Guia SERV 03 SegundaRevision

CubiertaGuía3 Manejo de RD y EM 23/1/15 16:14 Página 3
G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
3 Manejo de las complicaciones

oculares de la diabetes.
Retinopatía Diabética y Edema
Macular.
Segunda revisión
Primera revisión
Guía3 Manejo de RD y EM 19/2/15 15:50 Página 1
G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV
3 Manejo de las complicaciones

oculares de la diabetes.
Retinopatía Diabética y Edema
Macular.
Segunda revisión
Primera revisión
Autores Colaboradores
Dra. Alicia Pareja Ríos Dr. Maximino J. Abraldes*

Hospital Universitario de Canarias. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de
La Laguna (Tenerife) Compostela
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Universidad de
Dra. Maribel López Gálvez* Santiago de Compostela.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Dr. Francisco Cabrera López
Universidad de Valladolid. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno -
Infantil. Las Palmas de Gran Canaria
Dr. Eduardo Esteban González

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Dr. Estanislao Gutiérrez Sánchez

Clínica Piñero. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Sevilla
Dra. María Lafuente López-Herrera

Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia
Dr. Francisco Marín Olmos

Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia
Dra. María Dolores Marrero Saavedra

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Las Palmas de Gran Canaria
Dr. Jeroni Nadal Reus

Patrocinado por: Centro de Oftalmología Barraquer. Barcelona
La validación de esta Guía ha sido Dr. Miguel Ángel Reyes Rodríguez

realizada, en su versión original, por los Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
siguievisores: Las Palmas de Gran Canaria
Rafael Cortés (Venezuela) Dr. Pere Romero Aroca

Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Tarragona
Juan Verdaguer T. (Chile)
Dr. Miguel Ángel Serrano García
Fecha de publicación: Marzo 2009
Javier primera
Araiz (España) Hospital Universitario de Canarias. Universidad de
Fecha revisión: Marzo 2012 La Laguna (Tenerife).
Fecha segunda revisión: Marzo 2015
Álvaro Fernández-Vega (España)
Dr. D. Carlos Jesús Viera Rodríguez
Médico inspector de la administración de la
Seguridad Social.
Médico evaluador jefe de la Unidad médica del
Este documento debe ser citado como: Manejo I.N.S.S. de SC de Tenerife
de las complicaciones oculares de la diabetes.
Retinopatía Diabética y Edema Macular. “Guías
de Práctica Clínica de la SERV”. Disponible en Revisores externos
www.serv.es
Nacional:
Copyright © 2009, Sociedad Española Luis Arias Barquet*
de Retina y Vítreo. Barcelona (España)
Internacional:
Francisco J. Rodriguez Alvira, Md
Bogota (Colombia)
D.L.: C-271-2015
ISBN: 978-84-606-6097-2 **Miembros de la Red Temática de Investigación

cooperativa en salud (RETICS). Ofta-Red
Maquetación e impresión: CF Comunicación (Patología Ocular). Subprograma de enfermeda-
des de la retinianas. RD/0034/11
Declaración de conflicto
de interés de los participantes
Los autores declaran que no tienen intereses que pue-

dan competir con el interés primario y los objetivos de
este documento ni influir en su juicio profesional al res-
pecto.
Los autores
3
Índice
1. OBJETIVOS _______________________________________________________ 5
2. INTRODUCCIÓN ___________________________________________________ 7
3. CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD) Y

DEL EDEMA MACULAR (EMD) ______________________________________ 9
3.1 Clasificación Clínica Internacional de la GDRPG _________________ 9
3.2 Clasificación del Edema Macular (ETDRS-1985) __________________ 10
3.3 Clasificación Angiográfica del Edema Macular ___________________ 11
3.4 Clasificación basada en la Tomografía de Coherencia
Óptica (OCT) __________________________________________________ 12
4. MANEJO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA ___________________________ 15

4.1 Sin Retinopatía Aparente (Mª Lafuente López Herrera)_____________ 17
4.2 RDNP Leve (Mª Lafuente López Herrera) __________________________ 17
4.3 RDNP Moderada (Mª Lafuente López Herrera)_____________________ 18
4.4 RDNP Severa (Pere Romero Aroca) ______________________________ 20
4.5 RDP y medios transparentes (Eduardo Esteban González) __________ 23
4.6 RDP Con hemovítreo (Maximino Abraldes) _______________________ 25
4.7 RDP Con Hemorragia Premacular Retrohialoidea
(Maximino Abraldes) ____________________________________________ 27
4.8 RDP Con Hemovítreo Recurrente tras CRV
(Elis Carreras Beltran y Jeroni Nadal Reus _________________________ 27
4.9 RDP Con Desprendimiento de Retina
(Elis Carreras Beltran y Jeroni Nadal Reus)_________________________ 30
4.10 RDP Con Rubeosis (Miguel A. Reyes Rodríguez)___________________ 30
4.11 Glaucoma Neovascular (Mª Dolores Díaz Marrero) ________________ 31
4.12 Catarata (Estanislao Gutiérrez) ___________________________________ 35
5. MANEJO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO ________________________ 42

5.1 Valoración previa a la actuación terapéutica _____________________ 42
5.2 Opciones terapéuticas _________________________________________ 44
5.2.1 Abordaje del EMD no traccional sin afectación central _________ 44
5.2.2 Abordaje del EMD no traccional con afectación central _________ 47
5.3 Tratamiento quirúrgico del EMD
(Francisco Cabrera López y Francisco Marín Olmos) ________________ 53
6. RESUMEN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON EMD __________________ 56
7. ANEXOS (Incapacidad y RD) Carlos Jesús Viera Rodríguez _____________ 58
8. BIBLIOGRAFÍA _____________________________________________________ 64
4
1. Objetivos
El propósito de esta guía de manejo de las complicacio-

nes oculares de la diabetes es presentar unas directrices
generales que sirvan de orientación para el tratamiento de
la retinopatía diabética y/o el edema macular en un
momento en el que están apareciendo nuevas alternati-
vas terapéuticas cuyo papel cada vez más definido aún no
es definitivo.
Para establecer estas directrices se ha realizado una
amplia revisión de la literatura y de los protocolos existen-
tes por parte de una comisión nombrada a tal fin por la
Sociedad Española de Retina y Vítreo, y se han analizado
las distintas opciones terapéuticas disponibles en la
actualidad y su indicación más aceptada según el grado
de retinopatía diabética que presente el paciente. De esta
manera se plantea qué hacer con una retinopatía diabéti-
ca no proliferante (RDNP) leve, moderada (ambas de con-
trol por el oftalmólogo de zona), severa (susceptible de
fotocoagulación en algunas ocasiones) o proliferante (con-
trol hospitalario). Asimismo se sugiere cómo actuar ante
el edema macular diabético. Se discute también el papel
de las distintas exploraciones complementarias.
Su adaptación a los distintos sistemas sanitarios puede
suponer la variación de algunos de los aspectos de la
misma. Por ejemplo, en las comunidades en las que los
Centros de Atención Especializada (CAEs) estén dotados
de aparatos de láser, el tratamiento de la retinopatía dia-
bética y del edema macular podrá realizarse en ese ámbi-
to. Derivándose a los hospitales únicamente los casos
que sean quirúrgicos. En las comunidades en las que los
CAEs carezcan de dicho aparataje todo el tratamiento
deberá ser necesariamente hospitalario.
Las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuti-
cas que se presentan en esta guía se basan en los nive-
les de evidencia de la US Agency for Health Research and
Quality.
5
Lista de abreviaturas
µA Microaneurisma GNV Glaucoma Neovascular

ADO AntiDiabéticos Orales
AFG AngioFluoresceinGrafía H Hemorragia
AM Agujero Macular HbA1c Hemoglobina glicosilada
AMIR Anomalías Microvasculares HTA HiperTensión Arterial
IntraRetinianas
AntiVEGF Antiangiogénicos IVA Inyección intraVítrea de
ArrV Arrosariamiento Venoso Aflibercept
AVM Adhesión VítreoMacular IVB Inyección intraVítrea de
Bevacizumab
C Cuadrante IVR Inyección intraVítrea de
CAE Centro de Atención Ranibizumab
Especializada
CNM Cámara No Midriática MAVC Mejor Agudeza Visual Corregida
CRV Cirugía Retino-Vítrea MLI Membrana Limitante Interna
DD Diámetro de Disco OCT Tomografía de Coherencia

DM Diabetes Mellitus Óptica
DR Desprendimiento de Retina
DRCR-net Diabetic Retinopathy Clinical PFC PanretinoFotoCoagulación
Research Network. PL Percepción de Luz
EA Exudado Algodonoso RD Retinopatía Diabética

ED Exudado Duro RDNP RD No Proliferativa
EM Edema Macular RDP RD Proliferativa
EMD Edema Macular Diabético RDT Retinopatía Diabética Tratable
EMA Agencia Europea del
Medicamento SAP Sinequias Anteriores
EMCS Edema Macular Clínicamente Periféricas
Significativo
EMP Edema Macular Pseudofáquico TAIV Triamcinolona Acetónido
EMQ Edema Macular Quístico IntraVítrea
ETDRS Early Treatment Diabetic TVM Tracción Vítreo Macular
Retinopathy Study
VEGF Factor de crecimiento del
FDA Food and Drug Administration endotelio vascular
GDRPG Global Diabetic Retinopathy ZAF Zona Avascular de Fóvea

Project Group
6
2. Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) se ha conver- El láser ha sido y continúa siendo un

tido en una de las epidemias más impor- tratamiento central para las complica-
tantes del siglo XXI y, por lo tanto, una ciones oculares de la diabetes. La Pan-
de las enfermedades de mayor trascen- retinofotocoagulación (PFC) consigue
dencia socio-sanitaria. De acuerdo con evitar la progresión hacia la ceguera en
las estimaciones de la Organización un porcentaje significativo de pacien-
Mundial de la Salud (OMS) el número de tes. Sin embargo, los resultados del lá-
personas afectadas en el año 2030 su- ser son mucho más decepcionantes
perará los 500 millones. en el control del EMD donde sólo de-
tiene la progresión en un 50% de los
Se cree que este incremento se debe al pacientes.
crecimiento de la población, el envejeci-
miento, la obesidad y estilo de vida se- La búsqueda de nuevas alternativas se
dentaria.1 Aproximadamente el 25% de ha convertido en un objetivo prioritario
personas afectas de Diabetes Mellitus y aunque los mecanismos patogénicos
involucrados en el desarrollo de este
tienen algún grado de Retinopatía Dia-
proceso aún no son bien conocidos, la
bética (RD) y entre el 2-10% de los dia-
implicación del factor de crecimiento
béticos presentan edema macular clíni-
vascular endotelial en el mismo ha
camente significativo (EMCS).2 La inci-
abierto una nueva vía de investigación.
dencia de ambos problemas aumenta
Son numerosas las publicaciones que
con la duración de la enfermedad de for- hablan de la utilidad de corticoides y de
ma que a los 15 años de evolución el antiangiogénicos (antiVEGF) intravítre-
15% de los diabéticos tendrán EMCS y os en el control del EMD y de hecho se
a los 20 años más del 90% presentarán dispone ya de la aprobación para su
algún grado de RD.3 uso en el EMD tanto en Europa como
en EEUU. Esto se consiguió gracias a
La DM está considerada como la cau- los buenos resultados mostrados por lo
sa más frecuente de ceguera en la po- ensayos clínicos de fase 3 que se dise-
blación activa en los países industriali- ñaron para evaluar su seguridad y efica-
zados, siendo el Edema Macular Dia- cia y para establecer la pauta terapéuti-
bético (EMD) la causa más frecuente ca más adecuada. Los fármacos anti-
de disminución de la agudeza visual en VEGF se administran por vía intravítrea
los diabéticos y la RD proliferante la de forma repetida, lo que en una enfer-
responsable de los déficit visuales medad crónica como la diabetes supo-
más severos.4 ne una dificultad importante, de ahí
7
3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM
que, de forma paralela, se esté eva- va de las personas afectas de RD/EMD

luando la posibilidad de administrar es- y de sus cuidadores. El objetivo de im-
tos fármacos mediante sistemas de li- plicarlos fue garantizar que esta revisión
beración prolongada, fundamentalmen- trate aquellos aspectos que son impor-
te de tipo reservorio y aumentar así, el tantes para ellos. Para lograr este propó-
grado de cumplimiento, a la vez que se sito se realizó una encuesta en diversos
reduce el número de inyecciones y de puntos del territorio nacional y compro-
visitas. bamos que lo más importante para los
diabéticos era “ser informados sobre la
Ante esta situación de cambio e incerti- necesidad de hacerse revisiones perió-
dumbre se hace necesario establecer dicas aunque vean bien” (67% de los
unos criterios uniformes que sirvan de encuestados) seguida de “la necesidad
guía en el abordaje de estas complica- de crear de unidades multidisciplinares”
ciones a la espera de que se pueda dis- (48.4%), “información sobre los riesgos
poner de nuevas pautas que permitan y eficacia del tratamiento” (42%), etc.
mejorar el pronóstico funcional visual de Así mismo se nos solicitó información
estos pacientes. acerca de las bajas laborales por lo que
adjuntamos una versión para el oftalmó-
Siguiendo la metodología propuesta por logo (Anexo 1) y otra para el paciente
el Sistema Nacional de Salud para la ela- (Anexo 2) en la que un experto nos acer-
boración de guías de práctica clínica ca a este tema tan desconocido para la
(GPC) hemos considerado la perspecti- mayoría de nosotros.
8
3. Clasificación de la Retinopatía
Diabética (RD) y del Edema Macular
Diabético (EMD)
De acuerdo con los resultados de los guardar una correlación con las fotogra-
grandes estudios multicéntricos, la pre- fías estereoscópicas de los 7 campos
vención de la ceguera por RD pasa por básicos.
la realización de revisiones periódicas
del fondo de ojo de los pacientes diabé- En un intento de conseguir un medio de
ticos de manera que puedan ser trata- comunicación para todos, un grupo de
das a tiempo las formas con gran riesgo expertos (Global Diabetic Retinopathy
de pérdida severa de visión o incluso de Project Group -GDRPG-) propuso en el
ceguera. Esto exige, además, el em- año 2002 una nueva clasificación para la
pleo de criterios homogéneos de clasi- RD de más fácil manejo, que es la Esca-
ficación y tratamiento de la retinopatía la Internacional de Severidad de la Reti-
diabética. La clasificación propuesta por nopatía, y es la que este grupo conside-
el Early Treatment Diabetic Retinopathy ra que debería de utilizarse en la prácti-
Study (ETDRS)5 perseguía este fin y de ca clínica. Esta nueva clasificación está
hecho está considerada como referente basada en los resultados del ETDRS y
a seguir en los ensayos clínicos. Sin por lo tanto se apoya en la evidencia
embargo, no se utiliza habitualmente científica, no pretendiendo desplazar a
en la práctica clínica debido a su com- la clasificación original sino proporcionar
plejidad, dado que existen demasiados una base de manejo sencilla y adecuada
niveles o estadios, y a que tienen que a la práctica clínica.
3.1 Clasificación Clínica Internacional de la RD (GDRPC)
Sin RD aparente Sin alteraciones diabéticas en FO. Ausencia de microaneuris-

mas (µA).
RD no Proliferativa (RDNP) Leve Solo µA. (Figura 5)
RDNP Moderada µA asociado a menos de 20 hemorragias (H) intrarretinianas
en cada uno de los 4 cuadrantes (C), exudados duros (ED),
“exudados” algodonosos (EA), arrosariamiento venoso en 1
solo C. (Figura 6).
RDNP Severa µA junto a uno de los siguientes hallazgos
- Hemorragias intrarretinianas severas (>20) en cada uno de
los 4 C
- Arrosariamiento venoso en ≥ 2 C
- Anomalías microvasculares intrarretinianas (AMIR) en ≥1
C. (Figura 8)
Y no signos de retinopatía diabética proliferante
RDP Neovasos (NV) y/o Hemorragia prerretiniana o Hemovítreo.
(Figura 9).
9
Sin embargo, para el abordaje del ede- de disco (DD) del centro de la mácula,
ma de mácula la clasificación propuesta determinado en el examen estereos-
por el Estudio para el Tratamiento Pre- cópico con la lámpara de hendidura o
coz de la Retinopatía Diabética (ETDRS) con fotografías estereoscópicas a
parece ser la más adecuada. color (30°) (no es EM la difusión de
fluoresceína en la AFG si no existe
3.2 Clasificación del Edema engrosamiento). En el ETDRS también
Macular (ETDRS-1985) se clasificó como EM cuando existían
exudados duros dentro de 1 DD del
• Sin edema macular centro.
• Con edema macular (EM): engrosa- • Con Edema Macular Clínicamente Sig-
miento retiniano dentro de 1 diámetro nificativo (EMCS):
Engrosamiento retiniano dentro de 500 µm del

centro.
Exudados duros dentro de 500 µm del centro si se

asocian a un engrosamiento de retina adyacente.
Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de al

menos 1 área del disco, parte de la cual está a
menos de 1 DD del centro.
10
Clasificación de la RD y del EMD
La mejor agudeza visual corregida la planificación del tratamiento láser del

