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Trasplante de órganos y multiextracción
◆

SALUD FERNÁNDEZ GARCÍA

mentales y el comienzo de una nueva era de tras-

Introducción plantes exitosos.

Se entiende por trasplante la implantación a un in- En la década de 1930 se vio la posibilidad de preservar
dividuo receptor de un órgano ajeno, incluido como órganos, al lograrse conservarlos in vitro. En 1933, el
trasplante el injerto de tejidos tomados del mismo ruso Voronoy realizó el primer trasplante de riñón sin
órgano o de otro. Se define como la acción de im- éxito. Fue en 1950 cuando tuvo lugar el primer tras-
plantar una porción de tejido en un órgano, con la plante de riñón con implantación intraabdominal con
finalidad de reparar una pérdida de sustancia, reem- éxito. A partir de este año, diferentes equipos de ciruja-
plazar un área lesionada o solucionar un problema nos europeos y americanos comenzaron a realizar
estético. Los objetivos son restaurar la función y me- trasplantes renales procedentes de cadáveres humanos.
jorar la calidad de vida.
Durante la década de los 50 se avanzó en la investigación
Los trasplantes de órganos se iniciaron al comien- inmunológica; fue en 1958, en Boston, cuando se realizó
zo del s. XX, cuando Alexis Carrel describe las su- un trasplante utilizando dosis de inmunosupresores.
turas vasculares. De inmediato se detecta un pro-
blema que será motivo de investigación durante En 1963, Thomas Starzl llevó a cabo el primer tras-
décadas, el rechazo del organismo hacia el órgano plante de hígado entre humanos. En 1964 se hicie-
injertado, ya que el sistema inmunológico del re- ron trasplantes de riñón con donantes en situación
ceptor reconoce ese órgano como cuerpo extraño, de “muerte cerebral” con éxito.
ajeno a su sistema y, por lo tanto, generador de an-
ticuerpos de defensa para rechazarlo. La aparición En este capítulo se van a tratar de explicar las técni-
de drogas como la ciclosporina A abre una nueva cas de la multiextracción orgánica y de los trasplan-
etapa que significa el fin de los trasplantes experi- tes hepático y renal.

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Mantenimiento del donante de órganos

Multiextracción orgánica
El donante necesita una serie de cuidados para
Según el acta sobre la determinación de la muer- mantener sus órganos en buen estado. Requiere de
te: President´s Commision of the Study of Ethical. un ajuste de volumen intravascular de líquidos para
Problems in Medicine and Biochemical Research, obtener una precarga óptima y prevenir la hipoten-
“Un individuo está muerto cuando le ha sobreveni- sión. Se debe evitar el aporte excesivo de soluciones
do bien el cese irreversible de las funciones respira- glucosadas, ya que podría ocasionar hiponatremia e
torias y circulatorias o bien el cese irreversible de hiperglucemia con el consiguiente aumento de po-
todas las funciones cerebrales incluido el tronco ce- liuria y de deshidratación intracelular. También hay
rebral. La determinación de la muerte debe reali- que evitar la reposición con soluciones ricas en so-
zarse de acuerdo con los estándares médicos acepta- dio, ya que se puede producir hipernatremias difíci-
dos” . les de corregir.

El diagnóstico clínico se realiza mediante explora- Se usará solución cristaloide equilibrada (Ringer
ción neurológica exhaustiva en la cual se va a de- Lactato). También se puede utilizar una solución
mostrar la presencia de: coloide, como albúmina 5%. La pérdida excesiva de
diuresis se repone con una solución electrolítica de
◆ Apnea demostrada mediante el test de apnea: se cloruro potásico. Si persiste la hipotensión se debe
preoxigena durante 20 minutos haciendo una tratar con agentes inotrópicos.
primera gasometría arterial de referencia. A
continuación se desconecta al donante del res- El cuidado respiratorio del donante requiere una
pirador y se le aporta oxígeno en “T”, vigilando adecuada oxigenación para evitar las atelectasias, el
la aparición de movimientos respiratorios to- barotrauma y la toxicidad de oxígeno. Todo ello
rácicos o abdominales durante el tiempo de comprende la succión nasogástrica intermitente, la
desconexión que será de 8 o 10 minutos; si se limpieza pulmonar y el ajuste de la presión del
presentan signos de hipoxia se le conecta antes. manguito del tubo orotraqueal para prevenir la
Y, por último, se realiza una segunda gasome- broncoaspiración.
tría.
◆ Coma arreactivo: ausencia de funciones cerebra- El control ejercido por el tronco cerebral sobre la
les sin ningún tipo de respuesta motora o vegeta- temperatura corporal se pierde tras la muerte cere-
tiva a estímulos dolorosos. bral. Aparece hipotermia en el 86% de los donantes.
◆ Ausencia de reflejos troncoencefálicos: fotomo- Aunque una hipotermia moderada puede ser bene-
tor, corneal, oculocefálico, nauseoso, tusígeno y ficiosa para la protección y la preservación de los
oculovestibular. órganos, una temperatura menor de 32º C puede
ocasionar deterioro del estado hemodinámico por
La comprobación de muerte cerebral en relación vasoconstricción e inestabilidad cardíaca. La hipo-
con la extracción de órganos necesita de dos valora- termia enlentece la velocidad de conducción, lo que
ciones clínicas. La segunda valoración debe ser efec- favorece la bradicardia y las arritmias cardíacas,
tuada por un especialista en neurología o neuroci- hasta llegar en temperatura de 28º C a fibrilación
rugía. El intervalo entre las dos valoraciones debe ventricular. La hipotermia también produce altera-
de ser de 6 horas en pacientes mayores de 5 años y ciones de la coagulación, desviación a la izquierda
de 24 horas en menores de 5 años. Si la causa del de la curva de hemoglobina, disminución del flujo
coma es desconocida y no pueden realizarse exáme- sanguíneo esplácnico y el filtrado glomerular y
nes diagnósticos metabólicos o toxicológicos, el in- provoca hiperglucemia y acidosis metabólica y res-
tervalo debe ser de 48 horas. piratoria.

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Trasplante de órganos y multiextracción

Para evitar la hipotermia se debe mantener la tempe- ◆ El electrocardiograma se monitoriza preferente-

ratura corporal por encima de los 35º C mediante in- mente con la derivación V5 para detectar disrit-
fusión de líquidos, calentadores, uso de mantas tér- mias o isquemia miocárdica, sobre todo en los
micas, lámparas térmicas y humidificador conectado donantes de corazón.
en la rama inspiratoria del circuito de ventilación. ◆ Se mide también la diuresis y la presión venosa
central, esenciales para medir el balance hídrico.
La anemia es otro problema de estos pacientes ya En donantes inestables se puede utilizar un caté-
sea por hemodilución, coagulopatía o por hemorra- ter arterial pulmonar o, en su lugar, un ecodoppler
gia quirúrgica. Deben ser transfundidos con con- transesofágico para evaluar la contractilidad car-
centrados de hematíes para mejorar el aporte de díaca de una manera menos agresiva.
oxígeno a los tejidos periféricos. ◆ También se monitoriza la saturación arterial de
O2 mediante el pulsioxímetro, capnografía y tem-
En ocasiones, estos pacientes suelen sufrir trastor- peratura central esofágica o timpánica.
nos en la coagulación pudiendo llegar a la coagula- ◆ Las variables de laboratorio como hemoglobina
ción intravascular diseminada. En estos casos, será o hematocrito, gasometría arterial, equilibrio
necesaria la transfusión de plasma o concentrados ácido base e ionograma se controlan como mí-
de plaquetas para mantener los parámetros de la nimo cada hora o con más frecuencia si fuera
coagulación dentro de los límites normales. necesario.
◆ El quirófano tiene que mantenerse a una tempe-
Los principales objetivos de la obtención de órga- ratura de entre 24-27º C para impedir el enfria-
nos para su posterior implante son: miento del donante.

