Formatos de Estudio de Caso 1

ANAMNESIS PSICOLOGICA
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Fecha de nacimiento
1.3. Lugar de nacimiento
1.4. Edad
1.5. Sexo
1.6. Identidad de Género
1.7. Grado de instrucción
1.8. Ocupación
1.9. Estado civil
1.10. Religión
1.11. Dirección actual
1.12. Referente(s)
1.13. Informante(s)
1.14. Lugar de entrevista
1.15. Entrevistador(a).
1.16. Fechas de entrevista
2. MOTIVO DE CONSULTA
El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente y/o
del referente por la que solicita atención. Deberá transcribir literalmente lo que
el cliente le refiere y colocarlo entre comillas.
3. ANTECEDENTES y PROBLEMA ACTUAL

Es la descripción del problema que suscita o motiva la consulta; aquí se
delimita y caracteriza minuciosamente las referencias en torno al problema o a
la enfermedad. Se realizará una narración del problema actual; considerando
el tiempo, la forma de inicio de los signos y síntomas observados sean
principales o no. Considerar antecedentes psicoterapéuticos y otros
procedimientos terapéuticos (sobre todo sus resultados).
4. HISTORIA FAMILIAR
Conjunto de datos histórico familiares que ayudan a comprender la
personalidad del pacientes, así como de su problemática actual. Se deben
consignar datos del padre, madre, hermanos (si tuviera), Esposo (a) (si
tuviera), Hijos (si tuviera), Otras personas que viven en el hogar (si tuviera);
y otros familiares consanguíneos y/o por afinidad, que han asumido roles
significativos en el desarrollo del paciente; los datos deben referirse a la edad,
salud física y psicológica, ocupación, modos de comportamiento, carácter,
costumbres y las formas de interrelación y comunicación de cada uno de ellos
con el paciente. Se deberá prestar mucha atención a la dinámica familiar
(interrelaciones y actitudes familiares – economía de la familia); se considerará
además antecedentes médicos – psicológicos familiares (Accidentes y
enfermedades físicas y mentales).
4. HISTORIA PERSONAL
4.1. Prenatal
Considerar la edad de la madre y los condicionantes externos de carácter
nutritivo, ambiental y emocional; así como la salud de la gestante entre otros.
Tener conocimiento del número de embarazos que ha tenido la madre y si
existieron abortos previos, planificación y aceptación de embarazo.
4.2. Perinatal
Abarca el momento del parto. Tomar en cuenta la primera contracción que
tiene la madre, pasando por la dilatación del cuello uterino, la expulsión del
bebé, (lo que es el parto en sí) y acabando 48 horas después de dicha expulsión.
Considerar la valorar de la escala de Apgar. Se verificara la presencia de
depresión postparto en la madre.
4.3. Infancia, niñez temprana, niñez intermedia

Abarca desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, teniendo en
cuenta los hitos del desarrollo (cognitivo, motriz y socioemocional - sexual)
así como el proceso de escolarización, hábitos, intereses y tiempo libre
. Incluir procesos de adaptación como cambios de residencia, institución
educativa, etc. y estados de ánimos predominantes.
4.4 Adolescencia
Indagar por sus comportamientos y actitudes tanto en relación a los
cambios (crisis) propios de la etapa, el manejo de estados emocionales, el
ajuste social, incluyendo los procesos de adaptación (cambios de residencia,
institución educativa, etc.) las relaciones sexuales (hetero u homosexuales) y
los niveles autovalorativos, críticos y actividades ocupacionales
desempeñadas, juicios, apreciaciones con respecto a los valores, hábitos,
intereses y tiempo libre. etc,. También se considerarán los estados de ánimos
predominantes.
4.4. Adultez temprana (juventud) intermedia y Adultez tardía

Anotar los cambios experimentados desde el inicio de la adultez, en orden
cronológico, referentes a su adaptación social, desempeños de roles,
ocupaciones y trabajos ejercidos, relaciones con el grupo familiar, estados de
ánimos predominantes, actitudes hacia las normas sociales, vida sexual,
hábitos, intereses y tiempo libre.
4.5. Antecedentes médicos, psicológicos personales (Accidentes y

enfermedades).
Se realizará una evaluación concisa de las enfermedades o circunstancias
médicas y psicológicas más importantes que se han presentado anteriormente
en el paciente, sean estas similares a la actual o de otra naturaleza, de manera
que, permita al especialista, la estructuración de los datos necesarios para la
explicación del problema actual.
5. ESTILO DE VIDA
Considerar el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera
general de vivir del individuo como: sueño, alimentación, higiene personal,
uso de tabaco, alcohol y drogas, actividad física, pasatiempos.
6. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (académico - ocupacional, y

6. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (académico - ocupacional, y
otras áreas).
Detallar las actividades que contenga un grado de competencia o
competitividad, y no solo participación. Tomar en cuenta disciplinas
deportivas, artísticas e intelectuales y/o cualquier actividad en la que el
paciente haya destacado, participado o mostrado algún interés, además de
indagar cómo afrontó sus logros y fracasos.
Terminada la anamnesis deberá plantear hipótesis diagnósticas.

