ANATOMIA PERITONEO

PERITONEO

El peritoneo es una delgada y extensa membrana serosa formada por una capa
de epitelio simple (mesotelio) y tejido conectivo laxo. Reviste la cavidad
abdominal y pélvica y a las vísceras, considerando de este modo la existencia
de:

• Peritoneo parietal, que cubre la pared abdominal y pélvica anterior,

lateral y posterior, superficie anterior de vísceras retroperitoneales,
superficie inferiordel diafragma y superficie superior de pelvis. Separa así
posteriormente el peritoneo del retroperitoneo al recubrir las vísceras
retroperitoneales.
• Peritoneo visceral que recubre en mayor o menor grado muchos de
los órganos abdominopélvicos, formando una serie de ligamentos,
mesos y omentos. Estas reflexiones peritoneales contienen el tejido
areolar del retroperitoneo, soporte de vasos sanguíneos, linfáticos y
nervios. Se establece así una conexión entre el peritoneo, el
retroperitoneo y entre los órganos abdominales, que se ha
denominado espacio subperitoneal. Esta disposición supone la
presencia de órganos intraperitoneales, peritonizados, peritonizados
secundariamente y parcialmente peritonizados.

Entre ambas hojas existe una cavidad virtual (cavidad peritoneal), que
habitualmente contiene una escasa cantidad de líquido de forma fisiológica. Su
función es proporcionar una superficie de fricción para el movimiento de las
vísceras y para el transporte de líquidos.

Podemos diferenciar varias formaciones peritoneales. Para su reconocimiento

por las distintas técnicas de imagen es esencial recordar su localización típica y
las relaciones que establecen con los órganos, o las referencias anatómicas que
nos dan los vasos que por ellas discurren. Recordad que todas ellas se
reconocen fácilmente ante la presencia de ascitis.

-Mesos: Son reflexiones peritoneales que cubren a determinadas estructuras y

que contienen tejido adiposo por el que discurren vasos, ganglios linfáticos y
nervios.

• Mesenterio. Doble hoja peritoneal con forma de abanico que ancla

las asas yeyunales e ileales a la pared posterior. Comunica intestino
delgado con retroperitoneo. Se extiende desde el ligamento de Treitz
(ángulo duodeno yeyunal) hasta la válvula ileocecal. Contiene los
vasos mesentéricos y sus ramas, así como ganglios linfáticos, de
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modo que tras la administración de contraste i.v estamos

visualizando los vasos discurriendo por el meso. Hematomas,
procesos inflamatorios y neoplasias pueden afectar al mesenterio. Lo
mas frecuente es la diseminación neoplásica o implantes en las hojas
del mesenterio.
• Mesocolon transverso. Suspende colon transverso a pared posterior,
comunicándolo con retroperitoneo. Se localiza a lo largo de la cara infero
anterior de páncreas. Contiene los vasos cólicos medios. Por la estrecha
relación con páncreas, los procesos como neoplasias o pancreatitis pueden
avanzar a través de él.
• Mesosigma. Ancla el sigma a la pared posterior de la pelvis. Contiene
vasos sigmoideos y hemorroidales.
-Ligamentos: Doble hoja peritoneal con tejido areolar que se encarga de dar
soporte a vísceras peritoneales. Recibe el nombre de las estructuras que une.

• Ligamento espleno-renal, Conecta bazo con el espacio pararrenal

anterior. Por él discurren la arteria y vena esplénicas hasta su llegada
a hilio esplénico. Junto a él llega la cola pancreática, por lo que que la
patología pancreática puede tomar esta vía de diseminación.
• Ligamento gastroesplénico. Contiene los vasos cortos gástricos, una
ruta colateral de retorno venoso del eje espleno mesentérico.
• Ligamento frenocólico. Ancla colon descendente a porción posterior
de diafragma izquierdo.
• Ligamentos suspensorios del hígado. El peritoneo parietal se refleja
desde el diafragma para envolver al hígado. Las reflexiones desde el
diafragma hasta el hígado reciben el nombre de ligamentos coronarios
y la unión de los mismos en la superficie hepática forma los
ligamentos triangulares. El ligamento triangular izquierdo es pequeño
y no supone una compartimentalización del espacio subfrénico
izquierdo. El ligamento triangular derecho es grande y separa el
espacio subfrénico derecho del espacio subhepático derecho.
• Ligamento falciforme. Ligamento que contiene la vena umbilical
obliterada
y ancla la superficie del hígado a la pared abdominal anterior.
Supone una relativa barrera para el paso de líquido desde el espacio
subfrénico derecho al espacio subfrénico izquierdo.

