RCA

Root Cause Analysis

- Análisis de Causa Raíz -

Motivación, Proceso,
Herramientas y Perspectivas.

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Antes De Comenzar...

Los accidentes más nefastos de la historia,

se han desencadenado a causa de pequeños
problemas con graves consecuencias...

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Introducción

Módulo 1

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Qué Es Un Problema ?

Es una desviación de lo que es

conocido como normal y que trae
consecuencias negativas.
GOTEO DE ACEITE
Fallo dice el Agente de Seguridad

ALTO CONSUMO DE ACEITE

Fallo dice Mantenimiento
Estado

Tiempo EL EQUIPO DEJA DE FUNCIONAR

Fallo dice Producció
Producción

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SKF [Organisation]
Qué Es Un Problema ?

Evento Indeseado !!
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SKF [Organisation]
 Eventos Indeseados

Son todas aquellas consecuencias de un problema

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SKF [Organisation]
Pero, Qué Es Un Evento?
No es más que una...

Definición de una Oportunidad

Un chance u oportunidad para alcanzar

un objetivo ó un estado ideal !!

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Tipos De Problemas

Esporádicos:
Suceden aleatoriamente sin una
frecuencia de ocurrencia determinada.

Crónicos:
Son eventos repetitivos.
¡ La organización podría no sobrevivir !

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SKF [Organisation]
 Clasificación De Eventos Esporádicos

Son una desviación por fuera de un rango aceptable de

operación normal.
normal La eliminación de una falla esporádica
solamente llevará las cosas de nuevo a un rango aceptable.
aceptable
Son eventos poco frecuentes y no relacionados entre sí.
• Usualmente es un evento dramático; Demanda atención
URGENTE.
• No ocurre frecuentemente.
• Consume bastante tiempo su arreglo.
• Cuando son eventos individuales, tienen alto impacto.
• Casi siempre son cuantificables sus pérdidas.
Veamos un ejemplo...
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 Un Ejemplo De Un Evento Esporádico

Desastre del Transbordador

Challenger
Misión STS 51-L
Enero 28 de 1986

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Falla Total

• Falla Total
La ocurrencia de este modo de falla detiene la operación
totalmente del activo, ejemplo:
“La falla del suministro de combustible mediante la bomba
no permite la operación del motor, impidiendo el
desplazamiento del vehiculo y el sistema de aire
acondicionado..”

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Clasificación De Eventos Crónicos
Son una desviación dentro de un rango aceptable de
operación normal.
normal La eliminación de fallas crónicas
llevaría las operaciones regulares al punto máximo de
operación normal y elevaría el nivel de desempeño. Son
eventos relativamente frecuentes.
• Son catalogados y aceptados como parte de la rutina.
• Demandan atención continua.
• Su ocurrencia es frecuente.
• Corto tiempo para su restablecimiento.
• Eventos individuales tienen un bajo impacto.
• Casi nunca han sido cuantificadas sus consecuencias.
Veamos un ejemplo...
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Causas De Eventos Crónicos

Almacenaje Inadecuado

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SKF [Organisation]
Causas De Eventos Crónicos

Diseño Inadecuado

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Falla Parcial

• Falla Parcial
La ocurrencia de este modo de falla hace disminuir el
rendimiento del equipo sin detenerlo completamente o el
no cumplimiento de sus funciones.
Ejemplo:
“La falla de las resistencias que calientan el vidrio trasero
hacen que el sistema de calefacción solo pueda
desempañar los vidrios delanteros y no el trasero…”

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SKF [Organisation]
Falla Intermitente / Sobrefuncionamiento

• Falla intermitente • Falla por sobre

Es una falla que algunas veces
funcionamiento
ocurre y otras veces no. Es la falla ocurrida por exigir los
equipos por encima de su
“el contacto de las resistencias del
rendimiento establecido.
vidrio trasero mal apretado en
ocasiones puede cerrar el circuito cuando el vehiculo lleva en su
calentando el vidrio y en interior una carga de 2000kg
ocasiones no cierra el circuito por durante un tiempo prolongado,
el movimiento del vehiculo”. siendo su carga máxima 1000kg,
hacen que los amortiguadores se
estallen.”