◆ Una perfusión óptima.

◆ Prevención de nuevos daños. Equipo necesario en la extracción
◆ La extracción de órganos con una lesión isquémi- de órganos
ca mínima o, incluso, sin ella.
Se usa una mesa larga llamada “L”, por su forma, y la
Antes de proceder a la extracción de órganos se de- mesa de Mayo a los pies del donante. Aparte se pre-
be verificar que esté cumplimentada toda la docu- para una mesa pequeña donde se colocan unas bol-
mentación necesaria: sas de órganos, una batea grande y Ringer Lactato
congelado para hacer hielo picado. En esta mesa se
◆ Autorización para la extracción de órganos. preparan todos los sistemas de sueros y cánulas que
◆ Autorización de la dirección del centro. se van a necesitar en la perfusión de Ringer Lactato
◆ Certificado legal de la muerte. frío y de solución preservante a 4º C.
◆ Autorización judicial, en caso necesario.
◆ Acta de extracción (especificando los órganos Se utiliza un equipo de ropa normal, a ser posible
que se van a extraer). desechable, con batas de alto riesgo.

El instrumental quirúrgico necesario es:

Monitorización
◆ Instrumental de laparotomía.
La monitorización del donante es igual que la de un ◆ Martillo.
paciente crítico. Se debe monitorizar la presión arterial ◆ Una cápsula grande.
mediante procedimiento invasivo para que nos permi- ◆ Una pinza de Guyon.
ta anticipar los cambios bruscos. Son de elección la ar- ◆ Finochietto grande.
teria radial o la humeral. ◆ Esternotomo.

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

◆ Instrumental de revisión renal. de preservación (rica en potasio) a 4º C; se necesi-

◆ Una batea grande para la revisión de los riñones. tan aproximadamente 6 litros.
◆ Instrumental de enucleación para la extracción
de córneas.
◆ En caso de extracción ósea, una caja de instru- Técnica quirúrgica de la extracción
mental de traumatología junto con un motor de de órganos
sierra oscilante.
La incisión de elección es una laparotomía media
xifo-pubiana asociada a esternotomía media; es
Material fungible aconsejable ampliar la incisión media abdominal
con una doble subcostal hasta alcanzar la línea me-
◆ Torniquetes vasculares. dia axilar.
◆ Vasseloops®.
◆ Grapadoras. El equipo cardíaco procede inicialmente a la apertura
◆ Quitagrapas. del pericardio y a la disección y aislamiento de la aor-
◆ Cera de hueso. ta ascendente y vena cava superior, así como a efec-
◆ Cánula de pórtex sin trocar del nº 32 para la ca- tuar la sutura para fijar el sistema de perfusión de la
nulación de la cava. cardioplejia a la aorta. Se examina el corazón en bus-
◆ Sonda de Nelaton blanca o negra para la perfu- ca de anomalías estructurales o de contractilidad. Las
sión portal. arterias coronarias también se inspeccionan.
◆ Cánula aórtica para la perfusión de aorta mesen-
térica. A continuación, se valora macroscópicamente el
◆ Cánula coronaria. hígado para detectar la presencia de anomalías
◆ Aguja de cardioplejia para la extracción cardíaca. anatómicas. Tras una amplia movilización cefálica
◆ Dos sistemas bífidos para la perfusión. de todo el paquete intestinal se expone la aorta ab-
◆ Conexiones universales rectas. dominal infrarrenal y la vena cava inferior y se liga
◆ Bolsas de orina estériles. la arteria mesentérica inferior. La arteria mesenté-
◆ Bolsas intestinales, tres para cada órgano. rica superior es liberada para su posterior oclu-
◆ Dos duquesas grandes para los riñones (recipien- sión, una vez iniciada la perfusión hepática. La
te de plástico o cristal donde se guarda materia apertura del hiato esofágico y sección del pilar dia-
orgánica que luego puede ser utilizada. Depen- fragmático derecho permiten disecar la aorta torá-
diendo del uso que se le quiera dar puede estar cica distal (Ver Imagen 1).
estéril o no. En este caso se usan estériles).
◆ Seis duquesas medianas para cuñas de bazo y El aislamiento y sección distal de la vía biliar es el
ganglios. inicio de la disección de los elementos del pedículo.
◆ Para la extracción corneal se necesita hemostetas, Se abre y lava la vesícula biliar hasta comprobar que
solución BSS, cuchilletes oftálmicos, la caja de el líquido drenado por el colédoco, previamente
instrumental de enucleación y seda de 8/0. seccionado, es claro. Posteriormente, se libera y di-
◆ Ligaduras de seda del 1, 0, 2/0 y 3/0. Puntos de se- seca la arteria hepática hasta la aorta abdominal y se
da triangular del 1. Puntos de monofilamento no diseca la vena cava infrahepática hasta identificar
reabsorbible de 3/0 y 4/0. ambas venas renales.

Los sueros de perfusión son: solución de Ringer Seguidamente, se hepariniza al donante y se canula
Lactato (solución cristaloide equilibrada); se usan la aorta y vena porta, así como la vena cava. Se
aproximadamente 4 litros. Solución de Ringer Lac- clampa la aorta proximal a la arteria innominada, se
tato congelado para hacer hielo picado y solución retira la vía venosa central si tuviera y se comienza

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Trasplante de órganos y multiextracción