(MAVC) no forma parte de la definición EMD tras la publicación de los resulta-
de edema macular y ésta puede ir de dos del ETDRS en 1991.5 Permite en
1.2 a percepción de luz (PL), ambas in- función de la localización y extensión del
cluidas, y presentar EMCS. área de rezume clasificar al edema en 4
tipos.
3.3 Clasificación Angiográfica • EM focal: Área bien definida de difu-
del Edema Macular sión procedente de microaneurismas
individuales o asociados. Del mismo
La angiofluoresceingrafía (AFG) ha sido modo se ha definido como EM focal
considerada una prueba indiscutible en aquel con un área de difusión en la
Figura 1. EMCS focal
Figura 2. EMCS multifocal antes y después del tratamiento con láser
Figura 3. EMCS difuso
11
que > 67% está asociada a microa- En la actualidad y ante la llegada de la to-
neurismas.7,8 Su imagen fundoscópica mografía de coherencia óptica (OCT) y las
característica es de un anillo circinado nuevas terapias de administración intraví-
que amenaza o compromete el centro trea, esta clasificación ha caído, parcial-
de la mácula. (Figura 1) mente, en desuso y se ha cuestionado su
• EM multifocal: Con varias áreas de utilidad. No obstante, es importante seña-
difusión (que frecuentemente se con- lar que la angiofluoreceingrafía es la única
que permite valorar el estado de red vas-
funde con el EM difuso). (Figura 2)
cular perifoveal y las áreas de isquemia
• EM difuso: Se ha definido como un por lo que su realización, al menos al diag-
área de hiperfluorescencia de difusión nóstico, sigue considerándose aconseja-
tardía > 2 diámetros de papila con ble (Grado de recomendación B).
afectación foveal9, 10, 11, 12, 13, 14 o como
aquella hiperfluorescencia de la cual 3.4 Clasificación basada en la
>33% está asociada a microaneuris-
Tomografía de Coherencia
mas.3 Suele ser bilateral y asimétrico.
Clínicamente se traduce por un área Óptica (OCT)
de edema poco definida, con escasos
microaneurismas y pocos exudados El uso de la OCT se ha extendido
duros. En ocasiones se aprecian bri- mucho por tres razones fundamentales:
llos y opacidad de la hialoides poste-
• Es un método objetivo y fiable en la
rior, con o sin membranas epirretinia-
detección del EM. El umbral sensible
nas. Se asocia con frecuencia al se corresponde con valores de 250
edema macular quístico (EMQ). micras para los OCT de dominio tem-
(Figura 3) poral y 300 micras para los OCT de
• EM mixto: Ambos tipos de edema, dominio espectral. El umbral específi-
focal y difuso, pueden coexistir dando co se corresponderá con 300 micras
lugar al llamado edema macular de para el dominio temporal y 350 para el
tipo mixto. espectral.15
Figura 4 a. Clasificación del OCT según su morfología. (Las fotografías de OCT son cortesía del Dr
Gallego Pinazo y de la Dra Rosa Dolz.. Hospital Univeristario la Fe. Valencia)
12
Clasificación de la RD y del EMD
• Permite realizar un análisis topográfico • E2: Engrosamiento cistoide. Engrosa-

y morfológico del EM, además de miento de la retina que se asocia con
aportar datos cualitativos que pueden quistes aumentando de severidad de
ofrecer una orientación sobre el pro- “a” (de 2 a 4 pequeños quistes) hasta
nóstico funcional. En este sentido, se “c” (coalescencia de varios quistes).
puede afirmar que no existe una gran • E3: Desprendimiento del neuroepite-
correlación entre el espesor macular lio. Puede presentarse aislado o aso-
central y la MAVC, y que es el estado ciado a engrosamiento retiniano sim-
de la retina externa (línea de los elip- ple o quístico.
soides de los segmentos externos y
membrana limitante externa) el que
2. Atendiendo a la existencia de trac-
condiciona el resultado final.16
ción epirretiniana (Figura 4b)
• Permite el seguimiento cuantitativo Existencia de una línea continua hiperre-
de los efectos del tratamiento del flectante sobre la superficie interna de
EMCS. la retina, con al menos un punto de ad-
hesión a la retina en al menos 1 de los 6
cortes del mapa retiniano.
Existen varias clasificaciones del
EMD por OCT: • T0: ausencia de la línea hiperreflec-
tante.
La clasificación del EM basada en el • T1: presencia de la línea continua hi-
OCT de Panozzo17 es la más utilizada y perreflectante pegada a la retina pero
se divide en: sin distorsionarla.
• T2: la línea continua hiperreflectante
1. Atendiendo a la morfología (Fig 4a) tiene múltiples puntos de unión a la
• E1: Engrosamiento simple (en espon- retina y la distorsiona.
ja, que afecta a las capas más exter- • T3: tracción anteroposterior con la
nas de la retina y en donde no se ob- configuración típica en “alas de ga-
servan espacios cistoides). viota”.
T2
T3
Figura 4 b. Estadios T2 y T3 en la OCT según la existencia de tracción epirretiniana
13
También es preciso tener en cuenta la den presentar una resolución espontá-

nueva clasificación propuesta por el In- nea, una tracción persistente o evolu-
ternational Vitreomacular Traction cionar hacia un AM.
Study Group (IVTS) que distingue tres
entidades: adhesión vitreomacular Muy recientemente se ha publicado la
(AVM), tracción vitreomacular (TVM) y clasificación LET.18
agujero macular (AM), bien de forma
aislada o concurrente con otras patolo- Esta clasificación divide al EMD en base
gías, como el EMD. Esta clasificación a la localización topográfica en la OCT
también comporta implicaciones pro- en central (A), paracentral (B) y marginal
nósticas y terapéuticas. Así, los pacien- (C) y a ello le añade un número en base
tes con AVM pueden presentar una re- a los sectores ETDRS afectados ( 1: de
solución espontánea, permanecer asin- 1-3 sectores, 2: de 4-6 sectores y 3: de
tomáticos o evolucionar hacia la TVM, 7-9 sectores) y si se observa tracción le
mientras que esta última también pue- añade T:
Si el edema es marginal no se le añade El objetivo de esta clasificación es facili-

el número correspondiente a la exten- tar el abordaje en la práctica clínica del
sión. edema macular.
14
4. Manejo de la
Retinopatía Diabética
Un buen manejo de la RD implica, en mera retinografía debería hacerse a los

primer lugar, la identificación de aque- 5 años del diagnóstico en los diabéti-
llos pacientes con riesgo de padecer cos tipo 1 y en el momento del mismo
pérdida visual por la diabetes antes de en los diabéticos tipo 2 (Grado reco-
que ocurra un daño irreversible. Se mendación A).
sabe que el tratamiento con láser rea-
lizado de forma oportuna puede preve- Posteriormente, el cribado se realizará
nir la pérdida visual derivada de la RD. cada 2-3 años en pacientes diabéticos
Por ello, todos los pacientes diabéti- con menos de 10 años de evolución,
cos deberían ser explorados, bajo bien controlados y sin RD aparente.
midriasis, por un oftalmólogo de forma Será anual para pacientes sin signos
periódica (Nivel de evidencia 1, Grado de RD pero con más de 10 años de
recomendación A). El problema es el evolución de su DM, con factores de
bajo cumplimiento de esta recomenda- riesgo asociados (mal control metabó-
ción (entre el 10-36% de los diabéticos lico) y para aquellos con RDNP leve
conocidos nunca se ha visto el fondo (Grado recomendación B). Está en dis-
de ojo bajo midriasis) además del gran cusión si se debe mantener el cribado
número de población sin afectación fotográfico con un intervalo menor
ocular que debería ser cribada con la (cada 3-6 meses) a los pacientes con
consiguiente sobrecarga asistencial RDNP moderada o bien deben ser
innecesaria para los oftalmólogos (se derivados al oftalmólogo. Los pacien-
calcula que alrededor del 70% de los tes con RDNP severa, RDP y EMD
diabéticos no tiene signos de RD). El pasan todos a control por los oftalmó-
uso de cámaras no midriáticas (CNM) logos.
y la telemedicina ha demostrado ser
útil para este fin (sensibilidad >80% y El objetivo, por lo tanto, de los progra-
especificidad >90%)19 ya que permite mas de cribado es poner en manos de
a los oftalmólogos concentrar los un oftalmólogo competente a los pa-
recursos disponibles en el manejo de cientes con RD que necesitan trata-
pacientes con patología tratable en vez miento (RDT), para que éste se realice
de invertirlo en realizar labores de cri- de forma precoz reduciendo así la pér-
bado para detectar la enfermedad. Si dida visual y la ceguera debida a la RD
se sigue este método con CNM, la pri- y al EMD.
15
De forma similar, en caso de que el cri- cuenta, por un lado, el grado de RD y,

bado lo realice un oftalmólogo, el esta- por otro, el estado de la mácula. En
blecimiento de la primera exploración cuanto a la periodicidad de las revisio-
bajo midriasis será: nes primará el criterio de mayor riesgo
visual. Por ejemplo si un paciente con
• Diabetes tipo 1: a los 3-5 años del RDNP moderada, cuyo control aconse-
diagnóstico de la DM. En caso de jado es semestral, presenta también
presentarse algún signo de retino- un EMCS asociado, la periodicidad de
patía se aconseja mantener el con- las visitas las dictará este último (cada
trol ocular en los centros hospitala- 2 meses).
rios, en base al alto grado de compli-
caciones y el carácter agresivo de En todos los estadios de la RD es
las mismas (Grado de recomenda- esencial el control endocrinológico
ción A). fundamentalmente de: la glucemia
(hemoglobina glicosilada -HbA1c-), la
• Diabetes tipo 2: la primera revisión dislipemia, la anemia, la hipertensión
se hará en el momento del diagnós- arterial (HTA), el sobrepeso y el estado
tico20 (Grado de recomendación A) renal (microalbuminuria en orina).
aconsejándose controles anuales o Asimismo se recomendará al paciente
bienales posteriores si no hay facto- dejar de fumar (Nivel de evidencia 1,
res de riesgo asociados hasta la apa- Grado recomendación A).
rición de algún grado de retinopatía
(Grado de recomendación B). Al Por otro lado es importante reseñar
detectarse ésta, los criterios acon- cuando el oftalmólogo general debe
sejados son expuestos según el remitir a su paciente a un retinólogo:
grado de afectación, la existencia o
no de EM, y/o la presencia de com- • De forma urgente (en las 4 primeras
plicaciones secundarias a una RD semanas) si hay pérdida inexplicable
avanzada. Se debe prestar especial de AV o sospecha de EM o RDP
atención a aquellos pacientes diabé- (Grado de recomendación C).
ticos tipo 2 de aparición temprana, y
más concretamente entre los 30 y • Todos los casos de RDNP severa ya
40 años, debido a su mayor expec- que deben ser vigilados muy de
tativa de vida y un control metabóli- cerca para detectar signos que pue-
co habitualmente inadecuado (hiper- dan amenazar la visión (Grado de
glucemia, hipertensión, dislipemia y recomendación C).
obesidad)19, 20 así como aquellos en • Los pacientes con RDNP moderada
tratamiento con insulina ya que, en con afectación macular (EMCS).
relación con las complicaciones, se
pueden comportar como diabéticos Un buen manejo de la RD implica ade-
tipo 1 (Grado de recomendación más un abordaje multidisciplinar de
B).21 forma que exista un tratamiento coor-
dinado al menos, entre el endocrinólo-
Seguimiento: go/médico de familia y el oftalmólogo
Para establecer la frecuencia de las ya que hay información relevante en
revisiones posteriores se tendrá en este campo que deben conocer ambos
16
Manejo de la Retinopatía Diabética
especialistas. De esta forma, se sabe 4.1. Sin Retinopatía Aparente

que el control intensivo de la glucemia
disminuye la aparición de EMD22 así • Examen oftálmico bajo midriasis o
como la progresión de la RD23 y este CNM cada dos años si existe buen
efecto persiste durante años (existen- control metabólico (HbA1c<7%) y au-
cia de una «Memoria Metabólica»). sencia de factores de riesgo asociados
Además, la terapia intensiva es más (HTA, dislipemia, etc.). En estos casos
eficaz cuando se introduce durante los la exploración oftálmica bienal29 parece
primeros 5 años de la diabetes como ser suficiente para detectar a tiempo
la prevención primaria que cuando tanto el EM como la RDP. Esto reduci-
introducido como una intervención ría el número de primeras visitas al of-
secundaria después de las complica- talmólogo en un 25% lo cual disminui-
ciones habían comenzado a desarro- ría considerablemente los costes sani-
llar.24 tarios y evitaría al diabético algunas ex-
ploraciones innecesarias (Grado reco-
No obstante, una mejoría rápida del mendación B).
control de glucemias puede provocar
un empeoramiento paradójico de la RD • Exploración oftalmológica o CNM
y del EMD que a veces provocan una anual si se trata de DM de larga evolu-
disminución permanente de la AV. ción, existen factores de riesgo asocia-
Cuanto peor sea el control del pacien- dos o el control metabólico es dudoso
te al instaurar la terapia intensiva, más o deficiente.
avanzado sea el grado de la RD y más
rápidamente se baje la HbA1c más 4.2. RDNP leve
probabilidades hay de que ocurra este
empeoramiento.25 Sin embargo el con- Control oftalmológico o CNM anual.
trol intensivo de glucemia se asocia a Adelantar el control en caso de: gran
mejores resultados a largo plazo que el cantidad de µA o que éstos amenacen
control convencional por lo que, la fóvea, primera exploración de un pa-
ADA recomienda con un grado de evi- ciente mal controlado, paso reciente de
dencia A optimizar el control glucémi- antidiabéticos orales a insulina, diabéti-
co para reducir el riesgo o enlentecer cas embarazadas (se hará un control en
la progresión de la RD. cada trimestre y luego cada 6 meses du-
rante el primer año tras el parto) (Grado
Así mismo, la HTA se asocia a un de recomendación B).
aumento del riesgo de progresión de
RD y aparición de EMD26,27 y bajar En este estadio es fundamental infor-
la tensión arterial beneficia múltiples mar y concienciar al paciente sobre la
aspectos de la RD (disminuye su importancia del control metabólico (Ni-
progresión, la necesidad de tratamien- vel de evidencia 1, Grado de recomen-
to con láser, etc.). 28 Por ello, la dación A). Según el DCCT (Diabetes
ADA también recomienda con un Control and Complications Trial)30, 31, 32, 33
grado de evidencia A optimizar el con- en los DM tipo 1 que mantienen un ni-
trol de la presión arterial para reducir el vel medio de HbA1c del 7,2% se reduce
riesgo o enlentecer la progresión de la la incidencia de la RD en un 76% y la
RD. progresión de la RD en un 54%.
17
El UKPDS (United Kingdom Prospective factores de riesgo como el manteni-

Diabetes Study)34 constató hallazgos miento de unos adecuados niveles de
similares en los DM tipo 2 (Nivel de evi- glucemia, cifras de TA y de lípidos en
dencia 1, Grado recomendación A). plasma23-28 tienen en evitar la progresión
Además demostró que el control estric- de la RD, hay otras sustancias que tam-
to de la tensión arterial disminuye la pro- bién pueden enlentecerla.
gresión de la RD en un 34% y el deterio-
ro de la agudeza visual en un 47%35 Así, algunos fármacos que bloquean el
(Nivel de evidencia 1). Figura 5 sistema renina-angiotensina como los in-
hibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los antagonistas de
los receptores de angiotensina II (ARA II)
han demostrado ser útiles para este fin.
La administración de lisinopril (IECA) en
DM tipo 1 sin RD o con RD leve-modera-
da reduce la progresión de RD disminu-
yendo el riesgo de aparición de RDP en
un 50%37 (p=0.02), sin embrago, estos
hallazgos se debilitaron debido al mejor
control metabólico en el grupo de pacien-
tes tratados con lisinopril (Nivel de evi-
dencia 1). Por su parte, el enalapril (IECA)
Figura 5. RDNP leve y el losartán (ARA II) redujeron el riesgo
de progresión de la RD en un 63% en
DM tipo 1.38 Otro ARA II, el candesartán
4.3. RDNP moderada redujo la incidencia de RD en DM tipo 1
en un 18% pero no enlenteció la progre-
Control oftalmológico semestral. sión en DM tipo 1 y 2.39, 40, 41 De hecho, los
No precisa AFG (Nivel de evidencia 1). objetivos principales del estudio DIRECT
No precisa panfotocoagulación (PFC) con candesartán, el reducir en 2 niveles
dado que el riesgo de progresión a RDP la progresión de la RD o la incidencia de
al año oscila entre un 5,4% y un 26,3%. esta complicación no se alcanzaron al fi-
Hay que tener en cuenta que en este nalizar el estudio (Nivel de evidencia 1).
epígrafe se recoge una gran variabilidad
de cuadros, desde aquellos que sólo
presentan µA con un exudado duro has-
ta otros más abigarrados en que éstos
se acompañan de “exudados” algodo-
nosos, hemorragias intrarretinianas e in-
cluso algún arrosariamiento venoso por
lo queda a criterio del oftalmólogo el
tiempo exacto de seguimiento. Figura 6.
Además de la susceptibilidad genética

para la progresión de la RD de la que to-
davía no se tienen resultados conclu-
yentes36 y del beneficio que el control de Figura 6. RDNP moderada
18
Por otro lado, la administración oral de un mayor riesgo de cálculos biliares.

glucosaminoglicanos podrían también Esto puede ser especialmente relevan-
disminuir la progresión de la RD leve y te en el paciente de edad avanzada con
moderada al disminuir el número de múltiples comorbilidades. También se
exudados duros en los pacientes trata- indica precaución cuando se utiliza feno-
dos con sulodexide (se trata de una fibrato en pacientes que reciben antico-
mezcla de una heparina de bajo peso agulantes cumarínicos orales.
molecular y dermatán sulfato) durante
un año.42 Por otro lado, el uso cada vez más
extendido de los fármacos antiVEGF en
En el estudio FIELD43 se constató que el el tratamiento del EMD con una inhibi-
uso de 200 mg/día de fenofibrato redu- ción crónica y mantenida del factor de
ce la frecuencia de láser por EM en un crecimiento del endotelio vascular
31% y por RDP en un 30% en pacientes (VEGF) enlentece la progresión de la RD
con RD preexistente (este efecto bene- a estadios más avanzados (Nivel de evi-
ficioso no se observó en pacientes sin dencia 1).46 Así, en el análisis de los
RD) (Nivel de evidencia 1). Estos hallaz- pacientes que participaron en el RISE y
gos fueron corroborados en el estudio el RIDE se observó que la probabilidad
ACCORD44 en el que el tratamiento con acumulada de progresión clínica de la
fenofibrato se asoció a una disminución RD, a los 2 años fue 33,8% de los ojos
del 40% en la progresión de la RD (defi- tratados con placebo frente al 11,2% a
nida como 3 o más escalones en la 11,5% de los ojos tratados con ranibizu-
escala ETDRS o la aparición de una RDP mab. Si bien los estudios al respecto
que precisara PFC o vitrectomía) (Nivel todavía no son concluyentes y el uso de
de evidencia 1). ranibizumab intravítreo específicamente
para reducir la progresión de la RD o
El fenofibrato ha demostrado, pues, su causar regresión de la misma requiere
utilidad en retrasar la progresión de la más estudios.
RDNP leve y moderada hacia formas
más severas lo que le ha permitido que, Teniendo en cuenta que el estrés oxida-
en noviembre de 2013, la Australian tivo y la inflamación representan los fac-
Therapeutic Goods Administration tores clave en la aparición y progresión
(TGA) acepte su uso para esta indica- de la RD, se espera que antioxidantes y
ción en DM tipo 2 (Nivel de evidencia 1, anti-inflamatorios produzcan ventajas
Grado recomendación A). Sin embargo, terapéuticas significativas. De esta
su efecto en mejorar el EMD parece ser forma se están realizando estudios en
mucho más modesto no apreciándose ratas diabéticas con extracto fortificada
mejoras significativas con respecto al de bayas rojas, eriodictyol,47 ginkgo bilo-
placebo.45 ba, y corteza de sauce blanco entre
otros.48
En cuanto a las precauciones con el uso
de fenofibrato incluyen la posibilidad de La medicina regenerativa con células
miopatía en combinación con una estati- madre parece que tendrá también, un
na (aunque esto no se observó en los papel importante en el manejo de los
ensayos FIELD o ACCORD), aumento pacientes con RD, en un futuro más o
en las transaminasas séricas, incremen- menos próximo. Ensayos clínicos
tos reversibles de la creatinina sérica y en fase I/II, sugieren que la terapia
19
intravítrea con células madre (células Las anomalías venosas, que se produ-
madre mesenquimales, células proge- cen en la retinopatía severa, pueden
nitoras endoteliales y células estroma- ser de tres tipos: arrosariamiento veno-
les derivadas de los adipocitos) en so, reduplicación venosa o bucles
estadios precoces de la RD podría ser venosos. El arrosariamiento sucede en
una opción para prevenir el daño vas- áreas de oclusión capilar extensa,
cular y la neurodegeneración retiniana, representan focos de proliferación
basándose en su capacidad para repa- endotelial que no han llegado a desarro-
rar la vasculatura y producir factores llar neovasos. La reduplicación venosa
neurotróficos ayudando a la regenera- es un hallazgo raro que se asocia al
ción de la retina dañada en estos esta- arrosariamiento venoso. Finalmente los
dios.49 bucles venosos se deben a oclusión
venosa seguida de formación de circu-
4.4. RDNP Severa lación alternativa.
La RD no proliferativa severa, es una Las AMIR se deben a oclusiones exten-