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SKF [Organisation]
Eventos Esporádicos vs.
Eventos Crónicos
En una planta, por lo regular se dedica más tiempo a
resolver fallas esporádicas que fallas crónicas. Esto se
debe generalmente a:
• Por lo regular, se sabe como retornar al rango aceptable:
reparación, recambio, etc.
• Existe un sentido de seguridad y reconocimiento en el trabajo:
hay retroalimentación inmediata en cuanto a un “arreglo” que
funcionó.
• Generan aprendizaje puntual.
• Se saben cuantificar (llevar a cifras $$$) rápidamente.
• Por otra parte, los eventos crónicos, en ocasiones, no son
fáciles de detectar: se convive con soluciones parciales.

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 Causas De Problemas Inmediatos:
ISO 14224
Mecánicas Material Instrumentos
Cavitación
Fuga Control
Corrosión
Vibración No Señal / ind / alarma
Erosión
Desalineamiento Señal / ind / alarma incorrecta
Desgaste
Deformación Desajustado
Fractura
Suelto Software
Fatiga
Pegado Falla común (falla redundante)
Sobrecalentamiento
Suciedad
Quemado

Eléctricas Influencia externa

Corto circuito Bloqueado / Taponado
Circuito abierto Contaminación
Sin /bajo energía / voltaje Misceláneos
Falla de energía / voltaje Misceláneo
Falla tierra / aislamiento
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Desconocido
 Causas De Problemas Básicos:
ISO 14224

Diseño
Diseño Fabricación
Fabricación//Instalación
Instalación
Capacidad
Capacidad inadecuada
inadecuada Error
Errorde
deFabricación
Fabricación
Material
Materialinadecuado
inadecuado Error
Errorde
deInstalación
Instalación
Diseño
Diseñoinadecuado
inadecuado

Operación
Operación//Mantenimiento
Mantenimiento Administración
Administración
Error
Errorde
deOperación
Operación Error
Errorde
dedocumentación
documentación
Error
Errorde
deMantenimiento
Mantenimiento Error
ErrorAdministrativo
Administrativo
Servicio
Serviciofuera
fuerade
dediseño
diseño Misceláneo
Misceláneo
Desgaste
Desgasteoorotura
roturaesperada
esperada Misceláneo
Misceláneo
Desconocido
Desconocido

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SKF [Organisation]
Qué Es RCA ?

“Es un estructurado proceso investigativo

que permite encontrar e identificar la
verdadera causa raíz de un problema y las
acciones necesarias para eliminarlo o
mitigarlo”.

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SKF [Organisation]
 Proceso De Solución
Qué sucedió? Identificar del Problema

Cómo sucedió? Análizar el Problema

Por qué sucedió? Identificar sus Causas

Definir e Implementar Acciones para

Qué Hacer para
Prevenir/Disminuir la Causa Raíz
Evitar que
Suceda de
Validar que las Acciones Correctivas
Nuevo? Previenen la Recurrencia del problema
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SKF [Organisation]
Cuáles Son Los Beneficios De Eliminar
La Causa Raíz De Un Problema ?
• Ganamos tiempo y dinero!
• Los problemas no se repiten
• Reduce retrabajos, ensayos/pruebas, re-inspecciones,
baja calidad, costos, etc…
• Los problemas son prevenidos en otras áreas
• Incremento en las comunicaciones internas y el trabajo en
equipo
• Incremento en los ciclos de proceso productivo
= no vacíos
• Desempeño seguro de la compañía por largo tiempo
= Ganancias!
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SKF [Organisation]
Típicamente, Cuando Formamos Un
Equipo RCA?
• Cuando hay un vacío/interrupción en la
producción.
• Cuando alguien sufre un accidente profesional.
• Cuando se presenta un accidente ambiental.
• Cuando hay un daño catastrófico en la
maquinaria.
• Cuando es un requerimiento legal ó regulatorio.

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SKF [Organisation]
 RCA vs. FA: Deductivo
El Análisis de Falla (FA - Failure Analysis)
se refiere a la observación, categorización
y posible documentación de una falla. Aquí
no es necesario intentar encontrar la causa
raíz que resultó en la falla (cómo falló).

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SKF [Organisation]
 RCA vs. RCFA: Deductivo
Este incluye la investigación de la causa raíz pero a veces es
limitado por el término “falla”. El término “falla” en este método se
limita a fallas físicas, mientras que el análisis RCA es aplicable a
muchas más situaciones, como accidentes de seguridad,
problemas de calidad, etc.