Debemos tener en cuenta que el hígado no queda totalmente cubierto por las
reflexiones del peritoneo parietal. Hay una porción en contacto con
retroperitoneo, con el espacio pararrenal anterior, que se conoce como área
desnuda. En este área desnuda no podremos ver ascitis, ya que queda fuera
del espacio peritoneal siendo importante la posibilidad de diseminación por
contigüidad de procesos retroperitoneales.

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-Omento o epiplon. A veces el peritoneo parietal se refleja para cubrir a una

víscera y desde ella cubre a otras. De este modo el omento o epiplon es una
doble hoja de peritoneo que se extiende desde estómago o bulbo duodenal a
otros órganos.

• Omento menor. Formado a su vez por:

• Ligamento gastrohepático: ancla la curvatura menor del

estómago al hígado y contiene la vena coronaria, la arteria
gástrica izquierda y ganglios linfáticos. Puede verse envuelto
en procesos inflamatorios o de diseminación metastásica
desde el páncreas, así como también desde esófago,
estómago y vía biliar.
• Ligamento hepatoduodenal. Ancla la primera porción duodenal
al hígado y por esta reflexión peritoneal discurren vena porta,
arteria hepática y el conducto hepático común y parte del
cístico.
• Omento mayor. El epiplón mayor se origina desde la curvatura
mayor gástrica y primera porción duodenal y desciende hasta el
colon transverso, formando el ligamento gastro cólico. La
continuación inferior del mismo está formada por una doble reflexión
peritoneal, por lo que se compone de cuatro hojas de peritoneo
(delantal de los epiplones) cubriendo en su extensión inferior al colon
transverso y a las intestino delgado. Contiene grasa y vasos
sanguíneos y con frecuencia permite contener la propagación de las
infecciones intraperitonealesPuede afectarse por procesos
inflamatorios así como por procesos neoplásicos y también por
diseminación metastásica.

Las distintas formaciones peritoneales: ligamentos, omentos y mesos,

establecen una compartimentalización de la cavidad abdominopélvica en
distintos espacios. El mesocolon transverso divide la cavidad peritoneal en dos
compartimentos: compartimentos supra e inframesocólico. En cada uno de
estos compartimentos se establece una subcompartimentalización por las
distintas formaciones que contienen, de modo que diferenciamos:

• Compartimento supramesocólico: El ligamento falciforme

separa un teórico compartimento supramesocólico derecho del
izquierdo.

• C. Supramesocólico derecho. El ligamento triangular derecho

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divide el espacio derecho en:

• El espacio subfrénico derecho se localizaría entre el lóbulo

hepático derecho y el diafragma, estando limitado
posteriormente por el ligamento coronario superior y el
ligamento triangular.
• Espacio perihepático derecho, rodeando porción anterior y
lateral del hígado, entre él y el diafragma.
• El espacio subhepático derecho se divide en dos porciones:

• Anterior. Se localiza justo posterior a la porta y

comunica con la transcavidad de los epiplones por el
foramen de Winslow.
• Posterior, también conocida como espacio de Morrison
o fosa hepato renal, es la zona más declive estando
el paciente en decúbito supino y es asiento frecuente
de hemoperitoneo, líquido, metástasis y abscesos.
• Transcavidad de los epiplones. Cavidad cerrada que
comunica con espacio subhepático por el hiato de
Winslow. Está limitada anteriormente por el ligamento
gastrohepático, pared posterior del estómago, duodeno
y lóbulo caudado; posteriormente por el páncreas, el
peritoneo que cubre al diafragma (parietal posterior), el
polo superior del riñón izquierdo y la suprarrenal izquierda;
superiormente por el diafragma e inferiormente por el
mesocolon transverso y el epiplón mayor. A la derecha se
limita por el peritoneo que cubre el hígado a la izquierda de la
cava inferior y por el epiplón mayor; a la izquierda se limita
por ligamento gastrofrénico, gastroesplénico y esplenorrenal.
Contiene tres recesos:

• Superior: se localiza medial al lóbulo caudado y se

separa del receso esplénico por un repliegue
causado por la arteria gástrica izquierda.
• Esplénico: se extiende hasta situarse medial al
hilio esplénico.
• Inferior: Separa estómago de páncreas y de
mesocolon transverso.
En el saco menor o transcavidad de los epiplones
puede acumularse ascitis. Cuando esto ocurre se debe
sospechar pancreatitis, úlcera gástrica perforada o
duodenal.
• Entre estos espacios encontramos el área desnuda hepática,

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ya nombrada anteriormente, que está desprovista de peritoneo

y se localiza entre las reflexiones de los ligamentos
coronarios: ligamento triangular derecho e izquierdo.
• C. Supramesocólico izquierdo. El espacio peritoneal
supramesocólico izquierdo es un poco más complejo. Se divide en
cuatro compartimentos (todos ellos intercomunicados): dos espacios
perihepáticos, anterior y posterior, y dos espacios subfrénicos,
anterior y posterior.
• Espacios perihepáticos, anterior y posterior:

