínter anal externo. conforme la enfermedad avanza, pero puede ser el sín-
toma inicial. Ambas fases, oral y faríngea, están altera-
das y se ven favorecidas por la debilidad de las estructu-
Enfermedad de Parkinson ras de la laringe (figura 56–4), ocasionando reflujo
repetitivo de la valécula y de los senos piriformes a la
Los síntomas gastrointestinales son frecuentes en la cavidad oral. Hasta 56% de los pacientes tienen aspira-
enfermedad de Parkinson, afectando virtualmente todo ción y 33% aspiración asintomática, lo que incrementa
el tracto gastrointestinal, y son las manifestaciones no el riesgo mortal de desarrollar complicaciones pulmo-
motoras más frecuentes de esta enfermedad. En la en- nares graves. El tratamiento con agentes terapéuticos
fermedad de Parkinson el núcleo ambiguo se respeta, para la enfermedad de Parkinson mejora este síntoma
pero no el núcleo tegmental pedúnculo–pontino y el nú- hasta en la mitad de los pacientes. La disfagia esofágica
cleo dorsal motor del vago. Este daño hace que la mus- también es frecuente. Los pacientes muestran tránsito
culatura oral, faríngea y esofágica se contraiga de ma- esofágico lento, espasmos segmentarios, contracciones
nera descoordinada, manifestándose como disfagia. Se espontáneas múltiples, aperistalsis, dilatación esofági-
han encontrado también algunos cuerpos de Lewy en el ca y disminución de la presión del esfínter esofágico in-
plexo mientérico esofágico, lo que hace pensar que al ferior por este motivo, además de disfagia, los pacientes
menos algunos pacientes tienen disfagia por daño direc- presentan síntomas clásicos de reflujo gastroesofágico.
to al sistema nervioso entérico. Estas alteraciones en la Estos pacientes también desarrollan gastroparesia con
motilidad también se observan en porciones distales del síntomas como malestar intestinal, saciedad temprana,
tracto gastrointestinal, ya que la inervación principal es náusea y pérdida de peso. Finalmente, el estreñimiento
Manifestaciones digestivas de enfermedades sistémicas 669
Trastornos motores
contracción faríngea y esofágica anormales, dilatación que típicamente se acompaña de descarga adrenérgica
gástrica y peristalsis disminuida, dilatación del intesti- importante, en ocasiones ésta puede no estar presente.
no delgado, megacolon y contracciones del esfínter anal Esta presentación es más frecuente en mujeres, en pa-
anormales. En ellos son característicos la diarrea, el cientes con diabetes mellitus y en los ancianos, así como
dolor cólico intestinal y el megacolon. Una contracción en pacientes que ya hayan presentado insuficiencia car-
anormal y sostenida de los esfínteres anales interno y diaca. El malestar precordial secundario a isquemia
externo da lugar a una seudoobstrucción intestinal, en miocárdica se describe típicamente como opresión,
donde se sugiere que la atrofia y la fibrosis del músculo constricción o sensación de “aplastamiento”, pero tam-
liso son los mecanismos causales. bién puede manifestarse a menudo como pirosis o “indi-
gestión en el pecho”, e incluso en ocasiones puede ali-
viarse luego de eructar.
Demencia Así las cosas, es de extrema importancia sospechar la
posibilidad de que esté ocurriendo un SICA, sobre todo
En esta enfermedad puede presentarse una conducta de- cuando las manifestaciones atípicas (dolor abdominal,
sinhibida (como micción o defecación) en lugares que náuseas, vómito, sensación de indigestión inexplicable
no están determinados para ese fin; el paciente puede o eructos) se presenten en pacientes con factores de ries-
encontrarse postrado en cama y eso facilitar el estreñi- go cardiovascular mayores, a saber: diabetes mellitus,
miento. Algunos pacientes con demencia asociada a hipertensión arterial, dislipidemia y tabaquismo, así
Parkinson o con demencia vascular muestran también como con historia familiar de cardiopatía isquémica, y
trastornos de la deglución y corren un riesgo especial de que se acompañen de descarga adrenérgica, la cual es
sufrir broncoaspiración. En la demencia con cuerpos de una manifestación frecuente en condiciones que poten-
Lewy la disfunción autonómica es parte fundamental cialmente pongan en peligro la vida. Si estas condicio-
del cuadro clínico y, de hecho, soporta el diagnóstico nes ocurren en pacientes que tienen más probabilidades
presentando hipotensión ortostática, vejiga neurogéni- de cursar con manifestaciones atípicas (como mujeres,
ca, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, estreñi- ancianos y diabéticos), hay que actuar con rapidez y ce-
miento y boca seca. leridad para establecer un diagnóstico oportuno e iniciar
el tratamiento lo antes posible. Es importante realizar un
examen físico cuidadoso en busca de marcadores de
riesgo cardiovascular, como bradicardia o taquicardia,
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES hipotensión o hipertensión arterial, ruidos cardiacos
anormales, estertores pulmonares, soplo de insuficien-
cia mitral, evidencia de enfermedad arterial periférica
(soplos carotídeos, pulsos periféricos disminuidos o
Cardiopatía isquémica asimétricos, cambios de insuficiencia arterial periférica
crónica). Se debe ordenar un electrocardiograma de 12
La cardiopatía isquémica es la principal enfermedad derivaciones para buscar cambios en el segmento ST,
cardiovascular en sus diferentes presentaciones, desde onda T, bloqueos de rama, extrasístoles ventriculares,
los síndromes isquémicos coronarios agudos (SICA), periodos de taquicardia ventricular u otras alteraciones
angina inestable de reciente inicio, de patrón cambiante del ritmo cardiaco. También se deben medir marcadores
o progresivo, posinfarto o en reposo, hasta infarto agu- de daño miocárdico agudo como troponinas o mioglobi-
do del miocardio sin elevación del segmento ST o in- na, que predicen alto riesgo, a fin de tomar las medidas
farto del miocardio con elevación del segmento ST. En apropiadas a la brevedad posible e indicar terapias de re-
todas estas entidades las manifestaciones clínicas son perfusión miocárdica farmacológica (fibrinólisis) o me-
muy variables y van desde los síntomas típicos de la an- cánica (intervención coronaria percutánea primaria.
gina de pecho hasta infartos del miocardio “silencio-
sos”, pasando por un amplio espectro de síntomas entre
los que destacan manifestaciones que pueden llegar a Insuficiencia cardiaca
sugerir patología gastrointestinal.
La isquemia miocárdica aguda puede manifestarse Otro de los grandes problemas de salud pública a nivel
exclusivamente por sensación de pirosis o ardor retroes- mundial es el síndrome de insuficiencia cardiaca (IC),
ternal, así como por dolor epigástrico que puede ser in- condición de creciente prevalencia e incidencia, que
tenso, acompañado de náuseas, vómito o ambos; aun- afecta predominantemente a la población de mayor
Manifestaciones digestivas de enfermedades sistémicas 671
edad. A pesar de los grandes avances en el manejo de las nativas, en prótesis valvulares o en alguna de las distin-
enfermedades cardiovasculares, los casos de IC van en tas cavidades del corazón. Su manifestación principal es
aumento. Esto se debe sobre todo al incremento en la ex- la fiebre y habitualmente se diagnostica mediante eco-
pectativa de vida de pacientes con cardiopatía isquémi- cardiografía y la identificación del germen causal. La EI
ca, valvular y congénita. Muchos de estos pacientes vi- se manifiesta de preferencia con signos de disfunción
ven etapas más avanzadas de su cardiopatía, por lo que cardiaca que varían según la válvula o región donde se
eventualmente podrían evolucionar a IC. La insuficien- asienten las vegetaciones. Las manifestaciones gastro-
cia cardiaca es un síndrome complejo que puede resultar intestinales (cuando ocurren) se deben a una complica-
de trastornos estructurales o funcionales del corazón que ción de la entidad, fundamentalmente por embolismo
deterioran la capacidad de los ventrículos para llenarse sistémico, que puede afectar hígado, bazo, arterias me-
o para expulsar la sangre. No existe un factor individual, sentéricas, iliacas o riñón con las manifestaciones clíni-
sino múltiples factores complejos, interrelacionados y cas esperadas en cada caso en particular.
que comprenden alteraciones neurohormonales, ener- De acuerdo con un estudio danés que incluyó 10 años
géticas, genéticas, hemodinámicas y no hemodinámi- de experiencia en EI por Staphylococcus aureus, la ma-
cas que conducen a la progresión de la insuficiencia car- yoría de los pacientes tenían síntomas inespecíficos e
diaca. La retención de sodio y agua en respuesta a la incluso estaban asintomáticos, destacando la fiebre y
disminución del gasto cardiaco y la consiguiente dismi- los síntomas gastrointestinales, relativamente comunes.
nución de presión de distensión al lecho arterial se ma- De cada 10 pacientes 1 manifestó dolor abdominal, por
nifiestan como hepatomegalia, esplenomegalia y ede- lo que muchos fueron admitidos a servicios de cirugía.
ma de asas intestinales, que a la postre contribuirá a la Otro estudio epidemiológico reportó síntomas gastroin-
mala absorción de nutrientes, a su vez favorecida por el testinales diversos en 22% de los casos y náuseas en
bajo gasto al lecho mesentérico y que será de mayor o 18%.
menor magnitud en relación con el deterioro de la fun- Lo anterior resalta la importancia de realizar un exa-
ción sistólica del ventrículo izquierdo, lo que conduce men físico cuidadoso en pacientes con fiebre y dolor ab-
a pérdida del apetito, desnutrición crónica, hipoprotei- dominal en busca de otras alteraciones, como datos de
nemia y mayor retención de líquidos. La distensión de falla cardiaca, soplos cardiacos o evidencia de embo-
vísceras abdominales y la ascitis que en etapas avanza- lismo sistémico, que orienten a sospechar el diagnóstico
das se desarrolla son responsables del dolor abdominal y solicitar los estudios complementarios cuanto antes,
manifestado por los enfermos, aunque tal dolor puede a fin de iniciar la terapia antimicrobiana apropiada y
también ser secundario a isquemia intestinal por bajo complementar la terapia con cirugía cardiaca cuando
gasto cardiaco, o por embolismo sistémico en pacientes esté indicada.
con grados avanzados de daño miocárdico.
En estos casos es de vital importancia detectar la cau-
sa precipitante o el origen de la IC, para indicar el trata- Valvulopatías
miento más apropiado que se encaminará a reducir la
sobrecarga de volumen circulante con diuréticos, res- Otro gran grupo de enfermedades cardiovasculares son
taurar el equilibrio neurohormonal con betabloqueado- las afecciones valvulares, que en el medio mexicano y
res, inhibidores de la enzima convertidora de angioten- hasta hace algunas décadas eran predominantemente de
sina y antagonistas de aldosterona, y en caso necesario etiología reumática y hoy en día lo son, mas de origen
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utilizar inotrópicos como digoxina o dobutamina. Las degenerativo. Por fortuna ya es poco común ver a pa-
manifestaciones gastrointestinales suelen mejorar al in- cientes con gran cardiomegalia, secundaria a lesión val-
crementar el gasto cardiaco y restaurar el equilibrio del vular mitral, aórtica o tricuspídea con gran repercusión
volumen circulante en tanto se realiza el tratamiento de- hemodinámica, hipertensión arterial pulmonar grave,
finitivo en cada caso, que podrá ser revascularización sobrecarga de cavidades derechas, gran congestión ve-
miocárdica, reparación de defectos congénitos o cam- nosa sistémica, edema de extremidades, hepatomegalia,
bios valvulares, entre otros procedimientos correctivos. esplenomegalia, ascitis y el circulo vicioso antes des-
crito en el síndrome de IC, que conduce a malabsorción
intestinal, desnutrición y que eventualmente evoluciona
Endocarditis infecciosa a la denominada caquexia cardiaca.
En estos casos las manifestaciones gastrointestinales
Otra entidad cardiovascular menos frecuente es la endo- principales son: dolor abdominal, distensión por ascitis
carditis infecciosa (EI), que puede ocurrir en válvulas y grandes crecimientos de hígado y bazo.
672 Gastroenterología clínica (Capítulo 56)
era la manifestación clínica que permitía detectar una del Clostridium difficile si se emplearon antibióticos.
importante proporción de nuevos casos de SIDA por los En aquellos casos con mayor inmunocompromiso, dia-
Centros para el Control de Enfermedades de EUA; afec- rrea persistente o cuadros febriles se justifica realizar un
ta a 40 a 80% de los pacientes con infección por VIH no estudio más profundo. Es recomendable efectuar colo-
tratados con antirretrovirales. El uso de fármacos anti- noscopias con biopsias de las lesiones, del íleon termi-
virales altamente efectivos ha logrado disminuir en for- nal o al azar si la mucosa es normal en búsqueda de My-
ma sustancial la presencia de diarrea en estos enfermos. cobacterium avium, citomegalovirus, microsporidiasis
La prevalencia es variable y se ha informado de 1 a 14%, o linfoma. Si este estudio es normal se puede requerir
y su variación depende de las definiciones utilizadas y endoscopia del aparato digestivo proximal con aspirado
de la población estudiada. Predomina en los hombres del líquido intestinal, para investigar protozoarios o
homosexuales cuando las cuentas de CD4 son bajas; sobrepoblación bacteriana además de biopsia intestinal.
cuando se califica como grave por la frecuencia y dura- Más de la mitad de los pacientes con infección por VIH
ción del síntoma se informa en sólo 3% de los pacientes. y diarrea crónica no tienen un agente causal fácilmente
674 Gastroenterología clínica (Capítulo 56)
Pérdida de peso
Disfagia y odinofagia
La historia clínica y la exploración física no son sufi- infección. El ultrasonido y la tomografía computarizada
cientes para determinar la posible causa de las molestias del abdomen son útiles cuando se practican en forma
esofágicas. La endoscopia con toma de biopsias es el temprana para identificar alteraciones difíciles de sos-
mejor método para establecer el diagnóstico etiológico. pechar en forma clínica, como edema vesicular, intesti-
En el caso específico donde se sospeche de úlcera idio- nal o peritoneal, lesiones hepáticas, dilatación de los
pática se recomienda efectuar seis biopsias para identi- conductos biliares y adenopatías. La paracentesis es un
ficar coinfecciones. Debido a lo frecuente de la candi- procedimiento seguro en pacientes infectados por VIH
diasis como causa de la disfagia y la odinofagia se puede y puede proporcionar elementos de diagnóstico en una
iniciar el tratamiento en forma empírica con fluconazol. buena proporción de los casos. Cuando se considere ne-
La esofagitis refractaria es un problema creciente debido cesario, en especial ante la sospecha de perforación, es
a la resistencia al fluconazol y debe tratarse con itraco- muy importante iniciar el tratamiento antibiótico cuan-
nazol, voriconazol, posaconazol y las nuevas equino- to antes.
candinas (caspofungina, micafungina y anidulafungi- Debe evitarse en lo posible el tratamiento quirúrgico
na). El tratamiento del herpes se establece con aciclovir con resecciones extensas debido a la alta morbimortali-
y foscarnet en caso de resistencia. El citomegalovirus se dad; la laparoscopia tiene menos riesgo. Se recomienda
trata con ganciclovir durante dos o tres semanas. obtener biopsias cuando se necesite efectuar alguno de
estos procedimientos. La elevación de amilasa y lipasa es
un hallazgo común en pancreatitis por fármacos, así
Dolor abdominal como la infecciosa, en estos pacientes, excepto cuando
los enfermos tienen pancreatitis crónica.