forma de retinopatía que debe ser anali- sas de la red capilar que inducen dilata-
zada con cautela, dada la probabilidad ción de los capilares adyacentes. Estas
de progresión a RDP que se sitúa en áreas aparecen en forma de anomalías
torno al 50% en un año.50 espiculares microvasculares en áreas
de oclusión capilar en la AFG. Alternati-
Los signos que se pueden observar en vamente, las AMIR pueden ser una va-
el fondo de ojo, y que van a permitir riante de formaciones colaterales aso-
diagnosticar esta forma de retinopatía, ciadas en áreas de oclusión arteriolar
son los siguientes (regla de 4:2:1): con formación de exudados algodono-
sos. Deben diferenciarse de la forma-
1. Presencia de hemorragias intrarreti- ción de telangiectasias que se observan
nianas severas (más de 20) en cada en pacientes jóvenes y que se sitúan en
uno de los cuatro cuadrantes. la capa de fibras nerviosas, siendo estas
una forma de manifestación de la hipe-
2. La presencia de arrosariamiento ve- remia vascular existente en el paciente
noso en dos o más cuadrantes. diabético joven.51
3. La presencia de anomalías microvas-
culares intrarretinianas o AMIR en La RDNP severa, se ha vinculado a dife-
uno o más cuadrantes. rentes enfermedades y factores de ries-
go; así en el estudio ACCORD,52 se aso-
Las hemorragias intrarretinianas profun- ció con un mayor número de eventos
das aparecen como hemorragias de cardiovasculares. El mismo estudio re-
forma redondeada, de tamaño más o vela también una asociación positiva
menos grande, y están situadas en las con el desarrollo de nefropatía.53 Final-
capas externas de la retina (capa plexi- mente se ha encontrado una relación
forme externa), en áreas de infarto reti- entre la RDNP severa y el desarrollo de
niano. Su presencia cerca de la periferia demencia en pacientes con DM tipo 2,54
de la retina, indica el posible desarrollo si bien los mismos autores indican que
de rubeosis en el iris y el subsiguiente puede ser solamente una asociación ca-
glaucoma neovascular. sual entre ambas complicaciones de la
20
DM. Por otro lado, la edad de aparición • DM 2 con mal control metabólico, pa-
de la DM influye en el desarrollo de for- cientes que no cumplen las revisio-
mas severas de RD. Se ha demostrado nes de forma habitual (Nivel de evi-
que el grupo de edad de aparición de dencia 1).
DM situado entre 5 y 15 años de edad, • Presencia de RDP en el otro ojo.
es el que presenta un mayor riesgo de
desarrollo de RDP, con un Hazard Ratio • Evidencia de progresión de la retino-
(riesgo de 1.90 (1.45-2.48), frente a los patía severa.
otros grupos de edad.55 Es pues, impor- • Pacientes con cataratas con significa-
tante conocer la edad de diagnóstico de ción visual evidente que pueda limitar
la DM, y sobre todo en los pacientes en un futuro próximo la PFC, y previo
con DM tipo 1 extremar el control del a la cirugía de la misma.
fondo de ojo. • Embarazo o intención de lograrlo.
El diagnóstico de RDNP severa puede • Presencia de áreas de isquemia an-

realizarse mediante retinografía, pero giográfica generalizadas.
para poder evidenciar la presencia de
También hay estudios que sugieren que
isquemia, sobre todo de isquemia peri-
el tratamiento de los pacientes con DM
férica, hay que recurrir a realizar una
tipo 1 en estos estadios puede reducir
AFG, que permitirá detectar la exten-
el riesgo de pérdida visual severa y la
sión de la isquemia y si existen neova-
necesidad de vitrectomía.57 Para poder
sos que no se observen en la retinogra-
realizar la PFC, se aconseja realizar la
fía (Grado de recomendación B).
fotocoagulación de un cuadrante por
sesión, siguiendo el orden que se des-
El seguimiento de los pacientes con
cribe a continuación: primero empezar
RDNP severa debe realizarse mediante
por el cuadrante inferior, seguido del
control hospitalario, por oftalmólogo
cuadrante nasal, luego el cuadrante
experto cada 3 - 4 meses, pudiendo ser
superior y finalizando con el cuadrante
incluso más próximo en algunos casos
temporal (Nivel de evidencia 1, Grado
de mal control metabólico (Nivel d evi-
de recomendación A) (Figura 7).
dencia 2, Grado recomendación B). Los
signos intrarretinianos que predicen la
progresión de una RDNP a una RDP
son, por orden de importancia, el arrosa-
riamiento venoso, la severidad crecien-
te de las hemorragias y los microaneu-
rismas y los AMIR.56
El tratamiento de la RDNP severa, debe

incluir el control de la glucemia, la HTA y
los niveles de lípidos. Respecto al trata-
miento mediante fotocoagulación láser,
la técnica a realizar sería la pan-retino-
fotocoagulación (PFC), que se indicará
en aquellos pacientes con mayor riesgo
Figura 7. Secuencia de fotocoagulación por cua-
de progresar: drantes
21
En cuanto a la frecuencia, se dará una grados de magnificación de las distintas

sesión cada 2-3 semanas ya que la lentes disponibles (Tabla 2)
mácula no se recupera en 1 sola sema-
na,58 como puso en evidencia un estudio El tratamiento mediante PFC de 532 nm
sobre pacientes con RDNP severa sin tipo argón sigue siendo el patrón de oro
EM previo definido por OCT. En este del tratamiento láser actualmente (Nivel
ensayo se aplicó una PFC en 4 sesiones de videncia 1, Grado de recomendación
con dos semanas de separación entre A). Su aplicación va a incluir realizar entre
ellas (1.200-1.600 impactos) y no encon- 1.500 y 2.500 impactos, esto puede ser
traron disminuciones en la AV con un doloroso en muchos casos, por lo que
seguimiento a 12 meses (Nivel de evi- se podría realizar el tratamiento bajo
dencia 2). Lo que si apreciaron fue un anestesia local, pero al ser de tipo infil-
leve engrosamiento macular en el OCT trativo, tendría que realizarse en un me-
que frecuentemente era persistente.59 dio adecuado para poder tratar posibles
Por otro lado aunque un 80% de los complicaciones, lo que puede requerir
pacientes con RDNP severa y buena AV incluso la presencia de anestesista.62 Pa-
mantienen su agudeza tras la PFC, se ha ra evitar el dolor, actualmente se dispo-
visto que en el grupo de pacientes con ne de equipos de fotocoagulación láser
grosores parafoveales >300 µm se pro- que lo minimizan como es el caso del lá-
ducen disminuciones de AV tras la PFC ser de tipo Pascal® (PAtterned SCAn La-
que pueden ser irreversibles.60 ser): de 532 nm, usa duraciones de pul-
so más cortas (10-30 ms) y de mayor po-
Existen algunos trabajos que proponen der que provocan menos dolor que el lá-
el uso de antiVEGF como coadyuvantes ser convencional. Así mismo la cicatriz
de la PFC, en un intento por minimizar el de los impactos se extiende menos ha-
EM post-láser.61 (Nivel de evidencia 2, cia la retina colindante de lo que lo hace
Grado recomendación B). Es importante el láser convencional. Se hace bajo anes-
enfatizar que en los casos con RDNP tesia tópica, pudiendo realizarse una
severa en los que se haya decidido rea- PFC bilateral en una única sesión63 y con
lizar una PFC y que además presenten resultados similares a la PFC convencio-
EMCS se tratará primero éste y poste- nal en lo que a regresión de neovasos,
riormente se hará la PFC. parámetros de sensibilidad campimétri-
ca y MAVC se refiere,64 pero no están
Antes de comenzar la fotocoagulación aún estandarizados los protocolos a se-
debe tenerse en cuenta los diferentes guir mediante este tipo de láser.
Tabla 2. Grados de magnificación de las distintas lentes
Factores de magnificación de las lentes de Mainster focal gird (1.05), Volk area centralis
contacto que no inducen un incremento (1.0) y la lente Goldmann de 3 espejos (1.08).
significativo del tamaño de la quemadura
del láser
Factores de magnificación de las lentes de Cuadrasférica (1.92), Supercuadrant 160 (2) y

contacto que si inducen un incremento Ultrafield (1.89). Inducen una doble
significativo del tamaño de la quemadura magnificación del tamaño del spot, por lo que el
del láser tamaño de la quemadura del láser debe
reducirse a la mitad.
22
Finalmente hay que hacer referencia a deza visual ni en el OCT a los 8 meses
otro tipo de láser utilizado en casos de de efectuar la PFC en 1 sola sesión fren-
EMD, pero que puede ser útil para reali- te a realizarla en 4 sesiones (separadas
zar una PFC, es el de diodo micropulsa- entre ellas 4 semanas).66 Por otro lado,
do subumbral de 810 nm que permite en pacientes con RDP y EMCS, asociar
realizar la PFC en una sola sesión bajo farmacoterapia al láser macular y la PFC
anestesia tópica sin provocar cicatrices parece no ser más efectivo que el láser
retinianas. Entre sus ventajas se en solitario67 y si hay más efectos
encuentra que se puede realizar trata- secundarios. Lo que sí parece ser útil
miento láser caso de existir opacidad de es el Bevacizumab intravítreo asociado
medios (cataratas, o hemorragias vítre- a la PFC tanto en ojos sin EMCS previo
as poco densas). Sin embrago los pará- en los que mantiene la AV (que empe-
metros necesarios para la PFC aún no ora en el grupo de láser en solitario)
están claramente establecidos; además, como en aquellos con EMCS en los
presenta el problema de que el clínico que mejora el OCT sin variar la AV.
no sabe dónde se ha aplicado el láser ya Además mejora la evolución del cua-
que es oftalmoscópicamente invisible, dro no detectándose empeoramiento
pudiendo reconocerse sólo en la AFG.65 de los neovasos ni aparición de hemo-
vítreos que si se presentan en el grupo
de PFC en solitario.68
Revisiones cada 3-6 meses. Cuando se

propone realizar una PFC es aconseja-
ble explicar al paciente los siguientes
puntos:
a).La evidencia científica demuestra que
la PFC puede detener la progresión
de la RDP,69 pero no en todos los
casos (Nivel de evidencia 1).
b).El riesgo de hemorragia persiste des-
Figura 8. RDNP severa
pués de la PFC, porque la regresión
de la neovascularización es lenta
(Nivel de evidencia 1).
4.5. RDP y medios c).La PFC puede producir disminución
transparentes moderada de visión, del campo visual
o de la adaptación a la oscuridad,
PFC en un mes o mes y medio: sesio- pero el beneficio supera con creces
nes de 300-500 impactos (si existe trac- los efectos colaterales (Nivel de evi-
ción hacer sesiones de 200-300 impac- dencia 1).
tos) iniciando por el cuadrante inferior Es conveniente insistir al paciente
(Nivel de evidencia 1, Grado recomen- acerca de estos puntos haciendo hin-
dación A). En caso de ser necesario, capié en que, de producirse una hemo-
podría realizarse la PFC en una sola rragia vítrea ésta es consecuencia de
sesión (1.200-1.600 impactos). Así, su enfermedad y no del tratamiento
parece no existir diferencias en la agu- con láser.
23
Si no responde (avanza la proliferación, Casos Especiales

se producen sangrados...) se debe revi- • Con adherencias vitreorretinianas
sar el nivel de PFC valorando que tanto extensas no activas, sin tracción ni
la confluencia como la extensión hacia amenaza del área macular y buena
periferia extrema sean los adecuados agudeza visual = revisiones periódi-
(Nivel de evidencia 1). Una vez compro- cas.
bado que la PFC es correcta existen dos
opciones (Nivel de evidencia 2): • Con adherencias vitreorretinianas
extensas que amenacen mácula =
1. AntiVEGF*: Ranibizumab y Beva- CRV con PFC. Se puede usar
cizumab se usan fuera de indicación antiVEGF alrededor de tres días pre-
para este fin. De acuerdo con Schmi- vios a la cirugía + CRV.
dinger y colaboradores el bevacizu- • RDP con tracciones activas pero sin
mab intravítreo provoca una reduc- hemovítreo severo = antiVEGF pocos
ción significativa de los neovasos re- días (2-3) previos a la cirugía minimi-
tinianos en pacientes ya panfotocoa- zar sangrado quirúrgico (Nivel de evi-
gulados por un periodo medio de casi dencia 1).
3 meses.70 Además puede ser útil in-
• Papilopatía diabética traccional = CRV
yectados en el preoperatorio de una
CRV (Grado de recomendación B). • Maculopatía traccional = CRV
• RDP + rubeosis con transparencia de
2. Cirugía retinovítrea (CRV) (Grado medios = PFC inmediata.
recomendación B).
• RDP + rubeosis + glaucoma neovas-
cular = PFC inmediata ± antiVEGF +
Aunque la TAIV parece reducir el riesgo
válvula.
de progresión de la RD, su uso para tal
fin no se justifica en este momento Tras la inyección intravítrea de bevacizu-
debido al mayor riesgo de glaucoma y mab (IVB) se ha descrito74 una rápida
cataratas al que se asocia.71, 72, 73 contracción de la membrana neovascu-
Figura 9. RDP. Figura 10. RDP después de realizar la PFC.
* El empleo de antiVEGF en la RD está en fase de ensayo clínico. Su uso debe contar con el consenti-
miento informado por escrito del paciente, advirtiendo de la falta de experiencia a largo plazo y de las
posibles complicaciones, y siguiendo la normativa vigente para el uso de medicamentos en condicio-
nes diferentes a las aprobadas: RD .1015/2009.
24
lar que tracciona de la raíz del iris produ- paciente. En caso de RD florida y EMD,
ciéndose un cierre angular sinequial per- la PFC rápida y extensa puede no sólo
manente. Esta situación indeseable no empeorar el edema sino permitir la
puede prevenirse evitando el uso de an- regresión del mismo en muchos
tiVEGF intravítreo en ojos que presen- casos.78 Esto contrasta con lo observado
ten amplias zonas de sinequias anterio- en pacientes afectos de RDP y EMD
res periféricas. La exploración gonioscó- que requieren PFC, en los que el EMD
pica se hace imprescindible puesto que puede empeorar con la PFC79, 80, 81, 82 por
la afectación del ángulo puede preceder lo que se recomienda tratar con láser el
a la del iris y pasar ésta desapercibida EMD previamente a la PFC.83, 84
con sólo la exploración biomicroscópica.
La ablación de la retina isquémica me- La retinopatía diabética florida constitu-
diante PFC con láser o crioablación - ye pues una verdadera emergencia clíni-
cuando el láser no sea posible- permite ca por lo que se debe realizar una PFC
lograr el mismo efecto que los antiVEGF extensa y confluyente de forma rápida.
de forma más duradera. En caso de hemorragia vítrea se realiza-
rá vitrectomía de forma precoz.85
• Retinopatía florida
La retinopatía diabética florida o de evo- Hay que señalar que en algunos pacien-
lución acelerada supone el 2% de las re- tes la proliferación no regresa o lo hace
tinopatías proliferantes.75, 76, 77 Se caracte- parcialmente a pesar de un correcto trata-
riza por una rápida progresión de isque- miento con PFC. En estos casos se pue-
mias severas hacia complicaciones neo- de plantear el uso de inyecciones repeti-
vasculares extensas que puede llevar das de antiVEGF o vitrectomía adicional.
en poco tiempo a desprendimiento trac-
cional de retina y ceguera. Aparece en 4.6. RDP con Hemovítreo
pacientes jóvenes, insulino-dependien-
tes y con mal control metabólico El hemovítreo (HV) es una complicación
(HbA1c >10%). Más frecuente en muje- frecuente de la RDP. Provoca no solo
res (2:1), bilateral, con una agudeza vi- una disminución notable de la agudeza
sual inicial bastante conservada que visual sino también, impide la PFC que
contrasta con la severidad de los signos es el tratamiento de elección de la RDP
clínicos y angiográficos del fondo del y dificulta la monitorización del curso de
ojo. Poco después aparece un EM habi- la enfermedad.
tualmente de tipo difuso debido a la di-
fusión masiva en polo posterior. En algu- En caso de que exista opacidad de me-
nos casos, la isquemia retiniana puede dios, la ecografía ocular es una técnica
ser tan agresiva que interesa al polo muy útil para la detección, evaluación y
posterior dentro de las arcadas provo- seguimiento el estado de fondo de ojo
cando una maculopatía isquémica con habiendo demostrado sobradamente su
grave afectación de la función visual. fiabilidad (con una sensibilidad y especi-
ficidad mayor del 90%).86, 87 Debe reali-
El EM no es el principal objetivo del tra- zarse en todos los casos en los que no
tamiento, y no debe hacer perder el se pueda explorar el fondo de ojo me-
tiempo para la PFC, asociado siempre a diante oftalmoscopía.88 (Nivel de eviden-
una mejora en el control metabólico del cia 1, Grado de recomendación A)
25
Limitar la actividad de los pacientes dia- cia de proliferaciones ya que, en esos

béticos con RDP no es eficaz en la pre- casos, la inyección intravítrea de un fár-
vención del hemovítreo. De existir el maco antiVEGF puede ocasionar un
sangrado, tampoco prescribir reposo re- desprendimiento de retina traccional
sulta eficaz. Por ello, ante estos dos su- (Recomendación grado B).
puestos, el paciente puede realizar la ac-
tividad que le permita su limitada visión. Es importante recordar que el empleo
de antiVEGF con este fin, se hace fuera
En un paciente con RDP y HV pueden de indicación
darse las situaciones que se describen a
continuación y cada una de ellas conlle- • Si el paciente está correctamente
va una actitud terapéutica distinta: panfotocoagulado y no hay despren-
dimiento de retina, se puede adoptar
• Si el paciente no ha sido panfotocoa- una actitud expectante con controles
gulado se deberá hacer una cirugía evolutivos periódicos (mediante AV y
retino vítrea (CRV) con carácter prefe- ecografía) (Grado de recomendación
rente realizando en la misma una A). En estos casos, si no hay mejoría,
endopanretinofotocoagulación (Nivel se realizará cirugía diferida en un
de evidencia 1, Grado de recomenda- plazo de 2 ó 3 meses. Es útil valorar
ción A). En estos casos, el uso de fár- el estado del ojo contralateral y en
macos antiVEGF puede llevar a una función de las limitaciones del pacien-
reabsorción rápida del hemovítreo te decidir el momento de la cirugía.
pudiendo realizarse posteriormente
una PFC sin necesidad de cirugía En un intento por evitar la CRV así como
CRV.89, 90 91 Un estudio reciente de la los costes y los posibles efectos adver-
DRCR-net (Diabetic Retinopathy sos derivados de la misma, numerosos
Clinical Research Network) constató autores han usado fármacos antiVEGF
un pequeño beneficio del ranibizu- en estos pacientes. El bevacizumab fue
mab sobre el suero salino en dismi- efectivo en HV densos en pacientes con
nuir la necesidad de CRV en pacien- PFC previa consiguiendo la resolución
tes con RDP y HV (Nivel de evidencia del HV y evitando así, la CRV en muchos
2).92 Aunque tras 1 año de seguimien- de los casos.82, 86
to ambos grupos presentan aproxi-
madamente las mismas tasas de En caso de que finalmente la CRV fuese
vitrectomía, si se aprecia que la pro- necesaria, se puede considerar el uso
babilidad de completar la PFC sin de terapia antiVEGF previa a la cirugía,
necesidad de CRV fue significativa- siendo aconsejable que ésta se realice
mente mayor en el grupo del ranibizu- entre el 1er y 3er día previos a la inter-
mab (55% frente al 42%).93 vención. Así, el BCZ en ojos con RDP
antes de la CRV, reduce el tiempo qui-
El uso de antiVEGF puede ser especial- rúrgico, las hemorragias postoperatorias
mente relevante en los diabéticos de en cavidad vítrea y mejoran la AV (Nivel
alto riesgo para la intervención quirúrgi- de evidencia 1, Grado de recomenda-
ca.94 No obstante, antes de utilizar fár- ción A),95 además facilita la disección
macos antiVEGF se debe descartar, disminuyendo el sangrado intraoperato-
mediante estudio ecográfico, la existen- rio.96 Se ha descrito también, que el uso
26
de fármacos antiVEGF previos a la ciru- Más recientemente se ha usado el acti-

