Tratamiento PARA DISMINUIR LA ESPASTICIDAD PDF

P R OT O C OL O D E T É C NI C A S
D E T R AT AM I E NT O P A R A L A
E S PAS T I CI D A D
E N P ACI E NT E S C ON
L E S I Ó N M E D U L AR Y
ACCI DE N T E S
C E R E B R O V A S C UL A R E S
ELENA SERRANO LEAL
UNIVERSIDAD CEU CARDENAL HERRERA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Protocolo de técnicas de
tratamiento para la espasticidad
P R OT O C OL O D E T É C NI C A S
D E T R AT AM I E NT O P A R A L A
E S P AS T I CI D A D E N
P ACI E NT E S C ON L E S I Ó N
M E DUL AR Y A CCI DE NT E S
C E R E B R O V A S C UL A R E S
ELENA SERRANO LEAL
Tutora: Gemma Bivia Roig

Protocolo de tratamiento basado en búsqueda
bibliográfica
Trabajo de Fin de Grado

Grado en Fisioterapia
Departamento de Fisioterapia.
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad CEU Cardenal Herrera
Curso 2012-2013
1
TFG
ÍNDICE
1. ABSTRACT .......................................................................pág. 3
2. INTRODUCCIÓN ..............................................................pág. 6
3. MATERIALES Y MÉTODOS .............................................pág. 9
3.1. SUJETOS ...............................................................pág. 9
3.2. DISEÑO ...............................................................pág. 10
3.3. INTERVENCIÓN ..................................................pág. 11
3.4. MEDIDAS .............................................................pág. 19
4. RESULTADOS ................................................................pág. 21
5. CALIDAD DE EVIDENCIA ..............................................pág. 27
6. DISCUSIÓN ....................................................................pág. 28
7. CONCLUSIÓN ................................................................pág. 32
8. BIBLIOGRAFÍA ...............................................................pág. 33
9. ANEXOS ......................................................................... pág. 36
2
1. ABTRACT
La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por el aumento

dependiente de la velocidad en el reflejo de estiramiento tónico, con
reflejos tendinosos exagerados. La evolución de la espasticidad es la
cronicidad, y con técnicas fisioterápicas es posible la prevención de
contracturas, conservación de recorridos articulares, aumento de la
extensibilidad muscular, disminución del tono, prevención de
deformidades, mejorar la función y aliviar los síntomas dolorosos. Los
objetivos de esta revisión son: 1) estudiar las técnicas más efectivas, 2)
aportar evidencia científica sobre la comparación de las distintas técnicas
inclusive con otros tratamientos médicos, 3) crear un protocolo para
pacientes con espasticidad de evolución comprendida entre 3 y 24 meses.
Se efectuaron las búsquedas en bases de datos como MEDLINE,
EBSCOHost, PEDro, PubMed y MedicLatina. Otras fuentes utilizadas
fueron las listas de referencias de los artículos encontrados, así como
guías de tratamiento y revisiones sobre la espasticidad. Se seleccionaron
ensayos clínicos aleatorios que trataran pacientes diagnosticados con
lesión medular o accidentes cerebrovasculares con espasticidad tratados
con técnicas fisioterápicas. Se extrajeron los datos de cada estudio y se
evaluó la calidad metodológica según los criterios PEDro. Hubo un total
de 416 pacientes. De los 15 artículos, encontramos diferentes técnicas, y
los distintos tipos de aplicaciones de las mismas, como electroterapia,
termoterapia, vibroterapia, estiramientos e hidrocinesiterapia. Sus efectos
han quedado registrados y comparados para estimar cuál de ellas es
beneficiosa y más efectiva. Existe alta evidencia, de que la electroterapia
mejora el tono muscular, la actividad motora, las actividades de la vida
diaria (AVD), características de la marcha, recorrido articular, clonus,
fuerza y variables electromiográficas (amplitud H, reflejo H/M y latencia H)
(intervalo de confianza del 95%). Con la termoterapia se consigue mejorar
el recorrido articular tanto activo como pasivo (IC del 95%). La
hidrocinesiterapia mejora el tono muscular, el clonus, la actividad motora y
reduce la ingesta de medicamentos (IC del 95%). Los estiramientos
3
TFG
disminuyen la rigidez, mejora el índice de relajación, aumenta la fuerza,

las propiedades del músculo y el recorrido articular (IC del 95%). Y por
último la vibroterapia mejora variables electromiográficas (amplitud H,
reflejo H/M y latencia H) y reduce el tono muscular (IC del 95%). En
conclusión, existen evidencias de que las técnicas fisioterápicas resultan
efectivas para mejorar la espasticidad y calidad de vida.
ABSTRACT
Spasticity is a disorder characterized by increased engine speed

dependent on the tonic stretch reflex with exaggerated tendon reflexes.
The evolution is a chronic spasticity, physiotherapy techniques and
possible prevention of contractures, joint tours conservation, increased
muscle extensibility, decreased tone, prevention of deformity, improve
function and relieve painful symptoms. The objectives of this review are: 1)
To study the most effective techniques, 2) Provide scientific evidence on
the comparison of different techniques with other treatments including
medicals, 3) Develop a protocol for patients with spasticity of evolution
between 3 and 24 months. Searches were conducted in databases such
as MEDLINE, EBSCOhost, PEDro, PubMed and MedicLatina. Other
sources that were used are the reference lists of retrieved articles,
treatment guidelines and reviews of spasticity. We selected randomized
controlled trials that treated patients diagnosed with spinal cord injury or
stroke with spasticity treated with physiotherapy techniques. We extracted
data from each study and assessed the methodological quality using
PEDro criteria. A total of 416 patients. Of the 15 articles, find different
techniques, and different types of applications thereof, such as
electrotherapy, thermotherapy, vibrotherapy, stretching and
hydrokinesitherapy. These effects have been recorded and compared to
estimate which of them is more beneficial and effective. There is high
evidence that electrotherapy improves muscle tone, motor activity,
activities of daily living (ADLs), gait characteristics, range of movement,
clonus, strength and electromyographic variables (amplitude H reflex H / M
4
and latency H) (confidence interval 95%). The thermotherapy improve the

range of active and passive movement (95%). The hydrokinesitherapy
improves muscle tone, clonus, motor activity and reduces drug intake
(95%). Stretching decrease stiffness, improve relaxation rate, increases
strength, muscle properties and range of movement (95%). And finally the
vibrotherapy improve electromyographic variables (amplitude H reflex H /
M and H latency) and reduced muscle tone (95%). In conclusion, there is
evidence that physiotherapy techniques are effective in improving
spasticity and quality of life.
5
TFG
2. INTRODUCCIÓN
La espasticidad constituye un problema médico de incidencia y

transcendencia elevada tanto en la infancia, mayoritariamente debido a la
parálisis cerebral, como en adultos, como consecuencia de traumatismos
craneoencefálicos, ictus, lesión medular, entre otros1. La espasticidad se
define como un trastorno motor caracterizado por un aumento
dependiente de la velocidad en el reflejo de estiramiento tónico con
reflejos tendinosos exagerados2. Es una característica de las lesiones de
la motoneurona superior que es fácil de identificar, pero difícil de
cuantificar y de tratar. El aumento patológico en el tono muscular puede
conducir a un acortamiento muscular, postura anormal, dolor y limitación
de actividades, que son los principales obstáculos para la rehabilitación
de los pacientes3.
La espasticidad forma parte del síndrome de motoneurona superior; su

patología no se conoce con precisión, pero es evidente que intervienen,
entre otras estructuras, el tronco cerebral y la medula espinal. En la
formación reticular bulbar medial, se localiza un centro cuya activación
produce reducción en el tono muscular, es el centro inhibidor. En la
misma área, pero localizada más lateralmente, existe una zona más
difusa cuya activación incrementa el tono muscular. La corteza,
fundamentalmente el córtex premotor (área 6), activa el área inhibitoria
reticular mediante fibras yuxtapirmidales. La destrucción de las áreas
premotoras o de las vías yuxtapiramidales impide la activación del área
reticular inhibidora del tono; en consecuencia, las áreas laterales
activadoras actúan sin freno incrementando el tono muscular1.
El síndrome de la motoneurona superior es complejo y presenta

fenómenos clínicos positivos (hiperreflexia, clonías y espasticidad) y
negativos (parálisis y pérdida del control motor)1. Los patrones de
espasticidad más comunes en el miembro inferior son: pies equinos,
equinovaros, garra digital, hiperextensión del primer dedo del pie,
aducción de muslos, aducción de cadera, flexo-extensión de rodillas.
6
Mientras que en el miembro superior es la aducción y rotación interna del

hombro, flexión de codo y muñeca y dedos en garra con pulgar incluido
en palma1.
La evolución de la espasticidad es la cronicidad, acompañada de

fenómenos estáticos por alteraciones de las propiedades de los tejidos
blandos (elasticidad, plasticidad y viscosidad). Cuando se alteran estas
propiedades, se instaura una fibrosis del músculo y de las estructuras
adyacentes, la contractura se hace fija, aparecen retracciones y
deformidades osteoarticulares y/o dolor1.
En esta evolución, se pueden valorar cuatro fases bien definidas que van
a determinar el tratamiento1:
- Fase de espasticidad: es un aumento de tono muscular, definida

como un aumento de la tensión de un músculo cuando se alarga
de forma pasiva por exageración del reflejo muscular de
estiramiento.
- Fase de actividad viciosa: desequilibrio muscular por predominio de

la espasticidad en determinados grupos musculares.
- Fase de retracción muscular: por la persistencia de esta actitud

viciosa se produce un crecimiento desigual entre grupos
musculares agonista y antagonista. Donde no se conseguirá un
crecimiento muscular normal.
- Fase de deformidades osteoarticulares: en el caso de los niños en

fase de crecimiento, consecutivamente a todas las fases
anteriores, se modifican las presiones y los estímulos de tracción
del cartílago de crecimiento.
El manejo de la espasticidad, se considera esencial para prevenir

deformidades, mejorar la función, y para aliviar los síntomas dolorosos. A
menudo requiere múltiples intervenciones como la fisioterapia, agentes
farmacológicos orales, inyectables periféricos, agentes intratecales e
7
TFG
intervenciones quirúrgicas, sin embargo, la forma básica y más común de

tratamiento es la terapia física3-4.
La terapia física es una parte de la lucha contra la espasticidad. La terapia

física combinada con otros tratamientos disponibles, debe hacer frente al
desafío que surge de la espasticidad 3. Modalidades de tratamiento físico
que se han utilizado en la hipertonía espástica son termoterapia,
crioterapia, electroterapia, estiramiento muscular, movilizaciones pasivas,
vibroterapia3.
En general las terapias tienen como objetivo la prevención de

contracturas, la conservación de recorridos articulares, el aumento de la
extensibilidad muscular, disminución del tono muscular elevado,
prevención de deformidades5.
Los principales objetivos de este trabajo son:
1. Revisar sistemáticamente los estudios de técnicas fisioterápicas

realizadas en pacientes con espasticidad.
2. Proporcionar evidencia sobre la efectividad de la recuperación con

las técnicas fisioterápicas comparándolas con otros tratamientos
fisioterápicos, o inclusive con tratamientos de otras áreas
sanitarias.
3. Crear un protocolo de tratamiento fisioterápico bajo la evidencia de

su efectividad para pacientes que sufren espasticidad derivado de
algún problema con NMS. Consiguiendo así las técnicas más
utilizadas que proporcionan una recuperación temprana y que
perdura en el tiempo.
8
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. SUJETOS
Los sujetos que han participado en los artículos utilizados para el