El dolor abdominal siempre debe ser considerado como
una manifestación de un problema grave potencial en
estos enfermos. La frecuencia de dolor abdominal se Enfermedades anorrectales
desconoce y las causas son múltiples.
Lesiones gástricas como inflamación de la mucosa, Las alteraciones anorrectales predominan en los hom-
úlceras focales con o sin obstrucción al vaciamiento bres homosexuales aunque no tengan SIDA, pero la fre-
pueden ser causadas por CMV, Cryptosporidium y My- cuencia es mayor si la infección por VIH es avanzada.
cobacterium avium. La presencia de masas en el estó- En estos pacientes son más frecuentes los abscesos peri-
mago debe hacer pensar en linfoma como primera op- rrectales, las fístulas y la proctitis infecciosa. El lin-
ción. La enteritis infecciosa puede causar dolor foma, las úlceras por tuberculosis y la histoplasmosis
intermitente o agudo que con frecuencia se acompaña también son comunes. El carcinoma anorrectal, relacio-
de diarrea y puede ser causada por CMV, Cryptospori- nado con la infección crónica con herpes o papilomavi-
dium y Mycobacterium avium. La mayor intensidad y la rus, es más frecuente que en la población general. La
duración del dolor pueden deberse a obstrucción y per- prevalencia y distribución de la patología anorrectal en
foración aguda. Se puede observar colitis con perfora- pacientes con infección por VIH no ha sido alterada por
ción debida a Salmonella, herpes y CMV. Los linfomas la introducción de terapia antirretroviral. Las lesiones
y el sarcoma de Kaposi pueden causar intususcepción anorrectales más frecuentes se enumeran en el cuadro
con obstrucción secundaria. Los linfomas, el sarcoma 56–4.
de Kaposi y el Cryptosporidium son causas reconocidas Es frecuente observar que además de las molestias
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de apendicitis. La proctitis puede ser causada por herpes anorrectales como dolor, tenesmo y rectorragia, con fre-
o por CMV. cuencia se agregan síntomas generales como pérdida de
La pancreatitis es otra causa de dolor que se observa peso significativa e involuntaria, fiebre y diaforesis pro-
con frecuencia en pacientes con SIDA. Puede ser cau- fusa. En la exploración física cuidadosa es posible de-
sada por acción directa del virus en el parénquima pan- tectar nódulos linfáticos, masas y fisuras. Todos los pa-
creático, pero la causa más frecuente en el SIDA son cientes con SIDA y síntomas proctológicos deben ser
medicamentos en el tratamiento de infecciones oportu- sometidos a anoscopia y rectosigmoidoscopia, de prefe-
nistas, como pentamidina, didanosina y trimetoprim– rencia flexible, con toma de biopsias aunque la aparien-
sulfametoxazol. El curso clínico es similar al de los cia macroscópica sea normal, pues no es posible descar-
pacientes sin SIDA y su evolución se correlaciona bien tar a simple vista la posibilidad de displasias. La
con índices pronósticos. infección por VIH es un factor de alto riesgo para el de-
El abordaje diagnóstico del dolor abdominal en pa- sarrollo de carcinoma anorrectal independientemente
cientes con SIDA es igual al de otros enfermos sin esta de las prácticas sexuales de los enfermos afectados, y la
676 Gastroenterología clínica (Capítulo 56)
Cuadro 56–4. Agentes causales más frecuentes con sangre macroscópica. Otra infección asociada con
de las enfermedades anorrectales en pacientes hemorragia es la amibiasis.
con VIH–SIDA Al igual que en los pacientes sin SIDA, la endoscopia
Infecciones Neoplasias Misceláneos
es necesaria para definir la causa y la severidad de la he-
morragia proximal, e intentar algún procedimiento tera-
Bacterias: Linfoma Condiloma acu-
péutico local (inyección de esclerosante, termocoagula-
Chlamydia tracho- Sarcoma de minado
matis Kaposi Úlcera idiopática
ción, aplicación de clips) para evitar en lo posible un
Linfogranuloma Carcinoma de Absceso peri- tratamiento quirúrgico. Se prefiere tomar biopsias des-
venéreo células esca- rrectal pués de que ceda la hemorragia.
Neisseria gonorr- mosas Fístula
hoeae Carcinoma
Shigella flexneri cloacogénico Tumores gastrointestinales
Mycobacterium
tuberculosis Desde los primeros informes de la asociación entre la
Virus: infección por VIH–SIDA y la aparición de neoplasias
Herpes simple ha habido cambios muy importantes. El sarcoma de Ka-
Citomegalovirus posi, los linfomas no Hodgkin y el cáncer cervical fue-
Hongos ron clasificados como neoplasias que definían al SIDA.
Candida albicans En la era de la nueva terapia antirretroviral se ha obser-
Histoplasma cap- vado un incremento de neoplasias que no definen al
sulatum SIDA, como el linfoma de Hodgkin, el cáncer pulmo-
Protozoarios:
nar, el hepatocarcinoma y el cáncer anal.
Entamoeba his-
El sarcoma de Kaposi es la segunda neoplasia más
tolytica
Leishmania dono-
frecuente asociada con la infección por VIH. La locali-
vanii zación extraintestinal (piel, ganglios) no predice la
afección gastrointestinal, pero en general cuando hay
lesiones cutáneas extensas es común la afección en el
aparato digestivo. Por lo general las lesiones son peque-
respuesta al tratamiento quirúrgico se ve afectada por el ñas, pero pueden producir una masa de mayor volumen
estado de la infección. que curse asintomática por largos periodos. Cuando por
fin se manifiesta lo hace con datos clínicos como hemo-
rragia, malabsorción o enteropatía perdedora de proteí-
nas. Las lesiones hepáticas periportales pueden causar
Hemorragia gastrointestinal ictericia obstructiva.
El linfoma no Hodgkin puede ubicarse en el tracto
gastrointestinal o en el hepatobiliar, con localización
Aunque es poco frecuente, la hemorragia gastrointesti- única o múltiple y con síntomas variados. A veces pro-
nal reduce la sobrevida de los pacientes con SIDA. Las
duce hemorragia, dolor abdominal, diarrea, obstrucción
causas incluyen no sólo las infecciones oportunistas o o perforación intestinal, fiebre, colestasis, o puede con-
neoplasias como el sarcoma de Kaposi y el linfoma, fundirse con una fístula rectal benigna. Los estudios en-
sino también la úlcera péptica, las varices esofágicas doscópicos y los radiológicos contrastados son los indi-
por hipertensión portal, la enfermedad inflamatoria in- cados para diagnosticar la afección luminar, y la
testinal, la enfermedad diverticular y los pólipos colóni-
tomografía y el ultrasonido son mejores para las lesion-
cos. La frecuencia de tales padecimientos en estos en- es hepatobiliares. El tratamiento es un reto, porque la
fermos es igual que en la población general.
inmunosupresión originada por la quimioterapia favo-
La vasculitis causada por el citomegalovirus produce rece las infecciones oportunistas y la perforación por
isquemia e infartos y es más común en el colon y en el lisis.
íleon distal, aunque pocas veces desarrolla pancolitis.
La infección por herpes virus en etapas tardías de la en-
fermedad puede ulcerar la mucosa esofágica. La crip- Manifestaciones hepatobiliares
tosporidiosis causa diarrea y algunas veces hematoque-
cia, al igual que las enteritis por Salmonella, Shigella o La introducción de la terapia antirretroviral combinada
Campylobacter, donde la diarrea es acuosa y, a veces, efectiva ha hecho que la infección por VIH sea una en-
Manifestaciones digestivas de enfermedades sistémicas 677
fermedad crónica. La reducción sustancial en el número zación. La posibilidad de curación se ve limitada en par-
de muertes relacionadas con SIDA se ha visto acompa- te por la resistencia a antivirales como interferón y lami-
ñada de un aumento de la morbilidad relacionada con el vudina, además de que aumenta la replicación viral. Por
hígado y la mortalidad debidas a la coinfección con otro lado, el éxito relativo del trasplante hepático en
hepatitis B crónica y el virus C. También se ha observa- aquellos con infección por VIH en comparación con su-
do un aumento en la prevalencia de esteatohepatitis no jetos no infectados sigue siendo punto de debate.
alcohólica y en la hepatotoxicidad inducida por fárma- Otras manifestaciones biliares son la colecistitis
cos, junto con el desarrollo del carcinoma hepatocelular acalculosa, la colangitis esclerosante y la estenosis de la
en individuos con infección por VIH. Muchos pacientes papila biliar, que pueden relacionarse con infecciones
infectados por VIH pueden desarrollar hepatomegalia, por Cryptosporidium o CMV. El diagnóstico se confir-
ictericia o alteraciones en la función hepática en algún ma mediante tomografía computarizada o colangiogra-
momento de su enfermedad, pero pocas veces aquéllas fía trasendoscópica, pruebas de función hepática e his-
son causa de muerte. El Mycobacterium avium es el tología, aunque es controvertido el efectuar una biopsia.
oportunista más común causante de manifestaciones he-
patobiliares. Otras infecciones menos frecuentes son las
ocasionadas por criptococo, histoplasma, Candida y CONCLUSIONES
Pneumocystis carinii. El sarcoma de Kaposi y el linfoma
diseminado pueden afectar al hígado.
El VIH afecta directamente al hígado y puede agra-
var el pronóstico cuando coincide con los virus de hepa- El aparato digestivo se puede ver afectado de diferentes
titis B o C; las manifestaciones clínicas y el pronóstico formas por la presencia de múltiples enfermedades sis-
empeoran debido a que la posibilidad de depuración vi- témicas e incluso por los tratamientos empleados en
ral disminuye. La respuesta a la inmunización para virus ellas. Es importante conocer las diferentes afecciones
B es pobre en los pacientes con inmunosupresión por para incidir en la pronta recuperación de estos enfer-
VIH, lo que obliga a modificar los esquemas de inmuni- mos.
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Capítulo 57
Impacto de la obesidad
en el aparato digestivo
Raúl Bernal Reyes
(DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemias y neo- medición de la circunferencia de la cintura, que en hom-
plasias a diferentes niveles. En la actualidad se acepta bres debe ser menor de 102 cm y en mujeres no debe re-
ya que la obesidad y sus complicaciones son la primera basar los 88 cm.
causa de muerte en el mundo; aunados a esta elevada
morbimortalidad se debe considerar el alto costo social,
sanitario y económico, que no son mínimos. Hoy en día FISIOPATOLOGÍA
se calcula que en EUA mueren anualmente 300 000 per-
sonas por causas relacionadas con la obesidad, y se es-
tima que los costos directos e indirectos rebasan los
100 000 millones de dólares. Según algunos autores el Más allá de un inconveniente estético, el exceso de teji-
número de obesos a nivel mundial puede ascender a los do adiposo tiene un papel relevante en el desarrollo de
681
682 Gastroenterología clínica (Capítulo 57)
por reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicacio- de ERGE, y al mismo tiempo aumentaban significativa-
nes; ambas entidades se han venido incrementando de mente los casos de adenocarcinoma de esófago, que es
manera paralela en los últimos 50 años. Algunos autores hoy la variedad histológica más común del cáncer eso-
han demostrado que los síntomas de reflujo y las com- fágico. Lo anterior es muy significativo, dado que va-
plicaciones de esta enfermedad son de 1.5 a 2.5 veces rios estudios han demostrado que dos de las condiciones
más frecuentes en personas con sobrepeso; por otra par- predisponentes más reconocidas del adenocarcinoma
te, se ha observado que los síntomas de reflujo y la eso- de esófago son precisamente la ERGE y la obesidad, y
fagitis erosiva son más intensos en pacientes con sobre- que ambas (como ya se señaló) están estrechamente re-
peso, y que la frecuencia de esófago de Barrett es mayor lacionadas. La evidencia es clara: el riesgo de adenocar-
en ellos. Un metaanálisis reciente reveló que la esofagi- cinoma de esófago en personas con IMC de 25 a 30 es
tis erosiva y el adenocarcinoma de esófago son 1.76 y de 1.52 y cuando es mayor de 30 el riesgo se incrementa
2.02 veces más frecuentes, respectivamente, en perso- a 2.78.
nas con IMC > 25. A la par de estas observaciones se ha
comprobado que los obesos que logran reducir signifi-
cativamente su peso muestran mejoría de los síntomas ESTÓMAGO
y de las complicaciones del reflujo.
Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico
inferior (RTEEI) tienen un papel fundamental en la fi-
siopatología de la ERGE y recientemente se demostró Dispepsia
que se incrementan a mayor IMC y favorecen la apari- Algunos autores han sugerido que la obesidad puede es-
ción de los síntomas. Son varios los factores que se com- tar relacionada con una mayor frecuencia de dispepsia.
binan en el paciente con sobrepeso para acentuar en él Sin embargo, no hay un consenso generalizado al res-
los síntomas de reflujo; entre otros se mencionan: pecto.
asociación entre sobrepeso y ERGE, y varios autores quienes el sobrepeso y la obesidad se comportaron
han demostrado la utilidad de la reducción del peso cor- como factores de riesgo con un OR de 1.22 y 1.52, res-
poral como medida inicial en estos casos. pectivamente.
2 000
1 800 %
14
1 600
1 400 12
1 200 10
1 000 8
800
6
600
400 4
200 2
0 0
IMC < 24 25 26–30 31–35 36–40 > 40 IMC 25–29.9 30–34–9 > 35
Figura 57–2. Índice de masa corporal y riesgo de diabetes
Figura 57–1. Correlación de colelitiasis sintomática e índice
mellitus tipo 2.
de masa corporal por 100 000 habitantes.