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SKF [Organisation]
 RCA vs. FMEA: Inductivo
El Análisis de Modos de Falla y sus Efectos (FMEA - Failure
Modes Effects and Analysis) es un análisis más hipotético
para determinar como un componente o proceso puede fallar
(modos de fallo)
fallo incluyendo sus riesgos y consecuencias.
Este es considerado un vía más proactiva para prevenir
problemas que aún no han ocurrido antes.
ELEMENTO: Sistema de Bombeo de agua Nº Realizado por: SKF Team Fecha 1.5.05 Hoja
COMPONENTE Ref. Revisado por: SKF Team Fecha 10.5.05 de
Función Fallo Función Modo de fallo Efectos del fallo
1 Suministrar agua al A No suministra agua 1 Impulsor trabado por El motor de la bomba se sobrecarga, y se
sistema de xxxxx a razón cuerpos extraños enciende el indicador de motor sobrecargado en
de 300 li/min la sala de control. La presencia de un filtro aguas

1 2 3 4
arriba significa que esta falla solo puede ocurrir
si algo es olvidado en el sistema después de un
mantenimiento, o

2 Rodamientos del eje El motor de la bomba se sobrecarga, y se

pegados por desgaste y enciende el indicador de motor sobrecargado en
rotura normal la sala de control. Se detiene el suministro de
agua al proceso, haciendo sonar alarmas
adicionales. Toma 4 horas reparar la bomba
3 La bomba se detiene El mecanismo que pudo apagar la bomba de
debido a falsa señal del este modo es el disparo por motor sobrecargado,
mecanismo de disparo el mecanismo de funcionamiento en vacio o el
(protección) termostato. A pesar de que estas fallas son
raras, toma tres horas diagnosticar y reparar

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SKF [Organisation]
RCA vs. FMEA:
Algunos Ejemplos De Software

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SKF [Organisation]
RCA vs. FMEA:
CyberAlpha

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SKF [Organisation]
Proceso

Módulo 2

2007-05-10 ©SKF Slide 30 [Code]

SKF [Organisation]
 Proceso De Solución RCA

Identificación
del Problema

Entendimiento
del Problema
Definición de
la Causa Raíz
Proceso de
Análisis Validación de
la Solución
con datos

Soluciones
Aplicadas y No
Reversadas

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SKF [Organisation]
La Forma Tradicional...
¡Apagafuegos! El Problema
Problema
Contención Inmediata Ocurre de
Identificado
Acción Implementada Nuevo!

Encontrar a
Alguien a Quien
Culpar!

Causas Físicas
Forma Tradicional

Problema
Problemaa
Problem
Problema Causa
CausaRaí
Raízíz
Ra
Raí Soluciones

RCA

2007-05-10 ©SKF Slide 32 [Code]

SKF [Organisation]
 Equipo RCA
• Ejecutivos: Aprueban el RCA, incluyendo expectativas y
líneas de tiempo. Deben ser educadas completamente en
RCA.
RCA
• RCA Champions: Administran, apoyan, y aseguran el
esfuerzo del RCA desde un punto de vista de gerencia.
Deben ser mentores a los conductores y a los analistas, y
tener la autoridad para proteger a personas en caso de
que hechos político sensibles. Fijaron expectativas de
funcionamiento.
• RCA Drivers: Líderes del equipo que organizan todos los
detalles. El equipo resuelve, analiza, presume, verifica, y
esgrime conclusiones efectivas. Desarrollan
recomendaciones para eliminar las causas raíz.
2007-05-10 ©SKF Slide 33 [Code]
SKF [Organisation]
Herramientas
Y Métodos

Módulo 3

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SKF [Organisation]
 Proceso De Solución RCA

Identificación
del Problema

“Los integrantes del grupo definen la

función operativa del sistema/proceso
e identifican el problema basados en
criterios evaluativos/estadísticos.
Una definición clara del problema evita
errores posteriores en el proceso”.

2007-05-10 ©SKF Slide 35 [Code]

SKF [Organisation]
 Identificación Del Sistema/Proceso:
Diagramas De Flujo
Representación gráfica de las etapas de un proceso,
obteniéndose una descripción detallada de cómo funciona
DESCRIPCIÓN el proceso. Es útil en la investigación de oportunidades
de mejora. Ayuda a establecer el tipo de relaciones
y el flujo de cualquier tipo de recursos.
En la descripción de un proceso existente.
APLICACIÓN
En el diseño de un nuevo proceso.
P
R
O
DESCRIBIENDO UN PROCESO EXISTENTE:
C • Identificar el inicio y el final de un proceso.
E • Visualizar todo el proceso de principio a fin.
D
• Definir etapas (actividades, decisiones, entradas, salidas).
I
M • Elaborar un borrador del flujo p/representar el proceso.
I • Revisar el flujo de cualquier recurso por etapas (gente).
E • Realizar acciones de mejora y definir flujo del proceso.
N
T • Verificar el diagrama de flujo contra proceso actual.
O
2007-05-10 ©SKF Slide 36 [Code]
SKF [Organisation]
Identificación Del Sistema/Proceso:
Diagramas De Flujo