desarrollo de este protocolo, son un total de 441 pacientes. Finalmente
han completado el estudio 416 pacientes, de los cuales aproximadamente
el 58% son hombres y el 42% son mujeres. La media de edad de los
pacientes oscila sobre los 50 años, siendo el rango de edad entre 30 y 70
años, a excepción de un artículo cuyo rango es mucho más amplio 6.
Como norma general, casi todos los artículos incluyen a pacientes que al
menos tienen 3 meses de evolución de espasticidad7-9, pero uno de ellos
tiene como criterio de inclusión el no tener un periodo de desarrollo
superior a 24 meses10, o incluso a 12 meses11, es decir que todos los
artículos tratan a pacientes que sufren espasticidad con un desarrollo
aproximadamente entre 3 y 12 meses.
Algunos de los criterios de inclusión generales para los artículos son: (1)
Tener un desarrollo de espasticidad superior a 3 meses, (2) Que sea el
primer episodio de lesión de la neurona motora superior (NMS), (3) Tener
buen nivel cognoscitivo para poder entender órdenes sencillas, (4) Tener
un nivel en la escala de Ashworth Modificada (MAS) ≥ 1, (5)
Consentimiento informado. En algunos de los artículos se buscan además
otros criterios un poco más específicos, como por ejemplo aquellos que
tienen como objetivo la recuperación de la marcha, exponen criterios de
inclusión como por ejemplo caminar 10m de manera independiente8-9 o
capacidad de mantenerse en bipedestación 10 minutos11. En otros
artículos se pide una puntuación de la escala de MAS superior o igual a
213 o incluso a 311. En un artículo, uno de los criterios de inclusión
específicos es la previa inyección de toxina botulínica en al menos dos
ocasiones, para evitar reacciones adversas de la misma durante el
ensayo13.
9
TFG
Los criterios de exclusión más comunes de los artículos utilizados son: (1)
Prescripción de toxina botulínica, ya que puede alterar los resultados del
tratamiento, a excepción de un artículo que hace un tratamiento junto con
la aplicación de la toxina botulínica11, (2) Contracturas fijas en la
articulación a tratar, (3) Medicación destinada a la espasticidad, a
excepción de un artículo14, (4) Alteraciones de la sensibilidad, (5)
Enfermedades cardiacas o sistémicas, (6) Embarazo, (7) Trastornos
psicológicos, (8) Previas experiencias con los tratamiento a utilizar, como
los estiramientos15 o la electroterapia12.
3.2. DISEÑO
Estrategia de búsqueda
Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos, con

terminología en inglés, de enero 2002 hasta la actualidad: MEDLINE
(Ovid), EBSCOHost, MedicLatina, PEDro y PubMed. Los términos de
búsqueda fueron: stroke, physical therapy, randomized controlled trial,
technique, spasticity y rehabilitation. Otras fuentes utilizadas fueron las
listas de referencias de los artículos encontrados, así como guías de
tratamiento y revisiones sobre la espasticidad.
Selección de los estudios
Se decidió restringir la búsqueda a las técnicas de fisioterapia más

utilizadas, como la electroterapia o los estiramientos, y dejar para futuras
revisiones los métodos más utilizados, como Bobath, Brunnstrom o Kabat.
No se descartó ninguna técnica empleada para reducir directa o
indirectamente la espasticidad, acompañada incluso de métodos
utilizados por otras áreas sanitarias con las que poder comparar técnicas
fisioterápicas y ayudar a la rehabilitación del paciente.
Se exploraron los títulos y los resúmenes generados en la búsqueda de

las bases de datos, además de las referencias de la bibliografía de los
artículos, donde se recopiló el artículo al completo. Se seleccionaron
ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon algunas de las
10
técnicas de fisioterapia más utilizadas para conseguir una reducción

principalmente de la espasticidad, en aquellos pacientes que han sufrido
un accidente cerebrovascular (ACV) o lesión medular. Se incluyeron los
estudios que usaron un método de distribución aleatorio, para ser
asignados a un grupo de tratamiento y aquellos artículos completos que
estuvieran en inglés o español.
Se han utilizado los criterios de calidad metodológica PEDro que

considera algunos aspectos como: la especificación de los criterios de
elección, la aleatorización a la hora de la asignación de grupo de
tratamiento, que la persona que determina si un sujeto es susceptible de
ser incluido en un estudio desconociera a qué grupo iba a ser asignado
cuando se tomó la decisión, que ambos grupos tengan las mismas
características, pacientes, terapeutas y evaluadores cegados a qué grupo
pertenecía cada sujeto, que al menos el 85% de los sujetos iniciales
terminen el estudio, ambos grupos, incluido el grupo control aunque no se
haga ningún tratamiento presenten resultados, resultados sobre la
comparación de grupos y por último medidas puntuales y de variabilidad
en los resultados. Por lo tanto, la máxima puntuación posible es 11.
Además también se incluyeron algunos criterios generales que son: la
evaluación crítica de la literatura, presentación del objetivo y problema,
cantidad y calidad de las referencias, muestras similares en los grupos,
consideraciones éticas, diseño, intervención y medidas, instrumentos
válidos de medida, presentación clara de los resultados, referencias a las
limitaciones del estudio y por último interpretación de los resultados. Es
decir, la máxima puntuación incluyendo los criterios PEDro, sería de 21.
3.3. INTERVENCIÓN
Tipos de tratamiento
Las técnicas de tratamiento más comunes para la rehabilitación son las

siguientes:
Electroterapia
11
TFG
La estimulación eléctrica terapéutica es una de las herramientas más

utilizadas para reducir la espasticidad o para el tratamiento de
contracturas que resultan de la misma3, 7-9, 11-13, 14, 16. Hay varias ventajas
de la estimulación eléctrica en comparación con otras modalidades de
tratamiento, ya que es posible la modulación de la intensidad de la
intervención, y por lo tanto la intensidad del efecto. Una segunda ventaja,
es la aplicación local. Sin embargo, hay que destacar que tiene algunos
inconvenientes, que son la incomodidad para el paciente durante la
estimulación y la duración limitada del efecto14. Existen varias técnicas y
tipos de corrientes para tratar la espasticidad, cada una de ellas está
justificada mediante un mecanismo fisiológico diferente5:
- Estimulación del músculo agonista:
Son corrientes de baja frecuencia sin modular, que provocan una

contracción tetánica rítmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al
músculo5.
- Estimulación de la musculatura antagonista:
Normalmente los antagonistas se encuentran atrofiados o limitados.

Basado en la inhibición recíproca, por la que la contracción de un músculo
agonista provoca una relajación de su antagonista5.
- Estimulación eléctrica transcutánea (TENS):
Son corrientes de alta frecuencia y de baja intensidad, normalmente está

reservado para el tratamiento del dolor, aunque puede tener un efecto
sobre la espasticidad, inhibiendo el clonus en pacientes con paraparesia
espástica y reduciendo la espasticidad en pacientes con hemiplejia y
lesión medular. Una hipótesis es que la estimulación de las fibras gruesas
aferentes inervadas por los mecanorreceptores puede potenciar la
inhibición presináptica medular, mecanismo que suele estar disminuido en
pacientes con espasticidad. La corriente TENS ha demostrado mejorar el
déficit de control motor voluntario que suelen presentar los pacientes
espásticos5.
12
- Estimulación eléctrica funcional (FES):
Es la aplicación clínica de la corriente eléctrica a los nervios intactos del

cuerpo, con el fin de generar una contracción muscular8. Tiene como
objetivo reemplazar la pérdida de control voluntario supramedular
producida por la lesión medular. Puede resultar beneficioso para la
reducción de la espasticidad, sobre todo cuando ésta no llega a ser muy
severa y se encuentra localizada en un limitado número de grupos
musculares5.
Termoterapia
Existen múltiples formas de aplicación de calor para tratar la espasticidad,

como por irradiación, por contacto (agua caliente, fangos, hot packs,
fluidoterapia) y por conducción (electroterapia de alta frecuencia) 17.
Hidrocinesiterapia
La hidrocinesiterapia aporta los beneficios proporcionados por

movilizaciones lentas, suaves y rítmicas y además los resultados propios
de la inmersión acuática, como son la reducción del tono de los músculos
antigravitatorios, debido a la disminución de la activación de los
receptores propioceptivos musculares y a una reducción del sistema
vestibuloespinal5.
Estiramientos
Los estiramientos consisten en una puesta en tensión de los tejidos

blandos, que pueden llegar a cambiar la viscoelasticidad, la excitabilidad y
las propiedades estructurales del músculo. Los objetivos se centran en
normalizar el tono muscular, mantener o incrementar la extensibilidad de
los tejidos blandos y promover la funcionalidad5.
Podemos destacar los dos tipos de estiramientos más utilizados a la hora

de tratar pacientes con espasticidad:
13
TFG
- Los estiramientos estáticos: tipo de estiramientos donde se lleva el

músculo a su mayor rango de longitud, hasta que se estire el
vientre muscular, y se mantiene esta posición. El estiramiento tiene
que llegar hasta el límite de lo confortable.
- Los estiramientos dinámicos: tipo de estiramiento que reproduce el

movimiento del músculo o del grupo muscular, hasta llegar al
máximo rango articular tolerable. Esto implica contracciones
musculares isométricas o isocinéticas.
Vibroterapia
La estimulación vibratoria es una técnica útil para el tratamiento de los

trastornos motores, ya que se consigue estimular los husos
neuromusculares con una vibración mecánica aplicada sobre la unión
miotendinosa con el músculo en estiramiento, por la cual se producirá una
inhibición de los antagonistas, debido a que, una vez estimuladas las
fibras tipo Ia, contactan de modo monosináptico con las motoneuronas
alpha; éstas se descargan y causan contracción muscular. Por lo tanto,
tradicionalmente la estimulación vibratoria se aplica para el músculo
antagonista del músculo espástico, con el fin de disminuir la espasticidad4,
17
.
Pero la estimulación vibratoria también puede aplicarse directamente al

músculo espástico, ya que se ha comprobado que después de una
contracción intensa inicial, viene seguidamente una supresión de la
espasticidad tras la estimulación continua durante varios minutos 4.
Descripción de la intervención
Electroterapia
Se han encontrado nueve artículos relacionados con la

electroestimulación para el tratamiento de la espasticidad, seis de ellos
3,8-10,12, 14
tratan la extremidad inferior y el resto la extremidad superior7, 11,
14
. En lo que respecta al miembro inferior, tres de ellos estimulan el nervio
14
peroneo3, 8-9
, es decir, trabajar el músculo tibial anterior (uno de ellos
trabaja con TENS3), otro estimula cuádriceps e isquiotibiales10, y otro
comprueba que resulta más efectivo trabajar, si el agonista, antagonista o
dermatoma14. Y el último artículo, trabaja con estimulación eléctrica
transcutánea (TENS) en gemelos 12.
Es decir, que de los artículos nombrados anteriormente, cinco realizan