Diabetes mellitus
COLON
La DM es la expresión clínica de la disfunción endocri-
na del páncreas y no hay duda de su asociación con el
sobrepeso y la obesidad. En los últimos 20 años en EUA
se ha registrado un incremento de 25% en la prevalencia Enfermedad diverticular
de DM, lo cual se correlaciona paralelamente con el in-
cremento en la prevalencia de obesidad. Se estima que La constipación crónica ha sido mencionada por varios
hasta 80% de los casos de DM2 pueden deberse a la obe- autores como una manifestación frecuente en los obe-
sidad. El riesgo relativo de padecer DM2 se incrementa sos, y a su vez se la considera un importante factor con-
a mayor IMC, como lo muestra un amplio estudio reali- dicionante de la enfermedad diverticular del colon.
zado en EUA, y este riesgo disminuye cuando se reduce Nuevamente, los estudios epidemiológicos han mostra-
el IMC (figura 57–2). do que hay cierta asociación entre obesidad y enferme-
Impacto de la obesidad en el aparato digestivo 685
dad diverticular del colon, como lo revela un estudio dad de formas de presentación clínica que van desde la
realizado en una cohorte de 50 000 sujetos con segui- esteatosis hasta la cirrosis y en algunos casos hasta al he-
miento de 18 años en la cual se observó que el riesgo de patocarcinoma. A este espectro de formas clínicas se le
diverticulitis y sangrado es mayor en obesos, con RR considera como la expresión a nivel hepático del síndro-
1.56 (95% CI 1.18 a 2.07) y 1.96 (95% CI 1.30 a 2.97), me metabólico (SM). En México se estima que la preva-
respectivamente. lencia de hígado graso puede llegar a 14% y que la estea-
tohepatitis no alcohólica (EHNA) puede afectar a entre
4 y 10% de la población general.
Cáncer de colon y adenomas La fisiopatología de esta enfermedad es compleja y
aún hay muchos puntos por aclarar; sin embargo, se
Debido a que la obesidad promueve un estado inflama- sabe que en condiciones normales el consumo de calo-
torio sistémico y que en tales condiciones se liberan rías produce en el hígado un aumento en la síntesis de
múltiples agentes proinflamatorios, entre ellos la lepti- triglicéridos, que son transportados como lipoproteínas
na, es interesante la observación de varios autores que al tejido adiposo corporal, donde son almacenados.
han relacionado este agente en particular con algunos Cuando por alguna razón esta función se altera, como
casos de pacientes con cáncer colorrectal y con los ade- ocurre cuando se desarrolla la resistencia a la insulina
nomas colónicos. Las observaciones epidemiológicas que es habitual en el SM, las grasas se acumulan en el
han demostrado que el riesgo de cáncer de colon es ma- hígado y se desarrolla la esteatosis, que es el paso inicial
yor en los pacientes obesos; así lo revelaron dos estu- en el daño hepático relacionado con la obesidad, y que
dios de cohortes en los cuales se determinó un RR de 1.5 por sí sola produce disfunción mitocondrial, estrés oxi-
para el desarrollo de esta neoplasia. El riesgo de muerte dativo y muerte celular. La mayoría de estos sujetos per-
también aumenta en los pacientes obesos con cáncer co- manecerán sin cambio a lo largo del tiempo; sin embar-
lorrectal. go, hasta una cuarta parte de ellos pueden evolucionar
y presentar lo que se conoce como “segundo golpe”, en
el cual ocurre la peroxidación de los lípidos y se acentúa
Microbioma el estrés oxidativo. Así la enfermedad progresa a
EHNA, que es una condición más grave, en la cual al de-
pósito anormal de grasa en los hepatocitos se le agrega
La composición microbiana intestinal de muchos pa-
inflamación, necrosis y cierto grado de fibrosis.
cientes obesos guarda algunos patrones característicos
Una tercera parte de los pacientes con EHNA pueden
que hacen suponer que podría ser un factor predispo-
evolucionar a la cirrosis en un periodo de 10 años; el res-
nente para el aumento ponderal; por otra parte, se ha se-
to pueden permanecer sin cambios e incluso algunos
ñalado que el paciente con cáncer colorrectal tiene tam-
pueden mejorar. Entre quienes desarrollan cirrosis el
bién un microbioma muy particular. Es por eso que en
riesgo de hepatocarcinoma o colangiocarcinoma es cer-
la actualidad se está explorando la posibilidad de que el
cano a 1% por año.
microbioma intestinal desempeñe un papel condicio-
Desde el punto de vista clínico estos pacientes tienen
nante tanto de la obesidad como del carcinoma colo-
una obesidad de tipo central (androide) y SM; en ocasio-
rrectal. De encontrar sustento para esta teoría, los pro-
nes pueden presentar discreta hepatomegalia y manifes-
bióticos y los antibióticos podrían tener en el futuro un
taciones clínicas de resistencia a la insulina, como acan-
papel relevante en la prevención de ambos padecimien-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
terior, hoy por hoy la biopsia hepática sigue siendo el es- la morbimortalidad de la población mundial y la deman-
tándar de oro para el diagnóstico y la clasificación del da de atención es creciente, con el consecuente aumento
hígado graso no alcohólico (HGNA), con el inconve- significativo en los gastos en salud. El aparato digesti-
niente de ser un estudio invasivo que no está exento de vo, al igual que otros aparatos y sistemas, sufre las con-
riesgos. secuencias de esta grave amenaza; prácticamente se
Como ya se ha mencionado, las complicaciones más afectan todos sus órganos y sus manifestaciones clínicas
graves de los pacientes con HGNA son la cirrosis y el son muy variadas: las hay muy simples y otras son más
hepatocarcinoma, y de acuerdo con el resultado de un complejas. Destaca con mucho la importancia que ha
estudio de autopsias, los pacientes obesos tienen seis cobrado el daño a nivel hepático, donde se considera
veces más riesgo de desarrollar cirrosis. Por otra parte, que la situación es crítica en virtud de que en la actuali-
un metaanálisis reveló que el riesgo de cáncer hepático dad el HGNA es la hepatopatía más común en algunos
en pacientes con sobrepeso y obesidad es de 17 y 89% países como EUA y de que su frecuencia se mantiene a
mayor que el habitual, respectivamente. la alza.
Es necesario que el gastroenterólogo se involucre de
manera más decidida en la atención de estos pacientes
CONCLUSIONES y se incorpore a un grupo multidisciplinario que incluya
a nutriólogos, psicólogos, endocrinólogos y cirujanos,
para ofrecer una atención integral y oportuna a este cre-
ciente grupo de pacientes que sufren de obesidad, que
La epidemia de obesidad ha impactado gravemente en se considera ya la primera causa de muerte en el mundo.
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688 Gastroenterología clínica (Capítulo 57)
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Capítulo 58
Legislación en gastroenterología
y endoscopia en México
Arturo Vázquez Guerrero, Jorge Arturo Vázquez Reta, Éctor Jaime Ramírez Barba,
Jorge Gutiérrez Muñoz, Ana Lorena Vázquez Guerrero
689
690 Gastroenterología clínica (Capítulo 58)
su conjunto conforman el derecho sanitario aplicable a Como ejemplo de las anteriores se cuentan las pre-
los especialistas en gastroenterología y endoscopia. ventivas, como la ligadura de varices para prevención
secundaria de hemorragia variceal recurrente; curati-
vas, como la septotomía endoscópica de divertículo fa-
ringoesofágico (Zenker) o disección endoscópica de la
LEY GENERAL DE SALUD mucosa en cáncer gástrico temprano (Tis o T1a); palia-
tivas, como la colocación de prótesis o dilatación para
estenosis tumoral; la rehabilitación esofágica en casos
de estenosis de origen orgánico; y por último, la aten-
Publicada el 2 de febrero de 1984, hoy en día cuenta con ción de urgencias, como el manejo endoscópico de he-
56 reformas producto del dinamismo de la salud y sus morragia variceal.
determinantes.
Esta Ley Federal tiene como objetivo desarrollar el
derecho a la protección de la salud, el cual persigue las Recursos humanos para la salud:
siguientes finalidades.
profesionales, técnicos y auxiliares
en gastroenterología y endoscopia
I. El bienestar físico y mental del hombre, para
contribuir al ejercicio pleno de sus capacida-
Es preciso definir que la promoción de la formación de
des.
recursos humanos para la salud es materia de salubridad
II. La prolongación y el mejoramiento de la cali-
general y por lo tanto prioridad del Sistema Nacional de
dad de la vida humana.
Salud (LGS 3–VIII). El ejercicio de la gastroenterolo-
III. La protección y el acrecentamiento de los valo-
gía y la endoscopia es regulado por múltiples disposi-
res que coadyuven a la creación, conservación
ciones de distinta clase, como:
y disfrute de condiciones de salud que contribu-
yan al desarrollo social.
I. La Ley de Profesiones o Reglamentaria del Ar-
IV. La extensión de actitudes solidarias y responsa-
tículo 5º constitucional, relativo al ejercicio de
bles de la población en la preservación, la con-
las profesiones en el Distrito Federal [7].
servación, el mejoramiento y la restauración de
II. Las leyes que expidan los estados, con funda-
la salud.
mento en los Artículos 5º y 121, fracción V, de
V. El disfrute de servicios de salud y de asistencia
la Constitución Política de los Estados Unidos
social que satisfagan eficaz y oportunamente
Mexicanos.
las necesidades de la población.
III. La Ley General de Salud y demás normas jurí-
VI. El conocimiento para los adecuados aprove-
dicas aplicables[1].
chamiento y utilización de los servicios de sa-
IV. Las bases de coordinación que, conforme a la
lud.
ley, se definan entre las autoridades educativas
VII. El desarrollo de la enseñanza y la investigación
y las autoridades sanitarias (LGS 78).
científica y tecnológica para la salud (LGS 1,
2). La LGS reúne las siguientes disposiciones
Además de las anteriores, durante la preparación del
pertinentes a este tema de estudio.
presente capítulo entraron en vigor reformas a las dispo-
siciones sobre formación de recursos humanos para la
salud, incrementando la complejidad de la normativa al
Prestación de servicios de salud abordar lo relativo a los diplomas de estudios, los requi-
en gastroenterología y endoscopia sitos para realizar procedimientos médico–quirúrgicos
y lo que se denominó el “ejercicio especializado de la
Prestación de servicios de salud son todas aquellas ac- cirugía”, reformas que en su conjunto afectan a todas las
ciones realizadas en beneficio del individuo y de la so- especialidades, ya sean médicas o médico–quirúrgicas.
ciedad en general, dirigidas a proteger, promover y res- Del mismo modo, se estableció un término para la pu-
taurar la salud de la persona y de la colectividad; de este blicación del reglamento correspondiente, el cual ven-
modo, estas especialidades son consideradas por la LGS ció durante el envío a prensa del presente capítulo, por
como parte de la atención médica integral al compren- lo que se espera su emisión en breve a fin de realizar el
der actividades preventivas, curativas, paliativas y de análisis jurídico correspondiente y evaluar su impacto
rehabilitación (LGS 27, 32, 33). en la práctica de la gastroenterología y la endoscopia.
Legislación en gastroenterología y endoscopia en México 691
En suma, las obligaciones vigentes en materia de forma- a la vista del público un anuncio que indique la institu-
ción de recursos humanos para la salud en gastroentero- ción que les expidió el título, el diploma, el número de
logía y endoscopia son las siguientes: su correspondiente cédula profesional y, en su caso, el
certificado de especialidad vigente. Esta misma infor-
Requisitos para el ejercicio de actividades mación deberá señalarse en los documentos y la papele-
profesionales en el campo de la medicina ría que utilicen en el ejercicio de tales actividades y en
la publicidad que realicen (LGS 83).
Se requiere que los títulos profesionales o certificados
de especialización hayan sido legalmente expedidos y Ejercicio especializado de la cirugía
registrados por las autoridades educativas competentes
(LGS 79). Ésta es la materia de la reforma publicada el 1º de sep-
tiembre de 2011, misma que ordena que para la realiza-
Requisitos de los diplomas ción de cualquier procedimiento médico–quirúrgico de
de especialidad médica especialidad los profesionales que lo ejerzan requieren
lo siguiente:
La emisión de los diplomas de especialidades médicas
corresponde a las instituciones de educación superior y I. Cédula de especialista legalmente expedida por
de salud oficialmente reconocidas ante las autoridades las autoridades educativas competentes, es de-
correspondientes (LGS 81). cir, la Dirección General de Profesiones de la
Secretaría de Educación Pública.
II. Certificado vigente de especialista que acredite
Requisitos del certificado de especialización capacidad y experiencia en la práctica de los
procedimientos y técnicas correspondientes en
Los Consejos de Especialidades Médicas que tengan la
la materia, de acuerdo a la lex artis ad hoc de
declaratoria de idoneidad y que estén reconocidos por
cada especialidad, expedido por el Consejo de
el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especia-
la especialidad. Si bien este término en latín
lidades Médicas (CONACEM), constituido por la Aca-
puede no ser del todo familiar, tampoco lo defi-
demia Nacional de Medicina de México, la Academia
ne la propia ley reformada.
Mexicana de Cirugía y los Consejos de Especialidad
miembros, están facultados para expedir certificados de
Se encuentra su definición en el Reglamento de Proce-
su respectiva especialidad médica (LGS 81 párr. 4). De
dimientos para la Atención de Quejas Médicas y Ges-
este modo, en el caso de las especialidades en comento,
tión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Mé-
es la asociación civil denominada Consejo Mexicano de
dico, la que establece que “los principios científicos de
Gastroenterología, A. C., la que selecciona a los candi-
la práctica médica lex artis médica” son el conjunto de
datos para el examen de certificación de gastroenterolo-
reglas para el ejercicio médico contenidas en la litera-
gía, endoscopia y gastroenterología pediátrica en cum-
tura universalmente aceptada, en las cuales se estable-
plimiento de la LGS, y es la facultada para expedir los
cen los medios ordinarios para la atención médica y los
certificados correspondientes.
criterios para su empleo. Éstos, a su vez, deberán apli-
carse a cada caso clínico concreto en armonía con los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
será complicada (incluso puede resultar artificial), pero y auxiliares (RLGSAM 48). Sin embargo, el usuario
como médicos, colegios y asociaciones es importante también tiene deberes, como respetar las disposiciones
promover la expedición de normas que resuelvan pro- de la institución prestadora de servicios de atención
blemas reales de la práctica profesional, o bien dirigirse médica en relación al uso y conservación del mobiliario,
hacia la autorregulación. equipos médicos y materiales (RLGSAM 49).
al paciente a la unidad que corresponda para su manejo Otro curso del mismo caso clínico del paciente con
definitivo (RLGSAM 73). coledocolitiasis sería proponer el abordaje combinado
conocido como rendez–vous laparoendoscópico para el
tratamiento definitivo de colecistocoledocolitiasis en el
Ingreso y egreso hospitalario cual se realizaría CPRE, esfinterotomía endoscópica y
colecistectomía laparoscópica en el mismo evento en
caso de estar indicado.