gía acorta intervalo entre el final de la vador tisular del plasminógeno (tPA) so-
CRV y el tiempo en que se recobra la vi- lo o en combinación con gas para que
sualización de los vasos retinianos.97 desplace la sangre facilitando su reab-
sorción.115, 116 Sin embargo su uso en la
Si el paciente ya está vitrectomizado, RDP puede inducir potencialmente he-
hasta ahora se había asumido que el acla- movítreos recurrentes.108
ramiento de los antiVEGF era mayor por
lo que la efectividad del fármaco disminu- La inyección de bevacizumab y gas
ía.98, 99, 100 Sin embargo, en un trabajo expe- (C3F8) puede ser un tratamiento efecti-
rimental se ha visto que en ojos vitrecto- vo en hemorragias premaculares agu-
mizados sin lensectomía, la vida media das en pacientes diabéticos con prolife-
de los antiVEGF parece ser similar aun- ración fibrovascular activa, consiguiendo
que discretamente inferior a los ojos no un aclaramiento de la misma en 1 mes
vitrectomizados por lo que teóricamente de media, pero la experiencia es muy li-
podrían emplearse utilizando las mismas mitada (6 ojos).117
dosis (Nivel evidencia 3).101, 102
En pacientes con hemorragias subhialoi-
Inyectar bevacizumab al final de la CRV deas con afectación visual la CRV precoz
en un paciente diabético con HV no dis- ofrece mejores resultados anatómicos y
minuye la incidencia de resangrados en funcionales que la CRV diferida.118, 119, 120
el postoperatorio por lo que no estaría
indicado.103, 104 Ante lo expuesto, si la hemorragia pre-
macular no se reabsorbe de forma es-
Algunos trabajos ponen de manifiesto la pontánea se podría considerar la CRV
utilidad de los fármacos antiVEGF en el precoz, preferiblemente antes de un
manejo de HV recurrentes tras CRV por mes.
RDP.105, 106
4.8. RDP con Hemovítreo
• Si además de HV, el paciente presen- Recurrente tras CRV
ta un desprendimiento de retina reg-
matógeno o mixto (traccional y reg- Entre un 10%-75%121, 122, 123, 124, 125 de los
matógeno) es preciso realizar una ojos sometidos a CRV por RDP sufren
CRV lo antes posible. hemovítreo postquirúrgico. La neovas-
cularización del iris, el haber sido ampu-
4.7. RDP con Hemorragia tado de las extremidades inferiores, la
Premacular Retrohialoidea HTA y el consumo de alcohol aumentan
el riesgo de hemorragia postoperatoria;
Convencionalmente se ha usado la CRV mientras que la toma de hipotensores
para el tratamiento de la hemorragia arteriales desde tres meses antes de la
premacular.107, 108, 109 También se ha usado CRV disminuyen su incidencia.126, 127 En-
el láser Nd YAG para romper la hialoides tre las causas de resangrados tras CRV
posterior y permitir el drenaje de la san- están: lisis de células hemáticas que
gre hacia el vítreo, pero se han comuni- quedaron atrapadas en la base del ví-
cado, en general, experiencias aisla- treo, inadecuada hemostasia intraopera-
das.110, 111, 112, 113, 114 toria, crecimiento de tejido fibrovascular
27
en las esclerotomías, membrana neo- Aunque un estudio retrospectivo sugirió

vascular epirretiniana o epipapilar resi- que el Bevacizumab al final de la CRV po-
dual (por falta de disección completa y/o dría ser efectivo para reducir la incidencia
no cauterización) o recurrente (por PFC de hemovítreo recurrente en el postope-
insuficiente o por oclusiones venosas ratorio inmediato.139 Otro estudio retros-
posteriores), por presiones intraoculares pectivo y dos prospectivos mostraron
bajas en el postoperatorio, roturas reti- que inyectar bevacizumab al final de la
nianas y traumatismos, entre otras. En- CRV en un paciente diabético con HV no
tre las medidas que se han sugerido to- disminuye la incidencia de resangrados
mar para prevenir la hemorragia vítrea en el postoperatorio por lo que no estaría
postoperatoria están: indicada esta medida.140, 141, 142
• Crioterapia en la retina periférica y en Sangrado Inmediato

las esclerotomías128, 129, 130 aunque (en el primer mes):
otros estudios no encuentra benefi- Ocurre a partir de restos de tejido fibro-
ciosa esta medida pudiendo ser inclu- vascular disecado durante la CRV o dis-
so contraproducente.131 persión de sangre residual,143 aunque
pudiera deberse también a la existencia
• Usar C3F8 al 10% al final de la CRV,132 de DR o desgarros periféricos, a veces,
aunque esto no pareció útil en un en relación con las esclerotomías. Am-
estudio similar usando SF6133 y ade- bas posibilidades deben descartarse.
más puede contribuir a la progresión
de la catarata. La gran mayoría de los sangrados inme-
diatos son leves y se resuelven espontá-
• Realizar una capsulotomía posterior neamente en días o semanas. Esperar 1-
2 meses con control de AV y ecográfico.
en pacientes pseudofáquicos.134 Esta
Si no desaparece existen dos opciones:
maniobra estaría contraindicada en
casos de RDP de alto riesgo puesto
• Recambio fluido-aire144 o fluido-flui-
que ello podría estimular la rubeosis
do145 y en caso de no mejoría realizar
de iris y secundariamente un glauco-
CRV.
ma neovascular (GNV).
• CRV directamente.
• Hacer una vitrectomía completa de
todo el vítreo cortical ayudados por La cirugía busca restablecer la visión y
TAIV para mejorar la visualización del eliminar los productos que puedan esti-
mismo.135 mular la proliferación.
• El Bevacizumab previo a la CRV, el De existir un hemovítreo recurrente es

cual no solo disminuye el tiempo qui- aconsejable el control ecográfico cada
rúrgico y la incidencia de hemovítreo 2-4 semanas. Tenemos dos opciones:
precoz tras la CRV136 mejorando la
agudeza visual final137 (todo esto con • Nueva CRV en 2-4 meses. (antiVEGF
un Nivel de evidencia 1) sino que, a pre o intra-operatorio )
veces, logra obviar la CRV por des-
aparición del hemovítreo.138 • AntiVEGF cada 4-6 semanas.
28
Si mejora, se plantearía completar PFC consigue un resultado permanente

en periferia extrema en caso de que és- sin recidivas hemorrágicas en la gran
ta no estuviese bien tratada. mayoría de casos tratados.146
Sangrado Tardío Recientemente se ha propuesto el uso

(después del primer mes): de antiVEGF en hemorragias vítreas re-
currentes tardías aunque su resultado a
Aparece en un número significativo de corto plazo puede ser eficaz, la recidiva
casos (del 13% al 50%), y puede tener es la norma puesto que no trata la cau-
distintas causas. Exponemos las dos sa etiológica que es la isquemia periféri-
más frecuentes. ca.147
• Sangrado del tejido proliferativo peri- • Proliferación fibrovascular anterior.148

férico presente en las esclerotomías: En estos casos, el hemovítreo ocurre
el origen de estos neovasos no es la entre el 1er y 7º mes después de la ci-
retina anterior (como en la prolifera- rugía retinovítrea. Se trata de una pro-
ción fibrovascular anterior) sino el liferación neovascular muy poco fre-
cuerpo ciliar. Este tejido fibrovascular cuente, que aparece como complica-
se puede extender hacia vítreo ante- ción de una CRV. Se origina en la reti-
rior dada su proximidad. Se trata de la na periférica y se extiende a través de
formación de neovasos como res- la hialoides anterior hacia la cara pos-
puesta a la isquemia retiniana perifé- terior de la cápsula cristaliniana. El
rica, el enclavamiento del víreo en las examen con depresión escleral y la
esclerotomías sirve de puente para biomicroscopía indirecta revelan la
que vasos epiesclerales penetren a neovascularización, a veces aparece
través de las mismas hacia la cavidad también rubeosis en iris. En la ecogra-
vítrea y den origen a este tejido de fía puede detectarse bandas de tejido
proliferación fibrovascular con gran engrosado desde la retina periférica al
tendencia hemorrágica El diagnóstico cuerpo ciliar y superficie posterior del
puede hacerse por depresión escleral iris, desprendimiento traccional de la
o técnicas endoscópicas en el mo- retina anterior y del cuerpo ciliar (que
mento de la cirugía o por biomicros- se asocia con frecuencia a hipotonía).
copía ultrasónica de alta resolución. Como su tratamiento es desalentador,
En la gran mayoría de casos hay un lo más importante es la prevención,
vaso centinela epiescleral entrando sobre todo, en pacientes con factores
en la esclerotomía (este puede hacer- de riesgo de padecerla como: jóvenes
se más evidente si se utiliza fenilefri- con DM tipo 1, isquemia retiniana se-
na previa al examen de la epiesclera). vera, DR traccional y/o mixto, sobre
El tratamiento consistirá en una nue- todo si se les ha colocado cerclaje ex-
va CRV, fotocoagular la extrema peri- traescleral y se ha realizado múltiples
feria retiniana hasta pars plana para cirugías, RDP no tratada o que no res-
disminuir la isquemia y secundaria- ponde a la PFC, RDP con proliferación
mente la síntesis de VEGF, realizan- posterior fibrovascular extensa, rubeo-
do al mismo tiempo una diatermia del sis iridis postoperatorias, hemovítreos
tejido de proliferación en las esclero- recurrentes... En éstos hay que hacer
tomías afectas. De esta manera se PFC completas.
29
Si aun así evolucionan, y aparece la proli- Otra complicación que se ha asociado al

feración fibrovascular anterior hay que de- uso del bevacizumab preoperatorio es el
tectarla lo más precozmente posible, an- aumento del índice de sangrados subreti-
tes de que ocurra un desprendimiento nianos.162
traccional de retina y/o de cuerpo ciliar, lo
que provocaría una intensa hipotonía Es posible utilizar la vitrectomía transcon-
complicando el pronóstico de estos pa- juntival sin sutura (23-25G) consiguiéndo-
cientes de forma notable. Se debe hacer se acortar el tiempo quirúrgico sin au-
una CRV que incluya una disección cuida- mentar el índice de complicaciones cuan-
dosa de las proliferaciones fibrosas y del do se compara con la cirugía convencio-
vítreo anterior y realizar una fotocoagula- nal.163, 164
ción anterior extensa. El taponamiento
con aceite de silicona al final de la cirugía B) DR regmatógeno/mixto: CRV < 48 hr +
es obligado en estos casos. gas de larga duración o aceite de silico-
na. El perfluorocarbono líquido puede
4.9. RDP con Desprendimiento ser útil durante la delaminación en es-
de Retina te tipo de pacientes.165 Algunos autores
sugieren, que incluso pacientes tan
A) DR traccional que amenace o afecte la complejos como estos pueden abor-
mácula = CRV con o sin el empleo de darse con CRV de pequeña incisión.166
TAIV para facilitar la visualización. El be- El DR combinado (traccional-regmató-
vacizumab intravítreo prequirúrgico geno) en RDP puede ocurrir durante el
puede ser útil tanto para reducir el san- estadio activo de la proliferación fibro-
grado intraoperatorio149, 150, 151, 152 y el vascular o en fases tardías de predomi-
tiempo quirúrgico153 como para reducir nio fibrótico. Aunque con las técnicas
la incidencia de hemovítreo en el pos- quirúrgicas actuales suele conseguirse
toperatorio precoz.154, 155 Aquellos en los la reaplicación de la retina en un por-
que sólo se usó esta medida (sin gas centaje alto de casos, la funcionalidad
de larga duración) consiguieron mejo- no suele ser buena. El factor que más
res AV al mes de la cirugía que en los predice la AV final es la AV preoperato-
que se usó bevacizumab + gas.156 ria.167
Cuando se decida usar el bevacizumab 4.10. RDP con Rubeosis

previo a la CRV de estos pacientes hay
que inyectarlo no antes de unos tres días Con transparencia de medios:
previos a la cirugía dado que la contrac-
ción de la membrana fibrovascular puede • Si no ha sido tratado nunca, hay que
hacer progresar el desprendimiento de realizar una PFC lo más rápida y com-
retina traccional (DRT)157, 158, 159 aunque el pleta posible (Nivel de evidencia 1).
tiempo exacto aún no se ha determina-
do.160 También se ha descrito la contrac- • Si se constata una rubeosis reciente
ción del tejido fibrovascular en cámara an- en un paciente ya panfotocoagulado,
terior y como consecuencia de ello un cie- hay que realizar una PFC más exten-
rre angular completo que puede requerir sa y confluente. Si esto no fuera sufi-
procedimientos ciclodestructivos o bien ciente para controlar el cuadro puede
colocación de válvulas de drenaje.161 ser útil la crioterapia periférica y el lá-
30
ser de diodo transescleral para tratar PFC hasta extrema periferia, pudien-
de forma correcta la retina periférica. do ser necesaria la crioterapia o el lá-
Existen indicios de que los antiVEGF ser de diodo transescleral. También
pueden ser beneficiosos como trata- puede usarse antiVEGF antes de la
miento coadyuvante a la PFC,168 sin cirugía siempre que se considere
embargo, los estudios que lo apoyan que no se va a agravar un DR traccio-
se han realizado con un número muy nal o provocar un cierre angular agu-
reducido de pacientes169, 170, 171, 172, do.177, 178 El uso de antiVEGF en ojos
(1,7,8,9 pacientes respectivamente). panfotocoagulados antes de la vi-
La regresión casi inmediata de la ru- trectomía reduce el tiempo quirúrgi-
beosis con los antiVEGF proporciona co, las hemorragias en cavidad vítrea
un periodo ventana mayor para que la postoperatorias y mejora la agudeza
PFC haga su efecto y regresen los visual final (Nivel de evidencia 1).
neovasos.173 Cuando los neovasos re- Los antiVEGF en ojos panfotocoagu-
gresan en los primeros 3 meses de la lados previos a la cirugía disminuyen
PFC, el resultado visual tiende a ser el número y severidad de sangrado
excelente. El efecto del antiangiogé- intraoperatorio y facilita las técnicas
nico puede ser transitorio y requerir de disección disminuyendo los agu-
dosis adicionales.174 jeros retinianos intraoperatorios (Ni-
vel de evidencia 2).
• Si se sospecha que es una rubeosis
regresiva solo requiere vigilancia. Se En caso de plantearse el uso de anti-
ha observado la regresión de la ru- VEGF es importante explorar adecuada-
beosis en el ojo contralateral tras mente el ángulo iridocorneal para des-
una inyección intravítrea de bevaci- cartar la presencia de neovasos angula-
zumab.175 res, lo cual aumenta el riesgo de glau-
coma agudo por cierre angular tras la in-
Con opacidad de medios: yección de antiVEGF.179 Si aun así se de-
cide usarlo hay que vigilar de cerca pa-
• En caso de una rubeosis asociada a ra actuar en caso necesario.
una catarata que impide la fotocoagula-
ción se debe intervenir ésta lo antes 4.11. Glaucoma Neovascular
posible e iniciar la PFC en el postopera- (GN)
torio inmediato. Se ha publicado el uso
de ranibizumab en pacientes con cata- El GN es un tipo de glaucoma secunda-
rata densa y RDP con rubeosis, me- rio resultante de la obstrucción de la red
diante 3 dosis con intervalo mensual, la trabecular por elementos fibrovascula-
primera 1 semana antes de la cirugía res y/o sinequias asociadas.
de catarata, consiguiendo además la
regresión total de la neovascularización Suele cursar con dolor ocular intenso,
iridiada y control de la RDP. 176 (Grado disminución severa de la agudeza vi-
de recomendación C). sual, presiones intraoculares muy altas,
hiperemia conjuntival, edema corneal,
• Si existe hemorragia vítrea que impi- tyndall, hifema, rubeosis de iris, corec-
da la PFC hay que resolverla quirúrgi- topia, ectropión uveal y goniosinequias
camente con urgencia ampliando la importantes.
31
La producción de factores vasoproliferati- incluya exploración sin midriasis del

vos desde la retina isquémica, difunden borde pupilar con gran aumento y go-
hasta la cámara anterior y producen allí nioscopia.
neovascularización del iris (NVI) y neovas-
cularización del ángulo (NVA). Los pacien- • Para el tratamiento:
tes con NVI y NVA pueden tener PIO nor- a) Eliminar el estímulo isquémico de
mal en las primeras etapas. Si no se tra- la enfermedad de base con PFC
ta, el tejido fibrovascular cruza el ángulo y completa.
la PIO se vuelve marcadamente elevada, b) Tratamiento médico de la PIO ele-
aunque el ángulo puede estar todavía go- vada y la inflamación.
nioscópicamente abierto. Finalmente, en
ausencia de tratamiento definitivo, estas Grado de Recomendación B
membranas fibrovasculares se contraen
produciendo un cierre angular por sine- • Si la PIO no se controla con trata-
quias y ectropion uveal. miento médico es necesaria la cirugía
del glaucoma.
La prevención del GNV es siempre prefe-
rible al tratamiento de la enfermedad es- • Las opciones quirúrgicas son: trabe-
tablecida. Los pacientes diabéticos con culectomía con antimetabolitos, im-
alto riesgo de desarrollo de GNV, deben plante valvular y ciclofotocoagulación
ser examinados cuidadosamente, antes con láser de diodo, aunque no se co-
de la dilatación pupilar, para descartar la noce cuál es la técnica ideal.
existencia de NVI y/o NVA, aunque la PIO
sea normal. El tratamiento del GN tiene tres fren-
tes terapéuticos:180, 181, 182
Si existe un retraso en el diagnóstico o un
manejo inadecuado, puede llevar a la pér- 1- Tratamiento Médico:
dida completa de visión o incluso la pérdi-
da del globo ocular. El diagnóstico precoz • Hipotensores oculares tópicos: beta-
de la enfermedad, seguida de un trata- bloqueantes, alfa-adrenérgicos, inhi-
miento inmediato y agresivo, es impres- bidores de la anhidrasa carbónica. La
cindible. Este tratamiento debe tener un pilocarpina está contraindicada y los
doble enfoque, por un lado hay que tratar análogos de las prostaglandinas son
la PIO elevada y con la misma urgencia, discutibles (está bloqueado el acce-
tratar la causa subyacente de la enferme- so a la vía uveoescleral por el tejido
dad, que es la isquemia retiniana. fibrovascular en el ángulo y, por otro
lado, pueden aumentar la inflama-
Hay muy pocas recomendaciones basa- ción).
das en la evidencia para el manejo del
glaucoma neovascular: • Hipotensores oculares sistémicos:
diuréticos osmóticos e inhibidores de
Grado de Recomendación A la anhidrasa carbónica intravenosa y
oral.
• Para el diagnóstico:
En todos los enfermos con riesgo: • Controlar el componente inflamato-
hacer examen ocular completo que rio, que siempre está presente y es
32
muy intenso, con midriáticos (Atropi- nos casos (dependiendo de la exis-