Imagen 1. Multiextracción orgánica Imagen 2. Perfusión hepática

la perfusión hipotérmica a través de la aorta abdo- conlleva hipotensión mecánica y dificultad para la
minal y la vena esplénica. Se evita la congestión de ventilación del donante.
los órganos durante su enfriamiento, mediante la
apertura de la vena cava inferior suprahepática y de Junto a la colocación del catéter para la cardioplejia
la cánula situada en esta misma estructura venosa en la aorta se coloca una cánula doble en el tronco
por debajo de las venas renales, mientras se efectúa de la arteria pulmonar para la perfusión del líquido
la cardiectomía y el enfriamiento del hígado. Tras de preservación a través de ambas arterias pulmo-
perfundir 2 ó 3 litros de solución preservante a 4º C nares. Después de la infusión de la cardioplejia co-
a través de la aorta y 1 ó 2 litros en la vena esplénica, mienza la perfusión de los pulmones; durante este
se efectúa la desconexión vascular hepática y su ex- tiempo se ventilan los pulmones manualmente con
tracción (Ver Imagen 2). Se realiza seguidamente la una frecuencia de 4 respiraciones por minuto.
nefrectomía bilateral en bloque con aorta y vena ca- Cuando se suspende la ventilación mecánica, se as-
va, tras la sección distal de ambos uréteres; se extra- pira la vía aérea y se retira el tubo endotraqueal.
en el bazo y los ganglios linfáticos para el tipaje de
los tejidos y, por último, se extirpan largos injertos Cuando interesa la extracción en bloque de otros
arteriales y venosos ilíacos. órganos y tejidos (córneas, huesos, etc.), el procedi-
miento se realiza sin perfusión mixta, ya que estos
La técnica para la extracción de los pulmones y el tejidos toleran la isquemia durante más tiempo sin
corazón necesita de cuidados especiales. Se debe lesiones significativas.
asegurar una correcta colocación del tubo endotra-
queal para asegurar un mínimo daño de la mucosa Los órganos suelen conservarse mediante la técnica
allí donde se va a efectuar posteriormente la sutura de hipotermia simple, utilizando la perfusión intra-
de la tráquea. vascular de diversas soluciones especiales conserva-
doras o solución preservante. Estas soluciones po-
Se disecciona la pleura mediastínica y se separa la seen una composición electrolítica específica, así
tráquea de sus fijaciones a la aorta y al esófago. La como aditivos químicos que previenen la tume-
manipulación de los pulmones fuera del mediastino facción celular y los fenómenos celulares adversos

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

secundarios a la isquemia, el vasoespasmo y la for-

mación de metabolitos tóxicos y proporcionan una
fuente de energía.

El índice metabólico alto del hígado lo torna relati-

vamente vulnerable a isquemia y su gran volumen
impide el enfriamiento rápido y uniforme durante
su obtención. Como consecuencia, la causa más co-
mún de disfunción postoperatoria de un injerto he-
pático es una lesión isquémica. Se ha demostrado
que la solución de Wisconsin prolonga la preserva-
ción hipotérmica del hígado durante 24 horas y tal
vez por más tiempo.

La perfusión de solución preservante se inicia a tra-

vés del catéter portal (con una sonda de Nelaton) y
Imagen 3. Cánulas para perfusión
aórtico (con una cánula aórtica), (Ver Imagen 3). El
volumen de perfusión depende del tamaño del injer- Los riñones irán en una bolsa intestinal con solu-
to y de las características del líquido que sale a través ción fría de Ringer Lactato, a su vez dentro de una
de la vena cava inferior (debe salir claro al final de la segunda bolsa y seguidamente en una duquesa que
perfusión). se precinta con plástico autoadhesivo. La duquesa
se introduce en una tercera bolsa intestinal y se
La protección del corazón se basa en el paro meta- depositan en neveras separadas en las que se iden-
bólico celular y en el enfriamiento uniforme, ya tifiquen el riñón derecho y el izquierdo. Cada ne-
que ambos previenen la generación de radicales li- vera deberá tener una cuña de bazo y ganglios lin-
bres citotóxicos. La técnica que protege el miocar- fáticos además de 10 cc de sangre del donante sin
dio es la cardioplejia, que reduce la necesidad de heparinízar.
apoyo inotrópico después del implante. En condi-
ciones de laboratorio la cardioplejia puede preser-
var la función cardíaca hasta 24 horas. Sin embar- Inmunología
go, el límite práctico del tiempo de isquemia es de
4 a 6 horas. Para determinar la compatibilidad entre donante y
receptor se utiliza básicamente el tipaje HLA
(Human Leucocytary Antigens), que define caracte-
Transporte rísticas antigénicas de los individuos. Este sistema
está formado por proteínas y se encuentra en las cé-
El injerto hepático irá en bolsa intestinal sumergido lulas del organismo. El sistema HLA tiene varias re-
en solución preservante fría. Esta bolsa será intro- giones genéticas o locus; de éstos, los más importan-
ducida en otras dos bolsas intestinales y la última tes para el trasplante son A, B, C y DR; sobre todo se
contendrá solución de Ringer Lactato congelada en utilizan el DR y el B para establecer los criterios de
forma de hielo picado. Todo ello se conservará en compatibilidad entre donantes y receptor. Una vez
una nevera con hielo. Irá acompañada de dos du- seleccionado el receptor se debe realizar el cross-
quesas con bazo y ganglios y otra duquesa con arte- match (enfrentar suero del receptor contra linfocitos
rias y venas ilíacas extraídas del donante. También del donante) para descartar la existencia de anti-
se introduce en la nevera un tubo con 10 cc de san- cuerpos preformados en el receptor; el resultado ha
gre sin heparinizar del donante. de ser negativo para poder realizar el trasplante.

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Trasplante de órganos y multiextracción

Para el tipaje HLA se requieren en total 4 tubos de implantado: ligar pequeños vasos que pueden em-
sangre: 3 sin heparina y 1 con heparina, todos de pezar a sangrar en el momento del implante, retirar
10 cc. todo aquel tejido que no sea útil y comprobar la
permeabilidad de los vasos. También sirve para ver
El tipaje renal requiere de 15 cc de sangre sin hepa- cómo está el hígado en caso de que el equipo ex-
rina, más una muestra de ganglios linfáticos y una tractor no haya sido el mismo equipo quirúrgico
cuña de bazo. Estas muestras se envían al Servicio que lo vaya a trasplantar (Ver Imagen 4).
de Inmunología del hospital de referencia; de su en-
vío se debe encargar la coordinadora de trasplantes. Se utiliza una cápsula grande y dos bolsas intesti-
nales. A veces se necesita más hielo picado y solu-
En el tipaje del hígado es necesario: cuña de bazo, ción preservante. El instrumental necesario con-
muestra de ganglios, 10 cc de sangre del donante y siste en mosquitos, pinzas vasculares pequeñas,
muestras de sangre del receptor. Todo esto se envía una tijera de disección fina, tijeras de hilos, un
al Centro Regional de Transfusiones para el tipaje porta-agujas, varios clanes pequeños angulados y
HLA. bulldog.

Se usan puntos de seda de 3/0 y ligaduras de 3/0,

Cirugía de banco de huesos puntos de monofilamento no reabsorbible de 5/0,
de 6/0 para los vasos.
Para esta cirugía se requiere instrumental de trau-
matología, en el que hay que incluir un motor de Es necesario un martillo para hacer hielo picado
sierra oscilante y cuatro cápsulas para hacer los la- con suero fisiológico o Ringer Lactato congelado;
vados quirúrgicos a los huesos extraídos. una jeringa de 50 cc, de cono ancho, para introducir
líquidos en los vasos y ver cómo se rellenan y una
Se extraen los cóndilos femorales y los platillos ti- jeringa de 20 cc con abocath del nº 14 para lavar los
biales de ambos miembros inferiores. Cada porción pequeños vasos.
de hueso se coge con una pinza de hueso y se lava
tres veces con suero de lavado quirúrgico. Cuando
se termina el segundo lavado se extrae con un aspi-
rador todo el suero y se deja la cápsula vacía para
empezar con el tercer lavado; de este último suero
se recoge una muestra para microbiología y se in-
troduce en unos tubos especiales que se guardan en
la nevera. Cada hueso se guarda en dos bolsas cerra-
das herméticamente que se introducen en un frasco
con cierre sellado.