Dos momentos de la atención hospitalaria que propician En el primer caso se debe obtener la autorización ini-
situaciones con profundas implicaciones legales son el cial de internamiento, la correspondiente a la CPRE y
inicio y el fin del internamiento, es decir, el ingreso y el la propia para efectuar la laparotomía exploradora, por
egreso hospitalarios. El ingreso marca el punto de par- ser ellos actos independientes.
tida en la generación de derechos y obligaciones para las En la segunda alternativa del rendez–vous laparoen-
partes de la relación del paciente con sus médicos y el doscópico resulta necesario y conveniente solicitar la
establecimiento tratante. En el momento del ingreso misma autorización inicial, el consentimiento debida-
debe obtenerse del usuario autorización escrita y firma- mente informado sobre la naturaleza combinada del
da para practicarle, con fines diagnósticos o terapéuti- rendez–vous que detalle la CPRE, esfinterotomía y co-
cos, los procedimientos médico–quirúrgicos necesarios lecistectomía laparoscópica, toda vez que cada uno de
(RLGSAM 80), pero en caso de urgencia o de incapaci- ellos puede generar complicaciones independientes e
dad del paciente este consentimiento puede ser suscrito incluso responsabilidad profesional a los distintos espe-
por el familiar o representante legal. La situación más cialistas que los realicen. Aunque en su conjunto se rea-
extrema y delicada (clínica y legalmente) es la del ingre- lizan en el mismo evento anestésico, pueden resultar en
so de un paciente incapaz de otorgar el consentimiento, complicaciones de la colecistectomía laparoscópica,
con familiares ausentes y la presencia de una situación como sección de la vía biliar que requiera reconstruc-
de urgencia o necesidad de tratamiento. En este caso, el ción mediante una hepaticoyeyunoanastomosis; de la
reglamento en comento faculta a los médicos a realizar CPRE y esfinterotomía como pancreatitis, hemorragia,
algún procedimiento terapéutico si por lo menos dos de perforación, etc. En cada caso, el estudio de la probable
ellos dejan constancia escrita de su necesidad en el ex- responsabilidad recaerá en quien haya indicado y reali-
pediente clínico (RLGSAM 81), por lo que la ausencia zado el procedimiento, es decir, en el cirujano en caso
de familiares o representantes no exime de responsabili- de la sección de la vía biliar secundaria a la colecistecto-
dad a nadie por dejar al paciente sin la atención reque- mía laparoscópica y en el cirujano–endoscopista o en el
rida o retardar la misma. gastroenterólogo–endoscopista en el caso de las asocia-
La autorización recabada en el momento del interna- das a la CPRE. Nótese que no se menciona la autoriza-
miento no reemplaza la necesidad de solicitar posterior- ción del anestesiólogo o de un eventual procedimiento
mente la correspondiente a cada procedimiento que en- de radiología intervencionista que, aunque son posibles,
trañe un alto riesgo para el paciente (RLGSAM 80). corresponden a otras especialidades.
Como se observa en este ejemplo extraído de la prác-
Caso práctico en materia de ejercicio de tica cotidiana de estas especialidades convergentes, la
especialidades, consentimiento informado presentación real de pacientes con enfermedad gastro-
e ingreso hospitalario intestinal provoca la concurrencia de profesionales de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
recho a la protección de la salud como derecho funda- VI. Nombre y firma de los testigos, los cuales debe-
mental, de sus finalidades y de la realidad médica que rán ser dos cuando se trate de procedimientos
se pretende regular. Esto para no tener como resultado que produzcan modificaciones físicas perma-
normas que desincentiven la atención integral del pa- nentes o en la condición fisiológica o mental del
ciente o motiven a practicar la medicina defensiva. paciente (RLGSAM 82, 83). Todo procedi-
La reglamentación de “casos frontera” como el ante- miento que entrañe riesgo, desde la colocación
rior será un verdadero desafío para la autoridad regla- de un catéter central, una paracentesis, una co-
mentaria por la diversidad de circunstancias, conductas, lonoscopia, una CPRE o una laparotomía, debe
procedimientos y profesionales que interactúan en la llevarse a cabo informando las posibles compli-
atención de pacientes típicos, como la ictericia obstruc- caciones y riesgos, para obtener su autorización
tiva señalada. de acuerdo con los requisitos señalados. Re-
cuerde el lector que el consentimiento informa-
do es el reflejo y la formalización de las buenas
Consentimiento informado prácticas de comunicación en la relación médi-
co–paciente.
Todas las obligaciones anteriores no pueden ser com-
prendidas integralmente sin conocer la naturaleza y los
elementos del consentimiento informado. Éste es el Egreso voluntario
acto regulado por el derecho sanitario por medio del
cual el establecimiento o prestadores de servicios de sa- Una situación generadora de conflictos frecuentes es el
lud informan al usuario (familiares o representante le- egreso, o alta voluntaria, como comúnmente se le cono-
gal) de manera clara y precisa los actos necesarios (in- ce. En este caso, aun en contra de la recomendación mé-
cluidos riesgos y complicaciones) para la atención dica, el usuario, un familiar, el tutor o su representante
médica del paciente, para que, en ejercicio de su volun- legal deberá firmar un documento en el que se expresen
tad autónoma, autorice o rechace su ejecución. De esta con claridad las razones que motivan el egreso, mismo
manera el paciente toma libremente la decisión que crea que igualmente deberá ser suscrito por lo menos por dos
mejor y más conveniente para su salud e intereses. Otra testigos idóneos, uno de los cuales será designado por
definición es la ofrecida por el diccionario de bioética, el hospital y otro por el usuario o la persona que en su
que establece que “es el acto mediante el cual se da un representación emita el documento. En todo caso, este
informe detallado al paciente sobre el padecimiento, documento relevará de la responsabilidad al estableci-
diagnósticos, procedimientos, posibles complicacio- miento (RLGSAM 79). Es de suma importancia, aparte
nes, secuelas o riesgos, a efecto de que decida o autorice de entregar copia al paciente, guardar una copia para el
los procedimientos médicos de manera consciente, libre expediente hospitalario, a fin de contar con tan impor-
y responsable”. tante documento probatorio en caso de litigio derivado
El consentimiento informado es quizá el documento de alguna complicación durante el traslado o la atención
aislado de mayor importancia médico–legal y el que en la unidad que reciba al paciente que haya solicitado
con más frecuencia se encuentra incompleto o presenta el egreso voluntario.
imperfecciones, mismas que pueden afectar su validez La Norma Oficial Mexicana NOM–168–SSA1–
y por ende generar conflictos y responsabilidades al mé- 1998, del expediente clínico (NOM EC), detalla a su vez
dico especialista en gastroenterología y endoscopia. los requisitos que deberá contener la responsiva, que
Este documento debe ser impreso, redactado con clari- son los siguientes: nombre y dirección del estableci-
dad, no debe mostrar abreviaturas, enmendaduras o ta- miento; fecha y hora del alta; nombre completo, edad,
chaduras y deberá contener los siguientes: parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;
resumen clínico; medidas recomendadas para la protec-
I. Nombre de la institución a la que pertenezca el ción de la salud del paciente y para la atención de facto-
hospital. res de riesgo; nombre completo y firma del médico que
II. Nombre, razón o denominación social del hos- otorgue la responsiva; nombre completo y firma del mé-
pital. dico que emita la hoja, y nombre completo y firma de
III. Título del documento. los testigos (NOM EC 10.1.2.2).
IV. Lugar y fecha. Finalmente, una obligación que es de gran utilidad
V. Nombre y firma de la persona que otorgue la conocer actualmente por la alta incidencia delictiva que
autorización. prevalece en México es el dar aviso al Ministerio Pú-
Legislación en gastroenterología y endoscopia en México 695
clínico cotidiano, como las notas en urgencias, hospita- de ciertos procedimientos endoscópicos que requieren
lización, documentos de consentimiento informado, re- anestesia, su interpretación jurídica la hace extensiva al
ferencia de traslado, preoperatoria, posoperatoria y de endoscopista. Esto no justifica la evidente omisión de la
egreso voluntario, entre otras. Sin lugar a dudas, su ade- Norma en comento, situación susceptible de crear con-
cuado conocimiento y cumplimiento representan una flictos de interpretación en el momento de aplicarla a
oportunidad para ser autocrítico y evaluar la calidad de casos concretos en juicios de orden penal y civil por par-
la atención que se ofrece. te de las autoridades.
Del mismo modo, su estricto apego es la pauta más Otras NOM de interés en la materia cuya lectura re-
eficaz para prevenir conflictos médico–legales, pues comiendan los autores son la Norma Oficial Mexicana
permite consignar en un documento la verdad histórica NOM–178–SSA1–1998, que establece los requisitos
de los actos médicos, el cual servirá de base para su va- mínimos de infraestructura y equipamiento de estable-
loración por peritos o autoridades penales, civiles o ad- cimientos para la atención médica de pacientes ambula-
ministrativas, según sea el caso. torios, la Norma Oficial Mexicana NOM–197–SSA1–
696 Gastroenterología clínica (Capítulo 58)
2000, que establece los requisitos mínimos de infraes- RESPONSABILIDAD PENAL DEL MÉDICO
tructura y equipamiento de hospitales generales y con-
sultorios de atención médica especializada, la Norma
Oficial Mexicana NOM–206–SSA1–2002, Regulación
de los servicios de salud, que establece los criterios de La medicina y el derecho penal convergen en la tutela
funcionamiento y atención en los servicios de urgencias y preservación de los bienes jurídicos más valiosos,
de los establecimientos de atención médica, entre otras. como la vida, la salud, la integridad física y mental. Am-
bas disciplinas cumplen el objetivo de proteger estos va-
lores siguiendo sus propios métodos. En el caso del dere-
cho penal, éste identifica las conductas ilícitas que los
Guías de práctica clínica
ponen en riesgo o los vulneran y los traduce en delitos.
de la Secretaría de Salud Por disposición constitucional queda prohibido im-
poner, por simple analogía, y aun por mayoría de razón,
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son recomenda- pena alguna que no esté decretada por una ley exacta-
ciones publicadas por el Centro de Excelencia Tecnoló- mente aplicable al delito de que se trate (CPEUM 14);
gica en Salud (CENETEC) de la Secretaría de Salud. El es por esto que la responsabilidad penal surge única-
interés de incluirlas y darlas a conocer en este capítulo mente por actos u omisiones que las leyes consideren
es debido a que aun sin ser normas jurídicas en sentido como delitos (CPF 9).
estricto, establecen pautas clínicas y gerenciales publi- Es posible que el médico, como cualquier otro indivi-
cadas por la Secretaría de Salud en su carácter de autori- duo, lleve a cabo actos u omisiones intencionales que
dad sanitaria, por lo que se aconseja su conocimiento. pudieran constituir algún delito; sin embargo, el carác-
Del Catálogo Maestro de 422 GPC, 41 (9.7%) corres- ter humanista de la profesión, la ética profesional, la ló-
ponden a enfermedades del sistema digestivo, tales gica y los fines de la medicina hacen muy improbable
como enfermedad hemorroidal, fisura anal, insuficien- tales conductas. En la práctica de la medicina es raro e
cia hepática crónica, cáncer de estómago, colorrectal y incluso excepcional que se cometan delitos intencional
pancreático, entre otras. o dolosamente. Es en este punto particular donde cobra
interés la definición de dolo y culpa (CPF 9).
dicas que la ley considera como delito y les S Lesión que deje al ofendido cicatriz en la cara per-
impone sanciones. petuamente notable.
II. Representan los actos u omisiones que motivan S Lesión que perturbe para siempre la vista, o dismi-
la mayoría de los procesos penales en la mate- nuya la facultad de oír, entorpezca o debilite per-
ria. manentemente una mano, un pie, un brazo, una
III. Su comprensión permite definir la responsabi- pierna, o cualquier otro órgano, el uso de la pala-
lidad y las obligaciones del profesional. bra o alguna de las facultades mentales.
IV. Su conocimiento y respeto permite proteger la S Lesión de la que resulte una enfermedad segura o
salud y los derechos de los usuarios. probablemente incurable, la inutilización comple-
V. Su debido conocimiento permite al especialista ta o la pérdida de un ojo, de un brazo, de una mano,
conducirse por el camino de la legalidad y pre- de una pierna o de un pie, o de cualquier otro ór-
venir conflictos médico–legales. Para la expo- gano; cuando quede perjudicada para siempre
sición de los delitos más frecuentes se ha em- cualquiera función orgánica o cuando el ofendido
pleado la clasificación de los delitos en función quede sordo, impotente o con una deformidad in-
del sujeto activo, es decir, de aquel que lleva a corregible.
cabo la acción u omisión considerada como de- S Lesión a consecuencia de la cual resulte incapaci-
lito. dad permanente para trabajar, enajenación mental,
la pérdida de la vista o del habla o de las funciones
A continuación se presenta la lista de los delitos perti- sexuales.
nentes al área de estudio. S Lesiones que pongan en peligro la vida.
Se encuentran en el título decimonoveno “Delitos Con- S CPF 302. Comete el delito de homicidio: el que
tra la Vida y la Integridad Corporal”, capítulo I “Lesio- priva de la vida a otro.
nes”.
El nexo causal
S CPF 288. Bajo el nombre de lesión se comprende
no solamente las heridas, escoriaciones, contusio- Constituye el vínculo que une causa y efecto, es decir,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nes, fracturas, dislocaciones, quemaduras, sino la acción u omisión con el resultado de dicha conducta.
toda alteración en la salud y cualquier otro daño Los siguientes artículos explicitan el nexo de causalidad
que deja huella material en el cuerpo humano, si en el caso de lesiones que producen la muerte.
esos efectos son producidos por una causa externa.