P
R
DISEÑANDO UN NUEVO PROCESO:
O • Identificar el objetivo del proceso.
C • Identificar el inicio y el final de un proceso.
E • Visualizar las etapas que deben hacerse en el proceso.
D
I • Definir etapas (entradas, decisiones, entradas, salidas).
M • Elaborar borrador del diagrama de flujo para el proceso.
I • Revisar el flujo de cualquier recurso por etapas (gente).
E
N
• Tomar acciones de mejora de procesos y flujo de datos.
T • Indicar fecha del diagrama para referencia y uso futuro.
O

2007-05-10 ©SKF Slide 37 [Code]

SKF [Organisation]
Identificación Del Sistema/Proceso: Inicio

Diagramas De Flujo Solicitud

Solicitudde
de
pedido de
pedido de
rodamientos
rodamientos

Comprobación
Comprobaciónde de
existencias
existencias

NO
Solicitud al ¿Son
Distribuidor suficientes?

SI
En el Inventario SKF se separan
Envió al los rodamientos
Inventario SKF

Llenado de
documentación

Baja del stock

2007-05-10 ©SKF Slide 38 [Code] Se entrega

SKF [Organisation]
Al usuario
Identificación Del Sistema/Proceso:
Diagramas De Flujo
SÍMBOLO ACTIVIDAD
• Es un rectángulo redondeado con las palabras inicio o fin
INICIO - FIN dentro del símbolo. Indica cuando comienza y termina un
proceso.

ACTIVIDAD • Es un rectángulo dentro del cual se describe brevemente

la actividad o proceso que indica.

• Es un rombo con una pregunta dentro. A partir de éste, el

NO proceso se ramifica de acuerdo a las respuestas posibles
DECISIÓN (generalmente SI ó NO). Cada camino se señala de
SI acuerdo con la respuesta.

FLECHA (FLUJO) • Líneas de flujo o fluido de dirección, son flechas que

conectan pasos del proceso. La punta de la flecha indica
la dirección del flujo del proceso.
• Se utiliza un círculo para indicar el fin o el principio de
CONECTOR una página que conecta con otra. El número de la página
que precede o procede se coloca dentro del círculo.

2007-05-10 ©SKF Slide 39 [Code]

SKF [Organisation]
Identificación Del Problema:
Spider Chart - Telaraña
La Spider Chart - Telaraña da una impresión gráfica de
cómo el funcionamiento de los procesos (del negocio) se
compara con otras Organizaciones o Departamentos
(benchmarking). Compara y determina qué problemas son
los más críticos desde un punto de vista externo.

2007-05-10 ©SKF Slide 40 [Code]

SKF [Organisation]
Identificación Del Problema:
Matriz De Performace
Ilustra el funcionamiento y la importancia de problemas y
sus causas versus un estandar comparativo (benchmark).
Solamente se seleccionan aquellos que son de alta
importancia, problemas de impacto alto en el rendimiento y
sus causas.

2007-05-10 ©SKF Slide 41 [Code]

SKF [Organisation]
 Identificación Del Problema:
Histograma
Una carta de barras visualiza la distribución y la variación de
datos. El diagrama ayuda a identificar patrones o anomalías.
La frecuencia de la ocurrencia se representa verticalmente,
mientras que las clases se piden a lo largo del eje
horizontal.

2007-05-10 ©SKF Slide 42 [Code]

SKF [Organisation]
 Identificación Del Problema:
Diagrama De Dispersión
Ilustra las relaciones entre dos causas u otras variables en
una situación del problema. Esta es alcanzada trazando por
lo menos 30 muestras de los pares de datos en una figura.
Los datos pueden ser generados por experimentos de
cambios de variables y trazando sus efectos.

2007-05-10 ©SKF Slide 43 [Code]

SKF [Organisation]
Identificación Del Problema:
Diagrama De Pareto
Es una técnica gráfica, que clasifica los elementos
DESCRIPCIÓN
desde el más frecuente hasta el menos frecuente.

• Exhibir visualmente en orden de importancia, la

APLICACIÓN contribución de cada elemento en el efecto total.
• Clasificar las oportunidades de mejoramiento.