(Máximo tres).
EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL DE LOS PROCESOS
PSICOLOGICOS
1. DATOS GENERALES
1.4. Fechas de entrevista
2. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (al entrevistador y a

la entrevista)
Considerar la edad que aparenta el paciente, rasgos físicos (talla, peso,

defectos físicos notorios), comportamiento motor (movimiento de las piernas,
de las manos, etc.) postura y marcha (erguida, encorvada, oscilante), aspectos
vertidos en la comunicación (faciales o mímicos, expresión natural o
pantomima, fonético, tono de voz), vestimenta, aseo, arreglo personal y
tatuajes o señas particulares, lateralidad de mano.
Analizar si existe también una congruencia entre el malestar expresado

(cognitivo) y la emoción manifiesta (afectivo).
Anotar si existe alguna manifestación en el comportamiento llamativo, si

es muy sumiso, demandante, si discute, se enoja, si es respetuoso, irrespetuoso,
confiado-desconfiado; si muestra interés hacia la entrevista.
3. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS
3.1 Funciones psíquicas básicas
3.1.1. Conciencia (atención-concentración y orientación)
Considerar vigilancia o estado de alerta (nivel de activación), claridad y

lucidez de consciencia (comprensión de lo percibido y reconocimiento
reflexivo) y consciencia de sí mismo (vitalidad, actividad, consistencia,
demarcación, identidad, energía del sí mismo).
Evaluar las características básicas de la atención y/ o fluctuaciones en el
nivel de arousal (volumen, estabilidad y oscilaciones), concentración (atención
selectiva) y orientación (alopsíquica y autopsíquica).
3.1.2. Sensopercepción (relación de nuestra consciencia con el mundo

exterior)
Evaluar la percepción visual, auditiva, olfativa, gustativa, cenestésica y

cinestésica o kinestésica y sus anomalías (ilusiones, alucinaciones y agnosias).
3.1.3. Memoria
Considerar la memoria inmediata, de trabajo o memoria a corto plazo y la

memoria reciente y remota o memoria a largo plazo. Explorar la presencia de
anomalías (amnesias, hipermnesias y paramnesias).
3.2 Funciones psíquicas superiores
3.2.1. Pensamiento (juicio y funciones ejecutivas)
Dos aspectos son los más explorados del pensamiento: el CURSO y

el CONTENIDO.
Curso (taquipsiquia, bradipsiquia, bradifemia, pensamiento perseverante,
pensamiento prolijo, pensamiento interrumpido o bloqueado, pensamiento pobre
o lacónico, pensamiento paralógico, pensamiento disgregado, pensamiento
incoherente, pensamiento tangencial, pensamiento autístico) y contenido y/o
estructura (alienación del pensamiento, inserción del pensamiento, difusión o
transmisión del pensamiento, de privación o retirada del pensamiento, ideas
obsesivas, ideas sobrevaloradas, el pensamiento mágico y delirios).
3.2.2. Lenguaje
Evaluar los distintos niveles lingüísticos: Nivel fonológico (articulación

de fonemas por sustitución u omisión), nivel morfológico (omisión de sujeto o
verbo por ejemplo), nivel léxico semántico (cantidad de vocabulario comprensivo
y expresivo), así como el nivel pragmático (intencionalidad comunicativa,
cantidad, calidad, relevancia de la conversación, lenguaje figurado, normas
lingüísticas de cortesía verbal, etc).
3.2.3. Inteligencia
Desarrollar una idea general sobre las ventajas y deficiencias cognitivas

del cliente (tipo de vocabulario, uso de abstracciones y metáforas, etc.), realizando
una estimación aproximada del funcionamiento intelectual del paciente durante
las entrevistas y las evaluaciones. De solicitarse un C.I se aplicaran las pruebas
correspondientes.
Deberá describir el proceso psicológico más no el procedimiento.
4. EXPLORACIÓN DE LA VIDA AFECTIVA
Se debe considerar los datos obtenidos de la expresión emocional (tristeza