una estimulación eléctrica funcional, dos de ellos en miembro inferior 9, 14 y
ambos trabajan el nervio peroneo, colocando un electrodo sobre la
cabeza del peroné, estimulando así el tibial anterior, consiguiendo un
movimiento de flexión dorsal y eversión del pie. Los otros tres artículos
son de miembro superior7, 11, 13, los músculo más estimulados son bíceps,
tríceps, supraespinoso, deltoides, extensores y flexores de muñeca y
dedos, y la finalidad es imitar el movimiento de comer o beber y abducir el
hombro. Uno de los artículos de miembro inferior estaba programado para
cumplir el ciclo normal de la marcha, el estimulador se encendía cuando
el pie se encontraba en fase de balanceo y se suspendía al llegar a fase
de apoyo9. Todos los artículos que trabajan con estimulación eléctrica
funcional (tanto de miembros superiores como inferiores) tienen unos
parámetros parecidos, son ondas rectangulares bifásicas, que oscilan con
una frecuencia entre 20 y 40Hz, la anchura de impulso que en algunos
artículos oscila entre 0.3 ms 8, 9, 16 y en otros entre 200 y 300 ms7, 11, 14, y la
intensidad estaba adaptada a cada paciente. La duración varía
dependiendo del artículo, encontrando tratamientos desde 20-30 minutos
hasta una hora por sesión. Ambos grupos de miembro inferior 9, 14 y dos de
miembro superior7, 13 eran comparados y complementados con programas
de rehabilitación (incluyendo fisioterapia y terapia ocupacional), buscando
resultados a largo plazo. Uno de los artículos de miembro superior
compara el efecto de FES, con toxina botulínica y placebo a largo plazo11.
Otro de los artículos estudia el efecto de la FES en cuádriceps e

isquiotibiales pero a corto plazo16. Además del sistema FES, el
tratamiento se complementa con la utilización de silla de ruedas que
dispone de dispositivo de pedaleo, que junto con una palanca situada en
15
TFG
el reposabrazos del lado sano, ofrecen la posibilidad de desplazarse de

manera independiente. Los parámetros son parecidos al de los artículos
descritos en el párrafo anterior, pero se diferencia en que los electrodos
del cuádriceps se ponen en funcionamiento cuando éste se encuentra
entre los ángulos 50º y 180º, y los isquiotibiales entre 200º y 290º del
pedaleo. El resto de los grados es tiempo de descanso16.
De los nueve artículos, dos de ellos trabajan con TENS3, 12, uno de ellos
trata directamente los gemelos12 y el otro indirectamente, es decir, uno
coloca los electrodos en el vientre muscular de los gemelos y el otro en
los nervios tibiales3, implicando así a los gemelos Los parámetros de
TENS oscilan con una frecuencia de 100Hz ambos, una anchura de
impulso entre 200μs12 y 100ms3, y a una intensidad individual, pero
aproximadamente 2 o 3 veces del umbral sensitivo, alrededor de unos
50mA. La duración del tratamiento oscila entre 45 y 60 minutos. Este
tratamiento es comparado con un grupo placebo, donde los pacientes
están cegado a la intervención12, y el otro artículo es comparado con la
toma de fármacos antiespásticos 3 (ambos complementan el tratamiento
con un programa de terapia física).
El último de los artículos de miembro inferior comprueba que técnica es

más apropiada en la electroestimulación a corto plazo14, si la
electroestimulación del músculo agonista (tríceps sural), antagonista (tibial
anterior) o el dermatoma correspondiente. La electroestimulación tanto de
agonista como antagonista tienen los mismos parámetros, frecuencia de
30Hz, anchura de impulso de 300ms, tiempo de trabajo de 4 segundos,
tiempo de reposo de 4 segundos, rampa de un segundo e intensidad al
300% del umbral motor. Sin embargo, los electrodos son de distinto
tamaño, los del agonista son de 5x9cm y los del antagonista junto con los
del dermatoma son de 5x5 cm. En la electroestimulación del dermatoma,
un electrodo se coloca debajo del maléolo lateral y el otro proximal a la
base del quinto meta. Los parámetros son iguales que los estimuladores
anteriores a excepción de la anchura de impulso que es 100ms, y la
intensidad que al 80% del umbral motor. La duración total del tratamiento
16
son 45 minutos. Estos tres grupos se comparaban entre sí, y además son
comparados con un grupo placebo14.
Termoterapia
Solamente se ha encontrado un artículo que trabaje la espasticidad con

terapias de calor6. El artículo compara un grupo de infrarrojos con otro de
ultrasonidos, busca la diferencia a corto plazo entre ambos grupos. El
grupo de infrarrojos, recibe durante 20 minutos irradiación infrarroja de
500W y se encuentra perpendicular a la pantorrilla, a una distancia entre
60 y 90 cm dependiendo de la tolerancia de cada paciente,
experimentando una sensación de calor agradable. El grupo de
ultrasonidos, recibió modo térmico continuo, a una intensidad de
1.5W/cm2, con un cabezal de 5cm2 igualmente en la pantorrilla. Este
artículo busca resultados a corto plazo.
Hidrocinesiterapia
Solamente se ha encontrado un artículo relacionado con el tratamiento de

la espasticidad en medio acuático18. Éste compara el tratamiento de
movilización pasiva con un tratamiento combinado de movilización pasiva
e hidrocinesiterapia. Ambos grupos recibieron sesiones de psicoterapia
dos veces por semana. El grupo de hidrocinesiterapia realizó una serie de
ejercicios, no descritos, en la piscina bajo las siguientes características,
20 minutos de ejercicios bajo el agua a 71ºF tres veces por semana. Las
sesiones de ejercicio se llevaron a cabo en una piscina climatizada. La
temperatura del aire en la piscina fue de 81ºF, y la humedad era del 50%.
Los pacientes eran colocados en la piscina con o sin dispositivo de
flotación para ayudarles. Este tratamiento tuvo una duración total de diez
semanas.
Estiramientos
Se analizaron dos artículos que tratan la espasticidad con dos tipos

diferentes de estiramientos15, 20
. Ambos artículos comparan el efecto a
corto plazo de un estiramiento estático con un estiramiento dinámico en el
17
TFG
tríceps sural. En el estiramiento dinámico, se parte primero de cierta

flexión plantar, y se realiza un movimiento continuo (siempre a la misma
velocidad. 5º/s) hasta llegar al 80% del máximo ángulo conseguido en la
medición de flexión dorsal, una vez realizado el movimiento, recuperar la
posición inicial. Este ciclo se repite continuamente durante media hora. El
estiramiento estático parte desde cierta flexión plantar hasta flexión dorsal
y se mantiene durante 30 minutos. Sin embargo, en uno de los artículos,
inmediatamente después del estiramiento estático, el pie vuelve a la
posición neutra, y luego de vuelta al 80% de flexión dorsal máxima, y otra
vez a la posición neutra. Esto se hizo para que, las mediciones no fueran
entorpecidas por la rigidez15. Ambos estiramientos se realizan con un
dinamómetro monotorizado que facilita la aplicación de fuerza contante
para el tratamiento con los estiramientos.
Vibroterapia
Un artículo es seleccionado en esta búsqueda bibliográfica4, el cual

compara un grupo de relajación, en el que se mantiene una posición
relajada en decúbito supino duramente 5 minutos, con un grupo de
vibroterapia, en donde el miembro superior se encuentra en estiramiento y
tiene estimulación vibratoria, y también se compara con un grupo de
estiramientos, este grupo tiene los mismo estiramientos que el grupo de
vibroterapia, sólo que no tienen estimulación vibratoria. El estiramiento se
basa en extensión máxima de codo, muñeca y dedos, usando un
dispositivo de estimulación de la mano y el antebrazo, pero sin
vibraciones, por cinco minutos. Y al grupo vibroterapia se le activó el
estimulador de mano y antebrazo y se le sumó un dispositivo de
estimulación de brazo superior. La extremidad superior estaba fijada con
una correa de tela. El vibrador tiene una forma esférica con un diámetro
de 5cm, con una frecuencia de 91Hz y una amplitud de 1 mm. Las
vibraciones estaban destinadas a estimular la palma de la mano, los
dedos y el tendón flexor de la muñeca. Los tres grupos tenían previo al
tratamiento una sesión de relajación de 30 minutos en decúbito supino (la
intervención del grupo de relajación se basó en descansar durante cinco
18
minutos más) y la duración de la intervención era en las tres de cinco

minutos4.
3.4. MEDIDAS
Escalas
La escala que más se utiliza a la hora de valorar las variables

dependientes es la Escala de Ashworth Modificada (MAS)20, empleada en
todos los artículos encontrados, valora el tono muscular normal o
aumentado de todas las articulaciones. Ha habido discrepancias sobre la
fiabilidad de la escala por ser poco sensible, pero se ha encontrado un
estudio de fiabilidad sobre MAS10. En este artículo dos fisioterapeutas con
distintas experiencias en el campo, valoran de manera independiente el
tono muscular en dos grupos de pacientes, uno con distintos grados de
espasticidad y otro de pacientes sanos. En concreto, valoran el tono
muscular de la flexión de muñeca. Finalmente, ambos fisioterapeutas
coincidían en un 92% de las valoraciones, mostrando resultados
significativos, es decir que tiene buena fiabilidad.
Otras de las escalas más utilizadas a la hora de valorar la espasticidad es

la escala de Tardieu, que valora la resistencia del movimiento al realizarlo
a velocidades rápidas y lentas, para comprobar si la resistencia cambia en
relación a la velocidad del movimiento. Ver en Anexos.
Otras escalas presentes en los artículos son la escala de Penn, que mide
la frecuencia diaria de espasmos, la goniometría, que permite medir el
balance articular activo y pasivo, obteniendo información acerca de los
acortamientos musculares y las contracturas. Para valorar las AVD, se
utilizan las escalas de Barthel y FIM (Functional Independence Measure)
y también la escala Fugl-Meyer, que valora la función motora.
En el ámbito de la investigación es muy común utilizar la electromiografía

para valorar el reflejo H/M, también es muy frecuente valorar el índice de
relajación con la prueba del péndulo (utilizando un electrogoniómetro).
19
TFG
Variables dependientes
En los artículos encontrados las principales medidas que se valoran son

el tono muscular que en todos los artículos se utiliza, ya que es una de las
principales medidas que informa de la evolución. También es muy común
controlar la actividad electromiográfica del músculo, el recorrido articular
tanto activo como pasivo, cuantificar la función motora a través de
algunas de las escalas vistas anteriormente, comprobar la desenvoltura
del paciente en las AVD igualmente a través de escalas, objetivizar la
fuerza del músculo o grupo muscular afectado, determinar el grado de
rigidez del paciente y el índice de relajación. Otras de las medidas de
algunos artículos que no son tan frecuentes son, las características de la
marcha (longitud de paso, de zancada, velocidad, cadencia…)9, índice de
coste fisiológico9, equilibrio12, cantidad de ingesta de medicamentos18 y la
temperatura6 (en caso de tratamiento con termoterapia).
20
4. RESULTADOS
Después de los análisis de los artículos y de valorar la calidad

metodológica, se realizaron los meta-análisis con los datos de los efectos
de las técnicas sobre el hipertono, el recorrido articular, la fuerza y todas
las variables dependientes vistas anteriormente, comparando con
controles de terapia física o grupos control en su gran mayoría.
Electroterapia
Se ha comprobado que la electroestimulación de los grupos musculares

espásticos reduce significativamente en todas las variables, ver tabla 1, y
que al menos la reducción del tono se mantiene hasta 6 meses7. Se
obtienen los mismos resultados de funcionalidad motora en otro artículo,
pero no hay diferencias significativas entre los ejercicios en el hogar en
comparación con los mismos ejercicios junto con FES13. Otro artículo de
FES en miembro inferior, era comparado con un programa rehabilitador
(incluida la terapia ocupacional (TO)), finalmente no existían diferencias
significativas entre ambos9, ver tabla 2.
TABLA 1
HIPERTONO ACT. MOTORA AVD
TF p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05
TF + FES p < 0.05 p < 0.05 * p < 0.05 *
* Tiene diferencias significativas al compararlo con otro grupo
TABLA 2
TF + TO + FES TF + TO
VELOCIDAD p < 0.001 (↑26.28%) p < 0.001 (↑11.51%)
CADENCIA p < 0.001 p < 0.01
LONG. DE PASO p < 0.001 p < 0.01
LONG. ZANCADA p < 0.001 p < 0.01
ICF p = 0.032 p = 0.045
HIPERTONO ↓ 44.4% (↓0.8puntos) ↑ 50% (↑1 punto)
ROM ACTIVO ↑ 60 % igual
21
TFG
TF + TO + FES TF + TO
ROM PASIVO ↑ 34.8% ↑ 9.5%
ACT. MOTORA ↑ 45.93 % * ↑19.5 %
EMG p < 0.05
* Diferencias significativas con el grupo control
Sin embargo, un artículo combina FES con toxina botulínica y placebo, no