na o Ciclopléjico) y corticoides tópi- tencia de sinequias angulares) una re-
cos (Dexametasona o metilpredniso- ducción de la PIO; este efecto es
lona/ 3 horas). El efecto de esta me- transitorio, generalmente dura de 4 a
dida, no sólo controla la inflamación, 6 semanas, por lo que los antiVEGF
sino que disminuye el dolor y la PIO. solos parecen no ser suficientes para
Si es preciso, corticoides subconjun- el tratamiento del GNV secundario a
tivales o subtenonianos. una enfermedad progresiva como es
la RDP.87, 184, 185 Sí se ha demostrado
2-Tratamiento Anti-vasoproliferativo: que la combinación de los fármacos
antiVEGF con los tratamientos con-
• Panretinofotocoagulación : sigue vencionales, resulta más efectivo que
siendo el “gold-standar” en el trata- los tratamientos convencionales so-
miento del GNV (Grado de recomen- los.87,177,186 Actualmente no existe nin-
dación A) y hay que realizarla siem- gún antiVEGF que tenga aprobada su
pre, independientemente de que se indicación para el GNV, pero la expe-
tomen o no otras medidas terapéuti- riencia clínica y las múltiples publica-
cas. La PFC se hará con carácter ciones parecen apoyar su uso.187, 188, 189,
urgente y siempre completa hasta 190, 191
De los tres anti-VEGF que actual-
extrema periferia: con 1.200-1.600 mente disponemos, el bevacizumab
impactos se produce la regresión de es el que tiene su uso más extendido
la rubeosis en el 70.4% de los en el GNV; se ha inyectado en cáma-
casos. La PFC destruye la retina ra anterior y más frecuentemente por
isquémica responsable de la sínte- vía intravítrea, y siempre como apoyo
sis de factores vasoproliferativos, y de otras medidas terapéuticas.191, 192, 193
además aumenta la disponibilidad
de oxígeno en la retina no tratada. Si Bevacizumab se administra cuando el
Sin embargo, la regresión de los ángulo de la cámara anterior aún está
neovasos después de la PFC es abierto en el momento del diagnóstico
lenta (4-6 semanas), por lo que de de GNV y antes de la formación de sine-
forma complementaria, podría plan- quias anteriores periféricas, es posible
tearse el uso de antiVEGF183 que que la PIO pueda ser controlada sin la
provoca una regresión de la rubeo- necesidad de procedimientos quirúrgi-
sis casi inmediata, en 24-48 horas. cos adicionales.
Estos ojos deben ser controlados de
forma cercana y en cualquier caso 3-Tratamiento quirúrgico
se debe exigir al paciente un control
estricto de las glucemias. Esto es Siempre que sea posible se debe inten-
así dado que la cifra de HbA1c es el tar posponer la cirugía hasta que la rube-
factor más importante en la recu- osis haya desaparecido y la PFC se haya
rrencia de una RDP una vez realiza- completado.
da la PFC. Si es necesario se hará
• Implante valvular.195
retratamiento.
• Trabeculectomía con antimetabolitos.
• Fármacos antiangiogénicos: provo-
can una regresión de la rubeosis casi • Ciclofotocoagulación con láser de dio-
inmediata, en 24-48 horas, y en algu- do.196
33
La variedad de situaciones clínicas posi- medades de la córnea, y otras anoma-

bles, y la ausencia de consenso de cuál lías de la cámara anterior).201, 202, 203 Estas
de estas técnicas es la más indicada, ha- situaciones se dan con frecuencia en el
rá que sea el juicio clínico del médico, GNV secundario a la RDP.
después de informar al paciente, el que
decida cuál será la mejor opción para ca- La colocación del tubo del dispositivo de
da caso concreto. drenaje para glaucoma (DDG) a través
de pars plana en cámara vítrea evita las
La cirugía filtrante, con o sin válvula de complicaciones de colocarlo en cámara
drenaje, parece ser la mejor opción si la anterior, fundamentalmente el roce con
retina está panfotocoagulada, la rubeo- el endotelio corneal o el hifema, pero
sis ha regresado y existe un bloqueo para ello es necesaria una vitrectomía
angular por las sinequias periféricas. El posterior amplia y afeitado de la base
uso de antiVEGF combinado con la del vítreo con indentación. Las posibles
cirugía filtrante, puede ayudar a dismi- complicaciones asociados a este enfo-
nuir los sangrados en vítreo y la cicatri- que combinado incluyen el desprendi-
zación de la ampolla de filtración, sobre miento de retina, la obstrucción del tubo
todo en los casos de rubeosis aún acti- por vítreo y la colocación del tubo en el
va. Se ha usado el bevacizumab como espacio supracoroideo o subretiniano,
tratamiento coadyuvante a la cirugía fil- además, es más difícil diagnosticar la
trante con buenos resultados,197, 198, 199 obstrucción del tubo ya que no se pue-
siendo la dosis más utilizada la de 1.25 de visualizar directamente. Por lo tanto,
mg, ya que con dosis mayores no se la decisión en cuanto a qué localización
consigue mayor efectividad.200 Si en el es mejor cuando se combina con la vi-
momento de la cirugía, han pasado trectomía debe de nuevo basarse en la
más de cuatro semanas desde que se situación clínica individual de cada pa-
inyectó el antiVEGF, se debe conside- ciente. 193, 195
rar reinyectar una nueva dosis antes de
la misma. La cirugía filtrante con En cuanto a los procesos ciclodestruc-
implante valvular se está decantando tivos, el de elección es el realizado con
como la mejor opción para muchos láser de diodo. El efecto es, a veces,
autores, ya que parece tener una transitorio pero suele ser suficiente
mayor tasa de éxito que la trabeculec- para completar la PFC.
tomía con o sin antimetabolitos. El
tubo de drenaje, se puede colocar en la El procedimiento es bastante seguro en
cámara anterior, cámara posterior o en casos de glaucomas refractarios, pero
cavidad vítrea. Esta última opción, está es en el glaucoma neovascular donde
siendo muy aceptada sobre todo, en parece tener una mayor incidencia de hi-
situaciones en que también existe la potonías postratamiento (15%). Actual-
indicación de cirugía vítrea, y en algu- mente sigue siendo una opción terapéu-
nos casos en que se desaconseja su tica válida en el manejo del GNV aunque
implantación en cámara anterior (cierre se suele reservar para aquellos ojos con
angular severo, rubeosis activa, enfer- poca o nula capacidad visual.204, 205
34
GLAUCOMA NEOVALCULAR
Tratamiento / Supuestos Clínicos
4.12. Catarata retinopatía que así lo requiera, la postu-

ra será expectante. Cuando se superen
Las cataratas son más frecuentes y apa- estos límites, la facoemulsificación está
recen más precozmente en pacientes indicada.
diabéticos y, de hecho, están considera-
das como la principal causa de pérdida de Una revisión de la literatura muestra tra-
visión entre los diabéticos adultos.206, 207 bajos que determinan que la cirugía de
catarata en pacientes diabéticos empeo-
Así, los diabéticos de menos de 65 años ra el EM y acelera la progresión de la
tienen entre 3 y 4 veces mayor riesgo de RD,209, 210, 211, 212, 213 mientras que otros con-
desarrollar catarata que la población no cluyen que la cirugía de catarata no com-
diabética (en los grupos más jóvenes el plicada, en pacientes diabéticos no acele-
riesgo aumenta hasta 25 veces). A partir ra la progresión de la RD o el EM.214 215
de los 65 años el riesgo se iguala.208
La progresión de la RD o del EM tras la
Siempre que la catarata permita visuali- cirugía de la catarata está asociada con
zar el fondo de ojo y tratar con láser una el grado de severidad de la RD, niveles
35
de HbA1c, duración de la diabetes, tra- La OCT se muestra como una prueba

tamiento con insulina, HTA y enferme- muy sensible para el seguimiento pos-
dad renal antes o en el momento de la toperatorio en estos casos.228
cirugía de la catarata.216, 217 Así mismo, se
ha relacionado los niveles séricos bajos Pero además de la aparición o el empe-
de enzimas antioxidantes (catalasa, su- oramiento de un EM diabético preexis-
peróxido dismutasa) y un aumento de tente (EMD), en un paciente diabético
especies reactivas de oxígeno con la sometido a una cirugía de catarata pue-
aparición de EM tras la cirugía de la ca- de aparecer el EM pseudofáquico
tarata en pacientes diabéticos. Por ello, (EMP). Éste es más frecuente en la po-
la determinación de la actividad oxidati- blación diabética y se presenta entre un
va y la evaluación del estado de enzimas 4,5%-11% tras la cirugía (frente a un
antioxidantes en estos pacientes podrí- 1% de los no diabéticos).229
an servir como un buen marcador de
desarrollo de EM postquirúrgico y su Para diferenciar entre un EMD y un EMP
evolución a largo plazo.218 es preciso basarse en los hallazgos que
pueden aportar la AFG y la OCT. El EMP
La agresión quirúrgica va a provocar la li- suele presentarse entre 4-6 semanas
beración de mediadores inflamatorios tras la cirugía (el EMD, en pocos días); la
(ej. Prostaglandinas)219, 220 y potentes fac- AFG muestra, habitualmente, una hiper-
tores que favorecen la permeabilidad fluorescencia peripapilar (el EMD no); y el
vascular (ej. VEGF)223 que hacen que las OCT suele presentar un patrón quístico
barreras hematorretinianas se vean aún (el EMD puede ser espongiforme, difuso
más afectadas, favoreciendo así la apa- con microquistes y/o con desprendimien-
rición del EM o su empeoramiento. to del neuroepitelio).
La estimación de la tasa de desarrollo El manejo del paciente diabético en la ci-

de EM en la población diabética (con o rugía de la catatara implica, antes que
sin RD) varía entre el 31% y 81% según nada, colocarlo en una situación meta-
se modifiquen los tiempos tras la ex- bólica óptima previa a la misma. El gra-
tracción de la catarata.222, 223, 224 En cual- do de control metabólico peroperatorio
quier caso, el EM es la causa más fre- tiene un papel muy importante en el
cuente de pérdida de visión tras cirugía desarrollo de las complicaciones pos-
de catarata en pacientes diabéticos,225, 226 tquirúrgicas, fundamentalmente en la
por lo que, tras la cirugía, el paciente de- progresión de la RD y del EMD. Sin em-
be ser vigilado (6 meses) por si el trau- bargo, es preciso tener en cuenta que
ma quirúrgico indujera la aparición de un en pacientes con RD se debe intentar
EM o la progresión de su RD. regularizar los niveles de glucemia de
forma progresiva. Una normalización rá-
Hay que tener en cuenta que en los dia- pida de la glucemia en el preoperatorio
béticos sin EM que se sometan a una ci- conlleva un mayor riesgo de progresión
rugía de catarata, puede aparecer un au- de la RD y del EMD tras la cirugía. Por
mento del grosor macular central en los ello la cirugía de la catarata en los diabé-
primeros 3 meses tras la cirugía, aun- ticos debe realizarse siempre que sea
que posteriormente algunos se resolve- posible cuando los niveles de glucemia
rán de forma espontánea.227 estén controlados.230
36
Con respecto al planteamiento de la ci- El Ranibizumab ha probado su efica-

rugía existen distintos supuestos clíni- cia previniendo la aparición del EM
cos: tras la cirugía de catarata en pacien-
tes con RDNP sin EM mejorando los
1.- Paciente con RDNP y sin EM previo resultados visuales finales. 235, 236
a la cirugía.
Por su lado, el bevacizumab se ha
Muchos investigadores han tratado de mostrado eficaz a corto plazo con di-
combinar la facoemulsificación con dis- ferencias significativas al mes de la
tintos fármacos que inhiben la cascada cirugía en el espesor macular por
inflamatoria o bloquean sus mediadores OCT pero a los 6 meses esta diferen-
para evitar la aparición del EM. cia desaparece tanto en el espesor
como en la AV final.237
• Antinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Antinflamatorios esteroideos:
Los AINE se han usado a menudo en
combinación con corticosteroides tó- La Dexametasona intravítrea al final
picos, que inhiben la liberación de las de una cirugía no complicada de cata-
prostaglandinas por un mecanismo rata en pacientes con RD y sin EMD,
diferente a los AINE, en el manejo de es objeto de un estudio piloto que in-
la inflamación post cirugía de catara- tenta demostrar su eficacia en la pre-
tas. Tanto el nepafenaco como el vención de la aparición de EM pos-
bromfenaco, diclofenaco y ketorolaco tquirúrgico en pacientes con RDNP y
están aprobados por la FDA (Food aunque los datos preliminares apun-
and Drugs Administration) con ese tan en este sentido están aún en fase
propósito. Sin embargo, solo el nepa- de reclutamiento.238
fenaco231 y el bromfenaco232 han de-
mostrado su utilidad en disminuir el 2.- Paciente con RDNP y con EM pre-
engrosamiento macular tras la cirugía vio a la cirugía.
de cataratas en pacientes con RDNP.
Actualmente el Nepafenaco es el úni- En pacientes diabéticos con RD y EM
co aprobado por la EMA (European siempre que sea posible se tratará tanto
Medicines Agency) para la preven- la RD (si así lo precisara) como el EMD
ción del EM en pacientes diabéti- previo a la cirugía de catarata. Si ésta
cos.233 fuera tan densa que no permite el trata-
miento del EMD y/o de la RD habría que
• Fármacos antiangiogénicos: valorar la existencia de tracción en la
OCT en cuyo caso se consideraría la ci-
Los niveles de VEGF alcanzan un pico rugía combinada (facoemulsificación de
un día después de la cirugía de cata- catarata con implante de lente intraocu-
ratas en pacientes diabéticos y se lar seguida de CRV) a la que podría aso-
normalizan 1 mes después de la mis- ciarse el uso perquirúrgico de fármacos
ma. Estos hallazgos sugieren que los antiVEGF o corticoides.
fármacos antiVEGF pueden prevenir
el EM en pacientes con RD que se Si no se objetivara la existencia de trac-
someten a cirugía de catarata.234 ción vitreomacular la cirugía de catarata
37
se combinará con fármacos antiVEGF o • Antinflamatorios esteroideos:

corticoides.228 Los únicos antiangiogéni-
cos que tienen actualmente la indica- La triamcinolona intravítrea (TAIV),
ción para el tratamiento del EMD son el por su parte, parece que aporta bene-
ranibizumab y el aflibercept. Los corti- ficios, aunque a corto plazo, según
coides que tienen ahora la indicación pa- distintas series publicadas.245, 246, 247
ra el tratamiento del EMD son el implan-
te de dexametasona intravítreo y el de La combinación de bevacizumab y
fluocinolona (este último sólo en EMD TAIV tras facoemulsificación parece
recalcitrantes). que proporciona un beneficio en
cuanto a disminución de espesor ma-
• Fármacos antiangiogénicos: cular central, asociado a una ganancia
en AV en pacientes diabéticos con
El ranibizumab ha demostrado ser útil EMCS y catarata.248
evitando el empeoramiento del EM
tras la cirugía de catarata en pacien- En pacientes diabéticos con cataratas
tes con RDNP y EM, mejorando los que van a ser sometidos a CRV, se ha
resultados visuales finales.239 podido comprobar que la tasa de opa-
cidad capsular posterior es más baja
El ranibizumab ha mostrado su efica- en los que se hace el procedimiento
cia, además, como complemento qui- combinado (CRV+FEC+LIO) que en
rúrgico durante la cirugía de cataratas aquellos en los que se hace de forma
en pacientes con RDP con rubeosis secuencial (primero la CRV y después
(tres dosis: una previa a la cirugía, la FEC).249
otra al mes y a los dos meses de la
primera).240 Dado el riesgo de progresión de la
RD, se desaconseja la cirugía de cata-
Varios estudios valoran el uso de be- rata de ambos ojos de forma simultá-
vacizumab al final de la cirugía de ca- nea o diferida con poco tiempo de in-
taratas, son series pequeñas (68, 42, tervalo entre ellas.
31 y 26 pacientes respectivamente) y
encuentran que el bevacizumab tiene Es importante señalar que, como en
efectos beneficiosos a corto plazo en todo paciente con patología macular,
la AV y en el grosor macular central en el EMD no es aconsejable la im-
en los pacientes con EM previo a la plantación de lentes intraoculares
cirugía.241, 242, 243, 244 multifocales o difractivas.
Que tengamos constancia, no exis-

ten aún trabajos que enjuicien el pa-
pel del aflibercept como tratamiento
asociado a la cirugía de cataratas en
este tipo de pacientes.
38
39
40
41
5. Manejo del
Edema Macular Diabético
El edema macular diabético (EMD), re- El diagnóstico del EMD es clínico pero
presenta en la actualidad la causa más para poder tipificarlo correctamente e
frecuente de pérdida de visión en los pa- instaurar el tratamiento adecuado es ne-
cientes diabéticos y por tanto una de las cesario recurrir a la realización de explo-
complicaciones oculares más temidas. raciones complementarias. La valora-
Afecta tanto a diabéticos tipo 1 (DM 1) ción del edema debe de llevarse a cabo
como tipo 2 (DM 2) y tiene una preva- por un oftalmólogo experto y el segui-
lencia elevada y creciente que de acuer- miento debe tener en cuenta siempre:
do con la Federación Internacional de la mejor agudeza visual corregida (MAVC),
Diabetes se sitúa en torno al 11% de la el examen biomicroscópico y la OCT (Ni-
población diabética pero que a los 20 vel de evidencia 1, Grado de recomen-
años de evolución de la enfermedad dación A).
puede llegar al 29%.1
El láser que tradicionalmente ha sido
Tradicionalmente se ha definido como considerado como el tratamiento de
un cuadro clínico caracterizado por la elección en estos pacientes, ha sido re-
existencia de un engrosamiento de la emplazado, en muchos casos, por la far-
retina en el área macular (en un área de macoterapia hasta el punto de que se
2 diámetros papilares del centro de la dispone hoy en día de distintas opcio-
mácula) que se produce como conse- nes de tratamiento, todas con un nivel
cuencia de la aparición de los cambios de evidencia 1 y la clave del éxito está
microvasculares que comprometen a la en saber elegir la más adecuada para ca-
barrera hematorretiniana. da caso concreto.
Es un cuadro de etiopatogenia multifac- 5.1 Valoración previa a la

torial y compleja en cuyo desarrollo par- actuación terapéutica
ticipan algunos factores de crecimiento,
fundamentalmente el VEGF (factor de Factores de riesgo asociados
crecimiento vascular endotelial) y deter-
minadas citokinas inflamatorias (IL-6, IL- Si en la retinopatía diabética (RD), el
8, MP-1, etc.) y cuya evolución se ve control sistémico es indiscutible, en el
modificada por la existencia de una se- EMD esto resulta aún más evidente. El
rie de factores de riesgo, como son, el abordaje de esta complicación debe ser
grado de control metabólico, la HTA o multidisciplinar. Es preciso insistir en el
las dislipemias. control de la glucemia (HbA1c), presión
42
Manejo del Edema Macular Diabético
arterial, sobrepeso y lípidos enviando al retinografía y tomografía de coherencia