Todos los huesos se guardan en un congelador espe-

cial para este fin. En el cadáver, se vuelve a recons-
truir la porción de hueso extraída.

Cirugía de banco de hígado

La cirugía de banco consiste en una revisión exhaus-

tiva y minuciosa del hígado donante antes de ser Imagen 4. Cirugía de banco de hígado

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

El hígado se guarda en tres bolsas intestinales; en la o no. Las enfermedades más frecuentes que requie-
primera se coloca el hielo picado, la segunda prote- ren trasplante hepático son:
ge al hígado y la tercera contiene el hígado y el lí-
quido conservador. Al terminar, y así protegido, se ◆ Enfermedad hepática crónica avanzada, que pue-
vuelve a colocar en la nevera con hielo. de ser hepatocelular (viral, alcohólica, criptoge-
nética, autoinmune, etc.) o colestásica (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante y síndro-
Cirugía de banco de riñón mes colestásicos familiares).
◆ Tumores malignos no resecables como carcino-
La cirugía de banco de riñón tiene la misma finali- ma hepatocelular, colangiocarcinoma y algunos
dad que la del hígado, esto es, suturar o ligar peque- tipos de metástasis especiales.
ños vasitos que puedan ser perjudiciales en la ciru- ◆ Por fallo hepático fulminante de tipo viral, por
gía del implante y ver el estado del riñón si no ha si- drogas, tóxicos y enfermedades metabólicas.
do extraído por el mismo equipo quirúrgico que lo ◆ En niños, las patologías son enfermedades he-
vaya a trasplantar. páticas terminales de la infancia como la atresia
de vías biliares o los trastornos metabólicos
El instrumental necesario para esta cirugía son congénitos.
pinzas pequeñas como mosquitos, pinzas vascu-
lares pequeñas, un porta-agujas, tijeras de disec- La cantidad de funciones de síntesis y metabólicas
ción pequeñas y finas, tijeras de hilos, clanes vas- que realiza el hígado hace que las manifestaciones de
culares pequeños y bulldog . También se necesita la enfermedad terminal se extienda prácticamente
una batea grande para depositar el riñón mien- por todos los órganos. La enfermedad crónica hepá-
tras lo revisan. tica se acompaña generalmente de una circulación
esplénica y sistémica hiperdinámica, caracterizada
Para perfundir más líquido conservador se nece- por un índice cardíaco elevado y unas resistencias
sita una cánula especial, suero fisiológico conge- vasculares disminuidas.
lado para hacer hielo picado, un martillo, dos
bolsas intestinales y una duquesa estéril para La primera anomalía hemodinámica es la hiper-
guardar el riñón. Se precinta esta última con plás- tensión portal, por la alteración de la arquitectura
tico autoadhesivo, se guarda en la nevera con hie- hepática normal. Esto conlleva un ensanchamien-
lo, se rotula si es riñón izquierdo o derecho y se to de las colaterales venosas en las paredes abdo-
precinta la nevera. minales y del aparato digestivo, mesentérico y re-
troperitoneo. Aparte de poder padecer hemorra-
Las suturas necesarias son ligaduras de 3/0 y algún gias por las varices esofágicas, se produce una
punto de sutura vascular (monofilamento no reab- comunicación arteriovenosa que contribuye al
sorbible de 5/0 ó 6/0). descenso patológico de las resistencias vasculares
sistémicas.

El shunt portosistémico anatómico o funcional ha-

Trasplante hepático
ce que aparezcan en la circulación sistémica sus-
tancias mediadoras tales como el óxido nítrico,
prostaglandinas, ácidos biliares y glucagón, que
Fisiopatología producen una vasodilatación generalizada. Esta va-
sodilatación implica la activación del sistema sim-
El trasplante de hígado se practica en pacientes con pático con un aumento de catecolaminas circulantes
padecimientos hepáticos en etapa terminal, malignos y la estimulación del sistema renina angiotensina

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Trasplante de órganos y multiextracción

aldosterona que produce una retención del sodio La hiponatremia dilucional y la hipokaliemia por
y agua. El aumento de la volemia es el segundo pérdidas urinarias excesivas por hiperaldosteronis-
mecanismo importante en el mantenimiento de la mo secundario o diuréticos son habituales.
circulación hiperdinámica.

La cirrosis avanzada se asocia con una disfunción Monitorización y técnica anestésica

diastólica del ventrículo izquierdo y un engrosa-
miento de la pared, probablemente por la hiperacti- La monitorización del enfermo para un trasplante
vidad del sistema simpático. hepático debe ser amplia. Previo a la inducción
debe monitorizarse de rutina el electrocardiogra-
La actividad endotelial elevada, con una captación ma, pulsioximetría y tensión arterial. Debido a la
de noradrenalina incrementada, puede estar rela- posible disfunción del cardias por la ascitis, todos
cionada con la aparición de vasoconstricción pul- los pacientes deben ser considerados como “estó-
monar localizada y la hipertensión pulmonar que se mago lleno” y se realizará una secuencia rápida de
observa en el 2% de los pacientes cirróticos. inducción.

La vasodilatación pulmonar es un fenómeno más El aclaramiento de las drogas está afectado por la
frecuente en este tipo de pacientes y podría estar re- reducción de la función hepatocitaria y hay una
lacionada con el síndrome hepatopulmonar. El gas- compleja farmacocinética y farmacodinamia, por la
to cardíaco elevado produce un aumento en el flujo situación de gasto cardíaco y volumen sanguíneo
por la arteria pulmonar con un ensanchamiento de elevados y albúmina sérica disminuida.
los vasos pulmonares y una menor exposición de la
sangre a la membrana alveolar con la consiguiente La hipoalbuminemia es una circunstancia habi-
hipoxia. El intercambio gaseoso se verá afectado por tual, lo que aumenta la cantidad de fármaco libre
las atelectasias derivadas de la distensión abdominal para actuar, aunque también para su metabolismo
y el derrame pleural. y eliminación. El volumen de distribución en gene-
ral es superior al normal por retención de agua y
La enfermedad terminal hepática supone una re- sodio. Por ello, en general, se precisan dosis iniciales
ducción de la producción de factores de la coagu- de fármacos mayores de las normales.
lación, particularmente I (fibrinógeno), II (pro-
trombina), V, VII, IX y X; una trombocitopenia Los fármacos con metabolismo y eliminación hepá-
por hiperesplenismo y disminución en la produc- tica dependen del flujo portal, que en general está
ción ante la disminución en la trombopoyetina; y disminuido. El número y el grado de deterioro de
una reducción en la aclaración de los activadores los hepatocitos determinan el grado de metabolis-
de la fibrinolisis y el plasminógeno tisular. Todo mo de muchos fármacos, especialmente de los de-
ello, sumado a las colaterales venosas, hiperten- pendientes del citocromo P450. La biotransforma-
sión portal y aumento de la fragilidad capilar, ha- ción por conjunción y eliminación biliar suele estar
ce que el mantenimiento de la hemostasia sea muy preservada en las cirrosis.
complicado en el paciente cirrótico. Sin embargo,
otros pacientes, como los trasplantados por neo- Es frecuente la asociación del fallo renal con el fallo
plasias sin cirrosis, pueden mostrar una función hepático, lo que puede aumentar la duración de
conservada. acción de fármacos de eliminación renal.

