Formato Ats
Formato Ats
Formato Ats
(ATS)
DATOS GENERALES
1. TRABAJO A REALIZAR 2. FECHA
1
3. LUGAR 4. ÁREA/SECCIÓN 5. TURNO Día Noche 1
6. SUPERVISOR A CARGO DEL TRABAJO
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDO 8. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS QUE REQUIEREN CHECK LIST
PROTECCIÓN DE LA CABEZA PROTECCIÓN AUDITIVA Guantes dieléctricos OTROS (Detallar) Grúa Equipo anticaídas Andamios
Casco de seguridad con barbiquejo Orejeras y/o tapones auditivos Guantes de cuero c/ palma reforzada Camión Cisterna Cargador Frontal Montacargas
PROTECCIÓN FACIAL PROTECCIÓN DE LOS PIES PROTECCIÓN DEL TRONCO Otros (Detallar):
Lentes c/impacto de luna clara Zapatos de seguridad c/punta reforzada Casaca de cuero cromo
Lentes c/impacto de luna oscura Escarpines de cuero cromo Mandil de cuero cromo 9. OTRAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS PARA REALIZACIÓN DEL TRABAJO
Careta facial luna clara PROTECCIÓN DE LAS MANOS Traje Tyvek
Máscara p/soldadura eléctrica Guantes de badana Mameluco/Uniforme de protección
Lentes p/oxicorte Guantes de Hycron PROTECCIÓN DIVERSA
Capucha Nómex Guantes de hilo con palma de látex Fullface con respirador c/polvo
PROTECCIÓN RESPITATORIA Guantes P/Mecánico Dyneema Arnés de seguridad/ Línea de anclaje
Respirador c/polvo Guantes de nitrilo descartables Chaleco/Polo con cinta reflectiva
Respirador c/vapores orgánicos Guantes de nitrilo/neoprene (P/químicos) Cortaviento
Respirador c/gases ácidos Guantes de cuero cromo (Soldador) Bloqueador solar
IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE RIESGOS DEL TRABAJO Y MEDIDAS DE CONTROL
12. EVALUACIÓN DE RIESGOS 14. EVALUACIÓN RIESGO RESIDUAL
10. LISTA DE TAREAS 11. RIESGOS RIESGO 13. MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO
S P S P
(PxS) (PxS)
PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
FIRMA DEL TRABAJADOR PREVIO AL COMIENZO DEL TRABAJO
Acepto el conocimiento de las tareas, riesgos y las medidas de control a implementar para la realización del trabajo
ITEM 15. NORMBRES Y APELLIDOS 16. FIRMA ITEM 15. NORMBRES Y APELLIDOS 16. FIRMA ITEM 15. NORMBRES Y APELLIDOS 16. FIRMA
1 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15
DATOS GENERALES
1 Indicar de manera clara el trabajo a ejecutar.
2 Indicar fecha de ejecución de trabajo.
3 Señalar el lugar donde se ejecutará el trabajo.
4 Área/Sección que ejecutará el trabajo.
5 Turno
6 Supervisor/jefe a cargo de la trabajo.
7 Señale el equipo de protección a utilizar en el trabajo (El equipo de protección deberá estar en óptimas condiciones)
8 Marque las herramientas/equipos que necesiten inspección de preuso.
9 Describa qué otras herramientas/equipos necesita para la ejecución del trabajo.
PARTICIPANTES EN EL TRABAJO
15 Nombres y apellidos de los participantes en el trabajo.
16 Firma de cada participante.
17 Equipo de análisis de riesgo
Elaborado por: Supervisor de la contratista a cargo de las actividades de grupo, responsable del trabajo.
Aprobador por: Supervisor/Jefe de área (FOSPAC) que autoriza la ejecución del trabajo.
NOTA:
* Para la redacción del Análisis de Trabajo Seguro (ATS), el grupo de análisis estará integrado por el (líder de grupo) y por los trabajadores que participan en la ejecución de los trabajos.
* Este formato deberá ser llenado en el lugar donde se realizará el trabajo.
* El trabajo podrá realizarse si tiene las firmas "Elaborado por" y "Aprobado por".
* No podrá incluirse personal durante el desarrollo del trabajo. En caso que se necesite incluir un nuevo personal en el trabajo, este deberá llenar un nuevo ATS.
* Los borrones, enmendaduras y alteraciones posteriores a la aprobación, invalidan el documento.
Severidad:
Leve: Descanso menor a 2 días
Moderado: Descanso de 2 a 14 días
Grave: Descanso de 15 días a más
Catastrófico: Pérdida permanente, imposibilidad de laborar de por vida, muerte, varias muertes