paciente al endocrino / internista / nefró- óptica (OCT). La AFG puede considerar-
logo siempre que sea necesario dada la se discutible en algunos casos claros de
gran influencia de estos factores de circinadas donde se ve el origen de la
riesgo. Son numerosos los trabajos que exudación. Sin embargo, es una prueba
señalan al mal control metabólico como muy útil para estudiar el estado de la red
un factor de riesgo de progresión del vascular perifoveal y es la única prueba
EMD. De acuerdo con los resultados del que, hoy por hoy, permite detectar las
Diabetes Control and Complications áreas de isquemia periféricas que se
Trial (DCCT) 24,25 la instauración de un han relacionado con EMD recalcitran-
control intensivo de la glucemia durante tes.250
los 5 primeros años del diagnóstico re-
duce la aparición del edema en un 23% Si hay una prueba de interés indiscutible
con respecto al tratamiento convencio- en el diagnóstico y seguimiento del
nal y este efecto se mantiene a lo largo EMD es la OCT, fundamentalmente la
del tiempo (Nivel de evidencia 1, Grado de dominio espectral ya que permite de-
recomendación A). Algo semejante ocu- tectar de una forma cómoda, rápida y no
rre en la diabetes tipo 2 (UKPDS) 27,28 de invasiva la existencia de un engrosa-
ahí que durante los primeros años se miento en el área macular (resulta más
aconseje mantener los niveles de sensible que la biomicroscopía) y des-
HbA1c por debajo del 7%. Sin embargo, cartar la existencia de un claro compo-
en pacientes con DM 2 de larga evolu- nente traccional.251
ción y con comorbilidades, mantener la
HbA1c en esos niveles no resulta favo- La biomicroscopía, a diferencia de la
rable por el riesgo de hipoglucemias y OCT, es insuficientemente precisa para
de aumento de la morbimortalidad tal y
determinar el estado de la hialoides pos-
como han demostrado los estudios AC-
terior cuando ésta está solo ligeramente
CORD y ADVANCE y las nuevas reco-
desprendida de la superficie macular. La
mendaciones de la ADA (Asociación
OCT es por ello más sensible que la bio-
Americana de Diabetes) sitúan los nive-
microscopía para identificar la adhesión
les aconsejables de HbA1c en torno al
vitreomacular y permite un diagnóstico
7-8.5%) (Nivel de evidencia 1, Grado re-
más precoz de un desprendimiento par-
comendación A).
cial de vítreo posterior. Además permite
valorar de forma precisa el engrosa-
La HTA es también un factor de riesgo y
miento macular teniendo una gran re-
progresión del EMD y los valores acon-
producibilidad.
sejados se sitúan en la actualidad en tor-
no a 140/80 salvo en enfermos de larga
evolución con muchas complicaciones El EMD traccional (EMD-T) se caracteri-
macro o microvasculares donde se es za en la OCT por engrosamiento macu-
más tolerante (ADA 2014). lar con pérdida de la depresión foveal y
edema de las capas retinianas externas.
Valoración del edema La hialoides posterior en la OCT es grue-
sa e hiperreflectiva, está tensa y parcial-
En la evaluación del EMD se debe incluir mente desprendida del polo posterior,
siempre: MAVC, a ser posible con opto- pero permanece aplicada a la papila y a
tipos ETDRS, examen biomicroscópico, la cima de la superficie macular elevada.
43
La hialoides posterior engrosada y ten- Desde un punto de vista práctico, en

sa ejerce una tracción tangencial estos momentos se hace preciso clasi-
vitreomacular que induce o exacerba ficar al EMD según exista o no un com-
el EMD. ponente traccional y el grado de afecta-
ción central aunque posteriormente
Además, los nuevos modelos de alta re- dentro de los edemas maculares no
solución de OCT permiten definir, en tracciones con afectación central se
función de las características del ede- continúe hablando de EMD focales y
ma, el pronóstico funcional y realizar la difusos.
mejor orientación terapéutica.252
Cuando existe un EMD con pérdida de
La OCT y la AFG son exploraciones la MAVC moderada o severa y un claro
complementarias y así como la OCT es componente traccional en su origen, la
esencial para la terapia antiangiogénica, indicación terapéutica más extendida es
la AFG lo es para la planificación del tra- la CRV y se discute, de forma específi-
tamiento láser de acuerdo con las pau- ca, en otro apartado de esta guía.
tas marcadas por el ETDRS. Existe una
tendencia a usar más impactos de láser 5.2.1 Abordaje del EMD no traccional
cuando se usa el OCT que cuando se sin afectación central
usa la AFG para planificar la laserterapia.
253
El espesor macular central en la OCT El estudio para el tratamiento precoz de
no es sinónimo de EMCS ni de como la RD (ETDRS) estableció, en 1991, las
planificar el tratamiento láser. De hecho, directrices del tratamiento láser para los
existe una discrepancia entre el OCT y pacientes con EMCS, 5 entendiendo co-
la identificación del EMCS por biomi- mo tal:
croscopía.254
1. Engrosamiento retiniano en las
5.2 Opciones terapéuticas 500µm centrales.
Antes de entrar en el abordaje terapéu- 2. Exudados duros en las 500µm centra-

tico del EMD es importante señalar que, les con engrosamiento adyacente
con la llegada de las nuevas terapias far-
macológicas, la red norteamericana de 3. Áreas de engrosamiento retiniano en
investigación en retinopatía diabética una extensión de un área de disco,
(DRCR.net) ha sugerido que se reconsi- que al menos en parte esté engloba-
deren los términos de EM focal y difuso. da en un área a un diámetro de la fó-
Proponen el uso de un vocabulario que vea.
describa al EMD con conceptos tales
como la extensión y localización de en- La técnica a utilizar dependía básica-
grosamiento macular, la afectación o no mente del aspecto angiográfico con la
del centro de la mácula, el estado de la aplicación de láser focal directo sobre
interface vítreo-macular (todos ellos pro- los microaneurismas y las áreas de rezu-
porcionados por la OCT), la cantidad y me en los edemas bien definidos en la
patrón de exudados de lípidos (biomi- AFG o con la aplicación de laser en reji-
croscopía) así como la fuente de pérdida lla cuando éstas no podían ser identifica-
de fluoresceína (AFG).255 das.
44
De esta manera se evitaba la pérdida El láser, se aplica directamente sobre los

moderada de visión en el 50% de los microaneurismas que fugan y se encuen-
pacientes aunque solo un 3% conse- tran situados en el centro de las coronas
guía mejorar la AV. Si bien es cierto circinadas, entre 500 y 3.000 micras del
que estos resultados cambian cuando centro de la zona avascular de la fóvea
se analizan por separado los EMD fo- (ZAF), con spot de 50-100 micras y con
cales o multifocales, bien definidos y una potencia suficiente para conseguir
los difusos.5 un blanqueo suave de los mismos.
En los EMD focales, cuando no hay Entre los efectos secundarios de la foto-
afectación central y no hay apenas coagulación con láser se encuentran la
afectación de la AV, el láser ofrece pérdida de sensibilidad al contraste, el
buenos resultados a largo plazo tal y avance de la quemadura hacia zonas de
como han ratificado los resultados del retina sana y la destrucción de fotorre-
DRCR net en el que se demostró que ceptores.
el tratamiento con láser focal no solo
era seguro sino también más efectivo La fotocoagulación con nuevos tipos de
que la TAIV a los dos años. Los propios láser más selectivos, como el láser Pas-
datos del ETDRS lo avalan mostrando cal® y el láser diodo micropulsado, con-
que, mientras solo el 10% de los suje- sigue un tratamiento más restrictivo con
tos mejoraba con láser focal, el 40% menor daño retiniano y existe además
de ellos, los que tenían una AV menor una evidencia cada vez mayor de que
de 20/40, había ganado 6 o más letras con ellos se consigue el mismo efecto
en 3 años. (Nivel de evidencia 2).
De hecho, existe una evidencia de ni- En un estudio prospectivo publicado por

vel 1 que apoya el empleo del láser Figueira y colaboradores en el que se
frente al no tratamiento en el EMD19 comparaba el láser subumbral con el lá-
aunque en la actualidad se han cambia- ser convencional en 84 ojos se vio que
do los criterios, limitándolo a los EMD a los 12 meses no había diferencias en
focales bien definidos y aumentando la MAVC (p=0.88), el grosor macular
el área de distancia de la fóvea a más central macular (p=0.81) o la sensibili-
de las 500 µm. dad al contraste (p=0.87) entre ambos
tratamientos.256
45
46
5.2.2 Abordaje del EMD no traccional mejorías significativas de la MAVC, dis-

con afectación central minuye el grosor macular central y redu-
ce la necesidad de tratamientos láser en
En aquellos casos en los que existe una pacientes con EMD.
clara afectación central con repercusión
sobre la AV y en los que las lesiones, por La mejoría media de la AV obtenida con
su proximidad a la fóvea, no son suscep- esta pauta fue de 4.7 letras en la sema-
tibles de tratamiento láser, la farmacote- na 36 (9 meses, con 6 inyecciones de
rapia constituye la mejor alternativa tal y pegaptanib administradas), con una ga-
como ha demostrado el análisis de los re- nancia de más de 10 letras en el 37%
sultados de los distintos ensayos clínicos. de los pacientes frente al 20% del gru-
po control a la semana 54 (1 año, con 9
Fármacos antiangiogénicos intraví- inyecciones de pegaptanib) y con un
treos perfil de seguridad semejante al obser-
vado en los pacientes con DMAE (The
La implicación del factor de crecimien- macugen diabetic retinopathy study
to vascular endotelial (VEGF) en la pato- group, Berlin, WOC2010). La combina-
genia del EMD ha sido ampliamente de- ción óptima entre pegaptanib y láser fo-
mostrada al ser el responsable del au- cal está aún pendiente de ser estudiada.
mento de la permeabilidad vascular por Sin embargo, Pfizer ha anunciado su de-
acción directa sobre las “tight junc- cisión de no seguir realizando estudios
tions”. Además, se ha visto que los ni- con este producto.
veles del VEGF son tanto más elevados
cuanto mayor es la severidad de la RD o Bevacizumab (Avastin®, Genentech
del EMD.257 Inc., San Francisco, CA)
La administración de bevacizumab
El desarrollo y la posterior comercializa- (BCZ) a la dosis de 1.25 mg cada 6 se-
ción de fármacos de uso intravítreo ca- manas con una fase de carga de 3 in-
paces de bloquear a este factor ha cam- yecciones y después a demanda, consi-
biado el paradigma del tratamiento de gue mejores resultados funcionales que
esta enfermedad al demostrar su capa- el patrón de oro (láser según pauta
cidad para recuperar la agudeza visual ETDRS: mínimo de 1 hasta un máximo
en aquellos casos en los que hay una de 4 rejillas modificadas) a los 12 me-
clara afectación central. ses, con un porcentaje de pacientes que
ganan más de 10 letras al cabo de un
En la actualidad, de los 4 antiangiogéni-
año del 31% frente al 7.9% del grupo
cos utilizados en oftalmología, solo rani-
control y un buen perfil de seguridad.258
bizumab y aflibercept disponen de la
A los 12 meses se administró una me-
aprobación de la indicación por parte de
dia de 9 inyecciones de BCZ consiguién-
las agencias reguladoras (EMA y FDA)
dose una ganancia de 8 letras del
mientras que pegaptanib y bevacizumab
ETDRS, frente al grupo de láser con una
se usan fuera de indicación.
media de 3 rejillas modificadas y una
pérdida de 0.5 letras de ETDRS en el
Pegaptanib sódico (Macugen®; Eyetech
mismo periodo.
Pharmaceuticals/Pfizer,Inc, New York)
La administración de pegaptanib a la do- El BCZ tiene efectos beneficiosos tan-
sis de 0.3 mg cada 6 semanas produce to en la MAVC como en el grosor ma-
47
cular central a corto plazo en el EMD. dia de 10.3 letras comparado con el
Múltiples pequeños estudios sugieren grupo control que tenía una pérdida
que es más efectivo en EMD naive media de 1.4 letras (p<0.0001). Ade-
(que aún no han sido tratados) que en más se produjo una reducción significa-
aquellos EMD refractarios a otros trata- tiva del espesor macular central en los
mientos. pacientes tratados con RBZ
(p<0.0001) (Nivel de evidencia 1).
260
Ranibizumab (Lucentis®; Novartis, Ba-

sel, Switzerland and Genentech Inc., El estudio RESTORE261 ha sido probable-
South San Francisco,CA) mente el más importante en cuanto a
Este fármaco fue aprobado para su uso los aprendizajes que él se han derivado
en EMD en enero de 2011 y es el fárma- con respecto al uso de RBZ en el EMD.
co antiangiogénico del que más eviden- Se trata de un estudio de fase 3 contro-
cia científica se dispone en estos mo- lado, multicéntrico y randomizado que
mentos. se diseñó para demostrar la superiori-
dad de RBZ tanto en monoterapia como
El estudio READ-2 (Ranibizumab for de forma combinada con láser frente al
Edema of the mAcula in Diabetes)259 láser en monoterapia. En este estudio la
comparó el efecto de 0.5mg de ranibizu- pauta de administración de RBZ implica-
mab (RBZ) intravítreo frente al láser y la ba una fase de carga seguida, en fun-
terapia combinada de ranibizumab y lá- ción de necesidad, de dosis adicionales.
ser en 126 ojos con EMD naive. Este El criterio de retratamiento era la pérdi-
estudio demostró que la ganancia de da de la estabilidad de la AV, entendien-
MAVC era significativamente mayor en do como tal la no variación de la MAVC
los 2 grupos de pacientes tratados con en más de 5 letras en las 3 últimas visi-
ranibizumab (Nivel de evidencia 1). tas mensuales consecutivas. Los pa-
cientes tratados con RBZ en monotera-
El RESOLVE (Safety and efficacy of rapia ganaban una media de 6.1 letras
nibizumab in diabetic macular edema), frente a 0.8 letras en los pacientes trata-
un estudio de fase 2 multicéntrico, ran- dos con láser en monoterapia
domizado, enmascarado y controlado (p<0.0001). En este estudio se observa
se diseñó para evaluar la seguridad y además que los pacientes con más de
eficacia de ranibizumab en el EMD a 12 400µm de espesor central se beneficia-
meses. Los pacientes fueron randomi- ban más del tratamiento que los que
zados a 3 grupos de tratamiento: presentaban menor grosor.
0.3mg RBZ, 0.5mg RBZ o inyección si-
mulada y recibieron una fase de carga El estudio RESTORE, además, ha de-
inicial de 3 inyecciones mensuales. Se mostrado que el tratamiento con RBZ
contemplaba el láser como tratamiento ofrece mejores resultados cuando el
adicional y, tras un mes, la dosis de abordaje es precoz, pero que este fár-
RBZ podía ser doblada si el espesor maco es también una buena alternativa
macular central era >300µm o de para los EMD refractarios al láser. Ade-
>225µm y la reducción del edema des- más el número de inyecciones se redu-
de la visita anterior era superior a 50 ce con el tiempo y la combinación con el
µm. A los 12 meses los pacientes tra- láser no aporta ninguna ventaja en este
tados con RBZ tenían una ganancia me- sentido (Nivel de evidencia 1)
48
El protocolo I de la DRCR.net demostró Desde un punto de vista clínico, las va-

que la administración de 0.5 mg de RBZ riables que rigen el tratamiento con RBZ
combinado con láser precoz o diferido son la afectación de la MAVC y el grosor
era claramente superior al láser en mo- macular central más que el tipo de ede-
noterapia y a otras terapias combinadas ma de que se trate. Se deja a criterio del
como la de triamcinolona y láser262 (Nivel oftalmólogo el uso en monoterapia o co-
de evidencia 1). La pauta utilizada por la mo terapia combinada con láser. La
DRCR.net implica la utilización de 4 in- pauta PRN de tratamiento recomendada
yecciones mensuales y se reconsidera para este fármaco, tanto si se combina
el tratamiento en las revisiones men- con láser como si no, exige la realización
suales cuando disminuye la agudeza vi- de varias inyecciones intravítreas conse-
sual o empeora la OCT (10%). cutivas administradas con una periodici-
dad mensual hasta alcanzar la máxima
En EEUU los estudios RISE and RIDE AV posible para cada paciente. Se esta-
han demostrado que la administración blece como “mejoría” la existencia de
mensual de RBZ en pacientes con EMD un aumento de 5 letras y una reducción
consigue muy buenos resultados fun- del espesor retiniano del 10% con res-
cionales y que éstos se mantienen pecto a la última visita y se considera
cuando, tras 24 meses, se pasa a una “estabilidad” a la no existencia de cam-
pauta según necesidad (PRN).263 bios en la AV en las tres últimas visitas.
Pues bien, cuando se alcanza esa esta-
Muy recientemente se han dado a cono- bilidad visual se recomienda suspender
cer los resultados del estudio RETAIN, el tratamiento.
un estudio prospectivo, randomizado,
multicéntrico y controlado en el que se Posteriormente, se revisará al paciente
comparó la seguridad y eficacia de la cada 2-3 meses y cuando se constate
pauta “Treat and Extend” (T&E: tratar y disminución de su visión debido a la pro-
extender) frente a la pauta PRN. A 2 gresión del edema (aumento del engro-
años, este estudio demostró la no infe- samiento macular central) se retratará,
rioridad de esta pauta con una reducción ahora ya con inyecciones a demanda
importante en el número de visitas hasta alcanzar de nuevo la estabilidad vi-
(40%).264 sual momento en el cual se dejará otra
vez de tratar.
La pauta T&E consiste en la extensión
de los intervalos de tratamiento una vez No obstante, la investigación aún está
administrada la fase de carga y estabili- en marcha y se necesitan periodos muy
zada la AV en periodos de 1 mes hasta largos de seguimiento para definir las
un máximo de 12 semanas. De esta ma- pautas de tratamiento más adecuadas.
nera se individualiza a los pacientes en
función de la respuesta pero se trata en Las complicaciones oculares parecen
todas las visitas. estar más relacionadas con el procedi-
miento de inyección que con el fármaco
El perfil de seguridad en todos estos en- en sí. Éstas incluyen endoftalmitis
sayos no muestra cambios con respec- (<0.8%), lesión del cristalino (0-0.7%) o
to al perfil ya definido de este fármaco desprendimientos de retina (0.03%-
para los pacientes con DMAE. 0.17%).
49
La existencia de isquemia macular no es para el tratamiento de los pacientes con