obtienen grandes resultados11. En AVD, el grupo de toxina botulínica y
FES se diferencian del grupo placebo y del grupo toxina botulínica, pero
no del grupo placebo en combinación con FES, ver tabla 3.
TABLA 3
HIPERTONO POSICIÓN REPOSO
TB + FES p < 0.05 p > 0.05
TB p > 0.05 p > 0.05
PLACEBO + FES p > 0.05 p > 0.05
PLACEBO p > 0.05 p > 0.05
El artículo de Lo H. et al. obtiene resultados significativos en los dos

grupos de silla de ruedas de propulsión, pero no se diferencian entre
ellos, ver tabla 4. Pero cuando se separan en el grupo con más tono y
menos tono, encontramos que el grupo de silla de ruedas propulsada con
FES difiere del grupo único de silla de ruedas en todas las variables, con
un valor de significatividad alto (p<0.01)16.
TABLA 4
HIPERTONO REFLEJO H/M ÍNDICE RELAJACIÓN
SILLA MANUAL p > 0.05 p > 0.05 p > 0.05
SILLA PROPULSIÓN p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05
SILLA + FES p < 0.05 p < 0.05 p < 0.05
Cuando se utilizan las corrientes eléctricas en un músculo antagonista y

se combina con una terapia de facilitación del desarrollo, fisioterapia y TO,
22
se observa que reduce significativamente las medidas y se mantienen

durante 12 semanas, ver tabla 5. También se obtiene una diferencia
significativa al compararlo con el grupo control8.
TABLA 5
TF + TO TF + TO + FES
HIPERTONO p < 0.05 (↓ 21,2%) p < 0.05 (↓ 37.5%) *
ROM p < 0.05 (↑ 24,2%) p < 0.05 (↑ 47,1) *
FUERZA p < 0.05 (↑ 27,7%) p < 0.05 (↑ 75.8%) *
RECUPERACIÓN MOTORA p < 0.05 (↑ 11,6%) p < 0.05 (↑ 32,8%) *
* Se diferencia significativamente del otro grupo
En el artículo de Van der Salm A., et al. al comparar que tipo de FES
(antagonista, agonista, dermatoma) es más efectiva, o si hay diferencias
con el grupo placebo14. Todas las terapia dieron resultados positivos en
cuando a la reducción del tono, clonus y electromiografía, pero solamente
el grupo de FES agonista difirió significativamente del grupo placebo en la
reducción del tono.
Los artículos del tratamiento con TENS3 obtienen resultados

estadísticamente positivos, con un porcentaje de significatividad alto
(p<0.001), ver tabla 6.
TABLA 6
FARMACOS + TF TF + TENS TF
HIPERTONO p < 0.001 * p < 0.001 * p > 0.05
CLONUS p < 0.05 p < 0.001 * p > 0.05
AVD p < 0.001 p < 0.001 * p < 0.05
CAMINAR p < 0.001 * p < 0.001 * p > 0.05
REFLEJO H/M p < 0.001 * p < 0.001 * p < 0.05
AMPLITUD H p < 0.001 * p < 0.001 * p < 0.05
LATENCIA H p > 0.05 p > 0.05 p > 0.05
* Se diferencia significativamente al compararlo con TF
23
TFG
El otro artículo TENS12, compara la estimulación con un grupo placebo en

combinación con la terapia física, y ambos obtienen resultados
significativos en hipertono, fuerza y equilibrio, pero hay una diferencia
estadística de que el grupo TENS resulta más efectico que el grupo
placebo en hipertono y equilibrio con ojos cerrados en plataforma
vibratoria.
Termoterapia
El recorrido articular tanto activo como pasivo, es la única variable

además de la temperatura, que se ve modificada ante la actuación de
infrarrojos o ultrasonidos. Sin embargo, la acción de estas técnicas no
redujo significativamente ni el hipertono (a pesar de que disminuyera un
50% el grupo infrarrojo, no se obtuvo el valor necesario de
significatividad), ni modificó las condiciones del músculo en la EMG 6.
Tanto el grupo de infrarrojos como en el grupo de ultrasonidos reduce

significativamente el rango articular pasivo inmediatamente después de la
intervención, y perdura al menos quince minutos. El aumento es
prácticamente igual en ambos grupos inmediatamente después (80% y
81.8% respectivamente), pero el grupo infrarrojo tiene un mayor
porcentaje de perduración (70%) en el tiempo que los ultrasonidos
(54.5%). Aun que hay que destacar que, unos cuantos pacientes en
ambos grupos demostraron un descenso del rango articular pasivo
inmediatamente después de la intervención (grupo infrarrojo 10%) o
quince minutos tras la intervención (Grupo infrarrojos 20% y grupo
ultrasonidos 27.3%)6.
Los resultados del rango de movimiento activo mostraron un aumento

significativo en ambos grupos, tanto inmediatamente después como
quince minutos post-tratamiento. En esta ocasión hay un aumento mayor
en el grupo ultrasonido, que aumenta un 63.6% inmediatamente después,
y perdura un 54.5% a los quince minutos. Y aunque no difieren mucho los
resultados, el grupo infrarrojo aumenta un 40% inmediatamente después
y perdura el mismo porcentaje a los quince minutos6.
24
Pero no encontramos diferencias significativas que de un tratamiento sea

más efectivo que otro6.
Hidrocinesiterapia
Hubo una mejora estadística en todas las variables en el grupo de

hidroterapia18. El grupo de terapia física disminuyó en hipertono, en
clonus, y en actividad motora, pero se mantuvo sin cambios en la cantidad
de ingesta de baclofeno. Cabe destacar que el nivel de significatividad es
mayor en todas las variables del grupo de hidroterapia. De hecho, este
grupo se diferenció estadísticamente del grupo de terapia física en todas
las variables18.
Estiramientos
Los artículos de estiramientos que comparan el cíclico con el estático, se

obtiene que se reduce en ambos grupos la rigidez (30% y 35%
respectivamente) (p<0.01), pero no hay diferencias al comparar ambos
grupos, pero si que la hay en el índice de relajación, el estiramiento
estático disminuye un 53% (p<0.01)15. Con ambos estiramientos mejora
significativamente el recorrido articular y la fuerza (p<0.01). Al comprar el
estiramiento estático con el dinámico obtenemos que no hay diferencias
significativas entre ellos en las medidas de fuerza y ROM, pero sí que las
hay al comparar las propiedades del músculo (viscosidad y elasticidad),
obteniendo mejores resultados el grupo dinámico19.
Vibroterapia
En los grupos de estiramiento y estiramiento con estimulación vibratoria,

todos los parámetros de electromiografía, amplitud de la onda F, relación
F/M y la persistencia de la onda F son significativos4. Hay que destacar
que el nivel de significatividad es más alto en el grupo de vibroterapia, es
por ello, por lo que al comparar ambos grupos, hay una diferencia
significativa, en el que el grupo vibroterapia resulta mucho más efectivo
que el grupo estiramiento (p<0.01). También se compara el grupo
vibroterapia con un grupo control, en el que solo se mantiene una posición
25
TFG
para conseguir relajación, obteniendo también que el grupo de

estimulación vibratoria es más significativo que el control (p<0.01). Y
únicamente el grupo de vibroterapia reduce significativamente el hipertono
(p<0.05 en flexión de codo y p<0.01 en flexión de muñeca)4.
26
5. CALIDAD DE EVIDENCIA
La revisión de calidad se realizó a 15 artículos. La puntuación máxima a la

que podían acceder los ECA era de 21 puntos, agrupando criterios PEDro
y generales. Los apartados de máxima puntuación en los criterios Pedro
son: muestra, sujetos de inclusión, indicadores de pronóstico, resultado
comparativo entre-grupos y medidas de dispersión. En los demás
parámetros, podemos encontrar variaciones entre ellos. En los criterios
generales, la máxima puntuación en todos los ECA fue obtenida en:
presentación clara del problema y objetivo y consideraciones éticas. En
otros apartados también encontramos variaciones. (Ver Hoja Anexa).
27
TFG
6. DISCUSIÓN
Según los artículos estudiados se propone un protocolo de las técnicas

más efectivas para el tratamiento de la espasticidad en pacientes con
lesión medular y ACV.
Este protocolo podrá ser aplicado a pacientes que presenten espasticidad

con una evolución mayor de 3 y menor de 24 meses. Ya que los objetivos
fuera de este rango, serían distintos a los que buscamos en este periodo.
Se propone un tratamiento de cinco días a la semana, ya que la mayoría

de artículos que tienen objetivos a largo plazo, trabajan cinco sesiones a
la semana. Y se van a dividir en dos tipos de sesiones, unas tendrán lugar
en días alternos, es decir, los lunes, miércoles y viernes, y el otro tipo de
sesión, martes y jueves. Se hace así para evitar que el paciente caiga en
una rutina.
SESIÓN TIPO I
El tipo de sesión que se plantea los lunes, miércoles y viernes es la

siguiente:
Termoterapia
No existen diferencias significativas en cuanto a la aplicación de

infrarrojos o ultrasonidos. Por lo tanto, dependiendo de cada paciente
utilizaremos el tipo de agente físico que se desee.
Infrarrojos: 20 minutos de tratamiento, bajo una bombilla de 500W, en el

grupo muscular que presente una limitación. La distancia será individual,
oscilará entre 60 y 90cm, dependiendo de la sensación de calor que
experimente el paciente.
Ultrasonidos: 10 minutos, dependiendo del grupo muscular que estemos

tratando, se utilizará un cabezal de mayor o menor tamaño. La intensidad
será de 1.5W/cm2 y con modo térmico continuo.
Estiramientos
28
Aunque no existe una diferencia significativa entre un estiramiento

estático y otro dinámico, nos decantamos por estiramiento estático, ya
que tiene mayor significatividad. Este se realiza durante 30 minutos al
80% del estiramiento máximo, cabe destacar que tras pasado ese periodo
es recomendable que se haga un ciclo de repetición del movimiento para
evitar rigideces.
TENS
Nos decantamos por estimular directamente el músculo que se desee

trabajar, colocando los electrodos en el vientre muscular, con los
siguientes parámetros: frecuencia a 100Hz, anchura de impulso de 200μs,
y con una duración total de 30 minutos. Se han elegido estos parámetros
en función a la significatividad y calidad de los artículos.
Se realiza primero una terapia de calor y estiramientos, para que la zona

a tratar se vaya adaptando a un trabajo muscular más intenso,
conseguiremos así un aumento del recorrido articular, disminuir rigideces
y conseguir un mayor porcentaje de relajación. Después, con el TENS
conseguiremos reducir el tono muscular elevado, el clonus, es decir que
bajaremos la espasticidad, habrá un incremento de la actividad motora y
mejoraremos también la calidad de los movimientos en las AVD. Nos
decantamos por completar esta sesión con cinesiterapia basada en
movilizaciones activas y pasivas para mantener el recorrido articular y la
fuerza, y terminar la sesión con masaje y conseguir así un enfriamiento
optimo de la zona trabajada.
SESIÓN TIPO II
Este tipo de sesión se desarrollará los martes y los jueves:
Estiramientos
Utilizaremos el mismo procedimiento que en la sesión anterior.
29
TFG
Hidrocinesiterapia
Se realizarán ejercicios de cinesiterapia durante 20 minutos bajo el agua,