S CPF 303. Para la aplicación de las sanciones que
Las lesiones se clasifican de acuerdo a su gravedad; es correspondan al que infrinja el artículo anterior,
así que el mismo CPF establece las siguientes clases que no se tendrá como mortal una lesión sino cuando
generan sanciones diferentes: se verifiquen las tres circunstancias siguientes:
I. Que la muerte se deba a las alteraciones cau-
S Lesión que no pone en peligro la vida y tarda en sadas por la lesión en el órgano u órganos
sanar menos de 15 días. interesados, alguna de sus consecuencias in-
S Lesión que no pone en peligro la vida y tarda en mediatas o alguna complicación determi-
sanar más de 15 días. nada inevitablemente por la misma lesión y
698 Gastroenterología clínica (Capítulo 58)
que no pudo combatirse, ya sea por ser incu- testad o de la tutela, si el delincuente fuere ascen-
rable, ya por no tenerse al alcance los recur- diente o tutor del ofendido.
sos necesarios.
II. (Se deroga).
III. Que si se encuentra el cadáver del occiso, de- Fraude
claren dos peritos después de hacer la autop-
sia, cuando ésta sea necesaria, que la lesión Éste se encuentra en el título vigésimo segundo titulado
fue mortal, sujetándose para ello a las reglas “Delitos en Contra de las Personas en su Patrimonio”.
contenidas en este artículo, en los dos si- En éste se entiende por engaño el faltar a la verdad en
guientes y en el Código de Procedimientos lo que se dice o en lo que se hace creer, y el error es el
Penales. inducir a otro a creer y tener por cierto lo que no es, va-
liéndose de palabras o de obras aparentes y fingidas.
Cuando el cadáver no se encuentre, o por otro motivo no Un ejemplo de fraude es engañar al paciente y fami-
se haga la autopsia, bastará que los peritos, en vista de liares sobre el diagnóstico o su gravedad, induciendo al
los datos que obren en la causa, declaren que la muerte error de creer lo que el médico afirma a fin de “justifi-
fue resultado de las lesiones inferidas. car” algún manejo médico o procedimiento endoscópi-
co no necesario para diagnosticar o restablecer la salud
S CPF 304. Siempre que se verifiquen las tres cir- del paciente.
cunstancias del artículo anterior, se tendrá como
S CPF 386. Comete el delito de fraude el que enga-
mortal una lesión, aunque se pruebe:
ñando a uno o aprovechándose del error en que
I. Que se habría evitado la muerte con auxilios
éste se halla se hace ilícitamente de alguna cosa o
oportunos.
alcanza un lucro indebido.
II. Que la lesión no habría sido mortal en otra
S CPF 387. Las mismas penas señaladas en el artícu-
persona.
lo anterior se impondrán:
III. Que fue a causa de la constitución física de
XV. Al que explote las preocupaciones, la su-
la víctima, o de las circunstancias en que re-
perstición o la ignorancia del pueblo, por
cibió la lesión.
medio de supuesta evocación de espíritus,
adivinaciones o curaciones.
Abandono
Encubrimiento
Se encuentra en el capítulo VII, titulado “Abandono de
personas”. Es importante destacar la diferencia entre S CPF 400. Se aplicará prisión de tres meses a tres
este y los otros delitos en el sentido de que el abandono años y de quince a sesenta días multa al que:
no produce un resultado material como en las lesiones, II. Preste auxilio o cooperación de cualquier es-
pero se coloca al paciente en peligro de sufrirlas. Es pecie al autor de un delito, con conocimiento
obligación del médico poner todos los medios necesa- de esta circunstancia, por acuerdo posterior
rios para la protección de la salud del paciente y mante- a la ejecución del citado delito.
ner la continuidad de la atención médica aun ante la ocu-
rrencia de resultados adversos, agravamiento o
complicaciones. Cuando esto no sea posible, la reco- DELITOS EN LA LEY
mendación es llevar a cabo las gestiones necesarias y GENERAL DE SALUD
oportunas para que el paciente quede bajo el cuidado de
los profesionales idóneos a fin de evitar poner en peligro
al paciente y prevenir una querella por abandono.
Utilización de fuentes
S CPF 335. Al que abandone a un niño incapaz de de radiación sin autorización
cuidarse a sí mismo o a una persona enferma, te-
niendo obligación de cuidarlos, se le aplicarán de Existen procedimientos endoscópicos como la CPRE
un mes a cuatro años de prisión, si no resultare que requieren el uso de radiación, por lo que se incluye
daño alguno, privándolo, además, de la patria po- este tipo penal.
Legislación en gastroenterología y endoscopia en México 699
LGS 458. A quien sin la autorización correspondien- dado las instrucciones adecuadas o sus instruccio-
te utilice fuentes de radiaciones que ocasionen o puedan nes hubieren sido la causa del daño.
ocasionar daños a la salud de las personas se le aplicará
de uno a ocho años de prisión y multa equivalente de Finalmente, es preciso comentar que la citada Ley de
cien a dos mil días de salario mínimo general vigente en Profesiones concede la acción popular (cualquier per-
la zona económica de que se trate. sona puede acudir a ella) para denunciar a quien, sin tí-
tulo o autorización legalmente expedidos, ejerza alguna
de las profesiones que requieran título y cédula para su
ejercicio (LRA5C 73).
Delitos de profesionales en general Otros delitos de profesionales en general son los que
establece el CPF en su Título Decimotercero de False-
La Ley de Profesiones dedica un capítulo entero titu- dad, en su Capítulo VII. Usurpación de funciones públi-
lado “Capítulo VIII. De los delitos e infracciones de los cas o de profesión y uso indebido de condecoraciones,
profesionistas y de las sanciones por incumplimiento a uniformes, grados jerárquicos, divisas, insignias y siglas.
esta Ley” a la descripción de conductas que constituyen
infracciones y delitos y sus sanciones. S CPF 250. Se sancionará con prisión de uno a seis
En este apartado se incluyen otros delitos que no son años y multa de cien a trescientos días a quien:
cometidos propiamente por profesionales, pero guardan II. Al que sin tener título profesional o autoriza-
estrecha relación con situaciones antijurídicas, como el ción para ejercer alguna profesión reglamen-
atribuirse el carácter de profesionista sin título (LRA5C tada, expedidas por autoridades u organis-
62), el ofrecer servicios profesionales sin serlo (LRA5C mos legalmente capacitados para ello,
63) y el cobro de honorarios por prestar servicios profe- conforme a las disposiciones reglamentarias
sionales sin cédula o autorización (LRA5C 68). del artículo 5º constitucional:
a. Se atribuya el carácter de profesionista.
b. Realice actos propios de una actividad
S LRA5C 61. Los delitos que cometan los profesio-
profesional, con excepción de lo previsto
nistas en el ejercicio de la profesión serán castiga-
en el 3er. párrafo del artículo 26 de la Ley
dos por las autoridades competentes con arreglo al
Reglamentaria de los artículos 4º y 5º
Código Penal.
constitucionales.
S LRA5C 62. El hecho de que alguna persona se
c. Ofrezca públicamente sus servicios como
atribuya el carácter de profesionista sin tener título
profesionista.
legal o ejerza los actos propios de la profesión se
d. Use un título o autorización para ejercer
castigará con la sanción que establece el artículo
alguna actividad profesional sin tener de-
250 del Código Penal vigente, a excepción de los
recho a ello.
gestores señalados en el artículo 26 de esta Ley.
e. Con objeto de lucrar, se una a profesionis-
S LRA5C 63. Al que ofrezca públicamente sus servi-
tas legalmente autorizados con fines de
cios como profesionista, sin serlo, se le castigará con
ejercicio profesional o administre alguna
la misma sanción que establece el artículo anterior.
asociación profesional.
S LRA5C 65. A la persona que desarrolle actividad
III. Al extranjero que ejerza una profesión regla-
profesional cuyo ejercicio requiera título, sin ha-
mentada sin tener autorización de autoridad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cometan en el ejercicio de su profesión, en los tér- sona relacionada con la práctica médica que rea-
minos siguientes y sin perjuicio de las prevencio- lice actos de investigación clínica en seres huma-
nes contenidas en la Ley General de Salud o en nos, sin sujetarse a lo previsto en el Título Quinto
otras normas sobre ejercicio profesional, en su caso: de esta Ley, se le impondrá prisión de uno a ocho
I. Además de las sanciones fijadas para los deli- años, suspensión en el ejercicio profesional de uno
tos que resulten consumados, según sean do- a tres años y multa por el equivalente de cien a dos
losos o culposos, se les aplicará suspensión mil días de salario mínimo general vigente en la
de un mes a dos años en el ejercicio de la pro- zona económica de que se trate.
fesión o definitiva en caso de reincidencia. Si la conducta se lleva a cabo con menores, in-
II. Estarán obligados a la reparación del daño capaces, ancianos, sujetos privados de libertad o,
por sus actos propios y por los de sus auxilia- en general, con personas que por cualquier cir-
res, cuando éstos obren de acuerdo con las cunstancia no pudieran resistirse, la pena que fija
instrucciones de aquéllos. el párrafo anterior se aumentará hasta en un tanto
S CPF 229. El artículo anterior se aplicará a los mé- más.
dicos que, habiendo otorgado responsiva para ha- S LGS 468. Al profesional, técnico o auxiliar de las
cerse cargo de la atención de un lesionado o enfer- disciplinas para la salud que sin causa legítima se
mo, lo abandonen en su tratamiento sin causa rehúse a desempeñar las funciones o servicios que
justificada, y sin dar aviso inmediato a la autoridad solicite la autoridad sanitaria en ejercicio de la ac-
correspondiente. ción extraordinaria en materia de salubridad gene-
S CPF 230. Se impondrá prisión de tres meses a dos ral, se le aplicará de seis meses a tres años de pri-
años, hasta cien días multas y suspensión de tres sión y multa por el equivalente de 5 a 50 días de
meses a un año a juicio del juzgador, a los directo- salario mínimo general vigente en la zona econó-
res, encargados o administradores de cualquier mica de que se trate.
centro de salud, cuando incurran en alguno de los S LGS 469. Al profesional, técnico o auxiliar de la
casos siguientes: atención médica que sin causa justificada se nie-
I. Impedir la salida de un paciente, cuando éste gue a prestar asistencia a una persona, en caso de
o sus familiares lo soliciten, aduciendo adeu- notoria urgencia, poniendo en peligro su vida, se
dos de cualquier índole. le impondrá de seis meses a cinco años de prisión
III. Retardar o negar por cualquier motivo la en- y multa de 5 a 125 días de salario mínimo general
trega de un cadáver, excepto cuando se re- vigente en la zona económica de que se trate y sus-
quiera orden de autoridad competente. pensión para ejercer la profesión hasta por dos
S CPF 246. También incurrirá en la pena señalada en años.
el artículo 243:
IV. El médico que certifique falsamente que una Si se produjere daño por la falta de intervención, podrá
persona tiene una enfermedad u otro impedi- imponerse, además, suspensión definitiva para el ejerci-
mento bastante para dispensarla de prestar cio profesional, a juicio de la autoridad judicial.
un servicio que exige la ley, o de cumplir una
obligación que ésta impone, o para adquirir Revelación de secretos
algún derecho.
S CPF 243. El delito de falsificación se castigará, S CPF 211. La sanción será de uno a cinco años,
tratándose de documentos públicos, con prisión de multa de cincuenta a quinientos pesos y suspen-
cuatro a ocho años y de 200 a 360 días multa. En sión de profesión en su caso, de dos meses a un
el caso de documentos privados, con prisión de año, cuando la revelación punible sea hecha por
seis meses a cinco años y de 180 a 360 días multa. persona que presta servicios profesionales o técni-
cos o por funcionario o empleado público o cuan-
Si quien realiza la falsificación es servidor público, la do el secreto revelado o publicado sea de carácter
pena de que se trate se aumentará hasta en una mitad más. industrial.
S LR5C 36. Todo profesionista estará obligado a
Delitos en el cuidado de la salud guardar estrictamente el secreto de los asuntos que
se le confíen por sus clientes, salvo los informes
S LGS 465. Al profesional, técnico o auxiliar de las que obligatoriamente establezcan las leyes res-
disciplinas para la salud y, en general, a toda per- pectivas.
Legislación en gastroenterología y endoscopia en México 701
S CPF 210. Se impondrán de treinta a doscientas jor- S LGS 460. Al que saque o pretenda sacar del terri-
nadas de trabajo en favor de la comunidad al que torio nacional derivados de la sangre humana sin
sin justa causa, con perjuicio de alguien y sin con- permiso de la Secretaría de Salud, se le impondrá
sentimiento del que pueda resultar perjudicado, prisión de uno a cinco años y multa por el equiva-
revele algún secreto o comunicación reservada lente de diez a ciento veinticinco días de salario
que conoce o ha recibido con motivo de su em- mínimo general vigente en la zona económica de
pleo, cargo o puesto. que se trate.