2007-05-10 ©SKF Slide 44 [Code]

SKF [Organisation]
 Identificación Del Problema:
Diagrama De Pareto

• Seleccionar los elementos que serán analizados.

P • Seleccionar el período de tiempo de los datos.
R
O • Listar los elementos de izquierda a derecha en el eje horizontal en
C orden de magnitud decreciente de la unidad de medición.
E
D
• Dibujar 2 ejes verticales, uno de cada extremo del eje horizontal.
I • La escala izquierda conviene que sea calibrada en la unidad de
M medición y su altura debe ser igual a la suma de todos los elementos.
I
E • Arriba de cada elemento, dibuje una barra cuya altura represente la
N magnitud de la unidad de medición para ese elemento.
T
O • Elabore la linea de frecuencia acumulada sumando las magnitudes de
cada elemento de izquierda a derecha.

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SKF [Organisation]
 Identificación Del Problema:
Diagrama De Pareto
El Principio de Pareto indica que la mayoría de los efectos,
usualmente el 80%, son el resultado de un número pequeño de
causas, a menudo 20%.

Wilfrido Pareto decía que:

• El 20% de los países con economías fuertes, domina al restante
80%.
• El 20% de las personas que aportan con su trabajo, sostienen al
80% de la población.
• La abundancia en una sociedad, la posee y administra sólo el
20% de la población.
• La mejora de la calidad se logra al resolver el 20% las causas
que generan el 80% de los problemas.
2007-05-10 ©SKF Slide 46 [Code]
SKF [Organisation]
 Proceso De Solución RCA

Identificación
del Problema

Entendimiento
del Problema

“Los integrantes del grupo de

trabajo aportan ideas que permitan
entender la mecánica del problema,
es decir, como éste se presenta”.

2007-05-10 ©SKF Slide 47 [Code]

SKF [Organisation]
 Entendimiento Del Problema:
Brainstorming/Lluvia De Ideas
DESCRIPCIÓN Es una herramienta para aprovechar el capital intelectual de un equipo,
al generar una lista de ideas sobre problemas o áreas de oportunidad.

APLICACIÓN Se utiliza para entender/identificar problemas y sus posibles soluciones

u oportunidades para la mejora de la calidad.

• Revisar las directrices de la lluvia de ideas y el propósito de la sesión

• Generar la mayor cantidad posible de ideas
• Cada miembro menciona una sola idea
• Hacer una lista de ideas
PROCEDIMIENTO
• Si es posible, que los miembros construyan sobre ideas de los demás
• Observar que las ideas no sean discutidas
• Las ideas son registradas donde todos las vean
• Toda idea será revisada para aclarar que se entienda
• La sesión concluye con la evaluación de las ideas

2007-05-10 ©SKF Slide 48 [Code]

SKF [Organisation]
Entendimiento Del Problema:
Brainstorming/Lluvia De Ideas
Definir un
problema
o tema de
Elegir un
interés
moderador o
secretario
Proponer
ideas Analizar
ideas Sintetizar

MET
ideas

ODO
LO G
ÍA
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SKF [Organisation]
Entendimiento Del Problema:
Brain Writing
Similar a la lluvia de ideas, utiliza tarjetas escritas donde
el participante consigna sus ideas escritas o de manera
gráfica. Se prefiere, pues reduce la complejidad del
problema, participa gente que no domina el tema
profundamente, evita el anonimato y el encadenamiento
de ideas preliminares que limitan hipótesis.

2007-05-10 ©SKF Slide 50 [Code]

SKF [Organisation]
Entendimiento Del Problema:
Incidentes Críticos
Un método para explorar los sucesos más críticos de una
situación. Un equipo de personas de diversos
departamentos/áreas funcionales se pregunta acerca de la
mayoría de los incidentes críticos. Se recogen, se
clasifican, y se analizan las respuestas basados en su
frecuencia. Los más críticos son el punto de partida para
establecer el RCA.

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SKF [Organisation]
Entendimiento Del Problema:
Otros
Técnica Nominal de Grupo:
Una clase de reunión de reflexión en la cual todos los
participantes tienen el mismo voto al seleccionar
soluciones/causas. Las ideas primero se generan, y
entonces los participantes las alinean individualmente.
Sumando los puntos, un consenso es alcanzado.

Comparaciones Apareadas:
En vez de comparar ideas de una vez, se comparan en
parejas para alcanzar un consenso.