patológica, euforia patológica, disforia, timidez, ambivalencia afectiva,
labilidad afectiva, afecto aplanado, embotamiento afectivo, alexitimia,
aprosodia, etc. ) a fin de cotejarlos con las opiniones de los informantes y las
referencias dadas por el paciente. Se evaluará las emociones recurrente,
sentimientos presentes y dirigidos hacia quien, pasiones de existir y estado de
ánimo. (Eufórico, eutímico y disfórico) que presenta la persona al momento de
la evaluación y hasta tres meses atrás.
5. EXPLORACIÓN DE LA VIDA VOLITIVA
Considerar las motivaciones internas y externas, locus de control (que

desea lograr a corto largo plazo y porque), verificación de la plausibilidad de
planes, grado de autonomía en la deliberación y la acción (toma de decisiones
y/o libre albedrio) y proyecto de vida. Tomar en cuenta los trastornos de la
voluntad (tendencia a la procrastinación, hipobulia y vivencias de influencia
sobre la personalidad).
INFORME PSICOMETRICO
(Para pruebas paramétricas)
1. DATOS GENERALES
1.4. Fechas de evaluación (test por test).
2. MOTIVO DE EVALUACION
Comprobar y/o corroborar la(s) hipótesis diagnostica u otro pertinente.
3. PRUEBAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS

Para corroborar el diagnóstico clínico se debe de recurrir a las pruebas
psicológicas, a fin de que, contrastando los resultados de ambos métodos de
estudio, se encuentre una coincidencia en dichos resultados, si estos fueron
aplicados adecuadamente.
La elección del instrumento debe partir de las hipótesis diagnóstica y/o
diferencial.
4. OBSERVACION GENERALES Y DE LA CONDUCTA

Se anotará todo lo observado durante la evaluación y/o la actitud frente a
cada una de las pruebas.
5. RESULTADOS DE LA EVALUACION
5.1. Cuantitativos
5.2. Cualitativos
INFORME PSICODIAGNOSTICO
(Para pruebas proyectivas)
1. DATOS GENERALES
1.4. Fechas de evaluación (test por test).
2. MOTIVO DE LA EVALUACION
Comprobar y/o corroborar la(s) hipótesis diagnostica u otro pertinente.
3. RECURSOS PSICODIAGNOSTICOS
Se anotara el nombre de los test proyectivos aplicados.
4. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Se anotará todo lo observado durante la evaluación y/o la actitud frente a
cada una de las pruebas.
5. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

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3. ANTECEDENTES y PROBLEMA ACTUAL

4.3. Infancia, niñez temprana, niñez intermedia

4.4. Adultez temprana (juventud) intermedia y Adultez tardía

4.5. Antecedentes médicos, psicológicos personales (Accidentes y

6. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (académico - ocupacional, y

Terminada la anamnesis deberá plantear hipótesis diagnósticas.

2. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (al entrevistador y a

Considerar la edad que aparenta el paciente, rasgos físicos (talla, peso,

Analizar si existe también una congruencia entre el malestar expresado

Anotar si existe alguna manifestación en el comportamiento llamativo, si

3. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS

3.1 Funciones psíquicas básicas

3.1.1. Conciencia (atención-concentración y orientación)

Considerar vigilancia o estado de alerta (nivel de activación), claridad y

3.1.2. Sensopercepción (relación de nuestra consciencia con el mundo

Evaluar la percepción visual, auditiva, olfativa, gustativa, cenestésica y

Considerar la memoria inmediata, de trabajo o memoria a corto plazo y la

3.2 Funciones psíquicas superiores

3.2.1. Pensamiento (juicio y funciones ejecutivas)

Dos aspectos son los más explorados del pensamiento: el CURSO y

Evaluar los distintos niveles lingüísticos: Nivel fonológico (articulación

Desarrollar una idea general sobre las ventajas y deficiencias cognitivas

Deberá describir el proceso psicológico más no el procedimiento.

4. EXPLORACIÓN DE LA VIDA AFECTIVA

Se debe considerar los datos obtenidos de la expresión emocional (tristeza

5. EXPLORACIÓN DE LA VIDA VOLITIVA

Considerar las motivaciones internas y externas, locus de control (que

3. PRUEBAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS

4. OBSERVACION GENERALES Y DE LA CONDUCTA

4. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

5. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

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