infrecuente habiéndose detectado en el EMD y disminución de la AV (2014).
16.6% de los pacientes que acudieron a
las consultas de retina de un hospital El estudio DA VINCI es un ensayo fase
terciario. Suele ser bilateral, simétrica y 2 que se diseñó para evaluar la seguri-
es más frecuente en pacientes con dad y eficacia de este fármaco en pa-
EMCS que en aquellos sin EMD y en pacientes con EMD y AV entre 20/40 y
cientes con RDNP severa y RDP que en 20/320. En él se evaluaron 4 regímenes
aquellos con grados moderados y le- de tratamiento: 0.5mg mensual, 2mg
ves.265 mensual, 2mg cada 8 semanas tras una
fase de carga de 3 inyecciones mensua-
Existe una asociación entre la presencia les, y 2mg PRN tras 3 inyecciones men-
de isquemia macular y pérdida de visuales. La AV mejoró en todos los gru-
sión.258, 266 Aunque se ha relacionado el pos consiguiéndose las mejores ganan-
cierre de vasos de la retina de pacientes cias (13.1 letras) en el grupo de 2 mg ca-
diabéticos con niveles altos de VEGF, da 4 semanas, seguidos de 2mg PRN y
ésta no es su única causa. Se ha visto después por 2 mg cada 8 semanas.270
que, las inyecciones mensuales de anti-
VEGF pueden retrasar, pero no impedir Los estudios VISTA y VIVID271 son los
por completo, el cierre capilar de la reti- ensayos de fase 3 destinados a evaluar
na en pacientes con EMD.267 la seguridad y eficacia de aflibercept en
pacientes con EMD. En él se compara-
Además, en pacientes que están siendo ron 2 regímenes de tratamiento con es-
tratados por EMD, la coexistencia de is- te fármaco, 2 mg cada 4 semanas y 5 in-
quemia macular puede alterar la eficacia yecciones mensuales de 2 mg seguidas
del tratamiento tanto si se trata de laser- de la administración cada dos meses
terapia como de fármacos intravítreos268 frente al láser. Los pacientes fueron se-
de forma que, aunque los antiVEGF me- guidos durante 3 años siendo claramen-
joran el grosor macular central en el te mejores los resultados anatómicos y
OCT, pueden no mejorar la AV.269 funcionales en los pacientes tratados
con aflibercept independientemente de
En resumen, las inyecciones mensuales la pauta de administración y con un
de ranibizumab son eficaces en el trata- buen perfil de seguridad.
miento del edema macular y enlentecen
la progresión de la isquemia macular así La EMA ha aprobado recientemente
como la progresión de retinopatía en pa- (2014) la indicación del aflibercept para
cientes diabéticos el EMD y la pauta recomendada consis-
te en 5 inyecciones mensuales de 2mg
Aflibercept (Eylea®, Bayer, Regene- seguidas de la administración bimestral.
ron, NY, USA)
Aflibercept (VEGFTrap-Eye) es una pro- Corticoides intravítreos para el EMD
teína de fusión recombinante soluble
que se une a todas las formas del VEGF- El empleo de corticoides intravítreos en
A y al factor de crecimiento placentario. el EMD viene realizándose desde hace
Comercializada con el nombre de Ey- tiempo fuera de la indicación. Sin em-
lea®, ha sido recientemente aprobada bargo, se dispone ya de dos dispositivos
50
de liberación controlada aprobados para tan importantes. Dado que se ha visto

su uso en esta patología, aunque con que el efecto de la TAIV es transitorio se
ciertas limitaciones. ha planteado la posibilidad de iniciar el
tratamiento con una inyección de TAIV y
a) Triamcinolona Acetónido. continuarlo con un antiangiogénico y/o
La inyección de 1 ó 4 mg de triamcinolo- con laserterapia.
na por vía intravítrea (TAIV) en solitario
no consigue mejorar el resultado funcio- Otras alternativas como los implantes
nal de la fotocoagulación láser a largo de dexametasona o fluocinolona están
plazo en pacientes con EMD activo con ya aprobadas para esta indicación y las
el inconveniente añadido de que se condiciones de uso se detallan a conti-
acompaña de una tasa significativamen- nuación.
te mayor de efectos secundarios, funda-
mentalmente cataratas y glaucoma.262 b) Implante de liberación prolongada
Por el contrario, los resultados sobre la de dexametasona (OZURDEX® Aller-
MAVC favorecen ligeramente al láser so- gan, Inc, Irvine, CA, USA):
bre la TAIV (en el grupo de láser se ganó Es un dispositivo biodegradable de polilá-
una media de 5 letras mientras que en tico glicólico que libera dexametasona
los grupos de TAIV esta ganancia fue de durante 4 a 6 meses. Se dispone ya de
0. La terapia combinada de TAIV (4 mg) los resultados de las fases 2 y 3 y de la
y láser precoz (de 3 a 10 días tras la in- aprobación de la indicación tanto por par-
yección) sólo ha demostrado ser eficaz te de la EMA como de la FDA. Para todos
en ojos pseudofáquicos.262 De esta for- los parámetros de eficacia, la magnitud
ma, en pacientes con EMD central que de la respuesta al tratamiento es mayor
sean pseudofáquicos, la TAIV seguida de con 700 µg (0.7mg) que con 350 µg sugi-
láser precoz es más efectiva que el láser riendo una relación dosis-respuesta.
en solitario (con un seguimiento de dos
años) aunque tienen más riesgo de au- El estudio MEAD272 es el estudio de fase
mentar la presión intraocular (PIO). 3 que se diseñó para evaluar la seguri-
dad y eficacia de dos dosis de dexame-
Las complicaciones descritas con el uso tasona frente a la simulación en pacien-
de la TAIV (glaucoma, DR, cataratas, en- tes con EMD (350 y 700 µg). A los 3
doftalmitis - 0.05%-...) y los problemas años los pacientes tratados con dexame-
legales que pueden derivarse de su uso tasona ganaban más y perdían menos
hacen que, cada vez, seamos más res- agudeza visual siendo superiores los re-
trictivos en cuanto a la selección del pa- sultados para los pacientes pseudofáqui-
ciente. En EMCS difusos con gran en- cos y para la dosis de 700 µg al igual que
grosamiento macular central resulta sucedía en las oclusiones venosas. Los
muy eficaz a corto plazo. La opción más intervalos de tratamiento eran 6 meses,
extendida es el uso de 4 mg de TAIV en pero se permitía revisar a los pacientes
pacientes no vitrectomizados y 8 mg en para valorar la necesidad de retratamien-
los vitrectomizados. En casos en que to a los 3 meses, lo que ha permitido sa-
este engrosamiento macular central no ber que el intervalo de tratamiento de 6
sea tan marcado, la balanza se inclina a meses es demasiado largo. El número
favor de la terapia antiangiogénica cu- medio de inyecciones durante los 3 años
yos efectos secundarios no parecen ser de seguimiento fue de 4.
51
Un dato importante a la hora de valorar dios apoyan que la farmacocinética

el tratamiento con corticoides es la se- ocular está alterada en los ojos vitrec-
guridad local. Los efectos adversos tomizados y que el aclaramiento es
más frecuentemente observados fue- más rápido, lo que limita la eficacia de
ron las cataratas y el aumento de la muchos tratamientos.274, 275, 276 Con 0.7
PIO. Las cataratas progresaron en más mg de dexametasona se consiguen ni-
del 60% de los pacientes y se produjo veles terapéuticos del fármaco durante
un aumento de la PIO en casi el 40%, 6 meses y unos resultados aceptables
con un pico máximo entre 1,5 y 2 me- de eficacia en estos pacientes (21,4%
ses que se corrigió con medicación hi- de ellos habían ganado al finalizar el es-
potensora en la mayoría de los casos, tudio como mínimo 10 letras y un
siendo la cirugía filtrante necesaria so- 42,9% al menos 5 letras). A los 2 me-
lo en el 0.3%. ses se había ganado una media de 6 le-
tras del ETDRS y a los 6 meses una
Teniendo en cuenta el perfil de seguri- media de 3 letras. El perfil de seguridad
dad la EMA ha aprobado el uso descrito ha sido semejante al de los pa-
de Ozurdex® (2014) en el EMD, en cientes no vitrectomizados.
ojos:
c) Implante intravítreo de fluocinolo-
• pseudofáquicos na (ILUVIEN®, Alimera Sciences, Al-
• que vayan a ser intervenidos de ca- pharetta, GA):
taratas Tanto la EMA como la FDA han aproba-
• con edemas refractarios a otras tera- do su uso en el EMD, aunque con res-
pias tricciones. El Iluvien® es un dispositivo
no biodegradable de acetónido de fluo-
Y la FDA (septiembre 2014) para el tra- cinolona de uso intravítreo, para el
tamiento del EMD en adultos. tratamiento del EMD en base a la
publicación de los resultados del
Teniendo en cuenta la aprobación en Estudio FAME. Se trata de un ensayo
Europa y la ficha técnica vigente en Es- clínico de fase III, multicéntrico, pros-
paña se ha elaborado el esquema de la pectivo, controlado y randomizado en
página 46, dejando por supuesto a cri- el que se incluyeron 956 pacientes con
terio del oftalmólogo su uso en pacien- EMD tratados con este dispositivo y
tes fáquicos cuando lo considere nece- seguidos durante 3 años. A partir de
sario. los 12 meses se permitía retratar y
a partir de la sexta semana se podía
De particular interés es la aparente uti- realizar un tratamiento de láser de res-
lidad de este dispositivo en el control cate.277
del EMD en ojos vitrectomizados tal y
como ha reflejado el grupo del estudio Los resultados de este estudio a 3
CHAMPLAIN (249m) de Ozurdex ®. años han mostrado una mejoría signifi-
Aunque un artículo sobre 18 ojos de cativa de la agudeza visual y una reduc-
conejo muestra que el aclaramiento de ción del espesor macular mucho más
los fármacos en ojos vitrectomizados favorable para los pacientes EMD cró-
puede diferir solo en un 9% de los no nicos de más de tres años de evolu-
vitrectomizados, 273 numerosos estu- ción.
52
La dosis que más beneficios aporta es grosamiento del campo macular central
la de 0.2 µg/día de acetónido de fluoci- objetivable en la OCT, y pérdida modera-
nolona (frente a 0.5µg/día) y es la que da o severa de la agudeza visual (Nivel
se acompaña de un mejor perfil de se- de Evidencia 1, Grado de Recomenda-
guridad aunque la aparición de efectos ción A).
secundarios locales con este fármaco
es frecuente. A los 3 años la progre- El Diabetic Retinopathy Clinical Rese-
sión de las cataratas se produce en arch Network (DRCR.net), en un estudio
más del 88% y un 87% de los pacien- de cohorte prospectivo publicado en el
tes del estudio requirió cirugía. Ade- año 2010, aconseja la vitrectomía en ca-
más, el aumento de la PIO se produjo sos de EMD con presencia de TVM y
en el 38%, siendo necesaria la cirugía pérdida grave o moderada de agudeza
filtrante entre el 4 y el 8% de los ca- visual, ya que, aunque un 38% (IC: 28-
sos. La EMA ha aprobado este fárma- 49%) de los pacientes experimentan
co para su uso en los pacientes con una mejoría de la agudeza visual, un
EMD crónico refractario a otros trata- 22% (IC: 13-31%) empeora, lo cual se
mientos. debe tener siempre presente.278,279 En
cuanto a la extracción de la limitante in-
5.3 Tratamiento quirúrgico del terna, y según la mayoría de la literatura
EMD publicada, disminuiría el índice de recu-
rrencias de membranas epirretinianas y
La vitrectomía (CRV) como tratamiento mejoraría los resultados anatómicos,
del EMD solo estaría indicada en pre- pero no así los funcionales,280, 281, 282 por lo
sencia de tracción vitreomacular (TVM), que parece obvia la necesidad de selec-
o adhesión vítreomacular (AVM) con en- cionar bien los casos. (FIG 1)
Figura 1. Caso Clínico
Figura A. EMD con MER y TVM (T2). Figura C. Recidiva del EMD, MER y TVM tras 5
MAVC: 0.16 meses. MAVC: 0.16
Figura B. Tres meses tras CVR sin pelado de Figura D. Seis años después, tras
MLI. MAVC: 0.25 Reintervención mediante CVR con Pelado de
MER y MLI, y Facoemulsificación + LIO.
MAVCí0.5
53
Así, y a modo de ejemplo, ante un Edema al menos preservada, por lo que en ca-
Macular Quístico (EMQ) con TVM se pro- sos de buena MAVC no se deben aplicar
pone CRV sin disección de la MLI en tratamientos agresivos que puedan
aquellos casos en que se desconozca el comprometerla, teniendo en cuenta
tiempo de evolución o que éste sea supe- también que a mayor tiempo de evolu-
rior a 6 meses (por el riesgo de inducir un ción, presencia de una retinopatía diabé-
agujero macular). En casos de que sea in- tica proliferativa, isquemia macular o tra-
ferior a 6 meses podría realizarse la disec- tamiento previo con láser se observa un
ción de la MLI si el aspecto morfométrico peor pronóstico, probablemente por el
del quiste en la OCT sugiera que esta ma- daño causado a los fotorreceptores.334,
niobra sea conveniente, siendo en estos 335, 340
pacientes la CRV bastante efectiva.283

La valoración de interfase vitreorretinia-
Por otro lado, no existe evidencia científi- na mediante OCT ha permitido clasificar
ca demostrada por un estudio prospecti- el EMD en cuatro diferentes tipos en
vo, controlado y randomizado bien dise- función de la presencia o no de compo-
ñado que avale el uso de la CRV en el nente traccional: el T0, ante la ausencia
tratamiento del EMD en ausencia de de componente traccional; el tipo T1,
TVM o AVM. En una reciente revisión sis- cuando se observa hiperreflectividad
temática y meta-análisis de todos los pe- plana sin tracción; T2, hiperreflectividad
queños ensayos clínicos controlados y con múltiples puntos de adhesión y mo-
randomizados publicados hasta el año dificación del perfil macular; y finalmen-
2012, la CRV se muestra superior al láser te el tipo T3, cuando se observa tracción
en cuanto a los resultados anatómicos a en “alas de gaviota”. (FIG 2).
los seis meses de seguimiento aunque
este efecto desaparece a los 12 meses y Figura 2. Clasificación Tomográfica del EMD
sin que se acompañe en ningún momen- Traccional
to de una mejoría funcional.284
Antes de indicar una CRV en un EMD,

debemos valorar la clínica del paciente,
su mejor agudeza visual corregida
(MAVC), el grado de retinopatía, el tiem-
po de evolución, el grado de isquemia,
y los tratamientos previos administra-
dos. Deberán analizarse, de igual forma,
las características del estudio mediante
tomografía de coherencia óptica (OCT) y
la existencia o no de isquemia macular,
para poder valorar las distintas posibili-
dades terapéuticas, y si finalmente op-
tamos por la vitrectomía, sopesar la ne-
cesidad o no de la disección de la mem-
brana limitante interna (MLI).
En estos pacientes, y en referencia a la

clínica, la agudeza visual basal debe ser
54
También es preciso tener en cuenta la porta implicaciones pronosticas y tera-

nueva clasificación propuesta por el In- péuticas. Así, los pacientes con AVM
ternational Vitreomacular Traction Study pueden presentar una resolución espon-
Group (IVTS) que distingue tres entida- tánea, permanecer asintomáticos o evo-
des: adhesión vitreomacular (AVM), lucionar hacia la TVM, mientras que és-
tracción vitreomacular (TVM) y agujero ta última también pueden presentar una
macular (AM), bien de forma aislada o resolución espontánea, una tracción
concurrente con otras patologías, como persistente o evolucionar hacia un agu-
el EMD. Esta clasificación también com- jero macular. (FIG 3).
FIG 3: Clasificación del International Vitreomacular Traction Study Group (IVTS)

Clasificación Subclasificación
• Tamaño: focal (> 1.500 µm), amplia (>1.500 µm)

Adhesión vitreomacular (AVM)
• Aislada o concurrente
• Tamaño: focal (> 1.500 µm), amplia (>1.500 µm)
Tracción vitreomacular (TVM)
• Aislada o concurrente
• Tamaño: pequeño (> 250 µm), medio (>250 a > 400 µm)
o grande (>400 µm)
Agujero macular (AM)
• Estado del vítreo: con o sin TVM
• Causa: primaria (idiopática) o secundaria
En caso de una tracción vítreo macular te sentido, se puede afirmar que no exis-
anteroposterior, la opción quirúrgica, co- te una gran correlación entre el espesor
mo ya se ha señalado es la realización de macular central y la MAVC, y que es el
la CRV. No obstante, cuando esta adhe- estado de la retina externa (línea de los
rencia se focaliza en una zona inferior a elipsoides de los segmentos externos y
1.500 micras, podría existir un espacio te- membrana limitante externa) el que con-
rapéutico para la vitreolisis enzimática. diciona el resultado final. Sin embargo, la
Esta afirmación, con todas las reservas presencia de isquemia macular también
del caso, se basa en estudios prelimina- puede condicionar el pronóstico funcio-
res285, 286, 287 y todavía debe considerarse nal, y para ello es preciso tener en cuen-
experimental.288 ta que la OCT no es capaz de reemplazar
la angiografía fluoresceínica en la detec-
Por todo ello en caso de plantearse la op- ción de esta isquemia.
ción quirúrgica, ésta debe tener un carác-
ter personalizado, basada en una valora- En resumen, y en base a los estudios re-
ción clínica del paciente y en los hallaz- alizados y en la experiencia clínica. La vi-
gos tomográficos y angiográficos detec- trectomía (CRV) como tratamiento del
tados. EMD solo estaría indicada en presencia
de tracción vitreomacular (TVM), o adhe-
La OCT nos va a permitir realizar un aná- sión vítreomacular (AVM) con engrosa-
lisis topográfico y morfológico de esta miento del macular central objetivable en
patología, además de aportar datos cuali- la OCT, y pérdida moderada o severa de
tativos que pueden ofrecer una orienta- la agudeza visual (Nivel de Evidencia 1,
ción sobre el pronóstico funcional. En es- Grado de recomendación A).
55
6. Resumen del
manejo del paciente con EMD
El tratamiento del EMD depende de la * Aflibercept ha sido recientemente

localización y extensión del engrosa- aprobado y existe evidencia de pri-
miento macular. mer nivel para su uso en monote-
rapia en los pacientes con EMD
En estos momentos y dada la evidencia
científica existente, el láser solo está in- * Bevacizumab fuera de indicación
dicado en monoterapia en aquellos ede- (Nivel de evidencia 2, Grado de re-
mas maculares focales bien definidos sin comendación B).
afectación de la agudeza visual y sin afec-
tación central en la OCT (Nivel de eviden- • Terapia corticoidea:
cia 1, Grado de recomendación A)
* Implante de Dexametasona recien-
Para los pacientes con afectación cen- temente aprobado para el trata-
tral y disminución de la agudeza visual, miento de pacientes adultos con
la farmacoterapia intravítrea es la prime- pérdida de agudeza visual debido
ra opción. al edema macular diabético, que
son pseudofáquicos o bien presen-
Las inyecciones intravítreas deben de tan respuesta insuficiente o no son
ser realizadas por personal especializa- candidatos al tratamiento no corti-
do surgiendo las recomendaciones que coideo (Nivel de evidencia 1, Gra-
a este respecto se contemplan en la do de recomendación A).
Guías de Práctica Clínica de la SERV (Ni-
vel de evidencia 1, Grado de recomen- * Acetónido de triamcinolona fuera
dación A). de indicación (Nivel de evidencia
2, Grado de recomendación B).
En los EM con afectación central:
En los EM con afectación central en
• Terapia antiangiogénica: pacientes refractarios a otros trata-
mientos el implante de fluocinolona re-
* Ranibizumab es el fármaco para el presenta una buena elección (Nivel de
que a día de hoy existe mayor nivel evidencia 1, Grado de recomendación A).
de evidencia científica (Nivel de
evidencia 1, Grado de recomenda- En el caso de que los pacientes no pue-
ción A para el uso en monoterapia dan ser tratados con inyecciones intraví-
o combinado con láser) treas, pueden ser tratados con láser a
56
Resumen del manejo del paciente con EMD
criterio del oftalmólogo (Nivel de evi- El régimen de seguimiento a seguir varía