Si el responsable es un profesional, técnico o
auxiliar de las disciplinas para la salud, a la pena
Delitos agravados por la calidad anterior se añadirá suspensión en el ejercicio de su
profesión u oficio hasta por cuatro años.
de servidor de la salud en el agente
S LGS 461. Al que traslade o realice actos tendien-
tes a trasladar fuera del territorio nacional órga-
S CPF 194. Se impondrá prisión de diez a veinticinco nos, tejidos y sus componentes de seres humanos
años y de cien hasta quinientos días multa al que: vivos o de cadáveres, sin permiso de la Secretaría
I. Produzca, transporte, trafique, comercie, su- de Salud, se le impondrá prisión de 4 a 15 años y
ministre aun gratuitamente o prescriba algu- multa por el equivalente de 300 a 700 días de sala-
no de los narcóticos señalados en el artículo rio mínimo general vigente en la zona económica
anterior, sin la autorización correspondiente de que se trate.
a que se refiere la Ley General de Salud; Igual sanción se aplicará al que traslade o rea-
lice actos tendientes a trasladar fuera del territorio
Las mismas penas previstas en este artículo y, además, nacional tejidos de seres humanos que puedan ser
privación del cargo o comisión e inhabilitación para fuente de material genético (ácido desoxirribonu-
ocupar otro hasta por cinco años, se impondrán al servi- cleico) para estudios genómicos poblacionales en
dor público que, en ejercicio de sus funciones o aprove- contravención de los artículos 317 Bis y 317 Bis
chando su cargo, permita, autorice o tolere cualesquiera 1 de esta Ley.
de las conductas señaladas en este artículo. Si el responsable es un profesional, técnico o
auxiliar de las disciplinas para la salud, a la pena
S CPF 196. Las penas que en su caso resulten aplica- anterior se añadirá suspensión en el ejercicio de su
bles por los delitos previstos en el artículo 194 se- profesión u oficio hasta por siete años.
rán aumentadas en una mitad cuando: S LGS 462. Se impondrán de seis a diecisiete años
V. La conducta sea realizada por profesionis- de prisión y multa por el equivalente de ocho mil
tas, técnicos, auxiliares o personal relaciona- a diecisiete mil días de salario mínimo general vi-
do con las disciplinas de la salud en cuales- gente en la zona económica de que se trate:
quiera de sus ramas y se valgan de esa I. Al que ilícitamente obtenga, conserve, utili-
situación para cometerlos. En este caso se ce, prepare o suministre órganos, tejidos y
impondrá, además, suspensión de derechos sus componentes, cadáveres o fetos de seres
o funciones para el ejercicio profesional u humanos.
oficio hasta por cinco años e inhabilitación II. Al que comercie o realice actos de simulación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hasta por un tiempo equivalente al de la pri- jurídica que tengan por objeto la intermedia-
sión impuesta; ción onerosa de órganos, tejidos incluyendo
S LGS 459. Al que por cualquier medio pretenda sa- la sangre, cadáveres, fetos o restos de seres
car o saque del territorio nacional sangre humana, humanos.
sin permiso de la Secretaría de Salud, se le impon- III. Al que trasplante un órgano o tejido sin aten-
drá prisión de uno a diez años y multa por el equi- der las preferencias y el orden establecido en
valente de cien a quinientos días de salario míni- las listas de espera a que se refiere el artículo
mo general vigente en la zona económica de que 336 de esta Ley.
se trate. En el caso de la fracción III, se aplicarán al respon-
Si el responsable es un profesional, técnico au- sable, además de otras penas, de cinco a diez años
xiliar de las disciplinas para la salud, a la pena de prisión. Si intervinieran profesionales, técnicos
anterior se añadirá suspensión en el ejercicio de su o auxiliares de las disciplinas para la salud, se les
profesión u oficio hasta por cuatro años. aplicará además suspensión de cinco a ocho años
702 Gastroenterología clínica (Capítulo 58)
Cuando se trate de profesionistas que estuvieren sin- mente que preste cada servicio o al fin de todos, cuando
dicalizados se observarán las disposiciones relativas es- se separe el profesor o haya concluido el negocio o tra-
tablecidas en el respectivo contrato colectivo de trabajo. bajo que se le confió.
Ahora bien, cuando no haya convenio previo entre El trabajo en equipo es común denominador de la
las partes, la ley establece en el artículo 2607 las bases atención del paciente que padece enfermedades digesti-
para definir el monto de la retribución. vas en el sentido de que la atención de un paciente com-
CCF 2607. Cuando no hubiere habido convenio los plejo puede requerir el manejo multidisciplinario junto
honorarios se regularán atendiendo juntamente a las con otros especialistas. Estos casos generan situaciones
costumbres del lugar, a la importancia de los trabajos especiales en relación a la responsabilidad de cada uno
prestados, a la del asunto o caso en que se prestaren, a de ellos, como se señaló en el ejemplo del paciente con
las facultades pecuniarias del que recibe el servicio y a ictericia.
la reputación profesional que tenga adquirida el que lo CCF 2611. Si varias personas encomendaren un ne-
ha prestado. Si los servicios prestados estuvieren regu- gocio, todas ellas serán solidariamente responsables de
lados por arancel, éste servirá de norma para fijar el im- los honorarios del profesor y de los anticipos que hubie-
porte de los honorarios reclamados. re hecho.
CCF 2612. Cuando varios profesores en la misma
Título, cédula y certificado de especialización ciencia presten sus servicios en un negocio o asunto, po-
drán cobrar los servicios que individualmente haya
El tema de la autorización para ejercer la medicina y sus prestado cada uno.
especialidades es regulado simultáneamente por múlti-
ples normas ya comentadas en apartados anteriores. En
lo relativo a la retribución, el Código Civil prohíbe el Obligación de medios y de resultados
cobro por servicios prestados a los que no tengan título.
CCF 2608. Los que sin tener el título correspondiente El contrato de prestación de servicios profesionales ge-
ejerzan profesiones para cuyo ejercicio la ley exija títu- nera obligaciones de medios, es decir, el especialista
lo, además de incurrir en las penas respectivas, no ten- cumple al actuar apegado a la lex artis con diligencia y
drán derecho de cobrar retribución por los servicios pro- prudencia, independientemente de que alcance o no el
fesionales que hayan prestado. resultado. Las obligaciones de resultados son infre-
cuentes en cuanto al tratamiento médico, pues resulta
difícil obligar al personal de salud a la obtención de un
Expensas o gastos necesarios para la resultado concreto. Los únicos casos en los que las obli-
prestación de los servicios profesionales gaciones de resultados son exigibles son los siguientes:
i. Tratándose de servicios auxiliares de diagnóstico, por
En ocasiones la prestación del servicio profesional ge- ejemplo el resultado de algún marcador como Ca 19–9
nera gastos necesarios para su provisión, que son cono- o alfa feto proteína en el que la obligación a cargo del
cidos como expensas en materia civil. Este mismo Có- responsable del laboratorio incluye señalar la técnica
digo establece las bases para su cobro cuando no se empleada, el valor obtenido y los valores de referencia.
hayan pactado previamente. ii. Tratándose de insumos para la salud, los cuales deben
CCF 2609. En la prestación de servicios profesiona- suministrarse sin alteración o adulteración. iii. Tratán-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
les pueden incluirse las expensas que hayan de hacerse dose de cirugía de resultados o estética únicamente cuan-
en el negocio en que aquéllos se presten. A falta de con- do el médico se comprometa expresamente al resultado.
venio sobre su reembolso, los anticipos serán pagados CCF 2613. Los profesores tienen derecho de exigir
en los términos del artículo siguiente, con el rédito legal, sus honorarios, cualquiera que sea el éxito del negocio
desde el día en que fueren hechos, sin perjuicio de la res- o trabajo que se les encomiende, salvo convenio en con-
ponsabilidad por daños y perjuicios cuando hubiere lu- trario.
gar a ella. CCF 2614. Siempre que un profesor no pueda conti-
nuar prestando sus servicios, deberá avisar oportuna-
Lugar del pago de la retribución mente a la persona que lo ocupe, quedando obligado a
satisfacer los daños y perjuicios que se causen, cuando
CCF 2610. El pago de los honorarios y de las expensas, no diere este aviso con oportunidad. Respecto de los
cuando las haya, se hará en el lugar de la residencia del abogados se observará, además, lo dispuesto en el artí-
que ha prestado los servicios profesionales, inmediata- culo 2589.
704 Gastroenterología clínica (Capítulo 58)
REFERENCIAS
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greso de la Unión, 1928 (última reforma: 30–08–11). Porrúa, 2006.
2. García CG, Ramírez BE: Diccionario enciclopédico de 4. Presidencia de la República: Ley General de Salud. México,
bioética. México, Trillas, 2011. Diario Oficial de la Federación, 1984:1–180.
Legislación en gastroenterología y endoscopia en México 705
5. Presidencia de la República: Reglamento de la Ley General 14. Presidencia de la República: Código Penal Federal. México
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6. Presidencia de la República: Reglamento de la Ley General 5º Constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en
de Salud en Materia de Control Sanitario de Actividades, el Distrito Federal. México, Diario Oficial de la Federación,
Establecimientos, Productos y Servicios. México, Diario 1945.
Oficial de la Federación, 1988:1–272. 16. Presidencia de la República: Norma Oficial Mexicana
7. Presidencia de la República: Reglamento de la Ley General NOM–178–SSA1–1998, que establece los requisitos míni-
de Salud en Materia de Publicidad. México, Diario Oficial mos de infraestructura y equipamiento de establecimientos
de la Federación, 2000:1–27. para la atención médica de pacientes ambulatorios. México
8. Presidencia de la República: Reglamento de la Ley General Diario Oficial de la Federación, 1998.
de Salud en Materia de Protección Social en Salud. México, 17. Presidencia de la República: Norma Oficial Mexicana
Diario Oficial de la Federación, 2004:1–34. NOM–197–SSA1–2000, que establece los requisitos míni-
9. Presidencia de la República: Reglamento de la Ley General mos de infraestructura y equipamiento de hospitales genera-
de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición les y consultorios de atención médica especializada. México,
de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. Méxi- Diario Oficial de la Federación, 2001.
co, Diario Oficial de la Federación, 1985. 18. Presidencia de la República: Norma Oficial Mexicana
10. Presidencia de la República: Ley reglamentaria del artículo NOM–206–SSA1–2002, Regulación de los servicios de sa-
5º constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en lud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención
el Distrito Federal. México, Diario Oficial de la Federación, en los servicios de urgencias de los establecimientos de aten-
1945:1–18. ción médica. México, Diario Oficial de la Federación, 2004.
11. Presidencia de la República: Decreto por el que se reforman 19. Secretaría de Salud: Catálogo Maestro de Guías de Práctica
los artículos 81, 83, 271 y se adiciona el artículo 272 Bis, 272 Clínica. Guías de Práctica Clínica: enfermedades del sis-
Bis 1, 272 Bis 2, 272 Bis 3 de la Ley General de Salud. México tema digestivo. 2012. Disponible en: http://www.cenetec.sa-
Diario Oficial de la Federación, 2011:1–2. lud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html.
12. Presidencia de la República: Reglamento de procedimientos 20. Secretaría de Salud: Centro de Documentación Institucional.
para la atención de quejas médicas y gestión pericial de la 15 de marzo de 2012. Disponible en: http://bibliotecas.sa-
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México, Diario lud.gob.mx.
Oficial de la Federación, 2003. 21. Vázquez RJ et al.: Rendez–vous laparoendoscópico para el
13. Presidencia de la República: Reglamento de la Ley General tratamiento de la colecistocoledocolitiasis. Cir Gen 2010;32:
de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención 267–269.
Médica. México, Diario Oficial de la Federación, 1986:1–34.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
706 Gastroenterología clínica (Capítulo 58)
Índice alfabético