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SKF [Organisation]
 Proceso De Solución RCA

Identificación
del Problema

Entendimiento
del Problema
Definición de
la Causa Raíz
Proceso de
Análisis

“Los integrantes del grupo de trabajo

definen la causa raíz u orígen del problema,
basados en la información obtenida al
momento de entender el problema”.
2007-05-10 ©SKF Slide 53 [Code]
SKF [Organisation]
 Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Espina de Pescado

Representa las relaciones entre un efecto y sus causas

potenciales.
DESCRIPCIÓN Se denomina Diagrama de Ishikawa o Espina de Pescado.
Las principales causas se organizan en subcategorías,
de tal forma que su representación gráfica es parecida al
esqueleto de un pez (espina de pescado).

• Analiza las relaciones de causa y efecto.

• Comunica las relaciones de causa y efecto.
APLICACIÓN
• Facilita la solución del problema desde los síntomas
hasta la solución de sus causas.

2007-05-10 ©SKF Slide 54 [Code]

SKF [Organisation]
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Espina de Pescado
• Definir el efecto de manera clara y concisa.
• Definir las principales categorías de las posibles causas.
P • Definir el efecto en un cuadro en el extremo derecho.
R • Dibujar el diagrama escribiendo todos los niveles de sus causas.
O • Seleccionar un pequeño numero de las causas que tengan mayor
C
E influencia en el efecto y demanden acciones adicionales.
D
I FACTORES AL CONSIDERAR LAS POSIBLES CAUSAS:
M
I
• Sistemas de datos e información
E • Medio ambiente
N • Maquinaria o Equipo
T
O
• Materiales
• Mediciones
• Métodos
• Mano de obra (personal).

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SKF [Organisation]
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Espina de Pescado
CAUSA
NIVEL 2
MANO
MANO DE
DE OBRA
OBRA CAUSA
NIVEL 1
MÉTODO
MÉTODO

El
El problema
problema
se identifican los factores que contribuyen a las causas
oo efecto
efecto es
es
definido
definido

MATERIAL
MATERIAL
MAQUINARIA
MAQUINARIA
CAUSA
NIVEL 3

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SKF [Organisation]
 Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Árbol De Lógica
Describa el evento/falla

Describa los modos de falla

Describa hipótesis acerca de

las posibles causas del daño y
verifiquelas
Determine la causa física y
verifíquela
Determine la causa humana
y verifíquela
Determine “raíces latentes” y
verifíquelas

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SKF [Organisation]
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Árbol De Lógica

Determine los modos de falla actuales.

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SKF [Organisation]
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Árbol De Lógica

Envie el rodamiento a un análisis metalográfico….

2007-05-10 ©SKF Slide 59 [Code]

SKF [Organisation]
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Árbol De Lógica

Chequee la historia vibracional...

Hable con los mecánicos

de mantenimiento…
2007-05-10 ©SKF Slide 60 [Code]
SKF [Organisation]
 Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Árbol De Lógica

Chequee las condiciones de

operación in el área para
determinar si existieron
cambios recientes...

2007-05-10 ©SKF Slide 61 [Code]

SKF [Organisation]
 Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Árbol De Lógica

Hable con el supervisor de

mantenimiento y determine las
técnicas y recursos necesarios
para la alineación...

2007-05-10 ©SKF Slide 62 [Code]

SKF [Organisation]
Causa Raíz - Análisis Causa-Efecto:
Relaciones - Afinidad
Diagrama De Relaciones:
Una herramienta para identificar relaciones lógicas entre las
diversas ideas o ediciones en una situación compleja o
confusa. Los factores bajo investigación se distribuyen en una
superficie gráfica vacía, y las flechas ilustran las relaciones
entre ellas.

Diagrama De Afinidad:
Es una carta de aproximamiento que ayuda a identificar ideas
aparentemente sin relación, las causas, u otros conceptos que
también pudieran ser explorados colectivamente más a fondo.
Una manera de dirigir y de inspirarse sobre causas de una
manera cualitativa más bien que cuantitativo.
2007-05-10 ©SKF Slide 63 [Code]
SKF [Organisation]
 Proceso De Solución RCA

Identificación
del Problema

Entendimiento
del Problema
Definición de
la Causa Raíz
Proceso de
Análisis
Validación de
la Solución
con datos

2007-05-10 ©SKF Slide 64 [Code]

SKF [Organisation]
Validación De La Solución:
Muestreo - Exámenes
Muestreo:
El muestreo dibuja conclusiones sobre un grupo más
grande basado en una muestra más pequeña. Una
comprensión mínima de estadística se requiere para
realizar el muestreo confiable.