cuya temperatura será de 71ºF que equivalen a 21.6ºC. Las sesiones se
llevarán a cabo en una piscina climatizada, y la temperatura del aire en la
piscina se aproximará a 81ºF, que equivalen a 27.2ºC, y la humedad al
50%.
FES
Según los datos obtenidos de los resultados, es más eficaz la

electroestimulación del músculo agonista, es decir, estimulación con
ondas rectangulares bifásicas directamente en el músculo que queremos
trabajar, con una frecuencia entre 20 y 40Hz, la anchura de impulso será
de 300 μs y la intensidad será individual, dependiendo de la sensación de
cada paciente. Con una duración total de 25 minutos.
Vibroterapia
Colocaremos el grupo muscular que queremos trabajar en posición de

estiramiento e intentaremos estimular vibratoriamente aquellos músculos
agonistas necesarios para hacer el movimiento deseado. Los parámetros
son a una frecuencia de 91Hz y una amplitud de 1 mm.
La razón por la cual se ha elegido este orden, es parecido al tipo de

tratamiento anterior, que se basa primero en preparar al paciente
calentando aquellos músculo que vayan a activarse, esto se hará gracias
a los estiramientos y la hidrocinesiterapia, que gracias a las propiedades
que nos ofrece la piscina, como la temperatura de agua y la
desgravitación, permite relajar el músculo, bajar así el tono, el clonus y
empezar a trabajarlo consiguiendo un aumento de la actividad motora. Y
gracias a la estimulación, tanto eléctrica como vibratoria se consigue
mejorar la fuerza, y aumentar la calidad de los movimientos.
30
Algunas de las limitaciones que presenta este estudio, son que no hay un
consenso sobre los parámetros adecuados para algunos agentes físicos,
también que algunas de las escalas utilizadas para valorar como por
ejemplo Barthel, FIM, Fugl-Meyer y Tardieu no son escalas validadas. Los
ejercicios en algunos artículos como por ejemplo el Kesiktas N. et al. no
están descritos, solamente se exponen las características del ambiente.
31
TFG
7. CONCLUSIÓN
Los agentes físicos como la electroterapia, termoterapia, vibroterapia,

hidrocinesiterapia y los estiramientos resultan ser técnicas fisioterápicas
efectivas para la mejoría de la espasticidad, es decir, en la reducción del
tono muscular elevado, la disminución del clonus, mejora de la actividad
motora, y de la fuerza, y aumento del recorrido articular, entre otras
variables.
Estas técnicas pueden adaptarse a cualquier paciente, ya que siempre se

toma como referencia sus propias medidas, y además la cantidad de
trabajo puede adaptarse a la edad del paciente o sexo. Futuros estudios
deberán comparar entre sí las distintas técnicas fisioterápicas para
comprobar cuál es más efectiva, y en cual se debería hacer más hincapié.
32
8. BIBLIOGRAFIA
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33
TFG
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enhance gains in hand grasp function when used as an adjunct to
onabotulinumtoxinA and task practice therapy: a single-blinded,
randomized controlled pilot study” Arch Phys Med Rehabil. Mayo
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stretching on ankle joint stiffness, torque relaxation, and gait in
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assisted leg-cycling wheelchair on reducing spasticity of patients
after stroke” J Rehabil Med 2009; Vol:41. 242-246
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Fisioterapia 2004; Vol:26(1). 25-35.
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34
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torque or constant angle on hypertonic calf muscles” Arch Phys
Med Rehabil. Febrero 2005, Vol 86. 235-241
(20) Ashworth B. “Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis”

Practitioner 1964 Abril; 192:540-2
35
TFG
9. ANEXOS
9.1. CRITERIOS PEDRO
9.2. TABLAS DE CALIDAD
36
Bressel Kesiktas Van der Ansari Naghdi S.,
Yeh C. et
EA, et al. N., et al. Salm A., et N.N. et al. et al.
CRITERIO PEDRO al. (2005)
(2002) (2004) al. (2006) (2009) (2008)
1. Muestra: tamaño,
1 1 0 1 1 1
sexo, edad, CI, CE
2. Método de distribución
1 1 0 0 1 0
de sujetos
3. Concealed allocation 0 0 0 0 0 0
4. Indicadores de
1 1 1 1 1 1
pronóstico
5. Sujetos ciegos a la
0 0 0 0 0 0
intervención
6. Investigadores ciegos
0 0 0 0 0 1
a la intervención
7. Observador ciego al
0 0 0 1 0 1
grupo de estudio
8. Datos de medida de
tendencia central y 1 1 1 1 1 1
medidas de dispersión
9. Medición considerada
1 1 1 1 1 1
fundamental
10. Sujetos tratados
según grupo de 0 0 1 1 1 0
inclusión
11. Resultado estadístico
de la comparación 1 1 1 1 1 1
entre grupos
CRITERIOS
GENERALES
1. Evaluación crítica
1 1 0 1 1
literal
2. Presentación clara,
1 1 0 1 1 1
objetivo y problema
3. Referencias texto,
0 0 0.5 0.5 0.5 0.5
recientes, numerosas
4. Bajas, muestras
1 1 1 1 1 1
similares
5. Consideraciones
1 1 0 1 1 1
éticas
6. Diseño, intervención y
1 1 0 1 1 1
medidas
7. Instrumentos de
medida válidos y 1 1 0.5 1 1 0.5
fiables
8. Presentación clara de
0.5 0.5 1 1 0.5 1
los resultados
9. Referencias a las
limitaciones del 0.5 0.5 0.5 1 0.5 1
estudio
10. Interpretación de los
0.5 0.5 1 1 1 1
resultados
TOTAL (Max. 21) 13.5 13.5 9.5 15.5 15.5 16
37
TFG
Abdul-
Noma T., Sabut S.K.,
Lin Z., et Wahab H., Cho H., et Lo H., et
et al. et al.
CRITERIO PEDRO al. (2011) et al. al. (2013) al. (2009)
(2011) (2011)
(2007)
1 1 1 1 1 1
sexo, edad, CI, CE
1 1 0 1 1 0
de sujetos
3. Concealed allocation 0 0 0 0 0 0
4. Indicadores de
0 1 1 1 1 1
pronóstico
0 0 0 0 1 0
intervención
0 0 0 0 1 0
a la intervención
1 1 0 0 1 1
grupo de estudio
tendencia central y 1 0 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1
fundamental
según grupo de 1 1 1 1 1 1
inclusión
de la comparación 1 1 1 1 1 1
entre grupos
CRITERIOS GENERALES
1 1 1 1 1 1
literal
1 1 1 1 1 1
objetivo y problema
0.5 1 0.5 1 1 0.5
15. Bajas, muestras
1 0.5 1 1 0.5 1
similares
16. Consideraciones
1 1 1 0 1 1
éticas
1 1 1 1 1 1
medidas
18. Instrumentos de
medida válidos y 1 0.5 1 1 1 1
fiables
1 1 1 1 1 1
los resultados
limitaciones del 1 1 1 1 1 1
estudio
1 1 1 1 1 1
resultados
TOTAL (Max. 21) 16.5 16 15.5 16 18.5 16.5
38
Weber DJ., Sabut S.

CRITERIO PEDRO et al. K., et al.
(2010) (2010)
1 1
sexo, edad, CI, CE
1 1
de sujetos
3. Concealed allocation 0 0
4. Indicadores de
1 1
pronóstico
0 0
intervención
0 0
a la intervención
1 1
grupo de estudio
tendencia central y 0 1
1 1
fundamental
según grupo de 1 1
inclusión
de la comparación 1 1
entre grupos
CRITERIOS
GENERALES
1 1
literal
1 1
objetivo y problema
1 0.5
15. Bajas, muestras
1 1
similares
16. Consideraciones
1 1
éticas
0.5 1
medidas
18. Instrumentos de
medida válidos y 1 1
fiables
0.5 1
los resultados
limitaciones del 1 1
estudio
0.5 1
resultados
TOTAL (Max. 21) 15.5 17.5
39
TFG
º
REFERENCIA SUJETOS DISEÑO/OBJETIVO INTERVENCIÓN MEDIDAS RESULTADOS
(MUESTRA)
Bressel EA, et  Ni=10p. Nf=10p  Objetivo: Efectos  G1 (estiramiento cíclico)  Variables  Rigidez:
al. (2002)  Sexo: 9♀1♂ corto plazo de  G2 (estiramiento dependientes: - ↓35% estiramiento estático
 Edad: 64,6 ± 8,76a estiramiento estático): - Rigidez - ↓30% estiramiento cíclico
 Rango: 53-76a estático vs  Variable independiente: - % relajación - P<0.01
 Gc: n=10p dinámico en - Protocolo de - 10m a pie  % relajación:
 Ge n=10p tríceps sural estiramiento (cíclico:  Escalas - ↓53% estiramiento estático
 CI: ACV, >3  Tipo de estudio: mov. continuo desde - MAS - G2 (p<0.01) G1
meses desarrollo RCT 10º flx plantar al 80% - Mini Mental
 CE: medicación,  Ciego: del máx. flx dorsal; - Respuesta clonus
contracturas, - Paciente: no estático: - Respuesta sacudida
capacidad mental, ciego mantenimiento del tobillo
previo programa - Interventor: no estiramiento) - Respuesta plantar
estiramientos. ciego - Tiempo de tto (ambos
 RE: - Examinador: no 30minutos)
consentimiento ciego  Tiempo total: 3 sesiones
informado.  Medidas: Pre-tto,
Aprobado por post-tto
Universidad de  software
Auckland del SamplePower
Comité de Ética  Wilcoxon
Tecnológía  NS: p< 0.05
40

(MUESTRA)
Yeh C. et al.  Ni=30p Nf=30p  Objetivo:  G1 (estiramiento a  Variables  G2:

(2005)  Sexo: 20♂10♀ estiramiento a fuerza cte.) dependientes: -Mantenimiento del ROM durante
 Edad: 54±9a fuerza cte. vs  G2 (estiramiento con - Fuerza todo el tto
 Rango: 42-72a estiramiento ángulo cte.) - Recorrido articular - ↑Fuerza durante el tratamiento
 G1: n=30p ángulo cte.  Variable independiente: - Componente elástico - Ambos P<0.01
 G2: n=30p  Tipo de estudio: - Protocolo de del músculo - Componente elástico y plástico
 CI: espasticidad. RCT estiramiento (fuerza: - Componente viscoso p<0.05
 CE: Deformidad,  Ciego: mov. continuo desde del músculo  G1:
dolor, previo - Paciente: no 10º flx planta al 80%  Escalas - Mantenimiento de la fuerza
trastorno ciego del máx. flx dorsal; - MAS durante todo el tto
neurológicos - Interventor: no ángulo: mantenimiento - ROM (goniómetro) - ↑ROM durante el tratamiento
 RE: ciego del estiramiento) - Dispositivo - Ambos P<0.01
consentimiento - Examinador: no - Tiempo de tto (ambos monitorizado para - Componente elástico y plástico
informado. ciego 30minutos) determinar velocidad p<0.05
Aprobado por  Medidas: Pre-tto,  Tiempo total: 3 sesiones frecuencia  G1 (p<0.05) G2
Comité de Ética post-tto
Médica de la  software
Universidad SamplePower
Médica Chung-  Wilcoxon
Shan  NS: p< 0.05
41
TFG

