Canje de Certificado Medico

(Llenado por el asegurado
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE y/o solicitante)
Anexo 10 VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: Número
Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)
Número de teléfono o celular Correo electrónico
DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA:
Número de RUC Razón Social Trabajo Habitual u Ocupación
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (Consignar esta información en caso el solicitante no sea el asegurado titular)
Número
DATOS DEL SOLICITANTE:
CONTINGENCIA
(Consignar el código de la tabla de contingencias que esta al reverso del formato)
PERIODO A VALIDAR
Del Al Total días
V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR

Se adjunta Documentos señalados en el reverso del Formulario de acuerdo a la
Contingencia y Tipo de Atención
DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente
declaración es verdadera, no es adulterada, de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación
presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños ocasionados, así como asumir las sanciones previstas en los
articulos pertinentes del Código Penal.
Asimismo, autorizo que las notificaciones se remitan a los correos electrónicos consignados en el presente Formulario.
SI NO
Persona con carta poder simple
ESSALUD
(Llenado por el asegurado
FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE y/o solicitante)
Anexo 10 VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO
DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: Número
DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA:
Número de RUC Razón Social Trabajo Habitual u Ocupación
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE (Consignar esta información en caso el solicitante no sea el asegurado titular)
Número
DATOS DEL SOLICITANTE:
CONTINGENCIA
(Consignar el código de la tabla de contingencias que esta al reverso del formato)
PERIODO A VALIDAR
Del Al Total días
V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR

Se adjunta Documentos señalados en el reverso del Formulario de acuerdo a la
Contingencia y Tipo de Atención
DECLARACIÓN JURADA:
El firmante declara bajo juramento, que la información consignada y la documentación que se adjunta a la presente
declaración es verdadera, no es adulterada, de comprobarse falsedad en la declaración, información o documentación
presentada, se encuentra obligado(a) a resarcir los daños ocasionados, así como asumir las sanciones previstas en los
articulos pertinentes del Código Penal.
Asimismo, autorizo que las notificaciones se remitan a los correos electrónicos consignados en el presente Formulario.
SI NO
Persona con carta poder simple
USUARIO
Instrucciones para llenar el Formulario Para el Trámite de Validación de Certificado Médico
¿Cuándo se utiliza este Formulario?

El Formulario para el Trámite de Validación de Certificado Médico, se utiliza para la Validación del Certificado Médico para la
obtención del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT.
Rubro I.- Información del Asegurado

Consignar tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres, número de teléfono fijo y/o celular, y correo electrónico, del
asegurado titular. Consignar la denominación de la entidad empleadora y la del trabajo habitual u ocupación del asegurado.
En caso de tener más de una entidad empleadora consignar la información respectiva.
Rubro II.- Información del Solicitante

Este rubro será utilizado cuando el solicitante no es el asegurado titular.
consignar tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres, número de teléfono fijo y/o celular, y correo electrónico del
solicitante.
Rubro III.- Contingencia

consignar el código de contingencia respectiva, detalladas en la Tabla del presente Formulario.
Rubro IV.- Periodo a Validar

consignar el periodo (del/al) y el total de días para su validación.
Rubro V.- Documentos a Presentar

Consignar la cantidad de documentos que presenta adjunto al Formulario.
Adjuntar los documentos señalados en la Tabla del presente Formulario, según su contingencia y tipo de atención.
DECLARACIÓN JURADA
Marcar con un aspa en la opción SI o NO, para autorizar el envío de notificaciones a tráves del correo electrónico declarado en el
presente Formulario
TABLA DE CONTINGENCIAS Y DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TIPO DE ATENCION