dencia 1, Grado de recomendación A). en función del tratamiento seleccionado
pero siempre se realiza en función de da-
Los pacientes con EMD y afectación cen- tos anatómicos y funcionales - AVMC y
tral pero muy buena AV (>0.7) pueden ser OCT-:
observados si no son susceptibles de lá-
ser por la proximidad de las lesiones a la - Si se usa láser macular: se indican inter-
fóvea. (Grado de recomendación A). valos de 3-4 meses
En aquellos casos en los que hay eviden- - Ranibizumab: dependerá de que se opte
cia de tracción macular y disminución de por un régimen PRN o T&E
agudeza visual moderada-severa debe - Aflibercept: tras las 5 primeras dosis
considerarse la vitrectomía. mensuales la administración es bi-
mestral durante el primer año
El uso de ocriplasmina en estos pacientes
está pendiente de validación por estudios - Implante Dexametsona: 4-6 meses con
clínicos (Grado de recomendación B). monitorización de la PIO a los 1-2 meses
57
7. Anexos
ANEXO 1. valorar para determinar la incapacidad

son la AV y el fondo de ojo y las pruebas
Incapacidad Y Retinopatía
complementarias en cuanto al nivel de
Diabética / Edema Macular
afectación anatómica: la AFG y la OTC,
Diabético
y la campimetría para completar el estu-
La valoración médica de la incapacidad dio funcional junto a las exploraciones
en la retinopatía diabética (RD) y ede- referidas.
ma macular diabético (EMD), como en
general en toda la patología oftalmoló- Por tanto, en los informes que se elabo-
gica, se centra en la consecuencia so- ran para los médicos encargados de
bre la función visual del proceso de ba- evaluar discapacidad/incapacidad labo-
se, por lo que siempre una vez estable- ral, deberían constar los datos sobre ex-
cido el cuadro como secuelar o previsi- ploraciones y estudios complementa-
blemente definitivo, habrá que tener rios reflejados anteriormente. Indicar
datos sobre: que las siglas sobre términos oftalmoló-
gicos deberían restringirse lo máximo
• Agudeza visual (AV): La AV que uti- posible, pues en ocasiones son difíciles
lizamos es aquella que se mide tras de interpretar, ya que los que realizan
corregir el error de refracción. Prefe- las valoraciones no suelen ser especia-
rentemente la escala de Snellen o en listas en la materia concreta.
el caso de maculopatías la escala
ETDRS. En el caso de la valoración del grado de
discapacidad por parte de los Equipos
• Campo visual (CV): Indispensable de Valoración y Orientación de las con-
para valorar el glaucoma y las altera- sejerías de políticas sociales de las Co-
ciones neuroftalmológicas. Importan- munidades Autónomas, se utilizan se
te para valorar deterioro funcional en utilizan las tablas del anexo 1-a del Real
las distrofias retinianas. Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre
(BOE del 22 de enero del 2000), que in-
• Otros: Motilidad ocular, visión de los cluye las deficiencias del aparato visual
colores y visión nocturna. en el capítulo 12.
En el caso de la RD y el EMD las explo- En la evaluación de la incapacidad labo-

raciones fundamentales que se deben ral, hay que valorar por un lado el me-
58
Anexos
noscabo visual causado por la patología do presentan una AVMC entre 0.5 y
oftalmológica y por otro tener en cuenta 0.7 (en el mejor de los ojos) y con un
la repercusión del mismo sobre los re- CV binocular superior a 30º centrales
querimientos de la actividad laboral. Se En este grupo también se incluye la
han establecido unos grados funciona- visión monocular de más de 6 meses
les en base a la clasificación internacio- de antigüedad. En este apartado tam-
nal del funcionamiento, de la discapaci- bién se podrían incluir las metamor-
dad y la salud (clasificación C.I.F.) según fopsias que acompañan a las maculo-
los criterios de la OMS, del 0 al 4 que se patías. En el caso de una diplopia que
corresponderían con: persiste tras agotar todas las posibili-
dades terapéuticas y percibida como
Grado 0: Deficiencia insignificante. incapacitante por el paciente, se pue-
Grado 1: Deficiencia leve, ligera, poca de considerar la oclusión o la penali-
o escasa. zación óptica como una alternativa,
presentando por tanto, las mismas li-
Grado 2: Deficiencia moderada, media mitaciones que las derivadas de la vi-
o regular. sión monocular.
Grado 3: Deficiencia marcada o impor-
tante. • Orientaciones para la valoración clíni-
Grado 4: Severa.
co-laboral: Las alteraciones aprecia-
das condicionan discapacidad para
En el caso de la RD y el EMD y, en ge- trabajos de muy altos requerimientos
neral, toda la patología oftalmológica, visuales y para aquellos cuya norma-
los grados funcionales establecidos son tiva legal específica así lo exija. La di-
los siguientes: plopía limita para la conducción profe-
sional de vehículos, para tareas de
GRADO 0 riesgo y para trabajos en altura. La fal-
• Orientaciones para las limitaciones ta de normalidad en el campo visual
orgánicas y funcionales: Pacientes binocular así como los escotomas
con patologías oftalmológicas leves significativos, sobre todo en los 30º
que con la corrección adecuada pre- centrales, en cada uno de los campos
sentan una agudeza y campo visual monoculares limitaría para la conduc-
normales para su edad. (Agudeza vi- ción profesional. Los escotomas sig-
sual > 0.8 en cada ojo con campo vi- nificativos por fuera de los 30º centra-
sual normal en ambos ojos). les del CV limitarían para tareas de
riesgo. Las metamorfopsias podrían
• Orientaciones para la valoración clíni- implicar discapacidad para trabajos de
co-laboral: No se objetivan disfuncio- elevada precisión. La falta de estere-
nes que supongan restricción en la opsis adecuada implicaría discapaci-
capacidad laboral en general. dad para tareas donde ésta sea fun-
damental.
GRADO 1
GRADO 2
• Orientaciones para las limitaciones
orgánicas y funcionales: Pacientes • Orientaciones para las limitaciones
diagnosticados de patología oftalmo- orgánicas y funcionales: Pacientes
lógica que tras el tratamiento adecua- que tras el tratamiento correspon-
59
diente presentan una AV en el mejor incluiría la pérdida brusca y bilateral

de los ojos entre 0,3 y 0,4 y/o un cam- de AV hasta su adaptación. También
po visual entre 20-30º centrales. Este comprendería la ceguera total/casi
grupo también incluiría la hemianop- total (percepción de luz) según crite-
sia heterónima. rios de OMS y/o un CV < 5º centra-
les Para determinar la necesidad de
• Orientaciones para la valoración clíni- ayuda de tercera persona se debe-
co-laboral: En general se puede con- rán valorar de forma conjunta la defi-
cluir que los pacientes pertenecien- ciencia visual y el deterioro funcional
tes a este grupo estarían limitados a que da lugar (pasar escalas de de-
para actividades con requerimientos pendencia).
visuales de media-alta exigencia vi-
sual. La retracción del campo a me- • Orientaciones para la valoración clíni-
nos de los 30º centrales podría limitar co-laboral: Limitación muy severa en
para tareas en las que fuera funda- el ámbito laboral, los signos y sínto-
mental el movimiento y desplaza- mas que presenta pueden causar una
miento por el espacio. Limitación pa- disminución importante o incapaci-
ra la conducción no profesional. dad del sujeto para realizar la mayoría
de las actividades de la vida diaria así
GRADO 3 como su autocuidado.
• Orientaciones para las limitaciones
Dentro del ámbito laboral de la incapa-
orgánicas y funcionales: Pacientes
cidad, habría que hacer también men-
que tras el tratamiento correspon-
ción a la incapacidad temporal que co-
diente presentan una AV binocular,
loquialmente se denomina baja laboral.
menor de 0.30 y/o un CV binocular
Es la situación clínico funcional en la
menor de 20º centrales (criterios de
que de forma transitoria existe menos-
baja visión según la OMS). La cegue-
cabo para realizar la actividad laboral,
ra legal (AV menor de 0.10 y/o CV me-
precisando asistencia sanitaria y con
nor de 10º centrales) será incluida en
previsión de recuperación funcional. En
este grupo. Este grupo también in-
este campo, la valoración funcional es
cluiría con carácter general la hemia-
la misma que se ha indicado en párra-
nopsia homónima completa.
fos anteriores, teniendo en cuenta que
existen unos tiempos óptimos de dura-
• Orientaciones para la valoración clí-
ción de estos procesos, en los que se
nico-laboral: Limitación en general establece una estimación de la dura-
para cualquier actividad que precise ción de una situación de incapacidad
un resto útil de visión. Aptitud tan temporal, derivada de una enfermedad
solo para algunas actividades especí- que afecta a un trabajador (tiempo es-
ficas. tándar), ajustando la misma según la
edad y ocupación del trabajador con los
GRADO 4 coeficientes correctores correspon-
• Orientaciones para las limitaciones dientes. En el caso de la RD y afines
orgánicas y funcionales: Este grupo los tiempos serían:
60
Anexos
TIEMPO
CIE-9.MC DESCRIPCIÓN
ESTÁNDAR DÍAS
361 Desprendimientos y defectos de la retina 60
361.0 Desprendimiento retina con defecto retiniano 60
361.04 Desprendimiento retina reciente parcial 60
361.2 Desprendimiento seroso de retina 60
361.3 Defectos de retina sin desprendimiento 30
361.30 Defecto de retina no especificado 30
361.32 Desgarro de retina (herradura) sin desprendimiento 21
361.8 Otros formas de desprendimiento de retina 60
361.9 Desprendimiento de retina no especificado 60
362 Otros trastornos de la retina 15
362.0 Retinopatía diabética 15
362.1 Otra retinopatía de fondo y cambios vasculares retinianos 15
362.10 Retinopatía de fondo no especificada 15
362.2 Otra retinopatía proliferativa 60
362.3 Oclusión vascular retiniana 30
362.41 Retinopatía serosa central 30
362.5 Degeneración macular y del polo posterior 30
362.50 Degeneración macular (senil) no especificada 30
362.6 Degeneraciones retinianas periféricas 30
362.8 Otros trastornos retinianos 30
A estos tiempos se aplicarían los coefi- Instituto de Seguridad e Higiene en el

cientes correctores de edad y ocupa- trabajo (INSHT) y que están publicados
ción establecidos por un grupo de tra- en un documento denominado Manual
bajo formado por inspectores médicos de Tiempos óptimos de Incapacidad
del INSS y técnicos en la materia del temporal.
61
ANEXO 2. Social, las gestiona el Instituto Nacional

de la Seguridad Social (INSS), que perte-
Incapacidad Y Retinopatía
nece al Ministerio de empleo y Seguri-
Diabética
dad Social. En este caso existen varios
(Información a pacientes)
grados de incapacidad y la cuantía de
las prestaciones va en función de las co-
Las prestaciones de incapacidad perma-
tizaciones, de donde se calcula la base
nente en el Estado español, las podría-
reguladora (cuantía del 100% de la pen-
mos dividir en el ámbito no contributi-
sión), y del grado reconocido:
vo y el contributivo.
• Incapacidad permanente parcial
En el primer caso, se precisa una valora-
para la profesión habitual: No es
ción de discapacidad por parte de los ór-
una pensión como tal, es una presta-
ganos competentes de las comunida-
ción de pago único que equivale a 24
des autónomas integrados en las conse-
mensualidades de una cantidad eco-
jerías de políticas sociales, que se lla-
nómica calculada en base a las cotiza-
man Equipos de Valoración y Orienta-
ciones y con ella se puede seguir re-
ción (E.V.O.). Están formados por un
alizando la profesión habitual. En la
médico, un psicólogo y un trabajador so-
práctica este grado de incapacidad se
cial. No se precisan cotizaciones a la Se-
reconoce excepcionalmente.
guridad Social. El grado de discapacidad
se calcula en base a los anexos aproba-
• Incapacidad permanente total para
dos en el Real Decreto 1971/1999, de
la profesión habitual: Es una pen-
23 de diciembre (BOE del 22 de enero
sión periódica cuya cuantía es el 55%
del 2000), donde se asignan puntuacio-
de la base reguladora calculada con
nes en función del nivel de afectación
las cotizaciones y se concede cuando
en un rango de 0 a 100. Para la determi-
las deficiencias permanentes limitan
nación del grado de discapacidad se tie-
para realizar las tareas fundamentales
nen en cuenta por un lado el grado de
de la actividad laboral habitual. Esta
afectación de los diferentes órganos y
prestación es compatible con otros
aparatos, y por otro lado los factores so-
trabajos que no tuvieran requisitos
ciales complementarios con un máximo
psicofísicos semejantes a los da la
de 15 puntos en estos últimos. Para po-
actividad por la que se les reconoce la
der tener derecho a la prestación no
pensión. Si se tiene más de 55 años
contributiva de incapacidad se precisa,
y no realizan otra actividad laboral el
al menos, un grado de discapacidad del
porcentaje de pensión sube al 75%
65% entre otros requisitos. Estas pres-
de la base referida.
taciones son gestionadas por las Comu-
nidades Autónomas y se puede recibir
• Incapacidad permanente absoluta:
asesoramiento, fundamentalmente por
En este grado de incapacidad se per-
los trabajadores sociales de ayunta-
cibe el 100% de la pensión y se con-
mientos y/o centros de salud.
cede cuando no se puede realizar nin-
guna actividad laboral con carácter re-
Las prestaciones de incapacidad de ca-
glado.
rácter contributivo, es decir de aque-
llas personas que han trabajado y han
• Gran Invalidez: En este grado la pen-
generado cotizaciones a la Seguridad
62
Anexos
sión de incapacidad se ve incremen- La información sobre estas prestacio-

tada en un porcentaje variable y se nes contributivas de incapacidad se
concede cuando además de la disca- puede solicitar bien a través de los tra-
pacidad relacionada con el trabajo, se bajadores sociales, o en los Centros de
precisa de terceras personas para las información de la Seguridad Social
actividades básicas de la vida diaria (CAISS) que hay distribuidos por zonas
(comida, baño, desplazamiento, etc.). en los diferentes territorios.
La evaluación de la incapacidad laboral En el caso de la patología oftalmológica

en el ámbito contributivo, las realizan los y en concreto en la RD y/o el EMD, lo
médicos inspectores de la administra- relevante no es el diagnóstico en sí, si-
ción de la Seguridad Social adscritos al no la deficiencia visual que provoca la
INSS, que elaboran los informes médi- patología, siendo fundamental la agude-
cos de valoración de incapacidad, los za visual o nivel de visión central, y el
cuales son valorados junto a los antece- campo visual o cantidad de espacio que
dentes profesionales de los trabajado- se puede ver alrededor. También puede
res, por el órgano colegiado encargado ser relevante la valoración de la motili-
de evaluar, calificar y revisar las incapa- dad ocular, cuya alteración puede pro-
cidades, que se denomina Equipo de Va- ducir visión doble (diplopia), y la valora-
loración de Incapacidades (EVI). El mis- ción de la visión de los colores y la vi-
mo está constituido por: sión nocturna.
– Presidente: Técnico de la Seguridad Por tanto, a la hora de tramitar una valo-

Social ración de incapacidad permanente con-
tributiva o no es esencial que, en primer
– Secretario: Administrativo de la Segu-
lugar, las lesiones sean definitivas o pre-
ridad social
visiblemente no modificables, y en se-
– Vocales (3): Inspector médico adscri- gundo lugar, se precisarían informes of-
to al INSS, inspector médico de los talmológicos que reflejaran los déficits
Servicios Públicos de Salud e Inspec- ocasionados por la patología en los as-
tor de trabajo y Seguridad Social. pectos señalados anteriormente.
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CubiertaGuía3 Manejo de RD y EM 23/1/15 16:14 Página 3

3 Manejo de las complicaciones

3 Manejo de las complicaciones

Dra. Alicia Pareja Ríos Dr. Maximino J. Abraldes*

Dr. Eduardo Esteban González

Dr. Estanislao Gutiérrez Sánchez

Dra. María Lafuente López-Herrera

Dr. Francisco Marín Olmos

Dra. María Dolores Marrero Saavedra

Dr. Jeroni Nadal Reus

La validación de esta Guía ha sido Dr. Miguel Ángel Reyes Rodríguez

Rafael Cortés (Venezuela) Dr. Pere Romero Aroca

ISBN: 978-84-606-6097-2 **Miembros de la Red Temática de Investigación

Los autores declaran que no tienen intereses que pue-

3. CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD) Y

4. MANEJO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA ___________________________ 15

5. MANEJO DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO ________________________ 42

6. RESUMEN DEL MANEJO DEL PACIENTE CON EMD __________________ 56

7. ANEXOS (Incapacidad y RD) Carlos Jesús Viera Rodríguez _____________ 58

El propósito de esta guía de manejo de las complicacio-

µA Microaneurisma GNV Glaucoma Neovascular

DD Diámetro de Disco OCT Tomografía de Coherencia

EA Exudado Algodonoso RD Retinopatía Diabética

GDRPG Global Diabetic Retinopathy ZAF Zona Avascular de Fóvea

La Diabetes Mellitus (DM) se ha conver- El láser ha sido y continúa siendo un

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

que, de forma paralela, se esté eva- va de las personas afectas de RD/EMD

3.1 Clasificación Clínica Internacional de la RD (GDRPC)

Sin RD aparente Sin alteraciones diabéticas en FO. Ausencia de microaneuris-

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

Engrosamiento retiniano dentro de 500 µm del

Exudados duros dentro de 500 µm del centro si se

Un área de engrosamiento retiniano del tamaño de al

Clasificación de la RD y del EMD

La mejor agudeza visual corregida la planificación del tratamiento láser del

Figura 1. EMCS focal

Figura 2. EMCS multifocal antes y después del tratamiento con láser

Figura 3. EMCS difuso

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

Clasificación de la RD y del EMD

• Permite realizar un análisis topográfico • E2: Engrosamiento cistoide. Engrosa-

Figura 4 b. Estadios T2 y T3 en la OCT según la existencia de tracción epirretiniana

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

También es preciso tener en cuenta la den presentar una resolución espontá-

Si el edema es marginal no se le añade El objetivo de esta clasificación es facili-

Un buen manejo de la RD implica, en mera retinografía debería hacerse a los

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

De forma similar, en caso de que el cri- cuenta, por un lado, el grado de RD y,

Manejo de la Retinopatía Diabética

especialistas. De esta forma, se sabe 4.1. Sin Retinopatía Aparente

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

El UKPDS (United Kingdom Prospective factores de riesgo como el manteni-

Además de la susceptibilidad genética

Manejo de la Retinopatía Diabética

Por otro lado, la administración oral de un mayor riesgo de cálculos biliares.

3 Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. RD y EM

La RD no proliferativa severa, es una Las AMIR se deben a oclusiones exten-

Manejo de la Retinopatía Diabética

El diagnóstico de RDNP severa puede • Presencia de áreas de isquemia an-

El tratamiento de la RDNP severa, debe