(MUESTRA)
Kesiktas N., et  Ni=20p Nf=20p  Objetivo: si el  G1 (movilización pasiva  Variables  MAS:

al. (2004)  Sexo: 15♂5♀ tratamiento de + psicoterapia + lo dependientes: -↓ G1 (p<0.02) y G2(p<0.01)
 Edad: 33a hidroterapia junto necesario de baclofeno - Espasticidad -G2 (p<0.05) G1
 RE: con movilización oral): 2veces/semana - Espasmos  Espasmos:
consentimiento pasiva resulta más  G2 (ídem G1 + - Toma de baclofeno - Ambos ↓ significativamente
informado. efectiva que hidroterapia): 71ºF, 3 - Resultados de FIM - G2 (p<0.05) G1
solamente la veces/semana  Escalas  Ingesta de baclofeno:
movilización  Variable independiente: - MAS - ↓G2 (p<0.01)
activa. - Tiempo de tto: 20 min - Grado de espasmos - Sin cambios en G1
 Tipo de estudio: hidroterapia - FIM - G2 (p<0.002) G1
RCT  Tiempo total: 10  FIM
 Ciego: semanas - ↓ G1 (p<0.01) y G2(p<0.0001)
- Paciente: no - G2 (p<0.001) G1
ciego
- Interventor: no
ciego
- Examinador: no
ciego
 Medidas: Pre-tto,
post-tto
 software
SamplePower
 Wilcoxon
 NS: p< 0.05
42

(MUESTRA)
Ansari N.N. et  Ni=24p. Nf=21p  Objetivo: comprar  G1 (Infrarrojos): 10p  Variables  G1 y G2:
al. (2009)  Sexo: 13♂8♀ los infrarrojos con  G2 (Ultrasonidos): 11p dependientes: - La Tª ↓ significativamente entre
 Edad: 60,4±13.2a los ultrasonidos  Variable independiente: - Temperatura pre-tto y post-tto (p<0.001)
 Rango: 27-78a  Tipo de estudio: - Protocolo de - Espasticidad flexión - La Tª ↓ significativamente entre
 G1: n=10p RCT estiramiento (IR: plantar pre-tto y post-tto 15 min (p=0.003)
 G2: n=11p  Ciego: 500W en pantorrilla, - Movilización activa y  EMG: p>0.05
 CI: espasticidad, - Paciente: no distancia entre 60 y pasiva  MAS
>18 años, primera ciego 90cm perpendicular; - Reflejo H/M - P>0,05 entre grupos
lesión neurológica. - Interventor: no US: 1.5W/cm2, en  Escalas - P>0,05 post tto, ni post tto 15min
 CE: TB, ciego pantorrilla, cabezal de - MAS  ROM pasivo
contractura fija del - Examinador: no 5cm2) - ROM (goniómetro) - P<0.05 entre pre y post tto
tobillo, ciego - Tiempo de tto (G1 - EMG (p=0.004)
medicación, alt.  Medidas: Pre-tto, 20min, G2 10 min) - P<0.05 entre pre y post tto 15 min
Sensoriales, post-tto, 15 y 30  Tiempo total: 1 sesión (p=0.01)
problemas minutos después.  ROM activo
circulatorios  Anova - P<0.05 entre pre y post tto
periféricos,  Wilcoxon (p=0.004)
contraindicaciones  SPSS - P<0.05 entre pre y post tto 15 min
para IR o US  Mann-Whitney U- (p=0.004)
 RE: test
consentimiento  NS: p< 0.05
informado.
Aprobado el
Consejo de
Investigación de
Rehabilitación de
la Facultad de la
Universidad de
Teherán de
Ciencias Médicas
43
TFG

(MUESTRA)
Naghdi S., et al.  Ni=30p. Nf=30p  Objetivo:  Dos investigadores de  Variables  Gc y Ge:
(2008)  Sexo: 17♂13♀ comprobar la forma separada dependientes: - Acierto de un 92% de numeración
 Edad: 55,6 a fiabilidad de la evaluaban - Comparación entre los investigadores
 Rango: 40-65 a escala MAS para independientemente cuantitativa de la - p<0.0001
 Gc: 30 p la evaluación de la cada paciente y asignación de los
 Ge: 30 p espasticidad de flx asignaban un valor valores de la MAS
 CI: edad de muñeca. cuantitativo  Escalas
comprendida entre  Tipo de estudio: correspondiente a la - MAS
40 y 65 años, RCT escala MAS
lesión NMS,  Ciego:  Variable independiente:
duración de la - Paciente: no - Protocolo de tto:
lesión entre 1 y 24 ciego primero se les pidió
meses, entender - Interventor: relajar MS, paciente
ordenes sencillas ciego en DS, cabeza en
 CE: fármacos - Examinador: línea media, MS junto
modificadores de ciego al tronco, antebrazo
la espasticidad,  Medidas: dos en posición media.
pérdida de ROM valoraciones por Una mano estabiliza la
de muñeca cada miembro de muñeca y la otra
 RE: cada grupo (2 mano agarra la palma
consentimiento investigadores de la mano
informado. distintos)
Aprobado el  Test estadístico
Consejo de kappa ponderado
Investigación de cuadrático (kw).
Rehabilitación de  NS: p< 0.05
la Facultad de la
Universidad de
Teherán de
Ciencias Médicas
44

(MUESTRA)
Van der Salm  Ni=10p. Nf=10p  Objetivo:  G1:FES del agonista  Variables  MAS:
A., et al. (2006)  Sexo: 8♂2♀ comprobar cuál es (tríceps sural)(electrodo dependientes: - Disminuye significativamente
 Edad: 35.3 a el mejor tipo de de 5x9cm, amplitud: - Espasticidad P<0.001
 Rango: 40-65 a FES para la 300ms, F=30Hz, TT: 4s, - Reflejo H/M
 G1: 10 p recuperación del TR: 4s, rampa: 1s, - ROM  Clonus
 G2: 10 p tríceps sural I=300% de MT) - Clonus - No hay cambios significativos
 G3: 10 p espástico  G2: FES del antagonista  Escalas P>0.21
 G4: 10 p  Tipo de estudio: (tibial anterior)(electrodo - MAS
 CI: Espasticidad RCT de 5x5cm, parámetros - Respuesta de  FES agonista vs placebo
con MAS ≥ 1,  Ciego: ídem) clonus - P<0.001 (MAS ↓1.6 a 0.9 post tto,
ausencia de - Paciente: no  G3: FES del dermatoma - EMG (sóleo) p<0.113 post 1h, p<0.586 post 2h)
contracción de ciego (maléolo lat. Y base 5º - Reflejo de
tríceps sural, > 6 - Interventor: no meta)(ídem) estiramiento  EMG
meses post ciego  G4: placebo (se colocan - No hay cambios significativos
trauma, Capacidad - Examinador: parámetros pero no se p>0.05
de FES de tríceps ciego enciende)
y tibial anterior,  Medidas: pre-tto,  Variable independiente:  ROM
medicación post-tto, 1 y 2 - Protocolo de tto: los - EET agonista vs. placebo p<0.037
antiespástica. horas después del 10 pacientes pasarán (18.6º a 15.2º)
 CE: Piel tto por los 4 tto.
hipersensible en  NS: p< 0.05 - Tiempo de tto: 45 min
piernas,  Tiempo total: 4 sesiones
deformidad en + medidas pre-tto
equino,
condiciones que
aumenten el tono,
 RE:
consentimiento
informado.
Aprobado por el
comité de ética
local.
45
TFG

(MUESTRA)
Lin Z., et al.  Ni=46p. Nf=37p  Objetivo:  Gc: terapia física,  Variables  Post 2 semanas
(2011)  Sexo: 22♂15 ♀ comprobar si un terapia física dependientes: - Todos p<0.05 y algunos persistieron
 Rango: 44-80 a programa de FES  Ge: ídem + FES para - Espasticidad más de 6 meses
 Gc: 18 p junto con la terapia conseguir ext. Muñeca - AVD
 Ge: 19 p física y terapia (supraespinoso, - Nivel motor  MAS:
 CI: > 3 meses de ocupacional deltoides y ext. de  Escalas - A partir de post 2 sem p<0.05 en
espasticidad, Dx acelera el proceso muñeca)(F=30Hz, - MAS ambos
ictus o hemorragia de recuperación. anchura=300ms, - Fugl Meyer - Ge post 3 sem y post 1 mes p<0.05
cerebral, ≤ 3  Tipo de estudio: rampa=1s, onda bifásica - Índice de Barthel - Ge post 3 meses y 6 meses p<0.05
fuerza en flx RCT simétrica, I=90mA, (pero con menos significatividad)
hombro,  Ciego: TT=5s, TR=5s) - Gc post 3 sem post 1mes post 3
consentimiento - Paciente: no  Variable independiente: meses post 6 meses p<0.05 (pero
informado ciego - Protocolo de tto: con menor significatividad)
 CE: Dx derrame - Interventor: no Tiempo de tto: Gc
cerebral ciego 30min/día y Ge  Fugl Meyer
progresivo, - Examinador: ·30+30min/día - A partir de post 3 sem p<0.05 en
hemorragia ciego  Tiempo total: 5 días a la ambos
subaracnoidea,  Medidas: pre-tto, semana durante 3 - Ge vs Gc p<0.05
fuerza >3, enf. 2, 3 semanas, 1, 3 semanas - Ge: mejora la retropulsión hombro,
Cardiaca grave, y 6 meses post-tto. RE, flx hombro, flx y ext. muñeca y
<7 Mini-Mental,  software SPSS dedos
<44 o >80 años, (versión 15.0).
no firma del  Anova  Índice de Barthel
consentimiento  prueba de Kruskal- - A partir de post 1 mes p<0.05 en
 RE: Wallis ambos
consentimiento  NS: p< 0.05 - Ge vs Gc p<0.05
informado.
Aprobado por el
comité de ética del
Hospital de Sun
Yat-sen Memorial.
46

(MUESTRA)
Sabut S.K., et  Ni=51p Nf=51p  Objetivo:  Gc: Terapia de  Variables  MAS:

al. (2011)  Rango: 37-65 a comprobar si la facilitacilitación del dependientes: - Disminuye significativamente P<0.05
 Gc: 24 p utilización de FES desarrollo, fisioterapia y - Espasticidad en ambos
 Ge: 27 p como tto adicional terapia ocupacional - ROM - Gc ↓ 21.2%
 CI: pie caído al basal ayuda a  Ge: Ídem + FES (un - Fuerza - Ge ↓ 37.5%
unilateral por ictus, acelerar el electrodo en nervio - Recuperación
primer episodio de proceso de peroneo, sobre cabeza motora  ROM
hemiplejia rehabilitación. de peroné para provocar  Escalas - Aumenta significativamente P<0.05
>3meses, no  Tipo de estudio: flx dorsal y eversión; - MAS (flx. plantar) en ambos
marcapasos, no RCT anchura=0.28ms,F=35H - Fuerza muscular - Gc ↑ 24.2%
contraindicación  Ciego: z) (flx. dorsal del pie) - Ge ↑ 47.1%
para FES, - Paciente: no  Variable independiente: - Fugl Meyer
Caminar mas de ciego - Protocolo de tto - Recorrido articular  Fuerza
10m sin ayuda. - Interventor: no - Tiempo de tto: Gc: - Aumenta significativamente P<0.05
 CE: contractura ciego 1h/día, Ge: 1h/día + en ambos
fija flx plantar, - Examinador: no 20-30 min/día - Gc ↑ 27.7%
deformidad rodilla, ciego  Tiempo total: 5 días a la - Ge ↑ 75.8%
embarazo,  Medidas: pre-tto semana durante 12
trastornos (1-3 días antes) y semanas  Recuperación motora
psicológicos, post-tto (12 - Aumenta significativamente P<0.05
 RE: semanas) en ambos
consentimiento  SPSS versión 11 - Gc ↑ 11.6%
informado. for Windows - Ge ↑ 32.8%
Aprobado por el  T-test
Comité del  NS: p< 0.05  Ge vs Gc:
Instituto Ético - Hubo una diferencia significativa
(IEC). (p<0.05) en MAS, fuerza, ROM y
recuperación motora
47
TFG