Exámenes:
Recoge datos sobre actitudes, las sensaciones, o las
opiniones, tales como satisfacción de cliente, las
necesidades, y/o las expectativas.

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 Validación De La Solución:
Hoja De Chequeo – Otros/CMMS
Hoja de Chequeo:
Tabla utilizada para colectar y consignar sistemáticamente información.

Otros/CMMS:
Un sistema de gerencia del mantenimiento (CMMS) es otra buena
fuente para los datos ya que es una base representativa de datos. La
estadística se puede derivar en interrupciones y causas posibles; el
CMSS se basa en datos confiables.
Documentación de accidentes de Salud/Seguridad/Ambiente (HSE)
son también una fuente de datos valiosa.

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 Proceso De Solución RCA

Identificación
del Problema

Entendimiento
del Problema
Definición de
la Causa Raíz
Proceso de
Análisis Validación de
la Solución
con datos

Soluciones
Aplicadas y No
Reversadas

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SKF [Organisation]
Solución Aplicada - Retroalimentación:
Revisión Estrategia De Mantenimiento

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Importancia

Módulo 4

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Qué es Insensatez ?

Hacer las mismas

cosas una y otra vez y
esperar obtener
resultados diferentes.

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 Por Qué Realizar Un RCA ?

“Si los esfuerzos de eliminar un problema y sus

consecuencias son más grandes que los esfuerzos
puestos en un RCA, la eliminación del riesgo de la
repetición de situaciones similares parece admirable.
Es extremadamente importante alinear a todas las
personas en la misma dirección, tanto a nivel gerencial
como a nivel de producción y mantenimiento. Crear el
ambiente perfecto para aprender de las fallas es
escencial”[Latino, 2001].
2001

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 Cuándo Realizar Un RCA?

• Componentes/Máquinas que fallen antes de su vida útil.

• Componentes/Máquinas que fallen dentro de su rango
de vida útil pero cuya patrón de falla sea anormal.
• Eventos/Fallas que afecten la seguridad operacional
(industrial y ambiental).
• Procesos que presenten anormalidad en su curva de
rendimiento (cadenas de suministro, procesos de
fabricación, etc).
• Inconformidades de producto (control de calidad).

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 Motivación E Importancia

Beneficio Causa del Sistema

Disponible (Programas y Cultura
- esta puede a la vez
100% establecer una gran
cantidad de otras
fallas potenciales)

Causa Humana
(Acción indebida o
20% error humano)

Causa Física
10% (Qué falló y
por qué?)

Tiempo
Frustración
Impaciencia
Presión

La investigación
debe terminar aquí
En la mayoría las para su máximo
Investigaciones beneficio
terminan en la Causa
Física o en “Culpar” a
Alguien
Tiempo

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SKF [Organisation]
Pero, Y Cuál Herramienta/Método
Utilizar ?

RCA

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SKF [Organisation]
Cuál Es Mejor Para Cada Proceso ?

RCA Método Método Método Método RCA

RCA RCA RCA

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SKF [Organisation]
 Cómo NO Debe Aplicarse Un RCA ?

No tener orden

No hacer un uso adecuado

de la información

Sentarse a esperar que

funcione
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Análisis
Forense

Módulo 5

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Introducción Y Definición

El análisis forense consiste en la

evaluación de la información perteneciente a la falla
de un componente mecánico o estructural.

Examina cuidadosamente el componente que falló, su

diseño, su fabricación y su historia de operación para
buscar las claves o indicios que ayuden a explicar, cómo
y porque falló.

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 Objetivos

• Mecanismo de la falla:
• Cómo se presentó el proceso de falla?
• Qué/Cuál fue el mecanismo de falla? Corrosión, fatiga, oxidación,
etc?
• Causa raíz de la falla:
• Cuél fue la causa primaria?
• Qué desencadenó la falla?
• Acciones correctivas:
• Qué acciones prevendrán falla similares?
• Debe reestructurarse la estrategia de mantenimiento a esta
máquina/sistema?

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 Expectativas Y Valor Agregado

• Calidad y cantidad de la evidencia y recursos dedicados al

análisis.
• Mecanismo de falla respaldado por la evidencia analizada.
• Diseño inadecuado, material defectuoso, ensamble
incorrecto, condiciones de servicio inadecuadas.
• Habilidad para identificar acciones correctivas basadas en
la determinación de la causa raíz.
• Reduce costos de mantenimiento (reduce retrabajos,
consumos, mano de obra), incrementa la disponibilidad de
los equipos y reduce pérdidas por fallas catastróficas.