• Espacio perihepático anterior izquierdo: Se encuentra

anterior al hígado y medialmente limitado por el
ligamento falciforme. Curvándose posteriormente para
cubrir la superficie hepática se encuentra el espacio
perihepático posterior izquierdo.
• Espacio perihepático posterior izquierdo, también
denominado espacio subhepático izquierdo o receso
gastrohepático: se localiza entre el segmento lateral del
lóbulo hepático izquierdo y el estómago limitado
posteriormente por ligamento triangular izquierdo.
• Espacios subfrénicos, anterior y posterior:

• El espacio subfrénico anterior izquierdo es una

continuación del perihepático anterior izquierdo y
separará el fundus gástrico del diafragma.
• El espacio subfrénico posterior izquierdo (periesplénico)
rodea al bazo y está limitado inferiormente por el
ligamento frenocólico. El ligamento frenocólico es una
relativa pero incompleta barrera

para la comunicación entre gotiera paracólica izquierda

y espacio subfrénico izquierdo.

• Compartimento inframesocólico. El compartimento inframesocólico

se divide en derecho (más pequeño) e izquierdo (más grande) por el
mesenterio, que va desde el ángulo de Treitz hasta la región
ileocecal. Ambos espacios se comunican en la pelvis, más fácilmente
el izquierdo el cual se abre directamente a la pelvis teniendo como
único obstáculo el mesosigma. El espacio inframesocólico derecho no
comunica directamente con la pelvis, pues se localiza la raíz del
mesenterio en su confluencia con región ileocecal, pero el líquido
puede descender por rebosamiento.
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En la porción más lateral de estos espacios están los

espacios o gotieras paracólicas:

• Gotiera paracólica derecha: conecta directamente hacia arriba con

los espacios perihepático y subhepático derechos.
• Gotiera paracólica izquierda: se encuentra limitada superiormente por
el ligamento frenocólico y no puede comunicar con el espacio
subfrénico izquierdo, aunque se trata de una barrera incompleta.

En la pelvis, el peritoneo forma una serie de recesos al

cubrir superiormente los órganos pélvicos

extraperitoneales, de modo que encontramos:

• Receso vesical anterior: localizado entre peritoneo parietal de pared

abdominal anterior y pared anterior de vejiga.
• Recesos paravesicales.
• Receso vesico uterino y recto uterino (espacio de Douglas) en
mujeres. En varones encontramos el receso recto vesical.

Flujo del líquido peritoneal:

La compartimentación anatómica de la cavidad peritoneal , junto con los

cambios de presión por los movimientos respiratorios y la gravedad, determinan
el flujo natural del líquido intraperitoneal, que juega un papel primordial en la
diseminación de procesos inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal.

El líquido peritoneal discurre hacia pelvis, donde ocupará en primer lugar el

receso recto uterino o recto vesical, y luego los espacios paravesicales. El
liquido peritoneal del compartimento inframesocólico derecho fluye a lo largo del
mesenterio hasta acumularse en la confluencia ileocecal, rebosando hasta pelvis.
En el lado izquierdo, frecuentemente se detiene por el mesosigma antes de
descender a pelvis. Desde la pelvis el líquido podrá ascender por las gotieras
paracólicas. Por la izquierda el ascenso es lento y débil y se limita por el
ligamento frenocólico. El flujo principal es por la derecha, hacia el espacio
subhepático derecho, en especial a su porción posterior (Morrison). Desde aquí
puede comunicar con el espacio subfrénico derecho, pero no suele pasar de aquí
a los espacios supramesocólicos izquierdos ya que se lo impide el ligamento
falciforme, aunque suele ser también una barrera incompleta.

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Cabe recordar que la porción más declive de la cavidad abdominal tanto en

bipedestación como en decúbito son los recesos vesicales laterales y el espacio
rectovesical en varones y rectovaginal en mujeres (Douglas).

Tanto abscesos como metástasis, crecerán en zonas donde el flujo natural

permita la acumulación de líquido infectado o ascitis neoplásica. Los sitios
más frecuentes de abscesos son pelvis, espacio subhepático derecho y
subfrénico derecho. De igual modo los sitios más frecuentes para la formación
de implantes peritoneales son el fondo de saco de Douglas, el mesenterio distal
en la unión ileocecal, mesocolon sigmoides y gotiera paracólica derecha.

Los procesos patológicos que acceden a la cavidad peritoneal pueden difundir a

lo largo de los espacios a través del movimiento de fluido y células. Recordar
también el potencial para la extensión de la enfermedad dentro del espacio
subperitoneal que une el peritoneo y el retroperitoneo, permitiendo la
propagación bidireccional de los procesos de enfermedad.

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