707
708 Gastroenterología clínica (Índice alfabético)
alcalosis respiratoria, 525 por deficiencia de hierro, 98, asma, 56, 66, 88, 89, 91, 93, 121,
alcoholismo, 13, 32, 72, 566, 175, 243 184, 275, 312, 683
631, 632, 633, 634, 638 inexplicable, 169 bronquial, 72, 73, 175
crónico, 636 aneurisma por reflujo, 54
alendronato, 23, 121 abdominal, 283 Aspergillus, 5, 619
alergia, 89, 218, 275 de la aorta abdominal, 593, aspiración bronquial, 71
a alimentos, 89 410 AspirinaR, 64, 121, 122, 145,
a proteínas de la leche, 75 angina, 181, 184 153, 154, 157, 245, 283, 361,
de vaca, 76 abdominal, 349, 353 405, 416, 520, 587
alimentaria, 73, 88, 235 cardiaca, 23 asterixis, 529
alginato, 76 de pecho, 62 atelectasia pulmonar, 515
alicaforsen, 262 intestinal, 353 ateroembolismo, 620
alopecia, 360, 576 angiodisplasia, 404, 410, 412 ateroma, 241
areata, 175 colónica, 405 aterosclerosis, 175, 284, 335, 350
alosetrón, 290, 298 angioectasia, 405 de los vasos mesentéricos, 349
alosterón, 378 angioma, 195 atorvastatina, 499, 500
alteración angiosarcoma, 410, 561, 578 atresia
de la flora intestinal, 218 angiotensina, 514 de la vía biliar, 578
intestinal, 398 angor abdominal, 353 esofágica, 77, 78
alverina, 297 anorexia, 137, 277, 307, 590, 650 atrofia
amebiasis nervosa, 488 gástrica, 137, 166, 168, 173
colónica, 553 ansiedad, 293 multifocal, 172
intestinal, 551 apendicitis, 220 muscular, 528, 567, 571
amibiasis, 220 aguda, 225, 593 atropina, 23, 223, 378
intestinal, 221 apnea del sueño, 55 avitaminosis, 137, 243
invasora, 227 arritmia, 184 azatioprina, 8, 93, 260, 262, 267,
amiloidosis, 22, 31, 32, 241, 283, supraventricular, 314 276, 458, 464, 466, 467, 468,
284, 425, 536 ventricular, 314 618, 619
amiodarona, 459, 486, 488 arteriosclerosis, 350 azitromicina, 176, 223, 224, 225
amitriptilina, 148, 297, 298, 378 arteritis, 353
amoxicilina, 127, 175, 177, 277, obliterante, 633 B
458 artralgia, 151, 277, 434, 460
ampicilina, 225, 277, 517 artritis, 6 baclofén, 78
anafilaxis, 312 periférica, 257 bacteremia, 222, 224, 358
anasarca, 364 reumatoide, 151, 153, 155, bacteriascitis
anemia, 67, 73, 123, 145, 171, 233, 274, 275, 284, 478, no neutrocítica monomicro-
180, 197, 210, 212, 232, 242, 479 biana, 517
243, 268, 294, 295, 364, 453, artropatía, 259, 442 polimicrobiana, 517
516, 541, 577, 647, 648, 651 degenerativa, 120 bacteriemia espontánea, 539
crónica, 182, 185 artrosis cervical, 22 Bacteriodetes, 292
ferropénica, 14, 234, 364, 407, Ascaris, 619 Bacteroides
412, 414 lumbricoides, 425 fragilis, 391, 393
crónica, 403 ascitis, 351, 364, 384, 454, 460, vulgatus, 292
hemolítica, 219, 587, 595 479, 513, 514, 516, 519, 527, baminopropionitrilo, 39
autoinmunitaria, 478 532, 538, 541, 542, 567, 650 basiliximab, 262
crónica, 586 biliar, 514 bentiromida, 636
microangiopática, 197, 225 nefrógena, 514 benzidamina, 8
larvada, 407 pancreática, 514, 620 betaine, 498, 499
megaloblástica, 494 quilosa, 514 bezafibrato, 499, 500
microcítica hipocrómica, 243 refractaria, 519, 521 Bifidobacterium, 292
perniciosa, 136, 137, 194, 245, tabicada, 521 animalis, 297, 299
259 urinaria, 514 lactis, 223
Índice alfabético 709
infantis, 297, 299 de colon, 82, 193, 285, 296, adenoescamoso, 363
biloma intrahepático, 562 314, 360, 361, 364, 407, adenoide quístico, 11, 12
bisacodil, 313 576, 685 colorrectal, 276, 295, 360,
bismuto, 176, 279 hereditario no polipósico, 365, 651, 685
Blastocistis, 673 360 de células
boceprevir, 444 y recto, 358, 359 acinosas, 11, 12
bocio, 22 de esófago, 98, 101, 105, 106, avenulares, 31
botulismo, 22 142, 683 escamosas, 562
bradilalia, 529 de estómago, 579, 696 pequeñas, 108
bradipsiquia, 529 de la vesícula biliar, 588, 590 de colon, 358, 651
broncoespasmo, 55, 73 de mama, 360, 579, 580 de esófago, 22
bronconeumonía, 99 familiar, 649 de mama, 651
bronquiolitis, 25 de origen ginecológico, 580 de ovario, 651
bronquitis crónica, 175 de ovario, 579, 580 de pulmón, 651
brucelosis, 504, 555 de páncreas, 241, 409, 637, de vía biliar, 651
budesonida, 93, 266, 276, 466, 648, 652, 653, 655, 684 del esófago, 97
467, 468, 474 de próstata, 279, 579 en células en anillo de sello,
bulimia, 488 de pulmón, 175 363
burimamida, 63 de testículo, 579 endometrial, 562
butilhioscina, 23, 222 de tiroides, 579 epidermoide, 11, 12, 16, 97
de vesícula, 589 del esófago, 105
biliar, 579 escamocelular metastásico, 31
C del cardias, 683 escamoso, 12, 561
esofágico, 29, 98 fibrolamelar, 576
calambre abdominal, 277 gástrico, 114, 137, 142, 145, gástrico, 136, 651
cálculo, 585, 586, 590, 633, 635, 165, 168, 169, 172, 173, hepatocelular, 454, 482, 561,
638, 693 174, 193, 195, 196, 580 565, 566, 569, 570, 573,
biliar, 342, 588 temprano, 690 651
calcificado, 595 gastrointestinal, 209 in situ, 15, 359
de colesterol, 586, 594 hepático, 686 incipiente, 83
del colédoco, 596 intestinal, 209 invasivo, 15, 643, 649
pancreático, 639 invasor, 359 invasor, 172
renal, 595 metacrónico, 358 metastásico, 341
sintomático, 593 metastásico, 425 mucinoso, 196, 363
vesicular, 588 mucoepidermoide, 12 papilar intraductal, 644
Campylobacter, 220, 221, 224, pancreático, 650, 696 mucoepidermoide, 11, 12, 561
285, 409 rectal, 279 pancreático, 31, 648
jejuni, 225, 274 sincrónico de colon, 399 papilar, 603
sp., 673 testicular, 279, 581 recurrente, 341
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cáncer, 83, 94, 115, 180, 268, vesicular, 585, 607, 684 vegetante, 13
289, 308, 393, 513, 639 Candida, 136 carcinomatosis peritoneal, 514
anal, 383 albicans, 2, 5, 6, 8, 673 carcinosarcoma, 561
broncogénico, 13 candidiasis, 4, 5, 23 cardiomiopatía, 434
cervical, 279 esofágica, 93 cardiopatía, 350
colorrectal, 308, 357, 358, captopril, 4 isquémica, 55, 60
359, 360, 362, 363, 364, caquexia, 579 reumática, 351
368, 369, 383, 407, 416, maligna, 567 caries dental, 66
579, 696 carbamazepina, 274, 459 cataratas, 260
hereditario no polipósico, carbenoxolona, 8 cefalalgia, 65
360, 649 carcinogénesis gástrica, 195 cefalea, 8, 121, 126, 175, 212,
de ámpula de Vater, 653 carcinoma, 85, 333, 360, 385, 294, 298, 408
de ano, 408 644, 682 cefalosporina, 627
710 Gastroenterología clínica (Índice alfabético)
dasatinib, 212 585, 634, 635, 639, 649, displasia, 94, 166
defecación obstructiva, 310 650, 655, 681, 684 fibromuscular, 353
deficiencia diarrea, 384 gástrica, 172
de ácido fólico, 242 aguda, 217, 218 distensión abdominal, 296
de vitamina biliar, 313 distiroidismo, 360
B, 203 crónica sanguinolenta, 279 autoinmunitario, 442
B12, 175 del viajero, 223, 225 distrofia
C, 8, 203 disenteriforme, 226 miotónica, 32
K, 426, 474 infecciosa, 218, 219, 223, 226 muscular, 22, 32, 373
nutricional, 3 aguda, 217 de Duchene, 32
vitamínica, 232 inflamatoria, 220 diverticulitis, 220, 285, 321, 333,
déficit no inflamatoria, 220 405, 685
de ácido fólico, 4, 5 nosocomial, 273 aguda, 323
712 Gastroenterología clínica (Índice alfabético)
grasa no alcohólica, 485 autoinmunitaria, 232, 479 escleroderma, 24, 32, 478, 479
terminal, 535, 542 trombótica arterial, 351 esclerodermia, 22, 51, 240
ileal, 240 ulcerativa de la boca, 6 esclerosis, 398
ileocecal, 266 ulcerosa, 125 hialina alcohólica, 536
inflamatoria, 115, 295, 296, benigna, 194 múltiple, 22, 32, 374
339 duodenal, 137 sistémica progresiva, 31
del colon, 276 gástrica, 137 escopolamina, 23
intestinal, 6, 88, 218, 219, péptica, 114, 135 escorbuto, 2
220, 225, 227, 233, 249, recurrente, 63 esferocitosis, 427
250, 260, 268, 273, 279, vascular, 403, 416 esofagitis, 23, 32, 59, 62, 64, 66,
283, 285, 295, 341, 358, mesentérica, 349 67, 72, 74, 77, 78, 180
360, 391, 393, 394, 404, periférica, 283 eosinofílica, 22, 31, 32, 74,
406, 408, 471, 488 venooclusiva, 459, 513, 514 75, 76, 87, 89, 90, 91
isquémica, 283 vesiculoampollosa, 4 erosiva, 67, 73, 174, 683
cardiaca, 539 enfisema subcutáneo, 37 macroscópica, 77
del intestino, 349 Entamoeba por reflujo, 33
litiásica, 593 dispar, 227, 552 esófago
vesicular, 585, 587, 589, histolytica, 220, 221, 227, 295, de Barrett, 53, 58, 59, 65, 67,
590, 591, 594, 683 551, 673, 676 72, 74, 78, 81, 102, 174,
maligna, 644 moshikovskii, 227 682
metastásica, 210, 212, 213, entecavir, 439, 440, 441 en cascanueces, 30, 60
364, 647 enteritis, 224, 226, 227, 233 esomeprazol, 63, 65, 66, 77, 125,
a hígado, 362 eosinofílica, 241 127, 183
del hígado, 579 por radiación, 241, 339 espasmo
neoplásica, 3 por rotavirus, 218 esofágico, 22
neurológica, 307, 398 regional, 241 muscular, 36
obstructiva pulmonar crónica, Enterococcus, 391 espina bífida, 397
398 enterocolitis, 224 espironolactona, 520, 521
oclusiva venosa, 536 enteropatía, 313 esplenomegalia, 434, 447, 473,
pancreática, 142 por VIH, 241, 242 516, 567, 578, 634
parasitaria, 566 tropical, 235 tropical idiopática, 536
péptica, 113 envenenamiento por plomo, 9 espondilitis anquilosante, 257
periodontal, 3 eosinofilia, 91 esprue
poliquística, 562 periférica, 221 celiaco, 231, 242
del adulto, 562 epidoxorrubicina, 201 tropical, 239, 241, 242, 244,
del hígado, 561, 562 epinefrina, 417 295
renal, 561 Equinococcus granulosis, 601 esquistosomiasis, 504, 536, 566
por reflujo, 32, 54 equinococosis, 504 congénita, 541
erosiva, 53, 58 ergotamina, 618 esquizofrenia, 233, 529
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intestinalis, 240 digestiva, 55, 58, 127, 168, 568, 569, 570, 571, 576, 682,
lamblia, 221, 226, 673 180, 403, 407, 409, 410, 685
giardiasis, 218, 226, 235, 295 413, 414, 416 irresecable, 575
ginecomastia, 65 baja, 403, 404 hepatoma, 565
gingivitis, 1, 3 no variceal, 151 benigno, 563
por descamación, 2 diverticular, 404, 405, 417 hepatomegalia, 434, 447, 453,
glaucoma, 175 espontánea intrahepática, 562 460, 473, 516, 563, 567, 577,
glositis, 364 gastroduodenal, 156 578, 590, 634, 650, 685
glucagonoma, 641, 647 gastrointestinal, 168, 353, 520, dolorosa, 453
glutatión, 280 528 metastásica, 590
gonorrea, 5 muscular, 528 hepatopatía, 437, 686
granuloma por divertículos, 405 crónica, 441, 445, 447, 461,
hepático, 474 colónicos, 404 535, 537
laríngeo, 73 pulmonar, 181 etílica, 536
granulomatosis de Wegener, variceal, 184, 187 inducida por fármacos, 457,
284 recurrente, 540, 690 458
hemorroide, 307, 404, 407 metabólica, 460
sangrante, 408 por alcohol, 454
H trombosada, 385 hernia, 283
hemosiderosis pulmonar, 233 hiatal, 28, 31, 50, 51, 60, 67,
Haemophilus parainfluenzae, hepatalgia, 650 72, 74, 78, 82, 91, 683
292 hepatitis, 425, 460, 463, 467, 480 incarcerada, 342
halitosis, 25 A, 433, 434, 435, 446 paraesofágica, 31, 78
halotano, 425, 428, 458 aguda, 434, 436, 437, 441, herpes, 23
hamartoma, 563 445, 446, 458, 459, 460 simple, 4, 5
mesenquimatoso, 561 alcohólica, 427, 452, 453, 454, hidroadenitis supurativa, 393
Helicobacter pylori, 72, 114, 481, 635 hidrocortisona, 264, 265, 266
117, 118, 119, 131, 133, 142, amebiana, 552 hidrotalcita, 64
145, 163, 164, 165, 166, 167, autoinmunitaria, 233, 434, hidroxidaunomicina, 206
168, 169, 171, 174, 175, 177, 463, 465, 468, 474, 481 hígado graso, 453, 459
180, 194 B, 433, 434, 435, 436, 437, no alcohólico, 485, 685
hemangioendotelioma 440, 444, 446, 566 hioscina, 297
epitelioide, 561 C, 433, 434, 440, 442, 453, hiperalgesia visceral, 291
infantil, 561 482, 566 hiperamonemia, 531
hemangioma, 410, 412, 561, 565 aguda, 443 hipercalcemia, 142, 307, 567,
cavernoso, 561, 565 crónica, 443, 682 632, 638
gigante, 565 colestásica, 434, 460 hiperclorhidria, 647
hematemesis, 71, 180 crónica, 259, 431, 437, 439, hipercoagulabilidad, 284
hematoma 442, 447, 458, 459, 464 hipercolesterolemia, 314, 567,
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cardiaca, 540, 655 de la cauda equina, 375 linfoma, 4, 17, 31, 174, 180, 196,
colónica, 408 del intestino delgado, 404 218, 233, 240, 241, 242, 391,
del colon, 286 del tubo digestivo, 179 409, 648, 651
gastrointestinal, 283 gastroduodenal, 166 de Hodgkin, 579
intestinal, 235, 349, 350, 353, gastrointestinal, 120 gástrico, 163, 166, 168, 169,
367 hepática, 458, 461, 542, 567 172, 174
aguda, 351 intestinal, 158 intestinal, 235
crónica, 240, 351, 353, 354 intraductal, 653 no Hodgkin, 12, 174, 205, 409
mesentérica, 184, 242, 287, isquémica, 349 primario, 195
349, 351, 404 maligna abdominopélvica, 279 lipiodol, 574, 575
aguda, 285, 351 medular, 374 lipodistrofia, 486
transmural, 285 metastásica, 581 lipoma, 195, 360, 561
vascular mesentérica, 349 distante, 566 lipresina, 183
mucosa, 4 liquen plano, 442
obstétrica, 372, 373 litiasis, 425, 588, 682
K obstructiva del colon, 285 biliar, 586, 622, 635, 639
orofaríngea, 37 intrahepática, 577
kernicterus, 429 osteomuscular, 155 renal, 593