CONTINGENCIA TIPO DE ATENCIÓN
Código Denominación Consulta Externa Emergencia Hospitalización
Original del certificado Médico
Copia de indicaciones médicas recibidas en la fecha de atención Copia de Epicrisis
01 ENFERMEDAD COMÚN Copia de resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico que sustenten la incapacidad, de corresponder
02 ACCIDENTE COMÚN Copia del Reporte Operatorio en

caso de tratamiento quirúrgico
08 ACCIDENTE DE TRABAJO Recibo por honorarios o comprobante de pago de la atención recibida
SIN SCTR
Si la atención fue brindada a través de una Entidad Prestadora de Salud o Seguros Médicos Particulares,
adjuntar la documentación que sustente la atención recibida (copia de liquidación de gastos o copia de la
preliquidación de atención ambulatoria o copia de la orden de atención de farmacia o copia del reporte
de consumos por afiliados o copia de la carta de garantia)
Original del Certificado Médico

Copia del Aviso de Accidente de Trabajo
03 ACCIDENTE DE Copia de la Solicitud de Atención Médica, a partir de la segunda atención
TRABAJO
04 ENFERMEDAD Copia de indicaciones Médicas recibidas en la fecha de atención Copia de Epicrisis
PROFESIONAL Copia de resultados de exámenes de ayuda al dignóstico que sustenten la incapacidad, de corresponder
Copia del Reporte Operatorio en

Original del Certificado Médico, que incluya Fecha de Última Regla (FUR), Fecha Probable de Parto (FPP)
y fecha de inicio. En caso de embarazo prolongado, el certificado debe incluir el diagnòstico de Embarazo
Prolongado
Copia de Informe ecográfico del III Trimestre (28 a 42 semanas)
05 MATERNIDAD Copia del informe del médico tratante del neonato o Copia del Certificado de defunción, cuando el fallecimiento
del neonato haya sido posterior a las 72 horas y copia del último informe ecográfico; en caso de parto
prematuro (antes de las 30 semanas de gestación)
PARTO MULTIPLE
06 Acta de nacimiento o partida de nacimiento o presentación del DNI del recién nacido, en caso de solicitud de
validación posterior al parto
Copia de recibos por honorarios profesionales o copia de comprobante de pago de la atención recibida en caso
de embarazo prolongado
Informe Médico de Postergación del Descanso por Maternidad, en caso de diferimiento (Anexo Nº18, Directiva Nº15-GG-ESSALUD-2014)
Original del Certificado Médico
Copia del parte policial o copia de la Poliza de SOAT
07 ACCIDENTE DE Copia de indicaciones médicas recibidas en la fecha de atención Copia de epicrisis
TRANSITO
Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico que sustenten la incapacidad, de corresponder
Copia del reporte operatorio en
09 NIÑO CON DISCAPACIDAD Original del Certificado Médico que confirmen discapacidad permanente del recién nacido
LEY Nº 29992
Importante
Consignar los datos de las personas según Datos de documento de identidad correspondiente.
Llenar el Formulario con letra IMPRENTA y LEGIBLE.
No se aceptan BORRONES ni ENMENDADURAS.

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DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: Número

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Número de teléfono o celular Correo electrónico

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA:

Número de RUC Razón Social Trabajo Habitual u Ocupación

Número de teléfono o celular Correo electrónico

V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR

Persona con carta poder simple

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DATOS DEL ASEGURADO TITULAR: Número

Primer apellido Segundo apellido Nombre(s)

Número de teléfono o celular Correo electrónico

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA:

Número de RUC Razón Social Trabajo Habitual u Ocupación

Número de teléfono o celular Correo electrónico

V.- DOCUMENTOS A PRESENTAR

Persona con carta poder simple

¿Cuándo se utiliza este Formulario?

Rubro I.- Información del Asegurado

Rubro II.- Información del Solicitante

Rubro III.- Contingencia

Rubro IV.- Periodo a Validar

Rubro V.- Documentos a Presentar

TABLA DE CONTINGENCIAS Y DOCUMENTOS A PRESENTAR POR TIPO DE ATENCION

02 ACCIDENTE COMÚN Copia del Reporte Operatorio en

Original del Certificado Médico

Copia del Reporte Operatorio en

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