Los cambios en el equilibrio de líquidos y electro- Una vez realizada la inducción, se procede a la ca-
litos se manifiestan como ascitis, edema, alteracio- nalización de dos vías periféricas de calibre grueso
nes hidroelectrolíticas o síndrome hepatorrenal. (14 ó 16G) en ambos antebrazos, presión arterial

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

invasiva en la arteria radial y doble canalización con un control conocido. Los valores normales
de la yugular interna para la colocación de un ca- son de 1,6 a 2,7, por debajo de 1,6 hay una hiper-
téter en arteria pulmonar y otro catéter bilumen coagulación y por encima de 2,7 hipocoagula-
en aurícula derecha. ción), fibrinógeno y recuento de plaquetas. Tam-
bién se utiliza el tromboelastógrafo, que es un apa-
La presión venosa central obtenida en la aurícula rato que permite la detección precoz en las
derecha se compara con la presión en la cava infe- alteraciones de la coagulación de una forma glo-
rior, mediante la canalización de la vena femoral, bal y, en especial, de los estados de hipercoagula-
para evaluar el grado de pinzamiento de la vena ca- bilidad y la hiperfibrinolisis.
va inferior y su posible repercusión en la disminu-
ción del retorno venoso.
Preparación del paciente
Se canaliza también una arteria pedia para la obten-
ción de muestras arteriales sin interferir en la moni- Una vez el paciente esté en la mesa quirúrgica, se
torización hemodinámica. El catéter en la arteria procede a la monitorización básica: ECG, pulsioxi-
pulmonar permitirá medir la presión en la arteria metría y presión arterial no invasiva. Se colabora
pulmonar, presión de enclavamiento, saturación ve- con el anestesiólogo en la inducción e intubación
nosa mixta y gasto cardíaco por termodilución. del enfermo, para lo cual se prepara una mascarilla
facial, un tubo de Guedel, un laringoscopio con
Las determinaciones analíticas se hacen frecuente- pala corta y larga, una sonda de aspiración conec-
mente, incluyendo gases arteriales y venosos, calcio tada al aspirador y un tubo endotraqueal de nú-
iónico, glucosa, sodio y potasio en sangre. Además, se mero adecuado, habiendo comprobado previa-
precisa analizar la coagulación detalladamente. mente el balón del neumo con una jeringa de 10
cc. Se debe tener a mano un fiador por si es nece-
Se necesitan bombas de infusión rápida para la re- sario durante la intubación. Tras la intubación, se
posición de la volemia en caso de hemorragia. fija el tubo con esparadrapo o venda. Se tendrán
en cuenta los siguientes cuidados:
En caso de que no tenga líquido ascítico previamen-
te, se puede usar un recuperador celular (autotras- ◆ Es necesaria una manta térmica para evitar la
fusor) para limpiar hematíes aspirados en el campo pérdida de calor del paciente. Se vendan los
quirúrgico y reinfundirlos al paciente, lo que reduce miembros inferiores, después de colocar las pla-
la transfusión heteróloga. cas del bisturí eléctrico y de argón, con venda de
algodón prensado y venda elástica para evitar la
Se han utilizado otros métodos de medición del pérdida de calor y los tromboembolismos.
gasto cardíaco tales como el ecodoppler transesofá- ◆ Protección de las vías periféricas para evitar que se
gico y el Picco sin que hayan sustituido al método pueda extravasar alguna durante la intervención.
de termodilución en arteria pulmonar, pero pueden ◆ Almohadillado de las zonas de prominencias óseas.
dar información adicional útil para el manejo anes- ◆ Protección ocular con lubricante oftálmico y es-
tésico del paciente. paradrapo de papel que asegure que los párpados
queden bien cerrados, para evitar los edemas par-
La monitorización de la coagulación durante el pebrales y las úlceras corneales.
trasplante hepático se realiza mediante la observa- ◆ El enfermo debe estar correctamente alineado
ción clínica; las mediciones habituales son: TP mediante soportes para los brazos con el fin de
(tiempo de protombina), TPTA (tiempo de trom- lograr una posición anatómica y evitar pareste-
boplastina parcial activada), INR (un ratio que re- sias postoperatorias. Debajo de las zonas poplí-
laciona el tiempo de protrombina del paciente teas se coloca un rodillo para evitar la extensión

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Trasplante de órganos y multiextracción

forzada de las rodillas. Igualmente, se pondrá un

rodillo especial de silicona en la zona occipital
para evitar la rotación de la cabeza.
◆ Es necesario el sondaje vesical del paciente con
control de diuresis horaria, así como el sondaje
nasogástrico.

Preparación del campo quirúrgico

◆ En la preparación del campo quirúrgico se rasu-

rará la piel desde las mamilas hasta la zona ingui-
nal, enjabonando previamente la zona, para evi-
tar microlesiones que faciliten la proliferación de
infecciones postquirúrgicas. Imagen 5. Preparación del quirófano
◆ La preparación de la zona quirúrgica se realiza de
forma estéril en una primera fase con varios lava-
dos de povidona yodada jabonosa disuelta en
suero fisiológico y secado de la zona y una segun-
da fase de desinfección con povidona yodada an-
tiséptica.

Equipo necesario

El instrumental necesario para el trasplante hepá-

tico es el de una laparotomía o cirugía abdominal
y, además, instrumental vascular como clanes vas-
culares de distintos tamaños y formas (Satinsky,
clanes angulados, clanes de carótida y clanes de
porta), portas vasculares, pinzas vasculares, un
Imagen 6. Instrumental para trasplante hepático
guyón, tijeras de Pott y un separador con múlti-
ples valvas que deje operar en un campo amplio.
Se debe preparar para el instrumental la mesa “L” departamentos para clasificarlas y evitar que se
y la mesa de Mayo a los pies del paciente (Ver mezclen, de manera que puedan ser usadas con
Imágenes 5 y 6). rapidez.

El equipo de ropa utilizado debe ser impermeable; en Es necesaria una batea grande para depositar el hí-
caso de que no lo sea es necesario usar plásticos que gado una vez sacado de la nevera.
aíslen las mesas. Es muy util una sábana de cobertura
específica impermeable llamada “de cesárea”, que re-
coge todo el líquido que sale de la cavidad abdominal Material fungible
para evitar que se derrame por el suelo.
◆ Equipo de ropa desechable (en caso de no tener
Debido a la gran cantidad de suturas que se usan, esta posibilidad se deben utilizar plásticos de
se puede utilizar una caja dividida en pequeños mesa y cobertura específica impermeable).

