Neurología-Pediátrica 2007 PDF

Sección I
La consulta neurológica
Neurología Pediátrica ©2007. Editorial Médica Panamericana

1
La historia clínica
Emilio Fernández Álvarez
INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES FAMILIARES
El momento de confeccionar la historia clínica es de Debe confeccionarse un árbol genealógico de cada pa-
gran importancia por varias razones: los padres empeza- ciente, aunque su complejidad será mayor si se sospecha
rán a elaborar, a partir de entonces, una opinión sobre el una enfermedad genéticamente determinada (fig. 1-1).
médico. Se darán cuenta, por sus preguntas, sugerencias En todo caso se debe inquirir si existe consanguinidad
y aclaraciones, de su personalidad e incluso de sus cono- entre los padres, ya que este dato puede ser omitido en
cimientos. Por su parte, el médico apreciará la personali- forma involuntaria. Lógicamente, se investigará la exis-
dad de los padres, la validez de sus observaciones, su tencia de enfermedades emparentadas con el trastorno
ansiedad y cuáles son sus demandas. Como diremos más que motiva la consulta.
adelante, la historia marcará las líneas dominantes del
examen clínico del paciente, el cual estará basado en las
hipótesis que la historia genera. Así, sustentándose en sus ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
largos años de experiencia, Jean Aicardi (1998) reclama Y PERINATOLÓGICOS
el deber de enfatizar la “eminente importancia” de la his-
toria clínica, la cual, insiste, no debe ser suplantada por Es necesario registrar la presencia de anomalías del
ningún tipo de examen técnico. embarazo, sobre todo hemorragias, amenazas de aborto,
El médico mostrará tacto y discreción teniendo en tratamientos e infecciones. En estas últimas hay que
cuenta que sus preguntas no sólo dan lugar a respuestas prestar atención al momento en que ocurrieron. Se inves-
concretas sino que, a su vez, generan preguntas en los tiga la duración del embarazo, si el parto fue eutócico o
padres. Una vez finalizada la entrevista, los padres se distócico y, en este caso, si se aplicaron fórceps, si fue
preguntan a sí mismos el motivo de tal o cual cuestión. preciso cesárea u otras acciones. Se interrogará sobre el
Se debe saber escuchar las respuestas, pero también peso al nacer, la necesidad de reanimación, la existencia
interrumpir cuando éstas no sean adecuadas o meramen- de cianosis, etc. Problemas graves durante el período
te anecdóticas. neonatal se investigarán con el mayor detalle posible: si
Dirigir la entrevista de la forma deseada es un arte que hubo episodios de apnea, dificultades de succión, necesi-
sólo se domina con la experiencia. Especialmente se dad de respiración asistida, etc.
deberá evitar que las respuestas se limiten a información
de lo que les han dicho otros profesionales, lo que ocurre
a veces, sobre todo en padres poco observadores. Ha de HISTORIA DEL DESARROLLO
llegar a convencerlos de que el médico tiene interés y está
dispuesto a otorgarles todo el tiempo que sea necesario. Los padres no siempre recuerdan con precisión las
La presencia del niño debe valorarse teniendo en cuen- edades de las adquisiciones, en especial si el niño es
ta su edad y la conducta prevista durante la entrevista. Se mayorcito. A veces los reconocen, pero en otras dan
verá si la ausencia puede ser interpretada por el niño valores inexactos. Cuanto mayor es el niño más fácil es
como una muestra de desconfianza hacia él o si su pre- que haya errores. Sin embargo, algunos elementos son
sencia impedirá a los padres expresarse con libertad, en más fiables; por ejemplo, la edad de adquisición de la
especial si se trata de trastornos de conducta. Por otra marcha. Algunas preguntas se prestan a interpretaciones
parte, el paciente puede contribuir de manera importante variables como: ¿cuándo sostuvo la cabeza? En este
relatando síntomas, como las características de una cefa- aspecto concreto es mejor preguntar si echado boca abajo
lea o de las auras epilépticas. levantaba la cabeza del plano de apoyo. La respuesta es
Se procurará encauzar la entrevista según un orden que así más precisa y significativa. Hart y cols. (1978) anali-
puede ser el siguiente: zaron la fiabilidad de los datos aportados por los padres
en la historia del desarrollo. El inicio de la marcha es el
• Antecedentes familiares. elemento mejor recordado y, aunque parezca paradójico,
• Antecedentes obstétricos. la sonrisa es el menos.
• Historia del desarrollo. La conducta del niño (irritabilidad, demasiado apaci-
• Antecedentes patológicos y, finalmente, ble, patrones de conducta repetitivos, adaptabilidad, etc.)
• Historia de la enfermedad o proceso motivo de puede ser un elemento útil en la valoración de los tras-
consulta. tornos del desarrollo.

4 La consulta neurológica
Sexo: masculino Femenino: Desconocido:
Afectado por la misma enfermedad Fallecido Heterocigoto:
Propositus Aborto: sexo masculino, femenino, desconocido:
Gemelos, idénticos No idénticos: Matrimonio consanguíneo:
Fig. 1-1. Modelo de árbol genealógico.
La adquisición del control de esfínteres tiene interés ser paroxísticos, esporádicos (epilépticos o no), de con-
directo, pero indirectamente puede identificar a una ma- ducta o darse en circunstancias peculiares o por la falta
dre ansiosa y perfeccionista que, por ejemplo, logra que de colaboración del niño, escapan a la observación
su hijo ya esté, al año, limpio durante el día. directa del médico. Una grabación de video familiar
También aquí se podrá interrogar sobre la escolaridad, puede tener más valor que la más prolija de las explica-
las opiniones de los maestros, los resultados, etc. ciones.
HISTORIA DEL PROCESO RESUMEN
Evidentemente este aspecto de la historia debe acomo- En condiciones ideales, al finalizar la historia el médi-
darse a las características del proceso. Esto requiere cier- co deberá haber obtenido suficiente información como
ta astucia y conocimiento de la patología. Es importante para elaborar una hipótesis que le permitirá polarizar el
analizar el contenido de las expresiones y palabras. Así, examen en una dirección determinada, pero, y esto no es
la palabra “mareo” puede tener varios significados: lo menos importante, habrá creado un clima de confian-
ausencias, cefalea, náuseas, vértigos, síncope. Si no la za con los padres y obtenido un conocimiento de sus
precisamos podemos perder una información capital para características psicológicas.
la orientación del proceso.
El médico debe saber hacer uso de cuantos recursos
tengan los familiares a mano. El más sencillo es pedir a BIBLIOGRAFÍA
los padres que imiten los movimientos anormales que
Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. 2ª ed. Londres:
hace el paciente. Cada vez hay más padres aficionados Mac Keith Press; 1998.
a las grabaciones de video, las cuales pueden ser de Hart H, Bax M, Jenkins S. The value of a developmental history. Dev
inestimable valor para apreciar trastornos que, ya por Med Child Neurol 1978:20:442-452.

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Sexo: masculino Femenino: Desconocido:

Afectado por la misma enfermedad Fallecido Heterocigoto:

Propositus Aborto: sexo masculino, femenino, desconocido:

Gemelos, idénticos No idénticos: Matrimonio consanguíneo:

Fig. 1-1. Modelo de árbol genealógico.

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