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 Procedimientos De Campo
• Documentación fotográfica de fallas:
fallas
• Sistema completo.
• Componente antes y después de removido.
• Vistas cercanas al área de falla.
• Otros componentes que puedan mostrar daños
relacionados con la falla.
• Selección y remoción de muestras:
muestras
• El método de remoción (soplete, corte mecánico, etc) no
debe cambiar las características del área de falla.
• Recoger cualquier fluído (agua, aceite, grasa, etc) que
hubiese estado en contacto con la pieza que falló durante
su operación.
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 Procedimientos De Campo
• Preservación de las muestras:
• Las muestras nunca deben ser limpiadas.
• En caso de fractura, no tocar las superficies con los dedos.
• No poner las dos superficies en contacto.
• Almacenar en recipientes secos y debidamente marcados.
• Si la pieza es rotativa, indicar sentido de giro.
• Recolección de datos operacionales:
• Registrar toda la información disponible tambien como
cualquier condición antes y después de la falla.
• Historia operacional = evolución de la falla.
• Personal de operaciones.
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 Métodos De Análisis Forense:
Determinación Del Mecanismo De Falla
Ensayos No Destructivos Exámen Macroscópico Exámen Microscópico

Exámen Metalográfico Ensayos Mecánicos Análisis Químico

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Métodos De Análisis Forense:
Determinación Del Mecanismo De Falla
Simulaciones 3D

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 Fuentes De Falla

Deficiencias de Diseño: Deficiencias de Material:

• Tipo y magnitud de carga • Material inadecuado
• Medio de operació
operación • Sustitució
Sustitución deliberada
• Temperatura • Presencia de material
• Vida esperada defectuoso

Condiciones de Servicio: Fallas en Servicio:

• Presió
Presión • Errores en ensamble
• Velocidad original
• Medio de operació
operación • Errores en labores de
• Temperatura mantenimiento
• Carga
• Lubricante
• Flujo de Proceso
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RCA Por SKF

Módulo 6

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Base De Datos SCP:
Standart Control Process

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
Standart Control Process

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
Standart Control Process

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
Standart Control Process

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
Standart Control Process

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
RCA Por SKF

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
RCA Por SKF

Identificación del Problema

Entendimiento del Problema

Definición de la Causa Raíz Proceso de Análisis

Validación de la Solución con datos

Soluciones Aplicadas y No Reversadas

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Base De Datos SCP:
RCA Por SKF

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP:
RCA Por SKF

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Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Identificar El Sistema/Proceso

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 Inicio

Cómo Hacerlo? Solicitud

Solicitudde
depedido
pedidode
de
rodamientos
rodamientos

Comprobación
Comprobaciónde
deexistencias
existencias

Solicitud al NO ¿Son
Distribuidor suficientes?

SI

Envió al Inventario En el Inventario SKF se separan los

SKF rodamientos

Llenado de
documentación

Baja del stock

Se entrega al
usuario

Diagrama de Flujo
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Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Identificación Del Problema

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Cómo Hacerlo?

Spider Chart Matriz de Performance

Diagrama de Diagrama de
Histograma Dispersión Pareto
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Identificar El Problema:
Problema
Documento SCP

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Identificar El Problema:
Problema
Documento SCP

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Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Entender El Problema

2007-05-10 ©SKF Slide 102 [Code]

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Cómo Hacerlo?

Brain Wrinting Brainstorming / Lluvia de Ideas

Técnica Nominal de Grupo / Incidentes Críticos

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SKF [Organisation]
Entender El Problema:
Problema
Documento SCP

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SKF [Organisation]
Entender El Problema:
Problema
Documento SCP

2007-05-10 ©SKF Slide 105 [Code]

SKF [Organisation]
Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Causa Efecto / Causa Raíz

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Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Causa Efecto / Causa Raíz

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SKF [Organisation]
 Cómo Hacerlo?

Mano de Obra Material

Problema

Material Máquina

Diagrama de Espina de Pescado

Árbol de Lógica
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Causa – Efecto / Causa Raíz:
Documento SCP

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SKF [Organisation]
Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Validación de Soluciones

2007-05-10 ©SKF Slide 110 [Code]

SKF [Organisation]
Validación de Soluciones:
Soluciones
Documento SCP

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Base De Datos SCP: RCA Por SKF
Soluciones Aplicadas No Reversadas

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SKF [Organisation]
Fin

Una presentación de
Sistemas de Confiabilidad SKF
Visite: www.skf.com.co

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