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

◆ Batas de alto riesgo. Técnica quirúrgica

◆ Bisturí eléctrico.
◆ Bisturí de argón. Tiene cuatro fases claramente definidas:
◆ Dos aspiradores y, en caso de que se utilice un
recuperador de sangre, el aspirador del recupe- ◆ Hepatectomía.
rador. ◆ Fase anhepática.
◆ Grapadoras y quitagrapas. ◆ Fase neohepática.
◆ Alforjas. ◆ Vía biliar y cierre.
◆ Mangos de luz.
◆ Una duquesa estéril para guardar las agujas usa- Hepatectomía
das.
◆ Bolígrafo demográfico. El campo quirúrgico a preparar comprende desde
◆ Compresas con control radiopaco. las mamilas hasta la zona inguinal. Se realiza una
◆ Ligaduras de seda largas y cortas del 0, 2/0 y 3/0. doble incisión subcostal con prolongación vertical
◆ Monofilamento no reabsorbible de 2/0, 3/0, 4/0, hasta superar en 3-4 cm el apéndice xifoides; la pro-
5/0, 6/0 y 7/0. longación subcostal derecha, paralela al borde cos-
◆ Seda del 1 triangular para traccionar los bordes tal, debe alcanzar la línea media axilar. Inicialmente,
de la herida quirúrgica para que ayude a separar se explora la cavidad abdominal para comprobar la
mejor los bordes. ausencia de anomalías que podrían dificultar o con-
◆ Sutura de polyglactil de 5/0 o plydioxanona traindicar el trasplante, como podría ser la existen-
(monofilamento reabsorbible) de 6/0 para la re- cia de una enfermedad tumoral extendida.
construcción de la vía biliar.
◆ Para el cierre de la herida quirúrgica se usa un Debido a la hipertensión portal presente, el aborda-
monofilamento reabsorbible o monofilamento je y disección de las estructuras suelen ser comple-
no reabsorbible del 1. jos y exigen una gran meticulosidad. Progresiva-
◆ Se utilizan cuatro drenajes para el cierre que se mente, se realiza la identificación, liberación y
fijan con seda de 2/0. sección proximal de todas las estructuras: conducto
◆ Protectores de mosquitos. cístico, vía biliar, arteria hepática y vena porta. La
◆ Sonda de Foley que dependiendo del hígado disección de la vena porta produce la falta de retor-
puede ser del 20 o del 22. no por esta vena, en función de la existencia de cir-
◆ Cuatro jeringas de cono ancho para el lavado culación colateral en el receptor sí se puede reducir
del hígado en la reperfusión. el gasto cardiaco por disminución del retorno veno-
◆ Un fogarty corto del número 5 ó 6 para la vía so y congestión de todo el territorio esplénico.
biliar junto con una jeringa de 2 cm para el ba-
lón del fogarty. Una vez seccionada la vena porta, para evitar la con-
◆ Una jeringa de 10 cc con un abocath del 14 para gestión venosa en el intestino y posterior desarrollo
el lavado de la arteria. de edema, se realiza una derivación porto-cava ter-
◆ Suturas mecánicas vasculares. minolateral temporal que permite una hepatectomía
◆ Torniquetes vasculares y Vaseeloop®; no se sue- más cómoda ya que no se produce edema intestinal.
len usar pero cuando se necesitan son de uso
rápido. Se disecciona la vena cava inferior y se diseca por
◆ Torundas. encima de las venas renales. Se deja la vena cava
◆ Suero fisiológico caliente y frío. Caliente para el del receptor en su posición original y se secciona la
comienzo de la intervención y para después de la circulación procedente del hígado en las venas su-
reperfusión del hígado y frío mientras se anasto- prahepáticas. Esto permite el retorno de la sangre
mosan los vasos del injerto. de la mitad inferior del cuerpo, lo que preserva el

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Trasplante de órganos y multiextracción

retorno de las venas renales y provoca una menor la fase de implante del órgano comienza con la
inestabilidad hemodinámica; se disminuye así la anastomosis de la vena cava suprahepática. La téc-
necesidad de hemoderivados y se preserva la fun- nica comúnmente admitida es la sutura continua
ción renal. con monofilamento no reabsorbible de 3/0. Se rea-
liza la reconstrucción de la porta, que aportará el
La hepatectomía comienza con la disección del pe- flujo necesario de sangre para lavar el injerto. Para
dículo hepático sin clampar la vena porta. Se inicia ello, primero se cierra la anastomosis porto-cava
la disección de la vena cava inferior infrahepática. realizada en la fase de hepatectomía con una sutura
Se deben identificar, disecar y ligar las pequeñas ve- mecánica vascular. La anastomosis ha de hacerse
nas hepáticas del lóbulo caudado que son tributa- con sutura de monofilamento de 5/0.
rias de la vena cava. Una vez llegado a este punto
conviene clampar y ligar la vena porta. La liberación Al reperfundir el hígado con sangre portal sufre un
de la cava retrohepática puede iniciarse por cual- cambio de color, indicativo de la entrada de sangre en
quiera de los lados y, tras la sección del ligamento los sinuosoides hepáticos. La cava infrahepática del
retrocava, se llega a la cara posterior de las venas su- donante, con la sonda de Foley en su interior, permite
prahepáticas y se liberan de los anclajes que suelen extraer del hígado los restos de solución de preserva-
unirlas al diafragma. Traccionando del hígado hacia ción (rico en potasio y productos tóxicos liberados a
arriba se puede colocar un clamp transverso en la nivel celular), que se introducen durante la multiex-
unión de las suprahepáticas con la cava, y se puede tracción, para así evitar que pasen a la circulación ge-
extraer el hígado sin interrumpir el flujo venoso en neral y provoquen grandes alteraciones hemodinámi-
la cava. Tras la sección de las suprahepáticas se cas (denominadas síndrome de reperfusión). Una vez
abren los muñones de estas tres venas o bien de dos lavado el hígado se cierra la cava infrahepática del do-
de ellas y se cierra el restante, en función del calibre nante y se desclampa la anastomosis de la cava supra-
del orificio resultante y del tamaño de la cava del hepática para luego seguir con la anastomosis de la
donante con la que se va a anastomosar. arteria hepática. Ésta se realiza con monofilamento
no reabsorbible de 6/0 o 7/0 con aguja asintótica.
Fase anhepática

Es una fase caracterizada por alteraciones hemodi- Vía biliar y cierre

námicas y electrolíticas. Durante esta etapa es fun-
damental realizar una hemostasia muy cuidadosa Por último, se reconstruye la vía biliar con sutura de
del retroperitoneo y de la pared diafragmática en el polyglactil de 5/0 o polydioxanona (monofilamento
lecho hepático. absorbible) de 6/0.

Una vez concluida la preparación del injerto se in- Una vez revisada la hemostasia y la cavidad abdo-
troduce en el campo operatorio y se efectúan las minal se colocan cuatro drenajes, dos en el espacio
anastomosis vasculares. Se preparan los pedículos subfrénico y dos en el espacio subhepático. Poste-
vasculares para realizar las anastomosis. Esta prepa- riormente, se procede al cierre de la cavidad abdo-
ración tiene especial importancia en las venas su- minal con monofilamento absorbible del 1 o mo-
prahepáticas, donde se debe adaptar el tamaño de nofilamento no absorbible del 1 dependiendo de la
las venas donante y receptora. técnica del cirujano. Seguidamente, se sutura la piel
con grapas y se colocan los apósitos.
Fase neohepática
En caso de que no puedan cerrar porque esté muy
Tras la colocación del injerto sobre el campo ope- edematoso se suele poner una malla hasta que dismi-
ratorio protegido con compresas con suero frío, nuya el edema y se pueda proceder al cierre definitivo.