ketokonazol, 2 pancreática tumoral, 653 vesicular, 189, 322, 585, 587,
ketorolaco, 121, 152 papilar, 16 593, 594, 646
Klebsiella pneumoniae, 478 péptica, 119 lito vesicular, 648
duodenal, 543 lodo biliar, 591
gástrica, 543 loperamida, 223, 276, 279, 298,
L polipoide, 404 378
precancerosa, 174 lubiprostone, 297, 298, 312, 315
laberintitis, 114 quística, 641, 642 lupus, 313
Lactobacillus del hígado, 561 eritematoso sistémico, 22,
acidophilus, 223 tisular, 37 233, 284, 479, 620
bifidus, 223 tumoral, 404, 412, 543 Lysteria, 251
reuteri, 223 hepática, 577
rhamnosus, 223 ulcerosa, 123, 125, 127, 179 M
lactosa, intolerancia a la, 239 vascular, 44, 459
lamivudina, 439, 440, 441 leucemia, 391, 579 magaldrato, 64
lancreotide, 539 aguda, 152 malabsorción intestinal, 472
lansoprazol, 63, 65, 66, 77, 125, leucocitosis, 277, 351, 592 maleato de sunitinib, 212
127, 274 leucopenia, 267, 541 malformación
laringitis, 56, 65, 73 leucoplaquia, 14 arteriovenosa, 409
Legionella, 619 leucovorín, 201, 655 vascular, 180
leiomioblastoma, 210, 409 levamisol, 8, 368 malignidad metastásica, 573
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Novosphingobium aromaticivo- ovario poliquístico, 175 aguda, 219, 221, 222, 223
rans, 478 óxido nítrico, 29, 30, 151, 153, crónica, 222
154, 306, 514, 536 sanguinolenta, 223
oxiplatino, 655 con discinesia vesicular, 590
O con disfagia, 23, 31, 89
esofágica, 22
obesidad, 175, 384, 466, 563, P orofaríngea, 22, 23
566, 573, 585, 586, 594, 649, con dispepsia, 126, 145, 171
681, 682, 683, 684, 685 paciente funcional, 143
centrípeta, 153 alcohólico, 453, 454, 546 con distensión abdominal, 291
infantil, 681 alérgico a la penicilina, 176 con diverticulosis, 418
obstrucción cirrótico, 184, 457, 525, 537, con dolor, 114
antropilórica, 151, 152 538, 543 torácico, 25, 33, 65
biliar, 471, 504, 592 alcohólico, 122 con enfermedad
por litos, 461 con acalasia, 29 biliar, 637
colónica, 335 esofágica, 32 coronaria, 418
aguda, 333 con acromegalia, 358 crónica del hígado, 463,
duodenal, 655 con adenoma hepático, 564 572
gastrointestinal, 115 con anemia por deficiencia de gastrointestinal, 693
intestinal, 210, 268, 312, 316, hierro no explicada, 175 hepática, 576
333, 337, 342, 345, 364, con angiodisplasia, 184 metastásica, 650
410, 588 con ascitis, 518 péptica
pilórica, 114, 115, 337 cirrótica, 517 duodenal, 113
respiratoria, 9 con cáncer gástrica, 113
oclusión colorrectal, 360, 362, 363, por reflujo gastroesofágico,
intestinal, 364 364, 365, 369, 685 30, 32, 90
vascular, 335 de mama, 580 con escape fecal, 379
mesentérica, 349 de recto, 368 con esofagitis, 62, 65
octreótide, 183, 184, 276, 343, gástrico, 168, 169, 174, 199 con esófago
519, 539, 569, 586, 647 pancreático, 655 de Barrett, 74
odditis, 592 con carcinoma en cascanueces, 30
odinofagia, 73 de esófago, 99 con esteatorrea, 239, 635
omalizumab, 93 hepatocelular, 571 con estreñimiento, 304, 307,
omeprazol, 56, 57, 63, 65, 66, 77, con carcinomatosis peritoneal, 311, 314, 315
125, 127, 154, 155, 183 369 idiopático, 306
oncocitoma, 11, 12 con cirrosis, 467, 482, 514, con gastritis, 163
oncovin, 206 517, 518, 520, 528, 538, con hematoquecia, 416
Opistorchis sinensis, 605 539, 547 con hemocromatosis, 225
ordinazol, 227 descompensada, 482 con hemorragia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
orlistat, 142, 218, 219, 498, 499 hepática, 438, 439, 513, digestiva, 172
ornipresina, 519 516, 544, 595 oculta, 403
osteoartropatía hipertrófica, 567 con colangiocarcinoma intra- variceal aguda, 540
osteoartrosis, 155 hepático, 578 con hepatitis
osteoma, 360 con colangitis esclerosante, alcohólica, 453, 454, 455
osteomalacia, 232 269 crónica, 439
osteopatía degenerativa, 133 con coledocolitiasis, 693 con hepatocarcinoma, 573
osteopenia, 479, 482 con colelitiasis, 588 con hipertensión portal, 179,
osteoporosis, 121, 232, 466, 474, con colitis ulcerativa, 222 408, 546, 547
479, 482, 567 con daño esofagogástrico, 37 con ictericia, 651
otilonio, 297 con deficiencia de vitamina con incontinencia, 378
otitis media, 55, 73 B12, 175 con infección por VIH/SIDA,
recurrente, 25 con diarrea, 378 227
720 Gastroenterología clínica (Índice alfabético)
con insuficiencia obeso, 564, 684, 685, 686 periadenitis mucosa crónica recu-
cardiaca congestiva, 349 trasplantado, 469, 548 rrente, 7
hepática, 65, 594 paludismo, 427, 555 pericarditis, 44, 233, 504, 541
renal, 594 pancitopenia, 65 constrictiva, 242, 514, 536
con isquemia mesentérica, 285 pancolitis, 227, 252, 279 periodontitis, 1
con laringitis, 56 ulcerosa, 358 peritonitis, 39, 44, 323, 336, 517
con lesión gástrica prema- pancreatitis, 284, 591, 632, 634, bacteriana, 514, 517
ligna, 174 693 espontánea, 516, 539
con lito biliar, 589 aguda, 434, 513, 585, 588, biliar, 589
con neoplasia 589, 590, 592, 593, 595, espontánea, 517
colorrectal, 364 631, 633, 635, 638, 639, micótica, 514
pancreática, 651 642, 682, 684 purulenta, 588
quística serosa, 643 recurrente, 633 tuberculosa, 514
con neuropatía pudenda, 377 autoinmunitaria, 633, 637, pielonefritis aguda, 593
con obesidad, 485, 682, 684 646, 651, 653 pinaverio, 297
con osteoporosis, 482 crónica, 240, 241, 243, 296, piocolecisto, 588
con pancolitis, 250, 269, 358 631, 632, 638, 642, 648, pioderma gangrenoso, 257, 259
con pangastritis, 174 651, 653 pioglitazona, 499
con pirosis, 141 hereditaria, 635, 649 pirazinamida, 458
con poliposis familiar hereditaria, 632 pirfenidona, 474
adenomatosa familiar, 358 hemorrágica, 516 pirosis, 21, 61, 113, 123, 289,
juvenil familiar, 360 paraduodenal, 646, 647 294, 647, 683
con proctitis, 269 recurrente, 642 funcional, 54
con proctocolitis, 280 pancreolauril, 636, 637 piroxicam, 121, 153
con proctosigmoiditis, 269 pangastritis idiopática, 132 pitiriasis, 567
con prolapso, 399 pantoprazol, 57, 63, 65, 66, 77, plecanatide, 298
rectal, 399 125, 127, 183 poliarteritis nodosa, 284, 620
con reflujo laringofaríngeo, 57 papaverina, 352 poliartritis, 5
con sangrado intestinal, 413 papiloma, 195 polimiositis, 233, 567
con seudoquiste, 642 papilomatosis biliar, 603 polimixina B, 167
con SIDA, 14, 136 paracetamol, 435 polineuropatía, 8
con síndrome parálisis gastrointestinal, 333 poliomielitis, 22
de Budd–Chiari, 546 paraplejía, 567 pólipo, 180, 221, 308, 359, 362,
de inmunodeficiencia parasitosis, 221 404, 611
adquirida, 221 pargeverina, 222 adenomatoso, 195, 359, 360
de intestino irritable, 275 parkinsonismo idiopático, 175 colónicos, 153
de Kasabach–Merritt, 565 paromomicina, 227 en el recto, 367
de von Hippel–Lindau, 642 paroxetina, 298 gástrico, 77
con sobrepeso, 682, 683, 686 pelagra, 2 gastrointestinal, 360
con tos crónica, 56 pemoline, 458, 459 hamartomatoso, 359
con trastorno digestivo cró- pénfigo, 4 hiperplásico, 359
nico, 219 penicilamina, 39, 474 juvenil, 359
con tumor irresecable, 655 pentamidina, 618, 619 maligno, 359
con úlcera pentoxifilina, 455, 474, 501 rectal, 386
duodenal, 114, 195 perforación poliposis
péptica, 125, 171 duodenal, 693 adenomatosa, 610
con VIH, 6 esofágica, 33, 41 familiar, 360, 362, 606
coronario, 55 gástrica, 41 atenuada, 360
desnutrido, 223 intestinal, 224, 285, 286, gástrica, 194
geriátrico, 371 337 hiperplásica, 359
ictérico, 429, 430, 693 vesicular, 595 poliquistosis ovárica, 685
inmunodeprimido, 136, 409 perhexilina, 488 porfiria, 504
Índice alfabético 721
sarcoidosis, 22, 31, 132, 137, de Alagille, 425 de Plummer–Vinson, 14, 22,
233, 481, 536 de Allgrove, 29 98
sarcoma, 17, 196, 209, 409, 579 de ataxia–telangiectasia, 649 de poliposis del intestino del-
de Kaposi, 12, 410, 606, 673 de avitaminosis, 137 gado, 414
de partes blandas, 209 de Barrett, 62, 65 de Reiter, 6
embrional, 561 de Behçet, 5 de Rendu–Osler–Weber, 405,
gastrointestinal, 211 de Budd–Chiari, 513, 514, 410
hemangioendotelial, 578 541, 546 de Rotor, 424, 425, 428
hepático, 578 de conductos evanescentes, de rumiación, 75
quístico, 562 425 de Sandifer, 72, 73
sargramostim, 211 de Cowden, 360 de Sjögren, 12, 175, 232, 233,
secnidazol, 557 de CREST, 410, 479 478, 479, 664
sepsis, 222, 286, 461, 573 de Crijer–Najjar, 424, 429 juvenil, 31
pélvica, 387 de Cronkite–Canada, 360 de Stevens–Johnson, 313
septicemia, 41, 225, 388, 528, de Cushing, 260 de Sutton, 7
590 de diarrea acuosa inespecífico, de Sweet, 6
serotonina, 148 226 de Turcot, 360
sertralina, 274, 482 de dolor epigástrico, 141 de Turner, 410
seudoacalasia, 31 de Down, 233 de Verner–Morrison, 647
seudoaneurisma, 635 de Dubin–Johnson, 424, 425, de Wernicke, 529
seudomelanosis coli, 314 428 de Zollinger–Ellison, 121,
seudoobstrucción de dumping, 189 124, 240, 241
colónica, 343 de Ehlers–Danlos, 410 del intestino corto, 241
intestinal, 335 de escurrimiento posterior, 56 diarreico infeccioso, 223
crónica, 31, 32, 334, 343 de Gardner, 360 disentérico, 553
idiopática, 296 de Gilbert, 424, 428 dispéptico, 133, 226
seudoquiste, 633, 634, 635, 638, de hipersecreción, 121, 124, espástico del piso pélvico, 306
639, 642 126, 128 hepatorrenal, 455, 510, 515,
seudotumor de inmunodeficiencia adqui- 517, 518
infeccioso, 641, 646 rida, 152, 205 hiperdinámico, 543
pancreático, 646 de insuficiencia adquirida, 6 hipertensivo portal, 536
Shigella, 220, 221, 225, 285, de intestino irritable, 113, 141, metabólico, 486, 487, 563,
409, 673 142, 218, 219, 225, 275, 685
boydii, 224 289, 303, 306, 311, 357 X, 486
dysenteriae, 224 de la articulación temporo- nefrótico, 513, 514
flexneri, 224, 676 mandibular, 294 paraneoplásico, 567
sonnei, 224 de Li–Fraumeni, 194, 649 posembolización, 576
shigelosis, 224, 225 de Lucey–Driscoll, 424 pospolio, 22
sibutramina, 498 de Lynch, 361 sicca, 442
SIDA, 6, 14, 391, 573, 606 de malabsorción, 98, 295 ulceroso, 113, 121, 122, 123
sífilis, 22, 137, 425, 504 intestinal, 426 urémico hemolítico, 223, 225
sildenafil, 32 de malestar posprandial, 142 sinovitis, 463
silimarina, 455 de Mallory–Weiss, 180, 188 sinusitis, 55, 73
simeticona, 297 de meteorismo funcional, 114 crónica, 73
síndrome de Mikulicz, 7, 12 sirolimus, 468
anémico, 137, 180, 364, 426, de Mirizzi, 590 sobrecrecimiento bacteriano, 66
427 de mola, 649 sobrepeso, 681, 683, 684
carcinoide, 567, 579 de muerte súbita, 75 sobrepoblación bacteriana, 1,
cardiodislipidémico, 486 de Oldfield, 360 126, 240, 241, 245, 247, 488
constitucional, 145 de Patterson–Kelly, 98 somatostatina, 183, 539, 540
de absorción intestinal defi- de Peutz–Jeghers, 360, 409, sorafenib, 212, 569, 575
ciente, 232, 239, 247, 634 649 Staphylococcus
Índice alfabético 723
linfoepitelial benigno, 11 183, 188, 205, 639 VIH, 6, 7, 8, 12, 205, 240, 277,
maligno, 1, 11, 221, 361, 367, duodenal, 113 434, 552, 646
561, 641 gástrica, 113 vipoma, 296, 641, 647
de colon, 363 rectal solitaria, 399, 404 virus
del hígado, 565 ulceración de Epstein–Barr, 194
del tracto gastrointestinal, colónica, 404 de inmunodeficiencia
210 esofágica, 184 adquirida, 12
metacrónico, 366 gástrica, 133 humana, 3, 5, 240, 488
metastásico, 561 gastrointestinal, 121 del herpes, 2
del hígado, 578 genital recurrente, 5 visilimumab, 262
mixto maligno, 12 mucosa, 5 vitamina
mucinoso, 203 uremia, 142 A, 2, 173, 194, 243, 455, 458,
neuroendocrino, 641, 646 uretritis no gonocócica, 6 474, 479, 482
neurogénico, 409 uropatía obstructiva, 398, 518 B1, 5
pancreático, 645, 647, 650, urticaria idiopática crónica, 175 B12, 4, 5, 7, 66, 137, 232, 241,
651 uveítis, 5, 257 242, 637
maligno, 641 B6, 5
quístico, 561, 645, 653 C, 2, 8, 173, 194, 195, 358
rectal, 364 D, 234, 237, 455, 474, 479,
recurrente, 369 V 482
sarcomatoso, 109 E, 173, 358, 474, 479, 482,
sincrónico, 366 valproato de sodio, 378 498, 499
tumoración hepática, 458 vancomicina, 167, 226, 278 K, 417, 479, 482, 567
vapreotide, 539 vitíligo, 463
varicela zoster, 5 vólvulus, 333
varices
U anorrectales, 408
colónicas, 404 X
úlcera, 4, 67, 83, 121, 152 esofágicas, 180, 187, 479, 535,
de Curling, 133 537, 544 xantelasma, 479
de Cushing, 133 esofagogástricas, 543, 567 xantoma, 479
duodenal, 113, 117, 125, 126, gástricas, 180, 187, 538, 540 xilocaína, 639
133, 155, 163, 171, 180, gastroesofágicas, 537, 538
183 rectales, 404, 537
Y
endoscópica, 158 recurrentes, 538
esofágica, 67, 68 ruptura de, 179 Yersinia, 220, 221, 225, 241, 295
gástrica, 113, 125, 126, 133, vasculitis, 5, 233, 241, 283, 284, enterocolitica, 225, 274
155, 163, 171, 183 353, 404, 460, 620, 633 pseudotuberculosis, 225
gastroduodenal, 117 cutánea, 434 yeyunitis ulcerativa, 233, 235
gingival, 8 vasculopatía, 408
necrótica, 7 vasopresina, 412, 418, 539, 540
péptica, 114, 115, 120, 122, Vibrio, 221 Z
142, 145, 151, 156, 158, cholerae, 226
163, 168, 169, 171, 180, parahaemolyticus, 226 zidovudina, 23