(MUESTRA)
Abdul-Wahab  Ni=40 p Nf=40 p  Objetivo: Evaluar  G3: TF (calor, corriente  Variables  G1:
H., et al. (2007)  Sexo: 24♂16 ♀ la eficacia del farádica, masaje, mejora dependientes: - Es estadísticamente significativo en todo
 Rango: 35-45 a TENS frente a la del ROM, estiramientos, - Espasticidad menos en la latencia H
 Edad: 38.9 ± 2.9 a medicación oral y fortalecimiento) - Clonus - P<0.001 en MAS; Barthel, WISCI, Amplitud
 G3: 15 p a la terapia física  G1: Fármacos - Independencia H, reflejo H/M
 G2: 15 p (por si sola) antiespásticos + TF AVD - P<0.05 en clonus
 G1: 10 p  Tipo de estudio:  G2: TENS + TF (nervio - Caminar
 CE: RCT tibial ant., 15 min/día, - Reflejo H/M  G2:
complicaciones  Ciego: ondas bifásicas,  Escalas - Es estadísticamente significativo en todo
que aumentan la - Paciente: no I=50mA, F=100Hz, - MAS (flx. y ext. menos en la latencia H
espasticidad, enf. ciego anchura=100ms) cadera, rodilla y - P<0.001 en MAS; Barthel, WISCI, Amplitud
Sistémicas, dx - Interventor: no  Variable independiente: tobillo ) H, reflejo H/M y clonus
radiculopatia ciego - Protocolo de tto - Respuesta al
lumbosacra, - Examinador: no - Tiempo de tto clonus  G3:
deterioro de ciego  Tiempo total: 1 - Índice de - P<0.05 Barthel, Amplitud H y reflejo H/M
hígado y/o riñón,  Medidas: pre-tto y sesión/día, 6 semanas Barthel - P>0.05 MAS, clonus, WISCI, latencia H
obesidad, previo post-tto (6 - Índice de
tto espasticidad semanas) caminar por  Comparación entre grupos
 Anova lesión de - P<0.05  MAS: G1 vs G3; G2 vs G3
 T-test médula (WISCI) - P<0.05  Clonus: G2 vs. G3
 Chi-square - EMG - P<0.05  Barthel G2 vs. G3
 NS: p< 0.05 - P<0.05  WISCI: G1 vs. G3; G2 vs. G3
- P<0.05  Amplitud H: G1 vs G3: G2 vs G3
- P<0.05  Reflejo H/M: G1 vs G3; G2 vs
G3
- P>0.05  MAS: G1 vs G2
- P>0.05  Clonus: G1 vs. G2; G1 vs. G3
- P>0.05  Barthel G1 vs. G2; G1 vs. G3
- P>0.05  WISCI: G1 vs. G2
- P>0.05  Amplitud H: G1 vs G2
- P>0.05  Reflejo H/M: G1 vs G2
48

(MUESTRA)
Cho H., et al.  Ni=50 p. Nf=42 p  Objetivo:  G1: Grupo placebo ( se  Variables  MAS
(2013)  Excluidos: 3 p del comprobar el colocan igualmente los dependientes: - G1 ↓ 13%, G2 ↓29%
Ge y 5 del Gc efecto de la electrodos pero sin - Espasticidad - P<0.05 en ambos grupos
 Sexo: 27♂15 ♀ a electroestimulació corriente) - Fuerza - G2 vs G1 (p<0.05)
 Edad: Gc 55.65 n para la  G2: TENS en gemelos - Equilibrio
±8.62 a; Ge 55.2 ± recuperación de (F=100Hz, anchura=  Escalas  HHD:
11.49 a paciente ACV. 200μs, I= individual - MAS - G1 ↓ 19%, G2 ↓30%
 G1: 20 p  Tipo de estudio: (↑0.01mA) - Fuerza 
 G2: 22 p RCT  Variable independiente: Dinamómetro, HHD  Equilibrio
 CI: hemiplejia < 6  Ciego: - Protocolo de tto: - Equilibrio  - Ojos abiertos: G1 mejora 9%, G2
meses, - Paciente: ciego - Tiempo de tto: 60min Plataforma mejora 16%. Ambos p<0.05.
espasticidad MMII, - Interventor:  Tiempo total: 60 min de - Ojos cerrados: G1 mejora 8%, G2
independiente en ciego sesión + mediciones mejora 23%. Ambos p<0.05. G2 vs
BP > 10min, ≥21 - Examinador: G1 (p<0.05)
Mini-Mental ciego - Sup. Inestable: G1 mejora 9%, G2
 CE: Demencia,  Medidas: pre-tto, mejora 16%. Ambos p<0.05.
Marcapasos, Enf. post-tto, 1 día
Neurológicas y después.
ortopédicas,  Friedman test.
osteosíntesis,  Shapiro-Wilks test
afasia, problemas  T-test
piel, previa  Mann-Whitney U-
experiencia TENS test
 RE:  X2 test
consentimiento  Anova
informado.  prueba de Kruskal-
Aprobado por Wallis
Institutional  NS: p< 0.05
Review Board of
Sahmyook
University.
49
TFG

(MUESTRA)
Hesse S., et al.  Ni=24 p Nf=24 p  Objetivo:  G1: TB + FES (mirar G2  Variables  MAS
(1998)  Sexo: 19♂5 ♀ investigar si la TB y G3) dependientes: - P<0.05 en G1 para el codo
 Edad: 52.3 a combinada con  G2: TB - Espasticidad - P>0.05 en todos los demás grupos
 Rango: 32-73 a FES es más eficaz - Bíceps braquial, - Posición de reposo
 G1: 6 p que solamente la braquial ant., flx. de codo, muñeca y  Posición en reposo
 G2: 6 p TB cubital del carpo, flx. los metas - P>0.05 En todos los grupos y en
 G3: 6 p  Tipo de estudio: radial del carpo, flx. - Dificultadas AVD todas las articulaciones.
 G4: 6 p RCT profundo y superficial.  Escalas
 CI: <12meses post  Ciego: - Se pincha en dos - MAS  AVD
ictus, ≥3 MAS en - Paciente: ciego puntos cerca del pto - Goniometría para - G1 (P<0.05) se diferencia
codo, muñeca o - Interventor: no motor. ROM significativamente con G2 y G4,
dedos, sin ciego  G3: placebo + FES pero p>0.05 al compararlo con G3.
funcionalidad en - Examinador: - Bíceps, tríceps, En limpieza de la mano afectada
miembro afectado ciego muñeca, flx. y ext. - G1 (p<0.05) en poner la mano
 CE: contractura  Medidas: pre-tto, dedos afectada dentro de un manguito
fija, tto previo con post-tto, 2, 6 y 12 - Trenes de 3 seg,
TB, procedimiento semanas post-tto. F=20Hz, anchura=
quirúrgico,  Kruskal-Wallis (H-) 200ms, I= 50-90mA,
alteración de la test electrodos de
comunicación y/o  Mann-Whitney U- superficie
cognición test  G4: placebo
 RE:  NS: p< 0.05  Variable independiente:
consentimiento - Protocolo de tto:
informado. Tiempo de tto: 30
Aprobado por el minutos
Comité de Ética  Tiempo total: 3
local veces/día, 3 días.
50
REFERENCIA SUJETOS (MUESTRA) DISEÑO/OBJETIVO INTERVENCIÓN MEDIDAS RESULTADOS
Weber DJ., et  Ni=23 p. Nf=18 p  Objetivo: examinar si  Gc: Ejercicios de hogar  Variables  Motor Activity Log Self-Report
al. (2010)  Excluidos: 5 p por la adición de FES a  Ge: Tareas + FES (ext. dependientes: - Ge (p<0.05) desde semana 6 hasta
salud y motivos un programa para dedos, ext. corto del - Motor Activity Log semana 12
personales pacientes con pulgar, flx. largo del - Action Research Arm - Gc (p>0.05) tendencia significativa
 Sexo: 8♂15 ♀ hemiparesia pulgar, flx. superficial, Test al deterioro
 Edad: Gc 41.2 ± espástica crónica a músculo de la eminencia - Motor Activity Log
14.2 a, Ge 54 ±10.3 los que se les hace tenar)(5seg de extensión, Self-Report  Motor Activity Log
a un programa de 5seg de flx. y 2seg de - Ge (p>0.05) tendencia significativa
 Gc inicial:13 p, Gc rehabilitación para descanso; Intensidad  Escalas al deterioro
final: 10 p mejorar la función individual) - MAS - Gc (p>0.05) pero ligera mejoría
 Ge inicial: 10 p, Ge motora del MS  Variable independiente:
final: 8 p  Tipo de estudio: RCT - Protocolo de tto: las  No hay diferencias significativas entre
 CI: > 6meses  Ciego: tareas estaban Gc y Ge
hemiparesia - Paciente: no ciego motorizadas con 5
espástica unilateral, - Interventor: no visitas de un TO
>2 TB previas, MAS ciego - Tiempo de tto: 1h/día de
≥2 flx. muñeca, - Examinador: ciego tareas y 1h/día de FES
cumplir un criterio de  Medidas: pre-tto, 6 y  Tiempo total: 12 semanas
Evaluación 12 semanas post-tto
McMaster Chedoke  Kolmogorov-Smirnov
 CE: no mov.  SPSS for Windows
Voluntario,  MAL-Observation
contractura fija grave  ARAT
 RE: consentimiento  MAL-Self-Report
informado.  Benjamini and
Aprobado por la Hochberg
junta de revisión  NS: p< 0.05
institucional de la
Universidad de
Pittsburgh
51
TFG
Sabut S. K., et  Ni=30 p. Nf=30 p  Objetivo:  Gc: Programa  Variables  Velocidad