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Protocolo de muestras sanguíneas anotando en una hoja de registro preparada para

esta función, junto al número de muestra y hora de
Es necesario el uso de un protocolo de analíticas extracción, lo que facilita el control de la evolución
que se realizarán durante la intervención quirúr- analítica del paciente.
gica. Para este propósito se canaliza la arteria pe-
dia. Se necesita información sobre la bioquímica,
gasometría, hematología y estudio de coagula- Tromboelastrografía
ción del paciente de forma continua. General-
mente las extracciones se efectúan en las siguien- Es un método simple, sensible y fiable que permite
tes fases: determinar en un tiempo corto la naturaleza de los
efectos hemostáticos a partir de una pequeña mues-
◆ Una vez inducido el paciente y al terminar la ca- tra de sangre. El sangrado excesivo es todavía una
nalización de la vena yugular externa. complicación común en el trasplante hepático; es
◆ Al clampar la vena porta. uno de los parámetros pronósticos más importantes.
◆ En el clampaje de la vena cava inferior.
◆ 10 minutos antes de la reperfusión. Consta de dos partes mecánicas: una cubeta y un
◆ En la reperfusión. pistón. En la cubeta se deposita una pequeña canti-
◆ 10 minutos después de la reperfusión. dad de sangre mezclada con varios reactivos; éstos
◆ 60 minutos después de la reperfusión. cambian según la vía de coagulación que se quiera
◆ En el comienzo de la vía biliar. estudiar. La cubeta se introduce en un pistón y me-
diante movimientos de rotación transmite al orde-
No obstante, se extraerán muestras de analíticas nador la información del estado de la vía elegida
siempre que el equipo de anestesia lo crea necesa- (Ver Imagen 7).
rio y el enfermo lo precise. Las muestras se irán
Es necesario mantener los reactivos en la nevera y
tener la precaución de marcar la fecha en la que se
han abierto, ya que no se pueden utilizar si llevan
más de una semana abiertos.

Traslado del paciente

Una vez terminada la cirugía, se prepara al paciente

para el traslado a la Unidad de Reanimación en las
mejores condiciones posibles.

Se limpia la herida del paciente y se aplica povidona

yodada en la herida, se colocan los apósitos necesa-
rios en la zona de incisión y se comprueba la per-
meabilidad de los drenajes. Por último, se debe lim-
piar al paciente de restos de sangre y povidona yo-
dada que pueda tener.

Se retirarán los vendajes de los miembros inferiores

junto con las placas del bisturí, tanto de argón co-
Imagen 7. Tromboelastógrafo mo el eléctrico unipolar. Se comprueba que no se

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Trasplante de órganos y multiextracción

hayan producido úlceras por presión. Se cambian La introducción de la ciclosporina A, en 1980, su-
los apósitos que quedaron sucios durante la inter- puso el avance definitivo para que el trasplante re-
vención y se retiran los sistemas de suero que ya no nal se considere hoy día la opción terapéutica de
van a ser necesarios; se colocan tapones en las vías elección para la mayoría de los pacientes con IRC.
venosas y arteriales y se dejan permeables.

Se fija y se aspira el tubo endotraqueal para el tras- Fisiopatología

lado. Si es posible, se debe usar monitorización de la
presión arterial, ECG y saturación de oxígeno para La Insuficiencia Renal Crónica puede ser resultado
la movilización del paciente y hay que contar con de cualquier causa de disfunción renal de magnitud
un respirador portátil. Es necesario preparar un set suficiente. Sus efectos funcionales pueden agrupar-
de intubación y un ambú por si fuera necesario du- se en tres fases:
rante el traslado del paciente.
◆ Reserva renal disminuida: hay una pérdida men-
Una vez que el enfermo esté en Reanimación y co- surable de la función renal, pero la homeostasia
nectado al respirador se entregará la historia clínica está conservada a expensas de algunas adaptacio-
a la enfermera responsable y se le informará de ma- nes hormonales, como un hiperparatiroidismo
nera clara de todos los incidentes ocurridos durante secundario y modificaciones intrarrenales del ba-
la intervención. lance glomerulotubular.
◆ Insuficiencia renal: en la fase de insuficiencia re-
nal hay una ligera retención de compuestos ni-
trogenados que se refleja en la elevación de la
Trasplante renal
urea y de la creatinina en el plasma.
◆ Uremia: si la disfunción renal es mayor, el equi-
El trasplante de riñón es el tratamiento ideal para librio electrolítico se altera, la retención de
los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica compuestos nitrogenados aumenta y aparece
(IRC); actualmente alcanza excelentes resultados en uremia.
cuanto a mortalidad y supervivencia del injerto. La
combinación de hemodiálisis y trasplante ha cam- Los factores que agravan o producen la insuficien-
biado sustancialmente las perspectivas y mejorado cia renal deben tratarse específicamente. Si la ure-
notablemente la calidad de vida de muchos pacien- mia es el resultado de un trastorno progresivo e in-
tes con un padecimiento renal terminal. tratable, el tratamiento conservador prolongará a
menudo una vía útil y confortable hasta que se re-
Gracias a los avances inmunológicos y al tratamien- quiera diálisis o trasplante.
to con drogas inmunosupresoras han aumentado
los logros en este campo. El primer trasplante renal
con éxito se realizó en 1951. El trasplante renal es la Monitorización y técnica anestésica
implantación de un nuevo riñón que puede proce-
der de un donante vivo o de un cadáver. En nuestro Se debe tomar como medida preoperatoria la diáli-
país los pioneros del trasplante renal fueron los sis para corregir, en lo posible, las alteraciones del
doctores Gil Vernet y Caralps en 1965 en el Hospital riñón disfuncionante y entrar en el quirófano en las
Clínico de Barcelona. Desde entonces, y gracias al mejores condiciones.
desarrollo de la inmunología y de la aparición de
nuevos y más eficaces fármacos inmunosupresores, La movilización de estos pacientes ha de ser cuida-
se ha ido incrementando el número de trasplantes y dosa dada su fragilidad ósea, ya que por la osteodis-
su supervivencia. trofia renal son frecuentes las fracturas patológicas.