al. (2010)  Sexo: 24♂6 ♀ determinar si la rehabilitación + TO dependientes: - Ge (p<0.001) ↑ 26.28%
 Edad: Gc 47.1 ±12.4 a combinación de (AVD) - Velocidad de la - Gc (p<0.001) ↑ 11.51%
Ge 49.5 ± 8.9 a FES a un  Ge: ídem + FES marcha  Cadencia:
 Rango: 40-65 a programa - nervio peroneo, - La cadencia - Ge (p<0.001)
 Gc: 14 p convencional de músculo tibial ant. - Longitud de paso - Gc (p<0.01)
 Ge: 16 p AVC facilita la - 2 electrodos: ánodo - Reducción esfuerzo  Longitud de paso:
 CI: Hemiplejia entre recuperación en tibial ant., y - Índice de coste - Ge (p<0.001)
40 y 65 años, >meses motora en MI y la cátodo en peroneo. fisiológico - Gc (p<0.01)
después del capacidad de - TT 1seg, TR 1seg, - Espasticidad  Longitud de zancada:
accidente, Marcha caminar en fase de balanceo - Respuesta músculo - Ge (p<0.001)
independiente >10m,  Tipo de estudio: ON, en fase de - Tiempo - Gc (p<0.01)
no contractura tobillo, RCT apoyo OFF, ondas  Escalas  Índice de coste fisiológico:
cadera o rodilla y  Ciego: rectangulares - MAS - Ge (p=0.032)
capacidad de - Paciente: no bifásicas,, F= 40Hz, - ROM (activa y - Gc (p=0.045)
comunicación ciego anchura= 0.3ms, I= pasiva)  MAS
 CE: Contracturas que - Interventor: no 20-60mA - Fugl Meyer - Ge ↓ 44.4% (↓0.8 puntos)
influyen en flx. dorsal, ciego - Conseguiremos flx. - Gc ↑50% (↑1 punto)
complicaciones - Examinador: dorsal y eversión  Movilización activa
importantes, ciego  Variable independiente: - Ge ↑ 60%
dispositivos  Medidas: pre-tto y - Protocolo de tto: - Gc igual
implantados, 12 semanas post- Tiempo de tto: Gc  Movilización pasiva
erupciones piel, tto 60min/día, Ge - Ge ↑ 34.8%
alergias…  T-test progresivo  de - Gc ↑14%
 RE: consentimiento  Mann–Whitney 15min/sesión hasta  Fugl-Meyer
informado. Aprobado test 45min/sesión - Ge ↑ 45.93%
por Institute Ethical  SPSS de Windows  Tiempo total: 5días/sem - Gc ↑ 19.5%
Committee (IEC)  NS: p< 0.05 durante 12 semanas - Ge vs (p<0,05) Gc
 EMG  Ge (p<0,05)
 Diferencias entre Gc y Ge P>0.05
52
Lo H., et al.  Ni=17 p. Nf=17 p  Objetivo:  G1: Silla manual  Variables  MAS
(2009)  Sexo: 12♂5 ♀ determinar si la  G2: Silla de rueda de dependientes: - G2 G3 p<0.05
 Edad: 56.4 ±7.3 q propulsión con propulsión - Espasticidad
 Rango: 40-65 q FES a corto plazo  G3: silla de ruedas + - Reflejo H/M  Reflejo H/M
 G1: 17 p después de ACV FES - Índice de relajación - G2 G3 p<0.05
 G2: 17 p reduce la - Cuádriceps e  Escalas
 G3: 17 p espasticidad y isquiotibiales. Que - MAS  Índice de relajación
 CI: Hemiplejia, MAS comprobar si son estimulados en - Prueba del péndulo - G2 G3 p<0.05
≥1, buena función gracias a la FES los grado 50º-180º y - EMG
cognitiva hay efectos 200º-290º  Con Silla manual G1 p>0.05 en los
 CE: Deterioro visuo- adicionales a los - Ondas rectangulares tres parámetros
espacial, insuficiencia de la bicicleta bifásicas, F= 20Hz,
cardiaca, arritmia o  Tipo de estudio: anchura= 300μs, I=  G2 vs G3 (p>0.05)  pero si
angina, impedimentos RCT adaptada dividimos Grupo- (menos tono) y
ortopédicos para  Ciego: (cuádriceps entre 40 Grupo +(mas tono):
propulsión - Paciente: no y 58mA, e - MAS, reflejo H/M, Índice de
 RE: consentimiento ciego isquiotibiales 42 y relajación p<0,05 comparando
informado. Aprobado - Interventor: no 64mA) Grupo - y Grupo +(p=0.046, p=0,03,
por el Comité de Ética ciego - Conseguiremos flx p<0.01 respectivamente)
de la Universidad - Examinador: dorsal y plantar del
Nacional Cheng Kung ciego pie
Hospital  Medidas: pre-tto y  Variable independiente:
post-tto - Protocolo de tto:
 T-test Tiempo de tto: Gc
 SPSS de Windows 60min/día, Ge
 Test Wilcoxon progresivo  de
 NS: p< 0.05 15min/sesión hasta
45min/sesión
 Tiempo total: 5días/sem
durante 12 semanas
53
TFG
Noma T., et al.  Ni=36 p. Nf=36 p  Objetivo: investigar si  G1: Relajarse en DS  Variables  Amplitud onda F
(2011)  Sexo: 25♂11♀ la aplicación directa (30min) + descanso (5 dependientes: - G1 p>0.05
 Edad: G1 61 a, G2 de los estímulos minutos) - Reflejo H/M - G2 p=0.019
61.5 a, G3 57.5 a vibratorios inhibe la  G2: Relajarse en DS - Espasticidad - G3 p=0.02 (En ambos post)
 Rango: G1 27-83 a, espasticidad de las (30min) + estiramiento  Escalas
G2 41-83 a, G3 38-83 extremidades (ext. Completa del codo, - MAS (bíceps  Relación F/M
a superiores muñeca, dedos con un braquial, flx. - G1 p>0.05
 G1: 12 p hemipléjicos de estimulador, pero sin muñeca, flx. dedos) - G2 p=0.046
 G2: 12 p pacientes post-ictus. vibraciones, de mano y - EMG - G3 p=0.001 (En ambos post)
 G3: 12 p  Tipo de estudio: RCT antebrazo)
 CI: Edad entre 20 y 85  Ciego:  G3: Ídem + vibraciones  Persistencia
años, MAS ≥1 en - Paciente: no - Mano (3 - G1 p>0.05
MMSS, hemiplejia ciego vibraciones), - G3 p<0.001 (en ambos post)
MMSS, no - Interventor: no antebrazo (2
medicación, ciego vibraciones)  Comparación entre grupos
Normalidad de onda F - Examinador: ciego - F=91Hz, A= 1mm - G3 vs G1 p<0.01
y respuesta M, sin  Medidas: pre-tto, - Vibración en dedos, - G3 vs G2 p<0.01
lesión de nervio post-tto y 30min post- palma y tendón flx
periférico tto muñeca  MAS
 CE: < 4 semanas de  Test Friedman  Variable independiente: - G1 y G2 p>0.05
AVC, movimientos  Test Kruskal-Wallis - Protocolo de tto: - G3  en flx. codo p<0.05 (en ambos
anormales MMSS Bonferroni, corrected - Tiempo de tto: 5 post), en flx. muñeca p<0.01 (en
previo ACV, Mann Whitney U test minutos ambos post)
contraindicaciones  Test Wilcoxon  Tiempo total: 1 sesión
para vibración, Afasia  IBM SPSS Stadistics
grave, lesión bilateral, 18.0
Demencia avanzada  NS: p< 0.05
 RE: consentimiento
informado. Aprobado
por el Comité de Ética
de la Universidad de
Kagoshima
54
9.3. LEYENDA
♂ Hombre Gc Grupo control

♀ Mujer Ge Grupo experimental
↑ Aumenta GMFM Escala Gross Motor
↓ Disminuye Function Measure
a Años I Intensidad
ACV Accidente cerebro IR Infrarrojos
vascular Lat. Lateral
ACV Accidente m Metros
cerebrovascular MAS Escala de Ashworth
Alt. Alteraciones MAS Escala de Ashworth
Ant. Anterior Modificada
AVD Actividades de la vida Máx. Máximo
diaria MI Miembro inferior
CE Criterios de exclusión Min. Minutos
CI Criterios de inclusión MMII Miembros inferiores
Cte. Constante MMSS Miembros superiores
DS Decúbito supino Mov. Movimiento
Dx Diagnóstico MS Miembro superior
Ej. Ejercicio Nf Número de participantes
EMG Electromiografía finales
Enf. Enfermedad Ni Número de participantes
Ext. Extensión iniciales
F Frecuencia NMS Lesión de la motoneurona
FES Estimulación eléctrica superior
funcional NS Nivel de significatividad
FIM Functional Independence OFF Apagado
Measure ON Encendido
Flx. Flexión p Pacientes
G1 Grupo 1 Post-tto Post-tratamiento
G2 Grupo 2 Pre-tto Pre- tratamiento
G3 Grupo 3
G4 Grupo 4
55
TFG
Pto. Punto
RCT Randomized control trial
RE Requerimiento ético
ROM Rango de movimiento
Tª Temperatura
TB Toxina botulínica
TENS Transcutaneous electrical
nerve stimulation
TF Terapia física
TO Terapia ocupacional
TR Tiempo de reposo
TT Tiempo de trabajo
Tto. Tratamiento
US Ultrasonidos
Vs. Versus
56

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P R OT O C OL O D E T É C NI C A S

ELENA SERRANO LEAL

UNIVERSIDAD CEU CARDENAL HERRERA

ELENA SERRANO LEAL

Tutora: Gemma Bivia Roig

Trabajo de Fin de Grado

3. MATERIALES Y MÉTODOS .............................................pág. 9

3.1. SUJETOS ...............................................................pág. 9

3.2. DISEÑO ...............................................................pág. 10

3.3. INTERVENCIÓN ..................................................pág. 11

3.4. MEDIDAS .............................................................pág. 19

5. CALIDAD DE EVIDENCIA ..............................................pág. 27

9. ANEXOS ......................................................................... pág. 36

La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por el aumento

disminuyen la rigidez, mejora el índice de relajación, aumenta la fuerza,

Spasticity is a disorder characterized by increased engine speed

and latency H) (confidence interval 95%). The thermotherapy improve the

La espasticidad constituye un problema médico de incidencia y

La espasticidad forma parte del síndrome de motoneurona superior; su

El síndrome de la motoneurona superior es complejo y presenta

Mientras que en el miembro superior es la aducción y rotación interna del

La evolución de la espasticidad es la cronicidad, acompañada de

- Fase de espasticidad: es un aumento de tono muscular, definida

- Fase de actividad viciosa: desequilibrio muscular por predominio de

- Fase de retracción muscular: por la persistencia de esta actitud

- Fase de deformidades osteoarticulares: en el caso de los niños en

El manejo de la espasticidad, se considera esencial para prevenir

intervenciones quirúrgicas, sin embargo, la forma básica y más común de

La terapia física es una parte de la lucha contra la espasticidad. La terapia

En general las terapias tienen como objetivo la prevención de

Los principales objetivos de este trabajo son:

1. Revisar sistemáticamente los estudios de técnicas fisioterápicas

2. Proporcionar evidencia sobre la efectividad de la recuperación con

3. Crear un protocolo de tratamiento fisioterápico bajo la evidencia de

Los sujetos que han participado en los artículos utilizados para el

Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos, con

Selección de los estudios

Se decidió restringir la búsqueda a las técnicas de fisioterapia más

Se exploraron los títulos y los resúmenes generados en la búsqueda de

técnicas de fisioterapia más utilizadas para conseguir una reducción

Se han utilizado los criterios de calidad metodológica PEDro que

Las técnicas de tratamiento más comunes para la rehabilitación son las

La estimulación eléctrica terapéutica es una de las herramientas más

- Estimulación del músculo agonista:

Son corrientes de baja frecuencia sin modular, que provocan una

- Estimulación de la musculatura antagonista:

Normalmente los antagonistas se encuentran atrofiados o limitados.

- Estimulación eléctrica transcutánea (TENS):

Son corrientes de alta frecuencia y de baja intensidad, normalmente está

- Estimulación eléctrica funcional (FES):

Es la aplicación clínica de la corriente eléctrica a los nervios intactos del

Existen múltiples formas de aplicación de calor para tratar la espasticidad,

La hidrocinesiterapia aporta los beneficios proporcionados por

Los estiramientos consisten en una puesta en tensión de los tejidos

Podemos destacar los dos tipos de estiramientos más utilizados a la hora

- Los estiramientos estáticos: tipo de estiramientos donde se lleva el

- Los estiramientos dinámicos: tipo de estiramiento que reproduce el

La estimulación vibratoria es una técnica útil para el tratamiento de los

Pero la estimulación vibratoria también puede aplicarse directamente al