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

La inducción tiene que ser rápida debido a los tras- de los anestésicos, trastornos por la monitorización
tornos gástricos, ya que hay un aumento del volu- invasiva, infección perioperatoria y rechazo agudo
men y retraso del vaciamiento gástrico debido a del injerto.
neuropatía autónoma, lo que predispone a la bron-
coaspiración preoperatoria.
Preparación del paciente
Se debe tener especial cuidado en la esterilidad, es-
pecialmente en las maniobras invasivas debido a la Una vez que el enfermo ha sido dializado se traslada
inmunosupresión que elevan el riesgo de infección al quirófano. Allí se le coloca en la mesa quirúrgica
y sepsis. y se procede a monitorizarlo y a la inducción anes-
tésica. La colocación del paciente será en decúbito
La monitorización, en un primer momento, consis- supino con una ligera elevación del lado que se haya
te en electrocardiografía, pulsioximetría y presión elegido para el implante, fosa ilíaca derecha o iz-
arterial no invasiva, con el manguito situado en el quierda.
brazo contrario al de la fístula arteriovenosa. Se re-
tirará una vez que el paciente esté dormido y se ha- La preparación de la zona quirúrgica comprende
ya canalizado una arteria para la monitorización de desde las mamilas hasta la mitad del muslo.
la presión arterial invasiva. Con la medición de la
presión venosa central se asegura una hidratación El brazo donde tiene la fístula arteriovenosa debe
sin sobrecarga hídrica. protegerse vendando el brazo y aislándolo para que
no sufra ninguna agresión durante la intervención.
La medición del flujo urinario es necesaria; si se También deben protegerse las zonas de apoyo.
aprecia diuresis activa tras la anastomosis arterial,
generalmente suele indicar buen funcionamiento Es necesario sondar al paciente con una sonda Foley
del injerto. Si el tiempo de isquemia del injerto ha de tres vías. En la tercera vía se conectará un sistema
sido prolongado, puede que aparezca oliguria, que de suero con una conexión especial; este sistema va
se trata con líquidos y manitol. a su vez conectado a un suero con 2 g de fosfocina.
Este sistema se abrirá en el momento del llenado de
Se canaliza una vía central para la administración de la vejiga para la anastomosis de la vejiga del recep-
líquidos, que deben estar muy controlados, ya que el tor con el uréter del riñón donante. La sonda irá co-
paciente nefrópata se caracteriza por su dificultad para nectada a una bolsa de diuresis horaria.
manejar los líquidos adecuadamente, y puede sufrir
tanto una hipovolemia aguda como una hipervolemia
por sobrecarga hídrica. En pacientes con insuficiencia Equipo necesario
renal se deben evitar los líquidos con potasio (Ringer
Lactato) y con glucosa debido a la intolerancia. Es necesario un equipo de ropa impermeable para
vestir las mesas y al personal que va a operar. En ca-
Es necesario vigilar los electrolitos séricos puesto so de que sea un equipo de tela se debe aislar de la
que tras la liberación de la arteria y la vena de los mesa mediante plásticos, tanto la mesa “L” como la
clanes vasculares después de la anastomosis, puede mesa de Mayo y los genitales y piernas del enfermo.
aparecer hiperpotasemia debido a la solución pre-
servadora que queda tras la perfusión durante la El instrumental utilizado en el trasplante renal es el
extracción orgánica. mismo que el de una laparotomía, junto con clanes
vasculares como satinskys medianos y pequeños, cla-
En el postoperatorio inmediato puede haber una nes angulados, clanes renales y clanes de bulldog cur-
inestabilidad hemodinámica, una acción prolongada vos y rectos. Se usan pinzas vasculares de diferentes

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Trasplante de órganos y multiextracción

◆ El cierre se hará con polyglactil del 1 y un mono-

filamento reabsorbible del 1.
◆ Una cápsula y una bolsa intestinal para depositar
el injerto antes de implantarlo.

Técnica quirúrgica

Existen dos opciones quirúrgicas para este tipo de

intervención (Ver Imagen 8):

◆ Trasplante heterotópico: opción quirúrgica más

frecuente.
◆ Trasplante ortotópico.

Imagen 8. Trasplante renal En el trasplante heterotópico el riñón se coloca en la

fosa ilíaca. La anastomosis arterial se realiza entre la
tamaños; también es necesario tener un bisturí de arteria renal del donante y la arteria ilíaca primitiva
Pott y tijeras de Pott. Se emplea un separador con ter- del paciente, en ocasiones puede usarse la arteria ilía-
cera valva llamado separador de Gil Vernet. ca interna o hipogástrica. La anastomosis venosa se
hace entre la vena renal y la ilíaca común. Posterior-
mente se abre el clampaje y se observa la reperfusión
Material fungible del riñón, para ver si tiene buen color después del
tiempo de isquemia. Para la reconstrucción del tracto
◆ Torundas. urinario se efectúa una ureteroneocistostomía, esto
◆ Vasseloops®. es, la implantación del uréter donador en la vejiga.
◆ Protectores de mosquitos.
◆ Compresas con control radiopaco. En el trasplante renal ortotópico el riñón donante
◆ Pera para lavado durante la intervención. se coloca en su región anatómica normal, en la fo-
◆ Alforjas. sa lumbar. Esta opción quirúrgica es más arriesga-
◆ Aspirador. da y compleja. Posteriormente, después de revisar
◆ Bisturí eléctrico. que no sangre el implante ni las anastomosis, se
◆ Torniquetes vasculares (no se usan siempre, pero procede al cierre de la herida quirúrgica.
hay que tenerlos a mano).
◆ Suero fisiológico caliente y frío. Caliente para el
comienzo de la intervención y para después de la Traslado del paciente
reperfusión del riñón y frío mientras se anasto-
mosan la vena y arteria del injerto. Después del cierre quirúrgico se procede a la extuba-
◆ Hojas de bisturí del nº24 y del nº 11. ción del paciente. Se traslada a su cama con cuidado,
◆ Un abocath del número 14 y una jeringa de 20 cc. protegiendo el brazo de la fístula arteriovenosa. Pasa
◆ Ligaduras de seda del 0, 2/0 y 3/0. a Reanimación 0 unas horas. Se le mantiene con la
◆ Monofilamento no reabsorbible de 6/0 para las monitorización de la presión arterial invasiva, con la
anastomosis de vena y arteria. vía central y con la sonda de tres vías y se tapa la vía
◆ Sutura reabsorbible de polyglactil de 2/0 para donde estaba conectado el suero con la fosfocina con
puntos de tracción y de 4/0 o 5/0 para la anasto- un tapón estéril. No suele llevar drenajes, aunque en
mosis del uréter con la vejiga. algunas ocasiones se puede colocar alguno. ◆

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ACTUALIZACIÓN DE ENFERMERÍA EN NEUROCIRUGÍA, CIRUGÍA PEDIÁTRICA Y GINECOLÓGICA. TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Resumen
◆ En este capítulo se recuerda cuándo empezaron los primeros trasplantes y cómo evolucionaron a lo largo del tiempo, mejo-
rando las técnicas y la farmacología para ser más eficaces y obtener una mayor esperanza de vida.
◆ En la multiextracción orgánica se han intentado describir los medios que se utilizan para diagnosticar muerte cerebral, có-
mo se mantiene al donante para que esos órganos no sufran ningún deterioro antes de su extracción, qué necesidades re-
quiere el donante cuando llega al quirófano y su monitorización y cuál es la técnica quirúrgica que requiere cada órgano
para ser extraído, así como su mantenimiento fuera del organismo para su posterior implantación. También se ha intenta-
do detallar el material más empleado en este tipo de intervenciones.
◆ En el trasplante de hígado y riñones, además de plasmar las distintas patologías que llevan al fracaso del órgano, se explica
el cuidado que estos pacientes han de recibir durante el tiempo quirúrgico para mejorar el funcionamiento del nuevo órga-
no y se detalla el material más apropiado para estas intervenciones que el equipo de enfermería debe tener preparado.
◆ Se han intentado plasmar las principales necesidades y cuidados que requieren los pacientes en cada intervención y cómo
cubrirlas.

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